Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ACTUALITĂŢI
ÎN GERIATRIE
616-053.9
Referenţi ştiinţifici:
Prof. Dr. Irina Draga Căruntu - U.M.F. „Gr. T. Popa“ Iaşi
Prof. Dr. Doina Azoicăi - U.M.F. „Gr. T. Popa“ Iaşi
Tehnoredactare:
Drd. Daniel – Stefan Vicovanu
Dr. George Costin
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum
nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea
scrisă din partea autorului sau a editurii.
2
Cuvânt înainte
Secolul XXI aduce cu sine modificări dramatice în ceea ce priveşte evoluţia demografică
mondială, caracterizată prin creşterea şi îmbătrânirea populaţiei. Acest fenomen se datorează, pe
de o parte, creşterii speranţei de viaţă şi pe de altă parte ilustrează performanţele realizate în
medicină, cu scăderea mortalităţii prin bolile transmisibile în favoarea creşterii bolilor cronice,
degenerative.
Creşterea absolută şi procentuală a vârstnicilor va modifica obiectivele medicinii în
general şi a medicinei preventive în special prin particularităţile acestui segment populaţional:
prezenţa comorbidităţilor, ce atrage după sine consulturi numeroase la medici diferiţi, care vor
elabora scheme terapeutice diverse, adesea complicate şi care pot expune la reacţii secundare
nedorite, asocierea frecventă a handicapurilor de diferite tipuri, ceea ce va creşte consumul de
servicii medicale diverse, scăderea dramatică a suportului familial, dependenţa de societate etc.
Această situaţie este deja bine cunoscută şi a generat numeroase proiecte care au drept scop
reinventarea vârstei a treia prin prisma unei îmbătrâniri active, frumoase, cu păstrarea calităţii
vieţii, a dragostei şi respectului faţă de persoana vârstnică.
În acest context, cartea „Actualităţi în geriatrie” realizată sub redacţia doamnei dr. Ioana
Dana Alexa aduce în atenţia lumii medicale abordarea multidisciplinară a vârstnicului,
capacitând personalităţi marcante ale învăţământului universitar medical ieşean. Structurată în
sistem syllabus, cartea se adresează întregului corp medical, de la studenţii medicinişti din anii
clinici, la medicii rezidenţi din toate specialităţile medicale, la colegii medici şi chiar publicului
larg, dornic să se informeze în domeniul geriatriei.
Cartea aduce informaţii din domenii considerate de maxim interes pentru vârsta a treia:
cardiologie, oncologie, traumatologie, psihiatrie şi, în acelaşi timp, aduce în discuţie teme mai
puţin întâlnite în peisajul geriatric, care cuprind psihologie, iatrogenie şi etică medicală.
Publicarea acestei cărţi reprezintă nu numai rodul unei frumoase colaborări dintre cadre
didactice din Centrul Universitar Iaşi şi medici geriatri cu experienţă din România, ci şi o
frumoasă avanpremieră pentru începutul anului 2012, considerat a fi „Anul Îmbătrânirii Active”.
3
4
AUTORI
(în ordine alfabetică)
5
DR. GEORGETA CIOMAGA
Medic primar medicină internă şi geriatrie-gerontologie
Doctor în ştiinţe medicale
Spitalul Clinic “Dr. C. I. Parhon” Iaşi
6
ASIST.UNIV. DR. IOANA FIŢA
Medic specialist geriatrie – gerontologie
Disciplina de Geriatrie şi Gerontologie INGG "Ana Aslan
U.M.F. "Carol Davila" Bucureşti
7
CONF. DR. FLORIN MITU
Medic primar medicină internă şi cardiologie
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
8
CONF. DR. LAURENŢIU ŞORODOC
Medic primar medicină internă, specialist medicină de urgenţă
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
11
11. CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ PERMANENTĂ – O ŞANSĂ PENTRU PACIENTUL CU
TULBURĂRI DE CONDUCERE ATRIOVENTRICULARE
Cristian Stătescu, Cătălina Arsenescu Georgescu...............................................................................................137
12. PROGNOSTICUL PACIENTULUI CARDIOSTIMULAT ÎN FUNCŢIE DE ALEGEREA LOCULUI DE
PACING CARDIAC
Cristian Stătescu, Cătălina Arsenescu Georgescu...............................................................................................143
13. SIMPATOLIZA CHIMICĂ ÎN TRATAMENTUL ARTERIOPATIILOR PERIFERICE SEVERE LA
PERSOANELE VÂRSTNICE
Gina Constantinescu...........................................................................................................................................153
12
3. ANEMIA LA PERSOANELE ÎN VÂRSTĂ - O CRIZĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ÎN HEMATOLOGIE
Cătălin Dănăilă....................................................................................................................................................245
4. OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI HORMONAL ÎN CANCERUL DE PROSTATĂ
Costică Novac.....................................................................................................................................................259
14
CAPITOLUL I – FARMACOLOGIE GERIATRICĂ
15
16
PARTICULARITĂŢI FARMACODIMANICE SI FARMACOCINETICE,
DEPENDENTE DE VÂRSTĂ, ALE SUBSTANŢELOR MEDICAMENTOASE
17
18
19
20
21
22
23
24
ANTIBIOTERAPIA LA PACIENTUL VÂRSTNIC
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
INTOXICAŢIILE ACUTE MEDICAMENTOASE LA VÂRSTNIC
37
38
39
40
41
42
43
44
CAPITOLUL II – PATOLOGIE GERONTO-
CARDIOLOGICĂ
45
46
ELEMENTE DE CARDIOLOGIE GERIATRICĂ: ÎMBĂTRÂNIREA
NORMALĂ A APARATULUI CARDIO-VASCULAR
a. La nivelul vaselor:
- scad elasticitatea şi distensibilitatea arterelor coronare datorită modificării structurii matricei
conjunctive; la aceasta se adaugă apariţia de calcificări la nivelul mediei datorate arteriosclerozei,
aterosclerozei (ATS) şi, eventual, modificări induse de HTA
- scade elasticitatea şi creşte impedanţa aortei (cu 10%), ceea ce va duce la scăderea umplerii
coronariene în diastolă
- creşte rigiditatea arterială datorită modificărilor în structura şi cantitatea de ţesut conjunctiv din
peretele vascular
- creşteri moderate ale TAs (cu 10-20 mmHg) prin următoarele mecanisme:
- creşterea rigidităţii arteriale
- creşterea presiunii în rădăcina aortei prin modificarea velocităţii undei reflectate
- creşterea velocităţii undei de puls.
47
b. La nivelul cordului:
PARAMETRU MODIFICARE
Debitul cardiac (DC) - M: nici o modificare F:
Debitul sistolic (DS) - M: cu 10%
- F: nici o modificare
- la efort, paralel cu TAs, dar absenţa
tahicardiei face ca DC să nu se modifice
semnificativ
Frecvenţa cardiacă (FC) - cu 10%
Presarcina:
- volumul terminal diastolic - M: cu 12% (prin creştere sistolei AS)
F: nici o modificare
- umplerea rapidă a VS - (cu 50% la 80 ani), probabil datorită
transformării fibroase a structurii VS
Postsarcina:
- complianţa -
- unda de puls reflectată - unda reflectată ajunge mai repede şi induce
o a TAs
- rezistenţa vasculară periferică -
Contractilitatea - nemodificată
Fracţia de ejecţie (FE) - nemodificată în repaus, modest la efort; FE
la efort demască prezenţa unei boli coronariene
Catecolaminele plasmatice - nemodificate sau uşor
Răspunsul la stimulii SNS - efortului fizic nu se mai însoţeşte de apariţia
tahicardiei
Capacitatea de efort deoarece:
- creşte solicitarea aparatului respirator
- scade fluxul sanguin spre muşchii scheletici
- se modifica pragul senzaţiei de oboseală datorită
factorilor psihologici.
48
49
50
51
52
VÂRSTNICII ŞI FACTORII DE RISC CARDIO-VASCULARI
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
EVALUAREA VÂRSTNICULUI CU PATOLOGIE CARDIOVASCULARĂ
Concluzii:
Riscul cardiovascular creşte odată cu vârsta şi cu asocierea altor factori precum HTA, DZ,
inactivitatea fizică, obezitatea. Riscul de complicaţii este mai ridicat şi prin prezenţa altor
comorbidităţi care fac recuperarea dificilă. Este mai cost-eficientă considerarea vârstnicilor ca
având risc înalt şi, în consecinţă, aplicarea riguroasă şi intensivă a măsurilor de prevenţie
secundară.
67
68
69
70
71
72
73
74
PATOLOGIA CARDIO-VASCULARĂ LA FEMEILE VÂRSTNICE
75
Concretizarea interesului pentru abordarea separată a patologiei la femei se manifestă în
ultimii ani prin crearea unei discipline speciale (sex and gender based medicine), crearea unor
instituţii special dedicate, apariţia unei prese medicale specializate în domeniu (Journal of
Women’s Health Gender Based Medicine), secţiuni speciale în cadrul congreselor de cardiologie,
reglementarea includerii femeilor în trialurile terapeutice (de către FDA, NIH în USA) şi crearea
de organisme speciale care monitorizează includerea femeilor în trialurile terapeutice.
76
77
78
79
80
81
82
83
84
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
Frecvenţa cardiopatiei ischemice cronice (CIC) creşte cu vârsta, astfel încât 30% din
persoanele > 65 de ani au manifestări clinice de boală coronariană; studiile necroptice arată că
70% din persoanele > 70 de ani au modificări coronariene. CIC este cea mai frecventă cauză de
deces la vârstnic (80% cazuri).
Programele de prevenţie primară şi secundară a CIC au dus la scăderea mortalităţii prin
boală coronariană la toate categoriile de vârstă. O atenţie deosebită se acordă factorilor de risc
modificabili, şi anume: fumatul, HTA, modificarea profilului lipidic, DZ, obezitatea,
sedentarismul.
Ischemia silenţioasă se caracterizează prin subdenivelare de tip orizontal sau descendent a
segmentului ST înregistrată cu ajutorul monitorizării Holter şi care are următoarele caracteristici:
85
86
87
88
89
90
91
92
INDICAŢIILE ŞI LIMITELE TESTULUI DE EFORT LA VÂRSTNICI
93
Concluzii:
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
UTILITATEA MONITORIZĂRII HOLTER LA PACIENŢII VÂRSTNICI
105
106
107
108
109
110
EXPLORAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII LA VÂRSTNICUL CU AFECTARE
CARDIO-VASCULARĂ
În concluzie, cordul pulmonar cronic la vârstnici este de cele mai multe ori
subdiagnosticat datorită patologiei cardiovasculare concomitente, care are semne şi simptome
mult mai bine conturate. Investigarea etiologiei unei afectări respiratorii cronice vizează în mod
deosebit prezenţa unei tuberculoze secundare (foarte frecventă la această vârstă şi cu grad mare
de contagiozitate), a unei neoplazii pulmonare (depistarea precoce a acestei forme de cancer a
rămas încă deficitară) şi a emboliei pulmonare, o afecţiune mult mai frecventă decât credem şi,
în consecinţă, lipsita de tratamentul profilactic şi curativ corect.
111
112
113
114
115
116
117
118
VITEZA UNDEI DE PULS ŞI MONITORIZAREA HOLTER A TENSIUNII
ARTERIALE LA VÂRSTNICI
În ultimii ani un mare accent s-a pus pe rolul rigidităţii arteriale (stiffness arterial) în
dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Starea de rigiditate a arterelor sau “vârsta arterelor” se
agravează odata cu înaintarea în vârstă depinzând de stilul de viaţă şi anamneza familiară.
Stiffness-ul arterial prin parametrii specifici ai “pierderii rigidităţii arteriale” face posibilă
relevarea în fazele incipiente a aterosclerozei şi diagnosticul disfuncţiei endoteliale.
Dintre numeroasele metode cel mai mult s-a răspândit determinarea funcţiei arteriale prin
indicele de augmentare (Aix) şi prin măsurarea vitezei de propagare a undei de puls (PWV) cu
ajutorul tonometriei de aplanaţie sau a oscilometriei. Aceşti parametri reprezintă factori
predictivi puternici ai morbidităţii cardiovasculare independent de factorii de risc clasici.
Scăderea stiffness-ului arterial şi a reflexiei undei de puls sunt amintite tot mai des ca
fiind scopul recunoscut al terapiei (IECA alcătuiesc cea mai eficientă clasă în scăderea rigidităţii
arteriale în timp ce diureticele au un efect scăzut, chiar nerelevant atât asupra rigidităţii cât şi a
reflexiei arteriale).
Aplicarea şi fezabilitatea ABPM-ului la vârstnici este comparabilă cu cea la adulţi.
Principala indicaţie o reprezintă diagnosticul HTA şi controlul tratamentului antihipertensiv.
Dintre indicaţiile secundare menţionăm: sincopa, hipotensiunea arterială şi evaluarea
simptomelor de vertij, ameţeli, dispnee. Totodată, evaluează facil hipertensiunea arterială de
“halat alb”, mai comună la vârstnici şi mai frecventă printre centenari. Profilul “non-dipper” este
mai frecvent la vârstnic secundar tulburărilor de somn şi scăderii activităţilor din timpul zilei.
Stiffness-ul arterial are o valoare predictivă independentă pentru evenimentele cardiovasculare şi
totodată pentru mortalitatea de orice cauză astfel încât măsurarea sa poate fi aplicată pe scară
largă, nefiind invazivă dar necesită personal calificat şi timp.
119
120
121
122
123
124
CARDIOLOGIA INTERVENŢIONALĂ LA VÂRSTNIC: PARTICULARITĂŢI ŞI
RISCURI
Creşterea speranţei de viaţă pe plan mondial atrage după sine preocuparea pentru
patologia vârstnicului şi în mod predominant pentru morbi/mortalitatea cardiovasculară care
primează. Vârsta a 3-a înregistrează un cumul de factori de risc cu rol degenerativ vascular şi
valvular.
Factorii de risc clinici (HTA, diabetul zaharat, sindromul metabolic) alături de cei
biochimici (dislipidemia mixtă, disfuncţia renală, hiperhomocisteinemia, factorii inflamatori)
favorizează apariţia leziunilor valvulare degenerative (scleroza şi stenoza aortică, calcificarea de
inel mitral) care ulterior pot genera tulburări de conducere atrioventriculare cu risc de sincope.
Hipotensiunea ortostatică, sincopa reflexă vasovagală, hipersensibilitatea sinusului carotidian şi
tulburările de ritm sau de conducere sunt cele mai frecvente cauze care determină sincopa la
vârstnici.
Cardiostimularea electrică permanentă (CEP) constituie o soluţie salvatoare de viaţă
pentru patologia degenerativă însoţită de sincope cu un raport risc/beneficiu al intervenţiei net în
favoarea beneficiarului, indiferent de vârstă sau comorbidităţile pacientului.
Pentru obţinerea unui beneficiu optim în urma practicării unei CEP la vârsta a 3-a trebuie
să luăm în consideraţie: alegerea tipului de pacemaker, programarea corespunzătoare în vederea
asigurării unei irigaţii cerebrale adecvate precum şi comorbidităţile existente.
Asocierea apneii de somn de tip central sau obstructiv este frecventă la vârstnicul obez iar
bradiaritmiile pot agrava episoadele de desaturare, mai ales nocturne. Utilizarea unui algoritm de
programare adecvată a pacemakerului implantat la pacientul vârstnic şi cu apnee de somn poate
ameliora evident calitatea vieţii.
Riscurile unei proceduri intervenţionale la vârstnic sunt net în favoarea beneficiilor, cu
condiţia evaluării multidisciplinare a pacientului.
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ PERMANENTĂ - O ŞANSĂ
PENTRU PACIENTUL CU TULBURĂRI DE CONDUCERE
ATRIOVENTRICULARE
137
138
139
140
141
142
PROGNOSTICUL PACIENTULUI CARDIOSTIMULAT ÎN FUNCŢIE
DE ALEGEREA LOCULUI DE PACING CARDIAC
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
SIMPATOLIZA CHIMICĂ ÎN TRATAMENTUL
ARTERIOPATIILOR PERIFERICE SEVERE LA
PERSOANELE VÂRSTNICE
153
154
155
156
157
158
CAPITOLUL III – PATOLOGIE GERONTO-
NEFROLOGICĂ
159
160
RINICHIUL LA VÂRSTNIC
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
DIALIZA PERITONEALĂ LA PACIENŢII VÂRSTNICI
Îngrijirea pacientilor vârstnici ce au nevoie de dializǎ cronicǎ este mult mai complexă
decât gestionarea omologilor lor mai tineri, acest lucru fiind in primul rând datorat
comorbitǎţilor, a limitǎrilor funcţionale şi a lipsei de sprijin social mai frecvent întâlnite în rândul
primilor.
Înainte de anii ’80, majoritǎţii pacienţilor vârstnici li se nega posibilitatea supleerii funcţiei
renale prin dializa, fapt datorat rezervelor legate de prognosticul pe termen scurt, a calitǎţii vieţii
în dializǎ şi nu în ultimul rând a lipsei de resurse logistice. Últerior, aceste “bariere” au fost
treptat înlǎturate, astfel cǎ în prezent populaţia vârstinicǎ reprezintǎ o categorie bine reprezentata
în rândul pacienţilor dializai.
În absenţa comorbiditǎţilor severe, terapia de supleere a functiei renale prin dializǎ, mai
degrabă decât terapia nondialitică conservatoare, este asociatǎ cu o supravieţuire mai mare la
pacienţii vârstnici. Calitatea vieţii şi supravieţuirea par a fi similare la pacienţii vârstnici aflaţi în
hemodializă sau dializă peritoneală, deşi criteriile de selecţie sunt de multe ori subiective şi pot
conduce la rezultate eronate.
Deşi populaţia vârstnicǎ ce necesitǎ dializǎ a fost în continuǎ creştere în ultimii ani,
totuşi, proporţia celor ce aleg dializa peritoneală este destul de micǎ, în ciuda numeroaselor
avantaje pe care le conferă la aceastǎ categorie de vârstă (costuri mai mici, independenţă sporitǎ,
tolerabilitate mai mare prin evitarea schimburilor lichidiene rapide din hemodializǎ ceeea ce
conferǎ o stabilitate hemodinamicǎ mai mare etc.). Accesul vascular deficitar constituie, de
asemenea, motivul pentru care DP este modalitatea de dializǎ preferată la această categorie de
vârstă. Printre alte avantaje ale dializei peritoneale versus hemodializa la vârstnic meritǎ
amintite: prezervarea mai bună a funcţiei renale reziduale, probabil datorită stabilităţii tensiunii
arteriale şi a volemiei, reducerea riscului de infecţii virale hematogene (hepatită virală, HIV)
datorită lipsei accesului vascular şi a circulaţiei extracorporeale şi posibil, o mai bună calitate a
vieţii, oferind pacienţilor mai multă libertate în organizarea vieţii profesionale şi a timpului liber.
În acelaşi timp, dializa peritonealǎ prezintǎ şi dezavantaje legate de riscul complicaţiilor
infecţioase (peritonite, infecţii ale orificiului de ieşire sau ale tunelului subcutanat al cateterului
de DP) sau de complicaţii metabolice precum malnutriţia proteică, hiperglicemia şi dislipidemia.
Alegerea unei anumite forme de DP (DP continuǎ ambulatorie, DP automatizatǎ sau DP asistatǎ)
se realizeazǎ ţinând cont de prezenţa comorbiditǎţilor, de mobilitatea pacienţilor sau de statusul
cognitiv al acestora.
173
În concluzie, dializa peritoneală reprezintǎ o metodă adecvată pentru pacienţii vârstnici
care aleg sǎ fie dializaţi la domiciliu, datele actuale arǎtând o supravieţuire similarǎ comparativ
cu hemodializa. Deşi dializa în teorie poate prelungi supravieţuirea la aceşti pacienţi, aceasta?
Poate fi substanţial redusă de către comorbidităţi, acestea trebuind considerate ca un factor
major de decizie atunci când se considerǎ iniţierea dializei la un pacient în vârstă.
174
175
176
177
178
179
180
181
182
CAPITOLUL IV – PATOLOGIE GERONTO-
GASTROENTEROLOGICĂ
183
184
ÎMBĂTRÂNIREA NORMALĂ A APARATULUI DIGESTIV
185
186
187
188
189
190
SINDROMUL DUREROS ABDOMINAL
191
192
193
194
195
196
197
198
GERONTOSTOMATOLOGIA
199
200
201
202
203
204
205
206
MANIFESTĂRI SISTEMICE MEDIATE AUTOIMUN INDUSE DE
INFECŢIA VIRALĂ C
PROF. UNIV. DR. LIANA MOŞ
207
208
209
210
211
212
213
214
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE LA VÂRSTA A TREIA
215
hepatică, renală şi cardiacă, reacţiile adverse pentru a realiza un „profil de siguranţă” individual.
Tratamentul cu agenţi biologici se recomandă inclusiv la populaţia geriatrică cu monitorizarea
atentă a efectelor secundare.
216
217
218
219
220
EFECTE SECUNDARE ALE TERAPIEI BIOLOGICE ÎN BOALA INFLAMATORIE
INTESTINALĂ
Bolile inflamatorii intestinale (BII) reprezintă afecţiuni cronice care, odată diagnosticate,
necesită monitorizare şi terapie pe tot parcursul vieţii. În ultimii ani BII au devenit o adevărată
provocare pentru medicul gastroenterolog, atât prin creşterea prevalenţei, cât şi prin progresele
diagnostice şi terapeutice. Acestea din urmă au dus la necesitatea abordării multidisciplinare a
cazurilor de BII, în care doar o echipă formată din gastroenterolog, chirurg, radiolog,
anatomopatolog, infecţionist, pneumoftiziolog poate realiza cu succes managementul pacienţilor.
Agenţii biologici folosiţi în practica clinică în prezent includ trei inhibitori de factor de necroză
tumorală (anti-TNF): infliximab, adalimumab şi certolizumab pegol precum şi un anticorp anti
alfa 4 integrină – natalizumab. În România sunt aprobaţi în terapia BII doar Infliximabul -
Remicade (indicat atât în boala Crohn – BC cât şi în rectocolita ulcero-hemoragică – RCUH) şi
Adalimumabul - Humira (are indicaţie doar în BC).
Piramida terapeutică clasică în BII porneşte de la derivaţi de 5 – aminosalicilic (în
RCUH), budesonid şi antibiotice (în BC) în formele uşoare şi moderate de boală, trece apoi la
corticosteroizi parenteral şi imunomodulatoare (azatioprină, metotrexat), în “vârful” piramidei
situându-se agenţii biologici şi terapia chirurgicală.
Principalele efecte secundare ale terapiei biologice sunt reacţiile alergice şi imunologice,
apariţia de infecţii sau reactivarea celor latente, apariţia de neoplazii (în special limfoame non-
Hodgkin) şi, mai rar, afecţiuni neurologice, cardiovasculare sau hepatotoxicitate.
În concluzie terapia biologică – singura care poate induce şi menţine remisiunea profundă,
schimbând istoria naturală a BII – se însoţeşte de numeroase efecte secundare. Selecţia riguroasă
a pacienţilor, respectarea ghidurilor şi protocoalelor în ceea ce priveşte indicaţiile şi
contraindicaţiile, depistarea infecţiilor active asociate şi a celor latente, vaccinarea, evitarea
asocierilor de imunosupresoare din clase terapeutice diferite vor duce la crearea unui profil optim
de eficacitate şi siguranţă pentru pacientul cu BII tratat cu agenţi biologici.
221
222
223
224
225
226
CAPITOLUL V – PATOLOGIE GERONTO-ONCOLOGICĂ
227
228
PARTICULARITĂŢI ONCOLOGICE LA VÂRSTNIC
229
230
231
232
233
234
235
236
EVALUAREA PACIENTULUI ONCO-GERIATRIC
PARTICULARITĂŢI TERAPEUTICE
Vârsta înaintată (>70 ani) prezintă unele particularităţi în oncologie, decizia terapeutică
fiind astfel influenţată de mai mulţi factori.
O serie de teste specifice (Algoritmul lui Balducci, Scorul Lee, CIRS-G, Testul IADL, MMS,
MDRD) sunt indicate la pacientul onco-geriatric pentru o mai bună evaluare funcţională şi
pentru o mai bună orientare terapeutică. Tratamentul în aceste cazuri trebuie personalizat.
Tratamentul chirurgical s-a dovedit a fi la fel de eficient la pacienţii geriatrici ca şi la pacienţii
mai tineri în ceea ce priveşte supravieţuirea, însă implementarea unor ghiduri este necesară
pentru a reduce complicaţiile şi morbiditatea.
Radioterapia reprezintă o variantă de tratament cu mai puţine efecte secundare faţă de alte
variante terapeutice. Ea poate fi utilizata atât în boala localizată, cît şi în boala local avansată sau
metastatică, iar efectele adverse nu par să fie mai accentuate la populaţia vîrstnică. Este necesar
însă un control bun al comorbiditaţilor si corectarea factorilor de risc biologici şi fiziologici.
Tratamentul hormonal în cancerul mamar utilizează o gamă variată de agenţi, dintre care
inhibitorii de aromatază s-au dovedit mai buni în ceea ce priveste rata de răspuns şi conservarea
sînului la pacientele cu neoplasm mamar local-avansat. Femeile cu neoplasm mamar metastatic
hormono-sensibil care nu au primit tratament hormonal în prealabil sau care au avut un lung
interval fără boală au şansele sunt mai mari să răspundă la tratament hormonal în cazul
recurenţei.
Tratamentul hormonal în cazul neoplasmului de prostată, asociat radioterapiei sau
intervenţiei chirurgicale, s-a dovedit a avea beneficii în ceea ce priveşte supravieţuirea, putând fi
utilizat şi în boala metastatică. Blocada androgenică şi monoterapia cu agonist GnRH reprezintă
variante mai puţin toxice pentru pacienţi, si cu o îmbunătăţire a calităţii vieţii.
Tratamentul chimioterapic este utilizat atît cu viza curativă, cît şi în adjuvantă şi paliaţie.
Decizia terapeutică este influenţată şi de prezenţa comorbiditatilor, speranţa de viaţa şi riscul
recurenţei. Terapiile tintite nu induc efectele adverse clasice ale chimioterapiei şi sunt astfel
promiţătoare la pacienţii vîrstnici, însă anumite efecte adverse specifice pot aparea (insuficienţă
cardiacă, fenomene tromboembolice, hipertensiune arteriala). De menţionat că în majoritatea
studiilor au fost incluşi pacienţi vîrstnici “sănătoşi”, astfel încît gradul de toxicitate şi rezultatele
nu pot fi extrapolate la întreaga populaţie geriatrică.
237
Concluzii: Tratamentele trebuie “personalizate” în cazul populaţiei geriatrice. Mai
importante sunt afecţiunile asociate decât “vârsta biologică”. Unii pacienţi în vârstă cu status
biologic bun şi fără boli asociate severe pot beneficia de tratamente oncologice mai puternice.
Este falsă afirmaţia că după vârsta de 70 de ani pacienţii nu beneficiază decât de tratament
simptomatic.
238
239
240
241
242
243
244
ANEMIA LA PERSOANELE ÎN VÂRSTĂ - O CRIZĂ DE SĂNĂTATE
PUBLICĂ ÎN HEMATOLOGIE
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI HORMONAL ÎN CANCERUL DE
PROSTATĂ
Cancerul de prostată este o importantă problemă de sănătate. Este cel mai diagnosticat
cancer la bărbaţi şi este a treia cauză de deces prin cancer la genul masculin. Incidenţa acestei
forme de cancer a crescut în SUA şi Australia datorită utilizării pe scară largă a testului PSA dar
a rămas scăzută în ţări din Asia şi Africa.
Prostata este dependentă hormonal, principalul hormon implicat fiind testosteronul.
Hormonii luteinizant (LH) şi adrenocorticotrop (ACTH), secretaţi de hipofiză (glanda pituitară),
sunt responsabili de sinteza testosteronului testicular, şi respectiv a androgenilor adrenali
(androstendiona şi dihidroepiandrosteron). Astfel testiculele sunt responsabile de producerea a
95% din testosteron, restul de 5% provenind din conversia androgenilor adrenali în ţesuturile
periferice.
Majoritatea testosteronului (57%) circulă legat de SHBG - globulină ce leagă hormonii
sexuali, 40% legat de albumină şi restul de 2-3% este testosteron liber şi care este considerat a fi
forma activă funcţional. Testosteronul liber trece prin membrana celulelor prostatice şi sub
acţiunea enzimei prostatice 5 alfa reductaza este transformat în DHT care se leagă de receptorii
androgenici din nucleul celulelor prostatice şi astfel sunt activate funcţiile acestora.
Castrarea determină o reducere cu 95% a concentraţiei testosteronului seric, iar cantitatea
de androgeni din ţesutul prostatic poate să reprezinte până la 30-40% din valorile normale.
259
260
261
262
263
264
CAPITOLUL VI – PATOLOGIE GERONTO-
TRAUMATOLOGICĂ
265
266
SARCOPENIA LA PERSOANELE VÂRSTNICE
267
Concluzie: impactul sarcopeniei la persoanele vârstnice este important deoarece are un
indice mare de handicap, morbiditate şi mortalitate crescute şi necesită modificarea stilului de
viaţă la vârstnic.
268
269
270
271
272
273
274
275
276
ACTIVITATEA FIZICĂ LA VÂRSTNICI
277
278
279
280
281
282
TRATAMENTUL MODERN AL OSTEOPOROZEI
Osteoporoza este o afecţiune a întregului schelet caracterizată prin masă osoasă scăzută şi
deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos. Are drept consecinţă creşterea fragilităţii osoase şi a
susceptibilităţii la fractură. Cu cât persoana este mai vârstnică, cu atât este mai fragilă şi mai
expusă la situaţii patologice generatoare de handicap.
Odată la 30 de secunde, 1 persoană din Uniunea Europeană are o fractură osteoporotică, motiv
pentru care prevenţia osteoporozei rămâne o problemă medicală cu implicaţii socio-economice
deosebit de importante. Prevenţia se adresează factorilor de risc modificabili: alcoolismul,
fumatul, starea de nutriţie precară, indicele de masă corporeală scăzut, sedentarismul, dieta
săracă în calciu, deficitul de vitamina D, căderile frecvente.
Ce aşteptăm de la tratamentul osteoporozei? Eficienţa crescută a agenţilor medicamentoşi
utilizaţi împotriva fracturilor la un spectru larg de pacienţi:
– cu sau fără fracturi anterioare
– cu diferite grade de severitate sau boală
– fără a ţine cont de vârstă.
Tratamentul osteoporozei este de durată, de aceea drogurile utilizate trebuie să asigure
siguranţă pe termen lung şi acceptabilitate din partea pacienţilor.
Obiectivele tratamentului vor urmări: creşterea masei osoase, îmbunătăţirea micro-arhitecturii,
creşterea rezistenţei osoase, reducerea riscului de fractură.
Limitarea preocupărilor terapeutice doar la pacienţii cu densitate minerală osoasă scăzută
(T-score < - 2.5) reprezintă o gravă eroare deoarece peste 50% din fracturile de şold apar la
persoane cu osteopenie, care nu urmează nici un fel de tratament anti-osteoporotic. Fractura
osteoporotică scade calitatea vieţii prin diminuarea marcată a independenţei şi creşte mortalitatea
şi morbiditatea vârstnicului prin numeroase mecanisme.
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
URGENŢE TRAUMATICE OSTEOARTICULARE
LA PACIENŢII GERIATRICI
295
acest caz momentul chirurgical optim este controversat datorită multiplelor comorbidităţi pe care
le prezintă pacienţii geriatrici.
Concluzii
• OMS 48 greu poate fi aplicat pacienţilor geriatrici cu fracturi şi luxaţii; ar fi necesară utilizarea
unui cod similar adaptat fracturilor
• Fracturile în general şi la vârstnici în special necesită o abordare terapeutică individualizată
• Din OMS 48 cel mai de folosit este un paragraf care se referă la "al 6-lea simţ": pe baza
experienţei şi a cunoştinţelor acumulate, personalul medical poate să prevadă agravarea stării
pacientului fără să o poată documenta în acel moment.
296
297
298
299
300
301
302
CAPITOLUL VII – GERIATRIE ŞI PSIHOLOGIE
303
304
RELAŢIA MEDIC-PACIENT VÂRSTNIC
Prima întâlnire între persoanele vârstnice şi sistemul de sănătate ar trebui să aibă loc în
cabinetul medicul de familie sau al medicului geriatru. Acest prim contact este definitoriu pentru
relaţia de lungă durată dintre medic şi pacient, relaţie ce ar trebui să fie bazată pe încredere şi
respect reciproc şi care va asigura o complianţă terapeutică bună, care să garanteze succesul
schemei terapeutice.
În urma acestui prim contact, medicul de familie va realiza evaluarea geriatrică, un
proces diagnostic multidimensional şi interdisciplinar care determină nevoile şi problemele
medicale, psihosociale şi funcţionale ale vârstnicului, cu scopul de a elabora un plan de tratament
şi de urmărire pe termen lung. Evaluarea geriatrică implică sensiblitate la problemele
caracteristice vârstnicului, cunoştinţe în diverse sectoare medicale, abilitate şi dispoziţie de
interacţiune şi, nu în ultimul rând, răbdare.
Comunicarea cu persoanele vârstnice poate fi dificilă datorită tulburărilor senzoriale şi a
modificărilor cognitive; acuzele subiective sunt numeroase şi variate, ceea ce face dificilă
stabilirea afecţiunii de bază iar simptomele bolilor pot diferi deoarece perspectiva vârstnicului
asupra elementelor pe care le consideră fireşti în cursul îmbătrânirii poate ascunde manifestări
ale bolii de bază.
Medicul va trebui să cunoască amănunţit modul de viaţă al vârstnicului, capacităţile sale
de a se îngriji singur, de a-şi administra medicamentele, de a respecta regimul alimentar şi, în
general, dispoziţia sa de a respecta indicaţiile medicale. În funcţie de aceste elemente, medicul va
trebui să elaboreze o schemă terapeutică şi alimentară individualizată, adaptată posibilităţilor
fiecărui pacient.
Vârstnicii nu au o singură boală, de aceea ei sunt beneficiarii a numeroase consultaţii
interdisciplinare şi, implicit, a numeroase reţete medicamentoase. Medicul de familie/medicul
geriatru este cel care, în final, realizează armonizarea acestor indicaţii astfel încât pacientul său
să plece acasă cu o schemă terapeutică eficientă, pe care să şi-o poată permite şi pe care s-o poată
respecta.
Spitalizarea este asociată de obicei cu soluţia problemelor de sănătate ale tuturor
persoanelor dar pentru vârstnici aceasta poate fi cauza unor alterări funcţionale ce apar în pofida
tratamentelor corecte şi a evoluţiei favorabile a afecţiunilor acute care au determinat internarea.
305
Rezolvarea acestei probleme constă în realizarea evaluării geriatrice imediat după
internare care să identifice pentru fiecare pacient factorii de risc induşi de spitalizare pentru a-i
putea contracara şi a evita ca perioada petrecută în spital să-i propulseze dincolo de pragul
fragilităţii în zona dependenţei de o altă persoană.
306
307
308
309
310
311
312
SENIOR, VÂRSTNIC, BĂTRÂN
313
314
315
316
SISTEMUL DE SĂNĂTATE ŞI CALITATEA VIEŢII VÂRSTNICULUI
Sănătatea este o componentă esenţială a calităţii vieţii iar sănătatea individului este o
resursă pentru societate. Îmbătrânirea populaţiei, fenomenul care va caracteriza secolul XXI,
impune reanalizarea potenţialului persoanelor cu vârsta mai mare de 65 de ani, considerate până
în prezent condamnate la pensionare. Astfel, experienţa profesională şi cea de viaţă a vârstnicului
trebuie valorificată.
Consiliul Europei a adoptat la 3 mai 1996 Carta Socială Europeană ce reglementează
dreptul la protecţia sănătăţii, la securitatea socială şi medicală. Art. 23 al Cartei stipulează
dreptul persoanelor vârstnice la protecţie socială prin promovarea de către statele semnatare
precum şi de măsuri legislative cu privire la sprijinirea persoanelor vârstnice pentru a duce o
existenţă independentă în mediul lor obişnuit, atât timp cât îşi doresc asta precum şi servicii de
sănătate de care au nevoie vârstnicii. Ce facem cu vârstnicii care nu se mai pot îngriji singuri,
care au nevoie constantă de asistenţă medicală, socială şi, mai presus de orice, umană? Cum
reuşeşte societatea românească să umple golul lăsat de familie în viaţa vârstnicului deja lovit de
handicap, boli cronice, carenţe financiare?
Asistenţa medicală poate fi de neatins pentru vârstnici prin accesul dificil la consultul de
specialitate din cauza problemelor de deplasare specifice vârstei şi dificultăţilor de acces în
cabinetele medicale şi spitale.
Odată ajuns la domiciliu, vârstnicul care nu se poate îngriji singur beneficiază de
serviciile ce acordă îngrijiri la domiciliu dar acestea sunt costisitoare, acordă îngrijirile pe
perioadă limitată iar criteriul fondurilor insuficiente este mai important decât al numărului
crescând de solicitanţi. Serviciile care oferă consiliere în ceea ce priveşte drepturile persoanelor
vârstnice sunt insuficiente şi puţin vizibile în comunitate. Deşi există un cadru legislativ care
asigură respectarea drepturilor şi a demnităţii vârstnicilor, nu există o protecţie reală.
Păstrarea calităţii vieţii la un nivel acceptabil cât mai mult timp cu putinţă este
dezideratul medicinei moderne iar aceasta se poate realiza prelungind cât mai mult posibil
intervalul de timp în care vârstnicii, chiar şi cei cu handicap rămân în propriul mediu de reşedinţă,
înconjuraţi de oameni şi obiecte dragi. Adresarea prematură a bătrânilor către serviciile sociale
reprezintă o condamnare la declin rapid psihic şi fizic şi o povară pentru serviciile de asistenţă
medicală şi socială.
317
318
319
320
CE AŞTEAPTĂ VÂRSTNICII DE LA SOCIETATE?
Medicul geriatru, ca toţi reprezentanţii corpului medical, au ca punct principal în activitatea lor
rezolvarea problemelor stringente ale pacienţilor lor. Arareori ne preocupă în ce măsură
activităţile noastre corespund aşteptărilor pacienţilor noştri de la sistemul sanitar în general şi de
la medicul curant în special astfel încât soluţia medicală să rezolve nu numai problemele de
sănătate dar şi carenţele sociale, psihologice şi afective ale vârstnicilor.
Studiul nostru s-a axat pe aşteptările şi dorinţele vârstniclor veniţi în contact cu sistemul
medical. Este un studiu populaţional realizat cu ocazia campaniei “Ziua Vârstnicului” ce a
înglobat un număr de 189 subiecţi vârstnici care s-au prezentat voluntar la centrele repartizate în
întreg oraşul. Acest studiu s-a efectuat pe baza unui chestionar în care am urmărit o serie de
parametri medicali, sociali, psihologici şi comportamentali.
Concluziile acestui studiu au arătat că majoritatea persoanelor vârstnice îşi doresc să
trăiască integrat într-o familie în deplinătatea funcţiilor ei, care să-i asigură un nivel de trai
decent, ingrijirile şi tratamentul necesar. Aproape toate persoanele implicate doresc să participe
la activităţi independent de statusul financiar, doresc o viaţă activă, cu menţinerea relaţiilor
sociale şi chiar îmbunătăţirea lor. Surprinzător, doresc acces mai bun la informaţii - prin metode
de promovare accesibile lor - despre diverse servicii, manifestări adresate lor. Deloc surprinzător,
toţi îşi doresc un sistem sanitar “prietenos” cu nevoile speciale ale vârstnicilor.
321
322
323
324
325
326
327
328
CAPITOLUL VIII – PATOLOGIE GERONTO-
PSIHIATRICĂ
329
330
ÎMBĂTRÂNIREA CEREBRALĂ NORMALĂ
332
333
334
335
336
337
338
339
340
EVIDENŢE CLINICE ÎN TULBURĂRILE PSIHIATRICE ŞI
COMPORTAMENTALE DIN SINDROMUL DEMENŢIAL
341
atipice sau la vârste tinere, pentru oferirea de consultanţă pentru persoanele cu risc genetic,
evaluarea competenţei în deciziile finale, menţinerea legăturii cu serviciile de asistenţă primară
(medicina de familie) precum şi pentru trialuri pentru prevenţie cu întîrzierea simptomatologiei
cu 5-10 ani.
342
343
344
345
346
347
348
ACTUALITĂŢI ÎN DEMENŢA ALZHEIMER
Speranţa reală a omenirii este de a menţine tinereţea prin terapii genice capabile să inducă
exprimarea telomerazelor active la nivelul celulelor somatice. O clasă specială de proteine cu rol
în îmbătrânire sunt sirtuinele, cu rol în extinderea duratei de viaţă şi posibil în inhibarea
apoptozei.
Diagnosticul timpuriu al evenimentelor patologice din demenţa Alzheimer (DA), înaintea
manifestarilor clinice, este pasul decisiv şi timpuriu pentru intervenţiile preventive şi curative.
Elementul cel mai dificil este trasarea delimitării între îmbătrânirea normală şi debutul demenţei
la persoanele vârstnice.
NORMAL vârstnic
– dificultăţi în evocarea cuvintelor
– memorie retroactivă prezentă
– mai mult timp pentru a stoca o informaţie nouă
– informaţia este procesată mai încet
DEMENŢA
– pacienţii cu DA au dificultăţi timpurii în evocare
– informaţia nouă este puţin memorată
– tulburări la nivelul mai multor domenii cognitive
Deficitul cognitiv minor (Minor Cognitive Impairment = MCI) se defineşte cu ajutorul criteriilor
diagnostice Petersen:
• Tulburări de memorie
• Performanţă mnezică sub normele de referinţă conform vârstei
• Performanţă normală în alte domenii cognitive
• Absenţă a modificărilor în activităţile zilnice ale vieţii cotitidiene uzuale şi instrumentale
Există o serie de elemente de care trebuie să ţinem seama când utilizăn aceste criterii:
• Tulburările de memorie sunt subiective; disimulanţii şi ipohondriacii pot avea aceleaşi
probleme
• Testele confirmă deficitele dar nu şi vârsta
• Criteriile testelor sunt arbritare
• Lipsa consensului vis a vis de testele folosite
• Rezultatele testelor pot fi modificate de prezenţa anxietăţii, depresiei sau de scoruri
ridicate anterioare testării
349
În stadiile moderate ale tulburărilor cognitive amnestice, testele cognitive comune asigură o mai
corectă previziune decât imagistica pentru estimarea progresiei către DA.
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
DEPRESIA LA VÂRSTNIC
Stările depresive reprezintă cele mai frecvente aspecte de afectare psihopatologică după
vârsta de 65 de ani (8 - 15% din populaţia peste această vârstă; 16,5% din totalul internărilor din
Institutul Naţional de Gerontologie şi Geriatrie). Acestea Sunt în cea mai mare parte constituite
din tulburări reactiv nevrotice depresive, depresia majoră ca atare (după Gurland şi Cross) având
o frecvenţă relativ mică la subiecţii cu vârstă mai mare de 65 de ani.
Clasificarea depresiei cuprinde: depresii pe fond organic cerebral, (care se întâlnesc în
toate sindroamele psihoorganice degenerative, vasculopate, infecţioase, tumorale sau toxice),
depresii simptomatice (somatogene) ce întovărăşesc bolile dureroase sau infirmizante, unele
tulburări endocrine, metabolice sau toxice şi unele boli infecţioase, depresii schizofrenice,
depresii endogene din cursul psihozei maniacodepresive (ciclice periodice) sau melancolice de
involuţie, depresii nevrotice (în sensul psihanalist, adică consecinţa unor trăiri negative din
copilărie), depresii de epuizare (în cele din urmă psihogene), depresii reactive (psihogene prin
definiţie).
O altă problemă în a delimita depresia majoră la vârsta a treia o reprezintă faptul că
această împărţire în general admisă (senescenţa se situează după cei mai mulţi autori după vârsta
de 60 - 65 de ani) este o împărţire arbitrară şi în orice caz această delimitare după vârstă (ca unic
criteriu) nu poate fi decât relativă, deoarece nu toţi oamenii îmbătrânesc în acelaşi mod şi la
aceeaşi vârstă cronologică.
O delimitare rigidă a patologiei presenile de cea a senilităţii este artificială, pentru că nu
toate tulburările psihice întâlnite după 65 de ani aparţin patologiei senilităţii, senescenţei
patologice propriu-zise. În această perioadă pot apare sau pot evolua psihoze endogene sau
exogene care nu sunt legate de vârstă şi care pot să se desfăşoare pe fondul unei senescenţe
normale.
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
INSOMNIA LA VÂRSTNIC - EPIDEMIOLOGIE ŞI OPŢIUNI
TERAPEUTICE
377
asupra somnului etc. Principiile igienei somnului sunt folositoare la vârstnic având ca scop
refacerea ciclului somn-veghe prin eliminarea tuturor factorilor care pot întrerupe acest ciclu.
Insomnia şi depresia acţionează într-o manieră complexă, aditivă: insomnia creşte
vulnerabilitatea la depresie, iar depresia este asociată cu alterarea ritmurilor circadiene.
378
379
380
381
382
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ŞI HIPERTENSIUNEA
ARTERIALĂ IZOLATĂ SISTOLICĂ LA VÂRSTNICI
HTA este cel mai important factor de risc cardiovascular modificabil indiferent de vârstă.
La persoanele vârstnice se acordă o menţiune specială formei de HTA sistolică izolată (Isolated
Systolic Hypertension, ISH) care poate fi încadrată fie ca boală, fie în contextul modificărilor de
structură a aortei consecutive procesului de îmbătrânire. Este o condiţie specifică vârstnicului,
definită drept creşteri ale TAs 140 mmHg în timp ce TAd < 90 mmHg.
Prevalenţa ISH creşte semnificativ odată cu înaintarea în vârstă: programul SHEP (The Systolic
Hypertension in the Elderly Program) raportează o prevalenţă de 5% la grupa de vârstă 60-69 de
ani, de 10% la grupa de vârstă 70-79 ani şi de 20% la cei peste 80 de ani.
Vârstnicii pot avea false HTA datorită scăderii complianţei şi creşterii rigidităţii arteriale
în contextul înaintării în vârstă, situaţie numită pseudoHTA. Se va suspiciona la persoane cu
valori constant crescute ale TA dar fără nici o afectare a organelor ţintă sau la persoane ce
relatează stări sincopale frecvente după introducerea tratamentului antiHTA.
HTA de halat alb reprezintă situaţiile în care valorile TA sunt crescute în perimetrul clinicii sau
al spitalului şi sunt normale în afara acestora. Femeile vârstnice fac mai frecvent acest sindrom.
Pentru elucidare se poate folosi ABPM (ambulatory blood pressure monitoring, monitorizare
Holter a TA).
Tratament igieno-dietetic se recomandă la toţi pacienţii cu ISH, indiferent de vârstă, dar
ţinând cont de comorbidităţi, ceea ce uneori face dificilă sarcina medicului şi necesită
consultarea dieteticianului. Tratamentul medicamentos poate fi iniţiat cu diuretice, calcium-
bolcante, IECA, sartani, ţinând cont că dozele iniţiale vor fi mai mici iar titrarea mai prudentă,
mai ales la pacienţii foarte vârstnici şi fragili, datorită potenţialului de efecte secundare.
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă, la populaţia vârstnică, a treia cauza de
deces (după boala cardiacă si cancere). Principalii factori de risc in producerea AVC sunt
vârsta şi HTA.
383
384
385
386
387
388
389
390
EXPLORAREA FENOMENULUI DE AUTO-NEGLIJARE LA
PERSOANELE VÂRSTNICE
391
392
393
394
395
396
CAPITOLUL IX – GERIATRIE ŞI IATROGENIE
397
398
DISCERNAMÂNT ŞI CONSIMŢǍMÂNT
Una din problemele extrem de complexe şi de actuale care naşte dezbateri şi controverse
în sfera eticii medicale este consimţǎmântul informat. Obligativitatea legalǎ de a obţine acordul
pacientului înainte de orice demers diagnostic, terapeutic sau profilactic stabileşte cadrul juridic
pentru respectarea dreptului pacientului la informare. Consimţǎmântul nu se poate limita doar la
actul prin care pacientul îşi exprimǎ acordul sau refuzul faţǎ de o procedurǎ medicalǎ, ci este un
întreg proces complex de informare a pacientului asupra stǎrii sale de sǎnǎtate, asupra
manevrelor medicale sau chirurgicale care se impun, asupra beneficiilor şi riscurilor potenţiale, a
evoluţiei cu sau fǎrǎ tratament, a complicaţiilor posibile, angajând pacientul într-un proces de
analizǎ şi deliberare raţionalǎ, în urma cǎruia decizia informatǎ a acestuia reflectǎ autonomia sa.
Definiţia juridicǎ a consimţǎmântului informat „Acord de voinţă expres sau tacit, dat de o
persoană competentă, care să nu fie viciat prin înşelăciune, reprezentând concordanţa între voinţa
internă şi cea declarată a bolnavului” stabileşte foarte clar faptul cǎ numai pacienţii care au
discernǎmânt pot sǎ consimtǎ la actul medical. De aici şi multiplele dileme şi controverse legate
de stabilirea discenǎmântului pacientului. Termeni alternativi pentru discernǎmânt utilizaţi în
literaturǎ sunt competenţa şi capacitatea decizionalǎ. Deşi aparent similari, aceştia însǎ
comportǎ deosebiri importante. Black’s Law Dictionary defineşte competenţa ca „a avea
suficientă abilitate ...a avea calificarea naturală sau legală de a se angaja în ceva recunoscut prin
lege” pornindu-se de la ipoteza de bază conform cǎreia numai actelor realizate de o persoană
relativ raţională li se va acorda recunoaşterea de către public, accentuându-se autonomia
individului şi integritatea generală, precum şi valoarea societăţii. Utilizarea termenului de
competenţǎ în sfera consimţǎmântului informat are însǎ şi critici, acestea referindu-se, în
principal, la faptul cǎ termenul are un caracter vag, fiind un concept general care cuprinde situaţii
şi aspecte legale diferite, având drept consecinţă o mare variabilitate în definirea, cerinţele şi
aplicaţiile acestui termen, în funcţie de situaţia/aspectul de referinţă.
Termenul de capacitate defineşte abilitatea unui individ de a înţelege, aprecia şi de a-şi
forma o intenţie relativ raţională în legătură cu un act/o situaţie, fiind asfel mult mai specific (de
exemplu, un pacient poate nu are competenţa de a fi implicat ca martor într-un proces sau intr-un
act de vânzare-cumpǎrare, dar poate aprecia aspecte legate de starea sa de sǎnǎtate şi poate
decide dacǎ doreşte sau nu un tratament antibiotic). Aceastǎ diferenţǎ aparent minorǎ devine
extrem de importantǎ în cazul pacienţilor geriatrici care, de multe ori sunt etichetaţi ca fiind
incompetenţi de a decide. Acest lucru devine şi mai evident în momentul în care decizia unui
399
astfel de pacient este în dezacord cu decizia medicului sau a familiei. Reprezintǎ vârstnicii o
populaţie vulnerabilǎ? Au aceştia capacitatea de a decide în ceea ce priveşte starea de sǎnǎtate?
Lucrarea de faţǎ subliniazǎ aceastǎ problematicǎ, reliefând argumentele pro şi contra, stabilind
cadrul de dezbatere şi reflecţie eticǎ.
400
401
402
403
404
MUTAŢII DEMOGRAFICE ŞI IMPLICAŢII MEDICO-SOCIALE
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
IATROGENII ŞI TULBURĂRI COGNITIVE
Pacienţii vârstnici (mai ales cei de peste 70 de ani) sunt predispuşi la iatrogenii deoarece
sunt adesea fragili, suferă de multiple afecţiuni cronice pentru care primesc asocieri terapeutice,
40% primind 5 sau mai multe tipuri diferite de medicamente. Aproximativ unul din trei vârstnici
care trăiesc în colectivitate şi iau cel putin cinci medicamente vor prezenta o reacţie adversă
medicamentoasă (RAM), dintre acestea 95% fiind predictibile şi circa 28% putând fi prevenite.
Reacţiile secundare legate de medicaţie conduc la creşterea numărului de consultaţii medicale,
utilizarea de droguri pentru a contracara RAM nerecunoscute, mai multe cheltuieli pentru
medicamentele eliberate fără prescripţie medicală (over-the-counter = OTC).
Au fost identificaţi mai mulţi factori de risc independenţi pentru RAM la pacienţii vârstnici:
anumite clase medicamentoase, boli cronice concomitente, particularităţi individuale, factori ai
sistemului de asistenţă medicală.
Recomandările din ghidurile specifice anumitor boli, derivate din studii de testare clinică
implicând pacienţi mai tineri, cu mai puţine comorbidităţi, cuplate cu stimulente materiale pentru
scheme performante şi cu alte stimulente, măresc riscul de polipragmazie. În mod paradoxal,
aceste ghiduri produc mai multe efecte negative evitabile, neplăceri şi costuri crescute prin
încurajarea clinicienilor să atingă ţinte terapeutice care pot să nu fie valabile pentru pacienţii
vârstnici cu multiple afecţiuni cronice.
Un model teoretic utilizabil pentru a ne ghida în vederea întreruperii sau neadministrării unor
medicamente la vârstnici propune integrarea a patru aspecte:
1. speranţa de viaţă rămasă
2. timpul până când beneficiul este atins după administrarea medicamentelor specifice
3. ţintele terapeutice cele mai adecvate pacientului
4. obiectivele globale ale îngrijirii (prevenţie, vindecare, paleaţie).
O ţintă de dorit pentru minimizarea administrării medicamentelor poate fi utilizarea a nu
mai mult de cinci medicamente diferite la un pacient, bazându-ne pe dovezile conform cărora,
dincolo de acest număr, riscul de sub-utilizare, de prescriere neadecvată şi de efecte adverse
creşte exponenţial. Pentru atingerea acestei ţinte la majoritatea pacienţilor, a fost propusă o
schemă de deprescriere cuprinzând patru etape:
A. recunoaşterea unei indicaţii pentru întrerupere (raport beneficiu-risc redus sau nu mai
este necesar)
B. identificarea şi prioritizarea medicamentului(lor)
417
C. întreruperea medicaţiei concomitent cu o planificare, comunicare şi coordonare cu
pacientul şi concertate cu alţi clinicieni
D. monitorizarea pacientului pentru efecte benefice sau dăunătoare instalate după
întreruperea medicaţiei.
Cu toate aceste dovezi, multi vârstnici sunt foarte rezistenţi la ideea de a întrerupe
medicaţia pe care o luau de mult timp, chiar în urma unor explicaţii prelungite din partea
personalului medical.
418
419
420
421
422
423
424
PATOLOGIE IATROGENĂ
ÎN ANESTEZIE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
VÂRSTNICUL – VICTIMA PREFERATĂ A IATROGENIEI
438
439
440
441
442
443
444
445