Curs Geriatrie

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
"IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA

FACULTATEA DE MEDICIN

CATEDRA DE GERIATRIE I GERONTOLOGIE

Suport de curs

Spitalul Clinic Municipal
Str. Tbcarilor 11, 400139 Cluj-Napoca
Tel. 0364.310.153 www.umfcluj.ro
0744.251.540 valerdonca@gmail.com
Mai important dect s dai ani vieii, este s dai via anilor
Ana Aslan

Ingrijirea vrstnicului difer de cea a adultului din numeroase motive. Unele sunt
legate de modificrile care apar n procesul de mbtrnire, altele de multitudinea bolilor i
tulburrilor ce acompaniaz mbtrnirea. De asemenea este implicat felul n care vrstnicii pot
fi, i sunt tratai.
Poate c una dintre cele mai importante provocri ale medicinei este desluirea
procesului mbtrnirii. Dei suntem capabili s vizualizm procesul de mbtrnire n culturile
celulare, este nc foarte greu de a-l vizualiza la nivelul ntregului organism.
Distincia dintre aa numita mbtrnire normal i modificrile patologice din
mbtrnire este de importan critic n ngrijirea vrstnicului. Aceasta pentru c trebuie evitat
att interpretarea patologiei curabile ca simpl manifestare a mbtrnirii, ct i ncercarea de a
trata procesele naturale ale mbtrnirii ca i cum ar fi boli. Ambele situaii sunt periculoase, dar
a II-a cu precdere, innd cont de faptul c vrstnicii sunt att de vulnerabili la efectele
iatrogene.

Gerontologia:
-tiina fenomenelor biologice, psihologice i sociologice care se asociaz cu
vrsta naintat i mbtrnirea
-tiina care se ocup cu studierea vrstnicilor i a procesului de mbtrnire.
-ea cuprinde: -studierea modificrilor somatice, psihice (mentale) i sociale a
populaiei pe msur ce aceasta mbtrnete
-evalueaz efectele mbtrnirii populaiei asupra societii
-aplic aceste cunotine n politici i programe.

Geriatria:
-ramura medicinei care se ocup cu diagnosticul i tratamentul bolilor i
problemelor specifice vrstnicilor.

Pentru clinicienii care au n ngrijire persoane vrstnice, cunotinele de
gerontologie sunt necesare n ideea necesitii integrrii nelegerii fiziologiei mbtrnirii n
abordarea problemelor clinice.

Scopurile n geriatrie:
-ngrijire vs vindecare
-mbuntirea sau meninerea funcionalitii i a calitii vieii
-prevenia
-ngrijirea terminal.

Concepte de baza in ingrijirea varstnicului
Mentinerea varstnicilor in propriile case pentru cat mai mult timp posibil cu suport
adecvat pentru ei si pentru cei ce ii au in ingrijire.
Asigurarea unei ingrijiri medicale corespunzatoare si continue la trecerea din mediul de
spital la domiciliu.
Dezvoltarea unei plaje largi de optiuni in ce priveste ajutorul si ingrijirea varstnicilor.
Cresterea legaturilor dintre serviciile implicate in ingrijirea varstnicului
Asigurarea unei evaluari corespunzatoare pentru varstnicul cu dizabilitati prin infiintarea
unor echipe comunitare de evaluare geriatrica.
Valer Donca
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie 1 of 110
ISTORIA GERIATRIEI

Vrsta naintat ne nsoete din cele mai vechi timpuri.
Inc din secolul VI I.C., Taoismul promova vrsta naintat drept epitomul vieii
i mplinirea desvrit. Confucius, n secolul V I.C., afirma c respectul unei persoane era cu
att mai mare, cu ct vrsta era mai naintat. In Egiptul Antic erau cunoscute handicapurile
vrstei naintate, ei fiind i cei care au fcut eforturi considerabile n gsirea tinereii venice.
Supravieuirea la ceea ce numim noi vrst naintat nu era neobinuit nici n Grecia Antic
(Sofocle, 91 ani; Socrates, 98 ani; Platon, 81 ani; Euripide, 78 ani).
Medicii i filozofii antichitii au fcut comentarii asupra bolilor asociate
mbtrnirii. Hipocrate menioneaz n scrierile sale despre afeciunile frecvente la vrste
naintate, iar Aristotel chiar formuleaz o teorie a mbtrnirii bazate pe pierderea de cldur, n,
practic primul tratat de geriatrie: (On longevity
and shortness of life)(7 pagini)(350 I.C). Au trecut 2.000 ani pn cnd ceva mai bun a fost
scris despre acest subiect.

Aristotel (384-322 I.C.) Hipocrate (450-380 I.C.)

In secolele XVIII i XIX mai muli medici au scris despre bolile btrneii i
tratamentul lor. Dintre ei i amintim pe Cheyne i George Day (Diseases of Advanced Life,
1849) n Marea Britanie i Rush n SUA. Prelegerile lui Jean Martin Charcot (1825-1893) despre
medicina vrstnicului au suscitat un interes aparte n rndul medicilor, fiind traduse n englez n
1881.
Geriatria, specialitatea medical care se ocup cu btrneea, este nc relativ
tnr.
Termenul a fost inventat de Ignatz L. Nascher (1863-1944) n 1909:

Geriatria, de la Geras = vrst naintat i Iatrikos = legat de medic, este un
termen pe care vi-l propun ca un adaus al vocabularului nostru, pentru a acoperi acelai
teritoriu la vrste naintate care este acoperit de termenul pediatrie la copil, n ideea sublinierii
necesitii considerrii senectuii i a bolilor ei aparte de vrsta adult i de a-i atribui un loc
distinct n medicin

Cea mai important lucrare a Dr. Nascher este tratatul aprut n 1914: Geriatria:
bolile btrneii i tratamentul lor, care i astzi merit a fi lecturat.
Dac Dr. Nascher este tatl geriatriei, atunci mama sa este Marjory Warren, medic
britanic, iniial avnd preocupri n domeniul chirurgiei (peste 4.000 de intervenii).

Valer Donca

Marjory Warren (1897 1960)

Poate cea mai important contribuie a ei pe lng nfiinarea geriatriei ca
disciplin, o reprezint enunarea termenului de echip multidisciplinar n geriatrie, concept
statuat n geriatria contemporan.
In Romnia, nceputurile geriatriei se leag de numele Prof. Dr. Ana Aslan,
fondatorul primului institut de geriatrie din lume, care i-a dedicat ntreaga via studiului
tratamentului geriatric. Ea a dovedit c este posibil s lupi mpotriva mbtrnirii. Dorina ei de
a gsi cea mai adecvat metod n acest lupt, a determinat-o s afirme de multe ori c vrsta
naintat este un parazit al vieii.

Cel mai mic dintre cei patru copii ai Sofiei si ai lui Mrgrit Aslan, Ana s-a nscut la 1 ianuarie 1897, la Brila.
Provenit dintr-o familie cu valente intelectuale, tatl ei ii risipeste averea din cauza inabilitatii in afaceri si a patimii pentru jocul
de carti. Mama - mai tanara cu 20 de ani decat sotul - este o bucovineanca frumoasa, cu educatie aleasa.
Viitoarea cercetatoare urmeaza cursurile colegiului Romascanu din Braila. La varsta de 13 ani isi pierde tatal.
Familia Aslan paraseste orasul natal si se muta la Bucuresti. In 1915, Ana absolva Scoala Centrala din Capitala. La varsta de 16
ani, viseaza sa ajunga pilot si chiar zboara cu un mic aparat, tip Bristol - Coanda. In cele din urma se decide sa devina medic.
Declara greva foamei pentru a infrange impotrivirea mamei si se inscrie la Facultatea de Medicina.
In timpul primului razboi mondial, ingrijeste soldatii in spitalele militare din spatele frontului de la Iasi. Dupa
intoarcerea la Bucuresti, in anul 1919, lucreaza alaturi de marele neurolog Gheorghe Marinescu. Trei ani mai tarziu, absolva
Facultatea de Medicina. Este numita preparator la clinica II din Bucuresti, condusa de profesorul D. Danielopolu, care o indruma
si in alcatuirea tezei de doctorat.
Urmeaza o activitate didactica si spitaliceasca la Filantropia, Institutul Clinico-Medical al Facultatii de Medicina
din Bucuresti, Clinica Medicala din Timisoara, Spitalul CFR. Din 1949, devine seful Sectiei de fiziologie a Institutului de
Endocrinologie din Bucuresti. Este punctul de plecare al carierei ei de gerontolog. Experimenteaza procaina in afectiunile
reumatice, in cazul unui student tintuit la pat din cauza unei crize de artroza. Continua cercetarile intr-un azil de batrani si
evidentiaza importanta novocainei in ameliorarea tulburarilor distrofice legate de varsta. Obtine rezultate remarcabile, care sunt
comunicate Academiei Romane.
In opinia autoarei, Gerovitalul H3 este pe de-o parte un medicament gerontologic, datorita interventiei sale n
mecanismele de mbtrnire la nivel molecular, pe de alt parte, un medicament geriatric datorit aciunii asupra unor mecanisme
comune bolilor cronice degenerative ale vrstei a treia.
La Congresul Therapiewoche de la Karlsruhe din 1956, prof. Aslan prezinta metoda sa originala de tratament.
Este prima iesire la rampa a Gerovitalului H3, urmata n acelai an de cea de la Congresul European de Gerontologie de la Basel.
In ar, evaluarea clinic a Gerovitalului H3 pe un numr de 7.600 de pacieni a avut drept urmare omologarea sa de ctre
Ministerul Sntii n 1957, i trecerea la producerea de ctre industria farmaceutica a Gerovitalului H3 fiole, pentru ca in anul
1962 s intre in fabricatie Gerovitalul H3 drajeuri, crema terapeutica i lotiunea capilara cu Gerovital H3, produsele farmaceutice
fiind realizate de societatea Sicomed (denumirea actuala), iar crema si lotiunea capilara de catre Farmec-Cluj.
In anul 1960, Ana Aslan incepe experimentarea unui nou produs eutrofic care, pe langa procaina, contine un
factor activator si antiaterogen, ceea ce ii confera eficacitate in terapia adresata sistemului nervos si aparatului cardiovascular. In
Valer Donca
1970, Ana Aslan primeste cel de-al cincilea brevet de inventator pentru produsul eutrofizant Aslavital. In 1978, a fost elaborat
Aslavitalul de uz infantil, folosit cu succes in tratamentul copiilor cu deficiente mentale. Membra a Academiei de Medicina
inca din anul 1944 si secretar al acesteia intre anii 1945-1948, in 1974 Ana Aslan este aleasa membru al Academiei Romane.
Prof. Aslan este cea care creeaza si pune in aplicare la scara nationala conceptul de profilaxie a imbatranirii.
Iau fiinta 144 de centre de gerontoprofilaxie in zonele industriale si agricole, alaturi de 76 de centre de asistenta geriatrica.
Institutul este cel care, prin organizarea de cursuri postuniversitare, pregateste cadrele de specialisti necesare acestei actiuni. Un
studiu longitudinal privind efectele medicatiei eutrofice, unic prin intinderea lui in timp (30 de ani), este organizat in Stationarul
de lunga durata, caminul de batrani de la Institutul de Geriatrie.
Ana Aslan plateste indrazneala de a nu lua bani de la batranii saraci.
Pe langa asistenta medicala, acest camin oferea - spre deosebire de marea majoritate a asezamintelor de acest fel -
conditii de viata decente care sa nu raneasca demnitatea celor ajunsi in zona crepusculara a vietii. Batrani singuri, parasiti de
familie, batrani azvarliti in strada in numele luptei de clasa, au gasit la Institutul de Geriatrie un adapost si o familie. Si pentru
ca Ana Aslan a refuzat cu obstinatie perceperea de taxe de camin-spital de la acesti oropsiti, copiii ei de suflet, Colegiul de
Partid, autoritatea morala suprema in Romania socialista, a gasit cu cale sa-i impute 1.500.000 lei - era anul 1978 - , reprezentand
contravaloarea sederii batranilor internati in caminul de Geriatrie, de la infiintarea sa in anul 1952. Purtata timp de sapte ani prin
salile Tribunalului Curtii Superioare de Conturi, Ana Aslan este achitata abia in decembrie 1987, cu 5 luni inainte de a muri,
dupa indelungi eforturi depuse pentru a demonstra marele aport stiintific si economic pe care datele clinice obtinute in urma
supravegherii medicale a acestor batrani tratati timp de 30 de ani, dupa metoda sa originala, l-au adus tarii. La acea data
medicamentele si metoda de tratament Aslan aduceau statului roman 17.000.000 de dolari anual. Ana Aslan este una dintre
primele personalitati stiintifice care sesizeaza profilarea erei varsta a treia.
In anul 1972, solicitarile tot mai numeroase si mai ales veniturile banesti in valuta au facut ca fostul sanatoriu de
la Otopeni al Comitetului Central al Partidului Comunist Roman sa fie trecut in dotarea institutului. Sanatoriul, construit in anul
1952 in spiritul arhitecturii triumfaliste ce caracteriza perioada stalinista, este remarcabil prin confortul interior: spatii largi,
lumina, marmura si lemn, mobilier si obiecte de arta de valoare.
Sanatoriul Otopeni devine Sectia clinica Otopeni a institutului, urmand sa adaposteasca pacienti din toate colturile
lumii: Somerset Maugham, Pablo Neruda, Salvador Dali, Miguel Asturias, Charlie Chaplin, alaturi de multi altii. Solicitata de
Maresalul De Gaulle, Indira Ghandi, Regele Arabiei Saudite, Generalul Franco, Maresalul Tito, Marlene Dietrich, Lilian Gish,
Aristotel Onasis, Jaqueline Kenedy, pentru a cita numai o parte dintre cele mai cunoscute personalitati ale secolului, Ana Aslan
se imparte intre celebritate si munca de cercetator, medic, director de institut. Autoritatea sa mereu crescanda in domeniul
gerontologiei si geriatriei, daruirea cu care participa la structurarea politicii sociale in favoarea varstnicilor, si nu numai - fac ca
Ana Aslan, medicul ce vine dintr-o tara comunista, sa fie specialistul umanist fara apartenenta politica. Ana Aslan vine din
universul elitei umane. Ea este cetatean al lumii, consultata in reuniunile de specialitate de la Casa Alba, decorata cu Crucea
Cavalerilor de Malta la Biserica Madeleine din Paris, Comandor al Legiunii de Onoare Italiene, detinatoare a Palmelor
Academice Franceze, premiata de Organizatia Mondiala a Sanatatii si Erou al Muncii Socialiste. Cea mai onoranta marturie a
dimensiunii universale si a dainuirii memoriei Anei Aslan este inscrierea numelui su pe mauzoleul parintelui medicinii,
Hipocrate, la Larissa n Thessalia. Iat-o amintindu-i: Fericirea este o stare a sufletului care nu dureaza; exista numai
momente de fericire. Cand am vizitat mauzoleul lui Hipocrate pe care grecii au inscris numele meu, eram foarte emotionata si
am scris in Cartea de Aur. Orice medic care intra aici ar trebui sa se simta mic. Ma simteam ct o furnic. Da, acesta a fost
un moment de fericire.
Un impresionant numar de scrisori soseau zilnic pe adresa institutului. Ele ajungeau la destinaie chiar i atunci
cnd pe plic scria doar Prof. Ana Aslan, Romania. Biblioteca de scrisori adresate Anei Aslan numr 130.000 de piese venite
din 123 de ri, numr ce ne amintete de faimoasa coresponden a eruditului Nicolae Iorga.
Toate brevetele profesorului Ana Aslan, inregistrate la OSIM, au intrat in proprietatea statului. Conducerea
institutului trebuia sa platesca la OSIM o suma modica care i-ar fi permis recuperarea marcilor de la stat. Pentru c acest lucru nu
a fost fcut, patentul nu a fost protejat in Romnia i, dup 1990, marca a fost inregistrat in mai multe tri din lume (Olanda,
Germania, Chile, etc.)

Constantin Blceanu-Stolnici reprezint un nume cu rezonan n geriatria
romneasc. Director al Institutului de Geriatrie i Gerontologie n perioada 1974-2003,
contribuia sa este reprezentat de promovarea colii romneti de geriatrie, nfiinnd
specialitatea de Geriatrie i Gerontologie n Romnia.

Constantin Blceanu-Stolnici
Valer Donca
For four-fifths of our history, our planet was populated by pond scum
J W Schopf

DATE DEMOGRAFICE.

Populaia globului a depit 6 miliarde de persoane la sfritul secolului XX i se
apropie de 6,5 miliarde n 2005. Creterea medie este de 1,2% pe an. Cel de al aselea miliard a
fost adugat n 12 ani, mai exact ntre 1987 i 1999, care este de altfel i cea mai scurt perioad
n care s-a adugat un miliard de persoane. Adugarea celui de al aptelea miliard se
preconizeaz a se produce n 13 ani.

Creterea populaiei n Romania (1870-1998) i previziunile pentru 1999-2020

Populaia globului se preconizeaz a crete cu 2,6 miliarde n urmtorii 45 ani,
ajungnd la 9,1 miliarde n 2050.
In secolul XX, proporia persoanelor vrstnice (peste 60 ani) a crescut continuu,
cretere care continu i n secolul XXI. Proporia vrstnicilor era de 8% (600 milioane) n 1950
i este de 10 % n 2005, estimndu-se a ajunge la 22% (2 miliarde) la mijlocul secolului.
Populaia vrstnic mbtrnete i ea. Proporia celor peste 80 ani, va crete de la
1% n prezent, la 4% n 2050, cu o rat de 4,2% pe an.
La nivel mondial, populaia vrstnic crete cu 2% pe an, cu mult mai rapid dect
populaia general, proces care se pare c va continua nc 25 ani. Rata de cretere a populaiei
vrstnici se estimeaz c va ajunge la 3,1% pe an n perioada 2010-2015.
Valer Donca
Valer Donca

http://www.census.gov/cgi-bin/ipc/idbpyrs.pl?cty=RO&out=d&ymax=250

Valer Donca
Majoritatea vrstnicilor sunt femei, ct timp durata medie de via a acestora este
mai mare dect a brbailor.

Valer Donca
"To me, old age is always fifteen years older than I am."
Bernard Baruch

TEORIILE MBTRNIRII.

Definiia mbtrnirii.

Prima definiie a mbtrnirii ne este oferit de Aristotel. Dup prerea lui corpul
uman este format din cele patru elemente principale ale universului: apa, uscat, cldur i frig;
apa i cldura predomin ct timp suntem tineri, n timp ce uscatul i frigul predomin cnd
mbtrnim.
Cu toate c reprezint o abordare empiric a problemei, trebuie s recunoatem c
descrie n mod realistic principalele aspecte ale mbtrnirii umane.
Imbtrnirea se refer la deteriorarea dependent de timp i cuprinde slbiciunea,
creterea susceptibilitii la boli sau la condiii ambientale nefavorabile, pierderea mobilitii i a
agilitii, apariia unor modificri fiziologice.
Cu alte cuvinte, mbtrnirea se caracterizeaz de o insuficient meninere a
homeostaziei n condiii de stress fiziologic, insuficien care se asociaz cu o scdere a
viabilitii i o cretere a vulnerabilitii individului.
Imbtrnirea reprezint un complex de modificri duntoare, progresive,
universale i ireversibile, cel puin la organismele eucariote.

De ce mbtrnim? Exist numeroase teorii care ncearc s explice procesul
mbtrnirii i cauzele sale.

Teoria uzurii. (Wear and tear theory)

Dr. August Weismann, biolog german a introdus aceast teorie n 1882. El credea
c celulele i implicit organismul sunt afectate de suprasolicitare i abuz.
Organele (ficat, stomac, rinichi,) sunt afectate de toxinele din diet i din
mediul nconjurtor: consum excesiv de grsimi, dulciuri, alcool, nicotin, razele ultraviolete sau
stresurile psihice sau fizice la care supunem organismul. Acest mecanism nu se limiteaz la
organe; el are loc i la nivel celular.
Bineneles c n condiiile n care niciodat nu ai but sau nu ai fumat, nu te-ai
expus la raze ultraviolete sau ai mncat numai alimente corespunztoare, simpla utilizare a
organelor determin totui uzura lor. Abuzurile i suprasolicitarea face ca aceast uzur s fie
mult mai rapid.
In tineree sistemele de ntreinere i reparaie a organismului compenseaz
efectele unei uzuri normale sau chiar excesive. Cu vrsta, organismul i pierde capacitatea de a
repara daunele produse de diet, mediu nconjurtor, bacterii sau virusuri. De aceea muli btrni
mor de boli peste care ar fi trecut cu uurin n tineree.

Teoria legturilor intercatenare. (The cross-linking theory)

Imbtrnirea i legturile intercatenare au fost asociate pentru prima dat n 1942
de Johan Bjorksten.
Este astzi bine statuat faptul c procesul de glicozilare este unul dintre cele mai
importante cauze ale mbtrnirii, poate la fel de important ca i procesul de oxidare.
Procesul de glicozilare non-enzimatic este reprezentat de ataarea moleculelor
zaharidice (glucoz sau fructoz), aldehide i/sau cetone de gruprile amino libere ale proteinelor
(procesul se mai numete i reacia Maillard). Se formeaz astfel o protein glicozilat care poate
reaciona cu alte proteine, avnd drept rezultat o legtur ireversibil ntre cele dou. Acest
proces de legare poart denumirea de cross-linking.
Facilitatori ai acestui proces sunt gruprile carboxil (+C=O-) (grupri chimice ce
Valer Donca
apar ca rezultat al interaciunii dintre aminoacizii proteinelor i glucoz, fructoz, aldehide sau
cetone), grupri carboxil ce acioneaz ca adezivi n legarea celor dou proteine.
Moleculele ce pot fi implicate n acest proces sunt de la colagen i elastin, pn
la enzime i imunoglobuline.
Acest proces de cross-linking determin formarea de agregate ireversibile de
proteine n esuturi. Acestea au fost denumite produi finali ai glicozilrii avansate (Advanced
Glycosylation End Products AGEs), produi post-Amadori sau glicotoxine. Ei acioneaz apoi
cu radicalii liberi determinnd afectare tisular.

Procesul de formare a AGEs ncepe de la vrsta de 20 ani, este accelerat n timpul
strilor hiperglicemice, de srurile de cupru sau de fier.
Odat formai AGEs determin:
-inhibarea procesului de transport celular
-stimularea celulelor n a produce mai muli radicali liberi
-activarea citokinelor proinflamatorii (TNFalfa i IL6)
-creterea activitii moleculelor de adeziune
-reducerea ratei degradrii proteinelor
-stimularea apoptozei
-reducerea proliferrii celulare
In plus, unele AGEs sunt imunogenice sau mutagenice.
Toate acestea fac ca riscul bolilor degenerative s creasc.
La nivel clinic, procesul cross-linking contribuie semnificativ la apariia
complicaiilor diabetului zaharat, scderea imunitii, creterea riscului de neoplazii, a
aterosclerozei i hipertensiunii arteriale, bolii Alzheimer (prin formarea de amiloid, care este i el
tot un tip de AGEs), cataract, afectare renal, mbtrnire tegumentar i multe altele.
Valer Donca

Pn nu cu mult timp n urm se credea c procesul cross-linking secundar
glicozilrii este ireversibil, fiind unul dintre argumentele caracterului imuabil al mbtrnirii. S-
au descoperit ns numeroi compui care inhib acest proces (carnozin, metfortmin, acarboza,
piridoxamina (o variant a vitaminei B6), pentoxifilinul) sau chiar compui care rup legturile
anormale dintre proteine. Acetia din urm nu sunt nc disponibili pe pia. Ambele clase de
substane au dovedit ns efecte benefice la nivel clinic.

Teoria radicalilor liberi.

Introdus de R. Gerschman n 1954, i dezvoltat de Denham Harman ulterior.
Radical liber = orice molecul care difer de moleculele convenionale prin aceea
c posed un electron liber, proprietate care i permite s reacioneze cu alte molecule ntr-un
mod distructiv.
Valer Donca
Dezechilibrul energetic dat de sarcina electric negativ suplimentar i face s se
ataeze de alte molecule n ncercarea de a-i echilibra sarcina electric. In cadrul acestui proces
ai creeaz ali radicali liberi i astfel afectare organic extins.
Radicalii liberi sunt capabili de a afecta practic orice molecul, dar s-a observat c
sunt afectate cu predilecie moleculele cu durat lung de via: colagen, elastin, ADN,
mucopolizaharide, lipidele din membrana celular sau a organitelor celulare (mitocondrie,
lizozomi), componente ale pereilor vasculari.
Principalii radicali liberi sunt:
-radicalul superoxid SOR
-radicalul hidroxil OHR
-radicalul hidroperoxil HPR
-radicalul alkoxil AR
-radicalul peroxil PR
-oxidul nitric NOR
Alte molecule, care practic nu sunt radicali liberi, dar acioneaz ca ei sunt:
-oxigenul liber O
-apa oxigenat H
2
O
2
-acidul hipocloros HOCl
Datorit reactivitii lor exagerate, radicalii liberi au o durat de via extrem de
scurt. Cea mai lung este de 1-10 secunde pentru NOR, iar cea mai scurt, de o nanosecund,
pentru OHR.
Radicalii liberi au dou surse majore: endogen i exogen.
Sursele endogene sunt reprezentate de:
-procesul de generare a energiei din ATP la nivelul mitocondriei (cea mai
important surs)
-peroxizomii, organite celulare ce degradeaz acizii grai
-citocromul P450, localizat ndeosebi la nivelul plmnului i ficatului,
intervenind n detoxifierea alimentelor, medicamentelor i poluanilor ambientali. Radicalul
superoxid este n principal rezultatul acestui proces.
-fagocitele.

PUFA = polyunsaturated fatty acid
Sursele exogene sunt reprezentate de poluarea atmosferic, fumul de igar,
srurile de fier sau de cupru, compuii fenolici din unele produse alimentare vegetale,
medicamentele.
Valer Donca
Aciunea radicalilor liberi ncepe la natere i continu pn n momentul morii.
In tineree efectele sunt relativ minore, organismul dispunnd de mecanisme de reparare i
nlocuire patente.
Afectarea metabolismului celular datorit radicalilor liberi este parte a ceea ce
mbtrnete celulele noastre.
Substanele care previn efectele negative ale radicalilor liberi sunt cunoscute sub
numele de antioxidani. Dintre ele amintim: vitamina C, vitamina E, betacarotenul (substan pe
care organismul o utilizeaz n producerea vitaminei A), acidul alfa-lipoic, coenzima Q10,
seleniul, melatonina, piritinolul (analog al vitaminei B6, dar fr aciunea ei), carnozina.

Dar aciunea radicalilor liberi nu este numai sau n principal nagativ. Fr
aciunea acestora nu am fi capabili s producem energie, s ne meninem imunitatea, s
sintetizm hormoni sau chiar s avem contracii musculare.

Teoria erorilor catastrofale.

Aceast teorie a fost propus de Leslie Orgel n 1963.
Ipoteza sa era aceea c dac apare o eroare n procesul de transcripie sau de
translaie din sinteza unei proteine date, proteina rezultat, defectuoas, ar putea determina o aa
zis criz de eroare, adic o cascad de procese biochimice alterate care ar altera buna
funcionare celular.

Teoria mitocondrial.

A fost propus pentru prima dat n 1972 de Denham Harman, printele teoriei
radicalilor liberi, i ulterior, revizuit de Jaime Miquel n 1980.
Exist o strns legtur ntre teoria radicalilor liberi i teoria mitocondrial,
motiv pentru care adesea sunt discutate mpreun, ca i cum teoria mitocondrial ar fi un sub tip
al teoriei radicalilor liberi.
Mitocondria. Organite celulare regsite practic n toate celulele cu excepia
hematiilor. Pot fi ntre 20-2.500 / celul (~20% din volumul celular). Ele reprezint principala
surs de energie a celulei, producnd peste 90% din energia ATP-dependent a organismului.

Valer Donca

Producia de ATP la nivel mitocondrial se face prin interaciunea a 2 procese
metabolice:
-ciclul Krebs (localizat n matricea mitocondrial)(vezi imaginea)
-fosforilarea oxidativ (localizat la nivelul membranei interne mitocondriale).
O trstur aparte a mitocondriei este faptul c ea conine propriul ADN
(mtADN). Restul AND-ului celular se gsete la nivelul nucleului (nADN). Aceast trstur
care face ca mitocondria s fie distinct fa de restul organitelor celulare ridic o problem
major. nADN este protejat de histone i diverse enzime reparatorii ce minimizeaz afectarea lui
de ctre radicalii liberi, spre deosebire de mtADN care nu beneficiaz de o astfel de protecie. Ca
urmare, mtADN este mult mai susceptibil (de 10 ori mai mult) la aciunea negativ a radicalilor
liberi dect nADN. Cum afectarea mtADN se acumuleaz n timpul vieii individului, iar
mtADN codific enzimele fosforilrii oxidative, funcionalitatea acestora scade dramatic n timp,
conducnd la un proces de criz energetic celular. De ce? Pentru c fr ATP nu exist via,
iar fr o bun funcionare a mitocondriei, practic nu exist ATP.

Valer Donca

Teoria acumulrilor.

A fost propus de H. R. Hirsch n 1978.
Aceasta prezum c mbtrnirea este determinat de acumularea anumitor
substane, cum ar fi lipofuscina (pigmentul btrneii), colagen mbtrnit, neurofibrile
denaturate la nivelul creierului sau enzime denaturate n interiorul celulelor.
Dintre acestea cea mai studiat a fost lipofuscina.
Din punct de vedere chimic, lipofuscina este o mas lipoproteic insolubil, cu
puternice legturi intercatenare, localizat la nivelul lizozomilor. Nu este o substan toxic n
sine, ea afectnd funcionarea celular prin simpla ocupare a volumului util intracelular.
In formarea lipofuscinei intervin att procesul de lipoperoxidare iniiat de radicalii
liberi, ct i procesul de formare de legturi intercatenare.
Formarea lipofuscinei are loc din tineree, dar ct timp activitatea enzimatic
lizozomal este corespunztoare nu se produce acumularea ei n celul.

Valer Donca
Teria neuroendocrin.

Hipofiza controleaz activitatea sistemului endocrin, fiind ns la rndul ei sub
controlul hipotalamusului. Activitatea acestuia, la rndul su, este sub influena glandei pineale,
care regleaz funcionarea ciclic a ntregului sistem neuroendocrin (cel mai evident fiind ciclul
somn-veghe).

Homeostazia = procesul de meninere a parametrilor organismului (fiziologici,
endocrinologici, biochimici) ntr-o limit relativ ngust, compatibil cu sntatea i viaa.
Valer Donca
Homeostazia i mbtrnirea.

Dac organismul uman ar fi capabil s rmn ntr-o homeostazie perfect de la
natere, atunci creterea i dezvoltarea lui ar fi imposibil.
Scderea sensibilitii hipotalamice la feed-back-ul negativ este mecanismul care
permite creterea i dezvoltarea. Este de altfel i mecanismul mbtrnirii i a bolilor
mbtrnirii. De exemplu, la un copil, se secret cantiti infime de testosteron. Dac organismul
nostru ar menine o adevrat stare de homeostazie, chiar i aceste mici cantiti de testosteron ar
fi suficiente pentru a mpiedica hipotalamusul i implicit hipofiza n a produce factori de
eliberare i respectiv hormoni care s stimuleze secreia de testosteron. Dac aa ar fi situaia (i
nu numai pentru testosteron, dar i cu ali hormoni) creterea i dezvoltarea nu s-ar mai produce
i am rmne copii pentru tot restul vieii. Dar, n timpul copilriei i pubertii se produce o
modificare constant a homeostaziei, avnd drept rezultat creterea i dezvoltarea.
Problema este c odat ce am atins vrsta adult nu se produce o sistare a scderii
sensibilitii hipotalamusului, i astfel balana homeostatic se altereaz progresiv, consecina
fiind epuizarea n final a glandelor endocrine, n ncercarea de a compensa scderea sensibilitii
hipotalamice.
Exist mai multe cauze pentru care pragul hipotalamic crete cu vrsta:
-reducerea nivelelor neurotransmitorilor hipotalamici (catecolamin i
serotonin n special)
-reducerea numrului de receptori la nivel hipotalamic
-scderea secreiei de hormoni din timus
-ncrcarea gras
-acumularea de leziuni neuronale determinate de nivelele crescute cronic de
cortizol secundare strilor de stress prelungite
-acumularea de colesterol m membrana neuronal.
Patru sisteme homeostatice sunt implicate n cretere i dezvoltare:
-homeostatul adaptativ (axul hipotalamo-hipofizo-adrenal)
-homeostatul energetic
-homeostatul imunologic (axul pineo-hipotalamo-hipofizo-timic)
-homeostatul reproductiv (axul hipotalamo-hipofizo-gonadal).

Disfuncia homeostatului adaptativ.

Stressul stimuleaz hipotalamusul s produc CRH, care la rndul su determin
hipofiza s elibereze ACTH care induce cortexul adrenal s secrete glucocorticoizi (n principal
cortisol) i DHEA. Pe msur ce nivelele cortisolului seric cresc, au un efect inhibitor asupra
hipotalamusului si hipofizei, cu scderea secreiei de CRH i ACTH.

Cortisolul este un hormon catabolic, cu efect antiinflamator, esenial vieii.
Eliberarea de mici cantiti de cortisol pe perioade scurte de timp permite organismului s fac
Valer Donca
fa strilor solicitante. Cortisolul crete glucoza seric, scade sinteza proteic, faciliteaz
mobilizarea acizilor grai (i utilizarea lor ca surs de energie). Prin stabilizarea lizozomilor are
efecte antialergice i antiinflamatorii.
Expunerea prelungit la nivele crescute de cortisol (cum se ntmpl n strile
prelungite de stress) determin o serie de efecte adverse la nivelul organismului: creterea
glicemiei (diabet zaharat), retenie salin (hipertensiune arterial), scderea imunitii, ulcer
gastric, dureri de cap, scderea densitii osoase (osteoporoz), pierderea a i mai muli receptori
hipotalamici (i astfel un cerc vicios) i moartea celulelor neuronale la nivel cerebral.
Cu naintarea n vrst hipotalamusul devine tot mai puin sensibil la efectul
inhibitor al cortisolului seric. Astfel, nivele din ce n ce mai mari sunt necesare pentru inhibarea
secreiei hipotalamice de CRH. S-a demonstrat c dei nu sunt diferente semnificative n nivelul
bazal al cortisolului la diferite vrste, odat cu mbtrnirea, n situaii de stress nivelele
cortisolului plasmatic cresc mai repede, mai mult i rmn crescute pe o perioad mai lung.
Cu alte cuvinte, cu naintarea n vrst, rspunsul la stress este mai intens i de
mai lung durat. Intr-adevr, dup vrsta de 40 ani, muli oameni au un aspect caracteristic, care
aduce cu sindromul Cushing (fa n lun plin, obezitate abdominal, scderea musculaturii la
nivelul membrelor inferioare i superioare) ca urmare a expunerii repetate i prelungite la nivele
crescute de cortisol.

Disfuncia homeostatului energetic.

Homeostatul energetic reprezint sistemul responsabil al organismului de
producere i utilizare a energiei. Disfuncia acestui sistem se manifest prin reducerea intensitii
i nivelului activitii fizice cu mbtrnirea.
Spre deosebire de homeostatul adaptativ (reprezentat de un sistem cibernetic
clasic), homeostatul energetic este reprezentat de 3 sisteme intim corelate:
-interrelaia dintre substanele energetice i hormoni.
-axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian
-producerea intracelular de energie de ctre mitocondrie.
Toate aceste trei componente sunt afectate n grade variate de mbtrnire, avnd
drept rezultat reducerea activitii, alterarea producerii i utilizrii energiei i apariia de boli care
sunt n legtur cu homeostatul energetic: obezitatea, diabetul, ateroscleroza, hipertensiunea
arterial, depresia i oboseala cronic.

Valer Donca
Interrelaia dintre substanele energetice i hormoni.
In principal aceast component a homeostatului energetic este format din dou
substane energetice (glucoza i acizii grai) i doi hormoni (hormonul de cretere i insulina).
Ali hormoni sau neurotransmitori care sunt de asemenea implicati n acest
proces sunt: prolactina, glucagonul, ACTH i glucocorticoizii, i respectiv adrenalina,
noradrenalina, dopamina i serotonina.
In timpul zilei, cnd practic organismul se alimenteaz sistematic, secreia hormonului de cretere
de ctre hipofiz este inhibat, fiind crescut secreia de insulin. Insulina favorizeaz preluarea glucozei n celul,
unde aceasta este utilizat fie la producerea de energie, fie este depozitat ca grsimi. In timpul zilei, principala
surs de energie este glucoza, i n mai mic msur grsimile. In timpul nopii, cnd nu se consum alimente,
nivelele glicemiei scad i astfel i cele ale insulinei, stimulndu-se astfel eliberarea de hormon de cretere. Acesta
are proprieti lipolitice sau de mobilizare a grsimilor. In consecin, (dac nu s-a consumat o cin bogat n
carbohidrai care inhib eliberarea nocturn de hormon de cretere sau efectele sale de aredre a grsimilor), acizii
grai sunt mobilizai din depozite, grsimile devenind astfel principala surs de energie.
Pe msur ce mbtrnim este afectat trecerea de la sistemul energetic diurn
(bazat pe glucoz) la cel nocturn (bazat pe grsimi). Aceasta pentru c secreia hormonului de
cretere scade dramatic la vrsta adult.

Concomitent scade tolerana la glucoz ca i capacitatea celulei musculare de a
utiliza glucoza, crescnd astfel nivelele insulinei i aprnd astfel hiperinsilinismul.
Aceast combinaie de modificri metabolice (creterea nivelelor plasmatice ale
glucozei, acizilor grai i insulinei) duce n final la cretrea masi adipoase i scderea masei
musculare la vrstnici.
Dei cauzele scderii secreiei de hormon de cretere odat cu mbtrnirea rmm
speculative, o explicaie ar putea fi o scdere a nivelului neurotransmitorilor dopaminergici i
ai serotoninei. O alt potenial cauz ar fi reprezentat de pierderea reglrii nictemerale a
hipotalamusului de ctre glanda pineal.

Disfuncia homeostatului imunologic.

Homeostatul imunologic intervine n aprarea organismului fa de boli
infecioase, autoimune i maligne, rolul principal avndu-l timusul. Mecanismul principal prin
care acesta intervine este rolul pe care l are proliferarea i diferenierea celulelor stem n
limfocite T

Valer Donca
"Ageing is like climbing a mountain; you get out of breath but you have a magnificent view"
Ingmar Bergman
EVALUAREA GERIATRIC

Evaluarea geriatric reprezint un proces diagnostic multidimensional i
interdisciplinar menit a determina nevoile i problemele medicale, psihosociale i funcionale ale
vrstnicului, cu scopul de a elabora un plan de tratament i de urmrire pe termen lung.
Evaluarea geriatric reprezint una dintre cele mai provocatoare aspecte ale
geriatriei, implicnd:
-sensibilitate la problemele vrstnicului
-cunotine a multiplelor aspecte legate de problemele lor medicale
-abilitate i dispoziie de interaciune cu alte spec. medicale sau chirurgicale
-rbdare

Statusul clinic, psihologic i factorii socio-economici interacioneaz n mod
complex, influennd starea de sntate i capacitatea funcional a vrstnicului.
Evaluarea capacitii funcionale este componenta esenial a evalurii geriatrice.
In geriatrie, evaluarea capacitii funcionale este primordial pentru aprecierea:
-strii generale de sntate
-strii de bine (well-being)
-necesitii asistenei medicale sau sociale.

Cu alte cuvinte, funcionalitatea este cuvntul cheie n geriatrie, iar evaluarea este
sufletul practicii geriatrice.
Obiectivele evalurii geriatrice:
-mbuntirea acurateii diagnostice
-optimizarea tratamentului
-mbuntirea rezultatelor tratamentului
-ameliorarea funcionalitii i a calitii vieii
-optimizarea ambiental
Componentele evalurii geriatrice:
-medical: anamneza, ex. obiectiv, ex. paraclinice i de laborator
-funcional: ADL, IADL
-psihologic: funcia cognitiv
-social
-ambiental
Valer Donca
Listen to the patient; hell give you the diagnosis
Sir William Osler

ANAMNEZA

Anamneza complet i amnunit reprezint elementul cel mai important n
elaborarea diagnosticului i evitarea interaciunilor medicamentoase.
O anamnez util include:
-stabilirea acuzei principale;
-istoricul bolii actuale;
-antecedentele personale patologice (inclusiv medicaia; atenie la plante
medicinale);
-antecedentele heredocolaterale;
-anamneza social.
Exist o serie de factori care fac ca anamneza la pacentul vrstnic s fie mai
provocatoare, mai dificil i de mai lung durat, necesitnd uneori chiar etape succesive n
obinerea ei, i anume:
Dificulti de comunicare: afectarea senzorial (auz, vz), tulburrile
cognitive i nivelul educaional i socio-economic. Acetia din urm au un
efect profund asupra vocabularului pacientului i implicit asupra
capacitii de nelegere i exprimare.
Lipsa raportrii unor simptome. Cauzele sunt multiple:
-o seam de acuze sunt atribuite mbtrnirii i prin urmare nu sunt
contientizate ca acuze patologice;
-frica (de boal, de manopere diagnostice i terapeutice, de
posibilitatea nclcrii intimitii)
-chiar lipsa unor simptome (IMA indolor)
-tulburrile de memorie sau alte afectri cognitive.
Acuzele multiple: adeseori anamneza vrstnicului are un caracter haotic,
acetia fiind adesea mari povestitori; n afar de aceasta, multiplele
comorbiditi, manifestrile somatice din bolile psihice ca i agravarea sau
exagerarea simptomelor secundar afeciunilor psihice, fac ca anamneza s
fie extrem de laborioas.

Anamneza social.

Evaluarea statusului socio-economic (i abilitatea de a funciona n cadrul lui) este
crucial n determinarea potenialului impact a unei boli asupra strii de sntate i necesitii
asistenei medicale.
La fel de important este i evaluarea tririlor i ateptrilor familiei. Multe familii
care au n ngrijire vrstnici suferinzi au fie sentimente de mnie (avnd de ngrijit un membru de
familie dependent), fie de vinovie (sentimentul neputinei de a face mai mult pentru cei pe care
i au n grij). Ateptrile nerealiste ale familiei se bazeaz adesea pe lipsa informrii i pot
interfera cu buna ngrijire a vrstnicului.
Valer Donca
EXAMENUL OBIECTIV.

Particularitatea examenului obiectiv n geriatrie const n recunoaterea i
separarea modificrilor legate de mbtrnire, de cele legate de diverse patologii.

INALTIME, GREUTATE, COMPOZITIE.
-scderea progresiv n nlime datorit subierii discurilor intervertebrale i
reducerea dimensiunilor corpilor vertebrali
-scderea greutii corporale (mai acc. la brbai dect la femei)
-scderea masei musculare i o cretere a masei adipoase
Implicaii clinice: alterri ale farmacicineticii medicamentelor
(creterea volumului de distribuie a
medicamentelor liposolubile)

TEGUMENTE.
Modificri structurale: -atrofia epidermului
-scderea nr. i atrofia gl. sudoripare i sebacee
-scderea es. adipos subcutanat
-subierea dermului i reducerea flux. sang. dermic
-reducerea numrului de melanocite
-alterri calitative i cantitative ale colagenului i
elastinei
Tegumentul i mbtrnirea normal:
-piele fragil, aspr, uscat i depigmentat
-pilozitate decolorat, rar
-unghii fragile, subiri, cu cretere ncetinit
-scderea capacitii de vindecare a rnilor
-scderea sintezei de vitamin D2
-scderea capacitii termoreglatoare

MUSCULATURA.
Modificri structurale: -reducerea masei musculare (variabilitate
individual, n relaie cu tipul
activitii desfurate n tineree)
-reducerea fibrelor musculare de tip II (contracie
rapid)
-reducerea numrului i volumului miofibrilelor
-reducerea numrului de capilare / unitate motorie
-reducerea enzimelor implicate n producerea de
energie
Cauze: -mbtrnirea per se
-reducerea activitii fizice
-malnutriia
-procese inflamatorii cronice (chiar subclinice)
Implicaii clinice: -reducerea autonomiei funcionale
-creterea gradului de dizabilitate

Valer Donca

TESUT OSOS.

Masa osoas variaz n cursul vieii.

La terminarea perioadei de cretere se atinge vrful masei osoase; ulterior se
produce o scdere progresiv a acesteia.
La femei: -osul trabecular: scade cu 20-25% n primii 5 ani dup instalarea
menopauzei; ulterior scade cu 1% pe an.
-osul cortical: scade cu 10% n primii 5 ani dup instalarea
menopauzei; ulterior scade cu 1% pe an
La brbai: -osul trabecular: scdere constant < 1% pe an
-osul cortical: scade cu 0,2-0,3% pe an.
Astfel, femeile ating mai rapid pragul de fractur, care reprezint un nivel critic
de mas osoas la care chiar traumatisme minore pot determina fracturi.
Implicaii clinice: -osteoporoz
-fracturi

ARTICULATII.
Modificri biochimice i structurale:
-reducerea coninutului n ap, proteoglicani i condroitin-sulfai
-creterea cheratin-sulfailor i acidului hialuronic
-pierderi de tesut cartilaginos, care capt un aspect neregulat,
franjurat
Modificri funcionale:
-scderea capacitii cartilajului de adaptare la stres mecanic
repetat.
Implicaii clinice: fenomene degenerative articulare

APARATUL RESPIRATOR.
Modificri structurale:
-scderea diametrului traheei i bronhiilor
-calcificri ale cartilagiilor traheale i bronice
-ruptura septelor interalveolare
-dilatarea alveolelor
-reducerea componentei elastice
-creterea componentei colagenice
-cutia toracic: calcificarea cartilajelor costale, cifoz dorsal.
Modificri funcionale:
Valer Donca
-reducerea elasticitii pulmonare
-creterea rigiditii cutiei toracice
-creterea muncii musculaturii respiratorii
-scderea forei contractile a musculaturii respiratorii
-reducerea capacitii vitale (cu 25 ml/an)
-creterea volumului rezidual
-scderea capacittii de difuziune
-alterarea raportului ventilaie perfuzie, prin prezena de zone bine
perfuzate, dar prost ventilate
-alterarea mecanismelor de aprare:
-reducerea cleareancelui mucociliar,
-scderea eficienei reflexului de tuse,
-compromiterea sistemului imunitar local.
Implicaii clinice: -dezvoltarea cu uurin a bronhopn. acute
-insuficiena respiratorie

APARATUL CARDIOVASCULAR.
Modificri structurale cardiace:
-crete dimensiunea cordului
-crete grosimea pereilor ventriculari
-masa ventricular nu se modific semnificativ
-volumul ventriculilor nu se modific
-atriile cresc n volum
-inelele valvulare se dilat i se calcific
-ntinderea esutului valvular (n special mitrala)
-creterea grsimii epicardice
-scderea densitii reelei capilare
Microscopic: creterea dimensiunilor miocitelor
proliferarea esutului conjunctiv
scderea numrului de miocite (necroz n special, i
apoptoz)
Modificri structurale ale sistemului excito-conductor:
-crete coninutul n esut elastic i colagen
-acumulare grsoas n jurul nodului sino-atrial, ce poate conduce
la separarea parial sau complet a acestuia de
esutul atrial (boala de nod sinusal)
-scderea numrului de celule pacemaker dup 60 ani. La 75 ani
rmn mai puin de 10% din celulele prezente n
tineree
-calcificri ale scheletului cardiac (ndeosebi ale prii stngi)
Modificri structurale i funcionale vasculare:
-rigidizarea pereilor arteriali
-disfuncia endotelial
Implicaii clinice: -incidenta crescut a HTA sistolice izolate
-apariia cu mai mare uurin a fenomenelor de
ICC la creterile de pre- sau post-
sarcin
-incidena crescut a tulburrilor de ritm i de
conducere

Valer Donca
APARATUL DIGESTIV.
Cavitatea bucal: -retragerea progresiv a gingiilor
-eroziuni ale smalului i dentinei
-scderea nr. de fibroblati din camera pulpar
-atrofia mucoasei bucale
-scderea forei muchilor masticatori
-scderea coordonrii motorii oro-faringiene
-scderea secreiei salivare
Implicaii clinice: -edentaia
-risc de malnutriie

Esofag: -subierea mucoasei
-scderea musculaturii
-scderea amplitudinii contraciilor peristaltice ale
musculaturii esofagiene
-contracii neperistaltice
-relaxarea sfincterului esofagian inferior
Implicaii clinice: -disfagia

Stomac: -atrofia mucoasei
-scderea secreiei acido-peptice
Implicaii clinice: -gastrita atrofic
-scderea digestiei proteice
-scderea absorbiei vitaminei B12

Intestin subire: -atrofie vilozitar
-reducerea capacitii absorbiei glucidelor, calciului
i fierului
Implicaii clinice: -malabsorbia
-malnutriia

Colon: -atrofia glandular
-hipertrofia muscularei mucoasei
-scleroz arteriolar
-alterarea motilitii parietale, cu incetinirea
tranzitului intestinal.
Implicaii clinice: -constipaia
-diverticuloza colonic

Ficat i pancreas: -reducerea dimensiunilor ficatului
-scderea capacitii regenerative
-atrofia lobulilor
-fibroz intralobular
-funcia hepatic de detoxifiere, sintez proteic i
biliar, ca i cea a pancreasului
exocrin, nu se modific

APARAT RENO-URINAR.
Modificri strucurale: -reducerea masei renale (cu 20% la 80 ani)
-ngroarea capsulei renale
-creterea esutului adipos perirenal
-reducerea numrului de glomeruli
Valer Donca
-creterea nr. de glomeruli fibrosclerotici
-creterea nr. de celule mezangiale
-ngroarea membranei bazale glomerulare
-reducerea lungimii i volumului total al tubilor
renali (n special tubul proximal)
-ngroarea membranei bazale tubulare
Modificri funcionale: -scderea fluxului plasmatic renal (cu 50% la 80 ani)
-scderea volumului filtratului glomerular
(scderea Cl. la Creatinin: ~ 80 ml/min la 80 ani)
-scderea capacitii de concentraie i diluie
-scderea capacitii acidifierii urinei
-scderea secreiei de renin
-scderea secreiei de eritropoietin
Implicaii clinice: -creterea riscului intoxicaiei cu medicamente cu
eliminare preponderent renal
-tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice
-creterea riscului de anemie
-creterea riscului de insuficien renal acut
-creterea riscului osteoporozei

APARATUL GENITAL.
La femei: -dispariia maturrii ovocitare
-fibrozarea ovarian
-reducerea sintezei de estrogen i progesteron
-atrofia uterin i a mucoasei vaginale
Implicaii clinice:
O Osteoporosis (osteoporoz)
V Voiding problem (incontinena urinar)
A Atrophic changes (atrofia tegumentar i mucoas)
R Relaxation of the pelvic structures (prolaps)
I Inflammation and infections (infecii genito-urinare)
A Abnormal bleeding (metroragii)
N Neoplasia (tumori genitale)

La brbai: -reducerea spermatogenezei
-reducerea sintezei de testosteron
-hipertrofia de prostat
Implicaii clinice: -libidoul, capacitatea de erecie i cea fecundant,
dei scad progresiv, pot persista pn
la vrste naintate

SISTEMUL ENDOCRIN:
Tiroida: -scderea masei tiroidiene
-diminuarea componentei parenchimale
-creterea componentei fibroase
-reducerea volumului foliculilor i a coninutului coloidal
-scderea produciei de T4 (nivelele sanguine nu se modific pentru
c se reduce i metabolizarea T4)
-scderea nivelelor sanguine ale T3
Suprarenala: -atrofia suprarenalei
-scderea secreiei de DHEA
-nivelele sanguine ale cortizolului sunt mai mari dect la tineri
Valer Donca
SRAA: -reducerea activitii reninei plasmatice
-reducerea sintezei de aldosteron
Catecolamine: -creterea nivelelor sanguine ale noradrenalinei
-scderea numrului i sensibilitii receptorilor beta-adrenergici

ORGANE DE SIM.

Ochi.
Modificri structurale: -reducerea grsimii retroorbitale (enoftalmie)
-opacifierea corneei
-creterea dimensiunilor i densitii cristalinului
-scderea dimensiunii pupilare
-atrofia musculaturii ciliare
-scderea fluxului sanguin i a numrului de neuroni
la nivelul retinei
-scderea secreiei lacrimale
-creterea presiunii intraoculare
Modificri funcionale: -alterarea percepiei cromatice
-alterarea adaptrii la ntuneric
-alterarea interpretrii spaiale
Implicaii clinice: -presbiopia
-glaucomul
-cataracte
-degenerarea macular

Ureche.
Modificri structurale: -degenerarea organului Corti
-reducerea nr. de neuroni cohleari
-rigidizarea membranei timpanului
-acumularea de cerumen
-alterarea produciei de endolimf
-degenerarea celulelor ciliate din canalele
semicirculare
Manifestri ale mbtrnirii normale:
-presbiacuzia
-reducerea sensibilitii la frecvene nalte
-reducerea capacitii localizrii sunetelor
-tulburri de echilibru
Implicaii clinice: -efectele psihologice ale surditii: izolare,
depresie, tulburri cognitive.

Valer Donca
EXAMINARI DE LABORATOR SI PARACLINICE.

Valori anormale ale determinrilor de laborator sunt adesea atribuite vrstei
naintate. Dac faptul c la pacienii geriatrici sunt frecvente valorile anormale, puine dintre
aceste sunt secundare naintrii n vrst.

Parametrii de laborator care NU se schimb secundar mbtrnirii:
-hemoglobina i hematocritul;
-leucocite;
-trombocite;
-electrolii: sodiu, potasiu, clor, bicarbonat, calciu, fosfor;
-ureea;
-testele funcionale hepatice: transaminaze, bilirubina, timp de
protrombin;
-TSH;
Orice valori anormale ale acestor parametrii necesit evaluare diagnostic.

Parametrii de laborator i paraclinice care sunt frecvent modificate secundar
mbtrnirii:

Viteza de sedimentare a
hematiilor (VSH)
Creteri moderate (10-20 mm) pot fi secundare imbtrnirii
Glicemia Scade tolerana la glucoz; creteri moderate n timpul afeciunilor acute sunt
frecvente
Creatinina Datorit scderii masei musculare i scderii produciei zilnice de creatinin,
valori la limita superioar a normalului sau creteri chiar mici ale acesteia, pot
semnifica afectarea funciei renale
Albumina Valoarea medie scade (0,5g/ml) cu vrsta, n special n afeciuni acute; n
general indic subnutriie
Fosfataza alkalina Creteri minime sunt comune. In cazul unor creteri mai mari trebuie facut
evaluarea hepatic sau a bolii Paget.
Fierul seric, capacitatea de
legare a fierului, feritina
Valorile scazute nu sunt n relaie cu naintarea n vrst i n general ridic
suspiciunea de sngerri gastrointestinale oculte sau subnutriie
Antigenul specific prostatic Poate fi crescut la pacieni cu hipertrofie benign de prostat. Valori important
crescute sau creterea lor n timp relativ scurt ridic suspiciunea de afectare
malign a prostatei
Sumarul de urin Piuria sau bacteriuria asimptomatic sunt frecvente i arareori necesit
tratament; hematuria este ns anormal i necesit evaluare diagnostic
Radiografia toracic Modificrile interstiiale sunt frecventa la btrni
Radiografia osoas Scderea densitii osoase ridic suspiciunea de osteoporoz i necesit evaluare
prin osteodensitometrie
Electrocardiograma Creterea duratei undei P i a intervalului P-R, deplasarea la stnga a axului
QRS, scderea amplitudinii complexului QRS i a undei T

Valer Donca
FIA DE EVALUARE SOCIOMEDICAL
(geriatric)

I. PERSOANA EVALUAT

Numele:..Prenumele..
Data i locul naterii: . . ;
Adresa: Str.:.....................................nr.:.....bl.:.....sc.:.....et.:.....ap.:.....
Localitate:............................................Jude.............................Cod potal................
Telefon:...................................................
Profesia:.............................................................Ocupaia:.................................................................
Studii: Fr Primare Gimnaziale Liceale
Universitare
Carte identitate: .
Cod numeric personal:
Cupon pensie:.
Dosar (cupon) persoan cu handicap:.
Carnet asigurri de sntate:...
Starea civil: necstorit
cstorit data
vduv/ data
divorat/ data
desprit/ n fapt data
Copii: DA NU
Dac DA, nscriei numele, prenumele, adresa, telefonul:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
....................................

II. REPREZENTANTUL LEGAL.
Calitatea: so/soie fiu/fiic alte persoane
Telefon:...................................................
III. PERSOANA DE CONTACT IN CAZ DE URGEN.
Telefon:...................................................
Valer Donca
IV. EVALUAREA SOCIAL.
A. Locuin.
Cas Apartament bloc Alte situaii
situat: parter etaj lift
se compune din: nr. camere: buctrie baie du WC situat n exterior
situat n interior
Inclzire: fr central
lemne/crbuni combustibil lichid gaze
Apa curent: da rece cald alte situaii
Condiii de locuit: luminozitate: adecvat neadecvat
umiditate: adecvat neadecvat
igien: adecvat neadecvat
prevzut cu: aragaz frigider main de splat radio/TV
aspirator

Concluzii privind riscul ambiental:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
B. Reea de familie:
Triete: singur: data..
cu so/soie: data..
cu copii: data..
cu alte rude: data..
cu alte persoane: data..
Lista cuprinznd persoanele cu care locuiete (numele, prenumele, calitatea, vrsta)
este compatibil da nu
... este compatibil da nu
Una dintre persoanele cu care locuiete este:
Bolnav cu dizabiliti/handicap dependent de alcool

Este ajutat de familie: da nu
(cu bani cu mncare activiti de menaj )
Relaiile cu familia sunt: bune cu probleme fr relaii
Exist risc de neglijare: da nu
ABUZ: da nu
Daca DA,
specificai:.
..
C. Reea de prieteni, vecini.
Are relaii cu prietenii/vecinii: da nu vizite de
ntrajutorare
Relaiile sunt: permanente rare
Frecventeaz: un grup social biserica altele
Specificai:

Valer Donca
V. EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE

VI. EVALUAREA STRII DE SNTATE.
Diagnostic prezent:
1....................................................................................................................................................
2....................................................................................................................................................
3....................................................................................................................................................
4....................................................................................................................................................
5....................................................................................................................................................
6....................................................................................................................................................
7....................................................................................................................................................
8....................................................................................................................................................
9....................................................................................................................................................
10....................................................................................................................................................

VII. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDEN.
vezi: ADL, IADL, MMSE
Valer Donca

Valer Donca
ACTIVITILE DE ZI CU ZI:
INGRIJIREA PERSONAL: Scor maxim:100; Dependen: <70
igiena personal: dependen total 0
asisten n toate fazele 1
oarecare asisten n unele faze 3
ii poate asigura igiena pers., dar nec. minim ajutor nainte sau dup 4
capabil s se spele pe mini, pe fa, pe dini, s se brbiereasc 5
mbierea: dependen total 0
asisten in toate fazele 1
asisten la spalare sau uscare 3
asisten la reglarea temperaturii apei 4
nu necesit asisten 5
hrnirea: dependen total, necesit a fi hranit 0
necesit prezena activ n timpul mesei 2
se poate hrni cu ajutor 5
independen n hrnirea cu mncare gtit, dificulti eventual la tiat 8
independen 10
utilizarea toaletei: dependen total 0
necesit asisten n toate fazele 2
necesita asisten cu mbrcmintea, splatul minilor 5
asist. nec. numai pt. securitate; plosca pt. noapte; asisten la golire i splare 8
fr asisten la dezbrcare/mbrcare; utilizare a hrtiei; splarea plosci 10
mbrcare: dependen totala; incapabil s participe 0
dependen total, dar particip n oarecare masur 2
necesit asisten la mbrcare/dezbrcare 5
asisten minim: nasturi, fermuare 8
independen 10
MOBILITATEA:
transfer din pat pe scaun (i invers): incapabil s participe la transfer; necesit 2 pers. 0
asisten maxim din partea unui singur ajutor 3
asistena unui singur ajutor 8
prezena unui asistent pentru siguran 12
independen 15
deplasarea: dependen n deplasare 0
prezena constant a unuia sau mai muli 3
o persoan pentru asisten 8
independen n deplasare, dar nu > de 50 m 12
merge 50 m fr ajutor sau supraveghere 15
scaun cu rotile (se evalueaz n mod particular) dependent de acest tip de deplasare 0
se depl. pe dist. scurte n loc plan (asisten n rest) 1
nec. prezena unei pers. pt. manipularea scaunului 3
se poate deplasa timp suf.; asist. Pt. situaii speciale 4
deplasare independent 5
scri: nu poate urca scri 0
necesit asisten 2
poate urca sau cobor, dar fr a cra ceva 5
nu nec. asist. n general.; eventual dat. rigiditii matinale, dispneei. 8
fr asisten; poate cra lucruri uoare 10
CONTINENTA:
fecal: incontinen 0
asisten pentru efectuarea scaunului 2
nu se poate cura singur, nec. ajut. (pampers). 5
nec. ajut. la adm. supozitoarelor, clismelor 8
independen 10
urinar: incontinen sau sond urinar 0
incontinent, dar cooperant 2
uscat ziua, dar nu i noaptea 5
uscat ziua i noaptea; accidente ocazionale 8
control vezical perm; independent 10


Valer Donca
ACTIVITTILE INSTRUMENTALE DE ZI CU ZI:

UTILIZAREA TELEFONULUI:
Utilizeaz telefonul curent 1
Formeaz cteva numere cunoscute 1
Rspunde la telefon, dar nu formeaz 1
Nu utilizeaz telefonul 0

CUMPRTURI:
i asigur toate cumprturile n mod independent 1
Face unele mici cumparturi independent 0
Necesita nsoire ptr. orice cumprturi 0
Nu poate face cumprturi 0

PREPARAREA HRANEI:
Prepar i servete mese adecvate independent 1
Prepar mese adecvate dac i se asigur cele necesare 0
Prepar i servete masa, dar nu i asugur o diet adecvat 0
Necesit prepararea i servirea mesei 0

INTRETINEREA CASEI:
Independen 1
Poate face treburi uoare (splatul vaselor, aranjatul patului) 1
Poate face treburi uoare, dar nu poate menine un grad adecvat de curenie 1
Necesit ajutor la toate treburile casnice 1
Nu poate participa la treburile casnice 0

SPALATUL RUFELOR:
Ii asigur splatul rufelor independent 1
Spal lucruri mrunte: osete, 1
Alii i asigur acest serviciu 0

DEPLASAREA:
Circul independent cu transportul public sau i conduce propria main 1
Ii asigura deplasarea cu taxi, dar nu poate utiliza alte mijloace de transport n comun 1
Circul cu transportul public nsoit 1
Deplasare limitat i numai nsoit 0
Nu circul deloc 0

RESPONSABILITATEA FATA DE MEDICATIE
Ii administreaz medicaia n doze corecte i la intervale regulate 1
Ii administreaz medicaia dac aceasta este pregtit n doze distincte 0
Nu este capabil s i administreze singur medicaia 0

GESTIONAREA I ADMINISTRAREA BUGETULUI:
Independen 1
Ii adm. cheltuielile zilnice, dar nec. ajutor cu serviciile bancare sau cu cumprturile majore 1
Nu este capabil sa i administreze veniturile 0

Valer Donca

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Scor
maxim
Scor
pacient
Intrebri
5 In ce an suntem? Anotimp? Data? Ziua? Luna?
5 Unde suntem? Tara? Judet? Ora? Spital? Etaj?

3
Examinatorul numete 3 obiecte, fr legtur ntre ele; apoi
subiectul este rugat s le repete; Examinatorul le repet pn
subiectul (dac este posibil) le nva.
5 Subiectul trebuie sa numere de la 100, descresctor, din 7 n 7.
Eventual sa pronunte invers cuvntul scaun (NUACS)
3 S repete obiectele numite cu 2 etape n urm
2 Se arat subiectului dou obiecte pe care el trebuie s le numeasc
1 Trebuie s repete fraza: Fr dac, i sau dar

3
Ia o bucat de hrtie n mna dreapt, ndoaie-o n jumtate i
pune-o pe podea Examinatorul nmneaz subiectului bucata de
hrtie.
1
Citete i f ce scrie aici: INCHIDE OCHII
1 Formuleaz o propoziie (s conin cel puin un substantiv i un
verb)

1
Copiaz acest desen. (Trebuie s fie prezente toate cele 10 unghiuri, iar dou s se intersecteze.)
30

25-30
20-24 afectare usoar
01-19 afectare moderat
0-9 afectare sever

VIII. REZULTATELE EVALURII.

Valer Donca
A. Nevoile identificate:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
B. Gradul de dependen:

Gradul IA persoanele care i-au pierdut autonomia mental, corporal, locomotorie, social
i pentru care este necesar prezena continu a personalului de ngrijire

Gradul IB persoanele grabatare, lucide sau ale cror funcii mentale nu sunt n totalitate
alterate i care necesit supraveghere i ngrijire medical pentru marea majoritate
a activitilor vieii curente, noapte i zi. Aceste persoane nu i pot efectua
singure activitile de baz de zi cu zi

Gradul IC persoanele cu tulburri mentale grave (demene), care i-au conservat n totalitate
sau n mod semnificativ facultile locomotorii, precum i unele gesturi cotidiene
pe care le efectueaz numai stimulate. Necesit o supraveghere permanent,
ngrijiri destinate tulburrilor de comportament, precum i ngrijiri regulate pentru
unele dintre activitaile de igien corporal;

Gradul IIA persoanele care i-au conservat autonomia mental i parial autonomia
locomotorie, dar care necesit ajutor zilnic pentru unele dintre activitile de baz
ale vieii de zi cu zi;

Gradul IIB persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziia culcat n picioare, dar care,
o dat ridicate, se pot deplasa n interiorul camerei de locuit i necesit ajutor
parial pentru unele dintre activitile de baz ale vieii de zi cu zi;

Gradul IIC persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care trebuie sa fie ajutate pentru
activitile de igien corporal i pentru activitile instrumentale;

Gradul IIIA persoanele care se deplaseaz singure n interiorul locuinei, se alimenteaz i se
mbrac singure, dar care necesit un ajutor regulat pentru activitile
instrumentale ale vieii de zi cu zi; n situatia n care aceste persoane sunt gzduite
ntr-un cmin pentru persoane vrstnice ele sunt considerate independente;

Gradul IIIB persoanele care nu i-au pierdut autonomia i pot efectua singure activitile vieii
cotidiene.

Valer Donca
IX.SERVICII SOCIALE I SOCIOMEDICALE (DE NGRIJIRE) APTE S RSPUND
NEVOILOR IDENTIFICATE
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
X.DORINELE PERSOANEI VRSTNICE EVALUATE
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XI.DORINELE NGRIJITORILOR DIN RETEAUA INFORMAL (RUDE, PRIETENI,
VECINI)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XII.OFERTA LOCAL DE SERVICII POATE ACOPERI URMTOARELE NEVOI
IDENTIFICATE
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XIII.CONCLUZII (Referiri la gradul de dependenta, la locul n care necesita sa fie ngrijit -
domiciliu sau n institutie, posibilitati reale de a realiza ngrijirile, persoanele care efectuaza
ngrijirile etc.)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

PERSOANA EVALUAT SEMNTURA..
FAMILIA:
So/soie SEMNTURA ..
Fiu/fiic SEMNTURA ..
Reprezentant legal SEMNTURA

XIV.ECHIPA DE EVALUARE
Numele ................................................ Prenumele ..........................................................................
Specialitatea.......................................................................................................................................
Unitatea la care lucreaz .................................................................................
Adresa .............................................................................................................
Telefon ............................................................................................................
SEMNTURA I PARAFA
1
PROBLEME SPECIALE
N PATOLOGIA
GERIATRIC
ACCIDENTELE
a 6-a cauz de deces
produse prin cderi
urmate de deces n 72% cazuri
consecina:
tulburrilor senzoriale,
alterrii coordonrii mersului,
demenei,
reaciilor medicamentoase.
Geriatrul va fi atent la:
prescrierea medicamentelor,
mobilizarea progresiv,
supravegherea atent.
IATROGENIA -
SPITALIZAREA
Mediul spitalicesc produce sau agraveaz
tulburrile psihice:
depresiile,
dezorientarea,
confuzia, agitaia psihomotorie.
se manifest mai ales nocturn!
Indicaii:
surs permanent de lumin,
sonerie,
informare exact asupra locului/date.
Olimpia Ghidrai
2
PROBLEME
SENZORIALE
Apar la 75% dintre vrstnici
Restrng activitatea cotidian
Predispun la:
izolare,
dependen,
paranoia,
halucinaii (prin deprivare senzorial).
1. Probleme vizuale
Substrat - modificri morfofuncionale:
reducerea masei oculare,
diminuarea micrilor oculare,
reducerea transparenei cristalinului,
reducerea cmpului vizual periferic,
dificultatea adaptrii la ntuneric
crete incidena cataractei, glaucomului,
degenerrii maculare!
Indicaii:
evitarea luminii puternice;
veioz noaptea;
lentile groase;
obiecte mai mari pentru uzul personal.
2. Auzul
se reduce la 25% dintre vrstnici cu 25 db.
cauza:
dop de cerumen,
surditate (diagnosticat prin audiogram)
se indic:
ton adecvat n conversaie,
claritate, lentoare,
amplificator la telefon.
Olimpia Ghidrai
3
3. Gustul i mirosul
se modific datorit:
reducerii numrului papilelor,
diminurii secreiei salivare,
atrofiei bulbulior olfactivi i fibrelor
Consecina=dezinteresul pentru
alimente,
=denutriia.
4. Sensibilitatea
palpatorie
este redus sensibilitatea
vibratorie,
proprioceptiv,
dureroas (dup 70 ani).
se accentueaz sensibilitatea tactil
(subierea tegumentelor)
5. Probleme dentare
Au inciden ridicat!!
determin tulburri de masticaie i deglutiie
apare:
rezorbia mucoasei bucale,
degenerare maxilar,
reducerea tonusului muchilor masticatori,
creterea pragului sensibilitii termice i dureroase.
consecina:
preferina pentru alimente lichide,
denutriia.
CONFUZIA
Olimpia Ghidrai
4
HIPERTERMIA
MORTALITATEA vrstnicilor este
crescut n anotimpurile clduroase i
umede prin:
- agravarea bolilor cronice,
- oc caloric (8%).
CAUZA:
reducerea eficienei transpiraiei ca
factor de rcire a corpului datorit:
fibrozrii glandelor sudoripare,
modificrilor neuroendocrine,
alterrii mecanismelor de reglare termic
(iniierea transpiraiei la temperaturi>)
FACTORI DE RISC
condiii socio-economice precare,
alcoolismul,
boli psihice, cardiovasculare, pulmonare, DZ.
medicamente care modific funcia hipotalamic
i producerea transpiraiei la periferie:
anticolinergice, fenotiazine, antidepresive triciclice,
antihistaminice.
MANIFESTRI CAUZATE DE CLDUR:
crampe musculare precedate de transpiraii
tulburri nervoase severe
febr>41C
lipsa transpiraiei
greuri
dispnee,
IRA (prn necroz tubular acut, rabdomioliz),
manifestri cardio-vasculare:
forma hiperdinamic (la tineri)
forma hipodinamic (la vrstnici): hipovolemie, com (prin
edem cerebral, hemoragii)
Olimpia Ghidrai
5
Prevenirea
se prefer tratamentului
mijloace:
evitarea expunerii,
aer condiionat, etc.
Tratamentul
urgen medical!
rcirea progresiv, NU excesiv n baie
monitorizarea parametrilor
renali,
hemodinamici
HIPOTERMIA
ACCIDENTAL
SCDEREA TEMPERATURII CORPULUI <35C
Apare dup
expunere la aer rece
imersie n ap rece
Susceptibilitatela vrstinici datorit:
disfunciei hipotalamice,
reducerii intensitii frisonului,
variabilitii vasoconstriciei,
medicamentelor tranchilizante, alcoolului,
strilor patologice care interfereaz cu termoreglarea
hipotiroidism,
hipofuncie hipofizar,
hipoglicemie,
imobilizare prelungit
Manifestri clinice(nespecifice):
senzaie de frig cu frison
somnolen, confuzie, torpoare, com
extremiti reci, palide, apoi violacee cu peteii
semne neurologice:
rigiditatea membrelor,
paralizii,
convulsii,
reflexe diminuate,
midriaz.
modificri cardio-vasculare:
tahi/bradicardie, aritmii
hipotensiune arterial
moarte clinic
modificri respiratorii:
tuse reflex
bradipnee
sindrom de atelectazie
pneumonii
semne digestive
peristaltismului ileus, dilataie gastric
modificri renale
poliurie - iniial (depreimarea ADH)
oligurie apoi (prin hipovolemie)
Olimpia Ghidrai
6
Paraclinic:
hemoconcentraie, leucocitoz
trombocitopenie
acidoz metabolic
hipernatremie
ureei, glicemiei (gluconeogenez
secundar eliberrii catecolaminelor i
corticoizilor)
Profilaxia la cei cu risc:
mbrcminte, camere confortabile, evitarea unor medicamente
Tratamentul
urgen medical, monitorizare n spital
fazaI: renclzirea bolnavului progresiv cu pturi sau imersie n
ap cald sau inspirarea de aer cald, dializ peritoneal
nclzit
faza II: tratamentul efectelor hipotermiei:
rehidratare,
corectarea tulburrilor metabolice,
defibrilare,
ventilaie asistat,
antibiotice, etc.
AMEELILE
SENZAIA DE DISCOMFORT CEREBRAL
DATORIT PIERDERII PERCEPIEI
SPAIALE NORMALE, descris diferit ca:
- micare de rotire,
- instabilitate,
- slbiciune cu tulburri de vedere i
greuri.
Cauze:
labirintita (70%)
tulburri senzoriale multiple (12%)
boli cardio-vasculare (4-5%)
boli ale SNC (ischemia tranzitorie, epilepsia temporal)
Tratament:
linitirea bolnavuluisedative uoare (precauii!)
rehidratare
tratament etiologic
antivertiginoase (meclizina, serg).
Olimpia Ghidrai
7
TULBURRILE DE
MERS
frecvente la vrstnici:mersul senil.
Caracterizate prin
deplasare nceat i greoaie,
cderi frecvente.
Cauze multiple
pierderea reflexelor posturale,
modificri metabolice,
anomalii musculo-scheletale,
tulburri respiratorii,
modificri ale SNC:
Urmate de cderi n:
mielopatii,
atac cerebral,
atrofia cerebral,
boala Parkinson,
neuropatii, labirintite.
Exist o tulburare idiopatic de mers(pai mici,
baz larg de susinere, dezechilibrare)
Tratament:
etiologic (doar la 25% din cazuri)
simptomatic (fizioterapie).
INCONTINENA
URINAR
PIERDEREA INVOLUNTAR DE URIN
Apare la 30% din persoanele >60 ani,
frecvena crete peste 75 ani.
Favorizeaz infecii urinare, depresie.
Apare n:
sntatea precar,
boli cronice.
Cauze:
neurologice
boli medulare
demene (inclusiv Alzheimer),
neuropatie
anatomice
afeciuni ale prostatei,
constipaie,
stricturi ureterale cu retenie i incontinen prin reflux
modificarea unghiului uretro-vezical la femei vrstnice
medicaie anticolinergic.
infecioase prin iritabilitii vezicii la cantiti mici de urin
Olimpia Ghidrai
8
Diagnosticul
presupune evaluarea cazului prin:
anamnez,
examen obiectiv (pelvis, rect, neurologic),
explorri urologice, teste dinamice.
Tratamentul
msuri antibacteriene,
sond permanent n retenii (uneori),
chirurgical.
CONSTIPAIA
emisia de mai puin 3 scaune pe
sptmn.
-hiperdigestie,
-sau senzaia de evacuare incomplet,
-consisten crescut,
-frecvent la btrni (25% dup
unele studii),
important pentru:
Complicaii:
hernie hiatal,
volvulus sigmoidian,
varice,
diverticuloze,
hemoroizi.
Etiologia:
Obiceiuri alimentare,
Activitate fizic redus,
Medicamente,
Boli latente:
tumori,
boli anale,
boli metabolice,
scleroza multipl,
boala Parkinson,
paraplegia.
Olimpia Ghidrai
9
Fiziopatologia
tulburri de progresie
tulburri de evacuare
Formele joase mai frecvente (alterarea rezervorului anal i
sfincterian)
Diagnostic clinic obiectiv
mas palpabil n flancuri
volvulus perforat
Tueul rectal - obligatoriu
Diagnostic paraclinic
Tratament
Caderile
Cderile = problem major de sntate public la
vrstnici
-12.000 decese/an (SUA); 35% peste 65 ani
- factor de intrare n dependen sever
- mai frecvent n instituii (spitale, azile)
- loc predilect: hol, dormitor
- orele 8
00
-20
00
Cauze: - extrinseci (legate de mediu)
- intrinseci (modif. fiziologice, patologice)
(cum, unde, cnd)
I - anamneza: AP, circumstanele cderii, starea
de contien, pierdere de urin,etc
- date de la anturaj, familie (cine l-a vzut)
Se insist asupra:
- timpului petrecut la pmnt
- vrstei, cderilor din antecedente,
probleme medicale, demen, delir
- bollor asociata (HTA, DZ, CI)
- medicaia luat, tratamente chirurgicale
- posibilitatea de a se ridica singur,
tulburri de mers, vizuale, de percepie
ntrebri imediate
- - dac a fost cineva de fa
- - dac s-a rnit sau lovit la cap
- - dac are alte leziuni sau dureri localizate
- - dac s-au modificat semnele vitale,
inclusiv n ortostatism
- - dac exist tulburri n starea mental
- - ce medicaie a folosit
- - ce boli are
- dac a mai czut
Olimpia Ghidrai
10
Ex. obiectiv insistent asupra ap. C-V., TA, SN
n urgen : examen general :
- stare de contien (somnolent, obnubilat,
comatos), t
0
- - atenie la semne de agresiune, sindroame
dureroase
- - examen aparat respirator tip
respirator, respiraii patologice
- - examen cardio-vascular frecven, ritm,
TA, zgomote, sufluri i cu modificri ale
acestora n ortostatism
- - examen psihiatric, MMSE
- - examen neurologic : senzoriu, reflexe
- - examen musculoscheletic i tegumente
Ex. paraclinice: hemoleucograma, ionograma,
glicemia, ecg (holter), Doppler carotidian, CT,
RMN
Cderi: - explicabile (persoane contiente,
mpiedicare, aipire)
- inexplicabile
- recureniale (3 sau mai mult n 1-2 ani)
Cauze mai importante patologice:
1. Cardiovasculare:
- hTA ortostatic
- boli cardiovasculare (IMA, aritmii, TEP,
St Ao)
- sincopa vaso-vagal
2. Iatrogene: hipotensoare centrale,
diuretice, nitrai, betablocante,psihotrope,
antidiabetice
3. Metabolice: dezechilibre hidro-
electrolitice, hipercalcemia
4 N l i h t bd l il i
Factori precipitani: condiii de mediu: obstacole,
prag, covor, nclminte, lumina slab, mediu
nerecunoscut, nefamiliar
Consecinele cderilor:
- traumatice (6-8%) fracturi de col femural;
laceraii
- hemoragice: hemoragii, hematoame, colecii n
marile caviti
- psihomotorii: - imposibilitatea:
- meninerii - ortostatismului
- mersului
- sdr. postcdere: anxietate, frica de mers i
ortostatism
- ocul emoional, contientizarea propriei
fragiliti
depresie
Olimpia Ghidrai
11
Ingrijiri:
- bilanul complet al cazului
- program de reactivare a automatismelor
- insuflarea ncrederii
- folosirea capacitilor restante
- reechilibrare funciilor metabolice
- tratamentul bolii organice de baz
- consult interdisciplinar
Forme particulare de
cdere:
1. Criza de cdere (drop attack)
2. Sincopa
3. Sdr. sinusului carotitian
4. hTA ortostatic i postprandial
5. Sincopa neuro-cardiogen (vaso-
vagal)
Confuzia acut
= stare de tulburare a orientrii timp, spaiu, persoan;
care afecteaz claritatea i coerena n gndire
= sdr. reversibil ce apare mai ales n suferine cerebrale,
reflectnd tulburri n metabolismul de la acest nivel
- creierul vrstnicului, ca i al copilului, reacioneaz
paradoxal n situaii limit
- 20-30% sunt vrstnici, mai ales spitalizai
- EEG: ncetinirea activitii electrice
- cauze
- organice :
- intracraniene
- tumori
- hematoame
- AVC
- infecii (meningite, encefalite)
- epilepsia
Olimpia Ghidrai
12
- extracraniene
- infecii respiratorii, urinare
- insuficien hepatic, renal, cardiac,
respiratorie
- hipoxie, aritmii, anemii
- intoxicaii, abstinena (abuz sau intoxicaii cu
alcool, amfetamine, cocain, hipnotice, ciuperci,
sedative, opiacee sau cu CO, CO
2
, metale grele,
organofosforice, solveni organici
- consumul unor medicamente : analeptice,
anestezice,
antihistaminice, hipotensoare, antiaritmice,
antibiotice,corticoizi, insulin,
- n boli psihice : schizofrenie, demen,
delirium
- tulburarea de contien variaz de la
modificri de atenie la com
- dezorientarea poate fi total sau
parial
- diagnosticul se bazeaz pe:
- debutul brusc
- dezorientare
- agitaie, ca urmare a incapacitii
sale
- tulburarea memoriei
- anxietate sau apatie care poate
trece n
iritabilitate, agresivitate
- pot apare halucinaii i tulburri de
vorbire,
vorbire incoerent
- fenomenele se accentueaz seara
(sdr.
apusului se soare)
- dg. se pune la domiciliu sau la spital
- diagnosticul diferenial se impune cu:
- demena: -este cronic, progresiv,
ireversibil
- pe acest fond poate apare confuzia acut
- importana anamnezei de la anturaj, familie
- psihoze
Olimpia Ghidrai
13
- paraclinic: - modificri EEG : ncetinirea
activitii electrice; CT; RMN
- este condiie reversibil, urgen medical
- tratamentul: - msuri generale:
- ambian nemodificat
- evitarea spitalizrii
- corectarea dezechilibrelor
metabolice
- neuroleptice n doze mici sau
neuroleptice atipice dozele mici se
cresc progresiv start low, go
slow
- simptomatice:
- sedative uoare, cunoscute pentru bolnav (ex.:
fenotiazine, haloperidol, promazina)
- hipnotice (cloral hidrat sirop)
- benzodiazepine cu aciune scurt
(triazolam, lormetazepam) -
Atenie la administrarea benzodiazepinelor care
pot afecta cogniia
sau avea efect paradoxal
- n formele severe asociere
- tratamentul medicamentos se instituie
doar dup stabilirea diagnosticului
definitiv
- pronostic n funcie de etiologie i
reversibilitate la tratament
- poate evolua spre demen, depresie
Urgene psihiatrice
Frecvent la vrstnic :
- depresie
- fobii
- tulburri cognitive
- tulburri legate de consum de alcool
- tulburri legate de patologia asociat
- tulburri legate de consum medicamentos
Olimpia Ghidrai
14
Astfel :
- 15-20% din vrstnici -> depresivi
- 20-40% din vrstnici dup stroke ->
depresivi
- 10-20% tulburri anxioase
Risc nalt pentru :
- demene
- suicid
Factori de risc predispozani :
- patologia medical asociat
- declinul funciilor cognitive
- reducerea funciei sociale
- limitarea anatomiei
- motive financiare
- pierderea familiei, prieteni
- pierderea locului de munc pensionarea
- asocierea unor probleme acute
Modificrile
- cognitive
- comportamentale - progresive
- emoionale - normale la
vrstnici
Dar uneori manifestare abrupt,
dramatic
ex.: - atac de halucinaii
- paranoia
- idei suicidale, sau gesturi
- incoeren
Olimpia Ghidrai
15
Alteori manifestri subtile
ex. - modificri de somn
- confuzie, dezorientare
- ahedonie
- comportament ezitant
- reducerea activitii
- impulsivitate
- labilitate
- tulburare de memorie
- necompliana la tratament
- modificri de personalitate
- izolare inexplicabil
Cele mai comune
- demena, tulburri de comportament
- tulburri de somn
- agitaia, psihoze
- delir - legat de - patologia asociat
- medicaie
Necesar evaluare complet
Important!
Necesitatea monitorizrii atente a
- depresiei
- anxietii ->
- reprezint - recuren a unei
tulburri
preexistente
- agravare
- comorbiditate
Opiuni terapeutice (I)
- terapia cognitiv - comportamental
- tehnici de relaxare
- inhibitori ai recaptrii serotoninei
- colaborarea n echip n cazuri complexe
- tratament de urgen n psihoze i agitaie
Olimpia Ghidrai
16
Opiuni terapeutice (II)
- atenie la polimedicaie i sensibilitatea la
medicamente
- atenie la efectele secundare, frecvente la
vrstnic
Deci : go slow and start low! Use the lowest
effective dose.
Neuroleptice (tipice i atipice) folosite doar n
doze mici
Preferabil cele atipice
- Haloperidol
- Risperidone (Risperdal)
- Olanzapine (Zyprexa)
Evitarea neurolepticelor de genul clorpromazin,
tioridazin datorit efectelor secundare
Benzodiazepine judicios utilizate datorit
- acumulrii (diazepam)
- efectelor secundare :
- incoordonare
- confuzie
- anxietate
Internare n prezena unor condiii de risc.
Complicaii
- creterea mortalitii prin suicid
- accentuarea incapacitii funcionale
- reducerea calitii vieii
- asocierea cu alte patologii
Olimpia Ghidrai
17
Suicidul la vrstnic
Rata crete cu vrsta : maxim dup 65 ani,
femei albe
Mai frecvent ; vduve, divorate
Factori de risc :
- depresie, patologie asociat\
- izolare
- tulburri cognitive
- modificri de somn
anse crescute de reuit la vrstnic
Metode diferite
Confuzia
- tulburarea orientrii
- timp afectnd claritatea
- spaiu i coerena n gndire
- persoan
Tulburrile cognitive sunt
- delirul
- demena
- tulburri de memorie
Prezentare
- marker al unor suferine organice sau
psihiatrice
- deseori subdiagnosticat sau
diagnosticat tardiv
Delirul = sindrom organic mintal reversibil
- caracteristici : - reducerea - ateniei
- nivelului
- contienei
- tulburarea senzoriului
- tulburarea somnului
- tulburarea memoriei
- reducerea activitii psihomotorii
- dezorientare temporospaial
- durat scurt
Olimpia Ghidrai
18
Cauze (I)
- infecioase, inflamatorii : abcese, boli febrile,
boli infecioase, meningite,
- encefalite
- metabolice : hipo- hipernatremie, hipercalcemie,
hipoxia, encefalopatia hepatic, hipo-
hiperglicemia, hipercapnia
- neoplazice : intracraniene
- neurologice : epilepsia, hematoame intracraniene,
hidrocefalia
- postoperatorii : analgezice, hipoxia, medicaia
preoperatorie
Cauze (II)
- cardiovasculare : insuficiena cardiac, aritmii, TEP,
IMA, HTA, stroke, hemoragie subarahnoidian
- sistemice : pneumonii, infecii urinare, anemii,
abdomen acut
- toxice : intoxicaii sau sevraj, corticoizi,
hipotensoare, analgezice, opiacee, benzodiazepine,
antidepresive, AINS
- traumatice : traumatisme cerebrale
Clinic - semne premonitorii
- anxietate
- nelinite
- insomnii, comaruri
- halucinaii tranzitorii
- frecvent la vrstnicii spitalizai, cu
tulburri cognitive
- anamneza complet de la aparintori
Manifestri clinice : - rtcire
- dialog incoerent
mai ales seara - imposibilitatea
de a
nelege
sdr. apusului - agitaie ca urmare a
de soare celor de mai sus
- halucinaii
- apatie ->
iritabilitate ->
agresivitate
- tulburri de somn
Olimpia Ghidrai
19
Diagnostic - la domiciliu
- n spital
MMSE - esenial
Examene - biochimice
- hematologice
- bacteriologice
- imunologice
CT, RMN, EEG, ECG
Delirul - condiie reversibil, fluctuant
- urgen
- netratat -> leziuni ireversibile ->
deces
Diagnostic diferenial
- psihoze
- demena (n deficite cognitive
globale)
- tulburri afective, de dispoziie
Tratamentul medicamentos evitat pn la
diagnosticul cert
Evitarea benzodiazepinelor (afecteaz
cogniia sau produc dezinhibare
paradoxal)
Indicaii :
- doze mici de neuroleptice
- haloperidolul preferat
- neuroleptice atipice n doze mici
- flufenazona
- risperidone
- olanzapine
- seroquel
- asocieri n agitaia sever
Olimpia Ghidrai
20
Pronostic - mortalitate i morbiditate
crescut n urmtorul an (cu ~ 50%)
Evoluie -> dement
-> depresie
Asistarea muribunzilor
Inevitabilitatea morii :
- element central al existenei oricrei
fiine
- doar omul poate reflecta asupra acestei
realiti
- unii refuz contientizarea ei
- alii reprim acest adevr
- sau l neag
ngrijirea muribunzilor = datorie
- uman, moral
- de sntate
- social
Atenie la suferina psihic anterioar morii
-> tulburri ce influeneaz asistarea
Probleme importante n aceast etap :
1. Diagnostic complet, prognostic, evoluie
2. Confort fizic i psihic
3. Capacitatea decizional a muribundului
4. Claritatea
5. Controverse posibile
6. Colaborri ntre specialiti
Olimpia Ghidrai
21
Definiii ale morii
- medical
- legal
- religioas i filozofic
Medicul - trateaz i stabilete momentul decesului
Avocatul - ajut la ntocmirea formalitilor
testamentare
Preotul, rabinul, etc. - ofer suport emoionale i
spiritual muribundului i familiei
Filosofii - ofer teorii profunde asupra morii
Aspectul medical, biologic
Nu toate celulele se multiplic (creier,
muchi)
Nu toate celulele mor deodat
Cauza morii celulare este intrinsec?
Mister -> mbtrnirea este urmarea uzurii? -
> uzura este determinat de mbtrnire?
Dac e proces inevitabil sau accidental
(secundar? unor factori de mediu)
Confirmarea decesului nu se face pe criterii pozitive
ci se face pe absena unor funcii vitale, activitii
ecg.
Secvenial : stop cardio-respirator -> moarte
celular
Moarte cerebral = absena activitii celor 3 pri
ale creierului
Semnele morii recente - lipsa puls, respiraii,
reflexe pupilare
Utile pentru a preciza momentul decesului :
- rigiditatea cadaveric
- scderea temperaturii
- lividitatea cadaveric
Definiia morii (OMS) = dispariia
permanent a vieii fr posibilitate de
resuscitare
Aspectul legal
important pentru prelevarea organelor
pentru transplant
1968 Kansas decesul se va pronuna nainte
ca orice organ vital s fie nlturat n
vederea uni transplant
Olimpia Ghidrai
22
Aspectul filozofic
discuii
curente filozofice
Probleme n asistarea muribunzilor (dileme)
Eutanasia
Prelungirea vieii
Eutanasia = actul sfririi deliberate a vieii
Poziii filozofice, religioase
Hippocrate (jurmnt) : nu voi da niciodat un drog
letal nimnui, chiar dac l cere, nici nu voi sugera
efectul lui
Tradiia iudeo-cretin - viaa
- dar de la Dumnezeu
- obligaie moral de a o prelungi
Adversarii eutanasiei -> citeaz porunca s nu
ucizi (numai Dumnezeu are control asupra
vieii)
Legiuitorii, teologii, filozofi -> afirm c
actele de omitere nu difer d.p.d.v. moral de
actele de comitere
Modaliti de eutanasie :
- voluntar i direct (supradoz de
medicament administrat de bolnav nsui)
- voluntar indirect (la dorina pacientului,
svrit de alt persoan)
- direct, dar involuntar (n interesul
pacientului fr dorin exprimat a acestuia)
- indirect i involuntar (n spitale, decizie
pentru pacient, fr dorina lui
Olimpia Ghidrai
23
Argumente proeutanasie
- compasiune pentru suferina bolnavului
- moartea cu demnitate aplicabil celor
meninui artificial n via (moarte
cerebral) SUA
- necesar criterii etice
- durere insuportabil (argument major)
- starea de ,,drogat sub tratament
- exist ins alternative
- dreptul la suicid i tentativa nu sunt
incriminate legal. Reprezint act individual
tragic. Dar eutanasia nu este un act personal,
ci facilitarea decesului altei persoane.
- oamenii nu pot fi obligai: s triasc. Dar
exist alternative de ameliorare a calitii
vieii
Argumente contra eutanasiei
- ar putea fi aplicat nu numai n cazurile
terminale; necesar definirea stadiului de
terminal; nu poate fi apreciat la fiecare
bolnav; deprecierea calitii vieii,
insuportabilitatea ei e valabil pentru cei cu
impuls suicidal
- considerente financiare (precare), de a nu
fi o povar pot fi depite n realitate
- eutanasia este respingerea importanei i valorii
vieii; toate rile o consider crim; este
acceptat doar n cteva :
- Oregon (SUA) suicid asistat
- Nordul Australiei (1996) moartea prin
laptop
(Ph Nitschke). Program
- interactiv. 100 $ cost (injecie letal sau CO
pe
masc, tablete)
- 2004 pilula linitii - testare
(200$);
Suicidul asistat nu este act medical (Poi s-o faci
tu nsui!
Olimpia Ghidrai
24
Olanda - din 10.04.2001
- societate de voluntari
- aplicabil oricui care virtual nu mai vrea
s triasc
Belgia - lege 28.05.2002
- Eutanasia limitat adulilor, inclusiv
demeni
- Substane : barbiturice, paralizante,
anestezice
n Oregon, Olanda, Belgia eutanasia considerat
act medical. n Utah suicid raional
n Elveia Societatea elveian pentru
facilitarea suicidului
DIGNITAS (L. Minelli). Util pentru informaie,
ajutor n suicid
Noi niciodat nu spunem NU (L. Minelli)
Argumentele lui : avem dreptul de a dispune de
corpul; nostru, deci i de timpul, felul, metoda
propriei mori pentru orice motiv.
Federaia Mondial a Societilor dreptului de a
muri 37 organizaii susin necesitatea de a
asigura legal ca orice adult cu suferin,
disperare, durere sever s primeasc ajutor
medical pentru a muri
Susintorii vorbesc despre suicidul raional,
larg promovat.
Pacientul va trebui s demonstreze
profesionitilor n sntate mental c este cu
- boal terminal
- durere sever fizic sau psihic
- handicap fizic sau mintal
- deteriorarea insuportabil a calitii
vieii
Olimpia Ghidrai
25
Iulian Svulescu (Comitet bioetic internaional)
- susine ideea libertii de a sfri propria
via cnd i cum hotrte
n ciuda acestei atmosfere de permisivitate a
suicidului se insist de fapt asupra inteniei
de a avea acces la o moarte rapid a celor cu
boli terminale.
Imobilizarea
Stare grabatar = situaie dat de boal sau tratament, care
mpiedic vrstnicul s-i prseasc patul spontan
Cauze
1. Boli invalidante dependen Ex. : boli neurologice (plegii,
Parkinson)
boli osteoarticulare (fracturi,
amputaii) incapacitate handicap boli cronice
(cardiovasculare, nutriionale)
funcional afeciuni psihice (depresia)
Msuri reparatorii : - medico-chirurgicale (chirurgie plastic i
reparatorie)
- ajutor la deplasare (fotoliu, cadru)
reintegrare social
2. Stri adinamice :
cauze - organice (anemii, tulburri
metabolice)
- psihiatrice (depresii, demene)
- marile crize ale btrneii
determinate de
pierderi (pensionare, doliu)
sdr. incurabile confuzie regresie
psihomotorie imobilizare
3. Sdr. regresie psiho-motorie
- cauza : - stress sever
- cdere
- componenta motorie :
- tulburri posturale i ale mersului
- debut : progresiv sau brusc
- componenta psihocomportamental :
- anxietate, apatie, deteriorare
psihic, bradipsihie
- tratament : - readaptare, reintegrare
- echip
Olimpia Ghidrai
26
4. Iatrogenia : - cauz important de spitalizare
n geriatrie
- ex : - ngrijiri excesive
- meninere prelungit la domiciliu
fr tratament competent
- medicamente ce dau : cderi;
confuzie; inapeten; imobilizare
5. Spitalizare prelungit
Clinic :
- imobilizarea 2 faze
- iniial, de instalare a
imobilitii
- faza de imobilizare (lipsa
activitii motorii)
Componente - sdr. psihic
- sdr. somatic
- sdr. umoral
Msuri terapeutice
- etiologice
- scurtarea perioadei imobilizrii
- supraveghere
- prevenirea complicaiilor de decubit
- gimnastic, masaj
- mobilizare activ i pasiv
Echipa : rol important : asistente, infirmiere
ESCARELE
= necroza ischemic a prilor moi
- fenomen geriatric
- mecanism : - hipoperfuzia local
- compresiune cu oprirea circulaiei
capilare
- factori favorizani : - deficit imunitar
- tulburri metabolice
- incontinena
- durata prelungit a
Olimpia Ghidrai
27
- evoluia : n mai multe faze : - roea sau
paloare - dezepitelizare
- necroz
- ulceraie
- epitelizare
- conduita : - prevenire : - igiena riguroas
- ntoarcerea n pat la 2 ore
- fotoliu (alternativ)
- masaj uor al zonelor
respective
- mobilizarea precoce
Tratament local
- pe stadii : - curire cu antiseptice
- uscare perfect
- protecie (talc, Bioxiteracor)
- pansamente sterile,
transparente
- n stadiul de necroz : - excizie chirurgical
- pansare de 2 ori/zi
- absorbante
- n ulceraii : - umidificare cu SF
- aerosoli antiseptici
- pudre hidrocoloide
- n infecii : - antibiotice local 8-10 zile
- pansamente pe baza de
crbune
- n fistule : - splturi repetate
Tratament general :
Prevenirea escarelor prin : - hidratare
corect
- aport proteic
- vitamine A, C, E
- oligoelemente : Zn, Ca, Mg
- transfuzii n anemie, apoi
Fe
- plasm n hipoalbuminemii
Olimpia Ghidrai
28
Complicaii : - septicemii
- imobilizare prelungit
ASISTAREA I NGRIJIREA
MURIBUNZILOR
Moartea
- parte integrant a vieii
- experien universal unic
- acceptat raional, dar
- emoional mai dificil (propria moarte)
Delimitarea fazei terminale dificil
Sfritul poate fi :
- brutal, neateptat
- lent, progresiv : necesit ngrjiri speciale
pentru :
- alinarea suferinei
- ameliorarea calitii vieii
Atitudinea medicilor fa de muribunzi
- abandonare (eutanasie pasiv)
- nverunare sau ncpnare terapeutic
- ngrijiri paleative : - preferate
- ofer sprijin psihologic
- amelioreaz simptomele
- asigur minim autonomie
- ncurajeaz familia
Diagnosticul de muribund se impune pentru a s
putea nlocui un plan de ngrijire adecvat cu
medicaii noi sau ntreruperea altora
Atitudine n :
- neoplasme
- insuficien cardiac
Olimpia Ghidrai
29
OBIECTIVELE NGRIJIRII
MURIBUNZILOR
1. Asigurarea unui mediu adecvat dengrijire,
acceptat de bolnav.
Frecvent : domiciliu, n familie, unde are
support : - medical; psihologic
n general n orae 70% din decedele din
spitale : hospis; cmine btrni
Regretabil : transfer n saloane speciale
Preferabil : saloane cu bolnavi care s-l poat
ajuta i ncuraja.
2. Combaterea durerii, frecvent la acetia
Intensitate variabil
Determin dependen, imobilizare, depresie,
cereri de eutanasie
Etiologic : - dureri osoase(fracture,
neoplasme, osteoporoz)
Tratament : - radioterpia antialgic
- lidocaina 1-2 ml loco dolenti
- metilprednisolon loco
dolente
- calcitonin de somon
- tratamente ortopedice
- dureri viscerale : organomegalii (neoplasme)
Tratament : prednisolon sau dexametazon +/-
opiacee
- dureri cerebrale :
- edem dexametazon
- tumori, leziuni osoase paracetamol
- dureri colicative abdominale sugereaz
abdomenul acut
Analiza lor atent, ncadrarea lor
Tratament : - hiosciamina
- petidina
- dureri musculare i articulare :
- tasri vertebrale
- compresiuni tumorale
- postoperator
- fibroz dup radioterapie
Tratament : steroizi, opiacee
- hiperestezia cutanat : - badijonri cu alcool
- propranolol 2x10 mg
Olimpia Ghidrai
30
Principii de tratament antialgic :
- medicamentele se administreaz cu
regularitate (nu la cerere), la ~ 4 ore (previn
reapariia durerii; noaptea nu va fi trezit
- se ncepe cu antialgice minore (paracetamol,
eferalgan, codein) doze maxime
- apoi opiacee : atenie la efectele secundare
(greuri, deprimarea respiraiei)
opiacee : - fr rezerve
- morfin medicament eficient,
nepericulos
- vrstincii necesit doze mici
(2,5 mg la 4 ore)
- preparate orale cnd este
posibil
analogii morfinei : metadona
3. Alte simptome dect durerea influeneaz
starea psihic
Anorexia : alimentaie pe sond sau
parenteral
Dispneea : -> anxietate; necesar : relaxare
- O2 - corticoizi
Raluri terminale scopolamin
Greuri, vrsturi, constipaie tratament
symptomatic
Tulburri sfincteriene
4. Hidratarea i alimentarea : sub
monitorizarea ionogramei
bilan hidric, protidic, glucidic
5. Combaterea depresiei i anxietii : ajutor
psihologic
- agitaie, delir, halucinaii, sdr. demenial
agravat
Tratament : Haloperidol 3x5 pic/zi
Levomepromazin 1-3x2
mg/zi
Clorpromazin 3x1 tb/zi
6 . Meninerea comunicaiei i satisfacerea
dorinelor
- ajutorul familiei important
- ultimele dorine : spirituale,
religioase
7. Probleme de nursing :
- urmresc :
- realizarea confortului fizic i psihic
- nelegerea de a fi ascultat
- acordarea de afeciune n ultimele clipe
Din partea personalului necesit efort.
Acetia vor dovedi adevratele vocaii de
ngrijre pe care le au.
ngrijirea modificrilor strii de spirit a
muribundului -> sensibilitate, detaare
Olimpia Ghidrai
31
Asigurarea :
- alimentaiei : - preferinele bolnavului
- eupeptice
- psihoterapie
- hidratarii : - lichide cu paiul, linguria
- puin i des
- mobilizrii : - active i passive
- n pat sau fotoliu
- igienei : splare, schimbarea lenjeriei,
frecii cu alcool,
talc
- miciunilor : nsoire la toalet, plosc,
pampers
- ocuprii timpului : lectur, muzic, TV,
conversaie
- meninerii propriei imagini : coafur,
mbrcminte
Zilele finale :
- letaregie, anorexie, confuzie
- bronhopneumonia final -> respiraii
patologice -> secreii
- NU tratamente eroice
- igiena bucal
- tampoane ochi
- masarea tegumentelor
- evitarea conversaiei obositoare, inutile
Olimpia Ghidrai
I am grateful to old age because it has increased my desire
for good conversation and decreased my interest in good food.
Cicero

NUTRIIA LA VRSTNIC

Malnutriia se definete ca deficien, exces sau dezechilibru al aportului energetic sau a
unuia sau a mai multor nutrieni (proteine, vitamine, minerale).
Malnutriia se clasific n: supranutriie (obezitate) i subnutriie. Ultima reprezint una
dintre cele mai frecvente i grave condiii la populaia vrstnic.
Prevalena subnutriiei la populaia vrstnic este mare: 5-10% din vrstnicii ce locuiesc
la domiciliu, 25-60% din vrstnicii institutionalizai i 50% din vrstnicii spitalizai.
Consecinele subnutriiei la btrni sunt numeroase: scderea aprrii imune, infecii,
tulburri cognitive, anemie, slabiciune muscular, oboseal, edeme, escare, osteoporoz, fracturi,
deces.

Organismul uman este format n principal din dou componente: esutul non-gras (din
care fac parte muchiul scheletic, viscerele, esutul osos i apa) i esutul gras (format din
grsimea esenial [3% la brbai i 12% la femei], [grsimea din organele interne, esutul
nervos] i grsimea de acumulare [8-24% la brbai i 21-35% la femei]).
esutul non-gras scade cu o rat de 0,3 kg/an ncepnd cu decada a III-a. In acelai timp
exist o cretere a esutului adipos, proces care continu pn la vrsta de 70 ani. Drept rezultat,
greutatea total a corpului atinge un vrf n decada 5-6, rmnnd stabil pn la vrsta de 65-70
ani, i apoi descrete lent. Imbtrnirea normal se asociaz numai de o mic scdere n greutate
(0,1-0,2 kg/an).
Imbtrnirea se asociaz cu o reducere a apetitului i a aportului de alimente (19,3
Kcal/zi/an la femei i 25,1 Kcal/zi/an la brbai), ce apare s contrabalanseze declinul legat de
mbtrnire n activitatea fizic i rata metabolismului bazal. Aceasta situaie se definete ca
anorexia mbtrnirii sau anorexia fiziologic.
Necesitatea evalurii nutriionale a vrstnicului apare cnd este ntrunit una din
urmtoarele condiii:
scdere ponderal involuntar de 5% n 30 zile sau 10% n 180 zile sau mai puin,
sau
IMC <= 21 kg/m
2
,
sau
pacientul las 25% sau mai mult din hran nemncat la 2/3 din mese (evaluare pe 7 zile,
la un regim de 2000 Kcal/zi).
S-a observat c vrstnicii din instituiile de ngrijire cronic, cu o pierdere ponderal de
5% ntr-o lun, au o mortalitate de 4,6 ori mai mare dect cei cu greutate constant.

Cauzele scderii ponderale involuntare la vrstnic.
In general, cauzele scderii ponderale la populaia vrstnic sunt similare cu cele din
populaia general i pot fi clasificate n organice, psihologice i nonmedicale (socioeconomice).
In plus, la vrstnici se adaug i cauzele fiziologice, legate de procesul mbtrnirii. Pn la 25%
din cazuri cauzele pot rmne necunoscute n ciuda unei evaluri complete.

Valer Donca

Fiziologice

Organice

Psihologice

Socio-economice
Alterarea gustului Dentiia Depresia Status economic
(srcia)
Alterarea mirosului Boli (neoplazii,
ICC, BPOC, IRC,
hipertiroidism)
Evenimente
cotidiene stresante
Capacitatea de a cumpra
mncare
Dereglarea
mecanismului
saietii
Medicaia Singurtatea Capacitatea de a gti
Scderea aciditii
gastrice
Anxietatea Abuzul asupra
varstnicilor
Scderea masei
musculare
(sarcopenia)
Alcoolismul
Tulburrile
deglutiiei
Demena

Alterarea gustului. Atrofia papilelor gustative ncepe de la vrsta adult. Pragul gustativ
tinde s creasc cu mbtrnirea, cel mai puin afectat fiind gustul pentru dulce. Pragul cel mai
crescut apare pentru gustul srat.

Alterarea mirosului. Vrtsnicii au o capacitate de 2 ori mai mic dect populaia adult n
a recunoate alimentele dup miros. Aceast disfuncie olfactorie este i mai marcat la pacienii
cu Demen Alzheimer sau cu Boal Parkinson.

Dereglarea mecanismului saietii.
Opioidele endogene, n primul rnd dynorfina, dar i beta-endorfinele i encefalinele
joac un rol important n medierea satisfaciei senzoriale a alimentrii, avnd astfel rol de
stimulent al apetitului. La vrstnici se produce o scdere a numrului de receptori pentru opioide,
ct i o scdere a nivelelor plasmatice i din lichidul cefalorahidian al acestora.
Leptina, (din greac leptos, adic subire, slab) este un peptid secretat de esutul adipos.
Nivelele serice crescute de leptin se asociaz cu reducerea aportului alimentar. Scderea
testosteronului seric cu mbtrnirea (testosteronul scade nivelele leptinei serice) este urmat de
creterea concentraiilor serice de leptin, ce poate fi n parte responsabil de anorexia observat
la brbaii vrstnici n comparaie cu femeile vrstnice la care nivelele leptinei scad.
Cu mbtrnirea apare o scdere n capacitatea fundusului gastric de a se relaxa, ceea ce
conduce la o umplere antral rapid i implicit la saietate precoce. Unul din mecanismele
implicate n reducerea relaxrii fundusului gastric este reprezentat de scderea oxid-nitric-
sintetazei la btrni i implicit a nivelelor oxidului nitric, cu rol de miorelaxare.
Colecistokinina (CCK), hormon secretat de intestinul subire intervine n alterarea
mecanismului saietii la btrni prin faptul c ea moduleaz direct contracia antrului. Nivele
mai crescute de CCK la vrstnici comparativ cu tinerii, explic saietatea precoce i scderea
apetitului la primii.

Tulburrile deglutiiei. Toi timpii deglutiiei sunt afectai de mbtrnire. Scderea
secreiei salivare, scderea forei musculare a limbii, atrofia/sarcopenia muchilor marticatori,
Valer Donca
prelungirea timpului de rspuns motor al muchilor masticatori sunt cauze ale afectrii timpului
oral al deglutiiei.
Timpul faringian este influenat negativ de scderea presiunii de contracie faringiene,
scderea pliabilitii epiglotei, scderea capacitii senzoriale a laringofaringelui, osificarea
cartilajelor, ptoza laringian.
In ce privete timpul esofagian, tranzitul este prelungit prin faptul c amplitudinea i
viteza undelor peristaltice scade, apar dismotiliti esofagiene. De asemenea, comprimarea
esofagului de coloana vertebrala (cifoza senil) sau de aorta dilatat i rigid joac un rol
important.

Medicaia joac un rol important n scderea apetitului i pierderea ponderal a
vrstnicului. Mecanismele prin care intervin sunt numeroase:
-anorexia: amantadina, amfetamine, antibiotice, digoxin, levodopa, metformin, teofilina
-xerostomia: anticolinergice, antihistaminice, clonidina, diureticele de ans.
-disgeuzia i/sau disosmia: allopurinol, IECA, antibiotice, anticolinergice, antihistaminice,
blocanii canalelor de calciu, carbamazepina, preparatele de fier, spironolactona, statine.
-disfagia: antibiotice, bifosfonai, levodopa, AINS, teofilina
-greturi sau vrsturi: amantadina, antibiotice, digoxin, terapia de substituie hormonal,
preparatele de fier, levodopa, potasiu, statinele, teofilina.

Srcia este de departe cea mai important cauz socio-economic de scdere ponderal
la vrstnici. Adeseori, i frecvent nerecunoscut, srcia este iatrogen. Prescrierea de
medicamente scumpe la btrni cu resurse financiare limitate, reduce capacitatea de a cumpra
suficiente alimente. Alte cauze sociale de scdere ponderal sunt reprezentate de incapacitatea de
a cumpra, gti sau de a se hrni. Proporia vrstnicilor ntre 75-85 ani care necesit ajutor in
gospodrirea veniturilor, a preparrii hranei sau a cumprrii ei este de 12%, 16 % i respectiv
29%.

DIAGNOSTICUL MALNUTRIIEI.
Evaluarea medical trebuie s nceap cu o anamnez amnunit si un examen fizic
complet, cu accent pe principalii factori medicali, funcionali, psihologici i socio-economici.
Gradul i ritmul scderii ponderale propriu-zise reprezint prima informaie care trebuie
obinut anamnestic.
Identificarea problemelor funcionale (Activities of Daily Living - ADL i Instrumental
Activities of Daily Living - IADL) i a celor sociale ce pot interfera cu capacitatea alimentrii
corespunztoare este de importan primordial la vrstnici. Evaluarea funciei cognitive
(MMSE) este de asemenea necesar.
Examenul fizic trebuie condus dup informaiile obinute din anamnez, cu evaluarea
manifestrilor legate primar de deficienele nutriionale:
Piele: Eritem psoriaziform
Paloare
Hipercheratoza foliculara
Petesii perifoliculare
Dermatita exfoliativa
Echimoze
Ingrosare si uscaciune
Cap: Slabiciunea muchilor temporali
Par: Rar, subtire, usor de smuls
Ochi: Alterarea vederii nosturne
Fotofobie, arsuri
Vascularizatie corneana
Xerosis
Valer Donca
Gura: Glosita
Sangerare gingivala
Cheiloza
Stomatita angulara
Fisuri linguale
Atrofie linguala
Limba rosie, striata
Gt: Gusa
Marirea parotidelor
Torace: Matanii costale
Abdomen: Diaree
Distensie
Hepatomegalie
Extremitati: Edeme
Dureri osoase
Slabire musculara
Unghii: Distrofie
Linii transverse
Neurologice: Tetanie
Parestezii
Hiporeflexie
Pierderea sens. vibr.
Psihice: Dementa

Msurtorile antropometrice.
Indicele de mas corporal (IMC) reprezint raportul greutii (n kg) la ptratul nlimii
(n metri).
IMC = greutate (kg) / nlime
2
(m)
Valorile normale ale IMC la vrstnici sunt: 24-29 kg/m
2
Datorit tulburrilor de static vertebral, a imobilizrii la pat sau n scaun cu rotile i
astfel a dificultilor n determinarea corect a nlimii, adesea IMC nu poate fi utilizat n
evaluarea nutriional a vrtsnicului.
Msurarea pliului cutanat. Este o manevr uor de realizat, nu este influenat de
hidratare ca greutatea i este independent de nlime. Msurtorile se efectueaz la nivelul
tricepsului, gambei, suprailiac sau subscapular.

Evaluarea de laborator. Principalii markeri biochimici i hematologici ce pot fi utilizati n
evaluarea nutriional a vrstnicului sunt albumina seric, colesterolul seric i numrul
limfocitelor.
Nivelele albuminei serice reprezint cel mai frecvent utilizat marker biochimic pentru
evaluarea subnutriiei. Avnd un timp de injumtire de aproximativ trei sptmni, albumina
seric reprezint un bun indicator al statusului nutriional de baz, dar este mai puin util n
evaluarea eficacitii interveniilotr nutriionale acute. Mai mult, nivelele serice ale albuminei
sunt dependente de schimbrile posturale. Clinostatismul prelungit determin creterea
volumului intravascular, i astfel, secundar hemodiluiei, scderea nivelelor serice ale albuminei
cu pn la 0,5 mg%. De asemenea, citokinele (TNF, IL2 i IL6) prezente frecvent n afeciunile
acute inhib sinteza albuminei. Aceti factori pot explica declinul rapid n nivelele albuminei
serice la scurt timp dup spitalizarea vrstnicului. Dar, valori ale albuminemiei mai mici de 3,5
mg% sunt puternic sugestive de malnutriie, iar valori mai mici de 3,2 mg% reprezint predictori
importani ai mortalitii i morbiditii la vrstnic.
Valer Donca
Nivelele serice ale colesterolului reprezint alt marker bichimic al malnutriiei. Valori
sub 160 mg% sugereaz nivele sczute de lipoproteine. Dar aprnd tardiv n evoluia
subnutriiei, nivelele serice ale colesterolului ca test de screening este limitat.
Numrul total de limfocite poate fi utilizat ca marker al subnutriiei. O valoare mai mic
de 1500/mm
3
se asociaz cu o cretere a mortalitii de patru ori. Valori sub 800/mm
3
indic
subnutriie sever.

SCREENINGUL MALNUTRIIEI.
Metodele utilizate n screeningul malnutriiei pot fi mprite n dou categorii. Una, care
are ca scop identificarea persoanelor cu risc de malnutriie, dar care nu sunt utile n
diagnosticarea malnutriiei, i o a doua categorie care este util n diagnosticarea malnutriiei.
Metode de screening al riscului de malnutriie:
The Nutritional Screening Initiative (DETERMINE checklist)
MEALS ON WHEELS
The Malnutrition Risk Scale (SCALES)
Nutritional Risk Index (NRI)
Nutritional Risk Score (NRS)
Nutrition Risk Assessment Scale (NuRAS)
Metode de diagnostic al malnutriiei.
The Mini-Nutritional Assessment (MNA)
Prognostic Nutritional Index (PNI)
Subjective Global Assessment (SGA)
NUTRITIONAL SCREENING INITIATIVE. (NSI). Lista DETERMINE (unde
DETERMINE reprezint o formul mnemotehnic a ntrebrilor din chestionar) a fost elaborat
de NSI n vederea introducerii screeningului nutriional n sistemul de sntate american. Const
din 10 ntrebari ce acoper diferii factori de risc pentru malnutriie. Patru dintre ele acoper
probleme dietetice, patru evaluarea general a strii de sntate, iar dou acoper probleme
economice i sociale. Fiecare ntrebare are un anumit punctaj stabilit n funcie de importana ei.
Lista Determine.

Problema posibil Intrebare Scor pentru rspuns pozitiv
Disease
Boala
Ati suferit de o boala sau
situatie care sa va determine
sa va schimbati felul si
cantitatea hranei?
2
Eating poorly
Mancati mai putin de 2
mese pe zi?
Mancati putine fructe,
legume sau produse lactate?
Consumati 3 sau mail multe
drinks de bere, vin sau
tarie aproape in fiecare zi?

3

2

2
Tooth loss/Mouth pain
Aveti probleme dentare sau
ale cavitatii bucale care sa
va ingreuneze alimentarea?
2
Economic hardship
Aveti uneori probleme in
achizitionarea alimentelor
necesare?
4
Reduced social contact
Mancati singur cel mai
adesea?
1
Multiple medications
Luati 3 sau mai multe
medicamente pe zi?
1
Valer Donca
Involuntary weight loss
Ati pierdut 5 kg in ultimele
6 luni fara sa va fi dorit
acest lucru?
2
Needs assistence in self
care
Exista situatii in care nu
sunteti capabil sa va
cumparati sau gati si
respectiv alimenta singur?
1
Elder years > age 80
1

Pacienii cu un scor mai mare sau egal cu ase (maxim 21) au un risc nutriional mare, iar
cei cu scor ntre 3-5 un risc nutriional mediu.

MEALS ON WHEELS. Reprezint o formul mnemotehnic util n memorarea cu uurin
a principalelor cauze de scderea ponderal la btrni.

NUTRITIONAL RISK INDEX (NRI). Chestionar format din 16 seciuni (obiceiuri
alimentare, dentiia, patologia gastrointestinal, modificrile dietei, etc), care evalueaz
caracterul satisfctor sau nu al statusului nutriional.

NUTRITIONAL RISK SCORE (NRS). Cuprinde cinci categorii de ntrebri n principal
axate pe evaluarea greutii corporale, a IMC, a apetitului, a modului de alimentare i a
antecedentelor personale patologice recente, medicale sau chirurgicale stabilind prezena unui
risc mic, moderat sau mare de subnutriie.

NUTRITION RISK ASSESSMENT SCALE (NuRAS). Aceasta metod const din evaluarea
bolilor gastrointestinale, bolilor cronice nsoite de durere, a mobilitii, modificrilor n
greutatea corporal, a apetitului, dificultailor n alimentare, problemelor cognitive sau
emoionale, a medicaiei, a consumului de alcool sau de tutun, i a statusului social. Scorul
maxim, care indic un risc nalt, este de 12.

MALNUTRITION RISK SCALE (SCALES). A fost inventat de Morley i colaboratorii ca
metod de screening la pacientul din ambulator. Acronimul SCALES reprezint cele ase
elemente din scala de evaluare: Sadness (depresia), Cholesterol, Albumina, Loss of Weight
(scaderea ponderal), Eating problems (capacitatea de a se autoalimenta) i Shopping
(capacitatea de a face cumprturi). Aceast metod de screening nu include evaluare
antropometric i funcional, i prin urmare nu necesit personal specializat pentru efectuare.
Protocolul SCALES pentru evaluarea riscului de malnutriie la vrstnici:

Element evaluat Criteriu pentru acordarea a
1 punct
Criteriu pentru acordarea a
2 puncte
Depresia 10-14 15
Colesterol 160 mg/dl ---
Albumina seric 3,5-4 g/dl < 3,5 g/dl
Valer Donca
Pierderea n greutate 1 kg n 6 luni
sau
0,5 cm din circumferinta
bratului
3 kg ntr-o lun
sau
1 cm din circumferina
braului
Probleme de alimentare Pacientul necesit asisten ---
Cumprarea sau
prepararea alimentelor
Pacientul necesit asisten ---

Un scor mai mare sau egal cu trei sugereaz risc crescut pentru malnutriie.
MINI-NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) este o metod simpl, rapid i de ncredere n
evaluarea statusului mutritional la vrstnici, devenind rapid metoda de elecie a multor geriatrii.
Este compus din 18 ntrebri, grupate n patru sectiuni, care ns necesit personal specializat
pentru efectuare. Timpul de realizare este de 10-15 minute. Nu necesit determinri de laborator.
Dintre toate metodele de screening, MNA are cea mai mare sensibilitate i specificitate n
depistarea riscului de malnutritie, fiind util i n urmrirea eficienei tratamentului.

Valer Donca
TRATAMENTUL MALNUTRIIEI.

Tratamentul scderii ponderale involuntare este adresat direct cauzei primare,
identificarea i tratamentul acesteia fiind prima prioritate. In timpul evalurii etiologiei sau dac
aceasta nu este foarte bine definit, scopul tratamentului este ncetinirea pierderii n continuare a
greutii, msurile nonfarmacologice avnd o importan deosebit.

Tratamentul nonfarmacologic. Metode:
Minimizarea restriciilor dietetice. Dietele restictive (srace n sare sau grsimi) nu numai
c reduc apetitul, dar adesori sunt i reduse energetic.
Optimizarea aportului energetic prin administrarea de alimente cu continut energetic
ridicat la masa principal; de asemenea mese mai frecvente, chiar mai reduse cantitativ pot crete
aportul nutriional.
Optimizarea consistentei alimentelor. Uurarea mestecrii alimentelor poate stimula
creterea apetitului i minimizeaz efortul asociat cu mestecarea.
Evitarea alimentelor i buturilor gazoase care pot conduce la distensie gastric i astfel
la saietate precoce.
Asigurarea unei igiene orale corespunztoare.
Asigurarea companiei la mas poate asigura creterea apetitului prin mbuntirea
dispoziiei. De asemenea, in condiiile prezenei unor disabiliti fizice sau cognitive este necesar
ajutor n procesul alimentrii.
Utilizarea aditivilor aromatici poate contracara creterea legat de vrsta n pragul
senzaiei gustative sau a mirosului.
Exercitiu fizic sistematic favorizeaz hipertrofia muscular i astfel creterea masei
musculare i de asemenea poate stimula apetitul.
Suplimentare vitaminic este util, ct timp majoritatea vrstnicilor subnutrii au cel puin
o caren vitaminic.
Utilizarea serviciilor de asistenta social.

Alimentaia vrstnicului.
Necesitile energetice ale vrstnicului sunt mai reduse n comparaie cu adulii: 2100
kcal/zi la brbai i 1900 kcal/zi la femei.
Aportul proteic (cel mai important, proteinele avnd att rol energetic ct i funcional)
trebuie s fie de 1g/kg/zi sau mai mare n cazul vrstnicilor subnutrii.
Consumul lipidic nu difer la vrstnici fa de aduli, el reprezentnd 30% (din care nu
mai mult de 10% grsimi saturate) din totalul energetic.
Componenta major n aportul energetic trebuie s fie reprezentat de glucide (50%).
Necesarul de vitamine i minerale.
Vitamina D i calciu. Sinteza redus de vitamin D este frecvent la vrstnici, ca i
aportul necorespunztor de calciu, ct timp expunerea la soare i consumul de preparate lactate
este adesea inadecvat. Necesarul zilnic de vitamin D este de 800 UI, iar de calciu de 1200-1500
mg/zi. Acesta este dificil de obinut din alimentaia normal, ct timp o can de lapte conine 100
UI de vitamin D. Suplimentarea cu preparate de calciu (carbonat, citrat) este util.
Vitamina B
12
. Deficiena de vitamin B
12
la vrstnici se estimeaz la pn la 44%.
Aceasta datorit incidenei crescute a gastritei atrofice, infeciei cu Helicobacter Pylori, a
chirurgiei gastrice sau ileale. Administrarea oral de vitamin B
12
(1.000-2.000 micrograme/zi)
este necesar vrstnicului, chiar asimptomatic.

Tratamentul farmacologic.
Dei medicamentele pot fi de folos n ameliorarea apetitului i creterea ponderal la
vrstnicii cu scdere involuntar n greutate, ele nu pot fi considerate prima linie terapeutic.
Valer Donca
Chiar dac pe termen scurt sunt benefice n creterea ponderal, efectele pe termen lung asupra
calitii vieii vrstnicului nu sunt cunoscute.
O serie de medicamente sunt utilizate n stimularea creterii ponderale, dar nici unul nu
are acceptul FDA n utilizare la vrstnici cu scdere ponderal.

Antidepresivele.
Depresia este cea mai frecvent cauz curabil a scderii ponderale, iar tratamentul ei
poate stopa pierderea ponderal. Antidepresivele triclice i inhibitorii de monoaminoxidaz sunt
cele mai utile n creterea ponderala, fiind superioare inhibitorilor recaptrii serotoninei sau altor
antidepresive mai noi. In prezent medicamentul de elecie n tratamentul depresiei la persoanele
cu scdere ponderal este mirtazapine (antidepresiv tetraciclic). Dac antidepresivele sunt
ineficiente si scdera ponderal continu, poate fi luat n considerare terapia
electroconvulsivant.

Agenii anabolizani.
Exist dou categorii de ageni anabolizani care au fost utilizati pentru creterea
ponderala a vrstnicilor subnutrii: hormonul de cretere i steroizii anabolizani. Studii recente
au demonstrat ns c hormonul de cretere prelungete durata spitalizrii i de asemenea crete
mortalitatea. De aceea, n prezent, hormonul de cretere nu mai poate fi recomandat la varstnicii
subnutrii.
Ghrelin este un hormon peptidic secretat de poriunea fundic a stomacului. Actiunile lui
sunt de cretere a aportului alimentar prin stimularea eliberrii de hormon de crestere secundar
activrii NO sintetazei la nivel hipotalamic. Din aceste motive, ghrelin va putea deveni un
important mediator in dezvoltarea de medicamente pentru tratamentul anorexiei si pierderii
ponderale.
Testosteronul este un steroid anabolizant a carui nivel seric scade att la brbai ct i la
femei cu mbtrnirea. Efectele lui sunt de cretere a forei musculare, de scdere a masei
adipoase, de cretere a densitii osoase. Dei nu sunt date certe despre beneficiile terapiei de
substituie testosteronic pe termen lung, el poate fi o opiune rezonabil la vrstnicii subnutrii
de sex masculin cu nivele serice sczute de testosteron.
Ali steroizi anabolizani care au fost utilizai la pacienii subnutrii sunt: Nandrolone
(care s-a dovedit util la pacienii cu Insuficien Renal Cronic) i Oxandrolone (la pacienii cu
Boal Pulmonar Obstructiv Cronic). Nu sunt date ns despre utilizarea acestora pe termen
lung la vrstnici.
Megestrol acetat este un agent progestational care s-a dovedit a crete aportul alimentar,
ndeosebi la pacienii cu neoplazii i SIDA. Utilitatea lui la pacienii geriatrici nu este pe deplin
cunoscut. Principala deficien a acestui preparat este faptul c crete n principal esutul adipos,
i mai puin esutul non-gras. De asemenea, determin scderi pronunate ale nivelelor serice ale
testosteronului.

Dronabinol. Canabisul a fost recunoscut drept orexigen nc de medicina Aryuvedic, i
apoi de medicina arab. In 1890, n revista The Lancet, se sublinia despre canabis c: ...
administrat corespunztor reprezint unul din cele mai valoroase medicamente de care
dispunem.
Substana activ din canabis a fost izolat i astfel a devenit disponibil medicamentul
Dronabinol, care s-a dovedit a crete apetitul la pacienii cu neoplazii sau SIDA. Mecanismele
pentru care Dronabinolul este util n ngrijirea paliativ sunt multiple: stimularea apetitului,
antiemetic, antialgic i ameliorarea starii de bine.

Metoclopramidul, agent prokinetic, poate ameliora anorexia nsoit de grea. Dar,
datorit precipitrii menifestrilor extrapiramidale, ca i a numeroaselor interaciuni
medicamentoase, este de evitat la btrni.
Valer Donca

Ciproheptadina (Peritol) este un medicament antihistaminic ce determin o uoar
cretere a apetitului. Ins, efecte adverse ca somnolena, ameelile sau sincopele, i restrng
utilizarea la vrstnici.

Alimentaia enteral.
In general, capacitatea de a se autoalimenta este ultima dintre ADL-uri care se pierde.
Cnd persoanele nu mai sunt capabile s i menin independent un aport caloric i lichidian
acceptabil, trebuie luat n considerare suplimentarea enteral.
Ct timp tractul gastrointestinal este funcional, calea enteral este de preferat celei
parenterale. Hrnirea enteral se aseamn cu hrnirea normal, prezervnd structura vilozitar i
funcia de aprare imun a mucoasei digestive.
Sondele pentru alimentaia enteral pot fi clasificate n: nazogastric, nazojejunal,
gastrostom i jejunostoma. Calea nazogastric i gastrostoma sunt cele mai frecvent utilizate.
Sonda nazogastric se utilizeaz pentru alimentaia enteral pe termen scurt. Acest cale
de alimentare enteral nu trebuie s depeasc 3-4 sptmni datorit riscului de afectare a
mucoasei esofagiene i a stricturilor consecutive.
Gastrostoma i jejunostoma sunt utilizate pentru nutriia enteral pe termen lung.
Principalii nutrieni din preparatele pentru hrnire enteral sunt carbohidraii, proteinele
i lipidele; n completare: ap, vitamine i minerale.
Tipul i compozitia preparatelor pentru hrnire enteral sunt specifice nevoilor
individuale. In general, majoritatea pacienilor necesit un aport caloric de 25-30 Kcal/kg (din
greutatea corporal ideal), aport proteic de 1,2-1,5 g/kg/zi, raport glucide lipide 3:2 i un aport
lichidian de 30-35 ml/kg. Necesitile sunt mai mari la pacienii cu status catabolic crescut.
Preparatele standard au 1 Kcal/ml i o osmolaritate de 270-375 mOsm/l, conin 50-55%
glucide, 15-20% proteine i 30% lipide.
Alimentarea enteral se poate face n bolus sau ca infuzie continu. Hrnirea n bolus se
utilizeaz la pacienii ambulatori. Infuzia continu se ncepe cu un debit de 20 ml/or, debit ce se
crete progresiv cu 20-40 ml/or ntr-un interval de 8-24 ore pn la asigurarea necesitilor
nutriionale. In timpul alimentrii pacientul trebuie s fie ridicat la 30-45
0
i nc 30-60 minute
dup alimentare n cazul administrrii n bolus.
Reziduul gastric trebuie verificat sistematic pentru depistarea stazei i evaluarea riscului
de aspiraie. Pentru alimentarea continu, verificarea se face n timpul administrrii, la 1-2 ore la
nceput i ntotdeauna naintea creterii debitului alimentrii. La hrnirea n bolus reziduul
gastric se verific la o or dup finalizarea alimentrii.
Un reziduu mai mic de 150 ml, sau mai puin de dublul debitului alimentrii se consider
acceptabil.
Complicaiile alimentatiei enterale sunt mecanice, gastrointestinale, metabolice,
hidroelectrolitice i pneumonia de aspiraie.
Complicaiile mecanice sunt reprezentate n principal de nfundarea i dislocarea
sondelor.
Greaa, vrsturile, distensia abdominal, crampele abdominale i diareea sunt frecvente
n alimentaia enteral. Crampele sunt asociate n general cu preparatele hiperosmolare, bogate n
lipide, administrate rapid sau contaminate bacteriologic. Administrarea n soluii diluate sau
ncetinirea ritmului administrrii poate produce ameliorarea simptomatologiei. Diareea n
general nu este dependent de tipul preparatului administrat, chiar cnd sunt utilizate preparate
hipertonice. Cea mai frecventa cauz de diaree este reprezentat de contaminarea bacterian.
Diareea n sine nu reprezint o indicaie n oprirea alimentrii enterale.
Aspiraia secundar tulburrilor de motilitate orofaringian este considerat
contraindicatie pentru calea oral de alimentare enteral. Dar, nici chiar hrnirea prin
gastrostom nu previne n totalitate riscul aspiraiei.
Valer Donca
Hrnirea enteral este considerat o manoper medical, nu ngrijire obligatorie. Medicii
trebuie s informeze pacienii i familia despre beneficiile, riscurile i dificultile asociate
alimentaiei enterale de lung durat i s nu ncurajeze ateptri nejustificate.
Beneficiile pe termen lung ale alimentaiei enterale, cel puin la pacienii cu demen, nu
sunt favorabile. Supravieuirea medie este de 7,5 luni, iar mortalitatea la 30 zile i la 1 an de
23,9%, respectiv 63%. Nu se nregistreaz nici ameliorri ale parametrilor nutriionali. De
asemenea, alimentatia enteral nu s-a dovedit a fi benefic nici n prevenirea sau vindecarea
escarelor sau n ameliorarea calitii vieii pacienilor.

Valer Donca
SOMNUL LA VRSTNICI

1. Somnul

Exist dou tipuri de somn: somn cu micri rapide ale ochilor (rapid eye movement
REM 20-25% din perioada total de somn) i somn cu micri lente oculare (non-rapid eye
movement NREM). NREM cuprinde 4 stadii: stadiul I (trecerea de la stare de veche la somn -
somnul uor), stadiul II (40-50% din timpul total de somn), stadiul III i IV (somn profund sau
cu unde delta). n timpul somnului alterneaz ciclic somnul lent (NREM) i somnul paradoxal
(REM).

Variaiile componentelor i duratei somnului n funcie de vrst

Borbly, Tobler, Achermann, Geering, In: Bits of sleep, 1998

Somnul nocturn este mprit n trei perioade: prima treime a nopii (cuprinde cel mai
mare procent de NREM), treimea mijlocie a nopii i a treia perioada (cuprinde majoritatea
REM). Trezirea dup un somn nocturn odihnitor se face, de obicei, in faza de REM.
Somnul btrnilor este diferit de cel al adulilor. La vrstnici timpul stadiilor III i IV
scade cu 10-15%, iar stadiul II crete cu 5%, ceea ce reprezint o scdere a duratei totale a
somnului. De asemenea scade REM. Ciclurile de somn (NREM + REM) sunt mai scurte i
deseori frmiate. Are loc o cretere a timpului necesar adormirii, i a frecvenei trezirilor
nocturne. Ca mecanism de adaptare apare o prelungire a timpului petrecut n pat pentru
realizarea unui somn odihnitor. Dac acesta nu se produce, apare insomnia i moiala diurn.
Fragmentarea somnului poate fi datorat i unor condiii medicale geriatrice, inclusiv: apneea de
somn, boli musculoscheletale, cardiopulmonare. Tulburrile de somn apar la 50% din vrstnici i
sunt subdiagnosticate (90% din cazuri).

Antonia Macarie
Factori implicai n modificrile somnului la vrstnici
- factori anatomici: - reducerea numrului de neuroni
- remanierea circuitelor talamo-corticale
- circulaiei cerebrale i a metabolismului celular
- factori ce modific mecanismele fiziologice de reglare a somnului:
- modificri in reglarea ritmului nictemeral
- nesincronizare ntre centrul de control al ciclului
circadian (nucleii suprachiastmatici) i mediul exterior
- secreiei de melatonin
- lipsa expunerii la lumina soarelui
Efectele perturbrii somnului sunt consecina reducerii activitii metabolice cerebrale
(ntre 6 i 11%) ceea ce determin diminuarea ateniei, tulburri de memorie, de dispoziie,
iritabilitate, fatigabilitate. Somnul insuficient duce, de asemenea, la reducerea temperaturii
centrale, a funciei sistemului imunitar, a eliberrii de hormon de cretere.

2. Tulburrile de somn. Tulburrile de somn la vrstnic pot fi primare sau secundare.
Tulburrile primare includ: - insomnia primar
- apneea nocturn
- sindromul picioarelor nelinitite
- hipersomnia
Tulburrile secundare se datoreaz:
- durerii
- bolilor neurologice: Parkinson
- bolilor psihiatrice: depresie, anxietate, schizofrenie
- bolilor cardiovasculare
- bolilor respiratorii: astm, BPOC
- unor medicamente: antihipertensive, simpatomimetice,
metilxantine, anticolinergice

2.1. Insomnia

Se definete prin dificultatea de a adormi sau de meninere a somnului, trezire matinal
timpurie, somn neodihnitor pe o perioad de cel puin o lun. Insomnia se regsete la 50% din
vrstnici, cu predilecie la femei.
Diagnosticul insomniei presupune, n mod esenial, anamneza de la pacient, dar i de la
aparintori. Sunt importante de aflat repercursiunile insomniei, n timpul activitilor diurne:
somnolena, dificultatea de a se concentra, iritabilitatea. De asemenea medicul trebuie s
interogheze pacientul asupra condiiilor ambientale de dinaintea somnului, activitilor cotidiene,
medicamentelor utilizate.

Tipuri de insomnie
- ocazional poate fi in fiecare noapte, dar pe o perioad mai scurt de 2 sptmni
- tranzitorie un episod la 2 sptmni timp de 6 luni
- cronic un episod pe sptmn timp de 6 luni
Antonia Macarie

Factorii etiologici ai insomniei

S. Hakki ONEN, Fannie ONEN, Insomnie du sujet g, La Revue de Griatrie, Tome 29, N83 MARS 2004

Insomnia apare datorit alterrii raportului dintre diferitele componente ale sistemului
veghe-somn. Factorii de mediu i medicamentele, mpreun cu tulburrile organice i psihiatrice,
contribuie n mod egal la apariia insomniei.
Somnul este reglat prin dou mecanisme care permit organismului s compenseze
deprivarea sau surplusul de somn. Acestea sunt homeostazia somnului i ciclul circadian.
Homeostazia somnului regleaz intensitatea somnului, iar ciclul circadian controleaz, parial,
durata somnului. La vrstnici, mbtrnirea sistemului nervos central, n general, i a sistemului
veghe-somn, n special, duce la alterarea mecanismelor de control ale somnului. Pe plan clinic,
aceasta se traduce prin diminuarea somnului nocturn, cu tendine la fragmentri, reducerea
duratei somnului lent profund.
Somnul vrstnicului este, n mod particular, sensibil la variaiile mediului nconjurtor.
De-a lungul vieii omul se obinuiete cu un adevrat ritual al somnului, i orice perturbare a
Antonia Macarie
acestuia poate duce la apariia insomniei: internrile frecvente n spital, instituionalizarea,
diminuarea activitii fizice i relaionale, iluminatul insuficient pe parcursul zilei, variaii ale
temperaturii nocturne, schimbarea aternutului, zgomotele nocturne. Pentru fiecare individ
elementul perturbant poate fi diferit.
Factorii psihiatrici care intervin n geneza i ntreinerea insomniei sunt depresia i
anxietatea.
Exist numeroi factori organici care pot fi responsabili de apariia insomniei, cel mai
adesea de tipul trezirilor frecvente i a dificultii de readormire: durerile (osteoarticulare,
cardiace, gastrointestinale, neoplazice), problemele urinare (nevoia frecvent de a urina). O
categorie aparte o constituie afeciunile neurologice degenerative Cele mai des ntlnite n
geriatrie sunt demenele i boala Parkinson.
Polipragmazia, frecvent ntlnit la vrstnic, constituie un factor de risc pentru insomnia
medicamentoas. Medicamentele, care au ca efect secundar insomnia, sunt beta2 adrenergicele,
betablocantele, teofilina, hormonii tiroidieni, corticoizii n doz mare.
Tratamentul insomniei cuprinde msuri nonfarmacologice i medicaie hipnotic.
10 reguli pentru o bun igien a somnului
1. evitarea moielilor pe parcursul zilei
2. evitarea cafelei, ceaiului, Coca Cola sau Pepsi Cola in a doua parte a zilei
3. consumul moderat de alcool (alcoolul determin adormire rapid, dar i trezire
timpurie)
4. renunarea la fumat
5. exerciii fizice regulat
6. stabilirea unui orar regulat de somn
7. determinarea numrului de ore necesar pentru a mpiedic apariia somnolenei
8. evitarea folosirii dormitorului pentru alte activiti dect somnul i sexul
9. relaxare nainte de a se culca
10. evitarea concentrrii obsesive pe ideea somnului

Tratamentul farmacologic al insomniei

Maju Mathews, Babatunde Adetunji, Manu Mathews, Siva Ramachandran, An Overview of Sleep Disorders in the Older Patient,
Clinical Geriatrics, Volume 12, Number 9 September 2004
Antonia Macarie
Efectele secundare ale medicaiei hipnotice la vrstnic sunt:
perturbarea calitii trezirii i a strii vigile diurne
dependena i sevrajul
insomnia de rebound
alterarea memoriei
agravarea apneei de somn preexistent
hipotensiunea ortostatic
tulburri de mers i echilibru

2.2 Sindromul picioarelor nelinitite (RLS)

Este o afeciune caracterizat prin nevoia imperioas de micare a picioarelor. Este o
patologie neurologic puin neleas, deseori diagnosticat greit. Senzaiile sunt mai neplcute
n timpul inactivitii si deseori interfer cu somnul, ceea ce duce la stress, deprivare cronic de
somn.
Modificrile somnului n RLS fa de normal

Patogeneza RLS nu este pe deplin clarificat. RLS a fost legat de dezechilibre
dopaminergice. Administrarea antagonitilor dopaminergici cu aciune central reactiveaz
simptomele la pacienii cu RLS. Exist de asemenea i o hiperactivitate simpatic, o reducerea a
activitii receptorilor serotoninergici i ai GABA. Prevalena bolii crete cu vrsta.
Criteriile de diagnostic au fost elaborate de International Legs Syndrome Study Group n
1995. Trebuie s fie prezente patru elemente principale:
1. nevoia imperioas de a mica picioarele, asociat de obicei cu parestezii
2. nelinite motorie
3. simptomele sunt mai accentuate sau apar exclusiv n repaus i diminua cu activitatea
4. variaia circadian a simptomelor, care sunt prezente seara i noaptea
Aproximativ 85% din pacienii cu RLS au micri periodice ale picioarelor n
somn. Acestea sunt caracterizate prin dorsiflexii involuntare ale piciorului cu durat de 0,5-5
secunde i se repet la fiecare 20-40 secunde n timpul somnului.
Examenul obiectiv este de obicei normal. Poate decela cauzele secundare de RLS.

Antonia Macarie
Cauze: primare idiopatic
secundare: - anemia feripriv
- neuropatia periferic
- alcool
- medicamente: anticonvulsivantele, antidepresivele,
betablocantele
- fumatul
- deficit de vitamina B12, Mg
- uremie
Tratament
- pentru forma idiopatic tratamentul este simptomatic
- ageni dopaminergici (Levodopa)
- benzodiazepine (Clonazepam)
- opioide (Codeina)
- anticonvulsivante (Gabapentin)
- alfa2agoniti (Clonidina)
- pentru cele secundare
- evitarea medicaiei sau toxicului declanant
- tratarea bolii de baz
- balneoterapie
- medicaie

2.3. Apnea nocturn

Se definete ca ncetarea respiraiei, n timpul somnului, peste 10 secunde. Poate fi
central, obstructiv sau mixt. La majoritatea pacienilor perioadele de apnee sunt de 20-30
secunde.
Apneea de somn obstructiv (ASO) se datoreaz obstruciei sau colapsului cilor aeriene
superioare, efortul inspirator fiind pstrat.
Episoadele recurente de hipoxemie nocturn resimite de pacienii cu ASO determin
activarea anumitor mecanisme nervoase, umorale, plachetare, metabolice i inflamatorii, toate
fiind implicate in fiziopatologia bolilor cardiovasculare.
Sforitul obinuit i zgomotos este simptomul cel mai comun al ASO, dei nu toate
persoanele care sforie au acest sindrom. Sforitul singur nu necesit investigarea unei eventuale
ASO. Alte simptome sunt: somnolena diurn excesiv (adormire brusc n timpul unei
activiti), dificulti de concentrare, schimbri de personalitate, deteriorare intelectual, cefalee
matinal. Alte manifestri sunt de natur cardiorespiratorie: bradicardie, tahiaritmii periculoase,
hipoventilaie cronic.
Multe studii arat c ASO este factor de risc pentru HTA, IMA, AVC, moarte subit.
Diagnosticul se pune pe baza polisomnografiei. Elementul cheie de diagnostic l
constituie episoadele de ntrerupere al fluxului de aer la nivelul nasului i gurii n ciuda
continurii efortului respirator. Alte metode de diagnostic sunt oximetria la nivelul urechii pe
perioada nopii, Holter ekg.

Tratamentul const n:
- scderea n greutate
- evitarea alcoolului, sedativelor, decongestionantelor nazale
- uvulopalatofaringoplastie
- presiune pozitiv continu pe masc nazal (de elecie)

Apnee de somn central (ASC) se definete prin abolirea fluxului aerian i absena
micrilor respiratorii.
Antonia Macarie
Mai multe mecanisme pot fi implicate:
- defecte n sistemul metabolic de control sau la nivelul muchilor respiratori
- instabilitate tranzitorie a controlului central al respiraiei
- inhibarea eferenelor centrale respiratorii
Tabloul clinic este dominat de episoade recurente de insuficien respiratorie,
policitemie, hipertensiune pulmonar, insuficien cardiac dreapt, somnolen diurn, oboseal
matinal.
Tratamentul implic administrare nocturn de oxigen, acetazolamid, presiune pozitiv
continu.
Antonia Macarie
DEPRESIILE LA VRSTNICI

Generaliti
- depresiile sunt frecvente la vrstnici i dificil de diagnosticat
- factorii sociali, psihologici, biologici sunt intricai
- adesea sunt nerecunoscute, banalizate, considerate ca i consecin a mbtrnirii
- subdiangosticarea este legat de:
- dificultatea vrstnicilor de a exprima suferina lor moral
- dificultatea medicilor de a asocia la problemele somatice i pe cele
psihiatrice
- nerecunoaterea statusului depresiv duce la augmentarea tentativelor de suicid

Date epidemiologice
- n populaia general incidena este de 15%
- prevalena unui episod depresiv major este de 3% la cei peste 65 ani
- la cei instituionalizai prevalena crete la 5-30%
- n primul an de instituionalizare un episod depresiv major survine la 10-15%

Factori de risc pentru apariia depresiei la vrstnic

Sociali: - singurtatea
- pierderea legturilor familiale
- doliul

Biologici: - mbtrnirea cerebral
- riscul genetic
- afeciunile somatice influeneaz dispoziia
- direct
- indirect, prin:
- restrngerea mobilitii
- creterea dependenei de alte persoane
- disconfortul sau durerea cronic
- pierderea capacitii de a se autongriji
- teama de posibila agravarea a bolilor deja prezente

Psihologici: - schimbarea modului de via
- scderea respectului de sine
- tipul de personalitate

Ali factori: medicamentele:
- polipragmazia: - frecvena reaciilor adverse
- interaciuni medicamentoase
- efecte asupra strii sufleteti
- anticonvulsivantele (fenobarbital, fenitoin)
- hipocolesterolemiantele
- antiparkinsonienele
- agenii cardiovasculari (digoxin, clonidin)

Aspecte clinice
- la vrstnici, semiologia depresiei se exprim cu ntrziere prin simptome mai puin
expresive fa de adult
- sentimente de tristee i disperare de intensitate diferit
- scdere a consideraiei fa de propria persoan asociat cu sentimente de neajutorare i
lips de speran
- suferin psihic datorit necesitii de adaptare la capacitile i aptitudinile restante
Antonia Macarie
- lentoare n gndire: ex: boala Parkinson, hipotiroidism, insuficien cardiac pot da
impresia unei vivaciti alterate
- reducerea fluiditii verbale, srcia limbajului, a asocierii ideilor
- sentimentul de vid interior exprimat printr-o form de solitudine intens

Criterii clinice pentru diagnosticul de depresie major

1. Tristee patologic cu sau fr plns ;
2. Dezinteres pentru orice activitate sau plcere ;
3. Insomnia , uneori hipersomnie ( forme atipice ) ;
4. Stri de agitaie cu iritabilitate crescut , sau bradipsihie ;
5. Fatigabilitate , lipsa de energie ;
6. Diminuarea activitilor cognitive ( memorie , atenie , decizii ) ;
7. Sentiment de culpabilitate , autoacuzare ;
8. Idei sau tentativ de suicid ;
9. Scdere n greutate , atipic bulimie ;

Simptome psihiatrice asociate SDM: anxietatea
angoasa
agresivitate
cenestopatii
obsesii , fobii

Simptome somatice: cefalee n casc
palpitaii , tulburri de ritm
dureri cu caracter reumatic
astenia de diminea
tulburri respiratorii ( sete de aer )

Clasificarea strilor depresive
1. depresii endogene
episoadele depresive ale psihozei maniaco-depresive ( tulburare bilpolar);
melancoliile de involuie ;
ciclotimia ;
2. depresii reactive
- traume psihice ;
- pensionare ;
- pierderea rolului social i decizional ;
- doliu ;
3. depresii psihoorganice
- ca sindrom unic ;
- sindrom asociat debutului demenelor ;
4. depresii organice
iatrogene rezerpina , digoxin , barbiturice , blocante , estrogeni ;
endocrine hiperparatiroidism , Cushing , Addison ;
metabolice uremia , deficit vit. B12 , cancere ;
infecioase TBC , virale ;
sistemice LES , PAR .

Dg pozitiv: -anamnez pacient i anturaj
-mimica
-atitudinea corporal
-testri psihologice
-examen clinic complet + explorri paraclinice
Antonia Macarie
Factori care determin manifestarea atipic a depresiei cu vrsta:
- suprapunerea ntre simptomele somatice i cele psihice
- exprimarea minim a tristeii
- somatizarea sau simptome disproporionate
- depresia suprapus demenei
- tulburri de comportament

Explorri paraclinice
EEG nu are modificri specifice pentru depresie dar ajut la diferenierea
depresiei de patologii cerebrale organice
CT numai dac depresia s-a instalat rapid i nsoete de semne neurologice
RMN difereniaz depresia de demen

Diagnostic diferenial: -tulburri de somn
-demena
-pseudodemena

Forme clinice dificile.

1.Depresia care precede demena
- este consecina contientizrii instalrii deficitului intelectual
- traduce de fapt o tentativ de adaptare
- poate fi i consecina direct a perturbrilor neuronale
- semnele inaugurale sunt psihiatrice
- absena motivaiei
- apatia
- apragmatismul
- retragerea n sine

2. Depresia n cursul demenei diagnosticate
- este greu de recunoscut
- semnele directe: - imobilitate se exprim
- atonia mimicii asociat
- masca de durere simptomelor
- dificulti alimentare demenei
- insomnii

3. Formele melancolice
Melancolia = o stare depresiv major cu elemente psihotice care evolueaz n unul sau
mai multe episoade succesive i care cedeaz uor la tratament . Melancolia care apare prima
dat la vrst naintat se numete Melancolia de involuie.
- aspect de depresie sever cu - stare de prostraie
- mutism
- sau agitaie, agresivitate
- important n greutate
- insomnie tardiv
- urgen psihiatric

Antonia Macarie
Riscul suicidar

- depresia la vrstnici evolueaz lent producnd pacienilor o suferin intens i durabil
(epuizeaz i familia)
- depresia agraveaz nivelul de dependen
- riscul evolutiv major este trecerea la actul suicidar
- atenie asupra antecedentelor personale i familiare, a exprimrii ideilor suicidare
- gnduri de a scpa de sub supraveghere
- sentimente de neajutorare i lips de speran

Tratament
Condiii: -stabilirea unei relaii de ncredere pacient-medic
-sensibilitate fa de tulburarea emoional
-urmrire atent a vrstnicului

Scopuri: -diminuarea simptomelor
- riscului de recdere
-ameliorarea calitii vieii

Mijloace terapeutice: -psihoterapia
-farmacoterapia
-terapia electroconvulsivant
-terapia familiei
Psihoterapia: psihoterapia cognitiv-comportamental
terapia interpersonal: - rspund bine cei cu depresie uoar i moderat
- asocierea medicaiei amelioreaz rezultatele
Farmacoterapia: - de prim intenie
1. inhibitorii recaptrii serotoninei: - Prozac (fluoxetina)
- Zoloft (sertalina)
- Seroxat (paroxetina)
- reacii adverse puine: cardiovasculare sau anticolinergice
- greuri
- insomnie
- anxietate, agitaie
- cefalee
- n greutate
- disfuncii sexuale
2. medicamente serotoninergice: - Coaxil (tianeptin) bine tolerat
- reacii adverse - tulburri digestive
- ameeli
- tremurturi
- mialgii
3. antidepresive tetraciclice: -Mianserin
- activitate antihistaminic i antiserotoninergic
- tulburri sanguine - efect
4. antidepresive triciclice: - Amitriptilina, Doxepin
- mai puin folosite la vrstnici datorit reaciilor adverse
cardiovasculare i anticolinergice
5. terapii adjuvante: - Li doze reduse
- carbamazepina

Antonia Macarie
Terapia electroconvulsivant
- n uniti specializate
- eficient la vrstnici
- riscul apariiei ischemiei coronariene sau aritmiilor

Terapia familiei
- rol esenial n succesul terapiei
- familia atrage atenia asupra unor aspecte nedeclarate de pacient
- i asum responsabilitatea administrrii medicaiei
- oferirea de informaii asupra naturii afeciunii
- interaciune continu medic familie pacient

Prognosticul
- prognosticul imediat al unui episod depresiv instalat la vrstnic este bun
- pe termen lung - 25% - rmn complet refcui
- 60% - au prognostic bun - recderile pot fi tratate cu succes
- 7-10% - au rezisten la diverse terapii convenionale
- 30% - ameliorarea simptomelor severe, dar vor rmne cu simptome ce le vor
afecta calitatea vieii
Antonia Macarie
DEMENE

Generaliti
- sunt expresia unei alterri intelectuale profunde, globale i progresive cu evoluie cronica
- sunt afectate funciile mentale elementare, comportamentul social, judecata,
raionamentul
- degradarea intelectuala se insoteste i de o degradare fizica
- au ca substrat deteriorarea morfologica ctigata i progresiv a encefalului
- diagnosticul de sindrom demenial este clinic i trebuie pus cu circumspecie

Tablou clinic

1. Tulburri de memorie
- amnezie pentru nume proprii, evenimente i aciuni prezente
- deficitul memoriei de fixare reprezinta prima alterare mare a psihicului
- datele biografice se pastreaza mai mult timp
- sunt consecinta dezorganizrii structurii cortexului hipocampic i a corpilor mamilari
2. Dezorientarea temporo-spatial
- este precoce
- dezorientarea in timp, initial numai n raport cu calendarul, devine din ce in ce mai
profund
- dezorientarea n spaiu este primul simptom care frapeaz anturajul
- se datoreaz unei alterri la nivelul lobilor frontali
3. Tulburri afective
- instabilitate emoional
- agresivitate n limbaj, gesturi,aciuni
- tendin hipomaniacal in unele cazuri
- tendin la depresie de multe ori
- confabulaii
4. Tulburri cognitive
- scderea capacitii de a rezolva probleme
- alterarea judecii
- dificultatea de a achiziiona date noi
- bradipsihia
5. Tulburri de comportament
- egocentrism
- lentoare n activiti
- fenomene compulsive
- agresivitate, irascibilitate
- idei delirante, halucinaii
6. Tulburri neuro-psihologice
- afazie
- apraxie
- agnozie

Exist patru tipuri de sindroame clinice de demen care acoper 90% din toate cazurile
cu demen, dup excluderea cauzelor reversibile : boala Alzheimer, demena vascular, demena
cu corpi Lewy, demena fronto-temporal.

Antonia Macarie
Demena Alzheimer

- reprezint 60% din cauzele de demen n Europa
- apare sporadic
- se discut determinismul genetic
- factorul de risc principal l reprezint vrsta

Substratul morfopatologic:
- plcile senile
- pierderea neuronal predominent n cortexul temporal i hipocamp
- degenerescena neurofibrilar

Fiziopatologie

- peptidul amiloid (A), produs normal dintr-un precursor transmembranar (proteina
precursoare de amiloid- APP), se acumuleaz i agreg n centrul plcilor senile. Se depune
i in pereii vasculari (amiloidogeneza)
- proteina fosforilat se acumuleaz n corpii neuronali (degenerescenta neurofibrilar), n
prelungirile neuronale i la periferia plcilor senile
- pierderea neuronala este mai important la nivelul sistemului hipocampo amigdalian, dar
i n nucleii noradrenergici din trunchiul cerebral i nucleul bazal colinergic Meynert

1. Factori genetici

- n 1991 s-a evideniat prima dat o mutaie la nivelul genei precursoare a peptidului
amiloid
- n 1995 s-au descoperit mutaii genice la nivelul genelor presinilin 1 i 2 (PS1, PS2)
- aceste mutaii genice au fost asociate cu augmentarea producerii de peptide amiloide
- aceste observaii au plasat metabolismul APP n centrul procesului patologic al maladiei
Alzheimer i au propus teoria cascadei amiloide
- dar, mutaiile genelor APP, PS1, PS2, nu explic formele monogenice ale bolii i sunt
responsabie doar pentru 2% din cazuri
- peste 90% din forme, sunt definite ca sporadice, fr transmitere mendeelian clasic
- s-au cautat determinanii genetici ai formelor sporadice
- astfel n 1993, s-a descoperit alela 4 a genei apolipoproteinei E, cu cretera riscului de
boal la purttori, dar nu poate fi considerat ca un argument diagnostic individual

2. Factori neurochimici

- scderea sintezei de acetilcolin alterarea plasticitii neuronale i a vigilitii
- scderea activitii i a numrului de neuroni pentru 5-hidroxitriptamin, manifestri
noncognitive( tulburri de comportament, somn)
- scderea activitii GABA, comportament agresiv

Antonia Macarie
Diagnosticul Demenei Alzheimer

Tablou clinic
- evoluia lent progresiv ( 3-11 ani )
- debut - insidios,
- tulb. de memorie progresiv
- tulb. de orientare
- perioada de stare:
- agnozia grafic, nerecunoatere obiecte,chipuri,alexia
- afazia
- apraxia - constructiv
- ideatorie
- tulb. de memorie date recente,nvare,fixare, reamintire
- dezorientare temporo spaial
- limbaj ecolalie, palilalie, logoclonie
- agitaie stereotip
- halucinaii, delir
- perioada terminal - demen profund
- mutism
- hipokinezie
- incontinent sfincterian
- caexie, escare
Gradul severitii demenei: MMS( Mini Mental State Evaluation)
o evalueaz statusul cognitiv global
o permite aprecierea severitii tulburarilor cognitive
o repereaza dezordinea cognitiv
o nu este untest diagnostic specific, nici un test de depistare
o este considerat patolgic un scor sub 24

Paraclinic
CT , RMN
- atrofie cortical observat iniial la nivelul lobilor temporali, ulterior la nivelul ariilor
asociative, i apoi n tot cortexul
- exclude cauzele de demen reversibil( hematoame, Tu cerebrale, hidrocefalia cu
presiune normal)
Tomografia cu emisie de pozitroni:
- evalueaz metabolismul cerebral
- hipometabolismul la nivelul regiunilor asociative temporo-parietale reprezint un
marker specific i precoce al bolii
Puncia lombara - util in caz de dubiu diagnostic, pentru excluderea altor cauze de demen
EEG - generalizarea ritmurilor lente
- dispariia ritmurilor alfa
- complexe vrf-und
Scintigrafia cerebral
- evalueaza debitul sangvin regional, reflectnd activitatea neuronal
- in boala Alzheimer, scade debitul in regiunile temporo-parieto-occipital bilateral

Consult neuro-psihiatric specializat
- determinarea deficitului mnestic
- evaluarea funciilor cognitive instrumentale( limbajul, funciile spatio-vizuale, calculul,
raionamentul)
- evaluarea funciilor executive
Antonia Macarie
Tratament: Obiective: - ncetinirea progresiei bolii
- recuperarea funciilor pierdute
- utilizarea optimal a funciilor restante

1. Inhibitorii de acetilcolinesteraz : Donepezil(Aricept), Rivastigmina(Exelon), Galantamina
- au indicaie n formele uoare i moderate de boal
- acioneaza asupra a 3 domenii simptomatice: cogniia, capacitatea funcional i
comportamentul
- efecte adverse: greuri, vrsturi, crampe musculare, bradicardie

2. Ageni antiglutamatergici : Memantina
- diminu excitotoxicitatea
- beneficii asupra funciilor cognitive, ADL, comportamentului
- bine tolerai
- se pot asocia inhibitorilor de acetilcolinesteraza
3. Noi tendine terapeutice
- imunizarea cu ajutorul unui vaccin mpotriva peptidului AB, cu scopul suprimrii
depozitelor de amiloid. S-au observat nsa efecte adverse grave, meningita autoimun,
ceea ce a determinat ntreeuperea adminstrrii.
- factorul de cretere neuronal
- statinele
4. Alte clase de medicamente utile
- inhibitorii recaptrii serotoninei
- antipsihotice de generaie noua ( Risperidone, Olanzapine)
- tratamentul i combaterea factorilor de risc cardiovasculari care sunt i factori de risc
pentru boala Alzheimer
Antonia Macarie
Demena vascular

Este a doua cauz ca inciden i prevalen a morbiditii prin demene, procentual la
jumtate din cifrele deinute de boala Alzheimer.
Etiopatogenia cuprinde ateroscleroza vaselor mari i mici ale creierului.
Debut demenei vasculare poate fi :
- acut de tip ictus, prin stroke (trombotic sau hemoragic) nsoit de deficite motorii
periferice
- insidios : prin boala vaselor mici, cu microinfarcte
Criterii de diagnostic includ
- dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin :
- deteriorarea memoriei (de a nva informaii noi, sau de a evoca informaii
nvate anterior)
- una sau mai multe dintre urmtoarele perturbri cognitive : afazia, agnozia,
apraxia,
perturbare n funcia de execuie (planificare, organizare, abstractizare)
- deficienele cognitive cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare
- semne i simptome neurologice de focar(de ex. exagerarea ROT, semnul Babinski,
paralizie pseudobulbar, tulburri de mers, scderea forei musculare ntr-o extremitate)

Diagnosticul diferenial:

Tratamentul demenei vasculare:
- profilaxia factorilor de risc ai aterosclerozei
- tratarea bolilor cu risc tromboembolic
- medicaie adaptat etiopatogenetic: vasodilatatoare, anticoagulant, nootrop, statine, Gingko.
- Donepezil(Aricept)-5-10mg /zi

Antonia Macarie
Demena cu corpi Lewy

Demena cu corpi Lewy, care const n formarea de depozite cu proteine (corpii Lewy) n
neuroni. Aceast afeciune are unele simptome asemntoare celor din boala Alzheimer sau celor
din boala Parkinson, dar are i unele simptome diferite, cum ar fi halucinaiile vizuale.
Criteriul esenial necesar pentru diagnosticul dementei cu corpi Lewy este declinul
cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu activitatea social sau cu ocupaia
obinuit (criteriu obligatoriu pentru diagnosticul de demen). Afectarea proeminent sau
persistent a memoriei poate s nu apar neaprat n fazele iniiale ale bolii, dar devine evident
o dat cu progresia acesteia. La testele neuropsihologice este important evidenierea deficitelor
de atenie, a sindromului de lob frontal, a deficitelor de tip subcortical si a deficitelor de integrare
vizual-spaiala.
Doua dintre urmtoarele manifestri clinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de
dementa cu corpi Lewy probabil :
a. tulburare cognitiv fluctuant cu variaii pronunate ale ateniei i ale nivelului strii
de contien
b. halucinaii vizuale recurente bine formate i detaliate i accentuate la administrarea
neurolepticelor convenionale
c. semne clinice de parkinsonism

Caracteristici care susin diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil
a. cderi repetate
b. sincope
c. pierderi tranzitorii ale strii de contien
d. sensibilitate la neuroleptice (neurolepticele agraveaz sindromul parkinsonian i au
fost raportate i cazuri de demen cu corpi Lewy cu moarte subita dup administrare de
neuroleptice)
e. delir sistematizat
f. halucinaii de alt tip dect vizuale

Antonia Macarie

Tratament
a) Rivastigmina (doza zilnic de 6-12 mg) este medicaia de prima alegere.
b) Donepezilul (doza zilnic de 5-10 mg) poate fi recomandat ca medicaie de a doua alegere,
atunci cnd rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse.

Antonia Macarie
Demena fronto-temporal

Manifestri clinice eseniale pentru diagnosticul de demen fronto-temporal:
Tulburarea de comportament:
- debut insidios i progresie lent;
- pierdere precoce n evoluie a respectului de sine (neglijarea igienei personale etc.);
- pierdere precoce n evoluie a comportamentului normal n societate (pierderea tactului social,
infraciuni)
- rigiditate mintala, inflexibilitate;
- hiperoralitate (modificri de diet, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau
consum de alcool excesive, explorare oral a obiectelor etc.);
- comportament stereotip i perseverent (plimbare excesiv, gesturi manieriste repetate ca bti
din palme, cntat, dansat, preocupare excesiv i ritual pentru mbrcat, folosire a toaletei etc.);
- tulburare de atenie, impulsivitate;
- lipsa criticii aciunilor proprii, lipsa contientizrii bolii.

Tulburarea afectiv:
- depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i suicidale, delir (precoce i trectoare);
- ipohondrie, preocupri somatice bizare (precoce i trectoare);
- indiferena emoional, apatie, lipsa empatiei i simpatiei;
Tulburarea de limbaj:
- reducere progresiva a limbajului spontan i a vocabularului (economie n exprimare, lipsa de
spontaneitate);
- stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuiuni);
- mutism (in stadiul tardiv).
Orientarea spaiala i praxia sunt conservate.

Tratament
a) inhibitorii de colinesteraze nu i-au dovedit eficiena n demena fronto-temporal
b) antidepresivele, in special inhibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi recomandai n demena
fronto-temporal
Antonia Macarie
PATOLOGIA DEGENERATIV ARTICULAR

Boala artrozic se definete ca o afeciune degenerativ a cartilajului articular cu
deteriorarea acestuia i reacie din partea osului subcondral. Reprezint o cauz important de
durere i invaliditate la vrstnic.
Fiziopatologia bolii artrozice include att modificri la nivelul cartilajului articular ct i
la nivelul lichidului sinovial.
Prima modificare este nmuierea cartilajului articular, iniial n zone supuse stresului
mecanic. Odat cu progresia procesului patologic, integritatea de suprafa a cartilajului se
pierde i astfel se subiaz. Apar fisuri verticale, care se extind n grosimea cartilajului cu
detaarea unor zone de cartilaj n cavitatea sinovial. Osul subcondral devine neacoperit i sufer
un proces de sclerozare. Ulterior n structura osului subcondral apar chiste subcondrale.
Concomitent, ca expresie a reaciei reparatorii, se vor forma osteofite marginale, prin hiperplazie
de esut osos.

Lichidul sinovial este format prin ultrafiltrarea serului de ctre celulele care alctuiesc
membrana (sinoviocitele). Sinoviocitele produc, de asemenea, componentele proteice majore din
lichid, acidul hialuronic. Lichidul sinovial aduce nutrieni cartilajului articular avascular i
asigur vscozitatea necesar absorbiei ocurilor n micrile lente i elasticitatea necesar
absorbiei ocurilor n micrile rapide.
Boala artrozic e caracterizat prin scderea concentraiei de acid hialuronic i creterea
coninutului de ap a matricei extracelulare.

Dr. Antonia Macarie
Prevalena bolii este la categoria de vrst 65-74 ani de 39% pentru afectarea
genunchiului i de 23% pentru afectarea articulaiilor coxofemurale. La vrsta de 75-79 ani
aproximativ 100% din populaie prezint semne de boal artrozic.
Factori de risc pentru boala artrozica: varsta
sexul
obezitate
traumatisme
genetici
endocrini

Tabloul clinic
Pacienii cu boal artrozic acuz, n general, artralgii insidioase n timpul activitii
obinuite. Iniial, durerea cedeaz la repaus. n final, durerea apare chiar i in repaus. Poate
aprea redoarea matinal, cu durat sub 30 minute. Mai pot fi observate tumefieri articulare
intermitente.

Examenul obiectiv
- n fazele timpurii
- articulaiile pot aprea normale
- mersul poate fi antalgic, dac articulaiile membrului inferior sunt
afectate
- n fazele mai avansate
- osteofitele pot fi vizibile sau palpabile
- articulaiile pot fi calde la palpare
- limitarea micrilor articulare poate fi observat
- crepitaii articulare pot aprea la mobilizarea articulaiei
- hidrartroza poate fi frecvent la articulaiile superficiale

Dr. Antonia Macarie
Clasificare
I. Boala artrozic idiopatic ( primar )
Localizare: - mini: - noduli Heberden i Bouchard
- MCF I
- picioare - haluce valg
- genunchi (gonartroz )
- old (coxartroz )
- coloana vertebral : - discuri intervertebrale spondiloz
- artic. apofizeale
- ligamente
- alte localizri umr, artic. temporo-mandibular, carpo-metacarpian
Generalizat: - minim 3 grupe articulare
- mai frecvent la femei

II. Boala artrozic secundar
1. Traumatic
2. Infecioas artrite septice
3. Inflamatorii AR. B. Paget
4. Metabolice guta, hemocromatoza, condrocalcinoza
5. Endocrine acromegalie, HPTH, hipotiroidism, DZ.
6. Neuropatice artic. Charcot
Boala artrozic afecteaz, dup vrsta de 55 ani, mai frecvent femeile dect brbaii. La
femei, boala se localizeaz n special la articulaiile interfalangiene, metacarpiene, metatarsiene,
precum i la genunchi. La brbaii, ntre 65-74 ani, oldurile i genunchii sunt mai afectate.
Localizarea leziunilor:
Mn: artic. IFD = nodulii Heberden
artic. IFP = nodulii Bouchard ( index i medius)
- deformri i deviaii ulnar, radial
- artic.MCF I subluxaii

Picior: - MTF I = haluce valg

Dr. Antonia Macarie
Genunchi: poriunea medial i lateral a platoului tibio-femural
deformri genu valgus, genu varus
mai frecvente la femei, obezitate

Dr. Antonia Macarie

old : -durere n regiunea inghinal - mers,urcare,coborre
-reducerea micrilor pasive - rotaie,abducie
-scurtarea membrului inferior cu poziii vicioase n formele invalidante de boal

Coloana vertebral: artoza disco-vertebral
atroza interapofizar - sponilolistezis
Coloana cervical: C 5-C6, (disco-vertebral)
C2-C3, C3-C4 (interapofizar)
Coloana dorsal: spondiloza hiperostozant (boala Forrestier)
Coloana lombar: Sdr. radicular S1, L5,L4

Paraclinic
Biochimic: - probe inflamatorii normale
Ex. radiologic
n stadiile iniiale - normal
tardiv -ngustarea spaiului articular
-osteoscleroza subcondral
Ex. lichidului sinovial: steril, clar

ticulaiilor
mpresive radiculare

-chiste osoase subcondrale
-osteoporoz epifizar
-osteofite marginale
Scintigrafia osoas: Tc. - n stadiile
iniiale de boal
CT -pt. artroza ar
intervertebrale
-elemente co

Dr. Antonia Macarie
Tratament

Obiective: ameliorarea durerii
creterea mobilitii articulaiilor afectate
mpiedicarea progresiei bolii

Tratamentul nonfarmacologic

Dr. Antonia Macarie
Tratamentul farmacologic

Tratamentul chirurgical

- intervenii pentru osteoartroza genunchiului
- lavaj artroscopic
- artrodez
- protez articular (artroplastie)
- intervenii pentru osteoartroza oldului
- artrodez
- hemiartroplastie (este nlocuit capul femural, iar acetabulul este pstrat)
- artroplastie total
Dr. Antonia Macarie
The desire to take medicine is perhaps the greatest feature
which distinguishes man from animals.
Sir William Osler

FARMACOTERAPIA VRSTNICULUI

Progresele realizate n medicin i farmacologie a fcut posibil tratarea multiplelor
patologii cu care se confrunt vrstnicii. Dei acetia reprezint mai puin de 15% din populaia
general, ei utilizeaz 40% din totalitatea prescripiilor medicamentoase. Utilizarea
medicamentelor la btrni reprezint o problem deosebit de important. Dei medicamentul este
nainte de toate o ans pentru pacientul vrstnic, o posibil garanie a unei mbtrniri reuite,
riscurile prescrierii medicamentoase sunt majore la persoanele peste 65 ani.
Problemele terapiei farmacologice la vrstnic sunt numeroase i n principal in de
trei elemente: pacient, medic i medicament.
Pacientul vrstnic se caracterizeaz printr-o prevalen crescut a multiple boli
cronice care subliniaz necesitatea optimizrii terapiei pentru evitarea posibilelor interaciuni
medicamentoase i maximizarea efectelor terapeutice. Pe de alt parte, modificrile fiziologice
ce acompaniaz mbtrnirea (alterarea farmacocineticii, farmacodinamicii) influeneaz
rspunsul la tratament. De asemenea, afectarea cognitiv i senzorial conduce la imposibilitatea
nelegerii regimului terapeutic i la apariia de erori n administrarea medicamentelor.
Principala problem care ine de medic este reprezentat de cunotinele insuficiente
asupra acestui grup populaional, care conduce la ignorarea marilor diferene care exist ntre
btrni i restul populaiei. Nerecunoaterea comorbiditilor, teama de efectele adverse i slaba
nelegere a raportului cost-beneficiu, ca i a celui beneficiu-risc, sunt numai cteva din aspectele
frecvent ntlnite.
In ce privete medicamentele, reaciile adverse, considerate preul pltit pentru
controlul patologiei, sunt imprevizibile la btrni, datorit unei mari heterogeniti n rezerva
fiziologic. De asemenea, modul de prezentare, costul i modul de administrare reprezint
probleme importante n farmacoterapia vrstnicului.
FARMACOCINETICA.
Farmacocinetica studiaz fenomenele care intervin n procesele de absorbie,
distribuie, metabolizare i eliminare a medicamentelor, ndeosebi sub aspectul lor cantitativ,
determinant pentru evoluia n timp a aciunilor farmacologice.
Absorbia intestinal. Imbtrnirea normal se caracterizeaz prin scderea secreiei
salivare, tulburri de motilitate esofagian, scderea aciditii gastrice, ncetinirea golirii gastrice,
creterea timpului de tranzit intestinal i scderea debitului sanguin splahnic. Aceste modificri
ns nu determin prin ele nsele o scdere semnificativ clinic a absorbiei la btrni. Dar
mbtrnirea se poate asocia cu condiii patologice (ex.: anemie pernicioas, insuficien
cardiac, patologie vascular splahnic) sau creterea consumului de medicamente (ex.:
inhibitorii pompei de protoni) care ns pot duce la alterarea absorbiei intestinale a
medicamentelor la btrni.
Absorbia parenteral este diminuat pe calea intramuscular i subcutanat datorit
scderii perfuziei regionale, nefiind ns influenat absorbia secundar administrrii
intravenoase.
Consecinele mbtrnirii cutanate asupra absorbiei percutane nu sunt clar
demonstrate, ea prnd a fi ncetinit datorit scderii vascularizrii dermice la vrstnici.
Valer Donca
Distribuia. Medicamentele, odat ajunse n snge, n funcie de proprietile lor
fizico-chimice i de diferii factori fiziologici se distribuie n toate cele trei compartimente ale
organismului: intravascular, extravascular i intracelular. Distribuia poate fi uniform sau
neuniform, cea din urm fiind caracterizat prin acumularea preponderent n anumite esuturi.
Volumul de distribuie reprezint spaiul n care un medicament se acumuleaz n organism.
Modificrile compoziiei organismului cu mbtrnirea sunt reprezentate de creterea
esutului adipos (cu 30-50%), scderea apei totale (cu 15%) i a esutului muscular (cu 30%). Ca
urmare, volumul de distribuie i timpul de njumtire a medicamentelor liposolubile (ex.:
benzodiazepine) crete, i totodat riscul acumulrii, ca i prelungirea timpului de eliminare a
acestora. Nerecunoscut, efectul prelungit al acestor medicamente poate conduce la un efect
prelungit, chiar toxic dac dozele nu sunt ajustate corespunztor. Pe de alt parte, volumul de
distribuie al medicamentelor hidrosolubile scade, rmnnd astfel n snge cantiti crescute de
medicament, ce poate conduce la supradozaj. Dintre medicamentele implicate amintim:
digoxinul, warfarina, cimetidina, teofilina, aminoglicozidele i inhibitorii enzimei de conversie ai
angiotensinei.
In plus, denutriia (frecvent ntlnit la btrni, ntre 25-85%), ca i mbtrnirea per
se duc la scderea nivelelor albuminelor plasmatice. Ca urmare, concentraia medicamentelor n
snge, sub forma nelegat, crete, acestea nemaiavnd substratul necesar legrii n vederea
transportrii. Dintre medicamentele care circul legat de proteinele plasmatice sunt: digoxinul,
warfarina, fenitoinul, haloperidolul, teofilina, disopiramida.
Metabolismul. Biotransformarea sau metabolizarea medicamentelor contribuie la
terminarea aciunii acestora fie prin determinarea unor modificri care favorizeaz eliminarea, fie
prin diminuarea sau anularea efectelor lor biologice.
Transformrile biologice ale medicamentelor se produc n principal la nivelul
ficatului.
Modificrile hepatice legate de procesul de mbtrnire, reprezentate de reducerea
masei hepatice i a numrului de hepatocite, reducerea fluxului sanguin hepatic i alterarea cilor
metabolice, au efecte clinice importante n determinarea aciunii medicamentelor. Aceste
modificri variaz semnificativ printre vrstnici, o metod pentru determinarea amploarei
alterrii metabolismului hepatic nefiind nc disponibil. Testele funcionale hepatice standard
nu evalueaz aceast alterare, ele reflectnd funcia de sintez i nu de degradare hepatic.
Reducerea fluxului hepatic cu vrsta (cu 40-50% fa de tineri) determin o reducere
semnificativ a metabolizrii la primul pasaj hepatic, crescnd astfel biodisponibilitatea unor
medicamente. De aceea, medicamente cum sunt: lidocaina, propranololul, unele blocante de
calciu, care necesit transformarea hepatic n metabolii activi, vor trebui administrate n doze
mici, crescute progresiv, pn la atingerea efectului terapeutic dorit.
In ce privete alterarea cilor metabolice hepatice, dac activitatea enzimatic de faz
I (oxidare, reducere, hidroliz) poate fi diminuat la vrstnici, activitatea enzimatic de faza a II-
a (conjugare, acetilare, sulfatare) nu este n general modificat. Ca urmare, trebuie cunoscute
cile de metabolizare a medicamentelor, cele ce necesit pentru transformare procese
caracteristice fazei I (diazepam, chinidin, amitriptilin) fiind de evitat.
Un loc mai important dect vrsta per se n afectarea metabolizrii hepatice l ocup
polipragmazia (frecvent ntlnit la btrni), prin interaciunile ntre medicamente. Un
medicament poate inhiba sau accentua activitatea unei anumite enzime hepatice, modificare care
la rndul ei va altera metabolismul unui alt medicament.
Eliminarea. Epurarea din organism a medicamentelor const n excreia acestora,
neschimbate sau sub form de metabolii, de ctre rinichi, prin urin.
Funcia renal scade cu vrsta chiar n absena unei patologii. Scderea progresiv a
fluxului sanguin renal (cu pn la 40%), reducerea secreiei i reabsorbiei tubulare, ca i
scderea filtrrii glomerulare (cu pn la 30%) determin scderea clearance-ului
medicamentelor cu eliminare renal.
Valer Donca
Pe lng aceste modificri fiziologice ale mbtrnirii, boli concomitente sau diferite
condiii patologice frecvent ntlnite n practica geriatric, cum ar fi: hipertensiunea arterial,
insuficiena cardiac, patologia renal intrinsec (nefropatia diabetic, pielonefrita),
deshidratarea sau retenia de urin, afecteaz i mai mult declinul funciei renale.
In multe cazuri, medicamentele sunt excretate prin filtrare glomerular (digoxin,
aminoglicozide), rata lor de excreie corelndu-se cu rata filtrrii glomerulare. Din nefericire este
dificil de a evalua exact afectarea filtrrii glomerulare, pentru c, spre deosebire de tineri, la
btrni, creatininemia nu reprezint un indicator fiabil al insuficienei renale. Nivelele serice ale
creatininei pot fi normale la btrni, chiar i n condiiile unei afectri renale importante, pentru
c creatinina este un produs al catabolismului esutului muscular care este redus la btrni.
Clearance-ul creatinei este un mai bun indicator al funciei renale la btrni, dar
datorit unor probleme specifice vrstei (incontinen, afectri ale golirii vezicii, tulburri
cognitive) este greu de realizat.
Prin urmare, n practic se folosete formula Cockroft-Gault:
140 - vrsta (ani) X greutatea (kg)
72 X creatininemia (mg%)
la femei, X 0,85
Funcia tubular se deterioreaz de asemenea cu mbtrnirea, iar medicamente care
sunt secretate activ la nivel tubular (penicilina, litiul), prezint o reducere a clearence-ului.
FARMACODINAMICA.
Farmacodinamica (totalitatea efectelor biochimice i fiziologice ale medicamentelor
i mecanismul lor de aciune) se altereaz cu procesul de mbtrnire, cel mai adesea dup vrsta
de 70 ani.
Modificarea sensibilitii la medicamente se datoreaz alterrii legrii de receptori a
acestora, inclusiv datorit scderii numrului de receptori (ex.: betaadrenergici), ca i
modificrilor aciunii la nivel de postreceptor.
Un alt mecanism implicat l reprezint scderea eficacitii sistemelor de
contrareglare.
COMORBIDITILE POLIMEDICAIA RISCUL IATROGEN
Comorbiditile sau prezena simultan a dou sau mai multe patologii sunt frecvente
la vrstnici i reprezint un motiv important pentru care tratamentul trebuie ajustat nevoilor
individuale ale fiecrui pacient. Rata comorbiditii a crescut progresiv nc de la nceputul
secolului XX, cretere ce poate fi atribuit att dezvoltrii posibilitilor de diagnosticare, ct i
creterii longevitii. Cu mbtrnirea, incidena i impactul comorbiditii crete, avnd drept
rezultat o depreciere a strii de bine i a abilitilor funcionale.
Studii epidemiologice au demonstrat c persoanele peste 55 ani au n medie 2,68 boli
cronice, ajungndu-se pn la o medie de 5 boli cronice la persoanele peste 65 ani.
Frecvena patologiei multiple a vrstnicului conduce adesea la polimedicaie, rezultat
att al prescrierii medicale, ct i al automedicaiei.
Studiul NHANES III a evideniat faptul c aproximativ 30% din persoanele de peste
75 ani cu dou sau mai multe boli cronice, utilizeaz cel puin 5 medicamente n mod regulat.
Administrarea a numeroase medicamente favorizeaz apariia accidentelor iatrogene,
fiecare medicament aducnd att riscurile proprii, ct i cele rezultate din interaciunea cu alte
medicamente.
Pentru a limita riscurile polimedicaiei sunt necesare cteva elemente: realizarea unei
evaluri aprofundate a situaiei clinice i stabilirea unui diagnostic exact; precizarea n raport cu
o patologie definit pe de o parte a utilitii, i pe de alt parte a obiectivelor terapeutice;
stabilirea prioritilor terapeutice.
Atitudinea tradiional n geriatrie era reprezentat de necesitatea scderii numrului
de medicamente pentru prevenirea complicaiilor iatrogene. In ultimii ani ns, a aprut o dilem
ntre polimedicaie (errors of comission) i realizarea faptului c n procesul de evitare a
acesteia vrstnicii nu beneficiaz de totalitatea terapiilor utile (errors of omission).
Valer Donca
O alt condiie care intervine n incidena crescut a polimedicaiei o reprezint lipsa
coordonrii ntre diferii terapeui. Adeseori, vrstnicii consult mai muli medici pentru
tratamentul variatelor condiii patologice. Acetia se pot ignora reciproc sau s nu ia n
considerare o situaie clinic ce este n afara specialitii lor, omind astfel o evaluare global.
Aceast lips de coordonare are ca riscuri acumularea, respectiv potenializarea aceluiai efect
nedorit, nediferenierea unui simptom de efectele adverse ale unui medicament prescris de alt
medic, ca i creterea interaciunilor medicamentoase.
Polimedicaia reprezint un element important i n ceea ce privete apariia reaciilor
adverse, care la rndul lor, prin nerecunoaterea i interpretarea lor greit ca o nou condiie
patologic conduce la prescrieri teraputice n cascad, i deci la polimedicaie.
Vrstnicii prezint un risc crescut de apariie a reaciilor adverse. Principiul Primum
non nocere este n principal aplicabil la btrni.
Tipurile de reacii adverse ce apar la btrni variaz larg ntre discomfort minor i
complicaii severe. Exist trei tipuri de reacii adverse n mod particular importante la btrni:
cardiovasculare, nervos centrale i anticolinergice.
Efectele adverse cardiovasculare sunt reprezentate n special de creterea reteniei de
sodiu i deci a tensiunii arteriale, ca i de precipitarea decompensrii cardiace (antiinflamatoarele
nesteroidiene, antibiotice), aritmiile (antidepresivele triciclice) i hipotensiunea arterial
ortostatic (diureticele).
Reaciile adverse nervos centrale (confuzii, halucinaii) sunt frecvente la
medicamentele lipofile, care strbat bariera hematoencefalic. De aceea, preparate ca cimetidina,
propranololul sau indometacinul sunt de evitat la btrni.
Antiparkinsonienele, antihistaminicele, antidepresivele triciclice, bronhodilata-
toarele, antispasticele au proprieti anticolinergice. Dei utile, efectele lor adverse (uscciunea
gurii, tahicardie, constipaie, retenie de urin) sunt considerabile i se suprapun adeseori peste
situaii clinice comune la btrni, i drept urmare utilizarea lor se va face cu precauie.
ALEGEREA CORECT A PREPARATULUI MEDICAMENTOS.
Unii vrstnici pot avea dificulti n obinerea (distan, infirmiti, motive
economice) i administrarea medicamentelor. Este practic fr utilitate prescrierea
medicamentelor dac pacienii nu i le pot administra. De aceea, forma de prezentare i modul de
administrare a medicamentelor sunt elemente importante n compliana la tratament a
vrstnicului.
Vrstnicii cu afectare cognitiv, tulburri vizuale sau de nghiire, ca i cei cu
afeciuni reumatismal degenerative la nivelul minilor pot prezenta dificulti n administrarea
preparatelor orale. Ca urmare, cutiile cu medicamente trebuie s fie suficient de mari pentru a fi
manipulate cu uurin; de asemenea sunt de evitat formele de prezentare cu sisteme de siguran
n deschiderea lor. Mrimea, forma i culoarea medicamentelor joac un rol important. Uneori
pacienii pot avea prejudeci legate de diferite culori: unii, de exemplu asociaz culoarea verde
cu otrava, iar alii consider preparatele roii n mod particular periculoase. In ce privete
mrimea, att cele de dimensiuni mari, greu de nghiit, ct i cele de dimensiuni mici, greu de
manipulat sunt de evitat la btrni.
O problem o constituie i viteza cu care medicamentul strbate esofagul, cunoscute
fiind tulburrile motilitii esofagiene la vrstnici; se recomand poziia ortostatic, ca i
consumul suficient de lichide n timpul administrrii. Dac pacienii au dificulti la nghiirea
tabletelor sau capsulelor, atunci preparatele lichide pot reprezenta o soluie util. Un dezavantaj
al acestei forme de administrare l reprezint dificultatea unei dozri corecte (utilizarea unei
linguri de dimensiuni greite, posibilitatea umplerii acesteia, ca i a deplasrii ei la cavitatea
bucal).
Administrarea parenteral a medicamentelor (nelipsit nici ea de dezavantaje: durere,
personal disponibil) reprezint totui metoda n care compliana i sigurana administrrii este
asigurat.

Valer Donca
PRINCIPII GENERALE ALE FARMACOTERAPIEI VARSTNICULUI.
1. Evaluarea pacientului geriatric pentru identificarea condiiilor care necesit tratament
medicamentos, care pot fi afectate negativ de tratamentul medicamentos i care pot
influena eficacitatea tratamentului.
2. Utilizarea metodelor nefarmacologice ori de cte ori este posibil.
3. Cunoaterea farmacologiei medicamentelor utilizate.
4. Evaluarea statusului clinic al pacientului ce poate influena farmacologia medicamentului.
5. Evitarea unor posibile interaciuni medicamentoase.
6. Pentru medicamentele cu eliminare renal, utilizarea formulelor de calcul sau a
nomogramelor pentru ajustarea corespunztoare a dozelor.
7. Iniierea tratamentului cu doze mici, crescute progresiv.
8. Determinarea concentraiei sanguine a medicamentelor poate fi util n monitorizarea
potenialelor efecte toxice.
9. Asigurarea complianei la tratament prin evaluarea capacitii cognitive i senzoriale.
10. Monitorizarea complianei la tratament, a efectelor adverse i toxicitii medicamentelor.

Valer Donca

Curs Geriatrie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Geriatrie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

"IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA

S-ar putea să vă placă și