Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Magda BDESCU
Veronica MOCANU
Manuela CIOCOIU
Mihaela CHICU
Raluca HALIGA
Oana BDULESCU
FIZIOPATOLOGIE
SPECIAL
Refereni tiinifici:
Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana ION
ef Disciplina de Fiziopatologie II, U.M.F. "Carol Davila", Bucureti
Prof. Univ. Dr. Mirela Danina MUNTEAN
ef Disciplina de Fiziopatologie, U.M.F. "Victor Babe" Timioara
Prof. Univ. Dr. Alexandru CHIOPU
ef Disciplina de Fiziopatologie, U.M.F. Trgu Mure
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.
LISTA AUTORILOR
Refereni tiinifici:
Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana ION
ef Disciplina de Fiziopatologie II, U.M.F. "Carol Davila", Bucureti
Prof. Univ. Dr. Mirela Danina MUNTEAN
ef Disciplina de Fiziopatologie, U.M.F. "Victor Babe" Timioara
Prof. Univ. Dr. Alexandru CHIOPU
ef Disciplina de Fiziopatologie, U.M.F. Trgu Mure
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.
CUPRINS
PREFA
Este tiut c fiina uman este constituit din corp, minte i
imaginaie. n timp ce corpul este imperfect i vulnerabil, imaginaia a
transformat viaa de pe aceast planet. Folosind intens toate resursele
de energie, mintea omului trebuie s aib toate cunotinele necesare
s vindece trupul. Consider c fiziopatologia reprezint, n medicin,
calea principal a cunoaterii.
n volumul de fa sunt prezentate noiuni actuale de
fiziopatologie special, indispensabile pregtirii viitorului medic,
specialitilor n medicina practic i de laborator. i n medicin se
poate aplica aforismul lui William Shakespeare, cunoscut de secole,
conform cruia orice de ce, are un pentru c al lui. n sperana
elucidrii unora dintre mecanismele eseniale implicate n patologia
uman, lucrarea se adreseaz n principal studenilor facultii de
medicin, care au luat contact cu activitatea clinic, dar i tuturor celor
interesai de problemele actuale ale fiziopatologiei speciale,
aducndu-le un plus de cunoatere.
Astzi tim cu toii c medicina se bazeaz pe fapte dar i pe
reguli i principii. Goethe afirma, ntr-unul dintre cele mai cunoscute
aforisme ale sale, c: auzim, vedem i percepem numai ceea ce tim,
ceea ce cunoatem. Prin urmare, un medic nu va vedea o boal,
chiar cu semne patognomonice, dac nu tie, dac nu cunoate,
maladia respectiv.
mi vin acum n minte, dup dou decenii i jumtate, anii
studeniei mele, n timpul creia am avut prilejul de a fi n vecintatea
spiritual i profesional a unor dascli de excepie. Nu pot uita
niciodat nelepciunea profesorilor mei i nici sfaturile primite att de la
catedr, ct i n discuiile de la patul bolnavului sau din laboratoare
precum: medicul este un student etern sau e o mare fericire s
lrgeti hotarele cunoaterii personale. Dup zeci de ani am realizat
veridicitatea acestor cuvinte, deoarece ntre timp au aprut boli noi,
medicamente i scheme terapeutice noi, specialiti medicale i
competene noi.
Fiziopatologia respiraiei
- 11 -
Fiziopatologia respiraiei
- 12 -
Fiziopatologia respiraiei
- 13 -
Fiziopatologia respiraiei
fluxului de snge dinspre regiunile hipoxice spre cele mai bine aerate.
Dac hipoxia alveolar dispare, fluxul de snge revine la normal.
Difuzia gazelor respiratorii
Difuzia se definete ca fiind micarea gazelor de-a lungul
membranei alveolo-capilare. Difuzia gazelor prin membrana
alveolo-capilar variaz direct proporional cu gradientul de presiune,
suprafaa de schimb i coeficientul de difuziune i invers proporional cu
grosimea membranei.
Dup trecerea membranei alveolo-capilare, o mic parte din
oxigen se dizolv fizic n plasm, iar cea mai mare parte se leag de
hemoglobina din eritrocit. Dioxidul de carbon difuzeaz prin membran
n direcia opus oxigenului, dup ce se elibereaz din legturile sale
chimice. Rezistena plmnului opus difuziei CO2 este cu mult mai
mic dect pentru oxigen, fiind necesar o diferen mic de presiune
parial pentru trecerea gazului dintr-un sector n altul. Eritrocitele din
capilarele pulmonare vin pentru un timp foarte scurt (cca 0,3 s) n
contact cu spaiul alveolar, contact suficient pentru un schimb de difuzie
normal ntre gazele din capilarele sanguine i alveolare.
La baza plmnilor, ventilaia i perfuzia sunt de 3 i, respectiv,
de 10 ori mai mari dect la vrful plmnului. Aceast distribuie
neuniform este dependent de gravitaie i de gradientul presiunii
pleurale (mare n zona bazal a plmnului). Ventilaia alveolar
menine constant nivelul de oxigen i de dioxid de carbon n alveol, iar
perfuzia pulmonar este implicat major n transportul oxigenului spre
esuturi i a dioxidului de carbon spre plmn.
n meninerea valorii normale a presiunii pariale a gazelor din
sngele arterial intervine i raportul ventilaie alveolar/perfuzie
pulmonar: (V/Q). La un plmn sntos, acest raport are valoarea de
0,8-1,0 (ventilaia alveolar este evaluat la 4 l aer/min, iar perfuzia
capilarelor la 5 l snge/min). n aceste condiii, saturaia sngelui
arterial n oxigen (SaO2) este de 9598 %; presiunea parial a
oxigenului (PaO2) de peste 90 mm Hg, iar a dioxidului de carbon
(PaCO2) de 40 mm Hg.
Transportul gazelor
Transportul O2
O2 este transportat n dou forme: n combinaie chimic cu
hemoglobina (Hb) i n form dizolvat (numai 1%). Hb leag O2 n
capilarele pulmonare i l elibereaz n capilarele tisulare.
- 14 -
Fiziopatologia respiraiei
- 15 -
Fiziopatologia respiraiei
- 16 -
Fiziopatologia respiraiei
- 17 -
Fiziopatologia respiraiei
- 18 -
Fiziopatologia respiraiei
- 19 -
Fiziopatologia respiraiei
- 20 -
Insuficiena respiratorie
- 21 -
Insuficiena respiratorie
- 22 -
Insuficiena respiratorie
- 23 -
Insuficiena respiratorie
- 24 -
Insuficiena respiratorie
- 25 -
Insuficiena respiratorie
- 26 -
Insuficiena respiratorie
- 27 -
Insuficiena respiratorie
- 28 -
Insuficiena respiratorie
- 29 -
Insuficiena respiratorie
- 30 -
Insuficiena respiratorie
Exemple
Boli pulmonare ce evolueaz cu distrugere
de esut pulmonar (emfizem, bronit
cronic) sau tulbur ventilaia i perfuzia.
Boli
pulmonare
n
care
grosimea
membranei alveolo-capilare crete: edem
pulmonar, pneumonie, boli pulmonare
interstiiale,
La altitudine (PaO2 din aerul atmosferic
este sczut) sau n condiiile n care PaO2
din aerul inspirat este crescut (dup O2
terapie).
CO2 mai solubil dect O2 va difuza mai
rapid prin membrana alveolo-capilar.
n boli pulmonare (emfizem, embolie
pulmonar) ce evolueaz cu scderea
patului vascular, viteza de circulaie a
sngelui crete, ceea ce conduce la
scderea timpului de contact ntre snge i
alveol (PaO2, iar PaCO2 poate fi
normal)
- 31 -
Insuficiena respiratorie
- 32 -
Insuficiena respiratorie
HIPOXIA HISTOTOXIC
(IR prin tulburarea procesului de utilizare a O2 de ctre esuturi)
Se datoreaz incapacitii esuturilor de a utiliza O2 din cauza
deficitului sau inhibiiei enzimelor respiratorii. Saturaia n O2 a sngelui
arterial este normal. Saturaia n O2 a sngelui venos este crescut; nu
exist cianoz. Experimental, acest tip de hipoxie se produce prin
intoxicaie cu cianuri. Hipotermia provoac acelai fenomen (prin
inhibiia fermenilor) dac fluxul sanguin este ncetinit.
Tulburrile de utilizare a O2 la nivel tisular se reflect n plasm
prin creterea concentraiei lactatului. Dar aceast cretere poate fi i
consecina metabolizrii deficitare a lactatului de ctre ficat sau a
eliminrii sczute prin rinichi. Cu aceast rezerv, msurarea
concentraiei lactatului n snge este indicatorul unei diminuri (oc,
insuficien cardiac avansat) sau a incapacitii esuturilor de utilizare
a O2 (inhibiia fermenilor celulari).
MANIFESTRILE CLINICE ALE IR
Insuficiena respiratorie (indiferent de mecanismul prin care se
produce) se manifest polimorf, dar constant apar: dispneea i cianoza.
DISPNEEA
Dispneea presupune contientizarea unui efort respirator,
datorit nevoii crescute de O2. Respiraia dispneic se traduce subiectiv
prin senzaia de sufocare, de lips de aer sau de apsare, iar obiectiv
prin tahipnee, cu micri respiratorii superficiale sau mai profunde
(hiperpnee) sau chiar printr-o respiraie cu ritm neregulat
(Cheyne-Stokes). Din punct de vedere etiopatogenic se pot distinge:
1. Dispneea fiziologic este cel mai frecvent tip de dispnee,
fiind asociat cu exerciiul fizic. Ventilaia este crescut i meninut la
un ritm crescut prin stimuli metabolici i de alt natur. Dispneea este,
de asemenea, frecvent n timpul hipoxiei acute, la nlimi mari, unde
stimularea centrului respirator este datorat hipoxemiei, care excit
corpusculii carotidieni. Dispneea poate s apar prin inspirarea unor
concentraii mari de CO2 acumulate n spaii nchise. Dispneea n
aceste condiii este rezultatul contientizrii creterii muncii muchilor
respiratori pentru realizarea ventilaiei.
2. Dispneea pulmonar. Cele mai importante cauze pulmonare
care conduc la dispnee sunt disfunciile ventilatorii restrictive, care
determin scderea complianei pulmonare, i cele obstructive, care
cresc rezistena la fluxul de aer. Pacienii cu dispnee produs prin
- 33 -
Insuficiena respiratorie
respiraia Cheyne-Stokes.
Dispneea de efort. Importana sa este legat de gradul
insuficienei cardiace; ea este cuantificat n funcie de intensitatea
efortului la care aceasta se manifest (numr de wai efectuai, numrul
de etaje sau de metri la care se manifest), inndu-se cont de
capacitatea fizic a pacientului legat de vrst, dar mai ales evaluarea
toleranei la efort prin raportare la starea anterioar. Uniformizarea
- 34 -
Insuficiena respiratorie
- 35 -
Insuficiena respiratorie
- 36 -
Insuficiena respiratorie
de tip Kssmaul (fig. 6). Cel mai frecvent apare n coma diabetic,
cetoacidozic i insuficiena renal cronic (stadiul uremic).
6. Dispneea neurogen poate fi de natur psihogen (sindrom
Da Costa) ce apare n stri anxioase patente sau mascate, n care
activitatea respiratorie este stimulat printr-o aciune psihic direct.
Sindromul Da Costa poate determina tetanie hiperventilatorie.
O alt form este exclusiv cerebral, apare numai n strile
grave din tumori cerebrale, encefalite, cu aspect tip Biot (inspir, pauz,
expir, pauz), care este semnul morii iminente, mai ales n faza
terminal a meningitelor. Leziunile cerebrale (hemoragii) sunt frecvent
asociate cu o hiperventilaie intens, care este uneori zgomotoas i
stertoroas.
CIANOZA
Cianoza (Kyanus, albastru) este cunoscut ca fiind coloraia
bleu-violacee a pielii i a mucoaselor, n raport de prezena la nivelul
capilarelor a unei cantiti crescute de hemoglobin redus (mai mare
dect 5 g /dl snge), sau a unei hemoglobine anormale.
Trebuie s deosebim cianoza propriu-zis de pseudocianoz
dat de coloraia anormal a pielii nsi (pigmentri, depuneri de
substane strine organismului).
Orice pigmentare intens poate fi confundat cu cianoza. Dintre
substanele exogene care se depun n piele i mucoase menionm n
special argintul i aurul care provoac arginoza (culoare
albstruie-cenuie) i respectiv crisiaza, precum i arsenicul (melanoza
arsenical).
Cianoza adevrat, n sensul cel mai strict al cuvntului, este
produs printr-o cretere a Hb reduse. La un coninut normal de Hb de
15 g/100 ml snge, capacitatea de a fixa O2 este de 20 vol. %, ceea ce
corespunde unei saturri cu O2 de 100 %. n condiii normale, dup
trecerea prin capilarele pulmonare, se gsete o saturare cu O2 a
sngelui arterial de 96 %, n timp ce saturarea sngelui venos cu O2
este de 72 75 %; diferena de aproximativ 22 % corespunde O2
eliberat la nivelul esuturilor.
Coninutul n O2 al sngelui arterial este de 19 vol. %, iar cel al
sngelui venos de 14-15 vol. %; diferena fa de capacitatea de
saturare complet de 20 vol. % reprezint coninutul n hemoglobin
redus i este pentru sngele arterial de 1 vol. % i pentru cel venos de
6 vol. %. Este un fapt dovedit c cianoza apare clinic numai atunci cnd
sngele circulant conine mai mult de 5 g de Hb redus la 100 ml,
indiferent de cantitatea total de Hb a pacientului. Astfel se explic
unele observaii clinice, aparent greu de neles, de exemplu lipsa unei
- 37 -
Insuficiena respiratorie
- 38 -
Insuficiena respiratorie
- 39 -
Insuficiena respiratorie
- 40 -
Insuficiena respiratorie
- 41 -
Insuficiena respiratorie
- 42 -
Insuficiena respiratorie
- 43 -
Astmul bronic
- 44 -
Astmul bronic
- 45 -
Astmul bronic
- 46 -
Astmul bronic
2. Edemul mucoasei:
Componenta vascular: vasodilataia capilarelor
submucoase poate apare i dispare rapid;
Infiltrat celular polimorf.
3. Secreiile endobronice:
Sunt reprezentate de extravazarea vascular i
hipersecreia glandelor mucoase.
Mecanismele obstruciei bronice
n AB, obstrucia cilor aeriene este consecina a dou
mecanisme:
inflamaia;
hiperreactivitatea bronic.
I. Inflamaia afecteaz epiteliul, submucoasa bronic i lumenul
cilor aeriene. La nivelul epiteliului, se produce o pierdere a barierei de
protecie mecanic, expunerea terminaiilor nervoase intraepiteliale la
alergeni sau iritanii inhalai, pierderea proteciei asigurate de
substanele bronhodilatatoare produse de epiteliul bronic (PGE2, NO).
Submucoasa este sediul infiltrrii celulare (eozinofile, limfocite,
neutrofile) i acumulrii de mediatori (proteina bazic major, MBP,
proteina cationic a eozinofilelor, ECP, leucotriene, factorul de activare
plachetar, PAF etc). Lumenul cilor aeriene este obstruat de mucus
vscos i de lambouri epiteliale descuamate.
II. Hiperrreactivitatea este o carcateristic fundamnetal a AB. Se
definete ca un rspuns bronhoconstrictor la diferii stimuli care aplicai
cu aceeai intensitate la individul normal nu induc acelai efect
bronhoconstricia nu apare sau are o amplitudine mult mai redus.
INFLAMAIE
Obstrucie
bronic
Hiperreactivitate
bronic
SIMPTOME
Fig. 8. Interelaia dintre inflamaie i simptome n AB
- 47 -
Astmul bronic
Th1
TH2
Interferon
IL-2
IL- 4
IL- 5
Imunitate celular
Inflamaie alergic
- 48 -
Astmul bronic
- 49 -
Astmul bronic
- 50 -
Astmul bronic
Funcii
Contracia muchiului neted
Creterea permeabilitii
vasculare, vasodilataie, secreie
de mucus
Chemotaxie pentru leucocite
Chemotaxie pentru eozinofile
Chemotaxie pentru neutrofile
Contracia muchiului neted
Leziunea epiteliului bronic
ECF-A
NCF-A
Triptaza
Chimaza
Mediatori neoformai
Prostaglandine
LTC4, D4, E4
Vasodilataie
Contracia muchiului neted,
creterea permeabilitii
vasculare, vasodilataie,
hipersecreie de mucus
Chemotaxie pentru neutrofile
Vasopermeabilitate,
hipersecreie de mucus,
chemotaxie pentru eozinofile i
neutrofile
Citotoxicitate, descuamare epit.
LTB4
PAF
Specii reactive de oxigen
- 51 -
Astmul bronic
Eozinofilele
Unele citokine eliberate de celulele epiteliale, cum ar fi GM-CSF,
au proprietatea de a atrage, a activa i prelungi supravieuirea
eozinofilelor. Eozinofilele elibereaz mediatori lipidici bronhoconstrictori
(LTC4, PAF) i proteine citotoxice (ECP, proteina cationic a
eozinofilelor, MBP, proteina bazic major). Aceste proteine bazice au o
activitate direct citotoxic asupra celulelor mucoasei pulmonare. Astfel,
s-a dovedit c eozinofilele au un rol important n lezarea cilor aeriene.
Neutrofilele
O component important a obstruciei cilor aeriene este
hipersecreia de mucus. Elastaza neutrofilelor este un secretagog foarte
puternic a glandelor submucoase din cile aeriene i celulelor
caliciforme, pe cnd histamina, leucotrienele i serotonina sunt
secretagogi slabi. Neutrofilele au un rol direct inflamator prin
producerea de ioni superoxid i un rol indirect, prin recrutarea altor
celule (n special, prin producia de LTB4).
Macrofagele
Macrofagele infiltreaz mucoasa bronic i joac, probabil, un
rol n amplificarea i perpetuarea crizei de astm. Au rol de prezentare a
antigenului limfocitelor, elibereaz mediatori LTB4, IL-5 (rol
chemotactic), LTC4-D4-E4 (bronhoconstricie), PAF (bronhospasm
tardiv).
Celulele dendritice
Sunt celule tisulare i funcioneaz ca celulele prezentatoare de
antigen care interacioneaz cu alergenii, migreaz n ganglionii limfatici
i stimuleaz producia de limfocite Th2.
Celulele epiteliale
Mai multe modificri au loc n epiteliu ca o consecin a
hiperreactivitii la alergeni:
pierderea NO (monoxidul de azot) cu rol n bronhodilataie;
lezarea epiteliului iniiaz producerea de numeroase citokine care
promoveaz modificrile inflamatorii: GM-CSF, TNF-, IL-8;
distrugerea celulelor epiteliale cauzeaz permeabilitatea crescut la
alergeni i expunerea terminaiilor nervoase aferente;
expunerea terminaiilor nervoase de tip fibre senzitive C elibereaz
neuropeptidele senzoriale, substana P, neurokinine i peptida
legat de gena calcitoninei (calcitonin gene-related peptide, CGRP),
care contribuie la bronhoconstricie, edem i secreie de mucus.
- 52 -
Astmul bronic
- 53 -
Astmul bronic
- 54 -
Astmul bronic
- 55 -
Astmul bronic
Sistemul adrenergic
Mediatorul su este adrenalina i acioneaz asupra receptorilor
beta2, de la nivelul muchilor netezi bronici. Efectul su este
bronhodilatator. Scderea activitii sistemului adrenergic n AB este
probabil, dar joac un rol secundar.
Sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC)
Sistemul NANC inhibitor. Are ca mediatori VIP (peptidul
vasoactiv intestinal) i NO (oxidul nitric). Aceste dou substane sunt
bronhodilatatoare.
Sistemul NANC excitator. Este activat prin stimularea fibrelor
sezitive C. Se observ o bronhoconstricie, o cretere a permeabilitii
vasculare care conduce la edem, fenomene de vasodilataie,
hipersecreie de mucus, de mobilizare i activare celular. Mediatorii
sistemului NANC excitator sunt substana P, neurokininele A i B,
calcitonin gene-related peptide (CGRP). Efectele stimulrii acestui
sistem sunt cunoscute sub numele de inflamaie neurogen.
Mecanisme implicate n AB:
scderea activitii sistemului NANC inhibitor;
scderea afinitii receptorilor pentru VIP;
reflexe de axon cu eliberare de neuropeptide ca rspuns
la diferii stimuli i, n special, la mediatorii inflamatori,
favorizate de lezarea epiteliului;
creterea
sensibilitii
musculaturii
netede
la
neurokininele bronchoconstrictoare.
n concluzie, tulburrile sistemului nervos autonom implicate n
astm sunt:
creterea activitii sistemului excitator (colinergic,
-adrenergic, NANC excitator);
scderea activitii sistemului inhibitor (-adrenergic,
NANC inhibitor).
Remodelarea cilor aeriene
Definiia tradiional a AB include conceptul de reversibilitate a
obstruciei cilor aeriene. Recent, mai multe studii au demonstrat c
pacienii cu AB prezint o rat accelerat de declin funcional respirator.
n condiiile inflamaiei cronice, se produce o remodelare a cilor
aeriene, ca urmare a proceselor de leziune i reparare. Repararea
esuturilor lezate implic dou procese: 1. regenerarea componentelor
parenchimului i restaurarea structurii i funciei i 2. nlocuirea
esuturilor lezate cu esut conjunctiv. Modificrile de la nivelul cilor
- 56 -
Astmul bronic
- 57 -
Astmul bronic
- 58 -
FIZIOPATOLOGIA BPOC
Definiie
Bronhopneumopatia
obstructiv
cronic
(BPOC)
se
caracterizeaz printr-o obstrucie a cilor aeriene care nu este pe deplin
reversibil. Obstrucia cilor bronice este, de obicei, progresiv i
asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnilor la particule
nocive i gaze. Aceast definiie subliniaz ideea c BPOC este o boal
inflamatorie cronic, n care obstrucia bronic, contrar celei din astmul
bronic, este progresiv i puin reversibil.
BPOC include dou entiti clinice: a. bronita cronic
obstructiv, cu fibroz i obstrucie a cilor aeriene mici i
b. emfizemul pulmonar, cu lrgirea spaiilor aeriene i distrugerea
parenchimului pulmonar, pierderea elesticitii i colabarea cilor
aeriene mici.
Dei BPOC i astmul bronic au la baz inflamaia tractului
respirator, procesul inflamator difer n mod semnificativ, fiind diferite
celulele inflamatorii, mediatorii, rspunsul la inflamaie, distribuia
anatomic i rspunsul la terapia antiinflamatoare. Totui, unii pacieni
prezint caracteristici comune att BPOC, ct i astmului bronic.
Aceasta sugereaz un spectru gradat al bolii, dar este posibil ca aceti
pacieni s prezinte ambele afeciuni n acelai timp.
Exist mai puine date despre inflamaia bronic din BPOC,
dect despre cea din astm. n BPOC, contrar astmului, se pare c
celulele cele mai importante sunt macrofagele i limfocitele CD8+ .
Etiologia BPOC
Cauzele BPOC nu sunt clar nelese, dar unii factori au fost
demonstrai de studiile epidemiologice.
Factorii de mediu
Fumatul. BPOC se produce mai frecvent la fumtori, rata
mortalitii fiind, de asemenea, mai crescut la fumtori dect la
nefumtori. Fumatul exercit o serie de efecte toxice asupra cilor
aeriene care includ o cretere imediat a rezistenei cilor aeriene,
inhibarea micrii cililor, recrutarea de neutrofile n cile aeriene i
eliberarea de enzime proteolitice de ctre neutrofile.
Poluarea. Exist dovezi c poluarea atmosferic ar fi un factor
etiologic n BPOC, dar nu se poate stabili relaia exact dintre poluare i
mortalitatea prin BPOC.
- 59 -
- 60 -
MEDIATORI
CELULE
Macrofage
Neutrofile
Limfocite CD8+
Celule epiteliale
EFECTE
PROTEAZE
Hipersecreie de mucus
Fibroza cilor aeriene
Distrugerea pereilor
alveolari
Elastaza
neutrofilelor
Metaloproteinaze
Catepsine
- 61 -
- 62 -
FIZIOPATOLOGIA EMFIZEMULUI
Definiie
Emfizemul pulmonar este definit morfopatologic ca o cretere a
spaiilor aeriene distal de bronhiolele terminale. Emfizemul pulmonar se
caracterizeaz pin scderea elasticitii pulmonare, prin distrugerea
septurilor interalveolare. Lrgirea spaiilor aeriene conduce la
hiperinflaie, creterea volumului rezidual i a capacitii pulmonare
totale.
Emfizem
Normal
- 63 -
Fumat
Eliberarea
elastazei
Aciune inhibat
de
1-antitripsin
Scderea activitii
1-antitripsinei
Deficit ereditar de
1-antitripsin
Distrugerea fibrelor
elastice din plmn
EMFIZEM
Fig. 15. Mecanismele emfizemului pulmonar
Se tie acum c elastaza neutrofilelor nu este singura enzim
implicat.
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
- 68 -
- 69 -
hemoragii
EPA noncardiogen
Screening toxicologic
Lipaza/amilaza
Alterarea analizei gazelor
Markeri de sepsis (procalcitonina)
PCPB < 18 mmHg
- 70 -
Patologia pleurei
PATOLOGIA PLEUREI
Afeciunile primitive ale pleurei sunt foarte rare, dar contactul
intim cu plmnul explic frecvena participrii secundare pleurale n
cele mai diverse boli pulmonare.
Manifestarea cea mai frecvent a patologiei pleurale este
apariia de lichid n interiorul seroasei. n condiii normale, n spaiul
pleural se afl o cantitate mic de lichid 5-10 ml, care este consecina
unui echilibru dinamic ntre condiiile care determin formarea lichidului
i cele care determin absorbia lui. Acest lichid asigur adeziunea
pleurei viscerale de cea parietal i permite expansiunea plmnilor n
cursul ciclului respirator. n aceast entitate sunt cuprinse:
pleurita (inflamaia pleurei),
pleurodinia (durerea toracic de cauz pleural),
pleurezia (exsudat pleural) para- sau meta-pneumonic,
hidrotoracele (transsudat pleural) din insuficiena cardiac,
hemotoracele (hemotorax), hemoragie intrapleural,
piotorace (piotorax),
hidropneumotorace (hidropneumotorax),
pahipleurit (ngroarea pleurei).
Revrsatele pleurale
Clasic, revrsatele pleurale au fost clasificate n transsudate i
exsudate.
Transsudatul apare cnd factorii hemodinamici care influeneaz
formarea i absorbia lichidului pleural sunt alterai: scderea presiunii
coloidosmotice a plasmei, creterea presiunii hidrostatice n circulaia
sistemic sau pulmonar i scderea presiunii intrapleurale.
Exsudatul apare prin urmtoarele mecanisme:
- Creterea permeabilitii capilarelor pentru proteine (n
afeciunile inflamatorii ale pleurei);
- Scderea drenajului limfatic pleural (prin inflamaia sau
ngroarea pleurei parietale) i prin
- Infiltrarea neoplazic a limfaticelor.
Dup aspectul macroscopic, lichidele pleurale sunt:
serofibrinoase, hemoragice, purulente i chiloase.
Lichidul pleural extras prin toracocentez va fi analizat
biochimic, citologic i bacteriologic.
- 71 -
Patologia pleurei
- 72 -
Patologia pleurei
Transsudatele pleurale
Afeciuni
pH < 7,2
Glucoza < 60 mg/dl
Amilaze > 200 g/dl
Factor reumatoid, celule lupice
Complement sczut
Hematii > 5000/dl
Revrsat chilos (trigliceride> 110
mg/dl)
Biopsie +
- 73 -
Patologia pleurei
- 74 -
Patologia pleurei
- 75 -
Patologia pleurei
Clasificare fiziopatologic:
Pneumotorax deschis n care comunicarea cu exteriorul
este permanent printr-o fistul care permite intrarea aerului n inspir n
cavitatea pleural i ieirea lui n expir.
- Dac mediastinul nu este bine fixat (la copii i tineri) se
produce o pendulare a acestuia sincron cu fazele respiratorii, ceea ce
determin att tulburri ventilatorii, ct i circulatorii.
- Dac mediastinul este rigid, plmnul de partea lezat se
colabeaz; funcia plmnului controlateral este mai puin afectat.
Pneumotorax nchis apare dup puncii pleurale sau ruptura
pleurei viscerale, care se nchide definitiv dup ce aerul a ptruns n
cavitate. Plmnul se retract iniial spre hil; ulterior, aerul se resoarbe
conform legilor fizice ale difuziunii. Efectele ventilatorii sunt minime,
datorit activitii compensatorii a plmnului de partea opus.
Pneumotorax cu supap n care aerul ptrunde n pleur n
inspir, dar nu poate iei din cauza unui mecanism de ventil la locul
perforaiei. Acumularea progresiv a aerului n cavitatea pleural
deplaseaz mediastinul spre partea sntoas, reducnd astfel
capacitatea ventilatorie a plmnului controlateral, deci sntos. Prin
compresiunea venelor cave i a atriilor se produce exitusul.
Cnd pneumotoraxul se asociaz cu exsudate pleurale care
declaneaz durere toracic, pot s apar tulburri marcate ale
mecanicii ventilatorii, ceea ce limiteaz i mai mult capacitatea de
compensare a plmnului sntos.
- 76 -
Teste de autoevaluare
- 77 -
Teste de autoevaluare
I. TESTE DE AUTOEVALUARE
ntrebri tip complement simplu:
1. Urmtoarele afirmaii referitoare la astmul bronic sunt adevrate cu o
EXCEPIE:
A. este un proces inflamator cronic
B. obstrucia este reversibil
C. exist hiperreactivitate bronic
D. se manifest ntotdeauna n urma unui contact cu un alergen
E. particip mecanisme neurogene
2. Urmtoarele afirmaii referitoare la astmul bronic nonalergic sunt adevrate
cu o EXCEPIE:
A. poate fi declanat de polenul florilor
B. IgE sunt normale
C. mecanismele neurogene sunt implicate
D. poate fi declanat de infecii virale
E. reaciile cutanate sunt negative
3. Urmtoarele procese patologice au loc n astmul bronic cu o EXCEPIE:
A. alterarea celulelor epiteliale
B. infiltrat inflamator n submucoas
C. vasoconstricie
D. secreie crescut de mucus
E. hipertrofia glandelor submucoase
4. Cel mai fidel indicator al diferenierii transsudatului de exsudatul pleural este:
A. Proteinemia sub 30 g/L
B. Reacia Rivalta
C. Densitatea lichidului pleural
D. Raportul dintre proteinele pleurale i proteinele serice
E. Raportul dintre glucoza pleural i glucoza seric.
5. Toate situaiile urmtoare se nsoesc de eozinofilie cu EXCEPIA:
A. Infecii parazitare
B. Dermita de contact
C. Astm bronic alergic
D. Boala Addison
E. Leucemie acut promieloblastic
6. Cea mai frecvent cauz de pneumotorax secundar este:
A. TBC
B. Pneumonia bacterian
C. Vezicule apicale
D. Astm bronic
E. BPOC
- 78 -
Teste de autoevaluare
- 79 -
Teste de autoevaluare
- 80 -
Teste de autoevaluare
- 81 -
Teste de autoevaluare
- 82 -
Teste de autoevaluare
- 83 -
Teste de autoevaluare
- 84 -
Teste de autoevaluare
1. Stimuleaz adenilat-ciclaza
2. Antiinflamator,
antiexsudativ
activator al adenilat-ciclazei
3. Inhib fosfodiesteraza
4. Blocant degranulare mastocite
- 85 -
Teste de autoevaluare
A. hipoxie circulatorie
B. alterarea raportului V/P
C. disf. ventilatorie obstructiv
D. hipoxie histotoxic
E. tulburri n difuzia gazelor
1. Status asmaticus.
2. Obstrucie laringo-traheal
3. Asm bronic - criz medie
4. Diabet zaharat - com.
5. Stri agonice terminale.
- 86 -
Teste de autoevaluare
61. SaO2 este un indicator mai bun pentru oxigenarea tisular dect PaO2
DEOARECE curba de disociere a HbO2 depinde mai mult de saturaie dect de
presiune.
62. Wheezing-ul apare numai n astmul bronic, DEOARECE n aceast boal
se produce bronhoplasm.
63. n bronita cronic este prezentat tusea matinal, DEOARECE
hipersecreia de mucus stagnant n bronhii din cursul nopii trebuie eliminat.
64. Spiralele Curshman apar n sputa provenit dintr-un abces pulmonar
DEOARECE are loc o necroz a parenchimului pulmonar.
65. Hipocratismul digital apare frecvent n emfizemul pulmonar DEOARECE
boala evolueaz de regul cu alterarea gazelor sanguine.
66. Extremitile sunt calde n bronita cronic cu tulburri de ventilaie,
DEOARECE se produce o scdere a CO2 sanguin.
67. Testul farmacologic cu acetilcolin este pozitiv n astmul bronic
DEOARECE traduce o hiperreactivitate bronic.
68. Apneea reflex de degluie reprezint un mecanism de protecie al
aparatului respirator DEOARECE previne producerea sindromului Mendelsohn.
69. Capacitatea rezidual funcional este redus n fibrozele pulmonare
DEOARECE se produce o ngustare difuz a tuturor broniolelor.
70. Scderea pH-ul tisular determin o eliberare crescut de oxigen la nivel
tisular DEOARECE acidoza determin devierea la stnga a curbei de disociere
a hemoglobinei.
- 87 -
- 88 -
Optim
Normal
nalt normal
Hipertensiune:
Gradul 1 (uoar)
subgrup de grani
Gradul 2 (medie)
Gradul 3 (sever)
Sistolic izolat
Subgrup de grani
Tensiune
sistolic
mmHg
Tensiune
diastolic
mmHg
< 120
< 130
130-139
i < 80
i < 85
sau 85-89
140-159
140-149
160-179
180
140
140-149
sau 90-99
sau 90-94
sau 100-109
sau 110
i < 90
i <90
- 89 -
- renoparenchimatoas
2. HTA endocrin
3. HTA cardiovascular
4. HTA neurogen
5. Alte forme
Cauze
Incomplet cunoscute (80-90 %)
Secundar altei afeciuni (10-20 %)
Leziuni intrinseci (ATS arterei renale, displazie
fibromuscular, anevrism, embolie, trombi,
arterite, angioame, leziuni traumatice)
Leziuni extrinseci (tumori renale, hematom
perirenal sau subcapsular, fibroz retroperitoneal, disecie de arter renal sau aort)
Glomerulonefrita acut, insuficiena renal acut,
obstrucia acut a tractului urinar, transplantul
renal, rinichiul polichistic, tumorile renale,
nefropatia diabetic i gravidic, pielonefritele.
Feocromocitom, aldosteronismul primar, sindrom
Cushing, prin steroizi exogeni, hipertiroidism,
hiperparatiroidism, acromegalii
Coarctaia de aort, sindromul hiperkinetic,
blocul atrio-ventricular complet.
Tumori cerebrale, leziuni cerebrale severe, atrofii
cerebrale (talamice), insuficiena sistemului
nervos autonom cu hipotensiune ortostatic i
hipertensiune n clinostatism.
Stresul acut, creterea volumului intravascular
(prin exces de eritropoietin, policitemia
primar), dup administrarea unor ageni chimici
(inhibitori de monoaminoxidaz, anestezice,
intoxicaii cu metale grele, substane utilizate n
diagnostic, ageni terapeutici).
- 90 -
- 91 -
- 92 -
- 93 -
- 94 -
- 95 -
- 96 -
- 97 -
- 98 -
- 99 -
- 100 -
- 101 -
- 102 -
TA
Rezistena periferic
producerea de vasodepresoare
Fig. 19: Reprezentarea schematic a mecanismului
de cretere presional prin retenie de sodiu
La pacienii cu ischemie renal cronic, eliberarea de renin
este excesiv, volumul extracelular crescut (fig. 19), iar rezistena
periferic, de asemenea crescut.
Cauzele principale de HTA renovascular sunt: stenoza
ateromatoas a arterei renale, displazia fibro-muscular a arterei
renale, compresia extrinsec a arterei renale, embolii i tromboze ale
vaselor renale, tumori secretante de renin.
HTA renovascular prin ateroscleroz sau displazii ale arterelor
renale, diagnosticat pe baza semnelor clinice (sufluri abdominale),
anomaliilor UIV minutate i confirmat prin arteriografie renal,
ecografie i dozarea activitii reninei plasmatice (crescut ntotdeauna)
este tratat chirurgical de cele mai multe ori.
Hipertensiunea renoparenchimatoas
Mecanismele prin care afectarea renal poate conduce la
instalarea hipertensiunii sunt:
creterea
producerii
de
substane
vasopresoare
(renin-angiotensin, endotelin);
scderea producerii de substane vasodepresoare (kinine,
prostaglandine) de ctre parenchimul renal suferind;
retenia de sodiu i creterea volumului plasmatic prin
deficit renal de eliminare a excesului de sare.
- 103 -
- 104 -
Tumori
Neuroblastom
Simpatoblast
Tumor
Feocromoblast
- 105 -
- 106 -
- 107 -
- 108 -
- 109 -
- 110 -
- 111 -
- 112 -
- 113 -
Hipotensiunile cronice
- 114 -
- 115 -
- 116 -
- 117 -
- 118 -
DETERMINANII MAJORI
Contractilitatea
cardiac
Tensiunea parietal
(inotropism)
Frecvena
cardiac
Necesarul de O2
la nivelul miocardului
Scurtarea fibrelor
Energia de activare
Metabolismul bazal
DETERMINANII MINORI
- 119 -
- 120 -
- 121 -
- 122 -
- 123 -
- 124 -
- 125 -
- 126 -
- 127 -
- 128 -
- 129 -
- 130 -
- 131 -
- 132 -
- 133 -
- 134 -
- 135 -
- 136 -
- 137 -
SCA
Spontane
Angin
IMA
IMA
instabil frST cuST
Moarte
subit
Ocluzie
coronar
IMA
- 138 -
- 139 -
- 140 -
Interleukina-6
Ficat
fibrinogen
CRP
Macrofage
fact tisular
MMP, MCP
Trombocite
agregare
plachetar
Endoteliu
CMN
- 141 -
poate persista peste 1 or, dar n acest caz lipsa necrozei se datoreaz
faptului c teritoriul subiacent este bine vascularizat prin colaterale.
CRITERII DE DIAGNOSTIC N INFARCTUL DE MIOCARD
Infarctul de miocard prezint o gam ntreag de manifestri
clinice i bioumorale caracteristice, precum i o serie de semne
electrocardiografice.
Simptome i semne clinice
1. Durerea anginoas prelungit reprezint semnul caracteristic.
- Sediul i iradierea durerii sunt, n general, ca n angina pectoral,
dar mai extinse i mai difuze. Pot apare i localizri atipice
(epigastru, umr, interscapulovertebral, etc).
- Condiii de apariie: n plin repaus, n afara oricrei suprasolicitri
imediate a cordului ca un trsnet din cer senin. Rareori apare la
cteva ore dup un efort fizic mai intens i mult mai rar, apare chiar
n timpul unui efort fizic mare i prelungit sau n cursul unei emoii
puternice, dup o mas copioas (mai ales seara), dup abuz de
tutun (la reluarea fumatului) sau cafea.
- Durata durerii este de peste 30 minute, 2-3 ore. Durerea este n
platou i dispare lent. Cnd dureaz 1-3 zile, este o complicaie
pericardic acut.
- Condiiile de dispariie: numai la cele mai puternice sedative i
antialgice (morfin).
- Caracterul afectiv i intensitatea durerii: foarte puternic, uneori
atroce. Este descris ca o senzaie de strivire, sfiere, lovitur,
presiune, arsur. Intensitatea mare a durerii determin o stare de
anxietate, nelinite, agitaie psihomotorie, de angor mortis.
2. Simptomele i semnele de oc sunt generate de scderea
brusc a tensiunii arteriale (scade performana cardiac) i de
eliberarea de substane vasodilatatorii din zona necrozat.
3. Alte simptome clinice:
- febr moderat, din primele ore ce dureaz cteva zile (inflamaie),
- la ascultaie se poate percepe un suflu sistolic mezocardial, ritm de
galop protodiastolic, frectur pericardiac,
- fenomene de insuficien circulatorie cerebral acut cu: ameeli,
lipotimie, pierderea contienei, uneori delir, agitaie, confuzie,
agresivitate,
- insuficien circulatorie n teritoriul splanhnic: grea i vrsturi,
sughi, distensie abdominal.
- 142 -
Teste biochimice
Produsele de citoliz miocardic apar n ser ntr-o concentraie
direct proporional cu gradul necrozei, n timp ce alte constante
biologice se modific n raport cu reacia catecolaminic i cu rspunsul
inflamator. n urma necrozei miocardice se elibereaz din celule i se
pot izola n ser o multitudine de enzime de citoliz, dar i mioglobin,
fragmente de miozin, microelemente, etc. Dintre acestea, clasic, au
utilitate clinic creatinfosfokinaza (CPK) i lacticodehidrogenaza (LDH)
cu izoenzimele lor i, atunci cnd acestea nu sunt disponibile,
transaminaza glutamic-oxalacetic (TGO) i mioglobina seric. Cinetica
apariiei n ser a acestor produi de citoliz este prezentat n tabelul
XII.
Tabel XII: Cinetica principalelor modificri enzimatice n IMA
Enzima
CPK-MB
TGO
LDH1
Debut
3 6 ore
8 12 ore
24 48 ore
Val. Max.
24 ore
24 36 ore
3 6 zile
Normalizare
3 4 zile
4 6 zile
8 14 zile
- 143 -
- 144 -
- 145 -
- 146 -
- 147 -
- 148 -
- 149 -
- 150 -
- 151 -
- 152 -
- 153 -
- 154 -
- 155 -
- 156 -
- 157 -
- 158 -
- 159 -
- 160 -
- 161 -
- 162 -
- 163 -
- 164 -
- 165 -
- 166 -
- 167 -
- 168 -
Eferen
Chemo- i
baroreceptorii
arteriali: aort
i carotide
Cord - NA cu alterarea
reglrii simpatice reflexe
Rinichi - rezistena
vascular renal;
Baroreceptorii
cardio SNC Simpatic- NA
pulmonari
renina;
reabsorbia de Na
Vase periferice rezistena
Metaboreceptorii din
muchi
- 169 -
- 170 -
- 171 -
- 172 -
- 173 -
- 174 -
- 175 -
- 176 -
- 177 -
- 178 -
- 179 -
- 180 -
debit cardiac
activitatea renin
baroreceptori
presiunea
hidrostatic
n capilare
filtrarea irigarea
glomerular ficatului
ang.I
centri
hipotalamici
sinteza
de albumine
ang.II
sete
ADH
aldosteron
ingestie
de ap
deplasare net
de ap din vase
spre interstiiu
eliminare
de ap
reabsorbie
renal de Na
acumulare
crescut
de ap
acumulare
de SODIU
presiunea
coloid-osmotic
apa fuge
din vase
lichidul
extracelular (I.V.)
EDEM
- 181 -
- 182 -
- 183 -
- 184 -
- 185 -
Scderea DC
Catecolamine
cardiace i
adrenale
crescute
exces local de
catecolamine
Activarea canalelor de Ca2+
Suprancrcarea celulei cu Ca2+
Suprancrcarea mitocondriilor cu Ca2+
Activarea de fosfolipaze,
proteaze i endonucleaze
APOPTOZ
NECROZ
- 186 -
miocardic,
- 187 -
Hormonul antidiuretic
n IC se constat creterea durabil a concentraiilor plasmatice
ale hormonului antidiuretic (ADH) sau arginin-vasopresinei (AVP),
datorate foarte probabil disfunciei osmo- i baroreceptorilor i secreiei
crescute de angiotensin II. Iniial, scderea volumului arterial efectiv
stimuleaz secreia de ADH, care are dou aciuni distincte: creterea
reabsorbiei apei libere n canalele colectoare i vasoconstricie
periferic i renal. Consecina reabsorbiei crescute de ap liber este
creterea volumului plasmatic cu hemodiluie, factori care n mod
normal ar trebui s suprime secreia crescut de ADH. Concentraia
redus a sodiului din urina final se datoreaz reabsorbiei crescute a
acestuia proximal, mpreun cu apa. Aceasta este o particularitate a IC
care face ca n canalele colectoare s ajung prea puin ap.
Endotelina
Endotelina este un peptid sintetizat i eliberat sub form inactiv
de ctre celulele endoteliale i de ctre unele celule nonendoteliale. El
este cel mai puternic agent vasoconstrictor natural cunoscut, in vitro
fiind de 10 ori mai activ dect angiotensina II. Vasoconstricia
intereseaz toate vasele musculare, arterele i arteriolele renale,
coronare, pulmonare i cerebrale.
n IC, nivelul plasmatic al endotelinei i al proendotelinelor este
crescut de 2-4 ori. Nivelul plasmatic al proendotelinelor se coreleaz cu
gravitatea insuficienei de pomp i constituie un indicator de prognostic
quo ad vitam mai sensibil dect fracia de ejecie a VS, activitatea
reninei plasmatice, concentraia peptidelor natriuretice atriale sau
rezistenele vasculare sistemice.
Peptidele natriuretice
Atriile i ventriculii conin celule granulate, secretorii, care la
distensie (creterea volumului sau a presiunii intracamerale) elibereaz
peptide cu efecte natriuretice i vasodilatatoare, denumite peptide
natriuretice. n IC, secreia crescut de peptide natriuretice este
prezent nc nainte de apariia simptomelor i a semnelor clinice i
evolueaz paralel cu gradul IC. Stimulul iniial pare a fi creterea
presiunilor de umplere cardiac.
- 188 -
Fig. 35: Caracteristicile biochimice ale insuficienei cardiace congestive (Braunwald, 1999)
- 189 -
- 190 -
- 191 -
Teste de autoevaluare
- 192 -
Teste de autoevaluare
- 193 -
Teste de autoevaluare
- 194 -
Teste de autoevaluare
- 195 -
Teste de autoevaluare
- 196 -
Teste de autoevaluare
- 197 -
Teste de autoevaluare
C. Manevrele
vagale
pot
opri
tahicardiile
paroxistice
supraventriculare, mai ales cele prin reintrare.
D. Tahicardiile paroxistice supraventriculare apar numai la persoane
cu boli cardiace.
E. Ritmul cardiac este regulat n tahicardiile paroxistice
supraventriculare prin reintrare.
105. Care dintre situaiile enumerate pot constitui factori favorizani pentru
apariia insuficienei cardiace?
A. Efortul fizic.
D. Pneumoniile.
B. Tratamentele cu A.I.N.S.
E. Anemia Biermer.
C. Tulburrile de ritm.
ntrebri tip complement grupat:
106. Printre factorii de suprasolicitare fizic a cordului care pot determina
insuficien cardiac se numr:
1. Stenoze valvulare
4. IMA
2. Creteri tensionale
5. Tamponada cardiac
3. Insuficiene valvulare
107. Dozarea creatinin-kinazei n ser:
1. Poate cuantifica mrimea necrozei
2. Este cel mai folosit marker de necroz
3. Face diagnostic diferenial al IMA
4. Apreciaz prezena complicaiilor
5. Localizeaz infarctul
108. Precizai care din urmtoarele mecanisme de compensare ale deficitului
funcional cardiac sunt tardive:
1. Dilataia
4. Retenia hidrosalin
2. Hipertrofia
5. Tahicardia
3. Creterea desaturrii hemoglobinei
109. Evideniai factorii cardiaci de precipitare a unei insuficiene cardiace:
1. Miocardite
2. Creteri ale volemiei
3. Tulburri de ritm
4. Creteri ale tensiunii arteriale sistemice
5. Noncompliana bolnavului
110. Mecanismele biochimice cu rol aritmogen n IMA sunt:
1. Concentraia K+ extracelular
2. Metaboliii toxici
3. Hipercatecolaminemia de reacie
4. Alcaloza
5. Hipocalcemia.
- 198 -
Teste de autoevaluare
- 199 -
Teste de autoevaluare
evoluia
- 200 -
Teste de autoevaluare
- 201 -
Teste de autoevaluare
- 202 -
Teste de autoevaluare
- 203 -
Teste de autoevaluare
- 204 -
Fiziopatologie digestiv
Capitolul 3
- 205 -
Fiziopatologie digestiv
- 206 -
Fiziopatologie digestiv
- 207 -
Fiziopatologie digestiv
- 208 -
Fiziopatologie digestiv
- 209 -
Fiziopatologie digestiv
- 210 -
Fiziopatologie digestiv
- 211 -
Fiziopatologie digestiv
- 212 -
Fiziopatologie digestiv
- 213 -
Fiziopatologie digestiv
Constipaia
Este definit ca retenie prelungit a coninutului colonic sau
rectal i se manifest clinic prin scaune de consisten crescut, la
intervale mari de timp.
Un factor important implicat n constipaie l reprezint
diminuarea reziduurilor din lumen ca efect al consumului de produse
alimentare rafinate care diminu contraciile circulare i propulsive
intestinale prin lips de excitani ai presoreceptorilor colonici. De
asemenea, hidrocarbonatele n exces determin dezvoltarea unilateral
a florei microbiene i deci dezechilibrul dintre flora amilolitic i cea de
putrefacie, ceea ce duce la apariia de acizi organici volatili, iritani
pentru zona anorectal, care va deveni spastic i astfel propulsia
coninutului total va fi fracionat.
Constipaia este responsabil de manifestri locale, abdominale
sau anorectale, precum i de unele manifestri generale (anorexie,
cefalee, vertij, tulburri psihice, limb sabural, insomnie, dureri
osteoarticulare) atribuite aciunii florei microbiene asupra constituenilor
proteici i hidrocarbonai cu formarea de indol, scatol, fenol.
Vrstura (evacuare inversat)
Vrstura reprezint un mecanism reflex complex care
determin expulzarea brusc a coninutului gastric la exterior:
- uneori este o reacie de aprare a organismului (dup ingestia
alimentelor alterate, toxice),
- alteori o manifestare patologic ntlnit n:
- afeciuni digestive: iritaii faringiene, a vlului palatin,
inflamaii esofagiene, gastrice, intestinale, afeciuni
hepatobiliare, parazii intestinali,
- unele boli renale,
- boli ale sistemului nervos central,
- tulburri generale metabolice: uremia,
- excitarea anormal a analizatorului vestibular, vizual
sau auditiv.
Unele substane farmacologice (morfina, apomorfina) pot
determina vrsturi prin stimularea centrului vomei situat n poriunea
latero-dorsal a formaiunii reticulate bulbare.
Deoarece centrul vomei este apropiat centrului respirator,
vasomotor, de nucleii vestibulari, de centrul salivaiei, defecaiei,
vrstura se poate nsoi de:
- modificri respiratorii: tahipnee,
- 214 -
Fiziopatologie digestiv
modificri
cardiovasculare:
tahicardie;
hipersalivaie,
transpiraie, paloare.
Vrstura, de cele mai multe ori, este precedat de senzaie de
grea i hipersecreie salivar. Greaa este greu de definit sau de
descris; ea precede uneori necesitatea de a voma. Poate fi declanat
prin presiunea crescut asupra stomacului i duodenului sau prin
distensia poriunii distale a esofagului. Este nsoit de manifestri
vasomotorii i vegetative (ameeli, sudoraie, hipersalivaie, cefalee,
tahicardie). Debutul vomei este reprezentat de un inspir profund, urmat
de ridicarea palatului moale i a laringelui, simultan cu coborrea
epiglotei care acoper glota. Inspirul este urmat de expir forat.
Refluarea coninutului gastric se face astfel numai pe gur. Vrstura
se realizeaz prin relaxarea cardiei i a fundului stomacului, contracia
duodenului i a pilorului, cu deplasarea coninutului spre partea
superioar a stomacului. Concomitent, se produce contracia puternic
a diafragmului i a muchilor abdominali, crete presiunea
intraabdominal i este favorizat refluarea coninutului gastric spre
esofag. n acest timp la stomac apar rare unde antiperistaltice; uneori
apar ns i unde antiperistaltice intestinale care permit trecerea
coninutului intestinal n stomac i eliminarea lui n exterior (vrstur
bilioas sau fecaloid). Dup aspectul coninutului, se disting
urmtoarele tipuri de vrsturi:
- alimentare precoce, cnd alimentele au suferit modificri
reduse i tardive, cnd alimentele sunt mai mult sau mai puin alterate;
- bilioase, colorate de pigmenii biliari n galben sau verde;
- apoase, compuse dintr-un lichid acid, provocnd adesea o
senzaie de arsur esofagian (pirozis).
O form minor de vrstur apoas o reprezint pituitele:
cantiti mici de lichid incolor i filant ce sunt eliminate mai ales
dimineaa, n special n gastrita etilic.
O form aparte o reprezint vrstura la copil care este
frecvent i este rezultatul unor cauze variate ca: stri febrile, tumori
cerebrale, afeciuni digestive, renale, meningiene, intoxicaii alimentare.
Nu este precedat de grea, apare uor i are aspectul unei
regurgitaii produse de relaxarea cardiei i contracia stomacului fr
participarea muchilor abdominali.
Vrsturile, la copil, sunt favorizate de:
- imaturitatea morfofuncional a aparatului digestiv,
- poziia vertical a stomacului,
- forma stomacului (dezvoltarea redus a micii curburi),
- contracia mai intens a sfincterului piloric,
- deschiderea liniar a esofagului n stomac.
-
- 215 -
Fiziopatologie digestiv
- 216 -
Fiziopatologie digestiv
- 217 -
Fiziopatologie digestiv
- 218 -
Fiziopatologie digestiv
- 219 -
Fiziopatologie digestiv
- 220 -
Fiziopatologie digestiv
- 221 -
Fiziopatologie digestiv
- 222 -
Fiziopatologie digestiv
- 223 -
Fiziopatologie digestiv
- 224 -
Fiziopatologie digestiv
patologic prin recrutarea tot mai multor celule din circulaia sistemic,
distrugnd bariera epitelial i mediind distrugerea tisular.
Gastritele cronice hiperplazice
Acestea se caracterizeaz prin hiperplazia celulelor epiteliale,
care determin ngroarea pliurilor gastrice nu prin mrirea n volum a
celulelor, ci prin nmulirea numrului lor. Prezena infiltratului
limfo-plasmocitar de la nivelul laminei densa pledeaz pentru un proces
autoimun. Limfocitele secret un factor de cretere (TGF
Transforming Growth Factor) ce asigur nmulirea celulelor epiteliale.
Atrofia glandelor fundice s-ar explica prin producia de anticorpi
anticelul parietal i antifactor intrinsec.
Gastrita hiperplazic cu secreie mare de mucus i suc gastric
se caracterizeaz att prin hiperplazia celulelor epiteliale, ct i a
glandelor fundice.
Gastrita hiperplazic Zollinger-Ellison este o form particular de
gastrit hiperplazic care nsoete ulcerul provocat de un gastrinom.
Aceasta are la baz o hiperplazie a glandelor din regiunea fundic i a
celulelor epiteliale de pe marea curbur gastric.
Gastrita bontului este o complicaie a rezeciei gastrice, ce apare
frecvent dup procedeul Reichel Polya. n apariia ei sunt implicai doi
factori: refluxul de sruri biliare i lizolecitin pe de o parte, iar pe de
alt parte carena de gastrin. Refluxul biliopancreatic de sruri biliare
i lizolecitin au efect detergent citotoxic asupra celulelor din zona
bontului, provocnd hiperplazia acestora. Efectul detergent este
accentuat de carena n gastrin, secundar ndeprtrii zonei
antrale bogat n celule secretante de gastrin.
Indiferent de etiologie, secreia acid a stomacului este mai mult
sau mai puin alterat, iar secreia de mucus este crescut (excepie
gastrita atrofic). Nu exist o corelaie strns ntre cantitatea de HCl
secretat i gravitatea leziunilor organice. Se consider ns c gastritele
acute, unde retrodifuziunea ionilor de hidrogen este dominant, sunt
nsoite de hipo- sau chiar aclorhidrie. n gastritele cronice, datorit
distrugerii progresive a celulelor parietale, acidul clorhidric scade treptat
pn la aclorhidrie.
BOALA ULCEROAS
Ulcerul gastro-duodenal este o boal caracterizat anatomic prin
prezena unei ulceraii ce intereseaz mucoasa i muscularis mucosae,
fapt ce o deosebete de gastrita acut eroziv. Ulcerul gastro-duodenal
se ntlnete la orice vrst, dar incidena maxim este n decada a
patra pentru ulcerul duodenal i a cincea pentru ulcerul gastric.
- 225 -
- 226 -
- 227 -
- 228 -
- 229 -
- 230 -
- 231 -
Fiziopatologia intestinului
- 232 -
Fiziopatologia intestinului
- 233 -
Fiziopatologia intestinului
- 234 -
Fiziopatologia intestinului
- 235 -
Fiziopatologia intestinului
- 236 -
Fiziopatologia intestinului
- 237 -
Fiziopatologia intestinului
Fig. 41: Boala Crohn (dup Kumar, Cotran, Robbins: Basic pathology,
1997).
- 238 -
Fiziopatologia intestinului
- 239 -
Fiziopatologia intestinului
- 240 -
Fiziopatologia intestinului
- 241 -
Fiziopatologia pancreasului
- 242 -
Fiziopatologia pancreasului
nchise,
- 243 -
Fiziopatologia pancreasului
- 244 -
Fiziopatologia pancreasului
- 245 -
Fiziopatologia ficatului
- 246 -
Fiziopatologia ficatului
- 247 -
Fiziopatologia ficatului
- 248 -
Fiziopatologia ficatului
- 249 -
Fiziopatologia ficatului
- 250 -
Fiziopatologia ficatului
- 251 -
Fiziopatologia ficatului
- 252 -
Fiziopatologia ficatului
- 253 -
Fiziopatologia ficatului
- 254 -
Fiziopatologia ficatului
- 255 -
Fiziopatologia ficatului
- 256 -
Fiziopatologia ficatului
- 257 -
Fiziopatologia ficatului
colesterolului prin bil). Acizii biliari pot fi diminuai, scade raportul acid
glicocolic/acid taurocolic.
Srurile biliare cresc n snge n staza biliar (icter mecanic),
apare bradicardie, prurit, eventual hemoliz, iar prin legarea de Ca++ se
produce hipocalcemie cu hipocoagulabilitate (hemoragii).
3. DIATEZE HEMORAGICE I
TULBURRI HORMONALE
- 258 -
Fiziopatologia ficatului
4. TULBURAREA ECHILIBRULUI
HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC
- 259 -
Fiziopatologia ficatului
- 260 -
Fiziopatologia ficatului
- 261 -
Fiziopatologia ficatului
- 262 -
Fiziopatologia ficatului
- 263 -
Fiziopatologia ficatului
- 264 -
Fiziopatologia ficatului
- 265 -
Teste de autoevaluare
- 266 -
Teste de autoevaluare
163. Ulcerul duodenal este determinat multifactorial. Care din urmtorii factori
este absolut necesar dezvoltrii leziunii ulceroase?
A. Stresul psihic
D. Gastrita antral
B. Staza gastric
E. Refluxul duodeno-gastric
C. Hiperaciditatea
164. Ulcerul gastric este localizat mai frecvent:
A. Mica curbur
D. Peretele posterior
B. Marea curbur
E. Juxtacardial
C. Peretele anterior
165. Prin care din urmtoarele complicaii ale ulcerului gastric i duodenal
bolnavii decedeaz mai frecvent ?
A. Hemoragia
D. Stenoza
B. Perforaia n peritoneul liber E. Penetraia n vezica biliar
C. Penetraia n pancreas
166. Care din urmtoarele mecanisme poate explica alterarea structurii i funciei
intestinului n sprue nostras:
A. Invazia mucoasei de ctre ageni patogeni enterici
B. Alterarea degradrii specifice a gliadinei
C. Alterarea circulaiei sanguine la nivelul mucoasei
D. Distrugerea mucoasei prin enterotoxin
E. Anticorpi anticelul epitelial a colonului
167. Precizai care este semnul care nu pledeaz pentru enteropatia glutenic:
A. Atrofia mucoasei intestinale
B. Steatoreea
C. Anemia macrocitar
D. Malabsorbia sever global
E. Malabsorbia selectiv de acizi biliari
168. Sindromul biologic de citoliz hepatic cuprinde:
A. Creterea TGO i TGP
B. Hipoalbuminemie
C. Scderea factorului V
D. Hipergamaglobulinemie
E. Creterea 5-nucleotidazei
169. Patogeneza sindromului hepatorenal din ciroz const n:
A. Presiune crescut n venele renale;
B. Ischemierea corticalei superficiale prin vasoconstricie arterial i
unturi arterio-venoase;
C. Compresiunea venelor renale prin lichid ascitic;
D. Dezechilibrul prostaglandinelor renale;
E. Hipovolemie.
- 267 -
Teste de autoevaluare
- 268 -
Teste de autoevaluare
177. Care sunt complicaiile ce se pot ivi n evoluia hepatitei cronice active?
1. Osteomalacia
2. Coma hepatic
3. Sindromul hemorargic
4. Insuficiena renal acut
5. Complicaiile tromboembolice
178. Care din urmtoarele verigi patogenice pot fi implicate n patogenia
ulcerului gastric ?
1. Staza antral
3. Infecia cu H. pylori
2. Evacuarea gastric precipitat
4. Aclorhiria
179. Care din urmtorii hormoni inhib secreia de HCl ?
1. Secretina
3. Enterogastrona
2. Colecistokinina
4. Gastrina
180. Aclorhidria se poate nsoi de:
1. Populare bacterian intestinal
2. Tulburri motorii intestinale
3. Hiperplazia celulelor calciforme
4. Insuficien funcional pancreatic prin deficit de simulare
5. Steatoreea
181. Sindromul hepatopriv const din urmtoarele elemente:
1. Creterea transaminazemiei
2. TQ prelungit
3. Creterea gama-glutamil-transpeptidazei
4. Hipoalbuminemie
5. Hipergamaglobulinemie
182. Hipoalbuminemia din ciroz se explic prin:
1. Hipercatobolism
4. Caren proteinic alimentar
2. Insuficiena sintezei hepatice
5. Proteinurie
3. Gastroenteropatie exudativ
183. Ce modificri cutanate se pot gsi n ciroza hepatic ?
1. Eritem palmar
4. Fotosensibilitate
2. Stelue vasculare 5. Buze lcuite
3. Hipertricoz
184. Encefalopatia portal se produce prin:
1. Aciunea unor produi toxici de origine intestinal care
scurtcircuiteaz ficatul
2. Prin efect de fali neurotransmitori
3. Afectarea sist. nervos prin tulburri ale metabolismului glucozei
4. Depleie de serotonin
- 269 -
Teste de autoevaluare
- 270 -
Teste de autoevaluare
- 271 -
Teste de autoevaluare
- 272 -
Teste de autoevaluare
- 273 -
Teste de autoevaluare
- 274 -
Teste de autoevaluare
- 275 -
- 276 -
- 277 -
- 278 -
- 279 -
- 280 -
- 281 -
- 282 -
- 283 -
- 284 -
- 285 -
- 286 -
- 287 -
- 288 -
- 289 -
- 290 -
- 291 -
- 292 -
- 293 -
- 294 -
OLIGOANURIE
CHEMORECEPTORII
DIN MACULA DENSA
- stimulare -
RAA
RETENTIE DE
SUBSTANTE
AZOTATE
Reabsorbie
de Na, H2O
- 295 -
LEZIUNI STRUCTURALE
(TUBI PROXIMALI)
permeabilitii MBT
OLIGOANURIE
Fig. 49: Mecanismul de producere al IRA prin creterea presiunii
interstiiale (Dup Zosin, 1987)
Patogenia azotemiei renale
IRA prin afectarea renal intrinsec se explic prin 3 teorii
patogenice: teoria vascular, teoria tubular, teoria mixt.
- 296 -
PEF
ISCHEMIE CORTICAL
ELIBERAREA DE SUBSTANE
VASOPRESOARE (CATECOLAMINE,
RENIN, ANGIOTENSIN)
agraveaz
Fig. 50: Teoria vascular ce explic IRA din afeciunile renale acute
(Dup Zosin, 1987)
Teoria tubular. Tubulonefritele apar sub influena unor
substane nefrotoxice exogene (HgCl2) sau endogene (Hb, metHb,
mioglobin, hematin, rezultate n urma traumatismelor grave, strivirilor,
transfuziilor incompatibile).
Nefrotoxicele exogene sunt filtrate prin glomeruli pe care nu-i
lezeaz deoarece sunt diluate ntr-o cantitate mare de urin primar i
apoi prin reabsorbia apei la nivelul tubilor contori proximali, se
concentreaz mult i determin leziuni necrotice nsoite de lezarea
membranei bazale tubulare.
Nefrotoxicele endogene sunt filtrate glomerular i sunt
reabsorbite prin tubii contori distali unde determin leziuni necrotice
(fig. 51).
Acest mecanism explic necrozele tubulare acute toxice,
pielonefritele acute i nefropatiile din hemopatiile maligne.
- 297 -
SUBSTANE NEFROTOXICE
EXOGENE
ENDOGENE
filtrate glomerular
filtrate glomerular
Reabsorbia apei
la nivelul tubilor proximali
LEZIUNI NECROTICE
ALE EPITELIULUI TUBULAR
EDEM INTERSTIIAL
COLABAREA TUBILOR
INTACI
OBTURAREA LUMENULUI
TUBILOR PROXIMALI
COLAPS TUBULAR
FG
OLIGOANURIE
Fig. 51: Patogenia IRA prin substane nefrotoxice (Dup Zosin, 1987)
Teoria mixt urmrete efectele ischemiei tisulare att asupra
celulelor endoteliale, ct i asupra epiteliului tubular (fig. 52).
- 298 -
Accesul Na la
macula densa prin Ang.II
Scderea
reabsorbiei de Na
FG
Obstrucii
tubulare
- 299 -
Reabsorbia
ultrafiltratului
Congestie
medular
Epiteliu tubular
Leziuni
tisulare
Endotelin
NO
Celule endoteliale
Ischemie tisular
Hipoperfuzie renal
- 300 -
- 301 -
EXTRINSEC
(compresiuni de vecintate)
PRESIUNEA INTRARENAL
- 302 -
IRA organic
diurez < 500 ml/24 h
densitate urinar = 10101012
natriuria > 40 80 mEq/l
sediment bogat n elemente
(cilindri celulari i acelulari)
ureea i creatinina variabil
2. Faza oligoanuric
Aceast faz are o durat variabil cuprins ntre 3-27 zile,
caracterizat prin:
oligurie sau anurie
densitate urinar < 1015
osmolaritate urinar <300 mOsm
Na urinar > 30 mEq/l
sediment urinar: hematii, leucocite, flor microbian.
Retenie de substane azotate prin: scderea filtratului
glomerular, hipercatabolism proteic i distrucii tisulare (tabelul XIV).
Creterea acidului uric nu este paralel cu evoluia IRA.
Tabel XIV. Retenia azotat n IRA
Forme necomplicate
Forme hipercatabolice
ureea crete cu 1020 mg%/zi
ureea crete cu 20100 mg%/zi
creatinina crete cu 0,51 mg%/zi creatinina crete cu 2 mg%/zi
Retenia hidro-salin realizeaz hiperhidratarea extracelular
din IRA ce se explic prin:
creterea produciei endogene 400 ml (300 ml din catabolismul
proteinelor i lipidelor, 100 ml din esuturi),
creterea aportului exogen de lichide din perfuzii, alimentaie
hipersecreie de hormoni suprarenalieni,
hipersecreie de ADH.
Presiunea osmotic sczut extracelular i crescut intracelular prin
influx de Na determin transportul apei intracelular i, n consecin,
hiperhidratare intracelular (tabelul XV).
- 303 -
- 304 -
- 305 -
ACID URIC
UREE
CREATININA
ECHILIBRUL
HIDROELECTROLITIC
Faza anuric
Faza de
reluare a
diurezei
treptat pn la
valori normale
bicarbonailor
ECHILIBRUL
ACIDO-BAZIC
- 306 -
lent dup un
mic croet
ascendent
treptat pn la
valori normale
Tendin la
deshidratare
Tendin la
scderea sub
valorile normale
prin poliurie i
reintrarea
celular
rapid
rapid
Se accentueaz
prin poliurie
Manifestri de
tetanie prin
dispariia mai
rapid a acidozei.
Revenire relativ
rapid la normal
- 307 -
- 308 -
- 309 -
- 310 -
STADIUL
RFG
(ml/min/1,73m2)
DESCRIERE
TERMENI
SIMILARI
Albuminurie,
Proteinurie,
Hematurie
Leziuni renale cu
Albuminurie,
60-89
RFG uor
Proteinurie,
2
sczut
Hematurie
Leziuni renale cu
Boal cronic
30-59
RFG moderat
de rinichi
3
sczut
moderat
Leziuni renale cu
Boal cronic
RFG sever
15-29
de rinichi
4
sczut
sever
Uremie, Boal
Sub 15
Insuficien
renal cronic
(sau dializ)
5
renal
terminal
Not: Leziunile renale sunt anomalii structurale sau funcionale renale,
persistnd peste 3 luni, cu sau fr reducerea ratei de filtrare
glomerular (RFG). Boala cronic de rinichi (BCR) este prezent
indiferent de prezena sau absena leziunilor renale, dac RFG este sub
60 ml/min/1,73m2.
Criteriile RIFLE acronimul indic Risk of renal dysfunction; Injury to
the kidney; Failure of kidney function; Loss of kidney function and
End-stage kidney disease.
1
Leziuni renale cu
RFG sczut
Peste 90
SINDROMUL URINAR
diluat,
- 311 -
- 312 -
- 313 -
Mecanism
Greutate
molecular mic a
proteinelor
Creterea
Renal
Glomerular permeabilitii
membranei
glomerulare prin
mecanisme
autoimune sau/i
infecioase
Hipoxie renal
Staz sanguin
renal
Tubular
Postrenal
Etiologie
Mielomul multiplu, leucemiile,
procese tumorale, hemoglobinurie,
mioglobinurie
Glomerulonefrit acut,
glomerulonefrit cronic,
glomerulonefrozele (lipoidic,
amiloid), glomeruloscleroz
diabetic, periarterit nodoas,
seroterapie (boala serului),
vaccinri, medicamente.
Reabsorbia
redus prin
tubulopatii toxice
i microbiene
Deficiene
congenitale
Sngerarea cilor
urinare extrarenale sau ale
organelor din
vecintate
Infecii urinare,
secreii ale
glandelor genitale
la brbai.
Sindromul Toni-Debre-Fanconi,
boala Wilson, galactozemia, boala
Hartnup
Calculoz, TBC, tumori,
traumatisme urogenitale.
- 314 -
- 315 -
- 316 -
- 317 -
sarcini acide (n mod normal din cei 60 mEq ioni de hidrogen rezultai n
24 h, jumtate sunt excretai n combinaie cu ionul de amoniu, iar
cealalt jumtate ca aciditate titrabil) etc.
Acidoza renal modific n special coloana anionilor,
traducndu-se prin diminuarea bicarbonailor, creterea sulfailor,
fosfailor i clorului, ultimul fiind considerat un indicator al gradului
atingerii tubulare. n instalarea acidozei tubulare trebuie luat n
considerare i diminuarea filtratului glomerular care permite o reinere
mai mare a sulfailor i fosfailor la nivelul plasmei (anioni excretai prin
filtrare glomerular). Acidoza renal, caracterizat printr-o mare
stabilitate, nsoete n general nefropatiile tubulare cronice, n care se
constat o hipercloremie, scderea nivelului bicarbonailor plasmatici
(sub 15 mEq/l) i a pH-ului plasmatic; pH-ul urinar rmne fie alcalin, fie
uor acid, urina avnd o aciditate titrabil sczut, un nivel redus al
amoniacului, cantiti nsemnate de bicarbonai i o excreie diminuat a
ionilor de hidrogen.
SINDROMUL ANEMIC
Sindromul anemic apare ca un corolar constant al insuficienei
renale i se datoreaz att hemolizei exagerate din sngele periferic,
ct i insuficienei procesului eritroformator.
Liza este secundar produilor toxici acumulai n organism care
genereaz modificri morfofuncionale ale eritrocitelor (poikilocitoz,
fragilitate osmotic, hematii cu spiculi), alterri ale transportului ionic
transmembranar (cu acumulri de sodiu intraeritrocitar), dereglri ale
ciclului glicolitic etc. La aceti factori trebuie adugat reducerea
activitii mduvei hematoformatoare prin produii toxici acumulai,
multiplele carene metabolice ale bolnavilor, precum i deficitul n
eritropoietin al uremicului.
SINDROMUL HIPERTENSIV
Sindromul hipertensiv, pus n eviden prin numeroase
observaii clinice i cercetri experimentale, atest raporturile cauzale
existente ntre afeciunile renale i hipertensiunile arteriale.
Fiziopatologia
acestui
sindrom
are
la
baz
mecanisme
endocrino-renale, secreia n exces de substane presoare prin sistemul
renin-angiotensin-aldosteron, alturi de reducerea capacitii
hipotensoare pe care o exercit rinichiul sntos.
- 318 -
SINDROMUL UREMIC
Insuficiena renal cronic duce, pn la urm, la un sindrom
grav, uremia cronic, caracterizat prin tulburri importante metabolice,
hidroelectrolitice, acido-bazice etc, cu afectarea principalelor funcii i
dereglarea homeostaziei ntregului organism.
Cercetrile moderne, care s-au fcut la uremici hemodializai cu
adaos de uree la lichidul de dializ (epurarea organismului de produi
toxici cu excepia ureei), au dus la ameliorarea net a strii clinice a
bolnavului chiar dac ureea a atins valori de 250-300 mg%. Metabolitul
azotat care este incriminat ca fiind o toxin uremic important este
acidul guanidin-succinic, care prezint creteri importante n serul
uremicilor; pe lng aceasta, retenia substanelor derivate din
putrefacia intestinal (fenoli, indoli, amoniac etc) are un important rol
toxic.
Efectele uremiei sunt extrem de polimorfe i intereseaz toate
organele i sistemele care asigur homeostazia organismului.
Suferinele digestive sunt frecvente i apar de obicei la un
clearance creatininic sub 5 ml/min. Ele constau n anorexie, grea,
vrsturi, stomatit uremic, iar mai trziu diaree, cteodat scaune
sanguinolente. Suferinele digestive au la baz numeroase cauze, o
atenie deosebit acordndu-se iritaiei produs de cantitatea mare de
amoniac, din tubul digestiv, derivat din uree. Un alt factor cauzal al
suferinelor digestive, n special n producerea vrsturilor este
hipotonia osmotic cu hiperhidratare celular (intoxicaia cu ap) care
apare n urma depleiei de sare. Hiperfosfatemia i n unele cazuri
hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) favorizeaz tulburrile digestive.
Aparatul cardiovascular este i el implicat deseori n sindromul
uremic. Insuficiena cardiac din uremie se datoreaz n primul rnd
hipertensiunii arteriale ntlnit frecvent n nefropatiile cronice; la
aceasta se mai adaug, ca factor adjuvant, anemia important i
tulburrile hidroelectrolitice ca hipo- i hiperkaliemia, hipermagneziemia,
hipocalcemia, care altereaz metabolismul miocardului etc.
Pericardita uremic apare ntr-o faz naintat a uremiei, iar
cauza ei nu se cunoate precis; uneori la bolnavii cu uremie terminal
poate aprea hemopericardul (tamponada cardiac).
Tulburrile metabolismului fosfocalcic se pot prezenta n cadrul
sindromului uremic sub dou forme: osteomalacia i hiperparatiroidismul secundar, care deseori coexist la acelai bolnav (fig. 54)
Osteomalacia se datoreaz unei rezistene crescute la
aciunea vitaminei D din uremie, consecina nivelului sanguin sczut al
25-hidroxi colecalciferolului metabolit activ al vitaminei D3; n aceste
condiii se ntlnete o resorbie sczut a calciului din intestin,
- 319 -
- 320 -
- 321 -
Teste de autoevaluare
- 322 -
Teste de autoevaluare
al
- 323 -
Teste de autoevaluare
- 324 -
Teste de autoevaluare
- 325 -
Teste de autoevaluare
- 326 -
Teste de autoevaluare
- 327 -
Teste de autoevaluare
- 328 -
Fiziopatologia eritrocitului
- 329 -
Fiziopatologia eritrocitului
- 330 -
Fiziopatologia eritrocitului
ANEMIILE
Anemiile se definesc prin scderea real a cantitii de
hemoglobin (Hb) din snge sub valoarea minim corespunztoare
vrstei i sexului respectivului subiect.
Anemiile sunt frecvent ntlnite n practica medical. Anemia
este considerat un simptom i nu o boal. Pentru diagnosticul de
anemie sunt obligatorii urmtoarele determinri:
hemoglobina (Hb) care, n anemii, scade sub valorile normale
de 15-16 g/dl la brbat i de 13-14 g/dl la femeie,
hematocritul (Ht) scade sub 45% la brbat i sub 42% la
femeie,
numrul de eritrocite scade sub 5 milioane/mmc la brbat i
sub 4 - 4,5 milioane la femeie,
indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) modificai,
examenul frotiului de snge periferic caracteristic.
Anemiile trebuie difereniate de pseudoanemii, care sunt scderi
aparente ale concentraiei Hb raportat la unitatea de volum sanguin
fr modificarea coninutului total n Hb, care apar n strile de
hemodiluie. Scderea cantitii de Hb circulant are drept consecin
diminuarea capacitii de transport sanguin al O2 i deci hipoxia tisular
care, pe de o parte, produce alterri directe i, pe de alt parte,
mobilizeaz o serie de mecanisme compensatorii.
Manifestrile corespunztoare celor dou categorii de modificri
hipoxice (lezionale directe i reacionale compensatorii), la care se
asociaz cele determinate de modificrile reologice, alctuiesc
mpreun sindromul anemic ale crui manifestri variaz n funcie de
gravitatea i viteza de instalare, precum i de rezervele funcionale ale
organismului.
Clasificarea etiopatogenic a anemiilor este diferit de cea
hematologic clasic bazat pe dimensiunile eritrocitare (microcitar,
normocitar sau macromegaloblastic) i pe ncrcarea cu Hb
(hipocrom, normocrom, hipercrom), ea implicnd nelegerea
faptului c meninerea eritronului n limite normale presupune echilibrul
ntre producerea i distrugerea hematiilor.
- 331 -
Fiziopatologia anemiilor
microangiopatii
HTA malign, eclampsii, cancere metastatice
septicemii cu CID
proteze valvulare mecanice
de mar
hipersplenism
infecioase: paludism, clostridium welchii, meningococ, venin de albin
toxice:ageni oxidani,sulfamide, fenacetin, nitrofurantoin, metale grele
III. Anemii mixte
Saturnism cronic
Insuficien renal cronic
Ciroz hepatic
- 332 -
Fiziopatologia anemiilor
- 333 -
Fiziopatologia anemiilor
- 334 -
Fiziopatologia anemiilor
Anemiile diseritropoietice
Sunt caracterizate prin diminuarea produciei de eritrocite n
organele hematopoietice:
fie ca urmare a disfunciei proliferrii mitotice a celulelor
precursoare (anemii aplazice)
fie prin disfuncia maturaiei i diferenierii postmitotice
(anemii megaloblastice i feriprive).
ANEMII APLAZICE (ANEMII HIPOPLAZICE)
Au caracter aregenerativ, cu scderea populaiei eritroblastice
datorit afectrii celulelor stem pluripotente, n care caz apare o
aplazie medular global sau a afectrii celulelor stem comutate spre
eritropoiez, n care caz se produce numai eritroblastopenie.
Anemiile din insuficiena medular pot fi:
idiopatice
secundare.
Anemiile idiopatice dobndite apar cel mai frecvent ca faz
final de evoluie a unor sindroame mieloproliferative. Forma idiopatic
constituional (anemia aplastic Fanconi) a fost descris la copii cu
aplazie medular i malformaii organice asociate (microcefalie,
ntrziere mintal, bolt palatin ogival, sindactilie, malformaii
cardiace). Ea are o distribuie familial fiind determinat de o gen
autozomal recesiv. Au fost descrise i cazuri de pancitopenie
familial aprute n cadrul fibrozei chistice a pancreasului.
Anemiile aplazice secundare pot fi consecina urmtorilor factori
etiologici:
- Substane chimice:
Medicamente mielosupresive (efectul aplaziant dependent de
doz): ageni alkilani, antimetabolii, antibiotice, citostatice.
Medicamente ocazional mielotoxice: cloramfenicol, sruri de
aur, sulfamide, antiinflamatoare nesteroidiene.
Toxice industriale: benzen i ali solveni organici, insecticide.
- Infecii:
Virale: hepatit acut viral, de obicei non A non B, este
infecia cel mai frecvent asociat cu anemia aplazic (1-5%
din cazurile de anemie aplazic); anemia aplazic apare n
special la brbai, la 2-6 luni dup infecia hepatic, avnd o
evoluie deosebit de sever; mononucleoza infecioas;
rubeola; infecii cu Parvovirusuri; infecia cu HIV.
Bacteriene: Tbc
- Sarcin
- 335 -
Fiziopatologia anemiilor
- 336 -
Fiziopatologia anemiilor
- 337 -
Fiziopatologia anemiilor
- 338 -
Fiziopatologia anemiilor
- 339 -
Fiziopatologia anemiilor
- 340 -
Fiziopatologia anemiilor
- 341 -
Fiziopatologia anemiilor
- 342 -
Fiziopatologia anemiilor
- 343 -
Fiziopatologia anemiilor
- 344 -
Fiziopatologia anemiilor
- 345 -
Fiziopatologia anemiilor
- sindrom Plummer-Vinson,
- gastrit atrofic,
- sindrom de malabsorbie ce agraveaz carena
nazal: rinit atrofic.
Examenul sngelui periferic (fig. 60) indic:
Anemie hipocrom, microcitar (VEM redus, HEM redus,
CHEM moderat redus).
Semne directe ale deficitului de fier:
Sideremie sczut
CTLF precoce i constant crescut peste 350 g/dl
(normal 300 g/dl), cu condiia s nu existe
hipoalbuminemie concomitent.
Coeficientul de saturaie al siderofilinei este sczut (sub
20%)
Feritina sczut (sub 10 ng/ml) - reflect componenta de
depozit a fierului. Este adesea primul parametru alterat n
carena marial, atrgnd atenia asupra riscului de
dezvoltare a unei anemii
Numr normal sau sczut de reticulocite
Frecvent trombocitoz moderat
Porfirina eritrocitar liber (PEL) crescut
Studiile de cinetic eritrocitar arat existena unui grad de
eritropoiez ineficient, precum i scurtarea duratei de via a
hematiilor cu hiperhemoliz, ceea ce explic prezena
splenomegaliei la 5-10 % dintre bolnavii cu anemii feriprive.
- 346 -
Fiziopatologia anemiilor
- 347 -
Fiziopatologia anemiilor
- 348 -
Fiziopatologia anemiilor
ANEMII HEMOLITICE
Sunt anemiile periferice cele mai importante datorit numrului
mare de etiologii posibile.
Ele se caracterizate prin scurtarea duratei de via a hematiilor
sub 100 zile, cu distrugere crescut extravascular i/sau intravascular
(n puseele hemolitice intense). Regenerarea compensatorie medular
poate masca distrugerea crescut de hematii n periferie astfel nct
pn la creteri ale distrugerii periferice de 4-5 ori fa de valorile
fiziologice, hemoliza este compensat. Anemia apare numai cnd
durata de via a hematiilor scade sub 20-15 zile.
Creterea produciei eritrocitare se traduce n periferie (fig. 61)
prin creterea reticulocitozei (anemie regenerativ), iar la nivel medular
prin hiperplazie. n cazurile cronice, hiperactivitatea eritropoietic
determin deformarea diploei oaselor craniene.
Creterea hemolizei se traduce prin:
creterea valorilor bilirubinei neconjugate cu condiia ca
hemoliza s depeasc de peste 3 ori valorile fiziologice astfel nct s
fie depite posibilitile compensatorii de glucuronoconjugare hepatic;
creterea sideremiei peste 180-200 /dl.
scderea haptoglobinei prin creterea distrugerii acesteia n
condiiile eliberrii de Hb liber n plasm.
- 349 -
Fiziopatologia anemiilor
B. Dobndite
- Imune: boala hemolitic a noului nscut, post-medicamentoas,
transfuzie incompatibil, anemia hemolitic autoimun (AHAI)
- Neimune
Defect de membran: hemoglobinuria paroxistic
nocturn (HPN)
Distrugere mecanic: valve cardiace artificiale
stenoze valvulare strnse
hemoglobinuria de mar
anemia hemolitic microangiopatic: CID,
PTT, sindrom hemolitic uremic, hipertensiune
malign, vasculite.
- Infecii: malaria
- 350 -
Fiziopatologia anemiilor
- 351 -
Fiziopatologia anemiilor
- 352 -
Fiziopatologia anemiilor
- 353 -
Fiziopatologia anemiilor
- 354 -
Fiziopatologia anemiilor
- 355 -
Fiziopatologia anemiilor
- 356 -
Fiziopatologia anemiilor
- 357 -
Fiziopatologia anemiilor
HEMOGLOBINOPATII
Includ totalitatea afectrilor genetic determinate ale sintezei
lanurilor polipeptidice ale globinei, att sub raport cantitativ (talasemiile)
ct i calitativ (hemoglobinele C, D, E, S, instabile). Prezena Hb
anormale induce o susceptibilitate crescut la agenii hemolitici, ceea ce
justific ncadrarea lor de ctre majoritatea autorilor ntre anemiile
hemolitice prin defect intracorpuscular.
- 358 -
Fiziopatologia anemiilor
- 359 -
Fiziopatologia anemiilor
- 360 -
Fiziopatologia anemiilor
Hemoglobinopatii calitative
Sunt Hb care difer de Hb normal prin structura globinei ce se
poate altera prin mai multe mecanisme genetice:
- mutaie punctiform prin care un codon din ADN genomic este
nlocuit cu altul i, consecutiv, un aminoacid dintr-un lan (, , , sau )
al globinei (n forma heterozigot) sau dintr-o pereche de lanuri ale
globinei (n forma homozigot) este nlocuit cu un altul.
- deleia prin care se pierd unul sau mai muli codoni dintr-o
gen structural, aceasta ducnd la lipsa unor aminoacizi dintr-un lan.
S-au descris peste 400 Hb anormale care se transmit genetic
dup modul autosomal codominant.
Manifestrile clinice n hemoglobinopatii sunt diferite n funcie
de repercursiunile anomaliilor structurale asupra aspectului
conformaional al Hb i consecutiv asupra funciei acesteia.
Anemia hemolitic este prezent n hemoglobinopatiile cu HbS,
HbC, HbE, HbD i cu Hb instabile. Anomaliile structurale n aceast
categorie de hemoglobinopatii determin modificarea configuraiei
spaiale a catenelor globinei cu alterarea buzunarului exterior n care
este situat hemul i a contactului 11. Acestea determin instabilitatea
Hb cu deformarea consecutiv a eritrocitelor i formarea de corpi Heinz.
Siclemia (drepanocitoza, anemia falciform, hemoglobinoza S)
Este o hemoglobinopatie calitativ n care, consecutiv unei
mutaii punctiforme, codonul ADN pentru acid glutamic este transcris
eronat n mARN astfel nct n lanurile acidul glutamic din poziia 6
este nlocuit cu valin.
Exist o corelaie strns ntre cantitatea de HbS din hematii i
susceptibilitatea lor la siclizare. La pacienii cu boal clinic manifest
hematiile conin cca 90 % HbS.
Structura i funcia global a HbS este asemntoare cu a HbA
n stare oxigenat. Forma deoxi-HbS n soluii concentrate difer
- 361 -
Fiziopatologia anemiilor
- 362 -
Fiziopatologia anemiilor
- 363 -
Fiziopatologia anemiilor
- 364 -
Fiziopatologia anemiilor
- 365 -
Fiziopatologia anemiilor
- 366 -
Fiziopatologia anemiilor
- 367 -
Fiziopatologia anemiilor
Lupus eritematos
Tiroidite imune
Purpur trombocitopenic
imunologic
Miastenia gravis
Sclerodermie
Tipul de anticorp
IgG1, IgG3
rar IgG2, IgG4,IgA
de obicei nu fixeaz
complementul
rar IgM, fixatori de
complement
Boli maligne
Limfoproliferri
limfom non-Hodgkin
LLC
leucemia cu celule proase;
metaplazie mieloid cu
mielofibroz.
IgM
rar, IgM + IgG
fixeaz complementul
HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC LA
FRIG
IgG, bifazici
Idiopatic
Fixeaz complement
Secundar(sifilis teriar)
(Dup Petrov i Cucuianu, 2001)
Se descriu 2 mari categorii n funcie de contextul etiologic n
care apar:
1. AHAI idiopatice sau primare, n aproximativ 50% din cazuri,
cnd nu se poate decela o cauz.
- 368 -
Fiziopatologia anemiilor
- 369 -
Fiziopatologia anemiilor
- 370 -
Fiziopatologia anemiilor
- 371 -
Fiziopatologia poliglobuliilor
B. POLIGLOBULII
Poliglobulia traduce, din punct de vedere fiziopatologic, un
rspuns reacional al mduvei hematogene la o hipoxie tisular sau un
proces tumoral displazic.
Poliglobuliile adevrate trebuie difereniate de pseudopoliglobulii
a cror mecanism de producere const ntr-o scdere anormal a
plasmei, cu creterea relativ a hematiilor pe unitate de volum
(ngroare a sngelui).
Condiiile de apariie a psudopoliglobuliilor sunt:
- vrsturi incoercibile,
- diarei severe prelungite,
- aport insuficient de lichide,
- pierderi mari de lichide,
- oc traumatic.
Clasificarea poliglobuliilor:
Poliglobulii simptomatice, ce apar prin:
- Saturaie deficitar cu oxigen a sngelui arterial ca
urmare a scderii presiunii n oxigen a aerului
atmosferic sau prin ventilaie pulmonar insuficient.
- Tulburri cardio-vasculare cianogene (cu shunt)
- Tulburri n formarea hemoglobinei (methemoglobin, carboxihemoglobin).
- Tumori secretante de eritropoietin.
Poliglobulia esenial (policitemia vera sau boala Vaquez).
Poliglobuliile simptomatice
Sunt poliglobuliile cele mai frecvent ntlnite. Hematoza
insuficient, de cauze diferite, determin o stimulare a mduvei
hematogene. Orice poliglobulie traduce, de fapt, o hiperactivitate
eritropoietic datorit eliberrii crescute de eritropoietin de la nivelul
esuturilor hipoxice.
n poliglobuliile de mare altitudine, hematiile ating 7-8 mil./mmc.
Distrugerea de hematii este mare, ceea ce duce la o cretere a
bilirubinei directe n snge. Boala are un aspect eritremic i
emfizematos, manifestndu-se prin cianoz, dispnee, capacitate vital
diminuat, torace globulos.
n emfizemul pulmonar, tuberculoz, astm bronic, scleroz
pulmonar, broniectazii, silicoz, etc. ventilaia pulmonar imperfect
determin poliglobulie nsoit de cianoz.
- 372 -
Fiziopatologia poliglobuliilor
- 373 -
Fiziopatologia poliglobuliilor
- 374 -
Fiziopatologia poliglobuliilor
- 375 -
Teste de autoevaluare
V. TESTE DE AUTOEVALUARE
ntrebri tip complement simplu
275. Urmtoarele afirmaii cu privire la anemia pernicioas sunt corecte cu
EXCEPIA:
A. Este o anemie megalocitar;
B. Simptomele neurologice nu se remit la administrarea de acid folic;
C. Se nsoete de splenomegalie;
D. Neutrofilele sunt hipersegmentate;
E. Exist risc crescut de cancer gastric.
276. Urmtoarele anemii se nsoesc de rezisten osmotic crescut cu
EXCEPIA:
A. Thalasemia
D. Sferocitoza ereditar
B. Anemia Biermer
E. Anemia feripriv
C. Anemii acute post hemoragice
277. Care este cea mai important cauz de anemie feripriv:
A. Sarcina
D. Hemoragii oculte
B. Aclorhidrie gastrica
E. Diaree cronica
C. Dieta predominant vegetariana
278. Crui tip de anemie i este caracteristic aspectul de hematii n int pe
frotiul de snge periferic:
A. Anemie sideroblastic
D. Deficit de G6P-DH
B. Anemie feripriv
E. Thalasemie
C. Siclemie
279. Aspectul de hipersegmentare a nucleului granulocitelor este caracteristic
pentru:
A. Anemia feripriv
B. Leucemia granulocitar cronic
C. Anemia aplastic
D. Anemia din deficitul de acid folic
E. Anemia hemolitic din hemoglobinuria paroxistic nocturn
280. n policitemia vera creterea numrului de hematii se datoreaz uneia
dintre urmtoarele cauze:
A. Hipoxie tisular
B. Producere crescut de eritropoietin
C. Sindrom mieloproliferativ autonom
D. Afinitate crescut a eritroblastului pentru eritropoietin
E. Producie crescut de medulin, hormon medular din categoria
leucotrienelor
- 376 -
Teste de autoevaluare
281. Care este cel mai relevant test pentru diferenierea anemiei feriprive de
anemia din bolile cronice:
A. Numrtoarea de reticulocite
B. Aspectul mduvei osoase
C. Testul de fragilitate osmotic
D. Calcularea VEM
E. Examinarea frotiului de snge periferic
282. Urmtoarele semne clinice sunt caracteristice pentru anemia hemolitic,
cu EXCEPIA:
A. Icter
D. Urini hipercrome
B. Suflu sistolic funcional
E. Scaune nchise la culoare
C. Splenomegalie
283. Rezervele de vitamin B12 ale organismului uman sunt de:
A. 500 1000 g
D. 2000 5000 g
B. 1000 1500 g
E. Peste 5000 g
C. 1500 2000 g
284. n anemiile megaloblastice HEM (hemoglobina eritrocitar medie) este n
general de:
A. sub 25 pg
D. 30 33 pg
B. 25 28 pg
E. 33 38 pg
C. 28 30 pg
285. Criza reticulocitar (creterea numrului de reticulocite dup
administrarea de vitamin B12 n tratamentul unei anemii Biermer) este maxim
la:
A. 4 5 zile dup nceperea tratamentului
B. 5 6 zile dup nceperea tratamentului
C. 6 9 zile dup nceperea tratamentului
D. 9 12 zile dup nceperea tratamentului
E. 12 15 zile dup nceperea tratamentului
286. n anemia Biermer durata tratamentului cu vitamina B12 este:
A. pn la normalizarea indicilor hematologi (Ht, Hb, nr. de eritrocite/mm3)
B. pn la dispariia hipersegmentrii granulocitare n sngele periferic
C. pn la normalizarea tabloului neurologic
D. timp de 9 luni dup normalizarea indicilor hematologici
E. toat viaa;
F. Intermitent, pn la eradicarea cauzei.
287. Necesitile zilnice de fier ale femeii sunt de:
A. 1 5 mg/zi
D. 5 10 mg/zi
B. 10 15 mg/zi
E.10 20 mg/zi
C. 20 25 mg/zi
F. 25 - 30 mg/zi
- 377 -
Teste de autoevaluare
- 378 -
Teste de autoevaluare
- 379 -
Teste de autoevaluare
- 380 -
Teste de autoevaluare
- 381 -
Teste de autoevaluare
310. Realizai cea mai potrivit coresponden dintre cele dou coloane:
A. Bolnav cu anemie feripriv
B. Bolnav cu anemie megaloblastic
C. Bolnav cu anemie posthemoragic acut
Valori n sngele periferic
1. trombocite = 80 000 mm3; leucocite = 3000/mm3;
reticulocite = 0,5 %
2. trombocite = 300 000/mm3; leucocite = 7 000/mm3;
reticulocite = 1%
3. trombocite = 100 000/mm3; leucocite = 10 000/mm3;
reticulocite = 10 %
311. Realizai cea mai potrivit coresponden dintre cele dou coloane:
A. VEM = 110 3; HEM = 36 pg; CHEM = 33 g/100 ml
B. VEM = 84 3; HEM = 30 pg; CHEM = 32 g/100 ml
C. VEM = 65 3; HEM = 25 pg; CHEM = 26 g/100 ml
1. Bolnav cu anemie feripriv
2. Bolnav cu anemie megaloblastic
3. Bolnav cu anemie posthemoragic acut
312. Realizai corespondena corect ntre cele dou coloane:
1. Anemie imunohemolitic
A. test Brewer patologic
2. Siclemie
B. electroforez: Hb F
3. Anemia cu corpi Heinz
C. electroforez: Hb S
4. Acantocitoz
D. test Coombs pozitiv
5. Thalasemi beta
E. Abetalipoproteinemie
- 382 -
Teste de autoevaluare
- 383 -
- 384 -
HEMOSTAZA PRIMAR
Timpul vasculo-plachetar (hemostaza primar) reprezint un
ansamblu de reacii prompte al cror efect clinic este oprirea provizorie
a sngerrii prin formarea dopului plachetar. Aceast faz are dou
momente care se succed:
Timpul vascular n care se realizeaz o vasoconstricie reflex
a teritoriului afectat;
Timpul plachetar, n care se realizeaz formarea trombusului
alb plachetar i aderarea trombocitelor la fibrele de colagen (fenomen
ce colmateaz brea vascular).
Hemostaza primar, avnd un caracter provizoriu i temporar,
nu ar fi niciodat capabil s opreasc singur o hemoragie dac nu ar
fi urmat de hemostaza secundar, cea mai important etap din cadrul
hemostazei, n care se construiete cheagul de fibrin la care ader
elementele celulare sanguine (hematii i leucocite).
Mecanismul vascular
Capilarul are un perete constituit dintr-un singur strat de celule
endoteliale foarte plate, aezate pe o membran bazal, suportat de
esutul conjunctiv pericapilar de susinere, bogat n fibre de colagen.
Celulele endoteliale sunt solidarizate ntre ele de un ciment
interendotelial, care umple spaiile intercelulare. Ctre lumenul vasului
ele sunt protejate de un film sau pelicul de fibrin, care se consum i
se rennoiete continuu. La nivelul stomelor (deschiderile spaiilor
interendoteliale spre lumen) se afl marginate trombocite necirculante
ca nite veritabile sentinele (sunt rennoite la fiecare 5 zile, fiindc prin
mbtrnire i pierd adezivitatea). De asemeni, pe toat suprafaa
intern a capilarului se afl adsorbit un strat fin de plasm, cu circulaie
foarte lent, care formeaz atmosfera plasmatic endoendotelial.
Leziunea peretelui capilar tulbur aceast arhitectur. Celulele
endoteliale se descuameaz, bazala lor se rupe i sunt lsate
descoperite zone de esut de susinere bogat n fibre de colagen.
Mecanismul vascular este primul care intr n aciune, fiind
declanat de leziunea local a peretelui capilar (indiferent de natura
acesteia). Este un fapt verificat experimental c orice vas lezat i
diminu calibrul. Proprioceptorii din zona leziunii sunt excitai, ceea ce
are ca rspuns o vasoconstricie local, indus fie prin reflex axonic, fie
pe calea unui arc reflex. Scopul ei este multiplu: n primul rnd
- 385 -
- 387 -
Structura trombocitului
Zona periferic (hialomer):
membrana plasmatic este reprezentat de:
- sistemul canalicular deschis (OCT) cu rol de mrire a
suprafeei citoplasmatice i canale de secreie i
- sistemul canalicular nchis (DTS) depozit de calciu,
locul activitii COX1.
glicocalix glicoproteine membranare de tipul
integrinelor (receptori pentru colagen, trombin, factor
von Willebrand),
aria submembranoas filamente de actin.
Zona gel-sol (citoscheletul) ce conine:
microtubuli dispui circumferenial (MTS) i
microfilamente (actina i miozina).
Zona organitelor (granulomer) ce conine:
granule dense, cu: ADP, ATP, GTP, Ca, serotonin,
vasopresin,
granule clare () cu:
- proteine plasmatice adezive (fibrinogen, fibronectin,
trombospondin, vitronectin, factor von Willebrand),
- factori de cretere (PDGF, f.4,TGF),
- factori de coagulare (V, fibrinogen, XI, PAI-1),
lisozomi ce conin enzime hidrolitice care ndeprteaz
detritusurile plachetare.
Mecanismul plachetar al hemostazei provizorii i ncepe
aciunea cu momentul imediat urmtor marginaiei plachetelor. Se tie
c endoteliul vascular intact (normal) are fa de plachete un
comportament asemntor cu suprafeele hidrofugate (silicon, plastic),
adic de neadezivitate. Zonele de colagen subiacente endoteliului lezat
nu posed proprieti hidrofuge; i, prin urmare, de fibrele lor de
colagen ader imediat plachetele marginate, acoperind locul cu un
veritabil tapet plachetar. Acest fenomen de adezivitate a plachetelor
este o nsuire a lor natural, n baza creia ader spontan la orice
suprafa strin. Prin suprafa strin se nelege orice suprafa, alta
dect endoteliul vascular normal (ncrctura electric a acestor
suprafee este diferit de cea a endoteliului vascular).
Agregarea trombocitelor circulante este declanat de contactul
acestora cu esutul subendotelial rezultnd activarea fosfolipidelor,
sinteza prostaglandinelor, a tromboxanului i eliberarea de ADP. S-a
demonstrat c agregarea plachetelor activeaz o fosfolipaz A2 care
elibereaz acidul arahidonic; acesta, sub aciunea ciclo-oxigenazei
plachetare se transform n endoperoxizi ciclici PGG2 i PGH2 care
- 388 -
4
5
6
7
8
9
COAGULAREA PLASMATIC
Timpul plasmatic ncheie i definitiveaz aciunile celorlalte dou
mecanisme, crora le succede, dar i cu care se intric n parte,
realiznd hemostaza permanent.
Tabel XXI. Factorii plasmatici permaneni ai coagulrii
Nr. simbol
Sindromul clinic al
SINONIME
internaional
deficienei
I
Fibrinogen
Afibrinogenemia
II
Protrombin
Hipoprotrombinemia
Tromboplastina tisular;
III
extrinsec
2+
IV
Ca
Proaccelerin; labil factor
Parahemofilia
V
Plasma accelerator globulin
OWEEN
VI
Anulat (neutilizat)
Parahemofilia
VII
Proconvertina; factor stabil
ALEXANDER
Factor antihemofilic A (FAH A)
Hemofilia A
VIII
Globulin antihemofilic
Boala von
Tromboplastinogen A
WILLEBRAND
Factor antihomofilic B (FAH B)
IX
Cristmas factor
Hemofilia B
Tromboplastinogen B
Deficit de F.
X
Factor STUART-PROWER
STUART-PROWER
Factor ROSENTHAL; Antecedent
Sindrom
XI
tromboplastic al plasmei (PTA)
ROSENTHAL
Factor HAGEMAN, Factor de
Deficien
XII
contact
HAGEMAN
XIII
FSH Factor stabilizant al fibrinei
Deficien de FSP
Boala von
Factor anti-WILLEBRAND
XIV
WILLEBRAND
Factor antisngerare
(component T.S.)
- 391 -
FIBRINOLIZA
Fibrinoliza poate fi definit prin totalitatea proceselor fiziologice
care asigur desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente incapabile s
formeze o reea coerent i n final solubilizarea ei.
Sistemul fibrinolitic este compus din dou grupe de substane
prezente n mod normal n esuturi sau n plasm.
Primul grup, produs al esuturilor, este format de: lizokinaze
sau activatori indireci cu sediul n celulele tuturor esuturilor i n
endoteliul vascular.
Al doilea grup cuprinde proactivatorul plasmatic i
plasminogenul, substane aflate n plasm n stare inactiv ca
precursori sau proenzime.
Din aciunea selectiv a activatorilor direci sau indireci asupra
proactivatorului i plasminogenului, ia natere o puternic enzim
proteolitic plasmina. n cazul activrii directe, activatorii tisulari sau
stabili acioneaz asupra plasminogenului i-l activeaz n plasmin.
Aciunea plasminei asupra fibrinei are ca efect macroscopic
dispariia cheagului, iar ca mecanism intim digestia proteolitic a fibrinei
n peptide (PDF) cu molecula mic, care au pierdut capacitatea de a
forma reele, dar au cptat proprieti anticoagulante.
Declanarea acestui sistem se produce n momentul eliberrii
kinazelor din esuturi, att n condiii fiziologice ct i patologice,
eliberare care are loc datorit unor stimuli variai. Exist i factori
- 400 -
- 401 -
Sindroame hemoragice
de origine vascular (purpurele vasculare)
Sindroamele hemoragice de origine vascular au drept cauz
exclusiv sau principal alterarea pereilor capilarelor. Se
caracterizeaz prin hemoragii ale mucoaselor i tegumentelor, mai ales
sub forma unor peteii punctiforme (purpure), ce apar cu predilecie la
nivelul extremitilor inferioare, sunt deseori pruriginoase, uneori n
relief. Spre deosebire de celelalte tipuri de tulburri din cadrul diatezelor
hemoragice, nu exist o predispoziie general la hemoragii, ci numai n
zone bine delimitate.
Vasculopatiile pot fi nnscute sau dobndite. Diatezele
hemoragice vasculare nnscute corespund unui defect structural al
peretelui vascular, n timp ce vasopatiile dobndite sunt de origine
hormonal, metabolic, inflamatoare sau autoimun. O serie de
afeciuni, ca: sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan, osteogenesis
- 402 -
VASCULOPATII EREDITARE
Telangiectazia hemoragic ereditar
(Boala Rendu-Osler)
Anomalie nnscut, structural a peretelui vascular, cu
transmitere autosomal dominant, afeciunea se caracterizeaz prin
dilatarea localizat a capilarelor i venulelor, determinnd telangiectazii
cu caracter de nevi vasculari. Studiul histopatologic relev la nivelul
telangiectaziilor dispariia elementelor structurale normale ale peretelui
vascular, acesta reducndu-se la endoteliu. S-a emis ipoteza c
telangiectazia nu rezult din degenerescena vaselor normale, ci sunt
vase de neoformaie, provenind din resturi embrionare. Examenul
necropsic poate releva existena ubicuitar a telangiectaziilor.
Dei afecteaz ambele sexe, boala e mai frecvent la femei.
Forma homozigot este letal n perioada perinatal. n forma
heterozigot, sngerrile apar tardiv, n general ncepnd din decada a
doua de via, iar n unele cazuri, chiar dup 60 de ani, dar la
- 403 -
Boala Marfan
Reprezint o anomalie genetic de tip autozomal dominant ce
afecteaz esutul conjunctiv. Se consider c apariia sindromului
Marfan este corelat cu un defect la nivelul genei FBN1, pe
cromozomul 15, care codific o glicoprotein numit fibrilina-1. Fibrilina
este esenial n formarea fibrelor elastice din esutul conjunctiv. De
asemenea, TGF joac un rol important n cadrul sindromului.
Fibrilina-1 leag TGF i l inactiveaz. In sindromul Marfan, nivelele
sczute de fibrilin-1 permit factorului activat s atace structurile
cordului i ale pulmonului. Un defect la nivelul TGFR, pe cromozomul
3 a fost i el incriminat n patogenia bolii.
Cele mai vizibile semne sunt asociate cu sistemul osos.
Majoritatea celor afectai de sindrom au o nlime mult peste medie.
Unii dintre acetia prezint i membre superioare foarte lungi, cu degete
subiri i lungi (arahnodactilie). Pot asocia i scolioz, pectus
excavatum sau pectus carinatum. Alte semne includ flexibilitate
anormal a articulaiilor, picior plat. Sindromul Marfan poate s afecteze
vederea. Astigmatismul este comun, iar subluxaia de cristalin uni- sau
bilateral poate apare frecvent. Complicaiile pot merge pn la
- 404 -
VASCULOPATII DOBNDITE
(Sindroame hemoragice prin agresiuni la nivelul peretelui
vascular)
Mecanismele care duc la modificarea permeabilitii sau
structurii peretelui vascular pot fi alergice i nealergice (BERCEANU).
Se pot distinge 2 grupe: prin agresiune vascular direct, realizat de
ageni microbieni (purpura infecioas), factori toxici (toxinele
microbiene), microembolii tumorale sau prin exces de histamin.
Purpura Henoch-Schnlein
(purpura alergic anafilactoid)
Purpura Henoch-Schnlein este o afeciune vascular alergic,
secundar conflictului imunologic, cu impact vascular, cuprinznd
capilarele i arteriolele mici. Face parte din categoria purpurelor
alergice, iar eponimul se folosete pentru situaiile n care purpura
cutanat se asociaz fie cu afectarea articular (purpura Schnlein), fie
cu afectarea digestiv (sindromul Henoch), participarea renal
asociindu-se, eventual, ambelor variante.
- 407 -
- 408 -
- 409 -
- 410 -
- 411 -
- 415 -
Trombocitozele (trombocitemii)
Sunt afeciuni care se caracterizeaz printr-o cretere peste
500000/mm3 a numrului de plachete, putnd atinge valori de 15
milioane/mm3.
Pot fi primitive n cadrul sindroamelor mieloproliferative sau
secundare, n unele stri patologice ca: hipoxia dup hemoragie sau
consecutiv stazei, prin mobilizarea elementelor de la nivelul mduvei
osoase hematogene (ca mecanism de compensare), precum i dup
splenectomie.
Creterea numrului de trombocite este un factor favorizant al
strilor de hipercoagulabilitate i tromboz.
Trombopatii ereditare
Trombastenia ereditar (boala GLANZMANN)
Afeciunea se manifest prin hemoragii cutanate i mucoase
aprute precoce, purpur, echimoze spontane i epistaxis, iar ca
manifestri mai rare menoragii, hemoaragii digestive i hematurie.
Plachetele sunt normale numeric, uneori chiar uor crescute. Pe
lam ele stau izolate. Boala este transmis ereditar avnd caracter
autosomal recesiv.
Este prima trombopatie ereditar la care s-a descris un defect
molecular al membranei plachetare (deficit sau anomalie molecular a
glicoproteinei IIb-IIIa) care reprezint receptorul pentru fibrinogen.
Aceste deficiene s-ar datora i unui deficit enzimatic, lipsa
glicerin aldehiddifosfat dehidrogenazei, deficit de ATP, trombostenin i
piruvatkinaz trombocitar. Din acest motiv retracia cheagului este
defectuoas sau chiar lipsete (lipsete trombostenina).
este o glicoprotein
plasmatic secretat de
celulele endoteliale i de
megacariocite,
funcioneaz ca protein
carrier pt. factorul de
coagulare VIII,
mediaz adezivitatea
plachetar.
- 419 -
Trombopatii dobndite
Contexte patologice:
Bolile autoimune (incluznd colagenozele, dar i PTI) asociaz
anomalii ale adezivitii trombocitare, prezena de autoanticorpi
dirijai mpotriva receptorilor trombocitari, auto-anticorpi care
antreneaz eliberarea precoce a coninutului granulelor dense.
Bolile mieloproliferative asociaz prezena de trombocite cu
forme anormale, activitate procoagulant sczut, scderea
agregabilitii i secreiei ca rspuns la stimularea cu adrenalin,
ADP i colagen. Cauze:
Pierderea
receptorilor
alfa-adrenergici
membranari
trombocitari
Pierderea receptorilor membranari pentru prostaglandina D2,
scderea produilor de oxidare ai acidului arahidonic
Afectarea oxidrii acidului arahidonic pe calea lipooxigenazei
Prezena de granule dense patologice cu pierderea precoce
a ADN
Gamapatiile monoclonale paraproteina se fixeaz pe membrana
trombocitar mpiedicnd ndeplinirea funciei. Majoritatea
pacienilor vor prezenta disfuncii plachetare manifeste n plan clinic
prin manifestri hemoragice de severitate variabil. Testele de
- 421 -
- 422 -
STRILE DE HIPOCOAGULABILITATE
Aceste tulburri ale hemostazei pot fi consecina scderii sau
lipsei sintezei unor proteine specifice procesului de coagulare prin
defecte genetice (coagulopatii ereditare) sau prin epuizarea factorilor
coagulrii (coagulopatii dobndite). Deficitul poate interesa un singur
factor sau o singur etap sau un grup de factori coagulopatii
asociate. Scderea factorilor coagulrii poate fi i consecina afectrii
organelor responsabile de sinteza lor.
Sindroamele hemoragice realizate prin afectarea hemostazei
secundare se clasific n funcie de etapa coagulrii predominant
interesat n coagulopatii prin:
Tulburri ale etapei de formare a tromboplastinei active sau
activatorului coagulrii (protrombinaza);
Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei;
Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare.
Coagulopatiiile pot fi clasificate, dup etiologie n dou categorii:
nnscute i dobndite, prin deficit sau prin defect calitativ al factorilor
coagulrii. Sinteza acestora se produce la nivel hepatic sub dependena
vitaminei K pentru factorii II, VII, IX, X i fr vitamina K pentru factorii I,
V, XI, XII i XIII. Locul de sintez a F VIII pare a fi endoteliul vascular.
- 423 -
Afibrinogenemia
Afibrinogenemia este un sindrom hemoragipar congenital, cu
mod de transmitere autosomal recesiv, datorat deficienei de sintez a
factorului I (fibrinogenul) i caracterizat clinic prin apariia de mari
sngerri posttraumatice.
Exist i un sindrom dobndit, care se datorete consumului
excesiv de fibrinogen (in vivo), cauzat fie de o fibrinoliz acut form
grav, fie de un sindrom C.I.D. (coagulare intravascular diseminat). n
aceste cazuri nivelul fibrinogenului nu coboar niciodat att de jos
nct s poat purta numele de afibrinogenemie; ele se ncadreaz n
hipofibrinogenemiile severe, termenul de afibrinogenemie rmnnd s
indice sindromul congenital.
Caracteristic pentru bolnavul de afibrinogenemie este faptul c
tendina la sngerare nu se obiectiveaz niciodat n mod spontan; ea
este ntotdeauna urmarea unui traumatism (uneori att de redus, nct
poate trece neobservat).
Prima manifestare a bolii are loc chiar cu ocazia naterii
bolnavului, n momentul secionrii cordonului ombilical; aceast traum
chirurgical d natere la o grav hemoragie, cu un indice de
mortalitate foarte ridicat. Frecvena mare a acestui debut precoce n
afibrinogenemie (70 80 % din cazuri) fa de cea att de redus din
hemofilie (3 4 %) se explic prin aceea c globulina antihemofilic
matern, care are o molecul mic, trece prin placent i protejeaz
ftul hemofilic la natere; dimpotriv, fibrinogenul matern avnd
molecula mare nu poate trece bariera placentar spre a proteja ftul
antifibrinogenemic. n plus, cordonul ombilical este foarte bogat n
tromboplastin tisular, capabil s produc coagularea sngelui (pe
calea extrinsec) la ftul hemofilic, dar fr nici un efect n cazul ftului
afibrinogenemic.
Acelai episod hemoragic are loc cu ocazia circumciziei la copii
masculi de rit mozaic sau mahomedan; aici frecvena este la fel cu cea
din hemofilie. Episoadele hemoragice sunt mai frecvente n cursul
copilriei, cu inerentele ei traumatisme; la adult ele se rresc
considerabil. Trebuie remarcat caracterul moderat al manifestrilor
hemoragice din aceast boal, n contrast cu grava deficien a
coagulrii sngelui.
Judecnd dup numele ei, aceast boal ar trebui s nsemne
absena fibrinogenului din plasm. n realitate, fibrinogenul plasmatic nu
coboar la cifra zero, dar este att de redus (5 mg/dl) nct poate fi
considerat practic absent (de altfel nici nu este dozabil cu metodele
uzuale ale laboratorului de biochimie). Se tie c pragul minim al
- 424 -
Hipoprotrombinemia
Este un sindrom hemoragic ce are la baz deficiena de sintez
a F.II i se caracterizeaz clinic prin hemoragii grave. La nceput acest
termen a fost utilizat pentru a desemna orice diatez hemoragic, n
care timpul Quick era alungit. Ulterior s-a constatat c acest test este o
rezultant a aciunii a patru factori (II, V, VII i X); aceast identificare a
dus la dezmembrarea sindroamelor hemoragice cu TQ prelungit i
termenul de hipoprotrombinemie a fost abandonat ca nume generic, el
rmnnd s indice numai deficitul de F.II.
Deficitul de F.II poate fi constituional (congenital) sau ctigat.
Deosebirea dintre ele este foarte important din punct de vedere
- 425 -
- 430 -
Deficiena Stuart-Prower
Este un sindrom hemoragic congenital, datorat deficienei de
sintez a F.X , caracterizat clinic prin hemoragii provocate, relativ
severe. Debutul este precoce i se manifest, n 25 % din cazuri la
natere (hemoragie ombilical). n cursul primului an de via
intereseaz 50 % din subieci. Gama manifestrilor clinice, care
constituie sindromul hemoragic al acestei deficiene, este aproape
identic cu cea ntlnit la deficiena de F.VII. Ca particulariti ale
deficienei Stuart-Prower citm: frecvena net mai mare a hemartrozelor
(ale cror urmri sunt ns mai benigne) i declanarea strict provocat
a hemoragiilor (extracii dentare mai ales).
Homozigoii prezint, toi, exprimarea clinic complet a bolii.
Heterozigoii se submpart n 2 categorii: unii sunt asimptomatici, avnd
deficiena exprimat numai biologic; alii prezint semne clinice uoare:
hemoragii mici, ce survin la vrsta adult i numai dup traumatisme
sau intervenii chirurgicale.
Defectul de baz al formei congenitale const n inhibiia genelor
ce induc n hepatocite sinteza de F.X. Ca urmare, la homozigoi ntlnim
un deficit plasmatic de F. X aproape total (0 5 %); la heterozigoii cu
semne clinice deficitul este mediu (10 30 %), iar la heterozigoii
asimptomatici el este uor (40 60 %). Dat fiind c nivelul fiziologic
hemostatic al F. X este de 25 %, nelegem de ce sindromul hemoragic
l fac obligatoriu toi homozigoii i facultativ o parte din heterozigoi.
Transmiterea genetic se face autosomal recesiv, mbrcnd
aspectele genotipice ntlnite la deficiena de F. VII, dar cu cteva
fenotipii particulare.
Deficiena Rosenthal
Este un sindrom hemoragic congenital, cu transmitere
autosomal dominant, datorat deficienei de sintez a F.XI (PTA-plasma
tromboplastin-antecedent) i caracterizat clinic prin manifestri
hemofilioide. Boala, descris n 1953 de Rosenthal, se mai numete
hemofilia C.
Distingem, n cadrul acestei afeciuni o deficien major (care i
afecteaz pe homozigoi) i una minor (ntlnit la heterozigoi).
Deficiena major se prezint cu manifestri clinice
asemntoare unei hemofilii medii/severe, dar fr urmrile invalidante
ale hematoamelor i hemartrozelor (care de altfel sunt foarte rare).
Manifestrile hemoragice sunt excepional spontane; de regul sunt
declanate de un traumatism sau o intervenie chirurgical (mai des
extracii dentare). Epistaxisul, hematuria, metroragiile i hemoragia
- 431 -
COAGULOPATII DOBNDITE
Sunt mult mai frecvente dect coagulopatiile nnscute i se
caracterizeaz printr-un deficit multiplu al factorilor coagulrii. Cauzele
principale ale coagulopatiilor dobndite sunt:
1. Deficit n sinteza factorilor dependeni de vitamina K
Boala hemoragic a noilor nscui se datoreaz deficitului n
vitamina K. n mod normal, noii nscui prezint un deficit n sinteza
factorilor dependeni de vitamina K. n zilele 2-5 de via se observ o
scdere tranzitorie a nivelului acestor factori care ncep s creasc din
ziua 7-14, pentru a atinge nivelul de la adult din a-3-a lun de via. La
acest status fiziologic se adaug factorii care pot agrava deficitul
factorilor cu apariia de manifestri hemoragice:
Prematuritatea
Deficitul de aport amnarea diversificrii alimentare cu
prelungirea alimentrii la sn (laptele matern este srac n
vitamina K)
Colonizare bacterian intestinal ntrziat sau anormal
(amnarea diversificrii, prelungirea alimentrii la sn,
vrsturi, diaree sever, administrarea de antibiotice)
Complicaii obstetricale i perinatale
Deficit matern n vitamina K sau ingestia matern de
antivitamine K
Alte cauze de deficit n vitamina K
Sindroame colestatice intra sau extrahepatice litiaza cilor
biliare, stricturi, fisule, tumori benigne sau maligne;
Sindroame de malabsorbie sprue, boala celiac, colite
ulcerative, enterite regionale, steatoree cronic, infestare
ascaridian;
Deficit nutriional - intervine izolat n mod excepional, numai
n asociere cu deficitul de absorbie i de sintez
intraintestinal (dismicrobism);
Administrarea de medicamente cu aciune de antagoniti ai
vitaminei K (cumarinice, indandione), de alterare a florei
- 433 -
2. Distrugerea
sau consumul excesiv al factorilor
coagulrii: coagularea intravascular diseminat sau localizat.
3. Prezena de inhibitori patologici ai coagulrii: Prezena de
anticorpi specifici anti-VIII, -IX, -V, -X, -XIII, -VII, anti-factor von
Willebrand.
4. Alte coagulopatii
Dup transfuzii masive definite ca administrarea unui
volum de produs sanguin ce depete de 1,5 ori volumul de
snge estimat al pacientului cu schimbarea volumului
circulant complet n mai puin de 24 ore. Rezult un deficit
prin diluie al factorilor coagulrii asociat cu aportul de
chelator calcic n exces.
Sngerri asociate cu circulaia extracorporeal se
datoreaz diluiei factorilor coagulrii, neutralizrii incomplete
a
heparinei,
disfunciei
trombocitare
dobndite,
trombocitopeniei.
Anomalii induse de medicamente:
o antibiotice altereaz flora intestinal i sinteza vit K;
o asparanginaza determin deficit de fibrinogen i ali
factori ai coagulrii;
o citostatice afecteaz fibrinoformarea.
SINDROMUL FIBRINOLITIC
Sindrom hemoragic cauzat de o activitate fibrinolitic excesiv,
poate apare ntr-o mare varietate de stri clinice.
Fibrinoliza poate aprea ca o tulburare n sine (primar) sau ca
urmare a unei coagulri intravasculare diseminate (secundar).
Fibrinoliza primar poate fi cauzat de creterea activatorilor
plasminogenului (spontan) sau introducerea n circulaie de activatori
pentru lizarea anumitor trombui (terapeutic). n toate cazurilor
urmarea este eliberarea de plasmin, care prin aciunea sa litic asupra
fibrinogenului, F.V, F.VIII i fibrinei genereaz sindromul hemoragic.
- 434 -
Antiplasminele
o 2-antiplasmina, cu aciune rapid;
o 2-macroglobulina, cu aciune lent;
o 1-antitripsina;
o complexul antitrombin III-heparin;
o inhibitorul C1 al complementului.
Inhibitorii activatorilor plasminogenului(PAI):
o PAI 1-sintetizat de endotelii i ficat;
o PAI 2-sintetizat de placent n trimestrul III i de unele
celule tumorale;
o PAI 3-sintetizat n hepatocite; i poteneaz aciunea
n prezena heparinei.
Inhibitorii utilizai terapeutic:
Trasiolul extract de parotid i plmn de bou, cu rol n
neutralizarea plasminei.
Acidul epsilonaminocaproic, acidul tranexamic
molecule capabile de a se fixa pe plasminogen, prevenind
astfel legarea acestuia de fibrin.
- 435 -
STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE
Sunt stri clinice care apar asociate unor alte afeciuni i implic
riscul fenomenelor tromboembolice inclusiv tromboze venoase
profunde, embolii pulmonare i ocazional, tromboze arteriale.
Starea de hipercoagulabilitate se ntlnete ntr-o serie de
afeciuni care se datoreaz excesului de factori de coagulare precum i
deficitului nnscut sau dobndit al proteinelor plasmatice cu rol
anticoagulant (AT-III, plasminogen, protein C, protein S, activatorii
plasminogenului). Transmiterea este autosomal dominant, dar
penetrana este variabil, astfel nct de multe ori simptomatologia
apare n decada a III-a sau a IV-a de via. Tabloul clinic este al
tromboembolismului recidivant, eventual pe fondul afeciunii asociate.
Deficitele ereditare de
protein C (PC) i de protein S (PS)
Manifestrile clinice apar la un nivel mai mic de 50% i sunt
similare celor din deficitul de AT-III. Incidena heterozigoilor este de
pn la 1/300 aduli sntoi. Starea de homozigot apare mult mai rar i
duce la fenomene trombotice extrem de grave, realiznd aspectul de
purpur fulminant neo-natal, deseori cu evoluie letal.
Prevalena deficitului de protein S este similar celei a
deficitului de protein C. O complicaie patognomonic pentru deficitul
de PC este necroza cutanat aprut dup tratament cu AVK, n lipsa
- 436 -
TROMBOFILIILE SECUNDARE
Trombofiliile secundare apar ntr-o multitudine de situaii
patologice (maligniti, boli inflamatorii cronice, postoperator, sarcin,
contraceptive
orale,
obezitate,
hiperlipidemii,
homocistinurie)
mecanismele fiind variate de la o afeciune la alta, uneori incomplet
elucidate.
- 437 -
COAGULAREA INTRAVASCULAR
DISEMINAT (CID)
Tabloul clinic al fenomenelor de CID este foarte grav i polimorf
i se caracterizeaz prin combinarea, aparent paradoxal, a unor
procese trombotice i hemoragice. La nceput apar tromboze n
microcirculaie, pentru ca mai trziu s apar manifestri hemoragice
variate (peteii, echimoze, hematoame, melen, hematemez, etc) i
de intensitate mare, ce pot merge pn la aspecte cataclismice.
Schematic, fenomenele se desfoar n trei etape:
n primul stadiu, de obicei oligosimptomatic i de scurt
durat, se produce o hipercoagulabilitate de intensitate crescnd,
iniiat de factorii trombogeni enunai mai sus. Activarea sistemului
intrinsec al coagulrii duce la formarea trombinei care transform
fibrinogenul n fibrin. Totodat, trombina, prin intermediul factorului von
Willebrand i al glicoproteinelor membranare plachetare, agreg
trombocitele,
determin
eliberarea
factorilor
plachetari
i
trombocitopenie. Este nceputul procesului de CID.
Stadiul al doilea corespunde unei coagulri masive cu
formarea de microtrombi de fibrin diseminai n microcirculaie.
Fenomenul se produce cu consumul masiv al tuturor factorilor de
coagulare (mai ales fibrinogen, protombin, trombocite), acetia fiind
integrai n cheag. Se ajunge astfel la o stare de hipocoagulabilitate.
Prin srcirea sngelui n factori de coagulare, se produc hemoragii
grave, n pofida unei hipercoagulabiliti potenial persistente.
- 439 -
- 440 -
Teste de autoevaluare
- 441 -
Teste de autoevaluare
- 442 -
Teste de autoevaluare
- 443 -
Teste de autoevaluare
- 444 -
Teste de autoevaluare
Caz clinic
342. Un copil de 12 ani se prezint la camera de gard cu urmtoarea
simptomatologie: erupie cutanat sub form de purpur n placarde pe fa i
membre, dureri abdominale, artralgii. Ficatul i splina sunt n limite normale. n
istoric, a prezentat cu dou sptmni n urm un episod de infecie a cilor
respiratorii inferioare. Care este cea mai probabil modificare paraclinic:
A. Ac. antinucleari prezeni
B. timpul de coagulare Lee-White crescut
C. Factorul vWF
D. proba Rumpel-Leed pozitiv
E.TTP
343. Care dintre urmtoarele modificri paraclinice este posibil n condiiile
acestui caz:
A. IgE
B. B. antigen carcino-embrionar crescut
C. timp de consum al protrombinei sczut
D. hematurie microscopic
E. coprocultur pozitiv.
344. Care este cel mai probabil diagnostic:
A. Purpur trombocitopenic idiopatic D. Boala Rendu-Osler
B. Boala von Willebrand
E. Boala Henoch-Schonlein
C. Lupus eritematos sistemic
ntrebri tip cauz-efect:
345. Boala Glanzman se caracterizeaz clinic mai ales prin menoragii i
hematurie DEOARECE exist un deficit de trombostenin i enzime
trombocitare.
346. Fibrinoliza primar este nsoit de proteoliza factorilor de coagulare
plasmatici i de scderea numrului de trombocite DEOARECE ea este
determinat de prezena plasminei n circulaie.
347. Timpul de sngerare dup metoda Duke este alungit n hemofilie
DEOARECE factorul von Willebrand este sczut cantitativ, n lipsa proteciei
asigurate de factorul antihemofilic A.
348. Telangiectazia ereditar Rendu-Osler prezint alterarea
hemostazei primare DEOARECE ea este o vasculopatie ereditar.
testelor
- 445 -
Teste de autoevaluare
- 446 -
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
c
c
c
c
c
a
c
1d 2c 3a 4b
1e 2c 3a 4d 5b
a4 b3 c1 d2 e5
a
b
d
b
a
c
e
c
d
a
d
e
c
a
b
c
a
e
d
b
c
c
d
b
d
c
d
b
b
c
c
c
b
- 447 -
87. f
88. b
89. a
90. e
91. b
92. a
93. a
94. e
95. d
96. ac
97. abc
98. abc
99. abd
100. cd
101. de
102. af
103. abe
104. bce
105. acde
106. c
107. c
108. b
109. a
110. c
111. c
112. c
113. c
114. b
115. d
116. a
117. c
118. a
119. b
120. c
121. a
122. e
123. c
124. e
125. c
126. e
127. c
128. d
129. d
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
c
e
d
a
1b 2c 3a 4d
a=2,4 b=1,3
a2 b1
a=2,3 b=1,4
a2 b3 c1
a1 b2
1c 2e 3b 4a 5d
c
c
a
a
a
e
a
b
e
e
e
b
a
b
b
e
c
c
c
e
e
a
c
a
b
b
e
a
c
e
e
a
d
c
e
d
c
a
179. c
180. e
181. b
182. b
183. e
184. c
185. c
186. c
187. a
188. c
189. d
190. d
191. c
192. b
193. c
194. c
195. c
196. c
197. c
198. b
199. c
200. b
201. b
202. c
203. c
204. bdf
205. bd
206. abde
207. ac
208. bce
209. abcde
210. abcef
211. abc
212. abcef
213. abcd
214. 1c 2b 3c 4d
215. 1c 2c 3d 4d 5b
216. 1a 2b 3c 4d 5e
6f
217. 1a 2b 3c
218. b
219. e
220. c
221. e
222. c
223. a
224. a
225. a
226. b
- 448 -
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
248.
249.
250.
251.
252.
253.
254.
255.
256.
257.
258.
259.
260.
261.
262.
263.
264.
265.
266.
267.
268.
269.
270.
271.
272.
273.
274.
275.
b
a
d
e
b
c
a
d
c
b
e
e
b
c
e
c
d
a
a
a
d
a
b
c
a
cd
ac
abcd
bd
ae
1d 2a 3e 4b 5c
1e 2c 3a 4d 5b
1b 2e 3d 4c 5a
1c 2d 3b 4a 5e
1a 2e 3d 4c 5b
c
d
b
a
c
a
a
b
c
c
a
a
e
b
276.
277.
278.
279.
280.
281.
282.
283.
284.
285.
286.
287.
288.
289.
290.
291.
292.
293.
294.
295.
296.
297.
298.
299.
300.
301.
302.
303.
304.
d
d
e
d
c
b
b
d
e
c
e
e
d
e
b
c
c
e
ac
abce
ac
ade
bd
abc
bc
abc
e
c
c
305.
306.
307.
308.
309.
310.
311.
312.
313.
314.
315.
316.
317.
318.
319.
320.
321.
322.
323.
324.
325.
326.
327.
328.
329.
330.
331.
332.
333.
d
d
d
1d 2c 3a 4e 5b
1e 2b 3a 4c 5d
a3 b1 c2
1c 2a 3b
1d 2a 3c 4e 5b
b
b
e
b
b
b
e
b
b
d
e
d
b
c
e
b
e
a
a
a
e
- 449 -
334. c
335. a
336. abcd
337. abcd
338. abcde
339. abc
340. 1e 2d 3c 4b 5a
341. 1i 2h 3g 4f 5e 6d
7c 8b 9a
342. d
343. d
344. e
345. d
346. d
347. e
348. b
349. b
350. d
351. c
352. b
353. b
354. c
355. a
356. b
357. b
358. b
359. b
360. a
Bibliografie
BIBLIOGRAFIE SELECTIV|
1. Alderman M.H., Ooi W.L., Chen H. et al.: Plasma renin activity: a risk
factor for myocardial infarction in hypertensive patients. Am. J.
Hipertens. 1997; 10: 1-8.
2. Al-Obaidi K.M., Philippou H., Stubbs J.P. et al.: Relationships between
homocysteine, factor VIIa and thrombin generation in acute coronary
syndromes. Circulation, 2000; 101, 372-377.
3. Anand-Srivastava B.M.: Atrial natriuretic peptide-C receptor and
membrane signalling in hypertension. J. of Hypertension, 1997; 15:
815-825.
4. Anderson G.G., Morrison J.F.: Molecular biology and genetics of
allergy and asthma. Arch. Dis. Child. 1998; 78: 488-496.
5. Appel G.B.: The nephrotic syndrome. In Cecil Textbook of Medicine,
20-th edition, Bennett and Plum, 1996; 1; 573-579.
6. Bancks P.: Acute pancreatitis. In Feldman M. eds.: Sleisenger and
Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed., London, 1998;
809-838.
7. Barbu R., Nedelcu I., Rinichiul, fiziopatologie clinic, Ed. Medical,
Bucureti, 1988.
8. Baron J.H.: Peptic ulcer: a problem almost solved. Journal of Royal
College of Physicians of London, 1997; 31; 512-518.
9. Baron J.H.: An assessment of the augmented histamine test in the
diagnosis of peptic ulcer. Gut, 1993; 4; 243-253.
10. Baron J.H.: The discovery of acid inhibition. Yale J. Biol Med, 1994; 24;
21-36.
11. Becker F.H., Piper J.A., Flynn E.W.: Breathing during sleep in patients
with nocturnal desaturation. Am. J. Respir. Crit care Med, 1999; 159;
112-118.
12. Berceanu t., Hematologie clinic, Ed. Medical, 1977.
13. Blei A.T.: Portal hypertension. Curr. Opin. Gastroenterol.,1996; 10;
295-302.
14. Bousquet J., Chancz P., Lacoste J.Y. et al.: Eosinophilic inflammation
in astm. N. Engl. J. Med., 1990; 323: 1033-1039.
15. Bousquet J., Jeffery P.K., Busse W.W., Johnson M., Vignola A.M.:
Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and
remodeling. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000; 161: 1720-1745.
- 450 -
Bibliografie
- 451 -
Bibliografie
pylori:
current
status.
- 452 -
Bibliografie
- 453 -
Bibliografie
67. Miu N: Hepatitele cronice ale copilului. Casa crii de tiin, 1999.
68. Miyaki H., Ito S. et al.: Hyperamonemia and Helicobacter pylori.
Gastroenterology, 1997; 112; A-R22.
69. Mungiu OC, Paveliu F, Paveliu S, Farmacologie biochimic o
abordare terapeutic, Ed.Infomedica, 2000.
70. Negoi C. Clinic Medical, vol.I i vol.II, Ed. Didactic i pedagogic,
Bucureti, 1995.
71. Nor EJ, Christensen J, Mooney JD et al.: Vascular endothelial growth
factor (VEGF) Mediated angiogenesis is associated with enhanced
endothelial cell survival and induction of Bcl-2 expression; J. of
Phatology, 1999; 154; 375-385.
72. ODonnell ED, McGuire M, Samis L et al: General exercise training
improves ventilatory and peripheral muscle stregth and endurance in
chronic airflow limitation. Am. J. Respir. Crit Care Med, 1998;157;
1489-1497.
73. Olinescu A. Imunologie. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1995.
74. Olinic N, Zdrenghea D: Cardiopatia ischemic, Editura Clusium, 1998;
77-100.
75. Pelouch V: Molecular aspects of regulation of cardiac contraction.
Physiol Res, 1995; 44; 53-60.
76. Pickering TG: Renovascular hypertension. Semin. Nucl. Med. 1989;
19: 79-88.
77. Preston RA, Singer I, Epstein M: Renal parenchimal hypertension.
Arch. Intern. Med, 1996; 156: 602-611.
78. Price A. David, Klenerman P., Booth L.B., Phillips E.R., Sewell K.A.
Cytotoxic T lymphocytes, chemokines and antiviral immunity.
Immunology Today, 1999; 20: 212-215.
79. Puca I. Probleme actuale i
gastro-duodenal, Ed.Medical, 1978
concepii
noi
patologia
- 454 -
Bibliografie
- 455 -