GERIATRIE [i GERONTOLOGIE

GERIATRIE [i GERONTOLOGIE

Note de Curs pentru ~ngrijirea Persoanelor Vrstnice

I.Introducere: ~MB|TRNIREA NO}IUNI GENERALE

I.1.No]iunile de senescen]\ [i `mb\trnire S-ar putea afirma c\ `mb\trnirea este un proces care transform\ un adult viguros `ntr-un individ fragil cu rezerve sc\zute la nivelul majorit\]ii aparatelor [i sistemelor organismului. ~n acela[i timp are loc o cre[tere exponen]ial\ a vulnerabilit\]ii la majoritatea bolilor [i chiar a riscului de instalare a decesului. Mecanismele acestui proces sunt

deocamdat\ pu]in descifrate, la fel ca `n cazul proceselor cognitive care `nc\ r\mn greu de explicat. O situa]ie similar\ s-a `nt`lnit p`n\ nu cu mult timp `n urm\ [i `n ceea ce prive[te ereditatea [i dezvoltarea individual\. Influen]a `mb\trnirii asupra st\rii de s\n\tate [i a calit\]ii vie]ii dep\[e[te cu mult efectele oric\rei afec]iuni cunoscute deoarece vrsta `n sine reprezint\ principalul factor de risc pentru marea majoritate a bolilor grave. Din aceast\ perspectiv\ se poate afirma c\ posibilitatea de a modifica viteza de `mb\trnire la oameni, `n manierea `n care s-a reu[it deja `n cazul [oarecilor de experien]\ [i a altor c`teva animale, ar avea efecte mult mai bune dec`t eradicarea neoplaziilor, a afec]iunilor cardiovasculare [i a diabetului zaharat luate `mpreun\. De[i nu este nevoie s\ fii medic pentru a putea diferen]ia persoanele tinere de vrstnici [i cu toate c\ anual apar sute de articole `n care se descriu efectele `mb\trnirii la nivel celular [i chiar molecular, r\m`n `nc\ necunoscute procesele fundamentale care stau la baza vitezei diferite de `mb\trnire la fiecare individ uman precum [i mecanismele prin care
3

`mb\trnirea conduce la apari]ia bolilor specifice vrstei a treia. Unele studii relativ recente efectuate pe gemeni din Danemarca n\scu]i `n secolul XIX, au ar\tat c\ exist\ o important\ influen]\ a mo[tenirii genetice `n ceea ce prive[te durata de via]\ la oameni. ~n anul 2000 sa reu[it descifrarea `n `ntregime a codului genetic uman [i ulterior urmeaz\ stabilirea rolului fiec\rei gene. Aceasta va permite, pe l`ng\ evaluarea componentei genetice a diferitelor afec]iuni [i a rolului pe care-l are genomul uman `n exprimarea multiplilor factori de risc prezen]i `n mediul de existen]\, stabilirea implic\rii anumitor gene `n procesul de `mb\trnire. Acest lucru pare a fi posibil datorit\ recentei descoperiri (Yu et al., 1996) a genei responsabile pentru apari]ia sindromului Werner. Acest sindrom este autosomal

recesiv [i apare cu o frecven]\ redus\ de circa 10 cazuri la un milion de oameni. Pacien]ii prezint\ prematur diferite afec]iuni care apar de obicei la vrste `naintate: ateroscleroza, cataracta ocular\, osteoporoza, neoplazii [i diabet zaharat tip 2. Celule recoltate de la

pacien]i cu sindrom Werner [i crescute pe medii de cultur\ arat\ un poten]ial redus de diviziune [i o instabilitate cromozomial\ crescut\. Exist\ dovezi c\ bolile prezente la ~n plus, s-a

pacien]ii cu acest sindrom ar fi produse de afectarea prolifer\rii celulare.

constatat c\ gena responsabil\ de sindrom are un grad ridicat de asem\nare cu helicazele acidului dezoxiribonucleic, enzimele responsabile de desfacerea moleculei de ADN `n vederea replic\rii, repar\rii sau a exprim\rii materialului genetic. Aceast\ descoperire este foarte important\ deoarece ar explica rolul acumul\rii defectelor somatice `n determinarea procesului de `mb\trnire.

Considerat\ `n sens larg, `mb\trnirea se refer\ la totalitatea evenimentelor, temporal determinate, care se produc `n decursul existen]ei unui individ. ~n acest timp au loc

multiple transform\ri la nivelul proceselor fiziologice. Aceste transform\ri pot avea caracter benefic, neutru, sau deteriorativ. ~n primii ani de via]\, `n perioada de cre[tere [i dezvoltare, majoritatea transform\rilor se datoresc matur\rii proceselor fiziologice [i tind s\ reprezinte ni[te fenomene benefice. ~n schimb, `n etapa post-maturare a vie]ii unui individ

transform\rile au caracter deteriorativ, de[i unele pot fi neutre ca de exemplu albirea p\rului. Termenul de senescen]\ este de obicei utilizat pentru a denumi tocmai aceste transform\ri deteriorative instalate cu trecerea timpului, `n cursul etapei de postmaturare, [i care stau la baza vulnerabilit\]ii crescute [i a diminu\rii capacit\]ii de supravie]uire. De[i senescen]a este doar o etap\ a procesului de `mb\trnire, `n limbajul obi[nuit se utilizeaz\ adesea termenul de `mb\trnire cu sensul de senescen]\. ~n geriatrie este `ndeob[te potrivit\ folosirea ca sinonime a no]iunilor de `mb\trnire [i senescen]\. O caracteristic\ major\ a unui individ vrstnic este reprezentat\ de diferen]a `n ceea ce prive[te procesele fiziologice fa]\ de adultul tn\r. Deteriorarea acestor procese odat\ cu trecerea anilor joac\ un rol foarte important `n cre[terea ratei mortalit\]ii specifice vrstei, fenomen constatat pe m\sur\ ce un individ avanseaz\ `n perioada de postmaturare. Deteriorarea progresiv\ a proceselor fiziologice, care `ncepe `nc\ de la adultul tn\r, este produs\ de multe fenomene destructive [i de agen]i de mediu pe care organismul `i `ntlne[te `n cursul vie]ii. Se pare c\ sistemele de reparare care ac]ioneaz\ `n etapa

postmatura]ional\ nu mai sunt capabile s\ elimine complet deterioarea ap\rut\. Ca rezultat

5

apare `n mod progresiv o func]ionare neadecvat\ a sistemelor fiziologice datorit\ acumul\rii de alter\ri. Gradul de neadecvare a func]ion\rii [i viteza sa de instalare variaz\ de la o specie la alta [i `n cadrul aceleea[i specii de la un individ la altul. Mai mult, aceast\ varia]ie se `nt`lne[te la acela[i individ `ntre diversele sisteme fiziologice. Procesele deteriorative

responsabile de alter\rile fiziologice care `nso]esc `naintarea `n vrst\ ar putea fi grupate `n trei categorii: I.1.1.Alter\ri produse de procesele vitale intrinseci I.1.2.Alter\ri determinate de factori extrinseci I.1.3.Alter\ri cauzate de afec]iuni asociate vrstei `naintate

I.1.1.Alter\ri generate de procesele vitale intrinseci Multe dintre procesele esen]iale care stau la baza vie]ii au [i efecte destructive. De exemplu, metabolismul aerob, care confer\ organismului capacitatea de a genera energie metabolic\ din substan]ele nutritive ingerate, prezint\ [i aspectul negativ de a produce compu[i puternic reactivi precum radicalii superoxid, hidroxil [i peroxid de hidrogen rezulta]i `n urma reducerii univalente a oxigenului. oxigen au un poten]ial destructiv ridicat. Ace[ti a[a-numi]i radicali liberi de

Protec]ia `mpotriva lor precum [i repararea

alter\rilor se realizeaz\ prin procese care `ns\ nu sunt complet eficiente. De aceea apare o acumulare de leziuni oxidative odat\ cu `naintarea `n vrst\. Gradul de protec]ie precum [i capacitatea de reparare variaz\ la diferitele specii. Din acest motiv exist\ o variabilitate

interspecific\ `n ceea ce prive[te viteza de acumulare a leziunilor oxidative la nivelul macromoleculelor. Un alt exemplu este reprezentat de glucoz\. combustibil la nivel celular. Aceasta constituie un important

Dar, `n afara acestui rol pozitiv, glucoza particip\ [i la

transformarea glicooxidativ\ a proteinelor [i a acizilor nucleici, prin aceasta determin`nd alterarea lor func]ional\. Exist\ [i `n acest caz mecanisme protectoare, `mpreun\ cu procese care elimin\ macromoleculele alterate. Eficacitatea acestora de asemenea variaz\ de la o specie la alta.

I.1.2.Alter\ri determinate de factori extrinseci Exist\ un consens `n ceea ce prive[te faptul c\ factorii extrinseci au o contribu]ie la fenotipul de vrstnic. Totu[i, mul]i autori nu sunt de acord c\ factorii extrinseci sunt parte a procesului de `mb\trnire. Aceast\ ultim\ concep]ie are la baz\ o defini]ie mai veche a procesului de `mb\trnire care `l considera un fenomen `n `ntregime intrinsec. Caracterul intrinsec ar permite distingerea transform\rilor ap\rute odat\ cu vrsta de cele produse de modific\rile generate de factori extrinseci organismului [i care se instaleaz\ odat\ cu trecerea anilor. Dar deoarece `mb\trnirea poate fi considerat\ o acumulare progresiv\ de

deterior\ri nereparate, nu este important dac\ acest proces are originea `n factori extrinseci sau intrinseci. ~n plus, factorii extrinseci pot determina apari]ia de leziuni doar prin

interac]iune cu procesele sau materialele biologice. Din aceste motive orice deteriorare este intrinsec\ fie c\ este produs\ de procese vitale fundamentale, fie de reac]ii la factori externi.
7

I.1.3.Alter\ri cauzate de afec]iuni asociate vrstei `naintate Exist\ un consens `n ceea ce prive[te rolul important al afec]iunilor legate de vrst\ `n producerea deterior\rilor fiziologice ale vrstnicilor. La rndul lor, apari]ia [i evolu]ia

bolilor legate de vrst\ sunt puternic influen]ate de deterior\rile fiziologice instalate odat\ cu trecerea anilor. Totu[i, nu to]i autorii sunt de acord c\ afec]iunile legate de vrst\ sunt parte a `mb\trnirii normale. Acest lucru este sus]inut de faptul c\ trebuie depuse eforturi deosebite pentru a putea include `n studiul procesului de `mb\trnire doar subiec]i f\r\ boli asociate `naint\rii `n vrst\. ~ns\ biologii evolu]ioni[ti afirm\ c\ senescen]a (`mb\trnirea) ar apare datorit\ declinului for]ei selec]iei naturale. Datorit\ acestui fapt nu mai are loc selec]ia negativ\ a proceselor biologice care produc deterior\ri ce se exprim\ trziu `n via]\. Din acest motiv cresc perturb\rile fiziologice odat\ cu `naintarea `n vrst\ [i concomitent se exprim\ din ce `n ce mai mult afec]iunile legate de `mb\trnire. Este adev\rat c\ un foarte mic num\r de oameni `mb\trnesc f\r\ a prezenta manifest\ri evidente ale bolilor legate de vrst\, dar acest lucru s-ar putea datora incapacit\]ii tehnice de a distinge `ntre boli asociate `mb\trnirii [i deterior\rile specifice vrstei a treia. Un exemplu este reducerea masei osoase odat\ cu trecerea anilor, proces de deteriorare func]ional\, [i osteoporoza o afec]iune important\ a vrstei a treia. Diferen]iera dintre transformarea fiziologic\ [i boal\ este greu de f\cut. Din acest motiv, deterior\rile sistemelor func]ionale secundare unor afec]iuni legate de vrst\ pot fi considerate parte integrant\ a procesului de `mb\trnire. Totu[i, este foarte important a se stabili cauza specific\ a alter\rii fiziologice [i, de c`te ori este posibil,

este necesar a se identifica boala asociat\ `naint\rii `n vrst\, dac\ ea reprezint\ cauza imediat\ a perturb\rii func]ionale.

I.2. Teorii asupra mb\trnirii, clasificare Sarcina de a realiza o sintez\ asupra teoriilor mb\trnirii este din ce n ce mai dificil\ datorit\ num\rului lor mare (peste 300), ct [i a diversit\]ii acestora. Coexisten]a at^tor teorii este posibil\ deoarece majoritatea nu se contrazic, iar pe de alt\ parte fiecare teorie ncearc\ s\ explice diverse aspecte [i modalit\]i de producere a mb\trnirii. ncercarea de elaborare a unei singure teorii care s\ poat\ explica ntr-un mod unitar mb\trnirea sau de a g\si o singur\ cauz\ a ntregului proces pare a fi nerealist\. Prin urmare am considerat c\ o schem\ ca aceea din Figura 1 ar corespunde destul de bine att pentru o prezentare unitar\ a cauzelor de declan[are a mb\trnirii, ct [i pentru cuprinderea general\ a teoriilor mb\trnirii.

I.2.1. Teorii cu determinare genetic\ Majoritatea gerontologilor sunt de acord c\ longevitatea este determinat\ ini]ial de mecanisme genetice. ~n favoarea acestei opinii exist\ o serie de date experimentale asupra c\rora nu vom insista deoarece `n urma studiilor noastre nu de]inem date suficiente pentru a sus]ine interven]ia produ[ilor de origine vegetal\ `n mecanismele genetice care stau la baza procesului de `mb\trnire.
9

I. BAZATE PE GENOM

1. Teoria genelor modificatoare a amors\rii vrstei A. Programate 2. Teoria genelor nespecifice ale mb\trnirii (gene pleiotrope) 3. Teoria genelor specifice ale mb\trnirii 4. Teoria genelor de longevitate 5. Teoria redundan]ei genei 6. Teoria repar\rii genei 7. Teoria mb\trnirii morfologice, pasive, lente

B. Neprogramate 1. Teoria erorilor n sinteza proteic\ 2. Teoria muta]iilor somatice TEORII ALE MB|TRNIRII

A.Teorii de organ

1. Teoria imunologic\ 2. Teoria neuroendocrin\ .Teoria autointoxic\rii

a. de origine 1.Deterior\ri primare bazate pe factori:

II. F|R| DETERMINARE GENETIC| DIRECT|

metabolic\ .Teoria acumul\rii de produ[i reziduali .Teoria deregl\rii n modificarea structurii primare n etapa posttransla]ional\ b. intrinseci ---- Teoria radicalilor ai liberi reac]iilor chimice c. externi

B. Teorii fiziologice

2.Deterior\ri secundare Figura Nr.1 TEORII ALE ~MB|TRNIRII

10

Legare `ncruci[at\

I.2.2. Teorii f\r\ determinare genetic\ A[a cum am precizat, exist\ [i teorii ale mb\trnirii f\r\ determinare genetic\ direct\. n aceast\ categorie intr\ dou\ grupuri mari de teorii: - teorii de organ; - teorii fiziologice. Teoriile fiziologice cuprind o serie de teorii care consider\ c\ mb\trnirea se

produce ca urmare a unor deterior\ri cauzate de deregl\ri ap\rute n cursul unor procese fiziologice.

I.2.2.1. Teorii de organ Al doilea grup (teoriile de organ) se bazeaz\ pe observa]ia c\ odat\ cu mb\trnirea se produc deregl\ri n func]ionarea unor organe, care la rndul lor se datoreaz\ n esen]\ disfunc]ionalit\]ii: - sistemului imun (teoria imunologic\) sau a - sistemului neuroendocrin (teoria neuroendocrin\).

I.2.2.1.1. Teoria imunologic\ Teoria imunologic\ a mb\trnirii se bazeaz\ pe dou\ constat\ri experimentale majore: prima este c\ odat\ cu vrsta capacitatea sistemului imun de a produce anticorpi scade at`t cantitativ ct [i calitativ, iar cea de a doua constatare se refer\ la faptul c\ atunci cnd r\spunsul imun scade, manifest\rile autoimune scad.
11

Aceast\ teorie face apel la selec]ia clonal\ a lui Burnet ct [i la fenomenul Hayflick aplicat precursorilor plasmocitari. Conform selec]iei clonale, organismul posed\ o toleran]\ imunologic\ pentru toate antigenele (proprii sau str\ine) care au solicitat precursorii celulelor formatoare de anticorpi n stadiul dinaintea matur\rii imunologice a organismului. Referin]a se face la stadiul embrionar, iar la unele animale [i imediat dup\ na[tere. Aceste celule dau prin diviziune plasmobla[ti, iar n final unul sau cel mult dou\ tipuri de anticorpi. Fenomenul Hayflick se refer\ la faptul c\ celulele diverselor ]esuturi au un num\r finit de diviziuni, dup\ care mor. Acest lucru se ntmpl\ probabil [i precursorilor

plasmocitari, ceea ce duce n final la sc\derea reac]iei imune cu vrsta. Controlul genetic al r\spunsului imun este asigurat de c\tre Complexul Major de Histocompatibilitate (MHC). Se pare c\ n MHC se afl\ [i o gen\ care controleaz\

procesul de mb\trnire. n orice caz, n complex sau strns legat de el se afl\ o serie de gene care controleaz\ procese cuplate mb\trnirii. Procesele controlate de aceste gene ar putea fi: 1. Durata maxim\ de via]\. Popp demonstreaz\ c\ [oarecele B10F purt\tor de haplotip H-2 n are o durat\ de via]\ de 18 luni, care este mult mai scurt\ dec^t a celorlal]i [oareci de referin]\ B10. 2. Repararea ADN. B10F prezint\ [i alte fenomene ale mb\trnirii accelerate cum ar fi: nc\run]irea, sc\derea r\spunsului imun [i a capacit\]ii de reparare a ADN modificat de ultraviolete.

12

3. Apari]ia la b\trni a unor boli autoimune specifice tinerilor, ca de exemplu lupusul eritematos sistemic sau diabetul zaharat insulino-dependent. 4. Ac]iunea agen]ilor de captare a radicalilor liberi. S-a ar\tat c\ activitatea a dou\ enzime implicate `n `ndep\rtarea radicalilor liberi din organism: SOD-1 (o form\ de superoxid-dismutaz\) [i catalaza, este coordonat\ genetic. Acest lucru reiese din faptul c\ sa decelat o gen\ pentru SOD-1 pe cromozomul 17 la [oarece, [i o alt\ gen\ pentru catalaz\. 5. Reglarea sistemului neuroendocrin. Exist\ dou\ locusuri n interiorul sistemului H2 (receptor histaminic) la [oarece care influen]eaz\ num\rul [i caracteristicile receptorilor glucocorticoizi. La om, sistemul HLA (sistem antigenic localizat pe leucocite) influen]eaz\ r\spunsul la corticosteroizi. 6. Diferen]ierea [i dezvoltarea. n acest sens un set de gene inactive devin active prin transformarea indus\ de virusul SV-40, iar prin activare ofer\ nemurire celulelor ce le exprim\. Este clar c\ sistemul imun se schimb\ cu vrsta [i c\ apar disfunc]ii

imunologice. Rolul lui de cauz\ fundamental\ a schimb\rilor legate de vrst\ este ns\ nefundamentat [tiin]ific.

I.2.2.1.2. Teoria neuroendocrin\ Baza acestei teorii const\ n faptul c\ nici o component\ a corpului uman nu poate ac]iona izolat\ de sistemul nervos [i de cel endocrin. Adep]ii acestei teorii sus]in rolul profund al neurohormonilor n reglarea schimb\rilor legate de vrst\. Pierderea de neuroni monoaminergici asociat\ cu sc\deri ale
13

func]iilor motorii [i cognitive are loc n special n locus coeruleus [i substantia nigra, iar a celor colinergici n hipocampus, nucleus caudatus, putamen [i cortexul cerebral. Pierderea de hormoni steroizi la menopauz\ poate duce la apari]ia de condi]ii favorizante pentru osteoporoz\. Unele dintre schimb\rile cu vrsta ale ac]iunii hormonilor pot fi datorate [i schimb\rilor n concentra]ia receptorilor. Denklas are anumite date care ar putea sugera existen]a unui "hormon al mor]ii". Totu[i, avnd n vedere c\ nu toate organismele care mb\trnesc au sisteme neuroendocrine, aceast\ teorie [i pierde universalitatea.

I.2.2.2. Teorii fiziologice Descrierea procesului de mb\trnire se bazeaz\ la nceput, n mare m\sur\, pe observa]ia clinic\ [i fiziologic\. Factorii care stau la baza schimb\rilor observate n timpul mb\trnirii sunt: - factori de origine metabolic\; - factori intrinseci ai reac]iilor biochimice [i - factori externi. Ace[ti factori produc deterior\ri primare. Primele explica]ii ale acestor deterior\ri sunt legate de existen]a unor produ[i toxici: metabolici, interni sau externi. Una dintre primele teorii toxice a fost teoria autointoxic\rii prin produ[i de origine bacterian\ rezulta]i mai ales din procesele de putrefac]ie din interiorul intestinului. Metchnikoft, autorul acestei

14

teorii, sus]inea chiar c\ simpla schimbare a acidit\]ii prin consumul de iaurt ar putea inhiba producerea de toxine bacteriene. Alte recomand\ri dietetice aveau la baz\ o balan]\ proteic\ adecvat\ pentru a reduce produc]ia de amoniu toxic, consum redus de colesterol pentru a preveni ateroscleroza, etc. n acela[i timp a fost luat n calcul [i declinul func]iilor de excre]ie, neutralizare [i de detoxifiere, deoarece [i pe aceast\ cale se produce o acumulare a deterior\rilor generate de autointoxicare. n acest sens, preocup\rile fitochimi[tilor au n vedere valorificarea

poten]ialului plantelor medicinale n eliminarea prin mecanisme diferite a toxinelor amintite. Aceast\ valorificare reprezint\ obiectivul principal n cadrul prezentei teze de doctorat. Ca o m\sur\ recomandat\ mpotriva mb\trnirii s-a constituit [i somnul artificial indus, cunoscndu-se ast\zi c\ n timpul somnului are loc o sintez\ sporit\ de albumine care, a[a cum se [tie, contracareaz\ o parte din produ[ii toxici ce rezult\ din metabolismul uman.

I.2.2.2.1. Teoria acumul\rii de produ[i reziduali Acumularea de corpusculi materiali a fost observat\ n multe celule ale animalelor b\trne, dar mai ales n neuroni, n mu[chiul scheletic [i cel cardiac. Ace[ti corpusculi sunt agregate moleculare ale unor compu[i chimici ce rezult\ din metabolism [i care nu mai pot fi cataboliza]i n continuare din diferite motive. Prin acumularea lor, se produce ngreunarea func]iei celulare [i favorizarea procesului de mb\trnire. Acest lucru are efecte dezastruoase n special n cazul neuronilor.
15

Ace[ti compu[i sunt n general colora]i (pigmen]i) [i pot fi de la galben la oranj fluorescent. n lumina ultraviolet\ apar galben brun. Pigmen]ii asocia]i cu procesul de mb\trnire au o structur\ chimic\ complex\ [i sunt numi]i generic lipofuscin\. Distribu]ia lor n celul\, precum [i provenien]a [i func]ia lor sunt deocamdat\ chestiuni controversate. Sunt studii care arat\ prezen]a lor lng\ aparatul Golgi, acest lucru sugernd c\ ar fi mitocondrii degenerate, ori produ[i ai lizozomilor, sau chiar ai reticulului endoplasmatic. Lipofuscina se formeaz\ probabil ca rezultat al reac]iilor de autooxidare deoarece un material fluorescent asem\n\tor se poate produce "in vitro" cnd aminoacizii reac]ioneaz\ cu malondialdehida, produs al autooxid\rii lipidelor polinesaturate. Produsul este o baz\

Schiff cu un maxim de fluorescen]\ la o lungime de und\ corespunz\toare lipofuscinei. Pigmentul reac]ioneaz\ pozitiv cu teste pentru proteine, lipide [i carbohidra]i. El con]ine att enzime lizozomale ct [i respiratorii care n timp [i pierd activitatea. Accentu\m asupra acestei teorii deoarece studii recente eviden]iaz\ efectul unor plante medicinale [i n special al unor compu[i chimici de "cur\]ire" a a[a-numitului "noroi celular" reprezentat de produ[ii de degradare rezulta]i n urma metabolismului celular [i neelimina]i n mod fiziologic. Ace[tia, n final, prin acumulare, conduc la blocarea activit\]ii celulei. Din flora Romniei cit\m Crataegus species [i Hypericum perforatum, care reprezint\ obiectivele cercet\rii noastre, iar din flora altor continente Panax ginseng [i Gingko biloba, plante cu efecte deja cunoscute.

16

I.2.2.2.2. Teoria factorilor intrinseci ai reac]iilor chimice Printre factorii intrinseci care rezult\ `n urma reac]iilor biochimice [i produc efecte negative asupra structurii organismului viu se num\r\ [i eliberarea microtermal\, entropia [i radicalii liberi. Ultimul grup de factori se pare c\ este cel mai important [i cu siguran]\ cel mai investigat. Acest lucru a stat la baza alegerii subiectului cercet\rii noastre, coroborat cu studiile care eviden]iaz\ efectul "antiRLO" al unor compu[i din plantele medicinale. n acest sens cit\m experimentele efectuate de Dai, Gao, Tian [i Yin n 1987 pe Crataegus pinnatifida Bunge, specie asiatic\ ale c\rei fructe favorizeaz\ eliminarea radicalilor liberi prin stimularea activit\]ii superoxiddismutazei. - Teoria radicalilor liberi Teoria privind mb\trnirea, avnd ca principal\ cauz\ existen]a radicalilor liberi [i reac]iile lor, se bazeaz\ pe ipoteza acumul\rii de deterior\ri progresive produse de ace[ti radicali, ceea ce duce n final la mb\trnire. Radicalii liberi sunt grupe de atomi, nalt reactive, avnd un electron neparticipant care poate apare ca urmare a ac]iunii radia]iilor ionizante, a reac]iilor neenzimatice ale oxigenului [i ale unor reac]ii enzimatice - n special fotosinteza [i catena respiratorie. Reac]iile de producere a radicalilor liberi sunt ireversibile [i cuprind trei faze: 1. 2. 3. RH + O2 R + HO2 R + O2 R + R RO2 R:R
17
RH

- reac]ie de ini]iere; - reac]ie de propagare; - reac]ie de terminare.

R + ROH

Deterior\rile produse de reac]iile radicalilor liberi cuprind: oxid\ri n molecule cu via]\ lung\ - colagenul, elastina, n materialul cromozomial -, degrad\ri oxidative ale mucopolizaharidelor - cu producere de materiale inerte ca de exemplu ceroidul [i pigmen]ii de mb\trnire [i cu schimb\ri n caracteristicile unor organite ca mitocondria [i lizozomii. Ap\rarea contra radicalilor liberi se realizeaz\ cu ajutorul mai multor sisteme chimice antioxidante cum ar fi: tocoferolii, carotenii, peroxidazele ce con]in hem, glutation peroxidaza ce con]ine Se, superoxiddismutaza [i acidul uric. n favoarea teoriei asupra rolului radicalilor liberi n procesul de mb\trnire pot fi aduse cteva argumente dup\ cum urmeaz\. 1. Via]a animalelor cu snge rece, a mamiferelor care hiberneaz\ sau a mamiferelor homeoterme este invers propor]ional\ cu viteza de metabolizare. Explica]ia const\ n faptul c\ la metabolism crescut viteza de producere a radicalilor liberi este mai mare [i sistemele de ap\rare antioxidante nu fac fa]\. 2. Dac\ radicalii liberi joac\ un rol n mb\trnire ar trebui observat\ acumularea unor substan]e cum ar fi lipofuscina, ceea ce se [i constat\ de fapt. 3. Animalele crescute n condi]ii de vitez\ metabolic\ sporit\, factor care scade durata vie]ii, au concentra]ii sporite de produ[i ai radicalilor liberi: H2O2, GSSG (glutation oxidat), substan]e care reac]ioneaz\ cu acidul tiobarbituric [i produc lipofuscin\. 4. Procesul de producere a radicalilor liberi se accentueaz\ cu vrsta, n timp ce capacitatea sistemului de protec]ie antioxidant\ scade.

18

5. Speciile cu speran]\ mare de via]\ au nivele de ap\rare antioxidant\ (SOD, catalaz\, GSH) mai mari [i nivele sc\zute ale produ[ilor reac]iilor radicalice. 6. Speran]a de via]\ poate cre[te cu 20%-40% n condi]iile de restric]ie caloric\ [i diet\ cu antioxidan]i. Trebuie s\ subliniem ns\ c\ toate aceste ac]iuni benefice prezentate la finalul argumentelor `n favoarea rolului radicalilor liberi `n procesul de `mb\trnire se reflect\ doar la nivelul speran]ei de via]\ [i nu la cel al duratei maxime de via]\. Este probabil c\ numai atunci cnd vom reu[i s\ cre[tem durata maxim\ de via]\ a membrilor unei specii s\ putem spune c\ am f\cut progrese adev\rate n cunoa[terea procesului de mb\trnire. Radicalii liberi ofer\ deci un suport considerabil n explicarea deterior\rilor proceselor normale ale mb\trnirii precum [i n aprecierea speran]ei de via]\, dar rolul lor de cauz\ fundamental\ n mb\trnire va trebui consolidat prin cercet\ri mai aprofundate.

I.2.2.2.3. Teoria factorilor externi Ca o completare la afect\rile produse de factorii interni, unii autori ncearc\ s\ determine anumite conexiuni ale mb\trnirii cu factori deterioran]i de origine extern\ cum ar fi: radia]iile, ionii metalelor grele, stress-ul, aminoacizii [i zaharurile izomere din hran\. Ace[tia ar produce a[a-numite muta]ii somatice la nivel celular care ar putea determina perturb\ri func]ionale. Totu[i, `mb\trnirea nu se produce prin simpla ac]iune a acestor

factori deoarece, spre exemplu, radia]iile produc muta]ii somatice, dar nu exist\ dovezi c\ acestea ar determina `n mod clar accelerarea `naint\rii `n vrst\.
19

I.2.2.2.4. Teoria leg\rii ncruci[ate Datorit\ unor factori diver[i: metabolici, intrinseci, externi [i a reac]iilor biochimice, pot apare leg\turi chimice ncruci[ate n cadrul structurilor moleculare ale substan]elor intra[i extra-celulare. De aceea teoria leg\rii ncruci[ate ("cross linkage") a mb\trnirii s-a

constituit ca o alt\ teorie menit\ s\ reuneasc\ aspectele comune [i secundare (efectul asupra mb\trnirii nu este direct, ci prin intermediul compu[ilor lega]i ncruci[at) ale tuturor factorilor primari de producere a mb\trnirii. Aceast\ teorie este din nou un argument n favoarea alegerii subiectului tezei noastre de doctorat, deoarece s-a demonstrat c\ n plante exist\ mul]i compu[i care previn formarea leg\turilor ncruci[ate ca de exemplu acizii triterpenici, acizii polifenolici, flavonele. Legarea ncruci[at\ se produce ntre dou\ sau mai multe macromolecule prin legarea covalent\ sau prin pun]i de hidrogen. Leg\turile, de[i reversibile, se pot acumula n timp. Se produce o agregare molecular\, o cre[tere a imobiliz\rii compu[ilor celulari [i o sc\dere a cataboliz\rii produ[ilor cu func]ionabilitate deficitar\. n cazul ADN-ului, ncruci[area duce la muta]ii [i moarte celular\. Transportul intracelular scade, att ca urmare a reducerii spa]iului necesar proceselor vitale, ct [i ca urmare a obstacolelor care apar. Se produc de asemenea agregate care mpiedic\ eliberarea de hormoni [i de produse celulare. Cre[terea vscozit\]ii n compartimentul extracelular duce la sc\derea fluxului de substan]e nutritive [i a produ[ilor de catabolizare spre exteriorul celulei.
20

Se pare c\, dup\ acest model, legarea ncruci[at\ a diverselor molecule ar constitui unul din primele evenimente moleculare ale schimb\rilor care au loc n mb\trnire. Datele experimentale fac referire mai ales la legarea ncruci[at\ a moleculelor de ADN, colagen [i elastin\ n procesul de mb\trnire. Agen]ii alchilan]i bifunc]ionali, cum ar fi azotiperita, mileranul, clorambucilul, produc legarea ncruci[at\ a ADN dublu helicoidal [i scurteaz\ via]a animalelor ntr-o manier\ similar\ celei produse de radia]ii. La fel ca [i n cazul radia]iei, nu este ns\ clar dac\ scurtarea duratei vie]ii se datoreaz\ unei acceler\ri a procesului de baz\ al mb\trnirii sau unor schimb\ri specifice, patologice, induse de aceste radia]ii sau de "substan]e radioactive" ca agen]ii alchilan]i. Mai multe studii au ar\tat c\ se produce o legare ncruci[at\ n colagen n cursul matur\rii [i a mb\trnirii. Att pentru colagen ct [i pentru elastin\, legarea ncruci[at\ n cursul matur\rii este necesar\ pentru func]ionarea sporit\, optim\ a ]esutului din care face parte. Dac\ procesul se produce de o manier\ excesiv\ (mb\trnire), atunci are loc o dereglare a func]ion\rii, att a permeabilit\]ii la produ[ii metabolici, ct [i a propriet\]ilor mecanice. Verzar a ar\tat c\ tensionarea care se dezvolt\ n timpul contrac]iei izometrice, contrac]ie care este propor]ional\ cu gradul de ncruci[are dintre moleculele de colagen, cre[te cu vrsta. Unii autori au ar\tat c\ schimb\rile n ncruci[area post-maturizare a

colagenului sunt mai degrab\ legate de stabilizarea leg\turilor ncruci[ate existente, dect de o cre[tere a num\rului lor total.
21

Exist\ o serie de compu[i care inhib\ ncruci[area colagenului [i elastinei (flavonele, acizii triterpenici, vitamina C, vitamina A). Via]a medie a [oarecilor hr\ni]i cu astfel de substan]e cre[te, dar nu [i durata maxim\ a vie]ii. Apare din nou problema c\ nu avem de a face cu o cauz\ fundamental\ a mb\trnirii, ci cu aspecte ale schimb\rilor din cursul procesului de mb\trnire, ntruct durata maxim\ a vie]ii nu poate fi modificat\ pe aceast\ cale. Num\rul compu[ilor naturali care pot func]iona ca agen]i de producere a leg\turilor ncruci[ate este impresionant. Astfel putem cita: aldehide, agen]i pe baz\ de sulf, agen]i alchilan]i [i arilan]i, chinone, radicali liberi, anticorpi, acizi polibazici [i esterii lor, acidul citric, metale polivalente, etc. ntruct radicalii liberi pot func]iona ca agen]i de producere a leg\turilor ncruci[ate, unii autori consider\ c\ teoria radicalilor liberi este un caz particular al teoriei mai generale a leg\turii ncruci[ate.

I.2.3. Considera]ii generale asupra teoriilor mb\trnirii Oamenii de [tiin]\ [i oamenii n general au fost ntotdeauna fascina]i de problemele existen]ei, att a lor ct [i a Universului n care tr\iesc. Ei nu au putut s\ emit\ dect anumite ipoteze de lucru nc\rcate mai mult sau mai pu]in cu amprenta timpului la care au fost emise. Asupra apari]iei vie]ii s-au emis o serie de teorii cum ar fi evolu]ia de la materia anorganic\ la forme organice [i apoi la ceea ce numim noi via]\. S-ar putea ns\ la fel de bine ca att Universul ct [i alt\ form\ de via]\ s\ fi existat dintotdeauna [i s\ nu dispar\ niciodat\.
22

Asupra mor]ii este cunoscut\ afirma]ia c\ tot ceea ce este viu trebuie s\ [i moar\. Totu[i exist\ [i alte concep]ii. Amintim liniile nemuritoare induse de virusuri ADN, dar [i faptul c\ individul moare, dar rena[te prin progenituri, deci tr\ie[te n continuare. Moartea este precedat\ de mb\trnire, n condi]ii normale. Este ns\ surprinz\tor c\ organisme complexe tr\iesc a[a de mult n condi]iile unor agresiuni permanente (intrinseci sau extrinseci) la adresa homeostaziei sistemului viu. Cei mai mul]i autori consider\ c\

mb\trnirea are o parte programat\ [i deci cu desf\[urare previzibil\, dar [i una datorat\ erorilor produse de factori interni [i externi (vezi Figura 1). Ca urmare apare o limit\ maxim\ de via]\ ce poate fi atins\ de anumi]i indivizi. Sub aceast\ limit\ se ntinde o plaj\ destul de larg\ n care se sucomb\ diferit ca urmare a unor [ocuri diferite suferite de fiecare individ n parte. Pe de alt\ parte, via]a are o diversitate de forme de adaptare la mediu, dar [i n modul de mb\trnire [i moarte. De aceea este foarte probabil s\ fie o multitudine de teorii ale mb\trnirii, necesare toate, [i n acela[i timp s\ se ncerce alc\tuirea unei teorii compuse care s\ cuprind\ toate aspectele descrise n celelalte teorii. O dovad\ simpl\ care pledeaz\ n acest sens este c\ teoria mb\trnirii morfogenetice, pasive [i lente, nu elimin\ validitatea unor evenimente stohastice cum ar fi cele din teoria erorilor n sinteza proteic\ sau din teoria muta]iilor somatice. Acest lucru s-a dovedit simplu prin evenimentele care previn moartea programat\ care este legat\ de reproduc]ie (de exemplu prin castrare - la animale [i plante). Se produce o cre[tere

substan]ial\ a duratei de via]\, dar mb\trnirea totu[i se produce, chiar dac\ mai trziu.
23

Prima teorie de acest gen (compositae theoriae) a fost formulat\ de Strehler n 195932 [i ncearc\ s\ analizeze interac]iunile dintre fenomenele de mb\trnire molecular\, genetic\ sau celular\. Viitorul pare deci s\ confirme existen]a simultan\ a mai multor cauze ale `mb\trnirii, reflectate `n diverse teorii, ntruct via]a are o diversitate de forme de exprimare [i una dintre aceste forme este chiar moartea. De aceea cercet\rile noastre

ncearc\ s\ se fundamenteze pe existen]a acestor teorii care se ntrep\trund, urm\rind acela[i scop: prelungirea duratei maxime de via]\, ct [i cre[terea calit\]ii vie]ii n general: "s\ d\m ani vie]ii [i via]\ anilor" (Ana Aslan).

24

II. MODIFIC|RI NORMALE LEGATE DE VRST|

La nivelul organismului, odat\ cu `naintarea `n vrst\, apar o serie de transform\ri. Ele pot fi interpretate `n mod diferit `n func]ie de diversele teorii care `ncearc\ s\ explice fenomenul de `mb\trnire. Pentru o mai bun\ `n]elegere vom prezenta sub forma unui tabel principalele modific\ri morfologice [i func]ionale care apar la nivelul diverselor aparate [i sisteme odat\ cu dep\[irea vrstei de 60 de ani.
SISTEM Gustul MODIFIC|RI LEGATE DE VRST| Atrofia papilelor linguale EFECTE Limba devine neted\ [i depapilat\ Diminuarea senza]iei gustative (exagerat\ de fumat, uscarea cavit\]ii bucale,calitatea alimentelor) Cre[terea toleran]ei la durere Sc\derea capacit\]ii de a recunoa[te obiecte fine sau cu textur\ aspr\ F\r\ CONSECIN}E

Sc\derea produc]iei de saliv\ [i a num\rului mugurilor gustativi

Pierderea interesului pentru m`ncare

Sim]ul Tactil Receptorii tactili `[i pierd o parte din capacitatea func]ional\

Pielea la nivelul palmelor [i al altor zone glabre devine mai pu]in sensibil\

Cre[terea probabilit\]ii de a prezenta leziuni traumatice cutanate

Sc\derea cantit\]ii de colagen [i ]esut adipos subcutanat

Pielea devine `ncre]it\, cu descuamare furfuracee [i d\ impresia c\ at`rn\; scade turgorul tegumentar Incapacitatea de a asigura termoraglare

Tegumentul

Pierderea ]esutului adipos la nivelul fe]ei [i a membrelor; cre[terea depozitelor adipoa-se la niv.abdomen [i coapse Diminuarea sudora]iei; incapacitatea de a men]ine temperatura corporal\; Aspect anemic Apar echimoze cu u[urin]\

Sc\derea num\rului, dimensiunilor [i a func]iei glandelor sudoripare

Sc\derea num\rului de capilare Vasele sanguine de calibru mai mare ajung la suprafa]\

Piele palid\ Purpur\

25

P\rul

Foliculii produc mai pu]in\ melanin\ Sunt produ[i androgeni suprarelanieni care nu mai sunt contracara]i Diminuarea aportului vascular la nivelul patului unghial Cre[terea stria]iilor longitudinale

Albirea p\rului

F\r\

Unghiile

P\r facial grosier perinazal [i la nivelul b\rbiei la femei (peri testoizi) Unghii mate, friabile, groase, dure Suprafa]\ neregulat\ a unghiilor Torace `n butoi sau emfizem senil Reducerea capacit\]ii vitale, reducerea capacit\]ii respiratorii maxime, cre[terea volumului rezidual

F\r\

Acumularea de reziduuri sub unghii Infec]ii posibile Hipersonoritate la percu]ie

Respirator

Cre[terea diametrului anteroposterior al toracelui Sl\birea [i hipotrofierea mu[chilor respiratori; calcificarea cartilajelor condrocostale, iar peretele toracic devine mai rigid;

Mai mult\ energie este necesar\ pentru mi[c\rile peretelui toracic [i ale pl\m-nilor `n timpul inspirului [i al expirului (Diafragma va fi folosit\ pt.cre[terea for]ei respiratorii maxime) ~ncetinirea reflexului de tuse [i cre[terea riscului de infec]ii Sc\derea progresiv\ a acitvit\]ii normale Dispnee Cefalee Edeme declive Insuficien]\ cardiac\

Atrofia epiteliului ciliar

Func]ie ciliar\ deficitar\

Sc\derea num\rului alveolelor; alveolele r\mase devin mai mari, cu fibre elastice groase; Cardiovascular Cre[terea rezisten]ei periferice

Sc\derea nivelului oxigenului arterial

Cre[te presiunea sanguina pt. a compensa (cre[tere mai mare a presiunii sistolice dec`t a celei diastolice) Sc\dere de 30% p`n\ la 40% a debitului cardiac

Cre[terea cantit\]ii de lipofuscin\, un pigment galben-maroniu, la nivelul fibrelor miocardice, producnd cordul maroniu Valvele cardiace, mai ales mitrala [i aortica, devin mai groase [i rigide Baroreceptorii sunt mai pu]in sensibili

Insuficien]\ cardiac\ de tip congestiv

Cre[terea rigidit\]ii la baza cuspidelor valvei aortice Modific\ri `n reglarea presiunii sanguine la schimbarea pozi]iei corpului

Suflu sistolic de ejec]ie, `n absen]a vreunei valvulopatii Hipotensiune ortostatic\

26

Mu[chii netezi ai pere]ilor arteriali r\spund mai pu]in la stimularea beta-adrenergic\ [i la al]i agen]i vasoactivi Aorta [i arterele mari pierd elasticitatea, iar rezisten]a vascular\ sistemic\ se m\re[te

Diminuarea r\spunsului cardiovascular la stress sau efort fizic

Sc\derea toleran]ei la efort

Mai mare rezisten]\ `n fa]a ejec]iei ventriculare

Hipertrofia mu[chiului cardiac, galop atrial (S4), diminuarea pulsului periferic

Scade num\rul celulelor pacemaker la nivelul nodulului sino-atrial, cu o pierdere a fibrelor la nivelul fasciculului His Gastrointestinal Cavitatea Bucal\

Alungirea intervalelor PR [i QT; modific\ri ale amplitudinii undelor R [i S

Posibile disritmii, ca de exemplu sindromul sinusului bolnav, pe EKG

Esofag

Scade producerea de dentin\, r\d\cina pulpei se reduce [i devine fibrotic\, gingiile se retract\, scade densitatea osoas\ la nivelul alveolei Sc\derea tonusului mu[chilor netezi esofagieni

Din]i fragili, uza]i, ascu]i]i Reducerea fluxului salivar Mucoas\ sub]ire, deshidratat\ Peristaltica esofagian\ diminueaz\ procesul de `nghi]ire Apare relaxare inadecvat\ a esofagului inferior Sc\derea secre]iei de acid clorhidric, factor intrinsec [i pepsin\

Sc\derea capacit\]ii de a mesteca Xerostomie Protez\ dentar\ care nu se potrive[te Dificult\]i de `nghi]ire cu pirozis postprandial Hernie hiatal\

Stomac

Atrofia mucoasei gastrice

Alterarea absorb]iei de fier, calciu, gr\simi, proteine, vitamin\ B12, acid folic

27

Ficat

Reducerea fluxului sanguin la nivel hepatic

Diminuarea sintezei de colesterol [i a activit\]ii enzimatice

Sc\derea metaboliz\rii medicamentelor, sc\derea absorb]iei de gr\simi [i a vitaminelor liposolubile Reducerea masei [i a greut\]ii hepatice Constipa]ie cronic\

Intestine

Descre[terea peristalticii [i a fluxului sanguin colonic Sc\derea tonusului muscular al sfincterului intern al intestinului gros

Sintez\ proteic\ la nivel hepatic e compromis\ Diminuarea zgomotelor intestinale Rectocel, alterarea senza]iei rectale

Genitourinar Rinichi

Scad masa renal\, num\rul de nefroni [i de glomeruli identificabili

Sc\derea vitezei filtr\rii glomerulare

Blocarea materiilor fecale (fecal impaction), p\tarea lenjeriei, incontinen]\ Sc\derea excre]iei medicamentelor Sc\derea clearance-ului creatininei, cre[terea ureei [i a cretininei sanguine Sc\derea dimensiunilor renale reduce viteza filtr\rii glomerulare Incontinen]\ urinar\ Capacitate vezical\ sc\zut\ Polachiurie [i mic]iuni imperioase Reten]ie de urin\ Incontinen]\ postmic]ional\ incontinen]\ prin prea plin, reten]ie de urin\ Stenoz\vaginal\, vaginit\ atrofic\, dureri `n timpul actului sexual Infec]ii mai frecvente Sni sub]iri, care atrn\ Albirea p\rului pubian Incontinen]\ urinar\ Mai pu]ini spermatozoizi viabili Sc\derea activit\]ii sexuale

Modific\ri sclerotice ale vaselor sanguine renale Vezica Urinar\ }esut conjunctiv fibros `nlocuie[te musculatura neted\ [i ]esutul elastic

Sc\derea fluxului sanguin renal Sl\birea musculaturii vezicii Sc\derea for]ei jetului urinar Hiperreflexia mu[chiului detrusor Cistocel Obstruc]ie uretral\

Prostata

M\rirea glandei (la palpare se simte ferm\ [i elastic\, iar m\rirea este simetric\) Sc\derea producerii de estrogeni

Sex feminin

Atrofia ]esutului ovarian, uterin, cervix-ului,vaginal, vulvar Secre]ii vaginale diminuate [i mai pu]in acide Atrofia ]esutului mamar Pigmentare alterat\ Musculatur\ pelvian\ sl\bit\, prolaps uterin Atrofie testicular\

Sex masculin

Sc\derea tonusului [i a elasticit\]ii musculare Sc\derea produc]iei de testosteron Arterele [i venele peniene devin sclerotice

Erec]ie [i ejaculare `ncetinite

28

Musculoscheletal

Discurile intervertebrale se `ngusteaz\ progresiv Scade `n\l]imea fiec\rei vertebre

Exagerarea curburilor coloanei vertebrale Compresia coloanei vertebrale

Cifoz\

Sc\derea `n `n\l]ime, 5 cm pt. femei [i 3 cm pt. b\rba]i Diminuarea mobilit\]ii, for]ei, rezisten]ei Mers cl\tinat cu baza `ngust\ la femei, mers cu baza l\rgit\ la b\rba]i Rigidizarea [i u[oara flexie a articula]iilor (coxofemurale, genunchi, coate, radio-carpiene), a coloanei vertebrale (mai ales cervical) Simptome locale de durere, rigiditate; hipertrofie articular\ C\deri, fracturi de col femural

Scade num\rul de fibre musculare, apare atrofie muscular\ Cre[te cantitatea de ]esut gras la nivelul mu[chilor

Sc\derea masei musculare

Cre[te ]esutul gras subcutanat

Se reduc depozitele de glicogen

Pierderea elasticit\]ii ligamentelor, tendoanelor [i a membranei sinoviale

Se deterioreaz\ cartilajul articular, rezult`nd formarea de os nou la niv.suprafe]elor articulare Scade densitatea osoas\, produc`nd un schelet cu aspect poros Mu[chii [i tendoanele devin sclerotici

Artroz\

Osteoporoz\

Diminuarea r\spunsurilor reflexe

Spasticitate Clonus

29

III. SPECIFICUL MANIFEST|RILOR CLINICE ALE AFEC}IUNILOR MAI FRECVENT ~NT~LNITE LA VRSTNICI
III.1.DEFINI}II GERIATRIA = ramur\ a medicinii care are drept obiective: -problemele medicale [i -`ngrijirea pesoanelor v^rstnice

geras (gr.)= v^rst\ `naintat\ iatrikos (gr.)=vindecare

-sau studiul: -disabilit\]ilor [i al care afecteaz\ persoanele v^rstnice -bolilor degenerative

GERONTOLOGIA = studiul [tiin]ific al: -procesului de `mb\tr^nire [i al -problemelor (altele dect cele medicale) legate de `mb\tr^nire -Speran]a medie de via]\ la na[tere era: -`n Anglia, la `nceputul secolului XX (c`nd a fost folosit pentru prima dat\ termenul de medicin\ geriatric\) de circa 50 de ani, iar acum este de 75 ani -`n Japonia `n 1992: pt. b\rba]i: 76.3 ani (cea mai mare) pt. femei: 83.0 ani -`n Fran]a `n 1991: pt. b\rba]i: 73.5 ani pt. femei: 82.0 ani

30

III.2.~MB|TRNIREA, BOALA {I STAREA DE S|N|TATE N.B. Diferen]ierea `ntre `mb\tr^nire [i boal\ ar fi mai mult de interes filozofic, dac\ nu s-ar lua `n considerare reac]iile produse de fiecare concept att la nivel popula]ional ct [i la nivel individual.

-La nivel popula]ional -`mb\tr^nirea doar un proces deteriorativ care reprezint\ stadiul final al `ntregii omeniri -netratabil\ -nu pare a atrage nici o simpatie din partea celorla]i -nu este considerat\ ca un obiectiv legitim al aten]iei medicale -La nivel individual vrstnicii sunt percepu]i ca: -persoanele cu afec]iuni: -ei adesea atrag simpatia, chiar admira]ia fa]\ de t\ria lor de caracter -de aceea, de obicei individul vrstnic va avea pu]ine probleme `n angajarea interesului medical

-V^rstnicii: -adesea prezint\ multiple leziuni patologice, dar nu toate vor fi simptomatice -acestea apar pe fondul `mb\tr^nirii biologice N.B. ~n acest context, oricare sau chiar toate simptomele pot fi atribuite v^rstei [i se poate considera c\ nu mai este nimic de f\cut (inclusiv de c\tre medic) Apari]ia Geriatriei a fost o `ncercare de a contracara astfel de viziuni negative -odat\ cu aceasta a ap\rut [i aforismul: `mb\tr^nirea nu este o boal\ [i boala nu este `mb\tr^nire -totu[i nu se poate stabili clar ce este boal\ [i unde `ncepe b\tr^ne]ea

31

-Defini]ia st\rii de s\n\tate (O.M.S.): bun\stare bio-psiho-social\ [i nu numai lipsa bolii sau a disabilit\]ii.

III.3.NATURA FENOMENULUI DE ~MB|TRNIRE ~mb\tr^nirea poate fi considerat\ drept o acumulare de transform\ri persistente, care apar `ntre perioada de concep]ie [i deces, [i care pot fi grupate `n 2 componente: -transform\ri d\un\toare (senescen]a) -transform\ri benefice, adaptative -majoritatea cercet\rilor s-au concentrat asupra primei categorii

-Din punct de vedere fiziologic, cea mai important\ caracteristic\ a `mb\tr^nirii umane ([i animale) este VARIABILITATEA -de[i v^rsta `naintat\ este asociat\ cu o sc\dere progresiv\ a performan]elor func]ionale, nu toate func]iile se deterioreaz\ cu aceea[i vitez\ [i nici cu aceea[i intensitate -acest fenomen se observ\ at`t la acela[i individ, c`t [i c`nd se compar\ mai mul]i indivizi `ntre ei -`n plus exist\ o varia]ie considerabil\, `ntre diferi]i indivizi, `n ceea ce prive[te manifest\rile patologiei legate de v^rst\ Declinul func]ional va avansa p`n\ la un anumit prag dup\ care va apare decompensarea la nivelul unor sisteme relevante -Reducerea progresiv\ a rezervei func]ionale va limita capacitatea de a r\spunde la solicit\ri crescute -acest fenomen este semnificativ clinic mai ales la nivel cardio-pulmonar, renal [i al func]iilor cognitive -totu[i, numeroase studii confirm\ faptul c\ senescen]a nu poate fi atribuit\ insuficien]ei nici unui singur sistem, organ, ]esut sau tip celular -`n schimb, s-a sugerat c\ principala manifestare a proceselor fundamentale de `mb\tr^nire la nivelul organismului intact este reprezentat\ de perturbarea multor procese reglatorii care `n mod normal realizeaz\ integrarea `ntre celule, ]esuturi [i organe -rezult\: afectarea capacit\]ii de a coordona variatele func]ii necesare pentru men]inerea homeostaziei -aceasta ar putea contribui la vulnerabilitatea

32

~n concluzie: -Senescen]a poate fi `n]eleas\ ca: -o reducere a capacit\]ilor de rezerv\ `mpreun\ cu -alter\ri ale mecanismelor de control care regleaz\ activit\]ile `n interiorul [i `ntre celule, ]esuturi [i organe [i NU doar insuficien]a unuia sau mai multor sisteme

organismului v^rstnic at`t la stress-uri interne c`t [i externe

N.B. Diversele afect\ri pot interac]iona astfel `nc`t efectul general este mai mare dec`t suma efectelor individuale -cu toate acestea deteriorarea `ntr-un singur sistem poate deveni factorul critic `n anumite circumstan]e -acest mod de interpretare este sus]inut de observa]ia potrivit c\reia, de[i este un declin gradat, liniar, la nivelul func]iilor individuale (al fiec\rei func]ii),

probabilitatea de deces cre[te exponen]ial cu timpul

-Toate tipurile de celule sufer\ transform\ri d\un\toare legate de `naintarea `n v^rst\ (except`nd doar celulele stem hematopoietice [i celulele germinale) -exist\ dovezi potrivit c\rora anumite disfunc]ii la nivelul organelor sunt rezultatul disfunc]iilor celulelor constituente -cu alte cuvinte: -probabil c\ organele `mb\tr^nesc datorit\ faptului c\, celulele lor sufer\ procesul de `mb\tr^nire

33

III.4.NATURA BOLILOR Concep]iile moderne referitoare la boal\ au `nceput cu descrierile clinice sistematice care au fost corelate cu descoperirile efectuate la examin\rile post-mortem [i, `n cele din urm\, cu aspectele microscopice -de aceea, conceptul de boal\ a devenit ad`nc ancorat `n anatomia patologic\

-odat\ cu marile progrese din domeniul microbiologiei a devenit mai explicit\ no]iunea de boal\ `n termeni de etiologie specific\ -`n aceast\ accep]iune, bolile sunt considerate a fi atribuite unei cauze singulare, necesare [i suficiente

-`n c`teva decenii acest concept a trebuit s\ fie modificat datorit\ observa]iei potrivit c\reia NU to]i indivizii expu[i la un anumit factor etiologic respectiv\ -a ap\rut conceptul de susceptibilitate diferen]iat\ necesar contracteaz\ boala

-pe m\sur\ ce: -igiena a fost `mbun\t\]it\ -programele de imunizare au cunoscut o larg\ r\sp`ndire -medicamentele au devenit tot mai eficiente au determinat declinul marilor afec]iuni infec]ioase -bolile v^rstelor `naintate (multe dintre acestea fiind de tip cronic) au dob`ndit o importan]\ semnificativ\ pentru practica medical\

34

-unele afec]iuni ale v^rstnicilor sunt specifice acestui stadiu al ontogenezei, spre exemplu: -polimialgia reumatic\ -arterita cu celule gigante (boala Horton) -escarele de decubit -artroza -boala Paget a oaselor -mielomul multiplu -leucemia limfatic\ cronic\ -cancerul de prostat\ -AVC ischemic -boala Parkinson -hipotermia accidental\ -incontinen]a de urin\ -cataracta -angiodisplazia colonic\ -aceste aspecte au determinat modific\ri `n conceptele privitoare la natura bolilor, `n special o scoatere `n eviden]\ a existen]ei factorilor predispozan]i multipli -un concept de importan]\ cresc`nd\ este acela potrivit c\ruia starea de s\n\tate a mamei [i a copiilor `n perioada de gesta]ie poate afecta profund susceptibilitatea descenden]ilor la anumite boli, mai t`rziu `n cursul vie]ii -mai ales: -HTA -cardiopatii -afec]iuni pulmonare cronice

35

III.5.POLIPATOLOGIA {I PATOLOGIA ASOCIAT| VRSTEI ~NAINTATE Numeroase studii au ar\tat c\ la v^rstnici coexist\ multiple probleme medicale -ex.: `ntr-un studiu s-a ar\tat c\: -la pacien]ii peste 65 ani: -media de afec]iuni/pacient: 4,6 -50% - sufereau de artroz\ -34% - tulbur\ri de memorie -33% - dureri persistente la niv. coloanei vertebrale -32% - vedere deficitar\ -29% - indigestie -28% - dispnee la eforturi mici -la pacien]ii peste 75 ani: -5,8 afec]iuni /persoan\ -10% au afirmat c\ nu prezint\ nici o problem\ fizic\

-Korenchevski (1961) nu a putut fi identificat\ nici o fiin]\ uman\ la care `mb\tr^nirea, durata de via]\ [i decesul s\ fie normale din punct de vedere fiziologic; v^rstnicul este at`t de mult predispus la defecte patologice `nc`t decesul ca rezultat al unui fenomen biologic natural nu poate fi niciodat\ `nt`lnit -modific\rile patologice fiind at`t de variate, este practic imposibil a se determina cauza real\, unic\ a decesului (`n cazul c`nd aceast\ cauz\ unica ar exista)

-Kohn (1982) a propus ca senescen]a s\ fie considerat\ ca o boal\ [i s\ fie acceptat\ ca o cauz\ de deces -nu este clar dac\ autorul considera aceast\ multitudine de leziuni ca o manifestare a procesului de `mb\tr^nire [i dac\ dac\ decesul ar apare ca un rezultat al acumul\rii lor

36

-Loofbourrow (1969) a separat aceste cauze: -secundare (sau patologice) ale `mb\tr^nirii de un -proces primar neclar definit -deoarece cauzele considerate secundare nu au fost reg\site la to]i indivizii

-Horan (1998) afirm\ c\ este adesea dificil sau chiar imposibil de a determina importan]a relativ\ a proceselor fiziologice [i patologice care contribuie la `mb\tr^nire -cea mai bun\ metod\ de a studia `mb\tr^nirea fiziologic\ este oferit\ de coloniile de animale men]inute `ntr-un mediu care ofer\ condi]ii c`t mai apropiate de cele ideale N.B. Studii relativ recente (1978, 1984) au ar\tat c\ [i la roz\toarele men]inute `n condi]ii de absen]\ a patogenilor specifici apar procese de `mb\tr^nire la fel de complicate ca acelea ale oamenilor din ]\rile dezvoltate -fie c\ aceste animale sunt l\sate s\ tr\iasc\ p`n\ la final sau sunt sacrificate `nainte, se g\sesc multiple leziuni patologice

-la om exist\ o heterogenitate considerabil\ `n ceea ce prive[te natura leziunilor patologice pe care le acumuleaz\ `n decursul vie]ii, chiar `n condi]ii aproape optime

37

-de[i procesele fundamentale ale `mb\tr^nirii pot fi universale, manifest\rile lor nu sunt identice -o leziune patologic\ specific\ nu trebuie neap\rat s\ fie prezent\ la fiecare individ pentru a fi considerat\ o manifestare a `mb\tr^nirii

III.6.MANIFESTAREA ATIPIC| A BOLILOR Cuno[tin]ele medicale tradi]ionale au derivat din manifest\rile bolilor `nt`lnite la pacien]ii tineri sau la adul]i -la ace[tia adesea toate manifest\rile patologice pot fi atribuite unui singur diagnostic -o anumit\ combina]ie de semne [i simptome este de obicei caracteristic\ unei anumite st\ri fiziopatologice (ex. insuficien]a cardiac\) sau unei anumite boli -pentru medicul care cunoa[te doar acest model tradi]ional, abaterile de la el pot conduce la concluzii eronate: deoarece lipse[te combina]ia caracteristic\ de semne [i simptome pacientul nu poate s\ prezinte boala luat\ `n discu]ie -cel mai evident mod `n care v^rstnicii pot devia de la modelul tradi]ional este faptul c\ la ei adesea coexist\ multiple afec]iuni astfel `nc`t semnele [i simptomele care au fost `nregistrate pot fi atribuite mai multor boli diferite -mai mult, nici o singur\ boal\ nu domin\ tabloul clinic -de asemenea, pot s\ fie acuze multiple, f\r\ a fi prezent un simptom major

38

dominant -sau poate fi prezent un simptom major care s\ nu fie atribuit `n mod direct afec]iunii celei mai importante sau bolii care este cea mai evident\ clinic

-datorit\: -deterior\rii rezervei func]ionale pe m\sura `naint\rii `n v^rst\ la nivelul multor sisteme [i organe, [i -alter\rii r\spunsurilor adaptative (diminuarea r\spunsului imun, sc\derea r\spunsului la stimuli hipoxici sau hipercapnici, reducerea percep]iei dureroase) -patologiei coincidente

# o afectare (boal\) a unui organ (ex. infec]ie respiratorie) poate precipita decompensarea la nivelul altora (insuficien]\ cardiac\, confuzie acut\, c\dere), prin aceasta contribuind la manifest\rile atipice ale bolilor

-`n acela[i mod, natura reac]iilor adverse medicamentoase poate fi influen]at\ de transform\rile senescente -`n afara transform\rilor farmacocinetice legate de v^rst\, apar [i modific\ri farmacodinamice -ele sunt `n mod special importante la nivelul creierului

39

-multe medicamente pot produce confuzie chiar Digoxinul care are ca loc primar de ac]iune cordul

-prezen]a a multiple boli poate de asemenea

contribui la manifestarea t`rzie [i chiar

silen]ioas\ `n cazul `n care o afec]iune la un anumit nivel poate limita simptomele unui alt sistem (ex. AVC sau artroza limiteaz\ activitatea fizic\ astfel `nc`t nu apare dispneea dec`t `n momentul c`nd insuficien]a cardiac\ este foarte avansat\)

III.7.MARILE SINDROAME GERIATRICE (GIGAN}II GERIATRIEI) Anumite moduri de manifestare a unor boli sunt specifice pentru v^rstnici (cei patru I): -Imobilitatea -Instabilitatea (c\derile) -Incontinen]a -afectarea Intelectului (confuzia) -acestea au `n comun: -cauze multiple -evolu]ie cronic\ -deprivarea (lipsirea) de independen]\ -tratament complex

40

-au fost denumite Gigan]ii Geriatriei -au importan]\ imens\ `n practica geriatric\ - deoarece: -sunt foarte frecvent `nt`lnite -prezint\ o dificultate aparte `n: -evaluarea cauzelor precipitante -identificarea factorilor agravan]i tratabili -aproape orice boal\ se poate manifesta clinic prin aceste sindroame -invers, orice v^rstnic prezent`nd aceste sindroame poate avea orice boal\

-una dintre calit\]ile definitorii ale unui geriatru este reprezentat\ de evaluarea [i tratarea `n mod corect a Gigan]ilor Geriatrici

III.8.MANIFESTAREA T~RZIE A BOLILOR Este binecunoscut\ tendin]a ca la persoanele vrstnice bolile s\ se manifeste t`rziu [i `ntr-un stadiu avansat. Sunt mul]i factori care contribuie la nerecunoa[terea prezen]ei unor probleme poten]ial remediabile la vrsta a treia. Ace[ti factori ]in fie de: a).pacient; b).medicul curant.

41

a).Factori ca ]in de pacient: -el poate interpreta gre[it semnifica]ia unor simptome; -poate avea standarde sc\zute `n ceea ce prive[te nivelul st\rii de s\n\tate; -poate ascunde `n mod deliberat anumite simptome deoarece se teme de spitalizare datorit\: -posibilit\]ii de a-[i pierde: -independen]a; -auto-determinarea; -vrstnicii au tendin]a de a consulta mai pu]in medicul multe probleme ameliorabile sunt decelate cu ocazia unor evalu\ri screening de exemplu: -afec]iuni locomotorii -disfunc]ii ale colonului sau vezicii urinare -depresia -confuzia sunt adesea ne`nregistrate, spre deosebire de afec]iunile: -cardiace -pulmonare -ale sistemului nervos central -unii vrstnici pot considera anumite simptome drept normale, mai ales dac\ sunt de intensitate mic\ [i dac\ intereseaz\ aparatul vizual, auditiv sau genitourinar;

42

b).Factori care ]in de medici: -pot interpreta gre[it unele semne [i simptome, mai ales c\ ele pot apare at`t de frecvent `nc`t importan]a lor diagnostic\ s\ fie subestimat\ (de ex. nicturia) -pot considera c\ eforturile diagnostice intense nu sunt justificate; -tratamente neadecvate (utilizarea de diuretice pentru edeme gambiere, `n absen]a cre[terii volumului circulant sau administrarea de antiparkinsoniene pentru tremor esen]ial); -supraestimarea gravit\]ii prognosticului unor afec]iuni diagnosticul gre[it al unei afec]iuni terminale poate avea efecte devastatoare at`t asupra pacientului c`t [i a familiei; -pacien]ii se pot exprima `n termeni pe care medicul nu `i `n]elege de exemplu la vrstnici descrierea depresiei de c\tre pacient adesea se concentreaz\ asupra simptomelor somatice

III.9.MANIFESTAREA SILEN}IOAS| A BOLILOR Toate bolile, indiferent de vrsta pacientului, `ncep cu o perioad\ variabil\ `n care nu este prezent nici un semn sau simptom. Nu exist\ dovezi c\ aceast\ etap\ ar fi semnificativ mai lung\ la vrstnici. Prin manifestarea silen]ioas\ a bolilor la vrsta a treia se `n]elege absen]a sau atenuarea manifest\rilor tipice, ca de exemplu: -infarctul miocardic f\r\ durere;

43

-peritonita f\r\ durere; -perforarea indolor\ a viscerelor abdominale; -infec]ii afebrile; -tirotoxicoza apatic\.

III.10.EVALUAREA PACIENTULUI VRSTNIC (EVALUAREA GERIATRIC|) Evaluarea Geriatric\ (EG) este un termen cu `n]eles larg care se refer\ la evaluarea st\rii de s\n\tate a pacien]ilor vrstnici -presupune o abordare diferit\ comparativ cu evaluarea medical\ standard

-are la baz\ recunoa[terea faptului c\ starea de s\n\tate a persoanelor vrstnice depinde de factori care dep\[esc simpla manifestare a bolilor de care sufer\ -printre ace[tia sunt factori: -sociali -psihologici -care ]in de s\n\tatea mintal\ -de mediu

44

-`n plus, EG scoate `n eviden]\ statusul func]ional, at`t ca: -dimensiune care necesit\ evaluarea c`t [i ca -rezultat final care trebuie fie: -`mbun\t\]it -men]inut

N.B. De[i `n sensul s\u cel mai strict EG este un proces diagnostic, mul]i autori folosesc termenul pentru a include at`t: -evaluarea c`t [i -abordarea terapeutic\

N.B. ~n plus, uneori termenul de EG este utilizat pentru a desemna evaluarea efectuat\ de c\tre un singur clinician, iar alteori se face referire la procesul complex, interdisciplinar, denumit Evaluare Geriatric\ Global\ (Comprehensiv\ - EGG)

DECI: EG poate fi conceput\ sub 2 aspecte: -evaluarea efectuat\ de un singur clinician -cu accent pe sistemele ambulatorii -evaluarea cuprinz\toare(global\) geriatric\ (EGG) echipa multidisciplinar\

45

III.10.A.Evaluarea Geriatric\ efectuat\ de clinicianul individual

-heterogenitatea popula]iei vrstnice -planul de evaluare va ]ine seama de acest lucru -pt. pacien]ii: -`n grupe de vrst\ mai apropiate de adul]i (youngold) -cu stare de s\n\tate bun\ -prezent`nd pu]ine afec]iuni cronice f\r\ impact major *accentul se va pune pe Geriatria Preventiv\: -modificarea stilului de via]\ -chemoprofilaxie -imuniz\ri -screening-ul diverselor boli -inclusiv al Sindroamelor Geriatrice poten]iale -pt. pacien]ii: -peste 85 de ani -cu probleme complexe [i multiple de: -s\n\tate -existen]\ social\ *se impune o evaluare mai complex\

46

Cognitiv

Medical

Afectiv

Mediu `nconjur\tor

Status Func]ional

Sprijin social

Economic

Spiritualitate

Figura Nr.2 Interac]iunea dimensiunilor Evalu\rii Geriatrice (EG) EG efectuat\ de c\tre clinicianul individual se extinde dincolo de evaluarea medical\ tradi]ional\ a st\rii de s\n\tate a pacientului vrstnic [i presupune evaluarea statusului (vezi Fig.2): Cognitiv Afectiv Func]ional Social Economic De mediu de existen]\ Spiritual

Precum [i discutarea op]iunilor pacientului referitoare la indica]iile date de c\tre medic

47

N.B. Instrumentele de evaluare trebuie utilizate doar orientativ, ]in`nd cont de toate limit\rile lor -rareori acestea sunt teste diagnostice!
-nu pot `nlocui cuno[tin]ele clinice [i g`ndirea clinic\, inclusiv o bun\ st\p`nire a efectu\rii anamnezei [i a examenului clinic

-mai degrab\ ele: -indic\ necesitatea unor evalu\ri ulterioare -orienteaz\ rapid aten]ia clinicianului spre aspecte `n mod particular relevante la un anumit pacient -de[i exist\ dovezi c\ anumite tehnici de evaluare pot identifica: -unele boli (de ex. demen]a) sau -persoane aflate la risc `nalt pentru anumite afec]iuni (ex. riscul de a c\dea) *exist\ mult mai pu]ine dovezi c\ prin aceast\ identificare poate fi cu adev\rat influen]at\ evolu]ia st\rii de s\n\tate a pacientului

Totu[i, prin abordarea sistematic\ a dimensiunilor EG, clinicianul poate asigura o evaluare cuprinz\toare (comprehensiv\)

48

EG difer\ `n func]ie de locul unde se efectueaz\ -`n spital evaluarea ini]ial\ este de obicei orientat\ spre problema medical\ acut\ care a precipitat internarea -pe m\sur\ ce pacientul se reface [i se ini]iaz\ planurile pentru externare, alte componente (sprijinul social, mediul fizic de existen]\) devin mai importante `n cadrul evalu\rii -`n spital EG poate fi problematic\ datorit\ schimb\rii rapide a mai multor dimensiuni importante -de exemplu, statusul fucn]ional al unui pacient poate deveni temporar total dependent atunci c`nd pacientul are o boal\ `n faza acut\ [i se amelioreaz\ progresiv `nainte de externare

-deoarece pacien]ii au tendin]a de a-[i supraestima statusul func]ional baz`ndu-se pe nivelul lor anterior de func]ionare, pot fi necesare metode alternative, mai corecte de evaluare (de ex. cele efectuate de c\tre asistentele medicale [i fizioterapeu]i)

-la fel, poten]ialul complet al pacientului de a participa la programul de recuperare poate s\ nu fie cunoscut dec`t doar `n apropierea extern\rii

-`n casele de b\trni EG presupune o aten]ie aparte acordat\

49

anumitor aspecte (ex. statusul nutri]ional) `n timp ce altele sunt mai pu]in relevante (ex. statusul func]ional al activit\]ilor curente instrumentale)

-la domiciliul pacientului o EG complet diferit\, prin care factorii fizici de mediu pot fi evalua]i direct, dar alte aspecte ale examin\rii tradi]ionale (de ex. examenul ginecologic) sunt mult mai greu de efectuat

III.10.A.1.Evaluarea Medical\ -`n afar\ de evaluarea medical\ standard, const`nd `n anamnez\ [i examen clinic, clinicianul trebuie s\ caute `n mod sistematic anumite aspecte specifice, frecvent `nt`lnite la vrstnici [i care pot avea un impact func]ional considerabil -aceste tulbur\ri includ: -afect\ri ale: -func]iei vizuale -auzului -mobilit\]ii -c\derile -sindroamele geriatrice: -malnutri]ia

50

-incontinen]a de urin\ -polipragmazia -`n cursul evalu\rii medicale tradi]ionale, aceste probleme pot trece neobservate deoarece pacien]ii vrstnici uit\ s\ le men]ioneze `n mod spontan -de ex. ace[ti pacien]i pot s\ nu [tie c\ anumite manifest\ri (de ex. c\derile), pot avea cauze medicale tratatabile -de asemenea, prezint\ re]inere s\ men]ioneze problemele pe care le au cu pierderea de urin\ sau cu activitatea sexual\ -`n plus, ei pot crede c\ anumite simptome, ca de ex. sc\derea acuit\]ii auditive, sunt normale la vrstnici [i nu pot fi influen]ate terapeutic

II.10.A.1.1.Afectarea Vizual\ -fiecare dintre cele 4 afec]iuni majore oculare: -cataracta -degenerarea macular\ senescent\ -retinopatia diabetic\ -glaucomul au o frecven]\ `n cre[tere odat\ cu `naintarea `n vrst\ -`n plus, prezbiopia este practic universal\ - marea majoritate a vrstnicilor necesit\ ochelari de vedere

51

-metoda standard de screening este optotipul Snellen: pacientul trebuie s\ stea la 6 metri distan]\ de optotip [i s\ citeasc\ litere, utiliz`nd lentile corectoare

III.10.A.1.2.Afectarea Auditiv\ -este printre cele mai obi[nuite probleme medicale men]ionate de pacien]ii vrstnici -se `nt`lne[te la 1/3 dintre persoanele peste 65 ani -este asociat\ cu reducerea statusului: -cognitiv -emotional -social -fizic

-utilizarea protezelor auditive a condus la `mbun\t\]irea statusului func]ional [i a calit\]ii vie]ii la mul]i vrstnici

-teste de screening pentru pierderea acuit\]ii auditive: -audioscopul Welch Allyn -cea mai mare acurate]e -este un otoscop portabil cu un audiometru `ncorporat -trebuie setat la 40 dB pentru evaluarea auzului la vrstnici -durata test: 1-2 minute

52

-testul vocii [optite -se [optesc trei p`n\ la [ase grupuri de sunete aleatorii (numere, litere sau chiar cuvinte) la anumite distan]e fa]\ de ureche (15 cm, 20 cm, 30 cm, 60 cm), apoi se cere pacientului s\ repete ce a auzit -examinatorul trebuie s\ fie `n spatele pacientului, iar cealalt\ ureche trebuie s\ fie acoperit\ -pacientul nu trece testul dac\ nu poate repeta corect cel pu]in 50% din grupurile de sunete

III.10.A.1.3.Malnutri]ia/Sc\derea Ponderal\

-Malnutri]ia este un termen global care cuprinde multe probleme nutri]ionale diferite [i care la r`ndul lor sunt asociate cu diverse consecin]e asupra st\rii de s\n\tate

-ambele extreme ale greut\]ii corporale (at`t foarte mare, c`t [i foarte mic\) `i plaseaz\ pe vrstnici la risc pentru: -morbiditate -mortalitate -afectare func]ional\ ulterioar\

53

-printre vrstnicii care tr\iesc `n comunitate, cea mai frecvent\ tulburare nutri]ional\ este Obezitatea -`n plus, un mic procent dintre vrstnici (la noi `n ]ar\ mult mai mare comparativ cu ]\rile dezvoltate economic) prezint\ Subnutri]ie energetic\ sau protein-energetic\ -aceasta `i plaseaz\ la risc pentru: -deces -declin func]ional

-Subnutri]ia protein-energetic\ (protein-caloric\) - este definit\ ca prezen]a unor dovezi clinice (semne fizice ca de ex. sl\birea, un index de mas\ corporal\ sc\zut) [i biochimice (albumina sau alte proteine) de aport insuficient -a fost demonstrat\ importan]a sc\derii: -albuminei serice -colesterolului ca factori de prognostic pentru mortalitate at`t la v`rstnicii care: -tr\iesc `n comunitate -sunt spitaliza]i -tr\iesc `n c\mine de b\trni

54

N.B. De[i nivelele sc\zute de colesterol `nt`lnite `n aceste condi]ii par a fi legate mai mult de prezen]a inflama]iei dec`t de malnutri]ie, nivelele colesterolului seric pot fi un marker foarte util pentru vrstnicii afla]i la risc pentru diverse evenimente nefavorabile

-metode de screening nutri]ional: -la prima vizit\ efectuat\ la cabinetul medical pacien]ii pot fi `ntreba]i despre existen]a unor pierderi ponderale `n cele 6 luni precedente, iar to]i pacien]ii trebuie c`nt\ri]i la fiecare vizit\ ulterioar\ la cabinetul medical -trebuie m\surat\ [i `n\l]imea cu ocazia vizitei ini]iale, pentru a permite calcularea indexului de mas\ corporal\: Index= greutatea `n kg / `n\l]ime `n metri iar apoi trebuie m\surat\ anual datorit\ sub]ierii discurilor intervertebrale [i a prevalen]ei crescute a osteoporozei odat\ cu `naintarea `n vrst\

-la nivelul spitalelor c`nd necesit\]ile nutri]ionale sunt mai ridicate, ingestia energetic\ [i de proteine trebuie atent monitorizate -de[i nivelele serice de albumin\ pot sc\dea acut `n timpul: -unor afec]iuni inflamatorii acute

55

-stress-uri fiziologice -ca r\spuns la traumatisme sau interven]ii chirurgicale *aceast\ protein\ are un timp de `njum\t\]ire lung: circa 18 zile -de aceea ob]inerea nivelului seric al albuminei la internare poate oferi o estimare a statusului nutri]ional bazal al pacientului -prealbumina, care are un timp de `njum\t\]ire mult mai scurt (circa 2 zile), poate fi o metod\ mai bun\ de monitorizare a r\spunsului la tratamentul nutri]ional -nivelul de colesterol seric poate reprezenta de asemenea un mod util de monitorizare a pacien]ilor interna]i deoarece sc\derea lui a fost asociat\ cu o cre[tere a morbidit\]ii [i a mortalit\]ii

III.10.A.1.4.Incontinen]a de Urin\ Incontinen]a Urinar\ este o problem\ frecvent `nt`lnit\, mai ales `n r`ndul femeilor vrstnice care tr\iesc `n comunitate. Este diagnostic\ destul de rar datorit\ mai multor cauze: -femeile se jeneaz\ s\ deschid\ acest subiect, `n special dac\ medicul este de sex masculin -ele pot considera aceast\ manifestare drept un aspect normal al `naint\rii `n vrst\ [i care poate fi cel mai bine controlat prin

56

intermediul unor tampoane;

-screening-ul pentru incontinen]\ poate fi efectuat printr-un chestionar care va fi administrat `nainte de vizita la cabinetul medical, chestionar cu 2 `ntreb\ri: 1.A]i pierdut vreodat\ urin\ [i v-a]i udat lenjeria `n ultimul an? *dac\ r\spunsul este DA, atunci pacientul va fi `ntrebat: 2.A]i pierdut urina `n cel pu]in [ase zile diferite? -s-a constat c\ pacien]ii care au r\spuns afirmativ la ambele `ntreb\ri au avut cea mai mare frecven]\ a incontinen]ei urinare confirmat\ ulterior de medic (79% pentru femei [i 76% pentru b\rba]i)

III.10.A.1.5.Probleme cu Mobilitatea [i Echilibrul -cea mai frecvent\ afec]iune cronic\ a vrstnicilor este ARTROZA mai ales a : -genunchiului -articula]iei coxo-femurale -de asemenea persoanele vrstnice prezint\ adesea afec]iuni NEUROLOGICE cu impact negativ asupra: -percep]iei senzoriale (ex. neuropatiile) -func]iei motorii (ex. AVC) -echlibrului -mersul [i echilibrul pot fi afectate [i de SECHELE ale unor C|DERI

57

anterioare (ex. fracturi, inegalitatea membrelor inferioare, teama de o nou\ c\dere) -fiecare dintre aceste probleme, individual sau `n combina]ie, pot precipita afectarea mobilit\]ii -la r`ndul ei, mobilitatea afectat\ poate conduce la c\deri [i/sau reducere pe mai departe a func]ionalit\]ii -Riscul de C|DERE poate fi evaluat prin: -testarea: -echilibrului -mersului -for]ei membrului inferior -eviden]ierea unor c\deri anterioare (prin `ntreb\ri) -evaluarea acestor componente poate ajuta la identificarea metodelor de a ameliora func]ionalitatea pacientului dincolo de simpla reducere a riscului de c\dere

-medicii ar trebui s\ `ntrebe `n mod obligatoriu pe to]i pacien]ii vrstnici cu privire la c\deri -un r\spuns pozitiv la `ntrebarea: ~n timpul ultimelor 12 luni a]i c\zut vreodat\ la podea sau a]i c\zut [i a]i lovit un scaun sau v-a]i lovit de scar\? -trebuie s\ fie urmat de `ntreb\ri care s\ evalueze probabilitatea de c\deri urmate de leziuni (de ex.:

58

-pierdera con[tien]ei, -c\deri frecvente, -sau r\m`nerea la sol, dup\ o c\dere, timp de 5 minute sau mai mult) -tulbur\rile de mers [i de echilibru sunt cel mai bine evaluate prin urm\rirea pacientului `n timp ce efectueaz\ anumite activit\]i -to]i medicii ar trebui s\ `nve]e cum s\ conduc\ un examen rapid al: -mersului -echilibrului -mobilit\]ii pacientului -riscului de c\dere

-dup\ o preg\tire `n aceast\ direc]ie, un medic avizat poate efectua evaluarea mersului `n timp ce pacientul intr\ sau p\r\se[te camera de consulta]ie

-pot fi efectuate rapid c`teva teste asupra -echilibrului sau mobilit\]ii [i anume: -capacitatea de a men]ine o pozi]ie `n tandem sau `n semitandem timp de 10 secunde -rezisten]a la `mpingere brusc\ -capacitatea de a se `ntoarce 360 de grade

59

-for]a mu[chiului cvadriceps: -prin observarea modului `n care vrstnicul se ridic\ de pe un scaun f\r\ a utiliza sprijinul m`inilor -testul Up&Go (ridic\-te [i pleac\): capacitatea pacietului de a se ridica de pe un fotoliu, de a merge 3 metri, de a se `ntoarce [i de a se rea[eza -cei care efectueaz\ testul `n timp de peste 20 secunde necesit\ o evaluare mai complex\

III.10.A.1.6.Polipragmazia -deoarece vrstnicii adesea sunt `ngriji]i de mai multe persoane care pot s\ nu comunice `ntre ele fiecare pacient trebuie s\ prezinte toate medicamentele pe care le ia `n mod curent

III.10.A.2.Evaluarea Cognitiv\ -prevalen]a bolii Alzheimer [i a altor tipuri de demen]e este `n cre[tere odat\ cu `naintarea `n vrst\ -de aceea cele mai bune rezultate ale screening-ului pentru afect\ri cognitive se `nt`lne[te peste 85 de ani

60

-cel mai utilizat test de screening este Mini-Mental State Examination (MMSE) (Evaluarea Minimal\ a Statusului Mental) alc\tuit din 30 de elemente, test pe care-l aplic\ examinatorul pe baz\ de interviu

-exist\ [i alte teste: -capacitatea de a-[i aminti 3 no]iuni dup\ 1 minut -testul de desenare a unui ceas -testul seriei de [apte (se scade num\rul 7 din 100 de 5 ori)

N.B.1. Aceste teste NU pun diagnosticul de demen]\, nici normalitatea lor nu `nseamn\ cu certitudine absen]a demen]ei

N.B.2. Aceste teste NU: -evalueaz\: -capacitatea func]ional\ `n cadrul ADL (activit\]ilor vie]ii cotidiene) -]in seama de: -nivelul educa]ional -alte limbi cu excep]ia limbii engleze (de limba matern\ a pacientului) exist\ c`teva valid\ri `n cazul limbii romne -diferen]ele culturale

61

-la vrstnicii afla]i `n spital, statusul mental trebuie evaluat la internare [i apoi periodic, deoarece aceast\ grup\ de pacien]i este la cel mai mare risc de a dezvolta st\ri confuzive acute (delir) `n cursul spitaliz\rii -rezultatele anormale la testele de evaluare a statusului mental trebuie interpretate `n contextul abaterilor de la starea ini]ial\ [i al situa]iei clinice -teste utile pentru diagnosticarea delirului cuprind: -metode de evaluare a st\rii confuzionale -m\surarea gradului de aten]ie -examenul clinic pentru asterixis (flapping tremor)

III.10.A.3.Evaluarea Afectiv\ -depresia major\ nu este mai frecvent\ la popula]ia vrstnic\ -DAR: simptomele de depresie [i ale altor tulbur\ri afectice sunt frecvente [i pot produce morbiditate important\

-o `ntrebare simpl\ de tipul: V\ sim]i]i adesea trist(\) sau depresiv(\)? -poate fi utilizat\ ca screening --totu[i, aceast\ `ntrebare singur\ nu este suficient\ [i e bine s\ fie utilizat\ `mpreun\ cu un al doilea screening test ca de ex.: Scala de Depresie Geriatric\ -aceasta con]ine 15 sau 30 elemente (2 versiuni)

62

III.10.A.4.Evaluarea Func]ional\ -component\ esen]ial\ a evalu\rii pacientului vrstnic -capacitatea pacientului de a func]iona poate fi considerat\ o sum\ algebric\ a impactului problemelor sale medicale `n contextul mediului s\u de existen]\ [i al sistemului de sprijin social -`n plus este influen]at\ de stilul de via]\ personal N.B. Orice schimbare `n statusul func]ional trebuie s\ determine o evaluare diagnostic\ mai complex\ [i o interven]ie adecvat\ -de asemenea, determinarea statusului func]ional poate fi util\ `n: -monitorizarea r\spunsului la tratament -stabilirea prognosticului care va orienta stabilirea planului de `ngrijire pe termen lung -Statusul func]ional poate fi evaluat la trei nivele: -activit\]i bazale ale vie]ii cotidiene - scale de evaluare ADL (activit\]i ale existen]ei cotidiene) sau BADL (activit\]i bazale ale vie]ii cotidiene) -se evalueaz\ capacitatea pacientului de a desf\[ura activit\]i bazale de auto`ngrijire (ex. `mbr\carea, `mb\ierea, toaleta, continen]a, hr\nirea, transferul de pe pat pe scaun, etc.) -activit\]i instrumentale sau intermediare ale vie]ii cotidiene IADL (activit\]i instrumentale ale vie]ii cotidiene) -se determin\ capacitatea pacientului de a men]ine o gospod\rie independent\

63

(efectuarea de cump\r\turi de la magazine, conducerea autoturismului, utilizarea transportului `n comun, utilizarea telefonului, prepararea meselor, activit\]ile gospod\re[ti, efectuarea de repara]ii la domiciliu, luarea medicamentelor, sp\larea obiectelor de `mbr\c\minte, administrarea finan]elor personale) -activit\]i avansate ale vie]ii cotidiene (AADL) -m\soar\ capacitatea pacientului de a-[i `ndeplini roluri sociale, comunitare [i familiale, precum [i de a participa la activit\]i recreative [i profesionale -aceste tipuri de activit\]i variaz\ considerabil de la un individ la altul

III.10.A.5.Evaluarea Sprijinului Social -se determin\ structura familiei pacientului vrstnic -trebuie determinat\ [i calitatea acestor rela]ii de sprijin -adesea, pentru vrstnicul foarte sl\bit, disponibilitatea unui ajutor din partea familiei sau a prietenilor este factorul determinant potrivit c\ruia un vrstnic dependent va r\m`ne la domiciliu sau va fi institu]ionalizat -dac\ la evaluarea func]ional\ se remarc\ existen]a dependen]ei, este necesar s\ se `ntrebe: -cine ofer\ ajutor pentru activit\]ile BADL [i IADL -dac\ acest ajutor este voluntar sau pl\tit

64

-chiar la vrstnicii f\r\ probleme de autoservire este important s\ se `ntrebe ce fel de ajutor este disponibil `n cazul `n care se vor `mboln\vi -identificarea precoce a problemelor `n ceea ce prive[te sprijinul social poate determina ini]ierea unor planuri pentru dezvoltarea resurselor necesare `n viitor

III.10.A.6.Evaluare Economic\ De[i nu pare a fi o component\ a examin\rii medicale, `n cazul pacien]ilor vrstnici evaluarea economic\ are o importan]\ aparte, mai ales `n cazul celor sl\bi]i, cu alterarea statusului func]ional, la care este necesar\ identificarea resurselor pentru asigurarea personalului de `ngrijire.

III.10.A.7.Evaluarea Mediului Fizic Evaluarea mediului fizic de existen]\ al vrstnicului cuprinde dou\ aspecte: -siguran]a domiciliului; -accesul pacientului la serviciile medicale [i personale. Siguran]a domiciliului reprezint\ absen]a unor poten]iale pericole la locuin]a pacientului. Ea de]ine o dimensiune special\ mai ales la vrstnicii cu probleme de deplasare [i/sau echilibru. ~n unele ]\ri (SUA) exist\ departamente speciale (National Safety Council) care se ocup\ cu evaluarea posibilelor riscuri domiciliare ale vrstnicilor. Ele au elaborat chestionare (Home Safety Checklist) adresate pacientului [i familiei acestuia, `n urma c\rora

65

se pot stabili poten]ialii factori de risc [i se pot face recomand\ri privind instalarea de dispozitive adaptative (ex. bare de sprijin pentru a ajuta pacientul la ie[irea de la du[, toaleta special\, etc.). La vrstnicii care prezint\ dependen]\ `n ceea ce prive[te activit\]ile cotidiene instrumentale (IADL) trebuie s\ se determine: -distan]a ([i accesibilitatea) serviciilor necesare; -nevoia de a utiliza anumite servicii; -capacitatea de a folosi aceste servicii `n via]a de zi cu zi.

III.10.A.8.Spiritualitatea -la fiecare pacient vrstnic este important\ `ntrebarea dac\ religia sau spiritualitatea sunt importante pentru el; -date recente arat\ c\ spiritualitatea individual\, fie sub form\ de activit\]i religioase sau nereligioase, elemente intangibile, are o importan]\ deosebit\ s\n\tate; -participarea frecvent\ la servicii religioase este asociat\ cu o mortalitate redus\; -`n spital este important\ implicarea pastoral\ care poate oferi sprijin pacientului [i echipei medicale pentru a ajunge la o decizie `n `ngrijirea vrstnicului. `n starea de

66

III.10.B.Evaluarea Geriatric\ Global\ (Comprehensiv\ - EGG) - efectuat\ de echipa multidisciplinar\

Evaluarea Geriatric\ Global\ (EGG) se bazeaz\ pe faptul c\ investigarea pacientului vrstnic de c\tre o echip\ multidisciplinar\ cre[te probabilitatea de a se decela probleme de s\n\tate tratabile [i poate conduce la `mbun\t\]irea eficien]ei interven]iilor terapeutice. Acest proces se desf\[oar\ `n trei etape: 1-screening-ul sau selectarea grupului popula]ional ]int\; 2-evaluarea [i stabilirea recomand\rilor; 3-aplicarea practic\ a recomand\rilor, inclusiv respectarea de c\tre medic [i pacient a acestor recomand\ri. -exist\ mai multe modele de aplicare a EGG `n func]ie [i de tipul de unitate care acord\ serviciile de s\n\tate; -datorit\ tendin]ei de a se reduce durata medie de spitalizare, un num\r din ce `n ce mai mare de programe de EGG se desf\[oar\ dup\ externarea din spital, la nivelul comunit\]ii -ini]ial programele erau orientate spre preven]ia ter]iar\, dar actualmente ele sunt `ndrepatate `n majoritate c\tre preven]ia primar\ [i secundar\; -scopul primei etape a EGG este identificarea [i separarea vrstnicilor care au poten]ialul de a beneficia cel mai mult de cei care sunt cu o stare de s\n\tate prea bun\ sau prea bonavi pentru a putea avea vreun beneficiu de pe urma interven]iilor terapeutice -deocamdat\ nu exist\ scale de evaluare u[or de administrat

67

-a doua etap\ a EGG este reprezentat\ chiar de c\tre procesul de evaluare -de cele mai multe ori este efectuat\ de c\tre un nucleu al echipei multidisciplinare alc\tuit din: -medic geriatru -asistenta medical\ -asistenta social\ -uneori este necesar\ implicarea [i a altor membri, ca de exemplu: -fizioterapeut -terapeut ocupa]ional -nutri]ionist -farmacist -psihiatru -psiholog -dentist -optician N.B. Accesul la ace[ti speciali[ti [i modul de plat\ au limitat eficien]a EGG -de cele mai multe ori componen]a echipei este determinat\ pe baza experien]ei locale [i a disponibilit\]ii resurselor, [i mai pu]in avnd `n vedere necesit\]ile reale ale pacientului -`n cursul EGG diversele componente sunt completate de fiecare membru al echipei multidisciplinare, `n func]ie de competen]\ -exist\ [ase etape ale procesului de `ngrijire acordat de c\tre echipa multidisciplinar\: -colectarea datelor; -discutarea lor `ntre membrii echipei; -dezvoltarea unui plan de tratament;

68

-aplicarea practic\ a planului terapeutic; -monitorizarea r\spunsului la planul terapeutic; -revizuirea planului de tratament.

69

IV. NO}IUNI DE ~MB|TRNIRE PSIHOLOGIC|

Psihologia `mb\trnirii: -explic\ modul `n care comportamentul uman devine: -organizat -dezorganizat (=psihopatologia `mb\trnirii) odat\ cu `naintarea `n vrst\

Transform\ri normale, legate de vrst\, la nivelul mecanismelor psihologice

IV.1.PRINCIPII -transform\rile comportamentale ap\rute de-a lungul perioadei adulte sunt rezultatul ac]iunii mai multor for]e -una dintre aceste for]e: Efectele GENOMULUI -am evoluat, ajung`nd la nivelul speciei umane, av`nd un set particular de determinan]i genetici -la aceasta trebuie ad\ugat\ ereditatea individului, care, `n anumite cazuri, poate duce la: -durat\ de via]\: - lung\ - scurt\ -predilec]ie pentru boli unic\ a

70

-zestrea genetic\ este exprimat\ totdeauna `ntr-un anumit mediu de existen]\ -important\: abordarea ECOLOGIC| a procesului de `mb\trnire uman\ -adic\ recunoa[terea prezen]ei interac]iunilor `ntre: -o anumit\ mo[tenire genetic\ -care este exprimat\ `ntr-un anumit mediu: -fizic -social -la aceste interac]iuni trebuie ad\ugate ALEGERILE, OP}IUNILE pe care le pot face indivizii `n cursul vie]ii

Defini]ie: psihologia `mb\trnirii este studiul tipurilor de transform\ri care apar de-a lungul
perioadei adulte a vie]ii Exist\ trei tipuri de vrste: -vrsta biologic\ - pozi]ia individului referitoare la durata de via]\ poten]ial\ -vrsta social\ - gradul `n care un individ manifest\ comportamente [i `ndepline[te roluri tipice pentru grupa de vrst\ cronologic\ -de aceea, vrsta unui individ este reflectat\ `n: -modul de `mbr\care -limbaj -interac]iuni sociale -participarea la anumite activit\]i curente -vrsta pshihologic\ -capacit\]ile comportamentale ale individului pentru a se adapta la mediul de existen]\

71

-influen]at\ de factori: -biologici -sociali -intervin [i al]i factori ca de exemplu capacit\]ile adaptative `n ceea ce prive[te: -memoria -`nv\]area -inteligen]a -sentimentele -motiva]ia -emo]iile

For]e diferite - influen]eaz\ cele 3 tipuri de vrste: -for]e biologice ale `mb\trnirii -`mb\trnirea social\ -`mb\trnirea adapt\rii la rolurile sociale a[teptate a fi `ndeplinite de o persoan\ `n vrst\ `ntr-o anumit\ societate -`mb\trnirea psihologic\- multe op]iuni comportamentale f\cute `n timpul adapt\rii la mediul de existen]\

ADAPTAREA -una dintre calit\]ile indivizilor `n ceea ce prive[te adaptarea lor la condi]iile de existen]\ este SPERAN}A -este un mecanism de lupt\ pentru supravie]uire

72

IV.2.PROCESELE SENZORIALE {I PERCEP}IA ODAT| CU ~NAINTAREA ~N VRST|

-ele reprezint\ capacitatea de: -a sim]i -a percepe

mediul `nconjur\tor

-transform\rile la nivelul: - senza]iei odat\ cu `naintarea `n vrst\ - percep]iei -influen]eaz\: CALITATEA VIE}II Ex.: -modific\ri ale capacit\]ii vizuale: -pot izola persoana

depresie, apatie retragere social\ Modific\ri ale organelor de sim] periferice: -cristalinul: - cataract\ - rigiditate -r\spunsul electrofiziologic al retinei -discriminarea culorilor - `ng\lbenire cristalin albastrul [i violetul sunt eliminate (filtrate) -membrana timpanic\ -oasele auzului -prezbiacuzia cel mai sever pentru sunetele `nalte, mai mult la b\rba]i;

Transform\ri ale func]iilor perceptive implic\ SNC (sistemul nervos central) Defini]ie: procesele cognitive = interpretarea informa]iei incidente -transform\ri la nivelul percep]iei se manifest\ prin afectarea: -detect\rii diferen]elor discriminatorii -timpului de reac]ie la semnale

73

-boli care reduc puterea de a interpreta informa]ia senzorial\: -AVC (accidentul vascular cerebral) -boala Alzheimer -alte modific\ri ale percep]iei par a fi consecin]a: -`nv\]\rii -factorilor contextuali -atitudinilor (ex. precau]ia crescut\, aten]ia) -susceptibilitatea la iluzii vizuale

IV.3.PROCESELE COGNITIVE

N.B. ~n absen]a:- bolilor majore - decesului iminent exist\ o stabilitate considerabil\ a performan]elor intelectuale de-a lungul vie]ii TOTU{I apar unele modific\ri la vrstnici: -un oarecare declin al performan]elor privitoare la: -stimuli noi -rezolvarea problemelor -efectele timpului par a cre[te riscul de apari]ie a declinului inteligen]ei -cel mai probabil datorit\ transform\rilor la nivelul SNC sau al altor procese fiziologice sau organe [i sisteme Ex.: ateroscleroza [i HTA afecteaz\ negativ performan]ele cognitive la vrstnici

IV.4.MEMORIA -Primar\ - pe termen scurt informa]ia este pierdut\ dac\ nu este repetat\ - nu exist\ diferen]e legate de vrst\ (memoreaz\ litere, cuvinte, cifre) -Secundar\ - depozitarea informa]iei nou `nv\]ate - c`nd cantitatea de informa]ie dep\[e[te limitele memoriei primare

74

IV.5.PACIENTUL VRSTNIC PARTICULARIT|}I SOMATICE, PSIHOLOGICE -diagnostic -bilan]ul nevoilor de nursing (de `ngrijire a pacientului)

IV.5.1.Anamneza proces foarte importamt `n `ngrijirea vrstnicilor Cuprinde mai multe etape: IV.5.1.1.Preg\tirea pentru discu]ie -`nainte de colectarea datelor propriu-zise, examinatorul trebuie s\ fie con[tient de: -modul `n care transform\rile legate de vrst\ pot afecta: -vederea -auzul [i cum acestea pot interfera cu o comunicare eficient\ -trebuie asigurat un nivel de iluminare optim -nu prea intens -nu prea redus -`n timpul discu]iei trebuie men]inut un contact vizual, examinatorul trebuind s\ se situeze la nivelul ochilor pacientului (-tei) -`n timpul conversa]iei ini]iale pot fi decelate tulbur\ri de auz: -pot s\ NU disting\ un ritm rapid de vorbire -pacientul pare: -distrat -nu reu[e[te s\ urm\reasc\ discu]ia -blocat de `ntreb\ri

75

Pentru a COMPENSA acestea, examinatorul trebuie s\: -vorbeasc\ rar -repete periodic anumite lucruri `n timpul anamnezei -evalueze care este urechea cu auz mai bun -fie con[tient c\ vorbirea cu voce joas\ poate compensa efectele prezbiacuziei -`ncerce reducerea zgomotului de fond (radio, TV)

IV.5.1.2.Contactul Ini]ial -trebuie s\ i se explice clar scopul discu]iei [i cum poate fi de ajutor `n timpul anamnezei -trebuie s\ i se adreseze `n mod politicos: Domnul, Doamna X (nume de familie) -se recomand\ atingerea pacientului pentru a-i transmite preocuparea examinatorului pentru problema lui: -str`ngerea m`inii -apoi men]inerea ei pentru un scurt timp

IV.5.1.3.APP (Antecedente Personale Patologice) -poate fi separat\ discu]ia `n 2 etape, spre a nu obosi pacientul -datele pot fi ob]inute de la: -pacient -membrii familiei -alte persoane din apropierea (anturajul) pacientului

-este foarte important\ stabilirea capacit\]ii de a func]iona `n mediul de existen]\ -la vrstnici foarte important\ medica]ia pe care o iau, fie: -pe baz\ de re]et\ -din proprie ini]iativ\

76

-dispozitive utilizate de pacient: -pentru deplasare -pentru auz -lentile corective -protez\ dentar\ -evaluare psiho-social\: -consum de alcool 2%-10% dintre vrstnici cantitatea [i tipul stress-ul `mb\trnirii: -singur\tate -depresie -pierderea rudelor apropiate -stress-ul marital -afec]iunile fizice -sistemul de sprijin social al pacientului -familie -prieteni

-stress-ul persoanei care `i acord\ `ngrijire -c`t de frecvente contacte sociale are? -care sunt preocup\rile, hobby-urile? -veniturile pacientului: -dac\ acestea acoper\ necesit\]ile -utilizarea serviciilor de sprijin comunitar: -sprijin nutri]ional -transport gratuit -`ngrijire la domiciliu

77