;

DRAGOŞ NEGRU

) :
Î

l " '·

RADIOLOGIE
r
l
�·
.„ ŞI
I r
r
,,
IMAGISTICĂ MEDICALĂ
'

I
.,

l f:
I
!;
·-
-· ·;:

'./
.J
1
CO-AUTORI:
·'

TAMARA BOSTACA CORINA URSULESCU

VASILE FOTEA LILIANA MOISlI
i IRINAJARI RADUREUT
J
'

I
MANUELA URSARU

EDITURA „GR.T.POPA" UMF

IAŞI 2007
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Radiologie şi in1agistică medicală I sub redacţia: Dragoş Negru -

Iaşi: Editura Gr. T. P op a 2007. ,

Bibliogr.
ISBN 978-973-7682-19-2

I. Negru, Dragoş ( coord.)

616-073.7

Referenţi ştiinţifici:
Prof. dr. Şerban Alexandru Georgescu - U.M.F. „ Carol Davila" Bucureşti
P:rof. dr. Carol Stanciu- U.M.F. „ Gr. T. Popa" laşi

Tehnoredactare computerizată şi copertă: Cătălin Şoldan

cgditwr,a; " c€J %'. <[j>°'{W/"

'tl.
Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „ Gr. T. Popa" laşi. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă pri11 nici un mijloc, electron.ic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea outorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16. cod. 700115. Tel. 0232 267798 int. 231. Fax 0232 211820
 A A

CUVANT INAINTE

Solicitarea Dlui. Conf. Dr. Dragoş Negru de a citi „Radiologie şi Imagistică Medicală"
şi a-mi expune un punct de vedere asupra cărţii într-un scurt preambul, m-a onorat, mi-a
făcut mare plăcere şi mi-a evocat anii tinereţii.
Istoriceşte vorbind Radiologia ieşeană a jucat totdeauna un rol de leader al specialităţii
în România.
În ceea ce priveşte cărţile de învăţătură, laşul, prin regretatul Prof. Dr. Oh. Chişleag a
produs unul dintre cele mai bune manuale de Radiologie ale secolului precedent.
Locul unei asemenea cărţi în economia învăţăturii meseriei de Radiolog era unul foarte
important în anii 60-70 întrucât umplea un mare gol de informare, în condiţiile absenţei
totale a dreptului şi a modalităţilor de acces la informaţia externă.
De comunism si obscurantismul său am aparent scăpat, iar vr�murile no !. �pun abordarea
scrierii de cărţi de medicină complet altfel. În condiţiile actuale când suntem înecaţi de
cantitatea de informaţii şi când diversitatea opiniilor este atât de mare, este necesară un pic
de ordine. Fluviul de informaţii reprezentat de internet unde poţi afla oricând, orice despre
ce te interesează, au darul să te zăpăcească, aruncându-te într-o stare de incertitudine care
poate merge până la haos. Când eşti tânăr eşti şi mai vulnerabil, căci crezi mult mai uşor
orice şi nu ştii să alegi ce este important. Ai nevoie de un mentor, de cineva care să-ţi indice
ce şi de ce trebuie să cunoşti şi să stochezi . Ai nevoie de noţiunile de bază, de normal, de
semiologie, pe care ulterior să-ţi construieşti edificiul cât mai fortificat al unui profesionalism
cât mai înalt.
Asemenea literatură lipseşte în România unde toţi suntem mari, dar nu mai are cine „ne
!•
trage ciubotele".
Cartea „Radiologie şi Imagistică Medicală" ce va apare sub supravegherea Dlui.
Conf.Dragoş Negru umple un asemenea gol, în buna tradiţie a şcolii ieşene de Radiologie.
Radiologia Spitalului „Sfăntul Spiridon" din Iaşi unde îşi are sediul Clinica de Radiologie
a Universităţii „ Gr. T.Popa" este un colectiv tânăr ca vârstă biologică, dar matur în gândire,
sudat şi desăvârşit în condiţii particulare. Este un colectiv cu o producţie ştiinţifică notabilă
atât cantitativ cât şi calitativ. „Radiologie şi Imagistică Medicală" , este un produs colectiv,
dar de o unitate remarcabilă ca stil şi fond de noţiuni, pe care i-a imprimat-o coordonatorul
ei Conf. Dragoş Negru. Este ceea ce se numeşte o CARTE DE BAZĂ.
 O citeşti uşor şi cu interes la orice vârstă, pentru că e scrisă simplu şi inteligibil. fylaterialul
este sistematizat şi ordonat firesc, în funcţie de importanţa noţiunilor expuse. Acestea din
urmă sunt actualizate 2007, un accent particular punându-se pe valoarea tehnicilor imagistice
şi abordând succint pentru informarea generală tehnicile radiointervenţionale, în special
indicaţiile şi limitele lor.
Cartea conţine pe lângă noţiunile de normal şi de semiologia de bază scurte referiri la
patologic. Este de notat că autorii şi coordonatorul au optat pentru prezentarea pe boli şi
sindroame şi nu pe tehnici. Este o abordare logică, pragmatică, practicată în toată literatura
internaţională. Prin această abordare cartea se aliniază conceptelor universale în contra
obiceiurilor simpliste, şcolăreşti prezente încă la noi în ţară.
Nu exista nimic perfect, dar „Radiologie şi Imagistică Medicală" este o carte bună. Este
utilă nu numai radiologilor formaţi sau în formare, ci şi oricărui alt specialist în curs de
desăvârşire. Cartea se încadrează în clasa instrumentelor de învăţare a medicinii , confirmând
un adevăr vechi de 117 ani , acela ca radiologia este cea mai interdisciplinară specializare
medicală. Este o carte care trebuie să stea la îndemâna oricărui medic, acolo unde îşi desfăşoară
activitatea. Nu este o carte de bibliotecă, ci este un instrument de lucru.
Îi felicit pe autori, pe coordonator în mod particular, pentru curajul lor de a scrie această
carte şi pentru realizarea reuşită, le urez o traiectorie profesională ascendentă şi sper ca prin
voia lui Dumnezeu să mai am ocazia să prefaţez şi alte producţii radiologice ieşene de acelaşi
gabarit.

Prof Şerban Alexandru Georgescu MD,PhD,H� MB1M

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila" Bucureşti.

Bucureşti 23 Aprilie 2007.

'
 PREFATĂ '

Am crezut şi cred în continuare cu tărie că Medicina este cu mult mai mult decât o

meserie printre atâtea altele: este un crez, o stare de spirit, o artă.

Am crezut şi cred în continuare, aproape obsesiv, că cei care au ales, aleg sau vor alege

să se dedice medicinii în oricare dintre specialităţile ei, sunt nişte privilegiaţî pentru că·nu·

există satisfacţie mai mare decât vindecarea omului bolnav.

Cu siguranţă, Radiologia şi Imagistica Medicaiă este o disciplină vitală în ansamblul

medicinii modeme.

În ultimele trei decade, datorită formidabilului progres tehnic şi datorită mior minţi

strălucitoare au apărut metode noi de diagnostic: ecografia, tomografia: computerizată,

imagistica prin rezonanţă magnetică. Acestea au fost repede acceptate de către clinicieni şi·

s-au deschis orizonturi noi în activitatea medicală cu beneficii selnn.ificative pentru'bolnavi·. ·

În paralel s-au dezvoltat tehnici de radiologie intervenţională care oferă alternative excelente

pentru un tratament optim într-o multitudine de boli �

Lumea în care trăim este dominată de criteriul economic ·şi o componentă extrem de

importantă este raportul cost-eficienţă. Din acest punct de vedere trebuie să ştim că Radiologia

şi Imagistica Medicală este o disciplină scumpă.

Pe de altă parte, Radio-Imagistica oferă numeroase opţiuni diagnostice şi t erapeutice şi

de aceea este necesar, astăzi, mai mult decât oricând, să alegem examenele utile şi suficiente

unui diagnostic de calitate. Trebuie să renunţăm la examenele oneroase şi cel mai adesea

inutile!

"Radiologie şi Imagistică Medicală" este o carte prin care încercăm să spunem studenţilor

în medicină, rezidenţilor radiologi şi tinerilor specialişti radio-imagişti sau de alte specialităţi,

care este succesiunea logică a examinărilor radio-imagistice pentru a se obţine un diagnostic

corect în patologia cu care ne confruntăm zilnic.

Este o carte născută din realitatea cotidiană în care alegerea trebuie să fie rapidă şi în

beneficiul exclusiv al bolnavului.

Este o carte care se doreşte a fi un ghid util în ceea ce priveşte cunoaşterea indicaţiilor,
f avantajelor, dezavantajelor şi limitelor diferitelor metode radio-imagistice. Sunt prezentate

într-o manieră succintă, !ară artificii lingvistice, elemente de semiologie radio-imagistică

j necesare diagnosticului în bolile şi sindroamele diferitelor aparate şi sisteme ce alcătuiesc

organismul uman.

j
 Nu pot să închei aceste câteva rânduri înainte de a mulţumi Maeştrilor mei, Profesorii

Mihail Romeo Găleşanu şi Şerban Alexandru Georgescu care m-au învăţat tainele meseriei

şi care m-au sprijinit mereu în toate demersurile profesionale şi nu numai.

Mulţumirile mele se îndreaptă către toţi colaboratorii mei din Catedra de Radiologie şi

Imagistică Medicală a U.M.F."Gr.T.Popa" Iaşi, prin munca şi pasiunea cărora s-a realizat

această carte.

Mulţumesc familiei mele, soţie şi părinţi, care m-au susţinut constant şi consistent în

toată cariera mea academică şi profesională şi care, prin dragostea lor, m-au ajutat să depăşesc

momentele dificile care apar în viaţa fiecăruia dintre noi.

Închei prin a mulţumi studenţilor şi rezidenţilor mei, cei care zi de zi mă fac să înţeleg

mai bine nevoia continuă de perfecţionare şi cărora le ofer, sper, prin această carte, o poartă

spre �nţelegerea caracterului absolut fascinant al Radiologiei şi Imagisticii Medicale.

Conf. Dr. Dragoş Negro

Catedra de Radiologie şi Imagistică Medicală

UMF "Gr.T.Popa" Iaşi

Iaşi, aprilie 2007

 CUPRINS

1. Metode radio-imagistice
Dragoş Negru, Vasile Fotea
- Imagistica cu raze X ------- 5
- Imagistica prin rezonanţă magnetică 18
- Ultrasonografia 22

2. Substanţe de contrast utilizate în radioimagistică 27

Dragoş Negru
- Substanţe de contrast utilizate în radio-imagistica ce foloseşte radiaţia x __ 27
- Substanţe de contrast utilizate în ecografie 33
- Substanţe de contrast utilizate î n imagistica prin rezonanţă magnetică 33

3. Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor aparatului respirator _______ 3 5

Liliana Moisii, Irina Jan'
- Metode radio-imagistice de explorare ale aparatului respirator ______ 35
- Radioanatomia aparatului respirator 37
- Semiologia radiologică a aparatului respirator 41
- Noţiuni de patologie 46

4. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor mediastinului _______ 92

Conna Ursulescu, Liliana Moisii
- Metode radio-imagistice de explorare a mediastinului _______ 92
- Radioanatomia mediastinului 93
- Semiologia radiologică a mediastinului 94
- Dagnosticul radio-imagistic în patologia mediastinală 96

5. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor cordul'l&A....

__________ 104
Dragoş Negru
- Metode de examinare ______ 104
- Noţiuni de radioanatomie 108
- Semiologia radiologică a cordului 112
- Noţiuni de patologie 115
- Noţiuni de radiologie intervenţională 133
6. Diagnosticul imagistic în patologia vascular_� ______________ 135
Corina Ursulescu
- Metode neinvazive de diagnostic _______ 135
- Metode invazive de diagnostic 13 7
- Elemente de semiologie vasculară 143
- Patologia aortei 1 45
- Patologia vaselor periferice 148

7. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor tubului digestiv ______ 153

Corina Ursulescu
- Anatomie rndiologică _______ 153
- Metode de examinare şi elemente de semiologie 155
- Patologia tubului digestiv 164

8. Diagnosticul imagistic al afecţiunilor ficatului _______ 208

Dragoş Negro, Radu Reuţ
- Metode de explorare _______ 208
- Noţiuni de anatomie 210
- Noţiuni de patologie 211
- Noţiuni de radiologie intervenţională 235

9. Diagnosticul radio-imagistic a afecţiunilor veziculei şi căilor biliare _____ 244

Va.sile Fotea
- Metode de explorare ------- 244
- Anatomia veziculei şi căilor biliare 24 7
- Patologia veziculei şi căilor biliare 248
- Radiologie intervenţională biliară 260

10. Diagnosticul imagistic al afecţiunilor pancreasului şi splinei ______ 265

In'na Jari
- Metode de examinare a pancreasului _______ 265
- Noţiuni de anatomie a pancreasului 266
- Noţiuni de patologie a pancreasului 268
- Metode de examinare a splinei 274
- Noţiuni de anatomie a splinei 275
- Noţiuni de patologie a splinei 276

11. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor aparatului urinar ______ 28 1

Dragoş Negru
- Metode de explorare radio-imagistică _______ 281
- Noţiuni de radioanatomie 292
- Noţiuni de semiologie 297
- Noţiuni de patologie 302
- Proceduri intervenţionale 346
 12.Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor sistemului osteo-articular 349
Tamara Bostaca, Manuela Ursaru
- Metode de examinare 349
- Anatomie radiologică 350
- Modificări radiologice elementare ale scheletului 352
- Noţiuni de patologie 355

Bibliografie 413

d
 Capitolul 1.
METODE RADIO-IMAGISTICE

D efuţipie. Radiologia şi imagistica medicală reuneşte totalitatea metodelor ce permit

vizualizarea „in vivo" a structurilor din corpul omenesc, a organelor şi sistemelor, normale
sau patologice, în corelare cu funcţionalitatea acestora.
Din punctul de vedere al formei de energie utilizate metodele radiologiei şi imagisticii
medicale pot fi clasificate în:
- metode „invazive", care folosesc ca sursă de energie radiaţii ionizante, potenţial periculoase
(funcţie de doză): raze X (descoperite de Rontgen în 1895)-rontgendiagnostic;
- metode „neinvazive", care folosesc radiaţii neionizante: unde mecanice (ultrasunete) -
ecografia (ultrasonografia); unde de radiofrecvenţă în câmp magnetic - imagistica prin
rezonanţă magnetică (IRM).

IMAGISTICA CU RAZE X

Generalităti '

Razele X

Radiaţia electromagnetică este o formă de transport a energiei; este o undă transversală,

în care câmpurile electric şi magnetic oscik;ază perpendicular pe direcţia de propagare a
undei.
Radiaţia electromagnetică este caracterizată prin:
- Lungimea de undă (e) -distanţa dintre două unde succesive (măsurată în metri);
- Amplitudinea - intensitatea, caracterizată de înălţimea undei;
- Frecvenţa (f) - numărul de oscilaţii în unitatea de timp; se măsoară în ·hertz-i (Hz);
- viteza c = fx e (m/s); viteza de deplasare a radiaţiei electromagnetice este de 3xl08 m/s
(viteza luminii în vid);
Razele X, descoperite în 1895 de W. K. Rontgen sunt o formă de radiaţie electromagnetică
(Fig. 1) cu lungimea de undă în domeniul angstromilor-O,1-150? (1 ? = 10-10 m); în aplicaţiile
medicale razele X sunt produse de tubul radiogen în instalaţii specializate.

J
5
 Fig. I. Locul razelor X în spectrul electromagnetic

Producerea razelor X Tubul radiogen

Razele X se produc atunci când electroni cu energia de 20- 150 keV sunt „stopaţi" la
nivelul materiei. În instalaţiile diagnostice razele X sunt produse în tubul radiogen.
Tubul radio gen (Fig.2) este constituit dintr-un anod şi un catod aflaţi într-o incintă vidată,
întregul ansamblu fiind plasat într-o cupolă plumbată conţinând un fluid schimbător de căldură
(ulei). Catodul, prin încălzirea unui filament, furnizează electronii, care, prin aplicarea unei
diferenţe de potenţial de ordinul zecilor de kV sunt focalizaţi şi acceleraţi către anod; energia
cinetică a electronilor depinde de diferenţa de potenţial aplicată între anod şi catod. Anodul
de Cu (bun conducător de căldură) are pe suprafaţa sa o pastilă de tungsten (focar), care
produce razele X în urma "bombardamentului" cu electroni; energia cinetică a electronilor
care lovesc anodul este transformată în căldură şi raze X.
Razele X sunt generate în două moduri: frânare (bremsstrahlung radiation sau radiaţia de
frânare) care reprezintă cea mai mare parte din razele X produse în instalaţiile diagnostice şi
deplasarea electronilor de pe straturile interne ale atomilor ţintei (k-shell radiation sau radiaţia
caracteristică).
Radiaţia de frânare se produce atunci când electronii incidenţi sunt frânaţi şi deviaţi de
câmpul electric nuclear, o parte din energia cinetică a acestora fiind emisă ca radiaţie X

6
 (fotoni X); spectrul radiaţiei X astfel produse este continuu, energia maximă fiind determinată
de energia cinetică maximă a electronilor incidenţi; astfel, radiaţia de frânare creşte cu
tensiunea de accelerare aplicată tubului (kV) şi cu numărul atomic Z al anodei.
_
Radiaţia caracteristică se produce atunci când sunt deplasaţi de pe locul lor electroni de pe
straturile interne ale atomilor ţintei de pe anodă în urma ciocnirii cu electronii fasciculului

generat de catod; rezultă un loc liber care este umplut de un electron de pe un strat extern
diferenţa de energie fiind eliberată sub forma unui foton X caracteristic (se numeşte
caracteristic pentru că diferă de la element la element datorită energiei de legare diferită); de
exemplu pentru tungsten un electron de pe stratul k va putea fi deplasat numai dacă tensiu
_ nea
aplicată tubului este mai mare de 70 kV, în timp ce pentru molibden este,necesară o-tensiune
de peste 20 kV; radiaţia X rezultată prin deplasarea electronilor de pe stratul L au energie

tr;hrril ; p q
mică şi nu sunt relevanţi pentru radiologia diagnostică; mai mult, cea _mai mare parte din
,
electronii fasciculului incident vor reacţiona cu electronii din s e u e oa�e. aîe atomilor
�. '2- ' y •

ţintei producând căldură şi nu radiaţie X. „ • ·'

1
J Fig. 2. Producerea razelor X tubul radiogen.
-

7
 Anodul este rotativ (3600-10000 rpm); astfel se previne deteriorarea focarului de către
fasciculul de electroni; suprafaţa anodului este înclinată (7-20°) ceea ce controlează lărgimea
fasciculului generat (aceasta influenţând netitatea geometrică a imaginii); suprafaţa focarului
este mică (0,3-0,6 mm) sau mare (1-1,2 mm) funcţie de aplicaţie; tuburile pentru fluoroscopie
şi radiografie au în general două focare.
Fasciculul de raze X obţinut este policrom (conţine fotoni cu energie variabilă) fiind mai
departe filtrat (sunt reţinuţi fotonii cu energie joasă) şi colimat printr-un sistem de diafragme
(fascicul util) pentru a minimiza expunerea la regiunea de interes.
Căldura este disipată prin intermediul anodului de cupru şi a fluidului de răcire.
Caracteristicile tubului variază funcţie de destinaţia acestuia (echipament pentru explorări
generale - radiografie, fluoroscopie; angiografie; mamografie; computer-tomografie).

Cantitatea şi calitatea razelor X

Fasciculul de raze X fiind policrom, fotonii X pot fi grupaţi pe nivele de energie, pe
fiecare nivel fiind un număr de fotoni; graficul care arată distribuţia numărului de fotoni X
pe nivele de energie se numeşte spectru.
Cantitatea de raze este un termen ce defineşte numărul de fotoni conţinut în fascicul
(indiferent de nivelul energetic).
Cea mai mare parte din fasciculul de raze este radiaţie de frânare; tipic, pentru o ţintă de
tungsten doar 10-30% din fascicul este radiaţie caracteristică la 80-150 KVp.; creşterea
timpului de expunere (s) ca şi a curentului pe tub (mA) determină creşterea proporţională a
cantităţii de raze (cantitatea de raze e direct proporţională cu produsul curent tub x timp de
expunere -mAs); spectrul emisiei tubului nu este influenţat; cantitatea de raze creşte şi prin
creşterea tensiunii pe tub (kV) dar în acelaşi timp influenţează şi calitatea razelor influenţând
spectrul.
Calitatea razelor X se referă la energia fotonilor X din spectrul emis de tub şi implicit la
puterea de penetrare a acestora. Cu cât tensiunea la tub este mai mare cu atât energia cinetică
a electronilor generaţi de catod este mai mare şi deci energia medie a fotonilor X rezultaţi
prin ciocnirea cu anodul va fi mai mare.
Întrucât tensiunea la tub influentează atât cantitatea cât si calitatea razelor, rezultă că o
, ,

creştere a kV influenţează mai mult fasciculul rezultat decât mAs; astfel, o creştere a kV cu
15% are acelaşi efect ca dublarea mAs; de asemenea, materialul din care este făcută ţinta de
pe anod şi tipul de filtrare aplicat la tub influenţează calitatea fasciculului.

Principiu general
Fasciculul de raze X (fascicul incident) este proiectat pe regiunea anatomică de examinat·
şi. trecând prin corp, este absorbit diferenţiat în funcţie de compoziţia chimică a structurilor

8
l

(numărul atomic Z al atomilor componenţi), densitate (p ) , grosime (d) şi distanţa de emisie

a fasciculului.
La ieşirea din pacient, fasciculul de radiaţii (emergent) este atenuat energetic,
neomogenitatea sa exprimând diferenţele de absorbţie ale organelor/ţesuturilor străbătute.
Fasciculul emergent întâlneşte apoi suportul (film radiologic, ecran fluorescent, detectori)
care transformă - pe baza efectelor ionizat şi fotochimic - informaţia latentă transportată de
fotonii X în imagine structurată, utilă. Imaginea obţinută poate fi analogică (radiografia
standard, fluoroscopia clasică) sau digitală (radiografia şi fluoroscopia digitală, computer­
tomografia), directă (radiografia, fluoroscopia) sau reconstruită (computer-tomografia).

Proprietăţile razelor X. Interacţiunea radiaţiei cu materia

Proprietăţile razelor X pot fi sumarizate astfel:
- Intensitatea - scade cu păţratul distanţei;
- Penetrabilitatea - exprimă calitatea radiaţiei; este dependentă de lungimea de undă (funcţie
de diferenţa de potenţial aplicată tubului - cu cât mai mare cu atât raze mai "dure", lungime
de undă mică);
- Atenua.rea- diminuarea intensităţii radiaţiei ce străbate un corp material prin absorbţie şi
difuziune (împrăştiere);
- Absorbtia - cantitatea de radiatii
J
•
'
"sustrasă" radiatiei
'
incidente:
- absorbţia=Z4xe3xpxd
- Efectul de Juminiscen,tă- emisia unei radiaţii optic vizibile albastru-verde de către unele
materiale când sunt expuse la raze X (foliile întăritoare, ecranul fluoroscopic);
- Efectul fotochimic - utilizat în radiografie.
Atunci când traversează materia fotonii X pot trece neafectaţ� pot fi absorbiţi (tranşferă
energia �ediului respectiv) sau pot fi împrăştiaţi (îşi schimbă direcţia cu sau fără pierdere de
energie); factorii care afectează interacţiunea fotonilor X cu materia sunt:
- energia pe care o poartă,
- densitatea, grosimea şi
- numărul atomic al mediului traversat;
Interactiunea
, radiatiei
" '
cu materia se concretizează în următoarele manifestări:
- efectul Compton,
- efectul fotoelectric,
- împrăştierea coerentă,
- producerea de perechi
- fotodezintegrarea;

Dintre acestea doar primele două se produc în domeniul radiologiei diagnostice.

Efectul fotoelectric se referă la eliberarea unui electron de pe un strat intern prin absorbţia
energiei fotonului X incident;fotoelectronul astfel eliberat v� ioniza alţi atomi din mediu

J
9
contribuind la doza pacientului; de asemenea, electronii care ocupă locul lăsat vacant de
fotoelectron pierd energie sub forma unui foton X - radiaţia caracteristică;
·Efectul Compton constă în eliberarea unui electron de pe o orbită externă care de asemenea
va ioniza alţi atomi contribuind la doza pacientului; întrucât energia de legare a electronilor
de pe orbitele superioare este mai mică, rezultă că energia necesară fotonilor X pentru a
produce efetul Compton este mai mică decât cea necesară pentru producerea efectului
fotoelectric; astfel, interacţiunile Compton sunt cele care determină cea mai mare parte din
radiaţia împrăştiată întâlnită în radiodiagnostic.

Legile formării imaginii radiologice

Proiec,tia conică: fasciculul de raze X fiind conic, dimensiunile şi forma corpului radiografiat
variază în raport cu: poziţia corpului în fascicul şi cu distanţele focar (F)-film (f), obiect (0)­
f, F-0.
Suma,tia (şi substrac,tia)planunlor: imaginea radiologică este o imagine bidimensională a
unui corp tridimensional, fiind în acelaşi timp o sumaţie a tuturor straturilor - dacă sunt
opace = sumaţie pozitivă, dacă sunt şi structuri transparente = substracţie.
Paralaxa: proiecţiile a două elemente structurale suprapuse, dar situate la adâncimi diferite
în corpul de radiografiat se suprapun sau sunt vizualizate separat funcţie de înclinarea
fasciculului faţă de planul corpului, obţinută:
Inciden,tele tangen,tiaie'. conturul unei imagini este net atunci când raza incidentă este
tangenţială la conturul structurii respective (scizură, tăblie osoasă);

Metode imagistice care utilizează razele X

Radiografia
Radiografia reprezintă metoda prin care se obţine imaginea unei proiecţii plane a regiunii
de examinat. De la apariţia sa radiografia a evoluat astfel:
Standard (Fig.3)
imaginea obţinută este analogică;
suportul utilizat pentru imagine - filmul radiologic;
acesta este plasat într-o casetă (Fig. 4) între două ecrane intensificatoare, care, stimulate
de fotonii X conţinuţi de fasciculul emergent, emit o lumină fluorescentă ce impresionează
filmul radiologic; acesta este apoi developat obţinându-se imaginea radiologică a corpului
radiografiat.
Digitală
Imaginea obţinută este digitală (obţinută prin conversia unei imagini analogice);
suportul pentru imagine este o placă fotostimulabilă;

10
· imaginea analogică astfel obţinută este "citită" cu un fascicul laser şi numerizată de com­
puter prin suprapunerea cu o matrice de n linii şi in coloane (obişnuit 5 12x5 1 2 sau 1024xl024),
calitatea imaginii digitale astfel realizate depinzând de matricea utilizată;
· imaginea radiologică digitală este afişată pe monitorul computerului; aceasta poate fi
salvată pe HDD, CD-RJRW, MOD sau printată pe diverse dispozitive hardcopy (film, hârtie);

Direct di!Zitală
Imaginea obţinută este digitală;
Suportul pentru imagine este o placă cu diode fotosensibile acoperite de un material
scintilator, incluse într-o peliculă fină de silicon, fiecare din acestea fiind răspunzătoare
pentru un pixel din imaginea afişată pe monitorul computerului (direct digital radiography­
dDR);
· imaginea radiofogică digitală este afişată pe monitorul computerului; aceasta poate fi
salvată pe HDD, CD-R/RW, MOD sau printată pe diverse dispozitive hardcopy.

Fig. J. Aparat roentgen clasic pentru radiografie

11
 Fig. 4. Casetept. filme radiologice

Fluoroscopia
Fluoroscopia - examinarea în timp real a structurilor în mişcare din corp, cu sau fără
utilizarea de substanţe de contrast.
Vechile echipamente de fluoroscopie furnizau o imagine pe un ecran fluorescent, operau
la întuneric, necesitând astfel o perioadă de adaptare a examinatorului la aceste condiţii;
imaginea obţinută era analogică, dozele de expunere mari.
Echipamentele modeme sunt dotate cu amplificatoare de imagine şi lanţ TV, astfel încât
nu se mai lucrează la întuneric, dozele de expunere necesare pentru o imagine de calitate
sunt mult mai mici, aparatele fiind dotate cu variate dispozitive de stocare a imaginilor;
imaginea obţinută poate fi analogică sau digitală; echipamentele fluoroscopice direct digitale
sunt în curs de elaborare şi standardizare.
Echipamentele de fluoroscopie au configuraţii diferite, în funcţie de aplicaţiile clinice
dorite. Configuraţia componentelor, de la tubul radiogen până la monitorul TV, este în gen­
eral similară (Fig. 5); echipamentele digitale au în locul unui simplu monitor TV, un com­
puter care stochează şi afişează imaginea digitală pe unul sau mai multe monitoare.
Noile echipamente sunt telecomandate (Fig. 6), ceea ce presupune că medicul radiolog
controlează aparatul dintr-o încăpere alăturată (camera de comandă) celei în care se găseşte
dispozitivul de examinare cu pacientul.
12
l

Fig. 5 Schema echipamente de fluoroscopie

Fig. 6. Masă telecomandată fluoroscopie

Aplicatii clinice
Acestea cuprind o varietate largă de proceduri pentru diverse aparate şi sisteme şi în
scopuri atât diagnostice cât şi terapeutice.
Examenul dinamic simplu (fără substanţe de contrast) al toracelui, abdomenului, etc. este
13
actualmente prohibit deoarece aduce puţine informaţii pentru o doză de iradiere mai mare
decât în cazul radiografiei şi la o rezoluţie inferioară.
Studiile cu contrast ale tubului digestiv:
- Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal;
- Enterocliza;
- Clisma baritată, ş.a.;
Proceduri de radiologie intervenţională:
Diagnostice:
- Angiografia; DSA - angiografia cu substracţie digitală (digital substraction angiogra-
phy)
- CPT - colangiografia percutană transhepatică, ş.a ..
Terapeutice:
- CREAT - chemoembolizarea arterială terapeutică
- Drenajele biliare, externe sau interne; ş.a.

Tomografia plană
Prima metodă de obţinere a unor imagini secţionale, al cărei principiu este ilustrat în
schema alăturată (Fig. 7); deplasarea sincronă în sensuri opuse a tubului şi casetei cu filmul,
permite ca structurile din regiunea de interes să se proiecteze în acelaşi loc pe film, în timp
ce structurile supra- şi subjacente se proiectează în arii diferite, astfel că nu determină imag­
ine pe film.
Metoda este practic abandonată.

Fig. 7. Tomografia plană - sch1fă

14
1

Computer tomografia
Principiu
Computer tomografia (CT) este o tehnică imagistică care generează imagini secţionale în
plan axial prin baleierea unui fascicul de raze X în jurul corpului de examinat; CT se bazează
pe determinarea coeficienţilor de atenuare (absorbţie) liniară în ţesuturi - densitate - a unui
fascicul de raze X ce străbate corpul, imaginea CT fiind astfel o "hartă" a distribuţiei
densităţilor tisulare în volumul secţiunii examinate. CT a eliminat sumaţia planurilor.
Un fascicul colimat (îngust) de raze X străbate corpul pacientului iar intensitatea fasciculului
emergent este măsurată de către o coroană de detectori, dispuşi diametral opus faţă de tubul
de raze X; pentru o poziţie dată a tubului radiogen valoarea măsurată a intensităţii fasciculului
emergent se numeşte proiecţie; imaginea obiectului din fascicul este reconstruită de com­
puter prin analiza matematică a multiplelor sale proiecţii.
Secţiunile realizate computer-tomografie au grosimea de 1 - 1 0 mm.
CT lucrează cu noţiunea de densitate, derivată din coeficientul de atenuare . Unitatea de
măsură a densităţii este denumită Unitate Hounsfield (UH), după numele iniţiatorului metodei ;
prin convenţie apa are densitatea de O UH, aerul de - 1 OOO UH, osul + 1 OOO UH.
Aparatura
Un echipament de computer-tomografie are următoarele elemente componente:
- Gantry (tunel) - având o deschidere cu un diametru de 54 - 70 cm şi putându-se înclina
cu 1 5-40°, conţine: tubul de raze X; detectorii; sistemul de achiziţie a datelor (DAS); circuitele
de răcire; sistemele de colimare (la ieşirea din tub şi la intrarea în detectori) ;
- Masa mobilă
- Generatorul de raze X
- Computer (reconstruieşte pe baza datelor furnizate de detectori şi a software-ului imaginea
CT); stochează datele pe HDD;
- Consola cu monitorul TV
- Sistemul de stocare/arhivare a imaginilor (HDD, CD-R/RW, MOD, dispozitive hardcopy
pe filme de imagistică - cu developare umedă sau uscată - sau hârtie).

Există mai multe generaţii de computer-tomografe:

Generaţia Ia:
- primul CT (EMI, 1 972)
- utiliza un fascicul fin ("pencil beam") şi un detector care realizau o mişcare de translaţie
în timpul căreia se obţinea o proiecţie apoi o rotaţie de un grad şi se achiziţionau datele unei
noi proiecţii;
- în total 1 80 de proiecţii; generarea unei singure imagini dura 5 min;

J 15
 Generaţia a II-a:
- realizează tot o mişcare de translaţie-rotaţie;
- utilizează un fascicul conic şi mai mulţi detectori (5-20);
- timp de secţiune 6-20 s;
Generaţia a III-a:
- utilizează un fascicul conic;
- tubul şi coroana de detectori realizând o mişcare de rotaţie sincronă în jurul pacientului;
- timp reconstrucţie 3-8 s;
Generaţia a N-a (Fig.8):
- utilizează un fascicul conic;
- coroană completă de detectori, staţionari, tubul fiind singurul ce se roteşte în gantry în
jurul pacientului,
- timp reconstrucţie 1 -4 s;

Fig. 8. Generaţia a IV-a.

Generaţia a V-a:
- nu există elemente mecanice în mişcare;
- utilizează un tun electronic care generează un fascicul de electroni ce este focalizat şi se
deplasează rapid de-a lungul unui arc de 2 1 0° pe un inel-ţintă de tungsten;
- fasciculul de raze X astfel produs traversează corpul pacientului ajungând pe coroana de
detectori;
- imaginile pot fi obţinute în 50- 1 00 ms;

16
 CT spirală:
Achiziţia la aceste echipamente este spirală (Fig. 9). Are loc o scanare continuă a unui volum
din corpul pacientului în timpul deplasării mesei. Multiple coroane de detectori permit achiziţia
simultană a multiple secţiuni (multi-slice/ multi-detector CT).Astfel, se scade timpul de examinare,
nu mai există secţiuni "pierdute" datorită respiraţiei inegale a pacientului de la o secţiune la alta,
se pot realiza reconstrucţii de calitate în diverse planuri ale spaţiului, etc.

'i·i--;...-;...
. _,_4-'-.;:.j...
. ._�...:.; "z(cm)
>d(sei;;)
· ·

' 1 · .1 -L 1.,,.,;.i
o
. .

Fig. 9. Computer tomografia spirală sch1/ă. -

Imaginea în CT - principii generale

Imaginea obţinută este formată din pixeli (picture elements ); dimensiunea pixel-ului este
obţinută împărţind diametrul ariei examinate la dimensiunea matricei. Computerul calculează
densitatea pe un element de volum (Fig. 1 0) ; acesta este un paralelipiped cu baza de
dimensiunea unui pixel şi înălţimea reprezentată de grosimea secţiunii.

I- Field o f view (FOV) _..,/G I . . ..

ros1mea- secţ1 un11

Fig. 1 O. Imaginea in CT Elementul de volum

17
 Imaginea în CT este o imagine reconstruită de computer pe baza datelor achiziţionate de
detectori; utilizând diverşi algoritmi matematici acesta aranjează în matrice coeficienţii de
atenuare realizând o imagine numerică (digitală) care este apoi afişată pe monitor în nuanţe
de gri-uri; numărul de nuanţe de gri afişate este de 1 6-20, limitat de capacitatea ochiului
omenesc de a le diferenţia. Astfel, calitatea imaginii (contrastul) depinde de intervalul de
densitate afişat de acest număr limitat de nuanţe de gri.
Se utilizează ferestre de densitate (window width - WW) şi mediana ferestrei (window
levei - WL) :
- WW - este intervalul de densitate (în jurul valorii centrale - WL) afişat (cu cât mai
îngustă fereastra cu atât mai mare contrastul); valorile mai mari decât maximul ferestrei
sunt afişate în .alb indiferent de densitate, iar cele inferioare valorii minime în negru;
- WL - este centrul intervalului, determinând intensitatea (strălucirea) medie în imagine;
aceasta este aleasă în jurul valorii medii a densităţii ţesutului de interes;
Aceste setări afectează numai imaginea afişată nu şi datele pe baza cărora se reconstruieşte
aceasta.
Imaginea obţinută este afişată pe monitoare CRT sau LCD şi poate fi printată pe film.

IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETIC Ă (IRM)

Principiu
IRM este metoda de explorare imagistică care constă în obţinerea de secţiuni tomografice
de 1-30 mm grosime în orice plan al spaţiului, prin utilizarea unor impulsuri de radiofrecvenţă
(RF) într-un câmp magnetic intens (0,2-3T) şi omogen.
Se bazează pe comportamentul nucleilor atomilor într-un câmp magnetic intens - în par­
ticular a nucleilor de hidrogen care se găsesc din abundenţă în corpul uman - şi pe fenomenul
de rezonanţă a acestora în câmp magnetic la aplicarea unui puls de RF cu o frecvenţă specifică;

Fizica
Datorită mişcării de rotaţie îlljurul propriului ax (spin nuclear) protonii de H se comportă
ca nişte mici magneţi, fiind caracterizaţi de un moment magnetic.
Când este plasat într-un câmp magnetic extern, momentul magnetic generat de mişcarea
de spin descrie o mişcare de ro'taţie pe o pânză de con (asemănătoare unui titirez) - mişcare
de precesie; frecvenţa acestei mişcări se numeşte frecvenţă Larmor şi este specifică fiecărui
nucleu, depinzând de intensitatea câmpului magnetic (de exemplu, pentru nucleul de hidrogen
este de 2 1 MHz la 0,5T, 42 MHz la 1T, 63 MHz la 1 ,5T).

18
 Fenomenul de rezonanţă magnetică apare la aplicarea unui impuls de RF cu frecvenţa
egală cu frecvenţa Larmor, când protonii de H sunt scoşi din starea de echilibru, la care revin
după încetarea acestuia (relaxare), emiţând la rândul lor un semnal de RF (cu aceeaşi frecvenţă)
care este detectat, amplificat, digitizat şi prin utilizarea unor algoritmi de reconstrucţie este
generată imaginea RM.
Intensitatea semnalului este diferită în ţesuturi, funcţie de concentraţia protonilor H- 1
(apă, grăsimi), de timpul de relaxare necesar revenirii nucleelor la starea de echilibru ener­
getic iniţial (T l şi T2), de timpul de emisie a impulsului RF.
În ţesuturi, unde concentraţia protonilor de H atinge valoarea de 1020 pe cm3, vectorul
moment magnetic al fiecăruia este orientat aleator, astfel încât nu există un moment mag­
netic net (se anulează reciproc).
Plasarea corpului într-un câmp magnetic extern orientează momentele magnetice ale tuturor
protonilor de H pe direcţia câmpului magnetic extern (energie potenţială mai mică) sau
invers (energie potenţială mai mare); există un număr de protoni în exces pe direcţia câmpului
magnetic extern (3 la 1 milion într-un câmp de 1T), şi care determină "magnetizarea" tisulară
fiind în acelaşi timp responsabili de generarea semnalului RM . Când vectorul magnetizare
tisulară netă este perturbat din starea de echilibru cu ajutorul pulsului RF cu frecvenţa Larmor,
acesta se va orienta către un plan perpendicular (x,y) pe direcţia câmpului extern (z).
Componenta vectorului magnetizare netă pe direcţia câmpului extern se numeşte
magnetizare longitudinală, iar componenta perpendiculară pe acesta se numeşte magnetizare
transversală (măsurabilă, fiind singura capabilă să inducă un semnal în bobinele receptoare
- legea inducţiei a lui Faraday). Unghiul de rotaţie a vectorului magnetizare netă (flip angle)
depinde de intensitatea pulsului de RF aplicat ca şi de durata acestuia; acesta poate fi de 90°,
1 80°, sau intermediar; acesta influenţează la rândui intensitatea semnalului RM (influenţând
magnetizarea transversală).
Relaxarea T 1 sau longitudinală (relaxarea spin-substrat, influenţată semnificativ de
intensitatea câmpului magnetic extern) - reprezintă recuperarea magnetizării longitudinale;
magnetizarea netă creşte cu o constantă de timp T 1, caracteristică, la aplicarea unui câmp
magnetic şi scade cu aceaşi constantă la înlăturarea lui; după un timp T l de la încetarea
pulsului RF s-a recuperat 63% din magnetizarea longitudinală.
Relaxarea T2 sau transversală (relaxarea spin-spin, neinfluenţată de intensitatea câmpului
magnetic extern, în condiţiile explorării IRM tipice) - reprezintă rata constantă de timp cu
care scade magnetizarea transversală, proporţional cu FID (free induction decay = semnalul
indus în bobina receptoare, sesizat ca o diferenţă de potenţial oscilând cu frecvenţa Larmor
şi care scade liber cu o rată constantă după încetarea pulsului RF extern); semnalul indus
FID scade ca o funcţie exponenţială e-t1T2; după un timp T2 FID a scăzut la 3 7% din maximul
atins la sfârşitul pulsului RF.
19
 Aparatura
Elementele constituente (Fig. 1 1 ) ale unui echipament de rezonanţă magnetică sunt:
- Magnetul: pentru generarea câmpului magnetic extern; supraconductor ( 1 -3T - în practica
curentă), rezistiv (? 0,5 T), permanent (? 0,35T); diam.70 cm;
- Bobinele de gradient: sunt utilizate pentru codarea spaţială (localizarea semnalului RM);
acestea se comportă ca nişte mici magneţi ( 1 - 1 O mT/m) suprapunându-se peste câmpul mag­
netic extern şi astfel modificând în regiunea de interes frecvenţa de precesie ; există 3 seturi
de bobine de gradient pe cele 3 direcţii ale spaţiului (x,y,z), combinaţia dintre ele permiţând
orientarea în orice direcţie a spaţiului (de aici capacitatea de a realiza secţiuni în orice plan);
- Sistemul de răcire: necesară numai pentru magneţii supraconductori şi rezistivi; pentru
cei supraconductori răcirea se realizează cu He (4,2 K)
- Bobinele emiţătoare/receptol:lre de unde RF;

- Masa mobilă: permite poziţionarea pacientului;

- Computer performant şi accesorii;
- Masa de comandă, tastatură, monitoare;
- Cuşca Faraday care asigură protecţia anti RF a sistemului;
- Sistem supraveghere video/intercom pacient;
- Sisteme arhivare, post-procesare, transmitere, printare hard copy.
y
Magnet
z

grHIMtJ y

Boa:HMI• Hmlcln:whu..,
gradWsnţt .
(uddlefl!Mls)

X y

Alimentare gradienţi

� 1----l Unitatea centrală

Generator/

C=:J (COMPUTER)
receptor RF

Stocare date
H DD, MOD
Printare filme

Fig. 11. Schema de principiu a echipamentelor IRM

20
 Imaginea RM
Intensitatea semnalului RM - contrastul imaginii - depinde de:
- densitatea de protoni
- timpul de relaxare T l a ţesuturilor (specifice fiecărui ţesut)
- timpul de relaxare T2
Ţesuturile cu T l scurt apar strălucitoare pe imaginile ponderate T l ; T l este lung pentru
moleculele mici (ex. apa) şi pentru moleculele mari (ex. proteinele); T l este scurt pentru
grăsimi şi moleculele cu dimensiuni intermediare; T l creşte cu intensitatea câmpului mag­
netic extern.
Ţesuturile cu T2 lung apar strălucitoare pe imaginile ponderate T2; lichidele au în general
T2 lung, în timp ce solidele şi moleculele mari au T2 scurt; T2 depinde foarte puţin de
intensitatea câmpului magnetic).
Imaginile ponderate PD (densitate de protoni) au un contrast intrinsec redus datorită
variaţiilor mici de densitate în protoni a ţesuturilor (max. 1 0%).
Fluxul afectează de asemenea contrastul imaginii şi reprezintă baza angiografiei RM.
Administrarea de agenţi de contrast, creşte contrastul prin scurtarea T l ;
S e utilizează mai multe tipuri de secvenţe, cele mai obişnuite fiind:
- Spin echo (SE)
- Fast spin echo (FSE)
- Inversion recove1y (IR)
- Gradient recalled echo (GRE)
- Echo-planar imaging (EPI)
Fiecare din secvenţele menţionate sunt caracterizate de intensitatea, ordinea, durata şi
intervalul (TR) la care se repetă a pulsurilor de RF, ca şi de intervalul de timp la care antena
"ascultă" semnalul RJvf - timp de ecou (TE); de asemenea depind de gradienţi.
•·
Semnalele culese de la nivelul secţiunii de interes sunt interpretate de computer (modelul
matematic utilizat este mai complex decât la CT) şi printr-un algoritm matematic
(transformarea Fourier) se obţine imaginea digitală ce este afişată apoi pe monitor; noţiunile
de pixel, voxel, FOV sunt similare CT; matricea este obişnuit 128x 1 2 8, 256x25 6 sau 256x5 12.

Aplicaţii
IRM este utilă în studiul tuturor regiunilor anatomice şi organelor având o rezoluţie tisulară
neegalată de alte metode. Pe lângă capacitatea de a obţine secţiuni în orice plan al spaţiului,
IRM permite şi studii angiografice angiografia RM - MRA (magnetic resonance angiogra­
phy) cu şi fără substanţă de contrast.

21
 O aplicaţie aparte este spectroscopia RM (MRS - magnetic resonance spectroscopy);
aceasta utilizează fenomenul de rezonanţă magnetică aplicat şi altor nudei, cel mai frecvent
cel de fosfor 31P; are importanţă pentru studiul metabolismului celular; necesită un câmp
magnetic mai intens şi mai uniform decât în aplicaţiile clinice uzuale; în curs de standardizare.
Este neinvazivă - nu utilizează radiaţii ionizante, dar are cost mare, disponibilitate redusă
şi nu poate fi utilizată la pacienţii cu pacemaker, proteze sau implanturi metalice.

ULTRASONOGRAFIA

Principiu.Aparatura
Principiu: reflexia ultrasunetelor (US) în structurile corpului omenesc, diferenţiată de
impedanţa acustică a acestora, permite realizarea unor imagini anatomice (mod B) sau curbe
grafice (mod A, TM).
Energia folosită este vibraţia mecani�ă cu foarte mare frecvenţă ("ultrasunete") = 2-20
Mhz. Sunetele percepute de urechea umană au frecvenţe de 1 6 - 20.000 Hz. Peste 20000 Hz
sunt ultrasunetele.
Un echipament de ultrasonografie ( ecograf) are următoarele părţi componente:
- Traductor (sonda) = emiţător/receptor de US; conţine generatorul de US;
- Amplificator semnal;
- Computer (procesare semnal);
- Consola/tastatura/reglaje a emisiei si postprocesare semnal;
- Monitor TV;
- Accesorii pentru stocare imagini, transmisie, printare etc.
Traductoarele sunt elementele componente capabile să transmită unde US şi să primească
ecourile returnate de ţesuturi pe baza efectului piezoelectric. Extremitatea traductorului conţine
multiple cristale piezoelectrice fixate într-un tipar. Frecvenţa poate fi fixă sau ajustabilă.
Tipuri de traductoare (cel mai frecvent utilizate):
- convex, utilizat pentru cele mai multe aplicaţii generale:
- Extremitate mare;
- Funcţionare bună între 2,5 - 5 MHz;
- Imagini sub formă de sector;
- sectonal, utilizat pentru aplicaţii generale, în special cardiace:
- 2.5 - 4 MHz;
- Extremitate plată;

22
 - Cristale dispuse liniar şi emisie cu baleiaj programat în timp/ ritmic > imagini sectoriale;
- limarutilizat pentru structuri superficiale care necesită rezoluţie înaltă de examinare:
- 6- 10 MHz;
- Cristale aşezate liniar, produc unde paralele;
- Imagine sub formă rectangulară;
- Endocavjfare, care permit apropierea de structurile pelvine:
- Necesită penetrare minimă, frecvenţă înaltă (7.5 MHz).
De asemenea există traductoare endoscopice, intraoperatorii şi laparoscopice.

Producerea US. Proprietăţi

Undele ultrasonore utilizate în imagistică sunt produse de cristalele piezoelectrice prezente
în sondă. Există multiple tipuri de sonde pentru ecografie în funcţie de aplicaţia căreia i se
adresează.
Undele ultrasonore propagate în ţesuturi (fig. 1 2) sunt atenuate şi reflectate de diferitele
tipuri de ţesuturi şi de interfeţele dintre acestea. Semnalele generate de undele reflectate sunt
· utilizate şi interpretate pentru a obţine imaginea precum şi informaţiile Doppler.
Viteza de propagare a undelor ultrasonore depinde de tipul de ţesut; invers proporţională
cu densitatea mediului;
Majoritatea ţesuturilor din organism au viteze de propagare apropiate (Fig. 1 3); aerul şi
osul au însă viteze total diferite de propagare a US, ceea ce face ca propagarea să fi afectată
dramatic scăzând calitatea imaginii.

Hg. 12. Propagarea US

 Propagarea ultrasunetelor

• piele 1 700

· muşchi 1 580

• ficat 1 600

• sânge 1 570

Media tesuturilor
'
1 540 m/sec

• Apă 1 480

· Aer 330

· Os 3500

Fig. 13. Viteza US în ţesuturi

Ultrasunetele sunt caracterizate de:

- frecvenţă: 2-20 MHz; detennină penetrabilitatea; cu cât frecvenţa undelor US este mai
mare cu atât scade adâncimea de penetrare a US dar creşte rezoluţia spaţială, şi invers;
- lungimea de undă: este invers proporţională cu frecvenţa; determină rezoluţia spaţială;
astfel, o sondă de 1 O MHz emite US cu o lungime de undă de 3x mai mică decât o sondă de
3,5 MHz, astfel încât, teoretic, are o rezoluţie spaţială de 3x mai mare;
- amplitudinea: puterea semnalului; determină amplitudinea semnalelor reflectate.
Mediul în care se propagă US are o serie de caracteristici:
a. Impedanţa acustică
Impedanţa acustică reprezintă rezistenţa mediului la propagarea sunetului; afectează în
mod esenţial propagarea US :
- diferenţa de impedanţă la nivelul interfeţei detennină reflexia parţială a semnalului
- afectează modul de conducere al semnalului prin mediu;
- bun conducător: structurile pline cu lichid, ţesuturile moi, muşchii, ficatul, splina
- slab conducător: aer, plămân.
b. Atenuarea acustică
Diminuarea progresivă a energiei acustice cu creşterea distanţei faţă de sursă se numeşte
atenuare.
- determinată de impedanţa acustică a mediului;
24
 - poate varia într-un singur mediu, în funcţie de gradul de heterogenitate al acestuia;
- efect amplificat la nivelul interfeţei dintre 2 medii cu mare diferenţă de densitate
(impedanţă acustică);
Rezultă din producerea mai multor fenomene fizice:
- reflexia: redirecţionarea undelor sonore către sursă;
- refracţia: redirecţionarea undelor sonore în altă direcţie faţă de sursă;
- dispersia: împrăştierea undelor, produsă de suprafeţe neregulate, cu reflexii în multiple
direcţii;
- absorbţia: rezultă din pierderea de energie de către semnalul acustic ultrasonic în timpul
traversării mediului, sub formă de căldură (nedetectabilă).

Afişarea informaţiei US
Mod A: curbe grafice exprimând pe orizontală profunzimea şi pe verticală amplitu�inea
undelor reflectate (perimată);
Mod TM (time motion): mod A + mişcarea în timp - pe orizontală - dinamică; permite
înregistrarea în dinamică a mişcărilor cavităţilor cardiace;
Mod B (brightness=strălucire): afişarea în nuanţe (tonuri) de gri, bidimensională, a unor
secţiuni anatomice corespunzatoare zonei anatomice scanate; afisarea în timp real permite şi
analiza miscărilor în timp (cord, fetus în uter etc);
Mod DOPPLER: calculare de fluxuri, debite (cord, vase) cu afişare grafică (doppler spec­
tral) sau cod de culoare (doppler color).
Pentru modul B, care este cel mai frecvent utilizat precizăm o serie de elemente de
semiologie ecografică:
- negru = zonă transonică - lichide (vas, vezica, chist);
- alb = zonă reflectogenă - gaz, calcul, interfaţă;
- tonuri de gri = organe parenchimatoase, procese patologice etc; traduc grade diferite de
reflexie/absorbţie a US în ţesuturi;
- interfaţa = limita de separaţie între medii diferite ca impedanţă acustică (pereţi vasculari,
cavităţi, etc) = reflectogenă;
- vid sonic = absenţa semnalului (posterior de zone cu maximum de reflexie; ex după
calculi, gaze, oase)

Ultrasonografia Doppler
Se bazează pe fenomenul descris de fizicianul austriac Christian Doppler şi reprezentat de
schimbarea lungimii de undă/frecvenţei undelor (electromagnetice sau mecanice) atunci când
sursa şi observatorul (receptorul) se află în mişcare relativă unul faţă de celălalt. Lungimea
de undă scade când acestea se apropie şi creşte când se îndepărtează.

25
 În cazul US Doppler purtătorul de semnal îl reprezintă hematiile ce se deplasează odată
cu fluxul sangvin; astfel, între frecvenţele undelor US incidentă şi reflectată apare o diferenţă
(defazare) care depinde de mărimea şi direcţia vitezei de flux. Ecourile generate la suprafaţa
hematiilor sunt de 1 00- 1 OOOx mai slabe faţă de cele generate la interfeţele diferitelor ţesuturi,
astfel încât echipamentele capabile de a le detecta sunt destul de complexe (şi evident mai
scumpe). Practic, US Doppler este o metodă de măsurare/cuantificare a fluxului sanguin.
Există mai multe aplicaţii ale principiului Doppler care diferă prin modul de culegere şi
afişare a informaţiei Doppler.
Modurile de examinare Doppler sunt:
- Doppler spectral: analizează distribuţia velocităţilor de flux, într-un eşantion ales, de-a
lungul unui fascicul US ce traversează un vas, afişând informaţia sub forma unui spectru a
cărui formă depinde de tipul de vas (arteră, venă) şi rezistenţa la flux;
- Doppler color (Color Flow Imaging) combinaţie între informaţia anatomică oferită de
afişarea în mod B şi informaţia Doppler privind amplitudinea şi direcţia de flux dintr-un
eşantion ales (în cod de culoare roşu - flux către traductor, albastru - flux dinspre traductor);
- PowerDoppler. principiu asemănător cu Doppler-ul color, dar în care se ignoră informaţia
privind direcţia de flux; mai sensibilă în a detecta prezenţa vaselor - informaţie de tip
angiografic;
- Duplex Doppler. metodă care combină afişarea în mod B, cu afişarea în mod Doppler
spectral;
- Triplex Doppler. metodă care combină afişarea în mod Doppler color cu afişarea în mod
Doppler spectral.

Aplicaţii
US abdominală = toate organele parenchimatoase, vase;
US cardiacă = studiu morfologic, dinamică, fluxuri;
US vasculară = mod B, Doppler, duplex, triplex, Power;
US părţi moi = tiroidă, sân, musculară, articulară, ochi;
US în obstetrică = sarcină normală şi patologică;
US digestivă = endosonografia (esofag, rect);
US transcraniană (Doppler);
US intervenţională = ghidare puncţii percutane diagnostice şi terapeutice
Relativ recent, s-au realizat aparate care utilizează US pentru măsurarea densităţii osoase,
având aplicaţii în studiul osteoporozei.

26
 Capitolul 2.
SUBSTANTE DE CONTRAST
A ' �

UTILIZATE IN RADIOIMAGISTICA

Substanţele de contrast au un rol esenţial şi sunt utilizate în toate metodele de radio­

imagistică: radiologie convenţională, ecografie, tomografie computerizată, imagistică prin
rezonanţă magnetică.
Administrarea lor per os sau intravascular determină mărirea contrastului natural al
compartimentelor în care sunt distribuite sau eliminate.
Beneficiile utilizării substanţelor de contrast sunt următoarele:
- structuri care nu pot fi vizualizate în mod obişnuit devin vizibile (de exemplu esofagul
în radiologia convenţională)
- structuri care pot fi vizualizate devin mai bine vizibile (de exemplu vasele sanguine în
tomografia computerizată)
- caracterizarea unor leziuni după administrarea substanţei de contrast ceea ce determină
un diagnostic corect (sunt analizate vascularizaţia, zonele de necroză, pereţii, aspectul
mucoasei tubului digestiv, etc)

SUBSTANŢE DE CONTRAST UTILIZATE

ÎN RADIO-IMAGISTICA CE FOLOSEŞTE RADIAŢIA X

În radiologia convenţională şi tomografia computerizată sunt utilizate substanţe de con­

trast ce se clasifică în substanţe care realizează contrast negativ şi substanţe care realizează
contrast pozitiv.

Contrast n egativ
Substanţele care realizează contrast negativ sunt reprezentate de gaze: aer, oxigen, oxid
nitric, dioxid de carbon.
Datorită numărului atomic mic, aceste substanţe absorb foarte puţin radiaţia X ceea ce
va avea drept rezultat o creştere a transparenţei structurilor în care ajung.
Pot fi combinate cu suspensii de sulfat de bariu pentru examinarea cu dublu contrast a
tubului digestiv (se vizualizează mai bine morfologia mucoasei digestive) sau pot fi combinate
cu agenţi de contrast hidrosolubili iodaţi pentru explorarea în dublu contrast a articulaţiilor.
Au un preţ scăzut şi principial nu au efecte adverse (decât cele legate de eventuala administrare
a unei cantităţi prea mari de gaz).

27
 Contrast pozitiv
Substanţele care realizează contrast pozitiv sunt sulfatul de bariu şi substanţele iodate.
Acestea, având în componenţă elemente chimice cu număr atomic Z mare, au o absorbţie
crescută a radiaţiei X (de 50 până la 1 OOO de ori mai mult decât ţesuturile moi din organismul
uman).
Contrastul pozitiv se poate clasifica astfel :
- hjdrosolubil - conţine i o d şi este fo losit pentru opacifierea vase lor sanguine
(arteriografie, flebografie), căilor biliare (colangiografie), căilor excretorii urinare (urografie,
pielografie, cistografie), articulaţiilor (artrografie), canalului rahidian (mielografie), pentru
evidenţierea fistulelor, în tomografia computerizată
- non-hfrfrosolubJJ conţine cristale insolubile de sulfat de bariu şi este folosit pentru
-

explorarea tractului digestiv - tranzit eso-gastro-duodenal, enterocliză, clismă baritată

Sulfatul de bariu
Conţine mici particule de sulfat de bariu care sunt insolubile la care se adaugă aditivi -
pectină, sorbito!, carboxi-metil-celuloză. Aceştia determină pH-ul, stabilitatea şi vâscozitatea
suspensiei baritate.
Particulele de sulfat de bariu rămân în lumenul digestiv, nu sunt absorbite şi deci nu sunt
toxice.
Sulfatul de bariu se găseşte sub două forme: pudră care este amestecată cu apă înainte de
examinare sau suspensie gata formată pentru a fi administrată.
În explorarea tubului digestiv sunt folosite două concentraţii de sulfat de bariu:
- suspensie cu densitate mică (0,5- 1 g bariu/ml suspensie) pentru examenul în contrast
simplu
- suspensie cu densitate mare (2-2,5g bariu/ml suspensie) pentru examenul cu dublu
contrast
În suspiciunea de perforaţie a tubului digestiv nu trebuie să administrăm sulfat de bariu
deoarece poate pătrunde în mediastin sau cavitatea peritoneală unde determină forme grave
de mediastinită sau peritonită. În perforaţiile tubului digestiv este indicat să folosim substanţe
de contrast hidrosolubile (se absoarbe în fluxul sanguin si apoi se excretă renal fără apariţia
complicaţiilor).
În situaţia în care accesoriile cu care efectuăm o clismă baritată perforează un vas sanguin,
sulfatul de bariu poate determina embolizarea acelui vas sau poate ajunge în ficat prin vena
portă sau chiar în circulaţia pulmonară, rata de deces în aceste cazuri fiind de 1 00%.

28
 Substanţe de contrast iodate
În anul 1 920 a fost utilizată pentru prima oară o substanţă de contrast hidrosolubilă
iodată şi anume iodura de sodiu. S-a constatat că este toxică şi au început cercetările pentru
descoperirea unui mediu de contrast mai puţin toxic.
Î n anul 1 950 o descoperire majoră pentru substanţele de contrast a fost nucleul benzenic
cu 3 atomi de iod, o asemenea structură fiind denumită monomer. Substanţele care au în
componenţă 2 nuclee benzenice cu 6 atomi de iod poartă denumirea de dimeri.
În funcţie de hidrosolubilitate, chemo şi osmotoxicitate, substanţele de contrast se clasifică
în 4 grupe:
- monomen 10mc1
- dimeri ionici
- monomen non-1omc1
- dimeri non-ionici
Substanţele de contrast iodate sunt incolore, hidrosolubile şi stabile în condiţii de
depozitare adecvate (loc uscat, întunecos şi fără expunere la radiaţii X care pot rupe legăturile
iodului cu nucleul benzenic).
Sunt molecule de mici dimensiuni iar concentraţia în iod se măsoară în miligrame de iod
per mililitru de soluţie.
Concentraţiile uzuale folosite sunt:
- pentru CT şi urografie 350-370 mgl/ml
- pentru angiografie 240-300 mgl/ml
- intracavitar 1 20-250 mgI/ml
Din punct de vedere al osmolarităţii substanţele de contrast se împart în:
- substanţe cu osmolaritate mare (monomeri ionici)
- substanţe cu osmolaritate mică (dimeri non-ionici)
- substanţe izoosmolare
Este preferabil să injectăm substanţe de contrast non-ionice cu osmolaritate mică sau
izoosmolare pentru că au efecte adverse puţine şi sunt bine tolerate de pacient. Dezavantajul
este reprezentat de preţul mare dar trebuie avut în vedere că primează securitatea bolnavului.
Substanţele de contrast iodate au grade diferite de vâscozitate. Vâscozitatea joacă un rol
important în timpul vascular arterial asupra gradului de compactare al bolusului de contrast
şi adeziunii acestuia la peretele vascular. Î n timpul arteriolar, datorită diluţiei, vâscozitatea
produsului de contrast se apropie de cea a plasmei.
Parametrii care influenţează vâscozitatea substanţei de contrast sunt:
- temperatura - e bine să injectăm contrastul la temperatura corpului uman
- concentraţia
- natura chimică - dimerii au vâscozitate mai mare
29
 l

Substanţele de contrast sunt hidrofile ceea ce explică absenţa pasajului transmembranar

la nivelul celulelor sanguine, interstiţiale, endoteliale şi intestinale.
Administrarea substanţelor de contrast iodate se face în marea majoritate a cazurilor pe
cale intravasculară. După injectare se produce o scădere a concentraţiei plasmatice în 2
etape:
- prima etapă este foarte rapidă şi la rândul ei are o fază arterială (durează câteva zeci de
secunde şi este folosită în angiografie) şi o fază interstiţială care corespunde difuziei
contrastului din sectorul plasmatic spre cel extracelular (timp capilar folosit în tomografia
computerizată)
- a doua etapă este reprezentată de eliminarea renală
Eliminarea contrastului are loc pe cale renală şi în 95-99% din cazuri se face prin simplă
filtrare glomerulară. Nu există secreţie tuţmlară şi nici reabsorbţie.
În cazul insuficienţei renale eliminarea contrastului este:
- biliară
- salivară
- sudorală şi lacrimală
Timpul de înjumătăţire este de 60- 1 20 minute, la 4 ore fiind eliminată aproximativ 75%
,
I
din cantitatea de contrast administrată.

Efecte secundare administrării de contrast iodat

Injectarea intravasculară a substanţelor de contrast iodate poate determina o serie de

modificări hemodinamice, reacţii anafilactoide şi efecte secundare asupra diferitelor organe.
Aceste modificări şi reacţii sunt de cele mai multe ori tranzitorii şi sunt datorate în special
osmolarităţii şi vâscozităţii de aceea este esenţial să alegem contrastul care are cele mai
puţine efecte secundare: contrastul non-ionic cu osmolaritate mică sau izoosmolar.
Efecte secundare:
- modificări hemodinamice - creşterea presiunii în arterele pulmonare, creşterea
volumului sanguin total şi a debitului cardiac, diminuarea rezistenţei periferice şi pulmonare
- reacţii anafilactoide - determinate de eliberarea de histamină, bradichinină, activarea
sistemului complement. Nu există reacţie de tip antigen-anticorp.
- efecte cardiace - diminuarea frecvenţei şi a contractilităţii, vasodilataţie coronariană
- efecte renale - insuficienţă renală acută
- efecte asupra globulelor roşii - rigidizare şi modificări de agregabilitate
- efecte asupra coagulării - efect anticoagulant
- efecte asupra endoteliului vascular - fenomene inflamatorii cu formare de trombi

30
1

Factori de risc

Injectarea substanţelor de contrast iodate nu este lipsită de riscuri. Factorii de risc trebuie
cunoscuţi pentru a diminua şansele apariţiei reacţiilor adverse.
Absenţa factorilor de risc nu garantează însă că reacţiile adverse nu apar după injecţia de
contrast.
- risc renal - insuficienţa renală, tratament concomitent cu anti-inflamatorii non­
steroidiene. Pentru a preveni riscul apariţiei reacţiilor adverse este foarte util ca bolnavii să
se prezinte înainte de efectuarea unei examinări care presupune injectarea de contrast iodat
cu valorile ureei şi creatininei.
- risc anafilactoid - astm, antecedente de reacţii adverse la injectarea de contrast
- risc cardiovascular - insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială malignă
- alţi factori de risc - diabet, mielom multiplu, lupus

Incidente, accidente

Reacţiile adverse sunt relativ rare, cu o frecvenţă a reacţiilor severe sub 1 % din totalul
injectărilor.
Majoritatea reacţiilor adverse nu sunt datorate unei reacţii antigen-anticorp dar îmbracă
aspectul clinic al unei alergii.
Reacţiile adverse cu simptome minore sunt numite pseudo-alergice sau alergoide iar
cele în care simptomatologia e ste mai intensă sunt numite pseudo-anafilactice sau
anafilactoide.
Clasificarea reacţiilor adverse este următoarea:
- reacpi minime - greaţă, vertij , episod unic de vărsătură, prurit, urticarie localizată,
congestie nazală, cefalee. Nu necesită tratament.
- reacţii moderate - urticarie, vărsături, palpitaţii, dispnee, cefalee, dureri abdominale,
edem periorbitar, edem laringian, modificări tensionale moderate. Necesită urmărire atentă,
eventual tratament în ambulatoriu.
- reac,tii gra ve - accident respirator grav (cianoză, edem laringian obstructiv) ,
hipotensiune, infarct, stop cardiac, convulsii, pierderea conştienţei. Necesită tratament de
specialitate şi internare în secţiile de terapie intensivă.
- deces
Reacţiile adverse pot fi într-o bună măsură prevenite dacă sunt respectate anumite reguli:
-indicaţia de examinare să fie corectă
- anamneză amănunţită
- explicarea în detaliu a procedurii

d
31
 1

- alegerea substanţei de contrast - preferabil non-ionică cu osmolaritate mică sau

izoosmolară
- administrarea unei cantităţi maxime de 1 ,5 ml/kg corp
- hidratare bună a pacientului preexaminare
- eventual premedicaţie - corticoizi (metilprednisolon sau hemisuccinat de hidrocortizon)
şi antihistaminice
Accidentele după administrarea substanţei de contrast iodate se clasifică în:
- accident respirator
- accident circulator
- şoc vagal
În cazul în care după injectarea substanţei de contrast iodate apar reacţii adverse trebuie
să urmărim:
- respiraţia - dispneea inspiratorie şi stridorul indică edem laringian, dispneea expiratorie
indică bronhospasm
- culoarea - cianoză (hipoxie ), roşeaţă (manifestări anafilactoide ), paloare Genă vagală)
- aspectul cutanat - urticarie, edem facial
- tensiunea arterială şi pulsul - tahicardia indică şoc anafilactic sau colaps cardiovascu-
lar, bradicardia indică şoc vagal

Tratamentul reacţiilor adverse

I.Accidentul respirator- se manifestă clinic prin bronhospasm sau edem laringian.

Tratamentul iniţial presupune administrarea de oxigen pe mască în cantitate mare ( 1 0-
1 2 I/minut) şi aerosoli cu betamimetice (câte 2-3 pufuri de:Salbutamol la fiecare 3-5 minute).
În cazul edemului laringian sau a bronhospasmului rebel la tratamentul mai sus menţionat
se poate administra adrenalină (0,3-0,5 mg subcutanat la fiecare 1 0- 1 5 minute), hemisuccinat
de hidrocortizon (250 mg la 6 ore), antihistaminice (Tagamet 200-400 mg i.v. la 6 ore). În
situaţia în care bolnavul este extrem de agitat sau se sufocă trebuie intubat.
2.Accidentul circulator- se manifestă cel mai frecvent prin hipotensiune cu tahicardie.
Pot apare concomitent şi manifestări anafilactoide.
Tratamentul accidentului circulator începe cu administrarea de oxigen pe mască cu debit
liber şi apoi cu debit de 3 litri/minut la care se adaugă perfuzie cu ser fiziologic sau Rin.ger ( 1
litru în 2 0 de minute) ş i adrenalină ( diluţi_e 1 0% - s e începe c u 0,2 mg deci 2 ml i.v. repetat la
fiecare 5 minute sub controlul pulsului). Dacă adrenalina nu are efectul scontat se poate
administra noradrenalină (o fiolă diluată în 500 ml glucoză 5% - câte 1 O picături pe minut).
3. Şoc vaga] - se manifestă prin bradicardie (frecvenţă constant sub 50/minut),
hipotensiune, paloare.
32

I
 Tratamentul constă în administrarea de oxigen pe mască, poziţie Trendelenburg, perfuzie
cu .ser fiziologic şi atropină l mg i.v.
4.Edem pulmonar acut- administrare de oxigen şi furosemid i.v. 20-40 mg
5. Con vulsii diazepam 5 - 1 0 mg i.v.
-

6. Extra vazarea contrastului la Jocul injectării· - pungă cu gheaţă şi unguent cu

hialuronidază.

·
SUBSTANŢE DE coNTRAST UTILIZATE ÎN ECOGRAFIE

Rolul substanţelor de contrast folosite în ecografie este de a creşte ecogenicitatea structurii

în care ajung.
În acest fel pot fi mai uşor vizualizate şi caracterizate:
- structurile vasculare cu stenoze, vasele profunde, vasele cu flux lent
- ariile de infarct şi ischemie
- leziunile parenchimatoase în special hepatice
Cele mai utilizate substanţe de contrast în ecografie sunt: suspensii de particule solide,
microbule de gaz pur, bule de gaz încapsulate în albumină, galactoză sau acid palmitic,
lichide care odată introduse în sânge eliberează microbule de gaz.
Practic nu există efecte adverse ale acestor substanţe de contrast.

SUBSTANŢE DE CONTRAST UTILIZATE ÎN IMAGISTICA

PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ

În primii ani după introducerea în practica medicală a imagisticii prin rezonanţă magnetică,
s-a crezut că datorită contrastului natural al diferitelor ţesuturi moi din organismul uman nu
va fi nevoie de substanţe de contrast în această explorare.
În scurt timp s-a constatat însă că există substanţe de contrast care îmbunătăţesc evident
imaginea şi oferă detalii importante pentru un diagnostic corect.
Substanţele de contrast folosite în IRM sunt numite paramagnetice şi conţin ioni cu unul
sau mai mulţi electroni liberi (gadolinium, crom, mangan, fier, nichel). E le modifică timpul
de relaxare al secvenţelor T 1 şi T2 datorită interacţiunii dipolului magnetic al contrastului
cu dipolul magnetic al protonilor vecini.
Cel mai utilizat contrast în IRM este cel care are în componenţă gadolinium pentru că
acesta are efectul de relaxare cel mai mare. Reducerea timpului de relaxare are drept efect în
secvenţele ponderate T 1 o creştere a intensităţii semnalului, realizând astfel contrast pozitiv
folosit în practica medicală. În secvenţele ponderate T2 se observă o scădere a intensităţii
semnalului după administrarea contrastului deci un contrast negativ dar care nu este folosit
în practica medicală.
I 33
I
....)
 În stare �aturală ionii de gadolinium au efecte toxice. Aceste efecte au putut fi controlate
prin chelarea acidului dietilentriamin-penta-acetic cu N-metilglucamină rezultând un produs
de contrast nespecific extracelular gadopentat dimeglumină (Gd-DTPA) care are o excelentă
toleranţă injectat intravenos, doza uzuală fiind O,1 mmol/kg corp.
Eliminarea este integral renală, timpul de înjumătăţire fiind de 90 de minute.
Este utilizat pe secvenţele T l şi determină vizualizarea mai bună a vaselor, a cordului şi
ajută la caracterizarea leziunilor cu diferite localizari într-un mod similar cu produşii iodaţi
folosiţi în tomografia computerizată. Faţă de aceştia din urmă are avantajul absenţei
nefrotoxicităţii.
O altă categorie de substanţe de contrast folosite în IRM este cea care are în componenţă
particule degradabile de oxid de fier. Sunt substanţe specifice cu localizare intracelulară,
particulele fiind fagocitate de sistemul reticulo-endotelial din ficat, splină şi măduva
hematopoietică. Astfel se reduce semnalul în ţesuturile normale. Ţesuturile tumorale nu
conţin fagocite şi astfel semnalul în acele zone va avea intensitate mare. După dimensiunile
particulelor de oxid de fier aceste substanţe de contrast se clasifică în:
- substanţe cu particuie mici - SPIO - small particles iron oxide
- substanţe cu particule foarte mici - USPIO - ultra small particles iron oxide
Substanţele de contrast utilizate în IRM determină de 6 ori mai puţine reacţii adverse
decât substanţele de contrast iodate non-ionice, dezavantajul major fiind însă preţul ridicat.

34
 Capitolul 3.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECTIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR
'

METODE RADIO-IMAGISTICE DE EXAMINARE

ALE APARATULUI RESPIRATOR

I. Imagistica cu raze X
Metodele de examinare ale aparatului respirator care utilizează radiaţiile X sunt următoarele:
- ·radiografia toracică;
- computer tomografia (C.T.);
- arteriografia pulmonară şi bronşică.

J. Radiografia toracică
Indicaţii:
- evaluarea iniţială a întregii patologii pulmonare, pleurale şi a peretelui toracic.
Tehnică şi inciden,te:
- radiografia toracică standard se realizează în apnee post-inspir profund;
- radiografia în �li:. - pentru evidenţierea pneumotoraxului în cantitate foarte mică;
- filme utilizate: 35/35 cm, 30/40 cm sau 35/43 cm;
- distanţa focar-film: 1 ,5-2 m.
Incidenţe.
- postere-anterioară - pacient în ortostatism, cu peretele toracic anterior lipit de stativ, mîinile
în şolduri şi coatele trase înainte; centrarea se realizează la nivelul vertebrelor T5-T6;
.._,,,_� �

- antero-posterioară - în decubit dorsal, la pacienţii cu stare generală alterată;

- Fleischner - pacient în hiperlordoză, cu spatele la stativ - pentru evidenţierea scizurilor
şi a vârfurilor pulmonare;
- profil - pacient în ortostatism, cu peretele toracic lateral drept sau stâng lipit de stativ,
cu braţele deasupra capului, centrare pe linia axilară medie, la nivelul vertebrelor T5-T6,
distanţa focar-film 1 - 1 ,2 m;
- oblice: oblic anterior drept (OAD), oblic anterior stâng (OAS), oblic posterior drept
(OPD), oblic posterior stâng (OPS) - rar utilizate pentru patologia pulmonară;
- radiografii segmentare - centrate pe zona de interes.
2. Computertomografia toracică (CT) este examenul de elecţie pentru studiul patologiei
toracice.

35
lndicatii: '

-: orice leziune evidenţiată pe radiografia toracică

- evaluarea nodulilor solitari pulmonari
- cancerul bronho-pulmonar - diagnostic, stadializare, evoluţie
- limfoame mediastino-pulmonare
- traumatisme toracice
- patologia pleurală - pleurezii închistate, tumori pleurale
- embolia şi infarctul pulmonar
- CT cu rezoluţie înaltă (high resolution - HRCT) : studiul leziunilor parenchimatoase de
mici dimensiuni (patologia interstiţiului pulmonar - fibroză pulmonară, limfangită
carcinomatoasă), emfizemului pulmonar, bronşiectaziilor
- ghidarea puncţiei biopsie sau aspiraţie

Tehnică:
- pacient â jeun,
- poziţionare în decubit dorsal, cu braţele deasupra capului
- secţiuni native şi postcontrast realizate în apnee postinspir
- grosimea secţiunii 5 - 1 0 mm, contigui (secţiuni cu grosime de 1
- mm în cazul HRCT)
- ferestre de studiu: pulmonară, mediastinală, eventual osoasă
- reconstrucţii în plan sagital, frontal.

3. Arteriografia pulmonară şi bronşică

Indicaţiile arteriografiei pulmonare:
- embolia pulmonară
- stenoza de arteră pulmonară
- malformaţiile arterio-venoase

Indicaţiile arteriografiei bronşice:

- diagnosticul hemoptiziei (localizarea sângerării)
- tratamentul intervenţional al hemoptiziei (embolizare).
Arteriografiile se realizează prin tehnica Seldinger, cu cateterismul selectiv al arterelor
bronşice (din aortă) sau al arterelor pulmonare (prin vena cavă inferioară).

IT. Imagistica prin rezonanţă magnetică (l.R.M.)

Indicaţii:
- explorarea pacienţilor la care examenul CT oferă date echivoce
- studiul maselor mediastinale, în special posterioare
36

i
l
J
r

- evaluarea cancerelor de vârf pulmonar

- studiul neinvaziv al vaselor pulmonare prin angio-RM (la pacienţi cu alergie la iod,
insuficienţă renală, acces vascular dificil)
Tehnică:
- explicarea procedurii (pentru o cooperare bună a pacientului - necesitatea unei respiraţii
abdominale pentru a diminua amplitudinea mişcărilor toracice)
- gatting sau triggering respirator - secţiunile se realizează în apneea dintre respiraţii, cu
dezavantajul creşterii timpului de achiziţie
- triggering cardiac pentru evaluarea hilurilor pulmonare şi a zonelor juxtacardiace

ID. Imagistica cu izotopi radioactivi

Indicaţia majoră: embolia pulmonară
Se efectuează:
-scintigrafia de perfuzie prin injectare intravenoasă de tehneţiu (99mTc)
-scintigrafia de ventilaţie prin inhalare de xenon (133Xe)

IV. Ultrasonografia (ecografia US) -

Ecografia are valoare limitată în studiul patologiei aparatului respirator.

Indicatii:
'
'

- decelarea lichidului pleural în cantitat('. mică

- evaluarea lichidului pleural liber şi închistat (localizarea, dimensiunile colecţiilor, aspectul
lichidului)
- dirij area puncţiei pleurale (aspiraţia lichidului pleural, puncţia biopsie a tumorilor
pleurale)
- studiul formaţiunilor expansive pulmonare adiacente peretelui toracic sau diafragmului
- diferenţierea între leziunile solide şi cele lichidiene.
Tehnică:
- se utilizează un transductor sectorial sau convex cu frecvenţă de 2,5 - 5 MHz.
- pacient poziţionat în decubit dorsal sau ortostatism cu braţul homolateral ridicat deasupra
capului.

RADIOANATOMIAAPARATULUI RESPIRATOR

Imaginea radiologică a toracelui este complexă determinată de structuri anatomice cu

capacitate diferită de atenuare a razelor X - peretele cavităţii toracice, aparat respirator,
mediastin.

37
 I. Arborele traheo-bronşic
Traheea şi arborele bronşic sunt evidenţiate ca hipertransparenţe în interiorul opacităţilor
care constituie mediastinul şi hilurile pulmonare.
În incidenţa de faţă traheea se evidenţiază pe linia mediană a toracelui, având traiect
descendent, oblic în jos şi la dreapta. Lumenul său este uniform înafara amprentei aortice
situate pe marginea sa stângă, imediat deasupra bifurcaţiei.
Traheea se bifurcă în două bronşii principale la nivelul vertebrei toracale T5, unghiul de
deschidere variind între 45 si 70 grade. Bronşia principală dreaptă are un traiect anterior şi
vertical comparativ cu bronşia principală stângă.
Crosa venei azygos încalecă bronşia principală dreaptă la originea sa, simulând o
adenopatie pe incidenţa de faţă. Radiografia realizată în expir
�� �
sau decubit dorsal
-
evidenţiază
lărgirea crosei, certificând originea venoasă.
În incidenţa de profil, imaginea traheei este bine evidenţiată, având traiect oblic în jos şi
posterior. Bronşia principală dreaptă continuă traiectul traheei, în timp ce bronşia principală
stâ��ă, mai orizontală, este evidenţiată ca o hipertransparenţă ovalară, sub crosa aortei şi a
-
arterei pulmonare stângi, realizând " hilul aerian".
Bronşia principală dreaptă se bifurcă într-un ram lobar pentru lobul superior, apoi se
--.

continuă cu bronşia intermediară; după 2,5-3 cm aceasta dă naştere bronşiei lobare mij locii,
apoi se continuă cu bronşia lobară inferioară.
Bronşia lobară superioară dreaptă: se divide în 3 -4 ramuri segmentare - apical, ante­
rior, posterior şi axilar (inconstant).
Bronşia lobară mijlocie dreaptă: se divide în ramurile segmentare la!eral si median.
Bronşia lobară inferioară dreaptă: imediat sub emergenta lobarei medii emite un ram
segmentar apical al lobului inferior ( bronşia lui Nelson) şi se divide apoi în patru ramuri
bazale - medial, anterior, lateral şi posterior.
Bronşia principală stangă - se divide după 5-6 cm într-un ram lobar superior şi unul
inferior.
Bronşia lobară superioară stangă - se ramifică în bronşia culmenului şi bronşia lingulei,
prima fiind corespunzătoare lobarei superioare drepte, cu aceleaşi ramuri segmentare, mai
puţin cel axilar; bronşia lingulei corespunde lobarei mijlocii drepte şi se ramifică într-un
ram superior şi unul inferior.
Bronşia lobară inferioară prezintă aceeasi diviziune ca si pe dreapta, mai putin ramul
bazal medial (paracardiac).

II. Scizurile şi segmentaţia pulmonară

Parenchimul pulmonar, acoperit de pleura viscerală, este împărţit de scizuri, în trei lobi
38
 - evaluarea cancerelor de vârf pulmonar

- studiul neinvaziv al vaselor pulmonare prin angio-RM (la pacienţi cu alergie la iod,

insuficienţă renală, acces vascular dificil)

Tehnică:
- explicarea procedurii (pentru o cooperare bună a pacientului - necesitatea unei respiraţii

abdominale pentru a diminua amplitudinea mişcărilor toracice)

- gatting sau triggering respirator - secţiunile se realizează în apneea dintre respiraţii, cu

dezavantajul creşterii timpului de achiziţie

- triggering cardiac pentru evaluarea hilurilor pulmonare şi a zonelor juxtacardiace

ID. Imagistica cu izotopi radioactivi

Indicaţia majoră: embolia pulmonară

Se efectuează:

-scintigrafia de perfuzie prin injectare intravenoasă de tehneţiu (99mTc)

-scintigrafia de ventilaţie prin inhalare de xenon ( 1 33Xe)

IV. Ultrasonografia (ecografia - US)

Ecografia are valoare limitată în studiul patologiei aparatului respirator.

Indicaţii:
- decelarea lichidului pleural în cantitate mică

- evaluarea lichidului pleural liber şi închistat (localizarea, dimensiunile colecţiilor, aspectul

lichidului)

- dirij area puncţiei pleurale (aspiraţia lichidului pleural, puncţia biopsie a tumorilor

pleurale)

- studiul fonnaţiunilor expansive pulmonare adiacente peretelui toracic sau diafragmului

- diferenţierea între leziunile solide şi cele lichidiene.

Tehnică:
- se utilizează un transductor sectorial sau convex cu frecvenţă de 2,5 - 5 MHz.

- pacient poziţionat în decubit dorsal sau ortostatism cu braţul homolateral ridicat deasupra
capului .

RADIOANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Imaginea radiologică a toracelui este complexă determinată de structuri anatomice cu

capacitate di ferită de atenuare a razelor X - peretele cavităţii toracice, aparat respirator,

mediastin.

37
 I. Arborele traheo-bronşic
Traheea şi arborele bronşic sunt evidenţiate ca hipertransparenţe în interiorul opacităţilor
care constituie mediastinul şi hilurile pulmonare.
În incidenţa de faţă traheea se evidenţiază pe linia mediană a toracelui, având traiect
descendent, oblic în jos şi la dreapta. Lumenul său este uniform înafara amprentei aortice
situate pe marginea sa stângă, imediat deasupra bifurcaţiei.
Traheea se bifurcă în două bronşii principale la nivelul vertebrei toracale T5, unghiul de
deschidere variind între 45 si 70 grade. Bronşia principală dreaptă are un traiect anterior şi
vertical comparativ cu bronşia principală stângă.
Crosa venei azygos încalecă bronşia principală dreaptă la originea sa, simulând o
adenopatie pe incidenţa de faţă. Radiografia realizată în expir sau decubit dorsal evidenţiază
lărgirea crose i, certificând originea venoasă.
În incidenţa de profil, imaginea traheei este bine evidenţiată, având traiect oblic în jos şi
posterior. Bronşia principală dreaptă continuă traiectul traheei, în timp ce bronşia principală
stângă, mai orizontală, este evidenţiată ca o hipertransparenţă ovalară, sub crosa aortei şi a
arterei pulmonare stângi, realizând " hilul aerian".
Bronşia principală dreaptă se bifurcă într-un ram lobar pentru lobul superior, apoi se
continuă cu bronşia intermediară; după 2,5-3 cm aceasta dă naştere bronşiei lobare mij locii,
apoi se continuă cu bronşia lobară inferioară.
Bronşia lobară superioară dreaptă: se divide în 3-4 ramuri segmentare - apical, ante­
rior, posterior şi axilar (inconstant).
Bronşia lobară mijlocie dreaptă: se divide în ramurile segmentare lateral si median.
Bronşia lobară inferioară dreaptă: imediat sub emergenta lobarei medii emite un ram
segmentar apical al lobului inferior ( bronşia lui Nelson) şi se divide apoi în patru ramuri
bazale - medial, anterior, lateral şi posterior.
Bronşia principală stangă - se divide după 5-6 cm într-un ram lobar superior şi unul
inferior.
Bronşia lobară superioară stangă - se ramifică în bronşia culmenului şi bronşia lingulei,
prima fiind corespunzătoare lobarei superioare drepte, cu aceleaşi ramuri segmentare, mai
puţin cel axilar; bronşia lingulei corespunde lobarei mij locii drepte şi se ramifică într-un
ram superior şi unul inferior.
Bronşia lobară inferioară prezintă aceeasi diviziune ca si pe dreapta, mai putin ramul
bazal medial (paracardiac).

IT. Scizurile şi segmentaţia pulmonară

Parenchimul pulmonar, acoperit de pleura viscerală, este împărţit de scizuri, în trei lobi
38
pe partea dreaptă şi doi pe partea stangă. Scizurile nu se vizualizează decât în condiţii
patologice.
Scizura oblica dreaptă ( marea scizură) separă lobul inferior de cel mijlociu şi supe­
rior, are un traiect oblic de sus în jos şi dinapoi-înainte, cu punct de plecare vertebra T3,
- -

traversând hilul, ajungând pe diafragm la 2-3 cm înapoia peretelui toracic anterior.

Scizura orizontală dreaptă (mica scizură) desparte lobul superior de cel mijlociu, cu
plecare din hil, paralel cu coasta IV spre peretele toracic anterior; lipseşte pe partea stangă.
Există uneori scizuri supranumerare, cele mai frecvente fiind:
- scizura azygos, reprezentată de mezoul crosei venei azygos, care separă în cadrul lobului
superior drept pseudolobul lui Wriesberg;
- scizura medială bazală care separă un lob cardiac;
- mica scizură posterioară (scizura Deve), care separă un lob Fowler.
Diviziunea bronşică determină formarea de teritorii ventilate de aceste bronşii· şi irigate
de arterele pulmonare a căror ramificaţie este paralelă cu cea bronşică, teritorii denumite
segmente. Acestea constituie entităţi separate, de formă piramidală cu vârful spre hil şi baza
la periferie.

III. Parenchimul pulmonar

Cea mai mare parte din volumul pulmonar este ocupat de aer.
Interstiţiul pulmonar are două mari componente:
- ţesutul ipte�stiţial peribronho-vascular - tapetează bronşiile şi arterele până la nivelul
bronşiolelor terminale iar apoi se continuă cu septurile interlobulare şi cu ţesutul conjunctiv
subpleural;
- ţesutul interstiţial parenchimatos - reprezintă o continuare a ţesutului interstiţial
peribronho-vascular, între endoteliul capilarelor pulmonare şi cel alveolar.

Unitatea de bază a structurii şi a funcţiei pulmonare o constituie lobulul pulmonar secundar

(Miller), cu dimensiuni de aproximativ 5 mm la adult, care nu se poate evidenţia pe radiografia
standard.
La un subiect normal doar septurile interlobulare sunt vizibile pe secţiunile CT fine
(HRCT). Lobii şi segmentele sunt considerate agregate de lobuli pulmonari secundari.
Fiecare lobul secundar cuprinde 3-6 acini, iar în structura unui acin intră bronşiole
respiratorii, conducte alveolare, saci alveolari şi alveole.
Există comunicări interalveolare între acinii şi lobulii vecini (prin porii Kohn) sau între
alveole şi bronşiole respiratorii sau terminale (prin canalele Lambert).

39
 IV. Vascularizaţia pulmonară
Trunchiul arterei pulmonare este situat mediastinal, marginea sa stangă realizând �rcul

mij lociu stâng. Se divide în două ramuri :

- ramul drept este orizontal şi se divide înainte de hil într-un ram superior şi unul inferior.

- ramul stâng este situat mai sus decât artera pulmonară dreaptă, realizând o crosă peste

bronşia stângă, cu traiect posterior faţă de aceasta la nivelul hilului.

Arterele pulmonare se divid la nivelul fiecărui pulmon exact ca şi ramificaţiile bronşic e .

Capilarele alveolare s e reunesc pentru a forma lacuri venoase care prin c onfluarea lor,

formează venele pulmonare, care converg către atriul stâng.

Presiunea în vasele intra-pulmonare este diferită la nivelul apexului faţă de bazele

pulmonului, ceea ce explică vascularizaţia mai bogată la baze.

Circulaţia nutritivă este asigurată de vasele bronşice (emergente din aortă), cu calibru

mai mic decât vasele pulmonare . Arterele bronşice urmează traiectul ramificaţiilor bronşice.

Venele bronşice drenează în vena cavă superioară. / :::: c.. �

S istemul vascular funcţional şi cel nutritiv sunt independente, dar există anastomoze între

capilarele pulmonare şi cele bronşice şi între arteriolele bronşice şi cele pulmonare.

Drenajul limfatic se realizează astfel:

- lobul superior drept drenează în ganglionii paratraheali drepţi

- lobul mij lociu şi inferior drept drenează în ganglionii interbronşici, apoi în cei ai hilului,

staţia finală fiind paratraheală dreaptă

- culmenul drenează în ganglionii paratraheali pe partea stângă

- lingula şi lobul inferior stâng drenează în ganglionii interbronşici stângi, ai hilului stâng,

din nou staţia finală fiind paratraheală dreaptă.

V. Diafragmul
Reprezintă o membrană musculo-aponevrotică care separă cutia toracică de abdomen.

Fiecare hemidiafragm are forma unei cupole convexe în sus, cea dreaptă mai înaltă cu 1 -3
cm faţă de cea stangă. Diafragmul formează cu peretele toracic unghiuri (sinusuri) costo­

diafragmatic e ascuţite.

Pe radiografia toracică de faţă vârful cupolei diafragmatice se proiectează la nivelul

extremităţii anterioare a arcului costal 6.

Pe radiografia de profil, cupola stangă este acoperită anterior de opacitatea cardiacă.

Pilierii diafragmatici au originea anterior de corpul vertebral L3 pe dreapta şi L2 pe

stânga. Sunt bine evidenţiaţi pe secţiunile CT.

-W
l
VI. Peretele toracic
Conţinătorul toracic este alcătuit din elemente musculo-scheletale.
Pe radiografia toracică se evidenţiază coloana vertebrală toracală, coastele, claviculele,
sternul (incidenţa de profil) şi, uneori, parte din omoplati. Cartilajele costale nu se evidenţiază
decât dacă sunt calcificate.
Părţile moi ale cutiei toracice cresc densitatea imaginilor pulmonare, în special la subiecţii
atletici, prin sumaţia opacităţii pectoralilor, sânilor, mameloanelor.
Muşchiul sterno-cleido-mastoidian cu pielea de acoperire şi tegumentul care se reflectă
din fosa supraclaviculară pe claviculă realizează un "V" supraclavicular.

SEMIOLOGIA RADIOLOGICĂ A APARATULUI RESPIRATOR

Radiologic, modificările marfo-funcţionale de la nivelul spaţiului aerian bronho-alveo­

lar, al interstiţiului pulmonar, al patului vascular şi al pleurei generează aspecte specifice,
care pot fi clasificate în următoarele categorii de bază: hip�rtransparenţe, opacităţi şi imagini
mixte.

I. H ! pertransparenţa reprezintă o modificare caracterizată prin accentuarea

transparenţei unei regiuni toracice.
Apare în următoarele situaţii:
- creşterea conţinutului de aer alveolar prin hiperinflaţie fără afectarea vascularizaţiei
(astm, emfizem compensator);
- creşterea conţinutului de aer alveolar cu scăderea vascularizaţiei (emfizem panlobular);
- lărgirea lumenului bronşic (bronşiectazii, chisturi aeriene);
- qistrugerea ţesutului pulmonar: bulă (hipertransparenţă cu perete de 1 mm); chist, cavi-
tate (perete mai gros de 1 mm: cavernă tbc, abces pulmonar);
•·
�- aer în cavitatea pleurală (pneumotorax);
- aer în mediastin ( p�eumomediastin);
_- scăderea vascularizaţiei pulmonare (stenoza arterei pulmonare, hipoplazia arterei
pu!monare);
_- reducerea opacităţii parietale (absenţa congenitală a muşchiului pectoral, mastectomia).
Interpretarea radiografiei trebuie să urmărească:
:.,._- forma: hipertransparenţe întinse (nedelimitate) sau localizate (delimitate de un perete
opac);
'
- aspectul peretelui: subţire (chist aerian), cu grosime infracentimetrică (caverna TBC,
abces), grosime mai mare de ţ� � (caverna neoplazică);

41
 , suprafaţa internă a peretelui: este în general netedă, cu excepţia cavernei neoplazice
( anfractuoasă, neregulată);
Sindroamele pulmonare definite prin hipertransparenţe sunt:
Sindromul de hiperinflaţie apare secundar obstrucţiei bronşice incomplete sau prin
dilatarea permanentă a spaţiilor aeriene distal de bronşiola terminală.
Caracteristică este creşterea volumului pulmonar afectat:
- hipertransparenţă difuză sau sist�matizată;
- creşterea diametrelor toracelui (mărirea spaţiului clar retrosternal);
- rotunjirea apexurilor pulmonare;
- aplatizarea diafragmului, cu deschiderea unghiurilor costo-diafragmatice.
Examenul CT este metoda de elecţie pentru evaluarea emfizemului pulmonar (tip,
distribuţie).
Plămânul hipovascularizat include mai multe variante de afectare vasculară:
- reducerea vascularizaţiei p�riferice, cu hiluri normale apare în reducerea debitului
pulmonar (tetralogia Fallot, boala Ebstein);
- reducerea vascularizaţiei periferice cu mărirea hilurilor apare în hipertensiune pulmonară
primară sau embolie pulmonară masivă;
- reducerea vascularizaţiei periferice, cu artere pulmonare mari la hil şi hiperinflaţie
pulmonară se evidenţiază în emfizem;
- reducerea sistematizată a vascularizaţiei, cu hil normal sau mic apare în sindromul
Macleod sau în agenezia unilaterală de arteră pulmonară.
Evaluarea imagistică a plămânului hipovascularizat este completată de CT (embolie
pulmonară) şi angiografie (agenezie de arteră pulmonară, cardiopatii congenitale).

II. !)pacitatea poate fi determinată de:

; , ,

- scăderea aerului alveolar prin înlocuire cu ţesuturi sau fluide (sindrom alveolar neretractil)
sau prin rezorbţie (sindrom alveolar retractil);
- creşterea densităţii ţesutului interstiţial (fj_broze );
- creşterea patulhi vascular (pulmon de stază);
- îngroşarea pleurei şi prezenţa de fluide în cavitatea pleurală (pahipleurite, p leurezii);
- modificări parietale toracice.

Interpretarea sistematică a opacităţilor patologice urmăreşte evaluarea sediului, formei,

dimensiunilor, intensităţii, structurii şi conturului.
Sediul opacităţilor poate fi la nivel parenchimatos pulmonar, pleural, mediastinal,
diafragmatic sau parietal toracic. Localizarea corectă necesită radiografii toracice în două

42
incidenţe şi aplicarea regulilor de stabilire a apartenenţei leziunii la o anumită structură
intratoracică (semnul siluetei Felson; regula Lenck; regula Bemou).
- Regula Bernou evaluează unghiul dintre leziune şi peretele toracic: dacă unghiul este
obtuz, imaginea aparţine pulmonului; dacă este ascuţit aparţine pleurei sau peretelui.
- Semnul Felson apreciază localizarea în planul unei structuri anatomice: dacă formaţiunea
nu are limită de separaţie faţă de o structură anatomică, aparţine acesteia; dacă apare această linie
de demarcare, leziunea este situată în alt plan, anterior sau posterior.
- Regula Lenck: leziunea aparţine teritoriului unde se află partea cea mai mare a
diametrului.
Numărul opacităţilor clasifică aceste leziuni în unice sau multiple.
În cazul leziunilor multiple, trebuie precizat tipul distribuţiei în câmpurile pulmonare:
uni- sau bilateral, uniform sau nu (predominant într-o regiune), simetric sau asimetric.
Forma şi dimensiunile opacităţilor determină clasificarea lor în:
a. Opacităţj întinse care se împart în:
_ - opacităţi nesistematizate - fără limite nete, descrise ca infiltrate, opacităţi difuze;
�. opacită,ti sistematizate- care traduc afectarea unui teritoriu funcţional al plămânului,
segment sau lob;
b. Opacită,ti circumscnse: pot fi nodulare sau liniare.
Opacităţile nodulare se pot clasifica astfel:
- micronoduli - dimensiuni între 1 ;5-3 mm

- noduli - dimensiuni între 3 - 1 O mm

- macronoduli - dimensiuni peste 1 O mm
Opacităţile liniare pot aparţine interstiţiului pulmonar, parenchimului sau pleurei şi pot fi
(

clasificate astfel:
- opacităţi liniare interstiţiale - determinate de prezenţa exsudatului sau infiltraţiei
interstiţiului peribronhovascular ; pot fi dispuse în reţea, reticulare, linii Kerley A, B, C;

- opacităţi liniare parenchimatoase - atelectazii "lamelare" sau·rÎ1broză;

- opacităţi liniare pleurale - determinate de îngroşarea foiţelor pleurale prin procese
inflamatorii sau fibroase;
Intensitatea opacităţii depinde de natura substratului patologic determinant.
Gradele de intensitate ale opacităţii sunt: mică, medie şi mare.
- intensitatea m/c# - corespunde unui conţinut lichidian intra-alveolar sau intracavitar
---

pulmonar;
- intensitatea_, medie - corespunde proceselor de tip �moral sau inflamator;
- intensitatea mare - leziuni solide sau calcificate.
Structura op�cităţii poate fi omogenă (absorbţie uniformă a radiaţiilor) sau neomogenă
(conţinut cu absorbţii diferite a radiaţiilor ionizante: necroză, resorbţie, calcificări).
43
 Conturul opacităţii poate fi bine delimitat (net) sau imprecis delimitat (difuz imprecis

sau infiltrativ).

Urmărirea evoluţiei opacităţilor poate aduce elemente semnificative pentru diagnostic; o

scădere în dimensiuni, sub tratament sau spontan, caracterizează un proces inflamator; cele

staţionare sau cu creştere lentă sunt procese tumorale benigne, iar cele cu creştere rapidă se

datorează leziunilor maligne.

Opacităţile patologice alcătuiesc câteva sindroame :

Sindromul de umplere alveolară (alveolar neretractil) apare prin înlocuirea completă

sau parţială a aerului din spaţiile aeriene pulmonare, cu fluide (pneumonia acută, edem

pulmonar, contuzia pulmonară) sau ţesuturi patologice (tumori maligne) .

Caracteristici :

- lumen bronşic permeabil, c u apariţia semnului caracteristic, d e bronhogramă aerică

(contrastul dintre aerul din bronşii şi parenchimul adiacent opac, prin înlocuirea aerului);
- volum pulmonar păstrat.

Aspect radiologic :

1 . nodul acinar: opâcitate nodulară, imprecis delimi tată, cu dimensiuni de 5- 1 O mm, cu

tendinţă la confluare;

2. opacităţi nes istematizate, confluate, imprecis delimitate (edem pulmonar acut) ;

3 . opacitate sistematizată (segment, lob), omogenă sau neomogenă (în funcţie de stadiul
evolutiv) , cu bronhogramă aerică, ce respectă volumul pulmonar afectat (pneumonia

pneumococică).

Sindromul alveolar retractil (atelectazia) este produs prin:

- resorbţia aerului secundară obstrucţiei bronşice (atelectazie de resorbţie, s istematizată);

- compresiunea datorată unui proces expansiv intratoracic (atelectazie pasivă);

- diminuarea surfactantului (atelectazie adezivă).

Caracteristic ă este reducerea volumului pulmonar prin reducerea aerului alveolar.

Aspect radiologic - opacitate cu caracter retractil:

- atracţia scizurilor spre leziune;

- ascensionarea diafragmului;

- atragerea mediastinului spre leziune;

- deplasarea hilului;

- îngustarea spaţiilor intercostale;

- hiperinflaţie compensatorie a plămânului normal;

- hemierea mediastinală (retrocardiacă, retrosternală) a plămânului c_oµtrolateral .

Sindromul interstiţial include o patologie extrem de diversă care afectează ţesutul

interstiţial, atât cel peribronhovascular, cât şi cel interlobular şi subpleural.

44
Caracteristici:
- aerul alveolar este păstrat;
- creşte volumul ţesutului conjunctiv din jurul spaţiilor şi căilor aeriene.
Aspect radiologic:
- „sticlă mată" (granular, reticulo-granular) : opacitate de intensitate mică, imprecis
delimitată (stadiul iniţial al majorităţii afecţiunilor interstiţiale pulmonare);
- micronoduli: diseminări hematogene infecţioase (tuberculoza miliară);
- aspect reticular: opacităţi liniare fine, medii sau grosiere, ce realizează un aspect „în
reţea" (fibroza interstiţială, asbestoză);
- aspect reticulonodular: asocierea de depozite nodulare cu îngroşarea liniară a ţesutului
interstiţial (limfangita carcinomatoasă);
- aspect „în fagure de miere": spaţii chistice de 5 - 1 0 mm, cu perete propriu (fibroză
idiopatică, histiocitoză X, sarcoidoză, limfangiomiomatoză).
HRCT este metoda de elecţie pentru caracterizarea imagistică a patologiei interstiţiale.

Sindromul de hipervascularizaţie pulmonară poate fi de tip:

J. arterial (hipertensiune arterială pulmonară, prin creşterea debitului): dilatarea ramurilor
arterelor pulmonare uniform, cu respectarea distribuţiei normale şi a conturului net:
- până în periferie (fără creşterea rezistenţei periferice, în şunturi stânga-dreapta, anemie,
tireotoxicoză);
- central, perihilar, cu dilatarea trunchiului arterei pulmonare (cu creşterea rezistenţei
periferice, afecţiuni parenchimatoase, fibroză);
2. venos, prin stază în teritoriul venelor pulmonare (hipertensiunea venoasă pulmonară din
stenoza mitrală, insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă); aspectul radiologic este determinat
de creşterea progresivă a presiunii venoase:
- redistribuţia apicală a circulaţiei pulmonare este semnul cel mai precoce (începe la o
presiune de 1 0- 1 3 mmHg): scăderea calibrului vaselor lobare inferioare şi creşterea calibrului
vascular în lobii superiori, până la inversarea distribuţiei (la 1 7-20 mmHg);
- edemul interstiţial, cu ştergerea conturului desenului vascular, creşterea dimensiunilor
hilului, cu contur imprecis, linii Kerley A (opacităţi liniare perihilare, 2-6 cm lungime), B
(opacităţi liniare orizontale, 1 -2 cm lungime, subpleurale inferioare) şi C (aspect reticular
difuz) şi îngroşarea scizurilor apare de la 20 mm Hg;
- edemul alveolar apare de la 25-30 mmHg: opacităţi de tip umplere alveolară, imprecis
delimitate, confluente, simetrice, localizate predominant în câmpurile pulmonare inferioare
şi mij locii;
- hemosideroza apare în staza cronică: opacităţi miliare diseminate bilateral.

45
 IIl. Imagini mixte
Reprezintă leziuni care asociază opacităţi şi transparenţe.
Pot fi de origine pulmonară (caverna tbc, abcesul post-vomică, chistul hidatic evacuat parţial)
sau pleurală (hidropneumotorax).
Pentru caracterizarea leziunii trebuie evaluate:
- grosimea peretelui cavităţii: 1 mm (bule suprainfectate, chist posttraumatic); 2-5 mm

(cavernă tbc), peste 1 0 mm (abces recent. neoplasm bronşic, metastaze necrozate);

- aspectul suprafeţei interne a peretelui: neregulat, anfractuos, nodular în carcinom şi
bine delimitat în celelalte leziuni mixte;
- aspectul conţinutului, ce determină nivelul hidro-aeric: orizontal, neted (abces, cav­
ernă), ondulat, „semnul nufărului" (chistul hidatic rupt, cu membranele colabate pe suprafaţa
lichidului hidatic), convex, semnul Morquio (chistul hidatic fisurat), masă mobilă intracavitară
sau aderentă la un perete (micetom, aspergilom).

NOŢIUNI DE PATOLOGIE

AFECŢIUNI ALE ARBORELUI TRAHEO-BRONŞIC

Tumorile bronho - pulmonare

Clasificarea tumorilor bronho-pulmonare

Tumori benigne
- tumori benigne ale ţesutului �piteli�l - papilom, polip bronşic, adeporn bronşic
- tumori benigne ale ţesutului conjunctiv - fibrom, lipom, condrom, angiom, hamartom
Tumori maligne
- primitive ale ţesutului epitelial - carcinom
- primitive ale ţesutului conjunctiv - sarcom
- secundare (metastatice)

Tumori benigne
Tumorile benigne - reprezintă 2% din tumorile pulmonare
Tumorile benigne pot avea localizare:
- endobronşică sau endotraheală - simptomele apar precoce (tuse, hemoptizie, dispnee).
Nu sunt vizibile pe radiografie dar pot fi vizualizate prin examen CT - formaţiune cu densitate
de părţi moi în interiorul lumenului traheei sau bronşiilor mari ce determină hiperinflaţie

46
1

localizată (prin obstrucţie parţială) sau atelectazie (prin obstrucţie totală).

-'-: parenchimatoasă periferică - pacientul este asimptomatic.Radiografia toracică evidenţiază
o opacitate rotundă, bine delimitată, de intensitate medie.

Hamartomul
Este o tumoră disembrioplazică ce conţine ţesut muscular, grăsime, cartilaj , os.
' -· fi I „ �

Rx torace - opacitate rotundă,

cu contur net, regulat, intensitate medie, cu calcificări amorfe.
CT- masă de ţesut moale, heterogenă, cu den.s ităţi solide, de grăsime şi c âlcificări grosiere.

Adenomul bronşic
- -

Este o tumoră cu caracter semimalign deoarece p oate metastaza în ganglionii regionali .

_
Cel mai frecvent este localizat î n bronşiile lobare sau segmentare dar poate s ă se dezvolte ş i
periferic .
.. - adenomul periferic are aspectul unei opacităti cu contur regulat sau polilobat, ce contine
..... ' '
. 'f •

microcalcificări. Examenul CT evidenţiază o masă hiperdensă care îşi creşte mult densitatea
- .

postcontrast.
- adenomul central endobronhic este vizualizat la examinarea CT ca o masă de ţesut
moale intraluminală, care poate determina atelectazie şi se poate extinde exobronşic. Tumora
îşi creşte semnificativ densitatea după administrarea substanţei de contrast.

Tumori maligne primitive

Cancerul bronho-pulmonar este cea mai frecventă localizare neoplazică la bărbaţi.
Clasificare anatomo-radiologică:
- cancer bronho-pulmonar central - are originea în epiteliul bronşiilor principale, lobare
..

şi segmentare şi se poate dezvolta endobronşic, exobronşic şi mixt;

-·_ cancer bronho-pulmonar periferic - are originea în epiteliul bronşiilor subsegmentare.
Tipuri histologice:
- tumori centrale - carcinom epidermoid, carcinom cu celule mici
tumori p erţferice - adenocarcinom, carcinom cu celule mari, carcinom bronşiolo-al­
_· -

_
veolar.

Diagnostic radio - imagistic

Cancerul bronho-pulmonar central endobronşic se dezvoltă în interiorul lumenului
bronşic şi poate determina:
- în stadiul iniţial obstrucţie bronşică cu ventil expirator ce se manifestă prin hiperinflaţie
localizată la nivelul teritoriului ventilat de bronşia afectată - teritoriul pulmonar respectiv
47
 1

este hipertransparent, cu dimensiuni crescute. Tumora nu se vizualizează radiografic dar se

poate decela prin examen CT. Fibrobronhoscopia cu biopsie este diagnostică. Diagnosticul
diferenţial include emfizemul pulmonar şi astmul bronşic în criză.
- atelectazie prin obstrucţie bronşică completă. Radiografia toracică evidenţiază opacitate
sistematizată, triunghiulară, intensitate mare, omogenă, retractilă (fig. l ) . Examenul CT
evidenţiază tumora şi atelectazia.

Fig. I. Radiografie toracic\ postero-anterioar\ - cancer bronho-pulmonar central endobron[ic la nivelul

bron[iei lobare superioare drepte - atelectazie lob superior drept
Cancerul bronho-pulmonar central exobronşic - tumora se dezvoltă din mucoasa
bronşică înafara lumenului bronşic.
Rx torace - opacitate nodulară, localizată la nivelul hilului, care face corp comun cu

.l
mediastinul, intensitate mare, omogenă, cu contur neregulat, cu prelungiri în parenchimul
pulmonar (fig.2)

Fig.2. Radiografie toracică postero-anterioară -

cancer bronho-pulmonar central exobronşic - nodul opac hilar

1
48

J
l

CT - masă de ţesut moale cu contur neregulat, cu prelungiri spre paren�himul adiacent,

omogenă când are dimensiuni mici, heterogenă când este voluminoasă. Tumora este
hipervascularizată şi îşi creşte densitatea după administrarea substanţei de contrast.Se poate
aprecia invazia structurilor mediastinale (fig.3).

Fig. 3. Computer tomografie toracică fereastră de plămîn

şi medi'astin - cancer bronho-pulmonar central exobronşic

Cancerul bronho-pulmonar central cu dezvoltare mixtă endo-exobronşică - aspectul

radiografic şi CT este de nodul cu atelectazie adiacentă.

Cancerul bronho-pulmonar periferic

Rx torace opacitate rotundă, de intensitate mare, omogenă sau heterogenă, cu contur
-

polilobat, cu prelungiri în parenchim.

CT masă de ţesut moale, imprecis delimitată, cu prelungiri în parenchimul adiacent (co­
-

rona radiata), îşi creşte densitatea după administrarea substanţei de contrast (fig.4).Se pot
vizualiza eventualele adenopatii mediastinale, invazia pleurală, a peretelui toracic.

49
 l

Fig.4. Computer tomografie toracică, fereastră de plămân, mediastin,

scout view - cancer bronho-pulmonarpenteric stâng

Diagnostic;ul diferenţial include :

- metastază pulmonară hematogenă unică - intensitate în funcţie de dimensiune, contur
net, regulat
- chist hidatic pulmonar - intensitate medie, contur net, regulat
- infiltrat tuberculos precoce - intensitate mică/medie
- tuberculom - intensitate mare, contur net
- hamartom - contur regulat, calcificări

Aspecte radiologice particulare

Caverna n eoplazică - apare mai ales în cancerul periferic printr-un proces de necroză
ischemică (tumora se dezvoltă mai repede decât vascularizaţia ei).
Rx torace şi CT- hipertransparenţă cu perete gros, contur intern anfractuos datorită burjonilor
tumorali, contur extern neregulat (fig.5, 6)
Diagnosticul diferenţial include caverna tuberculoasă.

Fig. 5. Tomografie plană - cavemă neoplazică

50
l

FÎg. 6. Computertomografie toracică fereastră de plămân, mediastin - cavemă neoplazică

Cancerul vârfului pulmonar (sindrom Pancoast-Tobias)

Clinic - sindrom Claude Bernard-Homer (enoftalmie, ptoză palpebrală, mioză), dureri la
nivelul membrului superior.
Rx torace- opacitate intensă, omogenă, ce ocupă vârful plămânului, cu contur net sau difuz,
ce determină osteoliza arcurilor posterioare ale primelor 2-3 coaste şi apofizelor transverse
T l -T2 (fig.7).
CT evidenţiază tumora şi liza osoasă.(fig.8)
-

IRM - este metoda de elecţie pentru aprecierea invaziei pl �xului brahial şi a canalului
spinal.

Fig. 1 Radiografie toracică postero-anterioară - cancer de vârfpulmonar drept

51
 ]

Fig. 8. Computertomografie toracică fereastră de mediastin - cancer de vârfpulmonar stâng

Rolul metodelor imagistice în cancerul bronho-pulmonar:

- radiografia - evidenţiază tumora, adenopatiile, atelectazia, lichidul pleural, invazia
peretelui toracic ( osteoliza)
- CT - are cel mai bun raport cost-eficienţă pentru diagnostic şi stadializare - evaluează
extensia locală, regională şi la distanţă ( stadializarea TNM)
- IRM utilă pentru diagnosticul invaziei mediastinale, extensia la nivelul pericardului şi
-

cordului, evaluarea cancerului de vârf pulmonar

- scintigrafia - evidenţiază metastazele osoase

Stadializarea permite şi aprecierea operabilităţii; tumorile inoperabile sunt cele localizate

pe bronşiile principale la mai puţin de 2 cm de carină, cu extensie la nivelul vaselor mari,
organelor mediastinale cu adenopatii mediastinale controlaterale, metastaze la distanţă.

Sarcomulpulmonar este rar (3% din tumorile maligne bronho-pulmonare), apare la tineri
- aspectul radiologic trebuie diferenţiat de toate opacităţile rotunde solitare
- poate fi localizat la nivel hilar (aspect asemănător cu limfomul) sau în câmpul pulmonar
la distanţă de hil - nodul rotund, omogen, contur regulat, fără prelungiri
- creşterea în dimensiuni este rapidă
- nu dă metastaze ganglionare -

Cancerul pulmonar secundar (meţastatic)

În plămân metastazează în ordinea frecvenţei cancerul de sân, rinichi, colon, stomac,
pancreas.
Cancerul bronho-pulmonar metastazează în creer, oase, suprarenale, rinichi.
Metastazele pulmonare pot apare pe cale limfatică, hematogenă sau mixtă. J
52

J
1

Miliara c arcinomatoasă este o variantă de metastazare pulmonară de la tumori

hipervascularizate: sân, tiroidă, tub digestiv.
Radio-imagistic se evidenţiază micronoduli în ambele arii pulmonare, cu dimensiuni variabile,
contur imprecis, repartizaţi neuniform; apar întâi la baze şi se extind spre vârfuri (fig.9).

Fig. 9. Radiografie toracică postero-anten'oară - miliară carcinomatoasă

Diagnostic diferenţial: miliara tuberculoasă, bronho-pneumonia, sj_licoza stadiul II -

.

Limfangita carcinomatoasă este o formă de diseminare limfatică de la tumori de sân,

mediastinale, tiroidă, pancreas. Apare prin blocarea cu celule tumorale a ganglionilor
mediastinali cu refluxul retrograd al limfei .
Rx torace:
-opacităţi liniare sinuoase şi reticulare localizate bilateral, la început bazal, apoi extinse
la tot plămânul, de intensitate mică, cu contur imprecis (fig. 1 0);

Fig. 1 O. Radiografie toracică postero-anterioară - limfângită carcinomatoasă

53
 - opacităţi miliare puţin numeroase (vase limfatice văzute ortograd, rar alveole pline cu
celule tumorale);
- adenopatii hilare, lichid pleural;
- linii Kerley B în sinusurile casto-diafragmatice;
CT îngroşare nodulară a septurilor interlobulare, aspect vizibil la examinarea cu rezoluţie
-

înaltă (HRCT) .
Metastaze pulmonare nodulare - apar pe cale hematogenă, frecvent de la tumori maligne
de sân, testiculare, renale, osoase, prostatice.
Rx torace:
- opacităţi multiple (mai rar unice), bilaterale, cu dimensiuni variabile şi intensitatea mică­
medie în funcţie de dimensiune, omogene ( fig. 1 1 )

Fig. 11. Radiografie toracică postero-anterioară - metastaze pulmonare hematogene

- conturul este frecvent net şi regulat (rar conturul este imprecis)

Diagnosticul diferenţial include - hidatidoza secundară - aspectul radiologic este identic
cu cel al metastazelor pulmonare hematogene, diferenţierea poate fi făcută la examenul CT
(leziunile au densitate lichidiană) (fig. 1 2).

Fig. 1 2 . Computertomografie toracic\fereastr\ de pl\mân - metastaze pulmonare hematogene

54
 Bronho-pneumopatia obstructivă cronică (BPOC)
BPOC cuprinde afecţiuni bronho-pulmonare care au ca factor comun obstrucţia cronică a
fluxului aeric bronşic: bronşita cronică, emfizemul pulmonar şi astmul bronşic.
-

Bronşita cronică
1?._efiniţje - tuse cu expectoraţie cel puţin 3 luni, timp de 2 ani consecutiv.
. Etiologie - fumat, poluare, infecţii respiratori i.
Aspecte radiologice:
Radiografia toracică este nofll1;ală la jumătate dintre pacienţi.
Modificările radiologice sunt următoarele:
+accentuarea desenului pulmonar, cu contur imprecis, mai ales la baze, datorită îngroşării
pereţilor bronşici şi ţesutului peribronşic;
'· _..ţhip ertransparentă
'
si hiperinflatie în bronsita cronică obstructivă;
f
, ' '

..Ydesen micronodular;
Rolul examenului radio-imagistic este de a evidenţia complicaţiile:
- emfizem pulmonar centrolobular
- suprainfecţii
- bronsiectazii
'

- cord pulmonar cronic

Diagnostic diferenţial - bronşiectazii, limfangita carcinomatoasă, fibroza, pneumonii interstiţiale.

Emfizemul pulmonar
,

Defin4ie - lărgirea anormală permanentă a spaţiilor aeriene situate distal de bronşiolele

teminale, asociată cu distrugerea pereţilor alveolari.
Etiologie - fumat, poluare, deficit de alfa l antitripsină
Clasificarea emfizemulw.pulmonar:
Emfizem pulmonar localizat:
' � ""-.::-
...,:- neobstructiv - expansiunea plămânului sănătos secundară retracţiei determinate de fibroză
sau atelectazie
- obstructiv - determinat de o obstrucţie bronşică
- oula de emfizem
,,

- - emfizem paracicatriceal - în jurul sechele lor de tuberculoză, determinat de fibroza din

silicoză

Emfizem pulmonar generalizat:

- panlobular - distrugerea lobulului pulmonar în ansamblu; afectează mai frecvent lobii
inferiori
55
 - centrolobular - distrugerea centrală a lobulului pulmonar; afectează mai frecvent lobii
superiori; este asociat cu bronşita cronică
- paraseptal - distrucţia apare în periferia lobulului secundar; afectează mai frecvent
periferia pulmonului

Emfizemul pulmonar generalizat

În emfizemul pulmonar generalizat disfuncţia bronşiolei terminale (la pacienţii cu bronşită
cronică) determină distensia alveolelor pulmonare cu leziuni distructive ale pereţilor alveolari
şi capilarelor pulmonare. Presiunea în circulaţia pulmonară este crescută.

Radiografia toracică (fig. 1 3 , 1 4)

- desen vascular pulmonar accentuat perihilar cu scăderea bruscă a calibrului vascular la
periferie; pot exista şi arii avasculare
- hipertransparenţa pulmonară - datorată creşterii cantităţii de aer şi scăderii patului vas­
cular
- hiperinflaţie - torace globulos: toate diametrele toracelui sunt mărite, vârfurile rotunjite,
spaţiul clar retrosternal mărit, diafragm aplatizat, cu unghiuri costo-diafagmatice deschise,
coaste orizontalizate, spaţii intercostale mărite
- cord în picătură datorită coborârii diafragmului ce determină rotaţie spre dreapta; apoi
hipertrofie a ventriculului drept, arc mijlociu stâng convex (dilatarea arterei pulmonare)

Fig. 13, 14. Radiografie toracicăpostero-anterioară şiprofil stâng - emfizem pulmonar

CT- identifică mai bine ariile de emfizem (localizare), afectarea vasculară şi prezenţa bulelor.

56
Emfizem pulmonar obstructiv - hipertransparenţă cu desen pulmonar sărac şi creşterea în
volum a unui lob sau plămân prin stenoză bronşică cu ventil expirator (cancer endobronşic,
corpi străini).
Bula de emfizem - hipertransparenţă cu pereţi foarte subţiri (0,5 mm), rotundă sau ovalară,
cu contur ilet, regulat.
Bulele de emfizem sunt cel mai bine vizualizate prin examen CT.

Complicaţiile ce apar în emfizem sunt:

- pneumotorax prin ruperea bulelor de emfizem
- suprainfecţia bulelor de emfizem cu apariţia de imagini hidro-aerice
- cord pulmonar cronic
- compresiune prin bule expansive

Diagnosticul diferenţial al emfizemului include:

- astmul bronşic - desen vascular accentuat până la periferie
- pneumotorax - hipertransparenţă fără desen pulmonar

Astmul bronşic
Evoluează cu crize de dispnee paroxistică expiratorie determinate de îngustarea lumenului
bronşic. Această îngustare este însă reversibilă.
Clasificare:
- astil_l bronşic extrinsec (alergic)
- astm bronşic intrinsec (origine multifactorială - infecţii pulmonare, factori de mediu)
Radiografia toracică
Între crize radiografia are aspect normal.
În criză radiografia nu este indicată pentru diagnostic ci pentru a evidenţia cauza (pneumopatie
acută) sau complicaţiile.
Aspectele mai frecvent întălnite în criza de ast sunt:
- hipertransparenţă şi hiperinflaţie pulmonară
� - cord verticalizat
- artere pulmonare dilatate în hil cu cu ramificaţii groase ce se extind până la periferia
plămânului.
CTnu este de interes pentru diagnosticul astmului bronşic; evidenţiază bulele subpleurale,
bronşiectaziile şi îngroşarea peretelui bronşic.
Complicaţiile sunt reprezentate de pneumotorax, bronşiectazii, suprainfecţii.

57
 l
Corpi străini bronşici I
Corpii străini bronşici pot fi radioopaci sau radiotransparenţi.
Radiografia toracică:
- corpii străini radioopaci se văd prin propria opacitate
- corpii străini radiotransparenţi sunt diagnosticaţi prin semnele indirecte - emfizem
obstructiv localizat (obstrucţie incompletă, cu ventil expirator) sau atelectazie (obstrucţie
completă)
Complicaţii:
- stenoză bronşică, suprainfecţie, bronşiectazii
- perforaţii, mediastinită (secundare extracţiei endoscopice).

Bronşiectazii
Definiţie - dilataţii bronşice permanente
Clasificare:
- sacciforme (chistice) - dilataţii la nivelul bronşiilor proximale, care se termină în fund
de sac
- moniliforme - dilataţii neregulate alternând cu zone îngustate
- cilindrice - bronşiile dilatate îşi menţin calibrul şi au pereţii paraleli
Etiologie:
- infecţii cronice
- obstmcţii bronşice - prin corpi străini, stenoze bronşice (tumori, tuberculoză bronşică),
compresiuni extrinseci
- mucoviscidoza, astmul bronşic, aspergiloza
- congenitale - sunt frecvent chistice; se pot asocia în sindroame (Kartagener - situs
inversus şi polipoză nazală, Mounier-Kuhn - etmoido-antrită)
Radiografia toracică:
- desen pulmonar accentuat hilio-bazal
- opacităţi şi hipertransparenţe liniare localizate bazal (bronşii dilatate pline cu secreţii
sau goale ce se văd în axul lung)
- opacităţi şi hipertransparenţe rotunde (bronşii dilatate pline cu secreţii sau goale vizibile
ortograd)
- mai multe hipertransparenţe adiacente formând imagini în rozetă
- imagini hidro-aerice
Computer tomografia - este examenul de elecţie pentru diagnostic; se efectuează examen
nativ, cu secţiuni fine ( 1 mm):
- diametrul bronşiei este mai mare decât al arterei adiacente

58
 - bronşii cu perete îngroşat, dilatate, distorsionate, cu conţinut lichidian
- bronşii care nu îşi diminuă diametrul spre periferia plămânului ( fig. 1 5 )

Fig. 15. Computer tomografie toracică, fereastră de plăma"n, scout view ...,. bronşiectazii

Displazii chistice
Definiţie: displaziile chistice sunt malformaţii congenitale ale mugurelui bronşic terminal.
Forme anatomo-patologice:
- boală polichistică - cu localizare la un segment, lob, plămân
- chisturi aeriene izolate, dispersate unilateral sau bilateral
- chistul aerian solitar (unic)

Chistul aerian solitar

Cel mai frecvent este o leziune congenitală dar pot fi şi dobândite - secundare unui abces
pulmonar, cavernă tuberculoasă.
Radiografia toracică - hipertransparenţă rotundă, cu contur net, regulat, perete subţire;
imaginile nu se modifică în timp dacă nu apar complicaţii ( fig. 1 6)

•·

Fig. 16. Tomografie plană - chist aerian

59
 1

CT - vizualizează chistul de la dimensiuni foarte mici

Complicaţii:
- infecţie, hemoragie - apare un nivel lichidian
- pneumotorax prin rupere în pleură
Diagnostic diferenţial:
- caverna tuberculoasă - hipertransparenţă cu perete mai gros, uneori imprecis şi neregulat,
localizată apical
- caverna neoplazică - hipertransparenţă cu perete gros, neregulat
_
- bula de emfizem
- abcesul pulmonar după vomică - imagine hidro-aerică cu perete mai gros, contur imprecis

Boala polichistică pulmonară (plămânul polichistic)

Radiografia toracică:
- numeroase imagini hipertransparente rotunde, cu perete propriu subţire, ovalare sau
poliedrice, suprapuse, care formează o reţea (imagine în bule de săpun), localizate la nivelul
unui lob sau plămân
- când leziunile sunt extinse la un plămân întreg, hemitoracele respectiv este micşorat de
volum, retractat, mediastinul deplasat spre plămânul patologic(fig. 1 7)

Fig. 1 7. Radiografie toracicăpostero-anterioa.ră -plăman polichistic

Diagnostic diferenţial - bronşiectazii chistice, stafilococia pulmonară.

60
 INFECŢII PULMONARE ACUTE
Infecţiile pulmonare acute sunt denumite pneumonii şi pot fi bacteriene, fungice, virale.
Se pot clasifica astfel:
I.Pneumonii bacteriene nesupzirate - leziunile apar la nivelul alveolelor pulmonare:
- pneumonia francă lobară - pneumonia pneumococică
- bronho -pneumonia - pneumonia în focare multiple
2.Pneumonii bacteriene supurate - abcesul pulmonar.
3.Pneumomi interstljiale leziunile apar la nivelul interstiţiului pulmonar.
-

Pneumonia francă lobară

Agentul etiologic este pneumococul (Streptococcus Pneumoniae), calea de contaminare
fiind calea aeriană.
Din punct de vedere anatomo-patologic boala evoluează în stadii:
- debut - edem inflamator şi exsudat sero-albuminos în alveole
- perioada de stare - exsudat sero-fibrinos la nivelul alveolelor apoi migrarea leucocitelor
(polimorfonucleare) în alveole (2-6 zile);
- resorbţie - macrofagele se acumulează în alveole şi lizează polimorfonuclearele ce
conţin bacterii (apare la 5 -9 zile de la debut sau 1 2-36 ore de la începutul tratamentului cu
antibiotice);
Procesul se extinde prin contiguitate pînă la dimensiunea unui segment sau lob (scizurile
sunt bariere în calea inflamaţiei).
Azi, evoluţia este atipică datorită tratamentului antibiotic, acesta determinând apariţia rapidă
a resorbţiei .
Aspectul radiologic este de sindrom de umplere alveolară a cărui evoluţie este în concordanţă
cu stadiile anatomo-patologice(fig. 1 8, 1 9, 20):
- debut - aspect normal sau direct aspectul din faza de stare
- perioada de stare - opacitate triunghiulară, cu vîrful la hil şi baza la periferie, fără
modificarea dimensiunii teritoriului pulmonar respectiv, limita spre scizură netă şi spre
celelalte segmente imprecisă, intensitate rpedie, omogenă, cu bronhogramă aerică prezentă
- resorbţie - intensitatea opacităţii începe să scadă, apare alveolograma aerică

61
 Fig. 18, I9. Radiografie toracicăpostero-anten'oară şi
profil drept -pneumonie pneumococică lob mijlociu

Fig.20. Computer tomografie toracică. fereastră de

plăman -pneumonie bacten'ană, bronhogramă aencă

62
Modalităţi de resorbţie:
- omogenă - scăderea intensităţii opacităţii pe toată suprafaţa
- de la periferie spre centru
- de la centru spre periferie
- în tablă de şah
Complicaţii:
- abcedarea
- pleurezii para şi metapenumonice
Diagnostic diferenţial :
- pneumonia tuberculoasă - evoluează spre excavare, se asociază cu alte leziuni
tuberculoase
- pneumoniile virale - opacităţi infrahilare, de intensitate mică ce pot forma un triunghi
neomogen, cu contururi imprecise (triunghiul gripal)
- atelectazia - opacitate sistematizată retractilă, de intensitate mare, omogenă, fără
bronhogramă aerică (fig.2 1 )
- infarctul pulmonar - opacitătea triunghiulară sau nodulară de dimensiuni reduse, asociată
cu lichid pleural; apare în asociere cu factori favorizanţi (afecţiune cardiacă, tromboflebită)

Fig. 21. Radiografie toracicăpostero-anteâoară - diagnostic diferenţial atelectazie, pneumonie

Bronho-pneumonia

- agenţi etiologici - stafilococ, streptococ, Klebsiella, pneumococ. Apare la copii, bătrîni,

taraţi
- calea de contaminare - inhalatorie sau hematogenă (în septicemii)
- anatomie patologică - leziuni inflamatorii în focare multiple ce debutează la nivelul
bronşiolei şi se extind la alveolele din jur, evoluând prin toate fazele pneumoniei; focarele
bronşiolo-alveolare pot fi în faze de evoluţie diferite

63
Aspect radiologic:
- debut - accentuarea desenului bronho-vascular hilar şi perihilar
- perioada de stare - focare multiple bronşiolo-alveolare diseminate perihilar şi în etaj ele
inferioare - opacităţi nodulare, de intensitate medie, cu centrul mai opac (bronşiola cu puroi)
şi periferia mai puţin opacă (exsudatul alveolar), dimensiuni 1 - 1 O mm, contur imprecis,
tendinţă la confluare (fig.22)

Fig.22. Radiografie toracicăpostero-anterioară - bronho-pneumonie

Complicaţii- pleurezie, pneumotorax

Diagnostic diferenţial:
- tuberculoza miliară - noduli miliari, diseminaţi egal de la vârf până la baze (respectă
sinusul casto-diafragmatic şi regiunea supraclaviculară)
- miliara carcinomatoasă - noduli mai numeroşi şi de dimensiuni mai mari spre bazele
pulmonare
- bronho-pneumonia tuberculoasă
- metastazele pulmonare hematogene - au contur net, nu confluează
- pneumonia lobară, infarctul pulmonar

Fonne etiologice:
Bronho-pneumonia stafilococică (stafilococia pleuro-pulmonară) - caracteristică este evoluţia
rapidă a leziunilor
- noduli miliari şi micronoduli cu aspect bronho-pneumonic
- opacităţile pot conflua cuprinzând un lob întreg
- apar imagini buloase (pneumatocele) - unice sau multiple, cu perete subţire, unele cu
nivel de lichid
64
1

- complicaţii pleurale - pleurezie purulentă, piopneumotorax

Bronho-pneumonia cu Klebsiella - opacităţile nodulare se extind rapid la lin lob, determinând
o opacitate de intensitate medie-mare ce împinge scizurile şi abcedează rapid

· Abcesul pulmonar este o leziune supurativă cavitară a parenchimului pulmonar secundară

unei infecţii cu bacterii piogene (stafilococ, streptococ, pneumococ).

Calea de contaminare este bronhogenă, hematogenă sau prin contiguitate.

Abcesele pot fi primitive (apărute în parenchim pulmonar normal) sau secundare (prin
suprainfecţia unor leziuni preexistente - chist aerian, cancer excavat, sechestraţie pulmonară).
Aspect radiologic:
- stadiul' de constituire (pneumonic) - opacitate cu aspect de pneumonie lobară;
- stadiul de supuraţie - opacitate pneumonică cu intensitate mai mare în zona unde s-a
produs necroza sau opacitate rotundă, cu contur imprecis, omogenă, de intensitate medie
- stadiul de abces după vomică - imagine hidro-aerică, cu nivel orizontal, rotundă sau
ovalară, cu axul mare vertical, conturul intern imprecis, neregulat (membrana piogenă) apoi
regulat (ţesut conjunctiv). Conturul extern este imprecis, dat de infiltratul pneumonic ce se
resoarbe în timp (fig.23).

Fig. 23. Radiografie toracicăpostero-anten'oară - abces pulmonar după vomică, în fază cronică

Evolu,tie:
- vindecare sub tratament, fără sechele sau cu cicatrice stelată
- poate rămîne o cavitate reziduală care se poate suprainfecta, infesta cu aspergillus sau
persista ca un chist aerian secundar
65
 - prelungită - în cazµl abceselor drenate prin bronşii sinuoase; în jurul abcesului apar
fenomene de fibroză
Complicaţii:
- bronşiectazii
- pneumatocele compresive
- pleurezie, piopneumotorax
- diseminare hematogenă a infecţiei
Diagnostic diferenţial: _

- caverna tuberculoasă - dacă are nivel de lichid este foarte mic, este localizată apical, are
axul mare orizontal
- chistul hidatic rupt - imagine hidro-aerică cu nivel ondulant, contur net
- hidropneumotorax închistat - imagine hidro-aerică cu apartenenţă pleurală
- chistul aerian - imagine hipertransparentă cu perete foarte subţire, contur net, regulat

Pneumonii interstiţiale

- agenţi etiologici - micoplasme, virusuri (respirator sinciţial, gripal, paragripal, rujeolei,

varicelei), ricketsii
- cale de infecţie - aeriană
- anatomie-patologică - infiltraţia interstiţiului peribronho-vascular cu monocite,
plasmocite, histiocite, hiperplazia epiteliului alveolar şi bronşiolar, necroză epitelială în forme
grave
Aspect radiologic:
- desen pulmonar perihilar accentuat uni sau bilateral � desen reticular fin, apoi trabecule
opace groase, estompate
- opacităţile liniare formează un triunghi hilio-bazal care se desface în evantai în inspir
profund (triunghiul gripal)
- opacităţi miliare, micronodulare cu aspect bronţio-pneumonic (plurifocale, cu contur
imprecis)
- opacităţile nodulare se pot extinde la un segment
- aspect în sticlă mată
Evolu,tie:
- spre vindecare fără sechele, cu sau fără tratament; imaginea radiologică dispare în 3
săptămîni
- pot persista noduli calcificaţi - în varicelă (calcificarea focarelor de necroză bronşiolară)

66
l
I

Complica,tii:
- lichid pleural în cantitate mică
- pericardită, miocardită
- suprainfecţie bacteriană
- evoluţia supraacută cu edem pulmonar acut
Diagnostic diferen,tial:
- tuberculoza secundară - infiltrate apicale cu evoluţie lentă şi apariţia de caverne
- bronşiectazii
- fibroze pulmonare - sunt importante antecedentele şi evaluarea radiografiilor în dinamică
- pneumonia pneumococică - opacităţi sistematizate, de intensitate mai mare, omogene
- bronho-pneumonia - aspect clinic, evoluţia rapidă a imaginilor

Tuberculoza pulmonară

Este o afecţiune infecţioasă cronică determinată de Micobacterium tuberculosis,

caracterizată prin formarea granulomului tuberculos în ţesuturile infectate. Extrem de rar
.
tuberculoza poate avea ca agent etiolo gic Micobacterium bovis.
Calea de contaminare este aeriană în imensa majoritate a cazurilor (95% ), foarte rar poate
fi şi digestivă.
Anatomie patologică:
- leziuni exsudative - apar în plămîni (alveolită) şi pe seroase (pleurezie, pericardită); se
cazeifică, elimină cazeumul şi formează cavernele tuberculoase
- leziuni productive - granulomul tuberculos, care involuează lăsînd ca sechele noduli şi
benzi fibroase.
- necroza cazeoasă - leziune paucibacilară ce evoluează spre lichefiere, încapsulare,
deshidratare, calcificare, remaniere fibroasă
- procese reparatorii - fibroza retractilă.
Clasificare:
1 . Tuberculoza primară (primoinfecţia tuberculoasă) - apare la copii, adolescenţi sau adulţi
tineri.
2. Tuberculoza secundară (ftizia) - apare la adulţi prin reactivarea unui focar tuberculos
vechi.
Rolul metodelor imagistice:
- radiografia toracică - are ca scop diagnosticul prezumptiv şi urmărirea evoluţiei sub
tratament
- tomografia computerizată - detectează mici caverne invizibile pe radiografie, evaluează
adenopatiile hilare şi mediastinale, evidenţiază colecţiile pleurale într-o zonă de pahipleurită.

67
 l

Este extrem de utilă pentru diagnosticul sechelelor (bronşiectazii) şi evaluarea leziunilor

extrapleurale (tuberculoză vertebrală, leziuni cerebrale)
- IRM - evaluarea leziunilor vertebrale şi cerebrale

Primoinfecţia tuberculoasă
Fonne clinico -radiologice:
Primoinfecţia ocultă (tuberculoza primară nemanifestă) - asimptomatică şi fără imagine
radiologică.
Pnmoinfecpa manifestă benignă
Bacilul Koch ajuns în alveolele pulmonare determină o alveolită exsudativă şi prin limfatice
ajunge la ganglionii hilari şi mediastinali, unde vor apare granuloame tuberculoase - apare
astfel complexul primar tuberculos format din: şancru de inoculare, limfangită şi adenopatie.
Efementele complexului primar sunt vizualizate în totalitate doar într-o treime din cazuri
(fig.24).

Fig. 24. Radiografie toracicăpostero-anterioară - complex primar tuberculos

Cel mai frecvent element vizibil este adenopatia, apoi şancrul de inoculare, cel mai rar
limfangita:
- şancru de inoculare - opacitate nodulară rotund-ovalară, cu dimensiuni de la câţiva
milimetri la 3 cm, frecvent unică, intensitate mică, contur imprecis, localizat în jumătatea
inferioară a plămînului în segmentele cele mai bine ventilate
- adenopatia - este în teritoriul de drenaj limfatic al leziunii pulmonare (în ordine ganglioni
interbronşici, hilari, ai bifurcaţiei traheei, paratraheali drepţi) . Este o opacitate de intensitate
medie, omogenă, contur net, policiclic
- limfangita - opacităţi liniare, sinuoase localizate între şancru de inoculare şi adenopatii
Evoluţie - spre vindecare fără sechele sau cu sechele fibroase şi calcare la nivelul şancrului

68
de inoculare şi al ganglionilor (fig.25).

Fig. 25 Radiografie toracică postero-anteâoară - sechele de tuberculozăpnmară

(complex pn'mar tuberculos calcificat)

Complicaţi1Je pninoinfecţiei:
- pleurezia sero-fibrinoasă - poate fi unica imagine radiologică vizibilă în cazul
primo infecţiei
- caverna primară - la nivelul şancrului de inoculare se produce necroza cazeoasă; după
evacuarea cazeumului apare o imagine hipertransparentă, cu perete subţire
- caverna ganglionară apare prin cazeificare şi evacuarea cazeumului la nivelul adenopatiei,
cu fistulă ganglio-bronşică şi diseminare pe cale bronhogenă a cazeumului; apare o
hipertransparenţă localizată hilar, cu perete gros, contur intern anfractuos
- pneumonia cazeoasă- opacitate pneumonică ce apare prin extensia şancrului la un seg­
ment sau chiar lob
- bronho-pneumonia - prin diseminare bronhogenă apar noduli de dip bronho-pneu­
monic diseminaţi bilateral sau localizaţi pe teritorii restrînse (corespunzătoare bronşiei la
nivelul căreia a apărut fistula)
- miliara tuberculoasă - apare prin diseminare hematogenă; se vizualizează noduli miliari,
de dimensiuni egale, diseminaţi simetric pe ambele arii pulmonare, de la vîrf până la baze.
În primoinfecţia tuberculoasă se pot produce diseminănle hematogene apicale discrete
(miliare atipice). Din aceste leziuni, prin reactivarea bacililor Koch apare infiltratul tuberculos
precoce (debutul tuberculozei secundare):
69
 l
- noduli Simon - focare mici de alveolită fără simptome sau imagine radiologică, ce sunt
evidente doar în stadiul de sechele sub formă de noduli_ punctiformi de intensitate calcară,
supraclavicular uni sau bilateral
- focarele Malrnross-Hedvall - noduli de intensitate mică supra şi retroclavicular
- nodulii Aschoff - Puhl - supra şi subclavicular, au dimensiuni mai mari decât noduli i
Simon, cicatrizează calcar
DiagnostJ'cul djferenţial al tuberculozei primare include :
- adenopatiile din limfoame,. sarcoidoză, boli de sistem, tumori mediastinale, patologie
timică
- pneumonii bacteriene, bronho-pneumonii - nu au adenopatii asociate
- miliara carcinomatoasă - dimensiunile nodulilor sunt variabile, mai mari de 3 mm;
nodulii sunt mai numeroşi şi cu dimensiuni mai mari spre baze.

Tuberculoza secundară

Forme clinico - radiologice:

Infiltratele tuberculoase precoce- sunt focare de alveolită cazeoasă ce apar prin reactivarea
bacililor Koch din sechelele apicale de tuberculoză primară: (fig.26)

Fig. 26. Radiografie toracică postero-anten'oară - infiltrat tuberculos precoce

- infiltratul Assmann - opacitate rotundă de intensitate mică, cu contur imprecis

- infiltrat rotund Fleischner - opacitate rotundă de intensitate mică, cu contur net
- infiltratul nebulos - opacitate apicală difuză, neomogenă, cu contur neregulat imprecis
(alveolită asoci ată cu leziuni productive şi fibroase)

70
Evoluţie:

- cu tratament - resorbţie completă fără sechele, vindecare cu sechele fibroase şi calcare,

cazeificare şi încapsulare cu apariţia unui tuberculom
-fără tratament - cazeificare, eliminare a cazeumului şi apariţia de caverne sau extensie
locală şi diseminare controlaterală

Tuberculoza cazeoasă circumscrisă (tuberculomul) - masă cazeoasă cu inveliş fibros

care apare prin încapsularea unui infiltrat precoce sau blocarea cavernei prin obstrucţia bronşiei
de dren; aspectul este de opacitate rotund-ovalară, dimensiuni 2-3 cm, intensitate mare,
omogenă sau cu calcificări, contur net, regulat, localizată apical

Evoluţie:

- nodul staţionar în timp

- excavare - apariţia unei caverne cu pereţi anfractuoşi şi diseminări în jur

Tuberculoza cavitară - caverna apare la săptămîni sau luni de la instalarea infiltratului

precoce, prin eliminarea cazeumului; este localizată apical şi nu se asociază cu adenopatii
(spre deosebire de caverna primară). Cavernele pot fi unice, multiple, uni sau bilaterale şi
aspectul radiografic este al unei hipertransparenţe cu axul mare orizontal, înconjurată de un
perete opac cu grosime variabilă (funcţie de vechimea leziunii), contur regulat şi posibil
nivel lichidian (fig.27).

Fig. 27. Radiografie toracică postero-anterioară - cavemă tuberculoasă recentă

Evolup'e:

- vindecare sub tratament tuberculostatic - rămâne o cicatrice fibroasă stelată

- infestare cu aspergillus - aspergilom

71
 1I

- caverna blocată - prin obstrucţie bronşică şi retenţia endocavitară a cazeumului apare

un tuberculom
- fără tratament - apar însămânţări în parenchimul din jur
Diagnosticul diferen,tial include:
- abcesul pulmonar - imagine hidro-aerică cu nivel orizontal de lichid, cu axul mare
vertical
- chist hidatic după vomică - imagine hidro-aerică cu nivel ondulant
- chistul aerian - imagine hipertransparentă cu perete foarte subţire şi regulat
- bula de emfizem
- caverna silicotică, cancer bronho-pulmonar excavat - imagini hipertransparente cu perete
foarte gros, contur neregulat intern şi extern

Tuberculozafibro-cazeoasă extensivă - apare prin diseminarea leziunilor precoce apicale

pe cale bronhogenă, cu apariţia de noi focare de alveolită ce evoluează spre ulceraţie sau
fibroză (fig.28).

Fig.28. Radiografie toracicăpostero-anten'oară - tuberculoză cazeoasă cavitară

Există opacităţi de toate tipurile, leziuni cavitare şi fibroase în diferite stadii de evoluţie :
- infiltrate
- caverne
- ţesut cicatricea! fibros
- emfizem, dilataţii bronşice
- simfize şi îngroşări pleurale,
- pneumotorax
leziunile au acelaşi aspect ca cele din
J
Evoluţii acute ale tuberculozei secundare -

tuberculoza primară dar nu se asociază cu adenopatii :

J
72
 - miliara - prin diseminare hematogenă (fig.2 9)
- bronho-pneumonia - prin diseminare bronhogenă
- pneumonia cazeoasă

Fig.29. Radiografie toracicăpostero-anterioa.ră - miliară tuberculoasă

Pleurezia în pleură liberă sau pleureziile închistate apar frecvent în tuberculoza pulmonară
lăsând drept sechele îngroşări pleurale (pahipleurită) deseori cu depuneri calcare.

Tuberculozelefibroase - nu sunt simple leziuni sechelare ci au potenţial evolutiv. Datorită

unei reactivităţi particulare a organismului leziunile exsudative nu evoluează spre cazeificare
ci se transformă fibros.

Pot fi clasificate astfel:

1 . Tuberculoze fibroase primitive - tuberculoza fibroasă pură (sistematizată)- apar trabecule

opace sistematizate la nivelul interstiţiului peribronho-vascular şi perilobular, fără să
distorsioneze desenul pulmonar.

2 .Fibrozele secundare ( cicatriceale) :

-leziuni apicale - noduli fibro-calcari (Simon, Aschoff-Puhl), scleroze pulmonare apicale

(noduli şi trabecule fibroase apicale), fibroza densă a vârfului (opacitate triunghiulară de
intensitate mare, neomogenă, retractilă; lobul este micşorat, traheea, scizura, hilul, sunt
deplasate spre opacitate)
- fibrotoraxul - leziunile fibroase sunt extinse la un plămîn întreg opacitate de intensitate
mare, neomogenă (conţine benzi şi noduli fibroşi, bronşiectazii, caverne, îngroşare peurală),
retractilă (fig.30)
73
 1

Fig. 30. Computertomogratie toracică fereastră de mediastin, plămân-fibrotorax

PARAZITOZE PULMONARE
- chistul hidatic - determinat de larva de Taenia echinoccocus
- cisticercoza - determinată de embrionul de Taenia solium
Chistul hidatic pulmonar
Patogenie - stadiul adult al teniei are ca gazdă câinele, omul fiind infestat accidental prin
ingestia proglotelor; în tubul digestiv sunt eliberate larvele care traversează peretele intesti­
nal şi ajung în circulaţia portă, trec prin filtrul hepatic (prima localizare ca frecvenţă a chistului
hidatic) şi ajung în vena cavă, apoi în circulaţia pulmonară, cu dezvoltarea unei vezicule în
plămân (a 2-a localizare ca frecvenţă).
Chistul este format din interior spre exterior dintr-o membrană proligeră ( endochist), cuticulă
şi adventice (perichist- reacţia inflamatorie perilezională); conţine lichid clar şi scolecşi
Radiografia toracică:
Chistul hidatic necomplicat:
- opacitate frecvent unică, rotundă sau ovalară, cu intensitate medie (prin opacitate se
vede <.it...,Gnul pulmonar), contur net, dimensiuni mari ( fig.3 1 )

Fig. 31. Radiografie toracicăpostero-ante1ioară - cilist ilidatic pulmonar stâng necomplicat

74
J
 - conturul poate fi regulat sau chistul poate fi deformat prin contactul cu peretele toracic,
bronhii, diafragm.

Chistul hidatic complicat:

- fisurat - prin fisura perichistului aerul intră între endo şi perichist; imagine hidro-aerică
cu semilună aerică la polul superior (semnul Morquio) (fig.32)

Fig. 32. Radiografie toracicăpostero-anten'oară - chist hidatic pulmonar drept fisurat

- rupt - se elimină lichidul hidatic şi apare o imagine hidro-aerică cu nivel lichidian

ondulat (semnul membranei ondulante-membrana proligeră ce pluteşte la suprafaţa lichidului),
cu perete subţire, contur intern şi extern nete (fig.33)

Fig. 33. Tomografie plană - chist hidatic după vomică

75
 1
1

- poate apare suprainfecţie cu aspect de abces secundar

- dacă lichidul s_e elimină în totalitate poate apare vindecarea spontană sau rămâne o
imagine hipertransparentă ce conţine membrana proligeră ratatinată la polul inferior
- ruperea în pleură - epanşament pleural
- diseminarea scolecşilor pe cale bronşică determină apariţia hidatidozei pulmonare
secundare - opacităţi nodulare multiple, intensitate medie, contur net, regulat, omogene,
dimensiuni variabile, diseminate pe ambele arii pulmonare
Computer tomografia:
- chistul are densitate lichidiană omogenă în interior şi perete subţire
- semn patognomonic - prezenţa veziculelor fiice
- evidenţiază mai bine decât radiografia semiluna aerică în cazul chistului fisurat
- face diagnosticul diferenţial între hidatidoza secundară şi metastazele pulmonare
hematogene (densitate lichidiană respectiv solidă a leziunilor)
- la pacienţii cu chist hidatic pulmonar trebuie căutate alte localizări - hepatică, renală,
splenică, excepţional miocard, pleură, mediastin.

Cisticercoza pulmonară
Leziunile sunt determinate de embrionul de Taenia solium.
Radiografia toracică:
- opacităţi nodulare multiple, rotunde sau ovalare, net delimitate, asemănătoare cu
metastazele pulmonare
- după moartea parazitului nodulii opaci calcifică în totalitate sau parţial (calcificări centrale
punctiforme, arciforme periferice)

Micozele pulmonare sunt rare : candidoza, aspergiloza, actinomicoza, histoplasmoza.

Apar când scade rezistenţa organismului sau după tratament cu antibiotice.

Aspergiloza este determinată de Aspergillus fumigatus, calea de contaminare fiind cea

aeriană.
Radiografia toracică şi CT(fig.34, 35):
-asperg1Jomul intracavitar- este forma cea mai frecventă ; apare prin colonizarea cavităţilor
preexistente (cavernă tuberculoasă, bronşiectazie, chist aerian, cavernă neoplazică, silic­
otică) - opacitate omogenă, polilobată sau rotunj ită, bine delimitată, mobilă, care ocupă
partea declivă a unei cavităţi pulmonare
- asperg1Joza pulmonară invazivă apare la imunodeprimaţi - opacităţi multiple, nodulare,
rotunde, cu dimensiuni până la 5 cm, cu aspect bronho-pneumonic; HRCT sugerează
diagnosticul evidenţiind în jurul nodulilor o arie de hiperdensitate (halou hiperdens)

j
76
 Fig. 34. Radiografie toracicăpostero-anterioară- asperg1lom

Fig. 35. Computer tomografie toracică frreastră de plămân - asperg1lom

Candidoza - determinată de Candida albicans.

Radiografia toracică aspect de pneumonie cronică; poate abceda
-

Toracele în SIDA

1. Infecţiile pulmonare:
Pneumoma cu pneumocystis cani11i - pe radiografia toracică apar anomalii în 90% din
cazun.
- sindrom interstiţial bilateral simetric, cu opacităţi reticulare şi nodulare care dau aspect

77
 l

de geam mat
- alte aspecte- umplere alveolară, chisturi multiple cu pereţi fini (aspect de figure)
Infec,tii cu piogeni (Pneumococ şi Haemophilus influenzae) - opacităţi sistematizate
segmentare sau lobare, opacităţi nodulare diseminate uni sau bilateral, excavarea nodulilor,
lichid pleural.
Tuberculoza - HIV favorizează reactivarea bacilului Koch la cei ce au avut primoinfecţia
dar sensibilizează subiecţii la infecţia exogenă:
- în stadiul precoce aspectul este asemănător cu tuberculoza secundară apărută la persoane
imunocompetente
- în stadiul tardiv leziunile tuberculoase se extind la cele două câmpuri pulmonare şi la
alte organe; opacităţile sunt frecvent miliare, excavarea este rară ; se asociază adenopatii
hilare, mediastinale şi pleurezie ·

- uneori radiografia toracică este normală şi leziunile apar doar la CT

Pnewnopafli cu citomegalovirus- opacităţi interstiţiale şi alveolare unilaterale sau bilaterale
ce determină aspect de geam mat.

2. Patologie tumorală toracică:

- sarcomul Kaposi - simdrom interstiţial perihilar, noduli pulmonari cu contur spiculat,

sindrom de umplere alveolară cu extensie segmentară sau lobară, lichid pleural
- limfoame non Hodgkin - localizarea toracică este rară ; adenopatii mediastinale
voluminoase, rar noduli pulmonari, leziuni interstiţiale, lichid pleural
·- cancerul bronho-p ulmonar e ste rar, dar apare la persoane tiner e , mai ales
adednocarcinom cu evoluţie agresivă.

BOLI VASCULARE PULMONARE

Plămânul hipo şi hipervascularizat - vezi semiologie.

Sechestraţia pulmonară
Defini/ie - o porţiune dintr-un segment sau lob pulmonar este separată de conexiunile bronşice
şi vasculare.
Clasificare:
- sechestraţie intralobară - vascularizaţie arterială din aortă, retur venos la nivelul venelor
pulmonare
- sechestraţie extralobară - vascularizaţie arterială din aortă, retur venos în venele sistemice;
are înveliş pleural propriu
78

f
Radjografie toracică - opacitate ovalară sau triunghiulară, de intensitate mare, localizată
frecvent bazal posterior stâng, omogenă sau neomogenă (poate conţine zone hipertransparente
sau imagini hidro-aerice) .
CT- demonstrează prezenţa unei artere sistemice anonnale care vascularizează sechestraţia
şi caracterizează modificările parenchimului pulmonar (masă de ţesut moale, aspect chistic,
nivele hidro-aerice ) .

Arten'ografia (aortografia) evidenţiază vascularizaţia arterială şi returul venos.

Embolia pulmonară
Defimjie - obstrucţie acută a unui ram arterial pulmonar cu material embolie migrat
Etiologie:
- cheag sanguin migrat de la o tromboză venoasă a membrelor inferioare, pelvină
- embolie tumorală, grăsoasă (fracturi), amniotică, gazoasă, septică (endocardită)
Radiografia toracică:
- poate fi normală în 20% dintre cazuri
- triada Westermark - hipertransparenţă localizată (determinată de hipovascularizaţia
pulmonară în teritoriul vasului obstruat), ascensionarea cupolei diafragmatice, hil pulmonar
cu dimensiuni crescute
- când s-a constituit infarctul - opacitate localizată periferic, triunghiulară cu baza spre
pleură sau rotundă, asociată cu lichid pleural în cantitate mică
- diagnostic diferenţial - pneumonie, tumoră pulmonară, emfizem compensator
Scintigrafia pulmonară - are o sensibilitate foarte mare pentru diagnosticul de embolie
pulmonară dar o specificitate redusă:
- scintigrama de perfuzie cu 99mTc n01mală exclude embolia pulmonară
- dacă la scintigrama de perfuzie apar zone afixatoare sistematizate iar scintigrama de
ventilaţie cu Xe este de aspect normal - aspectul este diagnostic pentru embolia pulmonară
Artenografia pulmonară - este metoda de referinţă pentru diagnosticul de embolie pulmonară:
- poate evidenţia stop complet la nivelul unei artere pulmonare,lacună endoluminală
- radiologie intervenţională - cateterism selectiv al ramului arterial trombozat şi perfuzie
fibrinolitică (Urokinază, Streptokinază);
CT:
- examinarea postcontrast evidenţiază trombii la nivelul trunchiului arterei pulmonare,
ramurilor principale până la cele segmentare (fig.36)

79
 Fig. 36. Computer tomografie toracică, fereastră de mediastin - embolie pulmonară

- infarctul pulmonar - opacitate heterogenă cu baza spre pleură

IRM- angiografia IRM poate înlocui angiografia convenţională

PNEUMOCONIOZE

Sunt afecţiuni produse prin inhalare cronică de pulberi minerale sau organice.

Silicoza este o pneumoconioză care apare prin inhalarea timp indelungat de pulberi ce conţin
dioxid de siliciu cristalin, cu dimensiunea particulei mai mică de 3-5 microni.
Apare în următoarele locuri de muncă - mine (de cărbuni, metale), cariere de piatră, construcţii
de tuneluri, industria metalurgică, porţelan, utilizarea de materiale abrazive.
Patogenie:
- particulele de dioxid de siliciu trebuie să aibă o concentraţie mai mare de 5 mg /m3 de
aer şi să fie inhalate timp îndelungat ( 1 0-20 ani)
- pulberea ajunsă la nivel alveolar este înglobată de macrofage, apărând noduli care
cresc, migrează în limfaticele peribronho-vasculare şi determină o reacţie fibroasă.
Aspectradiologic (fig.37, 38, 39):

hilurile c u dimensiuni ş i intensitate crescute

Stadiul I :

� opacităţi liniare şi reticulare perihilar bilateral

y opacităţi rnicronodulare, cu limite nete,
--
intensitate mică, localizate în câmpurile
pulmonare mijlocii

\- opacităţi nodulare, intensitate mai mare decât în stadiul I, cu contur net, ner;!.1lat, pe
Stadiul II:

arii mai extinse în câmpurile pulmonare, dar cu respectarea vârfurilor şi bazelor pulmonare

80
 ):_ apar adenopatii hilare
) emfizem pulmonar
J_ prin confluarea nodulilor silicotici prezenţi în primele stadii apar g_pacităţi întinse
Stadiul III:

nesistematizate (pseudotumorale ), simetrice, de intensitate mare, cu contur p.-Z: neregulat

_8.;-adenopatiile hilare şi mediastinale pot avea calcificări periferice cu aspect caracteristic
·

(m coajă de ou)
I) hiluri
1t fibroză extinsă, emfizem bulos
tracţionate în sus

:)fngroşări pleurale

. ,
. „ . .

Fig. 37, 38, 39. Radiografie toracică postero-anterioară - silicoză stadiul I, II, III

81
 �I

Complica,tJi:
\- tuberculoza (silico-tuberculoza) - cea mai gravă complicaţie infecţioasă - diagnosticul
racfio logic este dificil pentrn că ambele tipuri de leziuni se localizează apical; leziunile
tuberculoase sunt a�e (diagnosticul cert este pus de prezenţa bacilului Koch în spută)
� infecţii banale - pneumonie, bronho-pneumonie
bronşiectazii, bronşită cronică .
caverne silicotice - prin excavarea maselor pseudotumorale apar cavităţi cu perete gros ,

b
ne gulat

G
pahipleurite, îngroşări scizurale
pneumotorax prin rnperea bulelor de emfizem
l.-cord pulmonar cronic - bombarea ventriculului drept la nivel retrosternal (hipertrofia
ventriculului drept) şi bombarea arcului mij lociu stâng (hipertensiunea arterială pulmonară)
Diagnostic pozitiv , ana�ă profesională care arată expunere la pulberi de dioxid de
siliciu şi imagine sugestivă pe radiografia toracică

Azbestoza este o pneumoconioză care apare prin inhalarea de pulberi de azbest (silicat de
magneziu) de către muncitorii din industria materialelor ignifuge sau de locuitorii din jurnl
uzinelor de azbest
Boala apare prin iritaţia mecanică determinată de fibra de azbest şi eliberarea de acid
silicic pe măsură ce aceasta se descompune. Fibra de azbest este relativ solubilă şi determină
o fibroză pulmonară difuză.

Aspecte radiologice:
Leziuni pulmonare :
- aspect reticular fin în câmpurile pulmonare inferioare, apoi aspect de fagure de miere

care se extinde şi în restul plămânului

�ancer bronho-pulmonar (frecvent cu celule mici, anaplazic) - după o expunere mai
lungă de 20 ani,
Leziuni pleurale - îngroşări pleurale, calcificări, mezotelioame pleurale

Fibroza pulmonară
Definiţie- metaplazie primară sau secundară unui proces exsudativ sau al ţesutului conjunctiv.
Fibroza mutilantă - modificarea structurii întregului plămân - bronşii, alveole, vase,
ţesut conjunctiv interstiţial; forme - fibrotorax, fibroza lobară, fibroze localizate secundare
tuberculozei.

Fibroza sistematizată - modificare doar la nivelul interstiţiului (în primele faze elementele l
bronşiolo-alveolare şi vasculare sunt normale) ; forme - fibroze alveolare, pleuro-septale ,
perivasculare, interstiţiale difuze.

82 J
J

l
 Etiologie:
- factori exogeni - inhalarea unor pulberi anorganice, organice, gaze; iradiere
- factori endogeni - scleroza tuberoasă Boumeville, boala Sturge-Weber, colagenoze,
sarcoidoza, histiocitoza X, idiopatice
Fibroze alveolare - granulaţii fibroase în peretele alveolar secundare alveolitei exsudative
- nu se văd pe radiografie.
Fibroze pleuro-septale - opacităţi în bandă, de intensitate mare, cu contur net, retractile,
de-a lungul grilajului costal sau la nivel diafragmatic.
Fibroze perivasculare - creşterea dimensiunii, opacităţii şi netităţii desenului pulmonar;
opacităţi micronodulare de intensitate medie.
Fibroza interstiţială difuză:
- opacităţi reticulare şi areolare la periferia plămânului
- opacităţi miliare care în timp devin micronodulare, apoi mai mari de 1 cm, stelate, cu
prelungiri, de intensitate medie
- în final plămânul este transformat în numeroase chisturi rotunde sau poligonale, cu
diametrul de 1 -2 cm, bine delimitate.
CT- este metoda de elecţie pentru diagnosticul de fibroză pulmonară (fig.40) :

Fig. 40. Computer tomografie toracică, .fereastră de plămân - fibrozăpulmonară

- leziunile pulmonare interstiţiale sunt caracterizate optim pe secţiuni fine(HRCT)

- fibroza debutează la periferie şi se extinde spre regiunile centrale - îngroşarea septurilor
interlobare, expansiunea spaţiilor alveolare, plămân înlocuit de spaţii chistice

COLAGENOZE
Leziunile pulmonare apar în lupusul eritematos sistemic, sclerodermia, dermatomiozita,
poliartrita reumatoidă, spondilita.

), 83
 l

Radjografia toraâcă:
- opacităţi lineare şi reticulare
- opacităţi miliare, micronodulare, macronodulare cu contur net sau şters
- lichid pleural, pericardic
- leziunile dispar după corticoterapie

Patologie pleurală
Pleurezia - acumulare de lichid intrapleural
Eti'ologi'e:
- infecţioasă - pneumonii bacteriene, virale, bronho-pneumonii, tuberculoză, micoze
- neoplazică - cancer bronho-pulmonar, tumori pleurale, mediastinale, tumori extratoracice
(sân, pancreas), limfoame
- infarct pulmonar
- posttraumatice - hemotorax
- de origine cardiacă - insuficienţă cardiacă, infarct miocardic
- scăderea presiunii osmotice - ciroză hepatică, sindrom nefrotic
- pancreatita acută, abces subfrenic

Pleurezia marii cavităţi pleurale

Pleurezia incipientă (50-100 ml):
- semne funcţionale - poziţie înaltă şi mobilitate scăzută a diafragmului;
- nu se vede pe radiografia postero-anterioară,
- radiografia de profil - opacitatea sinusului costa-diafragmatic posterior
- radiografia în decubit lateral de partea afectată - bandă opacă localizată axilar
- ecografie - bandă anecogenă supradiafragmatică
- CT identifică densităţi lichidiene intrapleurale
Pleurezia cu lichid în cantJ"tate mică (200-500 ml}- opacitate a sinusului casto-diafragmatic .
Pleurezje cu lkl1id În cantitate medje (până la 1 OOO ml) - opacitate omogenă, intensitate
mare, omogenă, ce ocupă sinusul costa-diafragmatic şi 1/3 inferioară a hemitoracelui; limita
superioară a opacităţii este netă, concavă în sus, cu traiect oblic ascendent spre axilă (linia
Damoiseau) (fig.4 1 ) .
Pleurezia cu jjchid fn canti'tate mare - opacitatea descrisă ocupă o parte tot mai mare din
hemitorace (fig.42).
·
Pleurezia masivă - opacitate de intensitate mare, omogenă ce ocupă tot hemitoracele şi
determină deplasarea spre partea opusă a mediastinului, în jos a diafragmului, lărgirea spaţiilor
intercostale (are caracter expansiv) (fig.43)
84
I
)

r
 Fig. 41. Radiografie toracicăpostero-anten"oară -
Pleurezie în marea ca vitate pleurală dreaptă, fn cantitate medie.

Fig. 42. Radiografie toracicăpostero-anterioară -

Pleurezie În marea cavitate pleurală dreaptă, În cantitate mare.

Fig. 43. Radiografie toracică postero-anten"oară -

Pleurezie masivă În marea cavitate pleurală dreaptă.

85
Pleurezia închistată - lichidul este încapsulat datorită aderenţelor pleurale la nivel interlo­
bar, axilar, diafragmatic, apical, mediastinal
Pleurezia închistată interlobar (în scizun) (fig.44) :

Fig. 44. Radiografie toracicăprofil drept - pleurezie Închistată În scizuri

- în scizura oizontală - opacitate în bandă, fusiformă, ovalară, localizată pe topografia

m1c11 sc1zun;
- în scizura oblică - radiografia postero-anterioară - opacitate de intensitate mică, difuză,
în etajul mij lociu şi inferior al hemitoracelui; radiografia de profil - opacitate în bandă sau
fusiformă, intensitate mare, bine delimitată pe topografia marii scizuri (diagnostic diferenţial
cu atelectazia de lob mediu -pleurezia are contururi concave);
Pleurezia înch1stată ax1Jar- opacitate cu apartenenţă pleurală, de intensitate mare, ovalară,
contur net, regulat; diagnostic diferenţial cu tumori pleurale - intensitate medie, contur
policiclic, imprecis; pahipleurită - opacitm de intensitate medie ce determină retracţia
peretelui toracic.
Pleurezia închistată diafragmatic - opacitate localizată bazal, de intensitate mare, omogenă,
cu contur superior convex în sus, net; diagnostic diferenţial - ascensionare hemidiafragm,
tumoră diafragmatică, pleurezie liberă
Pleurezia lnchistată apical - opacitate apicală cu aspect în cască (diagnostic diferenţial cu
cancerul de vârf pulmonar)
Pleurezia înch1stată mediastinal - lărgire a mediastinului superior sau inferior cu aspect în
bandă sau triunghiular, contur net, regulat; diagnostic diferenţial - tumori mediastinale,
adenopatii - au contur rotunj it respectiv policiclic; diagnosticul pozitiv de certitudine este
computer tomografie.

86
l

CT- lichidul pleural are aspect de semilună (în cazul pleureziei libere) sau lentilă biconvexă
(în cazul pleureziei închistate), cu densitatea variabilă în funcţie de natura lichidului (sero s,
purulent, hematic).

Pahipleurita este o îngroşare pleurală localizată sau generalizată care poate conţine
depuneri calcare (pahipleurita calcară).
Etiologie - sechele după hemotorax, pleurezie purulentă, tuberculoasă.
Pahipleun"ta generalizată - opacitate care se extinde la nivelul unui hemitorace, intensitate
medie-mare, neomogenă, cu retracţia hemitoracelui respectiv
Pahipleurita localizată - benzi opace, uneori cu contur dinţat, festonat, localizate apical
(voalează vârful), axilar (cu retracţia peretelui toracic), bazal (obliterarea sinusului costo­
diafragmatic ), opacităţi liniare sau în bandă localizate pe topografia scizurilor.
Pahipleurita ca/cară - este secundară - hemotorax, pleurezie purulentă, tuberculoasă,
azbestoză; apar placarde neomogene, de intensitate mare, calcară, cu formă patrulateră,
triunghiulară, uneori extinse la toată pleura unui hemitorace, cu contur net, neregulat(fig.45) ;

Fig. 45 Radiografie toracicăpostero-anterioară -pahipleun"tă calcară dreaptă

Diagnosticul diferenţial include:

- pleurezia (nu determină retracţia peretelui toracic), tumori pleurale (au contur rotunjit,
polilobat)
- leziuni pulmonare - unghiul de racord al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit în
cazul leziunilor pleurale şi obtuz în cazul celor pulmonare

87
 l
Pneumotorax - aer în cavitatea pleurală.
Etiologie:
- spontan (prin ruperea bulelor de emfizem subpleurale)
- posttraumatic
- iatrogen
Radiografia toracică:
- hipertransparenţă fără desen pulmonar, cu colabarea plămânului (care este net conturat
de o linie fină - pleura viscerală) (fig.46)

Fig. 46. Radiografie toracicăpostero-anterioară -pneumotorax drept

- pneumotorax total - plămânul este colabat la hil

- pneumotorax parţial - apare când există aderenţe pleurale - hipertransparenţă în bandă,
plămân colabat parţial; pneumotoraxul în cantitate mică se vede mai bine pe radiografiile
efectuate în expir.
- pneumotorax sub presiune - aerul în cantitate foarte mare, hemitoracele este mărit de
volum (cu deplasarea mediastinului spre partea opusă, a hemidiafragmului în jos, lărgirea I
spaţiilor intercostale)
Diagnosticul diferen,tial include:
- bulă gigantă de emfizem - nu se văd pleura viscerală şi plămânul colabat
1
- emfizem pulmonar - hipertransparenşă cu desen pulmonar prezent

Hidropneumotorax _

Etiologie:
- rupere în pleură a unei caverne tuberculoase, a unui abces

J
- traumatism (hemopneumotorax)
Radiografia toracică - imagine hidro-aerică formată dintr-o hipertransparenţă fără desen

J
pulmonar localizată superior şi o opacitate cu aspect lichidian localizată inferior, separate
printr-un nivel orizontal (fig.47 )

88
 Fig. 47. Radiografie toracicăpostero-anten·oară - hidro-pneumotorax drept, pahipleurită dreaptă

Tumori pleurale
Clasificare
- tumori benigne - fibrom, angiom, condrom, lipom
- tumori maligne - mezoteliom, sarcom
Radiografia toracică:
- opacităţi unice (în cazul tumorilor benigne), frecvent multiple, extinse, formând o bandă
mamelonată (tumori maligne), ce formează un unghi ascuţit cu peretele toracic, cu contur
rotunjit sau polilobat, uneori imprecis, intensitate medie
- tumorile maligne pot determina osteoliză la nivelul coastelor
- frecvent există lichid pleural, care maschează opacităţile
- dacă leziunea este localizată în pleura scizurală mimează un nodul solitar pulmonar sau
o pleurezie închistată interlobar
CT.-îngroşare pleurală în placă sau nodulară, cu creştere importantă a densităţii postcontrast,
cu reducerea de volum a plămânului (fig.48)

Fig. 48. Radiografie toracicăpostero-anterioară, computer tomografie în kreastră de mediastin -

mezoteliom pleural stâng

89
 1

- lichid pleural hemoragic

- apreciază invazia la nivelul peretelui toracic, pericardului, diafragmului, adenopatiile
mediastinale

Patologie diafragmatică

Aplazia şi hipoplazia diafragmului - absenţa congenitală totală sau parţială a d.iafragmului

ce determină apariţia unor hernii diafragmatice.

Paralizia diaframaului - diafragm cu poziţie înaltă, imobil cu mişcările respiratorii.

Eventraţia diafragm.i,tică - denivelare a cupolei diafragmului cu scăderea amplitudinii

l
mişcărilor respiratorii.

Hernii diafragmatice posttraumatice - sunt secundare unor traumatisme închise sau plăgi
şi apar în 90% dintre cazuri pe partea stângă; organele abdominale ajung la nivel toracic - I
colon, stomac, intestin subţire, epiplon, ficat.
Radiografia toracică: I
- diafragm ascensionat, cu contur şters
- opacitate la baza toracelui cu imagini transparente în interior
- aspectul este variabil în timp
Examen baritat gastro-duodenal, clismă baritată - evidenţiază segmentul de tub digestiv
herniat.
CT evidenţiază organul herniat şi breşa diafragmatică.

Hernii prin fanta Larrey (hernii Morgagni) - sunt parasternale

- hernia ficat, epiplon - opacitate ovală, bine delimitată, omogenă, situată în unghiul
dintre stern şi diafragm
- hernia organelor cavitare - în opacitate există imagini hipertransparente

Hernii prin orificiul Bochdalek - hiatus pleuro-pericardic localizat posterior

- opacitate intensă, neomogenă, ce conţine hipertransparenţe, localizată bazal stâng sau
care ocupă tot hemitoracele stâng; cordul este împins spre dreapta.
J
Tumori diafragmatice
- tumori benigne - lipom, fibrom, leiomiom, neurofibrom J
- tumori maligne - sarcoame mezenchimale
90
Radiografia toracică:
- opacităţi rotunde sau ovale ce fac corp comun cu diafragmul, cu contur net, intensitate
medie, omogene
- tumorile maligne asociază pleurezie
CT confirmă apartenenţa la diafragm, evidenţiază caracten::l solid sau lichidian, invazia
-

organelor din jur.

91
 1

Capitolul 4.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECTIUNILOR MEDIASTINULUI
'

Mediastinul este regiunea anatomică situată în porţiunea mij locie a toracelui între cei doi
plămâni, având drept limite :
a.� superior - apertura toracică;
� inferior - diafragm;
r::.,7 anterior - stern;
d-) posterior - şanţurile costo�vertebrale;
�) lateral - pleura parietală.

METODE RADIO-Th'lAGISTICE DE EXPLORARE A MEDIASTINULUI

(!?Radiografia toracică standard (faţă şi profil) - evidenţiază:

oY liniile si contururile mediastinale;
!); deplasarea structurilor normale;
Q,j formaţiuni expansive (opacităţi rotund-ovalare, cu limite nete, cu unghi obtuz la interfaţa
cu mediastinul); localizarea leziunii în mediastin se face după regula Felson şi Lenck;
ri} prezenţa şi tipul calcificărilor;
)J extensia pleurală sau în structurile parenchimatoase.
@ Examenul CT este metoda standard pentru studiul organelor mediastinale - secţiuni
contigue, 1 01 1 O sau 5/5 mm, înainte şi după administrarea contrastului hidrosolubil iodat
non-ionic cu osmolaritate mică, 1 00 ml;
Avantaje:
- confirmă prezenţa unei mase mediastinale (diferenţiere formaţiune expansivă/structură
vasculară; sensibilitate mare pentru detectarea leziunilor de mici dimensiuni) ;
- localizează leziunile în compartimentele mediastinale;
- permite caracterizarea tisulară (calcificări, ţesut adipos, colecţii hematice sau aeriene,
mase solide);
- precizează extensia locală a leziunilor, prezenţa metastazelor;
- detectează prezenţa ganglionilor mediastinali (diagnostic, stadializare, evaluarea
răspunsului la tratament);
- ghidează biopsia percutană.

92
0 Imagistica prin rezonanţă magnetica (I.R.M.) - efectuată complementar CT, în cazuri
selectate.
A vantaje:
- secţiuni multiplanare (axiale, coronale, sagitale);
- contrast spontan foarte bun al structurilor vasculare şi al cavităţilor cardiace; evaluează
neinvaziv patologia vaselor mari;
- caracterizează cu mare acurateţe masele chistice;
- permite evaluarea maselor localizate la nivelul aperturii toracice;
- apreciază extensia intra-rahidiană a formaţiunilor expansive posterioare (bilanţ
preoperator);
- diferenţiază leziunile tumorale de fibroză; evaluează masele tumorale reziduale.

@ Ecografie trans-esofagiană, abdominală, trans-diafragmatică:

- evaluează structurile lichidiene accesibile (chisturi pleuro- pericardice);
- apreciază extensia intra- toracică a unei mase cervicale (tiroidă).

@Explorări vasculare: aortografia; cavografia superioară pentru evaluarea preoperatorie

-

a unor procese patologice vasculare sau pentru confirmarea invaziei vasculare de către tumori
mediastinale.

@ Examen baritat esofagian - evaluarea afectării esofagiene în patologia mediastinală.

rG) scintigrafia ( I 13 1): studiul formaţiunilor expansive tiroidiene.

RADIOANATOMIAMEDIASTINULUI

Topografic, mediastinul este împărţit în nouă loje prin două planuri verticale şi două orizontale.
Planurile verticale împart mediastinul în trei compartimente:
of anterior -între faţa posterioară a sternului şi cea anterioară a axului aerian şi a pericardului;
2)- mijlociu - între faţa anterioară şi cea posterioară a axului aerian;
c:::y,} posterior - între faţa posterioară a axului aerian şi coloana vertebrală toracică;
Planurile orizontale determină trei etaje:
� �uperior - între apertura toracică superioară şi planul orizontal care trece prin crosa
ao rfe1;
93
 0/- mijlociu - subjacent primului plan, până la bifurcaţia traheei;
Q.7 inferior - subjacent planului mijlociu, până la diafragm.
Structurile anatomice conţinute în fiecare din aceste compartimente sunt umătoarele:
Mediastin anterior (A):
- etaj superior (As) : fascia endotoracică şi ligamentul stemo-pericardic, vena cavă
superioară, arcul aortic şi ramurile sale, lanţul ganglionar mediastinal anterior.
- etaj mijlociu (Am): vena cavă superioară, aorta ascendentă şi trunchiul arterei pulmonare,
timusul;
- etaj inferior (Ai): fascia endotoracică, ligamentul pericardic inferior şi ligamentele freno­
pericardice; cordul şi pericardul.
Mediastinul mijlociu (M):
- etaj superior ( Ms): traheea, lanţurile ganglionare paratraheale;
- etaj mijlociu (Mm): hilul drept şi stâng;
- etaj inferior (Mi): ganglionii limfatici ai bifurcaţiei şi atriul stâng.
Mediastinulposterior (P):
- etaj superior (Ps): esofag;
- etaj mijlociu (Pm): esofag, aorta descendentă, lanţ ganglionar simpatic şi canal toracic;
- etaj inferior (Pi): esofag, aorta descendentă, vena azygos.

SEMIOLOGIA RADIOLOGICĂ A MEDIASTINULUI

Mediastinul poate fi sediul următoarelor categorii de modificări radiologice elementare:

- opacităţi rotunde sau difuze;
- hipertransparenţe şi imagini mixte (hidro-aerice );
- calcificări;
- modificări de poziţie (pendularea mediastinului; devieri permanente).

Opacităţi mediastinale:
A. Opacităţi localizate - opacitate nodulară, cu intensitate mare, frecvent omogenă, cu limita
externă netă (dată de pleura parietală), convexă spre plămân, dar fără limită internă (semnul
siluetei Felson) .
Sunt reprezentate de :
- adenopatii - cea mai frecventă patologie mediastinală; au caracteristicile generale ale
maselor mediastinale, dar cu contur policiclic (adenopatii multiple conglomerate);
94
 - tumori mediastinale - prezintă caracteristicile generale ale maselor mediastinale, etiologia
fiind stabilită în funcţie de localizarea în unul din compartimentele descrise anterior.
B. Opacitate difuză, cu limite imprecise - mediastinită.

Hipertransparenţe· şi imagini mixte mediastinale: evidenţiate radiografic şi CT

Pneumomediastin : hipertransparenţă liniară verticală de-a lungul mediastinului, între cele
două foiţe pleurale; este asociat frecvent cu emfizem subcutanat cervical sau parietal şi
pneumotorax.
Anomalii ale tractului digestiv:
- megaesofag: antrenează o deplasare a interfeţei mediastino-pulmonare drepte (linia para­
esofagiană); asociază nivel hidro-aeric şi absenţa aerului în fornix;
- hernii hiatale: hipertransparenţă retrocardiacă cu contur net, care poate asocia un
nivel lichidian;
- diverticuli esofagieni de pulsiune: opacităţi în mediastinul mijlociu, uneori cu conţinut aeric;
- esofagoplastii; -
Abces mediastinal (perforaţie post-traumatică a esofagului) : imagine mixtă la nivelul
mediastinului postero-superior, cu deplasarea traheei şi a esofagului.

Calcificările mediastinale au aspect variabil în funcţie de localizarea anatomică:

Adenopatiile prezintă două tipuri de calcificări:
-

- granulare, neregulate, grupate, ovalare ( TBC, histoplasmoză, limfoame tratate);

- arciforme, fine, în " coajă de ou" ( silicoza, sarcoidoza, micoze).
Structurile vasculare mediastinale (aorta si ramurile sale, arterele pulmonare):
- calcificări semicirculare pe topografia vaselor, în aterornatoză, HTApulmonară cronică, anevrisme.
Cordul
- calcificări valvulare;
- pericardita calcară;
- anevrism cardiac;
- calcificări ale arterelor coronare.
Tumorile mediastinale: timom, guşa tiroidiană, tumori germinale, tumori neurogene,
hemangioame.

Deplasarea mediastinului
Pendularea mediastinului: deplasare inspiratorie a mediastinului în pneumotorax unilat­
eral, stenoză bronşică, atelectazii, toracoplastie.
Devieri permanente mediastinale: localizate sau generalizate, cu atracţia/ împingerea to­
tală/parţială a structurilor mediastinale;
95
 - devierea spre leziune în fibroze pleuro-pulmonare, atelectazii întillse, pneumectomie,

pahipleurite;

- împingerea mediastinului : p leurezii masive, pneumotorax, chisturi aeriene gigante, bule

de emfizem;

- modificarea poziţiei mediastinale datorate scoliozei vertebrale.

DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC ÎN PATOLOGIA MEDIASTINALĂ

MASE MEDIASTINAJ_,E ANTERIOARE

Etaj superior
Masele tiroidiene (tumori benig.i1e sau maligne) se localizează la nivelul aperturii toracice prin
extensia unei leziuni tiroidiene cervicale sau, ma! rar, prin existenţa unei tiroide ectopice.

Guşa intratoracică reprezintă hiperplazia tiroidei, difuză sau focală.

- Rx. opacitate care lărgeşte mediastinul superior şi anterior, convexă, cu contur net;

caracteristic, deviază traheea posterior şi lateral şi prezintă calcificări grosiere; poate fi

localizată şi între trahee şi esofag;

- CT: evidenţiază masa de ţesut moale, hiperdensă nativ, care îşi creşte mult şi persistent

densitatea după administrarea substanţei de contrast, în continuarea unei mase tiroidiene

cervicale; structura este :frecvent neomogenă, cu zone de necroză, chistice şi calcificări grosiere

( fig . 1 );
- Scintigrafia I 1J I: evaluează funcţional guşa ectopică.

Carcinomul tiroidian poate prezenta, la examenul CT, un contur neregulat, cu limite imprecise
faţă de structurile de vecinătate, precum şi metastaze ganglionare, pulmonare şi osoase.

Fig. J Secţiune CT: guşă nodulară LTD

96
Masele timice
Timusul este o stmctură triunghiulară sau bilobată, localizată în mediastinul antero-supe­
rior, cu dimensiuni maxime în copilărie şi care involuează adipos la adult. Radiologic, timusul
normal se evidenţiază la copil ca o opacitate uni- sau bilaterală, bine delimitată, triunghiulară,
care lărgeşte mediastinul (semnul "pânzei de corabie").

Hiperplazia timică
Reprezintă lărgirea timusului, fără modificări histologice. Apare atât la copil, cât şi la adult,
asociată cu miastenia gravis.
Examenul CT arată un timus difuz lărgit, cu stmctură normală.

Timomul
Este neoplazia mediastinală cea mai frecventă, după limfom.
Se poate asocia cu miastenia gravis (3 5%), sindrom Cushing, tireotoxicoză, boala Addison,
,,------
co 1agenoze, purpura reumato1. d�a. ________.,

Rx: opacitate nodulară, care lărgeşte mediastinul anterior, etajul superior şi mijlociu, cu
contur net;
CT : depistează leziuni mici, caracterizează formaţiunea (poate conţine arii chistice,
hemoragice sau calcificări) şi evaluează invazia locală în pleură, plămân, pericard, perete
toracic, diafragm şi vase mari (până la 35% din cazuri) (fig. 2, 3).

Alteformaţiuni timice rare: limfangiom, timolipom (masă cu densitate de ţesut adipos, care
înglobează cordul şi stmcturile vasculare, cu zone hiperdense în interior, reprezentate de
ţesut timie şi benzi fibroase) (fig . 4).

Fig. 2. CT: Tumoră timică - calcifican"

97
 Fig. 3. CT· Tumoră timică invazivă

Fig. 4. CT Lipom timie

Etaj mijlociu
Tumori cu celule germinale
Iau naştere din celule germinale care nu au migrat din mediastinul anterior în timpul dezvoltării
embrionare.
Clasificare
a) Teratom chistic (chist dermoid)
b) Seminom
c) Carcinom embrionar
d) Coriocarcinom
Rx: - opacitate rotund - ovalară, unilaterală, în mediastinul anterior, etajul mijlociu;
- bine delimitată (leziuni benigne) sau imprecis delimitată, cu contur neregulat (leziuni
maligne);
- omogenă sau neomogenă (calcificări, nivel fluid-grăsime);
CTIIRM- structură omogenă, solidă (seminom) (fig. 5) sau chistică (teratom), sau cu conţinut
mixt (calcificări, dinţi, păr, ţesut adipos) (fig.6);
98
 hg. 5. CT: seminom

Fig. 6. CT- teratom

Tumori mezenchimale
Iau naştere din ţesuturile fibroase (fibrom), adipoase (lipom); musculare (leiomiom) sau
vasculare (hemangiom).
Lipom
Rx. opacitate de intensitate medie, localizată mai frecvent în mediastinul anterior;
CT: confirmă diagnosticul prin evidenţierea structurii omogene, cu densitate de grăsime
(mai puţin de -50 UH);
Lipomatoza mediastinală
Rx. lărgirea mediastinului cu contur net;
CT: arie omogenă, cu densitate de ţesut adipos (-70U.H.- 1 30U.H.)
IRM. ţesutul adipos este în hipersemnal atât pe secvenţele ponderate în T 1 , cât şi T2.

Etaj inferior
Chistul pleuro-pericardic este un chist mezotelial, care ia naştere din pericardul parietal.
Este asimptomatic, frecvent fiind o descoperire întâmplătoare.
Este localizat la nivelul sinusului cardiofrenic anterior, predominant pe partea dreaptă.

99
 1
Rx.opacitate omogenă, bine delimitată, mobilă (îşi schimbă forma cu mişcările diafragmului, 1
timpii respiratori şi modificarea poziţiei pacientului) (fig.7);
Ecografic. conţinut lichidian, perete subţire.
j

Fig. 7. Rx. torace: chistpleuro-pen'cardic

Relaxarea diafragmatică sau eventraţia localizată este seterminată de dezvoltarea deficitară

a musculaturii frenice şi este mai frecventă în porţiunea antero-mediană a hemidiafragmului
drept.
Rx. ascensionarea diafragmului drept;

Ecografia/CT: exclud alte cauze de ascensiune sau paralizie diafragmatică.

Hernia 1l1organi este determinată de un defect în porţiunea parastemală a diafragmului, de

regulă pe partea dreaptă.
Rx. opacitate paracardiacă dreaptă, bine delimitată, cu intensitate variabilă în funcţie de

comţinut;
CT: evidenţiază hemierea grăsimii epiploice, a colonului sau chiar a ficatului.

MASE MEDIASTINALE MIJLOCII

Patologia mediastinului mijlociu este dommată de adenopatii.

Etiologie:
I. maligne
- cancer bronho-pulmonar;
- metastatice: neoplazii cervicale (carcinom tiroidian, tumori în sfera ORL), tumori
subdiafragmatice (carcinom renal, testicular, tumori gastrointestinale), cancer de sân, melanom
(fig.8);
- limfom, leucemie;

1 00
II. benigne: infecţioase: TBC, infecţii fungice, infecţii virale; sarcoidoza,silicoza, hiperplazia
ganglionară angiofoliculară (boala Castleman).
Radiografia toracică:
- opacităţi lobulate, bine delimitate, ce lărgesc mediastinul;
- unilaterale (TBC) sau bilaterale (fungi, mononucleoza, sarcoidoză, limfom, leucemie);
- omogene sau cu calcificări (TBC, silicoză).
CT- precizează localizarea, dimensiunile, structura ganglionilor (arii hipodense, de necroză,
în metastaze, TBC, infecţii fungice).

Fig. 8. CT adenopatÎi metastatice

Limfom
Adenopatiiile mediastinale sunt frecvente în limfomul Hodgkin şi non-Hodgkin.
Limfomul reprezintă cea mai frecventă neoplazie mediastinală (20%), majoritatea cazurilor
având concomitent şi afectare extratoracică.
Scopul examenului imagistic (toraco-abdominal):
- bilanţul afectării ganglionare mediastinale;
- bilanţul afectării extratoracice (adenopatii latero-cervicale, abdominale, afectare he-
patică, splenică, digestivă, renală etc).
Radiografia toracică (fig. 9, 1 0):
- lărgirea mediastinului bilaterală, asimetrică, cu contur policiclic;
..::=

- toate grupele ganglionare pot fi implicate, dar mai frecvent ganglionii mediastinali
superiori, hilari şi mamari interni;
- poate asocia opacităţi liniare perihilare, sugestive pentru invazie pulmonară (stadiul
IV).
CT toraco-abdominal: examenul de elecţie pentru bilanţul leziunilor şi monitorizarea
răspunsului terapeutic; ghidează biopsia dacă nu există adenopatii periferice;
IRM. pentru monitorizarea răspunsului terapeutic şi decelarea leziunilor reziduale (ganglioni cu
hipersemnal în secvenţele ponderate T2 = persistenţa bolii, hiposemnal T2 = ganglion inactiv);
101
Ecografia abdominală: monitorizarea adenopatiilor abdominale.

Fig. 9, 1 O. Radiografie toracicii - Limfom mediastinal

Chistul bronh ogenic se formează printr-o anomalie de dezvoltare a arborelui traheo-bronşic;

este o formaţiune chistică al cărei perete conţine epiteliu de tip respirator.
Se localizează preferenţial în vecinătatea carinei.
Radiografia toracică: opacitate ovoidală, omogenă, bine delimitată, localizată subcarinal
- �- . - . . ·-; . . . . -

sau paratraheal drept; mai rar este localizată hiar sau mediastinal posterior.
CT: masa cu contur net, cu densitate lichidiană (0-20 U.H.), omogenă, cu perete fin; uneori
are densitatea crescută, peste 40 UH (calciu, conţinut proteic, mucus, hemoragie) (fig. 1 1 );
IRM'. caracteristic, conţinut în hiposemnal T l şi hipersemnal T2; prezenţa unui hipersemnal
T l permite identificarea conţinutului proteic sau hemoragic.

1 02
 Fig. 11. CT: chist bronhogenic

Mase mediastinale posterioare

Tumori neurogene
\ - cele mai frecvente formatiuni expansive din mediastinul posterior;
�
,

- pot fi benigne sau maligne (30%);

- provin din: nervii intercostali (schwanom, neurofibrom),ganglioni simpatici
(ganglioneurinom, ganglioneuroblastom, neuroblastom).
- schwanomul şi neurofibromul pot fi multiple, în cadrul neurofibromatozelor.
Aspect radiolog1c
Rx.
- opacitate circumscrisă rotund - ovalară, unică sau multiplă, cu contur net, localizată în
şanţurile costo- vertebrale (în orice incidenţă nu se poate izola tumora de coloana verte­
brală);
- eroziuni costale şi vertebrale cu caracter benign (bine delimitate, inel de scleroză periferic,
deformarea axului coloanei) sau malign ( osteolize imprecis delimitate).
CT: masă de ţesut moale, hipodensă, lobulată (neurofibrom) sau alungită (ganglioneurinom),
localizată paravertebral, omogenă sau cu calcificări (ganglioneurinom), cu extensie spre
canalul spinal (neurofibrom „în limbă de clopot");
IRM-. secţiuni multiplanare (extensie longitudinală); diferenţiază componenta intraspinală
de cea intracanalară extradurală.
Chist duplicaţie esofagiană - conţine mucoasă gastro-intestinală; localizat de-a lungul
esofagului, pe partea dreaptă, cu extensie posterioară.
Chist neuroenteric: mediastin mij lociu şi posterior, pe partea dreaptă, conţine ţesut neural,
are conexiune cu canalul spinal, asociază anomalii vertebrale.
Leziuni vertebrale: spondilodiscită, cu distrucţii osoase vertebrale şi abces paravertebral;
leziuni osteolitice cu discuri păstrate în mielom, metastaze.
Patologie digestivă: acalazia esofagiană, hernia hiatală.
A orta: dilataţie, disecţie.
1 03
 Capitolul 5.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECTIUNILOR CORDULUI
'

Metodele radio-imagistice de evaluare a bolilor inimii s.,.au dezvoltat semnificativ în

ultimele trei decade.
Astăzi putem obţine date importante referitoare la forma, dimensiunile, poziţia cordului
dar avem şi posibilitatea de a vizualiza morfologia intracardiacă şi de a monitoriza contracţia
inimii şi funcţia valvulară.
Adăugând la toate acestea şi progresele radiologiei intervenţionale în patologia cardio-
vasculară putem defini clar rolul radio-imagisticii în acest domeniu:
- diagnostic
- monitorizare
- tratament

METODE DE EXAMINARE

Fluoroscopia (radioscopia)
Poate oferi informaţii despre forma, volumul, şi mobilitatea cordului în diferite poziţii
(ortostatism, decubit) şi în mişcările respiratorii. Se poate aprecia ritmul, frecvenţa şi
amplitudinea contracţiilor inimii.
Avantajele metodei se referă la faptul că examinarea se poate face în orice incidenţă,
rotind bolnavul.
Dezavantajele metodei constau în doza mare de radiaţii pentru pacient şi de asemenea la
imaginea cordului care apare mărită din cauza proiecţiei conice.
Din aceste motive, în examinarea cordului fluoroscopia este folosită astăzi în puţine situaţii:
- pentru a localiza calcificările intracardiace (se vizualizează mişcarea calcificărilor în
timpul ciclului cardiac)
- pentru a identifica mişcările paradoxale ale ventriculului stâng (anevrisme)
- pentru ghidajul procedurilor intervenţionale.

Radiografia
Este o metodă frecvent utilizată şi poate oferi informaţii asupra formei, dimensiunilor şi

1 04
calcificărilor cardiace. De asemenea evidenţiază pulmonul şi alte modificări toracice în
legătură cu boli cardiace. Este şi metoda de elecţie pentru monitorizarea bolnavilor care au
suferit intervenţii chirurgicale pe cord.
Din punct de vedere tehnic radiografia se realizează în inspir profund iar distanţa focus­
film trebuie să fie de 1 80 cm ceea ce permite măsurători corecte (la această distanţă mărimea
cordului pe film este egală cu mărimea naturală).
Se folosesc patru incidenţe: postero-anterioară, profil stâng, oblic anterior stâng (OAS)
şi oblic anterior drept (OAD).
Radiografia de profil stâng se realizează de obicei concomitent cu administrarea de bariu
esofagian, în acest fel fiind facilitată vizualizarea atriului stâng mai ales în modificările de
volum ale acestuia.
Dezavantajul radiografiei se referă la imposibilitatea evaluării structurii interne a cavităţilor
cordului imaginea radiografică evidenţiind doar contururile organului.

Ecocardiografia
Este cu certitudine metoda imagistică cel mai des utilizată pentru diagnosticul afecţiunilor
cordului. Este o metodă neinvazivă (nu foloseşte radiaţia X ci ultrasunete) şi poate fi efectuată
în următoarele moduri:
_„ mod M - se obţine imaginea într-un singur plan a structurilor cordului - util pentru
aprecierea dimensiunilor
_ - mod 2D - se obţine imagine bidimensională - util pentru detalii de anatomie
- mod Doppler - se poate vizualiza direcţia şi viteza fluxului sanguin
Ecocardiografia are şi marele avantaj de a pune în evidenţă structurile cordului în dinamică,
permite măsurarea cavităţilor, grosimea pereţilor; a valvelor şi nu în ultimul rând poate oferi
informaţii precise despre debitul cardiac şi gradientul transvalvular. Este utilizată pentru
ghidarea acului în puncţiile pericardice şi biopsiile endomiocardice precum şi în intervenţiile
chirurgicale pe cord.
Ecocardiografia transesofagiană este deosebit de utilă în studiul structurilor posterioare
respectiv atriul stâng şi valva mitrală.
Ecocardiografia cu contrast este utilizată în studiul cordului drept şi în afecţiunile cu
shunt dreapta-stânga.
Ecocardiografia de stres apreciază tulburările de motilitate ale miocardului în condiţii de
ischemie.
Ecocardiografia a devenit „standardul de aur" în diagnosticul pericarditelor, tumorilor
pericardice, trombozelor intracavitare, rupturilor de cordaje, vegetaţiilor valvulare, defectului
septal atrial şi ventricular.
Metoda are şi limite datorate fie aparaturii, fie experienţei operatorului.
1 05
 A ngiocardiografia
Este metoda care pennite obţinerea imaginii cavităţilor cardiace şi a marilor vase cu
ajutorul contrastului injectat fie pe cale venoasă (vena cubitală, axilară, subclaviculară sau
femurală pentru partea dreaptă a inimii) fie pe cale arterială (artera femurală profundă pentru
partea stângă a inimii).
Substanţa de contrast injectată este iodată şi hidrosolubilă fiind uşor vizualizată fluoro­
scopic. Este preferabil să se injecteze substanţe de contrast non-ionice cu osmolaritate mică
sau izoosmolare dat0rită efectelor secundare reduse si a tolerabilitătii mai bune a bolnavului
' '

comparativ cu substanţele de contrast_ ionice.

Substanţa de contrast se injectează cu o seringă automată care poate asigura debite mari
în timp scurt.
Datele cele mai importante obţinute prin ai:igiocardiografie sunt:
- măsurarea volumului ventricular şi a funcţiei ventriculare
- măsurarea presiunilor intracavitare şi a conţinutului de oxigen sanguin
- măsurarea gradului de stenoză vasculară şi/sau ocluzie
- cartografierea exactă a anevrismelor
Metoda nu permite obţinerea de informaţii referitoare la viabilitatea şi perfuzia ţesutului
miocardic.
Există următoarele variante tehnice:
- angiocardiopneumografia - substanţa de contrast este injectată într-o venă de la plica
cotului şi se obţine opacifierea venei cave superioare, ale cavităţilor drepte ale cordului,
arterelor şi venelor pulmonare şi apoi ale cavităţilor stângi ale cordului şi aortei (imaginea
acestora din urmă este de mai slabă calitate datorită diluţiei contrastului în fluxul sanguin)
- angiocardiografia dreaptă - se realizează prin injectarea contrastului într-o venă de la
plica cotului, în vena axilară sau subclaviculară sau prin cateterismul venei femurale profunde,
cateterul ajungând în atriul drept, ventriculul drept sau chiar infundibulul arterei pulmonare
- angiocardiografia stângă - se realizează prin tehnica Seldinger (cateterizarea arterei
femurale profunde), vârful cateterului ajungând deasupra valvelor sigmoide sau chiar în
ventriculul stâng
- coronarografia - se realizează prin injectarea de contrast pe cale femurală (tehnica
Seldinger) sau pe cale humerală (tehnica Sones) contrastul opacifiind vasele coronare care
îşi au originea în sinusul aortic
Angiografia are un dublu rol:
- diagnostic - menţionat prin variantele tehnice mai sus expuse
- terapeutic - angiografia intervenţională ( angioplastia coronariană translumenală

1 06

li
1
percutană când stenozele coronariene se pot dilata cu ajutorul unui balonaş introdus percutan,
dilataţii ale marilor vase şi chiar dilataţii valvulare şi nu în ultimul rând endoprotezare vas­
culară).

Tomografia computerizată (CT)

Tomografia computerizată nu este utilizată de rutină în diagnosticul afecţiunilor cordului
din unnătoarele motive:
- mişcările cordului produc artefacte
- costul explorării este ridicat comparativ cu alte metode (ecocardiografia)
În cadrul explorării CT a toracelui se obţin informaţii asupra cordului: calcificări, prezenţa
de fluid pericardic, dilataţii ale cavităţilor, anevrisme, tumori, sechele cicatriciale.
Nu se obţin date asupra structurii interne a cavităţilor cordului şi implicit asupra sistemului
valvular.
Dezvoltarea şi perfecţionarea aparaturii de tomografie computerizată din ultimii ani (noul
concept MDCT - multi detector computed tomography - tomograf cu mai multe rânduri de
detectori) a făcut ca această metodă să devină foarte importantă în următoarele situaţii:
- pentru vizualizarea arterelor coronare şi stabilirea scorului calcic (în acest mod poate fi
evitată coronarografia care este o metodă invazivă)
- pentru vizualizarea vaselor mari şi diagnosticul anevrismelor şi disecţiilor vasculare
- pentru vizualizarea permeabilităţii stenturilor şi a by-pass-urilor coronariene
- pentru explorarea pacienţilor purtători de pacemaker

Imagistica prin rezonanţă magnetică (JRM)

Este o metodă neinvazivă, nu foloseşte radiaţia X.
Rezoluţia spaţială foarte bună şi abilitatea de a opera în toate planurile o face utilă în
diagnosticul următoarelor afecţiuni:
- boli ale pericardului - pericardita constrictivă, pericardita lichidiană închistată, hematom
pericardic
- tumori intra şi paracardiace
- poate diferenţia sângele de structurile solide intracavitare chiar fără utilizarea substanţei
de contrast
- complicaţii ale infarctului de miocard - anevrism, tromb mural
- disecţii şi anevrisme de aorta toracică
- coarctaţia de aortă, anomalii aiieriale sau venoase pulmonare
Dezavantajele metodei sunt reprezentate de costurile foarte mari, achiziţia imaginilor
necesită un timp suficient de lung şi randamentul în boala coronariană este scăzut.

1 07
 Scintigrafia
Scintigrafia este şi ea o metodă neinvazivă şi care poate oferi date importante referitoare la:
- funcţia ventriculului stâng
- perfuzia miocardică
- prezenţa infarctului de miocard
- prezenţa şi volumul şunturilor intracardiace
În explorarea scintigrafică a cordului se folosesc o serie de izotopi radioactivi: techneţiu
(99mTc), thaliu (20 1 Ti), indium ( 1 1 l ln).

NOŢIUNI DE RADIOANATOMIE

Poziţia intratoracică a cordului este pe linia mediană între ariile pulmonare, oblic de sus
în jos, de la dreapta la stânga şi dinspre posterior spre anterior.
Radiografia toracică de faţă (postero-anterioară) şi radiografia de profil stâng cu bariu pasaj
esofagian sunt suficiente pentru evidenţierea cavităţilor cordului şi a vaselor mari. Atriul şi
ventriculul drept sunt situate anterior iar atriul şi ventriculul stâng sunt situate posterior.
Pe radiografia postero-anterioară, cordul se vizualizează ca o opacitate de formă
triunghiulară cu baza spre diafragm, ce se proiectează pe vertebrele toracice T4-T8 pe care
le maschează prin efectul de sumaţie.
Aspectul siluetei cardiace poate varia în cadrul normalului:
- la normostenici ocupă o treime din lăţimea cutiei toracice având o înclinaţie de 45ş faţă
de planul sagital şi planul orizontal
- la hipostenici (longilini) cordul are aspect în „picătură" sau „suspendat" şi este explicat
prin poziţia joasă a diafragmului
- la hiperstenici (brevilini) cordul este orizontalizat şi pare culcat pe diafragm
În explorarea radiologică standard imaginea cordului este expresia proiecţiei contururilor
externe ale organului, structura internă putând fi vizualizată prin alte metode: ecocardiografia
2D, IRM, angiocardiografie (fig. 1 ,2,3,4).

1 08
 Fig. 1. Coresponden,ta anatomică a arcurilor siluetei card1�1ce pe radiografia toracică de faţă:
arc supen·or stâng - aorta (A O), arc mijlociu stâng - artera pulmonară (AP) şi urechiuşa stângă, arc
inferior stâng - ventriculul stâng (VS), arc superior drept - vena ca vă superioară (VCS), arc inferior
drept - atriul drept (AD).

Fig. 2. Corespondenţa anatomică a arcurilor siluetei cardiace

pe radiografia toracică fn incidenţa de profil.

1 09
 -

Fig. 3. Corespondenţa anatomică a arcunlor siluetei cardiace

pe radiografia toracică în incidenţa OAD.

Fig. 4. Corespondenţa anatomică a arcunlor siluetei cardiace

pe radiografia toracică în incidenţa OAS.

1 10
 �rjul drept
Are o formă globuloasă şi formează a�aj inferior drept al silu.etei cardiace. Nu este
vizibil pe radiografia de profil. În incidenţa OAD este vizibil în partea inferioară a arcului
inferior şi posterior.

Ventn'culul drept
"---·- -- ---..
Pe radiografia de faţă, postere-anterioară, ventriculul drept nu,rparticipă la formarea
'-
niciunui arc, deci �: este vizibil. În incidenta de profil fata anterio ară a ventriculului drept
' '
�""
formează arcul inferior al conturului anteri_or_al _cordului.
Anatomia internă a acestei cavităţi este bine evidenţiată prin angiografie după injectarea
contrastului în atriul drept, în vena cavă superioară sau vena cavă inferioară.

Atriul stâng
, __ - .

Este o cavitate de formă rotund-ova�ră, moderat aplatizată în sens antero-posterior. Atriul

stâng este situat posterior şj. Ş_uperior iar pe radiografia de faţă nu ajunge la contururile laterale
�
-
ale cordului. Urechiuşa (auriculul) atriului st ng c �nstituie pe radiografia de faţă limit� între
�
ventriculul stâng şi artera pulmonară.
Atriul stâng este bine vizibil pe radiografia de profil cu esofag baritat, fiind în contiguitate
cu peretele anterior al acestuia. De asemenea are raport cranial cu bifurcaţia traheei iar bronhia
primitivă stângă are traiect de-a lungul porţiunii postere-superioare a atriului.

Ventriculul stâng 1
-

Formează Peradiografia de faţă, arc� inferior st�ng al siluetei cardiace de la trunchiul

arterei pulmonare până la diafragm unde formează cu acesta unghiul cardiofrenic stâng. Pe
.
radiografia de profil formează porţiunea cea mai caudală a marginii posterioare a cordului şi
implicit unghiul cardiofrenic PQ�erior.
Ventriculul stâng are o forină eliptică cu vârful situat antero-inferior şi spre stânga .

. Vasele man·
S�zibile pe radiografia standard astfel:
� -: ,vena cavă superioarăfotmează arcul superior drept al siluetei cardiace la tineri şi se
�

---- � � -

continuă cu trunchiul venos bracliio-c efaiic

- vena cavă inferioară - poate fi vizualizată ca o bandă opacă ce se suprapune peste
-

unghiul cardiofrenic drept

- aorta ascendentă formează arcul superior drept la persoanele în vârstă (depăşeşte VCS)
- cr�sa aortei - marginea ei laterală stângă formează butonul aortic

111
 - aorta descendentă toracică este vizibilă ca o bandă opacă paralelă cu coloana vertebrală
dorsală
- trunchiul arterei pulmonare formează arcul mij lociu stâng al siluetei cardiace, concav şi
care mai este numit „golful inimii"

Pen.cardul
Este o membrană cu două straturi ce înconjoară tot cordul. Cele două straturi sunt acoperite
de o membrană seroasă iar între cele două membrane poate exista în mod normal o cantitate
de 20 ml de lichid clar.
Pericardul se extinde de-a lungul venelor pulmonare, azygos, VCS şi VCI, trunchiul
arterei pulmonare şi 2 cm din aorta ascendentă.
Nu este vizibil pe radiografia standard dar este identificat cu rapiditate pe secţiunile CT
şi IRM.

SEMIOLOGIA RADIOLOGICĂ A CORDULUI

În diagnosticul bolilor aparatului cardio-vascular, examenul clinic este primordial, datele

oferite de examenul radiologic standard (fluoroscopie, radiografie de faţă şi radiografie de
profil) având o importanţă mai mică decât în cazul altor organe.

Anomalii ale contracţiilor cordului

Sunt decelabile în timpul examenului fluoroscopic.
Diminuarea contracţiilor pe un cord mic este sugestivă pentru pericardita constrictivă iar
--� --·-- -
..- --- ---.,_..
· _ -.
- :. -::::.-. ;...-c�--

pe un cord mărit de volum poate semnifica miocardită sau pericardită lichidiană.

Diminuarea contracţiilor pe un segment al arcului inferior stâng poate fi semnul unui
.._,__._. r r-

infarct vechi. Expansiunea sistolică a atriului stâng apare în insuficienţa mitrală iar în
insufic e i' �'ţa aortică se observă expansiunea aortei în sistolă şi revenirea la normal în diastolă.
' Modificări de volum ale cordului
Cordul poate fi global mărit de volum, global micşorat de volum sau pot apare modificări
datorate măririi de volum a uneia sau mai multor cavităţi cardiace .

..,_
.
} Cordul global mărit de volum
Elementele de semiologie radiologică sunt:
- directe - creşterea diametrului transversal al cordului mai mult de jumătate din valoarea
diametrului transversal al toracelui, unghiuri cardiofrenice obtuze
- indirecte - modificări ale circulaţiei pulmonare

1 12
 Cordul global mărit de volum poate apare fiziologic la nou-născut şi sugar sau în anumite
boli: pericardite exudative, hemopericard, tumori peri�ardice difuze, defect septal atrial, -,
leziuni valvulare multiple, cardiomiopatii, anemii, mixedem, ciroză hepatică.

\
'
Cordul global micşorat de volum
Cordul apare verticalizat iar diametrele sunt micşorate .
....�".---:·
. -

Poate apare ca variantă anatomică (microcardie) sau în boala Addison, emfizem pulmonar,
- ----.

pericardita constrictivă.

" Mărirea de volum a atn"ului stâng

Sensul de mărire de volum a atriului stâng este iniţial antero-posterior, apoi mai pregnant
posterior, spre partea dreaptă şi cranial. Mărirea atriului stâng în sens caudal este
nesemnificativă şi numai în cazuri excepţionale poate ajunge până la diafragm.
Modificările de volum ale AS sunt vizibile atât în incidenţa postero-anterioară cât şi pe
radiografia de profil.
��adio ?Iafia de fată:
apare iniţial o opacitate rotundă de intensitate mare în „centrur' cordului
>_'-
• -
---- i[- _
>� apoi se extinde spre dreapta şi depăşeşte arcul inferior drept în jumătatea superioară
(dublu contur festonat) pentru ca în final să-l depăşească pe toată lungimea (dublu contur
inversat)
;: prin dezvoltarea în sens cranial se lărgeşte unghiul de bifurcaţie al traheei
j prin mărirea de volum spre stânga b__?mbează arcul mijlociu stâng (datorat dilataţiei
urechiuşei)
Pe radio?Iafia de profil se observă amprentă asupra esofagului baritat.
Cea mai frecventă cauză de mărire de volum aAS este reprezentată de afecţiunile valvei mitrale:
stenoză şi insuficienţă. Mai poate să apară în mixomul atrial stâng, defect septal ventricular, stenoză
aortică, cardiomiopatie hipertrofică şi secundar insuficienţei ventriculare stângi. I I
I ,_

�- ' Mărirea de volum a ventriculului stâng

Mecanismele prin care se poate realiza mărirea de volum a ventriculului stâng sunt dilataţia
sau hipertrofia.
Cea mai mfile mărire de voll'1m :.are 1 c prin dilataţie şi se realizează în special pe seama
diametrului longitudinal al VS.
Dilataţia ventriculului stâng se caracterizează pe radiografia postero-anterioară prin
alungirea arcului inferior stâng, unghiul cardiofrenic devine obtuz iar aorta ascendentă are
calibru mărit.

1 13
 1

Pe radiografia de profil marginea posterioară a VS este vizibilă în spatele esofagului

baritat.
Hipertrofia VS se traduce prin rotunjirea accentuată a arcului inferior stâng, dar unghiul
cardiofrenic rămâne ascuţit.
Cele mai frecvente cauze de mărire de volum ale ventriculului stâng sunt reprezentate de
cardiomiopatia dilatativă, cardiomiopatia ischemică, insuficienţa mitrală sau insuficienţa
aortică, stenoza aortică decompensată.

Mărirea de volum a atriului drept .

-

Pe radiografia de faţă se observă alungirea şi bombarea arcului inferior drept iar pe

radiografia de profil este obliterat spaţiul clar retrosternal.
Cea mai frecventă cauză de mărire de volum a AD este insuficienţă tricuspidiană.

Mărirea de volum a ventriculului drept

Pe radiografia de faţă se observă bombarea arcului inferior stâng cu ridicarea vârfului cordului
prin împingerea VS şi uneori bombarea arcului inferior drept prin împingerea AD.
Pe radiografia de profil semnul cel mai impmiant este opacifierea spaţiului clar retrosternal
şi contactul acestuia cu peretele posterior al sternului.
Cauzele măririi de volum ale ventriculului drept sunt:defectul septal atrial sau ventricu­
lar, stenoza arterei pulmonare, stenoza mitrală (prin hipertensiune pulmonară), afecţiunile
valvei tricuspide.

Măn'rea de volum a aortei

Modificările radiologice vizibile în mărirea de volum a aortei sunt următoarele:
- aorta ascendentă - bombarea arcului superior drept
- crosa aortei - modificări ale curburii („aortă derulată"), buton aortic voluminos şi
ascensionat
- aorta descendentă - opacitate în bandă paralelă cu marginea stângă a coloanei vertebrale
În mărirea de volum a aortei sunt decelate şi semne indirecte:
- calcificări ale pereţilor aortei
- modificări ale pulsaţiilor (crescute în insuficienţa aortică, diminuate în insuficienţa
valvulară aortică)
- modificări ale scheletului - eroziuni costale în coarctaţie, eroziuni ale corpilor vertebrali
în anevrisme
Cele mai frecvente cauze ale măririi de volum a aortei sunt:hipertensiunea arterială,
ateromatoza, insuficienţa şi stenoza valvulară aortică, anevrisme.

1 14
 Mărirea de volum a venei cave supen'oare
Este vizualizată pe radiografia de faţă prin bombarea arcului superior drept şi are drept
cauze insuficienţa tricuspidiană şi obstacole mecanice (cancer bronho-pulmonar, tumori
mediastinale, pericardita constrictivă)

Mănrea de volum a trunchiului arterei pulmonare

Trunchiul arterei pulmonare este vizibil pe radiografia toracică postero-anterioară unde
realizează arcul mijlociu stâng al siluetei cardiace.
În mărirea de volum a trunchiului arterei pulmonare acest arc devine rectiliniu sau chiar
este bombat.
Cauzele măririi de volum ale trunchiului arterei pulmonare sunt reprezentate de :
hipertensiunea pulmonară, cardiopatiile cu shunt.

Calcificări
Calcificările cardiace pot fi :
- valvulare - vizibile prin examen fluoroscopic şi pe radiografia în incidenţă oblic
anterioară dreaptă şi profil stâng. La fluoroscopie calcificările mitrale se deplasează
preponderent în plan orizontal iar cele aortice în plan vertical. Pe imaginea de profil stâng
calcificările mitrale sunt obişnuit situate sub linia orizontală ce împarte cordul în două jumătăţi
iar cele aortice deasupra acestei linii
- miocardice - sunt întâlnite în sechele de infarct având aspect circular sau curbiliniu. Se
mai pot vizualiza în tumori cardiace.
- pericardice - mai ales în pericardita constrictivă calcară (imagine de „cochilie)
- vasculare - la nivelul aortei ateromatoase şi ale vaselor coronare. Sunt calcificări fine,
semicirculare

NOTIUNI DE PATOLOGIE
'

RADIO-IMAGISTICAAFECŢIUNILOR DOBÂNDITEALE CORDULUI

Stenoza mitrală
Stenoza mitrală are drept cauză aproape în exclusivitate infecţia reumatismală. Rar ea
poate fi congenitală sau de cauză extrinsecă.
Stenoza valvei mitrale determină creşterea presiunii în atriul stâng cu dilatarea acestuia.
Retrograd creşte presiunea în venele pulmonare, apoi se instalează hipertensiunea arterială
pulmonară cu dilataţia ventriculului drept şi insuficienţă tricuspidiană.
Metodele de explorare radio-imagistică utilizate în diagnosticul stenozei mitrale sunt:
- radiografia toracică

1 15
 - ecocardiografia
- angiografia stângă
Radiografia toracică se efectuează în incidenţa postero-anterioară şi oblic anterioară
dreaptă (OAD) şi trebuie analizate modificările cardiace şi modificările pulmonare.
Modificările cardiace (cord mitral) (fig.5a,b şi fig.6a,b) :
- iniţial silueta cardiacă are aspect normal
·-';:- apoi apare mărirea de volum a atriului stâng - amprentă pe esofagul baritat în OAD;
dublu contur festonat şi apoi dublu contur inversat la nivelul arcului inferior drept în incidenţa
postero-anterioară (p-a); ascensionarea bronhiei primitive stângi (p-a)
- mărirea urechiuşei ·stângi .:.._ bombarea joncţiunii între arcul mij lociu şi inferior stâng
- - micşorarea vent1icolului stâng - arcul inferior stâng apare rectiliniu
� micşorarea butonului aortic
- trunchiul arterei pulmonare mărit - proemină arcul mij lociu stâng
- calcificări valvulare
- cavităţile drepte mărite în stadiile tardive

Fig. 5.a. Cord mitral. Incidenţa PA, dublu contur festonat la nivelul arcului interior drept

1 16
 Fig. 5. b. Cord mitral. Tranzit baritat;
se observă amprenta AS măât de volum asupra esotagului

Fig. 6.a. Boala mitrala, cord bovin. Inciden,ta PA:

cardiomegalie, cord globulos, cu dublu contur inversat

1 17
 l

Fig. 6.b. Boala mitrala, cord bovin. Incidenţă de profil, tranzit baritat.

Modificările pulmonare sunt datorate stazei (fig. 7,8):

- scăderea transparenţei pulmonare
- dilatarea venelor la nivel hilar şi lobar superior - cordoanele Sylla
- edem interstiţial cu stază limfatică (liniile Kerley B linii orizontale perpendiculare pe
-

peretele toracic), hemosideroză

- edem pulmonar acut
- infarct pulmonar

I
Fig. 7. Radiografie toracică. inciden,tă PA : cord mitral; edem pulmonar acut
(opacită,tipenh1Jare 1ÎJ .,anpi de fluture '; contz/J' di!Uz. intensitate medie)
J

J
1 18
l

Hg. 8. Radiografie toracică, incidenţă PA detaliu: edem interst1/ial - li111i Kerfey B

-

(opacirăţi liniare fn „trepte de scară " care bordeazăperetele toracic la baza hemitoracelw).

Radiografia toracică are un rol important în monitorizarea postoperatorie a bolnavilor cu

stenoză mitrală (fig.9a şi b) .

Fig. 9.a. Detaliu fluoroscopie cu evidenţierea func,tionării Lmeiproteze vasculare. Închisă.

119
 Fig. 9. b. Detaliu fluoroscopÎe cu ev1denţjerea funcţjonăni uneiproteze vasculare. Deschisă.

Ecocardiografia are un rol diagnostic primordial în stenoza mitrală şi poate preciza:

- existenţa stenozei
- gradul stenozei
- calcificarea valvei mitrale
- prezenţa trombilor intraatriali
Se foloseşte atât modul M cât şi 2D cu incidenţele longitudinală parasternală, apicală 4
camere şi transversală parasternală.
Angiografia stângă se realizează prin tehnica Seldinger cu introducerea cateterului în
ventriculul stâng şi injectarea substanţei de contrast. Se confirmă staza atrială stângă, debitul
mic de curgere din atriu în ventricul şi lipsa regurgitaţiei sângelui din ventricul în atriu.

Insuficienţa mitrală
Are drept cauze prolapsul de valvă mitrală, ruptura spontană de cordaje, endocardita
bacteriană, infecţia reumatismală.
În insuficienţa mitrală valvele nu închid complet orificiul mitral şi astfel în timpul sistolei
ventriculare o cantitate de sânge refluează din ventricul în atriul stâng. Atriul stâng se va
dilata, la fiecare sistolă atrială va fi trimisă în ventriculul stâng o cantitate mai mare de
sânge. Ventriculul stâng se va dilata (dilataţie de umplere) şi apoi se va hipertrofia compen­
sator. i
Metodele radio-imagistice folosite în diagnosticul insuficienţei mitrale sunt: radiografia
standard, ecocardiografia, angiografia. I
1 20
l

Radiografia standard:
- modificările radiologice pulmonare sunt aceleaşi ca îil stenoza mitrală, poate mai puţin
intense
- modificările cardiace în insuficienţa mitrală pură sunt reprezentate de: atriul stâng mărit
de volum, ventricul stâng mult mărit de volum, urechiuşa stângă aspect normal
- modificările cardiace în insuficienţa mitrală reumatismală (există asociat şi un grad de
stenoză) sunt următoarele: atriul stâng şi urechiuşa stângă sunt extrem de dilatate, ventricul
stâng n01mal
La examenul cu bariu al esofagului se observă „regurgitarea sistolică" explicată prin
faptul că atriul stâng se destinde brusc prin întoarcerea sângelui din ventriculul stâng iar
fluxul sanguin din sistola ventriculară se transmite la pereţii esofagului şi implicit la bariul
din es?fag.
În ansamblu imaginea radiologică a insuficienţei mitrale se deosebeşte de cea din stenoza
mitrală prin hipertrofia ventriculului stâng şi expansiunea sistolică a atriului stâng în timpul
sistolei ventriculare.
Ecocardiografia are valoare limitată în diagnosticul insuficienţei mitrale reumatismale
deoarece nu poate demonstra decât în puţine cazuri lipsa de contact a valvelor în sistolă.
Ecocardiografia este foarte utilă în aprecierea performanţei sistolice a ventriculului stâng.
Pentru aprecierea cantitativă a regurgitării ecografia Doppler pulsatil este utilă.
Angiografia cu injectarea contrastului în ventriculul stâng evidenţiază trecerea acestuia
în sistola ventriculară din ventricul în atriul stâng.

Stenoza aortică
Stenoza aortică poate fi de cauză reumatismală sau aterosclerotică. Poate interesa calea
de ieşire şi apoi calea de intrare a ventriculului stâng. În stenoza aortică valvele sigmoide nu
se deschid suficient ca să pe1mită evacuarea întregii cantităţi de sânge din ventriculul stâng
în marea circulaţie.
Stenoza aortică poate să apară la nivel valvular, subvalvular (produsă de un diafragm sau
prin hipertrofia septului interventricular) sau supravalvular (coarctaţia de aortă).
Modificările radiologice cardiace:
- iniţial aspect normal al cordului
- în evoluţie se produce hipertrofia ventriculului stâng - bombar.ea arcului inferior stâng
şi aspect globulos al apexului cordului
Modificările radiologice ale aortei sunt următoarele:
- aorta ascendentă lărgită prin fenomenul de jet poststenotic - bombarea arcului superior
drept

121
 1

- buton aortic normal sau diminuat de volum

- pulsaţii cu amplitudine mică
- calcificări
Modificările radiologice pulmonare sunt rare şi apar odată cu insuficienţa ventriculară
stângă.
Ecocardiografia în modul M poate identifica îngroşarea valvelor, calcificările valvulare
şi este extrem de utilă pentru că decelează cu acurateţe gradul de hipertrofie ventriculară şi
performanţa sistolică şi diastolică a ventriculului stâng.
Ecocardiografia 2D poate aprecia gradul stenozei prin măsurarea ariei orificiului stenozat.
De asemenea este apreciată corect distribuţia hipertrofiei ventriculului stâng.
Ecografia Doppler poate măsura gradientul transvalvular.
Angiografia stângă poate evidenţia stenoza valvelor sigmoide, mobilitatea lor redusă şi
fluxul diminuat către aortă.

Insuficienţa aortică
Cauzele care pot determina apariţia insuficienţei aortice sunt: infecţia reumatismală,
endocardita bacteriană, aortita sifilitică, valve aortice bicuspide, anevrism disecant de aortă,
defect septal ventricular.
Se poate clasifica în insuficienţă aortică acută şi cronică.
În insuficienţa aortică orificiul aortic nu se închide complet în diastolă. Astfel, în diastolă,
în ventriculul stâng se găseşte o cantitate mai mare de sânge - cel care vine în mod obişnuit
din atriul stâng la care se adaugă cel care se reîntoarce din aortă.
Modificările radiologice caracteristice apar în leziunile cronice (cord aortic) (fig. I Oa şi b):
- hipertrofia ventriculului stâng - alungirea arcului inferior stâng
- dilataţia aortei - arcul superior drept convex, buton aortic proeminent cu adâncirea
golfului inimii
- pulsaţii ample la nivelul aortei ascendente şi a butonului aortic care se transmit şi la
nivelul arterelor periferice (dans arterial)
- când se produce decompensarea ventriculară stângă apar semne de stază retrogradă -
atriul stâng se măreşte, ventriculul drept se dilată, stază în hiluri şi stază pulmonară
Ecocardiografia î n mod Doppler poate estima cantitatea de sânge regurgitat.
Ecocardiografia 2D poate evidenţia îngroşarea valvelor şi poate măsura dimensiunile
ventriculului stâng şi funcţia ventriculară.
Angiografia stângă evidenţiază trecerea sângelui din aortă în ventriculul stâng în timpul diastolei
şi poate face clasificarea în 4 grade a insuficienţei aortice funcţie de cantitatea de sânge regurgitat.
Preoperator se poate efectua coronarografie pentru a evidenţia eventuale stenoze.

122
Fig. JO.a. Cord aortic; insuficien,tă aortică. Radiografie toracică

Fig. 10. b. Cord aortic: insuficien,tă aortică. Angio-IRM

123
 Bolile valvei tricuspide
Leziunile valvulare tricuspidiene pot fi câştigate (infecţie reumatismală), congenitale
sau funcţionale.
Stenoza tricuspidiană este extrem de rară şi se produce prin fibrozarea, îngroşarea şi
sutura comisurilor. Diagnosticul radiologic presupune evidenţierea măririi de volum a atriului
'

drept prin bombarea arcului inferior drept al siluetei cardiace. Dilataţia atriului drept se
evidenţiază ecografic în modul 2D .Măsurarea ariei stenozei tricuspidiene este dificil de realizat
ecocardiografic, secţiunea transversală la nivelul tricuspidei fiind greu de obţinut.
În insuficienţa tricuspidiană se produce regurgitarea sângelui din ventriculul drept în
atriul drept în timpul sistolei ventriculare.
Modificările radiologice cardiace' pe radiografia standard de faţă şi profil sunt:
· - dilatarea atriului drept - alungirea arcului inferior drept
- dilataţia venei cave superioare - alungirea arcului superior drept şi pulsaţii ale acestuia
la examenul fluoroscopic
Modificările radiologice pulmonare sunt următoarele:
- pulsaţii hilare la examenul fluoroscopic
- olighemie
Ecocardiografia evidenţiază regurgitarea tricuspidiană mai ales în modul Doppler.

RADIO-IMAGISTICAAFECTIUNILOR CONGENITALE ALE CORDULUI

'

Boli congenitale cu shunt stânga-dreapta

Defectul septal atrial

Este o anomalie congenitală necianogenă. Un defect în septul care separă atriul drept de
atriul stâng favorizează comunicarea interatrială ceea ce permite trecerea sângelui de la
stânga la dreapta determinând o creştere a debitului ventriculului drept care pe lângă sângele
ce vine din venele cave primeşte şi o cantitate de sânge provenită din shunt.
Debitul shuntului depinde de diametrul defectului, gradientul presiona! interatrial şi
complianţa ventriculară.
Defectul septal atrial se poate asocia cu stenoza mitrală (sindrom Lutembacher).
Modificările radiologice cardio-pulmonare vizibile pe radiografia standard sunt (fig. 1 1 ):
- atriul drept mărit de volum - bombarea arcului inferior drept
- trunchiul arterei pulmonare mărit - arc mijlociu stâng proeminent
- aorta diminuată de volum
1 24
 �- circulaţie pulmonară accentuată prin debit
- cavităţile stângi ale cordului rămân normale

Bombare golful
pulmonarei

,/'
l
•f i ( ft . ' '· „. I 7
.

Fig. 11. DSA. Radiografie toracică: bombarea gol!Uluipulmonare1;· artere pulmonare largi.

Ecocardiografia 2D evidenţiază defectul septal, mărimea lui, dilataţia cavităţilor drepte

şi dilatarea arterei pulmonare
Angiocardiografia confirmă prezenţa defectului prin reopacifierea cavităţilor drepte după
ce substanţa de contrast a ajuns în atriul stâng.

Defectul septal ventricular

Comunicarea interventriculară datorată unui defect în septul interventricular este o boală
cardiacă congenitală necianogenă. Daca defectul septal este de mici dimensiuni nu se produc
modificări radiologice.
Când defectul septal are dimensiuni mari se realizează un shunt stânga- dreapta cu
încărcarea debitului ventriculului drept şi încărcarea circulaţiei pulmonare.
Aspectul radiologic este următorul (fig. 1 2):

1 25
 - hipertrofia ventriculului drept - creşterea diametrului transvers al cordului
-_ mărirea trunchiului arterei pulmonare - arc mijlociu stâng proeminent
'

:- desen pulmonar accentuat - hipervascularizaţie pulmonară prin debit crescut

. - hipertrofia atriului stâng prin creşterea returului pulmonar venos
- aorta - dimensiuni normale

Fig. 12. DSV Radiografie toracică, sugar 11 luni. Cord global măn·t, stazăpulmonară.

Ecocardiografia 2D evidenţiază direct defectul septal ventricular. Examenul eco Doppler

vizualizează bine defectele de mici dimensiuni şi poate măsura corect debitul sanguin prin
artera pulmonară.
Angiografia stângă pune în evidenţă defectul septal şi dimensiunile acestuia.

Persistenta canalului arteridl

,
.

În viaţa intrauterină, canalul arterial (ductul arterio-venos Bot'1:11) face legătura între artera
puhnonară şi aortă. După naştere canalul arterial se închide funcţional (prin spasm) iar apoi
organic canalul transfomându-se într-un cordon fibros (ligamentul arterial).
Dacă procesul de închidere :qu se realizează, canalul rămâne permeabil şi se produce un
shunt stânga- dreapta dinspre aortă spre artera pulmonară. Se produce o supraîncărcare a
circulaţiei pulmonare şi o diminuare a celei periferice.
1 26
 Modificările radiologice sunt următoarele: ,
,- dilatarea arterei pulmonare - bombarea arcului mijlociu stâng
- desen pulmonar accentuat - hipervascularizaţie pulmonară
- mărire de volum a atriului şi ventriculului stâng
- atriul drept este normal
Ecocardiografia 2D poate vizualiza canalul arterial iar ecografia Doppler poate stabili
direcţia fluxului.
Angiografia confirmă shuntul aorto-pulmonar.

Boli congenitale cu shunt dreapta-stânga

Tetralogia Fa/lot
Este cea mai frecventă malformaţie congenitală cianogenă. Este o malformaţie com-
plexă caracterizată prin:
: stenoza infundibulară pulmonară
- �efect septal ventricular
- dextropoziţia aortei
- hipertrofia ventriculului drept
Modificările radiologice cardio-pulmonare vizibile sunt (cord în „sabot")
- hipertrofia ventriculului drept - ascensionarea apexului cardiac
- adâncirea arcului mijlociu stâng - stenoza arterei pulmonare
- hiluri mici
- circulaţie pulmonară săracă
- �orta deviată spre dreapta
Ecocardiografia poate evidenţia defectul septal ventricular, originea aortei în ambii ven­
triculi şi stenoza arterei pulmonare.
Angiografia arată o opacifiere simultană a arterei pulmonare şi a aortei, comunicarea
interventriculară şi stenoza infundibulară.

Trilogia Fa/lot
Această malformaţie reuneşte următoarele modificări: stenoza �rterei pulmonare, defect
septal atrial şi hipertrofia ventriculului drept. Shuntul este de tip dreapta-stânga.
Aspect radiologic:
- circulaţie pulmonară săracă
- hiluri vizibile
- dilataţie poststenotică a arterei pulmonare

127
 Complexul Eisenmenger
Asociază următoarele modificări:
- comunicare interventriculară înaltă
- dextropoziţia aortei
- hipertrofie ventriculară dreaptă
Diagnosticul diferenţial se face cu tetralogia Fallot. În complexul Eisenmenger artera
pulmonară este de dimensiuni normale sau chiar mărită de volum ceea ce explică hilurile
mari şi desenul pulmonar accentuat.

Boli congenitale fără shunt arterio-venos

Coarctaţia de aortă
vezi patologia vasculară

Stenoza artereipulmom ;,re

Este o boală congenitală ce asociază frecvent defectul septal atrial. Se poate dezvolta la
nivelul ostiumului, a trunchiului sau a ramurilor.
Radiologic asociază hipertrofia ventriculului drept şi o scădere a circulaţei pulmonare în
'

contrast cu dilataţia poststenotică a trunchiului arterei pulmonare prin efectul de „jet".

Angiografia şi IRM-ul evidenţiază stenoza şi starea celorlalte structuri vasculare .

Boala Ebstein J
În această anomalie valva tricuspidă se inseră în ventriculul drept şi are drept efect
micşorarea cavităţii ventriculare. Asociază frecvent un sept atrial incomplet.
Aspectul radiologic:
- aorta şi artera pulmonară cu dimensiuni reduse
- hilul este mic
- desen vascular sărac
- cord globulos

RADIO-IMAGISTICAAFECTIUNILOR .MIOCARDULill
'

Cardiomiopatii
Cauzele cele mai frecvente ale cardiomiopati ilor sunt:
- infecţioase
- degenerative - ateroscleroza

128
 - metabolice
- toxice
Clasificarea cardiomiopatiilor include următoarele tipuri:
- dilatativă
- hipertrofică
- restrictivă
- obliterantă
Examenul radiologic evidenţiază:
- cord global mărit de volum cu predominanţa diametrului transvers
- ştergerea arcurilor siluetei cardiace
- pulsaţii diminuate
În cardiomiopatia dilatativă, ecocardiografia, angiografia şi scintigrafia sunt utilizate pentru
_
aprecierea funcţiei ventriculare şi implicit pentru stabilirea severităţii bolii.
Ecocardiografia şi IRM oferă date importante şi pot evalua gradul hipertrofiei ventriculare
în cardiomiopatia hipertrofică.

Infarctul de miocard •

Infarctul de miocard reprezintă o arie de necroză a muşchiului inimii produsă prin

obstrucţie coronariană trombotică, embolică sau arteritică: În aria respectivă apare apoi o
cicatrice fibroasă.
Metodele radio-imagistice pot evidenţia următoarele modificări:
- radiografia standard - de cele mai multe ori infarctul necomplicat nu este însoţit de
modificări vizibile radiografic; uneori se poate vizualiza revărsat pericardic şi poziţie înaltă
cu mobilitate redusă a diafragmului stâng (pareză de frenic); rolul major al radiografiei
-=------
standard în infarctul miocardic este monitorizarea edemului pulmonar
- angiografia stângă este utilă pentru a demonstra că zona infarctată nu are motilitate
(akinezie) sau prezintă mişcări paradoxale (diskinezie); poate fi apreciată fracţia de ejecţie a
ventriculului stâng şi presiunea diastolică, ambele reduse
- coronarografia are dublu rol: diagnostic - apreciază gradul ocluziei sau al stenozei vaselor
din zona de infarct şi terapeutic - angioplastie sau montare de proteză endovasculară (stent)
(fig. 1 3)
- scintigrafia cu thaliu poate oferi date despre zona de ischemie şi despre cicatricea fibroasă
- ecocardiografia şi IRM sunt folosite pentru evaluarea complicaţiilor - anevrism, ruptura
septului ventricular

1 29
J
 Fig. 13. Coronarografie: stenoză ateromatoasă.

TUMORI CARDIACE

Tumorile primitive cardiace benigne sau maligne sunt rare.

Cele mai frecvente tumori benigne sunt: mixomul, fibromul, lipomu şi rabdomiomul.
Mixomul este localizat de elecţie în atriul stâng iar lipomul în atriul drept. Ecocardiografia
poate pune diagnosticul de tumoră intracardiacă dar nu poate face diferenţa între tumoră şi
tromb. Această diferenţă se face cu mai multă acurateţe în explorarea IRM , intensitatea
semnalului unui tromb fiind mai mică decât în tumori.
Tumorile maligne de tipul fibrosarcomului şi rabdomiosarcomului sunt mai :frecvent
localizate în pereţii ventriculari iar angiosarcomul în peretele atriului drept. Şi pentru tumorile
maligne cardiace cele mai bune metode de explorare sunt ecocardiografia şi IRM.

RADIO-IMAGISTICAAFECŢIUNILOR PERICARDULUI

Pericardita lichidiană
Cauzele apariţiei lichidului pericardic sunt infecţioase, cardiovasculare, neoplazice,
metabolice sau de origine iatrogenă.
Pe radio.grafiastandard semnele de pericardită apar când se acumulează o cantitate mare
de lichid (fig . 1 4a şi b):
1 30
- creşterea dimensiunilor siluetei cardiace
�

- hilurile nu sunt mărite

.

- absenţa sau �iminuarea pulsaţiilor

- unghiuri cardiofrenice obtuze
- butonul aortic nu este acoperit de lichid deoarece nu este acoperit de pericard
- circulaţie pulmonară săracă

Fig. 14.a. Pencardită exudativă. Radiografie toracică. Ortostatism.

131
 Fig. 14. b. Pericardită exudativă. Radiografie toracică. Decubit dorsal.

Ecocardiografia este metoda de primă intenţie în diagnosticul pericarditei lichidiene

semnul patognomonic fiind reprezentat de imaginea transsonică a spaţiului pericardic.
Ecografia nu poate diferenţia compoziţia seroasă de cea purulentă a lichidului pericardic
.
dar poate preciza grosimea pericardului, prezenţa septurilor şi a eventualelor elemente solide
şi este deosebit de utilă în ghidarea acului de puncţie.
Tomografia computerizată poate preciza grosimea pericardului, poate vizualiza o colecţie
pericardică începând de la 3 mm grosime. Pe baza măsurătorilor de densitate poate aprecia
mai corect natura colecţiei - hemoragică, seroasă, purulentă. De asemenea poate evidenţia
cu acurateţe calcificările pericardice şi modificările organelor adiacente.
IRM este o metodă utilă în detectarea revărsatelor pericardice de mici dimensiuni şi
poate preciza natura hemoragică a acestora.

132
 Pericardita constrictivă
În pericardita constrictivă, sacul pericardic are elasticitate diminuată. Cauzele cele mai
frecvente sunt inflamaţii, uremia, hemopericardul, post pericardiotomie, radioterapia.
Există două forme de pericardită constrictivă:
- internă ( concretio cordis) - pericardul îngroşat aderă la cord - arcurile siluetei cardiace
sunt rectilinii, dispariţia pulsaţiilor, cordul îşi păstrează mobilitatea la schimbarea poziţiei;
apar calcificări pericardice masive bine vizibile prin examen CT
- externă ( accretio cordis) - pericardul aderă la pleura mediastinală adiacentă, cordul
devenind imobil la schimbarea poziţiei corpului; vena cavă inferioară se dilată, atriul drept
se dilată, ventriculul drept este normal; CT şi IRM sunt foarte utile în diagnostic

Tumoripericardice
Tumorile pericardice benigne care apar cel mai frecvent sunt leiomiomul, hemangiomul,
lipomul iar mezoteliomul, sarcomul, limfomul sunt cele mai frecvente tumori maligne.
Metastazele apar cu frecvenţă mai mare decât tumorile benigne sau maligne mai ales de la
cancerul de sân şi cel bronho-pulmonar.
În general diagnosticul este sugerat de prezenţa unei pericardite hemoragice.
IRM este metoda de elecţie în diagnosticul pericarditei hemoragice şi a tumorilor
pericardice.

Chisturipericardice
Reprezintă peste 70% din masele pericardice, sunt congenitale şi au conţinut seros.
Radiografic se vizualizează ca mase opace de intensitate medie, bine delimitate şi localizate
cel mai frecvent în unghiul cardiofrenic anterior. Ecografia, tomografia computerizată şi
IRM pot evidenţia cu acurateţe chisturile pericardice.

NOTIUNI DE RADIOLOGIE INTERVENTIONALĂ

, '

A ngioplastia coronariană percutană translumenală

Metoda a fost utilizată pentru prima dată de Andreas Gruntzig în anul 1 977 şi constă în
introducerea unui cateter special (care are montat un balon) în zona unde există stenoza
vasului coronarian vizualizat în prealabil prin angiografie coronariană. Apoi sub ghidaj fluo­
roscopic cateterul este împins până în centrul zonei stenozate, este umflat până la un diametru
corespunzător dimensiunilor normale ale vasului. În acest fel placa de aterom este aplatizată
sau chiar ruptă cu redistribuirea materialului ateromatos. Balonul este dezumflat iar vasul
coronarian revine la dimensiunile normale, fluxul sanguin putând astfel reoxigena zona de
miocard afectată.

133
 J
I
Procedura poate fi aplicată pe toate vasele coronariene şi chiar în porţiuni distale, evitându­
se în acest mod intervenţia chirurgicală. Restenozarea este un proces ce poate apare în 3 0-
50% din cazuri iar în aceste situaţii angioplastia poate fi repetată sau se poate realiza montarea
unei proteze (stent) în zona de stenoză.
Complicaţiile angioplastiei sunt reprezentate de ocluzie vasculară şi dezvoltarea unui
infarct de miocard. Se poate produce moartea subită dar într-un număr redus de cazuri.
Contraindicaţiile metodei sunt similare angiografiei - diateze hemoragice severe, alergie la
substanţa de contrast, pacient instabil, pacient necooperant, insuficienţă renală, mielom
multiplu.

Fibrinoliza (tromboliza)
Infarctul de miocard poate să apară datorită prezenţei unui tromb în vasele coronare.
Administrarea de trombolitice de tipul streptokinazei sau urokinazei are ca efect dizolvarea
sau recanalizarea trombului cu restabilirea circulaţiei teritoriului miocardic afectat.
Injectarea agentului trombolitic se poate face sistemic intravenos sau local intraarterial.
Injectarea intraarteriala are rezultate mai bune, cateterul fiind introdus prin tehnica Seldinger
până în vasul coronarian afectat şi dacă este posibil în contact cu trombul.
Rata de succes a procedurii este cu atât mai mare cu cât se realizează într-un timp mai
scurt de la instalarea simptomatologiei.
Complicaţiile fibrinolizei sunt apariţia sângerării retroperitoneal, intracerebral, la locul
de puncţie. Streptokinaza are o rată mare de reacţii alergice comparativ cu urokinaza.
Contraindicaţiile fibrinolizei sunt reprezentate de sângerarea recentă a tractului digestiv,
hemoragia 'cerebrală, pacient în postoperator, tulbură1i de coagulare.

Drenajulpericardic
Sub ghidaj ecografic, este o procedură foarte utilă în situaţia în care cantitatea de lichid
pericardic e mare şi există riscul tamponadei cardiace. Puncţia e bine să fie făcută în
vecinătatea atriului drept deoarece posibilitatea sângerării prin „înţeparea" miocardului este
mică (presiunea în atriul drept este mică).

1 34
 Capitolul 6.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
A �

IN PATOLOGIA VASCULARA

METODE NEINVAZIVE DE DIAGNOSTIC

Ultrasonografia Doppler
Delim/Je: ansamblu de tehnic i ultrasonografice, bazate pe măsurarea amplitudinii şi
modificării frecvenţei Doppler a ultrasunetelor retransmise de ţesuturi şi celulele sangvine.
Oferă informaţii complexe:
- imagini anatomice ale structurilor vasculare şi ţesuturilor din jur;
- date Doppler din volumele evaluate (viteză)
- imagini ale distribuţiei vitezei fluxului sangvin (analiza spectrală) sau sensului de curgere
a sângelui (Doppler color).
Indicaţii:
- evaluarea obstrucţiilor vasculare parţiale sau complete (carotide, artere periferice, artere
renale, venele membrelor inferioare, etc);
- cuantificarea gradului stenozei vasculare (măsurători ale velocităţii, caracterizarea
morfologică a plăcilor de aterom);
- evaluarea fluxului vascular în anevrisme, disecţii;
- depistarea leziunilor tisulare şi caracterizarea lor (ficat, tiroidă, sân), în scop diagnostic
şi pentru aprecierea rezultatelor terapeutice.
Tehnica
Tehnici Doppler: continuu (aplicaţii în cardiologie), pulsat, color, duplex (Doppler pulsat
+ ecografia mod B în timp real), power Doppler (determină amplitudinea ecourilor semnalelor
Doppler - indicator al prezenţei fluxului sangvin).
LimJte. operator dependentă, vizualizare dificilă a unor vase abdominale (artefacte datorate
gazului intestinal) .

Angio-CT
Delini,tie. explorare neinvazivă a sistemului vascular, realizată prin achiziţia rapidă şi scanarea
volumetrică, posibile datorită echipamentelor spirale, multidetector, ce permit examinarea
vaselor în timpul opacifierii maxime cu substanţă de contrast iodată hidrosolubilă şi
reconstrucţii tridimensionale.

135
lndl'caţii
- evaluarea anevrismelor, disecţiei şi altor anomalii vasculare ale aortei toracice şi
abdominale;
- stenoza arterelor carotide;
- anevrisme sau malformaţii vasculare intracraniene;
- stenoza arterelor renale;
- evaluarea donatorilor pentru transplant renal;
- tromboembolism pulmonar;
- arteriopatie obliterantă.
Con traindicaţ1i:
- reacţii adverse severe la substanţe de contrast;
- insuficienţă renală;
- insuficienţe organice multiple;
Tehnica
- substanţă de contrast iodată hidrosolubilă non-ionică, 3 00-350 mgI/ml; 5 0- 1 00 ml;
- echipament CT cu achiziţie spirală rapidă (multi-detector);
- postprocesarea datelor: reconstrucţia multiplanară, volumetrică.

Angiografia prin rezonanţa magnetica (ARA1)

Defimţie: metodă neinvazivă de explorare a vaselor, cu sau fără substanţă de contrast, prin
tehnici de rezonanţă magnetică.
Indicaţii:
- evaluarea anevrismelor, disecţiei şi altor anomalii vasculare ale aortei toracice şi
abdominale;
- evaluarea stenozelor carotidiene;
- evaluarea circulaţiei intracerebrale;
- stenoza arterelor renale;
- arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare;
- evaluarea sistemului port;
- evaluarea venei cave inferioare;
- evaluarea arterelor pulmonare;
Contraindicaţii:
- absolute: pacemaker, clipuri vasculare cerebrale metalice, corpi străini metalici oculari,
unele implanturi oculare sau auditive;
- relative : claustrofobie;

136
J
I
TehnÎca
ARM fără contrast se bazează pe 2 tehnici de bază: secvenţe TOF (timp de zbor) şi
contrast de fază.
a) Secvenţa TOF este utilizată mai ales pentru studiul unor vase cu flux rapid într-un
volum limitat (poligonul Willis).
b) Secvenţele prin contrast de fază permit mai buna vizualizare a vaselor mici şi a celor
cu flux lent. Este utilizată pentru evaluarea vaselor renale şi a circulaţiei periferice.
ARM cu substanţă de contrast se bazează pe utilizarea contrastului paramagnetic, cu efectul
său de scurtare a Tl, obţinând un semnal predominant la nivel vascular şi ameliorând
vizualizarea vaselor mici sau a fluxurilor lente, cu avantajul independenţei faţă de flux.

METODE INVAZIVE DE DIAGNOSTIC

Arteriografia prin tehnica Seldinger

Jston'c:
- 1 929: dos Santos - aortografie translombară;
- 1 927: Moriz - angiografie carotidiană directă;
- 1 929: Forsman - cateterizarea cordului şi vaselor mari;
- 1 953: Seldinger - tehnica cateterizării arterei femurale;

Defimţje. opacifierea cu substanţă de contrast a arterelor.

Clasdicare. - neselectivă (ex: aorta abdominală),
- selectivă şi supraselectivă (teritorii arteriale limitate).
JndÎcaţjÎ
a) Patologie arterială (diagnostic, angioplastie, endoprotezări, embolizări terapeutice):
- ateromatoză: stenoze, tromboze, anevrisme;
- arteriopatii de altă natură: fibrodisplazice, metabolice, inflamatorii;
- hemoragii (posttraumatice, iatrogene, digestive);
- malformaţii arterio-venoase;
- complicaţii arteriale post-chirurgicale;
b) Afecţiuni viscerale:
- tumori benigne sau maligne: diagnosticul tumorilor mici, hipervascularizate (tumori
pancreatice endocrine, adenoame paratiroidiene) , evaluarea aferenţelor arteriale în vederea
planificării tratamentului chirurgical, embolizare terapeutică.
137
Contraindica,tii:
a) absolute:
- pacient instabil hemodinamic;
- multiple disfuncţii organice;
- contraindicaţiile utilizării substanţelor de contrast;
- refuzul (informat) pacientului sau familiei;
b) relative:
- tulburări de coagulare;
- dificultatea realizării decubitului (insuficienţă cardiacă, respiratorie);
Tehnica
Materiale necesare
Trusa Seldinger. ac trocarcu mandren, calipru 1 6- 1 8 G; firghidmetalic cu capăt flexibil,
0,03 5/0,03 8 inch, 50- 1 50 cm lungime;
Fire ghid pentru cateterism supraselectiv cu capăt flexibil, drepte, în J, cu miez mobil;
0,0 1 8-0,03 5 in, 1 20- 1 50 cm lungime;
Catetere cu formă, lungime şi structură (poliuretan, polietilenă, teflon) adaptate arterei
cateterizate: pigtail (capăt distal încurbat circular), cu orificii laterale: pentru aortografii şi
cavografii; Cobra, pentru arteriografii selective (ramurile aortei abdominale, extremităţi);
multipurpose, pentru cateterism selectiv hepatic şi renal;
Substan,tă de contrast iodată hidrosolubilă non-ionică, 300-350 mgl/ml; 50- 1 00 ml;
Alte materiale : comprese sterile, mănuşi sterile, măşti, seringi 5/ 1 0/20 ml, flacoane ser
fiziologic heparinat ( 1 000 ui heparină);

Etapele tehnicii
a) pregătirea procedurii
- anamneză, evaluarea dosarului clinico-imagistic;
- obţinerea consimţământului informat;
- verificarea rezultatelor examenelor de laborator (TS, TC, uree, creatinină, glicemie);
- repaus alimentar cu 8 ore înaintea procedurii; hidratarea adecvată;
- premedicaţie (sedare); pentru pacienţii sub tratament cu heparină - oprirea heparinei cu
4 ore înaintea puncţiei arteriale (tratamentul va fi reluat la 1 2 ore de la terminarea procedurii);
tratamentul cu dicumarinice oprit cu câteva zile înaintea procedurii; tratament cu insulină:
reducerea dozei de dimineaţă la jumătate, hidratare optimă pentru reducerea riscului necrozei
tubulare acute;
- alegerea locului de puncţie (uzual: artera femurală; în cazul absenţei pulsului femural
bilateral, abordul poate fi axilar sau brahial);

J
138
b) procedura se realizează pe masa de angiografie, sub control fluoroscopic :
- pacient poziţionat în decubit dorsal;
- localizarea arterei femurale şi a ligamentului inghinal prin palpare;
- pregătirea locului puncţiei (asepsie, izolarea cu câmpuri sterile);
- localizarea locului de intrare la nivelul părţii inferioare a capului femural;
- anestezie locală cu xilină 2%, infiltraţie plan cu plan;
- după 2-3 minute, se face o incizie superficială de aproximativ 3 mm lungime şi
profunzime cu lanţetă/ lamă de bisturiu;
- se puncţionează artera femurală, cu acul Seldinger, cu abord la 45 grade faţă de planul
arterei, cu acul orientat cranial;
- se îndepărtează mandrenul şi, după confirmarea poziţionării intraarteriale prin obţinerea
unui jet de sânge arterial, se �vansează un fir ghid prin artera femurală până la nivel aortic,
sub control fluoroscopic;
- comprimând locul puncţiei, se scoate acul de pe firul ghid; se introduce coaxial pe firul
ghid un dilatator sau o teacă;
- pe teacă se introduce cateterul ales în funcţie de scopul investigaţiei; avansarea cateterului
în lumen este însoţită de retragerea concomitentă a firului ghid;
- se ataşează un robinet cu 2-3 căi la capătul distal al cateterului, se spală cateterul cu ser
fiziologic heparinat, se verifică poziţia capătului cateterului prin injectarea a 2-3 ml de con­
trast; spălarea cateterului cu 5 - 1 O ml ser heparinat va fi repetată la fiecare 3 -4 minute în
cazul cateterismelor prelungite;
- se poziţionează cateterul la nivel dorit, sub control fluoroscopic, cu injectări repetate de
cantităţi mici de contrast;
- se alege substanţa de contrast (concentraţie, volum); se stabileşte viteza de injectare; se
poziţionează pacientul; se achiziţionează imaginile angiografice;
- la stărşitul procedurii, se face compresiunea locului de puncţie arterială ( 1 0-20 minute),
până la obţinerea hemostazei; la sfârşitul compresiunii, se verifică pulsul distal;
- repaus la pat, în decubit, cu piciorul în extensie, 6 ore.

c) urmărirea pacientului după procedură

- verificarea plicii inghinale (hematom), la fiecare 30 de minute în primele 4 ore şi, apoi,
la fiecare oră în următoarele 4 ore;
- verificarea tensiunii arteriale şi a pulsului;
- perfuzia intravenoasă a 1 OOO ml de soluţie salină; hidratarea se adaptează în funcţie de
statusul cardio-pulmonar şi renal al pacientului.

139
 1

Accidente, incidente, complicaţii

- tromboza cateterului, ruperea cateterului (0,02-0, 1 %);
- complicaţii la locul puncţiei: disecţia, hemoragia, hematom, pseudoanevrism, fistulă
arterio-venoasă (0,5- 1 ,7%); majoritatea necesită tratament conservator;
- embolizare distală (0,07-0, 1 %);
- complicaţii sistemice: cardiace, colaps cardio-vascular, febră (0,05-0,29%);
- reacţii la substanţa de contrast (5%).

Flebografia

Defimţie: explorarea cu substanţă de contrast iodată hidrosolubilă a venelor.

Clasificare:
- globale: prin puncţii directe (ex: cavografia)
- selective: prin cateterism percutau (tehnica Seldinger; ex: flebografie renală).

Flebografia membrului superior

Indicaţii: - tromboză venoasă membru superior (humerală, axilară, subclaviculare);

- compresiuni/invazii tumorale (tumori Pancoast);
- leziuni posttraumatice;
Contraindicaţii:
- reacţii alergice severe la substanţe de contrast;
- sarcma;
- insuficienţă cardio-respiratorie severă;
Tehnica
Materiale necesare: ac cateter calibru 1 6- 1 8 G; substanţă de contrast iodată hidrosolubilă
non-ionică, 200-240 mgl/ml; 30-50 ml; mănuşi sterile, comprese;
Etapele tehnicii
- se reperează prin palpare vena de abord;
- se dezinfectează locul puncţiei;
- se puncţionează vena dorsală a mâinii I vena radială externă (pentru examinarea
venelor antebraţului) sau vena basilică medie (pentru examinarea venelor braţului, axilară,
subclaviculară);
- se injectează contrast iodat hidrosolubil 6-8 ml/sec, 1 5-30 ml;
- achiziţia imaginilor 1 -2 imagini/sec, 1 2- 1 5 secunde;

J
1 40
Accidente, incidente, complicaţii
- tromboflebită post-procedurală (incidenţa scade prin utilizarea contrastului non-ionic
şi perfuzia de ser fiz iologic heparinat la sfărşitul procedurii);
- extravazarea subcutanată a contrastului (0,05%); necesită oprirea injectării şi
administrarea de analgezice;
- reacţii adverse la substanţa de contrast.

Flebografia membrului inferior

Indicaţii -tromboflebite profunde;

-evaluarea circulaţiei venoase profunde în varicele membrelor inferioare;
Contraindicaţii: .
- reacţii alergice severe la substanţe de contrast;
- sarcma;
- insuficienţă cardio-respiratorie severă;
Tehnica

Materiale n ecesare: ac c ateter cal i bru 1 9-23 G; sub stanţă de

contrast iodată hidrosolubilă non-ionică, 200-240 mgl/ml; 30-50 ml; eventual, 2 ml xilină
2% adăugată la 50 ml substanţă de contrast, pentru prevenirea durerii la nivelul moletului în
timpul injectării; mănuşi sterile, comprese;
Etapele tehnicii
Pregătirea pre-procedurală
- verificarea funcţiei renale, hidratare adecvată;
- explicarea procedurii şi obţinerea consimţământului informat;
- premedicaţie (sedare: Diazepam 1 0 mg);
- acă există edeme: ridicarea extremităţii afectate câteva ore înaintea procedurii sau
purtarea unui bandaj elastic 30-60 minute;
Procedura
- se poziţionează pacientul pe masa de angiografie; masa înclinată la 45 grade;
- se reperează prin palpare vena de abord;
- se dezinfectează locul puncţiei;
- se puncţionează vena dorsală a piciorului, cu acul orientat spre picior;
- se injectează contrast iodat hidrosolubil: injectare directă/după aplicarea unui garou
supramaleolar şi a altuia la nivelul genunchiului (vizualizarea optimă a circulaţiei profunde);
2-4 ml/sec, 3 0-50 ml;
- achiziţia imaginilor 1 imagine/sec, 1 2- 1 5 secunde; achiziţie la nivelul gambei (incidenţă

141
frontală şi laterală), a genunchiului (incidenţă frontală şi laterală), a coapsei (incidenţă fron­
tală şi oblică), pelvisului.
Accidente, incidente, complicapi
- tromboflebită post-procedurală (incidenţa scade prin diluarea contrastului, utilizarea
contrastului non-ionic, perfuzarea cu ser fiziologic heparinat la sfârşitul procedurii);
- extravazarea subcutanată a contrastului (0,05%); necesită oprirea inj ectării şi
administrarea analgezicelor;
- reacţii adverse la substanţa de contrast.

Cavograjia inferioara

Defini/ie. opacifierea venelor iliace şi a venei cave inferioare;

Indicaţii:
- tromboze (evaluarea localizării, lungimii, extensiei proximale);
- compresiuni extrinseci;
- efectuarea de proceduri intervenţionale (plasarea unui filtru cav pentru prevenirea
emboliei pulmonare);
Contraindica/ii
- reacţii alergice severe la substanţe de contrast;
- sarcma;
- insuficienţă cardio-respiratorie severă;
Tehnica
Materiale n ecesare: trus a S e l dinger; subs tanţă de c o ntrast iodată
hidrosolubilă non-ionică, 200-240 mgl/ml; 1 00 ml; mănuşi sterile, comprese;
Etapele tehnicii
Pregătirea pre-procedurală
- repaus alimentar;
- verificarea funcţiei renale, hidratare adecvată;
- explicarea procedurii şi obţinerea consimţământului informat;
- premedicaţie (sedare : Diazepam 1 O mg);
- alegerea locului de puncţie femurală;
Procedura:
- reperarea venei femurale - localizată la 0,5- 1 cm median de artera femurală;
- puncţionarea cu un ac Seldinger;
- după scoaterea mandrenului, acul se retrage până la obţinerea fluxului venos (roşu-
închis, nepulsatil);

1 42

J
l
 - se introduce un fir ghid în venă;
- dilatarea tractului şi introducerea cateterului (vezi tehnica Seldinger);
- injectarea substanţei de contrast iodată hidrosolubilă non-ionică: 60-80 ml, debit: 20
ml/sec; achiziţia imaginilor;
- la sfârşitul procedurii, compresiunea locului de puncţie 5 - 1 O minute, pentru obţinerea
hemostazei;
Urmărirea postprocedurală vezi tehnica Seldinger;
-

Accidente, incidente, complica,tii

- reacţii adverse la substanţă de contrast;
- hematom puncţiona!.

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE VASCULARă

- reducerea diametrului lumenului vascular = stenoză (fig. I );

- obstrucţia lumenului = tromboză (fig. I);

Fig. I Arten'ografie membre inferioare: stenoze etajate la nivelul arterei iliace comune drepte şi absenţa

J
opacifieni arterei Iliace exteme (tromboză).

143
 1

- dilataţia lumenului = anevrism (fig.2);

Fig.2 Angio-RM: dilataJea aortei la nivel infrarenal (anevrism).

- extravazarea substanţei de contrast hemoragie;

=

- evidenţierea returului venos precoce, concomitent cu timpul arterial fistulă arterio-

=

venoasă;
- vascularizaţie de neoformaţie, anarhică, cu lacuri sangvine şi şunturi arterio-venoase =

tumori hipervascularizate (fig.3).

Fig.3 Arteriografie hepatică: fonnaţiune expansivă, cu vasculaJ1zaţie anarhică - hepatom.

1 44

J
1

PATOLOGIA AORTEI

Anatomie
Peretele arterial are trei straturi: intima, media şi adventicea, pe care metodele imagistice

nu le pot diferenţia decât în condiţii patologice.

Aorta toracică are trei mari porţiuni: ascendentă (de la valva aortică la originea trunchiului

brahiocefalic, localizată predominant în sacul pericardic), crosa (până la inserţia ligamentului

u@)
arterial) şi descendentă. Crosa are traiect dinspre dreapta spre stânga şi din anterior spre posterior,

aproximativ la nivel din ea îşi au originea O.unchiul brahiocefalic, artera carotidă stângă şi

artera subclaviculară stângă. Aorta abdominală continuă traiectul aortei descendente, în spaţiul

retroperitoneal, până la originea arterelor iliace.

0Jarctatia aortei,
,

Este o anomalie congenitală a mediei ce determină îngustarea�xcentric!_a lumenului aortei.

Clasificare:
- tip adult: stenoză scurtă, localizată distal de artera subclaviculară; tipul cel mai frecvent;

- tip infanti l, preductal: stenoză lungă, hipopl astică, distal de originea trunchiului

brahiocefalic;

Explorare imagistică:
- radiografia toracică: semn direct: cifra 3 inversată ( incizură pe conturul aortei

descendente, imediat sub originea arterei subclaviculare); semne indirecte : incizuri pe

marginea inferioară a coastelor 3-9, bilaterale (circulaţie colaterală la nivelul arterelor

intercostale), dilatarea aortei ascendente, hipertrofie ventriculară stângă (fig.4);

Fig. 4 Radiografie toracică: incizură în partea inferioară a butonului aortei:

proeminenţa arcului inferior stâng, incizun· costale bilaterale - coarctaţie de aortă.

- angio-RM: metoda de primă intenţie; achiziţie în plan oblic anterior stâng, parasagital
(vizualizarea crosei); permite localizarea şi aprecierea lungimii stenozei, precum şi evaluarea

circulaţiei colaterale;

1 -J.5
 l

- angiografia - metoda cu cea mai mare acurateţe în definirea colateralelor; utilizată

înaintea tratamentului chirurgical (fig.5);

Fig.5A ortografie pnn tehnica Seldinger: stenoză scurtă localizată distal

de artera subcla viculară stângă - coarcta,tie de aortă.

- ecocardiografia - pentru diagnostic şi monitorizare la copii.

Anevrismul de aorta

Definiţie. dilatarea lumenului aortei peste 4 cm la nivelul aortei toracice, peste 3 cm la

nivelul aortei abdominale.
Clasificare:
- adevărat: cu straturile peretelui intacte;
- pseudoanevrism: posttraumatic, cu întreruperea straturilor parietale, ţesutul conjunctiv
adiacent realizând un perete fals.
Tipuri·
- aterosclerotic: frecvent fusiform, cu calcificări discontinui, liniare sau în placă; riscul
de ruptură creşte proporţional cu diametrul peste 5 cm;
- luetic: secundar necrozei mediei, sechelă tardivă în evoluţia bolii; afectează mai frecvent
aorta ascendentă şi crosa; poate asocia insuficienţă aortică;
- micotic: datorat infecţiilor microbiene, cu afectarea vasa vasorum; mai frecvent la nivelul
aortei ascendente, de tip sacciform, fără calcificări.
Explorarea imagistică trebuie să evalueze:
- localizarea, extensia pe marile vase;
- diametrul aortei, tromboza parietală şi diametrul lumenului permeabil;
- efectul de masă asupra structurilor vecine;
- complicaţiile: fisura sau ruptura anevrismului (hematom mediastinal, revărsat pericardic
sau pleural).
Metode de explorare:
- radiografia toracică: proeminenţa conturului mediastinal pe topografia aortei ascendente {
I
sau descendente, calcificări parietale (fig.6); )

1 46
 Fjg. 6 Dilatarea aortej toracice cu calcificăn'pan"etale - anevnsm de aortă.

- CT, IRM :cele mai bune metode pentru diagnostic şi monitorizare; permit aprecierea
tuturor elementelor de diagnostic, relaţia cu vasele emergente fiind mai bine apreciată prin
IRM datorită achiziţiilor multiplanare (fig.2, fig});

hg. 7 Angjo-RM: anevrism al aortei toracice.

- angiografia: este rezervată planningului preoperator, permite aprecierea cu cea mai

mare acurateţe a relaţiei cu arterele coronare, cu vasele mari şi cu arterele spinale; limitată în
aprecierea trombozei parietale, evaluând doar lumenul permeabil.

Disectia aortei,
,

Colecţie de sânge la nivelul mediei, ce comunică cu lumenul adevărat prin una sau mai
multe leziuni intimale. Disecţia longitudinală a mediei formează un dublu lumen.
Clasificare:
a. anatomică
- Stanford A : afectarea aortei ascendente; 60% din cazuri; risc mare de complicaţii;
- Stanford B: afectarea aortei descendente, distal de emergenţa arterei subclaviculare
stângi;
b. evolutivă: acută şi cronică
Complicaţii: insuficienţa aortică acută, obstrucţie coronariană, ruptura în pericard.

1 47
Diagnostic imagistic
Scop:
- confirmarea diagnosticului;
- diferenţierea tipului A de tipul B; localizarea leziunii intimale proximale şi a extensiei
distale a disecţiei;
- aprecierea extensiei la nivelul ramurilor emergente;
- evaluarea prezenţei trombozei la nivelul lumenului fals;
- evidenţierea extravazării pericardice, pleurale, mediastinale.
Cn'teni de diagnostic. evidenţierea faldului intimal, separând cele două lumene;
- deplasarea calcificărilor intimale spre lumen:
- îngroşarea peretelui aortei.
Metode de explorare:
- radiografia toracică: lărgirea mediastinului, dublu contur la nivelul crosei, cu deplasarea
spre interior a calcificărilor intimale,
- ecografia: linie hiperecogenă int:raluminală (fald intimai), tromboza lumenului fals;
- ecografia transesofagiană,
- CT cu contrast: evidenţierea faldului intimai, separând cele două lumene, ca o
hiperdensitate liniară; tromboză parietală cu deplasarea spre interior a calcificărilor intimale
(tromboza lumenului fals) (fig.8).

Fig. 8 CT torace: disecţie de aortă tip B.

.

PATOLOGIA VASELOR PERIFERICE

Arteriopatia obliteranta
Cauze.ateroscleroza
Modificăn: plăci intimale: fibroase, calcificate, ulcerate, cu hemoragie sau tromboză

1 48

I
 stenoze excentrice sau concentrice
dilataţii poststenotice
obstrucţie vasculară completă, prin tromboză ce se extinde proximal
circulaţie colaterală.
L ocafjzare. oriunde în sistemul arterial, dar mai frecvent la nivelul membrelor inferioare
(artera femurală superficială, axul aorto-iliac, arterele poplitee, arterele gambei) şi a arterelor
carotide.
Diagnostic jmagistic:
I .ecografia duplex: traductor liniar de 5 - 1 O MHz;
- placa intimală: îngroşare intimală peste 2 mm; hiperecogenă (calcificări), suprafaţă
neregulată;
- îngroşare parietală circumferenţială (tromboză) (fig.9);

Fig.9 Ecografie duplex: stenoza lumenului vascularpnn trombozăpan'etală şi calcificări intimale.

- analiza spectrală permite evaluarea gradului şi importanţei stenozei;

- Doppler color: evaluează rapid lumenul permeabil şi omogenitatea fluxului; stenozele
determină un flux neomogen, turbionar; flux absent în tromboze;
2.angiografia: pentru planificarea tratamentului chirurgical sau percutan intervenţional;
- placa intimală: imagine lacunară cu contur neregulat;
- stenoze: evaluează lungimea, calibrul;
- tromboze: absenţa opacifierii unui segment arterial (fig. 1 );
- metoda care evaluează cel mai bine circulaţia colaterală (fig. I O);

1 49
 Fig. 1 O Aiteriografie membre inferioare: tromboza a1terei femurale superficiale
drepte cu importantă circulaţie colaterală in teriton.ul aiterei femurale profunde.

3 .angio-RM: metodă de screening neinvazivă (fig. 1 1 ).

Fig. 11 Angio-RM: tromboză bilaterală iliacă extemă dreaptă şi femurală comună stangă.

150
 Proceduri intervenţionale:
- angioplastia percutană transluminală: pentru arterele mari, cu stenoze scurte, concentrice;
dilatarea cu un cateter cu balon determină o leziune controlată a peretelui vascular, cu ruperea
plăcii de aterom;
- endoprotezarea lumenului vascular;
- tromboliza: pentru trombozele acute; intraarterială sau intravenoasă.

Tromboza vmwasa profunda

Tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare este parte a bolii tromboembolice
veno-pulmonare, afecţiune cu morbiditate şi mortalitate semnificative.
Scopul examenelor imagistice:
- diagnosticul pozitiv;
- localizarea, în special extensia în sens cranial, element foarte important pentru decizia
terapeutică, riscul de embolie pulmonară fiind crescut în tromboza proximală (vene femurale
comună şi superficiale, vene iliace, vena cavă inferioară) şi foarte redus în trombozele izolate,
intramusculare;
- identificarea eventualelor leziuni perivasculare ce determină, prin compresiune,
tromboza;
- monitorizarea evoluţiei: liza completă a trombului; organizarea trombului cu ocluzie
venoasă; recanalizarea trombului cu îngustarea lumenului, îngroşarea pereţilor venei şi
distrucţia valvelor; phlegmasia cerulea dolens la pacienţi cu TVP cronică, edem sever şi
insuficienţă arterială secundară.
Metode de diagnostic imagistic:
1 . Ecografia duplex - metoda de primă intenţie; elementele de diagnostic pozitiv sunt:
- modificarea ecogenităţii lumenului venos (tromb recent hipoecogen, omogen, puţin
aderent la perete; tromb vechi hiperecogen, neomogen, aderent la perete; valve paretice) ,

- modificarea diametrului venos (diametru crescut în tromboza recentă, diminuarea

diametrului în trombozele vechi),
- lipsa compresibilităţii venei afectate,
- modificarea ecogenităţii şi grosimii peretelui venos (îngroşările parietale posttrombotice)
(fig. 1 2).

1 151
 1

Fig. 12 Ecografie Doppler color la nivelul venei femurale comune,

secţiune transversală (a) şi longitudinală (b):
venă dilatată, necompresibilă, cu conţinut ecogen
şi absen,ta semnalului Doppler - tromboză venoasă profundă.
2. Flebografia: invazivă; evidenţiază trombii ca imagini lacunare intraluminale sau segmente
venoase neopacifiate; permite evaluarea circulaţiei colaterale;
3. Flebo-CT, flebo-IRM: metode cu accesibilitate redusă şi cost ridicat.

1 52
 Capitolul 7.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECTIUNILOR TUBULUI DIGESTIV
'

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Peretele tubului digestiv este constituit din 4 straturi: mucoasă, submucoasă, musculară
şi seroasă. Excepţie face esofagul, căruia îi lipseşte seroasa, ceea ce explică extensia rapidă
a tumorilor în ţesuturile adiacente.
Peretele ar_e o densitate radiologică de părţi moi, greu de diferenţiat faţă de ţesuturile din
jur. Aerul din diferite segmente permite uneori identificarea acestora: fomixul gastric, anse
intestinale, colon. Lumenul şi mucoasa pot fi caracterizate prin opacifierea cu substanţe de
contrast, iar straturile peretelui prin explorări imagistice secţionale (ecografie, tomografie
computerizată, IRM).

a.Esofagul este un organ tubular, cu trei porţiuni: cervicală, toracică şi abdominală. Este
localizat anterior de coloana vertebrală, în mediastinul posterior, având în porţiunea inferioară
un traiect oblic din posterior spre anterior şi de la dreapta spre stânga.
Între deglutiţii, esofagul este colabat, iar în repleţie calibrul ajunge până la ?,5 --� cm.
Există amprente fiziologice date, la nivel cervical de marginea stângă a traheei, la nivel
toracic de crosa aortei, bronşia principală stângă şi atriul stâng, iar la nivel distal de pilierul
diafragmatic.
În distensie, conturul este neted, iar mucoasa are suprafaţă �etedă, fără pliuri, care devin
vizibile când lumenul se colabează. Cele 2-3 pliuri sunt longitudinale, paralele între ele şi au
2-4 mm grosime.
Joncţiunea eso-gastrică este subdiafragmatică, localizată la nivelul unui plan ce trece
prin T şi este recunoscută prin aspectul radiar al pliurilor. Unghiul dintre esofagul abdominal
11

şi fomixul gastric (unghiul lui Hiss) nu trebuie să depăşească 90°.

b . Stomacul este localizat în etaj ul abdominal superior (polul superior situat

subdiafragmatic, polul inferior localizat deasupra crestei iliace) şi prezintă următoarele
segmente: fornixul localizat subdiafragmatic stâng, corpul gastric, cu porţiunea verticală
localizată la stânga coloanei şi partea orizontală, localizată anterior de coloană, şi antrul
gastric, localizat la dreapta coloanei. Canalul piloric asigură evacuarea stomacului spre bulbul

1 53
 1

duodenal. Stomacul are două curburi, mica şi marea curbură, şi două feţe, anterioară şi
posterioară.
Stomacul este un organ cu o mare mobilitate; care îşi modifică forma în funcţie de gradul
de repleţie şi poziţia în funcţie de poziţia pacientului. Există un singur punct fix, la nivelul
cardiei, epiploonul şi ligamentele (gastrosplenic, gastrocolic, gastrohepatic) unind stomacul
de structurile vecine.
În repleţie, conturul gastric este neted. În semirepleţie, pliurile gastrice sunt bine vizibile,
cu traiect longitudinal la nivelul corpului şi micii curburi, circular la nivelul marii curburi şi
cerebriform la nivelul fomixului.

c. Duodenul constituie prima porţiune, fixă, a intestinului subţire, de la nivelul pilorului

până la unghiul duodeno-jejunal (unghiul Treitz, localizat la nivelul spaţiului intervertebral
. ..

L l -L2). Are patru porţiuni: bulbul duodenal (oblic spre dreapta, superior şi posterior), partea
a doua (descendentă, paralelă cu coloana la dreapta acesteia), partea a treia (orizontală, până
la marginea stângă a coloanei - pensa aorto-mezenterică) şi partea a patra (ascendentă la
stânga corpului vertebral L2).
Bulbul duodenal este situat la dreapta coloanei, ia nivelul L l , are formă triunghiulară,
prezintă două curburi (marea şi mica curbură în continuarea celor gastrice), două feţe
(anterioară, intraperitoneală, şi posterioară, retroperitoneală) şi o bază, centrată de canalul
piloric. Cele 3 -4 pliuri sunt longitudinale, paralele.
De la nivelul genunchiului superior, pliurile devin circulare.
Pe marginea internă a porţiunii descendente a duodenului se găseşte ampula lui Vater, în
care se deschid coledocul şi canalul Wirsung.

reprezintă porţiunea mobilă a intestinului subţire: jejunul este

d. Jejunul şi ileonul
situat în partea superioară stângă a abdomenului, iar ileonul în partea inferioară dreaptă a
abdomenului . Joncţiunea ileo-cecală este localizată la nivelul fosei iliace drepte. În repleţie,
calibrul unei anse jejunale este de 25-30 mm, iar al unei anse ileale de 1 5-25 mm. Pliurile
sunt mai numeroase şi mai proeminente la nivel jejunal, dispuse transversal, paralele între
ele, devenind longitudinale în timpul undei peristaltice. Ultima ansă ileală este ascendentă şi
se termină la nivelul valvei ileo-cecale.

e. Colonul se întinde de la nivelul valvei ileo-cecale până la nivelul orificiului anal şi

cuprinde mai multe porţiuni: cec, colon ascendent, transvers, descendent, sigmoid şi rect,
dispuse în cadru la periferia abdomenului.
Haustraţiile, despărţite prin plicele semilunare, sunt formate din toate straturile peretelui, şi
sunt vizibile pe tot cadrul colic, mai evidente pe transvers.
1 54
 Unghiul hepatic al colonului este localizat inferior faţă de unghiul splenic, care este
subdiafragmati c.
Lumenul colic este mai larg la nivelul cecului şi al colonului ascendent. În timp ce colonul
ascendent şi descendent sun relativ fixe, colonul transvers şi sigmoidul au o mare variabilitate
de lungime şi poziţie, bucla sigmoidiană putând forma, uneori, o ansă, ce ajunge până sub
unghiul splenic sau hepatic al colonului.

METODE DE EXAMINARE ŞI ELEMENTE DE SEMIOLOGIE

Radiografii simple
a. Radiografia toracică este indicată pentru depistarea: corpilor străini radioopaci, a
semnelor de perforaţie esofagiană (pneumomediastin, mediastinită, pleurezie), a imaginilor
hidro-aerice mediastinale ( diverticuli, acalazie ).

b. Radiografia abdominală simplă (pe gol) este metoda de diagnostic de primă intenţie
pentru evaluarea distribuţiei gazului abdominal.
Indicaţii:
- depistarea gazului extraluminal (pneumoperitoneu);
- ileus I ocluzie mecanică;
- verificarea poziţiei drenajelor, cateterelor, protezelor, materialului de sutură chirurgicală;
- depistarea corpilor străini.
Avantaje:
- vedere de ansamblu a întregului abdomen,
- rezoluţie spaţială şi contrast bun.
Un alt avantaj îl reprezintă tehnica relativ simplă de examinare, cu incidenţe care variază
în funcţie de starea generala a pacientului:
- în ortostatism, incidenţă antero-posterioară - incidenţa standard, care oferă cele mai
multe date diagnostice;
- în decubit lateral stâng, incidenţă antero-posterioară - permite detectarea gazului
extraluminal la pacienţii ce nu pot realiza ortostatismul;
- în decubit dorsal, incidenţă antero-posterioară- aprecierea sediului obstrucţiei la pacienţii

greu mobilizabili;
- în decubit dorsal, incidenţă laterală - depistarea pneumoperitoneului şi a nivelelor hidro­
aerice intestinale, la pacienţii greu mobilizabili.

155
 Elemente semiologice:
- nivele hidro-aerice localizate, îngroşarea pereţilor intestinali, cu disparitate de calibru
(absenţa distensiei tubului digestiv distal) = ocluzie mecanică;
- distensia întregului tract gastro-intestinal, cu conţinut aeric şi lichidian abundent =
ileus paralitic;
- semiluna aerică subdiafragmatică (în ortostatism) sau sub peretele abdominal anterior
(în decubit dorsal) = pneumoperitoneu, secundar unei perforaţii digestive;
- aer sau colecţii hidro-aerice localizate extradigestiv, cu deplasarea structurilor
adiacente = abces;
- corpi străini radioopaci;
- evaluarea poziţiei materialului de sutură sau a montajului chirurgical.

Examene cu substanţă de contrast administrată digestiv

Opacifierea tubului digestiv permite examinarea lumenului şi mucoasei. Substanţele de
contrast utilizate sunt suspensia baritată (cu proporţii diferite sulfat de bariu-apă, în funcţie
de segmentul examinat) şi contrastul hidrosolubil (Gastrografin).
Examinarea presupune câteva etape:
- în strat subţire: o cantitate mică de bariu tapetează mucoasa, lumenul este colabat, ceea
ce permite examinarea pliurilor mucoasei;
- în repleţie : lumenul este destins de suspensia baritată; permite analizarea calibrului, a
continuităţii, a supleţei parietale şi a peristaltismului;
- compresiunea: permite analiza mai bună a mucoasei în cursul repleţiei;
- în dublu contrast: mucoasa este tapetată de un strat subţire de bariu şi lumenul este
destins de gaz, permiţând atât analiza modificărilor fine ale mucoasei, cât şi a lumenului
digestiv.

a.Examen baritat eso-gastro-duodenal

Tehnică: se realizează dimineaţa, a jeun; după ingestia a 250 ml de suspensie baritată, se
urmăreşte progresia la nivelul tractului digestiv superior; poziţii - ortostatism, decubit dor­
sal, Trendelenburg (pentru examinarea fornixului şi a joncţiunii eso-gastrice); incidenţe -
-

O.A.D. (esofag, bulb duodenal), frontală (stomac, cadru duodenal), O.A.S (esofag);
compresiune dozată pe regiunile de interes (strat subţire pentru studi1Jl mucoasei).
Indicaţii: evalu�rea modificărilor de mucoasă, a peristaltismului, a supleţei parietale.
Contraindicaţii : perforaţii, ocluzii.
Avantaje: evaluarea lungimii stenozelor strânse şi a tractului digestiv subiacent; evaluarea
tulburărilor funcţionale (peristaltism, evacuare gastrică).

1 56
1

b. Tranzitul intestinal
Tehnică: se realizează în continuarea unui examen baritat al tractului digestiv superior,
cu o cantitate totală de 1 OOO ml suspensie baritată; poziţii: ortostatism, decubit dorsal, procubit.
Se fac radiografii de ansamblu şi ţintite, urmărind intermitent progresia substanţei de con­
trast până la nivelul ileonului terminal, regiune examinată fluoroscopic, cu compresiune.
Această metodă are numeroase dezavantaje: tranzit lent (durată mare de examinare),
insuficienta distensie şi detaşare a anselor.
Indicaţii: patologia inflamatorie şi tumorală intestinală.
Contraindicaţii: ocluzie, perforaţii.

c. Enterocliza (examinarea intestinului subţire cu substanţă de contrast introdusă printr­

o sondă duodenală) este metoda imagistică Cya mai sensibilă pentru studiul mucoasei
intestinului subţire.
Intubarea duodenului se face după anestezie locală (orofaringe); sonda este plasată la
joncţiunea duodeno-jejunală, sub control fluoroscopic. Cantitatea de suspensie baritată
utilizată, rata de infuzie şi protocolul de urmărire a progresiei substanţei de contrast sunt
variabile în funcţie de tehnica utilizată şi particularităţile pacientului.
Avantaje: scurtarea duratei de examinare; evaluarea concomitentă a unei mari porţiuni
de intestin subţire, atât în repleţie, cât şi în dublu contrast; distensia corectă a anselor care
permite o bună apreciere a conturului intestinal; detectarea unor leziuni de mici dimensiuni.

d. Clisma baritată
Tehnică: se realizează după pregătirea adecvată a colonului (regim alimentar, Fortrans,
clisme evacuatorii); suspensia baritată se administrează intrarectal. Se opacifiază cadrul colic,
examinând, succesiv, în contrast simplu în repleţie, apoi după evacuare, în strat subţire, şi
după insuflarea de aer, în dublu contrast.
Examinarea se realizează sub control fluoroscopic, cu radiografii ţintite şi compresiune
dozată pe regiunile de interes.
Indicaţii: metodă complementară colonoscopiei, pentru patologia inflamatorie şi neoplazică.
Contraindicaţii: perforaţii.
-- - -

e.Examen cu contrast hidrosolubil

Tehnică: examinarea se realizează prin ingestia substanţei de contrast (pentru tractul
digestiv superior) sau prin clismă (pentru colon). Se urmăreşte progresia substanţei de contrast
pentru depistarea obstrucţiei sau a extravazării.

157
 Indicaţii: perforaţie, fistulă, examinare postoperatorie precoce, ocluzie intestinală.
Dezavantaje: nu permite examinarea modificărilor minime de mucoasă.

Interpretarea unui examen cu contrast al tubului digestiv trebuie să includă:

_ 1� identificarea segmentului, a tehnicii utilizate şi a poziţiei pacientului;
'- analiza topografiei segmentelor digestive vizualizate;
- evaluarea mucoasei: dispoziţia şi grosimea pliurilor;
- evaluarea supleţei parietale: distensia în repleţie, prezenţa peristaltismului;
- evaluarea calibrului.

Elemente de semiologie radiologică

a. modificăn' de calibm:
dilataţie: creşterea calibrului (peste 3 cm la nivelul esofagului, peste 3 cm la nivel
1.
intestinal) (fig. l ) ;

Fig. I Dilatarea Jumenului esotagian, cu stază (acalazie).

2. stenoza: îngustarea lumenului;

- cu caractere radiologice de benignitate: centrată în ax, contur neted, trecere lentă spre
zona supraiacentă (fig.2);

158
 Fig.2 Stenoză în treimea inferioară a esofagului toracic, cu caractere radiologice de benignitate.

- cu caractere radiologice de malignitate: excentrică, contur neregulat, trecere bruscă

spre zona supraiacentă; aspect de „cotor de măr" (fig.3).
"'

Fig.J Stenoză în treimea medie şi infenoară a esofagului toracic,

cu caractere radiologice de malignitate.

b. modificări de mucoasă:
1 . imaginea de adiţie (colecţie baritată, rest opac, plus de umplere): poate fi determinată
de o eroziune a mucoasei (ulceraţie), de o hemiere a mucoasei sau a peretelui (diverticul)
sau de extravazarea contrastului din lumen (fistulă, perforaţie);
- ulceraţia benignă (nişa): colecţie baritată rotundă sau ovalară, ce proemină din lumen,
înconjurată de edem (zonă lacunară perilezională), spre care converg pliurile mucoasei
(imagine stelară) (fig.4);
159
 Fig .4 Ulcer: imagine de ad1/je, cu edem şipliuri convergente.

- ulceraţia malignă: nişă cu contur neregulat, nodular; localizare intraluminală (formă de

menisc); lacună periulceroasă proeminentă, asimetrică, cu marginea externă abruptă spre
mucoasa normală; pliuri îngroşate ce se opresc la distanţă de nişă;
- diverticul: imagine de adiţie, bine delimitată, în care pătrund pliurile de mucoasă, fără
edem perilezional (fig.5);

Fig. 5 Diverticul: imagine de adiţie, în al cărei colet se identifică pliunle mucoasei

- fistula: traiect liniar, extraluminal, ce poate comunica cu o altă structură cavitară (fistulă
digestivo-digestivă, digestivo-urinară), se poate deschide cutanat (fistulă externă) sau se
poate termina orb;
- perforaţia: imagine de adiţie voluminoasă, cu contur neregulat, ce ocupă spaţiul anatomic
adiacent (fig. 6).

1 60
 Fig. 6 Perfora,tie: extravazarea substan,tei în spa,tiile adiacente

2. imaginea lacunară (defect de umplere) poate fi intraluminală (corp străin), mucoasă

(leziune tumorală benignă sau malignă cu dezvoltare vegetantă), extramucoasă intraparietală
(tumori ce aparţin stratului muscular) sau extraparietală (compresiune extrinsecă sau invazie
de la structurile adiacente):
- lacuna cu caracter radiologic de benignitate este bine delimitată, nu întrerupe pliurile
mucoasei şi nu afectează peristaltismul (fig.7);

Fig. 7 Imaginea lacunară cu caractere de benignitate.

- lacuna cu caracter radiologic de malignitate este imprecis delimitată, cu semiton periferic

(aspect ce sugerează contur neregulat), întrerupe conturul (bază largă de implantare) (fig.8).

Fig. 8 Jmaginea lacunară cu caractere de malignitate.

161
 c. modificări de pen'staltism:
l
I . akinezie: absenţa peristaltismului, localizată sau difuză;
2. ngiditate parietală: zonă fixă, fără peristaltism;
3 . hiperperistaltism.

Ecografia

a. ecografia abdominală
Tehnică: se poate efectua fără pregătire sau după distensia tractului digestiv cu apă
ultrasonată, cu traductor de 3,5-5 MHz.
Indicaţii:
- examinarea tubului digestiv: grosimea pereţilor, peristaltism;
- depistarea şi localizarea revărsatelor peritoneale;
- depistarea şi localizarea colecţiilor abdominale.

b. ecografia endoluminală (endosonografia)

Tehnică: La nivel rectal, se utilizează echipamente convenţionale de ecografie cu traductori
speciali pentru explorare endocavitară. În restul tractului digestiv, se utilizează echipamente
ce combină un ecograf şi un endoscop flexibil: ecoendoscop, cu traductor ecografic încorporat
în vârful unui endoscop, sau sonde miniaturale, ce pot fi introduse printr-un canal accesor al
unui endoscop convenţional. Se utilizează traductori cu frecvenţă înaltă (7, 5 - 20 MHz), ce
se pot aplica direct pe leziune.
Indicaţii: metoda imagistică secţională cu cea mai mare acurateţe în identificarea straturilor
parietale (extensie tumorală T l -T3) şi a ganglionilor locali (fig.9).

Fig.9 Endosonografie rectală: lngroşarea peretelui rectal, cu pierderea dikren,tierii straturilorpână la

nivelul seroasei (TJ).

1 62

j
 Sem1'ologie ecografică -modificări parietale:
- îngroşarea peretelui digestiv de 5-1 O mm, simetrică, în leziuni inflamatorii şi de peste
1 O mm, asimetrică, cu aspect de „cocardă" în leziuni tumorale;
- leziune hipoecogenă localizată - leziune tumorală.

Tomografia computerizată

Tehnică:
- secţiuni la nivel toracic şi abdominal, contigui, 1 O sau 5 mm grosime;
- opacifierea per os cu contrast hidrosolubil pentru tractul digestiv superior şi intestin
subţire;
- examinare nativă şi după administrarea i. v. a 1 00 ml substanţă de contrast iodată
hidrosolubilă:
Indicaţii:
- stadializarea cancerului digestiv, recurenţa tumorală;
- depistarea leziunilor neoplazice (colonoscopie virtuală);
- abdomen acut chirurgical;
- traumatisme abdominale.
Contraindicaţii: contraindicaţiile administrării intravenoase a substanţei de contrast iodate
hidrosolubile.
Semiologie CT
- îngroşarea peretelui digestiv: leziuni inflamatorii, tumorale, hematom;
- extravazarea substanţei de contrast - fistulă, perforaţie;
- priză de contrast patologică la nivelul mucoasei sau aspect „în ţintă" - leziuni inflamatorii,
ischemice;
- disparitate de calibru la nivelul tractului digestiv - ocluzie mecanică.

Imagistica prin rezonanţă magnetică

Tehnică: contrast oral (tip pozitiv, paramagnetic, sau negativ, feromagnetic); secvenţe
ponderate T l (nativ şi după administrarea contrastului paramagnetic intravenos) şi T2;
secvenţele ultrarapide reduc artefactele legate de peristaltism; enteroclisa-RM pentru patologia
intestinală.
Indicaţii: în permanentă extensie, în funcţie de disponibilitatea echipamentelor -patologie
inflamatorie, tumorală (stadializare, în special pentru neoplasm rectal, aprecierea recurenţei).
Contraindicaţii : pace-maker, clipuri metalice vasculare, claustrofobie.

1 63
 PATOLOGIA TUBULUI DIGESTIV

A. Modificări de poziţie şi dimensiuni

Modificarea poziţiei unui segment digestiv apare prin herniere, ptoză, volvulus, tracţiune
(aderenţe) sau compresiune (formaţiuni expansive adiacente).
Modificarea dimensiunilor se produce prin alungire (dolico-) sau dilatare (mega-).
Diagnosticul imagistic include examenul baritat, pentru evaluarea poziţiei segmentului
respectiv şi a eventualelor modificări de mucoasă asociate, şi examene secţionale (ecografie,
CT) pentru evidenţierea leziunilor de vecinătate.

Esofagul poate fi deviat prin:

- dilataţii sau anomalii vasculare (anevrism aortă, anomalii de arc aortic);
- dilatarea atriului stâng;
- adenopatii mediastinale;
- patologie pulmonară (tumori, atelectazii, fibrotorax);
- patologie vertebrală (osteofite voluminoase, cifoscolioză, abcese paravertebrale).

Modificările de poziţie ale stomacului includ:

- ptoza gastrică: adevărată (distanţa dintre fornix şi diafragm mai mare de 1 cm) sau
alungirea stomacului, cu polul inferior localizat sub linia crestelor iliace;
- volvulus de pol superior (stomac în cascadă) se realizează prin compresiunea corpului
gastric prin colonul destins; examenul baritat evidenţiază două pungi: cea superioară (fornixul)
este localizată posterior, iar bariul realizează un nivel orizontal, după care trece în punga
inferioară, unde realizează al doilea nivel orizontal (fig. 1 0);

Fig. l O Volvulus de pol supenor gastric - examen ban'tat

1 64
 - volvulus organo-axial: plicatura stomacului în jurul axului longitudinal, cu inversarea
poziţiei curburilor ( fig. 1 1 );

hg. 11 Volvulus gastric organo-axial - examen baritat.

- volvulus mezenterico-axial, mai rar şi mai grav, reprezintă întoarcerea stomacului în

jurul unui ax transversal, perpendicular pe cele două curburi (fig. 1 2);

Fig. 12 Volvulus gastric mezenten'co-axial - examen ban'tat.

- hernia hiatală reprezintă ascensionarea stomacului, permanentă sau intermitentă, prin

hiatusul esofagian. Radiografia toracică poate semnala prezenţa unei imagini hidro-aerice,
rotundă, situată retrocardiac. Examenul baritat evidenţiază prezenţa pliurilor gastrice la iVvelul
hiatusului esofagian şi evaluează ascensiunea stomacului supradiafragmatic (fixă sau mobilă),
cardia fiind şi ea intratoracică (localizată deasupra stomacului ascensionat, în hernia prin
alunecare) ( fig. 1 3 ) sau localizată subdiafragmatic (hernia paraesofagiană) ( fig. 1 4).
Complicaţiile mai frecvente ale herniei prin alunecare sunt refluxul gastro-esofagian şi ulcerul
de „colet", în timp ce hernia paraesofagiană, care asociază frecvent un volvulus organo­
axial, se complică cu fenomene de ischemie sau ştrangulare.
- compresiuni de vecinătate: deplasarea micii curburi spre stânga şi inferior prin
hepatomegalie; ascensionarea marii curburi prin formaţiuni expansive pancreatice; deplasarea
marii curburi spre dreapta prin splenomegalie.
1 65
 Fig. 13 Hemie hiatalăprin alunecare - examen baritat.

Fig. 14 Hemie hiatalăparaesofagiană - examen baritat.

Duodenul este fixat la peretele abdominal posterior, modificările sale de poziţie fiind
rare:
- mezenter comun, în care D2 se continuă direct cu ansele jejunale, localizate la dreapta
coloanei;
- duoden inversat: D2 este asecendent;
- compresiuni de vecinătate: amprenta pe D l datorată distensiei veziculei biliare; lărgirea
cadrului duodenal prin formaţiuni expansive pancreatice.

Mezenterul comun este o malrotaţie completă sau parţială a intestinului. Examenul baritat
evidenţiază:
- absenţa porţiunilor a treia şi a patra a duodenului;
- ansele intestinale sunt localizate la dreapta coloanei vertebrale;
- valva ileo-cecală este localizată pe linia mediană;
1 66

I
 - cadrul colic este localizat predominant la stânga coloanei vertebrale (fig. 1 5).
Examenele secţionale sau angiografia evidenţiază inversarea poziţiei vaselor mezenterice
(artera mezenterică superioară localizată la dreapta venei).

Fig. 15 Tranzit baritat: mezenter comun.

Modificările de poziţie ale colonului pot fi congenitale sau dobândite:

- mezenter comun: examenele baritate evidenţiază localizarea anselor intestinale în
hemiabdomenul drept; examene imagistice secţionale (ecografia, CT): inversarea poziţiei
vaselor mezenterice (artera mezenterică superioară la dreapta venei);
- situs inversus: examenele baritate evidenţiază inversarea poziţiei anselor şi a cadrului
colic; examenele imagistice secţionale (ecografia, CT) arată inversarea poziţiei altor organe
abdominale;
- interpoziţia colonului între ficat şi diafragm (Chilaiditi) poate fi intermitentă sau
permanentă; radiografia abdominală simplă: hipertransparenţă subfrenică dreaptă, cu opacităţi
liniare transversale (haustraţii); diagnostic diferenţial: pneumoperitoneu, abces subfrenic;
- anomalii de poziţie ale cecului: în poziţie înaltă, subhepatic, sau flotant, cu mezou lung;
- ptoza este apreciată în ortostatism: ptoza colonului transvers, ptoza unghiurilor colice;
- hernia diafragmatică a colonului: congenitală sau postraumatică; clisma baritată: prezenţa
unui segment colic supradiafragmatic (fig. 1 6);
- modificări de lungime: dolicocolon (total sau segmentar, mai frecvent la nivelul
sigmoidului); modificări de calibru: megacolon (dilatarea peste 6,5 cm a diametrului colic),
congenital sau secundar (intoxicaţii, tulburări hidro-electrolitice, rectocolită, tumoră colică);
dilatarea peste 1 O cm - megacolon toxic, cu risc de perforaţie; explorare imagistică: radiografia
abdominală simplă, clisma baritată.

1 67
 Fig. 16 Hemia diafragmatică a colonului - clisma banfată.

B. Modificări funcţionale
Sunt manifestări patologice ce interesează tonusul şi peristaltica, mai importante la nivel
esofagian.
Procesul de deglutiţie are 3 faze: orală, faringiană şi esofagiană. Peristaltismul esofagian
determină progresia rapidă a bolusului spre stomac (secunde). Funcţia sfincterelor esofagian
superior şi inferior este sincronă cu undele peristaltice.

1. Tulburările de motIJitate esofagiană (dischinezi1)

Clasificare:
- pnmare
- secundare: stenoze esofagiene, afecţiuni neurologice şi psihice, distrofii musculare,
sclerodermie, endocrinopatii .
Diagnostic radiologic: examen fluoroscopic; cel puţin 5 deglutiţii succesive.
- Contracţiile secundare sunt iniţiate de distensia lumenului esofagian, iau naştere în
treimea medie a esofagului şi se îndreaptă atât antegrad, cât şi retrograd.
- Contracţiile terţiare sunt contracţii ineficiente, neperistaltice, ce determină alternanţă
de dilataţii cu incizuri, asimetrice, cu aspect de esofag "în tirbuşon".
- Spasmul esofagian difuz este un sindrom ce asociază multiple contracţii terţiare cu
îngroşarea peretelui esofagian şi disfagie intermitentă.
Fluoroscopic, contracţiile terţiare realizează aspectul caracteristic, de pseudodiverticuli,
prin alternanţa dilataţiilor cu incizuri stenozante (colier de perle, tirbuşon sau şirag de mătănii).
Aspectul este temporar şi dispare la apariţia undelor primare, care sunt, însă, rare (fig. 1 7).

1 68
 Fig. l 7 Spasm esofagian difuz - examen baritat

4. Achalazia este o afecţiune de etiologie necunoscută, ce asociază creşterea presiunii de

repaus la nivelul sfincterului esofagian inferior cu absenţa relaxării sale în timpul deglutiţiei
şi .absenţa peristaltismului esofagian, ca rezultat al alterării plexurilor nervoase mienterice
(Auerbach).
Aspecte imagistice:
A. radiografia toracică: lărgirea mediastinului prin megadolicoesofag sau diverticulii de
pulsiune voluminoşi, secundari modificărilor de presiune endoluminală;
B. examenul baritat:
- dilatarea uniformă a esofagului, cu stază alimentară, ce realizează nivel aer-fluid;
- alungirea esofagului (megadolicoesofag), ce determină cuduri sau orizontalizarea
porţiunii inferioare a esofagului ( fig. 1 8);

Fig. 18 Acalazia cardiei: esofag dilatat, alungit, cu stază.

- stenoză cu aspect radiologic de benignitate la nivelul porţiunii subdiafragmatice, pe o

lungime de 1 -3 cm, axială, în "vârf de creion" sau "cioc de pasăre";
169
 - absenţa peristaltismului primar; contracţii terţiare în primele faze ale evoluţiei;
- uneori, diverticuli de pulsiune asociaţi, mai frecvent la nivel epifrenic (fig. 1 9).

Fig. 19 Acalazia cardiei: megadolicoesotag şi diverticuli de pulsiune asocia,ti.

5 . Refluxul gastroesofagian ( chalazia) reprezintă trecerea involuntară în esofag a

conţinutului gastric, ca urmare a incompetenţei sfincterului esofagian inferior (presiune de
repaus scăzută, depăşită de presiunea intraabdominală).
Factori favorizanţi: obezitate, modificarea unghiului Hiss, brahiesofag, hiatus lărgit, esofag
abdominal scurt, ligament frenogastric alungit, traumatism regional, cifoscolioze, boli
organice ale esofagului sau stomacului.
Complicaţii:
- esofagita peptică;
- stenoze esofagiene;
- esofag Barrett - deplasarea cranială a joncţiunii scuamocilindrice; metaplazie gastrică
sau intestinală.
Diagnostic:
- pH-metria esofagiană;
- endoscopia: pentru evaluarea severităţii esofagitei; biopsie pentru diagnosticul precoce
al neoplaziilor pe esofag Barrett;
- examen baritat: refluarea coloanei baritate din stomac în esofag, de obicei până în treimea
medie; refluxul apare mai frecvent în anumite poziţii ( decubit, Trendelenburg); modificări
de esofagită peptică asociate.

2. Tulburări de motilitate gastn.că

Tulburările de peristaltism sunt mai importante la pacienţii vârstnici, cu diabet zaharat

sau tulburări neurologice, dar pot fi asociate şi unor leziuni organice (leziuni inflamatorii
sau neoplazice).
1 70
 Gastroplegia cronică este, cel mai frecvent, o complicaţie a neuropatiei diabetice sau a
unei afecţiuni neurologice centrale sau periferice.
Examen baritat: dilatarea stomacului, peristaltism redus.

3. Tulburăn' de motilitate intestinală

Atonia şi akinezia apar în ileus, ce poate avea cauze iatrogene (medicamentos,

postoperator), metabolice (diabet, hipokalemie, hipercalcemie), inflamatorii (peritonită,
pancreatită, apendicită, colecistită, abces abdominal), posttraumatic. Radiografia abdominală
simplă evidenţiază distensia uniformă a tractului digestiv, iar examenul ecografic arată absenţa
peristaltismului intestinal.
Hiperperistaltismul apare în primele ore ale unei ocluzii mecanice.
Pseudoobstrucţia intestinală cronică este un sindrom ce apare în colagenoze, neuropatii,
afecţiuni endocrine şi metabolice, sindroame paraneoplazice. Simptomatologia repetitivă
de ocluzie mecanică nu este obiectivată de examenele imagistice, care arată doar o distensie
majoră a anselor intestinale, cu respectarea pliurilor mucoasei şi fără disparitate de calibru.

C. Diverticulii tubului digestiv

Se fonnează prin hernierea mucoasei ( diverticuli de pulsiune) sau a tuturor straturilor
peretelui digestiv (diverticuli de tracţiune).
Sunt localizaţi oriunde în tractul digestiv, dar, mai frecvent, la nivel esofagian şi colic.
Examenul baritat: imagine de adiţie, bine delimitată, care proemină din contur, cu colet
larg (diverticul de tracţiune) sau îngust şi cu stază baritată (diverticul de pulsiune).

ESOFAG
Diverticul faringoesofagian (Zencker)
Apare la vârsta adultă, mai frecvent la bărbaţi, prin hernierea posterioară a mucoasei prin
constrictorul inferior al faringelui şi este un diverticul de pulsiune.
Examenul baritat evidenţiază o imagine de adiţie sacciformă, cu colet mai îngust decât
sacul diverticular, favorizând staza (imagini lacunare în interior); diverticulul se umple înaintea
esofagului şi se goleşte prin prea plin; când devine voluminos, comprimă şi deplasează
esofagul (fig.20).

171
 Fig.20 Diverticul faringoesotagian.

Diverticul medioesofagian
- de tracţiune, localizat în vecinătatea hilului pulmonar (fig.2 1 ).

Fig.2I Diverticul medioesotagian de tracţiune - examen baritat.

Diverticul epifrenic
- de pulsiune, localizat la nivelul esofagului toracic inferior, la 4-6 cm deasupra cardiei.
Examenul baritat evidenţiază imagine de adiţie sacciformă, cu stază (imagini lacunare în
interior), care se umple înaintea esofagului şi se goleşte prin prea plin, cu colet îngust; când
devine voluminos, comprimă şi deplasează esofagul.
Complicaţii :
- inflamaţia: contur neregulat;
- fistula eso-bronşică sau perforaţia: extravazarea substanţei de contrast la nivelul axului
aerian sau imagine de adiţie adiacentă diverticulului (fig.22);

1 72
 Fig.22 Diverticuli medioesotagieni cu fistulă eso-bronşică - examen ban'tat.

- ulceraţia: imagine de adiţie la nivel diverticular;

- hemoragia.
STOMAC
Diverticulii gastrici sunt localizaţi:
- subcardial, de regulă voluminoşi: imagine de adiţie, cu colet relativ larg, în care pătrund
pliurile mucoasei;
- marea curbură antrală, mai rar.

DUODEN
Diverticulii duodenali sunt frecvenţi (5% incidenţa la examenele baritate) şi sunt, în
majoritatea cazurilor, diverticuli de pulsiune.
Localizare : pe marginea internă a cadrului duodenal ; 50% periampular; frecvent multipli.
Diagnostic imagistic:
1 . Examen baritat:
- imagine de adiţie, cu dimensiuni şi formă variabilă în funcţie de peristaltism; prezenţa
pliurilor mucoasei la nivelul coletului este elementul de diferenţiere faţă de un ulcer (fig.5).
2. CT: imagine hipodensă, lichidiană; trebuie diferenţiată de un pseudochist pancreatic.
Complicaţii :
- perforaţie retroperitoneală;
- inflamaţie;
- hemoragie;
- bilio-pancreatice prin obstrucţie.

1 73
 INTESTIN SUBŢIRE
Diverticulijejunali
Sunt frecvent multipli şi asimptomatici.
Localizare: mai frecvent jejunali, pe marginea mezenterică (zonele slabe parietale sunt
reprezentate de punctul de intrare a vaselor mezenterice).
Examen baritat: imagini de adiţie cu colet mai îngust decât sacul diverticular (de pulsiune).
Complicaţii:
- malabsorbţie prin exacerbarea florei microbiene;
- inflamaţie;
- hemoragie.

Diverticul Meckel
Este un fals diverticul (rest al canalului omfalomezenteric ), localizat pe marginea
antimezenterică a ileonului terminal.
Simptomatologia este datorată frecvent ectopiei mucoasei intestinale.
Aspecte radiologice:
Tranzit baritat/enterocliză:
- imagine de adiţie tubulară, cu dimensiuni variabile (2-8 cm), localizată pe marginea
antimezenterică a ileonului (fig.23).

Fig.23 Tranzit intestinal: diverticul Meckel.

Complicaţii:
- hemoragie (mucoasă gastrică heterotopică)
- diverticulită
- invaginaţie.

1 74
 COLON
Diverticuloza colică este o patologie frecventă, ce afectează peste 40% din populaţia
peste 40 de ani.
Diverticulii colici reprezintă hemieri ale mucoasei şi submucoasei printre fibrele
muscularei. Sunt localizaţi mai frecvent la nivelul sigmoidului şi al colonului descendent.
_ _
_,_.......

Complicaţii:
- infecţia - diverticulită
- fistulă
- abces
- peritonită stercorală
Diagnostic imagistic:
1 . Clisma baritată: imagini de adiţie, cu dimensiuni de l mm-2 cm şi formă variabilă în
funcţie de gradul de repleţie (fig.24).

Fig.24 Clisma ban'tată: diverticuloză colică.

Diverticulita: modificările diverticulare (sac deformat, absenţa opacifierii) asociază stenoză

(prin edem sau abces intramural), ştergerea sau dezorganizarea pliurilor, traiecte de fistulă
oarbe sau colo-vezicale, colo-vaginale, colo-ileale.
2. CT: mici imagini aerice sau opacifiate cu contrast, adiacente lumenului colic; este metoda
de elecţie pentru evaluarea completă a modificărilor din diverticulită: îngroşarea peretelui
colic (fig.2 5), infiltrare mezenterică sau peritoneală adiacentă, colecţie pericolică (fig.26);
aer intravezical (fistulă sigmoido-vezicală), pneumoperitoneu (perforaţie).

1 75
 Fig.25 CT: diverticulită cu îngroşarea peretelui colic şi infiltrare mezenterică adiacentă.

Fig.26 CT: diverticulită cu abces pericolic.

D. Patologie inflamatorie şi ulcer

Patologia inflamatorie digestivă afectează iniţial mucoasa şi submucoasa. Leziunile
elementare cele mai frecvente sunt:
- edemul - aspect radiologic: îngroşarea sau ştergerea pliurilor, imagine lacunară în jurul
ulceraţiilor;
- ulceraţia: imagine de adiţie sau colecţie baritată, ce proemină din contur, înconjurată de
edem; dimensiuni variabile, de la 1 -3 mm (eroziuni) până la 1 cm (ulcere vechi).

1. Esofagitele acute
Cauze: primare - alergice, inflamatorii (Crohn) sau infecţioase (difterie, febră tifoidă,
gripă, herpes, RAA ) ; secundare: corp străin, ingestie de caustice, medicamente.

1 76
Diagnostic radiologic - examen baritat:
-pliuri neregulate;
-contur neregulat prin mici ulceraţii;
-stenoză, cu minimă dilatare suprajacentă;
-hipotonie, hipertonie localizată sau difuză;
-contracţii secundare şi terţiare, spasme etajate.

2. Esofagita peptică (de reflux) este secundară refluxului gastro-esofagian.

Diagnosticul este, în primul rând, endoscopic.
Diagnosticul radiologic - examen baritat în dublu contrast:
- pliuri îngroşate;
- ulceraţii : mici imagini de adiţie, superficiale (fig.27);

Fig.27 Reflux gastro-esofagian şi ulcerpeptic esofagian - examen baritat.

- polipi inflamatori - mici imagini lacunare, bine delimitate;

- stenoze circumferenţiale, simetrice, localizate în treimea inferioară a esofagului (fig.28);

Fig.28 Stenozăpeptică în treimea inferioară a esofagului - examen hantat.

1 77
 - reflux gastro-esofagian.

3. Esofagita postcaustică
Etiologie: ingestia de substanţe caustice, leziuni mai importante în cazul sodei caustice.
Localizare: mai frecvent deasupra strâmtorilor fiziologice.
Stadii:
- faza acută: edematoasă şi necrotică;
- faza de reparaţie, cu apariţia cicatricilor, ce pot interesa doar mucoasa şi submucoasa
sau tot peretele esofagian.
Examenul cu substanţă de contrast:
- în faza acută se realizează cu substanţe hidrosolubile, pentru evaluarea fistulelor sau
perforaţiilor;
- după 4-6 săptămâni, se realizează examenul baritat pentru evaluarea stenozei : stenoză
întinsă, în 1 /3 sau 2/3 inferioare a esofagului, centrată în ax, cu dilatare supraiacentă (fig.29).
Conturul stenozei poate fi regulat sau neregulat, în funcţie de tipul leziunilor cicatriceale.

Fig.29 Stenoză esofagianăpostcaustică - examen baritat.

4. Gastrite

Eroziuni gastrice acute

Etiologie : stres, posttraumatic, postoperator, consum de medicamente (antiinflamatorii
nesteroidiene, aspirină), alcool.
Caracteristici:
- mai frecvent antrale;
- foarte superficiale, 1 -3 mm.

1 78
 Diagnostic radiologic : prin examen în dublu contrast; mici colecţii baritate cu mic halou
în jur (edem) .

Gastrite cronice
Clasificare:
- tip A: imunitare, cu aclorhidrie şi creşterea gastrinemiei; localizate fundic;
- tip B : secundare consumului de alcool, aspirină, fumatului, refluxului biliar sau infecţiei
cu Campylobacter pylori; localizare antrală; secreţie acidă nemodificată.
Diagnostic radiologic:
- modificarea pliurilor (îngroşare sau ştergere).
Examenul endoscopic cu biopsie - diferenţieză cele două tipuri.

Gastrita hipertrofică Menetrier

Apare prin hiperplazia glandelor mucinoase şi asociază producţie în exces de mucus cu
hipertrofie gigantă a pliurilor, hipoproteinemie şi hipoclorhidrie .
Aspecte imagistice
1 . Examen baritat: pliuri de mucoasă mult îngroşate, sinuoase, în special la nivelul corpului
şi a regiunii fundice; hipersecreţie gastrică.
2. Ecografie: leziuni chistice intramurale (colecţii mucinoase ).
3. CT: îngroşarea peretelui gastric, pliuri nodulare.

5. Ulcer gastric
Localizare:
- cea mai frecventă - porţiunea verticală a micii curburi şi faţa posterioară, în vecinătatea
unghiului gastric;
- orice localizare este posibilă: mica curbură orizontală, regiunea pilorică, marea curbură,
faţa anterioară;
- multiplu sau asociat cu ulcer duodenal (medicamente, sindrom Zollinger-Ellison).
Diagnostic radiologic:
a. semn direct: nişa, colecţie baritată, cu dimensiuni variabile (3 mm - câţiva centimetri) .
Imaginea de faţă: colecţie baritată de formă rotundă sau ovalară, bine delimitată, c u dimensiuni
variabile, omogenă (fig.30).

Fig.JO Ulcer gastn'c pe faţa posterioară - examen baritat.

1 79
 1
Imaginea de profil: imagine de adiţie, cu tonalitate omogenă, care iese din contur, bine
delimitată, rotund-ovalară (fig.3 1 ). Nişa poate avea şi conţinut aeric, realizând un nivel
orizontal sau trei straturi: aer-lichid-bariu (nişa Haudek) (fig.32).

„
....
r
' .,__ I

•
>

10·
' · ·i
\ , ,E � 1.
Fig.31 Ulcer gastric de mică curbură·- examen baritat.

Fig.32 Nişă Haudeck cu nivel aer-bariu - examen baritat.

b. semne indirecte organice şi funcţionale:

-

- edem, în jurul nişei; pe imaginea de profil: bandă transparentă subcavitară (linia

Hampton), paralelă cu peretele gastric, bine delimitată, cu grosime de 1 -2 mm, uniformă
(gulerul ulcerului); pe imaginea de faţă: zonă lacunară ce înconjură colecţia baritată (halou),
cu contur intern net şi contur extern estompat spre mucoasa normală (fig.33).

Fig.33 MŞă cu edem periulceros - examen baritat cu compresiune.

1 80
 - convergenţa pliurilor gastrice spre nişă: imagine stelară, mai bine evidenţiată pe imaginea
de faţă a ulcerului şi la examinarea în strat subţire. În stadiul acut, când edemul este important,
pliurile se opresc la marginea haloului inflamator, fără să atingă nişa; în absenţa edemului
periulceros, pliurile convergente ating nişa.
- incizura controlaterală (semnul indicatorului) - poate fi evidenţiată în ulcerele micii
curburi; reprezintă un spasm al (musculaturii circulare la nivelul nişei, ce apropie marea
curbură de mica curbură. Iniţial intermitentă, poate deveni permanentă prin formarea la
acest nivel a unui ţesut fibros cicatriceal, realizând una din complicaţiile ulcerului gastric
- stenoza mediogastrică, care este excentrică, cu bilocularea asimetrică a stomacului (fig.34).

hg.34 Ulcer gastric pe mica curbură cu incizură controlaterală - examen baâtat în reple,tie.

- gastrita hipertrofică poate. fi observată segmentar, în apropierea nişei, sau la nivelul

întregului stomac.
- spasmul pi�oric, prin fenomene inflamatorii iniţial tranzitorii, poate produce după o
perioadă de timp o îngustare permanentă a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare.
- semne funcţionale: hiperpetistaltism, hipersecreţie şi tulburări de evacuare gastrică
(cel mai frecvent întârziată) reali?'.ează triada Schlessinger.

Criteriile radiotogice de behignita�e- a nişei sunt:

- proetrtineriţa din corttur;.„ : �. - '. ,"' . -

- marginile nete, reglilate; . ·

.

- edemul periulceroS simetri�, cu co�tur şters spre mucoasa normală;

.

- pliuri simetrice, convetgeii� spre marginea ulcerului .

Aspecte particulare
•.

- ulcerul inarii curbliri - se proiectează) cel mai frecvent, intraluminal şi, datorită edemului
perilezional, cu îngroşarea pliurilor; pot realiza un aspect de nişă în lacună, dificil de diferenţiat
radiologic de nişa malignă; necesită eridoscopie pentru diagnostic;

181
 - ulcerul localizat pe coletul unei hernii hiatale;
- ulcer piloric - mică imagine de adiţie cu spasm piloric asociat.

6. Ulcer duodenal
Ulcerul duodenal este de 3-4 ori mai frecvent decât ulcerul gastric şi este localizat în
majoritatea cazurilor (peste 90%) la nivelul bulbul ui şi, mai rar, distal de bulb.
Ulcerul bulbar: examenul baritat evidenţiază modificări caracteristice pentru fazele
evolutive, edematoasă sau perioada de stare, cu instalarea fibrozei:
1 . semnul direct este nişa, cu dimensiuni variabile, de obicei câţiva milimetri, localizată în
50% din cazuri pe faţa anterioară (fig.35);

hg.35 Ulcer duodenal faza edematoasă - examen baritat.

2. semnele indirecte:
- duodenale: edemul periulceros, convergenţa pliurilor, incizura mediobulbară, ce poate
evolua spre stenoza mediobulbară, cu dilatarea pseudodiverticulară a recesuril or bulbare, în
special la nivelul marii curburi (recesul Cole) (fig.36). În faza finală, bulbul duodenal se
deformează datorită proceselor de fibroză, aspectele realizate fiind variabile: bulb în treflă,
bulb în ciocan. În această fază, este dificil de diferenţiat radiologic deformarea cicatriceală
datorată unui ulcer anterior de cea asociată unui ulcer activ.

Fig.36 Ulcer duodenal faza de fibroză, cu stenoză mediobufbară

şi dilatarea diverticufară a recesunlor - examen barita!.
1 82
 - gastrice: hipersecreţie, hiperchinezie şi tulburările de evacuare,
- pilorice: pilor excentric, ce nu centrează baza bulbului; pilor beant, cu evacuare gastrică
rapidă; spasm piloric, cu evacuare gastrică întârziată.
Ulcerul postbulbar este, de obicei, supraampular (segmentul extern al lui D 1 şi faţa internă
a lui D II) şi apare mai frecvent în cadrul sindromului Zollinger-Ellison.
Examenul baritat evidenţiază mai frecvent semnele indirecte - spasmul şi edemul, ce
îngustează mult lumenul duodenal şi pot face endoscopia imposibilă sau ineficientă. Nişa
apare ca un rest baritat rotund, bine delimitat„ la nivelul zonei stenozate, realizând un aspect
de „mărgică pe aţă", frecvent excentrică (fig.3 7).

Fig.37 Ulcer la nivelul porţiunii a doua a duodenului - examen baritat.

Evoluţia ulcerului gastric şi duodenal:

Cicatrizarea este certificată de reducerea dimensiunilor până la dispariţie; poate persista
aspectul radiar al pliurilor.
Complicaţii:
Stenoză pilorică este determinată, iniţial, de fenomenele inflamatorii (edem, spasm) şi,
ulterior, de hipertrofia musculară şi scleroza retractilă ireversibilă.
Radiografia abdominală simplă evidenţiază dilatarea importantă a stomacului, cu prezenţa
unui nivel hidro-aeric voluminos la nivelul fornixului.
Examenul baritat evidenţiază:
- modificări ale canalului piloric: alungirea şi îngustarea canalului piloric;
- modificarea peristaltismului: accentuat iniţial, absent în faza decompensată;
- tulburări de evacuare gastrică: în stenoza decompensată, întârzierea evacuării gastrice
poate depăşi 6-8 ore;
- stomac alungit, dilatat, cu stază gastrică importantă: lichid, resturi alimentare, bariul se
dispersează în lichidul gastric şi sedimentează decliv (fig.3 8) .
Stenoza mediogastrică este determinată de ulcere localizate p e mica curbură, angular,
iniţial prin spasm muscular şi, ulterior, prin fibroză.
Examenul baritat evidenţiază stenoza excentrică la nivelul corpului gastric, orientată spre
mica curbură (forma literei B), cu contur regulat; dilatarea stomacului supraiacent stenozei
cu stază gastri că.

1 83
 I

Fig.38 Stenozăpilorică - examen baritat.

Perforaţia este cea mai frecventă complicaţie; poate fi peritoneală, retroperitoneală (ulcer
postbulbar), acoperită (peritonită localizată) sau cu penetrare în organele şi structurile din
JUr.
Diagnosticul imagistic al perforaţiei se bazează pe evidenţierea aerului, lichidului sau
contrastului în afara lumenului gastro-duodenal:
1 . Radiografia abdominală simplă: pneumoperitoneu; colecţii aerice retroperitoneale ;
2. CT: dacă simptomatologia şi radiografia abdominală nu sunt caracteristice; evidenţiază
penumoperitoneu în cantitate mică (mici bule aerice ), lichid liber peritoneal;
3 . examenul tractului digestiv superior cu substanţe de contrast hidrosolubile: evidenţiază
extravazarea contrastului ; util în perforaţii acoperite, fistule (fig . 3 9) .

Pentru diagnosticul hemoragiei, endoscopia este metoda de primă intenţie.

Fig.39 Ulcer duodenal complicat cu fistulă biliară.

1 84
 6. Boala Crohn
Este o afecţiune inflamatorie cronică idiopatică a tractului digestiv.
Localizare: orice segment al tubului digestiv, dar mai frecvent ileon terminal, colon,
JeJUn.
Manifestări sistemice asociate: keratoconjunctivită, eritem nodos, tromboză venoasă,
spondilartropatie, uveită, colangită sclerozantă.
Caracteristici :
- afectare cronică, în pusee;
- afectare multiplă, segmentară, discontinuă a tubului digestiv (zone patologice alternând
cu zone normale);
- coexistenţa diferitelor stadii evolutive (edematos, ulcerant, stenozant).
Diagnostic imagistic
Scop:
1 . depistarea bolii (modificările mucoasei şi submucoasei, îngroşarea parietală): ecografia
abdominală, tranzitul intestinal;
2. evaluarea extensiei: tranzit intestinal;
3 . diagnosticul complicaţiilor (fistulă, abces): ecografia abdominală, CT, IRM.
Aspecte imagistice:
1 . Tranzitul intestinal/enterocliza:
- modificarea reliefului mucoasei: pliuri şterse sau cu aspect nodular, aspect polipoid, cu
imagini lacunare bine sau imprecis delimitate, de mici dimensiuni (prin hiperplazie limfoidă,
polipi inflamatori sau leziuni cicatriceale) ( fig.40); asocierea leziunilor nodulare cu ulceraţii
transversale realizează aspectul caracteristic de „pietre de pavaj";

Fig. 40 Boala Crohn stadiul edematos - tranzit intestinal: segment ileal cu edem şi imaginipolipo1de

- ulceraţii: caracteristic sunt liniare, profunde, serpiginoase, transmurale, explicând

frecvenţa apariţiei fistulelor; imagini de adiţie liniare, spiculare, ce proemină din contur mai
frecvent pe marginea mezenterică (fig.4 1 );

185
 Fig.41 Boala Crohn - enterocliză: ulceraţii spiculare pe marginea mezenterică.

- stenoze : bine delimitate, lungi, simetrice sau asimetrice prin retracţia inflamatorie a
marginii mezenterice; dilataţii pre-stenotice (fig.42);

Fig. 42. : Boala Crohn - enterocliză: stenoză cu dilataţie pre-stenotică.

- fistule: imagini de adiţie liniare, ce se termină orb sau comunică cu structuri alăturate
(ileo-ileale, ileo-colice, ileo-vezicale, ileo-vaginale, ileo-cutanate, etc);
- modificări de poziţie a anselor, care sunt deplasate, cu lărgirea spaţiului dintre ele (abces,
inflamaţie cronică periviscerală).
2. Ecografia abdominală:
- îngroşarea peretelui anselor afectate (peste 5 mm), cu ştergerea diferenţierii straturilor
parietale;
- colecţie hipoecogenă adiacentă (abces);
3 . CT:
I
- îngroşare segmentară a peretelui intestinal (până la 1 5 mm); contur extern neregulat; I
_i

1 86
l
I

- colecţii hipodense mezenterice sau peritoneale (abces); evaluează extensia în spaţiile

profunde, retroperitoneală sau parietală;
- tromboza mezenterico-portală sau ilio-cavă;
- sclerolipomatoza mezenterică.
4. IRM:
- ingroşare parietală;
- fistule.

7. Alte ileite

Tuberculoza intestinală se localizează predilect la nivelul regiunii ileo-cecale.

Radiologic, stadiile evolutive şi leziunile ileale sunt superpozabile cu cele din boala Crohn,
diferenţierea fiind făcute prin:
- extensia frecventă la nivelul cecului, cu imagini lacunare şi retracţie fibroasă;
- predominanţa leziunilor stenozante faţă de cele mucoase;
- contextul clinic evocator (pacient neimunizat sau cu imunodepresie)
Examenul CT arată în plus prezenţa adenopatiilor mezenterice, cu centru hipodens (necroză
cazeoasă) şi a ascitei (fig.43 ).

Fig.43 Tuberculoză 1leo-cecală CT: îngroşarea peretelui colic, cu reacţie inflamatorie mezenterică.
-

Enterita postradică apare după radioterapia pe regiunea pelvină şi retroperitoneu (cancere

genitale, limfom) şi afectează mai frecvent ansele ileale.
Clasificare:
- acută - nu necesită, de obicei, explorare radiologică;
- cronică - după cel puţin 6 luni de la tratament.
Aspecte imagistice:
- tranzit intestinal: modificări de poziţie ale anselor (retractate, cu mobilitate redusă sau
fixate, angulate ); modificări de calibru (stenoze neregulate), fistule (ileo-ileale, ileo-

1 87
 l
1

sigmoidiene, ileo-cutante);
- CT: util mai ales pentru excluderea semnelor de recidivă sau diseminare peritoneală;
evidenţiază îngroşarea parietală şi fibroza mezenterică asociată.

8. Rectocolita ulcero-hemoragică
Este o afecţiune inflamatorie cronică a rectului şi cadrului colic.
Caracteristici:
- prezentare clinică variabilă, de la forme subacute la colite fulminante;
- evoluţie în pusee; ·

- distribuţie continuă, circumferenţială a leziunilor, cu extensie din aproape în aproape,

fără zone de mucoasă normală;
- afectare constantă a rectului;
complicaţii frecvente: colice (megacolon toxic, cancer colic după 15-25 de ani de evoluţie),
hepato-biliare (steatoză, hepatită cronică, colangită sclerozantă), osteo-articulare (artropatie),
tromboembolism.
Aspecte imagistice:
1 . Clisma baritată:
- stadiul edematos: ştergerea haustraţiilor, aspect granitat al mucoasei (fig.44);

Fig .44 Rectocolită ulcera-hemoragică stadiul edematos- clismă baritată:

ştergerea haustraţiJlor şi aspect granitat al mucoasei calice.

- stadiul ulcerant: ulcere profunde, cu aspect tipic de „buton de cămaşă"; aspect polipoid
al mucoasei (imagini lacunare bine delimitate, reprezentând leziuni cicatriceale) (fig.45);
- stadiul stenozant: stenoză centrată în ax, întinsă, fără haustraţii, cu scurtarea colonului
şi deschiderea unghiurilor colice (microcolon) (fig.46).
2. CT:
- îngroşare continuă, circumferenţială a peretelui colic (până la 1 0 mm);

188
- contur extern neted;
- aspect în ţintă, cu priză de contrast internă şi externă (fig.47).

Fig.45 Rectocolită ulcera-hemoragică stadiul edematos- clismă baritată:

ulceraţii şi aspect polipoid al mucoasei

Fig.46 Rectocolită ulcera-hemoragică - clismă ban"tată: microcolon.

Fig.47 Rectocolită ulcera-hemoragică CT -

Îngroşare parietală cu contur extem neted şi cu priză de contrast „in ţintă ''.
1 89
 E. PATOLOGIE TUMORALĂ

TUMORI BENIGNE

Anatomo-patologic sunt:
1 . tumori cu originea în mucoasă, ce se dezvoltă în lumenul digestiv: adenom, papilom,
polip;
Examen baritat: imagine lacunară, bine delimitată, contur regulat, de obicei cu dimensiuni
mici; nu afectează supleţea parietală, nu întrerup pliurile mucoasei;
Endoscopia: evidenţiază leziunea, biopsie pentru diagnostic anatomo-patologic.
2. tumori intramurale: leiomiom, fibrom, neurinom, tumori stromale gastrointestinale,
lipom, fibrolipom, angiom;
Examen baritat: imagine lacunară bine delimitată, cu aspect de amprentă extrinsecă (pliuri
deviate, unghi de racordare parietal mai mare de 90°);
CT: îngroşare limitată, excentrică a peretelui digestiv; fără adenopatii; fără metastaze.
Endoscopia: arată mucoasa intactă; biopsie.

Tumori benigne esofagiene

Tumorile epiteliale sunt foarte rare la nivel esofagian. Au suprafaţă netedă şi sunt sesile.
Anatomopatologic sunt papiloame şi adenoame.
Tumorile conjunctive sunt cel mai frecvent leiomioame şi sunt localizate preferenţial în
esofagul inferior. Aspectul este caracteristic pentru leziune parietală extramucoasă (fig.48).

Fig. 48 Leiomiom esofagian - examen ban'tat: imagine lacunară cu aspect de amprentă extrinsecă.

1 90
 Tumori benigne gastrice
Tumorile epiteliale benigne sunt reprezentate de:
- polipi hiperplaziei (de regenerare) - sunt cei mai frecvenţi, adesea multipli. Prezintă
dimensiuni infracentimetrice şi sunt rotunzi, cu contur net (fig.49).

Fig .49 Polipi gastrici - examen balitat.

- polipi adenomatoşi - mai rari, cu dimensiuni mai mari (peste 2 cm), sesili şi cu contur
polilobat, neregulat. Sunt localizaţi predominant antral. Au risc de malignizare.
- adenom vilos - rar; risc de degenerare malignă. Au contur neregulat, spi'culat.
- polipi hamartomatoşi - în cadrul sindromului Peutz-Jeghers.
Tumorile conjunctive sunt mai frecvent:
- leiomiom - cu dimensiuni variabile, sesil sau pediculat, cu dezvoltare endoluminală, în
clepsidră sau extragastrică, în funcţie de stratul muscular de origine. Diagnosticul este evocat
în prezenţa unei leziuni intraparietale extragastrice cu ulceraţie. Examenele secţionale
(ecografia, CT) permit aprecierea corectă a extensiei;
- schwanom - rar; este un diagnostic anatomopatologic, aspectul imagistic fiind identic
cu cel al leiomiomului;
- lipom - aspect radiologic identic cu leziunile precedente, diagnosticul fiind stabilit de
examenul CT, care arată densităţi de grăsime.

Polipoze intestinale
Sindromul Peutz-Jeghers asociază polipi hamartomatoşi la nivelul intestinului subţire cu
pigmentare facială, la nivelul feţei palmare a degetelor şi a mucoaselor. Polipii sunt localizaţi
mai frecvent j ejunal, sunt frecvent pediculaţi, au dimensiuni variabile (până la 4 cm). Pot
asocia polipi gastrici şi colici. Examenul baritat arată afectarea discontinuă a intestinului.

191
 J

Sindromul Gardner asociază multipli polipi adenomatoşi, localizaţi predominant la nivelul

colonului, cu anomalii osoase (osteom, exostoze mandibulare, îngroşări corticale) şi cutanate
( fibroame, chisturi epidermice).
Polipoza juvenilă gastrointestinală este localizată predominant la nivelul intestinului şi a
colonului. Polipii inflamatori sunt bine delimitaţi şi frecvent pediculaţi.
Sindromul Cronkhite-Canada asociază polipi inflamatori gastrici, intestinali şi colici cu
anomalii ectodermice (pigmentarea pielii, atrofie unghială, alopecie) şi enteropatie cu pierdere
de proteine.
Sindromul Turcat este rar. Asociază multipli polipi adenomatoşi colici cu tumori ale sistemului
nervos central.
Polipoza familială prezintă. numeroşi polipi adenomatoşi localizaţi la nivel colic. Polipii
sunt foarte numeroşi, cu dimensiuni infracentimetrice şi au risc de malignizare (fig.50).

Fig.50 Polipoză colică - clismă ban'tată.

TUMORI MALIGNE

Anatemo-patologic sunt adenocarcinom (cel mai frecvent), carcinom scuamos (faringe,

esofag), limfom, leiomiosarcom, tumori stromale gastrointestinale, carcinoid (intestin subţire,
apendice), metastaze.
Macroscopic, sunt trei forme de dezvoltare:
Forma infiltrativă
-lipsa peristaltismului şi rigiditate parietală datorate infiltrării stratului submucos;
-tranziţie lentă între segmentele sănătoase şi cel patologic;
Aspect radiologic: stenoză cu contur relativ neted, excentrică; rigiditate parietală.

1 92
 Forma ulcerată
- ulceraţie pe un fond de infiltraţie; fundul nişei este plat, festonat sau neregulat.
Aspecte radiologice:
- nişă plată, ce nu proemină sau proemină puţin din contur;
� nişă localizată excentric într-o imagine lacunară (infiltraţia neoplazică adiacentă);

- nişă superficială, cu diametrul mai mare decât profunzimea;

- margini neregulate, nodulare;
- nişa „în menisc": colecţie baritată lenticulară convexă spre lumen.
Forma vegetantă
-dezvoltare exofitică, cu contur neregulat; rigiditate supra- şi subjacentă; întreruperea
pliurilor.
Aspect radiologic: imagine lacunară, imprecis delimitată, cu semiton, cu întreruperea
conturului parietal.
Forma mixtă-cea mai frecventă

Scopul examenului imagistic:

- diagnostic pozitiv: endoscopie, examene baritate;
- stadializare: ecografie, ecografie endoluminală, CT, IRM;
- aprecierea răspunsului terapeutic: CT;
- evaluarea recurenţei: CT, IRM.

Stadializarea se face după criteriile TNM , evaluând:

- extensia parietală şi regională: T l - invazie în lamina propria sau submucoasă; T2 -
invazie în muscularis propria; T3 - invazie în adventice; T4 - invazie în structuri adiacente;
- prezenţa adenopatiilor (N);
- prezenţa metastazelor la distanţă (M l ) : pulmonare, hepatice, etc

Neoplasm ul esofagian
Este mai frecvent carcinom scuamos, localizat preferenţial în partea inferioară a esofagului.
Aspecte radiologice:
- stenoză cu pliuri dezorganizate, excentrică, cu contur neregulat, ce asociază ulceraţii şi
imagini lacunare; trecere bruscă spre zonele supra- şi subiacente (fig.5 1 );
- imagini lacunare, cu semiton, cu dimensiuni mari;
- stenoză ce mimează o leziune benignă (forma infiltrantă cu extensie predominant în
submucoasă (fig.52);

193
 l

Fig.51 Neoplasm esofagian fonna mixtă (stenoză, lacune, ulceraţii) - examen baritat.

Fig. 52 Neoplasm esofagian fonna infiltrantă - examen baâtat.

- ulceraţie cu caractere de malignitate - foarte rar (fig.53).

Fig.53 Neoplasm esofagian fonna ulcerantă - examen baritat.

CT este metoda optimă pentru stadializare. Datorită absenţei seroasei, tumorile se extind
rapid în ţesuturile adiacente (trahee, bronşii, aortă) (fig.54). Adenopatiile sunt localizate în
regiunea cervicală, mediastin sau abdomen superior.

1 94
 Fig.54 Neoplasm esofăgian - CT: aprecierea extensiei.

Cancer gastric
Aspectul este diferit în funcţie de stadiul de dezvoltare.
Cancerul gastric la debut, în stadiul T l , este depistat doar prin leziunile de mucoasă, fără
afectarea peristaltismului şi a supleţei parietale. Nu are
Afectare ganglionară sau metastaze la distanţă.
Este clasificat în trei tipuri :
- tip I : proeminent (peste 0,5 cm);
- tip II: superficial, cu variantele II a: elevat; II b: plat şi II c: depresionat;
- tip III: ulcerat.
Diagnostic:
- endoscopia
- examen baritat în dublu contrast: leziuni polipoide (tip I) ulcerate (tip III) sau leziune cu
contur neregulat, ce distorsionează pliurile mucoase (tip II) .
Cancerul gastric avansat, care a depăşit muscularis propria, este evidenţiat ca o masă cu
contur neregulat şi care asociază fenomene de rigiditate parietală. Se prezintă în cele trei
forme macroscopice :
- vegetant: imagine lacunară cu contur imprecis, întreruperea continuităţii parietale,
semiton (fig.55);

Fig.55 Neoplasm gastnc forma vegetantă - examen baritat.

1 95
 - infiltrant: rigiditate segmentară, absenţa peristaltismului, pliuri gastrice îngroşate sau
şterse; stenoze; infiltrarea difuză a stomacului (linita plastica) (fig.56);

Fig.56 Limfa plastică - examen ban'tat.

- ulcerant, forma cea mai frecventă; evidenţiat ca nişă "în menisc'', cu contur rectiliniu,
în limitele peretelui, dig periulceros cu umerii egali, pliuri infiltrate, neregulate (fig.57).

Fig.57 Nişa gastrică malignă - examen ban'tat.

Stadializarea:
- extensia tumorală: examen baritat, ecografia, CT;
- adenopatii : ecografie, CT;
- metastaze: ficat, epiploon, ovar, plamân, glande suprarenale (ecografie, CT).

Alte leziuni maligne gastrice:

- limfomul gastric este în 95% din cazuri nonHodgkin, stomacul fiind segmentul digestiv
cel mai frecvent implicat. Aspectele sugestive sunt: infiltraţia întinsă, circumferenţială, cu

1 96
pliuri îngroşate cerebriform şi îngroşare parietală importantă; îngroşare importantă a pliurilor,
cu numeroase imagini lacunare şi ulcerate.
- carcinoidul gastric se prezintă sub două aspecte: 1 . leziune nodulară ulcerată intramurală,
cu diametru de câţiva centimetri, bine delimitată; 2. leziuni polipoide multiple.
- sarcom: leiomiosarcom, Kaposi, tumori stromale gastrointestinale. Sunt dificil de
diferenţiat de alte mase ulcerate.
- metastazele parietale gastrice sunt hematogene. Aspectul cel mai caracteristic este de
leziune nodulară submucoasă ulcerată (imagine „în ţintă"). Leziuni stenozante antrale sunt
determinate, mai frecvent, de cancerul de sân metastatic.

Tumori maligne intestinale

Sunt rare, reprezentate mai ales de carcinoid, limfom şi adenocarcinom.
Tumorile carcinoide sunt localizate de elecţie în ileonul distal şi regiunea apendiculară.
Aspecte radiologice:
- lacună unică sau multiplă, ovalară;
- stenoze etajate (prin leziuni vasculare produse de eliberarea de serotonină);
- reacţie retractilă mezenterică, evidenţiată la examenele baritate şi CT (fig.58).

Fig.58 Carcinoid intestinal - tranzit intestinal.

Afectarea intestinală în limfom poate fi primitivă (a doua localizare, ca frecvenţă, după

stomac) sau în cursul evoluţiei unui limfom ganglionar. Examenele secţionale (ecografie,
CT) evaluează cel mai bine extensia.
Aspecte radiologice:
- leziuni unice sau multifocale;
- mase voluminoase intestino-mezenterice;
- îngroşare parietală importantă, dar care lasă un lumen permeabil;
- mase necrozate şi cavităţi anfractuoase.
Adenocarcinomul este localizat mai frecvent la nivel jejunal. Macroscopic, prezintă
aspectele clasice:
- stenoză circumferenţială, scurtă, cu contur neregulat şi limite abrupte faţă de zonele
adiacente, „în cotor de măr" (fig.59);
197
 Fig.59 Adenocarcinom jejunal - tranzit jntestinal.

- leziune vegetantă şi ulcerată;

- lacună cu contur imprecis, polilobat.
Extensia: - adenopatii mezenterice

l
- metastaze hepatice, pulmonare.
I

Cancer de colon

Este cea mai frecventă localizare neoplazică, reprezentând 1 5 % din cancere.

Factorii de risc sunt reprezentaţi de:
- antecedente familiale de tumori intestinale benigne sau maligne;
- antecedente personale de tumori intestinale benigne sau maligne;
- antecedente de cancer de sân, ovar, endometru;
- polipoza rectocolică familială;
- rectocolita ulcerohemoragică după 1 0 ani de evoluţie .
Histopatologic, peste 90% sunt adenocarcinoame.
Aspectele macroscopice sunt:
- stenozant, este varianta cea mai frecventă; leziuni veg entante c e se dezvoltă
circurnferenţial; stenoză de 4-5 cm, cu contur neregulat (aspect de „cotor de măr"), trecere
bruscă spre zonele supra- şi subiacente („pantalon de golf') (fig.60);

l
- infiltrant: stenoză lungă, cu contur regulat, cu trecere relativ lentă spre zonele adiacente;
este localizat mai ales la nivelul colonului descendent (fig.6 1 );

J
- polipoid: imagine lacunară sesilă, contur neregulat; localizat mai frecvent pe colonul
ascendent şi cec (fig. 62);

1 98
 Fig. 60 Cancer recto-sigmoidian - clismă baritată.

Fig. 61 Cancer colic fonna infiltrantă - clismă ban"tată.

Fig. 62 Cancer de colon forma polip01dă - clismă baritată.

1 99
 l

- ulcerant, cel mai rar; ulceraţii în menisc.

C omplicaţii:
- ocluzia;
- perforaţia, cu peritonită localizată, abces subfrenic sau peritonită stercorală;
- invaginaţia ileo-colică sau colo-'colică;
- hemoragia;
- ischemia colică în amonte.
Stadializare:
- extensia tumorală este apreciată prin examen baritat, ecografie abdominală, CT, ecografie
endoluminală (rect) şi IRM (rect) (fig.63 );

Fig. 63 Cancer de cec: aprecierea extensieiprin CT.

- adenopatiile sunt evidenţiate prin examen ecografic, CT, IRM;

- metastazele (hepatice, pulmonare, ovariene, peritoneale) sunt depistate radiologic,
ecografic sau prin examen CT.

F. PATOLOGIE TRAUMATICĂ

Corpi străini
Scopul examinării imagistice:
- depistarea corpilor străini radioopaci/ radiotransparenţi;
- localizarea (în axul aerian/ digestiv; intra/ extradigestiv);
- caracterizarea lor (contur neted/neregulat, rotunjit/ ascuţit, dimensiuni) în vederea
stabilirii opţiunii terapeutice (extragere endoscopică/ chirurgicală/ monitorizarea progresiei
prin tractul digestiv);
- evidenţierea semnelor de perforaţie (pneumomediastin, lărgirea spaţiului prevertebral,
reacţie pleurală, pneumoperitoneu, lichid peritoneal, colecţii peritoneale).

200
Metode de examinare:
- radiografia simplă (toracică, abdominală): depistarea corpilor străini radioopaci (fig.64),
evidenţierea semnelor de perforaţie;

hg 64 Corp străin metalic: diagnostic şi monitonzare prin radiografie toracică (a) şi abdominală (b).

- explorarea cu substanţă de contrast hidrosolubilă: evidenţierea corpilor străini

radiotransparenţi (imagine lacunară, contur neregulat) şi a complicaţiilor tip fistulă sau
perforaţie;
-CT: în prezenţa complicaţiilor, pentru localizare şi evaluarea semnelor de perforaţie sau
de abces.

Leziuni posttraumatice ale tubului digestiv

- mai frecvent intestinale, dar orice parte a tubului digestiv poate fi afectată în traumatisme
abdominale deschise sau închise.
Tipuri de leziuni posttraumatice:
- hematom intramural
- hematom mezenteric
- perforaţie .
Metode de explorare imagistică:
- radiografia abdominală simplă: pneumoperitoneu, retropneumoperitoneu;
- ecografia abdominală: lichid în cavitatea peritoneală, îngroşarea peretelui intestinal;
- CT: standardul de examinare; evidenţiază gazul intra- sau retroperitoneal, lichidul
peritoneal, discontinuitatea peretelui digestiv, hematomul parietal sau mezenteric (colecţie
hiperdensă spontan) (fig.65).

20 1
 1
l

Fig. 65 Hematom mezentenc - CT.

G. EA.c LORAREA IMAGISTICĂ AABDOMENULUI ACUT

Abdomenul acut este un sindrom clinic, ce reuneşte o serie de simptome instalate acut şi
care necesită tratament medical sau chirurgical de urgenţă. Cele mai frecvente cauze digestive
sunt apendicita acută, colecistita acută, ocluzia intestinală, ulcerul perforat, pancreatita acută.
Explorarea imagistică a abdomenului acut include radiografia abdominală simplă,
ecografia abdominală şi CT.
Elementele evaluate:
- prezenţa gazului extradigestiv (pneumoperitoneu, retropenumoperitoneu) (fig.66);

Fig. 66 Pneumopen"toneu - radiografie abdominală simplă.

- distensia tractului digestiv şi prezenţa nivelelor hidro-aerice;

- prezenţa lichidului liber peritoneal
-lichid liber sau închistat;
-distribuţia/cantitatea: ecografia poate detecta 1 O ml lichid
-aspectul: anecogen sau hipoecogen (hemoragie, infecţie, fibrină), noduli
de carcinomatoză;

202
 -colecţii: abces, biloma, hematom;
- aspectul colecistului: îngroşare parietală, modificarea ecogenităţii conţinutului, lichid
pericolecistic;
- formaţiuni expansive abdominale;
- calcificări şi corpi străini: calculi renali, calcificări vasculare; corpi străini radioopaci
(trebuie evaluate semnele de perforaţie sau prezenţa unui abces asociat).
Ocluzia intestinală
Cauze: aderenţe, hernii ştrangulate, tumori, invaginaţie, volvulus, paraziţi, corpi străini.
Explorările imagistice trebuie să răspundă la următoarele întrebări :
1 . este o ocluzie?
Diagnosticul radiologic se bazează pe evidenţierea nivelelor hidro-aerice, cu diametrul mai
mare de 2,5 cm.
2. este mecanică sau funcţională?
Obstrucţia completă a intestinului subţire determină dilatarea anselor şi acumularea de gaz
şi fluid proximal de obstrucţie, cu reducerea calibrului intestinal distal de obstrucţie.
Radiografia abdominală simplă şi examenul CT evidenţiază distensie globală a tractului
digestiv în ileus şi disparitate de calibru în ocluzia mecanică, iar examenul ecografic arată
hiperperistaltism în ocluzii mecanice şi anse aperistaltice în ileus.
3 . care este sediul şi cauza?
Ocluzia intestinului sub,tire:
- anse intestinale dilatate (radiografie, ecografie, CT) (fig.67)

- nivele hidro-aerice cu axul mare orizontal, dispuse medio-abdominal pe un ax oblic

din hipocondrul stâng spre fosa iliacă dreaptă (în scară sau tuburi de orgă) (radiografie)
(fig.68);

203
 1
1

Fig. 68 Ocluzia intestinului subţire - radiografie abdominală simplă.

- peristaltism crescut (ecografie).

Ocluzia colică
- dilatarea cadrului colic de la cec până la nivelul obstrucţiei (radiografie, CT);
- nivele hidro-aerice cu axul mare vertical dispuse periferic (radiografie);
- ansă voluminoasă, fără haustraţii, din pelvis până în abdomenul superior (volvulus
sigmoid) (fig.69);

)
1

Fig. 69 Volvulus de sigmoid

- ansă dilatată în abdomenul mijlociu sau superior, cu nivel hidro-aeric unic, cu dilatarea
anselor ileale (volvulus de cec);
J
204
 4. există semne de strangulare?
Ştrangularea este o urgenţă chirurgicală prin ischemia asociată.
Diagnostic imagistic:
- ecografic: ansă dilatată, akinetică, cu perete îngroşat;
- CT: efilarea importantă, netedă, a ansei la nivelul obstrucţiei; edem mezenteric cu
înglobarea vaselor; dilatarea difuză a vaselor mezenterice; traiect vascular anormal; îngroşarea
peretelui intestinal (peste 5 mm); ascită; tromboză mezenterică.
5 . necesită intervenţie chirurgicală sau tratament conservator?
Diferenţierea între ocluzia completă şi cea incompletă se poate face prin monitorizare imag­
istică: radiografii abdominale repetate sau tranzit intestinal cu substanţe hidrosolubile ( dac_ă
substanţa de contrast se regăseşte în colon la 6 ore este ocluzie incompletă).

Apendicita acută este cea mai frecventă cauză de abdomen acut. Apare ca urmare a
obstrucţiei lumenului apendicular, cu dilatarea lumenului secundar secreţiei mucoase,
creşterea presiunii intraluminale, afectarea drenajului venos şi exacerbarea florei bacteriene.
Diagnostic imagistic:
1. Radiografia abdominală simplă: poate evidenţia o opacitate de intensitate calcară pe
topografia apendicelui (apendicolit) sau masă de ţesut moale în fosa iliacă dreaptă (abces);
2. Ecografia: apendice (segment digestiv ce se termină orb, localizat în fosa iliacă dreaptă)
cu diametru mai mare de 6 mm şi cu edem parietal; colecţii periapendiculare sau lichid
peritoneal;
3 . CT: evidenţiază abcesul periapendicular.

Ischemia mezenterică este secundară obstrucţiei arteriale sau venoase, prin embolie sau
tromboză.
Diagnosticul este dificil, tabloul clinic variind de la abdomen acut la simptome vagi.
Aspecte imagistice:
1. Radiografia abdominală simplă nu arată decât semne nespecifice: ileus, distensia
accentuată a unor anse intestinale, eventual îngroşare parietală;
2. Ecografia: evidenţiază îngroşarea parietală; Doppler: evaluează fluxul la nivelul arterei
sau venei mezenterice superioare;
3 . CT: evidenţiază anomaliile parietale intestinale şi evaluează permeabilitatea vaselor
mezenterice; în infarctele intestinale poate evidenţia pneumatoza parietală sau aeroportia
asociată.

205
 J

l
H. EXPLORAREA IMAGISTIC Ă A TUBULUI DIGESTIV OPERAT
Obiective:
- postoperator precoce : reluarea alimentaţiei; diagnosticul complicaţiilor (fistulă, abces)
- postoperator tardiv: diagnosticul complicaţiilor (stenoze, ocluzie), depistarea recurenţei.

Metode de explorare:
- radiografii simple: toracică, abdominală pe gol
- examen cu substanţă de contrast hidrosolubilă: precoce postoperator, fistulă, dehiscenţă
anastomotică;
- examen baritat:' stenoze benigne, recidivă tumorală;
- ecografie abdominală: lichid peritoneal;
- CT: abces, fistulă, recidivă tumorală.

Esofag operat
Tehnici chirurgicale :
1. chirurgia refluxului gastro-esofagian şi a herniei hiatale (fundoplicatură);
2 . esofagectomii întinse:
- inferioare, cu anastomoză eso-gastrică înaltă, mediastinală;
- superioare, cu anastomoză eso-gastrică cervicală;
- totale, cu esofagoplastie (tub gastric, colon, ileo-colon);
3 . intervenţii limitate :
rezecţia diverticulilor, miotomii esofagiene, ablaţia tumorilor extramucoase.
Complicaţii:
- fistulă anastomotică (examen cu contrast hidrosolubil);
- stenoze benigne (examen baritat)
- recidivă tumorală (examen baritat, CT, IRM).

Stomac operat
Tehnici chirurgicale :
1 . intervenţii conservatoare:
vagotomie totală, selectivă;
gastroenteroanastomoză cu ansă jejunală;
2. rezecţii gastrice:
parţiale, subtotale (rezecţia a 2/3 distale cu refacerea continuităţii prin anastomoză gastro­
duodenală sau gastro-jejunală) şi totale, cu anastomoză eso-jejunală (fig.70).

206
 Fig. 70 Rezec,tie gastn"că totală cu anastomoză eso-jejunală.

Complicaţii
A. precoce
- fistule şi dezuniri anastomotice: colecţii adiacente anastomozei, peritonită; radiografia
abdominală: majorarea pneumoperitoneului postoperator, nivel hidro-aeric subfrenic; examen
cu contrast hidrosolubil : traiect de fistulă sau extravazarea substanţei de contrast;
- ocluzii: nivele hidro-aerice (radiografie abdominală simplă).
B. Complicaţii tardive
Sindroame funcţionale
- reflux gastro-esofagian: post gastrectomie polară superioară;
- sindrom de ansă aferentă: stază baritată în ansa aferentă;
- sindrom de ansă eferentă (dumping syndrome ) : evacuare precipitată şi distensia
accentuată a eferentei;

Sindroame organo-funcţionale
- gastrita bontului;
- jejunita;

Afecţiuni organice
- invaginaţia acută sau cronică a ansei aferente/eferente;
- prolapsul mucoasei gastrice;
- ulcer peptic, localizat la nivelul anastomozei sau pe ansa eferenta (primii 5 cm);
- cancer: recidivă tumorală sau primitiv.

207
 Capitolul 8.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL AFECTIUNILOR FICATULUI
'

METODE DE EXPLORARE

I .Radiografia standard: oferă puţine informaţii pentru diagnosticul bolilor hepatice şi

relevă:
- calcificări patologice (chist hidatic hepatic, hematom,tbc);
- hepatomegalia;
- suspiciune abces (prezenţa de gaz intralezional);
- aerobilia (spontană sau post anastomoză bilio digestivă)

2. Ultrasonografia: este metoda de primă intenţie în studiul imagistic al ficatului:

Mod B: oferă cele mai multe date asupra dimensiunilor, structurii, contururilor, impedanţei
acustice.
Mod Doppler: poate realiza:
- studiul hipertensiunii portale;
- caracterizarea vaselor tumorale;
- control post-terapeutic pentru:
- shunt porto-sistemic chirurgical;
- chemo - embolizarea tumorilor maligne;
- TIPSS (TransJugular Porto - Systemic Shunt ) ;
Indicaţii:
- suferinţe hepatice difuze (steatoză hepatică, ciroză hepatică);
- sindromul hepatomegalie;
- depistarea şi evaluarea formaţiunilor hepatice înlocuitoare de spaţiu (benigne, maligne,
primare sau secundare, afecţiuni chistice, abces hepatic);
- dirij area puncţiei sau a manevrelor de drenaj sau alcoolizare cu scop terapeutic;
- evaluarea eficienţei intervenţiilor chirurgicale hepatice;
- diagnosticul rejetului de transplant hepatic .

3 . Computer tomografia: are aproximativ aceleaşi indicaţii c a ş i cele din explorarea

ecografică. Examinarea se realizează nativ, cu substanţă de contrast, dinamic staţionar sau

208
incremental. În traumatismele recente, examinarea computer tomografică este preferată dacă
se suspicionează o hemoragie abdominală. Apariţia CT spirale a îmbunătăţit mult detecţia
metastazelor hepatice, a hepatoamelor, iar posibilitatea de reconstrucţie tridimensională a
determinat o mai bună investigare a hilului hepatic.

4.Imagistica cu Rezonanţă Magnetică (IRM): oferă date similare explorării CT în

patologia hepatică. Posibilitatea utilizării secţiunilor în mai multe planuri facilitează
identificarea şi caracterizarea leziunilor hepatice de mici dimensiuni. Explorarea IRM poate
oferi informaţii despre:
- aspectul morfologic (formă, contur, structură, dimensiune, modificări de vecinătate);
- aprecierea componentelor lezionale (apă, grăsime, sânge, fier, cupru, proteine);
- comportarea la administrarea contrastului paramagnetic extracelular (precoce/tardiv);
- funcţia celulară: utilizarea de contrast specific hepatocitar (Gd - BOPTA) şi pentru
celulele Kupfer (SPIO - small particles iron oxide);

5 . Arteriografia:
Opacifierea cu substanţă de contrast a circulaţiei arteriale hepatice se realizează prin tehnica
Seldinger, de regulă transfemurală, cu injectarea contrastului în trunchiul celiac (cateterism
selectiv) sau în artera hepatică comună ( cateterism superselectiv). Angiografia este indicată
în următoarele situaţii:
- înainte de rezecţia chirurgicală a tumorii primitive hepatice.
- embolizarea metastazelor sau a tumorilor primitive hepatice.
- înainte de transplantul hepatic .

6. Portografia:
Opacifierea cu substanţă de contrast a circulaţiei venoase partale se realizează prin abord
transjugular.
Indicaţii:
- evidenţierea varicelor eso-gastrice;
- tratamentul hipertensiunii partale complicate cu hemoragie digestivă superioară (HDS)
prin metode de radiologie intervenţională:
- embolizarea varicelor;
- şunt portosistemic trans-jugular(TIPSS).

209
 1

NOTIUNI DE ANATOMIE
'

În funcţie de subdiviziunile venei porte şi a arterei hepatice care asigură vascularizaţia,

precum şi de teritoriile de drenaj ale duetelor biliare hepatice drept şi stâng, ficatul este
împărţit în lobi: lobul drept, lobul stâng - separaţi printr-un plan ce trece prin patul veziculei
biliare şi se extinde posterior până la vena cavă inferioară - şi lobul caudat. Între patul
vezicular şi fisura ligamentului venos se delimitează lobul pătrat, care este separat de lobul
caudat situat posterior prin fisura transversală.
Vascularizaţia hepatică provine din două surse : portală, care furnizează 80% şi arterială
ce contribuie cu 20%. Drenajul venos se realizează prin 3 vene hepatice în vena cavă inferioară.
Vena portă se formează prin confluenţa venei mezenterice superioare cu vena splenică în
faţa venei cave inferioare şi îndărătul istmului pancreatic; urmează apoi un traseu posterior
de prima porţiune a duodenului prin marginea liberă a micului epiploon participând la
formarea pediculului hepatic şi după un traiect de 7- 1 1 cm ajunge în hilul hepatic fiind
situată posterior de ductul biliar comun şi la dreapta arterei hepatice. Vena cavă inferioară se
găseşte posterior de vena portă fiind separate prin hiatusul lui Winslow.
Artera hepatică comună are originea din trunchiul celiac, dă artera gastro-duodenală şi se
continuă ca artera hepatică proprie care intră în ligamentul gastro-duodenal medial de ductul
hepatic comun şi anterior de vena portă. Artera hepatică se divide în ramurile drept şi stâng
la distanţă de hilul hepatic. Există situaţii în care artera hepatică dreaptă are originea din
artera mezenterică superioară. Mai rar artera hepatică stângă provine din artera gastrică
stângă.
Drenajul venos hepatic este asigurat de cele trei vene hepatice, care sunt scurte şi largi.
Vena hepatică medie se uneşte obişnuit cu vena hepatică stângă înainte de a intra în vena
cavă inferioară. Înafară de acestea mai există o serie de vene mici care drenează direct în
vena cavă (acestea drenează lobul caudat).
Cele trei vene hepatice împart ficatul în patru segmente, fiecare din acestea fiind
subîmpărţit în alte două. Astfel, ficatul este împărţit în opt segmente: patru corespund lobului
drept (segmentele V-VIII), trei lobului stâng (II-IV), segmentul I fiind lobul caudat. Segmentul
IV este lobul pătrat. Segmentele se numără în sens antiorar de la I la VIII.
Fiecare segment este vascularizat de ramul portal corespunzător şi drenat de un duct
biliar segmental formând cea mai mică unitate anatomică ce se pretează la rezecţie
chirurgicală. Îndepărtarea segmentelor II-IV este descrisă ca hepatectomie stângă, iar cea
segmentelor V-VIII, hepatectomie dreaptă. Rezecţia segmentului IV adăugată la o
hepatectomie dreaptă este denumită hepatectomie dreaptă lărgită.

210
 NOŢIUNI DE PATOLOGIE

Hepatopatii difuze
1. Steatoza hepatică
Definiţie: încărcarea cu grăsime a hepatocitelor.
- cauze - obezitate, Cushing, diabet, alcool, chimioterapie.
- asociază frecvent hepatomegalia.
- forme - difuză sau localizată.
US:
- hiperecogenitatea parenchimului hepatic, care poate fi difuză sau focală, apreciată prin
comparare cu ecourile parenchimului renal adiacent
- pseudo dilataţii vasculare de tip venos hepatic.
CT:
- scăderea densităţii; vasele apar hiperdense comparativ cu parenchimul; postcontrast
diferenţele de densitate între parenchimul normal şi cel steatozic rămân constante (fig. 1 ).
- uneori canalele biliare dilatate nu sunt vizibile datorită scăderii densităţii parenchimului.
IRM:
- arii de hipersemnal în T 1
- în T2 nu se constată modificări de semnal.
Diagnostic diferenţial - arniloidoza, glicogenoze.

Fig. 1: Steatoză hepatică - aspect CT

211
 2. Hepatite virale
Acută: la majoritatea pacienţilor aspectul ecografic al ficatului este normal.
Atunci când apar, modificările ecografice constau în:
- hepatomegalie
- creşterea sau scăderea globală a ecogenităţii parenchimului hepatic
- splenomegalie moderată
- microadenopatii în hilul hepatic
- dilatarea temporară a calibrului sistemului portal
- îngroşarea, adesea peste 1 O mm a pereţilor veziculei biliare.
CT:
- în formele edematoase, aspect hipodens al parenchimului hepatic;
- în formele fulminante, cu necroză extensivă, parenchimu} hepatic apare hipodens
difuz, neiodofil.

Cronică: nu reprezintă un diagnostic ecografic, deoarece modificările întâlnite sunt

nespecifice:
- hepatomegalie, îndeosebi prin hipertrofia lobului stâng
- structură neomogenă a ficatului, cu caracter micronodular
- dilatare moderată a sistemului venos port
- splenomegalie în grade variabile

3. Hemocromatoza
Definiţie - acumulare de fier în - hepatocite, pancreas, miocard.
Forme:
- idiopatică - creşterea inexplicabilă a absorbţiei intestinale a fierului.
- secundară - talasemie, atransferinemie congenitală.
US:

- ecogenicitatea ficatului este normală

CT:
- creşterea densităţii spontane hepatice la 1 00- 1 40 UH (fig.2);
- vasele intrahepatice apar hipodense;
- semne de hipertensiune portală şi ciroză;
IRM: - metoda imagistică preferată:
- semnal de intensitate scăzută a parenchimului hepatic în secvenţa T l ;
- hiposemnal accentuat a parenchimului hepatic în secvenţa T2 .
Diagnostic diferenţial : glicogenoze, aspect posthemodializă.

212
 Fig. 2: Hemocromatoză hepatică - aspect CT

4. Ciroza hepatică
Afecţiune cronică caracterizată prin distrugerea difuză a parenchimului hepatic urmată
de regenerare nodulară focală. Procesul de regenerare este însoţit de apariţia fibrozei. Fibroza
sinusoidelor venei porte conduce la o redistribuire a fluxului sanguin în ficat şi abdomen, iar
creşterea rezistenţei intrahepatice conduce la hipertensiune portală, splenomegalie, circulaţie
colaterală şi ascită.
US:
- modificări ale dimensiunilor hepatice: hepatomegalie, ficat mic sau atrofie hepatică;
- structură neomogenă, micronodulară
- semne de hipertensiune portală:
- vena portă peste 14 mm;

- vena splenică şi mezenterică dilatate peste 1 O mm;

- repermeabilizare totală a ligamentului rotund;
- splenomegalie;
- dilatări ale sistemului vascular port: în hilul splinei, perisplenic sau pericolecistic;
- ascită .
CT:
- raportul diametrelor lob caudat I lob drept > 0,65 = ciroză (normal = 0,37);
- segmentul lateral al lobului stâng creşte, cel medial scade;
- conturul ficatului este neregulat, lobulat;
- pediculul hepatic este comprimat de segmentul lateral al lobului stâng (segmentul ID);
- structurile portale sunt dificil de vizualizat;

213
 - postcontrast: aspect neomogen al ficatului;
- densitate scazută datorată zonelor de steatoză;
- nodulii de regenerare au aceeaşi densitate cu parenchimul la examenul nativ şi îşi cresc
densitatea postcontrast;
- ascită, splenomegalie, circulaţie colaterală, varice.(Fig. 3a,b,c)
IRM: cea mai sensibilă metodă pentru caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic:
- nodulii de regenerare siderotici au dimensiuni mai mici de 1 O mm şi au hiposemnal
accentuat în T2
- nodulii de regenerare cu conţinut lipomatos au hipersemnal în T l
- nodul în hipersemnal T2 într-un ficat cirotic semnifică degenerare malignă
- fibroza hepatică este reprezentată de benzi în hiposemnal T l şi hipersemnal T2.

Fig. 3.a. :Ciroză hepatică: examinare ecografică mod B

Fig. 3. b. :Ciroză hepatică. Examinare DOPPLER

214
 Hg. J. c. :Ciroză hepatică. Aspect CT

Hepatopatii circumscrise (formaţiuni expansive hepatice)

Tumori benigne hepatice

1. Hemangiom
Histopatologie: este o tumoră formată din numeroase canale vasculare tapetate de un
singur rând de celule endoteliale, care au ca suport stroma fibroasă subţire şi sunt separate
prin septuri fibroase fine.
Obişnuit este unică, umplută cu sânge şi are dimensiuni variabile de la câţiva mm la 20
cm. Pot fi multiple în 50% din cazuri. Conţin zone de necroză, fibroză şi degenerescenţă
chistică.
Forme : cavernos şi capilar
Incidenţă şi prezentare clinică:
- cea mai frecventă tumoră benignă hepatică .
- raport femei I bărbaţi = 5/ 1 .
- 85% asimptomatice.
- la dimensiuni mari, pacientul poate prezenta hepatomegalie, durere, vărsături, dis
comfort abdominal.
- pot creşte semnificativ în cursul sarcinii.
- complicaţii: ruptură, hemoragie, tromboză
US: tumoră solidă, hiperecogenă, omogenă, când are dimensiuni mici.Hemangioamele de
mari dimensiuni sunt heterogene (Fig.4a,b) :

215
 Fig.4.a: Hemangiom hepatic. Examinare ecografică mod B

Fig .4. b. : Hemangiom hepatic. Examinare DOPPLER

CT:
- fără contrast:
- leziune hipodensă, contururi nete, densitate tisulară uniformă.
- prezenţa zonelor hiperdense (eventual calcificări) indică involuţie tisulară sau
complicaţii hemoragice.
- cu contrast i v. :
- examen precoce - încărcare intensă rotundă sau în centură la periferia leziunii.
- examen tardiv - progresie concentrică a contrastului; izodensitate in 3-30 minute
post contrast.

2 16
l

- cinetica umplerii cu contrast este explicată prin mixajul lent între contrast şi sângele
spaţiilor cavernoase. (Fig. 5 a,b,c)

Fig.5 a, b, c: Hemangiom hepatic - Cinetica umpleni cu contrast a hemangiomului la examinarea CT

IRM: - acurateţe diagnostică în 95% din cazuri

- hipo/ izosemnal în secvenţa Tl
- semnal de intensitate mare a leziunii în secvenţa T2
- postcontrast are comportare similară cu cea din explorarea CT.
Angiografie: lacuri vasculare cu aspect de "copac inrnugurit". (Fig.6)

217
 Fig. 6: Hemangiom hepatic - aspect arten'ografic

2. Adenom
Histopatologie: tumoră formată din cordoane de hepatocite normale, dar fără arhitectura
lobulară, fără canalicule biliare, ramuri ale venei porte şi ale arterei hepatice şi absenţa
celulelor Kupffer.
Leziune unică (80%), bine delimitată, cu capsulă proprie. Prezintă vase subcapsulare
mari, deci este o leziune hipervascularizată.
Incidenţă şi prezentare clinică:
- tumoră primitivă benignă rară
- apare mai ales la femeile tinere în corelaţie cu utilizarea anticoncepţionalelor orale
- poate apare la bărbaţii ce urmează tratamente cu androgeni.
- asociată la bolnavii cu diabet şi cu tezaurismoze (acumulări de glicogen)
- se prezintă clinic cu durere şi hepatomegalie
- complicaţii: hemoragia
US: tumoră solidă unică sau multiplă, ecogenă sau hipoecogenă.
CT:
- fără contrast: - leziune bine delimitată, hipodensă (eventual izodensă)
- zonele de hemoragie intratumorală sunt hiperdense
- cu contrast: enhancement intens şi omogen cu excepţia ariilor de necroză şi hemoragie
(Fig.7)

218
 Fig. 7: Adenom hepatic - aspect CT

IRM: hipersemnal în T l datorită grăsimii sau hemoragiei

-

- hipersemnal T2 datorită necrozei sau hemoragiei

3. Hiperplazia nodu/ară focală

Histopatologie: proces hiperplazie tumor-like, în care toate componentele structurale
hepatice normale sunt prezente, dar anormal organizate. Macroscopic este o leziune unică
(95%), fără capsulă, localizată subcapsular, cu septuri şi cicatrice fibroasă centrală.
Incidenţă şi prezentare clinică:
- apare mai ales la femei (80-95%) în decadele 3-5.
- asociată cu folosirea anticoncepţionalelor orale ; acestea însa doar produc creşterea HNF
şi nu induc formarea leziunii.
C linic: 90% din cazuri asimptomatice
US: leziunea este dificil de evidenţiat, deoarece ecogenicitatea este similară cu a parenchimului
hepatic.(Fig. 8a,b)

219
 Fig.8.a. : Hipe1plazie nodulară focală. Examinare DOPPLER

Fig. 8. b. : Hiperplazie nodu/ară focală. Aspect arteriografie

CT:
- fără contrast: zonă hipodensă, rar izodensă, bine delimitată.
- cu contrast: - enhancement intens, omogen şi de scurtă durată; în 50% din cazuri
apare o zonă hipodensă centrală, stelată, corespunzătoare pediculului vascular al
leziunii.(Fig. 8c)
IRM:
- izo/hiposemnal în T l
- discret hipersemnal în T2
- cicatricea centrală prezintă hiposemnal în T l şi hipersemnal în T2

220
 Fig. 8. c. : Hiperplazie nodu/ară focală. Aspect CT

4. Hiperplazia nodu/ară de regenerare

Sinonime : transformare nodulară, nodularitate non cirotică.

Entitate benignă asociată sindroamelor mieloproliferative, sindroamelor limfoproiJferative
(limfoame Hodgkin şi non Hodgkin, leucemie limfatică cronică), bolilor vasculare cronice
(artrita reumatoidă), colagenozelor. Asociază hipertensiunea p01ială în 50% din cazuri.
Macroscopic prezintă noduli multipli confluenţi pe suprafaţa externă a ficatului.
Microscopic prezintă hiperplazie a hepatocitelor, dar proliferarea nodulară nu este însoţită
de reacţie fibroasă
CT: multipli noduli hipodenşi nativ şi care îşi cresc semnificativ densitatea postcontrast.
-

Diagnosticul diferenţial se face cu ciroza.

5. Tumori lipomatoase lipom, angiomiolipom, mielolipom.

-

Macroscopic sunt leziuni unice, rotunde, bine delimitate, care apar pe un ficat noncirotic.
Sunt asimptomatice. Complicaţia frecventă este hemoragia.
US: - formaţiuni hiperecogene, bine delimitate
CT: densităţi de grăsime
-

:22 1
 6. Twnon" benjgne rare
Limfangiom - leziune formată din canale limfatice care comprimă parenchimul hepatic.
Poate fi unic sau multiplu şi apare asociat sindroamelor sistemice cu afectare splenică,
scheletică, a ţesuturilor moi, pulmon, creer.
Lejomjom - tumoră extrem de rară, întâlnită la copii sau adultii HIV +. Masa hipodensă cu
caracteristici CT similare hemangiomului sau abcesului.
Fibrom localizat pe suprafaţa ficatului; conţine colagen.
-

Boli chistice hepatice

J. Chistul esenţial
Leziune congenitală, unică, uniloculară, cu perete extrem de �ubţire ( 1 ) tapetat de
mm

epiteliu cuboidal (canal biliar). Apare mai ales la femei (femei I bărbaţi = 5/1 ) .
Leziunile mici sunt asimptomatice. Leziunile de mari dimensiuni dau distensie abdomi­
nală, vărsături, icter, dar funcţia hepatică rămâne normală.
Complicaţii: - hemoragie, ruptură, torsionare.
US: nodul transsonic, cu contururi regulate, fără perete propriu, cu întărire de ecou
posterioară.(Fig.9a)

Fig.9. a. : ChÎst esenţial hepatÎc. ExamÎnare ecografică mod B

222
 CT:
- masă intrahepatică bine delimitată cu densitate similară apei (Fig.9b)
- perete foarte subţire
- limita netă de demarcaţie cu parenchimul hepatic
- nu prezintă septuri interne
- absenţa totală a iodofiliei

FI"g.9. b.: Chist esen,tial hepatic. Aspect CT

IRM:
- este mai sensibilă decât CT în caracterizarea chisturilor hepatice de mici dimensiuni s
.„ au a celor cu conţinut modificat
- hiposemnal Tl şi hipersemnal T2 .

2. Boala polichistică hepatică

Leziunile sunt congenitale. 70% din cazuri asociază chisturi renale. Frecvent este asociată
cu fibroză hepatică.
Caracteristicile imagistice sunt similare chish1lui solitar (Fig. l Oa,b).
Diagnostic diferenţial: - cu chisturile de origine biliară - concomitenţă în acelaşi plan de
secţiune a imaginilor hipodense tubulare de căi biliare dilatate şi acumularea de contrast
biliar. Icterul nu este obligatoriu, iar decalibrarea CB este bruscă.

223
 Fig. 1 O.a. : Boala polichistică hepatică. Examinare ecografică mod B

Fig. I O. b. : Boala polichistică hepatică. Aspect CT

3. Chistul sechelar
Leziune cu caractere de chist esenţial, formă vaiiabilă.
Poate să apară la bolnavii după :
- traumatisme hepatice
- puncţie b iopsie hepatică
- intervenţie chirnrgicală hepatică

4. Chistul hidatic
Apare prin dezvoltarea intrahepatică a larvei de Taenia Echinococcus Granulosus sau
Alveolaris.
224
 Echinococcus granulosus
Zonele endemice sunt Rusia şi Australia.
Leziunile sunt de mari dimensiuni şi au trei membrane :
- membrana germinală
.:. endochistul - structura hialină
- exochistul - bogat vascularizat - structură granulară
US:
- fonnaţiune transsonică, cu accentuată întărire acustică posterioară
- prezintă pereţi proprii cu sau fără calcificări
- prezintă capsulă proprie, care realizează aspectul de perete dublu
- poate prezenta sediment şi vezicule fiice în interior
CT:
- aspectul chistului hidatic variază cu stadiul evolutiv - semn de activitate - peretele îşi
creşte densitatea postcontrast
- semnele CT de certitudine sunt: veziculele fiice, membrana proligeră decolată
(fig. l l a,b)
- infectarea chistului este relevată prin creşterea densităţii intrachistice, cu apariţia
imaginilor aerice sau a unui nivel orizontal.

Fig. I I. a.: Chist hidatic hepatic. Examinare ecografică mod B

225
 Fig. 11.b.: Chist hidatic hepatic. Aspect CT

Echinococcus alveolaris (multilocularis)

Zonele de endemie sunt: Europa Centrală şi de Sud, America de Sud, Australia, Asia de
Sud-Est.
ţesutul hepatic contaminat devine necrotic, cu aspect spongios cu multiple chisturi de
mici dimensiuni.
US:
- una sau mai multe leziuni ecogene
- zone de necroză şi microcalcificări
CT:
- leziune imprecis delimitată, contur neregulat, densitate 20-40 UH, cu calcificări amorfe.
- postcontrast formaţiunea îşi creşte densitatea în zonele fără calcifi c ări.
- uneori diagnosticul diferenţial cu o turnară malignă este dificil.

Abcesul hepatic
Abcesul piogen: cauze - infecţii ale căilor biliare, diseminarea hematogenă a unei infecţii
sistemice (endocardită, pneumonie), diseminarea unei infecţii prin sistemul port (apendicită,
diverticulită, colită, boala Crohn). Escherichia coli este agentul patogen cel mai frecvent.
Abcesul amoebian - agentul patogen (Entamoeba Histolyticaintră) determină necroza
parenchimului cu lichefiere lentă. Prezentarea clinică este frecvent complicată de pileflebită.
Microabcesele fungice - apar la bolnavii imunodeprimaţi şi sunt produse de Candida
Albicans, Aspergillus şi Cryptococcus.

226
Stadii evolutive:
CT:
I .Infiltraţie inflamatorie - zonă discret hipodensă nativ cu creşterea moderată a
densităţilor postcontrast. Leziunea devine franc hipodensă când se instalează necroza.
2 .Abces matur - se formează peretele sau membrana piogenă, hipodensă comparativ cu
parenchimul hepatic, hiperdensă comparativ cu conţinutul abcesului. Densitatea depinde de
vârsta abcesului. Conţinutul nu îşi modifică densitatea postcontrast.
- Abcesul piogen - capsula îşi creşte semnificativ densitatea postcontrast, marginile sunt
neregulate, există septuri interne şi proiecţii nodulare în interior; prezenţa bulelor de gaz
este patognomonică; există o zonă de tranziţie între abces şi parenchimul normal, hipodensă
(edem perilezional); densitate 20-30 UH . (Fig. 1 2a).

Fig. 12.a.: Abces hepatic. Aspect CT

- Abcesul amoebian - obişnuiteste unilocular, cu densitate 0-20 UH şi localizat subfrenic .

- Microabcesele fungice - sunt mici, multiple, rotunde cu centrul dens ş i periferia clară;
densitate - 3 0UH
US: aspect de formaţiune expansivă cu structură de tip mixt-lichid/solid, neomogenă, contur
neregulat (Fig. 1 2b ).

227
 l

' '

Fig. 12. b. : Abces hepatic. Examinare ecografică mod B

Tumori maligne hepatice

1. Hepatom
Cea mai frecventă tumoră malignă primitivă hepatică .
Mecanisme de producere :
- de novo
- pe un ficat afectat anterior de boli difuze - ciroză, hemocromatoză, hepatita cronică.
MacrosGopic : - trei forme :
- forma multicentrică cu metastaze hepatice prin invazie venoasă.
- forma solitară cu o leziune de mari dimensiuni.
- forma difuză cu invazia masivă a parenchimului
Extensia tumorală - limfatică prin traversarea pediculului hepatic, ligamentului hepato-duode­
nal şi a rădăcinii mezenterului. Metastaze hematogene - plămân, os, splină.
CT:
- fără contrast - leziune hipodensă ce determină creşterea de volum a unui lob şi deformarea
conturului hepatic; calcificări în 1 0% din cazuri.
- cu contrast:enhancement rapid, intens, heterogen.
- invazia venei porte sau a VCI - tromb.
- pseudocapsulă tumorală, care apare pe secţiunile tardive.
- şunturi arterio-portale - vena portă dilatată cu enhancement rapid şi prelungit redistribuţie
a fluxului sanguin. (Fig. 1 3 .a)

228
 Fig. 13.a. : Hepatom. Aspect CT

US:
- nodul unic/multipli;
- structură neomogenă, halou hipoecogen;
- necroze centrale reprezentate de zone transsonice.(Fig. 1 3 .b)

Fig. 13. b. : Hepatom. Examinare ecografică mod B

Doppler A ngio-Power: se evidenţiază vasele de neoformaţie.(Fig. 1 3 .c,d)

Arteriografie: vase de neoformaţie tipice: aspect de "păr încâlcit".(Fig. 1 3 .e)
IRM: oferă o caracterizare superioară a structurii intratumorale
-

- hipo/hipersemnal în T 1 dat01ită prezenţei cuprului, a sângelui şi a grăsimii

- hipersemnal în T2
- pseudocapsula are hiposemnal în T l şi hipo/hipersemnal în T2
229
 �
l

Hg. 13. c.: Hepatom. Examinare DOPPLER

Fig. 13.d: Hepatom. Examinare DOPPLER angio Power

Fig. 13. e.: Hepatom. Aspect arteriografie

230

'
 Hepatocarcinomul fibrolamelar
Apare la tineri fără ciroză. Conţine hepatocite eozinofilice şi colagen. Prezintă calcificări
în 3 0-40% din cazuri şi cicatrice centrală în 45 - 60% din cazuri.
Dimensiuni foarte mari - diametru mediu 12 cm.
US: ecogenitate mixtă, iar cicatricea este hipoecogenă.
CT: nativ - leziune hipodensă cu contur net.
postcontrast - enhancement marcat cu cicatrice centrală, fără modificări de densitate.
foarte utile secţiunile tardive la 4-6 ore - enhancement şi la nivelul zonei centrale.
JRM: prezintă hiposemnal în Tl şi hipersemnal heterogen în T2, iar cicatricea este în
hiposemnal T l şi T2 .

Hepatom : stadializare TNM

Tx - tumora nu poate fi decelată
To - nu exista evidenţa tumorii primare
T l - tumoră unică mai mică de 2 cm fără invazie vasculară.
. j
I T2 - tumoră unică mai mică de 2 cm cu invazie vasculară; mai multe tumori mai mici de 2
cm fără invazie vasculară; tumoră unică mai mare de 2 cm fără invazie vasculară.
T3 - tumoră unică mai mare de 2 cm cu invazie vasculară; mai multe tumori mai mari de 2
cm cu sau fără invazie vasculară
T4 - multiple tumori în ambii lobi; tumoră ce invadează un ram major al venei porte sau al
venei hepatice
Nx - adenopatiile regionale nu pot fi decelate
NO fără metastaze ganglionare
-

NI - metastaze în ganglionii regionali

Mx - prezenta metastazelor nu poate fi decelată
Mo - fara metastaze la distanţă
M l - metastaze la distanţă

2. Angiosarcom sau sarcomul celulelor Kupffer

Tumoră rară cu origine în celulele endoteliale (origine mezenchimală).
Apare mai ales la bărbaţi - decadele 6- 7.
În momentul diagnosticului metastazele sunt prezente - splină, plămân. Prognosticul este
rezervat.
Complicaţie - hemoragia intraperitoneală spontană.
US: masă neomogenă cu zone anecogene, datorită necrozei sau hemoragiei
CT:
- nativ - leziune hipodensă cu eventuale arii hiperdense - hemoragie

23 1
 1

- postcontrast - enhancement de tip angiomatos ·cu izodensitate tardivă.

IRM: masă heterogenă, datorită zonelor necrotice şi hemoragice, cu încărcare hemangiom
- like.

3. Limfom
Limfomul malign primitiv hepatic·este foarte rar.
Mult mai frecvent aparv afectarea secundară.
Forme : infiltrativ difuză şi nodulară.
CT: - multipli noduli care nu au nici un caracter specific de densitate sau iodocaptare. Existenţa
concomitentă a unor leziuni splenice şi a adenopatiilor subdiafragmatice poate constitui un
criteriu de diagnostic. Forma difuză poate fi foarte greu diagnosticată prin oricare din tehnicile
de imagistică secţională.(Fig. 1 4)

Fig. 14: Limfom hepatic - aspect CT; noduli şi adenopatii mezentence

4. Metastaze hepatice
Î n ordinea frecvenţei provin de la următoarele neoplazii : tub digestiv, sân, plămân, rinichi,
uter.
US: noduli hipo/hiperreflectogeni; halou,"ţintă","ochi de taur".(Fig. 1 5a,b)
Doppler Angio Power:pot fi hiper/hipovasculare
Arteriografie: hiper/hipovasculare; frecvent cu halou vascular
CT:
- fără contrast: ficat mărit de volum cu multiple mase tumorale cu densitate mai mică
decât a parenchimului.
- cu contrast: ameliorează diagnosticul cu 25%
- evidenţiază un inel captant precoce care delimitează masa metastatică.

l
 - evidenţiază zonele de necroză tumorală.(Fig. 1 5 .c,d)
- leziuni unice - puncţie biopsie
- metastaze hiperdense - rinichi, tiroidă, gastrinom
IRM:

- oferă o caracterizare superioară a aspectului, a numărului şi a topografiei metastazelor

- metastazele au hiposemnal în T 1 şi hipersemnal în T2 .
Diagnostic diferenţial - hemangioame, abcese, hepatoame multicentrice.

Fig. 15.a. : Metastaze hepatice. Aspect ecografic

Fig. 15. b. : Metastaze hepatice. Aspect ecografic

1
 Fig. 15. c. : Metastaze hepatice. Aspect Ci

Fig. 15. d: Metastaze hepatice. Aspect CT

Traumatisme hepatice
Traumatismele abdominale închise prin accident de maşină sunt cauza cea mai frecventă.
- traumati sme minore - capsula rămâne intactă; mici laceraţii la periferia parenchimului
pot detemlina apariţia de hematoame localizate subcapsular.
- traumatisme mai severe - capsula rămâne intactă, dar apare contuzia centrală; sunt
afectate mai frecvent segmentele superioare ale lobului drept cu eventuale leziuni ale VCI şi
a venelor suprahepatice.
- aerobilia sau hemobilia traduc lacerarea căilor biliare
Traumatismele prin arme de foc, arme albe sau proceduri chirurgicale pot produce soluţii de
continuitate între capsula hepatică şi peretele abdominal. Pot apare fragmentări sau rupturi
ale parenchimului hepatic cu sau fără leziuni capsulare cu hemoragie intraperitoneală, rupturi
ale pediculului hepatic, fistule biliare (Fig. 1 6)

234
1

bg. 16: Traumatisme hepatice - aspect CT

Leziuni de origine vasculară

I. Tromboza venei porte - cauze - boală hematologică, diferite neoplazii, infecţii.
US: diametrul venei porte mai mare de 13 mm ; splenomegalie; varice eso-gastrice;ascită.
CT:
- examenul nativ - nu este util
- postcontrast - defect de umplere; ocluzia venei porte apare lent şi pe măsură ce se
dezvoltă vasele periportale (cavemom) devin hiperdense.

2.Sindromul Budd - Chiari:

- tromboza venelor hepatice.
- stenoze congenitale cu diafragmă a VCI, absenţa segmentului intrahepatic al VCI,
insuficienţă cardiacă dreaptă, pericardită constrictivă, poliglobulie, tumori dezvoltate la
confluenţa venelor hepatice.
Diagnostic: - hepatomegalie + ascită + absenţa umplerii venelor hepatice + parenchim he­
patic cu aspect neomogen.

NOŢIUNI DE RADIOLOGIE INTERVENŢIONALĂ HEPATICĂ

1. Scleroterapie percutană ecoghidată a chistului hidatic hepatic:

Indicaţie : chistul necomplicat, unicameral;
Tehnică:
- anestezie cu xilină 1 -2%;
- puncţie cu ac fin CHIBA;
235
 J

- control US timp real-progresie/poziţie ac în chist;

- aspirare a conţinutului lichidian, cu analiza vizuală (culoare ) şi analiza chimică ş �
parazitologică (scolecşi)
- inj ecţie ser clorurat 1 0% - 25-50 ml.
. ,, , ''
- re-asprrare - a seco ;
- injecţie alcool absolut-96° - 1 0-50 ml;
- aspirare finală- după 1 5-30 ' ;
- supraveghere: clinică, US la 24 h;
- eventual tratament paraziticid (Mebendazol) per os;
- controale periodice US la 1 ,3,6,- 1 8 luni.
In c.azul recidivei sau cavităţii restante >de 5 cm diametru, se reintervine cu aceeaşi procedură
(Fig. 1 7a,b,c)

l
Fig. 1 7.a: Tehnica scleroterapieipercutane a chistului hidatic hepatic. Puncţia.

Fig. 1 7. b: Tehnica scleroterapieipercutane a chistului hidatic hepatic. Aspiraţie.

236
 Fig. 1 7 c. : Tehnica scleroterapieipercutane a chistului hidatic hepatic.
Post in;ectare ser clorurat hiperton

2. Puncţia/drenajul percutan ghidat imagistic al abcesului hepatic (Fig. 1 8a,b,c)

Fig. 18.a. : A bces hepatic. Puncţie percutană ecoghidată.

- se execută de obicei sub ghidaj US şi fluoroscopic, se practică şi sub ghidaj CT;
- tehnica uzuală de drenaj este cea pe fir ghid, coaxială, Seldinger;
- antibioterapie cu spectru larg instituită înainte cu 1 2 h;
- premedicaţie : anxiolitică, vagolitică, analgetică (Diazepam, Atropină, Fentanyl);
- puncţie cu ac fin CHIBA; pe acul C hiba se introduce fir ghid fin
- se extrage acul Chiba şi se introduce pe firul ghid fin în cavitate o teacă introductoare
- se dilată tractul cutaneo-fascial cu dilatatoare succesiv crescătoare în diametru, până
la calibrul necesar;

237
 l
!

Fig. 18. b. : Abces hepatic. Drenajpercutan - aspect ecografic.

Fig. 18. c. : A bces hepatic. Drenajpercutan ghidat fluoroscopic.

- după extragerea ultimului dilatator, se introduce cateterul de drenaj ales şi se curbează

adecvat în cavitate;
- se aspiră cât mai complet colecţia şi se spală cavitatea restantă cu ser fiziologic până la
clarificarea aspiratului; opţional se injectează antibiotic

238
 - se suturează/ancorează cateterul la piele;
- se ataşează punga de drenaj la cateter, cu racord de lungime adecvata drenajului decliv.

3. Embolizare arterială terapeutică (BAT)

- (EAT) în tumori maligne hepatice implică obstrucţia arterială pentru ischemizare/necroză;
se asociază cu chimioterapia citostatică intraarterială (CHEMO-EAT) (Fig. 1 9a,b,c)
Chemoembolizare în cancer- selecţia cazurilor tratabile:
- venă portă permeabilă
- bilirubină sub 2mg%
- creatinină, uree - normale
- indice Kamovsky > 40%
- consimţământ informat
Tehnică: - cateterism selectiv Seldinger al arterei vizate
- arteriografie selectivă diagnostică, ce vizualizează leziunea şi vascularizaţia sa
- introducerea de materiale emboligene în arterele leziunii, sub control fluoroscopic
- control angiografic intermitent al poziţiei şi gradului obstrucţiei obţinute
- stoparea procedurii şi extragerea cateterului, când obstrucţia obţinută este optimală
Materiale emboligene uzuale:
- Gelaspon - burete de gelatină
- Ivalon - polimer solid sub formă de pulbere sau microparticule ( 1 50 - 300 µm)
- emulsie de lipiodol cu agent citostatic.

Hg. 19.a. : Embolizare artenală terapeutică. Aspect artenografic pre - CHEAT.

239
 1

Fig. 19.b.:
t�
"" {'
Embolizare aJterială terapeutică. Aspect aJteriografic post - CHEAT.
�

Fig. 19.c. : Embolizare aJterială terapeutică. Control CTpost - CHEAT.

4. Tratamentulpercutan ecoghidat al carcinomului hepatocelular

Mecanismele de acţiune ale alcoolului:
- deshidratare celulară
- denaturare proteică
- necroză de coagulare
- fibroză intra/perilezională
- tromboze vasculare
J
240
Pregătirea pacientului:
- internare "de zi"/24 h;
- consimţământ informat;
- TS, TC, trombocite,leucocite, TGP,etc.;
- i jeun;

- premedicaţie:
- analgezică- Mialgin
- vagolitică - Atropină
- psiholitică -Diazepam
- antibioterapie =Ampicilin 3g/24h+Gentamicină, 240mg cu 1 2-24 h ante- şi 24 h post-
procedural;
Tehnică:
- ghidaj US- alegere abord cutanat,incidenţă,distanţă;
- anestezie locală;
- incizie cutanată minimă-lanţetă;
- puncţia c� ac fin - ghidată US timp real;
- injecţie etanol, sub control US;
'
- �ventual se asociază şi chemoembolizare arterială terapeutică (Fig.20a,b)

Fig.20.a.: Tratamentpercutan ghidat ecog.hidat - aspect .hiperecogen al acului

24 1
 I
1

Fig.20.b. : Tratament percutan ghidat computer tomografie - imagine iJiperdensă a acului

Alte metode de ablaţie a formaţiunilor focale hepatice cu dimensiuni mici ( 2 - 1 O mm):

- Ablaţia cu radiofrecvenţă, constă în introducerea unor electrozi, cu care se aplică un
curent de radiofrecvenţă de 460 kHz, care produce necroză de coagulare, folosind ghidarea
CT sau US.
- Ablaţia cu ultrasunete, constă în introducerea percutană a unor electrozi de 1 8 Gauge,
ce emit ultrasunete şi provoacă termocoagulare
- Fotocoagularea cu laseri, foloseşte laseri cu neodymium (YAG) percutau, ghidaţi CT
sau US
- Crioablaţia foloseşte azot lichid sau argon pentru a provoca necroza de coagulare.

5. Şuntul portosistemic transjugular intrahepatic

Definiţie: realizarea unei comunicări artificiale între vena hepatică şi vena portă prin
puncţia transjugulară şi montarea transparenchim hepatic a unei endoproteze ce menţine
comunicarea porto - sistemică. Sângele va circula direct din vena portă în vena hepatică şi
în vena cavă inferioară, şuntând o bună parte din circulaţia portală terminală, astfel scăzând
presiunea în vena portă.
Indicaţii: hipertensiune portală, varice esogastrice sângerânde, refractare la scleroterapie
endoscopică.
Tehnică: - cateterism transjugular al venei hepatice medii
- puncţie cu ac Colapinto - Ring prin parenchimul hepatic al ramului drept al venei porte
- trecerea pe fir ghid a unui cateter în vena portă, urmată de portografie
- dilatarea tractului parenchimatos hepatic cu cateter balon de 1 O Fr

242
 - montarea unei proteze metalice expandabile, ce menţine deschis tractul de comunicare
între vena portă şi vena hepatică
- portografie de control şi extragerea instrumentelor, urmată de pansament compresiv.

243
 Capitolul 9.
DIAGNO S TICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR VEZICULEI ŞI C ĂILOR BILIARE

Actualmente există multiple metode radio-imagistice de evaluare a sistemului biliar, atât

neinvazive cât şi invazive. Î n funcţie de patologia întâlnită la un pacient pot fi necesare
pentru diagnostic sau/şi tratament una sau mai multe din metodele disponibile.

METODE DE EXPLORARE
Î n cele ce urmează vom trece în revistă tehnicile radio-imagistice disponibile în momentul
de faţă. Cantitatea de informaţii, costul şi invazivitatea variază larg între ele astfel că algoritmul
de investigaţie este ales în funcţie de suspiciunea clinică şi raportul cost-beneficiu.

Radiografia abdominală simplă

Nu se utilizează de rutină pentru studiul patologiei biliare. Obişnuit este solicitată pentru
altă suspiciune de diagnostic. Poate însă evidenţia o serie de modificări sugestive pentru
afecţiuni biliare.
Cel mai frecvent vizualizează calculi radio-opaci la nivelul tractului biliar (la nivelul
veziculei cel mai adesea, ori pe căile biliare intra- sau extrahepatice ). De asemenea se pot
evidenţia calcificări parietale veziculare (vezicula de porţelan) sau o bilă densă, radioopacă
simulând prezenţa de substanţă de contrast (bila calcică). O altă modificare vizibilă pe
radiografia abdominală simplă este prezenţa de gaz în căile biliare - aerobilie (după intervenţii
chirurgicale soldate cu anastomoze bilio-digestive, sfincterotomie ori comunicări bilio-di­
gestive anormale prin fistule sau perforaţii, sau colangite cu anaerobi) sau în vezicula biliară
(colecistita emfizematoasă). Trebuie diferenţiat de aeroportie (prezenţa de gaz la nivelul
sistemului venos portal) în care distribuţia gazului este periferică (la aerobilie fiind cen­
trală); poate apare în necrozele intestinale sau colangita ori colecistita severă.

Colecistografia orală. Colangio-colecistografia intravenoasă.

Sunt metode istorice, în momentul de faţă fiind practic abandonate şi înlocuite de ecografie,
MRCP. Se bazează pe funcţia hepato-biliară.
Astfel, în cazul colecistografiei orale pacientul ingeră un material de contrast iodat
(Razebil, Endocistobil, acid iopanoic ), care este absorbit în intestin, conjugat, excretat de
către ficat în bilă şi concentrat în vezicula biliară. Radiografierea hipocondrului drept se
244
realizează la 1 2- 1 6 ore de la ingestia materialului de contrast. Se pennite vizualizarea calculilor
radio-transparenţi prezenţi în vezicula biliară, sub formă de imagini lacunare sau a altor
anormalităţi endoluminale. După administrarea unui prânz colecistokinetic (prânzul Boyden)
se fac radiografii seriate ale hipocondrului drept la 1 5 , 30, 45, 60 min. pentru evaluarea
evacuării VB.
Colangio-colecistografia intraven oasă reprezintă opac ifierea cu contrast iodat
hidrosolubil injectat intravenos a căilor biliare şi colecistului. Substanţele de contrast utilizate
(Iodipamida, Iotroxat-meglurnina) se administrează în perfuzie i.v. 0,5ml /kgcorp; se execută
apoi radiografii ale hipocondrului drept la 1 0, 1 5 , 20, 30 minute de la terminarea injectării.
Metoda este contraindicată în icter, insuficienţă hepatică, uremie.

E cografia
Ecografia abdominală este metoda preferată de screening pentru afecţiunile veziculei şi
căilor biliare datorită costurilor reduse, portabilităţii şi mai ales pentru cantitatea şi calitatea
informaţiilor furnizate într-un timp scurt.
Examinarea se realizează ideal după un repaus alimentar de 6 ore. Se utilizează traductoare
de 2,5-5 MHz, ce pem1it atât examinarea pacienţilor obezi cât şi a celor slabi. Pacientul este
examinat în poziţie de decubit dorsal şi decubit lateral. Gazele intestinale, obezitatea sunt
factori care interferă negativ cu examinarea. Î ndemânarea examinatorului şi calitatea
ecografului sunt factori determinanţi în obţinerea unui diagnostic corect.
Ecografic se pot evidenţia: dilatarea căilor biliare intra- şi extrahepatice, modificările
parietale ale căilor şi veziculei biliare, prezenţa calculilor, a obstacolelor tumorale. Î n acelaşi
timp se evaluează parenchimul hepatic şi pancreasul.
Ecoendoscopia (ecografia endoscopică) este utilă mai ales pentru evaluarea coledocului
distal, capului pancreatic şi ampulei Vater; pentru detecţia calculilor mici distali este mai
sensibilă decât oricare altă metodă imagistică; pentru tumorile periampulare rivalizează cu
CT spiral bifazic . Se utilizează traductori cu frecvenţă mare (8- 1 5 MHz), rezoluţia spaţială a
imaginilor fiind foarte bună. Procedura se realizează sub anestezie generală nefiind o
examinare de rutină. Ca şi ecografia abdominală este mult dependentă de operator.
Ecografia intra-operatorie (chirurgie deschisă sau laparoscopică) fumizează informaţii
utile în câmpul operator mai ales despre ficat.

Comput�r-tomografia
Computer-tomografia nu este explorare p1imară pentru patologia biliară. CT este indicată
acolo unde ecografia nu este suficientă din motive ce ţin de pacient (obezitate, status post­
operator) sau de patologia întâlnită. Astfel, deşi CT poate evidenţia calculii biliari şi veziculari,

245
în practică litiaza biliară nu este indicaţie pentru această metodă. Obstrucţia biliară de cauză
malignă constituie indicaţia principală de examinare CT a căilor biliare pentru confirmare,
stadializare, stabilirea operabilităţii (extensia ductală, vasculară, la nivelul organelor adiacente,
atrofia lobară, prezenţa adenopatiilor, leziunilor secundare).
Examenul CT se realizează cu pacientul în p oziţie de decubit, cu braţele ridicate deasupra
capului (evită prezenţa unor artefacte); se achiziţionează o secvenţă pre-contrast, urmată de
una sau două achiziţii post-contrast funcţie de patologia suspicionată. Se utilizează atât con­
trast iodat hidrosolubil non-ionic, administrat intravenos cu injector automat (esenţial pentru
a realiza bolus-uri cu rate mari de injectare de 2-3 ml/s şi pentru coordonarea cu timpul de
achiziţie), cât şi contrast cu administrare orală (diluţie 2% de Gastrografin sau similar) pentru
diferenţierea corectă a structurilor de tub digestiv. Pentru a suprima mişcările tubului digestiv
se pot folosi inhibitori de rriotilitate de tip Buscopan.
Pacienţii cu insuficienţă renală nu pot beneficia de computer-tomografie decât în condiţiile
în care se asigură dializă după examinare. Icterul nu constituie contraindicaţie pentru CT;
doar colangiografia CT cu reconstrucţie MIP (maximum intensity projection) depinde de
importanţa icterului (valorile bilirubinei) întrucât mediul de contrast utilizat în acest scop se
excretă biliar; este de preferat utilizarea reconstrucţiilor colangiografice de tip mIP (mini­
mum intensity projection). Colangiografia IRM pare să fie o alternativă mai bună.
Înafara reconstrucţiilor colangiografice mai pot fi utile pentru diagnostic reconstrucţiile
multiplanare şi cele de tip arteriografie.

Imagistica prin Rezonanţă Magnetică

Relativ recent apărută, IRM a devenit din ce în ce mai importantă pentru evaluarea hepato­
bilio-pancreatică mai ales odată cu apariţia secvenţelor rapide şi a posibilităţii de achiziţie
cu monitorizarea respiraţiei. Tipul de secvenţe utilizate se alege funcţie de contextul clinic.
Se realizează secvenţe în ponderare T l şi T2, fast spin-echo (FSE). Apoi, secvenţele ponderate
T l spin-echo (SE) sau gradient-echo (GRE) cu supresia grăsimii pre- şi post-contrast permit
vizualizarea foarte bună a pereţilor căilor biliare. Secvenţele ponderate T l GRE dinamice
post-contrast achiziţionate în fazele arterială, portală şi tardivă de distribuţie a contrastului
paramagnetic sunt utile atât pentru evaluarea proceselor inflamatorii de tip colangită, cât şi
pentru stadializarea proceselor tumorale (evidenţierea tumorii, a extensiei periductale, invazia
vasculară şi prezenţa metastazelor).
Un avantaj deloc de neglijat al IRM este absenţa radiaţiilor ionizante.
Pentru căile biliare, colangio-pancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP) se
afirmă ca o metodă alternativă viabilă de evaluare faţă de colangiografia invazivă - percutană
sau endoscopică.
246
 Principiul metodei este reprezentat de faptul că pe secvenţe rapide puternic ponderate T2
(SSFSE - General Electric sau HASTE - Siemens) fluidele staţionare apar hiperintense în
timp ce ţesuturile din jur sunt aproape complet suprimate - semnal foarte slab. Astfel, căile
biliare, normale sau dilatate apar albe pe fundalul întunecat al ficatuiui. Se pot realiza secţiuni
fine - pe baza cărora se face reconstrucţia colangiografică printr-un algoritm de tip MIP, sau
secţiuni groase (20-50 mm).
Dilatarea căilor biliare, stenozele benigne sau maligne, defectele de umplere pot fi
evidenţiate prin MRCP şi informaţiile diagnostice obţinute sunt comparabile cu cele oferite
de ERCP sau CPT la majoritatea pacienţilor.
Ecografia şi CT sunt metodele de diagnostic de primă intenţie pentru patologia biliară;
MRCP înlocuieşte însă CPT şi ERCP pentru scop diagnostic.

Colangiografia directă
Colangiografia ca metodă de vizualizare directă a căilor biliare poate fi realizată pe cale
percutană transhepatică, pe cale endoscopică, intraoperator, sau pe un tub Kehr în post­
operator.
Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) este metoda care permite
vizualizarea căilor biliare sau/şi a canalului Wirsung prin injectarea directă de contrast iodat
hidrosolubil după cateterizarea papilei pe cale endoscopică. Poate evidenţia cu acurateţe
prezenţa calculilor coledocieni şi a anormalităţilor inflamatorii şi neoplazice ale duetelor
biliar şi pancreatic. Sfincterotomia, biopsia, periajul mucoasei pentru citologie, extragerea
calculilor coledocieni, dilatarea stricturilor sau plasarea unui stent în obstrucţiile biliare
reprezintă tot atâtea manevre diagnostice şi terapeutice posibile prin ERCP.
Cea mai importantă complicaţie este pancreatita acută cu o morbiditate de 5% şi o
mortalitate de 0.2-0.5%.
Colangiografia percutană transhepatică (CPT) este prezentată mai jos - v. X.4. 1 .
Colangiografia pe tub Kehr se realizează post-operator pentru vizualizarea calculilor
restanţi în calea biliară, accesul în căile hilare fiind obţinut prin tubul Kehr instalat
intraoperator.

ANATOMIA VEZICULEI ŞI CĂILOR BILIARE

Vezicula biliară (VB) este o structură chistică cu perete fin (3 mm) ataşată marginii infero­
mediale a lobului drept hepatic . Anatomic i se descriu patru părţi : fundul, corpul, infundibulul
şi colul. Punga Hartmann se dezvoltă la nivelul infundibulo-colului în prezenţa calculilor
veziculari. Se cunosc diverse variante: veziculă biliară dublă, cudată (infundibular, corpo­
real sau fundic ), intrahepatică sau chiar absenţa congenitală. Patul veziculei biliare este
situat la limita dintre lobii drept şi stâng, iar uneori poate fi intrahepatic. Colul veziculei
247
biliare vine în raport strâns cu hilul hepatic. Dimensiunile maxime ale VB sunt de 1 O cm în
diametrul longitudinal şi de 3-5 cm în cel transversal atunci când este destinsă. Dacă diametrul
transversal depăşeşte 5 cm spunem că vezicula este mărită sau hidropică.
Vezicula biliară drenează prin ductul cistic care se uneşte cu ductul hepatic comun şi
fonnează coledocul. Canalul cistic are o lungime de aproximativ 2-4 cm. Segmentul său
iniţial are un aspect caracteristic, cu pliuri mucoase tortuoase - valvele spirale Heister.
Canaliculele biliare interlobulare se unesc pentru a forma duetele biliare segmentale care
colectează în canalele biliare drept şi stâng. În hilul hepatic, canalele hepatice drept şi stâng
se unesc (confluentul biliar superior) pentru a fonna ductul hepatic comun (element al triadei
partale în hilul hepatic). Acest model se întâlneşte în mai puţin de 60% din cazuri, restul
fiind variaţii anatomice.
Obişnuit, canalul hepatic comun, după un traiect de 2,5 - 3 cm, primeşte canalul cistic
(confluentul biliar inferior) şi astfel se formează canalul coledoc. Poziţia confluentului biliar
inferior este variabilă, în 2% din cazuri cisticul deschizându-se direct în confluentul biliar
superior, i<ţr în alte 1 5 -20% din cazuri extinzându-se până în spatele duodenului înainte de a
se uni cu canalul hepatic comun.
Canalele biliare hepatice (drept, stâng şi comun) sunt vascularizate din arterele hepatică,
gastroduodenală şi retroduodenală.
Coledocul trece posterior de prima p011iune a duodenului; apoi, intră în peretele duode­
nal la cca. 2 cm sub genunchiul superior, unde se uneşte cu canalul Wirsung, împreună cu
care, prin sfincterul lui Oddi se deschide în duoden la nivelul ampulei Vater.
Circa 2 cm din porţiunea tenninală a coledocului se găseşte în peretele duodenal, înconjurat
de fibrele musculare ale sfincterului Oddi . Ductul pancreatic se poate uni cu coledocul înafara
duodenului sau în peretele acestuia formând un duct comun înconjurat de sfincterul Oddi, în
peretele duodenal, înainte de a se deschide în ampula Vater; de asemenea există posibilitatea
ca cele două să se deschidă prin orificii separate.
Dimensiunile căilor biliare intrahepatice nu depăşesc 2 mm sau 40% din diametrul ramului
portal adiacent. Canalul hepatic comun şi coledocul nu depăşesc 6 mm diametru (excepţie
fac vârstnicii şi pacienţii colecistectornizaţi).

PATOLOGIA VEZICULEI ŞI CĂIL OR BILIARE

Litiaza biliară
Sub acest termen am inclus prezenţa calculilor la nivelul veziculei sau/şi căilor biliare
intra- sau extrahepatice.
Cel mai frecvent calculii sunt localizaţi la nivelul VB urmat de localizarea coledociană.
Aproximativ 1 0% din populaţie prezintă litiază biliară. Cel mai frecvent este întâlnită la

248
femei, pacienţi cu anemie hemolitică, ciroză, diabet sau boală inflamatorie intestinală. Calculii
-�·

sunt în majoritatea lor din colesterol cu conţinut variabil de calciu. ··

Diagnosticul imagistic al litiazei se bazează pe ecografie. Aceasta evidenţiază calculii
într-un procent de 95%; cel mai dificil se vizualizează calculii localizaţi la nivelul colului
VB şi cei coledocieni, din varii motive: gaze intestinale, obezitate, calculi mici aderenţi la
perete, ş.a. Tipic, un calcul apare ca o imagine reflectogenă, cu umbră acustică posterioară
(„con de umbră"), mobilă cu poziţia pacientului (Fig. 1 ). În lipsa mobilităţii, diagnosticul
diferenţial include conglomerate de colesterol, polipi adenomatoşi, colesterolotici şi
carcinomul de veziculă biliară.

Fig. I. Ecografie: calculi veziculan· multipb;·

aspect tipic de imagini reflectogene cu con de umbrăposterior.

CT este mai puţin sensibilă în detecţia calculilor biliari (85%) deoarece aceştia pot avea
densităţi variabile (de la grăsime la calciu, cu mulţi dintre ei în limita valorilor înregistrate
de bilă).
La MRCP calculii apar ca defecte de umplere - aspect hipointens pe fondul hiperintens
al bilei. MRCP este utilizată în cazurile nerezolvate ecografic sau cu dubiu de diagnostic
(Fig. 2).
Litiaza coledociană beneficiază în plus de aportul ERCP care permite nu numai
diagnosticul dar şi extragerea calculilor sau ca un gest minim o sfincterotomie.
Pentru litiaza coledociană restantă post-operator se poate apela pentru diagnostic fie la
colangiografia pe tub Kehr fie la ERCP. Tratamentul poate fi realizat fie endoscopic fie
percutan (extragere percutană - v. Noţiuni introductive de radiologie intervenţională).

249
 l

j
I
Fig. 2. MRCP: calculi coledocieni multipli, într-un caz cu icter obstructiv, '
dar cu dimensiunile CEP la limită şi aspect ecografic echivoc.

Ecoendoscopia permite diferenţierea cu acurateţe între leziuni tumorale mici ale

coledocului distal şi litiaza coledociană cu calculi impactaţi distal.

Colecistita acută
Cea mai frecventă cauză a colecistitei acute este obstrucţia litiazică a ductului cistic sau
impactarea unui calcul în colul VB (punga Hartmann). Colecistita poate fi şi alitiazică în 5%
din cazuri (pacienţi cu afecţiuni debilitante, severe, eventual post-chirugical, după traumatisme
sau arsuri sau la cei care se hiperalimentează).
Examenul ecografic poate fi suficient pentru diagnosticul de colecistită. Semiologia
ecografică include evidenţierea calculilor, îngroşarea peretelui vezicular cu edem (dedublarea
peretelui) şi semnul Murphy pozitiv ecografic (Fig. 3). Î n cazul unui calcul impactat în colul
vezicular sau în cistic se adaugă hidropsul vezicular.

Fig. 3. US - colecistiră acută: litiaxă veziculară, perete îngroşat,

dedublat, Mznphypozitiv, cHnic febră ş·i leucocitoză.
250
 În general CT nu este utilizată în aceste cazuri decât pentru diagnosticul formelor atipice
şi atunci când se suspicionează complicaţii. Cele mai obişnuite aspecte întâlnite sunt: perete
îngroşat, calculi, lichid pericolecistic.
Complicaţiile apar în 25-30% din cazurile de colecistită acută şi includ: colecistita
gangrenoasă, perforaţia VB, colecistita emfizematoasă şi cea hemoragică. În colecistita
gangrenoasă se produce necroza peretelui cu producerea de abcese în perete (ecografic mul­
tiple imagini hipoecogene în perete, în plus faţă de aspectul obişnuit de colecistită); perforaţia
peretelui determină producerea de abcese pericolecistice sau/şi hepatice (prin contiguitate­
fistulizare) sau/şi peritonită biliară (în plus faţă de modificările locale există lichid perito­
neal în cantitate variabilă, cu simptomatologia clinică asociată). Colecistita emfizematoasă
apare în cazul suprainfecţiei cu germeni anaerobi (formatori de gaz), iar ecografic se
evidenţiază spoturi hiperecogene la nivelul peretelui vezicular, cu reverbe�aţii acustice
posterioare („con de umbră murdar"); cel mai frecvent sunt afectaţi pacienţii diabeti�i. Aceste
cazuri pot beneficia de aportul computer-tomografiei, întrucât modificările parietale complexe
ale VB ca şi cele ale parenchimului hepatic adiacent pot pune probleme majore de diagnos­
tic diferenţial.

Colecistita cronică litiazică

La aceşti pacienţi, cu istoric de colici biliare recurente, modificările evidenţiabile imag­
'I
istic sunt: perete îngroşat, prezenţa calculilor, conţinut lichidian al VB redus sau absent (în
această situaţie imaginea colecistului este înlocuită de o „semilună" reflectogenă cu un con
de umbră posterior - semnul Raptopoulos - Fig. 4.).

hg. 4. US: vezicula biliară este înlocuită de un con de umbră - semnul Raptopoulos.

25 1
 1

Caracterizarea peretelui veziculei biliare ca fiind îngroşat, ca şi aprecierea că aceasta are

1
conţinut lichidian redus sunt uneori dificil de afirmat. Cauzele unui perete îngroşat includ:
colecistita acută şi cea cronică de care discutăm, dar şi hepatita virală acută, hipoalbuminemie,
congestia hepatică pasivă - ficat de stază (prin hipertensiune portală sau insuficienţă car­
diacă congestivă) adenomiomatoză, cancer vezicular sau chiar în infecţia cu HIV. Astfel,
peretele VB trebuie măsurat întotdeauna la interfaţa cu ficatul, iar examinarea în sine trebuie
făcută după repaus alimentar (inclusiv lichide potenţial colecistokinetice) de 5-6 ore.

Tulburările de motilitate
Aceste modificări, clinic denumite de sintagma diskinezie biliară, nu are criterii de di­
agnostic imagistic. Deşi pacientul prezintă simptomatologie, dureri în hipocondrul drept, ce
simulează colica biliară, imagistic nu se evidenţiază anormalităţi. De cele mai multe ori se
vizualizează colecist dismorfic (septuri incomplete, cuduri) sau colesteroloză, dar acestea
nu pot fi considerate criterii de diagnostic pentru diskinezie biliară, majoritatea pacienţilor
cu astfel de modificări nu au simptomatologie clinică. Astfel diagnosticul în aceste situaţii
este eminamente clinic şi eventual prin manometrie sfincteriană.
J
Obstrucţia biliară
l
Pacienţii cu obstrucţie biliară se prezintă clinic cu icter. Dilatarea căilor biliare este asociată
1
l
cu obstrucţia, dar nu există sinonimie între cei doi termeni, deoarece căile biliare pot fi
dilatate în lipsa obstrucţiei (cale de pasaj pe fond de litiază veziculară, post-colecistectomie,
pacienţi vârstnici), şi invers, obstrucţia poate fi prezentă fără dilatarea căilor (precoce după
instalare).
Absenţa curgerii bilei în duoden poate fi demonstrată direct prin colangiografie sau
scintigrafie. Evidenţierea dilatării căilor biliare reprezintă elementul semiologic major de
predicţie a obstrucţiei biliare, iar US, CT şi IRM pot determina cu precizie acest lucru. Ca
metodă directă de vizualizare a căilor biliare CPT are o sensibilitate şi o specificitate mai
mare în diagnosticul obstrucţiei biliare, dar îi lipseşte capacitatea de a vizualiza anomaliile
prezente înafara căilor biliare, astfel încât nu poate preciza dacă patologia este extrinsecă şi
nici nu poate furniza informaţii pentru stadializare. Astfel, colangiografia directă este limitată
la evaluarea intrinsecă a arborelui biliar, rolul principal în evaluarea obstrucţiei biliare revenind
metodelor imagistice secţionale.
Echipamentele curente utilizate în US, CT şi IRM pot vizualiza căile biliare în foarte
bune condiţii. Periferic, se pot vizualiza căi biliare cu dimensiuni de 1 -2 mm, cu condiţia
păstrării distribuţiei corecte fără caracter confluent; căile biliare centrale sunt vizibile aproape
J
întotdeauna. Atunci când CBIH depăşesc 2 mm sau 40% din diametrul ramului portal adiacent
j
şi aspectul lor devine confluent atunci trebuie suspicionată obstrucţia biliară. Aspectul clasic
252
J
descris al CBIH dilatate este acela a două tuburi paralele (semnul „ţevii de puşcă" - Fig. 5);
trebuie utilizat şi modul Doppler de examinare pentru a evita confuzia cu vase arteriale
dilatate, aşa cum se întâlneşte în ciroză; pentru leziunile care obstruează atât căile bilare cât
şi canalul Wirsung (calcul impactat la nivel terminal în CBP, cancer pancreatic cefalic,
ampulom vaterian) se descrie semnul „dublului canal" (dilatarea CBP şi a canalului Wirsung
- Fig. 6a şi b).

Fig. 5 US: dJJatarea CEP, semnul „ţevii de puşcă ' '.

Fig. 6a. US: la dilatarea CBP (Fig. 6a) se adaugă dilatarea canalului ITTrsung,
Într-un caz de cancerpancreatic cetalic; semnul „,tevli de puşcă).

253
 ""'
I

1
Fig. 6b. US: la dilatarea CEP (Fig. 6a) se adaugă dilatarea canalului Wirsung, I

j
Într-un caz de cancerpancreatic ce/alic; semnul „ţevii de puşcă).

Pacienţii sunt examinaţi iniţial ecografic, iar în situaţiile în care există dubiu sau se
suspicionează patologie malignă se apelează la computer-tomografie sau/şi IRM (incluzând
MRCP). Metodele imagistice utilizate trebuie să determine prezenţa, nivelul şi cauza
obstrucţiei.
Cauzele obstrucţiei biliare sunt sumarizate în tabelul X. 1 .
Tabel X I. Cauze obisnuite ale obstructiei biliare

TabeL X. 1. Cauze obi şnuite al e ob strucţiei biliare

INTRA
INTRAHEP ATIC HIL HEPATIC SUPRA PANCREATIC
PANCRE ATIC
COL ANGITĂ CANCER

I�
COL ANGIOCARCINOM COL ANGIOCARCINOM
SCLEROZANT Ă PANC R L . \.TIC
FORMAŢIUNI
COLANGITĂ PANCREATITĂ
EXPANSIVE CANCER PANCREATIC
SCEROZANTĂ CRONICĂ
HEPATICE
�
CARCINOM VEZICULĂ L ITIAZĂ LITIAZĂ
BILIARĂ C OL EDOC IANĂ COLEDOCIANĂ

AMPUL O M
BOALĂ METASTATICĂ BOALĂ METASTATICĂ
VATERIAN

IATROGENIC

Elementul cheie care determină un diagnostic corespunzător al cauzei obstrucţiei biliare

este evaluarea amănuntită
, a zonei de tranzitie
, a căilor biliare de la dilatate la nedilatate sau
nevizualizate. Aceasta este regiunea căreia trebuie să i se acorde o atenţie specială indiferent
de metoda imagistică folosită. Astfel, în timp ce în cazul leziunilor benigne reducerea de
calibru este progresivă, graduală, cele maligne determină decalibrare abruptă a căii biliare.
254

r
 Î n cazul leziunilor maligne imagistica trebuie să stadializeze leziunea şi să evalueze
criteriile de operabilitate, iar în cazurile inoperabile să aprecieze dacă este posibil ca pacientul
să beneficieze de tratament paliativ prin drenaj biliar - extern, intern sau protezare (v.
Radiologie intervenţională biliară).

Anomalii congenitale
Chistul de coledoc este o dilatare focală congenitală, cu dimensiuni variabile, putând
mima o dilatare de cauză obstructivă sau un chist voluminos. Pacienţii cu această afecţiune
au risc crescut de colangiocarcinom. Se pot evide_n ţia trei tipuri : (I) dilatare fuziformă a
coledocului (80-90% din cazuri); (II) diverticul extrahepatic supraduodenal; (III) diverticul
intraduodenal (denumit şi coledococel). Imagistic (US, CT) se evidenţiază dilatare fuziformă
a coledocului sau un chist în hilul hepatic ori cu topografie coledociană, frecvent asociat cu
dilatarea căilor biliare supraj acente; la dimensiuni mic i este dificil de diagnosticat.
Diagnosticul poate fi confirmat prin ERCP sau MRCP.
Boala Caroli este o afecţiune congenitală rară care se manifestă prin dilatarea chistică a
căilor biliare intrahepatice. Duetele dilatate pot avea dimensiuni destul de mari şi aspect
similar chisturilor hepatice esenţiale. Forma cea mai obişnuită se asociază cu fibroza he­
patică congenitală. Pacienţii afectaţi au predispoziţie crescută pentru litiază, colangită şi
colangiocarcinoame. Afecţiunea este cel mai frecvent asimptomatică. Diagnosticul imagis­
tic poate fi realizat prin ecografie, CT, CPT sau ERCP, care evidenţiază dilataţii neuniforme
ale căilor biliare intrahepatice.

Neoplazii
Tumorile benigne ale veziculei şi căilor biliare sunt rare şi nu pot fi diferenţiate unele de
altele fără examen histopatologic. În această categorie sunt incluse adenoamele, fibroamele,
papiloamele şi chistadenoamele.
Mai frecvente sunt tumorile maligne. De multe ori diagnosticul se realizează tardiv atunc i
când tratamentul chirurgical n u mai este posibil. Frecvent ceea c e aduce pacientul l a medic
este apariţia icterului.
Cancerul VB este cea mai frecventă localizare a cancerului la nivelul căilor biliare.
Reprezintă 2-3% din totalul tumorilor maligne şi 20% din toate neoplaziile tubului digestiv.
Afecţiunea este mai frecventă la sexul feminin, cu un raport faţă de sexul masculin de 3-5: 1 .
Incidenţa maximă a afecţiunii este în a 6-a şi a 7-a decadă de viaţă. Factorii de risc pentru
această neoplazie sunt litiaza veziculară ( 65-95%), colecistită cronică în antecedente (40-
5 0% ), vezicula de porţelan (Fig. 7) (22%). În 1 5-25% din cazuri este prezentă o anomalie de
joncţiune bilio-pancreatică. Prezenţa calculilor poate masca leziunea malignă subjacentă.
Atât ecografia cât şi computer-tomografia (Fig. 8) pot identifica leziunea. Cancerul veziculei
255
bili(!re se manifestă ca o formaţiune intraluminală sau o îngroşare focală a peretelui veziculei,
frecvent începând de la nivelul fundusului. Îri evoluţie lumenul veziculei este umplut de
tumoră - masă de ţesut moale care înlocuieşte vezicula biliară, sau de exudatul mucinos
produs de aceasta asociat sau nu cu prezenţa calculilor. Se poate produce suprainfectarea
conţinutului pacientul putând avea la prezentare colecistită acută.

Fig. 7. Radiografie hipocondru drept: calcificăriparietale veziculare - vezicula de po,telan ''.

„

Fig. 8. Computer-tomografje: lngroşare focală a peretelui veziculei biliare cu pnză moderată de contrast
- cancer vezicular; MTS hepatică segment VI

256
 Colangiocarcinomul este cea mai obişnuită formă de turnară a căilor biliare.
Neoplaziile primare ale tractului biliar extrahepatic sunt descoperite la necropsie într-un
procent de 0,5%, excluzând carcinoamele cu localizare strictă la nivelul căilor intrahepatice,
cele ale colecistului, pancreasului şi ampulei Vater. Cancerul căilor biliare este mai frecvent
la bărbaţi decât la femei ( 1 ,5 : 1 ) . Incidenţa cea mai mare este în a şaptea decadă de viaţă.
Fact.orii de risc asociaţi sunt: litiaza biliară, boala chistică hepatică (Caroli), colangita
sclerozantă, colita ulcerativă, paraziţi biliari (Clonorchis sinensis şi Opisthorchis viverrini).
Colangiocarcinoamele pot fi: intrahepatice (periferice), hilare (tumora Klatskin) şi distale.
Tipurile morfologice întâlnite sunt: infiltrative (schiroase), exofitice (voluminoase, cel mai
frecvent cu localizare eriferică, intrahepatică) şi polipoide (intraluminale, distale).
Colangiocarcinomul intrahepatic reprezintă 20-30% din toate colangio-carcinoamele şi
se prezintă ca mase periferice intrahepatice ce pot simula metastaze de adenocarcinom.
Ecografic aceste mase pot avea ecogenitate mixtă, predominant hipo- sau hiperecogen� funcţie
de stroma tumorală - fibroasă sau material glandular producător de mucină. Aspectul CT
sau IRM este adesea nespecific. Computer-tomografie, tumorile sunt hipodense nativ şi cu
iodocaptare neomogenă, slabă în faza arterială precoce şi mai intensă în faza portală. Leziunile
mucinoase sunt hipodense nativ şi post-contrast simulând leziuni chistice. La examenul
IRM aspech1l este de masă cu hiposemnal T l şi hipersemnal T2 comparativ cu ficatul. Ariile
de fibroză prezintă hiposemnal T l şi T2. Administrarea de contrast paramagnetic are aceeaşi
distribuţie ca şi la CT. Colangiocarcinomul mucinos prezintă hipersemnal T2 ca şi leziunile
chistice. Colangiocarcinomul intrahepatic asociază retracţie capsulară hepatică în lipsa oricărui
tratament, spre deosebire de alte leziuni la care această modificare apare numai după
chimioterapie. Se pot prezenta şi ca leziuni polipoide intracanaliculare, caz în care se
evidenţiază dilatare focală a căilor biliare intrahepatice.
Colangiocarcinomul hilar reprezintă cea mai obişnuită formă. Ecografic masa tumorală
(Fig. 9) este demonstrată în 2 1 -74% din cazuri. Aspectul este variabil. CT demonstrează de
asemenea cu acurateţe localizarea dar prezintă aceeaşi variabilitate în abilitatea de a demonstra
o masă tumorală, în special CT convenţională (Fig. 1 O), cu achiziţie incrementală şi primele
generaţii de CT cu achiziţie spirală (detecţie 40-68%) comparativ cu noile generaţii de CT
cu achiziţie spirală multi-slice (detecţie 82- 1 00%). Colangiocarcinoamele apar hiperdense
în 82- 1 00% din cazuri în faza arterială dar mai ales portală. Aprecierea rezecabilităţii este
mai bună prin utilizarea reconstrucţiilor colangiografice (mIP) şi a celor arteriografice (MIP).
IRM, prezintă hipersemnal T 1 , hiposemnal T2; locul obstrucţiei este uşor de demonstrat. De
asemenea diferenţierea faţă de leziuni hilare compresive este mai uşoară prin utilizarea
secţiunilor c oronale. Mappi ng-ul căilor biliare prin MRCP, înaintea unor proceduri
intervenţionale, este de asemenea una din aplicaţiile practice ale IRM.

257
Fig. 9. US: colangiocarcinom de con vergen,tă evidenţiat ecografic ca o masă hipoecogenă; de asemenea
se eviden,tiază dilatarea CBllf în amonte.

Fig. JO. a şi b. Computer-tomografie: a. colangiocarcinom de convergenţă evidenţiat ca o masă

bipodensă imprecis delimitată; b. reconstruc,tia multiplanară.

258
 Colangiocarcinomul distal este dificil de diferenţiat de cancerele pancreatice sau ampulare
prin metode imagistice, şi chiar de pus în evidenţă dacă este de tip schiros. Masa tumorală
poate fi vizualizată ecografic, CT sau IRM (Fig. 1 1 ) iar obstrucţia şi nivelul acesteia sunt
demonstrate corect. Un aport important îşi poate aduce ecoendoscopia atât pentru diagnosticul
pozitiv şi diferenţial cât şi pentru stadializarea locală a leziunilor tumorale care afectează
coledocul distal - proprii, cum este colangiocarcinomul sau ale structurilor de vecinătate,
ampulom vaterian, cancer de pancreas cefalic, adenopatii.

Fig. I I. 1RM, secţiune în plan coronal: se evidenţiază o masă care obstruează CEP; colangiocarcinom
distal.

Majoritatea colangiocarcinoamelor se prezintă cu sindrom icteric obstructiv. Metodele

colangiografice MRCP, CPT şi ERCP demonstrează sediul şi tipul obstrucţiei, dar nu oferă
răspuns la întrebări privind rezecabilitatea, cu excepţia MRCP ca parte integrantă a unui
examen IRM complet. Astfel, CPT şi ERCP nu mai sunt astăzi utilizate exclusiv ca metode
de diagnostic ci doar în situaţia în care gestului diagnostic îi urmează gestul terapeutic de
realizare a unui drenaj biliar (extern sau intern) ori a unei protezări biliare (percutane sau
endoscopice). Aceste proceduri radiologice intervenţionale sunt rezervate ca tratament paliativ
al icterului obstructiv pacienţilor care nu pot beneficia de intervenţii chirurgic ale curative (v.
Drenajul biliar percutan. Endoprotezarea percutană).

Alte afecţiuni

Termenul de colecistopatie hiperplazică descrie anomaliile veziculare neinflamatorii

259
benigne care implică hiperplazia unor componente ale peretelui VB . Astfel avem
adenomiomatoza şi colesteroloza, mai frecvent întâlnite la femei. Pacienţii pot fiasimptomatici
sau se pot prezenta cu colici biliare. Diagnosticul este tranşat ecografic. Î n colesteroloză
există depozite focale parietale de macrofage încărcate cu colesterol, cu formarea de polipi
colesterolotici (Fig. 1 2) ; aspectul ecografic este de leziuni focale parietale ecogene, fără con
de umbră, imobile, mai mici de 1 O mm.

Fig. 12. US: pojjpi colesterolotici.

Adenomiomatoza reprezintă creşterea difuză, segmentală sau focală a mucoasei cu

îngroşare parietală şi formarea de diverticuli intramurali - sinusuri Rokitansky-Aschoff.
Aspectul ecografic este variabil de la polip adenomatos la îngroşare focală sau imagini
hipoecogene intramurale. Colecistografia orală poate demonstra prezenţa diverticulilor
intramurali.
Leziunile iatrogene ale căilor biliare - sângerare, cu formare sau nu de hematom, ligatura
de căi biliare, cu icter consecutiv, biliragia şi infecţiile pot beneficia pentru diagnostic atât
de aportul colangiografiei, intraoperatorie sau pe tub Kehr, dar mai ales de metodele imagistice
secţionale US, CT, IRM.

RADIOLOGIE INTERVENŢIONALĂ BILIARĂ

Colangiografia percutană transhepatică

Colangiografia Percutană Transhepatică (CPT) reprezintă opacifierea cu substanţă de
contrast iodată hidrosolubilă a căilor biliare şi colecistului, prin puncţia directă, trans-parieto­
hepatică a căilor biliare (Fig. 1 3 ) .

260
 Fig. 13. CPT: colangiocarcinom de convergen,tă
care afretează canalul hepatic comun şi aferenţele sale.

Indicaţia majoră a CPT o constituie icterul obstructiv, după diagnostic ecografic, în prezenţa
dilataţiei căilor biliare intrahepatice, pentru evidenţierea sediului şi tipului de obstacol. Odată
cu apariţia colangio-pancreatografiei endoscopice retrograde şi a colangio-pancreatografiei
prin rezonanţă magnetică CPT nu mai este folosită în scop diagnostic primar c i ca prim gest,
în cazurile în care se ia decizia de rezolvare pe cale nechirurgicală a icterului obstructiv - fie
că este vorba de drenaj biliar intern sau extern, fie că se realizează plasarea unei endoproteze
b iliare.
Principiul de tehnică este următorul: se realizează reperajul ecografic şi fluoroscopic a
punctului tegumentar de abord, urmat de asepsie/anestezie locală; la tegument se face o
incizie de 2-3 mm; se puncţionează căile biliare intra-hepatice cu un ac CHIBA (220) sub
control fluoroscopic; se injectează contrast iodat non-ionic în căile biliare urmat de efectuarea
de radiografii în incidenţe adecvate (PA/OAD/OAS).

Drenajul biliar percutan. Endoprotezarea căilor biliare

Drenajul Biliar Percutan (DBP) reprezintă tehnica radiologică intervenţională care
urmăreşte obţinerea decompresiei căilor biliare în scopul reducerii sindromului icteric, prin
introducerea pe cale percutană, transhepatică a unui cateter de drenaj în căile biliare dilatate
(Fig. 1 4).
Indicaţiile DBP sunt obstrucţiile maligne (cancere nerezecabile ale pancreasului, căilor
biliare, veziculei biliare, hepatice; adenopatiile metastatice periportale; decompresia
preoperatorie a căilor biliare în cazul tumorilor rezecabile, dacă bilirubinemia este mai mare
26 1
de 1 0 mg/dL; anastomoză bilio-digestivă ineficientă) şi cele benigne (colangita supurată;
stricturile benigne; litiaza căilor biliare, DBP fiind urmat de tentativa de extragere a calculilor).
Această alternativă terapeutică este utilizată în cazuri selectate inoperabile sau în care
intervenţia chirurgicală nu poate fi efectuată, este prea riscantă pentru pacient sau refuzată
de acesta. DBP este mai potrivită pentru obstrucţiile biliare maligne, mai ales cele înalte.
f:·.r:.r:...
2fJ04 F<;1b IJ4
: ·1 fJ:fJ 'I : 2�� .QIJfJfJ(JfJ

Fig. 14. Drenaj biliar extern fntr-un caz de tumoră Klatskin.

Principiul de tehnică este următorul : după efectuarea unei CPT, se trece un fir ghid în
căile biliare, se dilată tractul şi se plasează un cateter adecvat poziţiei şi tipului de obstacol în
căile biliare; cateterul de drenaj se poate plasa în amonte de obstacol, realizându-se astfel un
drenaj extern sau prin foraj trans-tumoral se poate trece în aval de obstacol realizându-se un
drenaj extern-intern. Dacă se poate trece de stenoză este însă recomandabil să se realizeze o
endoprotezare per-primam sau într-un timp ulterior drenajului intern-extern.
Endoprotezarea căilor biliare este procedura prin care se plasează o proteză din plastic
(Fig. 1 5) sau metalică în interiorul căilor biliare. Acest lucru se poate realiza pe cale percutanată
transhepatică, pe cale endoscopică sau prin abord bipolar, percutan şi endoscopic prin tehnica
rendez-vous.

262
 Fig. 15. Endoprotezare percutană a CEP
Într-un caz de obstrucţie a acesteia prin adenopatii secundare unui cancer de sân.

Colecistostomia percutană
Colecistostomia percutană reprezintă tehnica intervenţională de introducere în vezicula
biliară, pe cale percutană, a unui cateter de drenaj . Această procedură este indicată în colecistita
acută/purulentă la pacienţi cu risc chirurgical/anestetic major. În actuala epocă a tehnicilor
de chirurgie laparoscopică, între care colecistectomia ocupă unul din primele locuri ca
indicaţie, colecistostomia percutană este tot mai puţin utilizată. În prezent, în întreaga lume
încă se indică şi se practică această metodă, la cazuri selectate, cu mare risc chirurgical şi
anestezic, chiar în condiţiile existenţei chirurgiei minimal invazive.
Ca şi principiu de tehnică reţinem că sub ghidaj ecografic se realizează puncţia directă a
colecistului cu ac-trocar cu cateter coaxial pigtail cu orificii multiple, sau prin tehnica Seldinger
se trece un fir ghid şi apoi un cateter de drenaj .

Extracţia şi litoliza percutană a calculilor biliari

Extragerea percutană a calculilor din căile biliare se realizează prin tub pre-introdus
chirurgical (tub T-KEHR) sau pe cale percutană transhepatică.
Indicaţiile extracţiei percutane sunt: calculi restanţi postoperator în căile biliare; calculi
în căile biliare la pacienţi cu contraindicaţii chirurgicale sau anestezice majore; eşec al
extracţiei sau sfincterectomiei endoscopice.
263
 Pe scurt, tehnic se realizează astfel: se efectuează o colangiografie pe tub T, urmată de
trecerea unui fir ghid în căile biliare şi extragerea tubului T; apoi se inseră un cateter-ghid
până la nivelul calculului, se extrage firul ghid şi se introduce sonda extractoare tip Dormia;
se ancorează calculul între firele sondei şi se extrage la exterior.
Extracţia percutană este fezabilă pentru calculi cu dimensiuni de până la 8 mm. Pentru
dimensiuni mai mari calculii se pot fragmenta şi extrage după tehnica descrisă. O variantă a
procedurii în această situaţie este dilatarea sfincterului Oddi cu cateter-balon şi expulzia
calculului în duoden. O altă opţiune este litoliza chimică, prin perfuzarea/barbotarea direct
în calea biliară a unui agent chimic special MTBE (Methyl-Tert-Butyl-Ether), un solvent
organic puternic, ce se menţine în stare lichidă la temperatura corpului şi dizolvă în minute
calculii de colesterină; calculii astfel micşoraţi, pot fi extraşi la exterior prin tehnica descrisă
sau sunt împinşi în duoden cu un cateter cu balon distal sau chiar cu ansa Dormia; calculii
mai mici se pot dizolva integral.

264
 CAPITOLUL 1 0.
DIAGNOSTICUL RAD IO-IMAGISTIC
AL AFECŢIUNILOR PANCREASULUI ŞI SPLINEI

METODELE DE EXAMINARE A PANCREASULID

1 . Ultrasonografia
2. Computertomografia
3 . Imagistica prin rezonanţă magnetică
4. Wirsungografia endoscopică (ERCP)
5 . Arteriografia

1. Ultrasonografia

Examinarea ecografică a pancreasului se realizează cu transductorul pentru abdomen

poziţionat la nivel epigastric, dimineaţa pe nemâncate, când secreţiile digestive sunt în cantitate
mică; nu este necesară o pregătire specială a pacientului.
Indica,tii·
- evaluarea de primă intenţie a pancreasului: dimensiuni, contur, structură
- aspectul structurilor vecine: ficat, căi biliare, colecist, retroperitoneu
- studiul vaselor peripancreatice: artera şi vena mezenterică superioară, trunchiul celiac,
vena splenică, vena portă (prin utilizarea tehnicii Doppler)
- pancreatita acută şi cronică
- tumori pancreatice
- ghidează puncţia diagnostică şi terapeutică.

2. Computertomografia
Indicaţii·
- pancreatita acută: diagnostic, gravitate, urmărirea evoluţiei
- diagnosticul diferenţial al unei mase pancreatice evidenţiate ecografic
- tumori maligne: diagnostic şi stadializare, urmărire postterapeutică
- localizarea unei tumori endocrine pancreatice sugerată prin examenele de laborator
- evaluarea tumorilor chistice
- ghidaj pentru puncţia diagnostică sau terapeutică

2 65
Examinarea CT cuprinde următoarele etape:
- pregătirea pacientului : administrarea per os a substanţei de contrast iodate diluate
- examinarea computer tomografică cu secţiuni native
- injectarea intravenoasă a substanţei de contrast cu seringă automată
- examinarea postcontrast în timpul fazei precoce a injectării .

3. Imagistica prin rezonanţă magnetică poate fi utilă pentru:

- confirmarea unei anomalii vasculare
- evaluarea unei anomalii de volum a pancreasului detectată la computertomografie

MRCP (Magnetic Resonance Colangio-Pancreatography - Colangio-pancreatografia prin

rezonanţă magnetică) evidenţiază direct canalul Wirsung şi modificările acestuia
din pancreatita acută (fistule); cronică sau tumori (dilatare)
Înlocuieşte ERCP atunci când nu este necesară o manevră terapeutică sau biopsia.

4. Colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) reprezintă opacifierea cu

substanţă de contrast iodată hidrosolubilă a căilor biliare şi a canalului Wirsung, după
endoscopie.
Indica,t1i:
- diagnostic şi tratament al pacienţilor cu litiază canalară
- ampulom Vaterian (diagnostic şi biopsie);
- evidenţierea fistulelor post-pancreatită acută
Metoda este invazivă, endoscopia diagnostică şi manevrele intervenţionale sunt dificile
la pacienţi cu stomac operat; există riscul hemoragiei digestive, pancreatitei acute.

5. Arteriografia pancreatică se realizează prin tehnica Seldinger.

Indica,t1i:
- localizarea tumorilor endocrine pancreatice de dimensiuni mici
- aprecierea invaziei vasculare în tumorile maligne
- embolizarea tumorilor endocrine

NOŢIUNI DE ANATOMIE

Anatomie ecografică
Pancreasul are formă de halteră, capul şi coada fiind mai voluminoase decât corpul.
Conturul pancreasului este net, liniar, continuu, deoarece este delimitat de capsula
pancreasului şi ţesutul grăsos peri pancreatic (care realizează o imagine comună, intens
ecogenă în jurul glandei).
266
 Pancreasul are ecogenitate medie, mai ridicată decât cea a ficatului.
Canalul Wirsung este vizibil în mod normal cu aparatele moderne mai ales la nivelul
corpului (are diametru sub 2 mm).

Anatomie computer tomografică

Pancrea·sul este vizibil computer tomografie în secţiune transversală, are contur neted (la
adolescent) sau lobulat (la vârstnici, obezi).
Canalul pancreatic principal este vizibil pe secţiuni fine în 70% din cazuri şi măsoară 1 -
2 mm.
După injectarea intravenoasă a substanţei de contrast, în timpul fazei arteriale parenchimul
pancreatic îşi creşte densitatea uniform, apărând cu structură omogenă, granitată.
Pancreasul trebuie măsurat într-un plan perpendicular pe axele sale; diametrul antero­
posterior al capului este de 2,5 cm şi al cozii de 1 ,5 cm, regiunea corporeo-caudală poate
avea dimensiuni între 1 0 şi 20 mm, iar cea istmică 5 - 1 0 mm.

Fig. 1.2. Ecografie abdominală mod B, computer tomografie postcontrast -pancreas normal

'267
 Anatomie IRM
Pancreasul este omogen, cu contur bine delimitat. Oricare ar fi secvenţa utilizată
parenchimul are semnal intermediar, asemănător cu cel al ficatului şi inferior semnalului
splinei.

NOŢIUNI DE PATOLOGIE A PANCREASULill

Pancreatita acută
Defim/je - pancreatita acută este un proces inflamator acut al pancreasului, cu interesare
variabilă a altor ţesuturi şi organe regionale şi la distanţă.
Etiologie:
- consumul de alcool
- litiaza biliară
- infecţii virale - urlian, citomegalovirus
- traumatisme abdominale
- intervenţii chirurgicale, ERCP
- afecţiuni congenitale - pancreas divisum, pancreas inelar
- hiperparatiroidism, hiperlipidemie, hipercalcemie
- medicamante - steroizi
- idiopatică
US:
- fonna medie:
- pancreasul poate fi normal sau modificările ecografice sunt minime
- creştere uşoara în volum a pancreasului,
- structură neomogenă, hipoecogenă
- fonna gravă (necrotico-hemoragică):
- creştere importantă a dimensiunilor pancreasului
- structură neomogenă,
- colecţii transsonice retroperitoneal, în flancuri, bursa omentală
- lichid în Douglas, pleura stângă, pericard
- complicaţii
- pseudochist - imagine transsonică, bine delimitată, situată în loja pancreatică
- abces - colecţie hipoecogenă (diagnosticul diferenţial cu pseudochistul nu se poate face
numai pe seama aspectului ecografic)
Computer tomografia:
- fonna medie:

268
 - creştere localizată sau generalizată a dimensiunilor pancreasului, cu structură normală
sau hipodensă, contur imprecis (edem)
- postcontrast - aspect neomogen al parenchimului dar fără arii necrotice
- îngroşarea fasciei Gerota
- pot exista colecţii lichidiene peripancreatice de mici dimensiuni
- fonna gravă (necrotico-hemoragică):
- creştere importantă a volumului pancreasului,
- contur imprecis, structură neomogenă, cu arii hipodense, corespunzător necrozei şi
zone hiperdense (hemoragie)
- colecţi i lichidiene mult mai extinse şi severe decât în forma medie, localizate
peripancreatic, pararenal anterior (mai rar posterior), rădăcina mezenterului, mezocolon,
bursa omentală; în evoluţie colecţiile lichidiene neresorbite se transformă în pseudochisturi
- complica,tii:
- pseudochist pancreatic
- abces pancreatic - diagnosticul este pus de prezenţa gazului în colecţiile lichidiene,
care apare în 30-50 % dintre cazuri; când nu există gaz imaginea nu poate fi diferenţiată de
un pseudochist pancreatic
- pseudoanevrism
Stadializarea severităţii pancreatitei acute la examenul computer tomografie se face în
funcţie de prezenţa şi extensia necrozei pancreatice şi extensia procesului inflamator
extrapancreatic (colecţiile lichidiene) (scorul Balthazar) .
Urmărirea în evoluţie a pancreatitei acute se face prin examen computer tomografie.

269
 l

Fig. 3, 4. Ecografie abdominală mod B, computer tomografie postcontrast -pancreatită acută

Imagistica prin rewnanţă magnetică:

- după Gadolinium intravenos - se diferenţiază pancreasul normal de ariile de necroză
- detecteaza colecţiile lichidiene, inflamaţia fasciilor retroperitoneale
- nu se utilizează de rutină

Pancreatita cronică

De.fim/ie inflamaţie pancreatică cronică ce determină modificări morfologice tipice şi se

-

manifestă clinic prin durere şi I sau pierderea funcţiilor exocrine şi endocrine .

Etiologie:
- consum cronic de alcool
- patologie biliară
US:
- pancreasul poate fi nonnal, mărit de volum sau atrofie
- parenchim neomogen, contur neregulat
- există chisturi
- calcificări intraparenchimatoase sau intracanalare
- canal Wirsung dilatat
CT:
- scopul examenului CT este studiul severităţii bolii, diagnosticul complicaţiilor
(pseudochisturi. fistule digestive), a litiazei canalului Wirsung, excluderea unei tumori
pancreatice

270
1

- pancreasul poate fi normal în 1 0% dintre cazuri, poate prezenta hipertrofie focală sau
difuză sau poate fi atrofie (cel mai frecvent)
- semne directe :
- calcificări
- pseudochisturi - imagini cu densitate lichidiană, care nu îşi cresc densitatea postcontrast,
localizate intra sau peripancreatic
- semne indirecte:
- atrofie pancreatică generalizată sau pancreas mărit de volum
- structură neomogenă, contur neregulat
- canal Wirsung dilatat, cu aspect neregulat (în cancer dilatare cu aspect regulat)

Fig. 5. Computer tomografie postcontrast -pancreatită cronică

Pseudochistul pancreatic este o colecţie lichidiană cu perete propriu.

Etiologie:
- pancreatita acută - pseudochistul se dezvoltă la 4-6 saptămâni după debutul bolii, pe
locul colectiilor lichidiene existente în faza acută
'

- pancreatita cronică
- traumatismele abdominale
- tumori pancreatice (pseudochisturile apar datorită obstrucţiei)
US - colecţie lichidiană, rotund- ovalară, bine delimitată, omogenă
CT - colecţie cu densitate lichidiană, rotundă, bine încapsulată, care îşi creşte densitatea
postcontrast doar la nivelul peretelui, fără septuri în interior
Diagnostic diferenţial - tumori pancreatice chistice, necrozate, chistul congenital

271
 l

Tumori pancreatice

Cancerulpancreatic
Din punct de vedere histopatologic cel mai frecvent este adenocarcinomul sau carcinomul
ductal (se dezvoltă din epiteliul ductal al pancreasului exocrin).
Poate fi localizat oriunde intrapancreatic dar mai frecvent la nivel cefalic.
US:
- nodul hipoecogen, neomogen, imprecis delimitat;
- calea biliară principală şi colecistul sunt dilatate în tumorile cefalice
- poate fi evaluată extensia loco-regională a leziunii (adenopatii, metastaze hepatice)

Fig. 6. Ecografie abdominală mod B - tumorăpancreatică caudală

Fig. 7. Ecografie abdominală mod B tumoră pancreatică cefah'că

-

272
CT :
- nativ - mărire de volum focală a pancreasului sau neregularitate pe contur, masă
hipodensă sau izodensă faţă de restul pancreasului
- postcontrast - nodul hipodens, imprecis delimitat
- semne indirecte - dilatare bruscă a căii biliare principale în cazul tumorii cefalice; canal
Wirsung dilatat cu contur regulat; atrofie pancreatică distal de turnară
Examenul CT are un rol irnp01iant în stadializarea cancerului de pancreas apreciind invazia
grăsimii peripancreatice (striuri hiperdense în grăsimea peripancreatică), invazia vasculară
- pachetul vascular mezenteric superior, trunchiul celiac (obliterarea grăsimii perivasculare,
încarcerarea, stenoza vaselor peripancreatice), invazia organelor vecine (stomac, duoden,
rădăcina mezenterului) precum şi prezenţa adenopatiilor, metastazelor hepatice, peritoneale
şi a ascitei.

Fig. 8, 9. Computer tomografie secţiune nativă şipostcontrast - tumorăpancreatică istmică

273
IRM - poate diferenţia între pancreatita cronică pseudoh1morală şi cancerul pancreatic iar
MR� evidenţiază aspectul canalului Wirsung.
Tumora este în hiposemnal Tl şi semnal variabil T2.

Tumori chistice - sunt rare

Formaţiunile conţin chisturi - imagini anecogene respectiv cu densitate lichidiană

- chistadenocarcinom (tumora chistică mucinoasă) - chisturile au diametrul peste 2
cm, există vegetaţii intrachistice, contur neregulat, imprecis; pot apare metastaze hepatice
sau retroperitoneale
- chistadenom seros (adenom micro sau macrochistic) - masă lobulată localizată cel
mai frecvent cefalic, ce conţine chisturi cu diametre de 5-20 mm (adenomul microchistic) ­
sau o masă chistică de mari dimensiuni (adenom macrochistic)

Tumori endocrine - sunt rare; insulinoame, gastrinoame, tumori nefuncţionale

- insulinoamele, gastrinoamele au dimensiuni mici - pot fi localizate la examenul CT,
IRM (îşi cresc densitatea sau semnalul postcontrast) sau prin arteriografie (leziunile sunt
hipervasculare)
- tumorile nesecretante au dimensiuni mari şi sunt frecvent maligne.

DIAGNOSTICULRADIO-IMAGISTIC ALAFECTIUNILOR '

SPLINEI

METODE DE EXAMINARE A SPLINEI

1 . Ecografia
2. Computertomografia
3 . Angiografia
4. Imagistica prin rezonanţă magnetică

I.Ecografia
Indica,tii:
- evaluarea dimensiunilor, conturului şi structurii splinei
- splenomegalia
- tumori şi chisturi splenice
- traumatisme abdominale
274
 - sindromul febril prelungit
- studiul vaselor splenice - în cazul trombozei sistemului port, hipertensiunii portale, prin
ecografie Doppler

Examenul ecografic al splinei se realizează cu transductorul pentru abdomen poziţionat

la nivelul spaţiilor intercostale IX - XI stângi.

2. Computertomografia
Examenul CT se realizează cu secţiuni native şi postcontrast, efectuate pe topografia
splinei şi are indicaţii pentru toată patologia splinei.

3. Arteriografia

lndJca,t1i:
- pentru evaluarea patologiei arterei splenice (anevrisme)
- ca preambul al embolizării arteriale terapeutice la pacienţi cu hipersplenism, anemie
rnicrosferocitară.

4.Imagistica prin rezonanţă magnetică - nu are avantaj e faţă de ecografie ş1

computertomografie în evaluarea patologiei splenice

NOŢIUNI DE ANATOMIE

Anatomie ecografică:
- structura splinei este omogenă, asemănătoare cu cea hepatică, hipoecogenă faţă de
aceasta, iar conturul net
- ecografic pot fi măsurate corect 2 diametre: dimensiunea axului lung (normal 1 1 - 13
cm) şi diametrul transversal (3-6 cm)
- la 30% dintre pacienţi există spline accesorii cu dimensiuni până la 3 cm

Anatomie computertomografică
- splina are formă ovală, feţele se mulează pe organele din jur
- dimensiunile au variaţii individuale mari - diametrul longitudinal I transversal/ supero-
inferior nu depăşesc 1 O I4 I 1 5 cm
- structura este omogenă nativ, neomogenă imediat postcontrast (datorită structurii
trabeculare ); la 90- 1 20 s captarea splenică este omogenă.

275
 NOŢIUNI DE PATOLOGIE A SPLINEI

Splenomegalia
US şi CT cel puţin 2 dimensiuni ale splinei sunt crescute; structura poate fi omogenă sau
-

neomogenă
Cauze:
- limfom, leucemie
- hepatită cronică, ciroză, tromboza venei splenice
- amiloidoza, hemosideroza, hemocromatoza
- anemie hemolitică, talasemie, purpura trombocitopenică.
- boli infecţioase - hepatită, malarie, HIV
- chisturi, tumori primitive sau secundare

pjg. 1. Ecografie abdomjnală mod B- splenomegalie

Chisturi splenice
Clasificare:
- chisturi adevărate - congenitale,cu epiteliu
- chisturi dobândite - pseudochisturi posttraumatice, chisturi hidatice,tumori chistice
Aspectul imagistic este de chisturi benigne - anecogene, omogene, b ine delimitate
respectiv hipodense (densitate lichidiană), fără creşterea densităţilor după administrarea
contrastului.
Chistul hidatic - însoţeşte alte localizări, are aspectul chistului hidatic hepatic, inclusiv
calcificări periferice.

'276
 Fig. 2. Computer tomografie abdominalăpostcontrast - chisturi hidatice hepatic şi splenic

Tumori splenice
- benigne - hemangiom, hamartom, limfangiom
- maligne - limfom, angiosarcom, metastaze

Hemangiom - cea mai frecventă tumoră benignă splenică.

US - nodul ecogen cu componente solide şi chistice
CT nodul omogen, hipodens, cu calcificări; îşi creşte densitatea precoce în periferie şi
-

apoi progresiv spre centru

IRM - hiposemnal T l , hipersemnal T2, îşi creşte intensitatea postcontrast
Hamartom - tumoră rară
US - nodul ecogen, omogen, bine delimitat.
CT - nodul de mici dimensiuni, bine delimitat, hipodens şi care îşi creşte densitatea
postcontrast.
IRM - hiposemnal T l , semnal variabil T2, îşi creşte intensitatea tardiv.

Limfangiom - tumoră rară localizată subcapsular

US - splenomegalie cu aspect multichistic.
CT - leziune chistică cu perete subţire şi care îşi creşte densitatea la nivelul peretelui.

277
Limfom - cea mai frecventă afectare malignă a splinei.
Poate fi primitiv sau secundar. Atât limfomul Hodgkin cât şi limfomul non-Hodgkin dau
modificări splenice.
US - leziuni difuze sau focale hipoecogene în care pot apare zone de necroză.
CT - splenomegalie cu nodul unic, noduli multipli sau infiltrare difuză; leziunile sunt
hipodense şi îşi cresc nesemnificativ densitatea postcontrast.
IRM - aspect nespecific.

Metastaze - provin în ordinea frecvenţei de la cancer de sân, plămân, ovar, stomac

US - leziuni izo sau hipoecogene cu aspect în „ţintă" sau halou perilezional
CT noduli hipodenşi, solizi sau cu componentă chistică; îşi cresc densitatea central sau
-

în periferie.

Fig. J. Ecografie abdominală mod B metastaze splenice

-

Fig. 4. Computer tomografie abdominalăpostcontrast - nodul tumoral splenic

278
Abcesul splenic
US colecţie lichidiană hipoecogenă, neomogenă, uneori cu nivel orizontal, perete gros,
-

neregulat; pot exista septuri în interior.

CT - leziuni c ircumscrise, hipodense; nu îşi cresc densitatea postcontrast; semn
patognomonic - prezenţa buleleor de gaz.
IRM - semnal intermediar sau hiposemnal T l , hipersemnal T2

Calcificări splenice pot apare în:

- granuloame - tuberculoză, histoplasmoză
- infecţii oportuniste - pneumoc istis
- anevrism al arterei splenice
- infarct
- chist hidatic
- hamartom
- chist

Infarctul splenic - este determinat de obstrucţia arterei splenice

Cauze:
- embolie- patologie mitrală, infarct miocardic
- romboză - ateromatoză, pancreatită, cancer pancreatic, drepanoc itoză
D1agnostjc jmagjstic
. - infarctul recent - leziune triunghiulară sau rotundă, hipoecogenă respectiv hipodensă şi
care nu îşi creşte densitatea postcontrast
- infarctul vechi - poate evolua spre fibroză, pseudochist, poate conţine calcificări

Traumatismele splinei - leziunile splenice pot apare după traumatisme închise sau penetrante
ale hipocondrului sau hemitoracelui stâng inferior.
Pot apare următoarele tipuri de leziuni:
- laceraţii - splenomegalie cu structură neomogenă, cu zone hipodense la examenul CT.
- hematom intraparenchimatos - imagine anecogenă (US) respectiv cu densitate variabilă
în funcţie de vechime (CT), cu contur neregulat; poate evolua spre pseudochist, abces.
- hematom subcapsular - colecţie lichidiană falciformă localizată sub capsula splenică.
- ruptura în 2 timpi a splinei - leziunile sunt localizate iniţial infrasplenic şi în evoluţie
apare hemoperitoneu.
- leziuni vasculare - rupere sau tromboză a vaselor splenice cu infarct splenic secundar.
- leziuni asociate - hemoperitoneu - lichid liber în peritoneu.
- leziuni ale organelor parenchimatoase sau cavitare.
279
 Fig. 5, 6 Ecografie abdominală mod B, computer tomografie abdominală
postcontrast hematom subcapsular splenic

280
 C apitolul 11.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC
AL AFECTIUNILOR APARATULUI URINAR
'

METODE DE EXPLORARE RADIO-IMAGISTICĂ

Radiografia reno-uretero-vezicală (RRUV)

Explorarea radiologică standard a aparatului urinar începe întotdeauna cu realizarea unei

radiografii reno-uretero-vezicale (fig. 1 ) .

Fig. J RRUV

RRUV se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal, în apnee inspiratorie şi trebuie să

cuprindă ultimele. două coaste şi simfiza pubiană.
_
Pe radiografia reno-uretero-vezicală pot fi analizate următoarele elemente:
- rinichi - formă, poziţie, mărime
- muşchi p soas - margini regulate, simetrice
- ficat, splină - margine inferioară
- gaz intestinal - distribuţie, existenţa nivelelor hidro-aerice
- opacităţi calcare - proiectate sau nu pe aria reno-uretero-vezicală

281
 - schelet - coaste, coloana lombară, bazinul (pot fi decelate anomalii congenitale,
tuberculoză, metastaze)
În principiu radiografia reno-uretero-vezicală este utilă ca prim pas în urografia intravenoasă
şi pentru decelarea şi urmărirea calculilor opaci ai aparatului urinar.

Urografia intravenoasă (UIV)

Urografia intravenoasă este o metodă de explorare a aparatului urinar ce oferă informaţii

despre funcţia renală, morfologia şi dinamica sistemului pielo-calicial inclusiv a vezicii
unnare.
După apariţia ecografiei şi a tomografiei computerizate rolul UIV în explorarea aparatului
urinar a diminuat.
Avantajele metodei sunt următoarele:
- oferă o imagine rapidă a întregului tract urinar
- evidenţiază cu acurateţe sistemul pielo-calicial
- evidenţiază litiaza tractului urinar şi gradul obstrucţiei acestuia
- costuri mici
Metoda are şi dezavantaje:
- utilizează radiaţia X
- utilizează substanţe de contrast iodate
- depinde de funcţia renală
- nu oferă date suficiente asupra structurii parenchimului renal - implicit nu poate diferenţia
între solid şi lichid
- nu oferă informaţii asupra spaţiului perirenal
UIV este indicată în studiul:
- hematuriei
- litiazei renale şi ureterale
- malformaţiilor congenitale ale aparatului urinar superior
- infecţiilor tractului urinar
- cancerului de uroteliu superior
Urografia este utilă în:
- diagnostic
- bilanţul obstrucţiei, al unei afecţiuni pelvine sau retroperitoneale
- urmărirea unei afecţiuni cunoscute - stază, adenom de prostată
Contra indicaţiile urografiei intravenoase sunt:
- alergia la substanţele de contrast iodate
2 82
 - insuficienţa renală
- nefropatia diabetică severă
- insuficienţa cardiacă
-. sarcma
Urografia intravenoasă presupune injectarea unei substanţe de contrast şi realizarea unei
serii de filme.
Pregătirea bolnavului pentru această explorare necesită:
- anamneză amănunţită privind antecedentele alergice (având în vedere că se injectează
substanţă de contrast iodată)
- date despre funcţia renală - se studiază valorile ureei şi creatininei
- repaus alimentar 6 ore preexaminare
- evacuarea colonului prin administrarea de laxative cu 24 de ore înaintea examinării
- sunt explicaţi bolnavului timpii explorării şi se obţine consimţământul informat
Se începe explorarea cu real izarea unei radiografii reno-uretero-vezicale în apnee
inspiratorie şi a unei radiografii a ariilor renale în apnee expiratorie.
Apoi se inj ectează într-o venă de la plica cotului substanţă de contrast iodată, de preferinţă
non-ionică cu osmolaritate mică (efecte adverse mai puţine) în doză de 1 ml/kg corp,
concentraţie 3 00 mgl/ntl.
La 1 minut de la injectarea contrastului se face o radiografie a ariilor renale în expir -
apare nefrograma. La 5 minute se repetă radiografia ariilor renale - apare pielograma ( fig . 2 ).

Fig.2 UIV la 5 minute - aspect normal

283
 După această a doua radiografie, pentru vizualizarea mai bună a sistemului pielo-calicial
se poate aplica un dispozitiv între crestele iliace (rulou, sac cu nisip) care va determina
compresiunea ureterelor iliace. Astfel se obţine o imagine mai bună a sistemului pielo-calicial
prin distensia acestuia (prin compresiune este împiedicat drenajul ureteral al contrastului)
(fig.3). Compresiunea este contraindicată în colica renală, în suspiciunea de anevrism de
aortă, la bolnavii care au suferit recent o operaţie pe abdomen, la copii.
După 1 O minute de compresiune se face o nouă radiografie a ariilor renale în expir (deci
filmul de la 1 5 minute după injectarea contrastului). Dacă imaginile sunt de bună calitate se
scoate dispozitivul de compresiune şi se realizează imediat o RRUV pentru vizualizarea
ureterelor. Apoi pacientul este rugat să golească vezica urinară şi se face o radiografie reno­
uretero-vezicală post micţională apreciindu-se drenajul fractului urinar şi volumul rezidual

. I
vezical.
Succesiunea de radiografii menţionată mai sus reprezintă „standardul" în urografia
intravenoasă. Există şi situaţii în care suspiciunea de diagnostic necesită modificări ale tehnicii.

Fig. J UIV, 1 O minute, compresiune

Î n suspiciunea de obstrucţie a joncţiunii pielo-ureterale după radiografia de la 1 5 minute
se injectează 20-40 mg de Furosemid şi la 1 5 minute de la injecţie se realizează o nouă
radiografie. Prin injectarea Furosemidului creşte debitul urinar eliminarea contrastului fiind
mai rapidă. În obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale va apare distensia sistemului pielo-calicial.
În suspiciunea de stenoză a arterei renale se poate face urografia „minutată" - după injectarea
......

substanţei de contrast se fac radiografii la fiecare minut în primele 5 minute cu urmărirea

nefrogramei şi a pielogramei. Existenţa stenozei se traduce prin întârzi erea apariţiei
nefrogramei şi pielogramei. Astăzi, acest tip de explorare a fost însă practic înlocuit de

2 84
ecografia Doppler şi scintigrafia renală.
Pentru aprecierea gradului unei ptoze renale se efectuează radiografii în ortostatism.
Tomografia plană (nefrotomografia) este utilă în vizualizarea mai bună a contururilor renale,
în traumatisme şi atunci când concentraţia contrastului în arborele pielo-calicial e mică.

Pielografia

Sistemul pielo-calicial este vizualizat în mod obişnuit în timpul pielografie al urografiei

intravenoase. Există situaţii în care acest lucru nu este posibil (rinichi mut urografie) sau
când imaginea urografică a sistemului pielo-calicial este echivocă. Î n aceste situaţii se
efectuează o pielografie directă ceea ce presupune injectarea substanţei de contrast direct în
sistemul pielo-calicial.
Există două căi de abord:
- retrogradă - urologul introduce prin cistoscopie un cateter în ureterul distal sau în ureterul
proximal (fig.4)

Fig. 4. Pielografie retrogradă bJJaterală.

- anterogradă - sub ghidaj ecografic, computer tomografie sau fluoroscopic se reperează
grupul calicia! inferior sau mijlociu şi cu ajutorul unui ac fin (22 gauge) se introduce substanţa
de contrast în sistemul pielo-calicial (fig.5)

285
 1

Fig. 5. Pielografie anterogradă, urmată de ndrostomie percutană. Cateterpigtail ln pielon.

Procedura nu este lipsită de riscuri dintre care cel mai important este reprezentat de infecţia
tractului urinar şi din acest motiv trebuie respectate următoarele reguli:
- dacă nu sunt semne clinice de infecţie urinară se administreză o doză unică de antibiotic
cu spectru larg cu 1 -6 ore înaintea explorării
- dacă există semne de infecţie trebuie administrată antibiotico terapie cel puţin 24 de ore
înaintea procedurii pentru a preveni o septicemie
- sala în care se realizează procedura trebuie să respecte rigorile unei săli de operaţii
chirurgicale
- se injectează o cantitate de 3-8 ml contrast diluat ( 1 00- 1 50 mgI/ml) preferabil cu
vâscozitate mică
- urmărirea fluoroscopică este continuă şi trebuie evitată distensia sistemului pielo-calicial
- injectare cu presiune mică pentru a nu se produce reflux în tubii colectori (pielo-tubular),
ruptura fornixului cu reflux pielo-parenchimatos, reflux în vasele limfatice sau sistemul
venos
Indicaţiile principale ale pielografiei sunt:
- rinichiul mut urografie (cu excepţia tumorilor de mari dimensiuni când tomografia
computerizată este mult mai utilă)
- anomalii ale mucoasei ureterale
- hematurie neexplicată
- diverticuli, fistule ureterale
- stabilirea nivelului şi cauzei obstrucţiei uretrale când acest lucru nu a fost posibil prin
alte metode
286
 - leziuni inflamatorii incerte la urografie
- manevre intervenţionale - nefrostomie, nefrolitotomie, drenaje, stenturi

Cistografia

Radiografierea vezicii urinare după umplerea acesteia cu substanţă de contrast poartă

denumirea de cistografie.
C istografia se poate obţine ca ultim timp al urografiei intravenoase, substanţa de contrast
acumulându-se în vezica urinară.
Cistografia retrogradă se realizează prin introducerea substanţei de contrast în vezica urinară
printr-un cateter transuretral sau suprapubian. Se injectează aproximativ 250 ml de contrast
diluat şi se fac cel puţin 3 radiografii - de faţă, oblic şi lateral (fig.6). Cistografia retrogradă
oferă detalii de anatomie, permite evidenţierea refluxului vezico-ureteral pasiv, a extravazării
urinii post-traumatic sau post-operator, a eventualelor fistule şi pentru demonstrarea integrităţii
suturilor chirurgicale la pacienţii care au suferit o cistectomie radicală.

Fig. 6. Cistografie retrogradă - aspect normal.

C istografia micţională este utilă pentru evaluarea refluxului vezico-ureteral activ, a
reziduului vezical şi vizualizarea colului vezical.

Uretrografia

Uretrografia se poate realiza pe cale descendentă (cistouretrografia micţională) sau ascen­

dentă folosind un cateter prin care se inj ectează substanţa de contrast.
Se folosesc 5- 1 O ml de contrast diluat.
La bărbaţi se foloseşte o sondă F oley de 1 2- 1 6 gauge care se introduce în uretra distală şi
apoi se injectează substanţa de contrast.

287
 Uretrografia descendentă este utilă pentru obiectivarea deschiderii colului vezical şi a
aspectului uretrei proximale (fig.7).

Fig. 7. Cisto-uretrografie micţională

Uretrografia ascendentă este utilă în studiul traumatismelor, fistulelor şi stricturilor uretrale
fiind şi uşor de realizat. Prin uretrografie ascendentă nu se poate vizualiza uretra prostatică.
Î n strictura uretrală completă sau în ruptura uretrei membranoase este util a se efectua
uretrografia bipolară (ascendentă + descendentă).
La femei uretrografia este utilă pentru a exclude un diverticul uretral. Necesită un cateter
special cu două balonaşe, unul plasat în colul vezical, celălalt produce ocluzia meatului
extern.

Angiografia

Angiografia renală se realizează prin tehnica Seldinger deci prin abord femural profund
(fig. 8 a şi b ) . După apariţia metodelor de imagistică secţională (ecografie, tomografie
computerizată, rezonanţă magnetică) rolul diagnostic al arteriografiei renale a diminuat.

Fig. 8. Arten'ografie renală selectivă (stângă). a. Timp artenal. b. Timp venos

288
 Metoda este însă folosită în cazuri selectate pentru diagnostic şi de asemenea pentru
tratament având următoarele indicaţii:
- evaluarea stenozei arterei renale în cazurile de HTA reno-vasculară
- la donatorul de rinichi înaintea transplantului pentru a vizualiza vascularizaţia renală
- chirurgia rinichiului în potcoavă
- diagnostic şi tratament în fistulele arterio-venoase, anevrisme, angioame
- proceduri intervenţionale: angioplastie, embolizare, montare de stenturi

Flebografia

Flebografia venei cave inferioare se efectuează prin abord femural profund şi este utilă
pentru reperaj în recoltarea de renină din vena renală. Utilizată în trecut pentru decelarea
trombilor din VCI în cazul cancerului renal, a fost total înlocuită prin apariţia ecografiei şi
rezonanţei magnetice.
Flebografia venei testiculare este folosită ca prim timp în embolizarea acesteia în varicocel.

Ecografia

Este cu certitudine metoda imagistică cel mai des utilizată în diagnosticul afecţiunilor
aparatului urinar.
Ecografia renală este folosită pentru:
- diferenţierea maselor solide de cele chistice
- diagnosticul tumorilor benigne şi maligne
- identificarea dilataţiei sistemului pielo-calicial
- studiul arterelor renale - Doppler color
- monitorizarea rinichiului transplantat
- ghidarea puncţiilor percutane
În explorarea vezicii urinare, ecografia poate diagnostica prezenţa tumorilor, calculilor,
diverticulilor.
Î n explorarea prostatei ecografia este utilă pentru diagnosticul hiperplaziei benigne, a
abceselor, a chisturilor şi a tumorilor maligne.
Ecografia evidenţiază foarte bine morfologia rinichilor dar nu poate oferi date despre
funcţia renală.
Este o metodă rapidă, relativ ieftină, neiradiantă dar operator dependentă.
Sondele folosite în explorarea aparatului urinar au frecvenţe variabile 3,5-1 O MHz. Practic orice parte
componentă a aparatului urinar poate fi vizualizată ecografic cu excepţia ureterelor iliace.
Rinichii, glandele suprarenale, vezica urinară se vizualizează folosind sondele abdominale
obişnuite. Sondele transrectale sunt utile pentru explorarea prostatei şi a uretrei proximale, cele
transvaginale pentru organele genitale feminine iar cele transuretrale pentru peretele vezical.
289
 Pentru vizualizarea optimă a vezicii urinare aceasta trebuie să fie plină, lucru uşor de
reaiizat prin administrarea de lichide înaintea examinării.

Tomografia computerizată

Tomografia computerizată (CT) este o metodă de explorare extrem de eficientă a aparatului

urinar (fig.9 a,b,c). Apariţia tomografelor spirale şi a celor cu mai multe rânduri de detectori
au îmbunătăţit considerabil calitatea imaginii şi implicit a diagnosticului, metoda devenind
de elecţie în anumite capitole ale patologiei aparatului urinar - pentru diagnosticul litiazei
aparatului urinar şi a statusului post-traumatic.
Indicaţiile de examinare CT în patologia renală sunt:
- colica renală - de elecţie
- litiaza reno-ureterală
- traumatismele - de elecţie
- depistarea şi caracterizarea unei mase renale
- stadializarea neoplaziilor renale şi urmărirea postoperatorie
- diagnosticul diferenţial al hidronefrozei
- evaluarea spaţiului peri/pararenal
- ghidarea procedurilor intervenţionale - drenaje, puncţii

290
 Fig. 9. Computer tomografie. a. RJnichi, poz1/je normală, chistparapelvic drept.
b. Rinichi transplantat - aspect normal. c. Vezica unnară - aspect normal.

În patologia vezicii urinare CT este indicată pentru:

- diagnosticul şi stadializarea tumorilor, mai ales în stadiile avansate
- diagnosticul şi evaluarea complicaţiilor postoperatorii - hemoragii, abcese, fistule

Tomografia computerizată oferă date importante despre morfologia aparatului urinar dar
şi despre funcţia renală deoarece se administrează contrast iodat intravenos. Din acest punct
de vedere trebuie cunoscute toate reacţiile adverse la substanţele de contrast iodate şi
tratamentul lor şi trebuie · ca înaintea examinării să se explice bolnavului tehnica, riscurile,
beneficiile explorării şi să se obţină consimţământul informat.

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)

Rezonanţa magnetică este o metodă imagistică utilă în diagnosticul afecţiunilor aparatului

urinar în cazuri atent selectate.
Informaţiile obţinute sunt superpozabile tomografiei computerizate.
Este de preferat explorarea prin rezonanţă magnetică la pacienţii care au intoleranţă la
substanţele de contrast iodate . Multă vreme a fost acreditată ideea conform căreia
administrarea contrastului paramagnetic folosit în IRM, la pacienţii cu insuficienţă renală
este sigură şi fără efecte adverse. Apariţia cazurilor de scleroză difuză renală post injecţie de
gadolinium infirmă această teorie şi este bine de evitat injectarea la aceşti bolnavi.
Avantajele IRM comparativ cu CT sunt:
- poate explora de la început în toate planurile - se realizează secţiuni transversale, coro­
nale, sagitale
- e mai eficientă în diferenţierea chisturilor renale mici complicate
- poate vizualiza sistemul pielo-calicial fără injectare de contrast
29 1
 - vizualizează mai bine peretele vezical
- angio-IRM este deosebit de utilă pentru cartografierea vascularizaţiei renale
Imagistica pelvisului (vezică urinară, prostată, organe genitale, uter) este punctul forte al
acestei metode iar spectroscopia IRM are deja rezultate excelente în diagnosticul cancerului
de prostată.
Dezavantajele metodei se referă la costuril e mari, rata ridicată a claustrofobiei şi
imposibilitatea examinării bolnavilor cu proteze metalice şi pace-maker.

NOŢIUNI DE RADIOANATOMIE

Rinichii sunt organe parenchimatoase, localizate retroperitoneal şi care la adult au

următoarele dimensiuni :
- diametru cranio-caudal - 9- 1 1 cm
- diametru transversal - 6- 7 cm
- diametru sagital - 3 -4 cm
Diametrele rinichilor pot fi măsurate pe sau UIV dar cu mai mare acurateţe prin
RRUV

metodele imagistice secţionale : ecografie, CT, IRM. În mod obişnuit rinichiul drept are
diametrul cranio-caudal mai mic cu 1 cm decât cel stâng şi este situat mai caudal (fig. 1 O).

Fig. l O. UIV anatomie noroială; L - diametru! longitudinal renal; B - diametru! transversal renal; l -
-

fnc!inarea axelor renale l O�· 2 - distanţa po/Jlor renali faţă de axul corpului: 4-5 cm -polul supenor, 6-
-

9 cm -polul inferio1;· 3 diametru! ureteral 3- 7 mm.

-

292
 Poziţia rinichilor este oblică de sus în jos, dinspre medial spre lateral şi din anterior spre
posterior - bine vizibil mai ales în CT şi IRM .
Contururile renale sunt netede şi regulate l a adult ş i c u aspect policiclic l a copil datorită
persistenţei lobulaţiei fetale - bine vizibile atât prin metodele de radiologie convenţională
dar mai ales prin cele secţionale.
Rapoartele rinichilor cu organele de vecinătate - ficat, colon, gland_e suprarenale, duoden,
pancreas, splină - sunt uşor de vizualizat în CT şi IRM, relativ uşor prin ecografie. Radiologia
convenţională nu permite aprecierea rapoartelor rinichilor cu organele de vecinătate.
Rinichii sunt înconjuraţi de grăsimea perirenală care este limitată anterior de fascia renală
anterioară (Gerota) şi posterior de fascia renală posterioară (Zuckerkandl). Spaţiul dintre
fascia renală anterioară şi cea posterioară se numeşte spaţiul perirenal şi conţine: rinichiul,
glanda suprarenală, ureterul superior şi grăsimea perirenală.
Spaţiul perirenal drept nu comunică cu cel stâng datorită ţesutului conjunctiv perivascular
(aortic şi cav).
între fascia renală anterioară şi peritoneul parietal posterior este delimitat spaţiul pararenal
anterior care conţine pancreasul, duodenul, colonul ascendent şi colonul descendent.
Î ntre fascia renală posterioară şi fascia transversală sau parietală este delimitat spaţiul
pararenal posterior care nu conţine nici un organ ci doar grăsime.
Sub polul inferior renal există o comunicare între spaţiul pararenal anterior şi cel posterior.
Toate aceste spaţii sunt bine vizibile prin CT şi IRM şi este obligatoriu să fie cunoscute
având în vedere că în acest mod ştim care este modalitatea de diseminare a focarelor de
infecţie renală sau perirenală.
Parenchimul renal conţine două zone distincte:
- corticala în periferie - are în componenţă glomerulii, tubii contorţi distali şi proximah
- medulara în centru - are în componenţă 8- 1 6 piramide care conţin tubii colectori
În radiologia convenţională e dificil de disociat corticala de medulară. Substanţa de con­
trast (UIV) opacifiază omogen parenchimul renal.
Ecografic, cortexul renal apare hipoecogen comparativ cu ficatul şi splina (fig. 1 1 a,b).
Piramidele sunt net hipoecogene comparativ cu cortexul renal la copil diferenţa de
ecogenicitate diminuându-se cu creşterea în vârstă.

293
 1

Fig. 11.a. Ecografie renală - aspect normal. Rii1ichi drept.

Fig. 1 l.b. Ecografie renală - aspect normal.Rinichi stang.

În CT corticala si medulara au densităti de 30-50 unităti Hounsfield iar diferentierea cortico-

, ' ' '

medulară e facilă după administrarea substanţei de contrast.

Pe secvenţele IRM ponderate T l cortexul renal are un semnal similar ficatului iar în
secvenţele ponderate T2 medulara are un semnal mai intens decât corticala. După
administrarea contrastului paramagnetic diferenţierea cortico-medulară e bine vizibilă 20-
60 de secunde.
Cortexul renal este acoperit de o capsulă fibroasă - capsula renală - aceasta nu este vizibilă
prin metode radio-imagistice (doar în condiţii patologice - hematom subcapsular).
Vascularizaţia renală este asigurată de arterele renale câte una pe fiecare parte. Artera
renală ia naştere în unghi drept din aortă la nivelul vertebrelor lombare L l -L2. Cea dreaptă
este mai jos situată decât cea stângă. Înainte de intrarea în hilul renal se divide într-un ram
294
anterior şi unul posterior. Acestea se divid în ramuri segmentare care se distribuie piramidelor
renale. Ramul posterior irig� apexul renal şi partea dorsală a rinichiului în timp ce ramul
anterior se bifurcă într-un ram superior şi unul mijlociu care irigă partea medială şi anterioară
a rinichiului. În interiorul rinichiului ramurile segmentare se divid în subsegmentare spre
corticală, apoi în arterele arcuate şi cele intralobulare.
Drenajul venos este asigurat de vena renală care se varsă în vena cavă inferioară. Venele
renale primesc ramuri din reteaua perirenală: venele suprarenale, capsulare, pieloureterale,
spermatice sau ovariene.
Venele renale sunt situate anterior de arterele renale. Vena renală stângă este mai lungă şi
trece anterior de aortă şi VCI.
Vascularizaţia renală se vizualizează prin arteriografie, ecografie, CT şi IRM.
Drenajul limfatic renal se face în ganglionii latero aortici.
Sistemul pielo-calicial este format din calicii, bazinet şi ureter. Bazinetul se divide în 2-4
calicii mari care la rândul lor se divid în 2-4 calicii mici(fig. 1 2). Fiecare piramidă medulară
are în vârf o papilă care amprentează fiecare caliciu realizând aspectul caracteristic de cupă
calicială. Opacifierea cupelor caliciale permite trasarea unei linii imaginare numită
interpapilară (Hodson) care este utilă în calcularea indicelui parenchimatos (raportul dintre
distanţa de la linia Hodson la conturul extern renal şi diametrul transvers).Caliciile mici
drenează în cele mari prin infundibul.

Hg. 12. UJV Variante anatomice ale calicelor

Bazinetul are formă triunghiulară, contur inferior concav şi este localizat în patrulaterul
Bazy-Moirand (laturile orizontale prin mijlocul vertebrelor L l şi L2 iar cele verticale sunt
date de linia mediană şi o linie paralelă la 6 cm de aceasta).
Ureterul este localizat retroperitoneal, are traiect descendent anterior de muşchiul psoas şi
are trei porţiuni: lombară, iliacă şi pelvină.
La intrarea în pelvis încrucişează anterior artera iliacă comună şi apoi coboară medial de
muşchiul obturator intern după care intră în vezica urinară la nivelul unghiului superolateral
al planşeului (fig. 13).

295
 1

Fig. 13. UJV şi arten'ografie: ureterulpelvin - rapoartele cu vasele iliace.

Sistemul pielo-calicial este bine vizibil prin ureteropielografie şi prin UIV Când este dilatat
este vizibil prin IRM (uro-IRM) chiar fără administrare de contrast. Bazinetul şi caliciile au
un aspect hiperecogen în ecografie, hipodens la examenul CT nativ sau hiperdens după
administrarea substanţei de contrast.

Vezica urinară este localizată în pelvis având rapoarte cu uterul şi anexele la femeie, cu
prostata şi veziculele seminale la bărbat.
Este acoperită de peritoneu, este separată anterior de simfiza pubiană prin spaţiul prevezical
Retzius şi este înconjurată de grăsimea perivezicală.
Când este plină are o formă rotund - ovalară iar în sernirepleţie forma este triunghiulară.
În plan transversal vezica urinară are o forma dreptunghiulară şi se poate identifica un perete
anterior, un perete posterior şi doi pereţi laterali. În baza vezicii urinare se găseşte trigonul
care este delimitat de orificiile ureterale şi colul vezical. În grosimea colului vezical se află
sfincterul neted.
Vascularizaţia vezicii este asigurată de arterele vezicale superioară şi inferioară ramuri din
iliaca internă. Drenajul venos se face către plexul venos vezical care drenează în vena iliacă
internă. Drenajul limfatic se face către ganglionii iliaci interni şi externi.
În radiologia convenţională vezica urinară se vizualizează după umplerea ei cu substanţă
de contrast ca ultim timp al UIV sau prin umplere directă retrogradă.
Ecografic vezica urinară este bine vizibilă în repleţie când se pot face aprecieri şi asupra
peretelui vezical. În repleţie grosimea peretelui este de 2 mm iar când vezica este goală
grosimea peretelui poate ajunge la 2 cm.
Tomografia computerizată oferă informaţii importante despre conţinutul vezical,
vizualizează excelent grăsimea perivezicală dar nu poate oferi detalii despre structura peretelui
vezical.

296
 Imagistica prin rezonanţă magnetică oferă date similare tomografiei şi este superioară
acesteia în vizualizarea peretelui vezical (poate aprecia mai bine invazia tumorală a peretelui).

Uretra feminină este localizată anterior de vagin şi are o lungime de 3-4 cm. Se poate
vizualiza în timpul micţional al UIV. Ecografia transvaginală şi uretroscopia sunt metodele
preferate pentru examenul uretrei feminine.

Uretra masculină este delimitată de colul vezical şi meatul extern având o lungime de
aproximativ 20 de cm.
Are trei porţiuni: prostatică, membranoasă şi peniană.
Uretra prostatică are o lungime de 3 cm, este cea mai largă porţiune a uretrei şi are o
amprentă posterioară dată de verumontanum locul unde se varsă canalele ejaculatorii.
Uretra membranoasă are 1 ,5 cm şi este rigidă.
Uretra masculină se vizualizează în timpul micţional al UIV, prin uretrografie retrogradă
sau prin ecografie transperineală sau transrectală.

Prostata este împărţită de uretră într-o zonă anterioară fibro-musculară (30%) şi o porţiune
posterioară glandulară (70%).
Porţiunea glandulară este divizată în:
- zona periferică - reprezintă 70% din regiunea glandulară, înconjoară şi căptuşeşte suprafaţa
dorsală, laterală şi vârful prostatei (sediul de elecţie al neoplaziei prostatice)
- zona centrală - 25% din regiunea glandulară, are formă piramidală cu baza spre vezică şi
vârful spre veru montanum. Î n această zonă trec canalele ejaculatorii
- zona de tranziţie - 5% din regiunea glandulară şi este constituită din 2 lobi localizaţi pe
ambele părţi ale uretrei prostatice (sediul de elecţie al HBP)
- zona glandelor periuretrale - localizate în jurul uretrei prostatice proximale iar hiperplazia
lor determină creşterea lobului median

NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE

Calcificări
Studiul radiografiei reno-uretero-vezicale decelează opacităţile calcare. Acestea pot fi
localizate la nivelul aparatului urinar sau înafara acestuia.
Opacităţile calcare cu localizare la nivelul aparatului urinar:
- rinichi - în sistemul pielo-calicial - litiaza radioopacă
- rinichi - în parenchim - nefrocalcinoză, tuberculoză, tumori maligne renale, rinichi
297
 ]
1
multichistic, chist hidatic, hematoame, anevrisme
- ureter - litiază radi � opacă, bilharzioză, tuberculoză
- vezica urinară - litiază radioopacă, bilharzioză
Opacităţi calcare cu localizare înafara aparatului urinar:
- vezicula biliară - litiază radioopacă
- ficat - chist hidatic
- pancreas - pancreatita cronică
- sistem musculo-scheletal - calcificări ale cartilagiilor costale
- sistem venos - fleboliţi
- uter - fibrom
- prostată - prostatită specifică sau nespecifică
Sunt.frec�ente situaţiile în care apartenenţa de organ a unei opacităţi calcare este greu de
stabilit pe RRUV şi atunci investigaţiile trebuie continuate cu alte metode dintre care cea
mai fiabilă pare a fi astăzi tomografia computerizată.

Urografia intravenoasă relevă o multitudine de elemente de semiologie ale aparatului urinar.

Acestea sunt necesar a fi cunoscute în vederea elaborării unui diagnostic corect.
,.

UIV evidenţiază atât modificări morfologice cât şi funcţionale.

Modificări morfologice renale

1 .Modificăn· depozJţie- pot fi congenitale (ectopfa) sau dobândite (ptoza, procese tumorale
de vecinătate, modificări de volum ale organelor vecine).
2. Modificăn· de volum - sunt reprezentate de hipertrofie şi atrofie:
- hipertrofie unilaterală difuză - hipertrofie compensatorie, obstrucţie acută sau cronică,
pielonefrită acută, limfom, tromboza venei renale
- hipertrofie unilaterală localizată - tumori, abces, chist
- hipertrofie bilaterală difuză - glomerulonefrită acută, tubulopatie acută, sindrom nefrotic,
obstrucţie bilaterală, lipomatoză sinusală
- atrofie unilaterală fără modificări de contur - stenoza arterei renale, hipoplazie, post­
obstrucţie
- atrofie bilaterală fără modificări de contur- nefroangioscleroză, glomerulo-nefrită cronică,
nefropatia din consumul cronic de fenacetine
- atrofie uni sau bilaterală cu modificări de contur - pielonefrita cronică, infarct, tuberculoză,
post-traumatic
3 . Modificări de contur:
- ancoşa - retracţie unghiulară a conturului renal - persistenţa lobulaţiei fetale, hipoplazie
segmentară, pielonefrită cronică
298
 - depresiunea - are dimensiuni mai mari decât ancoşa şi se produce prin atrofia circumscrisă
a parenchimului renal în afecţiuni inflamatorii cronice sau post-traumatic
- boselura - imagine hiperconvexă ce apare ca variantă de normal („rinichiul dromader")
sau în formaţiunile înlocuitoare de spaţiu

Modificări ale functiei renale

'

Modificările funcţiei renale sunt vizibile pe urografia intravenoasă.

Sunt analizate:
- nefrograma - momentul apariţiei, simetrie, intensitate, persistenţă
- pielograma - momentul apariţiei, simetrie, persistenţă
Cauzele modificărilor funcţiei renale sunt:
- prerenale - cel mai frecvent vasculare - stenoza arterei, tromboza venei renale
- renale - alterarea sau distrugerea parenchimului renal - inflamaţii, infecţii, tumori
- postrenale - obstrucţie
Modificările vizibile pe UIV:
- întârzierea secreţiei - cauze prerenale sau renale
- asimetria de secreţie - cauze postrenale
- absenţa secreţiei şi excreţiei - rinichi „mut" urografie
Rinichiul „mut" urografie este definit prin absenţa secreţiei şi excreţiei urmărite pe UIV
timp de 24 de ore după injectarea substanţei de contrast.
Etiologia rinichiului „mut" urografie:
- rinichi mut congenital - agenezie, hipoplazie
- rinichi mut de cauză vasculară - obstrucţie acută a arterei renale, tromboză de venă
renală
- rinichi mut prin distrucţia parenchimului renal - tumori, tuberculoză, pionefroză
- rinichi mut de cauză obstructivă - sindrom de joncţiune pielo-ureterală, obstacol retro-
peritoneal, obstacol pelvin

Modificări alţ sistemului pielo-calicial

Modificări de volum - sunt reprezentate de dilataţie şi stenoză

Dilataţia poate apare:
- la nivelul unui caliciu - hidrocalix
- la nivelul bazinetului şi caliciilor - hidronefroză
- la nivelul bazinetului, caliciilor şi ureterului - ureterohidronefroză
Cauze:
- obstacol endoluminal - litiaza

299
 ]

- obstacol parietal - sindrom de joncţiune, tumori ureterale, tuberculoza

- obstas;ol extrinsec - fibroza retroperitoneală, adenopatii şi tumori retroperitoneale,
anevrisme de aortă, tumori pelvine
- anomalii ale aparatului urinar inferior - inflamaţii şi tumori vezicale, reflux vezico­
ureteral
Stenoza poate apare la nivel calicial, bazinetal, ureteral şi uretral. Forma extremă a stenozei
este amputaţia.

Modificări de contur - sunt reprezentate de amprente extrinseci şi imagini de adiţie

Imagimle de adJţie pot fi:
- pielo-caliciale - congenitale (chistul paracalicial, rinichiul în burete) sau câştigate -
eroziuni papilare, caverne, pseudodiverticuli, fistule
- ureterale - diverticuli, fistule
- vezicale - diverticuli, fistule
- uretrale - uretrocel, fistule
Imagini lacunare - au origine endolumenală, parietală sau extrinsecă şi în evoluţie pot
determina dilataţia sistemului pielo-calicial.
- endolumenale - litiaza de acid uric, sechestre papilare, bule de aer
- parietale - tumori de uroteliu, metastaze ureterale, tumori pelvine cu invazia vezicii,
cancer renal cu invazia sistemului pielo-calicial, pielo-ureterite, c istite hipertrofice,
hematoame submucoase
- compresiuni extrinseci - vasculare sau tumorale

Sindroame la nivelul aparatului urinar

Elementele de semiologie descrise mai sus pot fi asociate şi grupate în sindroame.

Sindromul obstructiv
Cauza sindromului obstructiv o reprezintă un obstacol la nivelul căilor excretorii .
Rolul radio-imagisticii este de a:
- evidenţia modificările produse de obstrucţie
- stabili sediul obstrucţiei
- stabili natura obstrucţiei
Î n funcţie de localizarea obstacolului sindromul obstructiv poate fi superior şi inferior.

Sindromul obstructiv supen·or - grupează anomaliile radiologice secundare alterării

evacuării urinii din calicii, bazinet, ureter.

300
'
{
.I

Pe UIV se observă:
- întârzierea secreţiei cu nefrogramă densă şi persistentă
- dilatarea cavităţilor
- întârzierea golirii lor
UIV poate stabili sediul obstrucţiei şi în cele mai multe cazuri şi natura ei.
Hidronefroza poate fi apreciată pe UIV în 4 grade:
- grad I - dilatarea bazinetului
- grad II - dilatarea bazinetului şi a caliciilor; parenchim cu indice normal
- grad III - dilatarea bazinetului, caliciilor şi reducerea indicelui parenchimatos
- grad IV - hidronefroză subcapsulară
În principiu obstrucţiile acute sunt însoţite de hidronefroză gradul I şi II în timp ce
obstrucţiile cronice asociază hidronefroza de grad III şi IV
Ecografia poate evidenţia modificările morfologice cu mare acurateţe şi de cele mai multe ori
poate aprecia sediul şi natura obstacolului. Nu oferă informaţii asupra funcţiei renale.
Tomografia computerizată poate aprecia excelent existenţa hidronefrozei şi poate identifica
sediul şi natura obstacolului. Oferă şi informaţii asupra funcţiei renale.
Pielografia nu oferă date despre funcţia renală dar are avantajul de a fi primul pas într-o
manevră intervenţională de îndepărtare a obstacolului.
Rezonanţa magnetică este un examen cu costuri mari, efectuarea ei fiind justificată în
cazuri atent selectate. Poate vizualiza cu acurateţe edemul căii excretorii caracteristic în
obstrucţiile acute.

Sindromul obstructiv infen"or- grupează anomaliile radiologice secundare unui obstacol

în evacuarea vez1c11 urinare.
Cauzele cele mai frecvente ce determină un sindrom obstructiv inferior sunt:
- vezicale - tumori
- prostatice - hipertrofie benignă, neoplasm
- uretrale - valvă congenitală, stenoze posttraumatice sau postinflamatorii (gonoree)
Este caracterizat pe UIV prin prezenţa:
- reziduului post-micţional
- vezicii de „luptă" - vezică cu perete gros şi neregulat (hipertrofie de detrusor)
Ecografia suprapubiană şi transrectală oferă elemente suficiente pentru diagnosticul etio­
logic.
Uretrografia este deosebit de utilă în evidenţierea patologiei uretrei dar nu oferă date despre
reziduul vezical.
Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică sunt utile în măsura în care aduc
informaţii despre stadializarea tumorilor vezicale şi prostatice.

301
 1

S1ndromul tumoral renal - grupează modificări morfologice ale parenchimului renal

asociate cu modificări ale căilor excretorii.
Urografia intravenoasă poate identifica:
- deformări ale conturului renal - boselură
- modificări de poziţie ale rinichiului - ptoză în tumorile de mari dimensiuni
- modificări ale arborelui pielo-calicial - amprente pe calicii sau bazinet, alungiri şi subţieri
caliciale, dezorientări ale caliciilor, amputaţii caliciale
UIV oferă informaţii asupra funcţiei renale dar nu poate preciza întotdeauna struchţra
lichidiană sau solidă a leziunii .
Ecografia poate decela rapid între solid ş i lichid şi poate preciza localizarea ş i dimensiunile
formaţiunii. Poate preciza cu acurateţe prezenţa trombilor tumorali în vena renală. Ecografia
Doppler poate oferi informaţii şi asupra vascularizaţiei tumorale, aspect important pentru
diagnostic.
Tomografia computerizată este extrem de utilă în diagnosticul de tumoră renală. Poate
aprecia componenta lichidiană şi cea solidă pe baza densităţilor. Oferă informaţii precise
pentru stadializarea corectă a unui cancer renal şi de asemenea metoda este utilizată pentru
urmărirea post-operatorie.
Rezonanţa magnetică este folosită atunci când există contraindicaţii pentru efectuarea
unui examen CT (alergie la substanţele de contrast iodate), când diagnosticul este echivoc
prin celelalte metode şi pentru precizarea tipului de tromb venos în cancerul renal.
Angiografia se foloseşte doar în tumorile extrem de voluminoase al căror punct de plecare
nu a putut fi precizat şi ca prim pas în efectuarea unei embolizări.

NOŢIUNI DE PATOLOGIE

Malformaţii congenitale

Malformaţiile congenitale ale parenchimului renal şi ale căilor excretorii sunt frecvente.
Pot fi descoperite prin ecografia prenatală sau după naştere.

Malformaţii renale de număr

I. Agenezia renală
Este definită prin absenţa totală . a parenchimului renal, absenţa arterei renale, absenţa
sistemului pielo-calicial, absenţa orificiului ureteral vezical, absenţa hemitrigonului.
Poate fi:
- bilaterală - rară şi incompatibilă cu viaţa

302

l
 - unilaterală - rinichiul controlateral este hipertrofiat compensator; sunt asociate alte
malformaţii - hipoplazie ovariană sau uterină, chisturi ale veziculelor seminale, atrezie an­
orectală, fistule esofagiene, anomalii ale corpilor vertebrali
Diagnostic radio-imagistic:
- ecografie - evidenţiază absenţa unei mase parenchimatoase renale în lojă şi în abdomen
precum şi hipertrofia compensatorie a rinichiului controlateral
- CT - absenta rinichiului în torace si abdomen
, ,

- arteriografie - lipsa arterei renale

- cistoscopie - absenţa orificiului ureteral şi a hemitrigonului

2. Rinichiul supranumerar
Este o malformaţie extrem de rară. Apare un al treilea rinichi care are sistem pielo-calicial
propriu (nu trebuie confundat cu duplicitatea pielo-calicială) şi vascularizaţie proprie.

Malformaţii renale de volum

1. Aplazia. renală
Există un rudiment de rinichi cu structură fibroasă sau fibrochistică cu câteva insule
caiiilaginoase. Structura acestui rinichi nu este funcţională. Artera renală este de mici
dimensiuni, calea excretorie este prezentă şi are un orificiu ureteral.
2. Hipoplazia renală
Rinichiul hipoplazie este rinichiul care nu ajunge la dimensiuni normale datorită unei
anomalii de dezvoltare.
Forme:
- hipoplazia globală - rinichi „mic" - parenchim normal, funcţie normală, diferenţiere
cortico-medulară păstrată, sistem pielo-calicial de mici dimensiuni dar armonios, arteră re­
nală de mici dimensiuni (fig. 1 4)

Fig. 14. UIV; 5 min. RS n'nichi mic. cu secre,tie şi excre,tie nonnală; RD hipertrofie compensatorie.
- -

303
 l

- hipoplazia segmentară - contur neregulat cu ancoşe şi incizuri, caliciile în zona de

hipoplazie sunt dilatate în porţiunea terminală şi nu au orientarea normală, indicele
parenchimatos redus, artera renală are dimensiuni mici proporţională cu dimensiunile
rinichiului ostiumul arterei fiind ascuţit
Diagnosticul diferenţial include atrofia renală de cauză vasculară sau inflamatorie.
3. Displazia renală
Rinichiul displazic se caracterizează prin prezenţa de elemente embrionare care nu se
observă în mod normal - fibre musculare, insule cartilaginoase.
Ecografic rinichiul este mic, diferenţierea cortico-medulară nu se observă, parenchimul
este hiperecogen.
La UIV se observă modificări morfologice majore ale sistemului pielo-calicial - mai puţine
calicii, subţiate şi cu dispoziţie anarhică.
În displazia multichistică ecografia confirmă prezenţa de multiple chisturi cu dimensiuni
variabile, separate prin septuri şi care nu comunică între ele. La UIV rinichiul este mut. Pot
apare calcificări parietale.
Diagnosticul diferenţial include hipoplazia unde structurile sunt normale şi atrofia unde
există o distrucţie secundară a parenchimului renal.
4. Rinichiul hiperplazie
Rinichi mărit de volum, la care se exclude orice cauză dobândită de hipertrofie. Căile
excretorii sunt mărite, dar au formă, topografie şi funcţie normală.
Hiperplazia congenitală trebuie diferenţiată de hiperplazia compensatorie ce însoţeşte
agenezia sau hipoplazia renală.

Malformaţii renale de poziţie

1. Distopia renală (ma/rotaţia)

Această malformaţie are la bază un viciu de rotaţie al rinichiului consecinţa fiind o localizare
atipică a hilului renal.
Forme:
- absenţa rotaţiei - joncţiune pielo-ureterală anterioară
- exces de rotaţie - joncţiune pielo-ureterală posterioară
- rotaţie inversă - joncţiune pielo-ureterală externă
Malrotaţia poate fi uni sau bilaterală, asociind un grad de ectopie sau fuziune.
Pe UIV se observă un bazinet moderat mărit de volum care se proiectează peste calicii.
Ureterul la origine este depărtat de coloana vertebrală.
2. Ectopia renală
Datorită unui defect de dezvoltare rinichiul ectopic este într-o altă poziţie decât cea normală.
Forme (fig. 1 5 a,b,c, fig. 1 6) :
3 04
.l
 Fig. 15.a. UIV Ectopie renală pelvină dreaptă.

Fig. 15. b. UIV Ectopie renală pelvină stângă.

Fig. 15. c. UIV Ectopie renală încrucişată. cu fi.Jziune polară a celor două mase renale.

305
 .I

Fig. 16. CT Ectopie renală. Rinichi stâng ectopic în grăsimea diafragmatică.

- ectopia caudală - poate fi lombară, iliacă sau pelvină; artera renală are origine aortică
joasă sau iliacă; ureterul este scurt (diagnostic diferenţial cu ptoza renală unde ureterul este
lung şi cudat)
- ectopie toracică - apare mai ales pe partea stângă; radiografia toracică evidenţiază o
masă bazală posterioară stângă; UIV şi CT confirmă diagnosticul de ectopie
- ectopia încrucişată - ambii rinichi sunt situaţi de aceeaşi parte; frecvent ectopia renală
încrucişată asociază simfiza renală, rinichiul ectopic fiind sudat sub cel normal; ureterul
rinichiului ectopic traversează linia mediană şi se termină în vezică printr-un orificiu normal
situat

Malformaţii renale de fuziune

Rinichiul în potcoavă:
Rinichii sunt uniţi la polul inferior printr-un istm parenchimatos sau fibros situat prerahidian
(fig. 1 7 a,b).

306
 Fig. 1 7. Rinichi in potcoa vă. a. UIV b. CT, se demonstrează istmul funcţional

UIV
- rinichii au poziţie verticală cu axul divergent,
- bazinetul este rotat anterior ( hidronefroză moderată)
- caliciile sunt orientate postero-intem
- ureterele au emergenţa atipică

CT
- apreciază istmul: fibroză sau parenchim (îşi creşte densitatea după administrarea
contrastului iodat dacă este funcţional);
- evidenţiază complicaţiile - litiază, infecţii, tumori
Vascularizaţia rinichilor provine din ramuri arteriale multiple; istmul este vascularizat de
ramuri din artera iliacă comună; harta vasculară preoperatorie este obligatorie şi se realizează
prin angio-IRM, angio-CT sau aortografie prin cateterism Seldinger.

Malformaţii renale de structură

1. Rinichiul polichistic
Tip infantil:
Boală autosomal recesivă ce determină dilataţii chistice ale tubilor colectori. Există şi
afectare hepatică - fibroză periportală şi dilataţii ale căilor biliare intrahepatice. Boala este
agresivă, se manifesta de la naştere şi determină o supravieţuire de doar 4-8 ani fără dializă/
transplant renal.
UIV - rinichi măriţi de volum cu nefrogramă întârziata, densă,cu aspect striat (contrast în
tubii funcţionali) şi vizualizare slabă a arborelui pielo-calicial; uretere cu aspect normal.
US:
- rinichi măriţi de volum, simetric, bilateral, forma nemodificată, echogenitatea crescută

307
 - vizualizează leziunile hepatice.
- are valoare deosebită pentru �iagnosticul prenatal al bolii: rinichi măriţi de volum,
echogenitate crescută, oligohidramnios, lipsa fluidelor în vezica urinară.
Tjp adult: (fig. 1 8 a,b,c,d)
Boală autosomal dominantă. Clinic apare la 30-50 ani prin HTA, hematurie, durere (prin
creşterea în volum a rinichilor). 1 /3 cazuri prezintă chisturi hepatice, rar pancreatice, splenice,
pulmonare. 1 0% dintre pacienţi au şi anevrisme cerebrale.

Fig. 18.a. Rinichipolichistic tip adult. a. Uiv, 1 O min:

rinic�i măriţi de volum, cu suprafâţa boselată, amprente
arc1forme asupra caliciilor şi bazinetului� dilataţii
caliceale.

Fig. 18. b. Rinichipolichistic tip adult. US: multiple

imagini transsonice la nivelul rinichiului drept.

Fig. 18.c. Rinichipolichistic tip adult CT cu contrast:

multiple imagini hipodense, chistice, ce nu îşi cresc
densitatea postcontrast.

308
 Fig. 18.d Rinichipolichistic tip adult. IRM, axial, T2FSE: multiple imagini rotunde hiperintense,
de tip chistic, bilateral.

UIV - rinichi măriţi de volum, contururi boselate, calicii dilatate, alungite şi curbate după
dimensiunile chisturilor. Imagini radiotransparente la nefrotomografie _- chisturile nu
comunică cu caliciile.
US - imagini transsonice cu pereţi subţiri şi întărire de ecou posterioară.
CT - multiple formaţiuni cu densitate apropiată de cea a apei care nu îşi cresc densitatea
post-contrast; depistează complicaţiile : litiaza, suprainfecţii, hemoragii intrachistice şi
degenerare malignă
IRM- vizualizează chisturile şi apreciază cel mai bine hemoragia intrachistică.

2. Rinichiul în burete
Există dilatatii chistice de mici dimensiuni ale tubilor colectori si concretiuni calcare.
' ' '

Radiografia renală evidenţiază calcificările care sunt grupate precalicial.

UIV - aspect de striuri şi dilataţii precaliciale.

3. Diverticulul calicia/ - formaţiune diverticulară a unui caliciu mic, cu sediu

intraparenchimatos şi care comunică cu caliciul respectiv.

4. Boala chistică a medularei - apar chisturi în medulară boala progresând spre atrofie
tubulară şi insuficienţă renală.

Alte malformaţii renale

J. Boala Von Hippel Lindau

Este o boală autosomală dominantă cu afectare multisistemică. În cadrul bolii apar:
- hemangioblastoame - cerebelos, retinian, medular
309
 - feocromocitom
- chisturi şi tumori pancreatice
- chisturi hepatice
- chisturi şi tumori renale maligne
Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică sunt metodele imagistice care pot decela
toate leziunile din boala Von Hippel Lindau

2. Scleroza tuberoasă (boala Bourneville)

Este o boală autosomală dominantă cu manifestare la nivelul sistemului nervos central,
cutanat şi renal.
Boala asociază:
- convulsii
- adenoame sebacee
- hamartoame cerebrale
- calcificări ale nucleilor bazali
- angiomiolipoame şi chisturi renale
Ecografia, tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică vizualizează modificările
renale. CT şi IRM sunt metodele prin care se decelează modificările de la nivelul sistemului
nervos central.

Malformaţii ale căilor excretorii

1. Hidrocalice - reprezintă dilatarea izolată a unui caliciu prin stenoza tij ei caliciale.
Stenoza poate fi :
- intrinsecă - corespunde unei hipoplazii infundibulare
- extrinsecă - la nivelul tijei caliciale superioare prin arteră polară 1

2. Megapolicalicoza - hipoplazie a piramidelor cu ectazie pasivă calicială. Tijele caliciale

sunt scurte şi largi, bazinetul şi ureterul nu sunt dilatate.

3. Obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale

Este mai frecvent întâlnită la nivelul rinichiului stâng. Poate fi uni sau bilaterală.
Cauzele obstrucţiei joncţiunii pielo-ureterale pot fi
- funcţionale - diferenţă de calibru între bazinet şi ureter fără obstacol vizibil (undele
peristaltice bazinetale nu se transmit la ureter)
- organice - stenoză fibroasă, inserţie înaltă a ureterului, plicatură, polip fibros, vas polar
aberant
Obstrucţia determină apariţia hidronefrozei - dilataţie bazinetală şi calicială (fig. 1 9).
310
 Fig. 19. UJV: hidronefroza dreapta:dilatarea caliciilor si bazinetulw�· ureterul drept cudat la nivelul
jonctiunli'pielo-1ueterale.

Metodele folosite pentru diagnostic sunt ecografia şi UIV.

Ecografia:
- antenatală - decelează un bazinet cu diametru mai mare de I O mm, dilataţii caliciale şi
oligohidramnios
- postnatală - evidenţiază hidronefroza, severitatea şi sediul obstrucţiei, calibrul normal al ureterului
sub obstrucţie, gradul atrofiei parenchimatoase şi hipertrofia compensatorie controlaterală
UIV:
- hidronefroză - bazinetul îşi pierde concavitatea inferioară iar caliciile au aspect de bule
- îngustarea j oncţiunii pielo-ureterale
- nefrograma apare tardiv şi este densă (poate apare aspectul de semilună datorat stagnării
urinii opacifiate în tubii colectori la marginea caliciilor dilatate)
- întârzierea apariţiei pielogramei
- întârzierea golirii bazinetului şi caliciilor
UIV cu injectare de furosemid este utilă pentru diagnostic .
Evidenţierea unei artere polare care determină obstrucţia se face prin angiografie, angio-
CT sau angio-RM
Tratament:
- nefrostomie percutană
- pieloplastie
- nefrectomie - în hidronefroza subcapsulară

4. Ureterul retrocav traiect anonnal al ureterului drept care trece posterior de vena cavă
-

inferioară în dreptul vertebrelor L3-L4. UIV şi CT evidenţiază anomalia.

311
 1
I

5. Stenoze şi valve ureterale - apar mai frecvent pe ureterul lombar. Valvele ureterale sunt
pliuri de nroteliu care conţin fibre musculare. Dacă sunt situate în vecinătatea joncţiunii
pielo-ureterale diagnosticul diferenţial cu obstrucţia de joncţiune e dificil. Când sunt situate
pe ureterul distal diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu megaureterul.

6. Megaureterul - reprezintă dilataţia congenitală a ureterului (fig.20).

Fig. 20. UJV megabazinet şi megaureter: dilatare enonnă a bazinetului şi ureterului drept
-

Cauza dilataţiei este obstrucţia segmentului distal al ureterului, obstrucţie datorată unei
hipertrofii de colagen, unui defect al fibrelor musculare longitudinale sau unei displazii
fibro-epiteliale. Abuşarea vezicală şi vezica urinară sunt normale, nu există obstacol cervico­
uretral. Peretele ureteral este îngroşat, peristaltismul este păstrat.
Megaureterul este frecvent bilateral şi este o sursă potenţială de calculi şi infecţii.
Diagnosticul diferenţial trebuie să cuprindă:
- ureterocelul
- megaureterul prin reflux vezico-ureteral
- megaureterul secundar unui obstacol subiacent - valve uretrale, vezică neurogenă
7. Duplicitatea pielo-calicială - este cea mai frecventă malformaţie a aparatului urinar.
UIV - vizualizarea a două bazinete şi două grupuri caliciale în cadrul aceleiaşi mase
parenchimatoase (fig.21 ). Ureterele se pot uni înainte de a ajunge la vezică (ureter bifid) sau
pot avea orificii separate (duplicitate completă). Ureterul care drenează partea superioară a
rinichiului se va insera la nivelul vezicii inferior şi medial de cel ce drenează partea inferioară
(legea Weigert şi Mayer). Pielonul superior este de regulă hipoplazie, malformat şi are un
grad de stază. Ureterul pielonului superior poate avea deschidere ectopică în uretră, vezicule
seminale, vagin.
312
 Fig. 21. UIV- w·eter bifid· duplicitate pielo-ureterală incompletă dreaptă,
ureterele se unesc în dreptul apofizei transverse L4.

Pielonul inferior asociază frecvent reflux vezico-uretral.

8. Ureterocelul - reprezintă o dilatare chistică a uretemlui terminal care prolabează în

lumenul vezical.
Forme:
- ureterocelul ortotopic (intravezical) - inserţie normală la nivelul trigonului
- ureterocelul ectopic - inserţie deasupra sau dedesubtul colului
UIV - defect de umplere bine delimitat cu aspect de "cap de şarpe" şi halou radiotransparent
în jur (fig.22).

Fig. 22. Ureterocel. UIV: leziunea este circumscnsă de un perete radio-transparent,

vizibil în contrast cu ureterul distal dilatat şi vezica urinară pline cu contrast

313
 Malformaţii ale vezicii urinare

I.Extrofia vezicală - dehiscenţa peretelui anterior subombilical şi a feţei anterioare a

vezicii - diagnostic clinic .
Rolul radio-imagisticii este de a evidenţia alte anomalii asociate şi de a evalua răsunetul
asupra aparatului urinar superior. Anomaliile aparatului urinar asociate extrofiei vezicale
sunt: agenezia renală, rinichiul în potcoavă, duplicitatea ureterală. Joncţiunea uretero-vezicală
este patologică - ureterul traversează detrusorul în unghi drept şi există reflux.
La nivelul scheletului pot fi evidenţiate spina bifida, hemivertebre, diastazis pubian.

2. Duplicaţia vezicală - este o anomalie rară şi poate avea următoarele forme:

- completă - două vezici cu perete normal, hemitrigon şi col. Fiecare are un ureter şi se
evacuează prin uretra proprie
- incompletă - aspect bicorn, baza, trigonul, colul şi uretra sunt unice şi cu aspect normal
- cloazonare sagitală completă
- cloazonare frontală completă
- vezica multiloculară
3. Aplazia peretelui abdominal (sindrom Prune-Belly) - este un sindrom care asociază
aplazia musculaturii abdominale, ectopie testiculară bilaterală, malformaţii ale aparatului
urinar - rinichi displazici, bazinet voluminos, megadolico uretere, vezică de mare capacitate
cu pereţi flasci, trigon voluminos, col beant.

4. Malformaţii de uracă
- fistulă - UIV şi uretrocistografie micţională
- chist - ecografie
- sinus - cavitate oarbă deschisă la piele - fistulografie
- diverticul - UIV

5. Diverticuli vezicali
Diverticulul vezical reprezintă o hemiere a mucoasei vezicale prin ochiurile muscularei.
Forme:
- postero-lateral - localizat la distanţă de orificiile ureterale (fig.23)
- para-ureteral - gâtul diverticulului este constituit de hiatusul ureteral

3 1 -1-
 Fig. 23. Diverticul vezical. Cistografie urografică: imagine de adJ/je, contur net.

6. Disfuncţionalităţi vezicale de origine congenitală

- obstacole mecanice congenitale - favorizează staza vezicală - agenezia parţială de uretră,
duplicaţia uretrală, valve uretrale
- maladia colului vezical - poate fi funcţională sau secundară unui proces inflamator uretral,
prostatic, postoperator sau datorată unor afecţiuni neurologice congenitale. Pe UIV se
vizualizează o vezică de luptă, ancoşă posterioară la nivelul colului în incidenţa oblică (semn
clasic), uretra supramontanală este filiformă şi angulată anterior
- reflux vezico-ureteral - UIV, cistografia retrogradă şi ecografia evidenţiază refluxul,
eventualul obstacol şi răsunetul asupra aparatului urinar superior (fig.24)

Fig. .J4. Cistografie retrogradă: reflux vezico-ureteral masiv, bilateral

315
 Malformaţii ale uretrei

J. Duplicaţie - poate fi totală sau dedublare localizată.

2. Hipospadias - meat uretral pe faţa inferioară a penisului; uretrografia precizează lungimea

uretrei şi prezenţa veru montanum.
3. Diverticul congenital al uretrei anterioare - este implantat pe faţa inferioară a uretrei
spongioase.
4. Valve uretrale - apar la copii, localizarea fiind posterioară. Prin uretrografie se observă
stenoze etajate ale uretrei membranoase, vezică de luptă şi eventual reflux vezico-ureteral.

Litiaza urinară
Cauzele favorizante apariţiei litiazei urinare sunt:
- factori de mediu - climatul cald
- medicamente - acetazolamidă, indinavir
- anomalii anatomice - obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale, diverticuli, ectazia tubulară
Compoziţia calculilor determină radiodensitatea acestora:
Calculi radioopaci:
- oxalat şi fosfat de calciu - densitate mare,contururi precise,mărime şi forme diferite.
Apar în hipercalciuria idiopatică, hiperparatiroidism, sarcoidoză, sdr.Cushing, după
administrarea de steroizi
- fosfat amoniaco-magnezian (calculi de struvit) - totdeauna asociaţi cu infecţii,sunt
neomogeni şi mai puţin opaci.
- cistină
Calculi radiotransparenţi:
- calculi de acid uric - apar la pacienţi cu hiperuricemie primară/sec.
- calculi de xantină - insuficienta oxidare a purinelor.
Rolul metodelor radio-imagistice în litiaza urinară este:
- confirmarea prezenţei calcululi
- stabilirea sediului
- stabilirea efectului asupra funcţiei renale
Radiografia simplă - este utilă pentru decelarea calculilor radioopaci (fig. 25 a,b,c,d) .
UIV - imagine lacunară c u limite precise (fig.26). Confirmă poziţia calculilor ş i existenţa
obstrucţiei,tradusă prin nefrogramă densă, pielogramă tardivă, dilataţia sistemului pielo­
calicial.

3 16
 US imagini hiperecogene cu con de umbră posterior indiferent de compoziţia calculului.
-

Ecografia vizualizează mai greu litiaza ureterală (fig.27).

CT spirală ideală pentru localizarea calculilor in orice sediu. Este considerată metoda
-

de elecţie în litiaza urinară.

Fig. 25.a. Litiază renală. Radiografie renală simplă. Patrulaterul Bazy-Moirand - localizarea calculilor
bazinetali În cazul rinichiului aflat in poz1/ie nonnală.

Fig. 25. b. Litiază renală. Radiografie renală simplă.

Calculi bazinetali radio-opaci coralifonn1� bilateral.

317
 Fig. 25. C Litiază renală. Radiografie renală simplă.
Diagnostic diferenţial calcul colecistic, calculi renali.

Fig. 25. d. Litiază renală. Radiografie renală simplă. Calcul ureteral radio-opac pe ureterul tenninal.

Fig. 26. Litiază renală. UIV: calculi iadJ'o-transparenţi, imagini lacwiare rotunde, bine delimitate situate
la nivelulpielonului nnichiului drept

3 18
 Fig. 27. Ecografie renală: calcul pielon drept - imagine hiperecogenă cu con de umbrăpostenor.

lnfe �ţii ale aparatului urinar

Pielonefrita acută
Este o infecţie acută bacteriană cu bacili gram-negativi întâlnită mai frecvent la femei şi
asociată cistitei (infecţie ascendentă).
Factori predispozanţi : reflux vezico-ureteral, obstrucţii, sarcină, hipertrofia benignă de
prostată, instrumentarea uretrei.
Diagnosticul este clinic şi biologic. Se vindecă cu tratament medicamentos şi nu apar
sechele. În cazul evoluţiei nefavorabile sub tratament medicamentos, explorările radio­
imagistice evidenţiază următoarele aspecte:
WV(fig.28 a)

Fig. 28.a. Pielonefrită acută. UIV: rinichi stâng mărit. nefrogramă i'ntarziată, calicii i'ngustate.

319
 - rinichi măriţi de volum,
- nefrogramă densă: şi striată,
- calicii slab vizibile
Ecografia scăderea generalizată a echogenităţii
-

CT(fig.28 b)
- ştergerea joncţiunii cortico-medulare,
- nefrogramă striată
- distorsiuni caliceale,
- multiple zone hipodense care îşi cresc puţin şi tardiv densitatea

Fig. 28. b. Pielonefrită acută. CT: nefrogramă striată,

multiple zone hipodense triunghiulare co1ticale.

Pielonefrita cronică
Factori favorizanţi - staza, obstrucţia cronică, litiaza, infecţiile urinare recidivante.
UIV : rinichi mici, corticala subţiată; calicii distorsionate şi aplatizate; întreruperea liniei
interpapilare şi reducerea distanţei dintre calicele superior şi corpul vertebral adiacent;
multiple cicatrici pe contur (fig.29a). Rinichi mut în fazele tardive. Diagnostic diferenţial:
cicatrici + calicii normale = etiologie vasculară.

Fig. 29.a. Pielonefrită cronică. UJV: nnichi cu contur neregulat, corticala subţiată la polul superior,
distorsionarea caliciilor.

320
l
I

US: atrofie parenchimatoasă localizată, zone de fibroză.

CT.- neregularităţi pe contur şi zone triunghiulare hipodense cu localizare corticală (fig.29b).

Fig. 29. b. Pielonefrită cronică. CT neregularită,tipe contur.

Abcesul renal
Este o colecţie purulentă localizată cauzată de un proces necroză supurativă renală.
Căi de diseminare - infecţie pe cale ascendentă, pielonefrită incorect tratată, diseminare
hematogenă.
UJV: masă focală ce modifică conturul renal şi amprentează sistemul pielo-calicial, ştergerea
umbrei psoasului. Nefrograma este palidă, întârziată şi heterogenă.
US: masă hipoechogenă cu perete neregulat, posibil nivel fluid-fluid, întărire de ecou
posterioară (fig.30a).
CT: masă hipodensă, cu densitate de fluid, cu perete ce îşi creşte densitatea postcontrast,
ţesut perinefretic îngroşat; semn patognomonic - prezenţa bulelor de gaz în interiorul leziunii
(fig.30b).
JRM. masă hipointensă T l , hiperintensă T2 şi cu semnal crescut perilezional (edem). După
administrarea contrastului se observă creşterea semnalului la nivelul peretelui.
Diagnostic diferen,tial - cancer renal, limfom, metastaze, chist hemoragic sau suprainfectat.

Fig. JO.a. A bces renal. Aspect ecografic, cu nivel fluid/fluid

32 1
 l

l
l
Fig. 30. b. Abces renal. Aspect CT; se remarcă prezen,ta unei bule de gaz.
1
Pielonefrita xantogranulomatoasă I
j
Este rezultatul infecţi ei renale cronice, parenchimul renal fiind parţial sau total înlocuit de
histiocite cu conţinut lipidic.
UIV-calcul coraliform bazinetal: nefrogramă scăzută sau absentă:pielogramă absentă, scăzută
sau întârziată cu bazinet contractat si dilatatii caliciale.
' '

US: nefrolitiază, scăderea echogenităţii parenchimului, multiple mase hipo sau anecogene.
CT.- rinichi mărit de volum cu calcul bazinetal, grăsimea sinusului renal înlocuită de fibroză,
parenchimul înlocuit de multiple mase hipodense reprezentând xantoame, cavităţi şi calicii
dilatate (fig.3 1 ) Poate aprecia extensia leziunilor în spaţiul perirenal şi pararenal.
.

Dia.gnostic diferen,tia.1- cancer renal, cancer de uroteliu, abces renal, hidronefroză, metastaze,
limfom.

Fig. 31.a. Pielonefn'tă xantogranulomatoasă. Examen CT Nativ: se eviden,tia.ză calcificări şi calculi.

322

J
 Fig. J l.b. Pielonefn'tă xantogranulomatoasă. Examen CT cu contrast: se evidenţiază granuloamele.

Pielonefrita emfizematoasă
Este o formă severă de pielonefrită ce determină necroza masivă a parenchimului renal
asociată cu prezenţa de gaz la acest nivel. Apare la diabetici şi este asociată obstrucţiei
ureterale.
UIV- rinichi mut sau rinichi cu funcţie mult diminuată
US- arii hiperecogene în sinusul renal, parenchimul renal, spaţiul perirenal
CT - distrucţie parenchimatoasă şi prezenţa de benzi aerice cu dispoziţie radiară dinspre
medulară spre corticală. Prezenţa de gaz intraparenchimatos, în sistemul pielo-calicial, în
spaţiul perirenal, în sistemul venos.

Nefropatia HIV
Este definită ca infecţia cu virusul HIV care asociază glomeruloscleroză segmentară.
US - cea mai bună metodă de diagnostic. Evidenţiază rinichi mărit de volum, parenchim
heterogen cu ecogenicitate crescută, joncţiunea cortico-medulară slab vizibilă, sistem pielo­
calicial cu pereţi groşi, absenţa hidronefrozei
CT aspect hiperdens al medularei şi nefrogramă striată
-

IRM nu se vizualizează joncţiunea c01iico-medulară

-

Nefropatia de reflux
Este definită ca nefropatia care are drept cauză refluxul vezico-ureteral ceea ce determină
dilataţia căilor excretorii, stază şi infecţie.
Apare mai frecvent la copil dar este întâlnită şi la adult.
Cauzele responsabile de apariţia refluxului vezico-ureteral sunt:
- anomalii de inserţie ale ureterului în vezica urinară
- duplicitatea pielo-calicială
323
 - sdr.Prune-Belly
- diverticul paraureteral
Iniţial apare reflux numai în ureter, apoi în ureter şi bazinet pentru ca în formele severe să
fie afectate şi caliciile.
Rinichii sunt mici, sistemul pielo-calicial dilatat, apar striaţii ureterale şi cicatrici pe conturul
renal. Aceste modificări sunt vizibile pe UN.
La adult cauza principală a refluxului vezico-ureteral o reprezintă intervenţiile chirurgicale
- reimplantări ureterale, cistectomia radicală cu ileoplastie. Cortexul renal şi funcţia renală
diminuă, sistemul pielo-calicial este dilatat.

Pionefroza
Reprezintă supuraţia căilor excretorii consecutivă obstrucţiei acestora. Principala cauză o
reprezintă litiaza.
UIV rinichi-mut.
-

US - litiază, dilataţie pielo-calicială cu nivel fluid-fluid, ecouri declive în calicii, bule de

gaz.
CT - dilataţie pielo-calicială, conţinutul pielo-calicial cu densităţi la limita superioară a
fluidelor, pereţii sistemului pielo-calicial îngroşaţi şi cu creştere a densităţilor post contrast,
întârzierea excreţiei (fig.32).

Fig. 32. Pionefroză aspect CT.

-

Tuberculoza aparatului urinar

Este secundară unui focar pulmonar sau osos. Se produce prin diseminare pe cale
hematogenă în corticală, subcapsular. Apoi se poate extinde în arborele pielo-calicial, vezica
urinară, veziculele seminale.

324
Clinic :antecedente tbc, piurie, hematurie, disurie
Evoluează în următoarele stadii :
Stadiul I - noduli miliari, nu se vizualizează radio-imagistic
Stadiul II nodulii miliari cresc, este faza nodulară productivă, apar mici caverne la joncţiunea
-

cortico-medulară care nu comunică cu arborele pielo-calicial. Urografie, pielografie, ecografic

nu se constată modificări. Tomografia computerizată evidenţiază mici arii hipodense la nivelul
joncţiunii cortico-medulare. Angiografia vizualizează rarefierea arterelor arcuate care au
calibru neregulat.
Stadiul III - este faza ulcerativ-cavernoasă a tuberculozei. Apare prima leziune vizibilă
urografie şi anume eroziunea papilei (fig.3 3a) . În evoluţie vârful papilei se sfacelează şi ia
naştere o pseudocavernă calicială care se extinde în parenchim chiar până în vecinătatea
capsulei.
Odată cu eroziunea papilei se produce şi intrarea bacilului Koch în arborele pielo-calicial
de unde acesta va urma „drumul urinii" - bazinet, ureter, vezica urinară. Apar imagini de
adiţie dar şi stricturi la nivelul tijelor caliciale cu dilataţii caliciale (fig.33b). Nodulii care nu
comunică cu arborele pielo-calicial cresc în dimensiuni iar necroza cazeoasă duce la formarea
de caverne care pot avea aspect pseudotumoral şi care determină amprentări şi amputaţii
caliciale.
Modificările bazinetale încep prin atonie după care urmează rigiditate parietală şi stenoză
cu dilatare consecutivă a caliciilor.
Modificările ureterale încep prin stenozarea porţiunii terminale cu dilataţie în amonte
apoi ureterul prezintă stenoze etajate (aspect moniliform, de „tirbuşon"), se scurtează şi
tracţionează trigonul vezical (fig.33c).
La nivel vezical apare iniţial un aspect de cistită acută cu edem al meatului ureteral cu
dilatarea ureterului terminal şi asimetrie de umplere iar în evoluţie apare aspectul de vezică
mică, inextensibilă (fig.33d).
Ecografia evidenţiază dilatările caliciale şi cavernele - imagini hipoecogene, unele
transsonice, calcificări parenchimatoase
CT pune în evidenţă caliciile dilatate, cavernele şi calcificările.
Stadiul IV - leziunile distructive ale parenchimului şi ale sistemului pielo-calicial sunt întinse.
Rinichiul este mut urografie . Ecografia şi tomografia computerizată evidenţiază aspectul de
pionefroză tuberculoasă. Cazeumul calcifică şi apare rinichiul mastic (caverne calcificate)
(fig.33e) .

325
 Fig. 33.a. Tuberculoză renală. UIV. Eroziunea papilei

FÎg. 33. b. Tuberculoză renală. UIV Stenoză tijă caliceală.

Fig. 33. c. Tuberculoză renală. UIV. Ureter ,,în tirbuşon ''.

326
 Fig. 33.d. Tuberculoză renală. UJV Tuberculoză vezicală: vezica urinară micşorată, pereţi neregulaţi,
stază ureterală.

Fig. 33. e. Tuberculoză renală. UJV Rinichi mastic.

Cistita
Este infecţia peretelui vezicii urinare. Apare mai frecvent la femei.
În cistita acută se întâlnesc leziuni ale mucoasei - edem, hemoragii, ulceraţii superficiale.
În cistita subacută şi cronică apar leziuni ale submucoasei şi muscularei - scleroză, retracţie,
orificii vezico-ureterale beante.
Pot apare complicaţii - pielonefrită, staza vezicală, litiază.
Diagnosticul este clinic, biochimic, anatomo-patologic, rolul radioimagisticii fiind oarecum
limitat.
Metodele de explorare folosite sunt UIV şi ecografia.
Cistita acută - se constată hipertonia vezicii (sferică, volum redus) şi edem al mucoasei
(perete gros).

327
 Cistita cronică - vezică mică, contur deformat, perete gros scleros, reflux vezico-ureteral.
Bilharzioză - vezica are contur opac (ouă de paraziţi infiltrate calcar în peretele vezical),
ureter larg, neregulat cu calcificări.
Cistita tbc - vezi tuberculoza aparatului urinar

Prostatita - infecţie acută sau cronică a prostatei care determină sindrom dureros pelvin/
perineal.
Prostatita acută
- ecografie - arii hipoecogene şi ecogenitate diminuată a zonei periferice, halou hipoecogen
al ţesutului perimetral, masă hipoecogenă sugerând formarea unui abces
- CT - mărire de volum a glandei cu zone hipodense, apoi abcedare cu zonă întinsă
hipodensă cu perete care îşi creşte densitatea postcontrast
- IRM - arii de hiposemnal T2, abcesul are hipersemnal T2
Prostatita cronică - complicaţie a uretritei posterioare
- ecografie - calcificări, eventual arii localizate hipoecogene
- CT - calcificări
- IRM - hiposemnal T l şi T2
Prostatita granulomatoasă - forma nodulară a infecţiei cronice
- ecografie - noduli hipoecogeni, zona periferică difuz hipoecogenă
- IRM - hiposemnal glandular T2, fără modificarea semnalului postcontrast

Boli vasculare renale

1. Stenoza arterei renale

Este definită ca îngustare a lumenului arterial (fig.34a,b,c).

Fig. 34. a. Arteriografie selectivă renală stângă - stenoză de arteră renală: b. APT cu cateter balon; c.
Arten'ografie de control după APT - recalibrare a lumenului arterei renale.

328
 Etiologie - congenitală, aterosclerotică, displazia fibro-musculară, disecţie, anevrism, boala
Takayasu, neurofibromatoza
UJV : semne de ischemie renală: rinichi mic, pielogramă tardivă şi foarte densă; ureter cu
aspect zimţat datorită· circulaţiei colaterale. UIV are aspect normal în stadiile iniţiale, aspectele
mai sus descrise apar când stenoza este semnificativă.
Arteriografie (prin tehnica Seldinger, angio-CT, angio-RM):
- stenoza aterosclerotică:îngustare excentrică la ostium sau în treimea proximală
- stenoza fibro-displazică:aspect moniliform în 2/3 distale şi în vasele intrarenale

2. Tromboza arterei renale

Clinic durere lombară acută + hematurie.
-

UJV şi scintigrafie întârzierea sau absenţa funcţiei renale.

-

US - poate evidenţia trombul şi absenţa fluxului.

CT - semnul nefrogramei periferice datorită vaselor colaterale.

3. Anevrismul arterei renale

UJV - poate amprenta bazinetul.
Ecografia Doppler color, CT, angiografia confirmă diagnosticul (fig.35 a,b ).
-

Fig. 35. Anevnsm arteră renală. a. Aspect CT; b. Aspect arteriografie.

329
 l

4. Fistula AV
Poate fi congenitală sau câştigată.
UIV + US nu sunt diagnostice.
-

CT + sdntigrafie + Doppler - pot fi diagnostice.

Diagnostic de certitudine - arteriografie renală selectivă.

5. Tromboza venei renale

Clinic - durere lombară, febră, hematurie, proteinurie.
Cauze: sindrom nefrotic, boli congenitale cardiace cianogene, extensie tumorală, compresiune
extrinsecă (fig.3 6).

Fig. 36. Tromboză de venă renală stângă extinsă la nivelul VCI, de cauză tumorală - aspect CT

UIV - nefrogramă slabă sau absentă, calicii comprimate datorită edemului parenchimatos,
ureter zimţat prin colaterale.
US rinichiul este hipoechogen în faza acută şi devine echogen după 1 O zile, joncţiunea
-

cortico-medulară nu este bine vizibilă, masă hiperreflectogenă intraluminală.

CT- VR lărgită, defect de umplere.
Flebografie - utilă dar agresivă.
Angio-RM- metodă fiabilă.

6. Infarctul renal - arie localizată sau difuză de necroză ischemică renală.

Cauze - embolie, tromboză, traumatism.
Ecografie- arie cu ecogenicitate redusă, evoluţie către cicatrice fibroasă. Ecografia Doppler
evidenţiază lipsa de perfuzie segmentară sau totală.
UJV- nefrogramă palidă sau absentă. În evoluţie apare deformarea de contur renal şi even­
tual a sistemului pielo-calicial.

330
CT - arie hipodensă postcontrast, de formă triunghiulară. Când infarctul este difuz nu apare
contrastarea parenchimului după injecţia substanţei de contrast şi nici excreţie. Pot fi vizibile
modificări posttraumatice.
JRM- leziune hipointensă în T l şi T2 care nu îşi modifică semnalul postcontrast
Angiografia - stabileşte sediul ocluziei fără a putea distinge între embolie şi tromboză

Boli chistice renale

Există următoarele boli chistice renale:
- chistul simplu
- chistul complicat
- chistul peripelvic
- chistul parapelvic
- boala chistică de dializă
- chistul hidatic
- boala chistică a medularei
- rinichiul polichistic
- rinichiul displastic multichistic
- nefromul chistic multilocular
- chisturi în boli sistemice - scleroza tuberoasă, boala Von Hippel Lindau

Chistul renal cortical simplu

Chistul simplu este o leziune benignă care are următoarele caracteristici radio-imagistice:
UIV - radiotransparenţă bine delimitată pe nefrogramă, amprentă arciformă pe arborele pielo­
calicial.
US - imagine transsonică, bine delimitată, perete foarte subţire, întărire de ecou posterioară
(fig.37 a).
CT - formaţiune cu densitate apropiată de cea a apei fără a se modifica după administrarea
contrastului, limită netă de separaţie cu parenchimul adiacent, fără perete vizibil (fig.37 b).
IRM- leziune hipointensă Tl şi hiperintensă T2, rotund-ovalară, fără perete vizibil şi care
nu îşi creşte intensitatea după administrarea substanţei de contrast.
Există şi chisturi care nu îndeplinesc riguros criteriile mai sus menţionate. În interiorul
unui chist pot apare septuri, calcificări şi se pot complica cu hemoragie, infecţie sau chiar
degenerescenţă malignă. Sunt considerate chisturi complicate iar supravegherea imagistică
şi tratamentul se fac conform clasificării Bosniak:
- categoria I - chist simplu, benign

33 1
 1

FÎg. 37. Chist renal cortical. a. aspect ecografic. b. aspect CT.

- categoria II - în interiorul chistului apar septuri foarte fine, calcificări fine ale septurilor
sau chistul are densitate mai mare sugerând hemoragie sau infecţie; dimensiunile sunt mai
mici de 3 cm, septurile au grosime de 1 mm, nu îşi cresc densitatea după administrarea
contrastului . Sunt considerate benigne şi e utilă reexaminarea ecografică după 6 luni pentru
aprecierea evoluţiei.
- categoria II F - au calcificări mai mari în perete sau sunt hiperdense. Sunt considerate
benigne dar trebuie reexaminate (prin CT) la 3, 6, 1 2 luni
- categoria III - septuri mai groase, neregulate şi care îşi cresc densitatea postcontrast,
calcificări mai mari şi neregulate, perete gros. Pot fi multiloculare şi pot prezenta noduli
solizi în perete. Sunt considerate leziuni chirurgicale şi trebuie excizate
- categoria IV sunt leziuni maligne cu componentă importantă solidă cu arii întinse chistice
-

(necroză). Trebuie excizate.

Chistulparapelvic chist cu origine în parenchimul renal şi care se proiectează în sinusul
-

renal având caractere de chist simplu. Uneori pot comunica cu sistemul pielo-calicial. Pe

332
secţiunile fără contrast pot mima hidronefroza sau un bazinet extrarenal. Administrarea
contrastului evidenţiază clar chisturile.
Chistul peripelvic - leziune chistică pură, obişnuit de mici dimensiuni cu localizare în
jurul infundibulului calicial. Au probabil origine limfatică şi sunt multiple. Diagnosticul
diferenţial cu chistul parapelvic este extrem de dificil astfel încât orice chist localizat în
sinusul renal este considerat chist parapelvic.
Boala chistică de dializă - după 3-5 ani de dializă apar chisturi renale. Numărul şi
dimensiunea acestor chisturi e direct proporţională cu numărul de ani de dializă. Aceste
chish1ri se pot complica hemoragic şi tumoral, CT fiind examenul de elecţie în aceste situaţii .
Chisturile au localizare corticală, dimensiuni mai mici de 2 cm. Rinichiul este de dimensiuni
reduse iar sinusul renal atrofie.
Chistul hidatic - leziunea are perete propriu bine vizibil ecografic şi CT. Într-o treime din
cazuri peretele prezintă calcificări. Semnul patognomonic este reprezentat de prezenţa
veziculelor fiică care au altă densitate decât chistul mamă. Septurile şi peretele chistului îşi
cresc densitatea după administrarea substanţei de contrast (fig.38).

hg. 38. CT cu contrast: chist hidatic voluminos, cu membrane plicaturate.

Traumatismele aparatului urinar

Traumatismul renal - se poate produce prin lovire în regiunea lombară, prin penetraţia
unui obiect tăios, glonte, schije, traumatism iatrogen: puncţie biopsie, nefrostomie.
Cea mai folosită clasificare este cea descrisă de Federle care împarte traumatismele renale în
4 grupe:
- traumatism minor - contuzie renală şi/sau hematom subcapsular - UIV aspect normal,
CT - contuzia are aspect hipodens, hematomul subcapsular apare ca o colecţie cu densităţi
40-70UH (fig.39)

333
 Fig. 39. Traumatism renal stâng. Hematom subcapsular, aspect CT.

- traumatism major - laceraţie parenchimatoasă care poate comunica cu sistemul pielo­

calicial -UIV: excreţie întârziată, CT - contuzia are aspect hipodens, liniar în cazul fracturii;
substanţa de contrast extravazată în spaţiul perirenal
- traumatism catastrofic - laceraţie parenchimatoasă care comunică cu sistemul pielo­
calicial,leziune a pediculului vascular - UIV - excreţie întârziată sau absentă, extravazare
contrast. CT - arii hipodense corespunzătoare laceraţiei parenchimatoase, extravazarea
contrastului din vase
- lacerarea j oncţiunii pielo-ureterale - CT - urinoma în jurul rinichiului afectat.
CT: metodă de primă intenţie pentru că este capabilă să evidenţieze toate modificările renale
şi ale viscerelor adiacente.

Traumatismul vezical - este asociat traumatismului pelvin.

Conform clasificării Sandler există 5 tipuri lezionale:
- tip I - contuzia vezicală - ruptură incompletă a peretelui vezical - imagistica este nor­
mală
- tip II - ruptura intraperitoneală - apare contrast între ansele intestinale
- tip III - ruptură disecantă fără perforaţie completă - peretele vezical este asimetric şi
neregulat
- tip IV - ruptura extraperitoneală - contrast vizibil perivezical, retroperitoneal, perineal
- tip V - ruptura intra şi extraperitoneală

Traumatismele uretrei
Traumatismele apar mai frecvent la nivelul uretrei posterioare. Sunt rupturi care apar în
urma unei fracturi a arcului anterior al bazinului sau în urma unei disjuncţii a simfizei pubiene.
Clinic apare triada uretroragie, retenţie completă vezicală, hematom pelvin.
Uretrografia retrogradă evidenţiază extravazarea contrastului.
3 34

l
 Pot apare complicaţii - fistula perineală sau uretro-rectală, prostatită şi scleroza colului,
stenoză uretrală.

Tumori ale parenchimului renal

Pot fi benigne şi maligne.
Tumori benigne renale
1. Angiomiolipomul
Este cea mai frecventă tumoră benignă renală: Are trei componente: ţesut adipos matur,
fibre musculare lizate, vase de tip arterial fără fibre elastice.
UIV- sindrom tumoral cu deformarea contururilor şi compresiunea arborelui pielo-caliceal.
US - formaţiune hiperechogenă cu contur net şi regulat, omogenă; Doppler Color- vase flux
rruc;
CT- metoda de elecţie (fig 40) :.

- contingentul grăsos - are densitate -20- 1 20UH nemodificată postcontrast;

- contingentul vascular densitate spontană 30-SOUH cu creşterea semnificativă post con-
-

trast;
- contingentul muscular - densitate solidă precontrast, creştere moderată post contrast.
Angio neovascularizaţie cu dilataţii pseudoanevrismale
-

Fig. 40. Angiomiolipom: aspect CT.

2. Adenomul
Are dimensiuni mai mici de 3 cm şi se dezvoltă în corticală. Reprezintă stadiul precoce al
cancerului renal.
US : aspect hiperechogen;
CT : tumoră corticală, bine delimitată, solidă, cu capsulă proprie, omogenă, îşi creşte puţin
densitatea postcontrast.
3. Oncocitomul - constituit din oncocite (cel.eozinofile)

335
UJV- sindrom tumoral nespecific.
US:tumoră bine delimitată, moderat hiperechogenă, zonă centrală hipoechogenă.
CT: izodensă nativ, postcontrast - zonă hipodensă centrală cu aspect stelat (fig.4 1 ) .

Fig. 41. Oncocitom: aspect CT

Angiografie. vascularizaţie radiară, centripetă, în spiţe de roată.

4.Reninomul (tumora cu celule juxtaglomerulare)

Apare la pacienţi tineri care prezintă HTA extremă
US : formaţiune hiperecogenă datorită interfeţelor vasculare multiple
CT : precontrast tumora este izodensă, postcontrast hipodensă
Angio : hipo sau avasculară
Cateterism venos renal- hipersecreţie unilaterală de renină

5. Ne/romul chistic multi/ocular

UIV - semn evocator: bombarea intrasinusală a tumorii
US - multiple formaţiuni chistice separate prin septuri groase
CT - precontrast se evidenţiază densităţile lichidiene şi eventualele calcificări . După
administrarea contrastului se evidenţiază o masă chistică cloazonată, cu limită netă de separaţie
faţă de parenchimul adiacent.

6.Lipomul
US - formaţiune hiperecogenă
CT- densităţi de grăsime

7. Hemangiomul - leziune de origine endotelială. Poate fi unic sau multiplu, are dimensiuni
până la 1 cm, poate fi capilar sau cavernos iar sediu de predilecţie este medulară.
US, CT- nimic specific
Angio - ghem vascular neregulat cu posibilă fistulă arterio-venoasă şi retur venos precoce.
Este utilă ca prim pas în embolizare.
8. Limfangiomul chistic masă voluminoasă cu caracteristici similare nefromului chistic.
-

336
 Tumori benigne ale prostatei
Cea mai frecventă tumoră berugnă prostatică este adenomul (sinonime - hipertrofia be­
nignă a prostatei - HBP, hiperplazia nodulară).
Fiziopatologie :
1. Originea HBP
- HBP cu origine în zona de tranziţie - bilaterală, nodulii sunt situaţi deasupra veru
montanum cu dezvoltare în faţă şi lateral de uretră. Diametrele antero-posterior şi transver­
sal ale glandei sunt mărite
- HBP cu origine în glandele periuretrale - se dezvoltă posterior de uretra proximală;
nodulii cresc cranial şi refulează colul vezical spre înainte - apar rapid semne cliruce; greu
accesibil examenului clinic
2. Efectele HBP asupra prostatei - diminuarea zonei centrale, comprimarea zonei periferice,
comprimarea capsulei, alungirea uretrei proximale.
3. Efectele HBP asupra aparatului urinar
- compresiunea uretrei prostatice şi ridicarea colului vezical
- hipertrofia compensatorie a peretelui vezical, stază şi în final ureterohidronefroză prin 3
mecanisme : compresiune directă a ureterelor, hipertrofia detrusorului cu strangularea
joncţiunii uretero-vezicale, hiperpresiune intravezicală
Imagistica HBP:
- UIV - amprenta planşeului vezical, ascensionarea barei interureterale cu aspect în J sau
hamac a ureterelor, diverticuli vezicali, reziduu vezical
- Ecografia - mărire de volum cu aspect hipoecogen a zonei de tranziţie şi periuretrale;
nodulii sunt izo sau hipoecogeni; este evaluat reziduul vezical (fig.42)

Fig. 42. Hipetrotie benignă de prostată: adenom - aspect ecografic.

337
 1

- CT - evidenţiază o masă subvezicală cu contururi nete, cu densitate de ţesut moale

- IRM - HBP cu predominanţă glandulară - hipersemnal T2; HBP cu predominanţă
conjunctivă - semnal intermediar T2

Tumori maligne renale

Pot fi primitive sau secundare.
Cancerul renalparenchimatos
Tumorile renale reprezintă 3% din totalitatea neoplasmelor la adult. Carcinomul renal
reprezintă 85% din totalitatea tumorilor renale primitive, fiind mai frecvent la bărbaţi şi în
decadele 5-7 .
Anatomie patologică - cel mai frecvent carcinom c u celule clare. Alte tipuri - carcinom
cu celule granulare, carcinom papilar, carcinom de duct colector, carcinom sarcomatoid,
sarcom renal.
Semnele clinice sunt reprezentate de hematurie, durere, tumoare palpabilă, varicocel, febră,
poliglobulie.
Diagnostic pozitiv radio-imagistic:
UIV- sindrom tumoral (fig.43 a). Nefrografia poate evidenţia: în timpul vascular - deformarea
conturului renal, în timpul tubular - lacună nefrografică. În timpul excretor apar următoarele
modificări pielo-caliciale - compresiune, alungire, amputaţie. Semne asociate: calcificări
intratumorale - centrale şi polimorfe, leziuni secundare pulmonare sau osoase.

Fig. 43.a. Cancer renal. UIV: sindrom tumoral renal stâng.

US - masă s olidă, hiperechogenă, omogenă sau heterogenă (fig.43 b); Doppler -

neovascularizaţie intratumorală, Doppler pulsatil - semnale arteriale cu modulaţie sistolo­
diastolică, semnale de tip venos, semnale de tip şunt arterio-venos.

338
 CT masă solidă, izo sau hipodensă cu creştere precoce a densităţii apoi încărcare difuză
-

mai mică decât a parenchimului dar mai mare decât a muşchilo'r din secţiune. În faza tardivă
tumora este hipodensă comparativ cu parenchimul adiacent, zonele de necroză sunt bine
evidenţiate, limita de separaţie cu parenchimul adiacent - imprecisă (fig.43 c).
IRM- secvenţa ponderată Tl - leziunea are semnal intermediar între cel al corticalei şi al
medularei. În secvenţa ponderată T2 - leziunea prezintă hipersemnal. După administrarea
contrastului paramagnetic tumora îşi creşte intensitatea (fig.43 d).

Fig. 43. b. Cancer renal. US: forma,tiune

hipoecogenă, neomogenăpolară inferioară
dreaptă.

Fig. 43.c. Cancer renal. Aspect CT.

Fig. 43. d Cancer renal. Aspect IRM.

339
 l

Angiografie - masă hipervascularizată cu vase tortuoase, calibru neregulat,dilataţii

pseudoanevrismale, şunturi arterio-venoase, timp venos precoce (fig.44).

Fig. 44. Cancer renal. a. Angiografie selectivă; b. BAT cu etanol; c. BAT cu etanol şigelaspon.

Există forme atipice de cancer renal - chistic, cu componentă grăsoasă, hemoragic, pe

rinichi în potcoavă, multiplu.
Diagnosticul diferenţial trebuie să includă anomalii pseudotumorale, chistul atipic be-
nign, tumori benigne, tumora infiltrativă pielocalicială, limfom, metastaze.
Imagistica are un rol major în stadializarea cancerului renal şi poate preciza:
- extensie locală - prezenta sau absenţa distrucţiei capsulei
- extensie regională - prezenţa sau absenţa invaziei viscerelor vecine
- extensie venoasă - invazia VR şi VCI
- extensie ganglionară - pedicul renal şi lombo-aortic
- extensie la distanţă existenţa sau nu a metastazelor
-

În diagnosticul şi stadializarea cancerului renal parenchimatos tomografia computerizată

are cel mai bun raport cost-eficienţă. Rezonanţa magnetică poate diferenţia mai bine decât
CT extensia trombilor în VCI şi poate diferenţia trombul tumoral de cel netumoral. Ecografia
este utilă pentru vizualizarea trombilor în VCI intrahepatică şi atriul drept. Nici o metodă
imagistică nu este specifică pentru diagnosticul pozitiv de metastaze ganglionare.

Sarcomul renal
Derivă din elementele mezenchimatoase ale capsulei şi sinusului renal.
Semnul clinic cel mai important este hematuria şi mai rar semne de masă intraabdominală.
Radioi m agistic poate fi greu diferenţiat de carcinomul renal. Este o tumoare
hipovascularizată şi poate prezenta calcificări masive. Liposarcomul are ţesut grăsos
intratumoral decelabil prin ecografie (arii hiperecogene) sau CT (densităţi specifice).

3 40
 Tumori renale maligne secundare

Limfomul renal
Limfomul renal primitiv este extrem de rar. Mult mai frecvent rinichii sunt afectaţi la
pacienţii cu limfom generalizat.
Din punct de vedere imagistic există 5 forme :
- noduli multipli
- masă unică
- infiltrantă
- extensia prin contiguitate
- afectare perirenală
Metoda de diagnostic cu cel mai bun raport cost-eficienţă este tomografia computerizată
în faza nefrografică (fig.45).

Fig. 45. Limfom renal extins penrenal şi mase adenopatice - aspect CT.

Metastaze renale
În ordinea frecvenţei, în rinichi metastazează melanomul malign, cancerul bronho-
pulmonar, cancerul mamar şi cancerul colic. Calea de metastazare este hematogenă.
Leziunile pot fi unice sau multiple.
În cazul leziunii unice puncţia biopsie este utilă.
Leziunile multiple sunt obişnuit distribuite bilateral. La examenul ecografic sunt izo sau
hiperecogene. La examenul CT sunt hipodense nativ şi îşi cresc puţin densitatea postcontrast.

Tumori maligne pielo-caliciale

Reprezintă 5- 1 0% din totalitatea tumorilor renale şi 5% din tumorile uroteliale.
Anatomie patologică - cel mai frecvent carcinomul cu celule tranziţionale. Alte tipuri -
carcinom squamos, carcinom epidermoid, adenocarcinom, sarcom.
j 34 1
 1

Clinic - hematurie, durere (aspect de colică), scădere ponderală, paloare, anemie

Diagnostic pozitiv radioimagistic
UW - 5 tipuri de semne
- defecte de umplere unice sau multiple, cu suprafaţă netedă sau neregulată (fig.46 a)

Fig. 46.a. Tumori uroteliale. Aspecte UIV Tumoră bazinetală.

- defecte de umplere în calice dilatate secundar unei obstrucţii parţiale sau complete a
infundibulului; nefrogramă densă şi întârziată
- amputaţii caliciale
- excreţie scăzută sau absentă fără mărirea de volum a rinichiului (obstrucţie de lungă durată)
- hidronefroză cu mărirea de volum a rinichiului (obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale)
Ureterop1eJografia retrogradă şi anterogradă
- retrogradă - utilă când datele oferite de UIV sunt echivoce sau când rinichiul nu secretă
suficient; aspectul cel mai frecvent este defectul de umplere fix cu suprafaţă neregulată
- anterogradă - utilă când accesul prin vezica urinară nu este posibil
Ecografia - mase izo sau hipoecogene comparativ cu cortexul renal (fig.47 a)

Fig. 47a. Tumori uroteliale. Aspecte ecografice. Tumoră caliceală superioară.

CT- masă sesilă intralumenală ce îşi creşte puţin densitatea postcontrast (fig.48 a)

342
 Fig. 48.a. Tumori uroteliale. Aspecte CT Twnoră bazinetală.

- îngroşare concentrică sau excentrică a pereţilor căilor excretorii

- masă înfiltrativă în grăsimea peribazinetală şi/sau parenchimul adiacent fără deformarea
conturului renal
IRM
- utilizată la pacienţii cu alergii majore la contrastul iodat.
- mase izointense în T l şi T2
- semnal mai slab decât al urinii şi îşi cresc puţin intensitatea postcontrast
Diagnostic diferenţial - calculi radiotransparenţi, cheaguri sanguine, bule aerice sau corpi
străini, chisturi parapelvice, anevrisme, cancer renal parenchimatos, metastaze.
S tadializare:
- ecografia nu oferă date suficiente pentru stadializare
- CT - utilă în aprecierea invaziei parenchimatoase, a hilului renal, invazia venoasă. Poate
evidenţia metastazele ganglionare, hepatice, pulmonare dar nu poate diferenţia stadiul I
(tumori limitate la mucoasă) de stadiul II (invazia muscularei).
- IRM - nu are avantaje semnificative faţă de CT

Tumori maligne ureterale

Sunt aceleaşi tipuri histopatologice ca şi în cazul tumorilor pielo-caliciale.
UIV - imagine lacunară cu contur anfractuos; suprajacent - dilataţie sau nu în funcţie de
caracterul obstrnctiv parţial sau total al formaţiunii (fig.46 b ).

343
 J

Fig. 46 b. Tumon' uroteliale. Aspecte UJV Tumoră ureter.

Ureteropielografie retrogradă - defect de umplere fix cu suprafaţă netedă sau neregulată

CT demonstrează nivelul obstrucţiei, evidenţiază masa intralumenală, îngroşarea peretelui
-

şi eventuala extensie extralumenală.

IRM - aceleaşi caracteristici ca la tumorile pielocaliciale.

Tumori maligne ale vezicii urinare

Sunt în 95% din cazuri tumori epiteliale (carcinom tranziţional, epidermoid, adenocarcinom)
şi în 5% tumori mezenchimatoase (leiomiosarcom, fibrosarcom, rabdomiosarcom).
Clinic - hematurie
UW:

- tumoră vegetantă - imagine lacunară cu contur neregulat (fig.46 c)

-
Fig. 46c. Tumon' uroteliale. Aspecte UIV Tumoră vezicală.

tumoră infiltrativă - lacună marginală, rigiditate parietală

J
34-t
1
 Ecografia:
- tumoră vegetantă - masă ecogenă ce prolabează în lumenul vezical (fig.47 b); poate fi
înconjurată de un halou hiperecogen ceea ce traduce sângerare
- tumoră infiltrativă - perete vezical îngroşat; invazia peretelui apare ca o zonă hipoecogenă
parietală

Fig. 47.b. Tumon' uroteliale. Aspecte ecografice. Tumoră vezicală.

CT:
- tumoră vegetantă - masă de ţesut moale cu limite imprecise şi care îşi creşte puţin densitatea
postcontrast (fig.48 b)

Fig. 48. b. Tumon' uroteliale. Aspecte CT. Tumoră vezicală.

- tumoră infiltrativă - îngroşare a peretelui vezical

IRM:

- Tl - tumora este în izosemnal cu ţesutul muscular

- T2 - tumora este în hipersemnal

345

)
I
 l

1 '

Diagnostic diferenţial - cistite, infecţii cronice

Stadializare - metoda de elecţie este IRM care apreciază cel mai bine invazia parietală şi
invazia grăsimii perivezicale.

Cancerul de prostată
În 75% din cazuri are origine în zona periferică.
Diagnostic - tuşeu rectal + PSA + biopsie.
UW:
- amprentă vezicală neregulată
- dilataţie ureterală sau uretero-pielo-calicială unilaterală
Ecografia:
- 60% din noduli sunt hipoecogeni
40% din noduli sunt izoecogeni
- poate aprecia invazia capsulară şi este utilă pentru ghidarea puncţiei biopsie
CT:
- rol minor deoarece nu poate face diferenţierea benign-malign într-o prostată de mari
dimensiuni
- poate fi utilă în depistarea metastazelor ganglionare, pulmonare, hepatice, osoase
IRM:
- hiposemnal T2
- foarte utilă pentru aprecierea invaziei în veziculele seminale şi grăsimea periprostatică

PROCEDURI INTERVENŢIONALE

Angioplastia percutană translumenală renală (APTR)

Este o procedură frecvent utilizată în tratamentul hipertensiunii reno-vasculare şi constă
în lărgirea lumenului stenozat al arterei renale.
Prin tehnica Seldinger este introdus în artera renală un cateter cu balon care este fixat în
dreptul stenozei. Balonaşul se gonflează. Compresiunea determinată de gonflarea balonaşului
va fisura placa de aterom în cazul stenozei ateromatoase sau va produce întreruperea
continuităţii intimei în cazul stenozei prin fibrodisplazie. Balonaşul va fi degonflat, rezultatul
fiind un lumen arterial cu dimensiuni normale.
În situaţia în care artera se restenozează, procedura se poate repeta sau se va monta prin
acelaşi tip de abord o proteză (stent). Rata de success a acestei proceduri este de 80-90%.
Controlul permeabilităţii vasului se face prin ecografie Doppler.
Complicaţiile care pot apare în cursul procedurii sunt:
J
- reactii
,
adverse la substanta
'
de contrast
346
 - ruptura, disecţia, embolia, tromboza arterei renale
- hematom la locul puncţiei

Embolizarea percutană a arterei renale

Este utilizată în următoarele situaţii :
- cancer renal inoperabil c u hematurie masivă
- fistulă arterio-venoasă
- anevrism
- traumatism cu hematurie severă
Cateterizarea arterei renale se face prin tehnica Seldinger. După cateterizarea arterei renale,
pe cateter se injectează fie spirale metalice fie alcool absolut 96ş sau mici fragmente de
Gelaspon sau Tachocomb. Pentru verificarea succesului procedurii se inj ectează contrast
care va confirma stopul vascular.

Nefrostomia percutană
Procedura constă în montarea unui cateter pigtail în sistemul pielo-calicial şi are următoarele
indicaţii :
- drenarea urinii in obstrucţii ale căilor excretorii
- drenarea urinii pentru a permite vindecarea fistulelor ureterale şi vezicale
- diagnosticul obstrucţiilor urinare în cazurile în care celelalte metode au oferit date echivoce
sau nu au putut fi efectuate
- extragerea calculilor
- acces pentru intervenţii pe ureter - dilataţii ale stricturilor, protezare ureterală
- acces pentru nefroscopie
Cateterizarea sistemului pielo-calicial se face cel mai simplu prin abordul unui grup calicia!
posterior (mijlociu sau inferior) sub ghidaj ecografic fie prin tehnica trocarului (tubul de
nefrostomie montat pe o canulă se introduce direct) fie prin tehnica S eldinger (ac cu mandren,
fir ghid, cateter pigtail).
Complicaţiile posibile sunt sângerarea, infecţia şi extravazarea urinii.

Drenajulpercutan al abceselor renale

Abordul se face posterior astfel încât este evitat colonul şi peritoneul. Ghidajul este fie
ecografic fie computertomografic. Prin această procedură poate fi evitată intervenţia
chirurgicală.
Este utilizată tehnica Seldinger - după reperajul leziunii se introduce un ac cu mandren. Se
scoate mandrenul şi se introduce pe ac un fir ghid. Se scoate acul şi pe firul ghid se introduce
un cateter în abces după care este suturat la piele.
347
 Complicaţiile sunt reprezentate de sângerare şi diseminarea infecţiei într-un spaţiu ante­
rior neinfectat.

Puncţia biopsie renală

Este o procedură simplă şi foarte utilă. Se face sub ghidaj ecografic sau tomografie cu ace
de 1 8-20 gauge.
Complicaţiile post procedură pot fi sângerarea şi fistula arterio-venoasă.

348
 Capitolul 12.
DIAGNOSTICUL RADIO - IMAGISTIC AL
AFECTIUNILOR SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
'

METODE DE EXAMINARE RADIOLOGIC Ă ŞI IMAGISTICĂ

Radiografia constituie mijlocul de bază al explorării radiologice a scheletului şi

articulaţiilor.
Bilanţul radiografic al unui segment osteoarticular include:
- proiecţii standard în două incidenţe
- incidenţe suplimentare specifice unor repere osteoarticulare
- radiografii comparative pentru structuri anatomice simetrice
Sunt preferate radiografiile digitale, care permit studiul segmentului osteoarticular şi al
părţilor moi prin prelucrare digitală a imaginii, fără iradiere suplimentară a pacientului.
Artrografia, metodă invazivă, utilă uneori în clarificarea unei afecţiuni articulare, constă
în introducerea în spaţiul articular a unui contrast organo-iodat şi/sau gazos. Metoda este în
prezent înlocuită de cele mai multe ori de CT, IRM.
A rteriografia selectivă permite diagnosticul diferenţial al tumorilor cu procese
pseudotumorale, precizarea originii unor malformaţii vasculare.
Tehnici de măsurare a densităţii osoase:
- computer tomografia cantitativă;
- absorbţiometria single-photon permite măsurarea absorbţiei fotonilor în os la nivel dis-
tal şi 1 /3 mediu radius, cu evaluarea raportului cortico-trabecular;
- absorbţiometria dual-photon permite măsurarea absorbţiei fotonilor cu energie diferită
la nivelul colului femural şi vertebrelor lombare, separând absorbţia în masa osoasă de cea
a părţilor moi.
Tomografia computerizată (CT) este o metodă simplă, accesibilă, neinvazivă de explorare
concomitentă a sistemului osteo-articular şi a părţilor moi adiacente.
Metoda permite:
- bilanţul lezional al traumatismelor,
- diagnosticul tumorilor benigne şi maligne,
- stadializarea tumorilor maligne, evaluarea post-terapeutică,
- diagnosticul anomaliilor congenitale, afecţiunilor inflamatorii,
- reconstrucţia tridimensională a regiunii anatomice de interes, plecând de la secţiunile
axiale.
IRM este metoda care permite studiul concomitent, de mare acurateţe a elementelor anatomice

articulare,al părţilor moi (muşchi, vase, ţesut conjunctiv, nervi), creer, măduva spinării, în
plan coronal, sagital, axial.
IRM are numeroase indicaţii dintre care sunt de reţinut:
- diagnosticul în stadiul precoce al metastazelor scheletice
- diagnosticul în stadiul precoce al necrozelor aseptice
- hernia discului şi aprecierea compresiunii medulare
- diagnosticul şi stadializarea tumorilor părţilor moi
- definirea extensiei tumorale în os şi în părţile moi
- monitorizarea răspunsului terapeutic tumoral după chimio sau radioterapie ,
- evidenţierea metastazelor în creier, cordon medular, părţi moi,etc.
- detectarea precoce a leziunilor inflamatorii osteoarticulare
- aprecierea corectă a leziunilor discoligamentare.
Ultrasonografia este metoda care permite evaluarea părţilor moi, aprecierea leziunilor
traumatice ale ligamentelor şi tendoanelor,prezenţa lichidului articular, ghidarea puncţiilor
biopsie, detecţia corpilor străini în părţi moi şi aiiiculari.

ANATOlVIIE RADIOLOGICĂ

ţesutul osos datorită componenţei minerale fosfo-calcice absoarbe o cantitate mare de

radiaţii, determinând o imagine radioopacă.
În componenţa scheletului uman intră oase lungi, oase scurte şi oase plate.
Orice piesă scheletică este alcătuită din:
- ţesut osos compact, la periferie, care radiologic se traduce printr-o imagine intens
opacă lipsită de structură;
- ţesut osos spongios ce se găseşte în epifizele oaselor lungi, în oasele scurte şi plate, a
cărui imagine radiologică este formată din opacităţi liniare fine ce realizează o reţea cu
ochiuri radiotransparente;
- măduvă, ţesut conjunctiv, vase, nervi ce nu au reprezentare directă radiografică;
- periost, ce devine vizibil numai în condiţii patologice (Fig. 1 ).
Oasele lungi, spre deosebire de oasele scurte şi plate, prezintă în porţiunea centrală un
canal medular, care constituie un depozit obişnuit de măduvă osoasă.
Oasele lungi sunt alcătuite din epifiză, diafiză, metafiză.
La copii oasele lungi sunt reprezentate de :
- diafiză delimitată la extremităţi de o linie opacă transversală ce reprezintă zona de
calcificare provizorie;

350
 Fig. 1 - Radiografie pumn - aspect normal os spongios, corticala şi spaţiul articular.

- nucleii de osificare epifizari apar în cursul creşterii, la diferite vârste;

- cartilajul de creştere , zonă radiotransparentă localizată între diafiză şi nucleii epifizari, a cărui
grosime se reduce treptat, pe măsură ce se termină procesul de creştere în lungime (Fig.2).

Fig.2 -Radiografie genunchi la un cop1l- cartilaj de creştere.

Oasele scurte sunt alcătuite din ţesut osos spongios delimitat periferic de o corticală
subţire.
Oasele plate sunt formate din două compacte paralele între care se găseşte ţesut osos
spong10s.
Articulaţiile reprezintă structuri anatomice complexe care realizează legătura dintre oase,
asigurând în acelaşi timp un grad de mobilitate.
După gradul de mobilitate, articulaţiile se împart în:

351
 l
I

- sinartroze sau suturi, articulaţii fixe care permit mişcări mici, efectuate în condiţii
speciale ( articulaţiile sacro-iliace);
- amfiartroze, articulaţii cu mobilitate redusă, cu mişcări într-un singur plan (articulaţiile
interapofizare vertebrale, ale oaselor tarsului, carpului);
- diartroze, articulaţii între segmente osoase cu mobilitate foarte mare (articulaţia coxo­
femurală, scapulo-humerală).
Pentru o apreciere corectă a stării normale sau patologice a unei articulaţii sunt necesare
radiografii bilaterale comparative.
Radiografic la o articulaţie putem aprecia:
- conturul extremităţilor osoase , aspectul suprafeţelor articulare;
- spaţiul articular, o bandă transparentă cu înălţime constantă, de ordinul milimetrilor,
pe toată întinderea. .
Părţile moi articulare (capsula articulară, cartilaje, ligamente, menisc), şi periarticulare
nu sunt vizibile radiografic, în condiţii normale.

MODIFICĂRI RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE SCHELETULUI

Modificări elementare distructive:

Demineralizarea reprezintă pierderea de săruri fosfocalcice cu păstrarea matricei proteice
(peste 30%), deci radiologic apare diminuarea opacităţii structurii osoase.

1
Osteoporoza reprezintă rarefierea traveelor osoase, subţierea acestora şi scăderea
mineralizării pe unitatea de volum osos. Radiologic osul compact are aspect fasciculat, osul
spongios are travee subţiri şi rare.
Osteoliza reprezintă distrucţia ţesutului osos, iar radiologic se traduce prin zonă lacunară
în structura unui segment scheletic.
Atrofia prin presiune a unei zone din structura osoasă apare la contactul cu un proces
patologic vecin, care produce iniţial demineralizarea şi apoi deprimarea zonei scheletice
care este supusă presiunii. Radiologic apare o zonă lacunară centrală sau periferică.
Osteonecroza reprezintă ischemia unui segment osos prin obstrucţie arterială, urmată de
moartea elementelor biologice. Sărurile de calciu nu pot fi deplasate din zona afectată, iar
segmentul osos este intens opac.
Imaginea radiologică depinde de etiologia osteonecrozei.
În osteonecroza septică embolia şi tromboza vasculară sunt însoţite de suferinţă de tip
inflamator în structura osoasă vecină ce duce la osteoliză. Zona de necroză devine sechestru,
fragment osos intens opac ce este înconjurată de zonă de osteoliză, care are aspect lacunar.
3 52

l
 Osteonecroza aseptică are caracteristică ischemia locală de etiologie diversă. Iniţial osul
afectat nu prezintă o modificare vizibilă radiologic, dar IRM şi scintigrafia pot detecta
leziunea. În timp, în jurul zonei de necroză apare o zonă de demineralizare şi apoi osteoliză.
Fragmentul osos necrotic este intens opac în contrast cu zona lacunară ce îl înconjoară. În
următoarea etapă de evoluţie se produce prăbuşirea zonei afectate, reducerea în dimensiuni
şi creşterea gradului de opacitate, contur neregulat al segmentului scheletic afectat.
Modificări elementare constructive
Osteoscleroza reprezintă hiperproducţia de ţesut osos.
Spongioscleroza reprezintă îngroşarea traveelor existente şi apariţia de noi travee în
spongioasă ce duc la un aspect de os compact.
Endostoza reprezintă formarea de os la nivelul feţii interne a compactei cu îngustarea
canalului medular.
Periostoza reprezintă formarea de os la nivelul periostului. Osteogeneza periostală are
aspecte diferite, dependente de etiologie. Î n procesele inflamatorii periostoza are aspectul
unor linii opace fine care dublează conturul osos şi sunt separate de compactă prin linii
transparente .
În tumori aspectul periostozei este de "spicuii" osoşi şi pinteni opaci cu dispoziţie oblică
ce se află la limita cu osul normal, triunghiul Codman.
Osificările heterope sunt reprezentate de osteofite şi sindesmofite .
Aceste formaţiuni osoase apar la locul de inserţie pe periost al ligamentelor şi capsulei
articulare.
Osteofitul este o formaţiune triunghiulară, opacă, cu structură de os, situată în vecinătatea unei
articulaţii, la locul de inserţie a unui ligament, prelungindu-se în afara osului de care aderă.
Sindesmofitele reprezintă osificări ale ligamentelor vertebrale şi inelelor fibroase discale.

Modificări de formă şi dimensiuni ale osului.

Hiperostoza este consecinţa periostozei de tip inflamator, tumoral sau distrofic, duce la
creşterea grosimii unui os şi secundar la modificarea formei acestuia.
Exostoza este o formaţiune cu structură de os normal ataşată unei piese scheletice, fără
.

limită de demarcaţie între spongioasa şi corticala osului pe care se dezvoltă.

Oedostoza reprezintă creşterea grosimii unui os secundară dezv'oltării lente a unui proces
patologic intraosos. Oedostoza are ca rezultat aspectul de os suflat cu o corticală continuă şi
foarte subţire, limitată la locul de dezvoltare a unei tumori benigne sau chist.
Scoliostoza reprezintă modificarea axului unui os lung prin încurbare, secundară unor
afecţiuni constituţionale sau dobândite.

353
 Aplazia sau agenezia reprezintă absenţa unei piese scheletice secundar absenţei modelului
membranos sau cartilaginos al osului sau absenţa nucleilor de osificare.
Hipoplazia unor piese scheletice reprezintă reducerea dimensiunilor acestora apreciată
la momentul când creşterea este terminată, fără afectarea structurii.
Hiperplazia este dezvoltarea exagerată a unor piese scheletice cu păstrarea integrităţii
structurale.
Displazia reprezintă modificarea formei şi dimensiunilor pieselor scheletice secundare
osificării encondrale şi periostale defectuoase cu alterarea proceselor de tubulaţie şi modelare
ale osului în creştere.

Modificări patologice elementare ale articulaţiilor

Lărgirea spaţiului articular este prezentă în situaţia de edem al sinovialei şi revărsat
lichidian intraarticµlar.
Diminuarea în înălţime a spaţiului articular (uniform sau nu) este secundară distrucţiei
parţiale a cartilagiilor de acoperire, obişnuit în artoze.
Dispariţia completă a spaţiului articular traduce prezenţa anchilozei osoase.
Deformarea spaţiului articular poate fi prezentă în luxaţii şi în fracturi prin zdrobirea
segmentelor osoase articulare.

Modificarea transparenţei spaţiului articular

Creşterea transparenţei spaţiului articular apare în unele traumatisme cu tracţiune intensă
asupra unui os ce participă la articulaţie, efect de vid articular.
Diminuarea transparenţei spaţiului articular este secundară prezenţei de lichid în articulaţie.
Condromatoza sinovialei cu sau fără calcificarea nodulilor de metaplazie cartilaginoasă
modifică aspectul normal al articulaţiei prin apariţia de multipli noduli opaci pe aria de
proiecţie a sinovialei.
Osteomatoza este secundară osificărilor heterotrope la nivelul capsulei ce apare după
traumatisme cu rupturi şi hemoragie la nivelul capsulei.
Modificarea suprafeţelor osoase articulare este secundară distrucţiei cartilagiilor urmată de
distrucţia corticalei oaselor ce participă la formarea articulaţiei.

3 54
 NOŢIUNI DE PATOLOGIE

Afecţiuni traumatice osteoarticulare

Fracturi
Fractura reprezintă o î�tr�rup�re a continuităţii osoase.
,E xamenul radiologic este esenţial în:
'lst abilirea diagnosticului de certitudine în fracturi;
.2.Juarea decizi;lor terapeutice;
_.!::> urmărirea e�oluţiei până la vindecare.
-
Descrierea radiografică a unei fracturi precizează sediul fracturii, numărul traiectelor de
�
fractură, deplasarea fragmentelor.
-=---
În funcţie de mecanismul de producere fracturile pot fi pe os normal sau patologic.
Fracturile pe os sănătos sunt:
.t__fracturi de forţă, produse de un traumatism important;
)_J fracturi de oboseală, produse datorită unor solicitări mecanice de intensitate mică, re­
petitive, ce acţionează la acelaşi nivel ( fractura de marş a recruţilor la nivelul
metatarsienelor).(Fig.3)

Fig.J - Radiografie bra,t - fractură completă humems cu deplasare minimă.

Fracturile pe os patolof!ic apar în urma unui traumatism minor sau în lipsa unui trauma­
tism, pe un os fragil, cu rezistenţă scăzută ( boala oaselor de marmură, osteomalacie, tumori
maligne primitive, tumori metastatice). (Fig.4)
Fracturile se pot produce:
- la locul de aplicare al agentului traumatic, fracturi directe;

355
 - la distanţă de locul de aplicare al agentului traumatic, fracturi indirecte.
Radiologic se poate preciza dacă fracturile sunt:
1:-incomplete, fragmentul fractur� ste complet separat de restul fragmentului osos;
)._- complete, fragmentele osoase s�omplet separate.

Fig. 4 -Radiografie coapsă - metastază osteolitica femur, fra ctură pe os patologic.

Fracturile incomplete se întâlnesc� mai frecvent, sub forma deformării în grosime,

cu sediul la trecerea dintre diafiză şi regiunea metafizară, în unna compresiunii axiale
(corticala, subţire la acest nivel, se îngroaşă sub forma unui "inel" sau " brăţări"), si "fra�tura
în lemn verde" în urma solicitărilor în flexiune ale unui os lung, ce determină ruptura corticalei
de partea convexităţii şi încurbarea corticalei de partea concavităţii.
La adulţi fracturile incomplete sunt reprezentate de fisura osoasă, la nivelul diafizelor
-

apar soluţii de continuitate longitudinale si înfundările osoase, la nivelul epifizelor sau

oaselor plate ale craniului.
Î n descrierea fracturilor complete se precizează:
- sediul fracturii: diafizar, diafizo-epifizar, epifizar; fracturile epifizare au uneori traiectul
situat articular, şi în acest caz se numesc fracturi intraarticulare.
- numărul traiectelor de fractură:
- fracturi unice, sau fracturi multiple dacă există mai multe traiecte situate la distanţă
unul de altul, pe acelaşi os sau pe oase diferite;
- fracturi cominutive dacă traiectul de fractură prezintă o serie de ramificaţii ce
separă fragmente osoase mici. (Fig.5).
- direcţia traiectului de fractură, fracturi transverse, oblice, spiroide, longitudinale.
- deplasarea fragmentelor, fracturi �deplasare, saGdeplasare laterală, longitudi-
nală, încălecare, angulaţii, rotaţii .
356
Î

Fig.5 -Fractură cominutivă radius distal.

Evoluţia fracturilor
Vindecareafracturilor
Osul este singurul ţesut din organism care se vindecă prin formarea unui ţesut identic cu
cel dinaintea producerii fracturii. Calusul se formează prin procesul de osificare.
Radiologic se descrie:
- calusul provizoriu , în primele 6 luni de la fractură, opacitate neomogenă, ovalară,
__:___---'
contur neregulat, dimensiuni mari, situată în jurul fragmentelor fracturate;
- calusul definitiv, după 6 luni de la fractură, opacitate intensă contur regulat, dimensiuni
reduse.(Fig.6)

Fig. 6a - Radiografie antebraţ - calus diafiza cubitală.

Fig. 6b-Radiografie antebraţ- pseudartroză diafiză radius, cubitus

357
 Complicaţiile fracturilor
Majoritatea fracturilor se vindecă după un interval de i :.5 luni de la accident, fără
complicaţii.
Principalele anomalii ale consolidării sunt întârzieri în consolidare, si pseudartroza,
,----
-----„.

mobilitate anormală, nedureroasă după expirarea timpului maxim necesar consolidării.

Radiologic se descrie:
- spaţiu liber între fragmentele fracturate şi absenţa calusului;
·-

- extremităţile osoase sunt modificate ca formă,lăţite sau ascuţite;

- osteoporoza fragmentelor osoase;
- canal medular obliterat prin osteoscleroză;
\.

- fragmente osoase mobile, uneori cu pierderi considerabile de substanţă osoasă.

Uneori poate apare :
- calus lil.pertrofic, exuberant, calusul definitiv păstrează un volum neobişnuit de mare.
- calus vicios, vindecarea fracturii s-a produs cu persistenţa uneia dintre deplasările iniţiale.
În părţile moi vecine traiectului de fractură se pot constata uneori calcificări anormale,
calcificări in jurul unei articulaţii sau osificări la nivelul unui muşchi.

Luxaţii
Prin luxaţie se înţelege o deplasare permanentă a extremităţilor articulare, antrenând o
modificare a raporturilor anatomice.
Dacă suprafeţele articulare îşi pierd t_o�l contactul dintre ele, luxaţia este completă. Când
între suprafeţele articulare mai persistă un punct de contact, este o luxaţie incompletă sau
·----­
subluxaţie.
Luxaţiile pot fi traum�tice, atraumatice, spontane şi voluntare .
.--- - -

Luxatiile traumatice se produc ca urmare a actiunii

, unui agent traumatic.
:-==::::
J

Luxaţiile atrawngţice , deplasările epifizelor au loc în lipsa unui traumatism; în acest

grup se încadrează luxaţiile c <?.ngenitale în care deplasarea are drept cauză o modificare a
conformatiei anatomice care destabilizează articulatia.
J '•
Articulatia
,
cea mai afectată este soldul.
'

Luxaţiile!J!.!!!!;!!ln e, apar ca urmare a unor defecte structurale ale articulaţiei, datorate

unor boli distructive(exemplu: aspectul articulaţiilor interfalangiene în artrita reumatoidă).
Luxaţiile voluntare,
.
habituale,
,
intenţionale,apar la unii pacienţi ce au dexteritatea de a-şi
.
deplasa voluntar o extremitate articulară, printr-o contracţie musculară voluntară, datorită
laxităţii ligamentare.
Radiologic se evidenţiază noua poziţie a oaselor luxate, direcţia de deplasare a segmentelor
osoase respective.
358

l
 Luxaţia congenitală a şoldului
Luxaţia congenitală a şoldului apare ca urinare a unui proces anormal de dezvoltare a
articulaţiei coxo-femurale sau a hemibazinului, în viaţa intrauterină.
Afecţiunea poate fi unilaterală sau bilaterală, mai frecventă la fete.
La copilul în vârstă de peste 1 an, întârzierea mersului şi mersul caracteristic, legănat,
stabilesc uşor diagnosticul, dar aceasta este o fază prea avansată, în care tratamentul conser­
vator nu rezolvă afecţiunea decât în rare cazuri .
Diagnosticul în primele 6 luni de viaţă este posibil prin examen radiologic.
În luxaţia congenitală a şoldului, se constată prezenta nucleul capului femural în cadranul
infero-extern Ombredanne, la copiii care nu au început să meargă şi în cadranul supero­
extern, la copiii care merg.
Cadranele Ombredanne sunt realizate de orizontala care trece prin cartilajul în "Y" (zona
de unire a celor 3 componente ale hemibazinului respectiv)şi de verticala care este tangentă
la conturul extern al sprâncenei cotiloide.
Normal nucleul de osificare a capului femural se proiectează în cadranul infero-intern.
Planul cavităţii cotiloidiene este turtit iar unghiul de înclinaţie al cotilului este mai
mare de 30 de grade la vârsta de 1 an.
Normal, linia tangentă la planul acetabular realizează cu orizontala care trece prin caiiilajul
în "Y" un unghi de înclinaţie de 34 de grade la naştere şi de 24 de grade la 1 an.
Nucleul de osificare al capului femural de partea luxată apare mai târziu ( normal apare intre
4-6 luni) şi are dimensiuni mai mici.
Femurul de partea luxată este hipoplazie.
Î ntârzierea închiderii sincondrozei ischio-pubiene de partea afectată. Normal, această
sincondroză se închide la 5-6 ani.
În cazul în care luxaţia congenitală a şoldului nu este tratată, leziunile avansează,
capul femural se deformează, se deplasează cranial, ajunge în fosa iliacă externă, unde se
formează o neoarticulaţie, iar sprânceana cotiloidă dispare.

Afecţiuni inflamatorii ale sistemului osteoarticular

Osteomielita bacteriană
Osteomielita acută
Osteomielita acută reprezintă inflamaţia septică a ţesutului conjunctiv din spongioasa
metafizara, de unde infecţia se propagă prin canalele Havers şi Wolkman, în grosimea
�
corticalei, pîna la periost.
Etiologia este dominată de stafilococul auriu(90% din cazuri), rar streptococ, pneumococ.
Mecanismul de producere este diseminare hematogenă, sau contiguitate, de la o artrită
supurativă sau fracturi deschise.
3 59
 1

Sediul obisnuit este metafiza oaselor lungi, cu posibilitate de extensie în diafize, epifize,
spaţii articulare.Afecţiunea este monoostică, monotopă ( un embol microbian într-un os),
dar pot fi şi diseminări multiple sincrone sau metacrone ( un focar la două săptămâni în
acelaşi os sau nu ).
Î n primele două săptămâni de evoluţie,deşi simptomele clinice sunt zgomotoase, radio­
logic nu se evidenţiază modificari scheletice.
IRM si scintigrafia cu PN marcate cu Ga 67 pot detecta zona patologică.
Radiologic, demineralizarea metafizară se recunoaşte Ia distanţă de 2-3 săptămâni de la
debut.
Î n perioada de stare, pe fond de demineralizare apar focare de osteoliză mici, neregulate.
Periostoza este prezentă prin apariţia de opacităţi liniare fine, iniţial, care în evoluţie ,se
dezvoltă realizând apoziţii periostale mamelonate, voluminoase,ce înconjoară osul ca un
manşon. (Fig.7).

hg. 7 -Radiografie coapsă - osteomielită acută femur, evoluţia leziumlor în timp.

Zonele de osteonecroză, fragmente de os intens opace, sunt înconjurate de zone de

osteoliză, realizând imaginea de sechestru înconjurat de halou.
Sechestrele pot fi mici prin fragmentarea spongioasei dintre focarele distructive; ele
dispar de obicei prin resorbţie de tip osteoclazie.Sechestrele mari ( uneori o diafiză întreagă)
sunt mai opace decât osul din jur, bine conturate, ascuţite.
Sechestrul se poate elimina la exterior prin părţile moi, poate rămâne în părţile moi sau
rămâne la locul de formare, cu timpul se micşorează, uneori dispare.
Evoluţia poate fi vindecare cu cicatrice fibroasă, geode, sau cronicizare cu dominaţia
reacţiei endosteale ( geode cu sechestre) fie cu dominaţia reacţiei periostale ( întreg osul
înconjurat de un manşon gros). (Fig.8).
Complicaţii :
- tulburări de creştere la adolescenţi ( cînd este afectat cartilajul de creştere)
- fractură cu scurtare de os
- artrite purulente, abces subperiostal.
360

I
 Fig. 8,a -Radiografie gambă - osteomielită acută tibie;b-Radiografie coapsă- osteomielită cronică
acutizată frmur:os deformat, endostoză, periostoză, geode cu sechestre

Forme particulare
Abcesul central Brodie
Localizarea este la nivelul metafizelor fertile, în special extremitatea superioară a tibiei.
Aspectul radiologic este de geodă ovală, înconjurată de inel de scleroză periferic, fără
sechestru, fără reacţie periostală ( dacă se apropie de corticală poate determina reacţie
periostală moderată). (Fig.9).

Fig.9 - Radiografie antebraţ -osteomielita cronică radius, distal;

radiografie coapsă-femur, detaliu, abces Brodie.

Diagnostic diferenţial cu goma sifilitică, chistul osos.

Osteomielita sugarului
Localizarea este frecventă la nivelul articulatiei coxo-femurale, cu afectare dominantă
,

metafizo-epifizară sau metafizo-diafizară .Prima variantă se caracterizează prin leziuni

distructive importante si afectare concomitentă articulară.
Distrucţia articulară duce la luxaţie coxo-femurală.
361
 Localizarea metafizo-diafizară se însoţeşte de procese de periostoză şi osteonecroză
importante, cu sechestre voluminoase. -
Se vindecă fără sechele cu antibiotice şi imobilizare.

Osteomielita bipolară
Sunt afectate simultan cele două metafize ale unui os lung cu sechestrarea întregii diafize.
Osteomielita oaselor plate are caracteristic prezenta de sechestre mici şi absenţa periostozei.

Panaritiu osos
'

Propagarea infecţiei se face de la părţile moi la os, cu distrucţia osului , obisnuit falanga
terminală, fără reacţie periostală , deoarece este distrus periostul înainte ca acesta să reacţioneze.
Infecţia se extinde la articulaţia interfalangiană determinând artrită supurativă. (Fig. 1 O).

Fig. ! O -Radiografie deget - pananjju. Osteoartrită tuberculoasă

Osteomielita vertebrală
Localizare este frecventă la nivelul coloanei dorsale şi lombare, rar cervical.
Infecţia poate fi la nivelul discului intervertebral, în zona centrală a corpului vertebral,
rar în arcul posterior.
Radiologic se constată:
- îngustarea discului intervertebral
- leziuni distructive ale platourilor vertebrale
- condensare osoasă în jurul leziunii
- reconstrucţie osoasă, osteofite voluminoase
- rareori apare abcesul paravertebral, în a doua săptămână de evolutie, sub forma unei
opacităţi fuziforme.
Procesul de vindecare constă în apariţia blocurilor vertebrale.
Osteomielita cu sediul central, în plin corp vertebral care în evoluţie duce la prăbuşirea
corpului vertebral, conduce la cifoze şi scolioze importante.

3 62
 1

Formele periostice, duc la ştergerea trabeculaţiei vertebrale, rezultând un contur neregulat

al vertebrei, mai dens decât al vertebrelor vecine.
Osteomielita cu sediul în arcul posterior al vertebrei este o formă gravă prin posibilitatea
afectării cordonului medular.

Osteoartrita tuberculoasă
Tuberculoza osteoarticulară este de obicei secundară unei tuberculoze pulmonare, în urma
diseminării hematogene.
Este cea mai frecventă formă de tuberculoza extrapulmonara.
Tuberculoza osteoarticulară reprezintă o reactivare a bacilului Koch în sinoviala
articulaţiilor mari, întâlnită la adolescenţi şi adulţi.
Obişnuit tuberculoza afectează o singură articulaţie. Localizările cele mai frecvente sunt
la nivelul coloanei vertebrale, articulaţiile coxo-femurală, genunchi, articulaţia scapulo-hu­
merală, tibio-tarsiană.

Modificări comune tuturor formelor de tuberculoză osteoarticulară

Radiologic, modificările apar la interval de mai multe luni până la 2 ani după debutul real
al afecţiunii.
Sunt leziuni ale structurii osoase, spaţiului articular şi părţilor moi periarticulare.
Demineralizarea segmentelor scheletice care participă la articulaţia afectată este foarte
importantă.
Osteoliza se dezvoltă marginal, produce eroziuni superficiale, „carii" epifizare în oglindă.
Dezvoltarea centrală a osteolizei duce la caverne, cu mici sechestre. Zonele de osteoliză
sunt uneori foarte mari şi sunt urmate de o importantă distrucţie a segmentelor articulare ale
oaselor.
Modificarea spaţiului articular, poate fi, iniţial, lărgirea moderată, prin acumulare de
lichid, urmată apoi de îngustarea interliniului articular, prin distrucţia cartilajelor.
Distrucţia segmentelor articulare ale oaselor si distrucţia elementelor articulare duc la
modificări de formă ale pieselor scheletice şi modificări de poziţie.
Subluxatiile sunt obisnuite în evolutia tuberculozei.
' '

Anchiloza osoasă este stadiul fmal în evoluţia acestei afecţiuni. Reacţia periostală lipseşte.

Tuberculoza vertebrală , Morb Pott

Reprezintă cea mai frecventă localizare a tuberculozei osteoarticulare.
Bacilul Koch se localizează în corpul vertebral deoarece aici există ţesut spongios cu o
vascularizaţie mai bogată decât în arcul posterior. De aici infecţia se extinde precoce la
discul intervertebral şi apoi la cealaltă vertebră , " vertebre pereche " . (Fig. 1 1 ).
363

)
I
Fig. 11 -Tuberculoză coloana lombară - leziuni osteolitice corpi vertebrali; îngustarea spa,tiului articular.

Radiologic, iniţial, se constată demineralizarea vertebrelor şi îngustarea spaţiului articu­

lar. Această modificare se identifică la distanţă de multe luni de la debut.
În evoluţie apar eroziuni ale suprafeţelor discale, apoi caverne în corpii vertebrali.
Distrucţii importante ale corpilor vertebrali duc la "prăbuşiri " , tasări anterioare, cu
diminuarea până la dispariţie a spaţiilor intervertebrale.
Pot fi afectate şi mai mult de două vertebre, numărul lor poate fi apreciat pe radiografia
de profil, numărând apofizele spinoase ce rămân integre.
Când procesul se stabilizează se formează punţi osoase între aceste vertebre modificate,
rezultând blocurile vertebrale ce duc la cifoză cu rază mică de curbură, cifoscolioză.
Spre deosebire de alte localizări, în spondilita tuberculoasă este prezentă osteogeneza în
faza de vindecare.
Abcesul rece paravertebral este o opacitate fuziformă localizată paravertebral, uneori la
distanţă de distrucţia osoasă, care poate prezenta calcificari. (Fig. 1 2).

Fig. 12 -Radiografie coloana toracală şi

CT - Tuberculoză coloana toracală şi abces receparavertebral.

3 64

1
 Tuberculoza coxo-femurală, coxalgia
Este frecvent întâlnită la copil, obisnuit este unilaterală.
Radiologic se constata îngustarea spaţiului articular coxo-femural, zone de liză osoasă
atât la nivelul capului femural cât şi la nivelul acetabulului. (Fig. 1 3).

Fig. 13 - Radiografie articulaţie coxofemurală - tuberculoză articula,tie coxofemurală,

pen'oada de stare.

În timp zonele de osteoliză pot duce la dispariţia capului femural, acetabul foarte larg, cu
posibilităţi de luxare intracotiloidiană, iliacă.
Se poate produce chiar protruzia femurului în pelvis.(Fig. 1 4)

Fig. 14 -Radiografie articulaţie coxofemw-ală -tuberculoză, fractură acetabulum, protrozia capului

femural în pelvis, distrocţii importante ale segmentelor scheletice articulare, anchiloză.

Când procesul se stabilizează se formează punţi osoase între capetele articulare, se pro­
duce anchiloza, bazinul devine asimetric şi coloana lombară scoliotică.

365
 i

1
Tuberculoza articulaţiei genunchiului, „tumora albă de ienunchi"
Forma sinovială debutează cu o hidrartroză, genunchiul afectat este foarte voluininos,
dolor dar nu calor.
Radiologic se constată:
- îngustarea spaţiului articular obişnuit asimetric
- demineralizări osoase extinse, eroziuni subcondrale condiliene, ancoşe pericondrale,
leziuni distructive extinse atât pe marginile suprafeţelor articulare, cât şi în interiorul epifizelor
- vindecarea se face prin anchiloză. (Fig. 1 5).

l
I
.
Fig. 15 -Radiografie genunchi - tuberculoză genunchi: tumora albă de genunchi� cazeum calcificat ,
geode. Necroza aseptică

Sifilis osos
Sifilisul osos reprezintă inflamaţia luetică a ţesutului ·conjunctiv intraosos, ce se mani­
festă prin modificări ale formei, dimensiunii şi structurii oaselor.
Aspectul radiologic este diferit în funcţie de modul de producere al infecţiei luetice,
sifihs osos congenital, sau sifilis osos dobândit, precum şi de momentul apariţiei leziunilor,
sifilisul osos congenital precoce şi sifilisul osos congenital tardiv.

Sifilisul osos congenital precoce

Modificările se constată în primele luni după naştere.
Radiologic se recunosc osteocondrita, periostita si osteomielita sifilitică.
Osteocondrita sifilitică se manifesta la nivelul regiunii diafizo-epifizare a oaselor lungi prin:
- îngroşarea liniei de calcificare provizorie, sub forma unei benzi opace, cu contur zimţat;
- bandă transparentă metafizară, sub linia de calcificare, la nivelul căreia se pot produce :fracturi.

366

li
 Periostita sifilitică se recunoaşte prin imagini liniare calcare, care dedublează compacta
osului, la nivelul întregii diafize, frecvent la nivelul femurului, tibiei. Osul afectat are
dimensiuni sporite.
Osteomielita sifilitică:
- forma rarefiantă cu zone de osteoliză bine delimitate, ce apar în special la nivelul
conturului intern, superior al tibiei, în dreptul zonei metafizare;
- forma condensantă cu osteoscleroză în regiunea diafizo-epifizară, determinând îngroşarea
cu deformarea osului la acest nivel.
Dactilita afectează oasele scurte, falange, metacarpiene, metatarsiene şi presupune.
modificări de formă, dimensiuni şi structură: „oase suflate", creşterea în grosime, osteoporoză
difuză şi osteoliză.

Sifilisul osos congenital tardiv

Leziunile apar după vârsta de 2 ani, între 3 şi 20 ani.
Aspectele radiologice sunt de osteoliză, osteoscleroză, periostită luetică.
Leziunile sunt simetrice, frecvent localizate la nivelul tibiei, radiusului, claviculei, sternului,
oaselor craniului.
Imaginea radiologică tipică este întâlnită la nivelul tibiei, care este îngroşată, încurbată şi
deformată, având aspectul de tibie „în iatagan".

Sifilisul osos dobândit

Radiologic, leziunile elementare sunt similare cu cele din sifilisul osos congenital tardiv
( osteoliză, osteoscleroză, periostită luetică), dominând reacţiile hiperostozante. Localizările
frecvente sunt la nivelul oaselor lungi (tibie) şi craniu.

NECROZE ASEPTICE
Sunt procese necrotice ale osului prin devitalizarea consecutivă ischemiei locale metafizare,
epifizare, apofizare, sau la nivelul oaselor mici.
Mecanismul de producere a tulburărilor vasculare locale poate fi traumatismul unic,
traumatismele mici repetate, embolia gazoasă.
IRM şi CT pot evidenţia modificările ischemice osoase în stadiul de debut.
Modificările radiologice se corelează cu modificările anatomo-patologice şi sunt
caracteristice la epifiza oaselor lungi unde apar linii transparente arcuate subcondrale (cres­
cent sign), zone de osteoliză, scleroză, prabuşiri ale traveelor. Spaţiul articular este integru.
La copil necroza aseptica poate afecta nucleul de crestere al capului femural, apofiza
tibiala anterioara, scafoidul tarsian, epifiza falangei II de la mâna,vertebrele.
367
 Osteonecroza aseptică a capului femural, boala Legg-Calve-Perthes
Acest tip de necroză are la bază un infarct ischemic, realizat în spongioasă, consecutiv
întreruperii circulaţiei arteriale locale.
Afecţiunea este dominantă la sexul masculin, la vârsta de 6- 12 ani şi dacă este neglijată
evoluează spre deformare importantă a capului femural, subluxatie, scurtare şi îngroşare a
colului femural.
Scintigrafia şi IRM sunt metode care pot surprinde debutul afecţiunii.
Radiologic, la distantă de 5-6 saptamâni de la debut se pot evidenţia modificări.
Se constată distrucţia progresivă a capului femural, iniţial structură neomogenă a capului
femural, cu zone de densificare.
Apare apoi sechestrul, zonă de osteocondensare separată printr-o bandă clară de ţesutul osos
sănătos, car�. odată detaşat, se înfundă, se turteşte, se fragmentează; determinând un aspect deformat,
dens al capului femural, uneori chiar cu dispariţia parţială a acestuia. Colul femural se laţeşte şi se
fragmentează, în structura lui apar geode şi mici sechestre. (Fig. 1 6).

hg. 16 Radiografie articulaţie coxofemurală - necroză aseptică cap femural, debut

Spaţiu articular coxo-femural este iniţial păstrat. (Fig. 1 7).

Fig. 1 7 -CT- necroză aseptică cap femural stâng.

368
1
l

După 2 ani de evoluţie, începe procesul de reconstrucţie, dar capul şi colul femural rămân
deformate, având drept consecinţă tulburări mecanice care în evoluţie duc la anchiloze,
subluxaţii, coxartroză. (Fig. 1 8).

Fig. 18-Radiografie articulaţie coxofemurală, sechele necroză aseptică cap femural subluxat cu distrucţie
parţială.

Această afecţiune poate fi întâlnită şi la copil, determinând modificări la nivelul nucleului

femural ( structură, formă, poziţie), ajungându-se până la luxaţie prin şold displazic.

Necroza aseptică a coloanei vertebrale, boala Scheuermann (cifoza juvenilă)

Se întâlneşte la tineri, între 12- 1 6 ani.
Afecţiunea este secundară necrozei nucleilor de osificare ai plăcilor osoase discale
vertebrale, urmată de degenerarea discurilor.
Radiologic se constata:
- neregularităţi ale platourilor vertebrale
- tasări cuneiforme ale vertebrelor
- hernii intraspongioase ale nucleului pulpos discal (noduli Schrnorl), determinând ancoşe
la nivelul platourilor vertebrale
- scolioză, cif9ză.

Vertebra plană Calve afectează un corp vertebral, lombar sau toracal inferior, urmare a
necrozei aseptice.
Corpul vertebral este aplatizat, se reduce la o bandă opacă, cu spaţiul discal normal.

OSTEORADIONECROZA
Tratamentul prin radioterapie al neoplaziilor se poate complica cu leziuni osoase,
manifestate prin modificări de ordin variabil, de la simpla osteoporoză , până la fractură.
369
 Secundar radioterapiei se produce scleroza şi obliterarea vaselor intraosoase urmată de
osteonecroză.
Instalarea ischemiei şi necrozei are loc la interval de luni sau ani de la efectuarea iradierii.
Necroza rămâne mult timp asimptomatică.
În evoluţie, pierderea rezistenţei mecanice a segmentului scheletic afectat duce la deformare
prin tasare şi fracturi pe os patologic.
Leziuni de radionecroză sunt observate la nivelul scheletului toracic, după radioterapia
neoplasmului mamar, la nivelul bazinului şi colului femural, după tratamentul afecţiunilor
maligne ale organelor genitale sau după iradierea ganglionilor inghinali.
Rezistenţa biologică, foarte scăzută, face ca osul ischemic să fie frecvent sediul unei
infecţii propagate din vecinătate. Aspectul radiologic devine similar cu cel din osteomielită,
dar lipsesc osteoscleroza şi periostoza.
Este esenţială recunoaşterea leziunilor secundare radioterapiei şi diferenţierea lor de
metastazele osoase, pentru prevenirea greşelilor terapeutice.

OSTEOPAID DIS:METABOLICE
Afecţiunile din această categorie sunt secundare unor carenţe vitaminice, au manifestări
clinice complexe dominate de suferinţa scheletică.

Osteoporoza este cea mai frecventă afecţiune metabolică a scheletului caracterizată prin
scăderea masei osului normal mineralizat.
Forma generalizată, comună, primară apare la femei la menopauză, dar poate fi asociată
cu boli endocrine diverse: hiperparatiroidism, boala Cushing, acromegalie, hipertiroidie,
diabet, etc.
Deşi afecţiunea este generalizată, manifestarea dominantă este la nivelul scheletului axial.
Absorbţiometria dual-photon şi single-photon sunt metode de cuantificare cantitativă a
gradului de osteoporoză.
Modificările radiologice apar după ce 30-50% din conţinutul mineral este pierdut.
Vertebrele au o importantă rarefiere şi subţiere a traveelor spongioasei, cea ce face ca
traveele verticale să fie mai evidente, iar platourile să fie prin contrast, mai opace. Ulterior
vertebrele se deformează, au aspect cuneiform la nivel toracal, determinând cifoza şi biconcav,
"vertebra de peşte", la nivel lombar. (Fig. 1 9).
Oasele lungi au corticala subţire, dar nu sunt deformate.
Craniul are aspect poros, bazinul prezintă deasemeni o importantă diminuare a densităţii
structurii osoase.
370
1

Fracturile secundare scăderii rezistenţei mecanice, apar la colul femural, platoul tibial, pelvis.

Fig. 19 -Radiografie coloana toracalăprofil, osteoporoză, tasare cuneiformă T8.

Osteomalacia adultului este determinată de pierderea componentei minerale din structura

osoasă, în timp ce matricea proteică rămâne normală.
Scheletul prezintă o importantă diminuare a densităţii structurii osoase.
Vertebrele au aspect cuneiform, este prezentă cifoscolioza toracală, bazinul se deformează
în „cupă de carte de joc".
Oasele lungi se încurbează, se produce protruzia capului femural în cotil şi deformare în
coxa vara.
Linii de pseudofractură apar la nivelul coastelor, colului femural, ramurilor ischio-pubiene.

Rahitismul este osteomalacia copilului. Această afecţiune generală recunoaşte factori

etiologici multipli, dar carenţa de vitamina D are rolul principal.
La nivelul scheletului, rahitismul se manifestă prin tulburarea osteogenezei cu lipsa de
fixare a calciului pe matricea conjunctivă şi transformarea în ţesut osteoid.

Rahitismul precoce, instalat între lunile 6-24 de la naştere, se manifestă prin modificări
de formă si structură ale oaselor în crestere.
, '

Modificările de structură afectează compacta, corticala, spongioasa, nucleul epifizar şi

cartilajul de creştere.
Compacta şi corticala au opacitate şi grosime reduse, uneori aspect fasciculat.
Nucleul epifizar şi spongioasa au structură porotică, ştearsă.
Creşte distanţa între nucleul epifizar şi diafiză, prin resorbţia treptată a zonei de calcificare
provizorie. Zona de osificare primitivă are un contur zimţat.
371
 l

Extremităţile oaselor lungi au aspect de cupă. Oasele craniului sunt papiracee, fontanelele
întârzie să se închidă. (Fig20).

Fig.20 -Radiografie pumn şi genunchi la un copil- rahitism.

Modificările de formă sunt consecinţa demineralizării şi scăderii rezistenţei mecanice.

Scoliostoza secundară este sediul a numeroase fracturi subperiostale, fracturi „în lemn verde".
Coloana vertebrală devine cifotică sau scoliotică, sternul se deformează în carenă, coastele
prezintă mătănii.
Vindecarea după tratament se recunoaşte prin remodelarea oaselor lungi cu îngroşarea
corticalei diafizare pe partea concavă şi calcificarea treptată a spaţiului clar metafizo-diafizar.

Rahitismul tardiv, cu manifestare la pubertate, este o recidivă a rahitismului din prima

copilarie .
La nivelul cartilajului de creştere se produce din nou ştergerea conturului diafizar prin
.
apoziţie de osteoid.
După fiecare recidivă zona de calcificare a cartilajului şi zona de osificare primitivă
realizează opacităţi transversale, paralele cu cartilajul de conjugare. Modificările de structură
sunt consecinţa demineralizării.
Modificările de formă constau în încurbarea oaselor lungi şi turtirea oaselor plate.

OSTEOPATII DE ORIGINE ENDOCRINĂ

Osteoartropatii hipofizare
Hipersecreţia de hormon somatotrop, rezultat al unei hiperplazii sau adenom al lobului
anterior hipofizar, produce gigantism la scheletul în creştere prin stimularea osificării
encondrale.

3 72
 La adult hormonul somatotrop stimulează osteogeneza periostală şi proliferarea ţesutului
fibro-conjunctiv.
Acromegalia produce numeroase modificări la nivelul scheletului.
Craniul prezintă îngroşarea bolţii, hipertrofia protuberanţei occipitale externe,
hiperpneumatizarea sinusurilor, deschiderea unghiului mandibular, prognatism, proeminenţa
oaselor feţii. (Fig.2 1 ).

Fig.21 -Radiografie craniu profil-acromegalie, şa turcească voluminoasă.

Oasele lungi au corticală îngroşata şi canale medulare largi, prin stimularea rezorbţiei
osoase. Falanga ungheală are aspect de „ancoră". (Fig.22).

Fig.22- Radiografie mână -aspect în ancoră falange Ill

Mărirea corpilor vertebrali se asociază cu creşterea concavităţii marginii posterioare a

acestora. Cifoscolioza este obişnuit prezentă.
373
 Proliferarea cartilagiului articular, modificările degenerative, osteofitoza şi �alcinoza
periarticulară sunt caracteristice acromegaliei.
IRM este metoda de elecţie pentru evidenţierea modificării hipofizare.

Hipopituitarisniul
Scăderea secreţiei de hormon somatotrop produce la copil nanism proporţionat,
osteoporoză, întârzierea apariţiei nucleilor de osificare şi închiderea tardivă a cartilajelor de
creştere.

Osteopatii tiroidiene
Insuficienţa tiroidiană, hipotiroidismul şi mixedemul se produc prin deficit de hormoni
tiroidieni. La sugar insuficienţa tiroidiană produce cretinism, iar la copil mixedem.
Radiologic se evidenţiază disgenezia epifizară la nivelul capului femural, humeral,
calcaneu, astragal. Fragmentarea nucleului epifizar se asociază cu creşterea opacităţii
metafizare şi benzi de osteocondensare diafizare la oasele lungi.
Scheletul neuro şi viscerocraniului este densificat, fontanelele se închid târziu, dentiţia
este întârziată.
Corpii vertebrali au aspect ovoidal, persistă şanţul vascular anterior, spaţiile discale sunt
lărgite şi apare cifoza.

Hipertiroidismul
Secreţia crescută de hormoni tiroidieni produce accelerarea maturării scheletice la copil
şi osteoporoză la adult.

Osteopatii paratiroidiene
Hiperparatiroidismul secundar prezenţei unui adenom paratiroidian prezintă manifestări
specifice scheletice cunoscute ca osteita fibrochistică generalizată Recklinghausen.
Această afecţiune se încadrează în distrofii osoase şi este tratată la acest capitol.
Leziunea paratiroidiană se evidentiază prin ultrasonografie, CT, IRM, scintigrafie.

Osteopatia din sindromul Cushing

Hipercorticismul produce osteoporoza tipică la nivelul coloanei vertebrale, cu fracturi
prin tasare şi gibus. Osteoporoza este prezentă deasemeni la nivelul craniului, bazinului,
coastelor. Fracturile costale se consolidează cu calusuri exuberante.
Frecvent apare necroza aseptică a capului femural, dominant în sindromul indus iatrogen.

374
 DISTROFII OSOASE
Distrofiile osoase sunt afecţiuni ale scheletului care au o etiologie foarte variată, -iar
leziunile anatomo-radiologice de tip osteolitic sau osteosclerotic sunt unice, multiple sau
generalizate.

Osteodistrofiafibroasa localizata Jaffe-Lichtenstein este consecinţa alterării troficităţii

osului, produsă prin mecanism nervos central şi are frecvenţa maximă la femei.
Localizarea poate fi mono sau poliostică, dominant la nivelul femurului, tibiei, bazinului.
Iniţial se produce demineralizarea, apoi degenerarea fibroasă a matricei şi apariţia chisturilor
cu dimensiuni variabile ce deformează epifizele şi parţial diafiza. Chisturile cu calcificări
interne reduc mult rezistenţa osului, favorizând fracturile.

Osteodistrofia deformantă Paget

Boala Paget se caracterizează p1in remanierea completă a structurii pieselor scheletice
afectate.
Frecvenţa maximă este la bărbaţi, iar manifestarea clinico-radiologică apare după 50 ani.
Localizarea poate fi monastică (tibie, corp vertebral) sau poliostică (craniu, oase lungi, vertebre).
Iniţial se produce o importantă demineralizare a osului afectat.
În etapa următoare se produce îngroşarea corticalei prin apoziţie periostală şi endostală
neregulată, spongioasa capătă aspect fibrilar cu travee rare, grose ce nu respectă orientarea
funcţională.
Oasele lungi sunt încurbate prin reducerea rezistenţei mecanice.
Oasele bolţii craniene se îngroaşă considerabil pe seama tăbliei externe prin apoziţie
perostală lamelară sau spiculară. Apar insule de osteoscleroză care alternează cu zone lacunare
prin lărgirea ochiurilor diploei.
Vertebrele afectate dominant la nivelul corpului, pot prezenta o condensare în chenar sau
aspect de osteoscleroză uniformă, vertebra de ivoriu. (Fig.23) ; (Fig.24).

Fig.23 -Radiografie coloana vertebrală lombară, profil -vertebra de ivoriu.

375
 Fig.24 -Radiografie gambă -boală Paget tibie: osteoporoză, osteoscleroză, scoliostoză.

Tibia este incurbată anterior, îngroşată, cu multiple fisuri la nivelul crestei tibiale.
Bazinul are leziuni dominant osteosclerotice, este deformat prin îngroşarea neuniformă a
segmentelor sale.

Osteodistrofia fibrochistică generalizată Recklinghausen

Boala Recklinghausen este o afecţiune a scheletului secundară hipersecreţiei de hormon
paratiroidian.
Iniţial se produce demineralizarea difuză a scheletului cu rarefierea importantă a traveelor
spongioasei, subţierea şi fascicularea compactei şi corticalei, lărgirea canalului medular.
Lamina dură alveolară se rezoarbe. La nivelul falangelor apar rezorbţii subperiostale
importante.(Fig.25)

Fig. 25-Radiografie mâini şipicior - rezorbţii subpen"ostale talangell mână, osteoporoză,

aspect de pseudotumoră calcaneu drept.

376
 Numeroase imagini de osteoliză, expresie a pseudochisturilor şi pseudotumorilor cu celule
gigante, apar la nivelul diafizelor oaselor lungi şi la nivelul craniului.(Fig.26)
·

Fig.26 -Radiografie gambă -pseudochistun· tibie.

Scăderea rezistenţei mecanice a corpilor vertebrali, secundară osteoporozei duce la mul­

tiple tasări vertebrale cu deformarea coloanei vertebrale.(Fig.27)

Fig.27 -Radiografie coloana toracalăprofil - osteoporoză

Oasele lungi se încurbează, prezintă multiple fracturi şi calusuri cu mineralizare

deficitară.(Fig.28)
Modificările scheletice se asociază cu litiaza renală, nefrocalcinoza, condrocalcinoza,
calcificări musculare caracteristice hiperparatiroidismului.

377
 Fjg.28 -Radjografie brat-sco/jostoză humenzs secundară consolidăni VJâoase a unej fracturi'pe os
patologjc( tumora cu celule gjgante).

TUMORI BENIGNE
- frecvenţa 1 -3% din patologia osteoarticulară;
- formate din celule mature, diferenţiate;
- evoluţie lentă ce duce la dislocarea şi înlocuirea elementelor osului în care se dezvoltă,
fără infiltrarea acestora;
- nu produc metastaze;
- nu recidivează după ablaţia chirurgicală.

1. Tumori osteoformatoare.

Osteomul este o turnară benignă rară, formată din ţesut osos matur cu sediul scheletul
masivului facial şi bolta craniană. (Fig.29).

hg.29 - Radjografie cranju -osteom sjnus frontal.

Radiologic are aspect de structura densă, frecvent de tip os compact, rar spongios, cu
limită netă, creştere lentă şi semne de atrofie prin presiune la nivelul oaselor vecine.
3 78
 Osteom osteoid are sediul la nivelul oaselor lungi, în corticala diafizei sau în epifiză.
Radiologic prezintă o zonă de osteoliză, determinată de ţesut conjunctiv tânăr ce formează
nidusul ( 1 O mm), înconjurată de un inel de osteoscleroză şi periostoză importantă ce duce
uneori la îngroşarea circumscrisă a osului şi acoperă imaginea nidusului. (Fig.30).

Fig.JO -Radiografie coapsă, detaliu femur , osteom osteoid

Osteomul osteoid este de obicei o tumoră solitară ce apare la tineri şi determină dureri
locale, nocturne.
Osteoblastomul benign este o tumoră voluminoasă asemănătoare cu osteomul osteoid cu
sediu în oasele tubulare mici şi arcurile vertebrale.
2. Tumori vasculare
Hemangiom ul format prin proliferarea capilarelor şi arteriolelor din ţesut medular sau
din periost, este o structură cu aspect de burete plin de cavităţi ce conţin sânge. Sediul
obişnuit este corpul vertebral şi scheletul neurocraniului.
Radiologic corpul vertebral prezintă modificări de structură şi formă.
Spongioasa are aspect porotic cu zone largi lacunare şi trabecule verticale groase, conturul
este convex, rar se produce tasarea vertebrei. (Fig.3 1 ) .

Fig.31-Radiografie coloana lombarăprofil, hemangiom corp vertebral LJ.

379
 Hemangiomul la nivelul oaselor plate(frontal,parietal) are aspectul de rozetă.
Tumora glomică se dezvoltă la nivelul falangei ungheale, este foi-mată din capilare care
produc o imagine lacunară cu suflarea corticalei.

3. Tumori cartilaginoase

Condromul format din ţesut cartilaginos adult, se poate dezvolta în interiorul osului,
encondrom sau în exterior, eccondrom.
Eccondromul se dezvoltă subperiostal, are o limită periferică formată din lizereu opac
fin. La locul de inserţie exercită o presiune asupra corticalei ce duce la subţierea acesteia
fără întreruperea conturului, atrofie prin presiune şi oedostoză.
Encondromul se dezvoltă dominant la nivelul oaselor tubulare mici în metafize
Rad�ologic aspectul este de lacună rotundă sau ovalară lipsită de structură, cu limite nete.
În evoluţie pot apare calcificări intratumorale sub forma unor opacităţi interne, neregulate.
Dezvoltarea spre periferia osului produce atrofie prin presiune a corticalei sau compactei şi
deformare prin suflare a segmentului scheletic afectat.
Condromatoza multiplă (boala Ollier) se caracterizează prin leziuni multiple adesea
simetrice, predominant la extremităţi, dar şi la nivelul oaselor bazinului, vertebre coaste,
stern, mandibulă. (Fig.32).

Fig.32 -Radiografie mâini -condromatoză multiplă.

Transformarea malignă se recunoaşte prin distrucţia corticalei şi prezenţă de mase tumorale

exuberante în părţile moi .
Osteocondromul, formaţiune exostozantă cu o structură iniţial cartilaginoasă, deci
incomplet vizibilă radiologic, prezintă în evoluţie un proces de osificare normală a tiparului
cartilaginos ce stimulează creşterea formaţiunii.
Osteocondromul solitar este o excrescenţă pediculată sau sesilă, cu structură de os
spongios normal, limitată periferic de corticală ce se continuă cu compacta sau corticala
osului interesat. (Fig.33).
380
 Fig.33 -Radiografie coapsă - osteocondrom femur distal.

Osteocondroamele multiple (boala Ombredanne) pot maligniza.

Malignizarea exostozelor se recunoaşte prin distrugerea structurii spongioase interne,
întreruperea corticalei, invazia părţilor moi, unde apar calcificări.
Condroblastomul benign este o tumoră voluminoasă epifizară cu aspect de lacună cu
mici opacităţi în interior înconjurată de un lizereu opac policiclic.

4. Tumori conjunctive

Fibromul este o tumoră benignă, obişnuit unică, cu sediul în metafiza oaselor lungi,
mandibulă, os frontal, coaste. Radiologic are aspect de lacună rotundă sau ovalară, unică sau
multiloculată, limitată de un inel de osteoscleroză . (Fig.34).

Fig.34 - Radiografie coapsă - fibrom femur distal.

38 1
 5. Tumori benigne fibrohistiocitare
Tumora cu mieloplaxe este o formaţiune benignă ce se poate maligniza.
Sediul este epifizar, femur, tibie, radius, cubitus, aproape de genunchi şi departe de cot,
deci în vecinătatea cartilajelor fertile. (Fig.35)

Fig.35 -Radiografie genunc!Jj - tumoră cu mÎeloplaxe epifiza proxhnală fjbie.

Radiologic are aspect de lacună voluminoasă cu numeroase septuri (bule de săpun) contur
multilobulat, corticala epifizară este suflată, mult subţiată. Dispariţia septurilor, distrucţia
corticalei, invazia parţilor moi sunt semne de malignizare.
Chordoma este o tumoră cu origine în notocord şi localizare sacro-coccigiană sau sfeno­
occipitală. Radiologic prezintă zone largi de osteoliză cu sau fără calcificări amorfe periferice
şi distrucţia corticalei. Pentru diagnostic sunt necesare CT şi IRM.

6. Tumori de origine neprecizată

Chistul osos aresediul în metafiza oaselor lungi şi aspect de lacună omogenă delimitată
de un contur dens către canalul medular şi un contur fin opac către spongioasă. (Fig.3 6).

382
 Fig.36 -Tomografie plană picior - chist osos esen,tial calcaneu. Tumori maligne.

TUMORI MALIGNE
Osteosarcomul, cea mai frecventă tumoră malignă după mielomul multiplu, are sediul
metafizar la nivelul femurului, tibiei, humerusului, peroneului, scheletului bazinului.
În funcţie de leziunea elementară dominantă, osteosarcomul recunoaşte o formă osteolitică
şi una osteogenică.

Sarcomul osteolitic devine evident radiografic în condiţia unei leziuni de 1 cm.

În varianta sarcom osteolitic central, zona de osteoliză are un contur neregulat, şters, iar
la contactul cu compacta aceasta este distrusă şi sunt invadate părţile moi.
Extensia spre articulaţie duce la hidrartroză.
Osteogeneza periostală este discontinuă, de tip spicular, iar în zona în care compacta este
întreruptă este prezent triunghiul Codman.
Sarcomul osteolitic periferic produce defecte osoase marginale, este prezent triunghiul
Codman şi sunt invadate părţile moi (se accentuează opacitatea părţilor moi). (Fig.37).
Examinarea CT şi IRM sunt obligatorii pentru a preciza dimensiunile tumorii şi raportul
cu structurile anatomice vecine.
Scintigrafia poate fi utilă.

3 83
 1

Fig.37 - Radiografie genunchi - osteosarcom osteolitic, debutperiferic, femur distal (triunghi Codman)

Sarcomul osteogenic cu dezvoltare metafizară centrală se caracterizează prin zone de

condensare intensă a spongioasei care confluează şi realizează zone largi de os compact cu
limite neregulate, imprecise. (Fig.38).

Fig.38 -Radiografie genunchi - osteosarcom osteoplastie, debutperiteric,femur.

Creşterea volumului tumoral este înso?tă de reac?e periostală spiculară şi invazia păf?lor moi.
Sarcomul osteogenic periferic iniţial prezintă zone de creştere a intensităţii structurii osoase
subperiostal, apoi tumora înconjoară diafiza cu aspect de lamele osoase sau spicuii radiari.
(Fig.39). CT permite aprecierea extensiei tumorii în părţile moi. (Fig.40).
Formele mixte de osteosarcom sunt cele mai frecvente.
3 84
 Fig.39- RadÎografie antebraţ -osteosarcom osteoplastie raclius.

Flg.40 a -RadÎografie coapsă -osteosarcom femur.: 40 b- CT osteosarcom femur, CTpennite

-

apreâerea extens1'â în părţile moi adiacente.

Sarcomul osteogenic parostal este o turn oră osteoformatoare rară (atipică), ce se dezvoltă
din periost în afara osului.
Radiologic tumora este o formaţiune opacă intensă, omogenă, contur convex, lobulat,
separată de compacta osului printr-o bandă transparentă de 1 -3 mm.
Evoluţia este lentă, tumora are grad scăzut de malignitate. (Fig.4 1).

Condrosarcomul se dezvoltă la nivelul oaselor lungi şi scheletul pelvisului.

Radiologic se constată o leziune lacunară multilobulată, cu septuri, calcificări şi distrugerea
(ruperea) corticalei. (Fig.42 a şi b).
Condrosarcomul poate fi primitiv sau secundar, dezvoltat pe un condrom.

3 85
 Fig. 41 -Radiografie gambă -sarcom parostal tibie.

Fig .42. a -Radiografie coapsă -condrosarcom femurproxima]; b -IRM,sectiune axială TJ,

T2, condrosarcom femur extensia Înpărţile moi

Osteocondrosarcomul este o turnară exuberantă care înconjoară epifiza şi prezintă

structuri calcare neregulate, intens opace şi travee cu orientare anarhică.

Fibrosarcomul forma centrală are aspect radiologic de lacună (leziune osteolitică) cu

extensie rapidă. Forma periferică determină îngroşare în manşon, circumferenţială a osului
şi invazia parţilor moi.

Reticulosarcomul adultului (Parker-Jackson) se dezvoltă din elemente ale ţesutului

reticulo-endotelial medular.
386
 Tumora are frecvenţa maximă la bărbaţi grupa de vârsta 30-50 ani.
Sediul leziunilor este zona metafizo-epifizară a oaselor lungi şi oase plate, craniu, stern,
bazin.
Radiologic tumora are zone de osteoliză întinsă cu travee de aspect sclerotic şi dispoziţie
neregulată, cu aspect de reţea cu ochiuri largi. Apoziţia periostală este discretă şi duce la o
îngroşare neregulată a osului. Evoluţia este lentă, metastazele sunt rare. (Fig.43).

Fig. 43 - Radiografie gambăprofil - sarcom Parker-Jackson tibie fracturăpe os patologic.

E ndotelioreticulosarcom Ewing este o tumoră dezvoltată din elemente reticulo­

endoteliale ale măduvei hematopoetice cu sediul în diafiza oaselor lungi.
Tumora are frecvenţa maximă la sexul masculin până la 1 5 ani şi debut clinic ce sugerează
un proces inflamator.
Aspectul radiologic este de osteoliză diafizară cu reacţie periostală caracteristică, lamelară,
ce duce la deformarea fuziformă diafizară determinată de lamele opace separate de
transparenţe liniare fine. (Fig.44).

Fig. 44 - Radiografie coapsă şi CT Sarcom Ewing femur.

-

387
 Leziunea caracteristică este osteoliza diafizară cu mici zone lacunare ce confluează şi
determină lărgirea canalului medular.
Osteoliza diafizară poate fi singura modalitate de exprimare a tumorii Ewing.

Mielomul multiplu
Mielomul multiplu rezultă din proliferarea plasmocitelor medulare.
Este tumora cea mai frecventă a osului.
Leziunile scheletice sunt zone de osteoliză rotunde sau ovalare de 2-3 mm până la 1 -2
cm, lacune omogene cu limita netă, prezente în structura osoasă normală.
În scurt timp apar focare noi de osteoliză în teritoriul normal şi se măresc cele existente.
(Fig.45).

hg.45 Radiografie craniu profil -mielom multiplu.

-

Leziunile sunt dominante la osul frontal, parietal, mandibulă, coloana vertebrală, coaste
şi oase lungi. Coloana vertebrală se deformează prin prăbuşirea corpilor vertebrali ce au
numeroase leziuni osteolitice. La nivelul oaselor lungi leziunile periferice în corticală sau
compactă pot întrerupe conturul fără reacţie periostală. (Fig.46).
Mielomul multiplu afectează frecvent persoane între 40 şi 70 ani, modificările scheletice
se însoţesc de un sindrom biologic caracteristic, creşterea proteinelor serice, prezenţa în
urină a proteinelor Bence-Jones, etc.
Plasmocitomul solitar este o turnoră rară, prezentă la persoane sub 40 ani, localizată la
coloana vertebrală, bazin sau oase lungi.
Leziunea osteolitică voluminoasă rămâne solitară 1 -2 ani, apoi apar leziuni scheletice
multiple.
Plasmocitomul solitar este o etapă în cursul dezvoltării formei generalizate.
Deci iniţial mielomul multiplu este o tumoră monoostică care metastazează curând în

I
restul scheletului şi în alte organe.
388

j
 Fig.46 Radiografie coloana toracaliiprofil - mielom multiplu.

Limfomul Hodgkin determină la nivelul scheletului modificări osteolitice sau

osteoplastice.
Leziunile scheletice osteolitice pot fi lacune în structura osoasă, sau leziuni prin
contiguitate, la contactul unui ganglion patologic cu osul, iniţal atrofie prin presiune, apoi
leziune osteolitică periferică prin invazie.
Frecvent se constată prezenţa de leziuni mixte.

Tumori maligne secundare ale scheletului

- sunt cele mai frecvente tumori maligne osoase;
- sunt leziuni multiple cu dezvoltare succesivă, la un pacient cu o turnară malignă cunoscută
- originea metastazelor scheletice este cancerul de sân, prostată, tiroidă, plămân, rinichi,
pancreas, uter;
- la copil metastazele au originea în limfosarcoame, tumora Ewing, nefroblastom Wilms;
- calea de diseminare este hematogenă, iar localizarea este în regiuni osoase bogat
vascularizate.
Aspectul radiologic poate fi osteolitic sau osteoplastie.
Metastazele osteolitice sunt zone lacunare de mărimi variabile, cu formă neregulată, contur
şters, creştere rapidă. (Fig.47).
Metastazele nu se însoţesc de reacţie periostală şi invadează părţile moi vecine.
Metastazele osteoplastice au originea în tumori maligne primare cu dezvoltare lentă:
prostată, tub digestiv, vezica urinară.

389
 1

Fig.47 -Radiografie bazin, detaliu, metastază osteolitică os iliac.

Aspectul radiologic este de zone opace insulare contur şters, difuz, imprecis şi tendinţa la
confluare. Condensarea difuză cu aspect de "os de marmoră" este specifică metastazelor cu
origine cancer de prostată. (Fig.48).

Fig .48 -Radiografie coloană lombosacrată - metastaze osteoplastice.

AFECŢIUNI DE SISTEM CU LOCALIZARE OSOASĂ

Reticuloendoteliozele osoase sunt afecţiuni de sistem cu proliferări anormale ale celulelor
de origine histiocitară care la nivelul scheletului produc leziuni osteolitice.

Histiocitoza X grupează granulomul eozinofil, boala Hand- Schuller-Christian şi boala

Letterer-Siwe.
3 90
 Granulomul eozinofil apare la tineri şi are localizare de predilecţie la craniu, coaste,
vertebre, bazin, claviculă, mandibulă, femur.
Proliferarea reticulo-histiocitară duce la formarea de granuloame şi fibrozare.
Radiologic aspectul este de lacună cu un contur net, fără osteoscleroză şi periostoză. La
oasele plate zona de osteoliză poate avea un contur policiclic. Vertebra afectată se aplatizează.
Boala Hans- Schuller-Christian este o lipogranulomatoză care se manifestă prin
exoftalmie, tulburări hipofizare cu oprirea creşterii, diabet insipid şi leziuni osteolitice.
Piesele scheletice afectate, craniu, bazin, stern, oase lungi, prezintă zone largi de osteoliză
cu forme neregulate, ce confluează sugerând o hartă geografică.
Boala Letterer-Siwe este o reticuloză aleucemică ce are evoluţie acută la sugar, cu leziuni
osteolitice numeroase, întinse, alături de hepato-splenomegalie, anemie, purpură.

DISPLAZII OSOASE
Displaziile sunt stări morfologice ale oaselor, rezultat al osificării defectuase encondrale
şi periostale ce duc la modificări de formă şi dimensiuni ale pieselor scheletice.

Displazii prin tulburarea mecanismului de creştere econdrală

Aceste displazii sunt rezultatul hipoplaziei tiparelor cartilaginoase din care se dezvoltă
epifizele şi oasele scurte, alături de activitatea deficitară a cartilajului de creştere. Oasele
lungi au diafize scurte, epifize voluminoase, deformate cu structură neomogenă.

Acondroplazia este caracterizată de nanism micromelic, rezultat al dezvoltării deficitare

a segmentelor scheletice cu origine cartilaginoasă.
Oasele lungi au diafize scurte, epifize voluminoase. (Fig.49), (Fig.50).
r

Fig .49- Radiografie braţ -acondroplazie, humerus cu diafiza scurtă. metaliză evazată, epifize deformate.

391
 l

Flg. 50- Radiografie bazin - coxa vara, col femural scurt, tuberozităţi voluminoase.

Cartilajul de· creştere distal femural are aspect de accent circumflex. Colul femural este
scurt, �ondilii asimetrici, coxa vara şi genu valgum sunt specifice. (Fig.5 1 ).

Fig.51 -Radiografie genunchi - metafize voluminoase, genu valg.

Mâna este scurtă cu degete egale ca lungime, aspect de trident. (Fig.52).

I
J

Fig.52 -Radiografie mână - aspect de trident.

392
 Craniul, format din tipare membranoase, are dimensiuni mari, bose frontale şi parietale
voluminoase cu amprente digitale, nas deprimat, „în şa", prin îngustarea bazei craniului,
masiv facial puţin dezvoltat.
Vertebrele au aspect cuneiform, determinând cifoscolioza şi hiperlordoza.

Discondrosteoza determină nanism micromelic moderat, cu afectare e lectivă a

antebraţelor, mâinilor şi gambelor.
Radiologic se constată scurtarea segmentelor scheletice tibie, peroneu, carp, metacarp,
radius şi cubitus. Carpul are forma ogivală, semilunarul se inseră între radius şi cubitus,
cubitusul este luxat posterior, radiusul este încurbat iar capul radial este atrofiat, fără cupă.

Displazia spondiloepifizara precoce Morquio se caracterizează prin nanism foarte sever,

trunchi mic cu gibus toraco-lombar, stern proeminent, dismorfism facial, genu valgus sau
varus, picior plat.
Radiologic vertebra are aspect caracteristic, platispondilia este generalizată, iar în zona
toraco-lombară corpul vertebral are o deformare anterioară în langhetă. (Fig.53), (Fig.54),
(Fig.55).

Fig.53 -Radiografie coloană vertebralăprofil, boală Morqw·o, platisponchlie, g1bus toraco-lombar.

Oasele lungi rămân scurte cu epifize neregulate, deformate.

Epifizele distale ale metacarpienelor II-V sunt crenelate sau conice.
Boala Morquio sau mucopolizaharidoza IV este o afecţiune congenitală.

393
 -.

Fig.54 -Radiografie genzmchi -boală Morquio, epifize neregulate, deformate femur şi tibie.

Fig.55 -Radiografie bazin -boală Morquio, epifize nempdelate femur. Condromatoza

Boala Hurler sau mucopolizaharidoza I, se caracterizează prin nanism cu fizionomie

grotească. .1
Radiologic se constată craniul mărit de volum cu închidere prematură a suturii sagitale,
şa turcească largă, adâncă.
Platispondilia cu aplazia anterioară la una sau mai multe vertebre în zona toraco-lombară
este specifică.
Oasele lungi au diafize largi, masive, coxa valga este prezentă. Metacarpienele sunt conice
iar oasele carpului sunt hipotrofice.

DISPLAZII CARTILAGINOASE DIRECŢIONALE

Aceste displazii duc la modificări morfologice scheletice secundare dezvoltării în direcţii
aberante a unor porţiuni din cartilajul de creştere.

3 94
 Boala exostozelor multiple Ombredanne este o boală congenitală caracterizată prin
prezenţa de exostoze cu aspect sesil sau pediculat la nivelul oaselor lungi şi bazin.
Rezultat al migrării parţiale sub periost a cartilajului de creştere, exostozele au o osificare
normală, direcţia de dezvoltare fiind diferită. Oasele afectate au o lungime redusă si frecvent
scoliostoză.

Condromatoza este rezultat al migrării unor fragmente din cartilajul de creştere în interiorul
diafizei. (Fig.5 6) .

.I

I- -
Fig.56 -Radiografie ma]ni -boala Ollier, condromatoza multiplă. Osteogeneza imperfectă tardivă

Insule cartilaginoase centrale, encondroame, sau periferice, eccondroame, au radiologic

aspect de lacune delimitate de un lizereu opac fin, cu zone de calcificare.
Prezenţa eccodroamelor şi encondroamelor în structura pieselor scheletice la mâini şi
picioare determină oedostoză şi scăderea rezistenţei mecanice.

DISPLAZII PERIOSTALE
Aceste displazii sunt rezultat al tulburării mecanismului de creştere periostală. Oasele
lungi au lungime normală, dar diafizele sunt subţiri cu mineralizare scăzută, cu deficit de
adaptare mecanică, scoliostoză şi multiple fracturi.

Osteogeneza imperfectă tardivă Lobstein este o afecţiune ereditară caracterizată prin

fragilitate osoasă, sclere albastre şi surditate.
Fracturile :frecvente dominante la membrele inferioare se consolidează corect.
Radiologic piesele scheletice au un aspect gracil cu o corticală subţire, canal medular
larg. Diafizele oaselor lungi sunt încurbate, numeroase calusuri şi fracturi sunt prezente.
(Fig.57); (Fig.5 8); (Fig.59).
Platispondilia şi cifoscolioza sunt modificări tipice ale coloanei vertebrale. Bazinul este
deformat în „cupă de carte de joc".

395
 Fig.57 -Radiografie torace detaliu, boală Lobstein, coaste subţiri� cu poz1jie oblic descendentă.

Fig.58 -Radiografie coapsă -boalaLobstein, femur efilat cu scoliostoză.

Fig.59 -Radiografie gambă -boala Lobstein, tibie şiperoneu efilate.

3 96
 Craniul este lărgit transversal şi prezintă o zonă bombată în regiunea temporo­
parietală şi occipitală.
Leziunile scheletice în „boala oaselor de sticlă" se stabilizează în timp, dar surditatea este
progresivă.

DISPLAZII PRIN TULBURAREA MECANISMULUI DE MODELARE

Deficitul funcţional al osteoclastelor duce la perturbarea rezorbţiei osoase modelante,
osul format are aspect de osteoscleroză intensă, densă, uniformă.

Osteopetroza Alberts-Schonberg este o afecţiune familială, congenitală, rezultat al

deficitului funcţional al osteoclastelor, ce face ca scheletul să capete aspect de „marmoră".
Radiologic, oasele lungi au canal medular redus, compacta cu dimensiuni sporite,
spongioasa cu scleroza importantă şi aspect de compactă. (Fig.60).

Fig. 60 Radiografie torace , detaliu, boala Albers-Schonberg, aspect de mannoră al tuturor segmentelor
scheletice.

Extremităţile oaselor lungi sunt hipertrofiate, deformate cu striaţii caracteristice

transversale la nivel metafizar. (Fig. 6 1 ) .

Fig. 6l -Radiografie bazin, detaliu, boala Albers-Schonberg aspect caractenstic os iliac.

397
 Oasele iliace au benzi opace arciforme separate de benzi transparente, paralele cu creastă
iliacă.
Corpii vertebrali au aspect de „sandwich" cu două zone opace dense spre platouri şi o
zonă centrală cu structură normală. (Fig.62).

Fig. 62 -Radiografie coloana toracală -corpi vertebrali cu aspect 1Îl sandwich.

Craniul este voluminos cu densitate crescută, găurile de la baza craniului se îngustează,

orbitele au aspect „în lunetă". (Fig.63).

Fig. 63 -Radiografie craniu profil - boala Albers-Schonberg, densificarea scheletului cranian.

Fracturile sunt foarte frecvente prin scăderea rezistenţei mecanice osoase.

Boala Camurati-E ngelman asociază tulburarea mecanismului de tubulaţie cu

osteogeneza periostală anarhică ceea ce duce la diafize cu grosime crescută, fără canal medular.
Afecţiunea respectă zona metafizo-epifizară, diafizele afectate sunt fuziforme cu fragilitate
crescută.

3 98
 Meloreostoza se caracterizează prin zone de endostoză localizată care radiologic se
recunosc prin opacităţi în bandă situate în lungul marginii interne a compactei diafizare la
nivelul oaselor lungi.

Osteopoikilia se caracterizează prin insule de osteoscleroză diseminate neregulat în

spongioasa oaselor mici la mâini, picioare şi în epifizele oaselor lungi.

ARTRITE CRONICE
C-
'D
Artrita reumatoidă
�
Artrita reumatoidă este o afecţiune articulară inflamatorie cronică, progresivă, în pusee,
manifestată prin leziuni distructive la nivelul articulaţiilor sinoviale.
Modificările sunt simetrice, predomină la articulaţiile mici ale mâinii, piciorului, cot
------ �-���-
genunchi, gleznă, articulaţia scapulo-humerală, apoi articulaţia atlanto-axoidiană şi
interapofizarele coloanei vertebrale cervicale.
Afecţiunea este dominantă la sexul feminin şi debutează în jurul vârstei de 35-55 de ani.
,
_ __

Alături de predispoziţia genetică sunt prezente modificări imunologice.

Modificările iniţiale la nivelul membranei sinoviale, sub forma sinovitei acute, asociată
cu edem al părţile moi se combină cu distrucţia cartilajului, prin proliferarea ţesutului sinovial
inflamat.
Distrucţia cartilajului de acoperire duce la eroziuni osoase marginale în zona de inserţie
a capsulei, simetric, la ambele oase care formează articulaţia. Aceste eroziuni apar la 1 -2 ani
de la debutul clinic. Eroziunile sunt urmate de distrucţia osului subcondral, cu apariţia de
geode mici, multipl @cleroză în jur.
În stadii avansate capsula se retractă şi duce la deformări, subluxaţii, anchiloză fibroasă
şi osoasă.
Modificările inflamatorii iniţiale pot fi evidenţate prin ultrasonografie.
În perioada de stare radiografic se apreciază gravitatea leziunilor şi caracterul evolutiv.
CT şi IRM sunt importante pentru diagnosticul afectării coloanei cervicale, subluxaţia atlanto­
axială si a articulaţiilor mari.
Radiografic se constată demineralizare epifizară, eroziuni minime, de suprafaţă, ale
corticalei, la stiloida cubitală, metacarpiene şi falange, lacune m1c1 m structura scafoidului.
Modificările la ruvelul articulaţiilor mici, interfalangiene, carpiene sunt: osteoporoză
'

" în bandă" sau cu caracter difuz, omogen, bilater�l, _ijiDirea-.spaţiului articular; chisturi,
microgeode subchondrale epiflzare. (Fig.64).
În evoluţie se accentuează osteoporoza, se produce îngustarea spaţiilor articulare; apar
subluxaţii falangiene si dezaxări.

399
 l

Fig 64 -Radiografie mână -a.rtJită reumatoidăperioadă de stare.

Deviaţia cubitală a degetelor(„în grifă", „ghiară", „feuille au vent"), subluxaţia pal­

mară a falangelor proximale, hiperextensia articulaţiilor proximale interfalangiene şi flexia
compensatorie a celor distale sunt caracteristice.
Anchiloza fibroasă, punţile osoase interfalangiene, osteoscleroză secundară sunt prezente
atât la articulaţiile mâinii cât şi la picior. (Fig.65).

Fig. 65- Radiografie mană -artrită reumat01dă stadiul avansat

Alte articulaţii (cot, umăr, genunchi, şold) sunt sediul unor modificări identice cu cele
descrise anterior.
Afectarea coloanei vertebrale se produce la nivel cervical. Subluxatia atlanto-axială,
.==- < '

eroziunea şi fractura odontoidei, subluxaţii C � -C4,C4-C5, sunt leziuni caracteristice artritei

reumatoide.
Leziunile viscerale sunt vasculite, miocardita, peritardita, alveolita fibrozantă, pleurezie,
miozita nodulară.
400
 Numeroase sindroame clinice asociază artrita reumatoidă:
- sindromul Still-Chaufard: splenomegalie, adenopatii periferice, febră, la un copil;
- sindromul Felty: splenomegalie, adenopatii periferice, febră, la adult;
- sindromul Reiter- Fiesenger- Leroy: uretrită, conjunctivită;
- sindromul Kaplan- Colinet: pneumoconioză;
- sindromul Goujerot-Sjogren: keratoconjunctivită uscată, xerodermie, secreţii salivare
reduse sau absente, xerostomie.

Spondilita anchilozantă
Boală reumatismală .i.g!lamatorie cronică, care afectează articulaţiile sacro-iliace, bilat­
eral, simetric şi coloana vertebrală. La nivelul coloanei vertebrale modificările sunt la nivelul
joncţiunii disco:ţirte bfale, articulaţii interapofizare, cesto-vertebrale, inserţii ligamentare
posterioare, inserţii tenoligamentare extraspinale.
Frecvenţa maximă este la sex masculin, ' grupa de vârstă 20-40 ani.
Debutul este insidios la nivelul articulaţiei sacro-iliace şi articulaţiile proximale ale membrelor,
asociate uneori cu llj!a, uretrita sterila, bloc a-v grad I, aortita cu insuficienţă aortică.
Modificările precoce de ;;croileita bilaterală, simetrică se evidenţiază prin IRM,CT şi
scintigrafie. La distanţă de momentul debutului apar modificări radiografice.

@
Radiologic se constată:
�steoporoză periarticulară, lipsa conturului precis, ero:z;iuni superficiale ărgire a
interliniului articular;
*osteoscleroză subcondrală pe ambele versante articulare, cu aspect de bandă, sau triunghi

Jţ
de scleroză pe partea iliacă;
anchiloză sacroiliacă. (Fig.66).

Fig. 66 Radiografie coloana lombosacrată -spond1lită anchilozantă, sindesmofite, calcificarea

-

ligamentului interspinos, anchiloză articulaţia sacro1liacă.

40 1
 1

Modificările coloanei vertebrale constau în apariţia sindesmofitelor, spondilodiscită,

afectarea articulaţiilor interapofizare posterioare, osificări ligamentare.
La debut afectarea coloanei vertebrale este în zona toraco-lombară T 1 2-L2 .
Sindesmofitele sunt producţii osoase fine, verticale ale inelului fibros, ligamentului an­
terior şi ţesutului conjunctiv subligamentar paravertebral. Ele apar antero-lateral, iniţial la
nivelul joncţiunii toraco-lombare, apoi se extind la toată coloana şi îi dau aspect de bambus.
(Fig.67).

I
J

Fig. 67 -Radiografie coloana lombară - sindesmofite.

Remanierea corpilor vertebrali constă în eroziuni la nivelul marginii discale superioare

şi inferioare, pierderea concavităţii marginii anterioare vertebrale, vertebre cu aspect pătrat
(squaring). Vindecarea prin scleroza a eroziunilor duce la aspect"shiny corner " .
Spondilodiscita constă în eroziuni ale platoului vertebral, hernii intraspongioase, atrofii
şi calcificări discale.
Articulaţiile interapofizare posterioare sunt obişnuit afectate. Radiologic se constată
iniţial lărgirea interliniului articular, apoi condensarea suprafeţelor articulare, calcificări
ligamentare şi ale capsulei articulare iar în final anchiloza.
Sumaţia acestor anchiloze duce la aspect de benzi opace verticale, paralele.
Osificarea ligamentului interspinos crează o linie opacă continuă.
După o lungă perioadă de evoluţie se constată cifoză accentuată şi rigiditatea severă a
coloanei vertebrale.
Sindesmofitele alături de colonetele posterioare, rezultat al anchilozei articulaţiilor apofizare
posterioare şi osificarea ligamentului interspinos realizează benzi opace paralele (3-5).
Osteoporoza coloanei vertebrale si a scheletului bazinului este omogena, difuză.
402
 Alte articulaţii care pot fi afectate sunt articulaţia temporo-mandibulară, coxo-femurală,
scapulo-humerală, genunchi. Frecvent apar pinteni calcaneeni. (Fig.68).

Fig. 68 Radiografie bazin -spondilită anch1Jozantă, afecta.rea articulaţiei coxofemurale.

Artroze
Artrozele sunt modificări degenerative, produse obişnuit de factori mecanici locali,care
afectează cartilajele articulare şi osul subcondral.
Micşorarea neuniformă a înălţimii spaţiului articular este secundară distracţiei
componentelor articulare care nu au o absorbţie suficientă de raze X, deci nu relizează o
imagine proprie, specifică.
Modificarea structurii osoase a pieselor scheletice care participă la articulaţie este
dominată de osteoporoza epifizelor, mici zone de osteoliză subcondrală şi scleroză
subcondrală.
Osteofitele pot fi:
- marginale, sub formă de excrescenţe osoase la marginea articulaţiei, acolo unde cartilajul
articular este continuat de sinovială şi periost;
- centrale sub formă de excrescenţe plate sau sesile care apar la cot si genunchi;
- periostale si sinoviale, la colul femural, unde, apar sub forma unei linii opace
circumferenţiale;
- capsulare, excrescenţe extinse în dire�ţia tracţiunii capsulare.
Modificările degenerative ale meniscurilor fibrocartilaginoase apar sub forma de
calcificări la articulaţiile acromioclaviculară. genunchi.
Modificări degenerative ale tendoa nelor şi ligamentelor interosoase duc la

403
 I
1

excrescenţe,entesofite, la nivelul trohanterului, rotulei, calcaneului, etc . .

Complicaţiile artrozelor sunt: subluxaţii, anchiloza fibroasă, corpi osoşi ş i cartilaginoşi
intraarti culari.
Artroza poate fi primitivă sau secundară, post-inflamatorie, metabolică, endocrină, post­
traumatică.

Modificări radiologice comune tuturor localizărilor de artroză:

- îngustarea interliniului articular ( boala debutează la nivelul cartilajului diartrodial, se
extinde la extremităţile osoase articulare, în timp ce părţile moi articulare rămân indemne);
- osteoscleroza subcondrală;
- epifizele articulare pot fi osteoporotice sau nu;
- datorită subţierii cartifajului diartrodial, cele două capete osoase articulare vin în con-
tact direct, rezultând „şlefuiri articulare", tasări, turtiri, „dezrotunjiri";
- osteofitoză marginală ( osteofite convergente în „cioc de papagal" sau osteofite
divergente); osteofitele se pot uni, formând punţi osoase; ·

- osificări la nivelul inserţiilor ligamentare pe os;

- uneori fenomenul de vacuum descris de Dismark şi F erguson ( CT - vid; IRM -
degenerescenţa cartilajului - aer?, grăsime?); pe radiografie apare o zonă clară, dispusă
orizontal în interiorul cartilajului. (Fig.69).

Fig. 69 -Radiografie genunchi - artroză genunchi� vacum articular.

Localizările de elecţie sunt:

- coloana vertebrală, spondiloză;
- articulaţia coxo-femurală, coxartroză;

-+04
 - articulaţia genunchiului, gonartroză.
Spondiloza este artroza localizată la nivelul articulaţiilor dintre corpii vertebrali şi/sau
articulaţiile mici posterioare, interapofizare. (Fig. 70).

Fig. 70 -Radiografie coloana vertebrală - spond1Joză,

osteofite voluminoase, spa,tii articulare diminuate ln lnăl,time.

Este afectată mai frecvent coloana vertebrală cervicală şi lombară, segmente cu mobilitate
mare, iar dintre ele mai invalidantă este spondiloza lombară.
Radiologic se constată:
- îngustarea simetrică sau asimetrică a interliniului articular;
- condensarea platourilor vertebrale;
- osteoporoza corpilor vertebrali;
- osteofite marginale antero-laterale si posterioare, care determină îngustări ale găurilor
de conjugare, cu fenomene neurologice;
- scolioze, hiperlordoze, cifoze;
- spondilolistezis.
Formele particulare de spondiloză sunt spondiloza post-traumatică, hiperostoza difuză
Forestier.
Spondiloza post-traumatică, este dominanta la nivelul corpilor vertebrali T l 0-L3, unde
iniţial se observă osteoporoză, apoi tasare cuneiformă a corpului vertebral, cu cifoză secundară.
Hiperostoza difuză idiopatică, boala Forestier, este caracterizată de osificarea ligamentului
longitudinal anterior la cel puţin patru corpi vertebrali contigui şi asocierea cu excrescenţe
osoase la nivelul marginilor vertebrale. Osteofitele ce se unesc, leagă toate vertebrele cu
excepţie C 1 - C2, rezultând o coloană rigidă, cu cifoză.

405
 Boala afectează în special bărbaţii, la 40-50 ani, având articulaţiile sacro-iliace normale.
Coxartroza poate afecta articulaţii indemne, la 40-50 ani, sau articulaţii care au suferit
traumatisme, fenomene inflamatorii, sau luxaţii congenitale.
Radiologic la debut se recunosc trei forme:
- debut polar superior, îngustarea supere-externă a spaţiului articular cu osteofit acetabu­
lar supero-extem în „streaşină";
- debut polar inferior, îngustarea infern-internă a spaţiului articular cu osteofit inferior în
„pintene";
- debut axial, capul femural pătrunde adânc în acetabul, astfel încât centrul capului femural
nu mai coincide cu centrul cavităţii cotiloide.
Apoi în evoluţie apar:- îngustarea interliunului articular coxo-femural;
- condensare subcondrală;
- osteofite pe marginile cavităţii cotiloide, sprânceana cotiloidă, colul şi capul femural.
(Fig._7 1 ) .

Fig. 71 Radiografie articula,tie coxofemurală -coxartroză.

Gonartroza,artroza genunchiului, poate apare pe articulaţiile indemne sau nu.

Radiologic se constată:
- osteofite la nivelul articulaţiei femuro-patelare, la marginea superioară;
- îngustarea interliniului articular tibio-femural;
- condensarea platourilor articulare tibio-femurale;
- platourile articulare devin plate sau chiar cu ancoşe;
- osteofite marginale la nivelul condililor femurali şi platourilor tibiale. (Fig.72).

406

l
 Fig. 72 -Radiografie genunchi -gonartroză.

ARTROPAID METABOLICE
Guta
Hiperuricemia primară sau secundară, determină depuneri anormale de cristale de uraţi
în ţesutul osos, ţesuturi moi articulare, peria1iiculare, şi subcutanat.
Guta se întîlneşte mai frecvent la bărbaţi după 40 de ani.
Modificarea specifică, toful gutos, este prezentă în ţesuturi moi şi în os.
Radiologic, toful gutos în părţile moi este o opacitate rotundă, omogenă, fără structură,
situată la nivelul urechii, articulaţiei cotului, degete, pumn, degete picior, tendonul Achile.
Tofii intraosoşi, sunt situaţi în ţesut osos subcondral, dau imagini lacunare delimitate de un
lizereu opac fin. Când tofii sunt situaţi periferic, imaginea lor realizează denivelări
mici,circulare. (Fig.73).

Fig. 73 - Radiografie picior, detaliu, tofi gutoş1� artroză

Prezenţa tofilor în os, central sau periferic, se asociază cu pensarea spaţiului articular. La
periferia eroziunilor osului subcondral se dezvoltă spicuii osoşi.
407
 1

RADIODIAGNOSTICUL COLOANEI VERTEBRALE

Radioanatomie
Coloana vertebrală este segmentul axial al corpului.
Vertebra este compusă din corp, arc cu apofize transverse şi spinoase, pediculi care
unesc corpul cu arcul, lamele vertebrale care unesc masele laterale, formate din apofize
articulare, cu apofiza spinoasă şi istmul care uneşte apofizele articulare superioară şi
inferioară.
Deşi grupate în cinci regiuni distincte (cervicală, toracală, lombară, sacrală, coccigiană),
în zonele de tranziţie, vertebrele au aspecte morfologice care fac dificilă atribuirea apartenenţei
la una din regiuni.
Corpul vertebral are formă cilindrică, dimensiunile cresc de la zona cervicală la sacrum,
apoi scad de la S3.
Atlas, prima vertebră, este lipsită de corp, acest segment devine apofiza odontoidă, prin
unire cu axis. Această modificare anatomică permite mişcarea de rotaţie a capului.
Discul intervertebral este o formaţiune complexă, cu rol de amfiartroză,format din inel
fibros marginal şi nucleu pulpos central.
Curburile coloanei vertebrale în plan sagital sunt lordoza cervicală, cifoza toracală, lordoza
lombară, cifoza sacrală. Scolioza dextroconvexă T3-T5 este frecventă.
Coloana vertebrală în perioada de creştere are caracteristic la nivelul corpului o bandă
lacunară centrală, canalul venelor vertebrale, conturul corpului vertebral este convex supe­
rior şi inferior, în prima copilărie.
Inelul cartilaginos marginal determină o mică lipsă de substanţă la nivelul unghiurilor
anterioare. După vârsta de 1 O ani, în această zonă este prezent un nucleu osos, prin osificarea
inelului cartilaginos, care nu este sudat la corpul vertebral decât după 1 8 ani.
Radiografii în incidenţe antero-posterioară, latero-laterală, oblice, permit examinarea
tuturor elementelor anatomice componente ale vertebrelor şi articulaţiilor intervertebrale.
CT şi IRM sunt metode de examinare de mare acurateţe şi de multe ori absolut necesare în
aprecierea corectă şi completă a modificărilor coloanei vertebrale.

Malformaţii congenitale ale coloanei vertebrale

Blocul vertebral congenital constă în sudura a două corpuri vertebrale vecine, frecvent
la nivel cervical si lombar. Corpii vertebrali au înălţimea mai mare, iar discul intervertebral
este absent.
Spina bifida reprezintă lipsa de sudură a hemiarcurilor, cu apariţia unei despicături
mediane.

408
 Spondiloliza reprezintă întreruperea unilaterală sau bilaterală a istmului.
Sindromul Klippel-Feil este o disgenezie vertebrală complexă, obişnuit prezentă în zona
cervicală şi toracală,ce cuprinde blocuri vertebrale, hemivertebre, despicături ale arcurilor,
malformaţii costale.
Despicătura sagitală este secundarăabsenţei suturii mediene a celor doi nuclei de osificare
laterali, din care se formează corpul vertebral. Hemivertebrele au aspect cuneiform,sunt
separate de un sept membranos, sau se unesc prin vârfuri şi oferă aspect de fluture corpului
vertebral.
Hemivertebra, dezvoltarea unui singur nucleu de osificare lateral,cu absenţa nucleului
pereche,poate interesa unul sau mai mulţi corpi vertebrali. Malformaţia determină modificări
importante de ax ale coloanei, ciroze, scolioze.

Leziuni traumatice ale coloanei vertebrale

Traumatismul vertebral cervical la nivel atlas-axis este urmat de luxatia atlasului si fractura
' '

odontoidei. Luxaţia anterioară produce flexia capului şi distanţarea apofizelor spinoase, luxaţia
posterioară produce extensia capului şi apropierea spinoaselor.
Fracturile ultimilor vertebre cervicale , a vertebrelor toracale şi lombare, duc la tasarea
corpului vertebral, uneori cu fractura apofizelor spinoase.
Radiologic traumatismele uşoare produc fisuri fine, uşoare tasări ale corpului vertebral,
sau detaşarea unor fragmente mici din unghiul antero-superior al corpului vertebral.
Traumatismele puternice produc deformarea vertebrei cu deplasarea anterioara a
fragmentului superior,tasarea corpului,rar fragmente multiple din corp şi arc vertebral.
Discul intervertebral este obişnuit fisurat, spaţiul articular îşi reduce înălţimea,se pro­
duce alunecarea anterioară a vertebrei suprajacente.
Vindecarea se realizează prin -calus endostal la corpul vertebral, calus periostal la arcul
vertebral şi pseudartroză la nivel apofizar.
Examinarea CT şi/sau IRM este obligatorie pentru aprecierea corectă şi completă a
modificărilor secundare traumatismelor coloanei vertebrale.

Patologia discului intenretebral

Hernia de disc este rezultatul dislocării parţiale a nucleului pulpos spre regiunea ana­
tomică vecină, sau spre corpul vertebral vecin.
Nodulii S chmorl sunt hetnii intraspongioase favorizate de distrucţii parţiale ale plăcii
cartilaginoase care acoperă corpul vertebral.
Radiologic platoul vertebral prezintă un contur neregulat cu denivelări ovalare ce au o
. .

limită opacă fină, rezultat al atrofiei prin presiune. (Fig.74).

409
 Uneori hernia la nivel anterior produce dislocarea unei porţiuni din creasta osoasă mar­
ginală cu aspect de fractură. (Fig.75). Triada Barr formată din micşorarea înălţimii spaţiului
intervertebral, reducerea lordozei, scolioza, reprezintă traducerea radiologică a herniei
posterioare.

Fig. 74 -CT coloana lombară, hemie de disc

·.

Fig. 75 -IRMsectiune sagitală TI, T2 hemie de disc.

-

Degenerarea discului duce la spondiloza deformantă.

Osteofitele, rezultat al degenerării inelului fibros marginal, se dezvoltă adesea la nivelul
vertebrelor vecine şi crează punţi osoase intervertebrale. (Fig.76).

Spaţiul articular îşi diminuă înalţimea, platourile vertebrale au contur dens, neregulat,
rezultat al degenerescenţei plăcii cartilaginoase de acope1ire ce se asociază distrucţiei discale.
Dislocările vertebrale sunt secundare degenerării discului.
Spondilolistezis, sau dislocarea anterioară este secundară spondilolizei istmice bilaterale,

-+1 0
asociată cu degenerarea discului. (Fig.77).

Fig. 76 -Radiografie coloana lombosacrată -degenerarea disculw; vacum articular, spa,tiul articular
pensat, osteofite, spondiloză.

Fig. 77- Radiografie coloană lol?Jbosacrată profil -spond1Jolistezis L5.

Dislocarea laterală este secundară scoliozei.Alunecarea laterală este însoţită obişnuit de

rotaţia segmentului suprajacent în sensul convexităţii scoliozei.
Dislocarea posterioară este obişnuită în regiunea lombară. Radiologic se constată un decalaj
al unghiurilor posterioare a doua vertebre vecine.
Modificările de curbură ale coloanei vertebrale sunt:
- cifoza secundară rahitismului, tuberculozei, tumorilor, bolii Scheuerman, osteoporozei, etc.
- lordoza, obişnuit compensatorie, însoţind cifozele,
- scolioza prezentă în afecţiuni diverse , congenitală. rahitică,etc.
41 1
 J
1

Necroza aseptică şi afecţiunile inflamatorii, osteomielita vertebrală, tuberculoza verte­

brală, se găsesc în paragrafele anterioare.
Obişnuit, examinarea radiografică standard rezolvă mare parte din problemele de patologie
ale coloanei vertebrale.
Examinările CT şi IRM sunt necesare şi de multe ori obligatorii, în traumatisme, afecţiuni
inflamatorii, patologie tumorală.
IRM oferă informaţii utile în detectarea precoce a leziunilor inflamatorii, informaţii
morfologice despre cordonul medular, canalul rahidian, leziuni discoligamentare.

412
 Bibliografie

1. Apetrei E . , Ecocardiografie, Ed.Medicală, Bucureşti, 1 990.

2. B ej an L . , Găleşanu M . R . , Mediastinul, Ed.Academiei Române, Bucureşti, 1 997.
3. Brant WE, Helms CA- Fundamentals ofdiagnostic radiology, 2nct ed„ Williams & Wilkins,
1 999.
4. Buruian Mircea -Radiologie - Manual practic, Editura Didactică şi Pedagogică R.A.,
Bucureşti, 1 996.
5. Chişleag Gh„ Radiologie Medicală (2 vol.), Ed.Litera, Bucureşti, 1 986.
6. Crawford Adams J„ Hamblen DL- Outline of Fractures, 1 01h edition, Churchill L ivingstone,
1 99 2 .
7. Dahnert W„ Radiology review manual, Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003 .
8. Daniil C., Metode şi tehnici uzuale în Rontgendiagnostic, Ed.Polirom, 1 999.
9. Daniil C „ Radio-Imagistică iVledicală, Ed."Gr.T.Popa", 2003 .
1 0. Daniil C „ Radiologie Interven,tională, Ed."Gr.T.Popa", 2003.
1 1 . Daniil C „ Ultrasonografie Practică, A tlas-Ghid comentat, Ed."Gr.T.Popa", 2003 .
1 2 . Edelman R.R., Hesselink J.R., Zlatkin M . B „ Crues J.V. , Clinica! Magnetic Resonance
Imaging, 3rd edition, Ed .Saunders Elsevier, 2006.

1 3 . Federle M.P. , Diagnostic Imaging - A bdomen, Ed.Amirsys, 2004.

1 4 . Gaylord G . M„ Davis L . P„ Baker S .R., Diagnostic and Interventional Radiology -c a clinica!
manual, Ed.W.B.Saunders, 1 989.

1 5 . Gazelle G.S„ Saini S „ Mueller P.R.,Hepatob1Jiary andpancreatic radiology, imaging and in

tervention, Ed.Thieme, 1 99 8 .

1 6. Găleşanu M . R„ Bild E„ Cozma N „ Scutaru M . D „ Anatomie Radiologică (3 vol), Ed.I.M. F.,

Iaşi, 1 98 3 .
1 7 . Găleşanu M.R„ Radiologie Medicală (curs), Ed. I .M . F„ Iaşi, 1 982 .
1 8 . Gedgaudas-McC!ees R.K. , Torres E. W„ Essentials ofBody Computed Tomography,
Ed.W.B . S aunders, 1 99 1 .
1 9 . Georgescu S .A., Zaharia C „ Radiologie şi Imagistică Afedicală, Ed. Universitară „Carol Davila",
Bucureşti, 2003 .
2 0 . Gluhovschi G„ Sporea I . , Ghidpractic de ecografie abdominală, Ed.Helicon, Timişoara) 1 999.
2 1 . Grainger RG şi Allison D . Diagnostic Radiology: A Textbook ofMedical Imaging Ed. a N-a.
Eds„ Churchil l Livingstone, 2 00 1 .

413
2 2 . Huda W, Stane R. Review ofRadiologic Physics, Ed. Williams & Wilkins, 1 99 5 .
2 3 . Lamarque J . L . , Pujol J . , Rouanet J.P. , Mourou M.Y., Tomodensitometde Retro-Peritoneale et
Pelvienne, Ed.Sauramps Medical, 1 990.

24. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Computed Body Tomography with MR1
Co1relation, ed. a III-a. Ed. Lippincott- Williams & Wilkins, 1 99 8 .

2 5 . Lunderquist A., Petterson H., Gastrointestinal and Urogenital Radiology, Nicer S eries, 1 99 1 .
26. Margulis A.R., Burhenne H.J., Practicai Alimentary Tract Radiology, Ed.Mosby Year Book,
1 99 3 .
2 7 . McGahan JP, Goldberg B . Diagnostic Ultrasound E d . Lippincott-Raven, 1 997.
2 8 . Morcos S .K., Thomsen H.S., Webb J.A., Prevention ofGeneralized Reactions to Contrast Media:
A Consensus Report and Guidelines, Eur Radiol .200 1 , 1 1 : 1 720- 1 72 8 .
29. Negru D., Diagnostic Radiology and Imaging for lvfedical Students, Ed. Cantes, Iaşi, 2002 .
30. Pană I., Nicolina Rovenţa, Vlădăreanu M., Mihăiţă I. - Radiologie, Vol . I, Editura Didactică şi
Pedagogică R.A., Bucureşti, 1 9 8 6 .
3 1 . Pană I., Rovenţa N , Vlădăreanu M. - Radiodiagnostic osteoarticular, Editura Medicală,

Bucureşti, 1 977.
3 2 . Paul JH şi Juhl LW. Essentials ofRadiologic Imaging. Ed. a VII-a. Eds. Lippincott Williams &
Wilkins Publishers, 1 99 8 .
3 3 . Pettersson H., A Global Textbook ofRadiology, Ed.Nicer Institute, 1 995.
34. Pickuth D., Klinische Radiologie - Fakten, Ed.Uni-Med, 2007.
3 5 . Pollack H . M. , Clinica! Urography .4n A tlas and Textbook ofUrologica! Imaging,
Ed.W. B . S aunders, 1 990.
36. Pr�kop M . , Galar.ski M . , Computed Tomography ofthe Body, Ed.Thieme, 2003 .
3 7 . Schouman - Claeys E . , Produits de contraste, Ed.EdiCerf 9 5 .
3 8 . Stark D, Bradley W. Magnetic Resonance Imaging. E d . a III-a. E d . Mosby, 1999.
39. Sutton D., Textbook o[Radiology and Imaging, 7th edition, Ed. Churchill-Livingstone, 2003.
40. Wegener OH. Whole Body Computed Tomography Ed. a II-a. Blackwell Scientific
Publications, 1 993.

-+ 1 4