KINETOTERAPIA GERIATRIE-GERONTOLOGIE (afectiuni reumatice) Geriatrie gerontologie Gerontologia reprezinta stiinta care studiaza din punct de vedere biologic

c omul varstnic. Geriatria medicina omului varstnic definita ca tiinta ingrijirii varstnicului, cu invaliditate cronica, cu multiple probleme medicale i sociale. Scopul geriatriei optimizarea functiilor varstnicului cu stari de invaliditate. Varstele de involutie Pe parcursul vietii, omul, fiinta bio-psiho-sociala este influentat de ereditate, mediu i educatie, parcurgand trei etape importante: varsta a I-a (0-20/24 ani ) copilaria, pubertatea i adolescenta; varsta a II-a (20/24-65 ani) tineretea, maturitatea, climacteriul; varsta a III-a (de la 65 ani pana la deces) presenescenta, senescenta. Varsta a III-a, varsta fragila, de involutie in care tipul fundamental de activitate devine adaptarea la un nou orar de activitati familiale i sociale. Varstele de involutie au o evolutie stadiala, importante fiind tipul fundamental de activitati i tipul caracteristic de relatii. Stadiul 1 - perioada de adaptare sau stadiul de trecere spre batranete 65-75 ani: perioada de oarecare fragilitate biologica. bolile de degenerescenta fac din aceasta o perioada de instrainare, aceasta cu atat mai mult cu cat varstnicul traiete sentimentul inutilitatii sociale i al abandonului, data fiind criza de timp a copiilor deveniti adulti; scade productivitatea prin acumulare de oboseala i uzura interna ceea ce duce treptat la deteriorarea organismul i modifica functionalitatea psihica. Stadiul 2 stadiul batranetii medii 75-85 ani adeseori bolile degenerescente reduc mobilitatea. Stadiul 3 stadiul marii batraneti sau a longevivilor peste 85 ani Stagiul terminal - teama de moarte trece pe primul plan. La varstnici, moartea este denumita stagiu terminal i incepe cu o boala ce se cunoate a fi fatala. Se diferentiaza trei fatete ale evenimentelor terminale: moartea biologica - se refera la procesele fiziologice i medicale, la degradarea progresiva ce se instaleaza prin boala; moartea psihologica - se exprima prin disolutia comportamentului, a contiintei de sine i a relatiilor cu cei din jur; moartea sociala.

Biologia senescentei In termeni biologici senescenta este reprezentata de procesele care au loc in perioada de postmaturitate a vietii unui individ, proces prin care scade treptat capacitatea organismului de a se adapta la variatiile mediului i prin care crete probabilitatea aparitiei mortii individului. In termeni medicali senescenta este reprezentata de procesele care transforma treptat i ireversibil un adult tanar sanatos intr-un batran infirm care progresiv este tot mai sensibil la majoritatea formelor de boli: infectioase, neoplazice i degenerative. Imbatranirea normala sau ortogera - modificari asociate varstei inaintate datorita pierderilor progresive celulare, care incep de obicei la varsta adulta, insa, datorita mecanismelor de compensare ale organismului, nu au implicatii functionale semnificative decat la pierderi celulare importante. In acest caz, varsta biologica a unui subiect se confunda cu varsta cronologica. Senescenta sau imbatranirea normala a fost clasificata in: obinuita sau uzuala - proces de imbatranire insotit de scaderi tipice nonpatologice ale functiilor fiziologice; reuita - in care declinul fiziologic din cadrul procesului de imbatranire este minim sau chiar absent. Imbatranirea accelerata sau patologica - cand varsta biologica e mai mare decat varsta cronologica, i apar modificari morfo-functionale generate de posibilitatea aparitiei unei afectari ale organelor. Factorii patologici ce duc la o imbatranire accelerata sunt: boli infectoase, degenerative, posttraumatice, neoplazii, toxice, care se suprapun peste factorii genetici i cei de mediu (ecosistem, sistem socio-cultural, tehnologic) Spre deosebire de imbatranirea patologica, imbatranirea fiziologica (normala) este destul de cursiva, deoarece organismul apeleaza la rezervele compensatorii i parcurge forme de echilibrare proprii extrem de complexe. Imbatranirea intarziata - cand varsta biologica e mai mica decat varsta cronologica (cazuri extrem de rare). Teorii ale senescentei Mecanismele imbatranirii sunt complexe motiv pentru care in decursul timpului au fost lansate numeroase teorii ale imbatranirii. Actualmente exista doua categorii de abordare a teoriilor senescentei: imbatranirea - proces programat genetic; imbatranirea - rezultatul unei acumulari de leziuni critice la nivelul constituentilor celulari i tisulari. 1. Teoriile genetice se bazeaza pe corelatia existenta intre durata vietii unui individ i cea a stramailor sai. Aceasta teorie sustine ca imbatranirea este codificata in ADN, senscenta i moartea fiind inscrise in gene, fiecare celula detinand propriul program de evolutie, care conduce in mod inevitabil la distrugera acesteia dupa un anumit timp. Informatia genetica pe care o contine celula prevede distrugerea ei in momentul cand a realizat un anumit numar de diviziuni dinainte stabilit.
2

2. Teoriile lezarii sprijina implicarea acumularii de leziuni in procesul de imbatranire i sunt inrudite conceptual cu punctul de vedere dupa care rata (viteza) metabolica este un determinant important al imbatranirii. In conformitate cu acest punct de vedere, metabolismul substratului energetic necesar sustinerii vietii are efecte negative asupra organismului, efecte ce produc imbatranirea. 3. Teoria radicalilor liberi in procesul metabolic oxidativ se produc radicali liberi. In cadrul metabolismului celular scade treptat capacitatea de neutralizare i eliminare a radicalilor liberi, acetia altereaza membranele organitelor celulare, determinand in timp moartea celulei. 4. Teoria glicolizei este legata de utilizarea glucozei i a altor zaharuri in arderile interne. Exista glicoliza enzimatica i cea nonenzimatica care reactioneaza cu proteinele i acizii nucleici, produi finali ai glicolizei avansate, presupunandu-se ca ei determina o cretere a imbatranirii prin eliberare moleculara. 5. Teoria mutatiilor somatice se presupune acumularea de leziuni de ADN, inactivitatea genelor i moartea celulara. S-a constatat ca metabolismul ADN se altereaza cu inaintarea in varsta. Acelai metabolism este intarziat i de restrictia alimentara. 6. Teoria acumularii aleatorii a erorilor sustine ca imbatranirea reprezinta un proces haotic, neprogramat de distrugere a organismului prin acumularea la intamplare in cursul vietii a unor erori moleculare la nivel celular. Aceste erori survin in cursul diviziunilor celulare i anume in momentul sintezei proteinelor, aparand in timpul transcriptiei i translatiei. Ca urmare, proteinele nu isi mai indeplinesc corect rolul, generand alterari metabolice cumulative, determinand in timp moartea celulei i in final exitusul. 7. Teoria senescentei celulare reprezinta o abordare diferita a imbatranirii, ea avand loc la nivelul intregii celule.

Modificari fiziologice in senescenta

3

Deteriorarea fiziologica insoteste senescenta. Studierea efectelor imbatranirii asupra functiilor fiziologice reprezinta subiectul mai multor delimitari, astfel: consecintele fiziologice ale imbatranirii sunt greu de diferentiat de efectele suprapuse bolilor i de schimbarea stilului de viata; declinul fiziologic este foarte variabil intre diferite persoane, sau diferite organe i sisteme la un individ. Diferentele individuale se pot atribui factorilor extrinseci i procesului primar al senescentei; pierderile functionale in cursul senescentei reflecta diminuarea mecanismelor homeostazice de control, modificarile legate de varsta fiind in mod obisnuit maxime in conditii de stres neputand fi demonstrate in stare de repaus. Modificarile fiziologice majore observate in cursul imbatranirii Sistemul osteoarticular Imbatranirea osteoarticulara reprezinta un proces involutiv normal, care nu trebuie confundat cu procesul artrozic de degenerare a articulatiei i include totalitatea modificarilor considerate ca normale la care este supus individul de-a lungul vietii. Acest proces ireversibil este determinat genetic i este supus actiunii factorilor de mediu (temperatura, presiune, umiditate, incarcare etc.) care genereaza multiple alterari: fisuri osteocartilaginoase; reactii locale iritativ-inflamatorii; depuneri de calciu; pierderea supletii capsuloligamentare, a elasticitatii tendinoligamentare; hipotrofii/retracturi musculare. Aceste alterari creeaza in timp conditii propice instalarii procesului artrozic. Involutia biologica la nivelul tesutului conjunctiv al aparatului locomotor, imbatranire ce se realizeaza din punct de vedere cantitativ i calitativ. Pierderile osoase se inregistreaza incepand cu a doua decada de viata, fiind invers proportionale cu capitalul osos conditionat genetic, geografic, alimentar i comportamental (activitatea fizica). Sub aspect cantitativ procesul de involutie osoasa incepe diferit in functie de sex. La nivelul osului cortical, o pierdere lenta a masei osoase (0.3 la 0.5% pe an) incepe de la aproximativ 40 de ani la ambele sexe (Mazess 1982). La sexul masculin pierderile se realizeaza lent, regulat, la varsta de 80 de ani prezentandu-se o pierdere de 27 % din capitalul prezent la 20 de ani. Indiferent de varsta, femeile au o masa osoasa mai mica decat barbatii i, cu cat se inainteza in varsta, acest decalaj se marete. La femei pierderile sunt inegale, la 90 de ani, femeia pierde circa 42% din capitalul osos inregistrat la 20 de ani. In general pierderile osoase pot fi raportate la trei etape: intre 20-50 de ani, pierderi lente i constante; intre 55-65 de ani, pierderi rapide, corelate cu activitatea endocrina; dupa varsta de 65 de ani, pierderile de tesut osos devin mai lente comparativ cu etapa a II-a; Din punct de vedere calitativ structura osoasa este modificata cu posibilitati de reparatie osoasa reduse determinand instalarea in timp a osteoporozei osoase senile. Articulatiile.
4

Cu trecerea timpului au loc modificari in structurile articulare i periarticulare.Aceste modificari se pot datora imbatranirii, traumatismelor, proceselor patologice degenerative, dar cel mai probabil, o combinatie a acestor factori. Aceste modificari factori vor infuenta postura i functia. Articulatiile care unesc oasele craniului devin in general mai stabile cu varsta, fiind clasificate ca articulatii fixe. Capsula articulara i ligamentele devin rigide cu varsta din cauza creterii in formarea de punti in fibre de colagen i reducerea de fibre elastice. Rigidizarea capsulei articulare i a ligamentelor are efecte directe i indirecte privind amploarea i calitatea micarii. Aceasta constituie un obstacol direct pentru mobilizarea articulatiei care, la randul sau, provoaca o deteriorare a calitatii informatilori aferente de la receptorii articulari. Rezultatul final, micari lente i nesigure, micari necoordonate. Aceasta combinatie face varstnici mai putin probabil sa se realizeze micari spontan pe amplitudinea completa de micare (i Arniel al1991, DiGiovanna 1991, Barros et al 2002, Hewitt et al 2002, Iida i AL2002, Levangie & Norkin 2005) Membrana sinoviala sufera modificari odata cu inaintarea in varsta, de tipul inflamatiei nespecifice, sinovita senila, iar capsula articulara pierde din elasticitate, se fibrozeaza, reducand gradul de mobilitate in articulatie. Cartilajului articular are o capacitate limitata de reparare in sine i acest lucru este diminuat in continuare la varstnici (DiGiovanna 1994, i Bautch al1997, Hamerman 1998, Brandt 2003, Ahmed et al2005, Levangie & Norkin 2005). Imbatranirea normala determina o reducere a cantitatii i calitatii lichidului sinovial, ceea ce va contribuii la deteriorarea cartilajului articular (DiGiovanna 1994, Bautch et al 1997, Hamerman 1998, Brandt 2003, Ahmed et al 2005, Levangie & Norkin 2005). La nivelul cartilajului articular imbatranirea se traduce prin creterea gradului de hidratare i formarea de legaturi incruciate la nivelul colagenului de tip II, care determina reducerea proprietatilor elastice ale cartilajului articular, crescand astfel sensibilitatea acestuia la variatiile de presiune la care este supus.

Modificari ale discurilor intervertebrale , cum ar fi pierderea de hidratare, rigiditate sporita i degenerare a colagenului, contribuie semnificativ la pierderea mobilitatii la nivelul a coloanei vertebrale cu varsta (Carola et al 1992, DiGiovanna 1994, Levangie & Norkin 2005).
5

Flexibilitate a capsulei articulare Rigiditatea ligamentelor Calitatea i cantitatea de lichid sinovial Calitatea de informatii de la receptori articulari Numarul relativ de fibre elastice Tabel - Modificari la nivelul structurilor articulare induse de varsta Continutul de apa Calitatea i continutul proteoglicanilor Rugozitatea suprafetei Rezistenta la alunecare Grosimea Perfuzia lichidului sinovial

Tabel - Modificari ale cartilajului articular induse de varsta Sistemul muscular Deteriorarea nivelului performantei musculare, evidentiata prin hipotonia i hipotrofia musculara, incetinirea micarilor, pierdera fortei i oboseala prematura, este o trasatura definitorie a varstei a treia la fiintele umane. Aceasta degradare este deseori insotita de incativitate sau afectiuni cronice, care vor afecta i mai mult performanta neuro-musculara. Ca urmare, persoanele de varsta a treia, barbati i femei, prezinta limitari functionale in cazul mersului, ridicatului in stand, in ceea ce privete mentinerea echilibrului postural i la recuperarea dupa caderi, acestea ducand la dizabilitate. Sistemul muscular inregistreaza modificari sub forma: diminuarii volumului corpului muscular; ingroari ale septelor inter i intramusculare; reducerea patului capilar; reducerea glicogenului muscular; reducerea debitului circulator muscular; reducerea diferentei arteriovenoase musculare; creterea datoriei de oxigen; alterari in captarea i eliberarea calciului in timpul contractiei musculare; scaderea capacitatii de lucru mecanic muscular; prag diminuat de oboseala musculara.

Unitatea motorie Numar i marime Proprietati contractile Contractia i cu 50% timpul de relaxare Cornul anterior al maduvei Numarul de celule Nervii periferici Viteza de conducere a neuronului motor Jonctiunea neuro-musculara Mai complexa i neregulata Forta musculara Extremitati superioare i inferioare Contractilitate Contractie inceata Masa La nivelul segmentelor i al intregului corp Numar fibre Tip I i II Raspandire fibre Raspandirea fibrelor de tip II Tip fibre Nici o schimbare Anduranta musculara locala Anduranta; instalarea precoce a oboselii Tabel - Efectele imbatranirii la nivelul diferitelor niveluri ale unitatii motorii umane Mecanismele ce stau la baza acestor limitari sunt complexe, dar alterarile in compozitia unitatilor motorii joaca un rol important. Pana la varsta de 80 de ani, intre 40 i 50% din forta musculara, masa musculara, motoneuronii alpha i miofibrile se pierd. Scaderea fortei musculare este un important factor de evaluare a functionalitatii fizice la varsta a treia. In general, declinul fortei incepe in a treia decada de viata i se accelereaza in a 6-a i a 7-a decada. Media ratei de declin este de aproximativ 8% pe decada de viata Unele trasaturi intalnite la batrani includ scaderi atat in masa musculara cat i in forta musculara i, de asemenea, schimbari in compozitia muchiului cu infiltrarea crescanda a tesutului adipos i a tesutului conjunctiv. Din punct de vedere fiziologic, pierdera fortei musculare se poate datora unei scaderi in abilitatea de a activa masa musculara existente, o reducere in cantitatea de tesut muscular, i deci in numarul de punti acto-miozonice generatoare de forta, o scadere in forta dezvoltata de fiecare punte in parte, sau o combunatie intre cei 3 factori. Se pare ca abilitatea de a activa maximal unitatile motorii ramase se pastreaza bine la varstnici. Atrofia musculara i pierderea de proteine miofibrilare, pe de alta parte, sunt cauzate de o reducere a numarului de neuroni motori in maduva spinarii i de o incompleta reinervare a celulelor musculare denervate, ceea ce duce la o scadere consecutiva a numarului i marimii fibrelor musculare. Viteza de contractie i puterea musculara. La varstnici, contractia musculara in vivo (reprodusa prin electrostimulare) este caracterizata prin contractie prelungita i 50% perioada de relaxare. Studii umane au aratat ca timpul de realizare a acelorai forte absolute i relative in cadrul contractiilor voluntare este mai indelungat i, deci, capacitatea de a genera forta exploziva (putere) i de a accelera membrele este redusa (Foldvari et al. 2000, Frontera et al. 2000). Aceste alterari au un efect negativ la nivelul reactiilor de protectie folosite inainte sau in timpul unei caderi. Mai multe studii au aratat ca, la varstnici, diferentele in ceea ce privete puterea musculara scheletala ar putea explica mai multe in ceea ce privete functia i dizabilitatea, in special in timpul sarcinilor de intensitate mica, ca, de exemplu, mersul, comparat cu activitati de intesinate mai mare ca urcatul scarilor sau ridicarea de pe scaun. Rezistenta musculara. Alterarile la nivelul muchiului aparute odata cu avansarea in varsta a adultului care pot contribui la scaderea rezistentei musculare includ reducerea aportului sanguin i a densitatii capilare, lezarea transportului de glucoza i, deci, a aportului de substrat energetic, densitate mitocondriala redusa, activitate redusa a enzimelor oxidative i scaderea ratei de refacere a fosfocreatinei.
7

Masa musculara. Factorii care contribuie la pierderea masei musculare odata cu varsta par sa fie o reducere a numarului de fibre musculare, atat de tip I, cat i de tip II i o reducere a sectiunii transversale, predominant in zonele cu fibre de tip II; sectiunea transversala a zonelor cu fibre I pare sa fie bine mentinuta. Cum s-a mentionat mai sus, zona relativa (procentajul de fibre de tip II x zona mediana a ariei fibrelor de tip II) ocupata de fibre de tip II se reduce semnificativ odata cu varsta. Grasimea musculara. Infiltratiie de tesut gras in muchiul scheletal este des intalnit la batrani i a fost asociat cu o mai mare incidenta a limitarilor de mobilitate. Compozitia corporala Modificarile cuprind scaderea masei corporale in principal ca rezultat direct al scaderii masei musculare, scadere concomitenta cu o cretere direct proportionala cu adipozitatea corporala. Aceste modificari sunt determinante importante ale functiilor biologice i ale interventiei terapeutice la varstnic. Modificarile in compozitia corpului sun produse nu numai de procesul primar de inhibitie ci i de factorii extrinseci (inactivitatea fizica, incarcarea alimentara, etc.). Dezadaptarea posturala Apare de obicei la batranii cu polipatologii i este caracterizata de: dificultati ale mersului; pierderea aptitudinilor posturale; situatii de dependenta. O alta caracteristica a dezadaptarii posturale este i sindromul regresiei psihomotrice care are ca i caracteristica generala dezechilibrarea spre inapoi, lucru care poate fi observat in orice pozitie. In diferite grade pot fi asociate bineinteles dificultati de mers, semne neurologice cu diminuarea reactiilor posturale i a celor de protectie. Pe plan fiziopatologic, acest sindrom poate fi considerat ca o decompensare a functiilor motrice complexe, care sunt sub dependenta structurilor neuronale in mare parte subcorticale i responsabile de postura i micare. Numeroase maladii cronice favorizeaza aparitia sa

Evaluarea in geriatrie Exista diferite scale de evaluare globala a varstnicilor, kinetoterapeutul fiind insa direct interesat in evaluarea capacitatii de efort, a fortei musculare, a mobilitatii articulare, echilibrului, stabilitatii i coordonarii Postura Postura alinierea segmentelor corpului i relatiile dintre acestea la un moment dat. Implica interactiuni complexe intre oase, articulatii, tesut conjunctiv, muchii scheletici i sistem nervos, atat la nivel central i periferic. Complexitatea acestor interactiuni este evidenta atunci cand apar variatii de echilibru, controlul motor i deplasare in raport cu gravitatia. Cu trecerea timpului fiecare organism este supus microtraumatismelor, accidentarilor i diferitelor patologii la nivelul tesuturilor conjunctive, muchii i a mecanisme de control neural, ceea ce duce la modificari ale posturii.
8

Este important de mentionat ca modificarile posturalale, care apar odata cu inaintarea in varsta i caracteristicile lor sunt unice pentru fiecare individ. Dei nu sunt prezente la un adult tinar, sanatos, aceste noi caracteristici nu sunt neaparat defecte. Acestea pot indica compensarea normala pentru pierderea alinierii sau o deteriorare controlului neuromusculoscheletal. Multe dintre acestea modificari au loc a lungul deceniilori nu poat fi ameliorate cu uurinta. Evaluarea posturii se realizeaza, de obicei folosind firul cu plumb sau cadrul antropometric, cu pacientul in pozitie ortostatica, in cazul persoanelor varstnice aceasta modalitate poate intampina probleme din caza asocierii micarii de leganare. La varstnic evaluarea posturii se va realiza nu numai in stand i ezand, dar i in decubit in pat, mai ales la un pacient care este imobilizat din motive de boala sau accidentare. Este deosebit de important de inspectat zonele de presiune, deasemenea trebuie acordata o atentie deosebita dezechilibrelor musculare datorate unor pozitionari prelungite.

Figura Postura

varstnicului

(98 ani)

In general, factori implicatii in modificarea posturii cu inaintarea in varsta, pot fi : patologici, degenerativi sau traumatici, deasemenea modificarea posturii poate rezulta din cauza unor modificari musculo-scheletice sau neurologice primare, sau combinarea acestor modificari in sistemul neuromusculoskeletal.

Aferen e

Gravita ie Mediu Echilibru dinamic (mobilitate/m ers)

SNC

Sistemul Musculosche letal

Postur a static

Cde ri

Figura 15.2 Factorii care For afecteaza postura i pt duce la caderi (dupa Kauffman, 1990) muscular Amplitudine de Modificari ale scheletului axial
Eferen e micare Coordonare Defici te

SNC feedback TA/cardiovascular Medicaie Control hormonal

In general, varsta asociaza postura cu numeroase modificari ale scheletullui axial. Aceste modificari apar ca urmare a procesului de uzura, exeistenta unor traume sau diferite patologii in cadrul sistemului neuromusculoscheletal. Tabel 15.1 - Modificarile scheletului axial asociate cu varsta i implicatiile lor clinice Din lateral, se pot observa: accentuarea cifoza toracale i flexia de old. Modificarile scheletului axial Cap inainte Implicatii clinice Modificarea centrului de masa inaine; pot fi prezente ameteli din cauza arterei bazilare compromise Cifoza dorsala Reducerea mobilitatii toracice; accentuarea proiectie scapulare; poate provoca patologii ale umarului Aplatizarea coloanei lombare Reduce extensia trunchiului/oldului pentru ritmul mersului Ocazional cifoza a coloanei Rezultata din compresia corpilor vertebrali; nu este lombare reversibila. Creterea lordozei Rezultata din constrictia extensiei de trunchi/old; (cel mai des) forta scazuta a muchilor abdominali Inclinarea posterioara a Rezulta din ezand prelungit; reduce extensia pelvisului trunchiului/old pentru ritmul mersului Scolioza Pote modifica echilibru, respiratia i mobilitatea extremitatilor. Prin compararea imaginilor din posterior la varste diferite (Fig. 15.4B i Fig. 15.5), se observa: cifoscolioza cu extensia extremitatii superioare, old i genunchi in flexie i pierderea masei musculare la nivelul extremitatilor i trunchiului sunt evidente. Este important de mentionat ca nu toate modificarile ar trebui sa fie clasificate ca fiind defecte sau anormale. Unele dintre modificari pot fi normale, compensatorii rezultate din modificari neuromusculoscheletale, ale coloanei vertebrale, extremitatilor sau mecanisme de control central. Pozitia cu capul inainte, apare in special atunci cand exista o extensie crescuta a coloanei vertebrale cervicale superioare, poate fi rezultatul incercarilor corpului de a contracara o cifoza dorsala cauzata de vertebre toracice sudate intre ele. Efectul a osteoporozei vertebrelor asupra posturii este profunda, cu o abundenta de fracturi sau microfracturi. Spondilozele coloanei vertebrale sunt prezente la majoritate a oamenilor cu varsta de 55 (Badley 1987). Aceasta deteriorare poate include fatetele articulatiilor, pierderea inaltimii vertebrei, ingustarea canalului spinal, pierderea spatiului discului intervertebral, la nivelul marginii anteriore se formeaza puntii osoase i calcificarea a tesutului conjunctiv periarticular.

10

Clinic, aceste modificari pot cauza durere i reducerea mobilitatii coloanei vertebrale, in special al micarii de rotatie cu implicatii in modelul normal de mobilizare a extremitatilor in mersul normal. Tabel Modificari ale posturii extremitatilor asociate cu varsta i implicatiile clinice ale acestora Mentierea pozitiei stad drept se realizeaza cu dificultate din cauza pierderii coordonarii flexiei i extensiei coloanei vertebrale. Relatia dintre cifoza moderata pana la severa i performanta fizica evidentiaza faptul ca aceasta determina: viteza redusa de mers, urcatul scarilor i dificultati la ridicare. Efectele imbatranirii pe parcursul a 20 de ani pot fi observate prin compararea imagini unui subiect la varsta de 60 de ani pana la varsta de 93 de ani (figura : 15.3 i 15.4).

A Figura 15.3

B Evaluarea

C posturii

Modificari scheletice ale Implicatii clinice extremitatilor Scapule proiectate sau abduse Altereaza ritmmul normal conducand la conditii de Constrictie / contractura a cotului in flexie, mana in deviatie ulnara, degete in flexie Contracturi in flexia a oldului (pierderea extinsiei oldului la pozitia neutra sau 00) Contracturi in flexia a genunchiului (pierderea extinsiei genunchiului la pozitia neutra sau 00) Varus /valgus modificari la old, genunchi, glezna Reduce extensia i functia mainii

scapulohumeral, umar dureros

din lateral : A - 60 ani, B - 78

Reduce lungimea pasului; poate crete costurile energice pentru deplasare i poate crete cerintele privind controlul postural, in special in cazul in care schimbarea este unilaterala Reduce lungimea pasului i accelerarea mersului; poate crete costurile energice pentru deplasare i poate crete cerintele privind controlul postural, in special in cazul in care schimbarea este unilaterala Reduce lungimea pasului i accelerarea mers; poate crete costurile energitice pentru deplasare i poate crete cerintele privind controlul postural, in special in cazul in care schimbarea este unilaterala. Este de obicei o cauza de durere datorita deformarii mecanice i presiunii asupra structurilor musculo-scheletice ani, C - 93 ani
11

93

Figura 15.4 Evaluarea posturii din spate : A - 60 ani, B - 78 ani, C ani

Menz i Munteanu (2005) au stabilit valabilitatea indicelui de postura a picioarelor la persoanele in varsta (varsta medie 78.6 ani). Indicele implica evaluarea posturii in pozitie bipeda relaxata urmarind opt criterii: capul talar, pozitia maleolelor, semnul Helbing (unghiul de insertie a tendonului lui Ahile pe calcaneu), pozitia calcaneului in planul frontal, pozitia articulatiei talonaviculara, arc medial longitudinal, marginea laterala a piciorului i abductia/adductia piciorulu. Menz et al (2005) au raportat asocierii semnificative intre indicele de postura a piciorului i viteza de mers, precum i deficiente de echilibru. Interventie clinice trebuie sa fie intreprinse in cazul modificarilor posturale care provoaca durere, impideca functia sau sunt susceptibile sa conduca la afectarea in viitor. Modificarii la nivelul toracelui In majoritatea cazurilor, modificarile clinice sunt minore i nesemnificative pana in decada a VI-a, spre sfaritul decadei VI i inceputul decadei VII intalnim in practica clinica diferite aspecte: largirea bazei cutiei toracice, torace in butoi sau in clopot; cifoze, cifoscolioze; largirea progresiva a unghiului epigastric; largirea moderata a spatiilor intercostale; diminuarea lent-progresiva a amplitudinii cutiei toracice in cadrul ciclului respirator de la 5,6 cm in medie in decada VI la 2,9 cm in decada X; Radiologic apar modificari: marirea moderata a spatiilor intercostale; calcificarea cartilajelor costale: 45% in decada VI, 98% in decada IX-X; artroze ale articulatiilor costovertebrale i intervertebrale toracice. La varsta a treia aparitia afectiunlor reumatismale, avand cauze leziunile de la nivelul articulatiilor, ce pot avea caracter inflamator sau degenerativ, evidentiaza prezenta unor modificari importante a starii generale. Tesuturile moi forta musculara Modificarea posturii cauzata de modificari ale tesuturilor moi, poate fi un rezultat al unor leziuni anterioare, care au alungit sau ridigizat tendoanele, ligamentele i capsula articulara. Suplimentar aceste modificari pot pot conduce la modificari posturale. Lungimea muchilor poate sa creasca sau sa scada. Exista o pierdere de fibre musculare, care ar putea sa conduca la forta musculara redusa
12

Zone de importanta deosebita sunt muschii triceps sural, flexia oldului i genunchiului, abductorii i addcutorii oldului, mai ales dupa chirurgia de old. In general, pacientul trebuie sa adopte o pozitie de decubit dorsal deoarece pozitia de decubit lateral in flexie poate duce la dezechilibre musculare. In decubit lateral pe partea operata vor suferi o alungire abductorii oldului contralateral, iar abductorii oldului de partea ipsilaterala se vor scurta. Aceste dezechilibrele musculare vor deveni semnificative in momentul recuperarii, cand pacientul va incerca mobilizarea i deplasarea independenta, acestea pot contribui la un mers Trendelenburg. Scaderea fortei musculare este asociata cu modificarile posturale, astfel prezenta unei cifoze importante va determina scaderea fortei musculare. Scaderea fortei muchilor gambei asociata cu insuficienta stabilizatorilor scapulothoracici poate contribui la creterea posturii cifotice i pierderea echilibrului, mai ales cand se deplaseaza inainte extremitatea superioara.

Amplitudinea de micare Odata cu varsta, pierderea amplitudinii de micare diminua capacitatea de a efectua activitatile de baza de zi cu zi, ocupationale i activitati de recreere. Pierderea amplitudinii de micare cel mai probabil sa apara la: flexia, extensia i indoirea laterala a coloanei cervicale; flexia, extensia i indoirea laterala a coloanei toracice i lombare; flexie, abductie i rotatie in umar; flexie i extensie cot; pronatie i supinatie antebrat; toate micarile din mana i articulatia mainii; flexia, extensia, abductia, adductia, rotatia oldului; flexia i extensia genunchiului; flexia i extensia gleznei; toate micarile piciorului. Micarea (in grade, media SD) Umar - abductie old - flexie old - extensie Genunchi - flexie Glezna - flexie Ghezna - extensie Cervical - flexie Cervical - extensie Lombar - flexie Lombar - extensie Varsta < 40 184 7 122 12 22 8 134 9 25 6 56 6 50 9 82 15 47 7 18 10 75 + 118 20 105 10 17 8 100 20 88 35 15 38 9 50 15 25 10 10 6

13

Tabelul - Exemple de valori ale amplitudinii de micare care se pot estima la varstnici. Dei femeile au de obicei o mobilitate articulara mai mare decat barbatii, aceasta nu este conforma in toate articulatiile i pentru toate grupele de varsta. Din acest motiv, nici o incercare nu a realizat valori separate in functie de gen. Persoanele in varsta au, in general dificultati la mers rapid, urcat scari, pozitia ghemuit i reechilibrarea dupa pierderea echilibrului. Reducerea amplitudinii de micare pentru toate micarile din segmentul lombar; extensie, flexie i rotatie de old; flexia genunchiului; flexia gleznei, contribuie la problemele amintite anterior. In extremitatile superioare, limitarea de mobilitate este de natura sa faca imposibila efectuarea activitati de rutina de zi cu zi ca: imbracatul, hranit i igiena personala. Evaluarea mersului Un aspect important este reprezentat de modificarea mersului la varstnic, care are unele caracteristici: pai scurtati; baza larga de sustinere i aplecare usoara in fata la barbati; leganat, baza redusa de sustinere i anteflexie la femei; lentoare cu creterea bazei de sprijin biped; scaderea rotatiei bazinului; scaderea amplitudinii articulare; tulburari de echilibru. Cu cat gradul de mobilitate a centrului de greutate stanga/dreapta, sus/jos este mai crescut, cu atat consumul energetic in mers este mai mare. Mersul senil (tarit, cu pai mici) reprezinta o incercare reflex compensatorie de scadere a consumului energetic. Evaluarea in vederea determinarii existentei sindromului de dezadaptare posturala va cuprinde urmatoarele aspecte: reactiile de adaptare posturala i de protectie (reflexul gata pentru saritura), prin intermediul unor impingeri efectuate la nivelul toracelui, in pozitie ortostatica; capacitatea de a mentine o pozitie unipodala cu sau fara ajutor i durata mentinerii acestei posturi; calitatea musculaturii membrelor inferioare, mobilitatea articulatiilor tibiotarsiene i integritatea piciorului; transferul din aezat in ortostatism i invers; echilibrul dinamic din timpul mersului. Semnele comportamentale sunt dominate de bradifrenie Clasificarea varstnicilor in functie de nivelul activitatii fizice Conform tipologiei elaborate de catre W. Spirduso, exista urmatoarele categorii de persoane varstnice:

14

 Varstnici aflati intr-o excelenta conditie fizica. Aceste persoane sunt adesea performante pe plan sportiv, practica activitati in timpul liber i sunt de multe ori un model demn de urmat. Varstnici aflati intr-o buna conditie fizica. Au o capacitate fizica peste cea a multor persoane de varsta mai tanara care nu practica nicio activitate fizica. Gratie acesteia pot fi in continuare angajati in activitati profesionale sau sociale i pot practica activitati fizice sau sportive. Varstnici autonomi. Au obiceiuri de viata variabile, acelai lucru se poate spune i despre starea lor de sanatate. Chiar daca nu au o conditie fizica buna i pot avea anumite limitari datorate patologiilor cronice, acest lucru nu le afecteaza major capacitatea functionala. Aceste persoane pot indeplini toate activitatile de baza i cea mai mare parte a activitatilor utilitare ale vietii cotidiene, i uneori chiar activitati de nivel avansat. Sunt insa supusi stresului fizic, mai ales daca acesta apare intr-o maniera neasteptata. Odata cu inaintarea in varsta au insa tendinta de a deveni fragili sau dependenti ca urmare a unei boli, caderi, a unui oc emotional sau a propriei inactivitati. Varstnici fragili. Pot efectua activitatile de baza ale vietii cotidiene, dar sufera de o maladie limitativa careia trebuie sa-i faca fata zilnic (hipertensiune arteriala, infarct miocardic in antecedente, artrite, cancer, obezitate etc.). Capacitatea lor functionala este redusa, nu sunt capabili de a efectua anumite activitati ale vietii cotidiene cum ar fi sa se deplaseze pe distante medii sau sa faca menajul. Pot fi insa autonomi, cu ajutor fie de natura umana, fie tehnologica. Expusi in mod deosebit caderilor, pot fi frecvent spitalizati, necesitand ingrijiri medicale prelungite. Varstnici dependenti. Nu sunt neaparat bolnavi, dar sufera de o incapacitate sau pierdere a autonomiei functionale ca urmare a unui accident, a degenerescentei sau a unei boli. Aceasta incapacitate nu le permite sa-i indeplineasca sarcinile de altadata, sunt incapabili de a efectua anumite sau chiar toate activitatile de baza ale vietii de fiecare zi. Au nevoie de ingrijire de specialitate la domiciliu sau in institutii specializate.

Sindromul algo-functional Sindrom complex de simptome asociate, caracteristic pentru o anumita stare patologica a organismului (DEX). Durerea este principalul simptom de care kinetoterapeutul trebuie sa tina seama in alcatuirea i aplicarea unui program complex. Durerea osoasa se caracterizeaza prin: intensitate variabila durere foarte intensa - durere osteocopa in osteopatiile localizate, in care durerea poate iradia la distanta de locul suferintei. Factorii care exarcebeaza durerea osoasa: activitatea mecanica; mobilizarea segmentului respectiv; presiune pe zona dureroasa. durata variabila: permanenta in tumori osoase;
15

cvasipermanenta, surda, nocturna, la nivelul coloanei vertebrale, centurilor, epifizelor oaselor lungi in osteoporoza, boli sanguine maligne; in repaus i nocturna in patologia osoasa inflamatorie, infectioasa, tumorala; declanata de efort in osteomielita cronica, tuberculoza osoasa. caracter profund.

Durerea musculara (mialgia) simptom frecvent descris in diferite situatii patologice (inflamatorii, infectioase, imune, tumorale, traumatice, metabolice, etc), cu mai multe aspecte: spontana in repaus; provocata in timpul sau dupa un efort fizic, la palparea maselor musculare; difuz predominant la grupele musculare mai intens solicitate; durata variabila ore, zile, permanenta. Durerea reumatismala elementele definitorii: intensitatea variabila, influentata i de statusul psiho-emotional; localizarea sugereaza structurile afectate (articulatie, os, muchi, tendoane, ligamente, nerv), fiind uor de precizat cand sunt afectate tesuturile superficiale sau articulatiile extremitatilor, se precizeaza exact localizarea, la nivelul caror articulatii, cu sublinierea simetriei (daca este cazul); iradierea diferita, putand fi precizata sau nu (durerea difuza); caracterul orienteaza diagnosticul (artralgia apare in suferinta articulara, arsura sau intepatura insotesc neuropatia, durerea intolerabila neasociata efortului fizic sugereaza componenta emotionala intensa; prezenta sau absenta durerii in repaus in a doua jumatate a noptii (uneori trezind bolnavul din somn) se coreleaza cu caracterul inflamator, respectiv mecanic. Durerea inflamatorie apare in patologia reumatismala inflamatorie iar cea mecanica, absenta in repaus, apartine tabloului clinic al reumatismului degenerativ sau afectarii locomotorii traumatice; daca este sau nu influentata de medicatie, i care este medicatia care amelioreaza durerea; simptomele care insotesc durerea.

Limitarea de mobilitate semn frecvent in patologia reumatismala. Este o incapacitate functionala, consecinta directa a pierderii brute (in rupturi de tesuturi moi) sau progresive (leziuni reumatismale inflamatorii) a mobilitatii la nivelul segmentelor aparatului locomotor, secundare durerii, contracturii musculare, retracturii tesuturilor moi, deteriorarii ireversibile articulare (anchiloze). Redoarea senzatia de disconfort, de intepenire pe care pacientul o resimte cand ii mobilizeaza articulatiile dupa o perioada de repaus fizic (peste 1 ora). intensitatea este variabila: medie, se rezolva in cateva minute; severa se poate rezolva doar in ore (poliartrita reumatoida, polimialgia reumatica). durata:

16

este relativ scurta, sub 30 minute, cu senzatia de dezruginire articulara matinala sau dupa repausul prelungit peste 1 ora in patologia reumatismala degenerativa; in bolile inflamatorii durata are valori peste aceasta limita. in afectiunile articulare degenerative, redoarea are tendinta de extindere la articulatiile vecine celei afectate, ameliorandu-se dupa cateva zile.

Contractura musculara definita ca scurtare a fibrelor tesutului moale (muchi, structuri conjuctive) care imbraca o articulatie, cu limitarea amplitudinii de micare la nivelul articulatiei respective. Tipuri clinice de contracturi: antalgica (de aparare) cu rol de a bloca o articulatie dureroasa; algica primara, cu punct de plecare la nivelul muchiului; analgica miostatica, miotatica, congenitala. O forma speciala de contractura este spasmul localizat cu precadere la nivel facial. Contractura musculara este uneori (in bolile miotonice) acompaniata de redoare, cu dificultate de relaxare. Scaderea locala a fortei musculare, este consecinta durerii reumatismale de cele mai multe ori. O diminuare reala apare doar miopatiile inflamatorii, cu localizare pereferentiala in regiunile proximale ale membrelor. Sindromul algo-functional al coloanei vertebrale Coloana vertebrala este formata din 33-34 segmente osoase avand 344 suprafete articulare, 24 discuri intervartebrale, 365 de ligamente, iar asupra coloanei vertebrale actioneaza 730 muchi cu actiune directa. Regiunile coloanei vertebrale sunt: regiunea cervicala 7 vertebre; regiunea toracala 12 vertebre; regiunea lombara 5 vertebre; regiunea sacrococcigiana 9-10 vertebre unite intre ele. Primele trei regiuni sunt mobile, vertebrele manifestand o anumita mobilitate una fata de alta. Mobilitatea colanei vertebrale intr-o regiune realizandu-se prin insumarea mobilitatii dintre doua vertebre pe intreaga regiune, mobilitatea coloanei vertebrale se realizeaza prin insumarea mobilitatii tuturor regiunilor. Regiunea sacrococigiana este rigida, nu are nici un grad de mobilitate. Considerand coloana vertebrala in ansamblu, amplitudinile de micare sunt: flexie 110 - 135 extensie 50 - 75 lateralitate 60 - 80 rotatie 75 - 105. Pozitia functionala 0 (zero) a coloanei vertebrale prezinta curburi fiziologice dupa cum urmeaza: segmentul cervical are o curbura de tip lordoza de aproximativ 36; curbura toracala de tip cifoza, aproximativ 35; curbura lombara de tip lordoza, aproximativ 40 - 50;
17

Aceste valori sunt obtinute prin comparatie cu o linie orizontala imaginara a platourilor intervertebrale, cand coloana vertebrala este dispusa vertical. Din punct de vedere anatomofiziologic i biomecanic fiecare segment al coloanei vertebrale este distinct, determinat de rolul pe care il are la nivelul respectiv. In totalitatea lor segmentele coloanei vertebrale asigura sustinerea greutatii corpului i micarea acestuia.

Sindromul algo-functional cervical La persoanele varstnice, in cadrul sindromului algo-functional, pot fi intalnite afectini cu etiopatogenie diferita: inflamatie acuta, cauza mecanica, tumorala, infectioasa, posttraumatica, etc. Astfel la nivel cervical inferior principalele cauze de durere sunt: Unco-discartroza, artroza articulatiilor interapofizare posterioare; Poliartrita reumatoida, ce poate provoca subluxatia atlanto-axoidiana, fractura apofizei odontoide, sau ruperea aliniamentului vertebral normal; Spondilitele seronegative (spondilita anchilozanta, artrita psoriazica); Traumatismele vertebrale; Hernia discului intervertebral, Osteomielita; Tumori primitive sau metastaze vertebrale; Abcesul epidural. Cauze, a caror gravitate este mult redusa, dar in care durerea este la fel de intensa i stanjenitoare, pot fi reprezentate de: contractura musculara paravertebrala cervicala acuta; fibrozitele localizate; tendinita sternocleidomastiodianului; infectii faringiene; nevralgia occipitala Arnold. Evaluarea pacientului cu sindrom algo-functional Cervicalgiile acute au de cele mai multe ori la origine cauze degenerative ale discurilor intervertebrale i apofizelor articulare posterioare, hipertrofia apofizelor unciforme, localizate la nivelul ultimelor vertebre cervicale C5, C6, C7. durerea este localizata in regiunea cervicala, poate iradia in vecinatate sau la distanta i induce contractura musculaturii scheletice (se inchide un cerc vicios in care durerea intiala provoaca contractura musculara de aparare, contractura musculara ce va devenii ea insai sursa generatoare de durere); aparitia in mod brutal a unei dureri cervicale violente la un paciant cu poliartrita reumatoida poate ridica suspiciunea unei fracturi a apofizei odontoide, sau o subluxatie atlanto-axoidiana.

18

Inspectia se evidentiaza o pozitie antalgica a capului care poate sa fie inclinat lateral, fie in rotatie, fie in flexie. Palparea evidentiaza modificari ale tonusului musculaturii paravertebrale, de intensitate variabila, de la o simpla cretere de tonus pana la o contractura puternica extrem de dureroasa; se depisteaza puncte de maxima sensibilitate dureroase puncte trigger (la emergenta nervului supraspinos, a nervului subspinos, insertiile musculare de pe partea mediala a omoplatului, etc). Mobilitatea coloanei vertebrale cervicale Este cel mai mobil segment, micarile posibile in acest segment sunt: flexia extensia capului aceste micari insumeaza mobilitatea in toate articulatiile acestui segment. Se realizeaza o amplitudine in flexie de 30 - 45, din care primele 20 sunt in articulatia atlantooccipitala. Se masoara cu goniometre speciale sau prin evaluara, in centimetrii, a distantei dintre diferite repere anatomice; indicele menton stern (N = 0) evaluarea flexiei Pacientul in ortostatism sau aezat, executa flexia capului, incearcand sa atinga sternul cu barbia. Se masoara distanta dintre barbie i stern in cm. Se are in vedere ca felxia antreneaza i coloana vertebrala dorsala pana la D5. indicele occiput perete (N = 0) evaluarea extensiei Pacientul in ortostatism cu spatele la perete, executa extensia capului, incercand sa atinga peretele cu occiputul. Se masoara distanta dintre perete i occiput in centimetrii. inclinarea laterala, masoara 40- 45, din care 15- 20 in articulatia atlantooccipitala; distanta acromion tragus Pacientul in ortostatism sau aezat, se masoara distanta dintre acromion i tragus, pacientul executa micarea de inclinare laterala spre stanga, se masoara din nou distanta dintre acromion i tragus in centimetrii. La fel se executa i in cazul inclinarii laterale spre dreapta. In mod normal diferenta intre rezultul obtinut initial i cel obtinut dupa ce sa executat inclinarea laterala trebuie sa fie de aproximativ din rezultatul initial. aprecierea unghiului 40- 45 Pacientul in ortostatism sau aezat, executa inclinarea laterala a capului spre stanga. Se masoara unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontala a umerilor in grade. Se urmarete pozitia umerilor sa fie fixa. rotatia capului (stanga dreapta) are o amplitudine de 45 - 70, fara participarea articulatiei atlantooccipitale cu al carei aport amplitudinea crete; circumductia, este o micare combinata. Testarea fortei musculare grupele musculare din acesta regiune. Examenul radiografic a coloanei vertebrale poate evidentia semne cum ar fi: in spondilodiscartroza reducerea lordozei cervicale, osteoscleroza suprafetelor articulare ale apofizelor posterioare, pensarea spatiului intervertebral, hipertrofia apofizelor unciforme. Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei in cervicalgia acuta sau subacuta ameliorarea durerii; ameliorarea contracturi musculare.
19

 imobilizarea cu ajutorului unei minerve corect aplicata la nivelul segmentului vertebral afectat i mentinuta 24 de ore. posturarea antalgica respectata pe durata tratamentului, cand se renunta la minerva; criotrerapie masaj cu gheata in scopul relaxarii musculare i a blocarii conductibilitatii nervoase. Se maseaza corpul muscular contracturat, insertiile sale i punctele trigger, 5-10 minute de mai multe ori pe zi; masaj sub forma mobilizarii tesuturilor moi, miofasciale i presiuni exercitate pe insertiile musculare, se vor evita presiunile la nivelul spatiilor interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergenta nervului Arnold; electroterapia in scop antalgic inca din stadiul acut: curenti de joasa frecventa (curenti diadinamici CDD, curenti Trebert, stimularea electrica neurala transcutanata TENS, etc). - intensitatea curentului are mare importanta i va fi dozata intodeauna in functie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului, in aplicatiile de lunga durata (peste 20 minute), indiferent de forma curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar uor sub prag. Pentru aplicatii speciale de CCD pe punctele trigger, se folosesc intensitati supraliminare cu durata scurta 1-2 minute; - folosirea curentului galvanic, in special in ionogalvanizare se impune respectarea normelor metodologice compresa personala, apa distilata, solutie medicamentoasa adecvata, solutii de protectie, durata mare a procedurii, postura relaxanta a pacientului; - electrostimularea prin tehnica TENS se realizeaza cu curenti rectangulari de joasa frecventa a caror frecventa este variabila de la 10 200 Hz, durata fixa a fiecarui impuls i intensitate variabila. Electrozii se aleg in functie de regiunea de tratat i se aplica pe punctele de durere la mica distanta unul de altul sau negativul pe punctul de maxima durere i pozitivul paravertebral la nivelul radacinii spinale corespondente. Durata tratamentului este foarte mare (ore, zile). curenti de inalta frecventa ultrasunetul sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon in camp semimobil cu intensitate de 0,6 - 0,8 W/cm2 i durata de 5 - 6 minute. Protocol de fizio-kinetoterapie n cervicalgie - stadiul acut Obiective i mijloace Refacerea mobilitii active a coloanei cervicale ameliorarea durerii; ameliorarea contracturii musculare. ageni fizici ghea (sau de cldur) n scop antalgic i decontracturant; electroterapie; kinetoterapie imobilizare n minerv; posturare antalgic; masaj n scopul mobilizarii esuturilor miofasciale asociate cu segmentul cervical implicat; izometrie i tehnici de hold relax n scopul relaxrii musculare; mobilizri pasive stretching pentru a restabili mobilitatea normal segmentul cervical, ghidate de intensitatea durerii; kinetoprofilaxie instruirea pacientului n scopul evitrii micrilor care pot declana 20 episoade dureoase.

Protocol de fizio-kinetoterapie n cervicalgie - stadiu subacut Obiective i mijloace Refacerea funcionaliti normale a coloanei vertebrale cervicale, iniierea micrilor de rotaie i nclinare lateral ameliorarea durerii; ameliorarea contracturii musculare. ageni fizici ghea (sau de cldur) n scop antalgic i decontracturant; electroterapie; kinetoterapie posturare antalgic; masaj n scopul mobilizarii esuturilor miofasciale asociate cu segmentul cervical implicat; izometrie i tehnici de hold relax n scopul relaxrii musculare; mobilizri pasive stretching pentru a restabili mobilitatea normal segmentul cervical, ghidate de intensitatea durerii; instituirea micrilor funcionale pentru a menine mobilitatea segmentului cervical (esuturi moi i articulaii) i tonifierea musculaturii flexoare a gtului kinetoprofilaxie instruirea pacientului pentru a executa exerciii n scopul meninerii funcionalitii coloanei vertebrale cervicale; instruirea pacientului n scopul evitrii micrilor care pot declana episoade dureoase. Not: n efectuarea mobilizrilor pasive n segmentul cervical combinate cu traciuni micrile de rotaie sunt contraindicate din cauza potenialelor efectelor dezastruoase ale acstei proceduri de manipulare asupra arterei vertebrale. Astfel, toate manipulrile coloanei veretbrale cervicale vor fi efectuate cu capului i gtului n poziia neutr sau flectat.

Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei in cervicalgia cronica ameliorarea durerii;

21

 reducerea contracturi musculare; ameliorarea mobilitatii coloanei vertebrale cervicale (in limite functionale); reechilibrarea tonusului muscular (flexori i extensori). crioterapia locala sau termoterapie locala cu efecte de relaxare musculara i cretere a troficitatii tisulare; electroterapie unde scurte metoda in camp inductor cu moneda (incalzete structurile profunde), suprafata electrodului trebuie sa fie paralela cu suprafata tratata, la o distanta de 2-3 cm, intensitatea se alege in functie de stadiul evolutiv i sensibilitatea bolnavului; - in stadiul acut se prefera doze mai reci (oligoterme sau aterme) cu durate mai mici de tratament i ritm de aplicare redus; - in stadiul subacut, ritmul de aplicare este zilnic, numarul total de edinte 8 10; - in afectiuni cronice degenerative se prefera doze mari (calde) i durate mai mari de tratament, cu cat afectiunea prezinta o perioada cronica mai mare ritmul de aplicare poate fi o data la doua zile i durate ale edintei mai marri de 20 30 minute. Se pot efectua serii de 12 15 edinte repetabile dupa o perioada de timp; microunde in general sunt aceleai reguli ca i in cazul undelor scurte; curenti interferentiali efect antalgic i miorelaxant; - se incadreaza regiunea cervicala inferiora intre cei patru electrozi plani sau intre cei doi electrozi tripolari (interferenta spatiala) i se aplica frecventele adecvate obiectivului terapeutic urmarit (antalgic, excitomotor) in formele de lucru MANUAL sau SPECTRU (sau maniera alternativa); ultrasunet; masaj, din momentul in care durerea are o intensitate suportabila de catre bolnav, important este ca tehnica de lucru sa fie adecvata; Pozitia de lucru trebuie aleasa in functie de fiecare pacient tinand cont de particularitatile clinice i de experienta kinetoterapeutului (decubit dorsal, ventral, lateral, aezat. Tehnicile de lucru pot fi: neteziri aplicate intr-o maniera lenta i repetitiva de la periferia zonei dureroase spre epicentru; presiuni statice localizate se realizeaza cu podul palmei sau cu pulpa degetelor pe zona de contractura. Pe timpul presiunii, bolnavul este rugat sa respire profund; presiuni dinamice profunde de-a lungul muchilor trapez, insertiile musculare occipitale, pana la nivelul bratului; presiuni combinate cu intinderi ale tesuturilor. Se realizeaza cu ambele maini tesuturile cuprinse intre cele doua maini suferind procese de deformare prin presiune i intindere simultana; mobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei, pe toata lungimea, deasupra apofizelor spinoase; masaj transversal de tip frictiune sau frictiune presiune pe insertiile muchiului unghiular pe omoplat, ale muchiului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului, de-a lungul claviculei; presiuni exercitate cu toata palma pe masele musculare, presiuni digito-palmare exercitate asupra marginilor muchiului trapez; intinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele; intinderea planului cutanat in raport cu planurile subiacente; masajul fetei: frontal, temporal, maseteri, regiunea suborbitara;
22

masaj pulpar i presiuni asupra scalenilor asociat cu intinderea lor prin inclinarea controlaterala a capului; masajul scalpului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde. tractiuni continue sau discontinue efectuate manual i combinate cu mobilizarea pasiva in toate sensurile fiziologice de micare la nivel cervical. Tehnica tractiunilor pacientul este pozitionat comod in decubit dorsal, cu coloana vertebrala cervicala situata in afara planului mesei. Kinetoterapeutul se pozitioneaza la capul bolnavului i sustine pasiv capul acestuia astfel: cu o mana prinde coloana cervicala i occiputul, sustinand astfel capul, iar cu cealalta mana plasata pe barbia bolnavului ii asigura o priza solida. Din aceasta pozitie exercita o tractiune in ax asupra coloanei vertebrale cervicale. Tractiunea poate fi continua sau discontinua, iar forta de intindere variaza de la caz la caz in functie de: durere, masa musculara, tonus, intensitatea contracturii. In momentul cand se sesizeaza o reducere a tensiunii musculare se incepe mobilizarea pasiva a coloanei cervicale in flexie-extensie, inclinare laterala, rotatii, initial prin micari analitice, apoi combinate, in final circumductia. Aceste micari se vor executa lent, alternand sensul i nedepaind pragul durerii. Pe parcursul acestor manevre, bolnavul trebuie sa fie cat mai relaxat i sa respire profund i rar. Tractiunile vertebrale cervicale se pot realiza i mecanic folosind un montaj de scripeti sau cu ajutorul aparatului de tractiune vertebrala TRU-TRAC sau ELTRAC. Indiferent de sistemul de tractiune, pentru a obtine relaxare musculara, decomprimare articulara i eliberare a gaurilor de conjugare, trebuie respectete cateva reguli de baza: - bolnavul sa fie pozitionat in decubit dorsal sau aezat; - sa fie asigurat un unghi de flexie de 10-150 a coloanei vertebrale cervicale; - durata tractiunii, in afara regulii de progresivitate, se va stabilii in functie de reactia bolnavului (disconfort, durere, vertij, acufene, etc). Se mentine in tractiune cel putin 40 minute, dar poate ajunge la tractiuni de 2 ore sau chiar mai mult (aceasta durata include i pregatirea bolnavului, instalarea sistemului de tractiune); - inainte de finalizarea tractiunii, bolnavul este bine sa execute cateva contractii izometrice scurte ale musculaturii gatului, pentru reechilibrarea tonusului muscular; - forta de tractiune variaza intre 3 i 12 kg in functie de tipul constitutional, varsta; - printr-o tractiunea realizata cu o forta sub 6 kg, se obtine eliminarea tensiunii musculare; - la 9 kg forta de tractiune se obtine decompresiunea articulatiilor interapofizare posterioare; - la 10-12 kg se poate obtine degajarea gaurilor de conjugare; - peste 12 kg, tractiunea vertebrala devine ineficienta deoarece induce reactii musculare de aparare exprimate prin contractura; - numarul total de edinte este de 6-10 cu mentiunea ca, daca dupa primele edinte durerea se accentueaza, trebuie abandonate. mobilizari active libere, active cu rezistenta, contractii izometrice, stretching, exercitii cu bastonul se incep cand durerea e minima (absenta) iar mobilitatea in limite apropiate de normal. Mijloacele kinetotarapiei vor fi individualizate, avand ca obiectiv primordial refacerea tonicitatii i fortei de contractie a grupelor musculare extensoare ale cefei, actionamdu-se concomitent i pentru refacerea lordozei fiziologice cervicale Se vor lucra concomitent i centurile scapulo-humerale i coloana vertebrala dorsala superioara. Kinetoprofilaxia presupune unele recomandari igienice care pot avea o valoare deosebita daca sunt urmate:
23

 repaus nocturn fara perna mare, utilizand o perna ortopedica, sau rulou cervical se mentine lordoza cervicala i se relaxeaza musculatura tensionata in timpul zilei; pe parcursul zilei, la un interval de 2-3 ore, se intrerupe activitatea i se executa cateva mobilizari libere ale coloanei vertebrale cervicale pe toate sensurile de micare i 1-2 exercitii cu rezistenta; controlul posturii, contientizarea unei posturi corecte indiferent de pozitia in care se afla bolnavul (aezat, ortostatism, decubit).

Protocol de fizio-kinetoterapie n cervicalgie - stadiul cronic Obiective i mijloace Refacerea funcional n limite normale a coloanei vertebrale cervicale ameliorarea durerii; reducerea contracturi musculare; ameliorarea mobilitii coloanei vertebrale cervicale (n limite funcionale); reechilibrarea tonusului muscular (flexori i extensori). ageni fizici ghea (sau de cldur) n scop antalgic i decontracturant; electroterapie; kinetoterapie posturare antalgic; masaj n scopul mobilizarii esuturilor miofasciale asociate cu segmentul cervical implicat; tehnici de hold relax n scopul relaxrii musculare; exerciii de stretching ce vor aborda deficitele musculare specifice pacientului; mobilizri active libere, cu rezisten, izometrie pentru a aborda deficitele musculare specifice; iniierea micrilor funcionale pentru rearmonizarea musculaturii gtului; kinetoprofilaxie repaus nocturn fr pern mare, utiliznd o pern ortopedic, sau rulou cervical; pe parcursul zilei, la un interval de 2-3 ore, se ntrerupe activitatea i se execut cteva mobilizri libere ale coloanei vertebrale cervicale pe toate sensurile de micare i 1-2 exerciii cu rezisten; controlul posturii, contienizarea unei posturi corecte indiferent de poziia n care se afl bolnavul (aezat, ortostatism, decubit).

24

Sindromul algo-functional lombo-sacrat Lombosacralgia, prin definitie este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili intodeauna o relatie directa intre importanta pe care o acorda bolnavul acestei suferinte i modificarile anatomo-patologice ale coloanei vertebrale. Sindroame algice lombo-sacrate ce au indicatie pentru fizio-kinetoterapie: lombalgiile de cauza endocrino metabolica (osteoporoza, osteoporomalacia, guta, etc); lombalgii posttraumatice; lombalgii secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie); lombalgii psihogene; lombosacralgii incluse in tabloul clinic al unor suferinte reumatismale inflamatorii: - spondilita anchilopoetica; - spondilartritele seronegative; - pelvispondilitele secundare (psoriazis). Discopatiile vertebrale In evolutia discopatiei vertebrale lombare, pana la stadiul de hernie de disc, corespunzator gradului de dezorganizare a inelului fibros i migrarea materialului nuclear degenerat, se parcurg urmatoarele stadii evolutive: o protuzie simpla care irita ligamentul intervertebral comun posterior (suferinta este ligamentara, durerea este vie); o hernie subligamentare a discului, de marime variabila, poate irita sacul dural, edemul radacinii corespondente, i o suferinta epidurala (radacina nu poate culisa) expresia clinica este lombosciatica; hernie transligamentara posterioara, libera, ce gliseaza de-a lungul radacinii i o blocheaza comprimand-o in gaura de conjugare. Aceasta hernie poate fi migratorie in sens cranial sau caudal, poate fi potero-laterala, mediana (la varstnici) sau bilaterala (sciatica in bascula). Evaluarea paciantului cu sindrom algo-functional lombo-sacrat Anamneza in stadiul avanst cand discul intrvertebral herniaza subligamentar, irita dura mater lombosciatica: circumstantele care au dus la prezentarea pacientului la kinetoterapeut; este primul episod sau este vorba de o recidiva; vechimea suferintei i maniera in care a debutat (brusc, insidios, legat sau nu de efort fizic, factori climaterici); rezultatele tratamentelor efectuate anterior. Durerea in protuzia simpla
25

violenta in regiunea lombara cu blocarea instantanee sau mai tarzie a mobilitatii normale a segmentului lombo-sacrat, aparute dupa un efort fizic mare, efectuat in pozitie de flexie asociata cu rotatia trunchiului, sau un stranut; este exacerbata de tuse, stranut, defecatie (echivalentul manevrei Valsalva); repausul in pozitie antalgica calmeaza durerea. Durerea in stadiul avansat spontana sau provocata (factorii care provoaca durerea); caracterul primitiv sau secundar al durerii; In perioada acuta: durerile lombosacrate, cu sau fara iradiere sunt intense, nu se calmeaza la decubit; contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada. In perioada subacuta: durerile din decubit au disparut, pacientul se poate mica in pat fara mari dureri; poate sta pe un scaun un timp limitat i se poate deplasa prin camera cu conditia de a nui mobiliza coloana lombo-sacrata exacerbandu-i astfel durerea. In perioada cronica: pacientul poate sa-i mobilizeze coloana, aceste mobilizari declanand dureri moderate, suportabile; in ortostatism i mers durerile apar dupa un interval mai mare de timp; pot persista contarcturi musculare paravertebrale. In perioada de remisie completa este perioada dintre dintre perioadele algice in care bolnavul este asimptomatic. Inspectie in protuzia simpla prezenta sindromului vertebral lombar static i dinamic (scolioza, contractura musculara paravertebrala antalgica unilaterala sau bilaterala, limitarea amtalgica de diferite grade a mobilitatii coloanei vertebrale lombare pentru toate sensurile de micare, mai putin in sensul in care este realizata postura antalgica, dezaxarea micarii de flexie a trunchiului); Inspectie in stadiul avansat la nivelul pielii se pot decela modificari in zonele metamerice corespunzatoare suferintei nervului, tegumentul infiltrat cu aspect de coaja de portocala, dureros la ciupire; Palparea in stadiul avansat pliul cutanat se ruleaza greu in sens longitudinal sau transversal, este aderent de planurile profunde, infiltrat, hiperalgic (in zonele fesiere, lombara, dorso-lombare); din pozitie de cifozare pasiva al coloanei se palpeaza ligamentele interspinoase, mai in profunzime, deasupra i spre interior fata de spina iliaca postero-superioara se examineaza ligamentele ilio-lombare; se examineaza planul fbros sacro-iliac, zonele de insertie musculo-aponevrotica ale crestei iliace. percutia apofizelor spinoase sau presiuni laterale pot provoca durere ce poate sugera suferinta discului intervertebral corespondent. Explorarea articulatiei sacro iliace Sensibilitatea dureroasa la micarile de flexie i extensie poate fi testata. semnul Gaenslen (pe flexie) Pacientul in decubit dorsal cu fesele la marginea mesei, un membru inferior in afara planului iar celalalt hiperflectat din coxo-femurala, apare/nu apare durere in articulatia sacroiliaca de partea membrului inferior flectat. semnul Menell (pe extensie)
26

Pacientul in decubit lateral cu membrul homolateral flectat, executa hiperextensie membrul inferior liber, apare/nu apare durere in articulatia sacro-iliaca. manevra Erickson Pacientul in decubit dorsal, se apasa cu tendinta de departare la nivelul spinelor iliace antero-superioare de catre examinator, manevra pune in tensiune articulatiile sacroiliace i declaneaza/nu declaneaza durerea. manevra Wolkmann Pacientul in decubit dorsal, se apasa cu tendinta de apropiere, la nivelul spinelor iliace antero-superioare de catre examinator, manevra pune in tensiune articulatiile sacroiliace i declaneaza/nu declaneaza durerea. semnul trepiedului Pacientul in decubit ventral, examinatorul exercita o presiune cu ambele maini la nivelul sacrului, manevra pune in tensiune articulatiile sacroiliace i declaneaza/nu declaneaza durerea. Mobilitatea coloanei vertebrale lombare Mobilitatea se va evalua global i apoi segmentar indicele deget sol ( Tomayer N = 0) flexie Pacientul in ortostatism sau aezat cu genunchii in extensie apropiati, se executa flexia trunchiului pana cand degetele mainii ating solul/varful picioarelor, genunchii se mentin in extensie pe tot parcursul micarii. Se masoara distanta dintre degetele mainii i sol/varful picioarelor in centimetrii. indicel Schober lombar flexie Pacientul in ortostatism sau aezat cu genunchii in extensie apropiati, se masoara distanta dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spatiul sacrat 1) i punctul superior (la 10 cm mai sus), se executa flexia maxima, genunchii se mentin in extensie pe tot parcursul micarii, se masoara din nou distanta dintre cele doua puncte. Normal distanta trebuie sa creasca cu cel putin 5 centimetrii. indicele stern-perete extensie Pacientul in stand cu fata la perete, se executa extensia trunchiului. Se masoara distanta de la perete la stern (furculita sternala). indicele Schober lombar inversat extensie Pacientul in ortostatism sau aezat cu genunchii in extensie apropiati, se masoara distanta dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spatiul sacrat 1) i punctul superior (la 10 cm mai sus), se executa extensia coloanei lombare, se masoara apropierea celor doua puncte. In mod normal distanta se micoreaza cu cel putin 3 centrimetrii inclinare latareala (stanga dreapta) Pacientul in ortostatism, se ia punct de reper punctul de pe fata laterala a coapsei corespunzator degetului medius cu membrul superior extins, se executa inclinare laterala spre dreapta i se noteaza din nou punctul corespunzaror degetului medius. Se masoara distanta dintre cele doua puncte in centimetrii. Se procedeaza la fel i in partea stanga. Rotatia dorso lombara Pacientul in decubit lateral se tenteaza mobilizarea bazinului intr-o directie i a toracelui in directia opusa. Testarea musculara se realizeaza atat un bilant cantitativ cat i unul calitativ. bilantul calitativ evalueaza tonusul muscular, relieful maselor musculare; bilantul cantitativ va obiectiva insuficienta de forta musculara, va urmarii global tonusul i forta musculara a abdominalilor, paravertebralilor, psoas, pelvitrohanterieni.
27

Flexibilitatea musculara se evalueaza prezenta a urmatoarelor aspecte: retractura dreptului anterior i al tensorului fasciei lata antreneaza o anteversie a bazinului i o rupere a raportului normal dintre segmentul lombar i cel sacral; deficitul de flexibilitate al muchilor ischio-gambieri fals semn Lasegue; contractura muchilor piramidali antreneaza o limitare a rotatiei interne in articulatia coxo-femurala, o ingustare a spatiului aricular sacro-iliac i uneori determina mersul chiopatat. Bilantul functional va evalua care este impactul real al suferintei asupra gesticii uzuale de autoservire, profesionala a bolnavului. Examinari privind evidentierea sindroamelelor dural i radicular sunt absente in protuzia simpla; semnul Nerri Pacientul in ortostatism, aezat, decubit, flexia capului poate determina durere lombara sau in membrul inferior (micarea tractioneaza ascendent duramater). semnul Lassegue (semn radicular) Pacientul in decubit dorsal, examinatorul ridica membrului inferior extins, deasupra orizontalei. (se tracteaza nervul sciatic). In cazuri normale extensia merge pana la 90 0 nefiind dureroasa. In cazurile patologice, la un anumit unghi apare durere la nivelul membrului inferior pe fata posterioara a coapsei, care iradiaza pana sub genunchi. In cazul unor hernii volominoase care au depait linia mediana, poate sa apara un semn Lasegue controlateral, iar in cazul herniilor mediane semnul este bilateral. In herniile de disc inalte semnul Lasegue este cel mai adesea negativ. manevra Bechterew Manevrea Lasegue executata de partea sanatoasa (fara sciatica) cu aparitia durerii in regiunea fesiera sau intreg membru inferior. Prezenta acestui semn indica existenta unei hernii ce are indicatie chirurgicala. semnul Bragard Este o manevra de tip Lasegue combinat cu flexia piciorului la unghiul maxim nedureros (punerea in tensiune a ischiogambierilor) semnul flepping (echer) Pacientul in ezand la marginea patului, se executa extensia membrelor inferioare cu genunchi extinsi. Micarea este dificila sau imposibila in cazul unei afectari vertebrale. semnul Lasegue inversat Pacientul in decubit ventral, se executa flexia gambei pe coapsa, semnul este pozitiv atunci cand declaneaza durere de partea anterioara a coapsei (prin punerea in tensiune a nervului crural). Examinarea tulburarilor neurologice Sindromul radicular se exprima clinic prin prezenta tulburarilor: de sensibilitate pacientii acuza senzatii de furnicatura, amorteala, arsura permanente sau intermitente; topografia periferica a acestor tulburari poate da informatii legate de localizarea herniei: - hipoestezia sau hiperestezia la nivelul halucelui este data de hernia de discului L 4L5; - hipoestezia sau hiperestezia la nivelul calcaiului, marginea externa a piciorului i ultimele degete se presupune o hernie L5- S1;
28

- in herniile discale inalte tulburarile de sensibilitate au valoare localizatoare mai mica. reflexele membrului inferior reflexul ahilian este diminuat sau abolit in peste 60% din cazurile de hernie L 5- S1, reflexul medio-plantar poate fi abolit inaintea celui achilian; reflexul rotulian este interesat in cazul herniilor inalte L2- L3 i L3- L4. tulburarii motorii pot sa apara sub forma de pareze, paralizii, hipotonii i atrofii musculare; deficitul motor se instaleaza progresiv i se exprima prin hopotone i deprecierea fortei musculare, mai rar se instaleaza brusc cu paralizie i hipotrofie rapid progresiva; prezenta unei pareze sau paralizii are valoare are valoare diagnostica de nivel: - radacina L5 asigura inervatia musculaturii extensoare a piciorului; - radacina S1 este responsabila de flexia piciorului. atrofiile musculare se pot instala rapid, se intalnesc mai frecvent: - la musculatura lojei antero-externe a gambei peronieri radacina L5; - loja posterioara a gambei i regiunea plantara radacina S1. tulburarile sfincteriene i sexuale apar in herniile de disc inalte care determina aparitia unui sindrom de coada de cal sau chiar de con medular; in cazul herniei joase L5 S1 expresia clinica este mai discreta (pierderea urinii la efort). Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei in lombalgie (protuzie simpla) ameliorarea durerii; combaterea contracturii musculaturii paravertebrale. posturare antalgica decubit dorsal pe o suprafata dura cu genunchii flectati sau decbit lateral cu genunchii flectati; termoterapie locala; electroterapia cu curenti de joasa i meide frecventa (curent galvanic, curent diadinamic, curenti interferentiali). Pozitia pacientului trebuie sa fie confortabila, pozitia antalgica de preferat, durata procedurii trebuie sa fie mare; ultrasonoterapia se poate utiliza in asociere cu celelalte proceduri de electroterapie i respectand sceleai regulide posturare si durata a tratamentului. In 5 6 zile durerea i contractura musculara dispar, mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal. Kinetoprofilaxia instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc; - supraponderea, frigul, umezeala, micarile brute necontrolate; - purtarea de greutati in mod obinuit dar total defavorabil pentru coloana vertebrala (intr-o mana, pe cap, pe umar); alcatuirea unui program fizio-kinetic profilactic; invatarea de catre paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale ce reclama efort fizic sustinut sau unele micari de flexie, rotatie, inclinare laterala a coloanei vertebrale.

29

Protocol de fizio-kinetoterapie n lombalgie (protuzia simpl) Obiective i mijloace ameliorarea durerii; combaterea contracturii musculaturii paravertebrale. posturi antalgice decubit dorsal pe o suprafa dur cu genunchii flectai sau decbit lateral cu genunchii flectai; termoterapie local; electroterapia cu cureni de joas i meide frecven (curent galvanic, curent diadinamic, cureni interfereniali); ultrasonoterapia se poate utiliza n asociere cu celelalte proceduri de electroterapie i respectnd sceleai regulide posturare si durat a tratamentului. n 5 6 zile durerea i contractura muscular dispar, mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal. Kinetoprofilaxie instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc; supraponderea, frigul, umezeala, micrile brute necontrolate; purtarea de greuti n mod obinuit dar total defavorabil pentru coloana vertebral (ntr-o mn, pe cap, pe umr); alctuirea unui program fizio-kinetic profilactic; nvarea de ctre paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale ce reclam efort fizic susinut sau unele micri de flexie, rotaie, nclinare lateral a coloanei vertebrale.

30

Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei in lombosciatica perioada acuta Perioada acuta reprezinta stadiul de evolutie al bolii in care durerile lombosacrate, cu sau fara iradiere sunt intense, nu se calmeaza nici in decubit, exista contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada. Atitudinea terapeutica in acest stadiu este identica celei din cadrul sindromului algic lombosacrat, dar mai apar obiective: reechilibrarea sistemului nervos vegetativ (SNV). posturari : decubit ventral cu o perna mare sub abdomen, decubit lateral in cocos de pusca presand o perna in epigastru; repaus la pat in usor Trendelemburg; masaj foarte bland a musculaturii paravertebrale; caldura neutra in zona lombara. relaxare generala; metoda Jacobson; metoda reciproca; metoda Schultz. scaderea iritatiei radiculare. posturi antalgice (in decubit dorsal, cu genunchi flectati; decubit lateral, in coco de puca); tractiuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau improvizand tractiunea pe bazin cu o centura lata de la care cablul este tractionat prin scripete. Contrarezistenta este data de corpul pacientului, patul fiind in Trendelenburg. relaxarea musculaturii lombare. tehnica de facilitare hold relax (tine relaxeaza) modificata.

31

Protocol de fizio-kinetoterapie n lombosciatic perioada acut Obiective i mijloace reechilibrarea sistemului nervos vegetativ (SNV). posturri : decubit ventral cu o pern mare sub abdomen, decubit lateral n cocos de pusc presnd o perna n epigastru; repaus la pat n usor Trendelemburg; cldur neutr n zona lombar. relaxare general; metoda Jacobson; metoda reciproc metoda Schultz. scderea iritaiei radiculare. posturi antalgice (n decubit dorsal, cu genunchi flectai; decubit lateral, n coco de puc); traciuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau improviznd traciunea pe bazin cu o centur lat de la care cablul este tracionat prin scripete. Contrarezistena este dat de corpul pacientului, patul fiind n Trendelenburg. relaxarea musculaturii lombare. tehnica de facilitare hold relax (ine relaxeaz) modificat; masaj foarte blnd a musculaturii paravertebrale. Kinetoprofilaxie instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc; supraponderea, frigul, umezeala, micrile brute necontrolate; purtarea de greuti n mod obinuit dar total defavorabil pentru coloana vertebral (ntr-o mn, pe cap, pe umr); alctuirea unui program fizio-kinetic profilactic; nvarea de ctre paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale ce reclam efort fizic susinut sau unele micri de flexie, rotaie, nclinare lateral a coloanei vertebrale.

32

Tehnica hold-relax contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muchilor activati i ciclul se repeta. Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afectata. Se utilizeaza poziaiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului: diagonalele membrelor superioare vor infuenta musculatura abdominala superioara i pe cea extensoare superioara a trunchiului; diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura abdominala inferioara i pe cea a trunchiului. Rezistenta se aplica in pozitie finala i este crescuta progresiv pana la obtinerea unor contractii izometrice nedureroase. Contractura dureroasa lombara stanga: se incepe cu membrele de partea dreapta, astfel se determina o activitate musculara a hemitrunchiului drept; diagonala a doua de extensie a membrului superior drept aactiveaza musculatura abdominala superioara: - scapula coborata, addusa i rotata in jos; - bratul extins, addus i rotat intern; - cotul extins; - pumnul i degetele in flexie i deviatie cubitala; - policele opozabil degetelor. diagonala a doua de flexie a membrului superior activeaza musculatura extensoare a trunchiului superior dreapta: - scapula ridicata, addusa i rotata in sus; - bratul in flexie, abductie i rotatie interna; - cotul in extensie; - pumnul in extensie i deviatie radiala; - policele opozabil degetelor. diagonala intai de flexie a membrului inferior drept activeaza musculatura flexorilor laterali ai trunchiului, dreapta: - pelvisul basculat inainte; - coapsa in flexie, adductie i rotatie externa; - genunchiul in felxie de 900; - piciorul i degetele in dorsoflexie i inversie. diagonala intai de extensie a membrului inferior activeaza extensori lombari, drepta: - pelvisul basculat spre inapoi; - coapsa in flexie, adductie i rotatie externa; - genunchi extins; - piciorul i degetele in dorsoflexie i inversie. Relaxarea generala, reprezinta relaxarea intregului corp i este in stransa legatura cu relaxarea psihica. Relaxarea musculara se induce prin diverse metode, aplicate intodeuna dupa un prolog respirator, care consta in exercitii de respiratie totala cu angajarea tuturor zonelor pulmonare. respiratia completa se efectueaza cel mai bine din pozitia stand, coloana vertebrala in rectitudine i corpul relaxat:
33

- se executa nazal, ritmat, cu coborarea diafragmului, bombarea abdomenului, departarea coastelor i ridicarea umerilor; - dupa o expiratie ampla urmeaza o inspiratie ampla, raportul, din punct de vedere al duratei dintre inspiratie i expiratie trebuie sa fie . Relaxarea progresiva Jacobson numita i metoda contrastului implica o succesiune de contratii musculare puternice, realizate de obicei dinspre distal spre proximal. incordarea maxima a unui (unor) muchi, identificarea senzatiei tensiunii (contractiei); relaxarea completa a aceluiai muschi; sesizarea diferentei; fazele de tensiune i relaxare se mentin pe durate relativ egale. Metoda reciproca se bazeaza pe datele de fiziologie, potrivit carora grupele musculare antagoniste se relaxeaza todeauna proportional cu contractia grupelor agoniste. pacientul trebuie sa invete sa-i recunoasca in orice moment propria incordare, dar i cum sa procedeze pentru a o indeparta, fara sa-i modifice neaparat pozitia de lucru; succesiune relaxarilor se realizeaza dinspre proximal spre distal, in urmatoarele etape : - mobilizare activa urmata de mentinerea pozitiei; - inlocuirea pozitiei incordate cu una de relaxare; - contientizarea pozitiei de relaxare. Metoda Schultz sau antrenamentul autogen, este o metoda pasiva deoarece nu solicita nici un fel de efort muscular din partea pacientului. Utilizeaza sugestia. Relaxarea impune respectarea unor conditii favorizante, obtinute prin reducerea stimuluilor externi perturbatori : linite, temperatura de confort semiobscuritate. Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei in lombosciatica perioada subacuta In aceasta perioada durerile din decubit au disparut, bolnavul se poate mica in pat fara dureri prea mari, poate sta in ezand pe un scaun un timp limitat i se poate deplasa pe distante mici, cu conditia sa nu mobilizeze coloana lombosacrata, provocand astfel exacerbarea durerilor. ameliorarea durerii; combaterea tulburarilor de sesibilitate, troficitate i a deficitelor motorii. electroterapie curenti de joasa frecventa (galvanic, rectangular, exponential, diadinamic), efectuate cu precautie la pacientii care prezinta tulburari de sensibilitate; electrostimulare musculara cu curenti de joasa frecventa exponentiali. relaxarea musculaturii contracturate; tehnica hold-relax (tine relaxeaza) modificata, cu rezistenta moderata, spre minima. asuplizarea trunchiului inferior. programul Willians prima i a doua faza.

34

Protocol de fizio-kinetoterapie n lombosciatic perioada subacut Obiective i mijloace ameliorarea durerii; combaterea tulburrilor de sesibilitate, troficitate i a deficitelor motorii. electroterapie cureni de joas frecven (galvanic, rectangular, exponenial, diadinamic); electrostimulare muscular cu cureni de joas frecven exponeniali. relaxarea musculaturii contracturate; tehnica hold-relax (ine relaxeaz) modificat, cu rezisten moderat, spre minim. asuplizarea trunchiului inferior. programul Willians prima i a doua faz. Kinetoprofilaxie instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc; supraponderea, frigul, umezeala, micrile brute necontrolate; purtarea de greuti n mod obinuit dar total defavorabil pentru coloana vertebral (ntr-o mn, pe cap, pe umr); alctuirea unui program fizio-kinetic profilactic; nvarea de ctre paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale ce reclam efort fizic susinut sau unele micri de flexie, rotaie, nclinare lateral a coloanei vertebrale.

Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei in lombosciatica perioada cronica consolidarea asuplizarii coloanei vertebrale lombare; tonifierea musculaturii trunchiului. faza a treia a programului Williams.

35

Protocol de fizio-kinetoterapie n lombosciatic perioada cronic Obiective i mijloace consolidarea asuplizrii coloanei vertebrale lombare; tonifierea musculaturii trunchiului. faza a treia a programului Williams. Kinetoprofilaxie instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc; supraponderea, frigul, umezeala, micrile brute necontrolate; purtarea de greuti n mod obinuit dar total defavorabil pentru coloana vertebral (ntr-o mn, pe cap, pe umr); alctuirea unui program fizio-kinetic profilactic; nvarea de ctre paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale ce reclam efort fizic susinut sau unele micri de flexie, rotaie, nclinare lateral a coloanei vertebrale.

Programul Williams se aplica in trei faze distincte in functie de tabloul clinic i functional al pacientului. Contine exercitii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare, basculari ale bazinului, intinderea musculaturii paravertebrale i a muchiului psoas-iliac. In faza I pacientul este tratat din punct de vedere kinetic numai din pozitia decubit dorsal, prin descarcarea greutatii tnmchiului pacientului. Este momentul de trecere din stadiul acut in stadiul subacut. Programul kinetic adresat pacientului dupa trecerea din acut in subacut incepe prin exercitii kinetoterapeutice in flexie, deoareace fie flexia membrelor inferioare pe trunchi, fie mai ales, a trunchiului pe membrele inferioare, produce contractia muchilor abdominali i a iliopsoasului obtinandu-se in mod reflex relaxarea musculaturii paravertebrale a coloanei lombare. Este un obiectiv major in aceasta faza. Practic la nivelul segmentului motor se instaleaza un cerc vicios. Sciatalgia este de fapt un conflict mecano-disco-radicular insotit de inflamatie locala. Iritarea, inflamarea aduce dupa sine durere iar durerea produce contractura musculara. Pentru a se inchide acest cerc vicios trebuie sa mentionam ca aceasta contractura este de durata i intretine compresiunea. Aici se incheie cercul vicios. Acesta trebuie insa rupt i aceasta rupere poate fi provocata prin contractia muchilor abdominali i a ilio-psoasului care duce in mod reflex la relaxarea antagonitilor adica a paravertebralilor. Acest lucru se realizeaza foarte bine in faza I a programului Williams. Totodata exercitiile kinetice din aceasta faza contribuie la redobandirea partiala a supletei articulare in zona lombara. Micarea ce se obtine chiar i limitat in timpul exercitiilor ajuta ca discul sa se hraneasca i sa-i refaca inaltimea sa prin absorbtia de lichid, numit fenomen de inbibitie. Aceasta etapa se aplica aproximativ 2 saptamani: 1. Decubit dorsal membrele superioare extinse pe langa corp, capul pe suprafata patului, barbia in piept, membrele inferioare flectate din olduri i genunchi, talpile pe suprafata patului. Se cere pacientului sa execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin
36

inainte sus i inapoi (flexia membrelor superioare 180 privirea urmarete mainile) inspir amplu (lomba se inalta); - revenire inspir - expir amplu, lomba coboara. - se cere pacientului sa memoreze acest tip de respiratie. - varianta: capul se ridica de pe suprafata patului, flexia lui este accentuata. 2. Pozitia pacientului idem ca la exercitiul 1. Se cere pacientului sa execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin inainte sus i inapoi, inspir, apoi pacientul va executa flexia coapselor pe trunchi (genunchii flectati), mainile apuca de sub genunchi i trage spre piept coapsele, expir. - varianta: acelai exercitiu, numai ca pacientul va executa apucarea alternativa doar a cate unui genunche i il trage spre piept. Este valabila varianta de la exercitiul 1. 3. Pozitia pacientului idem ca la exercitiul 1. Se cere pacientului sa execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin inainte sus i inapoi (flexia membrelor superioare 180 privirea urmarete mainile) inspir, apoi mainile vor apuca printre genunchi (genunchii se departeaza), gleznele se apuca cu mainile i se trag pana deasupra abdomenului, expir. - varianta: se cere pacientului sa apuce altemativ doar glezna a cate unui singur membru inferior, avand grija ca amplitudinea de micare sa fie aproximativ simetrica. - este valabila varianta de la ex. 1. 4. Pozitia pacientului idem ca la exercitiul 1. Se cere pacientului sa execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin inainte sus i inapoi , inspir, apoi pacientul va executa flexia coapselor pe trunchi fara ajutorul mainilor, expir. - este valabila varianta de la exercitiul 1, revenire inspir - expir amplu, lomba coboara. 5. Pozitia pacientului idem ca la exercitiul 1. Se cere pacientului sa execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin inainte sus i inapoi , inspir, apoi mainile se aeaza pe genunchi i se pastreaza aceasta pozitie pe tot timpul expirului, capul se ridica de pe suprafata patului (flexia lui; varianta de la exercitiul 1, revenire inspir - expir amplu, lomba coboara). - contractia izotonica concentrica a muchiior abdominali se transforma la un moment dat in contractie izometrica mentinandu-se atata timp cat mainile stau deasupra genunchilor i se realizeaza concomitent expirul. - varianta - acest exercitiu se poate executa aducand ambele palme deasupra doar a cate unui genunche (acetia sunt uor departati) in mod alternativ dreapta stanga (antrenati in contractie i muchii oblici abdominali). In acest moment al programului Williams se pot introduce diagonalele Kabat, de flexie i extensie a membrelor superioare antrenandu-se in micare capul i trunchiul, revenire cu expir amplu. 6. Pozitia pacientului idem ca la exercitiul 1. Se cere pacientului sa execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin inainte sus i inapoi, inspir, apoi - palma membrului superior stang vine la intalnire cu genunchiul membrului inferior drept, iar genunchiul preseaza puternic in palma. - membrul superior stang este extins din cot i prin presiunea genunchiului in palma tonusul muchilor flexori crete la maximum. - varianta: amandoi genunchii vin la intalnire cu palmele. In faza a II -a a metodei Williams exercitiile pregatesc coloana vertebrala pentru a putea suporta greutatea trunchiului in conditii de incarcare pe verticala. Practic este vorba de trecerea de la pozitia orizontala a coloanei la pozitia verticala. Aceasta verticalizare respecta principiul accesibilitatii, respectiv al incarcarii treptate. Exercitiile din faza I devin exercitii
37

de incalzire pentru faza a II -a, a verticalizarii trunchiului. Verticalizarea se va face treptat, propunand pacientului un set de exercitii care sa permita trecerea la verticala (suportarea acestei pozitii) fara dureri. Dupa aproximativ doua saptamani, in partea a doua a stadiului subacut : 7. Pozitia pacientului idem ca la exercitiul 1, mainile sub cap, coatele departate, inspir. Se cere pacientului sa execute leganarea simultana a genunchilor pe pat stanga-dreapta. Leganarea genunchilor spre dreapta, capul spre stanga, expir, pozitia initiala inspir. Leganarea ambilor genunchi spre stanga, capul spre dreapta, expir, pozitia initiala inspir. 8. Pozitia pacientului idem ca la exercitiul 1, membrele inferioare intinse pe suprafata patului pe langa trunchi. Se cere pacientului: inspir amplu; ridicarea membrului inferior drept de pe suprafata patului extins din genunche, spre verticala, mainile apuca genunchiul i-l trage spre piept, capul se ridica, fruntea se apropie de genunchiul intins al membrului infeior ridicat, expir; inspir amplu; se executa ti cu membrul inferior stang. 9. Pozitia pacientului idem ca la exercitiul 8. Se cere pacientului sa execute pedalaj inainte i inapoi alterantiv cu cate un membru inferior avand grija ca la verticala membrul inferior sa fie extins din genunche. 10. Decubit lateral stang. Se cere pacientului sa execute flexia ambilor genunchi i a coapselor pe piept, simultan cu flexia capului pana cand acetia se apropie de frunte, expir, revenire in pozitia initiala, inspir. - kinetoterapeutul va fi atent ca pacientul sa pastreze pozitia corecta de decubit lateral. Se cere pacientului ca revenirea in pozitia initiala sa se faca cu corpul in uoara extensie; aceasta crescand treptat. - Kinetoterapeutul se orienteaza foarte atent dupa principiul nondoloritatii mai ales in pozipa de extensie a trunchiului. - varianta: exercitiul se va executa in decubit lateral i pe partea dreapta. 11. Patrupedie. Se cere pacientului sa execute ducerea ezutului pana pe calcaie, membrele superioare extinse inainte, palmele aezate pe pat, fruntea se aeaza pe suprafata patului, barbia in piept, capul in flexie, expir, revenire in pozitia initiala, capul in extensie, inspir. - varianta: se duce alternativ cate un picior extins in sus i inapoi, pacientul sprijininduse doar pe cate un genunche, revenire in pozitia initiala, capul in extensie, inspir. 12. ezand calare pe o banca de gimnastica sau pe un plan inclinat, membrele superioare extinse pe langa corp. Se cere pacientului sa execute flexia trunchiului mult inainte, membrele superioare extinse inainte, expir (aplecarea trunchiului mult inainte, trunchiul se orizontalizeaza), revenire in pozitia initiala (trunchiul se verticalizeaza), inspir. 13. Stand cu fata la spalier, membrele inferioare uor departate, extinse, sprijinite pe ultima ipca de jos a spalierului; membrele superioare apuca o ipca a spalierului in dreptul pieptului cu priza de sus. Se cere pacientului ducerea ezutului spre inapoi, membrele inferioare i membrele superioare extinse, capul flectat (trunchiul se orizontalizeaza), expir, revenire in pozitia initiala (trunchiul se verticalizeaza), inspir. 14. Stand cu spatele la spalier, membrele superioare extinse, mainile apuca cu priza de sus ipca din dreptul ezutului. Se cere pacientului sa execute aplecarea trunchiului inainte, mentinand extensia genunchilor (trunchiul se orizontalizeaza), expir, revenire in pozitia initiala (trunchiul se verticalizeaza), inspir. 15. Pozitia initiala idem ca la exercitiul 14, la un pas in fata spalierului. Se cere pacientului sa execute semiflexiune, ulterior genuflexiune, expir,
38

revenire in pozitia initiala, inspir. - talpile raman cu toata suprafata pe sol la semiflexiune i genuflexiune. 16. Pozitia initiala idem ca la exercitiul 14, membrele superioare extinse deasupra capului, mainile apuca cu priza de sus ipca spalierului. Se cere pacientului sa execute ridicarea simultana a ambilor genunchi la piept. In acest moment se produce intinderea i descarcarea coloanei vertebrale, inspir, revenire in pozitia initiala, aezarea pe sol a talpilor se face uor incarcandu-se de jos in sus coloana vertebrala. - incarcarea i descarcarea coloanei vertebrale se face cu multa grija i atentie sporita din partea kinetoterapeutului. Pe parcursul i la sfaritul fazei a doua se poate executa cu succes efectuarea diagonalelor Kabat ale trunchiului inferior de flexie i extensie precum i acelorai diagonale ale membrelor inferioare. In faza a III-a remisia clinica este deja realizata iar programul kinetoterapeutic urmarete redresarea bazinului, refacerea simetriei corpului, combaterea tinutei defectuoase in ortostatism i mers, tergerea atitudinilor vicioase i inarmarea pacientului cu un program accesibil (la domiciliu) de exercitii, respectiv de profilaxie secundara i imbunatatirea controlului tinutei corpului. Trecerea prin cele trei faze se face intr-un interval de timp relativ scurt, maximum trei saptamani. Important este a se depai cat mai repede perioada acuta i trecerea la exercitii kinetice active. Pe langa efectul miorelaxant la nivelul musculaturii paravartebrale al exercitiilor in flexie, asupra discului intervertebral exercitiile mai au inca un efect benefic i anume marirea distantei dintre marginile corpilor vertebrali in partea lor posterioara cu efect direct asupra maririi diametrului gaurii de conjugare i deci a eliberarii de compresiune a radacinilor nervului sciatic. Aplicarea acestui program coroborat permanent cu o evaluare clinica i functionala profesionista a medicului curant i a kinetoterapeutului duce la oprirea din evolutie a discopatiei lombare sau a franarii evolutiei acesteia: 17. Ortostatism, cu fata la spalier, mainile apuca ipca din dreptul pieptului, membrele inferioare extinse i uor departate. Se cere pacientului sa-i studieze i sa-i corecteze pozitia trunchiului, a bazinului i a abdomenului in oglinda din spatele spalierului (pacientul se privee pe sine in oglinda fixata pe perete in fata sa, in spatele spalierului). Se cere pacientului sa execute basculari repetate inainte i inapoi a bazinului. 18. Ortostatism cu spatele spre spalier, mainile apuca cu priza de sus ipca din dreptul bazinului, trunchiul rezemat. Se cere pacientului sa execute mers pe loc cu ridicare inalta a genunchilor. 19. Pozitia initiala idem cu cea de la exercitiul 18. Se cere pacientului sa ridice cate un membru inferior extins inainte alternativ drept stang (mers pe loc cu membrele inferioare extinse). 20. Ortostatism, cu fata la spalier, mainile apuca ipca din dreptul pieptului, membrele superioare extinse. Se cere pacientului sa execute fandari pe loc avand grija ca membrul inferior ce este dus inapoi sa fie extins, iar cel de sprijin sa execute o buna flexie din genunche i old. Pe parcursul fandarii trunchiul este bine fixat de membrele superioare i coloana vertebrala executa o uoara extensie controlata. Programul Williams, ca orice alt program kinetic, se aplica pacientilor creativ (din partea kinetoterapeutului) i individualizat, fiind adaptat permanent la nevoile i
39

particularitatile pacientului atat ca amplitudine de micare cat i ca dozare a efortului, ritm de executie i numar de reluari a lui pe parcursul aceleai zile. Metoda McKenzie - aparenta contradictie dintre cele doua metode nu consta in sensurile diferite (diametral opuse) in care se executa micarea din cadrul metodelor mentionate, ci in diferitele momente cand se aplica programul kinetic in functie de starea patologica a discului, de directiile de migrare a nucleului pulpos (sau a fragmentelor acestuia atunci cand pozitia lui depaete pozitia lui normala in interiorul inelului fibros) i de structurile anatomice afectate din cauza deteriorarii discului. Metoda McKenzie se bazeaza pe observatiile pertinente i de lunga durata a intemeietorului acestei metode. El a studiat fenomenul de deteriorare a discului i a observat ca trecerea nucleului pulpos din pozitia sa centrala din interiorul discului spre marginea lui (migrarea lui) se face de obicei lent, insotit fiind de durere, care crete direct proportional cu apropierea nucleului pulpos de marginea discului. Instalarea durerii este fireasca deoarece marginile inelului fibros sunt inervate mai mult decat interiorul discului iar presiunea nucleului este ca o agresiune mecanica asupra lui. Consecinta este ca pe masura ce nucleul pulpos penetreaza inelul fibros spre marginea lui, durerile devin tot mai intense. Rareori se intampla ca nucleul pulpos sa penetreze inelul fibros in mod brusc (eventual printr-un accident - cadere pe ezut). Autorul acestei metode a mai observat ca aceasta migrare a nucleului pulpos spre marginile discului se face de obicei printr-un stress postural prelungit (ederea indelungata la volan) ceea ce aduce dupa sine durere i disfunctie, fiind afectate totodata i articulatiile interapofizare i toate celelalte tesuturi moi. Cel mai adesea nucleul pulpos migreaza postero-lateral adica tocmai spre zonele unde se afla gaurile de conjugare. Bazandu-se pe tipul de micare deficitara ceea ce inseamna lipsa de extensie, acesta propune mobilizari i exercitii adecvate preponderent in extensie (compensatorii flexiei), adica acea micare deficitara cauzatoare de suferinta. Daca luam in considerare faptul ca migrarea nucleului pulpos se face provocand dureri de-a lungul unei perioade de timp i coroborand acest lucru cu exercitii kinetice adecvate in functie de tipul de micare deficitar mentionat, este evident ca metoda sa are un impact benefic asupra pacientului de indata ce a inceput programul kinetic specific, adica in extensie. Daca se aplica exercitiile in acest mod, pana cand nucleul pulpos nu s-a deteriorat total i nu a penetrat marginile inelului fibros, nu s-a produs nici o infamatie locala, Metoda McKenzie in acest stadiu este extrem de eficienta, deoarece ajuta revenirea rapida a nucleului pulpos in pozitia sa centrala i inchiderea fantei pe care pornise. Explicatia fiziologica a acestei metode consta in facilitarea revenirii nucleului pulpos in centrul nucleului fibros prin micarea activa de extensie a coloanei vertebrale care obliga nucleul pulpos sa parcurga drumul in sens invers, centripet, dinspre periferia discului (spre care pornise) spre interiorul lui. Astfel, durerea se reduce spontan iar procesul de herniere a inelului fibros inceteaza i se cicatrizeaza. Vedem deci ca in marea majoritate a cazurilor de hernie de disc, la primele semne clinice (in mod deosebit durerea), metoda este extrem de eficienta cu efecte imediate i spectaculoase. Este evident ca in asemenea cazuri vom propune un tratament kinetic (metoda McKenzie) i vom obtine maximum de efecte cu efort minim i intr-un timp cat mai scurt. De asemenea vom corobora aceasta metoda cu un program de exercitii de profilaxie secundara (exercitii la domiciliu) care sa protejeze pacientul de crize. Pentru un kinetoterapeut experimentat, aplicarea uneia sau alteia din aceste doua metode nu este o alegere aleatorie, ci in deplina cunotinta de cauza. Cele doua metode nu sunt in contradictie, ci mai degraba, complementare. Totui aceasta metoda are i limite: este
40

contraindicata cand la nivel discoradicular la radacinile sciaticului s-a instalat o inflamatie (inflamatie ce poate iradia partial sau total pe intregul nerv sciatic) iar durerile au devenit acute i persistente. O alta contraindicatie a acestei metode este data de contractura uni sau bilaterala a muchilor paravertebrali. Aplicarea acestei metode nu rezolva combaterea contracturii musculare instalate. De asemenea, aceasta metoda este total contraindicata cand au aparut parestezii pe diferite grupe musculare ale membrului inferior afectat chiar daca durerea nu se accentueaza. In aceste situati, ramane eficienta doar metoda Williams ca unica metoda kinetica avand ca obiectiv principal conservarea functiilor restante. 1. Decubit dorsal coatele flectate, mainile la ceafa, membrele inferioare flectate din genunchi i olduri, talpile pe suprafata patului. Sub coloana vertebrala lombara se aeaza o perna sau un sul de 3-5 cm inaltime. Se cere pacientului sa execute respiratii ample; inspirul cu inaltarea coloanei vertebrale lombare; expirul cu coborarea coloanei vertebrale lombare pe suprafata patului. - se va cere pacientului sa creasca amplitudinea micarilor respiratorii simultan cu amplitudinea micarilor colanei vertebrale. 2. Decubit dorsal, capul pe suprafata patului, barbia in piept, mainile la ceafa, coatele departate, membrele inferioare flectate din olduri i genunchi, talpile pe suprafata patului. Se cere pacientului sa execute leganarea simultana a genunchilor pe pat stanga-dreapta. Leganarea genunchilor spre dreapta, capul spre stanga, expir, pozitia initiala inspir. Leganarea ambilor genunchi spre stanga, capul spre dreapta, expir, pozitia initiala inspir. 3. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, mainile sub frunte. Se cere pacientului sa execute ducerea prin lateral al membrului inferior drept prin tarare pana cand genunchiul (flectat) ajunge sub axila omolaterala, capul se rasucete spre partea opusa stanga), expir, revenire inspir. - idem cu membrul inferior stang, capul spre dreapta expir, revenire inspir. - pozitiile corpului se numesc pozitie in coco de puca. - Kinetoterapeutul va cere pacientului sa execute micarea cu amplitudine de micare egala i simetrica, respectiv atat cat poate membrul inferior afectat (pana la limita durerii), tot la fel va face i cu membrul inferior neafectat. - Varianta - se cere pacientului sa creasca amplitudinea de micare apucand cu mana genunchiul i tragandu-l cat mai mult spre axila. - alta varianta sa se execute doua sau trei respiratii complete, intarziind mai mult pozitia pacientului in aceasta pozitie. 4. Decubit lateral stang. Se cere pacientului sa execute flexia ambilor genunchi i a coapselor pe piept, simultan cu flexia capului pana cand acetia se apropie de frunte, expir, revenire in pozitia initiala, inspir. - kinetoterapeutul va fi atent ca pacientul sa pastreze pozitia corecta de decubit lateral. Se cere pacientului ca revenirea in pozitia initiala sa se faca cu corpul in uoara extensie; aceasta crescand treptat. - accentuarea extensiei membrelor inferioare i a trunchiului. - kinetoterapeutul se orienteaza foarte atent dupa principiul nondoloritatii mai ales in pozitia de extensie a trunchiului. - varianta: exercitiul se va executa in decubit lateral i pe partea dreapta. 5. Decubit lateral stang, membrul superior omolateral cu mana sub cap, celalalt membru superior apuca cu mana marginea patului. Se cere pacientului sa execute flexia ambelor membre inferioare flectate din genunchi, fruntea atinge genunchii, expir, revenire cu extensia capului, trunchiului i a membrelor inferioare, inspir. - se executa identic i pe partea opusa. - varianta - pacientul executa flexia doar a unui membru inferior (cel de deasupra),
41

celalalt membru inferior ramane intins pe suprafata patului. Exercitiul se executa identic i pe partea opusa. 6. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, mainile sub frunte. Se cere pacientului sa execute: extensia unui membru inferior extins in sus (membrul inferior se ridica aproximativ 10 - 20 cm de pe suprafata patului), inspir; revenire expir. - idem membrul inferior opus, inspir, revenire expir. - odata cu extensia membrului inferior se face i extensia capului. 7. Pozitia pacientului idem cu exercitiul 6, palmele se aeaza pe perna patului sub umeri. Se cere pacientului sa execute ridicarea trunchiului in extensie prin extensia membrelor superioare, bazinul ramane pe suprafata patului, inspire, revenire expir. - se face o extensie ampla a capului. 8. Pozitia pacientului idem cu exercitiul 7, mainile la ceafa, coatele abduse. Se cere pacientului sa execute extensia trunchiului (acesta se ridica aproxirnativ 10 cm de pe suprafata patului), inspir, revenire expir. - kinetoteraputul va aeza un saculet de 3-5 kg pe gambe pentru fixarea membrelor inferioare. 9. Patrupedie. Se cere pacientului sa execute ducerea ezutului spre inapoi pana cand acesta se aeaza pe calcaie (flexie accentuata a oldurilor, a genunchilor iar capul se flecteaza cu ducerea barbiei in piept pana cand fruntea ajunge pe genunchi) membrele superioare intinse inainte, palmele raman pe suprafata patului, expir, revenire inspir. - varianta capul executa o extensie accentuata simultan cu coborarea coloanei vertebrale lombare i acceutuarea acestei curburi in lordoza. 10. Patrupedie. Se cere pacientului sa execute ducerea ezutului spre inapoi (ca la exercitiul 9) simultan cu ducerea unui membru inferior extins inapoi, expir, revenire inspir. - idem cu celalalt membru inferior. - exercitul 9, varianta. 11. Patrupedie. Se cere pacientului sa execute ridicarea unui membru inferior in sus (peste orizontala), inspir, revenire expir. - idem cu celalat membru inferior. 12. ezand pe calcaie, trunchiul la verticala, membrele superioare abduse, coatele flectate, mainile la ceafa. Se cere pacientului sa execute ridicarea ezutului de pe calcaie, capul i trunchiul in extensie, inspir, revenire expir. - varianta - pacientul va executa i o uoara rasucire a trunchiului spre o parte, apoi spre cealalta. 13. Stand cu fata spre spalier, membrele superioare extinse inainte, mainile apuca o ipca in dreptul pieptului cu priza de sus, coatele extinse, membrele inferioare uor departate. Se cere pacientului extensia capului, a trunchiului i a unui membru inferior, inspir, revenire, expir. - idem cu membrul inferior opus. 14. Pozitia pacientului idem cu exercitiul 13. Se cere pacientului sa execute extensia capului, a trunchiului i a unui membru inferior simultan cu o semiflexie a membrului inferior ramas de sprijin (semifandare inainte), inspir, revenire. - idem cu celalalt membru inferior. 15. Stand, membrele inferioare uor departate, spatele spre spalier, mainile apuca cu priza de sus ipca in dreptul bazinului. Se cere pacientului sa execute extensia capului i a trunchiului, accentuandu-se curbura lombara, inspir, revenire expir. 16. Pozitia pacientului idem cu exercitiul 15. Se cere
42

pacientului sa execute ghemuirea trunchiului (genuflexiune completa), capul flectat mult inainte, barbia in piept, fruntea pe genunchi, pieptul pe coapse, expir, revenire capul in extensie, pieptul mult bombat inainte, extensia intregului corp, inspir. - talpile raman tot timpul pe sol. 17. Pozitia pacientului idem cu exercitiul 16, la o distanta de 50 -60 cm de spalier, membrele superioare abduse, coatele flectate, mainile la ceafa, membrele inferioare uor departate. Se cere pacientului sa execute rasucirea trunchiului spre stanga cu fata spre spalier, mainile apuca o ipca in dreptul pieptului, flexia coatelor, fruntea pe ipca spalierului, expir, revenire. - idem spre dreapta. 18. Atarnat, cu fata spre spalier. Se cere pacientului sa execute extensia ambelor membre inferioare extinse, inspir, revenire. - varianta - se cere pacientului sa execute alterantiv extensia doar a unui membru inferior extins. - coborarea de pe spalier se va face cu prudenta (a se evita saritura). Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei in lombosciatica perioada de remisie completa In aceasta perioada, cand practic suferintele lombo sacrate au incetat, kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundara, urmarind prevenirea recidivelor. Programul de kinetoprofilaxie secundara a fost denumit coala spatelui (school back) i a fost introdus de suedezi fiind de fapt tot un regim igienic de crutare bazat pe tehnici comportamentale. Controlul posturii corecte a coloanei lombare i bazinului; - se realizeaza prin controlul permanent al tinutei corijate (neutre) a coloanei lombare, indiferent de pozitia corpului sau de natura activitatilor desfasurate. In acest sens se vor urmarii: a. adoptarea unor pozitii corecte in diverse situatii : - in decubit dorsal cu umerii uor ridicati i genunchii flectati; - in decubit lateral cu coapsele i genunchii in flexie; - in ortostatism cu pantofi fara tocuri; urmarirea din profil, in oglinda a retragerii peretelui abdominal i delordozarii lombare, cu spatele la perete presarea zonei lombare pe perete, etc; - in ezand cu linia genunchilor deasupra liniei oldurilor cu 8 10; picior peste picior; lipirea spatelui de spatar; tragerea aproape de volan a scaunului cand ofeaza etc. b. practicarea constanta, acasa a exercitiilor de delordozare prin bascularea bazinului; - din decubit dorsal cu genunchi flectati, apoi cu extensia progresiva a genunchilor; - din ortostatism, cu spatele la perete, cu calcaiele la 35 30 cm distanta de perete, apoi progresiv de apropie calcaiele de perete; - din ezand, mainile pe coloana lombara se executa loedozarea i delordozarea segmantului vertebral lombar; - din patrupedie se executa lordozari i delordozari. c. insuirea unor micari cotidiene, uzuale bazate pe delordozare (tehnici comportamentale) : - ridicarea obiectelor de jos, a unei greutati, prin genuflexiuni cu flexie i din olduri, cu ambele maini, greutatea purtandu-se la nivelul bazinului cu bratele intinse (nu la nivelul pieptului);
43

- luarea obiectelor uoare de jos prin pozitia de cumpana cu aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru inferior ramanand intins inapoi; - aplecarea in fata (la chiuveta, masa) nu din coloana ci prin flecatarea oldurilor, coloana vertebrala ramanand neutra etc. Autoblocarea coloanei lombare. - se urmarete blocarea in timpul efortului a segmentului afectat, invatarea mentinerii pozitiei neutre i invatarea mobilizarii, cu totul independente, a membrelor fata de trunchi; - tehnica autoblocarii cuprinde patru stadii: Stadiul I autoblocarea rahisului lombar in pozitie neutra, concomitent cu imobilizare membrelor; concret, se adopta pozitii imobile din ortostatism, ezand i decubit, respirand lent i profund, urmarind alungirea corpului in ax, fara mobilizarea membrelor i rahisului; se constientizeaza imobilitatea corpului. Stadiul II mentinand trunchiul imobil (blocat) se mobilizeaza complet independent membrele; lomba se mentine delordozata: - din decubit dorsal se flecteaza i se extind genunchi, se abduc i adduc bratele; - din ezand, abductia bratelor la orizontala, apoi la verticala, flexia coapselor, Protocol deflexia, fizio-kinetoterapie n lombosciatic perioada de remisie complet abductia coapselor, etc; (coala spatelui school back) - din ortostatism, flexia la 900 a oldurilor, alternativ, mobilizarea membrelor superioare, etc. i mijloace Obiective Stadiul III Controlul posturii corecte a coloanei lombare i bazinului; mobilizarea trunchiului imobil ca pe n o piesa unica : adoptarea unor poziii corecte diverse situaii; - din practicarea decubit dorsal, ridicareaacas din pat prin rostogolire laterala, impingere in brate i constant, a exerciiilor de delordozare prin bascularea coborarea concomitenta din pat a membrelor inferioare; bazinului; - nsuirea din ezand, pendulari ale trunchiului i laterale prin rularea pe unor micri cotidiene, antero-posterioare uzuale bazate pe delordozare (tehnici ischioane, maini i solduri; ridicari i aezari pe un scaun fara mobilizarea coloanei, comportamentale). etc; Autoblocarea coloanei lombare. - din ortostatism, blocarea aplecarean trunchiului prin fandare pe un picior, genuflexiuni cu se urmrete timpul efortului a segmentului afectat, nvarea spatele sprijinit de perete,neutre etc. i nvarea mobilizrii, cu totul independente, a meninerii poziiei Stadiul IV membrelor fa de trunchi.Tehnica autoblocrii cuprinde patru stadii: in careStadiul cele invatate in primele trei stadii sub indrumarea kinetoterapeutului, se aplica I selectiv, in activitatea cotidiana, profesionala sau la domiciliu: autoblocarea rahisului lombar n poziie neutr, concomitent cu imobilizare - membrelor. modul in care se ridica din pat sau de pe scaun; - ridicarea unor Stadiul II greutati; - meninnd ofatul; trunchiul imobil (blocat) se mobilizeaz complet independent - membrele; modul in care se impinge o mobila etc. lomba se menine delordozat. Mentinerea (creterea) fortei musculare Stadiul III este destinat musculaturii trunchiului inferior i fesierilor; mobilizarea imobil ca pe piesa unic. se realizeaza printrunchiului toata gama de exercitii ceosolicita aceste grupe musculare: Stadiul IV izometrice; care cele nvate n primele trei stadii sub ndrumarea kinetoterapeutului, se n izodimamice; selectiv, nrezistive activitatea cotidian, profesional sau la domiciliu. aplic mobilizari active progresive; (creterea) forei musculare Meninerea terapie ocupationala sporturi adecvate. este destinat musculaturii trunchiului inferior i fesierilor; se realizeaz prin toat gama de exerciii ce solicit aceste grupe musculare: izometrice; izodimamice; mobilizri active rezistive progresive; terapie ocupaional sporturi adecvate. 44

Sindroame algo-functionale ale oldului

45

Coxartroza Coxartroza reprezinta localizarea procesului artrozic la nivelul articulatiei coxofemurala. In peste 40% din cazuri este bilaterala, cu un decalaj de luni sau ani intre expresia clinica de o parte i de alta. Este caracterizata de doua aspecte fundamentale: creterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (incarcare excesiva, vicii arhitecturale congenitale sau dobandite); alterarea tesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei. Formele clinice ale coxartrozei sunt: coxartroza primitiva, cand se dezvolta in afara unui factor etiologic cunoscut, ele se pot subdiviza in: coxartroza primitiva simpla - evolutia este lenta; - sunt posibile pusee de exacerbare a durerii i a redorii articulare; - fizio-kinetoterapia se va desfaoara intr-un serviciu de specialitate de doua ori pe an. coxartroza primitiva rapid degenerativa; - durerea este cvasicontinua, redoare articulara severa; - fizio-kinetoterapia are scop antalgic i de mentinere a unui tonus muscular bun in perspectiva artroplastiei totale. coxartroza primitiva anchilizanta - de obicei nedureroasa; - se va instala un program de fizio-kinetotarapie continuu ce va urmarii evitarea instalarii pozitiilor vicioase. coxartroza secundara de origine mecanica (displazii, subluxatia oldului) - in prima faza fizio-kinetoterapia are scop mentinerea oldului compensat; - cand aceasta faza este depaita, scopul tratamentului este de a asigura un teren favorabil interventiei chirurgicale corective. unor afectiuni (SA, PR, infectii specifice sau nespecifice) - fizio-kinetotarapia intra in cadrul tratamentului complex al afectiunii de fond, are un caracter simptomatic, urmand evolutia bolii cauzale. Stabilirea formei clinice permite o abordare terapeutica adecvata. Evaluarea oldului oldul se caracterizeaza printr-o stabilitate superioara i o mobilitate mai redusa (compensata partial de catre coloana lombara). Examenul clinic i functional al oldului trebuie facut sistematic i minutios. Durerea in coxartroza are un caracter mecanic; nocturn nu apare decat in stadiile avansate, dopa o evolutie progresiva spre agravare; sediul durerii este la nivelul articulatiei sau periarticular, cu posibile iradieri descendente spre genunchi; durerea genereaza relativ rapid ipotenta functionala. Mobilitatea articulara, forta musculara
46

redoarea articulara, este al doile simptom ca frecventa i importanta, debuteaza prin limitarea mobilitatii articulare pentru amplitudinile extreme i evolueaza spre o limitare progresiva pana la blocarea articulatiei in pozitie vicioasa; initial limitarea mobilitatii articulare este o reactie de aparare impotriva durerii; ulterior se instaleaza anchiloza, care blocheaza mobilizarea articulatiei, aftfel se elimina durerea. Acest blocaj are un rasunet nefavorabil din punct de vedere functional asupra articulatiilor vecine: coloana vertebrala lombo-sacrata i genunchi, care vor incerca sa compenseze perturbarea biomecanica; efectuarea bilantului articular prin masurarea goniometrica a fiecarei micari cu specificatia ca flexia i extensia se vor masura atat cu genunchi flectati cat i cu genunchi extini, iar rotatiile atat in extensie cat i in semiflexie, iar abductiile i adductiile doar cu membrele inferioare in extensie. testarea bilantului muscular (flexie psoas iliac, extensie fesier mare, etc.); examinarea mersului; masurarea celor doua membre inferioare (lungimea, circumferinta coapselor, simetria feselor); se apreciaza sensibilitatea burselor : - trohanteriana : micari de rotatie interna cu flexie dureroase; - iliopectinee : abductia cu flexie a coapsei, flexia sau extensia fortata dureroase; - ischiogluteala : pozitia ezand - provoaca durere. Examenul radiologic va cuprinde o imagine din fata, din ortostatism, o imagine din profil; vor fi urmarite doua gripe de elemente: - elemente destructive: pensarea spatiului articular, osteoscleroza subcondrala, prezenta geodelor; - elemente constructive: osteofitele. permite depistarea anomaliilor arhitecturale (coxa valga, vara, etc.), sau modificarile structurale osteocartilaginoaase ce survin in timpul evolutiei. Pentru monitorizarea coxartrozei se utiliteaza scala cu 20 de puncte, scorul obtinut la diferite intervale de timp permite aprecierea asupra eficientei tratamentului: Durerea 0 durere permanenta; 1 durere importanta; 2 durere frecventa ce jeneaza functia; 3 durere intermitenta ce nu jeneaza functia; 4 nici o durere. Mobilitate 0 atitudine vicioasa importanta, jena functionala majora; 1 atitudine vicioasa evidenta, mobilitate articulara redusa; 2 limitarea mobilitatii in mai multe sensuri de micare, debutul atitudinii vicioase; 3 limitarea mobilitatii pentru un sens de micare, fara atitudinii vicioase; 4 mobilitate normala. Stabilitate 0 deficit muscular i dureri severe; 1 deficit muscular i dureri importante; 2 deficit muscular resal sau antalgic; 3 controlul mersului imperfect; 4 sprijin unipodal posibil fara durere. Forta musculara
47

0 nici un control muscular; 1 deficit major la mai multe grupe musculare; 2 deficit important; 3 deficit moderat, global sau numai pe unele grupe musculare; 4 forta musculara normala. Functie 0 impotenta lunctionala totala; 1 utilizarea a 2 carje axilare; 2 utilizeaza o carja axilara; 3 utilizeaza un baston simplu; 4 mers, urcat, coborat scarile, normal. Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei in coxartroza Combaterea durerii Evitarea instalarii atitudinilor vicioase caldura locala sau crioterapia, in functie de substratul morfo-patologic caruia ne adresam: in durerea acuta, comprese reci schimbate la 5 6 minute, masajul cu gheata, pot ameliora intensitatea dureii la paciantii la care fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan; in suferintele cronice, cu durere de mica intensitate, aplicatii de cald local. posturare antalgica (decubit, oldul in flexie uoara sustinuta pasiv prin perne, saci de nisip, etc); corectiva se pornete din pozitia de amplitudine maxima permisa de redoare i cu ajutorul unor forte externe cu actiune prelungita se incearca creterea amplitudinilor de micare, acestea se realizeaza manual sau prin montaje de scripeti. hidroterapie baie calda generala; du subacval. baie cu namol electroterapie curent galvanic galvanizare simpla (ionogalvanizare) cu o durata mare de timp, 30 minute, intensitati relativ mari ale curentului; curenti de medie frecventa; curenti interferentiali; ultrasunetul cu eficienta asupra manifestarilor algice i inflamatorii periarticulare. masajul pozitionarea pacientului este importanta: decubitul dorsal este bine suportat de pacienti, se poate aborda bine musculatura coapsei i a regiunii trohanteriene; decubitul lateral in abordarea regiunii lombo-sacrate i retrotrohanteriene; manevre de drenaj veno-limfatic din pozitie antidecliva a membrelor inferioare, alternate cu respiratii profunde ce favorizeaza intoarcerea venoasa; la final tractiuni manuale executate in axul membrului inferior, corelate cu ritmul respirator. Forta de tractiune va fi moderata (nu se realizeaza decoaptare articulara reala).
48

 Asigurarea unei bune stabilitati a oldului exercitii izometrice; exercitii izodinamice rezistivecu rezistente crescute progresiv De Lorme; se va insista asupra tonifierii muchilor: fesier mijlociu (stabilitatea oldului in plan frontal), fesier mare i schiogambieri (stabilitatea in plan sagital i combaterea flexum-ului de old), cvadriceps (extensia genunchiului). Protocol de fizio-kinetoterapie n coxartroz articulatiei Asigurarea unei amplitudini de micare care sa asigure functionalitatea mobilizari pasive Combaterea durerii se va insista pe micarile de extensie, abductie i rotatie interna; Evitarea instalrii vicioase va fi insotita deatitudinilor masaj, tractiune i comprimarea articulatiei; cldura local sau crioterapia: se va efectua in diferita axe i planuri, analitic sau global. n durerea acut comprese reci; tehnici de facilitare neuro-musculara proprioceptiva n suferinele cronice aplicaii de cald local. alternanta contractiei izometrica-izotonica; posturare stabilizare ritmica; antalgic (decubit, oldul n flexie uoar susinut pasiv prin perne, hold-relax. mecanoterapie saci de nisip, etc); corectiv se pornete din poziia de amplitudine maxim permis tractiuni mecanice permit o durata mai mare de actiune i o dozare de redoare i cu ajutorul unor fore externe cu aciune prelungit cuantificata a fortei de actiune. se ncearc creterea amplitudinilor de micare. bicicleta ergometrica se va tine seama de parametrii de lucru: inaltimea scaunului, hidroterapie incarcarea progresiva, ritmul de pedalare, durata. baie cald general; du subacval. Reeducarea functionalitatii baie cu nmol oldului, reeducarea mersului invatarea pacientului ca in timpul micarilor active sa poata executa activitatile electroterapie motorii: curent galvanic galvanizare simpl (ionogalvanizare); flexiacureni oldului cu pastrarea lordozei lombare functionale, de medie frecven; adbuctia olduluifara participarea muchiului patrat al lombelor (fara cureni interfereniali; ascensiunea hemibazinului); ultrasunetul cu eficien asupra manifestrilor algice i inflamatorii rotatia, izolata, strict in articulatia coxo-femurala, fara rotatia bazinului. periarticulare. exercitii de mers. poziionarea pacientului este important: masajul manevre de drenaj veno-limfatic alternate cu respiraii profunde ce favorizeaz ntoarcerea venoas; Kinetoproflilaxia secundara program de igiena oldului ce va membrului cuprinde: la final traciuni manuale executate n axul inferior, folosirea in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusa oldului afectat, corelate cu ritmul respirator. utilizarea corecta a bastonului in scopul realizarii descarcarii oldului afectat; Asigurarea unei bune stabiliti a oldului evitarea purtarii de greutati; exerciii izometrice; evitarea incaltamintei toc inalt; rezistivecu rezistene crescute progresiv De exerciii cu izodinamice efectuarea zilnica a unui program de kinetoterapie de intretinere musculara i articulara; Lorme; evitarea pastrarii prelungite a unor pozitii antalgice (flexia a ezutului prelungit Asigurarea unei amplitudini de micare care oldului), s asigure funcionalitatea in fotoliu articulaiei sau pe scaune joase; pentru odihna este de preferat mobilizri pasive pozitia de decubit cu gambele uor ridicate fata de planul de sprijin. se va insista pe micrile de extensie, abducie i rotaie intern; va fi nsoit de masaj, traciune i comprimarea articulaiei; se va efectua n diferita axe i planuri, analitic sau global. tehnici de facilitare neuro-muscular proprioceptiv alternana contraciei izometric-izotonic, stabilizare ritmic, hold-relax. mecanoterapie traciuni mecanice. bicicleta ergometric se va ine seama de parametrii de lucru: 49 nlimea scaunului, ncrcarea progresiv, ritmul de pedalare, durata.

Protocol de fizio-kinetoterapie n coxartroz (continuare) Reeducarea funcionalitii oldului, reeducarea mersului nvarea pacientului ca n timpul micrilor active s poat executa activitile motorii: flexia oldului cu pstrarea lordozei lombare funcionale; adbucia olduluifr participarea muchiului ptrat al lombelor (fr ascensiunea hemibazinului); rotaia, izolat, strict n articulaia coxo-femural, fr rotaia bazinului. exerciii de mers. Kinetoproflilaxia secundar program de igiena oldului ce va cuprinde: folosirea n timpul mersului a unui baston purtat n mna opus oldului afectat, utilizarea corect a bastonului n scopul realizrii descrcrii oldului afectat; evitarea purtrii de greuti; evitarea nclmintei cu toc nalt; efectuarea zilnic a unui program de kinetoterapie de ntreinere muscular i articular; evitarea pstrrii prelungite a unor poziii antalgice (flexia oldului), a ezutului prelungit n fotoliu sau pe scaune joase; ssd pentru odihn este de preferat poziia de decubit cu gambele uor ridicate fa de 50 planul de sprijin.

Sindroame algo-functionale ale genunchiului Suferinta localizata la nivelul genunchiului, fara vreo cauza traumatica evidenta, poate orienta catre una din urmatoarele situatii clinice: artrita genunchiului, de diferite cauze (PR, guta, spondilita seronegativa, infectie specifica sau nespeifica); artroza-femuro-patelara, femurp-tibiala sau globala; leziuni ale meniscului sau condrocalcinoza; leziuni ale tendoanelor i/sau ale ligamentelor. Evaluarea genunchiului genunchiul poseda in extensie o mare stabilitate; axa diafizei femurale nu este in prelungirea exacta a axei gambei cu care face un unghi de 170 175 deschis in afara genuvalgum fiziologic.

Examenul clinic i functional Durerea artroza femuro tibiala

51

- are localizare interna, externa, antero-posterior sau global in intreaga articulatie, uneori durerea iradiaza in gamba; - are caracter mecanic i se calmeaza in repaus; - dupa repaus prelungit, reluarea micarilor este insotita de durere ce limiteaza capacitatea pacientului pentru ortostatism, mers i in special urcatul i coboratul scarilor. artroza femuro-patelara - localizata pe fata anterioara a genunchiului; - exacerbata de coboratul i urcatul scarilor, sau de pozitia stand pe vine sau in genunchi, uneori chiar de ortostatismul prelungit; - durere la palparea fetelor laterale ale rotulei, percutia rotulei, la micarea de extensie a genunchiului contra unei rezistente, precum i la mobilizarea pasiva a rotulei in sens longitudinal sau trensversal Examenul obiectiv - se verifica alinierea articulara: - genu valgum in ortostatism, din fata se masoara distanta intermaleolara cu condili femurali in contact; - genu varum in ortostatism, din fata se masoara distanta intercondiliana cu maleolele in contact; - genu recurvatum se observa din profil; - genu flexum se observa din profil. se examineaza: statiunea bipodala, unipodala, i micarea de genuflexie. examinarea mersului. examenul mobilitatii: bilantul articular prin goniometrie; - se observa o limitare de mobilitate pentru flexie, mai mica la debut, dar sedtul de serioasa in formele avansate; - de la debut se va evidentia un grad de deficit de extensie (depistarea acestui deficir este important deoarece acesta declaneaza o serie de modificari biomecanice care devin din ce in ce mai ireductibile, pe masura ce boala avanseaza bilantul muscular - instabilitatea genunchiului este o senzatie pe care o acuza pacientul in timpul ortostatismului i mersului. - existenta micarilor anormale de lateralitate; stabilitatea antero posterioara a genunchiului, micarea de sertar (indica o leziune a ligamentelor incruciate cracmentele articulare nu au o semnificatie perticulara. examenul radiografic radiografia din fata, din ortostatism, se observa reducerea spatiului articular, osteoscleroza subcondrala, osteofitele marginale, deviatii in var sau valg ale genunchiului artroza femuro-tibiala; radiografia executata in incidenta latero-laterala se recunosc fenomenele de gravitate ale artrozei femuro-tibiale deformarea platoului tibial, subluxatia posterioara a tibiei pe femur; radiografia genunchiului in proiectie axiala femuro-patelara la un unghi de flexie de 300 i 600 se observa reducerea spatiului articular in compartimentul extern, osteoscleroza subcondrala, uneori mici geode, se mai poate asocia osteofitoza rotuliana, osteofitoza trohleei femurale i uneori subluxatia rotulei;
52

radiografia din incidenta latero-laterala pot evidentia in artroza femuro-patelara osteoscleroza subcondrala i osteofitoza, iar pe radiografia din incidenta anteroposterioara se poate observa absenta sau prezenta artrozei femuro-tibiale. Gonartroza localizarea procesului artrozic la nivelul articulatiei genunchiului. Cand vorbim de gonartroza, ne referim la artroza femuro-tibiala, neglijand de multe ori existenta artrozei femuro-patelare care nu numai ca este prezenta , dar in majoritatea cazurilor precede gonartroza. Artroza femuro-tibiala intereseaza, de obicei ambi genunchi, procesul artrozic intereseaza fie compartimentul extern, fie pe cel intern, in mod exceptional pe ambele. Artroza femuro-patelara intreseaza aproape intodeauna compartimentul extern, mai rar cel intern sau ambele. Manifestarile clinice pot fi unilateral, dar modificarile sunt de cele mai multe ori bilateral. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele de sindrom rotulian. Problema cea mai dificila de diagnostic a artrozei femuropatelare consta din a stabili daca aceasta artroza este primitiva sau secundara. Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei in gonartroza metodologia de aplicare trebuie sa fie permanent adaptata la stadiul bolii, sa fie progresiva i urmata cu consecventa Combaterea durerii i a inflamatiei Asigurarea unei bune stabilitati articulare Conservarea unei mobilitati articulare in limite functionale Profilaxia secundara a complicatiilor. Gonartroza ce se prezinta intr-un stadiu de activare inflamatorie cu genunchi marit global ca volum, cald, cu un discret flexum algic, mic revarsat lichidian intraarticular, limitare antalgica a mobilitatii (amplitudinile maxime de mobilitate), impotenta functionala variabila. repaus articular decubit dorsal (descarcare articulara); posturare antalgica perna mica plasata in spatiul popliteu, sa asigure 100 150 de flexie pasiva, iar pe masura ce durerea i inflamatia scad in intensitate se reduce unghiul de flexie, pana la posturarea genunchiului in extensie completa; aplicatii reci, masaj local cu gheata reducerea dureii i a inflamatiei; electroterapie antalgica cu curenti de joasa frecventa (TENS, CDD, C Traebet, etc) laser; unde scurte cu impulsuri in dozaj atermic; diapulsie; stimulare electrica curenti de joasa frecventa, curenti interferentiali de medie frecventa exercitii iometrice muchiul cvadriceps; Gonartroza - dureri la nivelul genunchiului care au caracter mecanic clar, sunt declanate doar la urcat-coborat scarile, sau alte pozitii care cresc presiunea intraarticulara (ghemuit, in genunchi), ortostatism prelungit, fara semne clinice obiective de inflamatie, cu limitare antalgica moderata a mobilitatii, dar cu grad de flexum al genunchiului constant (bolnavul
53

reclama intodeauna acest flexum) i un deficit de forta musculara al aparatului extensor al genunchiului. - metodologia de aplicare a tratamentului fizical-kinetic din acest moment (durerea i inflamatia sunt remise) este comuna celor doua categorii de pacienti. electroterapie - diatermie cu unde scurte; - campuri electromagnetice de joasa frecventa; - diapulsie; - laser; termoterapie locala; (proceduri ce vizeaza imbunatatirea vascularizatiei, troficitatii tisulare locale i combaterea durerii); masaj rol important chiar de la inceputul programului de recuperare prin efectul favorabil asupra stimularii proprioceptiei (mentinerea tonusului muscular i prin mobilizarea rotulei pe condili femurali. In acest scop se va urmarii: - aezarea bolnavului cu membrele inferioare in pozitie antidecliva pentru a favoriza circulatia de intoarcere; - manevrele de petrisaj ca i cele de intindere vor fi executate lent i ritmic pe fata anterioara, posterioara a coapsei i pe musculatura gambei; - masajul larg, de la varful picioarelor pana la radacina coapsei, cu viza circulatorie trebuie intrerupt de manevre de tip frictiuni, vibratii, petrisaj, efectuate pe zonele de insertie tendinoasa i ligamentara; - tehnica masajului transversal va fi utilizata predilect pentru structurile ligamentare dureroase; - masajul se finalizeaza prin intinderi globale ale membrului inferior (efect sedativ). mobilizarea pasiva a genunchiului asigurarea libertatii de micarein extensie i rotatie - se incepe cu mobilizarea rotulei in sens longitudinal, transversal; - mobilizarea articulatiei femuro-tibiale se insista pe rotatia interna, care este aproape intodeauna limitata pacientul in decubit dorsal, coapsa in abductie i genunchiul in flexie de 900. Kinetoterapeutul fixeaza glezna intre torace i brat i sustine extremitatea superioara a gambei cu ambele maini, exact sub linia articulara, imprimand o micare de translatie orizontala externa a intregii gambe. Aceasta manevra se repeta, reducand progresiv unghiul de flexie a ganbei pe coapsa; - daca este prezent un flexum al genunchiului se va lucra pentru recuperarea extensiei complete. mobilizarea activa cu rezistenta manuala dirijata pe sectorul de mobilitate inodor; contractii musculare izometrice (economisirea cartilajului articular) analitice ale muchiului cvadriceps, pe sectorul de mobilitate inodor vine in contradictie cu principiile biomecanice, deoarece sectorul indolor se afla intre 200 i 300 de flexie a genunchiului; tonifiere musculara ischio-gambierilor crete stabilitatea articulara; tonifierea simultana a flexorilor rotatori interni (displazie rotuliana i deficit de rotatie interna) se va face paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi; tricepsul sural asigura stabilitatea posterioara a genunchiului;
54

 contractia muchilor ischio-gambieri i cvadriceps asigura stabilitatea genunchiului. Kinetoprofilaxia genunchiului evitarea surplusului ponderal; evitarea pozitiilor care necesita o flexie accentuata a genunchiului (ghemuit, in genunchi); evitarea urcatului i in special a coboratului de scari; se evita mersul pe teren accidentat; Protocol de fizio-kinetoterapie n gonartroz (stadiul inflamator) se evita traumetismele i microtraumetismele directe; stabilirea program de care sa stadiu asigure de mentinerea amplitudini cu de pacient unui cu gonartroz cekinetotarapie se prezint ntr-un activare inflamatorie micare i a fortei musculare (cvadriceps). genunchiul mrit global ca volum, cald, cu un discret flexum algic, mic revrsat lichidian intraarticular, limitare antalgic a mobilitii (amplitudinile maxime de mobilitate), impoten funcional variabil. Combaterea durerii i a inflamaiei Asigurarea unei bune stabiliti articulare Conservarea unei mobiliti articulare n limite funcionale Profilaxia secundar a complicaiilor. repaus articular decubit dorsal (descrcare articular); posturare antalgic aplicaii reci, masaj local cu ghea reducerea dureii i a inflamaiei; electroterapie antalgic cu cureni de joas frecven (TENS, CDD, C Traebet, etc) laser; unde scurte cu impulsuri n dozaj atermic; diapulsie; stimulare electric cureni de joas frecven, cureni interfereniali de medie frecven. diatermie cu unde scurte; cmpuri electromagnetice de joas frecven; termoterapie local; (proceduri ce vizeaz mbuntirea vascularizaiei, troficitii tisulare locale i combaterea durerii); masaj rol important chiar de la nceputul programului de recuperare prin efectul favorabil asupra stimulrii propriocepiei (meninerea tonusului muscular i prin mobilizarea rotulei pe condili femurali. mobilizarea pasiv a genunchiului asigurarea libertii de micaren extensie i rotaie; mobilizarea activ cu rezisten manual dirijat pe sectorul de mobilitate inodor; contracii musculare izometrice (economisirea cartilajului articular) tonifierea muscular (ischio-gambierilor, flexorilor rotatori interni se va face paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi, tricepsul sural; Kinetoprofilaxia genunchiului evitarea surplusului ponderal; evitarea poziiilor care necesit o flexie accentuat a genunchiului (ghemuit, n genunchi); evitarea urcatului i n special a cobortului de scri; se evit mersul pe teren accidentat; se evit traumetismele i microtraumetismele directe; stabilirea unui program de kinetotarapie care s asigure meninerea amplitudini 55 de micare i a forei musculare (cvadriceps).

Protocol de fizio-kinetoterapie n gonartroz (stadiul de remisie) pacient cu dureri la nivelul genunchiului care au caracter mecanic clar, sunt declanate doar la urcat-cobort scrile, sau alte poziii care cresc presiunea intraarticular (ghemuit, n genunchi), ortostatism prelungit, fr semne clinice obiective de inflamaie, cu limitare antalgic moderat a mobilitii, dar cu grad de flexum al genunchiului constant (bolnavul reclam ntodeauna acest flexum) i un deficit de for muscular al aparatului extensor al genunchiului. Combaterea durerii i a inflamaiei Asigurarea unei bune stabiliti articulare Conservarea unei mobiliti articulare n limite funcionale Profilaxia secundar a complicaiilor. repaus articular decubit dorsal (descrcare articular); posturare antalgic aplicaii reci, masaj local cu ghea reducerea dureii i a inflamaiei; electroterapie antalgic cu cureni de joas frecven (TENS, CDD, C. Traebet, etc) laser; unde scurte cu impulsuri n dozaj atermic; diapulsie; stimulare electric cureni de joas frecven, cureni interfereniali de medie frecven. diatermie cu unde scurte; cmpuri electromagnetice de joas frecven; termoterapie local; (proceduri ce vizeaz mbuntirea vascularizaiei, troficitii tisulare locale i combaterea durerii); masaj rol important chiar de la nceputul programului de recuperare prin efectul favorabil asupra stimulrii propriocepiei (meninerea tonusului muscular i prin mobilizarea rotulei pe condili femurali. mobilizarea pasiv a genunchiului asigurarea libertii de micaren extensie i rotaie; mobilizarea activ cu rezisten manual dirijat pe sectorul de mobilitate indolor; contracii musculare izometrice (economisirea cartilajului articular) tonifierea muscular (ischio-gambierilor, flexorilor rotatori interni se va face paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi, tricepsul sural; Kinetoprofilaxia genunchiului evitarea surplusului ponderal; evitarea poziiilor care necesit o flexie accentuat a genunchiului (ghemuit, n genunchi); evitarea urcatului i n special a cobortului de scri; se evit mersul pe teren accidentat; se evit traumetismele i microtraumetismele directe; 56 de stabilirea unui program de kinetotarapie care s asigure meninerea amplitudini micare i a forei musculare (cvadriceps).

57