Sunteți pe pagina 1din 445

EDITOR

IOANA DANA ALEXA

ACTUALITĂŢI
ÎN GERIATRIE

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi


2011
1
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Actualităţi în geriatrie / red.: Ioana Dana Alexa. - Iaşi:
– Editura Gr. T. Popa 2011
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-077-7

I. Alexa, Ioana Dana (red.)

616-053.9

Referenţi ştiinţifici:
Prof. Dr. Irina Draga Căruntu - U.M.F. „Gr. T. Popa“ Iaşi
Prof. Dr. Doina Azoicăi - U.M.F. „Gr. T. Popa“ Iaşi

Tehnoredactare:
Drd. Daniel – Stefan Vicovanu
Dr. George Costin

Grafica: Drd. Daniel – Stefan Vicovanu

Coperta: Marius Atanasiu

Editura „Gr. T. Popa”


Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum
nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea
scrisă din partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi


str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

2
Cuvânt înainte

Secolul XXI aduce cu sine modificări dramatice în ceea ce priveşte evoluţia demografică
mondială, caracterizată prin creşterea şi îmbătrânirea populaţiei. Acest fenomen se datorează, pe
de o parte, creşterii speranţei de viaţă şi pe de altă parte ilustrează performanţele realizate în
medicină, cu scăderea mortalităţii prin bolile transmisibile în favoarea creşterii bolilor cronice,
degenerative.
Creşterea absolută şi procentuală a vârstnicilor va modifica obiectivele medicinii în
general şi a medicinei preventive în special prin particularităţile acestui segment populaţional:
prezenţa comorbidităţilor, ce atrage după sine consulturi numeroase la medici diferiţi, care vor
elabora scheme terapeutice diverse, adesea complicate şi care pot expune la reacţii secundare
nedorite, asocierea frecventă a handicapurilor de diferite tipuri, ceea ce va creşte consumul de
servicii medicale diverse, scăderea dramatică a suportului familial, dependenţa de societate etc.
Această situaţie este deja bine cunoscută şi a generat numeroase proiecte care au drept scop
reinventarea vârstei a treia prin prisma unei îmbătrâniri active, frumoase, cu păstrarea calităţii
vieţii, a dragostei şi respectului faţă de persoana vârstnică.
În acest context, cartea „Actualităţi în geriatrie” realizată sub redacţia doamnei dr. Ioana
Dana Alexa aduce în atenţia lumii medicale abordarea multidisciplinară a vârstnicului,
capacitând personalităţi marcante ale învăţământului universitar medical ieşean. Structurată în
sistem syllabus, cartea se adresează întregului corp medical, de la studenţii medicinişti din anii
clinici, la medicii rezidenţi din toate specialităţile medicale, la colegii medici şi chiar publicului
larg, dornic să se informeze în domeniul geriatriei.
Cartea aduce informaţii din domenii considerate de maxim interes pentru vârsta a treia:
cardiologie, oncologie, traumatologie, psihiatrie şi, în acelaşi timp, aduce în discuţie teme mai
puţin întâlnite în peisajul geriatric, care cuprind psihologie, iatrogenie şi etică medicală.
Publicarea acestei cărţi reprezintă nu numai rodul unei frumoase colaborări dintre cadre
didactice din Centrul Universitar Iaşi şi medici geriatri cu experienţă din România, ci şi o
frumoasă avanpremieră pentru începutul anului 2012, considerat a fi „Anul Îmbătrânirii Active”.

Prof. Dr. Doina Azoicăi


Decan al Facultăţii de Medicină
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

3
4
AUTORI
(în ordine alfabetică)

CONF. DR. IOANA DANA ALEXA


Medic primar medicină internă şi geriatrie-gerontologie
Şef Compartiment Geriatrie, Spitalul Clinic “Dr. C. I. Parhon” Iaşi
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

CONF. DR. OVIDIU ALEXA


Medic primar ortopedie-traumatologie
Şef secţie Traumatologie, Spitalul Clinic “Sf. Spiridon” Iaşi
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

DR. BOGDAN ALEXANDROAIE


Medic primar medicină internă
Spitalul Clinic Mavromati Botoşani

PROF. DR. CĂTĂLINA ARSENESCU-GEORGESCU


Medic primar medicină internă şi cardiologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
Institutul de Boli Cardiovasculare “George I.M. Georgescu” Iaşi

DR. ANCA ARTENIE


Medic primar medicină internă, specialist boli de metabolism şi nutriţie
Doctor în ştiinţe medicale
Spitalul Clinic “Dr. C. I. Parhon” Iaşi

PROF. DR. VASILE ASTĂRĂSTOAIE


U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
Centrul de Etică şi Politici de Sănătate

PROF. DR. ROXANA CHIRIŢĂ


Medic primar psihiatrie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

PROF. DR. VASILE CHIRIŢĂ


Medic primar psihiatrie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

PROF. DR. CRISTINA CIJEVSCHI-PRELIPCEAN


Medic primar medicină internă şi gastro-enterologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

5
DR. GEORGETA CIOMAGA
Medic primar medicină internă şi geriatrie-gerontologie
Doctor în ştiinţe medicale
Spitalul Clinic “Dr. C. I. Parhon” Iaşi

ASIST. DR. GINA CONSTANTINESCU


Medic primar medicină internă
Competenţă ecografie vasculară
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

PROF. DR. MARIA COVIC


Medic primar medicină internă şi nefrologie

PROF. DR. ADRIAN COVIC


Medic primar medicină internă şi nefrologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

ŞEF LUCRĂRI DR. CĂTĂLIN DĂNĂILĂ


Medic primar hematologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

ASIST.UNIV. DR. IRINA DOBRIN


Medic primar psihiatrie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

ASIST.UNIV. DR. ROMEO PETRU DOBRIN


Medic primar psihiatrie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

ŞEF LUCRĂRI DR. VALER DONCA


Medic primar medicină internă şi geriatrie-gerontologie
Medic specialist cardiologie
Competenţă ecografie generală
Şef secţie clinica geriatrie, Spitalul Clinic Municipal Cluj Napoca
U.M.F. “Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca

PROF. DR. CARMEN MIHAELA DOROBĂŢ


Medic primar Boli Infecţioase
Manager Spitalul Clinic de Boli Infecţioase
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

PROF. DR. GHE. DOROBĂŢ


Medic primar A.T.I.
Şef secţie ATI- Spitalul Clinic de Urgenţă "Prof. Dr. Nicolae Oblu" Iaşi
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

6
ASIST.UNIV. DR. IOANA FIŢA
Medic specialist geriatrie – gerontologie
Disciplina de Geriatrie şi Gerontologie INGG "Ana Aslan
U.M.F. "Carol Davila" Bucureşti

ŞEF LUCRĂRI DR. LAURA FLOREA


Medic primar medicină internă şi nefrologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

CONF. DR. OVIDIU GAVRILOVICI


Universitatea ”A.I. Cuza” Iaşi

ŞEF LUCRĂRI DR. CRISTINA MIHAELA GHICIUC


Disciplina de Farmacologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

CONF. DR. IOANA GRIGORAŞ


Medic primar A.T.I.
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

DR. ADINA ILIE


Medic specialist geriatrie-gerontologie
Spitalul Clinic “Dr. C. I. Parhon” Iaşi

DR. VIORICA IANĂU


Fundaţia “Solidaritate şi Speranţă” Iaşi

PROF. DR. CĂTĂLINA LUPUŞORU


Disciplina de Farmacologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

ŞEF LUCRĂRI DR. LIVIU MACOVEI


Medic primar cardiologie
Institutul de Boli Cardiovasculare “George I.M. Georgescu”
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

ŞEF LUCRĂRI DR. CRISTINA MIHAI


Medic primar gastro-enterologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

CONF. DR. LUCIAN MIRON


Medic primar oncologie medicală
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

7
CONF. DR. FLORIN MITU
Medic primar medicină internă şi cardiologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

DR. ANCA MOROŞANU


Medic specialist geriatrie-gerontologie
Spitalul Clinic „Dr. C.I. Parhon” Iaşi

PROF. DR. LIANA MOŞ


Medic primar medicină internă
Decan al Facultăţii de Medicină
Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad

CONF. DR. COSTICĂ NOVAC


Medic primar urologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

DR. LARISA PANAGHIU


Medic primar medicină internă, competenţă echocardiografie
Spitalul Clinic “Dr. C. I. Parhon” Iaşi

CONF. DR. GABRIEL IOAN PRADA


Medic primar geriatrie – gerontologie şi medicină internă
Disciplina de Geriatrie şi Gerontologie INGG "Ana Aslan
U.M.F. "Carol Davila" Bucureşti
Master of Science al Universităţii din Manchester, Marea Britanie
Supraspecializare în psihogeriatrie

ŞEF LUCRĂRI DR. MIHAELA MONICA SCUTARIU


Medic primar stomoatologie generală
Şef disciplină Diagnostic Oro-Dentar şi Gerontostomatologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

CONF DR. LUIZA SPIRU


UMF Carol Davila Bucureşti
Şef Clinică Geriatrie - Gerontologie-Psihogeriatrie
Spital Clinic Universitar de Urgenţă "Elias" Bucureşti

ASIST.UNIV. DR. CRISTIAN STĂTESCU


Medic specialist cardiologie
Institutul de Boli Cardiovasculare “George I.M. Georgescu”
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

8
CONF. DR. LAURENŢIU ŞORODOC
Medic primar medicină internă, specialist medicină de urgenţă
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

ASIST.UNIV. DR. VICTORIŢA ŞORODOC


Medic specialist medicină internă
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

CONF. DR. CRISTINEL ŞTEFĂNESCU


Medic primar psihiatrie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

PROF. DR. LELIA ŞUŞANU


Medic primar medicină internă şi geriatrie-gerontologie
U.M.F. “Victor Babeş” Timişoara

PROF. DR. GABRIEL UNGUREANU


Medic primar medicină internă şi cardiologie
Şef secţie Spitalul Clinic “Dr. C. I. Parhon” Iaşi
Vicepreşedinte Societatea Română de Medicină Internă

ŞEF LUCRĂRI DR. MARIA CRISTINA UNGUREANU


Medic primar endocrinologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

ŞEF LUCRĂRI DR. MIHAELA VICOL


U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
Membru în Comitetul Naţional de Bioetică UNESCO

DR. RALUCA IUSTINA VIŢĂLARU


Medic primar psihiatrie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi

DR. CONSTANTIN VOLOVĂŢ


Medic primar oncologie medicală
Victoria Hospital Iaşi

DR. SIMONA RUXANDRA VOLOVĂŢ


Medic rezident oncologie medicală
Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi

PROF. DR. CARMEN VULPOI


Medic primar endocrinologie
Competenţă în ecografie generală
Supraspecializare în sexologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
9
10
CUPRINS:

CAPITOLUL I – FARMACOLOGIE GERIATRICĂ


1. PARTICULARITĂŢI FARMACODIMANICE ŞI FARMACOCINETICE, DEPENDENTE DE VÂRSTĂ,
ALE SUBSTANŢELOR MEDICAMENTOASE
Cătălina Elena Lupuşoru, Cristina Mihaela Ghiciuc............................................................................................17
2. ANTIBIOTERAPIA LA PACIENTUL VÂRSTNIC
Carmen Mihaela Dorobăţ, Ghe. Dorobăţ..............................................................................................................25
3. INTOXICAŢIILE ACUTE MEDICAMENTOASE LA VÂRSTNIC
Laurenţiu Şorodoc, Victoriţa Şorodoc..................................................................................................................37

CAPITOLUL II – PATOLOGIE GERONTO-CARDIOLOGICĂ


1. ELEMENTE DE CARDIOLOGIE GERIATRICĂ: ÎMBĂTRÂNIREA NORMALĂ A APARATULUI
CARDIO-VASCULAR
Ioana Dana Alexa..................................................................................................................................................47
2. VÂRSTNICII ŞI FACTORII DE RISC CARDIO-VASCULARI
Gabriel Ungureanu, Ioana Dana Alexa, Maria-Christina Ungureanu...................................................................53
3. EVALUAREA VÂRSTNICULUI CU PATOLOGIE CARDIO-VASCULARĂ
Florin Mitu............................................................................................................................................................67
4. PATOLOGIA CARDIO-VASCULARĂ LA FEMEILE VÂRSTNICE
Gabriel Ungureanu, Maria-Christina Ungureanu, Ioana Dana Alexa...................................................................75
5. ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
Ioana Dana Alexa, Larisa Panaghiu......................................................................................................................85
6. INDICAŢIILE ŞI LIMITELE TESTULUI DE EFORT LA VÂRSTNICI
Anca Artenie, Ioana Dana Alexa..........................................................................................................................93
7. UTILITATEA MONITORIZĂRII HOLTER LA PACIENŢII VÂRSTNICI
Bogdan Alexandroaie, Ioana Dana Alexa...........................................................................................................105
8. VITEZA UNDEI DE PULS ŞI MONITORIZAREA HOLTER A TENSIUNII ARTERIALE LA
VÂRSTNICI
Anca Moroşanu, Ioana Dana Alexa....................................................................................................................111
9. EXPLORAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII LA VÂRSTNIC
Georgeta Ciomaga, Ioana Dana Alexa...............................................................................................................119
10. CARDIOLOGIA INTERVENŢIONALĂ LA VÂRSTNIC: PARTICULARITĂŢI ŞI RISCURI
Cătălina Arsenescu Georgescu, Cristian Stătescu, Liviu Macovei.....................................................................125

11
11. CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ PERMANENTĂ – O ŞANSĂ PENTRU PACIENTUL CU
TULBURĂRI DE CONDUCERE ATRIOVENTRICULARE
Cristian Stătescu, Cătălina Arsenescu Georgescu...............................................................................................137
12. PROGNOSTICUL PACIENTULUI CARDIOSTIMULAT ÎN FUNCŢIE DE ALEGEREA LOCULUI DE
PACING CARDIAC
Cristian Stătescu, Cătălina Arsenescu Georgescu...............................................................................................143
13. SIMPATOLIZA CHIMICĂ ÎN TRATAMENTUL ARTERIOPATIILOR PERIFERICE SEVERE LA
PERSOANELE VÂRSTNICE
Gina Constantinescu...........................................................................................................................................153

CAPITOLUL III – PATOLOGIE GERONTO-NEFROLOGICĂ


1. RINICHIUL LA VÂRSTNIC
Maria Covic, Laura Florea.................................................................................................................................161
2. DIALIZA PERITONEALĂ LA PACIENŢII VÂRSTNICI
Adrian Covic.......................................................................................................................................................173

CAPITOLUL IV – PATOLOGIE GERONTO-GASTROENTEROLOGICĂ


1. ÎMBĂTRÂNIREA NORMALĂ A APARATULUI DIGESTIV
Ioana Dana Alexa................................................................................................................................................185
2. SINDROMUL DUREROS ABDOMINAL
Larisa Panaghiu, Ioana Dana Alexa....................................................................................................................191
3. GERONTOSTOMATOLOGIA
Mihaela Monica Scutariu....................................................................................................................................199
4. MANIFESTĂRI SISTEMICE MEDIATE AUTOIMUN INDUSE DE INFECŢIA VIRALĂ C
Liana Moş...........................................................................................................................................................207
5. BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE LA VÂRSTA A TREIA
Cristina Cijevschi-Prelipcean, Cătălina Mihai....................................................................................................215
6. EFECTELE SECUNDARE ALE TERAPIEI BIOLOGICE ÎN BOALA INFLAMATORIE INTESTINALĂ
Cătălina Mihai, Cristina Cijevschi-Prelipcean....................................................................................................221

CAPITOLUL V – PATOLOGIE GERONTO-ONCOLOGICĂ


1. PARTICULARITĂŢI ONCOLOGICE LA VÂRSTNIC
Lucian Miron......................................................................................................................................................229
2. EVALUAREA PACIENTULUI ONCO-GERIATRIC:. PARTICULARITĂŢI TERAPEUTICE
Constantin Volovăţ, Simona Ruxandra Volovăţ................................................................................................237

12
3. ANEMIA LA PERSOANELE ÎN VÂRSTĂ - O CRIZĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ÎN HEMATOLOGIE
Cătălin Dănăilă....................................................................................................................................................245
4. OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI HORMONAL ÎN CANCERUL DE PROSTATĂ
Costică Novac.....................................................................................................................................................259

CAPITOLUL VI – PATOLOGIE GERONTO-TRAUMATOLOGICĂ


1. SARCOPENIA LA PERSOANELE VÂRSTNICE
Lelia Şuşanu........................................................................................................................................................267
2. TRATAMENTUL MODERN AL OSTEOPOROZEI
Carmen Vulpoi....................................................................................................................................................283
3. URGENŢE TRAUMATICE OSTEO-ARTICULARE LA PACIENŢII GERIATRICI
Ovidiu Alexa.......................................................................................................................................................295

CAPITOLUL VII – GERIATRIE ŞI PSIHOLOGIE


1. RELAŢIA MEDIC-PACIENT VÂRSTNIC
Ioana Dana Alexa...............................................................................................................................................305
2. SENIOR, VÂRSTNIC, BĂTRÂN
Ovidiu Gavrilovici.............................................................................................................................................313
3. SISTEMUL DE SĂNĂTATE ŞI CALITATEA VIEŢII VÂRSTNICULUI
Viorica Ianău......................................................................................................................................................317
4. CE AŞTEAPTĂ VÂRSTNICII DE LA SOCIETATE?
Adina Ilie, Ioana Dana Alexa.............................................................................................................................321

CAPITOLUL VIII – PATOLOGIE GERONTO-PSIHIATRICĂ

1. ÎMBĂTRÂNIREA CEREBRALĂ NORMALĂ


Ioana Dana Alexa, Luiza Spiru...........................................................................................................................331
2.EVIDENŢE CLINICE ÎN TULBURĂRILE PSIHIATRICE ŞI COMPORTAMENTALE DIN SINDROMUL
DEMENŢIAL
Roxana Chiriţă, Vasile Chiriţă............................................................................................................................341
3. ACTUALITĂŢI ÎN DEMENŢA ALZHEIMER
Luiza Spiru, Valer Donca....................................................................................................................................349
4. DEPRESIA LA VÂRSTNIC
Romeo Petru Dobrin, Cristinel Ştefănescu, Roxana Chiriţă, Irina Dobrin.........................................................367
5. INSOMNIA LA VÂRSTNIC – EPIDEMIOLOGIE ŞI OPŢIUNI TERAPEUTICE
Raluca Viţălar, Cristinel Ştefănescu, Vasile Chiriţă, Roxana Chiriţă.................................................................377
13
6. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ŞI HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SISTOLICĂ IZOLATĂ
LA VÂRSTNICI
Larisa Panaghiu, Ioana Dana Alexa....................................................................................................................383
7. EXPLORAREA FENOMENULUI DE AUTONEGLIJARE LA PERSOANELE VÂRSTNICE
Adina Ilie, Ioana Dana Alexa.................................................................................................................... .........391

CAPITOLUL IX – GERIATRIE ŞI IATROGENIE


1. DISCERNĂMÂNT ŞI CONSIMŢĂMÂNT
Vasile Astărăstoae, Mihaela Cătălina Vicol........................................................................................................399
2. MUTAŢII DEMOGRAFICE ŞI IMPLICAŢII MEDICO-SOCIALE
Gabriel Ungureanu, Ioana Dana Alexa, Maria-Christina Ungureanu.................................................................405
3. IATROGENII ŞI TULBURĂRI COGNITIVE
Gabriel Ioan Prada..............................................................................................................................................417
4. PATOLOGIE IATROGENĂ ÎN ANESTEZIE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ
Ioana Grigoraş.....................................................................................................................................................425
5. VÂRSTNICUL – VICTIMA PREFERATĂ A IATROGENIEI
Ioana Dana Alexa................................................................................................................................................437

14
CAPITOLUL I – FARMACOLOGIE GERIATRICĂ

15
16
PARTICULARITĂŢI FARMACODIMANICE SI FARMACOCINETICE,
DEPENDENTE DE VÂRSTĂ, ALE SUBSTANŢELOR MEDICAMENTOASE

PROF. DR. CĂTĂLINA ELENA LUPUŞORU


DR. CRISTINA MIHAELA GHICIUC

Populaţia vârstnică constituie un grup heterogen de pacienţi la care îmbătrânirea


fiziologică nu este în relaţie directă cu îmbătrânirea cronologică. Prescrierea dozelor optime de
medicament la acest grup de pacienţi constituie un deziderat al fiecărui medic practician.
Pacienţii vârstnici prezintă o frecvenţă mai mare a efectelor adverse după administrarea unei
medicaţii, ceea ce face necesară cunoaşterea particularităţilor farmacodinamice şi
farmacocinetice dependente de vârstă ale substanţelor medicamentoase.
Dependent de vârstă, creşterea sau scăderea intensităţii efectului farmacodinamic în cazul
diferitelor grupe de medicamente explică modificările de răspuns la terapie: creşterea intensităţii
şi duratei efectului analgezicelor, scăderea necesarului de analgezice, monitorizare atentă datorită
riscului de efecte adverse în cazul antiinflamatoarelor nesteroidiene, riscul crescut de toxicitate
pentru medicamentele cu indice terapeutic mic (de exemplu, antiaritmice), efectul antihipertensiv
mai intens al blocantelor de canale de calciu sau al inhibitorilor enzimei de conversei a
angiotensinei, scăderea intensităţii efectului diuretic al furosemidului etc. Caracteristicile
farmacocinetice ale substanţelor medicamentoase (absorbţia, distribuţia, metabolizarea şi
eliminarea) se modifică o dată cu îmbătrânirea organismului. Modificările acestor caracteristici
farmacocinetice ale medicamentelor determină alterări ale răspunsului la medicamente, de aceea
pacienţii vârstnici devin mai susceptibili la acţiunea terapeutică sau toxică a medicamentelor. Pe
lângă modificările fiziologice dependente de vârstă, apar modificări dependente de condiţiile
patologice asociate sau modificări dependente de factorii de mediu care pot altera caracteristicile
farmacocinetice ale medicamentelor.
La persoanele vârstnice se anticipează concentraţii medicamentoase plasmatice mai
ridicate ca urmare a reducerii funcţiei renale şi a scăderii vitezei de metabolizare, de aceea este
utilă monitorizarea concentraţiilor plasmatice în unele cazuri. Potenţialul interacţiunilor
medicamentoase este crescut şi cu risc toxic, de aceea numărul de medicamente prescrise
concomitent trebuie redus la minimum. Nu toate particularităţile farmacocinetice sau
farmacodinamice dependente de vârstă prezintă semnificaţie clinică, de aceea medicii trebuie să
le cunoască atunci când prescriu un tratament medicamentos.

17
18
19
20
21
22
23
24
ANTIBIOTERAPIA LA PACIENTUL VÂRSTNIC

PROF.DR. CARMEN DOROBĂŢ


PROF. DR. GHEORGHE. DOROBĂŢ

Problema rezistenţei bacteriene este recunoscută la nivel mondial a fi în continuă


ascensiune – OMS recunoaşte acest aspect făcând apel la medicii epidemiologi şi infecţionişti
pentru supraveghere şi, pe cât posibil, pentru diminuare.
În ultimii ani, în zonele cu risc maxim, cum sunt secţiile de terapie intensivă, s-a remarcat
creşterea tulpinilor “multidrog rezistente” (MDR) atât Gram-pozitiv, dar şi Gram-negativ.
Astfel s-a observat o ascensiune a numărului de tulpini de stafilococ multirezistent
(MRSA) prin apariţia unor tulpini vancomicin – rezistente; de asemenea, în cazul enterococului
vancomicino – rezistent.
Pentru bacilii Gram-negativ, secreţia de Beta-lactamaze, în special a Beta-lactamazelor
cu spectru extins (ESBL) reprezintă principalul mecanism de rezistenţă. Tulpini de E.coli,
Proteus, Klebsiella pneumoniae, producătoare de ESBL, devin rezistente la antibiotice ca:
fluorochinolone, aminoglicozide şi chiar la carbapenemaze – secreţia de carbapeneme reprezintă
un pericol esenţial pentru zona de S – E a Europei, unde s-a tras semnalul de alarmă pentru
creşterea incidenţei unor astfel de tulpini.
Nu trebuie uitate nici cazurile cu infecţii fungice invazive care apar pe organisme
imunodeprimate, cum este şi pacientul vârstnic.
Ca urmare, antibioterapia la pacientul de vârsta a III-a trebuie judecată în acest context de
dezvoltare a multidrogrezistenţei cu atât mai mult cu cât astfel de persoane au contacte multiple
cu sectorul sanitar, comorbidităţi asociate ce reclamă tratamente diferite şi terenul are capacitate
scăzută de apărare a organismului.

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
INTOXICAŢIILE ACUTE MEDICAMENTOASE LA VÂRSTNIC

DR. LAURENŢIU ŞORODOC


DR. VICTORIŢA ŞORODOC

Intoxicaţiile acute reprezintă o problemă de sănătate publică şi o cauză importantă de


mortalitate şi morbiditate pe întregul glob, conform raportărilor World Health Organization.
Medicamentele reprezintă pentru multe ţări ale lumii (Polonia, Spania, Taiwan, Turcia, Malaysia,
Oman şi în diferite regiuni din Iran) etiologia dominantă a cazurilor de intoxicaţii acute datorită
abuzului de prescripţii medicale sau accesibilităţii crescute la diverşi agenţi terapeutici.
Persoanele vârstnice sunt predispuse la producerea intoxicaţiilor acute, în special
voluntare, datorită factorilor sociali – izolare, dificultăţi financiare, inabilităţi fizice. Intoxicaţiile
acute la vârstnici reprezintă un subiect ce captează, în pofida importanţei, puţin interes şi atenţie
din partea lumii medicale, mai ales pentru că persoanele vârstnice sunt susceptibile pentru
producerea intoxicaţiilor acute medicamentoase.
Există o serie de factori care predispun vârstnicul la intoxicaţii acute accidentale, cel mai
important fiind modificările fiziologice caracteristice etapei de viaţă ce conduc la modificări de
farmacocinetică ale medicamentelor (absorbţie, metabolizare, eliminare) şi de farmacodinamică.
Pacienţii vârstnici suferă adesea de boli cronice, utilizând astfel medicaţie diversă şi multiplă pe
termen lung, cu potenţial crescut de interacţiuni medicamentoase ce predispun la confuzii în
administrare; scăderea acuităţii vizuale şi a puterii de concentrare creşte suplimentar riscul
intoxicaţiilor involuntare.
Există şi situaţii însă în care intoxicaţia acută se produce în mod voluntar, suicidar.
Motivele de suicid invocate de majoritatea vârstnicilor au fost: sentimentul acut al inutilităţii şi
singurătatea, ceea ce indică posibilitatea subdiagnosticării depresiei la această categorie de
pacienţi. Cele mai frecvente substanţe implicate sunt medicamentele (cu precădere medicaţia de
tip sedativ-hipnotic), urmate de pesticide, erbicide şi alte substanţe chimice.

37
38
39
40
41
42
43
44
CAPITOLUL II – PATOLOGIE GERONTO-
CARDIOLOGICĂ

45
46
ELEMENTE DE CARDIOLOGIE GERIATRICĂ: ÎMBĂTRÂNIREA
NORMALĂ A APARATULUI CARDIO-VASCULAR

DR. IOANA DANA ALEXA

Modificările structurale şi funcţionale induse de procesul de îmbătrânire la nivelul aparatului


cardiovascular pot fi schematizate astfel:

a. La nivelul vaselor:
- scad elasticitatea şi distensibilitatea arterelor coronare datorită modificării structurii matricei
conjunctive; la aceasta se adaugă apariţia de calcificări la nivelul mediei datorate arteriosclerozei,
aterosclerozei (ATS) şi, eventual, modificări induse de HTA
- scade elasticitatea şi creşte impedanţa aortei (cu 10%), ceea ce va duce la scăderea umplerii
coronariene în diastolă
- creşte rigiditatea arterială datorită modificărilor în structura şi cantitatea de ţesut conjunctiv din
peretele vascular
- creşteri moderate ale TAs (cu 10-20 mmHg) prin următoarele mecanisme:
- creşterea rigidităţii arteriale
- creşterea presiunii în rădăcina aortei prin modificarea velocităţii undei reflectate
- creşterea velocităţii undei de puls.

47
b. La nivelul cordului:

PARAMETRU MODIFICARE
Debitul cardiac (DC) - M: nici o modificare F: 
Debitul sistolic (DS) - M:  cu 10%
- F: nici o modificare
-  la efort, paralel cu  TAs, dar absenţa
tahicardiei face ca DC să nu se modifice
semnificativ
Frecvenţa cardiacă (FC) -  cu 10%
Presarcina:
- volumul terminal diastolic - M:  cu 12% (prin creştere sistolei AS)
F: nici o modificare
- umplerea rapidă a VS -  (cu 50% la 80 ani), probabil datorită
transformării fibroase a structurii VS
Postsarcina:
- complianţa - 
- unda de puls reflectată -   unda reflectată ajunge mai repede şi induce
o  a TAs
- rezistenţa vasculară periferică -
Contractilitatea - nemodificată
Fracţia de ejecţie (FE) - nemodificată în repaus,  modest la efort;  FE
la efort demască prezenţa unei boli coronariene
Catecolaminele plasmatice - nemodificate sau uşor 
Răspunsul la stimulii SNS -  efortului fizic nu se mai însoţeşte de apariţia
tahicardiei
Capacitatea de efort  deoarece:
- creşte solicitarea aparatului respirator
- scade fluxul sanguin spre muşchii scheletici
- se modifica pragul senzaţiei de oboseală datorită
factorilor psihologici.

48
49
50
51
52
VÂRSTNICII ŞI FACTORII DE RISC CARDIO-VASCULARI

PROF. DR. GABRIEL UNGUREANU


DR. IOANA-DANA ALEXA
DR. MARIA-CHRISTINA UNGUREANU

Registrul European de Boli Cardio-Vasculare (2001) situează România cu valori > 8 la


1000 de locuitori printre ţările cu cea mai mare mortalitate din Europa. În 2001, bolile cardio-
vasculare reprezentau 61% din cauzele de deces, net detaşate faţă de următoarele trei clasate
(17% neoplazii, 11% boli digestive şi 6% boli respiratorii). Ceea ce este mai îngrijorător este
faptul că în Europa de Est trend-ul mortalităţii este încă în ascensiune, în timp ce în restul
Europei este de mult în scădere. Ar fi necesară redefinirea obiectivelor medicinii preventive la
vârstnici şi mai ales la cei foarte vârstnici (oldiest oldies): prevenirea mortalităţii ar trece în
planul 2, esenţială fiind menţinerea calităţii vieţii şi a autonomiei; prevenţia primară a unei
anumite boli este depăşită (este deja prea tarziu), esenţială fiind prevenirea evoluţiei bolilor spre
dizabilitare şi handicap. Boala cardio-vasculară şi mortalitatea cardio şi cerebro-vasculară
domină tabloul în ţările dezvoltate, factorii de risc (FR) care operează fiind în general aceiaşi ca
la populaţia de vârstă medie (HTA, fumat, dislipidemie, DZ etc), dar ponderea lor - riscul
atribuibil - creşte deoarece operează în asociere cu BCV deja instalată.
S-ar pune 2 intrebări:
1. Putem corela riscul de disabilitare şi moarte prin BCV la vârstnici cu FR
măsuraţi la mai tineri? Răspunsul ar fi DA; riscul relativ ar scădea pentru unii FR cu vârsta
depistării (ex: hipercolesterolemia), dar riscul atribuibil ar creşte.
2. Care este beneficiul corectării unui FR nou descoperit la un vârstnic? Răspunsul
este încă controversat: majoritatea FR au o prevalenţă înaltă la vârstnici (HTA, CT, LDL-C, DZ,
obezitatea, sedentarismul; doar fumatul scade cu vârsta). Aceşti factori pot fi modificaţi, dar
eficienţa este încă discutabilă.
În afara factorilor de risc clasici (modificabili şi nemodificabili), la vârstnic se iau în
consideraţie şi factorii de risc psiho-sociali (izolarea socială şi absenţa suportului familial,
depresia) şi factorii neconvenţionali (hiperhomocisteinemia, hiperuricemia, hipoferitinemia,
creşterea creatininei serice, hipotiroidismul subclinic la femei şi hipotestosteronemia la bărbaţi,
factori de risc cu pondere amplificată pentru vârstnici (rigidizarea rezervorului elastic, pseudo-
hipertrofierea VS, tahicardia de fond, anemia).

53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
EVALUAREA VÂRSTNICULUI CU PATOLOGIE CARDIOVASCULARĂ

DR. FLORIN MITU

Patologia cardiovasculară degenerativă (boala aterosclerotică coronariană,


cerebrovasculară, periferică) este de departe principala cauză de deces, prevalenţa şi severitatea
ei crescând cu vârsta la ambele sexe.
Estimarea riscului cardiovascular la vârstnici se referă în primul rând la HTA, cu dominanţa
hipertensiunii sistolice izolate. Colesterolul şi LDL au putere predictivă mai redusă, iar HDL are
valoare de predicţie mai mare. Vârstnicii peste 75 ani au mai puţini factori de risc decât cei în
grupa 65 – 75 ani; prevalenţa dislipidemiei şi a diabetului zaharat creşte până la 75 ani, apoi
scade.
Principalele comorbidităţi cu influenţă prognostică sunt: prezenţa AVC, a insuficienţei
renale şi/sau insuficienţei cardiace. Predictorii principali de deces sunt: istoricul de BCV,
infarctul miocardic, diabetul zaharat şi mai ales insuficienţa cardiacă.
Simptomatologia clinică a vârstnicului cu boală cardiacă este frecvent atipică şi frecvent coexistă
simptome sau semne de afectare neurologică, ortopedică, tulburări cognitive, de orientare.
Explorarea funcţională cardiovasculară (ECG, monitorizarea Holter, ecocardiografia, radiografia
toracică) participă la precizarea diagnosticului. Determinarea scorului de calciu la examenul CT
constituie un indicator de predicţie a evenimentelor cardiovasculare. Totuşi, prevalenţa
calcificărilor coronariene la vârstnici este mare şi nu se corelează cu scăderea fluxului coronarian.
În schimb, ultrasonografia carotidiană este foarte utilă în evaluarea cardiovasculară. Extinderea
leziunilor coronariene evidenţiate la angiografie reprezintă un factor de prognostic independent,
iar împreună cu ventriculografia este esenţială în decizia de revascularizare.
Evaluarea capacităţii de efort este recomandată la toţi vârstnicii cu BCV înaintea
includerii în programe de recuperare (în absenţa contraindicaţiilor). Capacitatea de efort este,
alături de fracţia de ejecţie a VS, cel mai puternic indicator prognostic. Evaluarea
cardiovasculară trebuie să urmărească şi evidenţierea bolii carotidiene şi periferice la vârstnic.

Concluzii:

Riscul cardiovascular creşte odată cu vârsta şi cu asocierea altor factori precum HTA, DZ,
inactivitatea fizică, obezitatea. Riscul de complicaţii este mai ridicat şi prin prezenţa altor
comorbidităţi care fac recuperarea dificilă. Este mai cost-eficientă considerarea vârstnicilor ca
având risc înalt şi, în consecinţă, aplicarea riguroasă şi intensivă a măsurilor de prevenţie
secundară.
67
68
69
70
71
72
73
74
PATOLOGIA CARDIO-VASCULARĂ LA FEMEILE VÂRSTNICE

PROF. DR. GABRIEL UNGUREANU


DR. MARIA-CHRISTINA UNGUREANU
DR. IOANA-DANA ALEXA

Abordarea specială la femei a problemelor legate de sănătate şi boală este justificată de


existenţa de disparităţi legate de sex (gender) în abordarea patologiei cardio-vasculare, de
accentuarea cu vârsta a acestor disparităţi precum şi de agravarea cu vârsta a problematicii psiho-
sociale şi psiho-comportamentale la femei.
Abordarea diferenţiată a fost întârziată de existenţa unor false mituri precum acela că BCV
au pondere minoră la femei, că ATS e mai puţin severă, că CIC e rară la femei şi rarisimă în
preclimax sau că HTA este un factor de risc minor la femei. În realitate, s-a dovedit ca BCV în
lumea I-II constituie principala cauză de deces şi la femei iar enormul cost al BCV (150 bilioane
$/an în USA în 2009) se datorează egal ambelor sexe.
Factorii specifici genului feminin sunt reprezentaţi de mecanisme autonomice (eficienţa
mai redusă a mecanismului baro-reflex de control al TA şi hiperresponsivitatea β1-receptorilor
cu efect tahicardizant), de arborele arterial mai scurt prin statura mai scurtă (generator de o
reflectare mai precoce a undei pulsului) şi de rigidizarea aortică (legată de vârstă) mai precoce.
În ceea ce priveşte factorii de risc, HVS ar avea implicaţii prognostice mai grave (obezitatea şi
HTA ar avea asupra HVS efecte aditive la bărbaţi, dar sinergice la femei), iar intoleranţa la
glucide şi diabetul ar creşte riscul cardio-vascular mai mult la femei (de 3-7 ori) decât la bărbaţi
(de 2-3 ori).
Femeile au o serie de particularităţi psiho-comportamentale care influenţează patologia
cardio-vasculară : hipersensibilitatea la discomfort psihologic şi fizic precum şi rolul special
jucat în familie/societate (creşterea copiilor conferind surplus de responsabilitate şi reprezentând
atât forţa cât şi vulnerabilitatea femeii) are drept consecinţe o dependenţă crescută de statusul
economico-social, modulând atât adresabilitatea la medic cât şi aderenţa şi complianţa
terapeutică.
Diagnosticarea bolii coronariene poate fi întârziată cu 10 ani la F, simptomatologia fiind
mai atipică, generând confuzie privind cauza suferinţei, cu tendinţa de a o subestima şi de a o
eticheta greşit. Apariţia primului IMA la femei se produce în medie cu 20 ani mai târziu şi este
mai greu de diagnosticat. În consecinţă, diagnosticarea IC este mai tardivă şi de aceea dispneea
de efort este adesea atribuită altor cauze (senescenţă, disfuncţie ventilatorie din obezitate,
comorbidităţi).

75
Concretizarea interesului pentru abordarea separată a patologiei la femei se manifestă în
ultimii ani prin crearea unei discipline speciale (sex and gender based medicine), crearea unor
instituţii special dedicate, apariţia unei prese medicale specializate în domeniu (Journal of
Women’s Health Gender Based Medicine), secţiuni speciale în cadrul congreselor de cardiologie,
reglementarea includerii femeilor în trialurile terapeutice (de către FDA, NIH în USA) şi crearea
de organisme speciale care monitorizează includerea femeilor în trialurile terapeutice.

76
77
78
79
80
81
82
83
84
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ

DR. LARISA PANAGHIU


DR. IOANA DANA ALEXA

Frecvenţa cardiopatiei ischemice cronice (CIC) creşte cu vârsta, astfel încât 30% din
persoanele > 65 de ani au manifestări clinice de boală coronariană; studiile necroptice arată că
70% din persoanele > 70 de ani au modificări coronariene. CIC este cea mai frecventă cauză de
deces la vârstnic (80% cazuri).
Programele de prevenţie primară şi secundară a CIC au dus la scăderea mortalităţii prin
boală coronariană la toate categoriile de vârstă. O atenţie deosebită se acordă factorilor de risc
modificabili, şi anume: fumatul, HTA, modificarea profilului lipidic, DZ, obezitatea,
sedentarismul.
Ischemia silenţioasă se caracterizează prin subdenivelare de tip orizontal sau descendent a
segmentului ST înregistrată cu ajutorul monitorizării Holter şi care are următoarele caracteristici:

- are adâncimea de 1 mm sau > şi durata de 0,08 secunde după punctul J


- durează mai mult de 1 minut
- nu se asociază cu durere anginoasă
Afectează 33-49% din persoanele vârstnice iar absenţa durerii anginoase la aceşti pacienţi se
datorează:
- prezenţei de tulburări cognitive care împiedică exprimarea senzaţiei de durere
- dezvoltarea circulaţiei colaterale coronariene datorită leziunilor obstructive progresive
- scăderea sensibilităţii la durere datorită disfuncţiei autonome caracteristice vârstnicului
Simptomatologia anginoasă atipică şi de multe ori absentă face ca diagnosticul paraclinic
să fie deosebit de important iar prezenţa modificărilor de ischemie miocardică să fie căutate la
toate persoanele vârstnice.
Diagnosticul paraclinic se face pe baza ECG (în 50% din cazuri poate avea aspect
normal), coronarografiei, analizelor biochimice (vor preciza existenţa factorilor de risc
cardiovasculari: DZ, dislipidemiile, hiperuricemia, prezenţa anemiei sau a poliglobuliei,
hipertiroidia).

85
86
87
88
89
90
91
92
INDICAŢIILE ŞI LIMITELE TESTULUI DE EFORT LA VÂRSTNICI

DR. ANCA ARTENIE


DR. IOANA DANA ALEXA

Cea mai utilizată metodă de diagnostic a cardiopatiei ischemice (în afara


electrocardiogramei standard) şi, în acelaşi timp, un criteriu fundamental în diagnosticul
diferenţial al durerilor toracice anterioare este testul de efort. Este o investigaţie ce nu necesită
aparatură sofisticată şi poate fi efectuat în orice ambulator, fără să fie neapărat necesară prezenţa
unui medic cardiolog.
Testul de efort are multe contraindicaţii absolute, dar toate constituie urgenţe majore
cardiologice: infarctul acut de miocard, angina instabilă, aritmiile ventriculare, fibrilaţia atrială
cu frecvenţă crescută, blocurile atrio-ventriculare de grad înalt, tromboembolismul pulmonar, la
care se adaugă cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, tromboflebita profundă, arteriopatia
cronică obliterantă, stenoza aortică severă, hipertensiunea arterială necontrolată, stările febrile,
polineuropatiile şi afectarea osteo-articulară invalidantă.
Experienţa noastră arată că efectuarea testului de efort la pacienţii diabetici şi la
persoanele vârstnice cu interesare vasculară duce la apariţia, la peste 92% din cazuri, de
modificări ischemice cu un impact semnificativ asupra mortalităţii. Din aceste motive
recomandăm efectuarea testului de efort la toţi vârstnicii cu simptomatologie dureroasă sau cu
„echivalenţe” ale acesteia: dispnee de efort, tuse seacă, tulburări de echilibru nesistematizate,
senzaţie de „nod în gât”, dureri în etajul superior al abdomenului.
Există şi factori care limitează testul de efort la persoanele vârstnice, mai ales datorită
prezenţei comorbidităţilor invalidante - osteo-articulare, neurologice, respiratorii - ce nu permit
realizarea unui efort fizic susţinut, capabil de a induce frecvenţa cardiacă necesară interpretării
rezultatelor. În astfel de cazuri, în clinica noastră se practică testul de mers pe teren plat în pas
alert timp de 6 minute (6 minutes walk test), ca alternativă a testului clasic de efort. Experienţa
noastră a arătat că distanţa parcursă în 6 minute a fost în medie de 360 m, semnificativ mai mică
la pacienţii cu ischmie silenţioasă. Am considerat ca semne ale ischemiei silenţioase următorii
parametri:
- absenţa tahicardiei la efort
- hipoTA în timpul efortului
- modificări ECG

93
Concluzii:

Testul de efort la cicloergometru şi testul de 6 minute sunt metode utile de diagnostic a


cardiopatiei ischemice la pacientul vârstnic sau diabetic cu comorbidităţi. Sunt metode sigure şi
ieftine, uşor de realizat şi probabile în orice moment.

94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
UTILITATEA MONITORIZĂRII HOLTER LA PACIENŢII VÂRSTNICI

DR. BOGDAN ALEXANDROAIE


DR. IOANA DANA ALEXA

Monitorizarea Holter ECG reprezintă o metodă foarte bună şi comodă de înregistrare a


activităţii electrice cardiace timp de 24 de ore în condiţiile unei activităţi zilnice obişnuite a
pacientului. Această metodă permite înregistrarea eventualelor episoade de ischemie silenţioasă
precum şi variabilitatea frecvenţei cardiace (VFC). VFC reprezintă oscilaţia ritmului cardiac
de la bătaie la bătaie şi se foloseşte pentru a descrie variaţiile frecvenţei cardiace (FC) şi a
intervalului RR pe parcursul a 24 de ore. În mod normal, sistemul nervos parasimpatic (SNPS)
scade FC şi deci încetineşte normal depolarizarea diastolică spontană, creşte intervalul RR şi
scade forţa de contracţie; sistemul nervos simpatic (SNS) are efecte inverse. Ritmul circadian
normal presupune predominenţă simpatică în timpul zilei şi vagală în timpul nopţii. La vârstnic
şi la persoanele cu afectare ischemică miocardică această ritmicitate dispare iar VFC devine mult
scăzută sau chiar este absentă.
Determinarea VFC prin monitorizarea Holter are următoarele avantaje:
- este o metodă neinvazivă
- ajută la înţelegerea mecanismelor patofiziologice ale bolilor cardiovasculare
- este un indicator al modificărilor neuro-umorale subclinice în sistemul cardio-vascular
- este predictor independent pentru evenimentele coronariene şi al mortalităţii
cardiovasculare
- este factor de prognostic în populaţia geriatrică pentru evaluarea duratei de viaţă şi a
riscului de a face o boală cardiovasculară
În concluzie, monitorizarea Holter ECG este o investigaţie obligatorie la persoanele
vârstnice la care suspectăm o ischemie miocardică silenţioasă sau o tulburare de ritm paroxistică
deoarece este singura metodă care asociază modificările ECG cu simptomatologia pacientului pe
parcursul a 24 de ore. Pentru aceasta însă necesită colaborarea pacientului şi completarea
jurnalului pacientului. Monitorizarea Holter ECG este strict necesară în diagnosticarea bolii
nodului sinusal precum şi în alegerea opţiunii terapeutice – momentul implantării pace-maker-
ului. Este o metodă larg utilizată pentru monitorizarea terapiei antiaritmice şi/sau antianginoase,
mai ales la persoanele la care simptomatologia polimorfă persistă după instituirea tratamentului
corect.

105
106
107
108
109
110
EXPLORAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII LA VÂRSTNICUL CU AFECTARE
CARDIO-VASCULARĂ

DR. GEORGETA CIOMAGA


DR. IOANA DANA ALEXA

Înaintarea în vârstă determină la nivel pulmonar modificări anatomice şi fiziologice


similare cu cele ce apar în emfizemul pulmonar. Aceste modificări nu au expresie clinică la
vârstnicii sănătoşi dar devin semnificative la fumători sau la persoanele cu afecţiuni respiratorii
cronice. Cordul pulmonar cronic reprezintă etapa finală a afecţiunilor respiratorii cronice,
indiferent de etiologie. Anamneza şi manifestările clinice sunt frecvent intricate cu cele
aparţinând afecţiunilor cardio-vasculare concomitente, ceea ce duce la subdiagnosticare şi
tratament incorect.
Investigaţiile paraclinice pot fi grupate în: explorări convenţionale (metodele comune,
uşor accesibile, aproape toate obligatoriu de efectuat în situaţia în care suspectăm o afectare
respiratorie) şi explorări speciale ale structurii şi funcţiei circulatiei pulmonare.
Explorările convenţionale cuprind: radiografia toracică, electrocardiograma, spirometria
(efectuarea probelor ventilatorii necesită existenţa unei minime condiţii fizice precum şi
cooperarea pacientului), examenul de spută, bronhoscopia.
Explorările speciale investighează structura şi funcţia circulaţiei pulmonare: scintigrafia
miocardică cu Ta-201 (pentru studiul HVD), scintigrafia pulmonară de ventilaţie/perfuzie (în
suspiciunea de tromboembolism pulmonar), rezonanţa magnetică nucleară (măsurarea
dimensiunilor ventriculului drept), biopsia pulmonară.

În concluzie, cordul pulmonar cronic la vârstnici este de cele mai multe ori
subdiagnosticat datorită patologiei cardiovasculare concomitente, care are semne şi simptome
mult mai bine conturate. Investigarea etiologiei unei afectări respiratorii cronice vizează în mod
deosebit prezenţa unei tuberculoze secundare (foarte frecventă la această vârstă şi cu grad mare
de contagiozitate), a unei neoplazii pulmonare (depistarea precoce a acestei forme de cancer a
rămas încă deficitară) şi a emboliei pulmonare, o afecţiune mult mai frecventă decât credem şi,
în consecinţă, lipsita de tratamentul profilactic şi curativ corect.

111
112
113
114
115
116
117
118
VITEZA UNDEI DE PULS ŞI MONITORIZAREA HOLTER A TENSIUNII
ARTERIALE LA VÂRSTNICI

DR. ANCA MOROŞANU


DR. IOANA DANA ALEXA

În ultimii ani un mare accent s-a pus pe rolul rigidităţii arteriale (stiffness arterial) în
dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Starea de rigiditate a arterelor sau “vârsta arterelor” se
agravează odata cu înaintarea în vârstă depinzând de stilul de viaţă şi anamneza familiară.
Stiffness-ul arterial prin parametrii specifici ai “pierderii rigidităţii arteriale” face posibilă
relevarea în fazele incipiente a aterosclerozei şi diagnosticul disfuncţiei endoteliale.
Dintre numeroasele metode cel mai mult s-a răspândit determinarea funcţiei arteriale prin
indicele de augmentare (Aix) şi prin măsurarea vitezei de propagare a undei de puls (PWV) cu
ajutorul tonometriei de aplanaţie sau a oscilometriei. Aceşti parametri reprezintă factori
predictivi puternici ai morbidităţii cardiovasculare independent de factorii de risc clasici.
Scăderea stiffness-ului arterial şi a reflexiei undei de puls sunt amintite tot mai des ca
fiind scopul recunoscut al terapiei (IECA alcătuiesc cea mai eficientă clasă în scăderea rigidităţii
arteriale în timp ce diureticele au un efect scăzut, chiar nerelevant atât asupra rigidităţii cât şi a
reflexiei arteriale).
Aplicarea şi fezabilitatea ABPM-ului la vârstnici este comparabilă cu cea la adulţi.
Principala indicaţie o reprezintă diagnosticul HTA şi controlul tratamentului antihipertensiv.
Dintre indicaţiile secundare menţionăm: sincopa, hipotensiunea arterială şi evaluarea
simptomelor de vertij, ameţeli, dispnee. Totodată, evaluează facil hipertensiunea arterială de
“halat alb”, mai comună la vârstnici şi mai frecventă printre centenari. Profilul “non-dipper” este
mai frecvent la vârstnic secundar tulburărilor de somn şi scăderii activităţilor din timpul zilei.
Stiffness-ul arterial are o valoare predictivă independentă pentru evenimentele cardiovasculare şi
totodată pentru mortalitatea de orice cauză astfel încât măsurarea sa poate fi aplicată pe scară
largă, nefiind invazivă dar necesită personal calificat şi timp.

119
120
121
122
123
124
CARDIOLOGIA INTERVENŢIONALĂ LA VÂRSTNIC: PARTICULARITĂŢI ŞI
RISCURI

PROF. DR. CĂTĂLINA ARSENESCU-GEORGESCU


DR.LIVIU MACOVEI
DR. CRISTIAN STĂTESCU

Creşterea speranţei de viaţă pe plan mondial atrage după sine preocuparea pentru
patologia vârstnicului şi în mod predominant pentru morbi/mortalitatea cardiovasculară care
primează. Vârsta a 3-a înregistrează un cumul de factori de risc cu rol degenerativ vascular şi
valvular.
Factorii de risc clinici (HTA, diabetul zaharat, sindromul metabolic) alături de cei
biochimici (dislipidemia mixtă, disfuncţia renală, hiperhomocisteinemia, factorii inflamatori)
favorizează apariţia leziunilor valvulare degenerative (scleroza şi stenoza aortică, calcificarea de
inel mitral) care ulterior pot genera tulburări de conducere atrioventriculare cu risc de sincope.
Hipotensiunea ortostatică, sincopa reflexă vasovagală, hipersensibilitatea sinusului carotidian şi
tulburările de ritm sau de conducere sunt cele mai frecvente cauze care determină sincopa la
vârstnici.
Cardiostimularea electrică permanentă (CEP) constituie o soluţie salvatoare de viaţă
pentru patologia degenerativă însoţită de sincope cu un raport risc/beneficiu al intervenţiei net în
favoarea beneficiarului, indiferent de vârstă sau comorbidităţile pacientului.
Pentru obţinerea unui beneficiu optim în urma practicării unei CEP la vârsta a 3-a trebuie
să luăm în consideraţie: alegerea tipului de pacemaker, programarea corespunzătoare în vederea
asigurării unei irigaţii cerebrale adecvate precum şi comorbidităţile existente.
Asocierea apneii de somn de tip central sau obstructiv este frecventă la vârstnicul obez iar
bradiaritmiile pot agrava episoadele de desaturare, mai ales nocturne. Utilizarea unui algoritm de
programare adecvată a pacemakerului implantat la pacientul vârstnic şi cu apnee de somn poate
ameliora evident calitatea vieţii.
Riscurile unei proceduri intervenţionale la vârstnic sunt net în favoarea beneficiilor, cu
condiţia evaluării multidisciplinare a pacientului.

125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ PERMANENTĂ - O ŞANSĂ
PENTRU PACIENTUL CU TULBURĂRI DE CONDUCERE
ATRIOVENTRICULARE

DR. CRISTIAN STĂTESCU


PROF. DR. CĂTĂLINA ARSENESCU GEORGESCU

Bradiaritmiile reprezintă o problemă majoră de sănătate specifică populaţiei vârstnice,


prin numărul mare de bolnavi afectaţi şi implicaţiile deosebite, inclusiv socio-economice pe care
le antrenează.
Prin bradicardie se înţelege o scădere sub 60 bătăi/minut a ritmului cardiac. Bradicardia
poate fi cauzată de deprimarea automatismului sinusal, de blocarea impulsului sinusal în
joncţiunea sinoatrială sau de întreruperea intermitentă ori permanentă a propagării impulsului
sinusal prin nodul atrioventricular şi fasciculul Hiss.
Progresele tehnice ale ultimelor decenii au avut repercusiuni semnificative asupra
medicinii contemporane, permiţând un evident salt calitativ, diagnostic şi terapeutic.
Cardiostimularea electrică a fost imaginată şi ulterior dezvoltată ca o metodă terapeutică ce
realizează suplinirea artificială a funcţiei de automatism a inimii sau controlul unor aritmii
cardiace complexe.
Mijloacele terapeutice utilizate în bradiaritmii sunt medicaţia cu efect cronotrop pozitiv,
cardiostimularea electrică temporară şi cardiostimularea electrică permanentă. Creşterea
artificială a frecvenţei cardiace produsă de aceşti agenţi terapeutici şi în mod particular de către
cardiostimularea electrică este capabilă să îmbunătăţească debitul cardiac şi perfuzia diverselor
teritorii vasculare, suprimă mecanismele aritmogene bradicardie-dependente şi înlătură pericolul
sincopei sau al morţii subite. Bradiaritmiile care beneficiază de tratamentul prin cardiostimulare
electrică sunt blocurile atrioventriculare de grad înalt (Mobitz II, 2/1 sau total), sindromul de nod
sinusal bolnav, fibrilaţia atrială cu ritm lent, sincopa sinocarotidiană şi forma cardioinhibitorie a
sincopei neurocardiogenice.
Pentru obţinerea unui beneficiu optim în urma practicării unei CEP la vârsta a 3-a trebuie
să luăm în considerare: alegerea tipului de pacemaker, programarea corespunzătoare în vederea
asigurării unei irigaţii cerebrale adecvate precum şi comorbidităţile existente.
Electrostimularea cardiacă a devenit, în ultimele decenii, terapia de elecţie a bradiaritmiilor
simptomatice ale vârstnicului, prevenind accidentele neurologice şi moartea subită, o şansă
pentru pacientul cu tulburări de conducere atrio-ventriculare.

137
138
139
140
141
142
PROGNOSTICUL PACIENTULUI CARDIOSTIMULAT ÎN FUNCŢIE
DE ALEGEREA LOCULUI DE PACING CARDIAC

DR. CRISTIAN STĂTESCU


PROF. DR. CĂTĂLINA ARSENESCU GEORGESCU

Cardiostimularea electrică a fost imaginată iniţial pentru a trata instabilitatea


hemodinamică apărută cu precădere la pacientul vârstnic, ca urmare a scăderii debitului cardiac
datorită unei frecvenţe cardiace scăzute, prin afectarea ţesutului de conducere al cordului.
Cunoştinţele noi de fiziologie cardiacă au stabilit că debitul cardiac nu este dependent numai de
frecvenţă ci şi de alţi factori, cum ar fi contribuţia sistolei atriale precum şi secvenţa de activare a
ventriculului stâng. Astfel obiectivele pacing-ului cardiac ar putea fi:
1. Obţinerea unei frecvenţe cardiace stabile
2. Restabilirea sincroniei atrioventriculare
3. Atingerea unei competenţe cronotrope (rate-response)
4. Secvenţă de activare fiziologică
Obiectivul principal al pacing-ului este de a obţine restabilirea unei funcţii cardiace
normale. Pentru a îndeplini acest deziderat, de-a lungul timpului au fost dezvoltate mai multe
metode, printre care algoritmi noi de pacing, dispozitive şi electrozi.
Găsirea unor locuri alternative de pacing faţă de apexul ventriculului drept a pornit din
dorinţa de a reduce incidenţa disfuncţiei ventriculare, a aritmiilor atriale şi de a influenţa
morbiditatea rezultată din activarea asincronă a ventriculului stâng prin pacing-ul tradiţional al
apexului ventriculului drept. Acesta permite restabilirea unei frecvenţe ventriculare stabile cu
posibilitatea păstrării sincroniei atrioventriculare dar fără a reproduce activarea fiziologică a
ventriculului stâng. Studiile au demonstrat, de asemenea, că plasarea electrodului atrial în locuri
neconvenţionale reduce frecvenţa episoadelor de tahiaritmii supraventriculare simptomatice, mai
ales în combinaţie cu algoritmi de prevenţie.
Perspectivele în domeniul cardiostimulării electrice se pare că se vor modifica în
următorii ani, în încercarea de a minimaliza pacing-ul de ventricul drept, utilizând noi algoritme
sau alte moduri de pacing. În viitor, pacing-ul biventricular sau de ventricul stâng probabil că va
lua locul celui de ventricul drept, chiar selectiv fiind acesta.

143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
SIMPATOLIZA CHIMICĂ ÎN TRATAMENTUL
ARTERIOPATIILOR PERIFERICE SEVERE LA
PERSOANELE VÂRSTNICE

DR. GINA CONSTANTINESCU

Simpatoliza chimică este o tehnică utilizată de aproximativ 40 de ani în tratamentul


arteriopatiilor cronice obliterante ale membrelor inferioare. După apariţia tomodensitometriei,
acest gest a revenit în actualitate, deoarece permite o mai mare siguranţă a gestului terapeutic.
Simpatoliza chimică pe cale percutanată are ca obiect suprimarea activităţii lanţului simpatic
paravertebral fie la nivel dorsal, fie la nivel lombar prin injectarea unilaterală de fenol 8% sub
control computertomografic (TDM).
Se adresează stadiilor avansate de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare (AOMI)
şi cazurilor de arterită diabetică.
Ecografia Doppler a arterelor membrelor inferioare este o investigaţie obligatorie care
evaluează starea arterelor periferice pre şi post procedură.
Se prezintă şi un caz clinic sugestiv pentru demonstrarea eficacităţii acestei metode (care
rămâne totuşi o metodă de rezervă) în tratamentul arteriopatiei severe obliterante aterosclerotice
neresponsivă la tratament medicamentos şi asociată cu comorbidităţi severe ce contraindică
intervenţia chirurgicală.

153
154
155
156
157
158
CAPITOLUL III – PATOLOGIE GERONTO-
NEFROLOGICĂ

159
160
RINICHIUL LA VÂRSTNIC

PROF.DR. MARIA COVIC


DR. LAURA FLOREA

Procesul de îmbătrânire conduce la modificări structurale şi funcţionale profunde ale


tuturor organelor şi sistemelor. Acest proces este inegal între indivizi şi afectează diferenţiat
diferitele organe, dar modificările sunt mai exprimate în rinichi.
Procesul de îmbătrânire este marcat de o inexorabilă pierdere de masă renală (32%), cu un declin
paralel al funcţiilor glomerulară şi tubulară, ceea ce permite menţinerea balanţei glomerulo-
tubulare. Concomitent se produce o adaptare dificilă la restricţia sodată, cu tendinţă la
deshidratare în caz de pierderi digestive, regim hiposodat strict nesupravegheat, tratament
diuretic, cu risc de hipotensiune ortostatică. Apare şi o perturbare a balanţei hidrice, ceea ce duce
la o scădere a capacităţii de concentrare şi diluţie şi o scădere a senzaţiei de sete. În ceea ce
priveşte echilibrul potasiului, eliminarea fracţională a acestuia scade prin diminuarea filtrării
glomerulare şi prin scăderea nivelului circulant al aldosteronului. Potasiul total la vîrstnic este
diminuat (diminuarea aportului alimentar şi a masei musculare).
Creatinina serică, considerat a fi principalul indicator al perturbărilor funcţiilor renale, la
vârstnic devine un maker inadecvat. Se pune problema necesităţii reevaluării criteriilor de
diagnostic ale afectării renale cronice la populaţia geriatrică şi găsirea de markeri noi, mai fideli,
ai funcţiei renale.
“Îmbătrânirea rinichilor” reprezintă un răspuns la expunerea cumulativă a multipli factori
de risc sub-clinici iar reducerea funcţiei renale antrenează o diminuare a excreţiei urinare a unui
medicament. Eliminarea şi/sau repetiţia dozelor antrenează acumularea de medicament, cu
apariţia efectelor secundare nedorite.
În concluzie, prescrierea unui medicament se va face numai după verificarea funcţiei
renale iar dozele acestuia se vor adapta în funcţie de aceasta.

161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
DIALIZA PERITONEALĂ LA PACIENŢII VÂRSTNICI

PROF.DR. ADRIAN COVIC

Îngrijirea pacientilor vârstnici ce au nevoie de dializǎ cronicǎ este mult mai complexă
decât gestionarea omologilor lor mai tineri, acest lucru fiind in primul rând datorat
comorbitǎţilor, a limitǎrilor funcţionale şi a lipsei de sprijin social mai frecvent întâlnite în rândul
primilor.
Înainte de anii ’80, majoritǎţii pacienţilor vârstnici li se nega posibilitatea supleerii funcţiei
renale prin dializa, fapt datorat rezervelor legate de prognosticul pe termen scurt, a calitǎţii vieţii
în dializǎ şi nu în ultimul rând a lipsei de resurse logistice. Últerior, aceste “bariere” au fost
treptat înlǎturate, astfel cǎ în prezent populaţia vârstinicǎ reprezintǎ o categorie bine reprezentata
în rândul pacienţilor dializai.
În absenţa comorbiditǎţilor severe, terapia de supleere a functiei renale prin dializǎ, mai
degrabă decât terapia nondialitică conservatoare, este asociatǎ cu o supravieţuire mai mare la
pacienţii vârstnici. Calitatea vieţii şi supravieţuirea par a fi similare la pacienţii vârstnici aflaţi în
hemodializă sau dializă peritoneală, deşi criteriile de selecţie sunt de multe ori subiective şi pot
conduce la rezultate eronate.
Deşi populaţia vârstnicǎ ce necesitǎ dializǎ a fost în continuǎ creştere în ultimii ani,
totuşi, proporţia celor ce aleg dializa peritoneală este destul de micǎ, în ciuda numeroaselor
avantaje pe care le conferă la aceastǎ categorie de vârstă (costuri mai mici, independenţă sporitǎ,
tolerabilitate mai mare prin evitarea schimburilor lichidiene rapide din hemodializǎ ceeea ce
conferǎ o stabilitate hemodinamicǎ mai mare etc.). Accesul vascular deficitar constituie, de
asemenea, motivul pentru care DP este modalitatea de dializǎ preferată la această categorie de
vârstă. Printre alte avantaje ale dializei peritoneale versus hemodializa la vârstnic meritǎ
amintite: prezervarea mai bună a funcţiei renale reziduale, probabil datorită stabilităţii tensiunii
arteriale şi a volemiei, reducerea riscului de infecţii virale hematogene (hepatită virală, HIV)
datorită lipsei accesului vascular şi a circulaţiei extracorporeale şi posibil, o mai bună calitate a
vieţii, oferind pacienţilor mai multă libertate în organizarea vieţii profesionale şi a timpului liber.
În acelaşi timp, dializa peritonealǎ prezintǎ şi dezavantaje legate de riscul complicaţiilor
infecţioase (peritonite, infecţii ale orificiului de ieşire sau ale tunelului subcutanat al cateterului
de DP) sau de complicaţii metabolice precum malnutriţia proteică, hiperglicemia şi dislipidemia.
Alegerea unei anumite forme de DP (DP continuǎ ambulatorie, DP automatizatǎ sau DP asistatǎ)
se realizeazǎ ţinând cont de prezenţa comorbiditǎţilor, de mobilitatea pacienţilor sau de statusul
cognitiv al acestora.
173
În concluzie, dializa peritoneală reprezintǎ o metodă adecvată pentru pacienţii vârstnici
care aleg sǎ fie dializaţi la domiciliu, datele actuale arǎtând o supravieţuire similarǎ comparativ
cu hemodializa. Deşi dializa în teorie poate prelungi supravieţuirea la aceşti pacienţi, aceasta?
Poate fi substanţial redusă de către comorbidităţi, acestea trebuind considerate ca un factor
major de decizie atunci când se considerǎ iniţierea dializei la un pacient în vârstă.

174
175
176
177
178
179
180
181
182
CAPITOLUL IV – PATOLOGIE GERONTO-
GASTROENTEROLOGICĂ

183
184
ÎMBĂTRÂNIREA NORMALĂ A APARATULUI DIGESTIV

DR. IOANA DANA ALEXA

Procesul de îmbătrânire afectează în mod deosebit motilitatea esofagiană, funcţia


colonului, apărarea imună la nivel gastrointestinal şi, nu în ultimul rând, metabolizarea
medicamentelor. În acelaşi timp, înaintarea în vârstă afectează nesemnificativ multe alte
elemente esenţiale în realizarea funcţiei digestive, printre care şi funcţia secretorie intestinală.
În pofida rezervei funcţionale existente, prezenţa bolilor cronice cu răsunet asupra digestiei (ex:
diabetul zaharat), consumul constant şi exagerat de alcool, fumatul, poluarea accelerează declinul
digestiv. La aceasta se adaugă polipragmazia, poate principalul factor de risc cu impact negativ
asupra tuturor funcţiilor şi sistemelor la care este expus vârstnicul şi care are efect devastator
asupra aparatului digestiv. Cele mai frecvente exemple se referă la consumul de antiinflamatorii
nesteroidiene şi efectul asupra mucoase eso-gastrice.
Majoritatea modificărilor aparatului digestiv sunt uşor recognoscibile de vârstnic şi de
personalul medical. Totuşi, să nu uităm că unele modificări recent instalate pot reprezenta semne
revelatoare pentru afecţiuni severe (ex: apariţia constipaţiei la vârstnic se poate datora alterării
funcţionalităţii colonului dar, în acelaşi timp, poate reprezenta semnalul de alarmă în debutul
unei neoplazii la acelaşi nivel).

185
186
187
188
189
190
SINDROMUL DUREROS ABDOMINAL

DR. IOANA DANA ALEXA


DR. LARISA PANAGHIU

Sindromul dureros abdominal necesită o abordare diferită la persoanele vârstnice faţă de


celelalte categorii de vârstă. Să nu uităm că 1 vârstnic din 10 se prezintă la medic pentru durere
abdominală, că dintre aceştia mai mult de jumătate trebuie internaţi în spital iar din numărul
celor spitalizaţi, în medie o treime au nevoie de intervenţie chirurgicală. Mai mult, mortalitatea
prin patologie abdominală este de 7 ori mai mare, probabil şi datorită faptului că acurateţea
diagnostica este sub 50%.
Simptomatologia dureroasă abdominală poate fi greu de identificat; pe de o parte datorită
existenţei unor tulburări senzoriale inerente vârstei (tulburări cognitive, alterarea pragului durerii,
cel mai probabil datorită diabetului zaharat), pe de altă parte existenţei comorbidităţilor care pot
masca manifestările digestive: patologia coronariană, patologia coloanei dorso-lombare. La
acestea se pot adăuga tratamente cronice recomandate pentru afecţiuni concomitente şi care
maschează durerea abdominală: antiinflamatoriile ne-steroidiene, antalgicele, corticosteroizii.
O atenţie deosebită trebuie acordată manifestărilor considerate „în contextul vârstei” şi
care pot ascunde debutul unor afecţiuni abdominale deosebit de grave. Exemplul clasic îl
reprezintă instalarea constipaţiei, atribuită senectuţii şi nu debutului unui neoplasm colo-rectal.
Sindromul dureros abdominal trebuie investigat cu atenţie deoarece probabilitatea de a ascunde o
afecţiune severă este mult mai mare decat la celelalte categorii de vărstă. Examenul clinic şi
anamnestic pot fi irelevante pentru diagnostic, motiv pentru care investigaţiile paraclinice vor fi
minuţioase şi se vor adresa tuturor organelor şi sistemelor.
Tratamentul formelor severe trebuie făcut în colaborare: geriatru, medic de terapie
intensivă, chirurg, mai ales dacă ţinem cont de fragilitatea pacientului vârstnic şi de viteza cu
care se pot instala evoluţiile nefavorabile.

191
192
193
194
195
196
197
198
GERONTOSTOMATOLOGIA

DR. MIHAELA MONICA SCUTARIU

Gerontostomatologia sau odontologia geriatrică reprezintă cunoaşterea proceselor de


îmbătrânire normală şi patologică a sistemului stomatognat. Sistemul stomatognat reprezintă un
sistem integrat, compus dintr-o mare varietate de structuri tisulare: tegumentele cervico-faciale,
mucoasa orală, oasele maxilare, articulaţia temporo-mandibulară, musculatura, arcadele dento-
alveolare, glandele salivare. Sistemul stomatognat este implicat în numeroase funcţii: masticaţia,
fonaţia, fizionomia, deglutiţia.
Îmbătrânirea normală a sistemului stomatognat duce la scăderea eficienţei masticatorii,
modificarea fizionomiei feţei, modicări de fonetică (prin pierderea dinţilor, purtarea de proteze
sau datorită patologiei neurologice asociate), alterarea gustului.
Patologia sistemului stomatognat la vârstnic este dominată de bolile orale, care reprezintă până la
12% din bolile vârstei a treia. Există o serie de factori locali specifici vârstnicului care contribuie
la această patologie, cum ar fi: pierderea dinţilor naturali, purtarea de proteze deficitare, prezenţa
structurilor dentare fragile, modificări structurale ale mucoaselor, modificări structurale de la
nivelul oaselor maxilare, persistenţa resturilor radiculare sau a leziunilor osteitice, modificările
glandelor salivare ( ţesut glandular atrofiat), modificările microbismului oral => frecvenţa
stomatopatiilor (Candida). La aceştia se adaugă o serie de factori generali şi socio-economici
(pensionarea, status-ul economic scazut, singurătatea, igienă deficitară, efectele secundare ale
medicaţiei pentru bolile generale concomitente).
În depistarea precoce şi activă a acestor suferinţe, un rol cheie îl are evaluarea
gerontologică, care se bazează pe examenul clinic şi explorările paraclinice, care în final vor
duce la stabilirea geroindex-ului sau evaluarea complexă a sistemului stomatognat.

199
200
201
202
203
204
205
206
MANIFESTĂRI SISTEMICE MEDIATE AUTOIMUN INDUSE DE
INFECŢIA VIRALĂ C
PROF. UNIV. DR. LIANA MOŞ

Numeroase studii recente au asociat infecţia virală C cu o serie de manifestări sistemice.


Cea mai semnificativă asociere a fost cu sindromul de crioglobulinemie mixtă, 60-80% dintre
pacienţi fiind AcVHc pozitivi sau ARN VHC pozitivi. Sunt studii care confirmă apariţia
sindroamelor reumatoide în cursul procesului sau după vindecarea hepatitei acute C. Deşi
incidenţa generală a manifestărilor extrahepatice cu expresie clinică din hepatita C este mică, sub
5%, trebuie căutate şi dignosticate.

Infecţia cronică cu virusul hepatitic C are manifestări multiple şi poate fi considerată o


boală sistemică. Este deseori asimptomatică până în stadiile avansate ale bolii şi fenomenele
extrahepatice pot fi singurele manifestări latente sau clinice ale prezenţei virusului hepatitic C.
Ne-am propus analiza incidenţei manifestărilor extrahepatice autoimune induse de proliferarea
aberantă a limfocitelor B la pacienţii cu hepatită C. Scopul acestui studiu este identificarea
manifestărilor extrahepatice şi unele aspecte particulare ale acestora la pacienţii vârstnici, fără
alte asociaţii morbide care ar putea influenţa starea statusului imun.
Analiza rezultatelor a arătat că nici una dintre căile majore de contaminare posibile şi descrise în
literatură nu au fost prezente. Au fost semnalate în special intervenţiile chirurgicale /ginecologice
şi tratamentele stomatologice.
Nici unul dintre pacienţii cu infecţie virală C activă şi fibroză F2/F3 cu vârsta peste 70 de
ani nu au crioglobuline decelabile, deşi este cea mai frecventă comorbiditate. La aceşti pacienţi,
cea mai frecventă manifestare clinică extrahepatică a fost vasculita sistemică, urmată de diabetul
zaharat insulinonecesitant.
Scopul tratamentului rămâne stabilirea diagnosticului şi „eradicarea” virusului, deoarece
astfel se reduc şansele de evoluţie spre complicaţiile redutabile. Deşi descrise în literatură, nu am
identificat sindroame mileloproliferative asociate infecţiei virale C în lotul pacienţilor vârstnici.
Cele mai frecvente manifestări extrahepatice clinic manifeste au fost: vasculita, diabetul zaharat
şi afectarea tiroidiană.

207
208
209
210
211
212
213
214
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE LA VÂRSTA A TREIA

PROF. DR. CRISTINA CIJEVSCHI PRELIPCEAN,


DR. CĂTĂLINA MIHAI

Bolile inflamatorii intestinale (BII) – rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH), boala


Crohn (BC), colita nedeterminată - sunt afecţiuni complexe, cu largă răspândire pe glob, cronice,
cu remisiuni şi recăderi frecvente, intensitate variabilă, greu de diagnosticat, incurabile şi adesea
impredictibile la terapie. Un pacient o dată diagnosticat cu BII poate fi regăsit în evidenţele
medicale după zece ani, douăzeci sau uneori toată viaţa.
Sunt puţine date privind incidenţa BII la populaţia în vârstă datorită neomogenităţii
loturilor studiate, confuziilor frecvente cu alte diagnostice (colita indusă de antiinflamatorii
nonsteroidiene - AINS, ischemică, infecţioasă, colita asociată diverticulozei colonice etc.). Astfel,
8-20% (cu o medie de 12-15%) din pacienţii diagnosticaţi cu BII au peste 60 de ani şi mai bine
de jumătate dintre aceştia au vârsta între 60-69 ani.
Incidenţa RCUH după 65 ani este în medie de 8x105, cu un raport de 2 ori mai mare pentru
bărbaţi, iar pentru BC incidenţa este de 4x105 după 65 ani cu o distribuţie egală între femei şi
bărbaţi. Spitalizările după 65 ani reprezintă 25% din totalul spitalizărilor pentru BII.
Datele din literatură nu sunt omogene privind mortalitatea BII la vârsta a treia. Conform
studiilor, în RCUH mortalitatea, indiferent de vârstă, este similară cu populaţia generală. În BC
mortalitatea este uşor ridicată faţă de populaţia generală după vârsta de 55 ani, direct
proporţională cu evoluţia îndelungată a bolii. Vârsta este factor de risc independent pentru
mortalitatea intraspitalicească la pacienţii cu BII, alături de complicaţii şi necesarul de chirurgie.
La vârsta a treia mortalitatea este mai mare la cei trataţi medical comparativ cu cei operaţi
precoce. Complicaţiile postoperatorii sunt identice indiferent de vârstă, cu o creştere uşoară a
celor cardiovasculare şi pulmonare la cei peste 65 ani. Infecţiile (în special cu Clostridium
dificile) sunt un alt factor de risc pentru mortalitate la persoanele în vârstă spitalizate.
Pacienţii în vârstă se internează de cele mai multe ori pentru hipovolemie, anemie,
malnutriţie sau sângerare rectală, spre deosebire de adultul tânăr a cărui internare este
determinată de complicaţii ale BC (fistule şi stenoze). În RCUH, indiferent de vârstă, simptomele
principale - rectoragii şi diaree - sunt aceleaşi.
Ca principiu general, agreat de ghiduri şi protocoale, tratamentul BII după 60 ani este
identic cu cel al persoanelor sub această vârstă şi are în vedere localizarea, extinderea bolii,
severitatea şi comportamentul atât pentru RCUH cât şi pentru BC. În tratamentul BII la populaţia
geriatrică trebuie evaluate şi monitorizate comorbidităţile, metabolismul medicamentelor, funcţia

215
hepatică, renală şi cardiacă, reacţiile adverse pentru a realiza un „profil de siguranţă” individual.
Tratamentul cu agenţi biologici se recomandă inclusiv la populaţia geriatrică cu monitorizarea
atentă a efectelor secundare.

216
217
218
219
220
EFECTE SECUNDARE ALE TERAPIEI BIOLOGICE ÎN BOALA INFLAMATORIE
INTESTINALĂ

DR. CĂTĂLINA MIHAI,


PROF. DR. CRISTINA CIJEVSCHI PRELIPCEAN

Bolile inflamatorii intestinale (BII) reprezintă afecţiuni cronice care, odată diagnosticate,
necesită monitorizare şi terapie pe tot parcursul vieţii. În ultimii ani BII au devenit o adevărată
provocare pentru medicul gastroenterolog, atât prin creşterea prevalenţei, cât şi prin progresele
diagnostice şi terapeutice. Acestea din urmă au dus la necesitatea abordării multidisciplinare a
cazurilor de BII, în care doar o echipă formată din gastroenterolog, chirurg, radiolog,
anatomopatolog, infecţionist, pneumoftiziolog poate realiza cu succes managementul pacienţilor.
Agenţii biologici folosiţi în practica clinică în prezent includ trei inhibitori de factor de necroză
tumorală (anti-TNF): infliximab, adalimumab şi certolizumab pegol precum şi un anticorp anti
alfa 4 integrină – natalizumab. În România sunt aprobaţi în terapia BII doar Infliximabul -
Remicade (indicat atât în boala Crohn – BC cât şi în rectocolita ulcero-hemoragică – RCUH) şi
Adalimumabul - Humira (are indicaţie doar în BC).
Piramida terapeutică clasică în BII porneşte de la derivaţi de 5 – aminosalicilic (în
RCUH), budesonid şi antibiotice (în BC) în formele uşoare şi moderate de boală, trece apoi la
corticosteroizi parenteral şi imunomodulatoare (azatioprină, metotrexat), în “vârful” piramidei
situându-se agenţii biologici şi terapia chirurgicală.
Principalele efecte secundare ale terapiei biologice sunt reacţiile alergice şi imunologice,
apariţia de infecţii sau reactivarea celor latente, apariţia de neoplazii (în special limfoame non-
Hodgkin) şi, mai rar, afecţiuni neurologice, cardiovasculare sau hepatotoxicitate.
În concluzie terapia biologică – singura care poate induce şi menţine remisiunea profundă,
schimbând istoria naturală a BII – se însoţeşte de numeroase efecte secundare. Selecţia riguroasă
a pacienţilor, respectarea ghidurilor şi protocoalelor în ceea ce priveşte indicaţiile şi
contraindicaţiile, depistarea infecţiilor active asociate şi a celor latente, vaccinarea, evitarea
asocierilor de imunosupresoare din clase terapeutice diferite vor duce la crearea unui profil optim
de eficacitate şi siguranţă pentru pacientul cu BII tratat cu agenţi biologici.

221
222
223
224
225
226
CAPITOLUL V – PATOLOGIE GERONTO-ONCOLOGICĂ

227
228
PARTICULARITĂŢI ONCOLOGICE LA VÂRSTNIC

DR. LUCIAN MIRON

Cancerul este o patologie în creştere datorită creşterii capacităţii de a controla şi elimina


bolile infecţioase, scăderii deceselor, creşterii speranţei de viaţă şi creşterii populaţiei vârstnice.
Nu există o vârstă anumită acceptată ca etalon pentru “ vârstnici”; vârsta cronologică
fiind mai puţin importantă decât statusul biologic. Vârsta biologică influenţează decizia
terapeutică deoarece este unul din factorii predictivi pentru toleranţa la tratament. Consecinţa
este aceea că vârsta nu este o măsură valabilă şi necesită individualizarea evaluării vârstei
biologice, iar cea mai bună măsură este evaluarea geriatrică.
Cancerul este principala boală la vârstnici: 60% din cazurile nou diagnosticate survin la persoane
> 65 de ani iar 70% dintre cancere survin la pacienţii vârstnici. Vârtnicii prezintă un risc de 10
ori mai crescut de a face cancer.
Problemele cu care ne confruntăm în cancer cuprindŞ vârsta, sindroamele geriatrice
(malnutriţia, incontinenţa urinară, disfuncţiile auditive, vizuale, de mers, motilitate şi echilibru),
polipragmazia, depresiile, fragilitatea, reducerea unor parametri fizici şi cognitivi, disabilităţi cu
limitare a statusului funcţional şi reducerea autonomiei şi nu în ultimul rând comorbidităţile
asociate (80% dintre pacienţii > 65 ani prezintă una sau mai multe boli cronice).
Pacienţii vârstnici se prezintă frecvent cu boală ocultă sau cu debut atipic. Simptomele de cancer
pot fi mai dificil de interpretat datorită comorbidităţilor asociate iar decizia terapeutică este mai
complicată datorită a numeroşi factori precum: scăderea speranţei de viaţă, reducerea toleranţei
la tratament, interacţiunilor potenţiale dintre medicaţii, polipragmazia.
Studii randomizate au demonstrat că pacienţii vârstnici care primesc chimioterapie nu
prezintă rezultate nefavorabile faţă de pacienţii tineri iar monochimioterapia determină rezultate
> faţă de terapia de susţinere ( BSC).

229
230
231
232
233
234
235
236
EVALUAREA PACIENTULUI ONCO-GERIATRIC
PARTICULARITĂŢI TERAPEUTICE

DR. CONSTANTIN VOLOVĂŢ


DR. SIMONA RUXANDRA VOLOVĂŢ

Vârsta înaintată (>70 ani) prezintă unele particularităţi în oncologie, decizia terapeutică
fiind astfel influenţată de mai mulţi factori.
O serie de teste specifice (Algoritmul lui Balducci, Scorul Lee, CIRS-G, Testul IADL, MMS,
MDRD) sunt indicate la pacientul onco-geriatric pentru o mai bună evaluare funcţională şi
pentru o mai bună orientare terapeutică. Tratamentul în aceste cazuri trebuie personalizat.
Tratamentul chirurgical s-a dovedit a fi la fel de eficient la pacienţii geriatrici ca şi la pacienţii
mai tineri în ceea ce priveşte supravieţuirea, însă implementarea unor ghiduri este necesară
pentru a reduce complicaţiile şi morbiditatea.
Radioterapia reprezintă o variantă de tratament cu mai puţine efecte secundare faţă de alte
variante terapeutice. Ea poate fi utilizata atât în boala localizată, cît şi în boala local avansată sau
metastatică, iar efectele adverse nu par să fie mai accentuate la populaţia vîrstnică. Este necesar
însă un control bun al comorbiditaţilor si corectarea factorilor de risc biologici şi fiziologici.
Tratamentul hormonal în cancerul mamar utilizează o gamă variată de agenţi, dintre care
inhibitorii de aromatază s-au dovedit mai buni în ceea ce priveste rata de răspuns şi conservarea
sînului la pacientele cu neoplasm mamar local-avansat. Femeile cu neoplasm mamar metastatic
hormono-sensibil care nu au primit tratament hormonal în prealabil sau care au avut un lung
interval fără boală au şansele sunt mai mari să răspundă la tratament hormonal în cazul
recurenţei.
Tratamentul hormonal în cazul neoplasmului de prostată, asociat radioterapiei sau
intervenţiei chirurgicale, s-a dovedit a avea beneficii în ceea ce priveşte supravieţuirea, putând fi
utilizat şi în boala metastatică. Blocada androgenică şi monoterapia cu agonist GnRH reprezintă
variante mai puţin toxice pentru pacienţi, si cu o îmbunătăţire a calităţii vieţii.
Tratamentul chimioterapic este utilizat atît cu viza curativă, cît şi în adjuvantă şi paliaţie.
Decizia terapeutică este influenţată şi de prezenţa comorbiditatilor, speranţa de viaţa şi riscul
recurenţei. Terapiile tintite nu induc efectele adverse clasice ale chimioterapiei şi sunt astfel
promiţătoare la pacienţii vîrstnici, însă anumite efecte adverse specifice pot aparea (insuficienţă
cardiacă, fenomene tromboembolice, hipertensiune arteriala). De menţionat că în majoritatea
studiilor au fost incluşi pacienţi vîrstnici “sănătoşi”, astfel încît gradul de toxicitate şi rezultatele
nu pot fi extrapolate la întreaga populaţie geriatrică.
237
Concluzii: Tratamentele trebuie “personalizate” în cazul populaţiei geriatrice. Mai
importante sunt afecţiunile asociate decât “vârsta biologică”. Unii pacienţi în vârstă cu status
biologic bun şi fără boli asociate severe pot beneficia de tratamente oncologice mai puternice.
Este falsă afirmaţia că după vârsta de 70 de ani pacienţii nu beneficiază decât de tratament
simptomatic.

238
239
240
241
242
243
244
ANEMIA LA PERSOANELE ÎN VÂRSTĂ - O CRIZĂ DE SĂNĂTATE
PUBLICĂ ÎN HEMATOLOGIE

DR. CĂTĂLIN DĂNĂILĂ

Anemia reprezintă o problemă majoră de sănătate la persoanele în vârstă. În contextul


îmbătrânirii populaţiei, anemia la vârstnici devine o problemă de sănătate publică. Deşi, la mulţi
dintre vârstnicii cu anemie etiologia poate fi un deficit nutriţional, o boală inflamatorie cronică
sau alte patologii asociate, într-o proporţie semnificativă de cazuri, etiologia anemiei rămâne
neclară. Pot fi implicate o serie de procese legate de îmbătrânire precum creşterea rezistenţei
celulelor stem la eritropoietină (EPO), scăderea capacităţii de adaptare a secreţiei renale de EPO
la necesităţi sau creşterea expresiei citokinelor proinflamatorii.
O cauză importantă a anemiei la vârstnici o reprezintă sindroamele displazice (SMD),
boli clonale ale celulelor stem caracterizate prin producţie displazică şi insuficienţă a celulelor
sanguine asociată cu citopenii periferice şi risc crescut de transformare în leucemii acute (stări
preleucemice). SMD reprezintă o provocare în materie de diagnostic, încadrare şi mai ales
tratament. Transfuziile constituie baza tratamentului de susţinere pentru mulţi pacienţi cu
anemie, mai ales SMD.
Cu toate acestea, supraîncărcarea cu fier este o consecinţă inevitabilă a transfuziilor
multiple S-a evidenţiat faptul că surplusul de fier este un factor independent de prognostic
negativ. Acest fapt impune asocierea terapiei chelatoare de fier. O mai bună inţelegere a
fiziopatologiei anemiei la vârstnici ar trebui să conducă la măsuri terapeutice care vor imbunăţăti
supravieţuirea si calitatea vieţii la aceşti pacienţi.

245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI HORMONAL ÎN CANCERUL DE
PROSTATĂ

DR. COSTICĂ NOVAC


DR. BOGDAN NOVAC

Cancerul de prostată este o importantă problemă de sănătate. Este cel mai diagnosticat
cancer la bărbaţi şi este a treia cauză de deces prin cancer la genul masculin. Incidenţa acestei
forme de cancer a crescut în SUA şi Australia datorită utilizării pe scară largă a testului PSA dar
a rămas scăzută în ţări din Asia şi Africa.
Prostata este dependentă hormonal, principalul hormon implicat fiind testosteronul.
Hormonii luteinizant (LH) şi adrenocorticotrop (ACTH), secretaţi de hipofiză (glanda pituitară),
sunt responsabili de sinteza testosteronului testicular, şi respectiv a androgenilor adrenali
(androstendiona şi dihidroepiandrosteron). Astfel testiculele sunt responsabile de producerea a
95% din testosteron, restul de 5% provenind din conversia androgenilor adrenali în ţesuturile
periferice.
Majoritatea testosteronului (57%) circulă legat de SHBG - globulină ce leagă hormonii
sexuali, 40% legat de albumină şi restul de 2-3% este testosteron liber şi care este considerat a fi
forma activă funcţional. Testosteronul liber trece prin membrana celulelor prostatice şi sub
acţiunea enzimei prostatice 5 alfa reductaza este transformat în DHT care se leagă de receptorii
androgenici din nucleul celulelor prostatice şi astfel sunt activate funcţiile acestora.
Castrarea determină o reducere cu 95% a concentraţiei testosteronului seric, iar cantitatea
de androgeni din ţesutul prostatic poate să reprezinte până la 30-40% din valorile normale.

259
260
261
262
263
264
CAPITOLUL VI – PATOLOGIE GERONTO-
TRAUMATOLOGICĂ

265
266
SARCOPENIA LA PERSOANELE VÂRSTNICE

PROF. DR. LELIA MARIA ŞUŞAN

La nivel mondial, persoanele de peste 65 de ani reprezintă un procent în creştere,


prognozat a ajunge la 25% din populaţia globului în 2050. Procesul îmbătrânirii implică
numeroase schimbări în compoziţia corpului, care afectează sănătatea persoanelor cu vârstă de
peste 45 de ani. Musculatura scheletică reprezintă 40% din greutatea corpului şi are rol în
locomoţie, termoreglare, reglare metabolică. Procesul îmbătrânirii afectează şi musculatura
scheletică.
În anul 1983, Incing Rosenberg defineşte sarcopenia ca fiind declinul legat de vârstă în
masa musculară, iar în 2009 grupul de lucru pentru sarcopenie EWGSOP formulează următoarea
definiţie: sarcopenia este un sindrom caracterizat prin pierderea progresivă şi generalizată a
masei musculare scheletice şi a puterii, cu un risc de efecte adverse cum ar fi handicapul fizic şi
scăderea calităţii vieţii. Sarcopenia reprezintă o pierdere a masei şi a funcţiei proteinelor
musculare. Pierderile musculare apar după vârsta de 25 de ani într-un procent de 0,5-1% în
fiecare an. După 50 ani declinul masei musculare este de 1,5%, iar după 60 ani este 3%.
Procentul este mai mare la persoanele sedentare şi la bărbaţi. Prevalenţa sarcopeniei între 60-70
ani este de 5-13%, iar peste 80 de ani, 15-50%. Se estimează că în 2010 aproximativ 50 milioane
de oameni au sarcopenie, iar în 2050, peste 200 milioane de oameni vor fi afectaţi direct de
sarcopenie.
Etiopatogenia sarcopeniei este complexă şi are ca exprimare scăderea masei musculare cu
atrofie progresivă şi pierderea fibrelor musculare contractile, dezordini ale microfilamentelor,
disfuncţie focală a mitocondriilor, acumulare de lipofuscină, infiltrare de grăsimi şi ţesut
conjunctiv, alterarea circuitelor proteice musculare, apoptoza miocitelor, creşterea citokinelor
proinflamatorii, pierderea neuronilor motori. Principalii factori implicaţi sunt: sedentarismul,
fumatul, creşterea stresului oxidativ, scăderea aportului alimentar, reducerea secreţiilor
hormonale. Prezenţa sarcopeniei determină o gamă largă de consecinţe funcţionale precum:
tulburări de mers (pe teren plat sau la urcatul scărilor), tulburări de echilibru cu o creştere a
riscului de cădere. Asocierea sarcopeniei cu sindromul geriatric rezultă într-un ciclu vicios care
afectează sever calitatea vieţii vârstnicului.
Metodele de evaluare a sarcopeniei sunt diverse, dar multe dintre acestea sunt vulnerabile
datorită erorilor. Tratamentul este complex, vizând atât funcţia fizică cât şi administrarea de
macronutrienţi, tratament hormonal, vitamina D, etc.

267
Concluzie: impactul sarcopeniei la persoanele vârstnice este important deoarece are un
indice mare de handicap, morbiditate şi mortalitate crescute şi necesită modificarea stilului de
viaţă la vârstnic.

268
269
270
271
272
273
274
275
276
ACTIVITATEA FIZICĂ LA VÂRSTNICI

DR. IOANA FIŢA,


DR. GABRIEL IOAN PRADA

Numărul persoanelor vârstnice în populaţia generală s-a triplat în ultimii 50 de ani şi se


va tripla din nou în următorii 50 de ani, populaţia vârstnică crescând mai repede decât populaţia
generală în toate regiunile globului. În România constatăm de asemenea un intens fenomen de
îmbătrânire demografică, până în 2050 populaţia peste 65 de ani va depăşi 25% din populaţia
generală.
Activitatea fizică aduce multe beneficii persoanelor vârstnice şi motivarea acestora pentru
a începe un program de exerciţii fizice ar trebui să fie prioritară în managementul patologiei
acestora. Activitatea fizică îmbunătăţeşte funcţia cardiacă, ameliorează tensiunea arterială,
îmbunătăţeşte controlul glicemic, are un rol important în prevenirea obezităţii şi în ameliorarea
dislipidemiei. De asemenea îmbunătăţeşte funcţia cognitivă şi ameliorează simptomele depresiei.
Exerciţiul fizic are un rol important în ameliorarea complicaţiilor osteoporozei şi bolii artrozice.
Există date care au arătat că o activitate fizică susţinută îmbunătăţeşte calitatea vieţii
pacientului vârstnic şi ajută la menţirea unui stil de viaţă independent al acestuia.
La nivel european există două iniţiative importante în domeniul sănătăţii. Prima este
lansarea Parteneriatului European pentru Inovare în domeniul realizării unei Îmbătrâniri Active
şi Sănătoase ce are ca obiectiv final creşterea în medie cu 2 ani a duratei de viaţă în stare de
sănătate la nivelul Europei până în anul 2020. A doua iniţiativă este declararea anului 2012 ca
Anul European pentru o Îmbătrânire Activă.

277
278
279
280
281
282
TRATAMENTUL MODERN AL OSTEOPOROZEI

PROF.DR. CARMEN VULPOI

Osteoporoza este o afecţiune a întregului schelet caracterizată prin masă osoasă scăzută şi
deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos. Are drept consecinţă creşterea fragilităţii osoase şi a
susceptibilităţii la fractură. Cu cât persoana este mai vârstnică, cu atât este mai fragilă şi mai
expusă la situaţii patologice generatoare de handicap.
Odată la 30 de secunde, 1 persoană din Uniunea Europeană are o fractură osteoporotică, motiv
pentru care prevenţia osteoporozei rămâne o problemă medicală cu implicaţii socio-economice
deosebit de importante. Prevenţia se adresează factorilor de risc modificabili: alcoolismul,
fumatul, starea de nutriţie precară, indicele de masă corporeală scăzut, sedentarismul, dieta
săracă în calciu, deficitul de vitamina D, căderile frecvente.
Ce aşteptăm de la tratamentul osteoporozei? Eficienţa crescută a agenţilor medicamentoşi
utilizaţi împotriva fracturilor la un spectru larg de pacienţi:
– cu sau fără fracturi anterioare
– cu diferite grade de severitate sau boală
– fără a ţine cont de vârstă.
Tratamentul osteoporozei este de durată, de aceea drogurile utilizate trebuie să asigure
siguranţă pe termen lung şi acceptabilitate din partea pacienţilor.
Obiectivele tratamentului vor urmări: creşterea masei osoase, îmbunătăţirea micro-arhitecturii,
creşterea rezistenţei osoase, reducerea riscului de fractură.
Limitarea preocupărilor terapeutice doar la pacienţii cu densitate minerală osoasă scăzută
(T-score < - 2.5) reprezintă o gravă eroare deoarece peste 50% din fracturile de şold apar la
persoane cu osteopenie, care nu urmează nici un fel de tratament anti-osteoporotic. Fractura
osteoporotică scade calitatea vieţii prin diminuarea marcată a independenţei şi creşte mortalitatea
şi morbiditatea vârstnicului prin numeroase mecanisme.

283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
URGENŢE TRAUMATICE OSTEOARTICULARE
LA PACIENŢII GERIATRICI

CONF. DR. OVIDIU. ALEXA

Cât de urgente trebuie considerate traumatismele osteoarticulare la vârstnici? Există


urgenţe majore şi urgenţe minore? Dicţionarul explicativ al limbii române consideră termenul de
urgenţă o situaţie care necesită o rezolvare urgentă, necesitatea de a rezolva imediat o problemă.
Terminologia este vagă şi fără aplicabilitate în domeniul medical.
În acest context, întrebarea „este fractura de col femural la vârstnic o urgenţă?” nu poate
avea un răspuns precis. Trebuie rezolvată în primele ore? Sau în prima zi? Este târziu după o
săptămâmă? Dar după o lună? Toate acestea sunt întrebări la care este dificil de răspuns şi
problemele sunt similare pentru toate fracturile, indiferent de localizare.
OMS nr. 48 din 26 ianuarie 2009 încearcă să rezolve aceste probleme, împărţind
urgenţele pe coduri corespunzătoare unor culori: roşu, galben, verde, albastru, alb. Codul roşu
(nivel I – resuscitare) se referă la un pacient care necesită imediat intervenţie salvatoare de viaţă.
Codul galben (nivel II - critic) reprezintă pacientul care prezintă o situaţie cu risc major sau
status mental alterat sau orice durere intensă sau disconfort major. Starea clinică a pacientului se
poate deteriora rapid sau necesită tratament imediat. Este cuprinsă aici şi afectarea gravă a stării
funcţionale sau a structurii unui organ ori a unui segment anatomic. Codul verde (nivel III –
urgent) are în vedere pacienţi cu funcţii vitale stabile, dar care necesită două sau mai multe
resurse. Adică acele intervenţii care presupun evaluarea sau efectuarea unei proceduri. Codul
albastru (nivel IV – nonurgent) se referă la pacienţi care prezintă funcţii vitale stabile şi necesită
o singură resursă dintre cele definite anterior iar codul alb (nivel V – consult) nu implică acte
medicale de urgenţă (ex: vaccinare, caz social fără acuze clinice, probleme clinico-
administrative).
Problemele apar atunci când se pune problema aplicării acestei codificări în cazul
traumatismelor osteoatriculare la vîrstnici. Sistemul osteoarticular are rol în mişcare şi în
protecţia structurilor care asigură funcţiile vitale şi, teoretic, fracturile nu intră în categoria cod
roşu deoarece nu ameninţă imediat viaţa. Există însă leziuni grave reprezentate prin fracturi care
ameninţă viaţa indirect prin intermediul complicaţiilor (hipovolemie severă). În acest grup intră
fracturile de bazin din cadrul politraumatismelor care ar trebui considerate cod portocaliu. Codul
galben se aplică leziunilor ce ameninţă viabilitatea unui membru aşa cum este cazul fracturilor
membrelor însoţite de leziuni ale axului arterial principal sau în cazul apariţiei sindromului
compartimental. Codul verde este aplicabil pentru majoritatea fracturilor şi luxaţiilor dar şi în

295
acest caz momentul chirurgical optim este controversat datorită multiplelor comorbidităţi pe care
le prezintă pacienţii geriatrici.
Concluzii
• OMS 48 greu poate fi aplicat pacienţilor geriatrici cu fracturi şi luxaţii; ar fi necesară utilizarea
unui cod similar adaptat fracturilor
• Fracturile în general şi la vârstnici în special necesită o abordare terapeutică individualizată
• Din OMS 48 cel mai de folosit este un paragraf care se referă la "al 6-lea simţ": pe baza
experienţei şi a cunoştinţelor acumulate, personalul medical poate să prevadă agravarea stării
pacientului fără să o poată documenta în acel moment.

296
297
298
299
300
301
302
CAPITOLUL VII – GERIATRIE ŞI PSIHOLOGIE

303
304
RELAŢIA MEDIC-PACIENT VÂRSTNIC

DR. IOANA DANA ALEXA

Prima întâlnire între persoanele vârstnice şi sistemul de sănătate ar trebui să aibă loc în
cabinetul medicul de familie sau al medicului geriatru. Acest prim contact este definitoriu pentru
relaţia de lungă durată dintre medic şi pacient, relaţie ce ar trebui să fie bazată pe încredere şi
respect reciproc şi care va asigura o complianţă terapeutică bună, care să garanteze succesul
schemei terapeutice.
În urma acestui prim contact, medicul de familie va realiza evaluarea geriatrică, un
proces diagnostic multidimensional şi interdisciplinar care determină nevoile şi problemele
medicale, psihosociale şi funcţionale ale vârstnicului, cu scopul de a elabora un plan de tratament
şi de urmărire pe termen lung. Evaluarea geriatrică implică sensiblitate la problemele
caracteristice vârstnicului, cunoştinţe în diverse sectoare medicale, abilitate şi dispoziţie de
interacţiune şi, nu în ultimul rând, răbdare.
Comunicarea cu persoanele vârstnice poate fi dificilă datorită tulburărilor senzoriale şi a
modificărilor cognitive; acuzele subiective sunt numeroase şi variate, ceea ce face dificilă
stabilirea afecţiunii de bază iar simptomele bolilor pot diferi deoarece perspectiva vârstnicului
asupra elementelor pe care le consideră fireşti în cursul îmbătrânirii poate ascunde manifestări
ale bolii de bază.
Medicul va trebui să cunoască amănunţit modul de viaţă al vârstnicului, capacităţile sale
de a se îngriji singur, de a-şi administra medicamentele, de a respecta regimul alimentar şi, în
general, dispoziţia sa de a respecta indicaţiile medicale. În funcţie de aceste elemente, medicul va
trebui să elaboreze o schemă terapeutică şi alimentară individualizată, adaptată posibilităţilor
fiecărui pacient.
Vârstnicii nu au o singură boală, de aceea ei sunt beneficiarii a numeroase consultaţii
interdisciplinare şi, implicit, a numeroase reţete medicamentoase. Medicul de familie/medicul
geriatru este cel care, în final, realizează armonizarea acestor indicaţii astfel încât pacientul său
să plece acasă cu o schemă terapeutică eficientă, pe care să şi-o poată permite şi pe care s-o poată
respecta.
Spitalizarea este asociată de obicei cu soluţia problemelor de sănătate ale tuturor
persoanelor dar pentru vârstnici aceasta poate fi cauza unor alterări funcţionale ce apar în pofida
tratamentelor corecte şi a evoluţiei favorabile a afecţiunilor acute care au determinat internarea.

305
Rezolvarea acestei probleme constă în realizarea evaluării geriatrice imediat după
internare care să identifice pentru fiecare pacient factorii de risc induşi de spitalizare pentru a-i
putea contracara şi a evita ca perioada petrecută în spital să-i propulseze dincolo de pragul
fragilităţii în zona dependenţei de o altă persoană.

306
307
308
309
310
311
312
SENIOR, VÂRSTNIC, BĂTRÂN

DR. OVIDIU GAVRILOVICI

Concepţiile naturaliste despre om consideră “deteriorarea” ca fiind definitorie pentru


vârsta a treia. Social-construcţionismul permite receptarea persoanei prin capacitatea sa de re-
semnificare, de reconstrucţie identitară, permanent, pe tot parcursul vieţii, indiferent de stadiul de
dezvoltare, în ciclul vieţii. În acest sens, relaţia sănătate/vârsta a treia se apropie de medicina
narativă.
Medicina narativă apare la sfârşitul anilor 90 ca o reacţie la mişcarea profesionistă
occidentală care trata problemele medicale ale pacientului în mod strict medical, fără a ţine cont
de structura psihologică a persoanei bolnave sau de istoricul bolii acesteia. Prin prisma acestei
definiţii, medicina narativă se apropie cel mai mult de ceea ce are nevoie vârstnicul din partea
medicului cu care interrelaţionează.
Percepţia identităţii la vârste înaintate este subiectul unor schimbări şi revizuiri constante.
Abordarea narativă (în psihoterapie, în medicină, în acţiunea comunitară, etc.) permite şi susţine
oportunitatea unui mediu în care nu se mai produc comparaţii prescriptive şi este posibilă
percepţia unor posibilităţi multiple.
Spaţiile în care îmbătrânirea autentică poate să se realizeze ar trebui să aibă următoarele
caracteristici:
– să permită armonizarea între straturile profunde, personale, ale memoriei, conştienţei şi
intersubiectivităţii
– să ofere posiblitatea socială a exprimării de sine (spaţiu care să permită acomodarea atât a
experienţelor profunde cât şi a celor superficiale)
– să permită utilizarea măştilor - utilizarea identităţilor mature şi a jocului şi umorului în
exprimarea sinelui
– să permită combinarea calităţilor facilitative cu abilitatea de a susţine un mediu
stabil şi sigur "The sick need people who can understand their diseases, treat their medical
problems, and accompany them through their illnesses" (Rita Charon).

313
314
315
316
SISTEMUL DE SĂNĂTATE ŞI CALITATEA VIEŢII VÂRSTNICULUI

DR. VIORICA IANĂU

Sănătatea este o componentă esenţială a calităţii vieţii iar sănătatea individului este o
resursă pentru societate. Îmbătrânirea populaţiei, fenomenul care va caracteriza secolul XXI,
impune reanalizarea potenţialului persoanelor cu vârsta mai mare de 65 de ani, considerate până
în prezent condamnate la pensionare. Astfel, experienţa profesională şi cea de viaţă a vârstnicului
trebuie valorificată.
Consiliul Europei a adoptat la 3 mai 1996 Carta Socială Europeană ce reglementează
dreptul la protecţia sănătăţii, la securitatea socială şi medicală. Art. 23 al Cartei stipulează
dreptul persoanelor vârstnice la protecţie socială prin promovarea de către statele semnatare
precum şi de măsuri legislative cu privire la sprijinirea persoanelor vârstnice pentru a duce o
existenţă independentă în mediul lor obişnuit, atât timp cât îşi doresc asta precum şi servicii de
sănătate de care au nevoie vârstnicii. Ce facem cu vârstnicii care nu se mai pot îngriji singuri,
care au nevoie constantă de asistenţă medicală, socială şi, mai presus de orice, umană? Cum
reuşeşte societatea românească să umple golul lăsat de familie în viaţa vârstnicului deja lovit de
handicap, boli cronice, carenţe financiare?
Asistenţa medicală poate fi de neatins pentru vârstnici prin accesul dificil la consultul de
specialitate din cauza problemelor de deplasare specifice vârstei şi dificultăţilor de acces în
cabinetele medicale şi spitale.
Odată ajuns la domiciliu, vârstnicul care nu se poate îngriji singur beneficiază de
serviciile ce acordă îngrijiri la domiciliu dar acestea sunt costisitoare, acordă îngrijirile pe
perioadă limitată iar criteriul fondurilor insuficiente este mai important decât al numărului
crescând de solicitanţi. Serviciile care oferă consiliere în ceea ce priveşte drepturile persoanelor
vârstnice sunt insuficiente şi puţin vizibile în comunitate. Deşi există un cadru legislativ care
asigură respectarea drepturilor şi a demnităţii vârstnicilor, nu există o protecţie reală.
Păstrarea calităţii vieţii la un nivel acceptabil cât mai mult timp cu putinţă este
dezideratul medicinei moderne iar aceasta se poate realiza prelungind cât mai mult posibil
intervalul de timp în care vârstnicii, chiar şi cei cu handicap rămân în propriul mediu de reşedinţă,
înconjuraţi de oameni şi obiecte dragi. Adresarea prematură a bătrânilor către serviciile sociale
reprezintă o condamnare la declin rapid psihic şi fizic şi o povară pentru serviciile de asistenţă
medicală şi socială.

317
318
319
320
CE AŞTEAPTĂ VÂRSTNICII DE LA SOCIETATE?

DR. ADINA ILIE


DR. IOANA DANA ALEXA

Medicul geriatru, ca toţi reprezentanţii corpului medical, au ca punct principal în activitatea lor
rezolvarea problemelor stringente ale pacienţilor lor. Arareori ne preocupă în ce măsură
activităţile noastre corespund aşteptărilor pacienţilor noştri de la sistemul sanitar în general şi de
la medicul curant în special astfel încât soluţia medicală să rezolve nu numai problemele de
sănătate dar şi carenţele sociale, psihologice şi afective ale vârstnicilor.
Studiul nostru s-a axat pe aşteptările şi dorinţele vârstniclor veniţi în contact cu sistemul
medical. Este un studiu populaţional realizat cu ocazia campaniei “Ziua Vârstnicului” ce a
înglobat un număr de 189 subiecţi vârstnici care s-au prezentat voluntar la centrele repartizate în
întreg oraşul. Acest studiu s-a efectuat pe baza unui chestionar în care am urmărit o serie de
parametri medicali, sociali, psihologici şi comportamentali.
Concluziile acestui studiu au arătat că majoritatea persoanelor vârstnice îşi doresc să
trăiască integrat într-o familie în deplinătatea funcţiilor ei, care să-i asigură un nivel de trai
decent, ingrijirile şi tratamentul necesar. Aproape toate persoanele implicate doresc să participe
la activităţi independent de statusul financiar, doresc o viaţă activă, cu menţinerea relaţiilor
sociale şi chiar îmbunătăţirea lor. Surprinzător, doresc acces mai bun la informaţii - prin metode
de promovare accesibile lor - despre diverse servicii, manifestări adresate lor. Deloc surprinzător,
toţi îşi doresc un sistem sanitar “prietenos” cu nevoile speciale ale vârstnicilor.

321
322
323
324
325
326
327
328
CAPITOLUL VIII – PATOLOGIE GERONTO-
PSIHIATRICĂ

329
330
ÎMBĂTRÂNIREA CEREBRALĂ NORMALĂ

DR. LUIZA SPIRU


DR. IOANA DANA ALEXA

Înaintarea în vârstă determină modificări cognitive, de memorie, inteligenţă, personalitate


şi comportament ce diferă în grade variate şi de la individ la individ. Aceste modificări se pot
datora unei afecţiuni organice tratabile (ex. depresie, hipotiroidism), mai ales dacă se instalează
într-un interval de timp scurt.
Modificările structurale ce apar odată cu înaintarea în vârstă ar putea fi structurate astfel:
- păstrarea volumetrică a hipocampusului, lobului frontal şi temporal în limite convenabile
deşi numărul de neuroni sau volumul cerebral nu se corelează cu funcţionarea adecvată cerebrală
- scăderea greutăţii creierului cu 10% la vârste înaintate (90 ani)
-  numărul de neuroni şi  numărul de nevroglii însă doar o pierdere neuronală care
ajunge la 50% este critică pentru debutul demenţei
-  consumul de O2 la nivelul ţesutului nervos
-  sinteza de neurotransmiţători
-  nivelul relaţional şi socioprofesional
-  performanţa senzorială
- ↓ rezerva homeostatică: neuronii îmbătrâniţi menţin o funcţionare normală în timpul unor
activităţi normale dar devin vulnerabili la activităţi metabolice excesive (traume, ischemie sau
procese neurodegenerative).
Îmbătrânirea cerebrală poate fi considerată ca un status modificat al triadei metabolice
mitochondrie – radicalii liberi ai oxigenului (reactive oxygen species – ROS) – calcium
intracelular.
Demarcaţia dintre funcţia cerebrală normală şi patologică este dificil de stabilit cu precizie iar
declinul cognitiv este heterogen la subiecţii vârstnici  diagnosticul precoce este dificil de pus.
Examinarea stării de sănătate mintală = etapă a examenului fizic care apreciază capacitatea
mentală a unei persoane prin evaluarea:
- modului de prezentare
- dispoziţiei (depresie, iritabilitate, tulburări de somn, de apetit, de energie)
- tendinţei către anxietate (fobii, obsesii)
- percepţiei (ex. idei fixe, halucinaţii)
- cogniţiei (atenţia, orientarea, memoria, limbajul, etc)
331
Ar trebui efectuată la toţi pacienţii vârstnici! Se completează cu o serie de teste ce
investighează tulburările de atenţie şi concentrare (testul unirii numerelor, testul literelor, testul
Stroop) şi tulburările de memorie (testul MMSE, testul celor 5 cuvinte).

332
333
334
335
336
337
338
339
340
EVIDENŢE CLINICE ÎN TULBURĂRILE PSIHIATRICE ŞI
COMPORTAMENTALE DIN SINDROMUL DEMENŢIAL

PROF. DR. ROXANA CHIRIŢĂ


PROF. DR. VASILE CHIRIŢĂ

Factorii principali de risc implicaţi în apariţia sindromului demenţial ar putea fi lesne de


enumerat, dintre aceştia vârsta înaintată fiind considerată cel mai important. Alţi factori sunt:
istoricul familial (mai ales în cazul formei precoce), sexul feminin, factorii de mediu,
traumatismele cranio-cerebrale, nivelurile crescute ale colesterolului, stimularea intelectuală
modestă precum şi ipoteza rezervei sinaptice ce este din ce în ce mai des susţinută de studiile
clinice.Conform DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) putem vorbi
până într-un punct de un declin cognitiv asociat îmbătrânirii, considerat aşa zis ”normal”, de fapt
stadiu pre-simptomatic al unei demenţe. Pentru diferenţiere de patologic este nevoie de un
examen psihiatric complet ce interesează ariile de activitate, performanţele cognitive şi ale
memoriei şi care să pună în evidenţă doar o afectare cognitivă medie.
Diagnosticul clinic al sindroamelor demenţiale presupune un protocol amplu ce trebuie să
cuprindă: examen somatic, examenul funcţiilor psihice, examen neurologic, examen psihologic
(testul screening cel mai folosit fiind MMSE- Mini Mental State Evaluation), examene
paraclinice (folosite cel mai adesea pentru stabilirea unor factori de risc).
Consecinţele tulburărilor psihice şi de comportament în demenţe sunt multiple:
dizabilitatea pacienţilor, şi progresie mai rapidă a bolii ceea determină frecvent epuizare şi
extenuare atât pentru pacient cât şi pentru îngrijitor, fiind adesea cauză de instituţionalizare a
pacientului şi, în felul acesta, un factor direct de creştere a cheltuielilor de asistenţă medicală.
Din păcate, prognosticul sindroamelor demenţiale este de cele mai multe ori rezervat. Pacienţii
evoluează gradual, de la deficitul cognitiv mediu la demenţă, pierzând progresiv autonomia
cotidiană, urmând apariţia unei simptomatologii neuro-psihiatrice şi în final instalarea îngrijirii
permanente (tip nursing). Din acest moment, evoluţia spre exitus este foarte rapidă. Totuşi,
această cascadă de evenimente poate fi semnificativ încetinită dacă administrarea tratamentului
se face la timp şi într-un mod responsabil.
Din această perspectivă propunem creşterea rolului medicilor din sistemul de sănătate
primară în screening-ul deteriorării precoce a funcţiei cognitive, în diagnosticul diferenţial al
depresiei vs demenţă, diagnosticarea afecţiunilor medicale asociate, iniţierea terapiei specifice
bolii precum şi implicarea în cercetări epidemiologice pentru factorii de risc şi protectiv. Pe de
altă parte ar trebui crescut rolului specialistului în scopul confirmării diagnosticului în cazurile

341
atipice sau la vârste tinere, pentru oferirea de consultanţă pentru persoanele cu risc genetic,
evaluarea competenţei în deciziile finale, menţinerea legăturii cu serviciile de asistenţă primară
(medicina de familie) precum şi pentru trialuri pentru prevenţie cu întîrzierea simptomatologiei
cu 5-10 ani.

342
343
344
345
346
347
348
ACTUALITĂŢI ÎN DEMENŢA ALZHEIMER

DR. LUIZA SPIRU


DR. VALER DONCA

Speranţa reală a omenirii este de a menţine tinereţea prin terapii genice capabile să inducă
exprimarea telomerazelor active la nivelul celulelor somatice. O clasă specială de proteine cu rol
în îmbătrânire sunt sirtuinele, cu rol în extinderea duratei de viaţă şi posibil în inhibarea
apoptozei.
Diagnosticul timpuriu al evenimentelor patologice din demenţa Alzheimer (DA), înaintea
manifestarilor clinice, este pasul decisiv şi timpuriu pentru intervenţiile preventive şi curative.
Elementul cel mai dificil este trasarea delimitării între îmbătrânirea normală şi debutul demenţei
la persoanele vârstnice.
NORMAL vârstnic
– dificultăţi în evocarea cuvintelor
– memorie retroactivă prezentă
– mai mult timp pentru a stoca o informaţie nouă
– informaţia este procesată mai încet
DEMENŢA
– pacienţii cu DA au dificultăţi timpurii în evocare
– informaţia nouă este puţin memorată
– tulburări la nivelul mai multor domenii cognitive
Deficitul cognitiv minor (Minor Cognitive Impairment = MCI) se defineşte cu ajutorul criteriilor
diagnostice Petersen:
• Tulburări de memorie
• Performanţă mnezică sub normele de referinţă conform vârstei
• Performanţă normală în alte domenii cognitive
• Absenţă a modificărilor în activităţile zilnice ale vieţii cotitidiene uzuale şi instrumentale
Există o serie de elemente de care trebuie să ţinem seama când utilizăn aceste criterii:
• Tulburările de memorie sunt subiective; disimulanţii şi ipohondriacii pot avea aceleaşi
probleme
• Testele confirmă deficitele dar nu şi vârsta
• Criteriile testelor sunt arbritare
• Lipsa consensului vis a vis de testele folosite
• Rezultatele testelor pot fi modificate de prezenţa anxietăţii, depresiei sau de scoruri
ridicate anterioare testării
349
În stadiile moderate ale tulburărilor cognitive amnestice, testele cognitive comune asigură o mai
corectă previziune decât imagistica pentru estimarea progresiei către DA.

350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
DEPRESIA LA VÂRSTNIC

DR. ROMEO PETRU DOBRIN, DR. CRISTINEL STEFĂNESCU


PROF. UNIV. DR. ROXANA CHIRIŢĂ, DR. IRINA DOBRIN

Stările depresive reprezintă cele mai frecvente aspecte de afectare psihopatologică după
vârsta de 65 de ani (8 - 15% din populaţia peste această vârstă; 16,5% din totalul internărilor din
Institutul Naţional de Gerontologie şi Geriatrie). Acestea Sunt în cea mai mare parte constituite
din tulburări reactiv nevrotice depresive, depresia majoră ca atare (după Gurland şi Cross) având
o frecvenţă relativ mică la subiecţii cu vârstă mai mare de 65 de ani.
Clasificarea depresiei cuprinde: depresii pe fond organic cerebral, (care se întâlnesc în
toate sindroamele psihoorganice degenerative, vasculopate, infecţioase, tumorale sau toxice),
depresii simptomatice (somatogene) ce întovărăşesc bolile dureroase sau infirmizante, unele
tulburări endocrine, metabolice sau toxice şi unele boli infecţioase, depresii schizofrenice,
depresii endogene din cursul psihozei maniacodepresive (ciclice periodice) sau melancolice de
involuţie, depresii nevrotice (în sensul psihanalist, adică consecinţa unor trăiri negative din
copilărie), depresii de epuizare (în cele din urmă psihogene), depresii reactive (psihogene prin
definiţie).
O altă problemă în a delimita depresia majoră la vârsta a treia o reprezintă faptul că
această împărţire în general admisă (senescenţa se situează după cei mai mulţi autori după vârsta
de 60 - 65 de ani) este o împărţire arbitrară şi în orice caz această delimitare după vârstă (ca unic
criteriu) nu poate fi decât relativă, deoarece nu toţi oamenii îmbătrânesc în acelaşi mod şi la
aceeaşi vârstă cronologică.
O delimitare rigidă a patologiei presenile de cea a senilităţii este artificială, pentru că nu
toate tulburările psihice întâlnite după 65 de ani aparţin patologiei senilităţii, senescenţei
patologice propriu-zise. În această perioadă pot apare sau pot evolua psihoze endogene sau
exogene care nu sunt legate de vârstă şi care pot să se desfăşoare pe fondul unei senescenţe
normale.

367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
INSOMNIA LA VÂRSTNIC - EPIDEMIOLOGIE ŞI OPŢIUNI
TERAPEUTICE

DR. RALUCA VIŢĂLAR, DR. CRISTINEL ŞTEFĂNESCU,


PROF. DR. VASILE CHIRIŢĂ, PROF. DR. ROXANA CHIRIŢĂ

Insomnia, o patologie relativ puţin discutată până de curând, începe să stârnească


interesul specialiştilor observându-se că numărul de cazuri creşte de la an la an. Impactul
insomniei asupra vieţii pacientului poate fi uşor cuantificat cu ajutorul scalelor de evaluare a
calităţii vieţii, observându-se totdeauna că prezenţa tulburărilor hipnice scade calitatea vieţii.
Cel mai adesea, când ne referim la insomnie, vorbim despre un somn insuficient (adormire
dificilă, treziri nocturne, trezire matinală precoce) sau neodihnitor, asociat unor consecinţe diurne,
cum ar fiŞ somnolenţa, anxietatea, iritabilitatea şi problemele legate de memorie şi concentrare.
Studiul pe care îl prezentăm a realizat o evaluare clinică, biologică şi farmacologică a
relaţiei depresie-insomnie, cu evidenţierea aspectelor specifice vârstnicului. Studiul s-a
desfăşurat pe durata unui an de zile şi a urmărit evoluţia pacienţilor aflaţi sub tratament
antidepresiv. Pacienţii au fost grupaţi în două loturi, astfel primul grup a inclus pacienţi trataţi cu
antidepresive de tip ISRS (inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei) şi benzodiazepine, iar al
doilea grup, pacienţi trataţi cu antidepresive cu efect secundar hipnoinductor (trazodona,
mirtazapina şi doxepina).
Analiza rezultatelor studiului a arătat:
- odată cu înaintarea în vârstă rata insomniei creşte
- repartiţia pacienţilor din lot în funcţie de starea civilă a reliefat un procent mare de pacienţi
văduvi (26, 79%)
- repartiţia pacienţilor în funcţie de statutul social a reliefat un procent mare de pacienţi fără
ocupaţie, puţin implicaţi în viaţa socială (37,9% - pensionari)
- factorii de vulnerabilitate pentru declanşarea depresiei şi a insomniei la grupul de studiu au
fost: sexul feminin, vârsta (s-a observat un maxim de incidenţă pe palierul 50-60 de ani),
standardul de viaţă mai scăzut, prezenţa a diverse comorbidităţi, consumul de medicamente
pentru afecţiunile asocite, stilul de viaţă (consumul de alcool, nicotină, cafea s-a asociat cu un
risc mai mare de apariţie a insomniei), gravitatea simptomatologiei.
Concluziile studiului:
Insomnia la vârstnic este mai frecventă decât în populaţia generală deşi nivelul de
adresabilitate la specialist este mic. Cauzele insomniei din depresie la vârstnic sunt dintre cele
mai diverse: probleme de igienă a somnului, stress situaţional, consum de medicante cu efect

377
asupra somnului etc. Principiile igienei somnului sunt folositoare la vârstnic având ca scop
refacerea ciclului somn-veghe prin eliminarea tuturor factorilor care pot întrerupe acest ciclu.
Insomnia şi depresia acţionează într-o manieră complexă, aditivă: insomnia creşte
vulnerabilitatea la depresie, iar depresia este asociată cu alterarea ritmurilor circadiene.

378
379
380
381
382
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ŞI HIPERTENSIUNEA
ARTERIALĂ IZOLATĂ SISTOLICĂ LA VÂRSTNICI

DR. IOANA DANA ALEXA


DR. LARISA PANAGHIU

HTA este cel mai important factor de risc cardiovascular modificabil indiferent de vârstă.
La persoanele vârstnice se acordă o menţiune specială formei de HTA sistolică izolată (Isolated
Systolic Hypertension, ISH) care poate fi încadrată fie ca boală, fie în contextul modificărilor de
structură a aortei consecutive procesului de îmbătrânire. Este o condiţie specifică vârstnicului,
definită drept creşteri ale TAs  140 mmHg în timp ce TAd < 90 mmHg.
Prevalenţa ISH creşte semnificativ odată cu înaintarea în vârstă: programul SHEP (The Systolic
Hypertension in the Elderly Program) raportează o prevalenţă de 5% la grupa de vârstă 60-69 de
ani, de 10% la grupa de vârstă 70-79 ani şi de 20% la cei peste 80 de ani.
Vârstnicii pot avea false HTA datorită scăderii complianţei şi creşterii rigidităţii arteriale
în contextul înaintării în vârstă, situaţie numită pseudoHTA. Se va suspiciona la persoane cu
valori constant crescute ale TA dar fără nici o afectare a organelor ţintă sau la persoane ce
relatează stări sincopale frecvente după introducerea tratamentului antiHTA.
HTA de halat alb reprezintă situaţiile în care valorile TA sunt crescute în perimetrul clinicii sau
al spitalului şi sunt normale în afara acestora. Femeile vârstnice fac mai frecvent acest sindrom.
Pentru elucidare se poate folosi ABPM (ambulatory blood pressure monitoring, monitorizare
Holter a TA).
Tratament igieno-dietetic se recomandă la toţi pacienţii cu ISH, indiferent de vârstă, dar
ţinând cont de comorbidităţi, ceea ce uneori face dificilă sarcina medicului şi necesită
consultarea dieteticianului. Tratamentul medicamentos poate fi iniţiat cu diuretice, calcium-
bolcante, IECA, sartani, ţinând cont că dozele iniţiale vor fi mai mici iar titrarea mai prudentă,
mai ales la pacienţii foarte vârstnici şi fragili, datorită potenţialului de efecte secundare.
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă, la populaţia vârstnică, a treia cauza de
deces (după boala cardiacă si cancere). Principalii factori de risc in producerea AVC sunt
vârsta şi HTA.

383
384
385
386
387
388
389
390
EXPLORAREA FENOMENULUI DE AUTO-NEGLIJARE LA
PERSOANELE VÂRSTNICE

DR. IOANA DANA ALEXA


DR. ADINA ILIE

Legislaţia americană, prin Amendamentul la Actul Americanilor Vârstnici din 1987, a


definit trei categorii de abuz asupra bătrânilor: abuzul domestic, abuzul în instituţii, auto-
neglijarea – abuzul pe care şi-l face asupra propriei persoane.
Auto-neglijarea ("self-neglect") este un comportament prin care vârstnicul îşi ameninţă
propria siguranţă sau sănătate. Aceasta este prezentă la o persoana care refuză să-şi asigure hrană
adecvată, apă, îmbrăcăminte, adăpost, igienă personală, medicaţie şi precauţii de siguranţă.
Auto-neglijarea este cea mai frecventă formă de abuz la persoanele vârstnice înregistrând
un trend ascendent: o creştere de 34% din 2000 până în 2005. Un studiu populaţional efectuat de
Serviciile Sociale din Texas, SUA, a evidenţiat că 62,5% din participanţi sufereau de auto-
neglijare, 90% documentându-se la persoane de peste 65 ani. Vârstnicii care suferă această
formă de neglijare frecvent trăiesc singuri, în condiţii mizere, sunt izolaţi social, au boli psihice
(ex. boală Alzheimer) sau fizice ce duc la dizabilităţi, depresie severă.
Această formă de abuz se întâlneşte mai frecvent la cei cu vârstă înaintată, la femei, la cei
cu un nivel educaţional şi un venit scăzut. Se manifestă printr-o neglijare de sine extremă, cu
tendinţe de pustnic şi de a strânge lucruri inutile (animale, de cele mai multe ori, vechituri) şi se
asociază frecvent cu senilitatea.
Este un marker pentru creşterea mortalităţii independent de funcţia cognitivă sau forma
fizică. Prezentăm în final un studiu prospectiv ce îşi propune să depisteze cauzele ce duc la auto-
neglijare precum şi situaţia medicală, socială, psihologică şi comportamentală a persoanelor
vârstnice auto-neglijate.

391
392
393
394
395
396
CAPITOLUL IX – GERIATRIE ŞI IATROGENIE

397
398
DISCERNAMÂNT ŞI CONSIMŢǍMÂNT

PROF.DR. VASILE ASTǍRǍSTOAE,


DR. MIHAELA-CǍTǍLINA VICOL

Una din problemele extrem de complexe şi de actuale care naşte dezbateri şi controverse
în sfera eticii medicale este consimţǎmântul informat. Obligativitatea legalǎ de a obţine acordul
pacientului înainte de orice demers diagnostic, terapeutic sau profilactic stabileşte cadrul juridic
pentru respectarea dreptului pacientului la informare. Consimţǎmântul nu se poate limita doar la
actul prin care pacientul îşi exprimǎ acordul sau refuzul faţǎ de o procedurǎ medicalǎ, ci este un
întreg proces complex de informare a pacientului asupra stǎrii sale de sǎnǎtate, asupra
manevrelor medicale sau chirurgicale care se impun, asupra beneficiilor şi riscurilor potenţiale, a
evoluţiei cu sau fǎrǎ tratament, a complicaţiilor posibile, angajând pacientul într-un proces de
analizǎ şi deliberare raţionalǎ, în urma cǎruia decizia informatǎ a acestuia reflectǎ autonomia sa.
Definiţia juridicǎ a consimţǎmântului informat „Acord de voinţă expres sau tacit, dat de o
persoană competentă, care să nu fie viciat prin înşelăciune, reprezentând concordanţa între voinţa
internă şi cea declarată a bolnavului” stabileşte foarte clar faptul cǎ numai pacienţii care au
discernǎmânt pot sǎ consimtǎ la actul medical. De aici şi multiplele dileme şi controverse legate
de stabilirea discenǎmântului pacientului. Termeni alternativi pentru discernǎmânt utilizaţi în
literaturǎ sunt competenţa şi capacitatea decizionalǎ. Deşi aparent similari, aceştia însǎ
comportǎ deosebiri importante. Black’s Law Dictionary defineşte competenţa ca „a avea
suficientă abilitate ...a avea calificarea naturală sau legală de a se angaja în ceva recunoscut prin
lege” pornindu-se de la ipoteza de bază conform cǎreia numai actelor realizate de o persoană
relativ raţională li se va acorda recunoaşterea de către public, accentuându-se autonomia
individului şi integritatea generală, precum şi valoarea societăţii. Utilizarea termenului de
competenţǎ în sfera consimţǎmântului informat are însǎ şi critici, acestea referindu-se, în
principal, la faptul cǎ termenul are un caracter vag, fiind un concept general care cuprinde situaţii
şi aspecte legale diferite, având drept consecinţă o mare variabilitate în definirea, cerinţele şi
aplicaţiile acestui termen, în funcţie de situaţia/aspectul de referinţă.
Termenul de capacitate defineşte abilitatea unui individ de a înţelege, aprecia şi de a-şi
forma o intenţie relativ raţională în legătură cu un act/o situaţie, fiind asfel mult mai specific (de
exemplu, un pacient poate nu are competenţa de a fi implicat ca martor într-un proces sau intr-un
act de vânzare-cumpǎrare, dar poate aprecia aspecte legate de starea sa de sǎnǎtate şi poate
decide dacǎ doreşte sau nu un tratament antibiotic). Aceastǎ diferenţǎ aparent minorǎ devine
extrem de importantǎ în cazul pacienţilor geriatrici care, de multe ori sunt etichetaţi ca fiind
incompetenţi de a decide. Acest lucru devine şi mai evident în momentul în care decizia unui

399
astfel de pacient este în dezacord cu decizia medicului sau a familiei. Reprezintǎ vârstnicii o
populaţie vulnerabilǎ? Au aceştia capacitatea de a decide în ceea ce priveşte starea de sǎnǎtate?
Lucrarea de faţǎ subliniazǎ aceastǎ problematicǎ, reliefând argumentele pro şi contra, stabilind
cadrul de dezbatere şi reflecţie eticǎ.

400
401
402
403
404
MUTAŢII DEMOGRAFICE ŞI IMPLICAŢII MEDICO-SOCIALE

PROF DR. GABRIEL UNGUREANU,


DR. IOANA-DANA ALEXA,
DR. MARIA-CHRISTINA UNGUREANU

Explozia demografică şi îmbătrânirea populaţiei caracterizează epoca modernă, creşterea


duratei medii de viaţă fiind determinată de declinul bolilor infecţioase şi malnutriţiei (ce
afectează în special tinerii) şi de ameliorarea management-ului BCV (care afecteaza în special
persoanele > 45 ani), ambele fiind consecinţe cumulative ale ameliorării nivelului de sanitaţie,
optimizării organizării sanitare şi eficientizării medicinii preventive şi curative.
Pe plan medical, caracteristică este schimbarea spectrului epidemiologic dinspre
dominanta bolilor acute transmisibile şi a malnutriţiei prin denutriţie spre bolile cronice
degenerative, neoplazii şi malnutriţie prin alimentaţie excesivă şi dezechilibrată.
Schimbarea dramatică a raportului dintre populaţia activă, susţinătoare, aptă de muncă şi
populaţia susţinută (copii şi vârstnici) poate genera tensiuni sociale datorită creşterii cheltuielilor
sociale şi medicale ale segmentului vârstnic de populaţie; creşterea duratei de viaţă are ca revers
suprasolicitarea sistemului de sănătate care este proporţională cu decada de vârstă, costurile
medico-sociale ale unei persoane > 65 ani fiind de 3 – 5 ori mai mari decât ale unei persoane <
65 ani. Acest fapt, combinat cu creşterea numerică a segmentului vârstnic şi cu creşterea
expectanţei de viaţă creşte presiunea asupra resurselor.
Creşterea costurilor îngrijirilor medicale şi sociale se datorează dizabilităţilor frecvent întâlnite şi
adesea asociate la acelaşi pacient; în plus, cu cât pacientul este mai vârstnic, cu atât
complexitatea dizabilitării creşte prin coafectarea mai multor organe şi sisteme, iar cheltuielile de
îngrijire se amplifică.
În aceste condiţii, creşte presiunea populaţiei vârstnice asupra populaţiei adulte potenţial
active şi, implicit, asupra unor sisteme din societate (sănătate, asistenţă socială, buget, asigurări
sociale şi de sănătate) cu implicaţii pentru politica economică şi socială. În plus, în ţările
dezvoltate, implicarea plenară a femeii în viaţa activă economică, socială şi politică asociată cu
liberalizarea controlului naşterilor prin utilizarea de contraceptive larg accesibile şi creşterea
independenţei economice a femeii a determinat mutaţii sociologice majore. Destrămarea familiei,
reducerea numărului de copii şi dispariţia tipului patriarhal de familie în care generaţiile
coabitează şi se ajută reciproc deplasează cheltuielile medico-sociale ale populaţiei dependente
(copii, vârstnici dizabilitaţi) spre instituţiile specializate ale statului.
Reducerea natalităţii şi, în consecinţă, a forţei tinere de muncă favorizează imigrarea
masivă din ţările în curs de dezvoltare, dar populaţia imigrată, odată încadrată în sistemul de
asigurări sociale şi de sănătate, amplifică adesea aceste cheltuieli prin reîntregirea familiei şi
405
natalitate ridicată caracteristică zonei din care provin, creşterea cheltuielilor medico-sociale
anulând practic avantajul economic.
În ceea ce priveşte ţările în curs de dezvoltare, se prevede ca în 2030 profilul demografic
şi epidemiologic să se apropie de actualul profil al ţărilor dezvoltate cu îmbătrânirea populaţiei.
Industrializarea şi migrarea masivă a populaţiei rurale spre oraş în statele în curs de dezvoltare,
abandonarea treptată a modului de viaţă tradiţional şi generalizarea modului de viaţă occidental
şi a expunerii la “noxele“ civilizaţiei moderne favorizează schimbarea spectrului patologiei
dinspre preponderenţa bolilor transmisibile şi a malnutriţiei prin denutriţie spre preponderenţa
patologiei cardiovasculare şi a malnutriţiei prin alimentaţie hiperabundentă şi dezechilibrată,
generatoare de obezitate şi DZ.
Globalizarea, prin interdependenţa economică a tutoror statelor şi prin marea mobilitate a
populaţiilor, reduce diferenţele demografice şi epidemiologice şi oferă posibilitatea de a stabili
strategii globale la nivel planetar.

406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
IATROGENII ŞI TULBURĂRI COGNITIVE

CONF. DR. GABRIEL PRADA

Pacienţii vârstnici (mai ales cei de peste 70 de ani) sunt predispuşi la iatrogenii deoarece
sunt adesea fragili, suferă de multiple afecţiuni cronice pentru care primesc asocieri terapeutice,
40% primind 5 sau mai multe tipuri diferite de medicamente. Aproximativ unul din trei vârstnici
care trăiesc în colectivitate şi iau cel putin cinci medicamente vor prezenta o reacţie adversă
medicamentoasă (RAM), dintre acestea 95% fiind predictibile şi circa 28% putând fi prevenite.
Reacţiile secundare legate de medicaţie conduc la creşterea numărului de consultaţii medicale,
utilizarea de droguri pentru a contracara RAM nerecunoscute, mai multe cheltuieli pentru
medicamentele eliberate fără prescripţie medicală (over-the-counter = OTC).
Au fost identificaţi mai mulţi factori de risc independenţi pentru RAM la pacienţii vârstnici:
anumite clase medicamentoase, boli cronice concomitente, particularităţi individuale, factori ai
sistemului de asistenţă medicală.
Recomandările din ghidurile specifice anumitor boli, derivate din studii de testare clinică
implicând pacienţi mai tineri, cu mai puţine comorbidităţi, cuplate cu stimulente materiale pentru
scheme performante şi cu alte stimulente, măresc riscul de polipragmazie. În mod paradoxal,
aceste ghiduri produc mai multe efecte negative evitabile, neplăceri şi costuri crescute prin
încurajarea clinicienilor să atingă ţinte terapeutice care pot să nu fie valabile pentru pacienţii
vârstnici cu multiple afecţiuni cronice.
Un model teoretic utilizabil pentru a ne ghida în vederea întreruperii sau neadministrării unor
medicamente la vârstnici propune integrarea a patru aspecte:
1. speranţa de viaţă rămasă
2. timpul până când beneficiul este atins după administrarea medicamentelor specifice
3. ţintele terapeutice cele mai adecvate pacientului
4. obiectivele globale ale îngrijirii (prevenţie, vindecare, paleaţie).
O ţintă de dorit pentru minimizarea administrării medicamentelor poate fi utilizarea a nu
mai mult de cinci medicamente diferite la un pacient, bazându-ne pe dovezile conform cărora,
dincolo de acest număr, riscul de sub-utilizare, de prescriere neadecvată şi de efecte adverse
creşte exponenţial. Pentru atingerea acestei ţinte la majoritatea pacienţilor, a fost propusă o
schemă de deprescriere cuprinzând patru etape:
A. recunoaşterea unei indicaţii pentru întrerupere (raport beneficiu-risc redus sau nu mai
este necesar)
B. identificarea şi prioritizarea medicamentului(lor)
417
C. întreruperea medicaţiei concomitent cu o planificare, comunicare şi coordonare cu
pacientul şi concertate cu alţi clinicieni
D. monitorizarea pacientului pentru efecte benefice sau dăunătoare instalate după
întreruperea medicaţiei.
Cu toate aceste dovezi, multi vârstnici sunt foarte rezistenţi la ideea de a întrerupe
medicaţia pe care o luau de mult timp, chiar în urma unor explicaţii prelungite din partea
personalului medical.

418
419
420
421
422
423
424
PATOLOGIE IATROGENĂ
ÎN ANESTEZIE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ

CONF. DR. IOANA GRIGORAŞ

Dezvoltarea explozivă a specialităţii Anestezie - Terapie Intensivă în ultimele decenii a


stat la baza progresului în numeroase specialităţi chirurgicale şi în medicina de transplant. Două
elemente au stat la baza acestei dezvoltări: pe de o parte, progresul tehnologic în mijloace de
monitorizare şi suport artificial ale diverselor funcţii ale organismului şi, pe de altă parte,
arsenalul de medicamente cu eficienţă terapeutică sporită. Acest progres a fost dublat de
creşterea riscului de iatrogenie, efecte secundare sau complicaţii ale mijloacelor terapeutice sau
de investigare şi monitorizare. Recunoaşterea riscului iatrogen, mijloacele de prevenire şi
tratament a complicaţiilor iatrogene au un loc central în învăţământul şi practica anesteziei şi
terapiei intensive.
Complicaţiile anesteziei sunt patologie iatrogenă tipică, pentru că anestezia nu este un
mijloc terapeutic autonom (justificat de patologia pacientului), ci o intervenţie medicală care
facilitează proceduri diagnostice sau terapeutice. Terapia intensivă este, de asemenea, asociată cu
numeroase complicaţii iatrogene, care ţin de mijloacele de suport artificial terapeutic, de
invazivitatea mijloacelor de tratament şi monitorizare, de polipragmazie şi, nu în ultimul rând, de
mediul specific din Terapie Intensivă.
Cateterizarea venoasă centrală, cateterizarea arterială, instrumentarea căii aeriene şi
intubaţia traheală presupun plasarea unor materiale „străine” de organism în locuri în mod
normal sterile. Plasarea lor este asociată cu riscuri de leziuni mecanice, dar şi cu riscuri
infecţioase (sepsisul de cateter, pneumonia nosocomială asociată ventilaţiei mecanice).
Mijloacele artificiale de suport sunt terapii salvatoare de viaţă, ca în terapie intensivă, sau metode
indispensabile în anestezia din chirurgia majoră, dar sunt asociate cu numeroase riscuri.
Polipragmazia este o caracteristică constantă atât a anesteziei, cât şi a terapiei intensive.
Ea presupune numeroase riscuri iatrogene generate prin mai multe mecanisme. Pe de o parte,
administrarea concomitentă a mai multor medicamente presupune modificări farmacodinamice:
risc de sinergie (augmentarea efectului), riscul de antagonism (anularea efectului scontat), de
inactivare, de grăbire a metabolizării (inducţie enzimatică) sau de încetinire a
metabolizării/eliminării (competiţie pe receptori, pe mecanisme de metabolizare/eliminare). Pe
de altă parte, farmacocinetica medicamentelor este modificată prin competiţie pe situsurile de
legare şi trasport, prin alterările de metabolizare şi eliminare, generate de disfuncţiile
preexistente sau dobândite în cursul bolii.
Mediul din Terapie Intensivă este generator de iatrogenie. Lumina permanentă, cu
dispariţia diferenţei zi/noapte, zgomotul aparaturii, alarmele frecvente, dificultăţile sau
425
imposibilitatea de comunicare pot genera tulburări psihologice mergând până la sindromul de
stress postraumatic cu durată de luni sau ani. Utilizarea frecventă a antibioticelor cu spectru larg,
rulajul mare de bolnavi, colonizarea endogenă cu floră de spital fac din secţiile de Terapie
Intensivă „depozitarul” cel mai de temut al germenilor multirezistenţi dintr-un spital, de unde şi
riscul crescut de infecţii nosocomiale cu floră rezistentă la antibiotice.

426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
VÂRSTNICUL – VICTIMA PREFERATĂ A IATROGENIEI

DR. IOANA DANA ALEXA

Vârstnicul este victima preferată a iatrogeniei datorită modificărilor inerente înaintării în


vârstă, datorită relaţiei speciale medic-pacient vârstnic, şi a complianţei terapeutice modificate, a
spitalizării şi particularităţilor acesteia precum şi modalităţii de prescriere a unei reţete.
Modificările inerente îmbătrânirii cuprind: modificări ale ţesutului osos (osteoporoza), ale
musculaturii (sarcopenia), scăderea capacităţilor funcţionale cardiace, respiratorii, renale,
hepatice, precum şi scăderea capacităţilor adaptative la modificările ambientale (homeostenoza).
Concomitent cu aceste modificări creşte susceptibilitatea şi vulnerabilitatea la boală şi apar o
serie de modificări de farmacocinetică şi farmacodinamie (reducerea absorbţiei, tulburări de
distribuţie, declinul funcţiilor hepatice, alterarea eliminărilor renale).
Relaţia medic-pacient vârstnic este diferită faţă de cea stabilită între medic şi celelalte
categorii de vârstă. O relaţia bună între medic şi vârstnic va duce la obţinerea unei evaluări
geriatrice de calitate şi un diagnostic corect şi complet, cu identificarea tuturor comorbidităţilor,
eventual consult interdisciplinar pentru evaluarea cât mai corectă a acestora, evaluarea
posibilităţilor mentale, materiale şi sociale de a urma prescripţiile medicale recomandate ţinând
cont de polimedicaţie.
Indicaţiile medicului vor trebui să ţină cont de tulburările de complianţă, care sunt mult mai
severe la vârstnici datorită schemelor terapeutice adesea complicate, în condiţiile unor tulburări
cognitive şi de memorie progresive, a deficienţelor senzoriale şi motorii şi a lipsei unui suport
familial/social compensator handicapului.
Decizia de a interna un vârstnic în spital trebuie atent cântărită, deoarece spitalizarea poate fi
cauza unor modificări funcţionale ce apar în pofida tratamentelor corecte şi a evoluţiei favorabile
a afecţiunilor acute care au determinat internarea.
Reţeta medicală este cel mai frecvent gest medical iar o reţetă adaptată necesităţilor complexe ale
vârstnicului trebuie să fie completă, individualizată şi să conţină medicamente cu cel mai bun
raport beneficiu/risc.
Există 4 tipuri de greşeli în conceperea reţetei medicale:
1. Recomandarea unei doze necorespunzătoare statusului pacientului
2. Suprapunere de medicamente
3. Recomandare de medicamente ce interacţionează negativ
4. Durata inadecvată a tratamentului
437
Criteriile Beers reprezintă un ghid ce cuprinde medicamente potenţial periculoase pentru
persoanele vârstnice. Nu se bazează pe dovezi, se bazează pe consensul dintre membrii echipei
pe baza datelor acumulate. Echipa dr. Beers stabileşte 2 noţiuni fundamentale:
- Medicamente sau clase de medicamente care ar trebui în general evitate la persoanele vârstnice
- Medicamente ce trebuie evitate la vârstnicii cu anumite diagnostice (ex: AINS la cei cu
diagnosticul de ulcer/gastrită)
Fiecărui medicament de pe listă i s-a atribuit un grad de severitate (high sau low) şi fiecare
revizuire a listei aduce modificări în sensul adăugării, modificării sau eliminării anumitor
medicamente.

438
439
440
441
442
443
444
445