Sunteți pe pagina 1din 455

Coordonator

Magda BDESCU
Veronica MOCANU
Manuela CIOCOIU
Mihaela CHICU
Raluca HALIGA
Oana BDULESCU

FIZIOPATOLOGIE
SPECIAL

Editura Gr.T. Popa U.M.F. Iai


- 2011 -

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Fiziopatologie special / coord.: Magda Bdescu - Iai:
Editura Gr. T. Popa, 2011
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-055-5
I. Bdescu, Magda (coord.)
616-092

Refereni tiinifici:
Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana ION
ef Disciplina de Fiziopatologie II, U.M.F. "Carol Davila", Bucureti
Prof. Univ. Dr. Mirela Danina MUNTEAN
ef Disciplina de Fiziopatologie, U.M.F. "Victor Babe" Timioara
Prof. Univ. Dr. Alexandru CHIOPU
ef Disciplina de Fiziopatologie, U.M.F. Trgu Mure

Coperta: Asistent universitar Dr. Laureniu BDESCU

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

LISTA AUTORILOR

Dr. Magda Bdescu


Profesor Universitar i ef Disciplina Fiziopatologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Medic Primar Medicin Intern
Doctor n tiine Medicale
Conductor doctorat specialitatea Fiziologie Normal i Patologic

Dr. Veronica Mocanu


Confereniar Universitar
Fiziopatologie
Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr.T.Popa Iai
Medic Primar Endocrinologie
Doctor n tiine Medicale

Dr. Manuela Ciocoiu


Confereniar Universitar
Fiziopatologie
Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr.T.Popa Iai
Medic Primar Medicin Intern
Doctor n tiine Medicale

Dr. Mihaela Chicu


ef de lucrri Fiziopatologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Medic Primar Recuperare Medical i Reumatologie
Doctor n tiine Medicale

Dr. Raluca Haliga


Asistent Universitar Fiziopatologie
Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr.T.Popa Iai
Medic Specialist Medicin Intern
Doctor n tiine Medicale

Dr. Oana Bdulescu


Asistent Universitar Fiziopatologie
Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr.T.Popa Iai
Medic Specialist Hematologie Clinic
Doctor n tiine Medicale

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Fiziopatologie special / coord.: Magda Bdescu - Iai:
Editura Gr. T. Popa, 2011
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-055-5
I. Bdescu, Magda (coord.)
616-092

Refereni tiinifici:
Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana ION
ef Disciplina de Fiziopatologie II, U.M.F. "Carol Davila", Bucureti
Prof. Univ. Dr. Mirela Danina MUNTEAN
ef Disciplina de Fiziopatologie, U.M.F. "Victor Babe" Timioara
Prof. Univ. Dr. Alexandru CHIOPU
ef Disciplina de Fiziopatologie, U.M.F. Trgu Mure

Coperta: Asistent universitar Dr. Laureniu BDESCU

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

CUPRINS

Trebuie s ncerci necontenit s urci foarte sus,


dac vrei s poi s vezi foarte departe...
Constantin Brncui

PREFA
Este tiut c fiina uman este constituit din corp, minte i
imaginaie. n timp ce corpul este imperfect i vulnerabil, imaginaia a
transformat viaa de pe aceast planet. Folosind intens toate resursele
de energie, mintea omului trebuie s aib toate cunotinele necesare
s vindece trupul. Consider c fiziopatologia reprezint, n medicin,
calea principal a cunoaterii.
n volumul de fa sunt prezentate noiuni actuale de
fiziopatologie special, indispensabile pregtirii viitorului medic,
specialitilor n medicina practic i de laborator. i n medicin se
poate aplica aforismul lui William Shakespeare, cunoscut de secole,
conform cruia orice de ce, are un pentru c al lui. n sperana
elucidrii unora dintre mecanismele eseniale implicate n patologia
uman, lucrarea se adreseaz n principal studenilor facultii de
medicin, care au luat contact cu activitatea clinic, dar i tuturor celor
interesai de problemele actuale ale fiziopatologiei speciale,
aducndu-le un plus de cunoatere.
Astzi tim cu toii c medicina se bazeaz pe fapte dar i pe
reguli i principii. Goethe afirma, ntr-unul dintre cele mai cunoscute
aforisme ale sale, c: auzim, vedem i percepem numai ceea ce tim,
ceea ce cunoatem. Prin urmare, un medic nu va vedea o boal,
chiar cu semne patognomonice, dac nu tie, dac nu cunoate,
maladia respectiv.
mi vin acum n minte, dup dou decenii i jumtate, anii
studeniei mele, n timpul creia am avut prilejul de a fi n vecintatea
spiritual i profesional a unor dascli de excepie. Nu pot uita
niciodat nelepciunea profesorilor mei i nici sfaturile primite att de la
catedr, ct i n discuiile de la patul bolnavului sau din laboratoare
precum: medicul este un student etern sau e o mare fericire s
lrgeti hotarele cunoaterii personale. Dup zeci de ani am realizat
veridicitatea acestor cuvinte, deoarece ntre timp au aprut boli noi,
medicamente i scheme terapeutice noi, specialiti medicale i
competene noi.

De aceea, consider c pentru noi, dasclii de astzi, n general


i pentru mine personal, reprezint o datorie de onoare elaborarea unor
manuale clare i eficiente pentru formarea medicilor de mine.
n acest spirit, m-am strduit (mpreun cu ceilali autori i
colaboratori) s realizez o lucrare didactic n care experiena ctigat
n practica medical i la catedr, s completeze noiunile actuale de
fiziopatologie, din literatura de specialitate. De asemeni, testele de
autoevaluare, situate la finele fiecrui capitol, dau posibilitatea celor
interesai s-i testeze cunotinele asimilate.
Suntem contieni att de faptul c numrul temelor tratate este
insuficient precum i c progresul tiinei i n special datele de biologie
celular ori molecular vor face ca unele din interpretrile pe care le
redm astzi s devin perimate; aceast lucrare este necesar a fi
completat de alte apariii mult mai complete, ulterioare.
n sperana unei perfectri viitoare, rmn recunosctoare
tuturor celor care, prin observaiile i sugestiile fcute asupra formei sau
coninutului acestui manual de curs, vor contribui la creterea calitii
actualelor i viitoarelor teme prezentate.
Mulumesc mult domnului Raoul Lupuoru, doctorand la
disciplina noastr i harnic colaborator, care a contribuit la redactarea
datelor, realizarea cuprinsului i n general a desvrit toat munca
final, necesar editrii unui manual de curs.
Prof. Dr. Magda Bdescu,
ef al disciplinei de fiziopatologie
Medic primar de Medicin Intern
Iai, mai 2011

Paradoxul vremurilor noastre


de OCTAVIAN PALER
Paradoxul vremurilor noastre n istorie este c avem
cldiri mai mari dar suflete mai mici;
autostrzi mai largi dar mini mai nguste.
Avem case mai mari dar familii mai mici,
Avem mai multe cunotine dar mai puin judecat;
mai muli experi i totui mai multe probleme,

mai mult medicin dar mai puin sntate.

Fiziopatologia respiraiei

FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI RESPIRATOR


Respiraia include un ansamblu de procese prin care n final se
asigur oxigenul necesar celulelor. Acestea sunt reprezentate de:
Respiraia pulmonar, care const n preluarea oxigenului
din aerul atmosferic i eliminarea dioxidului de carbon (CO2). Respiraia
pulmonar poate fi divizat n 3 procese principale:
- ventilaia, sau micarea aerului ntre atmosfer i poriunea
respiratorie a plmnilor;
- perfuzia, sau fluxul de snge de la nivelul plmnilor i
- difuzia, sau transferul de gaze ntre alveole i snge.
Sistemul nervos controleaz micarea muchilor respiratori i
regleaz frecvena respiraiilor astfel nct s satisfac diferitele nevoi
ale organismului.
Transportul gazelor respiratorii de ctre snge, respectiv a
oxigenului de la plmn la esuturi i a CO2 de la esuturi la plmn;
Respiraia tisular, care cuprinde toate procesele de oxidare
de la nivelul celulelor unde este consumat oxigenul i se produce CO2.
Funcia respiratorie poate fi tulburat prin afectarea diverselor
niveluri de funcionare: activitatea centrilor respiratori, schimbul de gaze
la nivel pulmonar, transportul gazelor prin snge sau schimbul tisular.
REGLAREA RESPIRAIEI
Centrii respiratori
Alternana inspir-expir este asigurat prin comanda motorie
ciclic plecat de la o populaie neuronal situat n regiunea
bulbo-protuberenial. Aceti neuroni prezint o activitate spontan,
puternic modulat de aferenele provenite din teritoriul senzitiv vagal i
din zonele chemoreceptoare centrale sau periferice. Neuronii respiratori
bulbari sunt incapabili s asigure singuri un regim ventilator normal.
Dup supresia lor selectiv de ctre formaiunile nervoase suprabulbare
i de aferenele vagale, aciunea lor se limiteaz la ntreinerea unei
ventilaii neregulate, ntrerupt de pauze i de micri inspiratorii brute
i ample (gasp-uri). Stimulii care controleaz respiraia pot fi clasificai
n chimici i comportamentali. Mecanismul controlului chimic este mult
mai bine cunoscut dect cel comportamental. Controlul chimic a evoluat
pentru a satisface urmtoarele caracteristici:
1. s asigure furnizarea oxigenului necesar metabolismului tisular;
2. s elimine CO2 rezultat i
3. s contribuie la meninerea echilibrului acido-bazic.

- 11 -

Fiziopatologia respiraiei

Reglarea debitului ventilator


Aceasta se bazeaz pe integrarea permanent a mesajelor
venite de la receptorii sensibili la modificrile fizico-chimice din mediul
intern i, n mod ocazional, pe aciunea aferenelor venite de la
mecanoreceptorii musculari i articulari.
1. Chemoreceptorii centrali, situai pe faa ventral a
trunchiului cerebral, n apropierea neuronilor respiratori bulbari, rspund
la dou feluri de stimuli:
- creterea presiunii pariale a CO2 n sngele arterial, care
perfuzeaz trunchiul cerebral (stimul hipercapnic). Rspunsul la stimulul
hipercapnic este caracterizat printr-o declanare precoce i prin
reajustarea sensibilitii receptorilor, n prezena unei tulburri cronice a
valorii CO2 din mediul intern ca: hipercapnie (n insuficiena respiratorie
cronic) sau hipocapnie (n condiii de altitudine);
- creterea concentraiei ionilor de H+ n lichidul cefalorahidian i
interstiial din esutul cerebral. Acest al doilea parametru poate fi direct
corelat cu tulburrile care survin n balana acido-bazic (acidoza
respiratorie i metabolic). La orice scdere a pH-ului sangvin, se
produce o cretere a ventilaiei, mai important n acidoza respiratorie
dect n acidoza metabolic.
2. Chemoreceptorii periferici
- Glomusul carotidian i aortic sunt formaiuni extrem de
sensibile la diminuarea presiunii pariale a oxigenului din sngele
arterial (stimulul hipoxic). Studiul rspunsului ventilator la stimulul
hipoxic permite observarea unei evoluii n 2 faze: la o valoare prag de
PaO2 situat ntre 60-70 mm Hg, ventilaia este puin influenat, pe
cnd la valori inferioare pragului, rspunsul ventilator crete rapid.
Al doilea aspect fundamental al stimulului hipoxic rezid n
absena acomodrii ventilaiei la hipoxia de durat. Aceast pstrare a
sensibilitii la hipoxie joac un rol important n insuficiena respiratorie
cronic i n adaptarea pe termen lung la cei care triesc la altitudine.
- Receptorii juxta-capilari (receptorii J) sunt considerai a fi
terminaii vagale dendritice situate n interstiiul pulmonar, n contact
strns cu endoteliul capilar.
3. Mecanoreceptorii musculari i articulari
Receptorii musculari i articulari stau la baza creterii n mod
foarte rapid a ventilaiei pulmonare, observate n timpul efortului
muscular. Fusurile neuromusculare ale muchilor intercostali particip la
bucla de retrocontrol care conduce la ajustarea comenzii ventilatorii n
condiii de executare. Mesajele lor, n caz de mpiedicare a acestei
execuii contribuie la geneza senzaiei de dispnee.

- 12 -

Fiziopatologia respiraiei

Schimbul de gaze la nivel pulmonar


Meninerea gazelor alveolare (n principal a oxigenului i a
dioxidului de carbon) la o valoare relativ constant, este rezultatul unei
ventilaii alveolare normale (dependent la rndul ei de permeabilitatea
cilor aeriene i de micrile cutiei toracice, comandate prin muchii
respiratori: diafragmatici, intercostali i accesori) i a unei perfuzii
normale n capilarele pulmonare.
Ventilaia
Sunt dou tipuri de ventilaie: pulmonar i alveolar. Ventilaia
pulmonar se refer la schimbul total de gaze ntre atmosfer i
plmni. Ventilaia alveolar este schimbul de gaze la nivelul zonei
destinate schimbului de gaze din plmni. Ventilaia necesit un sistem
de ci aeriene deschise i o diferen de presiune care mic aerul
nuntrul i n afara plmnilor.
Distribuia ventilaiei. Distribuia ventilaiei n pulmon, ntre vrf i
baze, variaz n funcie de poziia corpului i este afectat de gravitate.
n ortostatism, ca urmare a forei de gravitaie, presiunea intrapleural
este mai negativ la nivelul apexului dect la nivelul bazelor plmnului.
Prin urmare, alveolele de la nivelul apexului sunt mai bine aerate dect
cele de la nivelul bazelor.
Perfuzia
Termenul de perfuzie este utilizat pentru a descrie circulaia
sngelui la nivelul patului capilar. Vasele pulmonare sunt mai subiri,
mai compliante i opun mai puin rezisten la curgere dect vasele
din circulaia sistemic. Presiunile din circulaia pulmonar sunt mai
sczute dect cele din circulaia sistemic (22/8 mm Hg, fa de 120/70
mm Hg). Presiunea i rezistena sczute la nivelul circulaiei pulmonare
permit adaptarea la variate cantiti de snge din circulaia sistemic.
Distribuia perfuziei. Ca i n cazul ventilaiei, distribuia fluxului
de snge este afectat de poziia corpului i de gravitate. n ortostatism,
fluxul de snge n poriunea superioar a plmnilor este mai mic dect
la bazele plmnilor.
Reglarea vaselor pulmonare la hipoxie. Vasele de snge din
circulaia pulmonar sufer o marcat vasoconstricie atunci cnd sunt
expuse la hipoxie. Cnd O2 alveolar scade sub 60 mm Hg, se poate
produce o vasoconstricie marcat, iar la valori foarte sczute ale O2,
fluxul local de snge poate fi complet abolit. n hipoxia regional, cum
se ntmpl n atelectazie, vasoconstricia este localizat la o regiune
determinat a plmnului. Vasoconstricia are ca efect direcionarea

- 13 -

Fiziopatologia respiraiei

fluxului de snge dinspre regiunile hipoxice spre cele mai bine aerate.
Dac hipoxia alveolar dispare, fluxul de snge revine la normal.
Difuzia gazelor respiratorii
Difuzia se definete ca fiind micarea gazelor de-a lungul
membranei alveolo-capilare. Difuzia gazelor prin membrana
alveolo-capilar variaz direct proporional cu gradientul de presiune,
suprafaa de schimb i coeficientul de difuziune i invers proporional cu
grosimea membranei.
Dup trecerea membranei alveolo-capilare, o mic parte din
oxigen se dizolv fizic n plasm, iar cea mai mare parte se leag de
hemoglobina din eritrocit. Dioxidul de carbon difuzeaz prin membran
n direcia opus oxigenului, dup ce se elibereaz din legturile sale
chimice. Rezistena plmnului opus difuziei CO2 este cu mult mai
mic dect pentru oxigen, fiind necesar o diferen mic de presiune
parial pentru trecerea gazului dintr-un sector n altul. Eritrocitele din
capilarele pulmonare vin pentru un timp foarte scurt (cca 0,3 s) n
contact cu spaiul alveolar, contact suficient pentru un schimb de difuzie
normal ntre gazele din capilarele sanguine i alveolare.
La baza plmnilor, ventilaia i perfuzia sunt de 3 i, respectiv,
de 10 ori mai mari dect la vrful plmnului. Aceast distribuie
neuniform este dependent de gravitaie i de gradientul presiunii
pleurale (mare n zona bazal a plmnului). Ventilaia alveolar
menine constant nivelul de oxigen i de dioxid de carbon n alveol, iar
perfuzia pulmonar este implicat major n transportul oxigenului spre
esuturi i a dioxidului de carbon spre plmn.
n meninerea valorii normale a presiunii pariale a gazelor din
sngele arterial intervine i raportul ventilaie alveolar/perfuzie
pulmonar: (V/Q). La un plmn sntos, acest raport are valoarea de
0,8-1,0 (ventilaia alveolar este evaluat la 4 l aer/min, iar perfuzia
capilarelor la 5 l snge/min). n aceste condiii, saturaia sngelui
arterial n oxigen (SaO2) este de 9598 %; presiunea parial a
oxigenului (PaO2) de peste 90 mm Hg, iar a dioxidului de carbon
(PaCO2) de 40 mm Hg.
Transportul gazelor
Transportul O2
O2 este transportat n dou forme: n combinaie chimic cu
hemoglobina (Hb) i n form dizolvat (numai 1%). Hb leag O2 n
capilarele pulmonare i l elibereaz n capilarele tisulare.

- 14 -

Fiziopatologia respiraiei

Presiunea parial a O2 (PO2) reprezint nivelul O2 dizolvat din


plasm. Cantitatea de gaz care poate fi dizolvat ntr-un lichid depinde
de solubilitatea i de presiunea gazului. Solubilitatea O2 n plasm este
foarte sczut. Astfel, la o presiune normal a O2 alveolar de 100 mm
Hg, sngele transport doar 0,3 ml de O2 dizolvat pentru fiecare 100 ml.
Hb este un cru al O2 foarte eficient. Hb legat de O2 se
numete oxihemoglobin, iar dac O2 este eliberat, se numete
hemoglobin deoxigenat sau redus. Fiecare gram de Hb poate
transporta circa 1,34 ml de O2 atunci cnd este total saturat. Aceasta
nseamn c o persoan cu Hb de 14 g/100 ml conine 18,8 ml O2 per
100 ml snge. ntr-un plmn normal, hemoglobina este aproape
complet saturat cu oxigen, n timpul trecerii prin capilarele alveolare.
Hb oxigenat ajunge n capilarele tisulare, unde O2 este eliberat i
furnizat celulelor. Odat cu ieirea O2 din capilare, saturaia Hb, care
este de 95-97% n partea arterial a circulaiei, scade la 75% pe
msur ce sngele venos se ntoarce n partea dreapt a inimii.
O2 legat de Hb nu poate participa la metabolismul celular.
Eficiena sistemului de disociere Hb-O2 depinde de abilitatea moleculei
de Hb de a lega O2 n plmni i de a-l elibera la esuturi, n funcie de
cerinele metabolice. Afinitatea Hb reprezint capacitatea de a lega O2.
Molecula de Hb conine 4 grupri hem, coninnd fier. Deoarece, O2 se
leag la fier, fiecare molecul de Hb poate lega patru molecule de O2.
Cnd O2 este legat la toate cele patru grupri hem, molecula de Hb este
total saturat. Afinitatea pentru oxigen a moleculei fr oxigen este
sczut, iar afinitatea crete pe msur ce oxigenul ncepe s se lege
de hem. Pe msur ce se fixeaz oxigen, se elimin 2,3-difosfoglicerat
(2,3-DPG) i CO2. Punile saline sunt rupte i fiecare din moleculele de
globin i modific conformaia, pentru a facilita fixarea oxigenului.
Eliberarea oxigenului la nivelul esuturilor este un fenomen invers,
formndu-se puni saline i fixnd 2,3-DPG i CO2. Deoxihemoglobina
nu fixeaz oxigen n mod eficient, pn cnd celula revine la un pH
normal, acesta fiind cel mai important modulator al afinitii pentru O2
(efectul Bohr). Cnd se produce acid n esuturi, curba de disociere se
deplaseaz spre dreapta, facilitnd eliberarea oxigenului i fixarea de
CO2. Alcaloza are un efect opus, reducnd eliberarea de oxigen.
Relaia dintre O2 transportat n combinaie cu Hb i PO2 este
descris prin curba de disociere Hb-O2 (fig. 1). Aspectul de S al curbei
de disociere reflect efectul pe care saturaia Hb l are asupra afinitii
Hb pentru O2. La circa 100 mm Hg PO2, apare un platou, punct la care
Hb este aproximativ 98% saturat. Creterea PO2 alveolare peste acest
nivel nu crete saturaia Hb. Poriunea abrupt a curbei ntre 40 i 60

- 15 -

Fiziopatologia respiraiei

mm Hg reprezint cedarea O2 de ctre Hb atunci cnd aceasta


parcurge capilarele tisulare.

Fig. 1: Curba de disociere a oxihemoglobinei


Aceast poriune a curbei reflect faptul c exist un transfer
considerabil de O2 dinspre Hb spre esuturi numai la o uoar scdere a
PO2, ceea ce asigur gradientul necesar pentru trecerea O2 n celule. n
aceast poriune a curbei (saturaia < 75%), rata cu care O2 este
eliberat din Hb este mult determinat de necesitile metabolice. Astfel,
afinitatea Hb trebuie s se schimbe n funcie de metabolismul celular.
Aceast schimbare este reprezentat printr-o deviere la dreapta sau la
stnga a curbei de disociere. O deviere la dreapta arat c PO2 tisular
este mai mare pentru oricare din valorile de saturaie ale Hb. Acesta
reprezint reducerea afinitii Hb pentru O2 la orice valoare dat a PO2,
care se produce n condiii de acidoz, creterea CO2 sau febr.
Devierea curbei spre stnga reprezint o cretere a afinitii Hb pentru

- 16 -

Fiziopatologia respiraiei

O2 i apare n situaii asociate cu o scdere a metabolismului tisular,


cum ar fi alcaloza, scderea CO2 i scderea temperaturii corpului.
Transportul CO2
CO2 este prezent n snge n trei forme: dizolvat (10%), legat de
Hb (30%) i sub form de bicarbonat (60%). Echilibrul acido-bazic este
influenat de cantitatea de CO2 dizolvat i de nivelul bicarbonatului din
snge. CO2 format n urma proceselor metabolice difuzeaz n afara
celulelor i, apoi, n spaiul intercelular i trece n capilare. CO2 este de
20 ori mai solubil dect O2 n plasm. Astfel, fracia dizolvat joac un
rol mai important pentru CO2 dect pentru O2.
O mare parte din CO2 difuzeaz n globulele roii, unde fie
formeaz acid carbonic, fie se leag de Hb. Formarea acidului carbonic,
din CO2 i ap, este accelerat de o enzim, prezent n cantiti mari
n globulele roii, anhidraza carbonic. Acidul carbonic disociaz dnd
natere la H+ i HCO3-. H+ se leag de Hb, care este un sistem tampon
puternic, iar bicarbonatul difuzeaz n plasm la schimb cu ionul de clor.
CO2 se combin cu Hb direct formnd carbaminohemoglobina.
Combinaia CO2 cu Hb este o reacie reversibil, care permite
transportul CO2 de la esuturi la plmn, unde este eliberat n alveole.
Legarea CO2 de Hb este determinat de caracteristica acid a Hb. La
nivelul plmnilor, Hb puternic acid are o capacitate mai sczut de a
lega CO2, iar CO2 este eliberat din Hb i trece n alveole.
ALTE FUNCII ALE PULMONULUI
Pulmonul, pe lng asigurarea schimburilor gazoase, intervine i
n numeroase procese vitale:
n mecanismul termoreglrii, prin pierderea de cldur (la
fiecare grad Celsius n plus, de temperatur corporal, se elimin prin
respiraie cte 500 ml de ap pentru termoliz)
rol metabolic - n metabolismul lipidic i n sinteza de
substane biologic active. Pulmonul particip activ la sinteza de
fosfolipide, iar prin lipoprotein-lipaz la hidroliza trigliceridelor. Este
bogat n histamin, metabolii ai acidului arahidonic (prostaglandine,
leucotriene) i serotonin. Pulmonul poate sintetiza catecolamine,
intervine n inactivarea prostaglandinelor, a bradikininei, precum i n
transformarea angiotensinei I n angiotensin II.
n coagulare - esutul pulmonar reprezint o surs important
de tromboplastin (alturi de esutul cerebral) dar i un activator care
transform plasminogenul circulant n plasmin. De asemenea,
mastocitele pulmonare elibereaz heparin, substan cu rol
antitrombinic.

- 17 -

Fiziopatologia respiraiei

n echilibrul acido-bazic i hidric intervine prin eliminarea


vaporilor de ap i a CO2 (n acidoza metabolic, prin polipnee se
elimin o cantitate suplimentar de acid carbonic, iar n alcaloza
metabolic se produce reflex bradipnee).
Patologia aparatului respirator este deosebit de bogat i de
frecvent. Acest fenomen se datoreaz n mare msur structurii i
condiiilor funcionale deosebite ale acestui aparat.
MECANISMELE DE PROTECIE
ALE APARATULUI RESPIRATOR
Parenchimul pulmonar este singurul esut al corpului omenesc n
care mediul extern este separat de mediul intern printr-un perete
(membrana alveolo-capilar) subire de 0,35-2,5 m.
n condiii de repaus ptrund n plmn cte 4,2 litri aer/min.
Aerul respirat conine n suspensie bacterii, virusuri, pulberi, uneori
vapori i gaze nocive. Studiile bacteriologice demonstreaz c n 24 ore
ptrund n cile aeriene peste 6 milioane de bacterii. n interiorul
alveolelor pulmonare (cte 300 milioane alveole pentru fiecare plmn
realiznd o suprafa total de aproximativ 80 m2) exist condiii optime
pentru dezvoltarea florei microbiene: aerul este saturat n vapori,
temperatura este de 37C. Din fericire, n condiii de normalitate,
aparatul respirator beneficiaz de unele mecanisme de protecie ce
trebuie bine cunoscute, protejate i chiar stimulate. Acestea sunt:
Apneea reflex de deglutiie const n oprirea respiraiei, ca
mijloc de aprare mpotriva ptrunderii n cile aeriene a lichidelor sau
solidelor n momentul deglutiiei. Cnd acest reflex diminu sau este
abolit, aa cum se ntmpl n strile de ebrietate, n stri comatoase
sau n timpul anesteziei generale, se poate produce sindromul
Mendelsohn (aspiraie de coninut bucal sau gastric consecutiv
vrsturii) sau chiar moartea subit.
Un exemplu de apnee reflex, nelegat de deglutiie, este
apneea reflex produs de inhalarea unor substane iritante ale
mucoasei traheo-bronice i nsoit de spasm glotic sau bronic.
Strnutul este un reflex de aprare declanat prin excitarea
receptorilor din cile respiratorii superioare. Impulsurile aferente pornite
de la nivelul mucoasei rino-faringiene ajung la bulb pe calea
trigemenului determinnd expulzia sub presiune a aerului (blocat la
nivelul vlului palatului) n vederea ndeprtrii corpului strin care a
declanat reflexul.

- 18 -

Fiziopatologia respiraiei

Reflexul de tuse const ntr-un expir forat dup un inspir


profund. Inspirul este urmat de apropierea corzilor vocale, nchiderea
glotei i contracia brusc a muchilor expiratori. Ca urmare, corzile
vocale i epiglota se deschid, curentul de aer este expulzat puternic
spre exterior, cu viteza de pn la 280 m/s, i astfel este aruncat afar
din bronhii excesul de mucus sau orice alt corp strin din bronhii sau
trahee. Acest reflex este inhibat de opiu i antitusive i stimulat de
expectorante. Prin urmare nu se recomand tratamentul simultan cu
cele dou medicamente (antitusive i expectorante).
Tusea, dei reflex de aprare, poate fi cauza unor complicaii
respiratorii sau circulatorii. Creterea presiunii intratoracice, din timpul
tusei, poate mpiedica ntoarcerea sngelui spre cord prin comprimarea
venelor cave, determinnd creterea brusc a presiunii venoase
centrale, care poate provoca o serie de tulburri hemodinamice i chiar
sincop. Sincopa tusigen se caracterizeaz prin pierderea contienei
la un acces de tuse cu revenire dup regularizarea respiraiei. Aceast
sincop se produce la pacienii cu emfizem sau alte pneumopatii
obstructive i este consecina unei ischemii cerebrale temporare.
Micarea cililor. Epiteliul bronic mic spre exterior (cu viteza
de 20 mm/min) ca un covor rulant, stratul subire de mucus ce l
acoper. Sicitatea (uscciunea) excesiv a aerului inspirat, fumul de
tutun, atropina scad efectul de curire bronic al micrii cililor prin
reducerea secreiei seroase i creterea vscozitii mucusului
(mucoviscidoz) sau prin aciunea direct asupra cililor.
Stratul de mucus ce tapeteaz interiorul bronhiilor fixeaz
corpii strini de dimensiuni foarte mici, aerosolii, bacteriile i virusurile
din aerul inspirat. Modificrile calitative sau cantitative ale secreiei de
mucus favorizeaz infeciile, obstrucia bronic sau atelectazia
teritoriilor alveolare subiacente.
Surfactantul, secretat de pneumocitele alveolare, reprezint
un material activ care tapeteaz suprafaa alveolar, reduce tensiunea
de suprafa pe msur ce diminu dimensiunile bulelor (alveole cu
aer) i se opune transsudrii de lichid n alveol. Surfactantul are o
structur
chimic
complex,
principala
component
fiind
alfa-dipalmitoil-lecitina. Deficiena de surfactant determin atelectazie,
transsudare de lichid i formarea de membrane hialine.
Imunoglobulina A, anticorp ce se gsete n stratul de mucus,
inhib activitatea bacteriilor sau a virusurilor.

- 19 -

Fiziopatologia respiraiei

Macrofagele, celule ce se gsesc n interiorul alveolelor,


realizeaz fagocitoza bacteriilor sau a pulberilor fine ajunse n alveole.
Prezena bacteriilor i fumatul stimuleaz diapedeza macrofagelor n
timp ce alcoolul i frigul (prin vasoconstricie) o inhib. Se explic astfel
rolul favorizant al acestor factori n producerea infeciilor respiratorii,
precum i implicarea tabagismului (fumatul cronic) n etiopatogenia
emfizemului pulmonar.
INSUFICIENA RESPIRATORIE
Afectarea grav a funciei pulmonare, de cauze multiple poate
duce la insuficien respiratorie (IR) acut ce se poate instala brusc pe
un plmn normal sau pe fondul unei suferine respiratorii cronice. IR
cronic se manifest treptat i este produs prin leziuni pulmonare
preexistente-evolutive.
Insuficiena respiratorie poate fi definit n termeni generali ca
incapacitatea aparatului respirator de a satisface nevoile de oxigen ale
organismului. n termeni fiziopatologici insuficiena respiratorie este
definit ca anomalia presiunii gazelor (O2 i CO2) din sngele arterial
care rezult dintr-o disfuncie respiratorie sever i, care are drept
consecin, hipoxemia (scderea PaO2 din sngele arterial) i
hipercapnia (creterea PaCO2) cu afectarea important a funciei
organelor vitale.
Sindromul de insuficien respiratorie se clasific dup:
A. - prezena sau absena principalelor semne umorale care-l
definesc (hipoxemia, hipercapnia);
B. - pH-ul sanguin,
C. - timpul necesar instalrii hipoxemiei i hipercapniei.
A. Dup primul criteriu, de importan clinic, sunt dou forme de
manifestare:
Insuficien respiratorie de tip I atunci cnd PaO2 este mai
mic de 60 mm Hg i PaCO2 este normal (40 mm Hg) hipoxemie cu
normocapnie i
Insuficien respiratorie de tip II atunci cnd PaO2 este mai
mic de 60 mm Hg i PaCO2 este mai mare de 50 mm Hg hipoxemie
cu hipercapnie.
Prin urmare, componenta definitorie a insuficienei respiratorii
este hipoxemia care poate fi nsoit sau nu de hipercapnie.
B. Dup pH-ul sanguin, IR de tip II se mparte n dou categorii:
IR compensat:
hipoxemie moderat (PaO2 = 50-60 mmHg)
saturaia hemoglobinei moderat sczut (Sa = 85-90 %)

- 20 -

Insuficiena respiratorie

pH sangvin normal sau la limita inferioar a normalului


(pH = 7,40)
presiunea arterial pulmonar medie uor crescut
(PAPm = 20 mmHg , fa de 15 mmHg n mod normal)
IR decompensat: caracterizat prin acidoza respiratorie:
hipoxemie moderat sau sever (PaO2 < 50 mmHg)
hipercapnie medie sau grav (PaCO2 > 60-70 mmHg)
pH sangvin sugernd acidemie (pH < 7,35)
presiunea arterial pulmonar medie crescut (PAPm >
25 mmHg)

Dup ultimul criteriu, bolnavii se mpart n dou categorii: bolnavi


cu insuficien respiratorie acut (cu debut recent, ore sau zile) i
bolnavi cu insuficien respiratorie cronic, care se dezvolt n luni sau
ani.
TULBURRI ASOCIATE INSUFICIENEI RESPIRATORII
Retenia de sodiu i ap
Hipoxemia moderat fr hipercapnie nu determin tulburri n
metabolismul Na+ i H2O. Hipoxemia sever i, mai ales, hipercapnia
duc la retenie de Na+ i H2O, acionnd asupra:
fluxului sangvin renal
reabsorbiei tubulare de Na+ i bicarbonat
creterii activitii reninei plasmatice (cu eliberare de
aldosteron).
Prezena edemelor asociat cu hipoxemia i hipercapnia indic
un prognostic sever.
Tulburrile echilibrului acido-bazic
Alcaloza metabolic. Este indicat de creterea concentraiei
bicarbonatului neconcordant cu creterea PaCO2. Apare la bolnavii cu
IR cronic, la care sub tratament, se produce scderea rapid a PaCO2,
deoarece exist o retenie renal de bicarbonat.
Acidoza metabolic. Este sugerat de scderea marcat a
HCO3- fa de PaCO2. Se ntlnete cnd la un pacient cu IR
hipercapnic cronic i acidoz respiratorie acut se asociaz i o
cauz de acidoz metabolic (de exemplu, diaree).
Alcaloza respiratorie. Se caracterizeaz prin scderea PaCO2 i
creterea pH-ului sangvin (alcalemie). Apare prin eliminarea excesiv a
CO2 prin plmni n caz de: IR tip I cu hiperventilaie (emfizem
panacinar sever, BPOC, astm bronic sever), sau afeciuni

- 21 -

Insuficiena respiratorie

bronhopulmonare cu tahipnee (embolii pulmonare, pneumonii ntinse,


fibroz pulmonar difuz).
Acidoza respiratorie. Se ntlnete la pacienii cu IR
hipercapnic.
IR reprezint situaia n care activitatea pulmonar nu mai este
suficient pentru a asigura oxigenarea sngelui n mod satisfctor,
rezultnd diferite grade de hipoxemie i hipercapnie.
n funcie de etapa primitiv afectat, insuficiena respiratorie se
clasific astfel n:
A. Insuficien respiratorie prin tulburri ale aportului de oxigen
hipoxia hipoxic i
hipoxia hipoxemic insuficiena pulmonar;
B. Insuficiena respiratorie prin tulburri ale transportului de
gaze n snge
hipoxia de transport;
C. Insuficiena respiratorie prin tulburarea procesului de utilizare
a oxigenului de ctre esuturi
hipoxia histotoxic.
HIPOXIA HIPOXIC
Acest tip de hipoxie este consecina unui deficit de aport de
oxigen de origine extern datorat scderii presiunii pariale a oxigenului
din aerul atmosferic prin modificri cantitative i/sau calitative ale
compoziiei aerului respirat. Scderea presiunii pariale a oxigenului n
aerul alveolar poate fi consecina ascensiunilor montane (lente sau
rapide) sau a nlocuirii pariale a oxigenului cu un alt gaz (CO, CO2),
gaze industriale, de motoare.
Concentraia normal de CO2 n aerul atmosferic este de
0,03-0,3 %. La concentraia de 10-12 % CO2 (min, submarin, ncperi
nchise ermetic) CO2 devine toxic: blocheaz Hb i deprim SNC.
La altitudini de aproximativ 3000 m, presiunea O2 din aerul
alveolar scade la 60 mm Hg, provocnd o insuficient oxigenare a
sngelui (hipoxemie secundar).
HIPOXIA RESPIRATORIE (HIPOXIA HIPOXEMIC)
Hipoxia hipoxemic se produce prin hipoventilaie alveolar,
tulburarea raportului ventilaie/perfuzie, alterarea difuziei gazelor i/sau
contaminarea intrapulmonar a sngelui arterial cu snge venos.

- 22 -

Insuficiena respiratorie

Hipoventilaia alveolar determin scderea presiunii


pariale a O2 i creterea PaCO2 n alveol; dup echilibrarea gazelor
de o parte i alta a membranei alveolo-capilare, se ajunge la hipoxemie
arterial i la creterea de PaCO2 (hipercapnie).

Fig. 2: Reprezentarea grafic a volumelor pulmonare


Pentru aprecierea ventilaiei pulmonare i depistarea disfunciilor
ventilatorii, se nregistreaz urmtorii parametri (fig. 2):
VC, CV,
VIR, VER,
VR, CRF, CPT;
VEMS, Vmx (ventilaia maxim).
Capacitatea vital, VEMS-ul i ventilaia maxim constituie
testele ventilatorii de rutin (fig. 3). Modificrile acestor trei teste permit
diferenierea tipurilor de disfuncie ventilatorie.

- 23 -

Insuficiena respiratorie

Fig. 3: Aspectul unei spirograme normale


Forma cea mai grav a sindromului este consecina
hipoventilaiei majoritii sau a totalitii unitilor funcionale pulmonare.
Cu toate c ventilaia alveolar este redus, schimburile gazoase se
menin mult timp la nivelul necesar metabolismului general, datorit, pe
de o parte scderii presiunii pariale a O2 n sngele venos prin
creterea cantitii de O2 cedat esuturilor i, pe de alt parte, prin
eliminarea crescut de CO2.
n ceea ce privete creterea PaCO2, aceast modificare
determin, la concentraii nalte, un efect inhibitor asupra centrilor
respiratori. n aceast situaie activitatea centrilor respiratori este
meninut de aferenele de la nivelul zonelor sino-carotidiene i aortice,
ca urmare a stimulrii lor prin scderea PaO2 sanguin. Administrarea de
O2 n aceste condiii poate fi fatal, ntruct saturaia n O2 a sngelui
arterial crete la 100 % i, astfel, se suprim aferenele sino-carotidiene
i aortice i, consecutiv, se accentueaz hipoventilaia alveolar i
acidoza respiratorie, ajungndu-se la com i exitus. Corectarea
hipoxemiei n acest stadiu evolutiv de insuficien respiratorie devine o
cauz agravant a sindromului dac nu este asociat cu asistarea
mecanic sau electric a ventilaiei.
n disfunciile ventilatorii obstructive se constat o scdere
marcat a VEMS i a debitului ventilator maxim, n timp ce capacitatea
vital este de cele mai multe ori normal sau puin sczut; de
asemenea exist o scdere a raportului VEMS x 100/CV, nsoit de
creterea VR i a CRF, evideniind o evacuare incomplet a aerului

- 24 -

Insuficiena respiratorie

expirat. Dac VR crete marcat i toracele este fixat n poziie


inspiratorie, CV se reduce considerabil, dei CPT se mrete.
Tulburrile de tip obstructiv au drept etiologie:
inflamaiile cilor aeriene:
- superioare: rinite acute sau cronice; laringo-traheite
(viroze, infecii microbiene banale, difterie, vapori
toxici: fosgen, iperit);
- inferioare: bronite, broniolite.
obstacole mecanice:
- la copii frecvent prin inhalare de corpi strini
(monede, nasturi, fasole);
- la adult: prin scderea sensibilitii mucoasei
epiglotei sau prin paralizia epiglotei caracteristic
unor afeciuni neurologice, come, narcoz;
compresiuni din exterior: adenoidite cronice, gu plonjant,
tumori mediastinale, boala Hodgkin, anevrism de aort;
boala membranelor hialine caracterizat anatomic prin
ngustarea canalelor i alveolelor printr-o substan acidofil
bogat n proteine.
patologie mixt (alergic inflamatorie);
- bronit cronic;
- astmul bronic;
- emfizemul pulmonar.
n aceast ultim categorie fiziopatologic, hipoventilaia
alveolar
se
datoreaz
creterii
excesive
a
rezistenelor
toraco-pulmonare i a travaliului depus pentru a le nvinge. Crete n
special rezistena la flux datorit ngustrii lumenului broniolelor, ceea
ce produce o turbulen crescut a curentului de aer i o cretere
considerabil a consumului de O2 al muchilor respiratori. n efortul
chiar de mic intensitate, aportul suplimentar de O2, realizat prin
creterea ventilaiei este consumat n ntregime de muchii respiratori,
n dauna celorlalte esuturi n activitate, situaie n care ventilaia nu mai
d randament. Organismul se adapteaz scznd ventilaia sub nivelul
la care consumul de O2 al muchilor respiratori egaleaz aportul
suplimentar i astfel se realizeaz o economie de travaliu ventilator, dar
i hipoventilaie alveolar, avnd ca efecte hipoxemia i hipercapnia.
Mai mult, hipercapnia se poate accentua i prin CO2 produs n cantiti
excesive datorit travaliului mrit al musculaturii respiratorii. ntr-o faz
mai avansat, dificultile de dinamic bronic se evideniaz i n
repaus.
n disfunciile ventilatorii restrictive elementul caracteristic este
reducerea marcat a amplitudinii micrilor ventilatorii. VC scade uneori

- 25 -

Insuficiena respiratorie

att de mult nct ventilaia se limiteaz la spaiul mort. Gradul restriciei


se apreciaz prin variaiile raportului (CV real / CV teoretic) x 100;
ntre 60-80 % restricia este medie, iar sub 50 % restricia este sever.
Numai scderi foarte marcate ale CV (sub 50 %) duc la reduceri ale
DRM i ale rezervelor ventilatorii, ceea ce limiteaz capacitatea de
adaptare la efort. Fenomenele se datoreaz cel mai frecvent scderii
distensibilitii plmnilor, a complianei, n timp ce rezistena la flux a
cilor aeriene este normal.
Etiologia disfunciilor ventilatorii restrictive poate fi:
pulmonar (parenchim pulmonar, pleur);
extrapulmonar - cauze nervos-centrale, boli
neuromusculare, afeciuni ale cutiei toracice.
- Boli ale parenchimului pulmonar:
pneumonie, bronhopneumonie,
TBC pulmonar, micoze pulmonare,
silicoz i alte pneumoconioze, fibroz,
tumori pulmonare.
- Afeciuni pleurale:
pleurit,
revrsate pleurale,
pahipleurit,
pneumotorax.
- Afeciuni ale cutiei toracice:
fracturi costale, sternale,
cifoscolioze,
toracoplastii.
- Tulburri n conducerea neuromuscular a stimulului respirator
i afeciuni ale musculaturii respiratorii:
poliomielit, nevrit,
intoxicaia cu nicotin,
miozit, miastenie.
- Alterri funcionale ale centrilor nervoi care coordoneaz
respiraia:
intoxicaia cu barbiturice i opiacee,
anestezia general,
leziuni cerebrale din cursul traumatismelor,
trombozelor, tumorilor i hemoragiilor.

- 26 -

Insuficiena respiratorie

Fig. 4: Stri patologice caracterizate prin alterarea ventilaiei

- 27 -

Insuficiena respiratorie

Tulburarea raportului ventilaie/perfuzie


n meninerea constant a raportului V/Q (ajustarea ventilaiei la
perfuzie sau invers) intervin urmtoarele mecanisme:
- mecanismul alveolo-capilar (mecanismul Euler-Liljestrand)
declanat de scderea PaO2 n alveolele hipoventilate, ce induce
arteriolo-constricie i scderea fluxului sanguin la nivelul alveolelor
afectate;
- bronhiolo-constricia (declanat de scderea PaCO2) din
alveolele hipoperfuzate, tradus prin scderea ventilaiei alveolare.
n teritoriile pulmonare hipoventilate cu raport V/Q < 0,8, gazele
alveolare i arteriale se comport astfel: PaO2, PaCO2, pe cnd n
teritoriile pulmonare hiperventilate cu raport V/Q > 0,8, gazele se
comport astfel: PaO2, PaCO2. Deci sngele care prsete
plmnul este constituit din fraciuni mai bine sau mai puin oxigenate.
n numeroase boli pulmonare, afectarea V i/sau Q (P) este neuniform.
Ventilaia este preponderent tulburat n: emfizemul pulmonar,
astmul bronic, bronita cronic, bronhopneumonie, silicoz, tumorile
pulmonare, pahipleurita, TBC, supuraiile bronhopulmonare, fibroza
pulmonar, paralizia diafragmului.
Perfuzia apare preponderent tulburat n: endarterit,
panarterit, embolii pulmonare n care se produce stenozarea sau
obstrucia vaselor pulmonare mici i foarte mici, hemangiomul
intrapulmonar n care se formeaz un scurt-circuit veno-arterial care
unteaz teritoriul capilar, tumori, procese pulmonare fibrozante care
prin compresiune sau retracie cicatricial ngusteaz arteriolele.
Cnd V alveolar nu este uniform i Q se adapteaz
modificndu-se n acelai sens cu V, raportul V/Q se menine n limite
normale (0,8). Dac ns P nu se adapteaz variaiilor locale (fig. 5) ale
V vor apare teritorii cu un raport V/Q sczut (< 0,8) alturi de altele cu
raportul V/Q mrit (> 0,8, de regul > 1).
Transportul gazelor respiratorii ntre aerul alveolar i plasma
sanguin din capilarele pulmonare se face la nivelul membranei
alveolo-capilare printr-un proces de difuziune care depinde de
proprietile fizico-chimice ale gazului, caracteristicile membranei
alveolo-capilare, mrimea gradientului de presiune de la nivelul
membranei i timpul de contact dintre aerul alveolar i sngele capilar.
Moleculele de gaz, n drumul lor din aerul alveolar la molecula
de hemoglobin, trebuie s strbat: pelicula de surfactant, celulele
epiteliului alveolar, membrana bazal a epiteliului alveolar, membrana
bazal endotelial, celulele endoteliale capilare, stratul de plasm
intracapilar, membrana eritrocitului.

- 28 -

Insuficiena respiratorie

Fig. 5: Etiopatogenia ventilaiei neuniforme


Tulburrile de difuzie la nivelul
membranei alveolo-capilare
Rata de difuziune este direct proporional cu mrimea
suprafeei funcionale a membranei alveolo-capilare i invers
proporional cu lungimea cii pe care o strbate gazul din aerul
alveolar la molecula de Hb.
Diferena medie dintre presiunile pariale ale gazului n aerul
alveolar i n sngele din capilarele pulmonare (gradientul) influeneaz
direct proporional volumul de gaz care difuzeaz prin membrana
alveolo-capilar n unitatea de timp.
Transferul de gaze prin membrana alveolo-capilar este un
proces rapid, dar diferit pentru O2 i CO2. Rata de transfer a acestuia
prin membrana alveolo-capilar depinde de coeficientul de solubilitate
al gazului n faza lichid a membranei (coeficientul Bunsen).

- 29 -

Insuficiena respiratorie

Solubilitatea CO2 este mai mare dect a O2 (de 20 ori) aa nct,


dac celelalte condiii ale transferului prin membran sunt egale,
difuziunea O2 este afectat mai precoce i mai sever dect cea a CO2.
Difuziunea este de asemenea influenat de timpul de circulaie
al eritrocitelor la nivelul capilarelor pulmonare. La individul normal, n
repaus, eritrocitul strbate capilarul pulmonar n aproximativ 0,7
secunde, ceea ce reprezint de 2 ori timpul necesar ca presiunea
parial a O2 din snge s ajung la nivelul celei alveolare.
Insuficiena respiratorie este generat de modificrile calitative
sau/i cantitative ale membranei alveolare, locul schimburilor gazoase.
Prima situaie se ntlnete n ngroarea membranei
alveolo-capilare cu alterri structurale ale acesteia:
fibroze pulmonare,
pneumonii interstiiale,
boli de colagen,
sarcoidioz,
EPA.
Modificrile cantitative se refer la reducerea suprafeei de
schimb gazos (reducerea patului capilar determin i scderea timpului
de contact dintre aerul alveolar i sngele capilar sub valoarea critic
de 0,35 s), situaii ntlnite n:
pneumectomii,
embolii pulmonare,
emfizem,
fibroze.
Scderea PaO2 determin hiperventilaie cu scderea PaCO2 i
normalizarea presiunii alveolare a O2 (PaO2). Gradientul alveolo-capilar
de O2 este crescut (PaO2 normal i PaCO2 sczut), iar administrarea
de O2 pur ridic saturaia n O2 a Hb pentru c mrete acest gradient.
Insuficiena respiratorie prin tulburare de difuziune (situaia cea
mai frecvent n clinic) se caracterizeaz prin scderea PaO2, dar cu
PaCO2 normal sau chiar uor sczut. n anumite situaii,
mbuntirea ventilaiei teritoriilor afectate prin creterea amplitudinii
ventilatorii i prin diminuarea spasmului musculaturii bronice, poate
realiza ameliorarea sau chiar normalizarea saturaiei n O2.
Hipoxemia din IR prin tulburri de difuziune se accentueaz la
efort deoarece timpul de contact dintre aerul alveolar i sngele capilar,
deja sczut, se reduce progresiv; pe de alt parte este o hipoxie care
dispare prin administrarea de O2 i nu se asociaz cu hipercapnie. Ca
urmare a reducerii patului vascular i a vasoconstriciei reflexe se
instaleaz o hipertensiune arterial pulmonar i n evoluie cord

- 30 -

Insuficiena respiratorie

pulmonar cronic, stadii n care administrarea de O2 nu mai modific


hipoxemia.
Aceast form de IR este ilustrat cel mai bine de edemul
pulmonar acut (EPA). Tulburrile de difuziune secundare creterii
presiunii hidrostatice i alterrilor calitative de la nivelul membranei
alveolo-capilare determin invadarea brusc a alveolelor pulmonare cu
o cantitate de lichid seros, bogat n proteine i hematii, care se
interpune ntre aerul alveolar i capilarele pulmonare. Consecinele
acestei invadri sunt:
incapacitatea oxigenrii sngelui arterial,
reducerea capacitii de micare a plmnului,
reflexul tahipneizant Hering-Breuer.
Tulburrile de difuziune dein un rol secundar n geneza
insuficienei pulmonare, ele fiind aproape ntotdeauna asociate i
subordonate inegalitii raportului V/Q.
Principalii factori (i condiiile de apariie) ce pot modifica
capacitatea de difuzie a gazelor la nivel pulmonar sunt prezentai n
tabelul I.
Tabel I: Factorii ce afecteaz schimbul de gaze alveolo-capilar
Factori ce modific difuzia
Scderea suprafeei de
difuzie (de schimb)
ngroarea membranei
alveolo-capilare
Modificarea presiunii
gazelor alveolare
Solubilitatea i greutatea
molecular a gazelor
Scderea timpului de
contact dintre snge i faza
gazoas (sub 0,2-0,3
secunde)

Exemple
Boli pulmonare ce evolueaz cu distrugere
de esut pulmonar (emfizem, bronit
cronic) sau tulbur ventilaia i perfuzia.
Boli
pulmonare
n
care
grosimea
membranei alveolo-capilare crete: edem
pulmonar, pneumonie, boli pulmonare
interstiiale,
La altitudine (PaO2 din aerul atmosferic
este sczut) sau n condiiile n care PaO2
din aerul inspirat este crescut (dup O2
terapie).
CO2 mai solubil dect O2 va difuza mai
rapid prin membrana alveolo-capilar.
n boli pulmonare (emfizem, embolie
pulmonar) ce evolueaz cu scderea
patului vascular, viteza de circulaie a
sngelui crete, ceea ce conduce la
scderea timpului de contact ntre snge i
alveol (PaO2, iar PaCO2 poate fi
normal)

- 31 -

Insuficiena respiratorie

Insuficiena respiratorie prin contaminare venoas


crescut a sngelui arterial
n mod normal se produce o contaminare venoas a sngelui
arterial de numai 1-2 % realizat prin trecerea sngelui venos
neoxigenat din venele Thebesius i o parte din sngele venelor
bronice direct n marea circulaie (se vars n atriul stng). De aceea,
saturaia n O2 a sngelui arterial pulmonar este de aproximativ 98 %. O
contaminare venoas mai mare de 2,5 % se produce prin dezvoltarea
excesiv a unor unturi arterio-venoase normale sau patologice.
n unele afeciuni: pneumonie, atelectazie, infarct pulmonar,
pneumotorax, teritorii pulmonare ntinse nu mai sunt ventilate, dar i
pstreaz un timp perfuzia. n procese patologice care distrug o parte
nsemnat din parenchim: TBC pulmonar, silicoz, emfizem se
deschid o serie de anastomoze vasculare prin care circul sngele din
teritoriile pulmonare afectate.
Mai grave sunt anevrismele arterio-venoase pulmonare care pot
unta pn la 60 % din debitul cardiac. Caracteristic pentru aceast
form de insuficien respiratorie este faptul c prin oxigenoterapie,
saturaia cu O2 a sngelui arterial nu se modific.
HIPOXIA DE TRANSPORT
Hipoxia circulatorie sau de transport se poate produce prin
anemie sau staz circulatorie.
Hipoxia anemic se datoreaz scderii cantitii de hemoglobin
funcional:
A. fie prin reducerea cantitii de Hb total din snge (anemii);
B. fie prin alterarea Hb, mpiedicnd combinarea sa cu O2
(transformarea n carboxihemoglobin n intoxicaia cu CO ori n
methemoglobin n intoxicaia cu nitrii).
Hipoxia prin staz circulatorie
Stagnarea sau ncetinirea circulaiei sanguine reduce cantitatea
de oxihemoglobin destinat esuturilor pe unitatea de timp (oc,
colaps). Scderea presiunii O2 n esuturi permite acestora s preleve
pentru fiecare gram de Hb o cantitate de O2 superioar normalului.
Desaturaia Hb n sngele capilar venos crete. Apare cianoza i
creterea presiunii CO2 n sngele venos, dar nu i n cel arterial.
Diferena arterio-venoas crete. n acidoz (consecutiv stazei) scade
afinitatea Hb pentru O2.

- 32 -

Insuficiena respiratorie

HIPOXIA HISTOTOXIC
(IR prin tulburarea procesului de utilizare a O2 de ctre esuturi)
Se datoreaz incapacitii esuturilor de a utiliza O2 din cauza
deficitului sau inhibiiei enzimelor respiratorii. Saturaia n O2 a sngelui
arterial este normal. Saturaia n O2 a sngelui venos este crescut; nu
exist cianoz. Experimental, acest tip de hipoxie se produce prin
intoxicaie cu cianuri. Hipotermia provoac acelai fenomen (prin
inhibiia fermenilor) dac fluxul sanguin este ncetinit.
Tulburrile de utilizare a O2 la nivel tisular se reflect n plasm
prin creterea concentraiei lactatului. Dar aceast cretere poate fi i
consecina metabolizrii deficitare a lactatului de ctre ficat sau a
eliminrii sczute prin rinichi. Cu aceast rezerv, msurarea
concentraiei lactatului n snge este indicatorul unei diminuri (oc,
insuficien cardiac avansat) sau a incapacitii esuturilor de utilizare
a O2 (inhibiia fermenilor celulari).
MANIFESTRILE CLINICE ALE IR
Insuficiena respiratorie (indiferent de mecanismul prin care se
produce) se manifest polimorf, dar constant apar: dispneea i cianoza.
DISPNEEA
Dispneea presupune contientizarea unui efort respirator,
datorit nevoii crescute de O2. Respiraia dispneic se traduce subiectiv
prin senzaia de sufocare, de lips de aer sau de apsare, iar obiectiv
prin tahipnee, cu micri respiratorii superficiale sau mai profunde
(hiperpnee) sau chiar printr-o respiraie cu ritm neregulat
(Cheyne-Stokes). Din punct de vedere etiopatogenic se pot distinge:
1. Dispneea fiziologic este cel mai frecvent tip de dispnee,
fiind asociat cu exerciiul fizic. Ventilaia este crescut i meninut la
un ritm crescut prin stimuli metabolici i de alt natur. Dispneea este,
de asemenea, frecvent n timpul hipoxiei acute, la nlimi mari, unde
stimularea centrului respirator este datorat hipoxemiei, care excit
corpusculii carotidieni. Dispneea poate s apar prin inspirarea unor
concentraii mari de CO2 acumulate n spaii nchise. Dispneea n
aceste condiii este rezultatul contientizrii creterii muncii muchilor
respiratori pentru realizarea ventilaiei.
2. Dispneea pulmonar. Cele mai importante cauze pulmonare
care conduc la dispnee sunt disfunciile ventilatorii restrictive, care
determin scderea complianei pulmonare, i cele obstructive, care
cresc rezistena la fluxul de aer. Pacienii cu dispnee produs prin

- 33 -

Insuficiena respiratorie

afeciuni restrictive (fibroz pulmonar, deformri ale cutiei toracice etc.)


au, de obicei, o senzaie de confort n condiii de repus, dar devin
dispneici n cursul exerciiului fizic, atunci cnd ventilaia trebuie s
creasc foarte mult datorit capacitii lor respiratorii reduse. n
dispneea obstructiv (emfizem sau astm bronic), creterea efortului
ventilator induce dispneea chiar i n condiii de repaus, respiraia este
laborioas i ntrziat, mai ales n expir. Cum expirul este un fenomen
pasiv, mobilizarea muchilor respiratori se face cu greutate i astfel se
genereaz senzaia de efort, de dispnee.
Dispneea ntlnit n afeciunile pulmonare se caracterizeaz
prin micri respiratorii superficiale i, eventual rapide, ca urmare a
afectrii diverselor componente ale aparatului respirator (parenchim,
pleur, ci respiratorii); este intensificat de efortul fizic, dar aproape
deloc de modificrile poziiei.
3. Dispneea cardiac reprezint un simptom capital n
insuficiena cardiac stng. Cauza dispneei este rigiditatea pulmonar,
secundar stazei care diminu CV, tulbur difuziunea gazelor i
determin o hipoxie cu senzaie subiectiv de lips de O2.
n dispneea cardiac respiraia este:
superficial deoarece datorit rigiditii pulmonare alveolele
nu sunt destinse suficient n cursul inspirului;
frecvent pentru a face posibil prin acest mod de
compensare un schimb gazos n limite suficiente.
Condiiile de apariie ale dispneei cardiace pot fi asemntoare
cu cele ale dispneei pulmonare. Spre deosebire de dispneea
pulmonar, cea cardiac se intensific n decubit i deseori n timpul
nopii. n etiologia insuficienei cardiace pot fi implicate: hipertensiunea
arterial, valvulopatiile, cardiopatia ischemic, miocardiopatia, iar
dispneea este considerat a fi un semn foarte precoce. n ordinea
gravitii se pot enumera:
dispneea de efort,
ortopneea,
dispneea paroxistic nocturn,
edemul pulmonar acut,

respiraia Cheyne-Stokes.
Dispneea de efort. Importana sa este legat de gradul
insuficienei cardiace; ea este cuantificat n funcie de intensitatea
efortului la care aceasta se manifest (numr de wai efectuai, numrul
de etaje sau de metri la care se manifest), inndu-se cont de
capacitatea fizic a pacientului legat de vrst, dar mai ales evaluarea
toleranei la efort prin raportare la starea anterioar. Uniformizarea

- 34 -

Insuficiena respiratorie

evalurii gradului de jen funcional la efort (tabelul II) se face prin


utilizarea criteriilor de clasificare NYHA (New York Heart Association).
Tabel II: Clasificarea NYHA a dispneei cardiace
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV

Condiiile de apariie a dispneei


Fr limitare a activitii fizice.
Dispnee la eforturi intense, prestate n activitatea
cotidian.
Dispnee la eforturi uoare, cu limitarea important
a activitii fizice.
Dispnee la cel mai mic efort (pieptnare, brbierit),
eventual asociat cu dispneea de repaus.

Ortopneea este un tip de dispnee declanat de poziia culcat


(redus prin ridicarea trunchiului sau de poziia eznd) i poate
constitui prima manifestare a unei insuficiene cardiace stngi.
Dispneea paroxistic nocturn.
Crizele de dispnee nu sunt exagerate de poziia de clinostatism
i mai puin calmate de poziia eznd sau de ortostatism. Edemul
mucoasei bronice poate fi la originea unui bronhospam asociat
(ascultaia pulmonar relev prezena ralurilor sibilante expiratorii, de
unde i denumirea de astm cardiac).
Edemul pulmonar acut
Este un proces fiziopatologic de mare gravitate ce semnific
prezena edemului alveolar; debuteaz adesea n cursul nopii, prin
senzaia unei presiuni toracice ce determin n cteva minute un tablou
asfixic cu ortopnee i polipnee intens.
Respiraia Cheyne-Stokes (fig. 6)
Acest tip de respiraie se caracterizeaz printr-o succesiune
regulat de perioade de polipnee de tip crescendo-descrescendo i de
perioade de apnee care poate dura 1 minut. n timpul fazei de apnee,
pacientul poate prezenta pierderea contienei, cianoz, presiune
arterial sczut i puls sczut. Acest tip de respiraie este prezent n
insuficiena cardiac sever, n particular la subiectul vrstnic, cu
insuficien circulatorie cerebral i semnific existena unui debit
sanguin sczut la nivelul centrilor respiratori.
Dispneea din embolia pulmonar
Tipic pentru acest fel de suferin este apariia polipneei
asociat unei dureri laterotoracice violente (asemntoare unei lovituri
de pumnal). Suferina poate evoca existena unei tromboze venoase
periferice, o operaie recent sau o natere recent.

- 35 -

Insuficiena respiratorie

Fig. 6: Tipuri de dispnee


4. Dispneea circulatorie. Setea de aer (dispnee acut care
apare n stadiu terminal al unei hemoragii masive) este un semn grav
care impune transfuzia imediat. Dispneea se produce i n cursul
anemiilor cronice, mai ales asociat cu efortul fizic.
5. Dispneea metabolic este caracteristic strilor de acidoz
care determin o stimulare puternic a centrului respirator. Se
manifest clinic printr-o respiraie profund, ampl, uneori i accelerat,

- 36 -

Insuficiena respiratorie

de tip Kssmaul (fig. 6). Cel mai frecvent apare n coma diabetic,
cetoacidozic i insuficiena renal cronic (stadiul uremic).
6. Dispneea neurogen poate fi de natur psihogen (sindrom
Da Costa) ce apare n stri anxioase patente sau mascate, n care
activitatea respiratorie este stimulat printr-o aciune psihic direct.
Sindromul Da Costa poate determina tetanie hiperventilatorie.
O alt form este exclusiv cerebral, apare numai n strile
grave din tumori cerebrale, encefalite, cu aspect tip Biot (inspir, pauz,
expir, pauz), care este semnul morii iminente, mai ales n faza
terminal a meningitelor. Leziunile cerebrale (hemoragii) sunt frecvent
asociate cu o hiperventilaie intens, care este uneori zgomotoas i
stertoroas.
CIANOZA
Cianoza (Kyanus, albastru) este cunoscut ca fiind coloraia
bleu-violacee a pielii i a mucoaselor, n raport de prezena la nivelul
capilarelor a unei cantiti crescute de hemoglobin redus (mai mare
dect 5 g /dl snge), sau a unei hemoglobine anormale.
Trebuie s deosebim cianoza propriu-zis de pseudocianoz
dat de coloraia anormal a pielii nsi (pigmentri, depuneri de
substane strine organismului).
Orice pigmentare intens poate fi confundat cu cianoza. Dintre
substanele exogene care se depun n piele i mucoase menionm n
special argintul i aurul care provoac arginoza (culoare
albstruie-cenuie) i respectiv crisiaza, precum i arsenicul (melanoza
arsenical).
Cianoza adevrat, n sensul cel mai strict al cuvntului, este
produs printr-o cretere a Hb reduse. La un coninut normal de Hb de
15 g/100 ml snge, capacitatea de a fixa O2 este de 20 vol. %, ceea ce
corespunde unei saturri cu O2 de 100 %. n condiii normale, dup
trecerea prin capilarele pulmonare, se gsete o saturare cu O2 a
sngelui arterial de 96 %, n timp ce saturarea sngelui venos cu O2
este de 72 75 %; diferena de aproximativ 22 % corespunde O2
eliberat la nivelul esuturilor.
Coninutul n O2 al sngelui arterial este de 19 vol. %, iar cel al
sngelui venos de 14-15 vol. %; diferena fa de capacitatea de
saturare complet de 20 vol. % reprezint coninutul n hemoglobin
redus i este pentru sngele arterial de 1 vol. % i pentru cel venos de
6 vol. %. Este un fapt dovedit c cianoza apare clinic numai atunci cnd
sngele circulant conine mai mult de 5 g de Hb redus la 100 ml,
indiferent de cantitatea total de Hb a pacientului. Astfel se explic
unele observaii clinice, aparent greu de neles, de exemplu lipsa unei

- 37 -

Insuficiena respiratorie

cianoze la bolnavii anemici i aspectul cianotic deosebit de intens la


policitemicii uor decompensai.
n cazul unei anemii cu 10 g Hb la 100 ml snge cianoza apare
abia n cazul cnd mai mult de din Hb se gsete sub form redus.
n cazul unei anemii foarte grave de 5 g Hb la 100 ml de snge nu mai
este posibil cianoza. Pe de alt parte, n policitemie se ndeplinesc mai
uor condiiile de formare a mai mult de 5 g Hb redus necesare
apariiei cianozei. Cianoza apare atunci cnd saturaia n oxigen a
sngelui arterial scade sub 85% (PaO2 sub 50-60 mmHg, 7-8 KPa).
Hipoxia cronic este un stimul puternic pentru secreia de eritropoetin,
ducnd astfel la policitemie i la accentuarea cianozei. O concentraie
mai mare de hemoglobin redus de 5% face cianoza uor vizibil. Cel
mai bine vizualizat este la nivel sublingual.
Dup mecanismele care stau la baza producerii cianozei, se
descriu mai multe tipuri:
cianoze centrale, de origine pulmonar care comport o
desaturare arterial n raport cu tulburarea hematozei
pulmonare, fr unt anatomic sau cu unt dreapta-stnga
(cardiopatii congenitale cianogene);
cianoze periferice, care comport o saturaie arterial
normal, dar cu tulburare de extracie a O2 la periferie
(tulburrile vasomotorii ale extremitilor); n general,
cianozele centrale se accentueaz n timpul efortului fizic, n
timp ce cianozele periferice sunt puin influenate de acesta;
cianoze prin hemoglobine anormale (methemoglobinemie,
sulfhemoglobinemie), ctigat sau congenital.
Fenomene asociate cianozei
Cianozele severe i/sau prelungite se acompaniaz de
manifestri generale cum ar fi:
Dispneea de efort
Acest tip de dispnee este prezent n efort, odat cu
accentuarea cianozei (legat de creterea nevoilor tisulare de oxigen)
i n cursul untului dreapta-stnga, la augmentarea untului (prin
scderea rezistenelor arteriale periferice). Dispneea i cianoza se pot
accentua n timpul crizelor hipoxice, indicnd un prognostic sever n
cursul cardiopatiilor congenitale, tip tetralogie Fallot.
Poliglobulia este n raport cu creterea activitii eritropoiezei
medulare (hipoxia renal determin creterea sintezei i eliberrii de
eritropoietin); ea poate atinge valori foarte nalte (de > 7 milioane
globule roii/mm3 i un hematocrit de > 80 %), fiind o reflectare fidel a
hipoxiei. Consecinele sale fiziopatologice sunt favorabile, prin creterea

- 38 -

Insuficiena respiratorie

capacitii de oxigenare a sngelui, mecanism compensator i eficace.


Astfel, pentru o saturaie arterial de 60 % este necesar ca procentul de
hemoglobin s fie de 18 g/dl snge pentru a asigura o oxigenare
tisular normal. Consecinele fiziopatologice defavorabile sunt legate
de creterea vscozitii sngelui, crescnd astfel riscul de tromboz
intravascular.
Vscozitatea sngelui variaz cu hematocritul n mod
exponenial. Aceasta se dubleaz atunci cnd hematocritul crete de la
50 la 70 %. Creterea vscozitii sngelui determin i o cretere a
travaliului cardiac i/sau o diminuare a debitului anihilnd beneficiul de
cretere a capacitii oxiforetice, conducnd la apariia tulburrilor
legate de poliglobulie (astenie, cefalee, iritabilitate, tulburri de
cunotin) necesitnd o terapie de urgen.
Accidentele vasculare (n special cerebrale) pot apare frecvent
n cursul cianozelor severe. Mecanismul lor relev fie o tromboz
intravascular arterial, fie una venoas. Ele survin n cursul
poliglobuliilor severe, favorizate fiind de episoadele febrile i de starea
de deshidratare a subiectului. Riscul de apariie a acestor tulburri este
major, n cursul marilor cianoze din cardiopatiile congenitale ale
copilului (tetralogia Fallot sau transpoziia marilor vase).
Accidentele hemoragice sunt prezente la instalarea CID
(coagulopatiei intravasculare diseminate). Acestea pot fi latente i
reclam o evaluare exact a procesului de coagulare.
Hipocratismul digital (nedureros) poate fi pus n eviden la
degetele de la mini i picioare. Este posibil ca hiperdezvoltarea tisular
distal a falangelor s fie n raport cu hiperplazia capilar i cu
creterea fluxului sanguin n extremitile distale.
Guta poate fi prezent n cursul cianozelor cronice prin
hiperproducerea i hiperdistrucia celulelor sanguine.
Consecinele hipoxiei la nivel celular i tisular
La nivel celular oxigenul este utilizat la nivel mitocondrial, n
scopul producerii de energie prin citocromoxidaz sau citocromul a3 din
lanul respirator. Acest ultim schimb depinde n ansamblu de reaciile n
lan care le precede i care sunt denumite aerobice (ciclul lui Krebs,
lanul respirator, beta-oxidarea acizilor grai).
La scderea oxigenului tisular, se declaneaz mecanisme
locale de adaptare (creterea extraciei de oxigen, a numrului de
capilare deschise i vasodilataie). La nivel celular, metabolismul
respirator mitocondrial este primar afectat, n sensul unui blocaj al
fosforilrii oxidative astfel c energia produs rmne insuficient
pentru asigurarea resintezei de ATP. Rezervele de compui bogai n

- 39 -

Insuficiena respiratorie

energie dispar rapid i numeroase reacii enzimatice celulare sunt


afectate, n special procesele de la nivelul membranelor celulare.
Rspunsul celular implic creterea glicogenolizei, mobilizarea
glicogenului celular i stimularea glicolizei anaerobe, cu acumularea de
lactat i de H+. Acest nou echilibru metabolic poate reprezenta o
adaptare la hipoxie fr alterri structurale profunde, iar restabilirea
aportului de oxigen poate conduce la reversibilitatea acestor modificri.
Modificrile ce pot fi observate n acest stadiu sunt mai ales
biochimice i constau n:
creterea activitii fosforilazice;
creterea raportului lactat/piruvat;
creterea concentraiei de H+;
diminuarea glicogenului celular;
scderea progresiv a rezervelor de ATP (mai ales).
Primele modificri morfologice celulare nu sunt observabile
dect la microscopul electronic. Astfel, mitocondriile care sunt foarte
sensibile la modificrile de permeabilitate membranar se gonfleaz
(sweeling) i i pierd crestele, iar modificrile citoplasmatice includ:
tumefierea, aspectul granular sau steatoza micro-vacuolar.
Dintre reaciile enzimatice care sunt perturbate se pot enumera:
diminuarea enzimelor mitocondriale ale ciclului Krebs i din lanul
transportorilor. Pierderea controlului permeabilitii membranare se
acompaniaz de o scurgere masiv n spaiul extracelular a
macromoleculelor, n particular de proteinenzime, a cror prezen se
va putea constata la suprafaa celulei (lacticdehidrogenaza LDH,
creatinfosfokinaza CPK, glutamo-oxalacetic transaminaza GOT). n
aceast faz se instaleaz leziunile definitive ale diverilor constitueni
celulari, rezultnd n final moartea celulei; leziunile pot fi observate la
microscopul optic.
Sensibilitatea la hipoxie a diferitelor populaii neuronale este
variabil. Astfel, celulele corticale pot fi distruse dup 6 minute de
hipoxie, n timp ce celulele din nucleii (cenuii) centrali, tolereaz
hipoxia pn la 30 minute. Celulele miocardice mor dup 30-40 minute
de anoxie. Alte sisteme celulare au o toleran i mai ridicat la hipoxie.
FENOMENE DE ADAPTARE LA HIPOXIE
Reacii respiratorii hiperpnee. Datorit hipoxemiei sunt
stimulate zonele chemosensibile ale sinusului carotidian i crosei
aortice. n aceste cazuri nu se produce hipercapnie.
Reacii cardio-vasculare: tahicardie cu creterea debitului
cardiac; HTA cu creterea vitezei de circulaie a sngelui; modificri ale

- 40 -

Insuficiena respiratorie

rezistenei vasculare: cerebrale, miocardice, pulmonare cu redistribuia


sanguin.
Reacii sanguine: poliglobulie discret n hipoxia acut i net
n cea cronic. Concomitent are loc devierea la stnga a curbei de
disociere a oxihemoglobinei asociat cu creterea indicelui de utilizare
a O2 la nivelul esuturilor. Numai dup depirea acestor mecanisme de
compensare se instaleaz fenomenele manifeste ale insuficienei de O2.
n hipoxie, datorit scderii PO2 la nivel tisular, are loc reducerea
sintezei de ATP, acumularea de produi ai metabolismului anaerob
(acid lactic) cu scderea pH-ului, edem i tulburri ale funcionalitii
celulare. Rezistena la hipoxie variaz de la un esut la altul.
Anomaliile dependente de lipsa de O2 se manifest clinic prin
diverse tulburri la nivelul diferitelor organe.
Manifestri nervoase
SNC este cel mai sensibil la hipoxie, consumul su de O2 fiind
de aproximativ 3 ml/100g/min, ceea ce reprezint 20 % din consumul
bazal de O2. Scderea aportului de oxigen determin tulburri
cerebrale:
- reacii psihice: somnolen, iritabilitate;
- tulburri vizuale (precoce);
- tulburri auditive (tardiv);
- pierderea contienei survine la o saturare cu O2 < 50 %.
Manifestri miocardice
Consumul bazal de O2 al inimii este de aproximativ
10 ml/100g/min, ceea ce reprezint 15 % din consumul de O2. Hipoxia
miocardic cronic poate produce alterri structurale severe, inclusiv
dilatarea, hipertrofia i fibroza care pot limita i mai mult aprovizionarea
cu O2. Clinic apar manifestri de angin pectoral.
Manifestri renale
Consumul de O2 este n medie de 6 ml/100g/min (8 % din
consumul bazal). n condiiile tulburrii aportului de O2 rezult ischemia
renal acut care determin anomalii funcionale i structurale
caracteristice insuficienei renale acute. Clinic apare oligurie, atribuit
vasoconstriciei renale.
Manifestri digestive
Ficatul are dubl aprovizionare cu snge: majoritatea
parenchimului hepatic se aprovizioneaz din vena port cu snge
avnd o presiune parial a O2 relativ sczut. Celulele periferice ale
lobului hepatic primesc snge naintea celulelor din centru i ca urmare,
celulele centrolobulare primesc, chiar n condiii normale, o cantitate
minim de O2. Deci n condiiile scderii aprovizionrii ficatului cu O2 se

- 41 -

Insuficiena respiratorie

va produce necroz i fibroz centrolobular. Bolnavul prezint


inapeten cu scderea secreiilor digestive, hiperglicemie.

FORME PARTICULARE DE INSUFICIEN RESPIRATORIE

Acestea sunt reprezentate de sindromul de detres respiratorie


acut la adult i de sindromul de apnee n somn.
Sindromul de detres respiratorie acut (SDRA) la adult
Este o form de IR acut ce se manifest prin dispnee sever,
tahipnee, cianoz i hipoxemie refractar la oxigenoterapie.
Fiziopatologic, SDRA este o form special de edem pulmonar acut
necardiogen, la care se asociaz multiple suferine viscerale datorate
unui proces inflamator difuz care afecteaz celulele endoteliale capilare
din toate organele.
Sinonime: atelectazie congestiv, atelectazie hemoragic,
insuficien pulmonar posttraumatic, plmnul de oc.
Cel mai frecvent, SDRA apare la bolnavii cu sepsis la care s-au
asociat traumatisme pulmonare, aspirarea de coninut gastric, i/sau
transfuzii multiple. Toate formele de oc produc SDRA, de aceea se
mai numete i plmnul de oc.
Condiiile etiologice care produc SDRA pot leza membrana
alveolo-capilar fie pe cale inhalatorie (aspirare de coninut gastric,
gaze toxice, diverse microorganisme), fie pe cale hematogen
(diseminare septic, pancreatit acut, transfuzii repetate, embolii).
Afectarea pulmonar (endoteliul capilar i epiteliul alveolar) face parte
dintr-un proces inflamator difuz n care sunt implicate celulele
endoteliale capilare din toate organele. De aici manifestrile sindromului
care constau n IR progresiv cu caracter acut i insuficiene viscerale
multiple.
Suferina endoteliului capilar i epiteliului alveolar se traduce prin
congestie capilar, creterea permeabilitii capilare i trecerea apei i
proteinelor n interstiiul pulmonar (edem interstiial). Se produc rupturi
capilare i extravazare masiv de lichid, fibrin, hematii i leucocite n
interstiiu, ce depesc capacitatea de drenaj limfatic. Alveolele se
umplu cu lichid bogat n proteine, ce se revars apoi n jurul spaiilor
aeriene, lund aspectul de membrane hialine.
Fibroza interstiial i intraalveolar care urmeaz sindromului
de hiperpermeabilizare capilar se datoreaz: endotoxinemiei,
macrofagelor alveolare i limfocitelor activate care stimuleaz sinteza
esutului conjunctiv i proliferarea fibroblatilor. Afectarea difuz

- 42 -

Insuficiena respiratorie

endotelial poate fi agravat prin sindromul de coagulare intravascular


diseminat (CID), care complic SDRA n 25% din cazuri.
Sindromul de apnee n somn
Somnul produce la oamenii sntoi dou modificri ventilatorii:
hipoventilaia alveolar i episoade apneice care nu depesc numrul
de 30 pe noapte i o durat de 10 secunde fiecare. Sindromul de apnee
n somn (SAS) este o tulburare respiratorie ce se caracterizeaz prin
pauze respiratorii repetate, frecvente i prelungite n timpul somnului.
SAS de tip obstructiv apare datorit colapsului cilor aeriene
superioare la nivelul faringelui. Spre deosebire de trahee i broniile
mari care se menin deschise datorit suportului cartilaginos i de cile
aeriene mici, ce se deschid datorit reculului elastic al parenchimului
pulmonar, diametrul cilor aeriene superioare depinde de contracia
muchilor dilatatori faringieni. Somnul predispune la ngustarea i chiar
la colapsul cilor superioare prin reducerea tonusului acestor muchi.
Colapsul complet al cilor aeriene superioare, n cursul
somnului, este precedat cu ani de ngustarea acestor ci, ceea ce
produce sforitul. Cnd se produce apneea obstructiv n somn,
sforitul se ntrerupe constatndu-se o perioad de tcere care dureaz
15-90 secunde. n timpul acestui episod de apnee, continu eforturile
respiratorii inutile i se produce hipoxemie sever. ntreruperea apneei
coincide cu o scurt trezire. Dup cteva respiraii profunde, bolnavul
readoarme. Ciclul se repet de 200-400 ori n timpul unui somn de
6-7 ore. Consecinele SAS sunt: somnolena excesiv, pierderea
memoriei, tulburri emoionale, risc crescut de HTA, angor, IMA i
accidente vasculare cerebrale.

FIZIOPATOLOGIA BOLILOR APARATULUI RESPIRATOR

Fiziopatologia astmului bronic (AB)


Definiie: Astmul bronic (AB) este o boal inflamatorie cronic
a cilor aeriene caracterizat prin bronhospasm episodic i reversibil
produs ca urmare a unui rspuns bronhoconstrictor exagerat la diveri
stimuli. AB este produs datorit inflamaiei cilor aeriene i afecteaz
sensibilitatea terminaiilor nervoase ale cilor respiratorii, ceea ce duce
la hiperreactivitate bronic. n criza de astm, mucoasa cilor aeriene
se ngroa determinnd ngustarea cilor respiratorii i reducerea
fluxului de aer n i dinspre plmni.

- 43 -

Astmul bronic

Etiologia AB: Astmul este o boal cronic a cilor aeriene care


se caracterizeaz printr-o obstrucie reversibil a cilor aeriene i
inflamaia cilor aeriene, hiperreactivitatea cilor aeriene i remodelarea
cilor aeriene. Etiologia AB este complex i multifactorial. Ea implic
interaciunea dintre factorii genetici i factorii de mediu. Cele mai multe
date privind AB se concentreaz asupra astmului atopic i a tulburrii
echilibrului dintre fenotipurile Th1 (imunitatea celular) i Th2
(imunitatea umoral). Totui, AB se poate produce i prin mecanismele
non-alergice ale inflamaiei.
Etiologia astmului bronic
A. Factorii ENDOGENI
Factorii genetici
Dei modelul mendelian clasic nu se aplic n cazul AB, nu este
nici o ndoial c predispoziia genetic joac un rol n aceast
afeciune. Pe baza studiilor pe gemeni, ereditatea a fost estimat ca
avnd o pondere ntre 35 i 75% n patogenia AB. Studii largi
populaionale au dovedit c atopia este cel mai puternic factor
predispozant identificat n AB. Prin atopie se nelege capacitatea
organismului de a rspunde prin sintez crescut de IgE fa de
structuri antigenice din mediu.
Stresul psihologic
Emoiile, suprile, strile de tensiune pot determina iniierea unui
atac de astm.
Influenele hormonale
n copilrie, prevalena astmului este mai mare n rndul
bieilor, apoi aceasta este identic pe sexe la pubertate, devenind mai
mare n rndul femeilor n perioada adult. Din punct de vedere
fiziopatologic, rolul hormonilor sexuali este probabil, dar nc
nedemonstrat. Din punct de vedere clinic, perioada premenstrual este
o perioad de risc. Exist un alt vrf de prevalen pentru astm i
anume momentul menopauzei la femei.
B. Factorii de mediu
Alergenii
Alergenii precum praful de cas au fost dovedii ca fiind factori
importani n prevalena astmului. Prezena alergenilor este asociat cu
sensibilizarea alergic i dezvoltarea astmului. Exist dovezi privind
relaia dependent de doz ntre expunerea la alergeni i sensibilizare,
eventual astm. Dac subiecii sensibilizai triesc ntr-un mediu lipsit de

- 44 -

Astmul bronic

alergenul specific, severitatea astmului scade. Odat cu reintroducerea


alergenului n mediu, simptomele reapar rapid. Astfel, alergenii sunt
factori de risc pentru dezvoltarea astmului i importani provocatori ai
procesului inflamator.

Fig. 7. Interaciunea dintre factorii genetici i cei de mediu n AB


(modificat dupa Maddox si Schwartz, 2002).
Infeciile respiratorii sunt cea mai frecvent cauz a
exacerbrilor astmatice. A fost demonstrat c infeciile virale, cum ar fi
cele cu rinovirus, virusul sinciial respirator sunt cele care provoac
astmul i nu infeciile bacteriene. De asemenea, s-a observat c
infeciile virale cresc hiperreactivitatea cilor aeriene; astfel, virusurile
respiratorii afecteaz reactivitatea cilor aeriene prin creterea
inflamaiei bronice. Diferite experimente au artat c rinovirusurile
induc astm deoarece:
cresc reactivitatea bronic;
promoveaz dezvoltarea rspunsului astmatic tardiv la
antigenele inhalate;
cresc recrutarea de eozinofile n cile aeriene;
promoveaz inflamaia mucoasei cilor aeriene (cresc
limfocitele i eozinofilele) n timpul infeciilor acute.
Aceste mecanisme par a fi legate de faptul c virusurile
stimuleaz celulele i secret o varietate de citokine care amplific
inflamaia deja existent.

- 45 -

Astmul bronic

S-a observat c alte infecii respiratorii pot avea un rol protectiv


pentru dezvoltarea astmului (de exemplu, rujeola). Acestea sugereaz
c unele infecii respiratorii pot stimula profilul de citokine Th1 (de
exemplu, IFN-) i creterea acestor citokine nltur reacia alergic.
Dezvoltarea intrauterin
Expunerea la factorii de mediu ncepe odat cu concepia.
Deoarece, ftul conine antigene paterne, ar fi de ateptat s fie
rejectat. O ipotez, rezultat din studii pe modele experimentale, este
c limfocitele Th1 sunt responsabile de respingerea grefei, iar
limfocitele Th2 de meninerea toleranei. n timpul sarcinii, interfaa
materno-fetal este un loc imunologic activ, care produce multe
citokine. Exist o preponderen a citokinelor de tip Th2. De asemenea,
la natere sistemul imun al ftului este puternic deviat spre profilul de tip
Th2. La mamele cu atopie, acest efect poate fi exgerat. Persistena
dezechilibrului Th1/Th2 poate predispune la atopie i AB.
TIPURI DE ASTM
Astmul bronic se clasific clasic n dou tipuri: extrinsec i
intrinsec.
Astmul extrinsec (alergic) este mediat de IgE (reagine);
Astmul intrinsec nonalergic este idiopatic sau precipitat
de diveri factori.
Astmul extrinsec este cel mai frecvent un fenomen imunologic i
apare ca rspuns la alergenii inhalai. Este asociat cu teste de
reactivitate alergic pozitive i este, de obicei, ntlnit la copii.
Prognosticul este bun.
Astmul intrinsec este o boala a adultului i prognosticul su este
semnificativ mai puin bun, prin diminuarea funciilor respiratorii. Factorii
cauzali nu sunt evideniabili i testele de reactivitate alergic pozitive
sunt mai puin frecvente.
Obstrucia bronic
ngustarea cilor bronice se poate produce prin:
1. Bronhoconstricia musculaturii netede:
Bronhospasmul cilor respiratorii de intensitate variabil,
reversibil, fie spontan, fie sub influena medicamentelor
(cum ar fi medicamentele beta-agoniste - cele mai
eficiente, vagoliticele, teofilina i derivaii acesteia).

- 46 -

Astmul bronic

2. Edemul mucoasei:
Componenta vascular: vasodilataia capilarelor
submucoase poate apare i dispare rapid;
Infiltrat celular polimorf.
3. Secreiile endobronice:
Sunt reprezentate de extravazarea vascular i
hipersecreia glandelor mucoase.
Mecanismele obstruciei bronice
n AB, obstrucia cilor aeriene este consecina a dou
mecanisme:
inflamaia;
hiperreactivitatea bronic.
I. Inflamaia afecteaz epiteliul, submucoasa bronic i lumenul
cilor aeriene. La nivelul epiteliului, se produce o pierdere a barierei de
protecie mecanic, expunerea terminaiilor nervoase intraepiteliale la
alergeni sau iritanii inhalai, pierderea proteciei asigurate de
substanele bronhodilatatoare produse de epiteliul bronic (PGE2, NO).
Submucoasa este sediul infiltrrii celulare (eozinofile, limfocite,
neutrofile) i acumulrii de mediatori (proteina bazic major, MBP,
proteina cationic a eozinofilelor, ECP, leucotriene, factorul de activare
plachetar, PAF etc). Lumenul cilor aeriene este obstruat de mucus
vscos i de lambouri epiteliale descuamate.
II. Hiperrreactivitatea este o carcateristic fundamnetal a AB. Se
definete ca un rspuns bronhoconstrictor la diferii stimuli care aplicai
cu aceeai intensitate la individul normal nu induc acelai efect
bronhoconstricia nu apare sau are o amplitudine mult mai redus.
INFLAMAIE

Obstrucie
bronic

Hiperreactivitate
bronic

SIMPTOME
Fig. 8. Interelaia dintre inflamaie i simptome n AB

- 47 -

Astmul bronic

Reacia inflamatorie local i mecanismul alergic


Astmul este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene, n care
sunt implicate multe celule i elemente celulare, n special limfocitele T,
mastocitele, eozinofilele, neutrofilele, macrofagele i celulele epiteliale.
Limfocitele
Acestea sunt n principal limfocite T helper (CD4+), subpopulaia
Th2. La oameni, exist dovezi c astmul ar putea fi o boal Th2-like.
Subpopulaiile Th1 genereaz citokine a cror aciune este
important pentru aprarea organismului mpotriva virusurilor i fungilor,
n transplant i ca o component a aprrii imune. Din contra, citokinele
derivate din subpopulaia Th2, de exemplu, IL-4 i IL-5, sunt importante
pentru dezvoltarea reaciilor alergice. IL-4, mpreun cu IL-13, regleaz
sinteza de IgE; IL-5 este implicat n acumularea de eozinofile
(inflamaia eozinofilic).
LT
helper

Th1

TH2

Interferon
IL-2

IL- 4
IL- 5

Imunitate celular

Inflamaie alergic

Fig. 9. Rolul subpopulaiilor LT helper n astmul bronic


Infiltratul celular n astm include, n principal, eozinofile i
limfocite activate. Deoarece celulele T au o via lung i o memorie
imun, implicarea lor n AB a fost sugerat a fi important n

- 48 -

Astmul bronic

meninerea inflamaiei n AB. Astfel, a fost sugerat c astmul atopic este


asociat cu o activare predominant a subpopulaiilor de tip Th2.
Limfocitele Th2 secret citokine care controleaz: a) sinteza de IgE
(IL-4, IL-13), b) chemotaxia i proliferarea i/sau diferenierea, precum
i alte activiti locale ale celulelor implicate n astm, cum ar fi
eozinofilele (IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF), bazofilele i mastocitele (IL-3,
IL-4, IL-5, GM-CSF). Unele citokine, de asemenea, sunt implicate n
inducerea de molecule de adeziune la nivelul epiteliului bronic i
endoteliului vascular. Aceste molecule de adeziune joac un rol esenial
n fenomenele de migrare a celulelor. Cele mai importante celule
recrutate n cile aeriene, ca urmare a provocrii alergenice sunt
eozinofilele i limfocitele T helper (CD4+). Intervenia cu terapie
antiinflamatorie, n special corticosteroizi, a redus infiltratul eozinofilic i
expresia citokinelor Th2-like. Astfel, se pare c reglarea limfocitelor de
ctre corticosteroizi poate duce la regresia expresiei genetice a
citokinelor proinflamatorii i, n consecin, la reducerea leziunilor cilor
aeriene.
Mastocitele
Activarea mastocitelor, prin cuplarea antigenelor de IgE legate de
mastocite, conduce la eliberarea de mediatori. Compuii mastocitari
eliberai pot fi preformai, cum ar fi histamina, factorul chemotactic pentru
eozinofile (ECF-A), factorul chemotactic pentru neutrofile (NCF-A) sau
sintetizai de novo, leucotrienele i citokinele. Activarea mastocitelor
conduce la un rspuns umoral i la unul celular (fig. 10).
Reacia umoral (faza imediat a rspunsului astmatic) a
rspunsului mastocitar este consecina eliberrii acute de mediatori i
aciunii acestor factori asupra permeabilitii vasculare i tonusului
muchilor netezi. n contrast, mediatori puternici, cum ar fi factorii
chemotactici ai eozinofilelor (ECF-A) i ai neutrofilelor (NCF-A) au fost
propui pentru reglarea micrii celulare spre locul rspunsului alergic.
Astfel, mastocitele sunt implicate att n rspunsul imediat al reaciei
alergice, ct i n tranziia spre rspunsul inflamator celular.
Mediatorii derivai din mastocite pot influena circulaia celulelor,
n special a neutrofilelor i eozinofilelor. Aceast acumulare de celule,
care urmeaz activrii mastocitare, constituie faza tardiv a rspunsului
mastocitar. Iniial, apare o cretere a numrului de neutrofile care este
urmat de o cretere a numrului de eozinofile. Leucotrinele, LTC4,
LTD4 i LTE4, sunt mediatorii principali ai reaciei tardive, producnd
bronhoconstricie, creterea permeabilitii vasculare i chemotaxie.
Mastocitele sunt de asemenea, o surs de citokine (IL-3, IL-4,
IL-5, GM-CSF) care au fost implicate n creterea reactivitii bronice.

- 49 -

Astmul bronic

Fig. 10. Fenomenele imunologice i inflamatorii care se produc n


faza precoce i tardiv a crizei de astm: Th2 limfocitele T helper
Th2, IL interleukine, GM-CSF Granulocyte Colony Macrophage Stimulating Factor, HT histamina, LT leucotriene,
PG prostaglandine, MBP proteina bazica majora, ECP proteina
cationic a eozinofilelor, TGF-b transforming growth factor b,
ET-2 endotelina 2 (modificat dup Ferreira, 2004).

- 50 -

Astmul bronic

Tabel III. Mediatorii i celulele implicate n reaciile imediat i tardiv


dependente de IgE
Reacie imediat (15 min dup inhalarea alergenului)
Fr modificri celulare
Secreia mediatorilor mastocitari: histamin, triptaz, leucotriene,
citokine etc
Proteine plasmatice: permeabiliitate endotelial crescut
(expresia moleculelor de adeziune)
Reacie tradiv (4-6 ore dup inhalarea alergenului) - aflux celular
masiv:
Eozinofile activate (ECP, MBP, citokine)
Limfocite T activate (Th2): citokine (IL-4, IL-5)
Macrofage activate (citokine, IL-6, TNF-)
Neutrofile
Tabel IV. Principalii mediatori mastocitari i funciile lor
Mediatori
Mediatori preformai
Histamina

Funcii
Contracia muchiului neted
Creterea permeabilitii
vasculare, vasodilataie, secreie
de mucus
Chemotaxie pentru leucocite
Chemotaxie pentru eozinofile
Chemotaxie pentru neutrofile
Contracia muchiului neted
Leziunea epiteliului bronic

ECF-A
NCF-A
Triptaza
Chimaza

Mediatori neoformai
Prostaglandine
LTC4, D4, E4

Vasodilataie
Contracia muchiului neted,
creterea permeabilitii
vasculare, vasodilataie,
hipersecreie de mucus
Chemotaxie pentru neutrofile
Vasopermeabilitate,
hipersecreie de mucus,
chemotaxie pentru eozinofile i
neutrofile
Citotoxicitate, descuamare epit.

LTB4
PAF
Specii reactive de oxigen

- 51 -

Astmul bronic

Eozinofilele
Unele citokine eliberate de celulele epiteliale, cum ar fi GM-CSF,
au proprietatea de a atrage, a activa i prelungi supravieuirea
eozinofilelor. Eozinofilele elibereaz mediatori lipidici bronhoconstrictori
(LTC4, PAF) i proteine citotoxice (ECP, proteina cationic a
eozinofilelor, MBP, proteina bazic major). Aceste proteine bazice au o
activitate direct citotoxic asupra celulelor mucoasei pulmonare. Astfel,
s-a dovedit c eozinofilele au un rol important n lezarea cilor aeriene.
Neutrofilele
O component important a obstruciei cilor aeriene este
hipersecreia de mucus. Elastaza neutrofilelor este un secretagog foarte
puternic a glandelor submucoase din cile aeriene i celulelor
caliciforme, pe cnd histamina, leucotrienele i serotonina sunt
secretagogi slabi. Neutrofilele au un rol direct inflamator prin
producerea de ioni superoxid i un rol indirect, prin recrutarea altor
celule (n special, prin producia de LTB4).
Macrofagele
Macrofagele infiltreaz mucoasa bronic i joac, probabil, un
rol n amplificarea i perpetuarea crizei de astm. Au rol de prezentare a
antigenului limfocitelor, elibereaz mediatori LTB4, IL-5 (rol
chemotactic), LTC4-D4-E4 (bronhoconstricie), PAF (bronhospasm
tardiv).
Celulele dendritice
Sunt celule tisulare i funcioneaz ca celulele prezentatoare de
antigen care interacioneaz cu alergenii, migreaz n ganglionii limfatici
i stimuleaz producia de limfocite Th2.
Celulele epiteliale
Mai multe modificri au loc n epiteliu ca o consecin a
hiperreactivitii la alergeni:
pierderea NO (monoxidul de azot) cu rol n bronhodilataie;
lezarea epiteliului iniiaz producerea de numeroase citokine care
promoveaz modificrile inflamatorii: GM-CSF, TNF-, IL-8;
distrugerea celulelor epiteliale cauzeaz permeabilitatea crescut la
alergeni i expunerea terminaiilor nervoase aferente;
expunerea terminaiilor nervoase de tip fibre senzitive C elibereaz
neuropeptidele senzoriale, substana P, neurokinine i peptida
legat de gena calcitoninei (calcitonin gene-related peptide, CGRP),
care contribuie la bronhoconstricie, edem i secreie de mucus.

- 52 -

Astmul bronic

Fig. 11. Mecanismele inflamatorii n AB (modificat


dup Anderson i Morisson, 1998)
II. Hiperreactivitatea bronic
Pacienii cu astm au o reactivitatea extrem a cilor aeriene i
aceast caracteristic a fost inclus n criteriile de definiie ale astmului
bronic. Dei muli factori au fost incriminai n producerea
hiperreactivitii bronice, incluznd geometria cilor aeriene i controlul

- 53 -

Astmul bronic

autonomic al muchilor netezi n prezent direcia se concentreaz


asupra evenimentelor care produc i regleaz inflamaia cilor aeriene.
Iniiatorii hiperreactivitii bronice
Hiperreactivitatea bronic poate fi specific i nespecific.
Hiperreactivitatea nespecific poate fi demonstrat prin creterea
bronhomotricitii la substane bronhoconstrictoare (histamina i
metacolina), iritani (aerul rece, pulberi anorganice, fumul de igar,
parfumuri,
vopsele
etc).
Acestea
determin
rspunsuri
bronhoconstrictoare nonalergice.
Tabel V. Factori ce declaneaz hiperreactivitatea bronic
Iniiatorii hiperreactivitii bronice
Inflamatori
Bronhoconstrictori
Ageni farmacologici:
Alergeni:
histamina
praful de cas
metacolina
blana animalelor
Factori fizici:
polen
exerciiul fizic
Chimicale ocupaionale:
hiperventilaia
toluen
aerul rece
Infecii:
Iritani:
virusuri
fumul de igar
bacterii
gaze toxice
Stresul emoional
Pe lng creterea hiperreactivitii nespecifice, muli pacieni cu
AB prezint reacii de hipersensibilitate la alergeni (polen, praf, pr de
animale etc). Aceast hiperreactivitate bronic specific este produs
prin prezena anticorpilor de tip IgE ndreptai mpotriva alergenilor.
Atunci cnd pacienii astmatici sensibilizai sunt expui la alergeni,
bronhoconstricia apare n circa 5-10 minute. n general, faza alergic
imediat va prezenta un vrf la 15-20 minute dup expunerea la
alergen i va dispare dup aproximativ 1-2 ore. Mai departe, o parte din
pacieni vor dezvolta faz alergic tardiv, cu recurena
bronhoconstriciei, ntre 3 i 9 ore dup expunerea la alergen. Faza
alergic tardiv evolueaz lent i poate dura mai multe ore sau chiar
zile.
Expunerea la alergen conduce la recrutarea de limfocite Th2 la
nivelul submucoasei cilor aeriene. Acumularea de eozinofile i
eliberarea de ctre acestea a proteinelor bazice sunt implicate n

- 54 -

Astmul bronic

lezarea epiteliului bronic, ceea ce faciliteaz ptrunderea alergenilor n


organism. Hiperreactivitatea bronic poate fi declanat de stimuli care
au o aciune bronhospastic direct sau care acioneaz indirect, prin
intermediul reaciilor inflamatorii.
Mecanismele hiperreactivitii bronice
Cel puin dou mecansime ar putea fi implicate n creterea
reactivitii bronice:
inflamaia (eliberarea mediatorilor bronhoconstrictori);
tulburarea controlului nervos autonom.
Controlul nervos al contraciei bronice
Se realizeaz prin intervenia a trei sisteme:
sistemul colinergic;
sistemul adrenergic;
sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC).
Sistemul colinergic
Mediatorul su este acetilcolina, care acioneaz asupra
receptorilor muscarinici, M. Efectul su este bronhoconstrictor. Este cel
mai important sistem de control al tonusului bronic i secreiilor
bronice. Fibrele eferente merg cu nervul vag la releul ganglionar situat
n peretele bronic. Fibrele scurte postganglionare ajung la celulele
musculare netede i la glandele mucoase. La nivel ganglionar
eliberarea de acetilcolin este modulat de ctre fibrele adrenergice i,
de asemenea, de sistemul NANC.
Cile aferente ale reflexelor colinergice provin de la terminaiile
situate sub jonciunile strnse ale epiteliului bronic i, de asemenea,
de la receptorii din nas i laringe.
Exagerarea reflexelor colinergice ar putea fi responsabil pentru
un rspuns anormal bronic la astmatici, cunoscut sub numele de
hiperreactivitate bronic.
Mecanisme implicate n AB:
modificrile epiteliului favorizeaz accesul iritanilor
poteniali la terminaiile colinergice (stimuli fizici sau
substane chimice inhalate, mediatori inflamatori sau
mediatori neurogeni);
creterea activitii receptorilor din cauza unui exces de
mediatori locali;
creterea sensibilitii celulelor musculare la acetilcolin;
creterea eliberrii de acetilcolin i lipsa modulrii
negative prin celelalte sisteme nervoase de control;
creterea numrului i afinitii receptorilor muscarinici.

- 55 -

Astmul bronic

Sistemul adrenergic
Mediatorul su este adrenalina i acioneaz asupra receptorilor
beta2, de la nivelul muchilor netezi bronici. Efectul su este
bronhodilatator. Scderea activitii sistemului adrenergic n AB este
probabil, dar joac un rol secundar.
Sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC)
Sistemul NANC inhibitor. Are ca mediatori VIP (peptidul
vasoactiv intestinal) i NO (oxidul nitric). Aceste dou substane sunt
bronhodilatatoare.
Sistemul NANC excitator. Este activat prin stimularea fibrelor
sezitive C. Se observ o bronhoconstricie, o cretere a permeabilitii
vasculare care conduce la edem, fenomene de vasodilataie,
hipersecreie de mucus, de mobilizare i activare celular. Mediatorii
sistemului NANC excitator sunt substana P, neurokininele A i B,
calcitonin gene-related peptide (CGRP). Efectele stimulrii acestui
sistem sunt cunoscute sub numele de inflamaie neurogen.
Mecanisme implicate n AB:
scderea activitii sistemului NANC inhibitor;
scderea afinitii receptorilor pentru VIP;
reflexe de axon cu eliberare de neuropeptide ca rspuns
la diferii stimuli i, n special, la mediatorii inflamatori,
favorizate de lezarea epiteliului;
creterea
sensibilitii
musculaturii
netede
la
neurokininele bronchoconstrictoare.
n concluzie, tulburrile sistemului nervos autonom implicate n
astm sunt:
creterea activitii sistemului excitator (colinergic,
-adrenergic, NANC excitator);
scderea activitii sistemului inhibitor (-adrenergic,
NANC inhibitor).
Remodelarea cilor aeriene
Definiia tradiional a AB include conceptul de reversibilitate a
obstruciei cilor aeriene. Recent, mai multe studii au demonstrat c
pacienii cu AB prezint o rat accelerat de declin funcional respirator.
n condiiile inflamaiei cronice, se produce o remodelare a cilor
aeriene, ca urmare a proceselor de leziune i reparare. Repararea
esuturilor lezate implic dou procese: 1. regenerarea componentelor
parenchimului i restaurarea structurii i funciei i 2. nlocuirea
esuturilor lezate cu esut conjunctiv. Modificrile de la nivelul cilor

- 56 -

Astmul bronic

aeriene includ ngroarea peretelui bronic, fibroz subepitelial,


creterea produciei de mucus i a masei celulelor caliciforme,
hiperplazia i hipertrofia miocitelor i hipertrofia celulelor epiteliale.
Aceste leziuni par s rezulte prin aciunea diferitelor citokine de a
diminua inflamaia tisular. Cele mai importante citokine implicate n
procesul remodelrii cilor aeriene n AB sunt: transforming growth
factor (TGF-B), metaloproteinazele matriceale, IL-6 i IL-11.
Mecanismul interaciunilor genetice i de mediu n
patogeneza AB
Dezvoltarea astmului clinic rezult prin interaciunea complex a
mai multor produse ale genelor (una sau mai multe variaii genetice
care cresc susceptibilitatea) i cel puin o toxin de mediu. Un individ
poate fi predispus la efectul unui iritant sau alergen prin mai multe
mecanisme posibile:
1. Antigenele de clasa II ale complexului major de
histocompatibilitate (MHC) pot permite alergenilor specifici
inhalai s fie prezentai mai eficient limfocitelor T de ctre
monocite i celulele dendritice.
2. Tipuri de receptori specifici ai limfocitelor T pot permite
rspunsul mai eficient al limfocitelor T la combinaia specific
de antigeni MHC de clas II i alergeni.
3. O producie mai mare de IL-4, sau IL-4 mai activ, poate
conduce la o producie exagerat de Ig E.
4. Receptori pentru IgE mastocitari mai eficieni pot determina
un rspuns exagerat la interaciunea IgE-alergen, elibernd
mai muli mediatori inflamatori care pot produce o cretere i
mai mare a IgE.
5. Rspunsul musculaturii netede la agonitii contractili eliberai
de celulele efectoare poate fi amplificat printr-un defect de
reglare a tonusului vagal.
6. Datorit modificrilor receptorilor specifici, individul poate s
rspund mai eficient la o toxin inhalat.
Funcia ventilatorie n AB
Tulburarea fiziopatologic n AB o reprezint reducerea variabil
a diametrului cilor respiratorii (obstrucie bronic) produs prin
bronhoconstricie (mediat imunologic sau neural), congestie vascular,
edem al peretelui bronic, secreie bronic i remodelare bronic; toi
aceti factori sunt corelai cu procesul inflamator i hiperreactivitatea
bronic. Rezultatul net al obstruciei bronice este creterea rezistenei

- 57 -

Astmul bronic

n cile aeriene, avnd drept consecin alterri ale volumelor i


mecanicii pulmonare.

Fig. 12. Mecanisme implicate n patogenia AB


Volumele i capacitile pulmonare. Capacitatea vital este
normal sau puin sczut. Volumul rezidual i capacitatea rezidual
funcional cresc cu peste 50% fa de normal. Capacitatea pulmonar
total este crescut.
Debitele expiratorii. Parametrii de referin pentru obstrucia
bronic i creterea rezistenei n cile aeriene sunt reprezentai de
volumul expirator maxim pe secund (VEMS, sczut cu peste 20% fa
de normal) i debitul expirator de vrf (peak expiratory flow, PEF, sub
150 l/sec). ntr-un sindrom obstructiv pur amplitudinea cu care scade
CV este ntotdeauna mai redus dect a VEMS, de aceea indicele
Tiffeneau (VEMS/CVx100) va fi subunitar. Caracteristicile definitorii ale
obstruciei n AB sunt caracterul su variabil i reversibil (spontan sau
dup administrarea unui medicament bronhodilatator).
Mecanica pulmonar. Cea mai important alterare pulmonar
funcional o constituie creterea rezistenei la flux (Raw).
Perfuzia pulmonar i difuzia gazelor. Sunt nemodificate n
AB uor sau moderat.

- 58 -

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

FIZIOPATOLOGIA BPOC
Definiie
Bronhopneumopatia
obstructiv
cronic
(BPOC)
se
caracterizeaz printr-o obstrucie a cilor aeriene care nu este pe deplin
reversibil. Obstrucia cilor bronice este, de obicei, progresiv i
asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnilor la particule
nocive i gaze. Aceast definiie subliniaz ideea c BPOC este o boal
inflamatorie cronic, n care obstrucia bronic, contrar celei din astmul
bronic, este progresiv i puin reversibil.
BPOC include dou entiti clinice: a. bronita cronic
obstructiv, cu fibroz i obstrucie a cilor aeriene mici i
b. emfizemul pulmonar, cu lrgirea spaiilor aeriene i distrugerea
parenchimului pulmonar, pierderea elesticitii i colabarea cilor
aeriene mici.
Dei BPOC i astmul bronic au la baz inflamaia tractului
respirator, procesul inflamator difer n mod semnificativ, fiind diferite
celulele inflamatorii, mediatorii, rspunsul la inflamaie, distribuia
anatomic i rspunsul la terapia antiinflamatoare. Totui, unii pacieni
prezint caracteristici comune att BPOC, ct i astmului bronic.
Aceasta sugereaz un spectru gradat al bolii, dar este posibil ca aceti
pacieni s prezinte ambele afeciuni n acelai timp.
Exist mai puine date despre inflamaia bronic din BPOC,
dect despre cea din astm. n BPOC, contrar astmului, se pare c
celulele cele mai importante sunt macrofagele i limfocitele CD8+ .
Etiologia BPOC
Cauzele BPOC nu sunt clar nelese, dar unii factori au fost
demonstrai de studiile epidemiologice.
Factorii de mediu
Fumatul. BPOC se produce mai frecvent la fumtori, rata
mortalitii fiind, de asemenea, mai crescut la fumtori dect la
nefumtori. Fumatul exercit o serie de efecte toxice asupra cilor
aeriene care includ o cretere imediat a rezistenei cilor aeriene,
inhibarea micrii cililor, recrutarea de neutrofile n cile aeriene i
eliberarea de enzime proteolitice de ctre neutrofile.
Poluarea. Exist dovezi c poluarea atmosferic ar fi un factor
etiologic n BPOC, dar nu se poate stabili relaia exact dintre poluare i
mortalitatea prin BPOC.

- 59 -

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

Profesia. Rata mortalitii prin BPOC crete la pacienii care


lucreaz ntr-un mediu cu pulberi. Se pare c leziunea plmnilor se
produce lent pe o perioad de 20-30 ani. Cauza leziunilor ar putea fi
inhalarea particulelor strine de praf sau gaze industriale.
Infeciile. Studiile epidemiologice au artat c infeciile cilor
respiratorii nu sunt responsabile de dezvoltarea BPOC. Totui, unele
infecii respiratorii n copilrie pot crete susceptibilitatea la leziunea
indus de fumul de igar.
Factorii genetici
Deficitul de alfa1-antitripsin. Alfa1-antitripsina (1-AT) este
un inhibitor al enzimelor proteolitice, care protejeaz plmnul mpotriva
elastazei eliberate de neutrofile. n mod normal, producia hepatic de
1-AT este crescut n condiii inflamatorii, dar la pacienii cu deficit
sever de 1-AT, elastaza neutrofilelor determin distrugerea
parenchimului pulmonar elastic producnd emfizemul pulmonar.
Cantitatea de 1-AT n ser este determinat genetic de o serie
de gene cunoscute ca sistemul Pi (protease-inhibitor). Circa 90% din
populaie are fenotipul MM, care conduce la un nivel normal de 1-AT
n ser. Fenotipurile MS i MZ se caracterizeaz printr-o uoar scdere
a nivelelor 1-AT. Aproximativ 0,03% din populaie are fenotipul ZZ, la
aceti indivizi nivelele de 1-AT fiind doar de 10-20% din normal i
riscul de dezvoltare a emfizemului pulmonar este foarte crescut.
Mecanismul inflamator n BPOC
Neutrofilele
n lichidul de lavaj bronic al pacienilor cu BPOC a fost gsit un
numr crescut de neutrofile activate. Neutrofilele secret proteaze,
inclusiv elastaza, i catepsina G, care contribuie la distrugerea
alveolar. Recrutarea neutrofilelor n cile aeriene implic moleculele
de adeziune, selectinele E fiind supraexprimate la nivel endotelial.
Neutrofilele aderate migreaz n tractul respirator direcionate de factori
chemotactici, cum ar fi IL-8 i LTB4. Supravieuirea neutrofilelor n
tractul respirator poate fi crescut de citokine, cum ar fi
granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF).
Macrofagele
n BPOC s-a observat o cretere marcat a macrofagelor n
cile aeriene, parenchimul pulmonar i lichidul de lavaj bronic. Mai
mult, macrofagele sunt localizate la nivelul ariilor de distrugere din

- 60 -

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

peretele alveolar la pacienii cu emfizem pulmonar. Macrofagele pot fi


activate de fumul de igar i elibereaz mediatori inflamatori, cum ar fi
factorul de necroz tumoral (TNF-), IL-8, LTB4 i specii reactive de
oxigen. Astfel, se realizeaz legtura fiziopatologic dintre fumat i
inflamaia din BPOC. Recrutarea macrofagelor n parenchimul pulmonar
se datoreaz unor chemokine specifice. Supravieuirea ndelungat a
macrofagelor n parenchimul pacienilor cu BPOC este bnuit a fi
datorat creterii unei proteine antiapoptotice Bcl-XL.

MEDIATORI

CELULE
Macrofage
Neutrofile
Limfocite CD8+
Celule epiteliale

LTB4, IL-8, MCP1,


GM-CSF, NO,
specii reactive de
oxigen, TGF-

EFECTE

PROTEAZE

Hipersecreie de mucus
Fibroza cilor aeriene
Distrugerea pereilor
alveolari

Elastaza
neutrofilelor
Metaloproteinaze
Catepsine

Fig. 13. Celule inflamatorii implicate n patogenia BPOC


Limfocitele T
n BPOC, exist un numr crescut de limfocite T n parenchimul
pulmonar i cile aeriene centrale, cu predominana limfocitelor CD8+.
Limfocitelor CD8+ pot produce citoliza i apoptoza celulelor epiteliale
alveolare prin eliberarea de perforine, granzima-B i TNF-.
Celulele epiteliale
Sunt importante surse de mediatori inflamatori. Celulele
epiteliale, activate de fumul de igar, produc mediatori, cum ar fi TNF-
i IL-8. De asemenea, celulele epiteliale din cile aeriene mici pot fi
surse importante de transforming growth factor-beta (TGF-), care
induce fibroza.

- 61 -

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

FIZIOPATOLOGIA BRONITEI CRONICE OBSTRUCTIVE


Definiie
Bronita cronic se caracterizeaz prin tuse productiv cu o
durat de mai mult de trei luni, timp de cel puin doi ani consecutiv. n
bronita cronic, simptomele sunt tusea i expectoraia, care sunt
indisociabile n msura n care particip mpreun la eliminarea
secreiilor. Aceste simptome sunt datorate remodelrii cilor aeriene,
metaplaziei i hipersecreiei glandulare.
Mecanismul bronitei cronice
Hipersecreia mucoas. Apariia hipersecreiei bronice se
realizeaz prin dou mecanisme. n mod normal, epiteliul cilor aeriene
inferioare este srac n celule caliciforme. n bronita cronic are loc un
fenomen de hiperplazie a celulelor caliciforme i de metaplazie a
celulele ciliate i bazale, care se transform n celule caliciforme. Al
doilea eveniment necesar apariiei unei hipersecreii bronice este
degranularea celulelor mucosecretante, fie c ele sunt intraepiteliale
sau glandulare. Studii recente au dovedit c cel mai important stimul
secretor este elastaza neutrofilelor. Elastaza neutrofilelor este un agent
secretagog foarte puternic, mai puternic dect serotonina, PAF sau
leucotrienele.
Obstrucia cilor aeriene n bronita cronic. Hipersecreia
joac un rol important n bronita cronic. Obstrucia cilor aeriene
periferice cu dopuri de mucus este principala cauz de deces n
aceast afeciune. Astfel, n mod normal, sunt puine celule caliciforme
n cile aeriene centrale i aproape deloc n cile aeriene periferice. Din
contra, la un pacient cu astm bronic sau bronit cronic, se observ o
cretere masiv a numrului de celule caliciforme n cile aeriene
periferice, al cror lumen poate fi complet obstruat de secreiile
mucoase rezultate din degranularea acestor celule.
Reflexul de tuse n bronitele cronice. Terminaiile nervoase
implicate n reflexele colinergice care conduc la tuse sunt situate n
principal la nivelul laringelui, traheei i broniilor mari. La aceste niveluri
se gsesc n mod normal celule caliciforme, care sunt absente n
poriunile distale ale arborelui bronic. Deoarece metaplazia glandular
apare n aceste poriuni distale, tusea nu va fi declanat, datorit
absenei terminaiilor senzitive specifice.

- 62 -

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

FIZIOPATOLOGIA EMFIZEMULUI
Definiie
Emfizemul pulmonar este definit morfopatologic ca o cretere a
spaiilor aeriene distal de bronhiolele terminale. Emfizemul pulmonar se
caracterizeaz pin scderea elasticitii pulmonare, prin distrugerea
septurilor interalveolare. Lrgirea spaiilor aeriene conduce la
hiperinflaie, creterea volumului rezidual i a capacitii pulmonare
totale.

Emfizem

Normal

Fig. 14. Microscopia electronic a esutului pulmonar


Mecanismul emfizemului pulmonar
Ipoteza elastaz/antielastaz a fost emis dup ce a fost
descoperit insuficiena n alfa1-antitripsin n 1963. Paul Gross, n
Statele Unite, s-a gndit c exist n plmni un dezechilibru ntre
antielastaze n special prin deficit de 1AT i elastaza neutrofilelor;
n absena opoziiei, elastaza diger fibrele elastice, ceea ce provoac
emfizem.
Alfa1 antitripsina (1AT) este sintetizat n ficat i este prezent
n ser i n fluidele esuturilor, unde acioneaz ca un inhibitor al
proteazelor, n special al elastezei. Funcia sa principal este s
neutralizeze elastaza eliberat de neutrofile n timpul rspunsului
inflamator. Astfel, n deficiena de 1AT, orice stimul care activeaz
neutrofilele n plmn poate s conduc la distrugerea esuturilor
dependent de elastaz. Rolul fumatului n patogeneza emfizemului

- 63 -

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

poate s implice, de asemenea, dezechilibrul n activitatea


proteaze-antiproteaze. Fumul de igar produce acumularea de
neutrofile i macrofage n jurul broniolelor respiratorii i, prin alterarea
lizozomilor, se produce eliberarea elastazei. Nu numai c 1AT poate
s nu inhibe elastaza, dar oxidanii din fumul de igar, de asemenea,
determin o inhibare a aciunii 1AT. Rezultatul net este o cretere a
aciunii elastazei, cu scderea activitii antielastazei n regiunea
broniolelor respiratorii, iniiind distrugerea esuturilor i, astfel, emfizem
centrilobular.
Acumulare de
celule
inflamatorii

Fumat

Eliberarea
elastazei
Aciune inhibat
de
1-antitripsin

Scderea activitii
1-antitripsinei

Deficit ereditar de
1-antitripsin

Distrugerea fibrelor
elastice din plmn

EMFIZEM
Fig. 15. Mecanismele emfizemului pulmonar
Se tie acum c elastaza neutrofilelor nu este singura enzim
implicat.

- 64 -

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

Neutrofilele reprezint 1-3% din celulele inflamatorii pulmonare.


Ele prezint un turnover rapid i un timp de njumtire scurt. Ele
produc mult elastaz i sunt un factor esenial de lupt a plmnului
contra agresiunilor bacteriene.
Macrofagele reprezint aproape 90% din celulele fagocitare din
plmn. Ele au un turnover foarte lent i un timp de njumtire lung. i
ele reprezint un factor major de lupt mpotriva particulelor i
bacteriilor, producnd enzime precum metaloelastaze i catepsin, care
diger fibrele elastice.
Contrar elastazei neutrofilelor, aceast elastaz a macrofagelor
trebuie s fie n contact cu fibra elastic pentru ca s o poat digera.
La fumtori, cantitatea de celule fagocitare crete de 4-5 ori,
ceea ce duce la o puternic cretere a ncrcturii de elastaz. n plus,
1AT este inactivat de ctre oxidanii provenind, fie de la celulele
pulmonare, fie din fumul de igar. Acest fenomen antreneaz un
dezechilibru elastaz/antielastaz cu distrugerea fibrelor elastice i
apariia emfizemului. n caz de deficit n 1AT la un nefumtor, exist
un echilibru foarte precar ntre elastaza neutrofilelor i 1AT, echilibru
pe care fumatul poate s-l tulbure. Din contr, la persoanele normale
care fumeaz, 1AT depete uor elastaza neutrofilelor; procesul de
distrucie este deci mult mai lent dect la pacienii suferind de deficit de
1AT.

Tipuri de emfizem pulmonar


Frecvent, emfizemul pulmonar este clasificat n dou tipuri:
centriacinar i panacinar (fig. 16). Tipul centriacinar afecteaz
broniolele n partea central a lobulului respirator, cu pstrarea iniial
a ductelor i sacilor alveolari. Este cel mai frecvent tip de emfizem i
este observat predominant la fumtori. Tipul panacinar produce iniial
distrugerea alveolelor periferice i, mai trziu, se extinde la broniolele
centrale. Acest tip de emfizem este mai frecvent la persoanele cu deficit
de 1AT.
Funcia respiratorie n BPOC
Emfizemul i bronita cronic se produc concomitent, dei
extinderea fiecrui proces patologic difer mult n funcie de individ.
ngustarea i obstrucia cilor aeriene tulbur distribuia gazelor
inspirate, pe cnd distrugerea zonei de schimb alveolare determin
scderea perfuziei pulmonare. Aceste modificri conduc la alterarea
raportului ventilaie/perfuzie. Creterea rezistenei cilor aeriene
determin o cretere a muncii ventilatorii i a necesarului de oxigen n

- 65 -

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

muchii respiratori. Tulburarea schimbului de gaze conduce la


hipoxemie i retenie de dioxid de carbon.

Fig. 16. Emfizem centriacinar i panacinar (BT, broniole


terminale, BR, broniole respiratorii, A, alveole)

Hipoxemia cronic determin hipertensiunea pulmonar i


cordul pulmonar cronic. Hipertensiunea pulmonar este produs prin
constricia vaselor pulmonare ca rspuns la hipoxia alveolar. Iniial
vasoconstricia este reversibil, dar n condiiile hipoxiei cronice se
produce hipertrofia musculaturii netede vasculare i fibroza peretelui
arterial, ceea ce conduce la hipertensiune pulmonar permanent.
Creterea postsarcinii ventriculului drept, prin creterea presiunii n
circulaia pulmonar, va determina hipertrofia ventriculului drept (cordul
pulmonar cronic). Ali factori care particip la insuficiena ventricular
dreapt sunt creterea vscozitii sngelui i creterea presarcinii.
Creterea vscozitii sngelui este datorat poliglobuliei, ce apare ca
rspuns la hipoxie. Acidoza respiratorie, ce caracterizeaz bronita
cronic, se asociaz cu o retenie crescut de bicarbonat, prin
mecanisme de compensare renal. Reabsorbia de bicarbonat se
realizeaz mpreun cu sodiul, ceea ce conduce la creterea volemiei
i, astfel, a presarcinii.

- 66 -

Edemul pulmonar acut

FIZIOPATOLOGIA EDEMULUI PULMONAR ACUT (EPA)


Definiie
EPA este una dintre cele mai comune urgene medicale ce
amenin viaa. Intervenia terapeutic trebuie efectuat imediat ce se
suspecteaz acest diagnostic. EPA reprezint acumularea unui exces
de fluid n interstiiul pulmonar sau chiar n alveole. n esen, EPA
implic acumularea de fluid n parenchimul pulmonar.
Clasificare
Edemul pulmonar este cauzat de obicei de insuficiena cardiac
ce determin creterea presiunii n sistemul venos al micii circulaii.
Insuficiena funcionrii cordului determin creterea presiunii n venele
pulmonare, ceea ce favorizeaz trecerea fluidului din spaiul
intravascular n alveole. Fluidul devine apoi o barier pentru schimburile
normale de oxigen. Pe de alt parte, patologia proprie pulmonar poate,
de asemenea, s determine acumularea de fluid n pulmoni. Astfel,
edemul pulmonar poate fi cauzat de injuria direct a plmnilor de ctre
toxine, gaze fierbini sau otrvitoare, infecii severe sau un exces de
fluide corporale (insuficiena renal).
Edemul pulmonar poate fi mprit n urmtoarele categorii:
cardiac i noncardiac.
Edemul pulmonar cardiac
insuficiena cardiac;
infarctul miocardic;
cardiomiopatia;
afeciunile valvulare severe.
Edemul pulmonar noncardiac
suprancrcarea lichidian;
edemul neurogenic;
insuficiena renal;
sindromul de detres respiratorie;
drogurile i narcoticele (heroina);
inhalarea de substane toxice;
iminena de nec etc.
Mecanisme fiziopatologice n EPA
Fiziopatologia EPA este similar aceleia n care sunt implicate
esuturile subcutanate; un dezechilibru n forele Starling reprezint
punctul cheie pentru acumularea de fluid n interstiiu i alveole.

- 67 -

Edemul pulmonar acut

Principalele mecanisme care explic producerea EPA sunt:


dezechilibrul forelor Starling;
creterea permeabilitii capilarelor.
1. Dezechilibrul forelor Starling
Mecanismele responsabile de meninerea interstiiului i
alveolelor n stare uscat sunt n numr de trei:
presiunea oncotic plasmatic (25 mmHg) mai mare
dect presiunea hidrostatic n capilarele pulmonare
(7-12 mmHg);
esutul conjunctiv i barierele celulare relativ
impermeabile pentru proteinele plasmatice;
sistemul limfatic bine reprezentat.
Forele aflate n opoziie, care cel mai probabil sunt responsabile
pentru transferul fluidului in interstiiu, sunt reprezentate de:
presiunea capilar pulmonar (PCP);
presiunea oncotic plasmatic.
Cnd mecanismele normal rspunztoare de meninerea n
stare uscat a plmnului fie funcioneaz deficitar, fie sunt copleite
de excesul de fluid, edemul tinde s se acumuleze ntr-o secven
predictibil de etape. Acest proces a fost mprit in trei stadii:
Stadiul 1 transferul de fluid este crescut n interstiiul
pulmonar; datorit creterii concomitente a fluxului limfatic nu apare o
cretere net a volumului interstiial.
Stadiul 2 capacitatea sistemului limfatic de a drena excesul de
fluid este depit i lichidul ncepe s se acumuleze n spaiul
interstiial din jurul bronhiolelor i a vascularizaiei pulmonare.
Stadiul 3 pe msur ce fluidul continu s se constituie,
creterea presiunii acestuia face ca el s treac n spaiul interstiial
perialveolar i n final s foreze jonciunile strnse ale membranelor
alveolare. Fluidul invadeaz mai nti periferia membranelor capilare
alveolare i, n final, se revars n alveole. n timpul acestui al treilea
stadiu se constat alterarea schimburilor gazoase. Adiional procesului
desfurat la nivelul fiecrei alveole, gravitaia exercit, de asemenea, o
influen important asupra mecanicii fluidului pulmonar. Deoarece
sngele este mult mai dens dect aerul i esuturile ce conin aer,
efectul gravitaiei asupra sa este mult mai pronunat. n condiii normale,
perfuzia bazelor pulmonare este mult mai bine reprezentat dect cea a
vrfurilor pulmonilor; nsa cnd presiunea venoas pulmonar crete i
cnd fluidul ncepe s se acumuleze la bazele plmnilor, fluxul sangvin
este redistribuit ctre apexuri.

- 68 -

Edemul pulmonar acut

2. Creterea permeabilitii capilarelor


Edemul pulmonar poate fi produs i prin lezarea capilarelor
pulmonare. Aceasta este produs de infeciile bacteriene, cum ar fi
pneumoniile, sau prin gaze iritante cum ar fi dioxidul de sulf, clorul,
gazele de lupt. Aceti factori lezeaz direct epiteliul alveolar i
endoteliul capilar, permind transsudarea rapid att a lichidelor ct i
a proteinelor n alveole i spaiul interstiial.
Tabel VI. Principalele cauze de EPA
I. Alterarea permeabilitii capilare
Edem pulmonar infecios (viral sau bacterian)
Inhalarea de toxine
Toxine circulante
Substane vasoactive (histamina, kinine)
Coagularea intravascular diseminat
Reacii imunologice
Pneumonia de iradiere
Uremia
II. Creterea presiunii capilare pulmonare
A. Cauze cardiace:
Insuficiena ventricular stng de orice cauz
Stenoza mitral
Endocardita bacterian subacut
B. Cauze noncardiace:
Fibroza venoas pulmonar
Stenoza congenital a originii venelor pulmonare
Boala venoocluziv pulmonar
C. Perfuzia exagerat de fluide
III. Scderea presiunii oncotice
Hipoalbuminemia de orice cauz (renal, hepatic, nutriional,
enteropatii cu pierderi proteice)
IV. Insuficiena limfatic
V. Mecanisme complexe sau necunoscute
Edemul pulmonar de altitudine
Edemul pulmonar neurogenic (traume SNC,
subarahnoidiene)
Medicamente (Meprobamat, opiacee, Fenobarbital)

- 69 -

hemoragii

Edemul pulmonar acut

n concluzie, EPA poate s apar n contextul unei afectri


cardiace (edemul cardiac) sau prin lezarea direct a pulmonilor de
diferite cauze, ceea ce determin alterarea permeabilitii barierei
alveolo-capilare. Condiia necesar apariiei EPA este dezechilibrul
ntre presiunea capilar pulmonar (PCP) i presiunea oncotic
plasmatic, la care se adaug modificarea de permeabilitate
alveolo-capilar.
Etiologie
Cele mai comune cauze de EPA sunt cele cardiace. Principalele
cauze de edem pulmonar sunt prezentate n tabelul VI.
Manifestri clinice
Pacienii prezint: dispnee (setea de aer), tahipnee cu
reducerea amplitudinii respiraiilor, ortopnee, tahicardie, hipertensiune,
opresiune toracic, extremiti reci cu cianoz sau nu, tuse cu sput
spumoas sau rozie, utilizarea excesiv a muchilor accesori
respiratori, raluri umede cu sau fr wheezing, zgomote cardiace
anormale. Mai pot prezenta: anxietate, nelinite, transpiraii excesive,
paloare tegumentar.
La nceputul procesului, cnd edemul este limitat doar la
interstiiu, pacienii pot prezenta doar tahipnee, dispnee si tuse seac.
Pentru ca s se instaleze ralurile, este necesar ca fluidul pulmonar s
ating o valoare de trei ori mai mare fa de normal. Cnd acumularea
fluidului pulmonar este foarte intens i rapid instalat, pacienii prezint
o intens dispnee, cianoz i eliminarea unei cantiti mari de sput
rozie i spumoas.
Tabel VII. Manifestri de laborator
EPA cardiogen
ECG
Unde T gigante
Unde T negative generalizate
Prelungirea intervalului QT
Hipertrofia ventriculului stng
Creterea troponinei
Alterarea analizei gazelor
Markeri inflamatori (CRP)
PCPB 18 mmHg

EPA noncardiogen
Screening toxicologic
Lipaza/amilaza
Alterarea analizei gazelor
Markeri de sepsis (procalcitonina)
PCPB < 18 mmHg

- 70 -

Patologia pleurei

PATOLOGIA PLEUREI
Afeciunile primitive ale pleurei sunt foarte rare, dar contactul
intim cu plmnul explic frecvena participrii secundare pleurale n
cele mai diverse boli pulmonare.
Manifestarea cea mai frecvent a patologiei pleurale este
apariia de lichid n interiorul seroasei. n condiii normale, n spaiul
pleural se afl o cantitate mic de lichid 5-10 ml, care este consecina
unui echilibru dinamic ntre condiiile care determin formarea lichidului
i cele care determin absorbia lui. Acest lichid asigur adeziunea
pleurei viscerale de cea parietal i permite expansiunea plmnilor n
cursul ciclului respirator. n aceast entitate sunt cuprinse:
pleurita (inflamaia pleurei),
pleurodinia (durerea toracic de cauz pleural),
pleurezia (exsudat pleural) para- sau meta-pneumonic,
hidrotoracele (transsudat pleural) din insuficiena cardiac,
hemotoracele (hemotorax), hemoragie intrapleural,
piotorace (piotorax),
hidropneumotorace (hidropneumotorax),
pahipleurit (ngroarea pleurei).
Revrsatele pleurale
Clasic, revrsatele pleurale au fost clasificate n transsudate i
exsudate.
Transsudatul apare cnd factorii hemodinamici care influeneaz
formarea i absorbia lichidului pleural sunt alterai: scderea presiunii
coloidosmotice a plasmei, creterea presiunii hidrostatice n circulaia
sistemic sau pulmonar i scderea presiunii intrapleurale.
Exsudatul apare prin urmtoarele mecanisme:
- Creterea permeabilitii capilarelor pentru proteine (n
afeciunile inflamatorii ale pleurei);
- Scderea drenajului limfatic pleural (prin inflamaia sau
ngroarea pleurei parietale) i prin
- Infiltrarea neoplazic a limfaticelor.
Dup aspectul macroscopic, lichidele pleurale sunt:
serofibrinoase, hemoragice, purulente i chiloase.
Lichidul pleural extras prin toracocentez va fi analizat
biochimic, citologic i bacteriologic.

- 71 -

Patologia pleurei

Examenul biochimic al lichidului pleural


Clasic, lichidul pleural este considerat exsudat, atunci cnd
nivelul proteinelor depete 3 g la 100 de ml sau atunci cnd
densitatea lichidului este superioar valorii de 1016. Pentru reducerea
rezultatelor fals pozitive s-au folosit i alte criterii de difereniere.
Determinarea simultan a proteinelor i a LDH (lacticodehidrogenaza)
n lichidul pleural i n ser, crete posibilitatea diferenierii celor 2 tipuri
de lichide pleurale. Exsudatele au cel puin una din urmtoarele
caracteristici (criteriile Light):
raportul proteine pleurale - proteine serice mai mare dect 0,5;
raportul LDH pleural i LDH seric mai mare dect 0,6;
LDH din lichidul pleural are o valoare de peste 2/3 din LDH seric.
n ultimul timp s-au folosit i alte criterii pentru diferenierea
exsudatelor pleurale:
- colesterolul pleural mai mare de 45 mg/dl sau raportul
colesterol pleural/colesterol seric mai mare de 0,3;
- diferena albumin seric pleural sub 1,2 mg/dl;
- raportul bilirubin pleural/bilirubin seric peste 0,6.
Aceste ultime criterii sunt utile pentru diferenierea exsudatelor
de transsudatele din insuficiena cardiac, cnd dup administrarea
diureticelor concentraia proteinelor din transsudat poate atinge 3 g/dl.
Determinarea proteinelor i a LDH n lichidele pleurale, n
general sunt utile pentru diferenierea etiologic a exsudatelor pleurale.
Toate exsudatele tind s conin cantiti crescute ale celor dou
componente. Dac ns LDH este crescut disproporional fa de
proteine, exsudatul este probabil malign. Situaia invers, n care
proteinele pleurale depesc 6 g % sugereaz o etiologie bacilar sau
parapneumonic.
Determinarea amilazelor trebuie efectuat n examenul oricrui
lichid pleural. Pancreatita acut se complic cu pleurezie n aproximativ
10 % din cazuri. n pleureziile secundare bolilor pancreatice, creterea
amilazelor este prima dovad diagnostic.
Acumularea transsudatului n cavitatea pleural poart numele
de hidrotorax.

- 72 -

Patologia pleurei

Transsudatele pleurale

Principalele cauze de transsudate (hidrotorax) sunt :


Insuficiena cardiac global este cea mai frecvent cauz de
transsudat. De obicei revrsatul pleural este unilateral, situat la nivelul
cavitii pleurale drepte, dar pe msura agravrii suferinei cardiace
devine bilateral.
Hipoproteinemia se nsoete de creterea patologic a
lichidului interstiial, ceea ce determin apariia edemelor periferice,
ascitei i transsudatelor pleurale. Cele mai frecvente afeciuni nsoite
de hipoproteinemie sunt reprezentate de: sindromul nefrotic, ciroza
hepatic, anemia sever, pericardita constrictiv: n acest caz,
hidrotoraxul apare prin combinarea efectului insuficienei cardiace i a
hipoproteinemiei secundare hipoxiei hepatice, sindromul Meigs
tumorile ovariene benigne sau maligne, pot determina ascit i
hidrotorax, care dispar odat cu rezecia tumorii, atelectazia pulmonar
determin hidrotorax prin scderea presiunii intrapleurale.
Exsudatele pleurale

Exsudatele pleurale apar prin inflamaia pleurei urmat de


acumularea de lichid n spaiul pleural.
Tabel VIII: Corelaia exsudatelor pleurale cu factorii etiologici
Teste

Afeciuni

pH < 7,2
Glucoza < 60 mg/dl
Amilaze > 200 g/dl
Factor reumatoid, celule lupice
Complement sczut
Hematii > 5000/dl
Revrsat chilos (trigliceride> 110
mg/dl)
Biopsie +

Empiem, neoplasm, ruptur


esofagian, pleurezia reumatoid,
lupic, tuberculoas
Infecii, pleurezia reumatoid,
lupic, tuberculoas, ruptur
esofagian
Boli pancreatice, neoplasm,
ruptur esofagian, sarcin
ectopic rupt
Boli de colagen
LED, artrit reumatoid
Traumatisme, neoplasm, embolie
pulmonar
Afeciunile canalului toracic
(traumatisme, neoplasm)
Neoplasm, tuberculoz

- 73 -

Patologia pleurei

Pleurezia purulent (Empiem)


Empiemul pleural este definit prin prezena lichidului purulent n
cavitatea pleural datorit infeciei. n prezent, frecvena empiemului a
sczut prin folosirea chimioterapiei antimicrobiene.
Cauzele cele mai frecvente ale pleureziei purulente sunt:
infeciile parenchimului pulmonar, interveniile chirurgicale complicate
cu abcese intraabdominale (abces subfrenic) i iatrogen (prin
introducerea germenilor n cavitatea pleural cu ocazia diverselor
investigaii). Infeciile parenchimului pulmonar pot fi reprezentate de:
pneumonii, abcese pulmonare, broniectazii infectate, neoplasm
pulmonar infectat. Mai rar, ptrunderea germenilor n cavitatea pleural
poate fi hematogen, prin emboliile septice din cursul septicemiilor, n
urma perforaiei esofagului, sau prin perforarea intrapleural a unui
focar septic pulmonar cu formarea piopneumotoraxului.
Pleurezia neoplazic
Pleurezia este considerat neoplazic atunci cnd apar celule
neoplazice n lichidul pleural sau n esutul pleural recoltat prin biopsie
pleural. Neoplasmele pleurale primare sunt rare comparativ cu formele
secundare produse prin metastaze pleurale. Teoretic, toate
neoplasmele primitive, indiferent de sediul iniial pot metastaza la nivelul
pleurei. Revrsatele maligne secundare apar mai ales n neoplasmul
pulmonar (35%), neoplasmul mamar (25%) i limfoame (10%).
Chilotoraxul
Chilotoraxul reprezint acumularea limfei n cavitatea pleural.
Cantitatea zilnic de limf produs este de aproximativ 2,5 litri. Cauza
cea mai frecvent a chilotoraxului o reprezint traumatismele
chirurgicale din operaiile intratoracice. Alte cauze posttraumatice sunt
reprezentate de: hiperextensia brusc a corpului, lovituri ale toracelui i
abdomenului, fracturi costale i mai rar eforturile de tuse i vrstur. n
cursul acestor traumatisme, chilotoraxul se produce prin leziuni ale
cilor limfatice principale. La copii chilotoraxul apare prin malformaii
congenitale ale canalului toracic, care are multiple fistule.
Cea mai frecvent cauz netraumatic a chilotoraxului este
reprezentat de invazia neoplazic a canalului toracic sau a venei
subclaviculare stngi. n acest caz, sunt implicate tumori primitive
multiple precum i metastazele secundare neoplasmului gastric i a

- 74 -

Patologia pleurei

limfoamelor (limfa poate trece n mediastin prin orificiul esofagian i


ulterior ptrunde n cavitatea pleural).
n general exist o perioad de laten ntre ruptura canalului
toracic i acumularea chilotoraxului; aceasta variaz ntre 2 i 10 zile.
Iniial, limfa se acumuleaz n pleura mediastinal posterioar, de obicei
n partea dreapt, la baza ligamentului pulmonar. Dup aspirare, lichidul
pleural se reface rapid, necesitnd toracocenteze repetate, care au
drept consecin hipoproteinemia i limfopenia. Analiza biochimic a
lichidului pleural arat un nivel crescut al trigliceridelor, de obicei peste
110 mg/dl.
Pacienii cu chilotorax, fr traumatisme n antecedente vor
efectua limfangiografia pentru malformaii ale cilor limfatice i
tomografia computerizat pentru a explora ganglionii mediastinali.
Hemotoraxul
Dac toracocenteza extrage lichid pleural hemoragic este
necesar efectuarea hematocritului acestuia. Atunci cnd hematocritul
lichidului hemoragic pleural depete 50 % din cel al sngelui periferic,
pacientul are hemotorax. Cauzele hemotoraxului sunt reprezentate de
traumatisme, tulburri hematologice sau neoplasme pleurale.
Hemotoraxul situat n partea stng, nsoit de lrgirea mediastinului,
indic ruptura de aort. Sngele din pleur nu coaguleaz i, dac este
n cantitate mic, poate fi resorbit de limfatice.
PNEUMOTORAXUL
Pneumotoraxul se caracterizeaz printr-o acumulare de aer ntre
foiele pleurale, cu colabarea consecutiv a plmnului.
Clasificare etiologic:
Pneumotorax terapeutic (pentru a pune n repaus funcional
parenchimul pulmonar, n caverna TBC sau pentru diagnosticul
tumorilor),
Pneumotorax traumatic (dup puncii pleurale sau
traumatisme care realizeaz soluii de continuitate la nivelul cutii
toracice),
Pneumotorax spontan (aerul ptrunde din interiorul
pulmonului, prin ruperea foiei parietale, aa cum apare n TBC,
emfizem, broniectazie, efort fizic intens).

- 75 -

Patologia pleurei

Clasificare fiziopatologic:
Pneumotorax deschis n care comunicarea cu exteriorul
este permanent printr-o fistul care permite intrarea aerului n inspir n
cavitatea pleural i ieirea lui n expir.
- Dac mediastinul nu este bine fixat (la copii i tineri) se
produce o pendulare a acestuia sincron cu fazele respiratorii, ceea ce
determin att tulburri ventilatorii, ct i circulatorii.
- Dac mediastinul este rigid, plmnul de partea lezat se
colabeaz; funcia plmnului controlateral este mai puin afectat.
Pneumotorax nchis apare dup puncii pleurale sau ruptura
pleurei viscerale, care se nchide definitiv dup ce aerul a ptruns n
cavitate. Plmnul se retract iniial spre hil; ulterior, aerul se resoarbe
conform legilor fizice ale difuziunii. Efectele ventilatorii sunt minime,
datorit activitii compensatorii a plmnului de partea opus.
Pneumotorax cu supap n care aerul ptrunde n pleur n
inspir, dar nu poate iei din cauza unui mecanism de ventil la locul
perforaiei. Acumularea progresiv a aerului n cavitatea pleural
deplaseaz mediastinul spre partea sntoas, reducnd astfel
capacitatea ventilatorie a plmnului controlateral, deci sntos. Prin
compresiunea venelor cave i a atriilor se produce exitusul.
Cnd pneumotoraxul se asociaz cu exsudate pleurale care
declaneaz durere toracic, pot s apar tulburri marcate ale
mecanicii ventilatorii, ceea ce limiteaz i mai mult capacitatea de
compensare a plmnului sntos.

- 76 -

Teste de autoevaluare

INSTRUCIUNI PENTRU REZOLVAREA TESTELOR


Au fost elaborate variate tipuri de teste, dup modelele de evaluare a
cunotinelor standardizate n prezent, astfel:
ntrebri tip complement simplu
Constau dintr-o ntrebare la care trebuie ales rspunsul corect dintr-o
serie de mai multe alternative. Rspunsul este notat prin litera corespunztoare
respectiv.
ntrebri de tip complement multiplu:
Constau dintr-o ntrebare la care trebuie alese rspunsurile corecte
dintr-o serie de mai multe alternative. Sunt dou sau mai multe rspunsuri
corecte. Rspunsurile sunt notate prin literele corespunztoare.
ntrebri tip complement grupat:
Au un grad de dificultate mai mare, deoarece implic o concentrare
pentru realizarea asocierilor cerute. Rspunsul se formeaz prin notarea cu
litere, conform urmtoarelor evaluri:
A - dac sunt corecte doar complementele 1, 3
B - dac sunt corecte doar complementele 2, 4
C - dac sunt corecte doar complementele 1, 2, 3
D - dac sunt corecte doar complementele 2, 3, 4
E - dac toate complementele sunt corecte sau incorecte
ntrebri tip asociere simpl:
Se cere ca prin alturarea enunurilor A, B, C, D, E cu noiunile 1, 2, 3,
4, 5 s se precizeze raportul corect.
Relaie de tip cauz-efect:
Textul enun dou propoziii legate ntre ele printr-un raport cauzal.
Se cere s se analizeze mai nti fiecare propoziie n parte, apreciindu-se
dac este adevrat sau fals. n al doilea rnd se va preciza dac exist o
relaie cauz-efect ntre ele. Notarea rspunsurilor se va face astfel:
A - dac ambele propoziii sunt adevrate i au relaie cauz-efect,
B - dac ambele propoziii sunt adevrate, dar fr relaie cauz-efect,
C - dac prima propoziie este adevrat i a doua fals,
D - dac prima propoziie este fals i a doua adevrat,
E - dac ambele propoziii sunt false.
Caz clinic
Textul este complex i se refer la cauze, mecanisme patogenice i
etape de diagnostic. Rspunsul corect se noteaz cu litere.

- 77 -

Teste de autoevaluare

I. TESTE DE AUTOEVALUARE
ntrebri tip complement simplu:
1. Urmtoarele afirmaii referitoare la astmul bronic sunt adevrate cu o
EXCEPIE:
A. este un proces inflamator cronic
B. obstrucia este reversibil
C. exist hiperreactivitate bronic
D. se manifest ntotdeauna n urma unui contact cu un alergen
E. particip mecanisme neurogene
2. Urmtoarele afirmaii referitoare la astmul bronic nonalergic sunt adevrate
cu o EXCEPIE:
A. poate fi declanat de polenul florilor
B. IgE sunt normale
C. mecanismele neurogene sunt implicate
D. poate fi declanat de infecii virale
E. reaciile cutanate sunt negative
3. Urmtoarele procese patologice au loc n astmul bronic cu o EXCEPIE:
A. alterarea celulelor epiteliale
B. infiltrat inflamator n submucoas
C. vasoconstricie
D. secreie crescut de mucus
E. hipertrofia glandelor submucoase
4. Cel mai fidel indicator al diferenierii transsudatului de exsudatul pleural este:
A. Proteinemia sub 30 g/L
B. Reacia Rivalta
C. Densitatea lichidului pleural
D. Raportul dintre proteinele pleurale i proteinele serice
E. Raportul dintre glucoza pleural i glucoza seric.
5. Toate situaiile urmtoare se nsoesc de eozinofilie cu EXCEPIA:
A. Infecii parazitare
B. Dermita de contact
C. Astm bronic alergic
D. Boala Addison
E. Leucemie acut promieloblastic
6. Cea mai frecvent cauz de pneumotorax secundar este:
A. TBC
B. Pneumonia bacterian
C. Vezicule apicale
D. Astm bronic
E. BPOC

- 78 -

Teste de autoevaluare

7. Urmtoarele modificri paraclinice sunt caracteristice pentru un atac de astm


bronic de intensitate uoar sau medie cu o EXCEPIE:
A. VEMS/CV
B. CRF
C. capacitate de difuziune sczut
D. hipoxemie
E. alcaloz respiratorie
8. Care dintre reaciile imune (dup clasificarea Gell i Coombs) este cel mai
frecvent ntlnit n patogeneza astmului bronic extrinsec
A. tip I
B. tip II
C. tip III
D. tip IV
E. toate reaciile pot fi ntlnite n proporii egale
9. Testul de bronhoconstricie cu acetilcolin este considerat pozitiv cnd:
A. VEMS scade cu 10 % fa de cel iniial
B. VEMS scade cu 15 % fa de cel iniial
C. VEMS scade cu 20 % fa de cel iniial
D. VEMS Scade cu 25 % fa de cel iniial
E. VEMS scade cu 30 % fa de cel iniial
10. Urmtoarele modificri paraclinice sunt caracteristice pentru un atac de
astm bronic de intensitate grav cu o EXCEPIE:
A. hipoxemie
B. hipercapnie
C. alcaloz respiratorie
D. VEMS
E. hipocapnie
11. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la starea de ru astmatic (astm
sever nsoit de insuficien respiratorie) este CORECT?
A. imaginea radiologic pulmonar este normal
B. acidoz respiratorie
C. alcaloz respiratorie
D. hipoxie cu normocapnie
E. hipoxie cu hipocapnie
12. Care dintre urmtoarele mecanisme este responsabil n cea mai mare msur
pentru producerea ortopneei:
A. Creterea presiunii arteriale medii n clinostatism
B. Retenia urinar
C. Disfuncia ventilatorie obstructiv
D. Redistribuia sngelui venos
E. Excitarea baroreceptorilor carotidieni

- 79 -

Teste de autoevaluare

13. Urmtoarele afirmaii referitoare la hipertensiunea arterial pulmonar sunt


adevrate cu o EXCEPIE:
A. se datoreaz discordanei dintre ventilaie i perfuzie n anumite
teritorii
B. n timp determin HVD i CPC
C. poate fi cauzat de IVS sau stenoza mitral
D. dac este determinat de o afeciune pulmonar este ntotdeauna
reversibil la administrare de oxigen
E. se datoreaz reducerii patului vascular pulmonar
14. Diagnosticul de insuficien respiratorie se face:
A. Clinic
B. Gazometric
C. Radiologic
D. Spirometric
E. Anamnestic
15. Cel mai important stimul iniial pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale
pulmonare n BPOC este:
A. obliterarea patului vascular pulmonar
B. lezarea membranei alveolare
C. insuficiena cardiac stng
D. Hipoxia
E. Acidoza
16. Urmtoarele afirmaii referitoare la CPC sunt adevrate cu EXCEPIA:
A. PaCO2
B. dispnee cu ortopnee
C. reflux hepato-jugular
D. bloc de ram drept
E. poliglobulie
17. Astmul bronic indus de aspirin are urmtoarele caracteristici cu
EXCEPIA:
A. Are mecanism mediat prin IgE
B. Este rar la copii
C. Apare i la alte antiinflamatorii nesteroidiene
D. Se nsoete de criza de astm bronic
E. Tratamentul cu Prednison este nesatisfctor
18. Cunoscnd mecanismele fiziopatologice ale cianozei, unde cutai
instalarea cianozei centrale?
A. La nivelul sclerelor
B. La nivelul tegumentelor feei
C. La nivelul tegumentelor minilor
D. Sublingual
E. La nivelul patului unghial

- 80 -

Teste de autoevaluare

19. Mecanismul fiziopatologic principal de producere al EPA cardiogen este:


A. Scderea presiunii coloid-osmotice
B. Creterea permeabilitii membranei endotelio-capilare
C. Scderea drenajului limfatic
D. Creterea presiunii hidrostatice n capilarul pulmonar
E. Nici unul din mecanismele enumerate mai sus
20. Urmtorul tablou paraclinic: pH = 7,4, PaCO2 = 43 mm Hg, HCO3- = 24
mEq/l v sugereaz:
A. Acidoz respiratorie acut
B. Alcaloz respiratorie acut
C. Normal
D. Alcaloz respiratorie cronic
E. Alcaloz posthipercapnic
ntrebri de tip complement multiplu:
21. Alegei din niruirea de mai jos acele boli bronho-pulmonare care apar mai
frecvent pn la vrsta de 30 ani:
A. Fibroza chistic,
E. Sarcoidoz;
B. Astmul intrinsec;
F. Bronit cronic;
C. Emfizemul pulmonar;
G. Pneumotorax spontan.
D. Pneumoconioze;
22. Care din urmtoarele antecedente heredo-colaterale au semnificaie pentru
afeciunile bronho-pulmonare ?
A. Silicoza;
D. Sarcoidoza;
B. Tuberculoza pulmonar;
E. Emfizemul pulmonar.
C. Astmul bronic;
F. Pneumonia
23. Alegei din enumerarea de mai jos, care considerai c sunt maladiile n
care se poate ntlni respiraia Cheyne- Stokes:
A. Ateroscleroza cerebral.
D. Uremie.
B. Intoxicaia cu morfin.
E. Embolie pulmonar.
C. Pneumotorax spontan.
F. Insuficien cardiac stng.
24. Care din entitile patologice de mai jos evolueaz cu tahipnee ?
A. Edemul pulmonar acut.
D. Pneumotorax.
B. Astmul bronic.
E. Intoxicaie cu oxid de carbon.
C. Emfizem pulmonar.
25. n sputa unui astm bronic alergic se pot ntlni:
A. Polimorfonucleare neutrofile intacte
E. Eozinofile
B. Macrofage
F. Fibre elasice
C. Spirale Curschmann
D. Cristale Charcot- Leyden

- 81 -

Teste de autoevaluare

26. Cunoscnd mecanismele fiziopatologice ale ortopneei, menionai n care


din afeciunile respiratorii de mai jos, bolnavii sunt silii s adopte aceast
poziie:
A. Status astmaticus
D. Broniectazie
B. Pneumotorax spontan
E. Nevroz respiratorie
C. Pleurezie exsudativ
27. Apreciai care din frazele de mai jos sunt adevrate:
A. Capacitatea pulmonar total este format din volumul curent,
volumul de rezerv inspirator i volumul de rezerv expirator.
B. Capacitatea vital este volumul de aer coninut n plmni la
sfritul unui inspir maxim.
C. Volumul curent are o valoare de 500 cc
D. Creterea ventilaiei n repaus la 8 litri traduce o disfuncie
ventilatorie.
E. Scderea debitului ventilator maxim semnific incapacitatea de a
asigura concentraia de oxigen la nivelul arteriolelor pulmonare.
F. Volumul rezidual crete n emfizemul pulmonar.
28. Care sunt mecanismele implicate n producerea hipertensiunii n mica
circulaie?
A. Hipovolemia
B. Reducerea anatomic/ funcional a patului vascular pulmonar
C. Infarctizri ale VD
D. Poliglobulia
E. Toate mecanismele de mai sus
29. Care din afeciunile de mai jos pot duce la instalarea cordului pulmonar cronic?
A. HTA
D. Astmul morarilor
B. Plmn polichistic
E. Edemul pulmonar acut
C. Bronita cronic tabagic
30. Care dintre urmtoarele modificri sunt cele mai caracteristice pentru
hipoxia cronic:
A. tensiunea n artera pulmonar > 25 mmHg
B. edeme
C. tahicardie
D. poliglobulie i hipocratism digital
E. cianoza buzelor
ntrebri tip complement grupat:
31. Calea lipooxigenazei este rspunztoare de care din urmtorii mediatori ai
inflamaiei:
1. 5-HETE
4. Factor de activare plachetar (PAF)
2. Tromboxan A2
5. Prostacicline
3. Leucotriena B

- 82 -

Teste de autoevaluare

32. Calea ciclooxigenazei este rspunztoare de sinteza crora dintre


mediatorii inflamaiei:
1. Integrine
4. Tromboxanul A2
2. Prostaglandina I2
5. TNF
3. Leucotriene
6. Chemochine
33. Care dintre urmtoarele modificri sunt cele mai caracteristice pentru
hipoxia cronic:
1. Tensiunea n artera pulmonar > 25 mmHg
2. Cianoza buzelor
4. Poliglobulie i hipocratism digital
3. Tahicardie
5. Edeme
34. Care dintre urmtoarele mecanisme sunt responsabile pentru producerea
ortopneei:
1. Creterea presiunii arteriale medii n clinostatism
2. Retenia urinar
3. Disfuncia ventilatorie restrictiv
4. Redistribuia sngelui arterial
5. Excitarea baroreceptorilor carotidieni
35. Urmtoarele mecanisme pot fi implicate n producerea EPA cardiogen:
1. reducerea contractilitii n IMA
2. scderea umplerii diastolice n tamponada pericardic
3. reducerea intervalului diastolic n tahiaritmii
4. rrirea ritmului cardiac n bradiaritmii
5. pierderea aportului sistolei atriale n fibrilaia atrial
36. n care dintre urmtoarele situaii clinice nu se administreaz morfin:
1. EPA cu bronhoplegie
4. EPA interstiial
2. EPA cu HTA
5. EPA din IMA
3. EPA cu hipotensiune arterial sau colaps.
37. Urmtoarele afirmaii referitoare la EPA sunt adevrate:
1. Se produce cnd presiunea hidrostatic din capilarul pulmonar o
depete pe cea oncotic (coloid-osmotic),
2. Apariia insuficienei cardiace drepte face ca EPA s se produc mai
greu,
3. EPA determin scderea complianei pulmonare,
4. Diminuarea drenajului limfatic contribuie la producerea EPA
5. Hipoalbuminemia poate determina EPA n anumite condiii.
38. La un fumtor pot apare urmtoarele modificri pulmonare:
1. Bronit astmatiform
2. Amplitudinea sczut a micrii ciliare
3. Scderea rezistenei la infecii
4. Enzime proteolitice crescute
5. Hipoplazia glandelor mucoase

- 83 -

Teste de autoevaluare

39. Urmtoarele efecte sunt atribuite mediatorilor inflamaiei cilor aeriene n


astmul bronic:
1. Creterea secreiei de mucus
2. Distrucii ale epiteliului cilor aeriene
3. Chemotaxie pentru o larg categorie de celule
4. Relaxarea fibrelor musculaturii netede
5. Subierea membranei bazale cu creterea permeabilitii
microvaselor
40. Astmul bronic este diagnosticat paraclinic urmrindu-se mai ales:
1. Capacitatea pulmonar total
2. Volumul expirator maxim pe secund
3. Volumul inspirator de rezerv
4. Indicele de permeabilitate bronic
5. Capacitatea vital
41. Care sunt mecanismele secretorii de aprare pulmonar:
1. IgA
4. Strnutul
2. Surfactantul
5. Macrofagele alveolare
3. Mucusul
42. Care dintre urmtoarele afirmaii nu sunt efecte ale tahikininelor n astmul
bronic:
1. Bronhodilataie
4. Edem
2. Hipersecreie de mucus
5. Bronhoconstricie
3. Vasoconstricie bronic
43. n BPOC cu predominan bronitic nu apar:
1. Hipocapnie
2. Hiperventilaie
3. Pierderi mari de pat capilar pulmonar
4. Cianoz
5. Hipoventilaie
44. Afeciunile care pot determina insuficien respiratorie de tip I pot fi:
1. Sindromul de detres respiratorie acut
2. Pneumonia stafilococic
3. Edemul pulmonar acut
4. Poliomielita
5. Accidentul vascular cerebral
45. Printre efectele stimulrii receptorilor n astmul bronic se numr:
1. Crete AMPc
2. Crete cantitatea de mucus secretat
3. Relaxarea muchilor netezi bronici
4. Bronhoconstricie
5. Degranulare mastocitar

- 84 -

Teste de autoevaluare

46. Diagnosticul pozitiv de pneumotorax este indicat de:


1. Vibraii vocale abolite
2. Durere toracic cu caracter de junghi
3. Plmn colabat n hil la radiografie toracic
4. Murmur vezicular aspru
5. Matitate la percuie
47. Urmtoarele modificri fiziopatologice sunt ntlnite n edemul pulmonar
acut:
1. Creterea rezistenei la flux
2. Scderea complianei pulmonare
3. unt dreapta- stnga
4. Creterea complianei pulmonare
5. Creterea permeabilitii membranei capilare
48. La un pacient dispneic, cu sindrom de hiperinflaie pulmonar putem gsi
urmtoarele modificri paraclinice:
1. CRF crescut
2. VEMS sczut
3. Indicele Tiffeneau sczut
4. Volum rezidual sczut
5. CV crescut
49. Alcaloza respiratorie cronic presupune urmtoarele modificri:
1. HCO3- = 14 mEq/l
2. HCO3- = 20 mEq/l
3. pH = 7,46
4. PaCO2 = 60 mm Hg
5. pH = 7,54
50. Care dintre urmtoarele simptome pot fi asociate cu hipoxemia cronic?
1. Cianoz
4. Poliglobulie
2. Cord pulmonar cronic
5. Edem papilar
3. Apatie
ntrebri de tip asociere simpl:
51. Facei corelaiile dintre principalele medicamente administrate n astmul
bronic i mecanismul lor de aciune:
A. metilxantice (miofilin)
B. cromoglicat disodic
C. corticosteroizi
D. beta-simpaticomimetice

1. Stimuleaz adenilat-ciclaza
2. Antiinflamator,
antiexsudativ
activator al adenilat-ciclazei
3. Inhib fosfodiesteraza
4. Blocant degranulare mastocite

- 85 -

Teste de autoevaluare

52. Corelai urmtoarele afeciuni cu mecanismul predominant de producere a


insuficienei respiratorii:
1. Edem pulmonar acut
2. Bronit cronic
3. Anemie
4. Intoxicaie cu cianuri
5. Microembolii n mica circulaie

A. hipoxie circulatorie
B. alterarea raportului V/P
C. disf. ventilatorie obstructiv
D. hipoxie histotoxic
E. tulburri n difuzia gazelor

53. Stabilii corespondena dintre tipul de dispnee i afeciunea pe care o


reprezint cel mai frecvent:
A. Respiraie Kussmaul
B. Bradipnee predominant expiratorie
C. Polipnee cu wheezing
D. Bradipnee predominant inspiratorie
E. Respiraie Biot

1. Status asmaticus.
2. Obstrucie laringo-traheal
3. Asm bronic - criz medie
4. Diabet zaharat - com.
5. Stri agonice terminale.

ntrebri de tip cauz-efect:


54. Insuficiena respiratorie cronic evolueaz cu cianoz cald a feei i
extremitilor, DEOARECE retenia de bioxid de carbon produce vasodilataie
cu creterea vitezei de circulaie a sngelui.
55. Cordul pulmonar cronic poate evolua cu poliglobulie, DEOARECE n cursul
evoluiei bolii se poate produce acidoz cu retenie de bicarbonai.
56. Absena refluxului hepato-jugular orienteaz ctre alt diagnostic dect cel
de cord pulmonar cronic, DEOARECE acest semn are semnificaia prezenei
stazei n circulaia sistemic.
57. Cianoza nu este un indicator sensibil al hipoxiei DEOARECE concentraia
Hb reduse trebuie s fie mai mare de 5 g% pentru ce cianoza s fie clinic
sesizabil.
58. Hipoxemia nu este n mod necesar acompaniat de hipoxie tisular
DEOARECE saturaia n oxigen a hemoglobinei nu scade semnificativ dac
PaO2 este mai mare de 50 mmHg.
59. n edemul pulmonar acut cardiogen se produce acumularea de lichid n
interstiiul pulmonar i alveole DEOARECE permeabilitatea endotelio-capilar
crete.
60. Tulburarea de difuziune alveolo-capilar se nsoete de obicei de
hipercapnie DEOARECE difuziunea CO2 prin membrana alveolo-capilar este
diminuat.

- 86 -

Teste de autoevaluare

61. SaO2 este un indicator mai bun pentru oxigenarea tisular dect PaO2
DEOARECE curba de disociere a HbO2 depinde mai mult de saturaie dect de
presiune.
62. Wheezing-ul apare numai n astmul bronic, DEOARECE n aceast boal
se produce bronhoplasm.
63. n bronita cronic este prezentat tusea matinal, DEOARECE
hipersecreia de mucus stagnant n bronhii din cursul nopii trebuie eliminat.
64. Spiralele Curshman apar n sputa provenit dintr-un abces pulmonar
DEOARECE are loc o necroz a parenchimului pulmonar.
65. Hipocratismul digital apare frecvent n emfizemul pulmonar DEOARECE
boala evolueaz de regul cu alterarea gazelor sanguine.
66. Extremitile sunt calde n bronita cronic cu tulburri de ventilaie,
DEOARECE se produce o scdere a CO2 sanguin.
67. Testul farmacologic cu acetilcolin este pozitiv n astmul bronic
DEOARECE traduce o hiperreactivitate bronic.
68. Apneea reflex de degluie reprezint un mecanism de protecie al
aparatului respirator DEOARECE previne producerea sindromului Mendelsohn.
69. Capacitatea rezidual funcional este redus n fibrozele pulmonare
DEOARECE se produce o ngustare difuz a tuturor broniolelor.
70. Scderea pH-ul tisular determin o eliberare crescut de oxigen la nivel
tisular DEOARECE acidoza determin devierea la stnga a curbei de disociere
a hemoglobinei.

- 87 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE CARDIO-VASCULAR|


n cadrul acestui capitol, vor fi abordate numai cteva aspecte
din patologia cardio-vascular i anume:
- fiziopatologia homeostaziei tensionale,
- fiziopatologia cardiopatiei ischemice i
- fiziopatologia insuficienei cardiace.
FIZIOPATOLOGIA HOMEOSTAZIEI TENSIONALE
Deoarece cordul pompeaz sngele pulsatil, presiunea arterial
fluctueaz ntre un nivel sistolic de 120 mmHg i un nivel diastolic de
80 mmHg. Presiunea din aort este cea mai mare, ea scznd
progresiv aproape de 0, la vrsarea venelor cave n atriul drept. Dei n
arterele pulmonare, nivelul presional este mult mai sczut, debitul
sanguin pulmonar n fiecare minut este egal cu cel din circulaia
sistemic.
Prin tensiune arterial (TA) se nelege, din punct de vedere
hemodinamic, fora exercitat de masa sanguin pe unitatea de
suprafa vascular. TA este condiionat de patru factori primordiali
care sunt supui unui control nervos i umoral permanent.
Debitul cardiac (volumul sistolic nmulit cu frecvena
cardiac) influeneaz TA sistolic.
Rezistena periferic: arterele mici i mijlocii sunt dotate cu
musculatur neted al cror tonus este controlat nervos i umoral.
Elasticitatea vaselor mari denumit impedan aortic
(proprietile vsco-elastice ale crjei aortice) care scade cu vrsta i
creeaz rezisten la golire (hipertensiune arterial sistolic ntlnit la
vrstnici).
Vscozitatea sngelui este un factor secundar, ntlnit n
poliglobulii, element ce faciliteaz mrirea tensiunii arteriale i apariia
hipertensiunii arteriale (HTA) diastolice.
HTA este una din cele mai rspndite boli cardiovasculare.
Prezena bolii oscileaz ntre 5 i 7 % n rile slab dezvoltate i
10-20 % n rile industrializate. De cele mai multe ori HTA este
descoperit ntmpltor sau la unele examinri active de depistare, la
examinri periodice, la examinri pentru angajare etc. HTA reprezint
un sindrom clinic caracterizat prin creterea de durat a valorilor
tensiunii arteriale sistolice i/sau diastolice ce apare n circumstane
variate.
La persoanele de vrst medie, forma cea mai obinuit de
hipertensiune arterial este sistolo-diastolic; hipertensiunea arterial
sistolic izolat este frecvent ntlnit la vrstnici, iar hipertensiunea

- 88 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

arterial diastolic izolat este rar i uniform distribuit la toate


vrstele. Hipertensiunea sistolic izolat se definete ca o tensiune
arterial sistolic mai mare sau egal cu 140 mmHg, nsoit de o
tensiune arterial diastolic sub 90 mmHg.
Tabel IX. Clasificarea tensiunii arteriale la adulii cu
vrsta peste 18 ani
Categoria tensional

Optim
Normal
nalt normal
Hipertensiune:
Gradul 1 (uoar)
subgrup de grani
Gradul 2 (medie)
Gradul 3 (sever)
Sistolic izolat
Subgrup de grani

Tensiune
sistolic
mmHg

Tensiune
diastolic
mmHg

< 120
< 130
130-139

i < 80
i < 85
sau 85-89

140-159
140-149
160-179
180
140
140-149

sau 90-99
sau 90-94
sau 100-109
sau 110
i < 90
i <90

Se apreciaz c 50 % din hipertensivi nu tiu c au valori


crescute ale TA, boala fiind asimptomatic i c jumtate din bolnavii
tratai, datorit lipsei de simptome nu-i iau boala n serios i nu
respect recomandrile medicale.
HTA, apare de regul, dup vrsta de 30 de ani, frecvena ei
crete n general cu vrsta, este asemntoare la cele dou sexe ntre
40 i 60 de ani i devine mai frecvent la femei dup 60 de ani. Din
aceste motive, aprecierea valorilor presiunii arteriale ca normale sau
patologice se face n funcie de numeroi parametri: vrsta, sexul,
constituia. Prin frecvena mare, prin manifestrile i prin complicaiile
pe care le produce, HTA reprezint o cauz important de morbiditate i
de invaliditate a populaiei adulte.
HTA reprezint totodat un factor de risc pentru diferite boli:
numeroase studii au artat c ea particip n mare msur la
producerea aterosclerozei coronariene, insuficienei cardiace,
accidentelor vasculare cerebrale, insuficienei renale. HTA este o cauz
important de deces. Peste 50 % din infarctele miocardice i peste
75 % din accidentele vasculare cerebrale au la baz HTA.
Dei HTA este o boal de mult cunoscut i dei frecvena ei
este mare n populaie, n marea majoritate a cazurilor, nu i se cunoate
etiologia. Sunt cunoscui ns numeroi factori care particip

- 89 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

interindividual i n msur variabil la patogenia HTA: diametrul i


elasticitatea vaselor, reologia sngelui, contractilitatea miocardului,
vrsta, sexul, rasa, obezitatea, aportul n exces de sare, dereglri ale
sistemelor hormonale, hormoni tisulari cu funcie auto- i paracrin,
substane endoteliale, factori de cretere etc.
Tabel X. Clasificarea etiologic a HTA secundare
Forme de HTA
I. HTA primar
II. HTA secundar
1. Renal:
- renovascular (boala
arterei renale)

- renoparenchimatoas

2. HTA endocrin
3. HTA cardiovascular
4. HTA neurogen

5. Alte forme

Cauze
Incomplet cunoscute (80-90 %)
Secundar altei afeciuni (10-20 %)
Leziuni intrinseci (ATS arterei renale, displazie
fibromuscular, anevrism, embolie, trombi,
arterite, angioame, leziuni traumatice)
Leziuni extrinseci (tumori renale, hematom
perirenal sau subcapsular, fibroz retroperitoneal, disecie de arter renal sau aort)
Glomerulonefrita acut, insuficiena renal acut,
obstrucia acut a tractului urinar, transplantul
renal, rinichiul polichistic, tumorile renale,
nefropatia diabetic i gravidic, pielonefritele.
Feocromocitom, aldosteronismul primar, sindrom
Cushing, prin steroizi exogeni, hipertiroidism,
hiperparatiroidism, acromegalii
Coarctaia de aort, sindromul hiperkinetic,
blocul atrio-ventricular complet.
Tumori cerebrale, leziuni cerebrale severe, atrofii
cerebrale (talamice), insuficiena sistemului
nervos autonom cu hipotensiune ortostatic i
hipertensiune n clinostatism.
Stresul acut, creterea volumului intravascular
(prin exces de eritropoietin, policitemia
primar), dup administrarea unor ageni chimici
(inhibitori de monoaminoxidaz, anestezice,
intoxicaii cu metale grele, substane utilizate n
diagnostic, ageni terapeutici).

Numai ntr-o mic parte a cazurilor, etiologia este


binecunoscut. Aceste hipertensiuni poart numele de hipertensiuni
secundare, spre deosebire de hipertensiunea fr cauz cunoscut,
care poart numele de hipertensiune esenial (primar sau idiopatic).
Factorii n prezena crora se produce HTA esenial poart numele de
factori de risc.

- 90 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

Hipertensiunea mai poate fi clasificat n complicat i


necomplicat, n funcie de prezena sau absena leziunilor din
organele int", respectiv cord, sistem vascular cerebral, artere
periferice, rinichi i retin. Leziunile organelor int" sunt n acelai timp
att complicaii ale HTA, ct i noi factori de risc pentru alte complicaii
vasculare generate de creterea tensiunii arteriale.
Hipertensiunea arterial malign se caracterizeaz prin
creterea peste 120-140 mmHg a tensiunii arteriale diastolice, asociat
cu edemul papilei nervului optic.
Hipertensiunea arterial accelerat este definit de asocierea
unei creteri importante a tensiunii arteriale diastolice cu prezena
hemoragiilor i exsudatelor retiniene. Fr tratament, hipertensiunea
accelerat evolueaz ctre forma malign.
Att forma malign, ct i cea accelerat de hipertensiune
arterial au un debut relativ brusc, o evoluie rapid, cu leziuni de
necroz fibrinoid n pereii arteriali i un tablou clinic dominat de
encefalopatia hipertensiv, de edemul pulmonar acut i de insuficiena
renal precoce. Netratat, hipertensiunea arterial malign este fatal.
Hipertensiunea de halat alb" este situaia n care tensiunea
arterial msurat n cabinetul medical are valori anormale, n contrast
cu msurtorile efectuate de ctre pacient la domiciliu sau cu valorile
normale constatate prin monitorizarea ambulatorie de 24 ore a tensiunii
arteriale. La monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale,
normotensivii prezint valori ale tensiunii sub 135/85 mmHg n timpul
zilei i sub 120/75 mmHg n timpul nopii, frecvent sub 130/80 mmHg pe
parcursul a 24 ore de observaie. Cu aceast metod, hipertensiunea
arterial este definit de valori ale tensiunii egale sau mai mari cu
140/90 mmHg n timpul zilei i egale sau mai mari cu 125/80 mmHg n
timpul nopii, crora le corespunde o medie a valorilor msurate n 24
ore mai mare sau egal cu 135/85 mm Hg. Persoanele cu hipertensiune
de halat alb" i cele cu valori nalt normale ale tensiunii arteriale
constituie un grup populaional din rndul cruia, odat cu naintarea n
vrst, se recruteaz un numr mai mare de pacieni cu hipertensiune
dect din populaia normotensiv.
ETIOLOGIA HTA PRIMARE
Factorii de risc principali ai HTA eseniale, discutai n literatura
de specialitate sunt clasificai n factori endogeni (ereditatea, strile de
ncordare nervoas, inclusiv tipul de comportament, vrsta, sexul,
obezitatea) i factori exogeni de mediu (coninutul de sodiu din
alimentaie, consumul de alcool, fumatul, etc).

- 91 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

Ereditatea. Rolul jucat de factorul ereditar n relaia cu ali


factori n geneza hipertensiunii arteriale eseniale, este i n prezent
nc mult discutat. n general, contribuia factorului genetic, a fost
apreciat ntre 60 % la gemeni i 30 % n studiile pe familii de
hipertensivi. Faptul c se obin date mai concludente ntre valorile
presiunii arteriale ale prinilor (pacienilor) cu ale copiilor naturali dect
cu ale copiilor adoptivi pledeaz n favoarea interveniei unui factor
genetic mai mult dect a unor factori din mediul extern.
n familiile cu ambii prini hipertensivi, hipertensiunea arterial
apare cu 10 ani mai devreme dect n familiile cu un singur printe
afectat i cu 20 de ani mai devreme dect n familiile neafectate.
Dintre factorii endogeni ereditari cu posibil rol n geneza
hipertensiunii arteriale eseniale sunt de subliniat:
grupa sanguin: n general, hipertensiunea arterial este mai
frecvent la grupele 0, A i B i mai rar la grupul AB;
un deficit genetic funcional renal, n sensul c rinichiul este
incapabil s excrete n mod suficient Na+; acest deficit determin
creterea aa numitului al treilea factor, factor inhibitor al transportului
Na+ prin membranele celulare (inhibitor al Na+ - K+ - ATP-azei). Factorul
inhibitor de transport a fost gsit crescut la hipertensivi. Prin acumularea
de Na+ i Ca2+ intracelular, n celulele musculare netede, crete tonusul
i excitabilitatea acestor celule.
unele cercetri sugereaz prezena unui anumit tip de HTA la
bolnavii hipertensivi la care boala are o evoluie malign;
date relativ recente demonstreaz c exist persoane
sensibile la ingestia, respectiv restricia de sodiu din alimentaie, ce
influeneaz valorile presiunii arteriale. n aceste condiii este de
presupus c s-ar moteni o sensibilitate la sodiu a celulelor musculare
netede din peretele vascular. Datele semnalate par s se coreleze cu
cele privind inhibitorul transportului de sodiu transmembranar.
Rolul cortexului n producerea HTA. Sunt tipuri
psihosomatice de hipertensivi, care se caracterizeaz prin impulsivitate,
ambiie i agresivitate, trsturi de caracter reprimate i controlate prin
voin, vioiciune, atenie, eficien, agerime. Aceti indivizi se gsesc
ntr-o stare cronic de tensiune psihologic. innd seama de aceste
caracteristici, s-a afirmat c hipertensivii fac istoria.
Este posibil diagnosticarea hipertensivilor, ntr-un procent ce
atinge semnificaia statistic, numai prin interviu psihologic, fr
cunoaterea valorilor tensionale (prin individualizarea tipului psihologic).
Vrsta. Valorile TA au o cretere de-a lungul vieii cu rate
diferite de variaie: o prim cretere rapid se constat la trecerea de la
nou-nscut la valorile mai mari ale copilului i adolescentului. Creterea
fiziologic a valorilor tinde s fie minim ntre 20 i 40 ani att la brbai

- 92 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

ct i la femei, pentru ca ntre 60 i 70 ani, s se constate o cretere


anual cu 0,5-1 mmHg a TA sistolice.
Sexul. n general HTA esenial este mai frecvent la brbai
n populaia sub 40 de ani, devine egal rspndit ntre cele dou sexe
ntre 40 i 60 de ani i apare mai des la femei dup vrsta de 60 de ani.
n fapt, femeile prezint creteri ale TA mult mai mici dect ale
brbailor n decadele 3-4 de via, pentru ca apoi aceste creteri s
devin mai mari i mai frecvente dect ale brbailor.
La toate vrstele i n toate populaiile, HTA esenial la femei
evolueaz mai lent i este mai uor de controlat dect la brbai. n ara
noastr, studii epidemiologice prospective au demonstrat c, n mediul
rural, spre deosebire de cel urban, HTA este mai frecvent la femei
dect la brbai.
Rasa. Creterea valorilor TA este variabil cu rasa i aria
geografic. Populaia neagr urban din SUA are o rat a prevalenei
HTA de dou ori mai mare dect populaia alb din aceeai zon, iar
riscul complicaiilor cardiovasculare secundare HTA este de 4 ori mai
mare la aceast populaie neagr fa de semenii lor albi. Incidena i
prevalena HTA pare mult redus fa de populaia alb de tip
caucazian, la populaiile din subcontinentul indian.
Asociaii morbide. HTA este de 2-3 ori mai frecvent la
persoane cu diabet zaharat, obezitate, ateroscleroz i diatez uric
dect la persoanele fr aceste boli. Dei este greu de difereniat ct
aparine mediului ambiant i ct factorilor endogeni, prezena acestor
boli n antecedentele personale patologice sau n cele heredocolaterale,
constituie factori de risc pentru apariia HTA.
Dintre factorii de mediu implicai n etiologia HTA eseniale,
amintim:
Aportul alimentar de sare
Ingestia unor cantiti mari de sare este considerat ca un factor
de risc important pentru dezvoltarea HTA; pentru apariia HTA eseniale
este necesar ns i prezena unei susceptibiliti genetice pentru
hipertensiune. Persoanele care nu sunt susceptibile la hipertensiune nu
prezint valori tensionale crescute chiar i atunci cnd se administreaz
cantiti mari de sodiu, timp ndelungat. Studiile epidemiologice au
artat rolul important al sodiului ca factor de risc.
Se definete drept consum crescut de sare, consumul a peste
10 g/zi. Un argument al rolului ingestiei crescute de sodiu n producerea
HTA este i faptul c restricia n ingestia de NaCl la bolnavii
hipertensivi duce la scderea valorilor TA. Aceast sensibilitate la
restricia de sare este mai evident la tineri dect la vrstnici. De aici,
concluzia c, regimul hiposodat are indicaii profilactice/terapeutice mai
ales la persoanele tinere. Modalitile prin care ingestia crescut de

- 93 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

sare intervine n producerea HTA eseniale sunt prezentate n capitolul


de patogenie. Faptul c numai un procent redus de hipertensivi (n jur
de 20 %) reacioneaz semnificativ prin scderea, respectiv creterea
TA la reducerea, respectiv sporirea aportului de sare, face s se
presupun existena la acetia a unei sensibiliti la sare. n ce
privete datele referitoare la un eventual rol al ionilor de potasiu, calciu
i magneziu n etiologia HTA, ele sunt considerate ca insuficiente, att
pentru a susine un atare rol, ct i pentru recomandri de ordin
preventiv i terapeutic.
Excesul alimentar. n general, studiile populaionale arat o
relaie ntre nivelul presiunii arteriale i greutatea corporal. Excesul
alimentar i obezitatea se nsoesc frecvent de HTA, iar scderea n
greutate este urmat de scderea valorilor tensiunii arteriale. Exist
numeroase cercetri care arat c ntre excesul alimentar, obezitate i
HTA, exist interrelaii complexe care intereseaz verigile nervoase
centrale de reglare vasculo-metabolic.
Observaii din numeroase ri arat c exist o corelaie
invers ntre duritatea apei potabile i morbiditatea prin HTA. Au fost
aduse, de asemenea, argumente pentru relaia dintre HTA i coninutul
n anumite oligoelemente din ap i sol. Excesul de cadmiu i/sau
plumb n ap, precum i creterea raportului Cd/Zn n rinichi ar favoriza
apariia HTA.
Consumul de alcool. Consumatorii de peste 60 ml etanol/zi
au, n general, valori tensionale mai mari i o inciden crescut a HTA,
dect cei cu consum mai mic de alcool. Studii efectuate pe alcoolici
dependeni, au artat c circa 50 % au valori tensionale crescute, care
se normalizeaz dup dezalcoolizare. Creterea tensiunii arteriale este
datorat n mare msur, factorilor asociai, psihoemoionali, vrst,
fumat, consum de cafea, etc. Efectul cel mai intens l are berea, urmat
de vin i de buturile tari. Hipertensiunea indus de alcool este repede
reversibil dup abstinena de alcool.
Tutunul produce prin nicotin o cretere de scurt durat a
TA, dar nu exist dovezi sigure c ar fi o cauz a HTA. Nicotina are
importan ns n ceea ce privete apariia de complicaii la
hipertensivi. Ea intervine n metabolismul adrenalinei/noradrenalinei,
crescnd eliberarea de noradrenalin i este cunoscut faptul c
hipertensivii fumtori necesit doze mai mari de propranolol pentru
scderea TA. Numeroase studii au artat c hipertensivii fumtori au un
risc mai mare de apariie a unei hipertensiuni maligne i de hemoragii
subarahnoidiene i c au o mortalitate mai crescut n comparaie cu
hipertensivii nefumtori. Renunarea la fumat nu duce la fotii fumtori
la reducerea TA, dar le scade n mare msur riscul cardiovascular.

- 94 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

Meninerea HTA la cei care au renunat la fumat pare a fi datorat


creterii n greutate a acestor persoane.
Factorii psihoprofesionali. HTA este mai frecvent la
categoriile profesionale caracterizate prin sedentarism i munc
predominant intelectual dect la categoriile profesionale fizic active.
Diferenele de frecven sunt determinate, n mare parte de alimentaie,
predispoziie ereditar i de factori psihologici (stres, mod de via).
Rolul conflictelor psihice, al stresului n geneza HTA n afara
predispoziiei ereditare, este nc controversat, nu ns i rolul acestora
n determinarea puseelor de hipertensiune i a complicaiilor bolii.
PATOGENIA HTA ESENIALE
n HTA, problemele fiziopatologice sunt strns legate de cele ale
hemodinamicii. Din punct de vedere hemodinamic, se tie c presiunea
arterial (PA) este determinat, pe de o parte de debitul cardiac (DC) i,
pe de alt parte, de rezistena total periferic (RTP).
PA = DC x RTP.
HTA poate rezulta din creterea debitului cardiac (hipertensiune
de tip sistolic, de debit, de volum), din creterea rezistenei totale
periferice (hipertensiune de tip diastolic, de rezisten) sau prin
creterea att de DC ct i a RTP. n formula PA = DC x RTP, PA se
refer la presiunea arterial medie care poate fi determinat din
formula:
Ps - Pd
PA (medie) = Pd +
3
n care Ps = presiunea sistolic i Pd = presiunea diastolic.
Reglarea TA se face prin mai multe mecanisme de control
corelate, fiecare ndeplinind funcii specifice. n funcie de modalitatea
de a intra n aciune sunt descrise dou sisteme de control: sistemul cu
aciune rapid i sistemul cu aciune prelungit. Sistemul de reglare cu
aciune rapid acioneaz prin intermediul sistemului nervos i
hormonal. Receptorii din peretele arterial (baroreceptori localizai n
peretele arterelor mari din regiunea toracic i a gtului, ndeosebi n
sinusul carotidian i arcul aortei) detecteaz modificrile TA pe care le
transmit sistemului nervos central care reacioneaz n cteva secunde
prin creterea sau scderea frecvenei cardiace, respectiv
vasoconstricia sau vasodilatarea arteriolelor i venulelor din periferie.
Mecanismul hormonal de control cu aciune rapid, se bazeaz
n principal pe aldosteron i intervine de la cteva minute la cteva ore.
Dei reglarea nervoas cu aciune rapid este efectiv i corecteaz

- 95 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

rapid anomaliile TA, i pierde capacitatea de control n cteva ore


(maximum zile), deoarece baroreceptorii se adapteaz la noul regim
presional. Pentru continuarea aciunii reglatoare intervin mecanisme cu
aciune de durat, n cadrul crora rinichiul joac un rol fundamental
prin capacitatea de a crete sau scdea volumul circulant prin
reabsorbia sau respectiv creterea eliminrii de ap i sruri; asocierea
funciei renale cu activitatea unor hormoni ca renina sau aldosteronul
permit reglarea n timp a TA.
De importan terapeutic este cunoaterea evoluiei
modificrilor hemodinamice din HTA n raport cu vrsta. Astfel, la
persoanele tinere, HTA ncepe prin creterea debitului cardiac cu
rezisten periferic normal sau uor crescut la efort. n cursul
evoluiei, la vrsta de 30-39 ani, debitul cardiac se normalizeaz, iar
rezistena periferic crete, pentru ca dup 50 ani, debitul cardiac s
scad iar rezistena periferic total s creasc foarte mult.
Rolul sistemelor presoare n producerea HTA
Cercetrile experimentale au permis identificarea unor zone din
sistemul nervos central i periferic cu rol n reglarea tensiunii arteriale:
centrul vasomotor medular (centrul integrator principal al
sistemului nervos simpatic, influenat de hipotalamus i cortex);
nucleul tractului solitar localizat bilateral pe partea dorsal a
bulbului rahidian (inhib activitatea centrului vasomotor medular);
aria postrem situat lng nucleul tractului solitar
stimuleaz activitatea centrului vasomotor medular;
hipotalamusul (nucleul supraoptic i paraventricular) mpreun
cu sistemul limbic (mai ales centrii subcorticali) i cortexul au aciune
stimulatoare asupra centrului vasomotor medular; stimularea
receptorilor -adrenergici centrali duce la activarea sistemului inhibitor
bulbo-spinal, reducerea tonusului nervos periferic i hipotensiune, iar
stimularea receptorilor -adrenergici duce la descrcri simpatice i
HTA;
neurotransmitorii: norepinefrina, epinefrina, dopamina,
serotonina, GABA, acetilcolina i unele peptide endogene.
1. Sistemul simpato-adrenergic stimulat prin stri emoionale sau
stri de ncordare nervoas acioneaz pe calea hipotalamusului, a
formaiunii reticulate, a centrilor presori medulari i apoi pe calea fibrelor
simpatice i/sau a descrcrii de catecolamine (dopamin,
noradrenalin i adrenalin) n circulaie, cu urmtoarele efecte:
- asupra cordului creterea debitului cardiac prin
amplificarea frecvenei, a contraciilor cardiace i prin
creterea ntoarcerii venoase;

- 96 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

asupra arterelor i arteriolelor intra- i extrarenale a cror


vasoconstricie determin eliberarea crescut de renin de
ctre celulele aparatului juxtaglomerular;
asupra medulosuprarenalei eliberarea crescut de
catecolamine n circulaie;
asupra arterelor i arteriolelor viscerale i periferice a cror
tonus muscular face s creasc rezistena periferic.

2. Sistemul renin-angiotensin-aldosteron (R-A-A)


Renina, o enzim proteolitic secretat de ctre celulele
aparatului juxtaglomerular atunci cnd se produce scderea presiunii
n
sistemul
arterial-arteriolar
renal,
acioneaz
asupra
angiotensinogenului (alfa2-globulin) sintetizat de ctre ficat i-l
transform n angiotensin I (form inactiv). Enzima de conversie a
angiotensinei transform angiotensina I (decapeptid) n angiotensin II
(octopeptid) care este foarte activ i determin (fig. 17):
- vasoconstricie arteriolar (de 10 ori mai puternic dect
noradrenalina) prin:
- contracia muchiului neted,
- stimularea centrului vasomotor,
- creterea secreiei de catecolamine;
- expansiune volemic sanguin prin:
- stimularea secreiei de aldosteron (cu rol n creterea
resorbiei tubulare de sodiu i de ap),
- stimularea setei.
Enzima
de conversie a angiotensinei numit i kininaz
inactiveaz i bradikinina care este un antagonist al angiotensinei II i
un puternic vasodilatator. Sistemul renin-angiotensin-aldosteron
intervine ca un reglator al rezistenei periferice (prin angiotensin) i a
debitului cardiac (prin aldosteron).
n funcie de nivelul reninei plasmatice s-au descris hipertensiuni
arteriale cu valori crescute (form hiperreninemic - 25 % din cazuri), cu
valori sczute (form hiporeninemic - 23 %) i cu valori normale (form
normoreninemic - 52 %).
3. Rinichiul intervine la realizarea HTA prin rolul su important n
reglarea hidroelectrolitic (retenia de ap i sare hipervolemie
debit cardiac crescut HTA) i a vasomotricitii (renin angiotensin
unele prostaglandine). n formele cronice de HTA, indiferent de
etiologie, exist ntotdeauna o participare renal la ntreinerea bolii.

- 97 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

Fig. 17: Rolul sistemului renin-angiotensin-aldosteron (R-A-A)


n reglarea tensiunii arteriale
Transportul Na n HTA esenial. Studii experimentale au
demonstrat prezena unei cantiti crescute de Na n celulele arterelor,
la hipertensivi comparativ cu normotensivi. Se tie c influxul de Na se
realizeaz prin canalele din membran.
Transportul Na n afara celulei se face prin intermediul pompei
de Na, la o rat care este proporional cu concentraia intracelular.
n afar de transportul sodiului prin intermediul pompei de Na,
s-a mai descris un sistem de transport concomitent al Na (n afara
celulei) i al K (n interiorul celulei) depinznd de gradientele de
concentraie. Acest fenomen este denumit cotransportul Na/K i poate
fi inhibat de furosemid. Alt mecanism este reprezentat de schimbul de
litiu intracelular pentru Na extracelular (sistem denumit contratransport
Na/Li). Serul pacienilor hipertensivi conine un factor cu rol n inhibarea
pompei de Na. Se consider astfel c n condiiile unei diete bogate n
sare, unele persoane (posibil prin mecanisme determinate genetic) au

- 98 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

dificulti n meninerea balanei de Na, ceea ce inhib parial pompa de


Na, ducnd la creterea rezistenei vasculare periferice.
Rolul sistemelor depresoare n producerea HTA
n meninerea unei TA normale, intervin i mecanismele
depresoare, care atunci cnd sunt inhibate, reprezint un mecanism
important prin care se genereaz HTA.
1. Factorul natriuretic atrial (ANF)
Peptidele natriuretice sunt sintetizate i secretate la nivelul
atriilor, ventriculilor i SNC atunci cnd se produce dilatarea cavitilor
cordului, tahicardie sau/i creterea aciunii sistemului R-A-A.
Mecanismele prin care ANF este antihipertensiv sunt:
Efect vasodilatator realizat prin creterea cGMP n celulele
endoteliale i n musculatura neted a vaselor.
Efect natriuretic i diuretic:
- crete filtrarea glomerular (constricia arteriolei eferente),
- crete permeabilitatea membranei glomerulare (bogat n
receptori pentru ANF),
- scade permeabilitatea pentru Na a tubului distal,
- scade secreia de aldosteron,
- scade efectul ADH asupra tubului colector.
Hipotensiv (la persoane cu HTA i renin seric crescut):
- scade debitul cardiac (DC),
- scade funcia inotrop a miocardului,
- scade volemia,
- scade sinteza de catecolamine,
- diminu stimularea baroreceptorilor sino-carotidieni i aortici.
Scade secreia de aldosteron:
- diminu eliberarea de ACTH,
- scade efectul stimulant al hiperpotasemiei asupra eliberrii
de aldosteron,
- inhib sistemul R-A-A.
ANF oprete totodat eliberarea de norepinefrin din terminaiile
nervoase simpatice din pereii vaselor. El devine astfel important n
controlul balanei sodiului n organism i a TA, fiind implicat n patogenia
HTA eseniale.
2. Serotonina posed i ea proprieti vasoactive ce se exercit
prin intermediul unor receptori specifici de pe celulele endoteliale i
miocitele peretelui vascular.
Cnd serotonina se fixeaz pe receptorul S1 de pe celula
endotelial, aceasta produce o substan care duce la vasorelaxare i

- 99 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

vasodilataie. Pe miocitele vasculare serotonina induce, prin intermediul


receptorului S2, o constricie a arterelor i venelor.
3. Sistemul kalikrein-kinine-prostaglandine.
Sistemul kalikrein-kinine mpreun cu prostaglandinele duce la
vasodilataie intrarenal cu creterea excreiei de sodiu i ap.

Fig. 18: Rolul sistemului kalikrein-kinine-prostaglandine


n reglarea tensiunii arteriale
Kalikreina are rolul de a transforma bradikininogenul n
bradikinin, un mediator al inflamaiei ce duce la vasodilataie i
creterea permeabilitii vasculare. Stimulul esenial pentru kalikrein
este creterea volumului sanguin sau a TA, dar i creterea
angiotensinei i aldosteronului. Formarea de kinine, sub aciunea
kalikreinei, produce vasodilataie la nivelul vaselor renale i creterea
fluxului renal, ceea ce scade eliberarea de renin. Kininele cresc, de
asemenea, excreia de ap, iar efectul asupra eliminrii de Na este

- 100 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

variabil. n concluzie, sistemul kalikrein-kinine protejeaz rinichiul de


efectul angiotensinei i aldosteronului asupra TA i volumului sanguin.
Vasodilataia i creterea excreiei apei determinate de kinine sunt
amplificate i mediate de prostaglandine (fig.18). Cea mai important
prostaglandin din rinichi este PGE2.
Efectul puternic vasodilatator al PGE2 accentueaz vasodilataia
produs de kinine. Alte prostaglandine cu rol n reglarea tonusului
vascular sunt PGI2 (prostaciclina) care relaxeaz peretele vascular i
TxA2, produs de trombocite, cu efect vasoconstrictor. Prostaciclina pare
s aib o importan deosebit n reglarea TA, ea fiind una din cele mai
potente vasodilatatoare din organism. Recent s-a constatat c nivelul
kalikreinei urinare este sczut cu 50 % la pacienii cu HTA esenial fa
de lotul martor.
Reactivitatea vascular n HTA esenial
Numeroase cercetri acord un rol de mecanism patogenic
principal n HTA n general, creterii rezistenei periferice, expresie a
unei hiperactiviti vasculare, a fibrei musculare netede a vaselor. Ea
s-ar datora fie unui rspuns anormal vasoconstrictor la stimulii normali
neurogeni, umorali sau miogeni, fie unui rspuns normal fa de factori
anormali din mediul ambiant (mecanisme de autoreglare arteriolar,
factori endoteliali i de cretere, protooncogene, hormoni tisulari cu
funcii autocrine i paracrine).
Unii din acetia acioneaz prin vasodilatare:
- prostaciclina,
- adenozina i
- EDRF (endothelium derived relaxing factor).
Ultimul este un vasodilatator activ, care prin activarea
guanilatciclazei din muchiul neted arteriolar, duce la acumularea GMP
ciclic ce inhib procesul contractil i induce relaxarea peretelui vascular
(identificat cu oxidul de azot care este mediatorul final al aciunii
nitrailor organici). EDRF este antagonist al aciunii vasoconstrictoare a
serotoninei i particip totodat la activitile anticoagulante ale
endoteliului mpiedicnd acumularea, adezivitatea i agregarea
trombocitelor i meninnd vasul deschis. Cnd sinteza sau eliberarea
de EDRF este inhibat, arteriolele i arterele reacioneaz mai intens la
substanele vasopresoare circulante putnd astfel contribui la geneza
HTA.
Dei n multe situaii relaxarea produs de endoteliu poate fi
explicat satisfctor prin producerea de EDRF, celulele endoteliului
mai produc o substan dilatatoare care hiperpolarizeaz fibrele netede
musculare din vase, identificat recent i denumit EDHF (endothelium
derived hyperpolarizant factor).

- 101 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

Ali factori endoteliali produc vasoconstricie: angiotensina II,


endotelina (peptid constituit din 21 aminoacizi recent identificat) - EDCF
(endothelium derived contracting factor).
Cnd TA ncepe s creasc, ea activeaz aa numii factori de
cretere din miocitele arteriale i miocardice, care stimuleaz sinteza de
proteine i sunt responsabili de procese hipertrofice i hiperplazice n
peretele vascular i n miocard. Unii dintre aceti factori de cretere au
fost identificai: PDGF (platelet derived growth factor), EGF (endothelial
growth factor); ILGF (insulin-like growth factor), BTGF (-transforming
growth factor).
n acelai mod intervin i ali factori, aa numitele protooncogene
din miocite, activate de diverse substane vasoactive circulante. Astfel a
fost izolat un protooncogen denumit C-myc, care iniiaz sinteza de
proteine ce st la baza hipertrofiei miocitelor.
De asemenea, s-a artat recent c modificrile de tonus i
contracie ale peretelui arteriolar sunt influenate de sisteme hormonale
vasoactive, ce iau natere n pereii arteriolari. A fost identificat un
sistem renin-angiotensin local, n miniatur (Froehlich): secreia
proprie a miocitelor de Ang II poate modifica tonusul peretelui vascular
prin stimularea de receptori proprii (funcie autocrin) sau cnd sunt
stimulate alte miocite din media arterial (funcie paracrin).
Lista substanelor umorale i celulare cu potene vasoactive i
implicaii posibile n patogenia HTA mai cuprinde: leucotriene,
enkefaline, polipeptide intestinale, substana P, neuropeptidul Y etc.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
Hipertensiunea arterial secundar este consecina mbolnvirii
unui organ sau sistem. Pe primul loc se situeaz cauzele renale i
endocrine. Dei ntlnit cu o frecven mai mic (10-20% din cazurile
de HTA), HTA secundar prezint un interes deosebit deoarece unele
forme sunt curabile, ndeosebi prin tratament chirurgical. De aceea, se
impune efectuarea unui bilan etiologic.
1. HTA SECUNDAR RENAL
Rinichiul este cunoscut a fi implicat n cele mai multe forme de
hipertensiune secundar; pacienii cu suferin renal cronic de
diverse etiologii dezvolt HTA ntr-un procent de pn la 85 %.
Hipertensiunea renovascular
Pentru prima oar n condiii experimentale (la cine), Goldblatt
i colab. induc hipertensiune prin ocluzia parial a arterei renale care
determin hipoperfuzie renal cu retenie de Na i creterea eliberrii

- 102 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

de renin. Stimularea excesiv a sistemului R-A-A reprezint principalul


mecanism de producere a HTA renovasculare.
Retenie de Na

vol. plasmatic i vol. extracelular


Debitul cardiac

TA

Rezistena periferic
producerea de vasodepresoare
Fig. 19: Reprezentarea schematic a mecanismului
de cretere presional prin retenie de sodiu
La pacienii cu ischemie renal cronic, eliberarea de renin
este excesiv, volumul extracelular crescut (fig. 19), iar rezistena
periferic, de asemenea crescut.
Cauzele principale de HTA renovascular sunt: stenoza
ateromatoas a arterei renale, displazia fibro-muscular a arterei
renale, compresia extrinsec a arterei renale, embolii i tromboze ale
vaselor renale, tumori secretante de renin.
HTA renovascular prin ateroscleroz sau displazii ale arterelor
renale, diagnosticat pe baza semnelor clinice (sufluri abdominale),
anomaliilor UIV minutate i confirmat prin arteriografie renal,
ecografie i dozarea activitii reninei plasmatice (crescut ntotdeauna)
este tratat chirurgical de cele mai multe ori.
Hipertensiunea renoparenchimatoas
Mecanismele prin care afectarea renal poate conduce la
instalarea hipertensiunii sunt:
creterea
producerii
de
substane
vasopresoare
(renin-angiotensin, endotelin);
scderea producerii de substane vasodepresoare (kinine,
prostaglandine) de ctre parenchimul renal suferind;
retenia de sodiu i creterea volumului plasmatic prin
deficit renal de eliminare a excesului de sare.

- 103 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

n esen se disting dou mecanisme principale n geneza HTA


renale:
- n forma de debut, se elibereaz substane cu efecte
vasopresoare, iar
- n forma tardiv, mecanismul principal este retenia
hidro-salin.
Cauzele de HTA renoparenchimatoas sunt: glomerulonefrita
difuz acut, glomerulonefrita cronic primitiv sau secundar,
pielonefrita cronic, colagenozele, nefropatia diabetic, rinichiul
polichistic, rinichiul mic unilateral, hidronefroza, TBC renal, HTA din
IRC sau la pacienii hemodializai, HTA dup transplantul renal.
Hipertensiunea endocrin prin hipersecreia medulosuprarenalei
(MSR)
Feocromocitomul (tumor cu celule cromafine) se dezvolt din
celulele stem primordiale (fig. 20). Localizarea feocromocitomului este
de regul intraabdominal, n procent de 97-99 % (ca tumor: adrenal
izolat, adrenal bilateral, extraadrenal izolat sau multipl) sau
extraabdominal 1-3 % (intratoracic sau o alt localizare).
Celulele cromafine secretante, sintetizeaz catecolamine
plecnd de la tirozin (din diet); produsul final este noradrenalina,
excepie fcnd medulosuprarenala, unde peste 75 % din noradrenalin
este metilat la adrenalin. Cnd catecolaminele sunt eliberate (prin
exocitoz), din veziculele de stocare, se elibereaz i dopamin
-hidroxilaza i apar episoade de HTA paroxistic.
Testele screening utilizate n laborator pentru confirmarea
feocromocitomului, sunt cele biochimice:
NA plasmatic >2000 pg/ml;
A plasmatic > 4000 pg/ml;
NA din urin > 1,5 2 ori mai mare ca la normal;
Acidul vanilmandelic (nivel normal < 11 mg/24 ore) crete n
feocromocitom > 1,5 10 ori mai mult ca la normal.
Severitatea
manifestrilor
funcionale
(hipertensiunea
paroxistic, transpiraia, paloarea, cefaleea, palpitaiile, tahicardia), ce
sugereaz existena feocromocitomului, este legat de starea de
activitate a tumorii secretante (de a secreta catecolamine active).
Astfel noradrenalina produce mai mult vasoconstricie -mediat
cu hipertensiune diastolic i adrenalina determin mai mult stimulare
cardiac -mediat, cu predominana hipertensiunii sistolice, a
tahicardiei, transpiraiei cu eritem al feei i cu tremurturi.
De menionat, asocierea n formele familiale cu alte tipuri de
tumori endocrine (hipofizare, paratiroidiene, tiroidiene, pancreatice, etc)

- 104 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

ce poart numele de MEA (adenomatoz endocrin multipl). Cel mai


frecvent (90% din cazuri) se vindec dup ablaia tumorii / tumorilor.
Creasta neural

Tumori

Celule stem primordiale ce migreaz


n afara SNC i se plaseaz napoia aortei

Neuroblastom

Simpatoblast

Tumor

Feocromoblast

Ganglioneurom Celul cromafin Feocromocitom


simpatic

Fig. 20: Reprezentarea schematic a cii de dezvoltare a


feocromocitomului
HTA PRIN HIPERSECREIA CORTICOSUPRARENALEI:
1. Hiperaldosteronismul primar
n hiperaldosteronismul primar (70% din cazuri) este vorba de un
mic adenom cortical n zona glomerular a glandei corticosuprarenale
(CSR), numit sindrom Conn i mai rar o hiperplazie bilateral a CSR.
HTA este caracterizat hemodinamic prin creterea volumului
plasmatic, a greutii corporale, coninutului de sodiu i a rezistenei
periferice. Aciunea presoare a aldosteronului este legat de efectele
acestuia pe retenia de sodiu (prin intermediul receptorilor renali, pentru
mineralocorticoizi). n prezena excesului de mineralocorticoizi,
reabsorbia sodiului n tubul distal este crescut. Alte aciuni ale
aldosteronului includ:
- creterea numrului canalelor de calciu n celulele cardiace;
- fibroza miocardic;
- fibroza vascular i renal;
- influx de sodiu crescut n muchiul neted vascular.
Ca o consecin a expansiunii iniiale a volumului vascular i a
creterii presiunii sngelui, mecanismul baroreceptor din pereii
arteriolelor aferente conduce la supresia secreiei de renin.

- 105 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

2. Hipercorticismul (Sindromul Cushing)


Acest tip de hipertensiune este indus prin exces de cortizol
(sindrom Cushing) sau prin creterea legrii la receptorii
mineralocorticoizi (exces de mineralocorticoizi prin ingestie de
medicamente) sau prin deoxicorticosteron (hiperplazia adrenal
congenital).
Sindromul Cushing este cauzat prin exces de glucocorticoizi
(cortizol endogen form idiopatic; steroizi exogeni form iatrogen).
Hipertensiunea n sindromul Cushing este prezent n proporie de
peste 80 % i are ca mecanisme de producere:
reinerea de Na la niveluri crescute de cortizol (prin legarea la
receptorii mineralocorticoizi sau prin mecanisme non-receptoare);
creterea produciei de mineralocorticoizi (la pacienii cu
tumori adrenale);
creterea nivelului de renin i scderea activitii diferitelor
mecanisme vasodepresoare (kinin-kalikreina, prostaglandine i de NO);
hiperinsulinemia.
Efectele majore ale hipertensiunii arteriale:
Suprancrcarea activitii cordului ce se finalizeaz prin
hipertrofia ventriculului stng i ischemie miocardic.
Accelereaz procesul de scleroz la nivelul diferitelor teritorii
vasculare: cardiac, renal, cerebral.
Severitatea hipertensiunii arteriale este condiionat de factorii
adiionali de risc cardiovascular, de leziunile organelor int" i de
patologia cardiovascular, cerebral sau ocular coexistent.
Factorii de risc major care agraveaz prognosticul
hipertensiunii arteriale sunt nivelul valorilor tensionale, vrsta peste 55
de ani a brbailor i peste 65 de ani a femeilor, fumatul,
hipercolesterolemia (> 250 mg%), diabetul zaharat i prezena
antecedentelor familiale de boli cardiovasculare (la femeile cu vrsta
sub 65 de ani i la brbaii cu vrsta sub 55 de ani).
Factorii de risc minor care agraveaz prognosticul
hipertensiunii arteriale sunt scderea HDL, asociat sau nu cu creterea
LDL, reducerea toleranei la glucoz/micro-albuminuria diabetic,
obezitatea (cu un indice de mas corporal mai mare de 27,8 kg/m2 la
brbai i 27,3 kg/m2 la femei) sau apartenena la anumite grupuri
etnice, socio-economice sau geografice.
Leziunile de organe int" care concur la definirea severitii
hipertensiunii arteriale i la stratificarea prognostic a hipertensivilor
sunt hipertrofia ventricular stng, proteinuria (cu sau fr valori ale
creatininei serice de 1,2-2 mg%), prezena plcilor aterosclerotice pe

- 106 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

arterele mari (carotide, iliace sau femurale) i ngustarea focal sau


generalizat a arterelor retinei.
Condiiile clinice asociate, implicate n prognosticul hipertensiunii
arteriale sunt: cerebrovasculare (tromboza, hemoragia, atacul ischemic
tranzitor), cardiace (infarctul miocardic, angina pectoral, interveniile
percutanate sau chirurgicale de revascularizare miocardic, insuficiena
cardiac congestiv), renale (nefropatia diabetic, insuficiena renal cu
creatinin seric, peste 2 mg%), vasculare (anevrismul disecant,
arteriopatia periferic) i suferina retinei (hemoragiile, exsudatele sau
edemul papilar).
REMODELAREA VASCULAR N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Noiunea de remodelare vascular presupune modificri ale
structurii i ale geometriei vasculare, asemntoare cu remodelarea
ventricular postinfarct miocardic.

Fig. 21: Remodelarea ventricular (erban R, 2006)


Remodelarea vascular din HTA este cea mai veche form
cunoscut. Ea a fost observat iniial la examinarea fundului de ochi
(FO) la pacienii hipertensivi. Studiile clasice au relevat o corelaie
important ntre modificrile FO la hipertensivi i istoria natural a bolii.
Din punct de vedere biologic, termenul de remodelare vascular
este utilizat pentru a defini orice fenomen survenit la nivelul peretelui
arterial, care implic cel puin 4 procese celulare: creterea, apoptoza,
migrarea celular i modificri ale matricei extracelulare. Aceste
procese depind de interaciunile dinamice dintre factorii de cretere
produi local, substanele vasoactive i stimulul hemodinamic.

- 107 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

Fig. 22: Rolul arteriolelor n remodelarea arterial din HTA


(erban R, 2006)
Remodelarea vascular, n sens larg, se ntlnete n diverse
boli cardiovasculare cum ar fi: ateroscleroza, anevrismele,
hipertensiunea
arterial
sistemic,
fistulele
arteriovenoase,
hipertensiunea
arterial
pulmonar,
formarea
colateralelor,
restenozarea dup angioplastie coronarian transluminal percutan
(PTCA), neovascularizaia, restenoz dup gref vascular, arteriopatia
posttransplant.
Fiecare dintre aceste stri patologice presupune existena unor
procese morfologice i biologice specifice, produse prin stimuli comuni
sau/i specifici.
Remodelarea hipertensiv reprezint un rspuns vascular pe
termen lung la modificrile cronice ale condiiilor hemodinamice i/sau
ale factorilor umorali, spre deosebire de rspunsurile vasculare de
scurt durat ce presupun numai modificri ale tonusului.

- 108 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

n HTA apar urmtoarele tipuri de remodelare vascular (M. J.


Mulvany, 1996):
1. Remodelare intern (inward remodeling) lumenul vasului
redus,
2. Remodelare extern (outward remodeling) lumen crescut,
3. Remodelare eutrofic cnd raportul seciune medie-lumen este
modificat (redus sau crescut) fr schimbri ale cantitii
materialului parietal,
4. Remodelare hipertrofic cantitatea de material parietal este
crescut i lumenul micorat,
5. Remodelare hipotrofic materialul parietal este sczut i
lumenul crescut.

Fig. 23: Mecanisme fiziopatologice i tipuri de remodelare


vascular(Baumbach i Heistad): a) Hipertrofie vascular hipertrofia
mediei i expansiunea matricei extracelulare; b) Reducerea lumenului
vascular fr hipertrofia mediei; c) Rarefacia microvascular cu
reducerea masei i lumenului; d) Creterea dimensiunilor lumenului;
e)Remodelare aterosclerotic.; f) Hiperplazie neointimal ca rspuns la
injuria vascular.
Modificrile vaselor de rezisten, n evoluia HTA, constau n:
creterea grosimii mediei, ngustarea lumenului vascular i creterea
consecutiv a raportului perete-lumen.
Folkow i colab. au fost primii care au atras atenia asupra
faptului c reducerea diametrului lumenului produce o cretere
semnificativ a rezistenei vasculare (rezistena vascular este invers

- 109 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

proporional cu ptratul razei vasului). Creterea presiunii arteriale


determin hipertrofie vascular.
Modul prin care remodelarea vascular poteneaz i
accentueaz ATS este parial cunoscut. Hipertrofia parietal ar ncetini
transportul transmural al substanelor circulante care ajung n structurile
parietale, permind astfel acumularea lor. Clearance-ul transmural al
lipidelor se reduce favoriznd aterogeneza.
n plus, anomaliile hemodinamice din HTA favorizeaz
instabilitatea plcilor de aterom, cu toate consecinele acestui proces:
denudare endotelial, fisur-ruptur a plcii i tromboz.
n ansamblu, evoluia i prognosticul bolnavilor hipertensivi sunt
dependente att de tipul i de gradul remodelrii vasculare hipertensive
ct i de localizarea i severitatea leziunilor aterosclerotice, ambele
procese contribuind hotrtor la morbiditatea hipertensiv.
FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE
Valorile limit ale tensiunii arteriale sistolice ar fi de
100-105 mmHg, iar valorile inferioare acestei limite ar caracteriza
hipotensiunile arteriale patologice. Constatarea c unii subieci cu
tensiuni arteriale obinuit de 90/60 mmHg nu prezint nici o manifestare
clinic atribuabil hipotensiunii, a dus la recomandarea s se considere
ca hipotensiuni arteriale patologice numai acelea caracterizate prin
diminuri tensionale cu 30-40 mmHg sub nivelul tensional de baz al
bolnavului hipotensiunea arterial relativ.
S-au propus numeroase clasificri ale hipotensiunilor arteriale:
pe baza etiologiei (esenial i secundar) i n funcie de durat
(paroxistice, tranzitorii, permanente).
Pe criterii etiopatogenice hipotensiunea se clasific n:
- esenial, asimptomatic (permanent) i
- secundar, care n funcie de durata manifestrii i de
mecanismele patogenice poate fi:
- paroxistic (supraacut);
- tranzitorie (acut);
- persistent (cronic).
FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNILE ARTERIALE
ESENIALE PERMANENTE

Sunt acelea n care prin metodologia curent de investigaie nu


se descoper nici o cauz generatoare. Apreciate a avea o frecven de
2-4 % din totalul populaiei, hipotensiunile eseniale apar obinuit la

- 110 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

subieci de tip constituional leptosom astenic, la care exist o


predominan parasimpatic i sunt caracterizate prin diminuri ale
debitului sistolic i ale tonusului venomotor, cu scderi consecutive att
ale presiunii sistolice, ct i ale celei diastolice i cu diferenial
normal; perfuzia tisular care se realizeaz la o presiune sczut nu
este influenat, subiecii respectivi ducnd o via normal i, de
aceea, unii autori nici nu consider hipotensiunea esenial ca o boal,
ci ca o trstur constituional. La eforturi mici i moderate valorile
tensiunii arteriale nu se modific, subiectul rmne hipotensiv, dar
frecvena cardiac crete uor, iar la eforturi puternice se produce o
accentuare a hipotensiunii.
Mecanismele patogenice ale hipotensiunii eseniale sunt nc
neelucidate i, deoarece reflexele adaptative circulatorii sunt normale,
s-a susinut c nivelul obinuit de reglare al tensiunii arteriale la aceti
subieci ar fi mai cobort fa de normal sfigmostatul ar fi reglat la un
nivel inferior celui normal. Pentru explicarea patogeniei hipotensiunii
eseniale s-au incriminat, succesiv, tulburri ale tuturor factorilor care
contribuie, n condiii fiziologice, la reglarea tensiunii arteriale. Astfel:
s-a susinut ipoteza unui dezechilibru vago-simpatic, rezultat al
unei dereglri primare a centrilor vegetativi hipotalamici, n sensul
predominanei tonusului vagal i al diminurii tonusului simpatic;
s-a mai incriminat o tulburare a mecanismelor baroreceptoare
sino-carotidiene, caracterizat prin creterea sensibilitii lor, cu
stimulare consecutiv a descrcrilor de impulsuri depresoare;
ali autori au susinut c hipotensiunea esenial ar fi consecina
scderii rezistenei periferice, datorit unei elasticiti anormale a
pereilor arteriali i/sau a prezenei n circulaie de mari cantiti de
substane vasodilatatoare;
ar fi consecina hipovolemiei determinat de creterea cantitilor
de snge din sectoarele rezervor;
s-a enunat i posibilitatea participrii unor dereglri endocrine,
fiind dovedit n acest sens o hipoplazie adenohipofizar i o
hipofuncie corticosuprarenalian.
Numeroasele ipoteze patogenice emise nu exclud posibilitatea
ca hipotensiunile arteriale idiopatice s fie consecina interveniei
concomitente sau succesive a mai multor mecanisme, al cror rezultat
final este hipotensiunea cronic.

- 111 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE


SECUNDARE (simptomatice)
Sunt acelea care nsoesc o anumit afeciune cunoscut,
semnificaia lor patologic depinznd de aceea a afeciunii cauzale. n
funcie de modul de instalare i de mecanismele de producere se pot
diferenia urmtoarele tipuri:
A.

Hipotensiunile paroxistice (supraacute)

Sunt caracterizate prin diminuarea brutal a debitului cardiac i,


consecutiv, a irigaiei cerebrale, care se manifest clinic prin sincop,
lipotimie sau chiar prin moarte clinic. Pe baza mecanismului patogenic
primar sincopele sunt de origine nervoas sau cardiac.
Sincopele de origine nervoas sunt consecina unor mecanisme
neuro-reflexe i se datoreaz n special diminurii active a rezistenei
periferice. Menionm cteva tipuri etiopatologice de sincope nervoase:
sincopa emoional, ce poate s apar n ortostatism, dar i n
clinostatism, cu ocazia unor emoii puternice negative, a unor dureri
foarte intense, la o injecie subcutanat sau o puncie venoas etc;
sincopa micional, apare predominant la brbaii tineri la
sfritul miciunii, se instaleaz brutal, dar revenirea este rapid i
complet i are ca mecanism o vasodilataie brusc i masiv;
sincopa tusigen, apare la copiii cu tuse convulsiv precum i
la adulii tuitori cu ocazia chintelor de tuse care provoac creteri ale
presiunii intratoracice asemntoare celor produse prin manevra
Valsalva, mpiedicnd ntoarcerea venoas i diminund tensiunea
arterial prin scderea debitului sistolic i a celui cardiac;
sincopa prin hiperventilaie se datoreaz hipocapniei, care
produce att diminuarea sensibilitii centrului respirator la CO2 ct i
hipotensiune arterial din cauz c determin creterea afinitii Hb
pentru O2 i astfel scade cantitatea de O2 care se elibereaz neuronilor
corticali;
sincopa prin reflexe intracardiace este mediat vagal i se
produce ca urmare a stimulrii baroreceptorilor prin creterea presiunii
n atriul drept i ventriculul stng n insuficiena cardiac, hipertensiunea
arterial, edemul pulmonar i hipertensiunea pulmonar.
Sincopele de origine cardiac se datoreaz diminurii brute a
debitului cardiac, intervenit ca un accident acut n cursul unor afectri
cardiace funcionale sau organice. n funcie de mecanismul lor de
producere se difereniaz dou variante i anume:
sincope cardiace, provocate reflex prin stimulare intens a
vagului, ce pot fi declanate de stimuli provenii din oricare organ care

- 112 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

posed terminaii receptoare vagale, mai frecvent fiind observate cu


ocazia
unor
explorri
instrumentale
ale
tubului
digestiv
(esofago-gastroscopie, recto-sigmoidoscopie) sau ale cilor respiratorii
superioare (bronhoscopie), puncie pleural, dar aprnd i dup
comprimarea bilateral a globilor oculari, excitarea brutal a sinusului
carotidian, deglutiie (n cazul prezenei de diverticuli esofagieni) etc.
Mecanismul este reflex, att aferena ct i eferena fiind vagale (reflexe
vago-vagale) i consecinele constau ntr-o bradicardie grav care
poate merge pn la oprirea cordului;
sincope cardiace din afeciuni organice ale cordului care
altereaz generarea i transmiterea stimulilor de contracie, ca de pild
sindromul Adam-Stokes n care se instaleaz un bloc total
atrio-ventricular i sincopa apare atunci cnd frecvena ventricular
scade foarte mult, sau n intervalul dintre ncetarea activitii centrului
atrioventricular i preluarea comenzilor de ctre centrii ventriculari.
B.

Hipotensiunile tranzitorii (acute)

Sunt consecina depirii capacitilor funcionale ale


mecanismelor neuroreflexe de reglare a tensiunii arteriale i se produc
ca urmare a hipovolemiei sau a diminurii acute a debitului sistolic.
Hipovolemiile acute sunt uneori absolute, instalate consecutiv
pierderilor extravasculare de:
- snge (hemoragii interne sau externe de diverse etiologii),
- plasm (arsuri ntinse, sindrom de strivire, peritonite,
pancreatite acute necrotice i hemoragice) sau de
- lichide electrolitice (ocluzie intestinal, dilataie gastric
acut, diaree profuz, vrsturi incoercibile, diureze mari de
diverse cauze, transpiraie excesiv).
Alteori hipovolemiile sunt relative, fiind consecina sechestrrii
intravasculare a unor cantiti crescute de snge (strile de oc prin
peritonite, traumatisme, anafilaxie, sindrom de strivire n care
sechestrarea sanguin are loc n special n sectorul microcirculaiei).
Diminuarea acut a debitului sistolic poate fi datorat scderii
forei de contracie a cordului sau unor obstacole n umplerea sau
evacuarea ventricular.
Scderea forei de contracie a miocardului poate fi produs de
miocardite acute (gripal, pneumonic, reumatic, septic), infarctul
miocardic acut, stenoze aortice (valvulare, subvalvulare, supravalvulare)
i mitrale, miocardiopatii secundare (lupus eritematos diseminat,
poliarterit nodoas, sarcoidoz, hemocromatoz).
Hipotensiunile arteriale sistemice datorate scderii forei de
contracie a miocardului au mecanisme variate de producere n

- 113 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

miocarditele infecioase sau toxice i sunt consecina degenerrii


fibrelor miocardice sau a unor alterri profunde n metabolismul lor. n
infarctul miocardic i n diversele afectri cronice miocardice sunt
consecina distrugerilor miocardice i scderii numrului de fibre active.
Hipotensiunile instalate acut (miocardite infecioase, infarct
miocardic acut) sunt obinuit severe, uneori nsoite de oc cardiogen,
n timp ce hipotensiunile consecutive unor afectri miocardice cronice
sunt de obicei moderate sau chiar uoare, din cauza interveniei
mecanismelor compensatoare (tahicardie, vasoconstricie periferic).
Scderea debitului sistolic prin obstacole n umplerea diastolic
(stenoz mitral, pericardit, tamponad pericardic) sau n evacuarea
ventricular (stenoz sau coarctaie aortic) este condiionat de gradul
lezrii valvulare i de timpul de cnd evolueaz. La cei cu obstacole n
umplerea ventricular (stenoze), consecinele se fac simite n special
asupra valorii tensiunii sistolice (hipotensiune de debit) i se agraveaz
progresiv prin progresia stenozei, iar la cei cu pericardit exsudativ
hipotensiunea, care face parte din sindromul de tamponad pericardic,
se manifest atunci cnd acumularea rapid a exsudatului depete
250 ml i afecteaz predominant presiunea sistolic.
C.

Hipotensiunile cronice

nsoesc o serie de afeciuni endocrine, cardiace sau


neurologice cronice, care interfer la diverse niveluri cu mecanismele
de reglare a tensiunii arteriale. De obicei, aceste hipotensiuni secundare
cronice nu sunt prea severe deoarece prin aciunea mecanismelor
baroreceptoare este contracarat mai mult sau mai puin tendina de
scdere a tensiunii arteriale, excepie fcnd hipotensiunile de origine
nervoas n care sunt lezate mecanismele de control i, ca urmare,
adaptrile hemodinamice la solicitri crescute se fac defectuos, n
special adaptrile la efort i cele posturale hipotensiunea ortostatic.
Hipotensiunea arterial din insuficienele unor glande endocrine
(adenohipofiz, corticosuprarenal, tiroid, gonade) este datorat
deficitului unor hormoni care dein roluri importante n homeostazia
tensional. Hipotensiunile endocrine au mecanisme diferite de
producere, sunt de obicei moderate i uneori se manifest numai cu
ocazia solicitrilor hemodinamice intense.
Insuficiena adenohipofizar, caracterizat prin deficitul tuturor
hormonilor tropi, este consecina fie a extirprii chirurgicale a glandei,
fie a unor afeciuni distructive (necroz postpartum), tumori de
vecintate (craniofaringiom, meningiom) sau a unor tumori hipofizare
(adenoame). Hipotensiunea este aproape constant prezent, are un
caracter n special sistolic i este agravat de ortostatism i efortul fizic.

- 114 -

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

Insuficiena corticosuprarenalian cronic se nsoete


aproape constant de hipotensiune sistolo-diastolic. Patogenia
hipotensiunii este complex: diminuarea forei de contracie a inimii
cordul este atrofic la fel ca n insuficienele adenohipofizare precum i
diminuarea volemiei i a rezistenei vasculare periferice. Frecvent exist
i tulburri de ritm datorit hiperkaliemiei.
Insuficiena tiroidian provoac de asemenea uneori
hipotensiune arterial, din cauza creterii rezistenei vasculare i a
diminurii ntoarcerii venoase, contractilitii i tonicitii miocardului.
Miocarditele cronice, sechele ale unor miocardite acute sau
consecine ale unor boli cronice infecioase (tuberculoz, lues), se
nsoesc frecvent de hipotensiuni, de obicei moderate, ca urmare a
diminurii forei de contracie a cordului, fibrele miocardice lezate fiind
nlocuite cu esut cicatriceal i astfel scznd fora global de contracie.
Hipotensiunea este sistolic (hipotensiune de debit).
Valvulopatiile cronice, att cele care creeaz obstacole la
evacuarea ventriculului stng (stenozele aortice), ct i cele care
diminu umplerea ventricular (stenoza mitral), pot provoca
hipotensiuni arteriale prin tulburri ale hemodinamicii intracardiace.
Astfel n stenozele aortice strnse, mai ales, n cele calcificate,
presiunea sistolic este normal. Dificultile hemodinamice apar mai
ales cu ocazia necesitilor de adaptare rapid, cnd contractilitatea
ventriculului stng suprasolicitat nu poate crete corespunztor
necesitilor i apar manifestri ale deficitului irigaiei centrale.
Pericarditele constrictive evolueaz obinuit cu hipotensiune
uoar (presiunea sistolic cuprins ntre 90-110 mmHg, presiunea
diastolic normal i difereniala sczut), prin diminuarea moderat a
debitului sistolic, din cauza umplerii incomplete a ventriculilor n
diastol; de asemenea, aderenele pericardului cu esuturile vecine
tulbur eficiena sistolei, ceea ce are ca urmare creterea volumului
rezidual, care contribuie suplimentar la accentuarea hipotensiunii.
Medicaia antihipertensiv dezorganizeaz temporar reflexele
circulatorii, prin mecanisme variate, acionnd la diverse niveluri ale
arcului reflex simpatico-adrenergic. Aciunea antihipertensiv a acestor
diverse medicamente poate uneori s depeasc scopul urmrit i s
determine alterarea reflexelor circulatorii, manifestat mai ales prin
hipotensiune ortostatic. Asemenea incidente apar uneori din cauza
supradozrii, dar alteori se pot produce i dup doze terapeutice, n
special la vrstnici, la cei cu boli cerebro-vasculare sau cu neuropatii
periferice, la care circulaia este controlat defectuos.

- 115 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

FIZIOPATOLOGIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE


Cardiopatia ischemic reprezint un ansamblu de tulburri
cardiace acute i cronice al cror substrat funcional este reprezentat de
un proces de insuficien coronarian. Noiunea fiziopatologic de
insuficien coronarian definete situaiile n care se produce o
discordan ntre necesitile de oxigen ale miocardului i posibilitile
reelei arteriale coronariene de a le satisface. Alte sinonime ale acestei
stri patologice sunt: insuficien coronarian, cardiopatie coronarian
aterosclerotic ori boal coronarian. Se prefer termenul de
cardiopatie ischemic (C.I.).
Definiia (OMS): cardiopatia ischemic este o afeciune cardiac
acut sau/i cronic, ce rezult din reducerea sau ntreruperea aportului
sanguin la miocard, n asociere cu procesele patologice din sistemul
coronarian. Cardiopatia ischemic reprezint peste 50% din cauzele de
mortalitate, iar frecvena sa este ntr-o continu cretere ncepnd cu al
doilea deceniu al secolului 20, ca urmare a:
unei creteri aparente prin folosirea de rutin a nregistrrii
EKG, dar i printr-o
cretere real n legtur direct cu factorii de mediu,
alimentaia rafinat i concentrat (creterea caloriilor), stresul psihic i
ritmul vieii moderne.
Insuficiena coronarian se poate produce prin leziuni ale
arterelor coronariene care diminu irigarea miocardului, prin modificri
ale metabolismului miocardic care necesit un consum crescut de
oxigen sau prin combinaia acestor dou mecanisme principale.
Se pot diferenia dou mari categorii de cardiopatii ischemice
(1962):
Cardiopatia ischemic dureroas care se manifest prin:
angin pectoral,
infarct miocardic acut,
sindroame intermediare;
Cardiopatia ischemic nedureroas care se manifest prin:
forme clinice asimptomatice (numai cu modificri EKG),
forme clinice nespecifice (moarte subit, tulburri de ritm
i conducere, insuficien cardiac).
Manifestrile nedureroase ale cardiopatiei ischemice realizeaz
de fapt o miocardiopatie ischemic, n timp ce formele dureroase
prezint o manifestare clinic caracteristic: durerea precordial de tip
anginos care confer un caracter specific bolilor coronariene; de aceea,
frecvent sub termenul de cardiopatie ischemic se neleg formele
dureroase de manifestare.

- 116 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

n prezent, este operaional, n clinic, clasificarea O.M.S.


1979, dup care C.I. prezint 5 forme de manifestare:
Moarte subit (natural, cu excepia accidentelor, sinuciderilor
i omuciderilor) medically unattended deaths. Este moartea produs
instantaneu sau ntr-un interval de sub 24 ore de la debutul simptomelor
sau semnelor acute. Infarctul miocardic acut ocup 3/5-3/4 dintre
cauzele morii subite.
Angin pectoral (forma dureroas cel mai frecvent ntlnit):
angina pectoral de efort (de novo, stabil, agravat),
angina pectoral spontan (de repaus, de decubit, de
tip Prinzmetal),
angina pectoral instabil,
angina pectoral intricat (cu boala ulceroas, litiaza
biliar, hernia diafragmatic).
Infarctul miocardic (fr und Q i/sau supradenivelare de
segment ST sau "clasic", acut sau vechi sechel, cicatrice),
Insuficiena cardiac i
Tulburrile de ritm i de conducere.
Dup cum se poate observa, diagnosticul de cardiopatie
ischemic este numai un diagnostic de etap, dup care urmeaz
stabilirea tipului i formei clinice.
Bazele fiziopatologice ale diagnosticului
Factori determinani majori ai consumului miocardic de oxigen
Cordul reprezint 0,5% din greutatea corpului, iar debitul
coronarian reprezint 4% din debitul ventriculului stng. Prin urmare,
irigaia miocardului este de 8 ori mai bogat pe unitatea de esut dect
n restul organismului. n condiii de repaus, consumul de oxigen al
inimii normale este de 27 ml O2/minut, ceea ce echivaleaz cu o
cantitate de 0,08-0,10 ml O2 pentru fiecare gram de esut muscular
cardiac. Oxigenul este consumat aproape n totalitate de ctre
miocardul ventriculului stng, cantitatea cu care este aprovizionat
muchiul atrial i peretele liber al ventriculului drept fiind neglijabil. Cea
mai mare parte a consumului de O2 are loc n timpul fazei de contracie
izometric a ventriculului stng, n timpul ejeciei ventriculare, iar n
diastol cantitatea de O2 consumat este neglijabil. Astfel, 75% din
oxigenul consumat de ctre inim n timpul repausului fizic servete la
asigurarea contraciei cardiace propriu-zise i a micrilor ionice de
care depinde generarea potenialului de aciune i contracia
miofibrilelor. Restul de 25% din cantitatea de O2 reprezint consumul
"bazal", necesar pentru meninerea integritii esuturilor cardiace.

- 117 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Dup muchiul scheletic aflat n condiii de efort maximal,


miocardul este al doilea mare consumator de oxigen al organismului
uman, extracia sa de oxigen fiind n mod constant de 12-14 ml/100 ml
snge, ceea ce echivaleaz cu 65-75 % din coninutul n oxigen al
sngelui arterial. Datorit acestui fapt, saturaia n oxigen a sngelui
venos coronarian este de doar 20-25 %, fiind cea mai redus din
ntregul sistem venos. Aceast extracie important de oxigen din
sngele coronarian este justificat de faptul c, dintre toate organele,
cordul are cele mai mari necesiti energetice, metabolismul su fiind
aproape n exclusivitate aerob.
Ischemia cardiac este expresia unui dezechilibru ntre aportul i
consumul de oxigen, la nivelul miocardului. Extracia de oxigen la nivel
miocardic este practic maximal n repaus i dependent de fluxul
coronarian, care permite modularea aportului. O modificare a acestui
flux, secundar unor stenoze sau spasme coronariene genereaz
ischemie. Sub aspect fiziologic, parametrii principali care controleaz
consumul miocardic de oxigen sunt:
- frecvena cardiac;
- contractilitatea miocardic;
- tensiunea parietal (wall stress-ul sistolic).
Frecvena cardiac crete direct proporional consumul
miocardic de oxigen (MVO2) prin creterea numrului de cicluri
cardiace/unitatea de timp, dar i prin creterea contractilitii, secundar
creterii frecvenei cardiace.
Contractilitatea este un alt determinant major al MVO2, definit n
practic prin variaia presiunii intraventriculare n unitatea de timp. Este
influenat de stimularea catecolaminic, de mrimea ntoarcerii
venoase i de postsarcin.
Tensiunea parietal (wall stress-ul sistolic) se exprim ca fora
pe unitatea de suprafa (g/cm2), fiind direct proporional cu grosimea
pereilor ventriculari (legea lui Laplace). Astfel, tensiunea parietal
necesar pentru a genera o presiune sistolic dat n aort va fi mai
mare dac are loc o dilatare ventricular acut, dect n ventriculul cu
raz normal. Diminuarea razei ventriculare prin manevre terapeutice
sau prin instalarea hipertrofiei ventriculare va reduce att tensiunea
parietal, ct i consumul miocardic de O2.
n condiii normale, presiunea sistolic aortic este egal cu
presiunea sistolic intraventricular, astfel nct presiunea arterial
sistolic este utilizat ca index al wall stresului ventricular sistolic.
Presiunea intraventricular n sistol este direct proporional cu
postsarcina, iar raza ventricular este direct proporional cu
presarcina, astfel nct tensiunea parietal depinde att de postsarcin
ct i de presarcin, rolul dominant revenind ns postsarcinii.

- 118 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

DETERMINANII MAJORI

Contractilitatea
cardiac
Tensiunea parietal
(inotropism)

Frecvena
cardiac

Necesarul de O2
la nivelul miocardului
Scurtarea fibrelor

Energia de activare

Metabolismul bazal

DETERMINANII MINORI

Fig. 24: Factorii de care depinde necesarul de oxigen al miocardului


Fluxul sangvin coronarian n condiii normale i patologice
Fluxul sangvin coronarian are un caracter intermitent, umplerea
coronarelor producndu-se mai ales n timpul diastolei. Irigarea
miocardului subendocardic este asigurat de un flux sangvin cu 10 %
mai mare dect cel din zonele subepicardice. n ciuda acestui fapt,
muchiul subendocardic, avnd un consum local de O2 mai mare dect
cel subepicardic i fiind plasat mai distal fa de originea sistemului
arterial coronarian, este mai vulnerabil la hipoxie i ischemie dect
straturile superficiale ale miocardului.
n condiii fiziologice exist o mare diferen ntre fluxul
coronarian n condiii bazale i fluxul coronarian n condiiile unor
necesiti nutritive miocardice maximale, diferena dintre aceste dou
valori extreme constituind rezerva coronarian. n cazurile n care
rezerva coronarian este att de sczut nct fluxul coronarian este
adecvat numai pentru necesitile miocardice obinuite, orice cretere a

- 119 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

consumului de oxigen provoac hipoxie sau anoxie miocardic cu


rsunet clinic, electrocardiografic i morfologic.
Cauza cea mai important i obinuit a ischemiei miocardice
este stenoza coronarian. Cnd severitatea stenozei este mai mic de
50 %, debitul coronarian este normal n repaus i crete satisfctor la
efort. Stenozele care ocup 50-80 % din aria vasului permit un debit
coronarian adecvat n stare de repaus, dar limiteaz creterea debitului
coronarian la efort, situaie n care apare ischemia miocardic. La
bolnavii cu hipertrofie ventricular stng sau cu anemie, stenoze chiar
mai puin severe sunt capabile de a genera ischemie de efort.
Stenozele care ocup mai mult de 80-90 % din aria unei artere coronare
reduc nsui debitul coronarian bazal i produc ischemie miocardic de
repaus.
Angorul nocturn poate fi produs de creterea ntoarcerii venoase
care duce la creterea presarcinei, la creterea presiunii intramurale. De
asemenea, noaptea, scade tensiunea arterial, scade debitul
coronarian, apar vise, comaruri, care prin intermediul unor factori
umorali declaneaz criza anginoas.

Consecinele ischemiei miocardice


Ischemia miocardic determin trecerea metabolismului
miocardic de la aerobioz la anaerobioz, urmat de depleia rezervelor
de fosfai macroergici, de tulburri ale funciilor mecanice i electrice ale
cordului i de apariia durerii anginoase, dei unele episoade ischemice
sunt lipsite de durere, realiznd aa-numita ischemie silenioas.
Durata i intensitatea durerii sunt proporionale cu durata i
intensitatea hipoxiei miocardice. Gravitatea hipoxiei miocardice depinde
de amploarea leziunii coronariene, de rapiditatea cu care se instaleaz,
de sediu i de prezena unei circulaii colaterale coronariene (dat fiind
existena numeroaselor scurtcircuite arterio-venoase i arterio-arteriale).
Circulaia arterial coronarian normal este de tip terminal.
Dei prezente la inima normal nc din perioada embrionar,
colateralele arteriale coronariene sunt nefuncionale, datorit
diametrului lor redus, de numai 50 m. Ca rspuns la stimularea prin
ischemie cronic progresiv, produs n urma ngustrii arterelor
coronare mari subepicardice, mugurii vasculari embrionari se
transform n canale vasculare cu medie proprie i cu diametru de
200-1000 m, sau chiar mai mare, dnd natere circulaiei coronariene
colaterale. Acestea devin funcionale i transport o cantitate
semnificativ de snge din arterele coronare normale spre zonele
ischemice ale miocardului, anastomozndu-se cu ramurile coronariene
situate distal fa de stenoze.

- 120 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Microscopia electronic relev alterri mitocondriale n cursul


primelor minute de anoxie, ns modificrile biochimice i anatomice nu
devin ireversibile dect dup un timp mai lung (20 minute).
Caracterul oxidativ al metabolismului miocardic explic
intolerana acestuia la hipoxia prelungit. Sistarea fluxului sanguin ntr-o
anumit zon miocardic are ca urmare ncetarea rapid a
metabolismului oxidativ mitocondrial i a fosforilrii oxidative, miocardul
ischemic meninndu-i numai cteva secunde contractilitatea prin
metabolizarea anaerob a rezervelor locale.
Consecutiv instalrii metabolismului anaerob, scad rezervele
miocardice de ATP, CF, glicogen, citocromi i se acumuleaz acid
lactic, ADP, AMP, creatinin, fosfor anorganic, NADH, NADPH,
concomitent aprnd semne ECG de ischemie, leziune i necroz.
Dup 30-60 minute de la debutul ischemiei, miocardul nceteaz s se
mai contracte att din cauza epuizrii rezervelor energetice celulare, ct
i din cauza faptului c acidul lactic acumulat intracelular inhib anumite
reacii ale glicolizei i tulbur capacitatea Ca2+ de a activa contracia
fibrelor miocardice.
Meninerea echilibrului ionic intracelular depinde de energia
eliberat de ATP a crui sintez necesit un aport permanent de oxigen
i substane energogenetice; de aceea anoxia celular instalat rapid
dup sistarea fluxului coronarian are ca rezultat o caren energetic
care altereaz pompa de Na+ - K+. Consecutiv K+ i Mg2+ ies din celule
n lichidul interstiial i, n schimb, intr n celule Na+ i ap.
Prin intensificarea acestor leziuni biochimice celulare se ajunge
la leziuni morfopatologice ireversibile i se constituie zona de necroz
miocardic. Distrugerea celulelor miocardice este urmat de apariia n
sngele venos n cantitate crescut, a unor enzime celulare ca:
transaminaza-glutamic-oxalacetic (GOT), creatin fosfokinaza (CPK),
lacticodehidrogenaza (LDH), -dehidroxibutiric dehidrogenaza (SHED).
Cele mai vulnerabile la hipoxie sunt straturile subendocardice
ale ventriculului stng, urmate de zona septului interventricular. Ca o
consecin a tulburrilor metabolice, aproape ntotdeauna exist
modificri ECG. n cursul unui acces anginos apar semne de ischemie
subendocardic, de leziune subendocardic, de ischemie
subepicardic i leziune subepicardic, iar n cursul unui infarct de
miocard se asociaz i semne ECG caracteristice de necroz.
Consecinele cascadei ischemice cu relevan clinic sunt:
- durerea anginoas;
- reducerea complianei diastolice a ventriculului stng, urmat
de creterea presiunii telediastolice ventriculare stngi, ceea ce
determin dispnee i galop atrial;

- 121 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- diminuarea funciei sistolice a ventriculului stng, consecutiv


hipokineziei, akineziei sau diskineziei segmentare ori globale, ceea ce
determin insuficien cardiac, galop ventricular sau regurgitare mitral
prin disfuncie de muchi papilari. Alterarea contractilitii poate interesa
numai poriunea ischemic a miocardului, antrennd o asimetrie de
contracie i scznd eficacitatea sistolei ventriculare;
- modificri electrocardiografice ale repolarizrii ventriculare
i/sau instabilitate electric generatoare de tulburri de ritm i de
conducere. Una din consecinele ischemiei miocardice este
hiperexcitabilitatea ventricular care st la originea extrasistolelor, a
tahicardiilor paroxistice, a flutterului atrial, a fibrilaiei ventriculare;
- creterea aciditii sngelui venos coronarian, n care apar
concentraii anormal crescute ale lactatului, potasiului, adenozinei i
ionilor de H+, ca produi de metabolism anaerob.
Aceste manifestri au un caracter pasager, ele dispar la scurt
timp dup ncetarea spontan sau terapeutic a episodului ischemic.
Durerea anginoas, consecina anoxiei, se aseamn ca
patogenie cu cea din claudicaia intermitent. n angina pectoral,
durerea apare n cursul anoxiei din timpul efortului muscular, dar
dispare repede n repaus.

Mecanismele de producere a durerii anginoase


Scderea fluxului coronarian (normal 250 ml/min) se reflect
asupra metabolismului cardiac (anaerobioz). Acidoza + PPS (pain
producing substances) = metabolii patologici (catecolamine, histamin,
bradikinin, TxA2, ROS, citokine) reprezint stimulul chimic al durerii
anginoase. Fibrele nervilor cardiaci afereni, iritai n cursul ischemiei
miocardice, parcurg reelele simpatice i ajung n cea mai mare parte,
prin ganglionul stelat, la segmentele medulare C8-D4. Proiecia durerii
viscerale n dermatoamele inervate din aceleai segmente medulare ca
i organul dureros, face ca durerea coronarian s fie resimit mai
frecvent n jumtatea superioar stng toracic dect n cea dreapt i
de-a lungul marginii interne (cubitale) a antebraului stng. Acidoza i
PPS stimuleaz algoreceptorii miocardici, situai perivascular
subepicardic la nivelul plexului coronarian.
Excitaia dureroas plecat din miocard se transmite prin
ramurile comunicante albe la rdcinile spinale posterioare ale
segmentelor C8+(D1D4) ajungnd la coarnele posterioare ale mduvei:
- genereaz reflexe viscero-senzitive exprimate prin iradierea
durerii n regiunea cervical, sternal, maxilar (dermatoamele
HEAD) conform teoriei durerii reflectate a lui Mackenzie;

- 122 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

iradierea transmis n coarnele anterioare produce reflexul


viscero-motor generndu-se senzaia de constricie cardiac;
- iradierea n tractul lateral declaneaz reflexul viscero-simpatic
exprimat prin transpiraii, tulburri vasomotorii;
- prin tractul spino-talamic excitaia este transmis la talamus i
sistemul limbic, iar de aici la cortex, genernd percepia psihic a
durerii.
n afara anoxiei, mecanismul care declaneaz criza anginoas
mai depinde i de ali factori, a cror participare este dovedit de o serie
de observaii clinice i de studii experimentale. Printre aceti factori pe
primul plan se situeaz spasmul coronarian, confirmat de arteriografia
coronarian. Este cunoscut faptul c o serie de factori spasmogeni ca
frigul, emoiile etc, pot provoca constricia coronarian temporar. Prin
spasm coronarian se ncearc s se explice morile subite din angor n
care la nivelul coronarelor nu se gsesc leziuni evidente, precum i
apariia crizelor anginoase n repaus. S-a demonstrat i existena unei
secreii crescute de catecolamine, care mrete necesitile de oxigen
ale miocardului, antrennd sau accentund o hipoxie preexistent. S-au
descris i unele forme de angor metabolic, printr-un defect de utilizare
a substratului (anemii, deficit de LDH).
ETIOPATOGENEZA ISCHEMIEI MIOCARDICE
Ischemia miocardic se dezvolt atunci cnd fluxul sangvin
coronarian devine inadecvat i nu mai asigur cantitatea de oxigen i de
substraturi metabolice necesare pentru meninerea unei funcionri
normale a cordului. Ea rezult ca urmare:
- a unei creteri a lucrului mecanic cardiac n prezena unei
stenoze de arter coronar mare, care limiteaz creterea fluxului
sangvin coronarian,
- a unei reduceri a fluxului coronarian cauzate de spasmul unei
artere coronare epicardice,
- a unei vasoconstricii a arteriolelor coronare intramurale,
- a unei ocluzii arteriale aterotrombotice.
Ischemia miocardic se instaleaz la subiecii cu cardiopatie
ischemic consecutiv dezechilibrului dintre aportul de oxigen i
necesiti, prin reducerea aportului i/sau creterea necesitilor.
Factorii determinani sunt:
Factorii care scad aportul de oxigen la miocard (scderea
perfuziei coronariene prin):
- modificri anatomice ale vaselor coronariene;
- factori funcionali i asocierea lor.

- 123 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Modificri anatomice ale vaselor coronare:


Ateroscleroza coronarian (ATS) reprezint 95 % dintre
cauzele de cardiopatie ischemic (la nivelul trunchiurilor principale
subepicardice), dar s-au descris cazuri cu coronare permeabile.
Fenomenul de furt arterial (devierea fluxului sanguin din zona ischemic
ctre zone normale), ce apare la administrarea de coronarodilatatoare,
agraveaz ischemia din teritoriul afectat. Disfuncia endotelial pare a fi
implicat major n producerea aterosclerozei, prin tulburrile aprute n
funcia celulelor endoteliale i n bolile cardiovasculare.
Tabelul XI. Principalele funcii ale celulelor endoteliale
-

Barier fizic (sau poart de intrare);


Unitate central pentru semnalele fiziologice;
Meninerea hemostazei;
Procesarea particulelor bogate n lipide;
Sinteza moleculelor de adeziune celular i a factorilor de cretere;
Reglarea tonusului vascular.

De regul, stenoza sau obstrucia (n ateroscleroz) intereseaz


anumite ramuri ale arterelor coronare, rezultnd apariia unei ischemii
miocardice segmentare, o caracteristic a cardiopatiei ischemice.
Patul arterial situat distal fa de stenoz reacioneaz printr-o
vasodilataie maximal, al crei scop este "aspiraia" transstenotic a
sngelui n aria ischemic. Datorit marii rezerve coronariene,
stenozele care reduc diametrul coronarian cu mai puin de 50 % permit
un debit de repaus normal i o cretere normal a debitului coronarian
n cursul efortului, iar ischemia miocardic este absent. Cnd gradul
stenozei atinge 50-80 %, debitul coronarian de repaus este meninut,
dar la niveluri submaximale de efort apare ischemia miocardic.
Cnd gradul stenozei este de peste 80 %, rezerva coronarian
este aproape complet epuizat. La o reducere nsemnat a lumenului
coronarian (circa 90-95 %) ischemia miocardic este prezent i n
repaus, ajungndu-se de cele mai multe ori la apariia necrozei
miocardice. Majoritatea stenozelor coronariene sunt excentrice,
prezentnd intact o poriune a circumferinei arteriale, zon supus
unor influene vasodilatatoare sau vasoconstrictoare cu vasospasm
coronarian i cu agravarea consecutiv a gradului stenozei i a
ischemiei n teritoriul arondat.
Ali factori care scad aportul de oxigen la miocard:
coronaritele infecioase din scarlatin, difterie, febr tifoid,
grip, endocardite bacteriene;
embolii coronariene: tromboze, endocardite bacteriene;

- 124 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

procese lezionale variate: trombangeit obliterant (boala


Burger), periarterit nodoas (prin ngroarea pereilor vasculari sau
trombi);
anevrism disecant coronarian;
anomalii coronariene: comunicri anormale cu zone n care
presiunea este mai joas (sinusul coronarian, artera pulmonar);
obliterarea ostiilor coronariene (sifilis i ATS aortic);
afectarea vaselor mici coronariene intramiocardice;
participarea arteriolelor n producerea necrozei miocardice
(=0,1-1 mm).
Consecina perturbrii microcirculaiei sunt modificrile reologice
cu sludge patologic (agregarea intraarteriolar a hematiilor) cu rol
trombogen. Aceeai zon de ischemie miocardic poate fi produs
printr-o ocluzie unic a unei artere coronare mari sau a ramificaiilor
sale periferice dup o ploaie de microembolii sau tromboze.
n peretele liber al ventriculului stng n distribuia arteriolelor se
ine seama de trei regiuni: epicardic, endocardic i intramural.
Epicardul este strpuns de puine arteriole, dar ele reprezint sursa
major a circulaiei colaterale prin anastomoze intercoronariene.
Numai arteriolele desprinse n unghi drept din ramurile mai mari
epicardice strbat regiunea intramural n ntregime i ajung n numr
mic n regiunea endocardic. Distribuia anatomic clarific modul n
care mecanica ventricular altereaz fluxul sanguin coronarian. Sunt
foarte mult afectate prin compresie ramurile subendocardice, apoi cele
intramurale i numai ntr-o mic msur arteriolele subepicardice.
Deoarece n timpul sistolei exist obligatoriu o compresiune a
dou din cele trei zone de distribuie a arteriolelor n peretele
ventriculului stng, substanele sau cauzele care influeneaz
inotropismul (HTA, hipercatecolaminemie) pot influena semnificativ
volumul i viteza fluxului n arteriole. Afectarea acestui flux poate deveni
un factor critic n transformarea ischemiei miocardice n infarct sau a
unei micronecroze ntr-un infarct larg, transmural.
Arteriolele septului interventricular sunt situate subendocardic pe
partea dreapt a septului i trimit doar ramuri terminale care strpung
oblic miocardul septal; nu exist reea anastomotic subendocardic pe
partea stng a septului. Majoritatea traiectului arteriolar se desfoar
deci intramural, ceea ce explic consecinele serioase ale compresiunii
sistolice.
Exist i afeciuni specifice ale vaselor arteriale cu calibru mic
din circulaia coronarian = medionecroza arteriolar (boal ereditar).
Leziunea histologic primar este necroza mediei procese reparatorii
secundare proliferare endotelial, hiperplazie intimal sau medie
anarhic micorarea lumenului arteriolar.

- 125 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Aceste date cu privire la structura arteriolelor i relaia dintre


modificrile acestora i necroza miocardic clarific noiuni precum:
- coronarieni cu coronare sntoase;
- coronarografia normal la un individ cu IMA;
- ischemia subendotelial a ntregului ventricul (diferit de ischemiile
locale, focale, mrturii ale ATS coronare).
Factori funcionali (acioneaz n mod tranzitoriu sau
permanent):
spasmul coronarian (mecanismul nu este bine cunoscut):
- stimularea -receptorilor adrenergici;
- vasoconstricie coronarian;
- n repaus, tonusul vagal crescut confirm ipoteza conform
creia spasmul ar declana crizele de AP Prinzmetal;
- spasmul ar fi implicat i n AP de efort, infarct, moarte subit;
- de cele mai multe ori spasmul apare pe o coronar ATS
(obstrucie coronarian fix) i mai rar pe coronare indemne
(obstrucie coronarian dinamic). Deci, cele dou mecanisme
de obstrucie fix i dinamic pot aciona izolat, dar de cele mai
multe ori asociat.
s-a emis ipoteza unei activiti anormale a -receptorilor sau a
unei susceptibiliti individuale fa de diveri mediatori umorali (hipoxie,
eliberare de adenozin, serotonin, prostaglandine, histamin);
valvulopatiile:
a) stenoze aortice - prin:
- creterea timpului de ejecie ventricular,
- scderea timpului de scurgere n vasele coronariene,
- hipertrofia VS,
- scderea debitului cardiac (DC),
- embolii calcare,
b) insuficien aortic - prin:
- scurgerea retrograd a sngelui coronarian n timpul
diastolei,
- creterea consumului de O2 prin creterea presiunii
intraparietale miocardice,
c) stenoz mitral - prin:
- scderea DC,
- creterea volumului telediastolic.
hipotensiunea arterial sistemic: colaps, oc.
hipertensiunea arterial pulmonar:
- distensia arterei pulmonare dureri toracice,
- debit cardiac sczut.

- 126 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

modificri ale coninutul n O2 al sngelui:


- anemii severe: frecvena cardiac i fluxul coronarian,
- crete cantitatea de CO2 legat de hemoglobin (fumat),
- hipoxia de altitudine.
-

Factori care cresc necesitile miocardului n oxigen:


creterea tensiunii intramiocardice: volum crescut de snge, mas
crescut miocardic, presiune intraventricular;
factori care cresc postsarcina (HTA);
factori care / starea de contractilitate a miocardului:
- cu aciune inotrop (+): adrenalina, digitalina;
- cu aciune inotrop (-): propranololul, procainamida.
frecvena cardiac ( consumul de oxigen prin mrirea contraciei,
i prin scderea diastolei) angin pectoral.

n afara acestor factori cauzali, ce conduc la instalarea


cardiopatiei ischemice, sunt luai n considerare i factorii de risc pentru
aceast boal.
Nemodificabili: vrsta, sexul, antecedentele familiale (de
boal coronarian sau cardiovascular);
Modificabili: fumatul de igarete, dislipidemia, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterial, obezitatea, inactivitatea fizic, factorii
psihosociali (depresia, anxietatea, personalitatea de tip A competiie,
ostilitate, angajare exagerat n munc i trsturile de caracter,
izolarea social i stresul cronic). Aceast categorie de factori
psihosociali contribuie semnificativ la patogeneza bolii arterelor
coronare prin mecanisme fiziopatologice indirecte (diet inadecvat,
fumat) sau directe (neuroendocrine, activare plachetar).
Sindroamele coronariene dureroase (angina pectoral) pot fi
clasificate n urmtoarele entiti clinice:
1. Angina pectoral stabil de efort:
Acest sindrom clinic episodic se datoreaz ischemiei miocardice
tranzitorii. Episoadele de angin pectoral sunt, de obicei, cauzate de
efort (exerciiu fizic, activitate sexual) sau de emoii (stres, furie, fric
sau frustrare) i dispar n repaus.
Pragul de dezvoltare a anginei pectorale variaz de la persoan
la persoan i poate varia n funcie de momentul zilei sau de starea
emoional. Pacientul poate prezenta simptome la un efort minor n
cursul dimineii (la o scurt plimbare sau la brbierit), ns la prnz
poate fi capabil de efort mult mai mare, fr simptome. Angina pectoral
poate fi precipitat de diferii factori, cum ar fi o mas mai copioas, sau
expunerea la frig.

- 127 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Patogenia anginei pectorale de efort:


fluxul coronarian este adecvat n repaus, dar nu poate crete n
condiiile creterii necesitilor metabolice;
- scade capacitatea de vasodilataie;
- atacul ischemic se remite odat cu restabilirea echilibrului dintre
aportul i consumul de oxigen;
- tulburrile sunt reversibile (metabolice, funcionale, hemodinamice i
electrocardiografice).
2. Angina pectoral spontan
angin de decubit
Crizele anginoase pot s apar, de asemenea, la odihn sau pe
timp de noapte, n timp ce pacientul este culcat (angin pectoral de
decubit), putnd fi trezit de senzaia de disconfort toracic i dispnee.
Fiziopatologia anginei nocturne este analoag cu cea a dispneei
paroxistice nocturne, i anume, creterea ntoarcerii venoase
intratoracice care apare n clinostatism provoac o cretere a cererii de
oxigen miocardic, conducnd la ischemie tranzitorie i insuficien
ventricular stng.
angin de tip Prinzmetal
Este o form particular de angin pectoral, descris de Myron
Prinzmetal n 1959, caracterizat prin apariia n repaus a durerii, n
afara unui efort sau stres emoional, fr o cretere a frecvenei
cardiace i/sau a tensiunii arteriale nainte de apariia durerii.
Cauza obinuit a anginei este reducerea brutal, dar reversibil
a fluxului sangvin coronarian, ca urmare a ocluziei vasospastice totale
sau subtotale a unei artere coronare mari, spasmul coronarian avnd
caracter focal sau extinzndu-se pe toat lungimea traiectului arterial. El
poate surveni att pe o arter coronar normal, ct i pe o arter cu
stenoz semnificativ sau nesemnificativ.
Clinic, criza de angin apare n repaus, deseori "cu orar fix",
ntre orele 0 i 8, n timpul somnului; este intens i poate fi prelungit
sau repetitiv, dar cedeaz la administrarea sublingual de
nitroglicerin 0,5 mg sau nifedipin 10 mg. Bolnavul este adesea mare
fumtor, cu manifestri spastice multiple: astm bronic, fenomen
Raynaud, migren.
3. Angina pectoral instabil (altdat numit i preinfarct,
angin crescendo, insuficien coronarian acut) are importan clinic
major att din cauza caracterului invalidant al durerii, ct i pentru
faptul c schimbarea sau agravarea caracterului, ritmului i intensitii
crizelor dureroase este adeseori urmat, n urmtoarele 6-8 sptmni,
de un infarct miocardic acut.
Substratul anatomic obinuit al anginei pectorale instabile este
placa de aterom "complicat", cu ulceraie, depozite tranzitorii de
-

- 128 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

agregate plachetare i/sau trombi neocluzivi, pe care se pot suprapune


vasospasme coronariene intermitente, la un bolnav care are de regul
stenoze coronariene semnificative pe mai multe vase coronare mari.
Clinic, angina pectoral instabil se poate prezenta sub 3 forme:
Angina pectoral de novo aprut n ultimele 4-8
sptmni, ca prima criz de angin din viaa pacientului sau
ca o recuren dup o perioad ndelungat, de luni sau ani,
de absen a durerilor.
Angina pectoral crescendo mai intens, cu durat mai
mare a crizei sau cu crize din ce n ce mai frecvente, care
apar la eforturi din ce n ce mai mici, i care oblig la o
cretere substanial a consumului de nitroglicerin, la un
pacient care avea anterior angin pectoral stabil de efort.
Angina pectoral sever de repaus sau declanat de
eforturi minime, sau cu crize care dureaz mai mult de 20
minute.
4. Angina pectoral intricat (n cadrul unor afeciuni
extracardiace):
- ulcer gastric sau ulcer duodenal (boala ulceroas),
- litiaza biliar cu colecistit cronic,
- hernia diafragmatic.
Patogenia anginei pectorale intricate:
- boli ale aparatului digestiv declaneaz criza la cei cu ATS;
- crizele dureroase sunt mai frecvente, prelungite, se reduc puin la
nitroglicerin;
- intervenia chirurgical reduce crizele de angor.
Sindroamele coronariene acute (angina instabil, infarctul
miocardic acut, cu und Q sau non Q, cu sau fr supradenivelare de
ST) au n comun acelai substrat fiziopatologic, n principal un proces
evolutiv aterosclerotic la nivel coronarian, urmat de ruptura unei plci
vulnerabile pe care se suprapune formarea trombusului. Aproximativ
10 % din pacienii cu angin instabil dezvolt IM n timpul primei luni,
dar riscul acesta poate fi ndeprtat printr-un tratament adecvat care
scade riscul sub 4 %. La o obstrucie coronarian complet rezult un
infarct miocardic cu und Q, care este asociat cu un risc crescut de
moarte.
Episoadele spontane de ischemie la pacienii cu angin instabil
rezult n mod predominant de la o reducere episodic a fluxului de
snge n coronare. Aceast reducere este cauzat prin efecte
combinate fixe (plac aterosclerotic) i dinamice (tromboz i
vasoconstricie). Aceste episoade de ischemie miocardic i reperfuzie
din angina instabil conduc la generarea:
- radicalilor liberi i a speciilor de oxigen toxice;

- 129 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

depresiei activitii antioxidante endogene (stres oxidativ), cu efect


asupra funciei contractile a miocardului, a stabilitii electrice, a
vasodilataiei mediate endotelial i iniierii coagulrii.

Diagnosticul se pune pe bazele furnizate de anamnez cu


privire la prezena durerii cardiace (descris magistral nc din 1768 de
ctre W. Heberden) caracterizat prin: localizare, iradiere, intensitate,
caracterul afectiv, circumstanele de apariie i dispariie, durat. Aceste
caracteristici difer cu forma clinic a bolii.
Localizarea durerii: retrosternal n partea inferioar medie sau
superioar a sternului. De aici ea se poate extinde n toat regiunea
toracic anterioar sau numai n regiunea precordial sau pe faa
anterioar a hemitoracelui drept. Numai rareori localizarea durerii este
exclusiv precordial, ignorarea acestui fapt genernd numeroase
diagnostice false de angin pectoral. Durerea este indicat de pacient
ntotdeauna cu ntreaga palm sau cu ambele palme, niciodat cu un
singur deget. De obicei, bolnavii aplic una sau ambele mini pe stern,
micndu-le n axul vertical al acestuia sau n sens lateral. Uneori,
sediul durerii este artat cu pumnul strns i aplicat pe stern. Acest
ansamblu de gesturi constituie aa-numitul "diagnostic non-verbal" al
durerii coronariene.
Iradierea spre regiunea precordial cuprinznd difuz regiunea
toracic anterioar indicat de bolnavi cu ntreaga palm. Sediul durerii
poate fi i n dreptul manubriului sternal, n regiunea superioar
epigastric, foarte rar n axila stng. Uneori durerea este absent n
regiunea toracic i este prezent n una din zonele de iradiere.
Caracteristica durerii anginoase este iradierea din zona retrosternal
spre extremitatea cefalic (mandibul, maxilar), regiunea superioar a
membrelor, regiunea abdominal superioar. Ea difer de la individ la
individ. Cel mai adesea iradiaz n umrul stng, braul stng,
antebraul i ultimele dou degete ale minii stngi. Deci are caracter
centrifug.
Intensitatea i caracterul afectiv al durerii. Uneori durerea este
insuportabil. Caracterul afectiv este argumentat de diversitatea durerii
de la bolnav la bolnav, descris ca o senzaie de ghear, de arsur
retrosternal, de presiune toracic etc. De cele mai multe ori ca o
strngere, apsare, rareori ca o sfiere sau rupere de torace. Alteori
ca jen retrosternal, disconfort, senzaie de amoreal, de slbiciune.
Condiiile de declanare a durerii:
- Efort de o anumit intensitate cu sau fr purtarea unei greuti.
- Emoie negativ sau mai puin pozitiv. Se produc descrcri de
catecolamine cu creterea frecvenei, a TA i a activitii inimii.

- 130 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- Expunere la frig, mai ales iarna cnd se iese de la cald la frig:


vasoconstricie generalizat, creterea activitii inimii.
- Digestiile laborioase, dup mese copioase.
- Hipoglicemia, foamea, administrarea de insulin,
prin scderea substratului energetic
prin mecanisme metabolice i vegetative corelate.
- Tahicardiile sinusale (efort, emoii, exces de cafea, unele
medicamente) prin creterea activitii inimii, prin reducerea diastolei i
a fluxului coronarian.
- Creterea brusc a TA.
- Fumatul prin vasoconstricie cu creterea rezistenei vasculare i prin
tahicardie.
- Efort de defecare la constipai, efort de miciune la prostatici, act
sexual, prin reflexe condiionate.
Asocierea mai multor factori fac ca durerea anginoas s fie mai
frecvent, mai intens, mai prelungit.
Durata i evoluia durerii:
1-15 minute. n timpul crizei durerea este n platou, fr oscilaii,
fr caracter pulsatil. Cnd depete 20 minute se poate instala o AP
instabil sau un infarct. n AP stabil este tipic caracterul paroxistic
intermitent al durerii. Accesul dureaz ct ine efortul. Crizele pot fi
zilnice, de mai multe ori pe zi, la intervale de luni. Frecvena este
dependent de severitatea leziunilor, numrul vaselor lezate i modul
de via al bolnavului.
Condiii de dispariie a durerii (toate condiiile care scad
munca inimii):
- repausul fizic;
- repausul la pat, cnd crizele sunt persistente;
- administrarea de nitroglicerin (n 1-3 minute).
Caractere negative ale durerii n AP:
- durerea nu se instaleaz deodat cu toat intensitatea;
- durerea nu este pulsatil;
- durerea nu este nsoit de palpitaii;
- durerea nu se accentueaz la palpare;
- durerea nu este influenat de micare, tuse, strnut;
- durerea nu este influenat de deglutiie.
Interes deosebit pentru diagnostic prezint electrocardiograma
(n criz, ntre crize, de efort) i coronarografia (arteriografia selectiv a
arterelor coronare).

- 131 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

ntre crize, EKG poate fi normal pn la 50% din cazuri.


Restul bolnavilor pot prezenta aspecte EKG variate:
- modificri ale segmentului ST i undei T (subdenivelarea ST de tip
rectiliniu sau descendent, unde T turtite sau negative n DI, aVL i
precordialele stngi),
- tulburri de conducere, mai ales blocuri intraventriculare,
- semne electrice de hipertrofie ventricular stng.
n criz, EKG poate fi normal pn la 20% din cazuri. Pot
apare:
- aspect de leziune subendocardic i ischemie subepicardic (ST
subdenivelat de tip rectiliniu i T negativ),
- aspect de leziune i ischemie subendocardic (ST subdenivelat
de tip rectiliniu i T pozitiv, simetric, nalt),
- reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
- alungirea tranzitorie a intervalului Q-T,
- tulburri de conducere tranzitorii (intraventriculare sau/i
atrioventriculare,
- pozitivarea undelor T care erau negative n afara crizei anginoase.
n timpul efortului, modificrile electrice apar, de regul, n
derivaiile DII i V4, V5, V6 i se interpreteaz ca pozitive:
- supra sau subdenivelarea segmentului ST de tip ischemic
(orizontal, de cel puin 2 mm n derivaiile precordiale, cu durata
mai mare de 0,08 secunde),
- negativarea undei T,
- creterea n amplitudine a undei R,
- tulburri de ritm ventricular (extrasistole ventriculare frecvente,
politope, n salve sau tahicardie paroxistic ventricular).
Examenul ecocardiografic a cunoscut, n ultimii 10 ani, o
extensie deosebit n explorarea bolnavilor coronarieni. Ecocardiografia
bidimensional (2D), Eco-Doppler, Eco-transesofagian (TEE) i
ecocardiografia intravascular (intracoronarian) sunt metode utile n
investigarea bolnavilor coronarieni.
Ecocardiografia 2D exploreaz aproape tot peretele liber al VS
i septul interventricular permind vizualizarea anomaliilor de cinetic
regional caracteristice ischemiei miocardice. n cazul n care o zon
dissinergic (hipokinezie-akinezie), detectat n repaus nu se modific
n condiii de efort, dar i amelioreaz motilitatea la proba cu
dobutamin, atunci acea zon de miocard este total sau parial viabil
(miocard hibernant sau/i siderat).
Ecocardiografia transesofagian permite aprecierea prin
Doppler, a fluxului sanguin prin trunchiul coronarei stngi (90% din
cazuri) sau/i prin poriunea proximal a coronarei drepte. Pot fi

- 132 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

diagnosticate numai stenoze > 50% (cu mare sensibilitate i


specificitate).
Explorarea cu ultrasunete intracoronar poate msura cu precizie
diametrul luminal coronarian, se pot aprecia sediul i morfologia plcilor
precum i rezultatele procedurilor de revascularizare. Prin aceast
metod pot fi identificate leziuni aterosclerotice chiar n segmentele
coronariene normale angiografic.
Coronarografia (metod invaziv de explorare) reprezint
metoda cea mai bun pentru aprecierea extensiei i severitii bolii
coronariene, mai ales cnd informaiile sale sunt asociate cu cele
furnizate de ventriculografia stng. Informaiile obinute sunt
indispensabile pentru aprecierea oportunitii unei intervenii de
revascularizare miocardic (PTCA sau CABG) i pentru evaluare
prognostic.
Explorrile izotopice sunt variate, neinvazive i utile deseori.
Scintigrama pe perfuzie miocardic cu Taliu-201, efectuat la
efort, constituie cea mai bun metod neinvaziv de identificare a
ischemiei miocardice. Taliul este un analog al potasiului i este extras
rapid din snge de ctre toate celulele viabile. La nivelul miocardului,
extracia (85% la prima trecere) este strns corelat cu masa
miocardului viabil i cu magnitudinea fluxului sanguin coronarian.
Tomografia computerizat prin emisiune de fotoni (SPECT =
single photon emission computed tomography) ofer imagini
tridimensionale i crete sensibilitatea la 92%. Proba este foarte
concludent mai ales dup administrare de dipiridamol (i.v.), care
produce vasodilataie n coronarele normale i furt sanguin din vasele
stenotice, genernd ischemie miocardic regional.
Tomografia miocardic prin emisiune de pozitroni (PET) poate
estima fluxul sanguin coronarian, consumul miocardic de oxigen,
viabilitatea miocardului ntr-o zon ischemic i chiar formarea unui
trombus. Sensibilitatea acestei probe este limitat de costul ridicat.
Avnd n vedere relativa diversitate clinic i fiziopatologic a
bolii, evoluia afeciunii este extrem de variabil. n cazul AP recente,
accesele dureroase se pot spaia foarte mult i chiar remite complet.
Dac angina este veche, ansa de progresie a simptomelor i a
aterosclerozei coronariene subiacente este semnificativ, mai ales n
condiiile persistenei factorilor de risc.

- 133 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT


Infarctul de miocard acut (IMA) reprezint una dintre cele mai
frecvente manifestri ale ATS coronariene i cardiopatiei ischemice. Se
caracterizeaz prin producerea n miocard a unei necroze ischemice, ca
urmare a scderii brute a fluxului sanguin coronarian sau a unei
creteri brute a necesitii de oxigen peste posibilitile de aport
coronarian.
Cauza cea mai frecvent a cardiopatiei ischemice (90-95 %)
este reprezentat de ateroscleroza arterelor coronare care produce
rigiditatea, ngustarea i ocluzia vaselor mari. Ischemia miocardic
poate fi consecina i a altor leziuni obstructive ale coronarelor (arterite
sau embolii) sau a alterrilor hemodinamice din cursul unor valvulopatii
aortice, a hipertensiunii arteriale ori a unor anomalii congenitale ale
circulaiei coronariene.
FIZIOPATOLOGIA INFARCTULUI DE MIOCARD
IMA se caracterizeaz prin modificri ale funciei sistolice i
diastolice ale unor segmente miocardice (ventricul stng i mai puin
ventricul drept).
1. Modificarea funciei sistolice:
Dup ntreruperea fluxului anterograd ntr-o coronar epicardic,
zona din miocard vascularizat anterior de coronara respectiv i
pierde abilitatea de a se scurta i de a exercita activitate contractil. Se
dezvolt succesiv 4 anomalii de contractilitate:
- dissincronism reprezentnd disocierea n timp a contraciei
segmentelor adiacente;
- hipokinezie reducerea capacitii de scurtare, deci scderea
amplitudinii sistolei;
- akinezie absena sau dispariia capacitii de scurtare a fibrelor
miocardice, deci de contracie;
- diskinezie micare sistolic paradoxal sau expansiune sistolic.
Segmentele de miocard nvecinate celor infarctizate pot avea
micri mai ample (hiperkinezie). Hiperkinezia precoce a zonelor
neinfarctate pare a fi rezultatul mecanismelor compensatorii acute,
reprezentate de creterea activitii sistemului nervos simpatic i de
mecanismul Frank-Starling. Dac aceste arii au un grad semnificativ de
lezare ischemic, suprancrcarea hemodinamic poate duce la
progresia leziunilor ischemice i astfel crete zona de necroz
(extinderea infarctului).

- 134 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Scderea global a funciei sistolice ventriculare stngi apare


atunci cnd cantitatea total de miocard nefuncional este semnificativ.
Se manifest prin:
- scderea fraciei de ejecie,
- scderea indexului cardiac i
- creterea presiunii telediastolice (de umplere) a ventriculului stng.
2. Perturbarea funciei diastolice a zonei infarctizate apare ca
urmare a edemului, a infiltraiei celulare i apoi a fibrozei parietale.
Aceasta se exprim prin reducerea distensibilitii (complianei)
segmentului infarctizat. ntre anumite limite, aceast modificare de
complian este util, reducnd expansiunea sistolic a zonei
ventriculare infarctizate. Dar, scderea complianei ventriculare pe o
zon extins de miocard poate contribui la creterea presiunii de
umplere (telediastolice) a ventriculului stng i producerea de
anevrisme ale peretelui ventricular anterior sau ale septului
interventricular.
3. Funcia global a ventriculului stng depinde de mrimea
masei de miocard devenit nefuncional: necrozat, lezat sever (siderat,
hibernant), cicatrizat n urma altor infarcte precedente, degradat prin
leziuni ischemice cronice, etc. Exist o coresponden linear ntre
mrimea masei de miocard nefuncional i simptomatologia clinic.
Astfel, cnd masa miocardului nefuncional cuprinde:
- 8% din masa ventriculului stng reducerea distensibilitii n
timpul diastolei,
- peste 10% scade fracia de ejecie,
- peste 15% scade fracia de ejecie i cresc presiunea i volumul
telediastolic,
- peste 25% apar fenomene de insuficien ventricular stng
(dispnee, tuse seac, edem pulmonar acut),
- peste 40% oc cardiogen, adesea fatal.
La periferia zonei de necroz se gsete o cantitate variabil de
miocard siderat (stunned miocardum), care este nefuncional, dar
viabil. Fibrele miocardice siderate, dei viabile, i-au pierdut majoritatea
surselor energetice intracelulare n cursul ischemiei acute. Sursele de
energie reziduale permit doar supravieuirea celular. Din punct de
vedere hemodinamic, miocardul siderat realizeaz o disfuncie
ventricular regional tranzitorie, postischemic. Evoluia miocardului
siderat se face spre necroz sau spre recuperare.
n timp, n cursul vindecrii infarctului miocardic, o parte din
miocardul lezat dar nu i necrozat, se poate recupera.
IMA poate fi considerat un amestec n grade variabile de
miocard necrozat, hibernant i siderat. Salvarea acestora din urm

- 135 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

constituie un obiectiv principal al terapiei, prin metode de reperfuzie sau


de reducere a necesitilor de oxigen n faza acut a infarctului.
Miocardul siderat (stunned myocardium) poate fi definit (dup
Braunwald i Kloner) ca o disfuncie ventricular stng tranzitorie
postischemic, n absena unor modificri morfologice ireversibile i cu
flux coronarian normal. Definiia implic:
- miocardul siderat este o anomalie complet reversibil, ntr-o
perioad variabil de timp (ore-zile);
- miocardul siderat are un flux coronarian normal sau aproape
normal.
Aceast condiie fiziopatologic cu flux coronarian normal i
funcie mecanic tranzitoriu anormal se ntlnete adesea dup angina
instabil, n apropierea zonelor de necroz din IMA, n majoritatea
procedurilor de chirurgie vascular, dup transplant cardiac, precum i
n unele infarcte incipiente ntrerupte printr-o tromboliz eficace.
Mecanismele implicate n producerea miocardului siderat sunt:
- suprancrcarea celular cu Ca2+,
- descreterea sensibilitii miofilamentelor la calciu,
- radicalii liberi,
- depresia resintezei fosfailor macroergici (n special ATP),
- perfuzia regional heterogen,
- injuria matricei de colagen i
- activarea leucocitelor.
Administrarea de antioxidani sau scavangers de tipul
superoxid dismutazei (SOD), desferoxaminei, imediat naintea
reperfuziei, atenueaz procesul de generare a miocardului siderat, iar
administrarea antagonitilor de calciu (n timpul ischemiei sau chiar n
timpul reperfuziei) poate reduce disfuncia postischemic.
Miocardul hibernant (hibernating myocardium) reprezint o
disfuncie ventricular stng de repaus, datorat unei reduceri cronice
de flux coronarian. Aceast condiie fiziopatologic poate fi parial sau
total corectat dac raportul dintre aportul de oxigen i necesiti se
modific favorabil. Conceptul de miocard hibernant presupune:
- anomalii de motilitate cronic parietal (segmentar sau
difuz);
- prezena unei hipoperfuzii cronice;
- evidenierea recuperrii funcionale dup reperfuzie.
Miocardul hibernant reprezint o zon de miocard viabil cu flux
coronarian de rezerv i contractilitate rezidual, spre deosebire de
miocardul siderat n care exist o disfuncie miocardic segmentar
tranzitorie cu flux coronarian normal. Disfuncia ventricular produs
prin hibernare se amelioreaz sau dispare dup revascularizarea
miocardic. Fr tratament, evoluia este ctre necroz miocitar.

- 136 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Mecanismele moleculare i biochimice responsabile de


hibernare i de depresia cronic a funciei contractile sunt parial
cunoscute. Generarea de for este determinat de 2 factori majori
intracelulari:
- amplitudinea tranzitului de Ca2+ i
- rspunsul miofilamentelor la Ca2+.
n miocardul hibernant, indus de stenozele coronariene,
insuficiena contractil reflect reglarea la un nivel inferior a tranzitului
de calciu. Amplitudinea tranzitului de Ca2+ este strns corelat cu
presiunea de perfuzie coronarian (o scdere a acesteia induce o
contracie ineficient). n plus, progresia stenozei genereaz hipoxie,
creterea intracelular de fosfai anorganici (Pi) i ioni de hidrogen,
produi ce reduc rspunsul miofilamentelor la Ca2+ i descresc i mai
mult fora de contracie. n miocardul siderat, tranzitul de calciu este
crescut, nu se genereaz Pi i H+ deoarece miocardul este complet
reperfuzat.
La supravieuitorii de infarct, mrimea masei ventriculare
reziduale i calitatea acesteia sunt determinanii majori ai funciei
ventriculare.
Topografia infarctului depinde de coronara principal obstruat,
de circulaia colateral i de variantele anatomice ale circulaiei
coronariene. Localizarea infarctului n ventriculul drept este foarte rar
(15-20%) deoarece necesarul de oxigen al VD este mult mai sczut
dect cel al VS, iar circulaia colateral intercoronarian este mai
bogat (prin raportare la grosimea peretelui).
n ultimii ani, clarificarea unora dintre mecanismele
fiziopatologice a condus la o nou ncadrare a fenomenelor ischemice,
cu deplasarea accentului asupra entitii sindroamelor coronariene
acute (SCA). n acest termen sunt cuprinse angina instabil, infarctul
miocardic cu, respectiv fr, supradenivelare de ST. Prognosticul
acestor bolnavi rmne o problem serioas. Riscul cumulat pentru un
eveniment ischemic n timpul fazei acute i al urmtoarelor 3 luni este
de aproximativ 50 %, datorit timpului lung necesar stabilizrii plcii.
Pentru o stratificare optim a riscului i un tratament patogenic
eficient este necesar o foarte bun cunoatere a mecanismelor subtile
care stau la baza instabilizrii plcii aterosclerotice naintea momentului
declanrii fenomenului coronarian acut. n acest mod, atitudinea
medical va fi nu numai una terapeutic, ci i una profilactic, de
pasivizare a plcii prin acionarea direct asupra trigger-ilor
vulnerabilitii plcii de aterom.

- 137 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

SCA
Spontane

Induse de metode invazive

Angin
IMA
IMA
instabil frST cuST

Moarte
subit

Ocluzie
coronar

IMA

Fig. 25: Etiopatogenia sindroamelor coronariene acute


Sindroamele se pot dezvolta i n cazul unor leziuni minore
asociate cu vasospasm. Pe msur ce aceasta devine sever,
simptomatologia avanseaz, datorit necorelrii restriciei fluxului
coronarian cu dezvoltarea circulaiei colaterale. Ocluzia coronarian
poate fi fix, dar este vorba cel mai frecvent despre o ocluzie
dinamic, n care formarea trombusului se asociaz cu o vasoconstricie
anormal.
Ultimul deceniu a fost martorul unor evoluii remarcabile n
nelegerea fiziopatologiei aterosclerozei coronariene. S-au aprofundat
n mod special studiile privind mecanismele celulare fundamentale,
responsabile pentru vulnerabilitatea i ruptura plcii, precum i pentru
formarea trombusului. S-a emis astfel teoria plcii active, asociat cu o
reacie inflamatoare intens i cu o trombogenicitate important.
Exist 3 procese fundamentale n evoluia de la o plac
aterosclerotic stabil la una activ, la nivelul creia procesele celulare
se succed pentru a conduce la ocluzia coronarian. Acestea sunt:
- ruptura plcii,
- tromboza i
- vasoconstricia.
Numeroase observaii fiziopatologice au condus la formularea
ipotezei de ateroscleroz ca rspuns la injurie. Aceasta pornea de la
observaia experimental c denudarea epitelial ar reprezenta primul
pas n ateroscleroz. Cea mai recent formulare a ipotezei nlocuiete
conceptul de denudare cu cel de disfuncie endotelial. Dar, oricare ar fi
procesul de iniiere, fiecare leziune caracteristic aterosclerotic
reprezint un anumit stadiu al unui proces inflamator arterial, ceea ce l
ndreptea pe Russel Ross s noteze n 1999: Ateroscleroza este o
boal inflamatoare.
Evidenele clinice legate de acest proces sunt reprezentate de
creterea nivelurilor circulante ale markerilor inflamatori n cadrul bolii
vasculare aterosclerotice, cu precdere n condiii de instabilitate (de

- 138 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

exemplu, fibrinogen, protein C reactiv, amiloid seric A, interleukina-6,


TNF-, protein plasmatic asociat sarcinii PAPP-A, moleculele de
adeziune leucocitar ICAM-1, VCAM, selectine etc.). Aceast teorie
este sprijinit i de studii epidemiologice care au demonstrat implicaiile
prognostice ale creterii markerilor inflamatori circulani, n corelaie cu
studiile fiziopatologice descrise anterior.
Astfel, s-a demonstrat c interleukina-6 (IL-6) este un marker
local i circulant util al inflamaiei plcii aterosclerotice. Este o citokin
de 26 kDa, produs n diverse celule ale organismului, inclusiv limfocite,
monocite, fibroblati, celule musculare netede vasculare i celule
endoteliale. IL-6 stimuleaz expresia de factor tisular, protein
chemotactic monocitar-1, MMP, receptori macrofagici pentru LDL.
Stimuleaz de asemenea agregarea plachetar, proliferarea celulelor
musculare netede vasculare i sinteza de protein C reactiv (CRP) i
fibrinogen la nivel hepatic. Are rolul de a regla expresia moleculelor de
adeziune i a altor citokine la nivelul celulelor endoteliale (de exemplu,
IL-1, TNF-), care la rndul lor amplific reacia inflamatorie.
Nivelul circulant de IL-6 este crescut n infarctul miocardic acut,
cu o bun corelaie cu nivelul seric al CRP, dar nu i cu cel al enzimelor
de necroz miocardic (CK), deci fr corelaie cu mrimea infarctului.
Creterea IL-6 ncepe la aproximativ 36 de ore (max 28-250 U/ml, valori
normale < 10 U/ml). Nivelul seric al IL-6 este crescut i la pacienii cu
angin pectoral, cu valori semnificativ mai importante la cazurile de
angin instabil fa de cele de angin stabil. Studiile care au artat c
un nivel crescut al IL-6 confer un prognostic cardiovascular negativ
att la persoane aparent sntoase, ct i la pacieni cu angin
instabil, ridic i ipoteza unui rol terapeutic potenial pentru inhibiia
IL-6 n prevenirea apariiei unui IMA.
Factorul de necroz tumoral- (TNF-) este o citokin
pleiotrop produs de diverse celule implicate n procesul aterosclerotic,
incluznd macrofagele, celulele endoteliale i celulele musculare
netede. TNF- stimuleaz sinteza endotelial de E-selectin, iar la
nivelul macrofagelor i al celulelor endoteliale stimuleaz sinteza de
ICAM-1. O analiz recent pe o cohort de brbai n faz stabil a
infarctului miocardic a demonstrat c nivelurile crescute de TNF- se
asociaz cu un risc crescut de recuren a evenimentelor coronariene.
Proteina C reactiv este un reactant clasic de faz acut, iar
concentraia sa plasmatic poate crete pn la 10 000 ori ca rspuns
la injuria tisular sau la infecii. n ultimii ani, ea a fost studiat ca
marker potenial al unor alterri sistemice mai subtile i persistente,
care pot fi numite generic inflamaie de mic intensitate. Un aspect
interesant l reprezint puterea predictiv a CRP pentru evenimente
cardiovasculare la pacieni aparent sntoi (un prim IMA, AVC

- 139 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

ischemic). Valoarea predictiv a CRP este independent de prezena


factorilor de risc aterogenici lipidici i non-lipidici. Mecanismul care
coreleaz nivelul CRP de aterotromboz este neclar. Sursa inflamaiei
cronice reflectate de creterea CRP ar putea fi reprezentat de infecia
preexistent cu Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, virusul
herpes simplex sau citomegalic. Este de asemenea posibil ca valoarea
CRP s fie doar o reflectare a creterii IL-6, citokin cu rol n recrutarea
celulelor inflamatorii la nivelul plcii aterosclerotice. n plus, CRP poate
induce expresia la nivelul macrofagelor de factor tisular, o glicoprotein
membranar important n iniierea coagulrii. Alte mecanisme propuse
pentru participarea CRP la inducerea vulnerabilitii plcii de aterom
sunt:
- recrutarea de monocite n peretele arterial,
- activarea complementului,
- inducia de molecule de adeziune endotelial,
- diminuarea vasoreactivitii endoteliale sistemice,
- preluarea LDL de ctre macrofage i
- sinteza crescut de proteine de chemoatracie
monocitar.
Recent s-a lansat ipoteza importanei ca marker al instabilitii
plcii
a
proteinei
plasmatice
A
asociate
cu
sarcina
(pregnancy-associated plasma protein A PAPP-A). Aceast molecul
mare este o metaloproteinaz, iar msurarea ei se face n mod clasic n
timpul sarcinii. Astfel, niveluri crescute de PAPP-A sunt utilizate n
diagnosticul fetal al sindromului Down. Activitatea sa de
metaloproteinaz o transform ns i ntr-o substan potenial
proaterogen. S-a mai dovedit c PAPP-A activeaz specific factorul de
cretere insulin-like I (IGF-I), un mediator al aterosclerozei. De
asemenea, Bayes-Genis i colab. au gsit dovezi histologice ale
asocierii dintre PAPP-A i plcile aterosclerotice active (erodate sau
rupte), fiind doar minim exprimat n plcile stabile. Aadar, msurarea
concentraiei serice a PAPP-A a condus la concluzia c valori peste
10 mIU/l identific cu acuratee pacienii cu sindroame coronariene
acute. n plus, creterea seric este precoce, ceea ce demonstreaz c
nivelul circulant de PAPP-A poate identifica mai devreme procesul de
instabilitate a plcii, fcnd posibil intervenia imediat n procesul de
ischemie miocardic.

- 140 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Interleukina-6

Ficat

fibrinogen
CRP

Macrofage

fact tisular
MMP, MCP

Trombocite

agregare
plachetar

Endoteliu

CMN

VCAM, ICAM proliferare


IL-1, TNF-

Sindroame coronariene acute


Fig. 26: Rolul IL-6 n patogeneza sindroamelor coronariene acute
O importan crescut trebuie acordat implicaiilor terapeutice
ale studiilor care coreleaz inflamaia i fenomenele de instabilitate a
plcii de aterom. Dac pn acum tratamentul se adresa n special
trombozei coronariene i scderii lipidelor circulante, n prezent viziunea
este mult mai complex. Astfel, se consider c placa aterosclerotic
trebuie pasivizat i c acest lucru poate fi efectuat att din exteriorul
plcii (pasivizarea endoteliului, scderea reactivitii plachetare,
scderea statusului procoagulant umoral), ct i din interior (reducerea
LDL i a LDL-oxidat precum i foarte important reducerea
inflamaiei).
Dei majoritatea episoadelor de angin instabil i infarct
miocardic se datoreaz rupturii i eroziunii plcii de aterom cu tromboz
suprapus, trebuie luate n discuie i alte mecanisme de alterare a
aprovizionrii cu oxigen a miocardului. Studii ale grupului Maseri i
colab. au artat c vasoconstricia are un rol important n apariia
sindroamelor coronariene acute. Trombul bogat n plachete activate
elibereaz substane vasoconstrictoare cum ar fi serotonina i
tromboxanul A2, care induc vasoconstricie la nivelul plcii rupte sau n
microcirculaia adiacent. Acest mecanism vasoconstrictor este factorul
dominant n angina varianta Prinzmetal (cu supradenivelare de ST), n
celelalte tipuri de SCA fiind vorba despre o vasoconstricie tranzitorie,
cu efect redus asupra fluxului sanguin.
Pacienii cu IMA fr supradenivelare de ST prezint leziuni mai
severe ale plcii aterosclerotice, care conduc la tromboz
intracoronarian mai persistent, cu durat de pn la 1 or. La circa
25 % din cei cu IMA fr supradenivelare de ST ocluzia coronarian

- 141 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

poate persista peste 1 or, dar n acest caz lipsa necrozei se datoreaz
faptului c teritoriul subiacent este bine vascularizat prin colaterale.
CRITERII DE DIAGNOSTIC N INFARCTUL DE MIOCARD
Infarctul de miocard prezint o gam ntreag de manifestri
clinice i bioumorale caracteristice, precum i o serie de semne
electrocardiografice.
Simptome i semne clinice
1. Durerea anginoas prelungit reprezint semnul caracteristic.
- Sediul i iradierea durerii sunt, n general, ca n angina pectoral,
dar mai extinse i mai difuze. Pot apare i localizri atipice
(epigastru, umr, interscapulovertebral, etc).
- Condiii de apariie: n plin repaus, n afara oricrei suprasolicitri
imediate a cordului ca un trsnet din cer senin. Rareori apare la
cteva ore dup un efort fizic mai intens i mult mai rar, apare chiar
n timpul unui efort fizic mare i prelungit sau n cursul unei emoii
puternice, dup o mas copioas (mai ales seara), dup abuz de
tutun (la reluarea fumatului) sau cafea.
- Durata durerii este de peste 30 minute, 2-3 ore. Durerea este n
platou i dispare lent. Cnd dureaz 1-3 zile, este o complicaie
pericardic acut.
- Condiiile de dispariie: numai la cele mai puternice sedative i
antialgice (morfin).
- Caracterul afectiv i intensitatea durerii: foarte puternic, uneori
atroce. Este descris ca o senzaie de strivire, sfiere, lovitur,
presiune, arsur. Intensitatea mare a durerii determin o stare de
anxietate, nelinite, agitaie psihomotorie, de angor mortis.
2. Simptomele i semnele de oc sunt generate de scderea
brusc a tensiunii arteriale (scade performana cardiac) i de
eliberarea de substane vasodilatatorii din zona necrozat.
3. Alte simptome clinice:
- febr moderat, din primele ore ce dureaz cteva zile (inflamaie),
- la ascultaie se poate percepe un suflu sistolic mezocardial, ritm de
galop protodiastolic, frectur pericardiac,
- fenomene de insuficien circulatorie cerebral acut cu: ameeli,
lipotimie, pierderea contienei, uneori delir, agitaie, confuzie,
agresivitate,
- insuficien circulatorie n teritoriul splanhnic: grea i vrsturi,
sughi, distensie abdominal.

- 142 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Teste biochimice
Produsele de citoliz miocardic apar n ser ntr-o concentraie
direct proporional cu gradul necrozei, n timp ce alte constante
biologice se modific n raport cu reacia catecolaminic i cu rspunsul
inflamator. n urma necrozei miocardice se elibereaz din celule i se
pot izola n ser o multitudine de enzime de citoliz, dar i mioglobin,
fragmente de miozin, microelemente, etc. Dintre acestea, clasic, au
utilitate clinic creatinfosfokinaza (CPK) i lacticodehidrogenaza (LDH)
cu izoenzimele lor i, atunci cnd acestea nu sunt disponibile,
transaminaza glutamic-oxalacetic (TGO) i mioglobina seric. Cinetica
apariiei n ser a acestor produi de citoliz este prezentat n tabelul
XII.
Tabel XII: Cinetica principalelor modificri enzimatice n IMA
Enzima
CPK-MB
TGO
LDH1

Debut
3 6 ore
8 12 ore
24 48 ore

Val. Max.
24 ore
24 36 ore
3 6 zile

Normalizare
3 4 zile
4 6 zile
8 14 zile

n mod clasic, se consider c o cretere enzimatic este


semnificativ pentru necroza miocardic dac se atinge cel puin dublul
valorilor normale pentru acea enzim.
Diagnosticul i tratamentul IMA a suferit numeroase modificri n
ultimii ani. Conform ghidului Societii Europene de Cardiologie din
1996 i reactualizat n 2000, algoritmul de diagnostic biologic este:
1. Troponina cardiac (I sau T) are o specificitate tisular
miocardic foarte bun i o sensibilitate nalt, reflectnd i necrozele
miocardice microscopice.
Troponinele reprezint un complex de proteine cu rol important
n reglarea contraciei muchilor scheletici i a miocardului. Au 3
subuniti, reprezentate de troponina I (TnI), troponina T (TnT) i
troponina C (TnC).
Fiecare subunitate este responsabil de cte o parte din
activitatea complexului troponinelor. De exemplu, TnI inhib activitatea
ATP-azei acto-miozinei. TnT i TnI sunt prezente n miocard n forme
diferite fa de muchiul scheletic. Numai o izoform tisular specific a
TnI este descris pentru esutul miocardic (cTnI).
cTnI este considerat a fi un marker mai sensibil i semnificativ
mai specific n diagnosticul infarctului miocardic dect "standardul de
aur" al ultimelor decade CK-MB. cTnI poate fi detectat n sngele
pacienilor la 3-6 ore dup debutul durerii anginoase, atingnd nivelul

- 143 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

maxim n 16-30 ore. cTnI este de asemenea util n diagnosticul tardiv


al IMA, deoarece concentraiile crescute pot fi detectate n snge chiar
i la 5-8 zile dup debut.
Deoarece valorile troponinei cardiace pot rmne crescute mai
multe zile dup necroza miocardic, ele trebuie interpretate n context
clinic.
2. Creterea CPK (izoenzima MB) este mai puin specific tisular
dect troponina cardiac, dar este specific leziunii miocardice
ireversibile. Enzima atinge nivelul maxim la 24 ore de la producerea
infarctului i de obicei revine la normal n aproximativ 48-72 ore.
Nu crete n afeciuni pulmonare sau hepatice, dar poate crete
n afeciuni musculare (MM) i cerebrale (BB). Izoforma
specific-cardiac (CK-MB) poate fi msurat, permind o mai mare
acuratee a diagnosticului de laborator. Nivelul de cretere a
concentraiei enzimei este proporional cu mrimea infarctului.
3. Mioglobina plasmatic este un produs de citoliz ce apare n
ser n primele 3 ore de la debut i atinge maximum la 10-18 ore (cel mai
repede), se elimin rapid prin rinichi i se normalizeaz n 2-3 zile. Este
un marker foarte sensibil la necroz dar nespecific (este eliberat i n
traumatisme musculare, oc). Determinarea mioglobinei trebuie fcut
simultan cu CPK sau cu troponina pentru a avea valoare de diagnostic.
4. TGO (denumit i ASAT-aspartat aminotransferaza) crete
dup 6-12 ore de la debut (dublu fa de normal). Este o enzim
nespecific, rar utilizat actual pentru diagnosticul IMA.
5. LDH1,2 au o bun sensibilitate pentru IMA i sunt relativ
specifice pentru necroza miocardic. Creterea raportului LDH1/LDH2
peste 0,75 are o sensibilitate i o specificitate de peste 90% pentru
necroza miocardic. Evaluarea LDH i a izoenzimelor ei nu trebuie
aplicat de rutin, ci numai pentru un diagnostic retroactiv, deoarece
crete mai tardiv. LDH atinge nivelul maxim n 3-4 zile i rmne
crescut pn la 10 zile, putnd astfel fi utilizat pentru confirmarea
infarctului miocardic la pacienii care se prezint la cteva zile dup un
episod de durere anginoas.
6. High sensitivity C-reactive protein (hsCRP)
Proteina C reactiv (CRP), o protein de faz acut, este
cunoscut de cteva decenii ca un marker inflamator nespecific.
Concentraii crescute de CRP sunt detectate n serul uman n cursul
infeciilor bacteriene, virale sau de alt natur, ca i n afeciuni
neinfecioase, reumatismale sau neoplazice. Printre ali markeri de
inflamaie, CRP i interleukina-6 (IL-6) prezint cea mai puternic
asociere cu evenimentele cardiovasculare. n sindroamele coronariene
acute, concentraiile crescute de CRP pot reprezenta rspunsul
organismului la necroza miocardic. Doar CRP de nalt sensibilitate

- 144 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

(high-sensitivity - hsCRP) sau teste ultra-sensibile pentru CRP sunt utile


pentru a arta riscul apariiei unui eveniment coronarian acut.
7. Alte modificri biologice sunt nespecifice i sunt determinate
de hipercatecolaminemie i de reacia inflamatorie:
- hiperglicemia de stres apare n primele 24-48 ore,
- leucocitoza apare n prima zi i dispare dup o sptmn,
- VSH accelerat retrocedeaz n 2-3 sptmni,
- crete fibrinogenul i proteina C reactiv,
- modificri de coagulare i ale lipidelor serice.
Manifestri ECG
ECG d informaii cu privire la existena IMA (60% din cazuri),
topografia, ntinderea i stadiul de evoluie (fig. 27).

Fig. 27: Evoluia tipic ECG a


complexului ventricular n derivaiile
planului frontal, n infarctul de miocard:
a-d = stadiu acut:
a,b - manifestri iniiale fugace;
c - marea und monofazic;
d - trecerea spre stadiul intermediar:
apare unda Q;
e-g = stadiu subacut
e - stadiul intermediar,
und coronarian Pardee
h = stadiu final sau cronic
(sechel; persist unda Q)

- 145 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Clasic, modificrile ECG induse de oprirea fluxului coronarian


sunt asociate cu cele trei tipuri de modificri: ischemia, leziunea i
necroza:
- ischemia reprezint modificarea repolarizrii (inversat) i unda T se
negativeaz,
- leziunea presupune o injurie celular mai sever dar nc reversibil
i ea afecteaz depolarizarea tardiv (segmentul ST),
- necroza afecteaz depolarizarea cu dispariia undei R i
transmiterea undei de potenial endocavitar (unda Q). Aspectul QS
arat c necroza este transmural.
Persistena ndelungat a supradenivelrii segmentului ST
(aspect ngheat) la un bolnav dup un infarct miocardic acut indic
producerea unui anevrism ventricular.
Criterii de definire a infarctului miocardic
IMA n curs de instalare sau recent, n primele 6-7 zile de
evoluie, se bazeaz pe criteriile enunate n cele ce urmeaz:
1. Creterea nivelului seric al troponinei I sau T, sau a
creatinfosfokinazei MB, ca markeri biochimici ai necrozei miocardice,
asociat cu cel puin una din urmtoarele modificri:
- simptome ischemice;
- apariia de unde Q patologice pe electrocardiogram;
- subdenivelarea sau supradenivelarea "ischemic" a
segmentului ST pe ECG;
- o intervenie recent pe coronare.
2. Evidenierea de leziuni caracteristice prin coronarografie sau
prin examenul anatomopatologic.
Infarctul miocardic vechi, n curs de vindecare (zilele 7-28)
sau cicatrizat (dup a 29-a zi) se definete prin cel puin una din
urmtoarele modificri:
- apariia de unde Q patologice noi pe electrocardiograme
repetate;
- constatarea anatomic a cicatricei imature de infarct sau a
unei zone de necroz miocardic n curs de cicatrizare
avansat.
Complicaiile IMA
ocul cardiogen complic infarctele de miocard cu o frecven
de 10-20 % din cazuri, avnd o mortalitate de 85-95 %.
Distrugerea unui numr mic de celule miocardice nu are rsunet
negativ asupra hemodinamicii, iar dup ce necroza s-a transformat
ntr-o mic cicatrice traseul ECG se normalizeaz i funcia cardiac se

- 146 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

restabilete. Cnd n cursul infarctului este interesat i septul


interventricular se constituie blocurile de ramur. Dac este distrus o
mare parte din miocard sau ca urmare a unor infarcte repetate, se
instaleaz insuficiena cardiac.
O importan deosebit se acord tulburrilor electrolitice care
rezult din creterea permeabilitii membranei celulare cu fuga de
potasiu n spaiul extracelular.
ocul cardiogen prin infarct este n primul rnd consecina
prbuirii acute a activitii contractile a miocardului, care antreneaz
diminuarea profund i rapid a debitului cardiac, cu scderea
consecutiv a fluxului sanguin capilar sub nivelul critic necesar
desfurrii normale a metabolismului celular. Scderea presiunii
arteriale i, n consecin a debitului coronarian, contribuie la agravarea
i extinderea zonei infarctizate, realizndu-se un prim cerc vicios, la
care se adaug i ali factori agravani (aritmiile, acidoza).
Factorul determinant principal al ocului n infarctul de miocard
este reprezentat de dimensiunile zonei de necroz ischemic a
miocardului, care atunci cnd depesc un anumit punct critic,
determin prbuirea brutal a funciei contractile. Experimental se
apreciaz c atunci cnd 40 % din masa ventriculului stng este lezat
apare ocul. Aceasta ine ns i de starea funcional a miocardului
anterior infarctului.
La agravarea tulburrilor hemodinamice particip i ali factori
cardiaci i extracardiaci:
disritmiile ventriculare sau atriale cu frecven rapid
(tahicardia ventricular, fibrilaia sau flutterul atrial), blocurile
atrio-ventriculare sau sino-atriale determin alterri suplimentare,
diminund debitul cardiac i coronarian, agravnd ischemia i,
respectiv, extinderea necrozei. Disritmiile pot fi ns i consecina
ocului, ca urmare a alterrii fluxului coronarian i a metabolismului
miocardic, consecutiv descrcrilor de catecolamine i a eliberrii de K+
cu creterea excitabilitii miocardice;
asincronismul contraciei ventriculare este rezultatul
participrii inegale a diverselor fibre miocardice la realizarea unei sistole
ventriculare coordonate i eficiente, din cauz c zona infarctizat este
hipo- sau akinetic. Aceast alterare exercit efecte nefavorabile
asupra contractilitii miocardice;
disfuncia muchilor papilari sau dilataia inelului mitral
determin o insuficien funcional mitral, care contribuie la
diminuarea DC i a fluxului coronarian, favoriznd extinderea necrozei;
durerea intens, spaima, anxietatea stimuleaz descrcrile
de catecolamine, diminu ntoarcerea venoas i, respectiv, debitele
cardiac i coronarian;

- 147 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

hipovolemia determinat de vrsturi, diaree, infecii,


hemoragii digestive, diverse aciuni terapeutice (flebotomie, morfin sau
diuretice), precum i sechestrarea sngelui n sectorul microcirculaiei,
pot de asemenea diminua debitul cardiac;
debitul cardiac este influenat i de reflexe depresoare
declanate de impulsuri din zona necrozat i de hipoventilaia care
agraveaz suplimentar carena de oxigen la nivelul esuturilor, iar la
nivelul cordului favorizeaz disritmiile i extinderea necrozei.
n oc, hiperproducia de acid lactic agraveaz metabolismul
fibrei miocardice i ngrdete aciunea mecanismelor de reglare.
Acidoza lactic din oc acioneaz ca un coeficient patogenic secundar,
favoriznd evoluia spre ireversibilitate, deoarece inhib efectele
catecolaminelor, diminu debitul cardiac i presiunea arterial sistemic
i stimuleaz apariia aritmiilor n special a fibrilaiei ventriculare.
Alte complicaii majore ale IMA sunt:
Tulburri de ritm cardiac (atriale i ventriculare)
Bradicardia sinusal din primele minute sau ore de la
instalarea infarctului este expresia hipertoniei vagale i poate fi nsoit
de hipotensiune. Se ntlnete n aproximativ 50% din cazurile de infarct
miocardic inferior, avnd ca suport anatomo-funcional arcul reflexului
Bezold-Jarisch (fibre aferente plecate de la baroreceptorii din coronara
dreapt ctre nucleul central al vagului i fibre eferente vagale la
organele efectorii, vase etc.).
Tahicardia sinusal apare n 35% dintre cazurile de infarct
miocardic n prima or i se nsoete adeseori de hipertensiune
arterial sistolic moderat. Ambele manifestri sunt expresia
hiperactivitii simpatice, frecvent ntlnit n cazurile de infarct
miocardic anterior. Tahicardia sinusal din IMA, n afara stimulrii
adrenergice produse de durere i anxietate, mai poate fi cauzat i de
insuficiena cardiac, hipoxemie, febr, hipovolemie sau de efectele
adverse ale unor droguri.
Extrasistolia ventricular este obinuit ntlnit n IMA, dar
caracterul ei de "aritmie de alarm", care ar anuna eventualitatea
tahicardiei sau fibrilaiei ventriculare, nu mai este actualmente acceptat.
Fibrilaia ventricular din IMA poate fi precoce, tardiv sau
secundar. Fibrilaia ventricular precoce apare la 5% din cazurile
ajunse n spital; 80% dintre acestea apar n primele 4 ore de la debutul
infarctului, fiind resuscitate n peste 90% din cazuri, fr a avea tendina
la recidiv. Fibrilaia ventricular tardiv apare la 1-6 sptmni de la
debutul IMA, n context de IMA ntins sau infarct al ventriculului drept,
cu bloc de ramur stng sau cu tahicardie sinusal persistent.

- 148 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Fibrilaia ventricular secundar este evenimentul final al agravrii


insuficienei ventriculare stngi sau a ocului cardiogen.
Tulburri de conducere (atrio-ventriculare, intraventriculare)
Alungirea intervalului PR i blocurile atrioventriculare (AV) de
gradul II tip Mobitz I sau Luciani Wenckebach pot apare n evoluia IMA
i sunt de obicei asimptomatice. Blocul atrioventricular de gradul II tip
Mobitz II poate progresa spre bloc de grad III sau spre asistol.
Blocul AV total din IMA anterior este cauzat de necroza
sistemului de conducere n cadrul unui infarct ntins, care de regul se
complic cu oc cardiogen sau cu insuficien cardiac sever.
Tulburarea de conducere este permanent, ireversibil. Dimpotriv,
blocul AV total din IMA inferior, cu o ntindere mult mai limitat a zonei
de necroz, este cauzat de ischemia reversibil i temporar a
sistemului de conducere, cu o durat de 5-7 zile.
Alte disfuncii de pomp (n afar de ocul cardiogen):
insuficien ventricular stng, edem pulmonar acut, sindrom de debit
mic.
Complicaii mecanice: ruptur de perete liber, ruptur de
sept, rupturi de pilieri cu disfuncie de valve mitrale, anevrism
ventricular.
Expansiunea infarctului reducerea grosimii i mrirea
suprafeei zonei de infarct are loc de obicei atunci cnd necroza
intereseaz apexul ventriculului stng, aceste modificri dezvoltndu-se
progresiv n prima sptmn de la debutul bolii. Consecinele lor sunt
modificarea geometriei ventriculului stng i a funciei acestuia, prin
creterea tensiunii parietale i a consumului de O2 n miocardul normal,
concomitent cu reducerea debitului sistolic i cu favorizarea dezvoltrii
anevrismului sau pseudoanevrismului ventricular.
Ruptura de perete liber atrial sau ventricular este o
complicaie catastrofic a IMA, cu maxim de inciden n primele 14 zile
de la debut. Dup aceast perioad, ruptura se datoreaz mai ales
extinderii infarctului sau decolrii unui pseudoanevrism.
Anevrismul ventricular rezult din transformarea zonei de
expansiune, care devine subire, fibrotic i proemin n afara conturului
cardiac, fiind animat de micri diskinetice. Punga anevrismal astfel
format poate fi ocupat de un tromb proaspt, protruziv i cu potenial
emboligen. Cu timpul, trombul se organizeaz prin proliferare de esut
conjunctiv, iar uneori obtureaz cavitatea anevrismal i se
endotelizeaz, realiznd o "vindecare" natural a leziunii i o imagine
de supradenivelare persistent sau "ngheat" a segmentului ST.
Pseudoanevrismul ventricular este o ruptur incomplet de
ventricul stng, deschis n pericardul simfizat. Cura chirurgical
urgent este motivat de riscul mare de ruptur.

- 149 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Complicaii tromboembolice: sistemice, pulmonare.


Emboliile pulmonare au ca surse de plecare trombozele
venoase profunde ale membrelor inferioare i trombii din ventriculul
drept, aprui dup infarctizarea acestuia. Riscul trombozei venoase
profunde este mai mare n infarctele miocardice anterioare sau ntinse,
complicate cu insuficien cardiac sau cu alte evenimente care oblig
pacientul la repaus prelungit n clinostatism.
Emboliile sistemice, cu o prevalen de 0,6-6%, provin din
trombii ventriculari stngi, prezeni la apexul ventriculului n 20-40% din
cazurile de infarct miocardic anterior, excepional de rar fiind asociai cu
infarctele inferioare. Apariia trombilor este condiionat de disrupia
endoteliului zonei de infarct i de fluxul sangvin lent din vecintatea
segmentelor de miocard cu tulburri de contractilitate. Localizrile
obinuite ale emboliilor sunt n circulaia cerebral, mezenteric, renal
sau iliofemural.
Pericardita postinfarct: precoce, tardiv.
Pericarditele asociate cu infarctul miocardic mbrac dou forme
clinice distincte:
- pericardita precoce apare din primele zile de evoluie a IMA,
fiind determinat de inflamaia pericardului visceral vecin cu
zona de necroz. Ea nsoete de obicei infarcte ntinse, cu
fracie de ejecie mai deprimat, i cu prevalen mai mare a
insuficienei cardiace congestive.
- pericardita tardiv sau sindromul postinfarct miocardic
Dressler apare ca o reacie autoimun ntrziat, dup cel
puin o sptmn, uneori chiar luni, de la instalarea infarctului.
Are ca expresie clinic febra, durerea toracic, poliserozita
(pericardit, pleurit sau pleurezie exudativ, adeseori bilateral)
i tendina la recuren. Paraclinic se caracterizeaz prin
sindrom biologic de inflamaie acut, nsoit de un titru crescut al
anticorpilor antimiocardici.
ETIOPATOGENIA TULBURRILOR DE RITM
Tulburrile ritmului cardiac au fost studiate de la sfritul secolul
al XIX-lea, de ctre Mackenzie n Anglia i de ctre Vaquez i
colaboratorii n Frana, cardiologi care au elaborat o prim analiz i
descriere complet a acestora.
O contribuie deosebit au adus, apoi, coala englez a lui
Lewis i cea vienez a lui Wenckebach, n ceea ce privete
mecanismul, clasificarea i tratamentul tulburrilor de ritm. Ulterior,
s-au nregistrat progrese prin adugarea la electrocardiografia

- 150 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

convenional a nregistrrilor endocavitare (inclusiv cele hisiene) i


nregistrarea n sistem Holter.
Merit menionate contribuiile lui:
- Frey i Mautz ce introduc antiaritmicele n terapia tulburrilor de ritm i
- Prinzmetal, Zoll i Lown ce introduc electroterapia (electroconversia).

Etiologia tulburrilor de ritm


1. Vascular: ATS coronarian (IMA, cardiopatia ischemic)
2. Inflamatorie: reumatismul articular acut, endocardite infecioase,
miocardite virale sau/i microbiene.
3. Toxice: exogene (cafea, tutun, alcool), medicamente (digitala,
chinidina,
propranololul)
i
toxice
endogene
(tireotoxicoz,
feocromocitom).
4. Diselectrolitemii: hipo sau/i hiperpotasemie, hipocalcemie.
5. Boli sistemice: colagenoze.
6. Intervenii pe cord deschis, cateterism cardiac, etc.
7. Congenitale: W.P.W., Sindrom PQ scurt (Lown-Ganong-Levine sau
Clarq-Levy-Cristesco).

Mecanismele electrofiziologice ale aritmiilor cardiace


Principalele mecanisme implicate sunt tulburrile n formarea
impulsurilor i/sau tulburri n conducerea excitaiei.
A. Tulburri n formarea impulsurilor
1. Modificarea automatismului (teoria focal) cunoate dou
mecanisme posibile: modificarea automatismului n celulele sistemului
specific dotat cu proprietatea de a elabora stimuli sau dezvoltarea unui
automatism anormal n fibrele miocardice de lucru.
- Scderea automatismului sinusal sub 40-50/min. Determin
instalarea unui ritm atrio-ventricular joncional de evadare, deoarece
automatismul acestui centru l depete pe cel al nodulului sinusal
(tulburare de ritm de necesitate).
- n cazul creterii automatismului la nivelul sistemului de conducere
specializat determin tahicardii paroxistice sau neparoxistice
(sinusale, joncionale sau ventriculare).
- Apariia unui automatism anormal n fibrele miocardice de lucru
(care nu prezint depolarizare diastolic spontan) poate surveni
mai ales n prezena unui proces ischemic care determin o
depolarizare parial a membranei celulare sau apropierea
potenialului de repaus de potenialul prag (tulburare de ritm prin
uzurpare).

- 151 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

2. Fenomenul de reintrare a excitaiei presupune reexcitarea


esutului miocardic de ctre impulsul care a parcurs anterior acest esut,
dup ce zona respectiv i-a recptat excitabilitatea. Reintrarea
excitaiei se poate manifesta sub dou forme:
- Reintrarea n cadrul unei micri circulare. n 1925, Th. Lewis
postuleaz condiiile necesare pentru desfurarea micrii
circulare: bloc unidirecional, conducere lent a excitaiei, scurtarea
perioadei refractare. Micarea circular se poate desfura n cadrul
unor circuite largi (flutter atrial, tahicardia paroxistic din W.P.W.).
De asemenea, circuitul de reintrare a excitaiei se poate produce n
nodul sinusal, miocardul atrial, zona A-V joncional, sistemul de
conducere intraventricular (extrasistole, tahicardie paroxistic).
- Reexcitaia focal se produce ca urmare a prezenei unor cureni de
grani ce sunt generai atunci cnd exist o diferen semnificativ
ntre potenialele de membran ale fibrelor miocardice adiacente.
Aceti cureni de depolarizare produc reexcitaia fibrelor miocardice
care sunt mai bine polarizate, deci reexcitabile.
B. Tulburri n conducerea excitaiei
Principalele mecanisme care determin o tulburare a conducerii
excitaiei se produc n blocurile A-V i intraventriculare. Aceste
mecanisme sunt:
1. Conducerea decremenial: descreterea progresiv a
eficienei excitaiei i a gradului de rspuns, de-a lungul unei ci de
conducere, ntr-un esut uniform din punct de vedere anatomic, dar
deprimat din punct de vedere funcional. Amplitudinea potenialului de
aciune scade progresiv pn n momentul n care conducerea
nceteaz.
2. Conducerea lent (deprimat) const n reducerea egal a
amplitudinii potenialului de aciune de-a lungul ntregii ci afectate.
Conducerea este deprimat n mod omogen i devine normal imediat
ce esutul nedeprimat este atins. Propagarea excitaiei nu este blocat,
ci numai ncetinit.
3. Conducerea neomogen apare n prezena unei conduceri
decremeniale care se dezvolt neuniform n fibrele miocardice
nvecinate. Frontul de depolarizare se fragmenteaz i eficiena
excitaiei descrete. Conducerea este ncetinit n mod progresiv, nct
se produce o ntrziere sau chiar blocare a propagrii excitaiei.
4. Blocul unidirecional: cnd excitaia trece dintr-o zon normal
n una cu lezare maxim. Transmiterea invers nu este modificat.

- 152 -

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Consecinele hemodinamice ale aritmiilor cardiace


Factorii
care
influeneaz
gravitatea
consecinelor
hemodinamice ale aritmiilor cardiace sunt: frecvena cardiac,
neregularitatea ritmului, relaia dintre contracia atrial i cea
ventricular, absena contraciei atriale, desincronizarea contraciei
ventriculare, prezena unei cardiopatii organice.
n general, la persoanele normale, tulburrile hemodinamice nu
apar dect dac frecvena cardiac este peste 180/min sau sub 40/min.
La pacienii cu boli cardio-vasculare (nu posed rezerve compensatorii),
leziunile ischemice ale organelor int apar ntre limite mult mai
restrnse. Manifestrile ischemice apar mai ales la nivel cerebral,
coronarian, renal i mezenteric.
Circulaia cerebral este afectat ntr-o manier direct
proporional cu gradul aritmiei. Fluxul sanguin cerebral scade cu
8-25% n extrasistolia frecvent. n tahicardia paroxistic
supraventricular, fibrilaia i flutterul atrial, fluxul cerebral scade cu
25-40% n funcie de frecvena ventricular. Apar simptome i semne
neurologice variate. Reducerea este mult mai mare la pacienii la care
tulburrile de ritm apar pe fondul unei ateroscleroze cerebrale
preexistente.
Circulaia coronarian
scade cu 40% n tahicardiile i
tahiaritmiile ce dureaz mai multe ore. Pe EKG apare subdenivelarea
segmentului ST i inversarea undei T, modificri ce persist cteva zile
dup ncetarea paroxismului tahicardic.
Afectarea circulaiei renale se manifest prin proteinurie, oligurie
i hiperazotemie tranzitorii.
La nivelul circulaiei mezenterice, o reducere de peste 34%
determin angiospasm pentru meninerea tensiunii normale. Apare
sindromul de insuficien vascular mezenteric acut cu durere,
distensie abdominal, diaree, ileus paralitic, ulceraii peptice.
Diminuarea circulaiei musculo-cutanate se manifest prin
cianoz, tegumente reci i umede.

- 153 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIEN}EI CARDIACE


n ultimii 10 ani s-au fcut progrese considerabile privind
nelegerea etiopatogeniei insuficienei cardiace, n scopul mbuntirii
tratamentului acestei afeciuni. Descoperirea ct mai precoce (i o
terapie adecvat) a celor mai comune cauze de insuficien cardiac
(HTA, ateroscleroza, miocardite, valvulopatii), ofer sperane pentru
reducerea morbiditii i mortalitii prin insuficien cardiac.
Insuficiena cardiac este considerat, n unele ri dezvoltate
industrial, o problem major de sntate. Actualmente, se susine c
naintarea n vrst a subiecilor conduce la moartea progresiv i
individual a unor celule cardiace. Prin miocitele eliminate se ajunge la
o ncrcare funcional a celulelor rmase, iar cnd aceast ncrcare
devine excesiv, se poate instala insuficiena cardiac. Aceste date
explic de ce persoanele n vrst au o prevalen crescut n a
dezvolta insuficien cardiac. Insuficiena cardiac este o stare
patologic progresiv, uneori reversibil dar cu evoluie final fatal. n
perioada n care se instaleaz insuficiena cardiac, multe miocite au
murit sau sunt ireversibil deteriorate, iar compromiterea funcional a
acestor celule conduce la un prognostic nefavorabil pentru organism.
Cercetarea fundamental continu s fie absolut necesar n
nelegerea mecanismelor de baz ce privesc insuficiena cardiac; este
ncurajat dezvoltarea tehnicilor care stimuleaz diviziunea ordonat a
miocitelor normale (diviziunea miocitelor se oprete n inima foetusului,
imediat dup natere) sau neoformarea vaselor coronare de calibru mic
(angiogeneza) care ar putea interveni decisiv n prevenirea i tratarea
insuficienei cardiace. La a 70-a Sesiune tiinific AHA (American
Heart Association Orlando, 1997) cercettorii au prezentat pentru prima
oar utilizarea genelor la producerea angiogenezei. Dintre factorii
posibili implicai n dezvoltarea circulaiei colaterale sau a angiogenezei
la om se pot enumera: adenozina, factorul de cretere derivat din
plachete, factorul de cretere pentru fibroblati, factorul de cretere
transformat i factorul de cretere al endoteliului vascular.
SUBSTRATUL MORFOFUNCIONAL AL
INSUFICIENEI CARDIACE
La baza contraciei fibrei miocardice stau procesele biochimice
de producere, nmagazinare i utilizare a energiei. Fibrele miocardice
sunt uniti morfofuncionale la nivelul crora se transform energia
chimic n energie mecanic. Procesul de transformare n energie
mecanic, raportat la totalitatea energiei chimice consumate

- 154 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

(randamentul), este de 65 %. Orice scdere n randamentul activitii


cardiace denot o tulburare n metabolismul cardiac.
Celulele musculare cardiace au o membran (sarcolem),
protoplasm (sarcoplasm), un nucleu situat central, un sistem de
miofibrile i un reticul sarcoplasmic. La capetele de juxtapunere a
celulelor, sarcolema mbrac un aspect special, devenind disc
intercalar, limita celular ultraspecializat n vederea transmiterii
impulsului de la o celul la alta.
Elementul contractil al celulei miocardice l constituie miofibrilele.
Fiecare miofibril este divizat transversal n uniti structurale, numite
sarcomere, iar acestea sunt separate ntre ele prin benzile Z. Lungimea
sarcomerului variaz, n raport cu gradul contraciei sau ntinderea fibrei
musculare (fig. 28).

Fig. 28: Aspectul sarcomerului


Fiecare miofibril este constituit dintr-un mnunchi de
miofilamente (aproximativ 100-200), care sunt de dou tipuri: groase
(miozin), cu diametru 100 i lungimea de 1 i subiri (actin), cu
diametrul 50 i lungimea de 1,5 . n fiecare sarcomer, filamentele
subiri pleac de la benzile Z spre centru, n timp ce filamentele groase
ocup centrul, fr a ajunge pn la captul sarcomerului, adic n
benzile Z. La locul de ntlnire, filamentele se ntreptrund pe o anumit
distan, din aceast aezare rezultnd aciunile sarcomerului. Spaiile
de lng benzile Z sunt constituite numai din filamente subiri (banda I
isotrop, luminoas-clar), centrul sarcomerului (banda H) cuprinde
numai filamentele groase, iar n zonele intermediare (A) (anisotrope) se

- 155 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

ntreptrund ambele tipuri de filamente. Filamentele groase sunt


alctuite din miozin, iar cele subiri din actin. Filamentele groase emit
din loc n loc, la intervale de ctre 400 mici puni transversale, n
form de gheare. Fiecare filament subire este conectat cu trei filamente
groase adiacente, printr-un numr de 53 puni de miozin, prin care se
realizeaz o interaciune mecanic i chimic. n repaus, punile de
miozin sunt libere i muchiul este relaxat. Cnd muchiul intr n
activitate, filamentele groase de miozin se aga de cele subiri prin
punile respective, realiznd complexul actinomiozinic (fig. 29).

Fig. 29: Scurtarea sarcomerului n timpul contraciei musculare


Filamentele groase trag filamentele subiri spre centrul
sarcomerului, determinnd astfel o micare de alunecare a acestora i
n consecin scurtarea sarcomerului. Cu ct se formeaz mai multe
puni, cu att contracia este mai puternic. Aceasta ine de lungimea
optim a sarcomerului, care permite intrarea n contact a actinei cu mai
multe zone active din miozin. n timpul contraciei, benzile I se
scurteaz, n timp ce benzile A nu-i modific dimensiunile (lungimea);
membranele Z se apropie una de alta. Fora de contracie depinde de
lungimea iniial a sarcomerului. Lungimea sarcomerului la care lucrul
mecanic este maxim este de 2,2 . Fora de contracie scade cu att
mai mult cu ct lungimea sarcomerului se deprteaz mai mult de cea
optim, fie n sensul ntinderii lui excesive, fie n sensul unei insuficiente
alungiri n ambele cazuri relaia lungime for fiind anormal.
Relaia tensiune-lungime, stabilit pe fibra cardiac izolat,
constituie baza ultrastructural a legii Starling.
Sarcozomii (mitocondriile) sediul procesului de fosforilare
oxidativ sunt organite celulare bine individualizate care se afl n
contact strns cu miofilamentele. n fibra miocardic mitocondrille tind

- 156 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

s formeze coloane prin aezare cap la cap, ceea ce le confer o


suprafa larg de contact cu miofibrilele adiacente. Bogia celulei n
sarcozomi, rapiditatea refacerii materialelor necesare contraciei n fibra
miocardic i, respectiv infatigabilitatea relativ a muchiului cardiac
sunt caracteristici ale miocardului normal.
Reticulul sarcoplasmic este un sistem de canale anastomozate
nglobnd n ochiurile sale miofibrilele. Figura 30 ilustreaz cteva
miofibrile nconjurate de sistemul tubi transversali - reticul sarcoplasmic.

Fig. 30: Sistemul tubilor transversali-reticul endoplasmic. Tubii


transversali comunic cu exteriorul membranei celulare i se termin
prin cisterne dilatate (dup Fawcett, Textbook of Histology, 1986)

- 157 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Reticulul prezint dou componente distincte:


Prima longitudinal, constituit dintr-un sistem tubular
membranos, n contact strns cu suprafaa sarcomerului, dispus paralel
cu miofibrilele i care se termin n nite formaiuni dilatate numite
cisterne terminale, ce sunt alipite de tubii T.
Tubii transversali sunt foarte nguti i merg ctre miofibrile. Ei
ncep la nivelul membranei celulare i penetreaz complet fibra
muscular dintr-o parte pn n partea opus. Avnd originile la nivelul
membranei celulare, tubii T se deschid la exterior (sunt plini cu lichid
extracelular). Cu alte cuvinte, tubii T reprezint prelungiri interne ale
membranei celulare externe. Aa se explic rspndirea potenialului de
aciune, att pe suprafaa membranei ct i n profunzimea fibrei
musculare, prin tubii T. Una dintre particularitile deosebite ale
reticulului sarcoplasmic const n concentrarea foarte mare a ionilor de
calciu a acestuia i c eliberarea acestor ioni se realizeaz atunci cnd
tubul T adiacent este excitat (fig. 31).

Fig. 31: Cuplajul excitaie-contracie n muchi arat cum


potenialul de aciune determin eliberarea ionilor de calciu din reticulul
endoplasmatic i apoi cum are loc recaptarea ionilor de calciu de ctre
o pomp de calciu (dup Guyton A, Fiziologie, ediia a 5-a, 1997)
Semnalul produce deschiderea brusc a unui mare numr de
canale de calciu existente n membranele cisternelor terminale i ale
tubilor longitudinali adiaceni. Aceste canale rmn deschise numai

- 158 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

cteva milisecunde. n acest interval, ionii de calciu responsabili pentru


contracia muscular, sunt eliberai n sarcoplasma ce nconjoar
miofibrilele (citosol).
Ca2+ este depozitat sub membrana reticulului sarcoplasmic,
proces facilitat de prezena ATP-azei n anumite zone ale membranei,
n prezena unei concentraii de fosfolipide care i confer o activitate
enzimatic optim. Fiecare molecul de ATP-az necesit 30 molecule
de fosfolipide pentru a-i exercita activitatea optim. Fiecare molecul
de ATP-az hidrolizat faciliteaz ptrunderea i depozitarea a doi
atomi de Ca. n cursul insuficienei cardiace, reticulul sarcoplasmic i
pierde proprietatea de a capta i stoca Ca2+, ceea ce duce la o
contracie defectuoas. La nivelul sarcoplasmei bogate n granule de
glicogen, se desfoar procesele de glicoliz anaerob.
n ultim analiz, contracia muscular se realizeaz prin
modificarea brusc a formei macromoleculelor proteice care alctuiesc
fibrila miocardic (miozina i actina).
Miozina este o macromolecul fibroas, combinat cu Mg2+,
posednd totodat o mare capacitate de a capta i ali ioni (K+ i Ca2+).
Actina se gsete sub form globular (actina G), cu greutate
molecul mic, de ea fiind legat majoritatea calciului muscular.
Aceast form este instabil, polimerizndu-se n timpul contraciei, n
prezena Mg2+ i ATP, n actina F(fibroas). Actina este constituit din
dou helixuri ntre care se gsesc n asociaie intim, dou proteine
modulatoare: tropomiozina i troponina. Troponina conine un receptor
proteic pentru legarea specific a calciului, formnd un complex
troponin-Ca2+, care activeaz procesul contractil. Sub influena acestui
complex, troponin-Ca2+, n prezena Mg2+, se activeaz ATP-aza din
molecula de miozin, care scindeaz ATP n ADP i fosfat, cu eliberare
de energie. Eliberarea exploziv de energie duce la unirea actinei cu
miozina prin formarea unor puni reversibile, rezultnd fore mecanice
care provoac scurtarea sarcomerului. Cu ct se formeaz mai multe
puni, cu att contracia este mai puternic. Aceasta depinde de
lungimea optim a sarcomerului care permite intrarea n contact a
actinei cu mai multe zone active din miozin.
Decontracia se caracterizeaz prin reacii inverse: complexul
troponin-Ca2+ se disociaz, troponina se unete cu tropomiozina,
formnd un sistem tropomiozin-troponin cu rol inhibitor asupra
contraciei. Ionii de Ca2+ sunt captai i acumulai n reticulul
sarcoplasmic, punile dintre actin i miozin se desfac, actomiozina se
disociaz, iar ADP este retransformat n ATP, proces nsoit de consum
de energie.
La nivelul muchiului cardiac predomin procesele aerobe, n
muchiul scheletic cele anaerobe (glicolitice). Dependena inimii de O2

- 159 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

i marea sa capacitate de a consuma O2 o dovedete concentraia mic


n O2 a sngelui venos din sinusul coronarian (5-7 % fa de 14 % n
sngele venos sistemic). Miocardul, spre deosebire de muchiul
scheletic, nu poate contracta datorie de oxigen i de aceea obstrucia
unei ramuri a arterelor coronare are grave repercursiuni asupra
activitii miocardice. Dei ca mas inima nu reprezint dect 0,4 % din
greutatea corporal, ea primete prin arterele coronare 5 % din
totalitatea debitului cardiac.
Adaptarea inimii la nevoile de oxigen se face prin:
- vascularizaia excepional de bogat (fiecare fibr fiind
adiacent uneia sau mai multor capilare);
- miofibrilele nu sunt complet separate de capilare prin
sarcolem;
- fibrele miocardice conin un bogat echipament enzimatic
oxidativ (citocromi, succinicdehidraze);
- mitocondriile prezint un numr mai mare de creste pe
unitatea de suprafa i la nivelul lor se gsesc enzimele
ciclului Krebs, care catalizeaz procesele de fosforilare
oxidativ.
n condiii bazale, combustibilul major pentru producerea
energiei necesare contraciei cardiace este glicogenul provenit din
glucoza sanguin; dar miocardul folosete i alte substraturi i, n
special, acizii grai. n efortul intens s-a constatat o utilizare crescut a
lactatului i piruvatului n timp ce n inaniie i acidoz se utilizeaz
corpii cetonici.
Glucoza, acizii grai, piruvaii, lactaii, aminoacizii sunt mai nti
catabolizai pe cile intermediare obinuite pn la acetilCoA. Gruparea
acetil se condenseaz cu o molecul de acid oxalacetic pentru a forma
acidul citric, care este degradat n ciclul Krebs. Funcionarea ciclului
Krebs este rspunztoare pentru 90 % din energia pe care o utilizeaz
miocardul.
Energia rezultat din procesele oxidative, nmagazinat sub
form de legturi fosfat macroergice, este ulterior eliberat n funcie de
nevoile energodinamice ale miocardului, sub aciunea ATP-azei, de la
mitocondrii ctre fibrilele de actomiozin n timpul contraciei moment
n care energia chimic se transform n lucru mecanic.
n fibra muscular, sistemul fosfatmacroergic este reprezentat
de acidul adenozintrifosforic (ATP) i acidul adenozinmonofosforic.
Stimulul transformrii ATP-ului n ADP i al eliberrii de energie
l constituie acetilcolina, eliberat n cursul depolarizrii membranei
celulare.
Un important sistem reglator intracelular n muchiul cardiac l
constituie cAMP (3,5-adenozinmonofosfat), sintetizat n sarcoplasm

- 160 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

din ATP, prin stimularea enzimei adenilciclaz din sarcolem i


membranele transtubulare. Activitatea adenilciclazei este crescut sub
influena catecolaminelor i a glucagonului, care acioneaz prin
intermediul stimulrii -receptorilor, precum i a hormonilor tiroidieni
care acioneaz direct asupra adenilciclazei. cAMP intervine n
modularea contraciei cardiace, pe de o parte, influennd transportul
calciului la nivelul structurilor intracelulare prin activarea enzimei
protein-kinaz i, pe de alt parte, stimulnd glicoliza aerob.
Hipoxia miocardului provoac o scdere rapid a capacitii
funcionale a muchiului cardiac, n primul rnd prin efectul pe care-l are
asupra fosfatului macroergic. Cantitatea de ATP scade, iniial cu
creterea ADP i a AMP, pentru ca odat cu prelungirea anoxiei s
diminueze i aceti produi. Ca urmare a scindrii ATP-ului sporete
concentraia fosfatului anorganic. Glicogenul dispare rapid din muchiul
anoxic, paralel cu activarea enzimelor glicolitice. Eficiena muchiului
cardiac scade. Concomitent crete concentraia acidului lactic, care,
mpreun cu ali produi intermediari ai glicolizei, se acumuleaz n fibra
miocardic. La acestea se asociaz modificri ale pH-ului i astfel
posibilitatea de supravieuire a inimii anoxice scade. Alterarea oricrei
verigi a sistemului de enzime care catalizeaz producerea de energie
poate provoca o diminuare a ei.
Marea majoritate a insuficienelor cardiace se caracterizeaz din
punct de vedere metabolic printr-o insuficient utilizare a energiei.
Aceasta poate fi consecina unei alterri ipotetice a proteinei contractile,
fie primar (n orice leziune miocardic anatomic sau biochimic), fie
secundar unei suprasolicitri a fibrei miocardice, ca n insuficiena
cardiac hemodinamic.
n insuficienele cardiace hemodinamice, care au la baz un
deficit de eliberare i utilizare a energiei, s-a constatat c energia total
eliberat (calculat dup consumul de oxigen) este normal, ns
travaliul mecanic efectuat este mai mic, deci, scade transformarea
energiei n travaliu util.
Faza utilizrii energetice include mecanismul prin care legturile
macroergice ale ATP furnizeaz energia pentru procesul contractil i
pentru procesele de sintez a proteinelor structurale cardiace.
Activitatea contractil a miocardului depinde i de mediul
electrolitic, care poate afecta fie reaciile enzimatice de la nivelul
membranelor, fie distribuia ncrcrii electrice la suprafaa coloizilor.
Dezechilibre ionice (creterea intracelular a Na+ i scderea
+
K ) ar putea explica n unele cazuri slaba utilizare a energiei de ctre
proteina contractil. K+ intervine n fenomenele de depolarizare i
repolarizare a membranei celulare, favoriznd transmiterea excitaiei de
la membrana celular pn la nivelul miofibrilelor cu o vitez maxim i

- 161 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

creeaz un gradient de cele dou pri ale membranei celulare; de


asemenea K+ favorizeaz polimerizarea actinei i unirea ei cu miozina,
crend un mediu optim pentru aciunea ATP-azei. Concentraia
intracelular de K+ are rol important n fosforilarea creatinei i a acidului
adenozin trifosforic, verigi importante n transferul energiei contraciei. n
consecin, perturbrile echilibrului K+ pot compromite activitatea
fibrelor miocardice.
Ca2+ acioneaz asupra excitabilitii neuromusculare favoriznd
sistola, fiind implicat i n procesul de cuplare excitaie-contracie, dup
eliberarea lui din membranele reticulului sarcoplasmic. Fora de
contracie se mrete odat cu creterea concentraiei Ca2+ extracelular
i prin prelungirea duratei fazei de depolarizare, factor ce permite ca
mai mult Ca2+ s intre n celul. Relaxarea este dependent de
prezena unui sistem activ de transport n membranele celulare pentru
restabilirea Ca2+ extracelular. Semnalul activator reprezentat de
potenialul de aciune i de curenii ionici se propag de-a lungul
sarcolemei excitabile i se rspndete n interiorul fibrei prin sistemul
T al reticulului sarcoplasmic. Ca2+ eliberat din membranele i
cisternele reticulului sarcoplasmic traverseaz membranele sub forma
unui complex solubil i se depune n vecintatea miofibrilelor.
Diametrul crescut al fibrelor i ngroarea miofibrilelor pot
ngreuna cuplarea excitaie-contracie fie reducnd cantitatea de Ca2+
disponibil pentru sistemul contractil, fie alungind distana peste care
trebuie s acioneze Ca2+. Se presupune c efectul inotrop al
noradrenalinei i al glucagonului s-ar datora creterii depozitelor de
Ca2+ din sistemul sarcotubular prin activarea unei adenilciclaze locale.
Cum n insuficiena cardiac coninutul miocardic de noradrenalin este
redus este posibil ca i acest mecanism s intervin cu o pondere n
diminuarea contractilitii fibrei miocardice.
INSUFICIENA CARDIAC
Definiie. Principalele funcii ale inimii sunt cele de preluare a
sngelui din sistemul venos, de trimitere a acestuia n plmni pentru
oxigenare i apoi prin pompare (snge oxigenat) spre toate esuturile
din organism. Cnd aceste funcii sunt modificate substanial, se ajunge
la insuficien cardiac considerat calea comun final pentru toate
formele de boal cardiac.
Prin urmare, insuficiena cardiac (IC) este, conform definiiei din
Braunwald's Heart Disease, ediia a 7-a, un sindrom clinic complex,
care poate fi consecina oricrei afectri cardiace structurale sau
funcionale, i care altereaz capacitatea ventricular de a se umple

- 162 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

sau de a ejecta snge. Manifestrile cardinale ale IC sunt dispneea i


fatigabilitatea, care pot limita tolerana la efort, i retenia de fluide, care
poate conduce la congestie pulmonar i edeme periferice.
n condiii de solicitare extrem, cnd necesitile tisulare nu pot
fi acoperite (la sportivi n competiie), chiar i o inim sntoas poate
deveni insuficient.
Insuficiena cardiac se poate datora alterrii funciei:
sistolice, prin
scderea contractilitii miocardului,
solicitare hemodinamic de volum sau rezisten,
tulburri funcionale cardiace (bradicardie extrem);
diastolice prin umplere ventricular deficitar datorat
tulburrilor funcionale cardiace tahicardie extrem sau
prin modificri structurale cardiace complian sczut.
Activitatea de pomp a inimii este definit prin: performana
cardic.
PERFORMANA CARDIAC

Performana cardiac este un raport ntre debitul cardiac actual,


pompat efectiv de ctre inim n fiecare minut i debitul cardiac necesar
organismului n acel minut: P = DC(a) / DC (n)
Determinanii fundamentali ai performanei cardiace sunt:
Contractilitatea (inotropismul). Este proprietatea fibrei
miocardice de a transforma energia chimic a unor compui proprii n
for. Poate varia ca urmare a aciunii unor substane care o mresc
sau o scad (efect inotrop pozitiv sau negativ). Contractilitatea se afl
sub influena tonusului simpatic, a substanelor inotrope, a calciului
intracelular, angiotensin II, endotelin, adrenalin, noradrenalin
(factori ce stimuleaz) i EDRF (NO), ANF (peptide natriuretice),
prostacicline (factori ce scad contractilitatea).
Frecvena cardiac (cronotropismul) reprezint modul cel
mai rapid de cretere a DC (DC = DS x ).
Eficiena acestei modaliti de cretere sau meninere a DC este
ns limitat i frecvena crescut antreneaz o cretere important a
consumului de oxigen miocardic (frecvena cardiac mare scade
diastola umplerea coronarian scade).
S-a demonstrat c fora sistolic poate s creasc atunci cnd
de stimulare a cordului crete. Aceasta nseamn c n tahicardie, DC
crete nu numai prin creterea numrului de sistole ci i prin creterea
volumului sistolic ejectat ca urmare a creterii forei ventriculului.

- 163 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Presarcina (prencrcare = preload) reprezint sarcina


volumic ventricular la nceput de sistol.
Se msoar ca volum telediastolic ventricular (VTD) i este
corelat direct cu alungirea diastolic a fibrelor miocardice. Se poate
exprima i n presiune telediastolic (PTD) dar n acest caz exist riscul
unor erori, ca n cazul ventriculului hipocompliant, cnd PTD poate
crete mult la umpleri ventriculare relativ reduse.
Tensiunea parietal telediastolic determin lungimea
sarcomerului nainte de contracie (lungimea optim este 2,3 m). Pe
muchi izolat creterea presarcinii (respectiv alungirea precontractil a
fibrei duce la creterea forei de contracie pn la atingerea unui
maxim determinat de alungirea optim). Orice ncrcare suplimentar
scade fora de contracie. Acest fenomen este cunoscut sub numele de
mecanism Frank-Starling.
Pe cordul in situ intervin (n determinarea presarcinii) urmtorii
factori:
-compliana ventricular
-volumul sanguin
cresc fora de contracie deci DC
-tonusul venos
-mecanismul Frank-Starling
Postsarcina sau post-ncrcarea (afterload) reprezint
presiunea aortic, (mai corect impedana sistemului arterial) mpotriva
creia ventriculul stng este obligat s pompeze.
Se msoar prin tensiunea parietal sistolic dezvoltat de
contracia ventricular. Postsarcina este determinat de:
impedana aortic (care depinde de complian=distensibilitate) i
de rezistena arteriolar;
volumul sanguin;
vscozitatea sngelui.
Scderea postsarcinii uureaz ejecia ventricular, scade
consumul de oxigen miocardic i crete performana cardiac.
Creterea postsarcinii crete consumul de oxigen miocardic i
poate scdea performana cardiac.
MECANISME COMPENSATORII
(REZERVE CARDIACE)

Leziunile inimii pot fi mult timp compensate pe baza rezervelor


cardiace. Debitul cardiac poate fi meninut normal cu uurin n condiii
de efort moderat. Odat cu diminuarea rezervelor, tolerana la efort
devine din ce n ce mai redus, debitul cardiac rmne adecvat numai
n repaus, cordul s-a decompensat. Exist patru modaliti de exprimare

- 164 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

a rezervei cardiace, care depind n mare msur de o reacie


adrenergic adecvat.
1. Fora de contracie a miocardului
n ciuda legii totul sau nimic cordul poate totui s se contracte
mai puternic pentru a compensa o sarcin suplimentar. Starea
intrinsec a miocardului se poate modifica de la o contracie la alta.
Astfel, creterea tonusului simpatic intensific fora de contracie pe
cnd tonusul vagal crescut determin slbirea forei de contracie
cardiac. Activarea adrenergic este prima form de rezerv ce intr n
joc imediat pentru a crete fora de golire ventricular. Totodat
vasoconstricia periferic, selectiv (cutanat, renal) favorizeaz un
aport mai bun de oxigen organelor vitale i foarte solicitate, n special
cordului i creierului, concomitent crete rentoarcerea de snge la cord
i astfel, crete frecvena i capacitatea contractil a cordului. n IC
sinteza catecolaminelor, factor esenial pentru reglarea contractilitii i
ritmului cardiac, a tonusului vascular periferic, este serios deprimat.
2. Creterea frecvenei cardiace
Debitul cardiac crete odat cu frecvena. Frecvena critic pare
a fi 180/minut. ntruct umplerea ventricular se desfoar n cea mai
mare parte la nceputul diastolei, o tahicardie moderat nu modific mult
volumul. Frecvena ridicat i scurtarea diastolei interfer totui cu
umplerea ventricular, scade astfel presiunea n coronare, nutriia
miocardului fiind compromis. Tahicardia compensatorie, n mod
obinuit este un mecanism reglator tranzitoriu, neeconomicos, care
intervine mai ales cnd nevoile organismului cresc brusc. Accelerarea
btilor inimii este rezultatul aciunii diferiilor factori mecanici, chimici
care excit centrii cardioacceleratori i stimuleaz sistemul nervos
simpatic. Eficacitatea tahicardiei compensatorii este limitat de
scderea duratei diastolei i, consecutiv a umplerii ventriculare. Cnd
frecvena depete 180/minut apar manifestri ale tulburrilor de
irigaie periferic: vertije, crize anginoase, oligurie.
3. Creterea presiunii de umplere (diastolice) i dilataia cordului
Conform legii inimii a lui Frank-Starling, fora de contracie este
proporional cu lungimea iniial a fibrei produs de umplerea
diastolic, dilataie tonogen. Deci, creterea debitului btaie este n
raport cu creterea presiunii de umplere i depinde de gradul distensiei
cavitii ventriculare la sfritul diastolei. Exist un punct critic peste
care alungirea n continuare a fibrelor miocardice (dilatare ventricular)
scade fora de contracie (dilataie miogen), deci va scade i debitul
cardiac. Un miocard normal rspunde n limite mai largi legii inimii.
Se numete dilataie tonogen deoarece alungirea fibrei se
nsoete de creterea tonusului miocardic i a forei de contracie.

- 165 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Eficacitatea crescut a travaliului unei fibre alungite se datoreaz mririi


prin alungire a suprafeei sale de contact i, deci, a schimburilor
metabolice. Exist a relaie liniar ntre presiunea de umplere
ventricular i valoarea debitului sistolic. Astfel, n condiii de repaus,
creterea PVC cu numai 2 mmHg produce mrirea debitului sistolic cu
40 % fa de valoarea iniial. Cordul dilatat global, sau doar la nivelul
cavitilor suprasolicitate, poate s menin mult timp o funcie
circulatorie satisfctoare.
Trebuie subliniat faptul c o cretere a presiunii parietale
determin creterea consumului de oxigen miocardic, ceea ce
reprezint a limitare a mecanismului compensator. n ceea ce privete
modul de producere al dilataiei (att acute ct i cronice) mecanismul
principal este nu alungirea sarcomerelor ci reaezarea lor prin
alunecare pe planurile histologice de clivaj.
n dilatarea cronic se produce i o alungire a fibrelor, nu pe
seama alungirii sarcomerelor, ci prin apariia de noi sarcomere dispuse
n serie hipertrofie excentric. Acest mecanism (creterea tensiunii
parietale) reprezint un stimul pentru hipertrofie.
4. Hipertrofia cardiac se produce atunci cnd cauzele care au
dus la dilataia cardiac nu retrocedeaz i cordul este supus unor
solicitri crescute prelungite spre deosebire de dilataie, n care volumul
inimii este crescut dar greutatea i volumul fibrelor nu sunt modificate.
Hipertrofia se caracterizeaz prin ngroarea stratului miocardic
i a volumului fibrelor musculare miocardice fr creterea numrului
lor. Dilataia tonogen = rspuns imediat. Hipertrofia = un rspuns ce se
instaleaz n timp. Se admite c n cursul hipertrofiei cardiace crete
diametrul i volumul fibrelor miocardice nu ns i numrul lor. Dar
cercetrile electronomicroscopice au demonstrat c aceast afirmaie
este valabil numai pentru cordurile hipertrofiate, a cror greutate nu
depete 500 g, n timp ce n cordurile a cror greutate este mai mare,
fibrele hipertrofiate i ngroate se pot cliva longitudinal i astfel crete
numrul lor. Prin ruperea discurilor intercalare crete numrul de
miofibrile dar relaia geometric ntre fibrele groase i cele fine (actin i
miozin) rmne aceeai.
Stimulul hipertrofiei l constituie tensiunea circumferenial a
fibrei sau fora aplicat pe unitatea de suprafa, cunoscut sub
denumirea de wall stress (WS). Aceast for este n relaie direct cu
presiunea intracavitar i cu raza diametrului mic al elipsoidei
ventriculare i n relaii inverse cu grosimea peretelui ventricular. Astfel,
reacia hipertrofic contracareaz WS i asigur o mai bun toleran a
cardiopatiei pe o perioad mare de timp uneori zeci de ani.

- 166 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Creterea WS se coreleaz cu scderea fraciei de ejecie i


intrarea n aciune a mecanismului Starling care cu preul dilatrii poate
menine pentru un timp limitat debitul cardiac.
n msura n care fora (WS) se disperseaz uniform pe
suprafaa miocardului hipertrofiat, hipertrofia miocardului este
compensatorie. n ce privete legea lui Starling, aceasta nu mai este
aplicabil (ca n cazul miocardului normal) miocardului hipertrofiat, ale
crui sarcomere nu se mai alungesc. Trebuie precizat c hipertrofia
crete consumul energetic i n final reduce rezerva funcional a
miocardului. Creterea masei miocardice are un efect pozitiv
compensator, deoarece masa contractil fiind mai mare, crete i lucrul
mecanic global cardiac. Pe unitate de miocard, ns, fora de contracie
i scurtarea fibrei sunt deficitare. Deficitul crete progresiv cu agravarea
insuficienei cardiace. Acest fel de compensare se face cu un consum
crescut de energie i cu un randament sub valori normale (hipertrofia
miocardului ventricular stng este considerat la brbai: 134 g/m2 i la
femei: 110 g/m2).
La un moment dat, aciunea compensatoare a hipertrofiei
cardiace este limitat de dezechilibrul care se produce ntre cerinele i
posibilitile de nutriie ale miocardului:
intensitatea metabolismului fibrei miocardice este condiionat de
volumul acesteia (deci crete n raport cu valoarea cubic) n timp ce
posibilitile de nutriie sunt satisfcute n funcie de suprafaa fibrei
(deci crete n raport cu valoarea ptratului).
difuziunea tisular a oxigenului este inves proporional cu
ptratul distanei pe care oxigenul l are de parcurs, deci mult ngreuiat
n fibra hipertrofiat.
n fibra mult hipertrofiat se creaz o discrepan ntre materialul
contractil (multe miofibrile contractile) i substratul activ biologic
(numrul mitocondriilor rmne constant).
Hipertrofia devine astfel punctul de rscruce n succesiunea
fenomenelor care duc la instalarea I.C.
Dup dilataie hipertrofie tonogen dilataie miogen n
care miocardul i pierde fora de contracie.
Cnd mecanismele compensatoare cardiace nu mai reuesc s
asigure un DC necesar unei bune funcionri a esuturilor, intr n
funcie mecanismele extracardiace i apar semnele clinice ale
insuficienei cardiace (insuficien cardiac decompensat).

- 167 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Mecanisme compensatorii periferice


Redistribuia sngelui printr-o vasoconstricie selectiv
Acest mecanism compensator este prezent att la subiectul
sntos n timpul efortului fizic, ct i la cel cu insuficien cardiac. n
insuficiena cardiac redistribuia sngelui apare iniial la efort, apoi i n
repaus, n scopul asigurrii unui flux sanguin adecvat organelor vitale
(inim, creier), n detrimentul altor teritorii (cutanat, renal, muscular,
splahnic). Astfel:
- fluxul sanguin cutanat scade de la 9 % din DC 1,7 %;
- fluxul renal: 19 % 12 %;
- debitul cerebral: 13 % 17 %;
- debitul coronar: 5 % 10 %.
Considernd c debitul cardiac, n cifre absolute, scade n
insuficiena cardiac, rezult n fapt o meninere a debitului circulaiei
coronare, o scdere minor a debitului circulaiei cerebrale i o scdere
important a circulaiei cutanate sau renale.
Consecinele clinice ale redistribuirii DC sunt:
- rcirea tegumentelor (n special la extremiti),
- tulburri de termoliz,
- scderea toleranei musculare la efort (fatigabilitate).
Vasoconstricia selectiv este de origine simpatic i
dependent de numrul -receptorilor din vasele respective. La
accentuarea vasoconstriciei contribuie i ali factori neuroumorali
(angiotensina II, vasopresina, renina, aldosteronul i endotelina).
Bolnavii cu I.C. cronic prezint nivele crescute de endotelin
(peptid vasoconstrictor, secretat de celulele endoteliale), n corelaie cu
presiunea din artera pulmonar i cu rezistena vascular. Actualmente
este larg acceptat c severitatea IC este paralel cu nivelul crescut de
endotelin circulant. n insuficiena cardiac sever vasoconstricia
este prezent i n repaus, ceea ce determin creterea postsarcinii i
scderea contractilitii miocardului; n acest mod vasoconstricia se
transform dintr-un mecanism compensator ntr-un factor agravant al
insuficienei cardiace.
Vasoconstricia cutanat explic de ce persoanele cu
insuficien cardiac nu dezvolt vasodilataie cutanat nici secundar
unui efort fizic i de ce tolereaz greu cldura (din cauza
vasoconstriciei termoliza nu se poate desfura satisfctor).
Retenia de sare i ap
n insuficiena cardiac scderea debitului cardiac i a perfuziei
renale determin o reacie renal similar cu cea din hipovolemie.
Receptorii principali care sesizeaz scderea debitului cardiac la

- 168 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

pacienii cu insuficien cardiac sunt: baro- i chemoreceptorii (din


artere, cord, plmni, muchi), iar eferenele sunt reprezentate de nervii
simpatici (fig. 32). n insuficiena cardiac scderea debitului cardiac
conduce la stimulare neuroumoral: renin-angiotensin i
simpatic-adrenergic, care prin creterea postsarcinii i scderea
inotropismului va conduce n final la moartea miocitelor. Multe din
manifestrile clinice din IC, ca dispneea i edemul, sunt secundare
reteniei excesive de lichide n organism.
Aferen

Eferen

Chemo- i
baroreceptorii
arteriali: aort
i carotide

Cord - NA cu alterarea
reglrii simpatice reflexe
Rinichi - rezistena
vascular renal;

Baroreceptorii
cardio SNC Simpatic- NA
pulmonari

renina;
reabsorbia de Na
Vase periferice rezistena

Metaboreceptorii din
muchi

Fig. 32: Reprezentarea mecanismului de activare simpatic n IC


(Elena Gligor, Fiziopatologie, Ed. Casa Crii de tiin, 2000, Cluj)
Creterea extraciei de oxigen la nivel capilar
n insuficiena cardiac are loc o extracie crescut de oxigen pe
unitatea de volum sanguin. Aceast desaturare a oxihemoglobinei
reprezint un mecanism compensator periferic limitat, dar important
care se datoreaz:
ncetinirii circulaiei sanguine;
creterii coninutului eritrocitar n 2,3-difosfoglicerat (DPG);
acidozei tisulare (rezultatul instalrii unui metabolism
muscular anaerob).

- 169 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Extracia crescut de oxigen la nivelul esuturilor face ca


diferena arterio-venoas a oxigenului s creasc n insuficiena
cardiac. La aceasta, pe lng o scdere marcat a debitului cardiac,
este prezent i o slab difuzie a oxigenului din alveol spre capilarul
pulmonar i de la nivelul capilarelor sanguine din esuturi spre celule
(datorit prezenei edemului interstiial). Scderea oxigenului la nivel
celular favorizeaz instalarea metabolismului anaerob, a acidozei
metabolice care, dei favorizeaz disocierea oxihemoglobinei, deprim
contractilitatea miocardului.
Modificri hematologice: hipoxia tisular augmenteaz
secreia de eritropoietin crete numrul de hematii (poliglobulie)
crete transportul de oxigen. Poliglobulia crete ns vscozitatea
sanguin, i indirect munca inimii, cu agravarea fenomenelor de IC.
Cauzele insuficienei cardiace
Sunt cauze determinante i condiii favorizante
Determinante
1. Cardiopatiile valvulare
2. Cardiopatia ischemic
3. HTA
4. Cardiopatii distiroidiene (hipertiroidie i mixedem)
5. Cardiomiopatii (hipertrofic, dilatativ)
6. Miocardite
7. Pericardite
8. Cardiopatii congenitale
Precipitante (decompensarea bolilor menionate)
1. Infeciile (prin febr i creterea activitii metabolice)
2. Aritmiile
3. Anemii
4. Embolii pulmonare
5. Excese ale activitii fizice, ingestii de alimente, de sare
6. ntreruperea tratamentului
7. Sarcina i naterea
8. Suprasolicitri psihice
9. Crize hipertensive

- 170 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Mecanismele de producere ale I.C.


- Teoria I.C. retrograde (backward failure)
- Teoria I.C. anterograde (forward failure)
Teoria retrograd consider apariia simptomelor I.C. ca o
consecin a stazei venoase care se produce napoia (n amonte)
cavitii deficiente.
Cnd ventriculul stng (stenoz aortic, HTA) expulzeaz mai
puin snge dect primete, se produce staz n atriul stng i venele
pulmonare. n timp se produce hipertensiune n circulaia pulmonar
crete regimul de munc al ventriculului drept. Consecutiv se ajunge la
creterea presiunii telediastolice i dilatarea ventriculului drept care se
va repercuta i asupra atriului drept i apoi se va transmite ntregului
sistem cav. Staza venoas se manifest clinic prin: turgescena venelor
jugulare, hepatomegalie, ascit, cianoz, hipervolemie.
Cnd ventriculul drept este primitiv afectat: staza venoas este
primitiv. Edemul produce cu timpul creterea regimului tensional din
circulaia sistemic, ngreueaz munca inimii stngi IVS
Studiile anatomopatologice au pus n eviden presiuni crescute n
cavitile dinapoia obstacolului.
Cateterismul cardiac a confirmat existena presiunii crescute n
cavitile dinapoia obstacolului.
Teoria anterograd admite ca factor primordial n producerea
I.C. scderea absolut sau relativ a debitului cardiac. Suferina tisular
consecutiv irigaiei insuficiente este condiionat de: importana
deficitului circulator i sediul organului afectat. Astfel, insuficienta irigaie
a centrului respirator genereaz dispnee iar insuficienta irigare a
tegumentelor duce la cianoz. Tulburarea cea mai important, cu
aciune
major
n
evoluia
ulterioar
a
insuficienei
cardiace este scderea fluxului renal, activarea sistemului
renin-angiotensin-aldosteron i creterea masei sanguine circulante.
Deosebirea dintre cele dou teorii const n stabilirea
momentului apariiei i cauzei care produce creterea presiunii
venoase. Conform teoriei anterograde, creterea presiunii venoase se
produce tardiv, secundar hipervolemiei declanate de retenie
hidrosalin n timp ce, conform teoriei retrograde, creterea presiunii
venoase apare precoce, ca prim manifestare a stazei deasupra
cavitii insuficiente.
Nici una din aceste teorii luate separat nu poate explica
mecanismul IC, ambele mecanisme reflectnd o realitate i opernd la
majoritatea pacienilor cu IC. Tulburrile se combin i se produc att

- 171 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

ndrtul ventriculului insuficient ct i naintea lui, fenomenele comune


fiind staza pronunat i scderea debitului cardiac.
Forme clinice de insuficien cardiac
Fiziopatologia formelor clinice de insuficien cardiac:
I. n funcie de mecanismul de producere: sistolic i diastolic
II. n funcie de sediu: stng dreapt global
III. Dup evoluie: acut i cronic.
I. Insuficiena cardiac sistolic versus diastolic
Substratul IC este reprezentat de disfuncia sistolic sau
diastolic a ventriculului stng. Manifestrile de disfuncie ventricular
sistolic sau diastolic apar naintea semnelor i simptomelor IC, i pot
fi de regul detectate prin ecocardiografie sau prin studii hemodinamice
invazive.
IC poate fi cauzat de afectarea funciei sistolice, conducnd la
alterarea capacitii de expulzie a sngelui (IC sistolic) sau de
afectarea funciei diastolice, conducnd la alterarea umplerii
ventriculare (IC diastolic).
1. Prima este forma clasic a IC, asociat cu diminuarea
inotropismului, cauzat de scderea numrului fibrelor miocardice i a
capacitii lor de contracie. Caracteristice sunt scderea fraciei de
ejecie sub 45 %, concomitent cu creterea volumului de snge rezidual
i a volumului telediastolic ventricular. Principalele manifestri clinice
ale IC sistolice sunt determinate de un debit cardiac inadecvat sau de
retenia de sare i ap sau de ambele mecanisme.
Exist numeroase exemple de IC izolat sistolic, reprezentate,
de exemplu, de pacieni cu IMA foarte ntins sau embolie pulmonar
masiv.
2. La fel de important este ns i IC diastolic, numit i IC cu
funcie sistolic normal sau cu fracie de ejecie prezervat, n care
este afectat capacitatea ventriculului sau ventriculilor de a prelua
sngele, capacitatea lor de golire fiind pstrat. Aceasta se poate
datora unei relaxri ventriculare reduse sau incomplete, care poate fi:
A. tranzitorie - aa cum se ntmpl n cursul ischemiei
acute, sau
B. susinut - aa cum se ntmpl n hipertrofia miocardic
sau n cardiomiopatia restrictiv secundar unor procese
infiltrative (de exemplu, amiloidoza).
Consecinele majore ale IC diastolice sunt determinate de
creterea presiunii de umplere ventricular, conducnd la congestie
pulmonar, congestie venoas sistemic sau ambele.

- 172 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Exist numeroase exemple de IC izolat diastolic,


reprezentate, de exemplu, de pacieni cu cardiomiopatie hipertrofic sau
restrictiv. Studii epidemiologice au demonstrat c IC diastolic este
mai frecvent la vrstnici, la femei i la pacienii cu istoric de
hipertensiune arterial.
Totui, la muli pacieni, IC sistolic i diastolic coexist. Astfel,
cea mai comun form de IC, cea cauzat de cardiopatia ischemic
cronic, este un exemplu de IC combinat sistolic i diastolic. n
acest caz, componenta sistolic a IC este cauzat att de pierderea
cronic, ireversibil, a miocardului contractil, secundar unui infarct
miocardic anterior, ct i de pierderea acut a contractilitii miocardice,
indus de ischemia tranzitorie. Componenta diastolic se datoreaz att
complianei ventriculare reduse cauzate de nlocuirea miocardului
normal, distensibil cu un esut fibros nedistensibil, rigid, ct i reducerii
acute a distensibilitii diastolice n cursul ischemiei.
II. Insuficiena ventricular stng
Se caracterizeaz prin totalitatea tulburrilor clinice care apar
consecutiv incapacitii ventriculului stng de a expulza ntreaga mas
de snge pe care o primete n diastol (sau insuficien cardiac
stng n stenoza mitral deoarece ventriculul stng nu primete destul
snge). Deficitul funcional al ventriculului stng antreneaz:
A. diminuarea debitului sistolic sub cerinele periferice i
B. staz n mica circulaie.
Insuficiena ventricular stng este de 3 ori mai frecvent dect
cea a inimii drepte, datorit unor condiii anatomice i funcionale
specifice:
rezistena mai mare de nvins;
localizarea mai frecvent a valvulopatiilor la cordul stng
(orificiul mitral i aortic);
frecvena crescut a infarctelor la nivelul ventriculului stng.
Semnele clinice ale insuficienei ventriculare stngi sunt:
dispnee, constricie toracic, tuse nocturn, hemoptizii, disritmii.
Simptomatologia insuficienei ventriculare stngi este n primul
rnd aceea a tulburrilor respiratorii consecutive creterii tensiunii din
mica circulaie:
A. Insuficiena ventricular stng cronic se manifest prin:
dispnee de efort i de decubit (ortopneea) iar
B. Insuficiena ventricular stng acut prin: astm cardiac
(dispnee paroxistic) i E.P.A.

- 173 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Dispneea din cursul insuficienei ventriculare stngi este


consecina interveniei a 3 mecanisme:
Staza pulmonar de intensitate variabil. Staza pulmonar
determin turgescena reelei vasculare (venoase i capilare), reducnd
distensibilitatea (compliana) pulmonar, ceea ce va avea ca urmare
scderea amplitudinii respiratorii, cu apariia unei respiraii superficiale
i puin eficiente.
Creterea presiunii vasculare pulmonare declaneaz reflexe
respiratorii anormale. Ca urmare a hipertensiunii de la nivelul
baroreceptorilor venelor pulmonare i a atriului drept, se descarc
impulsuri cu aciune tahipneizant.
Tulburarea de irigaie a centrului respirator agravat de
hipoxemie prin hipoventilaie i prin alterarea difuziei gazelor la nivelul
membranei alveolo-capilare reprezint un mecanism principal.
Dispneea de efort
Primul simptom al insuficienei ventriculare stngi cronice este
dispneea determinat de efort (proporional cu intensitatea efortului) i
care cedeaz la repaus.
n timpul efortului fizic, ntoarcerea venoas la inima dreapt
este crescut prin mobilizarea sngelui din muchi i rezervoare (ficat,
vene ale membrelor inferioare). Se produce destinderea atriului drept
care iniiaz un reflex tahicardizant. De asemenea, crete cantitatea de
acid lactic din snge. Deficitul de O2 este mult mai mare dect la
individul sntos, ceea ce va necesita un timp mai lung pentru a fi
recuperat explicndu-se astfel prezena dispneei dup efort muscular.
Dup activitatea fizic ce induce apariia unor tulburri
respiratorii (dispnee), insuficiena cardiac se clasific n patru clase
funcionale (I IV); clasificarea a fost impus de New York Heart
Association NYHA 1964, astfel:
- NYHA I lipsa simptomelor clinice la o activitate fizic
obinuit dar apariia lor la efort moderat;
- NYHA II simptome clinice la o activitate fizic obinuit;
- NYHA III simptome la o activitate fizic mai sczut dect
cea obinuit;
- NYHA IV simptome prezente n repaus.
Dispneea de decubit (ortopneea)
Disfuncia respiratorie se accentueaz n decubit dorsal, motiv
care oblig bolnavul s se ridice n ortostatism. Cauze:
decubitul mrete volumul stazei pulmonare. Fenomenul este
mai accentuat la bolnavul cu insuficien ventricular stng. Astfel, la
individul normal, decubitul dorsal scade capacitatea vital (prin staz

- 174 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

pulmonar) cu 5 %, iar la cei cu insuficien ventricular stng cu


25 %. n poziie orizontal crete afluxul de snge venos din abdomen
i membrele inferioare ceea ce determin creterea debitului ventricular
drept i deci a stazei pulmonare deoarece ventriculul stng este
insuficient;
n plus, n decubit, diafragmul este mpins spre torace de
ctre organele abdominale, fenomen care reduce amplitudinea
excursiilor respiratorii i scade i mai mult capacitatea vital.
Insuficiena ventricular stng acut se manifest prin accese
de dispnee paroxistic nocturn (astm cardiac) i edem pulmonar acut
(EPA).
Astmul cardiac
Mecanismele de producere ar fi:
A. accentuarea stazei n timpul somnului i
B. scderea excitabilitii centrului respirator.
Aceti bolnavi au n permanen un grad de staz pulmonar, iar
n timpul somnului (cnd centrii nervoi sunt mai puin excitabili),
secreiile bronice se acumuleaz ntr-o cantitate mai mare i
declaneaz reflexul de tuse, care trezete bolnavul din somn i
constituie un efort brusc i intens. Contracia muchilor respiratori n
timpul tusei mrete nevoia de O2, se declaneaz tahipnee cu
scderea capacitii vitale. n plus, acumularea de CO2 datorat scderii
pragului de excitabilitate a centrului respirator, crete ventilaia
pulmonar cu accentuarea dispneei.
Edemul pulmonar acut
Creterea presiunii de filtrare prin membrana alveolo-capilar
are ca rezultat apariia unui transsudat n interiorul alveolelor. Dei
staza constituie factorul esenial, intervin n plus i ali factori: scderea
presiunii oncotice, insuficien limfatic i o component nervoas
central. Dac accesele ar fi declanate numai de insuficiena
ventricular stng, ar trebui s se produc hipotensiune arterial. Ori,
dimpotriv, n cursul accesului crete att tensiunea arterial sistolic
ct i cea diastolic. De aceea este incriminat i disfuncia centrului
respirator. n acest sens pledeaz:
A. crizele de EPA au debut brusc, spre deosebire de staz care
se instaleaz treptat;
B. morfina, care scade excitabilitatea centrului respirator, are
efect favorabil;
C. n timpul zilei, centrul respirator este inut sub influena
centrilor corticali, noaptea ns scpnd de sub influena

- 175 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

cortical, poate declana apariia dispneei, cu att mai mult


cu ct irigaia centrilor scade i se produce acidoz;
D. tonusul parasimpatic este mai crescut noaptea. Hipertonia
vagal provoac vasoconstricie coronarian cu scderea
debitului coronarian, rezultnd hipoxie miocardic i
intensificarea fenomenelor de insuficien ventricular
stng;
E. dispneea se nsoete de o serie de manifestri care arat
intervenia sistemului nervos; spaim, transpiraii, tuse, oftat,
paloare.
Din punct de vedere etiologic, patru grupe principale de boli sunt
incriminate n producerea insuficienei ventriculare stngi (IVS) acute
sau cronice:
Leziunile valvulare
stenoza aortic (valvular sau subvalvular, congenital sau
dobndit) constituie un adevrat baraj pentru activitatea ventriculului
stng determinnd: creterea volumului sistolic rezidual, creterea
volumului telediastolic, creterea forei de ejecie ventricular prin
alungirea fibrelor miocardice care reuete s menin mult vreme un
debit cardiac normal, dar aceasta se face neeconomic ceea ce duce la
hipertrofie ventricular;
insuficiena aortic caracterizat prin incapacitatea de
nchidere a sigmoidelor aortice permite regurgitarea unei cantiti de
snge n timpul diastolei. n sistola urmtoare, cantitatea de snge
trimis n aort va fi mai crescut, ceea ce determin i creterea
presiunii sistolice. Debitul sistolic astfel crescut, reuete s menin un
debit normal n restul organismului, dar pentru aceasta inima depune o
munc suplimentar n condiiile n care volumul diastolic este crescut,
ceea ce provoac distensia i hipertrofia ventriculului stng pentru ca n
final s se ajung la dilataia miogen. Alte afeciuni aortice: coarctacia
de aort, anevrisme, ectazii, aortite ateromatoase sunt de asemeni
cauze de apariie ale IVS.
stenoza mitral creeaz un adevrat baraj atrio-ventricular cu
ridicarea presiunii n atriul stng, n circulaia pulmonar. Insuficiena
atrial stng a stenozei mitrale duce deseori la edem pulmonar aprut
la efort, iar la femei, premenstrual, n timpul sarcinii sau al naterii.
insuficiena mitral prin refluxul ventriculo-atrial din timpul
sistolei creeaz o ncrcare a atriului stng, o cretere a presiunii la
nivelul su i o cretere a presiunii telediastolice n ventriculul stng. n
general, dac regurgitarea nu este prea mare, atriul stng se dilat
progresiv i fenomenele de staz veno-capilar pulmonar apar tardiv;
cnd regurgitarea este mare, atriul stng nu mai are timp s se dilate i
manifestrile clinice de IVS apar precoce.

- 176 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

HTA esenial sau secundar (renal, endocrin) determin


tulburri cardiace prin creterea de durat a postsarcinii. innd seama
de asocierea HTA cu ateroscleroza ne dm seama de ce se consider
c 3/4 din bolnavii cu valori tensionale crescute persistente prezint
semne de IVS.
Ateroscleroza coronarian, de la angina pectoral pn la
infarctul miocardic, poate fi cauza unei IVS care apare ca o complicaie
sau ca o manifestare obinuit a bolii de fond.
Miocardiopatiile realizeaz de obicei o IVS progresiv. Se
reduce capacitatea cordului de a utiliza AGL ca surs de energie i a
ATP-azei de a elibera energia n cursul proceselor contractile. Foarte
important este perturbarea gradientelor ionice a sodiului, potasiului i
mai ales a calciului.
n absena unor alterri miocardice, manifestrile IVS apar foarte
rar, dar IVS apare i n caz de pericardit constrictiv, tulburri de ritm
(n special cele de origine ventricular ), bloc A-V parial sau complet,
cord senil cu fibrilaie, miocardit acut reumatismal. Succesiunea
fenomenelor de decompensare n IVS cronic este urmtoarea:
Stadiul I
scade volumul btaie i
crete volumul postsistolic rezidual i cel telediastolic.
Concomitent se descarc catecolamine care determin
creterea contractilitii i a frecvenei cardiace. Fibrele miocardice se
alungesc, se hipertrofiaz, crete fora de contracie ceea ce face ca
volumul sistolic s creasc i de asemenea i debitul cardiac. Toate
acestea se realizeaz pe baza forei de rezerv a miocardului care se
micoreaz.
Stadiul II alungirea fibrelor miocardice peste punctul critic va
avea numeroase consecine:
scderea forei de contracie i scderea debitului sistolic,
creterea volumului de umplere att prin creterea presiunii
venoase ct i prin creterea volumului de snge circulant,
acesta din urm prin golirea rezervoarelor i prin retenia
hidrosalin. Se produce staz n spatele ventriculului
insuficient, iar simptomele clinice ale IC sunt pe de o parte
caracteristice afeciunii care a provocat insuficiena, iar pe de
alt parte sunt i simptome proprii insuficienei ventriculului,
indiferent de modul de constituire a IVS.

- 177 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Insuficiena ventricular dreapt (IVD)


Este caracterizat prin ansamblul tulburrilor clinice care apar
consecutiv incapacitii ventriculului drept de a expulza n ntregime
masa de snge pe care o primete n diastol, ceea ce are ca urmare
producerea retrograd a stazei n circulaia cav i organele tributare.
Concomitent scade perfuzia pulmonar (prin efect anterograd).
Instalarea fenomenelor de insuficien ventricular dreapt se
poate face insidios sau acut.
Simptomatologia este reprezentat de:
A. hepatomegalie
cu jugulare
turgescente i
reflux
hepato-jugular;
B. edeme cu ascit, hidrotorax, anasarc;
C. cianoz a extremitilor datorat circulaiei periferice
ncetinite cu staz n plexurile venoase subpapilare i prin
hematoz insuficient;
D. dispnee cu tahipnee fr anxietate.
Cauzele IVD pot fi:
pneumopatiile
cronice,
stenozele
pulmonare
sau
tromboemboliile pulmonare care reprezint un baraj n faa ventriculului
drept;
cardiopatiile congenitale care se nsoesc de hipertensiune
pulmonar prin comunicare stnga-dreapta (defect septal atrial,
comunicare interventricular);
succede i/sau se asociaz unei insuficiene cardiace stngi
(mai ales n stenoza mitral).
n prezent se consider c hipoxemia i hipoxia alveolar,
consecutive hipoventilaiei alveolare, sunt principalii factori determinani
ai vasoconstriciei arterei pulmonare care complicat i cu reducerea
patului vascular (factor organic ireversibil), la care se adaug i
hipervscozitatea sngelui, provoac HTP i n final IVD sau cordul
pulmonar cronic.
IVD cronic este asemntoare din punct de vedere
fiziopatologic cu IVS aprut n cursul bolii hipertensive de care se
deosebete prin unele caractere hemodinamice. Astfel, circulaia
pulmonar normal reprezint:
A. un sistem de joas presiune: 1/5-1/7 din presiunea
sistemic;
B. un sistem de rezisten vascular sczut datorit
distensibilitii mari a reelei arteriale pulmonare bogat n
esut elastic;
C. sistem cu rezerv mare vascular datorat posibilitii
deschiderii de noi teritorii funcionale i capilare.

- 178 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

n timp ce ventriculul stng ncepe s se decompenseze n faa


unei presiuni arteriale sistemice dubl fa de normal, ventriculul drept
poate suporta fr s se decompenseze creteri ale tensiunii pulmonare
de pn la 5 ori valoarea normal. Spre deosebire de circulaia
pulmonar, rezervorul venos al marii circulaii este incomplet umplut i
cu un regim tensional sczut el putnd acumula, fr s apar
tulburri serioase, o important mas de snge. Datorit acestor
particulariti, faza compensat a cordului pulmonar cronic este
prelungit i are o evoluie puin zgomotoas, fiind mult vreme
mascat de simptomatologia bolii primare.
Cordul pulmonar cronic este definit ca o hipertrofie ventricular
dreapt cu sau fr insuficien cardiac, care apare consecutiv unor
afeciuni pulmonare sau ale arborelui bronic.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
A. emfizemul pulmonar,
B. astmul bronic,
C. TBC pulmonar,
D. pneumoconiozele,
E. sarcoidoza,
F. maladiile vasculare pulmonare.
Cordul pulmonar acut se caracterizeaz prin dilatarea brusc a
inimii drepte consecutiv unei obstrucii brutale prin trombus al trunchiului
arterei pulmonare sau a uneia din ramurile sale.
Obstrucia trombotic n teritoriul pulmonar determin:
A. HTA paroxistic (prin reflexe de axon loco-regionale i la
distan);
B. ncrcare circulatorie n amonte de obstacolul mecanic
(embolic) exprimat prin IVD i insuficien coronarian
brutal;
C. insuficien circulatorie pulmonar cu scderea brutal a
fluxului de snge dup obstacolul embolic;
D. scderea presiunii din venele pulmonare, atriul stng,
ventriculul stng cu colaps periferic;
E. insuficien respiratorie acut dependent de mrimea
zonelor excluse din circulaia pulmonar.
Perturbrile hemodinamice survin numai dac se suprim mai
mult de 65 % din patul arterial pulmonar. Apariia pe cale reflex a
vasoconstriciei n teritoriul arterei pulmonare determin creterea
presiunii n artera pulmonar; concomitent se produce i vasoconstricie
n coronara dreapt. Impunerea unui efort mare, asociat cu o nutriie
redus face ca VD s slbeasc subit.

- 179 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Emboliile pulmonare apar ca urmare a migrrii unor cheaguri de


snge care s-au desprins dintr-un trombus situat n:
A. venele sistemice sau n
B. cavitile drepte ale cordului.
Cauzele tromboemboliilor pulmonare sunt:
A. imobilizarea la pat cu tromboze venoase;
B. cardiopatii decompensate (stenoz mitral cu fibrilaie
atrial);
C. hemopatii (poliglobulii, leucemie mieloid cronic);
D. obezitatea;
E. vrsta mai mare de 50 ani;
F. varicele i traumatismele membrelor inferioare
Insuficiena cardiac congestiv este un termen utilizat n
literatura anglosaxon, pentru a defini forma de insuficien cardiac,
care determin o congestie anormal n sistemul circulator (cu edem).
Dup rspunsul la tratament, insuficiena cardiac poate fi:
refractar sau ireductibil prin tratament;
reductibil prin tratament.
Patogenia edemului cardiac, manifestare caracteristic IVD dar
i IC globale sau IC congestive. Insuficiena cardiac global este
caracterizat prin deficitul funcional al tuturor cavitilor inimii, fiind faza
evolutiv final a majoritii bolilor cardiace cronice. Edemul din IC
congestiv era explicat mai mult prin creterea presiunii venoase (teoria
retrograd), care, determinnd o cretere excesiv a presiunii
hidrostatice, duce la hiperhidratarea compartimentului extracelular.
Ulterior, o deosebit atenie s-a acordat teoriei anterograde dup
care, prin reducerea debitului cardiac i hipoxia tisular secundar, se
produce o cretere a permeabilitii capilare prin hipoxie i acumulare
de metabolii. n prezent, n geneza edemului cardiac, pe lng factorii
menionai, un rol important este atribuit scderii fluxului sanguin renal
care punnd n joc sistemul renin-angiotensin-aldosteron i respectiv
eliberarea de ADH, determin retenie crescut de sodiu i ap, ceea ce
provoac hipervolemie i hiperhidratare extracelular edem
(insuficien cardiac congestiv).
Schematic, la producerea edemului cardiac particip
urmtoarele mecanisme:
Scderea debitului sanguin renal (de la 20-25 % din DC la 7-8 %
dintr-un DC i aa diminuat R-A-A,
A. Ag II spasmul arteriolei aferente
B. Aldosteronul se secret ntr-un ritm constant mrit
capacitate sczut de inactivare a aldosteronului de ctre ficatul
congestiv i hipoxic;

- 180 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

sensibilitate crescut a celulelor renale la aciunea aldosteronului.


DC sczut determin hipoxie celular crete capacitatea de
hidratare a coloizilor celulari, ceea ce atrage apa din vase
(hemoconcentraie). Este stimulat astfel eliberarea de hormon ADH.
Hipertensiune venoas, cu staz.
Creterea permeabilitii capilare (ca o consecin a hipoxiei
endoteliale i HT venoase).
Reducerea presiunii coloid osmotice datorat scderii sintezei de
albumine de ctre ficatul hipoirigat i congestiv.
Tulburarea circulaiei limfatice (din cauza creterii presiunii venoase).
ADH ca factor secundar.
INSUFICIEN CARDIAC CONGESTIV
presiune venoas

debit cardiac

activitatea renin
baroreceptori

presiunea
hidrostatic
n capilare

filtrarea irigarea
glomerular ficatului

ang.I
centri
hipotalamici

sinteza
de albumine
ang.II

sete

ADH
aldosteron

ingestie
de ap

deplasare net
de ap din vase
spre interstiiu

eliminare
de ap
reabsorbie
renal de Na
acumulare
crescut
de ap
acumulare
de SODIU

presiunea
coloid-osmotic
apa fuge
din vase

lichidul
extracelular (I.V.)
EDEM

Fig. 33: Mecanismele implicate n patogeneza edemului cardiac


(dup Kleinman i Lorenz - modificat)

- 181 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Alte manifestri clinice n insuficiena cardiac


Cianoza se datoreaz creterii cantitii de hemoglobin redus
peste 5 g/100 ml snge. n afeciunile cardiace cianoza apare prin:
insuficienta saturaie n oxigen a sngelui la nivelul
plmnilor prin scderea ventilaiei i a alterrilor
structurilor membranei alveolo-capilare ce tulbur
difuziunea;
ncetinirea circulaiei periferice astfel o mare cantitate
de oxigen este extras din sngele arterial, iar sngele
venos va conine mai mult hemoglobin redus;
hipoxia ca factor secundar, datorit creia apare
poliglobulia secundar de adaptare, fenomen ce crete
cantitatea de hemoglobin redus.
Efectele cerebrale: oboseal, slbirea capacitii de concentrare
i fenomene confuzionale (simptom terminal ca urmare a reducerii
circulaiei cerebrale); psihic modificat.
Efecte renale: oligurie moderat (fr semnificaie atta timp ct
puterea de concentrare este normal) cu inversarea ritmului nictemeral
(nicturie), hematurie, proteinurie uoar.
Tromboza: complicaie obinuit a IC.
Efecte metabolice: nivelul metabolismului bazal crete cu 20 % .
Unii pacieni cu afeciuni cardiace cronice dezvolt caexie ca
urmare a creterii metabolismului bazal asociat cu anorexie i cu
scderea secreiilor digestive.
ACTUALITI CU PRIVIRE LA MECANISMELE
MOLECULARE I ACTIVAREA NEUROHORMONAL N
INSUFICIENA CARDIAC
Activarea mecanismelor neurohormonale n IC a fost iniial
studiat de fiziologi n legtur cu procesele de remodelare cardiac:
hipertrofia i dilataia. De la nceputul anilor 90 activarea
neurohormonal a devenit conceptul dominant al fiziopatologiei acestui
sindrom. n insuficiena cardiac survin o serie de modificri
neuro-hormonale complexe, consecutive celor dou modificri
hemodinamice principale: scderea DC i a presiunii arteriale cu
diminuarea volumului arterial efectiv, caracteristice IC prin mecanism
sistolic. n aceste condiii activarea neurohormonal este produs i
favorizat de ctre hipoperfuzia renal indus i/sau ntreinut de
tratamentul diuretic. Se descriu dou tipuri de sisteme neurohormonale
activate n insuficiena cardiac: vasoconstrictor i vasodilatator, primul
fiind dominant.

- 182 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Din grupul vasoconstrictor fac parte: sistemul nervos simpatic,


sistemul R-A-A, arginin-vasopresina i endotelinele, iar din
cel vasodilatator: prostaglandinele, sistemele peptidelor
natriuretice, EDRF/NO, adrenomedulina i altele aflate n studiu.
Aceste sisteme au efect compensator iniial, dar relativ rapid n
evoluia IC ele se dovedesc a fi sbii cu dou tiuri, devenind
decompensatorii i ducnd la vasoconstricie excesiv cu creterea
postsarcinii, cu retenie hidrosalin, cu diselectrolitemii i cu aritmii,
mergnd pn la moarte subit.
Sistemele vasodilatatoare tind s se opun celor
vasoconstrictoare, avnd efect protector. La nivel tisular i celular ele
au, n cele din urm, efecte protectoare insuficiente.
Astzi este bine cunoscut faptul c stimularea hormonal este la
originea progresiei IC, activnd la nivel celular proto-oncogenele ce
induc apoptoza. Conceptul neurohormonal explic modificrile
structurale ale miocardului i ale vaselor survenite n insuficiena
cardiac: hipertrofie, fibroz, moarte celular, disfuncie endotelial,
alterarea contractilitii, modificri genetice.
Activarea neurohormonal constituie azi nu numai aspectul cel
mai modern i mai intens studiat n relaie cu IC, ci i inta principal a
unor noi intervenii terapeutice, unele aflate deja n faza clinic.
Sistemul nervos autonom simpatic i parasimpatic este
adnc implicat n procesele fiziopatologice care au loc n IC i, foarte
probabil, activarea sa contribuie la permanentizarea i la progresia
acesteia. Rolul principal l are sistemul nervos simpatic.
Sistemul nervos simpatic
S-a constatat c activarea simpaticului are loc nc naintea
apariiei modificrilor hemodinamice, n etapa disfunciei ventriculare
asimptomatice, i c exist o disfuncie att a baroreceptorilor de
presiune nalt, ct i a celor de presiune joas, care le precede.
Semnalul declanrii acestei activri ar putea fi disfuncia sistolic a
ventriculului stng, respectiv scderea fraciei de ejecie a acestuia,
urmat de mrirea volumelor telesistolic i telediastolic i de creterea
presiunii telediastolice, nc fr consecine hemodinamice.
Sistemul nervos simpatic i exercit aciunile prin intermediul
unor receptori membranari specifici, la nivelul crora se fixeaz
mediatorii si, dup care se declaneaz rspunsul celular.
Se cunosc mai bine ase subtipuri de receptori adrenergici
cardiovasculari: 1, 2, 1, 2, dopaminergic-1 i dopaminergic-2
(vezi cap. Fiziopatologia ocului din volumul Fiziopatologia general).
n miocardul normal, densitatea receptorilor adrenergici 1 este
cea mai mare, ei reprezentnd peste 80 % din totalul receptorilor i sunt

- 183 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

distribuii mai ales n ventriculi i de-a lungul sistemului de conducere.


Receptorii 2 se gsesc mai ales la nivelul nodulului sinoatrial i al
sistemului de conducere.
n IC, raportul dintre densitile subtipurilor de receptori
adrenergici din miocard se modific apreciabil n favoarea receptorilor
1 i 2, care ajung s reprezinte jumtate din populaia de receptori.
Mediatori simpatici n insuficiena cardiac
Noradrenalina, n doze terapeutice, provoac vasoconstricie
arterial i venoas n special periferic, creterea postsarcinii i
presarcinii, dar nu i vasoconstricie coronarian, fluxul coronarian
crescnd chiar ca urmare a vasodilataiei reflexe induse de creterea
muncii inimii.
Efectele inotrop i cronotrop pozitive i cele vasoconstrictoare
ale stimulrii simpatice se produc n cteva secunde de la stimularea
receptorilor, permind organismului sntos s-i creasc imediat
debitul cardiac (cu pn la de 10 ori cel bazal) i s-l dirijeze spre
muchii n activitate, fr suferina organelor vitale sau a creierului. n IC
efectele stimulrii sunt mai reduse, dar mecanismul este acelai.
Efectul mitogen, independent de cel exercitat indirect prin
creterea rezistenei vasculare, necesit ns timp. Stimularea
simpaticului are i numeroase efecte extracardiovasculare, receptorii
adrenergici fiind rspndii n mai toate organele i esuturile.
La efort se constat adesea o concentraie mai mare dect cea
normal a adrenalinemiei. Odat cu progresia IC, concentraia
noradrenalinei plasmatice n repaus depete limita superioar a
normalului i crete progresiv, ea fiind un indicator sensibil al gradului
disfunciei sistolice a ventriculului stng i al prognosticului IC.
Creterea concentraiei plasmatice a noradrenalinei pare a se
datora secreiei crescute din medulosuprarenale, sintezei crescute la
nivelul neuronilor simpatici cardiaci i extracardiaci i captrii reduse la
nivel neuronal i extraneuronal.
Densitatea receptorilor 1 este diminuat la nivelul miocardului
n mare parte din cauza concentraiilor crescute ale catecolaminelor
circulante. n unele forme de IC, n special n cardiopatia ischemic, se
produce i decuplarea parial a receptorilor 1 de rspunsul
farmacologic. Dei n IC mai avansat noradrenalina este crescut,
cantitatea de noradrenalin din miocard este sczut. Faptul se
datoreaz mai multor cauze
A. sintez proporional diminuat;
B. epuizare prin stimulare prelungit i intens (turnover-ul pn la de
20 de ori mai mare dect cel normal);
C. diminuarea numrului receptorilor specifici 1 (down-regulation)
ntreinut de concentraia crescut a noradrenalinei circulante.

- 184 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

n IC variabilitatea ritmului sinusal, rezultant a echilibrului dintre


mecanismele cardioaccelerator (n special simpatic) i cardioinhibitor
(parasimpatic) este perturbat. Diminuarea variabilitii ritmului sinusal
evolueaz paralel cu progresia insuficienei cardiace.
n afara faptului c n IC exist o incompeten cronotrop
relativ, inima bolnav nu poate folosi mecanismul intrinsec de cretere
a contractilitii concomitent cu creterea frecvenei cardiace. Astfel, la
bolnavii cu IC refractar, accelerarea frecvenei cardiace de la 80/min la
140/min cu ajutorul unei stimulri electrice temporare duce la scderea
indexului sistolic i a indexului cardiac, n timp ce la persoanele normale
aceasta se nsoete de creterea fraciei de ejecie a VS i a DC.
Simpaticul i circulaia coronar
Stimularea nervilor simpatici cardiaci provoac direct dilataia
vaselor coronare de rezisten, mrind astfel fluxul sanguin miocardic,
la care se adaug creterea secundar a fluxului ca urmare a mririi
muncii inimii.
Consecinele stimulrii simpatice excesive
Stimularea simpatic excesiv din IC congestiv are numeroase
consecine negative asupra miocardului, vaselor, circulaiei regionale i
hemodinamicii. Unele sunt efecte directe ale nivelurilor plasmatice
crescute ale catecolaminelor, altele rezult din interaciunea dintre
activarea simpatic i activarea altor sisteme hormonale (sistemul
renin-angiotensin sau sistemul endotelinic). Astfel, cnd sistemul
nervos
simpatic
este
activat,
se
activeaz
i
sistemul
renin-angiotensin, ducnd la hipersecreia angiotensinei II i a
aldosteronului, cu toate consecinele lor hemodinamice: vasoconstricie,
expansiune de volum etc. Aciunea simpatic pare a conduce i la
secreia excesiv a endotelinei-1. Efectele negative (fig. 34) ale
stimulrii simpatice excesive din insuficiena cardiac se exprim, n
mod predominant, la nivelul miocardului astfel: norepinefrina produce
disfuncia cardiomiocitelor i necroza in vitro (cardiotoxicitate).
n studii celulare, creterea concentraiei adrenalinei conduce la
o descretere progresiv a sintezei proteice din cardiomiocite, la
reducerea numrului de miofibrile i la depresia contractilitii.
Cardiotoxicitatea catecolaminelor s-ar produce astfel prin dou
mecanisme: unul mediat de receptori i altul direct asupra
cardiomiocitului. Acest ultim mecanism ar fi asociat i cu oxidarea
catecolaminelor i cu formarea ulterioar a produilor toxici, inclusiv a
radicalilor liberi reactivi.
Epuizarea
depozitelor
miocardice
de
noradrenalin
(down-regulation a 1 receptorilor) conduce la descreterea funciei
miocardice n repaus i la efort.

- 185 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Aciunile cronotrop i inotrop pozitive ale catecolaminelor i


creterea rezistenei periferice i a postsarcinii conduc la creterea
necesarului de oxigen a miocardului i la ischemia acestuia. Scurtarea
diastolei compromite fluxul sanguin subendocardic i determin
suplimentar ischemia, mai ales n prezena unei cardiopatii ischemice
sau a unei disfuncii endoteliale.

Scderea DC
Catecolamine
cardiace i
adrenale
crescute

exces local de
catecolamine
Activarea canalelor de Ca2+
Suprancrcarea celulei cu Ca2+
Suprancrcarea mitocondriilor cu Ca2+
Activarea de fosfolipaze,
proteaze i endonucleaze

APOPTOZ

NECROZ

Fig. 34: Mecanismele cardiotoxicitii mediate prin catecolamine


DC = debit cardiac (dup Mann D., 1997)
Combinaia frecven cardiac crescut cu dilataie cardiac,
existent n disfuncia sistolic, duce la creterea tensiunii parietale i la
creterea metabolismului cordului insuficient. Stimularea simpatic
excesiv din IC duce de asemenea, la o metabolizare excesiv a
acizilor grai liberi, cu un consum mai mare de oxigen. n plus,
intensific glicoliza anaerob pentru a acoperi necesarul mai mare de
energie i mrete producia de lactat. Producerea acidozei celulare
prin glicoliza anaerob crescut deprim suplimentar contractilitatea
miocardic, desensibiliznd miofibrilele la aciunea calciului.
Activarea simpatic cronic poate produce aritmii, frecvent
ntlnite n IC, ele fiind cauza deceselor subite i a agravrii strii

- 186 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

hemodinamice. Aritmiile sunt corelate cu ischemia


hipokaliemie i creterea automatismului cardiomiocitelor.

miocardic,

Sistemul nervos parasimpatic


n IC exist o scdere absolut a activitii vagale, mecanismul
principal prnd a fi reprezentat de disfuncia cilor aferente.
ntruct stimularea parasimpaticului are efecte contrare celei a
simpaticului, s-ar putea ca inhibiia parasimpaticului s constituie un
mecanism compensator indirect, mrind efectele cronotrop i inotrop
pozitive ale simpaticului. n schimb, difuncia vagal ar putea mri
efectul batmotrop simpatic, favoriznd astfel aritmiile ventriculare letale
din insuficiena cardiac.
Sistemul renin-angiotensin-aldosteron
n IC scderea fluxului sanguin renal, prin scderea debitului
cardiac i prin vasoconstricie arteriolar simpatic, constituie semnalul
principal al activrii sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Ct timp
fluxul sanguin renal este normal, cu toat disfuncia sistolic a
ventriculului stng, sistemul R-A-A circulant nu este activat, dar
administrarea unui diuretic l activeaz. Activarea poate nceta dac
fluxul sanguin renal revine la normal. n IC mai avansat, activarea
sistemului este constant i paralel cu gradul insuficienei ventriculare
stngi, ceea ce constituie un mecanism de susinere ntruct contribuie
la restabilirea condiiilor hemodinamice favorabile. Ca i n cazul
activrii simpatice, n timp, i mai ales dac este excesiv, activarea
devine defavorabil, contribuind la progresia IC.
Aldosteronul
n IC creterea secreiei de aldosteron provocat de
angiotensina II duce la creterea reabsorbiei de sodiu i la pierderi de
potasiu i magneziu. Crete astfel volemia i sunt favorizate formarea
edemelor i producerea spasmului coronarian i a aritmiilor ventriculare
maligne. Producerea aldosteronului este dependent n principal de
stimularea angiotensinic; sunt implicate i alte substane endogene,
printre care i K (hiperK stimuleaz secreia i hipoK o inhib).
n sintez, activarea sistemului R-A-A circulant i local n IC are
numeroase consecine directe fiziopatologice i clinice. Dintre acestea
urmtoarele sunt mai importante:
- vasoconstricie sistemic i creterea consecutiv a postsarcinii;
- creterea secreiei de aldosteron cu retenie de sodiu i ap,
creterea presarcinii i eventual edeme;
- stimularea indirect a sistemului nervos simpatic cu efecte inotrop
pozitive, dar nsoite de creterea consumului de oxigen al
miocardului, cardiotoxicitate i vasoconstricie sistemic;

- 187 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

stimularea creterii celulare la nivelul inimii i al vaselor, avnd drept


urmare remodelarea cardiac i vascular;
scderea performanei ventriculare i progresia disfunciei
ventriculare.

Hormonul antidiuretic
n IC se constat creterea durabil a concentraiilor plasmatice
ale hormonului antidiuretic (ADH) sau arginin-vasopresinei (AVP),
datorate foarte probabil disfunciei osmo- i baroreceptorilor i secreiei
crescute de angiotensin II. Iniial, scderea volumului arterial efectiv
stimuleaz secreia de ADH, care are dou aciuni distincte: creterea
reabsorbiei apei libere n canalele colectoare i vasoconstricie
periferic i renal. Consecina reabsorbiei crescute de ap liber este
creterea volumului plasmatic cu hemodiluie, factori care n mod
normal ar trebui s suprime secreia crescut de ADH. Concentraia
redus a sodiului din urina final se datoreaz reabsorbiei crescute a
acestuia proximal, mpreun cu apa. Aceasta este o particularitate a IC
care face ca n canalele colectoare s ajung prea puin ap.
Endotelina
Endotelina este un peptid sintetizat i eliberat sub form inactiv
de ctre celulele endoteliale i de ctre unele celule nonendoteliale. El
este cel mai puternic agent vasoconstrictor natural cunoscut, in vitro
fiind de 10 ori mai activ dect angiotensina II. Vasoconstricia
intereseaz toate vasele musculare, arterele i arteriolele renale,
coronare, pulmonare i cerebrale.
n IC, nivelul plasmatic al endotelinei i al proendotelinelor este
crescut de 2-4 ori. Nivelul plasmatic al proendotelinelor se coreleaz cu
gravitatea insuficienei de pomp i constituie un indicator de prognostic
quo ad vitam mai sensibil dect fracia de ejecie a VS, activitatea
reninei plasmatice, concentraia peptidelor natriuretice atriale sau
rezistenele vasculare sistemice.
Peptidele natriuretice
Atriile i ventriculii conin celule granulate, secretorii, care la
distensie (creterea volumului sau a presiunii intracamerale) elibereaz
peptide cu efecte natriuretice i vasodilatatoare, denumite peptide
natriuretice. n IC, secreia crescut de peptide natriuretice este
prezent nc nainte de apariia simptomelor i a semnelor clinice i
evolueaz paralel cu gradul IC. Stimulul iniial pare a fi creterea
presiunilor de umplere cardiac.

- 188 -

Fig. 35: Caracteristicile biochimice ale insuficienei cardiace congestive (Braunwald, 1999)

Fiziopatologia insuficienei cardiace

- 189 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Creterea ANP la valori de peste 125 pg/ml se nsoete de o


mortalitate crescut semnificativ i este cel mai sensibil indicator
neuroumoral al supravieuirii n IC. n IC, dei peptidele natriuretice sunt
crescute, efectul lor este redus comparativ cu cel manifestat la indivizii
sntoi. Bolnavii continu s aib rezistenele vasculare periferice
renale i splanhnice crescute. Faptul pare a se datora, n special,
reducerii densitii receptorilor specifici (down-regulation). O pierdere
parial a sensibilitii la distensie a receptorilor atriali i ventriculari ar
putea conduce la o sintez i eliberare insuficient de peptide
natriuretice pentru situaia hemodinamic respectiv.
Creterea eliberrii de peptide atriale natriuretice n IC constituie
un mecanism de protecie insuficient, care tinde s se opun efectelor
negative ale vasoconstriciei i ale hipervolemiei.
n IC exist o dereglare a echilibrului dintre mecanismele
vasoconstrictoare i cele vasodilatatoare n favoarea primelor. n afara
activrii sistemelor simpatic i sistemului R-A-A precum i a secreiei
crescute de endotelin, s-au gsit i creteri ale altor substane
vasoconstrictoare, cea mai semnificativ fiind a neuropeptidului Y.
Producerea de ctre endoteliul vascular a substanelor
vasodilatatoare, n special a oxidului nitric, anterior denumit factorul de
relaxare endotelial (EDRF) este diminuat n IC.
Activarea neurohormonal i progresia IC
Este acceptat astzi ipoteza dup care activarea
neurohormonal excesiv i de durat ar antrena inima ntr-o spiral
vicioas, avnd ca rezultat agravarea progresiv a situaiei
hemodinamice independent de evoluia, i ea progresiv, mai lent sau
mai rapid a bolii de baz. Odat activate, mecanismele se autontrein
i se opresc spontan numai n cazuri de excepie.
Aspecte celular-moleculare privind disfuncia contractil n IC
Modificri celular-moleculare survin n IC n: miocite, nonmiocite
i n esutul interstiial. Pe lng modificrile expresiei genei miocitului
pot fi luate n considerare i alte aspecte, ca de exemplu:
compoziia i funcia proteinelor contractile;
homeostazia calciului (fig. 34);
cile de traducere a semnalului (signal transduction
pathways).
Proteinele contractile
n IC au fost descrise multe modificri n funcia miofibrilelor
intacte, iar n ultimul stadiu al IC au fost observate la microscopul
electronic reduceri ale proteinelor miofibrilelor ventriculare.

- 190 -

Fiziopatologia insuficienei cardiace

Adiional au fost descrise modificri n proteinele reglatoare a


miofibrilelor; multe date sugereaz o cretere a exprimrii troponinei T,
isoforme fetale i modificri n exprimarea lanului uor al miozinei.
Starea de fosforilare a troponinei I este redus n insuficiena
miocardului. Aceste modificri n exprimarea i/sau activitatea
proteinelor reglatoare n IC pot afecta sensibilitatea Ca la miofilamente.
Homeostazia calciului
n insuficiena cardiac au fost descrise ample evidene care
sugereaz prelungirea potenialului de aciune, a calciului tranzitor
(calcium transient) i o cretere diastolic a concentraiei calciului.
Traducerea semnalului
Modificri n proteina G mediaz ci de traducere a semnalului
n insuficiena inimii umane; proteinele G au rol crucial n cuplarea
receptorilor, incluznd -adrenoreceptori la enzimele efectoare. Celulele
cardiace conin cel puin dou tipuri de proteine G:
Gs care mediaz stimularea adenilat-ciclazei (prin aceasta
determin o cretere intracelular a cAMP, care, pe rnd,
stimuleaz influxul de calciu n miocite prin canalele de
calciu din sarcolem i accelereaz acumularea calciului prin
reticulul sarcoplasmatic);
Gi care mediaz inhibiia adenilat-ciclazei i are efect opus
pe micrile calciului.
Insuficiena inimii prin cardiomiopatie dilatativ este asociat cu
o cretere n activitatea proteinei Gi. Creterea proteinei G inhibitoare
poate explica desensibilizarea activitii adenil-ciclazei n miocardul
insuficient ce conduce la diminuarea rspunsului la alte sisteme
receptor, crescnd cAMP. Atenuarea rspunsului la catecolamine are
drept rezultat deteriorarea capacitii de acumulare a calciului n
reticulul sarcoplasmatic.
n concluzie, reducerea activrii excesive a sistemelor
vasoconstrictoare sau contracararea efectelor lor i favorizarea aciunii
sistemelor vasodilatatoare naturale, activate ca rspuns la aciunile
primelor, pot constitui mijloace terapeutice eficace n tratamentul
sindromului de IC, permind nu numai ameliorarea calitii vieii acestor
bolnavi, dar i prelungirea duratei de via.

- 191 -

Teste de autoevaluare

II. TESTE DE AUTOEVALUARE


ntrebri tip complement simplu:
71. Care dintre urmtoarele modificri ECG susine diagnosticul de ischemie
miocardic:
A. Und Q adnc, mai mare de 0,04 secunde
B. Unde P ascuite i nalte
C. Unde P inversate
D. Creterea duratei intervalului QRS
E. Unde T inversate, ascuite i simetrice
72. Care dintre urmtoarele enzime este cea mai specific pentru necroza
miocardic:
A. Lactic dehidrogenaza
B. Lactic dehidrogenaza 1
C. Creatin fosfokinaza
D. Creatin fosfokinaza-MB
E. Glutamic-oxalacetic transaminaza
73. Care este cel mai fidel parametru pentru determinarea presarcinii ventriculului
stng:
A. Presiunea capilar pulmonar
B. Presiunea telediastolic n ventriculul stng
C. Presiunea medie n atriul stng
D. Presiunea arterial sistolic
E. Presiunea arterial diastolic
74. Persoanele hipertensive au un risc crescut de a dezvolta urmtoarele
complicaii cu EXCEPIA:
A. Infarct de miocard
B. Accident vascular cerebral
C. Cord pulmonar cronic
D. Insuficien renal
E. Insuficien cardiac congestiv
75. Care dintre urmtoarele modificri ECG susine diagnosticul de leziune
miocardic:
A. Creterea amplitudinii undei R
B. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
C. Supradenivelarea segmentului ST
D. Unde T inversate, ascuite i simetrice
E. Prezena undei U

- 192 -

Teste de autoevaluare

76. Care dintre urmtoarele modificri ECG susine diagnosticul de necroz


miocardic:
A. Supradenivelarea segmentului ST
B. Tahicardia ventricular
C. Subdenivelarea segmentului ST
D. Und Q adnc, mai mare de 0,04 secunde
E. Bloc AV de gradul II tip Mobitz 1
77. Care dintre urmtoarele medicamente este contraindicat la un bolnav
hipertensiv cu antecedente personale de astm bronic?
A. furosemid
B. propranolol
C. nifedipina
D. metildopa
E. hidralazina
78. Cel mai fidel parametru pentru msurarea postsarcinii este:
A. Frecvena cardiac
B. Debitul cardiac
C. Presiunea arterial sistemic
D. Presiunea telediastolic n ventriculul stng
E. Presiunea n capilarul pulmonar
79. Care dintre urmtoarele condiii este mai rar asociat cu fibrilaia atrial:
A. Boala aterosclerotic a arterelor coronare
B. Tireotoxicoza
C. Stenoza aortic datorat valvelor aortice bicuspide
D. Stenoza mitral
E. Hipertensiune arterial
80. Mrirea atriului stng la un bolnav cu stenoz mitral poate fi evideniat
prin:
A. Electrocardiogram
B. Examenul radiologic al esofagului baritat
C. Echocardiografia modul M
D. Toate investigaiile enumerate la punctele a, b i c pot da relaii utile
privind mrirea atriului stng
E. Numai investigaiile enumerate la punctele a i b pot aduce date
utile privind mrirea atriului stng
81. Modificrile electrocardiografice directe de infarct miocardic acut inferior
apar n:
A. D. I, D. II, aVL.
B. D. II, D. III, aVF.
C. D. I, aVL, V4, V5, V6.
D. D. I, aVL.
E. D. I, D. II, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6.

- 193 -

Teste de autoevaluare

82. Care este aspectul electrocardiografic ntlnit la un bolnav n timpul unei


crize de angin Prinzmetal ?
A. Subdenivelri ST reversibile.
B. Supradenivelri ST reversibile.
C. Apariia undei Q.
D. Unde T negative reversibile.
E. Supradenivelare ST cu unde T negative reversibile.
83. Care dintre urmtoarele afirmaii caracterizeaz cel mai exact angina
Prinzmetal?
A. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare normale.
B. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare cu leziuni aterosclerotice.
C. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare normale sau cu leziuni aterosclerotice.
84. Persistena ndelungat a supradenivelrii segmentului ST la un bolnav
dup un infarct miocardic acut sugereaz:
A. Pericardit.
B. Insuficien mitral.
C. Anevrismul ventricular.
D. Miocardita.
E. Sindromul umr-mn.
85. Pentru care dintre enzimele enumerate se realizeaz creterea cea mai
ndelungat a nivelului seric la un bolnav cu I.M.A.?
A. Amilaza
B. T.G.O.
C. L.D.H
D. C.K. M.B.
E. Lipaza
86. Care dintre afirmaiile de mai jos este incorect:
A. Blocul A-V de grad II care apare la un bolnav cu I.M.A. care
prezint unde Q din V1 pn n V6 se datoreaz edemului
inflamator i are prognostic bun.
B. Blocul A-V de grad III care apare la un bolnav cu IMA care prezint
unde Q n D.II, D.III i aVF se datoreaz distrugerii sistemului
excitoconductor i are prognostic rezervat.
C. Blocul A-V de grad II care apare la un bolnav cu IMA care prezint
unde Q n D.II, D.III, aVF i V4, V5, V6 se datoreaz edemului
inflamator i are prognostic bun.
D. Blocul A-V de grad III care apare la un bolnav cu IMA care prezint
unde Q din V1 pn n V6 se datoreaz distrugerii sistemului
excitoconductor i are prognostic ru.

- 194 -

Teste de autoevaluare

87. n criza anginoas, pot apare urmtoarele modificri cu o excepie:


A. Normal pn la 20% din cazuri,
B. Aspect de leziune subendocardic i ischemie subepicardic
(ST subdenivelat de tip rectiliniu i T negativ),
C. Aspect de leziune i ischemie subendocardic (ST subdenivelat
de tip rectiliniu i T pozitiv, simetric, nalt),
D. Reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
E. Bloc de ram stng,
F. Negativarea undelor T care erau pozitive n afara crizei anginoase.
88. n timpul efortului, modificrile electrice apar, de regul, n derivaiile DII i
V4, V5, V6 i se interpreteaz ca pozitive, urmtoarele cu o excepie:
A. supra sau subdenivelarea segmentului ST orizontal, de cel puin
2 mm n derivaiile precordiale, cu durata mai mare de 0,08
secunde,
B. negativarea undei T,
C. creterea n amplitudine a undei R,
D. extrasistole ventriculare frecvente, politope sau n salve.
89. Urmtoarele modificri apar n insuficiena cardiac stng cu EXCEPIA:
A. Turgescena jugularelor
B. Scderea volumului btaie
C. Creterea presiunii n atriul stng
D. Ortopnee
E. Oboseal
90. Statisticile populaionale relev urmtorii factori importani in legtur cu
nivelul presiunii arteriale a sngelui cu EXCEPIA:
A. Factori genetici
B. Vrst i sex
C. Ingestia de sare
D. Mediu urban
E. Efortul fizic
91. Factorii extracardiaci de precipitare a unei insuficiene cardiace sunt
urmtorii cu EXCEPIA:
A. Creteri ale volemiei
B. Medicamente inotrop negative
C. Hipertireoza
D. Creteri ale tensiunii arteriale sistemice
E. Noncompliana bolnavului
92. Debitul cardiac ca expresie a funciei pompei cardiace este determinat de
interrelaia urmtorilor parametri, cu o EXCEPIE:
A. Excitabilitatea cardiac
D. Frecvena cardiac
B. Presarcina
E. Contractilitatea cardiac
C. Postsarcina

- 195 -

Teste de autoevaluare

93. Semnul patognomonic EKG pentru fibrilaia atrial este:


A. Undele f
D. Lipsa undelor P
B. Extrasistolele ventriculare
E. Aberane ventriculare.
C. Extrasistolele atriale
94. Debutul IMA are loc cel mai frecvent:
A. n timpul unui stres important
D. n somn
B. n efort fizic excesiv
E. n repaus
C. n timpul unor intervenii chirurgicale
95. Produsul de citoliz care apare cel mai rapid n ser n IMA este:
A. CK-MB
D. Mioglobina plasmatic
B. Troponina
E. LDH1
C. TGO
ntrebri de tip complement multiplu:
96. Tahicardia paroxistic ventricular se caracterizeaz prin:
A. Frecvena ventricular 160-200/min.
B. Complexe QRS fine, cu durata normal.
C. Uoare variaii ale intervalelor R-R.
D. Oprire la manevrele vagale i accelerare la efort.
97. Electrocardiografic, necroza miocardic se poate exprima prin:
A. Apariia undelor Q.
B. Apariia complexului QS.
C. Scderea amplitudinii undei R.
D. Supradenivelarea segmentului ST.
E. Subdenivelarea segmentului ST.
98. Un bolnav de 46 de ani cu crize anginoase sporadice de efort prezint o
durere precordial care nu cedeaz dup administrarea a dou tablete de
nitroglicerin. Care dintre supoziiile diagnostice de mai jos pot fi excluse pe
baza datelor prezentate?
A. Angina Prinzmetal.
D. Angina instabil.
B. Angina de decubit.
E. Infarctul miocardic acut.
C. Angina stabil.
99. n timpul efortului, modificrile electrice apar, de regul, n derivaiile DII i
V4, V5, V6 i se interpreteaz ca pozitive:
A. supra- sau subdenivelarea segmentului ST de tip ischemic
(orizontal, de cel puin 2 mm n derivaiile precordiale, cu durata
mai mare de 0,08 secunde),
B. negativarea undei U,
C. scderea n amplitudine a undei R,
D. tulburri de ritm ventricular (extrasistole ventriculare frecvente,
politope, n salve sau tahicardie paroxistic ventricular).

- 196 -

Teste de autoevaluare

100. Care dintre extrasistole ventriculare aprute n cursul infarctului miocardic


acut ntunec prognosticul?
A. Extrasistole monotope cu frecvena 4/minut.
B. Extrasistole monotope cu frecvena 6/minut.
C. Extrasistole bigeminate.
D. Extrasistole n salve de cte 3.
E. Extrasistole monotope care cad la distan de unda T precedent.
101. Care
incorecte?
A.
B.
C.
D.

dintre urmtoarele afirmaii despre blocul A-V de gradul I sunt

Toate impulsurile atriale sunt conduse la ventriculi.


Blocul A-V de gradul I poate apare i la persoane sntoase.
Intervalul PQ n blocul A-V de gradul I este mai mare de 0,21 s.
Prezena blocului A-V de gradul I denot ntotdeauna existena
unei boli cardiace.
E. n blocul A-V de gradul I numai o parte din impulsurile atriale sunt
conduse la ventriculi.

102. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la flutterul atrial sunt


adevrate?
A. Dilataia atriului stng prin stenoz mitral favorizeaz apariia i
meninerea flutterului atrial.
B. Dilataia atriului stng prin insuficien mitral nu favorizeaz
apariia i meninerea flutterului atrial.
C. Ritmul ventricular constatat la ascultaia cordului este ntotdeauna
neregulat.
D. Undele F care apar pe electrocardiogram au o frecven de
400-600/minut.
E. Compresiunea sinusului carotidian crete gradul blocului A-V i
undele F devin vizibile.
103. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la fibrilaia atrial sunt
adevrate?
A. Ritmul ventricular este neregulat; frecvena ventricular variaz
ntre 60-150/minut.
B. Fibrilaia atrial apare numai la persoane cu boli cardiace.
C. Undele f se observ cel mai bine n derivaiile D.I, D.II, aVF.
D. Fibrilaia atrial apare n 5 % din cazuri la persoane sntoase
(aparent sntoase).
E. Frecvena undelor f pe electrocardiogram este de
300-450/minut.
104. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la tahicardiile paroxistice
supraventriculare sunt adevrate?
A. Tahicardiile paroxistice supraventriculare apar numai la persoanele
sntoase.
B. Frecvena cardiac este de 180-220/minut.

- 197 -

Teste de autoevaluare

C. Manevrele
vagale
pot
opri
tahicardiile
paroxistice
supraventriculare, mai ales cele prin reintrare.
D. Tahicardiile paroxistice supraventriculare apar numai la persoane
cu boli cardiace.
E. Ritmul cardiac este regulat n tahicardiile paroxistice
supraventriculare prin reintrare.
105. Care dintre situaiile enumerate pot constitui factori favorizani pentru
apariia insuficienei cardiace?
A. Efortul fizic.
D. Pneumoniile.
B. Tratamentele cu A.I.N.S.
E. Anemia Biermer.
C. Tulburrile de ritm.
ntrebri tip complement grupat:
106. Printre factorii de suprasolicitare fizic a cordului care pot determina
insuficien cardiac se numr:
1. Stenoze valvulare
4. IMA
2. Creteri tensionale
5. Tamponada cardiac
3. Insuficiene valvulare
107. Dozarea creatinin-kinazei n ser:
1. Poate cuantifica mrimea necrozei
2. Este cel mai folosit marker de necroz
3. Face diagnostic diferenial al IMA
4. Apreciaz prezena complicaiilor
5. Localizeaz infarctul
108. Precizai care din urmtoarele mecanisme de compensare ale deficitului
funcional cardiac sunt tardive:
1. Dilataia
4. Retenia hidrosalin
2. Hipertrofia
5. Tahicardia
3. Creterea desaturrii hemoglobinei
109. Evideniai factorii cardiaci de precipitare a unei insuficiene cardiace:
1. Miocardite
2. Creteri ale volemiei
3. Tulburri de ritm
4. Creteri ale tensiunii arteriale sistemice
5. Noncompliana bolnavului
110. Mecanismele biochimice cu rol aritmogen n IMA sunt:
1. Concentraia K+ extracelular
2. Metaboliii toxici
3. Hipercatecolaminemia de reacie
4. Alcaloza
5. Hipocalcemia.

- 198 -

Teste de autoevaluare

111. Durerea n IMA se caracterizeaz prin:


1. Iradierea de elecie este pe latura cubital a minii
2. Cel mai frecvent se nsoete de anxietate
3. Nu cedeaz la nitroglicerin
4. Poate lipsi numai la diabetici
5. Este localizat frecvent precordial
112. Dintre simptomele aparinnd tabloului clinic al insuficienei ventriculare
stngi fac parte:
1. Dispneea de efort
4. Subicterul
2. Dispneea de repaus
5. Cianoza rece, generalizat
3. Tusea
113. n insuficiena cardiac dreapt examenul clinic arat:
1. Hepatomegalie moale dureroas
2. Semnul Hartzer prezent
3. Revrsat lichidian peritoneal
4. Suflu de insuficien mitral funcional
5. Submatitate bazal bilateral
114. Care dintre urmtoarele etiologii nu sunt cauze de EPA cardiogen?
1. Stenoza mitral
2. Septicemii
3. Hipertensiunea pulmonar primar
4. Transfuzii repetate
5. Infarctul miocardic acut
115. Mecanismele de producere ale edemului pulmonar acut la un bolnav cu
IMA pot fi urmtoarele:
1. Infarct anterior ntins
4. Bloc A-V complet
2. Fibrilaia atrial
5. Infarct de ventricul drept
3. Ruptura de muchi papilar
116. Hipovolemia constituie stimulul declanrii mecanismelor de contrareglare
prin:
1. Activitatea sistemului R-A-A.
2. Secreia inadecvat de ADH.
3. Scderea secreiei de ANF.
4. Disproteinemia.
5. Scderea frecvenei cordului.
117. n patogenia HTA eseniale intervin urmtoarele mecanisme:
1. Hiperactivarea sistemelor presoare,
2. Scderea activitii sistemelor depresoare,
3. Dezechilibrul secretor al factorilor endoteliali,
4. Hiperaldosteronismul primar,
5. Hipersecreia de ADH.

- 199 -

Teste de autoevaluare

118. Care dintre urmtoarele condiii patologice poate complica


hipertensiunii:
1. Insuficien renal
4. Stenoz valvular aortic
2. Hemoragie retinian
5. Cord pulmonar cronic
3. Accident vascular cerebral

evoluia

119. n cadrul insuficienei cardiace stngi pot apare urmtoarele manifestri:


1. Tuse
4. Hemoptizie
2. Tulburri cerebrale
5. Edeme periferice
3. Nicturie
120. Care dintre urmtoarele mecanisme sunt asociate cu insuficiena cardiac:
1. Suprancrcare de volum
2. Distrugerea cardiomiocitelor
3. Scderea contractilitii miocardice
4. Aritmii i tulburri de conducere
5. Scderea umplerii ventriculare diastolice
121. Prin care dintre urmtoarele mecanisme sistemul renin-angiotensin
contribuie la producerea hipertensiunii:
1. Creterea stimulrii simpatice
2. Eliberarea crescut de factor natriuretic atrial
3. Vasoconstricie direct
4. Pierdere de potasiu
5. Creterea resorbiei apei la nivelul tubului contort distal
122. Mecanismele compensatorii n insuficiena cardiac includ:
1. Tahicardia
2. Retenia renal de sodiu i ap
3. Hipertrofia miocardic
4. Rezistena periferic crescut
5. Creterea extraciei oxigenului de ctre esuturi
123. n formarea plcii de aterom sunt implicate:
1. Celulele endoteliale
2. Monocite
3. Celule musculare netede
4. Fibrele de colagen din medie
5. Polimorfonucleare neutrofile
124. Prin care dintre urmtoarele mecanisme cordul ncearc s compenseze
disfuncia diastolic:
1. Scderea eliberrii de catecolamine
2. Creterea returului venos la cord
3. Scderea postsarcinii
4. Creterea eliberrii de catecolamine
5. Cretera extragerii oxigenului de ctre cardiomiocite

- 200 -

Teste de autoevaluare

125. Care dintre urmtoarele semne i simptome sunt cauzate de insuficiena


ventricular dreapt:
1. Edem maleolar
4. Ortopnee
2. Hepatomegalie
5. Embolii n circulaia sistemic
3.Cianoz
126. Care din urmtoarele stri se nsoesc de consum de O2 miocardic crescut:
1. Tahicardie
4. Sarcin
2. Febr
5. Efort fizic
3. Tireotoxicoz
127. n patogenia aritmiilor intervin urmtoarele mecanisme:
1. Conducerea decremenial, 3. Conducerea neomogen,
2. Conducerea lent,
4. Blocul bidirecional.
128. Care dintre urmtoarele condiii patologice pot genera aritmii?
1 ATS coronarian,
2.Reumatismul articular acut,
3.Miocardita viral,
4.Hiperpotasemie,
5.Hipercalcemie.
129. n criza anginoas, EKG poate prezenta urmtoarele modificri:
1. Normal pn la 20% din cazuri,
2. Aspect de leziune subendocardic i ischemie subepicardic (ST
subdenivelat de tip rectiliniu i T negativ),
3. Aspect de leziune i ischemie subendocardic (ST subdenivelat
de tip rectiliniu i T pozitiv, simetric, nalt),
4. Reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
5. Scurtarea tranzitorie a intervalului Q-T.
130. Angin pectoral intricat se manifest n cadrul unor afeciuni
extracardiace:
1. UG i UD (boala ulceroas),
2. litiaza biliar cu colecistit cronic,
3. hernia diafragmatic,
4. pneumonie stng,
5. pleurezie stng.
131. Mecanismele fiziopatologice de remodalare vascular sunt:
1. Hipertrofie vascular - hipertrofia mediei i expansiunea matricei
extracelulare.
2. Reducerea lumenului vascular fr hipertrofia mediei.
3. Rarefacia microvascular cu reducerea masei i lumenului.
4. Creterea dimensiunilor lumenului.
5. Hiperplazie neointimal ca rspuns la injuria vascular.

- 201 -

Teste de autoevaluare

132. Mecanismele fiziopatologice generatoare de hipotensiune sunt:


1. dezechilibru vago-simpatic,
2. tulburare a mecanismelor baroreceptoare sino-carotidiene,
3. scderea rezistenei periferice vasculare
4. hipovolemia determinat de creterea cantitilor de snge din
sectoarele rezervor,
5. activarea sistemului R-A-A.
133. Care din urmtoarele mecanisme reprezint mijloace de adaptare rapid a
cordului?
1. Creterea forei de contracie a miocardului
2. Bradicardie dat de stimulare vagal
3. Creterea frecvenei prin creterea tonusului simpatic
4. Vasodilataie periferic care duce la micorarea rezistenei n
circulaia sngelui
5. Hipertrofie miocardic
ntrebri de tip asociere simpl:
134. Corelai tipul de hipertensiune arterial secundar cu mecanismul specific
de producere:
1. Feocromocitom
A. Retenia crescut de ap prin hiperCSR
2. HTA renovascular
B. Creterea eliberrii de catecolamine
3. Boala Cushing
C. Creterea secreiei de renin
4. HTA renoparenchimatoas D. Incapacitatea rinichilor de a excreta sodiul
135. Asociai corect urmtoarele noiuni: .
A. Extrasistolele supraventriculare.
B. Extrasistolele ventriculare.
1. Au complexul QRS lrgit, cu morfologia diferit de a complexului
QRS al ritmului de baz, indiferent de precocitatea stimulului ectopic.
2. Au unde P de morfologie diferit fa de unda P a ritmului de baz.
3. Se caracterizeaz prin absena unei relaii constante ntre complexul
QRS extrasistolic i unda P care l precede.
4. Au complexul QRS lrgit, cu morfologia diferit a complexului QRS
al ritmului de baz, atunci cnd stimulul ectopic survine precoce i se
propag aberant pe cile de conducere din ventricul.
136. Asociai corect urmtoarele afirmaii:
A. Tahicardie atrial repetitiv
B. Tahicardie joncional neparoxistic .
1... apare n intoxicaia digitalic.
2... apare adesea la persoane tinere, cu cord sntos.

- 202 -

Teste de autoevaluare

137. Asociai corect urmtoarele afirmaii:


A. n flutterul atrial
B. n fibrilaia atrial
1.activitatea atrial este rapid (330 600/min) i neregulat
2.activitatea atrial este regulat, cu frecvene aproximative de 300/min.
3 undele atriale sunt izomorfe, n dini de fierstru.
4 undele atriale au morfologie i amplitudine variabile.
138. Asociai corect urmtoarele afirmaii:
Compresiunea sinusului carotidian:
A. Poate opri uneori ..
B. Poate rri n mod trector .
C. Nu influeneaz
1. Tahicardia paroxistic ventricular.
2.. tahicardia paroxistic supraventricular.
3.. flutterul atrial.
139. Tahicardia ventricular este:
A. Bidirecionat.
B. Repetitiv.
1cnd survine sub forma unui ir de extrasistole ventriculare monomorfe,
alternativ cu un ir de bti sinusale.
2.Cnd, n mod alternativ, un complex QRS cu aspect de bloc de ram drept
este urmat de un complex QRS cu aspect de bloc de ram stng.
140. Realizai corespondena adecvat dintre fiecare maladie i aspectul ei pe
electrocardiogram:
1. Infarct miocardic
A. Supradenivelarea segmentului ST cu
concavitatea n sus
2. Angin Prinzmetal
B. Lrgirea complexului QRS i unde T nalte,
dispariia virtual a segmentului ST
3. Hiperpotasemie
C. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
4. Pericardit acut
D. Subdenivelare sub form de "chiuvet" a
segmentului ST
5. Efect digitalic
E. Supradenivelare convex a segmentului ST
fr und Q
ntrebri de tip cauz-efect:
141. Regurgitarea mitral poate determina insuficien cardiac DEOARECE
produce suprancrcare presional a ventriculului stng.
142. Ingestia excesiv de sare poate contribui la dezvoltarea hipertensiunii
DEOARECE creterea concentraiei sodiului la nivelul tubului contort distal
determin creterea eliberrii de renin.

- 203 -

Teste de autoevaluare

143. Creterea returului venos la cord este un mecanism compensator n


disfuncia sistolic DEOARECE poate conduce la creterea forei de contracie
a sarcomerelor.
144. Infarctul miocardic poate evalua fr durere DEOARECE la diabetici se
produce neuropatie.
145. Hiperglicemia cronic este factor de risc aterogen DEOARECE
hiperinsulinemia faciliteaz proliferarea celulelor musculare netede.
146. Hipertensiunea arterial poate determina disfuncie cardiac diastolic
DEOARECE conduce la creterea rigiditii peretelui ventricular.
147. Dilatarea cardiac este un mecanism compensator n condiiile descreterii
debitului cardiac DEOARECE fracia de ejecie crete n acest fel.
148. Factorul natriuretic atrial tinde s compenseze retenia hidrosalin
DEOARECE eliberarea sa este determinat de distensia atrial.
149. Subdenivelarea ST = 2 mm orizontal are semnificaie patologic
ischemic DEOARECE subdenivelarea ST = 1 mm oblic ascendent poate
exprima ischemia miocardic.
150. Subdenivelarea ST = 2 cm oblic descendent asociat creterii undei R
pe electrocardiograma de efort sunt expresia ischemiei DEOARECE ambele
modificri sunt cauzate de creterea presiunii i a volumului ventricular stng.
151. Persoanele de sex feminin au ECG de efort mai puin specific
DEOARECE efortul determin cele mai multe teste fals negative.
152. Creatinfosfokinaza este crescut n miopatii DEOARECE n aceste afeciuni
crete creatinuria.
153. Creterea extragerii tisulare de oxigen este un mecanism compensator n
insuficiena cardiac DEOARECE asigur oxigenul necesar metabolismului
atunci cnd debitul cardiac nu poate face fa acestor necesiti.
154. Contractilitatea este proprietatea miocardului de a transforma energia
chimic a unor compui proprii n for DEOARECE se afl sub influena
tonusului simpatic.
155. Cordul dilatat poate s menin mult timp o funcie circulatorie
satisfctoare DEOARECE o cretere a presiunii parietale determin o
cretere a consumului de oxigen miocardic.

- 204 -

Fiziopatologie digestiv

Capitolul 3

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE DIGESTIV|


Digestia este un proces complex rezultat al aciunii conjugate a
tuturor segmentelor tubului digestiv (cavitate bucal, esofag, stomac,
intestin subire, intestin gros i glande anexe).
Eficiena procesului de digestie presupune coordonarea
permanent a activitii motorii, senzitivo-senzoriale, secretorii i a celei
de absorbie. Tulburarea uneia dintre aceste activiti poate antrena
disfuncii n mecanismul digestiei, respectiv al absorbiei.
CAVITATEA BUCAL
Cavitatea bucal servete, mai ales, procesului de masticaie
prin care, cu ajutorul dinilor, alimentele sunt atacate mecanic i
transformate parial ntr-o mas omogen, mult mai uor influenate de
secreia salivar.
Saliva este rezultatul secreiei glandelor salivare mari (parotid,
submandibular, sublinguale) i mici (diseminate n toat mucoasa
bucal). Glandele parotide secret o saliv fluid, seroas, cu rol n
impregnarea alimentelor. Glandele submandibulare secret o saliv
mixt. Glandele sublinguale secret o saliv mucoas, cu rol n
formarea bolului alimentar i deglutiie.
Principalele funcii ale salivei sunt:
- funcia excretorie eliminare de uree, acid uric, amoniac, tiocianat,
nitrii, metale grele (mercur, plumb, bismut);
- secreia aglutinogenilor Rh, A, B din sistemul AB0;
- funcia endocrin, prin hormoni proprii Parotina cu rol n stimularea
proliferrii cartilajului i calcifierea dinilor i secreie de substane
hormon-like insulin-like, glucagon-like. Tot n secreia salivar au fost
identificate o serie de neuropeptide gastrointestinale de tipul: VIP, HIP,
tahikininele P i K, neuromedina K i CGRP (peptid nrudit cu gena
calcitoninei).
- n patologia cariei dentare, prin intermediul FCN (factor de cretere al
nervului) i al FCE (factor de cretere epidermic). FCN are rol de
accelerare a erupiei i de oprire a creterii dentare, creterea i
dezvoltarea esutului nervos. FCE are rol similar cu FCN, la care se
adaug calcifierea precoce a incisivilor.
- funcia fibrinolitic se explic prin prezena plasminogenului n
saliv. La nivelul lichidului crevicular s-a identificat prezena
activatorului tisular al plasminogenului, inhibitori ai activatorului tisular al
plasminogenului, cu rol n procesul de hemostaz i vindecare dup
interveniile chirurgicale la nivelul cavitii bucale;

- 205 -

Fiziopatologie digestiv

- funcia eritropoetic eritropoetina a fost identificat n secreia


salivar. Nu se tie exact dac aceasta i are originea la acest nivel
sau saliva servete doar ca o cale de excreie a eritropoetinei;
- meninerea integritii dinilor prin secreia de staterine (proteine
salivare bogate n prolin);
- meninerea echilibrului acido-bazic i a ph-ului salivar prin sistemele
tampon salivare H2CO3/NaHCO3, NaH2PO4/Na2HPO4 i prin intermediul
ionului de amoniu provenit din degradarea ureei, care neutralizeaz
surplusul de valene acide;
- activitatea antifungic prin intermediul histatinelor (proteine secretate
de glandele parotide).
FIZIOPATOLOGIA SECREIEI SALIVARE
Modificrile cantitative i calitative ale secreiei salivare
a) Volumul secreiei salivare n 24 de ore este de 1000-1500 ml,
cu un debit de 0,5 ml/minut. Factorii care influeneaz rata secreiei
salivare sunt:
- principali gradul de hidratare al organismului, poziia corpului,
expunerea la lumin, fumatul, ingestia de medicamente, etc.;
- secundari vrsta, greutatea, graviditatea, mrimea glandelor
salivare, factori psihici.
n funcie de valoarea debitului salivar de repaus, se ntlnesc
urmtoarele situaii:
- hipersalivaia (sialoreea) debitul salivar de repaus mai mare de
0,5 ml/minut;
- hiposalivaia (hiposialie, hipoptialism) debitul salivar de repaus
cuprins ntre 0,01-0,05 ml/min;
- suprimarea secreiei salivare (xerostomie sau aptialism) n care
debitul salivar de repaus este mai mic de 0,01 ml/minut.
Hipersalivaia fiziologic se ntlnete n urmtoarele situaii:
copiii mici n perioada erupiei dentare; emoii; sarcin; iritaia cu
condimente sau tutun.
Hipersalivaia patologic poate fi ntlnit n: afeciuni ale
cavitii bucale: gingivite, stomatite (stomatit aftoas, herpetic),
proteze dentare; procese inflamatorii ale glandelor salivare; cancerul
gastric i esofagian; boli neurologice (epilepsie, boala Parkinson).
Hipersalivaia determin tulburri de masticaie i vorbire, aerogastrie,
aerocolie, sau chiar tulburri neurovegetative la distan (afeciuni
cardiace) i uneori tulburri nervoase.
Hiposalivaia fiziologic poate fi ntlnit la: btrni; stri
emoionale asociate cu senzaia de fric; menopauz.

- 206 -

Fiziopatologie digestiv

Hiposalivaia patologic se ntlnete n: paralizia nervului


coarda timpanului; deshidratri (diaree, boli febrile); sindromul Mickulitz;
diabetul zaharat decompensat; medicamente parasimpaticolitice;
(atropina, tranchilizantele, opiaceele). Hiposalivaia se nsoete de
senzaia de arsur, deficit de masticaie, deglutiie i vorbire.
Suprimarea secreiei salivare aptialismul se ntlnete n:
stomatitele cronice atrofice; sindromul Sjogren-Gougerot; radioterapie
local sau n vecintatea glandelor salivare; insuficiena renal cronic
cu uremie.
b) Modificrile calitative ale salivaiei apar n stri fiziologice, dar,
mai ales, n strile patologice: modificarea pH-ului salivar normal
5,75-7,50 prin eliminarea crescut a unor substane ca: ureea, acidul
uric, glucoza; eliminarea de virusuri (rujeol, poliomelit).
Tulburri senzitivo-senzoriale la nivelul cavitii bucale
Patologia reglrii senzoriale a funciei digestive include att
tulburri ale senzaiei de foame i apetit (polifagia, bulimia, hiporexia,
anorexia, parorexia), ct i tulburri de sensibilitate (durerea, disfagia),
care semnalizeaz apariia sau pericolul apariiei unor tulburri
morfofuncionale ale tubului digestiv ori ale glandelor anexe.
Foamea este necesitatea ingestiei de alimente n cantitate
normal pentru a acoperi nevoile energetice ale organismului.
Saietatea este starea de confort de dup ingestia de alimente.
Foamea i saietatea sunt reflexe nnscute dependente de centrii
hipotalamici (ventromedian centrul saietii i ventrolateral cel al
foamei).
Apetitul reprezint dorina de a ingera alimente chiar dup ce
senzaia de foame a disprut. Este un reflex dobndit educaional care
poate suferi diverse tulburri.
1) Hiperorexia (polifagia) este accentuarea patologic a
senzaiei de foame. Poate fi: psihic stri de suprasolicitare,
sindroame de persecuie, n DZ sau n convalescena de dup bolile
infecioase. Forme de hiperorexie care apar n special n afeciuni
psihice sunt:
- bulimia starea de foame se instaleaz la scurt timp dup ce a
aprut saietatea;
- acoria nu apare deloc starea de saietate indiferent de
cantitatea alimentelor ingerate;
2) Hiporexia se caracterizeaz prin scderea senzaiei de
foame. Poate fi de cauz: psihic (stri conflictuale, pubertate) i
metabolic cetoacidoza diabetic, insuficiena hipofizar sau

- 207 -

Fiziopatologie digestiv

suprarenalian, hipertiroidie, faza acut a bolilor infecioase, intoxicaii


endogene (uremie, corpi cetonici) sau exogene (digitala).
3) Anorexia este absena total sau selectiv (pentru carne i
grsimi n cancerul gastric) a senzaiei de foame.
4) Parorexia reprezint alterarea apetitului, de exemplu:
gravidele au anumite preferine alimentare, geofagia copiii inger
pmnt (parazitoze intestinale), pica ingestia de cret sau var la
persoane cu afeciuni psihice asociate probabil cu hipocalcemie,
coprofagia, necrofagia, zoofagia n boli psihice grave.
Tulburrile motorii la nivelul cavitii bucale
Tulburrile motorii la nivelul cavitii bucale cuprind:
- tulburri ale procesului de masticaie (tulburri de preluare n condiiile
unui aparat masticator lezat, respectiv n condiiile unui aparat
masticator intact);
- tulburri ale deglutiiei: sindromul disfagic buco-faringian i
faringo-esofagian.
FIZIOPATOLOGIA SEGMENTULUI ESOFAGIAN
La
nivelul
esofagului
se
pot
diagnostica
tulburri
senzitivo-senzoriale, modificri anatomice i tulburri ale motilitii.
1. TULBURRI SENZITIVO-SENZORIALE

Pot fi descrise 5 forme de manifestare ale tulburrilor


senzitivo-senzoriale: disfagia, pirozisul, eructaia, regurgitaia i
ruminaia.
Disfagia (dis = greu, neplcut i phagein = a mnca)
reprezint manifestarea clinic a tulburrilor deglutiiei. Disfagiile de
cauz esofagian sunt mai frecvent mecanice, fiind consecina unor
afeciuni ce determin diminuarea sau comprimarea lumenului
esofagian. Disfagia funcional esofagian poate fi i consecina unor
variate cauze care produc spasm sau tulburri de dinamic.
Pirozisul (pyrosis = ardere) este un simptom caracterizat prin
senzaia de arsur retrosternal, determinat de iritaia esofagului
inferior. Este asociat deseori cu eructaii acide. Pentru a diferenia
pirozisul de durerea anginoas, se poate efectua examenul EKG i
testul Bernstein (administrarea alternativ de HCl n/10 i ser fiziologic
printr-o sond introdus n esofag la 10-15 cm de cardia).
Eructaia (eructare = a da afar) este eliminarea, cu zgomot,
pe cale esooral, de gaze sau mici cantiti de suc gastric din stomac.

- 208 -

Fiziopatologie digestiv

Regurgitaia (re = iari i gurgitare = a revrsa) presupune


revenirea alimentelor ingerate, din stomac n esofag, fr efort de
vrstur. Se ntlnete n esofagite i stenoze esofagiene, ca i n
unele afeciuni gastrice (gastrite, ulcer gastric).
Ruminaia apare n sindroame psihice i presupune
regurgitaii repetate.
2. TULBURRI ALE MOTILITII ESOFAGIENE

Tulburrile motorii esofagiene pot fi:


- primare: achalazia, spasmul difuz esofagian, incompetena sfincterului
eso-gastric i
- secundare: n colagenoze, boli neurologice (scleroz n plci, boala
Parkinson), boli de metabolism (diabet zaharat, alcoolism, amiloidoz),
boli musculare (Myastenia gravis, distrofii musculare), boli endocrine
(mixedem, hipertiroidism), iatrogene (vagotomie, iradiere, scleroterapie).
Achalazia sau cardiospasmul poate determina apariia, n
timp, a mega-esofagului. Se produce prin creterea tonusului de repaus
al cardiei, lipsa de relaxare a cardiei n timpul deglutiiei i absena
contraciilor peristaltice n esofagul inferior (fig. 36).

Fig. 36: Diagrama schematic a jonciunii eso-gastrice

- 209 -

Fiziopatologie digestiv

Spasmul difuz esofagian este o tulburare a dinamicii corpului


esofagian, mai accentuat n cele 2/3 inferioare. Apare, mai ales la
persoanele anxioase, ca urmare a unor contracii esofagiene repetate,
puternice, care nu se deplaseaz i mpiedic propagarea normal a
undelor peristaltice. Se manifest prin disfagie intermitent, dureroas,
ce apare chiar interprandial. Radiologic apare imaginea de esofag n
tirbuon.
Incompetena sfincterului eso-gastric reprezint cauza unei
disfagii severe, datorat refluxului n esofag a coninutului gastric acid.
n condiii fiziologice, acest reflux nu se produce dei presiunea
intragastric > presiunea intraesofagian cu 10 mmHg, deoarece
presiunea la nivelul sfincterului depete cu 5 mmHg presiunea
gastric. n timpul digestiei presiunea intragastric crete, dar,
concomitent se elibereaz n circulaie gastrin. Gastrina mrete
tonusul sfincterului eso-gastric mpiedicnd refluxul. Consecutiv
deglutiiei, se produce o eructaie n esofag din cauza relaxrii
sfincterului. Refluxul coninutului gastric, prin stimularea receptorilor
mucoasei esofagului inferior, declaneaz prompt o und peristaltic
secundar care evacueaz esofagul. Refluxul esofagian devine
exagerat, patologic, prin insuficien sfincterian n:
- malpoziie cardio-tuberozitar,
- hernie hiatal prin alunecare,
- sclerodermie sau ca o
- consecin a lezrii chirurgicale a sfincterului esofagian
inferior (miotomie, rezecie eso-gastric, anastomoze
eso-intestinale).
3. MODIFICRI ANATOMICE ESOFAGIENE

Sunt reprezentate de diverticulii esofagieni i de sindromul


Mallory-Weiss (dilacerarea mucoasei, submucoasei i uneori, a
muscularei).
Diverticulii esofagieni sunt dilataii pariale, segmentare, a
peretelui ce nu intereseaz ntreaga circumferin a esofagului, ci numai
parial. Acetia apar sub forma unui sac sau deget de mnu ce
comunic printr-un orificiu cu lumenul canalului esofagian. n funcie de
mecanismul de producere, diverticulii se clasific n:
- diverticuli de pulsiune produi prin presiunea bolului
alimentar asupra peretelui esofagian i
- diverticuli de traciune se formeaz prin retracii
cicatriceale
determinate
de
procesele
inflamatorii
sclerozante periesofagiene.

- 210 -

Fiziopatologie digestiv

Diverticulii esofagieni se clasific, obinuit, dup sediul lor


anatomic n:
- diverticuli faringo-esofagieni (Zenker) i
- diverticuli esofagieni propriu-zii.
Diverticulii faringo-esofagieni se dezvolt pe peretele
posterior al hipofaringelui, la locul de jonciune al faringelui cu esofagul,
deasupra gurii esofagului. La producerea acestor diverticuli contribuie
mai muli factori:
- punct slab, lipsit de musculatur, situat ntre fibrele oblice i
circulare ale muchiului constrictor inferior al faringelui
(triunghiul Leimer),
- factor mecanic (presiunea exercitat de bolul alimentar) i
- un factor dinamic, spasmul intermitent al gurii esofagului,
care face ca presiunea exercitat de bolul alimentar s fie i
mai mare, ceea ce contribuie la producerea unei hernieri a
mucoasei i submucoasei.
Aceti diverticuli, de pulsiune, se formeaz la nivelul peretelui
posterior al faringelui, de unde coboar ntre esofag i coloan, avnd
tendina de a se deplasa lateral i de a proemina n regiunea lateral a
gtului, n groapa supraclavicular. Pe msur ce diverticulul se
mrete, apare disfagia i alte complicaii majore ca:
- diverticulit prin putrefacia alimentelor stagnante,
- rgueal prin paralizia nervului recurent,
- cefalee i congestie cerebral prin compresiunea vaselor
gtului,
- hipersalivaie, tulburri oculo-pupilare, ameeli i stri
lipotimice prin compresiunea simpaticului.
Diverticulii esofagieni propriu-zii se dezvolt pe peretele
anterior sau lateral al esofagului, ntre cardia i gura esofagului i sunt
de dou tipuri:
- Diverticulii de pulsiune sunt voluminoi i se formeaz cu
predilecie n dou locuri: la nivelul intersectrii esofagului cu bronhia
stng (diverticuli epibronici) sau imediat deasupra diafragmului
(diverticuli epifrenici).
- Diverticulii de traciune formeaz majoritatea diverticulilor
esofagieni. Sunt situai epibronic, pe peretele anterior sau lateral al
esofagului, n apropierea ganglionilor hilari i traheobronici. Inflamaia
acestor ganglioni sau alte inflamaii periesofagiene (pleurezie,
pericardit, mediastinit) produc scleroz periesofagian. Prin retracia
esutului cicatriceal se exercit o traciune asupra peretelui esofagian i
astfel se produce sacul diverticular. Aceti diverticuli evolueaz
asimptomatic, pn cnd se manifest una din urmtoarele complicaii:

- 211 -

Fiziopatologie digestiv

abces pulmonar, mediastinit supurat sau perforaii i fistule


eso-bronice, eso-pericardice sau eso-pleurale.
TULBURRI ALE FUNCIEI DIGESTIVE
CU LOCALIZARE GASTRIC
Alterarea funciei digestive cu localizare la nivelul stomacului
presupune tulburri ale secreiei i ale motilitii gastrice, la care se
adaug patogenia gastritelor i a bolii ulceroase.
1. FIZIOPATOLOGIA MOTILITII
GASTRICE I A APARATULUI SFINCTERIAN

Buna desfurare a activitii motorii a stomacului necesit o


coordonare perfect ntre tonus, peristaltism i activitatea secretorie.
Tonusul gastric asigur adaptarea permanent a stomacului la coninut.
Peristaltismul realizeaz amestecul bolului alimentar cu sucul gastric,
transformarea lui n chim i evacuarea fracionat n duoden.
Tulburri de tonus: hipotonia, atonia, hipertonia i spasmul.
n hipotonie, stomacul nu se poate mula pe coninutul su i
astfel alimentele se acumuleaz n partea inferioar a stomacului care
se lrgete. Adesea hipotonia este nsoit de hipoperistaltism i
hiposecreie gastric. Este favorizat fermentarea alimentelor.
Hipertonia nsoete, adesea, unele boli gastrice organice
(boala ulceroas, gastrita) sau funcionale, precum i unele boli
extragastrice (inflamaii apendiculare, colic hepatobiliar, colic renal,
hipertiroidie), n intoxicaii cu plumb i nicotin.
Spasmul este forma extrem de cretere a tonusului provocat
de cauze gastrice sau extragastrice.
Tulburri ale peristaltismului: hiperperistaltism, hipoperistaltism, dilataia acut a stomacului.
Hiperperistaltismul este o stare pur funcional care apare la
marii fumtori, nevrotici, n tulburri de tranzit piloric. Se caracterizeaz
prin poziia nalt a stomacului care prezint micri peristaltice
frecvente ce pot realiza strangulri funcionale nsoite de dureri.
Hipoperistaltismul este ntlnit de obicei n atonia gastric,
caexie, boli infecioase, n neoplaziile gastrice difuze.
Dilataia acut de stomac este un sindrom determinat de
abolirea tonusului i peristaltismului gastric. Stomacul este flasc, destins
de propriile secreii i de cele care reflueaz din duoden. Distensia
stimuleaz secreia gastric producndu-se astfel un cerc vicios

- 212 -

Fiziopatologie digestiv

(distensie hipersecreie, hipersecreie distensie). Este cauzat de


paralizia musculaturii gastrice i n parte de obstrucia piloro-duodenal
care se instaleaz dup paralizie. Dilataia survine dup intervenii
chirurgicale pe abdomen, traumatisme abdominale, anestezie general,
boli infecioase, ingestia rapid i masiv de lichide reci.
Tulburri ale activitii motorii a pilorului sunt consecina
proceselor inflamatorii sau tumorale piloro-duodenale sau de
vecintate, a ulcerelor pilorice, a intoxicaiilor cu substane caustice, a
excitaiei psihice, a intoxicaiei cu morfin care pot determina spasm,
stenoz sau insuficien piloric.
Dischinezia gastric asinergismul ntre activitatea motorie a
stomacului i cea piloric poate fi asimptomatic sau nsoit de un
sindrom dispeptic. Este determinat de ulcer, tumori gastrice, aderene.
Toate modificrile activitii motorii sunt nsoite de tulburri de
evacuare ale stomacului:
- evacuare accelerat (diareea),
- evacuare ntrziat (constipaia),
- evacuare inversat (vrstura).
Diareea
Volumul normal al materiilor fecale este de 200-250 g/24 ore. Un
volum crescut este ntlnit dup: abuz de laxative, n sindromul
Zllinger-Ellison, n sindromul Verner-Morrison, post gastrectomie.
Diareea din sindromul Zllinger-Ellison este determinat de:
persistena aciditii n coninutul duodenal cu creterea motilitii
intestinului subire, de inactivarea lipazei pancreatice i precipitarea
acizilor biliari.
Diareea apoas cu aclorhidrie i hipokaliemie este cunoscut ca
sindrom Verner-Morrison sau holera pancreatic. Pacienii manifest
diaree de consisten lichid, cu un volum de 10 l/zi. Rezult pierderi de
K de 300 mMol/zi. Cauza este secreia pancreatic (tumoral) de peptid
intestinal vasoactiv.
Diareea post-vagotomie i diareea asociat cu fibroza chistic
poate fi cauzat n cea mai mare parte prin malabsorbia acizilor biliari.
Creterea bacteriilor n intestinul subire determin diaree
apoas, de asemenea prin deconjugarea acizilor biliari i malabsorbie.
Dup deconjugarea bacterian rezult acizi biliari liberi care inhib
reabsorbia apei n colon. Volumul scaunului este crescut i asociat cu
steatoree.

- 213 -

Fiziopatologie digestiv

Constipaia
Este definit ca retenie prelungit a coninutului colonic sau
rectal i se manifest clinic prin scaune de consisten crescut, la
intervale mari de timp.
Un factor important implicat n constipaie l reprezint
diminuarea reziduurilor din lumen ca efect al consumului de produse
alimentare rafinate care diminu contraciile circulare i propulsive
intestinale prin lips de excitani ai presoreceptorilor colonici. De
asemenea, hidrocarbonatele n exces determin dezvoltarea unilateral
a florei microbiene i deci dezechilibrul dintre flora amilolitic i cea de
putrefacie, ceea ce duce la apariia de acizi organici volatili, iritani
pentru zona anorectal, care va deveni spastic i astfel propulsia
coninutului total va fi fracionat.
Constipaia este responsabil de manifestri locale, abdominale
sau anorectale, precum i de unele manifestri generale (anorexie,
cefalee, vertij, tulburri psihice, limb sabural, insomnie, dureri
osteoarticulare) atribuite aciunii florei microbiene asupra constituenilor
proteici i hidrocarbonai cu formarea de indol, scatol, fenol.
Vrstura (evacuare inversat)
Vrstura reprezint un mecanism reflex complex care
determin expulzarea brusc a coninutului gastric la exterior:
- uneori este o reacie de aprare a organismului (dup ingestia
alimentelor alterate, toxice),
- alteori o manifestare patologic ntlnit n:
- afeciuni digestive: iritaii faringiene, a vlului palatin,
inflamaii esofagiene, gastrice, intestinale, afeciuni
hepatobiliare, parazii intestinali,
- unele boli renale,
- boli ale sistemului nervos central,
- tulburri generale metabolice: uremia,
- excitarea anormal a analizatorului vestibular, vizual
sau auditiv.
Unele substane farmacologice (morfina, apomorfina) pot
determina vrsturi prin stimularea centrului vomei situat n poriunea
latero-dorsal a formaiunii reticulate bulbare.
Deoarece centrul vomei este apropiat centrului respirator,
vasomotor, de nucleii vestibulari, de centrul salivaiei, defecaiei,
vrstura se poate nsoi de:
- modificri respiratorii: tahipnee,

- 214 -

Fiziopatologie digestiv

modificri
cardiovasculare:
tahicardie;
hipersalivaie,
transpiraie, paloare.
Vrstura, de cele mai multe ori, este precedat de senzaie de
grea i hipersecreie salivar. Greaa este greu de definit sau de
descris; ea precede uneori necesitatea de a voma. Poate fi declanat
prin presiunea crescut asupra stomacului i duodenului sau prin
distensia poriunii distale a esofagului. Este nsoit de manifestri
vasomotorii i vegetative (ameeli, sudoraie, hipersalivaie, cefalee,
tahicardie). Debutul vomei este reprezentat de un inspir profund, urmat
de ridicarea palatului moale i a laringelui, simultan cu coborrea
epiglotei care acoper glota. Inspirul este urmat de expir forat.
Refluarea coninutului gastric se face astfel numai pe gur. Vrstura
se realizeaz prin relaxarea cardiei i a fundului stomacului, contracia
duodenului i a pilorului, cu deplasarea coninutului spre partea
superioar a stomacului. Concomitent, se produce contracia puternic
a diafragmului i a muchilor abdominali, crete presiunea
intraabdominal i este favorizat refluarea coninutului gastric spre
esofag. n acest timp la stomac apar rare unde antiperistaltice; uneori
apar ns i unde antiperistaltice intestinale care permit trecerea
coninutului intestinal n stomac i eliminarea lui n exterior (vrstur
bilioas sau fecaloid). Dup aspectul coninutului, se disting
urmtoarele tipuri de vrsturi:
- alimentare precoce, cnd alimentele au suferit modificri
reduse i tardive, cnd alimentele sunt mai mult sau mai puin alterate;
- bilioase, colorate de pigmenii biliari n galben sau verde;
- apoase, compuse dintr-un lichid acid, provocnd adesea o
senzaie de arsur esofagian (pirozis).
O form minor de vrstur apoas o reprezint pituitele:
cantiti mici de lichid incolor i filant ce sunt eliminate mai ales
dimineaa, n special n gastrita etilic.
O form aparte o reprezint vrstura la copil care este
frecvent i este rezultatul unor cauze variate ca: stri febrile, tumori
cerebrale, afeciuni digestive, renale, meningiene, intoxicaii alimentare.
Nu este precedat de grea, apare uor i are aspectul unei
regurgitaii produse de relaxarea cardiei i contracia stomacului fr
participarea muchilor abdominali.
Vrsturile, la copil, sunt favorizate de:
- imaturitatea morfofuncional a aparatului digestiv,
- poziia vertical a stomacului,
- forma stomacului (dezvoltarea redus a micii curburi),
- contracia mai intens a sfincterului piloric,
- deschiderea liniar a esofagului n stomac.
-

- 215 -

Fiziopatologie digestiv

n cazul cnd vrsturile la copil sau la adult sunt frecvente, apar


tulburri foarte grave care pot duce la exitus. Se elimin ap, electrolii
(Cl+, H+) care uneori nu mai pot fi nlocuii prin aport alimentar normal
(stenoz piloric). Pierderea unor cantiti mari de HCl duce cu timpul la
instalarea unor alcaloze decompensate. O consecin a alcalozei este
tetania gastrogen (prin scderea concentraiei Ca2+) ce se observ n
unele cazuri. De asemenea, se produc tulburri renale funcionale cu
creterea azotului neproteic n ser i instalarea n cele din urm a
uremiei prin retenie.
2. FIZIOPATOLOGIA SECREIEI GASTRICE

Cea mai important substan anorganic din sucul gastric este


acidul clorhidric, prezent n cantitate de 1,8-2,3 g , din care
0,7-1,4 g sub form liber i aproape 1 g sub form combinat.
Secreia de HCl este direct proporional cu numrul celulelor
parietale. Cu ajutorul substanelor indicatoare s-a artat c celulele
parietale au n canalicule o puternic reacie acid (pH = 1), n timp ce
n interiorul celulei exist un pH identic cu al altor esuturi (pH > 7,2).
Modalitatea de trecere a ionilor de H+ din celula parietal n
lumenul canaliculelor excretorii, mpotriva unui gradient de concentraie,
este parial clarificat. Ionul de hidrogen este transportat activ prin
membrana celulei parietale spre canaliculele excretorii. Ionul de clor
este transportat i el prin acelai mecanism activ. Secreia de H+ i Cleste n general cuplat, astfel nct n lumenul canaliculelor celulelor
parietale ajung cantiti echivalente din ambii ioni (fig. 37).

Fig. 37: Producerea de acid clorhidric la nivelul celulei parietale gastrice

- 216 -

Fiziopatologie digestiv

Secreia gastric este rezultatul amestecului produilor elaborai


de celulele glandelor mucoase: glande fundice, pilorice i cardiale.
Celulele parietale ale poriunii fundice secret HCl i factor
intrinsec (o glicoprotein cu rol de transport i de protejare a vitaminei
B12 mpotriva digestiei peptice). Celulele principale (zimogene) ale
regiunilor fundice i antrului produc pepsinogen.
n 24 ore se secret 1200-2000 ml suc gastric. Sucul gastric
neamestecat cu alimentele are un pH de 1,5-2,5. n compoziia sucului
gastric intr:
99,4 % ap i
0,6 % reziduu, format din:
- substane anorganice (cel mai important este HCl),
- substane organice: enzime (pepsinogen, labferment,
lipaze), acid lactic, acid citric, mucin.
Acidul clorhidric exercit un efect bactericid, activeaz
pepsinogenul, denatureaz proteinele i le pregtete pentru aciunea
proteolitic a pepsinei, transform Fe3+ n Fe2+ absorbabil.
Pepsina scindeaz proteinele n albumoze i peptone.
Lipaza transform grsimile emulsionate n acizi grai i glicerol.
Labfermentul, n prezena Ca2+, precipit cazeinogenul solubil
transformndu-l n cazein i paracazein.
Mucina asigur protecia mucoasei gastrice fa de aciunea
pepsinei i a HCl.
Reglarea secreiei gastrice se face prin control neurovegetativ i
umoral i se desfoar n trei faze succesive:
Faza cefalic are un mecanism exclusiv nervos, reflex
necondiionat determinat de excitarea papilelor gustative linguale la
contactul cu alimentele ingerate sau reflex condiionat, declanat de
stimulii senzoriali (olfactiv, optic, auditiv);
Faza gastric are dou mecanisme:
- nervos, reflex necondiionat, declanat de ptrunderea
alimentelor n stomac, distensia acestuia i excitarea mecanic a
receptorilor gastrici i a nervului vag;
- umoral, produs prin excitarea chimic a alimentelor i secreia
de gastrin care, pe cale sanguin, stimuleaz glandele fundice mai
mult pentru secreia de HCl i mai puin pentru pepsin;
Faza intestinal are un mecanism mai mult umoral, hormonii
eliberai din mucoasa duodenal n urma contactului cu chimul gastric
inhib secreia gastric.
Gastrina stimuleaz direct celulele parietale, n special prin
creterea eliberrii de histamin din celulele enterocromafine-like (CEL)

- 217 -

Fiziopatologie digestiv

din corpul stomacului. Creterea secreiei acide este consecina formrii


histaminei, prin stimularea receptorilor H2 de pe celula parietal.
Bombesina (peptidul eliberator al gastrinei) stimuleaz
eliberarea n exces a gastrinei antrale i a HCl, la pacienii cu ulcer
duodenal. Bombesina inhib secreia acid la subiecii sntoi, dar nu
i la majoritatea pacienilor cu ulcer duodenal, probabil printr-un efect
mediat de somatostatin.
Histamina este secretat de ctre celule specializate aflate n
mucoasa gastric i de mastocite. Aceasta acioneaz prin intermediul
receptorilor H1 i H2 de la nivelul organelor int. La nivelul stomacului
aceasta determin att creterea secreiei de HCl (prin stimularea
celulelor parietale CP), ct i a volumului sucului gastric. Dac
receptorii H1 (care rspund de reaciile alergice generale) sunt inhibai
de antihistaminice (romergan, feniramin), receptorii H2 (care rspund de
stimularea secreiei de HCl) sunt inhibai prin medicamente anti
receptori H2 (ranitidin, cimetidin, famotidin).
Tulburrile secreiei gastrice sunt: cantitative i calitative.
Hipersecreia (chiar i n absena excitantului alimentar) este
cel mai adesea asociat cu hiperaciditatea.
Hipersecreia funcional este determinat de stimularea
celulelor parietale ca urmare a activrii vagale sau umorale prin
gastrin, iar cea organic poate fi determinat de leziuni ale mucoasei
gastrice sau de sporirea numrului total de celule parietale.
Hiposecreia se produce prin factori ce afecteaz celulele
parietale fundice sau care deprim mecanismele de stimulare ale
secreiei i poate s apar n: afeciuni gastrice (gastrita atrofic din
anemia Biermer, cancer gastric), afeciuni endocrine (hipogonadism,
hipertiroidism, diabet, maladia Addison) sau afeciuni generale
(deshidratri, boli infecioase acute, sarcin).
Tulburrile secreiei de mucus la bolnavii cu ulcer
duodenal exist hiposecreie, n timp ce la cei cu gastrit hipertrofic
exist hipersecreie de mucus.
Tulburri ale secreiei de pepsin. Secreia de pepsinogen
este stimulat nervos de vag i umoral de gastrin. Hipersecreia i
hiperaciditatea sunt adesea nsoite de creteri de pepsinogen fr ns
a exista ntotdeauna o corelaie cu secreia de HCl.
Tulburri ale secreiei de HCl
Hiperclorhidria hiperaciditatea (HCl liber > 110 mEq/ 24 ore,
iar aciditatea total > 170 mEq/24 ore).
Hipersecreia i hiperaciditatea tulbur digestia intestinal i
absorbia producnd steatoree i diaree apoas. Secreia acid a

- 218 -

Fiziopatologie digestiv

stomacului poate fi o cauz de grave alterri anatomice ale esofagului


n cazul refluxului gastroesofagian.
Hipoclorhidria hipoaciditatea (aciditatea total < 55 mEq/24
ore i HCl liber sub 50 % fa de normal).
Fiziologic, apare la btrni, la muncitorii care lucreaz la
temperaturi nalte. Cantitativ, sucul gastric poate fi normal sau crescut.
Anaciditatea aclorhidria (absena HCl i un pH al sucului
gastric de 6 dup stimulare farmacodinamic) se ntlnete n 4 % din
cazuri, la tinerii sntoi i 14-20 % la bolnavii spitalizai. Aclorhidria
adevrat histamino-refractar este ntlnit n gastrita atrofic, cancer
gastric, anemia pernicioas, boala Addison, la subnutrii.
Consecinele anaciditii:
Se produce tulburarea indirect a digestiei peptice i direct a
esutului conjunctiv, a crui degradare are loc exclusiv la nivelul
stomacului; se multiplic numrul i speciile bacteriene gastrice (n mod
normal n stomac se gsesc puini bacili i coci gram pozitivi).
n anaciditate se pot izola din stomac germeni patogeni ca:
streptococ hemolitic, stafilococ i uneori chiar flor gram negativ
specific intestinului gros; se produce o supraactivitate pancreatic ce
supleaz deficiena gastric. Cnd funcia pancreatic este deficitar,
apare diaree gastrogen, n care semnul caracteristic este scaunul
putrid (ntr-un numr restrns de cazuri). Cel mai frecvent la aceti
bolnavi predomin fenomenul de constipaie. Pe acest fond de
anaciditate gastric se poate dezvolta anemia pernicioas, feripriv,
osteoporoz (prin scderea absorbiei de vitamin B12, fier, calciu).
Achilia gastric lipsa secreiei de HCl i a pepsinogenului, dar
cu persistena secreiei de mucus, se ntlnete n:
achilia gastric constituional i
achilia dobndit, care dup cauz poate fi:
- gastric: gastrite cronice, gastrite secundare (ulcere
vechi, neoplasme gastrice, hepatite cronice, uremie);
- infecioas dup boli infecioase;
- toxemic secundar unor boli maligne, caexiei;
- reflex prin reflex viscero-visceral (colecistit cronic);
- endocrin: hipertiroidie, hipofuncie gonadic, boala
Addison, diabet zaharat;
- psihogen: situaii conflictuale, emoii puternice.
3. SINDROAME DIGESTIVE CU LOCALIZARE GASTRIC

Tulburrile n activitatea motorie sau secretorie pot s apar sub


form izolat, dar pot s fie i combinate determinnd modificri de

- 219 -

Fiziopatologie digestiv

tranzit, de secreie, de digestie sau ulceraii, producnd diverse


sindroame clinice.
GASTRITELE
Definiie: gastritele sunt leziuni inflamatorii acute sau cronice
aprute dup contactul mucoasei gastrice cu diverse substane
agresive sau ca urmare a scderii marcate a debitului sangvin mucosal.
Etiopatogenia gastritelor acute
Factori etiologici variai acioneaz asupra mucoasei gastrice, fie
direct (medicamente, alcool), fie indirect, prin scderea nivelului
prostaglandinelor sau prin scderea debitului sangvin la nivelul
mucoasei (ischemia mucosal).
Cele mai frecvente cauze de gastrit acut eroziv sunt
medicamentele (aspirina i alte AINS), alcoolul i stresul.
Aspirina acioneaz prin mecanism direct i indirect. Aciunea
direct se produce n urma difuzrii aspirinei n citoplasma celulelor
mucoasei gastrice. n mediul acid gastric, aspirina este neionizabil i
liposolubil. n citoplasm (mediu alcalin), aspirina disociaz, elibernd
ioni de hidrogen care destabilizeaz funcia oxidativ mitocondrial,
distruge membrana lizozomilor, cu eliberare de enzime proteolitice i
lipolitice. Acest proces are ca rezultat liza celulelor epiteliului gastric sub
aciunea coroziv i peptic a sucului gastric, fenomen ce favorizeaz
apariia eroziunilor i a fenomenului de retroresorbie a ionilor de
hidrogen n submucoas.
Aciunea indirect const n inhibarea ciclooxigenazei, cu
scderea sintezei de prostaglandine endogene, n special PGE1, PGE2,
PGI2 i diminuarea consecutiv a secreiei de mucus i bicarbonat,
scderea fluxului sanghin mucosal, creterea secreiei acide gastrice i
a migrrii leucocitelor n mucoasa gastric. Ca o consecin a inhibiiei
ciclooxigenazei, metabolismul acidului arahidonic este deviat pe calea
lipooxigenazei, determinnd sinteza crescut de leucotriene, n special
LTB4 cunoscut ca un puternic agent chemotactic pentru neutrofile.
Neutrofilele afecteaz endoteliul prin eliberarea de enzime proteolitice,
lipolitice i radicali liberi de oxigen, amplificnd procesul inflamator.
Alcoolul poate determina fenomene inflamatorii ale mucoasei
gastrice, n special dup consumul n cantiti i concentraii mari. Ca
agent liposolubil, afecteaz membrana celulelor epiteliale de suprafa,
determinnd necroze i eroziuni, urmate de retrodifuziunea ionilor de
hidrogen n submucoas.
Stresul n special n strile de oc scade debitul sangvin
mucosal, cu producerea de microinfarcte n vasele din corion i

- 220 -

Fiziopatologie digestiv

submucoas, urmate de eliberarea de histamin i factor necrotic


tumoral (TNF) ceea ce explic apariia ulceraiilor mucoasei gastrice.
Citostaticele i radiaiile roentgen scad puterea de regenerare a
epiteliului gastric (care, n mod normal, se rennoiete permanent la
interval de 48-72 de ore). Astfel, epiteliul mbtrnete i devine
vulnerabil la agresiunea clorhidropeptic.
n patogenia gastritelor acute s-au emis mai multe ipoteze:
Alterarea barierei mucoasei
Prin bariera mucoasei gastrice se nelege calitatea pe care o
are aceasta de a se opune retrodifuziunii ionilor, n special de H+, din
lumenul gastric n mucoas i a trecerii Na+ i K+ din mucoas spre
lumen. Alterarea mucoasei nseamn (fig. 38):
- retrodifuziunea ionilor de H+,
- creterea luminal a concentraiei de Na+ i de pepsin,
- eliberarea de histamin n mucoas i lumen,
- stimularea consecutiv a secreiei gastrice.
Refluxul duodenogastric expune mucoasa gastric la
aciunea coninutului duodeno-bilio-pancreatic, n special a acizilor
biliari conjugai i lizolecitinei, ce au efecte citotoxice asupra epiteliului
gastric.
Modificrile microcirculaiei gastrice ntlnite n strile de
hipotensiune (oc, hemoragii masive), vasoconstricie reflex cu
deschiderea unturilor arterio-venoase i trecerea sngelui direct n
submucoas determin ischemia mucoasei favoriznd apariia leziunilor
degenerative celulare. Acest mecanism vascular este ntlnit mai ales
postoperator, dup arsuri, politraumatisme, n stres.

Fig. 38: Consecinele agresiunii biliare asupra mucoasei gastrice


(dup Puca I. Probleme actuale i concepii noi n patologia
gastro-duodenal, Ed. Medical, 1978, pag. 169)

- 221 -

Fiziopatologie digestiv

Alterarea metabolismului prostaglandinelor


Prostaglandinele PGE1, PGI2 secretate la nivelul mucoasei
gastrice au un rol protector prin:
stimularea secreiei de mucus gastric,
creterea secreiei alcaline mrind debitul de bicarbonai,
vasodilataie n microcirculaia gastric (produs de PGI2).
Mecanismul de aciune al unor factori etiologici
aspirina nedisociat trece din lumenul gastric n celulele
mucoasei, inhib transportul de sodiu i sinteza de
prostaglandine, favorizeaz apariia de eroziuni, hemoragii;
alcoolul produce modificri ale epiteliului mucoasei, inhib
transportul activ al ionilor de H+ i Cl-, etc.
Etiopatogenia gastritelor cronice
Gastritele cronice infecioase i autoimune
90% din gastritele cronice sunt de cauz infecioas, fiind
produse de Helicobacter pylori, i 10% de cauz autoimun.
Gastritele atrofice de cauz autoimun se ntlnesc n anemia
Biermer i afecteaz, cu predilecie, corpul i fundusul gastric.
Patogenia autoimun este dovedit de prezena anticorpilor
anticelul parietal i antifactor intrinsec, ndreptai specific mpotriva
ATP-azeiH+/K+ din celula parietal. Acetia conduc la scderea masei
de celule parietale, cu apariia hipoclorhidriei i sintezei deficitare de
factor intrinsec, ceea ce are ca rezultat absorbia inadecvat a vitaminei
B12 i instalarea anemiei Biermer. Cu toate acestea, numai 20% dintre
pacienii cu gastrit cronic autoimun evolueaz ctre anemie
Biermer. Autoanticorpii serici anticelul parietal sunt prezeni la
majoritatea pacienilor, iar anticorpii antifactor intrinsec la 50% dintre
acetia. Valorile serice ale pepsinogenului total i cele dou izoenzime
ale sale (PG I i PG II) se coreleaz cu modificrile histologice din
mucoasa gastric. PG I este derivat exclusiv din celulele principale i
celulele mucosale ale gtului glandelor din aria fundic, n timp ce PG II
este produs de glandele pilorice ale antrului, glandele Brunner din
duoden i de glandele pilorice metaplazice. Valoarea total a PG i
raportul celor dou izoenzime este sczut la pacienii cu gastrit atrofic
metaplazic autoimun, cu o valoare predictiv a gastritei n aria
fundic de 70%.
Gastrita atrofic antral (B) i pangastrita (AB) sunt forme de
gastrit cronic caracterizate prin modificri de tip atrofic, metaplazic i
inflamator, cu afectarea iniial i preponderent a antrului, i ulterior, a
corpului gastric, cu o distribuie multifocal a leziunilor determinat de
factori exogeni, n special de Helicobacter pylori.

- 222 -

Fiziopatologie digestiv

Helicobacter pylori n afeciunile gastrice i duodenale


Dei aceast bacterie a fost descoperit n stomac la sfritul
sec. XIX, abia n secolul nostru a putut fi caracterizat, prin microscopie
optic i electronic, iar mult mai trziu (1983) a putut fi izolat, cultivat
i denumit succesiv Campylobacter pylori i n final H. pylori.
Helicobacter pylori a fost considerat ca fiind agentul cauzator al
gastritelor non-autoimune ale antrului i corpului gastric. In vivo,
aceast bacterie poate crete doar n mucusul gastric, ader la epiteliul
gastric i produce inflamaia stomacului, precum i metaplazie de
mucoas duodenal cu duodenit activ (precursoare a ulcerului
duodenal). Modul de transmitere al bacteriei este ns complex.
Contactarea infeciei este rar la adult i survine frecvent n copilrie,
fiind asociat cu lipsa de igien i cu infeciile suprapuse. Infecia acut
la oameni este de multe ori asociat unor manopere medicale (tubaj
gastric sau endoscopie) i determin gastrit acut i hiposecreie
acid, de obicei autolimitat. Prevalena infeciei este de 5-95 % din
populaie, i aproape toate aceste infecii produc, sub aspect histologic,
gastrite non-ulcerative. Cteva produc o pangastrit sever, care poate
evolua spre ulcer gastric, carcinom sau limfom cu celule B din sistemul
MALT (mucosal associated lymphoid tissue); altele determin gastrit
antral i ulcer duodenal.
Aproximativ 95 % dintre ulcerele duodenale i gastrice benigne
sunt asociate cu H. pylori. Jumtate dintre cancerele gastrice sunt
atribuite infeciei cu H. pylori.
O mare virulen a H. pylori a fost legat de citotoxina asociat
genei A (CagA), recunoscndu-i-se rolul patogenetic n ulcerul peptic i
n cancerul gastric; aceasta induce direct o accentuare a inflamaiei n
timp ce speciile CagA negative produc un rspuns inflamator mai redus.
Unii cercettori consider c exist o asociere ntre anumite specii
virulente de H. pylori i cardiopatia ischemic. Aceast asociere s-ar
datora rspunsului cronic inflamator cauzat de infecie, lundu-se n
considerare infecia survenit la o vrst tnr.
Se sugereaz faptul c privaiunile populaiei favorizeaz
creterea ratei de infecie cu H. pylori n copilrie, rezultnd gastrite
severe (ale corpului stomacului) care pot scdea numrul celulelor
parietale i n consecin s apar hiposecreia de HCl, care determin
metaplazia (rar dezvoltat n duoden).
Au fost sugerate mai multe mecanisme care s explice
modificrile endocrine n stomacul infectat cu H. pylori:
hidroliza ureei prin ureaza bacterian crete pH-ul mucusului
care interfereaz cu feed-back-ul normal al inhibrii secreiei
de acid prin gastrin;

- 223 -

Fiziopatologie digestiv

modificrile endocrine produc mediatori ai inflamaiei, aa


nct citokinele difuzeaz de la celulele implicate n
inflamaie;
eliberarea n exces de peptide plasmatice i aminoacizi din
mucoasa gastric lezat de H. pylori determin
hipergastrinemie.
n tractul gastrointestinal normal exist o interaciune constant
ntre mecanismele protectoare ale gazdei i microorganismele
intraluminale i produii lor. Dup depirea local a proteciei
mucoasei gazdei, microorganismele patogene cauzeaz inflamaia
caracterizat prin migrarea celulelor circulante n mucoasa intestinal.
Peste 90 % din totalul expunerilor organismului uman la bacterii
survine la nivelul suprafeei mucoasei tractului intestinal. Aceast
expunere se face asociat ingestiei de alimente, iar n colon prin
existena unei bogate i complexe populaii de microorganisme
(estimat la 1014), incluznd lipopolizaharidul (LPZ) expresie a
bacteriei gram-negative. LPZ (endotoxin) este n general acceptat a fi
factorul major responsabil de manifestrile toxice din septicemiile cu
gram-negativi. Aceste efecte sunt mediate prin inducerea eliberrii de
citokine (IL 1, 6, 8 i a factorului de necroz tumoral TNF) de ctre
monocitele circulante. Pentru organismul gazd este esenial ca
bacteriile gram-negative intraluminale i LPZ liber s nu penetreze n
circulaia sistemic.
Mecanismele de protecie ale gazdei sunt solicitate nu numai
pentru a se evita ptrunderea microorganismelor intraluminale din colon
prin mucoas n circulaia sistemic, ci i pentru a se obine o relativ
sterilitate n interiorul lumenului intestinului subire bogat n nutrieni.
Rolul protector al acidului gastric i al motilitii intestinale a fost n cel
din urm recunoscut i a crescut interesul pentru mecanismele
operative de aprare antimicrobian de la suprafaa mucoasei.
Inflamaia cronic este urmarea persistenei microorganismelor
patogene (H. pylori n stomac) sau consecina disfunciei n aprarea
mucoasei/mecanismele de vindecare. Celulele epiteliale deteriorate pot
iniia inflamaie acut (prin secreia de chemoatractani), ns
macrofagele din lamina proprie i celulele T par s aib un rol major n
medierea inflamaiei cronice intestinale. Monocitele circulante (prezente
n mucoas) sunt responsabile de medierea inflamaiei cronice
intestinale. Expunerea acestor celule la derivatul intraluminal LPZ (n
faa barierei epiteliale distruse) i la interferonul derivat al celulei T
helper 1, conduce la activarea deplin a macrofagelor, capabile s
elibereze citokine proinflamatorii (IL 1, 6, 8 i TNF), radicali de oxigen
i enzime proteolitice. Aceti produi secretai vor perpetua procesul

- 224 -

Fiziopatologie digestiv

patologic prin recrutarea tot mai multor celule din circulaia sistemic,
distrugnd bariera epitelial i mediind distrugerea tisular.
Gastritele cronice hiperplazice
Acestea se caracterizeaz prin hiperplazia celulelor epiteliale,
care determin ngroarea pliurilor gastrice nu prin mrirea n volum a
celulelor, ci prin nmulirea numrului lor. Prezena infiltratului
limfo-plasmocitar de la nivelul laminei densa pledeaz pentru un proces
autoimun. Limfocitele secret un factor de cretere (TGF
Transforming Growth Factor) ce asigur nmulirea celulelor epiteliale.
Atrofia glandelor fundice s-ar explica prin producia de anticorpi
anticelul parietal i antifactor intrinsec.
Gastrita hiperplazic cu secreie mare de mucus i suc gastric
se caracterizeaz att prin hiperplazia celulelor epiteliale, ct i a
glandelor fundice.
Gastrita hiperplazic Zollinger-Ellison este o form particular de
gastrit hiperplazic care nsoete ulcerul provocat de un gastrinom.
Aceasta are la baz o hiperplazie a glandelor din regiunea fundic i a
celulelor epiteliale de pe marea curbur gastric.
Gastrita bontului este o complicaie a rezeciei gastrice, ce apare
frecvent dup procedeul Reichel Polya. n apariia ei sunt implicai doi
factori: refluxul de sruri biliare i lizolecitin pe de o parte, iar pe de
alt parte carena de gastrin. Refluxul biliopancreatic de sruri biliare
i lizolecitin au efect detergent citotoxic asupra celulelor din zona
bontului, provocnd hiperplazia acestora. Efectul detergent este
accentuat de carena n gastrin, secundar ndeprtrii zonei
antrale bogat n celule secretante de gastrin.
Indiferent de etiologie, secreia acid a stomacului este mai mult
sau mai puin alterat, iar secreia de mucus este crescut (excepie
gastrita atrofic). Nu exist o corelaie strns ntre cantitatea de HCl
secretat i gravitatea leziunilor organice. Se consider ns c gastritele
acute, unde retrodifuziunea ionilor de hidrogen este dominant, sunt
nsoite de hipo- sau chiar aclorhidrie. n gastritele cronice, datorit
distrugerii progresive a celulelor parietale, acidul clorhidric scade treptat
pn la aclorhidrie.
BOALA ULCEROAS
Ulcerul gastro-duodenal este o boal caracterizat anatomic prin
prezena unei ulceraii ce intereseaz mucoasa i muscularis mucosae,
fapt ce o deosebete de gastrita acut eroziv. Ulcerul gastro-duodenal
se ntlnete la orice vrst, dar incidena maxim este n decada a
patra pentru ulcerul duodenal i a cincea pentru ulcerul gastric.

- 225 -

Fiziopatologia bolii ulceroase

Etiopatogenie. Ulcerul gastro-duodenal este rezultatul


dezechilibrului dintre factorii de agresiune i de aprare ai mucoasei
gastro-duodenale. Factorii de agresiune sunt reprezentai de
hipersecreia clorhidropeptic, cu aciune coroziv i caustic asupra
mucoasei, Helicobacter pylori i acizii biliari. Factorii de aprare sunt
reprezentai de calitatea i cantitatea secreiei de mucus i bicarbonai,
de rezistena celulelor epiteliale, de integritatea vascularizaiei
mucoasei gastro-duodenale i factorii de citoprotecie.
Factorii de agresiune
1) Hipersecreia de acid clorhidric i pepsin a fost considerat
ca principal factor n ulcerogeneza gastro-duodenal.
Cauzele hipersecreiei de HCl sunt multiple:
- Numrul crescut de celule parietale la pacienii cu ulcer
duodenal. Acetia au un numr de 1,2 bilioane de celule parietale,
comparativ cu indivizii sntoi, al cror numr nu depete 1,09
bilioane. Creterea numrului de celule parietale se explic fie prin
mecanism genetic transmis autosomal dominant (ca i hipersecreia de
pepsin), fie prin efectul trofic al secreiei de gastrin asupra acestora.
- Creterea tonusului vagal hipertonia vagal este dovedit de
existena unui debit acid bazal crescut anulat de anticolinergice i de
vagotomia chirurgical la pacienii cu ulcer duodenal.
- Hipersensibilitatea celulelor parietale la gastrin i la
stimularea vagal este o alt explicaie a hipersecreiei clorhidropeptice
la pacienii cu ulcer duodenal.
Cauzele hipersecreiei de pepsin. n ulcerul gastro-duodenal,
din cele apte forme de pepsin cunoscute, este intens prezent
pepsina I, care constituie 20% din totalul formelor de pepsin.
Hiperpepsinogenemia I (peste 130 g/l), crete riscul apariiei ulcerului
gastro-duodenal de 5 ori i constituie un marker genetic cu transmitere
autosomal dominant.
2) Helicobacter pylori (HP) produce ulcer gastro-duodenal att
prin mecanism direct ct i indirect. Mecanismul direct intervine prin
citotoxinele eliberate de acesta (proteaze, fosfolipaze, catalaze) i este
ntreinut de mediatorii inflamaiei de tip LB4, fosfolipaza A2, factorul de
activare plachetar. Mecanismul indirect este legat de producerea de
ureaz de ctre HP i crearea unui mediu alcalin permanent n jurul
celulelor secretante de gastrin. Acest pH alcalin creaz condiiile
stimulrii continue a secreiei de gastrin i, implicit de ioni de hidrogen
n exces. Acelai mediu alcalin este rspunztor de inhibarea secreiei
de somatostatin de ctre celulele D (n mod normal somatostatina
inhib secreia de gastrin).

- 226 -

Fiziopatologia bolii ulceroase

3) Acizii biliari constituie un factor agresiv prin refluxul


duodeno-gastric, cu aciune detergent n special asupra membranei
apicale a celulelor mucoasei gastrice. Componentele refluxului
duodeno-gastric cu efect detergent asupra mucoasei gastrice sunt
reprezentate de acidul deoxicolic, chenodeoxicolic, acidul colic,
lizolecitina (cu efect mucolitic intens).
Factorii de aprare sunt reprezentai de: factorii preepiteliali
sau bariera mucobicarbonic; factorii epiteliali reprezentai de rezistena
celulelor mucoasei gastro-duodenale; factorii post epiteliali reprezentai
de integritatea circulaiei sanguine gastro-duodenale; factori de
citoprotecie (PG, FCE).
Factorii preepiteliali sau bariera mucobicarbonic constituie
prima linie de aprare a mucoasei gastroduodenale. Funcia esenial a
secreiei de mucus este cea de protecie a mucoasei prin formarea unui
strat de mucus gelatinizat i foarte vscos, care se opune retrodifuziunii
ionilor de hidrogen. Calitile de protecie ale mucusului sunt conferite
de acidul N-acetil-neuraminic. Secreia de mucus este stimulat local de
PGE2, hormonal de colecistokinin i secretin, iar nervos de
acetilcolin. La bolnavii cu ulcer gastro-duodenal, secreia de mucus
este deficitar att cantitativ, ct i calitativ, cu un coninut sczut de
acid N-acetil-neuraminic i un procent mare de glicoproteine cu greutate
molecular mic ceea ce l face uor digerabil de ctre pepsin i
permite retrodifuziunea facil a ionilor de hidrogen n submucoas.
La interfaa dintre membrana apical a celulelor mucoasei
gastrice i faa inferioar a stratului de mucus se secret continuu ion
bicarbonic (format intracelular prin reacia dintre CO2 i ap, sub
aciunea anhidrazei carbonice). Bicarbonatul realizeaz la acest nivel
un pH 7, fa de pH 2 din lumenul gastric, i un pH 5 la nivelul stratului
de mucus. Stimularea nervoas a secreiei de bicarbonat se face de
ctre nervul vag, iar stimularea local de ctre Pg E2 i VIP.
Factorii de aprare epiteliali sunt reprezentai de rezistena
celulelor mucoasei gastro-duodenale conferit de integritatea
membranelor apicale i a jonciunilor intercelulare. Diveri factori
agresivi (ionii de hidrogen, pepsina, acizii biliari, fosfolipaze,
proteazele), duc la ruptura membranelor apicale i la ptrunderea n
celula epitelial a acestor factori, urmat de dezintegrarea membranelor
lizozomale i eliberarea enzimelor n stare activ. Accesul factorilor de
agresiune la corionul mucoasei se poate face i direct, prin spaiile
intercelulare cu declanarea unui proces inflamator activ la acest
nivel i eliberarea de citokine i radicali liberi de O2 care amplific
distrugerile mucoasei.

- 227 -

Fiziopatologia bolii ulceroase

Factorii postepiteliali sunt reprezentai de integritatea circulaiei


gastro-duodenale, necesar pentru:
- asigurarea aportului nutritiv al celulelor mucoasei
gastro-duodenale;
- asigurarea aportului de ioni de bicarbonat, necesari
pentru integritatea barierei mucobicarbonice;
- preluarea ionilor de hidrogen care au reuit s
retrodifuzeze n submucoas.
n lipsa unui aport sanguin adecvat, se acumuleaz ioni de
hidrogen n submucoas, ceea ce amplific procesul inflamator.
Factorii de citoprotecie. Prostaglandinele i exercit aciunea
citoprotectoare prin stimularea tuturor celor trei componente ale aprrii
mucoasei gastro-duodenale (crete vscozitatea i coninutul n
glicoproteine al stratului de mucus, grosimea acestuia putnd crete cu
140 %); stimuleaz, de asemenea, secreia de bicarbonat. FCE
(factorul de cretere epitelial) este secretat preponderent de glandele
salivare i glandele Bruner din mucoasa duodenal i rinichi; nu este
nici hormon, nici neuropeptid, i a fost identificat cu urogastronul.
Intervine n citoprotecia gastro-duodenal prin creterea debitului
sangvin la nivelul mucoasei gastro-duodenale. Fumatul blocheaz
eliberarea de FCE n saliv i sucul duodenal.
Etiopatogenia ulcerului duodenal
Creterea secreiei gastrice acide din ulcerul duodenal este pus
pe seama urmtorilor factori:
Stimularea vagal crescut
Aceast ipotez se bazeaz pe faptul c secreia bazal sau
nocturn la pacienii cu ulcer duodenal este abolit prin vagotomie.
Masa crescut a celulelor parietale este ipoteza cea mai
acceptat pentru explicarea hipersecreiei gastrice din ulcerul duodenal.
Dintre factorii care controleaz populaia celulelor parietale un rol
important revine somatotropului.
Hipersensibilitatea celulelor parietale
Studii recente au artat c celulele parietale ale bolnavilor cu
ulcer duodenal sunt mai sensibile dect cele normale, att n stare
bazal, ct i dup stimulare.
Activitatea enzimatic crescut a celulelor parietale
Anhidraza carbonic la bolnavii cu ulcer duodenal are o valoare
de dou ori mai mare dect la sntoi. Creterea nivelului histaminei
sau calciului, de cauz endo- sau exogen, stimuleaz activitatea
anhidrazei carbonice i deci creterea secreiei acide la bolnavii cu

- 228 -

Fiziopatologia bolii ulceroase

ulcer duodenal. Inactivarea enzimei prin inhibitori specifici este urmat


de scderea secreiei acide.
Inhibiia insuficient a secreiei acide
n mod normal, ncetarea secreiei gastrice este mediat de un
mecanism inhibitor nervos i hormonal (se tie c la normal, pH-ul
sczut al coninutului antral inhib eliberarea de gastrin). La subiecii
cu ulcer duodenal aceast inhibiie este redus.
Factori endocrini ce intervin n patogenia bolii ulceroase:
- estrogenii asigur protecia fa de ulcerul duodenal la femei.
Diferena ntre sexe ar putea fi mai mult determinat genetic printr-o
mas mai mic de celule parietale la femei;
- hormonii suprarenalieni n boala Addison se gsete o
hiposecreie gastric, iar ulcerul este aproape inexistent;
administrarea cortizonului favorizez apariia ulcerului;
- parathormonul s-a semnalat prezena ulcerului la pacienii cu
hiperparatiroidism i revenirea la normal n unele cazuri dup
paratiroidectomie; explicaia ar fi dat de excesul de Ca2+ care
determin o cretere a nivelului seric de gastrin i deci o stimulare
a celulelor parietale.
Diverse afeciuni cronice asociate bolii ulceroase:
- n ciroza hepatic ficatul nu mai neutralizeaz histamina;
- n pancreatita cronic se modific compoziia sucului pancreatic i
se reduce puterea tampon de la nivelul duodenului;
- emfizemul pulmonar cronic prin hipoxie i hipercapnie provoac
creterea secreiei acide gastrice.
Actualmente, n fiziopatologia ulcerului peptic se consider c
este implicat secreia gastric acid (pH-ul acid) i infecia cu
Helicobacter pylori (Hp), ca ageni cauzali n egal msur.
Ulceraia peptic se produce n situaia n care aciunea
digestiv a acidului gastric i a pepsinei depete rezistena mucoasei.
La persoanele sntoase, autodigestia mucoasei gastrice i duodenale
este prevenit prin mecanisme de protecie care sunt depite n zona
ulceraiei. Hiperaciditatea postprandial este prezent la aproximativ
70 % din totalul pacienilor cu ulcer duodenal.
Cea mai important achiziie metodologic pentru studiul
secreiei gastrice n ultimii o sut de ani a fost msurarea debitului acid
maximal. La testul cu histamin Kay, rspunsul maximal (15-45 min
dup agonist) este gsit dublu fa de normal.
Sindromul Zollinger Ellison evolueaz cu:
ulcer peptic fulminant, ulcere multiple,
hipersecreie gastric acid,
tumor pancreatic cu celule insulare non B.

- 229 -

Fiziopatologia bolii ulceroase

Excesul eliberrii de gastrin tumoral stimuleaz celulele


parietale, determinnd hiperplazie i hipersecreie.
Etiopatogenia ulcerului gastric
Ulcerul gastric clinic este mai rar dect ulcerul duodenal (1/4),
dar la autopsie s-a relevat o proporie egal, ceea ce presupune c
poate fi asimptomatic. n raport cu nivelul HCl, dup Johnson, exist trei
tipuri de ulcere a cror patogenez este diferit:
tipul I, asociat mai frecvent cu grupa sanguin A, situat n
regiunea fundic, cu masa celulelor parietale redus, cu
hipoclorhidrie, cu reflux duodenal;
tipul II, asociat cu ulcer duodenal, localizat tot n regiunea
fundic, dar cu hipersecreie acid;
tipul III, asociat mai frecvent cu grupa sanguin 0, localizat
antral, cu creterea masei celulelor parietale, cu normo- sau
hipersecreie.

Fig. 39: Schem artnd efectul difuziunii H+ prin bariera


mucoasei gastrice (dup Davenport H.W.)

- 230 -

Fiziopatologia bolii ulceroase

Ca localizare, n ordine descresctoare a frecvenei, ulcerele


gastrice sunt situate n regiunea: micii curburi (60-75 %), fundic
(15-25 %), antropiloric i juxtacardial.
Teoriile patogenetice sunt multiple, fiecare din ele reliefnd unul
din aspectele patogenetice.
Demling arat c particularitile ulcerului gastric la om implic
deficitul unui factor de protecie i a unui factor vascular. Prin aceti
factori el ncearc s mbine teoriile mai vechi (a hiperaciditii) cu cele
mai recente (a refluxului duodenal i a retrodifuziunii). Dup concepia
lui Demling, procesul patogenetic pornete de la scderea factorilor de
protecie a mucoasei gastrice (mucus, bariera biochimic a mucoasei) i
calitatea vascularizaiei.
Modificrile cantitative i calitative ale mucusului scad
capacitatea de barier a mucoasei n calea difuziunii retrograde a H+.
Vascularizaia redus din mica curbur i din regiunea antrului, asociat
cu activitatea motorie intens, constituie argumente pentru rolul
factorului vascular n apariia ulcerului.
Modificrile vasculare sunt amplificate de retrodifuziunea H+
care, prin aciunea lor asupra vaselor submucoasei produc o inflamaie
cronic cu ocluzie vascular, ceea ce ar putea s explice cronicizarea
ulcerului gastric i chiar recidivele.
Pe scurt, dup aceast concepie, evoluia patogenic a
fenomenelor n ulcerul gastric ar fi urmtoarea: aciunea
clorhidro-peptic se exercit asupra zonei cu rezisten sczut a
mucoasei gastrice (determinat de factori exo- i endogeni, printre care
i refluxul biliar) care permite retrodifuziunea ionilor de H+, iar acetia
determin inflamaia celui mai apropiat vas din submucoas, cu ocluzia
consecutiv; astfel se produce digestia secundar a mucoasei gastrice
cu apariia niei.
Simptomatologia ulcerului peptic a fost mult timp considerat
tipic. n general, clinic, ulcerul se manifest prin durere (surd sau
asemntoare unui spasm cu senzaie de arsur) ce apare la 1/2 or
dup prnz n cazul ulcerului gastric i tardiv, la 2-3 ore, n ulcerul
duodenal. Durerea poate fi calmat prin ingestie de alimente (foame
dureroas) n special cu coninut alcalin. Bolnavul mai poate prezenta
grea, eructaii, pirozis, rareori vrsturi.
Complicaiile sunt rare, cele mai de temut fiind hemoragiile i
perforaia, degenerescena malign (n ulcerul gastric).

- 231 -

Fiziopatologia intestinului

FIZIOPATOLOGIA DIGESTIEI INTESTINALE


Digestia intestinal are loc cu participarea sucului pancreatic, a
bilei i a sucului enteric propriu-zis, i se produce mai ales n prima
jumtate a intestinului subire. Digestia intestinal reprezint faza cea
mai important a ntregii digestii i singura indispensabil. La nivelul
intestinului se manifest major, absorbia nutrimentelor. Afectarea
intestinului se manifest prin alterarea motilitii intestinale, a secreiei i
prin tulburri de absorbie (sindromul de malabsorbie).
1. Fiziopatologia motilitii intestinale
Intestinul subire prezint trei tipuri de micri: segmentare,
pendulare i peristaltice. Ultimele dou tipuri de micri asigur
evacuarea intestinului subire prin valvula ileocecal. Activitatea motorie
a colonului se manifest prin micri segmentare lente care-l mpart n
haustre cu rol n realizarea unui contact intim ntre conintor i coninut.
Actul defecaiei este realizat prin distensia ampulei rectale i
stimularea receptorilor locali care descarc impulsuri ce ajung la centrii
lombosacrai (S2 S4). De aici impulsurile merg spre etajele superioare
ale SNC i declaneaz senzaia voluntar de defecaie.
Tulburri ale activitii motorii a intestinului
Hiperchinezia accelerarea motilitii intestinale este
determinat mai ales de cauze locale: afeciuni inflamatorii ale
intestinului subire sau gros, sindrom de malabsorbie, intoxicaii,
avitaminoz.
Hiperchineziile intestinului subire se asociaz cu hipersecreia
de mucus i ntotdeauna cu diaree, n timp ce ale intestinului gros pot fi
asociate cu diaree sau cu constipaie, ca n colita spastic i cu o
hipersecreie de mucus, iar uneori cu hemoragii i tenesme.
Hipochinezia
(ntrzierea
tranzitului
intestinal)
este
determinat de factori variai: procese inflamatorii anoperineale,
alimentaie srac n rezidii, boli neuropsihice, boli consumptive,
malformaii congenitale.
Factorii cauzali pot fi asociai sau unici. Ei pot influena micrile
peristaltice i progresia coninutului sau pot tulbura numai funcia
segmentelor sigmoido-rectale. Tulburrile motilitii intestinului survin
adesea n cursul maladiilor metabolice. Diabetul zaharat se poate
complica cu diaree i adesea vrsturi explosive care survin n general
la subiecii al cror diabet este prost controlat i prezint semne de
neuropatie visceral. Alteori, diabetul favorizeaz apariia atoniei

- 232 -

Fiziopatologia intestinului

gastrice sau a constipaiei pe megacolon sau pe megasigmoid. n


uremie i ciroz se observ, de asemenea, tulburri ale peristaltismului.
2. Fiziopatologia secreiei intestinale
Sucul intestinal (soluie apoas, uneori vscoas din cauza
mucusului i a celulelor descuamate) este secretat de celulele glandelor
exocrine ale mucoasei n cantitate de 2-3 l/24 ore. Sucul intestinal este
format din:
sruri minerale (n special bicarbonatul de sodiu ce determin un
pH de 7,83),
substane organice formate din mucus cu rol protector asupra
mucoasei intestinale i fermeni:
- proteolitici (erepsina care scindeaz tetra-, tri- i dipeptidele
n aminoacizi, nucleaza care desface acizii nucleinici n
mononucleotide
i
nucleotidaza
care
hidrolizeaz
mononucleotidele),
- amilolitici (cantiti reduse de amilaz, mari de maltaz,
invertaz, lactaz care descompun dizaharidele n
monozaharide),
- lipolitici (lipaza care transform lipidele n glicerol i acizi
grai).
Stimularea secreiei intestinale se face pe cale: nervos
vegetativ (vag), mecanic (distensie) i umoral.
Tulburrile secreiei intestinale sunt mai ales cantitative, hipo- i
hipersecreie i se nsoesc de tulburri ale digestiei, motilitii i
absorbiei intestinale; prin afectarea producerii enterohormonilor apar i
modificri ale secreiei biliopancreatice.
Hipersecreia este cauzat de: afeciuni ale intestinului
subire: procese inflamatorii, degenerative, tumori; tulburri endocrine:
boala Bazedow, Addison; tulburri nervoase: emoii; stri alergice.
Hiposecreia se poate nsoi de secreie crescut de mucus i
exudare endointestinal de proteine care cresc presiunea osmotic din
lumen. Se produce, astfel, iritarea mucoasei intestinale, crete
peristaltismul i apare diareea.
Hiposecreia se ntlnete n rezecii largi de intestin i n
enterita atrofic cronic. Hipoenzimosecreia intestinal global sau
parial se nsoete adesea de maldigestii i malabsorbii.
FIZIOLOGIA ABSORBIEI

Absorbia este procesul cu care se ncheie n mod normal


digestia; are loc la nivelul intestinului subire i mai ales a jejunului, a
crui mucoas ndeplinete toate condiiile necesare absorbiei (fig. 40).

- 233 -

Fiziopatologia intestinului

Absorbia se realizeaz prin patru mecanisme: transport,


difuziune pasiv, difuziune facilitat i pinocitoz. Multe substane sunt
absorbite de-a lungul ntregului intestin, altele preferenial n anumite
regiuni. Poriunea proximal a intestinului este locul de absorbie pentru
fier, calciu, vitamine liposolubile, grsimi (monogliceride, acizi grai).
Glucidele se absorb n poriunea proximal i mijlocie. Aminoacizii sunt
absorbii n cea mai mare parte n poriunea mijlocie a intestinului, dar
i n zonele inferioare. Ileonul terminal este zona de absorbie major
pentru srurile biliare i vitamina B12. Colonul este important pentru
absorbia apei i electroliilor, proces care predomin la nivelul cecului.
n rect pot fi absorbite unele medicamente.

Fig. 40: Existena


valvulelor conivente i a
vililor la nivelul mucoasei
jejunale permite crete
suprafeei de absorbie de
400 de ori.

Tulburri ale procesului de absorbie:


- absorbia crescut prin creterea permeabilitii barierei
intestinale (hipoxie, boli nervoase, boli inflamatorii sau degenerative)
faciliteaz trecerea substanelor toxice i a celor care n mod normal nu
se absorb. Efectele sunt mai nocive cnd exist i cauze favorizante
(insuficien hepatic cnd nu pot fi neutralizate toxinele; insuficien
renal cnd nu pot fi excretate);
- absorbia redus, parial, sindromul de malabsorbie.
MALABSORBIA

Este un sindrom clinic care se traduce prin semne de caren


alimentar, dei aportul de nutrimente este normal; totodat, n materiile

- 234 -

Fiziopatologia intestinului

fecale se gsesc cantiti importante de alimente nedigerate sau parial


digerate.
Cauzele malabsorbiei
Se pot diferenia dou grupe mari de mecanisme:
maldigestia determinat de o tulburare intraluminal prin
deficitul funciei gastrice, intestinului subire, pancreasului,
bilei. De fapt, malabsorbia este consecina unei maldigestii,
cci alimentele prost digerate nu pot fi absorbite.
malabsorbia prin tulburri intramurale.
1. Malabsorbia prin maldigestie (de cauz intraluminal)
Malabsorbia secundar unei disfuncii secretorii gastrice
apare att n hipersecreie (sindrom Zollinger-Ellison) prin creterea
peristaltismului i diminuarea timpului de contact dintre alimente i
secreiile digestive, precum i n hiposecreie gastric (prin inhibarea
secreiei pancreatice). Scderea pH-ului n condiiile unei hipersecreii
gastrice acide i consecutiv inactivarea lipazei pancreatice fac ca
sindromul Zllinger-Ellison s mimeze o insuficien pancreatic.
Malabsorbia secundar deficitului pancreatic apare n
pancreatitele cronice i este determinat de insuficiena enzimelor
pancreatice.
Malabsorbia din deficitul biliar (icter obstructiv, hepatite
cronice, ciroze) se explic prin lipsa srurilor biliare, cu rol n
emulsionarea lipidelor.
n sclerodermie, reducerea motilitii intestinului subire poate
favoriza colonizarea i dezvoltarea bacterian intestinal suficient a
realiza deconjugarea acizilor biliari i a reduce concentraia lor sub
nivelul micelar.
Forma major de manifestare a malabsorbiei de cauz
intraluminal este steatoreea. Steatoreea este o malabsorbie datorat
unei tulburri n digestia i absorbia lipidelor i definit prin eliminarea
n fecale a cel puin 5 g lipide/zi (29 nmol de AG), n condiiile unei diete
ce conine 100 g grsime/zi. Poate fi selectiv, dar obinuit este
asociat unei tulburri de absorbie generalizat. Tulburrile digestiei
lipidelor sunt consecina unui deficit de acizi biliari (prin obstrucie a
cilor biliare, afeciuni ileale sau invazie bacterian) sau prin deficit de
lipaz (insuficien pancreatic, hipersecreie gastric, acid, cu
inactivarea lipazei la pH sczut sau sechele postgastrectomie cu o
stimulare inadecvat a pancreasului). ntruct formarea miceliilor de

- 235 -

Fiziopatologia intestinului

lipide necesit prezena activ a lipazei i a acizilor biliari, inactivarea


lor intraluminal determin steatoreea.
2. Malabsorbia prin tulburri intramurale
Tulburrile intramurale se refer la alterarea ereditar sau
ctigat (biochimic sau anatomic) a transportului de substane
alimentare prin peretele intestinal. n aceast a doua categorie se pot
distinge mai multe entiti etiopatogenetice.
Malabsorbie prin enzimopatii ale mucoasei intestinale
Deficit de dizaharidaze
Mucoasa intestinal posed 6 dizaharidaze diferite: izomaltaza,
invertaza 2, maltaza 2, maltaza 3, trehalaza i lactaza, pentru hidroliza
izomaltozei, zaharozei, maltozei, trehalozei i lactozei.
Absena sau deficitul uneia din dizaharidaze provoac tulburri
de absorbie, deosebit de grave la sugari. Aceste tulburri sunt
consecina imposibilitii transformrii dizaharidelor n monozaharide,
form sub care pot fi absorbite hidrocarbonatele. Dizaharidele rmase
n lumenul intestinal sunt atacate de flora intestinal i prin mecanism
osmotic provoac diminuarea absorbiei de ap, ceea ce favorizeaz
diareea de fermentaie. Uneori se asociaz cu carene vitaminice i alte
tulburri de nutriie.
Tulburarea absorbiei se poate evidenia prin urmrirea curbei
glicemice, dup ingestia dizaharidului suspectat. n caz de insuficien
enzimatic, curba glicemic rmne plat.
Deficit de peptidaze
Cea mai frecvent deficien este absena glutaminil-peptidazei,
ce determin la copii celiakie i la aduli sprue nostras (enteropatie
glutemic). Glutenul este o protein aflat n fina de gru, secar, orz
i ovz. Lipsa enzimei nu permite hidroliza gliadinei care este un
constituent al glutenului. Gliadina care nu este hidrolizat nu poate fi
absorbit i va fi atacat de pepsin i tripsin, determinnd apariia de
peptide toxice care provoac leziuni intestinale de tip inflamator i
atrofic, la nivelul vilozitilor intestinale. Este afectat n special jejunul
proximal. Se produce o enteropatie atrofic cu fenomene secundare de
malabsorbie a lipidelor, fierului i glucozei. Este frecvent asociat cu
antigenele HLA de clasa II: HLA-DR3 i HLA-DQw2. Se presupune c la
persoanele susceptibile genetic, glutenul posibil n combinaie cu o
infecie viral poate determina un rspuns inflamator mediat celular i

- 236 -

Fiziopatologia intestinului

umoral, al crei rezultat este inflamaia i distrugerea mucoasei. Se


manifest clinic prin: scdere ponderal, diaree cu steatoree, echimoze
la traumatisme minime (datorate deficitului de vitamin K),
hiperkeratoz (deficit de vitamin A), ameliorare clinic la dieta fr
gluten. 10% dintre pacieni pot prezenta o erupie cutanat herpetiform
pe trunchi, scalp i gt. Modificrile de laborator depind de gradul de
afectare intestinal.
Steatoreea este de obicei prezent, dar poate lipsi n formele
uoare de boal. Anticorpii IgG i IgA antigliadin sunt prezeni la peste
90% dintre pacienii cu sprue celiac. Anticorpii IgG sunt mai sensibili, iar
IgA mai specifici. Anticorpii endomisiali IgA sunt, de asemenea, mai
puin sensibili, dar mai specifici dect anticorpii IgG antigliadin.
Biopsia de mucoas din duoden i jejunul proximal este metoda
standard de stabilire a diagnosticului de sprue celiac. Examenul
endoscopic evideniaz atrofia sau aspectul solzos al pliurilor
duodenale, iar examenul histologic pierderea vilozitilor intestinale,
hipertofia criptelor intestinale i infiltraia extins a laminei propria cu
limfocite i plasmocite.
Alimentaia lipsit de gluten (numai cu porumb i orez) permite
refacerea mucoasei duodenojejunale, iar funcia de absorbie se
normalizeaz.
Abetalipoproteinemia
Este numit i acanthocitoz din cauza aspectului hematiilor de
acanthus (roat dinat). Este un deficit biochimic ce const n
incapacitatea celulelor de a sintetiza betalipoproteinele, ceea ce
provoac tulburri importante n transportul lipidelor, mai ales TG cu AG
cu lan lung, care dup absorbie nu mai pot prsi celulele intestinale.
Rezult steatoree i apar leziuni degenerative ale retinei i sistemului
nervos.
Malabsorbia prin leziuni ctigate ale mucoasei intestinale
Sprue tropical prezint un tablou clinic asemntor celiakiei,
dar nu se mai amelioreaz dac din regimul alimentar se exclude
glutenul. Tulburarea de absorbie se datoreaz atrofiei mucoasei
intestinale sub efectul nociv i prelungit al infeciilor virale, bacteriene
sau parazitare. Sprue tropical se amelioreaz prin tratament cu acid
folic i antibiotice.
Maladia Wipple este consecina unei lipodistrofii intestinale i
se manifest prin poliartrit i poliserozit, cu adenopatie, pusee febrile,
sindrom de malabsorbie cu steatoree, diaree i alterri ale mucoasei
intestinale, anemie, hipokaliemie i edeme.

- 237 -

Fiziopatologia intestinului

n etiologia acestei maladii se incrimineaz un bacil anaerobiotic


(Corynebacterium anaerobium) identificat n mucoasa intestinal i n
ganglionii limfatici. n favoarea acestei ipoteze pledeaz i unele
ameliorri obinute prin tratament cu antibiotice (tetracicline). Se mai
incrimineaz obstruarea cilor limfatice prin mase de glicoproteine
absorbite anormal prin intestin.
Infeciile intestinale (enterite, ileite, stenoze intestinale)
malabsorbia este datorat n parte inflamaiei sau atrofiei mucoasei
precum i tranzitului accelerat al chilului alimentar.
Enteropatiile cronice nespecifice (enterocolite cronice)
reprezint cea mai frecvent cauz a malabsorbiei. Se cunosc forme
complete, caracterizate prin lezarea ambelor segmente digestive dar i
forme localizate numai la intestinul subire (enterite) sau la colon
(colite). Enteropatiile nespecifice nu constituie o entitate etiologic,
putnd fi produse de toxiinfecii alimentare, parazitoze intestinale,
devieri repetate de la igiena alimentaiei, un factor constituional sau
dobndit (labilitate psiho-vegetativ) i un factor alergic. Rolul principal
n producerea unui sindrom de malabsorbie l deine elementul
funcional (accelerarea tranzitului intestinal).

Fig. 41: Boala Crohn (dup Kumar, Cotran, Robbins: Basic pathology,
1997).

- 238 -

Fiziopatologia intestinului

Ileita terminal (boala Crohn) este caracterizat prin alterri


inflamatorii nespecifice. Forma acut este rar i se manifest ca o
apendicit ce evolueaz spre regresiune spontan sau cronicizare.
Forma cronic se manifest prin episoade repetate dureroase n fosa
iliac dreapt, alterarea strii generale, sindrom inflamator, deseori
diaree i anemie macrocitar. Deoarece afeciunea poate atinge
segmente variate ale intestinului, termenul corect este de enterit
regional. Cazurile active se asociaz cu complicaii extraintestinale
prin mecanism imun: poliartrit migratorie, irit, uveit, eritem nodos,
pericolangit hepatic, manifestri renale secundare (nefrolitiaza i
predispoziia tractului urinar la infecii).
Uneori, poate apare amiloidoza ca o consecin tardiv. Din
acest motiv, boala Crohn trebuie considerat o boal sistemic cu
manifestare predominent digestiv.
Rectocolita hemoragic este un sindrom rar, cu etiologie
complex. Se caracterizeaz prin scaune moi i frecvente, cu emisiuni
de snge, mucus i puroi, dureri abdominale, malabsorbie, caexie.
Boala se caracterizeaz prin perioade evolutive de 1-3 luni ce
alterneaz cu perioade de remisiune. n etiologia bolii sunt incriminai
mai muli factori: infecii, alergii alimentare (lapte), factori psihici ce
contribuie la dereglarea motilitii, irigaiei i troficitii colonului.
Malabsorbia prin tulburri circulatorii
Tulburri de absorbie intestinal se produc i n staza venoas
din insuficiena ventricular dreapt, n pericardita constrictiv i n
tromboza arterelor mezenterice.
Malabsorbia dup rezecie intestinal are drept consecin o
scurtare important a pasajului intestinal i deci a suprafeei de
absorbie; acelai mecanism este implicat n malabsorbia din fistulele
intestinale.
Sindromul Dumping este un sindrom postoperator sever
aprut dup introducerea gastroenteroanastomozei n tratamentul
ulcerului. Se mai numete sindrom jejunal postprandial pentru a
elimina conceptul depit de dumping care limiteaz patogeneza la
agresiunea mecanic realizat de invadarea brusc i brutal a
jejunului att prin pilor ct i prin orificiul anastomotic. Este un sindrom
postprandial precoce ce trebuie difereniat de un sindrom postprandial
tardiv care exprim hipoglicemia indus de glucide prin stimulare
insulinosecretorie excesiv. Conceptul de dumping reflect opinia
sugerat de imaginea radiologic (descrcarea brutal a coninutului
gastric n intestin). Anastomoza gastro-jejunal favorizeaz evacuarea
gastric rapid a chimului hiperton, nediluat, determinnd o agresiune
osmolar. Se produce pe cale neuroreflex, eliberarea unor peptide

- 239 -

Fiziopatologia intestinului

active (GIP, VIP, enteroglucagon, substana P, bradikinin, serotonin)


de ctre sistemul enterocromafin din peretele intestinal. Secundar
crete debitul sanguin splanhnic i scade volemia prin exsudaii
lichidiene intraintestinale masive ca urmare a creterii permeabilitii
capilare i epiteliale intestinale. Concomitent are loc accelerarea
tranzitului. Clinic, sindromul apare brusc, la 10-30 minute postprandial
nsumnd manifestri:
- digestive: balonare, borborisme, crampe, scaune diareice,
apoase, imperioase i
- generale: cerebrale (cefalee, ameeli, tulburri de vedere),
paloare, tremurturi, transpiraii, palpitaii, hipotensiune arterial.
Manifestrile generale sunt expresia hipovolemiei, a mediatorilor
eliberai, precum i a ripostei adrenergice.
Malabsorbia de origine medicamentoas. Folosirea
prelungit a antibioticelor provoac sterilizarea intestinului, modific
flora intestinal i are oarecare aciune frenatoare n refacerea
mucoasei. Neomicina are o aciune chelatoare asupra srurilor biliare i
poate provoca deci tulburri de absorbie a lipidelor. Tratamentul cu
antimitotice poate determina o atrofie a mucoasei intestinale complicat
cu malabsorbie. Mai sunt menionate: PAS, biguanidele, dozele mari
de sruri de calciu, abuzul de laxative.
Consecintele malabsorbiei
Pe plan clinic, sindromul de malabsorbie se distinge prin manifestri
digestive i careniale cu rsunet asupra strii generale a bolnavului.
A. Manifestrile digestive. Simptomul cheie caracteristic este
diareea osmotic i/sau secretorie. Este o diaree cronic cu 5-6-10
scaune pe zi. Scaunele sunt moi, pstoase, de fermentaie sau de
putrefacie, n care se recunosc chiar alimente nedigerate. De cele mai
multe ori, diareea nu este nsoit de crampe, din care motiv a fost
numit diaree mut. Colicile intestinale sunt mai rar ntlnite i se
datoreaz inflamaiei produs de flora bacterian care colonizeaz tubul
digestiv. Diareea este nsoit de tulburri dispeptice necaracteristice:
balonare, flatulen, glosit, la care se asociaz stomatit i ragade la
comisura buzelor.
B. Manifestrile careniale se justific prin pierderea de proteine,
vitamine, sruri minerale, grsimi, hidrai de carbon i ap. Aceste
carene au repercusiuni asupra diferitelor organe i sisteme: muscular,
cutanat i osos, sistem endocrin, nervos i hematopoetic. Carena de
Ca2+, vitamin D2, Mg2+, zinc i proteine explic manifestrile cutanate,
musculare i osoase. Pielea este aspr, uscat, cu leziuni de keratoz,

- 240 -

Fiziopatologia intestinului

descuamare fin sau diverse eczeme din cauza lipsei de vitamin A,


PP, D2, zinc i acizi grai eseniali. Tetania latent sau manifest se
explic prin lipsa de Ca2+, Mg2+ i vitamina D2. Cu timpul, musculatura
devine flasc, hipoton, iar fora muscular scade. Osteoporoza i
fracturile spontane se datoreaz lipsei de Ca2+ i proteine care
formeaz matricea osoas.
Carena de fier, vitamin B12, B6 i folai justific anemia
hipocrom sau macrocitar, iar lipsa vitaminei K i C explic purpura i
sngerrile la nivelul mucoasei nazale i gingivale.
Carena de vitamin A duce la apariia xeroftalmiei, iar a
vitaminelor B1, B12 i B6 determin apariia neuropatiei senzitivo-motorii.
Pierderea de proteine duce la hipoproteinemie, edeme
careniale, scderea puterii de aprare i apariia infeciilor intercurente
virale i bacteriene. Pentru sinteza de globuline, cu funcie de anticorpi,
este absolut nevoie de proteine de nalt valoare biologic din lapte,
brnz, carne i ou.
Manifestrile endocrine de tip insuficien hipofizar (cu
amenoree sau scderea potenei la brbat) i insuficiena suprarenal
au drept cauze carenele de P, vitamine i acizi grai eseniali, respectiv
colesterol. Hiperparatiroidismul secundar este rezultatul lipsei de Ca2+
i vitamina D2.
C. Manifestrile de ordin general reprezint rsunetul multiplelor
carene asupra organismului ca ntreg. Bolnavii sunt apatici, astenici,
slbii, denutrii, cu deficit ponderal marcat (de gradul I, II sau III). Au
musculatura topit, abdomenul excavat, pomeii, coastele, crestele
iliace i genunchii ies n relief cnd ajung la caexie.
FIZIOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
Pancreasul, gland anex a tubului digestiv, ndeplinete dou
funcii: exo- i endocrin.
Secreia pancreasului exocrin cuprinde enzimele digestive
(tripsinogen, amilaz, lipaz) i bicarbonat, necesare digestiei i
absorbiei principiilor alimentare.
Secreia pancreasului endocrin cuprinde hormonii ce regleaz
metabolismul (insulina, glucagonul, somatostatina, PP) i utilizarea
produilor finali de digestie n organism.
Pancreasul exocrin secret zilnic aproximativ 1 litru de suc
pancreatic, cu densitate de 1008-1012 i un pH de 7,9. n compoziia
sucului pancreatic intr substane organice (enzime) i anorganice
(bicarbonai, ap).

- 241 -

Fiziopatologia pancreasului

ETIOPATOGENIA PANCREATITEI ACUTE

Pancreatita acut este un proces inflamator acut al


pancreasului, cu afectarea variabil a altor structuri tisulare nvecinate.
Pancreatita acut reprezint peste 15% din urgenele
abdominale. Pe sexe, incidena bolii este 3/1 n favoarea femeilor.
Etiologie
Litiaza i colecistita cronic favorizeaz refluxul de bil n
canalul Wirsung, i astfel se produce activarea enzimelor din pancreas
(tripsinogenul);
Etilismul cronic (peste 100 g alcool/24 h) determin fie
hepatit cronic, fie pancreatite cronice calcifiante pe fondul crora pot
apare fenomene de pancreatit acut. Consumul de alcool poate
induce pancreatita acut prin mai multe mecanisme:
a) stimularea secreiei pancreatice, concomitent cu producerea
unui spasm al sfincterului Oddi, realiznd astfel un obstacol n trecerea
secreiei pancreatice ctre duoden;
b) modificarea compoziiei sucului pancreatic, cu formarea de
dopuri proteice n canaliculele pancreatice mici (mecanism obstructiv),
la care se adaug i un dezechilibru ntre secreia de proteaze i
inhibitorii proteazici din sucul pancreatic;
c) efect toxic direct sau indirect al alcoolului asupra
pancreasului, prin intermediul hiperlipoproteinemiei pe care o induce, i
prin diminuarea funciei de clearence a sistemului reticulo-endotelial.
Hiperlipoproteinemia este rezultatul hidrolizei trigliceridelor la nivelul
patului vascular pancreatic, cu eliberarea de acizi grai liberi cu efect
citotoxic asupra acinilor i asupra endoteliului vascular, ceea ce are ca
rezultat producerea de tromboze vasculare. Hiperlipoproteinemiile,
frecvent asociate cu pancreatitele acute, sunt de tip I, IV i V.
Infeciile virale frecvent cu virusul urlian, ECHO, Coxsackie
sau micoplasme;
Medicamentele cu aciune toxic asupra acinilor pancreatici:
diureticele, tetraciclinele, clonidina;
Toxine: veninul de scorpion, insecticidele organofosforice,
alcoolul metilic;
Cauze vasculare :
- vasculite LES, purpura trombotic trombocitopenic;
- HTA malign;
- embolizri ateromatoase;
Cauze endocrine (hiperparatiroidismul); secreia de PTH
crete nivelul calciului seric, care la rndul su, crete permeabilitatea
ductelor pancreatice i accelereaz activarea tripsinogenului n tripsin;

- 242 -

Fiziopatologia pancreasului

Factori traumatici: traumatisme abdominale


sfincterotomie, endoscopie, microlitiaze biliare etc.

nchise,

Patogenia pancreatitelor acute


Pancreatita acut este rezultatul procesului de activare al
enzimelor pancreatice (n principal al tripsinei) i de autodigestie a
pancreasului. n condiii fiziologice, enzimele pancreatice sunt stocate n
gland sub form de precursori inactivi (zimogeni sau proenzime) i
sunt eliminate n duoden n aceast form inactiv. La acest nivel,
enterokinaza activeaz tripsinogenul n tripsin i aceasta, la rndul ei,
activeaz
celelalte
enzime
pancreatice
(chimiotripsinogenul,
carboxipeptidazele, fosfolipaza A2, elastaza).
Orice mecanism care permite prezena tripsinei active n
interiorul pancreasului conduce la activarea in situ a celorlalte enzime
i, n consecin, la producerea pancreatitei acute.
Acest proces este inhibat, pe de o parte, de inhibitorul
pancreatic al tripsinei (sintetizat n celula acinar i transportat
mpreun cu proenzimele), i pe de alt parte, de un complex de
inhibitori proteazici reprezentai de: 1-antitripsina, 2-macroglobulina,
antichimiotripsina, inhibitorul C1-esterazei. Indiferent de calea prin care
se realizeaz iniierea activrii enzimatice (n sistemul canalicular sau
intracelular), desfurarea procesului de autodigestie al pancreasului
depinde de echilibrul dintre activatorii enzimatici i sistemul inhibitor
antiproteazic, cu activarea mediatorilor inflamatori n esutul pancreatic
i extrapancreatic.
Activarea chimiotripsinogenului determin edem i alterri
vasculare, iar activarea elastazei produce degradarea esutului elastic
al vaselor sangvine pancreatice, urmate de hemoragii in situ.
Activarea fosfolipazei A2 determin necroza parenchimului
pancreatic i a esutului grsos, n prezena acizilor biliari. Prin hidroliza
fosfolipidelor membranare se elibereaz substane cu aciune citotoxic
acinar (lizolecitin, lizocefalin), acizi grai i acid arahidonic. Acidul
arahidonic va fi transformat pe calea ciclo- i lipooxigenazei n
prostaglandine, tromboxani, leucotriena B4, cu efecte asupra tonusului
muscular i echilibrului fluido-coagulant.
Tripsina activeaz, de asemenea, sistemul kinin-kalicrein
responsabil de producerea vasodilataiei i creterea permeabilitii
vasculare (promovnd, astfel, ocul), dar i de apariia edemului local,
acumularea de polimorfonucleare i instalarea durerii.
Alterrile tisulare induse de activarea tripsinei determin
recrutarea de macrofage care sunt sursa producerii de citokine
proinflamatorii (IL-6, IL-1, TNF), care acioneaz asupra endoteliului

- 243 -

Fiziopatologia pancreasului

vascular, iar acesta, la rndul su, elibereaz interleukina 8 i PAF


ambele acionnd ca factori chemotactici pentru neutrofile.
PAF determin creterea adezivitii neutrofilelor la celula
endotelial, cu creterea expresiei moleculelor de adeziune la acest
nivel i declanarea procesului de degranulare leucocitar, cu
eliberarea de proteaze lizozomale (n principal elastaze) i radicali liberi
de oxigen.
Radicalii liberi de oxigen pot lua natere fie prin modificri
biochimice la nivelul celulelor pancreatice (prin conversia
xantin-dehidrogenazei
n
xantin-oxidaz),
fie
la
nivelul
polimorfonuclearelor activate. Stresul oxidativ iniiaz procesul de
lipoperoxidare a membranelor celulare i a constituenilor intracelulari,
cu alterarea celulelor endoteliale i creterea permeabilitii capilare.
ocul este rezultatul deshidratrii prin vrsturi, pierderii de
plasm n spaiul retroperitoneal, vasodilataiei, creterii permeabilitii
vasculare.
Encefalopatia pancreatic este rezultatul att al difuziunii
enzimelor n circulaia sistemic, dar i al tulburrilor circulatorii locale.
Hiperglicemia ce nsoete crizele de pancreatit acut se
datoreaz creterii concentraiei de glucagon, cortizol i a
catecolaminelor circulante.
Disfuncia pulmonar este rezultatul aciunii fosfolipazei A2
asupra surfactantului pulmonar, eliberrii radicalilor liberi de oxigen, cu
producerea de alterri endoteliale i creterea permeabilitii capilare.
n cadrul pancreatitei acute severe se poate instala un sindrom
de coagulare intravascular diseminat (CID), declanat prin eliberarea
proteazelor active n circulaia sistemic, activarea sistemului
kinin-kalicrein, i consecutiv a cascadei CID ce poate conduce la
exitus.
ETIOPATOGENIA PANCREATITEI CRONICE

Pancreatita cronic reprezint inflamaia cronic a pancreasului,


asociat cu fibroz, care evolueaz cu atrofia progresiv a
parenchimului glandular i pierderea treptat a funciilor exo- i
endocrine. Este o boal diferit de pancreatita acut i nu o consecin
a acesteia.
Exceptnd alcoolul i obstruciile nonalcoolice ale ductului
pancreatic principal, patogenia pancreatitei cronice nu este clarificat
nc. Pancreatita cronic de cauz alcoolic este numit i pancreatita
ducturilor mici, deoarece secreia pancreatic abundent i foarte
bogat n enzime favorizeaz precipitarea lor, urmat de obstrucia

- 244 -

Fiziopatologia pancreasului

ductelor pancreatice. Precipitarea proteic ar putea fi indus i de


creterea concentraiei unui mucopolizaharid care crete vscozitatea
sucului pancreatic. Unele dopuri proteice se pot calcifica (calculi) prin
impregnare cu carbonatul de calciu, prezent n sucul pancreatic.
Alcoolul este rspunztor i de alterarea sintezei pancreatice a
unei glicoproteine inhibitorii PSP numit i litostatin cu rol de
inhibiie a formrii calculilor. PSP a fost evideniat n cantitate mare n
dopurile proteice i calculii pancreatici. Rolul ei n patogenia pancreatitei
cronice este controversat, ca i cel al GP2 omoloage rspunztoare
de formarea calculilor la nivel renal.
Pancreatita cronic alcoolic poate aprea i n lipsa
precipitatelor proteice intraductale, situaie explicat prin efectul toxic
direct al alcoolului asupra parenchimului pancreatic, cu apariia necrozei
grase interstiiale, urmat de fibroz perilobular i distorsiune ductal.
Alte cauze ale pancreatitei cronice:
- malnutriia n special n rile slab dezvoltate, din cauza
carenei proteice alimentare, apare pancreatita trofopatic din boala
Kwashiorkor;
- ereditatea frecvent, pancreatita cronic se asociaz cu grupa
sangvin 0I i cu antigenele de histocompatibilitate HLABW 40 i HLA 1;
- hiperparatiroidismul prin creterea secreiei de parathormon
i hipercalcemia consecutiv este facilitat calcificarea ductal i
formarea calculilor pancreatici;
- hiperlipoproteinemia prin creterea concentraiei lipoproteinelor n sucul pancreatic, este favorizat precipitarea acestora sub
forma dopurilor proteice;
- hepatopatiile cronice (ciroza, hepatita cronic agresiv,
steatofibroza) se asociaz frecvent cu pancreatita cronic;
- stenoza oddian genereaz pancreatit cronic prin
creterea presiunii la nivelul ductelor pancreatice.
Pancreatita cronic se manifest clinic prin durere, sindrom de
malabsorbie, diabet.
Durerea este nsoit de un sindrom de malabsorbie ce apare
pe fondul unei diarei cronice de fermentaie, cu steatoree i creatoree.
Din acest motiv bolnavii sunt slbii, astenici, adinamici.
Diabetul apare prin scderea masei endocrine pancreatice
(celule ) i se nsoete de scderea paralel a secreiei de glucagon
ntruct celulele pancreatice sunt, n totalitate, distruse prin fibroz.
Deficitul de glucagon explic unele caracteristici ale diabetului din
pancreatita cronic (insensibilitate la antidiabeticele orale, frecvente
atacuri hipoglicemice, cetoacidoz rar).

- 245 -

Fiziopatologia ficatului

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIEN}EI HEPATICE


Insuficiena hepatocelular const n diminuarea funciilor
hepatocitelor (excreie, sintez i detoxifiere) n raport cu scderea
numrului de celule funcionale i reprezint calea comun final de
manifestare a multor boli hepatice.
Ficatul are rol esenial n metabolismul intermediar (sinteza
proteic), depozitare, catabolism, detoxifiere i excreie.
Rezerva funcional hepatic este important i doar atunci
cnd aproximativ 80% din parenchim este distrus apar semne
manifeste de insuficien hepatic. Acompanierea acesteia cu
encefalopatia este cunoscut n mod obinuit ca hepatit fulminant
sau subfulminant.
Insuficiena hepatic este un sindrom funcional ntlnit n boli
hepatice cu etiologie diferit i reprezint o prbuire a funciilor
hepatocelulare, determinat de o necroz masiv a hepatocitelor, n
urma unor agresiuni virale toxice, ischemice sau de alt natur.
Pe plan clinic, mbrac forme acute i cronice. IHA (insuficiena
hepatic acut) realizeaz tabloul encefalopatiei hepatice i are ca
substrat anatomopatologic leziuni acute de citoliz (citonecroz),
steatoz sau colestaz acut intrahepatic.
IHC (insuficiena hepatic cronic) este codificat, n raport cu
gradul tulburrilor funcionale, manifestrile clinice i stadiul evolutiv al
bolii de baz, n trei forme: latent, manifest i terminal. Se ntlnete
n principalele boli hepatice cu evoluie cronic.
Cauze responsabile de instalarea insuficienei hepatice sunt:
Hepatitele acute virale: cu virus A, B, C, D, E,
Alte forme de hepatite virale: mononucleoza infecioas
produs de virusul Epstein Barr, infecia cu citomegalovirus, hepatita
herpetic, hepatita din cursul rujeolei, varicelei, zonei zoster.
Hepatitele acute medicamentoase (hepatita citolitic,
colestatic sau mixt) prin:
- antibiotice: oxacilin, rifampicin, tetraciclin,
- neuroleptice i anxiolitice: diazepam,
- diuretice: furosemid, spironolactona,
- antiaritmice: amiodaron,
- antiinflamatoare non steroidice: diclofenac, indometacin,
piroxicam.
Bolile venelor suprahepatice: sindromul Budd Chiari, boala
veno-ocluziv.

- 246 -

Fiziopatologia ficatului

Cancerele ficatului (primitive i secundare).


- Cancerele
primitive:
carcinom
hepatocelular,
hepatoblastom,
colangiocarcinom,
angiosarcom,
hemangioendoteliom;
- Cancerele secundare: sunt foarte frecvente, constituie
extensia metastatic a cancerelor primitive de colon,
bronhii, pancreas, stomac i de origine nedeterminat.
Hepatita cronic autoimun,
Intoxicaiile acute cu Amanita phaloides,
Hepatita i ciroza alcoolic.
Infecia viral a hepatocitelor (prin inflamaia sau necroza
hepatocitelor) conduce la instalarea unor manifestri:
- biochimice: semn foarte caracteristic este doar creterea
transaminazelor, creterea bilirubinemiei care rareori depete
200 mol/l, creterea gammaglutamyl-transferazei, creterea fosfatazelor alcaline, alungirea timpului Quick;
- imunoserologice;
- morfologice;
- clinice, n funcie de faza pre-icteric sau icteric a bolii.
Insuficiena hepatocelular este absent sau moderat n
formele comune de hepatit viral icteric.
Hepatitele de natur chimic
Numeroi ageni chimici (medicamente, toxine industriale,
anestezice) preluai prin: ingestie, inhalare sau chiar parenteral pot
determina leziuni hepatice.
Hepatotoxicitatea acestor ageni se poate manifesta prin:
acumularea de trigliceride n interiorul hepatocitelor
(steatoz),
colestaz tranzitorie sau
hepatit acut (necroza hepatic extins ce determin pn
la 25 % din cazurile de insuficien hepatic fulminant).
Hepatotoxicele directe (tetraclorura de carbon) sau produii de
metabolism ai acestora distrug hepatocitul (i organitele lui) printr-o
aciune direct, prin efect fizico-chimic care distorsioneaz sau distruge
structura de baz a celulei i organitele. Peroxidarea lipidelor
membranare conduce la defecte metabolice, iar apariia necrozei i
steatozei sunt considerate a fi manifestri histologice ale acestor
hepatotoxice directe. Tetraclorura de carbon este considerat a fi
prototipul hepatotoxicelor direct cauzatoare de necroz centrolobular
i de steatoz; necroza poate fi rezultatul aciunii radicalilor liberi
generai de biotransformarea tetraclorurii de carbon prin sistemul MFO
(mixed function oxidase ce include n principal citocromul P-450.).

- 247 -

Fiziopatologia ficatului

Hepatotoxicele indirecte sau metaboliii acestora cauzeaz


leziuni prin interferare cu ci metabolice specifice sau cu procese
structurale conducnd la: necroz, steatoz, colestaz.
n rndul acestor toxice se nscrie i tetraciclina atunci cnd
aceasta se administreaz intravenos sau cnd dozele administrate sunt
mari (poate determina steatoz microvascular). Toxinele generate de
Amanita phalloides pot cauza steatoz i necroz centrolobular, iar
eritromicina, anabolicele i steroizii contraceptivi pot induce colestaz.
n categoria acestor hepatotoxice intr i etanolul care afecteaz
ficatul prin:
- acetaldehida i radicalii liberi rezultai din oxidarea etanolului
pot avea aciune citotoxic i induc modificri n compoziia lipidelor din
membrana celulei i tulburri n funcia celulei; alt mecanism, posibil, n
producerea leziunilor hepatocitului este cel imun;
- stimularea celulelor productoare de colagen poate constitui un
mecanism important n inducerea fibrozei din cursul bolilor hepatice;
- tulburarea metabolismului lipidic conduce la steatoz
(caracterizat prin creterea n greutate a ficatului).
Tulburrile hepatice vasculare
Congestia hepatic (pasiv acut i cronic) poate fi rezultatul
unei anormaliti n circulaia venoas sistemic care determin
creterea presiunii n venulele hepatice i n sinusoide.
Printre cauze se pot enumera:
insuficiena cardiac dreapt sever i pericardita
constrictiv;
tromboza venelor hepatice mari (sindromul Budd-Chiari);
ocluzia venulelor hepatice (boala venoocluziv); boala este
asociat radioterapiei, administrrii de azathioprin i
agenilor citotoxici utilizai n transplantul renal i medular
(aceti ageni pot distruge endoteliul venulelor terminale i
sinusoidelor).
Cirozele i hepatitele cronice active sunt cele mai comune cauze
de insuficien hepatic ce conduc la instalarea ascitei.
Ciroza hepatic (stare patologic n care arhitectura normal
a lobulilor hepatici este distrus) este clasificat n funcie de agentul
cauzal i de configuraia patologic care rezult din aceast aciune n
postnecrotic, biliar, alcoolic.
Se poate afirma c, n principal, trei factori determin mai
frecvent ciroza hepatic: alcoolul, hepatita viral i colestaza. Se
adaug factori nutriionali, toxici, infecioi, parazitari, tezaurizri
metalice (Cu, Fe), tulburri circulatorii i anomalii imunitare. Rmne un
numr de cazuri la care etiologia nu poate fi precizat.

- 248 -

Fiziopatologia ficatului

n delimitarea noiunii de ciroz hepatic, criteriul morfologic


constituie elementul definitoriu. Dealtfel, nsui termenul folosit de
Lannec n 1819 (Kirrhos = galben rocat), completat ulterior, de ctre
Liebermeister i Ewald cu cel de Skirros (nodular i tare), reflect o
astfel de concepie.
Este meritul lui Rssle, care n 1930, a precizat cele 3
caracteristici fundamentale, absolut obligatorii pentru diagnosticul
morfologic al cirozelor:
1. distrugerea parenchimului;
2. regenerarea i hiperplazia sa compensatorie;
3. neoformarea esutului conjunctiv.
Numai coexistena acestor trei procese, care produc o alterare
profund a structurii lobulare hepatice, definesc conceptul de ciroz.
Elementele definitorii, pe plan clinic, rezult din reducerea
cantitativ a elementelor funcionale hepatice i alterarea profund a
microcirculaiei locale.
Sunt de subliniat diferitele nuane clinico-evolutive ce le imprim
factorii etiologici implicai n producerea bolii. De asemenea, trebuie
apreciat i elementul funcional evolutiv al cirozei, dac aceasta este
activ sau staionar inactiv (temporar), dac este compensat sau
decompensat. Dei diagnosticul morfologic hepatic este posibil astzi
i intra vitam, conceptul de ciroz hepatic este mult mai cuprinztor,
incluznd, pe lng aspectul anatomic, factorii etiologici, aspectul
clinico-patogenic i cel funcional evolutiv.
Patogenie: n producerea cirozei hepatice trebuie avut n
vedere intervenia a dou momente eseniale:
momentul etiologic, cel iniiator, care difer nu numai din
punct de vedere al calitii i cantitii agresive, dar i din cel al tipului
de leziune primar a structurii hepatice. De cele mai multe ori alterarea
este primitiv hepatocelular; dar i alte structuri pot constitui inta
agentului patogen (de exemplu canaliculele biliare). Exist i o
condiionare plurietiologic;
momentul patogenetic, cel al perpeturii ntreinerii leziunilor
iniiale i de inducere secundar a altor leziuni care, n cele din urm,
conduc la distorsiunea structural cu alterarea arhitecturii normale
hepatice. Cele mai multe tipuri de agresiuni produc, iniial, necroza
hepatocitar n grade i prin mecanisme diverse.
n hepatita viral B, n care se tie c virusul nu este citotoxic,
necroza hepatocelular este rezultatul conflictului imunologic,
imunitatea mediat celular fiind n principal implicat. Date recente
arat c este vorba despre o citotoxicitate anticorpo-dependent fa de
anticorpii anti-HBs fixai pe membrana hepatocitului (AgHBs avnd

- 249 -

Fiziopatologia ficatului

localizarea citoplasmatic i nuclear). Conflictul imunologic, la care


particip i fraciunea C3 a complementului, activeaz enzimele
proteolitice lizozomale ducnd la necroza celular. n hepatit,
ntinderea necrozei este condiionat de gradul replicrii virale i
intensitatea rspunsului imun. n formele severe de hepatit, acestea
determin necroze extinse, producndu-se veritabile colapsuri stromale,
element posibil iniiator al procesului cirogen. i n cazul alcoolului, prin
folosirea dozelor mari i a consumului ndelungat, leziunilor de steatoz
li se adaug cele de necroz hialin, rezultat al hepatotoxicitii
etanolice. Apare tabloul morfologic de hepatit alcoolic cronic, etap
intermediar cvasiobligatorie n patogenia cirozei alcoolice.

Fig. 42: Etapele producerii cirozei hepatice (alcoolice).

- 250 -

Fiziopatologia ficatului

Necroza hepatocelular iniial se ntlnete i n alte tipuri de


agresiuni cu potenial cirogen: staza venoas hepatic, intoxicaii
(medicamentoase, fosfor), tezaurismoze. n ciroza biliar prin obstrucie
extrahepatic, staza biliar centrolobular duce la degenerare celular
i necroz focal. n cazul cirozei biliare primitive leziunea iniial este
localizat n celulele canaliculilor biliare, necrozele hepatocitare fiind
secundare.
Distribuia necrozelor hepatocelulare n cadrul unitilor
structurale hepatice (lobuli-acini), corelat cu elementul etiologic,
confer particulariti morfo-clinice diverselor tipuri de ciroz. Astfel, n
hepatita viral necrozele pot fi sub form de puni portocentrolobulare,
centro-centrolobulare (bridging necrosis) sau multilobulare, precum i
n zona periferic a lobului, cu ruperea limitantei lobulare (piecemeal
necrosis). n necroza ischemic sau n leziunea alcoolic, necroza
hepatocitelor demareaz centrolobular, respectiv la periferia acinului,
cea mai vulnerabil, datorit oxigenrii i nutriiei mai sczute. Scleroza
pericentrolobular i fibroza pericelular sunt considerate a fi
precursoarele cirozei alcoolice. Odat necroza hepatocelular iniiat,
prin persistena factorilor agresivi, dar mai ales datorit hiperreactivitii
mezenchimal-imunologice induse de acetia, se menine i se amplific
distrucia celular, care se nsoete de alte dou modaliti de reacie:
regenerarea celular nodular i fibroza. Trebuie subliniat ns c dup
unele necroze celulare confluente, ca cele observate n hepatitele acute
fulminante, sau n hepatita prin paracetamol, dac insuficiena hepatic
(coma) este depit, apar vindecri complete, fr hepatite cronice,
agresive sau ciroze, ceea ce dovedete c conceptul: necroze extinse
confluente colaps reticulinic fibroz ciroz, considerat ca o
dogm, nu este obligatoriu.
Procesul de regenerare celular are un caracter compensator.
Normal, mitozele hepatocitelor sunt foarte rare, durata de vrst a unui
hepatocit fiind de 300-500 zile. Consecutiv procesului de necroz are
loc o intens neoformare de hepatocite: aceast regenerare, n
hepatitele cronice agresive i mai ales n ciroz se face dup model
nodular i nu dup arhitectura normal a ficatului. Zonele de regenerare
au valoare funcional mai redus deoarece prin procesul de
restructurare legtura lor cu vasele sanguine sau cu cele biliare este
adesea compromis. Nodulii regenerativi distorsioneaz trama
vascular hepatic. Sinusoidele persist la periferia nodulilor
regenerativi i unele se transform n venule ce conduc sngele direct
din spaiile portale n venele centrolobulare i hepatice. Sngele portal
este astfel parial deviat din esutul hepatic funcional, insuficienta
vascularizaie din centrul nodulilor determinnd necroza celular, chiar

- 251 -

Fiziopatologia ficatului

dup ce factorul etiologic iniial a fost ndeprtat. Intervine, n plus,


fenomenul de capilarizare a sinusoidelor (formarea unei membrane
bazale), care mpiedic schimburile metabolice cu celulele hepatice.
Concomitent sau subsecvent proceselor parenchimatoase de
necroz
i
regenerare
celular,
se
desfoar
procesul
mezenchimo-fibroblastic care nlocuiete esutul hepatic distrus cu esut
corespunztor fibros, contribuind la restructurarea texturii hepatice.
Procesul de fibroz hepatic presupune dezvoltarea accentuat la
nivelul organului a unui esut conjunctiv bogat n fibre de colagen.
Proliferarea de esut conjunctiv ia natere din spaiile periportale, din
anumite celule ale pereilor sinusoidelor intercelulare (celulele ITO),
care pot fi considerate ca fibroblati n repaus, precum i n jurul venei
centrolobulare, aa cum se ntmpl n steatoza alcoolic (scleroz
pericentrovenular).
Trebuie subliniate unele modificri calitative ale esutului fibros
din ciroz. Diferena dintre ficatul cirotic i cel normal, sub acest aspect,
nu privete doar mucopolizaharidele acide (predominana dermatan i
heparansulfatului, ce nu sunt degradai de enzimele lizozomale), ci i
colagenul (prevalena colagenului de tip III deosebit de rezistent la
degradrile enzimatice). De aceea apare indicat detectarea prin
metode histochimice i electrono-optice a fazelor incipiente de fibroz,
ce mai pot fi influenate terapeutic. Mecanismele prin care este indus
activitatea fibroblastelor din ficatul normal rmn nc ipotetice: proces
inflamator mezenchimal, modificri biochimice (exces de lactat rezultat
din metabolismul etanolului) ce intensific activitatea prolinhidroxilazei
colagenice etc.
Celor trei procese fundamentale ale morfogenezei cirozei, li se
pot aduga, n grad variabil i inconstant: inflamaia intralobular sau
portal; staza biliar focal sau difuz i proliferarea celulelor ductulare.
Dintre acestea un rol deosebit revine infiltratului inflamator celular
(limfocite, plasmocite), martor al mecanismului imunologic, care confer
un caracter activ, dinamic, procesului cirogen, deosebit de cel din
fibroza sau scleroza hepatic cicatriceal.
Consecinele fiziopatologice ale acestor modificri structurale
sunt expresia, pe de o parte a reducerii parenchimului funcional, pe de
alta a compromiterii circulaiei intrahepatice, cu producerea
hipertensiunii portale.
deficitul funcional hepatocelular este responsabil de
urmtoarele perturbri prezente n grade variabile n funcie de forma i
stadiul cirozei:
a. icterul, care are o patogenie complex: pe lng componenta
hepatocelular, de regul postmicrosomal (inclusiv n cazul

- 252 -

Fiziopatologia ficatului

colestazei intrahepatice din CPB), se adaug uneori o component


hemolitic legat de hipersplenism sau eventual sindromul Zieve la
alcoolici, sau alteori o participare mecanic datorit angiocoledocitei
i litiazei coledociene asociate;
b. sindromul hemoragic, consecin n parte a deficitului hepatocelular
de sintez a factorilor coagulrii (fibrinogen, protrombin, factorul V
i VII) precum i a unor elemente constitutive ale cementului
intercelular capilar;
c. tot un deficit de sintez privete serinele; hipoalbuminemia ce
rezult constituie factorul iniiator al sindromului ascito-edematos (se
adaug mecanismele de feed-back ale reglrii homeostaziei
hidroelectrolitice: sistemul renin-angiotensin-aldosteron, ADH);
d. insuficiena neutralizrii/inactivrii unor produi toxici rezultai din
degradrile i/sau dereglrile metabolice, ca i a unor hormoni,
constituie promotorul tulburrilor neuro-endocrine din ciroz;
e. principalele tulburri metabolice consecutive deficitului funcional
hepatic sunt urmtoarele:
- scderea
sintezelor
proteice
(albumin,
transferin,
ceruloplasmin, factori ai coagulrii);
- creterea sintezei de colagen;
- tulburri n degradarea aminoacizilor eseniali;
- tulburarea sintezei ureei;
- tulburri ale metabolismului lipoproteinelor;
- tulburri n metabolismul i circulaia enterohepatic a acizilor
biliari;
- tulburri n metabolismul galactozei i fructozei;
- tulburri n degradarea unor hormoni (aldosteron, estrogeni);
- tulburri n funcia de detoxifiere;
- tulburri n sinteza factorilor umorali implicai n reglarea
homeostaziei sodiului (factorul natriuretic etc);
- diabet hepatogen.
Hipertensiunea portal din ciroz se instaleaz att datorit
obstacolului postsinusoidal i/sau sinusoidal realizat de nodulii
regenerativi i procesului de fibroz, ct i aportului crescut de snge
arterial prin crearea de noi anastomoze arteriovenoase. Presiunea din
sistemul port depete constant 25-30 cm H2O. Consecinele
fiziopatologice ale hipertensiunii portale sunt:
a.dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor portocave extrahepatice:
- interne: cardioesofagiene (rezultatul anastomozei dintre vena
coronar stomahic i esofagian); hemoroidale (anastomoza dintre
hemoroidala superioar tributar venei mezenterice inferioare i
hemoroidalele mijlocii i inferioare tributare v. iliace). Se adaug

- 253 -

Fiziopatologia ficatului

ectaziile capilarovenulare prezente la nivelul aderenelor peritoneale din


cavitatea peritoneal precum i a venelor hepato-diafragmatice, celor
din ligamentul spleno-renal i venelor lombare;
- externe: circulaie colateral abdominal, periombilical i n
flancuri. Prin venele din ligamentul falcipar sngele trece n venele
ombilicale de unde ajunge, prin venele tegumentare, n interiorul venei
cave inferioare. Nu trebuie omise nici unturile intrahepatice (trecerea
de snge portal direct n venele hepatice prin sinusoidele septale cu
ocolirea celulelor hepatice).

Fig. 43: Principalele manifestri clinice ale cirozei hepatice


b. Splenomegalia de staz (deosebit de cea datorit unei hipertrofii
adevrate a reticulului splenic, n cadrul reaciei mezenchimale
consensuale spleno-hepatice).

- 254 -

Fiziopatologia ficatului

Encefalopatia portal, expresie a resorbiei produilor toxici


resorbii, care scurtcircuiteaz ficatul i produc, la nivelul sistemului
nervos, dereglarea metabolismului intermediar al glucozei i al
neurotransmitorilor cerebrali.
Modificrile obstructive din patul venos hepatic au ca urmare
alterri hemodinamice n circulaia hepatic i cea general.
La nivelul ficatului, ele favorizeaz, prin creterea gradientului de
presiune hidraulic, trecerea n cantitate mai mare a albuminelor serice
n spaiul Disse, ceea ce are ca efect o formare sporit de limf
hepatic, care provoac o dilatare a canalului toracic. Cnd capacitatea
de drenare a acestuia este depit de limf, aceasta trece n interstiii.
Balana dintre formarea i drenarea limfei n canalul toracic este
deci cea care determin distribuia lichidului extracelular ntre
compartimentul intravascular i cel peritoneal. Deplasarea unei cantiti
mai mari de lichid n spaiul extravascular determin o scdere a
volumului circulant efectiv n teritoriul vascular toracal.
Totodat, prehepatic, datorit hipertensiunii portale, se produce
o expansiune a vaselor teritoriului splanhnic. Modificrile de volum
plasmatic din teritoriile amintite stimuleaz receptorii de volum i sunt
semnalizate rinichiului care rspunde cu o retenie sporit de NaCl.
Rolul deficitului de volum sanguin efectiv a fost dovedit
cvasiexperimental de Epstein (1983) care a artat c imersia unui
bolnav cirotic n ap pn la gt are ca urmare, datorit redistribuirii
sngelui din teritoriul splanhnic n cel venos toracal, o cretere
important a eliminrii renale de potasiu i n special de sodiu, cu
creterea volumului btaie i deci a circulaiei renale i filtrrii
glomerulare.
Tulburri electrolitice. Pentru explicarea reteniei de sare, unul
din procesele fiziopatologice centrale, s-au propus dou teorii, fiecare
susinut de o serie de argumente. Prima, a deficitului de volum
sanguin circulant, menionat mai sus (underfilling theory) i a doua
(overflow theory), dup care retenia de sare i ap s-ar datora unor
modificri locale a forelor Starling n teritoriul portal i splanhnic.
Indiferent de teoria acceptat, la nivel renal retenia de sare se
datorete n primul rnd retroresorbiei crescute de sodiu i ap n tubul
proximal, astfel c n tubul distal ajunge mai puin sare i ap care
sunt i aici resorbite, aa c n final procentul de filtrat eliminat (normal
0,5-1) rmne nc micorat. Aportul mai redus de sare i ap la tubul
distal explic de ce n anumite stadii ale cirozei, aldosteronul i
respectiv antagonitii si, nu sunt mai activi, deoarece substratul pe
care ei acioneaz (concentraia de sare din tubul distal) este sczut.

- 255 -

Fiziopatologia ficatului

Ali factori care particip n retenia de sare la cirotici sunt:


- factori hormonali: hiperaldosteronismul secundar, estrogenii,
prolactina, factorul natriuretic, sistemul kalikrein-kinine,
sistemul renin-angiotensin, peptidul intestinal vasoactiv
(VIP), prostaglandinele renale;
- factori nervoi i hemodinamici: activitatea crescut a
simpaticului, modificri de distribuie n circulaia renal.
Alte modificri electrolitice prezente la cirotici sunt scderea
magneziului i mai ales a potasiului. La constituirea deficitului de
potasiu particip mai muli factori: pierderi orale prin vrsturi i diaree,
diuretice, alcaloza (crete eliminarea renal de potasiu), scderea
volumului plasmatic efectiv care prin hiperaldosteronism secundar
crete de asemenea eliminarea renal de potasiu.
INSUFICIENA HEPATIC
n insuficiena hepatic apar un numr de tulburri caracteristice,
dup cum urmeaz:
1. METABOLISMUL PROTEINELOR I AMINOACIZILOR

Ficatul sintetizeaz numeroase proteine (albumina, factorii de


coagulare, globulinele).
Albumina este cea mai important cantitativ, ficatul fiind
singurul organ care sintetizeaz albumin. n agresiunea hepatocitar,
sinteza scade dar, cum durata de semivia este mare,
hipoalbuminemia apare dup cteva sptmni. n acelai timp, se
accentueaz catabolismul la nivel intestinal (cu 10-20%).
Hipoalbuminemia reprezint (alturi de hipertensiunea portal) una
dintre cauzele determinante ale ascitei i edemului.
Factori ai coagulrii: fibrinogenul i complexul protrombinic
(factorii II, V, IX, X) scad att prin insuficien hepato-celular
(sindromul hepatopriv), ct i prin deficit de vitamin K (datorat
malabsorbiei vitaminelor liposolubile din cauza unui grad variabil de
obstrucie biliar). Toi factorii de coagulare au o semivia mic, ce
variaz ntre 6 ore pentru proaccelerin i 20 ore pentru protrombin.
De aceea, administrarea de snge integral reface pentru scurt timp
factorii de coagulare (este indicat administrarea parenteral de
vitamin K), n timp ce nivelul albuminei se menine crescut o perioad
de 3-4 sptmni.
Globulinele se sintetizeaz i n ficat, dar i de limfocitele B
din esutul limfoid (splin, ganglioni, intestin). Aa se explic faptul c,
n hepatita cronic i ciroz, infiltraia limfoplasmocitar determin
hiperglobulinemie.

- 256 -

Fiziopatologia ficatului

Metabolismul aminoacizilor. O parte din aminoacizii ce ajung


la ficat prin vena port sunt catabolizai n uree, iar o parte trec n
circulaia general i ulterior transformai n proteine tisulare sau
funcionale. Catabolismul aminoacizilor, n ficat, se realizeaz prin
dezaminare oxidativ i transaminare. Cnd leziunea hepatic este
sever (necroz masiv), utilizarea aminoacizilor de ctre ficat este
redus, crete nivelul aminoacizilor n snge i se produce eliminarea
lor prin urin.
n ficat, ureea se sintetizeaz din 4 aminoacizi (ornitin, citrulin,
arginin i acid aspartic). Deoarece enzimele implicate n ciclul ureei
sunt de origine hepatocitar, rezult deprimarea sintezei i scderea
semnificativ a azotului ureic sanguin (BUN blood ureea nitrogen).
2. METABOLISMUL CARBOHIDRAILOR I LIPIDELOR

GLUCOZA este depozitat sub form de glicogen,


reprezentnd 5-7 % din greutatea ficatului. La cirotici scade glicogenul
prin reducerea masei i numrului de hepatocite, iar la alcoolici i prin
diminuarea ingestiei de glucoz.
Hipoglicemia poate s apar ca o consecin a scderii
gluconeogenezei i a rezervelor de glicogen. Apare n hepatita
fulminant i poate fi fatal. Unele hepatoame evolueaz cu
hipoglicemie prin eliberarea de substane insulin-like.
Hiperglicemia, cu scderea toleranei la glucoz, asociat cu
insulinemie normal sau crescut, se explic prin alterarea receptorului,
prin creterea cantitii de acizi grai liberi (lipoliz crescut),
hipopotasemie (inhib captarea celular a glucozei i scade producia
de insulin).
Transformarea galactozei n glucoz este alterat i apare
galactozurie. Produii de glicoliz: acidul lactic, piruvic i cetoglutaric
pot crete n snge deoarece ficatul nu este capabil s-i catabolizeze.
LIPIDELE reprezint 5% din greutatea ficatului (la normali). n
insuficiena hepatic se produce ncrcarea gras prin acumularea de
trigliceride (etanolul i prednisonul produc lipoliz cu creterea cantitii
de acizi grai). n alcoolismul cronic, crete -glicero-fosfatul ce
favorizeaz esterificarea acizilor grai spre trigliceride. Eliberarea
trigliceridelor din ficat se face sub form de lipoproteine, dar diminuarea
sintezei de apoproteine favorizeaz acumularea hepatic a lipidelor. Se
citeaz i tulburri n cuplarea lipidelor cu apoproteinele.
n insuficiena hepatic sever apare hipocolesterolemie, iar n
colestaz se produce hipercolesterolemie (scade eliminarea

- 257 -

Fiziopatologia ficatului

colesterolului prin bil). Acizii biliari pot fi diminuai, scade raportul acid
glicocolic/acid taurocolic.
Srurile biliare cresc n snge n staza biliar (icter mecanic),
apare bradicardie, prurit, eventual hemoliz, iar prin legarea de Ca++ se
produce hipocalcemie cu hipocoagulabilitate (hemoragii).
3. DIATEZE HEMORAGICE I
TULBURRI HORMONALE

Diateza hemoragic din insuficiena hepatic este


determinat de starea de hipocoagulabilitate, manifestat prin
hemoragii, hematoame, peteii.
Cauzele strii de hipocoagulabilitate sunt:
- diminuarea formrii de protrombin i de ali factori ai
coagulrii,
- diminuarea absorbiei de vitamin K,
- trombocitopenie prin hipersplenism,
- fibrinoliz (n ciroz crete nivelul plasminelor),
- ruperea varicelor esofagiene.
Tulburri hormonale (n insuficiena hepatic apar simptome
de disfuncie hormonal prin afectarea capacitii de catabolizare):
- hiperestrogenismul determin tulburri ale menstruaiei,
diminuarea libidoului, impoten, pilozitate de tip feminin,
atrofie testicular, ginecomastie, venectazii, stelue vasculare
i eritem palmar prin deschiderea unturilor periferice;
- insuficienta inactivare a hormonilor corticosuprarenali
determin hirsutism (hirsutus = pros), acnee, vergeturi pe
abdomen, facies n lun plin;
- transformarea catabolic a 17OH n 17CH este diminuat,
scade astfel sinteza androgenilor, ceea ce accentueaz
feminizarea individului;
- tiroxina,
n
condiii
normale,
este
deiodat
i
glicuronoconjugat, apoi eliminat parial prin bil. n
insuficiena hepatic, hipertiroxinemia nu determin semne de
hipertiroidism deoarece crete cantitatea de TBG care fixeaz
hormonul. Astfel, nivelul tiroxinei libere circulante apare
normal.
- Hiperaldosteronismul i hiper ADH favorizeaz edemul i
ascita.

- 258 -

Fiziopatologia ficatului

4. TULBURAREA ECHILIBRULUI
HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC

Lezarea membranei hepatocitului favorizeaz ieirea K din


celule, cu hiperpotasemie. n celule intr ionii de Na+ i H+, iar K+ se
pierde urinar. Rezult hipopotasemie i alcaloz metabolic.
Fenomenul este agravat prin:
- Hipovolemie,
ce
antreneaz
activarea
sistemului
renin-angiotensin-aldosteron cu retenie de Na i pierdere
de K precum i
- insuficienta degradare a hormonilor la nivelul ficatului
afectat, antreneaz un hiperaldosteronism secundar.
Retenia de Na nu este reflectat ntotdeauna de valoarea
natremiei deoarece acesta ptrunde intracelular.
Echilibrul fosfo-calcic este i el tulburat, apare hipocalcemie prin:
- scderea serinelor care fixeaz i transport 40% din Ca
sanguin,
- carena de aport datorat anorexiei din insuficiena hepatic,
- deficit de absorbie prin scderea secreiei de HCl,
insuficienei pancreatice i incapacitii ficatului de a
transforma vitamina D3 n colecalciferol.
Volumul apei extracelulare este crescut, mai ales n teriteriul
venos prin: hiposerinemie, hiperaldosteronism secundar i hiper ADH.
5. TULBURAREA FUNCIEI DE CLEARENCE I DETOXIFIERE:
AMONIACUL I MEDICAMENTELE

Ficatul ocup locul central n detoxifierea a numeroase


substane endogene (hormoni, amoniac) i exogene (medicamente,
toxice diverse). Se realizeaz prin dou mecanisme majore:
Conjugare, prin care, substane toxice insolubile (bilirubina)
sunt transformate n compui hidrosolubili. Substanele se conjug cu
acidul glicuronic i sunt eliminate prin bil.
Inactivare prin reducere, oxidare, hidroxilare sau dezaminare.
Unii hormoni (insulin, glucagon, tiroxin) sunt inactivai prin
proteoliz (dezaminare). Corticosteroizii (aldosteronul) sunt inactivai
prin reducere n derivai tetrahidro - i apoi conjugai cu acid glicuronic
i eliminai prin bil.
1. Detoxificarea amoniacului se realizeaz prin dou
mecanisme: transformarea n uree i eliminarea sa din organism sub
aceast form, precum i transformarea lui n glutamin, cu pstrarea n
aceast form, netoxic.

- 259 -

Fiziopatologia ficatului

Amoniacul provine din:


- dezaminarea aminoacizilor la nivelul ficatului i
- tubul digestiv ca urmare a aciunii ureazei bacteriene asupra
ureei i a proteinelor alimentare, inclusiv a sngelui provenit
din hemoragii digestive superioare.
Reaciile care duc la formarea ureei din amoniac alctuiesc ciclul
ureogenetic Krebs-Henseleit. Ornitina citrulin prin fixarea de
amoniac liber, ATP i CO2
Citrulina + amoniac arginin
Arginina uree + ornitin
Transformarea amoniacului n glutamin are loc la nivelul
ficatului i SNC. Glutamina reprezint o form important de transport i
de depozitare a amoniacului. Este necesar pentru diverse procese de
biosintez i pentru reglarea metabolismului acido-bazic de ctre rinichi.
Acidul glutamic, la nivelul esutului nervos, ndeplinete rolul de
a fixa amoniacul (compus foarte toxic pentru SNC). n insuficiena
hepatic, amoniacul se acumuleaz n snge i declaneaz apariia
convulsiilor sau chiar decesul. De asemenea, ca o consecin a creterii
amoniacului, este intensificat sinteza glutaminei n celula nervoas,
ceea ce necesit consum de energie prin utilizarea ATP (sustras din
alte procese de biosintez, fundamentale neuronului).
2. Ficatul i medicamentele. Majoritatea medicamentelor sunt
metabolizate de sistemul enzimatic al reticulului endoplasmic hepatic
prin procese de oxidare, reducere, conjugare i hidroliz. Astfel,
medicamentele se transform n compui inactivi sau mai puin activi.
Mai rar, pot rezulta compui toxici capabili s produc leziuni hepatice.
n general, medicamentele pot produce una sau mai multe din
urmtoarele 3 tipuri de reacii la nivelul ficatului (primele dou, de tip
hepatitic, sunt patologice, iar al treilea are un efect benefic).
Interferena medicamentelor cu metabolismul bilirubinei se
poate produce n orice stadiu al su de formare, transport, conjugare
hepatic sau excreie biliar.
- reacii hemolitice: fenacetina, chinina, penicilina, sulfamidele;
- medicamente care afecteaz legarea albuminei de bilirubin,
prin mecanism de transport competitiv: acidul acetil salicilic,
(aspirina), sulfamidele (biseptol);
- medicamente care afecteaz conjugarea bilirubinei
(novobiocina inhib glucuronil-transferaza);
- medicamente care afectez excreia biliar i produc
colestaz intrahepatic: clorpromazin, metiltestosteron.
Hepatotoxicitate direct a medicamentelor are ca rezultat
leziuni de necroz hepatocitar, steatoz cu infiltrat inflamator minim

- 260 -

Fiziopatologia ficatului

(icter hepato-celular). Mortalitatea, de 25%, depinde nu numai de gradul


de necroz hepatic, ci i de leziunile asociate (renale, nervoase).
Tipice pentru hepatotoxicitatea direct sunt: CCl4 (accidental sau
voluntar), halotan, triclormetan (cloform), DDT, trinitrotoluen, Amanita
faloides, antimitotice (metotrexat, 6-mercaptopurina, imuranul) i chiar
paracetamolul ori salicilaii.
Inducia enzimatic medicamentoas. Unele medicamente
precum
tranchilizantele,
hipoglicemiantele,
antihistaminicele,
barbituricele (fenobarbital), precum i alcoolul antreneaz o cretere a
activitii enzimelor microsomiale din hepatocit (glucuronil-transferaza,
alcool-dehidrogenaza). Inducia enzimatic explic reducerea
hiperbilirubinemiei din sindromul Gilbert tratat cu fenobarbital, precum i
creterea eliminrii de BSP.
6. FIZIOPATOLOGIA COLESTAZEI

Termenul de colestaz sau colostaz definete o diminuare a


debitului biliar care ajunge n duoden. Colestaza poate rezulta ca
urmare a unei interferene cu scurgerea bilei, oriunde pe traiectul su,
de la reticulul endoplasmic pn la duoden.
Termenul de icter obstructiv nu este cel mai adecvat deoarece n
multe situaii nu se evideniaz o obstrucie mecanic la nivelul tractului
biliar. Astfel, colestaza poate fi clasificat n dou mari tipuri:
- intrahepatic (unde, obinuit nu exist o obstrucie mecanic) i
- extrahepatic (n care obstrucia mecanic se produce de regul).
Colestaza intrahepatic se produce prin:
- rupturi, distorsionri ale canaliculilor biliare prin fenomene
inflamatorii locale i prin
- afectare primar a secreiei srurilor biliare (prin suferin hepatic
nespecific, viral, toxic, medicamentoas).
La microscopul optic se observ acumularea bilei n hepatocite,
celulele Kupffer i canaliculele biliare, ce apar pe alocuri dilatate
datorit prezenei trombilor biliari. Apar neocanalicule biliare i necroz
hepatocitar minor, mai ales n zonele centrolobulare. Microscopia
electronic evideniaz modificri ale canaliculelor biliare: dilatare,
edem, diminuarea i distorsiunea microvililor, hipertrofia reticulului
endoplasmic, vacuolizarea aparatului Golgi, anomalii ale mitocondriilor
i lizozomilor. Apar o serie de consecine clinice i biologice:
- icter progresiv (instalat la un bolnav cu stare general bun),
- prurit (acizii i srurile biliari se depun n tegumente, unde exercit
un efect iritativ asupra nervilor senzoriali cutanai),
- bradicardie (prin metabolizarea srurilor biliare n acetil colin),

- 261 -

Fiziopatologia ficatului

absena srurilor biliare n intestinul subire perturb absorbia


lipidelor alimentare (apare steatoree), cu alterarea strii de nutriie a
bolnavului, tulburri n absorbia calciului i vitaminelor liposolubile
(deficitul de vitamin A genereaz tulburri cutanate i oculare,
deficitul de vitamin D favorizeaz osteoporoza i osteomalacia,
deficitul de vitamin K agraveaz fenomenele hemoragipare),
materiile fecale sunt acolurice,
la unii pacieni apar xantoame cutanate i xantelasme.
7. HIPERTENSIUNEA PORTAL

Prin hipertensiune portal se nelege o cretere permanent a


presiunii n vena port (normal, aceast presiune este de 5-10 mmHg).
Apare ca rezultat al creterii rezistenei vasculare la scurgerea
sngelui din sistemul port spre cel cav, determinat de un obstacol
intra- sau extrahepatic.
Hipertensiunea portal duce la crearea de ci derivative prin
care sngele din arborele port ajunge n sistemul cav. Cele mai
importante zone de anastomoz porto-cav sunt urmtoarele:
Anastomoze cardio-esofagiene:
- port prin vena splenic, coronara stomahic cu
- plexul venos esofagian ce se vars n cava superioar
Anastomoze hemoroidale:
- vena port prin hemoroidala superioar cu
- vena cav inferioar prin venele hemoroidale inf. i mijlocie.
Anastomoze abdominale (peretele anterior al abdomenului)
- porto-cav superioar, ntre vena port (prin vena ombilical)
i vena cav superioar (prin vena mamar int.)
- porto-cav inferioar, ntre vena port (prin vene peritoneale)
i vena cav inferioar (prin venele peretelui abdominal).
n condiii bazale, sngele portal asigur aproximativ 75-80% din
irigaia ficatului, restul fiind snge arterial. Debitul sanguin portal este de
1000-1 200 ml/min. Sngele portal conine:
- mult oxigen (mai mult de 50% din necesarul de oxigen al
ficatului este adus de vena port, deoarece este un flux mare
sanguin prin aria splanhnic i pentru c organele digestive
(de unde provine acest snge) consum, n condiii bazale, o
cantitate relativ sczut de oxigen i
- substane nutritive.
Sngele din artera hepatic i cel din vena port se unesc la
nivelul sinusoidelor hepatice (fig. 44).

- 262 -

Fiziopatologia ficatului

Fig. 44: Circulaia hepatic


Consecinele fiziopatologice ale hipertensiunii portale
Dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor porto-cave cu
generarea de:
- varice esofagiene i cardiotuberozitare care pot sngera
(hemoragii fatale),
- varice hemoroidale ce genereaz hemoroizi,
- varice abdominale cutanate supraombilical sau periombilical
n cap de meduz, expresie a permeabilizrii venei
ombilicale.
Splenomegalia apare ca rezultat al distensiei mecanice prin
staz sanguin i mai puin datorit unei hipertrofii adevrate a
reticulului splenic.
Diminuarea debitului sanguin portal ctre ficat, scade aportul
de O2 i substane nutritive ce precipit apariia insuficienei hepatice.
Favorizeaz apariia ascitei. Prin creterea presiunii la nivelul
capilarelor splahnice se produce transsudarea plasmei n cavitatea
peritoneal. Nu este suficient, trebuie s existe i ali factori, mai ales
hipoalbuminemia.

- 263 -

Fiziopatologia ficatului

8. FIZIOPATOLOGIA ENCEFALOPATIEI HEPATO-PORTALE

Encefalopatia hepato-portal cuprinde totalitatea manifestrilor


neuropsihice din cursul hepatopatiilor cronice (mai ales n ciroze). Este
urmarea insuficienei hepatocelulare instalat prin persistena n
organism a substanelor neuro-toxice de origine digestiv, eliminate
obinuit prin ficat. n producerea ei particip hipertensiunea portal i
insuficiena hepato-celular.
1. Hipertensiunea portal dezvolt anastomoze arterio-venoase
intrahepatice i shunturi porto-cave spontane extrahepatice.
Consecinele sunt:
- dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice,
- hemoragii prin ruperea varicelor esofagiene i gastrice care i au
sediul submucos, cu anemii secundare,
- complicaii metabolice determinate de trecerea direct a sngelui
venos splanhnic, ncrcat cu produi toxici, n circulaia general
precum i prin agravarea insuficienei hepato-celulare prin hipoxia
hepatocitului aprut prin scderea cantitii de snge portal ce
traverseaz parenchimul hepatic.
2. Insuficiena hepatocelular reprezint factorul major. Ficatul
particip la apariia encefalopatiei portale prin 3 mecanisme:
Ficatul epuizat sau exclus devine un filtru ce nu mai poate
opri i neutraliza o serie de metabolii toxici (toxici mai ales pentru
sistemul nervos)
Datorit lizei sale, ficatul elibereaz unele substane
neurotoxice ca: acid lactic, acid piruvic, acid -ceto-glutaric, corpi
cetonici, transaminaze, ornitin-carbamil-transferaz, etc. i alte
substane au fost incriminate pentru toxicitatea lor: metionina este
transformat n metilmercaptan, responsabil de foetorul hepatic.
Creterea amoniemiei este frecvent n cursul encefalopatiei
portale, atingnd uneori valori de peste 5 ori normalul (75-100 mg/dl).
De aceea, n explicarea encefalopatiei s-au elaborat 2 teorii:
teoria amoniacal i teoria falilor neurotransmitori.
Teoria amoniacal. La nivelul ficatului i creierului, amoniacul se
leag cu acid glutamic i formeaz glutamin. Glutamina este o form
de transport i depozit utilizat pentru diverse procese de sintez i
pentru reglarea echilibrului acido-bazic la nivel renal. Deci, acidul
glutamic ndeplinete, n esutul nervos, rolul de a fixa amoniacul,
compus foarte toxic pentru acest esut. n insuficiena hepatic, NH3 se
acumuleaz n snge i declaneaz apariia convulsiilor sau chiar
moartea. n declanarea encefalopatiei portale, n afara intoxicaiei cu
amoniac, se produce i intoxicaia cu substane absorbite din intestin
(putrescein, cadaverin, indol, scatol).

- 264 -

Fiziopatologia ficatului

Teoria falilor neurotransmitori. Ficatul insuficient nu mai poate


participa la elaborarea materialului plastic al celulei nervoase din
encefal i a unor substane (mediatori) indispensabile proceselor vitale
din SNC. Ficatul particip la elaborarea materialului plastic al celulei
nervoase din encefal prin:
funcia glucidic ce asigur formarea glicogenului din neuroni,
factor ce are rol important n procesele de regenerare nervoas,
ficatul particip la formarea lipoproteinelor din membrana
neuronal,
acizii grai i colina particip la sinteza de acetilcolin iar
proteinele constituie materialul de suport pentru toate enzimele care
particip la metabolismul acetilcolinei.
Fenilalanina este transformat succesiv n tirozin, dopamin,
noradrenalin (amine de trezire) i serotonin (amina somnului lent).
n coma hepatic, s-a observat o cretere marcat a
concentraiei sanguine de fenilalanin. Hepatocitul insuficient nu poate
transforma fenilalanina n tirozin iar excesul de fenilalanin blocheaz
trecerea tirozinei prin bariera hematoencefalic i transformarea ei n
dopamin. Metabolismul este deviat spre formarea de octopamin i
beta-fenil-etanolamin,
pseudoneuro-transmitori
cu
aciune
postsinaptic mult mai mic. Apare o serie de simptome clinice ca:
lentoare, somn, com, rigiditate, fixitate. De asemenea, se produce
scderea cantitii de serotonin (prin deficit de L-triptofandecarboxilaz i de vitamin B6). Apare hiperexcitabilitate nervoas
periferic cu flapping tremor sau asterixis (sterixis = poziie fix).
Encefalopatia (sindrom neuropsihic) poate surveni acut (sau
fulminant pe un ficat anterior normal la care s-a instalat o necroz
celular extins sau total, exemplu dup un supradozaj de sedative)
i este clasificat n 3 stadii:
stadiul I corespunde existenei unui asterixis izolat (flapping
tremor) ce const n micri nonritmice ale extremitilor datorit
imposibilitii pacientului de a menine o poziie fix; micrile sunt
de amplitudine mare, frecven mic, asimetrice, spontane sau
provocate;
stadiul II este asociat unor tulburri psihice (sindrom confuziv,
tulburri de vorbire);
stadiul III este definit prin com.
Foetor hepaticus este un simptom prezent n insuficiena
hepatocelular secundar exhalrii mercaptanilor generai n colon din
aminoacizii aromatici care conin sulf (metionin). Mercaptanii trec n
circulaia general prin unturile portosistemice i vor fi eliminai prin
aerul expirat (n mod normal ei sunt catabolizai n ficat).

- 265 -

Teste de autoevaluare

III. TESTE DE AUTOEVALUARE


ntrebri de tip complement simplu:
156. Urmtoarele mecanisme sunt mai frecvent asociate cu ulcerul gastric cu
EXCEPIA:
A. Tendina crescut a coninutului duodenal de a reflua n stomac
datorit sfincterului piloric incompetent
B. Evacuarea ntrziat a coninutului gastric
C. Alterarea capacitii mucoasei de a produce prostaglandine
D. Infecia cu Helicobacter pylori
E. Creterea numrului de celule parietale
157. Lipsa bilei din intestin determin urmtoarele cu EXCEPIA:
A. Tulburri n absorbia lipidelor D. Constipaie
B. Tulburri de coagulare
E. Osteomalacie
C. Edeme
158. Cel mai frecvent factor etiologic n pancreatita acut este:
A. Intervenia chirurgical pe abdomen i traumatismul abdominal;
B. Ingestia cronic sau acut de alcool;
C. Litiaza biliar;
D. Factori endocrini, diabet zaharat, hiperlipemiile, hiperparatiroidism
E. Sindromul Zollinger-Ellison.
159. Precizai care este enzima cu aciunea cea mai nociv asupra peretelui
vascular n pancreatita acut:
A. Tripsina
D. Carboxipeptidazele
B. Chimotripsina
E. Kalicreina
C. Elastaza
160. Care dintre valorile gastrinemiei enumerate sunt evocatoare pentru
sindromul Zolliner-Ellison ?
A. 50-80 pg/ml
D. peste 300 pg/ml
B. 80-150 pg/ml
E. peste 150 pg/ml
C. 30-50 pg/ml
161. Care dintre celulele endocrine enumerate sunt implicate n sindromul
Zollinger-Ellison ?
A. celulele A
D. celulele beta
B. celulele D
E. celulele G
C. celulele C
162. Care dintre valorile secreiei acide bazale enumerate sunt caracteristice
pentru sindromul Zollinger-Ellison ?
A. peste 15 mEq/or;
C. 3-5 mEq/or;
B. peste 5 mEq/or;
D. peste 8 mEq/or.

- 266 -

Teste de autoevaluare

163. Ulcerul duodenal este determinat multifactorial. Care din urmtorii factori
este absolut necesar dezvoltrii leziunii ulceroase?
A. Stresul psihic
D. Gastrita antral
B. Staza gastric
E. Refluxul duodeno-gastric
C. Hiperaciditatea
164. Ulcerul gastric este localizat mai frecvent:
A. Mica curbur
D. Peretele posterior
B. Marea curbur
E. Juxtacardial
C. Peretele anterior
165. Prin care din urmtoarele complicaii ale ulcerului gastric i duodenal
bolnavii decedeaz mai frecvent ?
A. Hemoragia
D. Stenoza
B. Perforaia n peritoneul liber E. Penetraia n vezica biliar
C. Penetraia n pancreas
166. Care din urmtoarele mecanisme poate explica alterarea structurii i funciei
intestinului n sprue nostras:
A. Invazia mucoasei de ctre ageni patogeni enterici
B. Alterarea degradrii specifice a gliadinei
C. Alterarea circulaiei sanguine la nivelul mucoasei
D. Distrugerea mucoasei prin enterotoxin
E. Anticorpi anticelul epitelial a colonului
167. Precizai care este semnul care nu pledeaz pentru enteropatia glutenic:
A. Atrofia mucoasei intestinale
B. Steatoreea
C. Anemia macrocitar
D. Malabsorbia sever global
E. Malabsorbia selectiv de acizi biliari
168. Sindromul biologic de citoliz hepatic cuprinde:
A. Creterea TGO i TGP
B. Hipoalbuminemie
C. Scderea factorului V
D. Hipergamaglobulinemie
E. Creterea 5-nucleotidazei
169. Patogeneza sindromului hepatorenal din ciroz const n:
A. Presiune crescut n venele renale;
B. Ischemierea corticalei superficiale prin vasoconstricie arterial i
unturi arterio-venoase;
C. Compresiunea venelor renale prin lichid ascitic;
D. Dezechilibrul prostaglandinelor renale;
E. Hipovolemie.

- 267 -

Teste de autoevaluare

170. Urmtoarele modificri clinice i paraclinice se ntlnesc n icterele


colestatice, cu EXCEPIA:
A. Prurit
B. Scdere n greutate
C. Icter cu nuan verzui-pmntie
D. Sunt crescute colesterolul, acizii biliari
E. Creterea bilirubinei indirecte
171. Care din urmtoarele afirmaii nu reprezint o complicaie a ulcerului
gastric:
A. Rezistena la tratament
D. Malignizarea
B. Perforaia
E. Stenoza
C. Hemoragia
ntrebri tip complement grupat:
172. n care din afeciunile urmtoare HCl liber determinat n sucul gastric este
de regul crescut:
1. Sindromul Zollinger-Ellison
4. Hipertiroidia
2. Boala Addison
5. Boala Adisson-Biermer
3. Ulcer duodenal
173. Ce elemente cutm pentru a evalua insuficiena hepato-celular?
1. Hipoalbuminemia
4. Deficitul de factor V
2. Prelungirea TQ
5. Hiponatremia
3. Retenia BSP
174. Pancreatita cronic se caracterizeaz prin:
1. Scleroza interstiial a pancreasului
2. Calcificri
3. Grade variate de insuficien exocrin pancreatic
4. Absena modificrilor insulare
5. Creterea concentraiei serice a enzimelor pancreatice.
175. n patogenia pancreatitei cronice intervin urmtorii factori:
1. Creterea concentraiei de proteine n sucul pancreatic
2. Precipitarea intracanalicular a proteinelor
3. Formarea de calculi intracanaliculari
4. Lezarea endoteliului canalicular
5. Fibroza pericanalicular
176. n producerea strii de oc n pancreatita acut intervin urmtorii factori:
1. Durerea
2. Exemia plasmatic
3. Tulburri hidro-electrolitice
4. Toxemia enzimatic
5. Hipocalcemia

- 268 -

Teste de autoevaluare

177. Care sunt complicaiile ce se pot ivi n evoluia hepatitei cronice active?
1. Osteomalacia
2. Coma hepatic
3. Sindromul hemorargic
4. Insuficiena renal acut
5. Complicaiile tromboembolice
178. Care din urmtoarele verigi patogenice pot fi implicate n patogenia
ulcerului gastric ?
1. Staza antral
3. Infecia cu H. pylori
2. Evacuarea gastric precipitat
4. Aclorhiria
179. Care din urmtorii hormoni inhib secreia de HCl ?
1. Secretina
3. Enterogastrona
2. Colecistokinina
4. Gastrina
180. Aclorhidria se poate nsoi de:
1. Populare bacterian intestinal
2. Tulburri motorii intestinale
3. Hiperplazia celulelor calciforme
4. Insuficien funcional pancreatic prin deficit de simulare
5. Steatoreea
181. Sindromul hepatopriv const din urmtoarele elemente:
1. Creterea transaminazemiei
2. TQ prelungit
3. Creterea gama-glutamil-transpeptidazei
4. Hipoalbuminemie
5. Hipergamaglobulinemie
182. Hipoalbuminemia din ciroz se explic prin:
1. Hipercatobolism
4. Caren proteinic alimentar
2. Insuficiena sintezei hepatice
5. Proteinurie
3. Gastroenteropatie exudativ
183. Ce modificri cutanate se pot gsi n ciroza hepatic ?
1. Eritem palmar
4. Fotosensibilitate
2. Stelue vasculare 5. Buze lcuite
3. Hipertricoz
184. Encefalopatia portal se produce prin:
1. Aciunea unor produi toxici de origine intestinal care
scurtcircuiteaz ficatul
2. Prin efect de fali neurotransmitori
3. Afectarea sist. nervos prin tulburri ale metabolismului glucozei
4. Depleie de serotonin

- 269 -

Teste de autoevaluare

185. Obligatorii pentru diagnosticul morfologic al cirozelor sunt:


1. distrugerea parenchimului;
2. regenerarea i hiperplazia sa compensatorie;
3. neoformarea esutului conjunctiv.
4. ascit,
5. icter.
186. Printre cauzele malnutriiei se numr i:
1. Diversificarea alimentaiei sugarului, tardiv
2. Sarcini multiple la intervale scurte
3. Carena de lipide
4. Exces de glucide
5. Greutate mic la natere
187. Melena:
1. Reprezint exteriorizarea sngelui prin defecaie
2. Reprezint exteriorizarea sngelui proaspt prin vrstur
3. Poate s continue cteva zile dup oprirea sngerrii
4. Scaunul are aspect de za de cafea
5. Reprezint exteriorizarea sngelui proaspt pe cale rectal
188. Ulcerul duodenal:
1. Este mai frecvent in mediul urban
2. Mortalitatea este mai mic dect cea prin ulcer gastric
3. Poate evolua asimptomatic
4. Are incidena maxim n decada a 6-a de via
5. Este mai frecvent la femei
189. La pacienii cu amilazemie la limit, n pancreatita acut sunt utile
urmtoarele dozri biochimice:
1. Elastaza
4. Lipaza
2. Tripsina seric
5. Izoamilaza pancreatic
3. Fosfolipaza A2
190. Evoluia persistent ctre cronicizare n hepatitele cu virus B i C este
anunat de:
1. ntrzierea n remisiune a testelor de citoliz
2. Creterea valorilor testelor de disproteinemie
3. Persistena n circulaie a AgHBs i anti HBc n titru nalt
4. Decelarea n circulaie a ADN viral i ADN polimerazei
5. Meninerea unei insuficiene hepatice severe
191. Factorii ulcerogeni n ulcerul duodenal sunt:
1. Creterea masei celulelor parietale 4. Mucusul
2. Tonusul vagal crescut
5. Prostaglandinele
3. Sensibilitatea crescut la gastrin

- 270 -

Teste de autoevaluare

192. Dintre cauzele esofagiene de hemoragii digestive superioare urmtoarele


sunt mai frecvente:
1. Tumori maligne
4. Varice esofagiene
2. Sdr. Mallory-Weiss
5. Ulcer esofagian
3. Esofagite erozive
193. Factorii protectori n ulcerul duodenal sunt reprezentai de:
1. Mucus
4. Pepsina
2. Microcirculaia local
5. Refluxul duodeno-gastric
3. Bicarbonatul
194. n ulcerul duodenal:
1. Exist secreie nocturn de HCl
2. Crete masa celulelor parietale
3. Durata stimulrii postprandiale a HCl este crescut
4. Sensibilitatea celulei parietale la histamin este sczut
5. Nu se constat eliberare crescut de gastrin
195. n icterele colestatice:
1. Crete colesterolul
2. Cresc acizii biliari
3. Crete bilirubina direct

4. Este crescut bilirubina indirect


5. Icterul are nuan portocalie

196. Diagnosticul de sindrom Zollinger-Ellison se poate pune pe urmtoarele


modificri clinice i paraclinice:
1. Ulcere multiple
4. Constipaie
2. Hipergastrinemie
5. Rspuns crescut la
3. Hiperclorhidrie bazal
stimularea cu histamin
197. Complicaiile digestive cele mai grave ale hepatitei acute virale sunt:
1. Hepatitele cronice
4. Dischineziile biliare
2. Ciroza hepatic
5. Colonul iritabil
3. Hepatomul primar
198. Care sunt mecanismele prin care NH3 determin neurotoxicitate:
1. Creterea glutamatului
2. Creterea permeabilitii neuronale pentru Cl3. Decupleaz fosforilarea oxidativ
4. Scade raportul glutamat-aspartat
5. Inhib Na/K ATP-aza
199. Icterele prehepatice:
1. Au ca mecanism supraproducia de bilirubin
2. n urin nu se constat urobilinogen
3. Bilirubina este predominant indirect
4. Transaminazele sunt crescute
5. Enzimele de colestaz sunt crescute.

- 271 -

Teste de autoevaluare

200. Alcoolul induce pancreatite prin:


1. Scderea vscozitii secreiei pancreatice
2. Hipercalcemie
3. Induce edemul ampulei lui Vater
4. Spasm oddian
5. Liza reaciei de transformare a tripsinogenului n tripsin
201. Care din afirmaiile de mai jos sunt incorecte n apariia encefalopatiei
portale prin mecanism neurotoxic:
1. Acizii grai cu lan scurt
4. Izoleucina
2. Dopamina
5. Fenilalanina
3. Tirozina
202. Diagnosticul diferenial al icterului hemolitic cu cel mecanic se face prin:
1. Prezena/absena urobilinogenului
2. Dimensiunea splinei
3. Prezena/absena pruritului cutanat
4. TGP, TGO
5. Fosfataza alcalin
203. Care sunt caracteristicile durerii din ulcerul duodenal?
1. Apare tardiv postalimentar
2. Poate persista i dup nchiderea ulcerului
3. Cedeaz la ingestia de alcaline
4. Apare frecvent dimineaa
5. Nu cedeaz la ingestia de alimente
ntrebri tip complement multiplu:
204. Selectai principalele trei cauze ale cirozei din lista agenilor patogeni de
mai jos:
A. Staza venoas prelungit D. Colestaz
B. Alcoolism
E. Medicamente hepatotoxice
C. Tezaurismoze metalice
F. Infecie viral VHB
205. Care din urmtoarele localizri ale ulcerului gastric i duodenal sunt
nrudite patogenic?
A. Ulcerul gastric juxtacardial
B. Ulcerul duodenal bulbar
C. Ulcerul gastric cu localizare fundic
D. Ulcerul gastric prepiloric
206. Secreia pancreasului exocrin cuprinde:
A. Tripsinogen,
D. Amilaz,
B. Lipaz
E. Bicarbonat
C. HCl
F. Pepsinogen

- 272 -

Teste de autoevaluare

207. Care din urmtorii parametri clinici i paraclinici pledeaz pentru


sindromul Zollinger-Ellison?
A. Ulcere duodenale multiple;
B. Scderea secreiei gastrice de bicarbonat;
C. Diareea;
D. Secreia bazal de HCl de 4 mEq/or, iar dup testul Kay
45 mEq/or.
208. Sindromul de colestaz cuprinde:
A. Creterea bilirubinei neconjugate
B. Creterea fosfatazei alcaline
C. Creterea 5-nucleotidazei
D. Creterea alfa-fetoproteinei
E. Prelungirea timpului Quick
209. Secreia pancreasului endocrin cuprinde:
A. Insulin,
D. Glucagonul,
B. Somatostatina,
E. PP
C. Gastrin
F. Estrogeni
210. Etiologia pancreatitelor acute este reprezentat de:
A. Etilismul acut
D. Esofagita acut
B. Litiaza biliar
E. Traumatismele pancreasului
C. Virusul urlian
F. Veninul de scorpion
211. Pancreatita cronic se manifest clinic prin:
A. durere,
C. sindrom de malabsorbie,
B. diabet,
D. ulcer duodenal.
212. Alte cauze ale pancreatitei cronice sunt:
A. Malnutriia,
D. Grupa sangvin 0I
B. Hiperparatiroidismul
E. Hiperlipoproteinemia
C. Hepatopatiile cronice
F. Stenoza oddian
213. Pancreatita cronic se asociaz cu:
A. Un sindrom de malabsorbie, D. Diabet zaharat,
B. Diaree cronic de fermentaie, E. Ulcer gastric.
C. Steatoree i creatoree,
ntrebri de tip asociere simpl:
214. Corelai simptomele urmtoare cu contextul patologic prin care se manifest:
1. Foame dureroas
A. Gingivit
2. Anorexie
B. Cancer gastric infiltrativ
3. Sialoree
C. Ulcer duodenal
4. Aptialism
D. Sindromul Mikulicz

- 273 -

Teste de autoevaluare

215. Stabilii corelaii ntre investigaiile de mai jos i sindroamele biochimice


hepatice crora le corespund:
1. Raportul de Rittis
A. Test mezenchimal
2. Ornitil-carbamil-transferaza
B. Sindromul hepatopriv
3. Bilirubina direct
C. Sindromul de citoliz
4. Leucinaminopeptidaza
D. Sindromul bilioexcretor
5. Timpul de protrombin
E. Test global
216. Asociai corect cele dou coloane:
1. Poriunea proximal a intestinului este locul de absorbie pentru
2. Poriunea proximal i mijlocie
3. Poriunea mijlocie a intestinului i n zonele inferioare.
4. Ileonul terminal
5. Colonul i cecul.
6. Rectul.
A. Fier, calciu, vitamine liposolubile, grsimi.
B. Glucide.
C. Aminoacizi
D. Sruri biliare i vitamina B12.
E. Apa i electroliii
F. Unele medicamente.
217. Asociai corect noiunile din cele dou coloane:
1. Enzime proteolitice A. Erepsina, nucleaza i nucleotidaza,
2. Enzime amilolitice
B. Amilaz, maltaz, invertaz, lactaz,
3. Enzime lipolitice
C. Lipaza.
ntrebri de tip cauz-efect
218. Ciroza hepatic se nsoete de hipoalbuminemie DEOARECE n ciroz
se produce malabsorbia vitaminei K .
219. n ulcerul gastric apare anorexia DEOARECE secreia gastric acid este
ntotdeauna crescut.
220. n ulcerul gastric agresiunea acido-peptic se realizeaz prin lezarea
integritii mucoasei gastrice DEOARECE are loc reducerea pH-ului.
221. Creterea sintezei de PgE2 constituie un factor patogenic n ulcerul gastric
DEOARECE prostaglandinele lezeaz integritatea barierei mucoasei gastrice.
222. n ulcerul duodenal la nivelul bulbului pH-ul este foarte redus DEOARECE
exist o pronunat staz duodenal.
223. n pancreatita acut exist frecvent un revrsat pleural hemoragic, mai
frecvent stng, DEOARECE sucul pancreatic difuzeaz din spaiul
retroperitoneal n torace, prin hiatusurile diafragmatice i ajunge n mediastin.

- 274 -

Teste de autoevaluare

224. Pancreatita cronic alcoolic poate aprea i n lipsa precipitatelor


proteice intraductale, DEOARECE alcoolul are efect toxic direct asupra
parenchimului pancreatic, cu apariia necrozei grase interstiiale, urmat de
fibroz perilobular i distorsiune ductal.
225. Hiperlipoproteinemia este o cauz de pancreatit cronic DEOARECE
prin creterea concentraiei lipoproteinelor n sucul pancreatic, este favorizat
precipitarea acestora sub forma dopurilor proteice.
226. Hiperparatiroidismul crete secreiei de parathormon i determin
hipercalcemie consecutiv DEOARECE este facilitat calcificarea ductal i
formarea calculilor pancreatici.
227. Hepatopatiile cronice
se asociaz frecvent cu pancreatita cronic
DEOARECE ele sunt reprezentate de ciroz, hepatita cronic agresiv i
steatofibroz.
228. Stenoza oddian genereaz pancreatit cronic DEOARECE crete
presiunea la nivelul ductelor pancreatice.
229. n ulcerul gastric secreia de HCl este crescut DEOARECE scade
aprarea mucoasei.
230. Infecia cu H. pylori nu este implicat n patogenia bolii ulceroase
DEOARECE face parte din flora microbian habitual.

- 275 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE RENAL|


NOIUNI INTRODUCTIVE
Rinichiul prin cele 3 procese (filtrare, reabsorbie, secreie) intim
corelate ntre ele realizeaz formarea urinii, prin care este asigurat
izohidria i izoionia mediului intern. Funciile renale se materializeaz n
contextul eliminrii de ap, prin:
- eliminarea reziduurilor azotate i a produilor toxici (uree, acid
uric);
- controlul eliminrii electroliilor (Na, K, Ca, P);
- controlul echilibrului acido-bazic (eliminarea acizilor nevolatili,
fosfai, sulfai, secreia srurilor de H;
- funcia hematopoietic (eritropoietina);
- controlul tensiunii arteriale (renina, medulina).
Funciile rinichiului sunt rezultatul activitii nefronilor care din
punct de vedere anatomic, topografic i funcional nu sunt omogeni.
Astfel, nefronii situai n zona extern a corticalei reprezint majoritatea
nefronilor (7/8) sunt de dimensiuni mici, cu ansa Henle scurt i cu o
suprafa de filtrare mic. Nefronii situai n treimea intern a corticalei
juxtamedulari sunt n numr mic (1/8) dar au dimensiuni mari, au ansa
Henle lung i o suprafa de filtrare mare. Glomerulii superficiali
primesc , iar cei profunzi din debitul sangvin renal (fig. 45).
Rata de filtrare glomerular depinde de mai muli factori:
presiunea efectiv de filtrare, fluxul sanguin renal, permeabilitatea
membranei de filtrare i suprafaa ei.
Presiunea efectiv de filtrare (PEF) este suma a mai multor
presiuni care acioneaz n sensuri diferite:
Presiunea hidrostatic (PH) a sngelui din capilarele
glomerulare, care acioneaz n sensul trecerii apei prin membran; are
valoarea de 70-75 mmHg;
Presiunea coloid-osmotic (PCO) sau oncotic a sngelui din
capilarele glomerulare (presiunea proteinelor), care acioneaz n sens
opus, al reinerii apei; are valoarea de 25-30 mmHg;
Presiunea din spaiul urinar (capsula Bowmann) PB , care
este egal cu presiunea din tubi, acioneaz n sens invers filtrrii i are
valoarea de 5-10 mmHg.
PEF = PH (PCO + PB) = 30- 40 mmHg
Patologic, scderea PEF se ntlnete fie n scderea PH din
insuficiena cardiac, oc, deshidratare, fie n creterea PB din uropatiile
obstructive (litiaz renal, tumori ale cilor pielocaliceale, prostatite etc).

- 276 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

Fig. 45: Anatomia funcional a nefronului


(Guyton A, Fiziologia, 1999)
Filtrarea glomerular este influenat de: mecanisme
extrarenale (activitatea cardiac, oscilaiile tensiunii arteriale,
compoziia sngelui, factori endocrini, factori neurovegetativi) i
mecanisme renale (sistemul renin-angiotensin, aldosteron, reflexul
autonom miogen).

- 277 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

TULBURRILE FILTRRII GLOMERULARE


Tulburrile filtrrii glomerulare pot fi: cantitative i/sau calitative.
a. TULBURRILE CANTITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE
Acestea se refer la modificri ale diurezei.
Diureza este volumul de urin eliminat n 24 h i are valori
cuprinse ntre 0,7-2 litri pe zi. Ea cuprinde o fracie obligatorie de 500 ml
i o fracie ajustabil de 500-1500 ml. Cantitatea de urin eliminat
depinde de: vrst, greutate, temperatura mediului ambiant i efortul
fizic efectuat. Tulburrile cantitative ale filtrrii glomerulare sunt:
Poliuria este creterea diurezei peste 2,5 litri pe zi. Ea poate fi
fiziologic i patologic.
Poliuria fiziologic este determinat de creterea ratei de filtrare
glomerular prin:
Polidipsie: creterea ingestiei de ap determin hipervolemie
cu scderea osmolaritii plasmatice i deci scderea secreiei de
hormon antidiuretic (ADH); ca urmare scade reabsorbia de ap la
nivelul tubilor distali i colectori i se instaleaz poliuria;
Frig: vasoconstricie cutanat cu distribuirea sngelui spre
rinichi i creterea fluxului sanguin renal cu poliurie.
Poliuria patologic este determinat de incapacitatea rinichiului
de a reabsorbi apa la nivelul tubilor renali. Se ntlnete n:
Diabet insipid: poliurie cu densitate urinar foarte mic prin
scderea ADH sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la ADH.
Poliurie osmotic: eliminare n urin de substane cu aciune
osmotic care atrag apa: glucoz, n diabetul zaharat sau ureea, n faza
de recuperare a insuficienei renale acute.
Pielonefritele cu pierdere de sare n afeciuni tubulare, n care
scade reabsorbia de Na.
Oliguria este scderea diurezei sub 500 ml pe zi, adic o
cantitate suficient pentru meninerea vieii.
Anuria este scderea diurezei sub 100 ml pe zi.
Ambele tipuri de scdere a diurezei pot avea 3 cauze: prerenale,
renale, postrenale.
Cauzele prerenale sunt acelea care determin scderea
fluxului plasmatic renal (fig. 46):
- scderea volumului de snge (hipovolemia): hemoragii, arsuri,
pierdere de ap prin vrsturi sau diaree, edeme;
- scderea debitului cardiac: valvulopatii (stenoza aortic sau
mitral), tamponada cardiac, aritmii (fibrilaie ventricular, tahicardii
paroxistice supraventriculare sau ventriculare), IMA cu oc cardiogen;

- 278 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

- vasoconstricie renal n condiiile n care exist vasodilataie


sistemic: ocul septic sau alergic (anafilactic), sindromul hepatorenal
(complicaie a cirozei hepatice, n care se produce redistribuirea
debitului cardiac, cu scderea fluxului plasmatic renal);
- medicamente care mpiedic autoreglarea circulaiei renale:
inhibitori de ciclooxigenaz (de exemplu, aspirina). Scderea perfuziei
renale determin reducerea presiunii hidrostatice i, ca urmare, scade
PEF. n consecin, scade filtrarea glomerular i scade diureza (funcia
tubular este normal).

Fig. 46: Structura i funciile glomerulului (Guyton A, Fiziologia, 1999)

Cauzele renale intrinseci sunt determinate de:


- cauze glomerulare: infiltratul inflamator glomerular scade
suprafaa de filtrare;
- cauze tubulare: necroza tubular acut determinat de
substane nefrotoxice sau de ischemie.
Cauzele postrenale sunt determinate de obstrucia cilor
renale la orice nivel (tubi, ureter, uretr). Creterea presiunii la nivelul
capsulei Bowmann scade presiunea de filtrare.
b. TULBURRILE CALITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE

Membrana filtrant glomerular este semipermeabil datorit


structurii sale ca o sit; ea nu permite trecerea n urin a unor molecule
mari care sunt importante pentru economia organismului (celule
sanguine, proteine), dar permite trecerea unor molecule mai mici
(glucoz, aminoacizi, K, Na, ap). O parte din aceste substane care

- 279 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

trec prin filtrul glomerular sunt reabsorbite la nivel tubular. Tulburrile


calitative se refer la prezena n urin a acestor constitueni anormali:
proteine, hematii, leucocite, cilindrii.
Proteinuria reprezint eliminarea de proteine prin urin. Normal,
un adult pierde prin urin numai 150 mg de proteine pe zi, cantitate care
nu este decelabil prin tehnici obinuite; de aceea, se poate spune c
proteinuria este absent. Din cantitatea menionat, 15 mg sunt
albumine i restul alte proteine sanguine la care se adaug proteina
secretat de ramul ascendent al ansei Henle, protein numit
uromucoid sau proteina Tamm-Horsfall. Eliminarea prin urin a peste
200 mg proteine pe zi se numete proteinurie patologic.
Clasificarea proteinuriei:
Proteinuria glomerular se produce prin 2 mecanisme:
pierderea selectivitii electrice: astfel, membrana devine mai
puin electronegativ i se pierd n special albumine proteinurie
selectiv. La electroforeza proteinelor urinare, peste 80% din proteine
sunt proteine cu greutate molecular mic (albumine). Leziunile
glomerulare sunt minime i prognosticul afeciunii este bun.
Pierderea selectivitii de mrime presupune alterarea grav a
membranei glomerulare (de obicei, mecanismul este imun). Ca urmare
se pierd prin urin i proteine cu greutate molecular mai mare dect
cea a albuminelor (fig. 47).
La electroforeza proteinelor urinare, se gsesc n urin toate
tipurile de proteine: albumine, globuline, fibrinogen. Se spune c
electroforeza urinar este identic cu cea a serului. Acest tip de
proteinurie numit proteinurie neselectiv apare n leziunile glomerulare
grave, iar prognosticul afeciunii este sever.
Dup durat, proteinuria poate fi intermitent i permanent.
Proteinuria intermitent (neselectiv, benign) apare n
urmtoarele circumstane:
- n efort fizic, cnd sngele este deviat spre musculatura aflat
n activitate se produce ischemia membranei filtrante i creterea
permeabilitii sale;
- n febr, cnd are loc vasodilataia la nivelul arteriolelor
aferente i creterea permeabilitii membranei filtrante;
- n insuficiena cardiac, cnd scade debitul cardiac i se
instaleaz ischemia renal;
- n ortostatismul prelungit, la persoane cu lordoz accentuat:
coloana vertebral lombar comprim venele renale producnd staz i
ischemie cu o cretere a permeabilitii membranei filtrante.
Nu se cunoate dac n evoluie, proteinuria intermitent va
trece n proteinurie permanent.

- 280 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

Fig. 47: Dimensiunile i greutatea molecular


a unor proteine din snge (Oncley, 2000)
Proteinuria permanent este determinat de obicei de boli
glomerulare grave (glomerulopatii). Dup intensitate, poate fi:
- proteinurie moderat (sindrom nefritic) caracterizat prin:
intensitate 1-3 g/zi; este neselectiv, deci arat o leziune imun a
membranei filtrante; este caracteristic pentru glomerulonefrita acut
poststreptococic;
- proteinurie sever (sindrom nefrotic) caracterizat prin:
intensitate peste 3 g/zi; este selectiv, de obicei, deci arat o leziune
minim a membranei filtrante; este caracteristic pentru sindromul
nefrotic.
Proteinuria tubular presupune eliminarea de proteine cu
mas molecular mic, care trec membrana glomerular i nu sunt
reabsorbite la nivelul tubilor renali proximali. Aceste proteine sunt:
lizozimul i 2-microglobulina. Prezena lor n urin este marker de
proteinurie tubular. Proteinuria tubular apare n afectarea tubilor prin:
pielonefrit, nefropatie analgezic: dup ingestie de fenacetin;
nefropatie dup substane nefrotoxice: mercur, sruri ale metalelor
grele, mielom multiplu.

- 281 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

Proteinurie de cauz prerenal. Dac n plasm exist


proteine anormale n cantitate mare, ele sunt filtrate la nivel glomerular,
dar nu pot fi absorbite tubular, deoarece tubii renali nu au mecanisme
active de reabsorbie pentru ele. Exemplu: mielomul multiplu este un
cancer al plasmocitului, n care se secret lanuri uoare de
imunglobulin, care se elimin prin urin; aceste proteine se numesc
proteine Bence-Jones.
Hematuria
Hematuria reprezint eliminarea prin urin de peste 1-3 hematii
pe cmp microscopic la femeie i peste o hematie pe cmp microscopic
la brbat. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 1.000 de eritrocite
pe minut. Hematuria este clasificat n:
1. Hematurie glomerular, determinat de boli glomerulare, n
care crete permeabilitatea membranei filtrante; aceast hematurie
este, de obicei, asociat cu proteinurie de cauz glomerular:
- glomerulonefrite de cauze diferite,
- vasculite (alergice) care afecteaz vascularizaia
glomerular: sindrom Henoch-Schnlein.
Hematiile care trec prin membrana glomerular, odat ajunse la
nivelul tubilor distali, se pot uni prin intermediul proteinei Tamm-Horsfall
i pot forma cilindri hematici. n consecin, prezena cilindrilor hematici
reprezint un marker de hematurie glomerular.
2. Hematuria de cauz nonglomerular este determinat de
leziuni ale vaselor cilor urinare postglomerulare. De aceea, nu este
nsoit de proteinurie i de cilindri hematici: litiaz renal, cancer renal,
TBC renal, traumatisme renale sau ale cilor excretorii, infarct renal,
cistit hemoragic, stri de hipocoagulare (trombocitopenii, hemofilie).
Leucocituria
Leucocituria reprezint eliminarea prin urin a peste 5 leucocite pe
cmpul microscopic. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 2.000
leucocite pe minut. Leucocituria exprim o inflamaie a rinichiului sau a
cilor urinare. Dup originea leucocitelor se disting:
1. Leucociturie genital, n uretrite, metrite, trichomoniaz vaginal.
2. Leucociturie renal sau urinar, care poate fi de tip aseptic,
cnd nu exist flor microbian n sedimentul urinar (de exemplu, TBC
renal) i de tip septic, n pielonefrita acut, cnd n sumarul de urin
gsim piurie, proteinurie i cilindrurie.
Leucocituria urinar de tip septic este produs prin mecanism
ascendent n proporie de 80% i prin mecanism descendent n
proporie de 20%. n cadrul mecanismului ascendent, pacientul prezint

- 282 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

leucociturie masiv, flor microbian intens prezent i proteinurie


absent. Mecanismul descendent determin albuminurie masiv,
leucociturie moderat i bacteriurie absent.
Celulele epiteliale apar n urin prin descuamarea cilor
urinare. Se pot elimina:
celule poligonale care provin prin descuamarea uroteliului din vezic.
Normal, ele sunt prezente n numr mic. Eliminarea n numr crescut a
celulelor poligonale arat o inflamaie a vezicii urinare, numit cistit.
celule mici, rotunde, care provin prin necroza tubilor renali; ele se
nsoesc de cilindri epiteliali i arat o necroz tubular acut de cauz
ischemic sau prin substane nefrotoxice.
Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali i
colectori care se formeaz prin aglutinarea proteinelor la acest nivel,
unde urina este acid i mai concentrat n elemente patologice.
Cilindrii pot fi:
cilindri acelulari:
hialini: sunt formai din proteine (Tamm-Horsfall i albumine); ei apar
n cantitate mai mare n sindromul nefrotic,
granuloi: sunt formai prin degenerarea cilindrilor celulari,
pigmentari: hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici, lipidici.
cilindri celulari; sunt formai prin aglutinarea pe mulajul proteic
a urmtoarelor elemente:
hematii (cilindri hematici): n hematuria de cauz glomerular,
leucocite (cilindri leucocitari): n infeciile urinare nalte (pielonefrite),
celule epiteliale (cilindri epiteliali): n necroza tubilor renali.
TULBURRILE FUNCIEI TUBULARE
Aceste tulburri intereseaz tubii contori proximali i distali. La
nivelul tubilor renali se produc urmtoarele procese:
- reabsorbie a unor substane utile pentru organism: proteine,
aminoacizi, potasiu, fosfai, calciu, glucoz i
- secreie a altor substane: ioni de hidrogen, acid uric, ioni de potasiu.
a. AFECTAREA TUBILOR CONTORI PROXIMALI

Funcia cea mai important este de reabsorbie a Na, K,


glucoz, aminoacizi, fosfai, Ca, acid uric, bicarbonat.
Afeciunile tubului contort proximal includ:
1. alterarea reabsorbiei fosfailor;
2. alterarea reabsorbiei calciului;
3. alterarea reabsorbiei acizilor aminai;
4. alterarea reabsorbiei de glucoz.

- 283 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

Alterarea reabsorbiei fosfailor se ntlnete n afeciuni


ereditare i dobndite. Afeciunile ereditare sunt reprezentate de
sindromul Fanconi i rahitismul vitamino D rezistent.
sindromul Fanconi: este o atrofie a epiteliului tubului
proximal defect general de reabsorbie care determin
aminoacidurie generalizat, calciurie, fosfaturie i glucozurie. De aceea
apar: deficiene de cretere, rahitism rezistent la vitamina D (se pierd
prin urin Ca i fosfai), hipoglicemie.
rahitismul vitamino D rezistent este incapacitatea tubului
proximal de a reabsorbi fosfai. Pierderea lor prin urin produce
hipofosfatemie cu demineralizarea oaselor rahitism. Acest tip de
rahitism nu mai rspunde la administrarea de vitamin D, pentru c este
determinat de scderea fosfailor.
Afeciunile dobndite cu reabsorbia deficitar a fosfailor sunt
reprezentate de: insuficiena renal cronic, hiperparatiroidism,
hiperfuncie corticosuprarenal, intoxicaii tubulare endogene cu
proteine Bence-Jones, n mielomul multiplu, sau cu amoniac, n
encefalopatia portal, i intoxicaii tubulare exogene cu medicamente
(gentamicin).
Alterarea reabsorbiei calciului apare n: hiperparatiroidii,
aport excesiv de Ca++, osteoliz, insuficien renal cronic.
Alterarea reabsorbiei acizilor aminai se ntlnete n:
boala Hartnup: este un defect de reabsorbie al tubului
proximal a unor aminoacizi de tipul triptofanului. El este utilizat de
organism pentru sinteza de nicotinamid. Deficiena de triptofan
determin deficiena de nicotinamid i produce boala numit pelagr.
Ea se manifest sub form de leziuni eritematoase, care apar pe pielea
expus la soare i de leziuni nervoase.
cistinuria este caracterizat prin imposibilitatea de reabsorbie
a cistinei, lizinei i argininei. Cistina n cantitate mare precipit n urin
i formeaz calculi de cistin; astfel apare litiaz renal care
favorizeaz apariia unor infecii frecvente cu instalarea insuficienei
renale cronice.
Alterarea reabsorbiei de glucoz printr-un defect primar la
nivelul tubilor proximali produce glucozurie, dei glicemia nu depete
pragul renal de 180 mg/100 ml; glucoza se elimin prin urin i, n
consecin apare hipoglicemia.

- 284 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

b. AFECTAREA TUBILOR CONTORI DISTALI


Funcia cea mai important a acestor tubi este de secreie a
electroliilor (Na+, K+) alturi de meninerea echilibrului hidric i
acidobazic. Afeciunile tubului contort distal includ:
1. Alterarea reabsorbiei de ap,
2. Alterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii (Na+, K+)
3. Alterarea echilibrului acido-bazic.
Alterarea reabsorbiei de H2O se ntlnete n afeciuni
congenitale (diabetul insipid) i n afeciuni dobndite (pielonefrite,
amiloidoz renal, nefrocalcinoza). Diabetul insipid de cauz renal
(nefrogen): este determinat de incapacitatea tubilor distali de a
rspunde la cantiti normale de ADH (secretat de hipofiza posterioar).
Alterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii prezint:
Tulburarea reabsorbiei de Na+, ce se ntlnete n fazele
terminale ale insuficienei renale cronice, n boala Addison i dup
tratamentul cu diuretice de tipul spironolacton.
Tulburarea secreiei de K+ determin apariia hiperpotasiuriei
n afeciuni renale (sdr. Fanconi, pielonefrita cronic, insuficiena renal
acut) i secundar altor afeciuni (sdr. Conn, sdr. Cushing, diuretice
care economisesc Na i elimin K - furosemid). O alt tulburare const
n apariia hipopotasiuriei n insuficiena corticosuprarenal i n leziuni
tubulare acute i cronice.
Alterarea echilibrului acido-bazic
Tendina general a organismului este spre acidoz. Rinichiul se
opune acestei tendine prin urmtoarele mecanisme:
excreie de hidrogen sub form de amoniu (NH4),
excreie de hidrogen sub form de fosfai i sulfai,
reabsorbie de bicarbonai.
GLOMERULOPATII
Anomaliile funciilor glomerulare pot fi produse de lezarea
principalelor componente ale glomerulului: epiteliul (podocite),
membrana bazal, endoteliul capilar (sau mezangial).
NEFROPATIILE GLOMERULARE
Nefropatiile glomerulare (NG) sunt boli renale bilaterale,
caracterizate prin manifestri clinice, urinare i funcionale renale,
produse de leziuni cu localizare exclusiv sau predominant la nivelul
corpusculilor renali. Semnele clinice i anomaliile biologice care
nsoesc NG sunt rezultatul unor perturbri fundamentale:
alterarea permeabilitii selective a barierei de filtrare
glomerular ceea ce conduce la proteinurie;

- 285 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

migrarea elementelor figurate din snge n lumenul nefronilor


antrennd hematurie, leucociturie i formare de cilindri hematici sau
leucocitari;
reducerea suprafeei de filtrare glomerular ceea ce duce la
scderea ratei de filtrare glomerular;
retenia de ap i sodiu provocnd edeme i/sau HTA.
Patogenez: Leziunile glomerulare pot fi consecina unor
anomalii diverse:
hemodinamice: HTA, insuficiena cardiac, tromboza venei
renale;
metabolice: diabetul zaharat, amiloidoza, boala Fabry;
genetice: sindromul Alport.
Patogenia NG imune este mediat prin trei tipuri de anticorpi
(Ac):
Ac care reacioneaz cu antigenele (Ag) solubile din snge,
formnd complexe imune circulante, care se depun la nivelul
glomerulilor. Ag respective pot fi de origine exogen (microorganisme,
medicamente, proteine strine) sau endogen (ADN, IgG, Ag tumorale);
Ac care reacioneaz cu Ag fixate la nivelul glomerulilor,
formnd complexe imune in situ. Aceste Ag pot fi: - captate (plantate) n
glomeruli (de origine exogen sau endogen) i - Ag glomerulare native
(Ag Goodpasture, Ag podocitare).
Depozitele
de
complexe
imune
activeaz
cascada
complementului i alte procese inflamatorii.
Ac ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibody) se ntlnesc n
cadrul unor vasculite sistemice (micropoliangeita, boala Wegener) sau
limitate la rinichi. Aceti ANCA nu se depun n rinichi, ci determin
activarea neutrofilelor, care vor induce, la rndul lor, leziuni ale
capilarelor glomerulare.
1. Din punct de vedere etiologic, NG se clasific n:
NG primitive (idiopatice), n care suferina glomerular apare
ca o boal de organ fr etiologie cunoscut i fr semne de afectare
concomitent a altor organe;
NG secundare, n care etiologia leziunilor renale este
cunoscut, iar acestea coexist adesea cu afectri extrarenale (uneori
n cadrul unei boli generale, sistemice).
2. Din punct de vedere clinic: NG pot realiza urmtoarele cinci
sindroame:
sindromul nefritic acut (glomerulonefrita acut) se caracterizeaz
prin HTA (60%); edeme (85%); oligurie (50%); hematurie
macroscopic (30%);

- 286 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

sindromul nefritic rapid progresiv (glomerulonefrita rapid


progresiv);
sindromul nefrotic;
anomaliile urinare asimptomatice (proteinurie sau/i hematurie
microscopic, fr HTA, edeme, sindrom nefrotic sau
insuficiena renal);
sindromul nefritic/proteinuric cronic (glomerulonefrita cronic).
FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC

Sindromul nefrotic (SN) este o afeciune glomerular,


caracterizat prin creterea permeabilitii membranei filtrante
glomerulare pentru proteine. Este considerat un sindrom pentru c
include mai multe tipuri de glomerulopatii. Se caracterizeaz prin:
edeme i oligurie,
proteinurie sever peste 3,5 g pe zi,
hipoproteinemie cu hipoalbuminemie sub 3 g/dl,
hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 3 g/l,
lipidurie i colesterolurie (cristale birefringente de colesterol).
Acestea sunt modificrile caracteristice sindromului nefrotic pur.
n sindromul nefrotic impur, la caracterele sindromului nefrotic pur se
adaug hematurie, hipertensiune arterial sau/i retenie de substane
azotate.
ETIOLOGIE I CLASIFICARE
SN idiopatic (2/3 din SN) este determinat de afeciuni
glomerulare primare, pentru care nu se cunoate cauza. Ele se nsoesc
de modificri histologice diverse, dar toate au n comun creterea
permeabilitii membranei de filtrare pentru proteine. Este cea mai
frecvent form la copii ntre 3-8 ani. Dup tipul proteinuriei, acest SN
se clasific n:
SN cu leziuni minime: la examenul cu microscopul optic,
glomerulii par normali. Se produce pierderea sarcinilor negative de pe
membrana filtrant glomerular, deci este o pierdere a selectivitii
electrice. Aceasta face s se elimine mai ales albumine. La copiii sub 8
ani, acest tip reprezint peste 80% din toate SN.
SN din alte tipuri histologice de glomerulopatii; la examenele
histologice,
se
observ
depozite
de
complexe
imune
(antigen-anticorp-complement activat), ceea ce demonstreaz c ele
determin rupturi ale membranei de filtrare cu pierderea selectivitii de
mrime. Se pierd toate tipurile de proteine plasmatice (proteinuria
neselectiv).

- 287 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

SN secundar altor afeciuni (1/3 din SN) care determin


afectarea concomitent a glomerulilor:
Boli generale: diabet zaharat, colagenoze, purpura
reumatoid,
Nefropatii: glomerulonefrite acute i cronice, nefrite
interstiiale cronice, nefropatii gravidice,
Intoxicaii cu metale grele (Pb, Cd, As), citostatice,
dicumarinice, anticonvulsivante (fenobarbital),
Boli alergice: sero i vaccinoterapie, nepturi de insecte,
mucturi de arpe, reacii la polen i praf,
Tulburri circulatorii: tromboze de vene renale bilaterale,
tromboza venei cave inferioare, pericardita constrictiv.
PATOGENIA SINDROMULUI NEFROTIC
Cel mai acceptat mecanism de producere a SN este cel
imunologic. n sprijinul ipotezei imunologice sunt menionate:
SN apare n cursul vaccinrilor, administrrii unor
medicamente sau la contactul cu ali ageni strini;
n urma administrrii unor proteine exogene (vaccinuri,
imunoglobuline) dup o perioad de 14-15 zile de la contactul cu
proteinele apar anticorpi antifragmente de membran bazal
glomerular i scderea complementului seric;
anatomo-patologic se constat leziuni identice cu
glomerulonefritele autoimune: depozite Ag-Ac, complement;
evoluia favorabil a SN la tratamentul cu imunosupresoare.
Sindromul nefrotic (SN) este un indicator de nefropatie
glomerular, primitiv sau secundar, deoarece prezena sa implic cel
puin o permeabilitate glomerular crescut pentru proteine. Acest
fenomen este secundar afectrii barierelor electrice i de sit
molecular constituite de membranele bazale glomerulare, care
mpiedic ultrafiltrarea proteinelor plasmatice cu o GM>60-70 Kd.
Bariera electric este reprezentat de sarcina global anionic a
peretelui
capilarului
glomerular
constituit
n
special
de
glicozaminoglicanii polianionici (heparan-sulfatul) i de acidul sialic.
Aceast barier se opune filtrrii proteinelor polianionice plasmatice cu
GM cuprins ntre 70-150 Kd, majoritatea fiind serine.
Afectarea barierei electrice prin activarea unor substane serice
neidentificate (posibil limfokine) constituie mecanismul principal care
duce la proteinuria nefrotic n glomerulopatia cu leziuni glomerulare
minime. Sita molecular (size-selective-barrier) este realizat de porii
membranei bazale glomerulare care constituie o barier n calea filtrrii
proteinelor plasmatice cu GM>150 Kd.

- 288 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

TULBURRI METABOLICE N SINDROMUL NEFROTIC

Alterarea metabolismului proteic


Proteinuria este o consecin a pierderii selectivitii de
mrime sau electrice. O proteinurie de nivel nefrotic se definete prin:
- cantitatea >3,5 g proteinurie/24 ore, raportat convenional la o
suprafa corporal de 1,73 m2, o serinemie de 3,5g% i un
clearance de creatinin de 120ml/min.
- raportul: proteinurie n mg/creatinurie n mg >3,5.
Gravitatea leziunilor glomerulare este corelat cu indicele de
selectivitate (IS), care se definete prin raportul clearance IgG /
clearance transferin. Proteinuria este considerat selectiv dac
IS<0,1 i neselectiv dac IS>0,2.
Hipoproteinemia este dominat de hiposerinemie. Aceasta
este rezultatul:
- pierderilor urinare de albumine;
- catabolismului proteic crescut;
- pierderilor digestive secundare edemului intestinal generalizat.
De obicei, hiposerinemia se instaleaz n SN cu durata peste o
lun i se datoreaz pierderilor urinare >5-7g/24 ore.
Edemele sunt determinate de hipoalbuminemie. Prin
scderea presiunii coloid-osmotice, apa nu mai este reinut la nivelul
sectorului vascular i trece la nivelul sectorului interstiial. Se produce
redistribuia apei n organism: scade n vase i crete n interstiiu.
Scderea apei vasculare determin:
- hipotensiune cu scderea perfuziei renale i activarea
sistemului renin-angiotensin-aldosteron.
- hipersecreie de hormon antidiuretic (ADH).
- activarea sistemului simpatic, care, prin vasoconstricie,
ncearc s menin n limite normale TA.
Tulburri de coagulare: n SN apare o hipercoagulabilitate
plasmatic prin creterea sintezei fibrinogenului i a factorilor
complexului protrombinic, responsabili de apariia trombemboliilor.
Tulburri imunologice: IgG scad frecvent att datorit
pierderilor renale, ct i prin inhibiia sintezei i creterea excreiei
fracionate extrarenale; n SN crete susceptibilitatea la infecii fie prin
pierderea de IgG i IgA prin urin, fie prin scderea fraciilor C1q, C2,
C8, C9 ale complementului seric consecutiv complementuriei i/sau prin
fixarea complementului la complexul Ag-Ac.
Tulburrile endocrine apar n SN datorit pierderii prin urin
a unor transportori de hormoni T4 i tiroxin-binding-globulin (TBG) care
pot determina hipotiroidie.

- 289 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

Alterarea metabolismului lipidic


Hiperlipidemie se caracterizeaz prin creterea n proporii
variabile a LDL, VLDL i IDL; HDL sunt normale sau sczute.
Colesterolul seric (total, liber i esterificat) este crescut, izolat sau
mpreun cu trigliceridele. De obicei n prima parte a evoluiei SN cresc
LDL i colesterolul seric, iar ntr-o etap mai tardiv cresc i VLDL i
trigliceridele.
Cauzele dislipidemiei din SN sunt incomplet cunoscute:
- creterea sintezei de apolipoprotein B;
- catabolismul chilomicronilor i VLDL este sczut;
- rata catabolismului apolipoproteinei B din LDL este sczut la
pacienii care au numai hipercolesterolemie i crescut la pacienii cu
hipercolesterolemie /hipertrigliceridemie;
- este probabil ca anomaliile catabolismului lipoproteinelor din
SN s fie rezultatul pierderii urinare a unor substane, cum ar fi 1
glicoproteina acid; clearance-ul sczut al lipoproteinelor din circulaie
se poate explica prin reducerea activitii lipoprotein-lipazei
(transformarea VLDL n LDL scade) i a lizolecitin-acil-transferazei.
Lipidurie este secundar permeabilitii glomerulare crescute
i se diagnosticheaz prin evidenierea urmtoarelor elemente n
sedimentul urinar: cilindrii lipidici (constituii din lipoproteine precipitate
n lumenul tubilor), corpi ovali grsoi (celule tubulare proximale
ncrcate cu picturi de grsime) i cristale de colesterol vizibile la
microscopul cu lumin polarizat sub forma crucilor de Malta.
SIMPTOME CLINICE
Edemele se ntlnesc aproape constant n SN. Sunt albe, moi,
las godeu. Iniial sunt discrete, palpebrale, apoi apar i retromaleolar,
la gambe, in regiunea lombosacrat i scrotal. Extinderea edemelor
este proporional cu severitatea hipoalbuminemiei. Cnd albuminemia
scade sub 1,5 g/dl, practic se constituie anasarc cu edeme
subcutanate generalizate, revrsate seroase (pleural, pericardic,
ascit) i edeme viscerale (edem al peretelui intestinal, edem cerebral,
laringian, pulmonar), determinnd simptome specifice legate de aceste
localizri.
SEMNE PARACLINICE
Explorarea paraclinic a SN implic urmtoarele determinri:
- determinarea selectivitii proteinuriei;
- efectuarea imunoelectroforezei proteinelor serice i urinare;
- dozarea produilor de retenie azotat;
- efectuarea ionogramei serice;

- 290 -

Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare

- determinarea modificrilor serice din inflamaie: VSH, fibrinogenul;


- ecografia renal, examenul ecografic Doppler al venelor renale;
- biopsie renal.
n urin se constat:
- proteinurie selectiv sau neselectiv;
- lipidurie, cristale de colesterol n urin;
- Na+ urinar este sczut, K+ urinar este crescut
(hiperaldosteronism secundar);
- hematurie, n SN impur.
n snge apare:
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie; cnd apar
edemele, albuminele sunt de obicei sub 2 g/dl;
- fibrinogen crescut;
- complement seric sczut, mai ales cnd leziunea
glomerular este imun;
- n SN impur este retenie azotat: ureea i creatinina
seric sunt crescute.
EVOLUIE I COMPLICAII
Deficitul nutriional, determinat de pierderea de proteine
produce tulburri de cretere la copii;
Hipotiroidism determinat de pierderea prin urin de
tiroxin-binding-globulin, protein transportoare a hormonilor tiroidieni;
Rahitism
i
osteomalacie:
sunt
determinate
de
demineralizarea oaselor, datorat pierderii prin urin a transportorului
pentru vitamina D, numit colecalciferol-binding-globulin;
Anemie feripriv, prin pierderea urinar de transferin;
Stare de hipercoagulare cu tromboze ale venelor profunde.
Aceasta este determinat de:
pierdere prin urin de antitrombin III,
hiperfibrinogenemie,
creterea vscozitii sngelui dat de hiperlipemie i
hiperfibrinogenemie.
Sensibilitate crescut la infecii, dat de:
deficien de imunoglobuline,
pierdere de complement,
consum de complement.
Scderea albuminelor modific transportul prin snge a unor
medicamente. n condiii normale, albuminele sunt un adevrat sistem
transportor pentru multe substane. Scderea albuminelor crete
toxicitatea produs de aceste substane.

- 291 -

Fiziopatologia insuficienei renale acute

INSUFICIEN}A RENAL| ACUT|


Definiie. Insuficiena renal acut (IRA) este pierderea relativ
brutal a funciei renale (de la o zi la sptmni), care apare pe un
rinichi relativ sntos i are potenial de complet reversibilitate.
IRA are urmtoarele consecine:
incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului
hidro-electrolitic i acido-bazic al organismului, fenomen care duce la
tulburri hidro-electrolitice, tulburri ale diurezei i acidoz metabolic;
pierderea capacitii rinichiului de a elimina unii produi de
degradare ai metabolismului proteic, fenomen care duce la acumularea
unor toxine n organism.
CLASIFICARE
n mod clasic, IRA se clasific n 3 forme:
IRA de origine prerenal
IRA de origine renal
IRA de origine postrenal
n 1996, Brady i Brenner propun urmtoarea clasificare a IRA
dup mecanismul generator (care se suprapune peste formele
clasice):
Azotemie prerenal
Azotemie renal intrinsec:
- prin mecanism ischemic (80-90%) i toxic (12-15%):
necroz tubular acut (NTA),
- prin afectarea vaselor mari: IRA prin afectarea
vaselor mari,
- prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor: IRA prin
vasculite sau glomerulonefrite,
- prin afectare tubulointerstiial: IRA prin nefrit acut
tubulointerstiial.
Azotemie postrenal.
ETIOLOGIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE
Etiologia azotemiei prerenale
Hipoperfuzia renal prin:
- scderea volumului circulant:
- pierderi gastrointestinale (vrsturi, diaree, fistule, ileus),
- hemoragii masive,
- pierderi renale (cetoacidoz, abuz de diuretice, insuficien
cortico-suprarenal),

- 292 -

Fiziopatologia insuficienei renale acute

- pierderi cutanate (accentuarea perspiraiei, arsuri),


- acumulare n spaii preformate (ocluzii intestinale, dilataii acute
de stomac).
- modificarea raportului ntre rezistenele vasculare renale i sistemice:
- vasoconstricie renal (administrare de noradrenalin,
amfotericina B);
- vasodilataie sistemic (oc anafilactic, septicemii, tratament
hipotensor, anestezice);
- creterea
vscozitii
sanguine
(mielom,
policitemii,
macroglobulinemii);
- interferarea mecanismelor de autoreglare renal n contextul
unei hipoperfuzii preexistente.
- prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie n insuficiena
cardiac, stenoza de arter renal sau insuficiena hepatic secundar
cirozei hepatice, obstruciilor biliare, neoplasmelor hepatice sau rezeciilor
de ficat (sindrom hepatorenal).
Scderea debitului cardiac: ischemie/infarct miocardic, valvulopatii,
tamponada pericardic, embolie pulmonar.
Creterea concentraiei ureei sanguine prin creterea produciei de
uree (n absena scderii filtratului glomerular)
- aport proteic alimentar mult crescut,
- hipercatabolism proteic n: stri febrile prelungite, boli consumptive,
intervenii chirurgicale, tratament cu steroizi, tetracicline.
Etiologia azotemiei postrenale
Se produce prin obstrucia cilor excretoare:
Obstrucia ureteral (bilateral sau pe rinichi unic funcional):
- Extraureteral: tumor de prostat, endometrioz; fibroz
periureteral; ligatura accidental de ureter n chirurgia pelvin;
- Intraureteral: sulfonamide, cristale de acid uric; cheaguri de snge;
detritusuri celulare; calculi; edem; necroz papilar; embolie fungic.
Obstrucie vezical: calculi; cheaguri de snge; hipertrofie
prostatic; carcinom vezical; infecii vezicale; funcional: neuropatie;
ganglioplegice.
Obstrucie uretral: fimozis; tumor.
Pentru diagnosticul de obstrucie postrenal pledeaz
antecedentele de infecii urinare recurente simptomatice, litiaza, anuria
brusc instalat sau alternana anurie/poliurie.

- 293 -

Fiziopatologia insuficienei renale acute

Etiologia azotemiei renale intrinseci


Necroza tubular acut (NTA) se definete ca o alterare brutal
a filtrrii glomerulare prin:
Hipoperfuzie renal. Etiologia NTA de origine ischemic este
comun cu etiologia azotemiei prerenale.
Mecanism toxic. Etiologia NTA de origine toxic presupune
intervenia toxicelor exogene i endogene.
Mecanism mixt.
Toxicele exogene pot fi extrem de variate:
medicamente: antibiotice (aminoglicozide), analgezice i
antiinflamatorii nesteroidiene (fenilbutazona), anestezice, chimioterapice i imunosupresoare (Ciclosporina, Cisplatina), substane de
contrast iodate,
solveni organici: toluen, benzen, etilenglicol, alcool metilic,
otrvuri naturale: venin de arpe, ciuperci otrvitoare,
metale grele: Pb, Hg,
toxine bacteriene.
Toxicele endogene pot fi:
pigmeni: Hb, metHb, mioglobin,
cristaloizi intrarenali: acid uric, Ca, oxalai
substane care apar n cursul neoplaziilor.
Nefropatii bilaterale cu evoluie acut:
prin afectarea vaselor mari: trombembolism, nefroangioscleroza malign, anevrism disecant al aortei abdominale;
prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor: glomerulonefrite
(GN) sau vasculite asociate cu Ac antimembran bazal glomerular,
asociate cu Ac anticitoplasm a neutrofilelor, asociate maladiilor
mediate prin intermediul complexelor imune: GN poststreptococic,
sindroame de hipervscozitate a sngelui: policitemia vera, mielom
multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm, sindromul hemolitic-uremic.
prin afectare tubulointerstiial: - infecioas (PNA) prin:
invazie direct: stafilococ, germeni gram (-), brucella, fungi, virusuri sau
efect indirect: streptococ, pneumococ, bacil difteric; - toxic;
- imunologic.

- 294 -

Fiziopatologia insuficienei renale acute

PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE

Patogenia azotemiei prerenale


Azotemia de cauz prerenal are dou mecanisme patogenice:
mecanismul hemodinamic i mecanismul tensiunii interstiiale renale.
Mecanismul hemodinamic
Scderea volumului circulant sau a debitului cardiac va activa
mecanisme compensatorii att sistemice, ct i renale. Pe plan renal,
adaptarea la hipoperfuzia uoar se manifest prin vasodilataia
arteriolei aferente (prin autoreglare renal) i creterea sintezei
intrarenale de vasodilatatoare (prostaciclin, prostaglandinele E2,
kalicrein i kinine, NO). Ulterior, excesul de angiotensin II duce la
vasoconstricia arteriolei eferente, astfel nct iniial filtrarea glomerular
este meninut n limite normale.
Dac tensiunea arterial maxim scade sub 80 mmHg, aceste
mecanisme sunt depite i presiunea eficace de ultrafiltrare (PEF) se
prbuete (fig. 48).
PEF
FG
DEVIEREA
CIRCULAIEI SPRE
ZONA
JUXTAMEDULAR

OLIGOANURIE

CHEMORECEPTORII
DIN MACULA DENSA
- stimulare -

RAA
RETENTIE DE
SUBSTANTE
AZOTATE

Reabsorbie
de Na, H2O

Fig. 48: Mecanismul hemodinamic de producere a IRA


(Dup Zosin, 1987)
Mecanismul tensiunii interstiiale renale
Ischemia peritubular prelungit are drept consecin leziuni
structurale n special ale tubilor proximali, cu o cretere a permeabilitii
i chiar rupturi ale membranei bazale tubulare. n aceste condiii, se

- 295 -

Fiziopatologia insuficienei renale acute

produce trecerea de lichid i proteine peritubular, crete presiunea


interstiial renal, apare edem, reacie inflamatorie (determinat de
urina trecut n esuturi), cu formare de esut de granulaie.
Astfel, tubii i vasele peritubulare vor fi comprimate ducnd la
reducerea i mai mare a filtratului glomerular care accentueaz
oligoanuria (fig. 49).
HIPOPERFUZIA RENAL

ISCHEMIE PERITUBULARA PRELUNGITA

LEZIUNI STRUCTURALE
(TUBI PROXIMALI)

permeabilitii MBT

rupturi ale MBT

LICHID + PROTEINE PERITUBULAR

PRESIUNII INTERSTITIALE RENALE

EDEM, REACIE INFLAMATORIE


TESUT DE GRANULATIE PERITUBULAR

OLIGOANURIE
Fig. 49: Mecanismul de producere al IRA prin creterea presiunii
interstiiale (Dup Zosin, 1987)
Patogenia azotemiei renale
IRA prin afectarea renal intrinsec se explic prin 3 teorii
patogenice: teoria vascular, teoria tubular, teoria mixt.

- 296 -

Fiziopatologia insuficienei renale acute

Teoria vascular explic IRA prin scderea volemiei care


determin scderea perfuziei renale cu scderea sau suspendarea
filtrrii glomerulare. Ischemia cortical contribuie la eliberarea de
substane presoare (catecolamine, renin, angiotensin) agravnd
ischemia renal (fig. 50). Acest mecanism este implicat n strile de oc
i nefropatiile glomerulare.
SCDEREA VOLEMIEI

PEF
ISCHEMIE CORTICAL

ELIBERAREA DE SUBSTANE
VASOPRESOARE (CATECOLAMINE,
RENIN, ANGIOTENSIN)

agraveaz

Fig. 50: Teoria vascular ce explic IRA din afeciunile renale acute
(Dup Zosin, 1987)
Teoria tubular. Tubulonefritele apar sub influena unor
substane nefrotoxice exogene (HgCl2) sau endogene (Hb, metHb,
mioglobin, hematin, rezultate n urma traumatismelor grave, strivirilor,
transfuziilor incompatibile).
Nefrotoxicele exogene sunt filtrate prin glomeruli pe care nu-i
lezeaz deoarece sunt diluate ntr-o cantitate mare de urin primar i
apoi prin reabsorbia apei la nivelul tubilor contori proximali, se
concentreaz mult i determin leziuni necrotice nsoite de lezarea
membranei bazale tubulare.
Nefrotoxicele endogene sunt filtrate glomerular i sunt
reabsorbite prin tubii contori distali unde determin leziuni necrotice
(fig. 51).
Acest mecanism explic necrozele tubulare acute toxice,
pielonefritele acute i nefropatiile din hemopatiile maligne.

- 297 -

Fiziopatologia insuficienei renale acute

SUBSTANE NEFROTOXICE

EXOGENE

ENDOGENE

filtrate glomerular

filtrate glomerular

Reabsorbia apei
la nivelul tubilor proximali

Obturarea lumenului tubilor


distali i colectori prin cilindri

LEZIUNI NECROTICE
ALE EPITELIULUI TUBULAR

EDEM INTERSTIIAL
COLABAREA TUBILOR
INTACI

OBTURAREA LUMENULUI
TUBILOR PROXIMALI

COLAPS TUBULAR

presiunea n capsula Bowman


depete presiunea
efectiv de filtrare

FG
OLIGOANURIE
Fig. 51: Patogenia IRA prin substane nefrotoxice (Dup Zosin, 1987)
Teoria mixt urmrete efectele ischemiei tisulare att asupra
celulelor endoteliale, ct i asupra epiteliului tubular (fig. 52).

- 298 -

Accesul Na la
macula densa prin Ang.II

Feed back tubulo-glomerular

Scderea
reabsorbiei de Na

FG

Obstrucii
tubulare

- 299 -

Reabsorbia
ultrafiltratului

Tonusul arteriolei aferente i eferente

Congestie
medular

Depleie energetic celular

Epiteliu tubular

ATP => ADP+AMP

Leziuni
tisulare

Fig. 52: Teoria mixt


(dup Gh.Gluhovschi,
1997)

Alterarea pompei transmembranare


Vasoconstricie
Alterarea
ncrcarea cu Na i H2O a celulei
cortico-medular
citoscheletului
creterea Ca intracelular
persistent
activarea fosfolipazelor
eliberarea de ROS
Pierderea
Alterarea
Pierderea
marginii n perie jonciunilor adeziunii

Endotelin
NO

Celule endoteliale

Ischemie tisular

Hipoperfuzie renal

Fiziopatologia insuficienei renale acute

Fiziopatologia insuficienei renale acute

Hipoperfuziile medii i severe induc la nivel renal modificri de:


- a) microsistem - depleia energetic a celulei;
- creterea Ca2+ liber intracelular;
- acidoz intracelular;
- activarea fosfolipazelor i a proteazelor;
- apariia radicalilor liberi de oxigen cu leziuni secundare;
- alterri citoscheletale cu pierderea polaritii celulelor, a
substratului de adeziune intercelular i alterarea sistemelor tight
junction(jonciune intercelular);
- moarte celular.
- b) macrosistem - vasoconstricie i congestia medularei;
- disfuncii tubulare: retrodifuzia filtratului;
- obstrucii tubulare.
Hipoperfuzia renal genereaz ischemie tisular. Sub influena
ischemiei, ATP din celule este rapid redus la ADP i AMP i se
instaleaz depleia energetic celular. Membrana celulelor este
impermeabil la ATP, ADP i AMP, motiv pentru care aceste rezerve
energetice nu se pierd. La reluarea oxigenrii optime a celulelor, ATP
este refcut rapid din AMP i ADP.
Dac ischemia este de durat, AMP se metabolizeaz n
continuare la adenozin i inozin i mai departe la hipoxantin. Aceste
molecule sunt mici, membrana celular este permeabil pentru ele i,
ca urmare, vor prsi membrana transmembranar. Refacerea rezervelor
de ATP se face pe seama fosforilrii oxidative mitocondriale (mai ales),
i mai puin prin glicoliz.
Sensibilitatea celulelor tubulare la hipoxie este inegal, dar este
evident c vor fi expuse depleiei energetice mai ales celulele la care
refacerea rezervelor ATP depinde de fosforilarea oxidativ
mitocondrial, cum sunt zonele aflate la jonciunea corticomedular,
precum poriunea dreapt a tubilor contori proximali (TCP) i, respectiv
zone din ramura ascendent a ansei Henle.
Depleia de ATP a celulelor epiteliului tubular i endoteliului
vascular va duce la disfuncii ale pompelor transmembranare de ioni
(ATP-aza Na/K, Ca++ATP-aza, schimbtorul Na/Ca al membranei
plasmatice). Rezultatul direct al acestui fenomen este creterea
ncrcrii cu Na i ap a celulelor (swelling celular) i creterea
concentraiei intracelulare de Ca++ liber care precede moartea celular.
Fenomenele descrise contribuie n acelai timp i la obstrucia
tubular cu detritusuri celulare i la congestia medularei renale.
Depleia energetic a celulelor este nsoit i de activarea
fosfolipazelor C, D i A2, care vor determina reducerea masei de
fosfolipide n membrana celular i mitocondrial i acumularea

- 300 -

Fiziopatologia insuficienei renale acute

intracelular de acizi grai liberi. Aceste acumulri vor induce leziuni


celulare severe i decuplarea fosforilrii oxidative, care face imposibil
refacerea rezervelor energetice i astfel se nchide un cerc vicios.
Depleia celular de ATP pn la nivel de xantin este nsoit n acelai
timp de formarea de radicali liberi de oxigen, care la rndul lor contribuie
la geneza leziunilor tisulare din cursul ischemiei.
Tot depleia energetic st i la baza modificrilor citoscheletului
de actin care altereaz integritatea structural a marginii n perie a
celulelor TCP, fenomen care este nsoit de pierderea microvililor i
alterarea proceselor de reabsorbie tubular. n acelai timp, fenomenul
se nsoete i de alterarea funciei jonciunilor intercelulare ale
epiteliului tubular i de pierderea adeziunii dintre celule, precum i dintre
celule i membrana bazal tubular.
Jonciunea intercelular mpiedic n mod normal reabsorbia
filtratului glomerular. Alterarea acestor jonciuni duce la retrodifuzia
filtratului glomerular.
Pierderea adeziunii dintre celule, precum i dintre celule i
membrana bazal tubular favorizeaz mobilizarea celulelor n lumenul
tubular i duce la obstrucie tubular.
Pe planul macrosistemului, modificrile celulare induc
vasoconstricie postischemic (mai ales a zonei medulare externe) i
congestie medular, precum i disfunciile tubulare menionate.
Leziunile endoteliale vasculare generate de ischemie se nsoesc de
eliberarea unor cantiti crescute de endotelin, un puternic
vasoconstrictor, alturi de scderea eliberrii de NO, un important factor
vasodilatator. Aceste modificri vasculare sunt nsoite de o congestie
medular, a crei cauz este incomplet elucidat, dar care contribuie la
inducerea leziunilor ischemice.
La scderea filtrrii glomerulare din IRA particip i activarea
unui mecanism feed-back tubulo-glomerular. Modificrile reabsorbiei de
Na de la nivelul TCP permite accesul crescut de Na la macula densa,
care prin intermediul angiotensinei II ar modifica tonusul arteriolelor
aferente i eferente, reducnd astfel filtrarea glomerular.

Patogenia azotemiei postrenale


Orice obstacol urinar intrinsec sau extrinsec produce
oligoanurie, la nceput prin reducerea excreiei i, ulterior, prin alterarea
parenchimului renal determinat de creterea presiunii intrarenale
(fig. 53).

- 301 -

Fiziopatologia insuficienei renale acute

Obstacol al cilor urinare


INTRINSEC
(calculi, stenoze, tumori)

EXTRINSEC
(compresiuni de vecintate)

PRESIUNEA INTRARENAL

Alterarea parenchimului renal


OLIGOANURIE
Fig. 53: Patogenia IRA postrenale (Dup Zosin, 1987)

Mecanismul nervos n patogenia IRA


Mecanismul nervos presupune:
Excitaiile reflexe (calculi ureterali, pielonefrit unilateral,
ligatura unui ureter, distensie vezical, extracii dentare) produc angiospasm
la nivelul glomerulilor corticali cu scurtcircuitarea sngelui spre glomerulii
juxtamedulari i instalarea oligoanuriei,
Spasmul funcional al ureterului
Asocierea reflexului motor cu cel vasomotor
Anurie de origine central (psihopai, isterici).

EVOLUIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE


n evoluia IRA se disting 4 faze:
1. Faza de debut (preanuric)
2. Faza oligoanuric
3. Faza poliuric
4. Faza de recuperare
1. Faza preanuric (tabelul XIII). n primele ore de evoluie,
alterarea funcional renal este mascat de manifestrile clinice ale
afeciunii cauzale. ntr-un prim timp apare IRA funcional, iar dup
24-48 ore se instaleaz IRA organic.

- 302 -

Fiziopatologia insuficienei renale acute

Tabel XIII. Elementele ce difereniaz IRA funcional de IRA


organic (Gh. Manole, Fiziopatologie clinic general vol II, 2003)
IRA funcional

diurez < 500 ml/24 h


densitate urinar > 1024
osmolaritate urinar > 400 mOsm
natriuria < 20 mEq/l
sediment srac n elemente
(cilindri hialini, granuloi)

IRA organic
diurez < 500 ml/24 h
densitate urinar = 10101012
natriuria > 40 80 mEq/l
sediment bogat n elemente
(cilindri celulari i acelulari)
ureea i creatinina variabil

2. Faza oligoanuric
Aceast faz are o durat variabil cuprins ntre 3-27 zile,
caracterizat prin:
oligurie sau anurie
densitate urinar < 1015
osmolaritate urinar <300 mOsm
Na urinar > 30 mEq/l
sediment urinar: hematii, leucocite, flor microbian.
Retenie de substane azotate prin: scderea filtratului
glomerular, hipercatabolism proteic i distrucii tisulare (tabelul XIV).
Creterea acidului uric nu este paralel cu evoluia IRA.
Tabel XIV. Retenia azotat n IRA
Forme necomplicate
Forme hipercatabolice
ureea crete cu 1020 mg%/zi
ureea crete cu 20100 mg%/zi
creatinina crete cu 0,51 mg%/zi creatinina crete cu 2 mg%/zi
Retenia hidro-salin realizeaz hiperhidratarea extracelular
din IRA ce se explic prin:
creterea produciei endogene 400 ml (300 ml din catabolismul
proteinelor i lipidelor, 100 ml din esuturi),
creterea aportului exogen de lichide din perfuzii, alimentaie
hipersecreie de hormoni suprarenalieni,
hipersecreie de ADH.
Presiunea osmotic sczut extracelular i crescut intracelular prin
influx de Na determin transportul apei intracelular i, n consecin,
hiperhidratare intracelular (tabelul XV).

- 303 -

Fiziopatologia insuficienei renale acute

Na+ plasmatic scade prin: hemodiluie, transmineralizare,


pierderi extrarenale, regim desodat. Consecina scderii Na plasmatic
este scderea presiunii hidrostatice cu hipovolemie i instalarea
hipotensiunii arteriale care este responsabil de reducerea irigaiei
renale. Astfel este stimulat sistemul renin-angiotensin-aldosteron, cu
o cretere a reabsorbiei de Na ceea ce menine diureza sczut.
K+ plasmatic crete prin: transmineralizare, neutilizare n
sintezele proteice i glicogenice, creterea aportului exogen
(medicamente, alimentaie, perfuzie), scderea eliminrii renale de K+.
Consecina creterii K plasmatic peste 7 mEq/l este apariia
extrasistolelor ventriculare, a tahicardiei paroxistice ventriculare i la
valori de peste 10 mEq/l, fibrilaie ventricular i stop cardiac.
Ca++ plasmatic scade prin: hemodiluie, transmineralizare,
hipoalbuminemie, deficit de 1,25 (OH)2D3 ce determin scderea
absorbiei intestinale, creterea rezistenei scheletului la aciunea PTH
secretat n exces. Ca plasmatic sczut poteneaz aciunea
hiperkaliemiei asupra cordului. Consecina scderii Ca plasmatic nu
este instalarea semnelor de tetanie manifest, deoarece acidoza
metabolic menine ionizarea Ca++ la un nivel ridicat. Administrarea de
alcaline scade nivelul Ca++ i, ca urmare, apare hiperexcitabilitatea
neuromuscular. Hipocalcemie sever ntlnim n rabdomioliz,
sindromul de liz tumoral, pancreatita acut; n aceste afeciuni,
hipocalcemia se produce prin depunerile masive de calciu n esuturile
necrozate. IRA cu hipercalcemie este sugestiv pentru neoplazii cu
metastaze osoase, neoplazii cu secreie de PTH-like, mielom multiplu.
Mg++ plasmatic crete pn la 4 mEq/l. Aceast cretere,
mpreun cu scderea Ca plasmatic i creterea K plasmatic, este
responsabil de apariia manifestrilor nervoase din IRA. Hipermagneziemia este prezent, dar de mic intensitate i obinuit asimptomatic.
Hipomagneziemia este rar i apare mai ales n IRA cu diurez
pstrat, secundar administrrii de aminoglicozide sau amfotericin.
Cl- plasmatic scade prin: hemodiluie, transmineralizare, pierderi
digestive (diaree, vrsturi), pierderi cutanate (transpiraii profuze),
regim hiposodat.
Fosfaii i sulfaii cresc prin: oligoanurie, citoliz crescut,
catabolism proteic exagerat. Hipocalcemia i hiperfosfatemia se
instaleaz a 2-a zi de la debutul anuriei. Scderea ratei filtrrii
glomerulare produce hiperfosfatemie care este rspunztoare de
hipocalcemie. Hipocalcemia din IRA mai are drept cauze creterea
rezistenei osoase la aciunea parathormonului (PTH) i scderea
nivelului seric al 1,25(OH)2 calciferol. De regul, calcemia nu scade sub
6,5mg%. Hiperfosfatemia este secundar scderii ratei filtrrii

- 304 -

Fiziopatologia insuficienei renale acute

glomerulare; valoarea sa nu depete 8mg% dect n sindromul de


liz tumoral i n rabdomioliz. Severitatea hiperfosfatemiei, ca i a
hiperkaliemiei este strns corelat cu nivelul diurezei.
Acidoza metabolic
n activitatea renal normal se elimin zilnic ntre 60-100 mEq
H+, dintre care 10-30 mEq ca aciditate titrabil i 50-70 mEq ca sruri
amoniacale, recupernd 5000 mEq HCO-3. Imposibilitatea eliminrii
substanelor acide de ctre rinichiul insuficient determin acidoza
metabolic; aceasta poate fi compensat (pH sanguin normal) prin
hiperventilaie, dar de regul este decompensat (pH sanguin sub 7,35).
n IRA hipercatabolic, acidoza metabolic este sever i
impune instituirea de urgen a tratamentului prin mijloace de epurare
extrarenal. Respiraia Kssmaul apare n acidozele severe. Marele risc
al afeciunilor bronhopulmonare concomitente este dat de agravarea
brutal a acidozei prin imposibilitatea compensrii prin hiperventilaie.
Acidoza metabolic produce depresie miocardic, exacerbeaz
hiperkaliemia, crete catabolismul proteinelor i rezistena la insulin.
Totodat ea induce creterea fraciunii ionizate a calciului, ceea ce face
ca, n pofida hipocalcemiei, bolnavii cu IRA s nu prezinte tetanie.
Manifestrile clinice ale fazei oligoanurice
Tulburrile cardiovasculare au urmtoarele cauze: tulburri
hidroelectrolitice i acidobazice, toxicitate direct (n vasculite),
hiperkaliemie, anemie, toxine uremice.
Principalele modificri cardiovasculare sunt:
- tulburri de ritm prin hiperpotasemie, toxicitate digitalic;
- HTA prin hiperhidratare;
- insuficien cardiac global prin hiperhidratare, HTA;
- pericardit uremic, rar: IMA, embolie pulmonar.
Tulburri gastro-intestinale:
- sindrom uremic: anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, ileus
paralitic, pseudoabdomen acut;
- hemoragie digestiv superioar prin eroziuni gastrointestinale.
Tulburri hematologice:
- anemie prin: scderea eritropoezei, hemoliz (secundar reteniei
azotate, infeciilor), hemoragii, hemodiluie secundar forrii diurezei;
- leucocitoz - chiar n lipsa infeciilor;
- trombopatie, trombocitopenie;
- scderea sintezei factorilor de coagulare.

- 305 -

Fiziopatologia insuficienei renale acute

Tabel XV. Sindromul umoral al insuficienei renale acute


(Gh. Gluhovschi, Nefrologie clinic 1997)

ACID URIC

UREE

CREATININA

ECHILIBRUL
HIDROELECTROLITIC

Faza anuric

Faza de
reluare a
diurezei

Crete precoce prin:


- hipercatabolism endogen
filtratului glomerular
Crete rapid n primele zile, apoi
lent prin:
catabolismului endogen
- distrugeri celulare
secreiei tubulare
filtrrii glomerulare
reabsorbiei tubulare
Crete prin:
-catabolism endogen muscular
-distrugeri celulare
filtrrii glomerulare
De obicei hiperhidratare global;
obligatoriu hiperhidratare celular
prin creterea apei endogene i
hiperkaliemie prin:
-anurie
-hipercatabolism favorizat
-transmineralizare favorizat de
acidoz
-distrugeri tisulare
-hiperfosfatemie
-hipersulfatemie
natremie, cloremie prin:
- diluie
- pierderi digestive
- transmineralizare
calcemie

treptat pn la
valori normale

bicarbonailor

ECHILIBRUL
ACIDO-BAZIC

Acidoz metabolic prin:


filtrrii glomerulare i
reabsorbiei tubulare

- 306 -

lent dup un
mic croet
ascendent

treptat pn la
valori normale
Tendin la
deshidratare
Tendin la
scderea sub
valorile normale
prin poliurie i
reintrarea
celular
rapid
rapid
Se accentueaz
prin poliurie
Manifestri de
tetanie prin
dispariia mai
rapid a acidozei.
Revenire relativ
rapid la normal

Fiziopatologia insuficienei renale acute

Deficiene n vindecarea plgilor:


- Cauze: inhibiia proliferrii fibroblastelor, inhibiia formrii esutului de
granulaie;
- Modificri clinice: dehiscena rnilor, fistule postoperatorii, ntrziere n
consolidarea fracturilor.
Frecven crescut a infeciilor:
- prin imunodepresie celular;
- localizate la nivelul aparatului respirator (traheit, bronit), aparatului
urinar (infecii urinare nalte i joase), peritoneului.
Tulburri neurologice i psihiatrice:
- Cauze: Mg plasmatic + Ca plasmatic + K plasmatic
- Clinic: confuzie, agitaie, hiperreflectivitate, tremurturi, tulburri de
comportament (anxietate, paranoia), letargie, com.
3. Faza poliuric
Apare dup 2 sptmni de la debutul bolii. Diureza se dubleaz
n fiecare zi (atinge 1.000 ml n a 3-a zi de la reluare).
Clasificare (dup Zosin):
- faza precoce, cu durata de 4-7 zile i cu retenie azotat, dar n care
filtratul glomerular nu crete;
- faza tardiv, cu durata de 10-15 zile, n care volumul urinar este peste
2.000 ml/24 h i retenia azotat se reduce treptat; capacitatea de
concentrare a rinichilor este sczut i se instaleaz hipostenuria.
4. Faza de recuperare
Celulele tubulare rmase viabile se difereniaz, prolifereaz i
migreaz de-a lungul membranei bazale tubulare, n vederea restabilirii
continuitii epiteliale. Ulterior aceste celule au capacitatea de a se
diferenia, restabilind polaritatea epitelial normal i funciile de
transport tubular. n paralel are loc i restaurarea perfuziei renale
normale.
Are durata de 3-12 luni. Ea poate fi:
- total (complet), dac faza oligoanuric are o durat < 10 zile,
- parial (incomplet), dac faza oligoanuric are o durat > 16 zile.
Faza de recuperare poate evolua spre insuficien renal cronic
dac oliguria persist mai mult de 4 luni, datorit necrozei corticale
bilaterale sau a fibrozei interstiiale cu atrofii tubulare secundare.

- 307 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

INSUFICIEN}A RENAL| CRONIC|


Definiie. Insuficiena renal cronic (IRC) este pierderea
progresiv i ireversibil a numrului de nefroni funcionali, care apare
pe un rinichi anterior lezat.
n ultimii ani, termenul de insuficien renal cronic tinde s fie
nlocuit de cel de boal cronic de rinichi, un termen mai adecvat pentru
a caracteriza disfuncia cronic a rinichiului. Termenul oarecum sinonim,
dar nu superpozabil, de insuficien renal cronic (IRC) a fost definit
iniial ca diminuarea progresiv a ratei filtrrii glomerulare (RFG) < 60
ml/min/1,73 mp suprafa corporal.
Boala cronic de rinichi (BCR) reprezint un proces
fiziopatologic complex, cu etiologie multipl, care are drept consecin
alterarea ireversibil a structurii i funciei nefronilor, conducnd
frecvent la boala cronic de rinichi terminal (BCRT, end-stage renal
disease), situaie n care supravieuirea pe termen lung nu mai este
posibil n absena substituiei cronice a funciei excretorii renale
(dializ sau transplant renal).
ETIOLOGIA INSUFICIENEI RENALE CRONICE
A. Afeciuni dobndite:
Nefropatii glomerulare: glomerulonefrite acute difuze sau n focar,
nefropatia lupic (LES), nefropatia purpuric, amiloidoza renal;
Nefropatii tubulare i interstiiale: infecioase: pielonefrita acut i
cronic, toxice: prin analgezice, antibiotice; metabolice: diabet zaharat,
guta, hipercalcemii; imunologice;
Nefropatii vasculare: nefroangiopatii: primitive (HTA primar),
secundare (HTA renovascular), malformaii vasculare, stenoza
bilateral a arterei renale, insuficiena cardiac decompensat;
Distrugeri ale parenchimului renal: TBC renal, tumori renale,
hidronefroze, sifilis etc;
Alte afeciuni: IRA cronicizat, nefropatia prin iradiere, obstrucia
bilateral a cilor urinare, sindromul Goodpasture, mielomul multiplu.
B. Afeciuni ereditare:
Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic),
Anomalii ale cilor urinare (ureter dublu),
Sindromul nefrotic familial.

- 308 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE CRONICE


n patogenia IRC se discut dou teorii: teoria nefronilor
patogeni i teoria nefronilor intaci.
Teoria nefronilor patologici
Teoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune
existena unei heterogeniti structurale care va determina o
heterogenitate funcional. Astfel, exist mai multe tipuri de nefroni:
- nefroni cu glomeruli normali i tubi lezai,
- nefroni cu glomeruli lezai i tubi normali,
- nefroni cu modificri proliferative interstiiale,
- nefroni hipertrofiai i
- nefroni atrofiai.
Urina final este rezultatul activitii tuturor acestor nefroni, fiecare
intervenind cu o pondere diferit n desfurarea funciilor renale.
Teoria nefronilor intaci
Aceast teorie presupune existena a dou populaii de nefroni:
- nefroni lezai total (nefuncionali) i
- nefroni intaci (suprasolicitai).
Acetia din urm produc creterea filtrrii glomerulare cu
adaptare tubular determinnd n mod compensator o hipertrofie
glomerulotubular. Suprasolicitarea exagerat a nefronilor restani
determin o funcie renal deficitar cu reducerea filtrrii glomerulare i
tulburarea capacitii de reabsorbie i secreie tubular, adic cu
instalarea oligoanuriei.
CLASIFICARE
Dup Brenner (clasificarea anglo-saxon), IRC are 3 forme:
- uoar, dac clearance-ul creatininei este 80-50 ml/min,
- medie, dac clearance-ul creatininei este 50-10 ml/min,
- sever, dac clearance-ul creatininei este sub 10 ml/min.
Dup clasificarea colii germane, preluat i n ara noastr
(Ursea, Zosin), IRC are 4 stadii:
Stadiul compensat (de compensare deplin):
- numrul de nefroni funcionali este 75-50 %;
- sunt prezente semnele bolii cauzale;
- nu exist retenie azotat i clearance-urile sunt normale,
- proba de diluie i concentrare este normal.

- 309 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

Stadiul de retenie azotat compensat:


- numrul de nefroni funcionali este 50-25%,
- apare simptomatologia proprie IRC,
- exist retenie azotat fix i redus,
- creatinina seric este 1,5-5 mg/100 ml,
- homeostazia este meninut prin hipertrofia anatomofuncional a nefronilor restani i poliurie compensatorie
(de necesitate), peste 2.000 ml/24 ore cu hipostenurie
(densitate sub 1016 mg/cm3).
Stadiul decompensat (stadiul preuremic):
- numrul de nefroni funcionali este 25-10%,
- ncep s apar semnele clinice ale uremiei (vezi IRA),
- creatinina seric este 5-10 mg/100 ml,
- ureea sangvin 100 mg/100 ml,
- mecanismele compensatorii sunt depite; diureza pare
normal (pseudonormalurie), dar cu izostenurie (densitate
1010-1011 mg/cm3) din cauza scderii numrului de nefroni
funcionali sub 35%.
Stadiul uremic (stadiul terminal) se caracterizeaz prin:
- numrul de nefroni funcionali este sub 10%,
- semnele clinice ale uremiei sunt prezente,
- creatinina seric este peste 10 mg/100 ml,
- ureea sangvin este 300-500 mg/100 ml,
- apare oligurie sau oligoanurie,
- scade clearance-ul creatininei, al ureei i al PAH,
- se instaleaz anemia (numrul de eritrocite sub
2.500.000/mm3). Este necesar administrarea cronic de
eritropoietin.
Supravieuirea este posibil doar prin mijloace de epurare renal
sau transplant renal.
Boala cronic de rinichi a fost definit de ctre un grup de
experi reunii sub egida National Kidney Foundation din Statele Unite
(tabelul XVI). ntre timp, aceast clasificare a ntrunit acordul comunitii
nefrologice internaionale, a altor specialiti (cardiologie, diabetologie),
dar i a factorilor responsabili de politicile sanitare din rile dezvoltate,
precum i din Romnia. Avantajele principale ale acestei clasificri,
spre deosebire de clasificrile anterioare ale insuficienei renale cronice
rezid n faptul c:
1. Sugereaz existena unui continuum ntre afectarea cronic a
rinichilor, chiar n absena reducerii ratei de filtare glomerular, i
stadiile n care RFG este redus;

- 310 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

2. ncadreaz n acelai stadiu pacienii cu RFG sever redus


(< 15 ml/min) n predializ i cei dializai cronic (majoritatea cu o
RFG < 5 ml/min sau anurici), sugernd c modificrile clinice
determinate de uremia cronic sunt importante i severe la
pacienii n predializ.
Tabel XVI. Stadializarea bolii cronice de rinichi dup criteriile RIFLE
(A. Covic, Manual de Nefrologie, 2007)

STADIUL

RFG
(ml/min/1,73m2)

DESCRIERE

TERMENI
SIMILARI

Albuminurie,
Proteinurie,
Hematurie
Leziuni renale cu
Albuminurie,
60-89
RFG uor
Proteinurie,
2
sczut
Hematurie
Leziuni renale cu
Boal cronic
30-59
RFG moderat
de rinichi
3
sczut
moderat
Leziuni renale cu
Boal cronic
RFG sever
15-29
de rinichi
4
sczut
sever
Uremie, Boal
Sub 15
Insuficien
renal cronic
(sau dializ)
5
renal
terminal
Not: Leziunile renale sunt anomalii structurale sau funcionale renale,
persistnd peste 3 luni, cu sau fr reducerea ratei de filtrare
glomerular (RFG). Boala cronic de rinichi (BCR) este prezent
indiferent de prezena sau absena leziunilor renale, dac RFG este sub
60 ml/min/1,73m2.
Criteriile RIFLE acronimul indic Risk of renal dysfunction; Injury to
the kidney; Failure of kidney function; Loss of kidney function and
End-stage kidney disease.
1

Leziuni renale cu
RFG sczut

Peste 90

FIZIOPATOLOGIA MARILOR SINDROAME ALE I.R.C.


Presupune prezena unor manifestri clinice i de laborator
grupate n mai multe sindroame, dup cum urmeaz:

SINDROMUL URINAR
diluat,

Un rinichi sntos reuete s emit o urin concentrat sau


dup
nevoie,
osmolaritatea
urinar
variind
ntre

- 311 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

50-1250 mOsm/l, iar densitatea ntre 1005-1035. n cursul insuficienei


renale scade n primul rnd capacitatea de concentraie, apoi cea de
diluie, limitele extreme de osmolaritate apropiindu-se din ce n ce mai
mult; n final dispare orice posibilitate de variaie, densitatea urinar
meninndu-se la 1010, situaii n care vorbim de izostenurie.
Sindromul urinar al insuficienei renale se exprim prin modificri
cantitative i calitative.
Modificrile cantitative
Poliuria caracterizeaz strile n care volumul urinar
depete 2000 ml/24 ore i poate fi fiziologic (ingestii mari de lichide,
emoii, frig etc) sau patologic.
n nefropatii poliuria se instaleaz ca un mecanism compensator
pentru ndeprtarea reziduurilor din organism. Poliurii nsemnate se
ntlnesc n faza de reluare a diurezei din IRA., n diabetul insipid renal
(datorit faptului c celulele renale nu mai rspund la aciunea ADH) i
n diverse nefropatii cronice, consecin a faptului c glomerulii
nefronilor intaci se hipertrofiaz compensator, iar creterea filtratului
glomerular depete capacitatea de reabsorbie a tubilor.
Diureza osmotic reprezint un mecanism cu ajutorul cruia se
realizeaz majorarea fluxului plasmatic renal prin prezena unui exces
de substane solveni la nivelul tubilor (uree, bicarbonat de sodiu,
administrare de manitol) i care antreneaz o cantitate crescut de ap.
Tulburarea
echilibrului
glomerulo-tubular
i
suferinele
predominante de la nivelul tubilor explic diminuarea capacitii de
concentrare a rinichiului din IRC, alturi de alte mecanisme: lipsa de
ADH, defecte ale pompei de sodiu, edem interstiial, perturbri ale
hemodinamicii renale etc.
Pseudonormaluria. n faza compensat a insuficienei renale
cronice apare o poliurie cu caracter compensator care evolueaz, de
obicei dup ani de zile, spre oliguria terminal. n cursul trecerii de la
poliurie la oligurie, cantitatea de urin emis scade treptat i atinge la
un moment dat valorile zonei normale: este ceea ce se numete
pseudonormaluria; n acest stadiu funciile renale sunt reduse i, de
obicei, apare o retenie azotat.
Oliguria (sub 500 ml urin/24 ore) i oligoanuria, asociate de
obicei cu o concentraie insuficient a substanelor azotate, se ntlnesc
n insuficiena renal acut (n faza timpurie), n faza terminal (uremie)
a insuficienei renale cronice, dup poliuriile prelungite, n episoade

- 312 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

acute de insuficien renal din cursul unor nefropatii cronice (de


exemplu, apariia unei insuficiene cardiace congestive cu oligurie n
cursul unei nefropatii cronice hipertensive).
Modificrile calitative ale urinii se traduc prin schimbarea
proprietilor fizice (culoare, miros, transparen, densitate) i prin
prezena unor elemente patologice la nivelul su.
Proteinuria prezena de proteine n urin se ntlnete ntr-o
serie de nefropatii i este un indicator al unor suferine renale, n special
glomerulare. Dac n mod normal urina conine cantiti infime de
proteine (nedozabile cu metode uzuale), ntr-o serie de boli renale pot
aprea valori impresionante (peste 5-10 g/l) ca n IRC din nefroza
lipoidic, unele glomerulonefrite, nefrita diabetic etc (tabelul XVII).
Dei ca mecanism fiziopatologic proteinuria nu este integral
explicat, se consider c are la baz creterea permeabilitii
capilarelor glomerulare prin leziuni de tip inflamator sau imunologic,
reducerea capacitii tubulare de reabsorbie a proteinelor filtrate sau
existena unor proteine plasmatice anormale care sunt filtrate
glomerular, dar nu pot fi reabsorbite tubular. Proteinuria, un preios
indicator al nefropatiilor, poate fi ntlnit i n condiii fiziologice (efort,
ortostatism) sau alte condiii patologice (insuficien cardiac, boli
metabolice etc).
Hematuria eliminarea unor urini sanguinolente poate fi
microscopic sau macroscopic, n ambele cazuri originea sa avnd
etiologii diferite.
Att proteinuria ct i hematuria, dei au etiologii i mecanisme
variate de producere, nsoesc mai ales nefropatiile glomerulare.
Cilindruria este un indicator extrem de util n depistarea
afeciunilor renale. Cilindrii sunt rezultatul unui proces de degenerare a
epiteliilor tubulare i au diferite aspecte: granuloi, ceroi, grsoi, sau
ca cilindri celulari (leucocitari, eritrocitari, epiteliali), dup forma lor
putnd fi conturate anumite entiti clinice renale.
Leucocituria constituie un indicator al infeciei la nivelul
rinichiului sau al cilor urinare. n mod obinuit n urin se gsesc
1-3 leucocite pe cmpul microscopic sau 100-2000 leucocite/ml/minut.
Prezena lor n numr mai mare uneori o adevrat piurie se
ntlnete n infeciile urinare acute, TBC urinar i o serie de procese
degenerative ale aparatului urinar.

- 313 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

Tabel XVII. Clasificarea fiziopatologic a proteinuriilor


(Gh. Gluhovschi, Nefrologie clinic 1997)
Origine
Prerenal

Mecanism
Greutate
molecular mic a
proteinelor
Creterea
Renal
Glomerular permeabilitii
membranei
glomerulare prin
mecanisme
autoimune sau/i
infecioase

Proteinurie de efort, vasoconstricia


capilarelor glomerulare.
Proteinuria ortostatic, tromboza
sau compresiunea pe venele
renale i vena cav inferioar,
insuficiena cardiac dreapt sau
global, sarcina.
Intoxicaii cu substane nefrotoxice,
bacteriene (exogene i endogene).

Hipoxie renal
Staz sanguin
renal

Tubular

Postrenal

Etiologie
Mielomul multiplu, leucemiile,
procese tumorale, hemoglobinurie,
mioglobinurie
Glomerulonefrit acut,
glomerulonefrit cronic,
glomerulonefrozele (lipoidic,
amiloid), glomeruloscleroz
diabetic, periarterit nodoas,
seroterapie (boala serului),
vaccinri, medicamente.

Reabsorbia
redus prin
tubulopatii toxice
i microbiene
Deficiene
congenitale
Sngerarea cilor
urinare extrarenale sau ale
organelor din
vecintate
Infecii urinare,
secreii ale
glandelor genitale
la brbai.

Sindromul Toni-Debre-Fanconi,
boala Wilson, galactozemia, boala
Hartnup
Calculoz, TBC, tumori,
traumatisme urogenitale.

Pielit, cistit, prostatit, uretrit


Secreie spermatic.

SINDROMUL DE RETENIE AZOTAT


Ureea produs final al catabolismului proteic se elimin
zilnic prin urin n cantitate de 20-40 g/l, cantitatea ei fiind dependent
de proteinele alimentare ingerate i de catabolismul proteic endogen.

- 314 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

Eliminarea are loc la nivelul glomerulului prin filtrare i la nivelul tubilor


prin secreie, n msura n care secreia ntrece reabsorbia tubular de
la acelai nivel.
La un anumit grad de insuficien renal, prin scderea filtratului
glomerular i a secreiei tubulare (asociat eventual cu o cretere a
reabsorbiei) se va micora cantitatea de uree urinar i crete astfel
ureea sanguin peste limita superioar a normalului (50 mg%). Prin
unele msuri terapeutice care vizeaz reducerea aportului de proteine
alimentare sau scderea catabolismului proteic endogen (regim bogat
n calorii), se poate obine o reducere a ureei sanguine fr ca funcia
renal s se mbunteasc.
O importan deosebit pentru organism reprezint echilibrul
ntre cantitatea de uree oferit spre eliminare (deci aportul proteic
exogen + rezultatul catabolismului proteic endogen) i ureea excretat
de rinichi: rinichiul sntos realizeaz acest echilibru n condiii perfecte.
ntr-o faz nu prea avansat a insuficienei renale se menine nc
echilibrul ntre aport i eliminare, dar numai cu condiia creterii ureei
sanguine peste valorile normale. n acest caz avem de a face cu o
insuficien renal cu retenie compensatorie, ureea sanguin avnd
valori patologice, dar fixe, pentru un aport protidic determinat. ntr-o
faz mai naintat, eliminarea ureei este n mod constant inferioar
cantitii oferite spre eliminare i ureea sanguin crete treptat; n acest
caz avem de a face cu o insuficien renal decompensat.
Creatinina este un produs al catabolismului muscular i
nivelul su seric crete n insuficiena renal peste 1,3 mg%. Retenia
sa n organism nu d natere la simptome toxice, dar prezint
importan deoarece ajut la evaluarea gradului de insuficien renal.
Aceasta se datorete independenei produciei de creatinin de aportul
alimentar protidic, ct i faptului c permite msurarea funciei
glomerulare. Creatinina, dac nu este foarte crescut n ser, se elimin
exclusiv prin filtrare glomerular, aa nct clearance-ul su reprezint
n fapt filtratul glomerular (100-120 ml/min).
Acidul uric, substan de deeu a catabolismului
nucleoprotidic (valori serice normale 3-5 mg%), este filtrat prin glomerul,
reabsorbit i secretat de tubi. n insuficiena renal acidul uric este
reinut n organism i uricemia poate crete peste 10 mg%. De multe ori
ns creterile sunt moderate din cauza unei absorbii tubulare
deficitare; foarte rar s-au semnalat n insuficiena renal cronic semne
clinice similare gutei, ca rezultat al reteniei acidului uric.
Aminoacizii i polipeptidele cresc n snge n mod inconstant.
O serie de produse toxice rezultate din putrefacia intestinal, fenoli,
acizi guaninici etc., prezint valori constant crescute n insuficiena

- 315 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

renal i stau la baza numeroaselor semne clinice ntlnite n faza


terminal a acesteia.

TULBURRILE HIDRO-ELECTROLITICE I ACIDO-BAZICE


Tulburrile hidroelectrolitice se apreciaz n mod curent prin
dozarea electroliilor n ser i n urin. ntruct electrolitemia reflect
doar concentraia seric a unui electrolit i nu retenia sa n ntregul
organism, deseori retenia unui electrolit poate fi asociat cu o
concentraie deficitar n ser i invers, o hiperelectrolitemie poate fi
paralel cu micorarea respectivului electrolit n organism.
Cele mai importante tulburri electrolitice ntlnite n insuficiena
renal sunt reprezentate de:
Hiponatremia (normal 142 mEq/) se prezint sub dou forme:
hiponatriemie prin depleie, adic prin pierdere de sodiu;
aceast pierdere poate fi extrarenal (vrsturi, diaree) sau de origine
renal (prin reabsorbia deficitar a sodiului n cursul diurezei osmotice);
deseori se mai adaug instituirea unui aport deficitar n sodiu, datorit
regimului desodat frecvent administrat la aceti bolnavi. n
hiponatriemia de depleie concentraia seric redus corespunde la un
deficit real al organismului n sodiu, motiv pentru care este necesar
corectarea acesteia prin sare.
hiponatriemia de diluie se realizeaz prin retenia unei
cantiti mai importante de ap dect de sodiu, situaie n care, cu toat
hiponatriemia, capitalul de sodiu al organismului poate fi normal sau
chiar crescut. Aceast stare se ntlnete de obicei la bolnavii cu un
aport lichidian important, cu diurez deficitar i cu regim srac n
sodiu.
Hipernatriemia apare extrem de rar n insuficiena renal, cu
toate c n multe nefropatii exist o retenie crescut de sare; faptul c
se rein concomitent cantiti mari de ap duce la mrirea spaiului
extracelular cu apariia de edeme, fr ca valoarea relativ a sodiului
seric s fie crescut.
Edemul din cursul insuficienelor renale are la baz tulburarea
echilibrului glomerulo-tubular cu creterea reabsorbiei hidrice la nivelul
tubilor mai puin afectai. Mecanismul este ns mult mai complex i n
producerea edemelor factorul renal intervine pe diferite ci (de exemplu
n insuficiena renal cronic produs prin leziuni glomerular
inflamatorii glomerulonefrita difuz acut edemul are la baz
capilarita generalizat nsoit de creterea permeabilitii capilare
pentru proteine) etc.
n explicarea edemului renal trebuie luat n consideraie i
existena unei hipoproteinemii (n special hipoalbuminemie), ce reduce

- 316 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

presiunea coloid-osmotic a plasmei, hipervolemia (prin hemodiluie) ce


mrete presiunea hidrostatic, instalarea unui hiperaldosteronism ce
intensific reabsorbia sodat, ca i ali factori ai dereglrii
hidroelectrolitice i hemodinamice (cardiac, vascular, endocrin, alergic).
Hipokaliemia (normal 4-5 mEq/l) se realizeaz printr-un aport
alimentar insuficient de potasiu, pierderi extrarenale prin vrsturi i
diaree, sau prin eliminri urinare crescute.
La nivelul tubilor renali ionii de hidrogen i potasiu sunt secretai
n mod compensator n schimbul ionilor de sodiu care sunt reabsorbii;
n caz de alcaloz, organismul va tinde s rein ioni de hidrogen i va
crete eliminarea de ioni de potasiu, ducnd astfel la o hipokaliemie.
Cantitatea cea mai mare a potasiului n organism este cuprins
n celule. Orice proces anabolizant va crete coninutul celular n
potasiu care va fi sustras din spaiul extracelular; n felul acesta
tratamentul anabolizant cu glucoz i insulin, frecvent instituit n
insuficiena renal reduce potasiul seric.
Hiperkaliemia apare de obicei n insuficiena renal cu oligurie
sau anurie, prin deficit de eliminare urinar a electrolitului. Aceste
creteri ale potasiului seric vor fi mai importante n cazul unui
catabolism mrit datorit trecerii potasiului din celule n spaiul
extracelular (striviri, zdrobiri). Acidoza crete de asemenea potasiul
seric, pe de o parte prin ptrunderea ionului de hidrogen n celul (n
schimbul ionilor de potasiu care prsesc celula) i pe de alt parte,
prin retenia ionilor de potasiu la nivelul tubilor normali (n schimbul
ionilor de hidrogen eliminai la acest nivel).
Calciul. n cursul insuficienelor renale se constat o
hipocalcemie, care vizeaz att calciul total ct i cel ionizat, asociat
de regul cu hipermagneziemie i hiperfosfatemie. Hipocalcemia din
IRC are mecanisme multiple: sinteza defectuoas de vitamin D,
rezistena intestinului subire a uremicilor fa de aciunea calciferolului,
dereglri paratiroidiene i ale echilibrului acido-bazic etc; consecinele
dereglrii metabolismului calcic are expresii clinice destul de bine
individualizate, care se refer la funciile acestui ion n organism.
Acidoza. Una dintre principalele funcii ale rinichiului const n
meninerea echilibrului acido-bazic al organismului prin reabsorbia
bicarbonailor, secreia de ioni de amoniu i eliminarea acizilor din urin.
n cursul insuficienelor renale se ntlnete constant un grad
variabil de acidoz realizat prin participarea mai multor factori:
reducerea capacitii funcionale a rinichiului de a produce amoniac ca
urmare a diminurii numrului de nefroni funcionali (o risip de
bicarbonai, tubul renal nemaiputnd reabsorbi cantitatea de bicarbonat
necesar sistemelor tampon); excreia unei cantiti insuficiente de

- 317 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

sarcini acide (n mod normal din cei 60 mEq ioni de hidrogen rezultai n
24 h, jumtate sunt excretai n combinaie cu ionul de amoniu, iar
cealalt jumtate ca aciditate titrabil) etc.
Acidoza renal modific n special coloana anionilor,
traducndu-se prin diminuarea bicarbonailor, creterea sulfailor,
fosfailor i clorului, ultimul fiind considerat un indicator al gradului
atingerii tubulare. n instalarea acidozei tubulare trebuie luat n
considerare i diminuarea filtratului glomerular care permite o reinere
mai mare a sulfailor i fosfailor la nivelul plasmei (anioni excretai prin
filtrare glomerular). Acidoza renal, caracterizat printr-o mare
stabilitate, nsoete n general nefropatiile tubulare cronice, n care se
constat o hipercloremie, scderea nivelului bicarbonailor plasmatici
(sub 15 mEq/l) i a pH-ului plasmatic; pH-ul urinar rmne fie alcalin, fie
uor acid, urina avnd o aciditate titrabil sczut, un nivel redus al
amoniacului, cantiti nsemnate de bicarbonai i o excreie diminuat a
ionilor de hidrogen.

SINDROMUL ANEMIC
Sindromul anemic apare ca un corolar constant al insuficienei
renale i se datoreaz att hemolizei exagerate din sngele periferic,
ct i insuficienei procesului eritroformator.
Liza este secundar produilor toxici acumulai n organism care
genereaz modificri morfofuncionale ale eritrocitelor (poikilocitoz,
fragilitate osmotic, hematii cu spiculi), alterri ale transportului ionic
transmembranar (cu acumulri de sodiu intraeritrocitar), dereglri ale
ciclului glicolitic etc. La aceti factori trebuie adugat reducerea
activitii mduvei hematoformatoare prin produii toxici acumulai,
multiplele carene metabolice ale bolnavilor, precum i deficitul n
eritropoietin al uremicului.

SINDROMUL HIPERTENSIV
Sindromul hipertensiv, pus n eviden prin numeroase
observaii clinice i cercetri experimentale, atest raporturile cauzale
existente ntre afeciunile renale i hipertensiunile arteriale.
Fiziopatologia
acestui
sindrom
are
la
baz
mecanisme
endocrino-renale, secreia n exces de substane presoare prin sistemul
renin-angiotensin-aldosteron, alturi de reducerea capacitii
hipotensoare pe care o exercit rinichiul sntos.

- 318 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

SINDROMUL UREMIC
Insuficiena renal cronic duce, pn la urm, la un sindrom
grav, uremia cronic, caracterizat prin tulburri importante metabolice,
hidroelectrolitice, acido-bazice etc, cu afectarea principalelor funcii i
dereglarea homeostaziei ntregului organism.
Cercetrile moderne, care s-au fcut la uremici hemodializai cu
adaos de uree la lichidul de dializ (epurarea organismului de produi
toxici cu excepia ureei), au dus la ameliorarea net a strii clinice a
bolnavului chiar dac ureea a atins valori de 250-300 mg%. Metabolitul
azotat care este incriminat ca fiind o toxin uremic important este
acidul guanidin-succinic, care prezint creteri importante n serul
uremicilor; pe lng aceasta, retenia substanelor derivate din
putrefacia intestinal (fenoli, indoli, amoniac etc) are un important rol
toxic.
Efectele uremiei sunt extrem de polimorfe i intereseaz toate
organele i sistemele care asigur homeostazia organismului.
Suferinele digestive sunt frecvente i apar de obicei la un
clearance creatininic sub 5 ml/min. Ele constau n anorexie, grea,
vrsturi, stomatit uremic, iar mai trziu diaree, cteodat scaune
sanguinolente. Suferinele digestive au la baz numeroase cauze, o
atenie deosebit acordndu-se iritaiei produs de cantitatea mare de
amoniac, din tubul digestiv, derivat din uree. Un alt factor cauzal al
suferinelor digestive, n special n producerea vrsturilor este
hipotonia osmotic cu hiperhidratare celular (intoxicaia cu ap) care
apare n urma depleiei de sare. Hiperfosfatemia i n unele cazuri
hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) favorizeaz tulburrile digestive.
Aparatul cardiovascular este i el implicat deseori n sindromul
uremic. Insuficiena cardiac din uremie se datoreaz n primul rnd
hipertensiunii arteriale ntlnit frecvent n nefropatiile cronice; la
aceasta se mai adaug, ca factor adjuvant, anemia important i
tulburrile hidroelectrolitice ca hipo- i hiperkaliemia, hipermagneziemia,
hipocalcemia, care altereaz metabolismul miocardului etc.
Pericardita uremic apare ntr-o faz naintat a uremiei, iar
cauza ei nu se cunoate precis; uneori la bolnavii cu uremie terminal
poate aprea hemopericardul (tamponada cardiac).
Tulburrile metabolismului fosfocalcic se pot prezenta n cadrul
sindromului uremic sub dou forme: osteomalacia i hiperparatiroidismul secundar, care deseori coexist la acelai bolnav (fig. 54)
Osteomalacia se datoreaz unei rezistene crescute la
aciunea vitaminei D din uremie, consecina nivelului sanguin sczut al
25-hidroxi colecalciferolului metabolit activ al vitaminei D3; n aceste
condiii se ntlnete o resorbie sczut a calciului din intestin,

- 319 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

creterea calciului fecal, hipocalcemie i hipocalciurie; n acelai timp


crete fosforul anorganic seric.
Hiperparatiroidismul secundar, consecin a hipocalcemiei
(mai ales a fraciunii sale ionizante), ntlnit n uremie, genereaz
leziuni de osteit fibroas; hiperfosfatemia care apare n stadiile mai
avansate agraveaz hipocalcemia i stimuleaz n plus paratiroidele.
Tulburrile metabolismului fosfocalcic din cursul uremiei realizeaz
sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renal.

Fig. 54: Hiperparatiroidismul secundar din IRC (Hephrol. Dial


Transplant, 2007 Oxford University Press)
Sanguin se ntlnete constant o anemie (prin deficit de sintez
a hematiilor, carene, liz sub aciunea factorilor toxici, deficit de
eritropoietin etc); la aceasta se adaug un sindrom hemoragic care
apare de obicei ntr-o faz avansat a uremiei, la o creatininemie de
peste 14 mg% i se traduce prin epistaxis, gingivoragii, metroragii,
hematemeze etc. n aceste condiii se constat alungirea timpului de
sngerare, scderea adezivitii factorului III plachetar etc. manifestri
atribuite unor afeciuni plachetare ctigate n cadrul uremiei. Un rol cu
totul deosebit n producerea sindromului hemoragipar este acordat

- 320 -

Fiziopatologia insuficienei renale cronice

acidului guanidin-succinic i compuilor fenolici; totui patogenia este


mult mai complex, de aceea trebuie luai n considerare i ali factori
care explic, printre alte suferine i pe cele sanguine.
Suferinele respiratorii se caracterizeaz prin dificulti n
difuzarea i utilizarea oxigenului, dereglri ale ritmului i mecanismelor
care coordoneaz respiraia (n special datorit strii de acidoz a
uremicului) fapt exteriorizat prin respiraie de tip Cheyne-Stokes sau
Kssmaul.
Pneumopatia uremic (plmn uremic) are la baz procesul
de hiperpermeabilitate a capilarelor pulmonare ca urmare a tulburrilor
hidroelectrolitice, acidotice, hemodinamice.
Suferinele neuropsihice, manifestate la nceput prin astenie,
apatie, somnolen, polinevrite etc, se termin prin instalarea comei
uremice; toate acestea sunt puse n special pe seama dezechilibrelor
hidroelectrolitice, acidobazice, ct i produilor toxici menionai.
Convulsiile se descriu n general la hipertensivii cu atingeri
vasculare cerebrale difuze, ct i la cei cu modificri brutale ale
natremiei i ale echilibrului acido-bazic. Tulburrile neuropsihice pot fi
accentuate de diferite medicamente, fapt ce explic tolerana sczut a
acestor bolnavi fa de unele substane medicamentoase.
Uremia poate fi generat i de cauze extrarenale: uremia
extrarenal ntlnit n hipotensiunile din insuficiena cardiac,
hemoragii, oc, deshidratri severe (diaree, vrsturi, ocluzii intestinale)
sau perturbri hidroelectrolitice.
Instalarea uremiei este un proces complex care se desfoar n
mai multe etape, prin participarea factorilor renali i extrarenali, n
succesiuni variabile, intricai n diverse grade; n cele mai frecvente
cazuri ea este consecina acumulrii produilor de catabolism uree,
acizi aromatici, indican, fenoli, acid guanidin-succinic etc, denumii i
toxine uremice, a dereglrilor hidrice, electrolitice (hipocalcemie,
hipermagneziemie etc), acido-bazice i a perturbrilor sistemelor
biologice de reglare a homeostaziei, realizndu-se astfel o ambian
uremic plurifactorial.

- 321 -

Teste de autoevaluare

IV. TESTE DE AUTOEVALUARE


ntrebri de tip complement simplu:
231. Cel mai specific marker pentru hematuria glomerular este:
A. Asocierea sa cu o proteinurie sub 1g/1
B. Asocierea sa cu cilindrii hematici
C. Hematuria terminal
D. Prezena fibrinei i a produilor si de degradare n urin
E. Asocierea sa cu cilindrii hialini
232. Osteodistrofia renal este nsoit de urmtoarele modificri scheletice, cu
EXCEPIA:
A. Osteomalacie
D. Calcificri metastatice
B. Osteoporoz
E. Osteit fibrochistic
C. Rahitism ameliorat prin vitamin D
233. Urmtoarele modificri cardiovasculare din insuficiena renal cronic
sunt false, cu EXCEPIA:
A. Pericardita constrictiv
B. Hipertensiunea arterial esenial
C. Accelerarea procesului de ateroscleroz
D. Disecia de aort
E. Anevrism de arter renal
234. Mecanismele de adaptare renale pentru a contrabalansa tendina natural
spre acidoz sunt:
A. Reabsorbie de bicarbonai
D. Toate sunt adevrate
B. Excreie de amoniu
E. Toate sunt false
C. Excreie de fosfai
235. Cauzele insuficienei renale acute sunt urmtoarele, cu EXCEPIA:
A. Hemoragii masive
D. Tamponada pericardic
B. oc anafilactic
E. Boli consumptive
C. Anemie cronic
236. Indicai acea manifestare clinic, manifestare care NU corespunde
stadiului de debut al IRA:
A. Tensiunea arterial sczut.
D. Respiraie rapid.
B. Edemele.
E. Puls rapid i filiform.
C. Tegumente palide.
237. Indicai acea anomalie ECG care NU corespunde unei hiperkaliemii ce
apare n IRA:
A. Unde T ascuite, simetrice.
D. Complexe QRS lrgite.
B. Dispariia undei P.
E. Apariia undei U.
C. Semne de aritmii.
F. Apariia undei Q

- 322 -

Teste de autoevaluare

238. Factorii implicai n producerea fenomenelor tromboembolice majore n


sindromul nefrotic sunt urmtorii n afar de unul:
A. Hiperlipoproteinemia.
D. Hipercoagulabilitatea.
B. Scderea antitrombinei III. E. Creterea fibrinolizei fiziologice.
C. Hipocalemia
239. Decompensarea cardiac n cadrul sindromului hipertensiv
glomerulonefritei poststreptococice este reurmat de:
A. Bradicardie.
C. Suflu sistolic apical ejecional.
B. Tahicardie.
D. ntrirea zgomotului I la apex.

al

240. Un bolnav este internat pentru artralgii, purpura cutanat, dureri


abdominale difuze. La examenul de urin se depisteaz existena unei
hematurii microscopice. Diagnosticul de probabilitate este:
A. Glomerulonefrit acut difuz.
D. Nefropatie interstiial uric.
B. Glomerulonefrit acut focal.
E. Hemofilie.
C. Sindrom Henoch Schnlein.
241. Care dintre cilindrii gsii la examenul sedimentului urinar au cea mai
mare valoare n diagnosticul unei glomerulonefrite?
A. Cilindri hialini.
D. Cilindri epiteliali.
B. Cilindri granuloi.
E. Cilindri hematici.
C. Cilindri hemoglobinici.
242. Care dintre cile de propagare enumerate este modalitatea cea mai
frecvent de infectare a parenchimului renal?
A. Calea hematogen.
C. Calea ascendent.
B. Calea limfatic.
D. Toate cile de la punctele A, B, C
sunt la fel de frecvent ntlnite.
243. Un bolnav cu insuficien renal cronic prezint o densitate urinar =
1010 i o valoare a clearence-ului de creatinin de 8 ml/minut. Care dintre
afirmaiile de mai jos este corect?
A. Numrul de nefroni funcionali este de 80 %.
B. Numrul de nefroni funcionali este de 50 %.
C. Numrul de nefroni funcionali este de 35 - 50 %.
D. Numrul de nefroni funcionali este sub 25 %.
E. Nu se poate aprecia cantitativ restantul funcional renal.
244. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la relaiile dintre kaliemie i
insuficiena renal acut vi se par corecte?
A. Acidoza metabolic favorizeaz creterea K+ n spaiul
extracelular.
B. Azotemia mpiedic creterea ionului K+ n spaiul extracelular.
C. Valoarea normal a kaliemiei la un bolnav cu insuficien renal
acut i acidoza metabolic sever traduce de fapt o caren de
potasiu i impune suplimentarea terapeutic de potasiu.
D. Hemodializa este indicat cnd K seric < 6,5 mEq/l.
E. Administrarea de glucoz i insulin favorizeaz trecerea
potasiului din spaiul intracelular n spaiul extracelular.

- 323 -

Teste de autoevaluare

ntrebri de tip complement grupat:


245. Proteinuria poate avea urmtoarele mecanisme patogenice:
1. Pierderea selectivitii electrice determin proteinurie selectiv;
2. Sindromul nefritic, prin proteinurie neselectiv, sub 3g/zi;
3. Markerii proteinuriei tubulare sunt prezena n urin de proteine cu
molecul mic, normal reabsorbite tubular;
4. Proteinuria intermitent poate apare ca urmare a clinostatismului;
5. Sindromul nefrotic cu leziuni minime se caracterizeaz prin
pierderea selectivitii de mrime la nivelul membranei filtrante
glomerulare i proteinurie neselectiv.
246. Examenul urinii n sindromul nefrotic poate evidenia:
1. Proteinurie sever;
2. Lipidurie;
3. Cristale de colesterol;
4. Scderea concentraiei potasiului urinar;
5. Cilindri granuloi.
247. Stadiul al doilea al CID se caracterizeaz prin urmtoarele modificri
paraclinice:
1. Creterea numrului de trombocite
2. Creterea concentraiei de fibrinogen
3. Creterea indicelui de protrombin
4. Prelungirea timpului Quick
5. Prezena de produi de degradare a fibrinei
248. Sindromul de hipercoagulare din sindromul nefrotic este consecina
urmtoarelor mecanisme:
1. Hipervscozitate prin hiperlipoproteinemie
2. Hiperfibrinogenemie
3. Eliminare de antitrombin III prin urin
4. Microtrombozele glomerulare
5. Scderea nivelului de nitricoxid
249. Sindromul nefrotic prezint urmtoarele caracteristici:
1. Edeme generalizate, mai intense n esuturile laxe
2. Proba Addis-Hamburger arat peste 100000 leucocite/ml/min
3. Proteinurie masiv
4. Hiperpotasemie
5. Hipoaldosteronism secundar

- 324 -

Teste de autoevaluare

250. Care dintre mecanismele patogenice enumerate contribuie la apariia


anemiei renale?
1. deficitul de eritropoetin
2. hemoliza
3. pierderile de snge
4. carena de factori de maturaie ai nucleului eritroblastului
5. tulburrile de utilizare a fierului
251. Care dintre semnele enumerate se pot ntlni la un bolnav cu insuficiena
renal cronic stadiul IV care prezint osteopatie renal?
1. Ca2+ plasmatic = 7 mg %
2. Fosfor plasmatic = 4 mg %
3. Scderea parathormonului plasmatic
4. Creterea fosfatazelor alcaline serice
5. Alungirea intervalului QT pe electrocardiogram
ntrebri de tip complement multiplu:
252. Care dintre modificrile biologice de mai jos apar n glomerulonefrita acut
difuz poststreptococic?
A. Scderea titrului ASLO.
B. Na+ seric sczut.
C. Creterea titrului complementului seric total.
D. Cl- seric crescut.
E. Scderea titrului fraciunii C3 a complementului.
253. Un bolnav este internat ntr-un serviciu de terapie intensiv pentru o
insuficien renal acut care pune problema diagnosticului diferenial ntre o
insuficien renal funcional (prerenal) i una organic. Care dintre
elementele enumerate pot susine diagnosticul de insuficien renal acut
funcional?
A. Osmolaritatea urinar = 550 mOsm/kg. H2O.
B. Creatinina urinar / Creatinina seric < 20
C. Uree urinar / Uree seric > 10
D. D. Na+ urinar > 40 mEq/l.
E. K+ seric > 5,5 mEq/l.
254. n etiologia IRC sunt curinse urmtoarele afeciuni:
A. Glomerulonefrite acute difuze sau n focar,
B. Pielonefrita acut i cronic,
C. Insuficiena cardiac decompensat.
D. TBC renal,
E. Astmul bronic

- 325 -

Teste de autoevaluare

255. Care dintre situaiile enumerate reprezint indicaie pentru aplicarea


hemodializei la un bolnav cu insuficien renal acut?
A. Uree plasmatic > 100 mg %.
D. K plasmatic > 6 mEq/l.
B. Bicarbonat plasmatic < 20 mEq/l.
E. Simptomatologie uremic
C. Na urinar < 20 mEq/l.
(greuri, vrsturi).
256. Care dintre afirmaiile de mai jos referitoare la hematuria ntlnit ntr-o
glomerulonefrit acut difuz vi se par corecte?
A. Hematuria apare ca o consecin a creterii permeabilitii
capilare.
B. n 1,4-12 % din cazurile de glomerulonefrit acut hematuria poate
lipsi.
C. Persistena hematuriei peste 45 de zile indic de regul
cronicizarea.
D. Hematuria ntlnit ntr-o glomerulonefrit acut difuz este
exclusiv macroscopic.
E. Hematuria ce apare ntr-o glomerulonefrit acut poate fi
microscopic sau macroscopic.
ntrebri de tip asociere simpl:
257. Asociai urmtoarele modificri paraclinice cu stadiul evolutiv al
insuficienei renale acute:
1. IRA funcional
2. IRA- faza de recuperare
3. IRA- faza poliuric
4. IRA- faza oligoanuric
5. IRA organic
A. Capacitatea de concentrare i de acidifiere a urinii se normalizeaz
B. Diurez<250ml/24h, retenie de substane azotate, hiponatremie,
hiperkeliemie
C. Diurez<500ml/24h, izostenurie, natriuria>40-80mEq/l
D. Diurez<500ml/24h, urinar>1024, natriuria<10 mEq/l
E. Filtratul glomerular crete, urinar<1008
258. Asociai urmtoarele cauze de IRA cu mecanismul de apariie a bolii:
1. Toxine bacteriene, analgezice,
A. Necroz tubular acut
chimioterapice, anestezice
toxic
2. Tumori, calculi, cheaguri de snge
B. Azotemie prerenal
la nivelul cilor urinare
3. Aminoglicozidele, toxine endogene C. Azotemie postrenal
4. Pielonefrite infecioase, toxice
D. IRA prin nefrit acut
tubulointerstiial
5. Hemoragii masive, vrsturi, diaree, E. Azotemia renal intrinsec
abuz de diuretice

- 326 -

Teste de autoevaluare

259. Asociai urmtoarele manifestri clinice tipului de modificri paraclinice


corespunztoare din IRA:
1. Insuficien cardiac congestiv
A. Inhibiia proliferrii
fibroblastelor
2. Stare de agitaie, hiperreflectivitate, B.Hiperhidratare, acidoz
tremurturi
3. Grea, vrsturi, dureri
C. Uremie, hiperkaliemie
abdominale, hemoragie digestiv
superioar
4. Frectur pericardic,
D. Uremie, creterea
tulburri de ritm
creatininei
5. Dehiscena rnilor, ntrziere
E. Hipocalcemie,
n consolidarea
hipermagneziemie
fracturilor, fistule postoperatorii
260. Asociai stadiul insuficienei renale
retenie azotat:
1. IRC decompensat
2. IRC de deplin compensare
3. IRC uremic
4. IRC compensat
5. IRC forma uoar

cronice cu modificrile parametrilor de


A. Creatinina seric=1,5-5mg%
B. Creatinina seric>10mg%,
C. Creatinin seric=5-10mg%, uree
n snge = 100mg%
D. Clearance-ul creatininei<80ml/min
E. Clearance-ul creatininei=80-50ml/min

261. Realizai asocierea potrivit ntre alterarea funciei excretorii a rinichiului i


numrul de nefroni funcionali:
1. Poliurie izostenuric
A. Nefroni funcionali<35%
2. Normalurie
B. Nefroni funcionali=75-50%
3. Poliurie hipostenuric
C. Nefroni funcionali<10%
4. Oligoanurie
D. Nefroni funcionali=50-25%
5. Diurez osmotic
E. Nefroni funcionali=25-10%
Caz clinic
262. Un brbat de 31 ani este transferat din clinica de boli infecioase ctre
secia de nefrologie cu stare general alterat, somnolen, torpoare, TA
sczut, respiraie de tip Kssmaul, anurie. Electrocardiografic se constat:
unde T ascuite i simetrice, dispariia undei P, complexe QRS lrgite, ceea ce
se poate datora:
A. Scderii magneziului,
D. Creterii fosfailor,
B. Scderii calciului,
E. Scderii bicarbonailor,
C. Creterii potasiului.
263. Dintre urmtoarele antibiotice care este bine de evitat n acest caz:
A. Penicilina.
D. Gentamicina.
B. Vibramicina.
E. Cloramfenicol.
C. Cefalotina.

- 327 -

Teste de autoevaluare

264. La puin timp de la internare, apar sngerri anormale la locul de injecie,


necroze localizate la nivelul extremitilor, stare de oc, cianoz intens. Se
suspecteaz diagnostic de CID care poate fi datorat:
A. Alcalozei metabolice.
B. Eliberrii de substane tromboplastice de origine placentar.
C. Creterii activitii fibrinoliilor.
D. Blocrii factorului XII.
E. Activarea SRH.
ntrebri tip cauz-efect:
265. Insuficiena renal cronic se nsoete de un status hipocoagulant
DEOARECE toxinele uremice interfer cu procesul de agregare plachetar.
266. Ritmul de cretere al produilor azotai neproteici n IRA depinde de
starea hipercatabolic a pacientului DEOARECE aceti produi sunt
reprezentai n cea mai mare parte din creatin.
267. Transmineralizarea este unul din mecanismele responsabile de
hiperpotasemia din IRC DEOARECE toxinele uremice determin ineficiena
ATP-azei Na-K dependente.
268. Insuficiena renal acut se nsoete de acidoz metabolic DEOARECE
microinfarctele pulmonare repetate determin hipoxie cronic.
269. Osteodistrofia renal este o complicaie frecvent a insuficienei renale
cronice DEOARECE calciul ionic scade excitabilitatea neuromuscular.
270. n sindromul Fanconi apar deficiene de cretere, rahitism i hipoglicemie
DEOARECE este un defect de reabsorbie a fosfailor prin hipertrofia epiteliului
tubului distal.
271. Anuria calculoas se poate produce n cursul litiazei renale DEOARECE
obstrucia unui ureter de ctre un calcul migrator duce la inhibarea reflex a
funciei rinichiului de partea opus.
272. n cursul stadiului anuric al IRA respiraia Kussmaul apare DEOARECE se
produce o scdere important a bicarbonailor plasmatici.
273. n cursul coagulrii intravasculare diseminate ce apare n IRA se vor
utiliza substane trombolitice: urokinaz, streptokinaz DEOARECE acestea
sunt indicate nainte de apariia fibrinolizei reacionale.
274. Pseudonormaluria este un simptom ce apare n evoluia sindromului
nefrotic DEOARECE presupune oligurie terminal.

- 328 -

Fiziopatologia eritrocitului

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ERITROCITAR


Eritrocitele (hematiile, globulele roii) sunt elemente figurate din
snge, celulele cele mai simple din organism. Funcia lor principal
const n protecia hemoglobinei i transportul de ctre acest pigment a
oxigenului atmosferic de la nivelul membranei alveolo-capilare la
esuturi. Hematiile, lipsite de nucleu i de organite citoplasmatice, provin
din celule complete proeritroblatii care, pe msura maturrii i-au
simplificat foarte mult structura, adaptndu-se la funcia de transport a
oxigenului. Eritrocitele pstreaz un echipament enzimatic propriu, care
le permite supravieuirea i ndeplinirea funciei de transport a
oxigenului n sngele periferic timp de 120 de zile.

Fig. 55: Structura hemoglobinei


Hemoglobina este o cromoprotein format dintr-o parte
proteic (globina) i o parte prostetic (hemul), ce conine fier. n
structura globinei intr 574 de a.a. grupai n 4 catene polipeptidice,
dou cte dou identice ntre ele (2 lanuri i 2 lanuri non , respectiv
ori ). n cadrul moleculei de hemoglobin, cele patru catene
polipeptidice stabilesc, att intracatenar ct i intercatenar, o serie de
legturi care au rol determinant n meninerea structurii i funciei
hemoglobinei (fig. 55). Fiecare lan polipeptidic are ataat o grupare
hem (patru per molecul). Forma eritrocitului normal este de disc
biconcav cu marginile rotunjite (fig. 56). Acest aspect reprezint o
adaptare perfect la funcia respiratorie, bazat pe difuziunea gazelor,
deoarece sub aceast form eritrocitele au suprafaa cea mai mare la
volumul cel mai redus.

- 329 -

Fiziopatologia eritrocitului

Fig. 56: Eritrocite normale vzute tridimensional cu microscopul


electronic stereoscan (mrire 5 000 x). Dup H.J.Kayden i M.Bessis.
n sngele ntins n strat subire pe frotiul necolorat, eritrocitele
apar roz palide. Culoarea dat de hemoglobina eritrocitar fiind prea
slab, se recurge la coloraia panoptic May-Grnwald-Giemsa (MGG).
Astfel prelucrate, ele apar mai intens colorate spre periferie, unde
grosimea este maxim i mai slab colorate la centru.
Dimensiunile eritrocitelor prezint valori constante, a cror
evaluare este util pentru diagnostic. Cele mai importante particulariti
dimensionale sunt diametrul i volumul. Eritrocitul normal are un
diametru mediu de 7,2 . n condiii normale exist o deviere uoar,
att peste, ct i sub aceast valoare, care ns nu depete
1fenomen denumit anizocitoz fiziologic. Eritrocitele posed o
elasticitate (deformabilitate reversibil) remarcabil. Din cauza acestei
proprieti, ele pot trece prin capilare care au adesea un diametru mai
mic dect cel eritrocitar. Traversarea capilarelor nguste se face prin
modificarea formei eritrocitelor dup calibrul acestora, dup care i
revin la forma iniial. Vasoconstricia nu mpiedic naintarea
eritrocitelor.
Eritropoieza (generarea de hematii) se realizeaz la nivelul
mduvei osoase i este stimulat de eritropoietin, hipoxemie,
hormonul somatotrop i androgeni. Catabolismul eritrocitului, proces
fiziologic prin care se realizeaz ndeprtarea din circulaie a
eritrocitelor senescente, const n eliberarea hemoglobinei din hematii
n urma distrugerii globulare i n degradarea acesteia pn la o serie
de produi finali ce sunt eliminai din organism sau reutilizai. n condiii

- 330 -

Fiziopatologia eritrocitului

obinuite, eritropoieza i hemoliza sunt ntr-un echilibru perfect, astfel


nct numrul de hematii rmne constant. Alterarea raportului dintre
cele dou procese duce la modificarea echilibrului eritrocitar i apariia
anemiilor ori a poliglobuliilor.

ANEMIILE
Anemiile se definesc prin scderea real a cantitii de
hemoglobin (Hb) din snge sub valoarea minim corespunztoare
vrstei i sexului respectivului subiect.
Anemiile sunt frecvent ntlnite n practica medical. Anemia
este considerat un simptom i nu o boal. Pentru diagnosticul de
anemie sunt obligatorii urmtoarele determinri:
hemoglobina (Hb) care, n anemii, scade sub valorile normale
de 15-16 g/dl la brbat i de 13-14 g/dl la femeie,
hematocritul (Ht) scade sub 45% la brbat i sub 42% la
femeie,
numrul de eritrocite scade sub 5 milioane/mmc la brbat i
sub 4 - 4,5 milioane la femeie,
indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) modificai,
examenul frotiului de snge periferic caracteristic.
Anemiile trebuie difereniate de pseudoanemii, care sunt scderi
aparente ale concentraiei Hb raportat la unitatea de volum sanguin
fr modificarea coninutului total n Hb, care apar n strile de
hemodiluie. Scderea cantitii de Hb circulant are drept consecin
diminuarea capacitii de transport sanguin al O2 i deci hipoxia tisular
care, pe de o parte, produce alterri directe i, pe de alt parte,
mobilizeaz o serie de mecanisme compensatorii.
Manifestrile corespunztoare celor dou categorii de modificri
hipoxice (lezionale directe i reacionale compensatorii), la care se
asociaz cele determinate de modificrile reologice, alctuiesc
mpreun sindromul anemic ale crui manifestri variaz n funcie de
gravitatea i viteza de instalare, precum i de rezervele funcionale ale
organismului.
Clasificarea etiopatogenic a anemiilor este diferit de cea
hematologic clasic bazat pe dimensiunile eritrocitare (microcitar,
normocitar sau macromegaloblastic) i pe ncrcarea cu Hb
(hipocrom, normocrom, hipercrom), ea implicnd nelegerea
faptului c meninerea eritronului n limite normale presupune echilibrul
ntre producerea i distrugerea hematiilor.

- 331 -

Fiziopatologia anemiilor

Tabel XVIII. Clasificarea fiziopatologic a anemiilor


CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGIC A ANEMIILOR
I. Anemii centrale:
A. Anemii prin aneritropoiez sau hipoplazie
1. Eritroblastoze pure
2. Aplazii medulare globale
idiopatice
infecioase (virale, tbc)
toxice (industriale, medicamentoase, radiaii ionizante)
infiltrare medular (hemopatii maligne, metastaze)
fibroza medular
B. Anemii prin diseritropoiez sau displazie
1. Deficit de sintez al ADN (carent n vitamina B12, acid folic)
2. Deficit n sinteza hemoglobinei: deficit de Fe, deficit n utilizarea Fe
C. Anemii prin mecanisme multiple
1. Anemia diseritropoietic
2. Anemii prin deficiene nutriionale
3. Anemii inflamatorii
II. Anemii periferice
A. Anemii posthemoragice acute
B. Anemii hemolitice
1. Corpusculare
anomalii de membran: sferocitoza, eliptocitoza, acantocitoza etc.
anomalii enzimatice: n untul pentozelor (G6PD), ciclul EmbdenMeyerhof (piruvat kinaz, hexokinaz), metabolismul nucleotidelor
anomalii ale hemoglobinei
hemoglobinuria paroxistic nocturn
2. Extracorpusculare
imunologice: - anemii hemolitice autoimune
anemii imunologice medicamentoase
transfuzii incompatibile
anemii hemolitice ale nou-nscutului
mecanice:

microangiopatii
HTA malign, eclampsii, cancere metastatice
septicemii cu CID
proteze valvulare mecanice
de mar

hipersplenism
infecioase: paludism, clostridium welchii, meningococ, venin de albin
toxice:ageni oxidani,sulfamide, fenacetin, nitrofurantoin, metale grele
III. Anemii mixte
Saturnism cronic
Insuficien renal cronic
Ciroz hepatic

(Dupa C. Dnil, 2004)

- 332 -

Fiziopatologia anemiilor

Modificrile cele mai importante induse direct determin:


hipoxie la nivelul sistemului nervos periferic parestezii;
hipoxie hepatic cu alterarea funciilor hepatice;
hipoxie gastric i intestinal cu diminuarea apetitului i
disconfort abdominal;
hipoxie cerebral cu oboseal, fotofobie;
hipoxie miocardic scderea forei de contracie cu
reducerea toleranei la efort (dispnee de efort) care poate merge pn
la insuficien cardiac i/sau scderea irigaiei coronariene cu crize
anginoase consecutive;
hipoxie la nivelul muchilor scheletici astenie fizic.
Modificrile compensatorii majore sunt:
creterea produciei de eritropoietin cu stimularea
consecutiv a eritropoiezei;
modificri vasoactive de tip adrenergic, caracterizate prin
vasoconstricie n teritoriile cu inervaie alfa-adrenergic (tegumente,
rinichi, intestin) i vasodilataie n teritoriile cu inervaie beta-adrenergic
(creier, cord).
stimularea reflex a activitii cordului cu mediaie
predominant adrenergic, producnd creterea forei de contracie i a
frecvenei cradiace, care au ca rezultat creterea debitului cardiac cu
modificri circulatorii de tip hiperchinetic, resimite adesea ca palpitaii;
creterea extraciei tisulare de O2 din sngele circulant.
Modificrile reologice sunt dominate, n anemii, de creterea
tendinei de curgere turbulent, determinat de creterea vitezei fluxului
sanguin, consecutiv creterii DC i de scderea vscozitii sanguine,
consecutiv scderii hematocritului. Modificrile reologice contribuie la
producerea circulaiei hiperchinetice (hiperdinamice) i determin
apariia de sufluri sistolice la cord i arterele mari (n special carotid).
Multiplele manifestri ale sindromului anemic sunt dependente
de gradul anemiei, de coexistena cu alte afectri, precum i de tipul
patogenic de anemie.
Mecanismele care intervin in producerea anemiior sunt
urmtoarele:
scderea produciei medulare de eritrocite anemii
diseritropoietice;
pierderi crescute de eritrocite n periferie datorit
distrugerii lor exagerate anemii hemolitice;
hemoragii acute anemii posthemoragice.
Clasificarea patologic permite deci o apropiere mai exact de
diagnosticul etiologic i ca urmare instituirea unui tratament corect.

- 333 -

Fiziopatologia anemiilor

Fig. 57: Clasificarea morfologic a anemiilor


1. Hematii normale, 2. Macrocitoz cu normocromie, 3. Megalocitoz cu
hipercromie, 4. Anizocitoz cu microcitoz i hipercromie (Microsferocitoz
ereditar), 5. Anizocitoz cu microcitoz i hipocromie (Anemie feripriv),
6. Ovalocitoz, 7. Drepanocitoz, 8. Hematii n int (Anemie hemolitic),
9. Hematii fragmetate (schizontocite, n anemia hemolitic mecanic),
10. Poichilocitoz, 11. Acantocitoz (hematii n form de roat dinat),
12. Hipocromie cu macrocitoz (Anemia posthemoragie acut).

- 334 -

Fiziopatologia anemiilor

Anemiile diseritropoietice
Sunt caracterizate prin diminuarea produciei de eritrocite n
organele hematopoietice:
fie ca urmare a disfunciei proliferrii mitotice a celulelor
precursoare (anemii aplazice)
fie prin disfuncia maturaiei i diferenierii postmitotice
(anemii megaloblastice i feriprive).
ANEMII APLAZICE (ANEMII HIPOPLAZICE)
Au caracter aregenerativ, cu scderea populaiei eritroblastice
datorit afectrii celulelor stem pluripotente, n care caz apare o
aplazie medular global sau a afectrii celulelor stem comutate spre
eritropoiez, n care caz se produce numai eritroblastopenie.
Anemiile din insuficiena medular pot fi:
idiopatice
secundare.
Anemiile idiopatice dobndite apar cel mai frecvent ca faz
final de evoluie a unor sindroame mieloproliferative. Forma idiopatic
constituional (anemia aplastic Fanconi) a fost descris la copii cu
aplazie medular i malformaii organice asociate (microcefalie,
ntrziere mintal, bolt palatin ogival, sindactilie, malformaii
cardiace). Ea are o distribuie familial fiind determinat de o gen
autozomal recesiv. Au fost descrise i cazuri de pancitopenie
familial aprute n cadrul fibrozei chistice a pancreasului.
Anemiile aplazice secundare pot fi consecina urmtorilor factori
etiologici:
- Substane chimice:
Medicamente mielosupresive (efectul aplaziant dependent de
doz): ageni alkilani, antimetabolii, antibiotice, citostatice.
Medicamente ocazional mielotoxice: cloramfenicol, sruri de
aur, sulfamide, antiinflamatoare nesteroidiene.
Toxice industriale: benzen i ali solveni organici, insecticide.
- Infecii:
Virale: hepatit acut viral, de obicei non A non B, este
infecia cel mai frecvent asociat cu anemia aplazic (1-5%
din cazurile de anemie aplazic); anemia aplazic apare n
special la brbai, la 2-6 luni dup infecia hepatic, avnd o
evoluie deosebit de sever; mononucleoza infecioas;
rubeola; infecii cu Parvovirusuri; infecia cu HIV.
Bacteriene: Tbc
- Sarcin

- 335 -

Fiziopatologia anemiilor

- Boli clonale nemaligne: 25% din bolnavii cu hemoglobinurie


paroxistic nocturn-HPN fac anemie aplazic.
- Afeciuni maligne:
Leucemia cu celule proase
Leucemia acut limfoblastic
- Discrazii imune:
Boala gref contra gazd
Timomul poate produce anemie izolat, prin
eritroblastopenie pur, mai rar, anemie aplastic
- Boli congenitale:
Anemia aplastic congenital Fanconi cu malformaii
somatice;
Anemia aplastic congenital fr malformaii somatice
Estren-Dameshek;
Diskeratoza congenital: anemie aplazic asociat cu
modificri cutanate
- Afeciuni imunologice: artrit reumatoid, lupus eritematos
sistemic;
- Hipersplenisme primare sau secundare;
- Afeciuni endocrine: panhipopituitarism, hipotiroidie;
- Boli
neoplazice
medulare
primitive
(sindroame
mieloproliferative) sau metastatice;
- Afeciuni metabolice;
- Afeciuni renale (prin scderea produciei de eritropoietin);
- Radiaii ionizante.
n majoritatea cazurilor sunt incriminate anomaliile intrinseci ale
celulei stem, supresia imun sau combinarea acestor factori. Anomaliile
micromediului i ale factorilor de cretere sunt rare.
Supresia imunologic, mediat probabil celular, prin limfocite T
citotoxice ndreptate mpotriva celulelor stem normale, intervine n peste
50% din cazuri.
Deoarece n toate aceste afeciuni este alterat proliferarea
mitotic a celulelor stem pluripotente din mduva hematopoietic,
anemia este nsoit de:
trombocitopenie, care determin sindromul purpuric i de
neutropenie, care determin susceptibilitatea crescut la
infecii i scderea aprrii antimicrobiene.
Anemia este:
normocitar (VEM normal),
normocrom (macrocitoza moderat i anizocitoza apar n
special dup transfuziile de snge),

- 336 -

Fiziopatologia anemiilor

aregenerativ (cu scderea numrului de reticulocite n


sngele periferic sub valoarea normal de 0,5-1,5 % de
eritrocite sau sub 20.000/mmc proporional cu severitatea
depleiei precursorilor eritrocitari).
Examenul medular indic mduv srac, aspect vizibil chiar i
macroscopic prin lipsa grunjilor de esut medular. Se evideniaz dou
aspecte:
fie o scdere a raportului celule medulare/celule lipidice sub
valorile normale de 1:1; uneori aspectul fiind acelular (n
mielofibroze mduv deertic),
fie o infiltraie medular neoplazic n cazul:
- leucemiilor,
- limfoamelor,
- metastazelor carcinomatoase,
- mielomului multiplu.
Alte investigaii:
Creterea hemoglobinei fetale (HbF) (uneori)
Creterea sideremiei - mai frecvent la bolnavii politransfuzai
datorit ncetinirii clearence-ului fierului
Anomalii cromozomiale: rupturi cromozomiale n anemia
Fanconi; aneuploidie risc crescut de transformare n
leucemie acut.

Eritroblastopeniile sunt determinate de scderea proliferrii


mitotice a celulelor stem comutate spre eritropoiez i pot fi:
constituionale
dobndite.
Eritroblastopenia constituional (boala Diamond-Blackfan)
este o boal cu distribuie familial, asociat adesea cu alte anomalii
morfologice,
biochimice
(n
metabolismul
triptofanului)
sau
cromozomiale. Este o anemie normocitar, normocrom i
aregenerativ, cu scderea precursorilor seriei roii la examenul
medular i care se instaleaz n primele luni dup natere.
Acest tip de eritroblastopenie poate fi nsoit de malformaii
congenitale minore, dar spre deosebire de anemia Fanconi, acestea
sunt mult mai puin importante i nu apar malformaii renale.
Tratamentul este:
simptomatic, cu transfuzii de mas eritrocitar
curativ, cu transplant patogenic de mduv osoas, n
prezena unui donator compatibil.
Eritroblastopeniile dobndite se pot instala acut, cel mai
adesea dup crizele hemolitice din sferocitoza ereditar i mai rar n

- 337 -

Fiziopatologia anemiilor

unele boli infecioase (pneumonie, mononucleoz infecioas) sau dup


ingestia unor medicamente (aspirin, tolbutamid, izoniazid). Exist i
o form de eritroblastopenie pur tranzitorie a copilului, care apare ntre
1-4 ani i dureaz cteva zile-sptmni, dup care mduva se reface
complet. Nu s-a putut evidenia agentul etiologic.
Formele cu instalare cronic apar la copiii cu malnutriie sau
cu infecii cronice sau la adulii purttori ai unor tumori timice. n aceast
ultim situaie intervine un mecanism imunologic prin autoanticorpi
antieritroblast, fenomen pentru care pledeaz asocierea cu boli
autoimune (poliartrita reumatoid, miastenia gravis) sau cu
hipogamaglobulinemii, precum i efectul favorabil al timectomiei.
ANEMII PRIN AFECTAREA MATURAIEI I
DIFERENIERII PROERITROBLATILOR
Aceste tipuri de anemii sunt hipo- sau aregenerative, cu tablouri
clinice i biologice diferite:
anemii megaloblastice cnd blocajul este precoce (la faza de
proeritroblati sau promegaloblati),
anemii hipocrome hiposideremice (anemii feriprive) i
anemii hipocrome hipersideremice (anemii acrestice) cnd blocajul
este tardiv (la faza de eritroblati bazofili sau policromatofili).
1. ANEMIILE MEGALOBLASTICE
Sunt caracterizate printr-un deficit de diviziune celular,
secundar sintezei deficitare a ADN, ce determin transformare
megaloblastic i hematopoiez ineficient. Megaloblastoza este
rezultatul scderii numrului normal de diviziuni din seria eritroblastic,
avnd ca urmare modificarea raportului nucleo-citoplasmatic n
favoarea citoplasmei i asincronismul nucleo-citoplasmatic, nucleul
rmnnd cu aspect tnr i mitoze atipice prin alterarea mecanismului
diviziunii, iar citoplasma lund caracterele celei din celula matur.
Hematopoieza ineficient este determinat de distrugerea
crescut a celulelor anormale att intramedular ct i n circulaia
sistemic cu scderea duratei de via a megalocitelor la 1/2 - 1/3 din
cea a eritrocitelor normale i hiperbilirubinemie.
Aspecte asemntoare cantitativ i calitativ, de ineficien a
produciei medulare, cu elemente celulare de dimensiuni mai mari i cu
distrugere periferic crescut, apar i n seriile granulocitar i
megacariocitar (trombocitar), determinnd un tablou hematologic
periferic de pancitopenie.

- 338 -

Fiziopatologia anemiilor

Fig. 58: Etapele unei


hematopoieze normale
Alterarea sintezei celulare de ADN se
manifest nu numai n esutul hematopoietic, ci
i n alte esuturi aflate n diviziune rapid (tract
digestiv, esuturi embrio-fetale n cazul sarcinii),
determinnd tulburri asociate de tip glosit,
gastrit, sindrom de malabsorbie, ntrzierea
creterii intrauterine a produsului de concepie.
Anemiile
megaloblastice
pot
fi
determinate de:
- deficitul vitaminei B12,
- deficitul acidului folic
Deficitele vitaminei B12 pot fi de aport:
absolut sau relativ (n raport cu nevoile crescute
din anumite situaii) sau de utilizare.
Deficitul de aport absolut apare n:
carenele alimentare: indivizi care nu
inger deloc produse de origine animal
(vegetarieni, malnutriie sever) timp de 3-4 ani.
Rezervele de vitamin B12 ale organismului
uman sunt de aproximativ 2000-5000 g (ficat).
eliberarea intestinal insuficient din
alimente n unele sindroame de maldigestie;
consumul
intestinal
crescut
n
disbacteriozele
intestinale
favorizate
de
diverticuloz, anse excluse chirurgical, stricturi,
fistule intestinale, precum i n unele parazitoze
intestinale (botriocefaloz).
afectarea absorbiei vitaminei B12 poate
fi determinat de lipsa factorului intrinsec, de
lipsa receptorilor ileali pentru complexele
vitamin B12 factor intrinsec.
Studiul absorbiei intestinale se face prin
testul Schiling i msurarea eliminrii prin fecale.
Testul Schilling msoar cantitatea de vitamin
B12 radioactiv ce se elimin prin urin n timp de
48 ore de la administrarea oral de vitamin B12
radioactiv, dup saturarea organismului cu
vitamin
B12
neradioactiv
administrat
intramuscular. La individul normal, n urin se

- 339 -

Fiziopatologia anemiilor

regsete 20-30 % din vitamina B12 radioactiv administrat. Msurarea


eliminrii fecale arat la individul normal c 1/3 din doza de vitamin B12
radioactiv ingerat se elimin pe aceast cale.
Lipsa factorului intrinsec poate fi:
- congenital (anemia copilului prin defect de factor
intrinsec) sau
- dobndit postgastrectomie (la 2-3 ani dup cea
total i numai la 1-3 % cazuri la 2-20 ani dup cea
subtotal, n special dac anastomoza a fost de tip
gastrojejunal),
- prin mecanism autoimun (boala Biermer).
Pentru patogeneza imun pledeaz prezena la 70% din bolnavi
a anticorpilor anti-Fl, asocierea cu alte boli imune ca boala Basedow,
rspunsul n unele cazuri la corticoterapie.
Deficitul de aport relativ al vitaminei B12 apare n situaiile care
presupun necesiti crescute vitaminice, fie printr-un consum exagerat
(sarcin, hipertiroidie, sindroame mieloproliferative), fie prin pierderi
exagerate (unele leziuni hepato-celulare grave).
Deficitul de utilizare a vitaminei B12 pentru hematopoiez
apare
consecutiv
perturbrii
transportului
plasmatic
(lipsa
constituional de transcobalamin II determin unele anemii
megaloblastice ale sugarului), depozitrii hepatice (ciroze hepatice) sau
prin blocarea secvenelor metabolice n care este implicat vitamina B12,
prin competiie de ctre unii analogi structurali.
Boala Addison-Biermer (anemia pernicioas) este cea mai
bine studiat dintre anemiile megaloblastice i nregistreaz incidena
maxim n deceniile 5-6 de via avnd o distribuie familial i o
frecven mai mare la populaia nordic.
Clinic, boala se caracterizeaz prin:
sindrom digestiv (glosit Hunter, gastrit atrofic cu achilie,
aclorhidrie histaminorezistent i alterri consecutive ale absorbiei
intestinale),
sindrom neurologic variabil ca gravitate i tip clinic (sindrom
pseudotabetic sau de cordon posterior, sindrom piramidal sau de
cordon lateral, sindrom de seciune transversal) i
sindrom hematologic caracterizat n periferie prin anemie
megaloblastic cu creterea volumului mediu eritrocitar (VEM > 1003)
i a ncrcrii cu Hb (hemoglobina eritrocitar medie-HEM este cuprins
ntre 33-38 pg, uneori chiar pn la 50 pg), cu anizocitoz, leucopenie
moderat, cu celule mari, hipersegmentare granulocitar, i
trombocitopenie cu tulburri de hemostaz consecutive (fig. 59).

- 340 -

Fiziopatologia anemiilor

Sideremia este normal sau crescut (durata de via a


megalocitelor este de doar 40-60 de zile), cu capacitate diminuat a
transferinei de a lega Fe i cu scderea reabsorbiei intestinale a
fierului.
Hiperbilirubinemia indirect este un martor al hemolizei
intramedulare crescute.

Fig. 59: Frotiu de snge periferic n anemia megaloblastic.


a. Megalocite, macrocite, PMN polisegmentat, macrotrombocite;
b. Macrocite, un megaloblast, 2 PMN polisegmentate, macrotrombocite
i multe reticulocite (dup nceperea tratamentului cu vit. B12)
Mduva hematopoietic prezint hipercelularitate cu
megaloblastoz (mduv albastr) pe toate liniile celulare dei numrul
de reticulocite n sngele periferic este normal (anemie aregenerativ).
Nivelul seric al vitaminei B12 este sub 100 pg/ml datorit
tulburrii de absorbie intestinal prin lipsa factorului intrinsec; testul
Schilling arat eliminri urinare de vitamin B12 marcat radioactiv sub
2 %, iar n fecale, vitamina marcat, administrat oral, este eliminat n
totalitate.
La sondajul gastric se poate evidenia anaciditate, refractar
la administrarea de histamin sau pentagastrin, iar la endoscopia
digestiv superioar atrofia mucoasei gastrice

- 341 -

Fiziopatologia anemiilor

Lacticodehidrogenaza (LDH) seric este mult crescut.


In majoritatea cazurilor se evideniaz titrul crescut al
anticorpilor anti-factor intrinsec i anti-celule parietale.
Administrarea parenteral de vitamin B12 determin criza
reticulocitar, cu un maximum la 6-9 zile de la debutul tratamentului
precum i dispariia magaloblastozei (topirea megalociilor) i
corectarea anemiei n 4-5 sptmni. n anemia Biermer, durata
tratamentului cu vitamin B12 este pe ntreaga perioad a vieii.
Deficitul de acid folic realizeaz acelai tablou hematologic ca
i deficitul vitaminei B12, dar cu absena modificrilor neurologice.
Cauzele deficitului de folai pot fi multiple:
Deficitele absolute de aport pot fi determinate de:
regimurile alimentare cu coninut redus n folai sau
preparate necorespunztor, astfel nct se produce
distrugerea folailor;
prelucrarea intestinal incomplet:
- eliberarea insuficient din alimente a folailor;
- dup rezeciile intestinale ntinse;
- n sindroamele de maldigestie sau
- n unele disbacterioze intestinale;
- consumul crescut de folai de ctre flora
anormal;
absorbia intestinal alterat a folailor:
- la rezecaii intestinali;
- n sindroamele de malabsorbie (enteropatie
glutenic, sprue, alcoolism cronic);
- administrarea prelungit a unor medicamente
(hidantoine, primidon, barbiturice);
scderea depozitrii hepatice n ciroze.
Deficitele relative de aport al folailor apar n situaiile n care
organismul are nevoi crescute ca urmare a proceselor de sintez:
sarcinile repetate cu interval intergenezic redus;
sindroame mieloproliferative;
hematopoiez foarte activ (anemii hemolitice,
neoplazii, dermatoze exfoliative).
Pierderile crescute de folai se pot produce pe cale:
renal (medicamentele antifolice scad reabsorbia
tubular a folailor);
intestinal (n hepatite) sau
prin lapte (lactaie prelungit).

- 342 -

Fiziopatologia anemiilor

Deficitele de utilizare a folailor apar n unele cazuri foarte rare


de anomalii congenitale ale metabolismului acidului folic. Mai frecvent
tulburrile de utilizare se ntlnesc n alcoolismul cronic i dup
tratamentele cu antagoniti ai acidului folic (metotrexat, pirimetamin,
triamteren, trimetoprim).
Deoarece depozitele de folai ale organismului sunt suficiente
numai pentru aproximativ o lun, oricare din circumstanele etiologice
citate anterior poate duce relativ rapid la instalarea unei anemii
aregenerative macromegaloblastice care nu se poate distinge de
anemia Biermer numai pe baza examenelor hematologice periferic i
medular, ci necesit determinarea aciditii gastrice (achilie n anemia
Biermer) i determinri ale vitaminei B12 i acidului folic.
Atitudinea terapeutica const n tratarea afeciunii cauzatoare
i administrarea acidului folic, 1-5 mg/zi.
Terapia oral este de cele mai multe ori suficient. Preparatele
parenterale sunt utilizate n deficienele grave.
n tratamentul cu doze mari de antagoniti ai acidului folic
(metotrexat) se recurge la compensarea cu factor citrovorum
(folinat de calciu, calcium leucovorin), care reprezint forma
redus a acidului folic. Dozele de factor citrovorum sunt variabile
n funcie de schema utilizat.
MODIFICRI MEGALOBLASTICE
FR DEFICIT DE ACID FOLIC

Eritroleucemia acut Dl Gugliemo (LAM6)


Sindroamele mielodisplazice
Alcoolismul cronic poate determina anemie megaloblastic i
fr deficit de acid folic sau vitamina B12
Medicamente care interfereaz cu metabolismul ADN:
hidroxiureea, citozinarabinozida, 6-mercaptopurina, azatioprina

2. ANEMIILE HIPOCROME HIPOSIDEREMICE


Sunt anemii hiporegenerative caracterizate prin scderea
hemoglobinei eritrocitare medii (sub 27 pg/eritr) i a volumului mediu
eritrocitar (VEM < 80 3/eritr). Hiposideremia poate fi determinat:
de scderea depozitelor de fier (anemiile feriprive),
de blocarea acestuia n macrofage fcndu-l indisponibil pentru
hematopoiez (anemiile din infecii i/sau neoplasme),
de deficitul congenital de transportor plasmatic (atransferinemia
congenital).

- 343 -

Fiziopatologia anemiilor

Anemiile feriprive sunt cele mai frecvent ntlnite n practica


medical, carena de fier putnd avea cauze multiple:
Depozit marial insuficient la natere:
- la nou-nscuii prematuri aceste depozite sunt invers proporionale cu
gradul prematuritii deoarece pasajul transplacentar materno-fetal al
fierului se face n special n ultimele 3 luni de gestaie;
- la nou-nscuii din sarcini multiple: fierul primit de la mam se
mparte ntre 2 sau mai muli produi de concepie;
- la nou-nscuii din sarcini cu interval redus (sub 2 ani): dup sarcin i
natere depozitele materne de fier necesit un interval mare pentru
refacere;
- la nou-nscuii la care pensarea cordonului ombilical s-a fcut prea
rapid (sub 1 minut).
Aport alimentar insuficient: la copiii ntre 0-1 an la care
diversificarea alimentaiei se face tardiv, deoarece laptele are un
coninut redus de fier; se produce n cazul dietelor prelungite
lacto-finoase-zaharate.
Absorbia intestinal insuficient:
- la gastrectomizai (n special prin accelerarea tranzitului
duodeno-jejunal unde se realizeaz absorbia maxim i n mai mic
msur ca o consecin a hipoclorhidriei, dovad fiind instalarea mai
rapid a carenei mariale dup anastomoza gastro-jejunal dect dup
cea gastro-duodenal);
- n sindroamele de malabsorbie primitive, secundare unor afeciuni
intestinale sau unor intervenii chirurgicale de ablaie;
Deficit relativ de Fe n perioadele de anabolism intens:
- creterea rapid n copilrie i adolescen;
- sarcin;
- perioada de convalescen dup boli infecioase;
- dup intervenii chirurgicale.
Necesitile zilnice de Fe ale brbatului sunt de 5-10 mg, iar ale
femeii de 10-20 mg.
Pierderile mici i repetate de snge (cauza cea mai frecvent):
- tractul digestiv este sediul cel mai frecvent la brbat (teleangiectazie
congenital, hernie hiatal, varice esofagiene, ulcer gastric sau
duodenal sngernd, gastrit hemoragic postmedicamentoas,
neoplasm gastric, ampulom vaterian, diverticul Meckel, neoplasm al
colonului, hemoroizi, fisuri anale;
- sngerrile genitale constituie cauza major a anemiilor feriprive la
femeia matur, ele putnd s apar n afara strii de gestaie
(menoragii i/sau metroragii de cauze organice) sau corelate cu starea
de gestaie (avort, placenta praevia);

- 344 -

Fiziopatologia anemiilor

- sngerrile urinare apar n cazul hematuriilor persistente de cauz


vezico-uretral (cistite hemoragice repetate, polipoz, diverticuloz,
calculoz, tuberculoz, neoplasme), reno-ureteral (glomerulonefrite,
calculoz, rinichi polichistic, tuberculoz, tumori) sau sistemic (unele
sindroame mieloproliferative, postmedicamentos);
- sngerrile pulmonare prin hemoptizii repetate apar n: malformaii
congenitale ale cilor respiratorii intrapulmonare sau ale vascularizaiei
intrapulmonare, neoplasme, tuberculoz, cardiopatii cu hipertensiune
pulmonar, hemosideroz pulmonar idiopatic.
Stadiile deficitului progresiv de fier:
- Primul stadiu const n epuizarea rezervelor, stadiu n care sideremia
i Hb sunt normale, doar feritina fiind sczut;
- Scderea sideremiei. Creterea capacitii totale de legare a fierului;
- Scderea VEM i HEM;
- Apariia de microcite hipocrome pe frotiu;
- Instalarea sindromului anemic;
- Scderea CHEM;
- Apariia de modificri ale tegumentelor i fanerelor.
Consecinele deficitului de fier:
- Astenia, fatigabilitatea, scderea toleranei la efort apar n condiiile
scderii oxigenrii tisulare n cadrul anemiei, dar i naintea instalrii
anemiei, probabil prin deficitul fier-enzimelor din ciclul Krebs.
- Apare un moderat deficit imunologic prin reducerea fagocitozei. Acest
deficit este compensat ntr-o oarecare msur de reducerea ratei de
proliferare bacterian, aceasta fiind dependent de fierul gazdei.
- Tulburri neuro-psihice, constnd n deficite motorii, scderea ateniei,
au fost observate la copiii cu deficit de fier, aceste efecte fiind puse pe
seama reducerii activitii mono-amino-oxidazei (MAO) cerebrale.
- Modificrile mucoase, cutanate si ale fanerelor pot apare mult naintea
anemiei.
- Aproximativ 40% din subiecii cu anemie feripriv dezvolt
hipoaciditate sau anaciditate gastric.
Date clinice
Anemiile feriprive sunt nsoite clinic de semne i simptome
determinate de afectarea epiteliilor:
cutanat: modificri unghiale de la striaii longitudinale pn la
koilonichie,
digestiv:
- stomatit angular,
- glosit atrofic,

- 345 -

Fiziopatologia anemiilor

- sindrom Plummer-Vinson,
- gastrit atrofic,
- sindrom de malabsorbie ce agraveaz carena
nazal: rinit atrofic.
Examenul sngelui periferic (fig. 60) indic:
Anemie hipocrom, microcitar (VEM redus, HEM redus,
CHEM moderat redus).
Semne directe ale deficitului de fier:
Sideremie sczut
CTLF precoce i constant crescut peste 350 g/dl
(normal 300 g/dl), cu condiia s nu existe
hipoalbuminemie concomitent.
Coeficientul de saturaie al siderofilinei este sczut (sub
20%)
Feritina sczut (sub 10 ng/ml) - reflect componenta de
depozit a fierului. Este adesea primul parametru alterat n
carena marial, atrgnd atenia asupra riscului de
dezvoltare a unei anemii
Numr normal sau sczut de reticulocite
Frecvent trombocitoz moderat
Porfirina eritrocitar liber (PEL) crescut
Studiile de cinetic eritrocitar arat existena unui grad de
eritropoiez ineficient, precum i scurtarea duratei de via a
hematiilor cu hiperhemoliz, ceea ce explic prezena
splenomegaliei la 5-10 % dintre bolnavii cu anemii feriprive.

Fig. 60: Frotiu de snge periferic la un pacient cu anemie feripriv


(anemie microcitar, hipocrom, cu hematii palide n form de
inel anulocite. Aspect caracteristic deficitului de fier)

- 346 -

Fiziopatologia anemiilor

Mduva hematopoietic are o celularitate apropiat de cea


normal sau discret crescut prin numrul mare de eritroblati
policromatofili i oxifili de dimensiuni reduse i avnd contururile
zdrenuite (neuniforme).
Tratamentul marial (cu fier) determin apariia crizei
reticulocitare la 5-10 zile de la nceperea tratamentului, ce atinge
5-20% i este cu att mai exprimat cu ct anemia este mai sever.
Creterea Hb cu 50% (fa de nivelul iniial) se produce dup 3-4
sptmni dup nceperea tratamentului. Refacerea total a indicilor
hematologici se realizeaz n aproximativ 2 luni. Koilonichia dispare n
3-6 luni de tratament.
Anemii feriprive prin utilizarea deficitar a Fe
(din infecii cronice, boli de colagen, neoplasme)
Sunt frecvente la populaia spitalizat, fiind prezente n
numeroase afeciuni i au gravitatea paralel cu cea a bolii de baz:
- infecii cronice: supuraii bronho-pulmonare, tuberculoz, endocardit subacut malign, infecii pelvine, infecii urinare, osteomielite;
- boli inflamatorii: poliartrit reumatoid, lupus eritematos diseminat,
reumatism poliarticular acut, sarcoidoz;
- boli neoplazice: neoplasme de organ, boala Hodgkin, alte limfoame.
Clinic, tabloul este dominat de boala de baz la care se
asociaz manifestri ale sindromului anemic.
Examenul sngelui periferic indic o anemie moderat cu
hipocromie i microcitoz numai n suferinele prelungite, n etapele
iniiale anemia fiind de obicei normocrom i normocitar.
Aspectul hipo- sau aregenerativ este evideniat att n periferie,
ct i la examenul mduvei. n medulogram, la coloraia Perls, se
observ reducerea numrului de sideroblati n prezena creterii
cantitii de hemosiderin n macrofage.
S-au evideniat tulburri de metabolism al fierului (sideremia
normal sau uor sczut, CTLF sczut, feritina crescut,
protoporfirina eritrocitar liber crescut), eritropoiez insuficient i
scurtarea duratei de via a hematiilor.
Mecanismele sunt:
- se blocheaz ferochelataza (enzim ce cupleaz Fe la Hb),
- scade sinteza de transferin (n boli hepatice), protein ce transport
Fe de la ficat la mduv,
- scade sinteza de eritropoietin n boli renale cronice: glomerulonefrite,
pielonefrite, TBC renal;
- creterea fixrii Fe n depozite stabile, cu creterea sintezei de feritin
apare precoce n procesele inflamatorii.

- 347 -

Fiziopatologia anemiilor

Anemia rspunde de obicei la tratamentului bolii de baz


(antiinfecios, antiinflamator sau antitumoral) i nu rspunde la
tratamentul cu fier.
n general, transfuziile nu sunt indicate, anemia fiind moderat.
Anemii hipocrome hipersideremice
(anemii sideroblastice, anemii sideroacresctice)
Sunt caracterizate prin hipocromie i/sau dismorfism eritrocitar
(macrocitoz cu hipocromie), cu numr sczut sau normal de
reticulocite n periferie, n timp ce la nivel medular exist sideroblati
inelari, evideniat prin coloraia Perls cu albastru de Prusia.
Caracteristic pentru aceast form de anemie sunt:
- sideremia crescut,
- transferina suprasaturat,
- feritin crescut n siderocite,
- apariia frecvent a hemocromatozei secundare.
Tulburarea ncorporrii Fe n Hb este determinat de defecte
mitocondriale n sinteza hemului, precum i n sinteza acidului
-aminolevulinic (deficit de ALA-sintetaz).
n cadrul anemiilor sideroblastice se disting: forme primare i
forme secundare.
Dintre anemiile sideroblastice primare fac parte:
Anemiile sideroblastice ereditare tulburri genetice din care
s-au desprins 2 forme:
tipul I legat de sex, se transmite gonosomal recesiv, apare la
adolesceni i este determinat de un deficit de coproporfirinoxidaz
i/sau de un deficit de -aminolevulidehidraz;
tipul II nelegat de sex, la care perturbarea sintezei hemului este n
etapa iniial fiind blocat formarea acidului - aminolevulinic.
Anemia sideroblastic idiopatic primar dobndit apare la
adult, n jurul vrstei de 60 ani, are etiologie neprecizat i mecanismul
patogenic pare a fi o blocare a activitii hemsintetazei deoarece cresc
protoporfirina eritrocitar i eliminrile urinare de acid -aminolevulinic
i porfobilinogen. Evoluia ctre leucemie acut monocitar, leucemie
acut mieloid sau eritremie acut sugereaz ncadrarea afeciunii
printre sindroamele mieloproliferative.
Anemiile cu rspuns la piridoxin par a fi determinate de un
deficit de activare a piridoxinei n piridoxalfosfat care duce la
acumularea n exces a triptofanului cu eliminarea urinar crescut.

- 348 -

Fiziopatologia anemiilor

Anemiile sideroblastice secundare apar n artrita reumatoid,


neoplasme, alcoolism, saturnism, sindroame de malabsorbie sau pot fi
induse de unele medicamente: izoniazid (cea mai frecvent cauz,
dup 4-6 luni de tratament), pirazinamid, cicloserin. n formele
secundare, prin tratamentul etiologic dispare i stigmatul medular al
bolii sideroblatii inelari spre deosebire de formele primare n care ei
se menin.

ANEMII HEMOLITICE
Sunt anemiile periferice cele mai importante datorit numrului
mare de etiologii posibile.
Ele se caracterizate prin scurtarea duratei de via a hematiilor
sub 100 zile, cu distrugere crescut extravascular i/sau intravascular
(n puseele hemolitice intense). Regenerarea compensatorie medular
poate masca distrugerea crescut de hematii n periferie astfel nct
pn la creteri ale distrugerii periferice de 4-5 ori fa de valorile
fiziologice, hemoliza este compensat. Anemia apare numai cnd
durata de via a hematiilor scade sub 20-15 zile.
Creterea produciei eritrocitare se traduce n periferie (fig. 61)
prin creterea reticulocitozei (anemie regenerativ), iar la nivel medular
prin hiperplazie. n cazurile cronice, hiperactivitatea eritropoietic
determin deformarea diploei oaselor craniene.
Creterea hemolizei se traduce prin:
creterea valorilor bilirubinei neconjugate cu condiia ca
hemoliza s depeasc de peste 3 ori valorile fiziologice astfel nct s
fie depite posibilitile compensatorii de glucuronoconjugare hepatic;
creterea sideremiei peste 180-200 /dl.
scderea haptoglobinei prin creterea distrugerii acesteia n
condiiile eliberrii de Hb liber n plasm.

Fig. 61: Frotiu de snge periferic la un pacient cu microsferocitoz


ereditar dup un puseu acut de hemoliz (numr foarte mare de
reticulocite hematii tinere, cu granulaii; coloraie cu albastru Cresyl Brilliant)

- 349 -

Fiziopatologia anemiilor

Susceptibilitatea crescut la hemoliz a hematiilor este


determinat de diminuarea plasticitii lor care duce la o sechestrare
precoce n sinusoidele organelor bogate n sistem monocitomacrofagic
cu distrugere extravascular i/sau la lezarea intens a membranei
eritrocitare cu distrugere intravascular a hematiilor.
Mecanismele care determin scderea plasticitii hematiilor
sunt multiple i permit clasificarea etiopatogenic a anemiilor n:
A. anemii de cauz intracorpuscular (congenitale) i
B. anemii de cauz extracorpuscular (dobndite).

CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE


A. Congenitale
- Defect structural de membran: sferocitoz, ovalocitoz,
acantocitoz, stomatocitoz
- Deficit enzimatic care produce instabilitate de membran;
Prin reducerea potenialului redox: deficitul de
glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz (G6PD)
Prin reducerea produciei de energie: deficitul de
piruvat-kinaz (PK)
- Anomalii ale structurii hemoglobinei
Defect
de
sintez
a
globinei:
talasemiile
(hemoglobinopatii cantitative)
Defect
de
structur
a
globinei:
siclemia
(hemoglobinopatii calitative)

B. Dobndite
- Imune: boala hemolitic a noului nscut, post-medicamentoas,
transfuzie incompatibil, anemia hemolitic autoimun (AHAI)
- Neimune
Defect de membran: hemoglobinuria paroxistic
nocturn (HPN)
Distrugere mecanic: valve cardiace artificiale
stenoze valvulare strnse
hemoglobinuria de mar
anemia hemolitic microangiopatic: CID,
PTT, sindrom hemolitic uremic, hipertensiune
malign, vasculite.
- Infecii: malaria

- 350 -

Fiziopatologia anemiilor

A. ANEMIILE HEMOLITICE INTRACORPUSCULARE


Sunt de regul congenitale, fiind determinate de un defect
transmis genetic:
- afectarea membranei eritrocitare: sferocitoza ereditar,
eliptocitoza, acantocitoza, stomatocitoza,
- afectarea metabolismului eritrocitar: enzimopatiile eritrocitare,
- afectarea structurii hemoglobinei:
hemoglobinopatii calitative i
- hemoglobinopatii cantitative.
Microsferocitoza ereditar
(boala Minkowski Chauffard)
Sferocitoza este determinat de o anomalie transmis genetic a
unei proteine fibrilare contractile din membrana eritrocitar (spectrina)
care, n aceast afeciune, are un numr sczut de grupri SH.
Aceast anomalie produce:
alterarea proprietilor mecanice ale membranei (plasticitate,
rezisten) prin exces de Ca2+ intramembranar i intraeritrocitar,
consecutiv deficitului de ATP;
creterea permeabilitii membranare pentru Na+ care
determin un flux crescut de Na+ i consecutiv de ap, cu modificarea
raportului suprafa/volum (sferocitoz).
Distrugerea hematiilor are loc predominant n sistemul
monocitomacrofagic din microcirculaia splenic, ceea ce explic
splenomegalia i ameliorarea spectaculoas a bolii dup splenectomie.

Fig. 62: Reprezentarea schematic a citoscheletului membranei eritrocitare i


efectul alterrii acestuia asupra formei i rezistenei hematiilor. Prin sfericizare,
hematiile i pierd elasticitatea i sufer hemoliz precoce la nivelul
microcirculaiei splenice, urmat de fagocitoz. Dup Kumar, Kotran, Robbins:
Basic Pathology, sixth edition, 1997, pg. 344

- 351 -

Fiziopatologia anemiilor

Boala se transmite autosomal dominant, bolnavii fiind


heterozigoi pentru gena patologic i afeciunea aprnd la 50% din
descendeni. Boala se caracterizeaz prin anemie moderat (agravat
dup crizele de deglobulizare) cu microsferocitoz, reticulocitoz,
rezistena globular osmotic foarte sczut, autohemoliz crescut,
icter acoluric i splenomegalie. Apariia precoce determin dismorfisme
cranio-faciale (frunte olimpian, craniu n turn) i, dac se ntrzie
efectuarea splenectomiei, dezvoltarea ntrziat staturo-ponderal,
intelectual i a pubertii. Crizele de deglobulizare au intensitate i
manifestri variabile de la stare de ru general, sindrom febril, dureri
abdominale, intensificarea icterului, pn la colaps i com.
Printre complicaii se citeaz litiaza biliar pigmentar, cel mai
adesea latent i ulcerele de gamb cu localizare supramaleolar
intern (consecutive trombozelor venoase).
Tratamentul de elecie este reprezentat de splenectomie, i
colecistectomie n caz de litiaz biliar; ca tratament adjuvant se
recomand acidul folic, transfuzii de mas eritrocitar n crizele de
deglobulizare.
Eliptocitoza ereditar (ovalocitoza ereditar)
Ovalocitoza este caracterizat prin prezena n circulaia
periferic de ovalocite datorit alterrii membranei eritrocitare. Boala se
transmite autosomal dominant printr-o gen cu penetran incomplet,
localizat pe acelai cromozom ca i genele grupului Rh.

Fig. 63: Frotiu de snge periferic la un pacient cu eliptocitoz


Hematiile prezint form oval avnd axul lung dublu fa de axul scurt.

- 352 -

Fiziopatologia anemiilor

Hemoliza este n general bine compensat prin hiperfuncie


medular (cu eritroblati normali i reticulocitoz n periferie). Nu apare
anemie i nici icter, iar crizele de deglobulizare sunt rare i uoare.
Diagnosticul este complicat de faptul c procente mici de
eliptocite pot fi observate i la subiecii sntoi, sau n alte afeciuni
cum sunt deficitul de fier, talasemiile, siclemia, sindroamele
mielodisplazice. Tratamentul de elecie, indicat n cazurile cu hemoliz
sever, este splenectomia.
Acantocitoza
Acantocitoza se caracterizeaz prin eritrocite care posed
cteva prelungiri variabile ca lungime i lime, distribuite nesistematizat
pe suprafaa eritrocitar. Acantocitele au aspect hipercrom dens, fr
centru palid. Prezena lor a fost descris n hepatopatiile severe,
abetalipoproteinemie, picnocitoza infantil, n fenotipul McLeod.

Fig. 64: Frotiu de snge periferic la un pacient cu acantocitoz - Hematii


sferice cu spiculi de lungimi diferite distribuii neuniform pe suprafaa
eritrocitelor
Bolile hepatice acantocitoza se datoreaz creterii coninutului n
colesterol i a raportului colesterol/fosfolipide din membrana
eritrocitar. Aceste eritrocite sunt modificate la fiecare trecere prin
splin ajungnd la forma de acantocite. Ele i reduc deformabilitatea

- 353 -

Fiziopatologia anemiilor

i vor fi distruse tot n splin conducnd la anemia hemolitic din


hepatopatiile grave.
Abetalipoproteinemia este o boal genetic rar, cu transmitere
autosomal recesiv, manifestat prin acantocitoz, malabsorbie
pentru grsimi, hipolipidemie, retinit pigmentar, ataxie progresiv.
Defectul biochimic primar este reprezentat de un defect n sinteza
apoproteinei B. Consecina este absena unor fraciuni lipoproteice:
lipoproteinele cu greutate mic (LDL), lipoproteinele cu densitate
foarte mic (VLDL) i chilomicronii. Boala evolueaz spre deces,
50-90% dintre pacieni au acantocitoz i majoritatea dintre ei,
anemie hemolitic.
Fenotipul sanguin McLeod reprezint o anomalie cu transmitere
gonosomal legat de grupul sanguin Kell. Consecina este absena
precursorului antigenelor membranare Kell. Brbaii cu acest fenotip
au acantocitoz variabil i o anemie uoar, compensat. Femeile
heterozigote sunt purttoare, unele pot prezenta acantocite.
Echinocitoza
Echinocitele se prezint ca eritrocite cu numeroase prelungiri
fine (spiculi) egale, repartizate uniform pe suprafaa celular. Se
deosebesc astfel de acantocite, la care prelungirile sunt mai puine ca
numr i variabile ca dimensiuni.

Fig. 65: Frotiu de snge periferic la un pacient cu echinocitoz


Hematiile prezint spiculi scuri, n numr mai mare dect n acantocitoz,
avnd aceleai dimensiuni i fiind uniform repartizai pe suprafaa membranar

- 354 -

Fiziopatologia anemiilor

Apariia prelungirilor se datoreaz extinderii prefereniale a


stratului fosfolipidic extern, n raport cu cel intern. Mecanismul de
producere nu este bine cunoscut.
Sunt semnalate n diferite situaii:
artefact prin interaciune cu sticla
anemia hemolitic la cei cu hipofosfatemie
anemia hemolitic la pacieni cu deficit n piruvatkinaz
anemia la pacienii cu uremie.
Anemiile hemolitice prin enzimopatii
Sunt anemii hemolitice intracorpusculare prin deficit, cu
determinism genetic, al unor enzime eritrocitare implicate n:
ciclul Embden-Meyerhof (deficit de piruvatkinaz, hexokinaz,
glucozofosfatizomeraz, triozofosfatizomeraz, fosfofructo-kinaz),
ciclul pentozelor (deficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz),
n activitile antioxidante din eritrocit (deficite de
glutationsintetaz, glutationperoxidaz).
Incidena acestor forme de anemie este redus pentru
majoritatea deficitelor sus citate. Transmiterea lor se face autosomal
recesiv cu excepia deficitului de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz i a
celui de fosfogliceromutaz care se transmit gonosomal (legat de
cromozomul X) recesiv.
Deficitul de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz (G-6-PD)
Eritrocitul i deriv energia din oxidarea direct a glucozei
(glicoliz). G6PD este enzima cheie a unei derivaii a glicolizei, untul
pentozo-fosfat, responsabil de transformarea NADP+ n NADPH, agent
reductor puternic, coenzim a glutation-reductazei. Glutationul este un
tripeptid produs de eritrocit care, n forma sa redus (GSH) este capabil
s neutralizeze oxidani puternici de tipul radicalilor liberi de oxigen
(peroxidul de hidrogen sau superoxidul), produi toxici eliberai uneori n
organism, mai ales n infecii, dup unele medicamente, alimente,
chimicale.

- 355 -

Fiziopatologia anemiilor

Prin transformarea n forma sa oxidat (GSSG), GSH este


capabil s preia stresul oxidativ, prevenindu-se astfel oxidarea Hb.
Regenerarea GSH se face printr-o reacie n care NADPH este
donatorul de hidrogen. Eritrocitul conine i alte enzime antioxidante
(superoxid dismutaz, catalaza), n cel mai important mecanism este
sistemul NADPH GSH.
Gena pentru G6PD se afl pe cromozomul X. Ca urmare,
deficitul manifest de G6PD apare aproape exclusiv la brbai. La
femeile heterozigote, exist procente variabile de hematii deficitare n
G6PD, n funcie de proporia de cromozomi X normali i anormali
inactivai n timpul embriogenezei (ionizare). La ora actual s-au descris
aproximativ 300 de mutaii diferite care pot afecta aceast gen.
Acest deficit este mai frecvent n anumite zone geografice.
Diversele variante enzimatice sunt caracterizate prin mobilitatea
electroforetic i proprietile fizico-chimice diferite.
Tipul negroid de defect al G-6-PD este caracterizat prin
niveluri enzimatice de numai 10 % din valorile fiziologice i apariia
hemolizei dup expunere la droguri oxidante (n special antimalarice).
Tipul mediteranian de deficit enzimatic este caracterizat la
homozigoi, prin niveluri mai reduse ale activitii G-6-PD de numai
0-7%, susceptibilitate la icter neo-natal i sensibilitate la administrarea
de medicamente, precum i la ingestia de Vicia fava (fasole bob).

Fig. 66: Frotiu de snge periferic de la un pacient cu deficit de G-6-PD


dup expunerea la un medicament oxidant. n colul din stg. sus se
observ hematii cu corpi Heinz (precipitarea hemoglobinei denaturate).
Se observ hematii fracturate (bite cells)

- 356 -

Fiziopatologia anemiilor

Expunerea la droguri oxidante, ingestia de Vicia fava i/sau


infeciile bacteriene sau virale (probabil prin aciunea oxidant a
peroxidului de hidrogen produs n exces de granulocitele mobilizate)
produc o criz hemolitic acut cu hemoglobinurie.
Diagnosticul se stabilete apreciind activitatea G-6-PD
eritrocitare, prin msurarea produciei de NADPH. Tratamentul const
n evitarea medicamentelor i chimicalelor oxidante, iar la nevoie se
administreaz transfuzii de mas eritrocitar.
Deficitul de piruvatkinaz (PK)
PK este una din enzimele cheie ale glicolizei (ciclul
Embden-Meyerhoff) participnd n reacia de transformare a
fosfo-enol-piruvatului n piruvat cu formarea unei molecule de ATP.
Deficitul enzimatic are ca rezultat un defect n producerea de ATP cu
creterea consecutiv a nivelurilor de 2,3-DPG. Curba de disociere a
HbO2 este deviat la dreapta i consecutiv, crete tolerana la hipoxie
tisular chiar n prezena unor niveluri joase ale Hb. Este o boal
ereditar cu transmitere autosomal recesiv. Prinii sunt de obicei
asimptomatici, avnd fiecare o activitate de 50% a enzimei. Exceptnd
cazurile de consanguinitate, bolnavii sunt dublu heterozigoi, motenind
gene cu mutaii diferite de la fiecare printe.

Fig. 67: Enzimele intraeritrocitare implicate n patogeneza anemiilor


hemolitice. Producerea n exces de radicali liberi declaneaz
criza hemolitic.

- 357 -

Fiziopatologia anemiilor

Hemoliza are loc predominant extravascular, n splin.


Splenectomia amelioreaz anemia, dar deseori hemoliza are loc i
extrasplenic, rezultatele nefiind att de bune ca n cazul sferocitozei
ereditare.

HEMOGLOBINOPATII
Includ totalitatea afectrilor genetic determinate ale sintezei
lanurilor polipeptidice ale globinei, att sub raport cantitativ (talasemiile)
ct i calitativ (hemoglobinele C, D, E, S, instabile). Prezena Hb
anormale induce o susceptibilitate crescut la agenii hemolitici, ceea ce
justific ncadrarea lor de ctre majoritatea autorilor ntre anemiile
hemolitice prin defect intracorpuscular.

Talasemiile (hemoglobinopatii cantitative)


Sunt un grup heterogen de anemii hipocrome cu gravitate
variabil, rspndite n regiunile tropicale i subtropicale ale globului,
care rezult din deficitul produciei unui anumit lan polipeptidic din
structura globinei. Aceasta se poate produce prin absena unei gene
structurale (ADN), prin blocarea sintezei mARN de ctre o gen
structural normal sau prin anomalii ale mARN.
n funcie de tipul de lan deficitar distingem:
1. -Talasemiile cu scderea(+) sau absena (0) lanurilor .
2. -Talasemiile cu scderea(+) sau absena (0) a lanurilor
3. -Talasemiile cu scderea sau absena lanurilor i .
4. Persistena ereditar a hemoglobinei fetale (22). Aceast
afeciune nu produce simptomatologie clinic.
-talasemiile sunt caracterizate prin afectarea n grad variabil a
sintezei de lanuri , ceea ce altereaz producia de Hb att n viaa
fetal ct i postnatal. Gena pentru lanul se gsete pe cromozomul
16, existnd cte 2 locusuri distincte pe fiecare cromozom. -talasemiile
apar mai frecvent prin deleia a unul, dou, trei sau patru locusuri
genice, sau mai rar, prin mutaii la aceste nivele care dau natere unor
lanuri normale. Boala este frecvent n Asia, bazinul mediteranean i la
africani. n viaa fetal lipsa sintezei lanurilor duce la sinteza n exces
de lanuri , care formeaz tetramerii 4 caracteristici pentru Hb Bart. n
formele severe (homozigote) feii purttori ai acestui defect mor ntre
28-30 sptmni de gestaie cu hidrops, n timp ce formele medii
(heterozigote) sunt detectate la natere prin cantitile crescute de Hb
Bart.

- 358 -

Fiziopatologia anemiilor

Fig. 68: Frotiu de snge periferic la un pacient cu talasemie


Hematiile prezint aspect de celule n int (cu un punct central)

n viaa postnatal, deficiena sintezei lanurilor duce la sinteza


n exces de tetrameri 4 caracteristici pentru HbH. Att Hb Bart ct i
HbH sunt ineficiente n transportul oxigenului i instabile fizico-chimic,
conferind hematiilor o susceptibilitate crescut la hemoliz.
Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea hemolizei, iar pe frotiul
sanguin a unei anizocitoze, cu predominena hematiilor hipocrome
microcitare i prezena n exces a hematiilor n semn de "tras la int".
HbH i Hb Bart se evideniaz la electroforeza Hb. Un ft cu hidrops,
semne de hemoliz, microcitoz, n absena unei incompatibiliti
materno-fetale n sistemul Rh sau ABO trebuie s sugereze prezena
Hb Bart chiar n lipsa electroforezei.
-talasemiile sunt determinate nu de absena vreunei gene
structurale (ADN), ci de o anomalie n transcripia, translaia sau
transportul mARN de la nucleu la citoplasm.
Gena pentru lanul se gsete pe cromozomul 11 existnd
cte o singur alel pe fiecare cromozom. Se cunosc aproximativ 50
mutaii care cauzeaz sinteza deficitar de lanuri , corespunznd unor
variate grupuri etnice. Boala este mai frecvent la populaiile asiatice,
africane i din bazinul mediteranean. Frecvena mai mare n aceste
zone pare s se coreleze ca i n cazul altor hemoglobinopatii unei
rezistene crescute la infecia cu agentul malariei, Plasmodium
falciparum.

- 359 -

Fiziopatologia anemiilor

Reducerea sau absena lanurilor duce la scderea


hemoglobinei normale, cu apariia microcitozei i hipocromiei.
Lanurile libere precipit, fiind insolubile. Precipitatele de
lanuri sunt toxice pentru eritroblati, determinnd distrugerea lor
intramedular. Precursorii care reuesc s se diferenieze dau natere
unor hematii deficiente, care vor fi distruse rapid n circulaie, mai ales
n splin. Activitatea eritropoietic intens i ineficient determin
expansiunea mduvei osoase cu anomalii scheletice, ntrzierea
creterii i dezvoltrii psihomotorii. Aadar, n -talasemii, anemia este
rezultatul intricrii mai multor mecanisme: reducerea sintezei de
hemoglobin, eritropoiez ineficient i hemoliz.
Anemia stimuleaz producia de eritropoietin (Epo), cu
hiperplazia precursorilor eritroizi, deseori cu invadarea corticalei osoase
sau apariia unor focare de hematopoiez extramedular.
S-au descris 3 tipuri de -talasemie n funcie de prezena
lanurilor i . Severitatea afectrii clinice este dependent de starea
de homozigot sau heterozigot pentru gena anormal. n o-talasemie nu
sunt produse lanuri , n timp ce n +-talasemie sunt produse mici
cantiti de lanuri .
Pacienii homozigoi pentru o i variante + severe prezint
forme clinice majore de talasemie (anemie Cooley). Variantele +, mai
puin severe, prezint n stare homozigot un sindrom clinic de
talasemie intermediar.
Variantele sunt mai puin severe dect variantele o deoarece
crete producia de lanuri , determinnd cantiti circulante
substaniale de HbF.
Purttorii heterozigoi ai oricror din aceste gene sunt n general
asimptomatici, avnd talasemie minor cu microcitoz i hipocromie.
n formele homozigote, n paralel cu scderea postnatal a
produciei de lanuri se dezvolt treptat o anemie hipocrom i hepatosplenomegalie.
Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe urmtoarele aspecte:
n forma major diagnosticul este de obicei evident, bazat pe debutul
din prima copilrie, prezena microcitozei i hemolizei, aspectul osos
caracteristic, organomegalii, hemocromatoz.
n tabloul hematologic periferic, pe lng microcitoz, apar n mod
caracteristic hematiile n semn de tras la int, punctaiile bazofile n
hematii, eritroblati.
Rezistena globular este crescut.
Medulograma relev hiperplazia seriei eritrocitare, iar la coloraia
Perls, exces de fier. Sideremia este crescut.

- 360 -

Fiziopatologia anemiilor

La heterozigoi diagnosticul este mai dificil, fiind sugerat de prezena


unei microcitoze importante (VEM < 75 fl), la un bolnav cu anemie
moderat (Ht > 30%), n prezena unei sideremii i feritine normale.
Pentru diagnosticul de certitudine este necesar electroforeza
hemoglobinei. Aceasta indic scderea HbA i creterea HbA2 peste
4%. Mai rar apare creterea HbF cu HbA2 normal sau absent, ca
n cazul talasemiei . Foarte rar se descriu alte forme de talasemii
ca de exemplu Hb Lepore n care lanul non- este rezultatul fuziunii
lanurilor i .

Hemoglobinopatii calitative
Sunt Hb care difer de Hb normal prin structura globinei ce se
poate altera prin mai multe mecanisme genetice:
- mutaie punctiform prin care un codon din ADN genomic este
nlocuit cu altul i, consecutiv, un aminoacid dintr-un lan (, , , sau )
al globinei (n forma heterozigot) sau dintr-o pereche de lanuri ale
globinei (n forma homozigot) este nlocuit cu un altul.
- deleia prin care se pierd unul sau mai muli codoni dintr-o
gen structural, aceasta ducnd la lipsa unor aminoacizi dintr-un lan.
S-au descris peste 400 Hb anormale care se transmit genetic
dup modul autosomal codominant.
Manifestrile clinice n hemoglobinopatii sunt diferite n funcie
de repercursiunile anomaliilor structurale asupra aspectului
conformaional al Hb i consecutiv asupra funciei acesteia.
Anemia hemolitic este prezent n hemoglobinopatiile cu HbS,
HbC, HbE, HbD i cu Hb instabile. Anomaliile structurale n aceast
categorie de hemoglobinopatii determin modificarea configuraiei
spaiale a catenelor globinei cu alterarea buzunarului exterior n care
este situat hemul i a contactului 11. Acestea determin instabilitatea
Hb cu deformarea consecutiv a eritrocitelor i formarea de corpi Heinz.
Siclemia (drepanocitoza, anemia falciform, hemoglobinoza S)
Este o hemoglobinopatie calitativ n care, consecutiv unei
mutaii punctiforme, codonul ADN pentru acid glutamic este transcris
eronat n mARN astfel nct n lanurile acidul glutamic din poziia 6
este nlocuit cu valin.
Exist o corelaie strns ntre cantitatea de HbS din hematii i
susceptibilitatea lor la siclizare. La pacienii cu boal clinic manifest
hematiile conin cca 90 % HbS.
Structura i funcia global a HbS este asemntoare cu a HbA
n stare oxigenat. Forma deoxi-HbS n soluii concentrate difer

- 361 -

Fiziopatologia anemiilor

semnificativ de HbA deoarece in vitro i probabil i in vivo, ea devine


aproape insolubil, agregnd n polimeri lungi formai din tetrameri de
Hb care se constituie ntr-un gel paracristalin intracelular. Prezena
gelului st la baza fenomenului de siclizare modificnd aspectul
hematiilor care iau form de secer. Reoxigenarea determin revenirea
la forma normal a unei pri din hematii, dar exist o populaie
eritrocitar siclizat ireversibil (ntre 5-50 % din total).
Pasajul hematiilor deformate (n secer) i rigide n
microcirculaie (arteriole i capilare) este dificil. Consecina este blocajul
microcirculaiei cu hipoxie n teritoriul respectiv, eliberarea local a unor
mediatori ai inflamaiei (TNF, factor von Willebrand) cu propagarea i
autontreinerea fenomenelor ocluzive. O alt consecin a modificrii
de form i deformabilitate a hematiilor este hemoliza extravascular.
Factorii care precipit apariia hematiilor n secer sunt hipoxia,
acidoza, creterea 2,3-DPG, deshidratarea, febra, circulaia ncetinit.

Fig. 69: Frotiu de snge periferic la un pacient cu drepanocitoz


(siclemie). Hematiile prezint aspect de secer datorate Hb S.
Incidena maxim a bolii este la negrii din Africa ecuatorial,
ns ea este obinuit i la negrii din SUA, indieni i la populaiile din
bazinul mediteranean. n unele cazuri boala coexist cu alte anomalii
genetice ale lanurilor globinice cum ar fi -talasemia, -talasemia,
persistena hemoglobinei fetale (HbF). Aceste anomalii pot complica
sau dimpotriv ameliora tabloul siclemiei.

- 362 -

Fiziopatologia anemiilor

Manifestrile clinice majore ale siclemiei sunt:


anemia hemolitic care poate produce:
- icter, colelitiaz, osteoporoz, hemosideroz;
crizele vaso-ocluzive care produc:
- sindroame dureroase intense i
- alterri organice prin ischemie tisular i necroz
consecutiv cu infarcte osoase, pulmonare,
mezenterice, cerebrale, renale sau cutanate.
Pentru stabilirea diagnosticului, n formele homozigote tabloul
clinic (crize vasoocluzive repetate, anemie, icter) i hematologic
(hematiile n secer) este sugestiv. HbS poate fi detectat prin
electroforez. n ultimul timp a fost pus la punct diagnosticul prenatal al
siclemiei, prin metode de genetic molecular, pe celule din lichidul
amniotic, chiar la 7-10 sptmni de gestaie.
b. Anemiile hemolitice extracorpusculare
Sunt n general dobndite, producndu-se prin aciunea asupra
hematiilor normale a unor variai factori hemolizani (ageni infecioi,
chimici, fizici, anticorpi) n parte necunoscui (anemiile hemolitice
extracorpusculare din unele splenomegalii, tumori ovariene maligne,
uremie, hepatopatii, purpura trombocitopenic trombotic).
Mecanismele patogenice ale hemolizei n aceste situaii pot fi:
mecanice
toxice
imunologice.
Anemiile hemolitice extracorpusculare mecanice
Sunt determinate de distrugerea membranei eritrocitare,
consecutiv
traumatizrii
sale
n
microcirculaie
(anemii
microangiopatice) sau n cord i vasele mari.
Anemiile microangiopatice
Sunt caracterizate prin prezena n snge a eritrocitelor
fragmentate (n coif, triunghiulare, crenelate) n proporie de peste 15 %
(fig. 70), reticulocitoz crescut asociate cu sindrom hemoragic prin
coagulopatie de consum i sindrom icteric consecutiv hiperhemolizei
predominant intravasculare.

- 363 -

Fiziopatologia anemiilor

Fig. 70: Anemie hemolitic


microangiopatic (sindromul
hemolitic uremic sau/i C.I.D.
determin fragmentarea
hematiilor n urma trecerii lor
prin reeaua de fibrin)

Aceste anemii nsoesc numeroase situaii patologice n care


exist un proces de coagulare intravascular diseminat (septicemii,
purpur fulminans, unele leucemii, dezlipire prematur de placent,
hemangiom gigant, hemangiom hepatic, hipertensiuni pulmonare
primare) i/sau microangiopatii (diabet zaharat, hipertensiune arterial
malign, glomerulonefrit acut, lupus eritematos sistemic, periarterit
nodoas, sclerodermie, amiloidoz sistemic, uremie).
Alterarea vascular primar sau secundar coagulrii
intravasculare diseminate determin formarea intravascular n exces
de filamente de fibrin care lezeaz membrana hematiilor circulante.
Unele dintre hematiile lezate sunt captate rapid de macrofagele din
splin i hemolizate la acel nivel, n timp ce altele sufer un proces de
cicatrizare a membranei cu microsferocitoz, prin alterarea raportului
normal suprafa/volum i consecutiv scderea plasticitii care le face
mai susceptibile la lezri ulterioare. Distrugerea eritrocitelor ntreine un
cerc patogenic secundar prin eliberarea de ADP i material fosfolipidic
cu rol de amplificare a tromboplastinoformrii.
Anemiile prin traumatizarea eritrocitelor
n cord i vasele mari (prin proteze valvulare)
Aceste tipuri de anemii hemolitice apar prin creterea frecrii n
circulaie consecutiv creterii presiunii de ejecie ventricular (stenoz
aortic strns) i/sau a apariiei unui regim turbulent de curgere
(proteze valvulare, defect septal, dialize repetate la bolnavii cu
insuficien renal cronic).

- 364 -

Fiziopatologia anemiilor

Anemiile hemolitice toxice


Sunt determinate de aciunea unor substane sintetice i a unor
medicamente, precum i a unor substane toxice naturale (toxine
hemolitice microbiene, substane vegetale, veninuri de erpi) asupra
membranei eritrocitare sau asupra metabolismului eritrocitar.
Membrana eritrocitar este afectat prin aciunea substanelor
toxice asupra lipoproteinelor din constituia sa:
fixare pe cefaline (unii detergeni anionici);
fixare pe gruprile polare lipidice (benzen, toluen,
cloroform, tetraclorur de carbon);
legarea colesterolului (digitonin, saponin, unii
detergeni cationici);
transformarea lecitinei n lizolecitin (unele veninuri
de erpi).
Modificrile citate determin o hiperpermeabilitate membranar
cu influx de Na+ i secundar de ap i eflux de Hb care duc la alterarea
raportului suprafa/volum, iar aceasta produce scderea plasticitii
eritrocitelor cu fragilizare i liz consecutiv la trecerile prin capilare.
Anemiile hemolitice imunologice
Se caracterizeaz prin pozitivitatea testului Coombs direct sau
indirect care arat prezena pe eritrocite a imunoglobulinelor i/sau a
complementului.
n aceast categorie se ncadreaz anemiile hemolitice:
posttransfuzionale,
izoimune,
imunoalergice i
autoimune.
Anemia hemolitic posttransfuzional
(hemoliza prin incompatibilitate de grup sanguin)
Este determinat de transfuzia sngelui incompatibil:
n sistemul AB0,
n sistemul Rh la subiecii Rh negativi izoimunizai (cu
aglutinine anti-D),
n sistemul Kell consecutiv existenei anticorpilor
anti-Kell.
n general, aceste accidente sunt rare astzi datorit
determinrii obligatorii att a grupului sanguin ct i a compatibilitii
directe in vitro i in vivo.

- 365 -

Fiziopatologia anemiilor

Accidentele cele mai grave survin prin incompatibilitate n


sistemul AB0 (izoaglutinine naturale alfa i beta), severitatea lor
depinznd de gradul de incompatibilitate, reactivitatea individual.
n cazurile cu hemoliz masiv apar:
stare de oc,
insuficien hepato-renal sever,
coagulopatie de consum (CID) care duce la com
profund urmat de moarte.
n cazurile mai puin severe hemoliza marcat determin
insuficien renal acut prin hipoperfuzie renal i precipitare
intratubular de Hb n condiiile de osmolaritate urinar crescut. Este
posibil ca i transfuzarea sngelui 0 (I) n cantiti mari s determine
hemoliza eritrocitelor primitorului n cazul n care sngele transfuzat are
un titru neobinuit de mare de izoaglutinine alfa i beta (adic anti-A i
anti-B); acetia sunt aa ziii donatori universali periculoi.
Anemiile hemolitice izoimune
Sunt exemplificate de boala hemolitic neonatal determinat
cel mai frecvent de incompatibilitatea:
n sistemul AB0 (cel mai adesea mam grup 0 (I) cu
izoanticorpi imuni anti-A2),
n sistemul Rh (izoanticorpi imuni anti-D)
sau mai rar n sistemele Kidd sau Duffy.
Izoimunizarea matern printr-un antigen eritrocitar absent de pe
eritrocitele proprii se produce prin naterea sau avortul unui ft ale crui
hematii avnd antigenul respectiv motenit pe linie patern, trec n
circulaia matern sau prin transfuzii de snge cu eritrocite ce au
antigenul respectiv.
La o sarcin ulterioar anticorpii materni trec transplacentar n
circulaia fetal determinnd, n funcie de titru, hemoliza hematiilor
fetale cu moarte fetal intrauterin prin hidrops, consecutiv insuficienei
cardiace anemice, icter nuclear cu sechele neurologice sau numai icter
neonatal precoce.
Testul Coombs direct este intens pozitiv n hemolizele
consecutive izoimuniztii n sistemele Rh, Kell, Kidd, Duffy.
Anemiile hemolitice imunoalergice
Sunt produse de medicamente, eritrocitul fiind sediul unei reacii
ndreptate mpotriva unui antigen extraeritrocitar medicamentos.

- 366 -

Fiziopatologia anemiilor

S-au descris 3 tipuri de astfel de anemii:


Tipul hapten are ca model hemoliza imunoalergic la
penicilin sau cefalotin, produs prin fixarea solid a antigenului pe
membrana eritrocitar (legtur covalent cu produsul de degradare
benzipeniciloil). Anticorpii antipenicilin de tip IgG se fixeaz pe eritrocit
prin intermediul antigenului i produc hemoliz progresiv, predominant
intratisular.
Tipul martor inocent apare dup numeroase medicamente:
chinin, chinidin, PAS, fenacetin, izoniazid, clorpromazin,
clorpropramid, tolbutamid, melphalan, insulin, rifampicin.
n plasm se formeaz complexe antigen-anticorp n care
medicamentul este antigenul, complexe ce se fixeaz pe hematie
determinnd activarea complementului (testul Coombs direct). Dei titrul
anticorpilor este redus, hemoliza n general intravascular este brutal
deoarece complexele eliberate de pe eritrocitele afectate se fixeaz i
pe alte eritrocite pe care le lizeaz.
Tipul alfa-metildopa este caracterizat prin testul Coombs
direct de tip anti-IgG pozitiv i prin faptul c anticorpii nu reacioneaz
cu medicamentul direct sau fixat pe membrana eritrocitar, ci cu
antigeni ai sistemului Rh de pe eritrocitele bolnavului. Este probabil o
reacie ncruciat n care un agent exogen (medicamentul) determin
producia de anticorpi fa de eritrocitele proprii, ceea ce face ca acest
tip de anemie s fie ncadrat astzi printre anemiile hemolitice
autoimune. Testul Coombs este pozitiv la 10-20 % din bolnavii tratai cu
alfa-metildopa, n timp ce anemia hemolitic survine numai la 1 % dintre
acetia.
Anemiile hemolitice autoimune (AHAI)
Constituie grupul patogenic cel mai frecvent dintre anemiile
hemolitice extracorpusculare i se caracterizeaz prin pozitivitatea
testului Coombs direct i prin evidenierea pe hematii sau n ser a
anticorpilor ndreptai mpotriva unui antigen normal eritrocitar. Prin
extensie se ncadreaz printre anemiile hemolitice autoimune toate
anemiile cu test Coombs direct de tip anti-C pozitiv cu sau fr anticorpi
decelabili n ser i fr cauz imunoalergic. Ele au inciden mai mare
la copil nainte de 4 ani i n special la adult dup 50 ani, aceasta
reflectnd probabil imaturitatea i, respectiv, fragilitatea echilibrului
mecanismelor de supraveghere imunologic la cele dou extreme ale
vieii. n AHAI, scderea duratei de via a hematiilor este mediat
imun, prin autoanticorpi de tip IgG, IgM sau mai rar IgA, direcionai
mpotriva unor antigene eritrocitare de suprafa normale.

- 367 -

Fiziopatologia anemiilor

Tabel XIX. Clasificarea AHAI


Tipul de AHAI (frecvena %)
AHAI LA CALD
Idiopatice (35-40)
Secundare (30-35)
Boli autoimune

Lupus eritematos
Tiroidite imune
Purpur trombocitopenic
imunologic
Miastenia gravis
Sclerodermie

Tipul de anticorp

IgG1, IgG3
rar IgG2, IgG4,IgA
de obicei nu fixeaz
complementul
rar IgM, fixatori de
complement

Boli maligne
Limfoproliferri

limfom non-Hodgkin
LLC
leucemia cu celule proase;
metaplazie mieloid cu
mielofibroz.

Tumori solide (ovariene)


Post-medicamentoase
Alfa-metildopa, L-dopa
AHAI LA RECE
Idiopatice
Secundare
Limfoproliferri maligne
Boli infecioase

Pneumonia cu Mycoplasma spp.


Mononucleoza infecioas
Infecia cu citomegalovirus
Hepatita

IgM
rar, IgM + IgG
fixeaz complementul

HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC LA
FRIG
IgG, bifazici
Idiopatic
Fixeaz complement
Secundar(sifilis teriar)
(Dup Petrov i Cucuianu, 2001)
Se descriu 2 mari categorii n funcie de contextul etiologic n
care apar:
1. AHAI idiopatice sau primare, n aproximativ 50% din cazuri,
cnd nu se poate decela o cauz.

- 368 -

Fiziopatologia anemiilor

2. AHAI secundare cnd hemoliza autoimun apare secundar


unor alte afeciuni (autoimune, maligne, infecioase) (tabelul
XIX).
Clasificarea mai frecvent utilizat n practic este n funcie de
temperatura optim de aciune a anticorpilor antieritrocitari:
A. AHAI cu anticorpi la cald n care temperatura optim la
care are loc hemoliza este de 37 i
B. AHAI cu anticorpi la rece n care temperatura optim de
aciune este sub 37 .
n cadrul fiecreia din aceste categorii se descriu AHAI primare
i AHAI secundare.
Anticorpi la cald sunt de obicei de tip IgG, nefixatori de
complement, iar cei la rece, de tip IgM, fixatori de complement.
Simptomatologia AHAI idiopatice cu anticorpi la cald este cea a
unei anemii hemolitice cronice cu semne de regenerare crescut n
periferie i la nivel medular.
n AHAI cu anticorpi la rece, la semnele clinice i biologice de
hemoliz cronic se supraadaug i simptome Raynaud cu acroasfixie,
crize de hemoglobinurie, hemosiderinurie.
AHAI de origine viral sunt n general acute i complet curabile,
cele medicamentoase cedeaz la ncetarea administrrii drogului
declanant, iar cele prin tumor ovarian dispar dup ablaia acesteia
dac nu exist metastaze, n timp ce AHAI idiopatice i cele asociate cu
o boal autoimun sau o hemopatie malign sunt n general cronice.
Patogenia apariiei autoanticorpilor i deci a instalrii
autoimunitii este discutat nc i pare diferit n diferitele categorii de
AHAI. Trebuie specificat c n toate cazurile autoimunizarea ar rezulta
dintr-o anomalie a sistemului imunitar (autoanticorpii fiind ndreptai
mpotriva unor structuri antigenice prezente n condiii normale pe
suprafaa eritrocitelor).
n AHAI secundare infeciilor virale sau prin sensibilizare la
medicamente, fixarea particulelor virale sau a substanelor chimice pe
membrana eritrocitar ar putea s determine:
formarea unui complex imunogen nou prin combinare
cu structurile prezente pe suprafaa hematiei sau
demascarea unor antigene slabe de pe suprafaa
hematiei.
n unele infecii microbiene sau virale (infecii cu Mycoplasma
pneumoniae) sau n unele neoplasme (ovarian, gastric) este incriminat
apariia unor structuri antigenice anormale apropiate de cele prezente
n mod normal pe suprafaa hematiei, structuri care induc formarea de

- 369 -

Fiziopatologia anemiilor

anticorpi ce reacioneaz ncruciat cu antigenele eritrocitare, adic se


comport ca anticorpi.
n AHAI din cadrul sindroamelor limfoproliferative maligne este
probabil o alterare a mecanismelor imune celulare, ca urmare ar
prolifera i unele clone celulare care n mod normal sunt interzise (cele
rspunztoare de tolerana la self conform teoriei seleciei clonale),
determinnd apariia anticorpilor fa de propriile antigene eritrocitare.
n AHAI din cadrul bolilor autoimune i din sindroamele de deficit
imun, patogenia apariiei autoanticorpilor este legat cu mare
probabilitate de alterarea mecanismelor homeostaziei imune cu
scderea toleranei fa de structurile self.
Patogenia hemolizei n AHAI este determinat de fixarea
autoanticorpilor pe antigenii int de la suprafaa membranei, producnd
prin mecanisme diferite o diminuare a plasticitii hematiei cu sau fr
modificri de permeabilitate. Procesul decurge diferit (hemoliz
intravascular excepional sau intratisular cel mai adesea, consecutiv
imunoaderenei sau aderenei opsonice), n funcie de tipul de anticorp
care sensibilizeaz hematia, de fixarea sau nu a complementului.
ANEMIA POSTHEMORAGIC ACUT
Este n general normocrom i se instaleaz la 3-5 zile dup o
hemoragie acut care s-a oprit spontan sau a fost oprit medical.
Hemoragia acut determin tulburri imediate dependente de:
cantitatea de snge pierdut,
ritmul sngerrii i
reactivitatea organismului.
Tabloul clinic este dominat de simptomele i semnele
hipovolemiei, iar dac cantitatea de snge pierdut depete 30 % din
masa volemic (1000-1500 ml) apar fenomene de oc hemoragic
(tahicardie, hipotensiune, ameeli).
Mecanismele compensatorii puse n joc (centralizarea circulaiei,
hemodiluia) fac ca dup oprirea hemoragiei numrul de hematii,
hematocritul i Hb s nceap s scad timp de 3-5 zile prin
hemodiluie, paralel cu refacerea volemiei.
Creterea numrului de trombocite se instaleaz rapid dup
debutul sngerrii (n prima or), iar la 2-6 ore apare leucocitoz prin
creterea tranzitorie (3-4 zile) a granulocitelor datorit mobilizrii lor att
din sectorul microcirculaiei (prin stimul catecolaminic) ct i din mduva
hematopoietic (prin stimul cortizolic).
n corelaie cu scderea liniar a hematocritului se produce o
cretere logaritmic a produciei de eritropoietin care stimuleaz
mduva eritropoietic imprimndu-i un caracter puternic regenerativ,

- 370 -

Fiziopatologia anemiilor

care n periferie se exteriorizeaz prin reticulocitoz, cu valori maxime


de 10-15% (prin hiperplazie eritroblastic medular ce apare n 3-5 zile
de la debutul hemoragiei), anizocitoz cu macrocitoz i policromatofilie
pe frotiu (fig. 71).

Fig. 71: Anemie post hemoragie acut (numr foarte crescut de


reticulocite, un eritroblast, anizocitoz cu macrocitoz.
Pe lng manifestrile sindromului anemic, n hemoragiile
interne neexteriorizate se adaug semne clinice i biologice de
hemoliz, iar n hemoragiile digestive se adaug semne clinice i
biologice de azotemie extrarenal, prin creterea absorbiei intestinale a
produilor azotai neproteici.
Refacerea dup o hemoragie acut este n funcie de aportul
proteic i de integritatea depozitelor de fier i n condiii obinuite
reticulocitoza revine la normal dup 10-14 zile, iar eritronul revine la
parametrii fiziologici dup 30-35 zile.

- 371 -

Fiziopatologia poliglobuliilor

B. POLIGLOBULII
Poliglobulia traduce, din punct de vedere fiziopatologic, un
rspuns reacional al mduvei hematogene la o hipoxie tisular sau un
proces tumoral displazic.
Poliglobuliile adevrate trebuie difereniate de pseudopoliglobulii
a cror mecanism de producere const ntr-o scdere anormal a
plasmei, cu creterea relativ a hematiilor pe unitate de volum
(ngroare a sngelui).
Condiiile de apariie a psudopoliglobuliilor sunt:
- vrsturi incoercibile,
- diarei severe prelungite,
- aport insuficient de lichide,
- pierderi mari de lichide,
- oc traumatic.
Clasificarea poliglobuliilor:
Poliglobulii simptomatice, ce apar prin:
- Saturaie deficitar cu oxigen a sngelui arterial ca
urmare a scderii presiunii n oxigen a aerului
atmosferic sau prin ventilaie pulmonar insuficient.
- Tulburri cardio-vasculare cianogene (cu shunt)
- Tulburri n formarea hemoglobinei (methemoglobin, carboxihemoglobin).
- Tumori secretante de eritropoietin.
Poliglobulia esenial (policitemia vera sau boala Vaquez).
Poliglobuliile simptomatice
Sunt poliglobuliile cele mai frecvent ntlnite. Hematoza
insuficient, de cauze diferite, determin o stimulare a mduvei
hematogene. Orice poliglobulie traduce, de fapt, o hiperactivitate
eritropoietic datorit eliberrii crescute de eritropoietin de la nivelul
esuturilor hipoxice.
n poliglobuliile de mare altitudine, hematiile ating 7-8 mil./mmc.
Distrugerea de hematii este mare, ceea ce duce la o cretere a
bilirubinei directe n snge. Boala are un aspect eritremic i
emfizematos, manifestndu-se prin cianoz, dispnee, capacitate vital
diminuat, torace globulos.
n emfizemul pulmonar, tuberculoz, astm bronic, scleroz
pulmonar, broniectazii, silicoz, etc. ventilaia pulmonar imperfect
determin poliglobulie nsoit de cianoz.

- 372 -

Fiziopatologia poliglobuliilor

n sindromul Ayerza, poliglobulia atinge valori foarte mari, de


8-9 mil./mmc. Afeciunea se manifest ca o boal cronic cardiac
(cardiacii negri), cu dispnee, cianoz intens, degete hipocratice,
somnolen, hemoptizie.
n bolile cardiace congenitale saturaia n O2 a sngelui arterial
scade sub 35%. Insuficienta oxigenare a mduvei hematopoietice duce
la hiperactivitatea acesteia, toat mduva devenind roie. Hematocritul
este foarte crescut atingnd 86%. Volumul total plasmatic poate fi
sczut ns volumul sanguin total crete, din cauza masei eritrocitare
extrem de crescute. Bilirubinemia i sideremia sunt crescute.
Poliglobulii simptomatice apar i n caz de shunt parial ntre
circulaia general i pulmonar, ca n stenoza pulmonar complicat
adesea cu defect ventricular sau atrial, n persistena de canal arterial,
n transpoziia vaselor mari, tetralogia Fallot, etc.
Poliglobulii moderate survin i n bolile cardiace cronice
dobndite care evolueaz cu staz accentuat. Poliglobulia depinde de
capacitatea funcional a cordului i de rspunsul hematopoietic. Aceti
cardiaci, pui s respire oxigen, i reduc poliglobulia.
Sub aciunea unor substane methemoglobinizante (anilin,
nitrobenzen, fenacetin), o parte din hemoglobin este improprie pentru
transportul de oxigen. Dac aceste substane acioneaz un timp
ndelungat, hiperactivitatea eritropoietic este urmat de poliglobulie.
Intoxicaia cronic cu CO, prin transformarea unei cantiti de Hb
n carboxihemoglobin inactiv pentru respiraie, determin prin acelai
mecanism apariia unei poliglobulii.

Policitemia esenial (policitemia vera)


Este o boal "clonal" a celulelor stem hematopoietice. Face
parte din grupul bolilor mieloproliferative cronice, (leucemia
granulocitar cronic, trombocitemia hemoragic i MMM - metaplazie
mieloid cu mielofibroz).
Celulele stem clonale prolifereaz autonom genernd cantiti
mari de eritrocite, granulocite i trombocite. Rezult panmieloz
manifestat printr-o pancitoz sanguin nsoit n mod variabil de un
proces de mielofibroz cu metaplazie mieloid ectopic.
Etiologia este necunoscut. Rolul factorilor de mediu (radiaii,
chimicale) nu este demonstrat. Dei exist o inciden crescut la unele
grupuri etnice nu se delimiteaz un mod de transmitere genetic.
Studiile cronozomiale i enzimatice (izoenzimele G-6-PD)
demonstreaz interesarea celulelor mieloide i a limfocitelor B n
procesul patologic, plasnd leziunea n imediata apropiere, dac nu
chiar la nivelul celulei stem pluripotente.

- 373 -

Fiziopatologia poliglobuliilor

Coloniile eritroide ale bolnavilor cu PV, n culturi, cresc


independent de eritropoietin (Epo). Aceste colonii se numesc colonii
endogene.
n realitate este vorba de o sensibilitate pronunat la aciunea
Epo. Blocarea Epo prin anticorpi suspend creterea coloniilor. n unele
cazuri s-au evideniat mutaii la nivelul genei receptorului pentru Epo,
responsabile probabil de aceast hipersensibilitate. n concordan cu
autonomia relativ a eritropoiezei, valorile Epo plasmatice i urinare
sunt sczute. Aceasta este n contrast cu valorile crescute ale Epo la
majoritatea bolnavilor cu poliglobulie secundar.
Progenitorii eritroizi sunt sensibili i la aciunea altor factori de
cretere: IL3, GM-CSF, IGF1 (insulin-like growth factor 1).
Iniial, creterea produciei medulare de eritrocite este
predominant, ceea ce induce creterea masei eritrocitare,
hipervscozitate, hipervolemie cu repercursiuni hemodinamice
importante i eritroz. Tabloul sanguin este completat cu grade variate
de leucocitoz (cu neutrofilie i bazofilie) i trombocitoz.
Bazofilia explic histaminemia crescut, cauza probabil a
asocierii ulcerului peptic i a pruritului accentuat de baia cald.
Hiperplachetoza explic riscul crescut pentru tromboze venoase
i tromboembolism. Eliberarea anormal a unor metabolii ai acidului
arahidonic (prostaglandine, tromboxan) lezeaz endoteliul micilor vase
sanguine i promoveaz agregarea diseminat a trombocitelor,
fenomene care stau la baza unei alte manifestri clinice frecvente,
eritromelalgia.
Mrirea splinei (singurul semn clinic cu valoare diagnostic),
prezent la 90 % din bolnavi, este determinat de angorjarea ei cu
snge i de proliferarea local fibroblastic i hematopoietic. Cu timpul
se produce creterea cantitii de esut fibros n mduv cu reducerea
proporional a esutului hematoformator i apariia de focare ectopice
de hematopoiez n splin, ficat.
Evolueaz spre MMM (metaplazie mieloid cu mielofibroz) sau
spre leucemii acute nonlimfoblastice. Riscul apariiei acestor complicaii
grave este mai mare la pacienii care au urmat tratamente citostatice
sau care prezint leziuni cromozomiale multiple. Ca i n celelalte
afeciuni mieloproliferative cronice, fibroza medular din PV rezult din
eliberarea unor factori stimulatori ai fibroblatilor de ctre
megacariocitele anormale, displazice.
Trombozele sunt cele mai frecvente complicaii i principalele
cauze de deces. Boala este frecvent ntre 50 i 60 de ani, cu uoar
preponderen a sexului masculin. Prin definiie, Ht i volumul eritrocitar

- 374 -

Fiziopatologia poliglobuliilor

total sunt crescute, iar VSH scade, se produce hiperuricemie,


hipervitaminemie B12 i hipertranscombalaminemie.
Sideremia i feritina sunt sczute reflectnd depleia de fier,
accentuat i de emisiile de snge.
Hiperkaliemia aprut n caz de hiperplachetoz este de cele
mai multe ori artificial prin eliberarea K din trombocite cu ocazia
coagulrii sngelui in vitro.
Mielofibroza poate fi decelat numai prin puncie-biopsie
medular (BOM).BOM evideniaz hiperplazie mono-, bi- sau triliniar.
Fibroza reticulinic este constatat la 10-20% din cazuri. Progresia bolii
este nsoit de ngroarea i nmulirea fibrelor de reticulin. La unii
bolnavi apare i fibroza colagenic i osteoscleroz.
Aproximativ 17% din bolnavi prezint, n momentul stabilirii
diagnosticului, anomalii cromozomiale, cele mai frecvente fiind : 20q- i
1q+. n fazele avansate frecvena lor crete aprnd i alte aberaii ca
8+, 9+, 7-, 5q-.
Saturaia cu O2 a sngelui arterial este de obicei normal
(>92%). La 10% din bolnavi se poate ntlni o hiposaturaie ntre
88-92% n absena unei afeciuni pulmonare. n aceste cazuri
hipoxemia este artificial prin consumul O2 din prob de ctre numrul
crescut de leucocite i trombocite, ndeosebi atunci cnd proba nu este
imediat analizat.
Sngerrile digestive oculte i flebotomiile terapeutice pot
conduce ns la o caren n fier.
Evoluia natural a policitemiei cuprinde mai multe faze
succesive, cu durat variabil de la caz la caz (luni-ani):
faza de eritrocitoz,
faza de epuizare compensat (cu valori eritrocitare normale),
faza de epuizare, asociat cu MMM i eventual, leucemia
acut terminal.
Tratamentul este individualizat. Flebotomiile (emisiuni de snge
de 300 ml, repetate la 48 de ore pn la reducerea Ht la valori normale)
reprezint prima manevr terapeutic. Dac sunt prezente semnele de
panmieloz, se asociaz chimioterapia citostatic.
Splenectomia poate fi o soluie util pentru cazurile la care se
constituie o splenomegalie gigant, compresiv, nereductibil i care
sustrage din circulaie cantiti mari de elemente figurate. Terapia
actual a realizat o cretere a mediei supravieuirii la aproximativ 10-15
ani.

- 375 -

Teste de autoevaluare

V. TESTE DE AUTOEVALUARE
ntrebri tip complement simplu
275. Urmtoarele afirmaii cu privire la anemia pernicioas sunt corecte cu
EXCEPIA:
A. Este o anemie megalocitar;
B. Simptomele neurologice nu se remit la administrarea de acid folic;
C. Se nsoete de splenomegalie;
D. Neutrofilele sunt hipersegmentate;
E. Exist risc crescut de cancer gastric.
276. Urmtoarele anemii se nsoesc de rezisten osmotic crescut cu
EXCEPIA:
A. Thalasemia
D. Sferocitoza ereditar
B. Anemia Biermer
E. Anemia feripriv
C. Anemii acute post hemoragice
277. Care este cea mai important cauz de anemie feripriv:
A. Sarcina
D. Hemoragii oculte
B. Aclorhidrie gastrica
E. Diaree cronica
C. Dieta predominant vegetariana
278. Crui tip de anemie i este caracteristic aspectul de hematii n int pe
frotiul de snge periferic:
A. Anemie sideroblastic
D. Deficit de G6P-DH
B. Anemie feripriv
E. Thalasemie
C. Siclemie
279. Aspectul de hipersegmentare a nucleului granulocitelor este caracteristic
pentru:
A. Anemia feripriv
B. Leucemia granulocitar cronic
C. Anemia aplastic
D. Anemia din deficitul de acid folic
E. Anemia hemolitic din hemoglobinuria paroxistic nocturn
280. n policitemia vera creterea numrului de hematii se datoreaz uneia
dintre urmtoarele cauze:
A. Hipoxie tisular
B. Producere crescut de eritropoietin
C. Sindrom mieloproliferativ autonom
D. Afinitate crescut a eritroblastului pentru eritropoietin
E. Producie crescut de medulin, hormon medular din categoria
leucotrienelor

- 376 -

Teste de autoevaluare

281. Care este cel mai relevant test pentru diferenierea anemiei feriprive de
anemia din bolile cronice:
A. Numrtoarea de reticulocite
B. Aspectul mduvei osoase
C. Testul de fragilitate osmotic
D. Calcularea VEM
E. Examinarea frotiului de snge periferic
282. Urmtoarele semne clinice sunt caracteristice pentru anemia hemolitic,
cu EXCEPIA:
A. Icter
D. Urini hipercrome
B. Suflu sistolic funcional
E. Scaune nchise la culoare
C. Splenomegalie
283. Rezervele de vitamin B12 ale organismului uman sunt de:
A. 500 1000 g
D. 2000 5000 g
B. 1000 1500 g
E. Peste 5000 g
C. 1500 2000 g
284. n anemiile megaloblastice HEM (hemoglobina eritrocitar medie) este n
general de:
A. sub 25 pg
D. 30 33 pg
B. 25 28 pg
E. 33 38 pg
C. 28 30 pg
285. Criza reticulocitar (creterea numrului de reticulocite dup
administrarea de vitamin B12 n tratamentul unei anemii Biermer) este maxim
la:
A. 4 5 zile dup nceperea tratamentului
B. 5 6 zile dup nceperea tratamentului
C. 6 9 zile dup nceperea tratamentului
D. 9 12 zile dup nceperea tratamentului
E. 12 15 zile dup nceperea tratamentului
286. n anemia Biermer durata tratamentului cu vitamina B12 este:
A. pn la normalizarea indicilor hematologi (Ht, Hb, nr. de eritrocite/mm3)
B. pn la dispariia hipersegmentrii granulocitare n sngele periferic
C. pn la normalizarea tabloului neurologic
D. timp de 9 luni dup normalizarea indicilor hematologici
E. toat viaa;
F. Intermitent, pn la eradicarea cauzei.
287. Necesitile zilnice de fier ale femeii sunt de:
A. 1 5 mg/zi
D. 5 10 mg/zi
B. 10 15 mg/zi
E.10 20 mg/zi
C. 20 25 mg/zi
F. 25 - 30 mg/zi

- 377 -

Teste de autoevaluare

288. Necesitile zilnice de fier ale brbatului sunt de:


A. 1 5 mg/zi
D. 5 10 mg/zi
B. 10 15 mg/zi
E.15 20 mg/zi
C. 20 25 mg/zi
F. 25 30 mg/zi
289. Un bolnav este investigat pentru un sindrom anemic. Pe frotiul din
aspiratul medular se evideniaz un numr de sideroblati de 1 %. Diagnosticul
acestui bolnav este:
A. Anemie megaloblastic prin deficit de vitamina B12
B. Anemie megaloblastic prin deficit de acid folic
C. Anemie aplastic
D. Anemie hemolitic
E. Nici unul din diagnosticele enumerate
290. Un bolnav n vrst de 38 ani este internat ntr-un serviciu de medicin
intern pentru o hemoragie digestiv superioar exteriorizat prin hematemez
i melen. Bolnavul este un ulceros cunoscut care a mai prezentat 2 episoade
asemntoare n antecedente. La examenul clinic obiectiv se constat n
clinostatism pulsul = 94/min i TA = 110/70 mm Hg i n ortostatism pulsul =
130/min i TA = 90/50 mm Hg; n ortostatism bolnavul acuz ameeli.
Cantitatea de snge pierdut estimat pe baza datelor clinice expuse este de:
A. 500 ml
D. 2000 2500 ml
B. 1000 1500 ml
E. peste 2500 ml
C. 1500 2000 ml
291. Care dintre afirmaiile urmtoare, referitoare la anemiile megaloblastice
sunt corecte?
A. n anemiile megaloblastice numrul de reticulocite din sngele
periferic este crescut;
B. n anemiile megaloblastice VEM este cuprins ntre 80 90 3;
C. n anemiile megaloblastice, din cauza macrocitozei numrul de
eritrocite apare mai sczut dect valorile corespunztoare ale
hemoglobinei i hematocritului;
D. Prezena icterului cu valori moderat crescute ale bilirubinei
neconjugate i a splenomegaliei discrete la un bolnav cu sindrom
anemic exclud posibilitatea unei anemii megaloblastice i
orienteaz diagnosticul n primul rnd spre o anemie hemolitic;
E. Numrul de trombocite n sngele periferic n anemiile
megaloblastice este n general normal.
292. Care dintre semnele clinice enumerate NU apar la bolnavii cu anemie
feripriv sever?
A. Cheilozis
D. Pr friabil
B. Disfagie,
E. Koilonichia,
C. Splenomegalia,
F. Pica.

- 378 -

Teste de autoevaluare

293. Aspectul de hematii n int pe frotiul de snge periferic este caracteristic


crui tip de anemie:
A. Anemie sideroblastic
D. Deficit de G6P-DH
B. Anemie feripriv
E. Thalasemie
C. Siclemie
ntrebri tip complement multiplu
294. Urmtoarele fenomene sunt consecine ale anemiei:
A. Suflu sistolic funcional
B. Redistribuirea fluxului sangvin
C. Sindrom hiperkinetic
D. Cianoz
D. Creterea vscozitii sangvine
295. Urmtoarele modificri patologice sunt caracteristice -talasemiei majore:
A. Sideremie crescut
B. Aspect de hematii n int pe frotiul de snge periferic
C. Aspectul de craniu n turn
D. Reticulocitoza
E. Deficit de cretere
296. Sindromul anemic din cancerul de colon poate fi explicat prin:
A. hemoragia cronic intracavitar
B. anemia hemolitic microangiopatic
C. inflamaia cronic peritumoral
D. deficiena de eritropoetin
E. febra
297. Care dintre elementele enumerate pot susine existena unei anemii
Biermer?
A. Vitamina B12 n ser = 20 pg/ml;
B. Prezena metamielocitelor pe frotiul din sngele periferic;
C. Curba Price-Jones (pentru eritrocit) cu vrful deplasat spre stnga;
D. Prezena eritrocitelor cu punctaii bazofile n sngele periferic;
E. Existena unui sindrom piramidal cu rigiditate, hiperreflexie i clonus.
298. Care dintre urmtoarele modificri la nivelul mduvei osoase sunt ntlnite
n anemia feripriv (forma comun)?
A. Celularitatea medular sczut,
B. Prezena de eritroblati policromatifili i oxifili de dimensiuni mai
mici dect cei normali,
C. Prezena de megaloblati,
D. Prezena de eritroblati cu contururile zdrenuite
E. Eritroblati cu aspecte de diseritropiez cu cariorexis, nmuguriri
nucleare, multinuclearitate i fragmente nucleare.

- 379 -

Teste de autoevaluare

299. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la tratamentul anemiilor


megaloblastice sunt adevrate?
A. Hipersegmentarea granulocitar n sngele periferic poate persista mai
mult timp dup normalizarea morfologiei eritrocitare ca urmare a
tratamentului, permind diagnosticul retrospectiv;
B. Tratamentul cu vitamina B12 este capabil n toate cazurile s
influeneze pozitiv leziunile degenerative nervoase;
C. Tratamentul cu vitamina B12 este capabil n toate cazurile s
influeneze pozitiv leziunile degenerative de la nivelul mucoasei
gastrice;
D. Procesul de transformare a megaloblatilor n normoblati (n mduv)
se ncheie n 5 zile de la nceperea tratamentului cu vitamina B12;
E. Tratamentul cu acid folic al anemiei Biermer poate terge semnele
hematologice i uneori poate agrava sindromul neurologic
300. Care dintre afirmaiile de mai jos referitoare la anemia posthemoragic
acut sunt adevrate?
A. n prima or de la declanarea anemiei posthemoragice acute apare o
trombocitopenie cu valori ale trombocitelor ce scad frecvent sub
50000/mm3;
B. Reticulocitoza atinge valorile maxime de 10 15 % n 6 11 zile de la
declanarea hemoragiei iar n 2 6 ore de la declanarea hemoragiei
apare leucocitoz cu valori de 10 000 30 000/mm3 prin mobilizarea
rezervelor de granulocite adulte;
C. Hiperplazia eritroblastic la nivelul mduvei osoase apare n 3 5 zile
de la declanarea hemoragiei;
D. n toate cazurile de anemie posthemoragic acut hematiile sunt
hipocrome i microcitare.
301. Un bolnav n vrst de 38 ani este internat ntr-un serviciu de medicin
intern pentru o hemoragie digestiv superioar exteriorizat prin hematemez
i melen. Bolnavul este un ulceros cunoscut care a mai prezentat 2 episoade
asemntoare n antecedente. La examenul clinic obiectiv se constat n
clinostatism pulsul = 84/min i TA = 110/70 mm Hg i n ortostatism pulsul =
130/min i TA = 90/50 mm Hg; n ortostatism bolnavul acuz ameeli. Bolnavul
prezint dup 21 de zile de tratament numrul de trombocite egal cu
500000/mm3 i reticulocite = 10 %.
Care dintre afirmaiile de mai jos referitoare la acest bolnav sunt adevrate:
A. Persistena hiperplachetozei indic meninerea hemoragiei ;
B. Persistena reticulocitozei crescute indic meninerea hemoragiei;
C. Att hiperplachetoza ct i reticulocitoza crescut indic meninerea
hemoragiei;
D. Prezena hiperplachetozei la acest bolnav nu poate fi interpretat ca un
semn care indic meninerea hemoragiei;
E. Prezena reticulocitozei crescute la acest bolnav nu poate fi
interpretat ca un semn care indic meninerea hemoragiei.

- 380 -

Teste de autoevaluare

ntrebri tip complement grupat:


302. Care dintre situaiile clinice enumerate pot duce la apariia unei anemii
megaloblastice prin deficit de acid folic?
1. Sarcin
4. Alcoolismul cronic
2. Dup administrare de antifolai
5. Enteropatia glutenic
3. Dermatita cronic exfoliativ
303. La care dintre categoriile enumerate este necesar profilaxia anemiei
feriprive prin feroterapie oral?
1. Gravide,
4. Bolnavi cu hemocromatoz,
2. Donatorii de snge,
5. Gastrectomizai,
3. Sugarii ntre 1 i 3 luni,
6. Cardiaci.
304. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la cauzele anemiilor feriprive
sunt adevrate?
1. Cea mai frecvent cauz a deficitului de fier la brbai este
pierderea de snge pe cale digestiv;
2. Pierderea menstrual normal pe ciclu;
3. Pierderea de 500 ml snge prin donare de snge;
4. Cea mai important cauz a anemiilor feriprive este carena
alimentar de fier;
5. Pierderile de fier n cursul lactaiei sunt de 2 mg/zi
305. n policitemia vera creterea numrului de hematii NU se datoreaz uneia
dintre urmtoarele cauze:
1. Hipoxie tisular
2. Producere crescut de eritropoietin
3. Afinitate crescut a eritroblastului pentru eritropoietin
4. Producie crescut de medulin, hormon din categoria leucotrienelor
5. Sindrom mieloproliferativ autonom
306. Urmtoarele afirmaii cu privire la anemia pernicioas Nu sunt corecte:
1. Este o anemie megalocitar
2. Simptomele neurologice nu se remit la administrarea de acid folic,
3. Neutrofilele sunt hipersegmentate,
4. Exist risc crescut de cancer gastric,
5. Se nsoete de splenomegalie.
307. Urmtoarele anemii se nsoesc de rezisten osmotic crescut:
1. Thalasemia
2. Anemia Biermer
3. Anemia feripriv
4. Anemii acute post hemoragice.
5. Sferocitoza ereditar

- 381 -

Teste de autoevaluare

ntrebri tip asociere simpl:


308. Realizai cea mai potrivit coresponden dintre cele dou coloane:
1. Anemie imunohemolitic
A. test Brewer patologic
2. Siclemie
B. electroforez: Hb F
3. Anemia cu corpi Heinz
C. electroforez: Hb S
4. Acantocitoz
D. test Coombs pozitiv
5. Thalasemie
E. Abetalipoproteinemie
309. Realizai o coresponden ntre tipul
su de producere:
1. Thalasemie
2. Sferocitoza ereditar
3. Hb-uria paroxistic nocturn
4. Anemie cu corpi Heinz
5. Siclemie

de anemie hemolitic i mecanismul


A. defect dobndit de membran
B. defect al clatrinei i ankyrinei
C. deficit de G6P-DH
D. Hb S
E. absena sintezei sau globinei

310. Realizai cea mai potrivit coresponden dintre cele dou coloane:
A. Bolnav cu anemie feripriv
B. Bolnav cu anemie megaloblastic
C. Bolnav cu anemie posthemoragic acut
Valori n sngele periferic
1. trombocite = 80 000 mm3; leucocite = 3000/mm3;
reticulocite = 0,5 %
2. trombocite = 300 000/mm3; leucocite = 7 000/mm3;
reticulocite = 1%
3. trombocite = 100 000/mm3; leucocite = 10 000/mm3;
reticulocite = 10 %
311. Realizai cea mai potrivit coresponden dintre cele dou coloane:
A. VEM = 110 3; HEM = 36 pg; CHEM = 33 g/100 ml
B. VEM = 84 3; HEM = 30 pg; CHEM = 32 g/100 ml
C. VEM = 65 3; HEM = 25 pg; CHEM = 26 g/100 ml
1. Bolnav cu anemie feripriv
2. Bolnav cu anemie megaloblastic
3. Bolnav cu anemie posthemoragic acut
312. Realizai corespondena corect ntre cele dou coloane:
1. Anemie imunohemolitic
A. test Brewer patologic
2. Siclemie
B. electroforez: Hb F
3. Anemia cu corpi Heinz
C. electroforez: Hb S
4. Acantocitoz
D. test Coombs pozitiv
5. Thalasemi beta
E. Abetalipoproteinemie

- 382 -

Teste de autoevaluare

ntrebri tip cauz-efect


313. n sferocitoza ereditar urinile sunt hipercrome DEOARECE hematiile sunt
sechestrate la nivelul splinei.
314. n anemia Biermer exist de regul afectare neurologic DEOARECE
vitamina B12 este necesar pentru transformarea N5-metil tetrahidrofolatului in
tetrahidrofolat.
315. n policitemia vera eritropoietina plasmatic este crescut DEOARECE
exist hipoxie tisular.
316. Simptomatologia AHAI idiopatice cu anticorpi la cald este cea a unei
anemii hemolitice cronice DEOARECE apar semne de regenerare crescut n
periferie i la nivel medular.
317. n AHAI cu anticorpi la rece, apar simptome Raynaud cu acroasfixie, crize
de hemoglobinurie, hemosiderinurie DEOARECE sunt prezente semnele
clinice i biologice de hemoliz cronic.
318. Anemiile hemolitice intracorpusculare se pot produce prin deficitul, cu
determinism genetic, al unor enzime eritrocitare DEOARECE este afectat ciclul
EmbdenMeyerhof (deficit de piruvatkinaz, hexokinaz, glucozofosfatizomeraz)
319. Afectarea ciclului pentozelor (deficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz) nu
poate determina hemoliz DEOARECE activitile antioxidante din eritrocit
(deficite de glutationsintetaz, glutationperoxidaz) nu sunt active.

- 383 -

Fiziopatologia echilibrului fluido-coagulant

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT


Se cunoate c sngele extras din organism sufer dou
modificri fizice a cror secvenialitate este urmtoarea: mai nti trece
n stare solid, ca efect al coagulrii sale; apoi se relichefiaz, ca efect
al fibrinolizei. Aceste dou manifestri, hemostaza i fibrinoliza,
reprezint de fapt un aspect disociat al unei funciuni sanguine unice,
pe care autorii saxoni o numesc homeostazia hemostazei, iar cei latini
echilibrul fluido-coagulant sau funcia coagulo-litic. Echilibrul ntre
aceste dou stri fizice ale sngelui reprezint condiia fundamental a
strii fiziologice fluide a sngelui. Prin urmare, echilibrul fluido-coagulant
este rezultatul activitii armonioase a mecanismelor de hemostaz i
fibrinoliz, sisteme fiziologice care dei interdependente, funcioneaz
n competiie interstimulant. Din acest echilibru rezult pe de o parte
fluiditatea sngelui, iar pe de alt parte pstrarea permanent a
potenialului su hemostatic.
Hemostaza fiziologic este un fenomen de aprare graie cruia
organismul se opune oricrei hemoragii, urmare a unei efracii a
peretelui capilar.
Hemostaza fiziologic cuprinde un ansamblu de fenomene
fizico-chimice i biologice, la care particip o pleiad de factori: celulari,
tisulari, vasculari i umorali; ea reprezint rezultanta coroborrii a trei
mecanisme fundamentale: vascular, plachetar i plasmatic. Hemostaza
fiziologic este un fenomen de aprare ce const n totalitatea reaciilor
prin care organismul se opune, reduce sau previne pierderile de snge.
Procesul coagulrii se bazeaz pe transformarea fibrinogenului,
a crui molecul este un monomer, n fibrin, polimer insolubil, n
condiiile oferite de mediile lichide ale organismului. Prin coagulare se
realizeaz hemostaza fiziologic. Transformarea invers, a fibrinei
insolubile, proces numit fibrinoliz, asigur mecanismele de aprare ale
organismului, influennd permeabilitatea arborelui circulator i
fluiditatea sngelui. Cele dou procese biochimice antagoniste, se
realizeaz prin aciunea unor cascade enzimatice multifactoriale, care
cuprind catalizatori, activatori i inhibitori. Mult vreme fibrinoliza a fost
considerat etapa final a procesului de hemostaz normal. Ambele
se afl la nivelul organismului ntr-un echilibru activ, care realizeaz o
balan hemostatic.
n mod schematic, se disting dou etape principale i anume:
hemostaza primar (timpul vasculo-plachetar, provizoriu sau parietal) i
coagularea propriu-zis (timpul plasmatic, secundar sau definitiv).

- 384 -

Fiziopatologia hemostazei primare

HEMOSTAZA PRIMAR
Timpul vasculo-plachetar (hemostaza primar) reprezint un
ansamblu de reacii prompte al cror efect clinic este oprirea provizorie
a sngerrii prin formarea dopului plachetar. Aceast faz are dou
momente care se succed:
Timpul vascular n care se realizeaz o vasoconstricie reflex
a teritoriului afectat;
Timpul plachetar, n care se realizeaz formarea trombusului
alb plachetar i aderarea trombocitelor la fibrele de colagen (fenomen
ce colmateaz brea vascular).
Hemostaza primar, avnd un caracter provizoriu i temporar,
nu ar fi niciodat capabil s opreasc singur o hemoragie dac nu ar
fi urmat de hemostaza secundar, cea mai important etap din cadrul
hemostazei, n care se construiete cheagul de fibrin la care ader
elementele celulare sanguine (hematii i leucocite).
Mecanismul vascular
Capilarul are un perete constituit dintr-un singur strat de celule
endoteliale foarte plate, aezate pe o membran bazal, suportat de
esutul conjunctiv pericapilar de susinere, bogat n fibre de colagen.
Celulele endoteliale sunt solidarizate ntre ele de un ciment
interendotelial, care umple spaiile intercelulare. Ctre lumenul vasului
ele sunt protejate de un film sau pelicul de fibrin, care se consum i
se rennoiete continuu. La nivelul stomelor (deschiderile spaiilor
interendoteliale spre lumen) se afl marginate trombocite necirculante
ca nite veritabile sentinele (sunt rennoite la fiecare 5 zile, fiindc prin
mbtrnire i pierd adezivitatea). De asemeni, pe toat suprafaa
intern a capilarului se afl adsorbit un strat fin de plasm, cu circulaie
foarte lent, care formeaz atmosfera plasmatic endoendotelial.
Leziunea peretelui capilar tulbur aceast arhitectur. Celulele
endoteliale se descuameaz, bazala lor se rupe i sunt lsate
descoperite zone de esut de susinere bogat n fibre de colagen.
Mecanismul vascular este primul care intr n aciune, fiind
declanat de leziunea local a peretelui capilar (indiferent de natura
acesteia). Este un fapt verificat experimental c orice vas lezat i
diminu calibrul. Proprioceptorii din zona leziunii sunt excitai, ceea ce
are ca rspuns o vasoconstricie local, indus fie prin reflex axonic, fie
pe calea unui arc reflex. Scopul ei este multiplu: n primul rnd
- 385 -

Fiziopatologia hemostazei primare

reducerea la nivelul leziunii a debitului sanguin, deci a pierderii de


snge; n al doilea rnd staza sanguin. Efectele hemodinamice ale
vasoconstriciei sunt:
permite plachetelor din circulaie s margineze (s treac din
mijlocul torentului sanguin ctre periferia sa) i
d posibilitatea reaciilor enzimatice locale s aib loc.
Mecanismul plachetar
Plachetele (fig. 72) reprezint factorul celular al hemostazei.
Importana lor n acest domeniu e invers proporional cu talia lor, ceea
ce a fcut s fie supranumite pitici ai circulaiei, gigani ai hemostazei.

Fig. 72: Celulele seriei megacario-trombocitare


Pe rndul de sus, de la stnga la dreapta, o celul stem pluripotent, o celul
stem orientat megacariocitar i un megacarioblast. n centru, un megacariocit
bazofil evoluat, cu citoplasm neomogen i zone granulare azurofile,
perinuclear. Jos, n stnga, un megacariocit granulos. n dreapta, un
megacariocit trombocitogen care genereaz peste 2 000 de trombocite (dup
Tnsescu R.: Diagnosticul hematologic, Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1974).

Trombocitele (plachetele) particip n toate etapele hemostazei


att prin meninerea integritii peretelui capilar, realizarea
vasoconstriciei datorit eliberrii de adrenalin, catecolamine,
serotonin ct i prin formarea dopului trombocitar i a cheagului
definitiv.
- 386 -

Fiziopatologia hemostazei primare

Trombocitele reprezint fragmente de megacariocite, celule


poliploide medulare care se formeaz sub aciunea trombopoietinei.
Timpul necesar pentru ntreaga secven de maturaie este de
4-5 zile. Durata de via a trombocitului este n medie de 9 zile. n
condiii normale, 2/3 (150 000-350 000 / mmc) se gsesc n sngele
periferic, iar 1/3 sunt sechestrate n splin. Aceast distribuie este
meninut prin schimburi dinamice ntre cele dou componente.
Trombocitul apare la microscopul optic ca un fragment de
citoplasm, fr nucleu, cu diametrul de 2,5 i volumul de 5 3. Se
disting dou poriuni: hialomerul (zona periferic, hialin) i
granulomerul (zona central granulat).
Studiile de microscopie electronic au pus n eviden baza
structural (fig. 73) a funciilor trombocitare.

Fig. 73: Structura trombocitului


(D-granule dense, a-granule clare,
MTS-microtubuli dispui circumferenial,
OCT-sistemul canalicular deschis,
DTS-sistemul canalicular nchis).

- 387 -

Fiziopatologia hemostazei primare

Structura trombocitului
Zona periferic (hialomer):
membrana plasmatic este reprezentat de:
- sistemul canalicular deschis (OCT) cu rol de mrire a
suprafeei citoplasmatice i canale de secreie i
- sistemul canalicular nchis (DTS) depozit de calciu,
locul activitii COX1.
glicocalix glicoproteine membranare de tipul
integrinelor (receptori pentru colagen, trombin, factor
von Willebrand),
aria submembranoas filamente de actin.
Zona gel-sol (citoscheletul) ce conine:
microtubuli dispui circumferenial (MTS) i
microfilamente (actina i miozina).
Zona organitelor (granulomer) ce conine:
granule dense, cu: ADP, ATP, GTP, Ca, serotonin,
vasopresin,
granule clare () cu:
- proteine plasmatice adezive (fibrinogen, fibronectin,
trombospondin, vitronectin, factor von Willebrand),
- factori de cretere (PDGF, f.4,TGF),
- factori de coagulare (V, fibrinogen, XI, PAI-1),
lisozomi ce conin enzime hidrolitice care ndeprteaz
detritusurile plachetare.
Mecanismul plachetar al hemostazei provizorii i ncepe
aciunea cu momentul imediat urmtor marginaiei plachetelor. Se tie
c endoteliul vascular intact (normal) are fa de plachete un
comportament asemntor cu suprafeele hidrofugate (silicon, plastic),
adic de neadezivitate. Zonele de colagen subiacente endoteliului lezat
nu posed proprieti hidrofuge; i, prin urmare, de fibrele lor de
colagen ader imediat plachetele marginate, acoperind locul cu un
veritabil tapet plachetar. Acest fenomen de adezivitate a plachetelor
este o nsuire a lor natural, n baza creia ader spontan la orice
suprafa strin. Prin suprafa strin se nelege orice suprafa, alta
dect endoteliul vascular normal (ncrctura electric a acestor
suprafee este diferit de cea a endoteliului vascular).
Agregarea trombocitelor circulante este declanat de contactul
acestora cu esutul subendotelial rezultnd activarea fosfolipidelor,
sinteza prostaglandinelor, a tromboxanului i eliberarea de ADP. S-a
demonstrat c agregarea plachetelor activeaz o fosfolipaz A2 care
elibereaz acidul arahidonic; acesta, sub aciunea ciclo-oxigenazei
plachetare se transform n endoperoxizi ciclici PGG2 i PGH2 care
- 388 -

Fiziopatologia hemostazei primare

poteneaz agregarea trombocitelor. Aceast transformare enzimatic


este inhibat de aspirin sau indometacin. Endoperoxizii ciclici sunt la
rndul lor transformai n cantiti foarte mici de prostaglandine inactive
PGE2 sau PGF2 sau ntr-o cantitate mare de ageni cu potenial
agregant,
tromboxani
TxA2
sau
TxB2,
prin
intermediul
tromboxan-sintetazei (fig. 74).
Peretele vascular normal conine i prostaciclin-sintetaze ce
transform endoperoxizii ciclici plachetari n prostacicline-PGI2, care
inhib energic agregarea plachetelor.
Prezena acestor prostacicline ntreine echilibrul ntre
endoperoxizi i tromboxani A2, iar leziunile vasculare, prin scderea
producerii prostaciclinelor, vor nclina puternic balana spre agregare i
coagulare.
FOSFOLIPIDE MEMBRANARE
Fosfolipaza A2
ACID ARAHIDONIC
Ciclo-oxigenaza
ENDOPEROXIZII CICLICI
PGG2 PGH2
Prostaciclin sintetaza
vascular
Tromboxansintetaza
PROSTACICLINE
PGI2
TROMBOXANI PROSTAGLANDINE
TxA2, TxB2
PGE2 PGF2
Fig. 74: Formarea prostaglandinelor i tromboxanilor plachetari
Urmare a aderrii, n metabolismul plachetelor au loc perturbri
care duc n ultim instan la modificarea raportului ATP/ADP n
favoarea ultimului, a crei concentraie crete peste normal n
citoplasma plachetelor. Pompa metabolic intr n funcie i excesul de
ADP este eliminat prin membran, pe suprafaa liber (dinspre lumen) a
plachetei. ADP posed fa de plachete o proprietate foarte particular,
aceea de a le produce agregarea. Suprapunerea treptat,
autontreinut, ia sfrit prin transformarea tapetului plachetar ntr-un
- 389 -

Fiziopatologia hemostazei primare

veritabil ciorchine de plachete agregate, care colmateaz brea


vascular. Este trombusul plachetar lax, iar fenomenul n baza cruia a
luat natere se numete agregare reversibil.
Leziunea nu se limiteaz numai la capilar; ea intereseaz i
zona pericapilar. Ca urmare, din celulele lezate se elibereaz o mic
cantitate de tromboplastin, care difuznd n trombusul plachetar lax,
ntlnete o atmosfer plasmatic local foarte propice reaciilor
enzimatice de coagulare. Aceasta are loc pe calea extrinsec i efectul
ei este producerea unei mici cantiti de trombin a crei aciune se
exercit asupra plachetelor din trombus, n 2 etape: mai nti este
ntrit apreciabil agregarea plachetelor, care devine astfel ireversibil,
iar trombusul plachetar devine ferm i apoi ncepe un proces specific
numai plachetelor, denumit metamorfoz vscoas. Microscopia
electronic a artat c este vorba de un proces de hiperpermeabilizare
a membranelor, urmat de golirea cromomerului prin expulzarea n
exterior a granulaiilor sale, ca urmare a unei contracii interne cauzat
de mari i ireversibile modificri metabolice.
Tabel XX. Factorii plachetari (Fp) ai hemostazei
Nr.
Fp 1
Fp 2
Fp 3
Fp
Fp
Fp
Fp
Fp
Fp

4
5
6
7
8
9

Funcia pe care o ndeplinete


Particip la conversia protrombinei n trombin
Particip la transformarea fibrinogenului n fibrin i la
agregarea plachetelor; blocheaz aciunea antitrombinei III.
Fosfolipidele plachetare particip la formarea protrombinazei
(mecanism intrinsec)
Antiheparina (limiteaz aciunea anticoagulant a heparinei)
Serotonina (5-HT) determin vasoconstricie
Fibrinogen plachetar
Trombostenina realizeaz retracia cheagului
Antifibrinolizina plachetar (antiplasmin)
Factor stabilizant al fibrinei, identic cu subunitatea a a FXIII

Metamorfoza vscoas se petrece n 3 timpi:


hiperpermeabilizarea membranelor prin aciunea trombinei;
ptrunderea Ca2+ plasmatic i activarea ATP-azei;
contracia trombosteniei sub influena eliberrii de energie din
molecula de ATP. Urmarea acestei contracii interne este expulzia
granulaiilor cromomerului, dup care iese trombostenina nsi, care-i
continu n exterior aciunea, realiznd prin contracie extern
fenomenul de retracie a cheagului. Subsecvent expulsiei granulaiilor
- 390 -

Fiziopatologia hemostazei primare

cromomerului, este pus n libertate coninutul lor enzimatic, reprezentat


de cei nou factori plachetari indispensabili desfurrii procesului de
coagulare a plasmei sanguine (tabelul XX). Hemostaza primar avnd
un caracter provizoriu i temporar, nu ar fi niciodat capabil s rezolve
singur o hemoragie, dac nu ar fi urmat de hemostaza secundar,
definitiv, realizat n cadrul timpului plasmatic.

COAGULAREA PLASMATIC
Timpul plasmatic ncheie i definitiveaz aciunile celorlalte dou
mecanisme, crora le succede, dar i cu care se intric n parte,
realiznd hemostaza permanent.
Tabel XXI. Factorii plasmatici permaneni ai coagulrii
Nr. simbol
Sindromul clinic al
SINONIME
internaional
deficienei
I
Fibrinogen
Afibrinogenemia
II
Protrombin
Hipoprotrombinemia
Tromboplastina tisular;
III
extrinsec
2+
IV
Ca
Proaccelerin; labil factor
Parahemofilia
V
Plasma accelerator globulin
OWEEN
VI
Anulat (neutilizat)
Parahemofilia
VII
Proconvertina; factor stabil
ALEXANDER
Factor antihemofilic A (FAH A)
Hemofilia A
VIII
Globulin antihemofilic
Boala von
Tromboplastinogen A
WILLEBRAND
Factor antihomofilic B (FAH B)
IX
Cristmas factor
Hemofilia B
Tromboplastinogen B
Deficit de F.
X
Factor STUART-PROWER
STUART-PROWER
Factor ROSENTHAL; Antecedent
Sindrom
XI
tromboplastic al plasmei (PTA)
ROSENTHAL
Factor HAGEMAN, Factor de
Deficien
XII
contact
HAGEMAN
XIII
FSH Factor stabilizant al fibrinei
Deficien de FSP
Boala von
Factor anti-WILLEBRAND
XIV
WILLEBRAND
Factor antisngerare
(component T.S.)
- 391 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

n desfurarea acestui mecanism se formeaz succesiv dou


enzime: nti protrombinaza, apoi trombina, iar n final solul de
fibrinogen este transformat n gel de fibrin, care organizat n reea,
prinde n ochiurile sale elementele figurate sanguine. Orientndu-se
dup acest ultim fenomen, care are ca produs concret cheagul,
cercettorii au dat denumirea de coagulare ntregului mecanism
plasmatic al hemostazei. n snge i esuturi au fost izolai aproximativ
30 de factori care intervin n procesul coagulrii. Aceti factori au fost
mprii n dou grupe mari: unii procoagulani, ce favorizeaz
coagularea (tabelul XXI) i alii anticoagulani, care se opun procesului
de coagulare. Nomenclatura din tabel reprezint cronologia descoperirii
lor i nu ordinea participrii n procesul coagulrii.
n condiii fiziologice factorii anticoagulani sunt n exces i astfel
sngele nu coaguleaz intravascular. Dac se produc leziuni vasculare
sau ptrund n circulaie produi de distrugere celular, atunci n zona
lezat predomin activitatea factorilor procoagulani, ce determin
formarea de fibrin intravascular. n cazul scderii factorilor
procoagulani sau a excesului de inhibitori, se produce o ntrziere a
coagulrii i tendin la hemoragie.
Inhibitorii sistemului plasmatic al coagulrii
Factorii inhibitori ai coagulrii sunt substane prezente n snge,
care acioneaz prin blocarea mecanismelor coagulrii. Unii factori sunt
prezeni n mod normal, la indivizii sntoi, n timp ce alii apar doar n
condiii patologice, determinnd manifestri grave:
- Factorul anti-XIa, cu structur alfa-globulinic, care acioneaz asupra
factorilor XIa, VIIa, Xa, pe care-i inactiveaz progresiv, fr a se
consuma n timpul procesului.
- Factorul anti-Xa, alfa1-globulin echivalent antitrombinei III, care este
activat de heparin.
- Antitrombinele, identificate n ase forme, care joac rolul cel mai
important, ca factori anticoagulani.
- Heparina a fost izolat n esuturi (plmni, mucoase, splin,
tegument) i n leucocitele bazofile. Interacioneaz direct, sau indirect
(prin intermediul antitrombinei III) cu trombina, inhibnd coagularea.
- Inhibitorii plasmatici ai proteazelor dein 20-25% din activitatea
antitrombinic a plasmei.
- n situaii patologice, n plasm pot aprea inhibitori inactivi ai factorilor
coagulrii, reprezentai de imunoglobuline patologice; acestea apar n
sngele pacienilor cu deficiene congenitale la nivelul sintezei unui
anumit factor (cel mai frecvent hemofilia A, sau B). n caz de tratament
- 392 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

ndelungat, de supleere exogen a factorului n deficit, organismul


poate dezvolta imunoglobuline ca anticorpi la substanele primite din
exterior.
n alte cazuri, acest tip de antifactori apar spontan, n situaii
fiziologice particulare: post-partum, la vrstnici, sau dup administrarea
unor substane medicamentoase (la bolnavi alergici la peniciline, a
aprut factor anti-VIII, la cei tratai cu streptomicin a aprut factor
anti-V, iar dup administrarea de izoniazid s-a citat apariia
antifactorului XIII).

Fig. 75: Mecanismul de aciune al factorilor inhibitori ai coagulrii (dup


Kumar V, Cotran R, Robbins S Basic Pathology, sixth edition, 1997).
Antitrombina III (AT-III): este o 2-globulin, cu G = 65000,
sintetizat la nivel hepatic. Nivelul plasmatic normal de AT-III este
18-30 mg/dl, iar durata de semivia de 48-60 ore. AT-III exercit o
funcie inhibitorie n special asupra F Xa i asupra trombinei, iar n mic
msur, asupra FXIIa, XIa, IXa, VIIa, kalikreinei plasmatice i plasminei.
Activitatea inhibitorie a AT-III rezult din formarea unei legturi
covalente ntre gruparea OH a serinei din centrul activ al trombinei i
- 393 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

gruparea COOH a argininei din molecula de AT-III. n prezena


heparinei, aciunea inhibitorie apare i se desfoar rapid.
Proteina C este o glicoprotein cu G = 60 000, alctuit din dou
polipeptide, care se sintetizeaz n ficat, n prezena vitaminei K. Nivelul
plasmatic al proteinei este de 0,4 mg/dl, iar durata de semivia de
6-8 ore. Spre deosebire de AT-III, proteina C circul n form inactiv iar
activarea ei se produce exclusiv prin aciunea trombinei (fig. 75), n
special dup legarea acesteia de receptorul endotelial specific,
trombomodulina, cnd trombina i pierde astfel activitatea
procoagulant. Activarea rapid a proteinei C prin complexul
trombin-trombomodulin este dependent de calciu i de fosfolipidele
membranare. Proteina C activat inhib F Va i F VIIa i stimuleaz
sistemul fibrinolitic. Reaciile menionate sunt accelerate de proteina S.
Proteina S este sintetizat la nivel hepatic, este dependent de
vitamina K i acioneaz ca un cofactor pentru Proteina C. Proteina C
activat poate fi neutralizat printr-un inhibitor specific, reacie care
poate fi accelerat de heparin. Au mai fost descrise ca inhibitori ai
sistemului plasmatic al coagulrii i parial, ai fibrinolizei,
2-macroglobulina, 1-antitripsina i inactivatorul C1.
Majoritatea lucrrilor care se ocup cu studiul mecanismului
coagulrii sngelui (hemostaza definitiv) recunosc patru etape
eseniale:
formarea tromboplastinei active (protrombinaza);
formarea trombinei din protrombin;
transformarea fibrinogenului n fibrin;
sinereza i retracia cheagului.
Mecanismul coagulrii se desfoar pe dou ci: extrinsec i
intrinsec, deosebite dup originea tisular sau sanguin a factorului de
start. Neavnd acelai numr de trepte, calea extrinsec este mai
scurt (secunde) dect cea intrinsec (minute), pe care o condiioneaz
amplificnd-o printr-un feed-back autocatalitic, graie acestui decalaj de
timp.
Mecanismul extrinsec
Mecanismul extrinsec este activat, n cazul leziunilor vasculare
i a esuturilor din jur, prin intervenia tromboplastinei tisulare
(fosfolipide) din peretele vascular de unde trece n snge (F.III).
Aceasta intr n reacie cu o serie de factori procoagulani din snge
(F.V, VII, X i Ca2+) i formeaz activatorul extrinsec al protrombinei.
Calea extrinsec se desfoar n dou etape: generarea
protrombinazei i generarea trombinei.
- 394 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

Generarea protrombinazei: Factorul de declanare l


constituie sucul celular pus n libertate de celulele esutului lezat. n
coninutul su intr tromboplastina (factor proteic), cuplat cu cefalina
(factor fosfolipoidic). Venind n contact cu sngele (extravazat la locul
leziunii) aceast substan se combin (n prezena ionilor de calciu) cu
F.VII plasmatic dnd natere produsului intermediar I i lsnd liber
cefalina. Produsul intermediar I acioneaz imediat asupra F.X (care se
afl sub form inactiv n plasm) pe care l activeaz, fcndu-l astfel
capabil s se combine cu cefalina (rmas liber din reacia treptei
anterioare); rezultatul acestei combinaii este produsul intermediar II.
Acesta interacioneaz cu F.V i din combinaia lor rezult
protrombinaza (tromboplastina activ).
Generarea trombinei: Protrombinaza, pe msur ce se
formeaz, atac molecula de protrombin (F II), din care cliveaz o
molecul de trombin. Pe aceast cale cantitatea de protrombinaz
format se reduce. Aceast trombin nu coboar la treapta urmtoare
spre a ataca fibrinogenul; printr-un fenomen de feed-back, ea urc la
treptele superioare, la ultima faz a timpului vasculo-plachetar,
acionnd la nivelul trombusului plachetar, unde transform agregarea
reversibil n agregare ireversibil (trombusul lax n trombus ferm) i
iniiaz fenomenul de metamorfoz vscoas a plachetelor. Acest
fenomen are ca urmare punerea n libertate, din interiorul trombocitelor,
a factorilor plachetari, cu rol deosebit n calea intrinsec.
Mecanismul intrinsec
Mecanismul intrinsec de formare a protrombinazei numit
tromboplastin activ utilizeaz numai factori de provenien plasmatic
la care se adaug fosfolipidele plachetare (F.3). Acest mecanism este
iniiat de contactul plasmei cu endoteliul alterat (fibre de colagen) sau
de unele modificri de alt natur pe care le sufer sngele. Astfel este
posibil coagularea intravascular chiar i n lipsa activatorului extrinsec
al protrombinei. Calea intrinsec se desfoar n patru trepte:
generarea protrombinazei; generarea trombinei; transformarea
fibrinogenului n fibrin cu stabilizarea fibrinei; sinereza i retracia
cheagului.
Generarea protrombinazei: protrombinaza cii intrinseci este
elaborat exclusiv de factori sanguini. Lanul reaciilor lor este declanat
de fenomenul de contact, ce are loc la nivelul leziunii vasculare ntre
suprafaa alterat i F.XII inactiv din plasm. Urmarea acestui fenomen
de suprafa este activarea F.XII. Cnd F XII inactiv (cu funciile chimice
- 395 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

blocate de inhibitorul su fiziologic) ajunge n cmpul electronegativ al


suprafeei adsorbantului (care in vivo este leziunea vascular, iar in
vitro orice perete de sticl sau metal), are loc o polarizare, o deplasare
reciproc de electroni ntre cei doi competitori, iar F XII activat este pus
n liberate.

Fig. 76: Mecanismele coagulrii plasmatice


Factorul XII activat se combin imediat cu F.XI i d natere
produsului activrii de contact. Acesta acioneaz asupra F.XI pe care-l
activeaz, fcndu-l astfel apt s se combine cu F.VIII i s dea natere
- 396 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

produsului intermediar I. Acesta are o structur chimic i o aciune


identic cu a omologului su din calea extrinsec, adic activeaz F.X.

Fig. 77: Reprezentarea procesului de hemostaz fiziologic


(dup Kumar V, Cotran R, Robbins S. Basic Pathology,
sixth edition, 1997, pg.65).
- 397 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

Din acest moment treptele cascadei cii intrinseci devin identice


cu cele ale cii extrinseci; factorul X activat se combin cu F3
trombocitar (fosfolipoid de origine plachetar pus n libertate n urma
procesului de metamorfoz vscoas) i d natere produsului
intermediar II; acesta se combin mai departe cu F V i rezult
protrombinaza. Generarea protrombinazei pe calea intrinsec este mult
mai complex comparativ cu cea extrinsec; de aceea i ritmurile ei de
formare sunt diferite: pentru cea extrinsec sunt necesare secunde, iar
pentru cea intrinsec minute.
Generarea trombinei: protrombinaza (care pe aceast cale se
formeaz n cantitate mult mai mare dect cea extrinsec) atac
protrombina, clivnd din fiecare molecul a acesteia cte dou
molecule de trombin (producie dubl fa de cea din calea
extrinsec). La aceast aciune ea este ajutat de F1 plachetar (eliberat
din plachete prin metamorfoz vscoas).
Tot la aceast aciune particip complementar i indirect, dar
foarte util, F4 plachetar (eliberat tot n urma fenomenului de
metamorfoz vscoas), a crui misiune este de a neutraliza heparina
fiziologic, care, fiind o antitrombin prin excelen, ar inactiva
trombina, pe msur ce aceasta s-ar forma. Trombina produs n
cantitate mare i cu aciune amplificat, va cobor la treapta urmtoare
a cascadei, cu eficien descendent (trombina generat pe calea
extrinsec are eficien ascendent).
Formarea fibrinei este o faz terminal a mecanismului
coagulrii, n cadrul creia ia natere cheagul de fibrin. La aceast
faz particip dou enzime i ca atare se produc dou evenimente,
care se succed.
Transformarea fibrinogenului n fibrin: trombina, aceast
puternic enzim proteolitic, atac molecula de fibrinogen i cliveaz
din ea patru mici molecule: o pereche de fibrinopeptide A i una de
fibrinopeptide B. Ceea ce rmne din imensa molecul de fibrinogen
este un monomer de fibrin. n aceast aciune ea este ajutat de F2
plachetar (eliberat din plachete prin metamorfoza vscoas). Urmeaz
un fenomen de polimerizare (policondensare) a monomerilor de fibrin,
care se petrece dup dou direcii spaiale: mai nti se acoleaz cap la
cap (polimerizare longitudinal), fenomen ce d natere fibrelor primare
(sau fibrilelor) de fibrin, apoi se acoleaz lateral (polimerizare
transversal), formndu-se fibrele secundare de fibrin (sau fibrelor
propriu-zise). Polimerizarea longitudinal are loc ntre capetele
monomerilor (dezvelite n urma desprinderii fibrinopeptidelor); cea
transversal se face prin legturi laterale (puni) de H, ntre tirozina i
histidina din dou fibre primare.
- 398 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

n paralel cu formarea cheagului se mai petrece nc un


fenomen, cel de vasoconstricie, denumit chimic pentru c e produs
de 5HT sau serotonin (F5 plachetar). Ea prelungete n timp
vasoconstricia reflex. Aceasta are scopul de a menine n poziie
cheagul format, spre a nu fi luat de fluxul circulaiei.
Stabilizarea fibrinei: pentru ca reeaua de fibrin s devin
definitiv, iar formarea cheagului ireversibil, trebuie ca fibrina s se
stabilizeze, adic s devin insolubil. Aceasta o realizeaz F.XIII,
activat de trombin. El nlocuiete punile de H prin puni disulfurice
(ntre glicina N terminal a unui monomer i radicalul NH2 de pe
monomerul vecin); fibrina astfel modificat nu mai este solubil n uree.
Aceast fibrin stabilizat se numete fibrina i (insolubil). Cheagul,
dei stabilizat, continu ns s rmn lax.
Sinereza i retracia cheagului: cheagul de fibrin i, dei din
punct de vedere chimic este stabilizat, nu este ns i funcional,
deoarece este lax i nu are suficient rezisten la ocurile
hemodinamice din teritoriul reologic respectiv. Pentru a i se corecta
aceast deficien el este supus la dou fenomene fizice subsecvente:
sinereza i retracia.
Sinereza este fenomenul de concentrare spontan a gelurilor,
prin eliminarea unei cantiti relativ mici de ap i electrolii,
micorndu-se n acest fel spaiile dintre fibrile pe axa lor transversal.
n felul acesta, structura reticular a polimerului devine ceva mai dens
i deci mai omogen, fr a-i modifica ns lungimea. Sinereza are ca
efect expulzarea apei de reacie a gelului din ochiurile cheagului, astfel
c, la sfrit, cheagul seamn cu un burete nc lax i plin de ser.
Volumul su diminu cu circa 15 %. Acest cheag nu rspunde dect n
parte nevoilor hemostatice pentru care a fost creat; funcia sa
trombodinamic nu este nc complet.
Retracia este fenomenul care realizeaz dezideratul etapei
ncepute de ctre sinerez. Are loc numai n prezena plachetelor,
acestea trebuind s se afle n numr suficient i cu funcionalitate
normal. Este rezultatul aciunii proteinei contractile din citoplasma
plachetelor, cunoscut sub numele de trombostenin sau F7 plachetar
(nrudit cu actomiozina muscular).
Semnificaia biologic a coagulrii
n afar de rolul su de hemostaz, coagularea ndeplinete i
alte funcii n organism, de aceea nu trebuie privit ca un proces limitat
numai la oprirea pierderilor de snge.
Astfel, trombocitele i fibrinogenul au o mare capacitate de a fixa
substanele strine ptrunse n organism. Trombocitele acioneaz prin
- 399 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

fixarea i transportul substanelor la nivelul SRH, iar fibrinogenul prin


capacitatea de a forma complexe macromoleculare cu diverse
substane, favorizeaz captarea lor de ctre SRH. Se consider c
mucopolizaharidele sunt ndeprtate din circulaie numai sub form de
complexe cu fibrinogenul.
n refacerea esuturilor lezate, un rol important l are factorul
stabilizator al fibrinei (F.XIII), constatndu-se o cicatrizare defectuoas
a plgilor la bolnavii cu deficitul acestui factor.
Aadar, coagularea nu are numai rolul de a asigura hemostaza,
ci este implicat n numeroase procese de aprare i refacere, de
pstrare a integritii organismului. Din acest motiv multe afeciuni, stri
de stres, au repercusiuni asupra coagulrii, iar modificrile coagulrii
reprezint o verig din lanul patogenetic a unui numr mare de procese
patologice (oc, stri de hipersensibilizare).
Dup terminarea coagulrii sngelui, cheagul de fibrin nu are o
structur definitiv, ci poate fi distrus printr-un proces fiziologic
antagonist, numit fibrinoliz.

FIBRINOLIZA
Fibrinoliza poate fi definit prin totalitatea proceselor fiziologice
care asigur desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente incapabile s
formeze o reea coerent i n final solubilizarea ei.
Sistemul fibrinolitic este compus din dou grupe de substane
prezente n mod normal n esuturi sau n plasm.
Primul grup, produs al esuturilor, este format de: lizokinaze
sau activatori indireci cu sediul n celulele tuturor esuturilor i n
endoteliul vascular.
Al doilea grup cuprinde proactivatorul plasmatic i
plasminogenul, substane aflate n plasm n stare inactiv ca
precursori sau proenzime.
Din aciunea selectiv a activatorilor direci sau indireci asupra
proactivatorului i plasminogenului, ia natere o puternic enzim
proteolitic plasmina. n cazul activrii directe, activatorii tisulari sau
stabili acioneaz asupra plasminogenului i-l activeaz n plasmin.
Aciunea plasminei asupra fibrinei are ca efect macroscopic
dispariia cheagului, iar ca mecanism intim digestia proteolitic a fibrinei
n peptide (PDF) cu molecula mic, care au pierdut capacitatea de a
forma reele, dar au cptat proprieti anticoagulante.
Declanarea acestui sistem se produce n momentul eliberrii
kinazelor din esuturi, att n condiii fiziologice ct i patologice,
eliberare care are loc datorit unor stimuli variai. Exist i factori
- 400 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

antifibrinolitici, compui din mai multe grupe de substane, antiactivatori


i antiplasmine, care se opun aciunii plasminei.
Activitatea fibrinolitic natural sau fiziologic, strict localizat,
fr rsunet general, a fost denumit trombolitic. Numai cnd se
depesc graniele fiziologice asistm la exacerbarea sistemului litic, cu
activarea plasminogenului n circulaie i cu apariia hiperplasminemiei
(care depete posibilitile de neutralizare a sistemului antifibrinolitic);
efectul acestei perturbri este instalarea sindromului fibrinolitic acut.
Activatorii plasminogenului sunt fiziologici i de origine
bacterian.
Activatorii fiziologici sunt:
Activatori tisulari, deci extrinseci, sintetizai mai ales de unele organe
cu o bogat vascularizaie (uter, prostat, plmn), cu o concentraie
mai redus n creier i splin i aproape deloc n ficat;
Activatori urinari (urokinaza) secretai de celulele renale, izolai n
urin. Pot fi aplicai n terapia fibrinolitic dar numai n stare pur, altfel
avnd capacitate antigenic mare.
Activatorul plasmatic (intrinsec), care iniiaz fibrinoliza spontan,
provine din endoteliile vasculare, n special cele venoase, de la nivelul
circulaiei terminale, deoarece concentraia lor n circulaie este mai
mare n condiii de hipoxie sau anoxie tisular. Este posibil ca n
circulaie s se gseasc sub form de proactivator.
Activatorii de origine bacterian sunt:
Streptokinaza, izolat din culturile de streptococ, utilizat n terapia
tromboembolic; administrarea repetat i scade efectul prin apariia
anticorpilor antistreptokinaze;
Stafilokinaza, extras din culturi de stafilococ; este un activator mai
slab al plasminogenului dect streptokinaza.
Activarea sistemului fibrinolitic se mai poate realiza i pe cale
farmacodinamic, prin substane chimice cum sunt unii solveni,
cloroformul, derivai benzenici, naftalina, uretanul i unii acizi grai.
Plasmina este o enzim proteolitic, ce scindeaz nu numai
fibrina dar i fibrinogenul, complementul, FV, VIII, hemoglobina,
complexul heparin-trombin. Produii de degradare ai fibrinei sunt
solubili i au rol de antitrombine. n snge, plasmina circul sub form
de complexe plasmin-antiplasmin. Normal, activatorul plasmatic se
afl n echilibru cu antiactivatorul i astfel, sistemul fibrinolitic este
echilibrat de sistemul antifibrinolitic care acioneaz fie asupra plasminei
(antiplasmina), fie asupra activrii plasminogenului.
Inhibitorii fibrinolizei acioneaz prin neutralizarea plasminei sau
a activatorilor. Antiplasminele inhib activitatea plasminei active. Exist

- 401 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

antiplasmine fiziologice, fiind descrise 2 forme: una cu aciune


imediat antitripsina i a doua de origine plachetar antiplasmina.
Dintre antiplasminele nefiziologice inhibitorul de origine
pancreatic (KUNITZ) are preponderent aciune antitripsinic i
antichimotripsinic; fiind netoxic pentru om este folosit n cazuri de
fibrinoliz acut sub form de produse farmaceutice (INIPROL,
ZYMOFREN). Trasilolul, extract organic de parotid i plmn de bou,
dei este mai puin activ dect inhibitorul de origine pancreatic, este
mult mai utilizat n terapia antifibrinolitic pentru tolerana sa mai bun.
Inhibitorii fibrinolizei sunt reprezentai i de antiactivatorii de
natur i 2-globulinic, i de antistreptokinaze (inhibitori dobndii n
urma infeciilor cu streptococ). Acidul -aminocaproic (EACA), inhibitor
sintetic, inhib activitatea plasminogenului prin aciune competitiv.
Este
frecvent
utilizat
n
terapia
antifibrinolitic.
Acidul
trans-aminoetilciclohexancarboxilic (AMCHA), un alt inhibitor sintetic,
are o aciune antiactivatoare mai puternic dect EACA.
TULBURRILE HEMOSTAZEI I COAGULRII
n raport de cauza i mecanismul de producere, tulburrile vor fi
legate de unul sau mai muli factori, implicnd una sau mai multe etape
ale hemostazei. Astfel pot exista sindroame hemoragice prin mecanism
vascular (modificri de structur, de fragilitate sau permeabilitate
vascular), trombocitar (trombocitopenii sau trombopatii) sau datorit
unei tulburri a coagulrii (coagulopatii).

Sindroame hemoragice
de origine vascular (purpurele vasculare)
Sindroamele hemoragice de origine vascular au drept cauz
exclusiv sau principal alterarea pereilor capilarelor. Se
caracterizeaz prin hemoragii ale mucoaselor i tegumentelor, mai ales
sub forma unor peteii punctiforme (purpure), ce apar cu predilecie la
nivelul extremitilor inferioare, sunt deseori pruriginoase, uneori n
relief. Spre deosebire de celelalte tipuri de tulburri din cadrul diatezelor
hemoragice, nu exist o predispoziie general la hemoragii, ci numai n
zone bine delimitate.
Vasculopatiile pot fi nnscute sau dobndite. Diatezele
hemoragice vasculare nnscute corespund unui defect structural al
peretelui vascular, n timp ce vasopatiile dobndite sunt de origine
hormonal, metabolic, inflamatoare sau autoimun. O serie de
afeciuni, ca: sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan, osteogenesis
- 402 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

imperfecta i Pseudoxantoma elasticum sunt boli nnscute ale esutului


conjunctiv, caracterizate prin anomalii cutanate i scheletice i care
prezint concomitent tendin crescut la sngerri ca urmare a
gracilitii vasculare generalizate.
Tabel XXII. Clasificarea purpurelor vasculare
I. EREDITARE
- Malformaii ereditare vasculare
Telangiectazia hemoragic ereditar
- Tulburri ereditare ale esutului conjunctiv
Sindromul Ehlers-Danlos
Boala Marfan
II. DOBNDITE
- Purpure mecanice
Simpl
Senil
- Purpura asociat cu infecii
- Purpura Henoch-Schnlein
- Scorbutul (Avitaminoza C)
- Amiloidoza
- Purpura steroidian

VASCULOPATII EREDITARE
Telangiectazia hemoragic ereditar
(Boala Rendu-Osler)
Anomalie nnscut, structural a peretelui vascular, cu
transmitere autosomal dominant, afeciunea se caracterizeaz prin
dilatarea localizat a capilarelor i venulelor, determinnd telangiectazii
cu caracter de nevi vasculari. Studiul histopatologic relev la nivelul
telangiectaziilor dispariia elementelor structurale normale ale peretelui
vascular, acesta reducndu-se la endoteliu. S-a emis ipoteza c
telangiectazia nu rezult din degenerescena vaselor normale, ci sunt
vase de neoformaie, provenind din resturi embrionare. Examenul
necropsic poate releva existena ubicuitar a telangiectaziilor.
Dei afecteaz ambele sexe, boala e mai frecvent la femei.
Forma homozigot este letal n perioada perinatal. n forma
heterozigot, sngerrile apar tardiv, n general ncepnd din decada a
doua de via, iar n unele cazuri, chiar dup 60 de ani, dar la
- 403 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

descendeni, boala se manifest mai precoce i mai dramatic.


Telangiectaziile, cu diametrul de 2-4 mm, de culoare rou-viu pn la
violaceu, sunt mai frecvente pe tegumentele trunchiului, vrful
degetelor, fa, limb. S-au raportat de asemenea fistule
arterio-venoase cerebrale, retiniene, anevrisme hepatice, renale,
asocierea eventual cu alte anomalii nnscute (rinichi polichistic).
Aspectul clinic este dominat de prezena anemiei feriprive consecutiv
sngerrilor (uneori masive): epistaxis, hemoragii digestive, mai rar
hemoptizii, iar uneori, de manifestri neurologice de tip parkinsonian,
crize Jacksoniene sau comiiale. La aproximativ 20 % din cazuri se
constat fistule arterio-venoase pulmonare, cu hipoxemie moderat i
hipocratism digital, eventual embolii cerebrale i abcese secundare
untului pulmonar.
Anomalia fiind localizat, timpul de sngerare i testul
Rumpell-Leeds sunt normale. Se poate constata anemie hipocrom
microcitar feripriv, cu hiperplazia seriei roii n mduva
hematopoietic i scderea procentului de sideroblati, secundar
sindromului hemoragic.
Evoluia se poate etala pe zeci de ani (uneori bolnavii ating
durata de via a unui congener normal), dar afeciunea poate
determina exitusul prin hemoragii severe sau la nivelul centrilor vitali i
prin instalarea unei anemii refractare.

Boala Marfan
Reprezint o anomalie genetic de tip autozomal dominant ce
afecteaz esutul conjunctiv. Se consider c apariia sindromului
Marfan este corelat cu un defect la nivelul genei FBN1, pe
cromozomul 15, care codific o glicoprotein numit fibrilina-1. Fibrilina
este esenial n formarea fibrelor elastice din esutul conjunctiv. De
asemenea, TGF joac un rol important n cadrul sindromului.
Fibrilina-1 leag TGF i l inactiveaz. In sindromul Marfan, nivelele
sczute de fibrilin-1 permit factorului activat s atace structurile
cordului i ale pulmonului. Un defect la nivelul TGFR, pe cromozomul
3 a fost i el incriminat n patogenia bolii.
Cele mai vizibile semne sunt asociate cu sistemul osos.
Majoritatea celor afectai de sindrom au o nlime mult peste medie.
Unii dintre acetia prezint i membre superioare foarte lungi, cu degete
subiri i lungi (arahnodactilie). Pot asocia i scolioz, pectus
excavatum sau pectus carinatum. Alte semne includ flexibilitate
anormal a articulaiilor, picior plat. Sindromul Marfan poate s afecteze
vederea. Astigmatismul este comun, iar subluxaia de cristalin uni- sau
bilateral poate apare frecvent. Complicaiile pot merge pn la
- 404 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

detaarea retinei sau glaucom. Ecocardiografic se pot decela prolaps


de valva mitrala sau anomalii la nivelul inelului aortic. Cea mai grav
complicaie este reprezentat de anevrismul aortic sau chiar disecia de
aort.

Fig. 78: Anevrismul aortic, manifestare grav n sdr. Marfan

Sindromul Ehlers-Danlos (cutis laxa)


Sindromul Ehlers-Danlos cuprinde un grup foarte heterogen de
manifestri clinice care sunt expresia unor anomalii structurale ale
moleculei de colagen. Este una din cele mai frecvente boli genetice ale
esutului conjunctiv cu o frecven ntre 1:5000 i 1:50000 de indivizi.
Dat fiind faptul c esutul conjunctiv (implicit colagenul ca parte
component a acestuia) intr n alctuirea majoritii organelor,
manifestrile clinice sunt extrem de variate. Au fost descrise opt tipuri
clinice (I-VIII). Tipurile I i II sunt considerate a fi forma clasic a bolii.
Manifestrile cutanate i articulare sunt prezente n toate tipurile.
Manifestrile cutanate cuprind aspectul hiperextensibil (cutis laxa
termen utilizat ca sinonim al sindromului), catifelat al tegumentelor,
prezena echimozelor i escarelor atrofice.
Manifestrile articulare cuprind: cifoscolioza accentuat (semn
patognomonic pentru tipul VI), artrocalazia (ntlnit n tipul VII),
dislocaia de old (in tipul III) .
Aceste dou manifestri tegumentele foarte extensibile i
elastice, i hipermobilitatea articular nu constituie un inconvenient
pentru majoritatea pacienilor, ci mai degrab un atuu, un aspect rar
- 405 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

ntlnit, o ciudenie care i evideniaz n mediul socio-familial n care


triesc i le asigur chiar o oarecare celebritate sau uneori o meserie
(comediani, mimi, actori, atracii ale Circului, etc.).

Fig. 79: Manifestrile cutanate si articulare n Sindromul Ehlers-Danlos


Afectrile oculare cum ar fi sclerele albastre, dezlipirea de retina
i subluxaia cristalinului au o manifestare mai sever n cazul tipului VI.
In cadrul tipului IV (tipul vascular) este afectat cu predilecie structura
colagenului care intr n alctuirea vaselor de snge. Hemoragiile
abundente ante - sau postpartum sunt frecvente la gravidele care au
acest tip al bolii.

VASCULOPATII DOBNDITE
(Sindroame hemoragice prin agresiuni la nivelul peretelui
vascular)
Mecanismele care duc la modificarea permeabilitii sau
structurii peretelui vascular pot fi alergice i nealergice (BERCEANU).
Se pot distinge 2 grupe: prin agresiune vascular direct, realizat de
ageni microbieni (purpura infecioas), factori toxici (toxinele
microbiene), microembolii tumorale sau prin exces de histamin.

Purpura vascular simpl


O for mecanic suficient poate produce purpur la oricine, iar
la pacienii care se cianozeaz uor, o anamnez atent poate aprecia
dac echimozele corespund forei exercitate, sau necesit o alt
explicaie. Multe femei par extrem de sensibile la cianoz la nivelul
- 406 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

toracelui, membrelor inferioare i superioare, n special n timpul


perioadei reproductive.

Purpura vascular senil


Apare la persoanele peste 60 de ani, incidena crescnd
proporional cu vrsta. Este rezultatul pierderii elasticitii pielii, atrofiei
colagenului dermic si eventual pierderii adventicei vasului.
Traumatismele minore favorizeaz deplasri ale structurilor dermice
externe pe cele interne cu forfecarea vaselor si apariia extravazrii. Se
manifest sub form de peteii sau echimoze situate predominant pe
antebrae si faa dorsal a minilor.

Purpura asociat cu infecii


O mare varietate de infecii pot produce purpura prin alterarea
peretelui vascular. Mecanismele de producere implicate sunt diferite :
agresiune direct a endoteliului de ctre agentul patogen
(ricketsii, virusuri, meningococ) ;
proces autoimun declanat de produse sau toxine bacteriene
(meningococ) ;
ocluzii embolice ale vaselor mici.
Aceste mecanisme se pot asocia ntre ele i chiar cu
trombocitopenie i / sau coagulare intravascular diseminat (CID).
Un aspect particular al purpurei infecioase este purpura
fulminans (atinge exclusiv copilul WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN)
ntlnit n septicemiile cu meningococ sau dup infecii streptococice.
Unele medicamente pot determina agresiuni vasculare directe : aur,
sulfamide, streptomicina.
Purpurele vasculare alergice sunt reprezentate n special prin
forma tipic, purpura capilaro-toxic HENOCH-SCHNLEIN, n general
de etiologie streptococic.

Purpura Henoch-Schnlein
(purpura alergic anafilactoid)
Purpura Henoch-Schnlein este o afeciune vascular alergic,
secundar conflictului imunologic, cu impact vascular, cuprinznd
capilarele i arteriolele mici. Face parte din categoria purpurelor
alergice, iar eponimul se folosete pentru situaiile n care purpura
cutanat se asociaz fie cu afectarea articular (purpura Schnlein), fie
cu afectarea digestiv (sindromul Henoch), participarea renal
asociindu-se, eventual, ambelor variante.
- 407 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

Se consider c afeciunea este declanat de streptococul


beta-hemolitic, ntruct 50-70 % din cazuri prezint o infecie a cilor
aeriene superioare cu 2-3 sptmni nainte de apariia purpurei. Au
mai fost implicate: alte bacterii, alergenii alimentari, medicamentoi i
diferite substane chimice, mucturi de insecte etc.
Purpura Henonch-Schnlein este considerat o boal cu
complexe imune, unde anticorpii de tip IgA se cupleaz cu un antigen
(nc neidentificat sau variabil, de la caz la caz), complexele imune
(Ag+Ac+complement) depunndu-se pe ntreg peretele capilar, nu
numai n zona care apare macroscopic afectat.
Studiul histopatologic relev vasculit aseptic la nivelul leziunii
cutanate constnd din manoane perivasculare alctuite din PN, PE,
histiocite, limfocite, cu necroz fibrinoid i acumularea local de
plachete. esutul interstiial este edemaiat i infiltrat cu eritrocite
extravazate. Leziunile intestinale sunt similare celor cutanate, se
asociaz cu edem al peretelui intestinal, hemoragii submucoase i
ulceraii n cazurile grave. La nivel renal se constat, n raport cu
gravitatea cazului, aspecte variabile, de la nefroza lipoidic pn la
glomerulonefrita membranoproliferativ cu depozite subendoteliale.
Afeciunea se ntlnete indiferent de vrst i sex, dar clasic se
consider mai frecvent la copil, n special n jurul vrstei de 5-7 ani. Pe
fondul unei stri subfebrile, cu absena hepato-splenomegaliei, se
individualizeaz:
sindromul cutanat: elemente purpurice cu caracter de papul,
de culoare rou-viu, dispuse simetric, pe faa de extensie a membrelor,
accentundu-se n ortostatism, grupate n corimb, de dimensiuni
variabile (de la civa mm la placarde cu diametrul de ordinul cm), la
care se pot asocia manifestri alergice (urticarie, edem); leziunile pot fi
buloase, se poate produce necroz local.

Fig. 80: Aspecte cinice in purpura Henoch-Schnlein: elemente purpurice cu


caracter de papul, de dimensiuni variabile, de culoare rou-viu, dispuse
simetric pe faa de extensie a membrelor

- 408 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

Afirmaia clasic a dispariiei elementelor la vitropresiune este


valabil numai n primele dou ore de la apariia lor, ulterior intervenind
pericapilarita, care determin persistena leziunii;
sindromul articular: artralgii, care se pot nsoi de fenomene
inflamatorii mono- sau poliarticulare;
sindromul abdominal este prezent n proporie variabil, pn
la 90 % din cazuri i const n dureri abdominale, greuri, vrsturi, mai
rar hemoragii digestive superioare;
sindromul renal se ntlnete mai frecvent la femei i const
n hematurie (uneori macroscopic), mai rar sindrom nefrotic sau
aspecte de glomerulonefrit difuz subacut evolund spre insuficien
renal cronic.
Tabloul biologic: testul Rumpell-Leeds este singurul modificat.
Uneori se constat creterea IgA n ser i a complexelor imune
circulante.
Purpure vasculare prin alterrile rezistenei capilarelor apar
n cadrul unor afeciuni sau fr un context patologic. Purpure
secundare unei afeciuni se ntlnesc la diabetici, hipertensivi, anemici
i la bolnavii hepatici. Purpure fr context patologic produse prin
creterea izolat a fragilitii capilare sunt ntlnite la btrni (purpura
senil), prin hipoplazia generalizat a esutului grsos perivascular i
datorit distrofiei pereilor vasculari. De asemenea, purpura ortostatic,
mecanic i sngerrile nevrotice se datoreaz unor tulburri pur
funcionale.
Purpure vasculare datorit creterii permeabilitii capilare:
purpura vascular prin hipoavitaminoz C (scorbutul i boala
MELLER-BARLOW a sugarilor i copiilor mici). Deficiena n vitamina
C poate surveni la subnutrii i copiii alimentai artificial.
Acidul ascorbic (vitamina C) influeneaz permeabilitatea
capilar, fiind esenial pentru sinteza cimentului intercelular din peretele
vascular. Scorbutul, n forma sa clasic a devenit astzi foarte rar.
Boala este uor de recunoscut la aduli cnd se asociaz 3 elemente:
noiunea de caren n cruditi, gingivit hemoragic i peteii cu sediul
perifolicular, predominnd la membrele inferioare. Se adaug semne
generale ca astenie marcat i predispoziie la infecii datorit
perturbrii funciei suprarenale.
Purpure vasculare prin hipovitaminoz C se pot produce i dup
un tratament prelungit cu ACTH i cortizon, datorit consumului
exagerat i epuizrii rezervelor suprarenaliene de vitamin C.

- 409 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

Sindroame hemoragice de origine trombocitar


(purpurele trombocitare)
Acest grup de diateze hemoragice este cel mai frecvent ntlnit
n practica clinic dat fiind rolul important pe care l au trombocitele n
meninerea troficitii pereilor vasculari precum i n cadrul proceselor
de coagulare. Astfel, orice modificare numeric sau calitativ a lor va
determina sindroame hemoragice complexe, n patogenia crora intr
alterri ale mecanismelor vasculare i ale coagulrii.
Tabel XXIII. Diatezele hemoragice de origine plachetar
(dup Hiller i Riess, 1988)
A. Modificri cantitative:
I. Scderea numrului de trombocite:
1. De origine central
a. Congenitale: sd. Fanconi; trombocitopenia amegacariocitar; deficitul de
trombopoietin; diverse: viroze materne, medicaii toxice sau radioterapie n
cursul sarcinii etc;
b. Ereditare: trombocitopenia legat de sex (sd. Wiscott Aldrich);
trombocitopenia cu transmitere autosomal dominant: sd. May Hegglin,
cu plachete gigante, sd. plachetelor cenuii;
c. Dobndite:
- pure: prin medicaie cu efect toxic intit (diuretice tiazidice,
estrogeni); alcool; unele infecii virale;
- mixte: prin deficit nutriional; aplazii medulare; infiltraie medular.
2. De origine periferic:
a. nnscute:
- neimunologice: eritroblastoza fetal, trombocitopenia imaturilor,
- imunologice: prin trecerea de Ac materni la ft.
b. Dobndite:
- neimunologice: hemoragii, infecii, CID, hipotermie,
microangiopatiile trombotice, circulaie extracorporeal etc.
- imunologice: alergie medicamentoas, post-transfuzional, PTI.
II. Creterea numrului de trombocite:
1. Primitiv: sindroamele mieloproliferative;
2. Secundar: sindroamele acute, stres, hemolize etc.
B. Modificri calitative:
1. Diminuarea funciei plachetare: trombastenia Glanzmann Naegeli, sd.
Bernard Soulier, trombopatia de secreie, deficitul de ciclooxigenaz;
2. Creterea funciei plachetare: ateroscleroza, diabetul zaharat, HTA, alterri
ale metabolismului lipidic etc.

- 410 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

Afectarea plachetar capabil s duc la hemoragii poate fi


cantitativ (trombocitopenii, mai rar trombocitemii) sau calitativ prin
perturbarea uneia sau a mai multor funcii ale plachetelor
trombocitopatii. n cadrul anomaliilor cantitative plachetare se descriu:
purpurele trombocitopenice i hiperplachetozele.
Purpurele trombocitopenice
Extravazarea spontan a hematiilor n derm, determinat de
reducerea numrului de plachete, se poate prezenta fie ca purpur
simpl (pur cutanat, sub form de echimoze, peteii), fie hemoragic
(atunci cnd purpura cutanat se nsoete de hemoragii mucoase
gingivoragii, epistaxis, meno- sau metroragii i/sau viscerale:
digestive, pulmonare, oculare, renale, cerebro-meningee). Examenul de
laborator n purpurele trombocitopenice relev plachetopenie (de obicei
sub 50 000/mmc, alungirea timpului de sngerare, testul Rumpell-Leeds
pozitiv, iretractibilitatea cheagului. Determinrile de laborator pot oferi
date eronate privind numrul de trombocite, fie datorit fenomenului de
aglutinare interplachetar, fie rozetrii plachetelor n jurul PN, fenomene
datorate autoaglutininelor tip IgG, care devin active sub 34oC, mai
frecvent n cazul utilizrii EDTA ca anticoagulant. Aceste situaii sunt
desemnate cu termenul de pseudotrombocitopenii.
Sindromul ALDRICH-WISCOT este o afeciune ereditar cu
transmitere recesiv legat de sex, afectnd exclusiv bieii. Prezint 3
semne principale: trombocitopenie, infecii repetate (prin deficien de
imunoglobuline M) i leziuni cutanate. Plachetopenia este ntotdeauna
grav, sub 50 000/mm3, rebel la splenectomie i corticoterapie. n
general, megacariocitele sunt diminuate ca numr n mduva osoas.
Durata de via a plachetelor este normal. Prognosticul este rezervat,
datorit infeciilor, hemoragiilor i apariiei de tumori maligne la cei care
supravieuiesc mai mult.
Trombocitopenia amegacariocitar
Amegacariocitoza ereditar este o boal cu transmitere
autosomal recesiv, n care trombocitopenia este produs de absena
aproape total a megacariocitelor, asociat cu variate anomalii
somatice, dintre care cea mai frecvent este aplazia radial brahial. n
primul an de via, morbiditatea este de 40% prin hemoragie cerebral
i alte consecine majore ale plachetelor deficiente funcional i
numeric.

- 411 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

Trombocitopeniile dobndite pot fi datorate aplaziei medulare


megacariocitare de cauz infecioas (septicemii, tuberculoz la
pubertate), virotic (rubeol, rujeol, varicel, oreillon (parotidit
epidemic), hepatit epidemic), parazitar (toxoplasmoza congenital)
sau secundare, imunologice (medicamentoase) prin mecanism
autoimun.
Deficitul de producie al trombocitelor poate fi asociat cu defecte
de producere i a ganulocitelor sau reticulocitelor (leucopenii, anemii).
Trombopoieza insuficient are loc i n cazul deficitului de vitamin B12
i acid folic, trombocitopenia nsoind anemiile megaloblastice i
panmielopatiile.
Purpura trombocitopenic autoimun (PTI)
Se definete ca o trombocitopenie periferic, frecvent sub
60000/mmc, aprut prin hiperdistrucie prematur datorat unor
autoanticorpi antiplachetari sau unor complexe imune fixate pe
membrana plachetar, ce determin fagocitarea lor de ctre macrofage.
Exist dou forme: una acut, care survine mai ales la copil, i o form
cronic, mai frecvent la adult, cu inciden mai mare la sexul feminin.
Mecanismul apariiei de autoanticorpi este necunoscut. Se discut
factori genetici, modificarea unor antigene de suprafa sub aciune
viral, dezechilibru ntre subpopulaiile limfocitare.
Anticorpii identificai au fost de tip IgG i IgA n majoritatea
cazurilor i IgM n cteva cazuri, dar ntotdeauna asociat cu celelalte
clase. Trombocitele pe care sunt fixai anticorpii sunt sechestrate i
distruse majoritar n splin, dar ficatul i sistemul reticuloendotelial
medular pot juca un rol important n sechestrarea trombocitar.
Clinic, boala se manifest printr-un sindrom hemoragic
reprezentat prin:
- purpur peteial i echimotic predominant la membrele inferioare;
- hemoragii mucoase gingivoragii, epistaxis, hemoragii genitale;
- hemoragii retiniene, cerebro-meningee.
n caz de hemoragii importante se asociaz i un sindrom
anemic.
Exist dou forme:
Forma acut apare la copii, cu frecven maxim la vrsta de
2-9 ani, n general secundar unei infecii virale (trombocitopenia
post-infecioas), cu formare de complexe imune. La 2-21 zile dup
agresiunea viral, diateza hemoragic de tip trombocitopenic survine
brusc, cu manifestri severe i remisiune spontan dup 4-8 sptmni.
Asemenea pacieni necesit tratament cu doze mari de prednison i
perfuzii zilnice cu Ig G purificate, care interfer cu clearence-ul
- 412 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

plachetelor acoperite cu anticorpi de ctre macrofage. PTI care nu se


vindec n ase luni este o afeciune cu o patogenie diferit: PTI
cronic.
Tabel XXIV. Cauze de trombocitopenie imun
I.

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN


Acut
Cronic
II. INDUS DE IZOANTICORPI
Neonatal
Posttransfuzional
III. INDUS DE MEDICAMENTE
IV. ASOCIAT CU ALTE AFECTIUNI
Tulburri ale esutului conjunctiv
Tulburri limfoproliferative
Tumori solide
Infecii (virale, bacteriene, parazitare)
Forma cronic Sinonime: Boala Werlhof, trombocitopenia
esenial, trombocitopenia autoimun.
Se ntlnete frecvent la aduli (20-50 ani, n special la femei
(F:B = 3:1) i nu se remite spontan. Este o boal autoimun, provocat
de anticorpi antiplachetari circulani i/sau fixai de membrana
plachetelor. Trombocitele acoperite cu autoanticorpi sunt rapid eliminate
din circulaie, n special prin sechestraie splenic, deci au durata de
via redus la cteva ore. La majoritatea cazurilor, splina este organul
principal de producere a autoanticorpilor. Clinic, se constat un sindrom
hemoragic cutanat i visceral mai mult sau mai puin pronunat. Splina
nu este palpabil. Prezena splenomegaliei sugereaz alte entiti
nosologice. n momentul diagnosticului, numrul de trombocite este sub
80 000/mmc (chiar 2 500 5 000/mmc), uneori remarcndu-se pe frotiu
plachete gigante sau fragmente. Puncia sternal relev numeroase
megakariocite, dar cu inhibiie de maturaie.
Asocierea cu alte afeciuni: PTI poate fi prima manifestare a
sarcoidozei, limfoamelor maligne, unor leucemii (cu interval liber i
chiar remisiuni cu durata de ani de zile, spontane sau sub tratament,
pn la apariia leucemiei), LES, tireotoxicoz, TBC etc.
Trombocitopenia alloimun neonatal
La 50% din nou-nscui din mame cu PTI cronic, apare
trombocitopenia la natere; antigenele trombocitare fetale trec
- 413 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

transplacentar n circulaia matern, unde vor stimula apariia de


anticorpi antitrombocitari corespunztori. Acetia vor trece bariera
placentar n sens invers, intrnd n circulaia fetal, unde vor
determina distrugerea trombocitelor fetale. Fenomenul survine atunci
cnd ftul motenete antigene care lipsesc pe trombocitele materne.
Alloimunizarea survine n cursul primei sarcini, pentru a reapare, mai
intens, n cursul sarcinilor ulterioare. Copiii afectai, prezint de la
natere fenomene hemoragice variate i trombocitopenie sever. Cea
mai grav complicaie a purpurei neonatale este hemoragia
intracranian. Trombocitopenia este prezent nc de la natere, iar
boala trebuie suspectat de fiecare dat cnd trombocitele
nou-nscutului sunt sub 20000/mmc. Diagnosticul este stabilit cnd se
evideniaz incompatibilitatea antigenelor trombocitare ntre prini i
se evideniaz la mam anticorpi anti-trombocite paterne.
Purpura posttransfuzional (PPT)
PPT este o afeciune caracterizat printr-o purpur
trombocitopenic fulminant i sngerri ncepnd de la 7 zile dup
transfuzia de snge. Majoritatea pacienilor cu PTT sunt multipare, cu o
vrst de mijloc sau mai n vrst, care sunt HPA1 negative i al cror
ser conine izoanticorpi anti HPA1 n concentraie mare, care
reacioneaz cu un epitop de GPIIIa. Pentru a preveni distrugerea
masiv a plachetelor, este necesar perfuzia cu doze mari de
imunoglobuline. La cei mai muli pacieni, acest proces purpuric se
remite spontan n 3-4 sptmni.
Purpura trombocitopenic medicamentoas
Aproximativ 70 medicamente i substane chimice pot induce
trombocitopenii, cu manifestri clinice i hematologice similare purpurei
trombocitopenice idiopatice. Numrul trombocitelor este adesea sub
30 000/mmc i continuarea administrrii medicamentului poate avea
urmri nefaste. Din aceste cauze, la adult, etiologia medicamentoas a
unei trombocitopenii se impune a fi prima luat n consideraie.
Medicamentele
i
unele
substane
chimice
induc
trombocitopenie prin dou mecanisme:
reducerea produciei sau
creterea distruciei.
Mecanismul cel mai frecvent de inducere a trombocitopeniei
este distrucia imunologic a trombocitelor. Medicamentul, sau un
compus al su, acioneaz ca hapten (se leag de o protein
plasmatic cu care formeaz un antigen). Antigenul induce apariia
anticorpilor care se fixeaz pe medicament. Complexul antigen-anticorp
este absorbit pe membrana trombocitului prin intermediul receptorului
- 414 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

Fc. Sistemul reticuloendotelial ndeprteaz rapid din circulaie


trombocitele pe membrana crora este adsorbit complexul
antigen-anticorp.
Ca urmare a efectelor unor toxine se realizeaz trombocitopenii
prin mecanism mielotoxic (endogen uremie sau exogen benzol,
citotoxice, arsuri, salvarsan).
Trombocitopeniile prin tulburri de distribuie se ntlnesc n
bolile splinei. Mecanismul probabil este sechestrarea plachetelor la
nivelul sinusurilor splenice, ipotez confirmat de faptul c dup
splenectomie sau administrare de adrenalin numrul trombocitelor
revine la valori normale.
Tabel XXV. Medicamente i substane chimice
care pot produce purpur
I. Medicamente care reduc producia

A. Hipoplazie sau aplazie medular


- citostatice, cloramfenicol, fenilbutazon
- hidantoine, benzen i derivai
B. Supresie selectiv a megacariocitelor
- clorotiazida, tolbutamida, estrogeni, alcool
II. Medicamente care cresc distrugerea

A. Prin mecanism imunologic


- acetazolamid, carbamazepin
- clorpropamid, metildopa
- chinidin, chinin
- rifampicin, sulfatiazol
B. Mecanism imunologic probabil
- acetaminofen, fenacetin, aminopirin
- prednison, aspirin, salicilai,
- barbiturice, propiltiouracil
- cefalotin, cloroquin, reserpin, clorpromazin
- spironolacton
- codein
- streptomicin, digitoxin, digoxin, sulfonamide
- eritromicin, tetracicline
- insecticide, tetraetilamoniu
- meprobamat, tiouree
- penicilin, trimetadion
Dup A.F. Marcus, 1982

- 415 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

Trombocitozele (trombocitemii)
Sunt afeciuni care se caracterizeaz printr-o cretere peste
500000/mm3 a numrului de plachete, putnd atinge valori de 15
milioane/mm3.
Pot fi primitive n cadrul sindroamelor mieloproliferative sau
secundare, n unele stri patologice ca: hipoxia dup hemoragie sau
consecutiv stazei, prin mobilizarea elementelor de la nivelul mduvei
osoase hematogene (ca mecanism de compensare), precum i dup
splenectomie.
Creterea numrului de trombocite este un factor favorizant al
strilor de hipercoagulabilitate i tromboz.

ANOMALII CALITATIVE PLACHETARE


(TROMBOPATII)
Sunt afeciuni hemoragice mai rare, care se comport clinic ca o
purpur trombocitopenic, dar n care este vorba de o deficien
calitativ a plachetelor, numrul lor fiind normal.
Trstura comun a trombopatiilor este prelungirea timpului de
sngerare, proba RUMPELL-LEEDS pozitiv, la care se adaug
modificri morfologice ale trombocitelor, cu alterarea capacitii lor
funcionale. Au uneori caracter ereditar, alteori sunt secundare.
Existena unei trombopatii se poate suspiciona n cazul alungirii timpului
de sngerare, cu numr normal de plachete i n absena unei
vasculopatii.
Tabel XXVI. Tulburri calitative ale plachetelor
I. EREDITARE
- Tulburri de aderare:
Sindromul Bernard-Soulier
Boala von Willebrand
- Tulburri de agregare:
Trombastenia Glanzmann
- Tulburri de secreie:
Boala plachetelor gri
Deficit in sinteza de TxA2
II. DOBNDITE
- Terapia cu aspirin
- Bolile mieloproliferative
- Hiperglobulinemia
- Uremia
- 416 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

Trombopatii ereditare
Trombastenia ereditar (boala GLANZMANN)
Afeciunea se manifest prin hemoragii cutanate i mucoase
aprute precoce, purpur, echimoze spontane i epistaxis, iar ca
manifestri mai rare menoragii, hemoaragii digestive i hematurie.
Plachetele sunt normale numeric, uneori chiar uor crescute. Pe
lam ele stau izolate. Boala este transmis ereditar avnd caracter
autosomal recesiv.
Este prima trombopatie ereditar la care s-a descris un defect
molecular al membranei plachetare (deficit sau anomalie molecular a
glicoproteinei IIb-IIIa) care reprezint receptorul pentru fibrinogen.
Aceste deficiene s-ar datora i unui deficit enzimatic, lipsa
glicerin aldehiddifosfat dehidrogenazei, deficit de ATP, trombostenin i
piruvatkinaz trombocitar. Din acest motiv retracia cheagului este
defectuoas sau chiar lipsete (lipsete trombostenina).

Fig. 81: Mecanismul adeziunii trombocitului la endoteliu.


Trombopatia constituional
(pseudohemofilia vascular sau boala WILLEBRAND)
Se caracterizeaz pe de o parte prin prelungirea timpului de
sngerare cu diminuarea adezivitii plachetelor la colagen datorit unei
anomalii plasmatice, iar pe de alt parte prin deficiena activitii
- 417 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

factorului VIII, cu prelungirea timpului de coagulare. Boala este


constituional, frecvent ntlnit i aparine defectului n hemostaza
primar. Este datorat diminurii factorului von Willebrand i al
factorului VIII al coagulrii, la valori sub 50% din cele normale.
Factorul von Willebrand (fig. 82) are urmtoarele caracteristici:

este o glicoprotein
plasmatic secretat de
celulele endoteliale i de
megacariocite,
funcioneaz ca protein
carrier pt. factorul de
coagulare VIII,
mediaz adezivitatea
plachetar.

Fig. 82: Rolul factorului von


Willebrand n hemostaz
(dup Kumar V, Cotran R,
Robbins S. Basic Pathology,
sixth edition, 1997).

Anormalitile cantitative i calitative ale factorului von


Willebrand caracterizeaz aceast afeciune, ce reprezint cea mai
frecvent cauz pentru sngerrile motenite (prevalena de 1% din
populaia general). Studiile de microscopie electronic arat c
multimerii factorului von Willebrand pot forma molecule lineare cu o
lungime de aproximativ 2m, fcnd din factorul von Willebrand cea mai
- 418 -

Fiziopatologia hemostazei secundare

lung protein solubil cunoscut. Analiza secvenelor de aminoacizi a


demonstrat c aproximativ 80% din secven este realizat prin
repetarea a 4 tipuri de domenii analoge. Aceste domenii ale factorului
von Willebrand sunt implicate n legarea unei largi varieti de liganzi
(plachete, heparin, colagen).
Boala este caracterizat prin hemoragii diverse: epistaxis,
menoragii, echimoze, gingivoragii i prin hemoragii amigdaliene. S-au
descris multe variante ale bolii Willebrand, caracterizate printr-o
tulburare funcional a moleculei (anomalie de structur multimeric).
Exist o form paticular de boal, numit Willebrand-Normandie,
caracterizat printr-o alterare molecular a factorului von Willebrand
localizat la nivelul legturii sale cu factorul VIII, fapt ce atrage dup
sine un deficit n acest factor fr o tulburare a hemostazei primare.
Sindromul BERNARD-SOULIER
(Trombopatia prin tulburarea
adeziunii la esutul subendotelial)
Boala, numit i distrofie hemoragic plachetar, se
caracterizeaz printr-un timp de sngerare prelungit i plachete gigante
(15 ). S-a evideniat diminuarea unei glicoproteine din membrana
plachetar ce reprezint situsul activ al adeziunii i care n acelai timp
joac rol esenial n modificarea de form ce precede agregarea
trombocitelor.
Receptorul cel mai important al trombocitelor pentru factorul von
Willebrand este complexul de glicoproteine Ib-V-IX, care include
4 glicoproteine transmembranare distincte (fig. 83). O legtur ntre
aceste glicoproteine a fost sugerat de studiile pe plachetele Bernard
Soulier, n care este asociat o sngerare ereditar i absena de pe
suprafaa