MI Sorodoc Editabil

Editor coordonator
LAURENTIU SORODOC
> 5
Editori
ANTONIU OCTAVIAN PETRIȘ CRISTIAN STĂTESCU
CIPRIAN REZUS
5
IOANA DANA ALEXA
MEDICINĂ INTERNĂ
patologie respiratorie,
cardiovasculară și hematologică
Editura SEDCOM LIBRIS

Iași, 2019
Tehnoredactare:
Dr. Alexandr Ceasovschih

Dr. Alexandra Stoica
Coperta:
Dr. Alexandr Ceasovschih

Dr. Luminița Vâță
Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României

Medicină internă: patologie respiratorie, cardiovasculară și hematologică /
ed.: Laurențiu Șorodoc (coord.), Antoniu Octavian Petriș, Cristian Stătescu, ....
- Iași: Sedcom Libris, 2019
Conține bibliografie
ISBN 978-973-670-589-2
I. Șorodoc, Laurențiu (ed.)

II. Petriș, Antoniu Octavian (ed.)
III. Stătescu, Cristian (ed.)
616
Copyright © 2019, colectivul de autori
Toate drepturile asupra prezentei ediții sunt rezervate autorilor. Reproducerea parțială sau integrală a
textelor, prin orice mijloc, precum și a graficii copertei, fără acordul scris al autorilor, este interzisă și
reprezintă o încălcare a proprietății intelectuale, fiind pedepsită în conformitate cu legislația în vigoare.
Adresa Editurii SEDCOM LIBRIS:

Șos. Moara de Foc nr. 4, cod 700527, lași, România
Informații, comenzi și propuneri de editare sau colaborare:
Tel.: +40 232 242 877; +40 232 234 582; +40 742 769 772; Fax: +40 232 233 080
E-mailuri: editurasedcomlibris@yahoo.com, editurasedcomlibris@gmail.com
www.editurasedcomlibris.ro
Editor/Coordonator
Prof. Dr. Laurențiu Soro doc
Editori
Prof. Dr. Antonin Octavian Petris ȘefLucrări Dr. Cristian Stătescu
Conf. Dr. Ciprian Rezuș Prof. Dr. Ioana Dana Alexa

Cuvânt înainte
Medicina internă astăzi parcurge profunde transformări evolutive, nu doar ca răspuns la

amețitoarele progrese curente în cunoașterea medicală, dar și ca urmare a tendințelor firești de
supraspecializare în variate domenii de patologie, centrate pe organe, aparate sau sisteme.
Deși a existat o tendință de a o segmenta în multiple specialități terțiare, realitățile medicale,

economice și de responsabilitate juridică nu au permis abandonarea completă a acestei abordări
tradiționale, fundamentală pentru studentul medicinist. Astăzi, pacientul complex, poate fragil, cu
multiple necesități terapeutice care sunt indicate concomitent, cu posibile consecințe iatrogene, cu
patologii cronice situate dincolo de intervențiile specialistului de organ constituie domeniul de
intervenție a medicinii interne. Patologia toxică acută multisistem și cea de urgență completează
în beneficiul pacientului aria ei de competență.
în esență, domeniul diagnostic complex și integrarea terapeutică sunt zonele de excelență ale
medicinii interne, impunând eforturi didactice și de experiență susținute în formarea unui
specialist.
Pornind de la necesitățile - azi mai mari ca oricând - de a asigura un suport bibliografic

actualizat, dar și esențializat pentru studenții și rezidenții noștri, propunem această lucrare
colectivă a cadrelor didactice de la UMF ,,Gr.T.Popa” Iași. Ne-am dorit o uniformizare a
mesajului didactic între titularii de curs ai specialității, de aceea întreg materialul propus a fost
analizat, corectat, echilibrat și aprobat de către toți editorii. Bibliografie obligatorie pentru
majoritatea temelor abordate au fost cărțile medicale de pregătire pentru intrarea în rezidențiat,
completate, dar mai ales explicate și actualizate prin prisma celor mai noi ghiduri de practică
europene și americane. Am dorit să ne plasăm în actualitatea medicală, dar mai ales să oferim
noțiunile în înțelegerea lor firească, plecând de la structură, funcție, modificări patologice și
consecințele lor clinice și evolutive. Soluțiile terapeutice au la rândul lor fundamente
fiziopatologice și validări prin studii clinice, registre și ghiduri.
Conștienți că oferim doar o radiografie a clipei, medicina avansând cu un tempo amețitor

pentru practician și fericit pentru pacient, fiecare capitol se încheie cu o parte destinată privirii în
viitor. Am inclus sub titlul „direcții viitoare” tendințele de abordare bazate pe studii în curs și pe
idei de cercetare, dar cu potențial de valorificare probabilă în viitorul apropiat.
Sperăm că cititorul va percepe și experiența medicală a autorilor, profesioniști cu notabile

rezultate și recunoscuți cu expertiză în temele abordate.
Cu aceeași intenție de a răspunde necesităților de înțelegere ale medicului în formare am

inclus unele capitole de sinteză atât în sfera factorilor de risc cardiovasculari cât și în aria
terapeutică. Particularitățile clinice și terapeutice ale vârstnicului - pacient din ce în ce mai
frecvent în spitalele noastre - am considerat că necesită o prezentare aparte.
Dacă am reușit în intenția noastră, ne veți transmite dumneavoastră cititorii, destinatarii

efortului nostru de informare și sinteză. Desăvârșirea profesională viitoare a studenților și
rezidenților noștri este pentru noi cea mai dorită și deplină mulțumire.
Prof. Dr. Laurențiu Șorodoc

Prefață9
Ajutorul, sfătuitorul medicului rămâne tot vechiul prieten - cartea, deoarece ea reprezintă în
genere o acumulare de experiență pusă la îndemâna cititorului. în ea caută și în ea trebuie să
găsească medicul răspuns la întrebările pe care i le adresează practica de fiecare zi, cu condiția
specială de a o iubi, de a o cunoaște, de a o fi răsfoit de multe ori, pentru a ști repede unde trebuie
căutat și unde poate fi găsit ușor răspunsul dorit. O astfel de carte vrea să fie aceasta. O carte care
să ajute munca de zi cu zi a medicului practician, în domeniul medicinii interne.
Actul medical clinic nu trebuie abandonat ci, din contră, cât mai mult si mai bine folosit;
pentru că medicina clinică nu trebuie neglijată, ci trebuie să-și păstreze locul tradițional în
practica medicală curentă.
Lucrarea a fost concepută ca o carte de judecată, destinată a îndruma pe cel care aprofundează
medicina internă, în acțiunile și raționamentele lui, în fața bolnavului în primul rând, în actul
diagnostic de descifrare a stărilor patologice, respiratorii, cardio-vasculare, hematologice și
geriatrice, cu consecințe ulterioare în actul terapeutic.
Având o bogată experiență în domeniul medicinii interne, Prof. Dr. Laurențiu Șorodoc, prin
coordonarea făcută, a reușit să obțină un volum de medicină internă valoros, care subliniază o
dată în plus că armonizarea între diagnosticul clinic, explorările paraclinice tot mai noi și mai
diversificate este esențială în practica medicală.
Actul medical pe care practicianul îl oficiază cu fiecare pacient, urmărind soluționarea

problemei suferințelor acestuia vizează, după cum se știe, două obiective fundamentale:
diagnosticul acestor suferințe și apoi tratamentul lor. Este vorba despre un act mintal complex,
compus din multiple judecăți și acțiuni, care se intrică și se intercondiționează; ipoteze,
raționamente analitice și sintetice, comparații si deducții, care declanșează decizii, orientări și
idei.
Sistematizarea perfectă a acestei lucrări reflectă rigurozitatea caracteristică a domnului Prof.

Dr. Laurențiu Șorodoc. Organizată pe patru mari capitole de patologie specifică medicinii interne,
respectiv: aparatul respirator, sistemul cardiovascular, bolile de sânge si noțiunile de geriatrie,
cartea aduce elemente de noutate în domeniu, fiind astfel un material valoros pentru medicul
internist, la oricare nivel de pregătire ar fi el.
în actul medical specific medicinii interne, mai mult ca în orice altă specialitate medicală,
interacțiunea mintală și operațională necesită cunoștințe multiple și solide. Și nu doar cunoștințe
învățate din tratate și manuale de patologie medicală după un anumit plan didactic. Este nevoie
de cunoștințe vaste, dar mai ales de capacitatea de a manipula aceste cunoștințe printr-o judecată
profundă. Acest lucru este posibil prin activitatea continuă în practica medicală, la patul
bolnavului, exersată permanent prin efortul investit în fiecare bolnav.
Consider că această caracteristică este definitorie pentru domnul Profesor Dr. Laurențiu
Șorodoc. Un mare merit în apariția acestui tratat revine, desigur, nu doar redactorului său, dar și
tuturor coordonatorilor de volum, al autorilor, care și-au asumat sarcina dificilă a uniformizării
textului, ilustrației și a bibliografiei. Admir pentru marele efort depus, pe fiecare dintre autori și
co-autori, scopul principal al unui astfel de tratat fiind, în final, unul didactic.
Un poet roman spunea: „Cărțile au viața lor proprie". Doresc acestui volum o viață lungă și să
aibă parte de cât mai mulți cititori, astfel contribuind la îmbunătățirea actului medical în
domeniul medicinii interne.
Prof. Dr. Viorel Scripcariu,

Rector al UMF,, Grigore T.Popa " Iași.
Autori
Ștefan Ailoaei Raz.an Al Naniat

medic rezident Cardiologie, IBCV asistent universitar, medic specialist
„Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Cardiologie, UMF Iași, Spitalul
Iași, Clinica de Cardiologie Medicală. „Sf. Spiridon ’’lași, Clinica de
Cardiologie.
Ioana Dana Alexa Larisa Anghel

profesor universitar, medic primar asistent universitar, medic specialist
Medicină Internă și Geriatrie, UMF Cardiologie, UMFIași, IBCV„Prof.
Iași, Spitalul „Dr. C.l. Parhon” Iași, Dr. George I.M. Georgescu” Iași,
șefa Clinicii Geriatrie și Gerontologie. Clinica de Cardiologie Medicală.
Dora A strațin ei Viviana A ursit fesei

medic specialist Cardiologie, IBCV conferențiar universitar, medic primar
„Prof. Dr. GeorgeI.M. Georgescu” Cardiologie și Medicină Internă, UMF
lași, Laboratorul de Dispozitive Iași, Spitalul „Sf. Spiridon ” Iași,
Cardiace implantabile. Clinica de Cardiologie.
Mircea Balasanian Minerva Codruta Bădescu

șef lucrări, medic primar Cardiologie, șef lucrări, medic primar Medicină
UMF Iași, IBCV „ Prof. Dr. George Internă, UMF Iași, Spitalul
I.M. Georgescu” Iași, Clinica de „Sf. Spiridon ” Iași, Clinica Medicină
Cardiologie Medicală, USTACC. Internă III.
Cristina Bologa Ana-Maria Buburuz

asistent universitar, medic primar asistent universitar, medic rezident
Medicină Internă, UMF Iași, Spitalul Cardiologie, UMF Iași, Spitalul
„Sf. Spiridon "Iași, Clinica Medicină „Sf. Spiridon "Iași, Clinica de
Internă II. Cardiologie.
Alexandr Ceasovschih Alexandra Clement
asistent universitar, medic rezident medic rezident Cardiologie, IBCV
Medicină Internă, UMF Iași, Spitalul „Prof. Dr. George I.M. Georgescu”
„Sf. Spiridon "Iași, Clinica Medicină Iași, Clinica de Cardiologie Medicală.
Internă II.
Mihai Constantin Irina luliana Costache

asistent universitar, medic rezident conferențiar universitar, medic primar
Medicină Internă, UMF Iași, Spitalul Cardiologie și Medicină Internă, UMF
„Sf. Spiridon "Iași, Clinica Medicină Iași, Spitalul „Sf. Spiridon "Iași,
Internă II. Clinica de Cardiologie.
Alexandru Cozma Nicoleta Dima

asistent universitar, medic primar asistent universitar, medic primar
Cardiologie, UMF Iași, Spitalul Medicină Internă, UMF Iași, Spitalul
Militar ,,Dr. I. Czihac” Iași. „Sf. Spiridon "Iași, Clinica Medicină
Internă III.
Gabriela Dumitrescu Mariana Floria

asistent universitar, medic specialist conferențiar universitar, medic primar
Medicină Internă, UMF Iași, Spitalul Medicină Internă și Cardiologie, UMF
„Sf. Spiridon "Iași, Clinica Medicină Iași, Spitalul „Sf. Spiridon ” Iași,
Internă II. Clinica Medicină Internă III.
A n a-Roxana Gănceanu-Rusu Mihaela Grecii

asistent universitar, medic rezident medic primar Cardiologie, IBCV
Medicină Internă, UMF Iași, Spitalul „Prof. Dr. George I.M. Georgescu"
„Sf. Spiridon "Iași, Clinica Medicină Iași, Departamentul de
Internă III. Electrofiziologie.
Raluca Ecaterina Haliga Adina Carmen Ilie

șef lucrări, medic primar Medicină șef lucrări, medic primar
Internă, UMF Iași, Spitalul Geriatrie-Gerontologie, UMF Iași,
„Sf. Spiridon "Iași, Clinica Medicină Spitalul „Dr. CI. Parhon’’ Iași,
Internă II. Clinica Geriatrie și Gerontologie.
Dan Iliescu Cătălina Lionte
asistent universitar, medic primar conferențiar universitar, medic primar
Cardiologie, UMF Iași, Spitalul Medicină Internă, specialist
„Arcadia" Iași. Cardiologie, UMF Iași, Spitalul
„Sf. Spiridon ” Iași, Clinica Medicină
Internă II.
Laurentiu Lucaci Liviu Macovei

șef lucrări, medic primar Medicină șef lucrări, medic primar Cardiologie,
Internă și Cardiologie, UMF Iași, UMFIași, IBCV„Prof. Dr. George
IBCV „Prof.Dr. George I.M. I.M. Georgescu" Iași, Clinica de
Georgescu " lași, Laboratorul de Cardiologie Medicală, USTACC.
Explorări Funcționale Neinvazive.
Dragoș Marcu Ovidiu Mitu

asistent universitar, medic rezident asistent universitar, medic specialist
Cardiologie, UMF Iași, IBCV „Praf Cardiologie, UMF Iași, Spitalul
Dr. George I.M. Georgescu" Iași, „Sf. Spiridon ” Iași, Clinica de
Clinica de Cardiologie Medicală. Cardiologie.
Anca Ouatu Antoniu Octavian Petris

asistent universitar, medic primar profesor universitar, medic primar
Medicină Internă, specialist Cardiologie, UMF Iași, Spitalul
Cardiologie, UMF Iași, Spitalul „Sf Spiridon "Iași, șeful Clinicii de
„Sf. Spiridon "Iași, Clinica Medicină Cardiologie.
Internă III.
Ovidiu Rusalim Petris Anca luliana Pîslaru

conferențiar universitar, medic primar șef lucrări, medic primar
Medicină Internă, specialist Geriatrie-Gerontologie, UMF Iași,
Pneumologie, UMF lași, Spitalul Spitalul „Dr. C.l. Parhon " Iași,
„Sf. Spiridon ” Iași, Clinica Medicină Clinica Geriatrie și Gerontologie.
Internă 11.
Carmen Elena Plesoianu Cristina Prisacariu

asistent universitar, medic specialist asistent universitar, medic primar
Cardiologie, UMF lași, IBCV„Prof Medicină Internă, specialist
Dr. George I.M. Georgescu" Iași, Cardiologie, UMF Iași, IBCV „ Prof.
Clinica de Cardiologie Medicală. Dr. George I.M. Georgescu"Iași,
Clinica de Cardiologie Medicală.
Gabriela Puha Rodica Radu
asistent universitar, medic primar asistent universitar, medic primar
Medicină Internă, UMF Iași, Spitalul Medicină Internă și Cardiologie, UMF
„ Sf. Spiridon " lași, Clinica Medicină Iași, IBCV,, Prof. Dr. George I.M.
Internă II. Georgescu ” Iași, Laboratorul de
Explorări Funcționale Neinvazive.
Ciprian Rezuș Ioana Alexandra Sandu

conferențiar universitar, medic primar asistent universitar, medic specialist
Medicină Internă și Cardiologie, UMF Geriatrie-Gerontologie, UMF lași,
Iași, Spitalul „Sf Spiridon " lași, șeful Spitalul „Dr. C.I. Parhon "Iași, Secția
Clinicii Medicină Internă III. Geriatrie.
Radu A. Sascău Oana Sîrbu

șef lucrări, medic primar Cardiologie, asistent universitar, medic specialist
UMF Iași, IB CV,, Prof. Dr. George Medicină Internă, UMF Iași, Spitalul
I.M. Georgescu”Iași, șeful „Sf Spiridon ” Iași, Clinica Medicină
Laboratorului de Explorări Internă 11.
Funcționale Neinvazive.
Cristian Stătescu Alexandra Stoica

șef lucrări, medic primar Cardiologie, asistent universitar, medic specialist
UMF lași, IBCV „Prof Dr. George Medicină Internă, UMF Iași, Spitalul
I.M. Georgescu” Iași, șeful Clinicii de „Sf. Spiridon” Iași, Clinica Medicină
Cardiologie Medicală. Internă II.
Delia Lidia Șalaru Laurențiu Șorodoc

asistent universitar, medic specialist profesor universitar, medic primar
Cardiologie, UMF Iași, IBCV,, Prof Medicină Internă, specialist
Dr. George l.M. Georgescu” Iași, Cardiologie, UMF Iași, Spitalul
Clinica de Cardiologie Medicală. „Sf Spiridon”Iași, șeful Clinicii
Medicină Internă II.
Victorita Șorodoc Ștefaniu Ramona

șef lucrări, medic primar Medicină asistent universitar, medic specialist
Internă, UMF Iași, Spitalul Geriatrie-Gerontologie, UMF Iași,
„Sf Spiridon” Iași, Clinica Medicină Spitalul ,,Dr. C.I. Parhon” Iași,
Internă II. Clinica Geriatrie și Gerontologie.
Daniela Maria Tănase Ionuț Tudorancea
asistent universitar, medic primar asistent universitar, medic specialist
Medicină Internă, specialist Cardiologie, UMF Iași, Spitalul
Cardiologie, UMF Iași, Spitalul „Sf. Spiridon ” Iași, Clinica de
„Sf. Spiridon”Iași, Clinica Medicină Cardiologie.
Internă III.
Carina Ureche Luminița Gina Vată

asistent universitar, medic rezident asistent universitar, medic primar
Cardiologie, UMF Iași, IBCV ,,Prof. Medicină Internă, UMF lași, Spitalul
Dr. George I.M. Georgescu” Iași, „ Sf. Spiridon " Iași, Clinica Medicină
Clinica de Cardiologie Medicală. Internă II.
CUPRINS
I. APARATUL RESPIRATOR
LI. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC).............................................................. 19
Ciprian Rezuș, Codruța Bădescu, A nea Ouatu, Daniela Maria Tănase, Nicoleta Dima, Roxana Gănceanu-Rusu,
Mariana Floria, Laurențiu Șorodoc
1.2. Astmul bronșic....................................................................................................................... 39
Mariana Floria, Daniela Maria Tănase, Anca Ouatu, Codruța Bădescu, Nicoleta Dima, Ciprian Rezuș,
Laurențiu Șorodoc
1.3. Pneumoniile........................................................................................................................... 53
Ioana Dana Alexa, Adina Carmen Ilie, Ioana Alexandra Sandu, Anca luliana Pîslaru
1.4. Bronșiectaziile....................................................................................................................... 71
Ioana Dana Alexa, Adina Carmen llie, Anca luliana Pîslaru, Ioana Alexandra Sandu
1.5. Abcesul pulmonar................................................................................................................. 81
Ioana Dana Alexa, Adina Carmen Ilie, Anca luliana Poslaru, Ioana Alexandra Sandu
1.6. Fibrozele pulmonare............................................................................................................. 91
Ioana Dana Alexa, Anca luliana Pîslaru, Ioana Alexandra Sandu, Adina Carmen Ilie
1.7. Pleureziile netuberculoase.................................................................................................. 99
Ioana Dana Alexa, Anca luliana Pîslaru, Ioana Alexandra Sandu, Adina Carmen Ilie
1.8. Cancerul bronhopulmonar................................................................................................ 113
Daniela Maria Tănase, Anca Ouatu, Mariana Floria, Nicoleta Dima, Codruța Bădescu, Ciprian Rezuș
L9. Cordul pulmonar cronic....................................................................................................... 127
Mariana Foria, Daniela Maria Tănase, Anca Ouatu, Codruța Bădescu, Nicoleta Dima, Ciprian Rezuș
1.10. Hipertensiunea arterială pulmonară............................................................................... 135
Alexandra Stoica, Laurențiu Șorodoc
II. SISTEMUL CARDIOVASCULAR

ILL Factorii de risc cardiovasculari. Scoruri de risc............................................................... 155
Gabriela Puha, Laurențiu Șorodoc
II.2 . Tabagismul......................................................................................................................... 165
Ovidiu Petriș, Laurențiu Șorodoc
II.3 . Dislipidemiile.................................................................................................................... 177
Pictorița Șorodoc, Laurențiu Șorodoc
II.4 . Aterogeneza și ateroscleroza...........................................................................................187
Raluca Ilaliga, Laurențiu Șorodoc
II.5 . Exercițiul fizic................................................................................................................... 199
Gabriela Dumitrescu, Laurențiu Șorodoc
II.6 . Dieta în bolile cardiovasculare....................................................................................... 205
Luminița Pâță, Laurențiu Șorodoc
II.7 . Reumatismul articular acut.............................................................................................209
Alexandr Ceasovschih, Mihai Constantin, Laurențiu Șorodoc
II.8 . Stenoza mitrală................................................................................................................. 221
II.9 . Insuficiența mitrală.......................................................................................................... 229
11.10 . Stenoza aortică................................................................................................................ 239
Cristina Bologa, Laurențiu Șorodoc
II.11 . Insuficienta aortică........................................................................................................251
Laurențiu Șorodoc, Cristina Bologa
11.12. Endocardita infecțioasă................................................................................................... 259
Rodica Radu, Laurențiu Lucaci, Radu A. Sascău, Cristian Stătescu
11.13. Protezele valvulare........................................................................................................... 275
Radu A. Sascău, Laurențiu Lucaci, Rodica Radu, Cristian Stătescu
11.14 . Pericarditele....................................................................................................................293
Radu A. Sascău, Alexandra Clement, Rodica Radu, Cristian Stătescu
11.15 . Miocarditele.................................................................................................................... 329
Antoniu Octavian Petriș, Dan Iliescu, Ana-Maria Buburuz, Irina Juliana Costache
11.16. Cardiomiopatia dilatativă............................................................................................... 341
Irina Juliana Costache, Dan Iliescu, Ana-Maria Buburuz, Alexandru Cozma
11.17 . Cardiomiopatia hipertrofică........................................................................................ 351
Dan Iliescu, Alexandru Cozma, Razan Al Namai, Viviana Aursulesei
11.18 . Cardiomiopatia restrictivă............................................................................................363
Alexandru Cozma, Antoniu Octavian Petriș, Razan AI Namat, Viviana Aursulesei
11.19 . Cardiopatii congenitale ale adultului.......................................................................... 373
Raluca Haliga, Laurențiu Șorodoc
11.20. Hipertensiunea arterială esențială.................................................................................. 389
Delia Lidia Șalaru, Laurențiu Lucaci, Cristian Stătescu
11.21 . Hipertensiunea arterială secundară............................................................................ 411
Laurențiu Șorodoc, Antoniu Petriș, Cristian Stătescu, Ciprian Rezuș
11.22 . Coarctatia de aortă.........................................................................................................413
Laurențiu Șorodoc, Oana Sîrbu
11.23 . Hipertensiunea arterială renovasculară...................................................................... 417
Rodica Radu, Radu A. Sascău, Cristian Stătescu
11.24 . Hipertensiunea arterială renoparenchimatoasă......................................................... 427
Cătălina Lionte, Laurențiu Șorodoc
11.25 . Hipertensiunea arterială endocrină și de sarcină.... .................................................. 437
Rodica Radu, Radu A. Sascău, Cristian Stătescu
11.26 . Tahiaritmiile cardiace................................................................................................... 457
Mihaela Grecu, Carina Ureche, Ștefan Ailoaei, Cristian Stătescu
11.27 . Bradiaritmii și tulburările de conducere atrio-ventriculară..................................... 473
Cristian Stătescu, Dora Astratinei, Radu A. Sascău
11.28 . Medicatia antiaritmică...................................................................................................509
Cristian Stătescu, Dora Astratinei, Radu A. Sascău, Mihaela Grecu
11.29 . Sindroame coronariene cronice.................................................................................... 523
Larisa Anghel, Liviu Macovei, Cristina Prisăcariu, Cristian Stătescu
11.30 . Infarctul miocardic acut fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI)..............553
Mircea Balasanian, Liviu Macovei, Larisa Anghel, Dragoș Marcu, Cristian Stătescu
11.31. Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEM!).......................567
Liviu Macovei, Mircea Balasanian, Larisa Anghel, Dragoș Marcu, Cristina Prisecariu, Cristian Stătescu
11.32. Tratamentul antiagregant în cardiopatia ischemică..................................................... 603
Antoniu Octavian Petriș, Ovidiu Mitu, Ana-Maria Buburuz, Ionuț Tudorancea
11.33. Insuficiența cardiacă acută.............................................................................................. 615
Cătălina Lionte, Laurențiu Șorodoc
ii
11.34 . Insuficiența cardiacă cronică........................................................................................ 643
Carmen Elena Pleșoianu, Cristian Stătescu
11.35 . Anevrismele aortei...........................................................................................................667
Ovidiu Mitu, Ionuț Tudorancea, Razan Al Namat, Antonin Octavian Petriș
11.36 . Disecția de aortă.............................................................................................................673
Dan Iliescu, Irina-Iuliana Costache, Viviana Aursulesei, Antonia Octavian Petriș
11.37 . Ischemia arterială acută.................................................................................................683
Viviana Aursulesei, Alexandru Cozma, Irina Juliana Costache, Ovidiu Mitu
11.38 . Boala arterială periferică a membrelor inferioare (BAP)..........................................689
Viviana Aursulesei, Ionuț Tudorancea, Ovidiu Mitu, Antonia Octavian Petriș
11.39 . Trombangeita obliterantă.............................................................................................. 699
Ciprian Rezuș, Anca Ouatu, Daniela Maria Tănase, Mariana Floria, Nicoleta Dima, Roxana Gănceanu-Rusu,
Codruța Bădescu
11.40 . Tromboflebita superficială............................................................................................ 711
Ionuț Tudorancea, Ana-Maria Buburuz, Alexandru Cozma, Antoniu-Octavian Petriș
11.41 . Tromboza venoasă profundă......................................................................................... 717
Irina luliana Costache, Al Namat Razan, Iliescu Dan, Viviana Aursulesei
11.42 . Tromboembolismul pulmonar......................................................................................725
Antonin Octavian Petriș, Ionuț Tudorancea, Alexandru Cozma, Irina luliana Costache
11.43 . Tratamentul cu anticoagulante orale directe - aspecte practice............................... 741
Laurențiu Șorodoc, Victorița Șorodoc, Cătălina Liante
III. BOLI DE SÂNGE

111. 1. Anemia hipocromă feriprivă.......................................................................................... 749
Codruța Bădescu, Mariana Floria, Anca Ouatu, Daniela Tănase, Nicoleta Dima, Ciprian Rezuș
111. 2. Anemiile macrocitare și megaloblastice....................................................................... 761
Anca Ouatu, Daniela Maria Tănase, Codruța Bădescu, Nicoleta Dima, Mariana Floria, Ciprian Rezuș
III. 3. Principii generale de diagnostic și tratament ale anemiilor hemolitice.................... 771
Daniela Maria Tănase, Anca Ouatu, Mariana Floria, Nicoleta Dima, Codruța Bădescu, Ciprian Rezuș
111. 4. Principii generale de diagnostic al leucemiilor acute...................................................791
Anca Ouatu, Daniela Maria Tănase, Codruța Bădescu, Nicoleta Dima, Mariana Floria, Ciprian Rezuș
111. 5. Principii generale de diagnostic al leucemiilor cronice............................................... 801
Nicoleta Dima, Mariana Floria, Codruța Bădescu, Anca Ouatu, Daniela Maria Tănase, Roxana Gănceanu-Rusu,
Ciprian Rezuș
III. 6. Principii generale de diagnostic al limfoamelor........................................................... 817
Roxana Gănceanu-Rusu, Mariana Floria, Codruța Bădescu, Anca Ouatu, Daniela Maria Tănase, Nicoleta Dima,
Ciprian Rezuș
III. 7. Principii generale de diagnostic al neoplasmelor mieloproliferative cronice.......... 831
Codruța Bădescu, Mariana Floria, Anca Ouatu, Daniela Tănase, Nicoleta Dima, Ciprian Rezuș
IV. NOȚIUNI DE GERIATRIE

IV. 1. Particularități de abordare terapeutică la pacientul vârstnic..................................... 845
Ioana Dana Alexa, Anca luliana Pîslaru, Adina Carmen Ilie
iii
Capitolul LI
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
DEFINIȚIE
BPOC (bronhopneumopatia obstructivă cronică) a fost definită de Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ca o boală ce poate fi prevenită și tratată, fiind
caracterizată prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibilă. Limitarea fluxului
aerian este, de obicei, progresivă și asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la
particule și gaze nocive, în special la fumul de țigară. Deși afectează, în principal, plămânul, BPOC
generează consecințe sistemice importante.
Termenul de BPOC este folosit pentru a desemna pacienții cu bronșită cronică și/sau emfizem
pulmonar, la care există o intricate a celor două entități, cu predominanța uneia dintre ele, dar la
care se obiectivează spirografic obstrucția fluxului de aer (diagnostic spirografic).
Bronșita cronică este definită ca prezența tusei cronice productive timp de cel puțin trei luni
pe an, continuu sau intermitent, minimum doi ani consecutiv, la un pacient la care au fost excluse
alte cauze de tuse cronică (diagnostic clinic). Nu este obligatorie limitarea fluxului de aer.
Emfizemul pulmonar este definit ca dilatarea anormală, permanentă a spațiilor aeriene distal
de bronhiolele terminale asociată cu distrucția pereților alveolari și fără fibroză evidentă (diagnostic
morfopatologic).
Definiția GOLD a BPOC nu mai face distincția între bronșita cronică și emfizem.
DATE GENERALE
BPOC este în prezent cea de-a patra cauză principală de deces din lume, dar se preconizează a
fi a treia cauză principală de deces până în 2020. Mai mult de 3 milioane de persoane au decedat
de BPOC în 2012, reprezentând 6% din totalul deceselor la nivel global. BPOC a devenit o
problemă îngrijorătoare din punct de vedere socio-economic pentru sistemele de sănătate atât la
nivel mondial, cât și național prin creșterea vertiginoasă a prevalenței morbidității și mortalității,
dar și prin creșterea segmentului vârstnic. Boala a fost mai frecventă la bărbați decât la femei, dar
date recente arată o egalizare între sexe ca urmare a răspândirii obiceiului fumatului, uneori chiar
de la vârste tinere. Exacerbările în BPOC au un impact negativ asupra evoluției bolii. în România,
mai mult de 60% din pacienții cu BPOC prezintă comorbidități, frecvent asociindu-se patologia
cardiovasculară.
In Europa, BPOC este responsabilă de 8% din decesele prin boli respiratorii. Are o prevalență
mai mare la persoanele cu un nivel socio-economic mai scăzut. în România 4,6% dintre bărbații și
2,3% dintre femeile peste 40 de ani sunt afectați de BPOC, procentele fiind mai ridicate la fumători.
Deși se constată creșterea supraviețuirii prin BPOC, boala rămâne încă subdiagnosticată și
subtratată.
ETIOLOGIA este multifactorială. Sunt implicați ca factori de risc:

1. Fumatul reprezintă cel mai important factor de risc pentru BPOC. Determină următoarele
modificări la nivelul aparatului respirator:
• alterarea mișcării cililor celulelor epiteliului respirator
• hipcrplazia și hipertrofia glandelor mucosecretoare
19
A PA RA TUL RESPIRA TOR
• inhibarea funcției macrofagelor alveolare cu creșterea susceptibilității la infecții

• scăderea tensiunii superficiale a surfactantului
• eliberarea enzimelor proteolitice de către neutrofile
• inactivarea antiproteazelor existente, în mod normal, în țesutul pulmonar
• creșterea rezistenței la fluxul de aer prin bronhoconstricție vagală prin stimularea
receptorilor iritativi din submucoasă.
Fumatul se cuantifică în pachete-an. Numărul pachete-an (PA) = (numărul de pachete fumate
per zi) x (numărul de ani de fumat). De exemplu, un pachet/zi timp de 20 ani reprezintă 20 pachete-
an.
2. Poluarea atmosferică predomină în zonele urbane și în cele industrializate; printre factorii
poluanți se numără:
• produsele chimice: insecticide, pesticide, dioxid de sulf, dioxid de azot, petrol, gaz,
kerosen, produși de curățire/întreținere de uz casnic
• materialele de construcție
3. Expunerea profesională:
• industria siderurgică
• industria minieră
• industria materialelor plastice
• industria chimică
• industria textilă
• zootehniștii, fermierii
4. Infecțiile respiratorii frecvente cu floră variată (Streptococcuspneumoniae, Haemophylus
influenzae, Klebsiella pneumoniae, rinovirusuri) reprezintă un factor predispozant în
apariția BPOC-ului, dar și în producerea acutizărilor.
5. Hiperreactivitatea bronșică se asociază cu diminuarea accelerată a volumului expirator
maxim pe secundă (VEMS).
6. Factorii genetici:
deficitul de a-l-antitripsină; nivelul seric normal al aiAT = 1-2,5 g/1; ajAT este sintetizată
la nivel hepatic, fiind cel mai puternic inhibitor al elastazei produsă de neutrofile, dar nu și
pentru cea produsă de macrofage; deficitul de aiAT este asociat cu dezvoltarea emfizemului
panacinar, a bronșitei cronice, iar uneori și a bronșiectaziilor.
7. Statutul socio-economic: pauperitatea, nivelul educațional precar, deficitul cantitativ și
calitativ nutrițional, locuințele insalubre favorizează apariția BPOC.
Factorii meteorologici (ceața, frigul, smogul) agravează acțiunea factorilor etiologici; de
asemenea, alcoolismul, bolile hepatice sau renale cronice, diabetul zaharat pot agrava evoluția
BPOC.
FIZIOPATOLOGIE
Principalele consecințe fiziopatologice ale BPOC sunt: hipersecreția de mucus cu disfuncție
muco-ciliară, limitarea fluxului aerian cu hiperinflație pulmonară, alterarea schimburilor gazoase
pulmonare, hipertensiunea pulmonară/cordul pulmonar cronic.
1. Limitarea fluxului aerian implică mecanisme reversibile și ireversibile. Cauzele
reversibile sunt: acumularea de celule inflamatorii, mucus și exudat în bronhii, spasmul
musculaturii netede bronșice și hiperinflația dinamică în expir. Printre cauzele ireversibile
se numără: fibroza și îngustarea căilor aeriene, scăderea reculului elastic prin distrucția
alveolară, atrofia peretelui bronșic, distrugerea suportului alveolar care menține patența
căilor aeriene mici.
20
1.1. BRONHOPNEUMOPAT1A OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)
2. Hiperinflația pulmonară are cauze: scăderea reculului elastic prin distrucție alveolară și
colabarea precoce a bronhiilor în expir.
3. Anomaliile gazelor sangvine sunt reprezentate de hipoxemie și hipercapnie. Hipoxemia
poate apărea prin: alterarea capacității de difuziune, hipoventilație alveolară, alterarea
raportului ventilație alveolară/perfuzie (VA/Q) sau prin shunt alveolar dreapta-stânga
(fistule arterio-venoase, zone neventilate, dar perfuzate). Valoarea normală a raportului
VA/Q = 0,8. Hipercapnia este determinată, în principal, de hipoventilația alveolară (prin
disfuncția mușchilor inspiratori) și, mai rar, de tulburările de VA/Q.
4. Hipertensiunea pulmonară (HTP) implică următoarele mecanisme: vasoconstricția
cronică, disfuncția endotelială cu tendința de proliferare a celulelor musculare netede,
reducerea anatomică a patului vascular pulmonar (emfizem) și remodelarea peretelui
arterial pulmonar. Consecința sistemică a hipoxemiei cronice este poliglobulia ce poate
duce la o creștere a vâscozității sangvine cu agravarea consecutivă a HTP.
5. Cordul pulmonar cronic (CPC) este definit ca hipertrofia și dilatația ventriculul drept
consecutivă unor boli ce afectează funcția sau/și structura pulmonului cu excepția cazurilor
în care afectarea pulmonară este consecința bolilor cordului stâng sau bolilor cardiace
congenitale. Peste 70% din cazurile de CPC sunt cauzate de BPOC. Hipertrofia ventriculară
dreaptă (HVD) constituie elementul principal în definirea și diagnosticul CPC. HVD este
secundară creșterii postsarcinii prin hipertensiune pulmonară cronică. Insuficiența cardiacă
dreaptă se instalează, de obicei, în fazele avansate ale bolii.
MORFOPATOLOGIE
In BPOC sunt implicate 3 mecanisme:
1. Inflamația cronică (Figura 1.1.1): fumul de țigară, precum și ceilalți factori de poluare
produc microagresiuni repetitive asupra mucoasei bronșice necesitând intervenția unor
mecanisme reparatorii; sunt reținute la nivelul peretelui bronșic macrofage activate-, acestea
eliberează factorul de necroză tumorală (TNF-a), interleukina 8, leucotriena B4 cu
inducerea inflamației neutrofilice. Neutrofilele secretă câteva proteinaze (elastaza,
catepsina G, colagenaza - o metaloproteinază) care contribuie la distrucția parenchimului
pulmonar și hipersecreția cronică de mucus. Limfocitele T CD 8 participă la geneza BPOC
prin eliberarea TNF-a producând citoliza și apoptoza celulelor epiteliale alveolare.
2. Dezechilibrul proteaze-antiproteaze (Figura 1.1.2) explică distrugerea peretelui alveolar;
catepsina, elastaza și hidrolazele sunt cele mai active proteaze, fiind produse de
polimorfonucleare neutrofile (PMN), macrofage, mastocite. aiAT, reactant de fază acută,
este cel mai puternic inhibitor al elastazei. S-a observat că pacienții cu un deficit de a-1-
antitripsină au o tendință crescută către apariția emfizemului. Elastaza secretată de neutrofile
este capabilă să digere plămânul, acest lucru fiind împiedicat de ai AT. De aceea, emfizemul
apare în condițiile unei activități proteazice crescute, pe fondul unui deficit de a-1-
antitripsină.
3. Stresul oxidativ: formarea de oxidanți în exces sau cantități insuficiente de antioxidanți
conduce la apariția stresului oxidativ. Fumul de țigară este bogat în agenți oxidanți; la
rândul lor, PMN și macrofagele activate produc molecule oxidante (peroxizi). Moleculele
oxidante inhibă a, AT favorizând acțiunea proteazelor.
Din punct de vedere anatomo-patologic, BPOC afectează întreaga structură pulmonară (căile
aeriene mari, căile aeriene mici, parenchimul pulmonar, vascularizația pulmonară).
21
APARATUL RESPIRATOR
Obstrucție
de cai aeriene Dis funcție
muscti latura
membre
iiitlanuitie
superioare
Disfiuicțw
intico-ciiiaia
Remot e aie
bioiisica
Figura 1.1.1: Mecanismele patogcnicc în BPOC.
Căile aeriene mari. Principalele modificări de la acest nivel constau în hiperplazia și

hipertrofia glandelor producătoare de mucus situate în submucoasa căilor respiratorii mari,
cartilaginoase. Mucoasa apare congestionată și îngroșată, umedă, acoperită cu o importantă
cantitate de secreție mucoasă sau mucopurulentă. Indicele Reid, care exprimă raportul dintre
grosimea stratului glandular și grosimea peretelui bronșic între epiteliu și cartilaj este mai mare de
0,4 în raport direct cu gravitatea procesului inflamator cronic. în jurul glandelor se observă infiltrate
limfoplasmocitare, dar și granulocite. în formele avansate apare țesut de granulație și proliferarea
țesutului conjunctiv. Epiteliul prezintă ulcerație, ca și zone de metaplazie pavimentoasă, uneori cu
modificări displazice; acest aspect este mult mai evident la fumători. Alte modificări inconstant
întâlnite sunt hipertrofia moderată a musculaturii netede bronșice și bronhospamul.
Căile aeriene mici. Sediul principal al obstrucției în BPOC este reprezentat de căile aeriene
mici (periferice) <2 mm. Modificările caracteristice constau în metaplazia celulelor mucipare,
înlocuirea celulelor secretaire de surfactant cu celulele mucosecretoare, infiltrat inflamator format
din neutrofile, limfocite T CD8 activate, fibroblaste și macrofage. Reducerea surfactantului este
răspunzătoare de creșterea tensiunii superficiale la interfața aer-țesuturi. Toate aceste modificări,
împreună cu fibroza peretelui bronșiolar și, consecutiv, diminuarea lumenului bronșic duc la
apariția sindromului obstructiv “de căi mici”.
Parenchimul pulmonar. Leziunea caracteristică este emfizemul pulmonar caracterizat prin
dilatarea căilor aeriene distale bronhiolei terminale, interesând bronhiola respiratorie, conductele
alveolare, sacii alveolari, alveolele pulmonare, cu creșterea conținutului aeric al plămânului și
distracția septurilor alveolare.
După localizare și din punct de vedere anatomo-patologic emfizemul pulmonar se clasifică în:
- emfiizem centrolobular se întâlnește mai frecvent la fumători; procesul este mai sever în
porțiunea centrală, cu păstrarea structurilor periferice ale lobulului (vascularizația); predomină
în lobii superiori; ventilația este deficitară, dar circulația este prezervată; fiziopatologic se
aseamănă cu un shunt dreapta-stânga; evoluează spre emfizem panacinar;
- emfizem panacinar (panlobular): distrucția interesează întreg lobul atât în ceea ce privește
structurile respiratorii, cât și cele vasculare (se aseamănă cu exereza pulmonară); predomină în
lobii inferiori; se asociază frecvent cu deficitul de a-l-antitripsină. Unii bolnavi cu BPOC
dezvoltă bule voluminoase cu importante consecințe fiziopatologice;
- periseptal interesează spațiile aeriene din lungul septurilor; poate fi uni- sau bilateral;
- cicatricea! se caracterizează prin distincție focală;
- bulos caracterizat prin bule de emfizem cu diametrul >lcm cu perete foarte fin; se poate
complica cu pneumotorax.
22
LI. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)
Vascularizația pulmonară. Hipoxia alveolară induce vasoconstricție pulmonară hipoxică care

la rândul său determină modificări structurale în peretele vascular (hipertrofia mediei, hiperplazie
intimală, hipertrofia adventicei). Modificările morfologice vasculare interesează arterele musculare
mici. Hipertrofia marcată a mediei arteriolare asociată cu hiperplazia și fibroza intimală determină
obliterarea parțială sau totală a vasului. Consecința hipoxiei cronice alveolare este insuficiența
respiratorie cronică.
Figura 1.1.2: Mecanisme celulare în BPOC.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
în BPOC se descriu două sindroame clinice, în funcție de predominanța bronșitei sau a
emfizemului. Simptomatologia caracteristică este reprezentată de tuse cu expectorație cronică și
dispnee de efort.
Tușea este simptomul dominant fiind declanșată de prezența secrețiilor bronșice la nivelul
epiteliului alterat. Inițial este matinală (“toaleta bronșică ”), ulterior se poate permanentiza, dar este
rareori nocturnă (diagnostic diferențial cu astmul bronșic). Accesul de tuse determină creșterea
presiunii intratoracice urmată de scăderea întoarcerii venoase și a debitului cardiac, putând conduce
uneori la sincopă.
Sputa este frecvent muco-purulentă și în cantitate moderată, iar în caz de suprainfecție poate
deveni fetidă și abundentă cantitativ (bronhoree). Apariția sputei hemoptoice impune efectuarea
examenului fibrobronhoscopic.
Dispneea apare ca urmare a obstrucției inflamatorii bronșice. Este resimțită de pacient ca “lipsă
de aer”, senzație de sufocare. Dispneea se poate agrava datorită suprainfecțiilor bacteriene,
efortului fizic excesiv, asocierii de comorbidități (tromboembolism pulmonar, insuficiență
cardiacă, ciroză hepatică) sau utilizării medicației psiholeptice. Inițial, dispneea este de efort, cu
evoluție progresivă către dispnee de repaus și utilizarea mușchilor respiratori accesori (frecvent
când VEMS <30%). Uneori dispneea se însoțește de wheezing (respirația zgomotoasă) prin
obstrucția fluxului de aer.
Forma predominant bronșitică

Produce aspectul de “blue bloater ” sau albastru-buhăit (Figura 1.1.3). Pacientul este, de obicei,
supraponderal, tahipneic, prezintă cianoză la nivelul buzelor și la nivelul patului ungveal. în stadiile
avansate apare hipocratismul digital (Figura 1.1.4). Debutul este insidios, vârsta este cuprinsă între
40-60 ani. Pacientul are un istoric de tuse cronică productivă, inițial apărută doar în sezonul rece,
23
APARA TUL RESPIRA TOR
ulterior devine permanentă și severă. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza toracelui, prin
solicitarea musculaturii intercostale și a diafragmului. Dispneea apare mai întâi la efort sau sub
forma unor accese paroxistice. în final dispneea conduce la scăderea capacității de muncă. Edemele
sunt asociate insuficienței cardiace drepte.
Figura 1.1.3: Aspect “Blue bloater”. Figura 1.1.4: Degete hipocratice.
La examenul căilor aeriene superioare se constată secreții purulente nazale și edem al luetei
(constant în bronșita tabagică).
• Inspecție: torace de conformație normală sau globulos.
• Palpare: vibrații vocale normal transmise sau diminuate.
• Percuție: sonoritate pulmonară normală sau crescută.
• Ascultație: murmur vezicular accentuat, raluri ronflante și sibilante cu localizare modificată
de tuse; ralurile bronșice sunt cauzate de mișcările secrețiilor nedrenate din căile aeriene
centrale. Ascultația cordului:
- zgomot 2 accentuat în focarul pulmonarei (semn de HTP)
- galop protodiastolic (în momentul apariției insuficienței cardiace drepte)
- uneori suflu holosistolic tricuspidian (indică regurgitarea tricuspidiană
funcțională).
Examenul radiologie relevă accentuarea desenului bronhovascular, cu sau fără
hipertransparență pulmonară, artere pulmonare cu diametrul crescut la nivelul hilurilor,
cardiomegalie.
Forma predominant emfizematoasă

Realizează aspectul roz-gâfâitor (“pinkpuffer”). Pacientul prezintă, de obicei, dispnee de efort
cu evoluție progresivă către dispnee de repaus; tușea este uscată, iritativă fiind accentuată de efort,
de contactul cu aer rece sau poluat; în emfizemul de tip centrolobular predomină tușea cu
expectorație mucoasă și muco-purulentă; în emfizemul de tip panlobular, dispneea predomină
asupra expectorației fiind cvasicontinuă, accentuată de eforturi minime și de tușea uscată,
chinuitoare. Tipul constituțional este de obicei astenic, scăderea ponderală datorându-se efortului
respirator cu consum caloric consecutiv.
• Inspecție: regiunea cervicală pare scurtată datorită ascensiunii sternului și claviculelor,
jugularele sunt turgescente și cresc în volum în cursul fiecărui inspir; mușchii
24
LI. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂCRONICĂ (BPOC)
sternocleidomastoidicni și scaleni prezintă contracții evidente la fiecare inspir; toracele este

expansionat (emfizematos); fosele supraclaviculare șterse bombează în expir; diametrele
antero-posterior și lateral sunt crescute, spațiile intercostale lărgite, unghiul epigastric obtuz,
coastele imobile. în formele avansate se constată aspirația inspiratorie a bazei toracelui către
planul sagital, realizând respirația paradoxală (semnul Hoover). Expirul este prelungit, cu
buzele protruzionate pentru a crește presiunea expiratorie în căile aeriene mici și a împiedica
colapsul lor precoce. Poate fi prezent semnul Harzer (pulsația ventriculului drept hipertrofiat
în epigastru sau parasternal drept); apare în insuficiența ventriculară dreaptă;
• Palpare: freamăt pectoral diminuat simetric bilateral;
• Percuție: hipersonoritate pulmonară cu extinderea limitei inferioare a plămânului, coborârea
matității hepatice, micșorarea matității cardiace;
• Ascultația oferă principalele semne pentru diagnostic: diminuarea murmurului vezicular cu
prelungirea expirului, predomină ralurile bronșice uscate (ronflante și sibilante), uneori
subcrepitante (mai ales în perioadele de acutizare). Auscultația cordului relevă zgomote
cardiace diminuate.
Gradul de dispnee pentru pacienții cu BPOC se cuantifică cu ajutorul scalei MRC (Medical
Research Council):
■ stadiul 0: absența dispneei indiferent de intensitatea efortului fizic
■ stadiul 1: dispnee ușoară (la efort fizic marcat)
■ stadiul 2: dispnee moderată - necesitatea de a se opri la urcarea unui etaj
■ stadiul 3: dispnee severă - oprirea după 100 m de mers pe teren plat
■ stadiul 4: dispneefoarte severă - apariția dispneei la cele mai mici gesturi (îmbrăcat, pieptănat).
Semnele fizice de severitate ale BPOC sunt:
G tahipneea (frecvența respiratorie (FR) >25/minut)
G tahicardia (AV >110/minut)
G utilizarea mușchilor respiratori accesori
G semnele de hipercapnie (agitația psihomotorie, flapping tremor, somnolența, alterarea
conștienței).
La pacienții obezi, cu aspect de “blue bloater'’ trebuie exclus sindromul de apnee în somn
caracterizat prin episoade de apnee, sforăit, microtreziri, somnolență diurnă, cefalee matinală,
tulburări de atenție, memorie și funcție cognitivă.
în stadiile avansate ale BPOC apare scăderea ponderală cu evoluție progresivă către cașexie
(“cașexia pulmonară”).
b. Explorări paraclinice
• analize de laborator: VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) accelerat, proteina C reactivă
(PCR) crescută, poliglobulie (Ht >60%), leucocitoză cu neutrofilie în perioadele de acutizare;
• determinarea a-l-antitripsinei; nivelul seric normal al ai AT = 1,0-2,5 g/1;
• examenul microbiologic este necesar pentru a exclude etiologia TBC; de obicei evidențiază
floră patogenă, comună pentru căile respiratorii;
• explorările funcționale respiratorii sunt reprezentate de spirometrie, pletismografia
corporeală și factorul de transfer pentru monoxidul de carbon;
- spirometria (Figura 1.1.5) evidențiază disfuncția ventilatorie de tip obstructiv - scăderea
VEMS, scăderea indicelui Tiffeneau sub 70% (Indicele Tiffeneau = VEMS/CV x 100);
- pletismografia corporeală sau tehnica de diluție a heliului măsoară volumele pulmonare
statice (volumul residual (VR), capacitatea pulmonară totală (CPT) și raportul VR/CPT) și
relevă hiperinflația pulmonară; heliul este un gaz inert care nu traversează membrana
alveolo-capilară;
25
APARATUL RESPIRATOR
- factorul de transfer pentru monoxidul de carbon (DLCO) obiectivează afectarea

parenchimală funcțională determinată de emfizem;
NB! Spirometria este standardul de aur în diagnosticul BPOC. Trebuie efectuată la toți pacienții
cu expunere la noxe respiratorii de orice tip, la cei cu istoric familial de boală cronică respiratorie
și la pacienții cu simptomatologie prezentă (tuse, expectorație, dispnee).
Pulmonary Function Test Results
Visit date 213/2017

Patient code Age 74
Sunsanae Gender Male
Name Height, cm 172
Date of bsrtti 12/4/1042 Weight, kg 50
Ethnic group Caucasian BMI 20.28
Smoke No smoker Pack-Year
Patient group
FEV1%
Moderate Obstruction
No Significant BnonchodH.
WARNING: FEF2575 PRE = 41%Pred_. CHG FEF2575 = 43%
Best values from all loops
paramstars LLH ULN PRE %Praa POST
FVC L 2.48 4.58 2.81 «0 -1.13 2.93 4
FEV1 L 1.90 3.63 1.79 65 -1.85 1.97 10
FEV1% % 687 80.0 63.70 81 -245 67.20 5
PEF MB 4.17 11.00 2.92 38 -2.24 3.42 17
Figura 1.1.5: Evaluare spirometrică: Disfuncție ventilatorie moderată (VEMS 65%; 80-70% = ușoară, 70-60% =
moderată, 60-50% = moderat-severă, 50-35% = severă, <35% = foarte severă) de tip obstructiv (FEV1% 63,7%
[<70%] postbronhodilatație 67,2%; FVC 80%) cu reversibilitate sub 12% și sub 200 ml la testul de bronhodilatație
(Ventolin 400 mcg, inhalator).
• testul de reversibilitate bronhodilatatoare este recomandat pentru a exclude diagnosticul de

astm bronșic; răspunsul la beta-agoniști apare în decurs de 10-15 minute de la inhalarea
acestora; obstrucția este considerată reversibilă dacă valoarea VEMS crește cu mai mult de
12% sau 200 ml după inhalarea bronhodilatatorului;
• gazometria indică în cazurile grave hipoxemie (scăderea PaCh sub 60 mmHg și SaCh sub 90%)
cu hipercapnie (creșterea PaCCh peste 45 mmHg);
• ECG: undă P de tip “P pulmonar” (dilatație atrială dreaptă), axa QRS deviată la dreapta,
hipertrofie ventriculară dreaptă ± bloc de ramură dreaptă (BRD);
• polisomnografia reprezintă investigația diagnostică a sindromului de apnee în somn.
c. Metode imagistice
Radiografia toracică (Figura 1.1.6) se recomandă la toți pacienții cu BPOC, pentru a exclude
suprapunerea altor afecțiuni (neoplasm bronhopulmonar, tuberculoză pulmonară (TBC) activă,
insuficiență cardiacă, pneumotorax). Poate evidenția hipertransparență pulmonară,
26
1.1. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂCRONICĂ (BPOC)
orizontalizarea coastelor cu spații intercostale lărgite, hiperinflație cu coborârea și aplatizarea

diafragmului, lărgirea spațiului retrosternal, sau accentuarea desenului bronhovascular (în
BPOC predominant bronșitic), cu sau fără hipertransparență pulmonară, artere pulmonare cu
diametrul crescut la nivelul hilurilor și cardiomegalie.
Figura 1.1.6: Aspecte radiologice: pacient obez cu BPOC (a) și pacient cu emfizem pulmonar (b).
Ecocardiografia furnizează date despre existența și severitatea HTP: dilatarea cavităților

cardiace drepte, hipertrofia VD, prezența regurgitării tricuspidiene, disfuncția globală a VD,
estimarea neinvazivă a presiunii din artera pulmonară.
Fibrobronhoscopia exclude neoplasmul, corpii străini, tuberculoza, permițând aspiratul
bronșic/biopsia.
Tomografia computerizată este mai rar utilizată; permite un diagnostic precis și precoce în cazul
emfizemului pulmonar și totodată exclude alte patologii.
Scintigrafia pulmonară ventilație/perfuzie poate evidenția zone de hipoperfuzie.
Evaluarea combinată a BPOC

O înțelegere a impactului BPOC asupra fiecărui pacient combină evaluarea simptomatică cu
clasificarea spirometrică și/sau riscul de exacerbări ale pacientului, utilizând totodată și
instrumentul de evaluare „ABCD“ al clasificării GOLD (Tabel 1.1.1 și Figura 1.1.8).
Tabel nr. 1.1.1: Clasificarea spirometrică GOLD a BPOC.
Stadiul Caracteristici
I BPOC ușoară VEMS/Capacitatea vitală forțată (CVF) postbronhodilatație <70%; VEMS
>80% din valoarea prezisă ± tuse ± expectorație
II BPOC medie VEMS/CVF postbronhodilatație <70%; 50% <VEMS <80% din valoarea
prezisă; dispnee de efort
III VEMS/CVF postbronhodilatație <70%; 30% <VEMS <50% din valoarea
BPOC severă prezisă; agravarea progresivă a dispneei cu exacerbări repetate
VEMS/CVF postbronhodilatație <70%; VEMS <30% sau VEMS <50% din
IV BPOC foarte severă valoarea prezisă + Insuficiență respiratorie cronică sau semne clinice de
insuficiență cardiacă dreaptă (CPC)
Evaluarea dispneei la pacientul cu BPOC se face conform chestionarului modificat al

Consiliului Britanic de studii medicale (mMRC) (Tabel 1.1.2), deoarece chestionarul mMRC
reflectă eficient și alte determinări ale stării de sănătate și estimează riscul viitor de mortalitate.
27
APARATUL RESPIRATOR
Tabel nr. 1.1.2: Scala de dispnee mMRC.
Se bifează căsuța corespunzătoare situației pacientului (0 singură căsuță, răspuns unic): grade 0-4
mMRC grad 0 □ Dificultate în respirație doar la efort susținut.
mMRC grad 1 □ Dificultate în respirație la mers în pas alert sau la urcatul unei pante ușoare.
mMRC grad 2 □ Merge mai încet decât alte persoane de aceeași vârstă din cauza lipsei de aer sau
trebuie să se oprească și să tragă aer în timpul mersului în ritmul său propriu.
mMRC grad 3 □ Trebuie să se oprească să respire după 100 de metri sau
după câteva minute de mers pe teren plat.
mMRC grad 4 □ Lipsa de aer împiedică pacientul să iasă din casă sau când se îmbracă/dezbracă.
Un grup de experți internaționali au realizat chestionarul CAT (COPD Assessment Test). CAT
(Figura 1.1.7) trebuie completat de către pacient și interpretat de medic, fiind folosit la toate
controalele ulterioare. Chestionarul conține un număr redus de întrebări, formulate simplu, pe
înțelesul tuturor pacienților și acoperă o mare varietate de elemente cheie care au un impact asupra
calității vieții pacienților cu BPOC.
Exemplu: Sunt foarte fenclt(ă) Sunt foarte trist(a)

SCOR
Nu tuțo»c niciodată ( H ) ■( '( Tușesc fot timpul
Nu *imt nlcio teruiune în Simt o tensiune puternici în

piept piept
Când urc un deal 5.111 o scara Când urc un deal sau o scară
d© ta un etaj ta altul, nu de la un ©t.aj Ia altul, gâfâi
gâfâi foarte mult
Nu sunt limitat privind Sunt foarte? limitat în

desfășurarea nlchmeî privința activităților
activități acasă desfâsurate acasă
Am încredere să plec de Nu am deloc încredere sa

acasă, în ciuda bolii mele plec dc acasă din cauza boli*
pulmonar*© mele pulmonare
_ -_ _ _ __________ __
f ■■■ ' •.... .................................. " " ........ '-•-■■■’X
Nu dorm profund din. cauia

Dorm profund
.... bolii mele pulmonar©
Referința: Jones et al. ERJ 2009; 34 (3); 648-54.

SCOR
TOTAL
Figura 1.1.7: Model de completare a chestionarului CAT.
Această schemă de clasificare poate facilita luarea în considerare a terapiilor individualizate

(prevenirea exacerbărilor versus ameliorarea simptomelor și permite ghidarea strategiilor
terapeutice de escaladare pentru un anumit pacient.
28
1.1. BRONHOPNEUMOPATIA 0BSTRUCT1VĂ CRONICĂ (BPOC)
Diagnostic Evaluarea obstrucției Evaluare

confirmat prin fluxului de aer din simptome/risc de
spirometrie căile respiratorii exacerbări
Istoricul de
FEVi
(% din prezis)
FEV1/FVC < 0.7 GOLD 1 >80
post- GOLD 2 50-79
bronhodilatator GOLD 3 30-49
GOLD 4 <30
Simptome
Figura 1.1.8: Instrumentul de evaluare ABCD (al exacerbărilor și al severității subiective) revizuit.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Astmul bronșic: istoric familial de astm (± modificări atopice: rinită alergică, vegetații
adenoide, eozinofilie, titru crescut al Ig E), accese de dispnee nocturnă, debut la vârste tinere,
reversibilitate la betamimetice sau corticosteroizi, valori normale ale coeficientului de transfer.
• Bronșiectazia: cantitate mare de spută purulentă, suprainfecții bacteriene repetitive,
auscultator - ronchusuri, radiografie - dilatații bronșice cu îngroșarea pereților bronșici.
• Tuberculoza: debut la orice vârstă, anamneză pozitivă pentru interacțiunea cu bolnavi de
tuberculoză, confirmare bacteriologică, radiografie - infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare.
• Insuficiența cardiacă congestivă: din punct de vedere funcțional se caracterizează prin
sindrom restrictiv și nu obstructiv, auscultator - raluri fine, radiologie - cardiomegalie,
ecocardiografic - reducerea fracției de ejecție a VS.
• Bronșiolita obliterantă: debut la vârste tinere și la nefumători, majoritatea asociază sinuzită
cronică, radiologie - prezența de microopacități difuze nodulare centrilobulare și hiperinflație.
• Panbronșiolită difuză: este observată preponderent la pacienți de origine asiatică, majoritatea
pacienților sunt bărbați și nefumători, aproape toți au sinuzită cronică, radiologie (radiografia
și HRCT toracic) - opacități difuze microndulare centrolobulare și hiperinflație.
• Mucoviscidoza: afecțiune ereditară, deficit total/parțial de a-l-antitripsină.
PREVENȚIE. PROFILAXIE
1. Eliminarea factorilor de risc (profilaxia primară)
ă combaterea tabagismului (vezi și capitolul II.2): cea mai eficientă metodă de reducere a
riscului de dezvoltare a BPOC; se utilizează psihoterapia în vederea creșterii motivației
și a complianței; se poate recurge și la metode farmacologice.
V eliminarea sau reducerea expunerii la noxe profesionale
'A scăderea ponderală
29
APARATUL RESPIRATOR
2. Profilaxia secundară
S vaccinarea antipneumococică (cu vaccinurile anti-pnumococice, PCV 13 și PPSV 23) cu
rapel la 5 ani este recomandată pacienților cu vârsta >65 ani sau VEMS <40%; PPSV 23
se recomandă și pacienților mai tineri cu BPOC care prezintă comorbidități
semnificative, cum ar fi boli cardiace sau pulmonare cronice.
V vaccinarea antigripală anuală se recomandă tuturor pacienților cu BPOC;
V asanarea focarelor infecțioase (ORL, stomatologice);
V imuno stimul area cu produși bacterieni poate preveni frecvența exacerbărilor (Broncho-
Vaxom lcp/zi, 10 zile/lună, 3 luni consecutiv).
TRATAMENT
a. Nonfarmacologic
> Oxigenoterapia de lungă durată (OLD) (>15 ore/zi) este indicată pacienților cu insuficiență
respiratorie cronică. Beneficiile OLD constau în: ameliorarea ratei de supraviețuire, previne
agravarea HTP și CPC, ameliorarea condițiilor de hematoză și a calității somnului,
îmbunătățirea funcției neuropsihice, reducerea policitemiei, reducerea dispneei, ameliorarea
funcției ventriculului stâng și drept.
OLD se efectuează în:
• Hipoxemie severă: PaOi <5 mmHg sau SaOi <88% în repaus.
• Hipoxemie diurnă cu PaO2 = 55-59 mmHg cu semne de cord pulmonar,
hipertensiune pulmonară, edeme periferice în cadrul unei insuficiențe cardiace
congestive sau policitemie (Ht >55%, Hb >16 g/1).
• Episoade anterioare de decompensare respiratorie.
• Durata este de minim 15-18 ore, iar debitul poate fluctua de la 1-5 1/minut.
Sursele de oxigen pot fi: O2 gazos comprimat, O2 lichid vaporizat și reîncălzit, concentratoarele
de O2. Sistemele de racordare sunt măștile faciale (Venturi), canulele nazale, cateterele
transtraheale. Se interzice depozitarea surselor de oxigen în apropierea surselor termice.
> Reabilitarea pulmonară este un program interdisciplinar ce include pneumolog, specialistul în
recuperare și balneofiziokinetoterapie, cardiolog, medic de familie, nutriționist, psiholog.
Obiectivele programului de reabilitare sunt: creșterea calității vieții, ameliorarea dispneei,
creșterea toleranței la efort fizic, diminuarea oboselii musculare, corectarea stării de nutriție,
reducerea numărului și a duratei de spitalizare, reducerea manifestărilor depresive și a stărilor
de anxietate provocate de BPOC. Kinetoterapia constă în: exerciții de respirație (utilizarea
posturilor de relaxare a musculaturii abdomino-toracice și de facilitare a respirației
abdominale), educarea tusei, drenaj postural însoțit de tapotaj, gimnastică medicală și
antrenament la efort dozat (exerciții simple pentru păstrarea mobilității articulare și a tonusului
muscular). Programul de reabilitare include și consiliere nutrițională. Dcnutriția se întâlnește la
aproximativ 50% din pacienții cu BPOC. Scăderea ponderală conduce la diminuarea masei
musculare cu scăderea consecutivă a capacității contractile (este afectată atât musculatura
inspiratorie, cât și cea expiratorie). Alimentația trebuie să fie echilibrată, aducând un aport
caloric adecvat, fără exces de carbohidrați (se sintetizează cantități suplimentare de CO2). Se
recomandă și un aport lichidian adecvat pentru fluidificarea și mobilizarea secrețiilor.
b. Farmacologic
> Tratamentul curativ
1. Bronhodilatatoarele reprezintă medicația de elecție în tratamentul BPOC; relaxează
musculatura bronșică și ameliorează dispneea. Se utilizează cu predilecție administrarea
30
1.1. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)
inhalatorie prin aerosoli, spacere, dispozitive cu pulbere sau diskhaler. Bronhodilatatoarele

se clasifică în 3 categorii:
I. Betamimeticele acționează asupra receptorilor P2 de la nivel traheobronșic.
Activează proteinele G determinând creșterea intracitoplasmatică de AMPC
(adenozin-3,5-monofosfat ciclic). Pot fi cu durată scurtă de acțiune sau cu durată
lungă de acțiune:
• Betamimeticele cu durată scurtă de acțiune: Salbutamol (Ventolin),
Fenoterol, Terbutalina. Au efecte imediate cu durată de acțiune între 4-6
ore. Se administrează în criză 1-2 puff-uri, dar nu mai mult de 8 puff-uri/zi.
Efecte secundare: tahicardie, hipopotasemie, tremor; folosirea în mod
regulat poate determina tahifilaxie.
• Betamimeticele cu durată lungă de acțiune: Salmeterol, Formoterol — 1
puff x 2/zi și Indacaterol 1 puff/zi; efectul bronhodilatator se instalează în
10-15 minute de la inhalare și durează 12 ore; din acest motiv nu se prescriu
în criza de bronhospasm; reprezintă tratament de fond în BPOC; alte
exemple: Oladaterol, Vilanterol.
II. Anticolinergicele sunt preparate de elecție în BPOC stadiile II-IV; facilitează
bronhodilatația prin blocarea receptorilor muscarinici Mi, M2, M3. Bromura de
ipratropium reduce volumul sputei; durata de acțiune este de 6-8 ore, putându-se
administra ca soluție inhalată prin nebulizare sau sub formă de aerosol dozat cu
spacer. Tiotropium (Spiriva) este un anticolinergic cu durată lungă de acțiune ceea
ce permite administrarea în doză unică zilnică. Se prezintă sub formă de capsule
de 18 pg cu pulbere inhalatorie. Efectele adverse sunt minime: xerostomie, retenție
urinară, constipație, uneori apariția unui gust metalic; exemple de combinații de
beta2-agoniști plus anticolinergice cu durată scurtă de acțiune într-un singur
dispozitiv: Fenoterol/Ipratropium, Salbutamol/Ipratropium; exemple de
combinații de beta2-agoniști plus anticolinergice cu durată lungă de acțiune într-
un singur dispozitiv: Indacaterol/Glicopironiu, Fonnoterol/Glicopironiu.
III. Metilxantinele reduc tonusul musculaturii netede prin acțiune directă inhibând
fosfodiesteraza. Stimulează central respirator bulbar, cresc clearance-ul muco-
ciliar, au efect inotrop pozitiv și cresc debitul cardiac. Efectele adverse sunt
reprezentate de tahicardie, palpitații, grețuri, vărsături, convulsii (mai ales în cazul
administrării i.v. rapide). Preparatul Miofilin se poate administra i.v. LENT (fiole
de 240 mg) în sindromul obstructiv sever. Formele retard (Teotard 200 mg,
Teotard 350 mg) sunt utilizate în cazul asocierii sindromului de apnee în somn.
Toxicitatea teofilinelor este direct proporțională cu doza administrată. Se
recomandă precauție la pacienții vârstnici care pot prezenta un timp de înjumătățire
prelungit. La acești pacienți este necesară monitorizarea teofilinemiei (valori
normale = 15-20 g/ml).
2. Corticosteroizii (CS) acționează prin diminuarea edemului mucoasei bronșice și a
hipersecreției. Efectul terapeutic se instalează după 3-7 zile de tratament (nu sunt activi în
criză). Corticosteroizii inhalatori se recomandă la pacienții simptomatici cu VEMS < 60%
și cu exacerbări frecvente. Nu se indică ca monoterapie în BPOC. CS inhalatori nu
influențează rata declinului VEMS. Corticosteroizii i.v. (Hidrocortizon hemisuccinat) sunt
rezervați formelor ce asociază insuficiență respiratorie cu hipoxemie și hipercapnie.
Corticoterapia orală cronică este contraindicată datorită efectelor adverse (osteoporoză,
imunodepresie, miopatie cortizonică, hiperglicemie) ce pot agrava insuficiența respiratorie.
31
APARATUL RESPIRATOR
3. Terapia bronhodilatatoare combinată - asocierea dintre un corticosteroid inhalator și un

bronhodilatator cu durată lungă de acțiune (ex. Seretide: Fluticazonă + Salmeterol)
îmbunătățește funcția pulmonară, ameliorează calitatea vieții și reduce numărul
exacerbărilor. Alte exemple de combinații de beta2-agoniști cu durată lungă de acțiune plus
corticoizi, într-un singur dispozitiv: Formoterol/Budesonide, Formoterol/Beclometazonă,
F ormoterol/Mometazonă.
4. Antibioticoterapia este utilă în perioadele de acutizare; sunt recomandate antibioticele cu
spectra larg.
5. Mucoliticele (Bromhexin, Acetilcisteina, Erdosteina) cresc clearance-ul sputei și lizează
dopurile de mucus. Ultimele două diminuă stresul oxidativ prin efectele lor antioxidante.
6. Inhibitorii de fosfodiesterază-4 (Roflumilast) îmbunătățesc funcția pulmonară și reduc
exacerbările moderate și severe.
c. Intervențional
Manevre endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare, utile la pacienți selectați cu
emfizem în stadiu avansat.
d. Chirurgical
> Tratamentul chirurgical se ia în considerare doar în cazurile grave de BPOC fără
ameliorare la alte metode de tratament. Pentru tratamentul chirurgical se selecționează
pacienții cu VEMS <35%, PaO2 <55-60 mmHg, PaCO2 >50 mmHg cu semne de
hipertensiune pulmonară.
V Bulectomia este rar recomandată, beneficiul observându-se doar la pacienții ce au sistat
fumatul.
V Pneumectomia subtotală se realizează doar în cazurile unor pacienți cu emfizem sever.
V Reducerea chirurgicală a volumului pulmonar se indică în scopul creșterii
elasticității prin disecția mai multor regiuni ale plămânului hiperdestins la pacienții cu
emfizem difuz, neomogen.
V Transplantul pulmonar se indică în BPOC stadiul IV cu VEMS <25% din valoarea
prezisă, PaO2<55 mmHg, PaCO2>60 mmHg și hipertensiune pulmonară secundară.
Managementul în BPOC stabil

Obiectivele tratamentului BPOC stabil sunt:
• reducerea simptomelor (ameliorarea simptomelor, îmbunătățirea toleranței la efort și
îmbunătățirea stării de sănătate)
• reducerea riscului (prevenirea progresiei bolii, prevenirea și tratarea exacerbărilor și
reducerea mortalității).
O propunere de model pentru inițiere și ulterior escaladare și/sau de-escaladare în managementul
farmacologic al BPOC în funcție de evaluarea personalizată a simptomelor și riscului de exacerbări
este prezentată în tabelele 1.1.3 și 1.1.4.
Managementul exacerbărilor BPOC

Exacerbarea reprezintă orice eveniment apărut în evoluția naturală a bolii care accentuează
dispneea, tușea și expectorația pacientului. Infecțiile bronșice sunt cele mai fecvente cauze ale
exacerbărilor.
32
LI. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVE CRONICĂ (BPOC)
Tabel 1.1.3: Schemă generală de tratament în funcție de stadiul BPOC.
Stadiul Medicația
BPOC stadiul I Betamimeticele cu durată scurtă de acțiune la nevoie
Betamimeticele cu durată lungă de acțiune (unice sau în asociere) +
BPOC stadiul II Betamimeticele cu durată scurtă de acțiune la nevoie +
Reabilitare pulmonară
BPOC stadiul III Betamimeticele cu durată scurtă de acțiune la nevoie +
Reabilitare pulmonară + Corticosteroizi inhalatori
BPOC stadiul IV Betamimeticele cu durată scurtă de acțiune la nevoie + Reabilitare pulmonară +
Corticosteroizi inhalatori + Oxigenoterapie de lungă durată
Tabel 1.1.4. Tratamentul farmacologic în funcție de gradul GOLD (căsuțele și săgețile evidențiate diferențiat - în
culoare verde - arată căile de tratament preferate).
AMDLA - antagoniștii antimuscarinici cu durată lungă de acțiune; BADLA - beta2-agoniști cu durată lungă
de acțiune; CSI - corticosteroizi inhalatori.
Agenții bacterieni implicați sunt: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,

Legionella pneumophilla, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa. Dintre virusuri s-a
remarcat o prevalență crescută a virusurilor gripale și paragripale, rinovirusurile, adenovirusurile.
Terapia de urgență în exacerbarea BPOC urmărește corectarea oxigenării tisulare, ameliorarea
bronhospasmului și tratamentul etiologic.
33
APARATUL respirator
Beta-agoniștii inhalatori cu durată scurtă de acțiune, însoțiți sau nu de anticolinergice cu durată

scurtă de acțiune, sunt recomandați ca bronhodilatatoare inițiale în tratamentul unei exacerbări
acute.
Terapia de întreținere cu bronhodilatatoare cu durată lungă de acțiune trebuie inițiată cât mai
repede posibil înainte de externarea din spital.
Corticosteroizii sistemici sunt indicați în exacerbările formelor medii sau severe. Ameliorează
simptomatologia și întârzie apariția de noi exacerbări. Durata tratamentului este de 7-10 zile cu
scăderea progresivă a dozelor. Pe perioada corticoterapiei se recomandă regim alimentar hiposodat
și hipoglucidic, cu administrarea de protectoare gastrice și monitorizarea glicemiei.
Uzual, antibioterapia este empirică: beta-lactamine (Augmentin 1 g x 2/zi), cefalosporine de
generația a Il-a (Cefuroxim 500 mg x 2/zi) și a IlI-a (Ceftriaxonă 1 g x 2/zi), fluorochinolone
(Ciprofloxacină 500 mg x 2/zi, Levofloxacină 500-1000 mg/zi, Moxifloxacină 400 mg/zi),
macrolide (Claritromicină 250-500 mg x 2/zi); durata tratamentului este de 5-7 zile.
Indicațiile de spitalizare în cazul exacerbării BPOC:

• dispnee de repaus;
® tahipnee (FR >25/minut);
• tahicardie (FC >110/minut);
• SaO2<90%;
® alterarea stării de conșiență;
• cianoza severă cu tendința netă de agravare;
• prezența semnelor de insuficiență cardiacă dreaptă (edemele gambiere, turgescența
jugularelor, hepatomegalia);
® instabilitatea hemodinamică;
• folosirea mușchilor respiratori accesori.
Ventilația mecanică asistată se poate administra fie pe cale invazivă, fie non-invaziv. Dacă este
accesibilă, ventilația non-invazivă reprezintă tratamentul de elecție în exacerbările BPOC
refractare la tratamentul conservator. Dezavantajele ventilației non-invazive sunt: corectarea mai
lentă a anomaliilor schimburilor de gaze, incapacitatea aspirației secrețiilor din căile aeriene,
posibilitatea apariției distensiei gastrice.
Criteriile de admitere în secția Terapie Intensivă (intubație + ventilație mecanică):

• dispnee severă, epuizantă, refractară la tratamentul inițial cu mișcări paradoxale ale
abdomenului;
• FR >35 respirații/minut;
• starea confuzională sau coma;
• PaO2 <40 mmHg;
® PaCO2>70 mmHg,
e acidoza respiratorie severă (pH <7,25);
® complicațiile cardiovasculare (hipotensiune, șoc);
• instabilitatea electrică exprimată prin aritmii grave;
• eșecul ventilației non-invazive;
® stopul respirator.
Efectele adverse asociate ventilației invazive sunt pneumonia și barotrauma. Decesul în

exacerbarea BPOC este condiționat de severitatea acidozei respiratorii, prezența comorbidităților
și de necesitatea ventilației asistate.
34
II. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)
Tratamentul adițional în BPOC:

ă Diureticele se administrează în cazul asocierii insuficienței cardiace.
ă Beta-blocantele (doar cardioselective) sunt de obicei bine tolerate și sunt indicate în cazul
asocierii bolii coronariene.
ă Anticoagulantele sunt indicate în poliglobulia severă (Ht >60%), hipertensiunea
pulmonară, cordul pulmonar decompensat, tromboembolism pulmonar, pentru ameliorarea
reologiei sangvine.
ă Flebotomia (sângerarea) se recomandă în acutizările cu Ht >60%; poate ameliora
simptomele neurologice.
Monitorizarea pacientului cu BPOC:

ă asistență educațională pacientului și familiei acestuia pentru o mai bună complianță
terapeutică;
ă materiale informative pentru pacienți;
% examinare medicală bianuală cu recoltarea probelor biologice;
ă evaluare spirometrică bianuală;
ă evaluare radiologică pulmonară la fiecare acutizare infecțioasă a bolii sau decompensare a
funcției cardiace și/sau pulmonare;
ă evaluarea stării psihice, tratamentul anxiolitic ± antidepresiv la nevoie (atenție la
deprimarea SNC);
ă majoritatea pacienților pot fi tratați în condiții de ambulatoriu după un program individual,
elaborat de medicul curant;
ă se spitalizează doar bolnavii cu acutizări severe (creșterea hipoxemiei, apariția sau
progresia hipercapniei, decompensarea cordului pulmonar).
EVOLUȚIE. PROGNOSTIC
Evoluția este progresivă către insuficiență respiratorie cronică și cord pulmonar cronic prin
suprasolicitarea și hipertrofia cordului drept secundară hipertensiunii arteriale pulmonare, cu
alternanța perioadelor de exacerbare cu cele de remisiune. Exacerbările apar frecvent după infecții
respiratorii acute, expunerea la noxe și se caracterizează prin febră sau subfebrilitate, intensificarea
dispneei și a tusei cu sau fără wheezing, purulența sputei. Acutizările BPOC conduc la hipoxemie
progresivă.
Cauze agravante ale BPOC sunt: dezechilibrele metabolice, fenomenele tromboembolice
(favorizate de poliglobulie), decompensările cardiace, aritmiile (tulburările de ritm și/sau de
conducere), medicația deprimantă a sistemului nervos central (SNC), fracturile costale asociate
traumatismelor toracice. Complicațiile cardiace sunt cele mai grave.
Prognosticul se evaluează în funcție de valorile VEMS:

• VEMS >50% și pacient cu vârsta <60 ani - speranța de viață la 5 ani este de aprox. 90%;
• VEMS <50% și pacient cu vârsta >60 ani - supraviețuirea la 5 ani este de aprox. 75%;
• scăderea accelerată a VEMS-ului - supraviețuirea la 10 ani este de aprox. 30%;
• VEMS <750 ml se asociază cu mortalitate crescută.
Factorii de prognostic negativ sunt: vârsta înaintată (peste 70 de ani), tahicardia de repaus,
valorile scăzute ale VEMS-ului, hipoxemia severă și prezența hipercapniei, prezența cordului
pulmonar cronic, prezența comorbidităților (insuficiența cardiacă, insuficiența renală și/sau
hepatică).
35
APARATUL RESPIRATOR
DE REȚINUT
• Diagnosticul de BPOC este sugerat clinic și confirmat spirometric.
• Diagnosticul de BPOC cuprinde evaluarea severității obstrucției (grad GOLD) a
simptomelor (scala mMRC) și numărului de exacerbări (clasa ABCD).
• Tabagismul reprezintă principalul factor de risc modificabil în BPOC.
• Obiectivele tratamentului în BPOC: prevenirea evoluției bolii, ameliorarea
simptomatologiei, creșterea toleranței la efort fizic, ameliorarea calității vieții, profilaxia și
tratamentul exacerbărilor, profilaxia și tratamentul complicațiilor, reducerea mortalității,
minimalizarea efectelor secundare ale tratamentului.
DIRECȚII VIITOARE
Provocarea actuală în tratamentul BPOC este aplicarea cunoștințelor legate de procesul
patologic sub forma algoritmilor de tratament individualizat. Pentru sprijinul pacienților este
necesară o strategie multidisciplinară, în care colaborarea între medici este esențială pentru
diagnosticarea precoce și începerea tratamentului de încetinire a declinului pulmonar. Pe de altă
parte, metodele farmacologice și asistența medicală trebuie completate de intervenția asupra
stărilor emoționale ale pacienților. în acest circuit, medicii de familie și medicii specialiști
(pneumologie, medicină internă, cardiologie) au un rol vital în identificarea pacienților aflați la risc
și oferirea tratamentului optim în stadii cât mai precoce.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budcsonidc in patients
with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. The Lancet Respiratory
medicine 2018; 6(2): 117-26.
2. Beran D, Zar HJ, Perrin C, Menezes AM, Burney P, Forum of International Respiratoiy Societies working group
c. Burden of asthma and chronic obstructive pulmonary disease and access to essential medicines in low-income
and middle-income countries. The Lancet Respiratoiy medicine 2015; 3(2): 159-70.
3. Calverley PMA, Anzueto AR, Carter K, et al. Tiotropium and olodaterol in the prevention of chronic obstructive
pulmonary disease exacerbations (DYNAGITO): a doubleblind, randomised, parallel-group, active-controlled
trial. The Lancet Respiratoiy medicine 2018; 6(5): 337-44.
4. Cazzola M, Rogliani P, Ruggeri P, et al. Chronic treatment with indacaterol and airway response to salbutamol in
stable COPD. Respir Med 2013; 107(6): 848-53.
5. Ding Z, Wang K, Li J, Tan Q, Tan W, Guo G. Association between glutathione Stransferase gene Ml and T1
polymorphisms and chronic obstructive pulmonary disease risk: A meta-analysis. Clinical genetics 2018.
6. Frat JP, Coudroy R, Marjanovic N, Thille AW. High-flow nasal oxygen therapy and noninvasive ventilation in
the management of acute hypoxemic respiratory failure. Annals of translational medicine 2017; 5(14): 297.
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and
Prevention. A Guide for Health Care Professionals. 2019 Edition.
8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GHID DE BUZUNAR PENTRU DIAGNOSTICUL,
MANAGEMENTUL ȘI PREVENȚIA BPOC. Ghid pentru cadrele medico-sanitare. Ediția 2017. Traducere -
Societatea Romana de Pneumologie cu acordul DIRECTOR DE PROGRAME GOLD Rebecca Decker, MSJ
Fontana, Wisconsin, SUA. https://www.srp.ro/ghiduri/GOLD%202017%20pocket%20guide%20-
%20%20%20%20%20romana.pdf
9. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development and first validation of the
COPD Assessment Test. Eur Respir J. 2009 ; 34(3):648-54.
10. Gunen H, Tarraf H, Nemati A, Al Ghobain M, Al Mutairi S, Aoun Bacah Z. Wateipipe tobacco smoking. Tuberk
Toraks 2016; 64(1): 94-6.
11. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with
COPD. N Engl J Med 2018; 378(18): 1671-80.
12. Martinez FJ, Rabe KF, Sethi S, et al. Effect of Roflumilast and Inhaled Corticosteroid/Long-Acting Beta-2-
Agonist on Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations (RE2SPOND) A Randomized Clinical Trial.
Am J Respir Crit Care Med 2016; 194(5): 559-67.
36
1.1. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)
13. Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Noninvasive ventilation for the
management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database Syst Rev 2017; 7: Cd004104.
14. Paulin LM, Diette GB, Blanc PD, et al. Occupational exposures are associated with worse morbidity in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191(5): 557-65.
15. Singh G, Zhang W, Kuo YF, Shanna G. Association of Psychological Disorders With 30-Day Readmission Rates
in Patients With COPD. Chest 2016; 149(4): 905-15.
16. Stoica V, Scripcariu V. Compendiu de specialități medico-chirugicale. Editura Universitară „Carol Davila“,
București, 2015.
17. Townend J, Minelli C, Mortimer K, et al. The association between chronic airflow obstruction and poverty in 12
sites of the multinational BOLD study. Eur Respir J 2017; 49(6).
18. van Eerd EA, van der Meer RM, van Schayck OC, Kotz D. Smoking cessation for people with chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2016; (8): CD010744.
19. Cătălina Arsenescu Georgescu Editor. Compendiu de medicină internă. Editura Gr. T. Popa Iași, 2014.
37
Capitolul 1.2
ASTMUL BRONȘIC 5
DEFINIȚIE
Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, ce determină episoade
repetate, în special în cursul nopții sau dimineața devreme, de dispnee de tip expirator (wheezing),
constricție toracică și tuse inițial seacă, ulterior cu expectorație redusă cantitativ, mucoasă,
vâscoasă, perlată, care anunță sfârșitul crizei. Elementul definitoriu al acestei afecțiuni este
obstrucția variabilă și reversibilă (spontan sau sub tratament) a căilor bronșice printr-o
hiperreactivitate crescută la o serie de stimuli. Simptomele sunt variabile în timp sau ca intensitate,
fiind precipitate de alergeni, exerciții fizice, expunere la substanțe iritante, schimbări climatice sau
infecții respiratorii.
DATE GENERALE
Astmul bronșic este o problemă serioasă de sănătate publică, afectând aproximativ 300 de
milioane de persoane în întreaga lume, din toate grupele de vârstă. Prevalența sa este în creștere în
multe țări aflate în curs de dezvoltare, cu niște costuri terapeutice care constituie o povară din ce
în ce mai mare pentru pacienți, sisteme de sănătate și societate. Acesta determină pierderea
productivității la locul de muncă și perturbarea vieții de familie, contribuind la creșterea numărului
de decese pe plan mondial, inclusiv în rândul tinerilor.
Inițiativa Globală pentru Astm (Global Initiative for Asthma - GINA) a fost înființată cu scopul
de a creste nivelul de conștientizare a acestei afecțiuni în rândul cadrelor medico-sanitare, a
autorităților de sănătate publică și a comunității și pentru a îmbunătăți prevenția și managementul
printr-un efort coordonat la nivel global. GINA elaborează rapoarte științifice privind astmul,
încurajează diseminarea și implementarea recomandărilor și promovează colaborarea
internațională privind cercetarea în domeniul astmului. Ultimul raport este din 2017.
ETIOPATOGENIE
în apariția astmului bronșic sunt implicați:
1) factoripredispozanți (atopia, factorii genetici),
2) cauzali (alergeni, aspirina și AINS, efortul fizic, aditivii alimentari),
3) trigger (pot declanșa o criza de astm - infecțiile respiratorii, beta-blocantele, refluxul
gastroesofagian, efortul fizic, stresul, modificări endocrine premenstruale, din sarcină,
tireopatii).
Atopia reprezintă capacitatea organismului de a răspunde la o serie de antigene prin secreție
crescută de IgE totale și/sau specifice. Predispoziția genetică este dată de mai multe gene care
intervin în secreția de IgE, iar riscul de a dezvolta astm bronșic crește dacă unul sau ambii părinți
prezintă boala.
Alergenii implicați în dezvoltarea astmului bronșic provin din mediul domestic (acarieni,
mucegaiuri, excremente de la pisici, șoareci, gândaci) sau exterior (polen, fungi).
Având la bază o serie de factori etiologici heterogeni, au fost descrise mai multe fenotipuri:
1) Astmul alergic (sau extrinsec) - frecvent cu debut în copilărie, asociind un istoric personal sau
familial de alergii (dermatite, rinită alergică). Examenul sputei evidențiază eozinofilie.
39
APARATUL RESPIRATOR
2) Astmul non-alergic (sau intrinsec) — se întâlnește la adulți, fără istoric alergic, iar examenul
sputei evidențiază eozinofile, neutrofile sau doar celule inflamatorii.
3) Astmul cu debut tardiv - diagnosticat în special la femei, la maturitate, fără istoric alergic.
4) Astmul intermitent — pacient asimptomatic în afara crizelor.
5) Astmul persistent - se întâlnește la persoanele cunoscute cu astm bronșic de mult timp și se
caracterizează prin simptome bronhospastice permanente.
6) Astmul asociat obezității - simptome respiratorii semnificative întâlnite la persoanele obeze.
7) Astmul la populații speciale:
A pacienții al căror unic simptom respirator este tușea (ex. sindromul tusigen cronic specific
căilor respiratorii superioare - ”post-nasal drip” - rinoree posterioară; sinuzita cronică;
refluxul gastroesofagian; disfuncția corzilor vocale, bronșita eozinofilică; astmul tusigen);
A femei însărcinate;
A vârstnici - dacă există antecedente de fumat sau expunere la combustibil din biomasă,
trebuie luat în considerare diagnosticul de BPOC sau de overlap (suprapunere) astm-BPOC;
A fumători și foști fumători;
A astmul profesional și astmul agravat la locul de muncă;
A astmul indus de efortul fizic - este cel mai frecvent întâlnit la copii și adulți tineri (cu
patogenia legată de creșterea nivelurilor de catecolamine circulante și/sau de prostaglandine
inhibitorii).
FIZIOPATOLOGIE
Inflamația cronică a căilor aeriene în astm este rezultatul implicării a numeroase celule și a
mediatorilor, la persoane cu susceptibilitate genetică. Obstrucția bronșică este difuză, reversibilă
parțial sau complet, la care se asociază inflamația și hiperreactivitatea bronșică. Obstrucția bronșică
este secundară bronhospasmului, edemului mucoasei și secreției de mucus vâscos și aderent.
Inflamația rezultă din interacțiunea dintre celulele inflamatorii, mediatorii inflamatori și celulele
rezidente ale căilor respiratorii. Hiperreactivitatea bronșică este secundară expunerii căilor
respiratorii la agenți iritanți nespecifici.
Factorii ce pot declanșa sau agrava simptomele astmatice includ infecțiile virale, alergenii
domestici (de ex. acarienii, polenurile, gândacii) sau “profesionali” (de la locul de muncă), fumul
de tutun, efortul fizic și stresul. Aceste reacții apar mai degrabă atunci când astmul nu este controlat.
Unele medicamente pot induce sau declanșa astmul (de ex. beta-blocantele și, la unii pacienți,
aspirina sau alte AINS).
DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul astmului bronșic se bazează pe anamneza minuțioasă, pacientul fiind de cele mai
multe ori asimptomatic între crize. De asemenea, semnele și simptomele sugestive pentru astmul
bronșic nu sunt specifice și trebuie excluse celelalte posibile patologii.
Astmul are două elemente principale definitorii:
* un istoric de simptome respiratorii, precum respirație șuierătoare (wheezing), dispnee,
constricție toracică și tuse, care variază în timp și în intensitate.
• limitarea variabilă a fluxului de aer expirat.
Simptomele sugestive de astm bronșic sunt:
1) Dispnee predominant expiratorie, obstructivă.
2) Tuse inițial seacă, spre final mucoasă, adesea sub formă de dopuri.
3) Wheezing (respirație șuierătoare).
4) Senzație de constricție toracică.
40
1.2. ASTMUL BRONȘIC
Wheezing-ul și dispneea nocturnă au valoare predictivă mai mare, alături de o serie de

caracteristici ale simptomelor: agravarea nocturnă sau dimineața devreme, apariția după expunerea
la factori declanșatori (alergeni, AINS, infecții), remiterea după tratament bronhodilatator.
Examenul clinic în criză relevă torace destins, hiperinflat, cu posibila utilizare a musculaturii
accesorii toracice, hipersonor la percuție, tuse. La ascultația pulmonară obiectivăm raluri sibilante
pe ambele arii pulmonare, asociind raluri ronflante și subcrepitante, creând un zgomot caracteristic
- ‘‘zgomot de porumbar”, expir prelungit, wheezing. în cazul în care obstrucția căilor respiratorii
este severă, ascultația pulmonară poate să lipsească - torace mut - element caracteristic stării de
rău astmatic. Frecvența respiratorie este de aproximativ 20/min, iar frecvența cardiacă este crescută
(90-100/min).
Examenul fizic poate fi normal între crize, ceea ce nu exclude diagnosticul de astm bronșic.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
1) Spirometria
Este utilizată pentru evaluarea funcției respiratorii, necesară pentru identificarea obstrucției
bronșice, a severității acesteia, a reversibilității și variabilității acesteia.
Obstrucția bronșică este definită prin scăderea indicelui de permeabilitate bronșică Tiffeneau
sub 70%, definit prin raportul. VEMS/CVF x 100 (VEMS - volum expirator maxim în prima
secundă, CVF - capacitate vitală forțată).
Variabilitatea se referă la înrăutățirea/îmbunătățirea simptomelor și a funcției respiratorii ce
poate varia pe parcursul unei zile, de la o zi la alta sau după un test de reversibilitate bronșică.
Răspunsul bronhodilatator se referă la creșterea VEMS cu >12% sau >200 ml după inhalarea a 400
pg salbutamol.
2) Fluxul expirator de vârf (PEF = peak expiratory flow)
în situațiile în care nu se poate efectua o spirometrie, se va măsura PEF cu ajutorul
peakflowmetrului, un dispozitiv portabil care permite aprecierea obstrucției dinamice.
3) Teste de provocare bronșică
în cazul persoanelor asimptomatice, cu examen clinic normal, se induce hiperreactivitatea
bronșică cu ajutorul testelor de provocare (metacolina, histamină), obiectivată prin
bronhoconstricție. Un rezultat negativ exclude astmul bronșic, însă un rezultat pozitiv la metacolină
se întâlnește și în fibroza chistică, BPOC sau rinita alergică.
4) Radiografia toracică
Este utilă pentru diagnosticul diferențial, eliminând alte cauze de obstrucție: corpi străini
endobronșici, neoplasm pulmonar, formațiune compresivă intratoracică.
5) Teste alergologice
Prezența atopiei, confirmată prin teste cutanate sau dozarea IgE specifice în sânge, la o persoană
cu simptome respiratorii crește probabilitatea de astm alergic.
6) Evaluare ORL
Poate evidenția modificări ale mucoasei nazale, polipi nazali, rinită sau sinuzită.
7) Examenul sputei
în cazul astmului alergic, în spută se vor evidenția frecvente eozinofile, cristale Charcot-Leyden
și spirale Curschmann iar în caz de suprainfecție bacteriană, se va identifica agentul patogen.
8) Examinări sanguine
Hipereozinofilia și hipersecreția de IgE specifice sunt caracteristice astmului bronșic alergic.
9) Explorări utile pentru diagnosticul diferențial: pulsoximetria, electrocardiograma,
bronhoscopia, gazometria arterială, echilibrul acido-bazic, CT torace.
41
APARATUL RESPIRATOR
CRITERII DIAGNOSTICE PENTRU ASTM
1. Antecedente de simptome respiratorii variabile

Simptomele tipice sunt wheezing-ul, dispneea, constricția toracică și tușea.
> în general, persoanele cu astm prezintă mai mult de un simptom tipic.
> Simptomele apar variabil în timp și sunt variabile în intensitate.
> De obicei, simptomele apar sau se agravează noaptea sau la trezire.
> Simptomele sunt adesea declanșate de activitatea fizică, râs, alergeni sau aer rece.
> De obicei, simptomele apar sau se agravează în caz de infecții virale.
Figura 1.2.1: Algoritmul de diagnostic al astmului bronșic în practica clinică conform recomandărilor GINA
2017.
2. Prezența obstrucției variabile a fluxului de aer expirat

S Cel puțin o dată în timpul procedurii de diagnostic, când FEVi este scăzut, documentați și că
raportul FEVi/FVC este scăzut. în mod normal, raportul FEVi/FVC este mai mare de 0,75-0,8
la adulți și peste 0,9 la copii.
J Se documentează dacă vâri abilitatea funcției pulmonare este mai mare decât în mod obișnuit.
De exemplu:
• FEVi crește cu peste 12% și 200 ml (>12% din valoarea prezisă la copii) după administrarea
unui bronhodilatator inhalator. Aceasta se numește “reversibilitate post-bronhodilatator”.
© variabilitatea zilnică medie a PEF *diurn este de >10% (la copii >13%). *Calculată prin
măsurători de două ori pe zi (cea mai bună valoare din 3, de fiecare dată) prin formula: (cel
mai mare PEF al zilei minus cel mai mic PEF al zilei) împărțit la (media dintre cel mai mare
și cel mai mic PEF al zilei), și făcând media pe o perioadă de 1-2 săptămâni. Se va utiliza
de fiecare dată același contor PEF (PEF-metter), fie că PEF se măsoară la domiciliu sau la
cabinet.
42
• FEVi crește cu peste 12% și 200 ml de la valoarea de bază (la copii, cu >12% din valoarea
prezisă) după 4 săptămâni de tratament antiinflamator (în afara oricărei infecții respiratorii).
S Cu cât variabilitatea este mai mare sau cu cât variabilitatea în exces este mai frecventă, cu atât
puteți fi mai sigur de diagnosticul de astm.
■S Este posibil să fie nevoie de repetarea testelor pe perioada simptomelor, dimineața devreme sau
după oprirea tratamentului medicamentos cu bronhodilatatoare.
•S Reversibilitatea post-bronhodilatator poate fi absentă în timpul exacerbărilor severe sau
infecțiilor virale. Dacă nu este prezentă reversibilitate post-bronhodilatator la prima testare,
următorul pas depinde de urgența clinică și de disponibilitatea altor teste.
CLASIFICARE ÎN FUNCȚIE DE GRADUL DE SEVERITATE

Există 4 stadii ale acestei afecțiuni, clasificarea fiind în funcție de frecvența și severitatea
simptomelor, precum și de modul în care acestea afectează activitatea cotidiană.
® Stadiul 1: astm intermitent
- simptome intermitente <1 dată pe săptămână
- exacerbări severe (de la câteva ore la câteva zile) posibile
- simptome de astm nocturn <2 ori pe lună
- între crize, fără simptome și funcție respiratorie normală
- PEF sau VEMS >80% din valorile teoretice, cu variabilitate <20%
• Stadiul 2: astm persistent ușor
- simptome >1 dată pe săptămână, dar <1 dată pe zi
- exacerbări care pot influența activitatea și somnul
- simptome de astm nocturn >2 ori pe lună
- PEF sau VEMS >80% din valorile teoretice, cu variabilitate de 20-30%
• Stadiul 3: astm persistent moderat
- simptome cotidiene
- exacerbări care pot influența activitatea și somnul
- simptome de astm nocturn >1 dată pe săptămână
- utilizarea zilnică de beta2-agoniști inhalatori cu durată scurtă de acțiune
- PEF sau VEMS între 60-80% din valorile teoretice, cu variabilitate >30%
• Stadiul 4: astm persistent sever
- simptome permanente
- exacerbări frecvente
— frecvent simptome nocturne
- limitarea activității fizice
- PEF sau VEMS <60% din valorile teoretice, cu variabilitate >30%.
Diagnosticul diferențial se va efectua cu o serie de patologii cu și fără obstrucție bronșică (Tabel
1.2.1).
1. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)
Tuse cu expectorație, dispnee de efort, istoric de expunere la noxe respiratorii, fumat.
2. Bronșiectazii
— Tuse productivă, purulentă.
- Infecții respiratorii recurente.
3. Disfunctia de corzi vocale
- Dispnee, wheezing inspirator (stridor).
43
APARATUL RESPIRATOR
4. Insuficiența cardiacă - astmul cardiac (Tabel 1.2.2)

5. Cancer bronho-pulmonar
- Semne și simptome specifice afectării neoplazice.
- Explorarea imagistică tranșează diagnosticul.
6. Tromboembolism pulmonar
- Dispnee cu debut brusc.
— Durere toracică.
- Scintigrafia pulmonară și markeri biologici specifici.
7. Hiperventilația
- Vertij, parestezii.
Tabel 1.2.1: Diagnosticul diferențial al AB.
Boli cu obstrucție bronșică Boli fără obstrucție bronșică

Bronhopneumopatia obstructivă cronică Tuse cronică de altă cauză
Bronșiectazii Sindrom de hiperventilație
Corp străin aspirat Disfuncția de corzi vocale
Bronșiolită obliterantă Rinita cronică
Cancer pulmonar Refluxul gastroesofagian
Sarcoidoză Insuficiența cardiacă
Fibroza pulmonară
Tromboembolismul pulmonar
Tabel 1.2.2: Diagnosticul diferențial AB - AC (CI — cardiopatie ischemică, CMD - cardiomiopatie dilatativă).
Date ASTMUL BRONȘIC ASTMUL CARDIAC
1. Antecedente Alergice sau infecții respiratorii repetate HTA, CI, Valvulopatii ale cordului stâng,
CMD, Nefropatii glomerulare
2. Vârsta Orice vârstă Mai frecvent >50 ani
3. Frecvența Frecvente crize de dispnee paroxistica cu Rare crize de dispnee paroxistică, dar
wheezing frecvente crize de dispnee la efort
4. Factori Alergii, infecții bronho-pulmonare (există și Tahiaritmii, efort, hipervolemie (asocierea
declanșatori o fonnă de AB de efort) apariției cu poziția de decubit)
5. Dispneea Paroxistică, expiratorie șuierătoare (blocaj Paroxistică, expiratorie
în inspir) FR = 20-30/min Tahipnee
(>30/min + f MV = S.R.A)
6. Wheezing Foarte intens Moderat
7. Tuse/
Expectorație Perlată, vâscoasă (spirale Curshman, E, Spumoasă, fluidă, uneori rozată
cristale Charcot-Layden) sau muco-purulentă (+/- celule „cardiace”)
8. Examenul Torace hiperinflat Subcrepitante - crepitante, urcând de la
obiectiv Hipersonoritate pulmonară baze spre vârfuri
pulmonar Expir prelungit +/- sibilante. Expir prelungit
Sibilante, ronhusuri
9. Examenul +/- Tahicardie sinusală moderată Tahicardii / tahiaritmii cu ritm rapid, galop +
cordului IM, sufluri, puls alternant. ECG, ENZIME
10. TA De obicei = Normală HTA adeseori
11. Radiologie Absența cardiomegaliei (ICT <0,50) Cardiomegalie (cordul stâng) >0,50
12. Hematologic Prezența eozinofiliei Absența eozinofiliei
13. Beta-agoniști Efect bun Efect agravant
14. Morfina Efect agravant Efect bun
44
TRATAMENT
Obiectivele pe termen lung ale managementului astmului sunt controlul simptomelor și
reducerea riscurilor. Scopul este acela de a reduce povara pentru pacient și riscul de exacerbări, de
a evita injuria căilor aeriene și efectele secundare ale medicamentelor. Obiectivele personale ale
pacientului în privința astmului sau/și a tratamentului bolii sale trebuie, de asemenea, identificate.
Deciziile privind tratamentul la nivel individual ar trebui să ia în considerare orice caracteristică
individuală sau oricare fenotip care poate prezice probabilitatea de răspuns la tratament a
pacientului, alături de preferințele pacientului și aspectele practice, precum tehnica inhalatorie,
complianța și costul.
Stabilirea unui parteneriat între pacient și medic este importantă pentru un management eficient
al astmului. Cursurile de abilități de comunicare pentru cadrele medico-sanitare pot duce la
creșterea gradului de satisfacție a pacientului, la o evoluție mai bună a statusului de sănătate și la
scăderea necesarului de resurse de asistentă medicală.
Educația sanitară - adică, abilitatea pacientului de a obține, procesa și înțelege informații de
bază despre sănătate, astfel încât să poată lua decizii adecvate în privința propriei sănătăți - ar
trebui luată în considerare în managementul și educația pacientului cu astm.
Tratamentul antiastmatic este ajustat într-un ciclu continuu care permite evaluarea bolii,
ajustarea tratamentului și analizarea răspunsului la terapie.
TRATAMENTUL PROFILACTIC
Profilaxia primară. Constă în evitarea tuturor factorilor cauzali și a triggerilor de astm bronșic.
Profilaxia secundară
Tratarea factorilor de risc modificabili este extrem de importantă pentru profilaxia secundară în
astmul bronșic. Riscul de exacerbări poate fi minimalizat prin optimizarea schemei de tratament
antiastmatic și prin identificarea și tratarea factorilor de risc modificabili. Există factori care
modifică riscul și care și-au dovedit constant eficacitatea:
1. Auto-managementul ghidat: auto-evaluarea simptomelor și/sau PEF, un plan de acțiune scris
pentru astm și evaluarea medicală periodică.
2. Administrarea unei scheme de tratament care minimizează exacerbările: prescrieți un tratament
de fond cu CSI. Pentru pacienții cu una sau mai multe exacerbări în ultimul an, puteți opta
pentru doze mici de CSI/formoterol în regim de tratament de control și la nevoie.
3. Evitarea expunerii la fumul de tutun.
4. Alergia alimentară confirmată: evitarea alimentelor în cauză; asigurarea disponibilității
epinefrinei injectabile în caz de anafilaxie (șoc anafilactic).
5. Pentru pacienții cu astm sever: trimitere către un centru de specialitate, dacă este disponibil,
pentru a stabili un tratament complementar și/sau un tratament ghidat în funcție de rezultatul
examenului de spută.
Strategii și intervenții non-farmacologice

Pe lângă medicamente, pot fi luate în considerare și alte terapii și strategii, dacă sunt relevante,
pentru a contribui la controlul simptomelor și la reducerea riscurilor. Iată câteva exemple care și-
au dovedit constant buna eficacitate:
1. Consilierea pentru renunțarea la fumat: la fiecare vizită, încurajați ferm fumătorii să renunțe la
fumat. Oferiți acces la consiliere și la resurse. Oferiți consiliere părinților și îngrijitorilor pentru
a elimina fumatul în camere/mașini folosite de copiii cu astm (vezi și capitolul II.2).
2. Exercițiile fizice: încurajați pacienții cu astm să practice o activitate fizică constantă datorită
avantajelor generale pentru sănătate. Oferiți consiliere privind managementul
bronhoconstricției induse de efort.
45
APARATUL RESPIRATOR
3. Astm profesional: întrebați toți pacienții cu debut al astmului la vârsta adultă despre viața lor
profesională. Identificați și eliminați factorii alergeni sensibilizanți din mediul profesional cât
mai curând posibil. Trimiteți pacienții la consiliere de specialitate, dacă este disponibilă.
4. AINS, inclusiv aspirină: înainte de a prescrie, întrebați întotdeauna pacientul dacă suferă de
astm.
5. Unii factori declanșatori obișnuiți ai astmului (ex. exercițiile fizice, râsul) nu ar trebui evitați,
în timp ce alții (ex. infecțiile respiratorii virale, stresul) sunt greu de evitat și ar trebui gestionați
atunci când apar.
REGIMUL IGIENO-DIETETIC constă în identificarea și evitarea factorilor declanșatori -

evitarea fumatului; îndepărtarea mucegaiurilor, prafului din locuință, evitarea aditivilor alimentari,
evitarea consumului de AINS, evitarea expunerii la ceață, umezeală, polen, prevenția infecțiilor
respiratorii intercurente prin vaccinare antigripală, antipneumococică și scădere ponderală.
TRATAMENT FARMACOLOGIC
Obiectivul principal îl reprezintă obținerea și menținerea controlului bolii, fiind recomandată
clasificarea astmului bronșic în controlat, parțial controlat și necontrolat în funcție de o serie de
parametri, prezentați în tabelul 1.2.3.
Tabel 1.2.3: Clasificarea AB în funcție de nivelul de control terapeutic.

Controlat Parțial controlat Necontroiat
Simptome diurne <2 ocazii/săptamână >2 ocazii/săptămână
Limitarea activității Absentă Prezentă Trei sau mai multe
Simptome nocturne Absente Prezente caracteristici de astm
Consum de p2-agoniști la <2 ocazii/săptămână >2 ocazii/săptămână parțial controlat prezente
nevoie în orice săptămână
Funcția pulmonară (PEF Normală <80% din valoarea cea
’ sau VEMS) mai bună prezisă
Exacerbări Absente >una în ultimul an(*f Una în fiecare săptămână
)(**
(*) o exacerbare sau mai multe în ultimul an include automat pacientul în categoria parțial controlat și necesită
reevaluarea tratamentului; (**) o săptămână cu exacerbare este prin definiție o săptămână necontrolată
Arsenalul terapeutic utilizat în astmul bronșic se împarte în:

1. Medicația de salvare
2. Medicația de control - se administrează zilnic, pentru obținerea și menținerea controlului bolii.
Tratamentul stadial
începând cu anul 2019, GINA recomandă ca tratamentul cu corticosteroizi inhalatori (CSI) să
fie inițiat cât mai repede după stabilirea diagnosticului de astm, deoarece prognosticul este mult
mai bun, având în vedere că:
- Pacienții cu astm ușor pot să prezinte exacerbări severe.
Dozele scăzute de CSI reduc spitalizările și mortalitatea pacienților cu astm.
Dozele mici de CSI sunt eficiente în a preveni exacerbările severe, reduc simptomele,
ameliorează funcția pulmonară, previn bronhoconstricția indusă de exercițiul fizic, chiar și
la pacienții cu astm ușor.
Tratamentul precoce cu CSI determină o funcție pulmonară mai bună decât atunci când se
așteaptă cu inițierea lor timp de 2-4 ani de la debutul simptomelor.
în astmul profesional, scoaterea precoce din mediul respectiv și tratamentul precoce cu CSI
cresc probabilitatea recuperării.
46
Stadiul 1 - astm intermitent

Fără tratament de fond, se vor administra beta2-agoniști cu durată scurtă de acțiune inhalator sau
cromone înainte de efort sau expunere la alergeni.
Stadiul 2 - astm persistent ușor
Tratamentul de fond (2 prize zilnic) constă în doze mici-moderate de corticoizi inhalator, iar
tratamentul alternativ: cromone, antileucotriene sau teofilină retard.
Stadiul 3 -astm persistent moderat
Tratamentul de fond constă în doze medii-mari de corticoizi inhalatori și beta2-agoniști cu durată
lungă de acțiune, iar tratamentul alternativ: doze suplimentare de corticoizi inhalatori,
antileucotriene sau teofdină retard.
Stadiul 4 - astm persistent sever
Tratamentul de fond constă în doze mari de corticoizi inhalatori + beta2-agoniști cu durată lungă
de acțiune + antileucotriene +/- corticoterapie orală pe termen lung +/- omalizumab (anti IgE
specific).
Tratamentul exacerbării constă în oxigenoterapie, beta2-agoniști cu durată scurtă de acțiune,
corticoizi sistemici (prednison 0,5-1 mg/kgc/zi timp de 8-10 zile), nebulizări cu anticolinergice,
antibioterapie (în cazul acutizării infecțioase), hidratare corespunzătoare.
Treptele terapeutice (Tabel 1.2.4) se utilizează în funcție de gradul de control al astmului
bronșic astfel:
- dacă este controlat, se menține aceeași treaptă terapeutică
- dacă este parțial controlat, se consideră a se urca o treaptă
- dacă este necontrolat, se urcă o treaptă
- dacă este exacerbare, se tratează exacerbarea.
Odată ce tratamentul antiastmatic a fost inițiat, deciziile ulterioare se bazează pe un ciclu de
evaluare, de ajustare a tratamentului și de analizare a răspunsului la terapie.
TREAPTA TERAPEUTICĂ 1: La nevoie doze mici de CSI-formoterol (studii cu budesonid-

formoterol), doze mici de CSI asociate cu BADSA (beta2-agoniști cu durată scurtă de acțiune) la
nevoie (separate sau în combinație în același inhalator), fără medicație de fond. Este indicată numai
dacă simptomele sunt rare, nu prezintă treziri nocturne din cauza astmului, nu a avut exacerbări în
ultimul an și FEVj este normal.
TREAPTA TERAPEUTICĂ 2: Doze mici de CSI administrate zilnic sau la nevoie doze mici
de CSI-formoterol.
Alte opțiuni: Antagoniștii de receptor leucotriene (LTRA - mai puțin eficiente decât CSI) sau
doză mică de CSI oricând se administrează BADSA.
Pentru astmul alergic sezonier, începeți imediat cu CSI și opriți administrarea la 4 săptămâni
după încetarea expunerii.
TREAPTA TERAPEUTICĂ 3: Doze mici CSI/BADLA ca tratament de fond (întreținere)
plus CSI-formoterol sau BADSA la nevoie, ca tratament de salvare.
La pacienții cu >1 exacerbare în ultimul an, doze mici de CSI/formoterol în regim de întreținere
și la nevoie sunt mai eficiente decât regimul de întreținere cu CSI/BADLA și BADSA la nevoie.
Alte opțiuni: Doze medii de CSI sau doze scăzute de CSI ± LTRA; la pacienții adulți cu rinită și
alergie la acarieni, cu exacerbări sub tratamentul cu CSI, luați în considerare adăugarea
imunoterapiei sublinguale (SLIT), dacă FEVi este >70% din valoarea prezisă.
TREAPTA TERAPEUTICĂ 4: Doze medii de CSI/BADLA ca terapie de fond plus BADSA
sau doze mici de CSI-formoterol la nevoie.
Alte opțiuni: doze mari de CSI + Tiotropiu inhalator (pulbere fină) ca adjuvant pentru pacienții
cu vârsta >12 ani și istoric de exacerbări sau + LTRA; la pacienții adulți cu rinită și alergie la
47
APARATUL RESPIRATOR
acari eni, cu exacerbări sub tratament cu CSI, luați în considerare adăugarea SLIT, dacă FEVi este
>70% din valoarea prezisă.
TREAPTA TERAPEUTICĂ 5: doze mari de CSI/BADLA (au mai multe efecte secundare și
puține beneficii suplimentare).
Trimiteți la medicul specialist pentru investigații și tratament complementar.
Tratamentele adjuvante includ tiotropiu inhalator cu pulbere fină la pacienții cu istoric de
exacerbări (cu vârsta >12 ani), anti-IgE (omalizumab) pentru astm alergic sever >6 ani și anti-IL5
(mepolizumab s.c. sau reslizumab i.v.) pentru astm eozinofilic sever (cu vârsta >12 ani).
Tratamentul ghidat în funcție de rezultatul examenului de spută, dacă este disponibil, îmbunătățește
evoluția bolii.
Alte opțiuni: la unii pacienții, dozele mici de CS orali se pot dovedi eficiente, dar acestea sunt
însoțite, de regulă, de efecte secundare sistemice pe termen lung.
Tabel 1.2.4: Terapia în trepte a AB (după GINA 2019).
Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5

Educarea pacientului; controlul factorilor declanșatori
Medicație La nevoie, doză mică de CSI-formoterol
în criză Bronhodilatator cu acțiune rapidă Ia nevoie (BADSA)
Medicație Una din Una din cele mai jos Una din cele de Adaugă una sau Adaugă una sau
de ’ cele mai mai jos mai multe ambele
control jos
La nevoie Zilnic CSI în doză CSI doză mică + CSI doză medie CSI doză mare +
doză mică mică sau la nevoie BADLA + BADLA BADLA
de CSI- doză mică
formoterol CSI-formoterol Trimite la evaluare
fenotipică
Terapie suplimentară
(ex. tiotropium, anti
IgE, anti-IL5/5R,
anti-IL4R)
0 doză Antileucotriene sau CSI doză medie, CSI doză mare + Adaug doză mică de
mică de doză mică de CSI sau CSI doză tiotropium sau CS oral, dar atenție
CSI oricând se folosește mică + + antileucotriene la efectele secundare
oricând se BADSA antileucotriene
folosește
BADSA
CSI - corticoizi inhalator; BADSA - beta2-agoniști cu durată scurtă de acțiune; BADLA - beta2-agoniști cu durată
lungă de acțiune.
MEDICAȚIA DE FOND (DE CONTROL) ÎN ASTMUL BRONȘIC
1. Corticoizi inhalatori (CSI) (pMDI sau DPI): beclometazonă, budesonidă, ciclesonidă,

propionat de fluticazonă, furoat de fluticazonă, mometazonă, triamcinolona
Cel mai eficient tratament antiinflamator în astmul persistent. CSI reduce simptomele,
îmbunătățește funcția pulmonară și calitatea vieții, reduce riscul de exacerbări și spitalizări sau
deces cauzate de astm. CSI diferă ca potență și biodisponibilitate, dar cele mai mari beneficii se
observă la doze mici. Majoritatea pacienților care folosesc CSI nu resimt efecte secundare.
Candidoza orofaringiană și disfonia pot fi efecte secundare locale. Folosirea unui spacer pentru
pMDI, clătirea cu apă și scuipatul după inhalare reduc efectele secundare locale. Dozele mari cresc
riscul de efecte secundare sistemice.
48
2. Combinații de CSI și bronhodilatator beta2-agonist cu durată lungă de acțiune

(CSI/BADLA) (pMDI sau DPI): beclometazonă/formoterol, budesonidă/formoterol, furoat de
fluticazonă/vilanterol, propionat de fluticazonă/formoterol, propionat de fluticazonă/salmeterol și
mometazonă/formoterol.
Dacă un CSI în doze medii nu reușește să controleze astmul, adăugarea unui BADLA la CSI
ameliorează simptomele, funcția pulmonară și reduce exacerbările în cazul mai multor pacienți,
mai rapid decât dublarea dozelor de CSI. Sunt disponibile două scheme: terapie de fond cu
CSI/BADLA plus un BADSA la nevoie și terapie de fond și la nevoie cu o combinație în doze mici
de beclometazonă sau budesonidă cu formoterol. Componenta BADLA poate fi asociată cu
tahicardie, cefalee sau crampe. Recomandările actuale arată că BADLA și CSI sunt sigure pentru
astm dacă se folosesc în combinație. BADLA nu ar trebui folosit fără CSI în astm din cauza riscului
crescut de efecte secundare severe.
în practică, se folosesc combinațiile de beta2-agoniști și corticoizi: Seretide (salmeterol 50 pg
+ fluticazonă 100, 250 sau 500 pg) sau Symbicort (formoterol 4,5 sau 9 pg + budesonid 160 sau
320 pg).
3. Antileucotriene (tablete): montelukast, pranlukast, zafîrlukast, zileuton.
Vizează una din căile inflamatorii din astm. Folosite ca opțiune pentru tratamentul de fond, mai
ales la copii. Folosite în monoterapie: nu sunt atât de eficiente ca dozele mici de CSI; adăugate la
CSI: mai puțin eficiente decât CSI/BADLA. Există câteva efecte secundare, observate în studiile
cu placebo, cu excepția valorilor ridicate ale testelor hepatice pentru zileuton și zafîrlukast.
4. Cromone (pMDI sau DPI): cromoglicat de sodiu și nedocromil sodic.
Rol foarte limitat în tratamentul astmului pe termen lung. Efect antiinflamator slab, nu atât de
eficient ca dozele mici de CSI. Necesită o întreținere meticuloasă a inhalatorului. Efectele
secundare sunt rare, dar includ tuse la inhalare și disconfort faringian.
5. Anticolinergice cu durată lungă de acțiune (tiotropiu).
Opțiune adjuvantă la treapta terapeutică 4 sau 5, prin inhalator cu pulverizare fină, pentru
pacienții >12 ani cu istoric de exacerbări în pofida administrării de CSI + BADLA. Efectele
secundare sunt rare, dar pot include uscăciunea gurii.
6. Anti-IgE (omalizumab s.c.).
Opțiune adjuvantă la pacienții >6 ani cu astm alergic sever, necontrolat cu treaptă terapeutică 4
(doze mari de CSI/BADLA). Reacții la locul injectării frecvente, dar minore. Rar anafilaxie.
7. Anti-IL5 (mepolizumab sc, reslizumab i.v., benralizumab s.c.).
Opțiune adjuvantă la pacienții >12 ani cu astm eozinofilic sever, necontrolat cu treaptă
terapeutică 4 (doze mari de CSI/BADLA). Cefaleea și reacțiile la locul injectării sunt frecvente,
dar minore.
8. Anti-IL4 (dupilumab s.c.)
Opțiune adjuvantă la pacienții >12 ani cu astm eozinofilic sever sau tip 2, necontrolat cu treaptă
terapeutică 4 (doze mari de CSI/BADLA) sau cu necesar de terapie de întreținere cu CS orali.
Reacțiile la locul injectării sunt frecvente, dar minore.
9. Corticosteroizi sistemici (tablete, suspensie sau injecție i.m. sau i.v.), ex. prednison,
prednisolon 40-50 mg, metilprednisolon, hidrocortizon.
Tratamentul pe termen scurt (de regulă, 5-7 zile la adulți) este esențial în tratarea exacerbărilor
acute severe, efectele principale fiind observate la 4-6 ore. Tratamentul pe termen lung cu CSO
poate fi necesar la unii pacienți cu astm sever, dar trebuie luate în considerare efectele secundare.
Se impune scăderea progresivă a dozelor dacă tratamentul este administrat mai mult de 2
săptămâni.
Administrare pe termen scurt: unele efecte secundare, ex. tulburări de somn, reflux, creșterea
apetitului, hiperglicemie, tulburări de dispoziție.
49
APARATUL RESPIRATOR
Administrare pe termen lung: limitată de riscul efectelor secundare sistemice semnificative ex.
cataractă, glaucom, osteoporoză, supresie suprarenală. Riscul de osteoporoză trebuie evaluat și
tratat adecvat.
MEDICAȚIA DE SALVARE (A CRIZEI) ÎN ASTMUL BRONȘIC
1. Bronhodilatatoare inhalatorii beta2-agoniste cu durată scurtă de acțiune (BADSA) (pMDI,

DPI și, rar, soluție pentru nebulizare sau injectare), ex. salbutamol (albuterol), terbutalina.
BADSA inhalatorii sunt medicamente de elecție pentru calmarea rapidă, la nevoie, a
simptomelor astmatice și a bronhoconstricției inclusiv în exacerbări acute și în pre-tratamentul
bronhoconstricției induse de efort. BADSA ar trebui administrate doar la nevoie, în cea mai mică
doză și cu frecvența necesară. Tremorul și tahicardia sunt deseori observate la prima administrare
de BADSA, dar de obicei se dezvoltă rapid o toleranță față de aceste efecte adverse. Utilizarea în
exces sau un răspuns slab indică un control slab al astmului.
2. Doze mici de CSI/formoterol (beclometazonă/formoterol sau budesonidă/formoterol).
Reduc riscul de exacerbări în comparație cu administrarea de BADSA la nevoie, cu control
similar al simptomelor. Efectele adverse sunt la fel ca pentru CSI/BADLA.
3. Anticolinergice cu durată scurtă de acțiune (pMDI sau DPI) ex. bromură de ipratropium,
bro mură de oxitropium.
Administrare pe termen lung: ipratropium este o medicație la nevoie mai puțin eficientă decât
BADSA. Administrat pe termen scurt în astmul acut: ipratropium inhalator adăugat la BADSA
reduce riscul de spitalizări. Poate determina uscăciunea gurii sau gust amar.
Analizarea răspunsului și ajustarea tratamentului în astmul bronșic

Se recomandă ca pacienții să fie evaluați la 1-3 luni de la inițierea tratamentului, apoi la fiecare
3-12 luni, cu excepția femeilor însărcinate care ar trebui evaluate la fiecare 4-6 săptămâni. După o
exacerbare, se va programa o consultație de evaluare în termen de 1 săptămână. Frecvența
evaluărilor depinde de nivelul de control inițial obținut de către pacient, de răspunsul acestuia la
tratamentul anterior și de capacitatea și disponibilitatea acestuia de a se implica în auto-
management cu un plan de acțiune.
Escaladarea tratamentului în astmul bronșic

Astmul este o afecțiune variabilă și poate necesita ajustarea periodică a tratamentului de fond
de către clinician și/sau pacient.
1. Escaladare susținută (timp de cel puțin 2-3 luni): dacă simptomele și/sau exacerbările persistă
în pofida unui tratament de fond cu o durată de 2-3 luni, evaluați următoarele aspecte comune
înainte de a trece la escaladarea tratamentului:
o tehnică inhalatorie incorectă
o complianță scăzută
o factori de risc modificabili, ex. fumatul
o simptomele sunt cauzate de comorbidități, ex. rinita alergică
2. Escaladare pe termen scurt (timp de 1-2 săptămâni) inițiată de către clinician sau de către
pacient cu un plan de acțiune scris pentru astm, ex. în timpul unei infecții virale sau expuneri
la alergeni.
3. Ajustarea de la o zi la alta inițiată de către pacient în cazul pacienților cărora li s-au prescris
doze mici de beclometazonă/formoterol sau budesonidă/formoterol ca terapie de fond și la
nevoie.
50
Dezescaladarea tratamentului când astmul bronșic este bine controlat

Se va lua în considerare dezescaladarea tratamentului odată ce s-a obținut un control bun al
astmului și a fost menținut timp de 3 luni, pentru a identifica tratamentul minim optim care
controlează atât simptomele, cât și exacerbările, diminuând totodată efectele secundare.
1. Alegeți un moment potrivit pentru dezescaladarea tratamentului (pacientul(a) nu are infecție
respiratorie, nu călătorește, nu este însărcinată).
2. Documentați statusul de bază al bolii (controlul simptomelor și funcția pulmonară), oferiți un
plan de acțiune scris pentru astm, monitorizați atent și programați o vizită de monitorizare.
3. Dezescaladați tratamentul cu ajutorul recomandărilor disponibile pentru reducerea dozei de CSI
cu 25-50% la intervale de 2-3 luni.
4. Nu opriți complet CSI la adulții și adolescenții diagnosticați cu astm decât dacă este necesară
oprirea temporară pentru a confirma diagnosticul de astm. Asigurați-vă că ați stabilit o
consultație de monitorizare.
EVOLUȚIE. COMPLICAȚII. PROGNOSTIC

Pe parcursul evoluției astmului bronșic, pot exista episoade de exacerbare adică de agravare
progresivă, caracterizate prin scăderea debitelor expiratorii, care se remit în câteva ore sau câteva
zile.
Semnele de gravitate sunt reprezentate de: dificultatea de a vorbi sau de a tuși, transpirații,
contractura musculaturii accesorii, cianoza, liniștea ascultatorie, tahicardia si tahipneea, PEF (peak
expiratory flow - debit expirator maxim) <30% față de cel teoretic, iar PaCCh (presiunea arterială
a CO2) >40 mmHg.
în aceste condiții, trebuie amintite două entităti amenințătoare de viată în evoluția astmului
bronșic:
1. Astmul supraacut. întâlnit de obicei la persoanele de sex masculin, sub 30 de ani, cu funcție
respiratorie normală, cu debut brusc și evoluție rapidă spre asfixie, iar în absența unei intervenții
rapide duce la deces. Factorul declanșator poate fi: expunerea la alergeni, consumul de
antiinflamatorii nesteroidiene la persoanele alergice sau stresul.
2. Astmul instabil. Poate surveni în orice moment, indiferent de gradul de severitate al astmului și
se caracterizează prin: creșterea frecvenței crizelor, diminuarea răspunsului la medicația
bronhodilatatoare, motiv pentru care crește numărul de administrări pe zi, variații mari ale
gradului de obstrucție pe durata unei zile.
Complicațiile AB sunt imediate și tardive, dictând prognosticul:

Imediate - în criză:
1. Pneumotorax spontan - ruptura unei bule de emfizem după accese de tuse (hipersonoritate,
abolirea MV și a vibrațiilor vocale)
2. Pneumomediastin (rar)
3. Sincopă vagală de tuse
4. Atelectazii limitate (prin dop de mucus)
5. Astmul acut grav (starea de rău astmatic): insuficiență respiratorie gravă, tahiaritmii
ventriculare
Tardive (după ani de evoluție):
1. Emfizem pulmonar
2. Dilatații bronșice
3. Infecții bronșice repetate (bacterii, virusuri, aspergilus)
4. Insuficiență respiratorie cronică —> HTAP —> CPC
51
APARATUL RESPIRATOR
5. Complicațiile corticoterapiei de lungă durată:

> Osteoporoză (mai ales vertebrală)
> HTA
> Sindrom cushingoid (DZ, obezitate, HTA)
> Diabet steroid
> întârzierea în creștere la copil
> Ulcer G-D perforat
> Favorizarea infecțiilor
> Corticodependența
6. Complicațiile tratamentului cu beta2-stimulante: nervozitate, palpitații.
DE RETINUT
Z Asigurați educația pentru auto-management ghidat (auto-evaluare + plan de acțiune scris +
evaluare medicală periodică).
Z Tratați factorii de risc modificabili și comorbiditățile, ex. fumatul, obezitatea, anxietatea.
Z Oferiți consiliere privind terapiile și strategiile non-farmacologice, ex. exercițiile fizice,
pierderea în greutate, evitarea factorilor sensibilizanți, alergenilor, unde este cazul.
Z Escaladați tratamentul dacă există simptome necontrolate, exacerbări sau riscuri, dar verificați
mai întâi diagnosticul, tehnica de inhalare și complianța pacientului.
■/ Adăugați imunoterapie sublinguală la pacienții adulți sensibilizați la acarieni și cu rinită
alergică și exacerbări în ciuda tratamentului cu cortocosteroizi inhalatori, dacă FEV1 este >70%
din valoarea prezisă.
Z Dezescaladați tratamentul dacă simptomele sunt controlate timp de 3 luni + risc scăzut de
exacerbări. Nu se recomandă oprirea administrării de cortocosteroizi inhalatori.
1. Cătălina Arsenescu Georgescu Editor. Compendiu de medicină internă. Editura Gr. T. Popa Iași, 2014.
2. David Hui, Alexander A. Leung, Raj Padwal. Approach to Internal Medicine A Resource Book for Clinical
Practice. Fourth Edition. Editura Springer 2017.
3. GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Ghid de buzunar pentrucadrele medico-sanitare,
Traducere -Societatea Romana de Pneumologie cu acordul DIRECTOR DE PROGRAME GINA Rebecca
Decker, BS, MSJ https://www.srp.ro/ghiduri/GINA%202017%20pocket%20guide-%20romana.pdf
4. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA - 2017. www.ginasthma.org;https://www.srp.ro/dowloadghiduri.aspx
5. Kian Fan Chung et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma.
Eur Respir J 2014; 43: 343-373.
6. Kippelen P. Pathogenesis of exercise-induced bronchoconstriction. Immunol Allergy Clin North Am.
2013;33(3):299-312.
7. Krafczyk MA, Asplund CA. Exercise-induced bronchoconstriction: diagnosis and management. Am Fam
Physician. 2011;84(4):427-34.
8. Manualul Merck -ediția a XVIII-a. Editura ALL, 2006.
9. POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTIONA Pocket Guide for Health
Professionals Updated 2019(for Adults and Child ren Older than 5 Years).
București, 2015..
11. Ungureanu G, Covic A. Terapeutică Medicală. Editura Polirom, 2014.
52
Capitolul 1.3
PNEUMONIILE
DEFINIȚIE
Pneumonia este o inflamație de natură infecțioasă bacteriană a parenchimului pulmonar,
localizată lobar, segmentar sau lobular.
CONSIDERAȚII GENERALE
Evoluția tehnicilor și sistemelor de abordare terapeutică din ultimele decenii a transformat
pneumonia dintr-o boală unică, relativ ușor de depistat și tratat cu mijloacele aflate la îndemâna
tuturor medicilor, într-o familie de forme clinice date de factori favorizanți și declanșatori numeroși
și diferiți, astfel încât necesitatea identificării agentului cauzal devine un element cheie în stabilirea
tratamentului pentru a obține rezultatele scontate.
în pofida diversificării opțiunilor de antibioterapie, incidența și prevalența bolii rămân crescute
la grupele de vârstă extreme (copii și vârstnici) și în țările cu nivel modest de dezvoltare economică;
este principala cauză de mortalitate la copii (mai ales la sugari), cele mai mari valori înregistrându-
se în India, China și Pakistan.
EPIDEMIOLOGIE
Pneumoniile sunt cele mai frecvente infecții nosocomiale fatale din secțiile de terapie intensivă
și reprezintă o problemă majoră de sănătate în compartimentele de îngrijire a bolnavilor vârstnici,
unde prevalența poate ajunge la valori de 50 ori mai mari în comparație cu vârstnicii îngrijiți la
domiciliu.
în SUA, în fiecare an, peste 1 milion de persoane cu vârsta peste 65 de ani fac pneumonie,
reprezentând a doua cauză de spitalizare și a patra cauză de deces. Pneumonia este de obicei
evenimentul fatal care survine în evoluția unor pacienți cu suferințe cronice severe și îndelungate
(DZ, IC, BPOC, neoplazie, demență), motiv pentru care a fost supranumită „prietena bătrânului”.
Pneumonia se clasifică în topul primelor 10 cele mai costisitoare boli, atât în perioada de
spitalizare cât și în perioada de îngrijire la domiciliu (Medicare, Medicaid). Apare mai frecvent la
bărbați vs femei și la rasa neagră vs rasa albă.
CLASIFICĂRI
In funcție de agentul etiologic:
® bacteriene
o virale
• fungice
• parazitare
In funcție de starea plămânului pe care survine infecția:
o pe plămân sănătos — pneumonii primare
o pe plămân afectat anterior — pneumonii secundare
In funcție de mediul unde s-a contractat infecția:
■ în comunitate - pneumonii comunitare
■ în mediu spitalicesc sau de îngrijire de lungă durată - pneumonii nosocomiale
53
AFARA TUL RESPIRA TOR
ETIOLOGIE
A. Bacteriană și bacteria-like
> Pneumococ 'P Pseudomonas aeruginosa
> Streptococ > Legionella sp.
> Stafilococ y Mycoplasma pneumoniae
> Haemophillus influenzae > Chlamydophila pneumoniae
> Klebsiella pneumoniae > anaerobi
B. Virală
V virusul gripal și paragripal V virusul sincițial respirator
S adenovirusuri V virusul citomegalic
C. Fungică
■ Candida albicans ■ Histoplasma
■ Aspergillus
D. Parazitară - Pneumocystis caninii
Etiologia pneumoniilor în funcție de grupa de vârstă și mediul de contactare al bolii

A. Pneumonia comunitară la copil
• Streptococ
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• bacili gram-negativi (în special la nou născut)
• virusuri (în special în primii ani de viață)
• Stafilococ (în special în primele luni de viață)
B. Pneumonia comunitară la adult
o Pneumococ
o Haemophilus influenzae
o Chlamydia pneumoniae (2-5% din cazuri)
o Mycoplasma pneumoniae
o virusul sincițial respirator
o virusul gripal și paragripal
C. Pneumonia nosocomială - germeni oportuniști sau suprainfecții cu germeni multiplu rezistenți
la antibiotice
— bacili gram-negativi: Pseudomonas, Klebsiella, Proteus
- Stafilococ
— Haemophilus influenzae
— Legionella pneumophila
- Pneumocystis carinii (la imunodeprimați)
- fungi
- virusuri (sincițial respirator, citomegalic), mai ales la transplantați
D. Pneumonia la vârstnic (în 30-50% din cazuri nu se poate identifica agentul patogen)
■ Pneumococ și Haemophilus influenzae (15-50% din pneumoniile comunitare)
■ bacili gram-negativi (40-60% din pneumoniile nosocomiale)
■ anaerobi (în special în pneumoniile de aspirație și la persoanele instituționalizate)
■ Stafilococ (în special la persoanele instituționalizate sau aflate în servicii de îngrijire pe
termen lung)
■ Legionella pneumophila
■ virusul gripal
54
1.3. PNEUMONIILE
Factori favo rizanți:

1) fumatul
2) poluarea
3) frigul
4) malnutriția
5) consumul de alcool
6) staza pumonară (ex.: bronșita cardiacă)
7) obstrucția bronșică (ex.: bronșita cronică, astmul bronșic)
8) medicație cortizonică prelungită
9) tratamente repetate cu antibiotice
10) tratamente medicamentoase ce scad aciditatea gastrică
11) utilizare abuzivă de sedative/tranchilizante datorită riscului crescut de aspirație.
PATOGENIE
Colonizarea infecțioasă a plămânului se datorează ruperii echilibrului dintre factorii de apărare
(pulmonari și generali) și factorii agresivi, microbieni (Figura 1.3.1).
Figura 1.3.1: Modificări patogenice în pneumonie.
A. Scăderea factorilor de apărare:

1. alterarea stării de conștiență, cu tulburări de deglutiție și aspirația secrețiilor orofaringiene
(ex. comă prin intoxicații sau anestezia generală)
2. distrugerea celulelor ciliate ale aparatului respirator și afectarea capacității bactericide a
fagocitelor (post-viroze, în special postgripă)
3. defecte ciliare congenitale
4. edem interstițial, în special asociat cu hipoxie și acidoză
5. deficiențe ale apărării imunitare sistemice:
o granulopenii dobândite, eventual iatrogene (chimioterapice, antiinflamatorii
nesteroidiene).
o defecte imune congenitale.
o stări imunodepresive (spontane sau iatrogene)
B. Creșterea agresivității microbiene:
cantitativă - drenaj masiv de germeni din focarele de infecție supurative ale căilor aeriene
superioare.
55
APARATUL RESPIRATOR
calitativă prin:
o capsulă polizaharidică ce conferă rezistență la fagocitoză (pneumococ, Klebsiella,
H. influenzae)',
o exotoxine elaborate de germeni (pseudomonas).
Căi de propagare ale infecției'.
a. aeriană
b. hematogenă (frecvent responsabilă de apariția formei bronhopneumonice)
c. prin contiguitate - de la focare septice de vecinătate (traumatisme, chirurgia abdomenului)
d. prin aspirație
DIAGNOSTICUL PNEUMONIEI COMUNITARE CU PNEUMOCOC

DIAGNOSTIC CLINIC
Simptome'. debut brusc, în plină stare de sănătate prin
> dispnee de intensitate variabilă
> semne generale ale infecției: febră, frisoane, astenie
> junghi toracic secundar inflamației pleurei parietale prin contiguitate
> tuse, inițial seacă, ulterior productivă, cu expectorație ruginie
Examenul fizic
stare generală influențată ± herpes nazo-labial ± congestia pometului de partea afectată
febră în platou, tahipnee
sindrom de condensare pulmonară:
o matitate locală
o exagerarea transmiterii vibrațiilor vocale
o focar de raluri crepitante ± suflu tubar
tahicardie ± scăderea TA
dureri în etajul superior al abdomenului în localizările lobare inferioare
Explorări paraclinice
- radiografia toracică (față și profil) se face la toți pacienții și relevă imaginea clasică de sindrom
de condensare alveolară: opacitate de formă triunghiulară, cu vârful la hil, de intensitate mare,
sistematizată (lob/segment) și cu bronhogramă aerică păstrată (Figura 1.3.2 și 1.3.3)
Figura 1.3.2: Sindrom de condensare lob superior drept.
56
1.3. PNEUMONIILE
Figura 1.3.3: Sindrom de condensare lob superior stâng.
- prezența sindromului inflamator:

■ leucocitoză cu neutrofilie și deviația formulei leucocitare spre stânga (prezența de neutrofile
nesegmentate) sau leucopenie (semn de gravitate)
■ creșterea VSH/valori crescute ale proteinei C reactive
■ creșterea fibrinogenului sau a altor reactanți de fază acută (ex.: procalcitonina)
- examenul bacteriologic al sputei - pentru identificarea agentului etiologic și antibiogramei
- hemoculturi - pozitivarea lor duce la prelungirea tratamentului cu 14 zile
Investigația bacteriologică nu este necesară la paciențiifără semne de gravitate ce primesc primul
tratament antibiotic în ambulatoriu.
- investigații rezervate cazurilor grave, care nu au o cauză aparentă și/sau care nu răspund la
tratamentul uzual corect administrat:
testarea pentru antigenii solubili urinari Legionella și pneumococ
fibroscopie cu lavaj bronhiolo-alveolar și examinarea bacteriologică a aspiratului traheal
■ S examen bacteriologic al lichidului pleural
C examenul serologic {Mycoplasma, Chlamydia, Legionella)
SINTEZA DIAGNOSTICULUI
Examenul clinic și explorarea radiologică sunt înalt sugestive pentru diagnosticul de
pneumonie, prezența anumitor elemente putând orienta către un anumit agent etiologic. Tabloul
clasic descris poate fi însă mult atenuat din cauza utilizării largi a antibioticelor fără prescripție
medicală. Diagnosticul de certitudine necesită identificarea exactă a germenului și antibiograma
asociată. Se va ține cont de faptul că anumiți factori de risc favorizează infecția cu germeni
particulari și antibioterapia aleasă trebuie să acopere organismele potențial implicate.
Scoruri de gravitate
1. Scorni CURB 65 atribuie câte un punct pentru următoarele criterii:
Confuzie
Uremie >20 mg/dl
Respirație >30/min
Presiune arterială - sistolică <90 mmHg sau diastolică <60 mmHg
Vârsta >65 ani
57
Un scor de 2 impune spitalizarea (mortalitate >5%), iar peste 2 trebuie evaluată necesitatea de
spitalizare în ATI (mortalitate 20-30%) (Figura 1.3.4).
Severitate scăzută moderata Severitate crescută
Figura 1.3.4: Evaluarea severității pneumoniei dobândite în comunitate (adaptat după British Thoracic Society
guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults, 2009).
2. Scorul PSI clasează pacienții în 5 clase și ia în considerare:

S elemente demografice: vârsta, genul, dacă pacientul este instituționalizat
U existența comorbidităților
alterarea semnelor generale: confuzie mentală, temperatura <35°C sau >40°C, tahicardie
>125/min, TAs <90 mmHg sau frecvența respiratorie >30/min
'T modificări ale parametrilor biologici: retenție azotată, hiponatremie, hiperglicemie, anemie
anomalii gazometrice (PaCh <60 mmHg, PaCCh >50 mmHg, pH <7,35)
S prezența unui epanșament pleural
Scorul este complex de calculat manual și este destinat identificării pacienților cu risc scăzut
(clasele 1-3) ce pot fi tratați în ambulatoriu. Aceste elemente trebuie însă corelate cu tabloul clinic
și social al pacientului.
3. Factori de risc de mortalitate:
> vârsta >65 ani
> insuficiență cardiacă congestivă
> boală cerebrovasculară (AVC, AIT)
> boală renală/hepatică cronică
58
1.3. PNEUMONIILE
> diabet zaharat dezechilibrat

> BPOC
> status imunodeprimat (corticoterapie pe cale generală sau tratament imunosupresor în
ultimele 6 luni, splenectomie, chimioterapie în ultimele 6 luni, SIDA, cașexie)
> spitalizare în cursul anului
> antecedente de pneumonie bacteriană
> instituționalizare
CRITERII DE SPITALIZARE
1. cianoză
2. durere toracică intensă
3. afectare pulmonară severă (atingere multilobară, leziuni cavitare, pleurezie para-
pneumonică)
4. eșec al antibioterapiei de primă intenție
5. prezența factorilor de risc
6. semne de gravitate imediată: confuzie, tahicardie >125/min, tahipnee >30 respirații/min,
35°C< T >40°C, cianoză, TA <90/60 mmHg
7. GA <4 000/mm3 sau >20 000/mm3
8. tulburări de coagulare
9. anemie (Hb <9 g/dl)
10. insuficiență renală (uree >50 mg/dl, creatinina >2 mg/dl)
11. hipoxie (PaOo <60 mmHg) sau hipercapnie (PaCO? >50 mmHg)
12. hipoalbuminemie
13. criterii complementare ce impun spitalizarea indiferent de gravitate:
o pacienții dependenți care nu își pot lua sau nu înțeleg că trebuie să urmeze
tratamentul
o pacienții care nu își pot plăti tratamentul
o pacienții izolați geografic, care nu au acces rapid la o structură medicală
o pacienții la care tratamentul oral nu este posibil (intoleranță digestivă, tulburări de
tranzit)
Figura 1.3.5: Sindrom de condensare lob mijlociu drept din tuberculoza pulmonară.
59
APARA TUL RESP/RA TOR
Alte cauze de sindrom de condensare: (afectarea lobară din tuberculoza pulmonară (Figura
1.3.5), neoplasmul pulmonar (lobita neoplazică), atelectazia pulmonară, abcesul pulmonar
înainte de evacuare, infarctul pulmonar).
•S Alte sindroame febrile.
COMPLICAȚII
Generale
toxice:
o nefrită
o hepatită
o miocardită
septice:
o pericardită
o endocardită
o otită
o septicemie cu metastaze septice abcese cerebrale, renale, hepatice, etc.
insuficiență respiratorie acută
Locale
pleurezie parapneumonică (evoluează în paralel cu pneumonia)
pleurezie metapneumonică (evoluează la distanță de pneumonie)
abcedarea —> supurația pulmonară
cronicizare —> bronșiectazie, pioscleroză
PROFILAXIE
1. evitarea condițiilor favorizante de mediu (frig, umezeală, epuizare fizică, expunere la
pulberi)
2. evitarea aglomerațiilor în cursul epidemiilor de tip gripal la persoanele cu risc crescut
(copii, bătrâni, tarați, anergici)
3. vaccinare antipneumococică (unică, tară rapel) la persoanele cu capacitate de apărare
scăzută (bronșitici, etilici, diabetici); există două vaccinuri disponibile: unul ce acoperă 23
de serotipuri (Pneumo 23) indicat la adulți și un altul heptavalent (Prevenar) care este
indicat a se efectua de rutină la toți copiii sub 3 ani
4. vaccinare antigripală la pacienții >65 de ani sau cu tare semnificative (insuficiență cardiacă,
hepatică, renală, respiratorie, diabet zaharat, la cei internați în instituții de îngrijire și la
personalul medical)
5. asigurarea condițiilor de igienă standard în spitale și în instituțiile de îngrijire
TRATAMENT
Tratamentul non-farmacologic
1) Repaus la pat în cursul perioadei febrile și încă 3 zile după defervescență, cu trunchiul ușor
ridicat, în cameră bine aerisită, la 18-20°C.
2) Se va asigura o bună umidifiere a aerului prin plasarea de vase cu apă pe calorifer.
3) în cursul perioadei febrile alimentația va fi lichidă și semilichidă (ceaiuri, sucuri de fructe,
compoturi, lapte, iaurt, griș, orez, piure de zarzavat sau cartofi, bulion de came, supe de
legume); după defervescență sc trece treptat la alimentația normală.
60
1.3. PNEUMONIILE
4) Hidratare corectă, p.o. sau, dacă pacientul nu are toleranță digestivă sau este în stare foarte
gravă, i.v., asigurând un aport de 3000-4000 ml/zi și asociind NaCl (8-10 g/zi) pentru a
compensa pierderile prin transpirație și polipnee.
5) Igienă bucală prin clătire de 3-4 ori/zi cu soluții bicarbonatate, sau chiar ceai de mușețel,
urmate de badijonaj cu glicerină boraxată.
6) Prevenirea escarelor prin ajutarea pacientului să-și schimbe periodic poziția în pat și prin
controlul așternutului și pijamalei (să nu facă cute).
Tratamentulfarmacologic
A. Simptomatic:
- febra - antitermice: noraminofenazonă, 1 f i.v. de câte ori este necesar
- junghiul toracic - antalgice, aplicații locale calde
tușea neproductivă, chinuitoare — antitusive: codeină, 150 mg x 2-3 ori/zi
tușea poductivă - expectorante și mucoregulatoare
agitația, insomnia, delirul - diazepam
B. Etiologic = tratamentul antibiotic
Tratamentul antibiotic se inițiază, de preferat, după recoltarea probelor biologice utile
diagnosticului etiologic (spută, hemoculturi) și se începe, de obicei, cu antibioticul sau asocierea
de antibiotice care se potrivește cel mai bine suspiciunii clinico-paraclinice. Astfel, tratamentul se
va desfășura în etape:
Etapa I = tratament la domiciliu
a. La pacienții fără indici de gravitate, tratamentul se poate face la domiciliu, p.o. cu:
Ampicilină sau Amoxicilină, 1 g x 3 /zi, 7-10 zile sau
Doxicilină sau alt macrolid oral
b. La pacienții care au cel puțin un criteriu de gravitate se poate propune:
Amoxicilină + Acid clavulanic (Augmentin) 2 cp x 3/zi (1 cp = 500/125 mg)
- o chinolonă de generația a 3a: Moxifloxacină 400 mg/zi sau Levofloxacină 500 mg/zi.
c. La pacienții care au un criteriu de gravitate și cu patologii respiratorii cronice asociate sau
cu antibioterapii anterioare multiple
- Levofloxacin 500 mg/zi ± Augmentin sau un macrolid (Claritromicină)
Etapa II = spitalizare, dacă după 48-72 ore de tratament corect nu s-au obținut semne patente de
ameliorare conform antibiogramei; dacă nu avem rezultatul la probele biologice se optează pentru
o asociere de antibiotice care să acopere un spectru antibaterian cât mai larg:
Augmentin i.v., 1 fl x 3-4 ori/zi (1 fl = 1000/200 mg) sau cefalosporină de generația a IlI-a
(vizând bacilii gram-negativi și pneumococul): Cefotaxim (1 g i.v. x 3/zi) sau Ceftriaxonă,
l-2g/zi (injecție unică)
- ± o chinolonă de generația a IlI-a antipneumococică: Moxifloxacină p.o. 400 mg/zi sau
Levofloxacină p.o. 500 mg/zi sau
- ± Claritromicină 500 mg x 2/zi
Etapa III: după identificarea germenului și obținerea antibiogramei, tratamentul antibiotic se poate
modifica dacă rezultatele nu sunt mulțumitoare, luând totuși în considerare și alte cauze posibile
de eșec terapeutic:
> tuberculoză
> obstacol bronșic al drenării
> germeni rezistenți
> asociere microbiană
> diabet zaharat ignorat (risc ridicat de stafilococ)
> imunodepresie
61
APARATUL RESPIRATOR
Criterii de eficacitate a tratamentului

'C scăderea febrei (trebuie să dispară după 2-3 zile de tratament)
ameliorarea hemodinamică progresivă
S ameliorarea hematozei pulmonare
•C ameliorarea clinică cu scăderea dispneei
J ameliorarea radiologică nu apare decât tardiv, după 7 sau chiar 14 zile, cu persistența
imaginilor radiologice până la o lună, mai ales la pacienții în vârstă
Particularități ale tratamentului etiologiei pneumococice

1) Penicilina rămâne antibioticul de elecție deoarece este eficientă în 90% dintre cazuri dar este
tot mai frecvent înlocuită de Ampicilină.
2) în cazul tratamentului oral se va prefera utilizarea Amoxicilinei (1 g x 3/zi p.o.) în locul
Ampicilinei din cauza absorbției digestive mai bune.
3) în caz de hipersensibilitate la penicilină, se vor evita și penicilinele de semisinteză (80% reacții
încrucișate), preferându-se macrolide (Claritromicină 500 mg x 2/zi, 7-10 zile) deși, datorită
utilizării lor nediscriminatorii, rezistența pneumococului la macrolide este în creștere (în unele
zone >30% din sușe).
4) Răspunsul terapeutic este în general prompt, febra scăzând la 24 de ore de la începerea
tratamentului în 60% dintre cazuri (85% dintre cazuri la 48 de ore); concomitent, reapare
apetitul, dispărând treptat acuzele și semnele clinice.
ALTE FORME CLINICO-ETIOLOGICE DE PNEUMONIE
1. Pneumonia cu streptococ
C precedată de o infecție streptococică (amigdalită, erizipel, septicemie), eventual în context
epidemiologie sugestiv.
C debut insidios, cu ascensiune febrilă progresivă și frisoane repetate.
C clinic: contrast între semnele fizice discrete (focare de submatitate și crepitante pe ambele arii)
și starea generală gravă, cu dispnee și cianoză.
radiologie: focare mici de condensare de intensitate subcostală pe ambele arii (caracter lobular,
bronhopneumonic).
•C biologic: titrul ASLO >400 U/ml + evidențierea streptococului la examenul bacteriologic direct
al sputei.
evolutiv: tendință crescută la complicații purulente (prin producere de hialuronidază și
fibrinolizină): pleurezie, pericardită, mediastinită, abcedare.
S tratamentul comportă două situații:
- streptococul penicilino-sensibil - tratamentul se face la fel ca la pneumococ
streptococul penicilino-reziatent (secretar de beta-lactamază):
o Augmentin i.v. 1 fi x 3/zi sau Cefotaxim i.v. 1 g x 3/zi + Claritromicină p.o. 500 mg
x 2/zi sau Levofloxacină p.o. 500 mg/zi.
2. Pneumonia cu stafilococ
0 5% din pneumoniile bacteriene comunitare, 10% din pneumoniile intraspitalicești și poate
atinge 5-20% din cazuri în cursul epidemiilor de gripă.
0 apare de obicei pe un teren predispozant: copii sau bătrâni anergizați de gripă, rujeolă sau tuse
convulsivă, tarați (prin diabet, alcoolism, insuficiență hepatică sau renală cronică) sau mediu
intraspitalicesc (infecții oportuniste).
62
1.3. PNEUMONIILE
■ poate fi precedată de o infecție stafîlococică cutanată (cale hematogenă de însămânțate) sau de

o infecție respiratorie superioară descendentă (cale bronhogenă).
■ debut insidios: ascensiune febrilă lentă, cu frisoane repetate, urmate de transpirații abundente.
■ în perioada de stare: stare generală gravă, tuse cu expectorație purulentă cu striuri
sanghinolente, dispnee severă și cianoză, elemente ce pot evolua rapid spre insuficiență
respiratorie acută.
■ ascultător pulmonar: zone multiple, mici, de condensare ce sugerează caracterul
bronhopneumonic.
■ radiologie: zone opace multiple, unele centrate de microclarități (pneumatocele), prezentând
uneori niveluri hidroaerice, asociate eventual cu complicații pleurale (pleurezie,
hidropneumotorax).
■ laborator: leucocitoză cu neutrofilie sau leucopenie (semn de gravitate deosebită), putând fi
însoțită de anemie și trombocitopenie.
■ se complică frecvent cu septicemie cu metastaze septice și abcese (cerebrale, renale, hepatice).
0 tratamentul etiologic comportă două situații:
în cazul stafilococului meticilino-sensibil (80% din cazuri în infecțiile comunitare) se
utilizează Oxacilină sau Cloxacilină sau Nafcilină câte 1-2 g x 4-6 ori/zi + Gentamicină 3-
5 mg/kgc/zi sau Amikacină 15 mg/kgc/zi.
în caz de stafilococ meticilino-rezistent, de alergie la peniciline sau de eșec, se apelează la
tratament i.v. exclusiv cu Vancomicină, 1 g în 30 minute (doza de încărcare), apoi 1 g la 12
ore în perfuzie continuă cu monitorizarea nivelurilor serice sau Teicoplamină 400 mg la 12
ore în primele 36 ore și apoi 400 mg/zi, sau Linezolid; utilizarea chinolonelor nu este de
primă intenție din cauza rezistențelor din ce în ce mai frecvente.
■ tratamentul va dura minim 2 săptămâni (4-6 săptămâni în caz de septicemii).
3. Pneumonia cu Klebsiella
• teren predispozant anergic
• debut brusc, de tip pneumococic
• febră moderată, tuse cu expectorație sanghinolentă
• stare generală foarte gravă cu tendință la colaps, insuficiență respiratorie acută, ileus paralitic,
delir
• biologic: leucocitoză moderată, adesea leucopenie
• radiologie: opacități plurilobulare, de intensitate mare, cu tendință la confluare, depășind
limitele lobare, eventual cu microclarități (microabcese)
• evoluție gravă, cu tendință la complicații septice (abcedare, metastaze septice), cronicizare
(bronșiectazie, abcese cronice, pioscleroză) și deces (cca 40% din cazuri)
• tratamentul etiologic de elecție se face cu:
cefalosporine de generația a IlI-a (Cefotaximă, Ceftriaxonă) + Gentamicină sau
Kanamicină
- în caz de alergie la cefalosporine - Aztreonam 1 g x 2-3 ori/zi i.m. sau i.v.
în formele rezistente - Carbapenemă (Imipenem/Cilastatină, Meropenem) 1 g x3/zi
• tratamentul se face în perfuzie și durează timp de minim 3 săptămâni (6 săptămâni în caz de
abcedare, empiem pleural sau metastaze septice).
• tratamentul chirurgical - rezecție segmentară sau lobară, în formele cronice, cu pioscleroză,
abcese cronice sau bronșiectazie.
63
APARATUL RESPIRATOR
Tabel 1.3.1: Opțiuni terapeutice antibiotice în funcție de agentul etiologic în pneumonii.
AGENTUL ANTIBIOTICUL DE ELECȚIE DURATA

BACTERIAN TRATAMENTULUI
Pneumococ Penicilina G, 400 000-600 000 UI x 4/zi, i.m. sau i.v. sau 3 zile după defervescență
Amoxicilină p.o. 1 g x 3/zi sau
Claritromicină p.o. 500 mg x 2/zi
Streptococ La fel ca pentru pneumococ 14 zile după defervescență
Streptococ forme Augmentin i.v. 1 fl x 3/zi sau
rezistente Cefotaxim i.v. 1g x 3/zi +
Claritromicină p.o. 500 mg x 2/zi sau
Levofloxacină p.o. 500 mg/zi
Stafilococ Oxacilină, 2 g x 4-6 prize/zi + Minim 14 zile
meticilino-sensibil Gentamicină, 80 mg x 3/zi
Stafilococ Vancomicină i.v. sau
meticilino-rezistent Teicoplamid i.v.
Linezolid i.v.
Klebsiella Ceftriaxonă, 1 g x 3/zi i.v. + Gentamicină, 80 mg x 3/zi Minim 21 de zile
i.v. sau
Aztreonam sau
Meropenem
Pseudomonas Ceftazidim i.v. 1 g x 3/zi sau Minim 21 de zile
Ticarcilină, 5 g x 4 / zi i.v. sau
Aztreonam +
Ciprofloxacin i.v. sau Levofloxacin p.o.
Hinfluenzae Ampicilina 500 mg + Sulbactam 1000 mg (Unasyn) i.v. sau 14 zile
Azytromicină i.v. 500 mg/zi sau
Cefotaxim i.v.
Anaerobi Peniclină G, 12-20 mil U.I./24 h în 4 pperfuzii + Minim 14 zile
Metronidazol sau
Ciprofloxacin i.v. sau Levofloxacin p.o. sau
Gentamicină, 80 mg x 3/zi i.v. sau
Cefotaxim i.v.
Legionella Azytromicină sau 14-21 zile
Levofloxacin p.o. sau
Rifampicină + Eritromicină
Pneumocystis Cotrimoxazol, 3 g/zi sau 21 zile
Dapsonă
Mycoplasma Eritromicină, 1 g x 4/zi sau 7-14 zile
Levofloxacin p.o.
4. Pneumonia cu Legionella
- debut rapid cu febră, frisoane, tuse seacă.
- asociat frecvent cu semne generale:
° digestive: diaree, dureri abdominale.
° neurologice: confuzie, agitație, cefalee.
° renale: oligurie.
- radiologie: opacități alveolare confluente nesistematizate, uneori bilaterale.
- diagnostic: imunofluorescență directă din examenul sputei.
- tratament: macrolide (Eritromicină, Claritromicină) sau quinolone (Levofloxacin) timp de 10-
14 zile.
64
1.3. PNEUMONIILE
5. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

• debut progresiv prin sub febrilități, tuse seacă tenace, astenii, mialgii, cefalee.
• radiologie: opacități interstițiale bilaterale.
• biologic: anemie hemolitică cu aglutinine la rece (testul Coombs direct pozitiv).
• tratament: macrolide (Eri tromi cină, Claritromicină) sau quinolone (Levofloxacin) timp de 10-
14 zile.
• frecvent se înregistrează hiperreactivitate bronșică reziduală.
6. Pneumonia nosocomială (hospital-aquiredpneumonia)

• debutul apare la cel puțin 48 de ore de la internarea în spital.
• include următoarele entități:
pneumonia secundară ventilației asistate {ventilator-associatedpneumonia, VAP).
pneumonia secundară unei intervenții chirurgicale.
pneumonia pacienților gravi din mediul spitalicesc.
pneumonia pacienților cronici asistați medical (healthcare-associatedpneumonia).
• agenții etiologici cei mai frecvenți sunt:
bacilii gram-negativi (Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Proteus).
stafilococul auriu.
germenii multirezistenți.
• factorii favorizanți:
intubație traheală cu ventilație mecanică (VAP reprezintă 85% din pneumoniile nosocomiale
și apare la 17-23% din pacienții ventilați).
tratament antibiotic în ultimele 90 de zile (indiferent de tipul acestuia).
intervenții chirurgicale abdominale/toracice.
vârsta >70 de ani.
Imunodepresie.
coexistența unor suferințe organice grave (insuficiență respiratorie, cardiacă, hepatică, renală),
existența unor sușe bacteriene multirezistente circulante la nivelul spitalului/secției
imobilizare la pat.
• nu există simptome, semne sau imagine radiologică patognomonice pentru pneumonia
nosocomială; de multe ori acestea pot fi interpretate în contextul instalării unei atelectazii,
trombembolism pulmonar sau edem pulmonar interstițial.
• examenul bacteriologic al aspiratului traheal poate releva agenți bacterieni care pot fi, în
același timp, cauza infecției dar și coloniști nevinovați ai arborelui bronșic.
• se asociază cu mortalitate crescută (25-50%) în pofida administrării de regimuri antibiotice
eficiente; nu se știe dacă aceste cifre se datorează numai gravității pneumoniei per se sau se
asociază și fragilitatea semnificativă a pacientului secundară comorbidităților și spitalizării.
Tratamentul antibiotic
A. Dacă se suspectează diagnosticul de pneumonie nosocomială dar nu se identifică prezența
factorilor favorizanți se va iniția un tratament similar pneumoniilor comunitare severe:
Cefalosporină de generația a treia, Ceftriaxonă i.v. 1 g x 2/zi (după primele zile, în caz de
evoluție favorabilă, Ceftriaxona poate fi administrată și i.m. în cazul absenței abordului
venos) sau
Augmentin i.v. în doze mai ridicate 2,2 g x 3/zi sau
Levofloxacină i.v. 750 mg/zi.
B. Dacă se suspectează diagnosticul de pneumonie nosocomială și se identifică prezența factorilor
de risc se inițiază un tratament antibiotic cu spectru larg pe cale i.v:
65
APARATUL RESPIRATOR
Piperacilină/Tazobactam 4,5 g x 3/zi sau

Ceftazidimă 2 g x 3/zi
Imipenem/Cilastatină sau Meropenem 1 g x 3/zi +
Ciprofloxacină 600 mg x 2/zi i.v. sau Levofloxacină 750 mg x 1/zi sau
Tobramicină 5 mg/kgc sau Amikacină 15 mg/kgcorp, ambele într-o singură injecție/zi
Antibiotic de rezervă: Colimicina 50 000 UI/kgc administrată în 3 perfuzii lente (>1 oră);
în cazul pacienților cu mucoviscidoză sau colonizați cu Pseudomonas multirezistent fără
alte alternative de tratament se administrează pe cale inhalatorie prin nebulizare (doar cu
aparate pneumatice) 1-2 mii UI de 1-3 ori pe zi.
C. Dacă se suspectează etiologia stafilococică, la schema anterioară se adaugă:
Gentamicină 3-5 mg/kgc sau Netilmicină 5 mg/kgc sau
Vancomicină 1 g x 2/zi preferabil în perfuzie continuă, precedată de o doză inițială de 1 g
în 30 minute sau Linezolid 600 mg x 2/zi.
D. Dacă se suspectează prezența de Acinetobacter:
Imipenem/Cilastatină sau Meropenem 1 g x 3/zi sau
Asocierea Ampicilină + Sulbactam (Unasyn) 3 g x 3/zi sau
Tigenciclină (Tygacil) 100 mg doza de încărcare și apoi 50 mg x 2/zi.
E. Dacă se suspicionează prezența de Pseudomonas aeruginosa:
Ceftazidimă 2-3 g/zi i.v. sau
Ticarcilină 5 g x 4/zi sau Piperacilină ± Timentin 5 g x 4/zi sau Tazocin sau
Cefepim (cefalosporină de generația IV) sau
Meropenem sau
Ciprofloxacină - se va folosi doar în asociere datorită frecvenței ridicate a rezistenței în
populație, dar și a inducției rapide a rezistenței.
7. Pneumonia la imunodeprimați
• etiologia este reprezentată de obicei de germeni oportuniști - microorganisme cu virulență
scăzută care nu produc efecte patologice la o gazdă sănătoasă, dar determină stări infecțioase
grave la cei cu imunitate compromisă; spectrul germenilor întâlniți este specific fiecărui tip de
imunosupresie
• cei mai frccvcnți agcnți etiologici sunt:
Pneumocystis caninii, Pneumocystis jirovecii (foarte frecvent la pacienții cu SIDA sau la
cei care primesc corticoterapie prelungită)
bacilul ICoch
stafilococul
pneumococul
Hemophilus influenzae
Legionella
• cele mai frecvente afecțiuni asociate cu acest tip de pneumonie sunt:
hemopatiile maligne
- SIDA
neoplazii sub chimioterapie ± corticoterapie
status post-transplant
diabetul zaharat
* manifestările clinice de pneumonie pot fi mascate de manifestări ale suferințelor respiratorii
concomitente (status post-radioterapie, toxicitate pulmonară post-chimioterapie, edem
interstițial, hemoptizii)
66
1.3. PNEUMONIILE
• tratamentul se instituie imediat după recoltarea probelor biologice pentru izolare bacteriană și
antibiogramă și se începe cu o asociere antibiotică cu spectru larg
• prezența sau suspiciunea de infecție cu fungi (întâlnită aproape exclusiv la imunodeprimați)
impune asocierea de Voriconazol sau Fluconazol.
8. Pneumonia la persoanele instituționalizate (nursing home-aquiredpneumonia)

• această formă clinică se situează între pneumonia comunitară și cea nosocomială din punct de
vedere al etiologiei și tratamentului antibiotic
• cei mai frecvenți agenți etiologici sunt:
pneumococul
bacilii gram-negativi
Haemophilias influenza
Moraxella catarrhalis
• factori de risc:
vârsta înaintată
dizabilitate, imobilizare la pat
tulburări cognitive
tulburări de deglutiție
cateterizare urinară
escare
deficit imunologic
expunere la epidemii de gripă
• anamneza poate fi dificilă iar simptomele clasice pot să nu fie relatate de pacient sau să fie
mascate de prezența comorbidităților, de aceea examenul clinic devine deosebit de important
• investigațiile paraclinice vor evalua nu numai starea aparatului respirator ci și implicarea
celorlalte aparate și sisteme
• mortalitatea este crescută (20-40%), mai ales la pacienții fragili, cu comorbidități severe
• se preferă, de câte ori este posibil, ca pacientul să urmeze tratamentul în instituția de îngrijire și
nu la spital datorită riscului de a contacta o complicație nosocomială
• se preferă:
Levofloxacin 750 mg/zi sau
Ceftriaxonă sau
Unasyn
9. Pneumonia interstițială
• reprezintă infecții respiratorii acute determinate de germeni intracelulari, cu manifestări clinico-
radiologice atipice, cu un contrast important între fenomenele generale “zgomotoase”, semnele
fizice modeste și modificările radiologice bogate
• agenții etiologici cel mai frecvent implicați sunt:
agenții virali: virusurile gripal și paragripal, adenovirusuri, virusul sincițial respirator
Rickettsii: Coxiella burnetii
agenți bacteria-like: Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia psittaci
agenți parazitari: Pneumocystis carinii
• simptomatologia clinică este precedată de cele mai multe ori de catar al căilor respiratorii
superioare: strănut, rinoree, disfagie, răgușeală, dureri retrostemale
• debutul este insidios și se manifestă prin:
ascensiune termică progresivă
67
APARATUL RESPIRATOR
cefalee
artralgii, mialgii
astenie
inapetență, uneori greață și diaree
• perioada de stare este dominată de fenomene generale:
febră mare, oscilantă
frisonete
transpirații
alterarea stării generale
dureri la baza toracelui bilateral
tuse seacă, chinuitoare, cu expectorație în cantitate redusă
• examenul fizic relevă:
adenopatii laterocervicale
zone mici de submatitate
raluri suberepitante bazai bilateral
• examenul radiologie relevă infiltrate hilio-diafragmatice, cu margini difuze (aspect "pieptănat"
sau de "sticlă mată").
• biologic: numărul globulelor albe este scăzut sau normal, cu limfomonocitoză (prezența
leucocitozei cu neutrofilie sugerează suprainfecție bacteriană), iar VSH este moderat accelerată
• examenul sputei este neconcludent.
• se poate complica cu:
suprainfecție bacteriană: stafîlococ auriu, pneumococ, H. influenzae, Klebsiella.
alte localizări virotice (pleurezie, miocardită, encefalită); în timp ce pleurezia este fugace,
cu cantitate mică de lichid și fără semnificație prognostică, miocardita și encefalita pot avea
consecințe grave.
• diagnosticul etiologic prezintă particularități cu importanță practică deosebită:
este imposibil de pus după criterii clinice datorită aspectelor polimorfe pe care le poate
prezenta același agent etiologic.
diagnosticul orientativ, în lipsa unui context epidemiologie sugestiv, va lua în considerare
ca agent etiologic Mycoplasma pneumoniae la adult și virusul sincițial respirator la copil,
ancheta epidemiologică poate fi sugestivă în caz de:
o infecții intraspitalicești
o omitoză
o psittacoză
o febră Q
examenul serologic (creșterea la 10-14 zile, în dinamică, de minimum 4 ori, a titrului
anticorpilor) are doar importanță epidemiologică, rezultatul fiind tardiv.
• profilaxie:
depistarea și izolarea bolnavilor
evitarea aglomerărilor în timpul epidemiilor
administrarea de Gamma-globulină 0,2 ml/kgc strict i.m. profilactic, în cursul epidemiilor,
la contacții tarați sau imunodeprimați (util doar la cei cu deficite imune definite)
vaccinare antigripală anuală la bolnavii cu suferințe respiratorii sau cardiace cronice,
bolnavi spitalizați cronic, personal medical
administrare la începutul epidemiilor de gripă de Amantadină sau Rimantadină, 100-200
mg/zi la persoanele cu risc, preventiv sau în primele 48 de ore de la debutul simptomelor
(eficacitate maximă)
68
1.3. PNEUMONIILE
TRATAMENT
Non-farmacologic
• repaus la pat în cursul perioadei febrile, prelungit încă 3 zile după defervescență.
• dietă similară cu cea recomandată în pneumoniile bacteriene în cursul perioadei febrile (inclusiv
hidratare cu 2500-3000 ml/zi).
Etiologic
• dacă se suspectează o etiologie virală: Amantadină sau Rimantadină, 100 mg x 2/zi, timp de 2-
5 zile.
• dacă se suspectează etiologia rickettsiană:
Eritromicină 0,5-1 g x 4/zi în infecțiile cu Mycoplasma pneumoniae sau Claritromicină 500
mg x 2/zi
Tetraciclină 0,5-1 g x 4/zi în infecțiile cu germeni cu dezvoltare intracelulară {Chlamidia,
Mycoplasma, Coxiellaf este contraindicată la copii (deoarece chelează calciul din oase și
dentiția în creștere), precum și la gravide
Cotrimoxazol 4 cp/zi în infecțiile cu Chlamidia și Mycoplasma
Rifampicină 600 mg x 2/zi + Eritromicină 1 g x 4/zi în infecțiile cu Legionella
chinolonele (Ciprofloxacină, Oxifloxacină, Moxifloxacină, Norfloxacină) sunt eficace
asupra germenilor intracelulari și pot constitui o alternativă terapeutică pentru infecțiile cu
Chlamidia, Mycoplasma sau Legionella.
• în caz de infecție cu Pneumocystis carinii:
Pyrimetamină (Daraprim) 1 mg/kgc/zi + Sulfametoxidiazină 1 g/zi
Cotrimoxazol 3 g/zi
+ corticoterapie i.v.
• în caz de infecții oportuniste la bolnavii cu SIDA:
Cotrimoxazol i.v.
Pentamidină (Lomidin) 4 mg/kgc/zi.
PROGNOSTIC
C pneumonia comunitară tratată ambulator are prognostic bun, cu evoluție favorabilă după 24-
72 ore de la începerea tratamentului.
C prognosticul formei nosocomiale va depinde major de vârsta pacientului (vârstele extreme
au prognostic rezervat), de prezența și severitatea comorbidităților, de virulența germenului
și de acuratețea tratamentului.
C pneumoniile de aspirație au de obicei prognostic rezervat și mortalitate ridicată.
C pneumoniile survenite la persoanele instituționalizate vor avea prognostic rezervat, mai ales
dacă pacientul necesită spitalizare sau dacă are grad ridicat de fragilitate.
DE RETINUT
Pneumonia este o infecție a parenchimului pulmonar a cărei etiologie s-a modificat în ultimii
ani paralel cu diversificarea schemelor terapeutice care influențează raportul dintre factorii de
apărare (pulmonari și generali) și agresivitatea microbiană. Regimuri terapeutice agresive cu
imunodepresie secundară, manevre invazive și tratamente antibiotice nejustificate au dus la
creșterea ponderii germenilor multiplurezistenți și a formelor atipice și virale, cu prognostic
rezervat.
Fenomenul de îmbătrânire a populației a dus la apariția unei forme clinice noi de pneumonie,
pneumonia la persoanele instituționalizate care, într-o mare parte din cazuri, survine ca eveniment
fatal la o persoană fragilă, cu multiple comorbidități și care necesită o abordare pluridisciplinară,
cu evaluarea priorităților terapeutice (medicație versus paliație).
69
A PARA TUL RESPIRA TOR
Deși nu întotdeauna ușor de realizat, scopul examenului clinic și al investigațiilor paraclinice

este întotdeauna identificarea agentului etiologic și a antibiogramei pentru identificarea schemei
antibiotice optime.
DIRECȚII VIITOARE
O atenție deosebită este alocată prevenției formelor de pneumonie dobândite în spital. Deși
măsurile de prevenire a pneumoniei asociate ventilatorului sunt bine cunoscute, se cunosc mai
puține măsuri adecvate pentru prevenirea pneumoniei dobândite în spital. Intervențiile rapide de
mobilizare, diagnosticul rapid, tratamentul disfagiei și programele multimodale pentru prevenirea
infecției încrucișate, au un impact pozitiv asupra reducerii acestor forme.
Cele mai multe strategii potențiale ale pneumoniei dobândite în spital rămân însă nedovedite.
Decontaminarea orală și digestivă cu antibiotice poate fi eficientă în prevenție, dar poate crește
totodată riscul rezistenței la antibiotice.
1. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009.
2. Compendiu de specialități medico-chirurgicale (vol. 1), Victor Stoica, Viorel Scripcariu (coord), Ed. Medicală,
2016.
3. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011.
4. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010.
5. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19lh Edition, 2011.
6. Ungureanu G, Covic A: Terapeutică Medicală, Ed. Polirom, 2014.
70
Capitolul 1.4
BRONȘIECTAZIILE
DEFINIȚIE
Bronșiectazia se caracterizează prin lărgirea și deformarea ireversibilă a peretelui bronșic.
Această modificare va determina alterarea mecanismelor de clearance muco-ciliar, ceea ce va
induce stagnarea cronică a secrețiilor bronșice și inflamație bronșică supurativă, cu evoluție cronică
marcată de acutizări infecțioase (Figura 1.4.1).
Figura 1.4.1: Aspect morfopatologic în bronșiectazii.
Bronșiectazia a fost descrisă pentru prima dată de Rene Laennec în 1819, iar William Osler este
cel care, la sfârșitul secolului XIX, se preocupă de extinderea cercetărilor în acest domeniu.
EPIDEMIOLOGIE
Incidența și prevalența bolii sunt necunoscute datorită nespecificității simptomelor, ceea ce duce
la subdiagnosticarea importantă a acesteia. în era pre-antibiotică se considera că bronșiectazia era
la fel de frecventă ca și tuberculoza pulmonară și că era parte componentă a 92% din cazurile de
bronșită cronică. După introducerea antibioterapiei, odată cu ameliorarea condițiilor de igienă
respiratorie la copil, incidența este în scădere deși există încă un procent semnificativ de cazuri
nediagnosticate sau incorect diagnosticate.
Boala poate afecta orice vârstă dar pare să debuteze mai frecvent în copilărie. Incidența în
populația generală este de 25 cazuri la 100 000 locuitori iar cifra crește la 272 cazuri la 100 000
locuitori pentru grupa de vârstă de peste 75 ani. Afectează mai frecvent genul feminin, când formele
clinice sunt atipice.
71
APARATUL RESPIRATOR
CLASIFICARE
A. Forma primitivă (congenitală) trebuie suspectată în următoarele situații:
• formele cu topografie bilaterală
• formele cu debut precoce
• cazurile cu AHC de bronșiectazie
• formele asociate cu alte deficite imune
• formele asociate cu alte malformații congenitale
B. Forma secundară este mai frecventă :
• în formele cu topografie unilaterală
• la cazurile cu APP de boli bronhopulmonare vindecate cu defect
ETIOLOGIE:
• Infecții respiratorii (30-35% cazuri):
o Bacterii
Haemophilus influenzae - Streptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa - Bordetella pertussis
Moraxella catarrhalis - Klebsiella sp.
Staphylococcus aureus - Mycoplasma pneumoniae
o Fungi
Aspergillus
Histoplasma capsulatum
o Mycobacterii tuberculoase sau netuberculoase (cu patogenitate redusă)
o Virusuri
Adenovirus - Paramixovirus (pojar)
Herpes simplex virus - Virusul sincițial respirator
Influenza
• Boli congenitale:
o deficitul de ai-antitripsină
o dischinezia ciliară primitivă (ex.: sindromul Kartagener)
o fibroza chistică
o sindromul Marfan
o sindromul unghiilor galbene
• Deficiențe imunologice:
o Primitive:
Hipogamaglobulinemie, hipocomplementemie, deficiențe imune severe combinate
o Secundare anumitor boli autoimune sau asociate cu scăderea capacității de apărare:
SIDA - boala Crohn
tratamente imunosupresive - artrita reumatoidă, LES
• Obstrucție bronșică:
o neoplasm endobronșic
o compresiuni extrinseci (de obicei secundare unei mase tumorale sau unei adenopatii)
o corpi străini intrabronșici
o postoperatorie - după rezecție lobară, prin apariția de benzi de fibroză ce tracționează
și modifică traiectul și calibrul bronșiilor
• Leziuni inhalatorii - prin mecanism direct de alterare anatomică și funcțională a bronșiilor:
o gaze și vapori toxici (amoniac, clor, dioxid de azot)
o aspirația de suc gastric sau componente alimentare
72
1.4. BRONȘIECTAZIILE
PATOGENIE
Indiferent de factorul etiologic, răsunetul asupra peretelui bronșic va fi de alterare severă a
structurii și funcției acestuia, ceea ce are drept consecință alterarea clearence-ului muco-ciliar și
imposibilitatea realizării unei eliminări corecte a secrețiilor bronșice. Aceasta va duce la
acumularea și stagnarea secrețiilor bronșice in situ, ceea ce va favoriza apariția inflamației cronice
și a puseelor de suprainfecție. Stagnarea secrețiilor infectate și acumularea mediatorilor inflamației
vor agrava modificările pre-existente bronșice, închizând astfel cercul vicios. Fiecare episod
infecțios bronșic va induce degradarea suplimentară a funcției pulmonare, ceea ce va determina, în
timp, apariția hipertensiunii pulmonare și afectarea cordului drept.
DIAGNOSTIC
1. Diagnostic clinic:
A. Anamneză: vechi tușitor (debut insidios), cu episoade bronșitice recidivante (recrudescența
alternând cu acalmia), cu pneumonii recidivante în aceeași zonă și hemoptizii repetate, fără
cauză aparentă. în marea majoritate a cazurilor, simptomele apar din copilărie/tinerețe, dar sunt
neglijate.
B. Simptome (mai evidente în perioada de acutizare):
o tuse cu expectorație mucopurulcntă abundentă (bronhoree 50-100 ml/zi), în special
dimineața, favorizată de anumite poziții, stratificabilă, cu miros fetid în cazul
suprainfecției bacteriene
o dispnee asociată frecvent cu wheezing
o hemoptizii (determinate de ruperea șunturilor bronho-pulmonare sau a vaselor de
neoformație din peretele bronșic)
o dureri toracice, mai ales în formele ce coafectează pleura
o febră, mai ales în formele suprainfectate, situație în care curba febrei se încrucișează cu
cea a expectorației
o anorexie, în formele cu evoluție cronică
C. Examenul obiectiv:
o raluri subcrepitante ± raluri sibi lan te la nivelul ariilor pulmonare afectate
o raluri crepitante în formele complicate cu pneumonie
o în formele cu evoluție îndelungată:
semne de hipoxie cronică (hipocratism digital)
semne de hipertensiune pulmonară
semne de afectare a cordului drept
2. Diagnostic paraclinic
o Examenul radiologie - radiografia toracică standard poate fi normală sau poate prezenta
imagini înalt sugestive pentru diagnostic:
imagini areolare ("în rozetă" sau "în fagure de miere") situate mai frecvent la una din
baze sau la ambele (Figura 1.4.2)
J opacități retractile
■ S accentuarea unilaterală a desenului bronhovascular hilio-bazal
• S umbre liniare paralele ("șine de tramvai") consecutiv îngroșării pereților bronșici
■ S benzi opace groase, uneori ramificate în "degete de mănușă" (prin umplerea permanentă
cu secreții a bronșiilor)
o Bronhografia cu substanță de contrast hidrosolubilă - istoric era considerată examenul de
referință (golden standard) - astăzi a fost complet înlocuită de computer tomografie.
73
APA RA TUL RESPIRA TOR
Figura 1.4.2: Aspect radiografie în bronșiectazii.
o Tomografia computerizată de înaltă rezoluție (cu secțiuni de 0,5-2 mm), fără substanță de
contrast, este metoda de elecție pentru identificarea existenței și extensiei leziunilor
bronșiectatice, pentru precizarea formei anatomo-patologice (ampulară, cilindrică,
moniliformă, chistiformă), pentru precizarea sediului și topografiei. Este la fel de specifică și
sensibilă ca bronhografia și prezintă avantajul de a nu avea contraindicații.
o Bronhoscopia este obligatorie, în special în formele localizate, pentru identificarea unei
eventuale cauze tratabile (neoplasm, eliminarea unui corp străin) și pentru stabilirea sediului
hemoptiziei; concomitent permite și aspirarea secrețiilor bronșice pentru analiza bacteriologică.
o Examenul sputei ± hemocultură și detectarea sindromului inflamator pot permite
identificarea și stabilirea agentului etiologic și a antibiogramei germenului sau germenilor care
colonizează sau sunt responsabili de exacerbări, fiind utile astfel și în realizarea diagnosticului
diferențial
o Explorarea funcțională respiratorie decelează existența unei disfuncții ventilatorii mixte,
predominant restrictivă. Este utilă mai ales pentru aprecierea rezervei funcționale respiratorii a
pulmonului restant în vederea exerezei chirurgicale și este un element important de urmărire a
evoluției bolii în timp. Trebuie realizată la distanță de cel puțin o lună de un episod de
exacerbare infecțioasă.
o Explorarea factorilor determinanți:
'T testul sudorii (fibroza chistică)
S determinări imunologice (pentru identificarea bolilor autoimune sau cu deficite
imunologice)
S dozarea de al -antitripsină
3. Diagnostic diferențial
A. Forma cu bronhoree purulentă:
o bronșita cronică purulentă
o tuberculoza pulmonară
o neoplasmul bronhopulmonar suprainfectat
74
1.4. BR0NȘ1ECTAZ11LE
o supurația pulmonară (primitivă sau secundară)

o pleurezia purulentă cu fistulă pleuro-bronșică
B. Forma hemoptoizantă:
o tuberculoza pulmonară
o boala mitrală
o infarctul pulmonar
o neoplasmul bronhopulmonar
o telangiectazia bronșică (boala Rendu-Osler)
o sindromul Goodpasture
Sinteza diagnosticului
Bronșiectazia se va suspecta la un pacient tușitor cronic, cu APP de suferință pulmonară
(eventual incorect tratată) și care solicită consultație medicală pentru un puseu infecțios respirator
intercurent (modificarea caracterului sputei, dispnee asociată sau nu cu wheezing, eventual
hemoptizie și dureri toracice). Examenul clinic poate fi nespecific (raluri subcrepitante asociate sau
nu cu raluri sibilante localizate într-un anumit teritoriu pulmonar sau afectând pulmonul bilateral,
simetric) sau poate mima un sindrom de condensare (raluri crepitante localizate) sau poate fi
dominat de fenomene de decompensare cardiacă dreaptă (în formele cu evoluție îndelungată,
complicate). Radiografia toracică poate fi nespecifică dar de obicei oferă suficiente indicii pentru
a continua cu o tomografie computerizată de înaltă rezoluție care va da diagnosticul de certitudine.
Explorări suplimentare sunt necesare pentru a stabili factorul favorizant al bolii precum și agentul
etiologic responsabil la acel moment de suprainfecția secrețiilor bronșice stagnante.
complicatii
> Complicații pulmonare:

• hemoptizii
• pneumonii și bronhopneumonii recidivante
• abcese peribronșiectatice
• fibroză pulmonară consecutivă infecțiilor repetate generatoare de insuficiență
respiratorie cronică și cord pulmonar cronic
• metaplazia epiteliului bronșic ce poate favoriza apariția cancerului bronșic
> Complicații pleurale:

• pleurezie purulentă, pahipleurită
• fibrotorax
• insuficiență respiratorie cronică
> Complicații la distanță:

• abcese metastatice (rinichi, splină, ficat, creier)
• endocardită
• flebite
• nefropatii glomerulare sau interstițiale
• poliartrită
• amiloidoză secundară (generatoare de sindrom nefrotic)
• degete hipocratice
75
PROFILAXIE
> Profilaxia primară = combaterea factorilor ce favorizează dilatația bronșică:
• tratamentul energic al complicațiilor bronhopulmonare ale rujeolei, gripei și tusei
convulsive
• asanarea focarelor de infecție rino-buco-faringiene pentru a împiedica propagarea
descendentă a infecției
• extragerea corpilor străini endobronșici
• tratamentul energic al infecțiilor respiratorii (tuberculoză, supurații pulmonare,
pleurezii) pentru a împiedica vindecarea cu defect
• igiena și protecția muncii la cei care lucrează în atmosferă poluată
• depistarea și tratarea sistematică a tușitorilor cronici
> Profilaxia secundară = evitarea și prevenirea suprainfecțiilor bronșice și reducerea
severității bolii:
• evitarea expunerilor la frig, umezeală, pulberi și substanțe chimice iritante
• administrarea preventivă de chimioterapice sau antibiotice
• vaccinarea anti-gripală anuală și eventual anti-pneumococică și anti-hemophilus
TRATAMENT
> Non-farmacologic:
• repausul la pat în cursul episoadelor acute febrile
• evitarea suprasolicitărilor vocale
76
• dieta “febrililor” - aport caloric suficient (hipercatabolism din cauza supurației bronșice
cronice) și aport hidric corespunzător (suplimentarea lichidelor în caz de expectorație
vîscoasă), cu evitarea alimentelor iritante și a alcoolului
• înlăturarea factorilor iritanți bronșici, fumatul, atmosfera poluată
• evitarea variațiilor bruște de temperatură
> Farmacologic - cu următoarele obiective:

A. eliminarea cauzei (când este posibil), în special a factorului obstructiv
B. combaterea infecției
C. favorizarea drenajului secrețiilor bronșice
D. creșterea rezistenței generale a organismului
A. Combaterea infecției are la bază tratamentul antiinfecțios

J dacă pacientul are stare generală bună ± febră - se preferă tratament în ambulator cu:
• Amoxicilină (1000 mg x 3/zi) sau
• Cotrimoxazol, 2 cp x 2/zi
• în caz de spută fetidă, se poate adăuga Metronidazol 2 g/zi
S dacă pacientul are stare generală alterată + febră = spitalizare + tratament cu:
• Cefalosporină din generația a III-a (Cefotaxim 1-2 g x 3 /zi sau Ceftriaxonă 2 g/zi) ±
• Chinolonă (Ciprofloxacin 500 mg x 2/zi p.o. sau 400 mg x 2/zi i.v.)
• în cazul în care se suspectă germeni plurirezistenți (Pseudomonas în special):
o Tazobactam (Ticarcilină + Acid clavulanic)
o O cefalosporină antipseudomonas (Ceftazidim) ± amikacină
o Colimicină inhalator în formele cu rezistență extinsă
• stafilococul auriu meticilino-rezistent impune fie o biterapie eficace pe cale orală, fie o
mono terapie i.v.
• la pacienții cu mai mult de 3 exacerbări infecțioase pe an se poate propune un tratament
cronic cu un macrolid administrat la '/2 din doza obișnuită (ex: Claritromicină 500 mg/zi)
timp de 3 luni urmat de 2-3 luni pauză cu reluarea ulterioară a aceluiași tratament
în toate cazurile tratamentul antibiotic va fi adaptat la rezultatele antibiogramei germenului/
germenilor izolați din spută; durata tratamentului va fi de 10-14 zile. Alternarea antibioticelor poate
fi benefică în caz de tendință la prelungire a episodului supurativ acut.
B. Favorizarea eliminării secrețiilor bronșice

® Mucolitice, fludifiante, expectorante ± bronhodilatatoare - utile în special în perioadele de
suprainfecție bronșică
® Drenajul postural se efectuează înainte de mese și constă în așezarea bolnavului, în raport cu
sediul bronșiectaziei, într-o poziție care să favorizeze scurgerea secrețiilor în virtutea
gravitației:
• lobul inferior, unilateral - decubit lateral, pe partea sănătoasă
® lobul mijlociu - decubit dorsal
© segmentele dorsale - în decubit ventral
• lobii inferiori (bilateral) — în poziție Trendelenburg
• lobii superiori - în poziție semișezândă
Bolnavul va păstra această poziție aprox. 10 minute x 2-3 ori/zi, crescând progresiv durata unei
ședințe până la 30 minute.
77
APARATUL RESPIRATOR
• Bronhoaspirația cu bronhoscopul poate fi utilă (pe termen scurt) în cazul bolnavilor la care
drenajul postural este ineficient sau pacienții sunt debilitați
• Tapotajul zonei se va practica în cursul drenajului postural, precum și în cursul tusei controlate
pentru a ajuta desprinderea secrețiilor
C. Tratamentul complicațiilor
1. Hemoptizia
• Nefarmacologic
• calmarea pacientului și anturajului, combaterea panicii
• bolnavul este așezat în poziție semi-șezândă (în care respirația este optimă)
• repaus vocal
• atmosferă calmă, aer curat, cald și ușor umed
• dietă lichidiană, cu mici cantități de lichide reci
• evitarea eforturilor de defecație
• Farmacologic:
• tranchilizante: Fenobarbital, Meprobamat
• antitusive: Codeină 150 mg x 3/zi
• antihemoragice:
o Venostat (Reptilase) - hemocoagulază izolată din veninul de șarpe și care
activează transformarea fibrinogenului în fibrină fără a modifica timpul de
protrombină; concomitent, timpii de coagulare și de sângerare scad la o
treime din valoarea inițială; doza: 1 f = 1 U Klobusitzky x 3-4/zi i.v., i.m.
sau s.c.
o Etamsilat (Dicynone) - hemostatic de sinteză, cu efect de creștere a
rezistenței și de reducere a permeabilității capilare; nu modifică factorii
plasmatici ai coagulării, acționează rapid și cu efect de durată; se
administrează inițial 2 fiole i.v., apoi 1 fiolă x 3-4 ori/zi (1 f = 250 mg)
o Calciu gluconic 1-2 fiole/zi i.v.
• Intervențional
• tamponament endobronșic bronhoscopic cu balonaș Fogarty
• embolizarea arterei bronșice cu material resorbabil în cursul arteriografiei
• hemostază chirurgicală cu chirurgie de rezecție
2. Insuficiența respiratorie cronică și cordul pulmonar cronic - vezi capitolele
respective.
D. Tratamentul între acutizări
• evitarea infecțiilor, frigului, umezelii, pulberilor și gazelor iritante
• tratament antiinfecțios profilactic o dată la 3-4 luni, indicat în caz de fibroză chistică și
la pacienții cu acutizări frecvente
• vitaminoterapie pentru creșterea capacității de apărare a organismului
E. Tratamentul chirurgical
•F Indicații:
• formele unilaterale, în special cele sacciforme, deoarece drenează dificil
• formele cu hemoptizii repetate
• formele cu obstrucții ireversibile
• fonnele cu pneumonii cronice sau frecvent recidivante
78
■S Contraindicați!:
• formele difuze bilaterale
• formele asociate cu boli generale grave
• vârstnicii peste 70 de ani la care raportul risc/beneficiu nu justifică riscul intervenției
chirurgicale
J Precauții obligatorii:
• bilanț anatomic exact al leziunilor bronșice pentru a preciza sediul
• evaluare preoperatorie și postoperatorie a capacității fiincționale pulmonare
• intervenția se va desfășura:
o în afara episoadelor supurative
o înaintea apariției complicațiilor severe (abcesul peribronșiectatic, fibrotoraxul)
J Intervenție:
• procedeu de rutină: exereza lobului afectat
• procedeu de excepție: transplantul de ptilmon (ambii plămâni sau cord-pulmon, în
special în cazurile cu fibroză chistică
• depinde de eficacitatea cu care sunt prevenite și controlate episoadele infecțioase și celelalte
complicații ale bolii.
• formele necomplicate au un prognostic bun, 80% din pacienți păstrând o capacitate
funcțională pulmonară satisfăcătoare.
• formele secundare fibrozei chistice au un prognostic mai rezervat, durata medie de
supraviețuire fiind de 35-36 de ani.
DE REȚINUT
Deși incidența și prevalența sa este în scădere (odată cu era antibioticelor), bronșiectazia rămâne
o boală subdiagnosticată și subtratată. Prin evoluția sa oscilantă, marcată de repetate episoade de
suprainfecție bronșică, determină:
• perioade repetate (2-3/an) și obligatorii de tratament antibiotic, uneori în doze mari și pe
durate mari de timp, cu toate consecințele negative ale antibioterapiei prelungite
• alterarea progresivă a capacităților funcționale pulmonare cu apariția hipoxiei, a
hipertensiunii pulmonare și, în final, a cordului pulmonar cronic
• malnutriție și cașexie (datorită persistenței sindromului inflamator și a
hipercatabolismului), cu scăderea suplimentară a capacității de apărare a organismului
• spitalizări repetate, cu costuri ridicate de îngrijire medicală.
DIRECȚII VIITOARE
Este foarte importantă educarea pacientului pentru a putea recunoaște simptomatologia, cum să
gestioneze și monitorizeze starea de sănătate. Prevenția este cheia unei speranțe de viață
normală, cu un tratament adaptat nevoilor fiecărui pacient în parte.
Disponibilitatea noilor instrumentele de evaluare clinică, indicele de severitate a bronșiectaziei
(BSI) și FACED (Tabel 1.4.1) sporesc capacitatea de a prezice mortalitatea la pacienții cu
bronșiectazii.
5
79
Tabel 1.4.1: Scorul FACED.
FEVi prezis <50% (2 puncte) >50 (0 puncte)

Vârstă <70 ani (0 puncte) >70 ani (2 puncte)
Infecție cu P. aeruginosa Nu (0 puncte) Da (2 puncte
Imagine radiologică a 1-2 lobi (0 puncte) >2 lobi (1 punct)
bronșiectaziilor
Scor MRC 1 -2 (0 puncte) 3-4(1 punct)
INTERPRETARE
0-2 puncte->afectare ușoară
3-4 puncte—>afectare moderată
5-7 puncte—>afectare severă
1. BTS Guideline for Bronchiectasis in Adults.pdf January 2019 Volume 74 Supplement 1.
4. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.
5. Ungureanu G, Covic M: Terapeutică Medicală,, ed. Polirom, 2014.
80
Capitolul 1.5
ABCESUL PULMONAR
DEFINIȚIE
Infecție acută severă a parenchimului pulmonar, care evoluează cu necroză parenchimatoasă
și excavare, ceea ce generează apariția unei cavități ce conține puroi și sfaceluri. Formele care se
caracterizează prin apariția de abcese numeroase, de mici dimensiuni (<2 cm) poartă denumirea de
pneumonie necrotizantă sau gangrena pulmonară; ambele variante au aceeași etiopatogenie și
aceleași manifestări clinice.
în era pre-antibiotică, evoluția bolnavilor diagnosticați cu abces pulmonar era următoarea: 33%
se vindecau, 33% decedau și 33% se vindecau cu defect (abces pulmonar recurent, empiem pleural
cronic, bronșiectazie, etc.). Chiar în perioada introducerii tratamentului cu sulfamide, prognosticul
acestei afecțiuni nu s-a schimbat prea mult datorită predominanței etiologiei cu anaerobi. Abia după
introducerea penicilinelor și a tetraciclinei s-au obținut progrese semnificative în tratamentul
eficace al abcesului pulmonar.
EPIDEMIOLOGIE
în România, se înregistrează anual circa 3000 de cazuri de abces pulmonar. Apare mai frecvent
în decadele 6-8 de vârstă, de obicei la bărbați. în țările dezvoltate se înregistrează o creștere a
incidenței abcesului pulmonar secundar, datorită creșterii incidenței condițiilor predispozante, cum
ar fi neoplaziile pulmonare sau terapiile imunosupresoare.
CLASIFICARE
A. In funcție de vechimea bolii:
• acute - vechime <4-6 săptămâni
• cronice - vechime >6 săptămâni.
B. In funcție de starea parenchimului pulmonar anterior infecției:

• primare - infecția se produce pe parenchim pulmonar indemn cu evoluție spre necrotizare; de
obicei se produc prin aspirație sau ca formă evolutivă a pneumoniilor severe
• secundare - infecția survine pe o leziune pre-existentă pulmonară (bronșiectazie, obstrucție
bronșică, neoplasm bronșic) sau extrapulmonară (embolie pulmonară suprainfectată bacterian,
frecventă la utilizatorii de droguri i.v., endocardită bacteriană a cordului drept sau gazdă
imunocompromisă).
C. în funcție de sursa infecției:

• endogene - infecția este produsă de flora care colonizează în mod normal cavitățile naturale:
orofaringeană (cel mai frecvent prin aspirație), colonică
• exogene - prin efracție, din exterior.
81
D. în funcție de sediul supurației:

• în forma acută
o localizat - abces unic
o multiplu - bronhopneumonie abcedată, pneumonie necrotizantă
• în forma cronică
o localizat - abces cronic
o difuz - pioscleroză
FACTORI FAVORIZANȚI
• diabetul zaharat
• terapia imunosupresivă
• insuficiența hepatică sau renală
• neoplazii, hemopatii maligne
ETIOLOGIA este detaliată în Tabelul 1.5.1.
Tabelul 1.5.1: Etiologia abcesului pulmonar.
Microorganisme implicate în etiologia abcesului pulmonar

Anaerobi - cel mai frecvent Actinomyces sp;
implicați în pneumonia de aspirație, Bacteroides sp;
singuri (46% din cazuri) sau în Clostridium sp;
asociere cu bacterii aerobe Fusobacterium sp.
Aerobi Klebsiella pneumoniae; Nocardia sp (frecvent la imunodeprimați);
Pseudomonas aeruginosa; Stafilococi, mai ales formele meticilino-
rezistente (MRSA); streptococi.
Fungi Aspergillus sp (aspergiloză); Blastomyces sp (blastomicoză);
Cryptococcus neoformans.
Mycobacterii Bacilul Koch; alte forme, mai puțin virulente, frecvente în țările în curs de
dezvoltare.
Paraziți Entamoeba hystolytica (amoebiază); Echinococcus granulosus
(echonococoza).
FIZ1OPATOLOGIE
Există mai multe căi de transmitere a infecției:
• calea aeriană (bronhogenă) - prin aspirație din cavitatea orofaringeană, cel mai frecvent prin
perturbarea mecanismelor tusei și deglutiției:
o alterarea stării de conștiență: narcoză, intoxicație cu neuroleptice,
barbiturice, comă etanolică, crize epileptice
o afecțiuni ale SNC cu perturbarea deglutiției (sindrom pseudobulbar)
o traumatizarea focarelor de infecție din sfera ORL (gingivită, amigdalită)
• calea hematogenă - prin diseminare septico-pioemică
• prin contiguitate de la supurații din vecinătate: abces hepatic sau subfrenic, pleurezie
purulentă, raediastinită supurată, pericardită purulentă
• prin efracție - plăgi toracice penetrante suprainfectate, manevre endoscopice traumatizante
Flora patogenă (anaerobi sau asocieri anaerobi/aerobi), indiferent de calea de transmitere,
determină inițial o pneumonie de aspirație care va evolua către necroză și ulterior constituirea
abcesului pulmonar în 7-14 zile.
82
1.5. ABCESUL PULMONAR
DIAGNOSTIC
1. Clinic
Figura 1.5.1: Stadiul 1 Faza de constituire a abcesului.
A. în perioada de constituire (supurație închisă) (Figura 1.5.1) aspectul clinic este

necaracteristic și poate îmbrăca mai multe forme:
• pseudogripală: febră, artromialgii, inapetență, stare generală alterată
• pneumonică: mimează aspectul clinico-radiologic al unei pneumonii, cu unele particularități:
o expectorația este fetidă (datorită agenților etiologici) sau cu striuri
sanguinolente
o scădere treptată dar semnificativă în greutate, mai ales în formele cu evoluție
îndelungată
o persistența febrei
o transpirații nocturne
o stare septică de cauză neprecizată
B. în perioada de supurație deschisă (Figura 1.5.2) pacientul prezintă:

• simptome sugestive pentru sindromul infecțios: febră, frisoane, transpirații, alterarea stării
generale
• tuse cu expectorație muco-purulentă, abundentă, stratificabilă, uneori vomică, eventual
sanghinolentă, fetidă
• examenul clinic arată:
o sindrom de condensare pulmonară ± afectare pleurală (în caz de fistulizare
în pleură)
o sindrom cavitar (după evacuare) - suflu amforic
2. Paraclinic:
Examenul radiologie poate arăta:
• opacitate pneumonică, cu clarifiere centrală ulterioară
• imagine hidroaerică cu contur gros și nivel lichidian orizontal, cu diametrul de 3-5 cm (“gură
de cuptor”) + reacție perifocală (inel marginal) - acest aspect este caracteristic etiologiei
anaerobe.
83
A PARA TUL RESPIRA TOR
Figura 1.5.2: A - Stadiul 2 - Faza de formare a cavității pline de puroi; B - Stadiul 3 - Faza de drenare completă
a cavității supurate.
cavități multiple, de mici dimensiuni - sugerează pneumonia necrotizantă, cu mecanism de

producere prin diseminare hematogenă, cu agenți etiologici bacterieni micști, fungici sau
parazitari, la o gazdă cu imunitate compromisă.
Figura 1.5.3: A: Imagine fază de constituire; B: Imagine tipică „gură de cuptor”.
Explorările de laborator arată:

• VSH accelerată.
• leucocitoză cu neutrofilie.
• anemie feriprivă - în formele cu evoluție îndelungată (anemie inflamatorie).
• examenul sputei: leucocite alterate, piocite, fibre elastice (marca necrozei), elemente etiologice
(cârlige hidatice, celule neoplazice, micelii, prezența bacilului Koch).
• culturile din spută și hemoculturile se vor însămânța obligator pe medii pentru aerobi, fungi și
micobacterii; identificarea anaerobilor este mai dificilă deoarece necesită medii speciale care
nu sunt la dispoziția majorității spitalelor.
Bronhoscopia este OBLIGATORIE deoarece:

• precizează diagnosticul etiologic - în special infirmă etiologia neoplazică
• are viză terapeutică - aspirarea puroiului stagnant sau extracția unui eventual corp străin
(Figura 1.5.4)
84
Figura 1.5.4: Bronhoscopia -aspirarea puroiului stagnant.
Computer tomografia:
• identifică existența de leziuni pulmonare inițiale și care au generat suprainfecția bacteriană
și dezvoltarea abcesului (chist hidatic, bronșiectazie, neoplasm, embolie pulmonară).
• permite bilanțul leziunilor pleuro-pulmonare la sfârșitul tratamentului: identificarea
cavităților restante voluminoase sau a pungilor pleurale nedrenate ce necesită rezecție
chirugicală.
Abcesul pulmonar primitiv se suspectează cel mai frecvent la un pacient care prezintă:
• factori favorizanți aspirației (alterări ale stării de conștiență, disfagie)
• sursă oro-faringiană de agenți patogeni (parodontită, amigdalită, sinuzită, etc.), etiologia
cea mai frecventă fiind bacteriile anaerobe
• debut în plină stare de sănătate aparentă
• aspect radiologie: abces unic, rareori de mari dimensiuni, localizat de elecție la nivelul
segmentului axilar superior (Fowler), mai frecvent drept
Supurația secundară este sugerată de asocierea semnelor afecțiunii preexistente: bronșiectazie,
chist hidatic, neoplasm bronhopulmonar, tuberculoză, infarct pulmonar, corp străin endobronșic.
1 . cancerul pulmonar/metastaze pulmonare/limfom
o nu are febră/subfebrilitate, semne clinice modeste
o absența leucocitozei
o absența factorilor predispozanți la aspirație gastrică
o absența răspunsului la antibiotice după 10 zile de tratament
o deteriorare rapidă a stării generale
2 . tuberculoza pulmonară
o istoric de expunere la tuberculoză
o stare de oboseală, subfebrilitate, scădere ponderală și transpirații nocturne
3 . granulomatoza Wegener
o afectare renală prezentă
4 . nodului reumatoid
o artrita simetrică a articulațiilor mâinilor și picioarelor, cu redoare matinală
85
APARATUL RESPIRATOR
Practic, în funcție de stadiile abcesului pulmonar, diagnosticul diferențial se realizează cu:

In faza de debut:
• pneumonia acută bacteriană
• lobita tuberculoasă
• cancerul bronlio-pulmonar
In faza de supurație deschisă:
• pleurezia purulentă fistulizată în bronșii
• pneumonia asociată cu bronșită purulentă
• bronșiectazia
• neoplasmul bronhopulmonar
• chist hidatic suprainfectat
In faza de supurație cronică:
• fibroza tuberculoasă
• neoplasmul bronhopulmonar excavat
• caverna tuberculoasă
• nodului silicotic excavat
COMPLICAȚII
• hemoptizie - în special în faza acută a supurației
• complicații septice:
o de vecinătate: pleurezie purulentă, piopneumotorax, pericardită purulentă,
mediastinită purulentă, abces subfrenic
o prin diseminare hematogenă: abcese viscerale (cerebral, hepatic, renal), artrite
supurate, nefrite interstițiale, endocardită
• amiloidoză secundară cu sindrom nefrotic
• vindecare cu fibroză retractilă și bronșiectazie secundară
• cavități reziduale
• neoplasm pe cicatrice
• cronicizare (abces cronic sau pioscleroză) cu evoluție ulterioară spre hipertensiune
pulmonară și cord pulmonar cronic.
Abcesul cronic este sugerat de:

o episoade supurațive în antecedente
o tuse persistentă cu expectorație purulentă
o sindrom de condensare
o imagine radiologică hidroaerică cu chenar gros, “în ramă”
Pioscleroză este caracterizată de:

o episoade supurative multiple
o asimetrie toracică, zone de submatitate, raluri bronșice diverse
o radiologie: deviația traheei, atracția grilajului costal și a diafragmului, imagini hidroaerice
alternând cu benzi de fibroză, zone opace și luminozități neuniforme
PROFILAXIE
•/ tratamentul prompt și corect al infecțiilor căilor aeriene superioare și al pneumoniilor
bacteriene.
86
•S prevenirea situațiilor ce determină alterarea stării de conștiență și diminuarea reflexelor de tuse,

evitarea surmenajului, epuizării, expunerii la frig și la atmosferă poluată, evitarea umezelii, a
ingestiei de lichide reci, suprimarea fumatului.
•S igienă orală și dentară corespunzătoare.
administrarea profilactică de antibiotice la pacienții imunodeprimați în cursul intervențiilor
chirurgicale.
S tratamentul factorilor favorizanți (alcoolism, diabet).
TRATAMENT
> Non-farmacologic
• repaus la pat în condiții de spitalizare, minimum 4-6 săptămâni, în cazul supurațiilor acute și
în cazul episoadelor febrile ale supurației cronice.
• dietă normocalorică (25 cal/kgc/zi), predominant lichidă și semilichidă în cursul perioadei
febrile, aportul hidric abundent favorizând drenajul.
• dietă hipercalorică la pacienții cu risc de malnutriție.
> Farmacologic
A. Drenajul focarului supurativ
B. Tratamentul etiologic - antibioterapia
C. Tratamentul simptomatic
D. Tratamentul complicațiilor
E. Tratamentul chirurgical
A. Drenajul focarului supurativ

• fluidifiantele, expectorantele, mucoliticele și hidratarea corectă - sunt ingredientele optime
pentru asigurarea unui drenaj eficient.
• drenajul postural - nu se recomandă la persoanele cu stare generală alterată și/sau afecțiuni
debilitante concomitente datorită riscului de aspirație a secrețiilor purulente în bronșiile de
vecinătate; indicațiile acestei manevre trebuie stabilite cu multă atenție!
• bronhoaspirația pe bronhoscop sau chiar traheostomie cu aspirație și drenaj se recomandă:
o la toți pacienții care nu pot expectora eficient din cauza stării generale alterate, a afecțiunilor
concomitente sau a fenomenelor severe de insuficiență respiratorie
o când drenajul este dificil din cauza obstruării bronhiei de drenaj prin dopuri de mucus și puroi
vâscos
• puncția pleurală, urmată de spălare cu ser fiziologic și administrare de antibiotice intrapleural
- în caz de empiem pleural asociat.
© pleurotomie și drenaj chirurgical în cazurile severe.
B. Tratamentul etiologic (antiinfecțios)
Se începe pe criterii de probabilitate (Bacilus fragilis fiind unicul anaerob insensibil la
penicilină) cu una din variantele:
® Penicilină 10-20 mii UEzi, în perfuzie i.v. (câte două perfuzii/zi a 4 ore) + Probenecid 500
mg x 4/zi + Metronidazol 2 g/zi p.o. (deoarece este sinergie cu Penicilina și este eficient și
pentru Bacilus fragilis)', penicilina a fost înlocuită aproape total de către penicilinele de tip A
asociate cu un inhibitor de betalactamază (Augmentin Ig x 3-4/zi)
• Clindamicină 600 mg x 3-4 ori/zi i.v., apoi 300 mg x 4/zi p.o. imediat ce pacientul devine
afebril - eficiență bună pe streptococ și anaerobi
• Ampicilină/Sulbactam (Unasyn) 1-2 g x 4/zi i.v. ± Cefalosporină
• Ticarcilină/Acid clavulanic 3-6 g x 4/zi
87
APARATUL RESPIRATOR
• Pipcracilină/Tazobactam 3 g x 4/zi
Dacă se suspicionează o anumită etiologic:
- pentru stafilococul meticilino-sensibil: Oxacilină 4-12 g/zi sau Cloxacilină 4-12 g/zi +
Gentamicină 3-5 mg/kgc/zi (240 mg/zi)
- pentru MRSA: Vancomicină Ig x 2/zi i.v. ± Gentamicină 3-5 mg/kgc/zi
- pentru bacilii gram negativi: Cefalosporină de generația a III-a (Cefotaximă l-2g x 3/zi
i.v.) + Tobramicină 3 mg/kgc/zi sau Gentamicină
- pentru bacilul piocianic: Ceftazidim 1 g x 3/zi i.v. sau Piperacilină/Tazobactam sau
Ticarcilină/Acid clavulanic ± Tobramicină
- pentru anaerobi: Clindamicina 1,2-3,6 g/zi sau Lincomicina 2-4 g/zi sau Metronidazol
500 mg x 3/zi, singure sau asociate unei betalactamine cu spectru larg
- pentru fungi: Voriconazol 12 mg/kgc în prima zi, apoi 8 mg/kgc/zi sau Caspofungina 70
mg în prima zi, apoi 50 mg/zi; după identificare și antibiogramă se poate reveni spre
Amfotericină B sau Fluconazol 6-12 mg/kgc/zi în perfuzie i.v. lentă
- pentru etiologia amoebiană: Metronidazol sau Tinidazol sau Cloroquin
Tratamentul antibiotic se face până la normalizarea aspectului radiologie, adică minimum 4-6
săptămâni; de obicei durata tratamentului este mai mare, până la 3-4 luni.
Cauzele eșecului terapeutic antibiotic:
• leziuni necrotice întinse
• drenaj insuficient (bronșic sau pleural)
• teren foarte precar
• antibiotic ineficient sau în doză insuficientă
C. Tratamentul simptomatic
• sindromul febril - antitermice: noraminofenazonă, If i.v. de câte ori este necesar
• durerile toracice - antalgice, aplicații locale calde
® tușea neproductivă, chinuitoare - antitusive: codeină, 150 mg x 2-3 ori/zi
• transpirațiile profuze - atropinice
D. Tratamentul complicațiilor
© Hemoptizia - vezi capitolul Bronșiectaziile.
E. Tratamentul chirurgical - constă în exereza segmentului sau lobului, afectat

Indicații:
® absența vindecării supurației după un tratament medical corect de 4-6 săptămâni
o tendință la hemoptizii masive și repetate
« tendință evolutivă spre fibroză mutilantă (fibrotorax, pioscleroză)
o înlăturarea fondului cauzal primar al supurațiilor secundare (tumori bronșice, corpi străini)
o abcesele cu fungi
• suspiciune de neoplazie
Condiții optime:
0 stare generală bună, cu afebrilitate și reducerea expectorației sub 50 ml/zi după 4-6
săptămâni de tratament (tratamentul antibiotic nu a fost eficient); singura excepție este
etiologia cu Aspergillus la imunodeprimați, când chirurgia trebuie efectuată precoce pentru
obținerea vindecării
o rezervă respiratorie suficientă preoperatorie
88
Contraindicați!:
• risc operator major (tare organice majore, vârstnici)
• bilateralitatea procesului supurativ
• bronhoree abundentă (plin proces evolutiv).
Modalitatea evolutivă poate fi:
• cu caracter autolimitant - abces unic sau multiplu
• tară tendință de autolimitare - gangrena pulmonară, ce apare de obicei la imunodeprimați.
DE REȚINUT
Deși incidența și prevalența sa este în scădere, abcesul pulmonar rămâne o afecțiune redutabilă
și o opțiune diagnostică de temut datorită următoarelor elemente:
creșterea ponderii pacienților cu risc de a dezvolta pneumonie de aspirație și abces
pulmonar:
- pacienți vârstnici, cu alterarea reflexelor de tuse și/sau deglutiție, igienă orală deficitară,
boli cronice debilitante, imobilizare la pat
creșterea numărului de persoane cu imunodeficiență
S creșterea incidenței pneumoniilor nosocomiale ce au risc de evoluție spre abces pulmonar
■ S creșterea ponderii germenilor plurirezistenți la antibioticele uzuale.
DIRECȚII VIITOARE
Eșecul managementului conservator, manifestat prin persistența sepsisului și/sau a altor
complicații ale abcesului, poate necesita drenaj cu tehnici invazive (percutanată, endoscopică sau
chirurgicală) sau îndepărtarea chirurgicală a leziunii pulmonare la pacienții cu stare de performanță
bună și rezervă respiratorie suficientă. MPR (reconstrucția multiplanară) directă este o tehnologie
nouă pentru puncția oblică ghidată de CT. Aceasta face procedura mult mai ușoară, ceea ce va
reduce rata complicațiilor, deoarece MPR direct face posibilă accesarea leziunilor inaccesibile
menționate anterior. Astfel, această procedură extinde posibilitățile de diagnosticare și terapeutică.
3. Sato, R., Aramaki, T., Yoza, K., Iwai, K., Moriguchi, M., Asakura, K. (2017). “Direct MPR”: A Useful
Tool for Oblique CT Fluoroscopy-Assisted Puncture. CardioVascular and Interventional Radiology, 40(8),
1261-1266. doi: 10.1007/s00270-017-1642-0.
5. Ungureanu G, Covic A: Terapeutică Medicală, ed. Polirom, 2014.
89
■
Capitolul 1.6.
FIBROZELE PULMONARE
DEFINIȚIE
Fibrozele pulmonare reprezintă un grup heterogen de boli caracterizate prin modificări
ireversibile ale parenchimului pulmonar; aceste modificări afectează septurile alveolare și țesutul
perialveolar, care se sclerozează datorită producerii în exces de țesut conjunctiv.
Cicatrizarea țesutului pulmonar va induce disfuncție ventilatorie restrictivă și hipoxie, cu afectarea
consecutivă a circulației pulmonare și, în final, cord pulmonar cronic.
consideratii generale
Fibrozele pulmonare sunt boli cronice, non-maligne și non-infecțioase care evoluează
ireversibil spre insuficiență respiratorie și deces. Reprezintă stadiul terminal a peste 200 de
patologii pulmonare interstițiale, categorie în care intră atât afecțiunile primare ale plămânilor, cât
și boli sistemice cu afectare pulmonară secundară.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalența este relativ mică (între 13 și 20 la 100 000 locuitori), cu o ușoară dominantă la genul
masculin. Debutul este cel mai adesea la vârste peste 50 de ani.
CLASIFICARE
- în funcție de evoluție:
• acute
• subacute
• cronice
- în funcție de etiologie:
• etiologie cunoscută
• etiologie necunoscută
- în funcție de sediul afecțiunii de bază:
• primitive
• secundare
- în funcție de aspectul histopatologic:
• granulomatoase
• negranulomatoase
ETIOLOGIE
1. Fibroze pulmonare granulomatoase:
De etiologie cunoscută:
- Expunere la substanțe organice - pneumonii de hipersensibilizare, alveolita alergică
extrinsecă:
o bagasoză (expunere la manevre de procesare a trestiei de zahăr și a melasei mucegăite)
o plămânul fermierului - inhalarea de praf cu antigene organice ce provin din surse
diferite: grâne, proteine aviare din dejecte, pene, puf (crescătorii de păsări), proteine
animale, spori de ciuperci, rumeguș)
91
APARATUL RESPIRATOR
Expunere la pulberi anorganice:

o aluminoza
o berilioza
o silicoza
o pneumoconioze
o expunere la metale grele
De etiologic necunoscută
sarcoidoza
granulomatoza cu celule Langerhans
vasculite granulomatoase (granulomatoza Wegener, sindromul Churg Strauss,
poliangeita microscopică)
2. Fibroze pulmonare negranulomatoase:

De etiologic cunoscută:
azbestoza
fibroză post-medicamentoasă - cele mai frecvent incriminate droguri sunt: amiodarona,
amfotericina B, carbamazepina, cocaina, ciclofbsfamida, flecainida, nitrofurantoinul,
penicilina, beta-blocantele, sărurile de aur
fibroză post-infecțioasă: aspergiloza, histoplasmoza, infecții cu Mycobacterium,
Mycoplasma, chlamidiae, infecții virale (inclusiv SIDA)
fibroză post-iradiere
fibroză post-aspirație
fibroză post-sindrom de detresă respiratorie a adultului
De etiologie necunoscută
fibroză pulmonară idiopatică (FP1)
colagenoze: lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă, sclerodermie,
dermatomiozită, polimiozită
proteinoza pulmonară alveolară
pneumonii interstițiale cu limfocite/ eozinofile
amiloidoza
boli gastrointestinale: boli inflamatorii intestinale, ciroza biliară primitivă, hepatite
cronice virale
reacția grefa contra gazdă
în concluzie, principalele cauze ale fîbrozelor pulmonare, responsabile de peste 80% din cazuri
sunt: 1. Fibroză pulmonară primitivă 2. Sarcoidoza 3, Alveolita alergică extrinsecă 4.
Pneumoconioze 5. Histiocitoza X (granulomatoza cu celule Langerhans) 6. Colagenoze 7.
Pneumopatii medicamentoase.
FACTORII DE RISC
vârsta — boala afectează predominant persoane de vârstă mijlocie sau vârstnici
fumatul
ocupația: miner, fermier, constructor, persoane expuse la medii poluante
terapia anti-neoplazică: radioterapie, chimioterapie
factorii genetici.
în cele ce urmează vom prezenta fibroză pulmonară idiopatică (FPI) drept prototipul bolilor
pulmonare interstițiale.
92
1.6. FIBROZELE PULMONARE
FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ
DEFINIȚIE:
Este o formă de fibroză pulmonară interstițială cronică de cauză necunoscută, ce apare de obicei
la adultul de vârstă mijlocie sau la vârstnic și care se caracterizează printr-un aspect histopatologic
bine conturat; acesta, la rândul său, permite descrierea a șase subtipuri clinice, toate fiind
caracterizate prin prezența sindromului inflamator și a diverselor grade de fibroză.
încadrarea în una din cele șase clase histopatologice este importantă deoarece au scheme
terapeutice diferite.
PATOGENIE
Inițial s-a considerat că FPI are o patogenie inflamatorie care stimulează fibrogeneza. Pornind
de la această teorie, baza tratamentului era reprezentată de antiinflamatoriile steroidiene dar cu
efecte terapeutice modeste. Teoriile modeme consideră că FPI este o afecțiune “epitelial-
fibroblastică”, în care un stimul necunoscut perturbă homeostazia celulei epiteliale alveolare,
determinând activarea acesteia, ceea ce va induce formarea de focare fibroblastice și acumularea
de matrice conjunctivă (fibroză reparatorie aberantă). Procesul este mediat de eliberarea de citokine
și factori de creștere profibrotici de tipul: PDGF (platelet-derived growth factor}, TGF-Ș
(transforming growth factor), ILGF-1 (insulin-like growth factor), endotelina-1.
Se discută și despre rolul factorilor genetici în patogenia FPI: existența unor cauze familiale de
FPI corelate cu o telomeraza mutantă, dereglări ale expresiei genei ce codifică mucina 5 B și a
genei ce codifică caveolina 1 (Figura 1.6.1).
Figura 1.6.1: Factorii implicați în fibroză pulmonară idiopatică (după R. Albert și D. Schwartz).
93
APARATUL RESPIRATOR
DIAGNOSTIC
- simptomele sunt nespecifice și depind de extensia leziunilor pulmonare, de rata de progresie a
bolii și de existența complicațiilor (infecții pulmonare intercurente, cord pulmonar)
• tuse uscată, dispnee
• artralgii, mialgii
• astenie fizică, scădere ponderală moderată.
- anamneza trebuie să precizeze:
• dacă există cauze profesionale sau medicamentoase
• debutul simptomelor și durata de la debut
• existența de AHC de fibroză pulmonară
• statutul de fumător/fost fumător
• anchetă minuțioasă a posibilelor expuneri la pulberi organice/anorganice la locul de muncă
sau/și la domiciliu, precizându-se: gradul și durata expunerii, utilizarea sau nu de sisteme
de protecție.
- semne clinice:
• examenul clinic poate fi normal la debut
• ulterior se pot remarca: tahipnee, reducerea excursiilor costale, raluri de fibroză (crackles),
situate simetric bazai bilateral
• semne de hipoxie cronică: cianoză, degete hipocratice
• semne de insuficiență ventriculară dreaptă: jugulare turgescente, hepatomegalie dureroasă,
edeme la membrele inferioare.
EXPLORĂRI PARACLINICE
- Radiografia pulmonară (Figura 1.6.2) poate arăta:
• opacități reticulare difuze situate periferic în lobii inferiori
• microleziuni chistice (aspect de “fagure de miere”) și dilatați! bronșice prin tracțiune
• distorsiuni scizurale, aspect de “sticlă mată”.
Figura 1.6.2: Aspect radiologie sugestiv pentru fibroză pulmonară (post-tuberculoză).
94
- CT pulmonară cu rezoluție înaltă dă informații mult mai bune despre dezvoltarea și distribuția
fibrozei și permite, în același timp, identificarea unor eventuale leziuni pulmonare coexistente
(neoplasm, emfizem pulmonar); succesiunea de aspecte imagistice este similară cu cea descrisă la
examenul radiologie.
- examenele de laborator:
• vor avea drept scop identificarea unei boli sistemice cu afectare pulmonară secundară
(vasculite, colagenoze, infecții) și care va beneficia de o conduită terapeutică complet
diferită de FPL
• prezența sindromului inflamator nespecific.
- spirometria evidențiază disfuncție ventilatorie de tip restrictiv (reducerea capacității pulmonare
totale, scăderea capacității vitale și indice de permeabilitate bronșică normal).
- gazometria evidențiază hipoxie, inițial accentuată la efort, ulterior stabilă și asociată cu scăderea
PaCO2.
- bronhoscopia - are avantajul vizualizării directe și oferă posibilitatea efectuării de biopsii și de
lavaj bronhoalveolar - permite orientarea diagnosticului în funcție de celularitatea obținută
(alveolită cu PMN și eozinofile).
- biopsia pulmonară chirurgicală {open lung) dă diagnosticul de certitudine.
Diagnosticul de FPI se suspectează la pacienții ce acuză dispnee moderată de efort și tuse seacă
și la care ascultația pulmonară relevă raluri de fibroză la ambele baze pulmonare. Anamneză trebuie
efectuată minuțios pentru a infirma fibrozele pulmonare de etiologie cunoscută și pentru a
identifica existența factorului genetic. Investigațiile paraclinice de rutină orientează diagnosticul
dar trebuie însoțite de investigații specifice care să identifice nu numai diagnosticul de boală dar și
diagnosticul formei histopatologice.
cu formele de fibroză pulmonară de etiologie cunoscută
cu emfizemul pulmonar
cu alte afecțiuni respiratorii care se însoțesc de hipertensiune pulmonară și cord pulmonar
cronic
complicatii
hipertensiune pulmonară
cord pulmonar cronic
insuficiență respiratorie
- neoplasm pulmonar
PROFILAXIE
oprirea fumatului
combaterea malnutriției
prevenirea infecțiilor respiratorii intercurente (vaccinare anti-gripală, anti-pneumococică)
STRATEGIA TERAPEUTICĂ
- nici un tratament nu s-a dovedit a fi eficace în oprirea sau încetinirea evoluției bolii.
95
Terapia non-farmacologică
dietă echilibrată, normo- sau hipercalorică pentru a preveni malnutriția prin lipsă de aport care
va influența negativ evoluția bolii.
combaterea anxietății legate de conștientizarea gravității bolii prin psihoterapie, terapie de
grup, eventual anxiolitice.
Terapia farmacologică
1. Oxigenoterapie
ameliorează toleranța la efort.
ameliorează hipoxia și încetinește astfel instalarea hipertensiunii pulmonare.
ameliorează calitatea somnului și astfel ameliorează calitatea vieții.
2. Tratamentul patogenic
nu se recomandă de rutină, doar la cazurile atent selecționate.
Prednison 1 mg/kg corp + imunosupresoare (Methotrexat, Cyclosporină) - rezultatele sunt
modeste și nu justifică riscurile efectelor secundare nedorite redutabile.
Prednison + Acetylcysteină 1800 mg/zi (efect antioxidant) - asocierea pare să încetinească
evoluția bolii.
Inhibitorii fosfodiesterazei 5 (sildenafil) ameliorează dispneea și hipoxia.
Nintedanib - un inhibitor de thyrozinkinază care țintește căile factorilor de creștere. încetinește
declinul CVF cu aproximativ 50%.
3. Tratamentul antifibrotic
Pirfenidona - efect antifibrotic, antiinflamator și antioxidant are rezultate favorabile,
încetinește declinul CVF cu aproximativ 50%.
Colchicina, medicament cu proprietăți antifibrotice in vitro, nu a dat rezultate în studii clinice.
4. Reabilitarea pulmonară
exerciții fizice destinate ameliorării capacității de efort.
exerciții de respirație.
consiliere nutrițională.
5. Transplantul pulmonar se recomandă, în special, la pacienții care sunt depistați cu FPI și au stare
de sănătate acceptabilă și vârsta sub 55 de ani deoarece șansele de reușită sunt mult mai bune.
PROGNOSTIC
Cu cât depistarea se face mai precoce, în faza în care nu s-a instalat încă hipoxia, pacientul are
stare generală bună și vârsta sub 55 de ani, iar examenul histopatologic arată puține nuclee de
fibroză, cu atât prognosticul este mai bun. Diagnosticul se pune, de obicei, când boala este în stadiu
avansat, opțiunile terapeutice sunt aproape ineficiente și prognosticul este rezervat, speranța de
viață în astfel de situații fiind de sub 3 ani.
Factori de prognostic negativ:

• vârsta înaintată
* alterarea funcției pulmonare
• apariția unei infecții pulmonare intercurente
• apariția insuficienței cardiace, a ischemiei miocardiace și/sau a tulburărilor de ritm
96
DE RETINUT
Fibroză pulmonară reprezintă o modificare ireversibilă a structurii parenchimului pulmonar,
putând reprezenta etapa finală evolutivă a peste 200 de boli pulmonare sau afectarea pulmonară în
cadrul evoluției a numeroase boli sistemice. în aproximativ 50% din cazuri, etiologia bolii nu este
identificată, aceste situații purtând denumirea de fibroză pulmonară idiopatică (FPI).
Diagnosticul de FPI trebuie suspectat la orice pacient cu o afectare interstițială de cauză
neprecizată. Anamneză minuțioasă, simptomele și semnele clinice interpretate în contextul
anamnestic, explorările imagistice completate de examenul anatomopatologic pun diagnosticul de
certitudine, incluzând forma histopatologică, necesară inițierii schemei terapeutice. Cu cât
depistarea diagnosticului se face mai precoce, cu atât prognosticul este mai bun și șansele de
supraviețuire cu o bună calitate a vieții sunt mai mari.
DIRECȚII VIITOARE
Noi clase de medicamente sunt propuse și cercetate pentru tratamentul fîbrozei pulmonare
promițând creșterea supraviețuirii și reducerea complicațiilor. Pamrevlumab, un anticorp
monoclonal ce țintește factorul de creștere tisulară a demonstrat creșterea CVF pe o perioadă de
administrare de 48 săptămâni. PBI-4050, ce țintește citokinele profibrotice și alterează funcția
fibroblaștilor, ar putea îmbunătăți FVC administrat împreună cu nintedanib. Numeroase alte
molecule ca GLPG1690, TD139, BMS-986020, BG0001 au rezultate promițătoare în tratamentul
fîbrozei pulmonare idiopatice.
1. Albert RK, Schwartz DA. Revealing the Secrets of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med. 2019 Jan
3;380(l):94-96.
2. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011
3. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med. 2018 May 10;378(l9): 1811-1823.
4. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010
97
-
■
Capitolul 1.7
PLEUREZIILE NETUBERCULOASE
DEFINIȚIE:
Acumulare intrapleurală de lichid, fie liber (în marea cavitate), fie închistat (în pleură
compartimentată), consecutiv unui dezechilibru între producerea și rezorbția de lichid la nivel
pleural.
consideratii generale
Sunt cele mai frecvente maladii ale pleurei, reprezentând atât expresia afectării pleurale per se
cât și expresia a numeroase afecțiuni pulmonare și extrapulmonare. Spectrul etiologic este foarte
larg, de la boli infecțioase și inflamatorii, neoplazii, boli de sistem, până la bolile cardio-vasculare
și embolia pulmonară.
EPIDEMIOLOGIE
Incidența bolii este subestimată deoarece sunt numeroase situațiile când se diagnostichează doar
boala de bază, tară a se identifica și afectarea pleurală secundară. Se estimează o incidență de
aproximație 1,5 milioane de cazuri diagnosticate/an în SUA, cele mai frecvente cauze fiind:
insuficiența cardiacă decompensată, pneumoniile și embolia pulmonară. Incidența pleureziei în
funcție de gen diferă de la caz la caz: etiologia neoplazică și lupică este mai frecventă la femei,
etiologia pancreatică și mesoteliomul malign apar mai frecvent la bărbați.
Prevalența este de 320 cazuri/100 000 locuitori în țările industrializate iar în țările cu incidență
crescută a tuberculozei, pleurezia tuberculoasă reprezintă aproximativ o treime din cazuri.
CLASIFICARE
- în funcție de compoziția lichidului pleural:
• Exudat
• Transudat
- în funcție de procesul patologic de bază:
• Secundare unei afecțiuni pulmonare
• Secundare unei afecțiuni extrapulmonare
- în funcție de evoluție:
• Acute
« Cronice
- în funcție de localizare:
o Pleurezia marii cavități
• Pleurezii închistate: apicală, costomarginală, diafragmatică, mediastinală
MECANISME DE PRODUCERE
în mod normal, spațiul pleural conține 10-20 ml de lichid care reprezintă consecința, pe de o
parte, a echilibrului dintre presiunea hidrostatică și presiunea oncotică de la nivelul capilarelor
pleurei viscerale și parietale și, pe de altă parte, consecința unui drenaj limfatic local corect.
Alterarea acestui echilibru are drept consecință acumularea de lichid în spațiul intrapleural.
99
APARATUL RESPIRATOR
Mecanismele acumulării lichidului intrapleural

J creșterea presiunii hidrostatice în microcirculație (insuficiență cardiacă congestivă globală,
sindrom de venă cavă superioară).
•S scăderea presiunii coloid-osmotice a sângelui (hipoalbuminemii severe, ciroză hepatică).
J alterarea permeabilității pleurale (inflamație, neoplazie, embolie pulmonară).
J creșterea permeabilității capilare sau apariția de microleziuni capilare (traumatisme,
neoplazii, inflamații, infecții, hipersensibilizare la medicamente, uremie, pancreatită).
J scăderea presiunii pleurele (atelectazii importante, mezoteliom).
perturbarea drenajului limfatic (neoplazii).
•/ creșterea presiunii lichidului peritoneal și trecerea acestuia spre cavitatea pleurală prin
intermediul rețelei limfatice sau existenței unor defecte structurale diafragmatice (ciroză,
dializă peritoneală).
/ trecerea fluidului din spațiul alveolar în spațiul pleural (prin pleura viscerală) în timpul
edemului pulmonar acut.
ETIOLOGIE
Analiza lichidului pleural dă informații importante asupra etiologiei pleureziei.
Diferențierea transudat - exudat (criteriile Light 1972, modificat 2002) (Tabel 1.7.1).
Tabel 1.7.1: Criterii de diferențiere exudat-transudat.
CRITERIU TRANSUDAT EXUDAT

proteine pleurale/proteine <0,5 >0,5
serice
LDH pleural/LDH seric <0,6 >0,6
LDH pleural <0,45 din limita superioară a >0,45 din limita superioară a normalului
normalului LDH seric LDH seric
proteine pleurale <3 g/dl >3 g/dl
colesterol pleural <45 mg/dl >43 mg/dl
colesterol pleural/colesterol <0,3 >0,3
seric
proteine serice — proteine >3,1 g/dl <3,1 g/dl
pleurale
*
^criteriu utilizat pentru identificarea situațiilor în care lichidul pleural este catalogat drept exudat deși acesta este
rezultatul tratamentului îndelungat cu diuretice pentru o insuficiență cardiacă congestivă (lichidul a fost inițial
transudat dar s-a realizat o concentrare a proteinelor și LDH pleural datorită “forțării” diurezei).
Dacă cel puțin una din primele trei condiții este îndeplinită, lichidul este considerat exudat.
Etiologia în funcție de aspectul lichidului pleural

1. Aspectul opalin necesită diferențierea:
• pleurezia chiliformă (pseudochilotorax) - lichid lactescent, cu nuanță roz, rapid coagulabil,
bogat în lipide și colesterol (>1 g/dl), întâlnit frecvent în tuberculoză sau neoplasme
• chilotorax - revărsare intrapleurală de limfa, produsă de rupturi, compresiuni sau obstrucții
ale canalului toracic, bogat în trigliceride
2. Aspectul purulent apare în:

pleurezii suprainfectate (pleurezia tuberculoasă)
supurație pleurală (empiem)
100
1.7. PLEUREZIILENETUBERCULOASE
3. Aspectul hemoragie poate fi întâlnit în:

neoplazii, boală Hodgkin
infarct pulmonar
hemotorax: traumatisme, ruptură de anevrism aortic, diateze hemoragice,
supradozaj de anticoagulante, incident de puncționare
Tabel 1.7.2: Etiologia pleureziilor cu caractere de transudat.
ETIOLOGIE PARTICULARITĂȚI
Insuficiența cardiacă Este bilaterală în 81% cazuri
Se asociază cu semne de insuficiența ventriculară stângă
Ciroza hepatică Localizare dreaptă în 70% din cazuri
Acumulare de lichid pleural prin migrarea lichidului de ascită la nivel
diafragmatic
Se asociază cu edem periferic sau anasarcă
Sindrom nefrotic Localizare bilaterală în majoritatea cazurilor
Scăderea presiunii oncotice datorită proteinuriei masive
Hipoalbuminemie severă Localizare bilaterală în majoritatea cazurilor
Scăderea presiunii oncotice datorită proteinuriei masive
Se asociază cu edeme periferice sau anasarcă
Hidronefroză Ruptură renală în spațiul retroperitoneal și pleural = urinotorax
Pericardită constrictivă Creșterea presiunii hidrostatice
Se poate asocia cu ascită sau anasarcă
Atelectazie Creșterea presiunii negative intrapleurale
Dializă peritoneală Acumulare de lichid pleural prin migrarea lichidului de ascită la nivel
diafragmatic
Lichidul pleural are caracteristici similare lichidului de dializă
Mixedem Dacă pleurezia se asociază cu pericardită, lichidul este de obicei transudat;
dacă nu, lichidul este de obicei exudat
DIAGNOSTIC CLINIC
Simptome proprii sindromului pleural
• dispnee - se datorează în special modificărilor de mobilitate induse diafragmului și
peretelui toracic de către lichidul pleural și mai puțin hipoxemiei per se-, o altă cauză ar
putea fi boala de bază, motiv pentru care evacuarea lichidului pleural va duce nu numai la
ameliorarea dispneii dar și la identificarea etiologiei sindromului pleural
• tuse seacă, moderată; apariția expectorației purulente sau sero-sanguinolente sugerează
existența unei pneumonii sau a unui proces neoplazic subiacent
• durere toracică moderat-severă, descrisă de pacient ca “o lovitură de cuțit”, cu exacerbare
în inspir profund; se datorează iritației/inflamației pleurele produsă de apariția sindromului
pleural. Durerea scade în intensitate pe măsura acumulării de lichid picurai
Simptome ce sugerează etiologia:

edeme + ortopnee + dispnee paroxistică nocturnă = insuficiență cardiacă congestivă.
transpirații nocturne + stări subfebrile + hemoptizie = tuberculoză.
scădere ponderală + hemoptizie = neoplazie.
febră + expectorație muco-purulentă = pneumonie.
101
APARATUL RESPIRATOR
Tabel I.7.3:Etiologia exudatelor.
ETIOLOGIE PARTICULARITĂȚI
Pneumonie (pleurezie Se poate complica cu empiem pleural
parapneumonică) Puncție pleurală obligatorie
Neoplazii Majoritatea pleureziilor sunt secundare cancerelor de plămân, de sân,
limfoamelor
Infarct pulmonar' Pleurezia se asociază în 30% cazuri și este hemoragică în 50% cazuri
Se asociază cu dispnee severă, nejustificată prin mărimea pleureziei
Infecții virale Pleurezie în cantitate mică, asociată de obicei cu manifestări generale și
nu cu manifestări pulmonare
Post-bypass coronarian Localizare predominent pe partea stângă
Aspectul lichidului poate fi:
hemoragie - sângerare postoperatorie
serocitrin - mecanism posibil imun, recidivează
Tuberculoză Localizare de obicei unilaterală, cel mai frecvent de aceeași parte cu
afectarea pulmonară
Hipersensitivitate la BK, culturi pozitive <20%
Biopsia pleurală confirmă diagnosticul
Pancreatită Pleurezia se asociază în 50% din cazuri, de obicei fiind bilaterală
în pseudochistul de cap de pancreas, apariția pleureziei se datorează
migrării lichidului pancreatic prin diafragm (transudat)
Lupus eritematos sistemic Poate fi prima manifestare a bolii
Poliartrită reumatoidă Apare frecvent la persoanele vârstnice, alături de deformările osoase
caracteristice
Pleurezii induse medicamentos Cele mai frecvente medicamente responsabile sunt: Nitrofurantoin,
Methylsergide, Bromcriptină, Procarbazină, Methotrexate
Cauze rare:
< Sarcoidoza
A Uremia
A Azbestoza
A Abcesul subdiafragmatic
A Post-radioterapie
Examenulfizic - depinde de cantitatea de lichid acumulat în spațiul pleural (volum <300 ml nu se

însoțește de semne fizice).
• bombarea peretelui toracic + lărgirea spațiilor intercostale de partea afectată (doar în
pleureziile masive).
• diminuarea amplitudinii mișcărilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat.
• absența sau diminuarea transmiterii vibrațiilor vocale.
• matitate situată decliv la percuție.
• diminuarea până la abolire a murmurului vezicular.
• frecătură pleurală, suflu pleuretic - în perioada de constituire sau de resorbție a lichidului.
• semne generale de gravitate: polipnee, cianoză, tahicardie, hipoTA.
INVESTIGAȚII PARACLINICE
Examenul radiologie (Figuri 1.7.1 și 1.7.2):
• opacitate de intensitate supracostală, omogenă, triunghiulară, cu limita superioară concavă
în sus și înăuntru, care se prelungește frecvent axilar.
• în revărsatele pleurale de mari dimensiuni se observă împingerea mediastinului de partea
sănătoasă; dacă însă mediastinul este atras spre partea afectată va trebui suspectat un
neoplasm endobronșic cu atelectazie secundară.
102
1.7. PLEUREZI1LENETUBERCULOASE
• cantitățile mici devin vizibile pe radiografia de față când depășesc 200-300 ml (umplând
sinusul costodiafragmatic) sau în decubit lateral (ca o bandă costomarginală).
• cantitățile mai mici de 200 ml sunt vizibile doar pe radiografiile în decubit lateral sau prin
ecografic.
Figura 1.7.1. Aspect radiologie sugestiv pentru pleurezie dreapta.
Puncția pleurală:
• confirmă prezența lichidului
• se poate efectua când grosimea lamei de lichid este de minimum 10 mm în decubit lateral
• premedicație cu Atropină 1 mg i.m. și anestezie locală cu Lidocaină cu 10 minute anterior
puncției pentru a preveni sincopa vagală (în special la bărbații tineri)
• puncționare în plină matitate, pe linia axilară posterioară
• în cazul puncției evacuatorii se vor extrage maxim 1200-1500 ml (se repetă la nevoie), și
se va opri la apariția reflexului de tuse sau a senzației de constricție toracică
• contraindicați! (relative):
o diateze hemoragice (se verifică anterior hemostaza)
o tratament cu anti coagul ante
• complicații:
o pneumotorax
o durere la locul puncției
o contaminarea lichidului pleural și transformare în empiem
• oferă date diagnostice certe doar în 25% din cazuri și orientează diagnosticul în alte 25%.
103
Figura 1.7.2: Aspect radiologie sugestiv pentru pleurezie stângă.
Analiza lichidului pleural

• valorile LDH pleural >1000 UI/1 sugerează prezența empiemului (în special de cauză
fungică și parazitară), a originii neoplazice sau din poliartrita reumatoidă
• valorile scăzute ale glicopleuriei (30-50 mg/dl) sugerează o cauză malignă, tuberculoasă
sau lupică; valori <30 mg/dl sugerează artrita reumatoidă sau empiemul pleural
• pH-ul pleural <7,30 corelat cu un pH sanguin normal orientează către aceleași diagnostice
ca și scăderea glicopleuriei
• pH-ul pleural <7,1-7,2 sugerează în plus un risc ridicat de complicații locale, cu
transformare rapidă în empiem și necesitatea toracocentezei evacuatorii de urgență; în cazul
pleureziilor neoplazice, aceste valori indică afectare pleurală extinsă, cu rată scăzută de
succes a pleurodezei și prognostic rezervat
• un pH pleural <7,2 arată un volum tumoral important și un metabolism ridicat, pacienții
având în general o supraviețuire <30 de zile
• valori crescute ale NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptid) >1300-4000 ng/1
sunt sugestive pentru insuficiența cardiacă (mai ales în cazurile în care pleurezia este
considerată idiopatică)
• citologia lichidului pleural
o prezența limfocitelor >85% din celularitatea lichidului pleural sugerează
drept cauză: tuberculoza, limfomul, sarcoidoza sau poliartrita reumatoidă
o prezența eozinofilelor >10% din celularitatea lichidului pleural exprimă de
obicei existența de aer sau de sânge în spațiul pleural și nu se corelează cu
eozinofilia; poate fi asociată cel mai frecvent cu infarctul pulmonar sau azbestoza
o prezența celulelor mezoteliale în număr mare sugerează embolia pulmonară
o prezența globulelor roșii:
■ GR = 5000-100 000/ml - aspect serosanguinolent
■ GR >100 000/ml - aspect sanguinolent
■ Ht pleural >50% Ht sanguin sau >14% - hemotorax
104
1.7. PLEUREZIILE NETUBERCULOASE
• cultura lichidului pleural este pozitivă în 60% din cazuri.

• prezența markerilor tumorali (Ag carcino-embrionar, Leu-1 și mucina) sugerează o cauză
neoplazică și capătă valoare diagnostică pe măsură ce valorile acestora sunt mai crescute
• markeri adiționali:
o amilaza pleurală - pancreatită, ruptură de esofag, neoplazie
o colesterolul și trigliceridele pleurale - în chilotorax sau pseudochilotorax
o ANA total sau factorul reumatoid - colagenoze
• CT toracic cu substanță de contrast se va recomanda în toate pleureziile de cauză
neprecizată deoarece permite identificarea leziunilor subjacente lichidului pleural
(neoplazie, tuberculoză)
• angiografia CT se va recomanda pentru confirmarea suspiciunii de embolie pulmonară
• biopsia pleurală percutană este utilă în special în cazurile cu suspiciune de pleurezie
tuberculoasă
• toracoscopia cu biopsie direcționată elucidează diagnosticul în 95-98% din cazuri.
Pleurezia idiopatică
în pofida investigațiilor paraclinice corect recomandate, în 20% din cazuri etiologia rămâne
neelucidată-pleurezia idiopatică; în aceste cazuri, etiologiile cele mai probabile sunt:
azbestoză
secundară administrării de droguri (nitrofurantoin, amiodaronă sau droguri ce pot
induce lupus eritematos)
secundară migrării lichidului de ascită existent în cantitate mică
în fața cazurilor de pleurezie idiopatică se vor lua în calcul următoarele date:
pacientul este clinic stabil
pacientul nu prezintă scădere ponderală
i.d.r. la tuberculină este negativ și valorile ADA pleurale sunt negative
absența febrei
limfocitele din lichidul pleural sunt <95% din totalul celulelor
revărsatul pleural ocupă <50% din hemitorace
Dacă pacientul îndeplinește aceste criterii, etiologia revărsatului pleural este probabil benignă
și evoluția va fi favorabilă în timp. Dacă pacientul nu îndeplinește aceste criterii se va evalua cu
atenție necesitatea continuării investigațiilor, care vor fi din ce în ce mai agresive, cu șansa de doar
20% de a identifica etiologia:
bronhoscopie
pleuroscopie sau toracotomie exploratorie.
Anamneză detaliată poate da indicații valoroase asupra cauzei pleureziei (ex. istoric de
insuficiență cardiacă indiferent de etiologie, istoric de etilism cronic responsabil de ciroză hepatică
sau pancreatită acută, expunere la pulberi anorganice, chirurgie cardiacă, neoplazie, medicamente
recomandate). Simptomatologia poate fi modificată de simptomele bolii de bază.
Manifestările clinice sunt foarte variate și, în cele mai multe situații, reflectă boala de bază.
Examenul fizic va pune în evidență prezența sindromului pleural (dacă volumul de lichid
acumulat este >300 ml) dar se vor căuta concomitent și semne ce ar putea indica etiologia
pleureziei.
Explorările paraclinice se vor axa pe identificarea cauzei și pe analiza lichidului pleural; totuși,
în 20% din cazuri pleurezia rămâne idiopatică.
105
APARATUL RESPIRATOR
FORME CLINICE FRECVENTE

7. Pleurezia neoplazică
evoluează cu lichid în cantitate mai mare și cu tendință de refacere rapidă după
evacuare
aspect adesea hemoragie
examenul citologic al lichidului pleural:
o celule mezoteliale alterate ("inel cu pecete")
o celule neoplazice
o hematii
evoluție cu agravare progresivă
2. Pleurezia parapneumonică
este de obicei unilaterală
predominanța PMN în lichidul pleural
tendință la închistare
etiologie foarte variată: infecții virale, bacteriene, fungice, parazitare
3. Pleurezia din mezoteliomul pleural
persoane peste 60 de ani, expuse cronic la pulberi de azbest
lichid abundent, unilateral; prezența celulelor maligne poate preta la confuzie cu
adenocarcinomul
CT toracic: pleură viscerală cu îngroșări neregulate
biopsia pleurală precizează diagnosticul
4. Pleurezia reumatoidă
apare mai frecvent la vârstnici
lichid pleural în cantitate redusă, unilateral, cu glicopleurie scăzută (<40 mg/dl),
LDH pleural >7000 UI/1 și pH <7,2
factor reumatoid seric cu titru ridicat (>1/320)
5. Pleurezia lupică
survine atât în LES cât și în lupusul medicamentos
glicopleurie >80 mg/dl
- pH >7,35
- LDH <500 UI/1
raport ANA pleural/seric >1
6. Pleurezia din pancreatite
simptomatologie abdominală (reacție pancreatică):
o dureri "în bară"
o febră
o greață, vărsături, diaree
lichid de obicei unilateral, tulbure sau hemoragie, cu nivel crescut al amilazelor
serice și în lichidul pleural
7. Pleurezia medicamentoasă
asociază adesea infiltrate pulmonare și eozinofilie sanguină
droguri frecvent incriminate (în administrările cronice prelungite): nitrofurantoin,
bromocriptină, amiodaronă
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
A. Pleurezia marii cavități
• pneumonia lobului inferior
106
• atelectazia lobului inferior

• pahipleurita întinsă
• neoplasmul bronhopulmonar masiv
• pericardita exudativă masivă
• chistul hidatic voluminos la baza pulmonului
B. Pleurezia închistată
• Apicală
o pahipleurită apicală (mai ales la vârstnic ca sechelă tuberculoasă)
o cancer pulmonar apical (Pancoast-Tobias)
• Costo-marginală
o atelectazie
o tumoră benignă
o pneumonii
• Diafragmatică
o abces subfrenic
o pareză diafragmatică
o chist hidatic bazai
• Mediastinală
o alte cauze de sindrom mediastinal (neoplasme, limfoame)
• Interlobară
o tumori
o chist hidatic
o tumoră fantomă
COMPLICAȚII
> transformare purulentă - empiem pleural
> insuficiență respiratorie
> fistulizare în bronsii
> vindecare cu defect = pahipleurită
> pahipleurita extinsă = fibrotorax pleurogen
> disfuncție ventilatorie restrictivă - cord pulmonar cronic
Tratamentul nefarmacologic
repaus la pat în perioada acută, prelungit în funcție de forma clinică
dietă normocalorică și hidratare corectă în formele febrile
Tratamentul farmacologic
A. Tratamentul simptomatic:
febra - antitermice: noraminofenazonă, If i.v. de câte ori este necesar
junghiul toracic - antalgice, aplicații locale calde, Fenilbutazonă 200 mg x 3/zi, 7 zile (în
plus grăbește resorbția lichidului)
tușea neproductivă, chinuitoare - antitusive: codeină, 150 mg x 2-3 ori/zi.
B. Tratamentulpatogenie
Corticoterapia - utilizată pentru acțiunile sale antiinflamtorie, antiexudativă și antifibrinoasă,
grăbind astfel resorbția lichidului pleural și prevenind vindecarea cu defect; se va utiliza numai
107
APARATUL RESPIRATOR
când se cunoaște diagnosticul etiologic - Prednison 0,5 mg/kgc/zi x 10 zile, după care se scade cu
câte 5 mg la fiecare 5 zile (în total cca. 3-4 săptămâni)
C. Tratamentul etiologic
- reprezintă baza tratamentului
- în majoritatea cazurilor de transudate, tratamentul corect al afecțiunii de bază va duce la rezorbția
lichidului pleural (insuficiența cardiacă, ciroza hepatică, sindromul nefrotic, etc.); în cazurile grave,
cu acumulare de lichid în cantitate mare și fenomene de insuficiență respiratorie, evacuarea pleurală
se va face pentru ameliorarea simptomatologiei
- în majoritatea cazurilor de exudate, evacuarea lichidului pleural reprezintă o terapie adjuvantă
foarte importantă pentru prevenirea vindecării cu defect și pentru ameliorarea simptomatologiei
(neoplazii, tuberculoză, empiem pleural)
D. Tratamentul chirurgical se practică:
/ în formele de pleurezii parapneumonice în care nu se poate obține o evacuare corectă a
lichidului pleural cu ajutorul tehnicilor clasice
J pentru realizarea pleurodezei cu ajutorul toracoscopiei video-asistate - are avantajul de a
insufla talc direct pe suprafața pleurală față de metoda clasică, de a injecta soluția ce conține
talc în spațiul pleural
•/ decorticare pulmonară - în fonnele de pahipleurită extinsă care determină disfuncție
ventilatorie restrictivă severă
J implantarea de shunt-uri pleuro-peritoneale în pleureziile recurente sau în cazul pleureziilor
chiloase — este o soluție terapeutică de rezervă deoarece shunt-urile sunt rău tolerate de
pacienți și prezintă, în timp, risc crescut de malfuncție
E. Kineziterapia
- element esențial pentru prevenirea sechelelor fibroase
- se începe după remisiunea fenomenelor acute, când tendința de resorbție a lichidului este evidentă
PARTICULARITĂȚI TERAPEUTICE
1. Pleurezia hemoragică
- tratamentul se va adapta fiecărei etiologii în parte:
■ tuberculoză
■ neoplasm bronhopulmonar
■ metastaze, cel mai frecvent de la neoplasmul de sân, prostată, ovar, tiroidă, limfoame,
hemopatii maligne
■ mezoteliom pleural
■ boală Hodgkin
H infarct pulmonar
■ traumatism
■ boli hemoragipare (CID, trombocitopenii severe, limfoame maligne, leucemii acute)
- evacuarea lichidului pleural:
o în cazul etiologiei neoplazice, evacuarea lichidului pleural este obligatorie, riscul refacerii
lichidului pleural necesită crearea rapidă a unei pleurodeze (sclerozarea pleurei) sau drenaj
continuu cu ajutorul unui cateter plasat prin tunelizare în spațiul pleural (oferă rezultate mai
bune decât pleurodeza).
o în cazul infarctului pulmonar pleureziile sunt reduse cantitativ și se resorb rapid - nu
necesită evacuare; tratamentul anticoagulant nu trebuie oprit în pofida caracterului
sanguinolent sau net hemoragie al pleureziei.
108
2. Empiemul pleural
- prezența de puroi intrapleural, cu apariția pleureziei purulente (piotorax)
- poate fi:
primitiv - de obicei bacterian (prin embolie septică)
secundar:
o unei pneumonii, bronhopneumonii, bronșiectazii, abces pulmonar
o unui infarct pulmonar
o unui neoplasm pulmonar suprainfectat
o unei tuberculoze pulmonare
o unui proces de vecinătate extrapulmonar
■ de la cușca toracică: osteocondrită, osteomielită costală
■ de la mediastin - mediastinită supurată
■ de la un proces subdiafragmatic: abces subfrenic, abces hepatic
o unui focar septic de la distanță: osteomielită
o unui traumatism toracic accidental sau chirurgical
- spectrul etiologic actual
o stafîlococi
• bacili gram negativi (E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas')
• streptococi
• pneumococi
• anaerobi
- clinic:
• sindrom infecțios (stare generală alterată, cu adinamie, prostrație, frisoane mari și repetate,
febră hectică, neregulată sau remitentă)
• hipocratism digital
- paraclinic:
• VSH accelerată.
• hiperleucocitoză cu neutrofilie și deviație marcată la stânga, uneori chiar reacție leucemoidă
cu GA = 20 000-30 000/mm3.
• anemie feriprivă prin mecanism inflamator.
• puncția pleurală confirmă diagnosticul - prima puncție poate fi ’’albă” deoarece puroiul
poate fi cremos, vâscos, greu de extras.
• examenul lichidului:
o aspect tulbure opalin sau purulent.
o examen chimic: pH <7,20, glucoză <60 mg/dl, LDH >1000 U/l.
o examen citologic: PMN >10 000/mm3, adesea alterate (piocite).
o examen bacteriologic direct și însămânțare pe medii aerobe și anaerobe.
- complicații:
° fistulă pleuro-bronșică, cu risc de abcedare pulmonară secundară prin însămânțare
bronhogenă.
• septicemie, cu risc de metastazare septică sistemică (endocard, pericard, creier, rinichi,
splină, ficat) și șoc toxico-septic.
• amiloidoză (în cazul supurațiilor prelungite).
o fibrozare, în cazul evoluției nefavorabile, de vindecare cu defect (simfize pleurale,
pahipleurită, fibrotorax pleurogen).
o Cronicizare.
109
APARATUL RESPIRATOR
- tratament
A. Tratamentul antiinfecțios - se va instaura precoce și, pe cât posibil, adecvat agentului etiologic
1. Până la identificarea germenului: tratamentul va fi întotdeauna asociat, cel puțin unul din
antibiotice trebuie să fie activ pe anaerobi (dată fiind frecvența crescută):
• Penicilină G 5-10 mii UI x 4/zi sau Cefalosporină generația II-III + Metronidazol i.v. Ig x
2/zi sau
• Amoxicilină 1,5 g x 3/zi + Clindamicină i.v. 600 mg x 3/zi în caz de alergii la peniciline
2. După identificarea germenului - se poate trece la terapie țintită, conform antibiogramei,
administrând tratament antibiotic pe cale generală timp de 4-6 săptămâni.
B. Drenajul empiemului se poate realiza:
• toracenteză evacuatorie sau pleurotomie cu drenaj aspirativ continuu asociată cu:
spălarea cavității pleurale cu ser fiziologic (500 ml/zi) sau introducerea intrapleurală
de enzime proteolitice (Urokinază 100 000 UI) pentru evitarea cloazonării
tratament antibiotic empiric
• în cazurile asociate cu pungi pleurale multiple se practică toracoscopie pentru secționarea
tuturor pungilor pleurale și eliberarea plămânului
• în caz de eșec se va practica toracotomie și decorticarea zonelor vindecate cu defect
(cicatrici fibroase, pahipleurită) și a pungilor cu puroi restante cu eliberarea plămânului și
drenajul pleurei.
• în cazurile cu supurație cronică se practică pleurotomie largă și drenajul cavității închistate
C. Kineziterapia este esențială pentru evitarea consecințelor fibrozării, fiind indicată atât în faza
acută cât și în perioada de recuperare.
PROGNOSTIC
• depinde de cauza pleureziei și de promptitudinea cu care se depistează diagnosticul și se
instituie schema terapeutică adecvată.
• morbiditatea și mortalitatea sunt direct proporționale cu etiologia sindromului lichidian
pleural, stadiul de evoluție al bolii de bază și al pleureziei.
• apariția pleureziei în cursul evoluției unei pneumonii agravează prognosticul; depistarea
tardivă și tratamentul incorect/incomplet al infecției pulmonare/pleurale pot favoriza
apariția empiemului pulmonar, sepsis sau vindecare cu defect.
• apariția pleureziei în cursul evoluției unui proces neoplazic agravează prognosticul (media
de supraviețuire se reduce la 4 luni); cele mai frecvente cancere care se asociază cu
pleurezie sunt cancerul bronho-pulmonar (la bărbat) și cancerul de sân (la femeie).
DE RETINUT:
Prezența unui sindrom lichidian în cavitatea pleurală, chiar de mici dimensiuni, trebuie
investigată și etiologia acestuia trebuie identificată. Puncția pleurală și analiza lichidului pleural
rămân investigații de rutină pentru depistarea cauzei pleureziei. Orice revărsat lichidian pleural a
cărei natură este necunoscută trebuie puncționat, iar dacă survine în context febril trebuie
puncționat de urgență.
Principalul obiectiv terapeutic, în afara tratamentului etiologic, este vindecarea Iară sechele
pleurale care să altereze funcția ventilatorie pulmonară.
110
DIRECȚII VIITOARE
Pentru simplificarea diagnosticului pleureziei sunt propuse noi teste diagnostice, astfel pentru
diagnosticul pleureziei de tip exudat, asociate insuficienței cardiace se propune dozarea nivelului
NT-proBNP care va avea nivele crescute. Hematocritul dozat din lichidul pleural poate sugera
pneumonie, embolism pulmonar, neoplazie sau traumă daca este >1%; dacă hematocritul în
lichidul pleural este mai mare de 0,5 x hematocritul seric indică hemotorax. De asemenea, este
propusă și dozarea markerilor tumorali în lichidul pleural, pe baza suspiciunii clinice fiind dozați:
antigenul carcioembrionar, CA 125, CA 15-3, mezotelina, Cyfra 21-1 (Cytokeratin 19 fragment).
3. Saguil A, Wyrick K, Hallgren J. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2014 Jul
15;90(2):99-104.
4. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19"' Edition, 2011.
5. Ungureanu G, Covic A: Terapeutică Medicală, Ed. Polirom,2014.
111
Capitolul 1.8
CANCERUL BRONHOPULMONAR
Cancerul bronhopulmonar (CBP) ocupă primul loc între decesele cauzate de toate tipurile de
neoplazii (mai mult decât cancerul de sân, de colon și de prostată la un loc), în principal datorită
diagnosticării tardive (7/8 din cazuri având o evoluție asimptomatică), motiv pentru care doar 20-
25% din totalul cazurilor nou diagnosticate sunt operabile iar, in absența tratamentului, majoritatea
pacienților decedează în primul an.
CBP este mai frecvent la bărbați decât la femei, fiind mai frecvent în mediul urban. Vârsta
medie la diagnostic este de 50 de ani la bărbați și peste 60 de ani la femei. Fumatul rămâne
principalul factor de risc pentru toate tipurile histologice de CBP.
Supraviețuirea pacienților diagnosticați cu cancer pulmonar este extrem de redusă la 5 ani:
pentru pacienții cu neoplasm bronhopulmonar în stadii avansate, rata de supraviețuire la 5 ani este
de numai 17-18%, fiind practic nulă pentru cei cu boală metastatică (55% din totalul cazurilor
nou diagnosticate prezintă deja metastaze). Rata de supraviețuire la 5 ani se află totuși în creștere,
de la 8% în anii '60 la 15% pentru toate stadiile, datorită progreselor în prevenție și tratament.
Persoanele cu risc (fumătorii, cei cu expunere profesională și cei diagnosticați cu BPOC) trebuie
evaluați periodic, în speranța diagnosticării precoce, bronhoscopia fiind investigația esențială ce
poate oferi, în scurt timp, un diagnostic pozitiv precum și stadializarea neoplasmului
bronhopulmonar.
DEFINIȚIE
Tumorile pulmonare pot fi benigne sau maligne, primare sau metastatice. Cancerele bronho-
pulmonare sunt tumori maligne intratoracice cu punct de plecare la nivelul epiteliului bronșic, cu
depistare tardivă în peste 2/3 din cazuri din cauza unei evoluții inițiale pauci- sau asimptomatice.
ETIOLOGIE
în timp ce principala cauză a CBP este bine cunoscută (fumatul), alte cauze acționează sinergie
cu acesta în creșterea riscului (radonul, expunerile ocupaționale, poluarea, dieta). Date noi susțin
rolul determinanților genetici în riscul de apariție al CBP. în timp ce epidemiologia “tradițională”
a stabilit carcinogenitatea fumului de țigară, epidemiologia moleculară încearcă să caracterizeze
secvența modificărilor moleculare și celulare care apar pe măsură ce celulele non-maligne se
transformă în celule maligne și să definească factorii care determină susceptibilitatea la fumul de
țigară. Biomarkerii expunerii, doza, susceptibilitatea și leziunile genetice permit investigațiilor
epidemiologice să definească căile specifice carcinogenezei umane.
1. Fumatul este cel mai important factor de risc, cancerul bronhopulmonar fiind singura neoplazie
la care s-a identificat și demonstrat existența unui factor de risc major și care poate fi evitat în
totalitate (vezi și capitolul II.2). Depinde de vârsta la care a fost inițiat fumatul, durata fumatului și
numărul de țigarete, conținutul de gudroane și nicotină al țigărilor. Fumul de țigară conține o
multitudine de agenți chimici (>4000) din care peste 50 sunt cancerigeni: hidrocarburile aromatice
policiclice, nitrozamine, hidrocarburi heterociclice, benzen, poloniu-210 radioactiv. în cazul
filmatului pasiv ("second hand smokers"}, expunerea la carcinogeni este mai redusă decât în cazul
113
fumatului activ; riscul de a dezvolta cancer pulmonar la un nefumător crește cu 25%, în cazul în
care soțul/soția fumează. Renunțarea la fumat reduce semnificativ riscul de CBP (întrerupere de
minim 5 ani).
2. Expunerea profesională:
• Radon (la minerii din minele de uraniu) - produs de degradare al radiumului și
uraniului; cel mai important factor incriminat la nefumători; produce lezarea epiteliului
căilor respiratorii prin emisia de radiații ionizante.
• Azbest (la lucrătorii din construcții, demolări, instalatori, mecanici) este agentul cel mai
frecvent implicat în cazul cancerelor profesionale.
• Arsenic (la lucrătorii din turnătoriile de cupru, industria pesticidelor și a tratării lemnului).
• Siliciu (la mineri și sablatori).
• Crom (în fabricile de producere a oțelului inoxidabil și a pigmenților).
• Nichel (în fabricile producătoare de baterii și oțel inoxidabil).
• Gaze din furnale (la muncitorii din industria oțelului).
3. Afecțiuni pulmonare precum: BPOC, fibroze interstițiale difuze, azbestoza benignă pot fi
asociate cu un risc crescut de apariție a cancerului bronhopulmonar.
4. Factori alimentari sunt printre cei mai studiați factori, suplimentele de Ș-caroten pot crește
susceptibilitatea dezvoltării bolii la fumători, în timp ce consumul de fructe, legume verzi și galbene
poate reduce riscul apariției cancerului pulmonar.
5. Factorii de risc familiali au fost luați în calcul, odată cu descoperirea unor factori genetici
care cresc probabilitatea apariției CBP la anumite subgrupe populaționale expuse la factori
carcinogeni din mediu.
6. Virusurile oncogenice au fost studiate în relația cu anumite tipuri histologice care sunt cel
mai puțin corelate cu fumatul, fiind discutat rolul papilomavirusului în geneza carcinomului
scuamos.
Este nevoie de expunere prelungită la agenții cancerigeni și acumularea unor mutații
genetice multiple până la transformarea neoplazică a celulelor epiteliului respirator. Mutații ale
genelor care stimulează proliferarea celulară (K-RAS, MYC), care codifică receptorii factorului
de creștere (EGFR, HER2/neu și inhibă apoptoza (BCL-2) contribuie la proliferarea celulelor
tumorale. Prin același mecanism, acumularea mutațiilor care inhibă genele supresoare (APC) va
favoriza producerea cancerului.
Pe măsură ce informațiile asupra genomului uman se vor acumula, devine tot mai verosimil
faptul că tabloul biologiei cancerului va fi elucidat. Cunoștințele astfel câștigate vor revoluționa
profilaxia, diagnosticul și tratamentul acestei boli fatale.
CLASIFICAREA TUMORILOR PULMONARE

Datorită prognosticului, evoluției și tratamentului diferite, CBP se clasifică în două grupe
majore, cu importanță clinică practică:
A) Non small cell carcinoma (NSCLC = carcinom fără celule mici) care cuprinde
carcinomul scuamos, adenocarcinomul și carcinomul cu celule mari.
B) Small cell carcinoma (SCLC = carcinom cu celule mici).
SCLC este un tip de cancer foarte agresiv, care apare aproape întotdeauna la fumători și prezintă
metastaze generalizate în 60% din cazuri la momentul diagnosticării.
Comportamentul clinic al NSCLC este mai variabil și depinde de tipul histologic.
în România, cel mai frecvent este carcinomul scuamos (epidermoid) (45%), urmat de
adenocarcinom (25%), carcinoamele cu celule mici (20%) și carcinomul cu celule mari (10%).
Carcinomul scuamos a fost cel mai frecvent tip histologic raportat (30-35% din cancerele
114
1.8. CANCERUL BRONHOPULMONAR
pulmonare). Ulterior s-a înregistrat o reducere a incidenței acestuia dar și o creștere simultană a
incidenței adenocarcinomului. Carcinoamele de tip scuamos, indiferent de situarea centrală sau
periferică, au tendința la necrozare și formare de cavități. Unele forme centrale se pot manifesta
prin tumori endobronșice care determină tuse persistentă, hemoptizii, infecții respiratorii recurente.
Adenocarcinomul reprezintă astăzi în lume cel mai frecvent tip histologic de CBP, fiind cu
preponderență raportat la femei și la persoanele nefumătoare, indiferent de sex. Spre deosebire de
carcinomul scuamos, adenocarcinomul este mai frecvent situat periferic. Carcinomul
bronhioloalveolar este un subtip histologic de adenocarcinom, care se corelează cel mai puțin cu
fumatul. Localizarea poate fi adesea periferică difuză sau circumscrisă. Forma difuză are
prognosticul cel mai rezervat.
Carcinomul nediferențiat cu celule mari se definește histologic prin structurile neoplazice
glandulare sau scuamoase și se prezintă macroscopic sub forma unor tumori centrale cu necroză și
au un prognostic rezervat. Carcinomul cu celule gigante este definit, din punct de vedere
histologic, prin prezența de celule gigante, multinucleate cu aspect bizar, care reprezintă cel puțin
40% din populația celulară. Este tipul cu cel mai rezervat prognostic și cu capacitate de metastazare
particulară la nivelul tractului gastrointestinal.
Carcinomul cu celule mici face parte, din grupul tumorilor neuroendocrine pulmonare și
recunoaște, de asemenea, fumatul ca factor etiologic. Este situat în submucoasa căilor aeriene, mase
perihilare.
OMS a elaborat clasificarea morfologică a tumorilor de parenchim pulmonar și de pleură, din
cauza polimorfismului patologic și a necesității de a corela tipul histologic cu prognosticul.
DIAGNOSTIC
La un subiect fumător, de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi gravitatea și
natura acestuia, trebuie să atragă atenția și să conducă la efectuarea unei radiografii toracice.
Aproximativ 25% din carcinoamele pulmonare sunt asimptomatice și sunt depistate accidental
la un examen radiologie toracic. Simptomele și semnele apar datorită efectelor locale ale tumorii,
extinderii regionale și metastazelor.
Sindroamele paraneoplazice și sindroamele sistemice pot apărea în orice stadiu.
Clinic
Manifestările clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate în raport
cu forma anatomo-clinică, tipul histologic și stadiul bolii. Nici un simptom sau semn nu este
patognomonic pentru CBP, dar ele pot fi clasificate în 4 categorii:
• manifestări datorate creșterii
> tumorale locale si
5 diseminării intratoracice
• manifestări datorate metastazelor la distanță
• simptome generale nespecifice
• sindroame paraneoplazice
1. Manifestări datorate creșterii tumorale locale și diseminării intratoracice
Tușea este manifestarea cea mai frecventă acuzată de către pacienți. Modificarea
caracterului tusei la o persoană fumătoare și cunoscută cu BPOC trebuie să ridice suspiciunea
unui neoplasm pulmonar asociat. Tușea poate să fie seacă sau productivă, iar bronhoreea,
descrisă clasic la pacienții cu carcinom bronhoalveolar, apare la un număr redus de cazuri.
Dispneea apare la 1/3 din pacienții cu cancer pulmonar; ca și tușea, poate fi determinată de:
obstrucția căilor aeriene, pneumonia obstructivă sau atelectazia, limfangita carcinomatoasă,
revărsatele pleurale și pericardice.
115
APARATUL RESPIRATOR
Wheezing-ul localizat, unilateral, este rar primul semn de manifestare al bolii și apare
atunci când tumora determină obstrucția unui ram bronșic mare.
Stridorul apare în tumorile traheale înalte.
Tabel 1.8.1: Clasificarea TNM a cancerelor bronhopulmonare.
_______________________________________ T = tumora primară_______________________________________

Tx = carcinom ocult; celule maligne prezente în spută sau în lichidul de spălătură bronhoscopică, fără
evidențierea tumorii primare sau tumoră care nu poate fi evaluată;
TO = fără evidența tumorii primare;
Tis = carcinom in situ;
TI = tumoră de 3 cm sau mai mică în diametrul maxim, înconjurată de plămân sau pleură viscerală, fără evidența
invaziei la bronhoscopie a unei bronhii de rang mai mare decât lobară (i.e. fără invazia bronhiei primitive). Se
subdivide în TI a: tumoră de 2 cm sau mai mică în diametrul maxim Tlb: tumoră cu diametrul maxim între 2 și
3 cm;
T2 = tumoră cu diametrul maxim mai mare de 3 cm dar mai mic de 7 cm, sau care prezintă una din caracteristicile
următoare: a) invazia pleurei viscerale, cu atelectazie asociată sau pneumonie obstructivă limitată la mai puțin de
un plămân; b) invazia bronhiei primitive dar tumora este la o distanță de peste 2 cm de bifurcația traheală sau la
o bronhie lobară. Stadiul se subdivide în: T2a: tumoră cu diametrul maxim mai mare de 3 cm dar mai mic de 5
cm T2b: tumoră cu diametrul maxim mai mare de 5 cm dar mai mic de 7 cm;
T3 = tumoră cu o dimensiune mai mare de 7 cm sau de orice dimensiune, cu extensie directă la peretele toracic,
diafragm, nervul frenic, pleură mediastinală sau pericard, fără a invada inima, marile vase, traheea, esofagul sau
corpurile vertebrale, sau o tumoră situată pe bronhia principală la mai puțin de 2 cm de carenă, sau cu atelectazie
asociată sau pneumonie obstructivă a întregului plămân; sau prezența unui nodul tumoral distinct în același lob;
T4 = tumoră de orice dimensiune cu invazia mediastinului, a inimii, a marilor vase, traheii, esofagului, corpurilor
vertebrale sau carenei sau noduli tumorali în alt lob al aceluiași plămân.____________________________________
___________________________ N = afectarea ganglionară____________________________________
Nx = invazie ganglionară neevaluabilă;
NO = iară evidența metastazelor în ganglionii regionali;
NI = metastaze în ganglionii peribronșici ipsilateral! și/sau în ganglionii hilari (inclusiv prin extensie directă);
N2 = metastaze în ganglionii mediastinali ipsilateral sau în ganglionii subcarinari (ai bifurcației traheale);
N3 = metastaze în ganglionii mediastinali sau hilari controlaterali sau în ganglionii scaleni sau supraclaviculari
(homo- sau controlaterali)._________________________________________________________________________
____________________________________ M = metastaze la distanță______________________________________
Mx = metastaze la distanță neevaluate;
MO = fără metastaze la distanță;
Ml = metastaze la distanță dovedite:
Mia = prezența revărsatului pleural sau pericardic malign sau noduli tumorali situați în plămânul controlateral;
Mlb = metastaze la distanță în alte organe.
Durerile toracice au mecanisme de producere și caractere diferite și au doar relevanță

simptomatică. Durerea intermitentă, difuză, de partea afectată este provocată de invazia
țesuturilor adiacente. Durerea persistentă progresivă semnalează adesea invazia peretelui
toracic sau a structurilor mediastinului și, din această cauză, se asociază stadiului avansat local
al tumorii.
Revărsatele pleurale șipericardice se produc cel mai adesea prin extensie tumorală directă.
Hemoptizia cel mai frecvent se asociază cu carcinomul scuamos. De obicei este în cantitate
redusă și are caracter cataclismic foarte rar, doar atunci când tumora erodează un vas de
calibru mare și poate produce deces prin asfixie.
Chilotoraxul poate să apară din cauza obstrucției limfatice tumorale.
Disfonia este determinată de compresia sau prinderea nervului laringeu inferior recurent; cel
mai frecvent apare pe stânga, datorită traiectului intratoracic al nervului de această parte.
116
Tabel 1.8.2: Stadializarea cancerelor bronhopulmonare.
Stadiul IA Tla, Tlb NO MO

Stadiul IB T2a NO MO
Stadiul IIA Tla, Tlb, T2a NI MO
T2b NO MO
Stadiul IIB T2b NI MO
T3 NO MO
Stadiul IHA T4 NO MO
T3, T4 NI MO
Tl-3 N2 MO
Stadiul IIIB T4 N2 MO
orice T N3 MO
Stadiul IV orice T orice N Ml
Sindromul de venă cavă superioară (VCS) apare fie prin compresie directă, fie prin invazia
VCS de către ganglionii limfatici mediastinali afectați sau de către tumora însăși. Tipul histologic
cel mai frecvent asociat sindromului de VCS este cancerul cu celule mici. Examenul fizic
evidențiază edeme faciale la nivelul gâtului sau la nivelul membrelor superioare (aspect de
“pelerină”), cianoză cu aceeași distribuție, venele jugulare dilatate, circulație colaterală venoasă
toracică.
Tumora Pancoast (tumora de șanț pulmonar superior) determină prinderea ganglionului stelat
al plexului brahial și are ca expresie clinică plexalgia, liza costală, atrofia musculaturii mâinii,
durere cu distribuție pe dermatoamele C8, TI, T2. Poate apărea și sindromul Claude Bernard
Homer.
2. Manifestări datorate metastazelor la distanță
Se apreciază că aproximativ 60-70% din bolnavii cu CBP au metastaze la prezentare și că 1/3
dintre aceștia au simptome determinate de metastaze. Se întâlnesc la 60% din pacienții cu SCLC
(la care apar precoce) și la 30-40% din pacienții cu NSCLC stadiul IV (la care sunt mai tardive).
Ele pot fi asimptomatice sau produc tulburări în raport cu localizarea și mărimea lor. CBP poate
metastaza virtual oriunde, dar cele mai frecvente organe afectate sunt sistemul nervos central,
osul, ficatul și glandele suprarenale.
Metastazele cerebrale pot determina apariția sindromului de hipertensiune intracraniană,
semne și simptome neurologice de focalizare, convulsii, confuzie, modificări de personalitate,
pareze sau paralizie, grețuri și vărsături și, în final, comă și moarte.
Metastazele osoase apar în mod normal la orice nivel, dar vertebrele, coastele și oasele centurii
pelvine reprezintă sediile predilecte. Produc dureri severe și fracturi patologice.
Metastazele hepatice prezintă prognosticul cel mai rezervat. Produc simptome gastrointestinale
și, în ultimă instanță, insuficiență hepatică.
3. Simptome generale nespecifice. Scăderea ponderală, anorexia, astenia, febra, anemia sunt
determinate fie de sindromul paraneoplazic, fie de prezența metastazelor.
4. Sindroamele paraneoplazice
Sindroamele paraneoplazice asociate CBP sunt numeroase și foarte variate. Apar la
aproximativ 10-20% din pacienți. Sunt tulburări nespecifice ce interesează diverse organe și
sisteme, produse în stadii relativ incipiente ale bolii. Ele sunt datorate secreției de hormoni
ectopici de către țesutul tumoral. Evoluția acestor sindroame este legată de cea a tumorii: pot
precede manifestările respiratorii ale cancerului pulmonar, dispar după rezecția tumorală și reapar
117
APARATUL RESPIRATOR
în caz de recidivă sau metastazare. Manifestările paraneoplazice apar mai frecvent în SCLC și mai
rar în carcinomul epidermoid și adenocarcinom. Cuprind următoarele categorii majore: endocrine,
neurologice, cardiovasculare, musculo-scheletale și cutanate.
A. Sindroame paraneoplazice asociate mai frecvent cu SCLC:
1. Sindromul secreției inadecvate de ADH (SIADH) este determinat de secreția de arginin-
vasopresină, care crește reabsorbția apei la nivel renal și, consecutiv, provoacă
hiponatremie. Clinic, aceasta se manifestă prin simptomatologie predominant neurologică
(hiporeflexie, confuzie, somnolență).
2. Ginecomastia are ca substrat secreția ectopică de gonadotropină corionică umană (HCGb).
3. Sindromul de secreție ectopică de ACTH determină apariția sindromului Cushing.
4. Sindromul Eaton-Lambert sau sindromul pseudomiastenic se manifestă prin astenie
musculară rapidă, predominant la nivelul musculaturii membrelor și, în mai mică măsură,
la musculatura oculară și facială.
Alte sindroame neurologice: neuropatii senzoriale subacute, encefalopatii limbice, sindroame
paraneoplazice vizuale.
B. Sindroame paraneoplazice asociate NSCLC:
1. Hipercalcemia nonmetastatică apare în absența metastazelor osoase și este determinată de
hipersecreția hormonului paratiroid-like.
2. Sindromul nefrotic paraneoplazic are ca substrat glomeruloneffita paraneoplazică și
semnalează un prognostic rezervat.
3. Hipocratismul digital apare frecvent și în alte afecțiuni pulmonare cronice.
4. Osteoartropatia hipertrofică se manifestă prin periartrite migratorii la nivelul articulațiilor
mari.
C. Sindroame paraneoplazice asociate cu ambele tipuri de carcinoame:
1. Sindroame paraneoplazice hematologice (trombocitoze, hiperfibrinogenemii care induc
hipercoagulabilitate și generează tromboze sistemice).
2. Sindroame paraneoplazice dermatologice (acantosis nigricans, eritemul necrozant
migrator, sclerodermia paraneoplazică).
3. Sindroame neurologice (degerenerescența cerebrală subacută, care se manifestă prin ataxie,
dizartrie și hipotonie; neuropatii periferice).
Diagnosticul paraclinic în cancerul bronhopulmonar (CBP) are următoarele obiective:
A' confirmarea diagnosticului;
S stabilirea tipului histologic;
A' realizarea unui bilanț de extensie.
Radiografia toracică. Reprezintă investigația inițială, care va orienta algoritmul diagnostic
ulterior. Poate pune în evidență modificări bine definite, de exemplu o masă solitară sau
multifocală, un nodul pulmonar solitar sau modificări mai discrete, cum sunt mărirea de volum
a hilului, lărgirea mediastinului, îngustarea traheei și bronhiilor, atelectazie, un infiltrat
parenchimatos care nu se remite, o leziune cavitară, pleură îngroșată sau o colecție pleurală
inexplicabilă. Aceste elemente sunt sugestive dar nu pun diagnosticul de cancer pulmonar,
dovedindu-se necesară examinarea CT cu rezoluție înaltă și confirmarea histopatologică.
Computer tomografia (CT). Permite atât aprecierea extensiei tumorale, cât și detecția
adenopatiilor mediastinale. Examinarea CT cu secțiuni subțiri, de la nivelul gâtului până în
abdomen (cu scopul de a detecta și metastazele cervicale, supraclaviculare, hepatice și
suprarenaliene) este prima metodă utilizată în stadializarea atât a carcinomului SCLC cât și a
118
NSCLC. CT cerebral trebuie efectuat dacă există cefalee sau alte simptome sau semne neurologice
inexplicabile. Computer tomografia permite chirurgului să aprecieze preoperator amploarea
rezecției sau locul optim de prelevare a biopsiilor.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este superioară CT în investigarea tumorii Pancoast,
a invaziei diafragmului sau a venei cave superioare. Este investigația de elecție la pacienții care au
contraindicație pentru utilizarea substanței de contrast. RMN este contraindicată la purtătorii de
pacemaker.
Cancer exobronșlc hilar stânga Tumora Pancoast-Tobias Metastaze pulmonare-fbrmă nodularâ
Figura 1.8.1: Radiografii toracice în CBP (săgeata evidențiază leziunea).
Figura 1.8.2: Imagini CT toracic în CBP.
RMN este indicat si în situațiile în care CT nu furnizează suficiente detalii: diferențierea între
tumoră și atelectazia de însoțire, invazia cardiacă, parietală și mediastinală, evaluarea invaziei
ganglionare. RMN-ul cerebral este mai sensibil decât CT pentru detectarea metastazelor cerebrale
precoce și ar trebui efectuat când CT cerebral este negativ, dar simptomele/semnele sugerează
posibil metastaze cerebrale. RMN abdominal este superior CT în diferențierea metastazelor mici
suprarenaliene de adenoamele benigne.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET). Metodă diagnostică cu acuratețe înaltă,
noninvazivă, folosită la identificarea adenopatiilor mediastinale maligne sau a altor metastaze la
119
distanță (stadializare metabolică). Se utilizează un radiotrasor care conține fluor și deoxiglucoza

(F18, FDG).
Indicațiile clinice curente pentru FOG-PET în imagistica neoplasmelor pulmonare sunt:
a) diferențierea anomaliilor focale pulmonare (nodulii pulmonari solitari, masele
pulmonare și opacitățile slab conturate) benigne de cele maligne;
b) stadializare, în special în CBP tară celule mici (NSCLC): diagnosticul adenopatiilor
mediastinale, al metastazelor extratoracice;
c) monitorizarea posterapeutică a pacienților cu CBP.
Scintigrafia pulmonară de perfuzie este utilizată ca investigație preoperatorie a pacienților
cu indicație de tratament chirurgical pentru evaluarea funcției respiratorii.
Bronhoscopia constă în vizualizarea directă a arborelui traheobronșic cu ajutorul
bronhoscopului rigid sau flexibil. Fibrobronhoscopia constituie cea mai utilă investigație
diagnostică la cazurile cu suspiciune de cancer bronhopulmonar deoarece permite detectarea
leziunilor preneoplazice (displazia), neoplazice precoce (carcinom in situ și carcinom
microinvaziv): stabilirea tipului histopatologic, stadializarea TNM, evaluarea extensiei și
operabilității cazului.
Tumoră primară pulmonară
Determinări ganglionare hilare
Metastazare suprarenaliană
Figura 1.8.3: Imagini PET-CTÎn CBP.
Modificările endobronșice ale cancerului bronhopulmonar:

1. semne directe (ale procesului tumoral propriu-zis):
S vegetațiile endoluminale;
•S stenoza endobronșică dată de infiltrația neoplazică;
2. semne indirecte ale neoplasmului bronhopulmonar:
S compresiunea extrinsecă;
S rigiditatea bronșică (în cursul ciclului inspir/expir);
3. semnele indirecte ale invaziei ganglionilor limfatici;
4. semne de însoțire ale bronhiilor și țesutului pulmonar juxtatumoral:
S inflamație/hipersecreție;
S țesut de granulație în caz de afecțiuni concomitente sau anterioare neoplasmului.
120
Bronhoscopia este procedura cel mai frecvent folosită în diagnosticul cancerului pulmonar.
Combinația dintre lavajul bronhoalveolar, brosajul (periajul) endobronșic, aspirația cu ac fin și
vizualizarea directă a leziunilor endobronșice și a ganglionilor limfatici paratraheali, subcarinali,
mediastinali și hilari pune diagnosticul în 90-100% din cazuri.
Metode bronhoscopice modeme de detectare a CBP folosesc:

1 .Laser-fluorescența: constă în iluminarea țesuturilor bronhopulmonare cu lumină laser
după administrarea unei substanțe (derivat de hematoporfirină-PHOFIN 2-3 mg/kgc) care se
fixează pe celula tumorală;
2 .Auto-fluorescența (LIFE): utilizează proprietatea pe care o au țesuturile de a emite radiații
fluorescente când sunt supuse la diverse tipuri de lumină (violetă sau albastră). Țesutul displazic
are un nivel de fluorescență mult redus, făcând astfel ușoară detectarea lui;
3 .Ecobronhoscopia apreciază extinderea intraluminală și intramurală a tumorii, permițând
analiza tumorilor foarte mici, de câțiva mm.
4 .Bronhoscopia virtuală (VB) permite obținerea de imagini tridimensionale cu vizualizarea
distribuției și localizării tumorii în arborele traheobronșic și a raporturilor cu structurile
mediastinale.
Examenul de spută. Examenul citologic al sputei poate fi efectuat atât pentru depistarea
celulelor tumorale cât și pentru identificarea markerilor tumorali. Această metodă se bazează pe
capacitatea de exfoliere celulară de la nivelul tumorii bronșice și pe identificarea celulelor maligne
în spută sau lichidul de spălătură bronșică, după fixarea și colorarea preparatului. Această
metodă are specificitate redusă și este puțin folosită.
Biopsia pleurală. în cazul în care lichidul pleural este prezent, puncția aspirativă și biopsia
pleurală sunt esențiale în diferențierea pleureziei maligne de cea benignă reactivă. Dacă pleurezia
este clinic manifestă, puncția pleurală cu sau fără biopsiere (ori de câte ori este posibil trebuie
efectuată biopsie pleurală) poate fi realizată în cursul aceleiași intemări/evaluări în care se
efectuează și bronhoscopia diagnostică.
Are și rolul de a exclude alte potențiale etiologii ale pleureziei (pneumonie, embolie,
hipoproteinemie, obstrucție limfatică). Revărsatul pleural mic poate fi puncționat la grosimi de
peste un centimetru (aprox. 200 ml), sub ghidaj ecografic.
Citologia ca metodă diagnostică a etiologici maligne a unui revărsat pleural are o sensibilitate
de aprox. 62%.
în cazul revărsatelor pleurale cantitativ foarte mici, pentru creșterea sensibilității diagnostice
se recomandă:
• ghidare în funcție de caracteristici ecografice sau CT (nodularități și îngroșări pleurale);
• toracoscopia/pleuroscopia video-asistată, toracotomia (cu asumarea riscurilor unei
intervenții chirurgicale, dar cu o sensibilitate mult mai mare - 90%);
• PET-CT-ul (sensibilitate de aprox. 97%).
Teste imunohistochimice se recomandă pentru:
a. diagnosticul diferențial între adenocarcinoame și mezotelioame pleurale;
b. imposibilitatea diferențierii între tumorile cu celulă mică și mare;
c. diferențiere între adenocarcinomul cu componentă de carcinom bronșiolo-alveolar pur;
d. diagnosticul diferențial între tumora primară și metastază.
Explorările funcționale pulmonare au ca scop evaluarea funcțională preoperatorie la pacienții
cu cancer pulmonar. Spirometric, cel mai utilizatat este VEMS, care măsoară în mod indirect
rezerva pulmonară și reprezintă un predictor puternic al complicațiilor postoperatorii.
Capacitatea de difuziune (DLCO) completează explorările funcționale pulmonare cu
121
APARATUL RESPIRATOR
informațiile privind posibila alterare a schimbărilor de gaze.

Alte metode de investigare sunt: toracoscopia ce poate permite biopsia excizională,
mediastinoscopia, videotoracoscopia și toracotomia exploratorie.
1. Profilaxia
Suprimarea fumatului este metoda cea mai eficientă metodă de profilaxie și determină
reducerea cu peste 70% a mortalității. Protejarea fumătorilor pasivi prin eliminarea fumatului din
spațiile comune publice sau chiar private este eficace.
Programele de screening (profilaxia secundară) al cancerului bronho-pulmonar la fumători prin
radiografii toracice și/sau examen citologic al sputei nu au permis o diminuare a mortalității în
ciuda unui diagnostic mai precoce. Depistarea cu ajutorul CT-ului toracic cu iradiere scăzută,
permite creșterea procentului de tumori operabile și diminuarea mortalității cu aproximativ 20%.
2. Nonfarmacologică
Tratamentul CBP, în special al histotipului fără celule mici (NSCLC), a înregistrat progrese
importante în ultimii ani, ca urmare a rezultatelor cercetării fundamentale, rezultate reflectate în
predicția răspunsului la tratament și în dezvoltarea terapiilor țintite. Tratamentul se face in funcție
de tipul histologic, stadiul bolii, afecțiunile asociate și prognostic. Tratamentul CBP include
intervenție chirurgicală, radioterapie, chimioterapia, efectuate în scop curativ sau paliativ.
Rezerva cardiopulmonară scăzută, malnutriția, uzura organismului sau performanțele fizice
scăzute, comorbidități, inclusiv citopenie, boli psihice sau neurocognitive, toți acești factori pot
direcționa decizia în sensul unui tratament paliativ în locul tratamentului cu intenție de radicalitate
sau chiar spre abținerea de la tratamentul chirurgical, cu toate că vindecarea ar fi posibilă din punct
de vedere tehnic.
Cura chirurgicală se efectuează numai la pacienții care vor rămâne cu suficientă rezervă
respiratorie după rezecția unui lob sau a întregului plămân. Pacienții cu VEMS preoperator >2 1
tolerează în general pneumectomia. La pacienții cu VEMS <2 1 trebuie efectuată mai întâi o
scintigrafie deperfuzie cantitativă cu radionuclizi, pentru a determina proporția funcției pulmonare
pe care o va pierde pacientul în urma rezecției.
Scopul chirurgiei este de a îndepărta în totalitate atât tumora primitivă cât și a stațiilor
ganglionare invadate. Rezecțiile tumorale incomplete nu ameliorează supraviețuirea și trebuie
evitate cu excepția rarelor cazuri când sunt efectuate ca urmare a complicațiilor infecțioase sau
hemoptiziilor masive la un pacient cu o stare generală foarte bună și fără extensie la distanță. în
stadiile local avansate chiar după o rezecție completă sau atunci când în urma chirurgiei rămân
reziduuri microscopice tumorale, chirurgia trebuie completată cu o radio- și/sau chimioterapie.
Deși chirurgia reprezintă principalul tratament cu potențial de vindecare, mai puțin de 20% din
pacienți sunt candidați la intervenție, fie datorită extensiei bolii, fie datorită stării generale/funcției
pulmonare. Creșterea numărului de pacienți care ar putea beneficia de tratament chirurgical
necesită o depistare precoce a bolii.
Radioterapia este un tratament loco-regional care vizează tumora pulmonară și extensia
locală, fiind deci rezervat ca și tratamentul chirurgical, stadiilor localizate. Radioterapia poate fi
realizată cu scop curativ sau cu scop paliativ. Are riscul producerii pneumonitei rădice când zone
pulmonare mari sunt expuse în timp unor doze mari de radiații. Pneumonita rădică poate apărea
la 3 luni după tratament. Aceasta poate fi semnalată de tuse, dispnee, subfebrilitate, durere toracică
pleuritică sau frecătură pleurală. Se tratează cu 60 mg prednison timp de 2-4 săptămâni, urmată
de scăderea dozei până la oprire.
122
3. Farmacologică
Chimioterapia a devenit în ultimii 20 de ani arma terapeutică majoră atât în CBP microcelular
cât și în cel non-microcelular. Eficiența chimioterapie! este astăzi demonstrată la pacienții cu o
stare generală bună și este foarte probabil utilă la cei cu stare generală moderat alterată Datele
actuale nu permit susținerea unei indicații de tratament la pacienții cu stare generală semnificativ
alterată. Vârsta avansată nu constituie în sine o contraindicație pentru chimioterapie, acești pacienți
având un beneficiu similar cu pacienții mai tineri însă necesită alegerea atentă a protocoalelor de
tratament fie prin utilizarea unor medicamente mai puțin toxice fie prin adaptarea modului de
administrare (săptămânal și nu la 3 săptămâni) cu păstrarea însă a intensității dozei. Există
numeroase regimuri de chimioterapice pentru cancerul pulmonar; niciunul nu și-a dovedit
superioritatea. De aceea, alegerea regimului depinde adesea de practica locală, contraindicați! și
toxicitate.
4. Terapia genică
în ultimii ani s-au adaugat noi terapii moleculare in tratamentul NSCLC: inhibitorii receptorului
factorului de creștere epidermal (EGFR), agenți care au ca țintă celulele vasculare endoteliale,
inhibitori ai metaloproteinazelor matricei, inhibitorii famesil-transferazei, retinoizi, inhibitorii
proteosomilor și inhibitorii kinazei raf/MAP (protein-kinaze activate mitotic), precum și
tratamentul endoscopic paliativ.
Aceste progrese notabile în diagnosticul pozitiv și tratamentul neoplasmului bronhopulmonar
vor atrage cu siguranță o îmbunătățire a supraviețuirii pentru pacienți în următorii ani.
Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IHA non rezecabile sau stadiile IIIB, pacienți care refuză
sau când există contraindicați! pentru chirurgie), tratamentul de referință se bazează pe o
chimioterapie concomitentă pe bază de săruri de platină.
Pentru stadiile IV se disting tumori cu sau fără mutație activatoare a genei EGFR. Strategia
terapeutică este orientată pe prezența sau nu a unei mutații a acestei gene. Procentajul pacienților
care prezintă o mutație a acestei gene se estimează la aproximativ 15% în Europa.
V în absența mutației genei EGFR: tratamentul are la bază o biterapie care asociază cisplatina și
o moleculă de a treia generație de tip gemcitabină, taxan (docetaxel și paclitaxel), vinorelbina
sau pemetrexed. Durata optimă a tratamentului se situează între 4 și 6 cicluri de chimioterapie.
V în prezența unei mutații a genei EGFR: tratamentul de primă linie are la bază un inhibitor al
tirozin-kinazei (gefitinib) în monoterapie sau o biterapie ce asociază o chimioterapie de a treia
generație și cisplatină.
PROGNOSTIC
Importanța prognostică a tipului histologic și a extinderii anatomice a bolii este unanim
acceptată.
Statusul de performanță și severitatea simptomelor au importanță prognostică în cancerul
pulmonar. Acești factori depind de extensia bolii sau de afecțiunile asociate care limitează
tratamentul: de exemplu, complicațiile cardiace și pulmonare asociate cu vârsta înaintată și cu
fumatul. Statusul de performanță este definit cu ajutorul scalei ECOG (Eastern Cooperative
Oncology Group) sau Karnofsky.
Fiecare din componentele stadializării TNM și anume tumora primară, ganglionii limfatici
regionali și prezența metastazelor au un efect profund asupra prognosticului. Prezența
metastazelor, mai ales a sediilor multiple de metastazare, se asociază cu un prognostic nefavorabil.
Aprecierea prognosticului carcinomului pulmonar este, de asemenea, diferențiată pentru
tipurile NSCLC și SCLC.
123
Tabel 1.8.3: Scala ECOG de evaluare a statusului de performanță.
Grad ECOG
0 Complet activ, capabil de performanțele anterioare, tară restricții
1 Restricții în activitatea fizică intensă, dar ambulator, capabil de activități fizice ușoare (activități casnice)
2 Ambulator, capabil să se îngrijească, dar incapabil de activități fizice; stă < 50% din timp în pat
3 Capacitate limitată de autoîngrijire; stă > 50% din timp în pat
4 Incapabil de autoîngrijire; stă 100% din timp în pat
5 Decedat
Pentru tipul NSCLC, prognosticul este dependent de:

- stadiul TNM în momentul diagnosticului;
- rezecabilitatea;
- parametrii clinici;
- parametrii histopatologici, inclusiv markerii moleculari genetici.
Prognosticul în SCLC este dependent de mai multi factori:
- indexul Kamofsky;
- scăderea ponderală;
- stadiul bolii;
- metastaze detectabile la nivel hepatic, cerebral și medular;
- prezența sindroamelor paraneoplazice;
- tipul histologic (tipul mixt asociat cu prognostic nefavorabil);
- sexul feminin are prognostic favorabil.
Diagnosticul precoce al CBP semnifică diagnosticarea acestuia în stadiile 0, I și II. Ideală ar fi
diagnosticarea leziunilor preneoplazice și a carcinomului in situ pentru toate tipurile histologice.
Utilitatea unui test de screening este evaluată din următoarele puncte de vedere:
S să aducă beneficii indivizilor care au boala, în mod concret prin creșterea speranței de
viață și a calității vieții și să nu fie costisitor;
S să nu prezinte riscuri;
'C să fie ușor de efectuat;
S să nu prezinte un număr mare de rezultate fals pozitive care cauzează anxietate sau
necesită teste ulterioare invazive.
Screening-ul cancerului pulmonar este recomandat pacienților care îndeplinesc criteriile NLST
(National Lung Screening Trial)-, fumători/foști fumători (vârsta 55-74 ani, istoric de fumat de
30PA), expunere la radon, expunere profesională (siliciu, cadmiu, azbest, beriliu, crom, nichel,
etc.), istoric personal pozitiv de cancer (cancer pulmonar, limfoame, cancer de cap și gât, cancere
asociate fumatului), istoric familial de cancer pulmonar, istoric de BPOC sau fibroză pulmonară,
fumat pasiv.
Rezultatele trialurilor sugerează că atât radiografia toracică, cât și examenul de spută nu
îndeplinesc primul criteriu necesar unui test de screening pentru a fi eficient și anume, nici una
dintre metode nu crește speranța de viață a pacienților diagnosticați cu CBP.
DE REȚINUT
1. CBP ocupă primul loc între decesele cauzate de toate tipurile de neoplazii.
2. Fumatul rămâne principalul factor de risc pentru toate tipurile histologice de CBP.
3. Manifestările clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate în raport cu
forma anatomo-clinică, tipul histologic și stadiul bolii.
4. Când suspiciunea clinică și imagistică de neoplazie pulmonară este ridicată, accesul la medicul
specialist pneumolog ar trebui să fie cât mai rapid (maxim o săptămână). Evaluarea
124
multidisciplinară ar trebui să concluzioneze decizia terapeutică în maxim 4 săptămâni de la

prima evaluare.
5. Radiografia pulmonară reprezintă investigația cea mai ieftină, disponibilă și obligatorie, când
pacienții au o suspiciune clinică ridicată de neoplasm pulmonar.
6. Pentru stadializarea neoplasmului bronhopulmonar sunt obligatorii pentru toți pacienții
bronhoscopia și CT-ul toracic și abdominal superior.
7. Nu este întotdeauna posibil sau recomandabil să se programeze CT în aceeași zi cu
bronhoscopia. Stadializarea poate necesita efectuarea altor investigații în funcție de simptome,
semne, biochimie și rezultatele CT.
8. Tratamentul se face în funcție de tipul histologic, stadiul bolii, afecțiunile asociate și
prognostic.
9. Expunerea la fumat și co-morbiditățile trebuie avute în vedere la pacienții care sunt evaluați în
vederea intervenției chirugicale, chimioterapiei sau radioterapiei cu intenție curativă.
10. Vârsta peste 80 de ani nu contraindică lobectomia sau rezecția atipică pentru stadiul I clinic de
boală. Vârsta peste 70 de ani nu contraindică intervenția chirurgicală cu viza curativă pentru
stadiile I și II. La pacienții cu vârste peste 70 de ani pneumonectomia este asociată cu un risc
crescut de mortalitate. Pacienții care prezintă o pierdere în greutate >10% și/sau un status de
performanță ECOG >2 au contraindicație pentru intervenția chirurgicală.
ll. Sindroamele paraneoplazice nu reprezintă metastaze și nu contraindică intervenția chirurgicală.
1. Ansteenkiste J, Crino L, Dooms C, Douillard JY, Faivre-Finn C, Lim E, et al. 2nd ESMO Consensus
Conference on Lung Cancer: early-stage non-small-cell lung cancer consensus on diagnosis, treatment and
follow-up. Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2014
Aug;25(8): 1462-74. PubMed PMID: 24562446.
2. Ardizzoni A, Boni L, Tiseo M, Fossella FV, Schiller JH, Paesmans M, et al. Cisplatin- versus carboplatin-
based chemotherapy in first-line treatment of advanced non-small-cell lung cancer: an individual patient data
meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute. 2007 Jun 6;99(ll):847-PubMedPMID: 17551145.
3. Basch E, Hesketh PJ, Kris MG, Prestrud AA, Temin S, Lyman GH. Antiemetics: american society of clinical
oncology clinical practice guideline update. Journal of oncology practice / American Society of Clinical
Oncology. 2011 Nov;7(6):395-8. PubMed PMID: 22379425. Pubmed Central PMCID: 3219469.
4. Besse B, Adjei A, Baas P,Meldgaard P, Nicolson M, Paz-Ares L, et al. 2nd ESMO Consensus Conference on
Lung Cancer: non-small-cell lung cancer first-line/second and further lines of treatment in advanced disease.
Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology I ESMO. 2014
Aug;25(8): 1475-84. PubMed PMID: 24669016.
5. Casal-Mourino A, Barros-Dios JM, Ruano-Ravina A. Lung cancer survival among neversmokers.Cancer Lett.
2019 Jun 1;451:142-149. doi: 10.1016/j.canlet.2019.02.047. Epub 2019 Mar 6.
6. D. Planchard, S. Popat, K. Kerr, S. Novello, E. F. Smit, C. Faivre-Finn, T. S. Mok, M. Reck, P. E. Van Schil,
M. D. Hellmann & S. Peters, on behalf of the ESMO Guidelines Committee, Metastatic Non-Small-Cell Lung
Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, 2018 -Ann Oncol (2018)
29 (suppl 4): ivl92-iv237.
7. Fruh M, De Ruysscher D, Popat S, Crino L, Peters S, Felip E, et al. Small-cell lung cancer (SCLC): ESMO
Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official journal of
the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi99-105. PubMed PMID:
23813929.
8. Goldstraw P, International Association for the Study of Lung Cancer. Staging manual in thoracic oncology.
Orange Park, FL: Editorial Rx Press; 2009. 163 p.p.
9. Gould MK. Clinical practice. Lung-cancer screening with low-dose computed tomography. The New England
journal of medicine, 2014 Nov 6;371 (19): 1813-20. PubMed PMID: 25372089.
10. Grigoriu B, Berghmans T, Meert AP. Management of EGFR mutated nonsmall cell lung carcinoma patients.
The European respiratory journal. 2015 Apr;45(4):l 132-41. PubMed PMID: 25700389.
11. Kim YC, Won YJ. The Development of the Korean Lung Cancer Registry (KALC-R).Tuberc Respir Dis
125
APARATUL RESPIRATOR
(Seoul).2019Apr;82(2):91-93. doi: 10.4046/trd.2018.0032. Epub 2018 Sep 28. Review.

12. Leuraud K, Billon S, Bergot D, Tirmarche M, Caer S, Quesne B, et al. Lung cancer risk associated to exposure
to radon and smoking in a case-control study of French uranium miners. Health physics. 2007 Apr;92(4):371-
8. PubMed PMID: 17351502.
13. Machiela MJ, Hsiung CA, Shu X, Seow WJ, Wang Z, Matsuo K, et al. Genetic variants associated with longer
telomere length are associated with increased lung cancer risk among never-smoking women in Asia: a report
from the female lung cancer consortium in Asia. International journal of cancer Journal international du cancer.
2014 Dec 16. PubMed PMID: 25516442.
14. Manuguerra M, Saletta F, Karagas MR, Berwick M, Veglia F, Vineis P, et al. XRCC3 and XPD/ERCC2 single
nucleotide polymorphisms and the risk of cancer: a HuGE review. American journal of epidemiology. 2006
Aug 15;164(4):297-302. PubMed PMID: 16707649.
15. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu G, Soghrati K, et al. Probability of cancer in
pulmonary nodules detected on first screening CT. The New England journal of medicine. 2013 Sep
5;369(10):910-9. PubMedPMID: 24004118. Pubmed CentralPMCID: 3951177.
16. Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, Schaefer-Prokop CM, Pistolesi M, Goo JM, et al. Recommendations
for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society.
Radiology. 2013 Jan;266(l):304-17. PubMed PMID: 23070270.
17. Okamoto I, Mitsudomi T, Nakagawa K, Fukuoka M. The emerging role of epidermal growth factor receptor
(EGFR) inhibitors in first-line treatment for patients with advanced non-small cell lung cancer positive for
EGFR mutations. Therapeutic advances in medical oncology. 2010 Sep;2(5):301-7. PubMed PMID:
21789142. Pubmed Central PMCID: 3126025.
18. Ost DE. Clinical and organizational factors in the initial evaluation of patients with lung cancer: Diagnosis
and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical
practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):el21S- 41S. PubMed PMID: 23649435.
19. Scagliotti GV, Bironzo P, Vansteenkiste JF. Addressing the unmet need in lung cancer: The potential of
immuno-oncology. Cancer treatment reviews. 2015 Apr 9. PubMed PMID: 25936526.
20. Takeuchi K, Soda M, Togashi Y, Suzuki R, Sakata S, Hatano S, et al. RET, ROS1 and ALK fusions in lung
cancer. Nature medicine. 2012 Mar;18(3):378-81. PubMed PMID: 22327623.
21. Taylor R. Passive smoking and lung cancer: a cumulative meta- analysis. Australian and New Zealand journal
of public health. 2001 Jun;25(3):203-l 1. PubMed PMID: 11494987.
22. Travis WD, Brambilla E, Van Schil P, Scagliotti GV, Huber RM, Sculier JP, et al. Paradigm shifts in lung
cancer as defined in the new IASLC/ATS/ERS lung adenocarcinoma classification. The European respiratory
journal. 2011 Aug;38(2):239-43. PubMedPMID:21804158.
23. Vineis P, Veglia F, Benham ou S, Butkiewicz D, Cascorbi I, Clapper ML, et al. CYP1A1 T3801 C polymorphism
and lung cancer: a pooled analysis of 2451 cases and 3358 controls. International journal of cancer Journal
international du cancer. 2003 May 1 ;104(5):650-7.
24. Williams LB, McCall A, Joshua TV, Looney SW, Tingen MS. Design of a Community-Based Lung Cancer
Education, Prevention, and Screening Program.West J Nurs Res. 2019 Jan 30:193945919827261. doi:
10.1177/0193945919827261.
25. Y.-L. Wu, D. Planchard, S. Lu, H. Sun, N. Yamamoto, D.-W. Kim, D.S.W. Tan, J.C.-H. Yang, M. Azrif,
126
Capitolul 1.9
CORDUL PULMONAR CRONIC

DEFINIȚIE
Cordul pulmonar cronic (CPC) înseamnă hipertrofia și dilatația ventriculului drept (VD)
consecutivă bolilor care afectează funcția și/sau structura pulmonului, cu excepția cazurilor în care
afectarea pulmonară este rezultatul bolilor care interesează primar cordul stâng sau a bolilor
cardiace congenitale. Insuficiența cardiacă dreaptă nu este inclusă ca element de definire a CPC,
dar îl poate însoți, instalându-se de obicei în fazele avansate ale bolii. Cordul pulmonar acut
presupune o dilatare acută a VD, care are un perete subțire, secundară cel mai frecvent
tromboembolismului pulmonar masiv și mai rar sindromului de detresă respiratorie acută. Cordul
pulmonar cronic este caracterizat prin hipertrofie și eventual dilatație de VD la care se poate adăuga
disfuncția de VD.
EPIDEMIOLOGIE
Conform Organizației Mondiale a Sănătății aproximativ 14% dintre pacienții cu BPOC au HTP
secundară. CPC reprezintă 6-7% din totalul bolilor cardiace la adult. Prevalența exactă a CPC este
dificil de determinat, examenul clinic și testele de rutină fiind relativ nespecifice pentru detectarea
hipertensiunii pulmonare și a disfuncției ventriculare drepte. Dimensiunea aproximativă a
problemei poate fi apreciată pe datele necroptice. în Anglia, unde prevalența bolilor pulmonare
este ridicată, 30% din insuficiențele cardiace se datorează CPC.
ETIOPATOGENIE
1. Boli caracterizate prin limiterea fluxului aerian (obstrucție):
• BPOC
o Astm bronșic 3
o Fibroză chistică
© Bronsiectazia
5
• Bronsiolita obliterantă
2. Boli caracterizate prin scăderea volumelor respiratorii (restricție):
• Boli neuromusculare (scleroza laterală amiotrofică, paralizia diafragmatică, miastenia
gravis)
® Cifoscolioza
• Toracoplastia
• Alveolita alergică extrinsecă
® Fibrozele pulmonare (idiopatice și secundare: TBC, sarcoidoză, pneumoconioze)
3. Patologia vasculară pulmonară: hipertensiunea pulmonară primară, tromboembolismul
pulmonar, vasculitele pulmonare, sindrom de detresă respiratorie a adultului.
4. Boli în care proprietățile mecanice ale plămânilor și peretelui toracic sunt bine păstrate, dar
apar anomalii ale schimbului gazos datorită afectării “centrale” (sdr. Pickwick, apnee de
somn).
BPOC este cauza majoră de insuficiență cronică respiratorie și CPC în aproximativ 80-90% din
cazuri. Componenta pulmonară a acestei afecțiuni se caracterizează prin limitarea incomplet
reversibilă a fluxului de aer, limitare care, de regulă, este progresivă și asociată cu un răspuns
127
APARATUL RESPIRATOR
inflamator anormal al plămânilor la particule nocive. Limitarea cronică a fluxului de aer este
produsă de afecțiunea căilor aeriene mici (bronșiolită obstructivă) și/sau de distrucția
parenchimului pulmonar (emfizem).
FIZIOPATOLOGIE
Există mai multe mecanisme prin care boala pulmonară determină hipertensiune pulmonară
(HTP) și consecutiv, afectarea VD:
> Vasoconstricția. Se produce inițial o pierdere localizată a răspunsului normal de dilatare a
vaselor pulmonare la hipoxie, ulterior, răspunsul hipoxic vasoconstrictiv devine generalizat și
în timp apar modificări structurale în peretele vascular (hipertrofia mediei și edemul intimei).
> Reducerea anatomică a ariei patului vascular pulmonar. De regulă o reducere anatomică
extinsă induce HTP dar relația nu este liniară: partea de pulmon rămasă neafectată poate
"compresa" (cum se întâmplă frecvent în rezecțiile pulmonare), și de aceea, HTP și CPC cel
mai adesea apar târziu.
> Obstrucția vaselor pulmonare importante. Poate fi primară (tromboembolismul pulmonar
masiv cronic, HTP idiopatică) sau secundară compresiei extrinseci a vaselor arteriale (tumori
mediastinale etc.) sau obstrucției venelor pulmonare.
> Remodelarea vasculară. Este un proces complex anatomic care include hipertrofia mușchilor
netezi din vasele arteriale de rezistență, extensia musculaturii la vasele anterior non-musculare,
pierderea patului microvascular care rezultă prin proliferare intimală.
> Inflamația (prezentă în condițiile infecțiilor acute respiratorii, a fumatului) poate contribui la
inducerea remodelării.
Ventriculul drept, datorită particularităților sale structurale (geometrie "asimetrică", perete
subțire), se adaptează bine creșterilor de presarcină (volum) și cu dificultate la suprasolicitările de
postsarcină (presiune), respectiv hipertensiune pulmonară. VD se va remodela ca structură
(hipertrofie, dilatație) și funcție (disfuncția diastolică și sistolică de VD).
Dezvoltarea CPC conferă un prognostic nefast pacienților cu boală respiratorie. Când s-a instalat
și insuficiența ventriculară dreaptă, supraviețuirea la 3 ani este de aproximativ 40%. Bolile
respiratorii care produc cord pulmonar sunt, de obicei, asociate și cu distorsiuni geometrice ale
plămânului, ceea ce afectează poziția cordului, astfel încât semnele fizice cardiace sunt alterate.
CORDUL PULMONAR CRONIC DIN BOALA PULMONARĂ CRONICĂ

OBSTRUCTIVĂ
BPOC este cea mai obișnuită cauză de CPC. Mărirea VD este atribuită HTP. Pacienții cu cord
pulmonar datorat BPOC prezintă de obicei o formă avansată de boală cu VEMS scăzut și PaO? <60
mmHg. Insuficiența ventriculară dreaptă secundară BPOC se întâlnește adesea atunci când există
insuficiență respiratorie cronică acutizată cu accentuarea hipoxemiei.
Hipertensiunea pulmonară (HTP) (vezi și capitolul 1.10) în BPOC este determinată de
vasoconstricția pulmonară produsă de hipoxia alveolară, acidoză și hipercapnie; prin efectele
mecanice ale volumului pulmonar crescut asupra vaselor pulmonare; prin pierderea vaselor mici
ale patului vascular în regiunile de emfizem și distracție pulmonară; și uneori prin debitul cardiac
crescut și vâscozitatea sanguină crescută produsă de poliglobulia secundară hipoxiei.
Vasoconstricția pulmonară hipoxică este importantă în producerea HTP; pacienții "blue
bloater" cu hipoxie alveolară și hipercapnie, hipoventilați, suferă mai frecvent de HTP și
consecutiv de CPC decât pacienții "pink puffer" emfizematoși, fără hipoxie alveolară. Boala
128
1.9. CORDUL PULMONAR CRONIC
coronariană ischemică (o afectare a cordului stâng) este o asociere frecventă la pacienții cu CPC
secundar BPOC, întrucât ei sunt de obicei fumători înrăiți, factor de risc pentru boala coronariană.
DIAGNOSTIC
Diagnostic clinic
Prezentarea clinică a bolnavului cu CPC este nespecifică. Sunt prezente simptome și semne
datorate:
• bolii pulmonare care produce CPC, aceasta domină scena clinică și uneori îngreunează
examinarea cordului (în special în condiții de hiperinflație pulmonară);
• sindromului de HTP',
• solicitării cordului drept, eventual insuficienței cardiace drepte.
Bolnavii se prezintă cel mai adesea pentru dispnee. Pot aveafatigabilitate, tuse, sincopă, angină
pectorală de efort, hemoptizii, tulburări neurologice.
Sunt frecvent relatate antecedentele de tuse productivă și dispnee, posibil cu wheezing.
Dificultățile respiratorii limitează capacitatea pacientului de a face față stresului minor de zi cu zi.
Frecvent există în antecedente internări de urgență datorate infecțiilor respiratorii, uneori
necesitând ventilație mecanică. La administrarea de oxigen poate apărea somnolență crescută sau
alte simptome de hipercapnie, cum ar fi cefalee recurentă, confuzie și chiar vărsătură care, atunci
când se combină cu edem papilar (de asemenea, datorat vasodilatației cerebrale), constituie
sindromul de "pseudo-tumoră cerebrală".
Hipoxia datorată hipoventilației este, de obicei, mai accentuată noaptea, în special atunci când
sforăitul puternic conduce la apnee obstructivă.
Examenul fizic
Adesea există pete nicotinice pe degete, un semn revelator care reflectă fumatul intens de mulți
ani. în starea cu debit cardiac crescut indusă de hipoxie și hipercapnie pielea poatefi caldă și pulsul
arterial amplu. Distensia toracelui datorată obstrucției căilor aeriene, ronchusurile și respirația
șuierătoare determinate de bronșita cronică fac de obicei dificilă auscultația cardiacă. Pot fi
ascultate un zgomot dc galop protodiastolic drept (Z3) și un suflu sistolic de insuficiență
tricuspidiană.
Semnele de insuficiență cardiacă dreaptă: edem periferic, reflux hepatojugular, hepatomegalie,
semnul Harzer (HVD).
Diagnostic paraclinic
• Testelefuncționale pulmonare și dozarea gazelor sangvine precizează tipul și gradul disfuncției
ventilatorii și a insuficienței respiratorii: hipoxemie și hipercapnie. Exarcerbările BPOC se
asociază cu agravarea disfuncției ventilatorii, a hipoxemiei și a HTP.
• Creșterea hemoglobinei și hematocritului (expresie a bolii pulmonare și element de agravare a
HTP prin creșterea vâscozității).
• Uneori se poate evidenția un status procoagulant (creșterea proteinelor S, C, antitrombina III,
factorul V Leiden, anticorpii anticardiolipinici, homocisteina).
• Radiografia toracică evidențiază hiperinflație iar cordul drept este dilatat (Figura 1.9.1). Artera
pulmonară este dilatată, dar vasele sunt îngustate și dispar la periferie, în special în regiunile
pulmonare care prezintă emfizem marcat.
• ECG este puțin sensibilă în demonstrarea HVD deoarece plămânii sunt măriți, fiind slabi
conductori electrici, și poziția toracelui în inspir este asociată cu o verticalizare a poziției
cordului. Aritmiile, în special fibrilația atrială și tahicardia atrială multifocală, sunt obișnuit
întâlnite. Anomaliile ECG pot include (Figura 1.9.2): deviație axială dreaptă, raport R/S >1 în
VI și <1 în V6, aspect de "P pulmonar" (unde atriale ascuțite, de voltaj crescut), aspect
129
S1Q3T3, bloc de ramură dreaptă (incomplet, complet). Undele T se pot negativa (uneori
tranzitor) iar în precordialele drepte poate fi prezent un aspect de tip QS în derivațiile inferioare
și precordiale - punând problema diagnosticului diferențial cu infarctul miocardic. Datorită
hiperinflației pulmonare voltajul complexului QRS poate fi scăzut.
Figura 1.9.1: Aspectul radiografiei Figura 1.9.2: Electrocardiograma la un pacient cu CPC atestă
toracice la un pacient cu CPC. un ritm sinusal tahicardie, o hiperdeviere axială dreaptă, aspect
S1Q3T3, bloc de ramură dreaptă, unde T negative în precordiale
până în V4.
Figura 1.9.3: Aspectul comparativ ecocardiografic transtoracic, în apical 4 camere și parasternal ax scurt la
nivelul valvei mitrale, al unui cord normal (stânga) versus cord pulmonar cronic (dreapta).
130
• Imaginea ecocardiografică transtoracică este adesea dificil de obținut datorită aerului din
plămânii destinși, dar ea poate evidenția: dilatarea cavității VD, cu hipertrofie de perete liber
VD și aplatizarea septului interventicular, ventriculul stâng având forma literei D în secțiune
transversală (Figura 1.9.3). Estimarea severității hipertensiunii pulmonare se face în Doppler
continuu pe seama fluxului de regurgitare tricuspidiană sau pulmonară.
• Scintigrafia miocardiacă de perfuzie evidențiază un raport de captare VD/VS anormal de
mare.
• Cateterismul cordului drept poate fi realizat la pat. Presiunea blocată din artera pulmonară
este de obicei normală la pacienții în repaus care prezintă cord pulmonar necomplicat.
Cateterismul cardiac poate fi util pentru evaluarea severității HTP și a răspunsului ei la
administrarea de oxigen ca și a funcției ventriculului stâng.
Strategia de diagnostic actuală a CPC include analiza datelor de istoric, ale examenului clinic,
informațiile furnizate de ECG, radiografia toracică și ecocardiografia Doppler. Dacă
ecocardiografia evidențiază prezența HTP și a modificării VD (hipertrofie, dilatație, disfuncție) în
absența altor cauze în afara celor pulmonare - datele sunt suficiente pentru diagnosticul de CPC.
Terapia își propune influențarea bolii pulmonare subiacente și a cordului drept.
Profilaxia primară
Va fi diferit în funcție de afecțiunea care a determinat CPC. în cazul BPOC se va opri filmatul,
se vor evita expunerile la frig, se vor trata suprainfecțiile pulmonare, se va combate sindromul
obstructiv bronșic cu bronhodilatatoare (beta2-simpaticomimetice cu durată scurtă de acțiune de
tip salbutamol, fenoterol, terbutalină sau cu durată lungă de acțiune de tip formoterol, salmeterol;
anticolinergice cu durată scurtă de acțiune de tip ipratropium bromid sau cu durată lungă de acțiune
de tip tiotropium; metilxantine teofîlină, aminofilină) și fluidificante ale secrețiilor (vezi si capitolul
1.1).
Glucocorticoizii inhalatori (beclometazonă, budesonide, fluticazonă, triamcinolon) sau
combinațiile de beta2-agoniști cu durată lungă de acțiune și corticoizi inhalatori se administrează
în BPOC în funcție de stadiul bolii.
Pentru bolile infiltrative și fîbrozante pulmonare vor intra în discuție corticosteroizii și
imunosupresivele; fibroză pulmonară idiopatică ar putea beneficia de interferon.
Tromboembolismul cronic va fi tratat cu anticoagulante; pacienții cu trombi în arterele mari vor
beneficia de trombendarectomie.
Bolnavii cu sindrom hiperventilație/obezitate vor fi sfatuiți să slăbească. Cei cu apnee de somn
vor beneficia de utilizarea presiunii pozitive pe mască (CPAP, continuous positive airway
pressure).
Profilaxia secundară semnifică prevenirea complicațiilor CPC.
TRATAMENT
Va include măsuri generale, terapia adresată HTP și a disfuncției cordului drept (insuficienței
cardiace).
Oxigenoterapia este importantă pentru toți pacienții cu CPC și special pentru cei cu BPOC.
Oxigenul va reduce vasoconstricția hipoxemică și simpatică, va crește debitul cardiac, va ameliora
perfuzia renală și hipoxia tisulară. Pentru pacienții cu BPOC terapia cu oxigen se recomandă la
valori ale presiunii parțiale de oxigen (PaO?) sub 55 mmHg sau a saturației de oxigen (SaO2) sub
88%; pentru cei cu CPC, sub 59 mmHg și SaO2 sub 89%; o corectă administrare presupune
131
APARATUL RESPIRATOR
cunoașterea nivelului SaCh în repaus și a eventualei desaturări nocturne; oxigenul se administrează

umidificat pe canulă nazală și la domiciliu (aparat portabil) într-o doză maximă de 6 1/min.
Oxigenoterapia continuă ameliorează simptomele și statusul funcțional al bolnavilor cu CPC, dar
nu există dovezi ferme ca ar avea beneficiu pe supraviețuire.
Administrarea oxidului nitric. împreună cu oxigenul produce o vasodilatație pulmonară marcată
rezervată de obicei acutizărilor bolii și limitată ca administrare de dificultăți tehnice.
Anticoagularea are indicație fermă în CPC secundar tromboembolismului pulmonar,
hipertensiunii pulmonare idiopatice și este adesea utilizată la bolnavii cu CPC consecutiv BPOC
în special dacă cordul drept este mare sau există fibrilație atrială.
Diureticele (de regulă un diuretic de ansă combinat cu unul antialdosteronic) pot fi utile în CPC
decompensat. Trebuie indicate cu prudență, fiindcă depleția excesivă de volum poate scădea debitul
cardiac și producerea alcalozei metabolice hipokaliemice scade eficacitatea stimulării centrului
respirator prin dioxidul de carbon.
Digitala este o medicație controversată pentru CPC. Se apreciază că efectul său în insuficiența
cardiacă dreaptă este mic și nu influențează HTP și riscul instalării toxicității (în special efectul
proaritmic în condițiile hipoxemiei, acidozei și diskaliemiei) este crescut. Este de evitat în fazele
de insuficiență respiratorie. Totuși se poate utiliza în doze mici - în particular la bolnavii care
asociază fibrilație atrială, disfuncție de cord stâng.
Teofilina intră în discuție ca tratament asociat, deoarece în afara efectului bronhodilatator are
un slab efect inotrop pozitiv și de reducere a rezistenței vasculare pulmonare la bolnavii cu CPC
secundar BPOC.
Medicația vasodilatatoare/remodelantă pulmonară are o justificare fiziopatologică clară în
CPC unde există o vasoconstricție pulmonară, HTP.
Blocanții de canale de calciu și-au dovedit efectul favorabil la pacienții cu HTP idiopatică ca
boală de bază, responsivi la testul de vasodilatație. Ei rămân însă cu un rol minor în tratamentul
celor mai multe forme de CPC.
Medicația specifică HTP (prostacicline, blocanții receptorilor endotelinei, inhibitorii de
fosfodiesterază 5) are efect favorabil dovedit asupra HTP.
Flebotomia este indicată ca tratament adjuvant la bolnavii cu CPC și policitemie severă:
hematocrit peste 55% sau 65°/o. Flebotomia scade presiunea și rezistența vasculară pulmonară și
ameliorează statusul pacienților; nu există dovezi că ar ameliora supraviețuirea. înlocuirea
volumului pierdut acut cu soluție salină poate fi necesară pentru menținerea tensiunii arteriale
sistemice.
Nu există tratament chirurgical pentru majoritatea afecțiunilor sistemului respirator care
conduc la CPC.
EVOLUȚIE. COMPLICAȚII. PROGNOSTIC

Evoluția depinde de tipul bolii pulmonare de bază și de gradul/reversibilitatea afectării VD. De
pildă în cazul BPOC evoluția poate fi influențată de tipul bolii (elementul obstructiv având
semnificație negativă), prezența exacerbărilor infecțioase acute; de obicei evoluția spre CPC și
progresia acestuia este relativ lentă; sunt prezente elemente de reversibilitate. în alte afecțiuni
pulmonare (ca fibroza pulmonară primitivă, pneumoconioze) evoluția este mai lentă dar
reversibilitatea limitată.
Perioadele de decompensare a CPC se însoțesc de complicații severe: aritmii, sincope,
tromboembolism pulmonar, afectare neurologică. După prima decompensare a cordului drept,
bolnavii cu BPOC au o mortalitate crescută la 2 ani, aceasta afectând 40% din cazuri la 5 ani.
Subsetul de bolnavi cu BPOC, HTP severă, hipoxie, hipercapnie au prognosticul cel mai rezervat.
132
Se spune că "bolnavii cu BPOC mor cu CPC nu datorită CPC". De fapt cauzele de deces pot fi
pulmonare (insuficiență respiratorie gravă) sau cardiace (în relație directă cu decompensarea
cordului drept sau aparent independent în condițiile asocierii recunoscute a BPOC cu inflamația
sistemică, ateroscleroza și de aici o rată înaltă a morbi-mortalității cardiace).
DE REȚINUT
1. BPOC coexistă deseori cu alte afecțiuni (comorbidități) care pot avea un impact semnificativ
asupra evoluției bolii.
2. Prezența comorbidităților nu ar trebui să modifice tratamentul pentru BPOC; acestea ar trebui
să fie tratate conform standardelor obișnuite indiferent de prezența BPOC.
3. CBP este frecvent întâlnit la pacienții cu BPOC și este principala cauză de deces.
4. Bolile cardiovasculare sunt comorbidități frecvente și importante în BPOC.
5. Osteoporoza, depresia/anxietatea și apneea în somn de tip obstructiv sunt comorbidități
frecvente și importante în BPOC, deseori sunt sub-diagnosticate și sunt asociate cu un status
de sănătate precar și prognostic incert.
6. Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) este asociată cu un risc crescut de exacerbări și status
de sănătate mai precar.
7. Când BPOC este inclus într-un plan de îngrijire a multiplelor comorbidități, atenția trebuie să
fie îndreptată spre asigurarea simplificării tratamentului și minimizării polimedicației
farmacologice.
1. Carmen Ginghină. Mic tratat de cardiologie, Ediția 2010.
2. Compendiu de medicină internă. Editor Cătălina Arsenescu Georgescu. Editura Gr. T. Popa Iași 2014.
3. David Hui, Alexander A. Leung, Raj Padwal. Approach to Internal Medicine A Resource Book for Clinical
Practice. Fourth Edition. Editura Springer 2017.
4. Ghid de buzunar pentru diagnosticul, managementul și prevenția BPOC. Ghid pentru cadrele medico-sanitare.
Ediția 2017. https://www.srp.ro/dowloadghiduri.aspx
5. Ginghină C. Hipertensiunea pulmonară în practica de cardiologie, Editura Academiei, 2006.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and
prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated 2009). www.goldcopd.com.
7. Harrison's. Principles of internal medicin e. Ediția XIX. Pag. 1661-1729.
133
Capitolul 1.10
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ PULMONARĂ
DEFINIȚIE
Hipertensiunea pulmonară (HTP) reflectă un proces adaptativ hemodinamic la nivelul
circulației pulmonare definit prin creșterea presiunii arteriale pulmonare medii (PAPm) >25 mmHg
în condiții de repaus, cuantificată invaziv prin cateterism cardiac drept. Valorile PAPm în repaus
sunt considerate normale în intervalul 11-20 mmHg, fără a exista date clare privind pacienții cu
valori ale PAPm în repaus între 21 -24 mmHg.
Noțiunea de hipertensiune arterială pulmonară (HTAP) reunește un subgrup de pacienți cu HTP
de tip precapilar definită printr-o presiune arterială pulmonară blocată <15 mmHg și o rezistență
vasculară pulmonară (RVP) >3 unități Wood (uW) în absența altor cauze de hipertensiune
pulmonară precapilară, precum HTP secundară afecțiunilor parenchimului pulmonar, HTP cronică
tromboembolică sau secundară altor boli rare.
Lipsa intervenției terapeutice, independent de factorul etiologic, va determina creșterea
presiunilor de umplere în cavitățile cardiace drepte, urmată de apariția insuficienței cardiace drepte
și risc de moarte prematură.
DATE GENERALE
Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) reunește un cumul de afecțiuni progresive asociate
cu creșterea rezistenței în circulația pulmonară. Caracterizarea și clasificarea exhaustivă a
hipertensiunii pulmonare (HTP) a ridicat o multitudine de dileme medicale. Sunt descrise anomalii
ale funcționalității circulației pulmonare în majoritatea afecțiunilor cardiace sau pulmonare. Cu
toate acestea, rareori beneficiază de recunoaștere sau tratament. Impedimentul major constă în
dificultatea examinării circulației pulmonare utilizând doar date clinice, spre deosebire de circulația
sistemică ce poate fi mult mai ușor caracterizată prin examen obiectiv.
Chiar și atunci când se apelează la măsurători invazive pentru cuantificarea gradului de
hipertensiune pulmonară, parametrii înregistrați sunt obținuți în condiții ce nu reproduc cu
exactitate profilul hemodinamic în toate formele de activitate (poziție clinostatică, laborator de
cateterism, activitate fizică restricționată).
Existența, în condiții fiziologice, a unei variabilități presionale în teritoriul
arterial/venos/alveolar indusă de forțele gravitaționale justifică distribuția neomogenă a
vascularizației pulmonare. Din aceste considerente, zona apicală a plămânilor prezintă o presiune
alveolară mai ridicată comparativ cu presiunea în artera pulmonară sau presiunea venoasă
pulmonară, motiv pentru care sângele este distribuit doar în timpul sistolei sau uneori, chiar deloc.
Această arie este cea mai afectată din punct de vedere al fluxului sanguin în situații de debit scăzut,
precum șocul hipovolemic, sau condiții ce cresc suplimentar presiunea intraalveolară (ex. ventilația
cu presiune pozitivă - PEEP, “positive end expiratory pressure”).
Toate aceste aspecte pot reprezenta impedimente în ceea ce privește interpretarea uniformă a
datelor obținute, la pacientul cu suspiciune de hipertensiune pulmonară, prin metode diagnostice
diverse (teste funcționale respiratorii, tehnici invazive - cateterism cardiac, ș.a.).
135
CLASIFICARE
Tabel 1.10.1: Clasificarea clinică a hipertensiunii pulmonare.
1 .Hipertensiunea arterială pulmonară ________________________________________

1.1 Idiopatică
1.2 Ereditară
1.2.1 Mutația BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor tip 2)
1.2.2 Alte mutații
1.3 Indusă de medicamente și toxine
1.4 Asociată cu: boli de țesut conjunctiv, infecție HIV, hipertensiune portală, boli cardiace congenitale,
schistosomiază.
1.5 Boala venoocluzivă pulmonară și/sau hemangiomatoza capilară pulmonară
1.6 Hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului
2 .Hipertensiunea pulmonară asociată bolilor cordului stâng______________________________
2.1 Disfuncția sistolică a ventriculului stâng
2.2 Disfuncția diastolică a ventriculului stâng
2.3 Valvulopatiile cordului stâng
2.4 Obstrucția congenitală/dobândită a tractului de intrare/ieșire al ventriculului stâng și cardiomiopatii
congenitale
2.5 Altele_____________________________________________________________________________
3 .Hipertensiunea pulmonară asociată bolilor pulmonare și/sau hipoxiei______________________
3.1 Bronhopneumopatia cronică obstructivă
3.2 Boli pulmonare interstițiale
3.3 Alte boli pulmonare cu disfuncție ventilatorie mixtă (restrictivă și obstructivă)
3.4 Sindromul de apnee în somn
3.5 Hipoventilația alveolară
3.6 Expunerea cronică la altitudine
3.7 Anomalii de dezvoltare a plămânilor___________________________________________________
4 .Hipertensiunea pulmonară cronică Iromboembolică și alte obstrucții ale arterelor pulmonare__
4.1 Hipertensiunea pulmonară cronică tromboembolică
4.2 Alte obstrucții ale arterelor pulmonare
4.2.1 Angiosarcom
4.2.2 Alte tumori intravasculare
4.2.3 Arterite
4.2.4 Stenoze congenitale ale arterelor pulmonare
4.2.5 Parazitoze (hidatidoză)_____________________________________________________________
5 .Hipertensiunea pulmonară cu mecanisme neclare și/sau multifactoriale___________________
5.1 Boli hematologice: anemia hemolitică cronică, splenectomia, sindroame mieloproliferative
5.2 Boli sistemice: sarcoidoza, histiocitoza pulmonară, limfangioleiomiomatoza (LAM)
5.3 Boli metabolice: glicogenoze, boala Gaucher
5.4 Altele: microangiopatia pulmonară tumorală trombotică, mediastinita fibrozantă, boală renală
cronică (cu/fară dializă)
Clasificarea hemodinamică a hipertensiunii pulmonare implică determinări invazive ale unor

parametri precum: presiunea arterială pulmonară medie (PAPra), presiunea arterială pulmonară
blocată (presiunea capilară blocată, PCB), gradientul diastolic pulmonar și rezistența vasculară
pulmonară (RVP) (figura LI0.1). Măsurătorile sunt efectuate în condiții de repaus, neexistând în
prezent un consens cu privire la evaluarea și semnificația hipertensiunii pulmonare induse de
efortul fizic. încadrarea hipertensiunii pulmonare în forma pre- și /^/-capilară este importantă
întrucât facilitează diagnosticul diferențial și poate oferi informații cu privire la răspunsul
terapeutic.
136
1.10. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ PULMONARĂ
Figura 1.10.1: Definițiile hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare (HTP = hipertensiunea pulmonară; GPD
= gradientul de presiune diastolic (PAP diastolică - PCB medie); PAPm = presiunea arterială pulmonară medie;
PCB = presiunea arterială pulmonară blocată; RVP = rezistența vasculară pulmonară; uW = unități Wood).
Hipertensiunea pulmonară pre-capilară corespunde grupurilor clinice:

> 1 (hipertensiunea arterială pulmonară)
> 3 (hipertensiunea pulmonară asociată bolilor pulmonare și/sau hipoxiei)
> 4 (hipertensiunea pulmonară cronică tromboembolică)
> 5 (hipertensiunea pulmonară cu mecanisme neclare și/sau multifactoriale).
Hipertensiunea pulmonară post-capilară corespunde grupurilor clinice:

> 2 (hipertensiunea pulmonară asociată bolilor cordului stâng)
> 5 (hipertensiunea pulmonară cu mecanisme neclare și/sau multifactoriale).
Tabel 1.10.2. Clasificarea funcțională a hipertensiunii pulmonare

(adaptată după clasificarea funcțională NYHA a insuficienței cardiace de către OMS 1998).
Clasa I - Pacient cu HTP fără limitare a capacității de efort. Activitatea fizică obișnuită nu determină simptome
(dispnee, fatigabilitate, durere toracică/presincopă)____________________________________________________
Clasa II - Pacient cu HTP cu limitare ușoară a capacității de efort. Asimptomatic în repaus. Activitatea fizică
obișnuită determină apariția simptomelor (dispnee, fatigabilitate, durere toracică/presincopă)__________________
Clasa III - Pacient cu HTP cu limitare marcată a capacității de efort. Asimptomatic în repaus. Activitatea fizică de
intensitate mai mică decât cea obișnuită determină apariția simptomelor (dispnee, fatigabilitate, durere
toracică/presincopă)____________________________________________________________________________
Clasa IV - Pacient cu HTP simptomatic la orice intensitate a efortului fizic. Semne de insuficiență ventriculară
dreaptă sunt prezente. Dispneea și/sau fatigabilitatea pot fi prezente inclusiv în repaus. Simptomele sunt accentuate
de orice activitate fizică.____________________________ _____________________________________________
OMS = Organizația Mondială a Sănătății; NYHA = New York Heart Association.
137
APARATUL RESPIRATOR
EPIDEMIOLOGIE
Datele raportate la nivel global privind incidența hipertensiunii pulmonare sunt considerate
deficitare. Majoritatea cazurilor de hipertensiune pulmonară apar în asociere cu afecțiuni
pulmonare cronice sau boli ale cordului stâng, în timp ce hipertensiunea arterială pulmonară
încadrată în grupul 1 al clasificării actuale a HTP rămâne o entitate patologică relativ rară.
Prevalența HTAP idiopatice, cunoscută anterior sub denumirea de “HTAP primară”, este raportată
la aproximativ 15-26 cazuri/milion. Incidența bolii este de 2-4 ori mai frecventă la sexul feminin.
Hipertensiunea arterială pulmonară idiopatică reprezintă cea mai frecventă formă de HTAP,
conform majorității registrelor americane și europene (50-60% din totalitatea cazurilor), urmată de
HTAP asociată bolilor de țesut conjunctiv (incidența de la 10% la 50% în diferite trialuri), HTAP
asociată bolilor cardiace congenitale (5-10% din totalitatea cazurilor), HTAP porto-pulmonară
(0,5-10,4%) și HTAP indusă de medicamente și toxine (substanțe anorexigene - aminorex,
fenfluramină; «toxic oii», ulei toxic de semințe de rapiță; inhibitori selectivi ai recaptării
scrotoninei).
FIZIOPATOLOGIE
Funcția primordială a circulației pulmonare constă în schimbul de O2 și CO2 între aerul alveolar
și sângele din capilarul pulmonar (prin mecanism pasiv de difuziune). Pentru a susține necesarul
ridicat al schimburilor gazoase, în special în condiții de suprasolicitare (efort fizic susținut,
hipoxie), suprafața implicată în procesul de hematoză (bariera alveolo-hematică) trebuie să
cuprindă o arie extinsă și să fie extrem de subțire. Aceste repere sunt susținute de către ecuația
difuziei descrisă de Fick ce stipulează că volumul de gaz ce difuzează printr-o suprafață este
proporțional cu aria suprafeței și invers proporțional cu grosimea acesteia.
HIPERTENSIUNE HIPERTENSIUNE
PRECAPILARÂ POSTCAPILARĂ
PCP <15 mmHg PCP > 15 mmHg
Figura 1.10.2: Anatomia funcțională a circulației pulmonare (AD = atriu drept; AS = atriu stâng; VD = ventricul
drept; VS = ventricul stâng; AP = artera pulmonară; VP = vene pulmonare; Ao = aorta; PCP = presiunea în
capilarul pulmonar (Autor Dr. Luminița Gina Vâță, 2019).
Datorită structurii extrem de fine a barierei hemato-alveolare (0,3 pm) este absolut necesară
menținerea integrității mecanice a acesteia. In acest sens, presiunea existentă în interiorul
capilarului pulmonar reprezintă cel mai important element de stress mecanic, în special în situația
creșterii debitului cardiac asociat efortului fizic susținut. Studii clinice efectuate pe sportivi de
138
performanță (cicliști) demonstrează că lavajul bronhoalveolar efectuat după sprinturi în pantă (la
un consum maximal de oxigen) evidențiază numeroase hematii, rezultatul rupturii capilarelor
pulmonare, comparativ cu lotul de control (cicliști ce nu au depus efort fizic). Suplimentar,
presiunea intraalveolară crescută apărută în anumite condiții patologice, precum hiperinflația
pulmonară, este responsabilă de compresiunea capilarelor pulmonare ce tapetează peretele
alveolelor. Rezistența barierei este atribuită colagenului tip IV din componența matricii
extracelulare interpusă între epiteliul alveolar și endoteliul capilar. Acest strat este singurul care
poate să rămână integru în condițiile fragmentării celorlalte două straturi.
Patul arterial pulmonar se diferențiază de cel sistemic printr-o rezistență scăzută. Fluxul sanguin
pulmonar este rezultatul diferenței presionale între aportul de sânge (evaluat prin presiunea arterială
pulmonară medie, PAPm) și efluxul de sânge (expresia presiunii în atriul stâng, PAS). Dacă
estimăm debitul pulmonar la valori similare cu debitul cardiac, DC (plămânul fiind singurul organ
ce primește, în totalitate, volumul de sânge drenat de inimă), putem utiliza acest gradient de
presiune pentru a aproxima rezistența vasculară pulmonară, RVP: RVP = (PAPm-PAS)/DC.
Rezistența vasculară pulmonară calculată la adultul normal este de 67 ± 23 dyne-sec cm’5 sau 1
unitate Wood.
Caracterizarea din punct de vedere fiziopatologic a mecanismelor de apariție a hipertensiunii
pulmonare permite dezvoltarea unor terapii țintite cu efecte benefice asupra evoluției și
prognosticului pacienților. Hipertensiunea arterială pulmonară reprezintă consecința îngustării
progresive a lumenului pulmonar arterial sub acțiunea unei combinații de factori, precum
vasoconstricția pulmonară, tromboza, inflamația și remodelarea cu efecte proliferativ-obstructive.
Fără a neglija rolul alterărilor morfo-funcționale de “rigiditate arterială”, apărute drept consecință
a îmbătrânirii fiziologice și procesului de ateroscleroză în structura elastică a arterelor de calibru
mare (trunchiul arterei pulmonare, ramurile lobare și segmentare), dezvoltarea hipertensiunii
pulmonare este atribuită leziunilor ce apar la nivelul arterelor pulmonare distale de tip muscular.
Remodelarea vasculară pulmonară implică, la rândul său, mai multe procese fiziopatologice:
a) acumularea în peretele arterial pulmonar a unor tipuri celulare diferite (celule musculare netede,
celule endoteliale, fibroblaști, miofibroblaști, pericite);
b) pierderea arterelor pulmonare de calibru mic situate pre-capilar (arteriole);
c) infiltrarea perivasculară excesivă cu celule inflamatorii (limfocite B și T, mastocite, celule
dendritice, macrofage, ș.a.).
Mai mult decât atât, deși leziunea inițială afectează structurile vasculare pulmonare pre-capilare,
remodelarea vasculară nu se limitează doar la teritoriul arterial ci afectează și patul vascular venos
și venular post-capilar (remanierea fibroasă a intimei, hiperplazia celulelor musculare netede), așa
cum s-a dovedit pe un lot important de pacienți cu sclerodermie și hipertensiune arterială
pulmonară.
Fiind un sistem de joasă presiune, circulația pulmonară devine expresia unui echilibru între
factori mecanici și hemodinamici ce controlează volumul de sânge intrapulmonar atât în condiții
fiziologice cât și fiziopatologice. Dintre aceștia menționăm modificările presionale din atriul stâng,
variațiile determinate de returul venos în timpul fazelor respiratorii și/sau modificări posturale
direct afectate de gravitație, factori adaptativi la circulația sistemică prin baroreceptori și
mecanisme umorale. Acestui răspuns vasomotor pasiv al circulației pulmonare în fața unor agenți
extrinseci i se alătură o serie de factori locali de reglare a tonusului vascular pulmonar și, implicit,
a calibrului vascular (cu rol vasoconstrictor și vasodilatator). Aceste mecanisme sunt extrem de
complexe și presupun interacțiuni între activarea neuronală (ex. scăderea presiunii parțiale a
oxigenului, pCfi, sesizată de chemoreceptorii carotidieni și/sau aortici determină activarea reflexă
a receptorilor al adrenergici situați la nivelul celulei musculare netede din peretele arterial
139
APARATUL RESPIRATOR
pulmonar), sinteza de neuromediatori și factori umorali, alături de vasoconstricția periferică

hipoxică datorată scăderii pO? în alveolele pulmonare (răspuns vascular local cunoscut sub numele
de reflex «Euler-Liljestrand») (Tabel 1.10.3).
Tabel 1.10.3. Rolul factorilor locali în răspunsul vasomotor pulmonar.
VASOCONSTRICȚIE PULMONARA VASODILATAȚIE PULMONARĂ

Prin stimularea receptorilor al adrenergici Prin stimularea receptorilor Ș adrenergici
Amplifică sinteza și activitatea receptorilor al Prin blocarea receptorilor al adrenergici
NEURALĂ
REGLARE
adrenergici: Acetilcolina prin activarea receptorilor

Noradrenalina muscarinici
Medicația anorexigenă Eliberarea de neurotransmițători prin fibrele
Cocaina amielinice tip C: calcitonin gene-related peptide
Eliberarea de neurotransmițători prin fibrele (CGRP)
amiclinice tip C: substanța P
Mediată prin influxul de Ca2+ în celulele musculare Atunci când leziunea endotelială hipoxică
netede declanșează eliberarea de factori vasodilatatori
ALVEOLARĂ
Reversibilă în condițiile îndepărtării factorului (vezi mai jos)

HIPOXIA
declanșator
HIPOXIE ALVEOLARĂ ACUTĂ (mecanism
adaptativ de diminuare a perfuziei zonelor
hipoventilate)
HIPOXIE ALVEOLARĂ CRONICĂ
Histamina HI Histamina H2
Endotelina Bradikinina
MEDIATORI
VASCULARI
PgE2 Oxidul nitric, NO (sub acțiunea NO-sintazei

Tromboxan endoteliale, eNOS)
Serotonina (5 -hidroxitriptamina) PgEl
Vasopresina Prostaciclina (PgI2)
Angiotensina II Adenozina
Peptidul natriuretic atrial
MORFOPATOLOGIE
Hipertensiunea arterială pulmonară este considerată, din punct de vedere histologic, o
vasculopatie proliferativă caracterizată prin hipertrofia mediei, proliferarea celulelor musculare
netede și a celulelor endoteliale, fibroză și formarea in situ de trombi în arteriole și ramificațiile de
calibru mic ale arterelor pulmonare.
Deși a fost descrisă inițial pe un lot de pacienți cu hipertensiune arterială pulmonară secundară
malformațiilor cardiace congenitale (Health și Edwards, 1958), clasificarea spectrului de leziuni
histopatologice a căpătat utilitate și-n hipertensiunea arterială pulmonară idiopatică datorită
caracteristicilor comune de remodelare vasculară:
Gradul 1 - hipertrofia mediei la nivelul arterelor mici distale de tip muscular (prin hipertrofia
stratului muscular format din fibre musculare netede ce ocupă, în mod normal, 5-8% din diametrul
vascular) și extinderea stratului muscular la nivelul arteriolelor pulmonare - „muscularizare” - slab
reprezentate, în mod obișnuit, în fibre musculare netede.
Gradul II- proliferarea intimei.
Gradul III - fibroză concentrică lamelară la nivelul intimei, prezentând caracter progresiv către
ocluzia lumenului arterial.
Gradul IV - „leziuni plexiforme” (structuri vasculare de tip glomeruloid-like) cu dilatare
vasculară; deseori conțin trombi și pot fi sursa hemoragiilor pulmonare (factor favorizant al
remodelării vasculare și fibrogenezei).
Gradul V- „leziuni plexiforme” și angiomatoase; sunt prezente depozite de hemosiderină.
140
Gradul VI-leziuni de necroză fibrinoidă și infiltrate celulare inflamatorii la nivelul arteriolelor și

„arterită necrotizantă”.
Anomaliile vasculare pulmonare ce caracterizează gradele I-III sunt considerate reversibile
(„leziuni plexogenice”). Prezența leziunilor plexiforme (gradul IV-VI) reprezintă reperul
morfologic principal al hipertensiunii arteriale pulmonare severe și ireversibile, acestea fiind
constituite dintr-o rețea de canale vasculare formate prin proliferarea monoclonală a celulelor
endoteliale și delimitate de miofibroblaști, celule musculare netede, alături de matricea țesutului
conjunctiv.
DIAGNOSTICUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE PULMONARE
TABLOU CLINIC
Diagnosticul de HTAP se stabilește cu dificultate și, în multe situații tardiv, datorită paucității
elementelor clinice și necesității explorării imagistice invazive pentru confirmare. Hipertensiunea
pulmonară arterială tinde să devină manifestă clinic atunci când rezistența vasculară pulmonară
este suficient de ridicată, uneori la un interval de câțiva ani de la debutul bolii vasculare pulmonare,
în stadiile precoce, simptomele sunt nespecifice. La polul opus, apariția simptomelor în condiții de
repaus orientează către un stadiu avansat al bolii.
Un grad înalt de suspiciune clinică însoțit de o anamneză minuțioasă care să integreze informații
despre istoricul heredocolateral (pentru identificarea formelor familiale de HTAP) și cel personal
(pentru identificarea factorilor de risc pentru HTAP) îmbunătățesc șansele de stabilire timpurie a
diagnosticului, cu implicații directe asupra prognosticului și ratei de supraviețuire.
Elementul clinic dominant se regăsește în aproximativ 60% dintre cazuri, fiind reprezentat de
dispneea de efort. Explicația fîziopatologică principală constă în incapacitatea inimii drepte de a-
și adapta debitul cardiac la efort, cu reducerea ulterioară a livrării oxigenului către țesuturi.
Intensitatea dispneei este influențată de etiologia și severitatea hipertensiunii pulmonare.
Sincopa apărută, în mod frecvent, în condiții de efort fizic reprezintă expresia reducerii fluxului
sanguin la nivelul ventriculului stâng fie prin scăderea volumului bătaie în condițiile creșterii
presiunii în ventriculul drept pe seama reducerii dimensiunilor ventriculului stâng, fie prin
reducerea volumului telediastolic al ventriculului stâng secundar unui volum de sânge inadecvat
ejectat de către ventriculul drept disfuncțional.
Durerea toracică apare datorită ischemiei miocardului ventriculului drept, clinic împrumutând
caracterul durerii anginoase de efort. în pofida unui pat vascular coronarian normal (în formele
izolate de hipertensiune pulmonară), există mai multe mecanisme ce pot explica acest simptom:
reducerea relativă a perfuziei coronariene prin hipertrofia și dilatarea ventriculului drept,
diminuarea debitului cardiac și scăderea fluxului coronarian prin reducerea presiunii intra-aortice,
compresia extrinsecă determinată de artera pulmonară dilatată asupra trunchiului comun al arterei
coronare stângi.
Astenia fizică și fatigabilitatea sunt alte simptome atribuibile hipertensiunii pulmonare, fiind
interpretate în contextul debitului cardiac redus.
Sunt descrise și alte modalități de prezentare clinică în hipertensiunea pulmonară: anorexia (prin
edemul mucoasei gastrice), disfonia (prin compresia extrinsecă directă a nervului laringeu recurent
stâng de către artera pulmonară dilatată, „sindrom Ortner”), palpitațiile, tușea seacă, moartea
subită. Apariția hemoptiziilor poate sugera o hipertensiune pulmonară prin suprapunerea unui
infarct pulmonar sau prezența stenozei mitrale.
Tabloul clinic poate fi completat cu simptome caracteristice afecțiunii de bază responsabilă de
apariția hipertensiunii pulmonare.
141
APARATUL RESPIRATOR
Formele asimptomatice ale unor condiții fiziopatologice predispozante pot deveni manifeste
clinic sub influența unor factori declanșatori precum sarcina (ex. defect septal atrial), altitudinea
înaltă (ex. anomalii vasculare pulmonare) sau utilizarea medicației cu viză anorexigenă.
EXAMENUL FIZIC
Severitatea simptomelor exprimate de către pacient poate contrasta cu examenul fizic precar în
semne obiective. Examenul obiectiv poate identifica semne sugestive pentru hipertensiunea
pulmonară, disfuncția ventriculară dreaptă și/sau afecțiunea primară cu potențial evolutiv către
hipertensiunea pulmonară.
Din stadii precoce este descrisă accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II, frecvent
cu dedublarea strânsă a acestuia. Auscultația maximă este localizată în aria pulmonarei, cu iradiere
spre apex.
Creșterea presiunilor în cavitățile drepte va avea un efect negativ asupra debitului cardiac
manifestat prin scăderea valorilor tensionale (bine tolerate de către pacient, în majoritatea
cazurilor) și creșterea compensatorie a frecvenței cardiace.
Formele severe de HTP asociază pulsație sistolică a ventriculului drept (semn Harzer), galop
protodiastolic de ventricul drept (zgomot 3), suflu holosistolic de regurgitare tricuspidiană
(expresia unui ventricul drept dilatat) și suflu diastolic funcțional de regurgitare pulmonară „suflu
Graham-Steel” (expresia dilatării inelului valvular prin creșterea cronică a presiunilor în artera
pulmonară). Auscultația cardiacă devine mai evidentă clinic în timpul inspirului, prin creșterea
returului venos către cavitățile drepte.
Examenul obiectiv pulmonar are, în general, valoare limitată în diagnosticul hipertensiunii
pulmonare fiind, în cele mai multe situații, în parametri normali. Tahipneea de repaus poate fi
singurul element obiectiv prezent.
Apariția semnelor de congestie sistemică (turgescența venelor jugulare, hepatomegalia
dureroasă, edemele periferice, ascita) implică afectarea funcției ventriculului drept („insuficiență
cardiacă dreaptă”) și existența unui stadiu avansat al bolii.
Examinarea pulsațiilor la nivelul venei jugulare interne poate oferi informații importante despre
hemodinamica sângelui în atriul drept și volumul intravascular. La o persoană sănătoasă, venele
jugulare sunt colabate atunci când se află în poziție ortostatică și devin dilatate într-o anumită
măsură, în poziție clinostatică (în condiții patologice, poate fi observată lipsa colabării venelor
jugulare sau chiar amplificarea presiunii venoase jugulare în timpul inspirului - „semnul
Kussmaul”). Deși există o valvă funcțională la joncțiunea dintre vena jugulară internă și vena cavă
superioară, aceasta permite curgerea sângelui în atriul drept într-o desfășurare multifazică
dependentă de variațiile presionale asociate sistolei și diastolei atriale. Pulsul venos jugular normal
prezintă trei unde pozitive: « a », « c » și « v». Unda « a » corespunde contracției atriale
responsabilă de umplerea activă a ventriculului drept la sfârșitul diastolei; unda « c » este generată
fie de transmiterea impulsului arterial carotidian către venele jugulare interne și externe, fie de
prolabarea valvei tricuspide în atriul drept la începutul sistolei; unda « v » reflectă creșterea pasivă
a presiunilor în atriul drept pe măsura umplerii cu sânge către sfârșitul sistolei și începutul
diastolei; amplitudinea undei « v » va fi determinată de complianța atriului drept, precum și de
către volumul de sânge ce ajunge în atriul drept, fie pe cale anterogradă - din venele cave, fie pe
cale retrogradă - regurgitare tricuspidiană. Creșterile presionale în cavitățile drepte asociate
hipertensiunii pulmonare vor genera unde « a » și «v» proeminente. în mod frecvent, pulsațiile
venei jugulare vor deveni mai evidente și pot fi confundate cu pulsația carotidiană.
142
/. 10. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ PULMONARĂ
Cianoza este un semn ce apare tardiv și reflectă debitul cardiac scăzut, vasoconstricția periferică
și hipoxemia. Hipocratismul digital nu se regăsește, în mod tipic, în formele idiopatice de HTAP,
dar poate fi prezent la pacienții cu sindrom Eisenmenger sau boli pulmonare hipoxice.
Electrocardiograma poate fi normală sau poate evidenția suprasolicitarea cavităților drepte
(deviere axială dreaptă, dilatarea sau hipertrofia atriului și/sau ventriculului drept, bloc de ramură
dreaptă), tulburări de ritm supraventricular (în special, tahicardie sinusală, fibrilație atrială sau
flutter atrial) și, rareori, tulburări de ritm ventricular.
Sensibilitatea diagnostică a modificărilor ECG crește în condițiile prezenței pattem-ului de tip
„străin” ventricular drept caracterizat prin prezența anomaliilor de repolarizare în derivațiile drepte
precordiale și în derivațiile inferioare (subdenivelarea segmentului ST și negativarea undelor T).
NB! Necesită diagnostic diferențial cu ischemia antero-septală!
Tulburări de conducere atrio-ventriculară (creșterea duratei intervalului PR) și/sau
intra/interventriculară (bloc de ramură dreaptă, tulburări nespecifice de conducere
intraventriculară) sunt, de asemenea, descrise electrocardiografie, în special în stadiile avansate de
hipertensiune pulmonară. Identificarea unui interval QT corectat (QTc) lung oferă un prognostic
negativ asupra funcției ventriculului drept și ratei de supraviețuire. Acest aspect electrocardiografie
poate fi explicat prin creșterea presiunii în ventriculul drept, urmată de apariția anomaliilor electrice
de repolarizare și, implicit, prelungirea intervalului de timp necesar repolarizării miocardului
ventricular.
Radiografia toracică. La momentul diagnosticului de HTAP idiopatică pot fi identificate
anomalii ale radiografiei toracice la aproximativ 90% dintre pacienți. în mod clasic, sunt descrise
dilatarea trunchiului arterei pulmonare și a ramurilor sale principale (dilatarea arterei pulmonare
drepte >20 mm), cu/fără atenuarea vascularizației periferice (secundare rezistenței periferice
crescute) și cardiomegalie prin dilatarea cordului drept (Figura 1.10.3). Amputarea arterelor distale
(„peripheral pruning”) sau discordanța între calibrul arterelor pulmonare centrale versus cele
periferice reprezintă o altă caracteristică radiologică a hipertensiunii arteriale pulmonare.
Desenul vascular pulmonar poate fi mai pronunțat atunci când există flux sanguin pulmonar
crescut datorită șunturilor stânga-dreapta. Sensibilitatea diagnostică a acestor modificări este
redusă în stadiile incipiente de hipertensiune arterială pulmonară, iar aspectul radiologie normal nu
reprezintă criteriu de excludere a prezenței hipertensiunii arteriale pulmonare.
Obiectivarea calcifîcărilor la nivelul trunchiului arterei pulmonare sau a ramificațiilor sale la
nivel hilar sugerează apariția modificărilor vasculare ireversibile și a rezistenței vasculare
pulmonare crescute, frecvent întâlnite în asociere cu sindromul Eisenmenger.
Radiografia toracică deține un rol important în efectuarea diagnosticului diferențial cu alte
patologii sau poate oferi detalii esențiale în identificarea cauzei primare a HTP.
Radiografia toracică în incidență laterală poate obiectiva diminuarea spațiului retrosternal prin
dilatarea ventriculului drept/cavităților drepte. Prezența colecțiilor pleurale și pericardice mici,
nodulilor centrolobulari, adenopatiilor mediastinale sau îngroșarea septurilor sugerează
hipertensiunea pulmonară post-capilară.
Ecocardiografia transtoracică reprezintă o alternativă noninvazivă de screening și cuantificare
a HTP, alături de evaluarea consecințelor sale asupra cordului. De asemenea, estimarea
ecocardiografică a dimensiunilor și funcției VD este utilizată în vederea monitorizării periodice a
eficienței terapeutice. Avantajele principale ale investigației includ profilul înalt de siguranță,
accesibilitatea largă și caracterul reproductibil.
143
Figura 1.10.3: Radiografie toracică în incidență postero-anterioară - HTP severă la o pacientă de 67 de ani
cunoscută cu boală mitrală cu predominența stenozei. Dilatație importantă a trunchiului arterei pulmonare și
a ramurilor sale în hil (Colecție Clinica 11 Medicină internă, lași).
Cu toate acestea, acuratețea măsurătorilor ecocardiografice diferă de datele obținute prin

cateterism cardiac drept. Se estimează că, în aproximativ 60% dintre cazuri, există o abatere de cel
puțin 10 mmHg a valorii presiunii sistolice în artera pulmonară (PAPs) între cele 2 metode
imagistice. Astfel, explorarea ecocardiografică permite aprecierea unei probabilități de
hipertensiune pulmonară și stabilește necesitatea practicării cateterismului cardiac drept la pacienți
selectați.
Evaluarea ecocardiografică în mod M și 2D oferă, în mod indirect, semne ale prezenței
hipertensiunii pulmonare, prin obiectivarea impactului presiunilor crescute asupra cavităților
drepte: dilatarea arterei pulmonare și a cavităților drepte, bombarea septului interatrial către atriul
stâng, hipertrofia ventriculului drept și/sau disfuncția sistolică globală a ventriculului drept.
Ventriculul stâng prezintă, în mod obișnuit, dimensiuni normale sau reduse, oferind imaginea
ecocardiografică a unui VD dominant (raportul diametrelor bazale VD/VS >1; VS capătă aspectul
literei D prin aplatizarea septului interventricular sau bombarea acestuia dinspre VD către VS)
(Tabel 1.10.4).
Stabilirea probabilității HTP utilizează aceste criterii ecocardiografice indirecte, alături de
măsurători Doppler continuu ale velocității maxime a jetului de regurgitare tricuspidiană (VRT),
expresia gradientului de presiune dintre ventriculul drept și atriul drept (Tabel 1.10.5).
Ecocardiografia Doppler permite, de asemenea, cuantificarea neinvazivă a presiunilor în artera
pulmonară: PAPs, presiunea medie (PAPm) și presiunea diastolică (PAPd), precum și estimarea
rezistențelor vasculare pulmonare (RVP). în absența stenozei pulmonare sau a obstrucției de altă
cauză în tractul de ejecție al ventriculului drept, se consideră că presiunea sistolică din ventriculul
drept este egală cu presiunea sistolică din artera pulmonară.
Utilizarea ecuației Bernoulli simplificate permite calcularea gradientului sistolic maxim dintre
VD și AD, la care se va adăuga presiunea estimată din atriul drept (PAD): PAPs = 4 x (VmaxRT)2
+ PAD.
Această evaluare a presiunii în atriul drept presupune vizualizarea venei cave inferioare (VCI)
și a gradului de colaps inspirator (colabarea VCT în timpul inspirului) prin examinare din fereastra
subcostală (Tabel 1.10.6).
144
Tabel 1.10.4: Parametri ecocardiografici sugestivi pentru HTP.
VENA CAVA INFERIOARA ȘI

VENTRICULI ARTERA PULMONARĂ
ATRIUL DREPT
Raportul diametrelor bazale Timp de accelerare la pulmonară VCI >21 mm, cu diminuarea
VD/VS >1 <105 msec și/sau incizura mezosistolică colapsului inspirator <50%
Aplatizarea septului
interventricular Velocitatea protodiastolică a fluxului de Aria atriului drept
(indexul de excentricitate >1,1 regurgitare pulmonară >2,2 m/s la sfârșitul sistolei >18 cm2
în sistolă și/sau diastolă)
Diametrul AP >25 mm
VD = ventricul drept; VS = ventricul stâng, VC1 = vena cavă inferioară, AP = artera pulmonară.
Tabel 1.10.5: Stabilirea probabilității ecocardiografice de prezență a hipertensiunii pulmonare Ia pacienții cu

suspiciune clinică de HTP.
VTR (m/s) Criterii indirecte de HTP Probabilitatea ecocardiografică de HTP

< 2,8 m/s sau nedeterminabil NU SCĂZUTĂ
< 2,8 m/s sau nedeterminabil DA
INTERMEDIARĂ
2,9-3,4 m/s NU
2,9-3,4 m/s DA
ÎNALTĂ
>3,4 m/s Nu sunt necesare
HTP = hipertensiune pulmonară; VTR= velocitatea maximă a regurgitării tricuspidiene.
Tabel 1.10.6: Utilizarea diametrului VCI și gradului de colaps inspirator în estimarea presiunii din AD.
Diametrul VCI Gradul de CI Valoare estimată a PAD (mmHg)

<15 mm (redus) 100% 0-5
15-25 mm (normal) >50% 5-10
15-25 mm (normal) <50% 10-15
>25 mm <50% 15-20
Dilatată cu vene suprahepatice Diametrul VCI nu se modifică cu >20
dilatate respirația
VC1 = vena cavă inferioară; CI = colaps inspirator; PAD = presiunea din atriul drept.
Figura 1.10.4.A. Ecografic Doppler continuu - anvelopă Figura I.10.4.B. Ecografic Doppler continuu —
de regurgitare tricuspidiană ce permite măsurarea unui anvelopă de regurgitare tricuspidiană ce permite
gradient sistolic VD-AD crescut (65 mmHg) (Colecție măsurarea unui gradient sistolic VD-AD crescut
Clinica II Medicină internă, Iași). (73 mmHg) (Colecție Clinica II Medicină internă,
Iași).
145
APARATUL RESPIRATOR
Există o serie de limitări ale utilizării acestui parametru ecocardiografic, respectiv prezența
dilatării VCI la atleții tineri (în condiții normale) sau la pacienții aflați pe suport ventilator. Prezența
izolată a regurgitării tricuspidiene poate fi identificată, în condiții normale, la aproximativ 75% din
populația adultă. Este necesară obiectivarea unei velocități a jetului de regurgitare tricuspidiană
>2,8-3 m/s pentru a sugera prezența hipertensiunii pulmonare. Subestimarea gradului de
hipertensiune pulmonară utilizând velocitatea jetului de regurgitare tricuspidiană poate să apară în
condițiile creșterii presionale în atriul drept ce va avea drept consecință directă scăderea
gradientului presional VD-AD (ex.: infarct miocardic de ventricul drept, regurgitare tricuspidiană
severă).
Estimarea PAPm și PAPd poate fi făcută în situația prezenței regurgitării pulmonare. Din
considerente fîziopatologice similare, velocitatea jetului de regurgitare pulmonară măsurată la
sfârșitul diastolei reprezintă expresia gradientului presional dintre artera pulmonară și ventriculul
drept. Tot pentru măsurarea PAPm se utilizează aspectul fluxului în tractul de ejecție al
ventriculului drept, respectiv timpul de accelerare al fluxului pulmonar (creșterea PAP va
determina scurtarea fazei de accelerație).
Parametrii ecocardiografici asociați unui prognostic nefavorabil includ prezența lichidului în
sacul pericardic, reducerea marcată a cavității ventriculului stâng și disfuncția ventriculului drept,
în mod curent, evaluarea funcției sistolice a VD necesită măsurarea în mod M a amplitudinii
excursiei sistolice a inelului tricuspidian (TAPSE), fiind estimată în acest fel funcția fibrelor
miocardice cu dispoziție longitudinală ce se regăsesc, în special, la nivelul camerei de golire a VD.
Există un grad înalt de corelație a acestui parametru cu fracția de ejecție a VD măsurată prin
angiografie cu radionuclizi. Valorile normale ale TAPSE sunt >20 mm, în timp ce valori <17 mm
orientează către o disfuncție sistolică semnificativă a VD. Valoarea inițială a TAPSE are rol
predictiv în supraviețuirea pacienților cu HTP. Cu toate acestea, măsurarea TAPSE în dinamică se
pare că nu înregistrează variații semnificative, fiind în discordanță cu progresia insuficienței
ventriculare dreapte. Din acest motiv, evaluarea seriată a valorilor TAPSE nu reprezintă un
indicator suficient de specific al funcției ventriculare drepte. Examinarea ecocardiografică utilizând
Doppler-ul tisular sau speckle-tracking permite aprecierea altor parametri ai funcției ventriculare
drepte care să ofere un bilanț superior al gradului de afectare a VD (indicele de performanță
miocardică globală sau indicele Tei, velocități regionale și intervale de timp ce caracterizează
mișcarea pereților VD în timpul sistolei și diastolei).
Testele funcționale respiratorii și analiza gazelor sanguine oferă informații diagnostice și
prognostice în cadrul evaluării pacienților cu hipertensiune arterială pulmonară. în formele de
HTAP idiopatică se obiectivează disfuncție ventilatorie restrictivă în aproximativ 20-50% dintre
cazuri, definită prin scăderea capacității pulmonare totale la valori sub 80% din valoarea prezisă.
Explicația principală constă în reducerea distensibilității căilor aeriene prin efectul mecanic direct
al vaselor sanguine hipertrofiate. Tocmai datorită acestui profil restrictiv este dificilă diferențierea
hipertensiunii arteriale pulmonare de afecțiunile pulmonare interstițiale și, implicit, utilizarea
testelor funcționale respiratorii cu rol screening. Disfuncția ventilatorie de tip obstructiv nu este o
caracteristică a pacienților cu HTAP, dar poate fi obiectivată obstrucția căilor aeriene în periferie.
Rolul spirometriei este limitat în identificarea componentei obstructive a căilor aeriene periferice,
dată fiind contribuția redusă (<10%) a acestora la generarea rezistenței totale a căilor aeriene.
Pacienții cu HTAP idiopatică prezintă, de asemenea, o capacitate de difuziune a monoxidului
de carbon (DLCO) redusă (variind între 40-80% din valoarea prezisă). Alterarea capacității de
difuziune a monoxidului de carbon necesită diagnostic diferențial cu HTAP asociată sclerodermiei,
boala veno-ocluzivă pulmonară sau HTP asociată emfizemului pulmonar sau bolilor pulmonare
interstițiale. Expresia integrității alveolare și microvasculare, DLCO are valoare prognostică
146
negativă la valori semnificativ scăzute (<45%), sugerând un răspuns terapeutic inadecvat și

scăderea ratei de supraviețuire.
Alterarea raportului ventilație/perfuzie și scăderea debitului cardiac vor determina hipoxemie
ușoară sau moderată, însoțită de hipocapnie (prin hiperventilație alveolară).
Scintigrafia pulmonară de ventilație/perfuzie are ca indicație principală screening-ul pentru
HTP cronică tromboembolică. Datorită sensibilității și specificității diagnostice înalte (90-100%,
respectiv 94-100%), un bilanț scintigrafic normal elimină, cu mare probabilitate, etiologia
tromboembolică. Localizarea predilectă a defectelor de perfuzie în HTP tromboembolică include
ariile lobare și segmentare. Persistența simptomatologiei sugestive la mai mult de 3 luni de la un
episod acut de embolie pulmonară, alături de prezența defectelor de perfuzie pulmonară obiectivate
scintigrafic reprezintă o indicație clară pentru evaluarea pacientului într-un centru specializat de
diagnostic al hipertensiunii pulmonare cronice tromboembolice.
Tomografia computerizată de înaltă rezoluție și tomografia computerizată cu substanță de
contrast pot oferi repere esențiale legate de prezența hipertensiunii arteriale pulmonare, respectiv
contextul etiologic al acesteia, facilitând totodată diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni
vasculare, bronhopulmonare sau ale interstițiului pulmonar.
Modificările computertomografice sugestive pentru HTAP sunt:
• Diametrul arterei pulmonare >29 mm
• Raportul dintre diametrul axial al arterei pulmonare și aorta ascendentă >1
• Raport arteră segmentară/bronhie >1:1 în trei sau patru lobi
Utilizarea computertomografiei cu substanță de contrast pentru a vizualiza arterele pulmonare
permite stabilirea indicației de tratament chirurgical în hipertensiunea pulmonară post-
tromboembolică.
Rezonanța magnetică nucleară permite evaluarea neinvazivă a dimensiunilor, morfologiei și
funcției VD, oferind informații precise și comparabile cu cele obținute prin cateterismul cardiac
drept. In acest mod, pot fi cuantificate volumul-bătaie, debitul cardiac, masa VD și distensibilitatea
arterei pulmonare. Evaluarea în dinamică a volumului telediastolic al VD reprezintă un important
indicator al insuficienței progresive a ventriculului drept.
Cateterismul cardiac drept reprezintă standardul de diagnostic în HTP. Măsurarea debitelor și
presiunilor vasculare pulmonare necesită abordul inimii drepte prin procedura Swan-Ganz.
Parametrii de interes sunt presiunea în atriul drept, PAPm, presiunea arterială pulmonară blocată
(PCB), debitul cardiac (cuantificat prin metoda termodiluției sau metoda Fick) și saturația mixtă
venoasă în O2 (SvO?). Suplimentar, pot fi obținute informații despre rezistența vasculară pulmonară
(PAPm-PCB/index cardiac) și sistemică, vasoreactivitatea pulmonară, gradientul transpulmonar
(PAPm-PCB). Pentru stabilirea diagnosticului de HTAP idiopatică este necesară o valoare a RVP
>3 uW.
Efectuarea cateterismului cardiac drept oferă, suplimentar, informații de ordin prognostic.
Scăderea cu cel puțin 10 mmHg a PAPm după administrarea unor substanțe cu efect vasodilatator
asupra circulației pulmonare, fără a modifica debitul cardiac, este considerată predictivă pentru un
răspuns favorabil la terapia cu blocante ale canalelor de calciu. Metoda standard de evaluare a
vasoreactivității pulmonare constă în administrarea inhalatorie a oxidului nitric 10-20 părți per
million (ppm), dar pot fi folosite ca alternative epoprostenolul (intravenos), adenozina (intravenos)
sau iloprost (inhalator). Preferința pentru utilizarea oxidului nitric derivă din lipsa apariției
efectelor sistemice la administrarea acestuia, precum și a absenței efectului inotrop pozitiv pe care
epoprostenolul și adenozina îl pot prezenta.
Conform unui studiu efectuat de Hoeper et al. pe un lot de 7218 de pacienți, rata complicațiilor
majore asociate cateterismului cardiac drept a fost de 1,1%, incluzând hemoragia, reacțiile vaso-
147
APARATUL RESPIRATOR
vagale, hipotensiunea arterială, leziuni arteriale în cadrul procedurii, crize hipertensive,

pneumotorax și/sau aritmii cardiace. Mortalitatea periprocedurală a fost de 0,055%.
Teste de laborator auxiliare (teste sanguine, imunologice, ecografia abdominală,
polisomnografia) nu au rol diagnostic pei' se al hipertensiunii pulmonare, dar prezintă utilitate în
stabilirea etiologiei hipertensiunii pulmonare sau efectuarea diagnosticului diferențial cu alte
patologii.
Explorări invazive de tipul angiografiei pulmonare și/sau biopsiei pulmonare nu sunt
recomandate de rutină. Angiografia pulmonară poate reprezenta o opțiune diagnostică la pacienții
cu suspiciune de HTP tromboembolică, cu rezultat neconcludent la explorarea
computertomografică. în cazul unui diagnostic cert de HTP tromboembolică stabilit prin alte
metode imagistice, angiografia pulmonară devine obligatorie în vederea identificării pacienților cu
indicație de trombendarterectomie sau angioplastie pulmonară cu balon. Datorită morbi-
mortalității semnificative asociate biopsiei pulmonare deschise sau prin toracoscopie și datelor
histopatologice frecvent nespecifice obținute prin biopsia transbronșică, Societatea Europeană de
Cardiologie nu recomandă efectuarea biopsiei pulmonare ca metodă diagnostică în HTAP.
Testarea genetică. Includerea în subgrupul de HTP ereditară necesită ca cel puțin un membru
al familiei să fi fost diagnosticat cu HTP sau să aibă identificată o mutație genetică corelată cu
apariția HTP. Fenotipul HTP ereditare este, cel mai des, întâlnit la pacienții cu formă idiopatică a
HTP, istoricul familial de HTP fiind, în majoritatea cazurilor, deficitar.
Mutațiile genei BMPR2 sunt cel mai frecvent implicate în apariția HTP (aproximativ 75% din
formele familiale de HTP, respectiv 5-20% dintre cazurile de HTAP idiopatică), fiind descrise,
până în prezent, mai mult de 350 mutații ale genei BMPR2. Cu toate acestea, doar 10-20% dintre
purtătorii mutației vor dezvolta hipertensiune pulmonară, existând diferențe între sexe în ceea ce
privește probabilitatea de a avea HTP (40% - femei, 15% - bărbați).
Testarea capacității de efort reprezintă o metodă excelentă de a aprecia severitatea HTAP.
Utilizarea testului de mers de 6 minute (6 MWT - „six-minute walk test”) permite măsurarea
distanței pe care pacientul o parcurge pe o suprafață plană într-un interval de timp de 6 minute,
alături de intensitatea dispneei (conform scorului Borg) și saturația oxigenului în sângele periferic
(pulsoximetrie). Caracterul simplu și reproductibil al testului oferă posibilitatea evaluării
pacientului cu HTAP la momentul diagnosticului, precum și în dinamică, permițând monitorizarea
evoluției (ameliorarea parametrilor funcționali, răspunsul terapeutic). în mod frecvent, acest test
este utilizat drept obiectiv principal al studiilor clinice ce urmăresc efectele noilor terapii asupra
pacienților cu HTAP. Deși rezultatele pot fi influențate de factori precum vârsta, sexul, înălțimea,
greutatea, comorbiditățile pacientului, necesitatea administrării suplimentare de oxigen, testul
oferă informații prognostice și permite includerea pacienților cu HTAP în programe de reabilitare
supervizată.
Date obținute din registre naționale (Franța, SUA, China și Spania) evidențiază o valoare medie
a distanței parcurse în 6 minute de aproximativ 329-378 metri la pacienții cu HTAP, în strânsă
legătură cu încadrarea clinică în clasele funcționale OMS.
Conform ghidului european ESC/ERS 2015, este recomandată efectuarea 6MWT la momentul
primei evaluări a pacientului cu HTAP și ulterior, la 3-6 luni de la momentul inițierii terapiei sau
modificării schemei terapeutice, precum și-n situația agravării stării clinice. Pacienții stabili
necesită, de asemenea, evaluare periodică la 3-6 luni prin 6MWT.
Evaluarea capacității de efort a pacientului cu HTAP necesită efectuarea suplimentară a testului
de efort cardiopulmonar. Acest test oferă informații complementare celor obținute la 6 MWT,
presupunând, în general, efectuarea unui efort fizic de intensitate maximală (adaptat toleranței
148
pacientului). Cele mai importante măsurători ale testului reflectă schimburile gazoase pulmonare,
eficiența ventilației și ftincția cardiacă pe parcursul exercițiului fizic.
în mod tipic, pacienții cu HTAP prezintă scăderea consumului maxim de oxigen {peak VOț).
Ventilația ineficientă și creșterea spațiului mort alveolar {'dead space”) apărute pe fondul creșterii
presiunii în artera pulmonară și creșterii rezistenței în circulația arterială pulmonară (prin reducerea
perfuziei în alveolele ventilate corespunzător) se însoțesc de indici ventilatori crescuți pentru dioxid
de carbon (= “echivalenți de ventilație” ai dioxidului de carbon, VE/VCO2) și presiune parțială a
dioxidului de carbon end-expiratorie scăzută (pCCh).
Dificultățile de adaptare a debitului cardiac la efort împiedică oferta adecvată de oxigen către
musculatura scheletică periferică și contribuie la reducerea pragului anaerob, apariția precoce a
acidozei lactice și creșterea producției de dioxid de carbon (VCO2), factori implicați ulterior în
întreținerea unei ventilații excesive.
Prevalența crescută a HTAP în anumite categorii de populație motivează screening-ul
pacienților asimptomatici. Astfel, este recomandată efectuarea anuală a ecocardiografiei de repaus
la pacienții asimptomatici cunoscuți cu scleroză sistemică.
La pacienții cu suspiciune înaltă de HTP ereditară (formele familiale de HTAP, pacienți cu
vârsta <40 ani și HTAP idiopatică, istoric personal sau familial de telangiectazie hemoragică
ereditară) ce nu asociază mutații BMPR2 se recomandă, inițial, screening-ul mutațiilor genetice
ACVRL1 și ENG, urmat de screening-ul mutațiilor mai rare (KCNK3, CAVI). Deși identificarea
unei mutații responsabile de apariția hipertensiunii pulmonare nu modifică, în prezent, conduita
terapeutică la această categorie de pacienți, permite în schimb identificarea și stratificarea riscului
de HTP la membrii asimptomatici ai familiei.
TRATAMENT
Hipertensiunea arterială pulmonară rămâne o afecțiune incurabilă, în pofida recentelor cercetări
ce au identificat numeroase medicamente ce îmbunătățesc rata progresiei clinice și supraviețuirea.
Limitările tratamentelor actuale de a induce un efect reversibil asupra modificărilor
morfopatologice deja constituite reprezintă impedimentul major al eficienței terapeutice. Decizia
de inițiere a terapiei hipertensiunii pulmonare nu poate fi stabilită doar pe criterii ecocardiografice,
necesitând evaluare și cuantificare prin cateterism cardiac drept.
Obiectivele terapeutice includ tratamentul cauzei primare, ameliorarea simptomelor și
îmbunătățirea calității vieții, reducerea remanierii anatomice și funcționale a circulației pulmonare,
precum și scăderea riscului trombotic. Aceste intervenții se reflectă în optimizarea aportului de
oxigen către inimă, simultan cu diminuarea gradului de solicitare cardiacă.
Terapiile aprobate, în prezent, țintesc cel puțin una dintre căile fiziopatologice ce implică oxidul
nitric, endotelina și/sau prostaciclina.
Decizia de inițiere a tratamentului la pacientul cu HTAP trebuie să reprezinte consecința unei
strategii complexe de evaluare a severității (la momentul diagnosticului) urmată de aprecierea
răspunsului terapeutic ulterior. Astfel, există trei mari categorii de măsuri recomandate pentru
tratarea pacienților cu HTAP:
Măsuri generale, terapie suportivă și testarea vasoreactivității

ă Evitarea sarcinii de către pacientele cu HTAP (rată de mortalitate între 30-50%) - indicație de
clasă I.
149
J Profilaxia infecțiilor respiratorii prin vaccinarea antigripală și antipneumococică a pacienților

cu HTAP - indicație de clasă I.
J Suportul psiho-social al pacienților cu HTAP - indicație de clasă I.
U Oxigenoterapie intermitentă în situația călătoriei cu avionul la pacienții cu HTAP și clasă
funcțională OMS III-IV, precum și în cazul celor cu presiune parțială a oxigenului <60 mmHg
(hipoxia poate agrava vasoconstricția pulmonară).
J în situația intervențiilor chirurgicale efectuate în regim electiv, se recomandă utilizarea
anesteziei epidurale (atunci când este posibil) în favoarea anesteziei generale.
•/ Utilizarea medicației diuretice este recomandată la pacienții cu HTAP și semne clinice de
insuficiență ventriculară dreaptă și retenție de fluide - indicație de clasă I. Diureticele de ansă
(ex. furosemid) sunt considerate de primă intenție, în timp ce antagoniștii aldosteronici (de tipul
spironolactonei) pot avea rol adjuvant în ameliorarea simptomatică a pacienților cu HTAP și
încărcare volemică. Asocierea medicației diuretice necesită monitorizarea funcției renale și a
electroliților plasmatici. Titrarea dozelor trebuie făcută cu precauție pentru a evita hipovolemia
și efectele negative asupra cordului stâng (scăderea volumului de sânge expulzat de ventriculul
stâng în timpul sistolei, compromiterea statusului hemodinamic).
J La valori constant scăzute ale presiunii parțiale a oxigenului <60 mmHg la pacienții cu HTAP
se recomandă oxigenoterapia continuă de lungă durată - indicație de clasă I.
Z Corectarea anemiei sau a deficitului de fier, dacă acestea există; se preferă administrarea
intravenoasă a preparatelor de fier, întrucât absorbția fierului administrat oral este alterată la
pacienții cu HTAP.
J îndrumarea către centre specializate și testarea vasoreactivității cu scopul inițierii tratamentului
cu blocante ale canalelor de calciu (este recomandată pentru HTAP idiopatică, ereditară sau
indusă de medicamente; nu este recomandată pentru HTP aparținând grupurilor 2, 3, 4 și 5).
Terapia cu medicamente specifice

a) Blocante ale canalelor de calciu (BCC)
• Mecanism de acțiune: modulează influxul de calciu la nivelul celulei musculare netede
vasculare (prin canalele de calciu situate transmembranar) contracarând vasoconstricția.
• Sunt recomandate în doze mari la pacienții cu HTAP idiopatică, ereditară sau indusă de
medicamente cu răspuns pozitiv la testul de vasoreactivitate acută.
• pondere redusă a pacienților cu HTAP idiopatică și test de vasoreactivitate acută pozitiv
răspund favorabil la terapia cu BCC (10-15%) - „responderi”.
• Ghidul european ESC/ERS 2015 pentru diagnosticul și tratamentul HTAP recomandă
nifedipina, diltiazemul și, într-o mai mică măsură, amlodipina.
• Utilizarea verapamilului este descurajată datorită efectului inotrop negativ mai pronunțat.
• Frecvența cardiacă de repaus reprezintă criteriul principal implicat în selecția BCC. Astfel,
tendința la bradicardie favorizează utilizarea nifedipinei sau amlodipinei, în timp ce
prezența tahicardiei favorizează administrarea diltiazemului.
• în situația inițierii terapiei cu BCC, se recomandă administrarea unor doze mici și creștere
progresivă până la atingerea dozelor maxime tolerate (ex: nifedipina retard 30 mg de două
ori pe zi până la doze de 120-240 mg/zi; diltiazem 60 mg de trei ori pe zi până la doze de
240-720 mg/zi; amlodipina 2,5 mg în administrare unică pe zi până la doze de 20 mg/zi).
• Evaluarea eficienței terapeutice trebuie realizată la 3-4 luni de la inițierea terapiei, inclusiv
prin cateterism cardiac drept; un răspuns terapeutic este considerat adecvat atunci când se
obține o îmbunătățire hemodinamică marcată (aproape de normalizare) sau pacientul este
încadrat în clasa funcțională 1-11 (OMS).
150
b) Antagonist! ai receptorilor de endotelină (ERA) - prescrierea medicației precum și

dispensarizarea se efectuează de către medicii din unitățile sanitare care derulează
Programul Național de tratament pentru bolile rare - tratament specific pentru bolnavii cu
HTP. In prezent, sunt aprobați pentru tratamentul HTAP trei antagoniști ai receptorilor de
endotelină: ambrisentan, bosentan și macitentan (tabel 1.10.7).
Terapia cu Bosentan poate fi inițiată, la pacientul adult, doar în situația respectării unor condiții
suplimentare:
• Vârsta pacientului este cuprinsă între 18-70 ani;
• Pacienții cu HTAP pot fi încadrați în clasele funcționale II-IV OMS;
• PAPm >35 mm Hg și PAPs >45 mmHg, presiune capilară pulmonară <15 mmHg
obiectivate prin cateterismul cardiac drept;
• Distanța parcursă la efectuarea 6MWT între 100-450 m;
• Pacienții sunt incluși în Registrul Național de Hipertensiune Arterială Pulmonară.
c) Inhibitorii de fosfodiesterază tip 5 și stimulatorii de guanilat-ciclază
Inhibarea fosfodiesterazei-5 (PDE-5) - enzima responsabilă de degradarea guanozinei
monofosfat ciclic (cGMP), exprimată în cantități semnificative la nivelul circulației pulmonare -
determină vasodilatație mediată pe calea NO/cGMP și efecte antiproliferative la nivelul celulelor
musculare netede vasculare. Toți cei trei reprezentanți ai acestei clase aprobați pentru terapia
disfuncției erectile produc vasodilatație pulmonară eficientă și rapidă (efect vasodilatator maxim
după aproximativ 90 minute de la administrare) - sildenafil, tadalafil și vardenafîl.
Conform Protocolului National de tratament în HTAP emis de Ministerul Sănătății si CNAS în
2015, singurul inhibitor de fosfodiesterază-5 existent în România este sildenafilul. Acesta poate fi
utilizat în monoterapie (administrare orală), cu inițierea directă a dozei terapeutice (20 mg x 3/zi).
Creșterea dozelor de sildenafil este recomandată în situația absenței ameliorării clinice sau,
dimpotrivă, a agravării stării clinice (20 mg x 4/zi). Efectele adverse reprezintă, în principal,
expresia vasodilatației (cefalee, flushing, epistaxis, hipotensiune arterială).
Utilizând tot calea NO/cGMP, dar prin mecanism de stimulare a sintezei guanilat ciclazei
solubile (spre deosebire de inhibitorii de PDE-5, care cresc cGMP prin scăderea degradării
acesteia), Riociguat este recomandat în tratamentul pacienților adulți cu HTAP aflați în clasa
funcțională II-III OMS și în situația hipertensiunii pulmonare cronice tromboembolice.
Inițierea terapiei se face cu doze de 1 mg x 3/zi și creștere progresivă de 0,5 mg x 3/zi la fiecare 2
săptămâni (în funcție de valoarea tensiunii arteriale sistolice ce trebuie să se mențină peste 95
mmHg). Doza terapeutică țintă este de 2,5 mg x 3/zi. Este contraindicată asocierea inhibitorilor de
PDE-5 cu riociguat, datorită riscului crescut de hipotensiune arterială.
d) Analogi de prostaciclină
Dintre analogii sintetici ai prostaciclinei, cu proprietăți farmacodinamice similare cu cele ale
prostaciclinei (vasodilatație la nivelul circulației pulmonare, efect antiagregant plachetar,
citoprotector și antiproliferativ), menționăm epoprostenol, iloprost, beraprost și treprostinil.
Epoprostenol prezintă efecte benefice asupra parametrilor clinici, capacității de efort și ratei de
supraviețuire. Necesită, însă, administrare în perfuzie intravenoasă continuă printr-un cateter venos
central (datorită timpului de înjumătățire foarte scurt în circulație, între 3-5 minute), alături de
precauții legate de stabilitatea soluției administrate (după dizolvarea în soluție alcalină,
epoprostenolul poate fi păstrat la temperatura camerei un interval maxim de 8 ore).
Indicațiile actuale ale terapiei cu epoprostenol (conform ghidului european ESC/ERS 2015
pentru diagnosticul și tratamentul HTAP) includ pacienții cu HTAP aflați în clasele funcționale III-
IV OMS.
151
Tabel 1.10.7: Recomandări privind utilizarea ERA în HTAP.
Indicații Contraindicații/Criterii de Efecte

ERA terapeutice la Doza
excludere secundare
pacientul adult
1. Hipersensibilitate la
1. HTAP idiopatică substanța activă/soia
5mg/zi
2. HTAP clasa 2. Sarcina/femei aflate la
(opțional, creșterea
funcțională II-III vârstă fertilă fără măsuri
dozei la 10 mg/zi - Edeme
Ambrisentan OMS eficiente de contracepție
cls III OMS, HTAP periferice
3. HTAP asociată 3. Insuficiență hepatică
asociată bolilor de
bolilor de țesut severă
țesut conjunctiv)
conjunctiv 4. Fibroză pulmonară
idiopatică
62,5 mg x 2/zi
1. Alte forme de HTP (50% din doza
Posibil efect
2. Asocierea unor patologii terapeutică), o lună,
1. HTAP idiopatică rebound la
severe, cu speranță de apoi
2. HTAP asociată cu întreruperea
supraviețuire mică 125 mg x 2/zi
colagenoze bruscă
(neoplasme, IRC sau IH (control bilunar al
Bosentan 3. HTAP asociată (se recomandă
severă) transaminazelor
BCC cu șunt stânga scăderea
3. întrerupere definitivă a hepatice timp de 6
— dreapta progresivă a
tratamentului dacă săptămâni de la
(DSA, DVS, PCA) dozelor, 3-7
transaminazele >8 x VN inițiere, apoi lunar pe
zile)
4. Sarcina întreaga durată a
terapiei)
1. HTAP idiopatică
2. HTAP asociată cu
colagenoze 1. Hipertensiune venoasă Anemie
(sclerodermie, LES, pulmonară asociată bolilor Edeme
PR, boală mixtă de cordului stâng periferice
țesut conjunctiv, 2. Boli pulmonare cronice Faringită
sdr. Sjogren) severe însoțite de insuficiență 10 mg/zi, în priză Cefalee
Macitentan
3. HTAP asociată respiratorie cronică unică Posibil efect de
BCC cu șunt stânga 3. Insuficiență hepatică rebound la
- dreapta (DSA, severă întreruperea
DVS, PCA) - 4. Sarcina (efect teratogen)/ bruscă
inclusiv fonnele alăptare
severe, cu sindrom
Eisenmenger
ERA = antagoniști ai receptorilor de endotelină; HTAP = hipertensiune arterială pulmonară: OMS = Organizația
Mondială a Sănătății; VN = valoare normală; BCC = boli cardiace congenitale; DSA = defect septal atrial; DSV =
defect septal ventricular; PCA = persistența de canal arterial; IRC = insuficiență renală cronică; IH = insuficiență
hepatică; LES = lupus eritematos sistemic; PR = poliartrită reumatoidă.
Reacțiile adverse asociate sistemului de administrare intravenoasă continuă (infecții locale,

obstrucția cateterului, fenomene de rebound datorate defecțiunii pompei, tromboze venoase,
pneumotorax, sepsis, deces) se alătură efectelor secundare ale epoprostenolului (anorexie, greață,
diaree, talii filaxie, hipotensiune, status hiperkinetic).
Iloprost prezintă o serie de avantaje comparativ cu epoprostenolul. Administrarea poate fi
făcută pe cale intravenoasă, orală sau inhalatorie, facilitând complianța la tratamentul de lungă
durată. Prezintă, de asemenea, un timp de înjumătățire scurt, motiv pentru care se impun doze
zilnice inhalatorii repetitive (6-9 ori/zi). Dintre efectele secundare menționăm: tuse, durere
maxilară, hipotensiune arterială, flushing.
152
în cazul unui răspuns terapeutic inadecvat, se propun asocieri de medicamente aprobate (terapie
combinată), îngrijiri de terapie intensivă, septostomie atrială cu balon și transplant pulmonar.
în pofida asemănărilor de ordin fiziopatologic și/sau histologic documentate în hipertensiunea
arterială pulmonară, există diferențe majore în ceea ce privește rata de debut, progresia bolii sau
răspunsul la tratament. Hipertensiunea arterială pulmonară idiopatică netratată are o rată estimată
a supraviețuirii la 3 ani de 41%.
Cea mai rapidă formă de progresie a hipertensiunii arteriale pulmonare pare să fie asociată
sindromului CREST (Calcinoză, fenomen Raynaud, dismotilitate Esofagiană, Sclerodactilie,
Telangiectazie), fiind totodată expresia unei hipertensiuni arteriale pulmonare rezistente la terapia
medicală.
Conform ghidului european ESC/ERS 2015 pentru diagnosticul și tratamentul HTP, strategii
terapeutice au fost propuse în funcție de încadrarea pacienților în grupuri cu risc scăzut, intermediar
sau înalt. Pentru realizarea acestei distribuții a pacienților au fost analizate criterii clinice, clasa
funcțională World Health Organization (WHO), testul de mers 6 minute (6-min walking distance
- 6MWD), testul de efort cardiopulmonar, valori serice ale unor biomarkeri (brain natriuretic
peptide, BNP și N-terminal fragment of proBNP, NT-proBNP), precum și o serie de parametri
înregistrați cu ocazia efectuării ecocardiografiei și cateterismului cardiac drept (presiunea în atriul
drept, indexul cardiac, saturația mixtă venoasă în O2, SvOz).
în baza acestei clasificări, rata de mortalitate la 1 an a fost estimată ca fiind: <5% pentru pacienții
cu risc scăzut, 5-10% pentru cei cu risc intermediar, >10% pentru pacienții cu risc înalt. Cauza
principală de deces a fost considerată insuficiența cardiacă dreaptă.
Prognosticul pacienților cu HTP este cu atât mai nefavorabil cu cât diagnosticul este stabilit
într-un stadiu mai avansat. Astfel, este esențială identificarea precoce a pacienților aflați la risc
înalt de a dezvolta hipertensiune pulmonară.
DE REȚINUT
% Noțiunea de hipertensiune pulmonară, expresia unei alterări hemodinamice, nu trebuie
confundată cu hipertensiunea arterială pulmonară, noțiune ce caracterizează un subgrup de
afecțiuni rare.
% Clasificarea clinică actuală a hipertensiunii pulmonare include 6 categorii de afecțiuni
grupate pe criterii patogenice, fiziopatologice și terapeutice comune.
■ă Ecocardiografia Doppler are valoare estimativă în cuantificarea hipertensiunii pulmonare
arteriale.
% Cateterismul cardiac drept este obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului de
hipertensiune pulmonară arterială.
% Testul de vasoreactivitate efectuat preferențial cu oxid nitric este recomandat în special la
pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară idiopatică.
% în pofida recentelor progrese, strategiile actuale de tratament în hipertensiunea pulmonară
arterială sunt insuficiente, impactul negativ asupra parametrilor funcționali și
hemodinamici, precum și rata mortalității menținându-se la cote înalte.
% Hipertensiunea pulmonară asociată cu bolile cordului stâng beneficiază de managementul
corect al afecțiunii cardiace primare.
'Ă Tratamentul optim al hipertensiunii pulmonare asociate cu bolile pulmonare și hipoxie
cronică include oxigenoterapia de lungă durată.
153
S Trombendarterectomia pulmonară este tratamentul de elecție în hipertensiunea pulmonară

cronică tromboembolică.
1. Benza RL, Gomberg-Maitland M, Elliott CG, Farber HW, Foreman AJ, Frost AE, et al. Predicting Survival
in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension: The REVEAL Risk Score Calculator 2.0 and Comparison
With ESC/ERS-Based Risk Assessment Strategies. Chest 2019 Feb 14. doi: 10.1016/j.chest.2019.02.004.
[Epub ahead of print].
2. Botnaru V. Hipertensiunea pulmonară. Sub redacția Victor Botnaru. Semiologia radiologică a toracelui.
Chișinău, 2005:306-309.
3. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of
pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension
of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2016;
37:67-119.
4. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of
pulmonary hypertension — web addenda. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary
Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Respiratory Society (ERS).
Eur Heart J 2015; 1-13.
5. Ginghină C, Enache R, Coman I. Hipertensiunea pulmonară. Sub redacția Ginghină C. Mic tratat de
cardiologie - Ed. a 2-a revăzută și adăugită. București: Editura Academiei Române, 2017:781-828.
6. Ginghină C, Popescu AB, Jurcuț R. Hipertensiunea pulmonară. Sub redacția Ginghină C. Esențialul în
ecocardiografie. București: Ed. Medicală Antaeus, 2005; 177-186.
7. Humbert M, Guignabcrt C, Bonnet S, et al. Pathology and pathobiology of pulmonary hypertension: state of
the art and research perspectives. Eur Respir J 2019; 53: 1801887.
8. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society
(ERS). Eur Heart J2019; 00:1-61. doi:10.1093/eurheartj/ehz405.
9. Low AT, Medford ARL, Millar AB, Tulloh RMR. Lung function in pulmonary hypertension. Respiratory
Medicine 2015; 109: 1244-1249.
10. Oudiz RJ. Diagnostic approach to pulmonary arterial hypertension. In: Pulmonary hypertension. Ed. Hill NS,
Farber HW. Humana Press 2008:33-50.
11. Peacock AJ, Naeije R, Rubin LJ, editors. Pulmonary circulation. Diseases and their treatment. Fourth edition.
CRC Press. Taylor & Francis Group, 2016.
12. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right
heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European
Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the
Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23:685-713.
154
Capitolul II.l
FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI.

SCORURI DE RISC
Studiul factorilor de risc cardiovasculari se impune datorită necesității identificării pentru un
pacient, nu doar a unei condiții patologice (hipertensiune arterială (HTA), diabet zaharat (DZ),
sindrom metabolic), ci și a unui profil complet de risc cardiovascular, adică a riscului de a dezvolta
evenimente cardiovasculare fatale într-o perioadă predefmită de timp (5-10 ani). Riscul
cardiovascular se referă primordial la procesele de ateroscleroză, analiza într-un algoritm statistic
complex a acestora putând oferi o imagine reală asupra riscului de accident vascular cerebral
(AVC) sau coronarian al unui pacient. în etiologia multifactorială a aterosclerozei, prezența
factorilor de risc joacă un rol important în geneza leziunilor (vezi și capitolul 11.4).
Identificarea factorilor de risc permite profilaxia primară și secundară a bolilor cardiovasculare.
DEFINIȚIE, CLASIFICARE
Factorii de risc cardiovascular (vezi și tabelul II.4.1) reprezintă condiții ce se asociază cu un risc
crescut de dezvoltare a bolilor cardiovasculare (BCV).
Studii clinice extensive au identificat mai mulți factori care cresc riscul de boala
cardiovasculară, unii fiind majori (asociere înalt semnificativă cu boala cardiovasculară -
dislipidemia, HTA și fumatul), alții, minori (predispozanți, aleatori), doar contribuind la creșterea
riscului de BCV.
De asemenea, au fost identificați FR modificabili (fumat, obezitate, dislipidemie, DZ, FITA),
care pot fi controlați prin modificarea stilului de viață sau tratament, sau nemodificabili (vârstă,
sex, factori genetici).
Se utilizează și clasificarea în FR clasici (cei deja enumerați, a căror contribuție la debutul bolii
cardiovasculare a fost demonstrată prin studii) și noi (implicați în diferite etape fiziopatogenice -
homocisteina, factori proinflamatori sau protrombotici, lipoproteina a).
Studiul de referință INTERHEART, unul dintre cele mai mari studii pentru evaluarea factorilor
de risc cardiovascular a constatat că mai mult de 90% din riscul global pentru infarctul miocardic
acut (IMA) este prezis de nouă factori de risc tradiționali: fumatul, dislipidemia, HTA, diabetul,
obezitatea, dieta, activitatea fizică, consumul de alcool, factorii psihosociali. Fumatul și un raport
anormal apolipoproteina B/apolipoproteina Al au fost cei mai puternici predictori de risc pentru
IMA. Consumul regulat de alcool conduce la CMD, dar mare parte dintre studiile privind RCV s-
au concentrat asupra bolii cardiace ischemice.
FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI CLASICI
VÂRSTA SI SEXUL
Riscul de boală cardiovasculară crește cu vârsta la ambele sexe, astfel că peste 85% din
populația peste 65 ani este afectată de boala cardiovasculară. Limita de vârstă pentru apariția
riscului de boală cardiovasculară este de 45 ani la bărbați și peste 55 ani la femei. Avantajul
femeilor privind riscul scăzut de BCV înainte de menopauză se pierde după această vârstă (55 de
155
SISTEMUL CARDIOVASCULAR
ani). în trecut, estrogenii erau considerați factori protectori pentru ateroscleroză la femei, însă
studiile privind terapia de substituție hormonală au condus la reconsiderarea relației dintre
estrogeni și riscul de IMA, fiind dovedit că aceștia au un efect pozitiv asupra profilului lipidic, dar
nu și asupra protecției vasculare. Pentru bărbații tineri există un risc de boală coronariană de 4-5
ori mai mare față de femei, explicat prin nivelurile mai înalte de lipide plasmatice și de fumat
înainte de 60 ani la bărbați. La vârste înaintate, femeile cu infarct miocardic în antecedente au o
supraviețuire mai mică decât bărbații.
EREDITATEA
Istoricul familial de BCI prematură, definit ca BCI la rude de gradul I de sex masculin cu vârste
mai mici de 55 ani, respectiv de sex feminin cu vârste mai mici de 65 ani, este considerat FRCV.
Istoricul familial este însă rezultatul interacțiunii dintre factorii genetici și diverși factori de mediu,
în special modul de viață. Există în prezent numeroase date care implică componenta genetică în
HTA, DZ și dislipidemie, condiții ce se asociază cu un risc crescut de boală coronariană. Riscul
familial pentru boala ischemică este deosebit de mare în hipercolesterolemia familială. Alături de
acest factor ereditar și factorul rasial este implicat în definirea FRCV, afro americanii având HTA
mai severe decât caucazienii.
OBEZITATEA
Obezitatea reprezintă un FRCV major cu prevalență în creștere în țările dezvoltate, aceasta fiind
definită folosind o serie de indici: indicele de masă corporală IMC (kg/m2), circumferința
abdominală (cm) sau raportul circumferinței taliei la circumferința șoldului.
Tabel II.l.l: Indicele de masă corporală - raportul dintre greutate (kilograme) și pătratul înălțimii (metri).
Indice masă corporală (kg/m2) Evaluare obezitate

18,5<IMC <24,9 Normal
25< IMC <29,9 Supraponderal
30< IMC <34,9 Obezitate grad I
35< IMC <39,9 Obezitate grad II
IMC >40 Obezitate morbidă
Tabel II.1.2: Circumferința abdominală - circumferința măsurată la nivelul ombilicului sau la jumătatea
distanței dintre rebordul costal și crestele iliace (cm).
Evaluare obezitate Risc cardiovascular

Circumferința abdominală
NCEP/ATP III B >102 cm
F >88 cm
Tabel II.1.3. Raportul circumferința taliei/ circumferința șoldului - reflectă tipul obezității.
Raport Evaluare obezitate Risc cardiovascular

circumferința taliei/circumferința șoldului B >0,95
F>0,81
SEDENTARISMUL
Sedentarismul crește RCV de 1,5-2 ori. Aproximativ un sfert din populație nu efectuează nici o
activitate fizică pe parcursul săptămânii, 60% neefectuând cele 30 minute zilnice, care reprezintă
un factor de protecție pentru apariția IMA (INTERHEART). Efortul fizic moderat constă în
efectuarea de ciclism, plimbări, grădinărit, cel intens constând în alergări, înot, fotbal.
156
II.1. FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI. SCORURI DE RISC
Activitatea fizică joacă un rol protector CV prin menținerea unei greutăți adecvate, scăderea
trigliceridelor și creșterea HDL colesterolului, reducerea tensiunii arteriale, creșterea utilizării
oxigenului de către miocard și creșterea diametrului coronarelor (Vezi și capitolul II.5).
FUMATUL
Fumatul reprezintă un factor de risc major CV, inclusiv fumatul pasiv. Stratificarea riscului se
realizează prin relatarea numărului pachete-an (produsul dintre numărul de pachete fumate pe zi
cu numărul de ani de fumat), RCV fiind cu atât mai mare cu cât debutul filmatului se produce
înainte de vârsta de 15 ani. Impactul fumatului pentru ateroscleroză este maxim când este corelat
cu nivele plasmatice crescute ale LDL colesterolului. Fumatul crește RCV prin creșterea
colesterolului total și scăderea HDL colesterolului, disfunctie endotelială, creșterea inflamatiei si a
stresului oxidativ, creșterea frecvenței cardiace și a TA, vasoconstricție arterială (inclusiv spasm
coronarian), agravarea ischemiei miocardice. Fumatul are de asemenea multiple efecte asupra
factorilor de coagulare și a funcțiilor plachetare, elemente cu rol important în producerea și evoluția
aterosclerozei. Riscul CV devine similar cu cel al nefumătorilor la 3 ani de la oprirea fumatului
(Vezi și capitolul II. 2).
ALCOOLUL ETILIC
RCV este maxim pentru marii consumatori de etanol, consumul excesiv crescând riscul
hipertensiv și de apariție a aritmiilor, de AVC sau de hemoragie subarahnoidiană. Un consum >90
g/zi timp de 5 ani reprezintă factor de risc pentru apariția cardiomiopatiei dilatative.
Studii epidemiologice recente precizează că un consum moderat de alcool, în special de vin
roșu, are un efect protector cardiovascular, datorat polifenolilor pe care acesta îi conține. Astfel, un
consum zilnic de până la 150-300 ml vin roșu scade RCV cu aproximativ 30%, prin creșterea HDL
colesterolului, scăderea nivelului de LDL colesterol și a oxidării acestuia, prin efectul antiagregant
plachetar, scăderea nivelului de fibrinogen și tromboxan A și creșterea nivelului de prostaciclină.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Hipertensiunea arteriala (HTA), definită ca valori ale TA peste 140/90 mmHg, constituie
(împreună cu fumatul) cea mai importantă cauză de deces cardiovascular ce poate fi prevenită.
Mortalitatea cardiovasculară se dublează pentru fiecare creștere cu 10 mmHg a TA diasistolice,
respectiv cu 20 mmHg a TA sistolice. F1TA coexistă adesea cu modificarea profilului lipidic, alte
tulburări metabolice (scăderea toleranței la glucoză) sau alți factori de risc, acționând sinergie
asupra procesului aterosclerotic. Reducerea TA prin modificarea stilului de viață (dietă hiposodată,
scădere ponderală) și tratament farmacologic reduc mortalitatea cardiovasculară în prevenția
primară. Controlul optim al valorilor tensionale scade semnificativ riscul de recidivă a unui
eveniment coronarian sau AVC în prevenția secundară.
DISLIPIDEMIA
Dislipidemia reprezintă unul dintre factorii majori modificabili și este definită prin tulburări ale
metabolismului lipidic, inductoare de ateroscleroză, exprimată biologic prin creșterea
colesterolului total, a LDL colesterolului și scăderea HDL colesterolului, sau prin modificările mai
recent descrise ale apolipoproteinelor (B si Al), creșterea numărului de particule mici și dense
(Vezi și capitolul II.3).
Datorită numeroaselor studii clinice efectuate, determinarea LDL colesterolului reprezintă
elemenul esențial al profilului lipidic. Acestea au arătat că o scădere cu 30 mg/dl a LDL-
colesterolului plasmatic a redus cu 30% riscul de boală cardiovasculară. Noul Ghid European
pentru Diabet, Prediabet și Boli Cardiovasculare (2019), și Ghidul de Management al
Dislipidemiilor (2019) a stabilit pentru LDL-col ținte <70 mg/dl la pacienții cu RCV înalt, <55
157
mg/dl la cei cu RCV foarte înalt și chiar <40 mg/dl la subiecții cunoscuți cu BCV aterosclerotică
cu un al doilea eveniment în decurs de 2 ani.
Pe de altă parte, nivelul crescut al HDL colesterolului reprezintă un factor de protecție
cardiovasculară, acesta fiind implicat în multiple mecanisme antiaterogenice: ameliorarea cascadei
inflamatorii, antioxidant, protectiv împotriva activității procoagulante. O valoare scăzută a HDL
colesterolului asociat valorilor crescute ale trigliceridelor reprezintă elemente ale sindromului
metabolic.
Tabel II.1.4: Țintele pentru LDL colesterol conform Ghidului ESC de Management al Dislipidemiilor 2019 (vezi
și tabelul Categorii de risc IL1.7).
Risc Ținta LDL-colesterol

Foarte înalt <55 mg/dl
înalt <70 mg/dl
Moderat <100 mg/dl
Scăzut <116 mg/dl
DIABETUL ZAHARAT
Mortalitatea generală a pacienților cu DZ este comparabilă cu a pacienților cu IMA în
antecedente. Hiperglicemia, insulinorezistența și hiperinsulinemia sunt asociate cu boala cardiacă
aterosclerotică. Atât valorile care definesc diabetul, cât și valorile modificate ale glicemiei bazale
și ale testului de toleranță la glucoză orală (TTGO) constituie factori de risc cardiovasculari,
studiile dovedind că scăderea toleranței la glucoză crește riscul cardiovascular de 1,5 ori iar DZ
creste riscul de IMA sau AVC de 2-3 ori.
5
Tabel II.1.5. Criterii de diagnostic ale DZ conform ADA (American Diabetes Association) 2019
Ghidul 2019 ESC de Diabet, Prediabet si Boli Cardiovasculare
Clasificare Glicemie a jeun Glicemie la 2 ore Hb Ale

(mg/dl) (mg/dl) (%)
Normal <100 <140
Glicemie a jeun modificată 100-125 <140 -
Tolerantă alterată la glucoză <126 140-199 -
Diabet zaharat >126 >200 >6,5
Dată fiind asocierea la DZ și a altor FRCV (obezitate, HTA, dislipidemie), controlul glicemiei și
a celorlalți FR la acești pacienți trebuie făcut prompt și agresiv: Hb Ale <7% (chiar 6,5% dacă
aceasta nu determină hipoglicemie), LDL colesterol <55 mg/dl, TAs <130 mmHg, dar nu mai mică
decât 120 mmHg (130-139 mmHg pentru vârstnici) la pacienții cu DZ în categoria de risc foarte
înalt.
FA CTORII PSIHOSOCIALI
Statusul socioeconomic, stressul, depresia și anxietatea contribuie la dezvoltarea bolilor
cardiovasculare. Toți sunt factori de risc modificabili prin schimbarea stilului de viață.
Studiul INTERHEART arată că efectul stresului asupra RCV este similar la bărbați și femei,
indiferent de vârstă, mai redus decât cel determinat de fumat, dar comparabil cu cel determinat de
obezitate sau HTA.
158
II.l. FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI. SCORURI DE RISC
Tabel II.1.6: Categorii de risc cardiovascular la pacienții cu DZ.

Ghidul 2019 ESC de Diabet, Prediabet și Boli Cardiovasculare.
Risc foarte înalt - Pacienți cu DZ și BCV cunoscută.

- Afectarea organelor țintă (proteinurie, hipertrofie ventriculară stângă sau retinopatie).
- Trei sau mai mulți factori de risc majori (vârstă, hipertensiune, dislipidemie, fumat,
obezitate).
- Debut precoce a DZ tip 1 cu evoluție >20 ani.
Risc înalt Pacienți cu DZ cu evoluție <10 ani, fără afectarea organelor țintă.
Risc moderat Pacienți tineri (DZ lipi <35 ani și DZ tip 2 <50 ani cu evoluția DZ; 10 ani, fără alți FR.
SINDROMUL METABOLIC (SM)

NCEP/ATP III definește sindromul metabolic prin asocierea a minim trei criterii din
următoarele cinci:
1. Obezitate abdominală (circumferință abdominală >102 cm la bărbați și >88 cm la femei).
2. Nivel crescut de trigliceride >150 mg/dl sau tratament specific pentru acest tip de
dislipidemie.
3. Nivel scăzut de HDL- colesterol <40 mg/dl la bărbați și <50mg/dl la femei.
4. Creșterea TA. TA sistolică >130 mmHg sau TA diastolică >85 mmHg, sau tratament pentru
HTÂ.
5. Nivel crescut al glicemiei a jeun>HQ mg/dl sau DZ tip 2 diagnosticat anterior.
Mai recent, IDF {International Diabetes Federation) redefinește sindromul metabolic atribuind
un rol central obezității abdominale, care devine un element obligatoriu al diagnosticului și
modifică criteriul de definire la >94 cm pentru bărbați și >80 cm pentru femei, pentru completarea
diagnosticului fiind necesare încă două elemente din restul de patru prezente în definiția
NCEP/ATP III, considerând însă nivelul crescut de glicemic >100 mg/dl.
Fiecare element din componența SM este, în fapt, un factor care poate determina un RCV
crescut, dar este foarte important de evaluat RCV global.
Obezitatea abdominală are multiple efecte negative cardiovasculare. Țesutul adipos visceral,
prin conținutul său în macrofage secretă factori proinflamatori (TNF alfa, IL 6, CRP și cantități
scăzute de adiponectină), care determină insulinorezistență, disfuncție endotelială și ateroscleroză.
La rândul lor, HTA, hiperglicemia, DZ, ca elemente ce definesc SM constituie FRCV dovediți.
FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR RECENT DESCRIȘI
HOMOCISTEINA (Hcys)
Niveluri crescute ale homocisteinei au fost frecvent identificate la pacienții cu BCV, cauza
acestei creșteri fiind cel mai frecvent genetică. Hiperhomocisteinemia poate apare însă și la pacienți
cu deficit de folați sau metabolism modificat al acidului folie, în hipotiroidie, boală renală,
psoriasis. Homocisteina are efecte toxice asupra endoteliului, este protrombotică, crește sinteza
colagenului și scade disponibilitatea oxidului nitric.
Pacienții cu valori crescute ale Hcys au un risc aterosclerotic crescut, cei cu defecte genetice ca
și cauză a acesteia dezvoltând ateroscleroză severă încă din copilărie, mulți prezentând un IMA
până la vârsta de 20 ani.
Administrarea de acid folie în vederea scăderii nivelurilor de FIcys este controversată. Există
studii care nu au dovedit că tratamentul prelungit cu acid folie ar reduce incidența evenimentelor
cardiovasculare, dar și studii mai recente care demonstrează că administrarea acestuia în doze peste
159
400 micrograme/zi, timp îndelungat, conduce la scăderea mortalității la pacienții cu BCI și

hiperhomocisteinemie.
LIPOPROTEINA (a) (Lp(a))

Lipoproteina (a) este o fracțiune lipidică ce constituie un factor de risc independent și care are
o analogie structurală cu plaminogenul plasmatic, favorizând aterogeneza și având acțiune
protrombotică, procese strâns legate în evoluția aterosclerozei. Coexistența unui nivel crescut de
LDL, asociat cu valori scăzute ale HDL sau HTA amplifică riscul de BCV la pacienții cu nivel
crescut de Lp(a).
FACTORI PROINFLAMATORI tyvzÂ și capitolul II.4)

Ateroscleroza are la bază un proces inflamator, fapt dovedit de creșterea nivelurilor circulante
ale markerilor inflamatori în bolile vasculare aterosclerotice (fibrinogen, proteina C reactivă,
interleukina 6, interieukina 18, TNF alfa). Dintre acești factori, cea mai studiată a fost proteina C
reactivă, considerată a fi un predictor independent al evenimentelor cardiovasculare.
A fost dovedită și asocierea dintre sindromul metabolic și creșterea CRP, iar hsCRP reprezintă
un predictor al afectării cerebrovasculare, al bolii vasculare periferice, dar și al morții subite.
Dozarea hsCRP este singura introdusă ca testare în practica clinică, indicând un risc mic la valori
<1 mg/dl, mediu 1-3 mg/dl, înalt >3 mg/dl.
FACTORI PROTROMBOTICI
Tromboza reprezintă elementul principal în patogeneza sindroamelor coronariene acute prin
procese ce implică plachetele și factorii de coagulare. Factorii hemostatici studiați, corelați cu riscul
cardiovascular crescut sunt fîbrinogenul, factorul VII activat, inhibitorul activatorului
plasminogenului 1, activatorul tisular al plasminogenului și factorul von Willebrand (marker de
disfuncție endotelială). Cu toate acestea, nu sunt recomandate determinări de rutină ale acestor
factori la pacienții cu boală cardiacă ischemică sau alte patologii aterotrombotice. Totuși, în cazul
apariției bolii sub 45 ani sau în cazul asocierii trombozelor arteriale cu trombozele venoase se
recomandă evaluarea profilului complet de trombofilie.
DIAGNOSTIC
Determinarea riscului cardiovascular prin metode imagistice
Metodele imagistice pot fi relevante în evaluarea riscului cardiovascular la pacienții cu risc
moderat. Măsurarea grosimii intimă medie carotide și screeningul pentru plăci ateromatoase pe
arterele carotide, precum și indicele gleznă-braț se efectuează la pacienții cu risc moderat.
Măsurarea grosimii intimei și a mediei la nivelul carotidei comune constituie o modalitate de
evidențiere a modificărilor vasculare ce apar în ateroscleroză. Grosimi peste 1,5 mm exprimă
existența plăcii de aterom și impun terapie.
Indicele gleznă-braț este un test cu sensibilitate 90% și specificitate 98% în detectarea
stenozelor arteriale semnificative ale membrului inferior și constă în raportul dintre tensiunea
arterială sistolică de la membrul inferior și cel superior (măsurată la gleznă, respectiv la nivelul
brațului).
Detecția prin imagini de rezonanță magnetică a bolilor cardiovasculare la subiecții
asimptomatici ca investigație de rutină este limitată.
160
II. I. FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI. SCORURI DE RISC
Diagnosticul altor patologii ce cresc riscul cardiovascular:

Gripa - crește riscul de evenimente cardiovasculare, astfel că se recomandă vaccinarea anuală
a celor cunoscuți cu BCV.
Boala cronică de rinichi (BRC) - microalbuminuria crește riscul de boală cardiovasculară de
2-4 ori, iar riscul crește de până la 50 ori în BCR stadiul 5 (RFG mai mic 15 ml/min/1,73 m2).
Apneea obstructivă de somn - este asociată cu o creștere a morbidității și mortalității
cardiovasculare de 70%.
Disfuncția erectilă, bolile autoimune (psoriazisul, lupusul eritematos, artrita reumatoidă) sunt
boli care cresc riscul cardiovascular.
SCORURI DE RISC
Scorul Framingham se calculează pe baza unor ecuații ce iau în calcul sexul, vârsta,
colesterolul total, nivelul de HDL colesterol, statusul de fumător și TA sistolică, atribuind un număr
de puncte în funcție de prezența și magnitudinea fiecărui factor. O formă mai simplu de utilizat in
practică este derivată din acest scor sub forma unei hărți a riscului coronarian (Coronary Risk
Chart).
Pentru evaluarea riscului de morbiditate si mortalitate CV scorul a stabilit limite arbitrare de
<10% pentru risc scăzut, 10-20% pentru risc intermediar și >20% pentru risc crescut, ce necesită
intervenție farmacologică.
Spre deosebire de scorul Framingham, grila SCORE (care estimează riscul pe 10 ani pentru un
eveniment datorat aterosclerozei), se raportează la mortalitatea CV și nu la evenimentele CV totale.
Ia în calcul și decesele prin ateroscleroză în teritorii noncoronariene (AVC) și atribuie scoruri
separate pentru țări europene cu risc înalt, respectiv cu risc scăzut (figura II. 1.1).
Scorni este implementatat pacienților fără BCV cunoscută în vârstă de până în 65 ani și a rezultat
din studii de cohortă europene ce au inclus peste 200 000 de indivizi. Poate fi calculat folosind un
calculator pus la dispoziție de Societatea Europeană de Cardiologie.
Acest sistem permite configurarea unui profil util atât în diagnostic cât și pentru monitorizarea
evoluției pacientului. Diagrama SCORE se poate constitui, de asemenea, într-un valoros instrument
de lucru utilizabil în motivarea pacienților, eventual prin proiectarea în viitor a riscurilor actuale,
potențiale sau viitoare, pentru creșterea complianței acestora la recomandările medicale de corecție
a factorilor de risc cardiovascular. Practic, prin identificarea în cadrul diagramei, pentru sexul
corespunzător pacientului, a casetei celei mai apropiate de vârsta, valoarea de colesterol și
tensiunea arterială determinate la persoana analizată, se precizează valoarea riscului absolut de boli
cardiovasculare fatale la 10 ani.
Procentul obținut se exprimă ca risc scăzut de deces prin boli cardiovasculare pentru valori <1%,
moderat 1-4% și înalt pentru valori >5%. In cazul unui rezultat de risc scăzut, recomandarea este
de reevaluare a acestuia la un interval de 5 ani sau chiar mai devreme în cazul în care există
modificări ale liniilor ghid referitoare la intervalele de încadrare ale diverșilor factori de risc incluși
în estimare.
In acest sens, de utilitate practică este atitudinea de a evalua prin anamneză, examene clinice și
paraclinice, independent, factorii de risc cardiovascular, în special cei clasici (tabagism, vârstă,
colesterol total, hipertensiune arterială), iar dacă vreunul dintre aceștia prezintă nivele foarte înalte,
să se considere pacientul ca deja aparținând grupului de risc înalt pentru afecțiuni cardiovasculare,
fără a mai fi necesară utilizarea diagramei SCORE.
161
SCORE Cardiovascular Risk Chart

10-year risk of fatal CVD
High-risk regions of Europe
WOMEN MEN
Tocai cholesterol (mmol/L)
- <3% 3-4%
Figura II.l.l. Diagrama SCORE a Societății Europene de Cardiologie. Ghidul ESC de Management al
Dislipidemiilor 2019.
Putem, de asemenea, eluda utilizarea diagramei SCORE în cazul identificării existenței deja a
bolii cardiovasculare atcrosclcroticc constituite (boala coronariană ischemică sau arteriopatia
cronică obliterantă a membrelor inferioare, stenoze carotidiene, accidentele vasculare cerebrale sau
echivalențe ale acesteia, cum este cazul diabetului zaharat tip 2 sau a celui de tip 1 ce asociază
afectări de organe țintă - ex. microalbuminurie). Acești pacienți beneficiază optim de testarea
electrocardiograf] că de efort, măsurarea indicelui intimă-medie și/sau evaluare
computertomografică în secțiuni fine/RMN pentru calcularea scorului de calciu.
PROFILAXIA PRIMARĂ ȘI SECUNDARĂ

Prevenția bolilor cardiovasculare are drept scop reducerea morbidității și mortalității, creșterea
speranței de viață și menținerea calității acesteia.
162
II. 1. FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI. SCORURI DE RISC
Tabel II.1.7: Categorii de risc conform Ghidului ESC de Management al Dislipidemiilor 2019.
Risc foarte înalt - subiecți cu boală cardiovasculară documentată clinic sau prin teste invazive sau
neinvazive - istoric de sindrom coronarian acut (SCA) - IMA sau angină instabilă,
revascularizare (stent, by-pass sau alte proceduri de revascularizare arterială), AVC și
A1T, boală arterială periferică (BAP);
- subiecți cu plăci semnificative coronariene (documentate prin angiografie sau CT -
boală coronariană cu două stenoze >50%) sau carotidiene (documentate prin
ultrasonografie)
- diabet zaharat (DZ) cu afectarea organelor țintă (microalbuminurie, retinopatie,
neuropatie), DZ cu cel puțin 3 factori de risc majori, sau debut precoce a DZ tip 1 cu
evoluție de >20 ani
- boală renală cronică (BRC) severă (RFG <30 ml/min/1,73 m2);
- SCORE >10% pentru BCV fatale
- Insuficientă cardiacă (IC) asociată cu boala cardiovasculară aterosclerotică sau cu
alți factori de risc (FR) majori
Risc înalt - creșterea marcată a colesterolului total >310 mg/dl, a LDL-C >190 mg/dl, sau TA
>180/110 mmHg
- pacienți cu IC fără alți FR majori
- DZ fără afectarea organelor țintă, cu DZ cu evoluție >10 ani sau alți factori de risc
adiționali
- boala renală cronică moderată cu RFG 30-59 ml/min/1,73 m2
- SCORE între 5 și 10% pentru risc la 10 ani de BCV fatale
Risc moderat - pacienți tineri (DZ tipl <35 ani, DZ tip 2 <50 ani cu durata DZ <10 ani, fără alți FR
- subiecții cu SCORE 1-5% pentru risc la 10 ani de BCV fatale
Risc scăzut - subecții cu SCORE <1% pentru risc la 10 ani de BCV fatale
Aceste deziderate pot fi atinse prin utilizarea anumitor forme de screening pentru identificarea
indivizilor cu risc înalt de a dezvolta boală cardiovasculară țintind reducerea factorilor de risc
(prevenție primară) și prevenirea recurențelor și a progresiei bolii la pacienți cu boală
cardiovasculară deja clinic manifestă (prevenție secundară).
Prevenția secundară se adresează pacienților care au avut un eveniment cardiovascular,
presupune consiliere în ce privește stilul de viață și are ca obiective oprirea fumatului, dieta
sănătoasă și scădere în greutate, scăderea tensiunii arteriale, activitatea fizică, managementul
factorilor psihosociali, scăderea tensiunii arteriale, managementul dislipidemiilor cu obținerea
valorilor țintă recomandate pentru fiecare clasă de risc.
PROGNOSTIC
în lipsa intervenției de corecție a profilului de risc cardiovascular, evenimentele cerebro- și
cardiovasculare survin conform estimărilor conturate prin utilizarea scorurilor de risc.
DE REȚINUT
• Analiza condițiilor ce se asociaza cu un risc crescut de dezvoltare a bolilor cardiovasculare oferă
posibilități de profilaxie primară și secundară a patologiilor cardiovasculare.
• Evaluarea izolată a riscului cardiovascular pe care un factor îl implică subevaluează necesarul
de intervenție terapeutică, irosind potențialul profilactic disponibil.
• Efectul sinergie al cumulării la același pacient a mai multor factori de risc poate fi adecvat
exprimat prin utilizarea diagramei SCORE.
• Domeniu] factorilor de risc cardiovascular este într-un permanent proces de reevaluare și
sistematizare prin studii, în atenția cercetării medicale datorită potențialului său extraordinar de
identificare și dezvoltare de strategii de reducere a impactului patologiilor cardiovasculare.
163
DIRECȚII VIITOARE
Deși au existat numeroase studii pentru identificarea completă a factorilor de risc modificabili
care promovează ateroscleroză, acest subiect reprezintă încă un domeniu provocator de cercetare.
Se încearcă determinarea profilului individual de riscuri (obiectul nutrigeneticii), pentru a elabora
regimuri de viață care să prevină apariția aterosclerozei și a altor boli cu impact asupra morbidității
și mortalității. Cu cât se cunoaște însă până în acest moment, este necesar a se spori interesul practic
pentru prevenția procesului aterosclerotic.
1. Berger JS, Jordan CO, Lloyd-Jones D, Blumenthal RS. Screening for cardiovascular risk in asymptomatic patients.
J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1 169-1177.
2. Catapano A.L, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman M. et al. 2016 ESC Guidelines for management of
Dyslipidaemias. European Heart Journal 2016; 37: 2999-3058.
3. Clarke R, Halsey J, Lcwington S, Lonn E, Armitage J, et al. Effects of lowering homocysteine levels with B
vitamins on cardiovascular disease, cancer, and cause-specific mortality. Arch Intern Med 2010;l 70:1622-1631.
4. Cosentino F, Grant PJ, Ceriello A, Delgado V.Federici M. Et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes
and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD.European Heart Journal 2019 1-69.
5. Goff DC Jr, Lloyd-Jones OM, Bennett G, et al. 2013 ACC7AHA guideline on the assessment of cardiovascular
risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation 2014; 129: 49-73.
6. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH et al. Diagnosis and management of metabolic
syndrome. Circulation 2005; 112: 2735-2752.
7. He J, Vupputuri S, Allen K, Prerost MR, Hughes ,J et al. Passive smoking and the risk of coronary heart disease—
a meta-analysis of epidemiologic studies. N Engl J Med 1999 ;340: 920-926.
8. Ionescu DD. Factorii de risc și ateroscleroză. E.Apetrci editor. Cardiologie clinică. București. Ed. Medicalaă
Callisto, 2015,69-80.
9. Jurcuț R. Factorii de risc cardiovasculari. C.Ginghină editor. Mic tratat de cardiologie. Ediția a Il-a. București:
Ed. Academiei Române, 2017, 157-169.
10. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M, Ciechanowski P, Ludman EJ, et al. Collaborative care patients with depression
and chronic illnesses. N Engl J Med 2010; 363: 2611-2620.
11. Le NA, Walter MF: The role of hypertriglyceridemia in atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep 2007; 9: 110-115.
12. Mach F, Baigent C, Catapano A.L, Koskinas K.C, Casula M et al. 2019 ESC /EAS Guidelines for the management
of dyslipiaemias./Tw/'o/reau Heart Journal 2019, 1-78
13. Petriș O.R, Puha G, Șorodoc L. Prevenția bolilor cardiovasculare, factorii de risc cardiovasculari. C Arsenescu
Georgescu editor. Compendiu de medicină internă, lași: Ed. Gr. T. Popa, 2014, 432-446.
14. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albuș C, Brotons C et al.2016 European Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice. European Heart Journal 2016;37: 2315-2381.
15. Reiner Z, Catapano AL, De Baker G, el OL: ESC/EAS Guidelines for the managementofdyslipidaemias. The
Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal 2011; 32: 1769-1818.
16. Solano MP, Goldberg RB: Lipid management in type 2 diabetes. Clinical Diabetes 2006; 24: 27-32.
17. Yusuf 5, Hawken 5, Ounpuu S, el 01.: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial
infarction in 52 countries (the INTERHEART study): casecontrol study. Lancet 2004; 364: 937-952.
164
Capitolul II.2
TABAGISMUL
DEFINIȚIE
Boală provocată de expunerea voluntară sau pasivă la produse de tutun, manifestată prin:
ateroscleroză accelerată; intoxicație acută exogenă recurentă plurifactorială; addicție nicotinică.
Asociază frecvent patologie neoplazică precum și afectări diverse ale aparatelor și sistemelor
organismului. Determină decese (mortalitate) și îmbolnăviri (morbiditate) umane într-o cauzalitate
directă, categoric fundamentată și validată științific.
DATE GENERALE
Consumul de către om al plantei de tutun (prin fumat) este documentat, pentru prima dată, la
indigenii din America. In condițiile descoperirii europene a acestui continent, această practică a
fost apoi importată, inițial în Portugalia - în jurul anului 1561. Cultura plantei de tutun, prelucrarea
acesteia în produse de tutun și comercializarea acestora se extinde de la acel moment, la nivel
mondial.
Fundamentarea științifică, progresivă, a efectelor nocive generate de consumul de tutun au
determinat implementarea graduală de prevederi legislative de limitare a acestuia. Actualmente, în
România, prin lege, se interzice complet fumatul în toate spațiile închise (definite printr-un
acoperiș, plafon sau tavan și care este delimitat de cel puțin doi pereți, indiferent de natura
acestora sau de caracterul temporar sau permanent) publice sau loc de muncă precum și în locurile
dejoacă pentru copii (orice spațiu închis sau în aer liber, destinat utilizării de către copii).
EPIDEMIOLOGIE
Tabagismul este documentat la aproximativ 30% dintre adulții din lume (40-50% în cadrul
populației de bărbați și respectiv 10-20% dintre femei), mai marcant în țările cu performanță
economică mai redusă. Tendința este de creștere a incidenței și prevalenței tabagismului în cadrul
populației feminine și a celei de adolescenți.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a constituit și coordonează un program multinațional
ce se adresează acestei patologii, denumit Global Tobacco Surveillance System (GTSS). în cadrul
acestuia, GYTS (Global Youth Tobacco Survey), reprezintă o resursă constant actualizată de
informații asupra epidemiologiei tabagismului la tineri, printr-o monitorizare activă.
ETIOLOGIE
Amestecul de substanțe inhalate (din curentul principal - inhalat prin țigară și cel lateral —
inhalat din arderea capătului distal al țigării) episodic în cadrul tabagismului, conține circa 4000 de
substanțe chimice:
5
• toxice exogene: monoxid de carbon, arsenic, formol, cianură, alcool metilic, benzen,
acetonă ș.a.
• adictive: nicotină.
• carcinogene: hidrocarburi policiclice aromate, N-nitrosamine, fenoli, DDT (4,4'-
diclorodifeniltricloroetan), metale ș.a. în cadrul Organizației Mondiale a Sănătății, Agenția
Internațională de Cercetare în Cancer (International Agency for Research on Cancer)
actualizează sistematic, pe măsura apariției de dovezi științifice, lista substanțelor din
165
tabagism cu acțiune carcinogenă (https://monographs.iarc.fr/agents-classified-by-the-

iarc/).
Există conceptul de tabagism în afara situației de fumător efectiv, prin:
• expunere la mâna a doua (prin curentul lateral precum și prin cel principal, inițial inhalat
și apoi exhalat de fumătorul implicit).
• expunere la mâna a treia (produșii reziduali din tutun ce se depun pe suprafețele din spațiul
în care s-a fumat anterior și care sunt ulterior re-emiși în fază gazoasă).
FIZIOPATOLOGIE
Toxicitatea exogenă a multora dintre substanțele ce compun fumul de țigară determină, cu
fiecare expunere, intoxicații acute recurente subclinice, cu mecanismele fiziopatologice specifice
asociate:
CO (monoxidul de carbon) - legarea de hemoglobină, cu formarea de carboxihemoglobină
COHb (normal, valori de sub 1,2%, în tabagism, concentrații de până la 15%) în detrimentul
oxigenului (afinitate a Hb pentru CO de 250 de ori mai mare comparativ cu cea pentru oxigen), cu
scăderea consecutivă a capacității de transport a acestuia. Rezultă o ofertă redusă de oxigen la nivel
celular. Toxicitatea monoxidului de carbon se completează la nivel celular prin blocarea citocrom
C oxidazei mitocondriale rezultând și o utilizare defectuoasă a acestuia, CO afectând astfel
respirația celulară. Se asociază și o toxicitate directă a monoxidului de carbon asupra mioglobinei
din miocite.
Cianuri - legarea de situsul activ al citocromoxidazei a-a3, cu blocarea metabolismului celular
aerob.
Arsen - blocarea piruvatdehidrogenazei cu acidoză secundară prin acumulare de acid piruvic,
respectiv înlocuirea fosforului din complexele sale afectând fosforilarea oxidativă și producția de
ATP.
Metanol - produșii săi de metabolism (calea alcooldehidrogenazei), formaldehida și respectiv
acidul formic, afectează funcționarea mitocondrială prin blocarea citocromoxidazelor.
Nicotină - stimulează receptorii sistemului nervos parasimpatic (colinergic) de tip nicotinic.
Este unica substanță dintre toți constituenții tutunului, documentată a genera dependența tabagică.
Nicotină stimulează receptorii a4p2 de la nivelul ariei tegmentale anterioare și a nucleului
accumbens producând eliberare secundară de Dopamină, mediator cu rol important în generarea
senzației de plăcere și recompensă. Interesul menținerii acestor efecte conduce la dependență,
documentată a fi mai intensă decât cea la alcool etilic, cocaină și chiar heroină.
Expunerea repetată la nicotină este urmată de desensibilizarea acestor receptori, fenomen
denumit de neuroadaptare, de dezvoltare de toleranță a receptorilor la nicotină. In consecință,
pentru obținerea efectului anterior, pacientului îi este necesară administrarea de doze crescute de
nicotină, cu excaladarea progresivă a consumului tabagic.
Carcinogene - mecanisme variate, în condițiile în care peste 60 din cele 4000 de substanțe la
care este expus pacientul cu tabagism au dovezi științifice de cauzalitate cu neoplazii. Evoluția spre
o patologie neoplazică nu este obligatorie dar în cazul în care, Ia pacientul cu tabagism, survine
cancer, acesta este dovedit științific a se datora expunerii la carcinogenii din produșii de tutun.
Produșii de metabolism ai carcinogenilor sau direct aceștia, fără o activare prealabilă prin
metabolizare, se leagă covalent de ADN, afectându-i structura. In condițiile în care mecanismele
de epurare a ADN-ului denaturat nu sunt eficiente, replicarea ADN-ului este astfel viciată, cu
geneza de celule în care procesul de apoptoză (moartea celulară programată) este dereglată.
Procesul de multiplicare celulară este influențat nefavorabil, în consecință survenind creștere
tumorală.
166
II.2. TABAGISMUL
Radicalii liberi de oxigen - au acumulat cele mai multe dovezi asupra efectului de accelerare
a procesului natural de ateroscleroză vasculară. Sunt incriminați și alți componenți la care este
expus pacientul cu tabagism, nu însă și nicotină. Toate etapele actual cunoscute ale procesului de
ateroscleroză sunt accentuate:
• disfuncție endotelială - agravată prin alterarea expresiei și activității enzimei ce sintetizează
oxidul nitric, un radical liber prin sinteza locală a căruia endoteliul produce vasodilatație.
Rezultă astfel o disfuncție vasomotorie endotelială, considerată ca manifestare precoce a
aterosclerozei cu efect și pe celelalte verigi ale procesului aterogen: inflamație, adeziune
leucocitară, activare trombocitară, tromboză;
• efect proinflamator - demonstrat de un număr crescut de leucocite în sânge — cu 20-25% mai
multe în tabagism față de nefumatori, accentuând recrutarea lor pe suprafața celulei endoteliale;
nivel crescut pentru multipli markeri inflamatori (proteina C reactivă, Interleukina 6, TNF cx,
VCAM-1, ICAM-1, E-selectina);
• alterarea interacțiunii intercelulare, studiile relevând efectul unui extract de fum de țigară de a
crește cu 70-90% aderența dintre monocite și celulele endoteliale, prin creșterea expresiei pe
suprafața ambelor tipuri de celule a moleculelor de adeziune, a integrinelor CD 116 și CD 18,
de exemplu. Migrarea monocitelor din lumenul vascular în peretele arterial este crescută cu
200%;
• profil lipidic nefavorabil, cu niveluri crescute pentru colesterol, trigliceride, LDL, scăzute de
HDL, printr-o dietă inadecvată dar și printr-o rezistență la insulină, pe care tabagismul o induce,
în cadrul unui veritabil sindrom metabolic;
• modificări de tip stres oxidativ cu transformarea oxidativă a LDL, în tabagism fiind documentat
un efect supresiv asupra paraoxonazei - enzima ce protejează LDL-ul de oxidare. Celulele
endoteliale izolate de la pacienții cu tabagism, față de cele de la nefumători, cresc într-un mod
semnificativ oxidarea LDL;
• favorizarea fagocitozei LDL oxidat de către macrofagele de la nivel subendotelial cu o formare
crescută de celule spumoase. Experimental s-a evidențiat, în tabagism, captarea activă în
macrofage a LDL-ului astfel modificat, macrofage care, dacă sunt mai apoi cultivate formează
în cultură celulele spumoase caracteristice aterosclerozei;
• profil hematologic modificat, cu număr crescut de trombocite și monocite sanguine.
Trombocitele izolate de la pacienții cu tabagism exprimă o agregabilitate crescută atât spontană
cât și indusă. Chiar și trombocitele din serul nefumătorilor, dar expuse la ser de pacient tabagic,
dezvoltă acest comportament;
• status procoagulant, tabagismul asociind un nivel crescut al fîbrinogenului seric, (experimental
se poate induce un nivel seric crescut de fibrinogen la 2 ore după fumatul a două țigări).
Vâscozitatea sângelui este crescută printr-un număr mare de globule roșii în sânge, hematocrit
crescut. Mecanismele fibrinolitice sunt deprimate (experimental, în culturi de celule endoteliale
expuse cronic la ser de pacient cu tabagism, este documentată scăderea nivelului de activator tisular
al plasminogenului, atât din punct de vedere al secreției bazale cât si a celei stimulate prin substanța
P)-
Astfel, tabagismul înseamnă automat ateroscleroză accelerată, proces cert dovedit
epidemiologie, clinic dar și experimental. Toate subprocesele mecanismelor fiziopatologice din
ateroscleroză pot fi reproduse în laborator prin expunere de artere coronare la ser de pacient cu
tabagism, studiat comparativ cu expunerea acestora la ser de nefumător.
Știm sigur actualmente că tabagismul accelerează ateroscleroză, o condiție patologică, în aceiași
măsură în care acceptăm ca boală și BPOC-ul, definit printr-o accelerare a ratei de declin a VEMS-
ului. Această ateroscleroză accelerată survine și în caz de fumat a unei singure țigări pe zi, precum
167
și, aspect social foarte important, în cazul fumatului pasiv. Tabagismul devine astfel o boală
transmisibilă, contagioasă, în momentele fumatului de tutun. Este principala motivație pentru
care societățile educate, responsabile, restrâng foarte mult locurile în care ar putea surveni, pentru
cetățenii ei, o expunere la fum de tutun. Renunțând la fumat, exfumătorul regăsește integrarea
socială, confortul conviețuirii în spațiile publice. Altminteri el trebuie să aibă pe conștiință
afectarea sănătății celor pe care îi expune la produșii de tutun și care îndreptățit îl limitează la spații
izolate.
O multitudine de patologii: respiratorii, digestive, neurologice, ginecologice, obstetricale,
teratogene, dematologice, oftalmologice ș.a. sunt în relație de cauzalitate cu tabagismul. Apariția
lor nu este un lucru implicit dar, cât timp pacientul cu tabagism continuă expunerea la tutun, se
autopoziționează într-o situație de risc extrem.
DIAGNOSTIC POZITIV
Anamneză: având în vedere prevalența ridicată a tabagismului în populația generală, este
indicată evaluarea sistematică a eventualei expuneri la produși de tutun. Parte a conceptului AAA:
Ask, Advise, Assist, de sfat minimal, în întregul său, nu consumă mai mult de 3 minute din durata
de timp a consultului. în afara întrebării asupra statutului de fumător, este utilă evaluarea
eventualelor expuneri secundare la produși de tutun: „în familie sau dintre apropiații
dumneavoastră este cineva care filmează? Sau la servici? Fumează și în prezența dumneavoastră?41,
„Fumează în încăperile pe care le utilizați și dumneavoastră?44 - expunere terțiară.
Cuantificare pachete-an: din estimarea anamnestică a numărului de țigări fumate, în medie,
într-o zi, se determină numărul de pachete filmate în medie într-o zi, pentru un convențional de 20
de țigări într-un pachet. înmulțind numărul astfel determinat, cu numărul de ani de tabagism rezultă
o unitate de măsură ce permite compararea nivelurilor de expunere. Permite, de exemplu
compararea unei expuneri de fumător a 5 țigări/zi timp de 20 de ani (1/4 pachete x 20 ani = 5
pachete-an) cu cea de fumător a unui pachet de țigări o durată de 5 ani (1 pachet x 5 ani = 5 pachete-
an).
Clinic, se evidențiază stigmatele expunerii la tar-ul din tutun (componenta particulată a filmului
de țigară) prin modificări de culoare (depozite maronii) la nivelul degetelor (predominant cele ce
susțin țigara în momentele fumatului), danturii, hainelor; miros caracteristic de tutun emanat de
pacient (prin respirație: halena de tutun) și obiectele cu care acesta este/a fost în contact
(impregnarea odorifică vestimentară specifică).
PARACLINIC
• dozarea carboxihemoglobinei în:
V probe de sânge - analizor de gaze (permite determinarea fracției de carboxihemoglobină
din hemoglobina totală, cu rezultate disponibile în mai puțin de 1 minut)
V aerul expirat - analizor portabil (exprimă monoxidul de carbon în ppm - părți per milion -
cu echivalențe în concentrația de carboxihemoglobină serică). Diagnosticul de tabagism
este susținut de valori peste 10 ppm. Valori sub 10 ppm la pacienții cu tabagism atestă
absența expunerii la fumat de minim 24 de ore.
• evaluarea cotininei (produsul de metabolism al nicotinei) în sânge, păr, salivă sau urină. în
cazul tabagismului, nivelul cotininei plasmatice se situează în jurul valorii de 200 ng/ml.
în monitorizarea eficienței terapiei tabagismului se utilizează testarea CO în aerul expirat
(valori sub 10 ppm) precum și cea a cotininei în salivă (valori sub 15 ng/ml) sau în urină (sub 50
ng/ml) certifică eliminarea expunerii la produșii de tutun pentru o durată de minim 24 de ore
anterioare evaluării. In cazul tabagismului tratat prin terapie de substituție nicotinică, cotinina nu
168
II.2. TABAGISMUL
mai poate fi utilizată în monitorizarea paraclinică a eficienței eliminării expunerii la produșii de

tutun.
Diagnosticul aterosclerozei accelerate - indicele gleznă braț (valori în afara intervalului 0,9-
1,3 reflectă prezența bolii vasculare).
Diagnosticul complicațiilor - variatele patologii multiorganice ce se pot asocia, patologia
neoplazică.
Diagnosticul funcțional - al gradului de adicție. Se realizează clasic prin utilizarea testului de
dependență Fagerstorm (Figura II.2.1).
1. Când fumați prima țigară după trezire?

a. In primele 5 minute □ 3
b. 6-30 minute □ 2
c. 31-60 minute □ 1
cf. Peste 60 minute □ i
2. Este dificil să nu turnați în locuri interzise?
a. Da □ i
b. Nu □ 0
3. La ce țjgarâ renunțați mai greu?
a. Prima □ i
b. La celelalte □ 0
4. Câte țigări fumați pe zi ?
a.' Sub 10 □ 0
b. 10-20 □ 1
c. 21-30 □ 1
d. peste 30 □ 3
5. Fumați mai mult dimineața decât după-amiazâ?
a. Da □ 1
b. Nu □ 0
6. Fumați când sunteți bolnav și trebuie sâ rămâneți la pat o zi întreaga?
a. Da □ 1
b. Nu □ 0
Scor total:
Scor:
1 - 2 = dependență scăzută
3 - 4 = dependență - scăzută spre moderat
5 - 7 = dependență moderată
>8 = dependența crescută
Figura II.2.1: Testul de dependență nicotinică Fagerstorm.
Chestionarul poate fi redus la doar două întrebări, prima și cea de-a patra (de cuantificare a
consumului și a urgenței cu care pacientul fumează prima țigară în zi) sau din contra, mai elaborat
(Scala Sindromului de Dependență Nicotinică - SSDN19 și Inventarul Wisconsin al Motivelor
Dependenței Tabagice - IWMDT).
PREVENȚIE. PROFILAXIE. TRATAMENT
Măsuri generale de limitare a consumului de tutun:
MPOWER reprezintă un set de măsuri recomandate pentru implementare de către Organizația
Mondială a Sănătății (WHO FCTC) Framework Convention on Tobacco Control. Un ghid complet
169
de implementare a tratamentelor si strategiilor pentru tratamentul dependenței de tutun a fost

publicat de European Network on Smoking and Tobacco Prevention, în martie 2016.
Terapia pacientului tabagic constă într-o abordare psihologică asociată unui tratament
medicamentos.
Tratamentul este inițiat în cadrul evaluărilor curente, prin strategia sfatului minimal AAA,
Advise, Assist:
Ask: Prin care se evaluează condiția de expunere la produși de tutun.
Advise: Prin care se recomandă eliminarea expunerii la produșii de tutun pe calea unei asistențe
medicale de specialitate. Studiile relevă o eficiență redusă - 1-3% în cazul tratamentului
tabagismului fără asistență de specialitate, din proprie inițiativă sau doar prin recomandarea
medicului de familie. în România nu există spitale dedicate acestei patologii ci Centre de Asistență
Medicală a Tabagismului cu finanțare de la Ministerul Sănătății pentru medicația specifică (fonduri
constituite din taxa pe viciu instituită consumului acestor produse, parțial distribuite Programului
StopFumat).
Fraza demonstrată a asocia eficiență maximă în declanșarea accesării unui program specializat
de tratament a tabagismului este: “Z« acest moment, cel mai bun lucru, pentru sănătatea
dumneavoastră, este să eliminațifumatul”. O astfel de abordare este dovedită a declanșa un procent
ridicat de intenție de tratament a tabagismului: 60%.
Assist: Prin care se intermediază accesul pacientului la Centre de Asistență Medicală a
Tabagismului (furnizarea numărului de telefon, a locației, etc.). Anamneză experiențelor anterioare
ale pacientului, de eliminare a expunerii la produșii de tutun.
Consilierea psihologică. Constă din configurarea, în echipă pacient - psiholog, a unei strategii
eficiente de eliminare a expunerii la produșii de tutun. Primul pas constă în a conveni asupra unei
date ce va reprezenta ziua de renunțare la fumat. Este o zi importantă pentru „viața medicală” a
pacientului. I se poate așadar recomanda alegerea unei date care să se raporteze la o zi cu o
rezonanță în trecutul acestuia: 3 luni de la data căsătoriei sau 6 luni de la data de naștere a copilului
de exemplu, pentru debutul renunțării la tutun.
în principiu data renunțării la tutun se stabilește undeva în decursul celei de-a doua săptămâni
de terapie, când medicația devine activă (atunci când aceasta îl ajută efectiv, prima săptămână fiind,
practic, doar una de instituire a terapiei). Dacă însă pacientul prefigurează o dată de renunțare mai
apropiată - „mai din scurt” - susținem și această abordare, cu atenționarea însă a acestuia că efectul
medicației încă nu este instalat ca să îl ajute în aceste prime zile de sevraj, cele mai dificile, în care
lipsa tutunului se exprimă cel mai pregnant.
începând din acea zi, pacientul nu va mai avea deloc țigarete în buzunare, servietă, sertare etc.
Și aceasta deoarece dovezile științifice ne-au relevat că nevoia sfâșietoare de a fuma are o durată
de 7 minute, după această perioadă nevoia de a fuma persistând dar la niveluri mai suportabile.
Neavând la îndemână țigaretele, până când eventual poate face rost de ele, acele 7 minute de
presiune extremă trec, și pacientul poate aborda situația de pe o poziție mai bună.
Se recomandă ca renunțarea la tutun să se facă brusc, deodată, tactica reducerii treptate a
numărului de țigarete fumate fiind documentată științific cu rate de reușită mult mai mici.
în intervalul de timp cât încă mai fumează dar a și început tratamentul medicamentos,
pacientului i se recomandă următoarele acțiuni:
1. își anunță toți prietenii, familia, cunoștințele etc. asupra acțiunii sale de a renunța la tutun.
Această abordare, opusă celei de a-și secretiza decizia, cu - „va anunța el asta dacă va reuși să
se lase” are avantajul că o intenție declarată îl va responsabiliza mai mult. Va evita și situațiile
în care să îi fie oferită inocent „o țigară”, să fie invitat „la fumat”, să se fumeze în prejma sa,
170
11.2. TABAGISMUL
iar cei din jurul său, informați asupra perioadei mai grele pe care o parcurge în cadrul
sevrajului, vor fi poate mai toleranți, evitând presiuni suplimentare asupra pacientului.
2. Iși va scrie pe hârtie motivele pentru care își dorește renunțarea la tutun, pe principiul ,,verba
volant, scripta manent” iar această hârtie o va afișa într-un loc unde să o vadă des - ușa
frigiderului, baie, monitorul calculatorului, etc. De multe ori, în oraș, la intersecții semaforizate
vedem reclame pe care involuntar le citim și recitim în cursul timpului de staționare la stop, și
astfel ni se imprimă mesajul dorit de comercianți. Folosește și pacientul aceiași tehnică, pentru
țelul tratamenului tabagismului, întărindu-și astfel motivarea.
3. Consumatorul de tutun are obișnuința de a desfășură în paralel cu activitatea principală fie că
aceasta este de muncă, fie că este de relaxare, o activitate conexă, în speță fumatul. Este
important ca, in acest interval, până la ziua programată a stopării consumului de tutun să se
gândească cu ce să înlocuiască cel mai bine gestica fumatului - un pahar de apă, ceai, cafea
etc. din care să tot ia câte o înghițitură. Poate considera de ajutor să deseneze, noteze, chiar să
mâzgălească cu pixul, creionul, să folosească mingiuțe, să mestece gumă, să ronțăie biscuiți
dacă nu are probleme de greutate corporală. Mestecatul bomboanelor nu este recomandat,
datorită problemelor stomatologice pe care le poate genera.
4. își stabilește „omul de sprijin” - persoana pe care se obligă să o contacteze telefonic înainte de
o eventală reluare a consumului de tutun. Indiferent cât de mare ar fi presiunea de a relua
fumatul, trebuie întâi să vorbească cu acea persoană desemnată - soțul/soția, prietena cea mai
bună, mama/tatăl, medicul etc. Această persoană va trebui să aibă abilitatea de a-1 face pe
pacient să vorbească, să povestească ce s-a întâmplat, ce stress a declanșat impulsul de a relua
consumul de tutun - pe considerentul amânării deciziei măcar după limita celor 7 minute cât
durează în general dorința intensă, cât pacientul efectiv tânjește după tutun; a ameliorării
stressului acut - un lucru odată descris în cuvinte, povestit, își pierde din gravitate, din
caracterul copleșitor; precum și pentru a evidenția că reluarea fumatului nu va soluționa situația
stresantă apărută, din contra, va adăuga o insatisfacție generată de eșecul în proiectarea unei
vieți sănătoase.
5. își stabilește un tip de reacție pentru situațiile în care îi apare dorința de a consuma tutun: bea
apă, se plimbă, etc. Identifică personalizat comportamentul cel mai eficient pentru a „uita” de
impulsul pentru tutun.
6. Dependența de consumul de tutun survine și prin infiltrarea ce o realizează acesta în paternul,
în tiparul cotidian al pacientului. Așa cum, de exemplu rearanjăm automat poziția lucrurilor de
pe birou ca să revenim la imaginea deja existentă în mintea noastră asupra acestuia (ceea ce ne
relaxează), absența consumului de tutun din cadrul cotidian irită. Conștient că, prin acest
mecanism, va resimți iritare de fiecare dată când se va afla în spațiul în care odinioară fuma,
soluția propusă este aceea de a redecora acel spațiu, în măsura posibilului, de a-i modifica
substanțial aspectul pentru a nu mai avea echivalent mental (repoziționarea fotoliilor, alte
perdele, plante de apartament, dacă fuma la fereastra de bucătărie, să poziționeze la geamul
respectiv un ghiveci cu flori, etc.), sau să evite acel spațiu, măcar o perioadă, de început.
Dacă locul de unde își cumpără, de obicei, țigaretele este în drumul său spre casă, se recomandă
schimbarea traseului, dacă aceasta este posibil.
7. își analizează „la rece” ce ar putea să meargă prost. De ex.: se ceartă cu cineva; ce face în
situația aceea, ca să nu se reapuce de fumat? - sună prietenul, iese la o plimbare etc., sau este
invitat la o petrecere în care se fumează mult - anunță că nu mai fumează, stă cu nefumatori
etc., până la decizia de a nu merge deocamdată la o astfel de petrecere. Este însă important ca
aceste situații posibile să fie prevăzute dinainte iar pacientul să nu se bazeze pe reacțiile de
moment ci să-și elaboreze din timp strategii de reacție personalizate.
171
Este foarte important ca pacientul să nu dezvolte sentimentul de persoană pedepsită, căreia îi

este interzis ceva. Trebuie să conștientizeze că, în fapt, este mai liberă ca niciodată, decizia de a nu
fuma reprezentând voința proprie și, prin această decizie, își poate permite chiar mult mai multe
decât și până acum. Și sub aspect material. Sunt economii ce le recomandăm a fi investite de pacient
pentru a-i înlocui destructiva plăcere pe care anterior i-o oferea tutunul, cu alte bucurii, sănătoase
(obiecte vestimentare, cină la restaurant cu persoana dorită, ședințe de masaj, excursii, etc.).
Eventual, mai poate suplimenta aceste fonduri din alte resurse personale, ca premiu pentru că nu
mai fumează Se recomandă a recompensa momentele: 1 săptămână, 2 săptămâni, o lună, șase
săptămâni, 2 luni, 3 luni, 6 luni, 1 an sau după propria alegere.
Efortul de a obține succes în renunțarea la tutun este unul de echipă iar pacientul trebuie asigurat
de disponibilitatea echipei medicale de a-1 asista pe parcursul întregii perioade de renunțare la tutun
și de încrederea acesteia în sansele sale de reușită.
Tratament medicamentos
Tratament de substituție nicotinică
Are ca principiu înlocuirea nicotinei din țigară cu nicotină dintr-un produs medicamentos, în
scopul diminuării, până la dispariție a fenomenelor de sevraj nicotinic.
Există multiple forme de prezentare pentru preparatele medicamentoase de nicotină ce se pot
administra și asociat, prin unele asigurând un nivel bazai de nicotină în sânge (plasturi,
microtablete) iar prin utilizarea altora reproducându-se vârfurile de concentrație serică a nicotinei
(gumă, inhalator, spray nazal, tablete sublinguale), similar efectului pe care expunerea la tutun o
genera.
Figura 11.2.2 Grafica intrării în acțiune a diferitelor forme de prezentare a preparatelor medicamentoase de
nicotină (adaptat după Coe JW. J Med Chem 2005; 48:3474-3477).
Doza trebuie adaptată la necesitățile pacientului - se autotitrează - astfel încât acesta să nu mai
simtă “nevoia”, ci doar, eventual, “pofta”. Riscul de supradozare este redus, subdozarea survenind
însă foarte frecvent și reprezintând cauza principală a eșecului terapeutic.
Doza autotitrată ca eficientă se menține o lună, apoi se înjumătățește treptat pe parcursul
următoarelor două luni, pentru o durată totală de tratament, în general, de trei luni. Pot surveni
reacții secundare locale: iritații cutanate, eventual la nivelul cavității bucale, epigastralgii, pirozis.
Deoarece este cazul unei patologii în care pacientul prezenta deja expunere cronică la nicotină prin
consumul de tutun, administrarea terapiei de substituție nicotinică nu poate avea contraindicații
largi, doar sarcina, în cazul plasturilor. Terapia de substituție nicotinică poate fi astfel utilizată chiar
și în faza acută a infarctului miocardic acut.
172
11.2. TABAGISMUL
Plasturii oferă o modalitate discretă de administrare prelungită a nicotinei, fiind ușor de purtat
și utilizat. Oferă un nivel bazai de nicotinemie, nu și substituție comportamentală. Se aplică pe
tegumentul curat, fără păr, de obicei pe braț, spate sau șold. Nu se aplică în același loc în 2 zile
consecutive. Se aplică de dimineață, la trezire (pacientul aflându-se încă în pat). Se evită asocierea
aplicațiilor de creme sau uleiuri precum și discontinuități în utilizarea lor pe durata zilei. Vor fi
îndepărtați seara, înainte de culcare. Nu se utilizează pe durata somnului după cum nici pacientul,
prin tabagism, nu are expunere cât doarme. în caz contrar pot surveni coșmaruri și insomnie. Este
singurul preparat de nicotină ce asociază contraindicație de administrare în caz de sarcină sau
alăptare.
Guma oferă un anumit grad de substituție gestuală necesitând însă o tehnică de administrare în
care pacientul necesită a fi educat. Mestecarea gumei trebuie realizată lent de pacient, până la
apariția gustului intens (aproximativ 30 de secunde) după care masticația trebuie întreruptă. Guma
va fi “parcată”, plasată între gingie și obraz atât timp cât gustul acesteia mai este perceput, cu
reluarea mestecării acesteia, în caz de dispariție a gustului. Se recomandă evitarea consumului de
suc de portocale, cola sau cafea, cu minim 15 minute înainte și după administrarea de nicotină sub
formă de gumă de mestecat.
Tratament non-nicotinic: Vareniclină sau Bupropion

I se explică pacientului cum să își administreze medicația recomandată - dozajul de inițiere,
orar zilnic, ritmicitate, nemestecat, înainte, după sau indiferent de programul de mese.
Bupropionul,de exemplu, în administrarea de două ori pe zi trebuie să respecte un interval de minim
8 ore între cele două prize și să nu fie luat mai târziu de ora 18. Administrarea celei de-a doua doze
după ora 18 poate atrage dificultate de a adormi datorită efectelor stimulante cerebrale ale
bupropionului, medicamentul având mult timp utilizare în psihiatrie, ca antidepresiv.
O discuție asupra riscurilor medicației este recomandată. Tulburările psihice, coșmarurile,
tendințele suicidare invocate public pentru vareniclină au fost clarificate de organismele de control
a medicamentelor din Europa și de cele din SUA, ce au dezincriminat cert vareniclină din
cauzalitatea acestor tulburări. Pacienții trebuie însă atenționați asupra acestor posibile evoluții,
neprovocate de tratament, ci survenind, la persoane predispuse, în condițile sevrării de tutun.
Trebuie avută în vedere interdicția recomandării terapiei cu bupropion la pacienții cu epilepsie
sau/și alcoolism cronic,.
Se va explica lipsa datelor de siguranță pentru administrarea în cursul sarcinii (graviditate
prezentă sau viitoare, în cursul terapiei cu vareniclină) legată de imposibilitatea derulării, din
motive etice, a studiilor clinice necesare. Se va reliefa importanța măsurilor contraceptive, în acestă
perioadă. Se va evidenția, pe de altă parte, efectul cert nefast al tabagismului asupra sarcinii.
Se recomandă pacienților, în primele zile de administrare a vareniclinei, să evalueze efectul
medicației asupra capabilității lor de a conduce autovehicule și să decidă în consecință.
Senzația de greață este o consecință frecventă a terapiei cu vareniclină însă în mai toate cazurile
suportabilă. Poate ajuta pacientul să nu devieze lipsa consumului de tutun spre consumul de
alimente. Efectul protectiv pentru siluetă îl face, în majoritatea cazurilor, acceptabil pentru pacient,
în special pacientă. Acest disconfort al medicației poate fi uneori ameliorat prin administrarea
vareniclinei după mese sau prin reducerea dozei zilnice de întreținere la jumătate (1 mg/zi). în cazul
persistenței invalidante a acestui simptom, se poate opta pentru schimbarea tipului de medicație.
Vareniclină: Este documentată, în asocierea cu terapia de substituție nicotinică, având o
eficiență de 6-7 ori superioară față de abordarea laică, nemedicamentoasă.
173
• efect agonist parțial: se cuplează de receptorii generând eliberarea unei mici cantități de
dopamină. Reproduce astfel, efectul nicotinei asupra creierului diminuând simptomele de
sevraj.
• efect antagonist: blochează receptori a4 [32 nicotinici, împiedicând astfel cuplarea nicotinei
la nivelul acestora. Astfel, se reduce plăcerea produsă de fumat, fumătorul nu mai are nici
o satisfacție de pe urma fumatului. Prin acest mecanism este prevenit și riscul reluării
fumatului după o “scăpare”.
Figura II.2.3: Efectul agonist parțial și antagonist al Vareniclinei. ® = receptor cerebral ct4 |J2, D = dopamină
(adaptat după Coe JW., 2005).
• Contraindicați!: hipersensibilitate la substanța activă sau excipienți, persoanele sub 18 ani,

femeile însărcinate, boala renală severă.
• Precauții: boli psihice, epilepsie, istoric de tulburări psihice - posibilitatea
exacerbării/reapariției manifestărilor patologice.
• Mod de administrare: Inițiere: în primele 3 zile: 1 cp de 0,5 mg/zi; în următoarele 4 zile: 1
cp de 0,5 mg x 2/zi; ulterior 1 cp 1 mg x 2/zi o durată recomandată de încă 11 săptămâni.
Fumatul este recomandat a fi eliminat complet și brusc, într-o anumită zi, anterior
convenită, din cursul celei de-a doua săptămâni de terapie. Pacientele la vârsta fertilă își
asumă responsabilitatea de a preveni a rămâne însărcinate pe durata tratamentului.
Bupropion. Face parte din clasa antidepresivelor, fiind documentată, în asocierea cu terapia de
substituție nicotinică, cu o eficiență de 2-3 ori superioară față de abordarea laică,
nemedicamentoasă. Mecanismul de acțiune în tratamentul tabagismului este incomplet precizat.
Asociază un efect inhibitor asupra senzației de foame, motiv pentru care pacienții cu tabagism
tratați cu bupropion prezintă o creștere în greutate mai redusă.
• Reacții adverse: insomnie, uscăciune a gurii. Rar, pot surveni crize convulsive (1 la 1000
patienți), reacții cutanate de tip eritem (tardiv), hipertensiune arterială.
• Contraindicați!: condiții cu risc convulsivant crescut, epilepsie, traumatisme craniene,
diabet zaharat insulino-dependent, etilism cronic, sarcina și alăptarea, vârsta sub 18 ani
• Mod de administrare: Inițiere: în primele 3 zile: 1 cp 150 mg/zi; ulterior 1 cp 150 mg x 2/zi
fără a depăși în administrarea dozelor în zi ora 18()0 și cu un interval de cel puțin 8 ore între
dozele administrate, o durată recomandată de 7 săptămâni. Fumatul este recomandat a fi
eliminat complet și brusc, într-o anumită zi, anterior convenită, din cursul celei de-a doua
săptămâni de terapie. Pe toată durata tratamentului, este interzis consumul de alcool.
Pacientele la vârsta fertilă își asumă responsabilitatea de a preveni a rămâne însărcinate pe
durata tratamentului.
174
11.2. TABAG1SMUL
Tratamentul aterosclerozei accelerate: igienodietetic și/sau medicamentos.
Tratamentul tabagismului, prin asistență de specialitate, asociază o investiție de sub 1000 de
dolari pentru o echivalență comparativă în QALY (ani de viață ajustați în funcție de calitatea vieții)
cu alte intervenții de sistem de sănătate, la nivel populațional, în care ordinul de mărime al
cheltuielilor este de zeci de mii de dolari.
Figura II.2.4: Echivalențele comparative în QALY (ani de viață ajustați în funcție de calitatea vieții) ale
diferitelor intervenții de sistem de sănătate, la nivel populațional (adaptat după Van den Boom et al, 2001).
DE REȚINUT
1. Expunerea voluntară sau pasivă la produse de tutun semnifică boală, definită Tabagism;
2. Prezintă etiopatogenie, mecanisme fiziopatologice, elemente de diagnostic clinic și paraclinic,
tratament proprii, specifice;
3. Ateroscleroza accelerată și intoxicația acută exogenă recurentă plurifactorială reprezintă
patologii intrinsec asociate tabagismului. Dependența tabagică este una dintre cele mai severe
adicții;
4. Tratamentul tabagismului, prin asistență de specialitate, are cel mai bun impact cost/morbi-
mortalitate dintre toate intervențiile sistemelor de sănătate, la nivel populațional.
DIRECȚII VIITOARE
Pacienților cu tabagism (și nu numai) le sunt și le vor fi ofertate și pe viitor variate condiționări
pentru produsele de tutun (ex. 1-QOS) sub promisiunea de lipsă de nocivitate dar fără studii asociate
probatoare, provocând societatea științifică în resetarea dovezilor deja acumulate pentru a recerceta
și argumenta restricția utilizării produselor de tutun.
1. Abordarea terapeutică a tabagismului — experiența Centrului de consiliere pentru renunțarea la fumat - Spitalul
Clinic Urgențe „Sf. Ioan” Iași/ Therapeutical approach of tabacco exposure - experience of the center of Medical
Assistance for Smoking Cessation - „Sf.loan” Clinical Emergency Hospital, Iasi. Petriș O.R., Petriș A, Șorodoc
L, Lionte C, Bologa C,et al. Revista Medicală Română 2010;vol. LVII, no. 3, pg. 189-193..
http://www.medica.rO/reviste_med/download/rmr/2010.3/RMR_Nr-3_2010_Art-l l.pdf (ISSN: 1220-5478)
2. Barbara Messner, David Bernhard, Smoking and Cardiovascular Disease Mechanisms of Endothelial
Dysfunction and Early Atherogenesis, Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2014; 34:509-515
3. Benowitz NL. Biochemical verification of tobacco use and cessation. Nicotine Tob Res. 2002; 4:149-159.
175
4. Berlin I, Jacob N, Coudert M, Perriot J, Schultz L, Rodon N. Adjustment of nicotine replacement therapies
according to saliva cotinine concentration: the ADONIS trial - a randomized study in smokers with medical
comorbidities. Addiction. 2011; 106 (4):833-43.
5. Bize RI, Bumand B, Mueller Y, Rege-Walther M, Camain JY, Cornuz J. Biomedical risk assessment as an aid
for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12: CD004705.
doi: 10.1002/1465185 8.CD004705 ,pub4.
6. Ghid de renunțare la fumat și asistență de specialitate a fumătorului (GREFA) - Ghidul Societății Române de
Pneumologie. Ediția a 2-a revizuită și adăugită 2010 - AntigonaTrofor, F. Mihălțan, Ș. Mihăicuță, Monica Pop,
Doina Todea, Florin Anca, Ovidiu Petriș, et al. Ed. Tehnopress 2010.
7. Ho M.K., Tyndale R.F. Overview of the pharmacogenomics of cigarette smoking The Pharm J 2007;7: 81-98.
8. Irimie S. Romania 2011 Global Adult Tobacco Survey. Bucharest: Ministry of Health; 2012 (http://www.who.int/
tobacco/surveillance/survey/gats/gats_romania_report_2011. pdf).
9. Jarvis, M. J., et al. Measuring nicotine intake in population surveys: comparability of saliva cotinine and plasma
cotinine estimates. Nicotine and Tobacco Research, 2003; 5:349-355.
10. Javors MA, Hatch JP, Lamb R. Cut-off levels for breath carbon monoxide as a marker for cigarette
smoking. Addiction 2005; 100:159-167.
11. Marrone GF, Shaklcya DM, Scheidweiler KB, Singleton EG, Huestis MA, Heishman SJ. Relative performance
of common biochemical indicators in detecting cigarette smoking. Addiction. 2011; 106(7): 1325-34.
12. Romania: smoke-free legislation passed. In: WHO Framework Convention on Tobacco Control [website].
Geneva: Convention Secretariat and World Health Organization; 2016
http://apps.who.int/fctc/implementation/database/groups/romaniasmoke-free-legislation-passed
13. The 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report https://goldcopd.org/wp-
content/uploads/2018/1 l/GOLD-2019-vl .6-FINAL-08Nov2018-wms.pdf
14. Tobacco Control Database forthe WHO European Region [online database]. Copenhagen: WHO Regional Ofce
for Europe; 2016 (http://data.euro.who.int/tobacco/ ).
15. Tobacco Free Initiative MPOWER [website]. Geneva: World Health Organization; 2016
https://www.who.int/tobacco/mpower/en/
16. Toxicologie clinică de urgență, vol. IL Intoxicații acute nemedicamentoase - Laurențiu Șorodoc (red), Cătălina
Lionte, Ovidiu Rusalim Petriș, Victorița Șorodoc, Editura Junimea Iași, 2009
17. West R„ Hajek P., Stead L., Stapleton J. Outcome criteria in smoking cessation trials: proposal for a common
standard. Addiction. 2005; 100(3):299-303.
18. WHO Framework Convention on Tobacco Control [website]. Geneva: Convention Secretariat and World Health
Organization; 2016 (http://www.who.int/fctc/en/).
19. WHO report on the global tobacco epidemic, 2015: raising taxes on tobacco. Geneva: World Health Organization;
2015 (http://www.who.int/tobacco/global_report/2015/en/).
20. World Health Organization - International Agency for Research on Cancer (WHO - IARC) Monographs on the
Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans VOLUME 83 Tobacco Smoke and Involuntary Smoking 2004 :
Lyon, France ISBN 92 832 1283 5, ISSN 1017-1606 https://monographs.iarc.fr/
176
Capitolul IL3
DISLIPIDEMIILE
DEFINIȚIE
Dislipidemia reprezintă modificarea nivelului de lipide din sânge, fie a nivelului total, fie
modificarea raporturilor dintre fracțiunile lipidice, cu păstrarea nivelului plasmatic total de
colesterol.
Dislipidemia aterogenă se caracterizează prin creșterea trigliceridelor (TG), apariția particulelor
mici de LDL și scăderea HDL colesterolului și denotă adesea prezența sindromului metabolic.
Dislipidemiile pot fi primare (familiale) sau secundare, mai frecvente la vârstnici. Cauzele
dislipidemiilor secundare pot fi multiple (tabelul II.3.1) medicului clinician revenindu-i sarcina de
a le identifica în vederea sancțiunii terapeutice ulterioare etiologice, la care se poate adauga
medicația hipolipemiantă.
Clasificarea lui Fredrickson din 1967 în cele patru tipuri (I-chilomicroni, Ila-hiper LDL, Ilb-
hiper LDL și hiper VLDL, Ill-hiper IDL, IV-hiper VLDL, V-chilomicronemie și hiper VLDL) nu
mai este în prezent utilizată, fiind laborioasă și furnizând puține elemente utile pentru practică.
O clasificare simplă deosebește 3 tipuri principale de dislipidemii: hipertrigliceridemii,
hipercolesterolemii și dislipidemii mixte. Termenul de dislipidemie mixtă se referă adesea la
coexistența nivelelor crescute de LDL-C și trigliceride, frecvent însoțite și de nivele scăzute ale
HDL-C.
Tabel II.3.1: Cauze de dislipidemie.
Cauze de dislipidemie
• Dieta: exces alimentar, obezitate, sedentarism, exces de alcool, fumat
• Diabet zaharat
• Hipotiroidism
• Medicamente: diuretice, betablocante, glucocorticoizi, estrogeni, progestative,
ciclosporină, derivați de acid retinoic, antiretrovirale
• Sarcina
• Afecțiuni renale: sindromul nefrotic, insuficiența renală cronică
• Afecțiuni hepatice: obstrucție biliară
• Pancreatita
• Gamapatii monoclonale
• Afecțiuni inflamatorii cronice autoimune
DATE GENERALE
Dislipidemiile reprezintă factori de risc majori pentru boala aterosclerotică cardiovasculară,
cauză majoră de morbiditate și mortalitate astăzi în lume. LDL colesterolul este considerat
fracțiunea cu cel mai mare potențial aterogen și principala țintă a tratamentului profilactic. Impactul
creșterii trigliceridelor asupra riscului cardiovascular este încă un subiect disputat, trialurile
desfășurate până în prezent oferind rezultate contradictorii.
FIZIOPATOLOGIE
Colesterolul, peste 90% endogen, este sintetizat de toate celulele cu excepția neuronului, dar
majoritar la nivel hepatic. Producția periferică este redusă, fiind necesar transportul colesterolului
177
de la ficat spre țesuturi, cu ajutorul lipoproteinelor, principalul transportor fiind LDL-C. Surplusul
de colesterol din țesuturi este transportat în sens invers de către HDL-C, considerat extractor de
colesterol și, în acest fel, având efect anti-aterogen.
Trigliceridele sunt majoritar exogene, fiind sintetizate în celulele intestinale din grăsimile
absorbite și intră în circulație sub formă de chilomicroni, care furnizează acizi grași liberi către
mușchi și ficat pentru metabolismul energetic. Dacă preluarea este redusă, resturile de chilomicroni
în cantitate mare conduc către aterogeneză. Endogen, trigliceridele sunt sintetizate de hepatocit și
circulă legate de lipoproteine, având același rol cu chilomicronii. Trigliceridele sunt disputate din
punct de vedere al riscului cardiovascular, unele studii susținând că sunt un factor de risc
independent dar actualmente nu reprezintă o țintă a strategiei profilactice.
Transportul lipidelor, fiind molecule hidrofobe sau parțial hidrofile, se face cu ajutorul
lipoproteinelor, complexe alcătuite din apolipoproteine și lipide. Lipoproteinele (LP) prezintă 2
componente: învelișul extern hidrofil ce conține apoproteine, fosfolipide și colesterol neesterificat
și nucleul central hidrofob ce conține colesterol esterificat și trigliceride.
Clase importante de lipoproteine:

• chilomicronii care au cea mai mare concentrație în trigliceride (85%); transportă trigliceridele
de la nivelul intestinului.
• VLDL (Very Low Density Lipoproteins) lipoproteine cu densitate foarte mică conținând 55%
trigliceride; sunt formate în ficat și transportă trigliceridele în țesuturile periferice.
• 1DL (Intermediate Density Lipoproteins) lipoproteine cu densitate intermediară ce conțin 23%
trigliceride și 38% colesterol; sunt practic incluse în dozarea LDL-C.
• LDL (Low Density Lipoproteins) lipoproteine cu densitate moleculară mare conținând 50%
colesterol; în mod normal sunt distruse în ficat de către receptorii LDL.
• HDL (High Density Lipoproteins) lipoproteine cu densitate moleculară mare conținând 50%
proteine și cantități mici de colesterol, trigliceride; transportă colesterolul de la celulele din
periferie la ficat, fie direct, fie prin intermediul altor lipoproteine.
LDL-C este principala formă de transport a colesterolului în plasmă și este cea mai aterogenă
fracțiune, în special particulele LDL-C mici și dense, lipoproteinele oxidate de LDL-C, IDL, sau
speciile mici de VLDL. LDL vehiculează colesterolul de la nivel hepatic la nivelul arterelor unde
penetrează bariera endotelială, fiind înglobate de macrofagele intimale cu formarea "celulelor
spumoase". Adesea folosită pentru calcul este formula lui Friedewald: LDL-C = colesterol total
(CT) - HDL-C - (TG/5). Formula nu mai poate fi utilizată la valori ale trigliceridelor peste 400
mg/dl.
HDL-C este fracțiunea considerată protectoare, cu proprietăți anti-aterogenice, creșterea
nivelului HDL fiind invers corelată cu riscul cardiovascular. Nivelele de HDL-C sub 40 mg/dl la
bărbați și sub 48 mg/dl la femei sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut. HDL-C conține 2
tipuri de apoproteine: apoAI și apoAII.
Non-HDL-C reprezintă lipoproteinele aterogene din plasmă (VLDL, IDL, LDL-C, Lp(a)) și se
corelează cu nivelul ApoB, care nu sunt măsurate de rutină. Non HDL-C se calculează prin
diferența dintre CT și HDL-C și ar trebui utilizat ca țintă secundară de tratament atunci când ținta
de LDL-C a fost atinsă.
Apolipoproteinele cu cele 4 clase majore (A, B, C și E) sunt considerate o alternativă la dozarea
fracțiunilor lipidice, având valoare predictivă cel puțin similară celei a LDL-C.
Apo B este o apolipoproteină majoră a familiei de lipoproteine aterogenice (VLDL, IDL, LDL)
cu rol major în inițierea și progresia aterogenezei. Apo B se dozează în special la persoanele cu
178
11.3. DISL1P1DEMI1LE
nivele înalte ale trigliceridelor, diabet zaharat, obezitate sau sindrom metabolic sau cu nivele foarte
scăzute ale LDL-C. Poate fi utilizată ca alternativă a LDL-C ca primă linie pentru screening,
diagnostic sau tratament, având în vedere că poate estima numărul de particule aterogene din
plasmă.
Apolipoproteina Al este o proteină majoră din HDL-C și oferă o estimare satisfăcătoare a
concentrației de HDL-C. Nivelurile plasmatice sub 120 mg/dl la bărbați și sub 140 mg/dl la femei
corespund unui nivel scăzut de HDL-C.
Raportul apolipoproteina B: apolipoproteina Al este util pentru estimarea riscului, dar nu pentru
diagnostic sau ca țintă de tratament.
Apolipoproteina CUI este un regulator cheie al metabolismului trigliceridelor și este considerată
un potențial, nou factor de risc, fiind investigată și ca țintă de tratament. Nivelele crescute sunt
asociate cu nivele crescute de VLDL și trigliceride.
Lipoproteina a-Lp(a) este un marker independent de risc, determinarea ei putând fi luată în
considerare la pacienții cu risc înalt, cu hipercolesterolemie familială, istoric familial de boală
aterotrombotică prematură sau afectare cardivasculară în pofida terapiei optime hipolipemiante.
Riscul este semnificativ la valori peste 50 mg/dl. Lp(a) ar trebui măsurată cel puțin o dată în viață
pentru a identifica persoanele cu nivele foarte mari >180 mg/Dl (>430 nmol/L) care ar putea avea
un risc de boală cardiovasculară aterosclerotică echivalent cu cel al hipercolesterolemiei familiale
heterozigote.
DIAGNOSTIC
Manifestările clinice ale dislipidemiei genetice includ: xantoame, xantelasme, arc comean
prematur (<45 de ani). Xantoamele reprezintă leziuni la nivelul pielii, tendoanelor sau fasciilor,
caracterizate de acumularea de grăsime, cu localizare variabilă dar cu predilecție la nivelul coatelor,
genunchilor, palmelor. Xantelasma este un depozit de lipide intracelular cu localizare la nivelul
tegumentului periorbitar. Arcul comean numit și arc senil reprezintă o degenerare a corneei, cu
infiltrarea de lipide în stroma periferică, care survine odată cu înaintarea în vârstă. Apariția la
persoanele tinere semnalizează prezența unei dislipidemii.
Screeningul dislipidemiei este indicat la pacienții cu manifestări clinice de boală
cardiovasculară, în condiții clinice care asociază risc cardiovascular crescut sau oricând se dorește
investigarea factorilor de risc cardiovascular, de preferat la persoanele de gen masculin >40 de ani
sau de gen feminin >50 de ani sau postmenopauză.
Trebuie evaluate: colesterolul total, trigliceridele, HDL-C, LDL-C calculat prin formula
Friedewald dacă trigliceridele nu sunt crescute sau masurat direct și non-HDL-C. Adițional pentru
estimarea riscului mai pot fi măsurate lipoproteina a (la pacienții cu risc înalt, istorie familială de
boală cardiovasculară prematură), apoB considerat un echivalent la non-HDL-C și rapoartele
apoB/apoAl, non-HDL-C/HDL-C (tabel II.3.2).
Tradițional recoltarea sângelui pentru dozarea lipidelor se efectuează a jeun (după minim 10-12
ore de la ultima masă) dar recent s-a demonstrat că nu există diferențe semnificative a nivelelor de
colesterol total, LDL-C și HDL-C legate de momentul recoltării. Spre deosebire de colesterol însă,
valorile trigliceridelor variază în funcție de momentul recoltării, în special timpul de la ultima masă
cât și de tipul de alimente consumate. De asemenea, staza prelungită poate determina false creșteri
ale trigliceridelor. Pentru acuratețe, se recomandă ca determinarea să se realizeze la peste 8
săptămâni distanță de un eveniment acut, care se poate însoți de o creștere a colesterolului seric de
până la 40%. De asemenea, sarcina poate influența nivelul lipidelor serice în acest caz fiind
recomandată repetare la 3 luni după naștere.
179
Pentru dislipidemiile secundare sunt necesare investigații suplimentare: glicemia, analiza

proteinelor în urină, TSH, fosfataza alcalină.
în practica clinică, pentru prevenția bolii cardiovasculare aterosclerotice este recomandată
evaluarea riscului cardiovascular (vezi tabel II. 1.7), necesară pentru alegerea strategiei de
prevenție. Există mai multe modele de determinare a riscului, Ghidul European de Prevenție a
Bolilor Cardiovasculare recomandând utilizarea sistemului SCORE, bazat pe o cohortă europeană
reprezentativă. Pentru persoanele cu anumiți factori de risc, cum sunt următorii enumerați, nu este
necesară utilizarea unui model de risc, ei aflându-se la risc înalt sau foarte înalt si necesitând un
management activ: vârsta >65 de ani, hipercolesterolemia familială heterozigotă, antecedentele de
by pass aorto-coronarian sau intervenții coronariene percutane (în afara unui eveniment
cardiovascular major), diabetul zaharat, boala cronică de rinichi (RFG 15-59 mL/min/1,73 m2),
statusul de fumător curent, valori persistent crescute ale LDL-C >100 mg/dL în pofida
tratamentului cu doză maximă tolerată de statină și ezetimibe, istoricul de insuficiență cardiacă
cronică.
La persoanele cu risc scăzut sau moderat se pot efectua explorări imagistice (ultrasonografie
arterială artere carotide și/sau femurale, scorul de calciu coronarian (computer tomografie) ale
căror rezultate pot modifica riscul cardiovascular estimat prin scoruri de risc.
Diagnosticul diferențial se face între formele primare și secundare ale hiperlipoproteinemiilor.
TRATAMENT
LDL colesterolul este considerat de ghiduri ținta principală de tratament, importanța scăderii
LDL colesterolului în prevenția bolilor cardiovasculare fiind foarte ferm susținută.
Valorile țintă ale LDL-C diferă în funcție de riscul CV și de nivelul inițial de LDL astfel:
■ Pentru prevenția secundară la pacienții cu risc foarte înalt, obiectivul este LDL-C sub 1,4
mmol/L (<55 mg/dL) sau cel puțin o reducere a valorii de bază de minim 50%. Pentru
pacienții cu boală cardiovasculară, aflați sub doza maxim tolerată de statină, la care survine
în următorii 2 ani un nou eveniment vascular (nu obligatoriu de același tip ca primul) poate
fi luat în considerare un LDL-C țintă de <1,0 mmol/L (<40 mg/dl).
■ Pentru prevenția primară la persoanele cu risc foarte înalt, Iară hipercolcstcrolemie
familială, este recomandat un LDL-C sub 1,4 mmol/L (<55 mg/dL) sau cel puțin o reducere
a valorii de bază de minim 50%.
■ La pacienții cu risc CV înalt, obiectivul este nivelul LDL-C sub 1,8 mmol/L (<70 mg/dL)
sau cel puțin o reducere de 50% a valorii de bază.
■ La pacienții cu risc mediu, obiectivul este LDL-C sub 2,6 mmol/L (<100 mg/dL).
■ La pacienții cu risc scăzut, obiectivul este LDL-C sub 3,0 mmol/L (<116 mg/dL).
Țintele secundare de tratament sunt:
■ Non-HDL-C sub 2,2 mmol/L (85 mg/dL), sub 2,6 mmol/L (100 mg/dL), 3,4 mmol/L (130
mg/dL), la pacienții cu risc foarte înalt, înalt sau moderat.
0 ApoB sub 65 mg/dL, sub 80 mg/dL și sub 100 mg/dL la pacienții cu risc foarte înalt, înalt
sau moderat.
■ Trigliceridele nu reprezintă o țintă de tratament dar nivele sub 1,7 mmol/L (sub 150 mg/dL)
indică un risc scăzut iar nivele ridicate indică necesitatea căutării altor factori de risc.
180
II. 3. DISLIPIDEMIILE
MĂSURI NON-FARMA COLOGICE

Schimbarea stilului de viată
1. Dieta
Rolul dietei, deși redus (sursa exogenă reprezintă doar 10%), este adesea neglijat de pacienti și
din păcate uneori și de către medici. Este încurajată reducerea aportului caloric în concordanță cu
activitățile fizice depuse și consumul ridicat de fructe, legume, cereale integrale, pește, pui și
produse slabe în grăsimi, precum și limitarea consumului de dulciuri, grăsimi saturate, grăsimi
partial hidrogenate, carbohidrați rafinați, băuturi îndulcite și came procesată. Dieta Mediteraneană,
cea mai celebră dintre dietele recomandate, presupune utilizarea grăsimilor alimentare din ulei
vegetal (de măsline), în loc de cele din surse animale și e dovedit că reduce semnificativ incidența
evenimentelor majore CV.
Aportul zilnic de colesterol în dietă trebuie redus la sub 300 de mg. Cheia masurilor dietetice o
reprezintă scăderea aportului de grăsimi trans prin limitarea consumului de grăsimi procesate.
Grăsimile saturate trebuie să reprezinte mai puțin de 10% din aportul caloric total. Grăsimile
recomandate sunt grăsimile mono și polinesaturate provenite din uleiurile vegetale (floarea
soarelui, rapiță, măsline).
Aportul de carbohidrați trebuie să reprezinte 45-55% iar glucidele sub 10% din necesarul
energetic.
2. Renunțarea la fumat
Este demonstrat că renunțarea la fumat are efecte benefice asupra riscului cardiovacular global
și în particular asupra HDL-C.
3. Reducerea consumului de alcool
Consumul de alcool trebuie limitat la sub 10 g/zi (1 unitate) la femei și la bărbați, discontinuu,
dacă trigliceridele nu sunt crescute.
Consumul excesiv de alcool are un impact major asupra trigliceridelor, dar la persoanele cu
hipertrigliceridemie chiar și o cantitate mică de alcool induce o creștere suplimentară.
4. Promovarea activității fizice
Activitatea fizică regulată de 3-4 ori pe săptămînă, în medie 30 de minute trebuie încurajată.
Este recomandată activitate fizică de intensitate moderată 150 de minute pe săptămână sau
activitate fizică intensă 75 de minute pe săptămână.
5. Scăderea greutății corporale
Reducerea greutății corporale influențează colesterolul total, LDL-C, trigliceridele. în condiții
de obezitate, scăderea greutății corporale cu 10 kilograme se însoțește de o descreștere a LDL-C
de aproximativ 0,2 mmol/L (8 mg/dL), reducerea fiind cu atât mai mai marcată dacă scăderea în
greutate s-a realizat cu un regim slab în grăsimi sau cu exerciții fizice regulate.
MĂSURI FARMA COLOGICE

Statinele sunt cele mai studiate și cele mai utilizate medicamente hipolipemiante, repr ezentând
medicația de primă linie, ca urmare a dovezilor de scădere a evenimentelor cardiovasculare fatale
și non-fatale și a mortalității generale.
Mecanismul de acțiune este reprezentat de scăderea sintezei hepatice de colesterol prin inhibiția
3 hidroxi-3 metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductazei. Scăderea concentrației de colesterol
în hepatocit duce la creșterea sintezei de receptori hepatici de LDL cu creșterea preluării de LDL-
C seric. Statinele reduc de asemenea producția de VLDL și IDL, ce provoacă scăderea
trigliceridelor și cresc ușor nivelul de HDL. Dincolo de aceste beneficii statinele au și alte efecte
denumite pleiotropice: antiinflamatorii, antioxidante, antitrombotice și de stabilizare a plăcilor de
aterom.
181
Statinele sunt ferm indicate atât în prevenția secundară la pacienții cu ateroscleroză clinic
manifestă cât și în prevenția primară la pacienții cu vârste <75 de ani, cu risc cardiovascular
intermediar și înalt, diabetici sau cu LDL-C peste 190 mg/dl.
La pacienții cu diabet zaharat tip 2 și risc foarte înalt se recomandă reducerea LDL-C cu peste
50%, cu un LDL-C țintă de <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). La pacienții cu diabet zaharat tip 2 și risc
înalt se recomandă reducerea LDL-C cu peste 50%, cu un LDL-C țintă de <1,8 mmol/L (<70
mg/dL). Statinele sunt recomandate și la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și risc înalt sau foarte
înalt.
Statinele sunt indicate de primă intenție și pentru reducerea riscului cardiovascular la pacienții
cu risc crescut și hipertrigliceridemie (TG peste 200 mg/dL, TG >2,3 mmol/L), fibrații fiind indicați
în situația în care, în pofida tratamentului cu statine nu se ating țintele. La pacienții cu risc înalt și
TG între 1,5 și 5,6 mmol/L (135-499 mg/dL) în pofida tratamentului cu statină acizii grași
polinesaturați (icosapent ethyl 2) 2 g/zi trebuie luați în considerare în combinație cu statinele.
Gradul reducerii LDL-C este dependent de doză și diferit în funcție de statină (figura II.3.1).
Cele mai potente statine, care au dovedit că scad LDL-C cu peste 50% sunt Atorvastatina și
Rosuvastatina. Dozele la care se obțin efectele de stabilizare a plăcilor de aterom sunt 40 și 80 de
mg pentru Atorvastatină și 20, 40 mg pentru Rosuvastatină. Echivalențele dozelor de statină se
regăsesc în tabelul II.3.2.
Tabel II.3.2: Echivalența dozelor de statină (Modificat după Roberts WC. Am J Cardiol, 1997).
Doză (mg) REDUCERE

LDL-C (%)
ATORVASTATINĂ SIMVASTATINĂ LOVASTATINĂ PRAVASTATINĂ FLUVASTATINĂ ROSUVASTATINĂ
10 20 20 40 27
10 20 40 40 80 5 34
20 40 80 80 10 41
40 80 20 48
80 40 55
Figura II.3.1: Meta-analiza echivalențelor terapeutice ale slatinelor. (Weng TC. et. al. J Clin Pharm Ther).
în general statinele sunt bine tolerate, efectele adverse fiind rare. Apar în special la începutul
tratamentului și în general este suficientă pentru remiterea lor reducerea dozelor sau întreruperea
temporară. Cele mai frecvente sunt: tulburările gastro-intestinale, musculare, hepatice, renale și
creșteri ale glicemiei.
Există o serie de interacțiuni medicamentoase care pot crește riscul de apariție a efectelor
adverse. Atorvastatina, lovastatina și simvastatina sunt metabolizate de citocromul P450 CYP3A4
și prin urmare interacționează cu inhibitorii puternici ai acestui sistem: antifungicide azolice,
182
II. 3. DISLIPIDEMIILE
macrolide, blocante de calciu non-dihidropiridinice, inhibitorii de pretează și suc de grapefruit în

cantități mari. Amiodarona poate interacționa de asemenea cu toate statinele cu excepția
pravastatinei și utilizarea concomitentă a niacinei și fibraților cu statine poate crește riscul de
apariție a efectelor adverse musculare.
Tulburările musculare, generic denumite miopatie, reprezintă cel mai frecvent efect advers.
Mialgia reprezintă prezența doar a simptomelor (dureri musculare, crampe, slăbiciune), în timp ce
miozita este definită ca asociere a simptomelor cu nivele crescute ale creatinkinazei (CK) serice.
Rabdomioliza presupune creșterea creatininkinazei de peste 10 ori valorile normale, tipic asociată
cu mioglobinurie și deteriorarea funcției renale. Hipercreatinkinazemia se referă la creșteri izolate
ale nivelelor creatinkinazei în absența simptomelor. Creșterea de peste 4 ori a valorilor normale a
CK impune oprirea tratamentului. La creșteri moderate se recomandă scăderea temporară a dozei,
schimbarea statinei sau administrarea discontinuă. Există o serie de factori care predispun la
apariția complicațiilor musculare printre care: vârsta peste 80 de ani, sexul feminin, indexul de
masă corporală scăzut, afecțiuni hepato-renale severe, istoricul familial de miopatie, bolile neuro-
musculare, hipotiroidismul și diabetul zaharat. Dozarea CK se efectuează înainte de începerea
terapiei, ulterior monitorizarea valorilor fiind recomandată doar dacă pacientul devine
simptomatic. Creșteri tranzitorii ale CK pot fi înregistrate și în alte condiții, de exemplu la efort.
Tulburările hepatice sunt reprezentate de creșterea transaminazelor, care nu reflectă însă
hepatotoxicitate sau modificări ale funcției hepatice, iar progresia către insuficiență hepatică este
extrem de rară. Creșterile se înregistrează în special la statinele potente sau la doze mari. Este
considerată relevantă o creștere de peste 3 ori valoarea normală, la două evaluări repetate. în aceste
condiții se oprește terapia cu statină și se reevaluează peste 4-6 săptămâni. Dacă tranzaminazele au
revenit la normal se poate reintroduce prudent statina. Monitorizarea de rutină a transaminazelor
nu este recomandată. Dozarea se efectuează înainte de începerea terapiei, la 8-12 săptămâni și la
creșterea dozelor.
Tratamentul cu statine, în special în doze mari este asociat cu un risc crescut de dezvoltare a
diabetului zaharat, mai ales la vârstnici sau în prezența altor factori de risc: obezitate, insulino-
rezistență dar beneficiile depășesc riscurile, prin numărul mare de evenimente cardiovasculare
prevenite.
Efectele adverse renale sunt reprezentate de proteinurie, raportată pentru toate statinele la doze
mari. Proteinuria este de origine tubulară și este probabil cauzată de reducerea reabsorbției tubulare
■și nu de o disfuncție glomerulară.
Administrarea de statine este contraindicată în sarcină, ca urmare a posibilității de inducere a
malformațiilor fetale. Ele se elimină în laptele matern și sunt contraindicate la femeile care
alăptează.
Fib rații
Fibrații (tabelul II.3.3) sunt utilizați pentru tratamentul hipertrigliceridemiei. Mecanismul de
acțiune constă în acțiunea agonistă asupra receptorului a activator al proliferării peroxizomilor
(PPAR-a), acționând prin transcripția factorilor regulatori implicați în variate etape din
metabolismul lipidelor și lipoproteinelor. Fibrații scad trigliceridele, inclusiv nivelele postprandiale
și cresc modest HDL-C.
Rezultatele studiilor cu fibrați sunt echivoce, metaanalizele studiilor cu fibrați aratând reducerea
evenimentelor cardiovasculare majore la pacienții cu nivele crescute ale trigliceridelor și scăzute
ale HDL-C, dar fără a influența mortalitatea cardiovasculară sau totală, eficacitatea globală fiind
mult în umbra statinelor.
183
Tabel II.3.3: Tipuri de fîbrați.
FIBRAT FORMA DE ADMINISTRARE

Gemfibrozil cps 300 mg
Bezafibrat cp 200 mg
Ciprofibrat cps 100 mg
Fenofibrat cps 200 mg, cp filmate 145 mg saul60 mg
Fibrații sunt în general bine tolerați, cu efecte adverse reduse. Cele mai cunoscute sunt: gastro-
intestinale, creșterea enzimelor hepatice și musculare, colelitiaza, creșterea ușoară a riscului de
pancreatită și tromboembolism venos. Au fost raportate creșteri ale creatininei, reversibile la
oprirea tratamentului și creșteri ale homocisteinei dar fără interacțiune cu riscul cardiovascular.
Creșterea homocisteinei promovează tromboza, în studiul FIELD cu fenofibrat fiind înregistrat un
trend de creștere a trombozei venoase profunde și emboliei pulmonare dar fără a fi demonstrată o
corelație între nivelele de homocisteină si evenimentele tromboembolice.
Asocierea cu statine trebuie făcută cu atenție, în special la pacienții cu insuficiență renală având
în vedere riscul cumulat de efecte adverse, îndreptate în aceeași direcție. La gravide și la copii
administrarea fibraților este contraindicată.
Sechestranții acizilor biliari

Acizii biliari sunt sintetizați în ficat din colesterol și sunt eliberați în lumenul intestinal, mare
parte întorcându-se în ficat prin absorbție activă. Colestiramina și colestipolul, la care mai recent
s-a adaugat colesevelamul sunt substanțe care fixează acizii biliari prevenind absorbția lor și
trecerea în circuitul enterohepatic. în condițiile depleției, ficatul va sintetiza acizi biliari utilizând
colesterolul din depozite, având loc creșterea compensatorie a numărului de LDL-C receptori pe
hepatocite, cu creșterea captării și catabolizării LDL-C și scăderea nivelelor colesterolului
plasmatic. Valorile HDL-C nu se modifică semnificativ iar trigliceridele pot să crească.
în prezent rășinile sechestrante ale acizilor biliari sunt mai puțin folosite, doar ca tratament
adjuvant la statine în hipercolesterolemiile severe. Utilitatea practică este limitată și de efectele
adverse gastro-intestinale: flatulență, constipație, dispepsie, greață. Rezinele fixează în intestin
medicamentele interferând cu absorbția lor încât se recomandă administrarea lor cu 4 ore înainte
sau la o oră după administrarea altor medicamente.
Inhibitorii absorbției de colesterol

Ezetimibe acționează ca agent hipocolesterolemiant prin inhibarea absorbției intestinale și
scăderea livrării de colesterol spre ficat. Studiul IMPROVE-IT a inclus pacienți cu sindrom
coronarian acut în două brațe: cu simvastatin 40 mg în monoterapie și cu simvastatin 40 mg plus
ezetimibe 10 mg/zi și a demonstrat că ezetimibe potențează efectul statinei, cu atingerea țintelor de
LDL-C de către mai mulți pacienți, fără efecte adverse notabile.
Ezetimibul este indicat în prezent ca terapie de a doua linie, în asociere cu statine, când nu se
ating țintele lipidice cu dozele maxime tolerate de statine, la pacienții cu intoleranță sau
contraindicație la tratamentul cu statine.
Doza recomandată este de 10 mg/zi, fără necesar de ajustare pentru pacienții cu afectare hepatică
sau renală. Nu au fost raportate efecte adverse majore la terapia cu ezetimibe.
Acidul nicotinic
Acidul nicotinic la doză de 2g/zi scade LDL-C (cu 15-18%) și trigliceridele (20-40%) și crește
HDL-C (25%) dar nu este în prezent aprobat pentru utilizare în Europa, terapia fiind grevată de
184
II. 3. DISL1P1DEMI1LE
apariția a numeroase efecte adverse, fără a produce îmbunătățirea prognosticului cardiovascular al

pacienților.
Acizii grași omega 3 polinesaturați

Acizii grași omega 3 polinesaturați (acidul eicosapentaenoic, docosahexaenoic) pot fi utilizați
în doze farmacologice (2-4 g/zi) pentru scăderea trigliceridelor, raportată ca până la 45% într-o
manieră doză-dependentă. Efectele de scădere a evenimentelor cardiovasculare sau mortalității
sunt deocamdată neconcludente. Administrarea este sigură și fără efecte adverse notabile, cu
excepția tulburărilor gastro-intestinale. Efectul antitrombotic poate crește riscul hemoragie în
special în asociere cu medicația antiagregantă.
Anticorpii monoclonal! anti PCSK9 (Vezi și capitolul II.4)

Un progres notabil în abordarea terapeutică a dislipidemiilor îl reprezintă terapia biologică cu
anticorpi împotriva unor proteine reglatoare. Subtilisin/kexin 9 protein convertaza (PCSK9) este o
proteină reglatoare care determină numărul de receptori hepatici de LDL (LDL-R) exprimați la
suprafața hepatocitelor. Cu cât receptorii sunt mai puțini cu atât extracția de LDL-C din plasmă va
fi mai scăzută și nivelul seric de LDL mai mare. Cuplarea proteinei PCSK 9 la complexul LDL-C
plus LDL-R îl conduce către lizozomi unde va fi metabolizat. în condiții de blocare a PCSK 9,
complexul LDL-C plus LDL-R ajunge la endozom unde va avea loc metabolizarea lipoproteinei și
eliberarea receptorului care va fi reexprimat și pregătit pentru un nou transport.
în condițiile tratamentului cu statine are loc scăderea LDL-C ca răspuns va avea loc activarea
PCSK9 cu metabolizarea LDL-R, ficatul preluând mai puțin LDL-C (figura II.3.2). Antagonizarea
PCSK9 va dezactiva acest mecanism, încât asocierea anticorpilor monoclonali anti PCSK9 la
statine pare logică.
Alirocumab și evolucumab au fost aprobați în 2015, studiile demonstrând că acești agenți reduc
în medie cu 60% nivelele de LDL-C și riscul de evenimente cardiovasculare la utilizarea în
combinație cu statine. Acești agenți scad și nivelul trigliceridelor și cresc HDL-C și ApoAl.
Studiile au arătat că spre deosebire de statine, reduc și nivelele Lp(a), contribuția acestui efect în
reducerea riscului urmând să fie investigată de studii viitoare.
în lumina acestor evidențe, ghidurile au încorporat această clasă în recomandări, pentru
prevenția secundară, Ia pacienții care nu ating țintele de LDL-C cu doză maximă tolerată de statină
si ezetimibe.
La pacienții cu sindrom coronarian acut, la care nivelele de LDL-C nu sunt în țintă sub tratament
cu statină în doză maximă tolerată și ezetimibe, trebuie luată în considerare adăugarea inhibitorului
de PCSK9 imediat după evenimentul coronarian, dacă e posibil chiar în timpul spitalizării. De
asemenea, sunt indicați la pacienții la care nu se obțin nivelele țintă de LDL-C după 4-6 săptămâni
de tratament cu statină și ezetimibe.
Având în vedere că nu se absorb digestiv, necesită pentru administrare injecții subcutanate o
dată la 2-4 săptămâni.
Efectele adverse sunt limitate la complicațiile de la locul injectării: eritem, prurit, hematom.
O potențială problemă a tratamentului pe termen lung poate fi apariția de autoanticorpi, fiind
raportate extrem de puține cazuri, dar monitorizarea tratamentului este necesară.
în acest moment utilizarea în practică este redusă, ca urmare a costurilor ridicate ale terapiei cu
acești agenți.
185
Figura II.3.2: Mecanismul de acțiune al PCSK9 (Tradus și adaptat după StraightHealthcare).
DE RETINUT
Măsurile nefarmacologice de tratament ale dislipidemiei sunt necesare dar insuficiente,
tratamentul cu statine reprezentând cheia tratamentului dislipidemiilor, cu țintă primară LDL-C. Se
recomandă tuturor pacienților pentru prevenția secundară și la pacienții cu risc înalt și foarte înalt
pentru prevenția primară. Efectele adverse ale statinelor sunt rare, dispar odată cu înteruperea
terapiei iar beneficiile administrării depășesc cu mult riscurile. Asociat statinelor pentru scăderea
suplimentară a LDL-C pot fi administrate ezetimibe și anticorpii monoclonali anti PCSK9.
Tratamentul hipertrigliceridemiei cu fibrați se adresează prevenirii pancreatitei acute sau
pacienților cu risc foarte înalt la care nu s-au atins țintele de tratament.
DIRECȚII VIITOARE
Dincolo de terapia cu statine la care este de dorit o mai bună aderență în viitor, sigur ca sunt
așteptate noi terapii care să crească arsenalul de tratament în lupta anti-ateroscleroză, cu aport mai
ales din partea geneticii și genomicii.
1. 2019 ESC/EAS Guideline for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and
European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal 2019; 1-78. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
2. Dislipidemiile în Mic Tratat de Cardiologie Ed alia. Sub red: Carmen Ginghină. Editura Academiei Române,
București 2017; pp. 189-204.
3. Marius Vintilă, Ana-Maria Vintilă. Dislipidemiile - factor de risc major pentru boala aterosclerotică cardiovasculată.
în: Cardiologie Clinică. Sub red. Eduard Apetrei, Editura Medicală CalHsto 2015. pp. 80-90.
4. Dixon DL et al. Recent Updates on the Use of PCSK9 Inhibitors in Patients with Atherosclerotic Cardiovascular
Disease. Curr Atheroscler Rep. 2019 Mar 16;21(5):16.
5. Edward T. Carreras, Doonna M. Polk. Dyslipidemia: Current Therapies and Guidelines for Treatment. US
Cardiology Review. 2017; 11(1): 10-5.
6. Victor Botnaru. Dislipidemiile în Boli cardiovasculare. Editura "Tipografia Centrală" Chișinău 2008. pp. 465-501.
186
Capitolul II.4
ATEROGENEZA SI ATEROSCLEROZĂ
DEFINIȚIE. DATE GENERALE
Ateroscleroză reprezintă principala cauză a bolilor cardio-vasculare (BCV) la nivel mondial, a
decesului și dizabilității premature, fiind o problemă majoră de sănătate. O statistică recentă a
Organizației Mondiale a Sănătății raportează un număr de 17,9 milioane de decese anual prin boli
cardiovasculare, reprezentând aproximativ 31% din totalul deceselor la nivel mondial. Peste 75%
din decesele provocate de BCV apar în țările cu venituri mici și medii, iar 85% se datorează
infarctului miocardic și accidentelor vasculare cerebrale.
Ateroscleroză este o afecțiune inflamatorie cronică, progresivă, a arterelor de calibru mare și
mediu, o boală arterială sistemică, cu manifestări focale.
Plăcile de ateroscleroză sunt rezultatul unor modificări care evoluează pe perioade mari de timp,
ani sau zeci de ani. Fiecare moment al evoluției aterosclerozei presupune un dezechilibru între
mecanismele proaterogene și antiaterogene. Mult timp, ateroscleroză se dezvoltă silențios,
manifestările clinice putând apare prin complicarea plăcii aterosclerotice, cu ischemia sau necroza
țesuturilor irigate de arterele afectate. Se poate afirma că ateroscleroză debutează silențios și se
termină zgomotos, prin complicațiile sale.
Deși mulți factori de risc sistemici predispun la dezvoltarea aterosclerozei, aceasta afectează
preferențial anumite teritorii ale circulației arteriale, principalele artere implicate fiind aorta și
arterele coronare, arterele cerebrale sau ale membrelor inferioare. Manifestările clinice majore ale
aterosclerozei includ boala cardiacă ischemică, boala cerebrovasculară și boala arterială
periferică.
Aterotromboza reprezintă complicația prin ruptură a plăcii aterosclerotice, care evoluează cu
tromboză locală și posibile consecințe fatale. Arterioscleroza se caracterizează prin rigidizarea
peretelui arterial, determinată atât de modificările arteriale secundare dezvoltării aterosclerozei, cât
și diminuării elasticității vasculare la pacienții vârstnici.
ETIOPATOGENIA ATEROSCLEROZEI
1. Endoteliul - de la structură si funcții normale la disfuncția endotelială
Endoteliul are o structură trilaminată, fiind format din tunica internă (intimă), tunica medie și
adventice. Intima este constituită dintr-un strat de celule endoteliale, situate pe o membrană bazală,
media conține celule musculare netede și elastină, adventicea fiind bogată în fibre de colagen
(Figura II.4.1). Endoteliul nu reprezintă un simplu strat de celule, ci un țesut specializat, o interfață
metabolic activă între sânge și țesuturile perivasculare. Celulele endoteliale joacă un rol vital în
homeostazia vasculară, fiind implicate în reglarea tonusului vascular, proliferarea celulelor netede
vasculare, în controlul permeabilității peretelui arterial și migrarea transendotelială a leucocitelor,
precum și în procesele de aderare plachetară, coagulare și fibrinoliză.
Celulele endoteliale au rol important în aderare-coagulare-fibrinoliză, prin secreția factorului
von Willebrand - implicat în aderarea plachetară, a trombomodulinei - care leagă trombina și este
implicată în activarea proteinelor C și S, dar și a factorilor de reglare a fibrinolizei, cum ar fi
activatorul tisular al plasminogenului (tPA) și inhibitorul acestuia (PAI-1).
187
Celulele endoteliale controlează de asemenea aderența selectivă și migrarea leucocitelor din

fluxul sanguin prin intermediul moleculelor de adeziune leucocitară, endoteliul arterial fiind în
mod normal protejat față de adeziunea leucocitară.
Figura 11.4.1: Structura peretelui vascular (adaptat după Zhao Y, 2015; autor Dr. Luminița Gina Vâță, 2019).
La nivelul endoteliului există un echilibru între factorii vasodilatatori și cei vasoconstrictori, în

scopul reglării tonusului vascular. Astfel, oxidul nitric (NO), sintetizat de o enzimă endotelială
(sintetaza NO), și prostaciclina (PGI2), secretată de endoteliu, produc vasodilatație.
Contrabalansând acest efect, endotelina 1 și angiotensina II sunt puternic vasoconstrictoare.
Totodată, PGI2 inhibă agregarea plachetară, iar tromboxanul A2 (TXA2), produs de trombocite,
stimulează agregarea plachetelor. In mod normal, PGI2 este dominantă și previne formarea
trombilor. Aspirina, medicament care inhibă formarea TXA2, exercită efecte antiagregante
plachetare, împiedicând astfel tromboza, iar inhibitorii ciclooxigenazei 2 (coxibii), care scad
sinteza de PGI2, pot conduce la tromboze.
Endoteliu] normal împiedică deci pătrunderea subendotelială a leucocitelor și moleculelor de
LDL-colesterol, exercită efecte antiagregante plachetare și anticoagulante și reglează echilibrul
între factorii vasodilatatori și vasoconstrictori.
Factorii de risc cardiovascular - fumatul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat,
concentrațiile crescute de LDL-colesterol, obezitatea, sedentarismul, excesul de homocisteină,
anomaliile genetice, agenții infecțioși (herpes virusuri, Chlamydia pneumoniae, etc.) (Tabel 11.4.1)
alterează funcțiile endoteliale normale. în cursul inițierii și evoluției aterosclerozei, endoteliul este
intact morfologic și își păstrează integritatea structurală, dar se află într-o stare de activare, numită
disfuncție endotelială.
LDL oxidate
LDL native nu sunt capabile să determine aterogeneză in vitro, deoarece, deși pătrund în spațiul
subendotelial, nu sunt fagocitate de macrofagele locale. LDL modificate chimic prin oxidare sau
glicare au potențial aterogen, având efecte de stimulare a celulelor endoteliale pentru secreția
produșilor de activare a monocitelor și aderării acestora la endoteliu. LDL oxidate sunt citotoxice
pentru celulele endoteliale și alterează funcția de barieră a endoteliului.
188
11.4. ATEROGENEZA ȘIATEROSCLEROZĂ
Tabel 11.4.1: Factorii de risc cardiovascular (adaptat după American Heart Association Statistics2017 Update).
Factori de risc modificabili majori

> Hipertensiunea arterială
> Dislipidemiile
> Fumatul
> Diabetul zaharat
> Obezitatea
> Sedentarismul
> Alimentația nesănătoasă, aterogenă
Factori de risc specific-feminini
> HTA indusă de sarcină, preeclampsia, eclampsia
> Diabetul zaharat gestational
> Sindromul ovarelor polichistice
> Menopauza
> Bolile inflamatorii reumatismale
Alți factori de risc modificabili
> Status socio-economic scăzut
> Consumul cronic de alcool
> Stresul psihosocial
Factori de risc nemodificabili
> Vârsta
> Istoricul familial de boală cardiovasculară prematură
> Sexul
> Rasa
Condițiile hemodinamice
Plăcile de aterom se dezvoltă preferențial în apropierea bifurcațiilor arteriale, în zonele unde
stresul de forfecare este mai redus. în acest fel, timpul de interacțiune dintre particulele LDL și
peretele arterial este crescut, conducând la creșterea pasajului transendotelial al LDL, cu
acumularea lor în spațiul subendotelial, mai ales când se asociază și hipercolesterolemia. Stresul
de forfecare redus se asociază și cu activarea locală a unor gene proinflamatorii, contribuind
suplimentar la dezvoltarea plăcilor aterosclerotice.
Inflamația
Citokinele proinflamatorii - interleukina (IL)-l, interferonul (IF)-y sau factorul de necroză
tumorală (TNF)-ot sunt factori activatori ai celulelor endoteliale, cu acțiune directă asupra
endoteliului, prin afectarea permeabilității, proprietăților antiadezive și anticoagulante endoteliale.
Infecțiile cu virusul herpes simplex, chlamidii, micoplasme, cât și hiperhomocisteinemia
determină activarea celulelor endoteliale, contribuind la dezvoltarea prematură a aterosclerozei.
Disfuncția endoteliului este considerată a fi evenimentul primar în patogenia plăcii
aterosclerotice și poate fi definită ca pierderea parțială sau completă a echilibrului dintre factorii
vasodilatatori și vasoconstrictori, factorii de stimulare și de inhibare a creșterii, precum și dintre
factorii protrombotici și antitrombotici.
Activarea endoteliului sau disfuncția endotelială intervine în dezvoltarea aterosclerozei prin mai
multe mecanisme:
a) Creșterea permeabilității endoteliale, permițând acumularea de LDL în intimă.
b) Favorizareaaderării la endoteliu a monocitelor circulante, transfoimarea lor în macrofage
și acumularea în spațiul intimai.
c) Alterarea funcțiilor vasoactive, favorizând vasospasmul.
189
d) Diminuarea funcțiilor antiagregante și anticoagulante ale endoteliului normal, cu

accentuarea funcțiilor proagregante și procoagulante, favorizând formarea de trombi
subocluzivi sau ocluzivi.
2. Etapele dezvoltării proceselor de ateroscleroză

1) Acumularea LDL la nivelul intimei. Particulele mici de LDL-colesterol aderă la nivelul
intimei peretelui arterial, având tendința de a forma agregate lipidice mai mari. Sub acțiunea
unor mediatori chimici locali și prin remanența lor la nivel intimai, crește susceptibilitatea de
a fi transformate în lipoproteine modificate (LDL oxidate și glicate).
2) Recrutarea leucocitelor. Endoteliul disfuncțional nu mai este protejat față de adeziunea
leucocitară, la nivelul leziunilor aterosclerotice producându-se aderarea leucocitelor (monocite
și limfocite T) și penetrarea prin diapedeză la nivel intimai. Aderența este mediată de molecule
de adeziune exprimate atât de leucocite, cât și de celulele endoteliale (vascular cell adhesion
molecule-1- VCAM-1, intercellular adhesion molecule-1- IC AM-1, P-selectina, E-selectina),
iar diapedeza este stimulată de citokine chemoatractante (chemokine).
3) Localizarea plăcilor de aterom. Leziunile de ateroscleroză nu sunt distribuite difuz la
nivelul arborelui arterial, ci se dezvoltă sub formă de plăci, caracterul focal fiind aparent în
contrast cu cei mai mulți factori de risc cardiovasculari, care sunt sistemici (HTA, diabetul
zaharat, dislipidemiile, fumatul etc). Această particularitate sugerează implicarea și a unor
factori locali în mecanismele de progresie a plăcilor, cum ar fi stresul de forfecare (discutat
mai sus) exercitat de fluxul sangvin asupra peretelui arterial.
4) Formarea celulelor spumoase. Monocitele, pătrunse prin diapedeză la nivel subintimal,
devin macrofage și înglobează particule LDL modificate, prin intermediul unor receptori
"scavenger" (gunoieri). Acești receptori nu sunt reglați prin mecanism de feed-back negativ
(cum se întâmplă pentru receptorul LDL) și, ca urmare, prin încărcarea excesivă a
macrofagelor cu particule lipidice acestea devin "celule spumoase", datorită aspectului lor
vacuolar. Macrofagele acumulate în spațiul subendotelial sunt și o sursă importantă de
mediatori proinflamatori. Celulele spumoase contribuie la apariția striurilor lipidice, primele
leziuni endoteliale vizibile, reprezentând o etapă inițială în dezvoltarea aterosclerozei. Până la
acest stadiu, modificările la nivelul peretelui arterial sunt reversibile.
5) Progresia leziunilor aterosclerotice. în cursul dezvoltării plăcilor de ateroscleroză, nu se
produc modificări numai la nivelul intimei, ci și la nivelul mediei și adventicei.
> Tunica medie din zona plăcilor de aterom devine frecvent atrofică, atât prin migrarea
celulelor musculare netede din medic în intimă, cât și prin scăderea aportului de nutrienți la
acest nivel. Celulele musculare netede migrează dinspre medie spre intimă sub acțiunea
substanțelor chemotactice. Principalul factor chemotactic și mitogen este PDGF (platelet-
derived growth factor), produs de celule endoteliale, macrofage, celule musculare netede și
trombocite. Celulele musculare netede trec de la starea lor fiziologică, contractilă, la o stare
secretorie, în care proliferează și eliberează enzime care degradează matricea extracelulară.
De asemenea, unele celule musculare netede se încarcă cu lipide, devenind celule spumoase
(Figura 11.4.2).
> La nivelul tunicii medii și adventicei au loc procese de remodelare matricei extracelulare,
cu scopul de a menține dimensiunile lumenului arterial în limite normale în cursul progresiei
plăcii de aterom. Astfel, se produce creșterea diametrului extern al vasului, fără afectarea
diametrului intern (remodelare pozitivă). Acest proces explică de ce, la dimensiuni ale
plăcilor de aterom de până la 40% din lumenul vasului, artera poate avea aspect normal
angiografic, fără evidențierea stenozei (Figura II.4.3).
190
11.4. ATEROGENEZA ȘIATEROSCLEROZA
> La nivelul plăcilor de aterom au loc fenomene de angiogeneză, cu dezvoltare de vase de

neoformație, sub acțiunea unor factori angiogenetici (vascular endothelial growth factor -
VEGF, placental growth factor - PGF). Aceste procese de angiogeneză contribuie la
progresia plăcii, fie lentă, prin aport de substanțe nutritive, oxigen și factori de creștere, fie
rapidă, prin ruptura unor vase friabile, cu hemoragie și tromboză în placă.
Figura I1.4.2: Evoluția plăcii aterosclerotice. Abrevieri: IL - interleukina; LDL - low-density lipoprotein; MCP
(monocyte chemotactic protein) - proteina chemotactică a monocitelor (adaptat după Libby P., The Vascular
Biology of Atherosclerosis, thoracickey.com; autor Dr. Luminița Gina Vâță, 2019).
40% stenoză
Figura II.4.3: Remodelare pozitivă. Creșterea diametrului extern al vasului, fără afectarea diametrului intern
(adaptat după Cuilian M., 2009, Glagov S., 1987).
3. Tipuri majore de leziuni aterosclerotice

> Leziuni intimate nonaterosclerotice:
• Ingroșare intimală - acumulare de celule musculare netede (CMN) în intimă, cu
absența celulelor spumoase sau macrofagelor.
• Striuri lipidice — acumularea subendotelială a celulelor spumoase în intimă, fără
miez necrotic sau capișon fibros; aceste leziuni sunt reversibile.
> Leziuni aterosclerotice progresive:
• Ingroșare intimală patologică — CMN într-o matrice bogată în proteoglicani, cu
depozite de lipide extracelulare, fără necroză.
• Ingroșare intimală patologică, cu eroziune - leziunea intimală este aceeași, se
adaugă tromboză luminală, apărută la nivelul endoteliului lezat; trombusul este
frecvent mural, rar ocluziv.
191
• Aterom cu capișon fibros - aterom (acumulare de celule sau detritusuri celulare,

lipide, calciu și țesut conjunctiv fibros, între endoteliu și tunica medie); miez
necrotic (zonă cu celule spumoase și inflamatorii degradate), capișon fibros extern
(strat de țesut conjuctiv fibros la nivelul intimei).
• Aterom cu capișon fibros, cu eroziune - placa este la fel ca mai sus, cu miez
necrotic; se adaugă tromboza luminală, la nivelul unei eroziuni endoteliale;
trombusul este de asemenea frecvent mural, rar ocluziv.
• Fibroaterom cu capișon subțire - capișon fibros subțire, infiltrat cu macrofage și
limfocite, CMN rare și miez necrotic subiacent bogat în lipide; absența trombozei,
dar se poate asocia hemoragie intraplacă sau fibrină.
• Fibroaterom cu capișon subțire, cu ruptură - fibroaterom cu eroziune sau ruptură
a capișonului fibros; se formează trombus, frecvent ocluziv; trombul luminai
comunică cu miezul necrotic subiacent.
• Nodul calcificat - calcificări nodulare pe plăci fibrocalcare subiacente.
• Placăfîbrocalcară - placă bogată în colagen, cu stenoză semnificativă a lumenului;
conține zone mari de calcificări, cu celule inflamatorii rare; miezul necrotic poate fi
prezent, dar tromboza este absentă.
4. Inflamația si ateroscleroză
Aproape un secol, colesterolul a fost considerat principalul promotor al dezvoltării
aterosclerozei, iar abia în ultimele decenii a fost luată în considerare și studiată contribuția celulelor
inflamatorii în patogenia acesteia. Astfel, recunoașterea aterogenezei ca proces activ, mai mult
decât o boală de stocare a colesterolului sau un depozit de calciu, a evidențiat unele mecanisme
inflamatorii cheie.
Mecanismele inflamatorii sunt implicate în toate etapele evoluției aterosclerozei, în inițierea și
progresia, dar și în complicarea plăcii de aterom.
Monocitele, lipoproteinele modificate și interieukinele
Activarea celulelor endoteliale sub acțiunea factorilor de risc aterogen conduce la creșterea
expresiei moleculelor de adeziune pentru leucocite (ICAM, VCAM, selectine) și la anularea
mecanismelor locale anti-aderare leucocitară. Monocitele, celulele cele mai frecvente în infiltratul
celular inflamator din placa de aterom, sunt recrutate din fluxul sangvin ca răspuns la LDL oxidate
și la citokine proinflamatorii, pătrund subendotelial, devin macrofage și ulterior celule spumoase
prin înglobarea de LDL modificate. Celulele spumoase induc sinteza de citokine proinflamatorii,
factori de creștere, metaloproteinaze și stimulează recrutarea suplimentară a celulelor imune
circulante, amplificând fenomenele inflamatorii locale (Figura II.4.4).
Ca reacție imunologică la LDL-modificat se formează complexe imune antigen-anticorp care
conțin LDL și IgG. Aceste complexe LDL-IgG au efecte pro-inflamatorii și pro-aterogene mai
evidente decât LDL modificat, studiile demonstrând corelații directe între nivelul complexelor
LDL-lgG și severitatea leziunilor aterosclerotice coronariene.
Cristalele de colesterol induc, prin activarea unor complexe proteice din citoplasmă
macrofagelor din intimă, secreția de interleukine (IL-1Ș, IL-18, IL-la). Aceste interleukine
stimulează sinteza de specii reactive de oxigen, enzime de degradare a matricei extracelulare, și
contribuie la activarea și proliferarea celulelor T. De menționat că celulele T helper-1 (Thl) și IL-
ip joacă importante roluri proaterogene. De asemenea, concentrațiile crescute de IL-18 se
corelează cu activarea funcțiilor plachetare și cu disfuncția endotelială (evaluată prin vasodilatația
mediată de flux), contribuind la apariția sindroamelor coronariene acute prin efecte de destabilizare
a plăcilor de aterom.
192
11.4. ATEROGENEZA Șl ATEROSCLEROZA
Figura II.4.4: Reprezentare schematică și simplificată a etapelor de formare și complicare a plăcii

aterosclerotice. Implicarea mecanismelor inflamatorii.
Abrevieri: SRO (specii reactive de oxigen), MMPs (matrix metaloproteinaze), Th (limfocite T helper) (adaptat
după Wong BW, 2012, Raggi P, 2018; autor Dr. Luminița Gina Vâță, 2019).
Obezitatea
Țesutul adipos în exces secretă adipocitokine, cu rol în patogenia disfuncției endoteliale,
inducerea unui status proinflamator și progresia aterosclerozei.
Bolile inflamatorii cronice și ateroscleroza
Multe boli inflamatorii reumatismale se caracterizează prin concentrații crescute ale citokinelor
inflamatorii (TNF-a, IL-6, IL-1, IL-17 și altele), care contribuie patogenic la progresia
aterogenezei și la complicarea prin aterotromboză. Printre bolile reumatismale, artrita reumatoidă
(AR), lupusul eritematos sistemic (LES), dar și artrita psoriazică au fost cel mai mult studiate în
ceea ce privește legătura dintre inflamație și ateroscleroză. Pacienții cu astfel de afecțiuni prezintă
un risc mai mare de evenimente cardiovasculare și mortalitate în raport cu populația generală,
evenimentele având loc la o vârstă mai tânără. De asemenea, studii histopatologice efectuate la
pacienții cu AR au demonstrat că arterele coronare prezentau infiltrate celulare inflamatorii mai
bine reprezentate și caracteristici de vulnerabilitate a plăcii de aterom în comparație cu cazurile
control. Mecanismele exacte care explică această asociere nu sunt clare, însă teoria dominantă
implică un nivel cronic crescut al inflamației sistemice.
Biomarkeri inflamatori ai aterosclerozei
Printre biomarkerii inflamației studiați până în prezent, proteina C reactivă (CRP) este cea mai
extensiv studiată, însă întrucât nivelurile de CRP produse ca răspuns la inflamația vasculară sunt
destul de mici, au fost utilizate metode de testare a CRP cu sensibilitate înaltă - high-sensitivity
CRP (hs-CRP). Hs-CRP este un marker al inflamației vasculare subclinice și posibil un factor de
risc aterosclerotic.
Nivelul hs-CRP se corelează cu un status protrombotic crescut și cu disfuncția endotelială
evaluată prin concentrațiile crescute ale factorului von Willebrand la pacienții cu sindroame
coronariene acute. în trialul JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention:
An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin), s-a demonstrat că tratamentul cu statine a redus
193
frecventa infarctului miocardic si accidentului vascular cerebral la subiecții cu niveluri normale ale
LDL-C sub 130 mg/dl, dar cu hs-CRP crescut peste 2 mg/1.
Nivelul IL-6 se corelează cu destabilizarea plăcii de aterom și cu evoluția spre ischemie acută.
Alte chemokine, cum ar fi IL-8, proteina inductibilă a interferonului și proteina chemoatractantă a
monocitelor au de asemenea un rol semnificativ în dezvoltarea aterosclerozei.
Evaluarea și caracterizarea monocitelor circulante este utilă în detectarea vulnerabilității plăcii
de aterom. Astfel, a fost identificat un subset de monocite CD14++CD16+, cu activitate pro-
inflamatorie mai intensă și infiltrare în peretele arterial, comparativ cu monocitele CD14++CD16.
Alți biomarkeri inflamatori noi, mai puțin bine studiați, dar cu valoare potențială, includ neopterina,
asociată cu caracterul de vulnerabilitate a plăcii, proteina de legarea galectinei-3 și fibrinogenul,
cu valoare prognostică, iar pentraxina 3 și factorul solubil ST2, asociate cu alți factori de risc
aterosclerotic.
ATEROSCLEROZĂ ȘI AFECȚIUNILE CARDIOVASCULARE

Deși factorii de risc cardiovascular acționează sistemic, plăcile de ateroscleroză se dezvoltă
focal, în anumite zone, determinând manifestări clinice diferite în funcție de localizare. Astfel,
afectarea aterosclerotică a arterelor coronare reprezintă cauza anginei pectorale sau infarctului
miocardic, ateroscleroză arterelor cerebrale poate determina accidente ischemice tranzitorii sau
accidente vasculare cerebrale, iar afectarea aterosclerotică a arterelor membrelor inferioare stă la
baza arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare. Afectarea circulației splanhnice cauzează
ischemic mezenterică, iar a arterelor renale determină stenozarea aterosclerotică a acestora.
Plăcile aterosclerotice sunt localizate în regiuni predispuse, adesea în zone de ramificație a
arterelor, regiuni caracterizate prin hemodinamică alterată. De exemplu, la nivelul circulației
coronare, plăcile de aterom se localizează predominant la nivelul porțiunii proximale a arterei
descendente anterioare. De asemenea, plăcile de aterom sunt localizate preferențial în porțiunea
proximală a arterelor renale sau la nivelul bifurcației carotidiene.
Aterogeneza evoluează în mod obișnuit pe perioade de mai mulți ani, de obicei decenii.
Creșterea plăcilor aterosclerotice nu are loc în mod liniar, ci discontinuu, cu perioade de staționare,
alternând cu perioade de evoluție rapidă. După o perioadă "silențioasă", în general prelungită,
ateroscleroză se poate manifesta clinic. Expresia clinică a aterosclerozei poate fi cronică, așa cum
se întâmplă în angina pectorală indusă de efort sau claudicația intermitentă. Evenimentele clinice
acute, cum ar fi infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral sau ischemia acută a
membrelor inferioare, pot apărea ca evenimente acute în evoluția cronică a aterosclerozei sau pot
reprezenta prima manifestare care anunță prezența aterosclerozei. Unele persoane nu
experimentează niciodată manifestările clinice ale bolii aterosclerotice, deși aceasta este prezentă,
fiind demonstrată doar anatomo-patologic, postmortem.
Creșterea progresivă a volumului plăcii de aterom prin acumulare de lipide, celule inflamatorii
și celule musculare netede nu determină de obicei leziuni suficient de mari pentru a reduce
semnificativ fluxul sangvin, prin reducerea lumenului arterial cu peste 75%. Când apar plăci de
ateroscleroză la nivelul arterelor coronare, creșterea lentă a acestora oferă timp suficient pentru
dezvoltarea circulației colaterale. De fapt, simptomele clinice determinate de ateroscleroză nu sunt
determinate în principal de creșterea în volum a plăcilor, ci mai ales de complicarea acestora prin
fisură sau ruptură.
Ruptura capișonului fibres al plăcii permite contactul dintre factorii plasmatici ai coagulării și
factorii tisulari puternic trombogenici din miezul lipidic al plăcii, bogat în macrofage și celule
spumoase. Rezultă activarea cascadei coagulării, rezultatul fiind un tromb care poate fi parțial sau
total ocluziv, cauzând ischemie sau necroză.
194
II.4. ATEROGENEZA ȘIATEROSCLEROZA
Nu toate plăcile de aterom prezintă aceeași tendință spre ruptură. Studiile anatomo-patologice
efectuate pe plăcile care s-au complicat prin ruptură, provocând tromboze, au evidențiat câteva
caracteristici speciale: capișon fibres mai subțire, miez lipidic mai mare, conținut crescut de
macrofage, remodelare exterioară și calcificări punctiforme. De asemenea, la locurile de ruptură a
plăcii predomină celule inflamatorii, macrofage și limfocite T, cu relativ puține celule musculare
netede. Mediatorii inflamatori reglează procesele care guvernează integritatea capișonului fibros al
plăcii și, prin urmare, tendința acesteia de a se rupe. De exemplu, IFN-y din plăcile aterosclerotice
poate inhiba creșterea și sinteza colagenului, necesar pentru întreținerea și repararea capișonului
fibros, de către celulele musculare. Citokinele derivate din macrofagele activate și celulele T
stimulează sinteza de enzime proteolitice care pot degrada matricea extracelulară a capișonului
fibros al plăcii.
Aceste procese reduc rezistența capișonului fibros al plăcii și sporesc susceptibilitatea sa la
rupere. Astfel de plăci se numesc instabile (plăci vulnerabile). Placa vulnerabilă este considerată
a avea un risc crescut de evoluție rapidă și tromboză, frecvent cu expresie clinică.
Spre deosebire de plăcile vulnerabile, cele cu matrice extracelulară densă și cu capișon fibros
gros, fără miez lipidic bogat în factori tisulari trombogenici, par a fi mai rezistente la rupere și mai
puțin probabil sunt capabile să provoace tromboză.
PREVENȚIA ATEROSCLEROZEI ȘI METODE DE TRATAMENT

Măsurile de reducere a riscului cardiovascular și de prevenire a BCV trebuie să fie aplicate
continuu pe măsura avansării în vârstă a pacienților și acumulării de comorbidități. Acest lucru
implică faptul că, în afară de faptul că măsurile de îmbunătățirea stilului de viață și de reducere a
factorilor de risc trebuie aplicate pacienților cu BCV constituită și celor cu risc crescut de apariție
a BCV, și persoanele sănătoase de toate vârstele ar trebui încurajate să adopte un stil de viață
sănătos. Intervențiile asupra stilului de viață acționează asupra mai multor factori de risc
cardiovascular și ar trebui aplicate înainte sau în combinație cu terapiile medicamentoase.
Măsurile de prevenție a apariției leziunilor aterosclerotice includ metode nonfarmacologice și
farmacologice de tratament al factorilor de risc cardiovascular - controlul valorilor tensiunii
arteriale în HTA, controlul glicemiei în DZ, reglarea dislipidemiilor, activitate fizică, adoptarea
unei diete sănătoase, renunțarea la fumat, menținerea unei greutăți corporale optime.
> Tratamentul HTA reduce riscul de boală coronariană ischemică, accident vascular
cerebral, insuficiență cardiacă.
> Controlul DZ reprezintă o măsură principală în prevenția aterosclerozei, una din
complicațiile cronice ale DZ fiind reprezentată de ateroscleroză.
> Controlul greutății corporale. Obezitatea, cu prevalență în creștere în prezent, conduce la
o adevărată epidemie de DZ tip 2, caracterizat prin rezistență la insulină. Profilul
lipoproteinic anormal asociat cu rezistența la insulină, cunoscut sub denumirea de
dislipidemie diabetică, crește riscul cardiovascular. Deși pacienții diabetici au deseori
niveluri moderat crescute de LDL-colesterol, aceste particule sunt mai mici și mai dense
și sunt, prin urmare, mai aterogene.
l.Statinele sunt medicamente cu efecte de reducere a colesterolului total și a LDL-C, prin

inhibiția HMG-CoA reductazei (hidroxi-metil glutaril coenzima A reducataza), fiind indicate în
tratamentul hipercolesterolemiilor și aterosclerozei. Statinele exercită însă efecte pleiotrope,
reducând progresia leziunilor aterosclerotice.
Astfel, studiile au demonstrat că beneficiile administrării pe termen scurt a statinelor în doze
maxime, în primele 24-96 ore de evoluție a unui sindrom coronarian acut, se datorează în primul
195
rând efectelor de ameliorare a disfuncției endoteliale, efectelor antiinflamatorii și de stabilizare a

plăcii de aterom, în timp ce reducerea valorilor colesterolului total și LDL-C, cu scopul încetinirii
progresiei aterosclerozei, se manifestă în luni sau ani de tratament. De asemenea, studii clinice au
demonstrat beneficiul terapiei cu statine la pacienții cu factori de risc cardiovascular sau cu BCV
aterosclerotică constituită, indiferent de nivelul LDL-colesterolului.
Efectele antiinflamatorii ale statinelor sunt independente de scăderea LDL-C. Studiile efectuate
atât în prevenția primară, cât și în prevenția secundară, au demonstrat că tratamentul cu statine
reduce incidența evenimentelor cardiovasculare majore la pacienții cu LDL-C în limite normale,
dar cu nivel ridicat al inflamației aterosclerotice, demonstrat prin valoarea crescută a hsCRP.
Pe lângă efectele antioxidante și antiinflamatorii, statinele acționează prin scăderea
concentrațiilor plasmatice ale complexelor imune IgG-LDL. Aceste complexe au efecte pro-
inflamatorii și pro-aterogene mai evidente decât LDL modificat, demonstrându-se existența unor
corelații directe între nivelul acestor complexe și severitatea leziunilor aterosclerotice coronariene.
în practică, tratamentul cu statine, asociat cu măsurile de reducere a acțiunii celorlați factori de
risc cardiovascular, au condus la modificarea plăcii aterosclerotice, în sensul reducerii acumulării
lipidelor și miezului lipidic, îngroșării capișonului fibros și reducerii inflamației, toate acestea
contribuind la stabilizarea plăcii de aterom (placă stabilă), și în consecință reducerea riscului de
ruptură a acesteia.
2.Blocanții sistemului renină-angiotensină-aldosteron - blocanții SRAA (inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei - IECA și blocanți ai receptorilor angiotensinei - BRA sau
sartani) au efecte de încetinirea progresiei aterosclerozei și de prevenire a complicațiilor trombotice
aterosclerotice.
IECA exercită efecte pleiotrope prin:
> blocarea producției de aldosteron și conversiei angiotensinei I în angiotensina II, care are
efecte vasoconstrictorii.
> reducerea conținutului de lipide și celule din placa de aterom.
> menținerea funcției endoteliale normale, cu răspuns endotelial adecvat la factorii
vasodilatatori, ameliorând disfuncția endotelială.
> unii IECA pot inhiba oxidarea LDL, etapă esențială în dezvoltarea și progresia
aterosclerozei.
De asemenea, inhibiția ECA reduce semnificativ biomarkerii complicațiilor aterotrombotice (D-
dimeri) și citokinele proinflamatorii (TNF-a).
3. Antiagregantele plachetare. Efectele benefice ale antiagregantelor plachetare în boala
aterosclerotică sunt evidente, având în vedere tendința crescută a plachetelor de a adera la
endoteliul disfuncțional. Aspirina, prin inhibiția formării TXA2, exercită efecte antiagregante
plachetare, împiedicând astfel tromboza. Alte antigregante plachetare, inhibitori ai receptorilor
plachetari P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cangrelor), exercită la nivelul plăcilor
aterosclerotice efecte de reducere a expresiei markerilor inflamatori, a proliferării celulare,
peroxidării lipidice și îngroșării intimale.
Aspirina sau clopidogrelul sunt utilizate în prevenția primară a evenimentelor aterotrombotice
coronariene, cerebrale, renale sau periferice, la toți pacienții cu boală cardiovasculară
aterosclerotică, dar și în prevenția secundară a recurenței acestor evenimente. în tratamentul
sindroamelor coronariene acute, este indicat tratament antiagregant plachetar dublu (Vezi și
capitolul 11.33).
4. Inhibitorii PCSK9. Reducerea LDL-C reprezintă o prioritate în tratamentul pacienților cu
dislipidemie și risc crescut de ateroscleroză. Totuși, multi pacienți nu ating concentrațiile țintă de
LDL-C, chiar și atunci când sunt tratați cu statine, riscul de moarte subită cardiacă, infarct
196
11.4. ATEROGENEZA Șl ATEROSCLEROZĂ
miocardic sau accident vascular cerebral rămânând ridicate. Una dintre cele mai promițătoare
metode de reducere a LDL-C, după descoperirea statinelor în anii '80, o reprezintă blocarea enzimei
proprotein convertaza subtilisin/hexin tip 9 (PCSK9) (Vezi și capitolul II.3).
Descoperită în 2003, PCSK9 este o proteină circulantă, sintetizată de ficat, care se leagă de
receptorii membranari de LDL-C, facilitând intemalizarea acestora și degradarea lor lizozomală.
Reducerea acestor receptori de suprafață împiedică clearance-ul LDL, conducând la creșterea
concentrației plasmatice a LDL-C. O nouă clasă de medicamente care contribuie la reducerea
nivelurilor de LDL-C este reprezentată de anticorpii monoclonali anti-PCSK9. Evolocumab și
Alirocumab sunt primii agenți ai acestei clase, aprobați de FDA și Agenția Europeană a
Medicamentelor, indicați ca adjuvanți la dietă și terapia cu statine în doze maxim tolerate, la
pacienții adulți cu hipercolesterolemie familială și la pacienții cu boală cardiovasculară
aterosclerotică clinic manifestă, care nu pot atinge concentrațiile țintă de LDL-C cu statine sau au
intoleranță la statine.
în ultimii ani, au fost efectuate trialuri clinice mari care au studiat efectele acestor noi
medicamente. Astfel, trialul FOURIER, care a inclus peste 27 000 pacienți, a arătat că Evolocumab,
adăugat tratamentului cu statine la pacienții cu boală cardiovasculară aterosclerotică, a contribuit
la regresia plăcii ateroclerotice și a redus semnificativ incidența infarctului miocardic și
accidentului vascular cerebral ischemic (primele rezultate - februarie 2018). Un alt trial clinic
(ODDYSSEY) a studiat efectele Alirocumabului la pacienți cu sindrom coronarian acut recent,
demonstrând că riscul unui eveniment ischemic coronarian recurent a fost mai redus la pacienții la
care s-a asociat alirocumab la tratamentul cu statine în doze maxime.
S-a demonstrat prezența PCSK9 în plăcile aterosclerotice, precum și sinteza acesteia din celule
care participă la procesul aterosclerotic (celule endoteliale, celule musculare netede și macrofage).
Astfel, reducerea riscului cardiovascular pare a fi datorată și unor efecte suplimentare anti-
aterosclerotice, pleiotrope, ale inhibării PCSK9, dincolo de scăderea LDL.
Anticorpii monoclonali anti-PCSK9 sunt în general bine tolerați, fără efecte adverse majore,
principalul dezavantaj constând în faptul că nu se absorb digestiv și necesită administrare
subcutanată o dată la 2-4 săptămâni.
DE REȚINUT
■V Ateroscleroză debutează și evoluează silențios, timp de ani sau decenii, și se poate termina
zgomotos, prin complicațiile sale.
■V Ateroscleroză nu reprezintă doar o acumulare subendotelială de lipide, mecanismele
inflamatorii fiind implicate în toate etapele evoluției aterosclerozei.
V Manifestările clinice majoreale aterosclerozei includ boala cardiacă ischemică, boala
cerebrovasculară și boala arterială periferică.
V Plăcile aterosclerotice instabile sau vulnerabile au risc crescut de evoluție rapidă, eroziune
sau ruptură și tromboză, frecvent cu expresie clinică.
■V Statinele au efecte pleiotrope, exercitând efecte antiinflamatorii și de stabilizare a plăcii de
aterom.
V Anticorpii monoclonali anti-PCSK9 reprezintă o nouă clasă de medicamente, cu efecte anti-
aterosclerotice și de reducere a LDL-C, indicate la pacienții cu boală cardiovasculară, care
nu pot atinge concentrațiile țintă de LDL-C cu statine sau au intoleranță la statine.
DIRECȚII VIITOARE
Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a evalua eficiența tratamentelor instituite
precoce, vizând componentele inflamatorii din placa de aterom, acestea reprezentând o verigă
197
importantă în scopul încetinirii progresiei bolii spre complicații ischemice și trombotice. Sunt în
curs de cercetare și terapii inovative locale de stabilizare a plăcii de aterom (crioenergie, terapie
fotodinamică, etc.). Există de asemenea preocupări pentru a determina rolul preventiv al
angioplastiei la pacienții cu sindroame coronariene acute și plăci de aterom nestenozante, dar
instabile, eventual implantarea de stenturi bioabsorbabile, cu creșterea raportului risc-beneficiu.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:
1. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. American Heart Association StatisticsCommittee and Stroke
StatisticsSubcommittee. Heart Disease and StrokeStatistics-2017 Update: A Report from theAmerican Heart
Association. CircidationIQ} 7;135(10):el46-e603.
2. Bentzon JF, et al. Mechanisms of plaque formation and rupture. Circ Res 2014; 114:pp. 1852-66.
3. Bittner VA, Giugliano RP, Brinton EA, Guyton JR. PCSK9 inhibitors for prevention of atherosclerotic
cardiovascular disease../ Clin Lipidol 2018;12(4):pp. 835-843.
4. Cuilian M, et al. Positive Remodeling of the Coronary Arteries Detected by Magnetic Resonance Imaging in an
Asymptomatic Population. MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J4CC2009;53(18): pp. 1708-15.
5. Finn A, ct al. Concept of vulnerable /unstable plaque. Arterioscler Thromb Vase Biol 2010;30: pp. 1282-92.
6. Gimbrone MA,Garcia-Cardena G.Endothelial Cell Dysfunction and the Pathobiology of Atherosclerosis. Circ
Res. 2016; 118(4): pp. 620-636.
7. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, Stankunavicius R, Kolettis GJ.Compensatory enlargement of human
atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1987;316:pp. 1371-1375.
8. Janoudi A, Shamoun FE, Kalavakunta .IK, Abela GS. Cholesterol crystal induced arterial inflammation and
destabilization of atherosclerotic plaque. Eur Heart J 2016;37: pp. 1959-67.
9. Karagiannis AD, et al. Pleiotropic anti-atherosclerotic effects of PCSK9 inhibitors. From Molecular Biology to
Clinical Translation. Curr Atheroscler Rep 2018;20:20.https://doi.org/10.1007/sl 1883-018-0718-x.
10. KasperDL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. 19th edition Harrison's Principles of
internal medicine. McGraw-Hill Education - Europe, 2015.
11. Libby P, et al. Inflammation in atherosclerosis: transition from theory to practice. Circ J 2010;74: pp. 213-20.
12. Libby P, Pasterkamp G. Requiem for the vulnerable plaque. Eur /7em7.7 2015;36(43):2984-7.
13. Lin XL, et al. Role of PCSK9 in lipid metabolism and atherosclerosis.Biomed Pharmacother 2018; pp. 36-44.
14. Mora S, Ridker PM. Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating
Rosuvastatin (JUPlTER)-can C-reactive protein be used to target statin therapy in primary prevention? Am J
Cardiol. 2006;97(2A):33A-41 A.
15. Nilsson J. Atherosclerotic plaque vulnerability in the statin era. Eur Heart J 2017; 38: pp. 1638-44.
16. Pasterkamp G, den Ruijiter HM, Libby P. Temporal shifts in clinical presentation and underlying mechanisms of
atherosclerotic disease. Nat Rev Cardiol 2017; 14(1): pp. 21-9.
17. Puri R, Nissen SE, Ballantyne CM, et al. Factors underlying regression of coronary atheroma with potent statin
therapy. Eur Heart J 2013;34: pp. 1818-25.
18. Raggi P, Genest J, Giles JT, Rayner KJ, Dwivedi G, Beanlands RS, Gupta M. Role of inflammation in the
pathogenesis of atherosclerosis and therapeutic interventions. Atherosclerosis 2018; 276: pp. 98-1 08.
19. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular
disease. V£ng/JA/er/2017;376(18): pp. 1713-1722.
20. Sitia S, et al. From endothelial dysfunction to atherosclerosis. Autoimmun Rev. 2010;9( 12): pp. 830-4.
21. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice. European Heart Journal 2016; 37: pp. 2315-2381.
22. The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and
European Atherosclerosis Society (EAS). 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias.
European Heart Journal 2016; 37: pp. 2999—3058.
23. Wu MY, Li CJ, Hou MF, Chu PY.New Insights into the Role of Inflammation in the Pathogenesis of
Atherosclerosis. Int. J. Mol. SciJIQVT, 18: 2034.
24. ZhaoY, Vanhoutte P, Leung SWS. Vascular nitric oxide: Beyond eNOS. Journal of Pharmacological
Sciences 2015; 129(2).
198
Capitolul II.5
EXERCIȚIUL FIZIC
Participarea regulată la activități fizice sau exerciții aerobice este asociată cu scăderea
mortalității cardiovasculare la indivizi sănătoși, la subiecți cu afecțiuni coronariene și pacienți cu
boală cardiovasculară cunoscută. Combinarea dintre aportul excesiv caloric și lipsa activității fizice
reprezintă un factor de risc pentru sindromul metabolic. AHA (2009) arată că o treime din copii cu
vârstă cuprinsă între 2 și 9 ani sunt obezi. Activitatea fizică menține greutatea corporală sau chiar
o reduce, modifică profilul lipidic prin creșterea HDL-C și scăderea trigliceridelor, crește
sensibilitatea la insulină și scade tensiunea arterială.
Recomandarea actuală pentru exercițiu fizic susținut în cazul pacienților cu boală cardiacă
ischemică este de 30-60 de minute cu intensitate moderată cel puțin 5 zile din săptămână, pentru a
obține o frecvență cardiacă de 60-85% din maximul calculat pentru pacient. Durată, frecvența și
intensitatea exercițiului fizic de tip aerob sunt variabilele cheie din necesarul optim terapeutic. Cele
mai recomandate tipuri de exerciții fizice sunt reprezentare de: mersul pe jos, alergatul, ciclismul
sau înotul, care implică grupuri mari de mușchi care pot crește capacitatea aerobică de vârf și sunt
invers proportionate cu mortalitatea de toate cauzele.
BENEFICII SISTEMICE BENEFICII CARDIACE

Elemente legate de vârstă Funcții
[sarcopenia [debitului cardiac
[complianța vasculară_______ [volum
[Incidenței DZ tip 2
Cardioprotecție
[HbAlc
[injuria miocardică
[sensibilitatea la insulină
[IMC_____________________
Sindrom coronarian cronic
[ Capacitatea aerobică [progresia plăcii
țfosforilarea oxidativă
[restenozarea
[biogeneza mitocondrială
[HTA Vascular
"[funcția de autonomie [vasoreactivitatea
[funcția endotelială
[Dislipidemiei
[transportul transmembranar de
[.Trigliceride
Ca2+
[ușoara a LDL-C____________
[colateralele_________________
[Inflamației
Metabolism
[stress oxidativ
[fosforilarea oxidativă
[CRP
[biogeneza mitocondrială
[citokine proinflamatorii
Figura II.5.1: Beneficiile sistemice ale activitatii fizice regulate (adaptat după Bruning).
Deși studiile au demonstrat eficiența și necesitatea efectuării exercițiilor fizice pentru acești
pacienți, s-a estimat că doar 20-30% dintre pacienții eligibili primesc trimiteri la programele de
reabilitare cardiacă. Dintre pacienții menționați, doar aproximativ 40% participă efectiv la
programe, femeile fiind mai puțin susceptibile de a fi menționate sau participante la programe, mai
ales dacă sunt în vârstă.
199
S-a demonstrat că activitatea fizică susținută reduce riscul de moarte subită cardiacă și IMA
acut. Creșterea exerciului fizic este un comportament modificabil din punct de vedere critic care
poate reduce riscul relativ al evenimentelor cardio-vasculare datorită beneficiilor sale sistemice
(figura II.5.1) sau să depășească pe cele obținute cu intervenții farmacologice și revascularizarea
coronariană pentru tratamentul secundar al evenimentelor legate de sindrom coronarian cronic.
Beneficii sistemice ale rezistenței regulate la exercițiu fizic includ: reabilitare cardio-respiratorie,
creșterea forței musculare și îmbunătățirea stării de spirit, toate acestea conducând la îmbunătățirea
calității vieții.
Dimpotrivă, sedentarismul este un factor de risc independent pentru sindrom coronarian cronic
și recent s-a raportat că lipsa activității fizice timp de 6-7 ore pe zi anulează beneficiile obținute în
urma unei ore de exercițiu fizic/zi. Pacienții activi fizic pot menține o greutate corporală normală
și pot gestiona strcssul cotidian. La rândul lor, aceste modificări pozitive ale stilului de viață
contribuie la reducerea factorilor de risc cardio-vasculari: a hipertensiunii arteriale, a
hipercolesterolemiei, a hiperglicemiei și a obezității.
BENEFICIILE SPECIFICE CARDIACE ALE ACTIVITĂȚII FIZICE

Unul dintre avantajele majore specifice CV (Figura II.5.2) este reducerea anginei prin
îmbunătățirea furnizării de oxigen la miocard. Ateroscleroza macroscopică este o boală obstructivă
care atenuează furnizarea de oxigen miocardic, în ciuda cererii crescute atunci când frecvența
cardiacă este ridicată. Acest lucru se întâmplă adesea în timpul exercițiului fizic sau când aportul
de oxigen miocardic nu satisface necesitățile cererii miocardice, astfel se activează căile anaerobe
celulare, inducând simptomele anginei pectorale. Activitatea fizică îmbunătățește adaptabilitatea
cardio-respiratorie a pacientului și reduce pragul anginos crescând astfel capacitatea acestuia de a
efectua activități fizice mai intense, îmbunătățind astfel calitatea vieții.
RESURSE
IJrezistenta vasculara
‘factor endotelial
‘factor neuronmoral
‘faza diastolica
‘factori metabolici
‘presiune de perfuzie
‘forte cotnpresive
extravasculare
2)capacitate de transport a O:
Frecventa cardiaca
Contractilitatea
Activitatea mușchilor
scheletici
Necesitați metabolice
ADAPTARE LA
EXERCIȚIU FIZIC
EXERCIȚIU
Figura 11.5.2 Balanța între cerere și ofertă ia nivelul miocardului (adaptat după Bruning R).
în timpul exercițiului există ajustări hemodinamice sistemice care cresc debitul cardiac spre
mușchii scheletici solicitați. Amplitudinea ajustărilor hemodinamice depinde de intensitatea
exercițiului fizic, de tipul, rezistența și de masa musculară recrutată pentru a efectua munca.
Cu cât intensitatea efortului este mai mare, cu atât sistemul nervos simpatic va fi activat.
Activarea simpatică a inimii are drept rezultat o creștere a frecvenței cardiace, o creștere a
contractilității și scurtarea timpului de umplere diastolică, ceea ce crește cererea de oxigen din
200
11.5. EXERCIȚIUL FIZIC
miocard, modificând în același timp aportul de oxigen miocardic. Mai mult, folosirea mai multor
mase musculare în timpul activității fizice necesită ajustări hemodinamice mai mari decât
activitatatea fizică care implică grupe mici de mușchi. Activitatea fizică ce solicită întregul corp
poate produce cele mai mari beneficii sistemice pentru pacienții cu sindrom coronarian cronic.
DISCIPLINE SPORTIVE
11 >
Abilitate Forță IMlixt Rezistență

Izometric +/- Izometric +++/++++ Izometric ++/+++ Izometric ++/+++
Izotonic +/- Izotonic +/++ Izotonic -H-/+++ Izotonic
Remodelare +/- Remodelare Remodelare ++/+++ Remodelare ++++
cardiacă cardiacă cardiacă cardiacă
9 Golf • Ridicare de greutăți Fotbal • Ciclism
O Tir cu arcul • Lupte/judo o Basket • înnotat pe distanțe
medii și lungi
© Navigație • Box 9 Volei • Alergat pe distanțe
medii și lungi
• Tenis de masă • Alergare pe distanțe ® Polo • Canotaj
scurte
• Karate • Aruncarea • Badminton • Patinaj pe distanță
discului/suliței lungă
• Tir cu pușca • Gimnastică artistică 0 Tenis
® Sărituri cu » Bob • Scrimă
skiurile
• Săniuș • Patinaj scurt • Handbal
• Ski alpin • Rugbi
• Snowboard • Hochei/hochei pe
gheață
Figura II.5.3: Modificări izometrice, izotonice și de remodelare cardiacă în funcție de disciplina sportivă.
în ciuda aprovizionării cu oxigen a endocardului în timpul activității fizice datorită forțelor

compresive extravasculare, inima este capabilă să perfuzeze în mod adecvat miocardul datorită
capacității sistemului coronarian de a se dilata ca răspuns la vasodilatatoare metabolice la indivizi
sănătoși. în timpul presiunii aortice, activitatea fizică depășește doar ușor presiunea intramusculară
a țesutului, ceea ce crește presiunea tisulară eficientă cu numai 20-30%. De aceea, creșterea mare
a fluxului coronarian observată în timpul exercițiului fizic este în principal datorată scăderii
rezistenței microvasculare. Această capacitate de vasodilatare a vaselor de rezistență permite ca
aproximativ 40-50% din fluxul sanguin total să apară în sistolă în timpul efortului fizic intens. în
schimb la pacienții cu stenoză coronariană severă, mai mare de ~70%, acest gradient este scăzut
din cauza vasodilatației compensatorie cronice care apare în vasele de rezistență pentru a menține
fluxul sanguin adecvat la miocard. Această vasodilatare cronică reduce capacitatea vasodilatatoare
suplimentară coronariană antrenând forțe compresive extravasculare care ar provoca afectări
funcționale la fluxul coronarian din boala cardiacă ischemică.
în literatură sunt citate două tipuri de exercițiu fizic: cel aerobic de anduranță si cel aerobic
bazat pe interval. Ambele conduc la activarea telomerazei și prin aceasta la menținerea integrității
telomerilor. în schimb efortul fizic de rezistență (ridicarea de greutăți) nu are acest efect (Figura
II.5.3).
201
Telomerii reprezintă structuri la capătul cromozomilor ce mențin viabilitatea celulară. La fiecare

diviziune celulară aceștia se scurtează, scurtarea lor fiind echivalentă cu secescența celulară. în
esență, în prezent se cunoaște că beneficiul exercițiului fizic este dat de efortul fizic moderat, efortul
fizic aerob (mers pe jos, alergare, înot, etc) ce ajută în prevenția bolilor cardio-vasculare, și nu
efortul fizic de tip rezistență (ridicare greutăți). Acesta din urmă are efecte contrare ducând la
modificări structurale ale inimii și creșterea riscului de boli cardio-vasculare.
Mai multe studii au examinat influența exercițiului fizic asupra regresiei leziunilor
aterosclerotice în combinație cu modificările privind dieta și stilul de viață și s-a demonstrat că 5
ani de dietă intensivă și schimbarea stilului de viață au condus la o scădere a progresiei afectării
cardio-vasculare cu 3,1% față de o creștere cu 11,8% a leziunii la pacienții din lotul martor.
Formarea de colaterale
O circulație colaterală bine dezvoltată oferă efecte cardioprotectoare asupra perfuziei
miocardice, funcției contractile, reducerii teritoriului ischemiat în infarct și a anomaliilor
electrocardiografice ale miocardului ischemic. Exercițiul fizic zilnic poate induce atât
arteriogeneza (mărirea și remodelarea arterelor colaterale preexistente), cât și angiogeneza
ischemic indusă (creșterea și proliferarea capilarelor), arteriogeneza fiind mai importantă
funcțional pentru furnizarea de sânge în regiuni dependente de colaterale. Forțele fizice și ischemia
sunt cele două mecanisme principale care promovează dezvoltarea vaselor colaterale.
Conform ghidului de Hipertensiune arterială, pacienților hipertensivi li se recomandă de
asemenea efectuarea exercițiului fizic aerobic de tip rezistență. O metaanaliză a demonstrat ca
efectuarea acestui tip de efort fizic regulat a condus la o scădere a valorii TA sistolice și diastolice
în repaus cu 3,4/2,5, 1,8/3,2 si 10,9/6,2 mmHg față de populația generală. Până și efortul fizic ușor-
moderat a fost asociat cu o scădere a mortalității cu 15% față de populația din lotul martor.
Recomandarea ghidului pentru pacienții hipertensivi este efectuarea exercițiului fizic intens 2-
3 zile/săptămână și moderat intens minim 5-7 zile/săptămână.
Conform ghidului de dislipidemii, pacienții trebuie să mențină un exercițiu fizic susținut minim
30 minute/zi, chiar dacă nu sunt supraponderali. Exercițiul fizic aerobic moderat și intens va reduce
nivelul LDL-Colesterolului, precum și al trigliceridelor.
Pentru pacienții cu DZ tip 2 ghidul recomandă efectuarea de exercițiu aerobic combinat cu cel
de rezistență minim 150 minute/săptămână pentru a obține o reducere a HbAlc cu un procent de
0,9% față de o scădere cu 0,6% obținută prin efectuarea tipurilor de exerciții fizice separat. Pacienții
diagnosticați cu diabet zaharat sau aflați în stare de prediabet ar trebui să efectueze de 2 ori pe
săptămână exerciții fizice de rezistență. Pacientelor diabetice însărcinate li se recomandă activitate
fizică moderată. încurajarea efectuării exercițiului fizic zilnic, măcar cu 1000 de pași în plus se
dovedește a fi benefică pentru mulți pacienți.
Reabilitarea prin exercițiu fizic este indicată inițial oricărui pacient cu claudicație intermitentă
și individualizat la pacienții revascularizați. Scopul este creșterea distanței, vitezei și duratei de
mers până la apariția claudicației. Ținta este mers tară claudicație 45-60 de minute, cel puțin de 3
ori/săptămână. Programele durează cel puțin 3 luni, optim 6 luni.
DE REȚINUT
Z Exercițiul fizic aerobic provoacă adaptări CV care pot preveni sau opri progresia patologiei
cardio-vasculare fără a fi necesară intervenția farmacologică.
Z Creșterea fluxului coronarian ajută la prevenirea ischemiei miocardice, reducând incidența
infarctului miocardic acut și a anginei. Aceste îmbunătățiri ale fluxului sanguin coronarian se
datorează modificărilor structurale si
5 funcționale
5 ale vaselor de conductie 5 de rezistentă
5 si 5 ale
202
II. 5. EXERCIȚIUL FIZIC
circulației coronare, care promovează vasodilatația datorită funcției musculare endoteliale și a

mușchilor netezi.
S îmbunătățirea funcției endoteliale este marcată de vasodilarea crescută produsă de NO,
reducere a speciilor reactive de oxigen și a factorilor pro-constrictori.
S Funcția celulelor netede coronariene este îmbunătățită prin transferul transmembranar al Ca2+,
care poate favoriza stabilizarea plăcilor aterosclerotice coronare.
S în mod similar, progresia macrovasculară a leziunilor aterosclerotice este atenuată și/sau
inversată.
DIRECȚII VIITOARE
Pentru toți pacienții cu boală cardiacă ischemică stabilită sau aflați în categoria de risc trebuie
avută în vedere înscrierea în programe de reabilitare cardiacă care să includă exerciții fizice de tip
aerob.
Toți pacienții trebuie să efectueze exerciții fizice minim 30 minute pe zi, 5 zile pe săptămână
sub supravegherea atentă a personalui medical calificat. Pentru pacienții fără acces facil la centrele
de recuperare medicală specializată, este încurajat mersul pe jos pe teren plat minim 30-45 minute
pe zi în intervale orare optime cu evitarea temperaturilor extreme.
1. Alpert JS. Exercise is just as important as your medication. Am JMed. 2014
2. Boden WE, Franklin B, Berra K et al. Exercise as a Therapeutic Intervention in Patients With Stable Ischemic
Heart Disease: An Underfilled Prescription (narrative review) Am J Med. 2014
1. Bruning R, Sturek M. Benefits of exercise training on coronary blood flow in coronary artery disease patients
Prog Cardiovasc Dis. 2015 ; 57: pp. 443^453
3. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE et al. Tate DF. Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of
the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016; 39:20652079
4. Cornelissen VA, Smart NA.Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Am
Heart Assoc 2013;2:e004473
5. Heaps CL, Parker JL. Effects of exercise training on coronary collateralization and control of collateral resistance.
JApplPhysiol. 2011; 111: pp. 587-598
6. Huffman KM, Hawk VH, Henes ST et al. Exercise effects on lipids in persons with varying dietary patterns-does
diet matter if they exercise? Responses in studies of a targeted risk reduction intervention through defined exercise
I.4mE7eartJ2012; 164: 117124.
7. Keteyian SJ, Brawner CA, Savage PD et al. Peak aerobic capacity predicts prognosis in patients with coronary
heart disease. Am Heart J. 2008; 156: pp. 292-300
8. Kulinski JP, Khera A, Ayers CR et al. Association Between Cardiorespiratory Fitness and Accelerometer-Derived
Physical Activity and Sedentary Time in the General Population. Mayo Clin Proc. 2014
9. Petersen CB, Gronbaek M, Helge JW et al. Changes in physical activity in leisure time and the risk of myocardial
infarction, ischemic heart disease, and all-cause mortality. Eur J Epidemiol. 2012; 27:91-99
10. Tune JD. Morgan & Claypool. 2014. Coronary Circulation
11. World Health Organization (WHO) Global Atlas on cardiovascular disease prevention and control.Chapter 1.
Geneva: 2011. pp. 1-31
12. World Health Organization ȚXIAQȚ,Cardiovascular diseases (CVDs) Fact sheet No. 317. 2013 Mar
203
■
Capitolul II.6
DIETA ÎN BOLILE CARDIOVASCULARE
I. DIETA ÎN PREVENȚIA BOLILOR CARDIOVASCULARE

Dieta influențează apariția bolilor cardiovasculare. Dieta nesănătoasă constituie un factor de
risc ce conduce la apariția bolilor cardiovasculare, prin alimentație nesănătoasă înțelegând excesul
de sare, excesul de grăsimi, absența nutrienților necesari pentru o bună funcționare a organismului.
Evitarea consumului de grăsimi trans este o măsură esențială a dietei în vederea prevenirii bolilor
cardiovasculare. Aceste obiceiuri alimentare conduc la apariția dislipidemiilor, la creșterea
5 la alte afecțiuni
tensiunii arteriale si S cardiovasculare.
Definiția prevenției bolii cardiovasculare prin dietă

Un ansamblu coordonat de acțiuni, la nivel populațional și individual, privind cantitatea și
calitatea nutrienților, cu scopul de a eradica, elimina sau minimaliza impactul bolilor
cardiovasculare.
Locul dietei în prevenția cardiovasculară

Alături de combaterea fumatului, încurajarea activității fizice, controlul tensiunii arteriale, a
profilului lipidic și diabetului, promovarea unei diete sănătoase este un obiectiv major în definirea
unui stil de viață sanogen (Ghidul European de Prevenție a Bolilor Cardiovasculare în Practica
Clinică -2016- recomandă o dietă săracă în grăsimi saturate, cu încurajarea consumului de cereale
integrale, legume, fructe și pește).
Cui se adresează prevenția prin dieta?

Prevenția prin dietă s-ar putea și ar trebui recomandată populației generale. Categoriile de risc
la care implementarea trebuie în mod particular aplicată cuprind subiecții cu istoric familial de
boală cardiovasculară prematură sau hiperlipemie familială.
Intervenția dietei asupra factorilor de risc la nivel individual

Aportul energetic trebuie limitat la cantitatea de energie necesară obținerii/menținerii greutății
normale, raportate la un IMC între 20 și 25 kg/m2. Obezitatea, dar și supraponderabilitatea, sunt
asociate cu o creștere a riscului de deces prin boli cardiovasculare și nu numai, subponderabilitatea
necontribuind la un plus de protecție.
Greutatea normală constantă favorizează menținerea unui risc metabolic scăzut, acționând
favorabil asupra tensiunii arteriale, a profilului lipidic și glucidic, cu scăderea riscului
cardiovascular.
Caracteristicile dietei sănătoase:

a) Aportul de grăsime ar trebui să provină preponderent din surse de acizi grași monoinsaturați,
inclusiv n-3 PUFAs (acizi grași polinesaturați Omega-3), ex. acidul a-linoleic - prezent in nuci,
unele legume și uleiuri din semințe (Ghidul European de Management al Dislipidemiilor,
2019).
b) Acizii grași saturați în cantitate <10% din aportul total energetic, prin înlocuirea cu acizi grași
polinesaturați si <7% în prezența hipercolesterolemiei.
205
c) Acizii grași trans nesaturați: cât mai puțin posibil, de preferat fără aport din hrana procesată
d) <5 g sare pe zi.
e) 30-45 g fibre pe zi, de preferat din produsele din grâu integral.
f) >200 g de fructe si >200 g legume pe zi (2-3 porții).
g) Pește de 1 -2 ori pe săptămână, dintre care o dată să fie pește uleios.
h) 30 grame nuci nesărate pe zi.
i) Consumul de băuturi alcoolice ar trebui limitat la 2 pahare pe zi (20 g/zi de alcool) la bărbați și
1 pahar pe zi (10 g alcool) la femei.
j) Consumul băuturilor răcoritoare îndulcite cu zahăr și băuturilor alcoolice trebuie descurajat.
II. DIETA ÎN TRATAMENTUL BOLILOR CARDIOVASCULARE

Există recomandări comune cu privire la dietă (Clasa I nivel de evidență A) în multe ghiduri ale
patologiilor cardiovasculare (hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă, dislipidemii, boala
coronariană) sau asociate (sdr. metabolic, diabetul zaharat).
Reguli și recomandări:
1) Respectarea orarului meselor, în special a celor trei mese principale, între care se pot
interpune două gustări bazate în general pe un fruct sau un iaurt.
2) Respectarea unei diete echilibrate, bazată însă în special pe un aport crescut de legume și
fructe proaspete, alimente neprocesate industrial, prepararea alimentelor prin
fierberc/cuptor/aburi/grătar și nu prăjire.
3) Aportul energetic trebuie ajustat pentru a preveni supraponderabilitatea și obezitatea.
4) Trebuie încurajat consumul de fructe, legume și leguminoase, nuci, cereale, pâine integrală
și pește (în special gras).
5) Grăsimile saturate (margarină, uleiuri tropicale, grăsimi, came procesată, dulciuri,
smântână, unt, brânză) trebuie descurajate și înlocuite cu grăsimi mononesaturate (ulei de
măsline extra virgin) și polinesaturate (ulei vegetal non-tropical) pentru a reduce aportul
energetic provenit din acizi grași <1% din totalul energetic și grăsimile saturate <10% (<7%
în cazul pacienților cu nivele plasmatice crescute ale colesterolului).
6) Pacienții cu hipertrigliceridemie trebuie să întrerupă total consumul de alcool.
7) Aportul de băuturi și alimente la care s-a adăugat zahăr, în special băuturi răcoritoare,
trebuie limitat la persoanele supraponderale, cu hipertrigliceridemie, sindrom metabolic sau
diabet zaharat.
Există mai multe tipuri de regim sau combinații ale acestora: regimul hiposodat, regimul
hipolipidic, regimul hipoglucidic, regimul hipocaloric, însă acestea trebuie individualizate pentru
fiecare pacient în parte.
DIRECȚII VIITOARE
• Se recomandă o legislație cu privire la alimente în care să se reducă valoarea calorică,
conținutul de sare și de grăsimi săturate, de zahăr (adăugat) în alimente și băuturi și, de
asemenea, de a limita dimensiunile porțiilor.
• Eliminarea grăsimilor trans produse industrial.
• Facilitarea unei politici integrate de promovare a dietelor sănătoase pentru prevenirea excesului
de greutate de către industria alimentară, comerțul cu amănuntul, catering-ul, școli, locuri de
muncă.
206
II. 6. DIETA ÎN BOLILE CARDIOVASCULARE
• Crearea unei legislații care să limiteze activitățile de promovare (TV, internet, rețele de
socializare sau ambalajele produselor) a mâncărurilor ce conțin crescut de grăsimi, zahăr și/sau
sare, băuturi alcoolice și băuturi non-alcoolice bogate în zahăr ce sunt adresate copiilor.
DE RETINUT
V Stilul de viață, inclusiv dieta, joacă un rol important în etiologia bolii cardiovasculare.
V Cea mai eficientă strategie de schimbare a stilului de viață și îmbunătățire a dietei se aplica
la nivel individual.
V Creșterea consumului de fructe, nuci, leguminoase, pește, uleiuri vegetale, iaurt și cereale
integrale; și descurajarea consumului de came prelucrată (conservată cu sodiu) și alimente
cu conținut crescut de carbohidratii rafinați si sare.
V îmbunătățirea dietei, alături de înlăturarea sedentarismului și fumatului reprezintă cele mai
bune mijloace de reducere a bolilor cardiovasculare și metabolice
1. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular
risk
2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016. European guidelines on cardiovascular disease prevention in
clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on
cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited
experts). Eur Heart J. 2016.
3. Graham IM. 2016. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: How can we
identify high risk? What are the risk factor targets? Presented at: European Atherosclerosis Society Congress 2016.
June 1,2016. Innsbruck, Austria.
4. Imamura F, Micha R, Khatibzadeh S, Fahimi S, Shi P, Powles J, Mozaffarian D. Dietary quality among men and
women in 187 countries in 1990 and 2010: a systematic assessment.Lancet Glob Health. 2015; 3:el32-el42
5. Robinson JG, Famier M, Krempf M, et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular
events. N Engl J Med 2015;372: pp. 1489-1499.
6. Satija A, Yu E, Willett WC, Flu FB. Understanding nutritional epidemiology and its role in policy .Adv Nutr. 2015;
6:5-18. doi: 10.3945/an.l 14.007492.
7. Ballantyne CM, Neutel J, Cropp A, et al. Results of bococizumab, a monoclonal antibody against proprotein
convertase subtilisin/kexin type 9, from a randomized, placebo-controlled, dose-ranging study in statin-treated
subjects with hypercholesterolemia. Am J Cardiol 2015;! 15: pp. 1212—1221.
8. Smith JD, Hou T, Ludwig DS, Rimm EB, Willett W, Hu FB, Mozaffarian D. Changes in intake of protein foods,
carbohydrate amount and quality, and long-term weight change: results from 3 prospective cohorts.Am J Clin
Nutr. 2015; 101: pp. 1216-1224. doi: 10.3945/ajcn. 114.100867.
9. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, Boren J, Andreotti F, Watts GF, Ginsberg H, Amarenco P, Catapano A,
Descamps OS, Fisher E, Kovanen PT, Kuivenhoven JA, European Atherosclerosis Society Consensus P.
Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J 2010;31:2844-53.
10. Wilcox AJ, Klungsoyr K, Irgens LM. Cardiovascular mortality after pre-eclampsia in one child mothers:
prospective, population based cohort study. BMJ 2012;345:e7677.
11. Dyslipidaemias 2016 (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines, Published in 2016, Reference
10.1093/eurheartj/ehw272 - European Heart Journal 2016.
12. ESC/ESH Arterial Hypertension (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines, Published in 2018,
Reference European Heart Joumal:doi/10.1093/eurheartj/ehy339.
13. Acute and Chronic Heart Failure, ESC Clinical Practice Guidelines, Published in 2016 Reference EHJ (2016) 37
(27):2129-2200 - https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehwl28.
207
■
mp»
__________________
Capitolul II.7
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
DEFINIȚIE
Reumatismul articular acut (RAA) este o boală inflamatorie multisistemică rezultată în urma
unei reacții autoimune declanșate de o infecție cu streptococ beta-hemolitic grup A localizată la
nivelul căilor aeriene superioare.
Interesează cordul, țesutul conjunctiv din articulații, sistemul nervos central, tegumentele,
țesutul subcutanat. Majoritatea manifestărilor regresează complet, excepția majoră fiind afectarea
cardiacă, ce poate lăsa, în special, sechele valvulare.
DATE GENERALE. EPIDEMIOLOGIE

Reumatismul articular acut (RAA) se întâlnește cu precădere în țările slab dezvoltate și în cele
aflate în curs de dezvoltare, unde condițiile socio-economice precare favorizează transmiterea
streptococilor grup A. Infecția cu streptococ beta-hemolitic de grup A se află între primele 10 cauze
infecțioase de deces din lume. Cea mai mare incidență a RAA este în țările situate în Orientul
Mijlociu, Africa, America de Sud, Asia Centrală. în țările dezvoltate (SUA) incidența este de mai
puțin de 10 cazuri la 100 000 pe an. începând cu a doua parte a secolului al XX-lea incidența acestei
patologii a scăzut, în special ca urmare a folosirii antibioticelor, îmbunătățirii condițiilor de trai,
igienă și a accesului la îngrijirea medicală. La nivel mondial se înregistrează între 15 și 19 milioane
de pacienți cu patologie valvulară cardiacă subsecventă reumatismului articular acut, declarându-
se aproximativ 250 000 de decese anual.
Primul episod de RAA se întâlnește în special la copiii cu vârste cuprinse între 5 și 14 ani.
Recurența RAA apare la adolescenți și la adulții tineri. Reumatismul articular acut afectează egal
ambele sexe, însă patologia valvulară cardiacă reumatismală și coreea Sydenham interesează
preponderent femeile.
Conform Global Burden of Disease (2010) cardiopatia reumatismală afectează peste 34
milioane de locuitori (345 000 decese pe an).
PATOGENIE
1. Agentul etiologic. RAA este cauzat de infecția tractului respirator superior cu streptococi grup
A, în special în zonele cu incidență crescută a acestei patologii. Rolul potențial etiologic în RAA
al streptococilor grup C și G, de asemenea și a unei infecții cutanate cu streptococ grup A este în
curs de cercetare. Streptococii grup A, serotipul M (tipurile 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 și 29) au o
virulență crescută, sunt încapsulați și rezistenți la fagocitoză, ce poate duce la apariția anticorpilor
specifici care reacționează cu țesuturile gazdei determinând leziuni tisulare.
2. Gazda. în timpul epidemiilor de angină streptococică în absența tratamentului, probabilitatea de
a dezvolta RAA este de 3-6%. Sunt definiți factori ereditari (gemeni monozigoți, niveluri crescute
ale antigenelor celulelor B) și factori genetici (prezența alelelor HLA II, HLA-DR2, HLA-DR-3,
HLA-DR4, niveluri crescute ale lectinei circulante, polimorfismul genelor imunoglobulinelor și al
genei factorului de creștere (31) asociați cu creșterea susceptibilității dezvoltării RAA. Antigenul
D8/17 este situat pe suprafața limfocitelor B, se găsește la aproape toți pacienții cu RAA și se
consideră a fi un marker al sensibilității la această complicație a infecției streptococice giup A.
209
3. Răspunsul imun. Contactul dintre streptococul grup A și organismul susceptibil dezvoltă un

răspuns autoimun. Acesta se bazează pe o reacție încrucișată între epitopii streptococului (proteina
M și N acetil glucozamina antigenului carbohidrat) și structuri similare ale organismului uman
(miozină, tropomiozină, keratină, actină, laminină, vimentină și N-acetil glucozamină). Anticorpii
rezultați în urma răspunsului imun acționează atât asupra streptococului grup A cât și asupra
endoteliului valvular cardiac ducând la distrugerea acestuia din urmă.
Figura 11.7.1: Etiopatogenie în RAA. Adaptat după Carapetis J. et al.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv al RAA se stabilește pe baza criteriilor Jones care au fost descrise în 1944
și revizuite ultima dată în 2015 (Tabelul 11.7.1). Criteriile Jones nu susțin întotdeauna diagnosticul
pozitiv de RAA și nu se corelează cu severitatea bolii. Există situații clinice în care pacientul are
RAA, însă nu îndeplinește condițiile de diagnostic prevăzute de criteriile Jones (de exemplu: 1.
coreea sau cardita pot fi singurele manifestări ale RAA; 2. coreea sau cardita silențioasă pot apare
după câteva luni de la debut; 3. la pacienții cu recidive ale RAA, nu sunt întotdeauna întrunite
criteriile Jones). De aceea, pe baza criteriilor Jones, Organizația Mondială a Sănătății a elaborat
noi criterii de diagnostic pentru RAA (Tabel II.7.2).
1. Manifestările majore ale RAA

> Poliartrita este cea mai frecventă manifestare clinică a RAA (în 60-75% din cazuri). Sunt
afectate mai multe articulații, clinic obiectivându-se semnele inflamației locale (căldură locală,
edem, roșeață, durere intensă cu impotență funcțională importantă). Artrita este migratorie,
afectează în general articulațiile mari, este aseptică și asimetrică.
Ca situații particulare se descriu monoartrita aseptică (la pacienții la care s-a administrat precoce
tratamentul antiinflamator) și artrita reactivă poststreptococică. Aceasta din urmă afectează în
general articulațiile mici ale mâinii, este simetrică, răspunde mai greu la tratamentul cu salicilați și
se asociază cu un risc mai mic de dezvoltare a carditei reumatismale.
Lipsa de răspuns la 48 ore de la instituirea tratamentului cu salicilați ridică semne de întrebare
asupra etiologiei reumatismale a poliartritei.
> Cardita este a doua manifestare ca și frecvență (50-60% din pacienți), după poliartrită, însă
cu cele mai importante sechele post RAA. Manifestările carditei reumatismale pot fi minore sau
foarte grave, cu dezvoltarea insuficienței cardiace acute cu potențial letal. Pot fi afectate
endocardul, miocardul și pericardul. Afectarea tuturor celor trei structuri se numește pancardită.
210
H.7. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
Tabel 11.7.1: Criteriile Jones de diagnostic a RAA revizuite (2015).
CRITERII MAJORE
Populația cu risc redus Populația cu risc moderat sau înalt
1 .Cardita (clinică/subclinică) 1 .Cardita (clinică/subclinică)
2.Artrita (poliartrita) 2.Artrita (monoartrita, poliartrita)
3.Coreea 3.Coreea
4.Eritemul marginal 4.Eritemul marginal
5.Nodulii subcutanați 5.Nodulii subcutanați
CRITERII MINORE
Populația cu risc redus Populația cu risc moderat sau înalt
1 .Poliartralgii 1 .Monoartralgii
2.Febra >38,5°C 2.Febra >38,5°C
3.VSH >60 mm/prima oră și/sau PCR >3 mg/dL 3.VSH >60 mm/prima oră și/sau PCR >3 mg/dL
4.Prelungirea intervalului PR 4.Prelungirea intervalului PR
(dacă cardita nu prezintă un criteriu major) (dacă cardita nu prezintă un criteriu major)
PENTRU TOȚI PACIENȚII CU DOVEZI ALE UNEI INFECȚII CU STREPTOCOC GRUP A
1. Di agnostic pentru RAA inițial: 2 criterii majore sau
1 criteriu major + 2 criterii minore
2.Diagnostic pentru RAA recurent: 2 criterii majore sau
1 criteriu major + 2 criterii minore sau
3 criterii minore
Tabel II.7.2: Criteriile Organizației Mondiale a Sănătății de diagnostic a RAA și a bolilor cardiace reumatismale
(2002-2003).
FORME CLINICE CRITERII JONES

Primul episod al RAA 2 criterii majore sau 1 criteriu major + 2 criterii minore + dovada
unei infecții cu streptococ beta-hemolitic grup A
Recidiva RAA fără 2 criterii majore sau 1 criteriu major + 2 criterii minore + dovada
boală cardiacă reumatismală documentată unei infecții cu streptococ beta-hemolitic grup A
Recidiva RAA cu 2 criterii minore + dovada unei infecții cu streptococ beta-
boală cardiacă reumatismală documentată hemolitic grup A
Coreea + cardita silențioasă Nu sunt necesare alte manifestări majore sau documentarea
infecției streptococice
Leziuni valvulare cronice reumatismale nou Nu sunt necesare alte criterii de diagnostic
diagnosticate (stenoză mitrală, afectare
bivalvulară mitrală și/sau aortică)
Leziunile valvulare - mitrale (cel mai adesea), mitrale și aortice sau doar aortice (mai rar) - sunt
semnele caracteristice ale endocarditei reumatismale. Acestea pot consta în regurgitare (după
episodul inițial de RAA, la 2-3 săptămâni), îngroșarea valvelor, cicatrici, calcificări care conduc la
dezvoltarea stenozelor (după ani de evoluție și după recidive ale RAA). Afectarea aparatului
valvular se traduce clinic prin sufluri caracteristice, nou apărute:
1. suflu sistolic apical - holosistolic intens, aspru, începe imediat după zgomotul 1, cel mai
bine se ascultă în zona apicală, poate iradia în axila stângă sau parasternal stâng, nu devine
mai intens în inspir sau la schimbarea poziției pacientului (Figura II.7.2a);
2. suflu diastolic bazai - reprezintă expresia clinică a valvulitei aortice reumatismale, este
aspirativ descrescendo, apare imediat după zgomotul 2, se ascultă cel mai bine în punctul
Erb cu pacientul în poziție șezândă sau aplecat înainte, în expir forțat (Figura II.7.2b);
211
3. suflu mezodiastolic apical (suflu Carey-Coombs) - reprezintă expresia clinică a valvulitei

mitrale reumatismale, începe imediat după debutul zgomotului 3 și se termină înaintea
zgomotului 1, are tonalitate joasă, se ascultă în 5-15% din cazuri (Figura II.7.2c).
Figura II.7.2: Suflurile caracteristice în RAA (a - suflu sistolic apical; b - suflu diastolic bazai; c - suflu
mezodiastolic apical).
Miocardita se asociază, de obicei, cu afectarea valvulară. Inflamația miocardului se traduce prin

alterarea conducerii, obiectivată prin alungirea intervalului PR. Miocardita reumatismală severă se
asociază cu insuficiență cardiacă congestivă, cu regurgitare mitrală și/sau aortică. Radiologie și
ecocardiografic se evidențiază cardiomegalie, ecocardiografia apreciind, pe lângă dimensiunea
cavităților, gradul regurgitărilor valvulare, aspectul acestora și disfuncția sistolică a ventriculului
stâng.
Pericardita (5-10% din cazuri) poate fi setoasă (cu diminuarea ascultației zgomotelor cardiace
prin interpoziția lamei de lichid între stetoscop și cord) sau fibrinoasă (se poate asculta frecătura
pericardică). Se pot observa cardiomegalia (clinic, radiologie, ecocardiografic) și modificări
electrocardiografice specifice. Tamponada pericardică reumatică se întâlnește rareori. Pericardita
se poate asocia cu miocardita dar cel mai adesea este însoțită și de afectările valvulare reumatismale
caracteristice (endocardita). Miocardita și/sau pericardita Iară afectări reumatismale valvulare
asociate au cel mai probabil altă etiologie.
Diagnosticul de cardită reumatismală se pune în urma corelării datelor clinice cu cele obiectivate
paraclinic, în special prin ecocardiografie Doppler. în lipsa datelor clinice, modificările
ecocardiografice nu susțin diagnosticul de cardită reumatismală.
> Coreea Sydenham (coreea reumatică, coreea minor) este întâlnită în 2-30% din cazuri, se
manifestă relativ tardiv, prin mișcări coreice ce caracterizează în principal membrele
superioare, însă poate debuta acut în urma unui efort psiho-emoțional major. Se descriu
diferite forme: coreea generalizată și hemicoreea (ce afectează doar o parte a corpului).
Diferă în intensitate, este mai frecvent întâlnită la femei și se remite complet în aproximativ
6-8 săptămâni, fără sechele neurologice tardive. Se poate asocia cu labilitate emoțională,
ataxie, agresivitate, tulburări de comportament, lipsă de concentrare, apatie.
> Eritemul marginal (eritemul inelar) este întâlnit în 5-10% din cazuri și reprezintă o leziune
cutanată maculară neindurată, serpiginoasă, eritematoasă, cu margini bine demarcate,
decolorată central, localizată la nivelul trunchiului și al membrelor. Este tranzitor, migrator
și nepruriginos.
> Nodulii subcutanați (<5%) sunt mici (0,5-2 cm), nedureroși, cu tegumentul supraiacent
mobil. Sunt situați pe planurile osoase, la nivelul mâinilor, picioarelor, coatelor, occipital
și, mai rar, vertebral. Apar relativ tardiv, la aproximativ 2-3 săptămâni de la debutul RAA.
Dispar în câteva zile, până la 3 săptămâni. Se descrie asocierea dintre prezența lor și cardita
reumatismală.
212
II. 7. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
2. Manifestările minore ale RAA

a. Clinice:
> Febra - presupune temperaturi de peste 38°C (măsurată oral sau timpanic), cel mai adesea
fiind de peste 39°C, are un caracter neregulat și nu se corelează cu severitatea carditei. Este
rar întâlnită la pacienții cu RAA la care este prezentă doar coreea.
> Artralgia apare la nivelul articulațiilor mari, are tot caracter migrator și nu se asociază cu
fenomene de artrită.
b. Paraclinice:
> Creșterea reactanților de fază acută (CRP, VSH): sunt semnificativ crescuți la pacienții
care prezintă artrită și/sau cardită. Pot fi normali la pacienții care au doar coreea ca
manifestare clinică majoră a RAA.
> Interval PR crescut nu este specific RAA. Poate fi prezent în cardita reumatismală, însă
nu pune diagnosticul de cardită reumatismală per se. Nu se corelează cu evoluția patologiei
cardiace reumatismale.
> Documentarea infecției cu Streptococ grup A
Anamneză este utilă în procesul de diagnostic, putând identifica episodul infecțios faringo-
amigdalian inițial. în multe cazuri faringita poate fi subclinică. Perioada de latență dintre faringita
acută și apariția semnelor și simptomelor specifice RAA este în general de 2-3 săptămâni, în unele
cazuri de câteva luni (până la 6 luni pentru coree și cardită silențioasă).
> Exudatul faringian pozitiv reprezintă investigația standard pentru diagnosticarea infecției
streptococice. Aproximativ 25% dintre pacienții cu RAA au exudatul faringian pozitiv
(cauze: antibioterapie instituită înainte de recoltare, pacientul se află în perioada de latență).
Există și purtători sănătoși de streptococ grup A, fără semne de faringo-amigdalită, însă cu
exudat faringian pozitiv. Dezavantaj: rezultatul este disponibil la 48 de ore după recoltare.
> Testul rapid pentru antigen streptococic pozitiv are specificitate și senzitivitate de până
la 95%. Avantaj: obținerea unui rezultat rapid, imediat. Dezavantaj: un rezultat negativ nu
exclude prezența streptococului grup A, fiind necesară recoltarea exudatului faringian dacă
pacientul prezintă alte manifestări majore sau minore specifice RAA.
> Titrul crescut de anticorpi antistreptococici în ser. Testele cele mai folosite sunt punerea
în evidență a anticorpilor anti streptolizina O (ASLO) și a anticorpilor anti streptodornaza
(anti DNA-aza B). Un rezultat negativ nu exclude RAA dacă există suspiciune ridicată.
ASLO este pozitiv la peste 80% dintre pacienții care au prezentat faringita streptococică.
Este utilă în special dinamica titrului ASLO.
1. Endocardita infecțioasă (Tabel II.7.3).
2. Artrită infecțioasă (în special gonococică):
• în mod obișnuit, monoartrita persistentă (poate fi și poliartrita) care afectează adolescenții
sau tinerii adulți.
• Cultură secreție uretrală relevă gonococul.
3. Lupus eritematos sistemic:
• De obicei afectează femeile tinere.
• Aspectul facial specific - erupție cutanată în formă de "fluture".
• Implicare patologică poliorganică (poate fi afectat orice organ sau sistem de organe,
inclusiv endocardul).
213
• Biologic: anemie (poate fi hemolitică), neutropenie, trombocitopenie. Prezența anticorpilor

antinucleari.
4. Artrita reumatoidă:
• Sinovită inflamatorie persistentă.
• Afectarea simetrică a articulațiilor periferice.
• Distrugerea cartilaginoasă, eroziuni osoase și deformarea articulară.
• Biologic: prezența factorului reumatoid (Latex, Waaler-Rose).
5. Sindromul Lofgren (forma acută a sarcoidozei):
• Limfadenopatia periferică și mediastinală.
• Fibroză pulmonară.
• Eritem nodular
• Artralgie.
6. Sindromul Reiter:
• Artrită (poate fi poliartrită) + uretrita non-gonococică + iridociclită, de obicei, urmate de
un episod de enterocolită acută.
7. Hepatită virală:
• Poate debuta prin simptomele reumatismale.
• Biologic: prezența antigenului HBs în ser, creșterea transaminazelor și a bilirubinei serice.
8. Leucemie acută:
• Paloarea tegumentelor, artralgii, febră și anemia - aspecte comune pentru ambele boli.
• Aspectul caracteristic al hemoleucogramei și frotiului de sânge periferic pentru diagnosticul
diferențial.
9. Se impune diagnosticul diferențial și între faringita cu streptococ grup A și cea virală.
Tabel II.7.3: Diagnosticul diferențial între RAA și endocardita infecțioasă.
Caracteristici RAA Endocardita infecțioasă

1. Artrită migratorie + -
2. Pericardită + -
3. Coreea + -
4. Nodulii subcutanați + -
5. Eritemul marginat + -
6. Hipocratism digital - +
7. Nodulii Osler - +
8. Hemoragii în așchie - +
9. Splenomegalie - +
10. Manifestări renale - +
11. Manifestări embolice - +
12. Hemoculturi pozitive - +
13. Ecocardiografie (vegetații) - +
PREVENȚIE
1. PREVENȚIA PRIMARĂ
Reprezintă evitarea primului atac de RAA și vizează reducerea numărului de infecții cu
streptococ grup A și a transmiterii acestora, precum și reducerea numărului de purtători sănătoși.
Se are în vedere tratamentul prompt al infecției pentru a preveni dezvoltarea RAA la persoanele
susceptibile. Se recomandă de asemenea controlul eficacității terapiei cu antibiotice. Se au în
214
vedere, în principal, infecțiile de la nivelul tractului respirator superior. Se discută despre aplicarea
aceluiași plan de prevenție și pentru infecțiile cutanate cu streptococ grup A (impetigo).
Antibioterapia corect instituită în primele 9 zile de la debutul infecției faringiene streptococice
previne majoritatea cazurilor de RAA. In zonele cu prevalență joasă este necesară obținerea unei
culturi din faringe înaintea începerii tratamentului antibiotic, dar în zonele endemice ar trebui
instituit tratamentul antibiotic antistreptococic al tuturor faringitelor.
Nu există vaccin împotriva streptococului beta hemolitic grup A, deși multiple cercetări au fost
și sunt întreprinse în acest sens.
Tabel II.7.4: Prevenția primară a RAA
AB DOZĂ ADMINISTRARE DURATĂ

Benzatin 1 200 000 UI (G >27 kg) Intramuscular Doză unică
Penicilină G 600 000 UI (G <27 kg)
Penicilină V Copii: 250 mg x 2-3/zi (G <27 kg) Oral 10 zile
Copii (G >27 kg), adulți: 500 mg x 2-3/zi
_________________________ PACIENȚI ALERGICI LA PENICILINĂ
Eritromicină 40 mg/kg/zi (2-4 ori/zi) (până la 1 g/zi) Oral 10 zile
etilsuccinat
Eritromicină 20-40 mg/kg/zi (2-4 ori/zi) (până la 1 g/zi) Oral 10 zile
estolat
Azitromicină 12 mg/kg o dată/zi (max. 500 mg) Oral 5 zile
Claritromicină 15 mg/kg/zi în 2 prize (max. 250 mg x 2/zi) Oral 10 zile
Clindamicină 20 mg/kg/zi în 3 prize (max. 1,8 g/zi) Oral 10 zile
2. PREVENȚIA SECUNDARĂ
Se referă la administrarea profilactică de antibiotice la pacienții care au avut RAA cu scopul de
a preveni dezvoltarea patologiei cardiace reumatice. La cei care au deja cardită reumatică se
urmărește prevenția agravării leziunilor existente. în primii 5 ani după RAA riscul de recurență
este de până la 50%. Personalul sanitar, elevii, militarii, adolescenții, profesorii fac parte din
populația cu risc crescut de recurență.
Se realizează cu benzatin penicilină (penicilina G 600 000 UI, G <27 kg, 1 200 000 UI, G >27
kg) administrată intramuscular la fiecare 4 săptămâni. Pentru pacienții cu risc crescut,
administrarea de benzatin penicilină, se face la 3 sau chiar la 2 săptămâni. Prevenția secundară cu
penicilină administrată oral este mai puțin eficientă (penicilină V 250 mg x 2/zi).
Pentru pacienții care sunt alergici la benzatin penicilină (cazuri rare) se va folosi eritromicina
(la adult 250 mg la 12 ore, iar la copii 20 mg/kgc), sulfadiazina (500 mg/zi, o singură administrare,
la pacienții <27 kg și 1000 mg/zi, o singură administrare la pacienții >27 kg) sau sulfisoxazol
(aceleași doze ca la sulfadiazină).
Se recomandă folosirea benzatin penicilinei la pacientele însărcinate, pe toată durata sarcinii.
Nu sunt descrise efecte teratogene după administrarea de penicilină G sau eritromicină în sarcină.
Se recomandă administrarea de penicilină G și la pacienții anticoagulați, atât timp cât parametrii
coagulării sunt în limite terapeutice și nu prezintă semne de hemoragie importantă.
Durata profilaxiei este pentru minim 10 ani de la ultimul episod de RAA. Pentru pacienții cu
afectare cardiacă post RAA moderată sau severă se recomandă profilaxia pentru 35-40 ani.
215
Tabel II.7.5: Durata profilaxiei secundare (American Heart Association).
CATEGORIA PACIENTULUI DURATA PROFILAXIEI

RAA tară cardită 5 ani de la ultimul episod de RAA sau până la împlinirea
vârstei de 21 ani.
RAA cu cardită, tară leziuni valvulare 10 ani de la ultimul episod RAA sau până la împlinirea
vârstei de 21 ani.
RAA cu leziuni valvulare persistente, 10 de ani de la ultimul episod RAA sau până la împlinirea
manifestate clinic sau evidențiate ecocardiografic vârstei de 40 ani. Uneori profilaxie pe toată durata vieții.
3. PROFILAXIA ENDOCARDITEIINFECȚIOASE
Trebuie efectuată la pacienții cu antecedente de endocardită, la cei cu cardiopatii congenitale
majore sau la cei care sunt protezați valvular. Streptococii hemolitici pot dezvolta rezistență la
antibiotic, astfel încât dacă pentru profilaxia secundară a fost utilizată penicilina, este recomandată
utilizarea unui alt antibiotic.
4. PREVENȚIA TERȚIARĂ
Se referă la intervențiile medicale la pacienții cu boală cardiacă reumatică în scopul de a reduce
simptomele și de a ameliora starea clinică.
TRATAMENT
Orice pacient la care există suspiciunea de RAA necesită spitalizare în vederea confirmării
diagnosticului, a acordării îngrijirilor medicale corespunzătoare și a educării cu privire la prevenția
recurențelor RAA.
Tratamentul episodului acut de RAA urmărește eradicarea infecției streptococice faringiene, cu
reducerea procesului inflamator și limitarea afectării cardiace. Pentru a determina momentul de
debut al carditei, ecocardiografia ar trebui efectuată în toate cazurile cu suspiciune diagnostică.
A. Tratamentul episodului infecțios acut cu streptococ betahemolitic grup A

Antibioticul de elecție este penicilina. Poate fi administrată oral (fenoximetilpenicilina -
penicilina V), doza fiind de 500 mg la 12 ore (sau 250 mg la 12 ore, dacă G <27 kg) timp de 10
zile sau intramuscular (benzatin penicilina - penicilina G): 1 200 000 unități, doză unică (sau 600
000 mg, dacă G <27 kg). Se poate folosi și amoxicilina, în doză de 50 mg/kgc, maxim 1 g/zi, 10
zile. Unele studii precizează că tratamentul cu penicilină nu influențează apariția carditei
reumatismale la 1 an de la episodul acut.
Pentru pacienții alergici la penicilină se pot folosi cefalosporine cu spectru îngust (cefalexin,
cefadroxil - doze variabile, 10 zile), clindamicină (20 mg/kgc/zi, la 8 ore, maxim 1,8 g/zi, 10 zile),
azitromicină (12 mg/kgc/zi, la 12 ore, maxim 500 mg/zi, 5 zile) sau claritromicină (15 mg/kgc/zi,
la 12 ore, 10 zile).
1) Tratamentul carditei
Pacienții cu cardită/insuficiență cardiacă necesită repaus la pat pentru perioade mari de timp. Se
recomandă începerea mobilizării gradate odată cu remiterea simptomelor.
Tratamentul insuficienței cardiace se face prin administrare de beta-blocante, diuretice, IECA,
conform indicațiilor liniilor ghid.
Utilizarea glucocorticoizilor în tratamentul RAA este controversată. Nu toate studiile au arătat
un benfîciu al administrării glucocorticoizilor față de salicilați în îmbunătățirea rezultatelor pe
216
termen scurt sau lung ale carditei, însă aceștia sunt utilizați la pacienții cu forme severe de cardită.
Corticosteroizii reduc mai rapid răspunsul inflamator, în special febra și reactanții de fază acută.
Se folosesc, pe lângă cardita severă, la pacienții cu răspuns neadecvat la doze mari de acid
acetilsalicilic sau la pacienții care nu tolerează salicilații. Beneficiul potențial al glucocorticoizilor
este contrabalansat de efectele adverse ale acestora. Cei mai folosiți sunt prednisonul sau
prednisolonul (1-2 mg/kgc/zi, maxim 80 mg) pentru perioade de până la 2-3 săptămâni. Ulterior se
reduce treptat doza cu 20-25% pe săptămână. Pentru evitarea rebound-vdm, în această perioadă,
corticosteroizii se pot asocia cu salicilații. Aceștia sunt indicați în cazul în care pericardita este
singura manifestare a carditei.
Când insuficiența cardiacă nu răspunde la tratamentul medicamentos, este indicat tratamentul
chirurgical, de ultimă instanță (protezarea valvulară se asociază cu mortalitate ridicată).
2) Tratamentul artritei
Artrita, artralgia și febra se remit rapid sub tratamentul cu salicilați, rezultat cu valoare de
confirmare diagnostică. Dacă durerea nu se ameliorează în 24 ore, diagnosticul de RAA este
controversat. Salicilații nu se folosesc pentru tratamentul carditei sau al coreei. Studiile arată că
aceștia nu reduc incidența afectării cardiace reumatice și nu scurtează durata evoluției atacului
reumatic.
Aspirina este cel mai des utilizată, doza inițială de aspirină fiind de 80-100 mg/kgc/zi la copii și
de 4-8 g/zi la adulți, divizată în 4-5 prize. Este recomandată din primele zile până la 2 săptămâni.
Pentru efect anti inflamator optim, nivelul seric al salicilaților trebuie să fie între 15 și 30 mg/dl.
Efectele toxice ale salicilaților se manifestă începând cu doze de peste 35 mg/dl. După remiterea
cvasicompletă a simptomelor, doza se reduce la 60-70 mg/kg/zi pentru 2-4 săptămâni. La apariția
semnelor de intoxicație cu salicilați (anorexie, greață, vărsături, tinitus) se recomandă scăderea
dozei de aspirină. Tratamentul cu salicilați urmat discontinuu nu este eficient. Astfel, în primele 3
săptămâni pot reapărea artrita și febra, fenomenul de rebound. Se recomandă reluarea terapiei cu
salicilați sau glucocorticoizi.
Antiinflamatoarele nonsteroidiene pot fi administrate pacienților care nu tolerează salicilații.
Unele studii arată că utilizarea naproxenului în doză de 10-20 mg/kgc/zi poate fi o alternativă în
locul aspirinei, însă dovezile nu sunt încă suficiente.
Recurența RAA se definește prin apariția unui nou atac reumatic la peste 5 săptămâni de la
întreruperea medicației antiinflamatorii.
3) Tratamentul coreei
Formele minore nu necesită tratament medicamentos. Se asigură un mediu liniștit, relaxant și
se urmărește evoluția pacientului. La pacienții cu forme severe se pot administra carbamazepină
sau valproat de sodiu, care sunt preferate față de haloperidol. Rezultatele apar după 1-2 săptămâni
de tratament, cu reducerea mișcărilor coreicc, însă fără ca acestea să dispară complet. Studii recente
arată că administrarea corticosteroizilor duc la o reducere rapidă a simptomatologiei. Administrarea
glucocorticoizilor și a imunoglobulinelor pot avea efecte benefice în coreea severă refractară.
B. Managementul RAA neconfirmat

Pacienții la care există o suspiciune înaltă de RAA, dar la care RAA nu este confirmat, vor fi
tratați ca și pacienții cu RAA confirmat.
Pacienții suspectați de RAA care fac parte din grupurile cu risc înalt de a face boala se va face
profilaxie secundară timp de 12 luni, după care vor fi reevaluați, inclusiv ecocardiografic.
217
EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
Manifestările clinice ale RAA netratat se remit în aproximativ 12 săptămâni. RAA tratat
corespunzător se remite în 1-2 săptămâni. Markerii inflamatori se normalizează în 4-6 săptămâni.
Se recomandă urmărirea acestora la fiecare 2 săptămâni.
RAA fără cardită, tratat corect în atac și profilactic secundar de regulă nu lasă sechele, însă pot
exista și forme severe sechelare (miocardită, regurgitări valvulare severe, insuficiență cardiacă
congestivă) care necesită tratament medical și chirurgical specific.
în cazurile cu evoluție favorabilă se recomandă efectuarea electrocardiogramei la o lună în
vederea evaluării carditei. Cazurile cu cardită severă necesită supraveghere clinică și
ecocardiografică de lungă durată.
Prezența carditei, apariția leziunilor valvulare, neaderența la profilaxia secundară și apariția unui
nou episod de endocardită infecțioasă conduc la un prognostic infaust al RAA.
DE RETINUT
V Reumatismul articular acut este o boală inflamatorie sistemică ce debutează la aproximativ
3 săptămâni de la o infecție streptococică a căilor respiratorii superioare.
V Simptomele bolii sunt extrem de variabile: copiii prezintă aproape întotdeauna afectare
cardiacă, au mai frecvent manifestări cutanate, iar manifestările articulare sunt mai degrabă
reprezentate de artralgii, în timp ce adulții prezintă un tablou articular mai zgomotos (artrită
acută) și prezintă foarte rar afectare neurologică și cutanată.
V Diagnosticul de RAA se bazează pe criteriile Jones modificate. Criteriile majore sunt:
cardita, poliartrita, coreea, eritemul marginat și nodulii subcutanați. Criteriile minore
sunt: febra, artralgia, VSH sau proteina C reactivă crescute, intervalul PR alungit pe
electrocardiogramă.
V Diagnosticul pozitiv necesită prezența a 2 criterii majore sau a unui criteriu major și a două
minore, plus dovada infecției streptococice recente prin culturi faringiene pozitive sau titra
crescut sau în creștere de anticorpi antistreptococici.
v' Tratamentul farmacologic include medicamente antiinflamatoare, antibiotice pentru a
preveni o nouă infecție streptococică și tratament simptomatic.
DIRECȚII VIITOARE
RAA rămâne o provocare pentru medicii din țările aflate în curs de dezvoltare. Prevenția
primară joacă un rol important în incidența cazurilor de RAA. Sunt necesare implementarea unor
măsuri educaționale și sociale suplimentare în vederea reducerii grupurilor cu risc, scăzând astfel
incidența RAA.
Se testează abilitatea unor potențiali biomarkeri în stabilirea diagnosticului pozitiv al RAA.
Aceștia ar recunoaște unele modificări specifice în expresia anumitor gene implicate în
patofiziologia RAA, cum ar fi SpeB (Streptococcus pyogenes - exotoxina B) sau sof (Seram
Opacity Factor).
Se analizează și relația dintre cardita reumatismală și moleculele de adeziune (selectina E,
VCAM-1, ICAM-1).
1. Bongani M, Carapetis J. Acute Rheumatic Fever in Hurst’s The Heart, 14th Edition. McGraw Hill Med, 2017.
2. Burke RJ t al. Diagnostic criteria of acute rheumatic fever. Autoimmunity Reviews. 2014, 13: pp. 503-507.
3. Carapetis J et al. The Australian Guideline for Prevention, Diagnosis and Management of Acute Rheumatic Fever
and Rheumatic Heart Disease. RHD Australia, 2012.
4. Carapetis JR et al. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Nat Rev Dis Primers, 2016, 14.
218
II. 7. REUMA TISMUL ARTICULAR ACUT
5. Carapetis JR. Chapter 352: Acute Rheumatic Fever. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th Edition.
McGraw Hill Professional, 2018: 6170-6180.
6. Gazzi E, Șorodoc L. Reumatismul articular acut în Arsenescu Georgescu C ed. Compendiu de Medicină Internă.
Editura „Gr. T. Popa” U.M.F. Iași, 2014: pp. 166-177.
7. Gewitz M, Baltimore R, Toni L et al. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in
the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association Commitee on
Reumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council of Cardiovascular Disease in the Young
Endorsed by the World Heart Federation. Circulation, 2015, 131: pp. 1806-18.
8. Gewitz MH. et al; American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki
Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis
of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography. A scientific statement from the American Heart
Association. Circulation, 2015; 131 (20): pp. 1806-18.
9. Monya-Tambi I, Roberts KR, Volmink JA. Acute rheumatic fever. Lancet 2005, 366: 1355.
10. Papadakis MA. Acute rheumatic fever, in CURRENT Medical Diagnosis & Traetment, 58th edition, 2019.
11. Soma Raju B, Turi Z. Rheumatic fever, in Braundwald’s Heart Disease. Elsevier, 11th edition, 2018.
12. Șorodoc L. Principles of diagnosis in internal medicine, vol. 1, Editura ACADEMPRINT, 2002: pp. 105-109.
13. Warell D, Cox T, Firth J et al. Oxford textbook of Medicine: Cardiovascular Disorders, 2016: pp. 299-308.
219
Capitolul II.8
STENOZA MITRALĂ
DEFINIȚIE
Stenoza mitrală (SM) este o îngustare a valvei mitrale ce produce un obstacol la trecerea
sângelui din atriul stâng (AS) în ventriculul stâng (VS) în diastolă, cu dilatarea consecutivă a AS,
hipertensiune pulmonară (HTP) și insuficiență cardiacă dreaptă.
DATE GENERALE
Suprafața normală a orificiului mitral la adult este de 4-6 cm2. Aparatul valvular mitral este
constituit din: inel mitral, cuspe valvulare (anterioară și posterioară), comisuri, cordaje (primare,
secundare, terțiare) și mușchi papilari (anterolateral și posteromedial).
EPIDEMIOLOGIE. ETIOLOGIE
Stenoza mitrală este o cauză importantă de morbiditate și mortalitate, în pofida descreșterii în
țările industrializate a RAA, principala sa etiologie. Este mai frecventă la femei (două treimi din
pacienții cu SM sunt femei). SM degenerativă este rară dar frecvența crește cu vârsta și în general
se corelează cu ateroscleroză sistemică.
Stenoza mitrală reumatismală poate fi izolată sau se poate asocia cu regurgitare mitrală (boală
mitrală). In cadrul bolii cardiace reumatismale cea mai frecvent afectată este valva mitrală.
Afectarea degenerativă este a doua ca frecvență și implică calcificarea inelului mitral care poate
limita mobilitatea valvei și conduce la SM extrinsecă, în general largă.
în cazuri rare SM poate fi congenitală. Asocierea SM (congenitale sau reumatismale) cu
defectul septal atrial realizează sindromul Lutembacher.
Cauze rare de SM: lupusul eritematos sistemic, sindromul carcinoid, artrita reumatoidă, boala
Fabry, tratamentul cu metisergid.
Prezența unei formațiuni la nivelul AS (tromb, mixom, mai rar vegetație) poate ocluziona
5 conduce la tabloul unei stenoze mitrale.
orificiul mitral în diastolă si
FIZIOPATOLOGIE
în diastolă, în mod normal presiunea din AS este ușor mai crescută față de presiunea din VS,
pentru a permite faza de umplere pasivă a VS. Presiunea din AS are aceeași valoare cu presiunea
din venele pulmonare și capilarul pulmonar. La pacienții cu SM curgerea liberă a sângelui este
îngreunată, iar la valori ale suprafeței orificiului mitral sub 2 cm2 apare un gradient de presiune
important între AS și VS, ce poate fi măsurat ecocardiografic, ajutând la aprecierea severității
stenozei. Creșterea presiunii în AS se transmite la nivelul circulației pulmonare, având drept
consecință creșterea presiunii în venele pulmonare, apoi în capilarul pulmonar cu apariția
vasoconstricției arteriolare reactive (modificări reversibile) și apoi hipertrofia tunicii medii a
arteriolelor și arterelor pulmonare (modificări ireversibile) cu efect final hipertensiunea arterială
pulmonară. Hipertensiunea arterială pulmonară conduce în timp la dilatare și hipertrofie
ventriculară dreaptă urmată de insuficiență cardiacă dreaptă cu insuficiență pulmonară și
tricuspidiană secundară. Când apare HTP de fapt s-a realizat o „a doua stenoză ” în mica circulație,
localizată la nivel pulmonar, iar corecția chirurgicală a SM este doar parțial benefică.
La pacienții cu SM atriul stâng este afectat prin creșterea presională secundară obstacolului
valvular,~ dar si
5 ca urmare a inflamatiei
5 din cadrul carditei reumatismale.
221
în general, dimensiunile și funcția VS sunt în limite normale (nu există HVS în SM, doar în
boala mitrală!). Funcția diastolică poate fi alterată ca urinare a perturbării umplerii diastolice, în
special a celei rapide, cu diminuarea mișcării în afară, de relaxare a pereților ventriculari și
reducerea volumului ventricular. Funcția sistolică poate fi și ea afectată, probabil prin fixarea
peretelui VS și atrofia musculară, cu tulburări de kinetică segmentară din zonele adiacente
aparatului valvular fibres.
în condiții de tahicardie (efort, febră, anemie, sarcină) are loc creșterea fluxului sanguin prin
orificiul stenozat, și în consecință creșterea gradientului transvalvular, precum și scurtarea
diastolei. Adaptarea pacienților cu SM medie la efort se poate face adecvat dar cu prețul creșterii
marcate a gradientului transvalvular și a presiunii în capilarul pulmonar (deci a riscului de edem
pulmonar acut). La pacienții cu SM severă debitul cardiac nu crește adecvat necesităților
metabolice crescute, pacienții prezentând simptome de debit cardiac redus (astenie fizică,
fatigabilitate) sau simptome date de congestia pulmonară (dispnee), la efort și uneori chiar în
repaus. Instalarea fibrilației atriale, prin pierderea contracției atriale accentuează modificările
hcmodinamice produse de stenoză și reduce umplerea VS (dispare faza de umplere activă) cu
reducerea debited sistolic al VS (cu aproximativ 20%), crește presiunea în AS și favorizează
evenimentele trombo-embolice.
MORFOPATOLOGIE
în stenoza mitrală reumatismală episoadele de cardită duc la inflamația și fibroză aparatului
valvular cu îngroșarea și calcificarea valvelor, fuziunea comisurilor, scurtarea, îngroșarea și
fuziunea cordajelor. în timp la aceste modificări se adaugă calcificările care survin inițial la nivelul
marginilor libere ale cuspelor și ulterior la nivelul pânzei valvulare, a cordajelor și a inelului fibros.
în stadiile inițiale în care mobilitatea valvei este păstrată valva se deschide "în dom", ulterior
fuzionarea simetrică a comisurilor duce la deschiderea valvei în diastolă sub forma unui orificiu
ovalar cu aspect de "gură de pește".
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Pacienții cu stenoză mitrală rămân asimptomatici o perioadă lungă de timp, simptomele
instalându-se lent odată cu progresia severității obstacolului valvular.
Cele mai importante simptome sunt dispneea, fatigabilitatea și toleranța scăzută la efort. Ele
sunt rezultatul hipertensiunii pulmonare, reducerii debitului cardiac și scăderii complianței
pulmonare. în stenozele largi dispneea apare la eforturi fizice mari. în stenozele medii și severe
dispneea apare la eforturi mici, uneori și în repaus. Edemul pulmonar acut este precipitat de efort
sau de alte situații care conduc la creșterea frecvenței cardiace și a fluxului transvalvular: emoții,
febră, infecții respiratorii. Uneori sarcina sau instalarea fibrilației atriale cu alură ventriculară înaltă
poate demasca prezența stenozei mitrale.
Hemoptiziile împreună cu emboliile arteriale fac parte din tabloul caracteristic al stenozei
mitrale. Hemoptiziile pot apare prin mai multe mecanisme: ruperea unor vene bronșice dilatate,
edem pulmonar acut, infarct pulmonar, asociat dispneei paroxistice nocturne sau complicație a
bronșitei cronice de stază. Emboliile arteriale sunt frecvente în stenoza mitrală fiind favorizate de
dilatarea importantă a AS, vârsta înaintată și mai ales prezența fibrilației atriale. Au la origine
formarea trombilor în AS, în special urechiușa stângă. Embolizarea apare la nivel cerebral, arterele
membrelor, arterele mezenterice sau renale și foarte rar arterele coronare. Premergător formării
trombilor se poate observa ecografic în AS contrast spontan asemănător fumului de țigară, dat de
staza sanguină și aglutinarea hematiilor.
222
11.8. STENOZA MITRALĂ
Asociat stenozei mitrale (dilatarea gigantică a AS cu apariția compresiunilor extrinseci ale

sindromului mediastinal) pacienții pot prezenta difonie (compresia nervului laringeu recurent stâng
de către AS dilatat sau artera pulmonară dilatată - semnul Ortner), disfagie (compresia esofagului),
durere interscapulovertebrală (compresiunea nervilor intercostali și a lanțurilor simpatice -
semnul Vaquez), palpitații (aritmii supraventriculare ca urmare a modificărilor de structură ale
AS) și angină pectorală (cauzată de asocierea cu boala coronariană ischemică, în contextul
hipertensiunii pulmonare severe cu hipoxemie, sau foarte rar emboliilor la nivelul arterelor
coronare).
Examenul fizic:
La inspecție la pacienții cu SM strânsă, ca urmare a debitului cardiac scăzut, vasoconstricției
periferice și HTP severe se poate remarca faciesul mitral: aspect vinețiu al pomeților, vârfului
nasului și buzelor. In condițiile instalării insuficienței cardiace drepte se pot observa: jugulare
turgescente, pulsațiile epigastrice sau parastemale drepte ale ventriculului drept (semnul Hartzer),
hepatomegalie și tardiv edemele membrelor inferioare.
Palparea regiunii precordiale arată șoc apexian normal (sau chiar endapexian-mai apropiat de
stern- dacă SM a apărut în copilărie) și prezența freamătului diastolic la apex, cel mai bine apreciat
în decubit lateral stâng, expresia palpatorie a uruiturii diastolice. Când există HTP importantă se
poate palpa și întărirea zgomotului 2 în spațiul 2 parasternal stâng (închiderea valvei pulmonare).
La ascultație se detectează:
• Zgomotul I întărit ca expresie a închiderii valvei mitrale îngroșate.
• Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM) se aude după zgomotul 2 și reprezintă oprirea
bruscă a domului valvular în excursia sa în VS. Timpul de la componenta aortică a
zgomotului 2 (A2) la CDM oferă date orientative cu privire la severitatea stenozei, scăderea
sa sub 60 ms traducând o SM severă. Clacmentul de deschidere a mitralei poate lipsi dacă
valva este calcificată, imobilă.
• Uruitura diastolică este un suflu descrescendo, cu tonalitate scăzută care se ascultă la apex,
cel mai bine cu pacientul în decubit lateral, în expir profund sau după un mic efort.
Intensitatea uruiturii diastolice nu se corelează cu severitatea stenozei, doar durata uruiturii
putând reprezenta un indiciu. Se datorează umplerii pasive, turbulente a VS prin orificiul
mitral stenozat.
• întărirea presistolică corespunde umplerii active a VS și lipsește în prezența fibrilației
atriale.
• Suflu diastolic de insuficiență pulmonară (suflu Graham Steel) și suflu de insuficiență
tricuspidiană funcțională care se pot ascuta în condițiile HTP, cu dilatarea cavităților drepte.
Stenoza mitrală la care nu sunt prezente clacmentul de deschidere al mitralei și uruitura
diastolică este denumită SM "mută" și se datorează fie unei leziuni valvulare foarte largi fie
dimpotrivă unei SM severe cu valve mult îngroșate, intens calcificate și cu mobilitate redusă. în
condițiile unor valvulopatii asociate (leziune aortică sau tricuspidiană) sunt prezente și semnele
caracteristice acelor leziuni. în SM strânsă consecutiv reducerii fluxului transvalvular examenul
fizic subestimează severitatea stenozei sau regurgitării aortice.
Electrocardiograma. în SM largă electrocardiograma este normală. Odată cu creșterea
severității obstrucției valvulare primele modificări care apar sunt semnele de suprasolicitare atrială
stângă (creșterea duratei undei P peste 120 ms, cu aspect crestat, în derivațiile standard - Figura
II.8.1 sau cu o componentă negativă largă, bine evidențiat în VI - Figura II.8.2). Acestea se
corelează cu gradul dilatării AS și mai puțin cu creșterea presiunii în AS. Adesea se înregistrează
223
tulburări de ritm atriale, în special fîbrilație atrială, favorizată de dilatarea AS. Când se instalează
HTP severă apare deviația axială dreaptă și hipertrofia ventriculară dreaptă. Hipertrofia
ventriculară stângă apare doar în condițiile unor leziuni valvulare asociate (regurgitare aortică sau
mitrală).
Figura II.8.1: Creșterea duratei undei P (>0,12 sec) cu aspect crestat în derivațiile standard (DII) —
Winternitz.
Figura II.8.2: Creșterea duratei undei P (>0,12 sec), cu aspect bifazic în VI - Cabrerra.
Examenul radiologie cord-plămân. Examenul radiologie oferă informații atât privitoare la

dilatarea cavităților cardiace cât și asupra circulației pulmonare. în SM semnificativă, se remarcă
semnele caracteristice dilatării AS: bombarea arcului mijlociu stâng în porțiunea inferioară
(proiecția urechiușii stângi), dublu contur al arcului inferior drept, ascensionarea bronhiei stângi.
AS se dilată inițial posterior, cu amprentarea la examenul baritat a esofagului și ulterior devierea
traiectului esofagului, la nivelul mijlocului umbrei mediastinale cardiace. Dilatarea arterei
pulmonare bombează arcul mijlociu stâng în porțiunea lui superioară iar dilatarea AD bombează și
alungește arcul inferior drept (incidență postero-anterioară) și umple spațiul retrosternal (incidența
de profil). Modificarea VD nu este vizibilă pe radiografia standard, acesta fiind culcat pe diafragm!
Modificările circulației pulmonare sunt reprezentate în etapa inițială de hipertensiune
pulmonară de tip venos prin hiluri voluminoase, spațiu intercardiohilar ocupat și apicalizarea
circulației venoase cu redistribuire spre lobii pulmonari superiori și edem interstițial (liniile
Kerley). Apariția hipertensiunii pulmonare arteriale produce o clarificare a câmpurilor pulmonare,
prelungirile arteriale din hil se întrerup brusc, circulația periferică devine săracă iar spațiul
intercardiohilar devine liber.
Ecocardiografia. Ecocardiografia transtoracică (ETT) reprezintă standardul de aur în evaluarea
pacienților cu stenoză mitrală pentru estimarea severității, consecințelor ca și a extensiei leziunilor
anatomice (Tabelul II.8.1).
Tabe) II.8.1. Ecocardiografia transtoracică la pacienții cu stenoză mitrală.
Ecocardiografia bidimensională
-morfologia valvei mitrale: îngroșare, calcificări, fuziuni ale comisurilor
-modificări ale aparatului subvalvular: îngroșarea, scurtarea și fuziunea cordajelor
-doming diastolic al valvei mitrale anterioare (VMA) cu aspect de "crosă de hochei" (Figura 11.8.3)
-deschidere în "gură de pește" în secțiunea parasternal ax scurt
-aria anatomică a orificiului valvular mitral (metoda planimetrică) - metodă de referință
-aprecierea consecințelor SM: dilatarea AS, cavități drepte, contrast spontan sau trombi în AS sau
urechiușa stângă
-diagnosticul leziunilor asociate
224
11.8. STENOZA MITRALĂ
Ecocardiografia mod M
-reducerea pantei diastolice EF sub 50 mm/s
Ecocardiografia Doppler
-esențială pentru evaluarea severității
-Doppler color: flux turbulent la nivelul valvei stenotice în "flacără de lumânare" (Figura II.8.4.a)
-Doppler spectral: permite calcularea: gradientului presional transmitral prin ecuația lui Bemouli — G =
4V2 (corelat cu valorile obținute prin cateterism), a ariei funcționale a valvei mitrale pe baza timpului de
înjumătățite a presiunii (presssure half time - PHT) - AVM = 220/PHT (Figura II.8.4.b). Acest interval
de timp are o corelație inversă cu aria VM: cu cât SM este mai severă cu atât timpul necesar înjumătățirii
gradientului este mai lung.
-permite estimarea presiunii pulmonare, esențială pentru deciziile terapeutice
SP. CLIN. URGENTE IASI No ECG P:H M1:0.B Tls:0.7 SG16 m22-B9-14
'-P 1 ( ( Adult Cardiac 1=112:29:48
11|Annotation 2| Line Del. |3 <l| Home 15| Set Home U| Clear
Figura II.8.3: Ecografic transtoracică, secțiune parasternal ax lung, examinare 2D: doming diastolic al VM,
cu aspect de "crosă de hochei" a VMA.
Ecocardiografia 3D îmbunătățește evaluarea morfologică a valvei mitrale, în special când VM

este intens remaniată și nu permite vizualizarea corectă a orificiului stenozat. Ecografia 3D în timp
real permite o mai bună vizualizare a comisurilor fiind utilă în alegerea modalității de tratament:
chirurgie sau comisurotomie mitrală percutană.
Ecocardiografia transesofagiană (ETE) este indicată pentru evaluarea prezenței trombozei de
AS după un accident embolie, sau înainte de comisurotomia mitrală percutanată (PMC) dacă ETT
nu oferă informații optime.
Parametrii obținuți prin ecocardiografic permit gradarea severității SM (Tabelul 11.8.2).
Tabe) II.8.2. Clasificarea stenozei mitrale în funcție de severitate.
PARAMETRU SM LARGĂ SM MODERATĂ SM SEVERĂ
Gradient mediu (mmHg) <5 5-10 >10
PAP sistolică (mmHg) <30 30-50 >0
Aria valvei (cm2) >1,5 1,5-1 <1
225
Figura II.8.4.a: Ecografic transtoracică, secțiune Figura IL8.4.b: Ecografic transtoracică, secțiune
apical 4 camere: examen Doppler color - flux apical 4 camere: examen Doppler continuu:
turbulent în "flacără de lumânare". trasarea pantei de decelerare a undei E (calcularea
unui PHT de 190 și o arie a VM de 1,2 cm2).
Ecocardiografia de stress (dobutamină sau preferabil de efort) aduce informații privitoare la

capacitatea funcțională și simptomatologia declanșată de efort. Este utilă la pacienții asimptomatici
pentru demascarea simptomelor sau la cei cu discordanță între severitatea SM și simptomatologie.
Cateterismul cardiac este în prezent recomandat la pacienții la care există discordanțe între
evaluarea ecocardiografică și tabloul clinic.
Suflul diastolic asociat cu semnele de insuficiență cardiacă predominant dreaptă impun adesea
efectuarea unui diagnostic diferențial în primul rând cu stenoza tricuspidiană dar în acest caz
uruitura diastolică este accentuată în inspir profund (semnul Rivero Carvalho), radiologie circulația
pulmonară este săracă și atriul stâng nu este dilatat.
în insuficiența mitrală cu volum regurgitant important uruitura diastolică din creșterea debitului
transvalvular este greșit interpretată ca stenoză mitrală organică. Diagnosticul corect este stabilit
de prezența suflului holosistolic de regurgitare mitrală, semnele clinice și paraclinice de hipertrofie
și dilatație a ventriculului stâng.
în insuficiența aortică se poate asculta la apex un suflu diastolic de tonalitate joasă (suflul
Austin Flint) produs de stenoza mitrală relativă prin blocarea valvei mitrale anterioare de către jetul
regurgitant din aortă. Diferențierea de stenoza mitrală organică o face lipsa clacmentului de
deschidere al mitralei și a accentuării zgomotului I.
La pacienții cu hipertiroidie creșterea debitului prin valva mitrală și tricuspidă poate fi însoțită
de ascultarea unei uruituri diastolice dar contextul clinic - semnele extracardiace de hipertiroidie
și ecocardiografia clarifică diagnosticul.
TRATAMENT
a. Nonfarmacologic
Dieta hiposodată trebuie indicată pacienților cu SM și semne de congestie pulmonară. La
pacienții cu SM moderată sau severă se recomandă evitarea eforurilor fizice mari, chiar în absența
simptomelor.
226
II. 8. STENOZA MITRALĂ
b. Farmacologic
Tratamentul medical se adresează complicațiilor, pentru leziunea valvulară singurul tratament
eficient fiind ridicarea obstacolului.
Principalele linii de tratament sunt:
1. Controlul aritmiilor, în special al fibrilației atriale - medicație cronotrop negativă
(betablocante, blocante de calciu non-dihidropiridinice, digitalice) care scade frecvența
cardiacă și conduce la îmbunătățirea toleranței la efort prin scurtarea diastolei.
2. Menținerea ritmului sinusal la pacienții cu fibrilație atrială paroxistică - antiaritmice clasa
IC sau III.
3. Ameliorarea dispneei - pot fi recomandate diuretice sau nitrați cu durată lungă de acțiune
4. Anticoagularea orală (acenocumarol la 1NR țintă 2-3, de preferat 2,5) trebuie recomandată
în următoarele situații: fibrilație atrială de orice tip cu CHA2DS2VASC peste 2, embolii în
antecedente, contrast spontan sau tromboză de AS, dilatare de AS peste 50 mm (diametru)
sau 60 ml/m2 (volum). Anticoagulantele orale directe (DOAC) se pot folosi doar în SM
largă.
Cardioversia nu este recomandată pacienților cu SM înainte de corecția intervențională sau
chirurgicală a leziunii deoarece ritmul sinusal nu poate fi menținut pe termen mediu sau lung.
c. Interventională
Valvulotomia mitrală percutană cu balon constă în introducerea prin puncție transseptală sau
retrograd prin VS a unei sonde speciale cu balonaș, care la insuflare realizează fracturarea
comisurilor sudate, crescând aria valvulară și mobilitatea cuspelor. Un rezultat bun este definit ca
obținerea unei arii valvulare >1,5 cm2, fără regurgitare mitrală mai mult decât ușoară. Succesul
tehnic precum și evitarea complicațiilor sunt legate de selecția pacienților și de experiența
operatorului. Complicațiile majore sunt reprezentate de: hemopericard, embolii, regurgitare mitrală
severă, deces. Pacienții cu importante calcificări valvulare, cu afectarea majoră a aparatului
subvalvular au risc crescut de complicații și o rată mai mare de restenoză.
Indicații:
-SM semnificativă (AVM <1,5 cm2), simptomatică, în absența caracteristicilor nefavorabile
(vârstă înaintată, istoric de comisurotomie, clasa NYHA IV, fibrilația atrială, aria valvei mitrale
foarte mică, hipertensiune pulmonară severă, regurgitare tricuspidiană severă),
-SM semnificativă, simptomatică în prezența contraindicațiilor pentru chirurgie,
-există evidențe și ghidurile recomandă procedura și în următoarele două situații: SM
semnificativă, simptomatică, la pacienții cu anatomie nefavorabilă, dar în absența caracteristicilor
clinice nefavorabile și la pacienții cu risc tromboembolic crescut (istoric de embolii, contrast
spontan sau fibrilație atrială paroxistică sau recentă) sau risc înalt de decompensare hemodinamică
(sarcină, necesitatea de chirurgie non-cardiacă, presiune pulmonară sistolică crescută >50 mmHg
în repaus).
Contraindicații: AVM >1,5 cm2, tromboză în atriul stâng, regurgitare mitrală mai mult decât
ușoară, calcificări severe sau bicomisurale, valvulopatii asociate severe: aortice sau tricuspide,
boală coronariană ischemică asociată cu necesitate de revascularizare chirurgicală.
d. Chirurgical
Chirurgia conservatoare include comisurotomia pe cord închis, încă utilizată în țările în curs
de dezvoltare și comisurotomia pe cord deschis, cu by-pass cardiopulmonar, utilizată mai larg și
cu rezultate bune pe termen lung având avantajul corectării nu doar a fuziunii comisurale ci și a
modificărilor de la nivelul aparatului subvalvular. Comisurotomia chirurgicală pe cord deschis este
preferată în centrele cu experiență la pacienții tineri care asociază regurgitare mitrală ușoară sau
moderată.
227
în practica curentă chirurgia pentru stenoza mitrală este reprezentată în aproximativ 95% din
cazuri de înlocuirea valvulară. Mortalitatea perioperatorie variază între 3-10% în relație cu vârsta
înaintată, clasa funcțională, prezența hipertensiunii pulmonare și a bolii coronariene.
Protezarea mitrală rămîne singura opțiune la pacienții care nu sunt candidați pentru
valvuloplastia cu balon sau comisurotomia pe cord deschis. Amânarea protezării până în stadiile
tardive ale bolii (insuficiență cardiacă NYHA IV) trebuie descurajată având în vedere mortalitatea
perioperatorie mare și prognosticul rezervat pe termen lung. Protezele mecanice sunt durabile dar
trombogene necesitând anticoagulare orală pe toată durata vieții. Protezele biologice au avantajul
profilului hemodinamic favorabil, a lipsei trombogenicității dar dezavantajul durabilității limitate.
Acestea din urmă sunt indicate la pacienții vârstnici, cu contraindicații la terapia anticoagulantă
sau femei tinere care doresc o sarcină (anticoagulantele au riscul producerii embriopatiilor).
Stenoza mitrală este o boală cu progresie lentă. Apariția simptomelor traduce o reducere a ariei
valvulare la aproape jumătate din suprafața ei normală dar există o perioadă lungă în care pacientul
își păstrează o toleranță acceptabilă la efort. Deteriorări bruște pot avea loc ca urmare a unei sarcini,
a instalării fibrilației atriale sau a emboliilor arteriale. Apariția hipertensiunii pulmonare severe
conduce la scăderea drastică a supraviețuirii medii la mai puțin de trei ani.
Prognosticul pacienților simptomatici în absența ridicării obstacolului valvular este rezervat.
Pacientii cu SM semnificativă care nu beneficiază de tratament interventional trebuie urmăriți
anual clinic și ecocardiografic.
DE RETINUT
Stenoza mitrală este cel mai adesea de cauză reumatismală.
V Hipertensiunea pulmonară și fibrilația atrială (cu riscul tromboembolic cunoscut) complică
evoluția SM.
V Stetacustic cardiac sunt caracteristice zgomotul I întărit, CDM, urui tura diastolică ascultate
la apex, post-expir, în decubit lateral.
V Pacienții cu simptome ușoare răspund la administrarea de diuretice iar în prezența fibrilației
atriale frecvența ventriculară este controlată cu betablocante sau calciublocante.
V Pacienții cu simptome severe sau HTP necesită terapie chirurgicală.
V Majoritatea pacienților cu SM severă și anatomie favorabilă sunt tratați prin valvulotomie
mitrală percutană cu balon. Deciziile privind tipul intervenției la pacienții cu anatomie
valvulară nefavorabilă necesită analiza și integrarea caracteristicilor clinice ale pacienților.
1. Georgescu G, Arsenescu C. Tratamentul rațional al bolilor cardiovasculare majore. Iași, Editura Polirom, 2001;
pp. 35-58.
2. Gherasim L. (sub redacția). Medicină internă, voi. TI, București, Editura Medicală, 1996; pp. 279-320.
3. Ginghină C. (sub redacția). Mic tratat de cardiologie. București, Editura Academiei Române, 2017; pp. 535-575.
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, vol. 2, 18th edition, McGraw-Hill Professional, 2011; pp. 3949-3959.
5. Karila L. (sub redacția). Le book des ECN. Cluj Napoca. Editura Medicală Universitară luliu Hațieganu, 2011;
pp. 112-115.
București, 2015.
7. Șorodoc L, Frasin M. Principles of diagnosis in Internal Medicine. Academprint 2002; pp. 110-125.
8. Șorodoc Victorița, Șorodoc L. Valvulopatiile mitrale în Arsenescu Georgescu C ed. Compendiu de Medicină
Internă. Editura „Gr. T. Popa” U.M.F. Iași, 2014: pp. 178-201.
9. Vahanian A, Alfieri O. Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal 2012;
33:2451-2496.
228
Capitolul II.9
INSUFICIENTA MITRALĂ
DEFINIȚIE
Insuficiența mitrală (regurgitarea mitrală - RM) reprezintă trecerea anormală în timpul sistolei
a unui volum de sânge din VS în AS, ca urmare a închiderii incomplete a orificiului mitral,
secundară afectării aparatului valvular mitral.
DATE GENERALE. CLASIFICARE

Incompleta închidere sistolică a mitralei se poate produce acut, sau treptat, în timp îndelungat
(cronic). Sunt deci două mari situații patologice cu date clinice, imagistice, prognostice și
terapeutice distincte.
Insuficiența mitrală acută este o urgență de prim ordin, implicând prognosticul vital imediat.
Cauze definitive-, a) traumatism sternal (ruptură de cordaje sau pilier); b) infarct miocardic acut
care implică unul sau ambii pilieri și secundar ruptura lor; c) endocardita infecțioasă; d)
postcomisurotomie digitală sau cu balon. Regurgitarea acută poate fi tranzitorie în cursul unui atac
anginos secundar ischemiei unui pilier. Disfuncțiile de proteză mitrală pot genera RM acută.
Sunt descrise trei tipuri de RM cronică:
> primară {organică), urmare a afectării valvei mitrale:
o RAA.
o Degenerarea mixomatoasă mai frecventă la vârstnici și la pacienții cu factori
predispozanți (insuficiență renală cronică, hiperparatiroidism secundar, boli de țesut
conjunctiv).
o Endocardita infecțioasă prin ruptură de cordaje sau distracție, perforare valvulară.
o Calcificarea inelului mitral.
o Congenitală - prolapsul de valvă mitrală sau în cadrai unor boli congenitale:
sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, LES, boala Ebstein.
> secundară (funcțională), consecința afectării ventriculul stâng (deplasarea cu depărtarea
spațială a mușchilor papilari în urma dilatării VS, dilatarea de inel mitral, asincronismul de
contracție la nivelul mușchilor papilari, creșterea presiunilor de umplere sau
cardiomiomatia hipertrofică obstructivă) (vezi și capitolul 11.17);
> ischemică cronică, inclusă de mulți autori în categoria RM funcționale ca urmare a
mecanismelor fiziopatologice similare.
EPIDEMIOLOGIE
Regurgitarea mitrală este cea de-a doua valvulopatie din Europa ca frecvență, după stenoza
aortică. O regurgitare mitrală ușoară poate fi detectată ecocardiografic la aproximativ 20% din
persoanele de vârstă mijlocie sau vârstnici. Degenerarea mixomatoasă a înlocuit boala
reumatismală în topul cauzelor de afectare valvulară mitrală. O cauză în creștere este reprezentată
de calcificarea de inel mitral care are factori de risc comuni cu ateromatoza sistemică și reprezintă
un marker de risc crescut de morbiditate și mortalitate prin boli cardiovasculare.
229
FIZIOPATOLOGIE
în RM o parte a sângelui din VS regurgitează în AS în sistolă datorită lipsei de coaptare a
cuspelor mitrale, ceea ce creează anormal un orificiu regurgitant. Raportul dintre volumul
regurgitant și volumul ejectat de VS în aortă, exprimat procentual reprezintă fracția regurgitantă.
O fracție regurgitantă peste 50% definește regurgitarea severă. Aria orificiului regurgitant nu este
fixă, ea poate crește odată cu creșterea presarcinii, postsarcinii, dimensiunii VS sau scăderea
contractilității.
Două cavități sunt suprasolicitate prin volum: AS și VS.
în RM cronică AS este relativ compliant, dilatat, cu pereți subțiri, ca urmare presiunea
intracavitară este constant crescută ca și cea din circulația pulmonară cu variații agravante dar
relativ bine absorbite, traduse prin agravarea dispneei (tahiaritmii, febră, efort). Retrograd, în timp
apar modificările definitive ale capilarelor și patului arterial pulmonar, VD, insuficiența
tricuspidiană funcțională, dilatarea de AD și toate consecințele insuficienței cardiace drepte.
în RM acută AS este nepregătit pentru creșterea abruptă de presiune, nu o poate absorbi și o
trasmite retrograd în circulația pulmonară. Consecința este edemul pulmonar acut.
Ventriculul stâng este supus unei suprasarcini de volum, el primind în diastolă atât fluxul
provenit din venele pulmonare cât și cel regurgitat în sistolă în AS și se adaptează prin dilatație și
hipertrofie, cu creșterea volumului telediastolic și sistolic, cu păstrarea funcției sistolice. Ca rezultat
fracția de ejecție se menține normală sau supranormală pentru mult timp. La pacienții cu RM,
scăderi modeste ale fracției de ejecție (<60%) reflectă o disfuncție sistolică semnificativă. Creșterea
dimensiunilor VS conduce la dilatarea progresivă a inelului mitral, cu creșterea severității RM,
într-un cerc vicios.
Pornind de la mecanismele apariției RM se folosește în practică o clasificare propusă de
Carpentier în trei tipuri: Tip I - VM cu mișcare normală (RM prin dilatare de inel); Tip II - VM cu
mișcare amplă (prolaps VM, elongare sau ruptură de cordaje); Tip III - VM cu mișcare restrictivă
(RM reumatismală sau ischemică). Clasificarea este utilă în alegerea tipului de intervenție de
corecție.
MORFOPATOLOGIE
Modificările anatomopatologicc întâlnite la pacienții cu prolaps de valva mitrală sunt descrise
în subcapitolul dedicat.
în regurgitarea mitrală prin calcificare de inel are loc un proces de fibroză și calcificare la nivelul
inelului mitral care se poate extinde însă și la nivelul miocardului adiacent și mai rar și la nivelul
mușchilor papilari.
în regurgitarea mitrală funcțională (orice cauză de dilatare a VS) foițele valvei mitrale sunt
anatomic normale, dar poziționarea geometrică a pilierilor este modificată, la care se adaugă
eventuala dilatare a inelului mitral.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Regurgitările mitrale ușoare și moderate sunt în general asimptomatice. RM cronică severă are
ca semne funcționale fatigabilitatea, dispneea de efort, cu ortopnee și palpitațiile (fîbrilația
atrială este frecventă în valvulopatiile mitrale) care obligă pacienții la restrângerea activității.
Dispneea paroxistică nocturnă și edemul pulmonar acut apar tardiv în evoluție precipitate fie
de instalarea fibrilației atriale fie de agravarea regurgitării mitrale. Asocierea hipertensiunii
pulmonare și a insuficienței cardiace drepte duce la instalarea hepatomegaliei dureroase,
230
11.9. INSUFICIENȚA MITRALĂ
edemelor, jugularelor turgide și aseitei. Angina pectorală este rară la pacienții cu RM în absența
afectării concomitente a arterelor coronare.
Tabloul clinic în regurgitarea mitrală acută, secundar creșterii marcate a presiunii pulmonare și
a scăderii debitului cardiac, este dominat de dispneea intensă cu ortopnee, edem pulmonar acut și
mai rar semne de insuficiență cardiacă dreaptă.
Examenul fizic:
In regurgitarea mitrală cronică tensiunea arterială și presiunea pulsului sunt normale cu excepția
RM acute severe în care debitul cardiac este scăzut.
La palpare șocul apexian este hiperdinamic, deplasat către stânga și inferior (șoc "în dom")
consecința HVS cu dilatare. Uneori se poate percepe freamătul sistolic sau un dublu impuls la apex
(produs de zgomotul III).
La ascultație:
• zgomotul I este diminuat, zgomotul II este dedublat prin scurtarea ejecției VS, amplificarea
componentei sale pulmonare P2 semnificând hipertensiune pulmonară severă. Zgomotul III
este prezent în RM importante ca urmare a fluxului transmitral crescut.
• Suflul holosistolic, în bandă (intensitate nemodificată pe toată perioada), maxim în focarul
mitral cu iradiere axilară, are tonalitate înaltă, și caracter aspru, intens, în jet de vapori.
• In RM severe se poate asculta și uruitură diastolică ca urmare a creșterii debitului
transvalvular mitral, printr-un orificiu cu deschidere normală, dar devenit „stenotic”
funcțional pentru volumul normal plus cel regurgitant (pendulant) care trebuie trimis din
AS în VS.
Ascultația nu se corelează cu severitatea RM, existând forme severe "mute" la pacienții obezi,
cu emfizem pulmonar sau deformări ale toracelui.
în RM acută, la examenul fizic, pacientul este anxios, polipneic, tahicardie, preferă poziția
șezândă, prezintă jugulare turgescente și hipotensiune arterială. Șocul apexian nu este deplasat
(cord cu dimensiuni normale). Ascultația nu se corelează cu severitatea regurgitării, este modestă,
în contrast cu tabloul clinic zgomotos. Suflul sistolic are intensitate redusă și poate iradia la baza
gâtului sau în coloana vertebrală (ruptura cuspci mitrale anterioare). Pot fi prezente galopul
ventricular, atrial sau de sumație și accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II.
Electrocardiograma poate fi normală în RM cronică moderată sau poate arăta semne de
suprasolicitare atrială stângă, HVS sau fibrilație atrială. La pacienții cu RM severă, în condiții de
HTP de durată apar semne de suprasolicitare ventriculară dreaptă (HVD).
în RM acută electrocardiograma poate fi normală cu excepția etiologici ischemice unde sunt
prezente semnele caracteristice leziunii miocardice.
Examenul radiologie cord-plamân arată în RM cronică bombarea arcului mijlociu și alungirea
arcului inferior stâng (dilatarea AS respectiv VS). RM severă, cu evoluție îndelungată determină
modificări de congestie pulmonară, edem interstitial și linii Kerley B. Calcificarea masivă a inelului
mitral poate fi vizualizată radiologie, în special în incidențele de profil sau oblic anterior drept. în
RM acută hilurile pulmonare sunt voluminoase, dispare spațiul intercardiohilar, există edem
interstițial și alveolar. Cordul este de dimensiuni normale sau doar discret crescute.
Ecocardiografia reprezintă cea mai importantă investigație paraclinică: stabilește diagnosticul,
mecanismul, etiologia, severitatea și posibilitățile de tratament (Tabelul 11.9.1).
231
Tabel II.9.1: Ecocardiografia transtoracică la pacienții cu regurgitare mitrală.
Ecocardiografia bidimensională
-modificările structurale ale cuspclor mitrale: calcificare, îngroșare, vegetații, lipsă de substanță
-precizează mecanismul (clasificarea propusă de Carpentier)
-consecințele regurgitării: dimensiuni AS, dimensiuni și funcție VS, dimensiunile cavităților drepte
-diagnosticul valvulopatiilor asociate
Ecocardiografia mod M
-rol limitat, oferă informații despre dilatarea AS, VS, ecouri multiple sugerând vegetații, PVM
Ecocardiografia Doppler
-examenul Doppler color este util pentru:
V diagnostic (vizualizează jetul de regurgitare) - figura 11.9.1 a
V gradarea severității (grosimea minimă a jetului de regurgitare - vena contracta; zona de convergență a
fluxului de regurgitare - PISA, cu calcularea fluxului regurgitam, ariei orificiului de regurgitare și a
volumului regurgitant)
V oferă date despre mecanismul de producere - în prolaps sau flail de VM jetul se îndreaptă în direcție opusă
cuspei afectate; în RM ischemică jetul se îndreaptă spre valva afectată
-examenul Doppler continuu și pulsat - anvelopa jetului regurgitant (figura 11.9.1b); evaluează presiunea în artera
pulmonară.
Figura II.9.1a: Ecografic transtoracică, Doppler color Figura II.9.1b: Ecografic transtoracică. Anvelopă
la un pacient cu regurgitare mitrală. Doppler continuu de regurgitare mitrală.
în regurgitarea mitrală acută poate exista o discrepanță între starea clinică gravă a pacientului
și tabloul ecocardiografîc șters: cavități cardiace de dimensiuni normale în absența afectării
cardiace anterioare, jet la examinarea Doppler color de dimensiuni variabile, frecvent mic. La
examinarea Doppler continuu se remarcă jeturi de regurgitare cu velocități mici din cauza presiunii
sistolice reduse din VS și a presiunii crescute din AS.
Ecocardiografia transesofagiană este utilă la pacienții cu leziuni valvulare mitrale complexe
sau preoperator.
Ecocardiografia de stress este indicată la pacienții asimptomatici pentru demascarea
simptomelor sau la cei cu simptomatologie discordantă față de gradul regurgitării și după unii autori
pentru a evalua capacitatea de efort și efectele efortului asupra severității RM.
Coronarografia este indicată sistematic în cadrul bilanțului preoperator la pacienții cu angină
pectorală, cu factori de risc cardio-vascular sau la cei cu insuficiență ventriculară stângă.
Cateterismul cardiac are indicații limitate, fiind recomandat pacienților cu neconcordanță între
examenul clinic și ecocardiografie.
232
Suflul sistolic din regurgitarea mitrală pretează la diagnostic diferențial cu stenoza aortică dar
în acest caz suflul este romboidal și iradiază spre vasele gâtului. în plus se constată diminuarea
pulsului carotidian, diminuarea Z2 la aortă iar ecocardiografia tranșează diagnosticul.
Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă produce două sufluri: prin obstrucția tractului de ejecție
a ventriculului stâng și prin regurgitare mitrală funcțională datorată tracțiunii cuspei anterioare și
pilierilor. Suflul sistolic din cardiomiopatia hipertrofică se accentuează în ortostatism și la manevra
Valsalva în timp ce suflul din RM de alte etiologii diminuă.
Suflul holosistolic mai poate fi întâlnit în defectul septal ventricular, cu maxim de intensitate la
marginea inferioară stângă a sternului și în regurgitarea tricuspidiană unde se accentuează în inspir
profund (semnul Rivero Carvalho).
TRATAMENT
a. Nonfarmacologic
Pacienții asimptomatici, în ritm sinusal, cu funcție sistolică normală nu necesită restricții ale
efortului fizic. La pacienții cu dilatare importantă de VS, insuficiență cardiacă sau HTP trebuie
recomandat regim igieno-dietetic la fel ca în insuficiența cardiacă de orice cauză.
b. Farmacologic
în RM acută scăderea presiunilor de umplere se realizează cu nitrați sau diuretice. La pacienții
hipotensivi se administrează droguri inotrop pozitive. Balonul de contrapulsație intraaortic poate fi
util în RM acute. Prin scăderea presiunii sistolice aortice, scade postsarcina cu creșterea debitului
anterograd și scăderea volumului regurgitant. în diastolă crește presiunea intraaortică asigurând
suportul circulației pulmonare. Reprezintă astfel o măsură de suport hemodinamic până la
rezolvarea chirurgicală (Vezi și capitolul 11.33).
în RM cronică asimptomatică nu există evidențe care să susțină utilitatea vasodilatatoarelor,
inclusiv inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA).
La pacienții cu RM severă și insuficiență cardiacă tratamentul standard este: IECA,
betablocante, antagonist ai receptorilor de aldosteron.
La pacienții cu RM severă și fibrilație atrială având în vedere că menținerea ritmului sinusal
după conversie este puțin probabilă se recomandă doar controlul frecvenței cardiace și prevenția
evenimentelor tromboembolice (anticoagulare cronică).
c. Chirurgical
Regurgitarea mitrală organică acută impune tratament chirurgical de urgență fiind necesar un
diagnostic ferm al severității și etiologiei, în vederea stabilirii momentului operator și al tipului de
intervenție chirurgicală.
Tratamentul chirurgical în RM cronică, atât organică cât și funcțională, este reprezentat de
restaurarea competenței valvei mitrale fie prin înlocuire valvulară fie prin repararea valvei.
Intervențiile de reparare valvulară sunt tehnica dc preferat în centrele cu experiență. Procedura
poate eșua dacă VM este rigidă, deformată, calcificată, cu ingroșare importantă a aparatului
subvalvular.
în RM severă primară, tratamentul chirurgical se recomandă în următoarele situații:
1. la pacienții simptomatici cu FE >30% și diametrul telesistolic <55 mm;
2. la pacienții asimptomatici cu disfuncție de VS cu FE <60% sau/și diametrul telediastolic al
VS >45 mm;
3. la pacienții asimptomatici cu prezervarea funcției sistolice a VS, diametrul telesistolic al
VS peste 40 mm sau flail de VM;
233
4. la pacienții asimptomatici dar cu dilatare severă a AS sau hipertensiune pulmonară la

ecocardiografia de stres;
5. disfuncție sistolică severă de VS (EF <30% / diametrul telesistolic VS >55 mm) refractară
la terapia medicală și cu posibilități de reparare valvulară apreciate ca durabile.
Pentru RM secundară ischemică indiferent de gradul acesteia, se poate realiza corecția valvulară
în momentul by-pass-ului chirurgical, dar adăugarea procedurii de reparare valvulară crește riscul
operator și nu aduce beneficii dovedite pe creșterea supraviețuirii. Dacă pacienții au RM severă și
beneficiază de revascularizare coronariană, indicațiile de corecție a RM sunt ferme.
Repararea valvulară mitrală percutanată poate fi luată în considerare la pacienții cu risc
chirurgical înalt sau inoperabili, refractari la terapiile medicale, cu scopul îmbunătățirii
simptomelor.
PROGNOSTIC
Regurgitarea mitrală acută este prost tolerată și prognosticul este rezervat în absența intervenției
terapeutice prompte.
La pacienții cu RM reumatismală intervalul de timp între RAA și apariția simptomelor este în
general mai lung comparativ cu stenoza mitrală, depășind adesea 20 de ani.
Evoluția RM este lentă, dar după o perioadă lungă asimptomatică crește severitatea regurgitării,
atriul stâng se dilată, apare fibrilația atrială cu progresie spre hipertensiune pulmonară și
insuficiență cardiacă. Apariția simptomelor și reducerea fracției de ejecție a ventriculului stâng se
asociază cu un prognostic rezervat. Uneori poate apărea ruptura de cordaje tendinoase sau
endocardita infecțioasă. Predictorii pentru evoluție nefavorabilă sunt: vârsta, fibrilația atrială,
severitatea RM, hipertensiunea pulmonară, dilatarea AS, diametrul telesistolic al AS, fracția de
ejecție scăzută.
Pacienții asimptomatici cu RM moderată trebuie urmăriți ecocardiografic la 2 ani, iar cei cu RM
severă și funcție sistolică prezervată la 6 luni.
DE RETINUT
Tipul și severitatea simptomelor RM depind de mărimea regurgitării, gradul HTP și de etiologia
leziunii valvulare.
V Diagnosticul este sugerat inițial de examenul clinic - intensitatea și durata suflului sistolic,
prezența zgomotului III. Ecocardiografia este principala investigație, utilă pentru precizarea
mecanismului, severității, consecințele RM dar și "reparabilitatea" valvei.
S MR acută necesită o precizare rapidă a diagnosticului și mecanismului în vederea unei corecții
chirurgicale prompte.
'L Intervențiile de reparare valvulară sunt tehnica de preferat pentru tratamentul RM în centrele
cu experiență.
234
PROLAPSUL DE VALVĂ MITRALĂ
DEFINIȚIE
Prolapsul de valvă mitrală (PVM) este o afecțiune caracterizată de pătrunderea în sistolă în AS,
a uneia sau ambelor cuspe ale valvei mitrale, cu deficit de coaptare și regurgitare mezotelesistolică
caracteristică, în grade variate.
DATE GENERALE
PVM este o anomalie valvulară produsă prin mai multe mecanisme, adesea urmare a
degenerării mixomatoase a valvelor mitrale, cu țesut valvular excesiv, redundant. Cauzele par a fi
genetice, fiind incriminată scăderea producției de colagen de tip III. PVM este întâlnit și la pacienții
cu boli de țesut conjunctiv (sindromul Marfan, osteogenesis imperfecta, sindromul Ehlers-Danlos)
sau deformări ale scheletului toracic. Forma "inocentă", considerată o variantă a normalului se
întâlnește la femei tinere, slabe, longiline, cu hipomastie.
La pacienții vîrstnici nu se asociază cu țesut valvular în exces ci cu modificări ale aparatului
subvalvular (modificarea structurii și integrității cordajelor) și este cunoscut sub denumirea de
deficiență fibroelastică.
EPIDEMIOLOGIE
Prolapsul de valvă mitrală este una din cele mai frecvente anomalii valvulare fiind întâlnit la 2-
3% din populația generală și reprezintă cea mai frecventă cauză de regurgitare mitrală cronică
izolată.
FIZIOPATOLOGIE
Procesul interesează în general ambele foițe valvulare, dar valva mitrală posterioară este mai
frecvent afectată iar aparatul subvalvular este elongat și slăbit. La pacienții tineri predomină forma
cu exces de țesut la nivelul cuspelor mitrale (sindromul Barlow) în timp ce la pacienții vârstnici
predomină formele cu modificări ale aparatului subvalvular (deficiență fibroelastică). Ambele
tipuri de PVM, deși diferite clinic și ecocardiografic, conduc la alungirea cordajelor, deficit de
coaptare a foițelor mitrale în sistolă și regurgitare mitrală în grade variate. PVM exercită un stres
asupra mușchilor papilari, cu ischemie consecutivă atât a mușchilor papilari cât și a miocardului
ventricular subiacent. Dilatarea și calcificarea progresivă a inelului mitral, ruptura cordajelor
tendinoase contribuie la progresia regurgitării mitrale.
MORFOPATOLOGIE
în sindromul Barlow sunt implicate ambele cuspe mitrale în timp ce în deficiența fibroelastică
prolapsul este segmentar, mai frecvent implicată fiind cuspa mitrală posterioară. în inițierea și
progresia degenerării mixomatoase un rol important este jucat de proteoglicani și fibroblaste care
se transformă în miofibroblaste activate și duc la alterarea matricei extracelulare, modificări care
contribuie la alterarea proprietățlor mecanice respectiv elasticitate crescută și rezistență scăzută,
atât a cuspelor cât și a cordajelor.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Expresia clinică a PVM variază de la absența simptomelor pe parcursul întregii vieți sau semne
nespecifice (atacuri de panică, vertij, fatigabilitate, dureri toracice atipice) până la un tablou sever
235
reprezentat de regurgitarea mitrală majoră, endocardita infecțioasă sau tulburări de ritm

variate (aritmie extrasistolică, tahicardie paroxistică supraventriculară, fibrilație atrială sau
tahicardie ventriculară).
Examenul fizic:
La inspecție examenul fizic poate arăta un pacient astenic, ce asociază pectum escavatum,
scolioză sau rectitudinea coloanei vertebrale.
Ascultația este tipică și pune în evidență prezența unui clic asociat sau nu cu un suflu
mezotelesistolic sau poate evidenția semnele insuficienței mitrale severe. Ascultația în PVM este
dinamică, influențată de factori fiziologici sau farmacologici. Cheul apare când se atinge un volum
critic al VS în sistolă, când valva prolabează în AS și nu mai poate coapta, încât manevrele care
scad volumul sistolic al VS (ortostatism, manevra Valsalva, administrarea de vosodilatatoare sau
inotrop pozitive, tahicardie, inspir) conduc la apariția mai precoce a clicului și la creșterea duratei
suflului. în sens contrar mărirea volumului VS (clinostatism, faza a 2 a a manevrei Valsalva, expir,
bradicardie, squatting, administrare de fenilefrină) scade durata suflului. Când prolapsul este sever
si VS foarte mic clicul nu se mai ascultă iar suflul devine holosistolic. Pentru o bună acuratețe
pacienții trebuie ascultați atât în clinostatism cât și în ortostatism, în decubit lateral stâng, cu
diafragma stetoscopului.
b. Explorări paraclinice și metode imagistice
Electrocardiograma este în general normală sau poate arăta modificări ale undei T (aplatizare,
inversare) în DII, Dili și aVF sau variate aritmii.
Ecocardiografia transtoracică (ETT) este utilă pentru identificarea PVM, definit ca prolabarea
valvelor mitrale cel puțin 2 mm în AS, superior planului inelului mitral (secțiune parasternal ax
lung) (Figura 11.9.2). O grosime peste 5 mm a uneia sau a ambelor cuspe mitrale reprezintă un
criteriu adițional de diagnostic, fiind caracteristică degenerării mixomatoase. Jetul de regurgitare
mitrală consecutiv PVM este adesea excentric, dificil de evaluat. Examinarea mod M color este
utilă pentru localizarea regurgitării mitrale în sistolă (Figura II.9.3). Ecocardiografia
transesofagiană (ETE) este necesară pentru o mai bună caracterizare a leziunii, în special
preoperator.
Figura II.9.2: Ecografic transtoracică, secțiune parasternal ax lung, examinare 2D: se observă prolapsul cuspei
mitrale posterioare, ce depășește planul inelului mitral cu 1,09 cm.
236
Figura II.9.3: Ecografic transtoracică, secțiune parasternal ax scurt la nivelul VM, examinare mod M color: se
observă regurgitarea mitrală telesistolică.
Alte cauze de clicuri mezosistolice sunt anevrismul de sept interatrial și prolapsul de valva
tricuspidă. Suflul este similar celui din RM ischemică, ambele tipuri de regurgitări fiind
mezotelesistolice. Pentru diferențierea suflului din PVM de suflul din cardiomiopatia hipertrofică
obstructivă se utilizează manevrele care scad sau cresc volumul sistolic al VS.
TRATAMENT
a. Non farmacologic
Pacienții cu palpitații sau aritmii documentate trebuie să evite consumul băuturilor energizante,
cofeinei, tutunului.
b. Farmacologică
Tratamentul prolapsului "inocent" este necesar doar în condițiile persistenței simptomatologiei
(palpitații, anxietate, dureri toracice) și se realizează cu beta-blocante și anxiolitice. Agenți
antiagreganți se administrează la pacienții cu atacuri ischemice tranzitorii, iar anticoagulantele în
condițiile instalării fibrilației atriale.
c. Intervențională și chirurgicală
Insuficiența mitrală beneficiază de reconstrucție sau protezare chirurgicală pe baza
recomandărilor general valabile pentru insuficiența mitrală.
PROGNOSTIC
Evoluția pacienților asimptomatici cu PVM este variabilă în raport cu prezența și gradul
regurgitării. în general prognosticul este bun, cu o rată de supraviețuire similară cu populația
generală. La unii pacienți regurgitarea mitrală are o evoluție accelerată cu apariția hipertensiunii
pulmonare și insuficienței cardiace. Rar pot apărea complicații: endocardită infecțioasă, ruptură de
cordaje sau accidente cerebrale ischemice ca urmare a embolilor proveniți din disrupția endoteliului
mitral.
237
DE RETINUT
S PVM este o afecțiune relativ frecventă, în general cu un tablou clinic sărac sau nespecific.
c' Ascultația este tipică, prin prezența unui clic-suflu mezotelesistolic.
A ETT este utilă atât pentru diagnosticul prolapsului cât și a regurgitării mitrale asociate.
J Tratamentul este în general simptomatic, chirurgia adresându-se regurgitării mitrale.
1. Georgescu G, Arsenescu C. Tratamentul rațional al bolilor cardiovasculare majore. Iași, Editura Polirom, 2001;
pp. 35-58.
2. Gherasim L. (sub redacția). Medicină internă, vol. II, București, Editura Medicală, 1996; pp. 279-320.
3. Ginghină C. (sub redacția). Mic tratat de cardiologie. București, Editura Academiei Române, 2017; pp. 535-575.
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, vol. 2, 18th edition, McGraw-Hill Professional, 2011 ;pp. 3949-3959.
5. Karila L. (sub redacția). Le book des ECN. Cluj Napoca. Editura Medicală Universitară luliu Hațieganu, 2011;
pp.112-115.
7. Șorodoc Victorița, Șorodoc L. Valvulopatiile mitrale în Arsenescu Georgescu C ed. Compendiu de Medicină
Internă. Editura „Gr. T. Popa” U.M.F. Iași, 2014: pp. 201-222.
8. Vahanian A, Alfieri O. Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal 2012;
33: 2451-2496.
238
Capitolul II.10
STENOZA AORTICĂ
DEFINIȚIE
Stenoza aortică valvulară (SAo) este o valvulopatie de tip obstructiv produsă prin afectarea
cuspelor aortice, cu limitarea deschiderii lor în timpul sistolei, ceea ce va împiedica ejectarea
sângelui din ventriculul stâng (VS) în aortă (Ao).
DATE GENERALE
Stenoza aortică este cea mai frecventă valvulopatie a adultului întâlnită în practica curentă în
ultimii ani, a cărei etiologie astăzi este preponderent degenerativă (rar reumatismală). Sunt afectate
de obicei persoanele cu vârstă înaintată, care, de cele mai multe ori au comorbidități ce vor influența
negativ prognosticul vital al acestor pacienți și vor crea dificultăți în stabilirea conduitei terapeutice
adecvate fiecărui caz în parte.
EPIDEMIOLOGIE
Stenoza aortică este considerată a treia boală cardiovasculară ca frecvență în Europa și America
de Nord. Prevalența este de 0,2% la adulții sub 65 ani și de 4-5% la populația de peste 65 de ani,
devenind prima valvulopatie cu indicație de protezare valvulară. La populația peste 80 ani
prevalența ajunge la 9,8%.
FIZIOPATOLOGIE
Aria valvei aortice este în mod normal 3-4 cm2. Inițial, când stenoza aortică este largă pacientul
este asimptomatic. Pe măsură ce suprafața orificiului aortic se îngustează și scade sub 1 cm2,
presiunea intraventriculară stângă crește. Suprasolicitarea de presiune a VS va determina apariția
hipertrofiei concentrice a VS, care în timp va duce la alterarea funcției diastolice cu reducerea
complianței acestuia. în cele din urmă, consecință a reducerii dimensiunilor intracavitare ale VS
hipertrofiat concentric, a scăderii complianței acestuia și creșterii presiunii terminal diastolice,
atriul stâng (AS) se va remodela prin dilatare (ca urmare a creșterii presiunii necesare pentru
umplerea VS).
Funcția sistolică a VS va fi mult timp păstrată (FE normală). Insuficiența sistolică a VS apare
în stadiile terminale, când presiunea crescută intraventriculară stângă nu mai poate fi compensată
de creșterea proporțională a grosimii parietale.
în condițiile instalării fibrilației atriale, pierderea sistolei atriale va determina creșterea presiunii
în AS și capilarul pulmonar, cu producerea edemului pulmonar acut și prăbușirea debitului cardiac.
Ischemia miocardică la pacienții cu stenoză aortică este consecința dezechilibrului între
cererea și oferta de oxigen de la nivelul miocardului și are mai multe cauze:
1. Creșterea marcată a masei ventriculului stâng, crește necesarul de oxigen miocardic, în special
la efort, cu consecințe ischemice. Creșterea presiunii terminal diastolice a VS îngreunează
circulația subendocardică.
2. Comprimarea arterelor coronare epicardice (situate în șanțuri pe suprafața miocardului) de către
miocardul ventricular stâng mult hipertrofiat, care poate realiza tunelizări coronariene cu
colabarea arterelor în sistolă.
239
3. Ejectarea cu mare viteză a sângelui din VS în Ao printr-un orificiu mai strâmt conduce la
lezarea endoteliului aortic în regiunea ascendentă și a crosei, favorizând apariția și dezvoltarea
leziunilor aterosclerotice (leziunilor de Jet”) în aceste regiuni. Ostiumurile coronare de la acest
nivel sunt constant afectate, de aceea, după vârsta de 45 de ani, protezarea chirurgicală a SAo
este precedată de coronarografîe, care apreciază necesitatea completării intervenției cu
reimplantarea aortică a arterelor coronare.
Obstacolul la ejecția VS conduce la creșterea presiunii sistolice a VS, cu obiectivul menținerii
constante a debitului cardiac. Acest mecanism conduce Ia apariția unui gradient de presiune între
VS și Ao (cuantificabil prin ecocardiografie și cateterism), care crește pe măsură ce orificiul se
îngustează. Gradientul crește abrupt când orificiul aortic scade sub 1,5 cm2, ceea ce explică apariția
simptomelor când se atinge acest grad de stenoză.
Mult timp pacienții sunt asimptomatici datorită eficienței mecanismelor compensatorii care
reușesc să mențină relativ constant debitul cardiac de repaus, dar adaptarea la efort se realizează
mult mai dificil (simptomele apar mai întâi la efort):
1. Bradicardia - crește perioada sistolică (de ejecție), crescând volumul sangvin ejectat.
2. Creșterea vitezei de ejecție în Ao, cu prețul producerii leziunilor de jet aortice și ostiale
coronariene.
3. Hipertrofia concentrică a VS necesară pentru asigurarea unei presiuni sistolice capabilă să
mențină relativ constant debitul sistolic. în consecință crește consumul de oxigen,
precipitând ischemia (angina).
NB! URGENȚE!
A) Orice tahiaritmie (efort, febră, emoții, etc.) scurtează ejecția și prăbușește debitul sistolic.
Scade și diastola reducând umplerea ventriculară.
B) Orice scădere abruptă a volemiei (vărsături, diaree, diureză forțată, sângerări) - scade
debitul sistolic si
5 cardiac.
MORFOPATOLOGIE
Sunt descrise două tipuri de stenoză aortică valvulară: congenitală și dobândită.
A. Stenoza aortică congenitală este prezentă de la naștere și variază în funcție de vârstă și sex,
având o frecvență mai mare la sexul masculin pentru toate grupele de vârstă. în practică se
întâlnește mai des stenoza aortică pe valve bicuspide și unicuspide și se poate asocia cu alte
malformații cardiace (coarctație de aortă, persistență de canal arterial, transpoziție de vase mari,
stenoză pulmonară supravalvulară, ventricul stâng hipoplazic). Stenoza aortică pe valvă unicuspidă
se întâlnește frecvent la copiii sub 1 an. Bicuspidia aortică este cea mai frecventă anomalie
congenitală a adultului de sex masculin, ce devine manifestă în jurul vârstei de 50 de ani și se poate
asocia cu dilatarea aortei ascendente, având risc de disecție de aortă.
B. Stenoza aortică dobândită (câștigată) poate fi: "degenerativă" sau reumatismală. Stenoza
aortică degenerativă, cu valve calcificate, apare la majoritatea pacienților peste 60 de ani în timp
ce stenoza aortică reumatismală este din ce în ce mai rară, consecință a scăderii prevalenței RAA.
Printre cauzele mai rare de stenoză aortică dobândită amintim: hiperlipoproteinemia tip II forma
homozigotă care determină ateroscleroză precoce extensivă a valvei aortice și aortei ascendente la
tineri, poliatrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, boala Paget a osului (Tabelul II. 10.1).
Modificările morfopatologice în stenoza aortică depind atât de etiologic cât și de stadiul de
evoluție al bolii. în cazul bicuspidiei aortice stenoza progresează mai rapid dacă cuspele sunt
orientate anteroposterior și dacă linia de închidere a valvei este excentrică. Calcificarea afectează
rafeul și baza cuspelor.
240
11.10. STENOZA A0RT1CÂ
In stenoza aortică reumatismală se produce fuziunea comisurilor valvei aortice, retracția și

scăderea mobilității cuspelor valvulare. Calcificarea țesutului valvular va determina reducerea
suprafeței orificiului de deschidere al valvei, care va lua formă triunghiulară sau rotundă.
Tabel II.10.1: Etiologia stenozei aortice.
Congenitală
Degenerativă (aterosclerotică, cu valve calcificate)
Reumatismală
Cauze rare:
• hiperlipoproteinemie tip II formă homozigotă
• poliartrită reumatoidă
• lupus eritematos sistemic
• boala Paget a osului
în cazul stenozei aortice degenerative procesul de calcificare începe de la baza cuspelor, de la

linia de flexie, ducând în timp la imobilizarea valvelor, dar fără fuziunea comisurilor.
Modificările morfopatologice ale VS sunt reprezentate de apariția hipertrofiei concentrice a VS
(scade volumul interior al VS), cu creșterea dimensiunii cardiomiocitelor, cu creșterea cantității de
țesut conjunctiv și apariția fibrozei intestițiale.
DIAGNOSTIC
A. Clinic
în stenoza aortică majoritatea pacienților sunt asimptomatici o perioadă lungă de timp dar după
apariția simptomelor supraviețuirea pacienților scade semnificativ în lipsa intervenției chirurgicale.
Simptomele apar în momentul în care suprafața orificiului aortic se reduce sub 1 cm2 și sunt
reprezentate de angină pectorală, sincopă și dispnee.
1. Angina pectorală de efort este manifestarea clinică prezentă la peste 50-60% dintre pacienții
cu stenoză aortică strânsă și este consecința dezechilibrului între necesitățile crescute de oxigen
ale miocardului hipertrofiat și perfuzia coronariană redusă sau inadecvată.
2. Sincopa apare în condiții de efort și este consecința reducerii perfuziei cerebrale ca urmare a
scăderii debitului carotidian secundar vasodilatației sistemice ce favorizează debitele spre
mușchii scheletici, în condițiile unui debit cardiac insuficient pentru necesitățile de efort.
Sincopa poate să apară la pacienții cu stenoză aortică și în condiții de repaus, în următoarele
situații: episoade de fibrilație atrială, tahicardie ventriculară, blocuri atrio-ventriculare de grad
înalt.
3. Dispneea de efort este primul semn de insuficiență cardiacă în cazul unei stenoze aortice
strânse și este legată de disfuncția diastolică, cu creșterea presiunii terminal diastolice în
ventriculul stâng, care necesită creșterea presiunii intraatriale stângi urmată de creșterea
presiunii venoase pulmonare care va determina în final apariția ortopneei, dispneei paroxistice
nocturne și a edemului pulmonar acut.
4. Moartea subită poate să apară la aproximativ 5% dintre pacienții cu stenoză aortică strânsă.
Semnele clinice în stenoza aortică diferă în funcție de severitatea stenozei, de valvulopatiile

asociate, de mobilitatea valvelor aortice.
1. Semnele clinice palpatorii pentru stenoza aortică sunt:
a) pulsul are un debut tardiv și amplitudine scăzută (“pulsus parvus et tardus ”); la vârstnici
acest semn poate fi mascat de rigidizarea peretelui arterial;
241
b) scăderea tensiunii arteriale sistolice, aspect de tensiune convergentă (TAS mică și TAD
mare).
c) șocul apexian intens și susținut, nedeplasat la stânga și în jos în lipsa coexistenței
regurgitării aortice sau mitrale.
d) freamătul sistolic în spațiul II intercostal drept sau suprasternal, care se transmite la nivelul
vaselor gâtului și se percepe mai bine în poziția aplecat înainte și în expir profund.
2. Semnele clinice stetacustice pentru stenoza aortică sunt:

a) suflul sistolic de ejecție care se ascultă cel mai bine la baza cordului și iradiază pe vasele
de la baza gâtului. Este un suflu de tip crescendo-descrescendo care nu apare imediat după
zgomotul I (mic interval liber), atinge un maximum de intensitate la mijlocul sistolei și se
termină înainte de zgomotul II, ceea ce îl diferențiază de suflul holosistolic de regurgitare
mitrală, lipit de SI. înaintea suflului apare un clic de ejecție. La pacienții cu stenoză aortică
cu valve calcificate suflul poate iradia la apex, necesitând diferențierea de suflul sistolic de
regurgitare mitrală (efect Gallavardin). Nu se poate aprecia severitatea stenozei aortice în
funcție de intensitatea suflului. Suflul se poate intensifica atunci când crește volumul bătaie
și se reduce în intensitate atunci când fluxul transvalvular scade, așa cum se întâmplă în
cazul manevrei Valsalva sau în ortostatism.
b) UNEORI: suflul diastolic de regurgitare aortică este un suflu descrescendo, cu tonalitate
înaltă, care se ascultă la pacienții cu stenoză aortică care asociază și regurgitare aortică
(datorită rigidității valvulare).
c) zgomotul II diminuat sau absent datorită prelungirii sistolei ventriculare, ceea ce va
determina ca închiderea valvelor aortice să coincidă cu închiderea valvei pulmonare, cele
două sunete devenind sincrone. în stenoza aortică congenitală zgomotul II este accentuat
sau normal. Dedublarea normală a zgomotului II în stenoza aortică pledează împotriva unei
stenoze aortice strânse. Dedublarea paradoxală de zgomot II (care dispare în inspir)
pledează pentru disfuncția ventriculului stâng.
d) zgomotul IV se ascultă la apex și reflectă creșterea presiunii terminal diastolice la nivelul
ventriculului stâng. Este semn indirect al unui gradient transvalvular de peste 60 mmHg,
ceea ce indică necesitatea protezării valvulare!
3. Alte semne clinice:

a) semne de insuficiență cardiacă - hepatomegalie de stază, turgescența jugularelor, edeme
periferice.
b) manifestări hemoragipare la nivelul tegumentelor și mucoaselor, consecința unor anomalii
ale funcțiilor plachetare cât și a unor anomalii de structură ale factorului Von Willebrand,
care apar la pacienții cu stenoză aortică severă. Cele mai frecvente sunt hemoragiile gastro-
intestinale secundare angiodisplaziei de la nivelul colonului (sindrom Heyde).
c) manifestări neurologice - accidente vasculare cerebrale constituite sau tranzitorii secundare
emboliilor cerebrale din trombozele prezente la nivelul valvelor modificate
B. Paraclinic
Electrocardiograma
Modificările care apar pe ECG la majoritatea pacienților cu stenoză aortică strânsă sunt
reprezentate de:
242
//. IO. STENOZA AORTICĂ
1. hipertrofia ventriculară stângă (tip baraj) asociată sau nu cu modificări de repolarizare

ventriculară. Absența electrică a hipertrofiei ventriculare stângi nu exclude însă prezența unei
stenoze aortice strânse.
2. dilatarea AS (indică o presiune terminal diastolică a VS peste 12 mmHg).
3. apariția fibrilație! atriale în stenoza aortică semnifică fie asocierea unor leziuni ale valvei
mitrale, fie asocierea cu boală ischemică cardiacă, fie o stenoză aortică severă complicată cu
insuficiență cardiacă.
4. apariția tulburărilor de conducere intraventriculară sau atrioventriculară (în special BRS sau
BAV II/III semnifică extinderea calcificării de la valva aortică spre partea superioară a SIV.
Radiografia toracică postero-anterioară poate prezenta:
a) indice cardiotoracic normal sau ușor crescut prin bombarea (nu alungirea) arcului inferior
stâng, ca urmare a hipertrofiei ventriculare stângi (cord în sabot). Cardiomegalia este prezentă
la pacienții cu stenoză aortică severă complicată cu insuficiență cardiacă, la pacienții care
asociază regurgitare aortică importantă sau regurgitare mitrală severă. De asemenea, se pot
asocia semne radiologice de dilatare atrială stângă sau semne de hipertensiune venoasă
pulmonară. în situația prezenței unei dilatări atriale stângi importante trebuie suspectată o
valvulopatie mitrală asociată.
b) calcificarea valvei aortice și a rădăcinii Ao.
c) dilatarea (post-stenotică) a Ao ascendente.
Ecocardiografia este investigația noninvazivă cea mai importantă în susținerea diagnosticului
de stenoză aortică, atât pentru stabilirea severității ei (Tabelul II. 10.2), pentru evidențierea
valvulopatiilor asociate, cât și pentru aprecierea funcției ventriculului stâng. Este investigația care
stabilește indicația de intervenție chirurgicală la pacientul cu stenoză aortică.
Tabel II. 10.2: Criterii ecocardiografice pentru aprecierea severității stenozei aortice.
Velocitatea maximă a fluxului Gradientul mediu Criteriul de Aria valvei aortice

transvalvular (m/s) (mmHg) severitate (cm2)
2,6-2,9 <20 Stenoză aortică >1,5
ușoară
3-4 20-40 Stenoză aortică 1-1,5
medie
>4 >40 Stenoză aortică <1
severe i
Ecocardiografia transtoracică bidimensională furnizează informații despre:

a) morfologia cuspelor (numărul lor, prezența calcificărilor, mobilitatea lor, deschiderea
valvei aortice) (Figura II. 10.1-2)
b) dimensiunile ventriculului stâng (Figura II. 10.1)
c) funcția ventriculului stâng
d) dimensiunea aortei ascendente (Figura II. 10.2)
Ecocardiografia Doppler este necesară pentru evaluarea severității stenozei și dă informații
despre următorii parametri:
a) gradientul mediu transvalvular (Figurile II. 10.3, II. 10.5)
b) aria valvei aortice (Figura II. 10.4)
c) velocitatea maximă a fluxului transvalvular (Figura II. 10.5)
243
Figura 11.10.1: Ecografic transtoracică secțiune apicală 5 camere ce evidențiază valvă aortică intens
calcificată, calcificarea inelului mitra) posterior a valvei mitrale, hipertrofie de sept interventricular,
dilatarea celor două atrii.
Figura II. 10.2: Ecografie transtoracică secțiune parasternală ax lung care evidențiază calcificarea
importantă a cuspelor aortice, deschiderea lor limitată (săgeata 1), cu măsurătorile aortei la inel (săgeata 2),
a diametrului sinusului Valsalva (săgeata 3) și a joncțiunii sino-tubulare (diametrul 3).
Figura 11.10.3: Ecografie transtoracică secțiune apicală 5 camere, examen Doppler color care evidențiază
flux turbulent la ejecția în aorta ascendentă, valvă aortică calcificată, imagine sugestivă pentru stenoză
aortică degenerativă.
244
11.10. STENOZA AORTICĂ
CSP-
PO
ni IN. HRfiFNTF IAȘI Nn FCG P:H MI:0.4 TIs:0.4 SG1B E319-03-14
Mult Cardiac l==ll2:18:45
AUA AUTOTRRCE 1.97 m/s

61A0TIo:
Wpoî
>Gpo:
pgmo :
5 UTIa!
Upa:
PGpa :
PGna:
CSD:
£sa:
-61ÂUA:
i«m/s
0002/0102 ■5.90
16fps THIn 50% 9BdB 20° 24kHz
DR.65 SM:0 VF.2 CF:4 CE:2 RF:2.5M DR:35 RF:2.5M
11| Exit 2| VTIo 13| CSD 4| VTIa 15 G| Trace
Figura II.10.4: Ecografie transtoracică secțiune parasternală 4 camere, examenul Doppler continuu care
permite calculul, prin ecuația de continuitate, a ariei valvei aortice.
Figura II.10.5: Ecografie transtoracică, secțiune apicală 5 camere, examen Doppler continuu, ce permite
aprecierea severității stenozei aortice prin determinarea gradientului VS-Ao maxim, mediu și velocitatea
maximă a fluxului ejectat în aortă.
Ecografia cardiacă de stres cu doze mici de dobutamină este o investigație necesară

pacienților care au stenoză aortică severă cu aria valvulară sub 1 cm2, FEVS sub 40% și un gradient
transvalvular sub 40 mmHg. Aceste criterii pot fi întâlnite atât într-o stenoză aortică severă cât și
în cazul unei stenoze pseudosevere, așa cum se întâmplă la pacienții cu stenoză aortică moderată
dar care au disfuncție sistolică severă de VS generată de o cardiomiopatie sau boală coronariană
ischemică.
Diferențierea celor două entități se face prin efectuarea ecocardiogarfiei de stres cu doze mici
de dobutamină care va permite evaluarea rezervei contractile a VS, definită de creșterea volumului
245
bătaie cu peste 20%. Creșterea ariei valvulare peste 1 cm2 va sugera faptul că stenoza aortică nu
este strânsă, în timp ce creșterea velocității maxime peste 4 m/s și a gradientului transvalvular peste
40 mmHg, fără creșterea ariei valvulare peste 1 cm2 sugerează prezența unei stenoze aortice strânse.
Cateterismul cardiac și angiografia
Cateterismul cardiac este recomandat la pacienții cu stenoză aortică la care ecocardiografia nu
a fost concludentă sau în acele situații în care există discrepanță între datele clinice și cele
ecocardiografice.
Coronarografia este necesară pentru aprecierea riscului și stabilirea indicației de revascularizare
miocardică la pacienții cu stenoză aortică care sunt bărbați peste 40 de am sau femei în
postmenopauză, au mai mult de un factor de risc cardiovascular, au angină pectorală sau teste
noninvazive modificate, au istoric de boală coronariană, au disfuncție sistolică de ventricul stâng.
Tomografia computerizată multislice este o metodă de investigație noninvazivă, mai nouă,
care nu a intrat încă în practica curentă, folosită tot mai mult în ultimul timp în evaluarea pacientului
cu stenoză aortică la care este recomandată implantarea percutană a valvei aortice. Prin această
metodă se poate vizualiza cu mare exactitate anatomia rădăcinei aortice, a orificiului aortic precum
și cea a ostiilor arterelor coronare.
Rezonanța magnetică nucleară este o investigație care nu a intrat în practica curentă, fiind
folosită doar în cercetare, care permite evaluarea severității stenozei aortice, a aortei ascendente și
ventriculului stâng, și care poate oferi și informații hemodinamice.
Criteriile de diagnostic pozitiv pentru stenoza aortică sunt foarte clare, totuși există situații în
practica curentă în care se impune efectuarea diagnosticului diferențial cu următoarele:
1. Insuficiența mitrală, prin interesarea valvei mitrale posterioare, determină apariția unui suflu
sistolic care se aude mai bine parasternal stâng, ce poate iradia la baza gâtului. Pulsul carotidian
este normal în această situație, iar ecocardiografia precizează diagnosticul.
2. Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, în care suflul sistolic are maximum de intensitate
în spațiul Ifl-lV intercostal stâng parasternal, nu iradiază la baza gâtului și se accentuează în
ortostatism. Pulsul carotidian are panta ascendentă normal, iar ECG evidențiază prezența
undelor Q în derivațiile inferioare și laterale. Ecocardiografia este investigația care stabilește
diagnosticul.
3. Defectul septal ventricular, suflul este mezocardiac de intensitate mare, cu iradiere pe toată
aria precordială, în “spițe de roată”, cu maximum de intensitate în spațiul IV, cu freamăt la
palpare. ECG arată hipertrofie biventriculară, iar radiografia toracică - circulație pulmonară
încărcată.
4. Insuficiență tricuspidiană, suflul sistolic are sediu xifoidian și se accentuează în inspir.
EVOLUȚIE, PROGNOSTIC
Stenoza aortică devine simptomatică după o lungă perioadă de evoluție. Atât rata de progresie
a bolii cât și durata stadiului asimptomatic au mare variabilitate de la un pacient la altul și depind
de o serie de factori, cum ar fi: prezența factorilor de risc cardiovasculari (vârstă înaintată, fumat,
dislipidemie, obezitate, hipertensiune arterială, sindrom metabolic, boală renală cronică, calcificări
de inel mitral), răspunsul anormal al tensiunii arteriale și prezența subdenivelării segmentului ST
la testul de efort.
Există o serie de parametri ecocardiografici care sunt considerați predictori importanți ai
evoluției stenozei aortice spre instalarea simptomatologiei:
a) velocitatea transvalvulară peste 4 m/s
246
II. 10. STENOZA AORTICÂ
b) creșterea gradientului mediu la efoit cu peste 18 mmHg

c) calcificarea severă și extensivă a valvei aortice
d) fracția de ejecție a VS
Odată cu instalarea simptomatologiei prognosticul pacienților cu stenoză aortică strânsă devine
abrupt nefavorabil. Supraviețuirea medie a acestor pacienți este între 1-5 ani de la instalarea
simptomelor. Din momentul apariției anginei speranța de viață este de 5 ani, la cei cu sincopă 3
ani, iar la cei cu manifestări de insuficiență cardiacă speranța de viață scade la aproximativ 1 an.
TRATAMENT
A. Tratamentul medical
1. Nonfarmacologic
Odată stabilit diagnosticul de stenoză aortică este importantă educarea pacientului cu privire la
evoluția naturală a bolii. Pacienții asimptomatici până în momentul diagnosticării, trebuie instruiți
să se prezinte la medic imediat la apariția primului simptom. La pacienții asimptomatici, activitatea
fizică este permisă, trebuie evitată doar practicarea sporturilor competiționale, în timp ce la
pacienții cu stenoză aortică strânsă, efortul fizic intens trebuie evitat.
2. Farmacologic
La pacienții asimptomatici tratamentul farmacologic vizează corectarea factorilor de risc
cardiovasculari. Se vor trata dislipidemia, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, conform
ghidurilor în vigoare. Pentru tratarea hipertensiunii arteriale pot fi utilizate toate clasele de
antihipertensive, dar cu prudență pentru a evita hipotensiunea arterială. De asemenea, se recomandă
prudență în utilizarea vasodilatatoarelor la pacienții cu stenoză aortică strânsă simptomatică.
Se recomandă tratarea cât mai promptă a tulburărilor de ritm supraventricular (fibrilație atrială,
flutter atrial) care survin la pacienții cu stenoză aortică strânsă, ca urmare a scăderii debitului
cardiac și apariției hipotensiunii arteriale severe pe care le produce, prin pierderea sistolei atriale.
B. Tratamentul interventional
1. Valvuloplastia percutană cu balon este o metodă terapeutică prin care se încearcă reducerea
severității stenozei aortice prin umflarea unui balon în interiorul orificiului aortic. Este o
metodă de tratament utilizată la pacienții cu risc operator mare, ca o etapă intermediară până la
intervenția de înlocuire valvulară sau la cei cu stenoză aortică strânsă, care necesită chirurgie
noncardiacă în urgență. Această metodă terapeutică este grevată de o serie de complicații acute
imediat postoperator precum și de o rată mare de restenoză valvulară.
2. Implantarea percutană transcateter a valvei aortice (TĂVI) este o metodă de tratament
intrată recent în practică (în 2002 s-a efectuat prima implantare percutană). Este utilizată la
pacienții cu risc operator mare sau la cei care au contraindicați! pentru intervenția chirurgicală
de valvuloplastie și constă în implantarea percutană a valvei aortice folosind abordul femural
retrograd sau abordul anterograd transapical.
C. Tratamentul chirurgical
Indicațiile intevenției chirurgicale de înlocuire valvulară, conform ghidului european, la
pacienții cu stenoză aortică sunt redate în Tabelul II. 10.3.
Protezarea valvulară este recomandată tuturor pacienților cu stenoză aortică care sunt
simptomatici, indiferent de severitatea simptomelor.
247
Tabel II.10.3: Indicațiile intervenției de protezare valvulară în stenoza aortică (după ghidul ESC/EACTS 2017).
1. pacienții simptomatici cu stenoză aortică strânsă

2. pacienții cu stenoză aortică strânsă sau medie care sunt supuși unei intervenții de by-pass aorto-coronarian
sau unei intervenții pe aorta ascendentă sau unei intervenții de înlocuire valvulară
3. pacienții asimptomatici cu stenoză aortică strânsă care au testul de efort pozitiv
4. pacienții asimptomatici cu stenoză aortică strânsă la care apare scăderea tensiunii arteriale la testul de efort
față de repaus
5. pacienții asimptomatici cu stenoză aortică strânsă la care apar aritmii ventriculare complexe la testul de efort
6. pacienții asimptomatici cu stenoză aortică strânsă care au hipertrofie ventriculară stângă importantă (>15 mm)
care nu poate fi explicată de existența hipertensiunii arteriale
7. pacienții cu stenoză aortică cu gradient scăzut (<40 mmHg) și disfuncție de ventricul stâng, fără rezervă
contractilă.
La pacienții asimptomatici cu stenoză aortică, protezarea valvulară este recomandată doar în

următoarele situații:
1) pacienți cu valve aortice calcificate la care se constată o creștere a velocității maxime
transaortice de peste 0,3 m/s/an,
2) pacienți cu disfuncție sistolică de ventricul stâng (scăderea fracției de ejecție sub 50%)
secundară stenozei aortice severe,
3) pacienți cu test de efort pozitiv,
4) pacienți care au nevoie de by-pass aortocoronarian,
5) pacienți care au nevoie de intervenție chirurgicală pe aorta ascendentă,
6) pacienți care au nevoie de valvuloplastia altei valve.
DE REȚINUT
J Stenoza aortică valvulară este în prezent valvulopatia care apare cel mai frecvent la adult și
reprezintă a treia boală cardiovasculară ca frecvență în Europa, după hipertensiunea arterială și
boala ischemică cardiacă. La acest moment, cea mai frecventă etiologie a stenozei aortice este
cea degenerativă.
J Stenoza aortică este o lungă perioadă de timp asimptomatică dar, din momentul instalării
simptomelor supraviețuirea pacienților este de 1-5 ani.
% Prezența suflului de ejecție în aria de ascultație a aortei, de tip crescendo-descrescendo, ce apare
imediat după zgomotul I și se termină înainte de zgomotul II reprezintă principalul semn clinic
care trebuie să ridice suspiciunea de stenoza aortică și să orienteze pacientul către
ecocardiografie pentru confirmarea diagnosticului.
V La orice pacient la care etiologia manifestărilor clinice de insuficiență cardiacă este neclară este
obligatorie efectuarea ecocardiografiei pentru excluderea unei stenoze aortice strânse ca și
cauză a insuficienței cardiace.
% în lipsa intervenției chirurgicale de înlocuire valvulară prognosticul pacienților cu stenoză
aortică strânsă este rezervat.
DIRECTII VIITOARE
Studiile arată că în viitorul apropiat stenoza aortică va deveni o problemă de sănătate publică,
ca urmare a dublării numărului de persoane care vor suferi de această afecțiune. în acest sens există
preocupări pentru depistarea factorilor de risc, a factorilor genetici, cât și a mecanismelor implicate
în apariția acestei valvulopatii.
Obiectivul tratamentului interventional de implantare de valvă transcateter este de a se extinde
ca indicație.
248
II. 10. STENOZA AORTICĂ
1. Apetrei E. Valvulopatiile. în: Gherasim L editor. Medicină internă, voi. 2, București, Editura Medicală, 1996, pp.
279-356.
2. Arsenescu C. Insuficiența aortică. în: Georgescu GIM, Arsenescu C editori. Tratamentul rațional al bolilor
cardiovasculare majore. Iași, Editura Polirom, 2001, pp. 71-81.
3. Arsenescu C. Stenoza aortică valvulară. în: Georgescu GIM, Arsenescu C editori. Tratamentul rațional al bolilor
cardiovasculare majore. Iași, Editura Polirom, 2001, pp. 61-69.
4. Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, lung B, Lancellotti P, Lansac E, Munoz DR, Rosenhek R, Sogren J, Mas
PT, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL. Grupul de lucru pentru managementul
valvulopatiilor al Societății Europene de Cardiologie și al Societății Europene de Chirugie Cardio-Toracică. Ghid
de buzunar ESC/EACTS 2017pentru managementul valvulopatiilor, 2018, pp. 248-256.
5. Bologa C, Șorodoc L. Valvulopatii aortice. în: Arsenescu Georgescu C editor. Compendiu de medicină internă.
Iași, Editura “Gr.T.Popa”, UMF Iași, 2014, pp. 201-221.
6. Călin A. Stenoza aortică. în: Ginghină C editor. Mic tratat de cardiologie. Ediția a II a. București, Editura
Academiei Române, 2017, pp. 495-516.
7. Enache R, Călin A. Regurgitarea aortică. în: Ginghină C editor. Mic tratat de cardiologie. Ediția a IIa. București,
Editura Academiei Române, 2017, pp. 517-534.
8. Ilieșiu A, Apetrei E. Stenoza aortică. în: Apetrei E editor. Cardiologie Clinică. București, Editura Medicală
Callisto, 2015, pp. 360-377.
9. Maurer G, Tilea IA Insuficiența aortică. în: Apetrei E editor. Cardiologie Clinică. București, Editura Medicală
Callisto, 2015, pp. 378-388.
11. Ungureanu G, Lucaci L. Valvulopatiile inimii stângi. în: Ungureanu G, Covic A editori. Terapeutică Medicală.
Ediția a III a. Iași, Editura Polirom, 2014, pp. 153-171.
12. Vahanian A., Alfieri O. Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal 2012.
33:2451-2496.
249
Capitolul 11.11
INSUFICIENTA AORTICĂ
9
DEFINIȚIE
Regurgitarea aortică este o valvulopatie caracterizată prin închiderea incompletă a valvelor
aortice ce va determina refluxul de sânge, în timpul diastolei, din aortă în ventriculul stâng.
DATE GENERALE
Etiologia cea mai frecventă este boala aterosclerotică care afectează valvele aortice precum și
aorta ascendentă. Regurgitarea aortică poate să fie cronică sau acută.
EPIDEMIOLOGIE
Regurgitarea aortică este o valvulopatie mai frecventă la bărbați decât la femei, a cărei
prevalență crește odată cu vârsta, cea mai mare incidență întâlnindu-se la grupa de vârstă 40-60
ani. Cauzele regurgitării aortice, în ultimul timp, sunt dominate de bolile aortei, mai mult de o
treime dintre pacienți având o patologie ce interesează aorta ascendentă. Doar în cazul regurgitării
aortice reumatismale predomină sexul feminin. Rata mortalității ajunge la aproximativ 25% la
pacienții cu regurgitare aortică severă și insuficiență cardiacă clasa II1-IV NYHA.
ETIOLOGIE:
1. Ateroscleroza aortei.
2. Boala anulo-ectaziantă a aortei - dilatația inelului valvular aortic și a rădăcinii aortei (sdr.
Marfan).
3. RAA.
4. Lues (secundar, terțiar).
5. Congenitală:
• izolat: bicuspidiile aortice.
• malformații complexe: sdr. Marfan, CoAo + lAo, DSV+lAo (sdr. Pezzi-Laubry).
6. Posttraumatică - rar - mai frecvent pe sdr. Marfan.
7. Colagenoze - modificarea pereților aortei:
• lupus eritematos sistemic.
• spondilita ankilopoetică.
8. Anevrism disecant de Ao —> insuficiență aortică acută.
9. Endocardita infecțioasă (acută sau subacută).
FIZIOPATOLOGIE
în regurgitarea aortică, ventriculul stâng trimite în aortă un volum crescut de sânge (volumul
trimis din AS plus volumul regurgitant din aortă ajuns în diastola precedentă), ceea ce înseamnă o
creștere suplimentară a presiunii în ventriculul stâng. Principalele mecanisme compensatorii în
regurgitarea aortică sunt reprezentate de creșterea volumului telediastolic al ventriculului stâng,
realizând astfel o supraîncărcare de volum a acestuia, urmată de dilatarea ventriculului stâng.
Modificările fiziopatologice depind de tipul regurgitării aortice, dacă este cronică sau acută, cât
și de volumul de sânge regurgitant, care depinde la rândul lui de mărimea orificiului aortic,
frecvența cardiacă, rezistența vasculară periferică și presiunea diastolică a ventriculului stâng.
251
în regurgitarea aortică acută, ventriculul stâng nu are timpul necesar să se adapteze la

supraîncărcarea de volum prin dilatare și atunci se va produce o creștere rapidă a presiunii diastolice
a acestuia care va determina creșterea presiunii la nivelul AS și a patului vascular pulmonar, cu
apariția edemului pulmonar acut. în aceste condiții, debitul cardiac scade, iar tahicardia apare ca
mecanism compensator și nu trebuie combătută (benefică până la 120/min, apoi semn de gravitate).
în cazul regurgitării aortice cronice, ventriculul sting are timp să se adapteze Ia creșterea de
volum prin dilatație și hipertrofie, menținând în limite normale stresul parietal ventricular modificat
prin creșterea volumului și a presiunii intraventriculare. Funcția sistolică a ventriculului stâng se
menține în limite normale mult timp. în momentul în care funcția sistolică a ventriculului stâng
începe să scadă, crește volumul telediastolic al ventriculului stâng și în consecință scade debitul
sistolic și fracția de ejecție. La pacienții cu regurgitare aortică cronică fracția de ejecție la efort
depinde de doi factori: starea funcțională a miocardului în repaus și modificarea rezistenței
vasculare periferice.
Tensiunea arterială este divergentă prin creșterea TA sistolice și prăbușirea TA diastolice.
în insuficiența aortică, angina pectorală poate fi prezentă din următoarele cauze (primele 3
identice cu SAo):
1. Creșterea marcată a masei ventriculului stâng, crește necesarul de oxigen miocardic, în special
la efort, cu consecințe ischemice. Creșterea presiunii terminal diastolice a VS îngreunează
circulația subendocardică.
2. Comprimarea arterelor coronare epicardice (situate în șanțuri pe suprafața miocardului) de către
miocardul ventricular stâng mult hipertrofiat, care poate realiza tunelizări coronariene cu colabarea
arterelor în sistolă.
3. Ejectarea cu mare viteză a sângelui din VS în Ao printr-un orificiu mai strâmt conduce la lezarea
endoteliului aortic în regiunea ascendentă și a crosei, favorizând apariția și dezvoltarea leziunilor
aterosclerotice (leziunilor de , jet”) în aceste regiuni.
4. Prăbușirea TA diastolice afectează circulația coronariană („cordul este singurul organ irigat în
diastolă”) dependentă în special pentru teritoriul ventricular stâng de o presiune diastolică
suficientă. Tensiunea prag este 60 mmHg. La valori inferioare se produce ischemia.
DIAGNOSTIC
A. Clinic
Pacienții cu regurgitare aortică cronică pot rămâne mult timp asimptomatici.
Simptomele frecvent întâlnite în regurgitarea aortică sunt reprezentate de:
1. dispnee, care poate fi inițial de efort pentru ca ulterior să apară astmul cardiac sau ortopneea;
se asociază frecvent cu astenie, fatigabilitate.
2. angina pectorală de efort sau de repaus sau angina nocturnă, care este însoțită de transpirații,
diaforeză.
3. durerile abdominale, care sunt consecința ischemiei splahnice.
4. palpitațiile la efort mic sunt consecința tahicardiei sau tahiaritmiilor.
Semnele clinice în regurgitarea aortică depind de tipul regurgitării, dacă este acută sau cronică,
precum și de severitatea regurgitării.
1. Semnele palpatorii sunt semnele periferice prin care se apreciază severitatea regurgitării
aortice și reflectă creșterea presiunii pulsului la pacientul cu regurgitare aortică cronică:
> șocul apexian hiperdinamic, ce se palpează pe o suprafață mare, este deplasat în jos și înafară,
așa numitul „șoc în dom” ce apare în regurgitările severe.
252
II. 11. INSUFICIENȚA AORTICĂ
> pulsul arterial la artera brahială și femurală este abrupt, rapid, cu colaps rapid numit puls
Corrigan (celer et altus) sau poate să apară o dublă pulsație în sistolă, ceea ce se numește puls
bisferiens.
2. Semnele stetacustice tipice prezente la nivelul cordului:
a) suflul diastolic de regurgitare aortică este un suflu de tip descrescendo, "dulce și aspirativ",
de intensitate înaltă, ce se ascultă pe marginea stângă a sternului în spațiul III-IV, ce începe
imediat după zgomotul II. în regurgitările aortice ușoare se ascultă mai bine așezând pacientul
în șezut, cu toracele aplecat înainte, sau în ortostatism, sau în decubit lateral stâng.
b) zgomotul I diminuat ca urmare a închiderii precoce a valvelor mitrale în diastolă.
c) zgomotul II normal sau diminuat, dacă valvele se calcifică și devin imobile.
d) zgomotul III prezent semnifică creșterea volumului și a presiunii telediastolice a ventriculului
stâng.
Alte posibile sufluri:
C suflul mezo-telediastolic apexian cunoscut și sub denumirea de uruitura Austin-Flint se
ascultă în regurgitările aortice severe și este produs de o stenoză mitrală relativă ce apare ca
urmare a închiderii parțiale a orificiului mitral prin creșterea presiunii diastolice cât și prin jetul
diastolic din aortă care închide parțial valva mitrală anterioară.
C suflul sistolic din focarul aortic este produs de debitul sistolic crescut ce trece prin orificiul
aortic și este numit suflu sistolic de însoțire („stenoză aortică funcțională”).
C suflu holosistolic apexian de insuficiență mitrală funcțională (dilatarea VS)
3. Semnele periferice sunt prezente în regurgitările aortice cronice severe și sunt reprezentate de:
• TA de tip divergent cu creșterea tensiunii arteriale sistolice, scăderea tensiunii arteriale
diastolice și creșterea tensiunii arteriale diferențiale
• semnul Musset care reprezintă pulsația capului cu fiecare bătaie cardiacă.
• semnul Muller ce reprezintă pulsația sistolică a luetei.
• semnul Quincke reprezintă pulsația capilarelor.
• semnul Duroziez reprezintă perceperea unui dublu suflu: sistolic la ascultația arterei
femurale în timpul comprimării și a unui suflu diastolic indus de inversarea fluxului.
• semnul Minervini — pulsațiile limbii
• semnul Landolfi - hippus pupilar (modificarea concordantă cu pulsul a diametrului pupilar)
• semnul Rosenbach — puls hepatic
• semnul Gerhart — puls splenic
• semnul Sabrarez — pacientul în poziție „picior peste picior" prezintă mișcări pulsatile ale
gambei
Important de reținut este faptul că la pacienții cu regurgitare aortică acută lipsesc majoritatea
semnelor clinice întâlnite în regurgitarea aortică cronică ceea ce determină de multe ori
subaprecierea severității regurgitării sau chiar omiterea diagnosticului.
B. Paraclinic
Electrocardiograma
Modificările electrocardiografice care se întâlnesc la pacienții cu regurgitare aortică severă sunt
reprezentate de:
a) hipertrofia ventriculară stângă prin supraîncărcare de volum a ventriculului stâng, care nu
se corelează cu severitatea regurgitării aortice. Sunt prezente unde Q ample în DI, aVL, V3-
V6, unde T înalte pozitive în derivațiile precordiale stângi, care în evoluție devin negative.
Modificările ECG nu se corelează cu severitatea regurgitării sau cu gradul hipertrofiei
ventriculare stângi:
253
b) fibrilația atrială, apare mai ales la pacienții care asociază și o valvulopatie mitrală.
c) aritmiile ventriculare.
d) tulburările de conducere intraventriculară (BRS, BRD).
e) tulburările de conducere atrioven triadară se întâlnesc mai frecvent la pacienții cu
spondilită ankilopoetică.
Radiografia toracică
Modificările radiologice sunt strâns legate de durata și severitatea regurgitării aortice. Astfel, în
regurgitarea aortică acută ventriculul stâng poate să nu fie dilatat, în timp ce în regurgitarea aortică
cronică și severă ventriculul stâng este mult dilatat determinând bombarea și alungirea arcului
inferior stâng („cord în sabot”) și cardiomegalie. Prezența dilatării importante a aortei ascendente
de tip anevrismal se întâlnește în sindromul Marfan, în sifilis sau ectazia anuloaortică.
Ecocardiografia
în regurgitarea aortică, ecocardiografia ajută la precizarea diagnosticului, la stabilirea etiologici
regurgitării aortice, la evaluarea aortei ascendente si a severității regurgitării (Figurile II. 11.1,2, 3,
4).
’. CUM. URGENTE IASI
CSI1’OTI.OG Hu ECG P:H MhO-7 TIs:B.7 SGIB
. t VASILICfi,................................ Adult Cardiac ,
£3 W-B3-14 Si’ mu. USiai”
I'UIFI»: VASIUCA
MuECd !’:«
:
Ut.: n.1 SUIS
Jtdițlf țJnrrtlht; .....
4.11 m/s
16IPS rfiin 50M . SZdB 4.0kHz 26” 24kHz

" .< < . 'C ■ ■ ' ; ■ ' m OR: 35
B| lp nictance zPÂrăa-.T 13j I.VOT 4 II EF |s[m simmioii C| Ssturrt. J . .. . •• ; S . • i .
Figura II.11.1: ETT secțiune apicală 4 camere. Figura II.11.2: ETT secțiune apicală 4 camere.
Examenul Doppler color evidențiază jet turbulent de Examenul Doppler continuu evidențiază anvelopa
regurgitare aortică gr. II (nu depășește valva mitrală regurgitării aortice, cu măsurătoarea PHT (pressure
anterioară). halftime) pentru cuantificarea severității.
Ecocardiografia transtoracică bidimensională (ETT) apreciază:

> aspectul valvei aortice
> dimensiunile aortei la inel, la nivelul sinusului Valsalva și a joncțiunii sinotubulare
> dimensiunile aortei ascendente
> dimensiunile ventriculului stâng (diametrul telesistolic și telediastolic al VS)
> fracția de scurtare, fracția de ejecție.
Ecocardiografia doppler color este metoda care estimează cu bună precizie severitatea regurgitării
analizând jetul de regurgitare, aria lui sau dimensiunile orificiului de regurgitare.
Cateterismul cardiac
în prezent, cateterismul cardiac este mai rar indicat la pacientul cu regurgitare aortică,
ecocardiografia oferind o multitudine de informații legate de statusul hemodinamic și severitatea
regurgitării. De regulă se efectuează preoperator.
254
11.11. INSUFICIENȚA AORTICĂ
Aortografia supravalvulară este o metodă subiectivă care permite aprecierea severității

regurgitării prin estimarea vizuală a cantității de substanță de contrast care intră în ventriculul stâng
după injectarea în aortă.
Figura II.11.3: Ecografie transtoracică secțiune Figura II.11.4: Ecografie transtoracică examen
apicală 5 camere, examen Doppler color care Doppler continuu. Pacient cu dublă leziune aortică
evidențiază jetul regurgitării aortice ce depășește degenerativă ce permite cuantificarea simultană a
vârful valvei mitrale anterioare corespunzător unei severității regurgitării aortice prin metoda PHT și a
regurgitări aortice gradul 3. stenozei aortice prin determinarea gradientului VS-
Ao maxim.
Coronarografia rămâne a fi utilizată pentru aprecierea riscului și stabilirea indicației de

revascularizare miocardică, la pacienții cu regurgitare aortică care sunt barbați peste 40 de ani sau
femei în postmenopauză, au mai mult de un factor de risc cardiovascular, au angină pectorală sau
teste noninvazive modificate, au istoric de boală coronariană, au disfuncție sistolică de ventricul
stâng.
Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară și tomografie computerizată
Sunt investigații utilizate în explorarea pacienților cu boli ale rădăcinei aortei, cu bicuspidie
aortică sau sindrom Marfan.
în regurgitarea aortică se impune efectuarea diagnosticului diferențial cu următoarele entități:
1. Insuficiența pulmonară - suflul are caracteristici asemănătoare dar este situat în spațiul II
intercostal stâng.
2. Stenoza mitrală - suflul diastolic ca o uruitură are sediul maxim de ascultație la apex,
începe tardiv, după clacmentul de deschidere al mitralei și nu imediat după zgomotul II.
3. Canalul arterial permeabil - suflul este continuu, are sediul maxim de ascultație
subclavicular stâng și este călare pe zgomotul II.
4. Ruptura de sinus Valsalva - suflul este continuu, cu sediul maxim de ascultație xifoidian,
călare pe zgomotul 11.
După apariția simptomelor evoluția pacienților devine rapid defavorabilă, mai accentuat
comparativ cu SAo.
Evoluția regurgitării aortice cronice depinde de severitatea leziunii, de asocierea cu patologia
aortei ascendente, de modalitatea de răspuns a ventriculului stâng la supraîncărcarea de volum și
255
presiune. Pacienții cu regurgitare aortică cronică severă au un prognostic nefavorabil dacă asociază
comorbidități, dacă au disfuncție severă de ventricul stâng și fracție de ejecție sub 50%, dacă
asociază fibrilație atrială, dacă au o dilatare semnificativă a aortei ascendente.
Pacienții cu regurgitare aortică acută severă au un prognostic nefavorabil în absența intervenției
chirurgicale și trebuie operați chiar în prezența instabilității hemodinamice.
Pacienții cu regurgitare aortică și sindrom Marfan au o rată mare de mortalitate când diametrul
aortei atinge 60 mm. De asemenea, pacienții cu bicuspidie aortică care au asociată și dilatarea aortei
ascendente au o rată crescută a mortalității.
TRATAMENT
A. Medical
1. Nonfarmacologic
Nu există recomandări speciale privind regimul de viață și restricțiile efortului fizic la pacientul
cu regurgitare aortică.
2. Farmacologic
Tratamentul farmacologic în regurgitarea aortică depinde dacă regurgitarea este acută sau
cronică.
în regurgitarea aortică severă acută tratamentul este cel chirurgical în urgență. Tratamentul
farmacologic în această situație este necesar pentru a reduce presiunea de umplere a ventriculului
stîng și a încerca creșterea debitului anterograd. Pentru atingerea acestui deziderat sunt utilizate
două categorii de agenți: vasodilatatoriile cu acțiune rapidă, de tipul nitroprusiatului de sodiu și
agenții inolropi pozitivi, dopamina și dobutamina. La această categoric de pacienți sunt
contraindicate beta-blocantele deoarece combat tahicardia care este un mecanism compensator la
pacienții cu regurgitare aortică acută severă. La pacienții cu regurgitare aortică acută ușoară sau
medie nu este necesar tratamentul farmacologic.
La pacienții cu regurgitare aortică severă cronică care asociază și hipertensiune arterială este
indicat tratamentul farmacologic cu vasodilatatorii de tipul inhibitorilor enzimei de conversie sau
blocanților de calciu, cu scopul de reducere a postsarcinii și de îmbunătățire a funcției VS. Atenție
la scăderea sub 60 mmHg a tensiunii arteriale diastolice deoarece aceasta va determina scăderea
presiunii de perfuzie coronariană.
La pacienții cu regurgitare aortică din sindromul Marfan se pot utiliza beta-blocantele atât
preoperator cât și postoperator pentru reducerea progresiei dilatării aortei, cu mai multă precauție
la cei cu regurgitare aortică severă la care prelungirea diastolei poate crește volumul de sânge
regurgitant.
B. Chirurgical
Tratamentul chirurgical în regurgitarea aortică este indicat de urgență în situația existenței unei
regurgitări aortice severe acute, simptomatice, care cel mai frecvent este secundară unui traumatism
toracic, unei disecții de aortă sau a unei endocardite infecțioase.
Indicațiile tratamentului chirurgical în regurgitarea aortică, după ghidul ESC/EACTS 2017, sunt
mănătoarele:
1. pacienții cu regurgitare aortică severă simptomatici (care au angină, manifestări de
insuficiență cardiacă)
2. pacienții cu regurgitare aortică severă asimptomatici care au fracție de ejecție sub 50%
3. pacienții cu regurgitare aortică severă asimptomatici care au fracție de ejecție peste 50%
dar au dilatare severă a ventriculului stâng (diametrul telediastolic VS peste 70 mm,
diametrul telesistolic VS peste 50 mm)
256
II. 11. INSUFICIENȚA AORTICĂ
4. pacienții cu regurgitare aortică severă care necesită intervenție de by-pass aortocoronarian,

sau intervenție pe aorta scendentă sau chirurgie valvulară a altei valve
5. pacienții cu regurgitare aortică indiferent de severitatea regurgitării care au dilatare de
rădăcină aortică peste 45 mm în sindromul Marfan, peste 50 mm în bicuspidia aortică, peste
55 mm la alte categorii de pacienți.
Mortalitatea operatorie este de aproximativ 1-4% la pacienții asimptomatici la care se practică
doar înlocuire de valvă, dar crește până la 3-7% în situația în care se efectuează concomitent
chirurgia aortei ascendente sau revascularizare miocardică.
DE RETINUT:
S Regurgitarea aortică este o valvulopatie a cordului stâng, de cauză degenerativă, cel mai
frecvent, care poate fi acută sau cronică.
N' Suspiciunea de regurgitare aortică este ridicată de depistarea unui suflu diastolic parasternal
stâng în spațiul III-IV, de tip descrescendo, "dulce și aspirativ", ce începe imediat după
zgomotul II și care se asociază cu un șoc apexian hiperdinamic, deplasat lateral și în jos și
cu semne periferice de hipersfigmie.
ă Confirmarea diagnosticului este adusă de ecocardiografia transtoracică.
S Frecvent regurgitarea aortică se asociază cu dilatarea aortei ascendente.
S Prognosticul pacienților cu regurgitare aortică depinde de tipul leziunii, de severitatea
leziunii, de asocierea cu dilatarea rădăcinei aortice, de răspunsul ventriculului stâng la
suprasarcina de volum.
DIRECȚII VIITOARE
Aplicarea testării genetice pe scară largă va ajuta la identificarea mai precoce a insuficienței
aotice din bicuspidia aortică, a insuficienței aortice din boala Marfan sau spondilita ankilopoetică.
Intrarea în practica curentă a noilor tehnologii, ecografia doppler color 3D cu frecvență înaltă,
cât si imagistica cardiacă prin RMN vor permite aprecierea mai exactă a severității regurgitării
aortice.
Introducerea tratamentului intervențional și în cazul regurgitării aortice - TĂVI pe cale
transfemurală sau transapicală, care la acest moment este folosit exclusive pentru stenoza aortică.
1. Apetrei E. Valvulopatiile. In: Gherasim L editor. Medicină internă, voi. 2, București, Editura Medicală, 1996,
pp. 279-356.
2. Arsenescu C. Insuficiența aortică. In: Georgescu GIM, Arsenescu C editori. Tratamentul rațional al bolilor
cardiovasculare majore. Iași, Editura Polirom, 2001, pp. 71 -81.
3. Arsenescu C. Stenoza aortică valvulară. In: Georgescu GIM, Arsenescu C editori. Tratamentul rațional al
bolilor cardiovasculare majore, lași, Editura Polirom, 2001, pp. 61-69.
4. Bax .1.1, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, lung B, Lancellotti P, Lansac E, Munoz DR, Rosenhek R, Sogren
J, Mas PT, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL. Grupul de lucru pentru
managementul valvulopatiilor al Societății Europene de Cardiologie și al Societății Europene de Chirugie
Cardio-Toracică. Ghid de buzunar ESC/EACTS 2017 pentru managementul valvulopatiilor, 2018, pp. 248-
256.
5. Bologa C, Șorodoc L. Valvulopatii aortice. In: Arsenescu Georgescu C editor. Compendiu de medicină
internă. Iași, Editura “Gr.T.Popa”, UMF Iași, 2014, pp. 201-221.
6. Călin A. Stenoza aortică. în: Ginghină C editor. Mic tratat de cardiologie. Ediția a II a. București, Editura
Academiei Române, 2017, pp. 495-516.
7. Enache R, Călin A. Regurgitarea aortică. în: Ginghină C editor. Mic tratat de cardiologie. Ediția a II a.
București, Editura Academiei Române, 2017, pp. 517-534.
8. Ilieșiu A, Apetrei E. Stenoza aortică. în: Apetrei E editor. Cardiologie Clinică. București, Editura Medicală
Callisto, 2015, pp. 360-377.
257
9. Maurer G, Tilea IA Insuficiența aortică. în: Apetrei E editor. Cardiologie Clinică. București, Editura Medicală
Callisto, 2015, pp. 378-388.
11. Ungureanu G, Lucaci L. Valvulopatiile inimii stângi. în: Ungureanu G, Covic A editori. Terapeutică
Medicală. Ediția a III a. Iași, Editura Polirom, 2014, pp. 153-171.
12. Vahanian A., Alfieri O. Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal
2012. 33:2451-2496.
258
Capitolul 11.12
ENDOCARDITA INFECȚIOASĂ
DEFINIȚIE
Endocardita infecțioasă (EI) este o infecție microbiană intracardiacă localizată pe suprafața
endocardului sau pe materiale străine intracardiace (proteze valvulare și dispozitive implantabile).
De obicei localizarea este la nivelul endocardului valvular dar poate interesa și endocardul mural,
cordajele tendinoase sau endocardul de la nivelul unui defect septal.
DATE GENERALE
în trecut se folosea termenul de “endocardită bacteriană”. Odată cu recunoașterea implicării ca
agenți etiologici a unor microorganisme non-bacteriene, precum fungii și ricketsiile, s-a
implementat denumirea de “endocardită infecțioasă”.
în acceptul clasic, endocardita era definită doar de infecția suprafeței endocardului valvular sau
non-valvular. Modificările majore în ceea ce privește modalitățile de tratament ale bolnavilor din
ultimii 50 de ani au avut un impact semnificativ asupra factorilor de risc pentru EI, în sensul
apariției unor noi localizări pentru grefa microbiană. Acestea includ protezele valvulare și
componentele intracardiace ale dispozitivelor implantabile (stimulator cardiac, defibrilator
implantat, dispozitiv Amplatzer de închidere a defectului septal atrial). în cazurile în care infecția
se localizează pe endoteliile arteriale (ex. coarctația de aortă, șunturi arterio-venoase, șunturi
arterio-arteriale - persistența canalului arterial) vorbim despre o endarterită, care este din punct de
vedere clinic și anatomo-patologic similară cu EL
Consecințele distructive intracardiace ale endocarditei infecțioase determină în special
regurgitări valvulare severe și manifestări de insuficiență cardiacă congestivă, cu răspuns terapeutic
nesatisfacător. în absența unui tratament antimicrobian complet și eficient, completat în multe
cazuri cu tratamentul chirurgical, EI este o boală mortală.
EPIDEMIOLOGIE
EI poate să apară la orice vârstă, incidența ei fiind variabilă în diferite regiuni geografice și în
creștere în ultimele decenii fată de anii ’70 si ’80. Incidența EI este remarcabil de similară în țările
dezvoltate: 7/100000/an (Marea Britanie, SUA, Franța, Germania, Japonia). Vârsta medie a
pacienților în era antibiotică este între 47-64 de ani. în ultimii 20 de ani, pacienții cu EI sunt din ce
în ce mai vârstnici, cel mai probabil datorită creșterii duratei de viață a populației, asocierii cu
modificări degenerative endocardice și nu în ultimul rând, deoarece aceștia sunt beneficiarii unor
noi modalități de tratament, cu risc pentru EI (stimulatoare cardiace, defibrilatoare implantabile,
proteze valvulare, hemodializă).
EI este mai frecventă la bărbați, raportul bărbați/femei fiind în creștere în ultimul deceniu, ca și
numărul de cazuri de EI la pacienții cu implanturi cardiace, grefe și dispozitive intracardiace.
în 10-30% din toate cazurile de EI infecția este localizată la nivelul unei proteze valvulare (similar
mecanice sau biologice). Deși purtătorii de proteze valvulare sunt din ce în ce mai multi, incidența
EI la această categorie de pacienți nu a înregistrat modificări semnificative, chiar dacă se sesizează
5 de creștere.
o tendință 5
259
Tendințele epidemiologice la consumatorii de droguri pe cale i.v. sunt diferite în SUA față de
statele Europei. Incidența EI a crescut la această categorie de pacienți în America, dar a înregistrat
o scădere semnificativă în Europa.
Studiile au evidențiat modificări semnificative ale tipologiei pacientului cu EI: vârsta înaintată,
prevalenta diabetului zaharat, prezența dispozitivelor intracardiace și scăderea prevalenței
valvulopatiei native predispozante. în ceea ce privește agentul microbian, s-a constatat o incidență
mai mare a infecțiilor cu Staphylococcus aureus, în paralel cu o creștere a incidenței endocarditei
cu Streptococcus.
FIZIOPATOLOGIE
Leziunea endotelială permite fie infecția directă cu un microorganism virulent, fie dezvoltarea
unui tromb neinfectat format din fîbrină și trombocite care devine „adăpost” pentru bacteriile care
circulă prin curentul sanguin în timpul unei bacteriemii tranzitorii. Excepție face Stafilococul auriu
care poate infecta endoteliul intact. Agenții infecțioși intră în fluxul sanguin de pe suprafața pielii
sau a mucoaselor sau din focare de infecție și aderă la trombusul fibrino-plachetar abacterian, pe
care îl colonizează. Cel mai frecvent, infecția se localizează la nivelul cordului stâng, cu excepția
utilizatorilor de droguri intravenoase care dezvoltă endocardita pe cordul drept.
în apariția EI sunt implicați următorii factori și mecanisme:
1. Poarta de intrare
2. Bacteriemia
3. Factori favorizanți (condiții cardiace favorizante)
4. Trombusul fibrino-plachetar abacterian
5. Trombusul fibrino-plachetar colonizat cu bacterii (vegetația)
Poarta de intrare este reprezentată de un focar infecțios sau de o manoperă intervențională,
ambele situații capabile să producă episoade de bacteriemie tranzitorie și asimptomatică.
Focarele infecțioase cu risc de bacteriemie pot avea practic orice localizare (cutanată, musculo-
scheletică, bucală, în sfera ORL, bronho-pulmonară, digestivă, urogenitală).
Manoperele interventionale care pot constitui poartă de intrare pentru microorganismele
etiologice ale EI sunt de asemenea multiple. Numeroase proceduri uro-genitale comune
(cateterismul uretral, cistoscopia, avortul provocat dar și cel spontan) precum și prezența unui
cateter venos central, intubația oro-traheală, cateterismul cardiac, chirurgia cardiacă, implantarea
dispozitivelor intracardiace și hemodializa, sunt condiții suficiente pentru a reprezenta poarta de
intrare pentru o multitudine de agenți microbieni care, fie reflectă flora normală a zonei (saprofiți),
fie sunt patogeni responsabili de o infecție locală. Bacteriemiile postprocedural e încep la 1-5
minute după procedură și durează 15-30 minute (bacteriemie tranzitorie). Incidența bacteriemiilor
ocazionate de diferitele proceduri este semnificativ mai mare la pacienții care au infecție la locul
instrumentat.
De remarcat că nu întotdeauna este nevoie de executarea unei manevre asupra unui focar
infecțios pentru a declanșa episodul de bacteriemie. Bacteriemia tranzitorie este un fenomen care
se produce în multe situații cotidiene. De exemplu, chiar igiena dentară obișnuită (periajul dentar,
ața dentară) și masticația pot să determine episoade de bacteriemie cu risc de EI, în condițiile
existenței unei infecții gingivale. Un alt exemplu banal este defecația, dacă există fisuri sau alte
leziuni ale mucoasei rectale. Orice întrerupere a continuității barierei cutanată și mucoasă, în
condițiile în care suprafața respectivă este colonizată cu microorganisme, este o sursă potențială de
inoculare directă în fluxul sanguin. în aceeași situație sunt și consumatorii de droguri pe cale
intravenoasă, care au un risc substanțial crescut de bacteriemie.
260
11.12. ENDOCARDITA INFECȚIOASĂ
Microorganismele care pot fi responsabile de apariția EI sunt foarte numeroase (Tabel II. 12.1):
1. Streptococi. Peste jumătate din cazurile de EI subacută au ca agent etiologic A. viridans (astăzi
numiți streptococi orali), cu punct de plecare gingival. Streptococcus intermedius, un subgrup mult
mai virulent al streptococilor viridans care au fost izolați în culturi din cavitatea orală, faringe,
intestin și vagin, reprezintă 15% dintre toate microorganismele implicate în etiologia endocarditei
infecțioase.
5. bovis (subspecia S. gallolyticus) este un microorganism comensal în intestinul uman (la 10%
din populația normală și la 29-55% dintre cei cu boli inflamatorii intestinale sau cancer de colon
sau alte neoplazii digestive, uneori fără simptome/semne sugestive concomitente) și poate deveni
patogen în condiții de rezistență scăzută a gazdei. EI este una dintre cele mai frecvente modalități
de prezentare a acestei infecții oportuniste. Alți streptococi (A dysgalactiae, S. pyogenes,
pneumococi, etc.) și bacterii streptococ-like (Granulicatella spp.) sunt mai rar implicați.
Tabel II.12.1: Microorganisme implicate în etiologia EI.
Microorganisme implicate în etiologia EI

Streptococi A viridans (orali); 5. bovis; S. intermedius; S. dysgalactiae; S. grup A (S. pyogenes);
S. grup B (S. agalactiae).
Stafilococi S. aureus; S. epidermidis.
Enterococi E.faecalis; E. faecium; E. gallinarum; E. casseliflavus.
Grupul HACEK Haemophilus spp.; Actinobacillus acinetocomitans; Cardiobacterium spp.;
Eikenella corrodens; Kingella Kingae.
Pseudomonas Ps. Aeruginosa; Ps. Fluorescens.
Enterobacter E. cloacae; E.aerogenes.
Neisseria N. gonorrhoeae; N. sicca; N. elongata.
Fungi Candida spp.; Aspergillus spp.; Torulopsis glabrata; Histoplasma capsulation.
Microorganisme rare Bartonella; Coxiella burnetti; Chlamydia spp.; Corynebacterium spp.; Lișteria spp.;
Tropheryma whipplei.
2. Stafilococi: Stafilococcus aureus este cea mai obișnuită cauză de EI în țările dezvoltate. Cel mai
frecvent, infecția cu S. aureus evoluează în forma acută și se grefează pe proteze valvulare sau
apare în legătură cu utilizarea drogurilor intravenoase și a cateterelor intravenoase. Are o rată mare
de mortalitate.
Stafilococul coagulazo-negativ (S.epidermidis)'. face parte din flora saprofită tegumentară. Este
cauză de EI subacută, similară cu infecția cu Streptococus viridans. Este depistat în infecțiile de
corp străin (catetere intravenoase, endoproteze, pacemakere, proteze valvulare) la pacienți cu
predispoziție.
3. Bacterii gram-negative: Pseudomonas, grupul HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella și Kingella), Enterobacter și Neisseria.
Microorganismele din grupul HACEK sunt microorganisme care fac parte din flora
orofaringelui, în special la persoane cu infecții gingivale. Aceste bacterii sunt implicate în etiologia
a cca. 3% din toate EI (acute și subacute), de obicei fiind agenți ai bolii cu evoluție subacută.
Vegetațiile sunt mari, friabile și frecvent emboligene, iar în tabloul clinic este frecventă insuficiența
cardiacă. Sunt tulpini cu creștere lentă, necesitând 2-3 săptămâni pentru pozitivarea hemoculturilor.
4. Enterococi: sunt cauză frecventă de EI subacută. Sursa bacteriemiei este reprezentată de infecții
localizate în tractul intestinal și genito-urinar. Sunt raportați frecvent pe proteze valvulare și în
infectii nosocomiale.
5. Agenți microbieni rari: Bartonella, Coxiella burnetii, Chlamydia, Corynebacterium și Listeria
sunt responsabile de o parte din cazurile de EI cu hemoculturi negative. Sursa de infecție este
reprezentată de animale și de produse animale contaminate. Hemoculturile obișnuite nu identifică
261
acești germeni deoarece creșterea lor necesită medii speciale. Metodele de identificare includ:
metode de diagnostic molecular, metode serologice, izolare în culturi din valva excizată sau din
emboli.
6. Fungi: Candida albicans, Candida non-albicans, etc. Fungii sunt implicați în etiologia EI
nosocomiale și la consumatorii de droguri pe cale intravenoasă.
Factorii favorizanți ai EI sunt reprezentați de condiții intracardiace în care apar leziuni
endoteliale. în apariția leziunilor endoteliale sunt implicate două mecanisme: “efectul de jet” și/sau
agresiunea mecanică directă.
Circumstanțele hemodinamice capabile să producă leziuni prin “efectul de jet” sunt:
a. jet de viteză mare care lovește endocardul
b. flux dintr-o cameră cu presiune înaltă într-o cameră cu presiune joasă
c. flux printr-un orificiu îngust
în mod normal, curgerea sângelui prin sistemul cardio-vascular, inclusiv prin inimă, este de tip
laminar (deplasare în planuri paralele). La trecerea printr-o îngustare a calibrului luminai fluxul din
planurile periferice devine turbulent și se direcționează asupra endocardului poststenotic. Leziunile
endocardice apar în zonele de turbulență prezente pe partea cu presiune joasă a unui orificiu (ex.
defectul septal interventricular). în insuficiența aortică vegetația este localizată pe fața ventriculară
a valvei aortice iar în insuficiența mitrală pe fața atrială a valvei mitrale. Leziunile degenerative
fibro-calcare intracardiace produc microturbulențe locale care contribuie la agresarea endocardului
adiacent.
Agresiunea mecanică directă este consecința unor proceduri, manopere și intervenții
terapeutice moderne aplicate bolnavilor: protezarea valvulară, sondele de pacemaker și alte
dispozitive intracardiace.
Numeroase condiții cardiace sunt factori predispozanți pentru apariția leziunilor endoteliale:
1. valvulopatii cronice reumatismale;
2. cardiopatii congenitale: persistența de canal arterial, defectul septal interventricular,
prolapsul de valvă mitrală, bicuspidia aortică, stenoza subaortică prin diafragm, coarctația de aortă,
stenoza pulmonară, tetralogia Fallot, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, sdr. Marfan cu
insuficiență aortică;
3. cardiopatii congenitale corectate parțial chirurgical sau cu intervenții paleative;
4. afecțiuni cardiace degenerative: scleroza cuspelor aortice (cu sau fără calcificări, cu sau
fără stenoză valvulară), calcifîcarea de inel mitral;
5. iatrogenie: proteze valvulare, sonde de pacemaker, alte dispozitive intracardiace, înlocuirea
valvulară aortică transcateter.
Condițiile hemodinamice enumerate mai sus determină, prin “efectul de jet”, o leziune
endocardică, mai întâi sub forma unei denudări endoteliale. Desprinderea celulelor endoteliale
expune membrana bazală, la nivelul căreia începe procesul de vindecare: mai întâi se produce
agregare plachetară și depunere de fibrină, rezultând un tromb fibrino-plachetar steril
(abacterian). Acesta are ca scop protejarea membranei bazale până la refacerea celulelor
endoteliale. Aceste vegetații sterile sunt foarte mici, detectabile microscopic, deci nu se pot
vizualiza in vivo, prin metodele de imagistică pe care le utilizăm (ecocardiografia).
Bacteriemia tranzitorie este evenimentul care duce la colonizarea cu germeni microbieni a
trombusului fibrino-plachetar steril, formarea vegetației și apariția endocarditei infecțioase. După
colonizarea vegetației cu bacterii, persistența și multiplicarea lor are ca rezultat creșterea mărimii
vegetației, descărcarea în circulație a microorganismelor din vegetație (ceea ce determină
bacteriemie continuă și febră).
262
în endocardita infecțioasă bacteriemia este persistentă (continuă), datorită persistenței sursei

de microorganisme în fluxul sanguin. Intermitent, se produc descărcări suplimentare de bacterii în
circulația sanguină, manifestate prin frisoane și ascensiuni febrile, condiții în care cresc șansele de
a obține hemoculturi pozitive.
Endocardul integru nu permite atașarea și colonizarea lui cu microorganisme. De aceea, în
absența unei leziuni endocardice preexistente (mai exact a trombusului fibrino-plachetar steril),
bateriemiile rămân fără consecințe la acest nivel. în cazul unor microorganisme virulente, este
posibilă aderarea lor la endocardul intact. Mecanismele prin care acestea colonizează și infectează
endocardul intact sunt mai puțin cunoscute. în studii “in vitro” s-a demonstrat capacitatea celulelor
endoteliale de a fagocita S. aureus și Candida. Multiplicarea acestor microorganisme în celulă duce
la moartea celulei, având ca rezultat discontinuități ale suprafeței endoteliale și inițierea formării
depozitelor fibrino-plachetare. în plus, fibronectina ar favoriza aderența 5. aureus la endoteliul
intact.
După formarea vegetației, mai multe procese și mecanisme explică manifestările clinice din El
și persistența lor:
1. Distincția tisulară locală
2. Procese imunologice
3. Embolia
De la nivelul vegetației infecția și inflamația difuzează în structurile adiacente, valvă și țesuturi
perivalvulare, determinând: abcese valvulare, rupturi și perforații valvulare, abcese paravalvulare,
fistule, dehiscență de proteză și pericardită. Consecințele leziunilor enumerate sunt regurgitările
valvulare, dehiscențele de proteză, fistulele sau pericardita.
La pacienții cu El sunt stimulate atât imunitatea celulară cât și cea umorală.
Implicarea imunității celulare este sugerată de existența macrofagelor circulante activate și a
splenomegaliei.
Implicarea imunității umorale este sugerată de prezența următoarelor modificări bio-umorale:
a. hiper-gamaglobulinemie
b. anticorpi (Ac tip Ig M, G și A) împotriva microorganismului infectant
c. prezența crioglobulinelor
d. apariția factorului reumatoid (autoAc tip Ig M direcțional împotriva Ig G)
e. titruri mari de complexe imune circulante (CIC) și scăderea complementul seric.
C1C sunt responsabile de apariția mai multor manifestări clinice din EI:
■ glomerulonefrita (focală sau difuză) - prin depunere de CIC și complement pe membrana
bazală glomerulară
■ fenomenele reumatismale (artrita)
■ fenomenele de vascularită: noduli Osler, peteșii, hemoragii subunghiale, pete Roth.
MORFOPATOLOGIE
Leziunea inițială în EI este cel mai frecvent la nivelul endocardului, în special pe endocardul
valvular. Elementul anatomic caracteristic este vegetația. Aceasta este formată din fibrină, plachete
și colonii de bacterii; în mai mică măsură sunt prezente și celule inflamatorii. în fomele de EI cu
evoluție mai lungă, centrul vegetațiilor poate să includă țesut granulomatos care se poate fibroză
sau calcifica. Vegetațiile pot avea dimensiuni și forme variabile, sunt mobile și friabile, atașate în
mod obișnuit pe fața ventriculară a valvei aortice sau pe fața atrială a valvei mitrale. Pot fi prezente
concomitent pe mai multe valve. Cresc prin suprapunere de straturi fibrino-plachetare consecutive,
iar în absența unui tratament antibiotic eficient vindecarea este practic imposibilă. Vegetațiile
voluminoase sunt caracteristice infecțiilor fungice. Valvele mitrală și aortică (endocardul cordului
263
stâng) sunt localizări mai frecvente ale vegetațiilor, față de valvele tricuspidă și pulmonară. Sunt
posibile și alte localizări: septul interventricular (de ex. în defectul septal interventricular
vegetațiile sunt localizate pe fața dreaptă a septului interventricular), cordajele tendinoase,
endocardul mural și chiar suprafețele dispozitivelor intracardiace. în endocardita pe proteză
valvulară vegetația este localizată la nivelul inelului protezei și poate să se interpună între
elementele mobile ale acesteia producând de obicei regurgitare.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic
Din punct de vedere clinic și evolutiv se descriu două tipuri de endocardită:
1. Endocardita acută: este o boală acută febrilă cu stare toxico-septică, distrugere rapidă a
structurilor cardiace și diseminare hematogcnă; în absența tratamentului progresează spre deces în
câteva săptămâni. Implică un microorganism virulent și uneori endocard intact.
2. Endocardita subacută: are debut progresiv lent, pe parcursul mai multor săptămâni sau luni,
cu excepția apariției unor complicații majore embolice sau rupturi valvulare. Implică un
microorganism mai puțin virulent și apare pe leziuni preexistente.
Prezentarea clinică a pacientului cu EI este foarte variabilă, în funcție de agentul microbian, de
prezența sau absența bolii cardiace preexistente, de prezența comorbidităților și a factorilor de risc
pentru EI. De asemenea, tratamentele cu antibiotice aplicate în diferite momente ale evoluției și
varietatea complicațiilor fac ca tabloul clinic al pacientului cu El să fie extrem de polimorf.
în perioada de stare apar simptome și semne datorate infecției sistemice, emboliilor (septice),
modificărilor imunologice și complicațiilor cardiace/extracardiace (Tabel II. 12.2).
Febra este prezentă în tabloul clinic la majoritatea pacienților, asociată frecvent cu simptome
generale: transpirații profuze, frisoane, diminuarea apetitului și scădere în greutate. Cel mai
frecvent este de tip neregulat sau subfebrilitate și poate să lipsească la bolnavii cu reactivitate
scăzută a organismului (vârstnici, insuficiență renală, diabet zaharat).
Suflurile cardiace se depistează la majoritatea bolnavilor cu EI. Un suflu cardiac preexistent
cunoscut este o dovadă a prezenței unei afecțiuni cardiace cu risc de EI și dirijează gândirea
clinicianului spre posibilitatea acestui diagnostic. Deși importante în raționamentul clinic,
depistarea unei regurgitări valvulare noi, accentuarea sau modificarea unui suflu preexistent nu
constituie criterii suficiente de diagnostic pozitiv.
Manifestările clinice de insuficiență cardiacă congestivă apar cel mai frecvent în tabloul clinic
al pacienților cu EI, fiind implicate mai multe cauze. în primul rând este responsabilă distrugerea
valvulară, datorită căreia apare regurgitarea valvulară, de cele mai multe ori severă și cu caracter
acut. Alte cauze de insuficiență cardiacă congestivă pot fi: miocardita infecțioasă, abcese
miocardice, embolii în arterele coronare. Emboliile coronariene determină simptome și semne de
ischemie miocardică, chiar infarct miocardic acut.
Modificările cutaneo-mucoase. La pacienții suspectați de EI este obligatorie examinarea cu
atenție a pielii și mucoaselor, pe de o parte pentru a căuta o poartă de intrare, pe de altă parte pentru
a descoperi leziunile cutaneo-mucoase clasice, care îndrumă diagnosticul spre o EI. Manifestările
cutaneo-mucoase sunt consecința vasculitei și a proceselor imunologice, și sunt următoarele:
Peteșiile (puipura) apar pe tegumentele supraclaviculare, pe mucoasa bucală și pe conjunctivele
oculare.
Hemoragiile subunghiale sunt striuri liniare, maro-roșu închis, vizibile la nivelul patului unghial
la degetele mâinilor și/sau picioarelor ^‘splinter haemorrhages'’’}.
Leziunile Janeway sunt macule nedureroase, mici, eritematoase sau hemoragice care apar pe
palme și pe plante.
264
Nodulii Osler sunt noduli subcutanați mici, dureroși, care apar la pulpa degetelor, pe eminențele
tenară și hipotenară și în plante. Durează ore-zile, apar în puseuri successive și pot conflua
(“panarițiu” Osler).
Petele Roth - vizibile la examenul fundului de ochi, sunt hemoragii retiniene ovale, cu centru
clar.
Tabel II.12.2: Manifestări clinice “de organ” în EL
Localizare Mecanism Manifestare

Aparat Distracție valvulară Insuficiență valvulară (acută)
cardio-vascular Dehiscență de proteză
Insuficientă cardiacă
Extensie locală a infecției Abces valvular
Abces de inel
Abcese miocardice
Fistule intracardiace
Pericardită purulentă
Insuficientă cardiacă
Embolii în arterele coronare Infarct miocardic
Embolii în “vasa vasorum” Anevrisme micotice
Sistem nervos central Embolii cerebrale Accident vascular cerebral/
Accident ischemic tranzitor
Abces cerebral
Meningită purulentă
Embolii în “vasa vasorum” Anevrisme micotice intracraniene
Toxemie infecțioasă Encefalopatie toxică
Aparat urinar Embolii renale Infarct renal
(rinichi) Abces renal
Mecanisme imunologice Glomerulonefrită acută
Complicații ale tratamentului antimicrobian Nefrită interstițială acută
Articulare și Embolii Artrită septica
Musculo-scheletice Abces muscular
Osteomielită
Aparat digestiv Embolii Infarct splenic
Abces splenic
Abces hepatic
Infarct mezenteric
Splenomegalia este o manifestare a EI cu evoluție îndelungată (luni) și uneori persistă și după

un tratament eficient. O hepato-splenomegalie importantă poate sugera infecție cu Coxiella.
Emboliile sistemice sunt frecvente în EI ale inimii stângi și în infecțiile cu S.aureus, cu S. bovis,
în infecțiile fungice și în EI cu hemoculturi negative. Fragmente din vegetații embolizează în
circulația sistemică sau pulmonară și produc infarcte. Manifestările clinice și paraclinice
determinate de ischemia acută embolică depind de mărimea vasului ocluzionat și de organul
implicat. Până la un sfert dintre complicațiile embolice sunt asimptomatice iar diagnosticul lor este
urmarea explorărilor imagistice sistematice. Cele mai frecvente localizări embolice sunt: creierul,
splina, rinichii, ficatul, arterele mezenterice, arterele periferice și arterele coronare. Microemboliile
în vasa vasorum sunt responsabile de slăbirea peretelui arterial și determină formarea anevrismelor
micotice (intracraniene și extracraniene).
Ecocardiografia transesofagiană are un rol important în predicția complicațiilor embolice:
vegetațiile mari, peste 10 mm, și/sau hipermobile, se asociază cu un risc embolie mare. Alți
265
predictori clinici de embolism includ localizarea pe proteză valvulară, endocardita pe cordul drept,
afectarea multivalvulară si existenta unei alte embolii.
Metastazele septice (abcese). Fragmentele de vegetație care embolizează sunt colonizate cu
microorganisme, explicând formarea abceselor în locurile infarctate. Metastazele septice sunt
frecvente în infecția cu Stafilococ auriu. Simptome și semne precum persistența febrei și durerea
localizată trebuie să orienteze investigațiile imagistice în sensul căutării unui focar septic secundar.
Manifestările neurologice sunt în cea mai mare parte consecința emboliilor cerebrale (mai
frecvent în artera cerebrală mijlocie) și se manifestă prin deficit neurologic focal tranzitor (accident
ischemic tranzitor) sau persistent (accident vascular cerebral). Manifestările clinice neurologice
mai pot fi determinate și de: abcese cerebrale, meningită purulentă, anevrisme micotice cerebrale.
Anevrismele micotice cerebrale, asimptomatice sau simptomatice prin cefalee intensă, localizată,
se pot complica cu ruptură și hemoragie intracraniană.
Manifestările renale sunt consecința mai multor mecanisme, care includ: embolia, procesele
imunologice, modificările hemodinamice din insuficiența cardiacă și efectele tratamentului
antibiotic. Simptomele și semnele de afectare a parenchimului renal sunt legate de:
• glomerulonefrită prin CIC: primul semn de afectare glomerulară este hematuria
microscopică.
• infarct renal
® abces renal
® insuficiență renală (azotemie): manifestare de afectare hemodinamică sau de toxicitate la
tratamentul antibiotic (nefrită interstitială acută).
Manifestările articulare și musculo-scheletice frecvente sunt artralgiile și mialgiile. Mai rare
sunt manifestările de tip artrită septică, osteomielită și abces muscular (ca urmare a emboliilor
septice).
Formele clinice ale EI se descriu în funcție de localizarea infecției (pe valvă nativă, pe proteză
valvulară, pe dispozitiv intracardiac sau pe cordul drept), de modalitatea de dobândire a infecției
(infecție comunitară sau nosocomială, EI la pacientul cu hemodializă, EI la pacienții cu intubație
oro-traheală, EI la consumatorii de droguri pe cale intravenoasă) precum și în funcție de agentul
etiologic.
EI pe valva nativă. Bolnavii cu EI pe valve native, în absența consumului de droguri pe cale
i.v., fac infecție cu streptococi grup viridans, enterococi sau stafilococi și, în mai mică măsură, cu
alți patogeni.
EI pe proteză valvulară. Se definește ca precoce sau tardivă în funcție de manifestarea ei la mai
puțin sau la peste 1 an de la înlocuirea valvulară.
Infecția precoce este consecința contaminării intraoperatorii sau în perioada imediat postoperatorie
(zile, săptămâni). în această perioadă de timp, inelul valvular, firele de sutură, nu sunt încă
endotelizate, astfel încât microorganismele au acces direct pe materialele protetice și pe țesuturile
adiacente. Mai mult, toate aceste structuri și elemente sunt acoperite cu proteine precum
fibronectină și fibrinogen (ca parte a procesului de vindecare), de care unele microorganisme pot
să adere cu ușurință. Agenții etiologici frecvență sunt stafîlococii (auriu și epidermidis). Fiind
infecții nosocomiale, de multe ori sunt stafilococi aurii meticilin-rezistenți.
în EI tardivă spectrul etiologic și tabloul clinic sunt asemănătoare cu cele ale endocarditei pe valva
nativă, iar tratamentul antibiotic poate fi suficient pentru vindecare.
EI pe cordul drept este cel mai des asociată cu consumul de droguri pe cale i.v., dar poate fi și
consecința aplicării îngrijirilor medicale precum cateterele intravenoase și cele de hemodializă. O
altă categorie de pacienți cu risc de EI pe cordul drept sunt cei cu cardiopatii congenitale.
266
Vegetațiile voluminoase, regurgitările valvulare și emboliile pulmonare septice sunt manifestări

obișnuite. Cel mai frecvent agent etiologic în endocarditele cordului drept rămâne 5. aureus, dar și
Pseudomonas, Candida spp., enterococii pot să producă EI la aceste categorii de pacienți.
Diagnosticul EI pe cordul drept este dificil, deoarece ecocardiografia transtoracică poate să nu
vizualizeze vegetațiile.
EI pe dispozitive intracardiace. Cardiologia modernă folosește din ce în ce mai des mijloace
intervenționale de tratament care presupun implantarea unor sonde intracardiace (stimulator
caxAiac-pacemaker, terapie de resincronizare cardiacă, defibrilatoare implantabile). Epidemiologia
acestei forme de EI se caracterizează prin vârsta înaintată și necesarul de îngrijiri medicale cu risc
crescut de bacteriemie la acești pacienți (ex. catetere intravasculare, dializă, sondaje vezicale). De
multe ori evoluează cu complicații embolice pulmonare sau sistemice și cointeresare valvulară,
situație care înrăutățește prognosticul. Vizualizarea vegetațiilor necesită ecocardiografie
transesofagiană. în pofida tratamentului antimicrobian prelungit combinat cu explantarea sondelor
infectate, mortalitatea la 1 an rămâne ridicată. Indiferent de momentul grefării infecției (înainte sau
după un an de la implantul dispozitivului) agenții etiologici cei mai frecvenți sunt stafilococii.
EI nosocomială. Este definită ca o EI care apare în legătură cauzală directă cu o procedură
realizată pe parcursul unei internări care se regăsește în ultimele 8 săptămâni înaintea apariției
simptomelor. în această categorie s-ar putea înscrie și EI precoce pe proteză valvulară, deoarece
contaminarea se realizează intraoperator sau în perioada imediat postoperatorie, în spital, iar sursele
de infecție și spectrul microbian sunt similare cu al EI nosocomiale.
EI nosocomiale sunt în legătură cu cateterele intravasculare, cu proceduri și manopere variate
(urogenitale, gastrointestinale, cardio-vasculare, inclusiv intervenții chirurgicale diverse). Spectrul
microbiologic al EI nosocomiale include: stafilococi, enterococci, fungi.
EI cu hemoculturi negative este recunoscută a fi o problemă clinică întâlnită la un număr încă
mare de bolnavi (aprox. 40%). Diagnosticul EI cu hemoculturi negative se face când cel puțin 3
hemoculturi recoltate corect, pe medii aerobe și anaerobe, într-un interval de 48 ore, rămân negative
după o perioadă de incubație de 1 săptămână. Cauzele absenței creșterii agentului patogen pot fi:
• tratamente antibiotice aplicate în intervalul de 7 zile înainte de recoltarea hemoculturilor.
• microorganisme cu creștere lentă și/sau care necesită condiții speciale de creștere: agenți
zoonotici, grupul HACEK, Legionella pneumophila, Tropheryma yvhipplei și fungi.
Dacă hemoculturile sunt negative la pacienți care nu au luat antibiotic, se va suspecta un
microorganism cu creștere lentă sau o infecție fungică.
Diagnosticul paraclinic
Diagnosticul paraclinic are ca ținte principale identificarea elementului anatomic caracteristic
pentru EI - vegetația și descoperirea agentului etiologic.
Teste pentru identificarea agentului etiologic, hemoculturi, teste serologice, metode
moleculare.
Hemoculturile. Elementul esențial atât pentru diagnostic, cât și pentru orientarea sau controlul
eficienței terapiei este reprezentat de identificarea microorganismului cauzal prin hemoculturi.
Hemoculturile trebuie efectuate înainte de inițierea antibioterapiei. în EI bacteriemia este
permanentă. Hemoculturile pot fi recoltate în orice moment, nefiind obligatorie recoltarea în puseu
febril. Se vor recolta cel puțin 3 seturi de hemoculturi în 24-48 ore, fiecare set recoltat din alt loc
de puncție venoasă, intervalul dintre recoltări să nu fie mai mic de 1 oră. Recoltarea se face pe
medii pentru aerobi și pentru anaerobi, pe fiecare punându-se câte 10 ml de sânge venos periferic.
Recoltarea în puseu febril (cu sau fără frison) crește șansele de a obține pozitivarea hemoculturilor.
Pentru diagnostic este necesar ca cel puțin 2 din 3 hemoculturi recoltate sa fie pozitive pentru
267
același germene (sau 3 hemoculturi din 5). Doar dacă starea clinică a pacientului permite nu se va
începe tratamentul înainte de recoltarea corectă a hemoculturilor și eventual identificarea
microorganismului. Dacă pacientul a primit antibiotice, recoltarea hemoculturilor se va face cel
mai devreme după 48 de ore de la oprirea lor, iar în absența creșterii se va repeta un nou set după
7 zile.
Metodele serologice (ex. imunofluoresceiița indirectă) reprezintă o modalitate de a identifica
agentul microbian (Bartonella spp, Coxiella burnetii, Chlamydia spp, Brucella spp, Legionella
spp.) prin dozarea titrurilor anticorpilor specifici.
Metodele moleculare sunt tehnici de amplificare a genomului microbian, care pot să înlocuiască
diagnosticul microbiologic convențional (hemocultura), în special în cazurile de EI cu hemoculturi
negative. Cele mai folosite tehnici sunt reacția în lanț a polimerazei (“polimerase chain reaction”)
și metoda 16S-rRNA. Odată cu aplicarea în practică a acestor metode, nu numai că se identifică
agenții etiologici, dar încep să apară microorganisme noi, despre care nu se știa că ar putea iniția
EL
Metode imagistice pentru diagnosticul vegetațiilor

Ecocardiografia. Primul scop al examinării ecocardiografice este de a identifica, descrie și
localiza masele intracardiace cu caracteristici de vegetație (Figura II. 12.la). Alte date oferite se
referă la aprecierea consecințelor hemodinamice ale disfuncțiilor valvulare, detecția complicațiilor
cardiace (abces de inel, abces miocardic, abces valvular, anevrism valvular, pericardită, fistule,
etc.) și aprecierea riscului embolie (Figura II. 12.1b). Ecocardiografia are rol și în urmărirea
evoluției bolnavului cu EI și aprecierea eficienței tratamentului antimicrobian. Ambele tehnici de
ecocardiografie, transtoracică și transesofagiană, sunt explorări obligatorii pentru diagnosticul și
evaluarea bolnavilor cu EL Ecocardiografia transtoracică rămâne prima indicație de examinare, iar
în cazul în care rezultatul este negativ iar suspiciunea clinică de EI este redusă, investigațiile se
opresc.
Dacă însă raționamentul clinic indică o mare probabilitate de EI, sau dacă vizualizarea
structurilor cardiace nu este satisfăcătoare prin ecocardiografia transtoracică (proteze valvulare,
ecogenitate nesatisfacătoare) dar și dacă examinarea transtoracică este pozitivă, se indică
ecocardiografie transesofagiană (Figura II. 12.2).
Pentru diagnosticul și evaluarea pacienților cu EI sunt utile și alte metode imagistice precum
tomografia computerizată (CT) (Figura II. 12.3), rezonanța magnetică nucleară (RMN), tomografia
cu emisie de pozitroni (PET) și scanarea cu radionuclizi. Dintre toate metodele enumerate mai sus
metoda care combina FDG (fluoro-D-glucoza) cu PET/CT s-a dovedit eficientă pentru diagnosticul
și evaluarea EI pe proteze valvulare și pe dispozitive intracardiace.
în EI sunt modificați variabil și nespecific parametri bioumorali și imunologici din sângele
venos periferic și din urină. Modificările din sângele venos periferic pot să detecteze: anemie,
leucocitoză cu neutofilie, reactanți de fază acută crescuți (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă),
procalcitonina crescută.
Electroforeza proteinelor serice indică hiper-gamaglobulinemie (rezultatul producției de
imunoglobuline în cadrul răspunsului imun umoral al organismului infectat).
Mai multe teste imunologice sunt modificate la o parte dintre bolnavii cu EI: factorul reumatoid,
complexele imune circulante, complementul seric, apar crioglobuline și anticorpi antinucleari.
Modificările din sumând de urină indică suferința glomerulară renală: hematurie microscopică,
proteinurie, cilindri hialini sau granuloși.
268
JI. 12. ENDOCARDITA INFECȚIOASĂ
Figura II.12.1: Ecocardiografie transtoracică, incidență parasternal ax scurt (modificată) la un pacient în vârstă
de 17 ani cu EI cu stafilococ auriu meticilino-sensibil: A. 2D: Vegetație cordonală vizibilă în tractul de ejecție
al ventriculului drept (VD), dezvoltată pe fața ventriculară dreaptă a unui defect septal interventricular
infundibular. B. Doppler color: Fistulă aortă (sinus coronar drept) - VD apărută ca urmare a evacuării unui
abces paravalvular aortic.
Figura II.12.2: Ecocardiografie transesofagiană: Vegetație pe traseu) atrial al sondei de pacemaker la un pacient
în vârstă de 51 ani cu sindrom febril de cauză neprecizată.
Figura II.12.3: Tomografie computerizată cardiacă cu contrast la un paciet în vârstă de 49 ani cu endocardită
infecțioasă pe o valva aortică bicuspidă (HC negative). Săgeata indică un abces paravalvular aortic care
comunică superior cu sinusul coronar drept și inferior cu tractul de ejecție al ventriculului stâng.
269
Formularea diagnosticului
Diagnosticul EI corelează elementele clinice cu cele de laborator și imagistice. Având în vedere
polimorfismul bolii sub toate aspectele, încă din 1994 s-a propus standardizarea diagnosticului prin
formularea unor criterii majore și minore, a căror asociere să permită un diagnostic de certitudine
sau de probabilitate (criteriile Duke). De-a lungul timpului criteriile Duke originale au suferit
îmbunătățiri, astfel încât în ultimele ghiduri de practică sunt formulate criterii care țin cont de
schimbarea epidemiologiei EI (noile grupe de risc precum vârstnicii, purtătorii de proteze valvulare
și de dispozitive intracardiace, asistații medical), de apariția noilor tehnici imagistice (CT, RMN,
etc.) și de diagnostic imunologic (Tabel II. 12.3).
Tabel II.12.3: Criteriile Duke modificate (2015) pentru diagnosticul endocarditei infecțioase.
____________________________________ CRITERII MAJORE_______ ____ ________________________

1. Hemoculturi pozitive:
a. microorganisme tipice pentru EI izolate din două HC separate: Streptoccocus Viridans, Streptococcus
Bovis, grupul HACEK, Staphylococcus aureus sau entccococci comunitari, în absența unui focar primar de
infecție;
b. microorganism cunoscut că produce EI identificat în HC pozitive în mod persistent:
• >2 HC pozitive prelevate la interval de >12 ore, sau
• toate 3 sau majoritatea din >4 HC separate (prima și ultima efectuate din eșantioane de sânge
prelevate la un interval de >1 oră);
c. o singură HC pozitivă pentru Coxiella Bumetti sau titru >1:800 al anticorpilor de fază I de tip IgG.
2. Dovezi ale afectării endocardice:
a. semne ecocardiografice:
• vegetații, abcese, pseudoanevnsm, fistulă intracardiacă
• perforație valvulară sau anevrism
• dehiscență parțială de valvă protetică, nou descoperită
b. semne de activitate anormală detectate în jurul unei proteze valvulare prin FDG - PET/CT (numai dacă
proteza a fost implantată de >3 luni) sau prin SPECT/CT cu leucocite marcate.
c. leziuni paravalvulare identificate prin CT cardiac.______________________________________________
____________________________________ CRITERII MINORE___________ ________________________
1. Factori predispozanți: afecțiuni cardiace predispozante sau utilizarea de droguri i.v.
2. Febră: temperatură >38°C.
3. Fenomene vasculare (inclusiv cele detectate doar imagistic): emboli arteriali, infarcte pulmonare septice,
anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjuncti vale, leziuni Janeway.
4. Fenomene imunologice: noduli Osler, glomerulonefrită, factor reumatoid, pete Roth.
5. Microbiologic: hemoculturi pozitive dar care nu îndeplinesc un criteriu major sau dovezi serologice de
infecție activă cu un microorganism cunoscut că produce El.
Pe baza prezenței criteriilor de mai sus, diagnosticul de EI certă se afirmă dacă sunt prezente 2
criterii majore sau 1 criteriu major și 3 minore sau 5 criterii minore (Tabel II. 12.4).
Tabel II.12.4: Diagnosticul endocarditei infecțioase
Diagnosticul de EI certă Diagnosticul de El posibilă

2 criterii majore sau 1 criteriu major și unul minor sau
1 criteriu major și 3 minore sau 5 criterii minore 3 criterii minore
Manifestările clinice inițiale ale EI pot interesa aproape orice organ, prin mecanisme diferite,
impunând diagnostice diferențiale de etapă în funcție de simptome și semne.
270
11.12. ENDOCARDITAINFECȚIOASĂ
La pacienții cu EI cu hemoculturi negative se va avea în vedere diagnosticul diferențial cu

endocardita neinfecțioasă (endocardita trombotică abacteriană), care apare în cursul evoluției unor
boli maligne (endocardita marantică) și în lupusul eritematos sistemic (endocardita Libman-Sacks).
Igiena orală adecvată și controalele stomatologice periodice au un rol foarte important în
reducerea riscului de EL Creșterea numărului cazurilor de EI după piercing și tatuare ar trebui să
impună în o educare a pacienților cu risc dar și descurajarea utilizării acestor tendințe. Un element
la fel de important este și adoptarea măsurilor de asepsie în timpul manipulării cateterelor venoase
și pe parcursul tuturor procedurilor invazive, în vederea reducerii riscurilor de bacteriemie
tranzitorie asociată cu procedurile respective.
Măsurile de profilaxie cu antibiotice sunt recomandate doar pacienților din grupele cu cel mai
mare risc pentru EI'.
1. pacienți cu orice proteză valvulară (inclusiv cea implantată transcateter) sau la care s-a folosit
material protetic pentru reconstrucția valvulară
2. pacienți cu EI în antecedente
3. pacienți cu cardiopatie congenitală:
a. cardiopatie congenitală cianogenă
b. cardiopatie congenitală cianogenă corectată cu material protetic (implantat chirurgical sau prin
tehnici percutanate) în primele 6 luni postprocedural, sau pe toată durata vieții dacă au rămas
șunturi sau regurgitări reziduale.
Recomandările accentuează măsurile nespecifice de prevenire a apariției EI, subliniind
importanța igienei buco-dentare și cutanate atât în populația generală dar mai ales la pacienții cu
risc.
Profilaxia pentru situațiile și procedurile cu risc crescut se aplică doar înaintea procedurilor
dentare cu manipulare gingivală sau periapicală sau cu afectarea integrității mucoasei bucale. Nu
se recomandă pentru proceduri pe tractul respirator superior (bronhoscopie, laringoscopie,
intubație oro-traheală), proceduri gastro-intestinale (inclusiv ecocardiografia transesofagiană) sau
cutaneo-mucoase și nici pentru proceduri sau situații genito-urinare (incluzând nașterea vaginală).
Antibioterapia profilactică pentru procedurile dentare se face cu o singură administrare de
antibiotic (Amoxicilină sau Clindamicină) cu 30 sau 60 minute înaintea evenimentului (Tabel
II. 12.5). în cazul unor proceduri cu intervenție pe focare sau țesuturi infectate, cu orice localizare,
se administrează tratament antibiotic în funcție de agentul microbian implicat.
Tabel 11.12.5: Profilaxia recomandată înaintea procedurilor dentare la pacienții cu risc foarte înalt.
Antibiotic Adulți Copii

Amoxicilină 2g 50 mg/kg
sau p.o. cu 60 min înainte sau p.o. cu 60 min înainte sau
Ampicilină i.v. cu 30 min înainte i.v. cu 30 min înainte
Alergie la Clindamicină 600 mg 20 mg/kg
Penicilină sau p.o. cu 60 min înainte sau p.o. cu 60 min înainte sau
Ampicilină i.v. cu 30 min înainte i.v. cu 30 min înainte
O altă procedură pentru care se recomandă profilaxia EI este implantarea unui stimulator sau
al unui defibrilator cardiac. în aceste situații se recomandă Cefazolină sau Ceftriaxonă Ig imediat
înainte de procedură. Dacă procedura este laborioasă și prelungită se prelungește administrarea
antibioticului încă 48 de ore.
271
TRATAMENT
Tratamentul are ca scop sterilizarea vegetațiilor și a focarelor infecțioase extracardiace sau
intracardiace. Realizarea acestor obiective se bazează pe tratamentul antimicrobian și uneori este
necesară intervenție chirurgicală cardiacă sau extracardiacă.
Tratamentul medical
Terapia antimicrobiană optimă trebuie să îndeplinească următoarele condiții:
a) să folosească antibiotice bactericide, nu bacteriostatice;
b) să folosească doze suficient de mari de antibiotice și administrarea lor pe cale parenterală,
pentru a se atinge concentrații serice înalte, în scopul realizării difuziunii pasive a antibioticului în
interiorul vegetațiilor;
c) să folosească asocieri de antibiotice cu efecte sinergice;
d) durată lungă a tratamentului pentru a se eradica și microorganismele în stare “donnantă
metabolic”;
e) alegerea antibioticelor să se facă în funcție de agentul etiologic și după testarea sensibilității
la diferite antibitice și asocieri de antibiotice.
în timpul tratamentului antibiotic funcția renală trebuie atent monitorizată, mai ales în cazul
utilizării aminoglicozidelor și a vancomicinei. Este necesară ajustarea terapiei în funcție de
clearance-ul de creatinină, dozele standard din ghiduri fiind calculate pentru o funcție renală
normală.
Cu excepția EI cu stafilococ, regimurile antimicrobiene pentru tratamentul EI pe valve native
sau pe proteze valvulare sunt similare, dar cu recomandarea unei durate mai lungi de tratament
pentru EI pe proteză (6 săptămâni în EI pe proteză valvulară, față de 4 săptămâni, durata maximă
a tratamentului antimicrobian al unei EI pe valvă nativă). Ghidurile actuale propun scheme de
tratament inclusiv pentru microorganismele mai noi implicate în etiologia EI {Brucella spp,
Coxiella Burnetii, Bartonella spp, Legionella spp, Mycoplasma spp și Tropheryma whippleî).
Recunoscându-se complexitatea alegerii antibioticelor, a asocierilor de antibiotice și a dozelor
necesare, este necesară colaborarea cu specialiștii infecționiști, cel puțin în cazurile infecțiilor cu
enterococi și cu bacterii gram negative (grup HACEK sau non-HACEK).
Tratamentul curativ al EI se face în funcție de antibiograma agentului microbian identificat în
HC. în absența unui reper microbian tratamentul este empiric, apelând la regimurile recomandate
în ghidurile de practică, în funcție de microorganismul suspectat.
Terapia antimicrobiană empirică poate fi necesară la bolnavii cu simptome acute și stare
gravă, sau cu degradare hemodinamică, la care trebuie controlată cât mai repede infecția. Prin
urmare se începe un tratament antimicrobian în absența unui reper etiologic cert, luând în
considerație cei mai probabili patogeni. în general, tratamentul trebuie să acopere stafilococi
(meticilino-sensibili și meticilino-rezistenți), streptococi și enterococi.
Alegerea momentului în care se începe tratamentul antimicrobian. în EI acută este bine ca
tratamentul antimicrobian pentru organismul suspectat să înceapă imediat după recoltarea corectă
a hemoculturilor. La pacienții cu EI subacută și stabili hemodinamic, inițierea precipitată a
tratamentului antibiotic nu previne apariția complicațiilor și poate compromite rezultatele
hemoculturilor.
Tratamentul anticoagulant. La pacienții cu EI pe valve native tratamentul anticoagulant este
contraindicat. Tratamentele anticoagulante sau antiagregante nu previn complicațiile embolice și
aduc un risc hemoragie nejustificat. La pacienții cu EI pe proteze valvulare care necesită
anticoagulare se continuă tratamentul cu Acenocumarol, conform regimului standard.
272
Tratamentul chirurgical
Scopurile tratamentului chirurgical sunt îndepărtarea țesuturilor infectate și restabilirea
anatomiei/funcționalității normale a inimii. Asocierea tratamentului chirurgical cu antibioterapia
scade mortalitatea la bolnavii cu EI complicată cu insuficientă cardiacă, invazie infecțioasă
perivalvulară, sau cu infecție necontrolată de tratamentul antimicrobian maximal.
Cel mai puternic indicator de intervenție chirurgicală este insuficiența cardiacă. O altă indicație
justificată ia în considerare riscul emboligen al EL Vegetațiile mari (>10 mm) și hipermobile, mai
ales dacă s-au complicat cu embolii, sunt un motiv pentru a lua în discuție intervenția chirurgicală.
Ideal, tratamentul chirurgical se realizează după completarea tratamentului antibiotic, la
pacienții cu stare de compensare bună, dar cu leziuni valvulare restante severe, și la care infecția a
fost vindecată. După intervenția chirurgicală, trebuie continuat tratamentul antibiotic deja început.
Un protocol nou de antibioterapie se inițiază doar dacă culturile recoltate de pe valvă indică un alt
spectru de sensibilitate.
Tradițional, înlocuirea valvulară este tratamentul chirurgical standard pentru EI. Valvuloplastia,
din ce în ce mai des folosită, are avantajele evitării anticoagulantelor, scăderii riscului de infecție
pe valvă (față de riscul unei proteze valvulare) și creșterii supraviețuirii postoperatorii.
Netratată, EI este o boală fatală, principala cauză de deces fiind insuficiența cardiacă refractară
la tratament. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat cresc supraviețuirea bolnavilor la peste
70%. Ratele mortalității în EI sunt de 30-50% chiar cu tratament adecvat.
Recurențele: recăderea și reinfecția.
Recăderea este repetarea episodului de EI, cu același agent microbian, în intervalul următoarelor
6 luni de la infecția inițială. Apariția unui nou episod de EI tardiv, la peste 6 luni de la episodul
inițial, de obicei cu un alt microorganism, definește reinfecția.
DE RETINUT
EI poate îmbrăca o multitudine de forme clinice, cu manifestări cardiace și extracardiace. Mai
multe scenarii clinice pot să indice posibilitatea de a avea în față un pacient cu EI:
1. Febră + suflu nou de regurgitare valvulară
2. Febră fără o cauză infecțioasă evidentă + condiție cardiacă preexistentă ±manoperă cu
potențial de bacteriemie recentă
3. Insuficiență cardiacă congestivă + febră fără cauză evidentă
4. Febră + tulburare de conducere nou aparută
5. Febră + accident vascular cerebral
6. Abcese viscerale fără punct de plecare evident
7. Condiție cardiacă preexistentă + simptome generale nespecifice, persistente, fără cauză:
transpirații, scădere în greutate, scăderea poftei de mâncare
8. Manifestări embolice fără cauză evidentă
9. HC pozitive, fără cauză evidentă
10. HC pozitive la mai mult de 72 ore de la îndepărtarea unui cateter intravascular.
în condițiile actuale, afecțiunea cardiacă preexistentă nu mai stă la baza raționamentului clinic
atunci când suspectăm o EI. Hemoculturile și ecocardiografia reprezintă baza în diagnosticul
endocarditei infecțioase. Criteriile Duke modificate, cu toate limitele lor, sunt importante în etapa
diagnostică, dar nu înlocuiesc judecata clinică.
Dacă suspiciunea clinică este înaltă, absența criteriilor nu este un motiv de a exclude boala ci
se va persista cu repetarea investigațiilor pentru documentarea diagnosticului.
273
DIRECȚII VIITOARE
Cu toate progresele imagistice și de laborator, EI rămâne o provocare pentru medici în ceea ce
privește diagnosticul și tratamentul și o tragedie posibil fatală pentru pacienți. Sunt de așteptat
progrese din partea tehnicilor de diagnostic etiologic (detecția mai rapidă și precisă a agentului
microbian) dar și din partea opțiunilor de tratament antimicrobian, știut fiind că multe
microorganisme dezvoltă rezistență la multiple antibiotice. Implementarea pe scară largă a
abordării multidisciplinare a pacienților cu EI prin crearea echipelor multidisciplinare funcționale
va putea îmbunătăți prognosticul acestor pacienti.
1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force
for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM), Eur
Heart J 2015:36(44):3075-3128.
2. Oprea M, Surdeanu M, Badescu D et al. Contributions of ENDOBACT multicentric study to the infective
endocarditis etiology in Romania. Rev Romana Med Lab 2013; 21: 197-208.
3. Trifunovic D, Vujisic-Tesic B, Obrenovic-Kircanski B, et al. J Cardiology 2018;71 (3):291 -298.
274
Capitolul 11.13
PROTEZELE VALVULARE
GENERALITĂȚI
Introducerea în practica medicală a intervenției chirurgicale de protezare valvulară la începutul
anilor 1960 a îmbunătățit considerabil supraviețuirea pacienților cu boală cardiacă valvulară.
Aproximativ 90 000 de substituente valvulare sunt acum implantate în Statele Unite și 280 000 în
întreaga lume în fiecare an; aproximativ jumătate sunt reprezentate de proteze mecanice, cealaltă
jumătate fiind bioproteze.
în ciuda îmbunătățirilor semnificative aduse design-ului protetic în ultimele decenii și ale
rafinării tehnicilor chirurgicale, înlocuirea valvulară nu asigură vindecare definitivă a pacientului.
Boala valvulară nativă este înlocuită în timp de "boala protezei valvulare", supraviețuirea
pacienților supuși intervențiilor de protezare valvulară fiind influențată de hemodinamică, de
durabilitatea și de trombogenicitatea protezei.
Multe dintre complicațiile legate de proteză pot fi prevenite sau impactul acestora poate fi
minimizat printr-o selecție optimă a protezelor și o monitorizare medicală atentă după implantare.
TIPURI DE PROTEZE VALVULARE CARDIACE

Substituentul ideal valvular ar trebui să imite caracteristicile unei valve native normale. Ar
trebui să aibă o hemodinamică excelentă, o durabilitate îndelungată, o rezistență mare la tromboză
și implantabilitate excelentă. Din păcate, acest înlocuitor ideal al valvelor cardiace nu există și toate
protezele cardiace disponibile în prezent descriu limitări.
Figura II.13.1: Tipuri de proteze valvulare mecanice: A - bileaflet, B - tilting disc, C - caged ball.
275
1. Proteze mecanice (Figura II.13.1)

Există trei tipuri principale de proteze mecanice: de tip bileaflet (cu 2 hemidiscuri), de tip
monoleaflet (monodisc) și de tip caged ball (bilă în cușcă).
Protezele de tip caged ball sunt alcătuite dintr-o bilă de silicon, cu un inel cusut circular și o
cușcă formată din 3 arcuri metalice (o bilă de silicon care se așează în inelul de coasere în momentul
închiderii valvulare și se deplasează înainte în cușcă în momentul deschiderii). Nu mai sunt utilizate
în prezent. Cu toate acestea, mii de pacienți au implantate proteze de tip caged ball, acești pacienți
având nevoie de urmărire pe termen lung.
Proteze de tip monoleaflet sau tilting disc sunt compuse dintr-un singur disc securizat prin tije
metalice laterale sau centrale. Unghiul de deschidere al discului față de inelul valvular variază de
la 60° la 80°, rezultând două orificii distincte de dimensiuni diferite.
Proteze de tip bileaflet sunt realizate din 2 discuri semilunare atașate unui inel rigid cu balamale
mici. Unghiul de deschidere al discurilor față de planul inelar variază de la 75° la 90°, proteza în
poziție deschisă fiind formată din 3 orificii: un orificiu central mic, asemănător unei tăieturi și două
orificii semicirculare mai mari, situate lateral.
2. Proteze biologice/bioproteze (Figura II.13.2)

Proteze de tip stented (cu structură de stent) - proiectarea lor urmărește să imite anatomia valvei
aortice native. Protezele biologice porcine sunt formate din valve aortice de porc tratate cu
glutaraldehidă și montate pe un stent metalic sau polimeric. Protezele peri cardice sunt fabricate din
pericard bovin montat în interiorul sau în exteriorul unui stent de susținere.
Protezele biologice tip stentless (fără stent) s-au dezvoltat din dorința de a îmbunătăți
hemodinamica și durabilitatea protezelor. Aceste bioproteze sunt fabricate fie din valve aortice
porcine, fie din pericard bovin.
O proteză autologă este formată din țesutul propriu al pacientului, cum ar fi fascia lata sau
pericard. în anii 1970 protezele biologice cardiace erau modelate din fascia lata proprie a
pacientului, în sala de operație. Procedura era dificilă din punct de vedere tehnic, valvele având o
durabilitate foarte limitată, această abordare terapeutică fiind actualmente abandonată.
Autogrefe - o valvă proprie a pacientului poate fi translocată dintr-o poziție în alta: de exemplu,
când valva pulmonară proprie a pacientului este utilizată pentru a înlocui valva aortică bolnavă
(operația Ross). Procedura are o valoare deosebită în special la copii, întrucât trunchiul pulmonar
translocat crește odată cu vârsta copilului.
Homogrefele (provenind de la cadavre umane), cunoscute și sub denumirea de alogrefe, au fost
utilizate în unele centre pentru înlocuirea valvei aortice pentru mai bine de 30 de ani. Acestea sunt
sterilizate cu ajutorul unei soluții antibiotice și sunt crioconservate. Homogrefe viabile sunt, de
asemenea, recoltate cu succes de la donatorii de organe aflați în moarte cerebrală sau din inima
explantată a unui pacient ce beneficiază de transplant cardiac.
Hetcrogrefa sau xenogrefa este valva transplantată de la o altă specie, de la porcine sau
fabricată din pericard bovin. Valvele porcine sunt tratate cu glutaraldehidă, care sterilizează țesutul
valvular și îl face acceptabil din punct de vedere biologic pentru beneficiar.
Bioproteze cu implantare percutană - implantarea percutană a valvei aortice apare ca o
alternativă la înlocuirea standard a valvei aortice la pacienții cu stenoză aortică simptomatică
considerată a fi la un risc operativ ridicat. Valvele sunt de obicei implantate folosind o tehnică
percutană, prin abord transfemural. Pentru a reduce problemele legate de accesul vascular și
complicațiile asociate, a fost imaginată o abordare transapicală, printr-o toracotomie minimă.
276
11.13. PROTEZELE VALVULARE
Figura 11.13.2: Tipuri de bioproteze: A - stented, B - stentless, C - bioproteze cu implantare percutană.
ALEGEREA TIPULUI DE PROTEZĂ

Alegerea protezei potrivite pentru fiecare tip de pacient este un proces dificil, dar esențial în
vederea optimizării rezultatelor protezării valvulare.
Primul pas în acest proces decizional este de a alege între o proteză mecanică și una biologică.
Cei mai importanți factori care ar trebui luați în considerare în acest prim pas sunt vârsta
pacientului, speranța de viață, preferințele pacientului, indicațiile/contraindicațiile terapiei
anticoagulante și comorbiditățile.
în ghidurile actuale de practică (european și nord-american) criteriul vârstei pacienților a fost
minimizat, o importanță tot mai mare acordându-se preferinței pacientului.
1. Criteriile în favoarea utilizării unei proteze mecanice sunt următoarele:

• pacientul informat dorește o proteză mecanică și nu are contraindicație pentru
anticoagularea pe termen lung;
• pacientul se află deja în tratament anticoagulant (proteză mecanică în altă poziție sau
prezintă un risc crescut de tromboembolism);
• pacientul este expus riscului de deteriorare structurală accelerată a bioprotezei (vârstă
tânără, hiperparatiroidism, boală renală cronică);
• pacienții cu vârstă sub 65 de ani și speranță de viață crescută.
Protezele valvulare mecanice sunt, de asemenea, opțiunea de clecție pentru pacienții aflați în
programe de hemodializă, ca urmare a riscului de calcificare accelerată a protezelor biologice la
această categorie de pacienți. Nu au fost descrise însă diferențe semnificative din punct de vedere
statistic în ceea ce privește supraviețuirea pacienților dializați după protezarea mecanică versus
biologică.
2. O proteză biologică este de preferat în următoarele situații:

• pacientul informat dorește o bioproteză;
• anticoagularea orală cronică este imposibilă (contraindicație sau risc ridicat de sângerare,
stil de viață);
277
• pacientul are vârsta peste 65 ani și/sau are o speranță de viață limitată;
• pacientul este o femeie de vârstă fertilă.
Bioprotezele sunt mai susceptibile degenerării la pacienții tineri și în timpul sarcinii. Prin
urmare, o femeie la vârsta de 30 de ani sau la începutul anilor 40 care și-a completat familia ar
trebui să fie sfătuită să opteze pentru o proteză mecanică.
După ce se alege tipul de proteză, mecanică versus biologică, se va analiza durabilitatea pe
termen lung (pentru bioproteze) și trombogenicitatea acestora (pentru protezele mecanice). Rata
evenimentelor tromboembolice este un indicator slab al trombogenicității protezelor, deoarece
acestea pot fi influențate în egală măsură și de factorii de risc ai pacienților și de complianța la
terapia antitrombotică. Trombogenicitatea protezelor ar trebui așadar evaluată, analizând ratele de
tromboză raportate pentru acea proteză în raport cu intensitatea terapiei anticoagulante și poziția
protezei.
3. Alegerea dimensiunii protezei valvulare

Următorul pas este alegerea unui model dc proteză care să asigure o performanță hemodinamică
superioară, reducând astfel gradientele transprotetice postoperatorii. Prin urmare, în cazul
protezelor biologice cu durabilitate similară sau protezelor mecanice cu trombogenicitate similară,
ar trebui să se aleagă, de preferință, modelul care oferă cea mai mare suprafață de orificiu funcțional
efectiv al protezei (EOA) în raport cu dimensiunea anulară valvulară.
Performanța hemodinamică a protezei este în esență determinată de mărimea protezei care se poate
încadra în inelul valvular nativ al pacientului și de cât la sută din suprafața totală a secțiunii
transversale a respectivei proteze este disponibilă efectiv circulației fluxul sanguin.
Trebuie subliniat faptul că performanța hemodinamică nu este echivalentă pentru toate modelele
de proteze. Calitatea hemodinamică a protezelor valvulare se poate aprecia ținând cont că:
• este superioară la protezele de generație nouă, în comparație cu generațiile mai vechi;
• este superioară la protezele mecanice comparativ cu cele biologice de tip stented',
• este mai bună la bioprotezele de tip stentless comparativ cu cele de tip stented',
• este mai eficientă bioproteza stented în poziție supraanulară comparativ cu poziția intra-
anulară.
O meta-analiză recentă arată că, în comparație cu bioprotezele de tip stented (cu structură
metalică), bioprotezele de tip stentless (fără structură metalică de susținere) oferă o arie a orificiului
efectiv (AOE) mai mare, gradient transprotetic redus și regresia hipertrofiei ventriculare stângi, dar
toate acestea în detrimentul unui timp prelungit de by-pass cardio-pulmonar (tehnică de implantare
laborioasă).
Odată ce modelul și mărimea protezei au fost selectate, este important să se implanteze proteza
utilizând tehnica chirurgicală adecvată. în situația protezării valvulare mitrale se recomandă
conservarea aparatului subvalvular mitral (cordaje, pilieri) pentru a preveni deteriorarea
postoperatorie a geometriei și funcției ventriculului stâng. Mai mult decât atât, în protezarea
mitrală, chirurgul trebuie să implanteze protezele cu două hemidiscuri în poziția antianatomică și
protezele de tip monodisc cu orificiul de deschidere mai mare orientat posterior pentru a asigura
un flux fiziologic al sângelui.
4. Fenomenul de nepotrivire proteză-pacient (patient-prosthesis mismatch)

Termenul de nepotrivire proteză-pacient (PPM) a fost propus inițial în 1978 de către
Rahimtoola. PPM apare atunci când aria orificiului funcțional efectiv (AOE) al unei proteze care
funcționează normal este prea mică în raport cu dimensiunea corpului pacientului (suprafața
corporală), prin urmare, cu cerințele de debit cardiac, rezultând astfel gradiente transprotetice
278
I/. 13. PROTEZELE VALVULARE
postoperatorii anormal de mari (mai ales în situațiile cu cerințe de debit cardiac crescut). Parametrul
cel mai acceptat și validat pentru identificarea PPM este AOE protetică indexată la suprafața
corporală a pacientului. Pentru o proteză valvulară aortică o AOE indexată <0,85 cm2/m2 sugerează
fenomenul de mismatch proteză-pacient, iar pentru proteza valvulară mitrală limita este AOE
indexată <1,2 cm2/m2. PPM moderat poate fi destul de frecvent întâlnit atât în poziție aortică (20%
până la 70%), cât și în cea mitrală (30% până la 70%), în timp ce prevalența formei de PPM sever
variază de la 2% la 10%.
Tabel II.13.1: Criterii ale AOE indexate pentru identificarea și cuantificarea fenomenului de mismatch.
Ușor/ Moderat Sever

Clinic nesemnificativ
Proteză mecanică aortică >0,85 (0,8-0,9) <0,85 (0,8-0,9) <0,65 (0,6-0,7)
Proteză mecanică mitrală >1,2 (1,2-1,3) <1,2 (1,2-1,3) <0,9 (0,5)
Impactul clinic al nepotrivirii proteză-pacient

Mai multe studii au arătat că prezența postoperatorie a fenomenului de nepotrivire proteză-
pacient în situația corecției valvulopatiilor aortice este asociat cu o ameliorare mai săracă a
simptomatologiei și a clasei funcționale de insuficiență cardiacă, cu o capacitate de efort scăzută,
cu o regresie modestă a hipertrofiei ventriculare stângi, cu o ameliorare modestă a rezervelor de
flux coronarian și cu mai multe fenomene adverse cardiace.
PPM are un impact semnificativ atât asupra mortalității pe termen scurt, cât și pe termen lung.
O sarcină hemodinamică crescută este mai puțin tolerată de un ventricul slab contracții față de un
ventricul normal. Gravitatea fenomenului PPM este mai pronunțată la pacienții tineri decât la cei
vârstnici, datorită faptului că pacienții mai tineri au cerințele de debit cardiac mai mari și sunt
expuși riscului de PPM pentru o perioadă mai lungă de timp.
PPM mitral este asociat cu hipertensiunea pulmonară persistentă, cu o incidență crescută a
insuficienței cardiace congestive și cu o supraviețuire redusă după protezare valvulară mitrală.
Modalități de prevenție a nepotrivirii proteză-pacient

PPM aortic poate fi evitat în majoritatea cazurilor printr-o calculare sistematică a indexului AOE
al protezei ce urmează a fi implantată și, în cazul în care se anticipează fenomenul de nepotrivire
proteză-pacient, se vor utiliza tehnici chirurgicale speciale, cum ar fi: utilizarea unui model de
proteză cu o performanță hemodinamică mai bună sau o mărire (plastie) a rădăcinii aortice pentru
a se potrivi cu o dimensiune mai mare a aceluiași model de proteză. Procedura de plastie (lărgire)
a rădăcinii aortice ar trebui să fie luată în considerare numai la pacienții la care riscul de PPM sever
nu poate fi evitat prin utilizarea unei proteze cu performanțe mai bune și în care raportul
risc/beneficiu al unei astfel de proceduri este considerat avantajos (de exemplu, pacienții tineri tară
calcificare aortică sau cu calcificare ușoară).
La pacienții care necesită chirurgia valvei aortice este important de evaluat structura și
dimensiunile aortei la diverse niveluri: inel, sinusurile Valsalva, joncțiunea sinotubulară și aorta
ascendentă, cât și dimensiunea tractului de ejecție al ventriculului stâng. Aceasta se poate face cu
ajutorul imagisticii ecocardiografice.
279
Figura II.13.3: Examen 2D-PSAL măsurători: Ao inel (3), bulbul aortic (2), joncțiunea sinotubulară (4) și Ao
ascendentă (5).
Prevenirea PPM în poziția mitrală reprezintă o provocare mult mai mare decât în poziția aortică,
deoarece mărirea inelului valvular mitral sau implantarea protezelor biologice de tip stentless nu
sunt opțiuni disponibile în această situație.
Tabel II.13.2: Măsurători Ia nivelul rădăcinii aortice, importante pentru alegerea mărimii protezei și a tehnicii
chirurgical.
DIMENSIUNILE AORTICE
Diametrele aortice sunt proporționale cu BSA și în general cresc cu vârsta
Măsurători în parasternal ax lung - PSAL Interval (cm)

A. Diametrul inelului aortic L4-2,6
B. Sinusul Valsalva (Bulb aortic) 2,1-3,5
C. Joncțiunea sino-tubulară 1,7-3,4
D. Aortă ascendentă 2,1-3,4
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ PE TERMEN LUNG LA PACIENTUL CU PROTEZĂ

VALVULARĂ
1. Terapia anticoagulantă
Pacienții cu proteze valvulare mecanice sunt expuși riscului de complicații tromboembolice,
incluzând embolizarea sistemică (cel mai frecvent cerebrală) și tromboza pe proteză care provoacă
disfuncția acesteia (obstrucția și/sau regurgitarea).
Riscul evenimentelor tromboembolice este mai mare în cazul protezelor mecanice decât pentru
cele biologice, pentru protezele implantate în poziție mitrală decât în poziție aortică și crescut în
faza timpurie/precoce (sub 3 luni) față de faza tardivă postoperatorie.
Riscul crește și în situația asocierii de factori de risc tromboembolic la pacientul protezat
incluzând: fibrilația atrială, disfuncția ventriculară stângă, dilatarea atrială stângă, antecedente
tromboembolice și starea de hipercoagulabilitate.
280
Pacienții cu proteze mecanice necesită anticoagulare orală pe toată durata vieții cu

warfarină sau acenocumarol.
Ca regulă generală, pentru protezele mecanice aortice, un INR între 2 și 3 este recomandat
atunci când sunt utilizate protezele cu 2 hemidiscuri și un INR între 2,5-3,5 pentru restul.
Pentru protezele valvulare mecanice în poziție mitrală se recomandă întotdeauna menținerea
INR-ului între 2,5-3,5.
Alegerea unui INR optim pentru anticoagularea orală ar trebui să ia în considerare și
trombogenitatea fiecărui tip de proteză.
Pentru pacienții cu proteze biologice și plastia valvei mitrale, tratamentul cu
warfarină/acenocumarol este recomandat, în general, în primele 3 luni de la implantare, pe baza
faptului că endotelizarea cusăturii poate dura câteva săptămâni până la finalizare. Totuși
prelungirea anticoagularii orale cu warfarină/acenocumarol până la 6 luni postoperator, conform
unui studiu recent, ar reduce mortalitatea de cauza cardio-vasculară.
La pacienții cu antecedente de AVC înainte de protezarea valvulară, la anticoagularea orală
cronică se va adăuga aspirina 75-100 mg. Dacă pacientul suferă de un AVC în pofida anticoagulării
orale cronice optime, adăugarea la schema terapeutică a 325 mg de aspirină sau creșterea valorii
INR-ului se impune ca măsură obligatorie.
Apariția aparatelor portabile de monitorizare a parametrilor anticoagulării, permit auto-testarea
și auto-ajustarea terapiei anticoagulante orale.
Situația particulară a femeilor aflate în perioada fertilă

Pentru femeile tinere, aflate în perioada fertilă, leziunile valvulare severe, susceptibile de
decompensare, ar trebui corectate înainte de o potențială sarcină, prin metode care evită protezările
valvulare (valvuloplastia mitrală cu balon în cazul stenozei mitrale și repararea valvei mitrale
pentru prolapsul valvei mitrale).
Dacă înlocuirea valvulară este însă necesară, alegerea tipului de proteză devine o decizie
dificilă. O proteză biologică în poziție mitrală, va degenera cu siguranță pe parcursul vieții
pacientei și va necesita o reintervenție de înlocuire a acesteia, cu creșterea semnificativă a
mortalității și morbidității. Sarcina poate accelera rata de degenerare a bioprotezei.
Implantarea unei proteze mecanice impune tratament anticoagulant, cu riscul asociat de pierdere
a sarcinii, de malformații fetale și de hemoragie peripartum. Warfarina traversează placenta,
asociindu-se cu o incidență crescută de avort spontan, de naștere prematură și de embriopatie.
Riscul de embriopatie a warfarinei a fost estimat la 4-10% și pare să fie dependent de doză. întrucât
heparina nu traversează bariera placentară se consideră a fi mai sigură pentru lat.
La femeile însărcinate cu proteze mecanice, managementul terapiei anticoagulante nu este pe
deplin definit, utilizarea warfarinei între săptămânile 6 și 12, cu condiția ca doza zilnică să fie sub
5 mg fiind actual recomandată.
Heparina cu greutate moleculară mică a fost utilizată în condiții de siguranță în caz de tromboză
venoasă profundă în timpul sarcinii, fiind în mod evident o schemă terapeutică mai convenabilă
decât administrarea continuă de heparină nefracționată, însă nu a fost încă evaluată complet în ceea
ce privește administrarea pe parcursul sarcinii la pacientele cu proteze mecanice.
Ghidurile de practică medicală pentru prevenția evenimentelor tromboembolice în valvulopatii
recomandă la femeile gravide cu risc crescut (cu antecedente de fenomene tromboembolice sau cu
proteză mecanică mitrală) folosirea heparinei în timpul primului trimestru pentru a evita
embriopatia la warfarină, urmată de anticoagularea orală până în săptămâna 36, cu înlocuirea
ulterioară cu heparină până la naștere.
281
2. Chirurgia non-cardiacă și intervențiile stomatologice

La pacienții anticoagulați, riscul crescut de hemoragie în timpul unei proceduri chirurgicale
noncardiace trebuie să fie comparat cu riscul crescut de tromboembolism cauzat de întreruperea
tratamentului anticoagulant.
Multe proceduri chirurgicale (inclusiv intervențiile stomatologice) la care sângerarea poate fi
controlată cu ușurință, nu necesită încetarea completă a anticoagulării orale.
Când este necesară încetarea tratamentului anticoagulant oral, momentul optim de întrerupere a
tratamentului depinde de nivelul INR-ului și de durata de acțiune a medicamentului anticoagulant
oral.
La pacienții cu proteze mecanice de tip bileaflet sau proteze mecanice de tip monoleaflet și fără
factori de risc tromboembolic, anticoagularea (warfarina/acenocumarolul) poate fi oprită cu 48
până la 72 de ore înainte de procedură (astfel încât valoarea INR să scadă sub 1,5) și reluată în
decurs de 24 de ore după procedură, după controlul sângerării active.
La ceilalți pacienți cu proteze mecanice (mitrale sau aortice, cu unul sau mai mulți factori de
risc tromboembolic), warfarina/acenocumarolul este în general, oprită cu 72 de ore înainte de
procedură și heparinoterapia este inițiată când INR-ul scade sub 2,0, apoi se oprește cu 4 până la 6
ore înainte de procedură și se reia imediat ce se obține controlul sângerării, continuată până când
valoarea INR-ului este din nou în intervalul terapeutic.
Se utilizează în general heparină nefracționată cu administrare intravenoasă, dar există beneficii
potențiale și ale utilizării heparinelor cu greutate moleculară mică, care pot fi administrate și în
ambulatoriu și, conform studiilor recente, par să prezinte un risc acceptabil.
Cu toate acestea, siguranța acestei abordări terapeutice rămâne a fi stabilită la pacienții cu risc
crescut de tromboză de proteză. De aceea, pentru moment, se recomandă monitorizarea atentă cu
ajutorul testelor anti-Xa atunci când se utilizează HGMM la pacienții cu proteze mecanice.
3. Perspective viitoare
Imposibilitatea controlului INR-ului este cel mai puternic predictor de supraviețuire redusă după
protezare mecanică. La purtătorii de proteze mecanice, studiile au arătat că auto-monitorizarea
anticoagulării permite pacienților să mențină o valoare a INR mai mică, cu o rată mai mică de
evenimente tromboembolice și o îmbunătățire cu 23% a supraviețuirii pe termen lung. Deși aceste
rezultate sunt încurajatoare, este important de subliniat faptul că auto-ajustarea anticoagulării nu
este fezabilă pentru toți pacienții și că aceasta necesită identificarea și educarea corespunzătoare a
candidaților potriviți.
Utilizarea anticoagulantelor orale directe (inhibitorii de factor Xa și inhibitorii de trombină) în
terapia protezaților valvular, ca o alternativă la warfarină/acenocumarol nu și-a dovedit eficiența și
de aceea este contraindicată.
4. Profilaxia endocarditei infecțioase

Pacienții protezați valvular prezintă un risc crescut de endocardită infecțioasă datorită suprafeței
valvulare străine și datorită inelului de coasere. Prin urmare, este necesară profilaxia antibiotică
pentru procedurile dentare, endoscopice și chirurgicale la pacienții cu proteze valvulare. Pacienții
trebuie să fie conștienți de importanța asigurării unei igiene dentare riguroase, iar medicii trebuie
să recolteze hemoculturi în puseuri febrile înainte de a începe terapia cu antibiotice.
282
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ A PROTEZELOR VALVULARE

Ecocardiografia este metoda de elecție pentru urmărirea funcției protezei valvulare. Această
evaluare respectă aceleași principii utilizate pentru evaluarea valvelor native cu câteva
avertismente importante descrise mai jos. O ecocardiografie completă include imagistica
bidimensională a protezei valvulare, evaluarea morfologiei și mobilității acesteia, măsurarea
gradientelor transprotetice și EOA, estimarea gradului de regurgitare, evaluarea dimensiunii
ventriculului stâng și a funcției sistolice a acestuia, precum și calculul presiunii arteriale pulmonare.
După procedura de protezare valvulară, examinarea ecocardiografică trebuie efectuată la 30 de
zile, iar apoi la 6 și la 12 luni după operație și/sau când există o suspiciune clinică de disfuncție de
proteză. în plus, se recomandă urmărirea regulată începând cu 5 ani de la implantarea de bioproteză.
înainte de efectuarea evaluării ecocardiografice a protezei valvulare este necesar să știm:
• tipul valvei implantate și numele specific (ex. Bjork-Shiley);
• dimensiunea protezei (diametrul intern în mm) (Figura II. 13.4);
• data intervenției;
• date clinice despre pacient;
• întrebări specifice - dacă se urmărește o eventuală disfuncție de proteză.
Figura 11.13.4: Dimensiunile protezelor valvulare.
1. Parametrii funcționali ai protezelor

> Morfologia și mobilitatea cuspelor
Imagistica ecocardiografică transtoracică este limitată de reverberațiile și de umbrirea cauzată
de componentele protezei. Ecocardiografia transesofagiană poate oferi o calitate îmbunătățită a
imaginii și, prin urmare, o mai bună detectare a calcificării și îngroșării cuspelor, a vegetațiilor
valvulare cauzate de endocardită, trombus sau pannus și mobilitatea redusă a cuspelor. în cazul
protezelor mecanice, fluoroscopia valvulară este cu siguranță cea mai bună, cea mai economică și
cea mai puțin invazivă tehnică care poate fi folosită cu scopul aprecierii mobilității cuspelor.
> Viteza și gradientul transprotetic
Hemodinamică protezelor mecanice poate să difere substanțial de cea a valvelor native. Debitul
este excentric în protezele mecanice de tip monoleaflet și este compus din 3 jeturi separate în
283
protezele de tip bileaflet. Deoarece direcția jetului transprotetic poate fi excentrică, secțiunile de
examinare apicale, parastemale și fereastra suprastemală trebuie examinate cu atenție pentru a
detecta semnalul cu cea mai mare viteză în protezele aortice.
Aria funcțională efectivă a protezei - EOA se calculează cu ajutorul unei ecuații de continuitate
similară cu cca utilizată pentru a calcula aria valvei aortice native.
CORDt TIS0 5 Ml 0 1 CORD1 TISO.9 Ml 0 5

S5-1 55-1
22HZ 45HS
jnm
♦ MV P’4» ♦ MV Doc Slop» 529 cmV
Vena» 178 cnrtfs MV Prit
p -
Slope •474 cnva’ Vmai 177 cmte
PVil 110 m» Slop® 524 tun/®1
MVVTI P'/»1 99 m«
Vma« 191 tms MVAlPV'rt | 2.22 cm‘
4wQHt
tW 359HÎ Vrnoan 111 cm,’» £
Ma« PG 15 mmHg
Menii PG 6 mmHg
qsl VTI 54 7 cm
MVA(P'4t) 2 00 cm'
fețvn
-100 t C-MH-- -100
0 unt
1M w
k &A cmfa -120
--too
--M0 -env»
Z&mnvs
CORBI TIS0.5 Ml 01 Aaulî Echo TIS0.8 Ml 1 4

55-1 SS-1
22HZ 1Î0H2
Urai 13cm
♦ AV.VTt
* Vmaa 241 r.m's
C50 Vme»n C5G
P L»
* PLcw
PG 23 iranHg HGan
HGen
%,. Mean PG 11 mmHg
VTî 51.7 em
4MC»tt
WF IftCHî -ei e
2 SMHî «rs/4
■£W
iau
If 4 rnw
1.8 3.2
.100
-200
« LVOT Diam 2.0 cm
LVOT Aica 3 14 cm*
400 AVA(VTl) 2 66 cm*
AVA(VmM) 2 20 cm*
Mnim's SVfLVOTl 121 ml
Figura II.13.5: Evaluarea EcoDoppler a gradientului transprotetic: A - proteză mitrală, B - proteză aortică.
Indicele de velocitate măsurat prin Doppler (DVI) este un raport adimensional între viteza
proximală în tractul de ejecție al ventriculului stâng cu cel al vitezei de curgere prin proteză: DVI
= VTEVS/VPV. Acest parametru poate fi, prin urmare, util pentru detecția obstrucției protezelor,
în special atunci când nu se poate obține secțiunea transversală a tractului de ejecție al ventriculului
stâng. Valori normale DVI >0,35 pentru protezele aortice, DVI >0,45 pentru proteze mitrale.
> Interpretarea gradienților înalți: diagnostic diferențial între stări de debit crescut,
fenomenul de nepotrivire proteză-pacient și obstrucția de proteză
în acest scop, se poate folosi următorul algoritm:
Pasul l-o primă etapă de screening, posibilitatea de PPM poate fi evaluată prin calcularea
indexului EOA al protezei. Acest lucru se realizează prin împărțirea valorii de referință EOA pentru
modelul și mărimea protezei la suprafața corporală a pacientului.
Dacă indexul EOA este >0,85 cm2/m2 în poziția aortică sau >1,2 cm2/m2 în poziția mitrală,
atunci PPM nu este un factor care contribuie la realizarea gradientelor înalte.
Dacă indexul EOA este sub această valoare, PPM poate fi parțial sau total responsabil pentru
gradientul înalt.
284
Pasul 2-a doua etapă constă în compararea EOA măsurată prin Doppler cu valoarea de
referință EOA. Aria funcțională efectivă măsurată prin Doppler a unei proteze care funcționează
normal trebuie să fie aproape de valoarea de referință pentru modelul și mărimea protezei furnizate
de producători, în timp ce o valoare mai mică sugerează o disfuncție intrinsecă de proteză.
Pasul 3 - dacă EOA măsurată este similară cu valoarea sa de referință ± IDS, disfuncția
intrinsecă este puțin probabilă și prezența/severitatea PPM ar trebui confirmată prin calcularea
indexului EOA. în cazul în care nu este prezent nici PPM, este posibilă existența unei stări de debit
crescut.
Pasul 4 - în cazul în care EOA este sub valoarea de referință și proteza nu este una mecanică
de tip bileaflet, este necesară evaluarea unei posibile disfuncții de proteză, iar confirmarea trebuie
efectuată cu ajutorul altor examinări, cum ar fi TEE, fluoroscopie, tomografie computerizată sau
cateterism cardiac.
> Evaluarea și interpretarea regurgitării de proteză valvulară
Abordarea pentru diagnosticul și clasificarea regurgitării protezelor valvulare este similară cu
cea pentru valvele native și implică evaluarea mai multor indici ecocardiografici.
Totuși, este nevoie de atenție pentru a diferenția regurgitarea fiziologică a protezelor de cea
patologică.
Protezele mecanice permit în mod normal regurgitarea unui volum scăzut de sânge, fenomen
cunoscut și sub numele de scurgere paravalvulară. Această regurgitare împiedică teoretic stagnarea
sângelui și formarea de trombi, având un efect de spălare.
Spre deosebire de regurgitările patologice, jeturile normale de regurgitare sunt caracterizate de
durată scurtă, sunt înguste și simetrice. în cazul regurgitării patologice, este de asemenea important
să se localizeze originea jetului regurgitant pentru a distinge regurgitarea paravalvulară de cea
transvalvulară.
Figura II.13.6: Evidențierea regurgitărilor fiziologice (jeturi de spălare) - proteză mecanică aortică în secțiunea
apicală 5 camere.
2. Semne indirecte de disfuncție de proteză

Mărimea și funcția ventriculului stâng și a atriului stâng, precum și nivelul presiunii arteriale
pulmonare sistolice pot fi utilizate pentru a corobora severitatea disfuncției protezelor. în special,
aceste măsurători pot fi comparate cu măsurătorile anterioare și sunt adesea primul semn de
atenționare atunci când regurgitarea este dificil de vizualizat.
285
3. Teste diagnostice adiționale

Testul ECG de efort și peptidele natriuretice sunt teste suplimentare care pot fi folosite cu scopul
de a evidenția existența unei capacități funcționale scăzute și/sau existența insuficienței cardiace
precoce datorate disfuncției de proteză sau PPM.
De retinut:
Postoperator este necesar de efectuat o examinare ecocardiografică de referință între 3 și 12
săptămâni de la intervenție. Acest interval de timp permite recuperarea pacientului:
•S anemia postoperatorie care ar putea genera un status hiperdinamic, cu creșterea
debitului cardiac, influențând astfel măsurătorile cantitative;
A' îmbunătățirea funcției ventriculare;
A' vindecarea plăgii chirurgicale mediostemale, asigurând un confort pentru pacient.
în situația implantării de proteze valvulare mecanice evaluarea periodică prin ecocardiografie,
după examenul de referință, nu este de obicei necesară, decât în situațiile în care apar simptome
care să îngrijoreze.
Pentru protezele valvulare biologice controlul ecocardiografie de rutină nu este de obicei
necesar în primii 5 ani postoperator, după examenul de referință. După acest interval de timp este
necesară o evaluare anuală pentru a monitoriza apariția unei disfuncționalități a protezei.
Tabel II.13.3: Parametrii esențiali în evaluarea ecocardigrafică completă a funcției protezelor valvulare.
Informații clinice A Data intervenției chirurgicale de protezare valvulară

A Tipul și mărimea protezei
A înălțimea/greutatea/suprafața corporală
A Simptome și semne fizice
A Tensiunea arterială și frecvența cardiacă
Imagistica protezei A Mobilitatea ocluzorului (proteza mecanică) sau a foițelor (bioproteza)
valvulare A Prezența de calcificări sau creșterea ecogenității anumitor componente
din structura protezei
A Integritatea inelului de sutură a protezei
Evaluarea hemodinamică A Trasarea conturului anvelopei jetului transprotetic
prin examen Doppler A Velocitatea maximă a fluxului transprotetic
A Integrala velocitate-timp (IVT) a fluxului transprotetic
A Gradientul maxim/mediu
A Indexul velocităților Doppler (indicele de permeabilitate a protezei)
A Timpul de înjumătățire a presiunii transvalvulare (PHT) pentru valva
mitrală și tricuspidă
A Aria funcțională a protezei
A Prezența, localizarea și cuantificarea severității jeturilor de regurgitare
(necesitatea asocierii explorării transesofagiene)
Evaluări postoperatorii A Compararea cu parametri estimați la un examen precedent este de ajutor
prealabile în special în situațiile când se suspectează disfuncția de proteză
(când sunt disponibile)
COMPLICAȚIILE PROTEZELOR VALVULARE: DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Protezele mecanice prezintă un risc substanțial de evenimente tromboembolice și ocluzie
trombotică și, prin urmare, necesită terapie anticoagulantă pe termen lung, care, la rândul său, este
asociată cu un risc crescut de complicații hemoragice. Cu toate acestea, protezele mecanice
contemporane au o rezistență excelentă.
în schimb, bioprotezele prezintă un risc scăzut de tromboembolism fără anticoagulare, însă
durabilitatea lor este limitată de degenerarea calcifică sau non-calcifică.
286
1. Complicații tromboembolice și hemoragice

Complicațiile tromboembolice sunt o cauză importantă de creștere a morbidității și mortalității
la pacienții cu proteze valvulare, cu o incidență a evenimentelor clinic manifeste cuprinsă între
0,6% și 2,3%/pacient/an. Riscul de complicații tromboembolice este similar pentru pacienții cu
proteze mecanice și terapie anticoagulantă cu warfarină/acenocumarol și pacienții cu proteze
biologice, dar fără tratament anticoagulant oral. Riscul de tromboembolism depinde nu numai de
tipul de proteză, ci și de poziția protezei, de trombogenicitatea acesteia, factorii de risc ai
pacientului și tratamentul antitrombotic de care acesta beneficiază.
> Fenomene embolice sistemice
La pacienții cu proteze valvulare, orice eveniment tromboembolic se consideră a fi legat de
prezența protezei valvulare, până la proba contrarie. Prezența unui tromb poate fi omisă de
examenul ecocardiografie transtoracic, atunci când: trombul nu mai este prezent; este de mici
dimensiuni pentru a fi detectat sau este mascat de umbrirea acustică provocată de componentele
metalice ale valvei.
Primul pas în managementul unui pacient cu o proteză valvulară mecanică și un fenomen
embolie sistemic este de a evalua cu atenție terapia anticoagulantă. Dacă aceasta este inadecvată,
terapia va fi ajustată cu scopul de a obține și menține efectul terapeutic dorit. în cazul în care terapia
anticoagulantă a fost adecvată, dozele de anticoagulant trebuie crescute până la atingerea unui nivel
țintă al INR-ului mai mare decât în mod obișnuit, iar aspirina poate fi adăugată la schema
terapeutică.
Mai mult, la pacienții cu embolie cerebrală recentă, care au risc crescut de transformare
hemoragică a infarctului cerebral (mărimea infarctului >35% din emisfera cerebrală și/sau
hipertensiune arterială necontrolată), este de preferat să se oprească anticoagularea orală pentru
cel puțin 5 zile și să se utilizeze în această perioadă heparină i.v.
> Tromboza de proteză
Obstrucția protezelor valvulare poate fi cauzată de apariția locală de trombi, de creșterea în
dimensiuni a pannusului sau de combinația lor. Formarea locală de pannus poate fi întâlnită în
ambele situații, pe bioproteze sau proteze mecanice. Se poate prezenta sub forma unei obstrucții
progresive, lente, subvalvulare, situație în care este dificil diagnosticul diferențial cu deteriorarea
structurală progresivă.
Trombozarea protezei se întâlnește cel mai adesea la pacienții cu proteze mecanice și cu terapie
anticoagulantă inadecvată.
Fenomenul de tromboză locală poate fi observat și în caz de proteze biologice, unde se
întâlnește, cel mai adesea, în perioada postoperatorie precoce.
Pannusul și tromboza pot fi prezente individual sau în combinație și pot provoca obstrucția acută
sau subacută de proteză. Incidența trombozei obstructive variază între 0,3% și 1,3%/pacient/an la
pacienții cu proteze mecanice.
Tromboza de proteză trebuie suspectată la orice pacient cu orice tip de proteză valvulară care
prezintă o acutizare recentă a dispneei sau a oboselii, întrucât trombozarea protezei se poate
dezvolta treptat și insidios pe parcursul mai multor zile sau săptămâni. Suspiciunea ar trebui să fie
cu atât mai mare, dacă a existat o perioadă de întrerupere a anticoagulării sau anticoagularea a fost
la nivele subterapeutice. în astfel de cazuri, ecocardiografia trebuie făcută prompt și trebuie să
includă și examinarea transesofagiană, în special dacă proteza este în poziția mitrală.
în tromboza non-obstructivă de proteză valvulară de cord stâng confirmată prin ecocardiografie
transtoracică sau transesofagiană, tratamentul constă într-o cură scurtă de heparină intravenoasă cu
urmări ecocardiografice seriate plus ajustarea terapiei cu warfarină/acenocumarol și adăugarea de
aspirină (100 mg/zi).
287
Figura II.13.7: Evaluare ecocardiografică transesofagiană: evidențierea trombului la nivelul hemidiscului

protezei mecanice în poziție mitrală.
Tabel II.13.4: Criterii de diagnostic diferențial între tromb și pannus la nivelul protezelor valvulare.
Criteriu Pannus Tromb

Momentul de apariție Minim 12 luni, Apare în orice moment
de obicei la 5 ani postoperator (tardiv postoperator se poate asocia cu
pannus)
Relația cu anticoagularea orală Nu există Strâns legat
Localizarea la nivelul protezei Frecvent pe proteza în egală măsură pe proteza
în poziție mitrală mitrală/aortică
Morfologia Masă de mici dimensiuni Masă de dimensiuni mari
Adesea implică inelul de sutură Creștere centrifugă
Creștere centripetă limitată la inelul (fața atrială a protezei mitrale)
de sutură Mișcări independente de cele ale
Dezvoltare sub elementul mobil al protezei
protezei Se poate vizualiza inelul de sutură al
protezei
Ecogenitatea ecografică Crescută Redusă
Impactul pe gradientul în special pe proteza aortică în special pe proteza mitrală
transprotetic
Impactul pe aria funcțională în special pe proteza aortică în special pe proteza mitrală
Dacă terapia medicamentoasă nu reușește, ar trebui să se ia în considerare o intervenție

chirurgicală la pacienții cu trombi de mari dimensiuni (>5-10 mm evaluați la ecocardiografia
transesofagiană) sau cu trombi mobili.
Intervenția chirurgicală se impune de urgență la pacienții critici cu tromboză obstructivă a
protezei. Intervenția poate consta în trombectomie simplă sau înlocuirea de proteză.
Terapia prin fibrinoliză pentru o colmatare de proteză a cordului stâng poate fi folosită în cazul
trombilor cu dimensiuni mai mici de 10 mm, măsurați prin ecocardiografie transesofagiană, la
pacienții stabili hemodinamic sau cu contraindicații operatorii. Succesul complet al fibrinolizei este
obtinut însă doar în 70% din cazuri.
Fibrinoliză ar trebui luată în considerare, ca opțiune terapeutică, Ia pacienții cu risc chirurgical
crescut, în condițiile în care chirurgia nu este disponibilă ca soluție terapeutică imediată, și în cazul
trombozării de proteze valvulare tricuspidiene sau pulmonare (datorită riscului mai mic de embolii
sistemice și ratei mai mari de succes).
288
Terapia trombolitică este mai puțin eficientă în tromboza de proteza mitrală, în tromboza
cronică de proteză valvulară, în colmatarea de proteză printr-un pannus care este greu de diferențiat
ecocardiografie de un tromb.
în caz de instabilitate hemodinamică, se vor folosi fie activatorul tisular al plasminogenului (t-
PA 10 mg bolus + 90 mg în 90 de minute) asociat cu heparina nefracționată, fie streptokinaza
(1500000 U.I. în 60 de minute), fără asocierea de heparină. Perioade mai lungi de administrare a
acestor doi agenți fibrinolitici sunt acceptabile în cazul pacienților stabili hemodinamic.
Dacă terapia fibrinolitică reușește, ea va fi urmată de administrarea de heparină nefracționată,
până când warfarina/acenocumarolul va determina un nivel al INR-ului de 3,5 pentru protezele
aortice și de 4 pentru cele mitrale.
> Fenomenele hemoragice asociate terapiei anticoagulante
La pacienții cu anticoagulare orală cronică, riscul anual de apariție a unui eveniment hemoragie
este de -1%/pacient/an. Studiile randomizate comparative între protezele biologice și cele
mecanice au arătat că rata tromboembolismului este similară între cele două tipuri de proteze, dar
fenomenele hemoragice sunt mai frecvente în cazul protezelor mecanice.
La pacienții cu proteze mecanice, fenomenele hemoragice sunt cel mai adesea cauzate de
anticoagularea excesivă, care poate fi gestionată prin oprirea warfarinei/acenocumarol și
monitorizarea nivelului de anticoagulare cu determinări seriate ale INR-ului.
2. Deteriorarea structurală valvulară

Protezele mecanice au o durabilitate excelentă, iar procesul degenerativ este extrem de rar în
cazul protezelor contemporane, deși în trecut defecțiunile mecanice erau frecvente (de exemplu,
fractură de tijă, disfuncție ocluzală cauzată de absorbția de lipide).
Rata de deteriorare structurală în situația bioprotezelor crește în timp, în special după 7 până la
8 ani după implantare. Factorii de risc care s-au dovedit a fî anterior asociați cu degenerarea
protezelor valvulare includ vârsta tânără în momentul protezării, protezarea de valvă mitrală,
insuficiența renală și hiperparatiroidism. Hipertensiunea arterială, hipertrofia VS, funcția sistolică
scăzută a VS și mărimea protezei au fost, de asemenea, raportate ca predictori de degenerare în
cazul protezelor implantate în poziția aortică.
Procesul degenerativ al bioprotezelor este puternic influențat de vârsta pacientului la momentul
implantării. Rata degenerării bioprotezelor este sub 10% la 10 ani la pacienții vârstnici (>70 de
ani), dar este -20-30% la pacienții cu vârsta sub 40 de ani. Mai multe studii sugerează, de
asemenea, că deteriorarea structurală a protezelor biologice este mai frecventă în localizarea
mitrală decât în cea aortică. Această diferență este probabil legată de stresul mecanic mai mare
impus pe cuspele protezei mitrale în timpul sistolei. De asemenea, degenerarea bioprotezelor
aortice poate fi accelerată de hipertensiune arterială esențială, posibil ca urmare a unui stres
diastolic cronic.
Patogeneza degenerării bioprotezelor
• Proces degenerativ. Țesuturile bioprotetice sunt tratate în glutaraldehidă pentru a
reduce antigenicitatea acestora și pentru a asigura stabilizarea chimică. Cu toate acestea, acest
tratament chimic poate predispune la degenerarea țesutului bioprotetic. într-adevăr, fixarea tisulară
cu glutaraldehidă induce un aflux de calciu ca urmare a deteriorării membranei, care, împreună cu
fosfolipidele reziduale ale membranelor, predispun la precipitarea cristalelor de calciu.
• Proces imun. Studii recente sugerează faptul că protezele biologice nu sunt, de fapt,
complet "inerte imunologic". Prin urmare, antigenii reziduali pot provoca răspunsuri imune
umorale și celulare, ducând la mineralizarea și/sau întreruperea țesuturilor. Un sistem imunitar mai
289
activ ar putea explica, de asemenea, de ce degenerarea este mai rapid observată la pacienții mai
tineri.
• Proces aterosclerotic. S-a dovedit asocierea dintre deteriorarea protezelor și factorii
de risc aterosclerotic: hipercolesterolemia, diabetul zaharat, sindromul metabolic și fumatul.
Constatările recente susțin ipoteza că, similar cu valva aortică nativă, degenerarea protezelor
biologice poate fi asociată, cel puțin parțial, cu un proces aterosclerotic. Infiltrarea cu LDL
colesterol în țesutul bioprotetic și oxidarea acestora pot declanșa un proces inflamator și formarea
de celule spumante. La rândul lor, citokinele inflamatorii și lipoproteinele cu densitate redusă
oxidate pot induce o diferențiere osteoblastică a celulelor stem/progenitoare care au colonizat
țesutul bioprotetic.
Aceste noi informații ridică posibilitatea că, dincolo de pretratarea agresivă a țesutului cu agenți
anticalcificanți înainte de implantarea protezei biologice, tratamentul instituit pacientului după
implantare ar putea contribui la îmbunătățirea durabilității protezei. în special, efectele
antiaterogenice și antiinflamatorii ale statinelor ar putea contribui la încetinirea progresiei
degenerării protetice. în plus, modificările stilului de viață pentru a contracara efectele sindromului
metabolic ar putea avea efecte benefice.
Tratamentul bioprotezelor degenerate
Degenerarea structurală este cea mai frecventă cauză de reintervenție chirurgicală la pacienții
cu bioproteze. Ori de câte ori este posibil, procedura de reintervenție pentru înlocuirea de proteză
trebuie efectuată la începutul procesului de deteriorare, înainte ca funcția ventriculară stângă și
starea simptomatică să se deterioreze în mod semnificativ.
3. Endocardita infecțioasă
Incidența endocarditei de proteză valvulară este de ~0,5%/pacient/an, chiar și cu profilaxia
antibiotică adecvată. Endocardita de proteză valvulară este o afecțiune extrem de gravă, cu rate
ridicate de mortalitate (30-50%). Diagnosticul se bazează, în principal, pe combinația de
hemoculturi pozitive și dovezi ecocardiografice de infecție protetică, inclusiv vegetații, abcese
paraprotetice sau o nouă regurgitare paravalvulară.
Evaluarea prin ecocardiografie transesofagiană este esențială din cauza sensibilității sale mai
mari în detectarea acestor anomalii.
în ciuda tratamentului prompt și adecvat cu antibiotice, multi pacienți cu endocardită de proteză
vor necesita intervenții chirurgicale. Tratamentul medicamentos singur este mult mai probabil să
aibă succes în endocardita protetică tardivă (care apare la peste 6 luni după intervenția chirurgicală)
și în infecțiile non-stafilococice. Chirurgia trebuie luată în considerare în următoarele situații:
eșecul tratamentului medical; regurgitare semnificativă din punct de vedere hemodinamic al
protezei, mai ales dacă este asociată cu deteriorarea funcției ventriculare stângi; vegetații mari și
dezvoltarea de fistule intracardiace.
4. Regurgitare paravalvulară
Regurgitarea paravalvulară se datorează în mod obișnuit infecției, dehiscenței suturii, fîbrozei
sau calcificării inelului nativ, ceea ce duce la un contact necorespunzător între inelul de coasere și
inelul valvular.
Dehiscența protezei în perioada postoperatorie târzie poate fi legată de factori tehnici operatori,
dar este cel mai adesea cauzată de endocardită, caz în care este necesar, în general, tratamentul
chirurgical de urgență.
290
II. 13. PROTEZELE VALVULARE
5. Hemoliză
Testele pentru hemoliză (lactat dehidrogenază) trebuie să fie efectuate de rutină. O proporție
mare (50 până la 95%) dintre pacienții cu proteze mecanice prezintă un anumit grad de hemoliză
intravasculară. Cu toate acestea, anemia cauzată de hemoliză este rară, cu excepția cazului în care
a apărut fenomenul de regurgitare protetică. Pacienții cu anemie ușoară până la moderată pot fi, în
general, tratați conservator cu fier și acid folie, Ș-blocante și eritropoietină. Cu toate acestea, poate
fi necesară reintervenția de protezare valvulară sau plastia chirurgicală a unei regurgitări
paravalvulare, atunci când hemoliză protetică este asociată cu anemie severă refractară la tratament.
Figura II. 13.8: Evaluare ecocardiografică transtoracică și transesofagiană - interogare cu Doppler color - se
evidențiază jeturi de regurgitare paraprotetică aortică și intraprotetică mitrală.
DE RETINUT
Multe complicații legate de proteză pot fi prevenite sau impactul acestora poate fi minimizat
prin selecția individualizată a protezei optime la momentul protezării valvulare și prin
monitorizarea periodică a funcției protezei după operație.
Recunoașterea rapidă a disfuncției valvei permite tratamentul timpuriu, adesea cu repetarea
intervenției chirurgicale. Stilul de viață și/sau intervențiile farmacologice pentru prevenirea
degenerării protezelor biologice și anticoagularea orală cronică a pacienților, pot schimba practica
curentă în ceea ce privește managementul chirurgical al protezării valvulare.
1. Acar .1, lung B, Boissel JP, Samama MM, et al. AREVA: multicenter randomized comparison of low-dose
versus standard-dose anticoagulation in patients with mechanical prosthetic heart valves. Circulation
1996:94:2107-2112.
291
2. Antonini-Canterin F.Effect of statins on the progression of bioprosthetic aortic valve degeneration. Ain .)
Cardiol. 2003;92:1479-1482.
3. Bach DS. Transesophageal echocardiographic (TEE) evaluation of prosthetic valves. Cardiol Clin.
2000;18:751-771.
4. Bleiziffer S. Impact of prosthesis-patient mismatch on exercise capacity in patients after bioprosthetic aortic
valve replacement. Heart. 2008;94:637-641.
5. Bonow RO, Carabello B, DeLeon AC, et al. ACC/AIIA practice guidelines. Guidelines for the management
of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 1998;32:1486-588.
6. Boon NA, Bloomfield P. Medical management of valvar heart disease. Heart 2002;87:395-400.
7. Davila-Roman VG, Waggoner AD, Kennard ED, I lolubkov R, Jamieson WR, Englberger L, Carrel TP, Schaff
HV. Prevalence and severity of paraval vular regurgitation in the Artificial Valve Endocarditis Reduction Trial
(AVERT) echocardiography study. .1 Am Coll Cardiol. 2004;44:1467-1472.
8. Farivar RS, Cohn LH. Hypercholesterolemia is a risk factor for bioprosthetic valve calcification and
explantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126:969-975.
9. Gohlke-Barwolf C. Anticoagulation in valvar heart disease: new aspects and management during non-cardiac
surgery. Heart 2000;84:567-72.
10. Groves P. Surgery of valve disease: late results and late complications. Heart 2001 ;86:715-721.
11. Hanania G. Management of anticoagulants during pregnancy. Heart 2001;86:125-126.
12. Manindcr Singh, Zachary A. Spom, Hartzell V. Schaff, Patricia A. Pellikka, ACC/AHA Versus ESC
Guidelines on Prosthetic Heart Valve Management JACC Guideline Comparison,Controversies in Prosthetic
Heart Valve Management JACC 2019;73:1707-1718
13. Masssei D, Little SH. Risks and benefits of adding anti-platelet therapy to warfarin among patients with
prosthetic heart valves: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2001;37:569-578.
14. Nollert G, Miksch J, Kreuzer E, Reichart B. Risk factors for atherosclerosis and the degeneration of
pericardial valves after aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126:965-968.
15. O’Rourke DJ, Palac RT, Malenka DJ, Marrin CAS, Arbuckle BE, Plehn JF. Outcome of mild periprosthetic
regurgitation detected by intraoperative transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2001 ;38:163-
166.
16. Oakley CN, Hall RH. Endocarditis: problems—patients being treated for endocarditis and not doing well.
Heart 2001;85:47-54.
17. Patrizio Lancellotti, Philippe Pibarot, Jose-Luis Zamorano, Gilbert Habib et al. Recommendations for the
imaging assessment of prosthetic heart valves: a report from the European Association of Cardiovascular
Imaging endorsed by the Chinese Society of Echocardiography, the Inter-American Society of
Echocardiography, and the Brazilian Department of Cardiovascular Imaging European Heart Journal -
Cardiovascular Imaging, 2017 doi:10.1093/ehjci/jew025
18. Peter Bloomfield, CHOICE OF HEART VALVE PROSTHESIS, Heart 2002;87:583-589.
19. Philippe Pibarot; Jean G. Dumesnil, Prosthetic Heart Valves - Selection of the Optimal Prosthesis and Long-
Term Management, Circulation. 2009; 119:1034-1048.
20. Pibarot P. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 2006;92:1022-
1029.
21. Rick A. Nishimura, Catherine M. Otto, Robert O. Bonow,Blase A. Carabello; 2017 AHA/ACC Focused
Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease - A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association;Task Force on Clinical Practice
Guidelines; Circulation. 2017; 135:el 159-el 195
22. Rosendaal FR. The scylla and charybdis of oral anticoagulant treatment. A succinct review of the use of
warfarin treatment at different levels of intensity of anticoagulation and the relative risks of haemorrhage and
thromboembolism. N Engl J Med 1996;335:587-9.
23. Tasca G. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on left ventricular mass regression following aortic
valve replacement. Ann Thorac Surg. 2005;79:505-510.
24. Vitarelli A, Conde Y, Cimino E, Leone T, D’Angeli I, D’Orazio S, Stellato S. Assessment of severity of
mechanical prosthetic mitral regurgitation by transoesophageal echocardiography. Heart. 2004;90:539-544.
292
Capitolul 11.14
BOLILE PERICARDULUI
INTRODUCERE. ROLUL PERICARDULUI

Pericardul îndeplinește multiple funcții importante:
1. limitează distensia și facilitează interacțiunea cavităților cardiace;
2. influențează umplerea diastolică ventriculară;
3. previne torsiunea și deplasarea excesivă a inimii;
4. minimizează frecarea cordului de structurile adiacente;
5. împiedică propagarea infecțiilor;
6. egalizează forțele gravitaționale, hidrostatice și inerțiale de la suprafața inimii;
7. are proprietăți imunologice, vasomotorii, fibrinolitice și metabolice;
8. din punct de vedere terapeutic, cavitatea pericardică poate fi utilizată pentru
administrarea locală de medicamente.
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PERICARDULUI

Pericardul normal este alcătuit din 2 foițe suprapuse, pericardul visceral și cel parietal, separate
prin 15 până la 35 ml de lichid. Lichidul pericardic normal este un ultrafiltrat plasmatic, cu o
concentrație proteică scăzută și presiune coloid-osmotică redusă.
Pericardul parietal este o structură fibroasă, inelastică, alcătuită în mare parte din fibre de
colagen, care învelește vasele mari și diferite alte structuri toracice, asigurând fixarea și stabilitatea
inimii.
Proprietățile semirigide ale pericardului promovează fenomenul de interdependență
ventriculară. în condiții normale, există o limită de deformare pericardică, care permite modificări
fiziologice în umplerea ventriculară. Cu toate acestea, când limita de deformare este depășită,
presiunea pericardică crește rapid și umplerea diastolică cardiacă este afectată semnificativ.
Pericardul este capabil să se adapteze unor condiții de stres cronic, cum ar fi dilatarea
ventriculară stângă sau revărsat lichidian cu acumulare lentă, în timp, însă, odată atinsă limita de
complianță a curbei presiune-volum pericardic, expansiunea suplimentară a acestuia este limitată,
cu afectarea gravă a umplerii diastolice ventriculare.
PERICARDITA ACUTĂ
Definiție. Pericardita se definește ca fiind un proces inflamator cu localizare pericardică.

> Forma acută este o inflamație cu debut recent, cu durată sub 4-6 săptămâni.
> Poate fi de tip fibrinos (pericardita uscată) sau de tip exudativ (purulent, seros sau
hemoragie).
> Este caracterizată clinic de triada: durere toracică anterioară, frecătură pericardică,
precum și de o serie de modificări electrocardiografice.
Epidemiologie. Pericardita acută este mai frecventă la adulți (de obicei apare la cei cu vârste
cuprinse între 20 și 50 de ani) și mai frecventă la sexul masculin. Este cea mai frecventă boală a
pericardului din practica clinică. Un număr mare de cazuri rămân nediagnosticate. Reprezintă până
la 5% dintre prezentările pentru dureri precordiale din departamentele de urgență și până la 0,1%
din numărul de internări.
293
Etiologic
Pericardita acută poate fi:
• idiopatică;
• de cauză virală (infecțiile cu virusurile Coxsackie A9 sau Bl-4, virusul Echo 8, Virusul
Ebstein Barr, citomegalovirus, virusul varicelo-zosterian, virusul rubeolic, HIV, Parvo-19);
• generată de tulburări autoimune sistemice (artrita reumatoidă, sclerodermia, artrita reactivă,
vasculite, boli inflamatorii intestinale);
• cauzată de infecțiile bacteriene/fungice/parazitare și procesele imune secundare
(reumatismul articular acut, sindromul post-pericardiotomie, sindrom post-infarct acut de
miocard) reprezintă cauze mai puțin frecvente;
• tulburări metabolice (uremie, mixedem);
• traumatisme;
• neoplazii;
• în contextul administrării anumitor medicamente.
Alte cauze includ radioterapia, chirurgia cardiacă, intervențiile cardiace percutane și infecția
HIV. Mycobacterium tuberculosis este o cauză comună în țările în curs de dezvoltare.
Pericardita apare, de obicei, Ia 1 -3 zile după un infarct miocardic. Se descriu cazuri când aceasta
apare la săptămâni sau luni după un infarct miocardic (sindromul Dressier).
Elemente de fiziopatologie
Pericardul este alcătuit din două foițe suprapuse, care delimitează cavitatea pericardică și care
acoperă suprafața inimii. Foița internă sau pericardul visceral este aderent la miocard. Are o
suprafață microvilată și secretă lichid pericardic. Stratul exterior sau pericardul parietal se află în
contiguitate cu pericardul visceral și este compus din fibre de colagen și fibre de elastină intercalate.
Ambele straturi au în mod normal o grosime cuprinsă între 1 și 2 mm, cavitatea pericardică
conținând 15 până la 35 ml de lichid pericardic care separă cele două foițe.
Pericardul este perfuzat de către arterele mamare interne și inervat de nervul firenic.
Cavitatea pericardică
Foița fibroasă
Miocardul
Foița parietală
Endocardul
Foița viscerală
Figura 11.14.1: Structura pericardului.
Toate semnele și simptomele de pericardită acută sunt rezultatul inflamației țesutului pericardic.
întrucât pericardul este bogat în terminații nervoase, inflamația acestuia provoacă durere severă.
Apariția efuziunii pericardice este parte a unui răspuns adaptativ normal la prezența inflamației.
în mod normal pericardul este permeabil pentru apă și electroliți și lichidul pericardic fiziologic se
află în echilibru dinamic cu sângele. în inflamație, această stare de echilibru dinamic este afectată.
Producția locală de mediatori inflamatori, de tipul citokinelor, factorului de necroză tumorală și
interleukinelor provoacă exsudarea de molecule mari care atrag un fluid suplimentar și diminuează
resorbția.
294
11.14. PERICARDITELE
Clasificarea clinică a pericarditelor

Se face în funcție de durata inflamației:
A. Pericardita acută (debut nou, sub 4-6 săptămâni) - sindromul pericardic inflamator este
asociat cu cel puțin 2 din următoarele 4 criterii:
1. dureri toracice anterioare;
2. frecătură pericardică;
3. supradenivelări de segment ST, difuze, nou apărute sau subdenivelări de segment PR;
4. lichid pericardic nou apărut sau creșterea cantității de lichid preexistent.
Informații suplimentare, care susțin diagnosticul de pericardită acută includ:
■ creșterea markerilor inflamatorii (CRP, VSH, număr de leucocite)
■ evidențierea inflamației pericardice prin CT sau RMN cardiac.
B. Pericardita subacută - semne și simptome care durează peste 4-6 săptămâni, dar sub 3 luni
fără remisie.
C. Pericardita recurentă - reapariția semnelor și simptomelor după un episod inițial,
documentat, de pericardită acută, cu un interval liber de simptome mai mare de 4-6 săptămâni.
D. Pericardita cronică - semne și simptome persistente peste 3 luni. Subtipuri:
1. Constrictivă (pericard cronic îngroșat).
2. Efuziv-constrictivă (combinație de lichid pericardic acumulat în exces, tensionat în
cavitatea pericardică și constricție cauzată de pericardul inflamat).
3. Adezivă (non-constrictivă).
Combinând criteriul temporal (acut/cronic) și cel clinico-patologic (prezența sau nu a lichidului
în exces, calcificări, aderențe, depozite de fibrină), în practică se utilizează clasificarea:
1. Pericardită acută fibrinoasă (uscată)
2. Pericardită lichidiană (acută/cronică, fără compresiune majoră/cu compresiune -
tamponada cardiacă)
3. Pericardită constrictivă (doar cronică)
Clasificarea etiologică a pericarditelor

A. Infecțioase:
a) Virale: virusul Coxsackie A9 sau Bl-4, virusul Echo 8,virusul parotiditei epidemice,
virusul Ebstein Barr, citomegalovirus, virusul varicelo-zosterian, virusul rubeolic, HIV,
Parvo-19.
b) Bacteriene: pneumococ, meningococ, gonococ, haemophilus, chlamydia, mycobacterium
tuberculosis, treponema palidum, boreilia.
c) Fungice: candida, histoplasma, Entamoeba histolytica, echinococcus.
B. Asociată cu tulburări autoimune sistemice: lupus eritematos sistemic, artrita reumatoidă,
sclerodermie, artrita reactivă, febra mediteraneană familială, vasculite sistemice, boli inflamatorii
intestinale.
C. Procese imune secundare: reumatismul articular acut, sindromul post-cardiotomie, sindromul
post-infarct miocardic.
D. Pericardită și efuziuni pericardice din boli ale organelor înconjurătoare: infarct miocardic
acut, miocardită, decompensarea ICC.
E. Pericardită asociată cu tulburări metabolice: uremie, mixedem.
F. Traumatică: leziuni toracice penetrante, perforații esofagiene, iradiere mediastinală.
G. Cauze neoplazice: paraneoplazice, tumori primare, metastaze (neoplasm pulmonar,
neoplasm mamar, leucemii și limfoame, neoplasme gastrice și colonice, melanom, sarcom).
H. Cauză medicamentoasă:
295
• Sindromul Lupus-like (procainamidă, hidralazină, methyldopa, izoniazidă, fenitoină).

• Agenți chimioterapeutici (de obicei, asociată cu cardiomiopatie): doxorubicină,
daunorubicină, ciclofosfamidă, fluorouracil, citarabină.
• Reacție de hipersensibilitate cu eozinofilie (penicilinele).
• Alte (amiodaronă, tiazide, ciclosporina, inhibitori ai factorului de necroză tumorală).
I. Idiopatice.
PERICARDITA ACUTĂ FIBRUNOASĂ (USCATĂ)
A. Anamneză. Principalele relatări ale pacienților sunt legate de durerea toracică anterioară,
care se agravează în decubit dorsal la extensia capului și iradiază în unul sau în ambii mușchi
trapezi (nervii frenici inervează atât pericardul, cât și mușchii trapezi). Durerea este fie ascuțită, cu
caracter de junghi, fie imită durerea ischemică, în special când are caracter constrictiv. Se
ameliorează în poziția ortostatică sau la aplecarea înainte (semnul „rugăciunii mahomedane”).
Durerea este în general constantă, nu are legătură cu efortul și răspunde slab la nitrați.
B. Etiologia. Idiopatică, virală, colagenoze, RAA, postradice, medicamentoasă, post IMA
precoce, rar bacteriană, TBC, neoplazică sau traumatică.
C. Examenul fizic. Prezența frecăturii pericardice la examenul fizic este principala constatare
care susține acest diagnostic. Se ascultă cel mai bine la limita inferioară a sternului și pe marginea
siluetei cardiace. Prezența unei frecături pericardice are specificitate 100%. Poate fi precoce sau
fugace (se poate asculta câteva orc-zile), astfel încât sensibilitatea se bazează pe frecvența
ascultației cardiace (pacienții cu suspiciune de pericardită trebuie ascultați în mod repetat).
Frecătura pericardică:
• este un zgomot patologic supraadăugat, produs prin frecarea celor două foițe pericardice din
cauza depozitelor de fibrină de pe suprafața lor;
• în general apare în pericardita uscată și este un zgomot superficial ce se poate palpa și asculta
la nivelul spațiilor 1I-II1 i.c. stângi pe perioade de timp variabile;
• în momentul apariției, zgomotul seamănă cu un foșnet sau cu o bucată de mătase strânsă în
mână (frecarea părului lângă ureche); ulterior, zgomotul se intensifică, devine mai aspru,
semănând cu zgomotul de piele nouă sau zăpada călcată în picioare;
• acest zgomot nu iradiază și nu se percepe într-o anumită perioadă a ciclului cardiac; zgomot de
“du-te—vino
• intensitatea frecăturii variază cu poziția bolnavului, ascultație mai bună în ortostatism sau cu
trunchiul aplecat înainte; crește în intensitate la apăsarea cu stetoscopul;
• frecătura variază în intervale de timp scurte, de la o zi la alta; post infarct miocardic poate
dispărea în câteva ore;
• dispariția frecăturii corespunde fie constituirii revărsatului lichidian fie vindecării procesului
inflamator.
D. Explorări paraclinice
Deși diagnosticul este în esență clinic, sunt indicate următoarele teste paraclinice:
ECG este foarte important de înregistrat încă din faza inițială, la toți pacienții. Modificările
ECG clasice apar în 90% din cazuri fiind reprezentate de:
> supradenivelarea globală (în aproape toate derivațiile) a segmentului ST, concavă
superior; nu include T; păstrează S;
> subdenivelarca segmentului PR în cele mai multe derivații, exceptând derivațiile
aVR și VI unde segmentul PR este supradenivelat.
296
11.14. PER1CARDITELE
Dacă pacientul este văzut la scurt timp după apariția simptomelor de pericardită acută,
subdenivelările PR pot fi observate chiar înainte de apariția supradenivelării de segment ST.
ECGpoate evolua în 4 faze (Braunwald):

1) etapa 1 constă în apariția supradenivelării segementului ST;
2) etapa 2 revenirea segmentului ST la linia izoelectrică;
3) etapa 3: negativarea undelor T; absența Q;
4) etapa 4: normalizare în săptămâni/luni.
Figura 11.14.2: Modificări electrocardiografice în pericardită acută: supradenivelarea de segment ST vizibilă

în derivațiile I, II, aVF și VI până la V6 (săgeți verzi). Segmentul PR ușor subdenivelat în V3 (săgeți albastre).
Tabel II.14.1: Aspectul electrocardiografie STEMI vs Pericardită — diagnostic diferențial
INFARCT MIOCARDIC
PERICARDITĂ ACUTĂ
ACUT-STEMI
Supradenivelarea ST localizată în Supradenivelare ST difuză (în

Segmentul ST zona infarctizată, asociată toate derivațiile) fără
Supra / subdenivelare frecvent cu subdenivelare ST subdenivelare ST reciprocă
(imagine în oglindă) (exceptând VI sau aVR)
Morfologia
Orizontală, convexă sau concavă Concavă în sus
segmentului ST
De obicei la nivelul segmentului
Schimbări în evoluție Puțin probabil în faza acută
ST și a undei T
Injuria miocardică difuză face ca
diferite zone miocardice să
reflecte stadii de depolarizare
Derivațiile care privesc zona de
anormală diferite. Ca urmare,
Particularități infarct tind să arate același stadiu
variază diferite grade de inversare
evolutive al ST - T
a undei T sau supradenivelarea
ST poate fi prezentă concomitent
în derivații diferite
297
SISTEMUL CA RDIO VASCULA R
Figura 11.14.3: Aspectul supradenivelării de segment ST: STEMl/Pericardita acută.
Testele sangvine efectuate în momentul evaluării inițiale sunt:

1. hemoleucograma: nu oferă o perspectivă definitivă asupra cauzei sau strategiei de
management; leucocitoza cu devierea spre stânga a formulei leucocitare poate fi observată
în pericardita purulentă sau în alte etiologii infecțioase;
2. urea serică crescută (în special >21,4 mmol/1 [>60 mg/dl] sugerează o cauză uremică);
3. VSH-ul crescut este compatibil cu existența unei stări inflamatorii; măsurătorile seriate pot
fi utile pentru monitorizarea activității bolii și a răspunsului la terapie;
4. proteina C reactivă crescută definește, de asemenea, existența unei stări inflamatorii;
5. troponinele plasmatice pot fi crescute, dar ating foarte rar intervalul considerat ca fiind
diagnostic pentru infarct miocardic acut. Nivelurile revin la normal în 1-2 săptămâni.
Valorile crescute ale troponinelor nu conferă semnificație prognostică.
Radiografia toracică este recomandată la toți pacienții, dar este adesea normală. Radiografia
toracică poate, de asemenea, identifica existența unei patologii pulmonare concomitente, de tipul
tuberculozei, pneumoniei sau neoplaziilor care pot fi surse etiologice.
Ecocardiografia este puțin sensibilă în diagnosticul formelor de pericardită uscată, dar este
importantă în detectarea efuziunilor pcricardice.
Imagistica suplimentară prin CT sau RMN cardiac: se efectuează când se suspicionează apariția
de complicații sau atunci când prezentarea este atipică. Se pot detecta complicații de tipul
pericarditei constrictive, în special atunci când descoperirile ecocardiografice sunt neconcludente.
în cazul în care se suspectează diagnosticul de pericardită tuberculoasă, precizia diagnosticului
poate fi îmbunătățită prin identificarea agentului etiologic în lichidul pericardic sau în biopsia
pericardică. Dozarea ADA (adenozin dezaminazei) în lichidul pericardic poate fi de valoare
adițională.
Pericardita acută este în esență un diagnostic clinic.
Diagnosticul este confirmat în prezența a cel puțin 2 din cele 4 criterii clinice:
1. durere toracică tipică;
3. supradenivelare difuză de segment ST;
4. prezența unui minim lichid pericardic.
Diagnostic diferențial
Infarctul miocardic acut sau sindromul coronarian cronic: durerea toracică este descrisă ca o
senzație de presiune, greu suportabilă, ca o gheară, fiind responsivă la administrarea de nitrați. în
general, durerea anginoasă nu variază cu fazele respirației sau cu schimbarea poziției. Durata
298
durerii este de minute până la ore, mai degrabă decât ore-zile. Frecătura pericardică este în general
absentă (cu excepția cazului în care este asociată pericardita). ECG poate indica prezența
supradenivelării convexă superior a segmentului ST, concordantă cu distribuția coronariană a
leziunilor. Cresc troponinele și enzimele de citoliză miocardică (sdr. coronariene acute).
Tromboembolismul pulmonar: durerea toracică poate fi anterioară, posterioară sau laterală,
variază cu fazele respirației (absența durerii în apnee), iar frecătura pericardică este rareori
prezentă. O frecătură pleurală poate fi detectată la 3% dintre pacienți. ECG-ul poate evidenția
supradenivelarea segmentului ST limitată la derivațiile Dili, aVF și V1; nu se descriu subdenivelări
ale segmentului PR, undele Q patologice pot fi prezente în Dili și/sau aVF, iar undele T negative
în DII, aVF și derivațiile precordiale.
Pneumonia: asociază tuse și febră. De reținut este faptul că pneumonia poate fi asociată cu
prezența unei pericardite concomitente. Radiografia toracică poate oferi dovezi ale existenței
infiltrațiilor parenchimatoase. Absența modificărilor ECG care să susțină implicarea pericardică
exclud diagnosticul de pericardită asociată unei pneumonii.
Pneumotorax: multe dintre semne și simptome se pot suprapune, inclusiv apariția bruscă a
dispneei, tahicardia și durerea toracică. Examinarea fizică relevă abolirea zgomotelor respiratorii,
în general unilateral. Timpanism la percuția toracelui. Deviația traheală poate fi prezentă.
Radiografia toracică confirmă colabarea pulmonară.
Costocondrită: se descrie o exacerbare a durerii la palparea articulațiilor costocondrale. Durerea
este exacerbată si de mișcările trunchiului. Examenul clinic este normal, la fel si
electrocardiograma, iar ecocardiografia transtoracică nu arată nici o dovadă de implicare
pericardică.
Factori majori de risc
Genul masculin: pericardita acută este descrisă mai frecvent la bărbați, în special forma virală
în care există un raport bărbați/femei 3:1. Boala este descrisă mai frecvent la adulții cu vârsta
cuprinsă între 20 și 50 ani.
Infarctul miocardic transmural: există două forme de pericardită după un infarct miocardic și
anume forma "precoce" (pericardită epistenocardică) și "tardivă" (sindromul Dressier). Forma
precoce este cauzată de inflamația epicardică locală, cu fenomene exudative locale. Apare la 5-
20% din cazurile de infarct miocardic transmural, dar adesea nu este recunoscută clinic. Forma
tardivă apare de la 1 săptămână până la câteva luni după infarct și nu necesită pentru apariție o
afectare transmurală a peretelui miocardic. Incidența acesteia este de 0,5-5%, fiind însă sub 0,5%
la pacienții tratați prin tromboliză. Incidența pericarditei post-infarct a scăzut din momentul
introducerii în practica medicală a terapiei trombolitice și a intervențiilor de revascularizare
miocardică.
Chirurgia cardiacă: sindromul post-pericardiotomie a fost raportat în până la 20% din cazuri la
4 săptămâni după intervenția de by pass aorto-coronarian. Se dezvoltă, de regulă, în câteva zile
până la câteva luni postoperator. Comparativ cu pericardita post-infarct miocardic acut, există un
răspuns imun caracterizat prin titra mare de anticorpi (anti-sarcolemă și anti-fibrile miocardice).
Neoplazii: pericardita din sindroamele neoplazice, în general, apare fie prin invazie tumorală
locală, prin diseminare limfatică sau prin diseminarea hematogenă a unui neoplasm malign.
Tumorile pericardice primare sunt rare.
Infecțiile virale și bacteriene: pericardita virală este cea mai frecventă formă de infecție
pericardică. Inflamația pericardică este consecința atacului viral direct și a răspunsului imun
consecutiv. Pericardita bacteriană este o pericardită purulentă cauzată de agenți patogeni bacterieni
și apare în 5% din cazuri. Infecția pericardică poate apărea prin răspândirea hematogenă a agentului
etiologic sau prin extinderea directă de la organele adiacente, în special plămâni și/sau spațiul
299
pleural. în țările dezvoltate, doar 4% din cazurile de pericardită acută se datorează Mycobacterium
tuberculosis.
Stadiul uremie sau dializă: în boala renală cronică se descriu în general două forme de
pericardită: pericardita uremică și pericardita asociată dializei. Pericardita uremică este raportată
la 6% până la 10% dintre pacienții cu insuficiență renală acută sau cronică, înainte sau după
inițierea dializei. Probabilitatea de apariție a pericarditei crește odată cu severitatea retenției azotate
(uree >21,4 mmol/L [>60 mg/dL]). Pericardita asociată dializei este raportată la până la 13% dintre
pacienții aflați în programele de hemodializă cronică. Ocazional este descrisă și la pacienții aflați
în programe de substituție a funcției renale prin dializă peritoneală. Cei mai mulți dintre pacienți
răspund la ședințe intensive de dializă în decurs de 1 până la 2 săptămâni.
Afecțiuni sistemice autoimune: pericardita este frecvent asociată cu boli autoimune, precum
artrita reumatoidă și lupus eritematos sistemic, dar nu întotdeauna manifestă clinic.
Factori minori de risc
Leziuni/traumatisme pericardice - pericardita apare la săptămâni până la luni după o injurie
pericardică.
Iradierea mediastinală: pericardita acută exudativă asociată radioterapie! este rară. Fenomenele
de afectare pericardică acută apar la săptămâni după inițierea radioterapie!. Poate fi atât
asimptomatică, cât și o formă de pericardită simptomatică. Pericardită cronică poate să apară la
săptămâni sau ani după radioterapie îmbrăcând forma constrictivă de boală.
Tratament
Tratamentul este etiologic și simptomatic. Spitalizarea este în general recomandată pentru a
determina etiologia, pentru a identifica precoce apariția de complicații de tipul tamponadei
cardiace, și pentru a evalua răspunsul la tratament.
A. Pentru prezentarea inițială
Orice pacient cu o prezentare clinică sugestivă pentru o pericardită acută, ar trebui să fie admis
în spital pentru conduită terapeutică de specialitate și pentru determinarea etiologici.
Pacienții cu cel puțin un predictor de prognostic nefavorabil (factorii de risc majori sau minori
de mai sus) ar trebui, de asemenea, să fie admiși în spital. Pacienții cu oricare dintre acești factori
de risc necesită observație și urmărire atentă.
Se vor administra empiric antiinflamatoare nesteroidiene, cu evaluare după o săptămână pentru
a evalua răspunsul la tratament.
B. Tratamentul pericarditei acute fibrinoase (uscată)
Tratamentul farmacologic al acestei entități se va face etapizat (pas cu pas), în funcție de
răspunsul terapeutic.
1. De primă intenție se vor administra droguri din clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene
(AINS):
• Ibuprofen: 600 mg oral la fiecare 8 ore pentru 1 -2 săptămâni, apoi scăderea dozei cu 200-
400 mg la fiecare 1-2 săptămâni.
• Acid acetil salicilic (Aspirina): 750-1000 mg oral la fiecare 8 ore timp de 1-2 săptămâni,
apoi scăderea dozei cu 250-500 mg la fiecare 1-2 săptămâni.
Se asociază inhibitor de pompă de protoni (protecție gastrică): omeprazol: 20 mg pe cale orală
o dată pe zi; pantoprazol: 40 mg oral o dată pe zi
2. Colchicină: pentru greutate corporală <70 kg: 0,5 mg pe cale orală o dată pe zi, timp de 3
luni, se poate reduce la 0,5 mg o dată pe zi, în zile alternative în ultimele săptămâni de tratament;
>70 kg greutate corporală: 0,5 mg pe cale orală, de două ori pe zi, timp de 3 luni, se poate reduce
la 0,5 mg o dată pe zi în ultimele săptămâni de tratament. Colchicină îmbunătățește răspunsul
terapeutic, scade rata de recurență și crește ratele de remitere. Se va administra pentru o perioadă
300
de 3 luni în această situație. înainte de începerea tratamentului, se indică recoltarea unei

hemoleucograme, întrucât colchicina poate provoca neutropenie și supresie medulară. Va fi
administrată cu prudență în insuficiență renală și hepatică.
3. Restricția efortului fizic
4. Dacă nu se obține un răspuns terapeutic favorbil următorul pas constă în administrarea unui
corticosteroid.
Prednisolon: 0,25 până la 0,5 mg/kg/zi pe cale orală, cu reducerea treptată a dozelor după
dispariția simptomelor și normalizarea CRP.
Dacă doza inițială >50 mg/zi, se va reduce cu 10 mg/zi la fiecare 1 -2 săptămâni.
Dacă doza inițială este de 25-50 mg/zi, se va reduce doza cu 5-10 mg/zi la fiecare 1-2 săptămâni.
Dacă doza inițială este de 15-25 mg/zi se va reduce doza cu 2,5 mg/zi la fiecare 2-4 săptămâni.
Dacă doza inițială <15 mg/zi se va reduce doza cu 1,25 până la 2,5 mg/zi la fiecare 2-6
săptămâni.
Terapia cu corticosteroizi poate fi luată în considerare la pacienții non-responsivi la terapia cu
A1NS sau când aceasta este contraindicată, doar după ce etiologia infecțioasă a fost exclusă.
Corticosteroizii nu sunt recomandați la pacienții cu pericardită virală din cauza riscului crescut de
reactivare a infecției virale.
De asemenea, se recomandă atunci când există o indicație specifică pentru utilizarea lor (de
exemplu, prezența unei boli autoimune).
Corticosteroizii sunt mai puțin utilizați comparativ cu AINS datorită riscului de promovare a
cronicizării infecției și datorită potențialului de dependență.
Se vor asocia cu colchicină.
5. în situația de boală recurentă atitudinea terapeutică o reprezintă imunosupresoarele,
inclusiv cele cu administrare pe cale intravenoasă: imunoglobulina, anakinra și azatioprina. Aceste
terapii trebuie utilizate doar după consultarea unui reumatolog.
6. Pericardectomia se recomandă la pacienții cu simptomatologie persistentă, recurentă sau
refractară la terapia medicală. La pacienții cu pericardită tuberculoasă, pericardectomia este
rezervată pentru cei cu recurențe sau cu dovezi de evoluție către forma constrictivă. Este
recomandată în special dacă condiția pacientului nu se îmbunătățește sau se deteriorează după 4
până la 8 săptămâni de terapie anti-tuberculoasă.
C. Terapie în curs de dezvoltare: fibrinoliza intra-pericardică
Acest tratament este actualmente în curs de dezvoltare, ca terapie adjuvantă pentru pacienții cu
pericardită infecțioasă (pentru forma tuberculoasă și purulentă) în care există un risc crescut de
pericardită constrictivă. Studiile și rezultatele acumulate până în prezent au arătat rezultate
promițătoare. Cu toate acestea, aceste rezultate trebuie confirmate pe o bază mai mare de pacienți
înainte ca terapia să fie introdusă în practica clinică.
Monitorizarea pacienților
Imagistica prin ecocardiografic transtoracică sau prin CT toracic poate ajuta la diagnosticarea
complicațiilor, de tipul pericarditei constrictive sau efuziunilor pericardice mari. Ecocardiografia
este indicată și în cazul tamponadei cardiace sau în suspiciunea de sindroame coronariene acute.
Pacienții care nu au factori de prognostic negativ (febră înaltă, evoluție subacută a patologiei,
dovezi de efuziunepericardică mare, tamponadă cardiacă, lipsa răspunsului terapeutic după 7 zile
de administrare a unui medicament antiinflamator, formele de miopericardită, imunosupresie,
traumatisme, terapie anticoagulantă orala) pot fi tratați în ambulator, cu antiinflamatoare
nesteroidiene administrate empiric și evaluați ulterior după o săptămână, pentru a evalua răspunsul
terapeutic.
301
în general, monitorizarea pe termen lung nu este necesară la pacienții cu pericardită acută virală
sau idiopatică. Repetarea investigațiilor imagistice (ecocardiografie, CT sau RMN) poate fi
necesară la pacienții cu efuziuni pleurale asociate sau în suspiciunea de pericardită constrictivă.
Instruirea pacienților
Se recomandă ca exercițiile fizice intense să fie evitate până la rezoluția fenomenelor
inflamatorii. Există recomandări specifice privind participarea în competiții sportive. Sportivii ar
trebui să fie excluși temporar de la toate evenimentele sportive până la rezoluția clinică (cel puțin
3 luni după prezentarea clinică). Reluarea activităților sportive se poate realiza atunci când nu
există dovezi clinice de boală activă sau de inflamație serică, iar markerii serici s-au normalizat.
Prognostic
Prognosticul depinde, în general, de cauza și de severitatea bolii.
Caracteristici asociate cu un prognostic nefavorabil includ: dovada unei efuziuni pericardice
mari, febră înaltă (peste 38°C), evoluție trenantă, subacută (adică simptome care evoluează pe
parcursul mai multor zile, fără un debut acut clar), lipsa răspunsului după 7 zile de la inițierea
terapiei cu un medicament antiinflamator nesteroidian (AINS), miopericardită, imunosupresie,
traumatisme, terapie anti coagul antă orală.
Prezența unor factori de prognostic negativ justifică spitalizarea și impun o evaluare completă a
etiologici.
Pericardita acută idiopatică este, în general, o boală auto-limitată, la 70% până la 90% dintre
pacienți, și nu determină complicații semnificative sau recurențe.
Complicațiile sunt frecvente în formele bacteriene și tuberculoase ale bolii (constricția apare în
proporție de 30% până la 50%).
Pericardita uremică răspunde, în general, dializei intensive.
Efuziunile se întâlnesc, în mod obișnuit, în pericardita neoplazică și sunt adesea recurente și
dificil de gestionat.
PERICARDITA LICHIDIANĂ (EFUZIVĂ)
Pericardita lichidiană este o descoperire frecventă, care apare fie datorită unei boli pericardice
primare, fie în legătură cu diferite patologii sistemice. Semnificația clinică a efuziunilor constă în
potențialul lor de a afecta hcmodinamica pacientului.
Epidemiologie
Datele din cohorta Framingham sugerează că pericardita lichidiană poate fi prezentă la până
6,5% din populația adultă. în populația studiului Framingham, incidența acesteia a crescut odată
cu înaintarea în vârstă, doar 1,2% dintre pacienții cu vârsta <50 de ani descriind fenomene efuzive
detectabile prin ecocardiografie. Majoritatea pacienților cu pericardită lichidiană nu au avut boli
cardiace structurale. în ansamblu, incidența revărsatelor pericardice mici este foarte scăzută.
Tipuri de efuziuni pericardice
Mecanismul colectării lichidiene anormale depinde de patologia cauzală, dar se datorează, în
general, injuriei pericardice și poate fi clasificată ca fiind: acută sau cronică, iar cantitatea de lichid
acumulată mică sau mare.
Pericardita lichidiană acută a fost definită ca fiind un revărsat pericardic cu debut sub 3 luni, iar
cea cronică o efuziune care persistă timp de peste 3 luni.
Se descriu multiple modalități de apreciere a dimensiunilor unei efuziuni pericardice. Cu toate
acestea, atunci când suma dimensiunilor spațiilor fără ecou, anterioare și posterioare, depășește 20
mm (măsurată cu ajutorul ecocardiografiei), efuziunea este, în general, considerată ca fiind mare.
302
II. 14. PERICARDITELE
Lichidul poate fi seros, purulent, hemoragie, chilos sau sero-sangvinolent, însă natura efuziunii
nu aduce beneficii suplimentare în identificarea etiologiei.
Efuziunile pericardice sunt clasificate ca transudate sau exudate.
Acumulările de tip exudat: pot fi idiopatice, iatrogene sau pot apărea în infecții, neoplazii,
traumatisme cardio-pulmonare și procese autoimune. Ele apar ca urmare a inflamației pericardice
acute sau cronice, având un conținut proteic ridicat.
Efuziunile mici, transudative sunt puțin probabil să fie semnificative din punct de vedere clinic.
Revărsatul pericardic cronic poate prezenta simptome și semne clinice similare cu pericardita
constrictivă. Cele două stări pot coexista sau constricția se poate dezvolta ca o consecință ulterioară,
în special după pericardita tuberculoasă sau după intervențiile chirurgicale cardiace. Diferențierea
acestor două condiții poate fi dificilă, necesitând tehnici avansate de imagistică.
Evaluarea diagnostică a pericarditei lichidiene:
1. Pericardiocenteza
Atunci când testele diagnostice inițiale nu sunt concludente pentru formularea unui diagnostic
clar, pericardiocenteza poate fi necesară.
Se recomandă drenajul cavității pericardice în următoarele situații:
• Tamponadă cardiacă
• Efuziune mare (>2,0 cm) cu semne ecocardiografice de tamponadă
• Efuziune mare (>2,0 cm), fără tamponadă, dar care persistă de peste 3 luni
• Pericardită tuberculoasă sau bacteriană suspectată
în analiza lichidului pericardic, prima etapă constă în clasificarea revărsatelor în transudate și
exudate.
Dacă cel puțin unul din criteriile de mai jos este prezent, lichidul este de natură exudativă:
• LDH >200 U/dL (sensibilitate 98%)
• Proteine totale >30 g/L (3 g/dl) (sensibilitate 97%)
• raportul LDH pericardic/LDH seric >0,6 (sensibilitate 94%, specificitate 87%)
• raportul proteine lichidiene/proteine serice >0,5 (sensibilitate 96%).
Alte teste folosite pentru a oferi un diagnostic definitiv sunt:
colorațiile Gram și culturi ale lichidului pericardic: culturile sunt mai sensibile decât
colorațiile Gram pentru diagnosticul infecțiilor bacteriene și fungice, având utilitate înaltă
atunci când se reușește izolarea unui agent patogen.
■ S Activitatea adenozin deaminazei pericardice (ADA) >667 nkat/L (40 U/L) sugerează un
diagnostic de pericardită tuberculoasă. Sensibilitatea este de 88%, iar specificitatea este de
83%.
• S Lin interferon-gamma (IFN-gamma) >200 picograme/L sugerează pericardita tuberculoasă.
Evidențele actuale indică faptul că acest test este de 100% sensibilitate și specificitate. Cu
toate acestea, utilitatea sa nu a fost încă demonstrată într-un studiu amplu și nu este utilizat
pe scară largă.
■ S Citologie: necesară pentru a confirma etiologia neoplazică, precum și subtipul tumorii.
Metastazele pericardice reprezintă cea mai frecventă cauză, citologia fiind pozitivă în până
la 85% din cazuri. Citologia este, de asemenea, necesară pentru identificarea tumorilor
primare rare (angiosarcom, mezoteliom sau teratom malign). Pacienții cu lupus eritematos
sistemic au celule hipice în lichidul pericardic, care sunt de fapt celule polimorfonucleare
ce au ingerat materialul nuclear al unei alte celule.
■ S PCR-ul viral este utilizat pentru a identifica anumite elemente virale și are o valoare
diagnostică de 40%.
303
2. Biopsia pericardică
Biopsia pericardică ca și modalitate diagnostică este indicată în:
• drenajul chirurgical al efuziunii
• situația de recidive frecvente fără un diagnostic anterior clar
• când se suspectează etiologia tuberculoasă sau neoplazică.
1) Boala Chagas
Istoricul pacientului va fi axat pe: antecedentele de expunere la specii de Tripanosoma, de
transfuzii sangvine, transplant de organe, imunosupresie, de prestarea de servicii în sistemul
medical, călătorii în zone endemice, ingestie de alimente contaminate, simptome de miocardită
(palpitații, sincopă sau pre-sincopă).
Examen clinic: febră prelungită (7 până la 30 de zile) cu creștere nocturnă a temperaturii
corporale, hepato-splenomegalie, limfadenopatie, tahicardie.
Explorări diagnostice de primă linie:
• Frotiu de sânge periferic: vizualizarea tripomastigotului.
• Hemoculturi și cultură LCR: cultura epimastigotelor; sensibilitatea acestei metode
este limitată însă de nivelul parazitemiei, iar rezultatele fals negative sunt frecvente, însă
specificitatea este mare. Implică utilizarea unui mediu de cultură lichid, special, care nu
este disponibil comercial.
• Xenodiagnostic: identifică prezența epimastigotelor; este o metodă parazitologică
indirectă în care se permite ca 30-40 de insecte crescute în laborator să se alimenteze direct
(sau indirect) cu sângele unei persoane suspectate a avea boală Chagas. După o lună,
conținutul intestinal al insectelor este extras și examinat microscopic pentru a decela
prezența paraziților.
2) Angiosarcorm.il
Istoric: dureri toracice, simptome de insuficiență cardiacă
Examene diagnostice:
• Ecocardiografia transtoracică: tumoră intracardiacă sau pericardică;
• RMN cardiac: oferă detalii tumorale de o calitate excelentă care pot orienta biopsia sau
chirurgia.
• Analiza citologică a lichidului pericardic pentru identificarea celulelor tumorale.
3) Mezoteliomul
Se descrie o predominanța masculină a patologiei, cu incidență maximă în decadele trei - cinci
ale vieții. Se va analiza atent istoricul de expunere la azbest.
în caz de obstrucție a venei cave superioare, pacientul se prezintă cu edeme palpebrale, ale
extremităților superioare, gâtului și capului.
Ecocardiografia transtoracică va evidenția existența unei efuziuni pericardice sau a unei mase
tumorale. Se poate practica biopsia, cu analiza citologică a fluidului pericardic.
4) Teratomul malign
Poate afecta sugarii cu vârsta medie de 16 săptămâni, cu tablou clinic de insuficiență cardiacă,
ca urmare a fenomenelor de comprimare a structurilor cardiace. Ecocardiografia transtoracică
evidențiază existența unei tumori intracardiace sau pericardice.
5) Lupusul eritematos sistemic
Se manifestă prin oboseală, artralgii, erupție eritematoasă malară, ulcerații orale, sinovite,
erupții cutanate fotosensibile, erupții cutanate discoide și chiar convulsii.
304
Radiografia toracică descrie prezența concomitentă a efuziunilor pleurale în 75% din cazurile
de pericardită, ca o manifestare a unei serozite generalizate.
în lichidul pericardic se vor doza complementul și anticorpii antinucleari (componentele C3, C4
ale complementului scăzute, titru înalt de anticorpi antinucleari). Lichidul pericardic va fi, de
asemenea, analizat pentru prezența de celule lupice.
6) Granulomatoza Wegener
In istoricul pacienților se descriu fenomene de tipul sângerărilor nazale, sinuzite recurente,
hemoptizii, dispnee, febră recurentă, oboseală.
Anticorpii ANCA prezintă titruri serice înalte, cu specificitate antiproteinază-3 (cANCA).
Lichidul pericardic prezintă caracteristici de exsudat. Biopsia pericardică evidențiază existența
de granuloame, modificare patognomonică bolii.
7) Sindromul Dressier
Apare la pacienții cu antecedente de infarct miocardic transmural sau de pericardiotomie.
Anticorpii serici anti-miocardici sunt identificabili Ia aproape toți pacienții cu fenomen Dressier,
dar și în alte sindroame cardiace. Lichidul pericardic are caracter de exsudat.
8) Amiloidoza
Pacienții descriu antecedente personale patologice fie de amiloidoză primară, fie de mielom
multiplu sau de altă gamapatie monoclonală, fie de boli cronice de tipul artritei reumatoide.
Electrocardiograma descrie frecvent existența de microvoltaj și a unui pattern de tip pseudo-infarct.
Ecocardiografia transtoracică evidențiază aspecte de hipertrofie ventriculară stângă, precum și
un aspect granular al miocardului, cu un pattern de umplere transmitrală de tip restrictiv.
Electroforeza proteinelor serice și urinare descrie un spike monoclonal.
Biopsia țesutului adipos abdominal cu analiza microscopică în verde birefringent sau după
colorația roșu de Congo este o modalitate relativ neinvazivă de confirmare a diagnosticului.
Forme particulare de pericardită lichidiană

Sindromul de postinjurie cardiacă se referă la pericardita sau efuziunea pericardică care a
apărut ca urmare a unei injurii pericardice. Principalele afecțiuni luate în considerare la această
categorie includ: sindromul post infarct miocardic acut, sindromul postpericardiotomie și
pericardita posttraumatică.
Caracteristicile clinice includ următoarele elemente:
• Lezarea prealabilă a pericardului, a miocardului sau a ambelor;
• Existența unei perioade de latență între lezarea pericardică și dezvoltarea pericarditei
sau a efuziunii pericardice;
• Tendința de recurență;
• Răspuns terapeutic favorabil la administrarea de AINS sau corticosteroizi;
• Febră, leucocitoză, creșterea markerilor inflamatori;
• Revărsat pericardic și, uneori pleural, cu sau fără infiltrate pulmonare;
• Modificări ale numărului de limfocite în sângele periferic.
Când sindromul de injurie cardiacă apare după un infarct miocardic acut, este cunoscut și sub
numele de sindrom Dressier, care este însă mai puțin frecvent decât în trecut.
în studiul randomizat Colchicine for the Prevention of Post-Pericardiotomy Syndrome
(COPPS), colchicina administrată profilactic a redus incidența sindromului de postinjurie cardiacă
după intervențiile chirurgicale cardiace.
Conform Ghidului ESC din 2015 privind bolile pericardice, administrarea profilactică a
colchicinei, timp de o lună, trebuie luată în considerare la pacienții post intervenții chirurgicale
cardiace, cu ajustarea dozelor în funcție de greutatea corporală.
305
Pericardită purulentă necesită confirmare de urgență a diagnosticului prin intermediul

pericardiocentezei.
■C Dacă se suspicionează prezența pericarditei purulente, pericardiocenteza percutană de
urgență cu spălarea cavității pericardice și antibioterapia intravenoasă sunt obligatorii.
■/ Tratamentul antibiotic inițial, empiric, cuprinde un antibiotic antistafilococic plus o
aminoglicozidă, cu o modificare ulterioară a schemei de antibiotice, în funcție de agenții
patogeni identificați în lichidul pericardic și în hemoculturi. Terapia cu antibiotice sistemice
ar trebui continuată până la rezoluția febrei și a semnelor clinice de infecție, inclusiv a
leucocitozei.
J De asemenea, se va iniția imediat administrarea unui antiinflamator nesteroidian timp de 4
săptămâni, în asociere cu un inhibitor al pompei de protoni pentru a diminua efectele
adverse gastrointestinale ale acestuia.
J Colchicina nu este recomandată la acești pacienți.
J Drenajul chirurgical printr-o pericardiectomie subxifoidiană este, de asemenea, necesar.
Z La această categorie de pacienți pericardectomia este necesară în prezența unor aderențe
dense, a bacteriemiei persistente, în situația recurențelor, în prezența tamponadei sau
progresiei către forma constrictivă.
Pericardită tuberculoasă
' Tratamentul de primă linie este reprezentat de terapie anti-tuberculoasă timp de 4 până la 6
săptămâni. Atunci când este confirmată o pericardită tuberculoasă într-o zonă non-
endemică, este eficient un regim terapeutic adecvat de 6 luni. Terapia empirică nu este
necesară în absența unui diagnostic clar în zone nonendemice.
Terapia adjuvantă cu corticosteroizi și imunoterapia nu au fost demonstrate a fi benefice.
Cu toate acestea, corticosteroizii pot fi luați în considerare la pacienții cu pericardită
tuberculoasă care sunt HIV-negativi.
Este recomandată pericardectomia dacă starea pacientul nu se îmbunătățește sau se
deteriorează după 4 până la 8 săptămâni de terapie anti-tuberculoasă.
Alte forme de pericardită lichidiană

■/ Majoritatea pacienților cu pericardită uremică răspund la un program de dializă
intensificat.
■/ Tulburările autoimune sunt tratate cu corticosteroizi și/sau alte terapii imunosupresoare în
funcție de patologia specifică.
Z Tratamentul neoplaziilor poate implica o combinație de radioterapie, chimioterapie sau
chirurgie, în funcție de tipul tumorii identificate.
Pacienții cu pericardită virală pot beneficia de terapie antivirală specifică. Cu toate
acestea, un consult de boli infecțioase ar trebui să fie efectuat.
Pericardită recurentă
Recurențele de pericardită (cu sau fără revărsat pericardic) apar la o treime din pacienți, de
regulă în termen de 18 luni de la episodul acut și pot evolua pe parcursul a mai multor ani. Deși
pot apărea la intervale variate de timp, acestea sunt de regulă asociate fie cu întreruperea, fie cu
reducerea dozelor de medicamente antiinflamatoare. Un răspuns inițial slab la terapia cu AINS și
necesitatea introducerii în schema terapeutică a corticosteroizilor prezic apariția recurențelor.
Două studii randomizate mari, care au analizat utilitatea administrării colchicinei în cazurile de
pericardită recurentă (CORE/CORP), au raportat ameliorări semnificative ale simptomatologiei la
306
72 de ore și ale ratei de recurență la 18 luni, atunci când colchicina a fost adăugată la schema
terapeutică convențională.
Recurențele intens simptomatice de pericardită pot necesita introducerea corticosteroizilor în
terapie (de preferință doze mici până la moderate, cu reducerea lentă, treptată a dozelor). Odată
administrate, fenomenul de dependență și efectele adverse ale corticosteroizilor sunt pericole
potențiale.
Pentru pacienții care necesită doze mari de corticosteroizi, administrate pe termen lung sau care
nu răspund la terapia antiinflamatorie, au fost studiate mai multe medicamente (azatioprina,
imunoglobuline intravenoase - IVIG și anakinra). Cu toate acestea, lipsesc dovezi clinice puternice
privind eficacitatea și siguranța administrării acestora.
Pericardiectomia trebuie luată în considerare numai după ce s-au încercat toate opțiunile
medicale disponile.
PERICARDIOCENTEZA (puncția pericardică)

Pericardiocenteza constă în aspirația lichidului acumulat în exces în cavitatea pericardică, fiind
o intervenție salvatoare de viață în cazul pacienților cu tamponadă cardiacă.
Scurt istoric
Pericardiocenteza percutană a fost introdusă în practică în secolul al XIX-lea. Frank Schuh a
descris pentru prima dată această procedură în 1840. Astfel, în secolul XX, pericardiocenteza a
devenit metoda preferată pentru tratamentul pacienților cu efuziune pericardică semnificativă,
precum și un mijloc diagnostic important.
înainte de apariția ecocardiografiei bidimensionale, se realiza un abord orb, subxifoidian.
Complicații grave, de tipul puncționării hepatice, lezării miocardice, a arterelor coronare sau a
plămânilor erau relativ frecvente. Deoarece ecocardiografia bidimensională permite vizualizarea
directă a structurilor cardiace și a organelor vitale adiacente, procedura este actualmente efectuată
cu un risc minim.
Din 1979 și până în prezent, pericardiocenteza eco-ghidată a fost procedura preferată pentru
diagnosticul și tratamentul majorității efuziunilor pericardice, tehnica fiind mult modificată și
îmbunătățită pe parcursul ultimilor 22 de ani.
Pericardiocenteza percutană se practică actualmente ca procedură de elecție pentru evacuarea în
siguranță a cavității pericardice. Ori de câte ori este posibil, această procedură va fi efectuată de
către un chirurg cardiovascular, un cardiolog intervenționist sau de către un cardiolog instruit în
realizarea de tehnici invazive.
Pericardiocenteza va fi efectuată în urgență în prezența instabilității hemodinamice, la un pacient
suspect de tamponadă cardiacă. Pericardiocenteza nu este necesar a se efectua în urgență atunci
când se dorește aspirația lichidului pericardic la pacienți stabili hemodinamic în scopuri
diagnostice, paliative sau profilactice, efectuate sub ghidaj ultrasonografic, tomografie
computerizat sau fluoroscopic.
Contraindicații pentru efectuarea pericardiocentezei

La pacienții instabili hemodinamic, nu există contraindicații absolute pentru efectuarea
pericardiocentezei. Retragerea chiar și a unei cantități minime de lichid pericardic poate îmbunătăți
considerabil starea hemodinamică a pacientului.
Contraindicațiile relative includ: coagulopatii incorectabile și tamponada cardiacă traumatică,
unii autori susținând faptul că această entitate necesită a fi tratată prin toracotomie de urgență.
307
Materiale necesare
Următoarele materiale sunt absolut necesare:
o soluție antiseptică; câmpuri, halate și măști sterile; anestezic local (de exemplu, lidocaină
1%); seringi de 10 ml și 60 ml; bisturiu; ace de diferite dimensiuni; ac spinal.
Se recomandă a avea la dispoziție următoarele materiale: kit comercial de pericardiocenteză;
sondă nasogastrică; ecocardiograf; sondă ecocardiografică sterilă.
Tehnică
Se va așeza pacientul în poziție semișezândă, cu toracele aplecat anterior, la un unghi de 30-45
de grade. Această poziție apropie inima de peretele toracic anterior.
Pericardiocenteza ghidată ultrasonografic sau fluoroscopic cu drenaj pericardic percutan

• Se va poziționa pacientul cu toracele aplecat anterior, la un unghi de 30-45° față de
orizontală, poziție ce favorizează acumularea de lichid pericardic spre partea inferioară și
anterioară a cavității pericardice, maximizându-se astfel drenajul fluidului.
Figura II.14.4: Materiale necesare pentru efectuarea puncției pericardice.
Figura II.14.5: Poziționarea pacientului pentru efectuarea pericardiocentezei.
308
II. 14. PERICA RDITELE
• Se va selecta un loc de puncție situat cât mai aproape de cavitatea pericardică, evitându-se
locurile situate în proximitate de structuri vitale, precum artera mamară internă, plămâni,
ficatul și pachetul vasculo-nervos intercostal situat la marginea inferioară a fiecărei coaste.
• Se va epila cu atenție pielea pentru a se evita orice traumă. Se va realiza anestezie locală cu
lidocaină (1-2%), realizându-se ulterior o incizie mică (de aproximativ 5 mm) cu bisturiul,
cu scopul de a reduce rezistența în calea trecerii acului.
• Se va conecta acul la un robinet cu 3 ieșiri, seringa cu lidocaină fiind atașată la robinetul cu
3 căi, în partea opusă a acului, transductorul pe partea internă a robinetului, iar aparatul de
înregistrare ECG în partea metalică a acului.
• Se va introduce acul prin abord subxifoidian stâng sub control fluoroscopic. Se va avansa
acul până când vârful acestuia trece de peretele toracic anterior. Acul trebuie înaintat spre
umăr, formând un unghi de 15-20° cu peretele abdominal anterior. în timp ce acul este
avansat către cavitatea pericardică, se aspiră seringa și se injectează lidocaină pentru un
efect analgezic mai bun. Se continuă avansarea acului până când se aspiră lichid în seringă
sau până când traseul ECG indică o supradenivelare de segment ST.
• Se retrage acul încet, în caz de supradenivelare de segment ST. Se reintroduce acul pe o
direcție diferită, foarte lent, până când se va aspira lichid pericardic în seringă.
• Dacă se aspiră lichid hemoragie, se vor injecta câțiva mililitri de substanță de contrast, care
vor fi observați în jurul siluetei cardiace, indicând faptul că vârful acului se află în spațiul
pericardic. Dacă substanța de contrast dispare imediat, atunci acul se află cu vârful în una
din cavitățile cardiace.
• Poziția acului este confirmată prin injectarea soluției saline hipertone/turbulente prin ac,
procedură deosebit de importantă pentru confirmarea poziției acului, atunci când se aspiră
lichid hemoragie. Dacă contrastul se află localizat în spațiul pericardic, procedura poate fi
continuată.
• Când vârful acului se află în interiorul cavității pericardice, se va trece prin ac un fir ghid
cu vârf bont. Se înfășoară acest fir ghid în jurul inimii, se îndepărtează acul și se introduce
un cateter moale cu multiple orificii laterale prin acest fir.
• Se îndepărtează firul ghid și se conectează cateterul la transductor și la seringă prin
intermediul unui robinet cu 3 căi.
• Se va aplica un pansament steril și se va fixa cateterul pentru a preveni deplasarea acestuia.
Se va clăti cateterul cu 1-2 ml de lichid pentru a preveni blocarea acestuia.
• Două tipuri diferite de catetere sunt utilizate, în mod obișnuit, în practica clinică: cateterul
de tip “pigtail” și cateterul drept. Cateterul “pigtail” este curbat și are vârful moale.
Cateterul drept prezintă orificii laterale care ajută la creșterea vitezei de drenaj și totodată
reduc șansele de înfundare a cateterului.
• Cateterul poate fi lăsat pe loc, în cavitatea pericardică timp de 24 de ore, realizându-se un
drenaj închis, continuu și utilizând gravitația ca o metodă de a spori drenajul. Cateterul
trebuie îndepărtat după 24 de ore, dacă este posibil, deoarece peste acest interval cresc
șansele de infectare a lichidului pericardic. Cu toate acestea, păstrarea cateterului în spațiul
pericardic peste acest interval este adesea necesară. Nu se va utiliza aspirația cu presiune
negativă pentru a maximiza drenajul.
• Procedura ghidată ecocardiografie respectă aceleași principii ca și procedura ghidată
fluoroscopic. Atunci când ecocardiografia este folosită ca și metodă imagistică de orientare
a locului puncției, operatorul are mai multe opțiuni în ceea ce privește abordul efuziunii.
Unul dintre cele mai utilizate aborduri este cel apical, introducând acul de-a lungul axei
lungi, către valva aortică. în cadrul pericardiocentezei ghidate ultrasonografic, nu se
309
injectează nici un mediu de contrast în pericard, prezența acului în cavitatea pericardică

fiind confirmată de prezența bulelor de aer.
• Puncția pericardică computer tomografic-ghidată este o abordare relativ nouă, indicată în
special la pacienții la care pericardiocenteza ghidată prin ultrasonografie sau radiografie
este lipsită de suces terapeutic. De exemplu, procedurile ghidate ecocardiografic pot
întâmpina dificultăți tehnice în special la pacienții obezi.
• Pericardiocenteza (chiar și cea ghidată ecocardiografic) se recomandă să fie efectuată într-
un laborator de cateterism cardiac, unde este disponibil echipament adecvat de monitorizare
hemodinamică, exceptând situațiile critice, când se impune intervenție terapeutică imediată.
• Pericardiocenteza cu scleroterapie intrapericardică este eficientă în tratarea pacienților cu
revărsat pericardic malign.
• Puncția pericardică ghidată fluoroscopic pare, de asemenea, o metodă alternativă eficace,
de tratare a efuziunilor pericardice postoperatorii, permițând localizarea exactă a
cateterului, atunci când ecocardiografia de contrast nu este eficientă datorită artefactelor
chirurgicale și patologiei pulmonare coexistente.
Figura II.14.6: Tehnica puncției pericardice.
Complicații
Complicații potențial letale pot apărea pe parcursul realizării pericardiocentezei, cu rate care
variază între 4-40%.
Astfel de complicații includ următoarele:
fenomene aritmice;
puncționarea arterelor coronare sau anevrism coronarian;
puncționarea arterei mamare interne stângi;
hemotorax;
pneumotorax;
pneumopericard;
leziuni hepatice;
aspirație fals-negativă — sânge coagulat în pericard;
aspirație fals-pozitivă - aspirație intracardică;
refacerea lichidului pericardic.
Pericardiocenteza efectuată în urgență

Pentru pacienții instabili hemodinamic, prea fragili pentru a putea fi transferați în laboratorul de
cateterism cardiac, se vor reține următoarele aspecte:
310
II. 14. PERICARD1TELE
o pacientul va avea asigurată cel puțin o linie venoasă, va fi conectat la oxigenoterapie,

monitor cardiac și pulsoximetru. Dacă starea clinică a pacientului permite acest lucru, se va
plasa o sondă nazogastrică pentru decompresia stomacului și scăderea riscului de perforație
gastrică;
o se vor identifica principalele repere anatomice (procesul xifoid, coastele 5 și 6) și se va
delimita locul de puncție; cele mai utilizate aborduri sunt reprezentate de marginea
stemocostală stângă și abordul subxifoidian;
o se va utiliza soluție antiseptică pentru pregătirea chirurgicală adecvată a regiunii
subxifoidiene;
TAMPONADA CARDIACĂ
Definiție
Tamponada cardiacă constă în acumularea de lichid pericardic, sânge, puroi sau aer în spațiul
pericardic, cu creșterea presiunii intra-pericardice, ce afectează umplerea diastolică normală,
determinând o scădere consecutivă a debitului cardiac. Tamponada cardiacă este o urgență și poate
fi fatală în lipsa unui diagnostic rapid și a unei intervenții terapeutice prompte. Diagnosticul se
bazează pe un grad înalt de suspiciune clinică și este susținut de dovezile ecocardiografice de colaps
hemodinamic.
Epidemiologie
Epidemiologia tamponadei este direct relaționată cu epidemiologia condițiilor cauzale și cu cea
a factorilor de risc. Tamponada poate apărea la orice vârstă, dar este cel mai frecvent observată la
populația de vârstă mijlocie. La persoanele aflate în regiunile endemice de tuberculoză, pericardită
tuberculoasă rămâne cauza dominantă de efuziune și tamponadă.
Etiologia
Revărsatele pericardice pot avea cauze diferite.
La pacienții simptomatici, cauza tamponadei este iatrogenă (după intervenții chirurgicale sau
intervenții cardiace percutane), traumatică, neoplazică sau idiopatică.
Alte etiologii comune pentru efuziunile pericardice mari includ infecțiile virale, iradierea
toracică, bolile vasculare și de colagen, mixedemul, uremia și tuberculoza.
Tamponada cardiacă postoperatorie este mai frecvent întâlnită după intervențiile chirurgicale de
plastii/înlocuiri valvulare decât după cele de bypass aorto-coronarian și apare în special la pacienții
anticoagulați. Există o incidență relativ scăzută (0,85%) a tamponadei după infarctul miocardic
acut care beneficiază de terapie trombolitică.
Cauzele de efuziune pericardică cu incidență crescută a progresiei către tamponadă includ
infecțiile bacteriene, fungice, infecția cu virusul imunodcficienței umane și neoplaziile. Pentru
toate categoriile de pacienți, bolile infecțioase reprezintă încă cea mai frecventă cauză de
tamponadă, dar, datorită unui număr tot mai mare de proceduri intervenționale cardiace (ablațiile
prin radiofrecvență, implantarea dispozitivelor intracardiace și intervențiile coronariene
percutane), incidența hemopericardiului pare să crească.
Fiziopatologie
în tamponada clasică, presiunea intrapericardică este ridicată ca urmare a acumulării lichidiene
în spațiul cuprins între cele două foițe pericardice. Presiunile ventriculare, precum și cele atriale
311
cresc, în încercarea de a egaliza presiunea pericardică și de a preveni colapsul cavităților cardiace.

Această egalizare a presiunilor este semnul hemodinamic principal al tamponadei.
Când pericardul este tensionat, plin de fluide și când este depășită limita de deformare elastică
a acestuia, variațiile respiratorii ale umplerii ventriculare stângi și drepte sunt mult exagerate. In
inspir crește presiunea negativă intra-toracică, determinând creșterea returului venos și a umplerii
diastolice a cavităților cardiace drepte. Creșterea volumelor cardiace drepte determină o deplasare
către cavitățile cardiace stângi a septului interatrial și a celui interventricular, fenomen cunoscut
sub numele de "interdependență ventriculară". Astfel, volumele cavităților cardiace stângi vor
scădea în timpul inspirului, rezultând o umplere diastolică deficitară cu scăderea debitului cardiac
și scăderea tensiunii arteriale sistemice. Din punct de vedere clinic, acest lucru este cunoscut sub
numele de puls paradoxal (o scădere inspiratorie a amplitudinii undei de puls și implicit a tensiunii
arteriale sistemice cu peste 10 mmHg).
în ecocardiografie, interdependența ventriculară este demonstrată atunci când există o variație
de peste 25% a vitezelor de umplere diastolică ventriculară (examinare Doppler spectral) în timpul
inspirului.
Cauze mai puțin frecvente de tamponadă sunt:
• tamponada cardiacă cu presiune scăzută, care este localizată, fără efuziune generalizată,
• pacienți cu presiune venoasă centrală redusă,
• acumularea fluidelor într-un pericard rigid, în pericardita efuziv-constrictivă,
• efuziune pleurală voluminoasă care alterează umplerea ventriculară.
Clasificarea clinică a tamponadei cardiace

• Acută - descrie un debut brutal al simptomatologiei. Se observă în traumatismele
cardiace/vasculare sau apare ca o complicație a procedurilor invazive cardiace. Se prezintă
clinic prin caracteristicile clasice ale triadei Beck (hipotensiune arterială, distensie venoasă
jugulară și zgomote cardiace greu audibile/asurzite). Efuziunea poate fi mică, având în
vedere inelasticitatea relativă a pericardului.
• Subacută - procesul de acumulare lichidiană are loc gradual, permițând întinderea
pericardului și efuziuni mult mai mari decât cele observate în situația acută. Este cel mai
frecvent tip de tamponadă din practica clinică. De obicei, este observată la pacienții cu
neoplazii, tuberculoză, uremie sau este idiopatică. Simptomatolgia poate fi mai ușoară,
elementele triadei Beck putând fi chiar absente.
• Tamponada localizată - cauzată de o revărsare localizată sau de un hematom care dislocă
mecanic umplerea unei cavități cardiace. Simptomele variază și diagnosticul poate fi stabilit
prin ecocardiografie. Este mai frecvent observată după un infarct miocardic sau după o
intervenție chirurgicală cardiacă.
• Tamponada cardiacă cu presiune scăzută. La pacienții aflați în stare hipovolemică, are loc
prăbușirea presiunilor atriale drepte, o creștere mică a presiunii intrapericardice fiind
suficientă pentru a produce colaps hemodinamic. Acest lucru poate fi observat în hemoragii
sau în poliurii.
• Pericardita efuziv-constrictivă - tamponada se poate dezvolta la pacienții cu pericard
cicatricial. Apare frecvent la cei cu malignități sau cu expunere preexistentă la radiații.
Prezentarea clinică este condiționată în principal de rata de acumulare a fluidului în raport
cu elasticitatea pericardică, precum și de eficiența mecanismelor compensatorii.
Astfel, tamponada cardiacă reprezintă un continuum, de la o efuziune pericardică care provoacă

efecte minime la una care provoacă colaps circulator. Rigiditatea pericardică este unul din
312
elementele care precipită tamponada, în momentul acumulării lichidiene (curba stres-deformare

pericardică este prezentată în Figura II. 14.7).
Volumul intrapericardic în timp
Figura IL14.7: Tamponada cardiacă. Curbele stres-deformare pericardică ilustrează faptul că pericardul
prezintă un anumit grad de elasticitate. Când se atinge limita de deformare elastică, presiunea intrapericardică
crește brusc. Graficul din partea stângă a figurii reprezintă curba presiune-volum în cazul acumulării rapide
de lichid pericardic, în timp ce în partea dreaptă a imaginii este descrisă curba presiune-volum pentru
acumularea lentă de lichid pericardic.
Există o fază lentă și o alta de creștere abruptă a presiunii, responsabile de compresie cardiacă
critică. Astfel, acumularea rapidă a 150 ml de lichid poate duce la o creștere semnificativă a
presiunii pericardice și poate afecta sever funcția și debitul cardiac. în mod contrar, 1000 ml de
fluid se pot acumula pe o perioadă mai lungă, fără a avea un efect semnificativ asupra umplerii
diastolice. Acest lucru se datorează elasticității adaptabile a pericardului în timp. Complianța
pericardică permite o acumulare considerabilă de lichid în timp, fără compromisuri hemodinamice.
La baza elementelor clinice ale tamponadei stă reducerea semnificativă a umplerii diastolice,
care apare atunci când presiunea transmurală devine insuficientă pentru a depăși presiunea
intrapericardică crescută.
Tahicardia este răspunsul adaptativ inițial, care apare cu scopul de a menține debitul cardiac.
Returul venos sistemic este, de asemenea, alterat în tamponadă. Datorită presiunii intrapericardice
crescute, inima este comprimată pe tot parcursul ciclului cardiac, întoarcerea venoasă sistemică
este afectată, apărând colapsul ventricular și atrial drept. Deoarece patul vascular pulmonar este un
circuit vast, de complianță crescută, sângele se acumulează preferențial în această arie a circulației,
în detrimentul umplerii ventriculare stângi. Acest lucru are ca rezultat reducerea debitului cardiac
și suplimentar a returului venos.
Cantitatea de lichid pericardic necesară pentru a afecta umplerea diastolică a inimii depinde de
rata de acumulare a fluidului și de elasticitatea pericardului. Efuziunile mici se dispun în general
în partea posterioară și au în mod obișnuit o grosime mai mică de 10 mm (presiune pericardică <10
mmHg). Efuziunile moderate tind să fie de asemenea posterioare și pot fi circumferențiale, de
obicei cu o grosime de 10-20 mm (presiune pericardică <10 mmHg), cele mari tind să fie
circumferențiale și mai mari de 20 mm în grosime (presiune pericardică >15 mmHg).
313
Anamneză și examenul clinic cu elemente cheie de diagnostic

Recunoașterea și diagnosticarea rapidă a tamponadei cardiace este esențială pentru salvarea
vieții pacientului. Pacientul trebuie evaluat pentru factori de risc potențiali.
Cei mai mulți dintre pacienți nu vor prezenta toate trăsăturile clinice ale triadei clasice Beck:
• Hipertensiune arterială
• Zgomote cardiace asurzite (greu audibile)
• Presiunea venoasă jugulară crescută.
Antecedente neoplazice - în acest caz apariția tamponadei este frecvent secundară terapiei, mai
curând decât secundară bolii pericardice metastatice. Boala pericardică metastatică este mult mai
probabilă decât neoplaziile pericardice/cardiace primare.
Prezența altor factori de risc cheie.- disecția aortică, pericardita purulentă și tuberculoza.
Simptomatologie și constatări ale examenului fizic:
• Dispneea este comună, se observă la 90% dintre pacienți
• Presiunea venoasă jugulară este ridicată
• Crește presiunea venoasă centrală în tentativa de a menține volumele sistolice
• Zgomote cardiace asurzite
• Hipotensiunea arterială este comună, fiind unul din cele 3 semne ale triadei Beck.
• Tahicardia este, de asemenea, un element comun, excepțiile fiind reprezentate de
pericardita uremică și de hipotiroidism.
• Puls paradoxal: este un declin inspirator al tensiunii arteriale sistolice, mai mare de 10
mmHg.
Tamponada cardiacă trebuie suspectată dacă simptomele sunt prezente după o intervenție
cardiacă recentă.
Alte elemente diagnostice

• Dureri toracice atipice,
• Dureri abdominale (frecvente, secundare congestiei hepatice),
• Confuzie (mai puțin frecventă, cauzată de scăderea debitului cardiac),
• Febră (mai puțin frecventă, poate indica o etiologie infecțioasă),
• Frecătura pericardică este mai frecventă în etiologiile inflamatorii ale revărsatelor
pericardice.
Teste diagnostice efectuate în urgență

> Electrocardiograma
Este un test esențială în evaluarea oricărui pacient cu simptome de tamponadă. Modificările
electrocardiografice din tamponadă sunt reprezentate de: fenomenul de alternanță electrică,
microvoltaj, fenomenul de disocierea electromecanică fiind asociat cu etapa finală a tamponadei.
Cu toate acestea, microvoltajul ECG poate fi observat și în alte condiții, cum ar fi în boli miocardice
infiltrative și în emfizem, în timp ce fenomenul de alternanță electrică, caracteriazat de modificarea
morfologiei complexului QRS cu fiecare bătaie cardiacă este un fenomen specific pentru
tamponadă, însă nu și sensibil.
> Ecocardiografia transtoracică și transesofagiană (Figuri II. 14.8, 9)

Reprezintă metoda standard pentru a stabili diagnosticul și poate fi folosită pentru a vizualiza
anomaliile de compresie ventriculare și atriale. O efuziune lichidiană apare ca o separare
314
11.14. PERICARD1TELE
transparentă între pericardial parietal și cel visceral. Lichidul pericardic fiziologic poate fi
vizualizat doar în timpul sistolei ventriculare, în timp ce efuziunile care depășesc 75-100 ml pot fi
vizualizate pe tot parcursul ciclului cardiac.
Figura 11.14.10: Aspecte ecocardiografice transtoracice ale tamponadei cardiace. A. secțiunea subcostală
evidențiază colaps diastolic al cavităților drepte. B. secțiunea parasternal ax scurt arată cantitate mare de lichid
dispusă circumferential în sacul pericardic (spațiul eco-free). C. secțiunea apicală 4 camere care arată revărsat
pericardic în cantitate mare, cu compresiune diastolică asupra atriului drept; D. parasternal ax lung -
bidimensional și monoplan - evidențiază efuziune pericardică mare, cu pendularea cordului în sacul pericardic,
mișcare responsabilă de manifestarea electrocardiografică numită alternanță electrică.
Ecocardiografia transtoracică decelează următoarele modificări hemodinamice:

1) Colapsul protodiastolic (precoce) al peretelui liber al ventriculului drept (dacă peretele
ventricular drept este de o complianță normală) - este sensibil și specific pentru tamponadă,
2) Colapsul telediastolic (tardiv) al atriului drept (inversiunea peretelui liber al atriului drept
pentru mai mult de o treime din sistolă) are o sensibilitate de 94% și o specificitate de 100% pentru
diagnosticul de tamponadă,
3) Pendularea cordului (swinging heart) în sacul pericardic,
4) Vena cavă inferioară dilatată, cu colaps inspirator minimal sau absent,
5) O creștere relativă de peste 40% a fluxului sangvin diastolic prin valva tricuspidă în timpul
inspirului,
315
6) O scădere relativă mai mare de 25% a fluxului sangvin diastolic prin valva mitrală în timpul
inspirului este considerată ca fiind diagnostică pentru tamponadă, fiind echivalentul clinic al
pulsului paradoxal,
7) Deplasarea septului interventricular către ventriculul stâng în timpul inspirației.
Figura II.14.8: Caracteristici ecocardiografice Doppler în tamponada cardiacă.

A. reprezentarea simultană a traseelor: ECG, Resp, Doppler transmitral (MV), modificările presiunii
intrapericardice (IP) și ale presiunii în capilarul pulmonar (PW). întrucât presiunea intrapericardică nu se
schimbă mult cu variațiile respiratorii PW scade cu inspirația (INSP), ceea ce duce la variația respiratorie în
umplerea ventriculului stâng. B. aspect al fluxului Doppler transmitral cu variație respiratorie; viteza
protodiastolică E este mai mare în expir (EXP) decât cu INSP. C. înregistrarea Doppler a vitezelor în venele
hepatice; crește inversarea fluxului diastolic (*) în EXP.
Ecocardiografia transesofagiană este de asemenea utilă la pacienții la care ecocardiografia

transtoracică nu este diagnostică. Se utilizează în mod obișnuit la pacienții post chirurgie cardiacă
suspectați de a avea efuziuni loculate, cu cheaguri sangvine.
> Radiografia toracică: este nici sensibilă, nici specifică. Pericardul poate conține peste 200
ml de fluid înainte de a se determina modificări ale siluetei cardiace.
> Hemoleucograma și viteza de sedimentare a hematiilor: sunt teste diagnostice cheie în
identificarea etiologiei infecțioase.
> Enzimele cardiace: cresc în traumatismele cardiace și în infarctul miocardic acut
> Cateterizarea cardiacă', permite măsurarea directă a efectelor hemodinamice ale tamponadei
și este utilă în diferențierea tamponadei de pericardita constrictivă sau de cardiomiopatia
restrictivă.
> Pericardiocenteza. Principala modalitate terapeutică, dar poate fi de asemenea utilă în
identificarea etiologiei, prin cultură lichidiană și examen citologic.
316
Investigații imagistice suplimentare, de tipul rezonanței magnetice sau tomografiei

computerizate cardiace, nu sunt în mod obișnuit necesare pentru diagnosticarea tamponadei
cardiace. Pot fi însă utilizate ca imagistică de linia a doua, în caz de efuziuni complexe, loculate și
în evaluarea bolilor cu detenninări extracardiace.
în funcție de cauza apariției lichidului pericardic, testele de laborator sau analiza lichidului
pericardic pot furniza informații utile. întrucât, cele mai multe efuziuni sunt transudate, analiza
lichidului pericardic nu furnizează informații despre boala de bază, însă se recomandă analiza
acestuia, a numărului de celule albe, a hematocritului, a celulelor maligne și a conținutul proteic
lichidian.
• Pericardita cronică constrictivă se dezvoltă frecvent după radioterapie, după intervenții
chirurgicale cardiace sau după recurențe de pericardită.
• Cardiomiopatia restrictivă se diferențiază de asemenea de tamponadă prin absența
efuziunii.
• Șocul cardiogen prezintă semne și simptome asemănătoare stadiilor avansate ale
tamponadei. Ecocardiografia este utilă, cu frecvente modificări de kinetică regională și ale
funcției sistolice ventriculare. Efuziunea este rară.
Abordarea terapeutică optimă a tamponadei

în efuziunile pericardice se descrie un continuum al simptomatologiei și al efectelor
hemodinamice. în momentul în care pacientul dezvoltă fenomene de instabilitate hemodinamică,
se vor lua măsuri urgente de drenare a cavității pericardice.
Semnale de alarmă privind instabilitatea hemodinamică includ oricare dintre următoarele:

• Scăderea tensiunii arteriale sistolice sau TAS <110 mmHg;
• Puls paradoxal >10 mmHg;
• Efuziune pericardică care a fost prezentă de mai puțin de 1 lună;
• Rezultate ecocardiografice care susțin existența unei efuziuni mai mari de 20 mm;
• Colaps ventricular drept la ecocardiografie.
Obiectivele terapeutice sunt reprezentate de stabilizare hemodinamică prin drenaj și

identificarea cauzei, cu instituirea tratamentului etiologic.
Terapia medicamentoasă este în general ineficientă în tamponadă:

• administrarea de fluide i.v. se poate realiza la pacienții hipovolemici, cu toate acestea, va
oferi doar un suport temporar.
• agenții inotropi sunt de regulă ineficienți.
• ventilația mecanică cu presiune pozitivă poate diminua suplimentar umplerea cardiacă, prin
creșterea presiunii intratoracice.
Un specialist cu experiență în domeniu poate încerca drenajul prin ghidare fluoroscopică sau
ecocardiografică. Drenajul chirurgical este indicat în caz de hemopericard, traumatisme sau
efuziuni purulente și este de preferat în efuziunile maligne. In practica clinică se va opta pentru cel
mai rapid mijloc disponibil de decompresie. Toți pacienții trebuie monitorizați post-
pericardiocenteză.
317
în absența tamponadei clinice manifeste, colapsul izolat al cavităților cardiace drepte nu este o
indicație pentru drenajul de urgență al unei efuziuni netraumatice, dacă tensiunea arterială sistolică
este >110 mmHg, pulsul paradoxal este <10 mmHg și există o variație respiratorie de <25% în
fluxurile transtricuspidian și transmitral la înregistrarea Doppler.
în caz de colaps hemodinamic, cu efuziune pericardică mare, se va realiza imediat
pericardiocenteza, indiferent de disponibilitatea sau nu a imagisticii.
Elemente de reținut privind atitudinea terapeutică optimă:

1. La pacienții stabili hemodinamic/pre-tamponadă, cu TA sistolică >110 mmHg, cu puls
paradoxal <10 mmHg, tratamentul de primă linie constă în administrarea
antiinflamatoarelor nesteroidiene, cu asocierea de medicație protectoare gastrică și
monitorizare atentă.
2. La pacienții instabili hemodinamic/tamponadă, cu TA sistolică <110 mmHg și puls
paradoxal >10 mmHg, pericardiocenteza este indicată ca măsură terapeutică de primă linie,
în absența hemoragiei, a traumatismelor, a neoplaziilor sau a pericarditei purulente. în
prezența unuia din aceste 4 elemente, anterior menționate, se recomandă drenajul
chirurgical.
La pacienții stabili hemodinamic, prima opțiune terapeutică este administrarea de

antiinflamatoare nesteroidiene sau colchicină și monitorizarea atentă:
• Ibuprofen: 1600-3200 mg/zi pe cale orală, administrat în 3 prize; Aspirină: 2-4 g/zi
administrată oral, în 3 prize SAU
» Colchicină: 0,6 mg pe cale orală de două ori pe zi, timp de 1-2 zile, apoi 0,6 mg, o dată pe
zi, timp de 3 luni ȘI
• Omeprazol: 20 mg pe cale orală, în doză unică zilnică
O efuziune mică, care nu cauzează probleme hemodinamice poate fi gestionată prin continuarea
tratamentului antiinflamator și monitorizare atentă. Această abordare terapeutică este, de obicei,
potrivită pentru un pacient cu TA sistolică >110 mmHg, puls paradoxal <10 mmHg, fără fenomene
recente de deteriorare hemodinamică și cu o efuziune care a fost prezentă mai bine de o lună.
Ecocardiografia trebuie repetată în timpul perioadei de observație, iar efuziunea trebuie drenată
dacă apar fenomene noi de comprimare ventriculară dreaptă.
Ibuprofenul este preferat deoarece poate fi administrat în doze mari, are un profil cardiovascular
favorabil și relativ puține efecte adverse. Colchicină este eficientă atât în monoterapie, cât și în
asociere cu AINS în tratamentul pericarditelor. Corticosteroizii sistemici trebuie luați în
considerare numai la pacienții cu boli de țesut conjunctiv sau cu pericardite autorcactivc sau cu
pericardită uremică.
Pacienții instabili hemodinamic în absența hemoragiei, a traumatismelor, a neoplaziilor

sau a pericarditei purulente-se va realiza pericardiocenteza de urgență.
Abordul comun pentru pericardiocenteză este cel paraxifoidian, cu locul de puncție situat între
xifoid și marginea costală stângă. Inițial, acul este introdus la un unghi de 15 grade pentru a putea
trece pe sub marginea costală. Acul este apoi introdus paralel cu planul toracic și avansat ușor spre
vârful omoplatului stâng, în timp ce se aspiră lichid pericardic.
Odată ce s-a realizat puncționarea pericardului, poate fi introdus un fir ghid în formă de J pentru
schimbarea acului cu un cateter de tip “pig-tailed” pentru drenaj continuu. Această abordare
minimizează riscul de perforare a pleurei sau a arterelor mamare interne, coronare sau pericardice.
318
O radiografie toracică trebuie obținută post procedură pentru a exclude apariția

pneumotoraxului. Printre abordările alternative se numără pericardiocenteza direcționată apical.
Cantitatea inițială de lichid pericardic extras nu trebuie să depășească 1 litru, deoarece aspirațiile
de volum mare au fost asociate cu dilatarea ventriculară dreaptă.
Pericardiocenteza este contraindicată în disecția aortică și relativ contraindicată la pacienții cu
coagulopatii severe. Printre complicațiile majore ale pericardiocentezei se numără dilacerarea
coronariană sau miocardică, lezarea viscerelor (a ficatului de exemplu), embolia gazoasă,
pneumotoraxul, puncționarea peritoneului sau apariția de evenimente aritmice. Complicațiile
majore ale pericardiocentezei apar la 1,5% până la 2,0% din cazuri atunci când puncția se realizează
prin ghidare ecocardiografică și la aproximativ 1% din cazurile realizate cu ghidare fluoroscopică.
Pacienții instabili hemodinamic în prezența hemoragiei, a traumatismelor, a neoplaziilor

sau a pericarditei purulente - se impune drenajul chirurgical al colecției lichidiene ca
abordare terapeutică de primă linie.
Mai multe modalități chirurgicale au apărut ca opțiuni terapeutice pentru tamponadă. Nu există
studii prospective randomizate care să compare rezultatele fiecărei opțiuni de tratament.
Abordul chirurgical tradițional implică o mică incizie subxifoidiană, cu vizualizarea directă a
pericardului și incizarea pericardului parietal.
Toracoscopia video-asistată permite realizarea unei comunicări între cavitatea pleurală și cea
pericardică, permițând decompresia pericardică.
Pericardiotomia cu balon este o abordare percutanată, minim invazivă, cu rate mari de succes
pe termen scurt și cu o incidență scăzută a revărsatelor recurente sau a tamponadei recurente.
Recomandări privind monitorizarea și instruirea pacienților

Imagistica post-drenaj nu este recomandată de rutină pentru detecția refacerii lichidiene.
Pacienții trebuie să fie însă atent monitorizați clinic pentru a decela apariția oricărui simptom,
înainte de îndepărtarea tubului de dren, se poate repeta o electrocardiogramă. Pacienții care au
beneficiat de “fenestrare” pericardică chirurgicală prezintă risc de refacere a efuziunii, în special
dacă etiologia persistă. Pacienții trebuie sfatuiți să solicite asistență medicală de urgență în cazul
în care reapar simptomele de tamponadă.
Complicații
1. Pericardita recurentă sau refractară este una din complicațiile pe termen scurt, cu probabilitate
înaltă de apariție. Aproximativ 5% până la 10% dintre pacienți pot suferi de episoade recurente
sau pot să nu prezinte răspuns terapeutic la modalitățile convenționale de tratament, necesitând
astfel corticoterapie pe termen lung, cu efecte secundare inacceptabil de mari și scăderea calității
vieții pacienților. Astfel de pacienți trebuie tratați cu azatioprină, imunoglobuline intravenos în
doze mari (IVIG) și anakinra, nu numai pentru a controla simptomele, dar și pentru a evita
efectele secundare pe termen lung ale corticosteroizilor, conform recomandărilor Societății
Europene de Cardiologie.
• Terapia cu imunoglobuline intravenoase a fost studiată ca o altă opțiune terapeutică pentru
pericardita recurentă. Pot acționa atât pe formele imun-mediate cât și pe cele infecțioase,
responsabile de recurența efuziunilor.
• Anakinra este o formă recombinantă a antagonistului receptorilor de IL-1 și mecanismul de
acțiune pare a fi legat de contracararea efectelor pro inflamatorii ale IL-1.
Recurența efuziunii este influențată de etiologia de bază. Dacă boala subiacentă este tratată sau
vindecată, riscul de recurență este mult mai mic. Rata de recurență este de aproximativ 50% după
319
pericardiocenteză și de aproximativ 10% până la 20% după drenajul chirurgical la pacienții cu

efuziuni maligne.
2. Hipoperfuzia de organe este o complicație pe termen scurt, cu probabilitate medie de apariție.
Poate apărea la pacienții cu tamponadă subacută, cu dezvoltarea fenomenelor de insuficiență
renală secundară hipoperfuziei.
3. Stopul cardio-respirator este de asemenea o complicație pe termen scurt, cu probabilitate medie
de apariție. Fără sesizare promptă și intervenție terapeutică de urgență, tamponada cardiacă
poate progresa până la colapsul cardiovascular, cu stop cardio-respirator.
4. Pericardita efuziv-constrictivă poate necesita pericardiectomie pentru suprimarea efectului
constrictiv local. Pacienții ar trebui să beneficieze în special de tratament etiologic.
Prognostic
Mai multe studii au examinat retrospectiv predictorii supraviețuirii după tamponadă cardiacă.
Mortalitatea pare a fi puternic asociată cu boala cauzală. Pacienții cu afecțiuni maligne au avut cea
mai mare rată a mortalității. La pacienții cu traumastime, în special la cei cu forme penentrante,
tamponada s-a dovedit a fi asociată cu rezultate mai bune, inclusiv cu o mortalitate mai scăzută.
Acest lucru este cel mai probabil datorat faptului că apariția tamponadei acționează ca o forță
stabilizatoare a hemoragiei. Pacienții cu efuziuni idiopatice se pot vindeca fără tratament.
PERICARDITA CRONICĂ CONSTRICTIVĂ
Pericardita constrictivă este o entitate potențial curabilă în rândul pacienților cu insuficiență

cardiacă cu fracție de ejecție prezervată.
Definiție
Pericardita cronică constrictivă este o afecțiune caracterizată prin alterarea umplerii diastolice
cardiace, datorate îngroșării/fibrozării pericardului, având drept consecință reducerea debitului
cardiac. Semnul patognomonic fiziopatologic din pericardita constrictivă este reprezentat de
egalizarea presiunilor terminal-diastolice din cele 4 cavități ale inimii. Acest lucru apare din cauză
că umplerea cardiacă este limitată de volumul pericardic și nu de complianța cavităților în sine.
Umplerea ventriculară este accelerată la începutul diastolei, când sângele trece din atrii către
ventriculi, fără a modifica semnificativ volumul cardiac total. Atunci când este atins volumul
pericardic, umplerea diastolică se oprește brusc. Pericardul rigid izolează cavitățile cardiace de
modificările de presiune intratoracică respiratorie, cu apariția semnului Kussmaul.
Etiologie
în țările dezvoltate, cauza idiopatică și chirurgia cardiacă sunt pe primele două locuri în etiologia
pericarditei constrictive, urmate de pericardita recurentă și radioterapia mediastinală.
în țările în curs de dezvoltare și cele subdezvoltate, precum și la pacienții imunosupresați,
tuberculoza este cauza principală de pericardită constrictivă.
Alte cauze sunt reprezentate de colagenoze, neoplazii, traume, medicație, azbestoza, sarcoidoza,
pericardita uremică.
Fiziopatologie
Atât în pericardita constrictivă cât și în cardiomiopatia restrictivă, umplerea diastolică este
limitată, rezultând insuficiența cardiacă de tip diastolic, cu funcție sistolică globală prezervată. în
pericardita constrictivă, umplerea diastolică este limitată de pericardul inelastic (Figura 11.14.10).
Volumul ventricular maxim este constrâns într-un pericard calcificat, inflamat și fibros, care este,
de obicei mai gros decât în mod obișnuit. Cardiomiopatia restrictivă este definită de un ventricul
nedilatat, cu un miocard rigid.
320
11.14. PERICARD1TELE
Figura 11.14.10: Aspectul anatomic în pericardita cronică constrictivă (săgeata indică pericardul îngroșat,
rigid care generează tulburări hemodinamice).
Care sunt asemănările dintre tamponadă și pericardită constrictivă?

Caracteristic atât tamponadei, cât și pericarditei constrictive, este fenomenul de interacțiune sau
interdependență ventriculară, în care parametrii hemodinamici ai cavităților cardiace stângi și
drepte sunt influențați direct unul de altul, într-o proporție mult mai mare decât în mod normal.
Alte similarități includ: disfuncție diastolică cu fracție de ejecție ventriculară conservată, creșterea
variației respiratorii a fluxului transmitral, creșterea presiunii venoase centrale și hipertensiune
pulmonară ușoară.
Care sunt diferențele dintre tamponadă și pericardită constrictivă?
în tamponadă, cavitatea pericardică este deschisă și capabilă de a transmite cordului variațiile
respiratorii ale presiunii intratoracice, în timp ce în pericardita constrictivă cavitatea este obliterată,
pericardul nefiind capabil să transmită cordului aceste modificări de presiune.
în tamponadă, returul venos sistemic crește în inspir, în timp ce în pericardita cronică
constrictivă întoarcerea venoasă sistemică nu crește odată cu efectuarea inspirului.
Cauza diminuării capacității ventriculare stângi și a creșterii celei ventriculare drepte în pericardita
constrictivă este reprezentată de scădere a gradientului și a presiunii în venele pulmonare.
în tamponadă, umplerea ventriculară precoce este afectată, în vreme ce în pericardita
constrictivă umplerea protodiastolică este crescută.
Evaluarea hemodinamică invazivă a pericarditei constrictive vs cardiomiopatie restrictivă
In ciuda diferențelor fiziopatologice dintre mecanismele restrictive și constrictive, deseori sunt
observate similarități între parametrii hemodinamici invazivi ale celor două entități (Figura
11.14.11).
Presiunile atriale crescute, egalizarea presiunilor terminal-diastolice, cu aspectul de „dip and
plateau” pe curbele de presiune diastolice ale VD și VS sunt trăsături hemodinamice caracteristice
pentru pericardita constrictivă.
Din cauză că acești parametri pot fi însă obținuți și în cazul cardiomiopatiei restrictive, variația
respiratorie a umplerii ventriculare și interdependența ventriculară crescută, trebuie demonstrate
fie invaziv sau neinvaziv, pentru a diagnostica constricția pericardică.
în ambele situații, o presiune transvalvulară crescută în momentul deschiderii valvelor
atrioventriculare, rezultă într-o umplere diastolică rapidă și o creștere abruptă a presiunii
intraventriculare.
321
Figura 11.14.11: Aspecte hemodinamice specifice din pericardită constrictivă vs cardiomiopatia restrictivă.
în pericardită constrictivă, când volumul ventricular îl egalizează pe cel al pericardului

conținător, umplerea cavităților cardiace se oprește brusc. Ca rezultat, umplerea ventriculară are
loc predominant în prima treime a diastolei (protodiastolă) și niciunul din cei doi ventriculi nu se
umple corespunzător în mezo și telediastolă. Acest mecanism duce la apariția aspectului de dip and
plateau din cursul cateterizării cordului drept, fenomen cunoscut ca semnul rădăcinii pătrate. Ca
urmare, are loc o creștere și o egalizare între presiunile diastolice din atriul drept, ventriculul drept
și presiunea din artera pulmonara. Cele două presiuni nu sunt însă perfect egale în cursul ciclului
respirator; presiunea pulmonară scade în cursul inspirului, în timp ce presiunea venoasă sistemică
rămâne constantă.
Diagnostic
Istoricul de chirurgie cardiacă sau boală sistemică care afectează peri cârdul face diagnosticul de
pericardită constrictivă foarte probabil, în timp ce istoricul de boli infiltrative ce implică mușchiul
inimii, pledează în favoarea cardiomiopatiei restrictive.
Cele mai comune simptome și semne sunt date:
• fie de încărcarea volemică - edeme periferice, presiune venoasă centrală crescută,
hepatomegalie, efnzie pleurală, ascită, anasarcă,
• fie de debitul cardiac scăzut - dispnee, oboseală, palpitații, slăbiciune, intoleranță la efort.
Examenul fizic - presiune venoasă jugulară crescută, semnul Kussmaul, clacmentul pericardic
(este dificil de diferențiat de zgomotul 3).
Examenul clinic în pericardită constrictivă
Pericardită cronică constrictivă se aseamănă cu stările congestive din insuficiența cardiacă
cronică și din hepatopatiile cronice. Tabloul clinic al acestor pacienți includ manifestări de tipul
ascitei, hepato-splenomegaliei, edemelor și, în cazurile cu evoluție îndelungată, cașexie severă.
Presiunea venoasă este ridicată, cu unde X și Y adânci. Presiunea venoasă nu reușește să scadă în
timpul inspirului (semnul Kussmaul). Cu excepția cazurilor severe, tensiunea arterială este de
obicei normală.
Semnul Kussmaul: reprezintă absența scăderii inspiratorii a presiunii venoase jugulare, care se
produce normal în inspir prin negativarea presiunii intratoracice și creșterea întoarcerii venoase la
cord. în situația pericarditei constrictive, pericardul rigid izolează cavitățile cardiace, blocând
transmiterea modificărilor presiunii intratoracice, în contrast cu tamponada cardiacă în care aceste
variații inspiratorii ale presiunii intratoracice sunt transmise cordului.
322
Clacmentul pericardic: apare uneori la 0,08-0,12 sec după Z2 în unele pericardite constrictive.
Este un zgomot de tonalitate înaltă, sec, cu sonoritate crescută și se aude mezocardiac, fiind
determinat de oprirea bruscă a umplerii ventriculului de pericardul îngroșat.
Rolul ecocardiografiei în pericardita cronică constrictivă
Ecocardiografia este o investigație imagistică complementară, esențială la pacienții cu
suspiciune de constricție pericardică (Figuri 11.14.12, 13). Descoperirile ecocardiografice care
susțin diagnosticul de pericardită constrictivă includ:
• grosime pericardică crescută (cel mai bine apreciată prin ecocardiografie transesofagiană)
• mișcarea inspiratorie posterioară a septului interventricular în protodiastolă
• congestie, cu creșterea diametrelor venei cave inferioare și a venelor hepatice
• creșterea dimensiunilor atriale
• contur anormal între peretele posterior al ventriculului stâng și peretele posterior al AS.
Deși nici un semn sau combinație de semne din modul M ecocardiografie nu sunt diagnostice
pentru pericardita constrictivă, un examen ecocardiografie în limite normale exclude practic
diagnosticul. Imagistica Doppler este deosebit de utilă, evidențiind o creștere a velocității undei E
și o scădere de 25% până la 40% a fluxului diastolic transmitral, cu o creștere marcată a vitezei
fuxului diastolic transtricuspidian în prima bătaie cardiacă de după inspir profund. Variația
respiratorie a fluxului transmitral poate să lipsească la pacienții cu presiune atrială stângă crescută,
dar poate fi evidențiabilă printr-o reducere a presarcinii (efectuarea Tilt-test).
igura 11.14.12: Ecocardiografie transtoracică bidimensională la o pacientă cu antecedente de boală Hodgkin

care a necesitat radioterapie. In evoluție apare pericardită efuziv constrictivă: A. secțiuni apicală 4 camere
(sl anga) și subcostala (dreapta) - se evidențiază compresia peretelui liber al ventriculului drept generată de
îibroza pericardului; B. secțmm parasternală transversală (stânga) și longitudinală (dreapta) - se evidențiază
iama de lichid pericardic posterior de ventriculul stâng și fibroză pericardului postero-inferior.
323
Figura 11.14.13: Aspect ecocardiografie Monoplan - se evidențiază mișcarea inspiratorie posterioară septului
interventricular în protodiastolă.
Alte modalități imagistice utile pentru diagnosticul pericarditei constrictive

> Scanarea computer tomografîcă a inimii este extrem de utilă în diagnosticul pericarditei
constrictive. Se descrie o creștere a grosimii pericardice (>4 mm) și prezența de calcificări.
> Imagistica prin rezonanță magnetică permite vizualizarea directă a pericardului normal,
care este alcătuit din țesut conjunctiv fibros și care generează un semnal slab în RMN. Unele
opinii susțin faptul că imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă este procedura de
elecție pentru diagnosticul pericarditei cronice constrictive. Captarea pericardică tardivă de
gadolinium poate prezice reversibilitatea leziunilor pericardice prin terapie adecvată cu
agenți antiinflamatori.
Ghidul Societății Europene de Cardiologie din 2015 recomandă CT și/sau RMN ca investigație
imagistică de linia a doua în procesul de diagnosticare al pericarditelor cronice.
Pericardita constrictivă trebuie suspicionată la orice pacient cu congestie venoasă sistemică
neexplicată.
Evaluarea ecocardiografică este utilă în diferențierea constricției pericardice de insuficiența
cardiacă dreaptă cauzată de valvulopatii tricuspidiene sau hipertensiune pulmonară
asociată.
Diagnosticul diferențial cel mai dificil de făcut este cel dintre pericardita cronică
constrictivă și cardiomiopatia restrictivă:
o manifestările clinice ale celor două entități pot fi similare,
o cea mai eficientă metodă pentru a diferenția constricția de restricție este reprezentată de
ecocardiografia Doppler. Pacienții cu pericardită constrictivă prezintă o variație respiratorie
marcată a fluxului diastolic transmitral (>25%), aspect neîntâlnit în cardiomiopatia
restrictivă,
o pacienții cu pericardită constrictivă asociază creșteri minime ale BNP (<200 pg/mL), față
de cei cu cardiomiopatie restrictivă, unde crește foarte mult (>600 pg/mL),
324
11.14. PER1CARDITELE
o în constricție, are loc o egalizare a presiunilor terminal-diastolice atât în cordul drept, cât și
în cordul stâng. în restricție, presiunea ventriculară stângă terminal-diastolică o depășește
pe cea din ventriculul drept cu câțiva mmHg,
o hipertensiunea pulmonară este întâlnită mai frecvent în cazul restricției, dar nu este de rutină
în cazul constricției,
o în cazuri selectate, se poate realiza biopsie endomiocardică în cursul cateterizării, pentru a
distinge între cardiomiopatie și pericardita constrictivă.
Terapia medicamentoasă în pericardita constrictivă

Pericardita constrictivă este o boală cu indicație de tratament chirurgical, cu excepția cazurilor
de constricție apărută timpuriu în evoluție sau a cazurile avansate, severe de boală.
Terapia medicamentoasă în pericardita constrictivă joacă un rol mic, dar important.
S Tratamentul etiologic specific (de exemplu, în pericardita tuberculoasă) poate reduce
semnificativ progresia spre constricție.
J Terapia medicală cu medicamente antiinflamatorii poate rezolva constricția (atunci când
constricția este tranzitorie), poate fi suficientă pentru controlul simptomatologiei și poate
reprezenta unica posibilitate terapeutică la pacienții care nu sunt candidați eligibili pentru
pericardiectomie datorită riscului chirurgical înalt.
• S Diureticele și digoxinul (mai ales în prezența fîbrilației atriale) sunt utile la acești pacienți.
Preoperator, înainte de pericardiectomie, diureticele trebuie utilizate cu precauție, cu scopul
de a scădea valoarea crescută a presiunii venoase jugulare, de a controla edemele și ascita.
Postoperator, trebuie să se administreze diuretice dacă nu se reia spontan diureza. Presiunea
venoasă centrală poate reveni la valori normale după pericardiectomie.
S La unii pacienți, pericardita constrictivă se rezolvă fie spontan, fie ca răspuns la diferite
combinații de AINS, steroizi și antibiotice (constricție tranzitorie). De aceea, înainte de a
se recomanda pericardiectomia, la pacienții stabili hemodinamic, cu pericardită constrictivă
subacută, se recomandă un tratament conservator timp de 2 până la 3 luni.
• Cu excepția pacienților care prezintă constricție tranzitorie, pericardiectomia chirurgicală
este tratamentul de electie.
5
• Pacienții care asociază comorbidități majore și afectare pericardică postradioterapie au

contraindicație relativă pentru cura chirurgicală.
• Pericardiectomia se face de obicei prin sternotomie mediană, urmată de deschiderea
pericardului pe linia mediană de la nivelul diafragmului către baza marilor vase.
Pericardiectomia anterioară aduce un beneficiu hemodinamic maximal prin îndepărtarea
constricției ventriculului drept.
PERICARDITA EFUZIV-CONSTRICTIVĂ
Este o condiție clinică particulară ce constă în asocierea dintre efiizia pericardică și pericardita
constrictivă. Pacienții se prezintă cu lichid pericardic și presiuni de umplere crescute, cu tamponadă
cardiacă sau constricție.
Evacuarea lichidului pericardic rezultă în rezoluția fiziologiei constrictive dată de presiunile
intrapericardice crescute, însă există situații în care hemodinamică constrictivă persistă chiar și
după evacuarea lichidului.
325
Pericardită efuziv-constrictivă poate fi tratată prin pericardiocenteză pe cateter sau drenaj

chirurgical cu pericardiectomie.
în cazul pacienților în care pericardită constrictivă are drept cauză inflamația pericardului, efuzia
pericardului se poate remite după tratament cu AINS; această situație clinică poartă numele de
pericardită constrictivă tranzitorie. Această fază tranzitorie poate să dureze 2-3 luni până să se
remită, fie spontan, fie sub tratament cu AINS. Tratamentul inițial ar trebui să fie reprezentat de
AINS, timp de 2-3 săptămâni, urmat de tratament cu corticosteroizi în absența răspunsului.
Corticosteroizii pot fi administrați 1-2 luni.
PERICARDUL ABSENT CONGENITAL
Absența completă a pericardului este foarte rară și de obicei, asimptomatică.

■ Cel mai frecvent, o porțiune a pericardului, de obicei, în partea stângă, este absentă. Din
cauza deplasării spre stânga a cordului, pacienții pot resimți durere toracică stângă, cu
impuls apical hiperdinamic. Mișcările cordului sunt exagerate, în special cele ale peretelui
posterior.
■ Ecocardiografic se vizualizează dilatarea cavităților drepte cu mișcarea paradoxală a
septului interventricular.
■ Absența congenitală a pericardului se asociază cu defectul septal atrial, bicuspidie aortică
și chisturi bronhogenice.
■ în situații rare, hemierea cavităților cardiace printr-un defect parțial al pericardului poate
genera moarte cardiacă subită, cel mai probabil din cauza ischemiei marcate dată de
compresia coronarelor.
■ închiderea defectului pericardic este necesară în cazul pacienților simptomatici.
■ Diagnosticul poate fi confirmat prin CT sau RMN cardiacă.
CHISTUL PERICARDIC
• Este o formațiune benignă, diagnosticată în general ca o masă incidentală pe radiografia

toracică, la o persoană asimptomatică.
• Cel mai frecvent, el este localizat în unghiul costofrenic drept, dar poate fi localizat și în
unghiul costofrenic stâng, hil sau în mediastinul superior.
• Diagnosticul diferențial se face cu tumori, dilatare de cavități cardiace și hernie
diafragmatică.
• Ecocardiografic, se vizualizează ca o structura chistică atașată de cord.
• Pacienții asimptomatici nu necesită tratament.
1. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial
diseases. Eur Heart J. 2015 Nov 7;36(42):2921-2964.
2. Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA, et al. Pericardial disease: diagnosis and management. Mayo
Clin Proc. 2010 Jun;85(6):572-593.
3. Imazio M, Gaița F, LeWinter M. Evaluation and treatment of pericarditis: a systematic review. JAMA. 2015
Oct 13;314(14):1498-1506.
4. Lancellotti P, Nkomo VT, Badano LP, et al. Expert consensus for multi-modality imaging evaluation of
cardiovascular complications of radiotherapy in adults: a report from the European Association of
Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2013
Sep;26(9):1013-1032.
326
5. Imazio M, Brucato A, Markel G, et al. Meta-analysis of randomized trials focusing on prevention of the
postpericardiotomy syndrome. Am J Cardiol. 2011 Aug 15; 108(4).
6. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Controversial issues in the management of pericardial diseases.
Circulation. 2010 Feb 23; 121 (7):916-928.
7. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Diagnostic issues in the clinical management of pericarditis, hit J
ClinPract. 2010 Sep;64(10): 1384-1392.
8. Howlett JG, McKelvie RS, Arnold .IM, et al. Canadian Cardiovascular Society. Canadian Cardiovascular
Society Consensus Conference guidelines on heart failure, update 2009: diagnosis and management of right
sided heart failure, myocarditis, device therapy and recent important clinical trials. Can J Cardiol. 2009
Feb;25(2):85-105.
9. Klein AL, Abbara S, Agler DA, et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for
multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease. J Am Soc Echocardiogr. 2013
Sep;26(9):965-1012.
10. Bayes-Genis A, Adler Y, de Luna AB, et al. Colchicine in pericarditis. Eur Heart J. 2017 Jun7;38(22):1706-
1709.
11. Imazio M, Brucato A, Maestroni S, et al. Risk of constrictive pericarditis after acute pericarditis. Circulation.
2011 Sep 13;124(11): 1270-1275.
12. Imazio M, Lazaros G, Brucato A, et al. Recurrent pericarditis: new and emerging therapeutic options. Nat
Rev Cardiol. 2016 Feb;13(2):99-105.
13. Alabed S, Cabello JB, Irving GJ, et al. Colchicine for pericarditis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug
28;(8):CD010652.
14. Pelliccia A, Corrado D, Bjornstad HH, et al. Recommendations for participation in competitive sport and
leisure-time physical activity in individuals with cardiomyopathies, myocarditis and pericarditis. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil. 2006 Dec;13(6):876-885.
15. Klopfenstein HS, Schuchard H, Wann LS, et al. The relative merits of pulsus paradoxus and right ventricular
diastolic collapse in the early detection of cardiac tamponade. Circulation. 1985 Apr;71(4):829-833.
16. Sagristaâ-Sauleda J, Angel J, Sambola A, et al. Low pressure cardiac tamponade: clinical and hemodynamic
profile. Circulation. 2006 Aug 29; 114(9):945-52.
17. Reydel B, Spodick DPI. Frequency and significance of chamber collapse during cardiac tamponade. Am Heart
J. 1990 May;119(5):l 160-1163.
18. Gibbs C, Watson RD, Singh SP, et al. Management of pericardial effusion by drainage: a survey of 10 years'
experience in a city centre general hospital serving a multiracial population. Postgrad Med J. 2000;76:809-
813.
19. Otto C. Textbook of clinical echocardiography. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004.
20. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Sanchez A, et al. Effusive-constrictive pericarditis. N Engl J Med. 2004 Jan
29;350(5):469-475.
21. Soler-Soler J, Sagrista-Sauleda J, Permanyer-Miralda G., et al. Management of pericardial effusion. Heart.
2001;86:235-240.
22. Acquatella H. Echocardiography in Chagas heart disease. Circulation. 2007;l 15:1124-1131.
23. Korantzopoulos P, Papaioannides D, Siogas K. The heart in Wegener's granulomatosis. Cardiology.
2004;102:7-10.
24. Retter AS. Pericardial disease in the oncology patient. Heart Dis. 2002;4:387-391.
25. Burgess LJ, Reuter H, Taljaard JJ, et al. Role of biochemical tests in the diagnosis of large pericardial
effusions. Chest. 2002;121:495-499.
26. Shabetai R. Pericardial effusion: haemodynamic spectrum. Heart. 2004;90:255-256.
27. Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, et al. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac
tamponade? JAMA. 2007 Apr 25;297( 16): 1810-1818.
28. Lange RA, Hillis LD. Clinical practice: acute pericarditis. N Engl J Med. 2004;351:2195-2202.
29. Hoit BD. Management of effusive and constrictive pericardial heart disease. Circulation. 2002;105:2939-
2942.
30. Seferovic PM, Ristic AD, Maksimovic R, et al. Diagnostic value of pericardial biopsy: improvement with
extensive sampling enabled by pericardioscopy. Circulation. 2003;107:978-983.
31. Mayosi BM, Burgess LJ, Doubell AF. Tuberculous pericarditis. Circulation. 2005; 112:3608-3616.
32. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 2003;349:684-690
33. Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation. 2006 Mar 28; 113(12): 1622-1632.
327
■
■
..
f>'
Capitolul 11.15
MIOCARDITELE
DEFINIȚIE
Miocardita acută reprezintă o afecțiune cu caracter inflamator a mușchiului cardiac, interesând
miocitele, dar și țesutul interstițial, elementele vasculare și pericardul, fiind “unul dintre cele mai
provocatoare diagnostice din cardiologie” (Braunwald) deoarece este o afecțiune polimorfa,
caracterizată printr-o mare variabilitate în ceea ce privește manifestările clinice și evoluția.
Definiția modernă include criterii histologice (criteriile Dallas), imunologice și
imunohistochimice (WHO/ISFC). Din punct de vedere histologic, miocardita se caracterizează prin
prezența la nivel miocardic a unui infiltrat inflamator asociat cu necroză non-ischemică și/sau
leziuni degenerative ale celulelor miocardice învecinate. Cardiomiopatia intlamatorie este
afecțiunea în care miocardita sc asociază cu disfuncție cardiacă (WHO/ISFC) și include subtipuri
idiopatice, autoimune și infecțioase. Miocardita acută este forma clinică cea mai frecventă, forma
cronică (mai rară) prezentându-se de obicei ca o cardiomiopatie dilatativă.
EPIDEMIOLOGIE
Incidența este dificil de estimat. Formele fulminante sunt excepționale (5-10 cazuri la milionul
de locuitori/an). Eckart et al., analizând pe durata a 25 de ani o serie necroptică de militari americani
cu vârsta cuprinsă între 18 și 35 ani în vederea evaluării cauzelor de deces, au observat faptul că
peste 10% dintre aceștia prezintă histologic aspectul de miocardită. Un studiu recent (GBD 2013
Risk Factors Collaborators), utilizând International Classification of Diseases (revizia a. 9-a), a
estimat că prevalența globală a miocarditei este de aproximativ 22 cazuri la 100 000 de locuitori
pe an. în plus, studiile recente consideră miocardita ca fiind cea de-a treia cauza principală de
moarte subită cardiogenă la sportivii de performanță. Aproximativ 1% până la 5% dintre pacienții
cu teste pozitive pentru infecțiile virale acute pot prezenta o formă de miocardită.
ETIOLOGIE
Clasificare etiologică:
1. Miocardite infecțioase (cele mai frecvente): virale, bacteriene, rickettsiene, fungice,
spirochetozice, produse de protozoare sau metazoare.
2. Miocardite neinfecțioase: mediate imun (alergeni, alloantigene, autoantigene) și toxice.
1. Miocardită infecțioasă
Bacteriană: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus, Gonococcus,
Salmonella, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis,
Mycoplasma pneumoniae, Brucella',
Spirochetozică: Borrelia (boala Lyme), Leptospira (boala Weil);
Fungică: Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus,
Histoplasma, Mucormycoses, Nocardia, Sporothrix',
Protozoare: Trypanosoma, cruzi, Toxoplasma gondii, Entamoeba, Leishmania',
Paraziți: Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium',
329
Rickettsii: Coxiella burnetii (febra Q), R. rickettsii (febra pătată Rocky Mountain), R.
tsutsugamuschi;
Virusuri ARN: enterovirusuri (virusul Coxsackie A și B), echovirusuri, poliovirusuri, virusurile
gripale A și B, virusul sincițial respirator, urlian, virusul rujeolic, virusul rubeolic, virus hepatitei
C, denga, virusul febrei galbene, virusul rabic, virusul imunodeficienței umane 1;
Virusuri ADN: adenovirus, parvovirus B19 (PVB19), herpesvirusuri (virusul herpetic uman 6,
citomegalovirus, virusul Epstein-Barr, virusul varicello-zosterian, virusul herpes simplex), variola,
etc.
2. Miocardite neinfecțioase
A. Miocardite mediate imun
Alergeni: anatoxina tetanică, vaccinuri, boala serului;
Medicamente (reacții de hipersensibilizare): penicilină, ampicilină, cefalosporină, tetraciclină,
sulfonamide, colchicină, furosemid, diuretice tiazidice, isoniazidă, lidocaină, fenitoin,
fenilbutazonă, metildopa, antidepresive triciclice, benzodiazepine, amitriptilină;
Alloantigene: rejetul transplantului cardiac;
Autoantigene (infecție-negativă): limfocitică, cu celule mari;
Asociate cu afecțiuni autoimune sau imun-determinate: lupus eritematos sistemic, sclerodermie,
polimiozită, artrita reumatoidă, febra reumatismală (reumatismul articular acut), sindromul Churg-
Strauss, boala Kawasaki, granulomatoza Wegener, afecțiuni intestinale inflamatorii, miastenia
gravis, diabet zaharat insulino-dependent, tireotoxicoză, sarcoidoză.
B. Miocardite toxice
Medicamente: amfetamină, cocaină, etanol, antraciclină, ciclofosfamidă, fluorouracil, litiu,
catecolamine, interleukină-2;
Metale grele: cupru, fier, mercur (rară, uzual se acumulează intramiocardic);
Diverse: înțepătură de scorpion sau insecte (păianjen, albine, viespi); mușcătură de șarpe,
intoxicație cu monoxid de carbon, inhalante, fosfor, arsenic, feocromocitom, beri-beri;
Agenți fizici: iradiere, șoc electric.
FIZIOPATOLOGIE
Cel mai bine precizată este patogenia miocarditei virale. Spectrul etiologic s-a modificat în
ultimii ani de la infecțiile cu enterovirusuri și adenovirusuri (asociere explicată prin existența unui
receptor transmembranar comun situat pe suprafața miocardiocitului) către infecția cu parvovirusul
Big și herpesvirusul uman 6 (detectabile prin reacția de polimerizare în lanț - Polymerase Chain
Reaction și hibridizare in situ).
Evoluția miocarditei virale parcurge trei faze:
1. faza acută (replicare virală, cu durata de zile),
2. faza subacută (leziune acută a miocitelor, conducând la necroză, expunerea
antigenelor intracelulare, cum este miozina și activarea răspunsului imun al gazdei, cu
invazie de celule Natural Killer, macrofage și limfocite T, activarea citokinelor TNFaifa, a
interleukinelor 1 și 6, precum și a anticorpilor anti celule miocardice; durata săptămâni-
luni) și
3. faza cronică (dezvoltarea cardiomiopatiei dilatative în săptămâni-luni).
Este posibil ca predispoziția genetică să fie importantă pentru dezvoltarea miocarditei virale
și/sau a miocarditei autoimune precum și pentru progresia acesteia către cardiomiopatia dilatativă,
evoluție întâlnită predominant la pacienții cu inflamație persistentă (cronică) confirmată histologic,
deși nu poate fi exclusă implicarea directă a agenților microbieni infectanți sau dezvoltarea de
autocorpi îndreptați împotriva proteinelor structurale, sarcoplasmice sau sarcolemale miocardice.
330
11.15. M10CARDITELE
MORFOPATOLOGIE
Criteriile Dallas permit caracterizarea a trei stadii histologice:
a) miocardită activă (limfocite +, mioliză +);
b) miocardită „de graniță” (limfocite +, mioliză -);
c) biopsie negativă (limfocite mioliză -).
Actualemente, criteriile pentru definirea miocarditei sunt următoarele:

Criterii histologice: evidențierea infiltratelor inflamatorii în miocard asociate cu degenerarea
miocitului și necroza acestuia de origine non-ischemică;
Criterii imunohistochimice: infiltrate inflamatorii anormale definite ca prezența a peste 14
leucocite/mm2, incluzând până la 4 monocite/mm2 în prezența a peste 7 limfocite T CD3-
pozitive/mm2.
Diagnosticul histologic al miocarditei include identificarea unor forme diferite, care pot fi
clasificate în funcție de tipul infiltratului celular inflamator: limfocit, eozinofil, polimorfic,
miocardită celulară gigantică și sarcoidoza cardiacă. Recent Working Group on Myocardial and
Pericardial Diseases al Societății Europene de Cardiologie (2013) recomandă următoarele criterii
pentru caracterizarea diferitelor subgrupuri de miocardită sau de cardiomiopatie inflamatorie:
1. pentru miocardită virală: dovezi histologice pentru miocardită asociate cu pozitivarea
reacției de polimerizare în lanț (PCR);
2. pentru miocardită autoimună: histologic miocardită cu PCR viral negativ, cu sau fără
autoanticorpi serici anti-fibre musculare miocardice (aabs);
3. pentru miocardită virală și imună: dovezi histologice pentru miocardită pozitivă cu reacție
PCR pozitivă și aabs pozitivi.
DIAGNOSTIC
Cea mai precisă metodă de diagnostic este biopsia endomiocardică (BEM) care, pe lângă
obiectivarea leziunilor specifice, permite totodată excluderea etiologiei ischemice.
Clasificare clinico-patologică și evolutivă (Lieberman et al.):
• Miocardită «fulminantă» (11%)
- șoc cardiogen sau moarte subită prin fibrilație ventriculară;
- BEM: multiple focare de miocardită acută;
- posibilă vindecare completă în câteva săptămâni.
• Miocardită acută «clasică» (74%)
- insuficiență cardiacă progresivă;
— BEM: miocardită «activă» sau forma «de frontieră»;
- evoluție spre cardiomiopatie dilatativă.
• Miocardită «cronică activă» (9%)
• Miocardită «cronică persistentă» (6%)
Tablou clinic
Miocarditele se prezintă extrem de polimorf din punct de vedere clinic, în funcție de tipul
etiologic, extensia și localizarea leziunilor, vârsta pacientului și eventuala patologie cardiacă
asociată. Debutul este de regulă insidios, prin simptome și semne nespecifice care urmează de
regulă unui episod acut infecțios (fatigabilitate, astenie, dispnee, palpitații, sincope, dureri
precordiale nespecifice). Alteori pot fi prezente simptomele bolii virale sau infecțioase: febră,
mialgii, stare de curbatură, simptome din partea aparatului respirator. Modul principal de
prezentare clinică constă în dureri toracice, aritmii și manifestări de insuficiență cardiacă, iar
331
severitatea bolii poate varia de la asimptomatic sau sindroame ușoare autolimitate până la scenariile
severe amenințătoare vital, care necesită un suport hemodinamic intensiv.
Examenul aparatului cardiovascular obiectivează următoarele semne:
1. tahicardie sinusală (prezentă în afara febrei) sau bradiaritmie inexplicabilă;
2. zgomote cardiace atenuate cu galop ventricular (având semnificație de insuficiență
ventriculară);
3. suflu sistolic de insuficiență mitrală;
5. hipotensiune arterială;
6. puls filiform.
Rareori examenul fizic poate fi normal, după cum pot exista miocardite cu manifestări clinice
specifice:
• dureri anginoase;
• sincope repetitive prin bloc atrio-ventricular (miocardita produsă de virusul Epstein-Barr,
rickettsii, difterie);
• aritmii ventriculare severe cu risc de moarte subită;
• simptome și semne de insuficiență cardiacă acută;
• șoc cardiogen.
Manifestările clinice asociate constau din pleuropericardită, pleurodinie, manifestări digestive,
hepatită, meningită, limfadenopatii etc.
Criteriile diagnostice ale miocarditei acute

Manifestări clinice
• Durere toracică acută de tip pericarditic (simptomatologie de pericardită acută cu disfuncție
de ventricul stâng) sau pseudoischemic (cu un caracter de constricție, simulând un infarct
miocardic acut, dar cu angiografie coronariană normală);
• Apariție de novo (cu durata de zile până la peste 3 luni), subacută/cronică (peste 3 luni) sau
agravarea dispneei de repaus sau de efort și/sau fatigabilitate cu/fară semne de insuficiență
cardiacă stângă sau dreaptă;
• Insuficiență acută febrilă inexplicabilă la un adult tânăr (rar); existența în antecedentele
imediate a unui episod pseudo-gripal la 10-80% din cazuri;
• Palpitații și/sau simptomele unei aritmii inexplicabile și/sau sincopă și/sau moarte subită
(la subiecții tineri riscul de moarte subită este de 8,6-12%).
• Șoc cardiogen inexplicabil (forma fulminantă).
Criterii diagnostice
1. Electrocardiograma (ECG)/monitorizarea Holter. Se recomandă efectuarea unei
electrocardiograme standard 12-derivații la toți pacienții cu suspiciune clinică de miocardită. De
notat apariția de novo pe ECG 12-derivații/monitorizarea Holter a oricăror dintre următoarele
modificări: bloc atrio-ventricular de grad I-III, bloc de ram stâng (lărgirea complexelor QRS prin
tulburări de conducere intraventriculare), undă Q anormală, modificări ST-T
(supradenivelare/subdenivelare ST, negativare undă T) mimând un infarct miocardic acut,
reducerea amplitudinii undei R, microvoltaj, extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară,
fibrilație ventriculară, fibrilație atrială, tahicardie supraventriculară, oprire sinusală, asistolă. Testul
de efort este contraindicat în miocardita acută!
2. Markeri de citoliză miocardică: creșterea nivelelor troponinelor cardiace T sau I (fără valoare
prognostică), cu precizie scăzută pentru detectarea inflamației miocardice.
332
11.15. MIOCARDITELE
3. Anomalii funcționale și structurale nou apărute și inexplicabile evidențiate imagistic

(ecocardiografic/angiografic/CMR) inclusiv descoperirile incidentale la pacienți aparent
asimptomatici: tulburări regionale sau globale de kinetică parietală sau a funcției diastolice cu/fară
dilatare ventriculară, cu/fară ingroșare parietală, cu/fară revărsat pericardic, cu/fară trombi
endocavitari.
4. Caracterizarea tisulară a cordului prin rezonanță magnetică (CMR). Suspiciunea clinică
de miocardită se bazează pe identificarea a măcar unui criteriu clinic și măcar a unui criteriu
paraclinic dintre cele menționate mai sus, în absența unei leziuni coronariene detectabile
angiografic (stenoză coronariană >50%) sau a unei afecțiuni cardiovasculare sau extra-cardiace
pre-existente care pot explica simptomatologia (ex. valvulopatii, cardiopatii congenitale,
hipertiroidism, etc.). Suspiciunea este cu atât mai mare cu cât este mai mare numărul criteriilor
îndeplinite. Dacă pacientul este asimptomatic trebuie îndeplinite >2 criterii diagnostice.
Modificările secundare care susțin suspiciunea clinică de miocardită sunt următoarele:
1. febră >38°C la prezentare sau în ultimele 30 de zile înainte de prezentarea la medic
cu sau fără manifestări de infecție respiratorie (frison, cefalee, dureri musculare, stare
generală de rău) sau gastrointestinală (scăderea apetitului, grețuri, vărsături, diaree);
2. perioada peripartum;
3. antecedente de diagnostic definit/suspiciune de miocardită;
4. antecedente personale și heredo-colaterale de astm bronșic alergic, alte alergii,
afecțiuni autoimune extracardiace, expunere la agenți toxici;
5. antecedente heredo-colaterale de cardiomiopatie dilatativă sau miocardită.
Explorări paraclinice
Scop:
- diagnosticul pozitiv, inclusiv al formelor subclinice de boală;
- aprecierea contractilității miocardului;
- urmărirea evoluției bolii;
- aprecierea prognosticului.
Datele de laborator sunt în general nespecifice. Se pot întâlni: leucocitoză, creșterea VSH-ului
(teste de inflamație pozitive). Enzimele de citoliză miocardică (CK, CK-MB, troponine, LDH) pot
fi de asemenea moderat crescute. Se poate modifica raportul limfocitelor T helper/suppressor.
Diagnosticul nu impune obligatoriu căutarea prezenței bacteriilor sau a virusurilor în lichidele
biologice, în miocard sau în culturi.
Testele serologice - creșterea titrului de anticorpi antimiocardici este frecventă, dar devine
specifică doar în context clinic, utilitatea ei fiind contestată dacă nu se efectuează în faza acută de
replicare virală. Se pot cerceta anticorpii antimiozină, antisarcolemă, antilaminină, antireceptori
beta. Tehnica PCR este rapidă și specifică, genomul viral fiind evidențiat în peste 40% din
miocardite. în cazul miocarditelor cu altă etiologie decât cea virală explorarea biologică trebuie
diversificată și extinsă. Serologia antimicrobiană poate fi utilă pentru detectarea infecțiilor cu
Borrelia sau Rickettsia în prezenței bradiaritmiilor și a blocurilor atrio-ventriculare de grad înalt.
Efectuarea analizelor serologice pentru bolile autoimune trebuie luată în considerare doar în
prezența suspiciunii clinice.
Electrocardiograma - este modificată în miocardite, deși aceste modificări sunt nespecifice și
tranzitorii. Atenție! Unele modificări electrocardiografice pot fi datorate febrei, tulburărilor
electrolitice, hipoxiei sau medicației. Au fost identificate modificări ECG asociate cu necesitatea
recurgerii la transplant cardiac sau risc crescut de deces: prezența undelor Q, apariția unui nou BRS
(QRS >120 ms), prelungirea QTc >440 ms, axa QRS anormală și prezența extrasistolelor
ventriculare.
333
Biopsia endomiocardică (BEM) este metoda cea mai fidelă de diagnostic pozitiv, permițând
totodată stabilirea oportunității efectuării tratamentului imunosupresiv. Efectuată de către echipe
experimentate rata complicațiilor BEM e redusă (sub 1%). Valoarea metodei este limitată în cazul
miocarditei cu leziuni focale. Recoltarea se poate face de la nivelul ventriculului drept sau a celui
stâng. Indicațiile BEM sunt: insuficiența cardiacă rapid evolutivă, colagenoză, sarcoidoză, afectare
imunoalergică sau absența oricărei etiologii aparente. BEM permite precizarea distribuției
infiltratului (focal/confluent/difuz), precum și a importanței acestuia (minim/moderat/sever).
Metode imagistice
Examenul radiologie toracic poate fi normal sau poate obiectiva prezența cardiomegaliei și
eventuala stază pulmonară (Figura II. 15.1).
Ecocardiografia este metoda cea mai utilă în obiectivarea dilatației cardiace și în aprecierea
funcției sistolice și diastolice a VS (Figura II. 15.2.). Miocardită se caracterizează ecocardiografic
prin dilatație ventriculară, pereți subțiri, hipokinezie difuză, uneori tromboze intracavitare și
revărsat pericardic. Examenul ecocardiografic este nespecific dar permite excluderea altor etiologii
(valvulare, alte cardiomiopatii mai ales CMHO sau restrictive) și urmărirea evoluției bolii - în caz
de evoluție favorabilă toate aceste modificări regresează în câteva săptămâni, în timp ce persistența
lor sugerează prognosticul nefavorabil.
în miocardită fulminantă ecocardiografia evidențiază dimensiuni normale ale VS, alterarea
semnificativă a fracției de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) și creșterea grosimii septale (aspect
strălucitor), iar în miocardită acută dilatarea VS, alterarea semnificativă a FEVS cu o grosime
septală normală.
Figura II.15.1: Cardiomiopatie dilatativă post- Figura II.15.2: Examen ecocardiografic (Doppler
miocardită virală: radiografie toracică. pulsat): disfuncție diastolică de tip restrictiv, cu
E»A.
Explorările radioizotopice. Scintigrama miocardică cu Gallium 67 este utilă pentru aprecierea

prezenței/severității procesului inflamator de Ia nivelul miocardului. Anticorpii monoclonali
antimiozină marcați cu Indium 111 se fixează pe miocitele necrozate și aduc dovada întinderii
necrozei. Ventriculografia radioizotopică se utilizează pentru a obiectiva anomaliile de contracție,
precum și pentru aprecierea FEVS.
Rezonanța magnetică (RMN) este o tehnică promițătoare (sensibilitate 76-100%, specificitate
91-100%), care permite diferențierea infarctului miocardic de miocardită în absența
334
11.15. MIOCARDITELE
coronarografiei. în faza acută, cu inflamație miocardică, apare imaginea caracteristică de edem (T2-
ponderată). Studiul utilizează o combinație de secvențe de examinare gadolinium (Gd)-accentuate
(precoce, „segmented inversion-recovery gradient-echo” care asigură un contrast mai bun miocard
lezat vs miocard indemn și tardivă - late gadolinium enhancement - LGE). în LGE aspectele
caracteristice ale miocarditei sunt distribuția intramurală marginală (rim-like) a Gd și distribuția
subepicardică „tip petec” (patchy) a Gd. La pacienții cu boală ischemică, hiperaccentuarea implică
aria endocardică, iar o hiperaccentuare epicardică indică o etiologie "non-ischemică", sugerând
inclusiv diagnosticul de miocardită. RMN nu face diferență între leziunile acute și cele cronice, dar
se corelează strâns cu leziunile histologice evidențiate de BEM, nu permite diagnosticul unor forme
speciale (miocardita cu celule gigante sau miocardita eosinofilică), nu stabilește diagnosticul
prezenței sau a tipului de virus (bineînțeles) și nici nu poate aprecia formele mai puțin severe de
miocardită (are o rezoluție spațială limitată) (Figura II.15.3).
Miocard normal
Infarct miocardic Miocardita
Figura II.15.3: Diferite aspecte ale accentuării tardive a Figura II.15.4: Examen computer-tomografic la
Gadoliniumului (LGE - RMN) Ia subiecții normali, cu un pacient cu miocardită virală. Se observă
infarct miocardic sau cu miocardita. prezența stazei pulmonare și cardiomegalia.
Diagnosticul diferențial al miocarditei se face cu următoarele afecțiuni:
a) cardiomiopatiile dilatative de altă etiologie (alcoolică, ischemică - cu mențiunea că
în această ultimă situație modificările de kinetică parietală decelate ecocardiografie sunt de
obicei segmentare);
b) stările postinfecțioase cu modificări electrocardiografice minime, nespecifice;
c) modificările ECG induse de diselectrolitemii.
TRATAMENT
La toți pacienții la care există suspiciunea clinică de miocardită trebuie luată în considerație
efectuarea coronarografiei selective și a BEM. Pacienții cu manifestări amenințătoare vital trebuie
internați în unități specializate, cu capacitate de monitorizare hemodinamică, cateterism cardiac și
expertiză în BEM (Figura II. 15.5 și Tabel II. 15.1).
335
Tratament non-farmacologic
Tratamentul miocarditei se face obligatoriu în condiții de spitalizare, de preferat în salonul de
terapie intensivă (USTACC/USTICC) cu monitorizarea electrocardiografică și ecocardiografică a
pacientului.
Repausul la pat este obligatoriu pe toată perioada febrilă și până la atenuarea tahicardiei și
dispariția ritmului de galop. Efortul fizic trebuie evitat câteva săptămâni de la debutul miocarditei
întrucât favorizează amplificarea procesului inflamator și crește mortalitatea. La sportivi efortul
fizic va fi interzis 6 luni, cu revenirea la antrenament după reevaluarea statusului clinic și paraclinic.
Este indicat cu strictețe regimul hiposodat.
Risc înalt
De evaluat:
Răspunsul clinic pe termen scurt
(până la 3 săptămâni) la terapia
medicală optimă
Refractar la terapia medicală dar:

• debut recent al sindromului clinic
• excluderea altor etiologii
I____ I
Considerat vindecat Reevaluare la 6 luni
• absența remodelarii VS severe
EMB
• FEVS cu o creștere absolută de Fără miocardită Cu miocardită
în prezența LGE, în pofida 20 % / FEVS > 50%
normalizării complete a tuturor • absența aritmiilor ventriculare Indicație de: Analiza PCR
elementelor menționate mai majore în repaus / la TE • ICD
PVB19:
sus, de luat în considerare • NYHA clasa l-ll • Ablație +/- Imunosupresie
continuarea monitorizării •TC / DAVS
Enterovirus: +/- Interferon
neinvazive prelungite până la
2 ani Reevaluare la 12 luni, apoi anual Reevaluare la 3 s., 3-6-12 luni, anual
Figura II.15.5: Abordarea terapeutică a pacienților miocardita (după Sinagra G et al., 2016).
Legendă: ECG - electrocardiogramă; LGE - late gadolinium enhancement', IECA - inhibitor de cnzimă de conversie
a angiotensinei; BB - beta-blocant; BRM - blocant de receptori mineralocorticoizi; FEVS - fracția de ejecție a
ventriculului stâng; TE - test de efort; NYHA - New York Heart Association; 1CD - cardioverter-defibrilator
implantabil; TC - transplant cardiac; DAVS - dispozitiv de asistare a ventriculului stâng; EMB - biopsie
endomiocardică; PCR - Polymerase Chain Reaction; PVB19 - parvovirus Bl9.
Tratamentul medicamentos (etiologic și simptomatic) se va face în funcție de etiologia
miocarditei, forma clinică și eventualele complicații existente la momentul respectiv (deseori
insuficiența cardiacă și aritmiile).
Tratamentul insuficienței cardiace se va face conform regulilor clasice, cu mențiunea că digitala
trebuie evitată sau, dacă este absolut necesară, administrată cu foarte multă prudență, dat fiind
336
11.15. MIOCARDITELE
riscul de a precipita aritmiile ventriculare, de a exacerba producția de citokine pro-inflamatorii și

de a limita doza maximă tolerată de beta-blocant prin inducerea bradiaritmiei. Atenție și la factorii
care pot precipita toxicitatea digitalei (hipoxia, diselectrolitemiile, acidoza, etc.)!
Tabel II.15.1: Tratamentul actual al miocarditei acute (Petriș A. et al., 2014).
Pacient instabil hemodinamic Pacient stabil hemodinamic

• Internare USTACC/USTICC și • Internare USTACC/USTICC și monitorizare (risc de BAV
monitorizare; sever/aritmie/ICA);
• Tratamentul insuficienței cardiace • Diuretice +/- IECA +/- BRA +/- BB +/- ARNI;
acute; • Anticoagulante (trombii apar la 25% din cazuri);
• Suport mecanic circulator: • Antiaritmice/cardiostimulare/ICD (?)/lifevest (wearable
contrapulsație aortică cu balon, cardioverter defibrilator)/ablație cu cateter de radiofrecvență;
dispozitiv de asistare a • Tratament imunosupresor (steroizi +/- azathioprina +/-
ventriculului stâng (DAVS) sau ciclosporina A în miocarditele virus-negative);
biventricular (Bi-VAD, ex. • Tratament imunomodulator: antiviral; vaccinuri (?);
Thoratec), ECMO; imunoglobuline intravenoase (IVIG) în doze mari (eficiență la copii
• Transplant cardiac. (?); imunoaspirația proteinei A (?); interferon-beta (Betaferon) sau
interferon alfa 2.
Legendă: USTACC/USTICC - Unitate de Supraveghere și Tratament Avansat al pacienților Cardiaci Critici/Unitate
de Supraveghere și Tratament Intensiv al pacienților Cardiaci Critici; ECMO - Extracorporeal Membrane
Oxygenation', BAV - bloc atrio-ventricular; ICA - insuficiență cardiacă acută; IECA - inhibitor de enzimă de conversie
a angiotensinei; BRA - blocant al receptorului angiotensinei; BB - beta-blocant; ARNI — Angiotensin Receptor-
Neprilysin Inhibitor, DAYS - dispozitiv de asistare a ventriculului stâng; ICD - cardioverter-defibrilator implantabil.
Se preferă inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei sau blocanții receptorilor de

angiotensină, diureticele de ansă, antialdosteronicele (eplerenona, spironolactona) și betablocantele
(acestea au și acțiune antiaritmică, cel mai util fiind carvedilolul). Recent a fost utilizată cu rezultate
promițătoare și asocierea sacubitril/valsartan (Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor - ARNI)
Uneori se impune administrarea dopaminei sau dobutaminei în formele ce evoluează cu
insuficiență cardiacă acută sau cu debit cardiac scăzut. Nu este stabilită clar procedura de
întrerupere a terapiei destinată insuficienței cardiace după recuperarea funcției ventriculare.
Pentru tratamentul tulburărilor de ritm se preferă beta-blocantele sau amiodarona, cu evitarea
preparatelor inotrop negative (anticalcicele) și a antiinflamatoriilor non-steroidiene NSAID (se
administrează doza cea mai redusă doar la pacienții cu miopericardită la care se poate administra
și colchicină). Totuși, medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, în special acidul
acetilsalicilic, esențiale în tratamentului pericarditei acute, au fost asociate cu creșterea mortalității
în modelele experimentale de miocardită. Este utilă stimularea temporară pentru blocul atrio-
ventricular complet. Indicarea implantării defibrilatorului cardioverter (ICD) este controversată,
deoarece miocardita se poate vindeca complet. Utilizarea unei lifevest la pacienții cu miocardită și
aritmie ventriculară severă (tahicardie sau fibrilație ventriculară) ar putea rezolva tranzitoriu
problema.
Medicația antivirală (acyclovir, gancyclovir, valacyclovir) este puțin eficace. Este utilă
implicarea medicului infecționist în deciziile terapeutice din aceste cazuri. Antibioterapia specifică
poate fi administrată (în boala Lyme ceftriaxona sau doxicilina, în boala Chagas benzuidazole sau
nifurtimox).
Pe baza experienței cu boala autoimună non-cardiacă, Working Group on Myocardial and
Pericardial Diseases al Societății Europene de Cardiologie (2013) recomandă luarea în considerare
a imunosupresiei în formele dovedite autoimune (de exemplu, infecție-negative), fără
contraindicații la imunosupresie, inclusiv miocardita cu celule gigante, sarcoidoza cardiacă și
337
miocardită asociată cu o boală autoimună extracardiacă. Medicația imunosupresivă are ca bază

patogenică mecanismul autoimun din miocardite. Administrarea acestei medicații necesită însă, în
prealabil, confirmarea diagnosticului prin BEM. Administrarea corticoterapiei este controversată
și are indicații de excepție. Este total contraindicată în perioadele acute ale miocarditelor virale
(stimulează replicarea virală și reduce mecanismele de apărare). Poate fi administrată perioade
scurte și în doze mici în cazul prezenței tulburărilor de conducere sau coexistenței revărsatului
pericardic, în miocardită din sarcoidoză și în miocarditele eozinofilice infecție-negativă sau
miocarditele toxice (dacă sc asociază disfuncția ventriculară și aritmiile). Se pot asocia
corticoterapiei ciclosporina sau azathioprinul. Rezultatele sunt însă îndoielnice.
Imunosupresia poate fi luată în considerare, individual, în miocardită limfocitară inflamatorie
refractară la terapia standard la pacienții fără contraindicații la imunosupresie. Monitorizarea EMB
poate fi necesară pentru a orienta intensitatea și durata imunosupresiei.
Tratamentul intervențional și chirurgical

Tratamentul intervențional care poate fi utilizat în miocardite cuprinde cardiostimularea
electrică (blocurile atrio-ventricul are apar mai des în miocardită din boala Chagas și mai rar în cea
din boala Lyme), implantarea unui defîbrilator intern (ICD) indicată după un șoc cardio-pulmonar
resuscitat sau utilizarea resincronizării cardiace (CRT+D) în cazul restricționării funcției cardiace,
dar cu prudență deoarece se poate obține o ameliorare hemodinamică semnificativă doar cu ajutorul
tratamentului destinat insuficienței cardiace. CRT este utilă însă în cazul sarcoidozei miocardice și
a miocarditei cu celule mari, unde prognosticul este rezervat.
La pacienții cu instabilitate hemodinamică, poate fi necesar un dispozitiv mecanic de asistare
cardio-pulmonară ca o punte spre recuperare sau spre transplantul cardiac. Dispozitivele de asistare
ventriculară (DAVS) sau biventriculară (Bi-VAD) precum și ECMO (Extracorporeal Membrane
Oxygenation) trebuie utilizate cât mai precoce în miocardită fulminantă în care terapia
farmacologică maximală eșuează.
Transplantul cardiac ar trebui amânat în faza acută, deoarece poate apărea o recuperare, dar
poate fi luat în considerare pentru pacienții cu miocardită instabilă hemodinamic, inclusiv cei cu
miocardită de celule gigantice, dacă suportul farmacologic optim și asistența mecanică nu pot
stabiliza pacientul. Transplantul cardiac (utilizat în 1-8% din cazuri) a ridicat inițial probleme
legate de riscul de creștere a rejetului și a mortalității, temeri infirmate de datele recente.
Miocarditele pot prezenta următoarele posibilități evolutive:
1. evoluție spre vindecare (50%) în 2-4 săptămâni. De menționat că în pofida vindecării
clinice, modificările ECG pot persista. Vindecarea se confirmă clinic, biologic, ECG și
ecocardiografic.
2. evoluție spre disfuncție cardiacă persistentă cu complicații: insuficiență cardiacă
congestivă, tulburări de ritm sau de conducere (25%).
3. evoluție spre deteriorare acută, moarte subită (prin TV sau FV sau printr-o tulburare severă
de conducere) sau progresie spre cardiomiopatie dilatativă cu necesar de transplant cardiac
(12-25%). Disfuncția biventriculară la internare a fost raportată ca fiind un predictor
principal al decesului sau al necesarului de transplant cardiac.
Persistenta virală la nivelul miocardului a fost asociată cu disfuncția ventriculară, iar clearance-
ul genomului viral cu îmbunătățirea funcției ventriculare și cu un prognostic mai bun Ia 10 ani de
evoluție. Demonstrarea imunohistologică a prezenței inflamației și nu doar cea a prezenței
genomului viral se constituie într-un predictor independent de supraviețuire.
338
11.15. MIOCARDITELE
Prognosticul pacientului cu miocardită este dificil de apreciat întrucât examenul definitoriu -

BEM - se efectuează într-un număr restrâns de cazuri. Totuși, s-a constatat faptul că pacienții care
prezintă doar dureri toracice și/sau aritmii supraventriculare cu funcția ventricululară stângă
conservată au un prognostic favorabil (sindroame cu risc scăzut). în schimb, pacienții care prezintă
insuficiență cardiacă și/sau aritmii amenințătoare vital au un risc mare de apariție a unor
evenimente clinice majore în cursul monitorizării lor pe termen lung, iar prognosticul lor depinde
în mare măsură de răspunsul cât mai rapid la terapie (sindroame cu risc ridicat). Sindroamele cu
risc intermediar se caracterizează prin prezența anumitor anomalii structurale sau funcționale (cum
ar fi disfuncția ventriculară ușoară până la moderată, persistența tulburărilor de kinetică parietală
și a anomaliilor ECG, late gadolinium enhancement în absența disfuncției ventriculare stângi
severe și a remodelării evidențiate de imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă, aritmii
ventriculare nesusținute frecvente) care le plasează în zona gri a incertitudinii prognostice (Tabelul
II. 15.2).
Tabel II.15.2: Monitorizarea pacienților cu miocardită (Sinara G. et al., 2016).
Variabilă Risc redus Risc intermediar Risc înalt

Secvența 1 lună, 6 luni, 2 ani 3 luni, 6 luni, 12 luni, apoi ■ 3 săptămâni, 3 luni, 6 luni, 12
reevaluărilor clinice anual luni, apoi anual
Testare non-invazivă Evaluarea Evaluarea periodică a Evaluarea periodică a
nonnalizării ECG și FEVS și a remodelării VS FEVS și a remodelării VS
cea ecocardiografîcă Evaluarea periodică a riscului Evaluarea periodică a riscului
între 1 și 6 luni. aritmie aritmie (monitorizarea Holter
RMN-ul cardiac este (monitorizarea Holter ECG) ECG). Evaluarea anuală a
recomandat Evaluarea anuală a inducerii aritmiei în cursul
inducerii aritmiei în cursul testului de efort
testului de efort RMN cu evaluare LGE, dacă
RMN cu evaluare LGE, dacă nu a fost efectuată inițial
nu a fost efectuată inițial
Restricția la efort Da, pentru 2 ani Da, toată viața Da, toată viața
Supraveghere pe Nu, dacă se Da Da
toată durata vieții normalizează la 2 ani
Tratament pe toată Nu, dacă se Da Da
durata vieții normalizează la 2 ani
DE REȚINUT
• Miocardita este “unul dintre cele mai provocatoare diagnostice din cardiologie”;
• Cea mai sigură metodă de diagnostic este biopsia endomiocardică (BEM) care, pe lângă
obiectivarea leziunilor specifice, permite totodată excluderea etiologiei ischemice;
* Prognosticul este dificil de apreciat;
• Tratamentul principal este igieno-dietetic și adresat manifestărilor de insuficiență cardiacă
acută și aritmiilor.
DIRECȚII VIITOARE
V Mecanismele moleculare responsabile pentru reactivarea infecției virale latente, influența
activării imune care declanșează replicarea virală în miocardita cronică și patogeneza virală
în cazul miocardului neinflamat rămân lacune în înțelegerea actuală a patogeniei
miocarditei virale.
339
•f Abordarea diagnostică și terapeutică a pacienților cu miocardită suspicionată sau

confirmată trebuie adaptată severității prezentării clinice și răspunsului pacientului la
terapia administrată.
V Testele diagnostice invazive (cum ar fi biopsia endomiocardică) și terapiile specifice (cum
ar fi imunosupresia) trebuie rezervate pacienților care prezintă sindroame clinice majore
(insuficiență cardiacă severă și/sau aritmii care pun viața în pericol) refractare la terapiile
convenționale.
1. Andreoletti L et al. Viral causes of human myocarditis. Archives of Cardiovascular Diseases 2009:559-568.
2. Aretz H. Myocarditis: the Dallas criteria. Hum Pathol 1987; 18:619—624.
3. Baughman KL. Diagnosis of Myocarditis. Death of Dallas Criteria. Circulation 2006;113:593-595.
4. Blauwet LA, Cooper LT. Myocarditis. Progress in Cardiovascular Diseases 2010;52:274-288.
5. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management,
and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on
Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013;34(33):2636-2648.
6. Cooper Jr LT. Myocarditis. N Engl J Med 2009;360:1526-38.
7. Costache I, Petriș A (sub redacția). Medicină internă. Note de curs. Ed. Pim, Iași 2011.
8. Dennert R, Crijns HJ, Heymans S. Acute viral myocarditis. Eur Heart J 2008; 29: 2073—2082.
9. Di Bella G, Giudice Cio, Di Matteo I, Lentini S. Acute Myocarditis: From Clinical Presentation to Cardiac
Imaging. Recent Patents on Medical Imaging, 2010;2:1-4.
10. Eckart RE, Scoville SL, Campbell CL, Shry EA, Stajduhar KC, Potter RN, Pearse LA, Virmani R. Sudden
death in young adults: a 25-year review of autopsies in military recruits. Ann Intern Med 2004; 141:829-834.
11. Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med 2000;343:1388-1398.
12. Felker GM, Boehmer JP, Hruban RH, Hutchins GM, Kasper EK, Baughman KL, Hare JM. Echocardiographic
findings in fulminant and acute myocarditis. J Am Coll Cardiol 2000;36:227-232.
13. Friedrich MG et al. for the International Consensus Group on Cardiovascular MR in Myocarditis. CV
Magnetic Resonance in Myocarditis: A JACC White Paper. J Am Coll Cardiol 2009;53; 1475-1487.
14. Fung G, Luo H, Qiu Y, et al. Myocarditis. Circ Res. 2016;118:496-514.
15. Kindermann I, Barth Ch, Mahfoud F, Ukena Ch, Lenski M, Yilmaz A, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U,
Cooper LT, Bohm M. Update on Myocarditis. J Am Coll Cardiol 2012;59:779-792.
16. McCarthy RE III, Boehmer JP, Hruban RH, et al. Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared
with acute (nonfulminant) myocarditis. N Engl J Med 2000;342:690-695.
17. Petriș A, Iliescu D, Costache I. Miocardita. In Arsenescu-Georgescu C (ed.) Compendiu de medicina interna.
Ed. “Gr. T. Popa” U.M.F. Iasi 2014:255-269.
18. Schultheiss H-P, Kuhl U, Cooper LT. The management of myocarditis. Eur Heart J 2011 ;32:2616—2625.
19. Sinagra G.et al. Myocarditis in Clinical Practice. Mayo Clin Proc. 2016;91(9): 1256-1266.
20. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological
Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart
Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 2016; 134( 13):e282-93.
340
Capitolul 11.16
CARDIOMIOPATII DILATATIVE
Cardiomiopatiile (CM) reprezintă un grup heterogen de afecțiuni caracterizate prin afectarea
inițială și predominantă a miocardului. Conform American Heart Association (AHA),
cardiomiopatiile sunt un grup heterogen de boli ale miocardului asociate cu disfuncție mecanică
și/sau electrică și care de obicei (dar nu întotdeauna) asociază hipertrofie ventriculară sau dilatație,
având cauze variate, dar frecvent genetice. Conform European Society of Cardiology (ESC),
cardiomiopatia este o boală a mușchiului cardiac în care miocardul este anormal structural și
funcțional. Definiția exclude afectarea miocardică secundară bolilor valvulare, cardiopatiei
ischemice, HTA sistemice sau pulmonare și malformațiilor congenitale. De asemenea, nu este
inclusă miocardita (afectarea inflamatorie a miocardului), care prezintă caractere anatomo-clinice
și etiologice specifice, cu autonomie distinctă față de cardiomiopatii.
CM reprezintă una din cauzele frecvente de insuficiență cardiacă.
CLASIFICAREA CM
Didactic, două clasificări sunt mai importante: cea etiologică și cea morfo-funcțională.
Din punct de vedere etiologic, CM se împart în:
1. Idiopatice (primare), de cauză încă necunoscută (CM dilatativă idiopatică, CM hipertrofică,
CM restrictivă, endomiocardofibroza, CM aritmogenă a VD);
2. De cauză neclară, în context clinic particular (ex. CM peripartum);
3. Secundare unor afecțiuni metabolice, endocrine, nutriționale, sistemice (colagenoze),
hematologice, neuro-musculare, agenți fizici, iradiere, etc.
Clasificarea morfofuncționala are la bază caracteristicile fiziopatologice (hemodinamice)
principale, așa cum au fost definite de către Goodwin:
1. CMdilatative — caracterizate prin diminuarea funcției sistolice, dilatație camerală (uni sau
biventriculară), stază pulmonară și ulterior, sistemică;
2. CM hipertrofice - în care anomalia principală o reprezintă hipertrofia disproporționată a
VS, uneori și a VD, urmată de alterarea funcției diastolice, funcția sistolică fiind normală
sau chiar exagerată;
3. CM restrictive (infiltrativ-restrictive) - caracterizate prin afectarea miocardului
nehipertrofică și nedilatativă, eventual și a endocardului, însoțită de diminuarea funcției
diastolice și păstrarea funcției sistolice (cel puțin inițial).
Majoritatea CM (primitive sau secundare, dilatative, restrictive sau hipertrofice) evoluează, în
final, spre insuficiență cardiacă congestivă, prin disfuncție predominant sistolică sau diastolică, în
raport cu profilul hemodinamic.
în 2006, AHA actualizează clasificarea cardiomiopatiilor, grupându-le în două categorii
principale în funcție de afectarea predominantă:
A. Cardiomiopatii primare - în care afectarea este în totalitate sau predominant
limitată la nivelul mușchiului cardiac și care sunt divizate, la rândul lor, în genetice (CM
hipertrofică, CM aritmogenă de ventricul drept, ventricul stâng non-compact, anumite
glicogenoze, defecte de conducere, miopatii mitocondriale, canalopatiile - sindrom QT lung,
341
sindrom Brugada), non-genetice sau mixte (CM dilatativă și restrictivă) și dobândite (CM
inflamatorie - miocardită, CM indusă de stress - tako-tsubo, CM peripartum, CM indusă de
tahicardie).
B. Cardiomiopatii secundare - în care afectarea miocardică este parte integrantă
dintr-o serie de afecțiuni sistemice generalizate.
Clasificarea actuală a cardiomiopatiilor de către ESC ia în considerare determinismul genetic al
acestor afecțiuni, pe baza fenotipurilor specifice morfologice și funcționale, fiecare dintre acestea
fiind împărțite în forme familiale și non-familiale și ulterior clasificate suplimentar în funcție de
identificarea sau nu a defectului genetic sau a mecanismului fîziopatologic implicat:
1) CM hipertrofică;
2) CM dilatativă;
3) CM aritmogenă de ventricul drept;
4) CM restrictivă;
5) CM neclasificate.
CARDIOMIOPATIILE DILATATIVE
DEFINIȚIE
Cardiomiopatiile dilatative (CMD) reprezintă un grup de afecțiuni caracterizate prin dilatația
cavităților cardiace (având diferite cauze) asociată cu insuficiență contractilă primară (respectiv
scăderea parametrilor care caracterizează funcția sistolică ventriculară). Criteriile de diagnostic
acceptate în prezent sunt: diametrul telediastolic al VS (DTDVS) >2,7 cm/m2 suprafață corporală,
fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) <45% (determinată ecocardiografic, radionuclear
sau angiografic) și/sau fracția de scurtare <25%.
Termenul de cardiomiopatie ischemică, folosit des în prezent se referă la dilatația cardiacă
secundară unei afectări coronare cronice (cu sau tară infarct de miocard în antecedente), situație în
care afectarea contractilității nu este primară, ci secundară ischemiei.
Din punct de vedere etiologic, CMD pot fi:
1. Primitive (idiopatice) - de cauză necunoscută;
2. Secundare: cardiomiopatia ischemică, cardiomiopatia din HTA, unor toxice (alcool,
cocaină, cobalt, chimioterapice, fenotiazine, agenți antivirali), unor anomalii metabolice
(deficiențe nutriționale, diabet zaharat), endocrine (hipotiroidie, acromegalic, tireotoxicoză,
boală Cushing), prin tulburări electrolitice (hipocalcemie), inflamatorii și infecțioase
(bacteriene, Ricketsii, virale, fungice, parazitare), inflamatorii dar noninfecțioase
(colagenoze, CM peripartum), boli infiltrative miocardice (amiloidoză, sarcoidoză,
hemocromatoză), neuromusculare (distrofiile musculare, ataxia Friedreich), familiale.
PATOGENIE
în prezent, sunt luate în considerație trei aspecte etiopatogcnice:
1. Cardiomiopatia dilatativă familială: este forma cea mai frecventă de boală (25% din
cazurile considerate idiopatice). Este definită ca fiind familială când este diagnosticată la cel puțin
două persoane înrudite din aceeași familie.
Genele afectate și implicate în apariția CMD, codifică anumite proteine care intervin în controlul
rezistenței mecanice a miocitelor și a joncțiunilor intracelulare. Există 6 grupe majore de molecule
afectate:
1. Proteinele anvelopei și laminei nucleare;
342
11.16. CARDIOMIOPATIA DILATATI VĂ
2. Proteinele sarcomerice (lanțul greu al beta-miozinei, proteina C de legare a

miozinei, actinei, alfa-tropomiozinei și troponinelor cardiace T și C);
3. Proteinele care intervin în formarea citoscheletului (desmina, distrofina, laminina
A/C, delta-sarcoglicanul, beta-sarcoglicanul și metavinculina);
4. Proteinele care intervin în formarea joncțiunilor intercelulare de tip ’’adherens”;
5. ADN-ul mitocondrial;
6. Canalele ionice.
Există mai multe forme:
- autosomal-dominantă pură (cea mai frecventă, peste 50% din cazuri),
- autosomal-dominantă care se asociază cu tulburări de conducere,
- forma autosomal-recesivă (rară),
- fonna autosomal-dominantă care asociază miopatie scheletică subclinică,
- forma cu transmitere legată de cromozomul X.
Cazurile de CMD pentru care s-a dovedit clar substratul genetic fac parte dintr-o serie de
sindroame complexe - de exemplu, distrofiile musculare.
Deși testarea genetică nu este încă o rutină în diagnosticul etiologic al cardiomiopatiilor, este
totuși indicată în acele situații în care substratul genetic al afecțiunii este evident, iar sfatul genetic
ulterior ar fi util, de exemplu CMD asociate cu tulburări de conducere la vârstă tânără și cu anomalii
musculoscheletice (sindromul Emery-Dreyfuss).
2. Cardiomiopatia dilatativă idiopatică este o boală miocardică primară de cauză
necunoscută, caracterizată prin două elemente: dilatația VS sau biventriculară și scăderea
parametrilor de funcție contractilă. Etiopatogenia rămâne necunoscută, dar se iau în considerare
trei mecanisme de bază:
a) miocardita virală incomplet vindecată (virusurile care pot afecta miocardul sunt: virusurile
Coxsackie, adenovirusurile, ECHO-virusurile, influenza virusurile, citomegalovirusurile, virusul
imunodeficientei umane-HIV),
b) anomaliile imune sau
c) factori familiali și genetici.
3. Ipoteza autoimună - au fost identificate numeroase anomalii ale imunității umorale și
celulare. Este susținută de existența anticorpilor circulanți antimiocard orientați împotriva unor
variate antigene: lanțuri grele de miozină, beta 1-adrenoreceptori, receptori asociați proteinei G
precum receptorii colinergici muscarinici, proteinele mitocondriale, miozina, actina, tubulina,
proteinele de șoc termic, ATP-aza reticulului sarcoplasmic, troponinele. S-a demonstrat în probele
prelevate prin biopsie miocardică expresia inadecvată a moleculelor sistemului MHC clasa II.
Anatomopatologic se constată dilatarea cavităților cardiace cu pereți subțiri. Valvele cardiace
sunt normale, dar cu dilatare de inel valvular secundară dilatației ventriculare. Pot fi prezente
trombozele intracavitare (în special la nivelul apexului). Circulația coronariană este obișnuit
normală. Microscopic se evidențiază arii extinse de fibroză interstițială și perivasculară, interesând
în special regiunea subendocardică a VS. Ocazional pot exista mici arii de necroză și infiltrat
celular. Sunt întâlnite variații marcate de mărime a miocitelor.
Din punct de vedere fiziopatologic, insuficiența contractilă primară face ca fibra miocardică (cu
depresie primară a contractilității) să fie supusă unei sarcini excesive. Cordul recurge la
mecanismul compensator diastolic și se dilată, crescând (pentru scurt timp însă) forța de contracție
(mecanismul Frank-Starling). Dilatația se realizează prin creșterea presiunii de umplere a VS, care
se va transmite retrograd spre atrii și ulterior spre venele pulmonare și sistemice.
De reținut că, inițial, în CMD idiopatică (spre deosebire de celelalte CMD), complianța
ventriculară este mare. în timp, însă, dilatația ventriculară excesivă anulează avantajul
343
mecanismului diastolic și devine nocivă. Dilatația afectează aparatele valvulare mitral și

tricuspidian ducând la apariția regurgitărilor valvulare, care vor contribui suplimentar la reducerea
debitului sistolic efectiv. Pe măsură ce dilatația progresează complianța ventriculară diminuă, fiind
necesare presiuni de umplere mai mari. Fibroză interstițială micșorează și ea complianța
ventriculară. Crește tensiunea parietală și necesarul de oxigen al miocardului. Insuficiența expulziei
duce la creșterea volumului telesistolic ventricular. Ca reacție compensatorie la scăderea debitului
cardiac apare tahicardia. Dilatația și staza intracavitară favorizează formarea de trombi murali. în
afectările VS apare cu timpul o hipertensiune pulmonară reactivă, iar în evoluție, insuficiență
cardiacă dreaptă. Disfuncția sistolică devine simptomatică clinic la valori ale FE sub 40%.
Creșterea stresului parietal și activarea neuroendocrină determină modificări maladaptive cu
remodelarea structurii miocardice și modificări celulare și moleculare complexe.
Histologic, remodelarea se asociază cu hipertrofia miocitelor și modificarea cantitativă și
calitativă a matrixului interstițial, iar biochimic scade expresia genelor de tip adult și crește
reexpresia genelor de tip fetal, în final numărul miocitelor viabile reducându-se prin apoptoză.
TABLOU CLINIC
Se consideră că o CMD evoluează în trei stadii clinice:
1) Stadiul asimptomatic - când afecțiunea poate fi suspicionată cu ocazia unui examen clinic
general de rutină (un suflu de regurgitare, tahicardie, ritm de galop), modificări ECG inexplicabile,
cardiomegalie pe radiografia toracică. Pacienții pot rămâne în acest stadiu ani de zile.
2) Stadiul simptomatic. Debutul poate fi insidios (cu simptome de debit cardiac scăzut) sau
brusc (astm cardiac, edem pulmonar acut, aritmii cu caracter paroxistic sau chiar moarte subită).
Cele mai frecvente simptome de debut sunt fatigabilitatea și dispneea de efort progresivă.
Aproximativ o treime din pacienți prezintă durere toracică anterioară, atipică pentru boala
coronariană. în prezența arterelor coronare normale, ea poate fi explicată prin scăderea rezervei
vasodilatatorii a microvascularizației miocardice. în stadiile avansate apare durerea toracică prin
embolie pulmonară și hepatomegalia dureroasă.
3) Stadiul de boală severă - manifestată prin simptome și semne de insuficiență ventriculară
stângă, inițial prezente doar la efort, ulterior și în repaus, iar în final decompensarea cardiacă devine
globală. Insuficiența cardiacă dreaptă izolată este excepțional prezentă într-o cardiomiopatie
dilatativă! Insuficiența cardiacă dreaptă asociată celei stângi este un semn tardiv și de prognostic
rezervat.
La examenul fizic se constată: tensiunea arterială sistolică poate fi normală sau scăzută,
presiunea pulsului este scăzută (scade volumul bătaie), în insuficiența ventriculară stângă avansată
apare pulsul paradoxal, cardiomegalie cu impuls apical slab, impuls presistolic atrial stâng, uneori
impuls ventricular drept, tahicardie sinusală (rezistentă la tratament), tulburări de ritm (ESV,
fibrilație/flutter atrial), ritm de galop atrial și/sau ventricular), sufluri de regurgitare (mai ales,
mitrală), uneori dedublare paradoxală de zgomot 2 în prezența blocului de ramură stângă sau
componenta pulmonară poate fi accentuată în prezența hipertensiunii arteriale pulmonare, stază
pulmonară, semne de HTP, stază venoasă sistemică, hepatomegalie, edeme, ascită.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC - cuprinde metode noninvazive și invazive.

Metode noninvazive:
1) Electrocardiograma - este întotdeauna modificată, dar aspectele sunt nespecifice. Se pot
întâlni: modificări ST-T cu caracter primar, pseudo-HVS, BRS, unde Q patologice (aspect de
pseudoinfarct datorită fibrozei miocardice), aritmii atriale și ventriculare. Tahicardia sinusală este
344
11.16. CARDIOMIOPATIA DILATATI VĂ
constant prezentă ca semn de disfuncție ventriculară stângă. Blocurile AV sunt rare dar posibile,
mai ales în anumite etiologii particulare (ex. sarcoidoză).
2) Monitorizarea ECG Holter permite aprecierea prezenței și severității aritmiilor. La 50% din
pacienți se evidențiază prezența aritmiilor ventriculare severe, care se asociază cu un risc crescut
de moarte subită.
3) Examenul radiologie convențional — evidențiază cardiomegalia și eventual, staza pulmonară
asociată, revărsate pleurale (Figura II. 16.1).
4) Ecocardiografia 2D, M mode, Doppler — reprezintă explorarea noninvazivă cea mai
importantă. Evidențiază cavități dilatate, pereți subțiri, hipokinezie difuză (scăderea fracției de
ejecție și de scurtare a VS), valve normale, însă cu regurgitări valvulare mitrală și tricuspidiană
(Figura II. 16.2). Uneori sunt prezenți trombi intracavitari ce pot fi surse de embolii. Este apreciată
prezența și severitatea hipertensiunii pulmonare. Ecocardiografia permite aprecierea funcției
sistolice și diastolice a VS precum și evoluția acestor parametri sub tratament, aspect important
pentru aprecierea prognosticului. Evaluarea funcției diastolice cu evidențierea unui pattern de tip
restrictiv sau pseudonormal sunt factori de prognostic negativ.
Figura II.16.1: Radiografie toracică: Figura 11.16.2: Ecocardiografic 2D: dilatarea cavităților
cardiomegalie. cardiace stângi.
5) Metodele nucleare au importanță pentru diagnosticul pozitiv și diferențial al CMD cât și

pentru evaluarea disfuncției ventriculare.
Ventriculografia izotopică (hematii marcate cu Tc 99m) obiectivează dilatația biventriculară și
scăderea globală a contractilității.
Scintigrama de perfuzie miocardică (TI 201, SESTA MIBI Tc 99m) este utilă pentru diagnosticul
etiologiei ischemice a CMD. In CMD idiopatică imaginea scintigrafică de perfuzie a VS este
normală în repaus, cu o FE scăzută.
Scintigrama de captare miocardică (Ga 67 sau Ac antimiozină marcați cu In 111) obiectivează
zonele de inflamație miocardică utilă în cazul CMD postmiocardită virală.
Rezonanța magnetică nucleară este folosită în aprecierea volumelor ventriculare, în aprecierea
fracției de ejecție, a masei miocardice și identificarea miocardului neviabil. Contribuie la
345
diagnosticul diferențial al diferitelor tipuri de cardiomiopatii, precum fibroelastoza miocardică,

miocardita, amiloidioza și cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept.
Metode invazive:
1) Cateterismul cardiac - apreciază presiunile de umplere ventriculare și atriale stângi și
presiunea din capilarul pulmonar, care de regulă, sunt crescute. Este obligatoriu pentru evaluarea
pre-transplant cardiac.
2) Coronarografia este utilă pentru diferențierea CMD idiopatice de cea ischemică. Este
indicată mai ales pacienților cu angină, cu unde Q pe ECG sau cu anomalii segmentare de cinetică
parietală.
3) Biopsia endomiocardică (BEM) se efectuează în scopul confirmării/excluderii unei forme
secundare de CMD sau când există suspiciunea unei miocardite cronice. Tehnicile de hibridizare
in situ permit evidențierea persistenței genomului viral. Poate fi utilă în identificarea trăsăturilor
histopatologice și imunopatologice ale bolii la rudele asimptomatice ale pacienților cu CMD
familială, a formelor de miocardită limfocitară sau cu celule gigante, aprecierea severității afectării
cardiace după tratamentul cu antracicline.
4) Biopsia musculocutanată — devine utilă atunci când se suspicionează drept cauză a CMD o
colagenoză sau o vasculită.
Diagnosticul de laborator într-o cardiomiopatie dilatativă include:

a) Determinarea funcției renale și a electroliților serici (Na+, K+, fosfor, calciu);
b) Determinarea funcției hepatice;
c) Evaluarea unei eventuale disfuncții tiroidiene;
d) Investigații autoimune - vizând o anume etiologie;
e) Determinarea neuro-peptidelor (BNP, NT pro-BNP) - biomarkeri eliberați la nivel
miocardic ca răspuns la stressul parietal. Valori ale BNP peste 400 pg/ml și NT pro-
BNP peste 2000 pg/ml sunt elemente de prognostic nefavorabil;
f) Determinarea interleukinei 6 și a noradrenalinei se corelează cu severitatea bolii;
g) Determinări suplimentare în funcție de etiologie — AVM, metanefrine serice și
urinare.
DIAGNOSTICUL POZITIV de CMD idiopatică este unul de excludere: prezența dilatației

cardiace cu funcție sistolică diminuată în absența oricărei alte cauze de dilatație cardiacă.
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL se face în principiu cu toate celelalte cauze de insuficiență

cardiacă cu disfuncție predominant sistolică (leziuni valvulare, HTA, boli congenitale,
cardiomiopatia ischemică, CMD secundare).
COMPLICAȚIILE sunt relativ frecvente și puțin influențate de tratament: embolii sistemice

și/sau pulmonare, aritmii (fibrilația atrială apare la 20% din bolnavi, extrasistolele ventriculare
complexe, tahicardia ventriculară), moartea subită.
EVOLUȚIA este lent progresivă spre insuficiență cardiacă congestivă și deces și se întinde pe o
durată variabilă (luni, ani).
PROGNOSTICUL ȘI MORTALITATEA sunt influențate în principal de gradul disfuncției

ventriculare (FE sub 30%), de gradul cardiomegaliei și severitatea aritmiilor ventriculare. Alți
346
11.16. CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ
indicatori de prognostic nefavorabil sunt: vârsta tânără (sub 40 de ani), prezența sincopelor, a
galopului ventricular persistent, bloc atrio-ventricular grad I sau II, BRS, hiponatremie sub 130
mEq/1, concentrații plasmatice crescute de noradrenalină, renină, peptid natriuretic atrial, presiune
capilară pulmonară (PCP) peste 20 mmHg, index cardiac sub 2.5 1/mp. Prognosticul CMD s-a
îmbunătățit semnificativ în ultimele decenii ca o consecință a optimizării tratamentului cu inhibitori
ai enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA) și beta-blocante și în general nu diferă între
cazurile familiale și sporadice de CMD.
TRATAMENTUL CMD IDIOPATICE este complex și puțin specific, suprapunându-se pe

tratamentul insuficienței cardiace. Are drept obiective principale:
a) prevenirea și tratamentul insuficienței cardiace;
b) controlul aritmiilor;
c) prevenirea/tratarea tromboembolismului pulmonar;
d) controlul factorilor patogenici - când este posibil.
Transplantul cardiac constituie soluția terapeutică principală în această afecțiune, restul
metodelor având doar rol paliativ!
Măsuri igieno-dietetice:
1. reducerea activității fizice la minimum;
2. repaus la pat în perioadele de decompensare;
3. reducerea aportului de sare în raport cu gradul insuficienței cardiace - în caz de
anasarcă regimul Kempner poate aduce ameliorare clinică evidentă prin reducerea mai
rapidă a retenției hidrosaline;
4. suprimarea alcoolului și a fumatului. De obicei, în cazul CMD de etiologie
alcoolică, abstinenta se asociază cu ameliorare clinică si hemodinamică.
Tratamentul medicamentos are în vedere în special - tratamentul insuficienței cardiace.
Urmărirea tratamentului cuprinde: măsurarea zilnică a greutății corporale, a frecvenței cardiace, a
tensiunii arteriale în elino- și ortostatism, determinarea INR (în cazul pacienților aflați sub
medicație anticoagulantă orală), a funcției renale și a electroliților, efectuarea ECG și, la nevoie, a
monitorizării Holter.
1. Se vor folosi diuretice (pentru controlul dispneei și a retenției hidrosaline, dar nu sunt
necesare la pacientul asimptomatic și tară edeme). Atenție la tuburările electrolitice ce pot
fi determinate de excesul de diuretice! Antialdosteronicele au indicație de elecție și datorită
efectului lor antifibrozant.
2. Terapia cu vasodilatatoare: inhibitorii de enzimă de conversie, antagoniști ai receptorilor
angiotensinei II (în caz de intoleranță la IECA) sau combinația hidralazină cu nitrați. IECA
se vor administra precoce, la apariția primelor semne de insuficiență ventriculară stângă
(unii spun chiar în stadiul de disfuncție VS latentă), în doze progresive, prin tatonare. IECA
cresc toleranța la efort, fracția de ejecție a VS (FEVS) și debitul cardiac, prelungind
supraviețuirea.
3. Medicația inotrop pozitivă e utilă dacă manifestările de insuficiență cardiacă nu sunt
controlabile numai cu IECA și diuretice. Digitala, pe lângă efectul inotrop pozitiv,
modulează activarea neuroumorală excesivă și restabilește funcția baroreflexă.
4. Tratamentul cu beta-blocante vizează efectele defavorabile ale activării simpato-
adrenergice, reducerea frecvenței cardiace și a necesarului de oxigen miocardic, reducerea
efectelor catecolaminelor la nivel cardiac (în special aritmogene), reducerea
vasoconstricției periferice de natură simpatică, creșterea densității betareceptorilor
adrenergici intramiocardici. Preparatele care și-au dovedit eficiența în aceste direcții sunt
347
metoprololul, carvedilolul, bisoprololul, nebivololul. Tratamentul se începe cu doze mici

care vor fi crescute progresiv, în funcție de toleranța clinică.
5. Terapia anticoagulantă se adresează cazurilor cu risc emboligen (sistemic sau pulmonar)
crescut (fîbrilație atrială, insuficiență cardiacă severă asociată cu tahicardie sinusală, cu
FEVS <30% și trombi intracavitari, istoric de tromboembolism), în doze care să
prelungească INR la 2-3.
6. Terapia antiaritmică ridică unele probleme pentru practician, întrucât majoritatea
antiaritmicelor folosite au avut rezultate neconcludente. Sunt de evitat preparatele cu efect
proaritmic sau inotrop negativ. Majoritatea autorilor recomandă amiodarona în doze mici
(200 mg/zi) ca fiind cea mai eficientă în prevenirea aritmiilor ventriculare și a morții subite.
7. Terapia imunomodulatoare, vizând componenta de agresiune autoimună, nu a dat rezultate.
8. în cazul blocurilor atrioventriculare, dacă se impune, se va recurge la cardiostimulare
electrică permanentă sau la terapie de resincronizare, dacă există indicații (BRS cu durata
QRS alungită peste 0,12 sec și FEVS sub 35%, cu fenomene de insuficiență cardiacă clasa
III-IV, refractară la terapia medicamentoasă).
9. Cardiodefibrilatorul implantabil este indicat ca metodă de prevenție secundară la pacienții
cu CMD și stop cardiorespirator resuscitat, implicit cu risc crescut de moarte subită
(pacienți cu diametrul telediastolic al VS peste 70 mm, episoade de TV nesusținută la
monitorizarea Holter 24 de ore și FEVS sub 30%) și pare să fie superior amiodaronei în
prevenția primară.
Metodele de tratament chirurgical nu sunt de rutină. Se pot lua în discuție: cardiomioplastia
dinamică, ventriculectomia parțială (operația Batista), iar pentru stadiile terminale rămâne ca
alternativă unică transplantul cardiac.
Transplantul cardiac are indicație de elecție la pacienții cu CMD idiopatică, rezultatele cele
mai bune fiind obținute la pacienții sub 60 de ani cu insuficiență cardiacă refractară în pofida
medicației optime și fără afectarea altor organe.
Contraindicațiile transplantului de cord: vârsta peste 60 de ani, diabetul zaharat
insulinodependent (contraindicații relative), coexistența insuficienței renale (împiedică
administrarea ciclosporinci după transplant), rezistențe arteriolare pulmonare crescute peste 8 U
Wood, insuficiența hepatică, antecedente de afecțiuni maligne, boli infecțioase active, ulcere
digestive active, alcoolismul, afecțiuni psihice.
Sfatul genetic - la pacienții cu CMD familială și rudele de gradul I ale acestora. Vârsta este
importantă în orientarea etiologiei, anomaliile metabolice ereditare fiind mai frecvente la copii și
tineri, în timp ce anomaliile dobâdnite sunt mai frecvente după 65 de ani. Dintre elementele cele
mai importante ce trebuiesc analizate în cadrul antecedentelor heredo-colaterale enumerăm:
moartea subită, insuficiența cardiacă de etiologie neprecizată, implantarea de defibrilatoare sau
stimulatoare și transplantul de cord.
1. Arsenescu Georgescu C. Compendiu de medicină internă. Iași: Editura U.M.F ”Gr. T. Popa”, 2014: 272-289.
2. Apetrei E. Ecocardiografie. București: Editura Medicală, 1990.
3. Bozkurt B, Colvin M et al. Current Diagnostic and Treatment Strategies for Specific Dilated
Cardiomyopathies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016; 134:
e579-e646
4. Bedeleanu D, Căpîlneanu R. Ecocardiografia Doppler. Cluj Napoca: Editura Dacia, 1997.
5. Braunwald E. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th, edition. Philadelphia: W.B.
Saunders Company, 1996.
6. Costache II. Curs de cardiologie - diagnostic și tratament. Iași: Editura ”Gr. T. Popa”, UMF, 2018.
348
11.16. CARDIOMIOPATIA D1LATATIVĂ
7. Compendiu de Ghiduri ESC Prescurtate - Medicină Cardiovasculară. București: Editura Media Med Publicis,
2016.
8. Elliot P, Anastasakis A, et al. Ghidul ESC de diagnostic și tratament al cardiomiopatiei hipertrofice 2014.
Grupul de Lucru pentru Diagnosticul și Tratamentul Cardiomiopatiei hipertrofice al Societății Europene de
Cardiologie. Romanian Journal of Cardiology 2015;25(2):207-245.
9. Gherasim L, Apetrei E. Actualități în cardiologie. București: Editura Medicală Amaltea, 1998.
10. Gherasim L (sub redacția). Medicină Internă - Bolile cardiovasculare și metabolice (vol. II partea I).
București: Editura Medicală, 2004.
11. Gherasim L (sub redacția). Progrese în cardiologie. București: Editura Infomedica, 2002.
12. Georgescu G, Arsenescu C. Tratamentul rațional al bolilor cardiovasculare majore. Iași: Editura Polirom,
2001.
13. Ginghină C (sub redacția). Mic tratat de cardiologie. București: Editura Academiei Române, 2010.
14. Ginghină C. Compcdiu de terapie a bolilor cardiovasculare. București: Editura Medicală, 2016: 205-218.
15. Griffin B, Topol E et al, Manual of cardiovascular medicine. Kluwer Lippincot, 4th Edition, 2012: 264-301.
16. Harrison's Principles of Internal Medicine,12th edition McGraw Hill Inc, 1991.
17. Kuethe F, Franz M et al. Outcome predictors in dilated cardiomyopathy or myocarditis. Clin Invest 2017;
47(7): 513-523.
18. Lampert MB, Lang RM. Peripartum cardiomiopathy. Am Heart J 1995; 130:860.
19. Libby P, Bonow RO, Mann DZ, Zipes P Braunwald E. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular
Medicine, 9th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011: 1561-1595.
20. Marcus FI, McKenna WJ et al. Diagnosis of arrhytmogenic right ventricular cardiomyopathy/displasia.
Proposed modification of the task force criteria. Circulation 2010; 121: 1533-1541.
21. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografie. Iași: Editura Polirom, 2002.
22. Rubis P. The diagnostic work up of genetic and inflammatory dilated cardiomyopathy. An article from the e-
journal of the ESC Council for Cardiology Practice. 2015; 13: 19.
23. Stoica V, Scripcariu V. Compendiu de specialități medicochirurgicale (vol 1). București: Editura Medicală,
2018.
24. Topol JE. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
25. Ungureanu G, Covic M. Terapeutică medicală (Ediția a III-a). Iași: Editura Polirom, 2014.
349
Capitolul 11.17
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ
DEFINIȚIE
Cardiomiopatia hipertrofică se definește ca fiind prezența hipertrofiei ventriculare stângi fără
dilatarea cavității ventriculului stâng, în absența altor cauze de hipertrofie ventriculară stângă (vezi
diagnosticul diferențial).
DATE GENERALE
Elementul definitoriu îl reprezintă îngroșarea asimetrică peste 15 mm a unui segment din pereții
ventriculului stâng. Cea mai facilă metodă diagnostică este reprezentată de ecocardiografie, dar în
ultimii ani, s-au definit și criterii de diagnostic pe baza rezonanței magnetice nucleare. Uneori, fiind
îngroșat un singur segment ventricular, este posibil ca masa totală a ventriculului stâng să fie
normală.
Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă este o afecțiune genetică transmisă autosomal
dominant. Astfel, putem întâlni grade diferite de manifestare a bolii la pacienți sau la rudele
acestora (grosimi ale pereților ventriculului stâng de 13 sau 14 mm, modificări electrocardiografice
sugestive, etc.). Acest lucru a condus la definirea unei subentități numită “cardiomiopatie
hipertrofică subclinică” sau altfel spus, pacienți genotip pozitiv - fenotip negativ.
Hipertrofia asimetrică se poate asocia sau nu cu apariția deplasării anterioare a planșeului valvei
mitrale ceea ce generează o obstrucție în calea de ejecție a ventriculului stâng. Din acest punct de
vedere, boala poate fi clasificată în cardiomiopatie hipertrofică obstructivă sau neobstructivă, prima
dintre ele având implicații clinice importante.
La copil, hipertrofia ventriculară stângă este definită pe baza prezenței unei îngroșări a peretelui
ventricular peste 2 deviații standard raportate la vârstă, sex și suprafață corporală.
De-a lungul timpului, boala a fost cunoscută sub diferite denumiri, cum ar fi stenoză aortică
subvalvulară idiopatică și altele. Denumirea actuală, datând din 1979, înglobează atât formele
obstructive cât și cele neobstructive alte bolii (aproximativ o treime din cazuri).
Prima descriere a bolii a fost făcută de Brock în 1957 și Teare în 1958 pe studii necroptice (în
special tineri decedați în urma unui efort fizic la care s-au identificat îngroșări ale septului
interventricular). Ulterior s-a descris obstrucția intraventriculară, denumită inițial “stenoză
funcțională a ventriculului stâng”. înaintea ecocardiografiei, aceasta era considerată un semn
crucial de boală, în primul rând prin faptul că putea fi diagnosticată atât clinic (prezența suflului
sistolic), dar și prin cateterism cardiac (înregistrarea gradientelor intraventriculare). Odată cu
aceasta, au apărut și primele controverse legate de existența reală a unei obstrucții versus prezența
unor presiuni crescute în camera de ejecție a ventriculului stâng datorate creșterii forței de
contracție miocardice. Odată cu apariția ecografiei M-mode în 1969 s-au descris noi elemente
fiziopatologice - cum ar fi prezența mișcării anterioare a planșeului valvei mitrale, contactul
sistolic dintre valva mitrală anterioară (uneori și posterioare) cu septul interventricular - ca și cauze
ale obstrucției tractului de ejecție a ventriculului stâng.
Ecocardiograma a descris și forma non-obstructivă a bolii, dar nu a putut rezolva în totalitate
controversele existente, ele persistând până în anii ’80. Partea pozitivă a acestor dezbateri au
constituit-o progresele reale în cunoașterea fiziopatologiei bolii. Partea negativă - privarea de la
351
tratament a unui număr semnificativ de pacienți, deși miomectomia își demonstrase valoarea încă
înaintea apariției ecocardiografiei.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalența bolii este de 0,2% din populația generală, uniform răspândită pe glob, cu o slabă
predominanță la sexul masculin. Afecțiunea este mai rar întâlnită la tinerii sub 25 de ani, scăzând
la vârsta pediatrică între 0,3 și 0,5/100 000/copii.
FIZIOPATOLOGIE
Considerații genetice. Cardiomiopatia hipertrofică reprezintă o boală genetică produsă de o
mutație autosomal dominantă la nivelul genelor care codează proteinele microfilamentelor ce
constituie sarcomerele. S-au identificat până în prezent peste 1400 mutații ce implică minim 8 gene
cu o slabă corelație genotip - fenotip.
Modificările finale la nivelul cordului sunt reprezentate, în ordinea importanței, de prezența
obstrucției intraventriculare, disfuncția diastolică a ventriculului stâng, insuficiența mitrală,
ischemia miocardică și tulburările de ritm.
Obstrucția intraventriculară - a fost unul dintre primele și cele mai importante semne de
boală, prezența sau absența ei dictând la ora actuală prognosticul și tratamentul pacienților.
Obstrucția este, în mare parte, cauzată de deplasarea anormală a aparatului subvalvular mitral
spre sept, împingând cuspele mitrale și cordajele aferente în tractul de ejecție al ventriculului stâng
(Figura 11.17.1). Există și situații în care obstrucția este medio-ventriculară, cauzată de hipertrofia
mușchilor papilari sau de inserția anormală a acestora la nivelul valvei mitrale anterioare.
Figura II.17.1: Imagine ecocardiograllcă bidimensională înregistrată în timpul sistolei. Se constată obstrucția
tractului de ejecție a ventriculului stâng la care contribuie atât hipertrofia septului cât și valva mitrală
anterioară.
Gradul obstrucției poate fi amplificat de scăderea presarcinii (manevra Valsalva, medicamente

venodilatatoare cum ar fi nitrații, etc.), creșterea contractilității miocardice (efort fizic,
administrarea de medicamente inotrop-pozitive - dopamină, dobutamină, izoproterenol, etc.),
scăderea postsarcinii (medicamente diuretice, alte vasodilatatoare periferice, etc.).
Cuantificarea gradului de obstrucție se face ecocardiografie sau prin cateterism cardiac (vezi
capitolul de explorări paraclinice).
352
11.17. CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ
Obstrucția intraventriculară generează la rândul ei, alungirea diastolei, scăderea umplerii

ventriculare, ischemie miocardică și scăderea debitului cardiac.
în funcție de valoarea gradientului intraventricular, se descriu mai multe forme de
cardiomiopatie hipertrofică (Tabelul II. 17.1).
Tabel II.17.1: Forme de cardiomiopatie hipertrofică în funcție de gradientul intraventricular.
Tipul obstrucției Condiții de apariție Valoarea gradientului

bazală repaus peste 30 mmHg
nonobstructivă repaus sub 30 mmHg
provocat
* sub 30 mmHg
obstrucție variabilă repaus sub 30 mmHg
provocat
* peste 30 mmHg
*manevrele de provocare pot fi manevra Valsalva sau administrarea de medicamente venodilatatoare
Disfuncția diastolică a ventriculului stâng este cauzată de creșterea sarcinii ventriculului stâng
prin obstrucția tractului de ejecție, neuniformitatea contracției și relaxării la nivelul miocardului
ventriculului stâng, datorate modificărilor recaptării calciului intracelular. Hipertrofia importantă
contribuie și ea la rigidizarea cavității ventriculului stâng. Ca mecanism compensator crește
umplerea ventriculară activă, datorată sistolei atriale. Efortul fizic sau alte forme de stimulare
simpatică duc la scăderea diastolei, ceea ce duce în continuare la agravarea ischemiei miocardice
și la congestie pulmonară.
Ischemia miocardică. în cardiomiopatia hipertrofică poate apărea ischemie miocardică severă
sau chiar infarct miocardic, nu atât prin ateroscleroză coronarelor subepicardice, cât prin
dezechilibrul balanței cerere-ofertă de oxigen. Hipertrofia ventriculară stângă necesită un aport
suplimentar de oxigen, care nu poate fi furnizat din cauza arteriolelor intramiocardice cu pereții
hipertrofiați și deci, lumen îngustat.
Figura II.17.2: Imagine ecocardiografică Doppler color. Se constată prezența unei insuficiențe mitrale
excentrice datorate deplasării anterioare a planșeului valvei mitrale.
Insuficiența mitrală este secundară deplasării anterioare a planșeului valvei mitrale. Jetul este
orientat spre lateral și posterior și apare în special medio și Lelesistolic (Figura II. 17.2). Cu cât
deplasarea anterioară a planșeului mitral este mai importantă, cu atât insuficiența mitrală, dar și
353
obstrucția tractului de ejecție este mai severă. Factorii care agravează obstrucția, agravează și
insuficiența mitrală. Un jet central poate fi produs de alte modificări ale valvei mitrale (prolapsuri,
etc.), importante de diagnosticat pentru stabilirea atitudinii terapeutice.
Disfuncția vegetativă. Unii pacienți cu cardiomiopatie hipertrofică pot prezenta fie scăderea,
fie incapacitatea creșterii tensiunii arteriale la efort. Ambele situații au un prognostic negativ și se
consideră că apar fie datorită obstrucției dinamice, fie unui răspuns vegetativ anormal la obstrucția
tractului de ejecție al ventriculului stâng.
MORFOPATOLOGIE
Cardiomiopatia hipertrofică face parte din grupul cardiomiopatiilor, boli ce afectează primordial
miocardul. Apare o creștere în dimensiuni a miocitelor ce conduce ulterior la îngroșarea peretelui
ventriculului stâng. Concomitent, apare o dezorganizare a structurii miocardice, miocitele formând
o dispoziție circulară în jurul unor puncte de țesut conjunctiv (fibroză miocardică). Ulterior are loc
și perturbarea activității electrice cardiace.
MANIFESTĂRI CLINICE
Cardiomiopatia hipertrofică, în ambele forme, atât cea obstructivă cât și cea neobstructivă,
evoluează cel mai frecvent asimptomatic până în stadiile avansate. In copilărie poate fi frecvent
nediagnosticată, primele manifestări apărând la adolescență.
Din nefericire, cea mai frecventă manifestare a bolii este moartea subită. Se întâlnește frecvent
la sportivi, mai ales în țările în care ecocardiografia nu face parte din bilanțul anual obligatoriu.
Situația este și mai complexă datorită diagnosticului diferențial dificil între hipertrofia ventriculară
stângă fiziologică (adaptativă la efortul fizic susținut) și cea patologică. Substratul morții subite la
acești pacienți este reprezentat de tulburările de ritm maligne care pot apărea.
A doua manifestare frecventă a bolii este reprezentată de insuficiența cardiacă, manifestată în
principal prin dispnee. Frecvent se ajunge la diagnostic în situația în care pacientul primește
tratament diuretic care agravează dispneea (prin accentuarea obstrucției intraventriculare datorită
hipovolemiei).
Insuficiența cardiacă este pe aproape tot parcursul evoluției bolii de tip diastolic, cu debit cardiac
normal sau crescut. Doar în stadiile terminale, odată cu extinderea fibrozei miocardice, poate
apărea disfuncția sistolică.
Fibrilația atrială poate fi paroxistică sau permanentă, contribuind și ea la agravarea insuficienței
cardiace sau creând premisele accidentelor embolice cerebrale sau sistemice.
Sincopa poate apărea atât prin tulburări de ritm, cât și prin obstrucția dinamică în cursul efortului
fizic intens (cardiomiopatia hipertrofică obstructivă face parte din stenozele aortice subvalvulare,
având până la un punct manifestări similare cu acestea).
Durerile anginoase sunt în general expresia ischemiei subendocardice așa cum am discutat
anterior.
Examenul fizic
Forma neobstructivă poate trece neobservată la examenul fizic.
în forma obstructivă, cel mai comun semn este suflul sistolic ejecțional, crescendo-descrescendo
ascultat în focarul aortic, dar fără iradierea pe arterele carotide caracteristică stenozei aortice.
în cazul asocierii insuficienței mitrale, se poate asculta la apex suflu sistolic de insuficiență
mitrală iradiat în axilă.
Hipertrofia ventriculară stângă (atât în forma obstructivă cât și în cea neobstructivă) poate
genera o dedublare fiziologică (în stadiile incipiente) sau patologică (în stadiile avansate) a
354
zgomotului II datorită defazării contracției celor doi ventriculi. Odată cu apariția insuficienței
cardiace poate apărea și zgomotul III.
Uneori, boala asociază insuficiență aortică datorată leziunii de jet generată de viteza crescută a
fluxului sanguin care lovește valva aortică. în această situație, poate apărea un suflu diastolic în
focarul Erb.
Șocul apexian este deplasat în jos și spre linia mediană datorită hipertrofie! ventriculare stângi.
Uneori poate apărea și dublul impuls.
La nivelul carotidei se poate simți și înregistra dedublarea undei pulsului (Figura 11.17.3).
Aceasta se datorează apariției unei diferențe de presiune între camera de ejecție și camera de
umplere a ventriculului stâng prin stenoza intraventriculară.
Figura II.17.3: Reprezentare schematică a undei pulsului la normal (stânga) și la un pacient cu cardiomiopatie
hipertrofică obstructivă. Se constată dedublarea patologică a vârfului undei datorată presiunilor diferite din
camera de umplere și camera de ejecție a ventriculului stâng.
Analizele biochimice nu au nimic particular în cardiomiopatia hipertrofică.
Studiul genetic, deosebit de util în diagnosticul de certitudine al bolii, nu este suficient de
răspândit la ora actuală pentru a fi luat în discuție, dar situația se va schimba cu siguranță în anii
următori.
Electrocardiograma poate fi normală, poate apărea hipertrofia ventriculară stângă,
suprasolicitarea atrială stângă, diferite tulburări de conducere (blocuri atrio-ventriculare de diferite
grade, bloc de ram) sau de ritm (fibrilația atrială având un prognostic sever datorită pierderii sistolei
atriale, esențială la acești pacienți pentru umplerea ventriculară activă în condițiile unei umpleri
pasive deficitare a ventriculului stâng hipertrofiat).
Pot apărea, de asemenea, unde Q datorate fibrozei miocardice în teritoriul lateral (DI, aVL, V5-
V6) (Figura II. 17.4), dar și anterior.
Unele rude ale pacienților cu cardiomiopatie hipertrofică pot prezenta modificări
electrocardiografice fără alte criterii ecocardiografice de diagnostic.
Monitorizarea Holter este utilă pentru detectarea prezenței tulburărilor de ritm la toți pacienții
cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă și la rudele lor de gradul I.
Ecocardiografia este la ora actuală explorarea diagnostică esențială. Semnele ecocardiografice
sunt reprezentate în forma obstructivă în modul M de deplasarea anterioară a planșeului valvei
mitrale (“sistolic anterior motion - SAM”) și distanța E - sept 0 mm (Figura II. 17.5). Dimensiunile
cavității ventriculului stâng sunt normale sau diminuate, septul interventricular este hipertrofiat cu
un raport sept/perete liber al ventriculului stâng peste 1,4 (Figura II. 17.6).
355
Figura II.17.4: Electrocardiogramă la un pacient cu cardiomiopatie hipertrofică. Se constată subdenivelare de

segment ST oblic descendentă în teritoriul inferior și lateral. Necesită diagnosticul diferențial între ischemia
miocardică și cardiomiopatia hipertrofică.
Figura II.17.5: Imagine ecocardiograllcă modul M. Se observă prezența mișcării anterioare a planșeului valvei
mitrale (“systolic anterior motion” - SAM) precum și contactul diastolic al valvei mitrale anterioare cu septul
interventricular (distanța E-sept 0 mm).
Examenul Doppler identifică gradientul intraventricular și îl cuantifică (Figura II. 17.7).

Explorarea trebuie făcută atât în bazai cât și sub manevre de provocare (cel mai simplu manevra
Valsalva, teste farmacologice sau ecocardiograma de stres).
în funcție de gradul obstrucției, avem forma neobstructivă (gradient intraventricular bazai sub
30 mmHg), forma obstructivă (gradient intraventricular bazai peste 30 mmHg) și obstrucția
variabilă (gradient bazai sub 30 mmHg, dar cu creștere peste 30 mmHg în cursul testelor de
provocare). Fiecare formă apare aproximativ la o treime din pacienți.
Măsurarea corectă a gradientului intraventricular poate fi uneori dificilă datorită suprapunerii
anvelopei intraventriculare cu cea aortică sau cu insuficiența mitrală. Ajută în oarecare măsură
aspectul caracteristic de “lance”, cu creștere progresivă pe timpul sistolei și maxim telesistolic (spre
deosebire de anvelopa aortică și cea de insuficiență mitrală care sunt holosistolice).
356
Figura II.17.6: Imagine ecocardiografică bidimensională. Se observă septul interventricular hipertrofiat cu un

raport sept/perete lateral peste 1,4.
Figura II.17.7: Imagine ecocardiografică Doppler continuu. Se observă anvelopa gradientului intraventricular
având formă de lance, cu vârful în telesistolă.
Prezența unui gradient bazai sau provocat peste 50 mmHg impune tratament invaziv la pacienții
la care tratamentul medicamentos nu controlează simptomatologia.
Examenul Doppler color identifică și cuantifică insuficiența mitrală secundară, insuficiența
aortică asociată, turbulența în camera de ejecție a ventriculului stâng (Figura II. 17.2).
în forma neobstructivă a bolii, util este examenul ecografic în modul 2D care poate evidenția
hipertrofia la nivelul altor pereți ai ventriculului stâng în afara septului interventricular.
Ecocardiografia de contrast combinată cu coronarografia poate identifica cu precizie ramul
arterial ce irigă peretele ventricular hipertrofiat facilitând tratamentul prin alcoolizare septală în
formele obstructive severe.
Ecografia transesofagiană este utilă intraoperator după miomectomie.
Examenul prin RMN este util atunci când examenul ecocardiografic eșuează în afirmarea
diagnosticului, mai ales în formele neobstructive care nu implică septul interventricular (de
357
exemplu cardiomiopatia hipertrofică apicală). De asemenea, examenul prin RMN identifică precis
extensia fibrozei miocardice, factor important de prognostic pentru moartea subită.
Coronarografia și cateterismul cardiac. Coronarografia este obligatorie la toți pacienții la
care se ia în discuție alcoolizarea septală ca metodă de tratament. Cateterismul cardiac poate
măsura și el, ca și ecocardiografia, gradientul intraventricular (diferența de presiune maximă)
(Figura II. 17.8a, b).
în mod normal, la cateterismul cardiac avem o curbă de retragere

cu un singur gradient presional diastolic la trecerea din ventriculul
stâng în aortă. La pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică
obstructivă avem două gradiente presionale, unul sistolic la trecerea
din camera de umplere a ventriculului stâng în camera de ejecție și
unul diastolic la trecerea din ventriculul stâng în aortă.
Studiile scintigrafice (PET, SPECT) pot identifica zonele de

necroză datorate hipoperfuziei miocardice.
Figura II.17.8a: Reprezentare schematică a locurilor de înregistrare a

presiunilor intraventriculare la un pacient cu cardiomiopatie hipertrofică
obstructivă (camera de umplere și camera de ejecție a ventriculului stâng).
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul de certitudine pentru cardiomiopatia hipertrofică acceptat la ora actuală este cel
ecocardiografie sau identificarea mutațiilor sarcomerice prin studiu genetic. De asemenea, în
situații particulare (rudele pacienților cu cardiomiopatie hipertrofică, ecogenitate slabă)
diagnosticul poate fi afirmat și pe baza celorlalte explorări menționate anterior.
Cel mai important diagnostic diferențial al cardiomiopatiei hipertrofice trebuie făcut cu
hipertrofia fiziologică întâlnită la sportivi. Criteriile de diferențiere se referă la dimensiunile
cavității ventriculului stâng (crescute la sportivi, normale sau scăzute în cardiomiopatia
hipertrofică), disfuncția diastolică absentă în hipertrofia fiziologică, hipertofia simetrică din cordul
atletului diferită față de hipertrofia localizată din cardiomiopatia hipertrofică. în plus, la
întreruperea antrenamentelor, hipertrofia fiziologică trebuie să dispară rapid. Ajută la diferențiere
istoricul familial, dar și aici cele mai exacte sunt studiile genetice.
O altă situație frecvent întâlnită în practică este diferențierea cardiomiopatiei hipertrofice de
hipertrofia din alte boli (hipertensiune, stenoză aortică). în general hipertrofia secundară este
inferioară celei din cardiomiopatia hipertrofică (grosimi de până la 15 mm) iar explorările efectuate
reușesc să identifice cauza bolii primare. Spre cardiomiopatie hipertrofică pledează o grosime a
unui perete a ventriculului stâng peste 25 mm și/sau prezența mișcării anterioare a planșeului valvei
mitrale, contactul valvei mitrale anterioare cu septul interventricular și obstrucția în calea de ejecție
a ventriculului stâng (la ecocardiografie) sau identificarea mutațiilor sarcomerice prin studiu
genetic.
La copil trebuie diferențiată cardiomiopatia hipertrofică de cardiomiopatiile infiltrative din boli
metabolice sau de stocaj (Fabry, Danon, sindrom Noonan, etc.). Și aici studiul genetic stabilește
diagnosticul exact.
358
Figura II.17.8b: Curbele intraventriculare obținute în cursul cateterismului ventriculului stâng. Inițial curba
din camera de umplere (culoare roșie) după care se retrage cateterul în camera de ejecție (curba de culoare
albastră). Ambele curbe au presiunea diastolică 0 mmHg, dar presiune sistolică diferită. Deplasarea cateterului
a generat câteva extrasistole, presiunea din timpul lor nefiind luată în considerare la interpretarea finală.
Cardiomiopatia hipertrofică fiind o boală genetică, se recomandă efectuarea studiilor genetice
atât la pacienți, cât și la rudele acestora. Există însă și apariții sporadice ale bolii.
Identificarea unei mutații genice este corelată cu un prognostic mult mai sever, crescând riscul
de moarte subită, accident vascular cerebral sau evoluția spre insuficiență cardiacă cronică clasa
III sau IV NYHA.
în condițiile în care este descoperită o mutație genică la o rudă a unui pacient cu cardiomiopatie
hipertrofică, trebuie completate investigațiile prin metodele paraclinice prezentate anterior.
TRATAMENT
Pacienții asimptomatici nu necesită tratament medicamentos. Se recomandă în cazul lor în
primul rând, screening-ul familial pentru detectarea unor posibile rude cu forme avansate de boală.
Trebuie tratați factorii de risc pentru cardiopatia ischemică (fumat, diabet, hiperlipoproteinemie,
obezitate, hipertensiune, etc.) datorită creșterii riscului de mortalitate prin asocierea celor două boli.
Trebuie evitate situațiile care pot accentua obstrucția intraventriculară (deshidratarea, efortul fizic
susținut). Sunt contraindicate diureticele în doze mari, vasodilatatoarele care pot scădea umplerea
ventriculară (la pacientul asimptomatic, Iară insuficiență cardiacă). Nu există date până în prezent
că inhibitorii enzimei de conversie sau alte medicamente ce reduc hipertrofia ventriculară stângă
ar modifica evoluția bolii la acești pacienți.
Pacienții simptomatici necesită tratament pentru ameliorarea dispneei, a durerilor anginoase și
palpitațiilor. Clasa de elecție este reprezentată de beta-blocante prin efectele cronotrop și inotrop
negative ce alungesc diastola favorizând umplerea ventriculară, scad contractilitatea fibrelor
miocardice și cresc cantitatea de oxigen necesară miocardului hipertrofiat. Precauții în administrare
trebuie avute la pacienții bradicardici sau cu tulburări de conducere.
în cazul contraindicațiilor la beta-blocante (astm bronșic, etc.) sau în lipsa de răspuns clinic, se
pot administra blocante ale canalelor de calciu, cel mai studiat în această boală până în prezent
fiind verapamilul. Atenție: la pacienții cu obstrucție intraventriculară severă, medicamentul poate
359
duce la scăderea tensiunii arteriale sistemice, accentuarea și mai mult a gradientului intraventricular
și edem pulmonar acut!
Beta-blocantele și verapamilul se pot administra individual sau asociat. Asocierea reprezintă un
risc crescut pentru apariția blocului atrio-ventricular total sau a bradicardiei severe.
Pentru tratamentul aritmiilor indicația de elecție este amiodarona.
Când apar semnele de insuficiență cardiacă congestivă se pot utiliza cu precauție diureticele.
în condițiile în care tratamentul medicamentos nu controlează simtomatologia, sunt
recomandate metodele invazive, prin cardiologie intervențională sau chirurgie cardiacă, ce vizează
tratamente reducționale ale septului interventricular (alcoolizare septală sau miomectomie) sau
cardiostimulare artificială permanentă.
Miomectomia este cea mai veche tehnică de tratament în această afecțiune, din acest motiv și
experiența medicală este mult mai amplă decât în cazul alcoolizării septale. Abordul este transaortic
și vizează rezecție amplă a septului dinspre bază spre vârf împreună cu rezecția peretelui lateral și,
frecvent, scurtarea valvei mitrale anterioare (sau repararea altor anomalii mitrale). Scopul final este
un tract de ejecție al ventriculului stâng mai larg, dispariția mișcării anterioare a planșeului valvei
mitrale și prin toate acestea dispariția gradientului intraventricular.
Alcoolizarea septală constă în producerea unui infarct miocardic localizat la baza septului
interventricular, în punctul de contact al valvei mitrale anterioare cu acesta. Pacientul trebuie să fie
protejat prin cardiostimulare temporară externă datorită riscului de apariție a blocului total.
Coronarografia identifică ramul septal care irigă zona respectivă, după care se introduce un cater
prevăzut cu un balon ce are rolul de a închide ermetic vasul respectiv, pentru ca alcoolul să nu
difuzeze în zonele învecinate. Ulterior se injectează 1-3 ml de alcool. Tehnica este urmată de
necroza zonei respective, după care urmează un proces de remodelare ventriculară. Rezultatele
finale se înregistrează cam la 3 luni de la procedură. Riscurile sunt legate de apariția blocului total
permanent ce necesită cardiostimulare artificială și riscul de aritmii datorită cicatrice! miocardice
formate. Tehnica nu este indicată în cazul îngroșărilor peste 30 mm a septului interventricular și
rezultatele pot fi ameliorate prin utilizarea concomitentă a ecocardiografiei de contrast (utilă atât
în alegerea arterei de embolizat, cât și pentru urmărirea difuziei contrastului în miocard, ceea ce
indică stoparea procedurii datorită riscului mare de extindere a necrozei la zonele învecinate).
Cardiostimularea artificială permanentă DDD. Este o tehnică indicată în general la pacienții
cu vârsta peste 65 de ani, la care nu se pot efectua metodele de tratament anterioare, și care sunt
simptomatici (insuficiență cardiacă clasa a Iii-a - a IV-a NYHA). Se consideră că stimularea la
vârful ventriculului drept ar duce la o activare prematură a septului inverventricular, prin aceasta
inducând un asincronism în interiorul ventriculului stâng ce conduce în final la scăderea
gradientului intraventricular. Rezultatele depind de alegerea unui timp corect de activare atriu-
ventricul și de o poziționare cât mai la vârf a cateterului ventricular. Rezultatele pe termen lung
sunt modeste.
Alte metode terapeutice:
Implantarea unui cardioverter respectă indicațiile generale (moarte subită în antecedente la
pacient sau la rudele de gradul I, episoade de tahicardie ventriculară nesusținută la monitorizarea
Holter, sincope fără altă cauză). La acestea se adaugă grosimea septului interventricular peste 30
mm, datele oferite de rezonanța magnetică nucleară privind extensia fibrozei miocardice și studiul
genetic (mutații genice asociate cu risc înalt de moarte subită).
Pacienții cu insuficiență cardiacă terminală vor fi tratați fără o particularitate specială,
utilizând inhibitori ai enzimei de conversie, diuretice, etc. Acești pacienți pot beneficia de
transplant cardiac.
360
Evoluția spre moarte subită sau insuficiență cardiacă poate fi modificată de tratamentele
prezentate (implantarea unui cardioverter, transplantul cardiac). De asemenea, tratamentele
invazive pot ameliora simptomatologia la majoritatea pacienților.
DE REȚINUT
Cardiomiopatia hipertrofică reprezintă o formă specială de cardiomiopatie, generând o
insuficiență cardiacă cu debit cardiac crescut. Aceasta face ca uneori, diagnosticul să fie dificil în
stadiile asimptomatice, iar tratamentul este opusul tratamentului clasic al insuficienței cardiace (în
care scopul final este creșterea debitului cardiac prin creșterea contractilitații ventriculare, în timp
ce, în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă debitul cardiac se ameliorează prin descreșterea
contractilității miocardice).
DIRECȚII VIITOARE
1. Deși s-au făcut progrese notabile în identificarea anomaliilor gentice implicate în apariția
bolii, continuă să apară pacienți cu noi și noi mutații. De asemenea, există pacienți cu
cardiomiopatie hipertrofică fără mutații genice. Despre aceștia deocamdată nu se cunoaște
ce prognostic au și cum trebuie ei urmăriți în viitor.
2. Cercetări aprofundate sunt necesare pentru a înțelege lanțul fiziopatologic de la mutația
genică la apariția bolii, sperând că astfel vor putea fi identificate și noi posibilități de
tratament genetic.
3. Tot studiile de viitor vor arăta și importanța fibrozei în fiziopatologia bolii și ce tratamente
pot influența aceste procese.
1. Apetrei E. Ecocardiografie. București: Editura Medicală, 1990.
2. Arsenescu Georgescu C. Compendiu de medicină internă. Iași: Editura U.M.F ”Gr. T. Popa”, 2014:272-289.
3. Bedeleanu D, Căpîlneanu R. Ecocardiografia Doppler. Cluj Napoca: Editura Dacia, 1997.
4. Bozkurt B, Colvin M et al. Current Diagnostic and Treatment Strategies for Specific Dilated
Cardiomyopathies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016; 134:e579-
• e646
5. Braunwald E. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th, edition. Philadelphia: W.B.
Saunders Company, 1996.
6. Compendiu de Ghiduri ESC Prescurtate - Medicină Cardiovasculară. București: Editura Media Med Publicis,
2016.
7. Costache II. Curs de cardiologie - diagnostic și tratament. Iași: Editura ”Gr. T. Popa”, UMF, 2018.
8. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of
hypertrophic cardiomyopathy. The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic
Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal
doi: 10.1093/eurheartj/ehu284.
9. Gersh BJ, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy:
a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011 ;58:e212—60.
10. O’Mahony C, Mohiddin S, Knight C. Alcohol septal ablation for the treatment of hypertrophic obstructive
cardiomyopathy. Interventional Cardiology Review 2014;9(2): 108—14.
11. Shah SN. Hypertrophic cardiomyopathy, http://einedicine.medscape.com/article/152913.
12. Stoica V, Scripcariu V (sub red). Compendiu de specialitati medico-chirurgicale (vol. I). București: Editura
Medicală, 2018.
361
Capitolul 11.18
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
DEFINIȚIE, FIZIOPATOLOGIE ȘI CLASIFICARE

Cardiomiopatia restrictivă (CMR) este cea mai rară formă de cardiomiopatie, având o prezentare
clinică nespecifică și adeseori o etiologie necunoscută. Ea este prezentă sub forma unei afecțiuni
miocardice idiopatice sau este asociată unor boli sistemice cu determinare miocardică secundară,
a cărei caracteristică principală o reprezintă funcția diastolică anormală, de tip restrictiv, volum
diastolic normal sau redus al cavităților ventriculare si funcție sistolică normală.
Anomalia fiziopatologică principală a CMR este reprezentată de creșterea rigidității
miocardului ventricular prin reducerea complianței parietale, care afectează umplerea diastolică
ventriculară și care se poate face numai cu presiuni mari.
La creșterea rezistenței la umplerea ventriculară în CMR pot contribui următoarele procese
patologice:
1. fibroză;
2. hipertrofia și infiltrarea miocardică;
3. obliterarea parțială a cavității ventriculare prin țesut fibros (mai ales în afecțiunile în care
este afectat concomitent și endocardul);
4. trombi care ocupă parțial cavitatea ventriculară.
Conceptul de cardiomiopatie restrictivă s-a schimbat fundamental de-a lungul timpului. Astăzi
include o gamă largă de boli caracterizate printr-un fenotip cardiac non-hipertrofic, non-dilatativ și
un profil restrictiv al umplerii ventriculare. Deși au existat numeroase tentative de clasificare și
definire a cardiomiopatiilor, toate s-au dovedit problematice din cauza contradicției în temeni și a
suprapunerii tipurilor clasice de cardiomiopatie.
Definiția actuală a cardiomiopatiilor (CM) cuprinde “un grup eterogen de boli miocardice care
determină disfuncție mecanică și/sau electrică în asociere cu hipertrofia sau dilatația cavitară
inadecvată de etiologie foarte variată, cauza genetică fiind frecventă. Cardiomiopatiile pot
reprezenta o suferință cardiacă izolată sau fac parte din boli sistemice cu determinări miocardice,
care pot duce la insuficiență cardiacă progresivă și la deces cardiac”.
în urma acestei ultime definiții a cardiomiopatiilor, bolile specifice au fost clasificate în două
grupuri majore în raport cu afectarea predominantă de organ(e) “țintă”:
1. Formele primare sunt cele care afectează izolat sau predominant miocardul. Ele
pot avea cauză genetică sau dobândită și reprezintă un număr redus de afecțiuni. Acestea
se pot sub-împărți în:
a. Primare de cauză genetică
b. Primare mixte (genetice și non-genetice)
c. Primare dobândite
2. Formele secundare sunt cele în care afectarea miocardică face parte dintr-o boală
sistemică mult mai largă, care determină suferințe multi-organice. în clasificările
precedente ale cardiomiopatiilor acestea reprezentau așa-zisele cardiomiopatii specifice,
care nu se mai regăsesc în terminologia actuală.
Clasificarea actuală nu mai ține cont de aspectul anatomopatologic al cordului și de anomalia
fiziopatologică dominantă care stă la baza afectării cardiace, ci se bazează mai ales pe aspectele
363
genetice. Progresele în înțelegerea patologiei, genomicii și biologiei moleculare vin să pună bazele
unui sistem nou, revoluționar, de clasificare, bazat pe interacțiunea dinamică dintre genotip și
fenotip. în acest context, cardiomiopatia restrictivă evoluează ca un concept hemodinamic și
fiziopatologic de sine stătător, a cărei utilitate clinică rămâne însă incertă.
Prin aplicarea acestei clasificări la cardiomiopatiile restrictive se pot individualiza următoarele
tipuri de boli:
1. Cardiomiopatia restrictivă primară reprezintă o formă de CM de cauză mixtă, genetică
și non-genetică. Ea este o formă rară de boală miocardică ce se caracterizează prin
volum normal sau scăzut al ambilor ventriculi, în asociere cu dilatația biatrială marcată,
grosime parietală normală, disfuncție diastolică cu aspect restrictiv și funcție sistolică
normală (sau cu disfuncție sistolică minimă).
2. Cardiomiopatiile restrictive secundare (dobândite') reprezintă un grup numeros și
extrem de variat de suferințe sistemice cu afectare cardiacă secundară. Acestea pot
determina infiltrare interstițială (ex. sarcoidoza, amiloidoza, leucoza limfatică cronică)
sau intracelulară miocardică (ex. hemocromatoza). Cadrul etiologic general al CMR
secundare este enumerat în Tabelul H. 18.1.
Tabel II.18.1: Clasificarea cardiomiopatiilor restrictive secundare (bolile marcate cu asterisc sunt cauzele cel
mai frecvent întâlnite de CMR).
Amiloidoza (primară, autozomal dominantă, senilă, secundară)

*
Sarcoidoza
*
Infiltrative Boala Gaucher, Boala Hurler
Idiopatică
*
Familială
Non-infiltrative Cardiomiopatia diabetică
Sclerodermia
Miocardice Pseudoxanthoma elasticum
Hemocromatoza
Boli de depozit Boala Fabry
(tezaurismoze) Boala Niemann-Pick
Boala Hunter
Fibroză endomiocardică
*
Obliterative Sindromul hipereozinofilic
Carcinoidul
Endomiocardice Metastazele miocardice infiltrative
Non-obliterative Iradierea mediastinală
Medicamente: derivații de antraciclină
,
* metisergide, ergotamina,
busulfan, agenți cu mercur
Deși CMR au fost considerate timp îndelungat boli predominante ale cordului drept, asociate
cu fenomene de insuficiență cardiacă predominant dreaptă, astăzi se recunoaște posibilitatea
afectării biventriculare cu disfuncție cardiacă diastolică severă.
Trei tipuri clinice de CMR pot fi identificate, în funcție de tipul de restricție miocardică, în baza
datelor anatomice și hemodinamice: tipul A este un model simetric, care afectează ambii ventriculi,
în timp ce celelalte două sunt asimetrice, care implică în mod selectiv, fie ventriculul stâng (tip B)
sau cel drept (tip C) (Tabel II. 18.2).
în stadiile avansate de boală unele CMR evoluează către dilatație cavitară și aspect de CMD
(ex. amiloidoza), ceea ce poate face dificilă identificarea bolii care stă la baza suferinței cardiace
inițiale.
364
11.18. CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
Tabel II.18.2: Clasificarea anatomo-funcțională a CMR (modificat după Guadalahara, 1998 și Ginghină C., 2010).
Tip A - Atrii mari, ventriculi mici/normali;

Afectare biventriculară - Semne de congestie pulmonară și venoasă.
simetrică
Tip B - Ventricul stâng mic, atriul stâng mare și inima

Afectare predominantă a dreaptă dilatată;
ventriculului stâng - Semne de congestie pulmonară.
TipC - Ventricul drept mic, atriul drept mare;

Afectare predominantă a - Semne de congestie venoasă;
ventriculului drept - Scăderea presiunilor sistemice și pulmonare.
DIAGNOSTIC
Manifestările clinice ale CMR
CMR se manifestă clinic sub forma insuficienței cardiace congestive, predominant dreaptă, în
lipsa cardiomegaliei, asociată în general cu dimensiuni ventriculare normale (VTDVSi <110
ml/m2) (“cord normal ca dimensiuni cu semne de insuficiență cardiacă dreaptă”). Boala are evoluție
progresivă, în general ireversibilă. Creșterea presiunilor atriale produce simptome de stază
sistemică și/sau pulmonară cu dispnee, ortopnee și hepatalgie. Cele mai importante simptome sunt
fatigabilitatea și dispneea.
Examenul clinic identifică semnele presiunii venoase centrale crescute și în cazuri mai rare și
ale presiunii capilare pulmonare crescute, atunci când procesul patologic afectează și ventriculul
stâng, în ciuda funcției sistolice normale. Turgescența jugulară este marcată și se asociază cu unda
X amplă și undă Y adâncă pe jugulogramă, aspect ce reflectă fiziologia restrictivă a umplerii
ventriculare drepte. Pulsul arterial este redus, datorită scăderii volumului sistolic. Cardiomegalia
lipsește, iar șocul apexian nu este deplasat lateral. Deseori pacienții au ritm neregulat prin prezența
fîbrilației atriale care complică frecvent CMR, datorită umplerii diastolice cu presiuni mari și a
dilatației atriale marcate.
Hepatomegalia de stază, ascita, revărsatele pleurale și edemele periferice progresive, anasarca
sunt semne de insuficiență cardiacă dreaptă. în mod obișnuit, ficatul este mărit și dureros; adesea
este pulsatil, atunci când se asociază insuficiență tricuspidiană.
Complicațiile trombo-embolice sistemice se întâlnesc până la 30% din cazuri și se datorează
stazei intracardiace, de la nivel atrial sau trombozei intra-ventriculare localizată apical, atât în VD
cât și în VS. CMR cu afectare endomiocardică sunt cele care determină cel mai frecvent tromboza
intracardiacă prin leziunea endocardică și manifestări embolice consecutive.
Explorările paraclinice
Electrocardiograma standard demonstrează reducerea amplitudinii complexului QRS
(microvoltaj) și prezența de aritmii atriale și ventriculare. Tulburările de conducere atrio-
ventriculare sau blocurile de ramură sunt întâlnite mai ales în CMR din bolile infiltrative. Dintre
acestea, amiloidoza este reputată a produce microvoltaj marcat al QRS (Figura II. 18.1).
365
Figura IL18.1: Aspectul electrocardiografie al CMR din amiloidoză. Se remarcă prezența fibrilației atriale,
microvoltajul din derivațiile unipolare ale membrelor și progresia lentă a undei R în derivațiile precordiale
Examenul radiologie toracic arată o opacitate cardiacă normală; dilatația atrială sau asocierea
cu revărsat pericardic determină ocazional cardiomegalie. în cazul insuficienței cardiace drepte pot
fi identificate revărsate pleurale. Disfuncția diastolică a VS se asociază cu semne de stază
interstițială pulmonară. Pot fi prezente revărsate pleurale în cadrul insuficienței cardiace drepte.
Ecocardiografia confirmă dimensiunile cavitare normale ale ventriculilor și funcția sistolică
păstrată. în funcție de cauza producătoare, aspectul ecografic al miocardului ventricular poate fi
normal sau poate arăta hiperecogenitate difuză în formele specifice de CMR infiltrative (ex.
miocard granular, strălucitor - în amiloidoza cardiacă) (Figura II. 18.2). Kinetica parietală este de
obicei normală (asociată cu funcție sistolică păstrată) sau este redusă difuz, când este prezentă
disfuncția sistolică ușoară. Disfuncția diastolică are aspect variat, de la relaxare întârziată la aspect
restrictiv, cu reducerea marcată a duratei diastolei și creșterea velocității undei E la peste de două
ori velocitatea undei A (raport E/A>2).
Imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă (RMN) poate permite uneori diagnosticul
diferențial între diferitele forme etiologice de CMR. Hemocromatoza determină reducerea
semnalului miocardic datorită depunerii interstițiale de fier (tehnica T2 ).
* RMN permite, de
asemenea, diferențierea CMR de pericardită constrictivă.
Tomografia computerizată (CT) permite evidențierea unor elemente din forme specifice de
cardiomiopatie restrictivă (ex. sarcoidoză) și poate ajuta la diferențierea de pericardită constrictivă
(îngroșare și/sau calcificări pericardice).
Cateterismul cardiac drept și stâng este o explorare necesară în cazul suspiciunii diagnostice
de CMR: metoda poate confirma diagnosticul, permite aprecierea severității hemodinamice și a
etiologici în cazul în care (preferabil) se efectuează și biopsie endomiocardică.
înregistrarea presiunii din cava superioară și din atriul drept demonstrează o curbă asemănătoare
jugulogramei, cu o undă Y adâncă, cu pantă abruptă, de 90 grade, și presiuni medii crescute, fără
variație respiratorie semnificativă (Figura II. 18.3).
Curba de presiune ventriculară dreaptă are aspectul caracteristic al semnului “rădăcinii pătrate”
sau “dip and plateau”: din cauza incapacității de relaxare a VD umplerea ventriculară se face în
protodiastolă, cu înregistrarea unei unde negative abrupte și ample, urmată de un platou cu presiune
constantă până în telediastolă. Semnul “rădăcinii pătrate” (Figura II. 18.3) pe curba de umplere
ventriculară este comun în CMR și în pericardită constrictivă. Presiunile de umplere mai mari în
VS decât cele din VD se întâlnesc mai frecvent în CMR, față de pericardită constrictivă.
366
II. 18. CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
Figura H.18.2: Ecocardiografie transtoracică, secțiune apical 4 camere, într-un caz de amiloidoză, cu pereți
ventriculari hipertrofiați și sever infiltrați (miocard hiperecogen), cu infiltrarea valvelor mitrală și
tricuspidiană, dilatare biatrială și revărsat pericardic în dreptul peretelui lateral al VS și în dreptul AD.
Figura 11.18.3: Cateterism cardiac drept cu aspect “dip and plateau” (semnul rădăcinii pătrate).
în aceasta din urmă presiunea sistolică din VD este mai redusă decât în CMR, iar presiunea
telediastolică din VD este mai mare de 30% din presiunea sistolică, ceea ce poate servi drept criteriu
de diferențiere între cele două tipuri de disfuncție diastolică.
Biopsia endomiocardică reprezintă examenul diagnostic invaziv care stabilește cu certitudine
forma etiologică de CMR și este criteriul princeps de diferențiere de pericardita constrictivă.
Necesită recoltarea mai multor probe endomiocardice (5-10) din locații diferite ale VD și
prepararea după tehnici histopatologice diferite în funcție de tipul de CMR presupus (ex. colorația
simplă hematoxilină-eozină evidențiază numai aspectul cardiomiocitelor; colorația cu roșu de
Congo pentru amiloid; colorația Movat pentru colagen și țesut elastic; colorații specifice pentru
hemosiderină).
367
DIFERENȚIEREA DE PERICARDITA CONSTRICTIVĂ
Tabel II.18.3: Criteriile ecocardiografice de diferențiere între cardiomiopatia restrictivă și pericardita

constrictivă.
Tip eco Cardiomiopatia restrictivă Pericardita constrictivă

• Volume VS • Volume VS normale;
normale/scăzute; • Funcție VS normală;
• Funcție VS normală; • Dilatare biatrială;
Eco 2D • Dilatare biatrială; • Dimensiuni normale pereți VS;
• HVS; • Dilatare VCI;
• Dilatare VCI. • Ingroșare pericardică +/-
revărsat pericardic.
M mod color (Vp) <40 cm/s >100 cm/s
Transmitral • E/A >2; • E/A>2;
• TD<150ms; • TD<150ms;
• TRIV <60 ms; • Inspir; J. E >25%, TRIV ț >20%;
• Absența variațiilor • Expir: modificări inverse.
respiratorii ale undei E.
Doppler Transtricuspidian • E/A >2; • Inspir: ț E, Vmax RT;

pulsat • TD scade in inspir; • Expir: modificări inverse;
• Variații ușoare respiratorii • TD scăzut.
ale undei E.
Vene pulmonare S/D = 0,5 • S/D=l;
• Inspir: scad S și D;
• Expir: modificări inverse.
Vene hepatice S/D = 1 • Inspir: creștere minimă a S și D;
• Expir: fluxuri retrograde crescute.
Doppler tisular inel mitral <8 cm/s >8 cm/s
(vel Em)
Există numeroase criterii propuse pentru diferențierea CMR de pericardita constrictivă, dar în
unele cazuri diagnosticul diferențial este foarte dificil. Stabilirea unui diagnostic exact este
important pentru că pericardita constrictivă se poate trata eficace și radical prin pericardiectomie
chirurgicală, spre deosebire de CMR în care tratamentul este complex, dificil și ajunge adesea la
ultima resursă, reprezentată de transplantul cardiac.
Cel mai simplu de aplicat sunt criteriile ecocardiografice (Tabel II.18.3):
A. în CMR fluxul distolic mitral arată o undă E mult mai mare decât unda A (E/A >2), cu timp
de decelerare scurt al undei E (TD <150 ms) și timp de relaxare izovolumică redus (TRIV <60 ms).
Modificările descrise nu au variație în funcție de fazele respirației. Raportul între componenta
sistolică și cea diastolică (S/D) a fluxului venos pulmonar este mai mic de 1. Aspect similar cu S/D
<1 se observă și la nivelul fluxului venos hepatic, cu inversare marcată în inspir profund. Doppler-
ul tisular arată scăderea undei Em (<8 cm/s) iar viteza de propagare a fluxului transmitral la mod
M color este <45 cm/s.
B. Pentru pericardita constrictivă pledează îngroșările sau calcificările pericardice, uneori
observate pe radiografia toracică standard sau la radioscopie, dar utilitatea diagnostică cea mai
mare o au metodele imagistice modeme de tipul CT sau RMN. Un pericard mai gros de 4 mm la
RMN sau CT este un argument important în favoarea pericarditei constrictive.
Unii markeri biologici pot fi, de asemenea, folosiți în diagnosticul diferențial dintre cele două
368
boli. Peptidul natriuretic atrial (BNP) este crescut marcat în ser în cazul CMR, față de pericardita
constrictivă.
Cateterismul cardiac cu biopsie endomiocardică reprezintă ultima și cea mai fiabilă metodă
de diferențiere între CMR și pericardita constrictivă.
Caracterele utilizate pentru diferențierea clinică și paraclinică între cele două entități sunt
demonstrate în Tabelul II. 18.4.
Tabel IL18.4: Criteriile utilizate pentru diferențierea între CMR și pericardita constrictivă.
Cardiomiopatia restrictivă Pericardita constrictivă

Anamneză și Istoric de boală sistemică cu afectare Istoric de pericardită (mai ales
antecedente miocardică (amiloidoză, sarcoidoză, tuberculoasă), iradiere toracică, boli
patologice hemocromatoză). autoimune cu afectare pericardică
principală (ex. poliartrita reumatoidă).
Aspectul ECG Tulburări de conducere atrio-ventriculare și Anomalii de repolarizare (ST sau T)
intraventriculare. difuze.
BNP seric Crescut marcat (>5 x valoarea normală). Normal sau crescut ușor.
Rx toracic Opacitate cardiacă normală sau dilatație atrială Calcificări pericardice în examen scopic
marcată. sau la grafie.
CT sau RMN Pericard normal, modificări miocardice îngroșare pericardică, prezența de
specifice etiologici CMR calcificări.
Aspectul -Platoul diastolic al curbei presionale în VD -Platoul diastolic al curbei presionale în
hemodinamic <1/3 din presiunea sistolică; VD >1/3 din presiunea sistolică;
- PAPs crescută >50 mmHg (cu afectare -PAPs normală sau ușor crescută;
concomitentă a VS); -Variație respiratorie marcată a
- Lipsa variației respiratorii a presiunilor VD. presiunilor în VD.
Biopsie Hipertrofie cardio-miocitară, Normală.
endomiocardică fibroză endomiocardică, infiltrat interstițial
sau intracelular.
TRATAMENTUL CMR: CONSIDERAȚII GENERALE

în lipsa unei cauze specifice care beneficiază de tratament etiologic, terapia CMR este empirică
și se adresează simptomelor de insuficiență cardiacă. Diureticele reprezintă principala formă de
terapie în reducerea supraîncărcării de volum. Reducerea presiunilor de umplere ventriculară prin
reducerea presarcinii cu diuretice poate ameliora parțial staza venoasă sistemică sau pulmonară,
dar se poate asocia cu scăderea debitului cardiac având în vedere dependența de presiunile mari de
umplere diastolică a ambilor ventriculi. Din acest motiv, inclusiv terapia vasodilatatoare cu
inhibitori de enzimă de conversie nu poate fi utilizată decât cu precauția de a nu scădea excesiv
tensiunea arterială sistemică. Pacienții cărora li se administrează doze mici de inhibitori de enzimă
de conversie pot dezvolta hipotensiune ortostatică; aceasta este determinată uneori de asocierea
CMR cu neuropatia vegetativă produsă de aceeași boală care afectează și miocardul (ex.
amiloidoza). Instalarea fibrilației atriale agravează disfuncția diastolică prin scurtarea duratei
diastolei și abolirea sistolei atriale, astfel încât menținerea ritmului sinusal pe termen cât mai lung
este esențială. Digitalicele trebuie folosite cu prudență din cauza riscului crescut de toxicitate, mai
ales în amiloidoză. Beta-blocantele sunt mult mai utile pentru controlul frecvenței cardiace în
fibrilația atrială și sunt eficace în stadiile inițiale de boală; în stadiile avansate ale CMR ele pot
agrava simptomele prin efectul negativ asupra debitului cardiac. Anticoagularea cronică orală este
necesară la toți pacienții cu fibrilație atrială, cu tromboză apicală și la cei cu debit cardiac redus
pentru reducerea riscului cardio-embolic.
Transplantul cardiac reprezintă ultima resursă terapeutică în CMR și este necesară mai ales
la tinerii care dezvoltă insuficiență cardiacă refractară.
369
PROGNOSTIC
CMR au prognostic foarte variat în funcție de etiologie. Mortalitatea cea mai mare o au CMR
din hemocromatoză (>75% la 2 ani de la diagnostic) și cea din amiloidoză, care evoluează rapid
progresiv. Manifestările de insuficiență cardiacă sunt de cele mai multe ori refractare la terapia
simptomatică, iar mortalitatea este crescută în cardiomiopatia restictivă.
Evoluția cea mai blândă o au CMR idiopatică și cea din sarcoidoză, cunoscându-se evoluția
favorabilă a acesteia din urmă sub tratament cortizonic.
DE REȚINUT
1. Cardiomiopatia restrictivă este cea mai rară formă de cardiomiopatie, caracterizată prin
afectarea funcției diastolice ventriculare.
2. La evaluarea ecocardiografică, CMR ar trebui suspicionată în prezența dilatării biatriale, cu
ventriculi de dimensiuni normale, funcție sistolică prezervată sau aproape normală și a
disfuncției diastolice de tip restrictiv.
3. Principala afecțiune de diagnostic diferențial este pericardita constrictivă.
4. Tratamentul CMR este simptomatic, cu excepția unor forme etiologice care beneficiază de
terapie specifică. Reducerea presiunilor de umplere ventriculară, cu ameliorarea congestiei
sistemice și pulmonare, este principalul scop al tratamentului simptomatic. Deși tratamentul se
adresează manifestărilor de insuficiență cardiacă, acesta trebuie adaptat fiziopatologiei aparte
a afecțiunii.
5
DIRECȚII VIITOARE
Emergența a noi metode diagnostice în formele specifice de cardiomiopatie restrictivă (de ex.:
scintigrafia cu captare miocardică utilizând ca radiofarmaceutic Tc 99m difosfonat sau Tc 99m
pirofosfat - în amiloidoza cardiacă) permite un screening facil și neinvaziv al afecțiunii.
Dezvoltarea acestor tehnici conduce la o diagnosticare precoce și la posibilitatea instituirii
tratamentului în stadiile inițiale ale cardiomiopatiei.
Beneficiile terapeutice survenite în ultimul deceniu cu privire la diferitele forme de
cardiomiopatie restrictivă (ex. amiloidoza cardiacă) permit utilizarea de terapii specifice, care prin
acțiunea precisă în cascada fiziopatologică încetinesc progresia afecțiunii și reduc mortalitatea.
1. Bhattacharyya S, Davar J, Dreyfiis G, Caplin M. Carcinoid heart disease. Circulation 2007; 116:2860.
2. Coman I, Enache R. Cardiomiopatia restrictivă. In: Ginghină C. Mic tratat de cardiologie. București: Editura
Academiei Române, 2010:367-378.
3. Cooper L, Baughman K, Feldman A, et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of
cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of
Cardiology, and the European Society of Cardiology. Circulation 2007; 116:2216-2233.
4. Cozma A, Petriș A, Aursulesei V. Cardiomiopatii restrictive. In: Arsenescu Georgescu C. Compendiu de
medicină internă. Iași: Editura U.M.F ”Gr. T. Popa”, 2014:303-315.
5. Florescu C. Cardiomiopatiile. în: Stoica V, Scripcariu V. Compendiu de specialități medico-chirugicale.
București: Editura Medicală, 2018:204-207.
6. Georgescu G, Arsenescu C. Tratamentul rational al bolilor cardiovasculare majore. Iași: Editura Junimea, 2001.
7. Ginghină C, Popescu BA, Jurcut R. Esențialul in ecocardiografie (ed.2). București: Editura Medicală Antaeus,
2013.
8. Ginghină C, Mihalache R, Popescu BA, Jurcuț R. Restrictive cardiomyopathy - an outdated concept? Rom J
Intern Med 2010;48(4):293-8.
9. Hare J. The dilated, restrictive and infiltrative cardiomyopathies. In: Zipes DP, Libby P, Bonow R, Braunwald
E, ed. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Disease, 9th edition. Philadelphia: WB
Saunders; 2012:1561-1581.
10. Kampmann C, Baehner F, Whybra C, et al. Cardiac manifestations of Anderson-Fabry disease in
370
heterozygous females. J Am Coll Cardiol 2002;40:1668.

11. Karila L (sub red.). Book des ECN; Ediția în limba română. Cluj Napoca: Editura Medicală Universitară luliu
Hațieganu, 2011.
12. Kushwaha S, Fallon J, Fustcr V. Restrictive cardiomyopathy. N Engl J Med 1997;336:267.
13. Maron B, Towbin J, Gaetano T, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies.
Circulation 2006;113:1807-1816.
14. Mogensen J, Arbustini E. Restrictive Cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol 2009;24(3):214-20.
15. Moraes F, Lapa C, Hazin S, et al. Surgery for endomyocardial fibrosis revisited. Eur J Cardiothorac Surg
1999;! 5:309.
16. Nihoyannopoulos P, Dawson D. Restrictive cardiomyopathies. Eur J Echocardiogr 2009; 10(8): iii23-33.
17. Popescu BA, Ginghină C. Ecocardiografia Doppler. București: Editura Medicală, 2011.
18. Sliwa K, Damascene A, Mayosi B. Epidemiology and etiology of cardiomyopathy in Africa. Circulation
2005;! 12:3577.
19. Tavill A. Diagnosis and management of hemochromatosis. Hepatology 2001 ;33:1321.
20. Zangwill S, Hamilton R Restrictive Cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2009: 32 (Suppl 2): S41 -
S43.
21. Zwas DR, Gotsman I, Admon D, Keren A. Advances in the differentiation of constrictive pericarditis and
restrictive cardiomyopathy. Herz 2012;37(6):664-73.
371
■
Capitolul 11.19
BOLI CARDIACE CONGENITALE ALE ADULTULUI
Bolile cardiace congenitale (BCC) reprezintă anomalii cardiovasculare structurale sau

funcționale, prezente de la naștere, uneori fiind descoperite mai târziu în cursul vieții. BCC apar în
general, ca urmare a unei dezvoltări embriologice aberante a unei structuri normale sau incapacității
unei astfel de structuri de a progresa dincolo de stadiul incipient al dezvoltării embrionare sau
fetale.
INCIDENȚA BCC
Incidența reală a malformațiilor congenitale cardiovasculare este dificil de a fi determinată cu
exactitate, fiind apreciată la 0,8-1% din totalul nou-născuților vii. Această cifră pare a fi totuși
subestimată, întrucât nu include două dintre cele mai frecvente malformații cardiace în populația
generală: bicuspidia aortică și prolapsul de valvă mitrală, multe din aceste cazuri fiind
asimptomatice la naștere și fără răsunet hemodinamic semnificativ.
Frecvența anumitor defecte cardiace congenitale diferă între sexe. Astfel, persistența canalului
arterial (PCA), boala Ebstein sau defectul septal atrial sunt mai frecvent întâlnite la femei, în timp
ce stenoza congenitală aortică, coarctația de aortă, atrezia de valve pulmonare sau tricuspide sau
transpoziția de mari vase sunt mai frecvente la bărbați.
Progresele chirurgicale remarcabile din ultimii 60 de ani au făcut ca aproximativ 90% dintre
nou-născuții și copiii afectați să ajungă acum la vârsta adultă.
CLASIFICAREA BCC
BCC pot fi clasificate, în funcție de complexitatea afecțiunii, în 3 categorii: simple, de
complexitate medie și de complexitate mare.
BCCsimple sunt leziuni cu un șunt unic sau o unică malformație valvulară (Tabel II. 19.1).
Tabel IL19.C BCC simple ale adultului.

Afecțiuni native: Afecțiuni corectate:
Defect septal atrial (DSA) mic izolat Canal arterial ligaturat sau ocluzionat anterior
Foramen ovale patent (FOP) izolat DSA tip ostium secundum sau tip sinus venos
Defect septal ventricular (DSV) mic izolat corectat, tară șunt rezidual
Boală valvulară aortică congenitală izolată DSV corectat, fără șunt rezidual
Boală valvulară mitrală congenitală izolată
Stenoza pulmonară ușoară
BCC de complexitate medie sau intermediare pot avea două sau mai multe defecte simple
(Tabel II. 19.2).
Tabel 11.19.2: BCC ale adultului de complexitate medie.

DSA tip ostium primum sau tip sinus venos
Boala Ebstein
Coarctația de aortă
DSV asociat cu valve absente sau anormale, boală mitrală, insuficiență aortică
Stenoza valvulară pulmonară (moderată sau severă)
373
Obstrucția infundibulară a tractului de ejecție al ventriculului drept

Regurgitarea pulmonară (moderată sau severă)
Stenoza aortică subvalvulară sau supravalvulară
PCA
Fistulă/anevrism al sinusului Valsalva
BCC de complexitate mare au, în general, componente ale unui defect intermediar, asociate cu
anomalii mai complexe de anatomie cardiacă sau vasculară. Sunt însoțite adesea de cianoză (Tabel
11.19.3).
Tabel II.19.3: BCC ale adultului de complexitatejrnare.

Toate formele de BCC cianogene Ventricul unic
Sindrom Eisenmenger Atrezia tricuspidiană sau mitrală
Tetralogia Fallot Ventricul cu dublă cale de ieșire
Atrezia pulmonară Trunchiul arterial comun
Transpoziția de mari vase
CONSECINȚELE BCC
Cele mai importante consecințe patologice ale BCC sunt reprezentate de cianoză,
hipertensiunea pulmonară și sindromul Eisenmenger, insuficiența cardiacă, aritmiile, riscul crescut
de endocardită infecțioasă.
Cianoza de tip central reprezintă desaturarea în oxigen a sângelui arterial, care rezultă din
amestecul sângelui venos sistemic în circulația arterială. Volumul de sânge venos amestecat, cât și
debitul sangvin pulmonar, sunt factori care influențează gradul de desaturare a sângelui arterial.
Anumite BCC se asociază cu cianoză de tip central (Tabel II. 19.4).
Tabel II.19.4: BCC asociate cu cianoză de tip central.

Transpoziția de vase mari Sindrom Eisenmenger
Tetralogia Fallot Ventricul unic funcțional
Atrezia tricuspidiană Stenoza pulmonară severă sau atrezia de arteră pulmonară
Trunchiul arterial comun Drenajul venos pulmonar aberant complet
Boala Ebstein
Din punct de vedere fiziopatologic, hipoxemia secundară amestecului sângelui venos cu cel
arterial crește producția renală de eritropoietină, care stimulează producția medulară de eritrocite,
crescând capacitatea de transport al oxigenului. Poliglobulia secundară, întâlnită la toți pacienții
cianotici, reprezintă un răspuns fiziologic la hipoxia tisulară. Acest mecanism adaptativ
ameliorează pe de o parte oxigenarea tisulară, pe de altă parte, prin valoarea mai crescută a
hematocritului și creșterea vâscozității sangvine, poate avea diferite consecințe clinice: sindrom de
hipervâscozitate, cu parestezii, cefalee, fatigabilitate, tulburări de vedere, tinitus, mialgii; anomalii
ale hemostazei, cu sângerări cutanate sau mucoase, care pot fi moderate sau amenințătoare de viață
(hemoragii gastrointestinale, intracraniene, hemoptizii); disfuncții renale cu proteinurie,
hiperuricemie sau insuficiență renală; embolii paradoxale, la pacienții cu șunt dreapta-stânga.
Sindromul Eisenmenger apare ca o consecință a unei comunicări largi între circulația sistemică
si pulmonară, la nivel aorto-pulmonar, atrial sau ventricular, cu șunt stânga-dreapta semnificativ,
în aceste condiții, presiunile în artera pulmonară se apropie de presiunile din circulația sistemică,
cresc rezistențele și presiunile în circulație pulmonară, iar șuntul devine bidirecțional sau
predominant dreapta-stânga. BCC care pot evolua către sindrom Eisenmenger includ defecte
simple, cum ar fi DSA, DSV și PCA, dar și defecte mai complexe, cum ar fi defecte septale atrio-
ventriculare, trunchiul arterial comun, ventriculul unic.
374
IL19. CARD1OPA TI1 CONGENITALE ALE ADULTULUI
Din punct de vedere clinic, pacienții cu sindrom Eisenmenger pot prezenta palpitații (prin
fibrilație/flutter atrial sau tahicardie ventriculară), dispnee de efort, hemoptizii, angină, sincopă,
endocardită sau insuficiență cardiacă congestivă. Șuntul dreapta-stânga conduce la cianoză,
eritrocitoză. Durerea toracică de tip anginos are ca mecanism ischemia ventriculară dreaptă,
compresia coronariană prin dilatarea arterei pulmonare sau ateroscleroză.
DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL (DSA)
Definiție. DSA reprezintă o lipsă unică sau multiplă de substanță a septului interatrial, care
creează o comunicare persistentă între atriul stâng și atriul drept (Figura II. 19.1).
DSA este mai frecvent întâlnit la femei, și poate fi diagnosticat pentru prima dată la vârsta
adultă. DSA tip ostium secundum reprezintă aproximativ 6-10% din totalul BCC.
Figura II.19.1: DSA - comunicare persistentă anormală între AS și AD, la nivelul septului interatrial (Autor
Dr. Luminița Gina Vâță, 2019)
Morfologie și patogenie
Din punct de vedere al localizării comunicării interatriale, există 4 tipuri de DSA:
> DSA tip ostium secundum (OS) - cel mai frecvent (80% din cazuri); situat în regiunea
mijlocie a septului interatrial, în regiunea fosei ovalis; poate fi unic sau multiplu;
> DSA tip ostium primum (OP) (15% din cazuri) - situat în regiunea inferioară a septului
interatrial, adiacent valvelor atrio-ventriculare;
> DSA tip sinus venos poate fi superior (5% din cazuri), în vecinătatea orificiului de vărsare
a venei cave superioare în atriul drept, sau mai rar inferior, în vecinătatea vărsării venei
cave inferioare în atriul drept (sub 1% din cazuri);
> DSA tip sinus coronar (sub 1 % din cazuri), caracterizat prin absența parțială sau totală a
peretelui care separă sinusul coronar de atriul stâng.
Volumul șuntului depinde de mărimea defectului (șunturi semnificative în defecte mai mari de
10 mm), complianța VD și VS și raportul presiunilor AS/AD. Un DSA simplu se asociază cu șunt
stânga-dreapta datorită complianței mai mari a VD comparativ cu VS, cauzând supraîncărcare de
volum a VD și a circulației pulmonare. Reducerea complianței VS sau orice condiție asociată cu
creșterea presiunii în AS (HTA, cardiopatie ischemică, cardiomiopatii, boală valvulară aortică sau
375
mitrală) crește șuntul stânga-dreapta. Reducerea complianței VD (stenoză pulmonară,

hipertensiune pulmonară, afecțiuni ale VD) sau bolile valvulare tricuspidiane pot reduce șuntul
stânga-dreapta sau chiar provoacă inversarea șuntului, cauzând cianoză.
Diagnostic clinic. Pacienții sunt frecvent asimptomatici până la vârsta adultă, majoritatea
prezentând simptome după 40 ani, cu reducerea capacității funcționale, dispnee de efort, palpitații
(tahiaritmii supraventriculare), și, mai rar, infecții respiratorii și insuficiență cardiacă dreaptă.
Presiunea arterială pulmonară (PAP) poate fi normală, dar în general crește cu vârsta. Cu toate
acestea, boala vasculară pulmonară severă este rară (5%), apariția sa presupunând asocierea unor
factori suplimentari, inclusiv predispoziția genetică (având asemănări cu HTP idiopatică).
Odată cu avansarea în vârstă și creșterea PAP, tahiaritmiile sunt mai frecvente (fibrilație/flutter
atrial). Episoadele embolice sistemice pot fi cauzate de embolii paradoxale (rare) sau de fibrilația
atrială.
La examenul clinic obiectiv se poate decela dedublare fixă a zgomotului 2 și suflu sistolic de
ejecție prin debit pulmonar crescut în aria pulmonarei. De asemenea, poate evidenția impuls
hiperdinamic al VD subxifoidian, în inspir profund, sau palparea trunchiului arterei pulmonare
dilatate în spațiul II intercostal stâng.
Investigații paraclinice
ECG - frecvent BRD incomplet (în special în DSA tip OS), deviație axială dreaptă (axa QRS
între +95 și +135 grade), suprasolicitare AD (unda P amplă în DII - P pulmonar).
Radiografia toracică poate decela accentuarea circulației pulmonare, cord cu diametrul
transversal crescut, bombarea arcului mijlociu stâng prin dilatarea arterei pulmonare și bombarea
arcului inferior drept datorită suprasolicitării cavităților drepte.
Ecocardiografia transtoracică (TTE) reprezintă cea mai importantă metodă diagnostică
imagistică pentru DSA. Permite vizualizarea directă a defectului (examinarea 2D, în special în
secțiunea subcostală), supraîncărcarea de volum a VD prin aprecierea cavităților drepte dilatate și
mișcarea paradoxală a septului interventricular, dar și prezența unor leziuni asociate DSA.
Examenul ecocardiografic evaluează de asemenea fluxul sangvin interatrial și direcția acestuia,
regurgitarea tricupsidiană (prin Doppler color), permițând estimarea presiunii sistolice în artera
pulmonară (Doppler continuu) și calcularea raportului dintre debitul pulmonar și cel sistemic
(Doppler pulsat).
Se mai pot utiliza pentru diagnostic ecocardiografia de contrast cu ser fiziologic barbotat sau
cu substanță de contrast, utilă pentru evidențierea unor defecte mici, dar și ecocardiografia
transesofagiană, care vizualizează cel mai bine septul interatrial.
Rezonanța magnetică și computer tomografia cardiacă servesc ca alternativă dacă rezultatele
examenului ecocardiografic nu sunt certe, pentru vizualizarea defectului și a venelor pulmonare,
măsurarea volumului și funcției VD, dar și a mărimii șuntului.
Cateterismul cardiac este indicat în cazurile cu valori crescute ale PAP la examinarea
ecocardiografică, pentru evaluarea rezistenței vasculare pulmonare.
Tratamentul DSA
Tratam en t farm acologic
Utilizarea vasodilatatoarelor pulmonare, cu reducerea consecutivă a presiunii și rezistenței
arteriale pulmonare, poate favoriza închiderea DSA la pacienții cu boală vasculară pulmonară.
376
11.19. CARDIOPA Til CONGENITALE ALE ADULTULUI
Tratamentul medicamentos presupune managementul prompt al infecțiilor respiratorii,

tratamentul antiaritmic și anticoagulant în cazul apariției fibrilației atriale, tratamentul HTA,
cardiopatiei ischemice sau insuficienței cardiace, atunci când acestea sunt prezente.
Riscul de endocardită infecțioasă este redus, iar profilaxia antibiotică nu este recomandată.
Tratament chirurgical/intervențional
Repararea chirurgicală poate fi efectuată transcateter percutan, cu închiderea defectului de
obicei cu petec de pericard sau cu material protetic, dacă DSA are o dimensiune și formă adecvată.
Acest tip de reparare este recomandat tuturor pacienților cu DSA tip OS necomplicat, cu șunt
semnificativ stânga-dreapta și raport debit pulmonar/debit sistemic peste 1,5:1. Rezultatele acestor
intervenții sunt în general bune, cu risc scăzut, chiar și la pacienții de peste 40 ani, dar în absența
hipertensiunii pulmonare severe.
Repararea DSA nu este indicată pacienților cu defecte mici, celor cu șunturi stânga-dreapta
nesemnificative sau celor cu boală vasculară pulmonară severă tară șunt semnificativ stânga-
dreapta.
în DSA tip OP, este necesară sutura cleft-ului mitral, uneori anuloplastie sau protezarea valvei
mitrale, pe lângă închiderea cu petec a DSA.
FORAMEN OVALE PATENT (FOP)
Reprezintă o comunicare sub forma unui tunel între septum secundum și septum primum,
necesară pentru transferul de sânge la nivelul septului atrial fetal. în mod normal, în 75% din cazuri,
se închide la naștere, însă la aproximativ 25% din cazuri foramen ovale rămâne deschis până la
vârsta adultă, numindu-se foramen ovale patent (FOP).
Dimensiunile FOP, anatomia AS, condițiile hemodinamice contribuie la riscul de embolii
paradoxale. FOP poate favoriza emboliile paradoxale din sistemul venos sistemic sau poate
favoriza tromboza in situ din cauza predispoziției sângelui de a stagna la acest nivel. Asocierea
FOP cu anevrismul de sept interatrial crește riscul de embolii paradoxale, datorită riscului crescut
de tromboză la nivelul anevrismului. Diferite situații fiziologice (manevra Valsalva) sau patologice
care cresc presiunea din VD și din AD favorizează șuntul dreapta-stânga. Prin toate aceste
mecanisme, FOP este considerat a fi implicat în etiopatogenia accidentului vascular cerebral
(AVC). La persoanele cu AVC, în absența unor cauze evidente, identificarea unui FOP impune
măsuri terapeutice: închiderea percutană sau chirurgicală a FOP, tratament anticoagulant.
DEFECTUL SEPTAL INTERVENTRICULAR (DSV)
Definiție. DSV presupune prezența uneia sau mai multor comunicări între cei doi ventriculi, la
nivelul septului interventricular (SIV) (Figura 11.19.2).
Reprezintă una din cele mai frecvente malformații congenitale cardiace, fie ca defect izolat, fie
ca o componentă a unei combinații de anomalii. Mai frecvent, DSV este izolat, situat în porțiunea
membranoasă sau musculară a SIV. Consecințele funcționale depind de mărimea DSV și de starea
patului vascular pulmonar. Doar DSV cu dimensiuni mici sau moderate sunt diagnosticate la vârsta
adultă, în general pacienții cu DSV mare, izolat, sunt diagnosticați și necesită tratament medical
sau chirurgical în prima parte a vieții.
377
Morfologie
Tipuri anatomice de DSV:
> Perimembranos - situat la nivelul septului membranos (80% din cazuri);
> Infundibular - situat între valvele semilunare, în septul conal sau outlet (5% din cazuri);
> Inlet (tip canal atrio-ventricular) - în regiunea inlet a septului interventricular, inferior de
aparatul valvular atrio-ventricular;
> Muscular/trabecular - delimitat de o margine musculară, localizat central, apical, posterior
sau anterior, poate fi multiplu (15-20% din cazuri).
Figura II.19.2: DSV — comunicare anormală între cei doi ventriculi, la nivelul septului interventricular (Autor
Dr. Luminița Gina Vâță, 2019).
Patogenia DSV. DSV crează un șunt intracardiac continuu, permițând fluxul de sânge între cei
doi ventriculi. Valoarea acestui flux depinde de mărimea defectului, de diferențele de presiune
dintre VS și VD, dar și de diferențele dintre rezistențele vasculare pulmonare și cele sistemice.
DSV de mici dimensiuni opune în general rezistență semnificativă la fluxul de sânge
interventricular, fiind considerat restrictiv, menținând diferențele de presiune între VS și VD.
DSVde dimensiuni mari nu opune rezistență la fluxul de sânge interventricular, fiind considerat
nerestrictiv, permițând egalizarea presiunilor între VS și VD.
Fluxul prin DSV dinspre VS spre VD creează un debit de sânge suplimentar prin cavitățile pe
care le traversează. Debitul pulmonar (Qp) este mai mare față de debitul sistemic (Qs), producându-
se în timp dilatarea VS, AS, arterei și capilarelor pulmonare, încărcarea circulației pulmonare. în
evoluție, șuntul de la stânga la dreapta prin DSV se reduce progresiv, ulterior se inversează
ireversibil, odată cu apariția sindromului Eisenmenger.
Orice DSV are risc de endocardită infecțioasă, acesta fiind mai crescut în cazul DSV de mici
dimensiuni, posibil datorită jetului mai turbulent. Sarcina este contraindicată în sindromul
Eisenmenger.
Diagnostic clinic
DSV de mici dimensiuni, restrictiv, nu este în general simptomatic.
DSV de dimensiuni mari, non-restrictiv, prezintă manifestări clinice de insuficiență cardiacă
stângă. în DSV complicat cu sindrom Eisenmenger, pot apărea dispnee de efort agravată,
378
II. 19. CARD1OPA Til CONGENITALE ALE ADULTUL UI
palpitații, sincope, angină, hemoptizii, diateze hemoragice. Șuntul dreapta-stânga conduce la

cianoză, hipocratism, eritrocitoză.
La examenul clinic, ascultația cardiacă se decelează suflu sistolic parasternal stâng, cu aspect
caracteristic, cu iradiere centrifugă, "în spițe de roată“. Acesta se produce datorită jetului turbulent
prin DSV, care este orientat spre peretele anterior al VD, se lovește violent la impactul cu acesta și
se împrăștie radiar.
în DSV mic, restrictiv, suflul este intens, holosistolic, de grad 3/6, în spațiile III-IV parastemale
stângi, datorită jetului sanguin turbulent care traversează defectul îngust. în defectele musculare
mici, suflul poate fi doar protosistolic. în DSV mare, nerestrictiv, suflul este slab, datorită fluxului
care traversează defectul larg.
In DSV complicat cu sindrom Eisenmenger, hipertensiunea pulmonară produce dedublarea
zgomotului II și accentuează componenta pulmonară P2, apar sufluri de regurgitare funcțională
(tricuspidian sistolic și pulmonar diastolic), datorită dilatării inimii drepte.
ECG-în DSV mici poate fi normală, iar în DSV mari se poate decela hipertrofie biventriculară
și eventual hipertrofie atrială stângă; în DSV complicat cu sindrom Eisenmenger - hipertrofie
ventriculară dreaptă.
Radiografia toracică - în DSV mic - modificări minime; în DSV mare - cardiomegalie prin
dilatarea AS și VS, dilatarea arterei pulmonare, dilatarea VD. în absența sindromului Eisenmenger
se produce accentuarea desenului circulației pulmonare periferice, acesta fiind sărac după instalarea
acestei complicații.
Ecocardiografia reprezintă metoda diagnostică imagistică esențială în DSV. Ajută la
identificarea prezenței, localizării, mărimii și numărului defectelor în septul interventricular, a
anomaliilor asociate. Decelează suntul si sensul acestuia, obiectivează dilatarea cavităților
cardiace, a trunchiului și ramurilor principale ale arterei pulmonare, ajută la estimarea presiunii
arteriale pulmonare. Permite, de asemenea, urmărirea rezultatelor închiderii instrumentale sau
chirurgicale a defectului.
Cateterismul cardiac este util pentru calculul raportului dintre debitul pulmonar și debitul
sistemic sau pentru evaluarea rezistențelor în circulația pulmonară.
Examinarea imagistică (CTsau RMN) este utilă în cazurile în care examenul ecocardiografie
nu oferă date suficiente sau clare, pentru identificarea anomaliilor anatomice complexe sau
evaluarea gradului de afectare a structurilor extracardiace.
Tratamentul DSV
Tratament farmacologic
> Se indică pacienților cu manifestări de insuficiență cardiacă stângă — diuretice (de ansă,
spironolactonă), digoxin +/- IECA.
> Pentru pacienții cu sindrom Eisenmenger - oxigen, diuretice, analogi de
prostaciclină/antagoniști de endotelină.
> Profilaxia endocarditei infecțioase este indicată în cazul asocierii DSV cu alte defecte
congenitale cianogene, în cazul reparării DSV cu material protetic, în cazul persistenței
șuntului rezidual după închiderea instrumentală sau chirurgicală, sau în primele 6 luni după
închiderea instrumentală sau chirurgicală Iară șunt rezidual.
închiderea chirurgicală a DSV
> Este indicată în DSV cu șunt stânga-dreapta moderat sau mare, cu raport Qp/Qs mai mare
de 1,5/1 și IC stângă, însă în absența unor valori mari ale rezistenței vasculare pulmonare.
379
> Indicată și pentru profilaxia secundară a endocarditei oricărui DSV.

> Nu se recomandă pacienților cu presiuni arteriale pulmonare normale și cu șunt mic (raport
Qp/Qs sub 1,5/1).
> Contraindicată în DSV complicat cu sindrom Eisenmenger sau în cardiopatii congenitale
complexe.
închiderea instrumentală a DSV
Indicată în DSV trabecular, cu margini reziduale ale septului suficient de mari în toate direcțiile
pentru a permite ancorarea dispozitivului (Amplatzer).
PERSISTENȚA CANALULUI ARTERIAL (PCA)
Definiție și patogenie. PCA reprezintă o comunicare anormală între bifurcația arterei

pulmonare și aorta descendentă, imediat sub originea arterei subclaviculare stângi (Figura II. 19.3).
în mod normal, canalul arterial este deschis la fat, dar se închide imediat după naștere. Fluxul
prin acest canal arterial este determinat atât de diferențele de presiune și rezistență dintre circulația
sistemică și cea pulmonară, cât și de aria secțiunii transversale și lungimea duetului. La adulții cu
această anomalie, presiunea pulmonară este normală, existând un gradient și un șunt între aortă și
artera pulmonară, persistent pe tot parcursul ciclului cardiac.
Figura II.19.3: PCA - comunicare anormală între bifurcația arterei pulmonare și aorta descendentă (Autor
Dr. Luminița Gina Vâță, 2019).
Diagnostic clinic
Pacienții cu șunt stânga-dreapta mare, neoperați, prezintă dispnee și fatigabilitate la eforturi
mici. Adulții cu șunt stânga-dreapta larg și nerestrictiv prin canalul arterial dezvoltă în timp
obstrucție vasculară pulmonară (sindrom Eisenmenger) cu hipertensiune pulmonară, șunt dreapta-
stânga și cianoză.
Cele mai importante complicații și cauze de deces la adulții cu PCA sunt insuficiența cardiacă,
hipertensiunea pulmonară sau endocardita infecțioasă. Ocazional, obstrucția vasculară pulmonară
severă poate cauza dilatări anevrismale, calcificări și rupturi ale canalului arterial.
380
II. 19. CA RDIOPA Til CONGENITA LEALE A DUL TUL UI
La examenul clinic, la ascultație se decelează caracteristic un suflu continuu, sistolo-diastolic,

audibil în spațiile II-III subclavicular stâng, cu iradiere interscapulo-vertebral stâng. în cazul
instalării HTP severe, dispare suflul continuu și se accentuează zgomotul 2 în focarul pulmonarei.
ECG- normală dacă defectul este mic. în PCA cu șunt stânga-dreapta semnificativ, pe ECG se
poate identifica dilatare AS și hipertrofie VS, iar în cazul instalării HTP severe, dilatare AD și
hipertrofie VD.
Radiografia toracică - în PCA cu debit mare stânga-dreapta obiectivează bombarea arcului
mijlociu stâng datorată dilatării arterei pulmonare, accentuarea hilurilor pulmonare, prin stază, și
bombarea arcului inferior stâng datorită dilatării VS.
Ecocardiografia obiectivează canalul arterial la vârste mici, din incidență suprastemală, putând
măsura lungimea și grosimea duetului. Din incidența parasternal ax scurt la nivelul marilor vase se
poate observa flux turbulent în trunchiul arterei pulmonare, cu originea în porțiunea inițială a
ramului stâng al AP. în PCA cu debit important se obiectivează dilatarea progresivă a cavităților
stângi, iar în PCA cu HTP severă, creșterea dimensiunilor cavităților drepte, cu diminuarea până la
dispariție a fluxului tipic prin canal.
Tratamentul PCA
La pacienții cu PCA mic, fără supraîncărcare de volum a cordului stâng, este recomandată
urmărire periodică la 3-5 ani.
La nou-născuții cu șunt stânga-dreapta mic, asimptomatic, închiderea PCA poate surveni
spontan. în cazul șunturilor mari, semnificative, simptomatice, se indică închiderea farmacologică
cu inhibitori ai sintezei de prostaglandine de tip indometacin sau ibuprofen.
La pacienții cu manifestări de insuficiență cardiacă, se recomandă tratament specific IC (IECA,
beta-blocante, digoxin, diuretice).
Tratament de corecție a PCA (chirurgical/instrumental)
Indicațiile actuale ale ghidului Societății Europene de Cardiologie (ESC) pentru corecția PCA
sunt: existența semnelor de supraîncărcare de volum a VS, cu dilatare de cavități stângi, prezența
HTP, dar cu RVP sub 2/3 din RVS sau cu PAP sub 2/3 din presiunea sistemică.
Corecția chirurgicală este indicată pentru canalele arteriale largi, de peste 8 mm diametru, cele
cu anomalii de formă (tortuoase) sau cu dilatații anevrismale.
Operația trebuie amânată câteva luni la pacienții tratați cu succes pentru endocardită infecțioasă,
deoarece canalul poate rămâne edemațiat și friabil.
închiderea instrumentală este indicată în cazul canalelor înguste (sub 8 mm diametru), cu formă
regulată.
închiderea PCA este contraindicată în cazul existenței sindromului Eisenmenger.
STENOZA AORTICĂ CONGENITALĂ
Malformațiile care cauzează obstrucția tractului de ejecție al VS includ stenoza aortică valvulară
congenitală, stenoza subaortică și stenoza aortică supravalvulară.
Stenoza aortică valvulară congenitală este datorată unor anomalii în dezvoltarea foițelor
valvulare aortice. în funcție de numărul cuspelor aortice, pot fi descrise:
> Valva aortică unicuspidă — datorată fuziunii celor trei foițe aortice.
381
> Valva aortică bicuspidă - datorată fuziunii a 2 cuspe la nivelul unei comisuri, este forma
cea mai frecventă (95% din stenozele aortice congenitale). Este una dintre cele mai
frecvente malformații congenitale cardiace, poate totuși rămâne nediagnosticată până la
vârsta adultă. Valvele bicuspide pot dezvolta stenoză sau regurgitare în timp, sau pot fi
sediul unor procese infecțioase endocarditice, leziunea fiind dificil de diferențiat la adulți
sau vârstnici de o leziune valvulară aortică dobândită reumatismală sau prin degenerescență
calcifică aortică.
> Valva aortică tricuspidă — cu 3 foițe valvulare, îngroșate, cu calcificări și inegale.
> Valva aortică cvadricuspidă - cu 4 foițe valvulare, este forma cea mai rară.
Diagnostic clinic
Pacienții cu stenoză aortică largă sau medie nu sunt în general simptomatici. Pacienții cu stenoză
aortică strânsă prezintă simptome reprezentate de dispnee la eforturi mari și medii, angină
pectorală, sincopă, moarte subită.
Examenul clinic decelează puls arterial parvus et tardus, clic sistolic de ejecție, suflu sistolic cu
caracter crescendo-descrescendo, în focarul aortei, cu iradiere pe carotide (vezi și capitolul Stenoza
aortică).
ECG - deviere axială stângă, hipertrofie ventriculară stângă, cu tulburări secundare de
repolarizare, eventual dilatare atrială stângă.
Radiografia toracică — cord cu dimensiuni normale în general, uneori creșterea în dimensiuni,
cu bombarea arcului inferior stâng.
Ecocardiografia - este metoda imagistică ce permite evaluarea stenozei aortice valvulare,
aprecierea morfologiei valvelor aortice, numărului cuspelor, a comisurilor și rafeului,
dimensiunilor și funcției VS, asocierea eventualei regurgitări aortice sau altor afectări valvulare
sau defecte cardiace. Eșantionul Doppler color evidențiază flux turbulent în aorta ascendentă,
examenul Doppler continuu la nivelul tractului de ejecție VS permite măsurarea gradientului
maxim și mediu transvalvular.
Testul de stres (testul ECG de efort sau ecocardiografia de stres) - poate fi util pentru a stabili
indicația de tratament - decelarea modificărilor ST/T la efort constituie indicație de intervenție.
RMNși CT- pot fi utile pentru măsurarea fidelă a dimensiunilor aortei.
Tratament
La pacienții cu stenoză valvulară aortică congenitală, cu sau fără rezervă cardiacă redusă,
tratamentul și managementul medicamentos presupune administrarea de diuretice, beta-blocante,
blocanți ai receptorilor de angiotensină sau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei,
restricție de sodiu.
înlocuirea chirurgicală a valvei aortice este indicată la adulții cu obstrucții valvulare aortice
critice: aria orificiului aortic sub 0,45 cm2/m2, simptome secundare disfuncției VS sau ischemie
miocardică, consecințe hemodinamice ale disfuncției VS.
La copiii, adolescenții sau tinerii asimptomatici cu stenoză aortică severă, dar fără calcificări
valvulare, este indicată valvuloplastia aortică cu balon. De asemenea, valvuloplastia cu balon poate
ameliora simptomele și prognosticul pe termen scurt, atunci când intervenția chirurgicală este
contraindicată la pacienții adulți sau vârstnici, cu patologii complexe asociate, neoplazii,
insuficiență renală sau hepatică sau insuficiență cardiacă severă.
înlocuirea transcateter percutau a valvei aortice poate reprezenta o alternativă la înlocuirea
chirurgicală.
382
11.19. CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI
STENOZA PULMONARĂ
Definiție și patogenie. Stenoza pulmonară cu sept interventricular intact reprezintă obstrucția

la nivelul tractului de ejecție a VD, localizată la nivel supravalvular, valvular sau subvalvular.
Stenoza valvulară pulmonară (SP) este forma cea mai comună de obstrucție izolată a VD. Poate
fi o consecință a embriopatiei rubeolice, apărând în forme familiale sau sporadice.
Cei mai importanți determinând ai evoluției clinice sunt atât severitatea obstrucției, cât și
localizarea acesteia. In condițiile unui debit cardiac normal, un gradient presional maxim sistolic
sub 30 mmHg indică o SP ușoară, între 30-50 mmHg, o SP moderată, iar peste 50 mmHg indică o
SP severă.
Diagnostic clinic
Pacienții cu SP ușoară sunt în general asimptomatici, progresia severității obstrucției fiind
redusă odată cu vârsta. La pacienții cu SP moderată, severitatea obstrucției poate crește în timp.
Simptomatologia variază în funcție de gradul obstrucției - fatigabilitate, dispnee, manifestări de IC
dreaptă, sincopă.
Obstrucția moderată sau severă pot restricționa creșterea debitului cardiac la efort. La pacienții
cu SP severă, presiunea sistolică în VD o poate depăși pe cea din VS, în condițiile în care septul
interventricular este intact.
Examenul clinic. In SP moderată sau severă, timpul de ejecție al VD este prelungit, componenta
pulmonară a zgomotului 2 fiind întârziată și redusă în intensitate. Hipertrofia VD reduce
complianța VD, astfel încât, pentru umplerea eficientă a VD, este necesară o contracție puternică
a AD, evidențiată prin existența zgomotului 4, unde a proeminente ale pulsului venos jugular și
pulsațiilor presistolice ale ficatului. Diagnosticul clinic este susținut de un suflu sistolic rugos,
crescendo-descrescendo, parasternal stâng, în focarul pulmonarei. Un suflu holosistolic de
regurgitare tricuspidiană poate acompania SP severă, mai ales în condițiile insuficienței cardiace
congestive. Existența cianozei reflectă, de obicei, prezența unui șunt dreapta-stânga printr-un
foramen ovale patent sau DSA.
ECG - relevă aspect normal în SP ușoară și hipertrofie ventriculară dreaptă în SP moderată sau
severă.
Radiografia toracică - în SP ușoară sau moderată, cordul are dimensiuni normale, cu aspect
normal al vascularizației pulmonare. în stenoza valvulară pulmonară, se identifică dilatarea arterei
pulmonare principale și a ramului stâng al arterei pulmonare în special, datorită direcției jetului SP.
în SP severă, se decelează hipertrofie VD. Desenul circulației pulmonare este redus în SP severă
sau IC dreaptă.
Ecocardiografia - 2D și 3D vizualizează modificările morfologiei valvei pulmonare, iar
Doppler cuantifică gradientele presionale în tractul de ejecție al VD.
Tratament. Tratamentul intervențional (valvuloplastie cu balon) a SP este de obicei eficient,

tratamentul chirurgical de corecție fiind rareori indicat și necesar.
COARCTA1TA DE AORTĂ
Prezentată în cadrul capitolului HTA secundară (Vezi capitolul 11.22).
383
TETRALOGIA FALLOT (TF)
Definiție și patogenie. TF este o malformație cardiacă congenitală cianogenă complexă, cu

patru componente:
1. DSV tip outlet, cu dimensiuni mari și șunt dreapta-stânga, fără aliniere a septului trabecular cu
cel infundibular (defect tip malaliniament)
2. Obstrucția tractului de ejecție al VD
3. Aorta așezată "călare" pe septul interventricular
4. Hipertrofia VD ca răspuns la presiunea crescută prin DSV larg (Figura II. 19.4).
Severitatea obstrucției tractului de ejecție al VD influențează prezentarea clinică. Când această
obstrucție este severă, fluxul sangvin pulmonar este redus semnificativ, un volum mare de sânge
venos sistemic desaturat trecând din VD în VS (șunt dreapta-stânga) prin DSV, cu apariția cianozei,
eritrocitozei, simptomelor de hipoxemie sistemică.
Figura II.19.4: Reprezentare schematică a tetralogiei Fallot (Autor Dr. Luminița Gina Vâță, 2019).
Diagnostic clinic
Copiii cu TF au o dezvoltare staturo-ponderală insuficientă, prezentând și dispnee de efort,
cianoză a tegumentelor și mucoaselor, dependente de gradul de obstrucție a tractului de ejecție al
VD, degete hipocratice.
Examenul clinic relevă freamăt sistolic în spațiile II-III parastemale stângi, suflu sistolic cu
maxim de intensitate în aceleași spații, cu iradiere pe toată aria precordială și interscapulo-
vertebral, datorat stenozei pulmonare infundibulare și valvulare, intensitatea suflului fiind invers
proporțională cu gradul obstrucției tractului de ejecție VD.
ECG - arată hipertrofie VD, dilatarea AD, deviație axială dreaptă.
Radiografia toracică - obiectivează cord în formă de "sabot", VD proeminent, o concavitate în
regiunea arterei pulmonare. Desenul vascular pulmonar este de obicei diminuat, iar arcul aortic
poate fi situat în partea dreaptă.
Ecocardiografia - decelează DSV malaliniat, cu aorta situată "călare" pe septul interventricular.
Pune în evidență de asemenea localizarea și severitatea SP (fixă sau dinamică) — la nivelul
orificiului pulmonar, la nivelul trunchiului sau ramurilor arterei pulmonare.
Coronarografia - poate identifica anomalii de anatomie și de traiect a arterelor coronare.
384
II. 19. CARD10PA Til CONGENITALE ALE ADULTULUI
RMN și CT cardiace - completează examenul ecocardiografic, elucidând mare parte din

informațiile culese de angiografie, precum și informații funcționale suplimentare. RMN reprezintă
metoda imagistică gold standard pentru cuantificarea volumului și funcției VD, evaluând și
severitatea regurgitării pulmonare.
Tratamentul TF
Doar o mică parte din adulții cu TF ating această vârstă fără istoric de intervenții chirurgicale
pentru această patologie. Reintervenția la adulți se efectuează de obicei pentru regurgitare
pulmonară severă sau stenoză pulmonară severă.
Aritmiile ventriculare și atriale, întâlnite în procent de 15%, respectiv 25% din adulții cu TF,
necesită tratament medicamentos, studiu electrofiziologic și ablație, implantare de defibrilator,
intervenție transcateter percutan sau chirurgicală, de obicei pentru înlocuirea valvei pulmonare,
înlocuirea transcateter percutan a valvei pulmonare este recomandată pentru pacienții care
întrunesc criterii anatomice. Riscul de endocardită infecțioasă rămâne ridicat, în ciuda reparării
chirurgicale.
BOALA EBSTEIN
Definiție și patogenie. Se caracterizează prin deplasarea și inserția descendentă a valvelor

tricuspide în VD, datorită atașării anormale a cuspelor tricuspidei (Figura II. 19.5). Țesutul valvei
tricuspide în boala Ebstein este displazic și are ca rezultat regurgitarea tricuspidiană. Orificiul
tricuspid situat anormal produce o porțiune "atrializată" a VD, situată între inelul atrioventricular
și planul valvei, care este continuă cu camera AD. Adesea, VD este hipoplazic.
Figura II.19.5: Boala Ebstein - deplasarea și inserția descendentă a valvelor tricuspide în VD (Autor Dr.
Luminița Gina Vâță, 2019)
Diagnostic clinic
Manifestările clinice sunt variabile - cianoză progresivă datorată șuntului atrial dreapta-stânga,
simptome datorate regurgitării tricuspidiene și disfuncției VD, tahiaritmii atriale paroxistice cu sau
fără fascicule atrio-ventriculare accesorii (sindrom Wolff-Parkinson-White).
Ecocardiografia 2D - obiectivează relația de poziție anormală a valvelor tricuspide față de cele
mitrale și deplasarea anormală apicală a valvei tricuspide septale. Examinarea Doppler relevă și
cuantifică regurgitarea tricuspidiană.
385
Tratament - corecție chirurgicală cu înlocuirea protetică a valvei tricuspide sau repararea

valvei native.
TRANSPOZIȚIA COMPLETĂ DE VASE MARI (TVM)
Definiție și patogenie. TVM este o BCC cianogenă complexă, caracterizată prin modificarea
emergenței normale a vaselor mari, în care aorta își are originea din VD, iar artera pulmonară din
VS, rezultând două circulații paralele separate (Figura II. 19.6). Unele comunicări există probabil
între aceste 2 circulații după naștere, pentru ca supraviețuirea să fie posibilă. Cei mai mulți pacienți
au o comunicare interatrială, aproximativ 2/3 au PCA și 1/3 au DSV asociat. Transpoziția completă
de vase mari este mai frecventă la bărbați și reprezintă aproximativ 10% din bolile cardiace
cianogene.
Figura II.19.6: Transpoziția completă de vase mari - modificarea emergenței normale a vaselor mari din
ventriculi (Autor Dr. Luminița Gina Vâță, 2019).
Diagnostic clinic
Pacienții cu TVM prezintă cianoză a tegumentelor și mucoaselor, de grade variate, degete
hipocratice.
Examenul clinic decelează la ascultația cordului zgomot 2 unic și accentuat, datorită poziției
mai anterioare a aortei, care este mai apropiată de peretele toracic.
Evoluția este determinată de gradul hipoxemiei tisulare, de capacitatea fiecărui ventricul de a
susține o sarcină crescută în prezența unei oxigenări coronariene reduse, de natura anomaliilor
cardiovasculare asociate, dar și de starea patului vascular pulmonar.
Pacienții care nu sunt supuși intervenției chirurgicale de corecție a anomaliei nu ajung în general
la vârsta adultă. Spre decada a treia de viață, aproximativ 30% din pacienții care au suferit
intervenții de "switch atrial" dezvoltă o reducere a funcției VD și regurgitare tricuspidiană
progresivă, care conduc la insuficiență cardiacă congestivă.
ECG - aspect nespecific, cu deviație axială dreaptă, hipertrofie VD, dilatare AD.
386
ILI9. CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI
Radiografia toracică - îngustarea mediastinului superior datorită poziției paralele a vaselor

mari; în incidența postero-anterioară, cordul are formă ovoidă.
Ecocardiografia - permite vizualizarea cavităților cardiace și a conexiunilor atrio-ventriculare,
evidențierea DSV și uneori a celor 2 vase mari dispuse paralel (aorta situată anterior și pornind din
VD, pulmonara dispusă posterior, pornind din VS).
Tratament
Crearea chirurgicală sau lărgirea cu balon a unei comunicări interatriale la nou-născut reprezintă
cea mai simplă metodă care asigură creșterea amestecării intracardiace a sângelui venos sistemic
cu cel pulmonar.
întoarcerea venoasă poate fi rearanjată prin diferite tipuri de intervenții de "switch atrial"
(operația Mustard sau Senning), astfel încât sângele venos sistemic să fie direcțional către valva
mitrală, apoi către VS și artera pulmonară, în timp ce sângele venos pulmonar să fie direcțional
dinspre valva tricuspidă și VD spre aortă.
în prezent, sunt preferate procedurile de corecție de tip switch arterial, operația de tip Rastelli
fiind opțiunea cea mai frecventă pentru pacienții care asociază DSV și obstrucție pulmonară,
presupunând realizarea unui conduct în interiorul VD, care trece prin DSV și direcționează sângele
oxigenat din VS prin DSV spre aortă; valva pulmonară și regiunea infundibulară sunt suturate și
se plasează un conduct între vârful VD și artera pulmonară. După intervenția de tip switch arterial
(Rastelli), majoritatea pacienților vor fi asimptomatici sau în clasa funcțională NYHA I și nu
necesită tratament specific.
La pacienții adulți, tratamentul medical se recomandă pentru complicațiile care apar după
intervențiile de corecție. Aritmiile atriale de tip tahiaritmii, bradiaritmii sau boală de nod sinusal
afectează 2/3 din adulți după intervenția de tip switch atrial, și aproximativ 20% din pacienți după
procedura de switch arterial, managementul fiind complex, tratamentul antiaritmic fiind
recomandat în combinație cu cel intervențional și chirurgical.
VENTRICULUL UNIC
Reprezintă o asociere de leziuni complexe, cu ambele valve AV sau doar o valvă AV comună
care se deschide într-un ventricul unic. Se poate asocia cu alte anomalii: stenoză valvulară sau
subvalvulară pulmonară, stenoză subaortică. Supraviețuirea până la vârsta adultă depinde de
existența unor valori normale ale fluxului sangvin pulmonar, rezistenței vasculare pulmonare și
funcției ventriculare.
ANOMALII CONGENITALE CORONARIENE
Anomaliile congenitale coronariene (ACC) sunt rare în rândul populației generale. Cele mai
frecvente ACC sunt reprezentate de originea separată a LAD (left anterior descending artery) și
LCX (left circumflex artery), urmată de originea LCX din RCA (right coronary artery).
ACC reprezintă a doua cea mai comună cauză de moarte subită la atleții tineri, frecvent fiind
întâlnită o anomalie de origine a arterei coronare sau eventual un traiect coronarian între aortă și
artera pulmonară.
ACC pot fi clasificate în:
> Anomalii cu ischemie obligatorie — întâlnite în situația originii anormale a LMCA (left main
coronary artery) din artera pulmonară sau în atrezia sau stenoza ostială coronariană severă.
387
> Anomalii cu ischemie ocazională — sunt ACC care cauzează ocazional evenimente clinice
severe, critice, dar sunt compatibile cu o viață normală, inclusiv antrenamentele de mare
intensitate.
> Anomalii fără ischemie - acest grup cuprinzând majoritatea ACC, nefiind asociate cu
evenimente clinice.
Riscurile asociate cu ACC depind de localizarea și tipul anomaliei de origine a arterei coronare,
în funcție de caracteristicile anatomice, putând deosebi: anomalii la nivelul ostiumului coronarian,
anomalii la nivelul originii coronarei (din artera pulmonară sau din aortă), duplicare a RCA, LCX
sau LAD, absența congenitală a LMCA sau LCX, hipoplazia RCA sau LCX.
Tratamentul ACC impune corecția chirurgicală a malformației de origine sau de traiect a
arterelor coronare.
1. Arsenescu Georgescu C. Compendiu de Medicină Internă. Editura Gr. T.Popa, UMF Iași, 2014.
2. Attenhofer Jost CH, Connolly HM, Dearani JA, et al. Ebstein's anomaly. Circulation 2007;l 15:277-85.
3. Bowman JL, Dearani JA, Burkhart HM, et al. Should repair of partial atrioventricular septal defect be delayed
until later in childhood? Am J Cardiol 2014; 114:463-7.
4. Călin A, Siminiceanu C, Popescu BA. Stenoze valvulare. în: Ginghină C, Popescu BA, Jurcuț R. Esențialul
în ecocardiografic. Editura Medicală Antaeus, București 2013:109-41.
5. Calkoen EE, Hazekamp MG, Blom NA, et al. Atrioventricular septal defect: From embryonic development
to long-term follow-up. Int J Cardiol 2016;202:784-95.
6. Child JS. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th edition, 2012:1920-28.
7. Deanfield J, et al. Management of grown up congenital herat disease. Eur Heart J 2003;24:1035-84.
8. Enache R, Ghiorghiu I, Ginghină C. Boli cardiace congenitale. în Mic tratat de cardiologie. Ediția a Il-a.
Editura Academiei Române, 2017;689-748.
9. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease. European Heart Journal
2010;31:2915-57.
10. Hirata Y, Chen JM, Quaegebeur JM, Mosca RS. The role of enucleation with or without septal myectomy for
discrete subaortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137:1168-72.
11. Humemberger M, et al. Benefit of ASD closure in adults: impact of age. Eur Heart J 2011 ;32:553-60.
12. Roșea M. Ginghină C, Popescu BA. Bolile cardiace congenitale. în: Ginghină C, Popescu BA, Jurcuț R.
Esențialul în ecocardiografie. Editura Medicală Antaeus, București 2013:325-42.
13. Schneider DJ, Moore JW. Patent ductus arteriosus. Circulation 2006;114:1873-82.
14. Talwar S, Choudhary SK, Garg S, et al. Unidirectional valved patch closure of ventricular septal defects with
severe pulmonary hypertension. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;14:699-702.
15. Villafane J, et al. Hot topics in Tetralogy of Fallot. J Am Coll Cardiol 2013;62:2155-66.
16. Villa ADM, Sammut E, Nair A, et al. Coronary artery anomalies overview: The normal and the abnormal.
World J Radiol 2016;8(6):537-55.
17. Webb GB, Smallhom JF, Therrien J, Redington AN. Congenital heart disease. în Braunwald's Heart Disease.
A textbook of cardiovascular medicine. 7th edition. Saunders Elsevier 2005;1489-1552.
388
Capitolul 11.20
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENȚIALĂ
DEFINIȚIE
Relația dintre tensiunea arterială și evenimentele cardiovasculare și renale este continuă, astfel
încât este dificilă distincția netă între normo- și hipertensiune pe baza unor limite standard. Totuși,
aceste valori de referință sunt utilizate în practică pentru a ușura diagnosticul și decizia terapeutică.
Hipertensiunea arterială (HTA) este definită ca valori ale tensiunii arteriale sistolice >140 mmHg
și/sau ale TA diastolice >90 mmHg, în absența unui tratament antihipertensiv.
DATE GENERALE
HTA este cel mai comun factor de risc cardiovascular și în același timp cea mai răspândită
afecțiune cronică în Europa și America. In ciuda tratamentului, pacienții cu HTA au o supraviețuire
mai mică și o mortalitate cardiovasculară crescută în comparație cu subiecții nehipertensivi de
aceeași vârstă. O întârziere a terapiei antihipertensive, un control inadecvat și/sau tipul terapiei
utilizate sau o acoperire incompletă a diverselor componente ale riscului cardiovascular adăugat ar
putea contribui la prognosticul mai prost al hipertensivilor. Studii randomizate au demonstrat că
inclusiv scăderile foarte mici ale tensiunii arteriale prin tratament eficient reduc semnificativ
incidența evenimentelor majore cardiovasculare (infarct miocardic acut și accident vascular
cerebral), prevenind sau întârziind totodată și dezvoltarea insuficienței cardiace sau a bolii renale
terminale.
EPIDEMIOLOGIE
In anul 2015, prevalența la nivel mondial a hipertensiunii arteriale era estimată la 1,13 miliarde
persoane, dintre care 150 milioane erau din Europa centrală și de est. Aproximativ 30-45% dintre
adulți sunt hipertensivi, procentul celor afectați depășind 60% în cazul persoanelor cu vârsta peste
60 de ani. în România prevalența hipertensiunii este estimată la aproximativ 40% (studiul
SEPHAR).
HTA este principala cauză globală a deceselor premature, atribuite în principal bolii cardiace
ischemice și accidentului vascular cerebral. Tensiunea arterială crescută este și un factor major de
risc pentru insuficiența cardiacă, fibrilația atrială, boala renală cronică, boala arterială periferică și
declinul cognitiv. O dată cu îmbătrânirea populației, adoptarea unui stil de viață sedentar și
creșterea în greutate, prevalența hipertensiunii va continua să crească. Se estimează că numărul
pacienților hipertensivi va crește cu 15-20% până în 2025, ajungând Ia 1,5 miliarde.
FIZIOPATOLOGIE
Tensiunea arterială sistemică este egală cu produsul dintre debitul cardiac și rezistența vasculară
periferică; în consecință, orice factor care influențează termenii acestui produs va modifica
tensiunea arterială.
Debitul cardiac este influențat de: contractilitatea ventriculară, frecvența cardiacă, presarcina
(volum plasmatic, tonus vascular, capacitanță venoasă), sistem nervos autonom și competența
valvelor cardiace.
Rezistența vasculară periferică este influențată de: vâscozitatea sangvină, dimensiunea vasului
(lungime, raza lumenului), rigiditate.
389
Hipertensiunea arterială este o boală foarte heterogenă de etiologie multifactorială. Până în

prezent nu s-a descoperit un mecanism unitar - și de aici, nici o țintă terapeutică unică, pentru
hipertensiunea arterială esențială. Se poate însă afirma că, în geneza bolii, sunt implicate și intricate
mecanisme neurale, renale, hormonale și vasculare, sub influența în proporții variabile a factorilor
genetici și de mediu.
Mecanismele neurale cuprind o serie de căi centrale și reflexe. Activarea exagerată a sistemului
nervos simpatic joacă un rol important în patogeneza hipertensiunii experimentale, demonstrându-
se faptul că hipertensiunea este inițiată de creșterea mediată adrenergic a debitului cardiac și
susținută ulterior de vasoconstricție, remodelare vasculară și autoreglare ce accentuează și mai mult
vasoconstricția la un debit cardiac inadecvat. Principalele reflexe inhibitorii apar în baroreceptorii
arteriali de presiune înaltă din sinusul carotidian și arcul aortic și în baroreceptorii cardiopulmonari
de presiune joasă din cord și venele mari. Activarea acestor baroreceptori prin creșterea TA sau a
creșterii presiunii de umplere cardiacă trimite semnale inhibitorii spre sistemul nervos central via
nucleul tractului solitar, determinând creșteri reflexe ale activității eferente parasimpatice și scăderi
ale activității aferente simpatice, cauzând bradicardie și vasodilatație periferică ce contracarează
creșterea TA. Implantarea chirurgicală a pacemakerelor baroreceptoare carotidiene a determinat
reduceri susținute ale TA la modele animale și posibil la pacienții cu hipertensiune rezistentă.
Stimularea Ș-adrenergică determină creșterea frecvenței cardiace și a contracțiiității
ventriculare, de aici creșterea debitului cardiac, în timp ce stimularea a-adrenergică vasculară
periferică determină vasoconstricție și, în timp, remodelare vasculară și hipertrofie. Activarea
simpatică susținută este implicată în HTA asociată cu obezitatea, apneea de somn, diabetul zaharat
tip 2 precoce și prediabetul, boala cronică de rinichi, insuficiența cardiacă și terapia
imunosupresoare cu ciclosporina A.
Reflexele excitatorii principale sunt cele apărute la nivelul chemoreceptorilor din bulbul
carotidian, a rinichilor și a mușchilor scheletici. Activarea chemoreceptorilor carotidieni prin
hipoxie determină activare simpatică reflexă. Activarea repetată a acestui chemoreflex a fost
implicată în patogeneza hipertensiunii legate de apneea de somn. Aferențele renale ce au legătură
cu nucleul tractului solitar pot fi activate simpatic de metaboliții ischemici (de ex. adenozina),
conducând Ia apariția hipertensiunii renovasculare. Activarea acestor căi aferente renale de către
metaboliții ischemici sau uremiei (de ex. ureea) a fost implicată în hipertensiunea din boala cronică
de rinichi. La nivel muscular, în timpul exercițiului fizic, căile aferente provoacă o creștere reflexă
a TA și a debitului cardiac ce cresc perfuzia musculară. Acest mecanism reflex poate duce la o
creștere exagerată a TA în timpul exercițiului fizic la hipertensivi.
Semnalele excitatorii și inhibitorii de la nivelul nucleului tractului solitar sunt transmise la
neuronii din măduva spinării ventrolaterală, de unde fibrele simpatice preganglionare fac sinapse
în glanda suprarenală (pentru a elibera epinefrina) și în ganglionii lanțului simpatic paravertebral.
Fibrele postganglionare care eliberează norepinefrina inervează cordul, vasele și rinichii.
Mecanisme renale
Este larg acceptată ideea că în HTA defectul fundamental este reprezentat de o tulburare
înnăscută sau dobândită a capacității rinichiului de a excreta încărcarea excesivă de sodiu
determinată de dietele modeme bogate în sare. La normotensivi creșterea TA determină creșterea
natriurezei și reducerea volumului plasmatic. La hipertensivi curba presiune arterială - natriureză
este deplasată la dreapta, astfel încât aceeași cantitate de sare este eliminată la valori mai mari ale
presiunii arteriale și într-un timp mai îndelungat. Retenția renală sodată mărește volumul plasmatic,
crescând debitul cardiac și declanșând răspunsuri autoreglatoare ce cresc rezistența vasculară
sistemică. Retenția salină stimulează totodată contracția musculaturii netede produsă de
390
11.20. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENȚIALĂ
vasoconstrictorii endogeni. în afară de creșterea TA, o dietă bogată în sare accelerează afectarea
organelor țintă.
Există teorii recente asupra mecanismelor independente de creșterea volumului plasmatic ale
hipertensiunii induse de sare. Mici creșteri ale Na seric pot accentua activarea simpatică centrală.
Sodiul extracelular stimulează eliberarea renală de citokine proinflamatorii care determină o stare
de inflamație cronică la nivel renal, stimulând de asemenea și producția de TGF-[3 (transforming
growth factor, factorul de creștere și transformare - f3), o citokină profibrotică cu rol în remodelarea
vasculară și apariția hipertensiunii. Nu în ultimul rând, Na extracelular crește expresia receptorilor
Ang II tip 1 la nivel renal.
Infiltrarea renală cu celule imune și inflamatorii a fost găsită aproape în fiecare model
experimental de hipertensiune, la șoarecii spontan hipertensivi, în hipertensiunea sensibilă la sare
sau în cea indusă de angiotensina II, iar terapia imunosupresivă ar putea preveni acumularea
celulelor imune în rinichi și creșterea tensională la animalele de experiență. Severitatea
hipertensiunii în aceste cazuri s-ar corela cu reducerea nivelului de angiotensină II plasmatică și
creșterea angiotensinei II intrarenale, împreună cu infiltrarea celulelor imune. Astfel, limfocitele T
ar putea conduce la hipertensiune și afectare renală din cauza producției de angiotensină II local și
creșterea stresului oxidativ, care interferă cu excreția de sodiu.
Mecanisme vasculare
Alterarea structurii și funcției arterelor mici și mari joacă un rol crucial în apariția și progresia
hipertensiunii, modificări minore ale diametrului vaselor sangvine având efecte considerabile
asupra TA, conform legii Poiseuille. în majoritatea cazurilor de HTA, rezistența vasculară este
crescută, în timp ce debitul cardiac este normal.
Disfuncția endotelială, caracterizată prin afectarea eliberării factorilor de relaxare derivați din
endoteliu (de ex. oxid nitric) și eliberare crescută de factori de creștere, factori vasoconstrictori
(endotelina), proinflamatori și protrombotici, este o caracteristică a hipertensiunii arteriale.
Dovezile arată că vasele sangvine sunt inflamate în HTA, iar inflamația vasculară de nivel redus
joacă un rol central în geneza și complicațiile HTA. Unul din principalele mecanisme ale
disfuncției endoteliale din HTA este producerea de anion superoxid și alte specii reactive de oxigen
care reduc biodisponibilitatea oxidului nitric. Endotelina-1 este un peptid cu efect vasoconstrictor
eliberat de endoteliul vascular, cu rol în patogeneza HTA, având acțiune de tip paracrin asupra
musculaturii netede vasculare. Antagoniștii receptorilor de endotelină-1 reduc valorile tensionale
și rezistența vasculară periferică, atât la normotensivi, cât și la hipertensivi.
Remodelarea vasculară, rezultat al disfuncției celulelor endoteliale, activării neurohormonale,
inflamației vasculare și TA crescute, este reprezentată de creșterea raportului grosime
medie/lumen. Vasoconstricția inițiază remodelarea arterelor mici, ceea ce normalizează stresul
parietal. Celulele musculare netede normale se rearanjează în jurul unui lumen mai mic, ceea ce
poartă denumirea de remodelare eutrofică interioară. Prin scăderea diametrului luminai în circulația
periferică, remodelarea eutrofică crește rezistența vasculară sistemică, marca hemodinamică a HTA
diastolice. în contrast, remodelarea vaselor mari este determinată de expresia genelor hipertrofice,
ceea ce duce la creșterea în dimensiuni a celulelor musculare netede și la acumularea de matrice
extracelulară. Rigiditatea arterială rezultată este marca hemodinamică a HTA sistolice.
Remodelarea vasculară poate fi evaluată noninvaziv prin determinarea presiunii aortice
centrale, superioară măsurării TA la nivelul arterei brahiale, fiind un indicator mai fidel al stresului
hemodinamic de la nivelul arterelor cerebrale, coronare și renale. Unda de puls generată de
contracția ventriculului stâng circulă în arborele arterial și apoi este reflectată la nivelul arterelor
de rezistență. Atunci când arterele mari sunt normale și compliante, unda reflectată se îmbină cu
unda incidență în timpul diastolei, crescând TA diastolică, favorizând astfel perfuzia coronară.
391
Când arterele sunt rigide, velocitatea undei de puls crește, accelerând undele incidente și reflectate,
acestea fuzionând în sistolă și crescând consecutiv TA sistolică. Ca rezultat, postsarcina
ventriculului stâng crește, iar relaxarea ventriculară și umplerea coronară sunt afectate.
Mecanisme hormonale - sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA)
Activarea SRAA este unul din cele mai importante mecanisme ce contribuie la disfuncția
endotelială, remodelarea vasculară și HTA. Renina, o protează produsă de celulele
juxtaglomerulare renale, clivează angiotensinogenul (produs de ficat) în angiotensina I, care este
convertită de enzima de conversie a angiotensinei (ECA) în angiotensina II. ECA este abundentă
în plămâni, dar este prezentă și în cord și vase. în acest sistem, angiotensina II, efectorul biologic
al SRA, joacă un rol cheie în dezvoltarea și progresia bolilor cardiovasculare. Proprietățile sale
endocrine și autocrine/paracrine au în general efecte negative la pacienții cu hipertensiune sau
diabet, fiind implicată în apariția și progresia aterosclerozei și a bolii renale. Angiotensina II
mediază hipertensiunea arterială prin reglarea eliberării de catecolamine și aldosteron din glanda
adrenală și din terminațiile nervoase prejoncționale.
în condiții fiziologice, rolul angiotensinei II este relevant în homeostazia sistemului
cardiovascular, controlul tensiunii arteriale, echilibrul hidroelectrolitic, dar și în creșterea și
replicarea celulară. în plus față de acțiunile cunoscute ale angiotensinei II la nivelul rinichiului,
aceasta exercită și anumite efecte non-hemodinamice, care au fost implicate în reglarea proliferării
celulelor vasculare și miocardice, contribuind la eliberarea a numeroși factori de creștere și la
activarea unor proto-oncogene cu rol în modularea replicării și diviziunii celulare. Efectul
renoprotector al blocadei SRA ar putea implica parțial și creșterea biodisponibilității oxidului
nitric.
Totodată, angiotensina II promovează producția de specii reactive de oxigen via activarea
NADH/NADPH, expresia moleculelor de adeziune, agregarea, condiția protrombotică și disfuncția
endotelială, care în schimb induc vasoconstricția și inflamația peretelui vascular. Prin legarea la
receptorul ATI, angiotensina II produce hipertrofie miocitară și proliferarea matricei extracelulare,
conducând la hipertrofie ventriculară stângă și fibroză. La nivel renal cauzează proteinurie
progresivă și declinul ratei de filtrare glomerulară. Receptorii ATI sunt exprimați abundent la
nivelul vaselor sangvine, rinichilor, glandelor suprarenale, cordului, ficatului și creierului. în
rinichi, receptorii ATI stimulează vasoconstricția medularei renale și cresc reabsorbția sodiului.
Receptorii ATI cerebrali reglează apetitul pentru sare, setea și modulează eliberarea de
vasopresină, iar cei adrenali cresc secreția de aldosteron.
Receptorii AT2 se găsesc în număr mare la fetuși, dar la adulți se găsesc doar în medulara
suprarenalei, uter, ovare, endoteliu vascular și în câteva zone cerebrale. Rolul acestor receptori în
HTA este incomplet cunoscut.
Aldosteronul amplifică inflamația vasculară indusă de angiotensina II și remodelarea. Prin
stimularea receptorilor mineralocorticoizi din cord și rinichi, aldosteronul circulant amplifică
fibroză cardiacă și renală din HTA. Prin stimularea receptorilor mineralocorticoizi din trunchiul
cerebral contribuie la supraactivarea sistemului simpatic.
Factori genetici
Un istoric familial de HTA crește riscul apariției hipertensiunii, mai ales dacă ambii părinți au
fost hipertensivi. Studiile populaționale au explicat în mică măsură asocierea genică cu HTA.
Mutațiile homozigote severe ale genelor legate de absorbția sodiului determină forme monogenice
extrem de rare de hipertensiune precoce, precum sindromul Liddle, în care mutațiile subunităților
P și Y ale canalelor de sodiu de la nivelul celulelor epiteliale renale și din duetul colector determină
retenție hidrosalină. Aceste gene în stare heterozigotă sunt prezente la 1-2% din populația generală
și ar putea oferi rezistență împotriva hipertensiunii.
392
Factorii de mediu pot determina apariția HTA, agravarea ei sau diminuarea efectelor
medicației antihipertensive, printre aceștia fiind mai bine studiați obezitatea, consumul de tutun,
alcool și cafeină, temperatura, altitudinea, deficitul de vitamina D, deficitul de potasiu, expunerea
la toxine:
A. Dintre acești factori, incidența HTA este în directă asociere cu obezitatea, studiul
Framingham estimând că 70% din HTA la bărbați și 61% din HTA la femei este atribuită
excesului ponderal. în plus, obezitatea este însoțită de o incidență crescută a complicațiilor
hipertensiunii, inclusiv accident vascular cerebral (AVC), boală coronariană și insuficiență
cardiacă. Din punct de vedere hemodinamic, hipertensiunea legată de obezitate se
caracterizează prin expansiune volemică, creșterea debitului cardiac și rezistență vasculară
sistemică. Printre mecanismele implicate amintim supraactivarea simpatică, rezistența
selectivă la leptină (o adipokină considerată prohipertensivă), activarea SRAA, speciile
reactive de oxigen, deficiența de oxid nitric, supraactivitatea căii endocanabinoid.
B. Nicotină din țigări are un efect presor tranzitor de aproximativ 30 minute, crescând acut TA
prin eliberarea de norepinefrină din terminațiile nervoase simpatice, efect ce este accentuat
când reflexele baroreceptoare sunt afectate (ca în cazul pacienților vârstnici cu boală
coronariană). La fiecare țigară TA crește în medie cu 7/4 mmHg, la unii pacienți chiar
dublu.
C. Consumul de cafeină crește acut TA prin blocarea receptorilor vasodilatatori ai adenozinei
și prin creșterea norepinefrinei plasmatice. Deși s-a observat că TA atinge un maxim la o
oră de la ingestia cafeinei și revine la normal după 4 ore, nu există o relație clară între
consumul zilnic și creșterile persistente ale TA în timpul activității zilnice. Datorită
conținutului în polifenoli antioxidanți, cafeaua ar avea un efect protector împotriva
diabetului, ceea ce nu este valabil în cazul băuturilor dulci cu conținut de cafeină.
D. Consumul excesiv de alcool determină creșteri ale valorilor tensionale prin efect
vasoconstrictor direct, dar și prin creșterea tonusului sistemului nervos simpatic. în cazul
consumului cronic de alcool aceste creșteri ale TA sunt persistente, acești pacienți putând
fi greșit etichetați ca având HTA rezistentă la tratament.
E. Tensiunea arterială este mai mare la temperaturi scăzute și similar la altitudini crescute,
substratul fiind activarea sistemului nervos simpatic în special la nivel muscular. Presiunile
parțiale scăzute ale oxigenului activează chemoreceptorii din bulbul carotidian determinând
creșterea activității nervoase simpatice pentru cel puțin 4 săptămâni după urcarea la
altitudine.
F. în câteva studii prospective, nivelul sangvin scăzut de 25-hidroxi-vitamina D2 a fost
independent asociat cu un risc crescut de HTA și evenimente cardiovasculare, dar datele
epidemiologice ar putea subestima această asociere din cauza testelor sangvine disponibile
doar pentru vitamina inactivă.
G. Nivelul potasiului din musculatura scheletică, un indicator mai bun al depozitelor de potasiu
din organism, este scăzut la hipertensivii netratați. Depleția de potasiu crește TA, în timp
ce suplimentarea din alimentație ar scădea TA, ceea ce ar susține o dietă mai "naturală"
bogată în potasiu/săracă în sodiu. Suplimentele de potasiu nu sunt recomandate de rutină.
H. Expunerea ocupațională prelungită la plumb s-a dovedit a provoca afectare renală și de aici
HTA. La pacienții vârstnici expuși în trecut la plumb mecanismul hipertensiunii pare a fi
legat de depunerea metalului în pereții arteriali contribuind la creșterea rigidității lor.
393
MORFOPATOLOGIE
Patogeneza hipertensiunii arteriale implică modificări structurale ale arteriolelor de rezistență,
conducând la remodelare și hipertrofie. Aceleași modificări sunt responsabile de arterioscleroza
din vasele mici, cauza afectării de organ mediate de hipertensiune în forma ei tipică sistolo-
diastolică. Cele mai frecvente leziuni vasculare întâlnite în HTA sunt:
1. necroza fîbrinoidă, apărută la creșterile severe și bruște ale TA,
2. scleroza arteriolară hiperplastică sau proliferativă,
3. scleroza arteriolară hialină, cu îngroșarea și hialinizarea intimei și mediei,
4. anevrisme miliare în arteriolele cerebrale penetrante mici, ce reprezintă dilatații
poststenotice după zonele de îngroșare intimală și care atunci când se rup provoacă
hemoragii cerebrale tipice pentru HTA,
5. plăci aterosclerotice pe care se formează trombi și care sunt responsabile de ischemia și
infarctul miocardic, cerebral, renal și ale altor organe care apar deseori în context
hipertensiv,
6. afectarea mediei peretelui aortic ce poate duce la formarea de dilatații anevrismale, rupturi
sau disecție de aortă.
DIAGNOSTIC
1. Măsurarea tensiunii arteriale
2. Evaluarea clinică și paraclinică
3. Evaluarea afectării de organ mediate de hipertensiune
4. Evaluarea riscului cardiovascular global
1. Măsurarea tensiunii arteriale

Măsurarea tensiunii arteriale la cabinet trebuie să respecte câteva reguli:
• pacientul va sta așezat cu spatele și brațul sprijinite, într-un mediu liniștit. TA va fi măsurată
după 5 minute de repaus;
• se înregistrează 3 măsurători și se face media ultimelor două; pot fi necesare măsurători
suplimentare la pacienții cu valori instabile datorită aritmiilor (de ex. fibrilație atrială);
• se folosește o manșetă de mărime potrivită și un echipament corect calibrat;
• se înregistrează atât TA sistolică, cât și diastolică (faza I și V a zgomotelor Korotkoff pentru
metoda ascultătorie);
• la prima vizită se măsoară TA la ambele brațe; dacă există diferență între brațe (>15
mmHg), se notează valoarea cea mai mare ca referință;
• la prima vizită se va exclude hipotensiunea ortostatică (scăderea TAS >20 mmHg sau a
TAD >10 mmHg după 3 minute de la trecerea din elino în ortostatism); se va lua în
considerare și la vizitele ulterioare la vârstnici, diabetici sau alți pacienți cu posibilă
hipotensiune ortostatică;
• se notează frecvența cardiacă și se exclud aritmiile prin palparea pulsului.
în funcție de valorile obținute, HTA poate fi definită și clasificată ca în Tabelul 11.20.1.
Măsurarea tensiunii arteriale în afara cabinetului presupune monitorizarea tensiunii la domiciliu
(HBPM) sau monitorizarea ambulatorie pe 24 ore (ABPM). Acestea înregistrează mai multe
măsurători decât la cabinet, în condiții mai reprezentative pentru viața de zi cu zi.
Tensiunea arterială la domiciliu reprezintă media înregistrărilor valorilor tensionale cel puțin
3 zile (preferabil 6-7 zile), dimineața și seara, înainte de consultația la cabinet, respectând aceleași
reguli de măsurare. Aceste valori sunt de obicei mai mici ca cele înregistrate în cabinet, limita de
diagnostic pentru hipertensiune fiind >135/85 mmHg.
394
Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 ore oferă mai multe măsurători pe

parcursul zilei și a nopții, limita de diagnostic pentru hipertensiune fiind >130/80 mmHg pe 24 ore,
>135/85 mmHg media din timpul zilei și >120/70 mmHg media din timpul nopții. Variațiile
circadiene clasice la pacienții normotensivi sau cu hipertensiune arterială necomplicată sunt
caracterizate de scăderea nocturnă atât a TA sistolice cât și a celei diastolice, în medie cu 10-20%
față de valorile diurne, definind profilul fiziologic, normal presional.
Tabel 11.20.1: Clasificarea tensiunii arteriale de cabinet.
Categorie Sistolică Diastolică

Optimă <120 Și <80
Normală 120-129 și/sau 80-84
Normal înaltă 130-139 și/sau 85-89
Hipertensiune grad 1 140-159 și/sau 90-99
Hipertensiune grad 2 160-179 și/sau 100-109
Hipertensiune grad 3 >180 și/sau >110
Hipertensiune sistolică izolată >140 și <90
Dimineața se înregistrează o creștere abruptă („moming surge“) iar în restul zilei pattem-ul tipic
diurn prezintă două vârfuri ale valorilor TA, unul în jurul orei 9 dimineața și unul în jurul orei 7
seara, cu un mic nadir la ora 3 după amiaza. Toate aceste variații fiziologice au implicații
terapeutice și prognostice.
Un avantaj major al acestor două tipuri de monitorizare tensională este posibilitatea
diagnosticării hipertensiunii de halat alb și a hipertensiunii mascate.
Hipertensiunea de halat alb caracterizează situația în care TA este crescută la cabinet, dar
normală la HBPM sau/și ABPM. Apare la 30-40% dintre pacienți și la >50% dintre cei vârstnici.
Efectul de halat alb poate apărea în toate gradele de hipertensiune, dar prevalența sa este mai mare
la HTA gradul I.
Hipertensiunea mascată se referă la valori ale TA normale la cabinet, dar crescute la HBPM
sau ABPM. Apare la aproximativ 15% din pacienții cu TA normală la cabinet, prevalența fiind mai
mare la tineri, bărbați, fumători, consumatori de alcool sau anxiosi. Este frecvent asociată cu
obezitate, diabet, boală cronică de rinichi, istoric familial de hipertensiune și TA normal înaltă la
cabinet.
2. Evaluarea clinică și paraclinică

Scopul evaluării clinice este stabilirea diagnosticului și gradului hipertensiunii, descoperirea
potențialelor cauze secundare, identificarea factorilor ce au contribuit la apariția hipertensiunii (stil
de viață, medicație concomitentă, istoric familial), identificarea altor factori de risc cardiovascular
și a bolilor asociate și stabilirea afectării de organ mediate de hipertensiune sau a bolii
cardiovasculare, cerebrovasculare sau renale deja existente.
Anamneză ar trebui să cuprindă informații legate de:
• istoricul personal și familial de hipertensiune, factori de risc (dislipidemie, diabet zaharat,
obezitate) și boli cardiovasculare
• comportamente: activitate fizică, fumat, consum de alcool
• tulburări de somn
• antecedente și simptome ale afectării de organ, boală cardiovasculară (boală coronariană
ischemică, insuficiență cardiacă, boală arterială periferică), accident vascular cerebral sau
boală renală
395
• semne și simptome de hipertensiune secundară: debut de HTA severă sub 40 ani sau
agravarea bruscă la pacienți hipertensivi vârstnici, antecedente de boală renală, consum de
droguri/medicamente, episoade repetate de transpirații, cefalee, palpitații (feocromocitom),
slăbiciune musculară și hipokaliemie (hiperaldosteronism), simptome sugestive pentru
afectarea tiroidiană sau paratiroidiană, sarcină, apnee de somn
Investigațiile de laborator alături de metodele imagistice contribuie la caracterizarea corectă a
pacientului hipertensiv în ceea ce privește afectarea de organ și definirea riscului cardiovascular
global.
Testele de laborator de rutină sunt reprezentate de:
V hemoleucogramă
v' glicemia plasmatică â jeun
J profilul lipidic - colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol
J trigliceride
V creatinina serică și rata de filtrare glomerulară (RFG)
J Na+ și K+ seric
V acid uric
J teste funcționale hepatice
v' sumar de urină, proteinuric prin test dipstick sau raport albumină/creatinină
V ECG 12 derivații
3. Evaluarea afectării de organ mediată de hipertensiune

Afectarea de organ mediată de hipertensiune (AOMH) se referă la modificările structurale sau
funcționale ale arterelor sau organelor țintă (cord, artere, rinichi, ochi, creier) cauzate de tensiunea
arterială crescută și reprezintă un marker de boală cardiovasculară (BCV) preclinică sau
asimptomatică. AOMH este comună în hipertensiunea severă sau de lungă durată și poate fi
reversibilă sub tratamentul antihipertensiv. Riscul cardiovascular este crescut în prezența AOMH
și cu atât mai mult cu cât sunt afectate mai multe organe.
Investigațiile de bază indicate pentru screening-ul AOMH sunt:
• EKG 12 derivatii 5
• raport albumină/creatinină
e creatinina serică și RFG
• fundul de ochi
Pentru un screening mai detaliat al AOMH sunt efectuate următoarele investigații:
• ecocardiografie (evaluarea structurii și funcției cardiace, atunci când ar putea influența
deciziile de tratament)
® ecografia carotidiană (prezența plăcilor sau stenozelor carotidiene, în special la pacienții cu
boală vasculară sau cerebrovasculară)
o ecografia abdominală și studii Doppler (evaluarea rinichilor, aortei abdominale, glandelor
suprarenale, Doppler de artere renale)
• velocitatea undei de puls (PWV) (indice de rigiditate arterială)
• indice gleznă-braț (ABI) (screening pentru boala arterială periferică)
• testarea funcției cognitive
• imagistica cerebrală (prezența leziunilor ischemice sau hemoragice)
AOMH este definită de următorii parametri:
® Hipertrofia ventriculară stângă (FIVS) pe electrocardiogramă (indice Sokolow-Lyon
SVi+RVs-6>35 mm, RaVL >11 mm, indice Corneli RaVL+SVs (+8 la femei) >28 mm)
• HVS decelată ecocardiografie (masa VS >115 g/m2 la bărbați și >95 g/m2 la femei)
396
11.20. hipertensiunea arterială esențială
• Indice intimă medie perete carotidian >0,9 mm sau plăci aterosclerotice

• Presiunea pulsului >60 mmHg
• Velocitatea undei pulsului carotido-femural > 10 m/s
• ABI <0,9
• Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore
Indiferent de severitatea hipertensiunii, cost-eficiența scăderii tensionale cu ajutorul terapiei
medicamentoase este mai mare în prezența anomaliilor organelor țintă și/sau a comorbidităților. în
acest context, evaluarea afectării subclinice a organelor țintă, în special a HVS și a afectării
vasculare periferice, a devenit un element cheie în investigarea pacientului hipertensiv, deoarece
prezența sa implică un risc crescut cardiac și cerebrovascular.
Prevalența HVS și a aterosclerozei periferice depinde foarte mult de tehnica diagnostică
utilizată. Folosirea de rutină a ultrasunetelor, de exemplu, duce la o sensibilitate mai mare în
detectarea anomaliilor cardiace și a structurilor vasculare, permițând identificarea unui număr mai
mare de pacienți cu risc înalt.
Majoritatea pacienților sunt expuși la tensiuni arteriale înalte ani de-a rândul înainte de a
manifesta complicații renale sau cardiovasculare. Această perioadă de hipertensiune "silențioasă"
nu este nici pe departe inofensivă. Anomaliile funcționale și structurale ale peretelui arterial
(disfuncția endotelială, grosimea și rigiditatea crescute, arteriolo-, arterio- și ateroscleroză) și ale
peretelui cardiac (hipertrofia) se dezvoltă progresiv, putând conduce la un eveniment clinic advers.
De aceea este de preferat intervenția precoce în cursul bolii hipertensive, până la momentul apariției
afectării de organ.
Detectarea afectării de organ face obligatorie inițierea promptă a terapiei antihipertensive, cu
scopul obținerii unui control strict și susținut al tensiunii.
Mecanismele afectării de organ în hipertensiune

încă din anii 1980 s-a demonstrat că, la nivel renal, constricția unei artere renale la șoarece a
rezultat într-o hipertensiune severă, dar fără leziuni vasculare la nivelul rinichiului clipat, sugerând
că presiunea crescută precede și provoacă leziunile vasculare. în acest model, angiotensina II a fost
responsabilă pentru creșterile presionale și afectarea vasculară. Mai târziu, s-a observat că zonele
îngustate și cele dilatate de-a lungul vaselor erau însoțite de tulburări de coagulare și leziuni
vasculare. Pasul următor a fost evidențierea edemului celulelor endoteliale, detașarea, proliferarea,
depozitele de fibrină, necroza fibrinoidă și rearanjarea miointimală rezultând în distrucție vasculară
ireversibilă.
Afectarea cardiacă
Hipertrofia ventriculară stângă
Remodelarea structurală a cordului, cunoscută sub denumirea de hipertrofie ventriculară stângă,
este un răspuns adaptativ inițial la o presiune sangvină crescută sau la postsarcină, care în timp
devine o condiție insuficientă și patologică a miocardului. Adaptarea geometrică a ventriculului
stâng la sarcina crescută are aspecte diferite. Hipertrofia concentrică este caracterizată printr-o
masă ventriculară crescută și o grosime relativă a pereților crescută, iar hipertrofia excentrică are
o masă ventriculară crescută și o grosime relativă a pereților <0,42. Remodelarea concentrică apare
atunci când grosimea este crescută, dar respectă raza, în prezența unei mase ventriculare stângi
normale. Aceste modele geometrice sunt asociate cu diverse caracteristici hemodinamice,
rezistențele periferice fiind mai mari la pacienții cu geometrie concentrică, în timp ce indexul
cardiac este crescut la cei cu hipertrofie excentrică.
397
Hipertrofia excesivă poate determina boală coronariană, aritmii, cardiomiopatie dilatativă,

insuficiență cardiacă sau moarte subită. încă din 1969, studiul Framingham demonstra că HVS
recunoscută electrocardiografie este un predictor puternic de boală cardiovasculară.
Hipertensiunea, de obicei împreună cu alți factori de risc, determină frecvent hipertrofie
ventriculară stângă. Când HVS este identificată electrocardiografie (la 5-18% dintre hipertensivi,
în funcție de criteriile utilizate), este factor predictiv de stroke și afectare renală.
Electrocardiografia are o sensibilitate scăzută în detectarea HVS, dar diagnosticarea acesteia prin
indicele Sokolow-Lyon sau prin produsul voltaj-durată Corneli este un predictor independent de
evenimente cardiovasculare. Voltajul undei R în derivația aVL s-a corelat cel mai bine cu masa
indexată a ventriculului stâng.
Ecocardiografie, HVS este descoperită la mult mai mulți hipertensivi adulți, până la 30% în
populațiile neselectate și până la 90% la persoanele cu hipertensiune severă. Studiile
epidemiologice au demonstrat că vârsta este un important factor de risc pentru dezvoltarea HVS.
Prevalența sa este mai mare în asociere cu obezitatea, aportul crescut de sodiu, anemia din boala
renală cronică, alcoolismul, diabetul și hipercolesterolemia. Evaluarea corectă include calcularea
masei ventriculului stâng (VS) prin măsurători în M-mode și 2D a diametrului intern al
ventriculului stâng și a grosimii peretelui posterior. Deși relația între masa VS și incidența
evenimentelor cardiovasculare este de tip continuu, Ghidurile Europene indică o valoare peste 115
g/nr la bărbați și 95 g/m2 la femei ca estimativă pentru HVS. Pot fi efectuate măsurători ale
grosimii pereților ventriculari și în imagini 2D.
Măsurarea masei VS poate fi obținută și prin rezonanța magnetică cardiacă, cu o
reproductibilitate mai mare decât ecocardiografia. îmbunătățirea reproductibilității are implicații
importante în practică, precum detecția mai precisă a modificărilor seriate la pacienți individuali
într-o perioadă scurtă de timp, în studii populaționale mici care investighează regresia HVS sub
tratament antihipertensiv.
Relația între HVS și hipertensiune este mai puternică pentru valorile sistolice, care contribuie
cel mai mult la legătura între presiunea pulsului și HVS. O presiune a pulsului crescută este corelată
cu masa ventriculului stâng independent de alte componente ale presiunii. în plus față de stresul și
forța tensională implicate de creșterea tensiunii arteriale per se, contribuie și alți factori:
> Polimorfismul genei receptorului de angiotensină tip 2.
> Sistemul renină-angiotensină, având în vedere efectul impresionant al inhibitorilor enzimei
de conversie a angiotensinei și al blocanților receptorului de angiotensină în regresia HVS
și în prevenirea remodelării postinfarct.
> La femei, dar nu si la bărbați, asocierea între aldosteronul seric si remodelarea cardiacă,
care ar putea reflecta o activitate crescută renină-angiotensină.
> Creșterea activității simpatice cardiace.
Chiar în absența HVS, hipertensivii pot avea o rezervă redusă semnificativ a fluxului coronarian
prin afectarea capacității de vasodilatație coronariană. Conversia ecocardiografică de la remodelare
concentrică la HVS este asociată cu creșterea mortalității, riscul crescut de moarte subită fiind
probabil legat de tulburări ale conducerii și repolarizării ventriculare asociate cu HVS.
S-a demonstrat că geometria ventriculului stâng adaugă informații prognostice asupra afectării
extracardiace de organe țintă. Astfel, pacienții hipertensivi cu HVS concentrică au o atingere mai
extinsă de organe țintă, cu implicare renală, retiniană și cerebrovasculară silențioasă, față de
hipertensivii cu alte pattem-uri geometrice ale ventriculului stâng.
Regresia hipertrofîei ventriculare sub tratament este însoțită de scăderea evenimentelor morbide
cardiovasculare, fapt confirmat într-un substudiu al LIFE, în care o reducere de 25 g/m2 a masei
ventriculare stângi a fost asociată cu o reducere de 22% a obiectivului primar pe o perioadă de 4,6
398
ani de urmărire. Regresia HVS sub tratament și vârsta au fost cei mai importanți factori legați de
incidența evenimentelor fatale și non-fatale cardiovasculare. Prognosticul ameliorat ar putea fi
rezultatul îmbunătățirii funcției sistolice și diastolice, creșterii rezervei de flux coronarian și
diminuării aritmiilor cardiace.
Pacienții cu HVS prezentă în momentul diagnosticului de hipertensiune sau cei la care nu s-a
obținut reducerea masei VS sub terapie antihipertensivă ar trebui considerați la risc înalt de
evenimente cardiovasculare și ar trebui investigați frecvent și amănunțit pentru controlul tensiunii
arteriale și al altor factori de risc. La momentul actual, regresia HVS reprezintă, alături de
proteinurie, cel mai util endpoint intermediar pentru evaluarea eficienței tratamentului
antihipertensiv.
Afectarea vasculară
Este important, de asemenea, evaluarea aterosclerozei subclinice prin examinarea
ultrasonografică a arterelor mari pentru a recunoaște pacienții aflați la risc înalt și care ar beneficia
cel mai mult de tratament. Aproximativ 30% dintre hipertensivi ar putea fi greșit clasificați în
grupurile de risc scăzut sau moderat înaintea evaluării ultrasonografice a arterelor carotide, în timp
ce afectarea vasculară i-ar încadra în clasa de risc înalt. în studii observaționale mari s-a demonstrat
că un indice intimă-medie (IMT) crescut la nivelul arterelor carotide și femurale este un marker
surogat valid pentru progresia bolii aterosclerotice, iar ateromatoza carotidiană este predictor de
evenimente vasculare, fiind utilă în stratificarea riscului. în studiul ARIC s-a obiectivat o relație
puternică și graduală între incidența bolii coronariene ischemice și IMT carotidian; asocieri
semnificative s-au găsit și cu ateroscleroză subclinică de la nivel cerebral, renal și la membrele
inferioare.
în Ghidurile Europene, s-a propus ca o valoare a IMT >0,9 mm să fie considerată marker de
afectare de organ țintă în hipertensiune. Studiile au arătat că blocantele de canale de calciu
atenuează rata progresiei îngroșării intimă-medie carotidiene, în comparație cu diureticele ± beta-
blocantele sau cu inhibitorii enzimei de conversie, fiind drogurile cele mai eficiente și în prevenția
apariției aterosclerozei carotidiene. Nu s-a demonstrate, până în prezent, dacă scăderea progresiei
IMT ar fi asociată cu reducerea evenimentelor cardiovasculare și cu o îmbunătățire a
prognosticului, datele din studii fiind contradictorii.
Rigidizarea pereților arteriali determină o creștere a presiunii sistolice și o scădere a presiunii
diastolice, de aici o presiune a pulsului mărită. Presiunea pulsului și rigiditatea arterială sunt
predictori independenți de risc cardiovascular, dar în special pentru infarctul miocardic. Rigiditatea
arterială crescută determină inițial creșterea tensiunii arteriale sistolice și promovează hipertrofia
miocardică, ulterior scade tensiunea arterială diastolică, favorizând ischemia miocardică. Toate
aceste modificări au consecințe negative și afectează, în special, cordul și arterele coronare.
O modalitate de evaluare a rigidității arteriale este măsurarea velocității undei de puls, care este
crescută atunci când complianța arterelor centrale este scăzută. Velocitatea crescută a undei de puls
s-a dovedit a fi un predictor independent de evenimente adverse cardiovasculare, precum infarctul
miocardic si mortalitatea asociată acestuia, accidentul vascular cerebral, fibrilatia atrială, declinul
cognitiv și disfuncția renală.
Velocitatea undei de puls aortice (aPWV), un indicator puternic al rigidității arteriale, ajută la
diferențierea între riscul scăzut și riscul înalt de evenimente cardiovasculare atunci când este
adăugată la factorii de risc convenționali. într-o cohortă de hipertensivi tratați, aPWV a fost
independent corelată cu extinderea afectării vasculare la nivel coronarian, cerebral, periferic, dar
nu și la nivel renal. De asemenea, măsurători indirecte ale rigidității arteriale și ale reflexiei undei,
399
precum tensiunea arterială centrală și indexul de augmentare, au fost confirmați ca predictori

independenți de evenimente cardiovasculare.
Un mecanism posibil pentru asocierea între aPWV cu ateroscleroză coronariană și periferică a
membrelor inferioare este concomitența factorilor de risc (vârstă, diabet și hipertensiune) ce
promovează aterogeneza și rigiditatea arterială crescută. în plus, inflamația stă la baza rigidității
arteriale, dar și a aterosclerozei, iar prezența plăcii aterosclerotice însăși poate determina rigiditate
arterială.
Prezența bolii arteriale periferice indică existența aterosclerozei sistemice și este asociată cu o
rată crescută de evenimente cardiovasculare. Măsurarea indicelui gleznă-braț (ABI) este utilă în
screening-ul aterosclerozei subclinice, în special la hipertensivii vârstnici. Acest indice reprezintă
raportul dintre tensiunea arterială sistolică determinată la nivelul arterei tibiale posterioare și
tensiunea sistolică brahială (valoare normală >0,9) și are o sensibilitate de 90-97% și o
specificitate de 98-100% în detectarea stenozelor mai mari de 50% la una sau mai multe artere ale
membrelor inferioare. Studiul REACH, care a inclus pacienți vârstnici cu boală cardiovasculară,
boală arterială periferică simptomatică sau asimptomatică și trei sau mai mulți factori de risc
aterotrombotici, a demonstrat că 70% din pacienții cu boală arterială periferică au localizări
aterosclerotice și în alte paturi vasculare. Indivizii cu ABI scăzut au de două ori mai multe șanse
să prezinte boală coronariană în comparație cu cei cu ABI normal și au risc crescut de infarct
miocardic fatal și non-fatal, stroke și mortalitate de orice cauză.
Afectarea renală
Hipertensiunea joacă un rol important în afectarea renală, manifestată fie ca proteinuric,
scăderea ratei de filtrare glomerulară sau progresia spre stadiul final al bolii renale. Dacă injuria
renală este cauză sau consecință a hipertensiunii este încă subiect de discuții.
Numeroase studii susțin aportul nefropatiei cronice în fiziopatologia hipertensiunii și în același
timp o creștere susținută a tensiunii reprezintă una din cele mai comune cauze ale apariției bolilor
renale și a progresiei lor spre stadiul final.
în timp ce creșterea creatininei serice sau scăderea ratei de filtrare glomerulară orientează spre
o funcție renală redusă, descoperirea unei rate crescute a excreției de albumină sau proteine
sugerează un defect al barierei de filtrare glomerulară. Atât în populația generală, cât și la diabetici,
prezența concomitentă a unei excreții urinare crescute de proteine și o rată de filtrare glomerulară
scăzută indică un risc mai mare de evenimente cardiovasculare și renale decât fiecare caz luat
separat, dovedind că acești factori sunt independenți și cumulativi.
RFG ușor scăzută este deseori întâlnită în populația hipertensivă, în special în subgrupurile cu
risc crescut de complicații, precum vârstnicii și diabeticii. Când RFG scade sub 60 ml/min se
produc o serie de modificări asimptomatice, subclinice, dar cu relevanță prognostică. în afară de
creșterea volumului lichidian extracelular și de încărcarea hemodinamică consecutivă, alți factori
de risc cardiovascular neconvenționali, precum anemia, hiperparatiroidismul secundar, deficitul de
vitamină D, rezistența la insulină, disfuncția endotelială, hiperhomocisteinemia, inflamația
subclinică, creșterea stressului oxidativ și anomaliile metabolismului lipidelor și al acidului uric,
au fost descrise în stadiile inițiale ale bolii renale și pot contribui la accelerarea progresiei spre
afectare vasculară aterosclerotică și evenimente majore.
American Diabetes Association a publicat în consensul “Standards of Medical Care in Diabetes-
2010” modalitățile de evaluare ale albuminuriei și ale funcției renale. Metoda preferată pentru
screening-ul microalbuminuriei este reprezentată de măsurarea raportului albumină/creatinină într-
o probă aleatoare de urină; colecțiile dintr-un anumit interval de timp sau din 24 de ore sunt mai
dificile și nu îmbunătățesc semnificativ valoarea predictivă sau acuratețea. Măsurarea dintr-o probă
400
de urină doar a albuminei prin tehnici imunologice sau utilizând un dipstick specific pentru
microalbumină fără a măsura simultan creatinina urinară este probabil mai ieftină, dar mai
susceptibilă la rezultate fals pozitive sau fals negative ca rezultat al variației în concentrația urinară.
Din cauza variabilității în excreția urinară de albumină, două din trei specimene colectate într-o
perioadă de 3-6 luni trebuie să fie anormale pentru a da un rezultat pozitiv. Exercițiul fizic în
ultimele 24 de ore, infecțiile, febra, insuficiența cardiacă, hiperglicemia marcată și tensiunea
arterială crescută pot crește excreția urinară de albumină peste limitele de bază.
Afectarea cerebrală
O atenție deosebită ar trebui acordată bolii cerebrovasculare, deoarece HTA este cauza majoră
de AVC, aproximativ 50% fiind atribuite acestui factor, riscul crescând o dată cu creșterea tensiunii
arteriale. Hipertensivii au un risc de stroke de 3 până la 4 ori mai mare, iar cei cu tensiunea arterială
peste 130/85 mmHg au un risc de 1,5 ori mai înalt decât normotensivii. La hipertensivi, aproape
80% din accidentele vasculare sunt ischemice cauzate de tromboză arterială sau embolie, 15% sunt
provocate de hemoragie intraparenchimatoasă și 5% de hemoragie subarahnoidiană. Hipertensivii
vârstnici au mai frecvent boală cerebrovasculară silențioasă și leziuni ale substanței albe cerebrale
la examinarea prin rezonanță magnetică, ce pot conduce la atrofie cerebrală și demență vasculară.
Atât tensiunile arteriale mari, cât și cele mici sunt asociate cu afectarea funcției cognitive, chiar
în absenta bolii cerebrovasculare clinic evidente. O relație nonliniară similară a fost observată la
presiunea pulsului: atât ’’lărgirea” excesivă a presiunii pulsului (reflectând rigiditatea arterială), cât
și ’’îngustarea” sa (reflectând reducerea perfuziei cerebrale), sunt asociate cu un risc crescut de
boală Alzheimer și demență. Autoreglarea fluxului cerebrovascular este afectată în diabet, cu o
reducere tranzitorie a velocității sale la pacienții cu diabet necomplicat aflați sub un tratament
antihipertensiv strict, dar cu o reducere progresivă a velocității fluxului cerebrovascular la
diabeticii cu complicații microvasculare. Aceasta indică dependența menținerii perfuziei cerebrale
în timpul tratamentului antihipertensiv de progresia bolii microvasculare. S-a sugerat că
tratamentul antihipertensiv ar trebui astfel individualizat, țintindu-se balanța între reducerea
tensiunii arteriale și menținerea fluxului cerebrovascular la acești pacienți.
Mecanismul precis al apariției leziunilor substanței albe, a infarctelor cerebrale silențioase și a
microhemoragiilor rămâne neclar. In ultimii ani, numeroase studii au raportat o corelație puternică
între afectarea arterială periferică și afectarea cerebrală subclinică sau deficitul cognitiv. Astfel,
îngroșări ale peretelui carotidian, rigiditatea aortică și remodelarea arterelor mici la pacienții cu
declin cognitiv a permis asocierea între îmbătrânirea vasculară și deteriorarea cognitivă vasculară,
subliniindu-se rolul agravant al hipertensiunii.
Afectarea retiniana
Fundul de ochi este examinarea ce permite identificarea și clasificarea retinopatiei hipertensive,
astfel:
• Stadiul I- îngustarea arterelor retiniene (angiospasm)
• Stadiul II- scleroza adventicială și/sau îngroșarea peretelui arteriolar (artere în fir de argint)
și semnul încrucișării arteriovenoase (Salus-Gunn)
• Stadiul III - modificările din stadiul II la care se adaugă exsudate și hemoragii retiniene
care apar prin ruptura vaselor mici
• Stadiul IV— modificările din stadiul III la care se adaugă edemul papilar, expresia retiniană
a edemului cerebral
Modificările hipertensive ale vaselor retiniene au ca rezultat final ischemia retiniană,
manifestată prin amauroză fugace (cecitate monoculară tranzitorie, asociată cu stenoze carotidiene
401
SISTEMUL CA RD IO VA SCULA R
severe și afectare cerebrală hipertensivă și aterosclerotică), ocluzia arterei retiniene (pierderea

monoculară bruscă și ireversibilă a acuității vizuale până la cecitate) și neuropatia ischemică
anterioară (cecitate monoculară, bruscă, permanentă).
4. Evaluarea riscului cardiovascular global

Pacienții hipertensivi cu BCV documentată, boală cronică de rinichi, HTA gradul 3 sau
dislipidemie marcată au deja un risc cardiovascular înalt sau foarte înalt. Prezența AOMH la acești
pacienți nu va influența tratamentul, pentru că ei ar trebui oricum să fie tratați pentru a scădea
riscul.
Evaluarea riscului cardiovascular global este importantă pentru stabilirea momentului optim de
inițiere a terapiei antihipertensive, a intensității acesteia și a țintelor terapeutice. Principalul avantaj
al diagnosticării AOMH este că ar putea reclasifica gradul de risc de la scăzut la moderat sau de la
moderat la înalt, după cum este prezentat în Figura 11.20.1. Sistemul SCORE (Systematic Coronary
Risk Evaluation) estimează riscul la 10 ani pentru primul eveniment aterosclerotic fatal în funcție
de vârstă, sex, fumat, colesterol și tensiune arterială, astfel: risc scăzut <1%, moderat >1<5%, înalt
5-10%, foarte înalt >10%.
Alți factori de risc, Tensiune arterială (mmHg)

afectare Normal înaltă HTA grad 1 HTA grad 1 HTA grad 3
asimptomaticâ de TAS 130-139 TAS 140-159 TAS 160-179 TAS 2180
organ țintă sau boală sau TAD 85-99 sau TAD 90-99 sau TAD 100-109 sau TAD Z 110
Fără alți FR Risc scăzut Risc moderat

. ..
Risc moderat
1-2 FR Risc scăzut Risc moderat
spre înalr
1
Risc mic spre Risc moderat l
> 3 FR Risc înalt Risc înalt
moderat spre înalt
Risc moderat ■
AO, BCR stadiul 3 sau , Risc înaii spie
Risc înalt Risc înalt
diabet spre înalt ■ . foarte îtidit
BCV simptomatică,
BCR stadiul 5 4 sau Risc foarte înalt Risc foarte înalt Risc foarte înalt Risc Ic hm înalt
diabet cu AOT/FR
Fig.11.20.1: Stratificarea riscului cardiovascular în funcție de TAS, TAD și prevalența factorilor de risc, a
afectării de organ țintă asimptomatice, a diabetului, a stadiilor BCR și a bolii CV simptomatice.
TRATAMENT
Există două strategii bine definite pentru controlul tensiunii arteriale: 1) modificarea stilului de
viață și 2) tratamentul farmacologic. Terapia intervențională este în curs de dezvoltare, dar
deocamdată nu s-a dovedit eficientă. Modificarea stilului de viață poate reduce valorile tensionale
și în unele situații chiar riscul cardiovascular, dar majoritatea pacienților vor necesita medicație.
Metaanalize recente au demonstrat că o reducere a TAS cu 10 mmHg sau a TAD cu 5 mmHg este
asociată cu reducerea tuturor evenimentelor majore cardiovasculare cu 20%, a mortalității generale
cu 10-15%, a accidentului vascular cerebral cu 35%, a evenimentelor coronariene cu 20% si a
insuficienței cardiace cu 40%.
Inițierea tratamentului antihipertensiv se va face la pacienții cu HTA grad 2 și 3, împreună
cu modificarea stilului de viață, dar și la pacienții cu HTA grad 1 cu risc cardiovascular înalt sau
AOMH. Ghidul de Hipertensiune Arterială al Societății Europene de Cardiologie din 2018
402
recomandă inițierea tratamentului și la pacienții cu HTA grad 1 aflați la risc cardiovascular scăzut
sau moderat, în urma rezultatelor unor metaanalize recente și a trialului HOPE (Heart Outcomes
Prevention Evaluation-3).
Pacienții vârstnici (>65 ani, inclusiv peste 80 ani) ar trebui tratați dacă TAS >160 mmHg. Trialul
mai sus menționat recomandă inițierea medicației la valori tensionale corespunzătoare gradului 1
de HTA la vârste >65 ani dar <80 ani. Antihipertensivele nu ar trebui întrerupte doar pe criteriul
vârstei, fiind știut faptul că oprirea tratamentului duce la o creștere marcată a riscului
cardiovascular.
Pacienții cu tensiune normal înaltă și risc cardiovascular scăzut-moderat ar trebui să adopte
modificarea stilului de viață, medicația antihipertensivă fiind indicată în caz de boală
cardiovasculară stabilită, în special boală coronariană.
Obiectivul terapeutic este scăderea TA <140/90 mmHg la toți pacienții. Dacă tratamentul este
bine tolerat, valorile țintă sunt 130/80 mmHg. La vârstnici (>65 ani), ținta TAS este 130-140
mmHg, iar TAD <80 mmHg. In orice situație, TAS nu trebuie scăzută <120 mmHg.
La pacienții diabetici se recomandă obținerea unei TAS de 130 mmHg sau mai mică, dacă este bine
tolerată, și valori de 130-140 mmHg la >65 ani.
1) Modificarea stilului de viață
Restricția sodată scade valorile tensionale în special la hipertensivi, iar la pacienții tratați reduce
numărul sau doza medicației care controlează TA. Se recomandă un consum de 2 g Na+ pe zi
(echivalentul a 5g sare) în populația generală și la pacienții hipertensivi.
Reducerea consumului de alcool este benefică și se recomandă limitarea la 14 unități pe
săptămână, 8 unități pentru femei (1 unitate este egală cu 125 ml vin sau 250 ml bere).
Consumul crescut de fructe și legume, cerealele integrale, acizii grași nesaturați, peștele,
lactatele slabe sunt recomandate, iar dieta mediteraneană a fost asociată cu reducerea
evenimentelor cardiovasculare și a mortalității generale.
Scăderea în greutate este direct asociată cu scăderea valorilor tensionale. Menținerea unei
greutăți corporale optime (indice de masă corporală (IMC) 20-25 kg/m2 la vârste <60 ani) și a unei
circumferințe abdominale în limite (<94 cm la bărbați și <80 cm la femei) este recomandată pentru
prevenirea apariției hipertensiunii, iar la pacienții hipertensivi pentru reducerea TA. Scăderea în
greutate poate îmbunătăți eficiența medicației antihipertensive și profilul de risc cardiovascular.
Activitateafizică regulată contribuie la prevenirea și tratarea hipertensiunii, la scăderea riscului
cardiovascular și a mortalității. Se recomandă cel puțin 30 minute de exerciții dinamice de
intensitate moderată (mers, jogging, ciclism, înot) 5-7 zile pe săptămână.
întreruperea fumatului este probabil cea mai eficientă măsură pentru prevenirea bolilor
cardiovasculare, incluzând accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic și boala arterială
periferică. Consilierea împreună cu farmacoterapia și înlocuitorii de nicotină cresc șansele
renunțării la fumat.
2) Tratamentul farmacologic
Ghidurile actuale de tratament recomandă utilizarea a 5 clase majore de medicamente:
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocanții receptorilor de angiotensină
(BRA), beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu (BCC) și diureticele. Există indicații pentru
o anumită clasă în unele situații patologice, precum și contraindicați! în diverse boli asociate. Alte
clase de medicamente au fost mai puțin investigate în studiile clinice sau sunt asociate cu un risc
crescut de evenimente adverse: alfa-blocantele, inhibitorii cu acțiune centrală, antagoniștii
receptorului mineralocorticoid.
Blocanții sistemului renină-angiotensină (IECA și BRA) sunt printre cele mai utilizate clase
de antihipertensive (Tabel 11.20.2). Au eficiență similară cu celelalte clase majore în reducerea
403
mortalității si a evenimentelor cardiovasculare. IECA și BRA nu trebuie asociate din cauza creșterii
evenimentelor adverse renale, în schimb, ambele clase reduc albuminuria și sunt eficiente în
întârzierea progresiei bolii renale cronice. Sunt indicate pentru prevenirea sau regresia afectării de
organ, reduc incidența fibrilației atriale, au beneficii demonstrate post infarct miocardic și în
insuficiența cardiacă.
Efecte adverse-, hiperkaliemie, hipotensiune ortostatică, rash tegumentar, cefalee, greață, diaree,
neutropenie, tuse (la IECA).
Contraindicații: stenoză bilaterală de artere renale, sarcină, hiperkaliemie, boală renală cronică
în stadiu avansat, edem angioneurotic.
Tabel IL20.2: IECA și BRA - reprezentanți și doze zilnice.
IECA Captopril 25-50 mg de 2-3 ori pe zi

Enalapril 5-20 mg
Ramipril 2,5-10 mg
Fosinopril 10-80 mg
Quinapril 10-80 mg
Perindopril 4-8 mg
BRA Candesartan 8-32 mg
Irbesartan 75-300 mg
Telmisartan 40-80 mg
Valsartan 80-320 mg
Blocantele canalelor de calciu (BCC) (Tabel 11.20.3) par a fi mai eficiente decât celelalte clase
în prevenirea accidentului vascular cerebral, având efecte similare asupra TA și a mortalității
cardiovasculare.
Diltiazem și verapamil, BCC non-dihidropiridinice, scad frecvența cardiacă, dar induc și
vasodilatație, deprimă contractilitatea miocardică și inhibă conducerea atrio-ventriculară.
Dihidropiridinele sunt predominant vasodilatatoare și ameliorează funcția endotelială. Prima
generație, nifedipina, are efecte modeste asupra contractilității cardiace. A doua generație,
amlodipina, felodipina și nicardipina, au efect mai pronunțat asupra vasodilatației decât asupra
contractilității miocardice sau a conducerii atrio-ventriculare (Tabel II.20.4).
Efecte adverse: eritem facial, cefalee, edeme periferice, tulburări gastrointestinale, tulburări de
conducere atrioventriculară, precipitarea insuficienței cardiace.
Contraindicații: bloc AV (grad II, III, trifascicular), disfuncție severă VS, insuficiență cardiacă
(pentru non-dihidropiridine), tahiaritmii (pentru dihidropiridine).
Tabel II.20.3: Blocantele canalelor de calciu - reprezentanți și doze zilnice.
BCC non-dihidropiridinice Verapamil 160-480 mg

Diltiazem 120-240 mg
BCC dihidropiridinice Nifedipina 30-60 mg
(generația I)
BCC dihidropiridinice Amlodipina 5-10 mg
(generația a Il-a) Felodipina 2,5-20 mg
BCC dihidropiridinice Isradipina 2,5-10 mg
(generația a IlI-a) Nicardipina 60-120 mg
Lercanidipina 5-20 mg
Nitrendipina 10-40 mg
Lacidipina 2-6 mg
404
11.20. hipertensiunea arterială esențială
Tabel II.20.4: Profilul cardiovascular al blocantelor de canale de calciu.
Nifedipina Amlodipina Diltiazem Verapamil

Frecvența cardiacă î ț/0 I I
Conducerea sino-atrială 0 0 H I
Conducerea AV 0 0 I I
Contractilitatea miocardică Ț/0 I/O I H
Activarea neurohormonală î ț/0 î î
Vasodilatația îî îî î î
Fluxul coronarian î î î î
Tabel II.20.5: Diuretice - reprezentanți și doze zilnice.
Diuretice tiazidice și tiazid-like Hidroclorotiazida 12,5-50 mg

Clortalidona 12,5-25 mg
Indapamid 1,25-2,5 mg
Metolazona 0,5-10 mg
Diuretice de ansă Bumetanid 0,5-5 mg
Acid etacrinic 25-100 mg
Furosemid 20-480 mg
Torsemid 5-40 mg
Diuretice care economisesc potasiu Amilorid 5-10 mg
Triamteren 50-150 mg
Spironolactona 25-100 mg
Eplerenona 50-100 mg
Diureticele (Tabel II.20.5) potențează efectul celorlalte clase de antihipertensive, inclusiv al

BCC, acest efect depinzând de contracția volumului de lichid și de prevenirea acumulării lichidiene
care însoțește frecvent utilizarea celorlalte antihipertensive non-diuretice. Principalul mecanism
prin care diureticele scad TA este reprezentat de creșterea excreției urinare de sodiu și scăderea
volumului plasmatic, a volumului de fluid extracelular și a debitului cardiac. Efectul se instalează
după 6-8 săptămâni de tratament, ulterior conducând la o scădere suplimentară a TA prin reducerea
rezistenței vasculare periferice, secundară activării canalelor de potasiu. Eficiența în prevenirea
morbidității și mortalității cardiovasculare a fost confirmată în numeroase studii și metaanalize,
efectul lor fiind superior celorlalte clase în prevenirea insuficienței cardiace. în schimb, exercită
efecte dismetabolice ce cresc rezistenta la insulină si riscul de diabet zaharat.
Efecte adverse', hiponatremie, hiperglicemie, hiperuricemie, hipercalcemie, dislipidemie,
hipovolemie și insuficiență renală funcțională
Contraindicații'. gută, sindrom metabolic, sarcină, hipokaliemie, hiperparatiroidism.
Beta-blocantele (Tabel II.20.6) pot fi clasificate în funcție de selectivitatea relativă pentru
receptorii pi (cardiaci), de activitatea simpatică intrinsecă și de solubilitatea lipidică. în plus, doi
agenți (labetalol și carvedilol) au efecte a și P blocante, iar nebivololul realizează vasodilatație prin
creșterea oxidului nitric. Sunt echivalente cu celelalte antihipertensive în prevenirea evenimentelor
majore cardiovasculare, cu excepția accidentului vascular cerebral, unde eficiența este redusă. La
fel ca și diureticele și, în special, în combinație cu acestea cresc riscul de diabet la subiecții
predispuși. Sunt recomandați în particular în tratamentul HTA asociată cu angina pectorală, post
infarct miocardic, insuficiență cardiacă. Nebivololul are efecte favorabile pe TA centrală,
rigiditatea arterială și disfuncția endotelială, Iară risc de apariție a diabetului și cu efecte adverse
scăzute asupra funcției sexuale. Bisoprolol, carvedilol și nebivolol au îmbunătățit prognosticul în
insuficienta cardiacă.
J
405
Tabel II.20.6: Beta-blocante - reprezentanți și doze zilnice.
Beta-blocante selective Atenolol 25-100mg

Betaxolol 5-20 mg
Bisoprolol 2,5-20 mg
Metoprolol 25-200 mg
Nebivolol 2,5-10 mg
Beta-blocante cu efect Labetalol 200-800 mg
vasodilatator (alfa-blocante) Carvedilol 12,5-50 mg
Trebuie evitată întreruperea bruscă a administrării beta-blocantelor, mai ales la doze mari, din
cauza efectului de rebound și a riscului de sindrom coronarian acut ce poate apărea secundar
fenomenului de up-regulation al receptorilor adrenergici.
Efecte adverse', bronhospasm, vasospasm periferic, astenie fizică, insomnie, dislipidemie,
mascarea fenomenelor de hipoglicemie la diabetici, rebound la întreruperea bruscă.
Contraindicații'. astm bronșic, bloc AV (grad II sau III), sindrom metabolic, intoleranță la
glucoză, BPOC, fenomen Raynaud, sarcină.
Alți agenți antihipertensivi
Hidralazina - un vasodilatator direct - acționează asupra musculaturii netede vasculare,
relaxând fibrele musculare din pereții arteriolelor periferice, a celor de rezistență mai mult decât a
celor de capacitanță, scăzând astfel rezistența periferică și TA. O dată cu vasodilatația periferică,
determină creșterea frecvenței cardiace, debitul-bătaie și debitul cardiac datorită supraactivității
simpatice. Doza uzuală este 25 mg x 2/zi, doza maximă fiind limitată la 200 mg/zi din cauza riscului
de sindrom lupus-like.
Minoxidil este un vasodilatator direct mai potent ca hidralazina, fiind preferat în terapia
hipertensiunii rezistente asociate cu insuficiență renală. în combinație cu un diuretic și un inhibitor
adrenergic minoxidil poate controla HTA rezistentă la aproximativ 75% din pacienți. Se
administează în doze zilnice unice de 2,5-80 mg.
Inhibitorii adrenergici (Tabel II.20.7) includ medicamente ce acționează central asupra
activității centrului vasomotor, periferic asupra descărcării neuronale de catecolamine sau prin
blocarea receptorilor alfa-, beta-adrenergici sau ai ambilor, a-agoniștii centrali au ca efecte
principale scăderea marcată a activității simpatice, scăderea nivelului de renină plasmatică, retenție
de fluide, menținerea debitului sangvin renal în ciuda scăderii TA, iar ca efecte adverse - sedare,
diminuarea responsivității, hipotensiunea posturală, uscăciunea mucoasei bucale. întreruperea
bruscă a a-agoniștilor centrali determină rebound.
Tabel 11.20.7: Inhibitori adrenergici utilizați în tratamentul HTA.
Inhibitori neuronali periferici Rezerpina

Guanetidina
Guanadrel sulfat
Inhibitori adrenergici centrali Metildopa
(a-agoniști) Guanabenz
Guanfacina
Clonidina
Blocanți de receptori alfa-adrenergici Prazosin
Doxazosin
Terazosin
Tamsulosin
Fenoxibenzamina (al și a2)
Blocanți de receptori beta-adrenergici
406
Unele clase de medicamente s-au dovedit a fi folosite preferențial în anumite situații sau au
demonstrat eficacitate mai mare în diferite tipuri de afectare organică (Tabel 11.20.8).
Ghidul de Hipertensiune Arterială din 2018 recomandă ca strategii terapeutice combinația de 2
antihipertensive, mai ales cele într-o singură pastilă, pentru a îmbunătăți aderența la tratament, cu
excepția pacienților cu valori TA normal înalte și la pacienții vârstnici fragili. Toate cele 5 clase
majore pot fi combinate între ele, cu excepția IECA și BRA (Figura II.20.2). Combinația
preferențială este IECA sau BRA cu BCC și/sau diuretic tiazidic/tiazid-like. Studiile au arătat că
terapia combinată cu 2 antihipertensive controlează TA la două treimi din pacienți. Pasul următor
este creșterea medicației la 3 antihipertensive: de obicei un blocant al SRA, un BCC și un diuretic,
astfel fiind controlați >80% din pacienți. Dacă și în această situație TA nu este controlată se
consideră că hipertensiunea este rezistentă, după ce s-a exclus hipertensiunea secundară și aderența
scăzută la tratament și după ce creșterile tensionale au fost confirmate prin măsurători repetate la
cabinet, ABPM sau HBPM.
Opțiunile de tratament includ spironolactona în doză mică (25-50 mg zilnic) sau adăugarea unui
alt diuretic în doză mai mare, diuretice de ansă la pacienții cu afectare renală (RFG <45ml/min/m2),
beta-blocante, alfa-blocante, inhibitori centrali.
HTA și diabetul zaharat. Scăderea TA la pacienții diabetici este însoțită de reducerea
complicațiilor micro- și macrovasculare și a mortalității, având efecte dovedite în scăderea
incidenței bolii renale terminale, a albuminuriei și a retinopatiei. Inițierea tratamentului se face la
valori >140/90 mmHg și dacă se exclude hipotensiunea ortostatică, frecvent întâlnită la acești
pacienți din cauza neuropatiei autonome. Se preferă asocierea unui IECA sau BRA cu un BCC sau
diuretic tiazidic/tiazid-like, având în vedere protecția renală oferită de blocanții SRAA. Dacă
tratamentul este bine tolerat, se poate încerca atingerea unei ținte a TAS <130 mmHg, dar se va
evita scăderea sub 120 mmHg.
Tabel II.20.8: Individualizarea terapiei antihipertensive.
CONDIȚIA CLINICĂ CLASA PREFERATĂ DE MEDICAMENTE

Afectare de organ țintă
Hipertrofie ventriculară stângă IECA, BRA, BCC
Ateroscleroză subclinică IECA, BCC
Microalbuminurie IECA, BRA
Boală renală IECA, BRA
Antecedente de evenimente cardiovasculare
Accident vascular cerebral Orice medicament antihipertensiv eficient
Infarct miocardic Beta-blocant, IECA, BRA
Angină pectorală Beta-blocant, BCC
Insuficiență cardiacă Diuretic, beta-blocant, IECA, BRA, antagonist de receptor
mineralocorticoid
Anevrism de aortă Beta-blocant
Profilaxia fibrilației atriale IECA, BRA, beta-blocant, antagonist de receptor
mineralocorticoid
Controlul frecvenței în fibrilația atrială Beta-blocant, BCC non-dihidropiridinic
Boală renală terminală/proteinurie IECA, BRA
Boală arterială periferică IECA, BCC
Altele situații specifice
HTA sistolică izolată la vârstnici Diuretic, BCC
Sindrom metabolic IECA, BRA, BCC
Diabet zaharat IECA, BRA
Sarcină Metildopa, labetalol, nifedipin
Rasa neagră Diuretic, calciu-blocant
407
SISTEMUL CA RD IO EASCULA R
Figura 11.20.2: Combinații posibile ale claselor de medicamente antihipertensive.
HTA și boala cronică de rinichi. Este cunoscut faptul că HTA este un factor determinant major
pentru apariția și progresia bolii cronice de rinichi. Hipertensiunea rezistentă, HTA mascată, HTA
predominant nocturnă sunt frecvent întâlnite la pacienții renali, fiind asociate cu RFG scăzută,
albuminurie crescută și afectare de organ mediată de hipertensiune. Atingerea valorilor tensionale
țintă (<140/90mmHg inițial până la 130/80 mmHg dacă este tolerat) necesită de obicei combinația
a două antihipertensive, un IECA sau BRA împreună cu un BCC sau diuretic. IECA nu se va asocia
cu BRA, iar la RFG <30 ml/min/l,73nr se va folosi un diuretic de ansă în locul celui tiazidic.
Urgențele hipertensive sunt definite prin creșteri severe ale valorilor TAS sau TAD (>180
mmHg sau respectiv >120 mmHg) asociate cu afectarea iminentă sau progresivă a organelor țintă,
precum: modificări neurologice importante, encefalopatie hipertensivă, infarct cerebral, hemoragie
intracraniană, insuficiență ventriculară stângă acută, edem pulmonar acut, disecție de aortă,
insuficiență renală sau eclampsie. Tratamentul depinde de organul țintă afectat și poate varia de la
nici o intervenție, la scăderea prudentă a TA în AVC acut, mergând până la reducere promptă și
agresivă în edemul pulmonar acut sau disecția de aortă. în majoritatea celorlalte cazuri se
recomandă o scădere promptă, dar parțială a TA, până la <25% din valoarea inițială în primele ore,
continuând ulterior cu atenție.
Hipertensiunea malignă este o urgență hipertensivă definită prin valori tensionale foarte
crescute (TAD uneori depășește 140 mmHg) asociate cu afectare ischemică de organ țintă (retină,
rinichi, inimă sau creier). Tratamentul constă în administrarea intravenoasă de labetalol,
nitroprusiat de sodiu, nicardipină, nitrați și/sau furosemid. Administrarea se realizează treptat
pentru a nu induce hipotensiune importantă accentuând astfel ischemia de organ.
Studiile din ultimii 20 ani au demonstrat o asociere pozitivă, continuă și independentă între
creșterea tensiunii arteriale si incidența accidentului vascular cerebral si a bolii coronariene
ischemice, iar insuficiența cardiacă devine din ce în ce mai frecventă cu îmbătrânirea populației.
408
în mare parte, morbiditatea și mortalitatea asociate hipertensiunii sunt legate de ateroscleroză,

manifestată variabil între sexe și grupuri etnice, ceea ce ar explica afectarea vasculară diferită.
Tratamentul HTA este una din cele mai cost-eficiente măsuri disponibile pentru prevenția morții
cardiovasculare. Prognosticul este, în general, bun, atât timp cât hipertensiunea este depistată
precoce și monitorizată și tratată corect, atât prin măsuri generale, cât și prin medicație.
Factorii de risc cardiovascular asociați și afectarea de organ au un rol important în stabilirea
prognosticului.
DE REȚINUT
1. Diagnosticul și clasificarea HTA se bazează pe măsurători repetate la cabinet, ABPM și/sau
HBPM.
2. Tratamentul se inițiază prompt la pacienții cu HTA grad 2 și 3 indiferent de riscul
cardiovascular, împreună cu modificarea stilului de viață, la fel și la pacienții cu HTA grad 1
risc înalt sau afectare de organ mediată de hipertensiune.
3. La pacienții vârstnici (chiar >80 ani) activi se recomandă tratament dacă TAS >160 mmHg. La
vârstnicii între 65 și 80 ani se inițiază tratamentul la HTA grad 1, dacă este tolerat. Nu se
întrerupe medicația antihipertensivă pe criteriul vârstă.
4. Ținta tratamentului la toți pacienții este <140/90 mmHg, care va fi scăzută la <130/80 mmHg,
dacă este bine tolerată.
5. în afară de modificările stilului de viață, combinația de 2 antihipertensive, preferabil într-o
singură pastilă, este recomandată la majoritatea pacienților ca terapie inițială.
6. Combinațiile preferate de antihipertensive sunt un blocant al SRA (IECA sau BRA) cu un BCC
sau un diuretic. Nu se recomandă asocierea IECA si BRA.
DIRECȚII VIITOARE
Două terapii intervenționale sunt, în prezent, în evaluare în tratamentul HTA, și anume terapia
de activare baroreflexă a receptorilor carotidieni (pacemaker și stent) și denervarea simpatică
renală prin radiofrecvență, ultrasunete sau injectare perivasculară de agenți neurotoxici. Aceste
metode au fost propuse la pacienții cu hipertensiune rezistentă ca măsură suplimentară de control
a TA. Aceste intervenții realizează întreruperea sistemului nervos pentru a modifica hemodinamica
și a modera tonusul simpatic, dar sunt necesare date suplimentare din studii clinice randomizate
pentru a le dovedi .siguranța și eficiența pe termen lung.
1. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Ninth Edition. Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2012.
2. Carretero OA. Essential hypertension. Part I: definition and etiology. Circulation. 2000 25; 101 (3):329-35.
3. Cătălina Arsenescu - Georgescu, Delia Șalaru. Hipertensiunea arterială esențială. în: Compendiu de Medicină
Internă (editor Cătălina Arsenescu - Georgescu). Editura „Gr. T.Popa” Iași, 2014.
4. Chobanian AV, et al: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
5. Ginghină C. Mic tratat de cardiologie, Ediția a II-a. Editura Academiei Române, 2017.
6. Kaplan NM, Victor RG. Kaplan's Clinical Hypertension, Tenth Edition. Wolters Kluwer, Lippincott
Williams&Wilkins, 2010.
7. Maria Dorobanții, Oana Florentina Tăutu. Hipertensiunea arterială esențială. în: Cardiologie clinică (sub red.
Apetrei E.). Editura Medicală Callisto, 2015.
8. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC)
and the European Society of Hypertension (ESH); ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH
Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1 ;39(33):3021 -3104.
9. Victor Stoica, Viorel Scripcariu. Compendiu de specialități medico-chirurgicale — Util pentru intrarea in
rezidențial. Editura Medicala, 2016.
409
■
Capitolul 11.21
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ

DEFINIȚIE
Hipertensiune arterială de cauză cunoscută. Este curabilă dacă: a) nu evoluează mai mult de 5-
8 ani, b) nu sunt afectate organele țintă.
CLASIFICARE ETIOLOGICĂ
Tabel II.21.1: Clasificarea etiologică a hipertensiunii arteriale.
1. HTA RENALĂ
A.Renoparenchimatoasâ © glomerulonefrita cronică

• pielonefrita cronică
• rinichiul polichistic
tw o
©
©
tuberculoza renală
reninom
rinichiul mic unilateral
• glomeruloscleroza diabetică
o colagenoze (LES, SD, PAN)
• BRC
B.Renovasculară E3 congenitală-displazia arterei renale
L □
(tineri sub 30 de ani)
câștigată-ATS (peste 50 de ani),
compresiuni externe
2. HTA ENDOCRINĂ
\
A. Afecțiuni ale suprarenalei tumori de MSR-feocromocitom-secretă

O CA
S
f.» tumori de CSR-adenom Conn sau sdr.

Cushing
B.Afecțiuni tiroidiene
A A
hipertiroidie
hiperparatiroidie primară
3.
?
HTA CARDIOVASCULARĂ
A.Congenitală > coarctație de Ao

B.Dobândită insuficiență aortică
o BAV gr III
• sindrom beta adrenergic hiperkinetic
« HTA sistolică izolată
(aterosclerotică, a „bătrânului”)
411
4. HTA NEUROLOGICĂ
V tumori cerebrale
C meningite
S encefalite
C hematom posttraumatic
4*
5. HTA DE SARCINĂ > HTA preexistentă
J® > HTA gestațională
> Preeclampsia
> Eclampsia
6. HTA MEDICAMENTOASĂ • contraceptive orale

• IMAO
• AINS, analgezice
IL Vîr B
i "tP • ACTH, corticosteroizi
• Droguri moderne
Prezumția clinică se face pe baza constatării valorilor persistent crescute ale TA:
1. La un pacient fie sub 30 de ani, fie peste 60 de ani (ATS).
2. Antecedente personale adesea semnificative: diabetice, renale, endocrine, cardiovasculare.
3. Antecedente heredocolaterale sugestive.
4. Consum declarat sau prezumat de excitante sau medicamente cu potențial hipertensor.
5. Elemente clinice sugestive (detaliate în cap 11.22-25).
Datele paraclinice caracteristice confirmă diagnosticul pozitiv.

Tratamentul este etiologic (obligator) și general antihipertensiv (vezi și capitolele 11.20, 22, 23,
24, 25)
DE REȚINUT
1. Diagnosticul de HTAE se stabilește după excluderea unei HTA secundare.
2. Există multiple fenotipuri atipice ale HTA secundare, care îngreunează stabilirea
diagnosticului și a tratamentului curativ.
2. Șorodoc L, Frasin M. Principles of diagnosis in Internal Medicine. Târgu Mureș. Academprint 2002.
3. Ungureanu G, Covic A: Terapeutică Medicală, Ed. Polirom, 2014.
412
Capitolul 11.22
COARCTATIA DE AORTĂ
5
DEFINIȚIE
Coarctația de aortă reprezintă îngustarea lumenului aortic situată cel mai frecvent sub locul de
inserție a arterei subclaviculare stângi (istmul lui Stahel), suficient de severă pentru a produce un
gradient presional.
DATE GENERALE
Istoric Coarctația de aortă, cunoscută și ca stenoză aortică congenitală, a fost prima dată pusă
în evidență de către G.B. Morgagni la o necropsie în 1761. M. Paris a făcut prima descriere detaliată
a lezunii în 1791, iar în 1928 J. Abbot a publicat prima serie (peste 200) de cazuri diagnosticate
postmortem. Cu toate acestea, coarctația de aortă nu a fost dignosticată în mod sistematic până
după anul 1933.
Incidență Coarctația de aortă reprezintă 5-8% din totalul bolilor cardiace congenitale și este
mai frecvent întâlnită la bărbați. Poate fi o anomalie congenitală singulară, dar de cele mai multe
ori este asociată cu bicuspidie aortică (mai mult de 50% dintre pacienți asociază această
malformație, comparativ cu 1-2% în populația generală), defect septal atrial sau ventricular,
stenoză mitrală congenitală, stenoză aortică congenitală. Cea mai frecventă anomalie non cardiacă
asociată este anevrismul cerebral. Majoritatea pacienților cu această afecțiune sunt diagnosticați în
copilărie. Cu toate acestea, există o mică proporție de pacienți care sunt diagnosticați în perioada
adolescenței sau la adultul tânăr prin debutul hipertensiunii arteriale. Coarctația de aortă este
responsabilă de 0,5-1% din cazurile de hipertensiune arterială secundară.
CLASIFICARE
în funcție de localizarea față de canalul arterial, coartația de aortă poate fi:
S preductală (tipul infantil) și poate fi asociată cu canal arterial permeabil sau închis
S postductală (tipul adult)
■A difuză care asociază anomalii ale arterei subclavii și ale crosei aortice
J cu localizări atipice: aorta ascendentă, arcul aortei, aorta abdominală
Figura II.22.1: Circulația colaterală în coarctația de aortă (după L. Șorodoc, 2002).
413
MORFOPATOLOGIE
La examinarea histologică a coarctației localizate se decelează un pintene care protuzionează în
lumenul aortic dinspre peretele posterior și lateral. Acest pintene este format prin îngroșarea mediei
și a intimei vasculare (țesut muscular, țesut elastic și fibres).
DIAGNOSTIC CLINIC
Pacienții pot fi asimptomatici sau pot prezenta hipertensiune arterială în jumătatea superioară
a corpului asociată cu cefalee, vertij, epistaxis. In contextul irigării deficitare a jumătății inferioare
a corpului pot apărea claudicație intermitentă, parestezii, senzație de picioare reci, slăbiciune
musculară.
La examenul clinic se evidențiază:
1. puls diminuat sau absent la arterele femurale bilateral (în triunghiul lui Scarpa),
2. hipertensiune la membrele superioare și hipotensiune la cele inferioare,
3. suflu sistolic în spațiul III parasternal stâng cu iradiere interscapulo-vertebrală,
4. circulație colaterală palpabilă la nivel intercostal (semnul Suzman) și periscapular.
Electrocardiograma evidențiază hipertrofie ventriculară stângă secundară suprasolicitării de
presiune a ventriculului stâng.
Radiografia toracică poate arăta proeminența arcului inferior stâng în contextul hipertrofiei
ventriculare stângi:
1. Dilatarea pre și poststcnotică a aortei poate fi decelată pc radiografie prin prezența imaginii
sub formă de cifra 3 la nivelul marginii superioare stângi a siluetei cardiace.
2. Semnul patognomonic radiografie pentru diagnosticul coartacției de aortă este prezența
incizurilor costale la nivelul arcului inferior al coastelor 3-9 determinat de prezența vaselor
colaterale.
3. La examenul cu bariu al esofagului pot fi observate două amprente sub formă de E inversat
apărut prin compresiunea determinată de dilatarea arterei subclaviculare stângi și de
dilatarea poststenotică a aortei descendente.
Figura II.22.2: Ecocardiografie Doppler color la un pacient cu coarctație de aortă (săgeata roșie) (colecția Dr.
M. Floria).
414
11.22. COARCTAȚIA DE AORTĂ
Ecocardiografia transtoracică poate evidenția hipertrofie ventriculară stângă și eventualele

malformații congenitale cardiace asociate. în ciuda accesibilității crescute a ecocardiografiei,
vizualizarea zonei de coarctație se face cu dificultate, fiind posibilă doar din incidențele
suprastemale sau subclaviculare stângi. Examenul Doppler color (Figura II.22.2) decelează
creșterea velocității și turbulență la nivelul coarctației, iar prin intermediul evaluării Doppler
continuu se calculează gradientul presional de la nivelul obstacolului.
La pacienții cu dificultăți de vizualizare a aortei, ecocardiografia transesofagiană poate fi utilă
pentru evidențierea zonei de stenoză.
Standardul de aur pentru diagnosticul coarctației de aortă este rezonanța magnetică nucleară
(RMN). Explorarea furnizează informații excelente ale anatomiei cardiace și a structurilor
vasculare, a localizării și extinderii coarctației precum și a vascularizației colaterale. Prin utilizarea
unor softuri dedicate se poate estima gradientul transcoarctație.
La pacienții cu contraindicații pentru RMN (prezența implantelor metalice) sau cei la care un
stent implantat anterior determină prezența artefactelor pe RMN, utilizarea Computer Tomografiei
poate fi necesară pentru evaluarea pacienților în vederea diagnosticului pozitiv sau al evaluării
postintervențional.
Cateterismul cardiac și aortografia sunt astăzi utilizate mai ales în scop interventional decât
diagnostic datorită posibilității de evaluare noninvazivă a acestor pacienți prin RMN. Este rezervată
situațiilor când angioplastia cu balon sau inserția unui stent sunt luate în considerare ca modalități
de tratament.
COMPLICAȚII
1. hemoragie cerebrală la pacienții care asociază anevrisme cerebrale
2. insuficiență ventriculară stângă
3. anevrism de aortă descendentă
4. endocardită infecțioasă
5. ruptura aortei în zona de coarctație
TRATAMENT
Accesul facil la ecocardiografie infantilă determină detectarea malformației la vârste fragede,
repararea coarctației facându-se la copiii mici sau imediat după diagnostic.
Reducerea diametrului aortei mai mult de 50% la sediul coarctației precum și un gradient
presional mai mare de 20 mmHg sunt, de regulă, indicații pentru corecția afecțiunii.
Alegerea tehnicii chirurgicale de reparare a coarctației depinde de vârsta pacientului, de
aspectele clinice și de experiența chirurgului. Chirurgia este utilizată în special pentru copiii cu risc
scăzut de restenoză. Cele mai frecvente tehnici chirurgicale utilizate sunt: rezecția și anastomoza
aortică termino-terminală, aortoplastia cu petec de Dacron sau PTFE (politetrafluoretilen expandat)
și aortoplastia cu pliu al subclaviei. în comparație cu repararea chirurgicală, la copiii mici
tratamentul interventional duce la o rată mai mare de restenozare, un risc mai mare de ruptură și
formare de anevrism aortic.
Angioplastia cu balon cu sau fără implantare de stent este metoda preferată pentru copiii mai
mari și adulții. Prima linie de tratament în caz de restenozare, în special la adult, este reprezentată
de dilatarea percutană cu balon și implantarea de stent.
Tratamentul hipertensiunii arteriale. Incidența hipertensiunii arteriale după corectarea
malformației este mare (25-68%) și nu se cunosc pe deplin mecanismele de apariție. Ca primă linie
de tratament se preferă beta-blocantele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau
sartanii, alegerea fiind influențată de prezența dilatării rădăcinii aortice sau a regurgitării.
415
Preoperator, se va evita scăderea agresivă a tensiunii arteriale la extremitățile superioare pentru a

evita hipoperfuzia extremității inferioare.
în ciuda unui prognostic bun pe termen scurt, pacienții cu antecedente de reparare a coarctației
de aortă trebuie supravegheați îndeaproape deoarece recoarctarea, formarea de anevrism în jurul
zonei reparate, apariția hipertensiunii arteriale, a aterosclerozei premature și a accidentului vascular
cerebral rămân complicații redutabile pe termen lung.
DE RETINUT
Coarctația de aortă este o afecțiune diagnosticată și tratată, în general, la copii. La adult,
debutul este prin hipertensiune arterială
- Netratată, această afecțiune poate determina complicații redutabile
Corectarea acestei afecțiuni la adult este prin angioplastie cu balon
1. Abbruzzese PA, Aidala E. Aortic coarctation: an overview. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2007;8:123-128
2. Dijkema EJ, Leiner T, Grotenhuis HB. Diagnosis, imaging and clinical management of aortic coarctation.
Heart. 2017;103:1148-1155
3. Ginghină C, Boli cardiace congenitale In: Mic tratat de cardiologie, Ediția a Il-a, Editura Academiei Romane,
2017,689-748
4. Karaosmanoglu AD, Khawaja RD, Onur MR, Kalra MK. CT and MRI of aortic coarctation: pre- and
postsurgical findings. AJR Am J Roentgenol. 2015;204:W224-233
5. Lee MG, d'Udekem Y. Coarctation of the aorta can no longer be considered a benign condition. Heart Lung
Circ. 2014;23:297-298
6. Luijendijk Pl, Bouma BJ, Groenink M, Boekholdt M, Hazekamp MG, Blom NA, Koolbergen DR, et al.
Surgical versus percutaneous treatment of aortic coarctation: new standards in an era of transcatheter repair.
Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012;10:1517-1531
7. Nguyen LI, Cook SC. Coarctation of the Aorta: Strategies for Improving Outcomes. Cardiol Clin.
2015;33:521-530
8. Sakopoulos AG, Hahn TL, Turrentine M, Brown JW. Recunent aortic coarctation: is surgical repair still the
gold standard? J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 116:560-565
9. Șorodoc L, Frasin M. Diseases of Aorta and Great Arteries In: Principles of diagnosis in internal medicine.
For students and practitioners. Volum 1, Editor Șorodoc L, Editura Academprint Târgu Mureș, 2002,268-290
10. Thakkar AN, Chinnadurai P, Lin CH. Imaging adult patients with coarctation of the aorta. Curr Opin Cardiol.
2017;32:503-512
11. Ungurean G, Covic A. Hipertensiune arteriala In: Terapeutica medicala, Editura olirom, 2014,251-274
12. Vender Muhll IF, Sehgal T, Paterson DL The Adult With Repaired Coarctation: Need for Lifelong
Surveillance. CanJCardiol. 2016;32:1038.ell-5
416
Capitolul 11.23
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ RENOVASCULARĂ
DEFINIȚIE
HTA renovasculară este o formă de HTA secundară, datorată stenozci/ocluziei uneia sau
ambelor artere renale principale, a unei artere renale accesorii sau a oricărui ram al unei artere
renale. Scăderea fluxului sanguin în parenchimul renal subjacent stenozei arteriale stimulează
eliberarea de renină din celulele aparatului juxtaglmerular și poate determina creșterea TA.
DATE GENERALE
HTA renovasculară (HTARV) este una dintre cele mai comune forme de HTA secundară,
curabilă. Folosirea terminologiei de “HTA renovasculară” este rezervată cazurilor în care s-a
dovedit o relație cauzală între leziunea anatomică (obstacolul arterial renal) și creșterea TA. De
multe ori, certitudinea diagnosticului este adusă retrospectiv de normalizarea HTA după intervenția
vasculară. Consecințele cardiovasculare ale HTA severe și pierderea progresivă a structurii și
funcției renale (nefropatie ischemică) justifică eforturile de depistare a stenozelor arterelor renale
severe. în unele cazuri îndepărtarea acestora prin mijloace intervenționale (angioplastie) sau
chirurgicale sunt soluții terapeutice salvatoare, ce nu pot fi înlocuite de tratamentele
medicamentoase.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalența și etiologia HTARV variază în funcție de grupa de vârstă. Este cea mai frecventă
cauză de HTA secundară la adulții tineri, în special la femeile tinere, la care stenoza arterei renale
se produce prin displazia fibromusculară a mediei și este o cauză majoră de HTA secundară la
adulții vârstnici, prin stenoza aterosclerotică a arterei renale. La adulții de vârstă medie cea mai
frecventă cauză de HTA secundară este hiperaldosteronismul. Cu toate că HTARV nu reprezintă
mai mult de 4% din toate cazurile de HTA, prevalența se ridică la 15-30% în cazul pacienților cu
HTA refractară.
FIZIOPATOLOGIE
Termenul de HTARV sugerează că valorile crescute ale TA sunt datorate scăderii fluxului
sanguin arterial în rinichi. Studiile lui Goldblatt din anii ’30 au demonstrat că reducerea perfuziei
arteriale a rinichiului poate produce creșteri susținute ale TA. Ulterior s-a identificat activarea
sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), component central al acestui fenomen.
Dovezile aduse de studiile pe animale demonstrează că sistemul renină-angiotensină (angiotensină
II) și retenția de sodiu joacă un rol major în producerea HTARV. Modelele fiziopatologice ale
HTARV depind de prezența sau absența rinichiului controlateral. în clinica umană se aplică două
dintre modelele Goldblatt: modelul “one-clip two-kidney” și modelul “one-clip one-kidney”.
în primul model Goldblatt, “one-clip two-kidney”, rinichiul ischemiat secretă renină în exces,
ceea ce duce la creșterea formării de angiotensină II și, prin urmare, la creșterea tensiunii arteriale.
Pe măsură ce TA crește, excreția de sodiu de către rinichiul controlateral intact crește (natriureză
de presiune); prin urmare, nu există retenție de sodiu.
în al doilea model Goldblatt, „one-clip one-kidney”, rinichiul controlateral este îndepărtat. în
acest caz nu mai poate să apară natriureza de presiune și se produce retenția de sodiu și apă. Are
417
loc creșterea volemiei care inhibă secreția de renină, astfel încât în acest model nivelul reninei este
normal sau scăzut.
HTARV unilaterală din clinica umană corespunde îndeaproape modelului de HTA Goldblatt
„one-clip two-kidney”. Ca urmare a stenozei arterei renale menținerea fluxului și a presiunii de
perfuzie renală distal de stenoză sunt realizate printr-o vasoconstricție mediată de angiotensina II.
Aceasta acționează preferențial asupra arteriolelor glomerulare eferente, astfel încât raportul dintre
rezistența preglomerulară și cea postglomerulară este redus, ceea ce ajută la menținerea filtrării
glomerulare, în ciuda presiunii reduse a perfuziei renale. în rinichiul controlateral, rezistența în
arteriola aferentă este crescută. Angiotensina II contractă arteriolele eferente în același mod ca și
în rinichiul ischemic, astfel încât raportul dintre rezistența preglomerulară și cea postglomerară este
neschimbat. Când se administrează un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ECA),
arteriolele eferente se dilată. în rinichiul ischemic acest lucru poate produce o reducere a ratei de
filtrare glomerulară, care nu este observată în rinichiul controlateral (Figura 11.23.1).
Scăderea perfuziei renale activează sinteza și eliberarea de renină din aparatul
juxtaglomerular, în scopul amplificării mecanismelor sistemice de restabilire (creștere) a presiunii
în artera renală. Aceste mecanisme includ recrutarea unor căi vasoconstrictoare adiționale și
retenția de sodiu (Figura 11.23.1). Activitatea reninei plasmice este, de obicei, ridicată, iar
inhibitorii enzimei de conversie reduc în mod eficient TA. Renina crescută se datorează exclusiv
secreției crescute de renină de către rinichiul ischemic și este complet suprimată în rinichiul
controlateral.
ISCHEMIA RENALĂ
Renină
Angi oten sin o gen Angiotensina I Angiotensina II
Vasoconstricție efecte vasculare: efecte miocardice:

Activare SNS • Hipertrofie • Hipertrofie VS
• Remodelare • Creștere miocitară
• Eliberare endotelină • Remodelare VS
• Prostaglandine
• Stres oxidativ
Figura IL23.1: Mecanismele implicate în patogenia HTARV. SNS = sistem nervos simpatic, VS - ventricul
stâng.
Ischemia renală unilaterală stimulează secreția de renină, iar aceasta accelerează conversia
angiotensinogenului în angiotensină I, care sub acțiunea enzimei de conversie a angiotensinei
(ECA) se transformă în angiotensină II. Angiotensina II este un puternic vasoconstrictor natural și
stimulator al secreției de aldosteron. Rezultatul constă într-o vasoconstricție arterială importantă,
mediată de angiotensină și retenție de apă și sodiu aldosteron indusă.
418
11.23. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ RENOVASCULARĂ
Prin rinichiul neafectat se produce o diureză de presiune. Sub efectul aldosteronului, la nivelul
tubilor contorți distali se produce retenția de sodiu (și apă) prin schimb cu ionii de potasiu, rezultând
o urină cu conținut crescut de potasiu și consecutiv, hipokaliemie.
MORFOPATOLOGIE
Aspectele morfopatologice ale HTA de cauză renovasculară se suprapun pe etiologia stenozelor
de artere renale, care se pot produce din următoarele două cauze principale:
1. Ateroscleroză:
aproximativ 2/3 din cazurile de HTARV sunt de cauză aterosclerotică;
Leziunile pot fi stenoză sau ocluzie arterială.
2. Displazia fibromusculară a mediei (DFM):
La tineri, predominant la femei (30-40 ani);
Constă dintr-o hipertrofie musculară sau fibroasă a tunicii medii a peretelui arterei
renale, asociată cu hiperplazie fibroasă intimală;
Aspect angiografic tipic de “șirag de mărgele”, prin alternanța stenozelor cu dilatații
poststenotice; posibil ocluzii arteriale; localizarea cea mai comună este la originea arterei
renale din aortă;
Leziunile pot fi uni- sau bilaterale;
Mecanism autoimun (probabil).
Alte cauze includ: sindromul medio-aortic, neurofîbromatoza, hipoplazia arterei renale,
compresiuni extrinseci pe artera renală (tumori, traumatisme abdomino-lombare, postiradiere,
cicatrici intraabdominale postoperatorii), poliarterita nodoasă, disecția de aortă, malformații
arteriovenoase renale, emboliile cu colesterol.
DIAGNOSTIC
Sunt câteva particularități ale tabloului clinic și paraclinic la un hipertensiv care sugerează o
posibilă HTARV:
1. Vârsta debutului hipertensiunii: sub 35 de ani sau peste 55 de ani;
2. Absența antecedentelor heredocolaterale de hipertensiune arterială;
3. TA diastolică >110 mmHg;
4. Suflu sistolic sau sistolo-diastolic abdominal (periombilical) sau lombar;
5. Rinichi mic unilateral (în 75% din cazuri se găsește ocluzie de arteră renală) sau asimetrie
renală (diferență >1,5 cm la explorările imagistice);
6. Instalarea bruscă a unei HTA severă sau "agravarea" rapidă (în ultimele 6 luni) a unei HTA
bine controlată anterior;
7. Hipertensiune refractară la un tratament cu cel puțin 3 medicamente;
8. Hipertensiune malignă;
9. Retinopatie hipertensivă (fund de ochi stadiul Ill-exudate și hemoragii sau stadiul IV —
edem papilar);
10. Apariția bruscă, fără cauză aparentă, a edemului pulmonar acut la un hipertensiv sau
dezvoltarea rapidă a insuficienței cardiace congestive;
11. Deteriorarea funcției renale după administrarea de inhibitori de enzimă de conversie (de
trei ori valoarea inițială) - sugestiv pentru stenoza bilaterală;
12. Azotemie inexplicabilă la un hipertensiv, cu stigmate aterosclerotice;
13. Coexistența HTA cu alte manifestări ale aterosclerozei (15-40% stenoză de arteră renală în
caz de arterioscleroză obliterantă a membrelor inferioare, 10% stenoză de arteră renală în
caz de boală coronariană).
419
Explorările paraclinice ale unui pacient suspectat a avea HTARV includ, pe lângă investigațiile
obligatorii pentru orice hipertensiv, și o serie de investigații specifice, bioumorale și imagistice.
a. Diagnostic bioumoral:
HTARV este o hipertensiune arterială hiperreninemică și hipopotasemică (hiperaldosteronism
secundar).
1. Dozările activității renineiplasmatice în sângele venos periferic și/sau în sângele venos renal
(de partea rinichiului ischemic) sunt influențate de factori multipli, nu au valoare predictivă
suficientă pentru diagnostic (<50%) și, în consecință, nu mai sunt utilizate.
2. Hipokaliemia inexplicabilă, persistentă (posibil cu alcaloză metabolică) este consecința hiper-
aldosteronismului secundar.
b. Diagnostic imagistic:
Diagnosticul imagistic are ca scop evidențierea stenozei arterei renale. Diferitele tehnici
radiologice oferă dovezi indirecte sau directe în acest sens.
1. Ecografia renală', rinichi mic unilateral sau asimetrie renală (diferență >2cm). O stenoză
semnificativă a arterei renale poate duce la scăderea dimensiunilor rinichiului ischemiat (<9 cm
lungime).
2. Urografie intravenoasă (UIV) minutată: întârzierea excreției renale pe partea rinichiului
ischemiat și “imagine prea frumoasă” pe filmele tardive (adică pielograma mai bine vizibilă), tot
pe partea afectată.
3. Ecografic Doppler a arterelor renale'. Reprezintă metoda de elecție non-invazivă, fără efecte
secundare și eficientă din punct de vedere al costurilor pentru depistarea stenozei arterei renale și
pentru aprecierea circulației intrarenale. Viteza sistolică maximă din artera renală, ca metodă de
măsurare directă în detectarea și cuantificarea stenozei de arteră renală, are o sensibilitate și
specificitate ridicate. Majoritatea studiilor au constatat sensibilități și specificități de 85-90%
pentru o stenoză >50% la viteze maxime >180-200 cm/s.
4. Scintigrama izotopică renală cu Technețiu 99m DTPA (acid dietilen-triamino-pentaacetic),
cu urmărirea progresiei radi ©trasorului injectat, acumularea lui la nivel renal și excreția lui.
Absorbția renală a DTPA depinde de rata de filtrare glomerulară, deci nefrograma izotopică va
arăta o scădere marcată a funcției renale de partea rinichiului ischemiat.
5. Angio-RMN și angio-CT realizează o imagine detaliată a aortei și a arterelor renale.
Gadolinium este puțin nefrotoxic, astfel încât angio-RMN poate fi folosit la pacienții cu
insuficiență renală, fără riscul dezvoltării nefropatiei de contrast. Ambele metode, CT și RMN,
permit și estimarea dimensiunilor renale și a filtrării glomerulare.
6. Arteriografia renală selectivă (tehnica Seldinger) este considerată “standardul de aur”
pentru diagnosticul stenozei arterei renale (indiferent de localizare: arteră renală principală,
ramificație sau arteră renală accesorie), permite diferențierea între diferitele etiologii ale stenozei
(ex. ateroscleroza, DFM) și face posibilă calcularea severității stenozei și aprecierea funcționalității
stenozei (implicarea stenozei renale în patogenia HTA).
Metoda substracției digitalice îmbunătățește considerabil calitatea imaginilor radiologice
obținute (Figura 11.23.2).
Diagnosticul de HTARV are 2 etape:

1. Diagnosticul stenozei de arteră renală: ecografic Doppler renală, angioCT, angio-RMN,
angiografie renală selectivă.
420
2. Diagnosticul funcționalității stenozei (adică dovada că stenoza arterei renale este

semnificativă hemodinamic și este implicată în patogenia HTA, deci justifică revascularizația
renală): UIV minutată, scintigrama izotopică renală, angio-CT și angio-RMN, angiografia renală
(stenoza >70%, prezența dilatației poststenotice, gradient maxim trans-stenotic >25 mmHg,
întârzierea nefrogramei și a excreției renale pe partea ischemiată).
Figura II.23.2: Aortografie și arteriografie renală: Stenoze severe Ia originea ambelor artere renale (din arhiva
Laboratorului de Cateterism cardiac al IBCV “G.I.M.Georgescu” Iași).
La un pacient hipertensiv descoperirea unei stenoze de arteră renală nu orientează automat spre
o corelație etiologică. De aceea, o problemă importantă o reprezită diferențierea dintre o stenoză
„benignă” și una functional activă, care determină/întreține valori TA mari și pune în pericol
funcția și viabilitatea rinichiului subjacent.
O altă problemă de diagnostic diferențial o poate ridica asocierea HTA cu hipopotasemie.
Hipopotasemia poate fi consecința unor medicamente (diuretice, laxative, corticosteroizi), a
pierderilor gastro-intestinale sau renale (diureză osmotică, acidozele tubulare, excesul de
mineralocorticoizi).
Pentru stenozele de arteră renală de cauză aterosclerotică profilaxia apariției lor este aceeași cu
cea care se adresează prevenției primare a bolilor cardiovasculare aterosclerotice și include
măsurile educaționale, igieno-dietetice și farmacologice care combat factorii de risc
cardiovascular: obezitatea, sedentarismul, fumatul, diabetul zaharat, hipercolesterolemia, etc.
421
TRATAMENT
Tratamentul nonfarmacologic și medicamentos antihipertensiv este obligatoriu. Controlul
optimal al valorilor TA joacă un rol esențial în strategia terapeutică a HTARV. Pe de altă parte,
normalizarea TA poate determina deteriorarea funcției renale, în ciuda unui control bun al TA.
Tratamentul definitiv al cauzei HTA, adică al stenozei renale, trebuie luat în considerare în
scopul stopării apariției sau progresiei nefropatiei ischemice. Măsurile intervenționale care rezolvă
stenozele semnificative hemodinamic ar trebui să ofere beneficii clinice evidente; cu toate acestea,
trialurile care au comparat revascularizația renală cu tratamentul medical nu au demonstrat în
unanimitate superioritatea metodelor invazive și chirurgicale față de intervențiile medicale.
Tratamentul specific al HTARV include:

1. tratament farmacologic - medicație antihipertensivă cu efect inhibitor asupra SRAA.
2. tratament intervențional - angioplastia percutanată transluminală (PTA) cu stent a arterei
renale.
3. tratament chirurgical - by-pass, nefrectomie.
Măsurile medicale de tratament includ pe lângă medicația antihipertensivă și măsuri de control
pentru ceilalți factori de risc pentru ateroscleroză (ex. controlul greutății corporale, oprirea
fumatului, terapia hipolipemiantă).
Blocantele SRAA. Toate clasele de medicamente antihipertensive se pot folosi pentru a trata
HTARV; totuși, cel mai eficient tratament este cu un inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA) sau cu un blocant al receptorilor pentru angiotensină II (BRA II). Aceste
medicamente reduc semnificativ fluxul prin stenoza renală; de aceea, la pacienții cu rinichi unic și
la cei cu stenoze renale bilaterale, TA poate să scadă rapid și să determine deteriorarea funcției
renale (contraindicate în aceste situații!).
Orice pacient cu HTARV tratat cu IECA sau BRA II trebuie monitorizat atent prin creatinina
serică, iar tratamentul trebuie oprit dacă nivelele de creatinină cresc semnificativ. La pacienții fără
stenoze semnificative renale tratați cu IECA sau cu BRA II, este considerată acceptabilă o creștere
a creatininei serice cu până la 35% peste valoarea inițială și nu este un motiv de oprire a
tratamentului; doar dacă se depistează și hiperkaliemie se întrerupe tratamentul cu IECA sau BRA
II.
Beta-blocantele și diureticele sunt folosite, ultimele de multe ori în asociere cu IECA sau BRA
II. Diureticele cresc eliminarea de apă și sodiu, în acest mod eliminând componenta hipervolemică
din HTARV.
Blocantele canalelor de calciu sunt eficiente pentru controlul HTA și au minim efect negativ
asupra funcției rinichiului ischemiat.
Nitroprusiatul și Fenoxibenzamina se pot folosi în tratamentul pe termen scurt al HTA maligne,
înainte de intervenția chirurgicală.
Antagonistul competitiv de aldosteron eplerenona, este, de asemenea, o opțiune de tratament al
HTA. Acest agent blochează selectiv aldosteronul la nivelul receptorilor mineralocorticoizi din
țesuturi (rinichi, inimă, creier și vase). Consecința este scăderea TA și a reabsorbției renale de
sodiu. Doza pentru adult este de 50 mg/zi. Contraindicațiile includ:
•A Hipersensibilitate
V Hiperkaliemie
V Insuficiență renală moderată - severă (Clearence-creatinină <50 mL/min sau creatinina
serică >2 mg% la bărbați și >1,8 mg% la femei).
422
Administrarea concomitentă a eplerenonei cu suplimente de potasiu, înlocuitori de sare sau

medicamente care cresc nivelele serice de potasiu (IECA, BRA II, amilorid, spironolactona,
triamteren) amplifică riscul de hiperkaliemie. Sucul de grapefruit crește nivelul seric al eplerenonei
cu 25%.
Tratamentul interventional
Atât pentru stenozele renale aterosclerotice, cât și pentru cele prin DFM se recomandă
angioplastia percutanată transluminală (PTA = percutaneous transluminal angioplasty). Plasarea
unui stent reduce riscul de restenoză. Postprocedural se recomandă tratament antiagregant plachetar
cu aspirină sau clopidogrel.
Mai multe studii clinice concluzionează că implantarea stenturilor pentru boala renovasculară
obstructivă moderat-severă nu este mai bună decât terapia medicală în ceea ce privește prevenirea
deceselor de cauze cardiovasculare sau renale, a infarctului miocardic sau a accidentului vascular
cerebral, a spitalizărilor pentru insuficiență cardiacă, a progresiei insuficienței renale sau a
necesității terapiei de substituție renală.
Figura II.23.3: Angiografîe renală dreaptă selectivă: a. Stenoză 90% artera renală dreaptă, proximal (săgeata);
b. Artera renală dreaptă după PTA cu implantarea unui stent: se observă refacerea calibrului normal al arterei
renale dar și creșterea calibrului și a contrastului din ramurile intrarenale, semnificând îmbunătățirea fluxului
sanguin intrarenal (din arhiva Laboratorului de Cateterism cardiac al IBCV “G.I.M.Georgescu” Iași).
Pentru tratamentul HTARV se pot practica două proceduri chirurgicale: by-pass-ul aorto-renal
cu grefon venos safen și nefrectomia.
By-pass-ul se recomandă doar în cazul afectării extensive a ramurilor renale, care face PTA
tehnic imposibilă.
îndepărtarea chirurgicală a rinichiului atrofie este o procedură care poate aduce beneficii pentru
controlul hipertensiunii arteriale și îmbunătățirea funcției renale la pacienții cu HTARV.
Nefrectomia rămâne o soluție de ultimă intenție, rezervată cazurilor cu rinichi hipoplazici și
423
capacitate funcțională <10%. Tehnicile chirurgicale modeme permit chirurgilor să realizeze

nefrectomia pe cale laparoscopică.
Stenoza arterei renale este cauza hipertensiunii arteriale la 1-5% dintre pacienți și este
responsabilă pentru deteriorarea progresivă a funției renale, cu necesar de dializă, la 5-15% dintre
pacienți. în plus față de tratamentul pentru hipertensiunea arterială, angioplastia transluminală
percutană cu stent este relevantă în ceea ce privește protecția rinichiului și conservarea funcției
renale în cazul stenozelor severe ale arterei renale.
Prognosticul în HTARV tratată prin PTA renală este apreciat în termeni de:
V vindecat (TA normală fără tratament antihipertensiv) - sub 10%
V ameliorat (scăderea TA cu >10 mmHg cu aceleași medicamente antihipertensive sau
reducerea necesarului de medicamente antihipertensive pentru controlul TA) - 29-75%
S staționar (nici o modificare) - 30%.
Studii mai noi, prospective, remarcă beneficii egale ale angioplastiei renale comparativ cu
tratamentul medicamentos antihipertensiv, în ceea ce privește controlul valorilor TA. în practica
clinică, rezultatele după tratamentul intervențional variază semnificativ, de la o ușoară ameliorare
la lipsa unui răspuns sau chiar la agravarea bolii.
La unii pacienți cu boală unilaterală, s-a raportat apariția stenozei de partea opusă la 14 ani după
tratament. în plus, în următorii 2 ani post-revascularizație chirurgicală poate să apară stenoza sau
tromboza grefonului venos.
DE REȚINUT
• Stenoza >70% sau ocluzia arterei renale poate produce HTA prin stimularea secreției de
renină din celulele aparatului juxtaglomerular din rinichiul ischemiat.
• 75% din cazurile de stenoze renale sunt aterosclerotice, restul de 25% sunt de cele mai
multe ori prin displazie fibromusculară a mediei.
• Suspectăm o HTARV când: HTA diastolică la un pacient <30 ani sau >50 am; HTA
tratabilă și “stabilă” se agravează brusc, pe parcursul a 6 luni; HTA este de la început severă
și se asociază cu degradarea funcției renale; HTA refractară la tratament.
• Testele inițiale (ecografie renală, Doppler arterial renal, angio-RMN) selecționează
pacienții care trebuie să facă angiografie renală, testul definitiv care confirmă existența
stenozei renale.
• Tratamentul HTA trebuie să includă IECA sau BRA II (cu excepția stenozelor bilaterale și
pe rinichi unic).
• A nu se uita tratamentul concomitent al aterosclerozei și al factorilor de risc asociați.
• Un rinichi atrofie (<8 cm) este puțin probabil să se îmbunătățească după revascularizație.
DIRECTII VIITOARE
Rămâne o provocare identificarea pacienților care vor avea rezultate favorabile după
revascularizația renală, în ceea ce privește TA și funcția renală.
Studiile publicate recent nu au demonstrat superioritatea terapiei intervenționale, dar majoritatea
autorilor recomandă angioplastie, cu sau fără stenting, atunci când controlul HTA nu poate fi atins,
dacă funcția renală scade și la pacienții cu edem pulmonar. Pentru pacienții cu stenoze renale
moderat-severe este nevoie de soluții terapeutice noi, sigure și eficiente.
424
11.23. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂRENOVASCULARĂ
1. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S et al. 2011 ACCF/AHA Focused update of the guideline for the management of
patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline): A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular
Medicine, and Society for Vascular Surgery. Journal of vascular surgery 2011; 54(5):e463-654.
2. Baumgartner I, Lerman Lo. Renovascular Hypertension: screening and modem management. Eur Heart .12011;
32(13): 1590-1598.
3. Herrmann SMS, Textor SC. Diagnostic criteria for renovascular disease: where are we now? Nephrol Dial
Transplant 2012; 27(7): 2657-2663.
4. Aboyans V, et al. ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in
collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of
extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Eur Heart J, 2018; 39 (9):
763-816.
425
Capitolul 11.24
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ RENOPARENCHIMATOASĂ
DEFINIȚIE
HTA renoparenchimatoasă (HTRP) este o formă de HTA secundară, datorată distrucției unității
funcționale a rinichiului, cu alterarea secundară a funcției excretorii renale, urmată de scăderea
eliminării de sare, apă și creșterea volemiei. Se întâlnește în cursul evoluției bolilor parenchimului
renal (ex. glomerulonefrite acute și cronice, pielonefrite cronice - PNC, colagenoze, uropatie
obstructivă cu hidronefroză unilaterală, rinichi polichistic, nefropatie diabetică, rinichi mic
unilateral - congenital, după PNC unilaterală, nefrită de iradiere, tuberculoză urinară, boală renală
cronică - BRC - în stadiul terminal, hemodializă cronică și transplant renal). în evoluția HTA apare
nefroangiosleroza, apoi insuficiența renală, care contribuie la agravarea bolii.
DATE GENERALE
HTRP reprezintă cea mai frecventă cauză de HTA secundară la copii și a doua cea mai frecventă
cauză de HTA secundară la adulți. Rolul major și complex al rinichiului în homeostazia tensiunii
arteriale îl face vulnerabil în situația nefropatiilor de diverse cauze (Tabel 11.24.1), ceea ce va
conduce la apariția HTRP.
Tabel II.24.1: Cauze de HTRP.
Glomerulonefritele acute/cronice Nefropatiile tubulointerstițiale acute/cronice

Boala polichistică renală Chistul renal solitar
Tuberculoza urinară Hidronefroză
Anomaliile congenitale: agenezie renală Tumorile renale: tumoră Wilms, reninoame,
unilaterală, rinichi ectopic, rinichi ptozat oncocitom, adenocarcinom
Boala renală cronică - hemodializă Boala renală cronică - dializă peritoneală
Rinichiul mic unilateral: hipoplazie segmentară, Traumatismul renal: disecție de arteră renală,
PNC, nefropatie de reflux, rinichi rădic hematom perirenal
Transplantul renal Colagenozele, vasculitele
EPIDEMIOLOGIE
Prevalența HTRP este de 1,6-8% dintre toți pacienții hipertensivi și de 2-10% dintre cei cu HTA
rezistentă. Prevalența HTRP variază în funcție de grupa de vârstă. HTRP se întâlnește cel mai
frecvent la copiii <12 ani (70-85%), la adolescenți (10-15%), în timp ce la adulți prevalența variază
între 5-15%, iar la vârstnici >65 ani scade până la 5-10%.
FIZIOPATOLOGIE
HTRP apare în condiții clinice diverse: boli renale acute reversibile, boli renale cronice, cu sau
fără insuficiență renală, boli renale bilaterale primitive sau secundare. Nefropatiile bilaterale
reprezintă cauza cea mai frecventă de HTRP (2-4% din totalul pacienților hipertensivi).
Mecanismele patogenice (Tabel II.24.2) care sunt implicate în geneza HTRP sunt reprezentate
de:
• Ischemia renală consecutivă lezării arterelor interlobulare sau arteriolelor, sau
compresiunii extrinseci a vaselor intrarenale (arteriolelor) prin edemul interstitial
inflamator, fibroză sau dezvoltarea chisturilor.
427
• Expansiunea volemică prin retenția hidrosalină consecutivă fie dezechilibrului

aport/excreție, fie unui dezechilibru glomerulo-tubular.
• Reducerea sintezei de substanțe vasodilatatoare (prostaglandine, kinine, meduline) în
rinichi, cu alterarea echilibrului între factorii presori și depresori renali.
Tabel II.24.2: Mecanisme patogenice implicate în funcție de etiologia HTRP.
Afecțiunea cauzală Mecanimul apariției HTA

Glomerulonefrite difuze Leziunea glomerulară cu reducerea filtrării, hipervolemie consecutivă reabsorției
acute de Na și apă în cantitate mare, pentru compensarea filtrării reduse (dezechilibru
glomerulo-tubular)
Activarea reflexelor aferente renale ce produc hiperstimulare simpatică
Alterarea agenților vasoactivi intrinseci renali
Pielonefrite cronice Ischemia renală, cu activarea secundară a SRAA
Scăderea sintezei de prostaglandine
Panarterită nodoasă Ischemia renală prin necroză fibrinoidă a arterelor interlobulare și arteriola
aferentă
Sclerodermie Ischemia renală prin leziuni arteriale de tip proliferativ
Nefropatia diabetică Ischemia renală
Boala polichistică renală Ischemia renală prin compresiune vasculară secundară dezvoltării chisturilor
autosomal dominantă a Activarea simpatică și a SRAA
adultului (ADPKD) Scăderea sintezei de prostaglandine prin distincția medularei renale
BRC stadiul terminal Excesul de volum absolut sau relativ
Activarea SRAA
Activarea inadecvată a sistemului nervos simpatic și a baroreceptorilor
Disfuncția endotelială (rolul substanțelor vasodepresoare și vasoconstrictoare
derivate din endoteliu)
Utilizarea eritropoietinei
Rolul ionilor divalenți și al hormonului paratiroidian
Rolul peptidului natriuretic atrial
Modificări structurale arteriale
Hemodializă cronică Retenția hidrosalină
Creșterea rigidității arteriale
Activarea sistemului nervos simpatic/SRAA
Disfuncția endotelială (ex. dezechilibrul între vasodilatatoarele și vasoconstrictoare
derivate din endoteliu)
Prevalența crescută a apneei de somn
Folosirea eritropoietinei recombinante
Transplantul renal Stenoza de arteră renală la locul anastomozei
Rejetul transplantului
Dozele mari de corticosteroizi și ciclosporină
Excesul de renină persistent după nefropatia inițială
Rinichi mic unilateral Ischemia renală
Uropatia obstructivă Atrofia renală și scleroza glomerulară
litiazică, bacilară, post- Ischemia renală
fibroză retroperitoneală Activarea SRAA
Reducerea sintezei de prostaglandine din medulara atrofiată
Incidența BRC în stadiul terminal este în creștere, cauzele cele mai frecvente fiind reprezentate
de nefropatia diabetică, glomerulonefritele cronice, nefroscleroza și boala polichistică renală.
Aceste boli renale cronice induc HTA și HTA promovează progresia bolii renale apărând un cerc
vicios care conduce spre BRC în stadiu terminal.
BRC este atât cauza cât și complicația unei HTA cu control deficitar. Scăderea funcției renale
are drept urmare alterarea excreției de sare, activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron
428
11.24. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂRENOPARENCHIMATOASĂ
(SRAA), creșterea activității sistemului nervos simpatic și scăderea eficacității medicamentelor

antihipertensive. Rezistența la tratamentul HTA a pacienților cu BRC este, în special, legată de
creșterea retenției hidrosaline și a expansiunii volemice. Acestea limitează eficacitatea
antihipertensivelor care nu au efect natriuretic.
MORFOPATOLOGIE
Aspectele morfopatologice ale HTA de cauză renoparenchimatoasă sunt cele ale afecțiunilor
cauzale.
Aspectele histologice din nefropatiile glomerulare includ: leziuni endoteliale, mezangiale,
podocitare, epiteliale (proliferarea celulelor epiteliale parietale - crescents), infiltrat cu celule
inflamatorii, alterarea membranei bazale glomerulare (aspect de ’’roată dințată”), depozite imune,
leziuni cicatriceale (glomeruloscleroză). Acestea au distribuție segmentară, globală, pot fi difuze
sau focale.
In PNC, apărută ca urmare a unor infecții repetate ale tractului urinar, multe dintre acestea fiind
secundare refluxului vezico-ureteral (cunoscută în literatură sub denumirea de nefropatie de
reflux), principalele modificări morfologice sunt reprezentate de tromboze capilare și venulare,
endarterită inflamatorie, cicatrici fibroase. La femeile tinere, există posibilitatea asocierii
modificărilor parenchimatoase de PNC cu cele atribuite stenozei displazice de arteră renală.
în panarterita nodoasă se evidențiază leziuni de arterită necrotică a arterelor mici și mijlocii
musculare.
DIAGNOSTIC
a. Diagnostic clinic:
Particularitățile tabloului clinic la un hipertensiv care sugerează o posibilă HTRP:
> Istoric de greutate scăzută la naștere, hipertensiune și diabet zaharat tip 2, istoric familial
de boală polichistică renală.
> Istoric de infecții urinare recurente în copilărie, cistite.
> Abuz sau istoric de utilizare cronică de analgezice/antiinflamatorii.
> Istoric de insuficiență renală.
> Malformații congenitale renale sau reflux.
> Edeme periferice cu caractere de edem renal (alb, moale, pufos, edem periorbital) și alte
semne de retenție hidrosalină.
> Creșterea greutății diurne prin retenție de fluide.
> Pierderea controlului bun al HTA sub tratament.
> Palparea rinichilor măriți la examenul clinic.
> Nicturie.
Explorările paraclinice ale unui pacient suspectat a avea HTRP includ, pe lângă investigațiile
obligatorii pentru orice hipertensiv, o serie de investigații specifice, bioumorale și imagistice.
Particularitățile tabloului paraclinic la un hipertensiv care sugerează o posibilă HTRP sunt:
ă Examen de urină patologic - albuminurie/proteinurie, leucociturie, hematurie, cilindri.
• S Hiperpotasemie, creșterea creatininei, scăderea RFG.
ă Ecografia renală ce evidențiază mutiple imagini chistice renale, o asimett’ie renală sau o
anomalie unilaterală.
b. Diagnostic bioumoral:
Investigațiile de rutină pentru un pacient cu HTA se efectuează și în cazul suspiciunii de HTRP.
în plus, este necesară demonstrarea responsabilității patologiei renale unilaterale în apariția HTA,
deci explorarea SRAA.
429
Dozarea reninei active în sângele venos periferic, care are valori crescute. Trebuie avute în
vedere interferențele medicamentoase în dozarea reninei:
• efect neutru - doxazosin;
• scad nivelul reninei - beta-blocante, clonidina, aliskiren (inhibitor de renină);
• cresc nivelul reninei - diureticele care fac kaliureză, diureticele economizatoare de
potasiu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei - IECA, blocantele receptorilor de
angiotensină - BRA, blocantele canalelor de calciu - BCC, aliskiren (crește activitatea
reninei plasmatice);
Prelevarea separată de renină din venele renale, evidențiază un gradient de renină >1,5 între
cele două vene renale.
Alte teste utile pentru caracterizarea afecțiunii cauzatoare sunt: teste sero-imunologice (ex.
complement seric, imunelectroforeză, anticorpi ANA, p-ANCA, c-ANCA, Ac anti-polimeraza
ARN), teste genetice (ex. gena PKD1 și PKD2 în ADPKD).
c. Diagnostic imagistic:
Diagnosticul imagistic are ca scop evidențierea afectării primare a parenchimului renal.
Ecografia renală
• Cuantifică dimensiunile renale (dimensiune <10 cm în axul lung și o diferență >1,5 cm între
cei 2 rinichi sunt patologice la adult).
• Descrie indicele parenchimatos (normal >14 mm) care oferă informații asupra viabilității
parenchimului renal, cu implicații prognostice.
• Permite calcularea indexului de atrofie - AI (raportul între diametrul longitudinal sinusal și
diametrul longitudinal al rinichiului), care are o valoare normală <0,7. Un AI >0,7 și un
index de rezistență (RI) >0,7 (măsurat prin examen Doppler pe anvelopa fluxului de la
nivelul arterelor segmentale intrarenale sau arterelor interlobare) indică o afectare renală
tubulo-interstițială cronică.
• Permite screening-ul pentru hidronefroză/insufîciență renală obstructivă.
• Caracterizează masele intrarenale - tumori, abcese, chisturi (Figura 11.24.1).
• Permite screening-ul și diagnosticul bolii polichistice (ex. diagnosticul ecografic al
ADPKD se face dacă sunt depistate >4 chisturi în fiecare rinichi la persoanele >60 ani).
• Evaluează spațiul perirenal (abces, hematom, chisturi cu dezvoltare extrarenală).
Urografia intravenoasă (UIV)
Oferă informații anatomice și funcționale despre mărimea și poziția rinichilor, prezența
calcificărilor intraparenchimatoase, anomaliile conturului renal și papilelor renale, mase intrinseci
sau extrinseci care alterează anatomia normală a sistemului pielo-caliceal, ureterului și vezicii
urinare, furnizează date orientative despre refluxul vezico-ureteral, existența unor malformații (ex.
duplicitate pielo-caliceală, rinichi ”în potcoavă”, rinichi ectopic).
Computer tomografia cu substanță de contrast și uro-CT
• Evaluează detaliat masele intrarenale.
• Stadializează tumorile renale.
• Caracterizează calcificările în masele intrarenale și litiaza renală.
• Evaluează funcționalitatea rinichilor.
• Evaluează extinderea unui proces traumatic renal.
Rezonanța magnetică nucleară (fără substanță de contrast) și nefroscintigrafia - rezervate
pentru pacienții cu contraindicați! la substanța de contrast.
430
11.24. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ RENOPARENCHIMATOASĂ
Puncția-biopsie renală - manevră invazivă, efectuată de către nefrolog în vederea precizării

tipului morfopatologic de afecțiune renală (ex. glomerulonefrite), în sindromul nefrotic la adult, în
cazul anomaliilor urinare asimptomatice, etc.
Fig. 11.24.1: Ecografie abdominală: aspect de rinichi polichistic bilateral, la un pacient cu HTA secundară reno-
parenchimatoasă (colecția Șef lucrări Dr. Irina Jari, Clinica Radiologie și Imagistică Medicală, spitalul Clinic
Județean de Urgențe ”Sf. Spiridon” Iași).
Evidențierea unui context clinic și biologic care orientează către o cauză renoparenchimatoasă
a HTA va impune excluderea unei HTA renovasculare (ex. la femei tinere, unde modificările
parenchimatoase secundare PNC se pot asocia cu cele atribuite displaziei de arteră renală, ceea ce
impune o arteriografie renală selectivă).
Măsurile profilactice pentru patologia renală dobândită sunt reprezentate de: tratamentul corect
al afecțiunilor renale acute, pentru evitarea cronicizării (ex. tratamentul corect al infecțiilor urinare
și înlăturarea factorilor favorizanți - refluxul vezico-ureteral, al glomerulonefritelor acute),
screeningul familial pentru ADPKD și abordarea terapeutică precoce, tratamentul corect al
diabetului zaharat pentru prevenirea apariției nefropatiei diabetice. Pentru pacienții cu boli
renoparechimatoase se recomandă dirijarea lor către nefrolog, care să abordeze terapeutic
corespunzător această patologie și să prevină evoluția spre BRC. Odată instalată BRC,
dispensarizarea și tratamentul adecvat ar putea preveni o evoluție rapidă spre stadiul terminal și
hemodializă sau transplant renal.
TRATAMENT
Măsurile de tratament non-farmacologic și țintele terapeutice pentru majoritatea pacienților cu
HTRP sunt aceleași ca în cazul pacienților cu HTA esențială. Astfel, conform National Kidney
Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative se recomandă:
0 TA <140/90 mmHg pentru toți pacienții, inclusiv pentru cei cu terapii de supleere renală;
* TA <130/80 mmHg pentru pacienții cu proteinurie >1 g/zi și la pacienți după transplant
renal (TR), indiferent de nivelul proteinuriei.
431
Fig. II.24.2: Algoritm de diagnostic în HTRP.
în funcție de tipul patogenic și afecțiunea cauzală, HTRP are anumite particularități terapeutice.
Principalele clase de antihipertensive utile în HTRP sunt blocantele SRAA, beta-blocantele,
blocantele canalelor de calciu și diureticele.
> în glomerulonefrita difuză acută, HTA răspunde la restricție salină și tratament cu diuretice
de ansă. în cazuri extreme este necesară asocierea altor antihipertensive sau a hemodializei.
> în PNC cu RFG <70-80 ml/min și leziuni bilaterale tratamentul este exclusiv igieno-dietetic
și medicamentos, fiind contraindicată intervenția chirurgicală.
> Pentru pacienții cu HTRP în cadrul sclerodermiei se recomandă IECA și BCC, alături de
terapia specifică (imunosupresivă, puls-corticoterapie).
> La pacienții cu nefropatie dibetică și HTA se recomandă ca primă opțiune terapeutică IECA
(efect antiproteinuric și de reducere a declinului RFG) de ex. enalapril, lisinopril; BRA, cum
ar fi irbesartan, losartan, valsartan, telmisartan, candesartan; BCC dihidropiridinice cu
acțiune prelungită (felodipină, amlodipină), sau asociere IECA + BCC.
> Pentru pacienții cu ADPKD și HTA se recomandă IECA și BRA și se vor evita diureticele,
care se corelează negativ cu evoluția RGF în această situație.
432
11.24. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ RENOPARENCHIMATOASĂ
> Pacienții cu BRC și proteinurie vor fi de tratați de preferință cu IECA sau BRA, dar nu este
recomandată asocierea lor. Diureticele tiazidice se vor folosi atunci când RFG >30
ml/min/1,73 m2 și diureticele de ansă când RFG <30 ml/min/1,73 m2 și/sau când există
proteinurie severă și edeme. Diureticele economizatoare de potasiu se pot utiliza, însă cu
prudență, datorită riscului de hiperkaliemie. Alți agenți care se recomandă la acești pacienți,
în situația lipsei de control a TA cu drogurile menționate sau în caz de intoleranță, sunt: BCC,
beta-blocantele cardioselective, agenții alfa-blocanți (ex. doxazosin), alfa-agoniștii cu
acțiune centrală (ex. guanfacină, clonidină) și vasodilatatoarele. Dacă pacienții nu erau tratați
anterior cu agenți antihipertensivi, se inițiază tratamentul cu o doză intermediară de IECA
sau BRA, cu verificarea RFG și a kaliemiei înainte de începerea tratamentului, cu urmărire
la 2-4 săptămâni și după fiecare creștere a dozei. Doza se poate titra la fiecare 4-8 săptămâni.
Dacă pacienții primeau un tratament pentru HTA, se vor adăuga un IECA sau un BRA în
doză mică, apoi se vor titra în sus, cu scăderea simultană a dozei medicamentului
antihipertensiv folosit anterior.
> Managementul HTA la pacienții dializați cu HTA ’’volum-dependentă” implică ședințe de
dializă/hemofiltrare. Pentru pacienții cu HTA ”cu rezistență periferică crescută”
normovolemică, care prezintă frecvent crize hipertensive după 2 ore de la ședința de
hemodializă, terapia antihipertensivă va include beta-blocante (ex. carvedilol, atenolol), BCC
(ex. amlodipină), IECA (ex. lisinopril, fosinopril) și BRA (ex. losartan, valsartan sau
candesartan) - pentru că la acești pacienți trialurile randomizate nu susțin blocantele SRAA
ca terapie antihipertensivă de primă linie, precum și antagoniști de receptor mineralocorticoid
- ARM (ex. spironolactonă 25 mg/zi, eplerenonă 25-50 mg/zi).
> Pentru pacienții cu HTA și dializă peritoneală, alături de restricția aportului de apă și sare, se
adaugă medicație antihipertensivă, toate clasele de antihipertensive se pot folosi, fiind adesea
necesare doze mari și asocieri între clase. Alegerea va ține cont de particularitățile fiecărui
pacient.
> HTA la pacientul cu TR beneficiază de tratament cu BCC de tip dihidropiridină (ex.
amlodipină) sau non-dihidropiridină (ex. verapamil, diltiazem), ce antagonizează efectul
vasoconstrictor al ciclosporinei A și cresc nivelul seric al acesteia, ceea ce permite folosirea
unor doze mai mici. IECA (ex. lisinopril, ramipril, etc.) sunt de elecție dacă există
proteinurie, cu condiția excluderii unei stenoze a grefonului renal. Sunt utili și BRA (ex.
losartan, candesartan, irbesartan), pentru prevenirea complicațiilor cardiovasculare și a
progresiei nefropatiei cronice a grefonului. Utilizarea IECA și a BRA este restricționată în
primele 3-6 luni post-transplant și la pacienții cu TR și anemie, hiperkaliemie, sau cu
disfuncție cronică de grefon. O altă alternativă ar fi blocantele adrenergice (ex. metoprolol,
etc), ținând cont de hiperactivitatea simpatică a pacienților cu TR și HTA.
Tratament interventional
Embolizarea arterei renale se recomandă pentru pacienții cu PNC la care afectarea este
unilaterală și rinichiul este mic, ca alternativă la nefrectomie.
Tratament chirurgical
Nefrectomia rămâne o soluția terapeutică pentru pacienții cu PNC (nefropatie de reflux) cu
afectare unilaterală, la subiecți tineri, cu istoric scurt al HTA, cu hipertrofie compensatorie a
ririchiului contralateral, fără afectarea calicelor, fără leziuni corticale, în situația în care rinichiul
bolnav contribuie cu <25% din funcția renală totală.
433
Pacienții cu rinichi mic unilateral prin boală ocluzivă unilaterală, nefrită de iradiere sau rinichi
mic congenital și HTA asociată, pot beneficia de nefrectomie dacă diagnosticul a fost pus precoce
și nu au apărut leziuni de nefroangioscleroză severă pe rinchiul contralateral, ceea ce determină
dispariția HTRP.
Tratamentul curativ chirurgical este rezervat și pacienților cu HTRP secundară uropatiei
obstructive.
HTA se dezvoltă precoce în evoluția unei boli renale, când RFG este doar ușor scăzută. De
multe ori aceasta este singura anomalie detectată, sugestivă pentru o etiologie renoparechimatoasă
a HTA. Lipsa unui diagnostic corect al HTRP, absența sau întârzierea tratamentului va accelera
progresia bolii renale și poate produce o nefropatie hipertensivă.
Nivelul valorilor TA și controlul terapeutic al HTRP sunt factori prognostici importanți în
încetinirea declinului funcției renale la pacienții cu ADPKD.
Bolile renale reprezintă cea mai frecventă cauză de rezistență la tratament și de HTA malignă.
Prognosticul bolii cronice de rinichi, în special a bolii parenchimatoase renale, poate fi îmbunătățit
prin tratament precoce, astfel că acești pacienți, odată diagnosticați, vor fi dirijați în serviciile de
nefrologie pentru investigații și tratament specific.
Controlul adecvat al HTA în perioada post-transplant renal poate reduce morbiditatea și
ameliora prognosticul pe termen lung al grefonului renal.
DE RETINUT
V HTRP reprezintă cea mai frecventă cauză de HTA secundară la copii și a doua cea mai
frecventă cauză de HTA secundară la adulți.
Z HTRP apare în boli renale acute reversibile, boli renale cronice, cu sau fără insuficiență
renală, boli renale bilaterale primitive sau secundare.
V Particularitățile care sugerează o posibilă HTRP la un hipertensiv: istoric familial de boală
polichistică renală, istoric personal de infecții urinare recurente în copilărie, de diabet
zaharat tip 2, sau de uz cronic de analgezice/antiinflamatorii; edeme periferice și alte semne
de retenție hidrosalină; palparea rinichilor măriți la examenul clinic; pierderea controlului
bun al PITA sub tratament; hiperpotasemie, scăderea RFG și examen de urină patologic.
V Explorările paraclinice ale unui pacient suspectat a avea HTRP includ, alături de testele
uzuale pentru un hipertensiv: dozarea reninei active în sângele venos periferic și prelevarea
separată de renină din venele renale, teste sero-imunologice, ecografia renală și CT
abdominal, puncția-biopsie renală.
V Prognosticul HTRP poate fi îmbunătățit prin diagnostic și tratament precoce a bolii
parenchimatoase renale.
V Principalele clase de antihipertensive utile în HTRP sunt blocantele SRAA, beta-blocantele,
blocantele canalelor de calciu și diureticele, tratamentul având particularități, în funcție de
tipul patogenic și afecțiunea cauzală.
DIRECTII VIITOARE
în ciuda progreselor înregistrate în scăderea morbi-mortalității odată cu controlul optim al
valorilor TA la pacienții cu HTA esențială, pacienții cu HTRP, chiar dacă au beneficiat de terapii
moderne, cum ar fi transplantul renal, rămân un segment la care cercetările viitoare trebuie să
definească țintele optime de tratament antihipertensiv, efectul intervențiilor farmacologice (de ex.
comparații cap-la-cap între beta-blocante versus IECA/BRA sau BCC, sau trialuri controlate
434
11.24. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂRENOPARENCHIMATOASĂ
placebo cu ARM) sau dezvoltarea de terapii noi care să influențeze supraviețuirea grefonului și a
pacientului.
1. Căpâlneanu R, Bedeleanu D, Roșianu H, Șerban A, Strrâmbu L. Hipertensiunea arterială. în: V Stoica, V
Scripcaru editori. Compendiu de specialități medico-chirurgicale. Vol 1 ediție revizuită. București: Ed.
Medicală, 2018,149-172.
2. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management.
A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2018;72:e53-e90.
3. Charles L, Triscott J, Dobbs B. Secondary Hypertension: Discovering the Underlying Cause. Am Fam
Physician. 2017;96(7):453-461.
4. Gherasim L, Dorobanțu M. Hipertensiunea arterială. în: L Gherasim editor. Medicină internă vol II. Bolile
cardiovasculare și metabolice. București: Ed Medicală, 1996,771-894.
5. Jacovic S, Zivkovic-Radojevic M, Petrovic D. Secondary hypertension: differential diagnosis and basic
principles of treatment. Ser J Exp Clin Res 2016; 17(4):349-356.
6. Kotliar C, Obregon S, Koretzky M, et al. Improved identification of secondary hypertension: use of a
systematic protocol. AnnTransl Med. 2018;6(15):293. doi: 10.21037/atm.2018.06.25
7. Mangray M, Vella JP. Hypertension After Kidney Transplant. Am J Kidney Dis. 2011;57(2):331-341.
8. Penescu M. Rinichiul și aparatul cardiovascular. în: E Apetrei editor. Cardiologie clinică. București: Ed.
Medicală Callisto, 2015,990-1013.
9. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur
Heart J. 2014;35(19): 1245-1254.
10. Sarafidis PA, Persu A, Agarwal R, et al. Hypertension in dialysis patients: a consensus document by the
European Renal and Cardiovascular Medicine (EURECA-m) working group of the European Renal
Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) and the Hypertension and the
Kidney working group of the European Society of Hypertension * .
(ESH) Nephrol Dial Transplant.
2017;32(4):620-640.
11. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2014).
Hypertens Res 2014;37:253-392.
12. Ungureanu G, Covic A, Vulpoi C. Hipertensiunea arterială. în: G Ungureanu, A Covic editori. Terapeutică
medicală. Ediția a III-a revizuită și adăugită. Iași: Ed. Polirom, 2014,251 -274.
13. Voroneanu L, Ardeleanu Ș, Segall L, Covic A. Hipertensiunea arterială secundară. în: A Covic editor.
Nefrologie. Principii teoretice și practice. Iași: Casa Editorială Demiurg®, 2011,498-521.
14. Weir MR, Burgess ED, Cooper JE, et al. Assessment and Management of Hypertension in Transplant
Patients. J Am Soc Nephrol 2015;26 (6): 1248-1260.
15. WheltonPK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/
NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood
Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018;71(6): el3-el 15.
16. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021 -3104.
435
■
Capitolul 11.25
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ENDOCRINĂ ȘI DE SARCINĂ
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ (HTA) ENDOCRINĂ
DEFINIȚIE
HTA endocrină reprezintă o formă de HTA secundară în care excesul hormonal are ca rezultat
o creștere semnificativă clinic a TA.
DATE GENERALE
HTA face parte din tabloul clinic al multor boli endocrine (Tabel 11.25.1). Cele mai frecvente
cauze endocrine de HTA secundară sunt aldosteronismul primar, feocromocitomul, sindromul
Cushing, hiperparatiroidismul și hiper- sau hipotiroidismul. Importanța diagnosticului unei forme
de HTA endocrină rezultă din posibilitatea de a oferi pacientului un tratament chirurgical curativ
și/sau un tratament medical specific cu care să se realizeze controlul terapeutic optim. Deși nu s-a
evidențiat un beneficiu al screening-ului pentru depistarea hipertensiunii arteriale endocrine,
rămâne esențială formularea unei înalte suspiciuni clinice bazată pe tabloul clinic și bioumoral
și/sau imagistic general.
Tabel 11.25.1: Cauze endocrine de HTA secundară.
Aldosteronism primar Hiperplazie suprarenală congenitală

Feocromocitom Hipotiroidism
Sindrom Cushing Hipertiroidism
Acromegalic Tumoră secretantă de renină (reninom)
Hiperparatiroidism
Deși nu sunt boli endocrine propriu-zise, trebuie menționate medicamentele sau substanțele care
produc HTA secundară prin mecanisme hormonale:
• Anticoncepționalele orale (în special cele care conțin estrogeni) produc HTA la 5% din
femeile care le utilizează.
• Licviriția: în consum cronic, mimează hiperaldosteronismul prin stimularea receptorilor
mineralocorticoizi și inhibarea metabolismului cortisolului.
• Corticosteroizii și hidrocortizonul: cresc retenția de sodiu și apă la nivel renal, în mod
similar cu hormonul natural mineralocorticoid, aldosteron.
• Steroizii anabolizanți: sunt hormoni sintetici cu efect asemănător testosteronului.
EPIDEMIOLOGIE
Bolile endocrine sunt responsabile de 5-15% din toate cauzele de HTA secundară, cel mai
frecvent fiind implicat hiperaldosteronismul primar (Tabel 11.25.2).
Deși poate fi diagnosticată la orice vârstă, HTA secundară are cea mai mare incidență la adulții
de vârstă medie (41-65 ani), la care se depistează mai frecvent hiperaldosteronism primar, sindrom
Cushing și feocromocitom și la vârstnici (>65 ani), la care este mai frecvent implicată disfuncția
tiroidiană.
437
Tabel II.25.2: Prevalenta celor mai frecvente cauze de HTA endocrină.
Cauza endocrină Prevalenta la pacienții cu HTA

Aldosteronism primar 5-15%
Feocromocitom <1%
Sindrom Cushing <1%
Disfuncție tiroidiană (hiper- sau hipotiroidie) 1-2%
Hip crparati ro i di sm <1%
ALDOSTERONISMUL PRIMAR
DEFINIȚIE
Aldosteronismul primar (AP) este o situație patologică în care excesul de aldosteron rezultat ca
urmare a unei supraproducții autonome (independentă de mecanismele de reglare) din glandele
suprarenale este responsabil de creșterea anormală și persistentă a valorilor TA.
DATE GENERALE
Considerat în trecut cauză rară de HTA și obligatoriu însoțită de hipokaliemie, AP este astăzi
suspectat la pacienți hipertensivi normokaliemici al căror răspuns la tratamentul antihipertensiv
este insuficient. în 1956, Conn a fost primul care a caracterizat boala. Sindromul Conn descris
inițial se referea la forma de aldosteronism primar prin adenom (aldosteronom suprarenal - tumoră
suprarenali ană benignă secretantă de aldosteron). Subdiagnosticarea AP și în consecință absența
unui tratament specific al HTA la acești pacienți este responsabilă de morbiditatea cardiovasculară
și de nefrotoxicitatea aldosteron-specifice. De aceea, clinicienii ar trebui să realizeze teste de
screening pentru AP cel puțin o dată la toți hipertensivii.
EPIDEMIOLOGIE
AP este cea mai frecventă formă de HTA secundară. Datele actuale indică o prevalență de 5-
15% la pacienții hipertensivi, dar procentul este și mai mare dacă ne referim la pacienții cu HTA
rezistentă la tratament (aproximativ 20%). Diagnosticul celor mai multe cazuri se face la vârste
cuprinse între 30 și 60 de ani. Circa două treimi (60-66%) din cazurile de AP sunt consecința unei
hiperplazii suprarenaliene bilaterală idiopatică, iar restul cazurilor se datorează unui adenom
adrenal (30-35%).
Cazurile de aldosteronism primar pot fi sporadice sau familiale. Nu s-au descoperit cauzele
cazurilor sporadice (fie prin adenom, fie prin hiperplazie suprarenali ană idiopatică), dar cazurile
familiale de hiperaldosteronism au cauză genetică.
Prevalența AP este mai mare la următoarele grupuri de pacienți:
• HTA moderată sau severă (6%)
• HTA rezistentă la tratament (17-23%)
• HTA asociată cu incidentalomul adrenal (2%). Incidentalomul adrenal este o tumoră
adrenală descoperită întâmplător, cu ocazia unui test imagistic (tomografie computerizată,
rezonanță magnetică, etc.) care s-a efectuat pentru alte motive medicale. Deși frecvente,
majoritatea maselor adrenale nu produc probleme medicale. Descoperirea fortuită a unui
incidentalom la un pacient cu HTA nu este un argument suficient pentru afirma diagnosticul
de AP.
438
11.25. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ENDOCRINĂ ȘI DE SARCINĂ
FIZIOPATOLOGIE
Aldosteronul este cel mai puternic mineralocorticoid, produs în zona glomerulară a
corticosuprarenalei. în rinichi, acționează la nivelul tubilor distali, de unde reține Na+ prin schimb
cu ionii de K+ și H+. Sinteza și secreția de aldosteron din corticosuprarenală este reglată, în
principal, de sistemul renină-angiotensină.
în hiperaldosteronismul primar, sinteza și secreția de aldosteron sunt crescute și independente
de mecanismele regulatoare. Excesul de aldosteron crește retenția renală de apă și Na+, rezultând
o creștere a volumului sanguin circulant și, consecutiv, se inhibă secreția de renină. Eliminarea în
exces a ionilor de K+ și H+ are drept consecință o hipoK+-emie cu hiperK+-urie și alcaloză
metabolică. Rezultă o HTA hipoK+-emică și hiporeninemică (de fapt activitatea reninei plasmatice
este aproape nulă și nestimulabilă), care asociază hiperNa+-emie și hipervolemie.
Manifestările clinice ale hipoK+-emiei la nivelul diferitelor organe/sisteme includ:
• rinichi: nicturie și poliurie prin nefropatie tubulo-interstitială hipoK+-emică.
• sistem neuro-muscular: parestezii, astenie musculară, paralizie tranzitorie, tetanie.
• sistem digestiv: pareza musculaturii netede intestinale, care determină încetinirea
tranzitului intestinal.
• sistem cardio-vascular: modificări ECG de hipoK+-emie (unde T negative, interval QT
lung), extrasistole ventriculare.
MORFOPATOLOGIE
Aldosteronismul primar poate să apară ca urmare a uneia din următoarele două tipuri de
modificări suprarenaliene:
• Adenom suprarenal (APA = aldosteron producing adenoma) sau aldosteronom;
® Hiperplazie suprarenaliană idiopatică bilaterală, micro- sau macronodulară (IAH =
idiopatic adrenal hyperplasia).
Diferențierea dintre cele două forme este esențială, deoarece tratamentul de elecție este diferit
pentru fiecare dintre ele. în timp ce APA se îndepărtează chirurgical, IAH se tratează medical, cu
antagoniști de aldosteron. Aceste două forme, APA și IAH, sunt cele mai frecvente tipuri de AP.
în cazuri rare, hiperproducția de aldosteron este determinată de alte tipuri morfologice (Tabel
11.25.3).
în 2% din cazurile de AP modificarea constă dintr-o hiperplazie unilaterală, cunoscută sub
denumirea de hiperplazie adrenală primară. Aceasta este o arie de hiperplazie micro sau
macronodulară din zona glomerulară a uneia din glandele suprarenale.
în cazuri foarte rare (<0,l%) producția excesivă de aldosteron este realizată de o tumoră malignă
a glandei suprarenale, carcinomul adrenocortical, sau există o producție ectopică de aldosteron
dintr-o sursă ovariană sau renală.
DIAGNOSTIC
Pacientul clasic cu AP prezintă asocierea: HTA - hipokaliemie.
a. Diagnosticul clinic:
HTA este de obicei sistolo-diastolică, cu valori moderat crescute, peste 160/100 mmHg. Unii
pacienți au HTA severă (>180/110 mmHg) sau rezistentă la tratament. Deși hipervolemici (datorită
retenției de apă și sodiu), pacienții cu hiperaldosteronism primar nu dezvoltă edeme.
Atunci când este prezentă, hipokaliemia determină simptome și semne precum: nicturie,
oboseală musculară și paralizii tranzitorii, constipație, meteorism abdominal, palpitații (extrasistole
ventriculare).
439
Tabel II.25.3: Tipurile de AP.
Tipul de AP Incidența
Adenom suprarenalian producător de aldosteron (APA) 30%
Hipcrplazic suprarenală bilaterală idiopatică (IAH) 60%
Hiperplazie suprarenală unilaterală primară 2%
Carcinom adrenocortical producător de aldosteron <1%
Hiperaldosteronism familial <7%
(ex. Aldosteronismul glucocorticoid-reversibil)
Producție ectopică de aldosteron <0,1%
(adenom sau carcinom)
b. Diagnostic bio-umoral:
Testele inițiale de laborator evidențiază diselectrolitemia:
In sângele venos periferic:
• hipoK+-emie (K+ plasmatic <3,5 mmol/1)
• hiperNa+-emie (Na+ plasmatic >142 mmol/1)
• alcaloză metabolică (RA plasmatică >31 mmol/1)
Hipokaliemia poate fi spontană sau indusă de tratamentul cu diuretice recomandat pentru
normalizarea TA. Hipokaliemia spontană este prezentă numai la o minoritate dintre pacienții cu
AP (9-37%). Prezentarea bolii ca o HTA normokaliemică este mult mai frecventă, hipokaliemia
fiind probabil o caracteristică a cazurilor severe de AP. Jumătate dintre pacienții cu APA și numai
17% dintre cei cu IHA au concentrațiile potasiului seric <3,5 mmol/1. De aceea sensibilitatea
hipokaliemiei pentru diagnosticul de AP este redusă.
în urină: kiperK+-urie (K+ urinar >30 mmol/24 ore)
Teste specifice:
într-o primă etapă a diagnosticului paraclinic este necesară confirmarea existenței unui
hiperaldosteronism, ceea ce necesită dozarea aldosteronului plasmatic. în această circumstanță,
aldosteronul plasmatic va fi crescut (>15 ng/dl). Nivelele plasmatice de aldosteron pot fi influențate
de unele medicamente antihipertensive, de aceea, în timpul perioadei în care se derulează
investigațiile bio-umorale pentru diagnosticul AP se recomandă administrarea unor medicamente
cu efecte minime în acest sens: Verapamil, Hidralazină, Prazosin, Doxazosin.
Următoarea etapă a diagnosticului implică diferențierea dintre un aldosteronism primar și unul
secundar. Cel mai sensibil test de diferențiere este raportul aldosteron-renină (RAR). Acesta
reprezintă raportul dintre aldosteronul plasmatic (exprimat în ng/dl) și activitatea reninei
plasmatice (ARP măsurată în ng/ml/oră).
Activitatea reninei plasmatice (ARP) se apreciază prin măsurarea ratei producției endogene de
angiotensină I din angiotensinogen. în aldosteronismul primar ARP este foarte scăzută (ARP <1
ng/ml/h) și nestimulabilă (la testele de stimulare cu Furosemid sau prin ortostatism), consecința
fiind un raport aldosteron-renină crescut (RAR >20). O valoare a raportului mai mare decât 35 are
o sensibilitate de 100% și o specificitate de 92,3% pentru diagnosticul de aldosteronism primar.
Principalii factori care interferează cu rezultatul RAR sunt medicamentele și funcția renală (rezultat
RAR fals pozitiv în insuficiența renală), dar și vârsta înaintată (peste 65 ani), dieta hiposodată,
sarcina, etc. Spironolactona și diureticele trebuie oprite cu 6 săptămâni înainte de testare, iar alte
medicamente (beta-blocante, IECA, anticoncepționale orale) trebuie oprite cu 2 săptămâni înainte.
După pozitivarea testelor de screening menționate mai sus, următoarele etape de diagnostic
urmăresc confirmarea secreției autonome de aldosteron și diferențierea dintre APA (al cărui
tratament este chirurgical) și IAH (de obicei tratat medical).
440
Testele care confirmă secreția autonomă de aldosteron.

Neavând dovezi suficiente, nici unul dintre teste nu este considerat criteriu standard de
diagnostic. Valorile aldosteronului plasmatic mai mari de 10 ng/dL după perfiizarea a 2 litri de
soluție salină în 4 ore confirmă AP (testul infuziei saline). Alte teste se bazează pe principiul
conform căruia absența supresiei secreției de aldosteron ca urmare a expansiunii intravasculare este
indicator al producției autonome de aldosteron (testele de supresie cu fludro-cortizon sau cu
Captopril). La indivizii normali, Captoprilul inhibă conversia angiotensinei I în angiotensină II, și
consecutiv, scade secreția de aldosteron. La bolnavii cu hiperaldosteronism primar nivelele
plasmatice de aldosteron nu scad după administrarea a 25-50 mg de Captopril.
Testele care diferențiază APA de IAH includ testul de postură, dozarea nivelului plasmatic de
18-OH-corticosteron (valori tipic crescute peste 100 ng/dL în APA) și testul de supresie cu
dexametazonă (exclude un aldosteronism glucocorticoid - reversibil).
Date recente au arătat că titrul autoanticorpilor anti-receptor pentru angiotensină 1 circulanți și
nivelul seric al parathormonului sunt crescute la pacienții cu APA, nu și la cei cu IAH. Dozarea
acestor parametri ar putea aduce informații suplimentare pentru diferețierea dintre cele două forme
de AP.
Dozarea aldosteronului în venele suprarenale este importantă pentru precizarea etiologici
unilaterale sau bilaterale a AP (lateralizarea AP). Diferențierea este foarte importantă deoarece
etiologia unilaterală se tratează chirurgical, în timp ce etiologia bilaterală se tratează de cele mai
multe ori cu antagoniști de receptori mineralocorticoizi și alte medicamente antihipertensive. Deși
este invazivă și costisitoare, aceasta este procedura de elecție pentru diferențierea formelor
unilaterale de cele bilaterale ale AP și este, de multe ori, necesară înainte de a planifica intervenția
chirurgicală.
Este important de reținut că medicamentele folosite pentru tratamentul HTA influențează
rezultatele testelor la pacienții cu AP usor-moderat (teste fals negative). Nici un medicament nu
poate fi incriminat pentru un rezultat fals pozitiv, atâta timp cât nivelul aldosteronului plasmatic
este crescut; iar blocantele canalelor de calciu și blocantele receptorilor al-adrenergici, în general,
nu afectează rezultatele.
c. Diagnostic imagistic
Tomografia computerizată cu rezoluție înaltă (secțiuni la 1,5-3 mm), cu contrast. APA, spre
deosebire de feocromocitom, au dimensiuni mici (sub 2 cm). Metoda tomografiei computerizate
permite detecția aldosteroloamelor (nodul hipodens unilateral) cu diametre de cel puțin 1 cm și, de
asemenea, detecția hiperplaziei idiopatice a glandelor suprarenale. Pe de altă parte, prin TC se
identifică incidentaloame care pot fi greșit considerate patologice. TC aduce un aport deosebit în
excluderea adenocarcinomului de suprarenală (masă heterogenă voluminoasă, de peste 4 cm).
Rezonanța magnetică nucleară nu este superioară tomografiei computerizate cu contrast pentru
vizualizarea glandelor suprarenale.
Scintigrafia suprarenală combinată cu tehnicile SPET/CT permite localizarea anatomică și
integrarea datelor funcționale.
Tehnicile imagistice permit, de asemenea, localizarea venelor suprarenale, ajutând la canularea
lor pentru recoltările de aldosteron în scopul lateralizării sursei de hiperaldosteronism.
Odată diagnosticat un AP, trebuie diferențiată forma anatomo-patologică (Tabel II.25.3). O
sarcină importantă în acest sens revine imagisticii.
Adenocarcinomul glandei suprarenale se diferențiază de adenom pe baza caracterelor imagistice
diferite.
441
Incidentalomul poate pune probleme de diagnostic diferențial la un pacient cu HTA. Studiile

necroptice au arătat că masele adrenale sunt printre cele mai frecvente tumori umane. Autopsia le
găsește la cel puțin 3% dintre persoanele decedate de peste 50 de ani și până la 7% la persoanele
decedate de până la 70 de ani.
Trebuie avute în vedere și alte patologii în care crește secreția de aldosteron și care sunt cauze
de hiperaldosteronism primar, ca de exemplu aldosteronismul glucocorticoid-reversibil, în care
normalizarea hipersecreției de aldosteron și a valorilor TA se fac prin administrare de
glucocorticoizi.
TRATAMENT
Scopurile principale ale tratamentului în AP sunt:
1. Normalizarea TA;
2. Corecția nivelelor serice de K+;
3. Normalizarea nivelelor de aldosteron seric.
Aceste deziderate se realizează prin:

a) Măsuri nonfarmacologice - comune cu tratamentul nonfannacologic al celorlalte forme de
hipertensiune arterială, cu accent pe restricția aportului de sodiu.
b) Măsuri farmacologice - tratamentul medicamentos, care are câteva particularități.
în primul rând, se preferă un antagonist de aldosteron: spironolactonă 25-100 mg/zi, cu
alternativa eplerenonă 50-200 mg/zi. Unde este posibil se poate utiliza canrenona (metabolit activ
al spironolactonei) sau canrenoatul de potasiu. Alți agenți antihipertensiv! ce pot fi utilizați includ:
amilorid (economisitor de K+) 5-10 mg/zi, blocantele canalelor de calciu (dihidropiridine:
Nifedipina), inhibitorii enzimei de conversie și blocantele receptorilor AII. Tratamentul
medicamentos este de elecție la pacienții cu IAH și este obligatoriu înainte de intervenția
chirurgicală în cazurile cu APA și la pacienții care refuză intervenția chirurgicală.
c) Tratament chirurgical
Adrenalectomia unilaterală pe cale laparoscopică este tratamentul de elecție pentru APA și
pentru hiperplazia unilaterală. Normalizarea TA și a K+ plasmatic se obțin la 50-70% dintre
pacienții operați. Adrenalectomia bilaterală (laparoscopică sau chirurgicală) pentru hiperplazia
idiopatică bilaterală (IAH) nu este o opțiune de tratament, deoarece în majoritatea cazurilor are
efecte minime asupra TA și asupra nivelelelor potasiului seric.
în absența tratamentului specific, pacienții cu AP au o morbiditate și mortalitate crescute,
asociate hipertensiunii, deteriorării progresive a funcției renale și complicațiilor cardiovasculare.
La pacienții cu AP unilateral, adrenalectomia unilaterală (laparoscopică sau chirurgicală)
ameliorează atât valorile TA cât și pe cele ale potasiului seric. TA se normalizează și se menține
<140/90 mmHg, fără medicație antihipertensivă, la 50% dintre acești pacienți. în general,
adrenalectomia unilaterală fie normalizează TA, fie scade necesarul de medicamente
antihipertensive. Factorii de predicție pentru un răspuns postoperator bun includ durata mai mică
de 5 ani a HTA, răspuns preoperator bun la tratamentul cu spironolactonă, nivele mari ale
aldosteronului în urină și valori mari ale aldosteronului seric și ale raportului aldosteron - renină.
La pacienții cu aldosteronom (APA), tratamentul medical indicat preoperator scade riscul
chirurgical normalizând TA și corectând hipokaliemia.
442
11.25. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ENDOCRINĂ ȘIDE SARCINĂ
DE REȚINUT
• Aldosteronismul primar trebuie suspectat la hipertensivii cu hipoK+-emie, în absența
sindromului Cushing.
• Testele inițiale includ măsurarea aldosteronului plasmatic și a activității reninei plasmatice.
Aceste teste de screening pentru AP ar trebui indicate cel puțin o dată la toti hipertensivii.
• Tomografia computerizată și RMN au aceeași sensibilitate de detecție a aldosteronomului
și aceleași limite în diferențierea APA-IAH.
• Lateralizarea AP (diagnosticul topografic) necesită, în unele cazuri, cateterizarea bilaterală
a venelor suprarenale și dozarea aldosteronului în ambele părți.
• Tratamentul medical cu Spironolactonă este de elecție pentru IAH, iar adrenalectomia
unilaterală laparoscopică este tratamentul de elecție pentru APA.
DIRECȚII VIITOARE
în prezent sunt în curs de investigație inhibitori selectivi ai sintezei de aldosteron, care având
selectivitate crescută pentru CYP11B2 față de CYP11B, nu afectează axa glucocorticoidă. Deși
beneficiile terapeutice teoretice sunt evidente și studiile progresează, mai este drum lung până la
utilizarea în practica medicală a acestor medicamente.
I. CemyMA. Progress towards clinically useful aldosterone synthase inhibitors. Curr Top Med Chem 2013;
13(12): 1385-401.
2. Funder JW, Carey RM, Fardella C et al. Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary
Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J.Clin.Endocrinol.Metab.2008; 93:3266-
3281.
3. Wu V-C, Chao C-T, Kuo c-c, et al. Diagnosis and management of primary aldosteronism. Acta Nephrol 2012;
26(3): 111-120.
4. Young WF. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism: practical clinical perspectives. J Intern Med
(Review) 2019; 285: 126-148.
FEOCROMOCITOMUL
DEFINIȚIE
Feocromocitomul este o tumoră a zonei medulare a glandei suprarenale care secretă cantități
excesive de catecolamine, acestea fiind cauza unei forme severe și potențial mortale de HTA.
DATE GENERALE
în timp ce feocromocitoamele sunt tumori cromafine localizate în medulara glandelor
suprarenale, paraganglioamele sunt tumori derivate din resturile crestei neurale și sunt localizate
în ganglionii extraadrenali. Literatura medicală actuală le abordează în comun, ca sindroame
feocromocitom-paragangliom, acestea devenind în ultimii zece ani entități endocrinologice și
oncologice distincte datorită descoperirilor care au îmbunătățit semnificativ Înțelegerea bolii. Noile
descoperiri includ și noi forme ereditare ale sindroamelor feocromocitom-paragangliom și
asocierea lor cu gene specifice.
Feocromocitoamele și paraganglioamele sunt, de obicei, grupate ca tumori endocrine secretante
de catecolamine. Simptomele excesului de catecolamine nu sunt specifice și, de aceea, trebuie
suspectat acest diagnostic la categorii speciale de pacienți, cum ar fi copiii cu HTA susținută sau
pacienți cu istoric familial de tumori endocrine.
443
EPIDEMIOLOGIE
Această formă rară de HTA are o prevalență de numai 0,2-0,5% în populația de hipertensivi și
de 1% când ne referim la pacienții cu HTA rezistentă. Feocromocitomul poate să apară la orice
vârstă (dar majoritatea între 20 și 50 de ani), în orice loc din organism, poate fi benign sau malign
și poate avea profile secretorii diferite, în funcție de gena anormală care a dus la apariția lui.
în cazul feocromocitomului este util de reținut “regula lui 10”:
• 10% sunt bilaterale
• 10% sunt extraadrenale (când sunt localizate în afara glandelor suprarenale se numesc
paraganglioame)
• 10% sunt multiple
• 10% sunt maligne
• 10% apar la copii
• s-au identificat 10 gene ca sediu al mutațiilor responsabile de apariția feocromocitomului.
în 30-50% din cazuri feocromocitoamele și paraganglioamele sunt familiale. Feocromocitomul
poate să apară în asociere cu alte tumori endocrine, în cadrul unor sindroame endocrine ereditare -
ex. în MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) tip II, alături de adenoamele paratiroidiene și de
cancerul medular tiroidian; în neurofibromatoza tip I, MEN tip I; sindrom von Hippel Lindau, etc.
FIZIOPATOLOGIE
Feocromocitomul este o tumoră neuroendocrină care secretă cantități excesive de catecolamine:
norepinefrină/noradrcnalină (NA) și, în mai mică măsură, epinefrină/adrenalină (A) și/sau
dopam ină.
Celulele cromafme secretă, în mod normal, catecolaminele NA și A, hormonii responsabili de
răspunsul “luptă sau fugi” al organismului. Feocromocitomul, tumora dezvoltată din aceste celule,
sintetizează și eliberează în circulația sanguină cantități crescute din acești doi hormoni. Secreția
de catecolamine din feocromocitom nu este influențată de mecanismele care reglează sinteza și
descărcările în circulație a catecolaminelor din glanda suprarenală. Feocromocitomul nu are
inervație regulatoare și prin urmare are o sinteză permanentă. Rămâne însă neclar mecanismul
descărcărilor bruște de catecolamine din feocromocitom, emițându-se numeroase ipoteze, printre
care: compresiune directă, medicamente și modificări ale fluxului sanguin în tumoră.
Manifestările clinice din feocromocitom sunt determinate de excesul de catecolamine.
Descărcările de catecolamine pot fi permanente sau permanente cu paroxisme, explicând
simptomele posibil intermitente și crizele hipertensive pe care le au pacienții cu feocromocitom.
Efectele biologice ale catecolaminelor se realizează prin stimularea receptorilor a- și Ș-
adrenergici:
• efecte a-adrenergice: creșterea TA, creșterea contractilității miocardice, glicogenoliză,
gluconeogeneză, relaxare intestinală.
• efecte p-adrenergice: creșterea frecvenței cardiace și a contractilității miocardice.
Datorită excesului permanent de NA receptorii arteriali sunt saturați și permanent stimulați. Nu
mai rămân receptori “liberi” și nici rezervă vasoconstrictoare pentru a face posibilă vasoconstricția
arterială suplimentară, în scopul adaptării presiunii arteriale la schimbarea poziției. Altfel spus, este
epuizată rezerva vasoconstrictoare adaptativă a arterelor. Astfel se explică hipotensiunea arterială
ortostatică severă și simptomatică pe care o au unii dintre pacienții cu feocromocitom.
Majoritatea feocromocitoamelor secretă mai multă noradrenalină decât adrenalină, în timp
ce medulosuprarenala normală secretă predominant adrenalină.
444
MORFOPATOLOGIE
Feocromocitomul este o tumoră cromafină, deoarece se dezvoltă din celulele cromafine ale
medulosuprarenalei. Celulele cromafine sunt celule neuroendocrine pe care le regăsim în medulara
glandelor suprarenale și în ganglionii din sistemul nervos simpatic. Se numesc celule cromafine
deoarece pot fi vizualizate în microscopia optică după colorare cu săruri de crom. Ele derivă din
crestele neurale prezente în perioada embrionară. Persistența post-natală a resturilor crestelor
neurale explică existența celulelor cromafine și în alte organe și țesuturi decât cele menționate
anterior, cum ar fi: peretele vezicii urinare, prostată sau ficat, și face posibilă apariția
feocromocitoamelor extraadrenale (nomenclatura actuală recomandă termenul de paragangliom),
cu localizări practic de la baza creierului până în peretele vezicii urinare. Cele mai frecvente
localizări extraadrenale sunt abdomino-pelvine și includ: organul lui Zuckekandl (lângă originea
arterei mezenterice inferioare), peretele vezicii urinare. Alte localizări pot fi la nivelul gâtului (ex.:
glomusul carotidian), în mediastin (ex.: ganglion aortico-pulmonar) sau la nivel cardiac.
DIAGNOSTIC
a. Diagnostic clinic.
Simptomele determinate de hipersecreția hormonală includ HTA, cefalee, transpirații periodice
și palpitații, iar în cazurile grave sincope, stop cardiac și deces.
HTA din feocromocitom poate fi permanentă, permanentă cu paroxisme sau paroxistică.
în 50% dintre cazuri, HTA are paroxisme. Criza hipertensivă din feocromocitom se
caracterizează prin asocierea HTA severă instalată brusc + triada simptomatică clasică.
Triada simptomatică clasică din criza de feocromocitom cuprinde:
1. palpitații - datorită tahicardiei sau aritmiilor
2. cefalee - cu instalare bruscă
3. transpirații - transpirații profuze, care nu au un factor cauzal (ex. căldură, efort).
Aceste simptome sunt paroxistice și acompaniază criza hipertensivă, care are un caracter brutal
și este severă. Crizele din feocromocitom pot să dureze de la 15 minute până la câteva ore. Printre
factorii care pot precipita o criză de feocromocitom se numără: efortul fizic, frigul, palparea
abdomenului sau alte compresiuni locale, nașterea, medicamente (ex. metoclopramid, opiacee,
beta-blocante, antidepresive triciclice, cocaină) și inducția anesteziei.
Alte simptome care apar, în special, în puseul acut, includ paloare, greață și atac de panică.
Datorită caracterului acut al creșterii TA și valorilor mari ale acesteia (>200/100 mmHg) criza de
feocromocitom poate precipita manifestări de encefalopatie hipertensivă caracterizată prin
alterarea statusului mental, simptome și semne neurologice de focar sau sincope. Alte complicații
neurologice includ accident vascular cerebral ischemic sau hemoragie intracerebrală.
Criza din feocromocitom poate determina cardiomiopatie, edem pulmonar acut și chiar colaps
circulator.
Feocromocitomul - “the great mimic”. Datorită variatelor manifestări clinice pe care le poate
îmbrăca și confuzia posibilă cu alte boli, feocromocitomul este unul dintre “marii imitatori” din
medicină:
• Flushing, greață, oboseală, scădere în greutate
• Hipotensiune ortostatică
• Aritmii
• Sincopă micțională
• Durere abdominală și constipație/toracică care mimează infarctul miocardic
• Diabet zaharat
• Febră (hipermetabolism)
445
Cardiomiopatia catecolaminică sau miocardita adrenergică din feocromocitom.

Catecolaminele și produșii lor de oxidare au efecte directe (mediate de receptori și toxice) asupra
miocardului cu apariția disfuncției contractile și a aritmiilor. în tabloul clinic apar edemul pulmonar
acut, șocul cardiogen și chiar stopul cardiac. Enzimele de citoliză miocardică sunt crescute ca într-
un sindrom coronarian acut. ECG înregistrează supra- sau subdenivelări ale segmentului ST, unde
T negative. Aspectele clinice și morfologice sunt similare cu cele din cardiomiopatia de stress
(Takotsubo). Recunoașterea cardiomiopatiei catecolaminice este importantă pentru minimizarea
morbidității si mortalității.
Simptomele pot fi date și de localizarea tumorii, prin compresiunea nervilor și a organelor
vecine: pierderea auzului, tuse, tinitus pulsatil, disfagie, pareză facială, etc.
O altă caracteristică a tabloului clinic la pacienții cu feocromocitom este că magnitudinea
simptomelor este proporțională cu dimensiunea tumorii. Cu cât tumora este mai mare, cu atât
cantitatea de catecolamine descărcată în circulație este mai mare iar simptomele și semnele bolii
sunt mai severe.
b. Diagnostic bioumoral
Diagnosticul feocromocitomului depinde de evidențierea excesului de catecolamine. Cele mai
specifice metode se bazează pe determinarea produșilor de metabolism ai adrenalinei și ai
noradrenalinei în sângele venos periferic și în urină.
Metanefrinele plasmatice. Conform cunoștințelor actuale, cel mai bun test pentru excluderea
feocromocitomului constă în măsurarea metanefrinelor plasmatice. Prin metanefrine se înțeleg cei
doi metaboliți rezultați sub acțiunea enzimei COMT (catechol-O-metil-transferaza): metanefrina
(din adrenalină) și normetanefrina (din noradrenalină). Dacă nivelele sunt normale ipoteza de
feocromocitom se abandonează. Pentru a susține diagnosticul de feocromocitom, trebuie ca
nivelele metanefrinelor plasmatice să fie de cel puțin 4 ori mai mari decât valorile normale (normal:
metanefrina <90 pg/ml, normetanefrina <200 pg/ml).
Metanefrinele urinare. Dozarea se realizează din urina din 24 de ore. Se preferă dozarea
metanefrinelor urinare la pacienții cu probabilitate clinică redusă de feocromocitom precum și la
cei cu valori la limită a metanefrinelor plasmatice (deoarece specificitatea este mai bună decât a
metanefrinelor plasmatice).
Acidul vanilmandelic urinar. Dozarea acestuia în urina din 24 de ore a constituit mult timp
testarea de referință pentru diagnosticul feocromocitomului. Utilizarea acestui test a scăzut odată
cu introducerea testelor pentru metanefrine. Rezultatul obținut este influențat de multipli factori
alimentari, medicamentași si bioumorali iar obținerea unor valori normale ale AVM urinar nu
exclude prezența feocromocitomului. Relevanța este mai mare dacă recoltarea urinii pentru dozarea
AVM se face în timpul unei crize hipertensive. Pentru a avea valoare diagnostică trebuie ca valorile
AVM să depășească 20 mg/24 ore.
c. Diagnostic imagistic
Feocromocitomul este o tumoră cu dimensiuni relativ mari (centimetri), bine delimitată, ce
poate fi detectată printr-o varietate de tehnici imagistice.
Ecografia abdominală, având ca țintă glandele suprarenale, poate fi o metodă accesibilă și
ieftină de screening.
Tomografia computerizată (CT) este explorarea imagistică de primă intenție la pacienții cu
explorări bioumorale pozitive pentru feocromocitom, având o limită de detecție de cel puțin un
centimetru și o acuratețe de 85-95% pentru detecția maselor adrenale.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) se preferă la copii și femei gravide și are o sensibilitate
de 100% pentru detecția feocromocitomului adrenal.
446
11.25. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ENDOCRINĂ Șl DE SARCINĂ
Scintigrafia cu I131 sau cu meta-iodobenzil-guanidină marcată cu I131 (MIGB) este uneori

necesară pentru localizarea tumorii.
Etapele diagnosticului de feocromocitom pornesc de la suspiciunea clinică, continuă cu
confirmarea bioumorală a excesului de catecolamine și apoi cu diagnosticul topografic.
Diagnosticul clinic pornește de la câteva particularități ale HTA:
HTA + paroxisme severe/tahicardie/febră/transpirații profuze
Diagnosticul biochimic al excesului de catecolamine:
Metanefrine urinare (la pacienții cu risc scăzut de a avea feocromocitom)
Metanefrine plasmatice (la pacienții cu risc înalt de a avea feocromocitom)
Diagnosticul topografic, adică localizarea feocromocitomului:
Tomografie computerizată (recomandare de primă intenție)
- RMN
Scintigrafie
Ținând cont de variabilitatea tabloului clinic al feocromocitomului, diagnosticul diferențial
poate fi extrem de amplu, dar depinde de forma clinică sub care se prezintă boala.
Tahicardia, anxietatea, transpirațiile intermitente sunt simptome frecvente și la pacienți cu
hipertiroidie, dar și la cei cu nevroze (sindrom de hiperventilație) sau în abstinența alcoolică. Alte
diagnostice diferențiale includ: HTA oscilantă, hipotensiunea arterială ortostatică, migrena,
neuropatia autonomă, polineuropatia, edemul pulmonar acut cardiogen, agenți farmacologici
(simpatomimetice, inhibitori de monoamin-oxidază - IMAO, decongestionante nazale) sau
droguri.
TRATAMENT
Tratamentul HTA din feocromocitom se face utilizând:
a. mijloace nonfarmacologice - comune tratamentului oricărei hipertensiuni arteriale,
b. mijloace farmacologice — tratamentul medicamentos al HTA.
Tratamentul HTA din feocromocitom are la bază blocarea receptorilor a arteriali, a-blocantele
folosite în tratament sunt Prazosin (Minipress), Doxazosin (Cardura), Terazosin (Hytrin).
Doar după a-blocada corespunzătoare se poate începe un beta-blocant, de preferat unul
neselectiv: Propranolol, dar și Atenolol, Metoprolol. în cazul nerespectării acestei reguli și
începerea prematură a beta-blocantelor, se poate precipita o criză hipertensivă datorită stimulării
unilaterale a receptorilor a prin catecolamine, fără posibilitatea unui contrabalans vasodilatator ce
ar fi trebuit să fie realizat de receptorii p. Utilizarea a+P blocantelor precum Labetalolul este
posibilă, dar controversată. în cazul în care a și P-blocantele nu sunt suficiente, se pot asocia alte
categorii de antihipertensive.
Tratamentul crizei hipertensive din feocromocitom se face cu Fenoxibenzamină pe cale
parenterală: p.i.v. 1 mg/kg, în 200-500 ml ser fiziologic, timp de 2 ore. Fenoxibenzamina este un
antagonist neselectiv al receptorilor a, respectiv blochează (ireversibil) atât receptorii ai
postsinaptici, cât și pe cei a2 presinaptici. Are ca efect secundar tahicardie reflexă și uneori necesită
administrarea concomitentă a unui beta-blocant. Există și Fenoxibenzamină condiționată în
comprimate (10 mg/comprimat), pentru administrarea orală, dar nu se folosește în tratamentul pe
termen lung al HTA din cauza efectelor secundare: hipotensiune arterială ortostatică simptomatică,
tahicardie, iritație gastro-intestinală, etc.
c. tratamentul chirurgical - adrenalectomia.
447
Rezecția chirurgicală a tumorii este tratamentul de elecție și, de obicei, vindecă hipertensiunea,
în prezent adrenalectomia se realizează pe cale laparoscopică. Mortalitatea operatorie este de 2-3%
atunci când intervenția este realizată de un chirurg și un anestezist experimentați. Este important
ca înaintea intervenției chirurgicale pacientul să primească tratament intensiv a-blocant și beta-
blocant, să fie stabilizat ca TA și puls, pentru a împiedica apariția unei crize de feocromocitom
declanșată de manipularea tumorii intraoperator.
Majoritatea pacienților cu feocromocitom benign îndepărtat chirurgical se vindecă. Există totuși
posibilitatea de recidivă a tumorii în 10% din cazuri, iar unii pacienți rămân hipertensivi și
postoperator.
Deoarece mutațiile genetice au fost raportate la aproape 50% dintre pacienții cu feocromocitom
și paraganglioame, sfatul genetic și testele genetice trebuie luate în considerare la toți pacienții cu
diagnostic confirmat.
DE REȚINUT
• Feocromocitomul este un paragangliom intraadrenal; nomenclatura actuală rezervă
termenul de “feocromocitom” pentru paraganglioamele cu origine adrenală.
• Dozările metanefrinelor plasmatice sau urinare reprezintă metodele de screening.
• Explorările pentru localizarea tumorii se justifică doar în cazurile cu mare probabilitate
clinică și/sau cu evidențe biochimice pentru feocromocitom.
• CT și RMN detectează tumora, dar nu oferă date imagistice care să o identifice ca fiind
feocromocitom.
• Chirurgia laparoscopică este tratamentul de elecție. Blocada receptorilor a preoperator este
obligatorie.
DIRECȚII VIITOARE
Studii clinice retrospective recente dovedesc că descoperirea feocromocitomului este posibilă
în stadii precoce ale bolii, când tumora este încă mică și asimptomatică. Identificarea accidentală a
feocromocitomului a fost urmarea realizării unor teste imagistice (CT, RMN, SPECT, PET) pentru
alte indicații sau în cadrul testelor de detecție la cazurile cu mutații genetice (pacienți cu gene
susceptibile pentru feocromocitom). Avantajul a constat nu doar în protejarea pacienților de
apariția simptomelor feocromocitomului ci și de scăderea riscurilor actului chirurgical de înlăturare
a tumorii (dimensiuni mici, necesar mai mic de medicație blocantă a-adrenergică preoperator).
Aceste constatări pot susține testarea de rutină a pacienților cu predispoziție genetică, în scopul
diagnosticului precoce al bolii.
1. Eisenhofer G, et al. Measurements of plasma methoxytyramine, normetanephrine, and metanephrine as
discriminators of different hereditary forms of pheochromocytoma. Clin Chern 2011 ;57(3):411 -420.
2. Gruber LM, Hartman RP, Thompson GB et al. Pheochromocytoma characteristics and behaviour differ
depending on method of discovery. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104(5): 1386-1393.
3. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society
Clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(6): 1915-42.
448
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ DE SARCINĂ
DEFINIȚII
Creșterea persistentă a valorilor TA peste 140/90 mmHg în timpul sarcinii este cunoscută
sub denumirea de hipertensiune arterială de sarcină, un termen larg, care include mai multe tipuri
de HTA:
1. HTA cronică: femei care au avut HTA și înaintea sarcinii, au HTA în primele 20 de
săptămâni de sarcină sau care continuă sa fie hipertensive după naștere.
2. HTA gestațională: creșterea valorilor TA care apare după săptămâna 20 de sarcină și care
se normalizează după naștere. ESC sugerează că HTA gestațională trebuie să dispară în
perioada puerperală, adică în următoarele 42 de zile după naștere. Persistența HTA după
acest interval de timp indică o HTA pre-existentă. Alte păreri susțin că HTA gestațională
se normalizează după 12 săptămâni de la naștere.
3. Pre-eclampsia și eclampsia: complicații severe care apar după săptămâna 20 de evoluție a
sarcinii, atât la gravidele cu HTA gestațională cât și la cele cu HTA cronică și care constau
în asocierea HTA cu cel puțin unul din următoarele: proteinurie, semne de disfuncție de
organ maternă (creatinina >1 mg%, TGP sau TGO >40 U/L, simptome/semne neurologice,
complicații hematologice), disfuncție uteroplacentară. Sunt urgențe medicale și obstetricale
deoarece pun în pericol atât viața mamei, cât și pe cea a fătului.
în funcție de încadrarea valorilor TA sistolice și/sau ale TA diastolice, HTA din timpul sarcinii
se apreciază a fi ușoară sau severă (Tabel III.25.4).
Tabel III.25.4: Clasificarea severității HTA de sarcină.
HTA ușoară TAS = 140-159 mmHg și/sau TAD = 90-109 mmHg

HTA severă TAS >160 mmHg și/sau TAD >110 mmHg
(TAS = TA sistolică, TAD = TA diastolică)
DATE GENERALE
HTA de sarcină rămâne și în prezent o cauză majoră a morbi-mortalității materne, fetale și
neonatale. Riscurile materne sunt reprezentate de: placenta abruptio, accidentul vascular cerebral,
multiple insuficiențe ale organelor, coagularea intravasculară diseminată. Riscurile fătului pot fi,
de asemenea, majore: întârzierea creșterii intrauterine (în 25% din cazurile de preeclampsie),
prematuritate (în 27% din cazuri) și chiar deces intrauterin (în 4% din cazuri). Cu toate acestea,
țintele tratamentului și agenții terapeutici folosiți rămân subiecte controversate.
EPIDEMIOLOGIE
HTA este cea mai frecventă problemă medicală care apare în timpul evoluției unei sarcini,
afectând până la 10% dintre femeile gravide. HTA cronică are o incidență de până la 22% la femeile
de vârstă fertilă, cu prevalență variabilă în funcție de vârstă, rasă și indice de masă corporală (IMC).
Studii populaționale indică faptul că aproximativ 1% dintre sarcini sunt complicate de
hipertensiune cronică, 5-6% de hipertensiune gestațională (fără proteinurie) și 3-6% de
preeclampsie. Incidența preeclampsiei este de 1,5 până la de 2 ori mai mare la prima sarcină.
HTA premergătoare sarcinii este fie HTA esențială (90%), fie o formă secundară. Cauzele de
HTA secundară pot fi identificate în unele cazuri: boli reno-parenchimatoase (rinichi polichistic,
nefropatii glomerulare sau tubulointerstițiale), boli reno-vasculare (stenoză de arteră renală,
displazie fibro-musculară), boli endocrine (exces de mineralocorticoizi, feocromocitom,
hipertiroidie, hiperparatiroidism, exces de hormoni de creștere), coarctație de aortă, folosirea
449
anticoncepționalelor orale. Aproximativ 20-25% dintre femeile cu hipertensiune arterială cronică

dezvoltă preeclampsie în timpul sarcinii.
FIZIOPATOLOGIE
Modificările hormonale din timpul sarcinii determină reacții adaptative cardiovasculare
semnificative. încă din primul trimestru de sarcină se produc creșteri de estrogen, progesteron și
relaxină (un hormon care, ca și progesteronul, mediază eliberarea de oxid nitric), conducând la
vasodilatație sistemică. Concomitent este stimulat sistemul renină-angiotensină-aldosteron
(SRAA), determinând retenție de apă și sare, consecința fiind creșterea volumului plasmatic.
Acestea combinate cu o creștere a masei ventriculare, duc la creșterea volumului bătaie.
Hipervolemia determină anemie de diluție, deoarece rata de creștere a volumului plasmatic este
mai mare decât rata de creștere a masei eritrocitare. Tahicardia se instalează ca mecanism
compensator pentru vasodilatația sistemică și pentru anemie. Combinația volum bătaie crescut și
tahicardie duce la un debit cardiac crescut, care are ca scop compensarea vasodilatației și
menținerea fluxului sanguin matern și placentar adecvat.
Creșterile medii pe care le înregistrează debitul cardiac, frecvența cardiacă și volumul bătaie la
gravidă sunt de 31%, 24% și respectiv 13%. Vârfurile de creștere pentru debitul cardiac și pentru
frecvența cardiacă se înregistrează la începutul trimestrului 3. Cel mai mare volum bătaie se atinge
devreme în trimestrul 2, cu tendința de scădere spre valorile normale pe măsură ce sarcina se
apropie de termen.
Deoarece creșterea debitului cardiac nu compensează complet vasodilatația sistemică, TA medie
este mai mică decât cea premergătoare sarcinii cu o medie de 8 mmHg.
Fiziopatologia HTA gestațională, a preeclampsiei și a eclampsiei nu este bine cunoscută și
ințeleasă. Se crede că este legată de disfuncția endotelială vasculară sistemică indusă de scăderea
perfuziei placentare.
în perioada postpartum, până la 27% dintre femei pot să devină hipertensive, datorită mobilizării
lichidelor interstițiale spre spațiul intravascular. Acest fenomen crește debitul cardiac, dar
fenomenele compensatorii de vasodilatație și de creștere a diurezei „decapitează” creșterea TA.
MORFOPATOLOGIE
Gravidele cu HTA indusă de sarcină prezintă modificări morfologice și histopatologice ale
placentei'.
• Macroscopic: greutate și dimensiuni mai mici, inserție excentrică a cordonului ombilical.
• Microscopic: invazie incompletă sau superficială a arterelor spirale de celulele
sincițiotrofoblastice; exces de noduri sincițiale în vilii placentari. Consecința acestor
anomalii este scăderea fluxului de sânge în placentă.
DIAGNOSTIC
La o pacientă gravidă este considerată anormală o TA >140/90 mmHg. Diagnosticul se bazează
pe măsurarea TA, în cabinetul medical sau în spital, preferabil cu sfigmomanomctrul cu mercur
(care rămâne “standardul de aur” pentru măsurarea TA în timpul sarcinii). Tensiometrele
electronice tind să subevalueze valoarea reală a TA. Recomandările standard de măsurare a TA
includ folosirea tensiometrelor manuale în loc de cele automate, poziția pacientei să fie șezândă și
măsurarea TA de 3 ori consecutiv, la interval de 10 minute, după ce pacienta s-a odihnit o perioadă
(aprox. 10 minute) sau două determinări ale TA la interval de 6 ore.
Monitorizarea ambulatorie a TA {Ambulatory blood pressure monitoring - ABPM) este un
mijloc de îmbunătățire a monitorizării în această perioadă și de detectare a hipertensiunii „de halat
450
alb”, a hipertensiunii mascate și a hipertensiunii susținute. Primul rol al ABPM este de a confirma
diagnosticul. Mai multe studii au raportat HTA „de halat alb” la până la 60% dintre gravidele cu
HTA la măsurătorile din cabinetul medical. La gravidele cu risc o metodă de depistare precoce a
HTA este auto-monitorizarea la domiciliu (protocoalele standard presupun câte 2 măsurători
dimineața și 2 măsurători seara, timp de 7 zile consecutive; sunt și studii în care măsurătorile s-au
realizat în 3 zile neconsecutive pe parcursul unei săptămâni). Este important ca auto-măsurătorile
la domiciliu să fie realizate cu aparate validate și verificate și să fie confirmate prin măsurători cu
sfigmomanometrul în cabinetul medical.
Explorările paraclinice includ teste bio-umorale și imagistice care au ca scop diagnosticul unei
forme de HTA pre-existentă sarcinii (de obicei o HTA secundară) și teste care monitorizează riscul
de apariție a preeclampsiei sau a eclampsiei.
Examenele bio-umorale standard sunt sumarul de urină, hemoleucograma (hematocrit, număr
de trombocite), enzimele hepatice, creatinina serică și acidul uric seric. Confirmarea proteinuriei
trebuie făcută prin măsurarea ei în urina din 24 de ore.
Ecografia glandelor suprarenale și dozarea metanefrinelor urinare și plasmatice se indică, în
mod particular, la gravida hipertensivă cu o prezentare clinică sugestivă pentru feocromocitom.
HTA secundară are risc mai mare de efecte adverse matemo-fetale (preeclampsie, insuficiență
renală acută, avort spontan) față de HTA esențială. De aceea, la gravida cu HTA în primele 20 de
săptămâni de sarcină, se recomandă o multitudine de explorări biologice și imagistice în scopul
depistării cauzei. Cea mai frecventă cauză de HTA secundară este boala renală cronică, urmată de
hiperaldosteronism, sindrom de apnee în somn, sindrom Cushing, feocromocitom, hipertiroidie,
boli reumatologice (ex. sclerodermie sau boală mixtă de țesut conjunctiv) și coarctația de aortă.
Ecografia Doppler a arterelor uterine (efectuată după 20 săptămâni de gestație) este utilă pentru
detectarea gravidelor cu risc crescut de hipertensiune gestațională, preeclampsie și retard al
creșterii intrauterine.
Diagnosticul diferențial se face între tipurile de HTA care pot fi depistate în timpul sarcinii:
• HTA pre-existentă sarcinii (depistată în primele 20 de săptămâni)
• HTA gestațională (apare după 20 de săptămâni)
• Pre-eclampsie
• HTA pre-existentă sarcinii complicată cu HTA gestațională cu proteinurie
• HTA ante-natală inclasificabilă (termen folosit când se măsoară TA prima dată după
săptămâna 20 de sarcină și este crescută >140/90 mmHg, urmând ca după naștere să se
aprecieze dacă a fost o HTA gestațională sau este o HTA cronică).
Pentru minimizarea consecințelor HTA de sarcină trebuie supravegheate gravidele cu risc
crescut. Principalele categorii de risc se referă la cauze care țin de gravidă, cauze care țin de sarcină
și de istoricul familial (Tabel II.25.5).
La fiecare control prenatal medicul verifică tensiunea arterială și nivelul de proteine din urină.
De asemenea, în situații selecționate, sunt recomandate explorări bio-umorale și paraclinice
suplimentare: funcția renală, teste de coagulare a sângelui, ecografic pentru a verifica creșterea
normală a fătului și ecografic Doppler pentru a măsura fluxul sanguin către placentă.
Gravidele care au risc mare sau moderat de a face preeclampsie sunt sfătuite să ia zilnic 75 mg
de Aspirină începând cu săptămâna 12 de sarcină, până la naștere.
451
Tabel II.25.5: Categorii de risc pentru dezvoltarea HTA gestațională si preeclampsie.
Cauze materne Obezitatea (IMC >35 kg/m2)

Mamele cu vârsta sub 20 ani sau peste 40 de ani
Primiparelc
Antecedente de diabet zaharat, hipertensiune arterială (în special gestațională), afecțiuni
renale
Hipertensiunea pre-existentă sarcinii
Trombofiliile (sindrom anti-fosfolipidic, deficit de proteină C/S, factor V Leiden)
Rinichi unic
Sarcina Sarcina multiplă (gemeni, tripled etc)
Anomalii placentare
Istoricul familial Antecedente familiale de preeclampsie
Rasa neagră
Modalități sigure de prevenire a HTA de sarcină nu există. Dar unii factori care contribuie la
creșterea tensiunii arteriale pot fi controlați. Sunt importante măsurile igieno-dietetice (dieta și
exercițiile fizice). Unele modalități prin care se ajută la prevenirea hipertensiunii arteriale includ:
• Evitarea consumului excesiv de sare (necesarul pentru gust, nu restricție de sare)
• Hidratarea (cel puțin 8 pahare de apă/zi)
• Alimentație cu proteine suficiente și fără alimente prăjite și nesănătoase
• Evitarea băuturilor alcoolice si a celor care conțin cofeină
î 5
• Odihnă
• Exerciții fizice regulate
TRATAMENT
Sunt puține dovezile care să susțină care sunt valorile TA pe care le dorim ca țintă terapeutică
la gravidele hipertensive. Cu siguranță este necesar ca tratamentul să mențină valorile TA sub
160/110 mmHg. Tratamentele mai agresive, care țintesc scăderi mai mari ale TA, nu s-au dovedit
superioare în ceea ce privește riscul de efecte secundare perinatale sau de complicații materne în
general. De aceea, unele ghiduri de practică recomandă tratamentul tuturor gravidelor cu TA
>140/90 mmHg, în timp ce altele recomandă tratament doar dacă TA este cel puțin 160/110 mmHg.
Ținta TA recomandată de ghidul britanic este 135/85 mmHg, dar pentru TAD nu mai puțin de 80
mmHg.
Pacientele cu HTA pre-existentă sarcinii au HTA ușoară în prima jumătate a sarcinii și unele
chiar renunță la medicația antihipertensivă anterioară, datorită scăderii fiziologice a TA. La cele
care rămân hipertensive se recomandă continuarea tratamentului antihipertensiv existent, cu
condiția ca acesta să fie permis în sarcină (IECA, BRAI1 și inhibitorii direcți de renină sunt
contraindicați datorită efectelor adverse fetale), sau se recomandă un tratament alternativ. TA nu
trebuie să scadă <110/70 mmHg.
a. Tratamentul nonfarmacologic al HTA în timpul sarcinii joacă un rol minor, efectele
fiind minime asupra prognosticului matemo-fetal. Se recomandă continuarea
activităților fizice regulate și controlul greutății (gravidele cu IMC >30 kg/m2 să nu
crească în greutate cu >6,8 kg) și 1,5-2 g/zi de supliment oral de calciu pentru
gravidele cu aport alimentar insuficient.
b. Tratamentul farmacologic are ca scop reducerea riscului matern, folosind
medicamente eficiente și în același timp sigure pentru fat.
452
Tratamentul hipertensiunii severe.

La femeia gravidă creșterile TAS >170 mmHg și/sau a TAD >110 mmHg reprezintă o urgență
și sunt indicație de internare a pacientei în spital. Tratamentul va fi inițiat intravenos (i.v.) cu
labetalol sau oral cu metil-dopa sau nifedipină. Poate fi luat în considerare urapidil i.v. sau, când
alt tratament nu a reușit să obțină un control adecvat al TA, hidralazină i.v. Nitroprusiatul de sodiu
este ultima alegere, tratamentul prelungit fiind asociat cu un risc crescut de intoxicație cu cianuri a
fătului.
TA trebuie scăzută sub 160/110 mmHg, reducând TA cu cel mult 25% în primele ore de
tratament și mai lent în următoarele ore. Motivul acestei prudențe are în vedere absența capacității
de autoreglare a fluxului sanguin de către unitatea feto-placentară și de aceea riscul de hipoperfuzie
a fătului.
în urgențele hipertensive ale gravidei (edem pulmonar acut asociat preeclampsiei și eclampsie)
drogul de elecție este nitroglicerina, care se administrează în p.i.v. 5 pg/min, cu creștere progresivă
a dozelor până la 100 pg/min. TA trebuie scăzută cu aproximativ 30 mmHg în 5 minute, apoi mai
lent, până la atingerea unor valori înjur de 140/90 mmHg. în preeclampsie volumul plasmatic este
redus, de aceea trebuie evitate diureticele, exceptând cazurile cu oligurie în care se pot administra
doze mici de furosemid.
Pentru prevenirea eclampsiei și tratamentul convulsiilor este recomandat sulfatul de magneziu.
Dar acesta nu trebuie administrat concomitent cu un blocant de canale de calciu datorită riscului
de hipotensiune arterială.
Tratamentul hipertensiunii ușoară-moderată
Se indică tratament la TA >140/90 mmHg la gravidele cu:
• HTA gestațională
• HTA pre-existentă complicată cu HTA gestațională
• HTA în orice perioadă a sarcinii, dar care asociază semne de atingere subclinică ale
organelor țintă sau este simptomatică.
La celelalte categorii de gravide (care nu se încadrează în tipurile menționate), inițierea
tratamentului este recomandată în caz de creștere persistentă a TA >150/95 mmHg.
Agenții antihipertensivi de elecție sunt: metil-dopa, beta-blocantele (cu cele mai multe dovezi
pentru labetalol) și blocantele canalelor de calciu (cele mai multe dovezi având nifedipină).
Beta-blocantele par a fi mai puțin eficiente decât calciu-antagoniștii și pot induce bradicardie
fetală, întârzierea creșterii și hipoglicemie la făt, iar atenolol trebuie evitat.
Tabel IL25.6: Medicamente antihipertensive uzuale folosite în sarcină.
TRATAMENT INIȚIAL ÎN SPITAL TRATAMENT CRONIC

Labetalol i.v. 10-20 mg, apoi 20-80 mg oral 200-2400 mg/zi
la fiecare 10-30 minute, maximum 300 mg (în 2-3 doze zilnice)
sau
p.i.v. 1-2 mg/min
Hidralazina i.v. 5 mg, apoi 5-10 mg la fiecare 20-40 minute, Nu se utilizează
maximum 20 mg sau
p.i.v. 0,5-10 mg/oră
Nifedipină (cu eliberare imediată) (cu acțiune de lungă durată)
Oral 10-20 mg la fiecare 2-6* ore, maximum oral 30-120 mg/zi
180 mg/zi
’doza inițială se poate repeta după 20 minute
dacă este nevoie
Metil-dopa Nu se utilizează oral 500-3000 mg/zi
(în 2-4 doze zilnice)
453
Metil-dopa este recomandarea de primă intenție pentru tratamentul hipertensiunii non-severe.

Eficiența și siguranța metil-dopa au fost validate de folosirea îndelungată a acestui medicament la
gravidele hipertensive. Folosit din primul trimestru de sarcină nu are efect teratogen asupra fătului,
deși se notează o rată mai mare de avorturi spontane și de nașteri înainte de termen. Eficiența lui
antihipertensivă este comparabilă cu cea a beta-blocantelor și a blocantelor de calciu.
în perioada imediat postnatală metil-dopa trebuie evitată deoarece favorizează apariția depresiei
post-partum.
Labetalol oral este eficient în monoterapie, sigur pentru fat și ușor superior metil-dopa în ceea
ce privește prevenirea apariției proteinuriei, a hipertensiunii severe și a internărilor antenatale. Alte
beta-blocante sunt mai puțin studiate dar în diferite țări sunt considerate ca medicamente de prima
linie: acebutolol, metoprolol, pindolol, propranolol și oxprenolol. Singurul beta-blocant pentru care
există atenționări specifice este atenololul, care produce întârzierea creșterii intrauterine.
în orice perioadă a sarcinii (în primul trimestru sau la sfârșitul sarcinii), expunerea la beta-
blocante nu are consecințe matemo-fetale semnificative, deși cresc riscul de bradicardie si
hipoglicemie neonatală la făt. Comparativ cu labetalol și atenolol, metoprololul nu s-a corelat cu
risc mai mare de bradicardie la nou-născut.
Blocantele canalelor de calciu sunt, de asemenea, medicamente recomandate de primă intenție
la gravidele hipertensive. Cel mai studiat rămâne nifedipina, utilizată în tratamentul de lungă durată
sub formă de comprimate cu eliberare prelungită. Nu are efect teratogen. Efectul antihipertensiv
este mai bun decât al metil-dopa. Comparativ cu beta-blocantele, reduce eficient presiunea arterială
centrală în condițiile unui efect similar asupra presiunii arteriale periferice (TA măsurată la nivelul
brațului). Amlodipina este o alternativă cu mai puține studii, folosită și ea în tratamentul HTA la
gravide. Nici amlodipina nu pare a avea efect teratogen.
Diureticele tiazidice sunt considerate de unele ghiduri de practică (nu cele Europene și
Britanice) a doua linie de tratament al HTA din sarcină. Folosirea lor a avut apogeul în anii '60,
când se considera că reduc incidența „toxemiei de sarcină” și se recomandau la toate gravidele
indiferent de TA. Epoca tiazidelor a apus când s-a descoperit că insuficienta creștere a volumului
plasmatic s-ar putea corela cu pre-eclampsia.
HTA de sarcină permite evoluția normală a sarcinii și nașterea la termen. Nașterea prematură se
indică imediat în preeclampsia complicată cu tulburări vizuale sau hematologice și la 37 de
săptămâni la gravidele cu preeclampsie asimptomatice.
în absența preeclampsiei sau a eclampsiei, HTA gestațională (HTA indusă de sarcină) nu
afectează prognosticul matemo-fetal. Totuși, gravidele cu HTA severă au o rată mai mare de
complicații materne (preeclampsie, trombocitopenie <100000/mmc, creștere simptomatică a
enzimelor de citoliză hepatică și durată mai lungă de spitalizare după naștere) și evenimente
perinatale (deces perinatal, copii cu greutate mică la naștere și cu necesar de îngrijiri avansate >48
de ore, nașteri înainte de termen).
Femeile care dezvoltă HTA gestațională la prima lor sarcină au risc crescut de HTA la sarcina
ulterioară.
HTA gestațională, deși auto-limitată, poate fi un „vestitor” al apariției HTA cronice mai târziu
pe parcursul vieții. De asemenea, femeile care dezvoltă HTA sau preeclampsie în timpul sarcinii
au risc crescut de accident vascular cerebral și de boli cardiace ischemice în viața adultă ulterioară.
454
11.25. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ENDOCRINĂ ȘIDE SARCINĂ
DE REȚINUT
• HTA de sarcină severă (>160/110 mmHg) necesită tratament medicamentos.
• HTA de sarcină non-severă (140-159/90-109 mmHg) necesită tratament medicamentos
dacă asociază semne de atingere ale organelor țintă.
• Medicamentele de primă linie utilizate în monoterapie pentru tratamentul oral sunt: metil-
dopa, beta-blocante și nifedipin retard. Diureticele tiazidice pot fi luate în considerare în
situatii selecționate.
5 J
• Urgențele hipertensive la gravidă (EPA și eclampsia) se tratează cu nitroglicerină p.i.v.

• Sunt contraindicate pe toată durata sarcinii medicamentele antihipertensive care acționează
prin SRAA (IECA, BRA II, inhibitori direcți de renină) datorită riscului mare de
malformații la făt.
DIRECTII VIITOARE
Medicația antihipertensivă ideală în timpul sarcinii trebuie să fie eficientă și, în același timp, să
nu influențeze fătul și evoluția sarcinii. Sunt necesare mai multe studii care să compare între ele
diferite medicamente. De asemenea, ar fi utilă trasarea unor strategii terapeutice diferențiate pentru
diferitele tipuri de HTA de sarcină (de exemplu HTA cronică vs HTA gestațională) precum și
pentru abordarea hipertensiunii cronice non-severe care nu asociază semne de atingere ale
organelor țintă (pentru care în prezent nu se indică tratament).
1. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC guidelines for the management of
cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018; 39: 3165- 3241.
2. Sanghavi M and Rutherford JD. Cardiovascular physiology of pregnancy. Circulation 2014; 130: 1003-1008.
3. Visintin C, Mugglestone MA, Almerie MQ, et al. Management of hypertensive disorders during pregnancy:
summary of NICE guidance. BMJ 2010; 341: c2207.
4. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/
AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of
high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. Circulation 2018; 138: e426-e483.
455
■
■
Capitolul 11.26
TAHIARITMIILE CARDIACE
DATE GENERALE
Aritmiile cardiace reprezintă un grup mare și heterogen de anomalii electrice ale inimii, ce pot
apărea la indivizi cu sau fără afectare structurală cardiacă. Acestea pot fi benigne sau pot avea
consecințe potențial fatale, de la accident vascular cerebral (AVC) până la moarte subită de origine
cardiacă. în ultimii ani, studiul tulburărilor de ritm a trecut de la stadiul clinic si al
electrocardiografiei de suprafață, la metode inovative de diagnostic și tratament, precum studiile
genetice moleculare, dar mai ales la proceduri invazive de tipul studiului electrofîziologic, terapiei
ablative și al implantului de defibrilator cardiac (ICD). Toate acestea au condus la o înțelegere mai
profundă a mecanismelor de inițiere, de autoîntreținere, dar mai ales de tratament al unor patologii
considerate până nu de mult fără soluții curative.
I. TAHIARITMIILE SUPRAVENTRICULARE
Tahicardia supraventriculară (TSV) reprezintă o tulburare de ritm cu o frecvență mai mare de
100/min, care își are originea deasupra fasciculului His. TSV poate fi regulată (ex. tahicardia prin
reintrare nodală (TRN) sau atrio-ventriculară (TRAV)) sau neregulată (fibrilația atrială (FA),
flutterul atrial (FIA) sau tahicardia atrială (TA) cu conducere variabilă, tahicardia atrială
multifocală (TAM)). De obicei, asociază un complex QRS îngust (<120 ms), dar în prezența unui
bloc de ramură preexistent/frecvență-dependent sau a unei căi accesorii (CA), tahicardia poate avea
expresia unui QRS larg (>120 ms) pe electrocardiograma (ECG) de suprafață.
Diagnosticul diferențial al TSV include tahicardia sinusală (frecvența undelor P sinusale
>100/min), TRN, TRAV, TA, FIA, FA și ritmul joncțional accelerat.
1. Tahicardia atrială
Date generale. Este cea mai rară formă de TSV (5-10%) și presupune o tahicardie cu complex
QRS fin și interval RP lung (>90 ms), având două mecanisme: ectopic (focal) și prin
macroreintrare. Morfologia undei P diferă de cea sinusală și poate identifica cu aproximație
originea tahicardiei.
TA focală reprezintă cea mai comună formă de TA (90%), fiind o TSV cu origine la nivelul
unui focar și reprezintă un ritm atrial organizat cu o frecvență de 100-250/min (Figura 11.26.1).
Frecvența ventriculară variază, fiind dependentă de conducerea prin nodul atrio-ventricular (NAV).
Cele trei mecanisme ale TA focale sunt automatismul, activitatea trigger și microreintrarea.
Deși TA poate apărea și la indivizi sănătoși, de cele mai multe ori este secundară unor alte
patologii (BPOC, infarct miocardic acut, intoxicație cu alcool/medicamente (digoxin) sau
diselectrolitemii).
Tablou clinic. Simptomele variază, de la palpitații ușoare la angină funcțională sau
decompensarea insuficienței cardiace, în funcție de boala cardiacă subiacentă.
Tratament acut. Ca regulă generală, dacă tahicardia determină instabilitate hemodinamică,
aceasta necesită tratament de urgență, ce constă în administrarea unui șoc electric extern sincron
50-100 J. Alternativ, conform ghidului Societății Europene de Cardiologie de management al
aritmiilor supraventriculare, se poate administra intravenos adenozină (6-18 mg i.v. bolus).
457
Figura II.26.2: Tahicardie atrială focală cu conducere atrioventriculară 1:1, cu frecvență ventriculară 150/min,
AQRS +60 grade. De notat morfologia undei P, care este ascuțită și înaltă, pozitivă în derivațiile inferioare (DII,
Dili, aVF) și negativă în DI și aVL.
în cazul absenței răspunsului la aceasta, blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice

(Verapamil 5-10 mg în 1-2 minute, apoi 0,005 mg/kg/min sau Diltiazem 0,25 mg/kg, în medie 20
mg în 2 minute) sau beta-blocante (Metoprolol 1-2 mg/minut până la maxim 10-15 mg).
Tratamentpe termen lung. TA secundară unei alte patologii, necesită tratamentul bolii de bază.
TA recurentă, cu caracter persistent/incesant poate induce fenomene de tahicardiomiopatie și
necesită tratament. Conform ghidului Societății Europene de Cardiologie pentru Managementul
Tahicardiilor Supraventriculare, tratamentul de elecție al TA focale recurente, în special dacă are
caracter incesant sau cauzează tahicardiomiopatie, este reprezentat de ablația prin radiofrecvență a
focarului ectopic.
Există două strategii principale de tratament al TA: stabilirea și menținerea ritmului sinusal
(RS) cu antiaritmice de clasa IA (Chidinină 300-600 mg la 6 ore), IC (Flecainidă 50-200 mg la 12
ore, Propafenonă 150-300 mg la 8 sau 12 ore) sau III (Sotalol 80-320 mg la 12 ore, Amiodaronă
200-600 mg la 24 de ore) sau controlul frecvenței cardiace prin intermediul blocantelor de nod
atrioventricular (NAV) precum beta-blocante (Bisoprolol 2,5-10 mg/zi, Metoprolol 25-100 mg de
două ori pe zi), blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice (Verapamil 80-120 mg la 6-8
ore, Diltiazem 60-240 mg la 12 ore).
2. Aritmiilc care implică joncțiunea atrio-ventriculară

Tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV) este o aritmie relativ frecvent întâlnită în
practică, survenind de regulă pe cord "indemn", adică tară anomalii structurale clinic și
ecocardiografic.
Tablou clinic. TPSV se caracterizează prin crize de palpitații cu ritm rapid, regulat, care încep
si se termină brusc, survenind la un individ care, în afara crizei aritmice, are caracteristicile unui
om sănătos (Figura II.26.2). Desigur, TPSV se poate asocia cu orice altă suferință cardiacă, situație
în care poate induce agravarea bolii subiacente.
a. Tahicardia prin reintrare nodală (TRN)
Date generale. TRN este cea mai întâlnită formă de TPSV regulată pe cord structural normal
la adulți și apare mai frecvent la femei. Primul episod aritmie are loc, în general, la o vârstă mai
458
11.26. TAHIARITMIILE CARDIACE
înaintată decât la pacienții cu TRAV. Simptomele specifice includ palpitațiile resimțite la nivelul
gâtului ("cannon waves") din cauza contracției aproape simultane a atriilor și a ventriculilor.
Diagnostic ECG. Majoritatea pacienților cu TRN prezintă pe ECG de suprafață o tahicardie cu
RP scurt (<90 ms) cu complexe înguste cu frecvență între 150-200/min, fără unde P vizibile sau cu
undă P retrogradă vizibilă doar la finalul complexului QRS (pseudo-r' în VI, aVR sau pseudo-S în
DII, Dili, aVF), simulând un bloc minor de ramură dreaptă.
Din punct de vedere mecanic, TRN implică cel puțin două conexiuni între atrii și ventriculi cu
proprietăți diferite de conducere a impulsului (o cale lentă și una rapidă), adesea descrise ca dublă
fiziologie nodală. Calea lentă are o viteză de conducere mică și o perioadă refractară scurtă, fiind
localizată în partea postero-inferioară a inelului tricuspidian, pe când calea rapidă are o viteză de
conducere rapidă și o perioadă refractară mai lungă, fiind localizată în partea antero-superioară a
NAV. în cazul TRN tipice (lent-rapidă), impulsul este condus anterograd de-a lungul căii lente și
retrograd de-a lungul căii rapide, rezultând astfel o tahicardie cu interval RP scurt (Figura 11.26.3).
în cazul TRN atipice conducerea are loc anterograd pe cale rapidă/lentă și retrograd pe cale lentă
(formele rapid-lentă, respectiv lentă/lentă), rezultând o tahicardie cu interval RP lung.
Figura II.26.3: TPSV 206/min, AQRS +30 grade, complexe QRS fine și regulate. Unda P retrogradă nu este
vizibilă, probabil fiind inclusă în interiorul complexului QRS (tahicardie cu interval RP scurt), aspect sugestiv
pentru tahicardie prin reintrare nodală.
b. Tahicardiile prin reintrare atrio-ventriculare (TRAV)

Date generale. Preexcitația ventriculară apare ca rezultat al unei CA extranodale alcătuită din
fibre musculare ce conectează atriul de ventricul de-a lungul șanțului atrio-ventricular. De cele mai
multe ori ECG de suprafață documentează caracteristici precum un interval PR scurt în ritm sinusal,
o pantă ascendentă lentă a porțiunii inițiale a complexului QRS (unda delta), o durată a QRS >120
ms la adulți, tulburări secundare de repolarizare, toate acestea fiind datorate combinației dintre
conducerea excentrică pe calea accesorie și conducerea concentrică prin nodul atrio-ventricular
(Figura 11.26.4). în asociere cu un istoric de palpitații, preexcitația ventriculară poartă numele de
sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW).
459
Figura II.26.4: Ritm sinusal 65/min, AQRS -30 grade, unde delta negative în VI, pozitive în DT, aVL (săgeți),
cu tranziție tardivă a complexului QRS în V5, sugestivă pentru preexcitație mediată pe cale accesorie lateral
dreaptă.
Diagnostic ECG. în majoritatea cazurilor de preexcitație, CA au o perioadă refractară mai

lungă și o viteză de conducere mai rapidă decât regiunea nodohisiană. In ritm sinusal, conducerea
poate avea loc anterograd atât pe calea accesorie, cât și prin nod, rezultând fenomenul de
preexcitație manifestă pe ECG de suprafață. în cazul în care CA are capacitatea de a conduce doar
retrograd în ritm sinusal, din nou ECG de suprafață este normală, acest fenomen fiind numit
preexcitație ocultă. în general, căile accesorii oculte nu pot conduce FA cu preexcitație.
TRAV ortodromică (în sensul acelor de ceasornic) este, în general, inițiată de o extrasistolă
atrială care blochează CA, întrucât o găsește în perioadă refractară, impulsul fiind condus exclusiv
prin NAV, urmând ca acesta să se reîntoarcă la atriu pe CA (care acum este din nou excitabilă) și
formând astfel o buclă de reintrare. TRAV antidromică (invers acelor de ceasornic) are loc în cazul
unei perioade refractare foarte scurte a căii accesorii și la frecvențe cardiace mari, când extrasistola
atrială se propagă anterograd la ventriculi exclusiv pe CA, apoi invadează retrograd NAV, reintrând
în atrii. Rezultă o tahicardie cu complexe QRS largi, având aspectul de preexcitație maximală,
condiționat de circulația antidromică a frontului de depolarizare.
Tratamentul pacienților cu TPSV

Tratament în criză. în caz de instabilitate hemodinamică se recomandă cardioversie electrică
externă cu șoc electric sincron.
în cazul în care criza este bine tolerată, se poate opta pentru: manevre vagale (expirul forțat cu
glota închisă, suflat într-o seringă goală, scufundarea feței în apă rece sau aplicarea de gheață pe
piept, presarea globilor oculari, adoptarea rapidă a poziției ghemuite, "pe vine"), masaj de sinus
carotidian (efectuat unilateral, într-un mediu controlat, sub monitorizare ECG) sau administrarea
de Adenozină 6 mg bolus i.v., ce poate fi repetat la câteva minute, până la maxim 18 mg. în caz de
lipsă de răspuns la adenozină, se pot administra blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice
sau beta-blocante. în caz de TRAV antidromică, se pot administra Ibutilide i.v. (1 mg în 10 minute),
460
Procainamidă i.v. (15-18 mg/kgc în 60 de minute, urmată de infuzie cu 1-4 mg/min), Flecainidă
i.v. (2 mg/kg, maxim 150 mg i.v. în 30 de minute) sau Propafenonă (150-300 mg la 8 sau 12 ore),
Amiodarona fiind rezervată cazurilor refractare (200 mg la 24 de ore).
Tratament pe termen lung. Pacienții cu TPSV cu debut recent sunt consiliați să se prezinte
într-un serviciu de urgențe în timpul crizelor de palpitații pentru obiectivarea acestora. De
asemenea, este indicată monitorizarea continuă a ritmului cardiac pentru minim 24 ore (Holter
ECG) pentru documentarea tulburărilor de ritm.
Pacienții cu TPSV sunt sfatuiți să renunțe la consumul de cafea, cola, ciocolată, băuturi
energizante, întrucât acestea pot declanșa/întreține crizele de palpitații.
Profilaxia recurențelor este indicată la pacienții intens simptomatici sau în cazurile în care
survin pe fondul unor cardiopatii organice, dar și în cazurile cu accese sporadice pe cord aparent
indemn la pacienții cu profesii cu risc pentru siguranța celorlalți (conducători auto, piloți, mecanici
de locomotivă). Drogurile antiaritmice recomandate sunt beta-blocantele (Bisoprolol 2,5-10 mg/zi,
Metoprolol 25-100 mg de două ori pe zi), blocantele de canale de calciu non-dihidropiridinice
(Verapamil 80-120 mg la 6-8 ore, Diltiazem 60-240 mg la 12 ore), propafenonă sau flecainidă. în
cazul riscului crescut de a dezvolta FA și de a o conduce pe CA, se contraindică utilizarea de
digoxin, beta-blocante, verapamil, diltiazem și amiodaronă.
Tratament curativ. în cazul în care crizele de TPSV nu sunt controlate (ca frecvență și durată)
prin manevre vagale sau tratament medicamentos, sau pacientul este intens simptomatic și preferă
procedura de ablație în locul medicației, se poate opta pentru o astfel de procedură intervențională.
Ablația pe cateter a căii lente intra-nodale și a căilor accesorii are o rată de succes de aproximativ
90-97%, cu o rată mică de recurență.
3. Flutterul atrial (FIA)

Date generale. FIA este rareori o aritmie a cordului indemn, de cele mai multe ori complică
afecțiuni cardiace structurale, precum boala coronariană, valvulopatii, embolie pulmonară,
cardiomiopatii. De asemenea, poate fi favorizat de factori precipitanți precum hipoxemia,
hipertiroidismul sau consumul de alcool.
FIA este cauzat de un circuit de macroreintrare la nivelul atriului drept sau stâng și poate fi tipic
sau atipic. FIA tipic implică macroreintrare atrială dreaptă cu participarea istmului cavotricuspidian
(ICT) în sens antiorar sau orar, în funcție de direcția activării septului interatrial și a cristei
terminalis. ICT se întinde de la nivelul inelului tricuspidian până la vena cavă inferioară și
reprezintă zona de conducere lentă a circuitului de reintrare. Astfel depolarizarea în flutterul atrial
tipic antiorar pornește de la nivelul zonei de conducere lentă din istmul cavotricuspidian, urcă pe
septul interatrial și coboară pe peretele lateral al atriului drept. Acest circuit poate fi parcurs, mai
rar, si în sens orar.
Flutterele atriale atipice sunt circuite non-dependente de ICT și pot fi localizate atât în atriul
drept, cât și în atriul stâng sau chiar la nivelul septului interatrial, frecvent pericicatriceale (post-
intervenție chirurgicală pe cord deschis) sau post-ablație de fibrilație atrială. Flutterele atriale stângi
au tendința să apară în jurul inelului mitral, ostiumului venelor pulmonare sau de partea stângă a
fosei ovalis, având o frecvență a undelor de flutter de 250-350/min.
Diagnostic ECG. FIA tipic prezintă pe ECG de suprafață unde "F" de "fierăstrău" cu o frecvență
de 250-350/min, observate mai ales în VI și în derivațiile inferioare. Propagarea undelor de flutter
la ventricul se face cel mai frecvent într-un raport 2:1 sau 4:1, rezultând frecvențe ventriculare de
75-150/min. Flutterul atrial tipic antiorar este cel mai frecvent întâlnit, având unde F negative în
derivațiile inferioare și pozitive în VI, cu o pantă lentă descendentă inițială și cealaltă rapid
ascendentă (Figura 11.26.5).
461
Figura II.26.5: Flutter atrial tipic antiorar cu o frecvență a undelor F de flutter de 300/min și transmitere la
ventriculi 3:1, realizând o frecvență ventriculară de 100/min. De notat că undele F sunt monomorfe, negative în
derivațiile inferioare și pozitive în VI, cu aspect tipic de „dinți de fierăstrău”, sugestive pentru un flutter tipic
antiorar.
Tratament acut. în caz de degradare hemodinamică sau în cazul FIA care complică un infarct
miocardic acut, se poate recurge la cardioversie electrică de urgență prin administrarea unui ȘEE
de 50-150 J. în cazul pacienților stabili hemodinamic se poate opta pentru controlul frecvenței cu
blocante de NAV administrate i.v. sau controlul ritmului cu medicație antiartimică i.v. (Dofetilide
2-5 mcg/kg, Ibutilide 1 mg în 10 minute sau Amiodaronă 15 mg/min în 10 minute, apoi 1 mg/min
3 ore, apoi 0,5 mg/min).
Tratament pe termen lung. în primul rând, pacienții cu flutter atrial prezintă același risc
tromboembolic ca și pacienții cu fibrilație atrială, astfel încât anti coagularea orală reprezintă un
deziderat important în tratamentul FIA (vezi tratament anticoagulant în fîbrilația atrială).
Ulterior, există două strategii de tratament în cazul flutterului atrial tipic istmic-dependent:
controlul frecvenței și controlul ritmului cardiac.
Controlul frecvenței cardiace se face cu ajutorul beta-blocantelor (Bisoprolol 2,5-10 mg/zi,
Metoprolol 25-100 mg de două ori pe zi) și a blocantelor de canale de calciu non-dihidropiridinice
(Verapamil 80-120 mg la 6-8 ore, Diltiazem 60-240 mg la 12 ore).
Metoda de elecție pentru controlul ritmului cardiac în cazul pacienților simptomatici, cu mai
mult de un episod de flutter atrial este ablația prin radiofrecvență a istmului cavotricuspidian,
ulterior fără necesar de medicație antiaritmică (indicație de clasă Ila după primul episod, indicație
.de clasă IA pentru mai mult de un episod). O altă opțiune de obținere a ritmului sinusal este
conversia medicamentoasă cu Ibutilide (1 mg în 10 minute) sau Dofetilide. Propafenona și
Flecainida nu sunt recomandate pentru conversia medicamentoasă, iar Amiodarona este rezervată
cazurilor refractare. La pacienții purtători de stimulator cardiac, terminarea flutterului se poate
realiza prin pacing anti-tahicardic. De asemenea, la pacienții cu flutter atrial persistent, când
restabilirea ritmului sinusal eșuează prin intermediul medicației, se poate recurge la cardioversie
electrică externă cu șoc electric sincron 50-150 J. Orice metodă de cardioversie
(intervențională/electrică/chimică) se face doar după anticoagulare orală corespunzătoare timp de
minim 3 săptămâni sau imediat după excluderea unui tromb intracavitar (mai frecvent localizat în
462
urechiușa stângă) prin ecocardiografie transesofagiană. După restabilirea ritmului sinusal este
necesară continuarea tratamentului anticoagulant minim 4 săptămâni (până la 3 luni în cazul
ablației).
4. Fibrilația atrială
Date generale. Reprezintă una dintre cele mai frecvent întâlnite tulburări de ritm, fiind
caracterizată printr-o depolarizare atrială total dezorganizată, cu pierderea funcției contractile a
atriului stâng. Pacienții cu FA asociază o mortalitate de 2 ori mai mare decât populația generală,
dezvoltă insuficientă cardiacă de 5 ori mai frecvent si un risc de accident vascular cerebral de 2,4
ori mai mare. Factorii de risc pentru dezvoltarea fibrilației atriale sunt vârsta înaintată, sexul
masculin, diabetul zaharat, HTA, cardiopatia ischemică sau alte boli structurale cardiace, precum
și obezitatea, sindromul de apnee în somn, hipertiroidia.
Clasificare. în funcție de durată, aceasta poate fi paroxistică (autolimitată sau cu terminare
spontană în maxim 7 zile), persistentă (durată de peste 7 zile), persistentă de lungă durată (peste
1 an, dar pentru care se decide încercarea conversiei la ritm sinusal) și permanentă (atunci când
metodele de restabilire a ritmului sinusal au eșuat).
Mecanisme. Mecanismul trigger al fibrilației paroxistice este reprezentat de focarele ectopice
de la nivelul venelor pulmonare ce descarcă impulsuri cu o frecvență rapidă (300-600/minut) și
neregulată. în cazul progresiei către fibrilație persistentă, substratul aritmogen se extinde la nivelul
pereților atriului stâng care suferă procese de remodelare. Ca urmare, paroxismele de FA capătă un
caracter din ce în ce mai persistent, restabilirea ritmului sinusal facându-se din ce în ce mai greu,
întrucât progresia substratului atrial este un proces activ, continuu (fibrilația atrială naște fibrilație
atrială). Consecințele instalării FA sunt accidentele tromboembolice (în special AVC), reducerea
debitului cardiac cu până la 25% și favorizarea remodelării ventriculare stângi
(tahicardiomiopatie).
Tablou clinic. Simptomatologia variază, de la pacienți asimptomatici (20%), la palpitații,
dispnee, amețeli, angină sau sincopă. La examenul obiectiv se constată neregularitatea zgomotelor
cardiace, adesea tahiaritmice, cu deficit de puls periferic datorat umplerii ventriculare diastolice
insuficiente.
Diagnostic ECG. ECG de suprafață relevă o activitate atrială rapidă (350-600/min),
dezorganizată (unde f) ce determină o frecvență ventriculară neregulată. Complexul QRS poate fi
fin sau larg, în funcție de tulburările de conducere preexistente (Figura 11.26.6).
Tratament în acut. în caz de instabilitate hemodinamică se poate recurge la cardioversie
electrică de urgență prin administrarea unui ȘEE de 150-200 J. în cazul pacienților stabili
hemodinamic se poate opta pentru controlul frecvenței cu blocante de NAV administrate i.v. sau
controlul ritmului cu medicație antiartimică i.v. (Dofetilide 2-5 mcg/kg, Ibutilide 1 mg în 10 minute
sau Amiodaronă 15 mg/min în 10 minute, apoi 1 mg/min 3 ore, apoi 0,5 mg/min).
Tratament pe term en lung
a. Tratament anticoagulant
Având în vedere că AVC reprezintă cea mai importantă consecință clinică a instalării fibrilației
atriale, anticoagularea este primordială în acest context. Mai multe scoruri de risc au fost propuse
de-a lungul timpului pentru a evalua riscul tromboembolic, însă în continuare scorul cel mai des
utilizat în practica clinică a rămas scorul CHA2DS2-VASC (Tabel 11.26.1). Un scor >2 indică
necesitatea tratamentului anticoagulant pe termen lung. Pe de altă parte, riscul ischemic trebuie pus
în balanță cu cel hemoragie, acesta din urmă putând fi evaluat prin scorul HAS-BLED (Tabel
11.26.1).’
463
Figura IL26.6: Fibrilație atrială cu unde “f” mici realizând o frecvență ventriculară medie de 80/min, AQRS
+90 grade, complexe QRS fine.
Tabel II.26.1: Scorurile de risc CHA2DS2-VASC și HAS-BLED. ICC - insuficiență cardiacă congestivă, AVC -
accident vascular cerebral, AIT - accident ischemic tranzitor, TEP - tromboembolism pulmonar, AINS -
antiinflamatoare nesteroidiene.
Scorul CHA2DS2-VASC Scorul HAS-BLED

ICC 1 punct Hipertensiune arterială 1 punct
Hipertensiune arterială 1 punct Disfuncție renală/hepatică 1 sau 2 puncte
Vârsta >75 ani 2 puncte AVC 1 punct
Diabetul zaharat 1 punct Predispoziție la sângerare 1 punct
AVC/AIT/TEP 2 puncte INR în afara țintei terapeutice 1 punct
Boli vasculare 1 punct Vârsta >65 ani 1 punct
Vârsta 65-74 ani 1 punct Consumul de alcool/administrare de 1 sau 2 puncte
AINS sau antiagregante plachetare
Sexul feminin 1 punct
Antivitaminele K (AVK) - Acenocumarol și Warfarină, au fost primele anticoagulante orale

utilizate în tratamentul fibrilației atriale, reducând mortalitatea cu 25% și riscul de AVC cu până la
65%. Tratamentul cu AVK este monitorizat clinic prin valoarea INR (International Normalized
Ratio) care trebuie să fie menținut între 2 și 3. Valori ale INR sub 2 pun pacientul la risc embolie,
pe când valori peste 3 cresc riscul hemoragie. Astăzi, utilizarea AVK este limitată de fereastra
terapeutică îngustă, necesitând monitorizare și ajustarea dozelor. Totuși, există situații în care
terapia cu AVK reprezintă singura opțiune de tratament anticoagulant: pacienții cu proteză
valvulară mecanică, boală reumatismală mitrală severă.
Anticoagulantele non-antivitamină K sau anticoagulantele orale directe (DOAC)
reprezintă o alternativă pentru prevenția AVC la pacienții cu FA non-valvulară, fiind din ce în ce
mai utilizate în practica clinică. DOAC au o farmacocinetică cunoscută, Iară a fi necesară
monitorizarea efectului anticoagulant. Printre acestea se enumeră inhibitorii de factor X (Apixaban,
Rivaroxaban, Edoxaban) și inhibitorul direct al trombinei (Dabigatran) (Tabel II.26.2). DOAC sunt
superioare Warfarinei în ceea ce privește prevenția AVC, cu un profil de siguranță cel puțin
echivalent acesteia. Utilizarea lor este din ce în ce mai populară, mai ales în contextul existenței
unui antidot deja folosit în practică pentru Dabigatran (Idarucizumab), cât și aprobării recente
(2018 de FDA, 2019 de EMA) a unui antidot pentru inhibitorii de factori X - Andexanet alfa.
464
Tabel II.26.2: Dozele recomandate pentru DO AC.
Medicament Doză Modul de administrare în situații particulare

Apixaban 5 mg x 2/zi 2,5 mg x 2/zi dacă există două dintre următoarele:
vârstă >80 ani, greutate <60 kg, creatinină >1,5 mg/dl.
Rivaroxaban 20 mg/zi 15 mg/zi dacă: CICr = 30-49 ml/min. Contraindicat la CICr <30 ml/min.
Edoxaban 60 mg/zi 30 mg/zi dacă există una dintre următoarele: CICr = 30-50 ml/min, greutate
<60 kg, tratament concomitent cu Verapamil, Chinidină, Dronedaronă.
Dabigatran 150 mg x 2/zi 110 mg x 2/zi dacă pacientul are risc hemoragie crescut.
Contraindicat la CICr <30 ml/min.
b. Controlul frecvenței ventriculare

Se poate face cu blocante ale NAV precum beta-blocante (Bisoprolol 2,5-10 mg/zi, Metoprolol
25-100 mg de două ori pe zi) și/sau Digoxin (0,125 mg o dată pe zi), la pacienții cu insuficiență
cardiacă sau blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice (Verapamil 80-120 mg la 6-8 ore,
Diltiazem 60-240 mg la 12 ore) la pacienții cu funcție sistolică ventriculară stângă normală. Ținta
tratamentului este reprezentată de o frecvență ventriculară în repaus de 80/min și de maxim
110/min în timpul efortului fizic. în cazul în care nu se reușește controlul frecvenței și există riscul
de a dezvolta tahicardiomiopatie, se poate opta pentru ablația NAV și implantarea de stimulator
cardiac VVIR.
c. Restabilirea si menținerea ritmului sinusal
Se poate face prin cardioversie electrică sau chimică, doar după o perioadă de anticoagulare
orală adecvată (cu minim 3 săptămâni anterior) sau după excluderea prezenței trombilor în
urechiușa stângă prin ecocardiografie transesofagiană.
Cardioversia electrică electivă se face în cazurile de fibrilație atrială persistentă, fără degradare
hemodinamică și trebuie precedată de medicație antiaritmică, ce are rolul de a reduce pragul de
defîbrilare, crescând astfel rata de succes a conversiei. După sedare profundă, se administrează un
șoc electric extern sincron 200 J, ce poate fi crescut până la 360 J în caz de eșec. Tratamentul
anticoagulant trebuie continuat minim 4 săptămâni post-cardioversie (sau pe termen nedefinit în
funcție de scorul CHA2DS2-VASC), din cauza fenomenului de “stunning atrial”.
Conversia medicamentoasă se face cu ajutorul medicației antiaritmice. Avantajele restabilirii
ritmului sinusal sunt ameliorarea simptomelor și reducerea recurențelor, dar cu prețul unui risc
proaritmic crescut. Antiaritmicele pot restaura ritmul sinusal la aproximativ jumătate dintre
pacienții cu FA recent instalată. Alegerea antiaritmicului adecvat trebuie să fie făcută ținând cont
de comorbidități, risc cardiovascular, simptomatologie și preferința pacientului. I.v. se pot
administra Dofetilide 2-5 mcg/kg, Ibutilide 1 mg în 10 minute sau Amiodaronă 15 mg/min în 10
minute, apoi 1 mg/min 3 ore, apoi 0,5 mg/min. Pe termen lung, Dronedarona (400 mg la 12 ore),
Flecainida (50-200 mg la 12 ore), Sotalolul (80-320 mg la 12 ore) sau Propafenona (150-300 mg
la 8 sau 12 ore) sunt recomandate pentru profilaxia recurențelor FA la pacienții cu funcție sistolică
normală, fără hipertrofie ventriculară stângă importantă (<15 mm). Amiodarona (200 mg/zi) este
cel mai eficient antiaritmic, însă este medicamentul cu cele mai multe efecte adverse extracardiace
(tiroidiene, pulmonare, oculare, etc.), fiind rezervată cazurilor refractare la alte medicații și
pacienților cu insuficiență cardiacă.
Ablația transcateter a FA (ATC) este eficientă în restabilirea și menținerea ritmului sinusal la
pacienții simptomatici, cu FA paroxistică, FA persistentă și probabil FA persistentă de lungă durată
(dincolo de 1 an), ca tratament de linia a doua, după eșecul sau intoleranța la terapia cu
medicamente antiaritmice. La astfel de pacienți, ATC este mai eficientă decât medicația
antiaritmică. Procedura ATC are ca prim obiectiv izolarea focarelor sursă inițiatoare de fibrilație
atrială, cu originea, cel mai frecvent, în cele patru vene pulmonare. în cazul FA persistente, izolarea
465
venelor pulmonare va fi completată de ablația substratului atrial stâng, eventual drept. Procedura
ablativă este mult mai extinsă, mai lungă, necesitând durată prelungită de expunere la radiații
ionizante, ceea ce ar putea crește riscul procedural.
II. TAHIARITMIILE VENTRICULARE
1. Extrasistolia ventriculară
Date generale. Extrasistolia ventriculară (ESV) reprezintă un complex QRS larg (durată >120
ms) survenit precoce, cu origine la nivelul miocardului ventricular.
ESV poate apărea atât pe cord indemn (în condiții de stres, emoții, consum de cafea, ceai negru,
alcool, tutun), cât și pe cord afectat structural (cardiomiopatii, miocardită, etc.).
Tablou clinic. ESV poate avea ca expresie clinică senzații de palpitații, dispnee, disconfort
toracic sau la nivelul gâtului datorat forței contractile mai mari a bătăii post-extrasistolice.
Diagnostic ECG. ECG evidențiază un complex QRS larg, cu aspect de bloc de ramură, în
funcție de originea extrasistolei, urmată de o pauză compensatorie. De obicei, durata complexului
QRS depășește 120 ms, deoarece activarea ventriculară pornește din miocardul unui ventricul prin
țesut nespecializat (fibre miocardice cu conducere lentă) și se răspândește către ventriculul
contralateral. Ca o regulă generală, ESV cu origine în ventriculul stâng au morfologie de bloc de
ramură dreaptă, iar cele cu origine în ventriculul drept au morfologie de bloc de ramură stângă.
ESV pot fi izolate sau organizate în episoade de bi- sau trigeminism, cuplete sau triplete, iar în
funcție de morfologie ESV pot fi monomorfe sau polimorfe (Figura 11.26.7).
Tratament. Managementul pacienților cu ESV este dictat în primul rând de prezența sau absența
simptomelor sau a unei boli cardiace subiacente. In general, nu se indică tratament în cazul
pacienților asimptomatici, fără afectare structurală cardiacă, fiind suficient controlul factorilor
precipitanți de tipul excitantelor nervoase (alcool, tutun, cafea, ceai negru, ciocolată, cola,
energizante). Atunci când pacientul este simptomatic sau numărul extrasistolelor este mare (mai
mult de 24% ESV/24 ore din numărul total de bătăi cardiace sau peste 20 000 ESV/24 ore), există
risc de a dezvolta tahicardiomiopatie și, în consecință, se indică tratament.
Figura II.26.7. Extrasistolie ventriculară cu morfologie de bloc de ramură stângă la un pacient cu bloc de
ramură stângă major preexistent, cu axa inferioară și tranziție precoce în V2 (inversarea raportului R/S),
sugestive pentru extrasistole ventriculare de tract de ejecție VS.
466
De primă intenție este medicația beta-blocantă împreună cu suplimentarea de electroliți (Mg2+,

K+), sau antiaritmice de clasă IC sau III (Sotalol 80-320 mg la 12 ore, Amiodaronă 200-600 mg la
24 de ore, Flecainidă 50-200 mg la 12 ore, Propafenonă 150-300 mg la 8 sau 12 ore) când beta-
blocantul eșuează. Dacă medicația nu reușește să reducă numărul ES, iar ESV sunt monomorfe, se
poate recurge la tratament intervențional (ablația focarului ectopic prin radiofrecvență).
In prezența bolii cardiace structurale, terapia medicală optimă incluzând beta-blocante și
inhibitori de enzimă de conversie (IECA) poate ameliora numărul ESV și simptomatologia
determinată de acestea. Antiaritmicul de preferat în cazul prezenței bolii structurale cardiace este
Amiodarona. De asemenea, în infarctul miocardic acut sau angina instabilă, suprimarea
extrasistolelor ventriculare se face de primă intenție cu antiaritmic de clasă IB (Lidocaină i.v. 1-3
mg/kg în 2-3 minute, apoi 1-4 mg/min).
2. Tahicardia ventriculară
Date generale. Tahicardia ventriculară este cea mai frecventă cauză de moarte subită cardiacă
și este definită ca trei sau mai multe bătăi premature consecutive cu frecvență mai mare de 100/min,
cu originea la nivelul miocardului ventricular și independente de conducerea atrioventriculară.
Clasificarea tahicardiei ventriculare
1. Clasificare în funcție de durată'.
• nesusținută - durata sub 30 de secunde;
• susținută - cu durată mai mare de 30 secunde sau care necesită intervenție precoce din cauza
instabilității hemodinamice. Furtuna electrică este definită ca 3 sau mai multe episoade
susținute de TV, FV sau administrare de șocuri electrice interne la pacienții purtători de
defibrilator implantabil în decurs de 24 ore.
2. Clasificarea în funcție de mecanism:
• idiopatică, pe cord structural normal;
• asociată bolii cardiace ischemice sau infarctului miocardic (cicatrice postinfarct miocardic);
• asociată cardiomiopatie! non-ischemice cu fibroză miocardică (cardiomiopatie dilatativă,
aritmogenă de ventricul drept, tetralogie Fallot operată, distrofii musculare, boli
infiltrative);
• asociată canalopatiilor (sindrom QT lung, sindrom Brudaga, TV catecolaminergică).
Tablou clinic. Cel mai frecvent, TV se însoțește de palpitații, durere toracică, dispnee sau
sincopă. Degenerarea acesteia în fibrilație ventriculară poate duce la moarte subită cardiacă. în
funcție de frecvența ventriculară și de boala cardiacă subiacentă, TV poate determina instabilitate
hemodinamică, fiind necesară conversia electrică externă de urgență.
Diagnostic ECG. Evaluarea și interpretarea ECG în 12 derivații în timpul tahicardiei este
esențială și se realizează prin integrarea în contextul clinic al pacientului, oferind indicii pentru un
diagnostic corect, atunci când se examinează comparativ cu ECG din ritm sinusal la același pacient.
Acesta ne poate orienta asupra originii supraventriculare sau ventriculare a aritmiei.
ECG evidențiază o tahicardie cu complexe largi, cu frecvență >100/min, regulată, putând fi
surprinse uneori bătăi de captură (complexe de bază survenite prin intermediul sistemului excito-
conductor normal), fuziuni ventriculare (între complexul de bază și complexul tahicardiei) sau
disociație atrioventriculară. Criteriile cele mai specifice de diagnostic ale TV sunt disociația
atrioventriculară sau o durată a complexului din timpul TV mai mică decât durata complexului de
bază (Figura 11.26.8).
Totuși, tahicardia cu complex QRS larg rămâne o problemă dificilă de diagnostic diferențial
între o tahicardie ventriculară și una supraventriculară cu conducere aberantă. în acest sens, se pot
utiliza mai multe criterii.
467
Criteriile Brugada pentru diagnosticul TV urmăresc identificarea concordanței în derivațiile

precordiale (absența complexelor de tip RS), durata intervalului RS de peste 100 ms (în cazul în
care aspectul RS este prezent în precordiale) sau prezența disociației atrioventriculare, care
stabilesc diagnosticul de TV (Figura 11.26.9).
Figura II.26.8: TV monomorfă ischemică la un pacient post-infarct miocardic cu origine septo-apicală (durata
QRS 120 ms, AQRS extremă dreaptă, QRS negativ V2-V6).
în cazul absenței acestor criterii, se verifică în continuare aspectul complexului QRS în

derivațiile precordiale.
Cu cât debutul QRS în timpul tahicardiei este mai lent și mai fragmentat, cu atât probabilitatea
ca tahicardia să fie de origine ventriculară este mai mare. Acest fapt este explicat prin conducerea
încetinită a depolarizării la nivelul cicatricei ventriculare responsabile de întreținerea circuitului de
reintrare.
Absența complexelor de tip RS în toate derivațiile precordiale? TV
< NU DA
Durata de la debutul QRS la nadirul undei S >100 ms? TV

> NU DA
Disociație atrioventriculară? TV
DA
< NU
Criterii morfologice de TV atât în V1-V2, cât și în V5-V6, simultan? r./ TV

DA
< NU
TSV
Figura II.26.9: Algoritmul Brugada de diferențiere între TV și TSV cu aberantă.
468
Cu cât debutul QRS este mai abrupt, cu atât este mai probabil să fie vorba despre o tahicardie
supraventriculară cu aberanță, unde conducerea se realizează pe calea țesutului excitoconductor
normal, iar complexul QRS se lărgește pe seama porțiunii sale terminale.
Astfel, morfologia tahicardiei de tip BRD, cu durata QRS peste 140 ms, cu ax deviat la stânga
sau nedeterminat, aspectul de unda R monofazică sau RSr’ în VI și aspectul de RS sau QS în V6
sunt sugestive pentru TV. Morfologia de tip BRS, cu durata QRS peste 160 ms cu deviația axială
la dreapta, cu durata undei R peste 30 ms în VI, aspect crestat al pantei descendente a undei S sau
durata de la debutul undei R până la nadirul unei S peste 70 ms în VI și prezența undei Q în V6
sunt sugestive pentru diagnosticul de TV.
Criteriile Vereckei de diagnostic urmăresc aspectul complexului QRS în derivația aVR.
Prezența undei R pozitive, durata undei R inițiale peste 40 ms, aspect crestat al pantei descendente
a undei S în derivația aVR indică diagnosticul de TV. De asemenea, valoarea raportului dintre
panta primelor 40 ms și a ultimelor 40 ms a complexului QRS în aVR <1 este sugestivă pentru TV.
Un tip particular de TV o constituie torsada vârfurilor, o TV polimorfa, ce apare exclusiv în
contextul unui interval QT lung. Electrocardiografie, debutul are loc printr-o extrasistolă
ventriculară cu fenomen R/T, urmată de o succesiune rapidă de complexe QRS cu frecvențe de
150-300/min, care durează 5-30 sec, cu inversarea axei QRS în jurul liniei izoelectrice, generând
un aspect de fus (torsiune).
Tratament în urgență. în cazul unei tahicardii cu complex QRS larg cu degradare
hemodinamică se indică administrarea de urgență a unui șoc electric extern sincron 200-360 J, sau
defibrilare prin șoc electric asincron (Figura 11.26.10).
La pacienții cu furtună electrică (>3 șocuri electrice în 24 ore) se identifică și se corectează
factorii reversibili cum ar fi anomalii electrolitice, medicație pro-aritmică, ischemie, insuficiență
cardiacă decompensată.
Figura 11.26.10: Tahicardie ventriculară ischemică monomorfă 280/min, cu degradare hemodinamică, pentru
care s-a efectuat cardioversie cu ȘEE sincron 200 J, cu pasaj către ritm sinusal.
Supresia farmacologică în furtuna electrică se realizează prin administrarea de agenți beta-

blocanți, Amiodaronă și/sau Lidocaină. La pacienții instabili, la care supresia farmacologică este
469
ineficientă se recomandă sedare profundă sau anestezie generală și ventilație mecanică, ablație prin
cateter în urgență sau modulare neuronală.
Terapie medicamentoasă. Cel mai important medicament din arsenalul terapeutic utilizat în
TV de origine ischemică este Amiodarona, care în combinație cu beta-blocantele, are o eficiență
profilactică crescută în terapia de lungă durată. Tratamentul TV de origine non-ischemică poate
include diverse medicamente antiaritmice, dar în funcție de tipul de TV, cele mai frecvent utilizate
sunt următoarele:
• în cardiomiopatia dilatativă non-ischemică și în cardiomiopatia hipertrofică: beta-blocante,
Amiodaronă (200-600 mg/zi);
• în cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept: Sotalol (80-320 mg la 12 ore) sau
Amiodaronă (200-600 mg/zi);
• în tahicardia ventriculară bidirecțională: tratamentul intoxicației digitalice;
• în sindromul Brugada: Chinidină (300-600 mg la 6 ore);
• în torsada vârfurilor: Sulfat de magneziu (1-2 g lent i.v. în 5-60 de minute, apoi 0,5-1 g/oră);
• în tahicardia fasciculară: Verapamil (5-10 mg i.v. în 1-2 minute);
• în tahicardia polimorfa catecolaminergică: Nadolol 40-320 mg/zi; Propranolol 10-200 mg
la 6-8 ore.
Implantare de defibrilator cardiac. La pacienții cu boală structurală cardiacă și tahicardie
ventriculară susținută monomorfa se recomandă implantarea unui defibrilator în prevenția
secundară a morții subite cardiace. Indicația de implantare ICD este menținută și pentru pacienții
cu tahicardie ventriculară susținută și cicatrice miocardică dovedită, chiar și atunci când funcția
sistolică a VS este normală.
De asemenea, se va avea în vedere implantarea de ICD la pacienții aflați sub terapie medicală
optimă și cu status funcțional bun și speranță de viață de cel puțin 1 an, cu antecedente de fibrilație
ventriculară sau TV susținută în absența unei cauze reversibile sau cu debut al aritmiei la peste 48
ore de la diagnosticul de infarct miocardic.
Ablație prin radiofrecvență. Ablația prin cateter poate fi benefică la pacienții fără boală
structurală cardiacă pentru îmbunătățirea simptomatologiei sau a disfuncției de VS la cei cu
episoade frecvente nesusținute de aritmie ventriculară, simptomatici și fără altă cauză care să
explice simptomatologia sau disfuncția de VS.
Indicațiile ablației în TV la pacienții cu boală structurală cardiacă sunt:
• pacienți cu TV susținută monomorfa simptomatică/terminată prin terapie ICD recurentă sub
tratament antiaritmic sau la care medicația antiaritmică nu este tolerată sau acceptată;
• pacienți cu TV susținută monomorfa simptomatică incesantă sau furtună electrică
nedatorate unei cauze reversibile;
• TV nesusținută sau susținută care induce disfuncție ventriculară.
Cele mai frecvente tipuri de TV idiopatică supuse ablației sunt: TV cu origine în tractul de
ejecție al VS/VD și TV fasciculară.
DIRECTII VIITOARE
Domeniul aritmiilor cardiace reprezintă unul dintre cele mai rapid evolutive domenii ale
cardiologiei modeme, fiind într-o continuă schimbare. Tehnologia din ultimii ani a reușit să ne facă
să înțelegem mult mai bine mecanismele aritmogenezei, mai ales prin intermediul procedurilor
electrofiziologice endocavitare. în acest sens, în momentul de față, hărțile inimii reconstruite
3D/4D intracavitar în timp real, individualizează tratamentul fiecărui pacient, iar aplicațiile
endocavitare de energie se fac cu o acuratețe milimetrică. Mai mult, explorările imagistice de înaltă
470
11.26. TAHIAR1TMIILE CARDIACE
rezoluție precum rezonanța magnetică cardiacă/computer tomografia cardiacă și ecocardiografia

aduc informații precise, ajutând la planningul preprocedural.
De asemenea, dispozitivele cardiace pe care le avem la dispoziție se perfecționează
constant, medicii având în prezent la dispoziție opțiunea de implant a unor sisteme de monitorizare
performantă a activității cardiace a pacienților la distanță (telemedicină) sau a unor defibrilatoare
portabile (wearable cardioverter-defibrillator) ce pot reduce riscul de moarte subită, până la
momentul implantului de ICD definitiv.
In același timp, personalizarea tratamentului joacă un rol important și în ceea ce privește
noile opțiuni terapeutice farmacologice, biologice și genetice. Astfel, în era medicinei modeme,
acestea câștigă din ce în ce mai mult teren, fiind tot mai eficiente, spre exemplu în tratamentul unor
canalopatii.
*Toate electrocardiogramele exemplificate aparțin Institutului de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr.

George I.M. Georgescu”, Iași.
1. Apetrei, E., Cardiologie Clinică. 2015: Editura Medicală Callisto.
2. Page, R.L., et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With
Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation, 2016. 133(14): p.
e506-574.
3. Brian Olshansky, M.C., Steven Pogwizd, Nora Goldschlager, Arrhythmia Essentials. 2018: Elsevier. 432.
4. Mann, D.L., Zipes, D. P., Libby, P., Bonow, R. O., & Braunwald, E. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook
of Cardiovascular Medicine. 10 ed. 2015, Philadelphia: Elsevier/Saunders.
5. Brugada, J., et al., 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe
Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of
Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital
Cardiology (AEPC). European Heart Journal, 2019.
6. Kirchhof, P., et al., 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration
with EACTS. Europace, 2016. 18(11): p. 1609-1678.
7. Steffel, J., et al., The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K
antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J, 2018. 39(16): p. 1330-1393.
8. Al-Khatib, S.M., et al., 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular
arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm
Society. Heart Rhythm, 2018. 15(10): p. e73-el89.
9. Kalarus, Z., et al., Cardiac arrhythmias in the emergency settings of acute coronary syndrome and
revascularization: an European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document, endorsed by the
European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Acute
Cardiovascular Care Association (ACCA). Europace, 2019.
10. Wellens, H.J. Electrophysiology: Ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex tachycardia.
Heart, 2001.86(5): p. 579-85.
11. Priori, S.G., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the
prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular
Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC).
Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J, 2015.
36(41): p. 2793-2867.
12. Cronin, E.M., et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of
ventricular arrhythmias. Europace, 2019
471
■
*
Capitolul 11.27
BRADIARITMII
ȘI TULBURĂRI DE CONDUCERE ATRIO-VENTRICULARĂ
GENERALITĂȚI
Conductibilitatea constituie capacitatea de propagare a potențialului de acțiune de la nivelul
pacemaker-ului principal (nodul sino-atrial în condiții fiziologice) la celulele miocardice
contractile (atriale și ventriculare), declanșând depolarizarea și contracția acestora (Figura 11.27.1).
In general, bradiaritmiile definesc un ritm cardiac cu frecvență sub 60 bătăi/minut, însă au
caracter fiziologic frecvențele cardiace de sub 60 sau chiar sub 50 bătăi/minut, în anumite condiții
fiziologice: în timpul nopții, frecvența cardiacă poate scădea sub 50/minut, datorită tonusului vagal.
De asemenea, sportivii de performanță pot avea frecvențe scăzute și în timpul zilei și bloc
atrioventricular grad I sau grad II tip Wenckebach în cursul nopții, Iară a genera simptome, datorită
conservării unui debit cardiac adecvat prin creșterea umplerii diastolice ventriculare și debitului
sistolic prin mecanismul Starling. In schimb, la pacienții cu dilatare cardiacă majoră sau cu
hipertrofie ventriculară stângă importantă, scăderea frecvenței cardiace prin bradicardie sinusală
sau disociația atrioventriculară din blocul atrio-ventricular total cauzează reducerea debitului
cardiac, scăderea perfuziei cerebrale, coronare și renale, cu apariția semnelor neurologice (sincopă)
sau de insuficiență cardiacă sau renală.
Sinus
node
Atrial
muscle
AV
node
Common
bundle
Bundle
branches
Purkinje
fibers
Veniricular
muscle
Time (msec) 0 100 aoo 300 400 S‘0O 600 700
Figura II.27.1: Sistemul de conducere al cordului. Potențiale de acțiune de la diferite niveluri de propagare a
impulsului electric. AV - atrio-ventricular.
473
AV node
His bundle (4)
Sinus node
Purkinje-
Bundle myocardial
branch junctions (7)
(5)
Purkinje
fibers (6)
Figura 11.27.2: Reprezentarea schematică a sistemului electrofiziologic al cordului. Impulsul electric se

formează în nodul sinusal (1), se propagă la nivel atrial (2), este întârziat la nivelul nodului AV (3), apoi
conducerea către ventriculi este inițial rapidă prin fasciculul His (4), ramurile stângă și dreaptă (5) continuând
cu fibrele Purkinje (6). Impulsul este transmis de Ia sistemul de conducere rapidă către miocardul de lucru prin
joncțiunile Purkinje - celule miocardice (7), care sunt localizate în endocard. Prin intermediul miocardului,
impulsul este acum condus lent de la endocard către epicard (8, 9).
ETIOLOGIE SI CLASIFICARE
Bradiaritmiile pot avea diverse cauze (Tabel 11.27.1), iar identificarea precoce a unor factori
potențial reversibili reprezintă primul pas către tratament. în general, când se exclude o cauză
reversibilă/tranzitorie, indicația de cardiostimulare electrică se stabilește mai degrabă în funcție de
severitatea bradicardiei decât de etiologia sa.
Tabel 11.27.1: Cauze de bradiaritmii.
CAUZE INTRINSECI CAUZE EXTRINSECI

Degenerescență idiopatică Antrenament fizic (sportivi).
(odată cu înaintarea în vârstă).
Boala cardiacă ischemică. Dezechilibre metabolice: hipotiroidism, hipotermie,
anorexia nervoasă.
Boli infiltrative: sarcoidoza, amiloidoza, Blocul atrioventricular paroxistic idiopatic.
hemocromatoza.
Colagenoze: lupus eritematos sistemic, artrită Efecte medicamentoase.
reumatoidă, sclerodermic.
Boli congenitale incluzând boala de nod sinusal și Abuz de cocaină sau alte droguri.
blocul atrioventricular.
Boli infecțioase: miocardită, endocardită, boala Dezechilibre electrolitice: hipokalemie, hiperkalemie.
Chagas, difteria, febra tifoidă, boala Lyme.
Boli genetice rare: asociate cu cardiomiopatii Reflex vagal: sincopa vasovagală, situațională (micțiune,
(laminopatii, distrofia musculară, desminopatii, defecație, deglutiție, stimulare gastro-intestinală, tuse,
dezechilibre mitocondriale, boala Danon, boala postprandial), sindromul de sinus carotidian.
Anderson-Fabry) sau defecte primare de conducere.
Traumatisme chirurgicale: înlocuiri valvulare Dezechilibre neurologice: presiune intracraniană crescută,
(incluzând înlocuirea percutanată de valvă aortică), tumori ale sistemului nervos central.
transplant cardiac.
Bloc atrioventricular datorat procedurilor de ablație Sindromul de apnee obstructivă în somn.
prin cateter.
474
11.27. BRAD1AR1TM11 ȘI TULBURĂRILE DE CONDUCERE ATRIO-VENTRICULARĂ
In funcție de nivelul (Figura II.27.2) la care apare blocarea conducerii impulsului electric în
cadrul țesutului excito-conductor al cordului, bradiaritmiile se clasifică conform tabelului 11.27.2.
Tabel II.27.2: Clasificarea tulburărilor de conducere la nivelul sistemului excito-conductor.
La nivelul nodului sinusal. La nivelul nodului La nivelul ramurilor fasciculare și al

Boala de nod sinusal cuprinde mai atrioventricular și rețelei Purkinje.
multe entități: fasciculului His. Tulburări de conducere intraventriculare:
• aritmia sinusală respiratorie ■ BAV de gradul I ■ BRD
■ bradicardia sinusală ■ BAV de gradul II ■ BRS
■ blocul sino-atrial -A tip Mobitz 1 ■ blocurile fasciculare (hemiblocuri)
■ oprirea sinusală (pauzele sinusalc) ■S tip Mobitz 2 ■ blocurile bifasciculare
■ sindromul bradi-tahiaritmic V BAV de grad înalt ■ blocurile trifasciculare
■ Wandering pacemaker ■ BAV de gradul III ■ tulburări de conducere intraventriculare
(centrul atrial migrator) nespecifice/funcționale
■ ritmul joncțional de scăpare
TIPURI DE BRADIARITMII
1. DISFUNCȚIA NODULUI SINUSAL (BOALA DE NOD SINUSAL)

Boala nodului sinusal se datorează, în general, unui proces degenerativ ce implică nodul sinusal
și suprafața din jurul acestuia. Frecvent procesul degenerativ și fibroză asociată implică nodul
atrioventricular și țesutul de conducere intraventricular (aproximativ 25-30% din pacienții cu
afectarea nodului sinusal prezintă întârziere sau blocaj în conducerea impulsului electric la nivelul
nodului atrioventricular și sistemului de conducere intraventricular).
Cauzele de disfuncție de nod sinusal se regăsesc în tabelul II.27.3.
Tabel II.27.3: Cauze de disfuncție de nod sinusal.
Idiopatică ■ proces degenerativ

■ îmbătrânirea normală
Ischemia miocardică acută ■ ocluzia arterei coronare circumflexe sau drepte
■ reflexul Jarisch-Bezold
Agenți farmacologici ■ p-blocante
■ blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice (Verapamil, Diltiazem)
■ digitalice
■ antiaritmice de clasă I
■ antiaritmice de clasă III (Amiodaronă, Sotalol)
■ Clonidină
1.1. Aritmia sinusală respiratorie

Acest tip de aritmie nu reprezintă o entitate patologică, fiind cel mai frecvent întâlnită la
persoanele tinere sănătoase. Se caracterizează prin creșterea frecvenței cardiace în inspir și
scăderea acesteia în expir. Survine o variație fazică a ciclului sinusal (intervalul P-P), astfel că
durata maximă a ciclului sinusal minus durata minimă a ciclului sinusal depășește 120 ms.
Electrocardiograma (Figura II.27.3) decelează unde P de aspect normal, uneori cu o morfologie
diferită, în funcție de focar, intervalul PR peste 120 msec, variații fazice ale ciclului sinusal P-QRS-
T. Este favorizată de o sensibilitate vagală crescută, iar în context patologic de intoxicația
digitalică. Incidența ei scade odată cu vârsta sau în contextul unei disfuncții a sistemului nervos
vegetativ (neuropatia diabetică). Nu necesită atitudine terapeutică specifică, fiind o condiție
fiziologică.
475
Figura 11,27.3: Aritmie sinusală respiratorie.
1.2. Bradicardia sinusală

Se caracterizează printr-o frecvență cardiacă sub 60 bătăi/minut. Poate fi fiziologică, la tineri,
în timpul somnului, la sportivii de performanță, sau patologică la pacienți cu afectare cardiacă
structurală sau datorată unor cauze medicamentoase (Tabel 11.27.3). în general este bine tolerată,
dar în caz de scădere severă a frecvenței cardiace (sub 40 bătăi/minut) poate determina amețeli,
somnolență, dispnee, sincopă.
Electrocardiograma (Figura II.27.4) evidențiază ritm sinusal cu unde P de aspect normal, la
intervale egale, cu frecvență sub 60/minut, fiecare undă P fiind urmată de complex QRS.
Tratamentul în bradicardia severă, simptomatică, constă în implantarea de stimulator cardiac
bicameral sau unicameral (cu stimulare atrială) cu funcție de adaptare a frecvenței. Pacienții
asimptomatici nu necesită tratament specific și nu prezintă indicație de implant de stimulator
1.3. Blocul sino-atrial

Reprezintă întârzierea progresivă a transmiterii impulsului de la nodul sino-atrial către atrii, în
final rezultând într-un impuls sinusal necondus și absența undei P pe electrocardiogramă. Poate
determina clinic amețeli, sincopă în funcție de severitatea blocului.
Cuprinde trei entități:
■ blocul sino-atrial de tip 7: se caracterizează prin intervale P-P progresiv scurtate, urmate de
absența unei unde P (Figura II.27.5);
■ blocul sino-atrial de tip II: se caracterizează printr-o pauză datorată absenței undei P, a cărei
durată este un multiplu al intervalului P-P (Figura II.27.6);
■ blocul sino-atrial de tip III sau oprirea sinusală se caracterizează prin absența undelor P și a
complexelor QRS, cu durată variabilă, tară legătură cu intervalul P-P de bază.
476
11.27. BRADIARITMII Șl TULBURĂRILE DE CONDUCERE ATRIO-VENTRICULARĂ
Tipurile I și III nu pot fi identificate pe electrocardiograma de suprafață, ci doar prin studiu

electrofiziologic care înregistrează potențialul nodului sinusal și măsoară timpul de conducere sino-
atrială. în cazurile simptomatice tranzitorii se recomandă administrarea de atropină i.v. în situațiile
severe, cronice, simptomatice, se recomandă cardiostimularea electrică permanentă atrială sau
bicamerală.
Figura II.27.5: Bloc sino-atrial de tip I.
Figura II.27.6: Bloc sino-atrial de tip II 2:1.
1.4. Oprirea sinusală (pauzele sinusale)

Se caracterizează printr-o pauză în activitatea sinusală, în care intervalul PP ce delimitează
pauza nu este multiplu al intervalului PP de bază. Diferențierea dintre oprirea sinusală (care se
datorează încetinirii sau încetării automatismului nodului sinusal) și blocul sino-atrial (când
impulsul electric se formează la nivelul nodului sinusal dar este blocată transmiterea lui către atrii)
este dificilă fără înregistrarea directă a nodului sinusal prin studiu electrofiziologic.
Electrocardiograma evidențiază absența depolarizării atriale și asistolă ventriculară dacă nu
survin bătăi de scăpare de la nivelul pacemakerelor latente subiacente (Figura 11.27.7). Oprirea
sinusală tranzitorie nu are niciun efect clinic dacă survine un ritm de scăpare prompt de la nivelul
unui pacemaker subiacent. Tratamentul este același ca în cazul bradicardiei sinusale, iar
cardiostimularea electrică permanentă este necesară la pacienții cu pauze sinusale frecvente,
simptomatice și cu o durată de minim 3 secunde.
1.5. Sindromul bradi-tahiaritmic

Reprezintă o afectare difuză a sistemului de conducere al cordului, însă nu este întotdeauna
asociată cu afectare cardiacă structurală. Substratul este variabil: componentă familială,
degenerativă, ischemică, malformații congenitale, hipertensiune arterială, cardiomiopatii,
amiloidoză, post chirurgie cardiacă, idiopatic sau diverse droguri antiaritmice (beta-blocante,
amiodaronă, verapamil sau digoxin). La pacienții cu opriri sinusale se pot întâlni ritmuri ectopice
atriale sau joncționale de scăpare. Unii dintre cei cu fibrilație atrială persistentă sau flutter atrial
pot avea o disfuncție latentă de nod sinusal care devine manifestă după cardioversia tahiaritmiei
atriale.
O modalitate de exprimare suplimentară a disfuncției de nod sinusal este și absența răspunsului
cronotrop adecvat la efort. Se caracterizează prin episoade de bradicardie alternativ cu episoade de
tahicardie supraventriculară. Episoadele bradicardice pot fi reprezentate de bradicardia sinusală sau
blocul sino-atrial. Tahicardia supraventriculară poate fi reprezentată de tahicardie sinusală, flutter
atrial, fibrilație atrială, tahicardie atrială, tahicardie prin reintrare în nodul atrioventricular, mai
multe dintre acestea putând surveni la același pacient.
477
Figura II.27.7: Oprire sinusală, pauză de 6,1 secunde, cu ritm joncțional de scăpare, obiectivată la monitorizare
Holter ECG {Laboratorul ECG IBCV lași).
Figura II.27.8: Sindrom bradi-tahiaritmic obiectivat pe ECG: episoade de fibrilație atrială alternând cu
episoade de bradicardie {Laboratorul ECG IBCV Iași).
Clinic, cel mai grav simptom este sincopa, care se datorează blocului sino-atrial. Pauzele sinusale
pot fi urmate de episoade de tahiaritmii supraventriculare rapide care determină scăderea tensiunii
arteriale survenind astfel amețeală sau sincopă. Uneori singurele simptome ale bolii sunt dispneea,
fatigabilitatea, palpitațiile, reducerea capacității de efort și tulburările cognitive (confuzie,
irilabilitate, amețeli), consecințe ale bradicardiei excesive (<40/min) și a incompetenței cronotrope.
478
Aceasta din urmă poate fi definită ca fiind imposibilitatea atingerii la efort a 85% din frecvența
cardiacă maximă teoretică corespunzătoare vârstei.
Electrocardiograma poate fi normală în momentul examinării, sau poate evidenția bradicardie
sinusală, pauze sinusale, sau aritmii supraventriculare. înregistrarea ECG de lungă durată (Holter
ECG timp de 24, 48 sau 72 de ore) poate evidenția episoade paroxistice de bradicardie severă sau
pauze sinusale, alternând cu episoade de tahiaritmii (Figura II.27.8). Atunci când nu se obiectivează
aspecte patologice la monitorizarea Holter, dar pacientul se menține în continuare simptomatic cu
manifestări rare, sugestive pentru disfuncție de nod sinusal, este recomandată implantarea unui
loop-recorder (dispozitiv subcutanat de mici dimensiuni care înregistrează permanent ritmul
cardiac timp de până la 3 ani). La pacientul cu boala nodului sinusal testul de efort poate evidenția
insuficiența răspunsului cronotrop în condiții de efort (lipsa creșterii adecvate a frecvenței cardiace
corespunzător cu nivelul de efort fizic).
Soluția optimă pentru boala nodului sinusal simptomatică este cardiostimularea electrică
permanentă bicamerală, cu modulare de frecvență, urmată de tratament antiaritmic pentru
prevenirea episoadelor tahicardice și controlul frecvenței.
1.6. Wandering pacemaker (centrul atrial migrator)

Este un fenomen care survine, în special, la persoanele foarte tinere și atleți, cel mai probabil
datorită tonusului vagal crescut. Reprezintă migrarea activității pacemaker-ului dominant dinspre
nodul sinusal către pacemakerele latente cu următorul grad de automaticitate situate în alte situsuri
atriale, de obicei inferior la nivelul cristei terminalis sau în țesutul din jurul joncțiunii
atrioventriculare. Această migrare are loc într-un mod gradual pe parcursul a câtorva bătăi, la
fiecare bătaie doar un singur pacemaker controlând ritmul.
Electrocardiograma evidențiază o creștere ciclică a intervalului RR, cu un interval PR ce scade
progresiv până la valori sub 120 milisecunde, și modificări în aspectul și conturul undei P, care
poate deveni negativă în derivația DI sau DII, în funcție de centrul atrial cu rol de pacemaker, până
la dispariția sa când centrul pacemaker se situează la nivelul joncțiunii atrioventriculare. Aceste
modificări survin în sens opus pe măsură ce pacemaker-ul dominant migrează înapoi către nodul
sinusal. Nu este necesar un tratament specific în general, dar, atunci când se impune, este același
ca în cazul bradicardiei sinusale.
1.7. Ritmul joncțional

Reprezintă un ritm cu origine la nivelul joncțiunii atrioventriculare, care înconjoară nodul
atrioventricular și prezintă o frecvență de depolarizare cuprinsă între 40-60 bătăi/minut. Impulsul
format la nivelul joncțiunii atrioventriculare se orientează anterograd pe calea fasciculului Hiss
către ramurile fasciculare și apoi către rețeaua Purkinje pentru a activa ventriculii. Astfel, în absența
blocului de ramură, complexul QRS este îngust și de aspect normal. Ritmul joncțional asociat cu
bloc de ramură (stângă sau dreaptă) poate fi confundat cu ritmul idioventricular, diferențierea
facându-se pe baza electrocardiogramei anterioare cu morfologia și durata complexului QRS în
ritm sinusal. Poate fi, de asemenea, prezentă disociația atrioventriculară atunci când frecvența
sinusală este mai joasă decât cea a ritmului joncțional. Când frecvența sinusală este aceeași cu cea
a ritmului joncțional, este prezentă disociația izoritmică.
Electrocardiograma obiectivează, în mod obișnuit, absența undelor P de aspect normal înaintea
complexelor QRS, cu complexe QRS înguste (sau largi în cazul blocurilor de ramură asociate) la
intervale egale; atunci când nu sunt vizibile depolarizările atriale, acestea au Ioc concomitent cu
depolarizările ventriculare (Figura II.27.9); pot fi prezente, de asemenea, unde P negative imediat
după complexele QRS în ritmul joncțional inferior.
479
Figura 11.27.9: Ritm joncțional în cadrul bolii de nod sinusal {Laboratorul ECG IBCV Iași).
2. BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE
Blocul atrioventricular constă în întârzierea sau blocarea conducerii impulsului electric de la

atrii la ventriculi, atunci când joncțiunea atrioventriculară nu este refractară fiziologic.
Sincronismul dintre contracția atrială și cea ventriculară este realizat prin intermediul NAV,
singura structură de legătură între cele două etaje. NAV are rol în modularea impulsurilor atriale și
întârzierea depolarizării, ca element de protecție în transmiterea frecvențelor atriale rapide în cazul
tahiaritmii 1 or supraventricu 1 are.
Nodul sau joncțiunea atrioventriculară cuprinde trei regiuni: porțiunea atrio-nodală, porțiunea
centrală-compactă și porțiunea nodală - His. Celulele regiunii atrio-nodale au o rată de depolarizare
relativ rapidă (45-60/minut) și răspund la influența sistemului nervos autonom, pe când celulele
regiunii nodale - His prezintă o rată scăzută de depolarizare, aproximativ 40/minut și chiar mai jos
și, în general, nu răspund la influențele autonome. Astfel, originea blocului la nivelul joncțiunii
determină frecvența cardiacă, răspunsul la influențele vagale sau adrenergice și prezența și
severitatea manifestărilor clinice.
Blocul atrioventricular este adesea rezultatul procesului sclero-degenerativ, fiind cel mai
frecvent întâlnit la persoanele vârstnice. Blocurile atrio ventricul are pot fi tranzitorii sau
permanente. De asemenea, se pot clasifica în congenitale și dobândite.
Etiologic
Cauzele blocurilor atrioventriculare pot fi structurale sau funcționale (Tabel II.27.4), aproape
similar cu cauzele intrinseci sau extrinseci ale disfuncției de nod sinusal. Cauzele funcționale tind
să fie reversibile. Majoritatea celorlalte etiologii produc modificări structurale, în mod tipic fibroză
pe axa conducerii atrioventriculare, care are caracter permanent. Fibroză progresivă idiopatică a
sistemului de conducere reprezintă una din cele mai frecvente și degenerative cauze de bloc
atrioventricular. îmbătrânirea se asociază cu modificări degenerative în septul interventricular,
scheletul fibros central și inelul aortic și mitral. Procesul începe, în mod obișnuit, în a patra decadă
de viață, putând fi accelerat de către ateroscleroză, hipertensiune arterială cu arterioscleroză, sau
diabet zaharat.
480
11.27. BRADIARITMI1 ȘI TULBURĂRILE DE CONDUCERE ATRI0-VENTR1CULARĂ
Tabel II.27.4: Cauze de bloc atrioventricular.
CAUZE DE BLOC ATRIOVENTRICULAR

Sistem nervos autonom Hipersensibilitate de sinus carotidian; vasovagal
Cauze metabolice/endocrine Hiperpotasemie; hipermagnezemie; hipotiroidism; insuficiență adrenală
Cauze medicamentoase Beta-blocante; blocante ale canalelor de calciu; digitalice; adenozină;
antiaritmice de clasă I și III; litiu
Infecții Endocardită; boala Lyme; boala Chagas; sifilis; tuberculoză; difterie;
toxoplasmoză
Maladii congenitale Boli cardiace congenitale; lupus eritematos sistemic matern; distrofie
miotonică; bloc atrioventricular familial progresiv
Inflamații sistemice Lupus eritematos sistemic; sclerodermic; artrită reumatoidă
Boli infiltrative Hemocromatoză; amiloidoza; sarcoidoză
Neoplazii/traumatisme Limfom; mezoteliom; melanom; iradiere; ablație prin cateter
Degenerative Boala Lev; boala Lenegre
Boală coronariană ischemică Infarct miocardic acut
CLASIFICARE:
Blocul atrioventricular de gradul I

Se caracterizează, în general, prin întârzierea conducerii impulsului electric prin nodul
atrioventricular, toate impulsurile de la nivel atrial fiind urmate de depolarizări ventriculare. în
cazuri rare, este cauzat de întârzierea conducerii intra-atriale sau infra-Hisian (Figura 11.27.10).
Componentele intervalului PR sunt reprezentate de: conducerea inter-atrială (10-50 ms),
conducerea prin nodul AV (90-150 ms) și conducerea intra-Hisiană și His-Purkinje (35-55 ms).
Pacienții cu interval PR sever alungit pot fi asimptomatici în repaus, dar în condiții de efort pot
prezenta un pseudo-sindrom de pacemaker, datorat asincronismului atrioventricular deoarece
intervalul PR nu se scurtează pe măsură ce intervalul RR scade în timpul creșterii frecvenței
cardiace la efort.
Prognosticul pacienților cu bloc atrioventricular de gradul I cu creștere moderată a intervalului
PR este, în general, benign. Cardiostimularea electrică permanentă bicamerală este indicată în cazul
pacienților cu interval PR extrem de alungit (>300 ms) care nu se scurtează la efort fizic, cu
simptome similare sindromului de pacemaker sau cu compromitere hemodinamică. Stimularea
bicamerală cu ajustarea intervalului atrioventricular în funcție de frecvența cardiacă restabilește
sincronismul atrioventricular cu ameliorarea hemodinamică și a simptomatologiei.
Blocul atrioventricular de gradul II

în cazul blocului atrioventricular de gradul 11, nu toate impulsurile atriale sunt conduse la
ventriculi. Proporția dintre undele P și complexele QRS definesc rata conducerii atrioventriculare.
Cuprinde două entități în funcție de caracteristicile tulburării de conducere:
Tipul Mobitz I (Wenckebach): se caracterizează prin întârzierea progresivă a conducerii
impulsurilor atriale către ventriculi cu blocarea conducerii unui impuls atrial prin nodul
atrioventricular. Rata conducerii atrioventriculare poate fi 2:1, 3:2, 4:3, 8:7, etc. Această rată se
referă, de asemenea, la perioada Wenckebach. Deoarece blocul atrioventricular de gradul II Mobitz
I se localizează în nodul AV, intervalul PR al primei unde P conduse a perioadei Wenckebach este,
de obicei, alungit, iar dacă nu există concomitent bloc de ramură, complexul QRS este îngust.
Electrocardiograma obiectivează creșterea progresivă a intervalului PR până când o undă P nu
mai este urmată de complex QRS, apoi conducerea AV se restaurează și se reia ciclul (Figura
11.27.11).
481
Figura 11.27.10: Bloc atrioventricular de gradul I: Electrocardiograma evidențiază ritm sinusal cu fiecare undă
P urmată de complex QRS, cu interval PR >200 msec, constant {Laboratorul ECG IBCV Iași).
Figura 11.27.11: Bloc atrioventricular de gradul II tip Mobitz I {LaboratorulECG IBCV Iași).
în cazul perioadei Wenckebach clasice, tipice, intervalul PR se alungește progresiv, intervalul

R-R se scurtează progresiv, iar intervalul RR ce cuprinde unda P blocată este mai scurt decât dublul
intervalului R-R precedent. Perioadele tipice Wenckebach se caracterizează prin rată scăzută de
conducere atrioventriculară (3:2, 4:3, 5:6), dar pe măsură ce aceasta crește (depășind 6:5), survin
tot mai multe secvențe Wenckebach care nu respectă regula.
Blocul atrioventricular de gradul II tipul Mobitz I se localizează la nivelului nodului AV și
foarte rar degenerează către o tulburare de conducere mai severă.
Tipul Mobitz II: se caracterizează prin blocarea în mod intermitent a impulsurilor atriale către
ventriculi, Iară întârzierea progresivă a conducerii atrioventriculare. Blocarea bruscă a conducerii
atrioventriculare este impredictibilă și reflectă o tulburare severă de conducere, localizată de obicei
infra-Hisian și mai rar la nivel Hisian. Dacă blocul se localizează la nivelul fasciculului His,
complexul QRS este îngust și de aspect normal, în comparație cu localizarea infra-Hisiană când
complexul QRS are aspect de bloc de ramură (stângă sau dreaptă). Spre deosebire de blocul de
gradul II Mobitz I, în cel de tip Mobitz II intervalul PR este constant și de durată normală în cazul
undelor P conduse.
482
Electrocardiograma obiectivează undă P blocată alternând cu undă P condusă (rata cea mai
frecventă de conducere AV este 2:1 - din două unde P doar una este urmată de complex QRS) cu
interval PR constant și de durată normală (Figura 11.27.12). Blocul atrioventricular de grad înalt
este asemănător celui de tip Mobitz II dar cu o proporție mai mare de blocare a conducerii
atrioventriculare (cel puțin 3:1 - din 3 unde P consecutive, doar a treia este condusă la ventricul),
reflectând o tulburare de conducere foarte severă, cu probabilitate ridicată de degenerare în bloc
atrioventricular complet.
Electrocardiograma obiectivează unde P ocazional urmate de complex QRS, cu rată de 3:1,4:1,
5:1 (din 3, 4, sau 5 unde P, doar una este urmată de complex QRS, cu reluarea ciclului).
Blocul atrioventricular de gradul III (complet)

Reprezintă blocarea completă a conducerii impulsului electric între atrii și ventriculi, niciun
impuls atrial nefiind transmis la ventriculi, iar ritmul atrial fiind complet disociat de cel ventricular.
De obicei, rata atrială este mai crescută decât cea ventriculară. Ritmul ventricular de scăpare își are
originea distal de sediul blocului și poate proveni din joncțiunea atrioventriculară, fasciculul His,
ramurile fasciculare sau chiar sistemul Purkinje. Cu cât sediul blocului este mai distal, cu atât este
mai lent ritmul ventricular.
Figura 11.27.12: Bloc atrioventricular de gradul II tip Mobitz II cu conducere atrioventriculară 2:1 (Laboratorul
ECG IBCV Iași).
Electrocardiograma obiectivează unde P complet disociate de complexele QRS, cu o frecvență

atrială mai mare decât cea ventriculară; ritmul atrial poate fi sinusal (Figura 11.27.13), fibrilație
atrială (Figura 11.27.14) sau flutter atrial. Complexele QRS înguste și de aspect normal sugerează
un ritm ventricular de scăpare cu originea în joncțiunea atrioventriculară care poate avea o
frecvență de 45-50/minut. Complexele QRS largi cu aspect de bloc de ramură indică un ritm
ventricular de scăpare cu originea infra-Hisiană (poate avea sediul în ramurile fasciculare sau
rețeaua Purkinje), cu o frecvență joasă, în general sub 40 bătăi/minut. Atunci când este prezentă
fibrilația atrială sau flutter-ul atrial, blocul atrioventricular complet este diagnosticat prin prezența
unui ritm ventricular cu frecvență joasă, cu depolarizări ventriculare la intervale egale, regulate
(regularitatea ritmului ventricular indică faptul că acesta provine dintr-un pacemaker independent
situat sub nivelul blocajului conducerii).
483
Figura 11.27.13: Bloc atrioventricular de gradul III. Se observă disociația undelor P de complexele QRS, între
acestea neexistând nicio corelație (Laboratorul ECG IBCV Iași).
Figura 11.27.14: Fibrilație atrială cu bloc atrioventricular complet. Se observă regularitatea complexelor QRS
cu atriile în fibrilație, ceea ce sugerează absența conducerii atrioventriculare (Laboratorul ECG IBCV Iași).
Figura 11.27.15: Bloc atrioventricular complet paroxistic surprins pe electrocardiogramă (Laboratorul ECG
IBCV Iași).
484
II. 2 7. BRA DIA RITMII Șl TULBURĂRILE DE COND UCERE A TRIO- VENTRICULARĂ
Blocul atrioventricular complet paroxistic

Se caracterizează prin apariția bruscă, după o perioadă de conducere atrioventriculară 1:1, a
blocării unei secvențe de impulsuri atriale consecutive, rezultând o întrerupere totală tranzitorie a
conducerii atrioventriculare. Astfel, se produce o asistolă ventriculară dacă funcția de pacemaker
nu este preluată de un centru subiacent (Figura 11.27.15). Blocul atrioventricular paroxistic se
asociază frecvent cu reacții vagale sau poate surveni la pacienții cu afectare severă a țesutului de
conducere distal.
Blocul atroventricular complet congenital

In mod clasic, blocul atrioventricular complet congenital este diagosticat în prima lună după
naștere când este detectată o frecvență cardiacă scăzută. în prezent, cu ajutorul ecocardiografiei
fetale, majoritatea cazurilor sunt decelate in utero iar dacă se asociază și afectare structurală
cardiacă, există o rată crescută de moarte fetală. Când blocul atrioventricular complet este decelat
in utero la un fat cu cord structural normal, este prezentă frecvent expunerea intrauterină la
autoanticorpii materni Ro și La (lupus neonatal), cu un prognostic mai bun decât în cazul afectării
structurale cardiace. La pacienții cu bloc atrioventricular congenital, frecvența cardiacă de repaus
este în medie cuprinsă între 40-60 bătăi/minut, dar descrește o dată cu vârsta.
Implantarea unui stimulator cardiac la pacienții asimptomatici cu frecvență cardiacă acceptabilă
și complex QRS îngust se asociază cu îmbunătățirea prognosticului pe termen lung și prevenția
sincopei, dar devine obligatorie la pacienții cu complex QRS larg, extrasistole ventriculare,
disfuncție ventriculară, frecvență ventriculară <55 bătăi/minut sau boală cardiacă congenitală.
Tratamentul blocurilor atrioventriculare constă în primul rând în eliminarea cauzelor
reversibile, iar dacă tulburarea de conducere persistă după acestea, singura metodă terapeutică este
reprezentată de implantarea stimulatorului cardiac, de preferat bicameral (cu excepția fibrilației și
flutter-ului atrial permanent când este indicat stimulatorul unicameral) pentru restabilirea
sincronismului atrioventricular, având ca rezultat ameliorarea supraviețuirii și a prognosticului pe
termen lung.
TULBURĂRILE DE CONDUCERE INTRAVENTRICULARE

Tulburările de conducere intraventriculare se caracterizează prin alungirea duratei complexului
QRS, datorat blocului de ramură stângă sau dreaptă. Atunci când complexul QRS este larg >120
milisecunde, iar morfologia sa nu corespunde aspectului de bloc de ramură, se numește defect de
conducere intraventriculară. Acesta poate fi cauzat de ischemia miocardică, cardiomiopatii,
tulburări electrolitice (hipokalemie), medicație antiaritmică în special antiaritmice de clasă I
(blocante ale canalelor de sodiu), care prelungesc conducerea la nivelul miocardului. Aceste
tulburări de conducere intraventriculară pot fi substratul pentru aritmii ventriculare.
Blocurile de ramură se caracterizează prin blocarea sau întârzierea impulsului electric la nivelul
ramurilor fasciculului His, având ca rezultat depolarizarea ventriculului corespunzător retrograd pe
calea ramurii controlaterale. în funcție de durata complexului QRS, cel cuprins între 100-120
milisecunde se numește bloc de ramură incomplet, cel cu durată peste 120 milisecunde se numește
bloc de ramură complet. Blocurile de ramură în sine nu reprezintă o cauză de bradicardie decât în
cazuri rare, dar pot coexista cu alte tipuri de tulburări de conducere.
Blocul de ramură dreaptă este un bloc unifascicular, poate fi întâlnit și la persoanele

sănătoase. Apariția de novo a blocului de ramură dreaptă la un pacient cu istoric de conducere
intraventriculară normală necesită investigații suplimentare.
Electrocardiograma obiectivează următoarele criterii (Figura 11.27.16):
485
• durata complexului QRS >120 msec:

• unde R largi, crestate, cu aspect rsr, rsR sau rSR în derivațiile precordiale drepte: VI, V2;
• unde S largi, adânci, cu aspect qRS în derivațiile precordiale stângi: V5, V6:
• deflexiunea intrinsecoidă >50 milisecunde în derivațiile precordiale drepte.
Figura 11.27.16: Bloc de ramură dreaptă (Laboratorul ECG IBCV Iași).
Blocul de ramură stângă este un bloc bifascicular (cuprinde fasciculul anterior și fasciculul
postero-superior), este întotdeauna patologic, nefiind întâlnit la persoanele sănătoase și necesită
investigații suplimentare pentru decelarea afecțiunii cardiace subiacente.
Electrocardiograma obiectivează următoarele (Figura 11.27.17):
• durata complexului QRS >120 milisecunde;
• unde R largi, crestate, monofazice în V5, V6, DI, aVL;
• unde r mici sau absente în VI, V2, urmate de unde S largi, adânci: aspect rS sau QS;
• unde q absente în derivațiile stângi: DI, V5, V6;
• deflexiunea intrinsecoidă >60 msec în V5, V6;
• segmentul ST și unda T de sens opus față de unda predominantă a complexului QRS.
Figura 11.27.17: Bloc de ramură stângă (Laboratorul ECG IBCV Iași).
486
11.27. BRADIARITMII Șl TULBURĂRILE DE CONDUCERE A TRIO- VENTRICULARĂ
Hemiblocul fascicular anterior stâng reprezintă blocarea conducerii impulsului electric la

nivelul fasciculului anterior al ramurii stângi, care activează septul interventricular și porțiunea
anterioară a ventriculului stâng.
Electrocardiograma (Figura 11.27.18):
• devierea axei complexului QRS în plan frontal de la -45° spre -90°;
• aspect rS în DII, Dili, aVF (unda S în Dili este mai adâncă decât în DII);
• aspect qR în aVL;
• întârzierea deflexiunii intrinsecoide în aVL;
• durata complexului QRS <120 msec.
Figura 11.27.18: Hemibloc anterior stâng {Laboratorul ECG IBCV Iași).
Hemiblocul posterior stâng reprezintă blocarea conducerii la nivelul fasciculului postero-

superior stâng, care activează partea posterioară și laterală a ventriculului stâng.
Electrocardiograma:
• devierea axei complexului QRS în plan frontal la >100°;
• aspect rS în DI, aVL, aspect qR în DII, Dili, aVF (aspect SI -Q3);
• durata complexului QRS <110 msec;
• excluderea altor cauze de deviație axială dreaptă;
® întârzierea deflexiunii intrinsecoide în aVF.
Blocul bifascicular reprezintă blocarea conducerii impulsului electric în oricare două fascicule
și poate fi reprezentat de asocierea:
• bloc de ramură dreaptă + hemibloc anterior stâng;
• bloc de ramură dreaptă + hemibloc posterior stâng;
• bloc de ramură stângă (blocarea conducerii în ambele fascicule ale ramurii stângi).
Blocul trifascicular reprezintă blocarea conducerii impulsului în toate cele trei fascicule, poate
fi reprezentat de:
• bloc de ramură dreaptă + hemibloc anterior stâng (sau hemibloc posterior stâng) + bloc
atrioventricular de grad I sau II (Figura 11.27.19);
• bloc complet de ramură stângă alternând cu bloc complet de ramură dreaptă.
487
Figura 11.27.19: Bloc trifascicular: Bloc AV de grad 1, HBAS, BRD (Laboratorul ECG IBCV Iași).
TABLOU CLINIC
Efectul fiziopatologic principal al bradicardiei este reprezentat de scăderea debitului cardiac.

Atâta timp cât modificările în volumul — bătaie compensează pentru scăderea frecvenței cardiace,
pacienții cu bradicardie pot rămâne asimptomatici. Blocul atrioventricular de gradul I și cel de
gradul II tip I, cu creșterea marcată a intervalului PR (>300 ms) pot determina simptome deoarece
contracția atrială survine precoce în diastolă și poate apărea regurgitarea mitrală diastolică între
sfârșitul umplerii atriale și debutul contracției ventriculare. Bradicardia sinusală sau blocul
atrioventricular pot fi complet asimptomatice la tinerii fără comorbidități, sau în timpul somnului,
dar pacienții cu bradiaritraii severe susținute sunt adesea simptomatici. De exemplu, pauzele
ventriculare >6 secunde adesea determină sincopă sau presincopă.
Simptome datorate bradiaritmiilor:

• fatigabilitate, oboseală musculară apatie
• reducerea capacității de efort tulburări de memorie
• simptome asemănătoare celor din IC amețeli
• iritabilitate pre-sincope
• inabilitate de concentrare sincope
Amețelile, stările pre-sincopalc și sincopele sunt simptome obișnuite ale formelor severe
intermitente de bradiaritmii și se datorează unei scăderi bruște a fluxului sanguin cerebral.
DIAGNOSTICUL TULBURĂRILOR DE CONDUCERE
Un aspect important în diagnosticarea tulburărilor de conducere îl reprezintă identificarea

cauzelor reversibile, pentru evitarea tratamentului care nu este necesar. Anamneză detaliată și
examenul clinic sunt primii pași către diagnostic, urmate de o serie de investigații paraclinice care
pot da detalii despre natura și localizarea bradiaritmiei.
Electrocardiograma standard în 12 derivații reprezintă investigația de primă linie, fiind
obligatorie la toți pacienții: aceasta poate obiectiva tulburarea de conducere și concordanța cu
simptomatologia. Manevra Valsalva sau masajul sinusului carotidian în timpul înregistrării
488
11.27. BRADIARITMII Șl TULBURĂRILE DE CONDUCERE ATR1O-VENTRICULARĂ
electrocardiogramei poate obiectiva funcția sistemului nervos autonom și rolul său în declanșarea
bradiaritmiilor. Se efectuează de rutină tuturor pacienților, iar la cei cu bradiaritmii intermitente
este ideală înregistrarea în momentul apariției simptomelor.
Testul ECG de efort este util pentru pacienții care au simptome ce apar în timpul efortului fizic.
Poate obiectiva aritmii în timpul exercițiului fizic sau incompetența cronotropă la cei cu disfuncție
de nod sinusal sau bloc atrioventricular paroxistic dependent de tahicardie (frecvență atrială
crescută).
Monitorizarea ECG ambulatorie de tip Holter de ore permite înregistrarea continuă a traseului
ECG pe o perioadă de 24 până la 72 de ore. Este utilă în identificarea bradiaritmiilor intermitente,
nesurprinse pe electrocardiograma de suprafață, dar cu probabilitate mare de apariție în acest
interval de timp (simptome zilnice).
Monitorizarea ECG ambulatorie de lungă durată de tip Loop Recorder permite înregistrarea
intermitentă a traseului ECG, atunci când dispozitivul este activat de către pacient în momentul
apariției simptomelor, pentru perioade lungi de timp, de până la 3 ani sau chiar mai mult. Este utilă
pentru pacienții cu simptome rare, în cazul cărora electrocardiograma sau monitorizarea Holter
ECG pe 24-72 de ore nu obiectivează aspecte patologice. Loop recorder (Figura 11.27.20) este un
dispozitiv implantabil de înregistrare de lungă durată, de mici dimensiuni, care se implantează
subcutan în zona precordială. Este activat de către pacient în momentul apariției simptomelor și
înregistrează traseul ECG imediat premergător activării, cât și o perioadă de timp presetată după
activare. Datele înregistrate sunt stocate în memoria dispozitivului și analizate de către medic cu
ocazia controlului medical sau sunt transmise telefonic către un call center unde se decodează
înregistrarea, putând fi posibilă apariția serviciului de ambulanță în timp real.
Studiul electrofiziologic intracardiac este o metodă invazivă de diagnostic care se efectuează în
cazuri selectate, când investigațiile non-invazive sunt neconcludente în privința bradiaritmiilor.
Figura 11.27.20: Exemple de Loop recorder.
Permite evaluarea funcțiilor nodului sinusal și a conducerii atrioventriculare, prin înregistrarea

pasivă a semnalelor electrice intracardiace din apropierea structurilor țesutului de conducere și din
cavitățile cardiace, cât și stimularea acestor structuri și efectele acesteia. Măsurarea timpilor de
conducere și reacția la protocoalele standard de stimulare poate elucida cauza bradiaritmiilor.
TRATAMENTUL TULBURĂRILOR DE CONDUCERE
Majoritatea cauzelor reversibile de bradiaritmii sunt reprezentate de tonusul vagal crescut,

medicația bradicardizantă și tulburările electrolitice (în special hiperpotasemia). Cele mai utilizate
substanțe ce determină bradiaritmii sunt: digitalicele (contribuie la bradicardie prin creșterea
tonusului vagal), agenții beta-blocanți (reduc conducerea atri oven tri cui ară diminuând tonusul
simpatic), agenții cu proprietăți beta-blocante (sotalolul, propafenona), agenții ce acționează direct
asupra țesutului nodului sino-atrial sau atrioventricular (blocantele de canale de calciu non-
dihidropiridinice: verapamil, diltiazem). Oprirea administrării acestor medicamente poate duce la
remiterea bradicardiei, chiar dacă procesul poate dura câteva zile, nefiind astfel necesar tratamentul
invaziv prin implantarea de stimulator cardiac. In schimb, dacă această medicație este necesară
pentru controlul ritmului și al frecvenței cardiace (de exemplu, în sindromul bradi-tahiaritmic) sau
489
alte condiții (angina pectorală, prevenirea fibrilației atriale paroxistice sau persistente), sau dacă
tulburarea de conducere persistă după câteva zile de la oprirea medicației (în acest caz afectarea
țesutului de conducere fiind prezentă), este indicată implantarea stimulatorului cardiac.
în prezent, nu există opțiuni terapeutice medicamentoase pe termen lung pentru bradiaritmii. în
situațiile acute, de urgență, se poate utiliza atropină sau isoprenalina intravenos pentru creșterea
frecvenței cardiace și a conducerii atrioventriculare, dar au durată scurtă de acțiune, cu importante
efecte secundare.
1) Cardiostimularea electrică temporară

Această metodă terapeutică este utilizată ca punte până la cardiostimularea electrică definitivă
sau până la rezolvarea bradicardiei de cauze reversibile, fiind rezervată cazurilor de urgență,
instabile hemodinamic, cu frecvență cardiacă sever scăzută sub 35-40 bătăi/minut, simptome
severe precum sincopele repetate sau cu aritmii ventriculare maligne (tahicardie ventriculară,
torsada vârfurilor, extrasistole ventriculare polimorfe) pe fondul bradicardiei severe. Se poate
realiza pe două căi:
Transcutanată: prin intermediul unor electrozi de mari dimensiuni, impulsurile electrice străbat
toracele cu toate structurile sale pentru a depolariza miocardul, necesitând de obicei energii mari,
de cel puțin 80 mA. Poate fi eficient în până la 70% din cazuri, dar este rezervat în situațiile de
urgență majoră, când este necesar un timp scurt până la cardiostimularea definitivă, post-
resuscitare, în pre-spital sau când nu este disponibilă o altă metodă de stimulare. Fiind necesare
energii mari, efectul major advers este stimularea mușchilor scheletici, dureroasă, pacientul
necesitând sedare.
Transvenoasă'. deși cu o rată mai mare de complicații decât stimularea transtoracică și
necesitând mai mult timp până la aplicare, această metodă este mai stabilă și mult mai bine tolerată
de către pacient, fiind indicată cazurilor ce necesită stimulare cardiacă pentru o durată mai mare de
20-30 minute.
Se efectuează prin introducerea pe cale venoasă a unei sonde de stimulare ce conține la vârf doi
electrozi (între care se realizează stimularea și detecția ritmului propriu), până la nivelul
ventriculului drept, strict sub control radiologie, care apoi este conectată la un stimulator extern, la
nivelul căruia se setează parametrii de frecvență, voltaj și sensing. Accesul venos se poate obține
prin puncționarea venei subclavii, jugulare interne sau femurale. O serie de complicații pot greva
această metodă invazivă, unele cu risc vital: pneumotorax, hemotorax, puncționarea arterei
subiacente, embolie gazoasă, sângerare majoră, perforație miocardică, tamponadă cardiacă, lezarea
nervilor sau a duetului toracic, aritmii ventriculare, infecții, tromboembolism pulmonar,
imobilizare prelungită, extragerea accidentală a sondei de stimulare de către pacient. Riscul de
complicații crește la pacienții instabili, necooperanți, agitați, de aceea se preferă în cazurile relativ
stabile hemodinamic.
2) Cardiostimularea electrică permanentă

Este o metodă invazivă reprezentând tratamentul de elecție pentru bradiaritmiile simptomatice,
prevenind evenimentele neurologice și moartea subită. Realizează suplinirea artificială a funcției
de automatism a cordului, prin emiterea unor impulsuri electrice la intervale de timp regulate,
acestea fiind transmise miocardului prin intermediul unor electrozi și determinând depolarizarea
miocardică, cu activitate mecanică consecutivă.
Sistemul de stimulare cardiacă este alcătuit dintr-un generator de puls (pacemaker), de mici
dimensiuni care cuprinde circuitele electronice și bateria, acesta fiind implantat, de obicei, într-un
buzunar situat subcutanat în zona subclaviculară, pre- sau sub-pectoral (în marea majoritate a
490
11.27. BRADIARITMII Șl TULBURĂRILE DE CONDUCERE A TRIO- VENTRICULARĂ
cazurilor pre-pectoral), la care se conectează una (stimulator unicameral), două (stimulator

bicameral) sau trei sonde (stimulator tricameral sau terapia de resincronizare cardiacă) de
stimulare, pe cale endovenoasă (de obicei vena cefalică sau vena subclavie), fixate la nivelul
endocardului atrial și/sau ventricular, sau fixate la nivel epicardic prin toracotomie (electrozi
epicardici), prin intermediul cărora impulsul electric se transmite de la nivelul generatorului către
miocard. Tehnica de implantare se realizează într-o sală de operații sterilă sau într-un laborator de
cateterism cardiac, obligatoriu sub control fluoroscopic pentru poziționarea sondelor la nivelul
cordului. Intraprocedural, sunt măsurați anumiți parametri a căror valoare indică poziționarea
optimă a sondelor de stimulare în interiorul cordului. Acești parametri sunt:
• sensing-uT. reprezintă capacitatea pacemaker-ului de a detecta activitatea cardiacă intrinsecă și
de a se inhiba în momentul detecției acesteia; se măsoară în milivolți (mV).Valorile cât mai mari
(ideal peste 10 mV) indică o bună poziționare a sondelor, cu rezultate favorabile pe termen lung.
• pragul de stimulare: reprezintă intensitatea minimă (măsurată în volți) asociată cu durata
minimă (măsurată în milisecunde) a impulsului electric necesar pentru a determina captură
miocardică. Valorile cât mai scăzute ale voltajului de stimulare (ideal sub 1 V) indică, de
asemenea, o bună poziționare a sondelor, cu rezultate favorabile pe termen lung în sensul
programării unor energii mai mici pentru stimulare în vederea conservării bateriei cât mai mult
timp.
• impedanța de stimulare', reprezintă suma tuturor rezistențelor la trecerea fluxului de curent
electric prin circuitul de stimulare; se măsoară în ohm (Q). Impedanța indică de asemenea buna
poziționare și fixare a sondelor (ideal -500 Q), impedanțele foarte mari necesitând energii mai
mari de stimulare, ceea ce pe termen lung duce la o epuizare mai rapidă a bateriei generatorului
Clasificarea universală a pacemakerelor se face în funcție de codificarea NASPE (National
American Society of Pacing and Electrophysiology), valabilă din anul 2002, care cuprinde prezența
unor caracteristici speciale ale dispozitivelor în afară de funcția de pacing (Tabel 11.27.5)
Tabel II.27.5: Codificarea NASPE (National American Society of Pacing and Electrophysiology )/BPEG (British
Pacing and Electrophysiology Group) revizuită pentru pacing-ul antibradicardic.
Poziția:
I H III IV V
Categoria:__________________
Camera Camera Răspunsul la Modularea Pacing
stimulată detectată detecție de frecvență Multisite
Literele folosite:
K3 Fără El Fără O Fă ră O Fără Q Fără
□ Atriu El Atriu D Triggered □ Atriu
13 Ventricul n Ventricul B Inhibat R

Modulare de
frecvență
V Ventricul
□ Dual A+V □ Dual A+V 13 Dual T+I D Dual A+V

Numit numai de producător:
Single Single
s A sau V
s A sau V
Bemslein. A.D.. rt al. PACE 2002; 25:260-264
Indicațiile de cardiostimulare permanentă iau în considerare tipul tulburării de conducere,

caracterul permanent, intermitent sau tranzitor al acesteia, comorbiditățile asociate,
simptomatologia, având la bază recomandările Ghidului de pacing cardiac și terapie de
resincronizare cardiacă al Societății Europene de Cardiologie din anul 2013 (Tabel II.27.6), adaptat
și individualizat fiecărui pacient.
491
Un aspect important al cardiostimulării electrice permanente, pe lângă funcția de bază de pacing,

îl reprezintă alegerea tipului de pacemaker (Figura 11.27.21), a modului de stimulare cardiacă și
programarea anumitor parametri individualizat fiecărui caz, astfel încât stimularea artificială a
cordului să se apropie, pe cât posibil, de funcționarea lui fiziologică, având rezultate favorabile pe
termen lung în ceea ce privește simptomatologia și calitatea vieții pacientului.
Numeroase studii au analizat stimularea cardiacă bicamerală comparativ cu cea unicamerală,
demonstrând beneficii importante la pacienții în ritm sinusal, cu boală de nod sinusal sau cu bloc
atrioventricular. Stimularea bicamerală se asociază cu o rată mai scăzută de apariție a fibrilației
atriale și accidentului vascular cerebral, în special la pacienții cu disfuncție de nod sinusal.
Stimularea unicamerală la pacienții aflați în ritm sinusal se asociază în aproximativ 25% din cazuri
cu apariția sindromului de pacemaker (cauzat de alterarea sincronismului atrioventricular și
manifestat prin dispnee, amețeli, palpitații, pulsații la nivelul gâtului, dureri toracice), prin care este
afectată calitatea vieții. Nu s-au demonstrat însă beneficii ale stimulării bicamerale comparativ cu
cea unicamerală asupra mortalității de orice cauză și insuficienței cardiace.
în boala de nod sinusal, de primă intenție este cardiostimularea bicamerală, cu prezervarea
conducerii atrioventriculare spontane, în vederea evitării stimulării ventriculare drepte non-
necesare, pentru reducerea riscului de fibrilație atrială, accident vascular cerebral, evitarea
sindromului de pacemaker și îmbunătățirea calității vieții. De asemenea, programarea unui interval
atrioventricular excesiv de lung la cei cu conducere AV prelungită poate fi dezavantajoasă din
punct de vedere hemodinamic, cauzând regurgitare mitrală diastolică, care determină simptome și
favorizează fibrilația atrială. Este indicată activarea funcției de adaptare a frecvenței (rate
responsive) de stimulare la cei cu incompetență cronotropă de efort, în special tineri și persoane
fizic active.
în BAV studiile nu au demonstrat superioritatea stimulării bicamerale comparativ cu stimularea
unicamerală ventriculară asupra mortalității și morbidității, dar beneficiul rămâne în ceea ce
privește evitarea sindromului de pacemaker și îmbunătățirea capacității de efort.
în fibrilația atrială permanentă asociată cu bloc atrioventricular este indicată doar
stimularea unicamerală ventriculară, cu activarea funcției rate responsive, pentru ameliorarea
capacității de efort și îmbunătățirea calității vieții.
Boala de nod sinusal Bloc atrioventricular
Persistentă Intermitentă Persistent Intermitent
}
Cu disfuncție Fără disfuncție Fibrilație
Incompetență Fără incompetență de nod sinusal de nod sinusal atrială
cronotropă cronotropă
I opțiune: I opțiune: I opțiune: I opțiune: I opțiune: Singura DDD +

DDDR+AVM DDD+AVM DDDR+AVM DDDR DDD opțiune: AVM
All-a opțiune: A H-a opțiune: A H-a opțiune: A U-a opțiune: A IT-a opțiune: VVIR (Wlîn
AAIR AAI DDDR fără DDD VDD caz de
AVM A IH-a opțiune: AHI-a opțiune: fibrilație
A m-a opțiune: ' VVIR WIR atrială
AAIR
Figura 11.27.21: Alegerea modului optim de stimulare în boala de nod sinusal și blocul atrioventricular. AVM
= AV interval management.
492
11.27. BRAD1ARITM1I Șl TULBURĂRILE DE CONDUCERE ATRIO-VENTR1CULARĂ
Tabel II.27.6: Indicațiile de cardiostimulare electrică permanentă în tulburările de conducere.
INDICAȚIILE DE CARDIOSTIMULARE ELECTRICĂ PERMANENTĂ LA PACIENȚII CU

BRADICARDIE PERSISTENTĂ
Recomandări Clasa de Nivel de
recomandare evidență
1. BOALA DE NOD SINUSAL
Cardiostimularea este indicată când simptomele sunt atribuite în mod cert 1 B
bradicardiei.
Cardiostimularea se poate lua în considerare când simptomele sunt probabil atribuite Ilb C
bradicardiei, corelația nefiind certă.
Cardiostimularea este contraindicată în cazul bradicardiei sinusale asimptomatice sau III C
datorate unor cauze reversibile.
2. BLOC ATRIOVENTRICULAR DOBÂNDIT
Cardiostimularea este indicată pacienților cu bloc atrioventricular de gradul II tip I C
Mobitz II sau gradul 111 indiferent de simptome.
Cardiostimularea se poate lua în considerare la pacienții cu bloc atrioventricular de
gradul II tip Mobitz I simptomatic sau care este localizat la nivel intra- sau infra- Ha C
hisian la studiul electrofiziologic.
Cardiostimularea este contraindicată la pacienții cu bloc atrioventricular datorat unor III C
cauze reversibile.
INDICAȚIILE DE CARDIOSTIMULARE ELECTRICĂ PERMANENTĂ LA PACIENȚII CU BRADICARDIE
INTERMITENTĂ DOCUMENTATĂ
l.BOALA DE NOD SINUSAL (INCLUSIV SINDROMUL BRADI - TAHIARITMIC)
Cardiostimularea este indicată la pacienții cu disfuncție de nod sinusal cu I B

documentarea bradicardiei simptomatice datorate pauzelor sinusale sau blocului SA
2.BLOC ATRIOVENTRICULAR INTERMITENT/PAROXISTIC (INCLUSIV
FIBRILAȚIA ATRIALĂ CU CONDUCERE VENTRICULARĂ LENTĂ)
Cardiostimularea este indicată la pacienții cu bloc atrioventricular de grad 11 tip I C
Mobitz II sau de grad III intermitent sau paroxistic.
3. SINCOPĂ REFLEXĂ CU ASISTOLĂ DOCUMENTATĂ
Cardiostimularea este indicată la pacienții cu vârsta peste 40 de ani cu sincope Ila B
recurente și documentarea pauzelor simptomatice datorate opririi sinusale sau
blocului atrioventricular sau combinației dintre acestea.
4. PAUZE ASIMPTOMATICE (OPRIRE SINUSALĂ SAU BLOC ATRIOVENTRICULAR)
Cardiostimularea trebuie luată în considerare la pacienții cu istoric de sincope și Ha C
documentarea pauzelor asimptomatice >6 secunde, datorate opririi sinusale sau
blocului sino-atrial sau atrioventricular.
INDICAȚIILE DE CARDIOSTIMULARE ELECTRICĂ PERMANENTĂ LA PACIENȚII CU BRADICARDIE
SUSPECTATĂ NEDOCUMENTATĂ
1. BLOC DE RAMURĂ, SINCOPĂ NEEXPLICATĂ ȘI STUDIU ELECTROFIZIOLOGIC
ANORMAL
Cardiostimularea este indicată la pacienții cu istoric de sincope, bloc de ramură și I B
studiu electrofiziologic pozitiv cu interval H-V >70 msec sau bloc de gradul II sau III
la nivelul His-Purkinje survenit în timpul stimulării atriale incrementale sau la teste
farmacologice.
2. BLOC DE RAMURĂ ALTERNANT (BRD/BRS)
Cardiostimularea este indicată la pacienții cu bloc de ramură stângă alternant cu bloc I C
de ramură dreaptă, indiferent de simptome.
3. BLOC DE RAMURĂ, SINCOPE ȘI INVESTIGAȚII NECONCLUDENTE
Cardiostimularea se poate lua în considerare la pacienții cu bloc de ramură și sincope Ilb B
neexplicate.
4. BLOC DE RAMURĂ ASIMPTOMATIC
Cardiostimularea este contraindicată la pacienții cu bloc de ramură asimptomatici. III C
493
Figura 11.27.22: Mod de stimulare AAI {Laboratorul ECG IBCV Iași).
Principalele moduri de stimulare:

1. AAI: stimulare exclusiv atrială, cu frecvența de stimulare programată, cu conducere
atrioventriculară și depolarizare ventriculară intrinsecă.
ECG: prezența spike-ului de stimulare înainte de unda P, cu complex QRS propriu (Figura
11.27.22).
2. VVI: stimulare exclusiv ventriculară, fără corelație între undele P native sau undele de
fibrilație/flutter atrial și complexele ventriculare stimulate cu frecvența de stimulare programată.
ECG: prezența spike-ului de stimulare înainte de complexul QRS, complex QRS stimulat cu
aspect de BRS (când stimularea provine din ventriculul drept), sau BRD (când stimularea provine
din ventriculul stâng), absența corelației dintre undele P și complexele QRS (Figura 11.27.23).
Figura 11.27.23: Mod de stimulare VVI {Laboratorul ECG IBCV Iași).
494
11.27. BRAD1ARITMI1 Șl TULBURĂRILE DE CONDUCERE ATR1O-VENTR1CULARĂ
3. VDD: stimulare ventriculară corelată cu sensing-ul atrial (sincronism atrioventricular).

ECG: prezența spike-ului de stimulare doar înaintea complexului QRS, fiecare undă P fiind
urmată de complex QRS stimulat (Figura 11.27.24).
Figura 11.27.24: Mod de stimulare VDD (LaboratorulECG IBCV lași).
4. DDD: stimulare atrială si ventriculară.

ECG: prezența spike-urilor de stimulare înaintea undei P și înaintea complexului QRS
(stimulare atrioventriculară secvențială) (Figura 11.27.25).
4 '' 1 V ' ■ C'
Figura 11.27.25: Mod de stimulare DDD (LaboratorulECG IBCV lași).
Configurația unipolară versus bipolară în ceea ce privește pacing-ul și sensing-ul:

Stimularea miocardului și detecția depolarizărilor intrinseci necesită un circuit electric închis ce
cuprinde doi poli electrici (unul pozitiv, numit anod, situat proximal, și unul negativ, numit catod,
495
situat distal), între aceștia realizându-se activitatea de pacing și sensing dinspre catod către anod.
în prezent toate sondele de stimulare sunt cel puțin bipolare (conțin doi electrozi metalici la nivelul
vârfului distal), sondele unipolare fiind de domeniul trecutului.
Figura 11.27.26: Mod de stimulare DDD cu configurație unipolară, spike-uri de stimulare ample, vizibile
(Laboratorul ECG IBCV lași).
Figura 11.27.27: Mod de stimulare DDD cu configurația bipolară (Laboratorul ECG IBCV Iași).
Configurația unipolară: reprezintă circuitul electric între electrodul distal din vârful sondei și
carcasa metalică a generatorului de puls, având o lungime de -40-60 cm.
Avantaje: Spike-uri ample de stimulare, vizibile ușor pe electrocardiograma de suprafață
(Figura 11.27.26).
496
11.27. BRADIARITMII Șl TULBURĂRILE DE CONDUCERE ATRI0-VENTR1CULARĂ
Dezavantaje: Stimulare extracardiacă (a mușchilor pectorali, cel mai frecvent), sensing al

semnalelor extracardiace (contracții musculare) interpretate ca activitate ventriculară intrinsecă
ceea ce duce la inhibarea stimulării.
Configurația bipolară: reprezintă circuitul electric între doi electrozi situați distal la vârful
sondei de stimulare, la distanță de 10-15 mm.
Avantaj: Stimulare și sensing în zona situată în contact cu electrozii, fără stimularea structurilor
extracardiace și sensing-ul altor semnale extracardiace.
Dezavantaj: Spike-uri de stimulare foarte mici, aproape invizibile pe electrocardiograma de
suprafață (Figura 11.27.27).
Terapia de resincronizare cardiacă (CRT)

Reprezintă un sistem de stimulare cardiacă biventriculară, cu sonde de stimulare atât la nivelul
VD, cât și la nivelul VS și la nivelul atriului drept (stimulator tricameral). CRT-P reprezintă un
sistem tricameral doar cu funcție de stimulare, pe când CRT-D este un stimulator tricameral ce are
în plus și funcție de defibrilator pentru terapia aritmiilor ventriculare asociate ICC.
Tulburările de conducere atrioventriculare și cele inter- și intraventriculare agravează disfuncția
ventriculară stângă la pacienții cu cardiomiopatii. în special BRS afectează secvența normală de
contracție a ventriculului stâng, diferite segmente ale acestuia necontractându-se simultan și
sincron, acest fapt ducând la reducerea volumului bătaie, apariția regurgitării mitrale și scăderea
presiunii arteriale sistolice. Asincronismul este un proces patologic ce deprimă în mod direct
funcția VS, cauzând remodelarea acestuia si ICC, cu risc crescut de mortalitate.
Terapia de resincronizare cardiacă favorizează restaurarea sincronismului atrioventricular,
inter- și intraventricular, ameliorează funcția sistolică ventriculară stângă, reduce regurgitarea
mitrală funcțională și induce remodelarea inversă a VS, reducând astfel volumele telesistolic și
telediastolic și diskinezia septală.
Numeroase studii clinice au demonstrat eficiența terapiei de resincronizare la pacienții cu
insuficiență cardiacă și BRS în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea, cu efecte benefice pe
termen lung, prin reducerea spitalizărilor pentru insuficiența cardiacă, reducerea ratei mortalității
și ameliorarea calității vieții și a statusului funcțional. însă nu la toți pacienții cu insuficiență
cardiacă s-a dovedit eficiența și necesitatea acestui tip de terapie, de aceea există criterii clare de
selecție a pacienților, regăsite în Ghidul de pacing cardiac și terapie de resincronizare cardiacă al
Societății Europene de Cardiologie din anul 2013 (Tabel 11.27.7).
Tabel II.27.7: Recomandările terapiei de resincronizare cardiacă Ia pacienții în ritm sinusal conform Ghidului
ESC 2013.
RECOMANDĂRI Clasa Nivel
1. BLOC DE RAMURĂ STÂNGĂ CU DURATA QRS >150 ms. I A
CRT este recomandată la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică clasa NYHA II, III sau IV
(ambulatorie), cu fracție de ejecție a VS <35%, în ciuda tratamentului medicamentos optim.
2. BLOC DE RAMURĂ STÂNGĂ CU DURATA QRS ÎNTRE 120-150 ms. I B
CRT este recomandată la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică clasa NYHA II, III sau IV
(ambulatorie), cu fracție de ejecție a VS <35%, în ciuda tratamentului medicamentos optim.
3. NON-BRS CU DURATA QRS >150 ms. Ila B
CRT se poate lua în considerare la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică clasa NYHA II, 111
sau IV (ambulatorie), cu fracție de ejecție a VS <35%, în ciuda tratamentului medicamentos optim.
4. NON-BRS CU DURATA QRS ÎNTRE 120-150 ms. Ilb B
CRT se poate lua în considerare la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică clasa NYHA II, III
sau IV (ambulatorie), cu fracție de ejecție a VS <35%, în ciuda tratamentului medicamentos optim.
5. CRT la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică cu durata QRS <120 ms nu este indicată. III B
497
S/STEMUL CARDIOVASCULAR
Pacienții eligibili pentru terapia de resincronizare cardiacă sunt cei cu insuficiență cardiacă clasa
II-IV NYHA, în ritm sinusal, cu fracție de ejecție <35%, cu durata QRS >120 ms (în special BRS),
care se află de cel puțin trei luni sub tratament medicamentos optim. Pacienții în clasa IV NYHA
trebuie să fie ambulatori, fără spitalizare pentru insuficiența cardiacă în ultima lună și cu o speranță
de viață de cel puțin șase luni.
Sistemul de stimulare cardiacă tricamerală cuprinde, la fel ca orice pacemaker (procedura de
implantare fiind similară), un generator de puls și sondele de stimulare, care în acest caz sunt în
număr de trei:
• Sonda atrială dreaptă;
• Sonda ventriculară dreaptă;
• Sonda ventriculară stângă care, spre deosebire de cele drepte intracavitare, se poziționează
epicardic la nivelul VS prin abordul sinusului coronar, de preferat într-un ram venos
postcro-lateral, în zona cel mai târziu activată, pentru rezultate optime (Figura 11.27.28).
Optimizarea terapiei de resincronizare are ca scop principal stimularea biventriculară simultană
într-un procent ideal de 100% sau cât mai apropiat de 100% pentru restabilirea sincronismului
interventricular, în contrast cu stimulatoarele cardiace convenționale bicamerale, unde se evită la
maximum posibil stimularea ventriculului drept. Optimizarea CRT se realizează prin optimizarea
intervalului AV (prin metode ecocardiografice sau măsurători hemodinamice invazive), care uzual
este setat la valori de 100-120 ms, astfel încât să se asigure o stimulare biventriculară eficientă,
înainte de apariția depolarizărilor ventriculare intrinseci, și prin optimizarea intervalului VV
(ventricul stâng-ventricul drept) cu obținerea celui mai îngust complex QRS stimulat biventricular
pe electrocardiogramă (Figura 11.27.29).
Rata cea mai mare de responderi la terapia de resincronizare cardiacă, în sensul ameliorării
funcției sistolice a ventriculului stâng și îmbunătățirii calității vieții o au pacienții de sex feminin,
cu cardiomiopatie non-ischemică, cu BRS și QRS >150 ms.
Figura 11.27.28: Terapie de resincronizare cardiacă (imagine fluoroscopică intraoperatorie). Se observă cele
trei sonde de stimulare, la nivel atrial drept, ventricular drept și ventricular stâng, situată postero-lateral.
(Laboratorul de pacing cardiac IBCV Iași).
498
11.27. BRADIARITMI1 ȘI TULBURĂRILE DE CONDUCERE ATRIO-VENTRICULARĂ
Figura 11.27.29: ECG înainte (sus) și după terapia de resincronizare cardiacă (jos) (IBCV Iași).
EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
1. Monitorizarea pacientului cu stimulator cardiac

Un aspect important al tratamentului invaziv al bradiaritmiilor, pe lângă implantarea propriu-
zisă a dispozitivului cardiac, îl reprezintă programarea adecvată și individualizată, ținând cont de
ghidurile actuale, a parametrilor dispozitivului, astfel încât să se asigure funcționarea optimă pe
termen lung, cu rezultate benefice asupra calității vieții și statusului funcțional.
Evaluarea pacientului cu stimulator cardiac reprezintă o parte esențială, critică a îngrijirii
pacientului și implică verificarea repetată, periodică a pacientului și a sistemului implantat pentru
a asigura funcționarea optimă a acestuia și pentru a detecta sau preveni eventualele probleme legate
de dispozitiv, înainte ca acestea să aibă consecințe importante. Evaluarea pacientului cu stimulator
cardiac începe imediat în perioada post-operatorie și se continuă pe tot parcursul vieții. Sunt
evaluate atât simptomele care nu sunt în mod optim tratate de dispozitiv, cât și simptomele potențial
cauzate de acesta.
499
Obiectivul principal al evaluării pacientului cardiostimulat este reprezentat de controlul

eficacității funcționării pacemaker-ului pe baza măsurării si programării parametrilor acestuia
(Tabel II.27.8). ’
Tabel II.27.8: Urmărirea pacientului cu stimulator cardiac.
OBIECTIVELE URMĂRIRII PACIENTULUI CARDIOSTIMULAT ELECTRIC PERMANENT

1. Statusul pacientului
• Simptome: palpitații, insuficiență cardiacă congestivă, sincopă, semne vitale
• Examinarea buzunarului de pacemaker
________ « Edemul brațului, colaterale venoase, unde A, de tun, raluri pulmonare, variații ale zgomotului 1_____
2.______ Prezenta
_________ 1 ritmului cardiac intrinsec _ ___________________________________________
• Dependența de pacemaker_______
3. Interogarea și programarea generatorului de puls________________________________________________
• Pragurile de stimulare cu marginile de siguranță ale acestora
• Pragurile de sensing cu marginile de siguranță ale acestora
• Modularea de frecvență
• Evaluarea algoritmilor speciali
• Statusul bateriei
4. Alte investigații paraclinice
• Electrocardiogramă standard în 12 derivații
• Radiografie toracică posteroanterioară și laterală
• Examen ecocardiografic
• Monitorizare ECG ambulatorie Holter
Algoritm de evaluare
Urmărirea pacientului cardiostimulat electric permanent are la bază un algoritm (Figura
11.27.30) stabilit în vederea evaluării statusului funcțional, evaluării funcționalității dispozitivului
și, nu în ultimul rând, decelării unor eventuale aritmii oculte. Primul control, efectuat de obicei
după aproximativ șase săptămâni de la momentul implantării, are în prim plan verificarea vindecării
plăgii operatorii, acest aspect fiind deosebit de important la pacienții diabetici sau care necesită
tratament anticoagulant cronic. Următoarele verificări, la 3, 6 luni și apoi bianual, sunt țintite mai
ales pe optimizarea funcțiilor stimulatorului cardiac și evaluarea simptomelor pacientului.
Electrocardiograma în 12 derivații
Reprezintă primul și cel mai accesibil mod de a evalua funcțiile corecte de pacing și sensing ale
dispozitivului. Electrocardiograma poate oferi informații importante cu privire la integritatea și
poziția sondelor de stimulare. Astfel, un complex QRS stimulat cu o morfologie tipică de bloc de
ramură stângă confirmă prezența sondei în ventriculul drept, în timp ce un complex cu morfologie
de bloc de ramură dreaptă sugerează stimularea ventriculului stâng sau perforația miocardică. O
axă electrică orientată superior este sugestivă pentru poziționarea sondei la vârful ventriculului
drept, pe când o axă orientată intermediar sau inferior este sugestivă pentru o stimulare septal înaltă
sau în tractul de ejecție al ventriculului drept.
Răspunsul pacemaker-ului la magnet

Deși în momentul de față dezvoltarea unor programatoare foarte performante au suplinit și de
multe ori au înlocuit utilizarea magnetului la controlul stimulatorului cardiac, răspunsul
pacemaker-ului la magnet rămâne unul dintre aspectele importante din evaluarea pacientului
cardiostimulat. în absența programatorului, aplicarea magnetului deasupra buzunarului de
pacemaker, sub monitorizare ECG confirmă în regim asincron capacitatea stimulatorului de a
500
11.27. BRA DIARITMII Șl TULBURĂRILE DE CONDUCERE ATR10-VENTR1CULARĂ
genera captură miocardică. La pacienții care au ritm spontan aceasta are un rol important, deoarece
altfel nu se poate evalua ritmul stimulat.
Răspunsul la magnet variază de la un producător la altul și chiar de la un model la altul ale
aceluiași producător. Aplicarea magnetului la un sistem monocameral generează pacing asincron
SSI-SOO (VOO sau AOO) la frecvența programată sau la o frecvență superioară (90-100 ppm). La
un sistem bicameral răspunsul poate fi de stimulare bicamerală asincronă (DOO) sau unicamerală
asincronă la o frecvență standard în funcție de producător. Acestea sunt funcțiile diagnostice ale
aplicării magnetului, dar există și funcții terapeutice care se pot utiliza atunci când se suspicionează
malfuncții de sensing. Astfel, aplicarea magnetului poate termina o tahicardie mediată de
pacemaker, poate restabili pacing-ul ventricular și evita asistolele prelungite în situația unei
supradetecții fie a miopotențialelor, fie datorate unui fenomen de „crosstalk”.
Interogarea și programarea stimulatorului cardiac

Se începe interogarea și programarea dispozitivului cardiac cu ajutorul programatorului dedicat,
specific dispozitivului implantat (Figura 11.27.33-34) accesând prin telemetrie parametrii
programați și datele stocate (Figura 11.27.31) în memoria pacemaker-ului, cât și electrogramele
intracavitare în timp real. Există și câteva situații în care pacemaker-ul nu poate fi interogat sau nu
răspunde la aceasta:
• utilizarea unui programator al unei alte firme producătoare; atunci când nu sunt disponibile
documentele medicale privitoare la detaliile pacemaker-ului, efectuarea radiografiei toracice
poate fi utilă pentru identificarea rapidă a modelului pacemaker-ului prin anumiți markeri sau
coduri specifice unei anumite firme producătoare (Figura 11.27.32);
• programatorul este al aceleiași firme dar software-ul acestuia nu a fost actualizat și modelul
interogat nu se află printre celelalte;
• stimulatorul este un model vechi, fără capacitate de telemetrie;
• pacemaker-ul are o malfuncție electronică;
• bateria se află la „end of life” (EOL).
Chiar dacă scopul principal al verificării dispozitivului implantat este reprezentat de mentenanța
sistemului implantat și optimizarea funcționării acestuia, nu trebuie ignorate simptomele
pacientului, care pot avea un impact major asupra calității vieții.
Unele din cele mai comune simptome ale pacienților cardiostimulați sunt:
• Secreții/durere la nivelul buzunarului pacemaker-ului. Acestea pot fi expresia unei infecții,
hematom, migrarea generatorului subcutanat, eroziunea cutanată, tromboza de venă subclavie,
stimularea pectorală.
• Intoleranța la efort fizic, dispneea de efort. Se pot datora sindromului de pacemaker, setarea
unei frecvențe de stimulare prea joase, setări inadecvate de rate-response, pierderea capturii
ventriculare, incompetența cronotropă.
® Dispneea de repaus. Poate fi cauzată de sindromul de pacemaker, efuziune pericardică,
pierderea capturii, emboli pulmonari proveniți de la nivelul sondelor de stimulare.
• Palpitații. Sunt expresia aritmiilor atriale (conduse la ventriculi), tahicardiei mediate de
pacemaker, setărilor inadecvate de rate-response, tahicardiei induse de senzor, aritmiilor
ventriculare.
• Stimularea mușchilor scheletici sau a diafragmului. Stimularea mușchiului pectoral apare
în setarea unipolară a pacing-ului, defect de izolare a sondei de stimulare, stimularea nervului
501
frenic, perforația țesuturilor datorată sondei de stimulare, stimularea diafragmatică prin

intermediul ventriculului.
• Durere toracică. Poate fi expresia unei pericardite, perforării țesuturilor, anginei pectorale
datorate unei frecvențe prea mari la rate-response, sindromului de pacemaker.
Controlul pacientului cu dispozitiv cardiac Examen clinic

Istoricul pacientului:
■ simptome/semne noi
■ modificări ale schemei terapeutice ECG în 12 derivatii
Interogarea pacemaker-ului: ■ Programare

■ parametri programați inadecvată?
■ alerte înregistrate ■ Alerte?’
Măsurători inițiale: - ERI?

• status baterie ■ Impedanțe
• răspuns la magnet modificate?
• impedanțe sonde
Tipărire
Identificare probleme și
Statistici diagnostice: buletin de
teste suplimentare:
■ mode-switching interogare și
■ detectiaunor frecvente foarte înalte • radiografie toracică resetare
■ grafice de frecvențe - Holter-ECG statistici
« grafice de pacing / sensing ■ fluoroscopie
BHife
sensing-î- ritm propriu Prag modificat?

Comportament
t normal al
Prag de stimulare > Prag modificat? dispozitivului?
Figura 11.27.30: Algoritmul de evaluare periodică a pacientului purtător de dispozitiv cardiac implantabil
• Lipotimii, sincopă. Se poate datora unui sindrom de pacemaker, pierderii capturii ventriculare,
oversensing-ului, inhibiției prin cross-talk, inhibiției prin interferențe electromagnetice,
aritmii lor ventriculare. Dacă se suspectează deplasarea/dislocarea sondei de stimulare,
efectuarea unei radiografii toracice este o metodă rapidă și noninvazivă pentru confirmarea
acestui fapt.
• Edeme. Edemele la extremitățile superioare se pot datora trombozei de venă subclavie sau
sindromului de venă cavă superioară (obstrucția venei cave superioare).
502
11.27. BRAD1ARITMII ȘI TULBURĂRILE DE CONDUCERE A TRIO- VENTRICULARĂ
Figura 11.27.31: Trasee intracavitare vizualizate la interogarea pacemaker-elor. A. Diagramă stocată în

memoria dispozitivului ce obiectiveză graficele frecvențelor cardiace într-o anumită perioadă de timp. B.
Traseu intracavitar ce obiectivează măsurarea pragului de stimulare ventricular la momentul controlului. C.
Alertă stocată în memoria dispozitivului ce indică procent ridicat de fibrilație atrială. D. Traseu intracavitar ce
obiectivează cele două electrograme în timp real, atrială și ventriculară și modul de stimulare DDD. E. Traseu
intracavitar ce obiectivează analizarea ritmului cardiac intrinsec (AP - atrial pacing, VP - ventricular pacing)
(Laboratorul de pacing cardiac IBCV lași).
Figura 11.27.32: Imagine radiologică cu identificarea codului pacemaker-ului.
503
Figura 11.27.33: Exemple de programatoare ale firmelor producătoare (Laboratorul de pacing cardiac IBCV
lași).
Figura 11.27.34: Aspect al ritmului în timp real la interogarea unui pacemaker bicameral: ECG de suprafață
(DI, DII, Dili), markerii specifici pe canalele atrial și ventricular (As - eveniment atrial detectat, Vp-eveniment
ventricular stimulat), intervalele dintre evenimente (în milisecunde), precum și electrogramele atrială și,
respectiv, ventriculară (Laboratorul de pacing cardiac IBCV Iași).
2. Complicații ale cardiostimulării electrice permanente

Ca orice manevră invazivă, implantarea dispozitivelor cardiace nu este lipsită de riscuri, care
trebuie avute în vedere atât în momentul implantării, cât și în perioada post-implant și pe termen
lung.
Complicații intra-procedurale:
■ pneumotorax/hemotorax: necesită drenaj;
■ perforație cardiacă cu sau tară tamponadă, reprezintă o mare urgență
chirurgicală ce necesită tratament chirurgical imediat;
■ pericardită;
■ dislocarea sondei de stimulare.
504
11.27. BRA DlARITMII ȘI TULBURĂRILE DE CONDUCERE ATRIO-VENTRICULARĂ
Complicații în perioada post-implant:

• deplasarea sondei de stimulare cu malfuncție de stimulare sau/și sensing: necesită
repoziționarea sondelor (Figura 11.27.35);
• hematom la nivelul buzunarului pacemaker-ului: necesită drenaj și hemostază plus
profilaxie antibiotică;
• infecție la nivelul buzunarului pacemaker-ului asociată sau nu cu endocardită la nivelul
sondelor de stimulare: necesită tratament antibiotic prelungit și extracția întregului sistem
implantat.
Figura 11.27.35: Sindrom Twiddler la o lună după implantarea unui pacemaker unicameral. Stânga: imagine
lluoroscopică mărită ce obiectivează retracția sondei de stimulare și buclarea sa în jurul generatorului.
Dreapta: imagine fluoroscopică intra-procedurală inițială din momentul implantării (Laboratorul de pacing
cardiac IBCV Iași).
Complicații pe termen lung:

• eroziunea tegumentului la nivelul buzunarului pacemaker-ului, cu exteriorizarea
acestuia (necroză de buzunar): necesită extracția pacemaker-ului;
• fractura sondei de stimulare ce determină malfuncția de pacing și/sau sensing;
• tromboză venoasă: sindrom de venă cavă superioară, tromboză de venă
subclavie, embolie pulmonară: necesită tratament anticoagulant.
Complicații legate de parametrii de funcționare ai dispozitivului'.

Undersensing: reprezintă pierderea capacității de detecție a activității cardiace intrinseci, cu
absența inhibiției stimulării. Acest lucru generează stimulare asincronă cu frecvența fixă presetată,
având risc aritmogen dacă stimularea survine în perioada vulnerabilă ventriculară (Figura 11.27.36).
Cele mai frecvente cauze de undersensing sunt: programarea inadecvată a parametrilor, dislocarea
sondei, fractura sau defectul de izolație a sondei, inflamația miocardică datorată ischemiei sau
miocarditei, fibroză.
Oversensing: reprezintă supradetecția unor semnale extracardiace, rezultând în inhibiția
neadecvată a stimulării, care la un pacient fără ritm propriu cardiac poate fi fatală. Aceste semnale
pot fi fiziologice (miopotențialele) sau nefiziologice (artefactele datorate fracturii sondei de
stimulare, undele provenite de la un câmp electromagnetic aflat în vecinătatea pacemaker-ului,
etc.).
505
Figura 11.27.36: Malfuncție de sensing: ECG obiectivează spike-uri de stimulare (de amplitudine redusă
datorită configurației bipolare) ce survin regulat, la frecvența de stimulare presetată, fără a ține cont de ritmul
cardiac intrinsec (Laboratorul ECG IBCV Iași).
Figura 11.27.37. Malfuncție de pacing ventricular la un stimulator unicameral. ECG obiectivează spike-uri de
stimulare neurmate de captură ventriculară, cu ritm ventricular de scăpare lent (Laboratorul ECG IBCV Iași).
506
11.27. BRAD1AR1TMII Șl TULBURĂRILE DE CONDUCERE ATR1O-VENTRICULARĂ
Absența capturii (malfuncția de pacing): reprezintă absența depolarizării miocardice ca răspuns

la stimulul electric emis de pacemaker (Figura 11.27.37). Acest lucru poate fi, de asemenea, fatal la
un pacient fără ritm cardiac intrinsec. Multiple cauze pot determina malfuncție de pacing:
■ dislocarea sondei de stimulare din poziția inițială;
■ perforația cardiacă;
■ conexiunea insuficientă între sondă și generator;
■ maturarea electrodului: înconjurarea vârfului sondei de țesut fibros odată cu
înaintarea în vârstă, cu creșterea pragului de stimulare gradual;
■ fractura sondei de stimulare;
■ sindromul Twiddler: manipularea zonei implantate de către pacient, cu mișcări
excesive de rotație a pacemaker-ului, rezultând în contorsionarea, buclarea,
retragerea sondei de la nivelul inițial;
■ dezechilibrele electrolitice: hiperpotasemia, acidoza, alcaloza influențează pragul
de stimulare;
■ infarctul miocardic în zona de miocard din apropierea vârfului sondei: prin
inflamatie si necroză;
■ droguri: flecainida, amiodarona pot determina creșterea pragului de stimulare;
■ depleția bateriei pacemaker-ului: în stadii avansate, rezultă malfuncție de pacing;
■ exit block: apare când pragul de stimulare depășește voltajul maxim programabil al
pacemaker-ului.
Modificări ale impedanței de stimulare: creșterea impedanței față de valoarea inițială de bază
se datorează unui circuit de pacing care nu mai este închis (fractura sondei de stimulare, conexiunea
incorectă a sondei la generator). Scăderea impedanței sub valoarea limită se datorează unui defect
în izolația sondei, prin care electrodul conductor este expus la fluidele corporale care au rezistență
scăzută.
Sindromul de pacemaker: este expresia dissincronismului atrioventricular din cadrul stimulării
ventriculare, cu pierderea contribuției atriale la umplerea ventriculară. Este un fenomen iatrogen
ce cauzează simptome ca fatigabilitate, amețeli, palpitații, care de obicei se remite după implantarea
unei sonde atriale și înlocuirea pacemaker-ului cu unul bicameral.
1. Brignole M, Auriccio A, et al., 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy,
European heart journal 2013;34:2281-2329;
2. Malmivuo J, Plonsey R, Bioelectromagnetism: principles and applications of bioelectric and biomagnetic
fields, New York, 1995, Oxford University Press;
3. Jane Huff, ECG Workout — Exercise in Arrhyhmia Interpretation, Sixth Edition, 2012: 138-155;
4. Robert O. Bonow, Douglas L. Mann et al., Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Ninth Editon, Elsevier Saunders 2012, 39:2339-2365;
5. Michael H. Crawford, Current Diagnosis & Treatment Cardiology, Third Edition, 2009, 22:267-290;
6. Joseph Loscalzo, Harrison's Cardiovascular Medicine, McGraw-Hill Medical 2010, 15:132-145;
7. Kenneth A. Ellenbogen, Bruce L. Wilkoff et al., Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization
Therapy, Fifth Edition, Elsevier 2017,4:114; 13:378-396; 14:399-419; 18:517-518; 25:605;
8. Carmen Ginghină, Mic tratat de cardiologie, Ediția a Il-a, Ed. Academiei Române 2017, 24:859-862; 24:875-884;
9. Bernstein AD, Camm AJ, Fletcher RD et al., The NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code for antibradyarrhythmia
and adaptiverate pacing and antitachyarrhythmia devices, Pace 1987; 10:794;
10. Jonas S.S.G. de Jong, Fransje van der Waals, Textbook of Cardiology, org: Cardiac Arrhythmias, 2016;
11. Mithilesh K. Das. Zipes, Electrocardiography ofArrhythmias: A Comprehensive Review, 2012, 3:64;
12. Jeanne E. Poole, Lyle W. Larson, Surgical Implantation of Cardiac Rhythm Devices, Elsevier 2018, 13: 214-219;
13. Apetrei Eduard, Cardiologie clinică, Editura Medicală Callisto 2015, 27: 559-582;
507
14. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen FEB, et al., Long-term follow-up ofpatients from a randomized trial of atrial
versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome, Lancet 1997, 350:1210-1216;
15. Issa Z, Miller JM, Zipes DP, Clinical arrhythmology and electrophysiology: A companion to Braunwalds Heart
Disease, First Edition, Saunders Elsevier, 2009.
508
Capitolul 11.28
MEDICAȚIA ANTIARITMICĂ
DATE GENERALE
Aritmiile au la bază frecvent patologii cardiace subiacente, ce cuprind procese de remodelare
și alterări în structura țesutului cardiac. Existența unui substrat și a unui factor declanșator stau la
baza mecanismului aritmogen. Printre factorii implicați în declanșarea și menținerea aritmiilor se
numără sistemul nervos autonom, neurohormonii, metabolismul (ce influențează ritmul cardiac),
dar și tulburările de conducere (prin existența unui mecanism de reintrare ce poate sta la originea
torsadei vârfurilor sau a fibrilației ventriculare).
Mecanismele de la nivel celular prin care se generează tulburări de ritm au la bază semnalele
electrice aberante mediate de diverse tipuri de canale ionice (voltaj dependente).
La un cord cu structură normală, riscul de apariție a aritmiilor este dat de mutațiile genetice ale
canalelor ionice sau ale proteinelor reglatoare ale acestora, dar și de medicamente care influențează
potențialul de acțiune celular și repolarizarea.
Scopul terapiei antiaritmice este reprezentat de menținerea ritmului sinusal, prevenirea
contracțiilor rapide și/sau neregulate, atât la nivel atrial cât și ventricular, utilizată în managementul
situațiilor acute, amenințătoare de viață, dar și în profilaxia cronică, pentru ameliorarea
simptomelor și a calității vieții. Controlul frecvenței cardiace are drept scop reducerea consumului
miocardic de oxigen, creșterea umplerii diastolice și a fluxului coronarian. Scopul controlului
ritmului este de a restabili ritmul sinusal și de a reduce riscul de degradare a aritmiei spre stop
cardiac și complicații tromboembolice. Multe dintre drogurile antiaritmice au însă o fereastră
terapeutică îngustă și efecte adverse importante, efecte proaritmice și toxicitate multiorganică.
CLASIFICAREA MED IC AȚI El ANTIARITMICE (Tabel 11.28.1)
I. ANTIARITMICELE DE CLASĂ I
I.l. Clasa IA:
1. Aj mălină
Indicații: deoarece este un blocant puternic al canalelor de Na+, cu timp de înjumătățire scurt,
principala utilizare este în cadrul studiului electrofiziologic pentru demascarea anomaliilor
electrocardiografice la pacienții cu suspiciune de sindrom Brugada, întrucât produce modificări ale
segmentului ST în până la 48% din cazuri. Pot surveni aritmii ventriculare în timpul testului la
Ajmalină, ceea ce indică un răspuns pozitiv al testului și impune oprirea imediată a administrării,
indiferent de doza utilizată. De asemenea, este indicată pentru evidențierea blocului atrio
ventricular paroxistic, în prezența afectării infrahisiene, la pacientul cu sincopă și fără modificări
pe electrocardiograma de suprafață. Astfel, diagnosticul tulburării de conducere atrio-ventriculare
duce la protejarea pacientului prin implantarea unui stimulator cardiac, evitând riscul complicațiilor
secundare sincopelor recurente (leziuni fizice generate de cădere). Alte indicații, limitate: prevenția
fibrilației atriale la pacienții cu sindrom Wolf-Parkinson-White și tahicardie ventriculară
monomorfa stabilă hemodinamic.
Dozaj: 1 mg/kgc la rata de 5 mg/min.
Farmacocinetică: timp de înjumătățire 5 minute; eliminare pe cale hepatică ceea ce favorizează
administrarea ei și la pacientul cu funcție renală alterată, fără metaboliți activi.
509
Tabel II.28.1: Clasificarea Vaughan Williams a medicației antiaritmice.
CLASA MECANISM REPREZENTANȚI

Clasa I: IA • efect intermediar asupra canalelor de Na • Ajmalina
blocante ale canalelor • cresc durata repolarizării • Procainamida
de Na • prelungesc conducerea la nivelul țesutului • Chinidina
cardiac doar- Ia frecvențe cardiace crescute • Disopiramida
1B o efecte minore asupra canalelor de Na în • Lidocaina (Xilina)
țesutul normal • Mexiletin
• încetinesc semnificativ conducerea în • Fenitoina
țesuturile depolarizate • Tocainida
• scad durata repolarizării
• inhibă curenții rapizi de Na, scurtând
potențialul de acțiune
IC • nu afectează durata repolarizării • Flecainida
° prelungesc conducerea intracardiacă la • Encainida
frecvențe normale • Propafenona
• prelungesc durata QRS • Moricizina
Clasa II: • inhibă depolarizările spontane de fază 4 « Atenolol
beta-blocante • blochează indirect canalele de Ca • Bisoprolol
• inhibă efectele neurovegetative simpatice • Betaxolol
• scad dispersia repolarizării ventriculare • Carvedilol
• au efecte antiproliferative • Esmolol
• Metoprolol
• Nebivolol
• Propranolol
• Timolol
Clasa III: • prelungesc durata potențialului de acțiune și ® Amiodarona
blocante ale canalelor a perioadelor refractare • Droned arona
de IC • au impact asupra circuitelor de reintrare în » Dofetilida
miocardul de lucru și țesutul de conducere • Ibutilida
» Sotalol
• Vemakalant
Clasa IV: • scurtează durata potențialului de acțiune • Diltiazem
blocante ale canalelor o încetinesc conducerea prin nodul • Verapamil
dc Ca2+ atrioventricular, crescând durata perioadei
nondihidropiridinice refractare la acest nivel
• încetinesc sau blochează răspunsul
ventricular la ritmurile atriale rapide și
conducerea în circuitele de reintrare care au
nodul AV ca parte integrantă, având și efecte
inotrop negative
Clasa V: o Adenozina
antiaritmice • Digoxin
neclasificate • Sulfatul de magneziu
• Ivabradina
2. Procainamida
Indicații: terminarea imediată a aritmiilor ventriculare amenințătoare de viață (tahicardia
ventriculară susținută).
Trialuri recente (PROCAMIO) au comparat tratamentul intravenos cu Procainamidă și cu
Amiodaronă pentru tahicardia ventriculară susținută monomorfa bine tolerată, demonstrând o
proporție mai mare de conversie la ritm sinusal după 40 minute la pacienții tratați cu Procainamidă
510
11.28. MEDICAȚIA ANTIARITM1CĂ
și mai puține efecte adverse decât în cazul celor tratați cu Amiodaronă. A fost, de asemenea, testată
pentru conversia farmacologică a fibrilației atriale, dar s-a dovedit inferioară față de alte
antiaritmice (Propafenona, Amiodarona), de aceea nu este recomandată în fibrilația atrială.
Dozaj: intravenos: doză de încărcare 0,2-0,5 mg/kgc/min în p.i.v. lent timp de 25-30 minute,
fără a se depăși doza maximă 1 g; doză de întreținere 2-6 mg/min în p.i.v. continuă, pentru a se
evita hipotensiunea arterială; per os: doza de încărcare 500-1000 mg/zi, doza de întreținere 250-
1000 mg/zi.
Farmacocinetică: timp de înjumătățire 4 ore, metabolizare plasmatică, eliminare pe cale
hepatică și renală.
Efecte adverse: cardiovasculare (agravarea aritmiilor ventriculare, tahicardia ventriculară
polimorfă, secundară alungirii intervalului QT, hipotensiune arterială), digestive (anorexie, greață,
vărsături, diaree), hematologice (leucopenie, agranulocitoză, trombocitopenie, anemie aplastică,
insuficiență medulară fatală, anemie hemolitică cu test Coombs pozitiv), sistemice (sindrom lupic
medicamentos cu autoanticorpi antinucleari și pericardită), neurologice (psihoze, halucinații,
confuzie, ataxie, convulsii, depresie, pervertirea gustului) sau alergice (erupții, edem
angioneurotic, eozinofilie, hipergamaglobulinemie, bronhospasm).
Contraindicații:
• lupus eritematos sistemic;
• bloc atrioventricular de grad II și III;
• sindrom de QT lung;
• torsada vârfurilor;
• precauții în insuficiența renală (reducerea dozelor) și miastenia gravis.
3. Chinidina
Indicații: tahicardii atriale focale sau prin reintrare, fibrilație atrială, prevenția fibrilației
ventriculare la pacienții cu sindrom Brugada.
Dozaj: per os: 250-500 mg de 2 ori/zi; doza inițială: 750-1500 mg/zi, maxim 3-4 g/zi;
intravenos: p.i.v. 0,3-0,5 mg/kgc/min. La bolnavii cu flutter atrial, Chinidina poate crește frecvența
ventriculară. Efectul vagolitic al drogului asupra joncțiunii atrio-ventriculare, combinat cu
reducerea frecvenței atriale și a numărului undelor de flutter, face posibilă propagarea fiecăreia
dintre undele de flutter atrial la ventriculi și creșterea frecvenței ventriculare la valori ce pot depăși
200/minut. De aceea este recomandată asocierea unui beta-blocant cu durată de acțiune scurtă, la
fiecare priză de chinidină.
Farmacocinetică: timp de înjumătățire 7-11 ore, 50-90% eliminare hepatică. De aceea trebuie
administrată în 4 prize zilnice.
Efecte adverse: efecte proaritmice prin alungirea intervalului QT cu risc de torsada vârfurilor,
cu sincope sau moarte subită cardiacă. Alte efecte adverse ale Chinidinei sunt hipotensiunea
arterială, intoleranța digestivă (dureri abdominale, diaree), cinconismul (manifestat prin acufene,
hipoacuzie, cefalee, tulburări vizuale, confuzie mintală), alergia cutanată și, uneori, purpura
trombocitopenică.
Contraindicații:
• sindrom de QT lung;
• miastenia gravis;
• tulburări de conducere atrioventriculare, bloc atrio-ventricular de grad II și III.
Interacțiuni medicamentoase:
• Chinidina crește efectul blocanților neuromusculari, digoxinului, propranololului;
• î efectul Chinidinei: Cimetidina, antiacidele, Amiodarona;
511
• hipokaliemia mărește frecvența efectelor adverse și diminuă efectul antiaritmic al

Chinidinei.
4. Disopiramida
Indicații: tahicardii atriale și ventriculare focale sau prin reintrare. Dat fiind pronunțatul său
efect inotrop negativ, este recomandat și în tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice obstructive,
boală în care, prin diminuarea obstrucției tractului de ejecție al ventriculului stâng, disopiramida
reduce gradientul sistolic intraventricular, previne instalarea fibrilației atriale și suprimă activitățile
ectopice ventriculare.
Dozaj: 100-250 mg de 3 ori/zi, doza maximă fiind de 800 mg/zi.
Farmacocinetică: timp de înjumătățire 8 ore, metabolizare hepatică 50%, excreție
nemetabolizată prin urină 50%.
Efecte adverse: tulburări de conducere, hipotensiune arterială, insuficiență cardiacă, retenție
urinară + tulburări de vedere (efect anticolinergic), hipoglicemie, ginecomastie.
Contraindicații:
• insuficiență cardiacă;
• disfuncție de nod sinusal, blocuri atrio-ventriculare de grad II și III.
Interacțiuni medicamentoase: droguri care alungesc intervalul QT.
1.2. Clasa IB:

1. Lidocaina (Xilina)
Indicații: controlul aritmii lor ventriculare din infarctul miocardic acut, deoarece întrerupe
circuitul de intrare al acestora; stopul cardiac datorat fibrilației ventriculare refractare, tahicardiei
ventriculare fără puls sau tahicardiei ventriculare stabile hemodinamic, atunci când amiodarona
este indisponibilă; de asemenea, este utilizat ca anestezic local și regional.
Dozaj: doza de încărcare: 1-3 mg/kgc p.i.v., cu o rată de 25-50 mg/min, sub monitorizare ECG;
se poate repeta doza după 5 minute, până la maxim 200-300 mg într-o oră; doza de întreținere 1-4
mg/min, până la 24 ore. Se oprește imediat ce ritmul este stabilizat sau când apar semne de
toxicitate.
Farmacocinetică: timp de înjumătățire 2 ore, metabolizare și eliminare hepatică.
Efecte adverse: reduse, apar la doze mari: amețeli, fenomene neurologice, pauze sinusale (în
special la pacienții bradicardici), hipotensiune arterială.
Contraindicații:
• reducerea dozei în afectări hepatice (ficat de șoc, ciroză hepatică);
• reducerea dozei în asocieri cu beta-blocante.
Din cauza efectelor pe sistemul de conducere, Lidocaina este contraindicată la pacienții cu
sindrom WPW și bloc sino-atrial, atrio-ventricular sau intraventricular sever, în absența unui
pacemaker.
Interacțiuni medicamentoase: beta-blocantele cresc nivelul plasmatic al Lidocamei;
Cimetidina îi scade metabolizarea hepatică. Fenitoina reduce nivelul plasmatic al Lidocainei.
2. Mexiletin
- este un derivat structural analog al Lidocainei, cu administrare orală sau intravenoasă, capabil de
a preveni sau întrerupe tahiaritmiile ventriculare, dar complet lipsit de efecte electrofîziologice
atriale și ineficace în terapia aritmiilor supraventriculare.
Indicații: tahiaritmii ventriculare severe, extrasistolia ventriculară; utilizat adesea pentru durere
neuropatică și blocarea nervilor regionali.
512
11.28. MEDICAȚIA ANTIAR1TMICĂ
Dozaj: per os: doza inițială: 400-600 mg/zi, doza max. 1200 mg/zi; doza de întreținere 150-300
mg de 2 ori/zi.
Farmacocinetică: timp de înjumătățire 13 ore, eliminare preponderent hepatică (65%).
Efecte adverse: neurologice (tremor, confuzie, tulburări de vedere, parestezii), gastrointestinale
(grețuri, vărsături).
Contraindicata:
• de evitat administrarea concomitentă de Mexiletin și Lidocaină;
• hipotensiunea, bradicardia, sindromul de nod sinusal bolnav, blocurile atrio-ventriculare;
• insuficiența renală, ciroza hepatică necesită reducerea dozelor.
Interacțiuni medicamentoase: se administrează cu alimente sau medicatie antiacidă.
3. Fenitoina
Este foarte rar utilizată, de obicei pentru aritmii ventriculare din intoxicația digitalică, întrucât
drogul este capabil să suprime postpotențialele ventriculare induse de Digoxin. Se utilizează
frecvent pentru acțiunea anticonvulsivantă și antiepileptică.
Dozaj: 100 mg de 3-4 ori/zi.
Efecte adverse: neurologice (ataxie, vertij, nistagmus, stare confuzivă), gastrointestinale,
dermatologice (lupus indus medicamentos).
Interacțiuni medicamentoase: interacționează cu cimetidină, dicumarol, izonazidă, sulfamide sau
amiodaronă, crescându-și concentrația plasmatică. Concentrația plasmatică a fenitoinei scade în
administrare concomitentă cu teofilina și carbamazepina.
1.3. Clasa IC:

1. Flecainidă
Flecainidă este un blocant potent al canalelor de sodiu și cu efecte suplimentare de blocare a
canalului de potasiu IKr. Aceasta încetinește conducerea intraventriculară și prin fasciculele His-
Purkinje, așadar prelungind complexul QRS și intervalul HV.
Indicații: tahiaritmii supraventriculare inclusiv sindromul WPW, flutter atrial, fibrilație atrială
recurentă, inclusiv recurențele la cei cu sindrom WPW, prin încetinirea conducerii atât la nivelul
nodului AV, cât și a căii accesorii. Se administrează doar pe cordul fără anomalii structurale. La
bolnavii cu aritmii instalate pe fondul cardiopatiei ischemice sau al insuficienței cardiace,
administrarea flecainidei crește mortalitatea, ca urmare a efectului său inotrop negativ și proaritmic.
Prezintă indicație de primă linie, conform Ghidului Societății Europene de Cardiologie, pentru
conversia fibrilației la pacienții fără boală structurală cardiacă, cu o eficiență și siguranță bună în
terminarea episodului acut de fibrilație atrială, bradicardia sau asistola tranzitorie imediat după
conversie fiind cel mai frecvent efect advers. în cazul administrării orale pentru prevenția
episoadelor de fibrilație atrială, flecainidă reduce semnificativ durata episoadelor și crește durata
dintre episoadele paroxistice, reducând, de asemenea, simptomele datorate aritmiei (palpitații,
durere toracică). Este, de asemenea, foarte utilă la pacienții cu sindrom WPW și fibrilație atrială
recurentă, deoarece reduce viteza de conducere atât în nodul atrioventricular, cât si în căile
accesorii și se poate administra în siguranță, fără riscul accelerării conducerii anterograde. Studii
recente demonstrează eficiența și superioritatea asocierii flecainidei cu metoprolol la pacienții cu
fibrilație atrială persistentă simptomatică, în ceea ce privește tolerabilitatea, efectele adverse și
calitatea vieții.
Dozaj: intravenos: doza inițială 1,5-2 mg/kgc în 10 minute, doza ulterioară 7 pg/kgc/min; per
pș: doza inițială 200-300 mg/zi, doza de întreținere 100 mg de 2 ori/zi.
Farmacocinetică: timp de înjumătățire 13-20 ore, metabolizare hepatică -60% și renală -30%.
513
Efecte adverse: cel mai frecvent întâlnite sunt reprezentate de cefalee, amețeli, tremor, gust
metalic, dispnee ușoară, parestezii și tulburări de vedere la privirea laterală; altele pot fi prelungirea
intervalului QT, deprimarea funcției cardiace, efecte proaritmice.
Contraindicații:
• boală cardiacă ischemică;
• precauții la clearance creatinină <50 ml/min.
Interacțiuni medicamentoase: Amiodarona crește nivelul plasmatic al flecainidei; interacțiuni
cu medicație inotrop negativă.
2. Propafenona
Indicații: tahiaritmii supraventriculare inclusiv WPW, flutter atrial, conversia și profilaxia
fibrilației atriale la cei fără afectare structurală cardiacă. Eficacitatea sa este comparabilă cu cea a
amiodaronei în conversia acută a aritmiilor. în cazuri selectate, se poate utiliza ’’pilula de buzunar”
- administrarea unei singure doze orale de 450-600 mg de către pacient, în caz de recurențe
sporadice, simptomatice ale fibrilației atriale (această metodă este mai puțin eficientă decât
conversia intraspitalicească, dar mai bine tolerată de către pacient, prevenind uneori prezentările
frecvente la departamentele de urgență). Prezintă indicație de clasă I conform Ghidului Societății
Europene de Cardiologie pentru prevenția episoadelor recurente simptomatice de fibrilație atrială
la pacienții cu cord structural normal, funcție sistolică normală și fără hipertrofie ventriculară.
Propafenona crește pragul de stimulare și reduce nivelul de sensing la pacienții purtători de
pacemaker. Datorită acțiunii sale beta-blocante, drogul exercită un efect inotrop negativ asupra
cordului normal sau cu disfuncție ventriculară stângă și poate precipita sau agrava insuficiența
cardiacă.
Dozaj: intravenos: doza inițială 1,5-2 mg/kgc în 10 minute, doza ulterioară 7 pg/kgc/min; per
pș: doza inițială 450-600 mg/zi, ulterior 150-300 mg de 3 ori/zi.
Farmacocinetică: timp de îniumătătire 2-10 ore, metabolizare hepatică variabilă în funcție de
cP450.
Efecte adverse: creșterea intervalului QT, efecte proaritmice, gastrointestinale (grețuri,
vărsături, gust metalic), amețeli. La fel ca flecainida, propafenona necesită scăderea dozelor sau
întreruperea tratamentului dacă survin alungirea complexului QRS sau blocuri atrioventriculare de
grad II sau III.
Contraindicații:
• boală cardiacă ischemică;
• boală cardiacă structurală;
• hipertrofie ventriculară stângă importantă;
• precauții la clearance creatinină <50 ml/min.
Interacțiuni medicamentoase: creșterea concentrației plasmatice a Digoxinului cu risc de
intoxicație digitalică, risc de hemoragii la pacienții aflați sub antivitamină K, interacțiuni cu
medicație inotrop negativă.
II. ANTIARITMICELE DE CLASĂ II
Beta-blocantele
Inhibă efectele neurovegetative simpatice, având efect antiischemic (prin scăderea cererii
miocardice de oxigen), antihipertensiv și asupra remodelării ventriculare post-infarct miocardic.
514
11.28. MEDICAȚIA ANTIARITMICĂ
Inhibă efectul catecolaminelor la nivel cardiovascular, cu efect diferit în funcție de tipul de

receptori blocați:
• pi: efect cronotrop, dromotrop și inotrop negativ, efect antiaritmic;
• p2: efect bronhoconstrictor, vasoconstrictor periferic.
Beta blocantele se subîmpart în 4 tipuri:
1. beta-blocante cardio-selective: blochează receptorii Șl și foarte puțin pe cei (32:
Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol;
2. beta-blocante neselective: blochează ambele tipuri de receptori: Propranolol,
Nadolol, Timolol;
3. beta-blocante cu activitate simpatomimetică intrinsecă: Acebutolol, Pindolol,
Penbutolol;
4. beta-blocante cu acțiune mixtă a și p: Carvedilol, Nebivolol.
Indicații: tahicardii sinusale, atriale, aritmii ventriculare dependente de efort, sindrom de QT
lung, tahicardii ventriculare ischemice, insuficiență cardiacă. Scad riscul de moarte subită
(secundară aritmiilor) în rândul pacienților post-infarct miocardic, precum și în rândul celor cu
insuficiență cardiacă stângă.
Dozaj: Metoprolol per os: 100-200 mg/zi, i.v.: 2,5-5 mg bolus în 2-5 minute, maxim 3 bolusuri;
Bisoprolol per os: 2,5-20 mg/zi; Atenolol per os: 25-100 mg/zi; Propranolol per os: 10-40 mg de 3
ori/zi; Carvedilol per os: 3,125-25 mg de 2 ori/zi; Nebivolol 2,5-10 mg/zi; Esmolol i.v. 0,5 mg într-
un minut, apoi 0,05-0,25 mg/kgc/min.
Farmacocinetică: variabilă, în funcție de reprezentant.
Efecte adverse: bradicardie, tulburări de conducere atrio-ventriculare, agravarea insuficienței
cardiace cu fracție de ejecție redusă, agravarea anginei pectorale în caz de întrerupere bruscă,
agravarea bolii periferice arteriale, sindrom Raynaud, precipitarea crizei hipertensive în
feocromocitom, fatigabilitate, disfuncție erectilă, depresie, tulburări de somn.
Contraindicații:
• bradicardie severă <50/min, bloc atrio-ventricular de grad II și III;
• angină pectorală vasospastică Printzmetal;
• astm bronșic;
• insuficiență cardiacă severă sau cu decompensare recentă;
• hipotensiune arterială;
• precauții în sindromul metabolic, toleranța alterată la glucoză, atleți, boală pulmonară
obstructivă cronică.
Interacțiuni medicamentoase: în asociere cu blocantele de Ca non-dihidropiridinice determină
a tulburări de conducere atrioventriculare.
bradicardie si
III. ANTIARITMICELE DE CLASĂ III
1. Amiodarona
Este un derivat benzofuranic iodat, ce blochează multiple canale ionice și este cel mai frecvent
antiaritmic utilizat atât în tratamentul acut, cât și în prevenția tahiaritmiilor ventriculare în rândul
pacienților cu boală cardiacă structurală și insuficiență cardiacă. Aceasta blochează canalele de
sodiu, potasiu și de calciu, și este, de asemenea, blocant non-competitiv de alfa și beta-
adrenoreceptori. Dat fiind faptul că Amiodarona a fost inițial sintetizată drept agent antianginos și
nu determină efecte inotrop negative semnificative, ea poate fi administrată pacienților cu boală
cardiacă ischemică si insuficientă cardiacă.
5 5
515
Indicații: aritmii ventriculare maligne, profilaxia recurențelor în fibrilația atrială/flutter-ul

atrial. Este agentul farmacologic de primă linie utilizat pentru restabilirea ritmului sinusal la
pacienții cu fibrilație atrială care asociază boală cardiacă ischemică sau structurală, dar și în
tratamentul furtunei aritmice acute (tahicardii ventriculare repetitive).
Dozaj: se prezintă sub formă de tablete de 200 mg sau fiole de 150 mg; doză de încărcare:
p.i.v.: 5-7 mg/kgc administrate în 1-2 ore, doza de întreținere: 50 mg/oră în următoarele 20 ore; per
oș; 600 mg/zi timp de 4 săptămâni, doza de încărcare, ulterior 200 mg/zi, doza de întreținere.
Poate fi administrată atât per os, cât și intravenos. Administrarea intravenoasă se recomandă a
fi făcută prin abord venos central, pentru a evita tromboflebita pe venă periferică (foarte iritantă),
fie pe injectomat, fie unde nu este disponibil, prin calculul picăturilor administrate într-un minut.
Se diluează cantitatea dorită în 250 ml glucoză 5%. Astfel, 20 picături înseamnă 1 ml, iar în funcție
de doza dorită calculăm rata/minut a picăturilor cu care reglăm perfuzia.
Timpul de înjumătățire al Amiodaronei administrată per os este de 6-7 săptămâni, fiind
necesară o doză de încărcare. După întreruperea tratamentului oral, protecția antiaritmică mai poate
continua pentru încă 2 săptămâni, până la 3 luni. Pentru convertirea tahicardiei
ventriculare/fibrilatiei ventriculare se recomandă initial administrarea unui bolus intravenos si
ulterior continuare cu perfuzie până la 6-10 g doza totală. Ulterior, pacientul va continua cu o doză
de întreținere.
Farmacocinetică: agent liposolubil, cu depozitare importantă la nivelul țesutului adipos, ce
necesită doze mari de încărcare; timp de înjumătățire 25-100 zile, metabolizare hepatică, excreție
prin tegument, bilă, glande lacrimale.
Efecte adverse:
• cardiace: bradicardie sinusală, alungirea intervalului QT cu risc proaritmic de torsada
vârfurilor;
• pulmonare: pneumonită, fibroză pulmonară (rar), ireversibile;
• afectare tiroidiană;
• slăbiciune musculară, tremorul extremităților;
• microdepozite pigmentare corneene, reversibile;
• neuropath periferice;
• hipotensiune, flebită la administrarea intravenoasă periferică (se preferă cateterul venos
central);
• fotosensibilitate, pigmentare cutanată gri-albăstruie (la expunerea feței la soare).
Din cauza acestor efecte adverse, nu ar trebui să fie instituită de primă intenție la cei care nu
prezintă afectare cardiacă structurală sau fenomene de insuficiență cardiacă, ci doar în situațiile în
care condițiile clinice o impun (urgențe, ineficiența altor droguri antiaritmice).
Contraindicatii:
• medicamente care alungesc intervalul QT (antibiotice: Levofloxacina, Moxifloxacina);
• disfuncție de nod sinusal;
• bloc atrio-ventricular de grad II și III.
Interacțiuni medicamentoase: creșterea concentrației plasmatice a Digoxinului cu risc de
intoxicație digitalică; creșterea timpului de protrombină la cei tratați cu antivitamină K, cu risc
hemoragie; creșterea concentrațiilor plasmatice a Fenitoinei și Flecainidei.
2. Sotalolul
Prezintă proprietăți combinate ale claselor II și III de antiaritmice, cu un rol minor în conversia
farmacologică a fibrilației atriale, cu o rată de conversie mult scăzută comparativ cu chinidina,
flecainida, propafenona, dar pe termen lung la fel de eficient ca amiodarona pentru profilaxia
516
episoadelor de fibrilație atrială. La pacienții cu tahicardie ventriculară, se poate utiliza pentru

terminarea tahicardiilor stabile hemodinamic și pentru prevenirea recurențelor.
Indicații: tahicardii supraventriculare, fibrilație atrială recurentă, tahicardie ventriculară
recurentă.
Dozaj: doza inițială, intravenos: 10 mg în 2 minute, doza de întreținere, per os: 80-240 mg de
2 ori/zi.
Farmacocinetică: timp de înjumătățire 15 ore, eliminare renală nemetabolizată.
Efecte adverse: alungirea intervalului QT dependentă de doză, torsada vârfurilor, bradicardie,
bronhospasm. Efectele proaritmice sunt mai frecvente la pacienții cu QT lung, care asociază boală
cronică renală sau hepatică, hipokalemie, infarct miocardic, insuficiență cardiacă cu fracție de
ejecție scăzută.
Contraindicații:
• hipertrofie ventriculară stângă importantă;
• insuficiență cardiacă congestivă;
• clearance creatinină <50 ml/min;
• interval QT lung;
• hipokalemie.
Interacțiuni medicamentoase: diuretice, antiaritmice de clasă I, Amiodaronă, antidepresive
triciclice.
3. Dronedarona
Din punct de vedere structural este asemănătoare amiodaronei, dar nu conține iod, acesta fiind
înlocuit cu o grupare metan-sulfonil. Această diferență explică liposolubilitatea scăzută și
acumularea mai redusă în țesuturi, cu un timp de înjumătățire mai redus.
Indicații: profilaxia fibrilației atriale paroxistice sau persistente, crescând durata dintre
recurențe. Este indicată atât la pacienții cu boală coronariană stabilă, dar fără insuficiență cardiacă,
cât și la pacienții fără afectare structurală.
Dozaj: per os: 400 mg de 2 ori/zi.
Farmacocinetică: timp de înjumătățire 16 ore, eliminare hepatică nemetabolizată.
Efecte adverse: efecte gastrointestinale: grețuri, vărsături, diaree.
Contraindicații:
• insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută sau cu decompensare recentă;
• nu este indicată pentru controlul frecvenței ventriculare în fibrilația atrială permanentă.
4. Vernakalantul
Este un blocant al canalelor de K+, dar și de Na+, înalt selectiv la nivel atrial, dar cu efecte
minime asupra repolarizării ventriculare.
Indicații: în principal, conversia fibrilației atriale la ritm sinusal la pacienții fără afectare
ischemică sau structurală cardiacă, sau ca alternativă la amiodaronă la pacienții fără hipotensiune
arterială sau insuficiență cardiacă severă.
Dozaj: intravenos, doza inițială: 3 mg/kgc în 10 minute, doza de întreținere 2 mg/kgc în 10
minute.
Farmacocinetică: timp de înjumătățire 2 ore, eliminare hepatică nemetabolizată.
Efecte adverse: grețuri, parestezii, disgeuzie, rar hipotensiune arterială.
Contraindicații:
• hipotensiune arterială;
• sindrom coronarian acut recent;
517
• insuficiență cardiacă severă;

• stenoză aortică severă;
• interval QT alungit.
5. Ibutilida
Este un blocant al canalelor de K, fără efecte inotrop negative.
Indicații: conversia acută a fibrilației/flutter-ului atrial.
Dozaj: doar intravenos: greutate >60 kg, 1 mg lent în 10 minute; greutate <60 kg, 0,01 mg/kgc
lent în 10 minute.
Farmacocinetică: timp de înjumătățire 6 ore.
Efecte adverse: hipotensiune arterială, bradicardie, blocuri atrio-ventriculare sau de ramură,
extrasistole/tahicardie ventriculară.
Contraindicatii:
>
• insuficiență cardiacă decompensată;
• hipertrofie ventriculară stângă;
® hipotensiune arterială.
Interacțiuni medicamentoase: antiaritmice de clasă I sau III, agenți farmacologici care alungesc
intervalul QT: antipsihotice, antidepresive, antibiotice macrolide.
6. Dofetilida
Aparține aceleiași clase farmacologice ca Ibutilida (derivate metansulfonamide), cu moderate
efecte cronotrop negative, inotrop pozitive. Spre deosebire de Ibutilidă, se administrează doar p.o.
IV. ANTIARITMICELE DE CLASĂ IV
Verapamil, Diltiazem
Blochează nodul atrio-ventricular prin scăderea influxului de Ca2+ și a automatismului, precum
și prin creșterea perioadei refractare.
Indicații: tratamentul acut și de întreținere al tahiaritmiilor ventriculare, încetinirea conducerii
ventriculare în fibrilația/flutter-ul atrial, oprirea tahicardiilor paroxistice supraventriculare,
tahicardiile fasciculare, tahicardiile idiopatice cu origine în tractul de ejecție al ventriculului drept.
Dozaj:
o verapamil: intravenos: doza inițială 2,5-10 mg, ulterior 1-4 pg/kgc/min; per os: 40-
120 mg de 3 ori/zi sau 120-480 mg/zi doza cu eliberare prelungită (SR);
® diltiazem: intravenos: doza inițială 15-25 mg, ulterior 2,5-5 pg/kgc/min; per os: 60
mg de 3 ori/zi sau 120-360 mg/zi doza cu eliberare prelungită (SR).
Farmacocinetică: verapamil - timp de înjumătățire 14 ore, eliminare hepatică; diltiazem - timp
de înjumătățire 4 ore, eliminare hepatică.
Efecte adverse: bradicardie, blocuri atrio-ventriculare de grad II sau III, agravarea insuficienței
cardiace, tahicardie ventriculară/fibrilație ventriculară la pacienții cu WPW, constipație
(verapamil), reflux gastroesofagian.
Contraindicații:
® hipotensiune arterială;
o bradicardie sinusală/bloc atrio-ventricular;
® fibrilație atrială asociată cu sindrom WPW;
© tahicardie ventriculară (cu excepția tahicardiei idiopatice de tract de ejecție al ventriculului
drept);
518
• insuficiență cardiacă decompensată, șoc cardiogen.

Interacțiuni medicamentoase: beta-blocantele potențează efectele cronotrop și inotrop
negative; blocantele de Ca2+ cresc nivelul statinelor (Simvastatina, Atorvastatina) cu creșterea
riscului de miopatie; în asociere cu Amiodaronă sau Propafenonă cresc riscul de hipotensiune, bloc
atrio-ventricular, aritmii; cresc riscul hemoragie în tratamentul cu Apixaban sau Rivaroxaban;
Verapamilul crește nivelul seric al Eplerenonei, crescând riscul de hiperkalemie.
V. ANTIARITMICELE DE CLASĂ V (NECLASIFICATE)
1. Adenozina
Este un blocant al nodului atrioventricular, utilizat pentru diagnosticul diferențial al
tahicardiilor cu complex QRS larg și pentru terminarea tahicardiei paroxistice supraventriculare
prin reintrare care implică nodul atrioventricular. Se utilizează în siguranță în situațiile acute, de
urgență, datorită profilului farmacocinetic rapid și a timpului scurt de înjumătățire.
Acționează pe receptorii specifici de la nivel atrial, induce hiperpolarizare prin deschiderea
canalelor de K+; hiperpolarizarea nodului sino-atrial și a celui atrio-ventricular determină un bloc
atrio-ventricular tranzitor, ce are ca rezultat cardioversia sau scăderea frecventei cardiace, cu
interpretarea mai facilă a ritmului de bază (flutter atrial cu conducere AV rapidă/TPSV prin
reintrare în nodul AV). Creșterea efluxului de K+ diminuează excitabilitatea electrică în miocite și
celulele pacemaker, stabilizând ritmul.
Indicații: în principal, tahicardia paroxistică supraventriculară prin reintrare în nodul AV.
Dozaj: intravenos, bolus rapid de 6-12 mg, urmat de 20 ml soluție salină rapid. Se mai poate
administra ulterior o doză de 12 mg, după 12 minute, urmată de o a treia doză de 12 mg, în caz de
eșec. Tratamentul se administrează doar într-o unitate de monitorizare și dotată cu echipament de
resuscitare.
Farmacocinetică: timp de înjumătățire 10 secunde, eliminare prin hidroliză, fără metaboliți
activi.
Efecte adverse: colaps respirator la pacienții cu astm bronșic; grețuri, cefalee, amețeli; bloc
atrioventricular/asistolă/hipotensiune arterială de scurtă durată; senzație de constricție toracică de
scurtă durată.
Contraindicații:
• sindromul WPW: hiperpolarizarea țesuturilor active electrice normale poate crește
conducerea pe căile accesorii;
• astm bronșic;
• disfunctie de nod sinusal;
o bloc atrio-ventricular de grad II și III;
• sindrom de QT lung.
2. Digoxinul
Este un glicozid cu efecte directe asupra Na+-K+-ATP-azei cu inhibiția sa, prelungirea perioadei
refractare prin creșterea influxului de Na+ și scăderea efluxului de K+. Prezintă și acțiune vagală,
cu efect cronotrop negativ. Are, de asemenea, efect de creștere a influxului de Ca2+, cu creșterea
inotropismului.
Indicații: fibrilație atrială, flutter atrial cronic, pentru controlul frecvenței ventriculare.
Dozaj: intravenos: doza de încărcare de 0,4-0,6 mg, urmată de o doză de menținere de 0,75-1,5
mg în 24 ore; per os: doza cronică de 0,125 mg/zi. Intervalul terapeutic restrâns necesită un regim
de încărcare, monitorizarea dozelor și precauție în insuficiența renală.
519
Farm aco cinetică: timp de înjumătățite 40 ore, eliminare renală fără metaboliți activi.
Efecte adverse: acestea sunt dependente de doză, în special la valori ale Digoxinemiei sanguine
>0,8 ng/ml: aritmii (bigeminism ventricular, tahicardii joncționale, ventriculare); tulburări de
conducere, blocuri atrio-ventriculare de grad II și III; prelungirea intervalului PR; subdenivelare
difuză de segment ST, concavă; anorexie, grețuri, vărsături. Dozele trebuie reduse la pacienții cu
insuficiență renală. Toxicitatea digitalică este potențată de hipokalemie, hipomagnezemie,
hipematremie.
Contraindicații:
• bradicardie, bloc atrio-ventricular de grad II și III;
• sindrom WPW;
• tahicardie ventriculară;
• diselectrolitemii (hipokalemie).
Interacțiuni medicamentoase: antiaritmicele de clasă I și Amiodarona cresc concentrația
plasmatică a Digoxinului; Metoclopramidul, hormonii tiroidieni scad concentrația plasmatică;
medicamentele antiacide scad concentrația plasmatică.
3. Sulfatul de magneziu
Este antagonist al canalelor de Ca2+ atriale și inhibă canalele de K+, având ca efect prelungirea
perioadei refractare.
Indicații: aritmii ventriculare, torsada vârfurilor, toxicitate digitalică.
Dozaj: intravenos în faza acută 2 g în 10 minute, doza se poate repeta după 10-15 minute.
Dozele necesită titrare în funcție de valorile serice preexistente al Mg2+, cu monitorizarea
magnezemiei.
Efecte adverse: tulburări de conducere atrio-ventriculare și intraventriculare, slăbiciune
musculară. Efectele toxice se antagonizează prin administrarea de Ca2+.
4. Ivabradina
Este un inhibitor al canalelor If de la nivelul nodului sino-atrial, scăzând frecvența de
depolarizare a acestuia. Este indicată doar în tahicardia sinusală. Prezintă, de asemenea, efect
antianginos, de optimizare a remodelării ventriculare. Este o alternativă eficientă și sigură la
tratamentul cu beta blocante și blocante de canale de Ca2+, având un avantaj prin faptul că nu
determină hipotensiune arterială.
Dozaj: per os: 5-7,5 mg de 2 ori/zi.
Efecte adverse: bradicardie sinusală.
DIRECȚII VIITOARE
în ciuda progreselor de căutare a unor noi substanțe antiaritmice, există câteva dileme care
necesită răspuns: în ce anume constă succesul unui antiaritmic sau prin ce modalitate un antiaritmic
de succes poate trata diferite tipuri de aritmii cu efecte secundare minime și cu absența efectelor
proaritmice.
Clasificarea antiaritmicelor bazată pe acțiunea lor duce la paradigma precum că antiaritmicele
trebuie să fie modulatori ai canalelor ionice, inhibitori ai canalelor ionice sau agenți ce interferă cu
sistemul nervos autonom, care modulează activitatea canalelor ionice. în plus, canalele ionice sunt
rar țesut specifice. Aritmiile sunt greu de controlat deoarece sunt foarte complexe, cu diferite
subtipuri, cauze sau substraturi. în acest sens, terapiile adjuvante (inhibitorii sistemului renină -
angiotensină - aldosteron, statinele, acizii grași omega 3, beta-blocantele, modulatorii activității
proteazice, etc.) au efecte promițătoare. Chiar dacă riscul proaritmic poate crește prin folosirea
520
blocanților de canale ionice multiple, unele droguri antiaritmice care acționează pe diferite canale
ionice, pot avea siguranță clinică relativă. Blocanții multi-canal ionic, sau blocanții cu specific
atrial (de exemplu, Vemakalantul sau derivații de Amiodaronă) pot îndeplini aceste criterii. Prin
blocarea atât a influxului cât și a efluxului de curenți, blocanții multi-canal pot crea condiții de
echilibru electric ce împiedică variațiile mari în repolarizarea potențialului de acțiune și previn
dezvoltarea instabilității electrice. Supraîncărcarea intracelulară de Ca2+ și Na+ promovează
depolarizări spontane și potențiale de acțiune în timpul diastolei ce pot avea implicații importante
în dezvoltarea aritmiilor. Medicamente ce previn influxul excesiv de Na+ și acumularea lui
intracelulară (Ranolazina) și/sau eliberarea aberantă a Ca2+ în diastolă (Rycals, Dandrolen,
Flecainida), pot conferi beneficii antiaritmice la toate nivelele cardiace (atrial, ventricular, fibre
Purkinje). Aceste droguri acționează prin normalizarea, mai mult decât blocarea, activității
canalelor ionice, ce interacționează minim, reducând astfel în mod semnificativ funcționarea
normală a proteinelor și minimizând efectele nedorite de la nivel cardiac.
Multitudinea agenților antiaritmici disponibili în prezent este însă un indiciu clar cu privire
la eficiența lor limitată, iar studiile întreprinse mai ales în aritmiile ventriculare au demonstrat
influența negativă a numeroase medicamente asupra mortalității, ca urmare a efectelor proaritmice
și agravante proprii ale unora dintre aceste droguri. în prezent, terapia farmacologică este încă
necesară pentru tratamentul și controlul aritmiilor, fie ele supraventriculare sau ventriculare, în
ciuda îmbunătățirii continue a noilor metode invazive (dispozitive implantabile, proceduri
electrofiziologice de ablație prin cateter). Metodele invazive actuale de tratament a aritmiilor
cardiace nu substituie necesitatea unei terapii medicamentoase pe termen lung, utilă în special
pentru prevenția recurențelor.
1. Karin K.M., Logan Kangaratnam, Kevin Hellestrand, David Whalley. Heart, Lung and Circulation (2019) 28, 49-
56, 1443-9506.
2. A. John Camm, Thomas F. Luscher et. al., The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, Third Edition, 2018,
Cardiovascular pharmacology: Antiarrhythmics.
3. ESC Guidelines for The Management of Atrial Fibrillation, 2016.
4. Karin K.M. Chia, Logan Kanagaratnam et. al., Pharmacological Therapy for Ventricular Arrhythmias: A State-of-
the-Art Review, Heart, Lung And Circulation (2019), 28:49-56.
5. Jerome Thireau, Jean-Luc Pasquie et. al., New drugs vs. old concepts: A fresh look at antiarrhythmics, Pharmacology
& Therapeutics (2011): 125-145.
6. Christopher Hebbes, Jonathan P Thompson, Drugs acting on the heart: antiarrhythmics, Anaesthesia And Intensive
Care Medicine (2018), 19:7.
7. ESC Guidelines for Ventricular Arrhythmias and The Prevention of Sudden Cardiac Death, 2015.
8. Carmen Ginghină, Compendiu de terapie a bolilor cardiovasculare, Editura Medicală, 2016, 6:85-94.
9. Robert O. Bonow, Douglas L. Mann et al., Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Ninth Editon, Elsevier Saunders 2012, 37: Therapy for Cardiac Arrhythmias: 710-728
10. Dabbagh GS, Bogun F. Predictors and therapy of cardiomyopathy causedby frequent ventricular ectopy. Curr
Cardiol Rep 2017;19:80.
11. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, Borggrefe M, Corrado D, Guo J, et al. J-Wave syndromes expert
consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Europace 2017;19:665-94.
12. Badri M, Patel A, Patel C, Liu G, Goldstein M, Robinson VM, et al. Mexiletine prevents recurrent torsades de
pointes in acquired long QT syndrome refractory to conventional measures. JACC Clin Electrophysiol 2015; 1:315-
322.
521
■
■
Capitolul 11.29
SINDROAME CORONARIENE CRONICE

DEFINIȚIE
Boala coronariană poate avea perioade lungi și stabile, dar poate deveni, de asemenea,
instabilă în orice moment, de obicei din cauza unui eveniment aterotrombotic acut, cauzat de
ruperea sau eroziunea plăcii de aterom. Boala este cronică, cel mai frecvent progresivă și, prin
urmare, gravă, chiar și în perioadele aparent clinic silențioase. Ca urmare a naturii dinamice a
procesului aterosclerotic, boala coronariană poate avea diverse prezentări clinice, care pot fi
clasificate ca sindroame coronariene acute sau sindroame coronariene cronice. Asfel, ghidul
publicat în septembrie 2019 de Societatea Europeană de Cardiologie (ESC), înlocuiește termenul
de angină pectorală stabilă cu sindroame coronariene cronice. Această modificare subliniază faptul
că prezentările clinice ale bolii coronariene pot fi clasificate ca sindroame coronariene acute sau
sindroame coronariene cronice.
Boala coronariană este un proces dinamic de acumulare a plăcii aterosclerotice și modificări
funcționale ale circulației coronariene care pot fi influențate prin stilul de viață, terapiile
farmacologice și revascularizarea miocardică, care duc la stabilizarea sau regresia bolii.
DATE GENERALE
Boala coronariană ischemică este, în principal, o boală a vârstei adulte și înaintate și se exprimă
clinic prin angină (durere toracică anterioară) sau echivalențe anginoase (dispnee, fatigabilitate,
stări prelipotimice sau lipotimice).
Ghidul ESC din 2019, subliniază faptul că pot fi identificate șase scenarii clinice în cazul
pacienților cu sindroame coronariene cronice:
1. pacienți cu suspiciune de boală coronariană și simptome anginoase „stabile” și/sau dispnee;
2. pacienți cu insuficiență cardiacă nou apărută sau disfuncție ventriculară stângă și suspiciune
de boală coronariană;
3. pacienți asimptomatici și simptomatici cu simptome stabilizate la <1 an după un sindrom
coronarian acut, sau pacienți cu revascularizare recentă;
4. pacienți asimptomatici sau simptomatici la >1 an după diagnosticul bolii coronariene sau
revascularizarea inițială;
5. pacienți cu angină și suspiciune de angină vasospastică sau microvasculară;
6. pacienți asimptomatici la care este detectată boala coronariană la screening.
In condiții de repaus, aportul de oxigen la nivel miocardic este asigurat de fluxul sanguin
coronarian, care în repaus este de 250 ml/min, adică aproximativ 5% din debitul coronarian. Fluxul
sanguin coronarian are un caracter intermitent, producându-se mai ales în timpul diastolei, pentru
că în sistolă ventriculul stâng își comprimă patul vascular și fluxul sanguin din acest teritoriu se
reduce foarte mult. La efort, are loc vasodilatația arteriolelor coronare intramurale care determină
o creștere a debitului sanguin coronarian de 4-5 ori față de nivelul de repaus. Ischemia miocardică
apare ca urmare a creșterii lucrului mecanic cardiac în prezența unei stenoze coronariene care
limitează fluxul coronarian, a spasmului unei artere coronare sau a ocluziei arteriale
aterotrombotice.
523
EPIDEMIOLOGIE
La nivel mondial, bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de mortalitate, fiind
responsabile de aproximativ 31,5% din decese. In Europa, bolile cardiovasculare sunt responsabile
de 45% din decese, boala cardiacă ischemică reprezentând cea mai frecventă cauză de deces.
Același lucru este valabil și în România, unde datele care provin, în principal, din certificatele de
deces, arată că bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de deces (61% în 2006, din care
boala coronariană ischemică este responsabilă de aproximativ o treime).
Cardiopatia ischemică cronică este rară sub vârsta de 40 ani, prevalența ei crește ulterior cu
vârsta, de la 5-7% la femeile de 45-64 ani, la 10-12% la cele de 65-84 ani, respectiv de la 4-7% la
bărbații de 45-64 ani, la 12-14% la cei de 65-84 ani. Deși până în anii ’60 incidența cardiopatiei
ischemice a crescut continuu, ulterior aceasta a început să scadă ca urmare a identificării și tratării
factorilor de risc cardiovascular, dar și a eficienței tratamentului.
FIZIOPATOLOGIE
La nivelul circulației coronariene există mecanisme de autoreglare care mențin circulația
tisulară constantă, chiar și în cazurile în care presiunea în artera coronară scade sub nivelul presiunii
aortice, până la o presiune sistolică de minim 40 mmHg. Autoreglarea se realizează prin
vasodilatația arteriolelor coronariene de rezistență sub acțiunea stimuli lor intrinseci, care pot
determina o creștere de 3-5 ori a debitului coronarian de repaus (rezerva de flux coronarian).
Ischemia miocardică apare ca urmare a unui dezechilibru între cererea și oferta de oxigen la
nivel miocardic (Figura 11.29.1). Determinanții consumului de oxigen la nivel miocardic sunt:
frecvența cardiacă, presiunea sistolică (ce determină stresul parietal al miocardului) și
contractilitatea miocardică. Ischemia miocardică poate fi declanșată sau precipitată de orice
situație care crește unul din acești factori: efortul fizic, emoțiile, stresul mental, febra, frisoanele,
tireotoxicoza, tahicardia de orice cauză, hipoglicemia, etc. Creșterea de două ori a oricăruia din
acești trei factori face necesară creșterea cu 50% a fluxului coronarian prin compensare. De cele
mai multe ori, nivelul de efort care declanșează angina pectorală (pragul ischemic) este constant și
poate fi anticipat de către pacient. Deoarece perfuzia coronariană se realizează predominant în
diastolă (în proporție de 82% la nivelul arterei descendente anterioare, respectiv 55% în artera
coronară dreaptă), tahicardia excesivă induce ischemie miocardică prin scurtarea diastolei.
OFERTĂ:
- scăderea perfuziei coronariene
(stenoze, spasm, compresie);
- disfuncția tnicrocirculației;
- tahicardie sau bradicardie;
- anemie severă;
- hipotermie;
- hipotensiune.
CERERE:
- creșterea postsarcinii (HTA,
stenoză aortică, CM II);
- contractilitate crescută;
- tahicardie;
- hipertiroidie;
- febră;
- medicamente.
Figura II.29.1: Condiții care pot modifica echilibrul dintre cererea și oferta de oxigen la nivel miocardic în
repaus.
524
11.29. SINDROAME CORONARIENE CRONICE
Principala cauză a aportului deficitar de oxigen este ateroscleroză arterelor coronare

epicardice. Vasoconstricția coronariană tranzitorie (stenoza dinamică) se adaugă stenozei fixe
cauzate de prezența plăcii aterosclerotice, ceea ce determină o reducere suplimentară a fluxului
sanguin coronarian. Placa de aterom devine semnificativă hemodinamic atunci când depășește 70%
din diametrul vasului, dar, în anumite situații, și stenozele coronariene de 50-70% pot fi
semnificative (de exemplu, în cazul trunchiului comun al arterei coronare stângi, stenoza de 50%
este semnificativă).
Pragul ischemic depinde de stenoza fixă (severitatea plăcii aterosclerotice), stenoza dinamică
(tonusul arterelor coronare) și de dezvoltarea circulației colaterale. Angina pectorală este ultima
manifestare a unui șir continuu de evenimente ce se petrec în câteva secunde (cascada ischemică),
declanșate de ischemia miocardică tranzitorie: ocluzia arterială - disfuncție diastolică VS -
disfuncție sistolică în teritoriul irigat de artera stenozată - apariția modificărilor de undă T și
segment ST - angină. La reluarea fluxului sanguin normal, evenimentele se remit în sensul invers
al apariției lor (Figura II.29.2).
Se presupune că apariția durerii anginoase este secundară eliberării de metaboliți ischemici, cum
sunt adenozina, bradikinina, ionii de hidrogen, care irită terminațiile nervilor senzitivi cardiaci.
Modificări
Creșterea ECG
presiunii de
umplere
Afectarea telediastolică a
contractilității
s
Alterarea
VS
relaxării
Modificări
biochimice și
metabolice
Figura II.29.2: Cascada ischemică declanșată de ischemia miocardică tranzitorie are ca rezultat final apariția
anginei pectorale.
Ischemia miocardică din angina vasospastică se datorează spasmului arterelor coronare

epicardice, spasm care poate apărea pe vase cu sau fără stenoze semnificative. în mod tipic,
spasmul apare focal, în același Ioc în arborele coronarian, dar există și cazuri în care spasmul poate
fi multifocal sau difuz. Factorii cei mai frecvent implicați sunt disfuncția endotelială, răspunsul
anormal al sistemului nervos vegetativ, inflamația și stresul oxidativ.
Atunci când artera are o porțiune cu traiect intramuscular (punte musculară), ischemia
miocardică poate fi provocată de comprimarea acesteia de către un fascicul muscular.
Sunt situații în care pacientul prezintă ischemie miocardică evidentă, dar nu se evidențiază nici
stenoze coronariene, nici spasm coronarian și nici punte musculară. Acest tip de angină este
cunoscut ca angină pectorală microvasculară, apare mai frecvent la femei și se poate datora
disfuncției microcirculației coronariene, adică a vaselor de calibru mic, sub 0,4 mm, care nu se
525
vizualizează la evaluarea coronarografică. în angina pectorală microvasculară, ischemia

miocardică apare prin vasodilatație deficitară și reducerea rezervei de flux coronarian din cauza
disfuncției endoteliale, a spasmului microvascular sau a modificărilor anatomice ale
microcirculației coronariene.
Disfuncția microcirculației coronariene poate fi clasificată în patru categorii clinice:

• disfuncție microvasculară pură, fără stenoze coronariene și fără afectare miocardică; ea
este funcțională și poate avea un grad de reversibilitate;
• disfuncție microvasculară asociată unor boli miocardice (cardiomiopatie hipertrofică,
cardiomiopatie dilatativă, hipertensiune arterială sau boli valvulare); se datorează
remodelării arteriolelor intramiocardice și poate fi reversibilă parțial prin ameliorarea
condițiilor hemodinamice;
• disfuncție miocardică asociată cu stenozele coronariene epicardice;
• disfuncție miocardică iatrogenă, apare în timpul recanalizării unei ocluzii coronariene prin
angioplastie sau tromboliză și se datorează vasoconstricției și embolizării distale; ea poate
fi uneori reversibilă sub tratament farmacologic.
MORFOPATOLOGIE
Cea mai importantă și frecventă cauză a ischemiei miocardice este stenoza coronariană. Plăcile
de aterom cauzatoare de stenoze pot fi stabile și instabile.
Placa de aterom necomplicată și voluminoasă, este substratul sindroamelor coronariene
cronice.
Placa de aterom instabilă este, de cele mai multe ori, o placă recentă care determină o stenoză
nesemnificativă, dar vulnerabilitatea ei se datorează prezenței unei capsule fibroase subțiri, a
depozitelor abundente de lipide și a activității inflamatorii intense din interiorul ei, celulele
secretoare de metaloproteaze degradând matricea țesutului de colagen al capsulei, favorizând
ruperea acesteia. Plăcile de aterom se pot complica cu fisurare sau ulcerație, tromboză,
hemoragie subintimală sau spasm. Aceste complicații pot cauza obstrucția incompletă și
intermitentă a arterei coronare ca urmare a formării unui tromb fibroplachetar (tromb alb) sau pot
progresa către obstrucția completă și permanentă a arterei. în primul caz, placa de aterom
complicată este responsabilă de apariția anginei pectorale instabile sau a infarctului miocardic fără
supradenivelare de segment ST, iar în al doilea caz, pentru instalarea infarctului miocardic cu
supradenivelare de segment ST.
Alte cauze mai rare ale ischemiei miocardice sunt: emboliile coronariene, disecția de aortă
ascendentă sau de arteră coronară, arteritele coronariene, punțile musculare miocardice,
traumatismele cardiace penetrante sau nepenetrante, dar și anomalii congenitale ale arterelor
coronare.
DIAGNOSTIC
Angina pectorală este un sindrom clinic, motiv pentru care diagnosticul se bazează pe
anamneză. O anamneză corectă, aprofundată, bine dirijată de către un medic bine informat asupra
particularităților crizei anginoase, este esențială pentru afirmarea diagnosticului.
Ghidul ESC cu privire la managementul pacienților cu boală coronariană, recomandă 6 pași în
evaluarea acestor pacienți:
1. Evaluarea simptomelor și a semnelor, în vederea identificării pacienților cu posibilă angină
instabilă sau sindroame coronariene acute.
526
2. în cazul pacienților fără angina instabilă sau alte sindroame coronariene acute, următorul pas
este reprezentat de evaluarea comorbidităților și a calității vieții pacienților.
3. Efectuarea electrocardiogramei de repaus, a testelor biochimice, a radiografiei toracice și a
evaluării ecocardiografice.
4. Evaluarea probabilității pre-test și a probabilității clinice de afectare coronariană.
5. In funcție de probabilitatea clinică, caracteristicile și preferința pacienților, dar și de testele
disponibile local, se va alege o anumită modalitate de diagnostic: examen angio-CT coronarian,
teste imagistice pentru ischemie sau angiografie coronariană.
6. Alegerea modalității optime de tratament în funcție de simptome și de riscul pacientului.
Evaluarea clinică
Anamneză atentă a pacientului, evaluarea caracterului durerii anginoase, a factorilor de risc și a
manifestărilor bolii coronariene, dar și efectuarea unui examen clinic corect și a unor investigații
de bază, sunt esențiale pentru diagnosticul și managementul sindroamelor coronariene cronice.
Durerea toracică este simptomul cardinal, ea stabilește diagnosticul, dă indicii prognostice și
certifică eficiența tratamentului. Durerea din angina pectorală are unele particularități privind
caracterul, condițiile de apariție și dispariție.
1. Caracteristici:
a) localizare: cel mai frecvent retrosternal, pe o zonă mare (pacientul arată zona dureroasă
cu palma sau pumnul, niciodată cu un singur deget), dar durerea poate fi oriunde în
toracele anterior. Frecvent durerea iradiază în brațe, mai frecvent în membrul superior
stâng, pe marginea internă a antebrațului și în ultimele două degete, dar poate iradia și
în umeri, coate, pumni, gât, mandibulă, dinți, alteori în epigastru sau la nivelul toracelui
posterior, dar niciodată sub nivelul ombilicului sau deasupra maxilarului.
b) caracter: apăsare, arsură, strivire, ștrangulare, constricție ce crește progresiv în
intensitate și dispare treptat, fiind însoțită de obicei de senzația de moarte iminentă.
c) durata: 1-3 minute, în majoritatea cazurilor până la 10 minute. Dacă durează peste 15
minute, posibil este un sindrom coronarian acut sau o durere toracică de altă cauză.
2. Condiții de apariție: apare tipic în timpul efortului fizic, dar și în alte situații care cresc
necesarul de oxigen: emoții, frig, postprandial, act sexual.
3. Condiții de dispariție: prin înlăturarea factorului declanșator (repaus) sau prin
administrarea nitroglicerinei sublingual.
Durerea toracică poate fi însoțită de transpirații profuze, dispnee, anxietate, senzație de moarte
iminentă, senzație care se atenuează odată ce pacientul se obișnuiește cu episoadele anginoase.
în funcție de prezența acestor criterii ale durerii anginoase, există un algoritm clinic de diagnostic
al durerii toracice (Tabel 11.29.1).
Deși pacienții cu angină microvasculară au, în general, simptome similare cu cele ale pacienților
cu leziuni coronariene, există câteva caracteristici care pot sugera angina cu coronare „normale”:
variabilitatea mare a pragului anginos;
iradierea durerii în regiunea submamară;
durere asociată cu palpitații;
- durerea nu cedează imediat la repaus;
durerea nu cedează sau chiar se poate agrava la administrarea de nitroglicerină
sublingual.
527
Tabel II.29.1: Algoritm de diagnostic clinic al durerii toracice.
Angină tipică îndeplinește toate aceste 3 criterii:

(definită) 1. durere retrostemală sau la nivelul gâtului, umărului sau brațului, cu caracter și
durată tipică;
2. apare la efort, frig sau stres emoțional;
3. cedează în câteva minute (aproximativ 5 minute) la repaus sau la administrarea de
nitroglicerină.
Angină atipică îndeplinește doar 2 din cele 3 criterii.
(probabilă)
Durere toracică îndeplinește doar 1 sau niciunul din cele 3 criterii.
nonanginoasă
Angina vasospastică (Prinzmetal) apare, în general, la pacienții tineri, care au mai puțini factori
de risc și este strâns asociată cu fumatul. Angina apare, în general, în repaus, noaptea sau dimineața
devreme, foarte rar apare la efort, în special în primele ore ale dimineții. Angina se manifestă ca
episoade ce se repetă frecvent pentru o perioadă de 3-6 luni, urmate de dispariția temporară sau
definitivă a anginei.
Există situații în care durerea toracică poate lipsi, însă apar anumite simptome în aceleași
circumstanțe ca angina, mai ales la pacienții vârstnici. Acestea se numesc echivalențe anginoase
și pot fi datorate durerii iradiate, în absența durerii retrostemale: dispnee, fatigabilitate, eructații,
greață, anxietate, palpitații, lipotimii. De asemenea, există și alte situații în care ischemia
miocardică nu este însoțită de angină (ischemie miocardică silențioasă), fiind întâlnită în special
la pacienții vârstnici, cu patologii neurologice (neuropath periferice - pacienții diabetici, inhibarea
durerii la nivel spinal sau supraspinal) sau pacienții cu comorbidități multiple.
Societatea Canadiană de Cardiologie (CCS) a propus câteva criterii clinice simple pentru
clasificarea severității anginei pectorale (Tabel 11.29.2).
Tabel II.29.2: Clasificarea severității anginei pectorale conform Societății Canadiene de Cardiologie.
Clasa I Durere apărută la efort intens sau prelungit; activitatea fizică obișnuită nu produce durere.
Clasa II Durere la efort moderat (mers pe jos >200 m, urcarea a >1 etaj, mers în pantă, urcarea scărilor după
masă, durere matinală cauzată de expunerea la frig, durere cauzată de stresul emoțional); limitarea
ușoară a activităților curente.
Clasa III Durere la efort ușor (mers pe jos 100-200 m pe teren orizontal, urcarea unui etaj în condiții
obișnuite, fără stres emoțional, frig, solicitare digestivă, cu cadența normală a pașilor).
Clasa IV Durere la orice activitate fizică sau durere prezentă și în repaus, invalidantă.
Examenul fizic efectuat în timpul crizei anginoase poate descoperi semne reversibile, care
dispar după terminarea spontană sau terapeutică a durerii: pulsații sistolice anormale în aria
precordială, pulsul alternant, galopul atrial sau ventricular și suflul sistolic de regurgitare mitrală
prin disfuncție ischemică de mușchi papilari. Examenul fizic, poate identifica prezența factorilor
de risc pentru ateroscleroză: obezitatea (indicele de masă corporal, circumferința taliei);
dislipidemia (xantelasme, xantoame, inel cornean); afectare vasculară periferică (sufluri,
modificări ale pulsului periferic); comorbidități (patologie musculoscheletală).
In mod obișnuit, la debutul crizei de angină pectorală, tensiunea arterială și frecvența cardiacă
sunt mai mari decât în perioada intercritică. în schimb, la debutul crizei de angină pectorală
vasospastică, cauzată de reducerea debitului coronarian prin vasospasm și nu de creșterea
necesităților de oxigen, tensiunea arterială și frecvența cardiacă se mențin în limite normale.
528
Evaluarea paraclinică
Investigațiile paraclinice sunt utilizate pentru:
> confirmarea diagnosticului la pacienții cu suspiciune de angină pectorală;
> identificarea sau excluderea factorilor de risc cardiovascular, a factorilor precipitanți și a
comorbidităților;
> stratificarea prognostics în vederea aprecierii riscului de evenimente cardiovasculare
ulterioare;
> evaluarea eficacității tratamentului.
Probabilitatea pre-test de afectare coronariană în funcție de vârsta pacientului, sexul
acestuia și caracterele durerii, au suferit modificări importante în ghidul publicat recent de
Societatea Europeană de Cardiologie (Tabel 11.29.3).
Tabel II.29.3: Probabilitatea clinică pre-test de afectare coronariană la pacienții cu dureri anginoase.
Angină tipică Angină atipică Dureri toracice

non-ang noase
Vârsta Bărbați Femei Bărbați Femei Bărbați Femei
30-39 3% 5% 4% 3% 1% 1%
40-49 22% 10% 10% 6% 3% 2%
50-59 32% 13% 17% 6% 11% 3%
60-69 44% 16% 26% 11% 22% 6%
70+ 52% 27% 34% 19% 24% 10%
• grupurile din zona roșie sunt cele la care testele non-invazive au cel mai mare beneficiu
(probabilitate pre-test >15%);
• grupurile din zona roz au o probabilitate pre-test între 5-15%, iar testele non-invazive pot
fi considerate după evaluarea probabilității clinice de afectare coronariană;
• grupurile din zona verde au o probabilitate pre-test <5%, iar testele non-invazive trebuie
efectuate doar dacă există motive convingătoare.
Ghidul publicat recent a introdus de asemenea un nou concept, respectiv „probabilitatea clinică
de afectare coronariană”. în funcție de sexul pacientului, vârstă și natura simptomelor, există mai
mulți factori determinant ai probabilității clinice de afectare coronariană:
> probabilitate scăzută:
ECG la efort normală;
scor de calciu la examenul CT = 0.
> probabilitate crescută:
factori de risc pentru boală coronariană (dislipidemie, diabet zaharat, hipertensiune,
fumat, istoric familial de boală coronariană);
ECG cu modificări în repaus (prezența undei Q sau modificări ale segmentului ST sau
ale undei T);
disfuncție ventriculară stângă sugestivă de afectare coronariană;
ECG cu modificări la efort;
prezența calcificărilor coronariene la examenul CT.
1. Examenele biochimice și hematologice sunt utilizate pentru identificarea posibilelor cauze

ale ischemiei, pentru stabilirea factorilor de risc cardiovascular și pentru determinarea
prognosticului. Tuturor pacienților li se va efectua hemoleucograma, deoarece dozarea
529
hemoglobinei și a hematocritului servește la identificarea pacienților cu anemie, care este adeseori

un factor precipitant, dar corectabil al crizei de angină. De asemenea, este importantă și evaluarea
funcției tiroidiene, disfuncțiile tiroidiene fiind strâns corelate cu manifestările anginoase. Evaluarea
profilului lipidic complet (colesterol total, LDLc, HDLc, trigliceride), glicemia, hemoglobina
glicozilată, creatinina și transaminazele hepatice sunt, de asemenea, importante pentru
identificarea factorilor de risc cardiovasculari. Dozarea markerilor de necroză miocardică
(troponina, de preferat cea înalt sensibilă) se indică pentru excluderea unui infarct miocardic acut,
atunci când există suspiciune clinică. In sindroamele coronariene cronice, acești markeri au prin
definiție valori normale, însă se constată uneori un nivel ușor crescut al troponinei înalt sensibile,
însă tară dinamică.
2. Electrocardiograma de repaus se va efectua tuturor pacienților cu angină, în afara și în
timpul durerii anginoase. în afara crizei, 50-69% din pacienții cu angină pectorală tipică pot avea
electrocardiograma normală, iar 25% prezintă modificări electrocardiografice minore și
nediagnostice. La restul de 15% din pacienți, eventualele semne de ischemie pot fi acoperite de
modificări electrocardiografice majore, cauzate de infarcte miocardice vechi, hipertrofii
ventriculare, ritmuri de pacemaker sau de blocuri de ramură. De aceea, o electrocardiogramă
normală înregistrată în timpul sau în afara durerii, nu exclude diagnosticul de angină pectorală.
Modificările electrocardiografice care exprimă ischemia miocardică sunt:

A. subdenivelarea rectilinie, de tip orizontal sau descendent a segmentului ST, cu
amplitudinea >1 mm și cu durata >0,08 secunde (Figura 11.29.3-4A, B).
B. supradenivelarea segmentului ST cu convexitatea superioară, cu o amplitudine >1 mm în
orice derivație, cu excepția aVR sau normalizarea unui segment ST care în repaus era
subdenivelat.
C. prezența sau apariția undei U.
Figura II.29.3: Electrocardiograma efectuată în timpul unui episod de tahicardie paroxistică supraventriculară
evidențiază modificări ischemice în teritoriul infero-lateral în contextul frecvenței cardiace crescute.
530
în cazul pacienților cu angină pectorală instabilă, aproximativ 75% din ei au o

electrocardiogramă de repaus anormală, cu subdenivelări ischemice ale segmentului ST,
negativarea undelor T sau, mai rar, supradenivelări ale segmentului ST, anomalii a căror
particularitate majoră este variabilitatea temporală (Figura 11.29.5).
Modificarea electrocardiografică tipică întâlnită la pacienții cu angină vasospastică este
supradenivelarea segmentului ST în cel puțin două derivații ce privesc același teritoriu, cu dispariția
modificărilor în afara crizei anginoase. Supradenivelarea segmentului ST este însoțită de
subdenivelare ST „în oglindă” în teritoriul opus. Uneori, pot apărea și unde Q care împreună cu
supradenivelarea de segment ST determină un aspect ECG identic cu cel din infarctul miocardic
acut, dar aceste unde Q dispar odată cu supradenivelarea de segment ST, după episodul anginos
(Figura II.29.6A, B).
Figura 11.29.4: A. Electrocardiograma efectuată unui pacient în timpul durerii anginoase evidențiază modificări
ischemice în teritoriul infero-lateral și supradenivelare de segment ST în aVR. B. Ameliorarea modificărilor
ischemice după administrarea unui puff de Nitroglicerină sublingual.
531
Figura II.29.5: Electrocardiograma efectuată în timpul durerii anginoase la o pacientă cu leziuni tricoronariene
severe și de trunchi comun evidențiază subdenivelare de segment ST orizontală de aproximativ 2 mm în DII,
Dill, aVF, V3-V6 cu unde T negative în DI, aVL și supradenivelare de segment ST în aVR.
Figura 11.29.6: A. Electrocardiograma efectuată în timpul durerii la un pacient cu vasospasm coronarian. B.

Electrocardiograma normală după dispariția durerii anginoase.
532
11.29. S1NDROAME CORONARIENE CRONICE
3. Ecocardiografia este importantă, deoarece, prin evaluarea structurii și funcției cardiace,

poate aduce informații importante pentru diagnosticul și prognosticul pacienților cu angină
pectorală: modificări de kinetică segmentară, valvulopatii asociate, hipertrofie ventriculară stângă
și funcția sistolică globală a ventriculului stâng. Uneori, explorarea ecocardiografică permite
evidențierea porțiunii inițiale a arterelor coronare însă relevanța clinică a acestor imagini este
deocamdată limitată având în vedere că sunt rare cazurile în care stenozele cu sediul proximal în
sistemul coronar pot fi localizate prin ecocardiografie.
4. Radiografia toracică nu este esențială pentru stabilirea diagnosticului, dar poate evidenția
insuficiența cardiacă sau poate fi utilă în diagnosticul diferențial al anginei pectorale.
5. Monitorizarea HOLTER ECG poate fi indicată pentru evidențierea episoadelor de ischemie
silențioasă, a supradenivelării de segment ST care apare în angina pectorală vasospastică sau pentru
detectarea aritmiilor cardiace.
6. Testul de efort este indicat pentru:
> clarificarea diagnosticului la pacienții cu dureri atipice și/sau cu modificări echivoce ale
repolarizării pe electrocardiograma de repaus (Figura II.29.7);
> precizarea prognosticului, care este mai rezervat dacă modificările electrice apar la o
treaptă de efort mai mică, la o frecvență cardiacă mai scăzută sau într-un număr mai mare
de derivații electrocardiografice;
> urmărirea progresiei naturale a bolii coronariene ischemice sau a eficacității unor
mijloace terapeutice;
> evidențierea ischemiei latente la pacienții cu o electrocardiograma de repaus normal, dar
cu mulți factori de risc cardiovasculari;
> reabilitareapacienților coronarieni prin efectuarea de eforturi fizice dozate și în condiții
strict controlate.
Pentru pacienții cu modificări electrocardiografice (BRS, sindromul WPW, ritm de stimulare
sau subdenivelări preexistente ale segmentului ST), testul de efort nu poate fi utilizat pentru
evidențierea electrocardiografică a ischemiei, ci doar pentru evaluarea capacității de efort.
Criteriile pentru terminarea testului de efort sunt:

> atingerea pragului de efort propus: frecvența cardiacă maximală: 200-vârsta (ani) la femei
și 220-vârsta (ani) la bărbați sau frecvența cardiacă submaximală;
> argumentarea ischemiei miocardice:
o apariția durerii anginoase cu caracter progresiv;
o modificări electrocardiografice: supra- sau subdenivelări ale segmentului ST >1 mm
cu durată peste 0,08 secunde în cel puțin 3 complexe succesive și două derivații
concordante;
> răspuns cronotrop inadecvat: scăderea frecvenței cardiace cu peste 5 bătăi/minut la efort;
> răspuns presor inadecvat: scăderea TAS cu peste 20 mmHg, creșterea TAS >250 mmHg
sau a TAD >130 mmHg;
> aritmii cu risc vital: ventriculare, supraventriculare (TPSV, flutter sau fibrilație atrială), bloc
atrio-ventricular de gradul II sau III, BRS sau BRD nou apărut;
> insuficiență circulatorie periferică: tegumente palide, cianotice, transpirate;
> fenomene neurologice;
> oboseală și dispnee extremă;
> defect de monitorizare ECG;
> solicitarea bolnavului de oprire a efortului;
> orice complicație cu risc pentru pacient.
533
Figura II.29.7: Test de efort la cicloergometru: A. Electrocardiograma normală înaintea începerii efortului. B.
Electrocardiograma la efort evidențiază modificări ischemice în teritoriul infero-lateral și supradenivelare de
segment ST în derivația aVR.
Criteriile de severitate ale testului de efort sunt:

> apariția simptomelor care limitează continuarea efortului la <5 METs;
> incapacitatea de a crește TAS >120 mmHg;
> scăderea susținută a TAS cu >10 mmHg sau sub nivelul de repaus;
> apariția subdenivelării descendentă de segment ST, >2 mm, cu debut <5 METs, în >5
derivații, cu persistența acestor modificări >3 minute în faza de recuperare;
> supradenivelare de segment ST în aVR;
> tahicardie ventriculară susținută sau simptomatică (Figura II.29.8).
534
Figura II.29.8: Test de efort la cicloergometru: A. Electrocardiograma normală înaintea începerii efortului. B.
Electrocardiograma la efort evidențiază modificări ischemice în teritoriul infero-Iateral cu supradenivelare de
segment ST în derivația aVR și o extrasistolă ventriculară. C. Electrocardiograma la o treaptă superioară de
efort evidențiază prezența unui episod de tahicardie ventriculară nesusținută. Evaluarea coronarografică
efectuată ulterior a evidențiat prezența unei stenoze de severitate 90% la nivelul arterei coronare drepte, pentru
care s-a practicat angioplastie cu stent activ farmacologic.
535
Testul de efort nu poate da o apreciere cantitativă a teritoriului ischemic, însă poate stratifica
prognostic pacienții, prin corelarea timpului de efort cu modificările electrocardiografice și apariția
anginei, prin intermediul scorului Duke'.
1. risc scăzut (scor >+5);
2. risc moderat (scor între -10 și +4);
3. risc crescut (scor <-5).
Scor Duke =
timpul de efort - (5 x amplitudinea sub-/supradenivelării ST) - (4 x severitatea anginei *);
absența anginei = 0, angină care nu limitează efortul = 1, angină care limitează efortul = 2
7. Testele imagistice de stres se utilizează în cazul incapacității de efort și sunt reprezentate de

ecocardiografia de stres, scintigrafia miocardică de perfuzie și rezonanța magnetică cardiacă. Se
pot utiliza agenți farmacologici inotropi pozitivi (dobutamină) sau substanțe vasodilatatoare ale
microcirculației coronariene (adenozină și dipiridamol). Atenție însă că dopamina poate fi
aritmogenă, iar adenozina poate să provoace wheezing sau tulburări de conducere tranzitorii.
8. Angiografia coronariană prin tomografie computerizată (angioCT) utilizează aceleași
substanțe de contrast radiologie bazate pe iod ca și coronarografia clasică, însă are avantajul că nu
este invazivă. Ea permite vizualizarea bună atât a lumenului cât și a peretelui vascular, evidențiind
astfel ateroscleroza coronariană semnificativă, dar și nesemnificativă hemodinamic; în schimb,
cuantificarea gradului de stenoză se face cu acuratețe doar în cazurile în care nu există o calcificare
extensivă. Cu excepția situațiilor în care boala coronariană poate fi exclusă numai pe baza evaluării
clinice, se recomandă utilizarea ca test diagnostic inițial a investigațiilor imagistice noninvazive
sau a angiografiei coronariene prin tomografie computerizată. Alegerea testului nonivaziv inițial
de diagnostic se bazează pe probabilitatea pre-test, pe performanța testului în diagnosticul bolii
coronariene, pe caracteristicile pacientului, experiența și disponibilitatea locală a testului.
9. Coronarografia permite identificarea sediului anatomic al stenozelor coronariene, a
severității acestora (Figura II.29.9), numărul de vase afectate, a patului vascular distal de stenoză,
dar și prezența circulației colaterale (Figura 11.29.10).
Conform Ghidului European de Cardiologie, indicațiile coronarografiei sunt:

1. Coronarografia este recomandată pentru stratificarea riscului la pacienții cu angina
severă (Clasa Canadiană 3) sau cu un profil clinic care sugerează un risc crescut de
evenimente coronariene, mai ales dacă simptomele anginoase persistă sub tratament
medicamentos maximal.
2. Coronarografia este recomandată pacienților cu simptome moderate sau asimptomatici
sub tratament medicamentos maximal, la care testele noninvazive indică un risc crescut,
revascularizarea miocardică fiind indicată pentru îmbunătățirea prognosticului.
3. Coronarografia poate fi considerată pentru stratificarea riscului la pacienții cu un
diagnostic incert sau cu rezultate neconcordante la testele neinvazive,
în cazul în care evaluarea coronarografică nu permite un diagnostic cert, pentru completarea

informațiilor aduse de aceasta se pot utiliza tehnici complementare precum: angiografia cantitativă
care permite aprecierea severității stenozelor coronariene; ecocardiografia intravasculară și
tomografia de coerență optică ce permit evaluarea peretelui vascular; măsurarea rezervei de flux
coronarian care evaluează semnificația hemodinamică a stenozelor.
536
A B
Figura II.29.9: Coronarografie: A. Stenoză severă la nivelul arterei coronare drepte. B. Aspect coronarografic
după efectuarea angioplastiei coronariene cu stent activ farmacologic.
A B
Figura 11.29.10: Coronarografia efectuată unui pacient tânăr cu hipercolesterolemie familială evidențiază A.
Stenoze subocluzive la nivelul arterei descendente anterioare și a ramului postero-lateral. B. Ocluzie cronică a
arterei coronare drepte.
Diagnosticul diferențial al anginei este practic cel al durerii toracice. Durerea din angina
pectorală trebuie diferențiată de cea din:
• pericardite: durerea este accentuată de tuse, inspir profund, modificarea poziției corpului
și nu se ameliorează la administrarea de Nitroglicerină. De asemenea, prezența frecăturii
pericardice sugerează diagnosticul real.
• disecția de aortă: durere toracică foarte violentă, intensitate maximă de la debut, iradiază
în spate și este frecvent asociată cu hipertensiune arterială, insuficiență aortică, semne
neurologice sau deficit periferic intermitent de puls arterial. Evaluarea ecocardiografică,
CT sau RMN cardiac permit evidențierea faldului de disecție.
537
• durerea cu caracter pleuretic (tumori mediastinale, pleurite, pleurezii, peumotorax,

tromboembolism pulmonar, infarct pulmonar): durerea se exacerbează în timpul mișcărilor
respiratorii și uneori se asociază cu frecătură pleurală.
• durerea din traheobronșite: arsură retrosternală accentuată de tuse.
• patologie gastro-intestinală (reflux/spasm esofagian, colica biliară, ulcer gastric/duodenal,
pancreatită): durerea este în relație cu alimentația și poate fi ameliorată de alimente cu
proprietăți antiacide.
• patologie musculo-scheletală:
sindroame costostemale (sdr. Tietze/costocondrite): durerea durează secunde/ore și
este reprodusă prin apăsare;
artrita umărului: durerea este reprodusă/accentuată de mișcarea acestuia;
radiculite cervicale: durere localizată precordial, accentuată de inspir
profund/mișcările toracelui și durează secunde/ore.
• tulburări emoționale: înțepături/apăsare toracică cu localizare retrosternală sau
precordială, durată de câteva ore și se corelează cu oboseala/stresul emoțional.
Este foarte important ca atunci când facem diagnosticul diferențial să ținem cont de faptul că
hiperventilația asociată poate produce modificări electrocardiografice de fază terminală care pot
crea confuzii cu ischemia miocardică. De asemenea, oricare dintre aceste afecțiuni pe care le-am
menționat mai sus, poate declanșa o criză de angină pectorală la pacienții cu boală coronariană,
motiv pentru care trebuie acordată o atenție deosebită pentru diagnosticul diferențial al durerii
anginoase.
Un control adecvat al factorilor de risc influențabili, determină o scădere semnificativă a
mortalității chiar și la pacienții cu risc crescut. Un stil de viață sănătos înseamnă o dietă sănătoasă,
activitate fizică regulată, dar și un control adecvat al factorilor de risc cardiovascular (fumat, diabet
zaharat, hipertensiune arterială, dislipidemie, obezitate). De asemenea, este importantă informarea
pacientului cu privire la severitatea bolii, scoțând în evidență importanța contribuției personale la
propria stare de sănătate. Tratamentul de prevenție a evenimentelor cardiovasculare se va începe
imediat ce angina pectorală este suspectată. Se vor utiliza antiagregante plachetare (cel mai frecvent
aspirină) și statine, iar la categorii speciale de pacienți (pacienții hipertensivi, cu disfuncție sistolică
de ventricul stâng, diabet zaharat sau boală cronică de rinichi, în absența contraindicațiilor) se vor
utiliza IECA sau sartani.
TRATAMENT
Obiectivele majore ale tratamentului sindroamelor coronariene cronice sunt:
ameliorarea calității vieții prin creșterea capacității de efort, scăderea și chiar dispariția
episoadelor anginoase;
prevenirea complicațiilor bolii coronariene (infarct miocardic, aritmii, insuficiență
cardiacă, deces) care scad supraviețuirea pe termen lung.
în vederea atingerii acestor obiective este necesară modificarea stilului de viață, controlul
factorilor de risc cardiovascular, tratament medicamentos, revascularizarea miocardică
intervențională sau chirurgicală fiind utilă în cazurile când există dovezi de ameliorare a evoluției
pacientului.
Pacienții cu angină pectorală instabilă, de cele mai multe ori nu necesită monitorizare în
unitatea de terapie intensivă dacă nu au ischemie miocardică în evoluție sau evenimente aritmice.
538
Scopul principal al tratamentului este scăderea consumului miocardic de oxigen și/sau creșterea
ofertei de oxigen la nivel miocardic, printr-un tratament medicamentos, intervențional sau
chirurgical adecvat. De asemenea, alte obiective importante sunt modificarea stilului de viață și
controlul factorilor de risc cardiovascular.
I. TRATAMENT NONFARMACOLOGIC: modificarea stilului de viață și controlul factorilor

de risc (vezi și capitolele II. 1-II.6):
1. Fumatul este un factor de risc important și independent pentru boala coronariană, atât
fumatul activ cât și cel pasiv trebuie evitat. Oprirea fumatului reprezintă probabil cea mai eficientă
măsură de prevenție, fiind asociată cu o reducere de 36% a mortalității cardiovasculare.
2. Dieta săracă în grăsimi saturate, hipoglucidică, în vederea obținerii unei greutăți, dar și
a menținerii unei greutăți corporale optime sunt extrem de importante la pacientul cu angină
pectorală. Grăsimile saturate ar trebui să reprezinte <10 % din cantitatea totală de energie și se
preferă înlocuirea lor cu acizi grași polinesaturați. De asemenea, trebuie încurajat consumul de
fructe și legume zilnic, pește de minim două ori pe săptămână, dar și 30-45 g de fibre zilnic.
3. Activitatea fizică regulată este asociată cu o reducere a mortalității cardiovasculare,
motiv pentru care exercițiile aerobice ar trebui practicate de către toți pacienții, inclusiv de cei care
sunt cunoscuți cu patologie coronariană, câte 30-60 minute zilnic, de cel puțin cinci ori pe
săptămână.
4. Scăderea ponderală este recomandată tuturor pacienților supraponderali sau obezi,
deoarece aceștia au un risc crescut de mortalitate de cauză coronariană. De asemenea, scăderea
ponderală are un beneficiu important și pentru controlul dislipidemiei, a metabolismului glucidic,
a tensiunii arteriale și în ameliorarea sindromului de apnee în somn.
5. Controlul celorlalți factori de risc precum dislipidemia, hipertensiunea arterială sau
diabetul zaharat este foarte important în managementul pacientului hipertensiv. Pacienții
coronarieni au un risc cardiovascular foarte înalt, motiv pentru care este necesară o reducere a
LDLc sub 55 mg/dl sau dacă această țintă nu poate fi atinsă, se recomandă o reducere a LDLc cu
cel puțin 50% față de valoarea inițială, conform noilor recomandări ale Ghidului European de
Tratament al Dislipidemiilor, publicat în septembrie 2019. O atenție deosebită trebuie acordată
controlului eficient al valorilor tensionale, știut fiind faptul că hipertensiunea arterială este un factor
de risc major pentru boala coronariană. Ghidul european publicat recent de hipertensiune arterială
recomandă în cazul pacienților cu angină pectorală utilizarea în principal a beta-blocantelor și/sau
a blocantelor canalelor de calciu, ținta valorilor tensionale fiind 120-130 mmHg pentru tensiunea
arterială sistolică, respectiv 70-80 mmHg pentru tensiunea arterială diastolică. în cazul pacienților
hipertensivi și diabetici, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanții receptorilor
de renină-angiotensină ar trebui utilizați deoarece au efecte protectoare renale. De asemenea, în
cazul pacienților vârstnici, se recomandă vaccinarea antigripală anuală.
II. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS are ca scop: ameliorarea simptomelor (prin

restabilirea echilibrului între necesarul și oferta de oxigen), dar și prevenirea progresiei bolii și a
evenimentelor cardiovasculare.
1. Medicația antiischemică cuprinde următoarele clase de droguri: nitrații, beta-blocantele,

blocanții canalelor de calciu, dar și un grup de medicamente auxiliare, precum ivabradina,
trimetazidina, nicorandilul.
Medicația antiischemică trebuie individualizată în funcție de comorbiditățile pacientului, de
medicația concomitentă, de toleranța și aderența așteptată, dar și de preferințele pacientului.
539
Alegerea medicației antiischemice pentru tratamentul pacienților cu sindroame coronariene

comice, trebuie să fie adaptată în funcție de frecvența cardiacă, tensiunea arterială și funcția
ventriculului stâng.
Nitrații acționează prin eliberarea de oxid nitric, efectul vasodilatator fiind mai pronunțat
asupra venelor decât asupra arterelor. Prin efectul venodilatator la nivelul membrelor inferioare,
nitrații reduc întoarcerea venoasă, presarcina și dimensiunile diastolice ale inimii, rezultatul final
fiind scăderea necesarului miocardic de oxigen. Ei dilată atât arterele coronare sănătoase cât și
stenozele coronariene, favorizând redistribuția sângelui prin colaterale, de la zonele miocardice
bine perfuzate la zonele ischemice, mai ales la nivel subendocardic. Administrarea cronică a
nitraților poate determina toleranță. Aceasta apare în câteva zile-săptămâni în cazul administrării
per os și, în câteva ore, în cazul administrării intravenoase și poate fi evitată prin repartizarea
neuniformă, asimetrică a prizelor de medicație. Efectele adverse cele mai frecvente ale nitraților
sunt cefaleea și hipotensiunea arterială. Nitrații se găsesc sub mai multe forme de administrare și
pot fi cu durată scurtă sau lungă de acțiune.
Nitroglicerina cu administrare sublinguală reprezintă terapia inițială, de elecție pentru
tratamentul crizelor anginoase. în timpul crizei anginoase, pacientul trebuie să se așeze în șezut
(administrarea în ortostatism determină hipotensiune, iar în decubit dorsal crește întoarcerea
venoasă și presarcina) și să-și administreze câte o tabletă de 0,5 mg de Nitroglicerină sublingual la
interval de 5 minute (maxim 3 tablete). Aceasta poate fi administrată și profilactic, înaintea unui
efort care poate cauza angină sau înaintea expunerii la frig sau la un stres emoțional.
Nitroglicerina pentru uz intravenos se administrează în funcție de valorile tensiunii arteriale și ale
frecvenței cardiace, în doze de 5-100 țig/minut. Rata administrării intravenoase a Nitroglicerinei
poate fi crescută cu 10 pg/minut la fiecare 3-5 minute, până la dispariția anginei sau la scăderea
tensiunii arteriale sistolice sub 100 mmHg. Administrarea intravenoasă a Nitroglicerinei este
indicată și în tratamentul infarctului miocardic, al insuficienței ventriculare stângi și în criza
hipertensivă.
Nitrații cu acțiune prelungită, precum isosorbid 5-mononitratul și isosorbid dinitratul se
administrează oral, pentru profilaxia crizelor anginoase, în doze de 40-120 mg zilnic. Pentru a
preveni apariția toleranței la nitrați, se recomandă administrarea asimetrică în două prize zilnice, la
intervale neregulate, de preferat dimineață și la prânz sau administrarea unei singure doze de nitrat
retard dimineața, care să acopere perioada activă zilnică și să rămână un interval liber pe parcursul
nopții.
Beta-blocantele sunt medicamente de primă linie în tratamentul anginei pectorale stabile. Ele
ar trebui să fie inițiate în primele 24 ore de la internare tuturor pacienților care nu au: semne de
insuficiență cardiacă, o fracție de ejecție a ventriculului stâng sever diminuată, risc crescut de șoc
cardiogen sau alte contraindicații ale administrării beta-blocantelor, precum: astm bronșic, interval
PR >0,24 secunde, bloc atrioventricular de gradul II sau III. Datorită reducerii frecvenței cardiace
în repaus, dar și a limitării creșterii acesteia la efort, a scăderii inotropismului, a debitului cardiac
și a tensiunii arteriale, beta blocantele scad consumul miocardic de oxigen. De asemenea, prin
prelungirea duratei diastolei secundară bradicardiei, crește durata timpului de perfuzie diastolică a
arterelor coronare de rezistență, crescând perfuzia miocardică în zonele ischemice. Ele reduc
conducerea atrioventriculară și activitatea ectopică cardiacă, iar studiile arată că administrarea beta-
blocantelor la pacienții post-infarct miocardic reduc cu 30% riscul de deces cardiovascular și
infarct miocardic.
Beta-blocantele sunt medicamente de primă linie în terapia anginei pectorale, iar în absența
contraindicațiilor, ele trebuie administrate tuturor pacienților cu angină pectorală sau ischemie
miocardică silențioasă, deoarece față de nitrați și blocante ale canalelor de calciu, au avantajul că
540
reduc mortalitatea. în angina pectorală, beta-blocantele trebuie administrate oral, având ca scop
reducerea frecvenței cardiace de repaus la 55-60 bătăi/minut, iar frecvența cardiacă la efort să nu
crească peste 100 bătăi/minut.
Cele mai utilizate beta-blocante în angina pectorală sunt cele care blochează preferențial
receptorii beta 1 cardiaci, cum sunt metoprololul, bisoprololul și nebivololul, dar și carvedilolul,
care are și acțiune alfa 1 blocantă. Alegerea tratamentului beta-blocant depinde și de modalitatea
de eliminare a acestuia, nebivololul și bisoprololul fiind eliminați în special renal, iar carvedilolul
și metoprololul mai ales hepatic, motiv pentru care aceștia din urmă sunt preferați în special la
pacienții cu afectare renală. Dozele de început ale tratamentului sunt de 50-100 mg/zi pentru
metoprolol, 2,5-5 mg/zi pentru bisoprolol, sau 6,25-12,5 mg/zi pentru carvedilol, divizate în 1-2
prize. Doza poate fi crescută progresiv în funcție de valorile tensionale și de frecvența cardiacă,
până la atingerea aiurii ventriculare țintă.
Blocanții canalelor de calciu au acțiune antianginoasă prin efectul lor vasodilatator, prin
blocarea influxului de calciu în celula musculară. în funcție de acțiunea lor, ei sunt grupați în
dihidropiridine, care au acțiune predominant vasculară și non-dihidropiridine, care pe lângă
acțiunea lor vasculară, au și acțiune cardiacă importantă, inotropă, cronotropă și dromotrop
negativă. în cazul anginei pectorale stabile, se recomandă în special utilizarea blocantelor de calciu
non-dihidropiridinice, cum sunt verapamilul și diltiazemul, care controlează angina cu aceeași
eficiență ca beta-blocantele, dar spre deosebire de acestea nu prelungesc supraviețuirea. în schimb,
blocantele canalelor de calciu de tip dihidropiridinic, precum amlodipina, felodipina, lercanidipina,
pot fi utilizate împreună cu beta-blocantele în cazul pacienților hipertensivi. Atenție însă pentru că
nu se asociază diltiazem sau verapamil cu blocantele beta adrenergice din cauza riscului crescut de
bradicardie severă sau de precipitare a insuficienței cardiace. Nitrații și blocantele canalelor de
calciu sunt indicate pacienților cu angină pectorală vasospastică, iar beta-blocantele trebuie evitate.
Dozele celor mai frecvent utilizate blocante ale canalelor de calciu sunt diltiazem (120-360 mg/zi),
verapamil (160-480 mg/zi), amlodipina (5-10 mg/zi), lercanidipina (10-20 mg/zi), în funcție de
frecvența cardiacă, respectiv de tensiunea arterială.
Ivabradina reduce frecvența cardiacă prin inhibarea canalelor If de la nivelul nodului sinusal,
scăzând astfel consumul miocardic de oxigen, fără a afecta însă inotropismul sau tensiunea
arterială. Reprezintă o alternativă pentru pacienții în ritm sinusal, care au contraindicați!, efecte
adverse sau care nu ating frecvența cardiacă țintă sub tratament beta-blocant. Ivabradina nu
influențează conducerea intracardiacă, contractilitatea (nu are efect inotrop negativ) sau
repolarizarea ventriculară. Doza de inițiere recomandată este de 5 mg ivabradină de două ori pe zi,
doză care poate fi mărită după trei-patru săptămâni de tratament la 7,5 mg de două ori pe zi, în
funcție de răspunsul terapeutic. Dacă în timpul tratamentului, frecvența cardiacă scade sub 50 bătăi
pe minut sau apar simptome de bradicardie, tratamentul trebuie întrerupt.
Trimetazidina are o acțiune metabolică intracelulară fără influențe asupra frecvenței cardiace
de repaus și de efort sau a factorilor hemodinamici care determină creșterea consumului miocardic
de oxigen. Trimetazidina inhibă activitatea 3 cetoacil CoA tiolazei, enzimă care asigură beta
oxidarea acizilor grași. Acest lucru determină realizarea preponderentă a metabolismului energetic
al miocardului prin oxidarea substanțelor glucidice, metabolizarea acestora implicând un consum
mai redus de oxigen față de procesul de oxidare al acizilor grași. Prin acțiunea sa metabolică
intracelulară, trimetazidina reduce atacurile anginoase și episoadele ischemice, fără a influența
dublul produs (frecvența cardiacă x tensiunea arterială sistolică) de repaus sau de efort. Doza de
trimetazidină este de 35 mg de două ori pe zi, fiind indicată mai ales pacienților cu angină
necontrolată terapeutic, dar și pacienților diabetici, îmbunătățind valoarea glicemiei a jeun și a
541
hemoglobinei glicozilate. Ea este contraindicată la pacienții cu boală Parkinson, tremor, rigiditate

musculară sau la cei cu sindromul picioarelor neliniștite.
Nicorandilul are efect vasodilatator coronarian și poate fi utilizat pentru prevenția și
tratamentul pe termen lung al anginei, în asociere cu beta-blocantele și blocanții canalelor de calciu.
El determină dilatarea arterelor coronare epicardice și stimulează canalele de potasiu ATP
dependente. Se administrează în doză de 10-30 mg, în două prize zilnic, iar administrarea pe termen
lung poate stabiliza plăcile de aterom la pacienții cu sindroame coronariene cronice.
Beta-blocantele și/sau blocantele canalelor de calciu rămân, în continuare, medicamentele de
primă linie în tratamentul pacienților cu sindroame coronariene cronice. Beta-blocantele sunt
recomandate pacienților cu disfuncție ventriculară stângă sau cu insuficiență cardiacă cu fracție de
ejecție redusă. Nitrații cu acțiune prelungită provoacă toleranță și pierderea eficacității, ceea ce
necesită prescrierea acestora cu un interval liber între doze de aproximativ 10-14 ore.
Tot ghidul publicat recent de Societatea Europeană de Cardiologie sugerează o strategie pe termen
lung de administrare a medicației antiischemice la pacienții cu boală coronariană cronică, în funcție
de caracteristicile clinice de bază ale pacientului (Figura 11.29.11).
Frecvența cardiacă Frecvența cardiacă

crescută scăiută
(>80b.p.m) ( 50b.p.iu)
4-î
Figura 11.29.11: Managementul pe termen lung de administrare a medicației antiischemice la pacienții cu boală
coronariană cronică. BB - beta-blocante; b.p.m. - bătăi pe minut; BCC - blocante ale canalelor de calciu; DHP
- dihidropiridine; LAN - nitrați cu acțiune prelungită.
2. Medicamente pentru prevenirea progresiei bolii și a evenimentelor cardiovasculare

A. Tratamentul antiagregant plachetar și-a demonstrat valoarea în toate formele de boală
coronariană ischemică, prin reducerea agregării plachetare și prevenirea formării trombilor
intracoronarieni.
Aspirina reprezintă cel mai important medicament de prevenție a trombozei arteriale. Ea
acetilează ireversibil ciclooxigenaza, enzimă necesară pentru a transforma acidul arahidonic
plachetar în tromboxan A2, substanță care are efect vasoconstrictor și agregant plachetar. Aspirina
reduce semnificativ mortalitatea pacienților cu angină pectorală instabilă, lucru care a fost
demonstrat și într-o metaanaliză publicată în era pre-PCI, administrarea acesteia reducând cu 46%
rata de evenimente vasculare. Efectul antiagregant plachetar începe în 15 minute de la administrare
și este evidențiabil în 60 minute. Aspirina trebuie administrată imediat pacienților care se prezintă
cu angină pectorală instabilă, dacă aceștia nu prezintă contraindicații precum sângerarea activă sau
542
hipersensibilitatea documentată la aspirină. Doza de încărcare orală este de 150-300 mg (la

pacienții care nu aveau tratament cronic cu aspirină), doza de menținere fiind de 75-100 mg/zi,
efectul antiagregant plachetar fiind între 7-10 zile (durata de viață a trombocitelor). Doza de 75-
150 mg/zi este eficientă, efectul antiagregant plachetar al aspirinei fiind ireversibil și complet, cu
efecte gastrointestinale reduse.
Inhibitorii de P2Y12 sunt antiagregante plachetare care blochează agregarea la adenozin
difosfat (ADP). Unele sunt cu administrare orală (clopidogrelul, prasugrelul), iar altele cu
administrare intravenoasă (cangrelor), acesta din urmă fiind aprobat din 2015 la pacienții cu
sindrom coronarian acut la care se efectuează angioplastie coronariană. Cel mai important studiu
care a demonstrat beneficiul tienopiridinelor în tratamentul anginei pectorale stabile este studiul
CAPRIE (Aspirină 325 mg/zi v.v Clopidogrel 75 mg/zi), care a demonstrat superioritatea
tratamentului cu Clopidogrel în prevenirea evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu
antecedente de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau boală vasculară periferică.
Clopidogrelul este indicat ca tratament de linia a doua în sindroamele coronariene cronice, în
special la pacienții care nu tolerează aspirina, doza fiind de 75 mg/zi. Clopidogrelul este un pro-
drog, al cărui metabolit activ inhibă ireversibil receptorul P2Y12 plachetar. Dezavantajul acestui
medicament este reprezentat de faptul că aproape 85% din cantitatea de pro-drog este hidrolizată
într-o formă inactivă, bio-disponibilitatea depinzând de metabolizarea hepatică pe calea
citocromului P450. Doza de încărcare este de 600 mg, iar doza de menținere de 75 mg/zi, timp de
1 an de la implantarea unui stent coronarian. Există totuși unele date care susțin că o doză mai mare
de menținere (150 mg de clopidogrel) pentru 7 zile post angioplastie, se asociază cu o rată
semnificativ mai scăzută de evenimente majore cardiovasculare și tromboză intrastent față de
regimul terapeutic standard cu clopidogrel, cu prețul unui risc mai mare de sângerare.
Prasugrelul și ticagrelorul sunt noi antagoniști de P2Y12 care au o acțiune antiagregantă plachetară
superioară clopidogrelului, dar eficiența lor în boala coronariană stabilă nu a fost încă studiată.
Prasugrelul este un inhibitor de receptor P2Y12 cu acțiune mai rapidă și mai puternică decât
clopidogrelul. El a demonstrat o scădere semnificativă a mortalității de cauză cardiovasculară, prin
infarct miocardic non-fatal sau accident vascular cerebral non-fatal comparativ cu clopidogrelul,
la pacienții cu sindrom coronarian acut și angioplastie coronariană planificată. Având în vedere că
reduce semnificativ riscul de tromboză intrastent, el este recomandat pacienților cu tromboză
intrastent în pofida unui tratament corect cu clopidogrel, fiind contraindicat pacienților cu istoric
de accident vascular cerebral.
Ticagrelorul este un inhibitor reversibil non-tienopiridinic al receptorului ADP, cu acțiune mai
rapidă decât clopidogrelul. De asemenea, la pacienții cu sindrom coronarian acut și strategie
invazivă precoce, ticagrelorul a redus semnificativ decesul de cauză cardiovasculară, riscul de
infarct miocardic și accident vascular cerebral, cu o rată de sângerări mai mare, dar fără diferențe
semnificative din punct de vedere al sângerărilor fatale sau amenințătoare de viață, comparativ cu
clopidogrelul. Doza de încărcare este de 180 mg, cu o doză de întreținere de 90 mg la 12 ore. Ghidul
ESC arată că tratamentul pe termen lung cu ticagrelor 60 mg sau 90 mg de două ori/zi, început la
pacienții stabili la peste 1 an după un infarct miocardic, reduce riscul evenimentelor ischemice cu
prețul unor sângerări non-fatale mai frecvente, doza de 60 mg fiind mai bine tolerată.
Cangrelorul este un analog de ATP care se leagă de receptorul P2Y12 și îl inhibă reversibil,
administrarea acestuia fiind pe cale intravenoasă. Avantajul major al acestui medicament este
reprezentat de instalarea rapidă a efectului (imediat de la administrarea bolusului i.v.), dar și
reversibilitatea acestuia în aproximativ 1-2 ore de la oprirea administrării.
543
Dubla terapie antiagregantă plachetară, respectiv asocierea aspirinei cu o tienopiridină,

reprezintă terapia standard post sindrom coronarian acut, dar și la pacienții cu sindroame
coronariene cronice care au beneficiat de angioplastie coronariană cu stent, minim un an. Cu toate
acestea, durata tratamentului poate fi individualizată ținând cont de riscul de evenimente ischemice
și riscul de sângerare, aceasta putând fi cuprinsă între 3-6 luni și 30 luni, la pacienți atent
selecționați. Studiile de până acum arată un efect benefic al tratamentului dublu antiagregant
plachetar doar la pacienții cu risc trombotic crescut și risc hemoragie redus, nefiind recomandat de
rutină tuturor pacienților cu sindroame coronariene cronice.
O problemă importantă la pacienții cu tratament antiagregant plachetar o reprezintă intervențiile
chirurgicale în sfera non-cardiacă. în cazul pacienților care necesită o intervenție chirurgicală în
sfera non-cardiacă, intervenție ce nu poate fi amânată, trebuie cântărit atent riscul de sângerare al
intervenției, riscul și extensia bolii coronariene, intervalul de timp care a trecut de la episodul
coronarian acut sau de la implantarea stentului, dar și tipul de stent utilizat. Dacă pacientul a fost
tratat conservator, tratamentul cu inhibitor de P2Y12 poate fi oprit. Intervențiile chirurgicale cu
risc mic-moderat de sângerare, se pot efectua sub dublă antiagregare plachetară. în cazul pacienților
care au beneficiat de angioplastie coronariană cu stent, oprirea dublei antiagregări placherare este
acceptabilă după o lună în cazul stenturilor metalice simple și după 3 luni în cazul celor active
farmacologic de generație nouă. De fiecare dată când este posibil, se recomandă păstrarea
tratamentului cu aspirină perioperator, întreruperea ambelor antiagregante plachetare având un risc
mai mare de tromboză intrastent. Deși în practică se întâlnește înlocuirea temporară a dublei
antiagregări plachetare cu administrarea de heparine cu greutate moleculară mică, nu există dovezi
care să susțină acest lucru.
Antagoniștii de glicoproteină Tlb/IIIa plachetară inhibă agregarea plachetară și formarea
trombului coronarian prin blocarea receptorilor GP Ilb/IIIa de pe suprafața trombocitelor,
împiedicând astfel legarea moleculelor de fibrinogen. Indicația de administrare a acestor
medicamente este de a îi asocia la dubla antiagregare plachetară, cu aspirină și un inhibitor de
receptori P2Y12, doar la pacienții care au complicații trombotice în cursul angioplastiei
coronariene. Administrarea lor este contraindicată înainte de efectuarea angiografiei coronariene.
B. Tratamentul anticoagulant nu este indicat în boala coronariană stabilă, el fiind util în

tratamentul sindroamelor coronariene acute.
Heparina nefracționată asociată aspirinei reduce riscul evenimentelor ischemice la pacienții
cu angină pectorală instabilă, scăzând incidența deceselor și a infarctului miocardic non-fatal cu
33% comparativ cu administrarea aspirinei singure. Ea se administrează într-un bolus inițial de 60-
70 U/kg, urmat de o perfuzie continuă cu debitul de 12-15 U/kg/oră, sub controlul timpului parțial
de tromboplastină activat (aPTT), care trebuie menținut la un nivel terapeutic de 1,5-2 ori valoarea
de control, respectiv 50-70 secunde, sau a timpului activat de coagulare (ACT) al cărui domeniu
terapeutic este de 250-300 secunde.
Heparinele cu greutate moleculară mică sunt cel puțin la fel de eficiente ca heparina
nefracționată, având avantajul unei mari simplități și comodități de administrare, posibilitatea de
inițiere a terapiei la domiciliu (dozele sunt fixe, administrarea este pe cale subcutanată, de cel mult
două ori pe zi, fără controale de laborator ale coagulării) și siguranță terapeutică superioară
(riscurile hemoragice și trombocitopenice sunt mai reduse). Cea mai folosită heparină cu greutate
moleculară mică este enoxaparina. Ea se administrează în doză de 1 mg/kg subcutanat, la 12 ore
(sau 1 mg/zi într-o singură priză dacă rata de filtrare glomerulară este <30 ml/min/1,73 m2).
Enoxaparina nu se administrează pacienților cu rata de filtrare glomerulară <15 ml/min/1,73 m2.
544
Tratamentul cu heparină nefracționată sau cu heparine cu greutate moleculară mică este o

măsură de tratament specifică în angină pectorală instabilă, deoarece reduce riscul de evoluție spre
infarct miocardic acut sau riscul de moarte subită. Deși administrarea aspirinei în asociere cu
tratamentul anticoagulant crește ușor frecvența complicațiilor hemoragice, terapia combinată este
mai eficientă decât administrarea lor separată.
Tratamentul anticoagulant oral este recomandat în asociere cu tratamentul antiagregant
plachetar, la pacienții care prezintă indicație, anticoagulantele non-antivitamină K (apixaban 2,5-5
mg la 12 ore, dabigatran 110-150 mg la 12 ore sau rivaroxaban 15-20 mg/zi) fiind preferate. în
cazul pacienților cu risc crescut de sângerare și cu risc de accident vascular cerebral și tromboză
intrastent redus, se recomandă o doză mai mică de rivaroxaban, respectiv 15 mg/zi și de dabigatran,
110 mg la 12 ore. Tripla terapie antitrombotică cu aspirină, clopidogrel și un anticoagulant oral
timp de >1 lună ar trebui să fie luată în considerare la pacienții la care riscul de tromboză intrastent
este mai mare decât cel hemoragie, durata totală (<6 luni) fiind decisă în funcție de riscul
pacientului. Nu se recomandă utilizarea ticagrelor sau prasugrel ca parte a triplei terapii
antitrombotice cu aspirină și anticoagulant oral. O indicație nouă a ghidului publicat recent de către
Societatea Europeană de Cardiologie este utilizarea tratamentului cu Rivaroxaban în doză de 2,5
mg la 12 ore la peste 1 an de la infarctul miocardic acut sau la pacienții cu afectare multivasculară.
C. Tratamentul hipolipemiant stabilizează plăcile aterosclerotice și determină încetinirea

creșterii acestora, prin aceasta scăzând riscul cardiovascular pe termen lung. Cele mai frecvente
medicamente normolipemiante sunt statinele, fibrații, inhibitorii absorbției colesterolului, dar și
medicamente mai noi, precum anticorpii monoclonali anti PCSK9 (proprotein convertaza
subtilisin/kexin tip 9), care determină o creștere a numărului de receptori LDL hepatici, ceea ce are
ca efect creșterea extracției LDLc din plasmă și, în consecință, scăderea nivelului plasmatic al
LDLc.
Statinele sunt sunt cele mai importante medicamente normolipemiante, ele fiind considerate în
prezent ca droguri de primă linie în tratamentul aterosclerozei și al hipercolesterolemiilor. în
funcție de riscul cardiovascular al pacientului și de nivelul LDLc, țintele terapeutice sunt diferite,
în cazul pacienților cu boală coronariană ischemică, ținta terapeutică este obținerea unui nivel al
LDLc mai mic de 70 mg/dl, iar la pacienții cu risc cardiovascular foarte înalt, ținta LDLc este de
sub 55 mg/dl sau dacă această țintă nu poate fi atinsă, se recomandă o scădere a nivelului LDLc de
minim 50% față de valoarea inițială. Profilul lipidic va fi reevaluat după 8 (± 4 săptămâni) de la
inițierea tratamentului și, ulterior, după alte 8 (± 4 săptămâni) de la ajustarea dozelor, până la
atingerea valorii țintă a LDLc. După atingerea valorii țintă a LDLc, profilul lipidic va fi reevaluat
anual sau mai devreme dacă apar probleme legate de aderența la tratament sau alte patologii nou
diagnosticate. Dacă administrarea de statină în doză maximă tolerată nu scade nivelul LDLc la ținta
terapeutică, se poate adăuga ezetimibe sau un alt agent hipolipemiant precum inhibitorii PCSK9.
Cele mai utilizate statine sunt atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina, fluvastatina, lovastatina.
Atorvastatina se găseste sub formă de comprimate filmate de 10 mg, 20 mg, 40 mg și 80 mg, iar
rosuvastatina sub formă de comprimate filmate de 5 mg, 10 mg, 20 mg și 40 mg.
Statinele promovează regresia morfologică a aterosclerozei, prin prevenirea apariției unor noi
plăci de aterom, încetinirea progresiei leziunilor incipiente, diminuarea severității stenozelor
constituite și prin reducerea ocluziilor complete cauzate de tromboză. Studiile au demonstrat că
tratamentul cu statine în doză mare administrat înainte de angioplastia coronariană, determină o
reducere cu 44% a infarctului miocardic periprocedural.
Efectele adverse ale slatinelor sunt afectarea hepatică, musculară (miopatie, mialgie, miozită,
rabdomioliză), afectarea metabolismului glucidic sau tulburări ale sistemului nervos.
545
Monitorizarea enzimelor hepatice și musculare ar trebui efectuată înainte de inițierea

tratamentului. Monitorizarea ulterioară de rutină a enzimelor de citoliză musculară nu este
recomandată; aceasta se va efectua doar dacă pacientul prezintă simptome musculare. în schimb,
se recomandă monitorizarea enzimelor de citoliză hepatică la aproximativ 8 săptămâni de la
inițierea tratamentului sau de la creșterea dozei, iar dacă valorile sunt normale sau mai mici de trei
ori față de valoarea maximă, ele se vor monitoriza anual. Dacă enzimele de citoliză hepatică
depășesc de trei ori valoarea maximă, se recomandă oprirea sau reducerea dozei de statină, cu
reevaluarea analizelor hepatice după 4-6 săptămâni și reintroducerea statinei într-o doză mai mică
după normalizarea probelor hepatice.
D. Inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron (IECA)

IECA reduc mortalitatea, riscul de infarct miocardic acut, accident vascular cerebral și
insuficiență cardiacă, fiind indicați pacienților hipertensivi, diabetici, cu boală renală cronică sau
disfuncție sistolică de ventricul stâng, cu fracție de ejecție <40%, în absența contraindicațiilor.
în boala cardiacă ischemică, sistemul renină-angiotensină-aldosteron este stimulat în exces și,
de aceea, inhibarea eficientă a enzimei de conversie a angiotensinei este implicată în reducerea
riscului de evenimente cardiovasculare. La pacienții cu hipertensiune arterială, creșterea nivelului
angiotensinei II va determina apariția disfuncției endoteliale și, implicit, a aterosclerozei.
Bradikinina are și ea un rol important în acest proces, prin eliberarea celui mai puternic vasodilator
al organismului, oxidul nitric, la nivelul endoteliului. Cei mai utilizați inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei sunt ramiprilul, perindoprilul, zofenoprilul, quinaprilul sau lisinoprilul.
Dozele pentru ramipril sunt de 2,5-20 mg/zi, iar pentru perindopril 4-16 mg/zi, doze care se vor
ajusta în funcție de valorile tensionale. Retenția de potasiu, retenția azotată și hipotensiunea apărute
pe parcursul tratamentului cu IECA pot fi corectate prin ajustarea dozelor sau rareori, oprirea
medicației. Angioedemul este efect advers sever care impune oprirea tratamentului cu IECA. Tușea
seacă este un alt efect advers al IECA care apare la aproximativ 15% din pacienți ca urmare a
acumulării de bradikinină. De obicei ea apare după câteva luni de la inițierea medicației și dispare
la o săptămână după întreruperea sau după înlocuirea IECA cu un blocant al receptorilor de
angiotensină. Contraindicațiile IECA simt: antecedente alergice la IECA, stenoza bilaterală de
artere renale sau stenoza renală la un pacient cu rinichi unic, sarcina, alăptarea.
în cazul pacienților care nu tolerează inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (de
exemplu: prezintă tuse seacă), o alternativă o reprezintă administrarea blocanților de receptori de
angiotensină (sartani), deși nu există până în prezent studii care să ateste beneficiul acestora la
pacienții cu boală coronariană stabilă.
Sumarizând managementul medicamentos al pacienților cu sindroame coronariene cronice,
acesta constă în combinarea a cel puțin un drog pentru combaterea durerii anginoase cu
medicamente pentru prevenția evenimentelor cardiovasculare și pentru îmbunătățirea
prognosticului, toate în asociere cu administrarea de Nitroglicerină sublingual Ia nevoie.
III. TRATAMENTUL DE REVASCULARIZARE MIOCARDICĂ INTERVENȚIONALĂ

în majoritatea cazurilor de boală coronariană cronică, tratamentul medicamentos este eficient,
însă în ultima perioadă există o tendință din ce în ce mai mare de a trata pacienții prin
revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală. Pentru decizia de revascularizare,
trebuie luate în considerare atât anatomia cât si evaluarea funcțională a severității leziunii
coronariene. Evaluarea funcțională non-invazivă sau invazivă este necesară pentru cuantificarea
ischemiei miocardice asociate stenozei coronariene, exceptând cazurile cu stenoze >90%.
546
Evaluarea riscului permite identificarea pacienților cu sindroame coronariene cronice cu risc

crescut de evenimente acute, care vor obține un beneficiu prognostic în urma revascularizării.
Stratificarea riscului include și evaluarea funcției ventriculului stâng. în general, pacienții cu risc
crescut de evenimente acute ar trebui să fie investigați invaziv pentru luarea în considerare a
revascularizării, chiar dacă sunt asimptomatici sau au simptome ușoare. Există foarte multe
controverse referitoare la beneficiul prognostic sau simptomatic al tratamentului de revascularizare
miocardică în cazul pacienților cu boală coronariană cronică. Studiul COURAGE a demonstrat că
singurul beneficiu al revascularizării miocardice la pacienții cu angină pectorală stabilă este cel
simptomatic, cu ameliorarea anginei, iar alegerea de primă intenție a tratamentului medicamentos
maximal în locul angioplastiei, nu va expune pacientul unui risc suplimentar de infarct miocardic
sau deces. Astfel, în prezent, majoritatea pacienților cu boală coronariană cronică, cu angină clasa
I sau II CCS, au indicație de tratament medicamentos, revascularizarea miocardică fiind pacienților
intens simptomatici sub tratament antianginos maximal sau celor cu criterii de risc crescut de deces,
în tabelul II.29.4 sunt sistematizate indicațiile de revascularizare miocardică la pacienții cu boală
coronariană cronică sau ischemie miocardică silențioasă, conform indicațiilor de ghid actuale.
Tabel II.29.4: Indicațiile de revascularizare miocardică pentru pacienții cu sindroame coronariene cronice
Indicație Severitatea ischemiei miocardice (anatomică/ funcțională)

Pentru Stenoză de trunchi comun >50%.
prognostic Stenoză proximală de arteră descendentă anterioară >50%.
Boală bi- sau tricoronariană cu stenoze >50% și disfuncție de ventricul stâng
(fracție de ejecție <40%).
Ischemie severă la testele de provocare (>10% din miocard).
Stenoză > 50% a singurei artere coronare rămasă permeabilă.
Pentru Orice stenoză coronariană >50% în prezența anginei sau echivalenței de angină limitantă,
simptome neresponsivă la tratament medical.
La pacienții cu afectare multicoronariană sau cu leziune de trunchi comun, complexitatea

anatomiei coronariene și riscul angioplastiei sunt calculate cu ajutorul scorului SYNTAX. Un scor
<22 arată un risc mic pentru angioplastie, la un scor între 22-32, riscul angioplastiei depășește ușor
riscul revascularizării chirurgicale, iar decizia finală va fi luată după un consult cu echipa
multidisciplinară, iar la un scor SYNTAX >32 se preferă revascularizarea miocardică chirurgicală.
Stabilirea momentului, dar și a modului revascularizării miocardice în cazul pacienților cu angină
pectorală instabilă depinde de mulți factori precum: modul de prezentare, comorbidități, riscul
estimat pe baza caracteristicilor clinice și paraclinice la prezentare, dar și de severitatea și
distribuția leziunilor coronariene. în prezent, în centrele care beneficiază de cardiologie
intervențională, cei mai mulți pacienți cu angină pectorală instabilă beneficiază de explorare
coronarografică în primele 72 ore de la internare, în funcție de riscul asociat.
Revascularizarea miocardică imediată, adică în primele 2 ore de la prezentare, este

recomandată pacienților cu cel puțin unul din următoarele criterii:
1. instabilitate hemodinamică sau șoc cardiogen;
2. angină recurentă sau refractară la tratamentul medical;
3. aritmii amenințătoare de viață sau stop cardiac;
4. complicații mecanice ale infarctului miocardic,
5. IC acută cu angină refractară sau modificări ale segmentului ST; modificări în dinamică
ale segmentului ST sau ale undei T, cu supradenivelare intermitentă de segment ST.
547
Indiferent dacă strategia invazivă este imediată sau întârziată, terapia duală antiplachetară va fi
continuată minim 12 luni după angioplastie, indiferent de tipul de stent, iar în cazul pacienților care
prezintă un risc mare de evenimente adverse ischemice și risc redus de sângerare, terapia
antiagregantă duală poate fi extinsă.
în prezent sunt utilizate, în principal, stenturi metalice simple (BMS) și stenturi active
farmacologic (DES). Riscul de mortalitate asociat procedurilor de revascularizare miocardică
intervențională în cazul pacienților cu boală coronariană stabilă este <0,5%. Angioplastia
coronariană are un risc periprocedural mai mic, în schimb un risc de reintervenție mai mare din
cauza restenozei sau a apariției unor noi stenoze coronariene. Rata de restenoză după implantarea
stenturilor metalice simple este de aproximativ 20-30% în primele 6-9 luni postprocedural, rată
care este redusă prin utilizarea stenturilor active farmacologic.
Angioplastia coronariană trebuie efectuată după începerea tratamentului antiagregant plachetar
în dublă asociere, cu aspirină în doză de încărcare de 300 mg și clopidogrel în doză de încărcare de
600 mg. Dozele de întreținere de 75-100 mg aspirină, respectiv 75 mg clopidogrel, în dublă asociere
trebuie menținute în majoritatea cazurilor 12 luni. Durata tratamentului poate fi redusă la 1-3 luni
în cazul stenturilor active de generație nouă, la pacienții cu risc hemoragie crescut, sau poate fi
prelungită în cazul pacienților cu risc ishemic ridicat. Ghidurile recomandă, de asemenea, ca după
o angioplastie coronariană cu implantare de stent, un singur agent antiagregant plachetar, de
preferat aspirina, să fie administrat pe durata întregii vieți.
IV. TRATAMENTUL DE REVASCULARIZARE MIOCARDICĂ CHIRURGICALĂ

Superioritatea revascularizării miocardice chirurgicale față de tratamentul medicamentos la
pacienții cu angină pectorală și leziune severă de trunchi comun, leziuni tricoronariene severe sau
stenoză severă de arteră descendentă anterioară proximal, a fost demonstrată de peste 20 ani.
Tabel II.29.5: Aspecte care ar trebui luate în considerare de către echipa multidisciplinară în luarea unei decizii
referitoare la modalitatea de revascularizare miocardică.
Preferabil angioplastie coronariană Preferabil revascularizare miocardică chirurgicală

Aspecte clinice
-Prezența unor comorbidități severe Diabet zaharat
-Vârsta avansată/pacienți fragili sau cu Fracție de ejecție a ventriculului stâng redusă (<35%)
speranță de viață redusă Contraindicații pentru dubla antiagregare plachetară
-Mobilitate redusă sau condiții care Restenoză recurentă intrastent
afectează procesul de reabilitare
Aspecte anatomice și tehnice
-Boală multivasculară cu un scor SYNTAX Boală multivasculară cu un scor SYNTAX >23
între 0-22
-Anatomie coronariană care nu permite o Anatomie coronariană care nu permite o revascularizare
revascularizare miocardică completă prin miocardică completă prin angioplastie coronariană
by-pass aortocoronarian Leziuni coronariene severe, calcificate, care limitează expandarea
-Deformare toracică severă sau scolioză stentului
-Sechele post radioterapie toracică
-Aortă de porțelan
Nevoia unor intervenții cardiace concomitente
Patologie de aortă ascendentă cu indicație de corecție chirurgicală
Alte intervenții chirurgicale cardiace concomitente
548
In general, revascularizarea miocardică chirurgicală a dovedit rezultate mai bune la pacienții

diabetici și la cei cu risc crescut, însă sunt câteva aspecte clinice, anatomice și tehnice care ar trebui
considerate de către echipa multidisciplinară în luarea unei decizii (Tabel 11.29.5).
Decizia de revascularizare miocardică chirurgicală trebuie să ia în considerare factori precum
vârsta pacientului, comorbiditățile, severitatea afectării coronariene, procedurile de revascularizare
miocardică în antecedente, fezabilitatea și durabilitatea revascularizării percutane, dar și dorința
pacientului. în general, by-pass-ul aortocoronarian este metoda de revascularizare miocardică
preferată la pacienții diabetici, cu disfuncție ventriculară stângă sau boală aterosclerotică avansată
(leziune severă de trunchi comun, leziuni tricoronariene sau leziuni bicoronariene cu implicarea
arterei descendente anterioare proximal).
Există mulți factori care influențează prognosticul unui pacient cu sindrom coronarian cronic,
mortalitatea anuală a acestora fiind de aproximativ 4%. Cei mai importanți indicatori de prognostic
sunt:
1. clinici: antecedente de infarct miocardic acut, vârsta, prezența insuficienței cardiace;
2. ECG (la testul de efort): valoarea, dar și durata subdenivelării segmentului ST;
3. imagistici: magnitudinea defectelor de perfuzie miocardică.
Mortalitatea anuală depinde atât de severitatea bolii, cât și de comorbidități, putând varia între
între 0,68% la cei cu leziuni coronariene nesemnificative și 3,8% la pacienții cu antecedente de
infarct miocardic, arteriopatie periferică sau diabet zaharat.
în general, prognosticul este mai rezervat la pacienții cu disfuncție sistolică severă de ventricul
stâng, afectare multicoronariană, localizarea proximală a leziunilor coronariene, leziuni
coronariene severe, ischemie miocardică întinsă, afectarea capacității de efort, prezența depresiei,
vârsta avansată, dar și angina severă.
DE REȚINUT
o boala coronariană reprezintă cea mai frecventă cauză de deces din totalitatea bolilor
cardiovasculare.
• anamneza atentă a pacientului, evaluarea caracterului durerii anginoase, a factorilor de risc
si a manifestărilor bolii coronariene, dar si efectuarea unui examen clinic corect si a unor
investigații de bază, sunt esențiale pentru diagnosticul și managementul sindroamelor
coronariene cronice.
• obiectivele tratamentului sindroamelor coronariene cronice sunt: ameliorarea calității vieții
și prevenirea apariției complicațiilor coronariene.
• după angioplastia coronariană cu stent, tratamentul cu aspirină, în doză de 75-100 mg/zi va
fi administrat pe durata întregii vieți.
• indiferent de metoda de revascularizare, corectarea factorilor de risc, modificarea stilului
de viață, administrarea aspirinei și a statinelor reprezintă componente esențiale în
managementul anginei pectorale;
• trebuie depuse eforturi pentru a explica pacienților importanța medicației și creșterea
aderentei la tratament;
• pacienții cu diagnostic de lungă durată de sindrom coronarian cronic, ar trebui să efectueze
controale medicale periodice pentru evaluarea riscului cardiovascular, a aderenței la
tratament și a comorbidităților. Se recomandă teste imagistice de stres sau angiografîe
coronariană invazivă în cazul agravării simptomelor și/sau a creșterii riscului
cardiovascular.
549
DIRECȚII VIITOARE
Rezerva fracționată de flux este un parametru foarte util mai ales la pacienții cu stenoze
coronariene de severitate intermediară și poate schimba strategia terapeutică datorită evaluării
funcționale a stenozelor și a microcirculației coronariene. O altă direcție de cercetare o reprezintă
evaluarea rolului troponinelor cardiace ultrasensibile, care pot crește la unii pacienți cu sindroame
coronariene cronice. Oare pot exista creșteri ale troponinelor cardiace fără necroză miocardică?
Acesta reprezintă un alt subiect de cercetare pentru stabilirea unui diagnostic pozitiv între diferite
forme de boli coronariene.
1. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE).
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348:1329-1339.
2. Bayturan O, Tuzcu EM, Uno K, Lavoie AJ, Hu T, Shreevatsa A, et al. Comparison of rates of progression of
coronary atherosclerosis in patients with diabetes mellitus versus those with the metabolic syndrome. Am J
Cardiol 2010; 105:1735-1739.
3. Călin C, Mereuță C: Alte fonne clinice ale bolii coronariene ischemice. In C. Ginghină (eds.) Mic tratat de
cardiologie, Editura Academiei Române. București, pp.287-299, 2017.
4. Călin C.: Angina pectorală instabilă și infarctul miocardic tară supradenivelare de segment ST. în C. Ginghină
(eds.) Mic tratat de cardiologie, Editura Academiei Române. București, pp.300-326, 2017.
5. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines
for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37(39):2999-3058.
6. Cheng K, de Silva R. New advances in the management of refractory angina pectoris. Eur Cardiol 2018;
13(l):70-79.
7. CURRENT-OASIS 7 Investigators, Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, Diaz R, Eikelboom JW, Fox KA,
et al. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2010;
363(10):930—942.
8. De Luca L, Temporelli PL, Lucci D, et al; START Investigators. Characteristics, treatment and quality of
life of stable coronary artery disease patients with or without angina: Insights from the START study. PLoS
One 2018; 13(7):e0199770.
9. Dimulescu D: Boala coronariană ischemică stabilă. Angina pectorală. în V. Stoica, V. Scripcariu (eds.)
Compendiu de specialități medico-chirurgicale, Editura Medicală. București, pp. 105-111, 2018.
10. Frey P, Waters DD, DeMicco DA, Breazna A, Samuels L, Pipe A, et al. Impact ofsmoking on cardiovascular
events in patients with coronary disease receiving contemporary medical therapy (from the Treating to New
Targets [TNT] and the Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering [IDEAL]
trials). Am J Cardiol 2011; 107:145—150.
11. Georgescu G.I.M, Arsenescu C: Evaluarea durerii anginoase. în G.I.M. Georgescu, C. Arsenescu (eds.)
Tratamentul rațional al bolilor cardiovasculare, Editura POLIROM. Iași, pp.385-399, 2001.
12. Georgescu G.I.M, Arsenescu C: Mijloace și strategii terapeutice în angina pectorală. în G.I.M. Georgescu, C.
Arsenescu (eds.) Tratamentul rațional al bolilor cardiovasculare, Editura POLIROM. Iași, pp.402-435.
13. Georgescu G.I.M.: Fluxul sanguin coronarian în condiții normale și patologice. Efectele ischemiei
miocardice. în G.I.M. Georgescu, C. Arsenescu (eds.) Tratamentul rațional al bolilor cardiovasculare, Editura
POLIROM. Iași, pp.375-383, 2001.
14. Georgescu G.I.M.: Tratamentul anginei pectorale instabile. în G.I.M. Georgescu, C. Arsenescu (eds.)
Tratamentul rațional al bolilor cardiovasculare, Editura POLIROM. Iași, pp.437-450, 2001.
15. Jaarsma C, Leiner T, Bekkers SC, Crijns HJ, Wildberger JE, Nagel E, et al. Diagnostic performance of
noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac
magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary
artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1719-1728.
16. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic
coronary syndromes: the Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the
European Society of Cardiology. Eur Heart .72019; 00:1-71.
550
17. Liischer TF. Revisiting angina pectoris with and without obstructive coronary artery disease. Eur Heart J
2018; 39(23):2119-2122.
18. Maagaard M, Nielsen EE, Gluud C, Jakobsen JC. Ivabradine for coronary artery disease and/or heart failure-
a protocol for a systematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and Trial Sequential
Analysis. Syst Rev 2019; 8(1):39.
19. Macovei L, Angliei L, Georgescu C.: Miocardul siderat. în L. Macovei, C. Arsenescu (eds.) Cordul la risc în
infarctul miocardic acut, Editura Grigore T. Popa. Iași, pp.87-119, 2015.
20. Macovei L, Pleșoianu C.E., Arsenescu Georgescu C.: Angina pectorală stabilă și instabilă. în C. Arsenescu
Georgescu (eds.) Compendiu de medicină internă, Editura Grigore T. Popa. Iași, pp. 447-466, 2014.
21. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al. 2013 ESC guidelines on the
management of stable coronary artery disease: the Task Force on the Management of Stable Coronary A rtery
Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J2013;34:2949-3003.
22. Nanea T, Apetrei E.: Angina pectorală. în E. Apetrei (eds.) Cardiologie clinică, Editura Medicală CALLISTO.
București, pp.451-475, 2015.
23. Ndrepepa G, et al. Prognostic value of sensitive troponin T in patients with stable and unstable angina and
undetectable conventional troponin. Am Heart J 2011; 161:68-75.
24. Park SH, Choi BG, Rha SW, Kang TS. The multi-vessel and diffuse coronary spasm is a risk factor for
persistent angina in patients received anti-angina medication. Medicine (Baltimore) 2018; 97(47):el3288.
25. Picard F, Sayah N, Spagnoli V, Adjedj J, Varenne O. Vasospastic angina: A literature review of current
evidence. Arch Cardiovasc Dis 2019 ;112(l):44-55.
26. Reed GW, Kapadia SR. Percutaneous coronary intervention for stable angina in ORBITA. Lancet
2018;392(10141):27-28.
27. Rugină M., Călin C.: Angina pectorală stabilă. în C. Ginghină (eds.) Mic tratat de cardiologie, Editura
Academiei Române. București, pp.269-286, 2017.
28. Shaw LJ, Shaw RE, Merz CN, Brindis RG, Klein LW, Nallamothu B, et al. Impact of ethnicity and gender
differences on angiographic coronary artery disease prevalence and in-hospital mortality in the American
College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry. Circulation 2008; 117(14): 1787-801.
29. Sinescu C, Gubema S, Axente L: Alte forme de boală cardiacă ischemică. în V. Stoica, V. Scripcariu (eds.)
Compendiu de specialități medico-chirurgicale, Editura Medicală. București, pp.l 12-117, 2018.
30. Sousa-Uva M, Neumann F.T, Ahlsson A, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS
Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2018; 00:1-96.
31. Steg PG, et al. Women and men with stable coronary artery disease have similar clinical outcomes: insights
from the international prospective CLARIFY registry. Eur Heart J 2012; 33:2831-2840.
32. Sumin AN, Korok EV, Korotkevitch AA, Kachurina EN, Kokov AN, Barbarash OL. Difficulties of
diagnostics of obstructive coronary artery lesions in patients with stable ischemic heart disease and
possibilities of single-photon emission computed tomography. Kardiologiia 2019; 59( 1 ):28-35.
33. Tarkin JM, Kaski JC. Nicorandil and long-acting nitrates: vasodilator therapies forthe management of chronic
stable angina pectoris. Eur Cardiol 2018; 13( 1 ):23-28.
34. Tsai CC, Hsieh IC, Jeng C, Ho LH, Chu PH, Chuang SY. A decline in the prevalence of angina pectoris: Data
from the Nutrition and Health Survey in Taiwan. Int J Cardiol 2019. pii: SO 167-5273(18)35992-8.
35. Weinrauch LA. Economic outcomes and geographic trending in patients with limiting angina pectoris. Am J
Cardiol 2019. pii: 80002-9149(19)30051-7.
36. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Bumier M, et al. 2018 Practice Guidelines for
the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society
of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2018;
36(12):2284-2309.
551
Capitolul 11.30
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

FĂRĂ SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (NSTEMI)
INTRODUCERE
Infarctul miocardic acut fără supradenivelare de segment ST constituie o entitate în cadrai
sindroamelor coronariene acute, la fel de periculos ca STEMI, asociind aceeași factori de risc
cardiovascular, o evoluție relativ similară dar, afectând în general un segment mai vârstnic de
populație. Se prezintă, în general ca evoluție naturală a unei boli coronariene ischemice, la un
pacient vechi anginos.
DEFINIȚIE
Fără a comporta diferențe semnificative față de STEMI din punct de vedere al diagnosticului
clinic, definiția NSTEMI se bazează pe întrunirea elementelor diagnostice ale STEMI dar fără
prezența unei supradenivelări persistente de segment ST. Astfel, NSTEMI poate evolua cu orice
alt aspect electrocardiografie în afară de modificările caracteristice STEMI.
FIZIOPATOLOGIA SI PATOGENIA NSTEMI

Principala cauză de apariție a unui sindrom coronarian acut este reprezentată de tromboza unei
plăci de aterom instabile. în cazul infarctului miocardic acut Iară supradenivelare de segment ST,
tromboza coronariană este non-ocluzivă. Placa de aterom se poate destabiliza prin ruptură sau doar
eroziune superficială, greu cuantificabilă.
Placa vulnerabilă apare datorită unor factori "trigger”, reprezentări de disfuncția și inflamația
endotelială, stresul parietal circumferențial, componența capsulei plăcii, forțe hemodinamice.
La aproximativ 12% dintre pacienții cu NSTEMI sau angină instabilă nu s-au evidențiat leziuni
coronariene. în aceste situații, mecanismul patogenic pare a fi un dezechilibru în oxigenarea
miocardului indus de factori non-coronarieni (tireotoxicoză, febră, tahiaritmii, consumul de
droguri, stenoza aortică, hipertensiunea arterială, anemia, hipotensiunea arterială, hipervâscozitatea
sanguină).
Intr-un infarct miocardic acut non-STEMI mai există un flux coronarian minimal prin coronara
subocluzionată, necroza fiind maximă la nivel subendocardic, Iară a fi însă transmurală. Rezultă
de aici câteva consecințe clinice și practice deosebit de importante:
1) absenta undei Q (de necroză transmurală) pe electrocardiogramă;
2) fără risc semnificativ de ruptură cardiacă sau pseudoanevrism;
3) tromboliza este contraindicată (există deja un flux coronarian minimal prin artera
subocluzionată);
4) cuantificarea riscului de evoluție spre STEMI se corelează cu promptitudinea
revascularizării prin angioplastie coronariană.
ETIOLOGIE
Ca și în cazul STEMI, evenimentul declanșator în NSTEMI, este reprezentat de eroziunea sau
ruptura unei plăci de aterom. Aceasta expune miezul lipidic al plăcii torentului sanguin, declanșând
agregarea plachetară și formarea trombului.
553
în afară de destabilizarea unei plăci de aterom, mai sunt cunoscuți și alți factori care pot precipita
un NSTEMI prin accentuarea dezechilibrului dintre necesarul și aportul de oxigen la nivel tisular.
Dintre aceștia amintim, tahicardia, hipertensiunea malignă, febra precum și sindroamele anemice.
FACTORI DE RISC
Ca și STEMI, NSTEMI prezintă factorii de risc clasici, identificați prin observațiile Studiului
Framingham cât și factori de risc emergenți în ultimii ani. Dintre factorii de risc clasici, amintim:
dislipidemia, hipertensiunea arterială, fumatul, diabetul zaharat și obezitatea.
EPIDEMIOLOGIE
în contrast cu datele epidemiologice disponibile în cazul STEMI, incidența la nivel global a
NSTEMI este în continuă creștere. Registrele naționale în materie menționează o incidență anuală
de 3/1000 locuitori, cu un profil al pacientului tipic ușor diferit. Astfel, sunt afectați în special
pacienții vârstnici, cu multipli factori de risc cardiovascular, cu multiple comorbidități și
antecedente importante de boală coronariană ischemică. Aceasta face ca, în ciuda unei mortalității
pe termen scurt mai ridicată în cazul pacienților cu STEMI, mortalitatea pe termen lung să fie
relativ similară.
DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul clinic al NSTEMI se bazează în principal pe aceleași elemente ca și în cazul
STEMI. Elementul central este reprezentat de durerea toracică cu durată de peste 20 minute în
repaus, cu caracter constrictiv. Reperele anamnestice, vârsta înaintată, statusul de fumător/fost
fumător, istoricul personal sau familial de boală coronariană ischemică, prezența diabetului zaharat,
a dislipidemiei, a insuficienței renale precum și alte manifestări de boală vasculară, cum ar fi
arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare, ateromatoza carotidiană, antecedentele de accident
vascular cerebral ischemic, cresc probabilitatea diagnostică. Este de menționat faptul că,
diagnosticul diferențial între un NSTEMI și angina pectorală instabilă nu poate fi făcut pe baza
observațiilor clinice, necesitând dozarea markerilor de citoliză miocardică.
5 7
Elementele paraclinice esențiale utilizate în diagnosticul și evaluarea pacienților cu NSTEMI
sunt electrocardiograma (ECG), markerii de citoliză miocardică, ecocardiografia, radiografia
toracică, coronarografîa, computer tomografia (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN).
Din evaluarea paraclinică fac parte și analizele de laborator care ne permit tratarea factorilor de
risc ai aterosclerozei și a patologiei asociate - hemoleucograma, profil lipidic, funcție renală și
hepatică, glicemie, parametri de coagulare, grup de sânge.
Electrocardiograma. Ideal, trebuie obținută în mai puțin de 10 minute de la prezentare. Poate
fi normală în peste o treime din cazuri. In rest evidențiază subdenivelări de segment ST și
modificări ale undelor T (negative, bifazice); aceste modificări pot fi variabile în timp sau
persistente (Figura 11.30.1 și 2).
Se pot surprinde supradenivelări tranzitorii sau blocuri de ram tranzitorii în cursul crizelor
anginoase. ECG trebuie efectuată în primele 10 minute de la prezentare și eventual seriat pentru a
surprinde modificările electrice.
ECG poate fî normală sau echivocă în leziunile de arteră circumflexă.
Subdenivelarea de segment ST de >1 mm în mai mult de 8 derivații (teritoriul infero-lateral) și
eventual asociată cu supradenivelare de segment ST în aVR și/sau VI sugerează boală
554
11.30. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT FĂRĂ SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (NSTEMI)
multivasculară sau de trunchi principal al arterei coronare stângi, mai ales dacă pacienții asociază
și degradare hemodinamică (Figura 11.30.3).
ECG nu ajută la diagnostic în caz de blocuri de ram sau ritm ventricular stimulat.
Figura 11.30.1: Subdenivelări de segment ST în derivațiile inferioare și laterale (arhiva IBCV "Prof. Dr. George
I. M. Georgescu" Iași).
Figura 11.30.2: Unde T negative in derivațiile precordiale (arhiva IBCV "Prof. Dr. George I. M. Georgescu"
Iași).
Markerii de citoliză (necroză) miocardică sunt componente biochimice ale celulei miocardice
care sunt eliberate în circulație în urma distrugerii acestor celule. Creșterea acestor enzime
diferențiază angina pectorală instabilă de NSTEMI:
1) CK-MB (creatinkinaza specifică miocardului - myocardial bound).
2) TGO (transaminaza glutamic-oxalacetică).
3) LDH (lacticdehidrogenaza).
4) Troponinele cardiace, T și mult mai sensibilă I. Algoritmul de detecție este 0-3 ore, adică
determinarea la prezentare, și dacă sunt negative, repetarea acestora după 3 ore.
5) Dacă sunt disponibile, se recomandă analiza troponinelor înalt-sensibile. Acestea cresc detecția
necrozei și se recomandă algoritmul 0-1 oră, adică testarea în momentul prezentării și după o
oră.
6) D-dimerii au sensibilitate și specificitate crescute în a diferenția necroza miocardică de angina
instabilă.
555
Figura 11.30.3: Subdenivelări de segment ST extinse și supradenivelare de segment ST în aVR și VI, sugestiv
pentru boală multicoronariană sau de trunchi principal al arterei coronare stângi (arhiva IBCV "Prof. Dr.
George I. M. Georgescu" lași).
Ecocardiografia are un rol important în diagnosticul și evaluarea NSTEMI:

Este element de diagnostic (apariția de noi tulburări de kinetică).
Evaluează tulburările de kinetică, funcția globală și segmentară a ventriculului stâng (VS)
și drept (VD).
Evidențiază eventualele complicații.
Permite urmărirea evoluției.
Permite diagnosticul diferențial în special cu pericardita, stenoza aortică, cardiomiopatia
hipertrofică, embolia pulmonară și disecția de aortă.
Radiografia toracică este recomandată pentru a exclude pneumoniile, pneumotoraxul și alte
cauze de durere toracică non-cardiacă.
Coronarografia este explorarea paraclinică care evidențiază anatomia arborelui coronarian,
leziunile existente și oferă soluția terapeutică - tratament conservator, angioplastie coronariană
percutană cu stent sau indicația de tratament chirurgical. Coronarografia va fi efectuată în regim
de urgență sau electiv, în funcție de stratificarea riscului la pacienții cu NSTEMI.
CT și RMN. Se efectuează CT cardiac și angiografie coronariană prin CT, și RMN cardiac. Pot
exclude patologia coronariană în cazul în care arterele coronare sunt normale. în special RMN
poate aprecia tulburările de kinetică și modificările miocardice (necroză, inflamație), diferențiază
cicatricea de un infarct mai recent (prin analiza tardivă sau "late-enhacement"}, extensia ariei de
necroză, evaluarea perfuziei coronariene și poate ajuta la diagnosticul diferențial.
Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu alte patologii care evoluează cu durere toracică
anterioară, unele având amenințare vitală și beneficiind de alt tratament:
• alte forme de SCA (angină pectorală instabilă, STEMI), pericardita, embolia pulmonară,
disecția de aorta, pneumotorax sub tensiune, miocardita, cardiomiopatia de stress, esofagite,
556
11.30. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT FĂRÂ SUPRADEN1VELARE DE SEGMENT ST (NSTEMI)
ulcer, zona zoster, dureri musculo-scheletice, accidentele vasculare cerebrale, ischemice

sau hemoragice, se pot însoți de modificări ECG și de creșteri ale biomarkerilor cardiaci
(troponine).
PROGNOSTIC
Prognosticul NSTEMI poate fi apreciat în funcție de elemente clinice, ECG, enzime de citoliză
miocardică, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. în NSTEMI, față de angina instabilă, riscul
de deces este mai mare, iar acești pacienți beneficiază de tratament antitrombotic intensiv și
coronarografie precoce. Rata de deces, STEMI și recurențe ischemice la 1 an este de >10%. Există
mai multe scoruri de risc, de exemplu scorurile TIMI, PURSUIT, HEART și GRACE, care
apreciază riscul ischemic și, în funcție de acestea, urgența explorării invazive (coronarografie).
SCORUL TIMI {"Thrombolysis in Myocardial Infarction”) apreciază riscul combinat de deces
de orice cauză, infarct miocardic recurent sau nou, sau de evenimente ischemice ce necesită
revascularizare de urgență, oferind câte un punct pentru fiecare variabilă prezentă. Riscul acestor
evenimente este mic (scor 0-2), mediu (3-4) sau înalt (5-7):
■ C Vârsta >65 ani.
C >3 factori de risc pentru boala coronariană.
• C Boală coronariană în antecedente.
C Utilizarea aspirinei în ultimele 7 zile.
C Minim 2 evenimente anginoase în ultimele 24 de ore.
V Deviere de segment ST.
C Creștere de markeri cardiaci (CK-MB sau troponine).
SCORUL GRACE ("Global Registry of Acute Coronary Events") calculează riscul de deces de
orice cauză și de infarct miocardic nou pe baza vârstei, frecvenței cardiace, tensiunii arteriale
sistolice, clasa Killip, stop cardiac, creatinină, deviere de segment ST și markeri de citoliză
cardiacă. Este mai avantajos în evaluarea riscului de deces și/sau evenimente ischemice și astfel
poate ajuta la decizia terapeutică.
COMPLICAȚIILE NSTEMI pot fi:

1) Disritmice.
2) Hemodinamice (edem pulmonar acut, șoc cardiogen, insuficiență cardiacă cronică).
3) Insuficiență mitrală acută.
4) STEMI.
Aceste complicații vor fi detaliate în capitolul 11.31.
PROFILAXIE
Prevenția primară urmărește prevenirea apariției bolii prin înlăturarea factorilor de risc.
Principalele măsuri de combatere a factorilor de risc cardiovascular presupun activitate fizică
regulată, oprirea totală și definitivă a consumului de tutun și alcool, evitarea consumului de
alimente bogate în acizi grași saturați precum și corectarea dislipidemiei.
Prevenția secundară în NSTEMI urmărește evitarea unui nou eveniment coronarian, prin
corectarea factorilor de risc cardiovasculari. Aceasta presupune pe de o parte măsurile
nonfarmacologice și farmacologice întâlnite și în cazul prevenției primare, și pe de altă parte,
tratamentul specific, ulterior unui eveniment coronarian acut: tratament antiagregant plachetar,
betablocant, de prevenție a remodelării ventriculare (inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei) și a spasmului coronarian (blocante de canale de calciu).
557
TRATAMENT
Pacienții cu NSTEMI trebuie monitorizați electrocardiografie și hemodinamic în unitatea de
terapie intensivă coronarieni deoarece au un risc ischemic și aritmie crescut.
Măsurile de tratament sunt:
> Tratament nonfarmacologic.
> Tratament medicamentos.
> Tratament de revascularizare miocardică intervențională/chirurgicală.
> Tratament recuperator.
I. Tratamentul non-farmacologic: modificarea stilului de viață și controlul factorilor de risc.

Este important ca pacientul să renunțe la fumat, să adopte un stil de viață sănătos, o dietă
adecvată, să atingă o greutate corporală optimă, să corecteze dislipidemia, hipertensiunea
arterială și diabetul zaharat.
II. Tratamentul medicamentos

Obiectivele majore ale tratamentului medicamentos în infarctul miocardic acut fără
supradenivelare de segment ST sunt:
• reducerea necesarului miocardic de oxigen prin reducerea frecvenței cardiace, a tensiunii
arteriale, a presarcinii și a contractilității miocardice;
• creșterea ofertei de oxigen la nivel miocardic prin administrarea de oxigen sau
vasodilatatoare coronariene.
Oxigenoterapia este recomandată la pacienții cu o saturație în oxigen a sângelui arterial sub
90%, dar și la cei cu detresă respiratorie. S-a observat că, în lipsa hipoxiei, administrarea de rutină
a oxigenului poate fi dăunătoare. Totuși, trebuie menționat faptul că majoritatea studiilor în
domeniu au avut în vedere pacienții cu STEMI, situația administrării de rutină a oxigenului în cazul
pacienților cu NSTEMI rămânând încă neclară.
Repausul la pat este recomandat în cazul tuturor pacienților cu 1MA, fie STEMI sau NSTEMI.
Este recomandată o durată de repaus de minimum 48 ore, în cazul pacienților cu IMA necomplicat,
putându-se extinde în cazul apariției complicațiilor.
în cazul pacienților la care persistă durerile anginoase sub tratament cu nitrați și beta-blocante,
o soluție o reprezintă administrarea de morfină urmată de evaluarea coronaro grafi că în urgență.
Nitrații cu administrare intravenoasă sunt mult mai eficienți în ameliorarea anginei și a
subdenivelării de segment ST decât cei cu administrare sublinguală. Se începe cu o doză de 5-10
pg/min care va fi crescută progresiv până la dispariția simptomelor sau normalizarea valorilor
tensionale, atât timp cât nu apar efecte adverse precum hipotensiunea arterială sau cefaleea.
Beta-blocantele reduc consumul miocardic de oxigen prin scăderea frecvenței cardiace, a
tensiunii arteriale și a contractilității miocardice. Administrarea precoce a tratamentului beta-
blocant este recomandată pacienților cu ischemie miocardică și trebuie evitată la pacienții cu
disfuncție sistolică severă de ventricul stâng. Cele mai utilizate beta blocante sunt bisoprololul 2,5-
10 mg, nebivololul 5-10 mg, metoprololul 25-100 mg sau carvedilolul 6,25-12,5 mg. De asemenea,
beta-blocantele nu trebuie administrate pacienților cu suspiciune de vasospasm coronarian sau abuz
de cocaină deoarece pot favoriza apariția spasmului prin faptul că vasoconstricția mediată de
receptorii alfa nu este blocată de vasodilatația mediată de receptorii beta.
Blocantele canalelor de calciu au efect vasodilatator și reduc tensiunea arterială. Verapamilul
și diltiazemul reduc, de asemenea, frecvența cardiacă și contractilitatea miocardică. Ele pot fi
utilizate la pacienții cu ischemie persistentă sub tratament beta-blocant și nitrați în doză maxim
tolerată, la pacienții hipertensivi sau cu contraindicații la beta-blocante.
558
11.30. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT FĂRĂ SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (NSTEMI)
Tratamentul antiagregant plachetar și-a demonstrat valoarea terapeutică în toate formele de

cardiopatie ischemică, inclusiv în infarctul miocardic cu sau tară supradenivelare de segment ST.
Practic, în afară de terapia antianginoasă, un alt scop imediat al tratamentului îl reprezintă
împiedicarea activării/agregării pachetare și a formării trombului.
Aspirina acetilează ireversibil ciclooxigenaza, enzimă necesară pentru a transforma acidul
arahidonic plachetar în tromboxan A2, substanță care are efect vasoconstrictor și agregant
plachetar. Doza de încărcare orală cu aspirină este de 150-300 mg, în timp ce doza intravenoasă
este de 150 mg, efectul antiagregant plachetar al aspirinei fiind ireversibil și complet. Indiferent de
strategia terapeutică, doza de menținere pe termen lung este de 75-100 mg/zi. Din păcate, unii
pacienți pot avea rezistență la aspirină, cauzele potențiale fiind doza inadecvată, interacțiunile cu
unele medicamente (de exemplu, ibuprofenul, dar nu și cu diclofenacul), polimorfismul genetic al
ciclooxigenazei I sau al altor gene implicate în producerea tromboxanului A2 dar și creșterea
producției nonplachetare de trombozan A2.
Tienopiridinele reprezintă o altă clasă de antiagregante plachetare, fiind inhibitori de receptori
P2Y12 trombocitari. Inițierea tratamentului cu inhibitori de P2Y12 trebuie să fie făcută cât mai
rapid de la diagnosticul infarctului miocardic acut fără supradenivelare de segment ST, indiferent
de strategia terapeutică.
Clopidogrelul este un prodrog inactiv care necesită oxidarea hepatică de către citocromul P450,
pentru a se transforma într-un metabolit activ. Doza de încărcare este de 300-600 mg, cu o doză de
menținere de 75 mg/zi. Doar 15% din doza de clopidogrel este transformată într-un metabolit activ
care inactivează selectiv și ireversibil receptorii P2Y12, inhibând astfel agregarea plachetară indusă
de adenozindifosfat (ADP), restul de 85% din prodrog este hidrolizat de către esteraze într-o formă
inactivă. Clopidogrelul este recomandat pacienților care nu pot primi tratament cu ticagrelor sau
prasugrel, sau celor care necesită tratament anticoagulant oral. Studiile arată că dubla antiagregare
plachetară cu aspirină și clopidogrel reduce riscul de recurență al evenimentelor ischemice la
pacienții cu infarct miocardic acut fără supradenivelare de segment ST. Cu toate acestea, un procent
de 10% din acești pacienți au risc de recurență a evenimentelor ischemice în primul an după un
eveniment coronarian acut, rata de tromboză a stentului fiind de 2%, acest lucru fiind explicat prin
variabilitatea interindividuală la tratamentul antiagregant plachetar.
Ticagrelonil este un inhibitor reversibil al receptorilor P2Y12, cu un debut mai rapid al acțiunii
comparativ cu clopidogrelul dar și cu o recuperare mai rapidă a funcției plachetare după oprirea
acestuia, timpul de înjumătățire plasmatic fiind de 6-12 ore. Doza de încărcare este de 180 mg (2
tablete), urmată de o doză de întreținere de 90 mg la 12 ore. Efectele adverse ale ticagrelorului sunt
o rată mai mare de sângerări minore, dispnee (fără bronhospasm), creșterea riscului de pauze
ventriculare asimptomatice și a nivelului acidului uric.
Prasușrelul este un prodrog care blochează ireversibil receptorii P2Y12, debutul fiind mult mai
rapid și efectul mult mai pronunțat față de clopidogrel. Doza de încărcare este de 60 mg, iar cea de
menținere de 10 mg/zi. El ar trebui luat în considerare la pacienții cu tromboză intrastent, în pofida
tratamentului corect cu clopidogrel. Prasugrelul este contraindicat la pacienții cu istoric de accident
vascular cerebral sau accident ischemic tranzitor, dar și la cei cu vârsta de peste 75 ani sau cu
greutate <60 kg.
Cangrelorul este un antiagregant plachetar cu administrare intravenoasă care blochează
reversibil receptorii P2Y12, având un timp de înjumătățire de <10 minute, permițând restabilirea
funcției plachetare după 1-2 ore de la oprirea administrării.
Important: Pacienții cu sindrom coronarian acut (deci și NSTEMI), indiferent dacă sunt supuși
tratamentului de revascularizare intervențională sau nu (adică primesc sau nu un stent), trebuie să
559
primească dublă antiagregare plachetară: DAPT ("dual antiplatelet therapy"). Aceasta înseamnă
asocierea obligatorie:
• Aspirină și Clopidogrel, sau
• Aspirină și Ticagrelor, sau
• Aspirină și Prasugrel.
De primă intenție se recomandă Ticagrelorul sau Prasugrelul, Clopidogrelul fiind rezervat
situațiilor în care precedentele nu sunt disponibile sau se are în vedere anticoagularea orală.
Durata dublei antiagregări plachetare cu aspirină și un inhibitor de receptori P2Y12 trebuie să
fie de minim 1 an, indiferent de strategia de revascularizare și de tipul stentului utilizat, până în
prezent nefiind suficiente studii care să recomande extinderea tratamentului peste 1 an.
Administrarea inhibitorilor de P2Y12 poate fi redusă la 3-6 luni la pacienții cu angioplastie
coronariană cu stent activ farmacologic care au un risc crescut de sângerare.
Antagoniștii de glicoproteină Ilb/IIIa plachetară inhibă agregarea plachetară și formarea
trombului prin blocarea receptorilor GP Ilb/IIIa de pe suprafața trombocitelor, împiedicând astfel
legarea moleculelor de fibrinogen. Reprezentanții acestei clase sunt abciximabul, tirofibanul,
eptifibatida și lamifibanul. Aceștia au arătat o scădere semnificativă a decesului și infarctului
miocardic non-fatal la 30 zile, însă cu creșterea frecvenței complicațiilor hemoragice, dar nu și a
hemoragiilor intracraniene, la pacienții cu infarct miocardic acut fără supradenivelare de segment
ST la care s-a efectuat angioplastie coronariană. Aceste medicamente sunt indicate în asociere la
dubla antiagregare plachetară cu aspirină și un inhibitor de receptori P2Y12, doar la pacienții care
au prezentat complicații trombotice în cursul angioplastiei coronariene. Administrarea
antagoniștilor de glicoproteină Ilb/IIIa plachetară nu este recomandată la pacienții a căror anatomie
coronariană nu este cunoscută.
Tratamentul anticoagulant este util în tratamentul pacienților cu sindroame coronariene acute,
în prezent există un număr mare de anticoagulante disponibile, precum heparina nefracționată,
heparinele cu greutate moleculară mică, inhibitorii direcți ai trombinei și inhibitorii de factor X
activat, alegerea acestuia depinzând de riscul pacientului și de strategia inițială de tratament
(invazivă sau conservatoare).
Heparina nefracționată (HNF) poate fi administrată la pacienții cu infarct miocardic acut Iară
supradenivelare de segment ST care sunt tratați conservator sau intervențional, în absența
contraindicațiilor, precum sângerarea activă, hipersensibilitate cunoscută la heparină, istoric de
trombocitopenie indusă de heparină. Ea se administrează inițial în bolus 60-70 U/kg, maxim 5000
U, urmat de o perfuzie continuă cu debitul de 12-15 U/kg/oră, maxim 1000 U/oră sub controlul
timpului parțial de tromboplastină activat (aPTT), care trebuie monitorizat la fiecare 6 ore și
menținut la un nivel terapeutic de 1,5-2 ori valoarea de control, respectiv 50-70 secunde, sau a
timpului activat de coagulare (ACT) al cărui domeniu terapeutic este dc 250-300 secunde.
Tratamentul cu heparină trebuie întrerupt după angioplastia coronariană efectuată cu succes, dacă
nu sunt alte indicații de continuare a anticoagulării, precum cele legate de procedură, de starea
clinică a pacientului sau de comorbiditățile asociate.
Heparinele cu greutate moleculară mică prezintă unele avantaje față de heparina nefracționată,
precum biodisponibilitatea mai mare, posibilitatea administrării în doze fixe, inhibiția mai eficientă
a trombinei, rate mai mici de apariție a trombocitopeniei induse de heparină.
•A Enoxaparina este cel mai folosit reprezentant al clasei, ea se administrează în doză de 1
mg/kg subcutanat, la 12 ore (sau 1 mg/kg/zi într-o singură priză dacă rata de filtrare
glomerulară este <30 ml/min/1,73 m2). Ea poate fi administrată atât pacienților care sunt
evaluați coronarografic cât și celor tratați conservator, fiind contraindicată pacienților cu rata
de filtrare glomerulară <15 ml/min/1,73/ m2.
560
II. 30. INFARCTUL MIOCARDIC A CUT FĂRĂ SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (NSTEMI)
ă Fondaparinux inhibă selectiv factorul Xa, având un clearance independent de doză, un timp
de înjumătățire lung, de 17 ore, ceea ce permite administrarea în doză fixă, de 2,5 mg
subcutanat, o dată pe zi, la pacienții cu risc crescut de sângerare. Fondaparinux este indicat
de primă intenție la pacienții cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment
ST, indiferent de strategia de tratament, în afara cazului în care pacientul este programat
imediat pentru explorare coronarografică. Deoarece Fondaparinux se elimină renal, folosirea
lui este contraindicată la pacienții cu o rată de filtrare glomerulară <20 ml/min/1,73 m2.
Inhibitorii direcți ai trombinei inhibă mai eficient decât heparina nefracționată trombina legată
și nu sunt inactivați de proteinele plasmatice. Bivalirudina, cel mai frecvent reprezentant al acestei
clase, se recomandă ca alternativă la heparina nefracționată plus inhibitori de glicoproteină Ilb/IIIa
în cursul angioplastiei. Ea se administrează în bolus i.v. de 0,75 mg/kg urmată de p.i.v. 1,75
mg/kg/oră pentru 4 ore post-angioplastie sau 1,4 mg/kg/oră dacă rata de filtrare glomerulară este
între 30-60 ml/min/1,73 m2, fiind contraindicată la o rată de filtrare glomerulară <30 ml/min/1,73
m2 .
Cele mai frecvente complicații ale tratamentului anticoagulant sunt reprezentate de hemoragii
și trombocitopenie.
Sângerările minore, dacă nu sunt persistente, nu impun întreruperea tratamentului activ. în
schimb, sângerările majore cum sunt cele retroperitoneale, gastrointestinale,
sau hemoragia intracraniană, impun întreruperea și neutralizarea atât a terapiei antiplachetare cât
și antitrombotice, dacă sângerarea nu poate fi controlată de intervenții adecvate. Riscul de
evenimente acute trombotice după întreruperea tratamentului antitrombotic este maxim la 4-5 zile,
dar persistă până la 30 zile după întreruperea tratamentului. Tratamentul antitrombotic
(antiagregant plachetar/anticoagulant) nu poate fi reintrodus decât după ce s-a obținut un control
strict al hemoragiei pentru cel puțin 24 ore. Unii pacienți cu hemoragii active, pot necesita transfuzii
de sânge, dar ghidul recomandă utilizarea transfuziilor de sânge doar la pacienții cu anemie fără
semne de sângerare activă, în caz de degradare hemodinamică sau hematocrit <25% sau
hemoglobină <7 g/dl, cu o tendință de scădere a mortalității intraspitalicești.
Trombocitopenia indusă de heparină apare cel mai frecvent după administrarea heparinei
nefracționate, dar poate apărea și după administrarea heparinelor cu greutate moleculară mică.
Scăderea ușoară și tranzitorie a valorii trombocitelor care apare la 1-4 zile de la inițierea
tratamentului este obișnuită, fiind întâlnită la 15% din pacienți, și se rezolvă spontan în pofida
continuării tratamentului cu heparină. în schimb, trombocitopenia prin mecanism imun trebuie
luată în considerare când există o scădere cu peste 50% a numărului trombocitelor sau scăderea
numărului acestora sub 100 000/pL. în acest caz trebuie oprit obligatoriu orice produs care conține
heparină, iar dacă există o sângerare majoră activă este necesară transfuzia plachetară.
Agenții fibrinolitici nu se recomandă la pacienții cu infarct miocardic acut fără supradenivelare
de segment ST, deși beneficiul lor este clar dovedit la pacienții cu infarct miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST.
Tratamentul hipolipemiant pe termen lung cu statine îmbunătățește prognosticul pacienților
cu boală coronariană cronică, dar și al celor cu sindroame coronariene acute. Studiile arată că
tratamentul cu atorvastatină inițiat la 24-96 ore de la prezentare, la pacienții cu sindrom coronarian
acut fără supradenivelare de segment ST a fost asociat cu reducerea ratelor de deces, infarct
miocardic acut non-fatal, stop cardiac sau ischemie recurentă la 16 săptămâni.
Inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron sunt indicați în primele 24 ore de la
prezentare tuturor pacienților cu fracție de ejecție ventriculară stângă <40%, dar și pacienților cu
insuficiență cardiacă, diabet zaharat, hipertensiune arterială sau boală cronică de rinichi, în absența
contraindicațiilor.
561
III. Revascularizarea miocardică intervențională

Alegerea strategiei de tratament, invaziv sau conservator, în abordarea pacienților cu infarct
miocardic acut tară supradenivelare de segment ST, trebuie luată în cel mai scurt timp de la
internare. Pacienții care necesită terapie invazivă precoce vor efectua evaluarea coronarografică în
cel mult 72 ore de la internare. Pacienții care sunt selectați pentru tratament conservator, primesc
tratament medicamentos optim, iar decizia de evaluare coronarografică ulterioară va fi făcută în
funcție de apariția sau nu a ischemiei recurente sau a dovezilor obiective de ischemie sub tratament
medical adecvat.
Stratificarea riscului la pacienții cu NSTEMI se realizează după criteriile prezentate în Tabelul
11.30.1.
Tabel 11.30.1: Stratificarea riscului în cazul pacienților cu infarct miocardic acut fără supradenivelare de
segment ST.
__________________________________ Criterii de risc foarte înalt__________________________________

• instabilitate hemodinamică, șoc cardiogen sau insuficiență cardiacă acută;
• angină persistentă sau refractară la tratamentul medical;
• aritmii amenințătoare de viață sau stop cardiac;
• complicații mecanice ale infarctului miocardic;
• modificări recurente ale segmentului ST în dinamică, mai ales cu supradenivelare tranzitorie de
________ segment ST.________________________________________________________________________
_______________________________ Criterii de risc înalt____________________________________
• creșterea sau scăderea troponinei cardiace sugestivă pentru infarctul miocardic acut;
• modificări în dinamică ale segmentului ST sau ale undei T (simptomatice sau silențioase);
• scor GRACE >140.__________________________________________________________________
__________________________________ Criterii de risc intermediar_________________________________
• diabet zaharat;
• boală renală cronică (rata de filtrare glomerulară <60 ml/min/1,73 m2);
• fracție dc ejecție VS <40% sau insuficiență cardiacă congestivă;
• angină precoce postinfarct;
• revascularizare miocardică în antecedente;
« scor GRACE între 109 și 140 sau simptome recurente de ischemie la teste non-invazive._________
_____ _____ _________________________ Criterii de risc scăzut____________________________________
• alte caracteristici în afara celor menționate mai sus.
Strategia invazivă imediată, adică evaluarea angiografică coronariană în primele 2 ore de la

prezentare, trebuie aplicată pacienților care au cel puțin una din caracteristicile clinice sau
paraclinice asociate cu un risc foarte înalt.
Strategia invazivă precoce, în primele 24 ore de la prezentare, este recomandată pacienților cu
cel puțin un criteriu de risc înalt și impune transferul acestora în centre care au posibilitatea
explorării coronarografice în timp util, adică în ziua prezentării. Există studii care au arătat că
pacienții care beneficiază de angiografîe în acest interval de timp au risc mai redus de recurență a
ischemiei și de ischemie refractară, au o durată mai mică de spitalizare, o rată mai mică de
complicații hemoragice și de evenimente adverse cardiovasculare, comparativ cu pacienții la care
evaluarea angiografică este temporizată.
O strategie invazivă în primele 72 ore de la prezentare este recomandată pacienților cu infarct
miocardic acut tară supradenivelare de segment ST și care au, cel puțin, un criteriu de risc
intermediar.
562
IL 30. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT FĂRĂ SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (NSTEMI)
în cazul pacienților cu risc scăzut, ghidul recomandă că angiografia și revascularizarea

miocardică se pot întârzia fără creșterea riscului (strategia invazivă selectivă), dar trebuie realizate
în cursul internării respective, dacă sunt indicate.
Scopul revascularizării miocardice intervenționale la pacienții cu infarct miocardic acut fără
supradenivelare de segment ST este reprezentat de ameliorarea simptomelor și de îmbunătățirea
prognosticului, atât pe termen lung cât și pe termen scurt. Este foarte important să fie luate în calcul
și ameliorarea calității vieții, durata de spitalizare și riscurile asociate manevrelor invazive. în cazul
pacienților care prezintă afectare multivasculară, cu leziuni coronariene la limita semnificației
clinice, măsurarea rezervei de flux coronarian aduce informații importante pentru decizia
terapeutică.
IV. Revascularizarea miocardică chirurgicală

Aproximativ 10% din pacienții cu infarct miocardic acut fără supradenivelare de segment ST
sunt supuși revascularizării miocardice chirurgicale în timpul spitalizării inițiale. Alegerea
modalității optime de revascularizare depinde de severitatea și distribuția leziunilor coronariene,
de vârsta pacientului, comorbiditățile acestuia, de fezabilitatea și durabilitatea revascularizării
percutane. Studii care au comparat revascularizarea miocardică intervențională și chirurgicală nu
au găsit diferențe semnificative între ratele de mortalitate, infarct miocardic sau accident vascular
cerebral. Din cauza întârzierilor asociate by-pass-ului cardiopulmonar, angioplastia coronariană
este în majoritatea cazurilor preferată la pacienții cu infarct miocardic acut fără supradenivelare de
segment ST care necesită revascularizare miocardică de urgență. în cazul pacienților care nu pot fi
revascularizați intervențional și care au un risc crescut de ischemie recurentă sau leziuni
coronariene critice, cu risc, se recomandă revascularizarea miocardică chirurgicală cât mai
devreme. Pentru ceilalți pacienți, se poate aștepta un interval de timp de câteva zile pentru a
stabiliza pacientul sub tratament medical.
V. Tratament recuperator
Recuperarea ulterioară unui NSTEMI urmărește restabilirea capacității funcționale, la un nivel
identic sau apropiat cu cel anterior evenimentului coronarian acut. Acest deziderat se va obține prin
exercițiu fizic treptat, similar ca în cazul STEMI, până la restabilirea toleranței la efort. Ulterior
acestui moment, se va urmări conservarea statusului funcțional prin menținerea unui stil de viață
activ, cu exercițiu fizic regulat și o dietă echilibrată.
DE RETINUT
1. NSTEMI reprezintă o urgență de diagnostic și tratament.
2. Toți pacienții cu suspiciune de NSTEMI trebuie admiși în compartimente de urgență și
trebuie efectuată o ECG în primele 10 minute.
3. Diagnosticul este clinic, bazat pe caracterele durerii toracice, electrocardiografie, și se
recomandă utilizarea troponinelor cardiace, de preferat cele de înaltă sensibilitate.
4. Dacă ECG este echivocă, ecocardiografia și eventual CT pot ajuta la diagnostic și eventual
diagnosticul diferențial.
5. Obiectivele majore ale tratamentului medicamentos sunt reducerea consumului și creșterea
ofertei de oxigen la nivel miocardic.
6. Dubla antiagregare plachetară de minim 1 an, indiferent de strategia de revascularizare.
7. Utilizarea unor criterii de risc care să ghideze urgența abordării terapeutice invazive.
563
DIRECȚII VIITOARE
Prognosticul NSTEMI este influențat de variantele de tratament abordate, ceea ce impune o mai
bună aderență la liniile ghid, această atitudine ameliorând evoluția bolii.
Poate nu în ultimul rând, ar fi utilă elaborarea unor strategii de trimitere imediată a pacienților
cu NSTEMI cu risc înalt și foarte înalt către centre cu facilități de tratament intervențional, așa cum
se procedează la toate cazurile de STEMI.
1. Apetrei E, Cardiologie Clinică. București: Ed. Medicală Callisto, 2015.
2. Arsenescu-Georgescu C, Compendiu de Medicină Internă. Iași: Ed. „Gr. T. Popa” UMF Iași, 2014.
3. Backus B E, Six A J, Kelder J H et al. Risk scores for patients with chest pain: evaluation in the emergency
department. Current Cardiology Review 2011; 7: 2-8.
4. Beganu E, Rodean I, Bordi L et al. The role of coronary computed tomography and cardiac magnetic resonance
in STEMI patients with normal coronary angiography. Journal of Interdisciplinary Medicine 2017; 2 (3): 254-257.
5. Călin C.: Angina pectorală instabilă și infarctul miocardic Iară supradenivelare de segment ST. în C. Ginghină
(eds.) Mic tratat de cardiologie, Editura Academiei Române. București, pp.300-326, 2017.
6. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of
ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348:1329-1339.
7. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for
the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J2016; 37(39):2999-3058.
8. Chatterjee S, Chaudhuri D, Vedanthan R, Fuster V, Ibanez B, Bangalore S, Mukherjee D. Early intravenous beta
blockers in patients with acute coronary syndrome—a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol
2013;168(2):915—921.
9. CURRENT-OASIS 7 Investigators, Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, Diaz R, Eikelboom JW, Fox KA, et
al. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2010; 363(10):930—
942.
10. Georgescu, G.I.M.: Fluxul sanguin coronarian în condiții normale și patologice. Efectele ischemiei miocardice. în
G.I.M. Georgescu, C. Arsenescu (eds.) Tratamentul rațional al bolilor cardiovasculare, Editura POLIROM. Iași,
pp.375-383, 2001.
11. Georgescu, G.I.M.: Tratamentul infarctului miocardic acut. în G.I.M. Georgescu, C. Arsenescu (eds.) Tratamentul
rațional al bolilor cardiovasculare, Editura POLIROM. Iași, pp.451-474, 2001.
12. Ginghină C, Mic tratat de cardiologie. București: Ed. Academiei Române, 2017.
13. Ginghină C., Călin A.: Infarctul miocardic acut. în E. Apetrei (eds.) Cardiologie clinică, Editura Medicală
CALLISTO. București, pp.476-516, 2015.
14. Giugliano R.P., Braunwald E. Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome. In Zipes D.P, Libby P., Bonow R.O,
Mann D.L, Tomaselli G.F, Braunwald E. (eds) Braunwald's Heart Disease. A textbook of cardiovascular
medicine, 11th Ed., Elservier Inc., 2018; 1181-1208.
15. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation: the task force for the management of acute myocardial infarction
in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). EHJ
2018;39(2):119-177.
16. Khalil R, Han L, Jing C, Quan H. The use of risk scores for stratification of non-ST elevation acute coronary
syndrome patients. Exp Clin Cardiol 2009; 14 (2): e25-e30.
17. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, Sikora J, Kubica JM, Sroka WD, Stankowska K, et al. Morphine delays and
attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind,
placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur J 2016;37(3):245-252.)
18. Libby P, Pasterkamp G. Requiem for the ‘vulnerable plaque’. EHJ 2015; 36 (43): 2984- 2987.
19. Macovei L., Balasanian M., Arsenescu Georgescu C.: Infarctul miocardic acut. în C. ARSENESCU
GEORGESCU (eds.) Compendiu de medicină internă, Editura Grigore T. Popa. Iași, pp. 467-489, 2014.
20. Patel NJ, Paterick T E. Time is muscle - does echocardiography have a role in STEMI 24/7 ?. J Cardiol &
Cardiovasc Ther 2018; 11 (1): 1-6.
21. Reihani H, Shamloo A S, Keshmiri A. Diagnostic value of D-dimer in acute myocardial infarction among patients
with suspected acute coronary syndromes. Cardiol Res 2018; 9 (1): 17-21.
22. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in
patients presenting without persistent ST-segment elevation. E/772016; 37:3, 267-315.
564
II. 30. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT FĂRĂ SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (NSTEMI)
23. Sheridan PJ., Crossman DC. Critical review of unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction.
Postgrad Med J 2002; 78:717-26.
24. Sousa-Uva M, Neumann FJ, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al; ESC Scientific Document
Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur JCardiothorac Surg 2018; 00:1-96.
25. Stone GW, Witzenbichler B, Weisz G, Rinaldi MJ, Neumann FJ, Metzger DC, et al. Platelet reactivity and clinical
outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): a prospective multicentre
registry study. Lancet 2013; 382:614-623.
26. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Arn Coll
Cardiol'2018; 72:2231.
27. Valgimigli M. Pretreatment with P2Y12 inhibitors in non-ST-scgment-elevation acute coronary syndrome is
clinically justified. Circulation 2014; 130:1891-1903.
28. Vinereanu D, Florescu N, Stoicescu C, Udroiu C, Vintilă V. Sindroamele coronariene acute fără supradenivelare
de segment ST. In: Stoica V, Scripcariu V (eds.). Compendiu de specialități medico-chirurgicale, vol 1, Editura
Medicală. București 2016, 134-145.
29. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Bumier M, et al. 2018 Practice Guidelines for the
management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of
Cardiology: ESH/ESC TaskForce for the Management of Arterial Hypertension. JHypertens 2018; 36(12):2284-
2309.
565
-
Capitolul 11.31
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (STEMI)
INTRODUCERE
Boala coronariană ischemică reprezintă cea mai importantă cauză de deces în Europa, fiind
răspunzătoare pentru 1,8 milioane de decese/an. De asemenea, cheltuielile medicale pentru
îngrijirea pacienților cu boală coronariană sunt imense, depășind 60 miliarde de euro/an în Uniunea
Europeană.
Infarctul miocardic acut (IMA) reprezintă cea mai de temut entitate a bolii coronariene
ischemice, fiind principala cauză de deces printr-o singură boală în țările industrializate. Se remarcă
printr-o mortalitate crescută și consecințe notabile asupra prognosticului pacientului. Mai mult de
jumătate dintre decesele survenite prin IMA, au loc în faza prespital. Din 25 de pacienți care
supraviețuiesc unui IMA, unul va deceda în primul an, mortalitatea fiind mai mare la vârstnici.
DEFINIȚIE
De la primele observații, care sugerau legătura dintre ocluzia coronariană și IMA, la probarea
acestei cauzalități și până în zilele noastre, caracterizarea corectă a acestei afecțiuni a constituit un
subiect de controversă printre experți. Astfel, necesitatea unei definiții unanim acceptate s-a
concretizat pentru prima dată în a doua jumătate a secolului trecut, când Organizația Mondială a
Sănătății a conturat o serie de criterii electrocardiografice de diagnostic al IMA. Aceste criterii își
găsesc, cu succes, aplicabilitate și la ora actuală. Totuși, odată cu identificarea biomarkerilor
cardiaci, Societatea Europeană de Cardiologie {European Society of Cardiology — ESC) și Colegiul
American de Cardiologie {American College of Cardiology — ACC) au conturat o nouă definiție
care lua în considerare atât aspectele clinice cât și cele biochimice. Definirea corectă a IMA a
căpătat o complexitate sporită, odată cu formularea celei de „a patra definiție universală a
infarctului miocardic”, în 2018, conform ESC.
Astfel, această nouă abordare are în vedere două concepte strâns legate, noțiunea de injurie
miocardică și respectiv de infarct miocardic. Prin injurie miocardică se înțelege dovada unor
niveluri ale troponinei peste limita superioară a normalului. Caracterul acut este dat aici prin
creșterea sau scăderea bruscă a acestor niveluri.
Diagnosticul de IMA este confirmat în prezența injuriei miocardice acute, însoțită de modificări
clinice de ischemie miocardică și cel puțin unul dintre următoarele criterii:
1. simptome de ischemie miocardică;
2. modificări ischemice electrocardiografice, nou instalate;
3. apariția de unde Q pe ECG;
4. dovada imagistică a unei pierderi de miocard viabil nou instalată sau tulburări de
kinetică regională compatibile cu etiologia ischemică;
5. identificarea prezenței unui tromb la nivel coronarian, fie angiografic, fie necroptic;
Această definiție a servit conturării mai multor tipuri clinice de IMA, în funcție de
circumstanțele de apariție precum și de substratul etiologic, după cum urmează:
567
• Tipul 1: IMA apărut ca urmare a injuriei miocardice determinată prin complicarea unei
plăci de aterom;
• Tipul 2: IMA apărut ca urmare a injuriei miocardice determinată printr-un dezechilibru
între necesarul și aportul de oxigen, în absența originii aterosclerotice (spasm
coronarian, embolie coronariană, anemie, aritmii, etc.);
• Tipul 3: Moarte subită ca urmare a unui eveniment presupus coronarian dar, anterior
obiectivării unor niveluri crescute ale troponinei cardiace;
• Tipul 4a: IMA apărut în primele 48 ore după o intervenție coronariană percutanată;
• Tipul 4b: IMA apărut ca urmare a trombozei intrastent;
• Tipul 4c: IMA apărut ca urmare a restenozei intrastent;
• Tipul 5: IMA asociat intervenției de by-pass aoi-to-coronarian.
Totodată, este important să definim cele două variante electrocardiografice întâlnite în practică
și anume IMA cu supradenivelare persistentă de segment ST (ST elevation myocardial infarction
— STEMI) și respectiv fără supradenivelare persistentă de segment ST (Non ST elevation
myocardial infarction - NSTEMI).
Astfel, este definit ca STEMI orice IMA în care aspectul electrocardiografie evidențiază
supradenivelare persistentă de segment ST în cel puțin două derivații care privesc același teritoriu
miocardic.
ETIOLOGIE
Marea majoritatea a infarctelor miocardice apar ca urmare a ocluziei coronariene prin material
trombotic, consecutivă complicării unei plăci de aterom preexistente. Astfel, procesul
aterosclerotic coronarian transpare ca fiind etiologia cea mai frecventă a IMA (90% dintre cazuri).
Restul de 10% dintre cazurile de IMA sunt determinate de:
1. leziuni coronariene non-aterosclerotice (aortită luetică, boală Takayasu, boli sistemice,
traumatisme);
2. embolii la nivel coronarian (fibrilație atrială, endocardită infecțioasă, mixom atrial,
embolii paradoxale);
3. anomalii congenitale ale arterelor coronare (anomalii de implantare, dilatări
anevrismale, fistule arterio-venoase);
4. dezechilibre între aportul și consumul de oxigen la nivel miocardic (valvulopatii aortice,
tireotoxicoză, cardiomiopatia Takotsubo);
5. cauze hematologice (policitemia vera, trombocitoză, purpură trombocitopenică
idiopatică);
6. alte cauze (consumul de cocaină).
FACTORI DE RISC
încercarea constantă a comunității științifice de a identifica principalii factori care stau la baza
apariției bolilor cardiovasculare și-a găsit piatra de temelie în anul 1948, odată cu inițierea Studiului
Framingham. Acesta rămâne până în prezent, prin dovezile științifice oferite și desfășurarea sa, cel
mai longeviv și totodată cel mai celebru studiu al medicinii contemporane. Contribuția sa la
evaluarea riscului cardiovascular cuprinde introducerea noțiunii de factor de risc, în 1961, precum
și identificarea principalilor factori de risc pentru boala cardiovasculară în general și respectiv
pentru boala coronariană ischemică în particular.
Dislipidemia este unul dintre factorii de risc incriminați de timpuriu în patogenia bolii
coronariene. Legătura dintre procesul de aterogeneză și lipidele serice a fost probată prin creșterea
incidenței bolilor cardiovasculare, direct proporțională cu nivelurile serice crescute de colesterol.
568
11.31. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (STEMI)
Un pas suplimentar l-a reprezentat descoperirea LDL-colesterolului ca factor predictiv al apariției

bolii, precum și rolul protector al HDL-colesterolului.
Anterior anului 1948, hipertensiunea arterială era considerată o modificare adaptativă
normală în cadrul populației vârstnice, fără implicații semnificative în riscul cardiovascular.
Studiul Framingham a venit să răstoarne această concepție, demonstrând relația liniară, direct
proporțională între valorile tensiunii arteriale și boala cardiovasculară, precum și rolul
hipertensiunii arteriale în apariția bolii coronariene ischemice.
O altă controversă rezolvată prin studiul Framingham a reprezentat-o rolul fumatului în
incidența bolilor cardiovasculare. Astfel, în anul 1956, Societatea Americană a Inimii (American
Heart Association — AHA), emisese un raport în care se menționa că, la acel moment, datele
privitoare la o eventuală legătură de cauzalitate între consumul de tutun și bolile cardiovasculare
erau insuficiente. Ulterior, s-a dovedit relația cauzală directă dintre fumat si infarctul miocardic,
legătură probată și prin alte studii epidemiologice ulterioare și care astăzi, constituie probabil cea
mai intens studiată relație dintre un factor de risc și boala determinată, din istoria practicii medicale.
Acest fapt a plasat consumul de tutun ca primă țintă a prevenției cardiovasculare, determinând
ample campanii de combatere la nivel mondial.
Un alt factor de risc important, îl reprezintă diabetul zaharat, a cărui prezență este asociată cu
o creștere a riscului cardiovascular de până la 3 ori, cu un efect mai important în cadrul populației
de sex feminin. Acest impact este sporit prin incidența crescută a dislipidemiei și a obezității în
rândul persoanelor diabetice. Este de menționat faptul că și scăderea toleranței la glucoză, ca stare
premergătoare diabetului zaharat, determină o creștere a riscului cardiovascular de până la 1,5 ori.
Nu în ultimul rând, obezitatea și sedentarismul constituie factori independenți de risc
cardiovascular. Modificările metabolice ca urmare a acumulării de țesut adipos dar, și modificările
adaptative cardiace, determină sporirea incidenței bolii coronariene, în special în rândul populației
masculine și odată cu înaintarea în vârstă. Pe de altă parte, lipsa de activitate fizică, asociată adesea
obezității prezintă un risc relativ dovedit de 1,9 față de populația activă, în apariția bolii
coronariene.
EPIDEMIOLOGIE
La nivel global, boala coronariană ischemică reprezintă cea mai frecventă cauză de deces. în
rândul țărilor europene, face peste 1,8 milioane de victime anual, reprezentând 20% din totalul
deceselor. în ultimii ani, se observă o tendință de creștere a incidenței bolii coronariene ischemice
la nivel mondial, contrastând cu tendința de scădere la nivel european. Această dinamică poate fi
explicată prin îmbunătățirea nivelului de trai la nivel mondial și extinderea stilului de viață
occidental, contrabalansată prin acțiunile de luptă împotriva fumatului și a celorlalți factori de risc
cardiovascular clasici, implementate în special în țările Europei de Vest.
Cele mai importante date epidemiologice în materie ne sunt oferite prin intermediul registrelor
naționale de STEMI, dintre care se remarcă, prin complexitate, cel suedez, comunicând o incidență
de 58 de cazuri la 100 000 de locuitori, la nivelul anului 2015. La nivel european, incidența anuală
a spitalizărilor variază între 44 și 142 de cazuri la 100 000 de locuitori, în cazul țării noastre fiind
de 45 cazuri/100 000 locuitori. Tendința de scădere a incidenței precum și a ratei spitalizărilor ca
urmare a producerii unui STEMI se manifestă la nivel global, fiind răspunsul la dezvoltarea
intensivă a politicilor de sănătate publică pe această temă. Putem presupune că eforturile de
reducere a factorilor de risc cardiovascular clasici, de combatere a obezității si sedentarismului,
precum și campaniile de informare a populației cu privire la diagnosticarea precoce a unui STEMI,
contribuie la scăderea incidenței acestei patologii.
569
FIZIOPATOLOGIA Șl PATOGENIA STEMI

Fiziopatologia și patogenia infarctului miocardic acut se bazează pe formarea și evoluția plăcii
de aterom. Ross a demonstrat că ateroscleroză este rezultatul unei injurii arteriale urmată de
pătrunderea lipoproteinelor aterogene în tunica intimă și de un răspuns inflamator fibroproliferativ
la care participă numeroși factori de creștere, citokine și alte molecule care modulează
vasomotricitatea.
Astăzi este unanim admis că placa de aterom complicată reprezintă substratul patogenie pentru
apariția infarctului miocardic acut. La baza formării și destabilizării unei plăci de aterom stă
sindromul de disfimeție endotelială inițiat de factorii de risc coronarian ’’clasici” și ”noi”,
materializat prin creșterea stresului oxidativ secundar scăderii oxidului nitric, creșterii speciilor
reactive ale oxigenului, creșterii nivelului enzimei de conversie a angiotensinei de la nivel tisular
și creșterii sintezei de angiotensină II.
Sindromul de disfuncție entotelială evoluează în 4 etape:
1. Creșterea permeabilității endoteliale pentru lipoproteine și alți constituienți plasmatici, proces
mediat de NO, prostaciclină, PDGF, Ag II, endotelină.
2. Creșterea capacității de adeziune a endoteliului prin creșterea expresiei moleculelor de adeziune:
E-selectina, P-selectina, ICAM-1, VCAM-1.
3. Stimularea capacității de adeziune a leucocitelor și plachetelor la endoteliu, proces mediat de L-
selectină, Ș2-integrine (complexul CD11 și CD 18), „platelet endothelial cell adhesion molecule 1”.
4. Migrarea monocitelor în stratul subendotelial al intimei, sub acțiunea „monocyte chemotactic
protein 1” (MCP-I), interleukinei (IL) 8, PDGF și osteopontinei. Monocitele se diferențiază în
macrofage sub influența unei citokine, „monocyte colony stimulating factor” (M-CSF), macrofage
care acumulând particule de LDL-colesterol oxidat se transformă în „celule spumoase”.
Efectul final al acestor etape evolutive îl reprezintă apariția vasoconstricției, trombozei,
inflamației și remodelării vasculare, iar în final ’’destabilizarea” plăcii de aterom vulnerabile prin
ruptura capsulei acesteia.
Placa de aterom vulnerabilă este placa cu risc de fisurare, caracterizată printr-un conținut crescut
în lipide extracelulare, o capsulă fibroasă subțire și numeroase celule inflamatorii activate.
Activarea imună sau inflamatorie a celulelor din interiorul plăcii de aterom poate fi inițiată de
stimuli variabili: fragmente de LDL-colesterol oxidat, citokine, virusuri (herpetice,
megalovirusuri), Helicobacter pylori, Chlamydia. Din celulele activate se eliberează enzime
proteolitice (metaloproteinaze, cistcinprotcinazc sau scrinproteinaze) care degradează colagenul
din capsula fibroasă a plăcii, scăzându-i rezistența mecanică și provocând disrupția sau fisurarea
capsulei sub acțiunea stresului hemodinamic. Cu cât placa de aterom este mai mică, stresul
hemodinamic este mai mare și deci riscul de fisurare este crescut.
O placă de aterom vulnerabilă care a evoluat cu fisurarea sau disrupția capsulei fibroase devine
o placă instabilă. Contactul între sângele circulant și conținutul trombogenic al plăcii instabile
activează procesul de coagulare locală, cu formarea inițială a unui tromb alb, fibrinoplachetar,
fragil, produs prin agregarea trombocitelor. Ulterior, acest tromb se poate liza sau consolida prin
apoziție de hematii și fibrină, devenind un tromb roșu, fibrino-hematic.
întinderea necrozei depinde de: mărimea zonei de miocard la risc, durata și eventual
intermitenta ocluziei coronariene, circulația coronariană colaterală.
O placă de aterom stabilă devine semnificativă hemodinamic și determină durere anginoasă
atunci când ocupă peste 75% din suprafața de secțiune a unei artere coronare mari, de conductanță,
subepicardice. Evoluția unei asemenea plăci de aterom este îndelungată și permite dezvoltarea unei
circulații coronariene colaterale care poate limita semnificativ consecințele hemodinamice ale unui
infarct miocardic acut. Atunci când infarctul miocardic acut apare ca urmare a trombozării unei
570
plăci de aterom necritice care s-a fisurat, s-a destabilizat, repercursiunile hemodinamice sunt mult
mai severe.
O placă de aterom critică sau nesemnificativă hemodinamic, poate determina apariția unui
infarct miocardic acut prin mai multe mecanisme: ulcerație, ruptură, eroziunea și tromboză plăcii,
tromboză pe o arteră coronară indemnă, hemoragie subintimală cu creșterea bruscă în volum a
plăcii, vasospasm prelungit.
MORFOPATOLOGIA STEMI
Morfopatologia STEMI include următoarele aspecte: evidențierea cauzelor obstrucției
coronariene, modul de dezvoltare a necrozei, localizarea topografică, posibilitățile de evoluție a
zonei de necroză și tipurile de miocard întâlnite într-un infarct miocardic acut.
Principala cauză a obstrucției coronariene este reprezentată de placa de aterom complicată
(fisurată) pe care se formează trombul ce ocluzionează lumenul coronarian. Cauze mai rare sunt
emboliile coronariene și vasospasmul prelungit.
Necroza miocardică secundară ocluziei coronariene se dezvoltă ”în timp” și ’’spațiu”.
Dezvoltarea ”în timp” se referă la faptul că necroza devine totală, completă și ireversibilă la 12 ore
de la debut. Atunci când necroza miocardică devine completă și definitivă, dispare durerea
anginoasă. Un țesut ’’mort” nu doare. Prezența încă a durerii anginoase la peste 12 ore de la debutul
unui infarct miocardic acut semnifică faptul că mai există miocard viabil care suferă prin ischemie,
în acest caz fiind argumentată angioplastia coronariană în urgență chiar și la peste 12 ore de la
ocluzia coronariană.
Dezvoltarea ”în spațiu” se referă la faptul că necroza evoluează de la endocard spre epicard, ”în
pată de ulei”. La nivel subendocardic necroza este ireversibilă, iar spre epicard crește numărul
miocitelor vii, dar supuse ischemiei, cu funcție reversibilă dacă se restabilește fluxul coronarian.
Localizarea topografică a necrozei poate fi: anterioară, posterioară și/sau inferioară, laterală,
atrială sau la nivelul ventriculului drept.
Zona de necroză poate evolua spre mai multe direcții: expansiune, extindere, recurență,
anevrism, pseudoanevrism. Expansiunea zonei de necroză se referă la subțierea și întinderea în
suprafață a zonei de necroză Ia fiecare sistolă, Iară adăugarea de mușchi nou necrozat. Apare numai
în infarctul miocardic transmural, fiind mai evidentă în STEMI inferior. Extinderea zonei de
necroză se realizează prin adăugarea unor noi plaje miocitare de necroză.
Recurența zonei de necroză se referă la apariția unui nou infarct miocardic acut, la mai mult de
3 luni de la precedentul, într-un alt teritoriu decât cel inițial. Anevrismul postinfarct miocardic se
formează datorită fibrozării, dilatării zonei de necroză care ’’bombează” atât în sistolă cât și în
diastolă. Anevrismul ventricular stâng se complică frecvent cu aritmii ventriculare, tromboză și
embolii sistemice. Pseudoanevrismul postinfarct miocardic reprezintă o mare urgență chirurgicală.
El poate complica doar infarctul transmural, evoluând în mai multe etape: simfiza prin reacție
inflamatorie a pericardului la marginile zonei de necroză, fisura zonei de necroză urmată de
hemopericard.
Pe lângă miocardul necrozat, într-un infarct miocardic acut mai putem întâlni: miocard ischemic
(poate evolua spre necroză sau siderare miocardică), miocard siderat (miocard viu, dar hipo- sau
necontractil, care apare după revascularizare, mecanismul principal fiind blocarea mitocondrială
prin influxul masiv de calciu - se recuperează după maxim 7 zile), miocardul hibemant (miocard
viu, dar hipo- sau necontractil care se recuperează în zile - săptămâni după revascularizare) și
miocardul precondiționat (reprezintă miocardul adaptat la hipoperfuzie datorită episoadelor
ischemice repetate).
571
DIAGNOSTIC CLINIC
în ciuda disponibilității crescute a unor metode din ce în ce mai avansate de evaluare, anamneza
și examenul clinic al pacientului cu infarct miocardic acut comportă, încă, un rol crucial în
diagnosticul corect și alegerea strategiei terapeutice optime.
Din punct de vedere clinic, elementul crucial de diagnostic este reprezentat de marea criză
anginoasă. Astfel, manifestarea tipică a IMA este o durere profundă, viscerală, cu caracter de
presiune sau constricție, de intensitate foarte mare, durată de peste 30 minute, rezistentă la
administrarea de nitroglicerină. Este probabil cea mai intensă senzație algică din patologia umană.
Această durere poate prezenta iradierea tipică ca și în cazul durerii anginoase - la nivelul umărului
stâng, al antebrațului stâng, marginea cubitală a mâinii stângi, până la ultimele două degete, dar și
alte sedii sunt de reținut, precum iradierea epigastrică (frecvent întâlnită în cazul infarctului
miocardic inferior). Totodată, prezintă o importanță deosebită identificarea circumstanțelor de
apariție (adesea în urma unui efort fizic intens, a unui stres emoțional important sau a unui episod
de deshidratare), cât mai ales momentul debutului, care va ghida strategia terapeutică ulterioară și
oportunitatea evaluării angiografice coronariene în urgență. Trebuie menționat faptul că în 10-15%
din cazurile de IMA, durerea toracică poate lipsi ca reper anamnestic (diabetici, vârstnici, pacienți
cu tulburări psihiatrice, IMA complicat cu edem pulmonar acut, IMA cu sincopă la debut).
Examenul fizic va revela adesea un pacient anxios, agitat, cu transpirații profuze, grețuri,
vărsături, paloare, sincopă, și chiar febră. Tensiunea arterială poate fi normală, crescută (pe fondul
stimulării adrenergice sau în cazul pacienților hipertensivi de fond) sau scăzută (în cazul apariției
complicaților mecanice ale IMA sau al infarctului miocardic inferior prin stimularea
baroreceptorilor vagali Bezold-Jarisch, cu sau fără afectarea ventriculului drept). Frecvența
cardiacă va fi adesea crescută, pe fondul descărcării de catecolamine endogene. Prezența unui puls
neregulat poate indica o tulburare de ritm nou instalată (fibrilație atrială, etc.). Trebuie avut în
vedere, că în cazul infarctului miocardic acut inferior, evoluția este adesea grevată de bradicardie
și tulburări de conducere atrio-ventriculară, pe fondul afectării arterei nodului sinusal, ram al arterei
coronare drepte sau prin stimularea baroreceptorilor Bezold-Jarisch. Astfel, putem concluziona că,
în funcție de localizarea IMA discutăm despre o stimulare simpatică sau parasimpatică, în speță
sindrom de hiperactivitate vagală cu hipotensiune arterială și bradicardie (IMA postero-inferior) -
sau sindrom de hiperactivitate beta-adrenergică cu HTA și tahicardie (IMA anterior).
Ascultător, se va observa frecvent diminuarea zgomotului 1, cu prezența zgomotului 3 (în
special într-un IMA extins sau în prezența complicaților mecanice). Totodată, se poate observa și
prezența zgomotului 4 dar, cu o importanță diagnostică redusă, dată fiind specificitatea sa scăzută.
Astfel, principalele manifestări ascultătorii sunt reprezentate de prezența galopului ventricular,
galopului atrial, suflului sistolic (insuficiență mitrală acută, ruptură de sept interventricular),
frecăturii pericardice (ca urmare a unei pencardite precoce post-infarct).
Elementele paraclinice utilizate în diagnosticul și evaluarea pacienților cu STEMI sunt
electrocardiograma (ECG), markerii de citoliză miocardică, ecocardiografia, coronarografia,
angioCT (computer tomografia) și RMN (rezonanța magnetică nucleară).
Din evaluarea paraclinică fac parte și analizele de laborator care ne ajută la tratarea factorilor
de risc și a patologiei asociate - hemoleucograma, profilul lipidic, funcția renală și hepatică,
glicemia, parametrii de coagulare, grupul de sânge.
Electrocardiograma
ECG pune diagnosticul de STEMI, arată stadiul electric (vechimea față de debut), permite
urmărirea evoluției, permite aprecierea localizării și a extensiei infarctului, evidențiază
572
complicațiile disritmice. în cazurile în care există suspiciunea de sindrom coronarian acut, ECG
trebuie efectuată în primele 10 minute de la prezentare.
Diagnosticul ECG și stadiile electrice ale STEMI
Modificările ECG din STEMI evoluează în 4 stadii electrice: supraacut, acut, subacut și cronic.
Modificările electrocardiografice sunt directe și indirecte. Modificări directe:
• Stadiul electric supraacut (Figura II.31.1):
> durează minute, este surprins rar pe ECG;
> unda T ascuțită, amplă, simetrică, cu scurtarea intervalului QT și supradenivelare
ascendentă a segmentului ST.
Figura 11.31.1: STEMI antero-extensiv, stadiul electric supraacut; unde T ample (arhiva IBCV "Prof. Dr.
George I. M. Georgescu" Iași).
• Stadiul electric acut (Figura II.31.2):

C durează 24 de ore;
C supradenivelare de segment ST de minim 1 mm, în minim 2 derivații adiacente,
convexă în sus și care înglobează unda T (încă pozitivă); supradenivelarea implică
punctul J și începe direct din complexul QRS, constituind marea undă monofazică
- Pardee; in derivațiile V2-V3 supradenivelarea trebuie să fie de minim 2 mm la
bărbații cu vârsta peste 40 ani, de minim 2,5 mm la cei sub 40 de ani, și de minim
1,5 mm la femei (în absența hipertrofiei ventriculare stângi și a blocului de ram
stâng); derivații adiacente sau contigui înseamnă derivații care definesc o localizare
a STEMI (vezi mai jos);
■C supradenivelarea de segment ST este concordantă (respectă un teritoriu de
localizare a STEMI) și se însoțesc în derivațiile opuse de modificări reciproce (în
oglindă sau indirecte) - subdenivelări de segment ST și unde T negative;
C unda Q patologică, care semnifică necroză.
• Stadiul electric subacut (Figura II.31.3):
C se înregistrează în prima săptămână de la debutul infarctului;
C segmentul ST revine către linia izoelectrică;
■S este prezentă unda Q patologică cu R amputat sau unda QS;
C unda T este negativă.
573
Figura II.31.2: STEMI antero-extensiv, stadiul electric acut - marea undă monofazică (arhiva IBCV "Prof. Dr.
George I. M. Georgescu" Iași).
• Stadiul electric cronic (Figura 11.31.4):

S apare după 7 zile;
S este prezentă unda Q patologică;
S segmentul ST este izoelectric;
'T unda T poate fi normală sau negativă.
în cazul în care are loc repermeabilizarea eficientă a arterei coronare responsabile de infarct,
evoluția electrocardiografică este mai accelerată.
Localizarea și extensia STEMI
Cele 12 derivații standard, referindu-ne la semnele directe de STEMI (supradenivelare de
segment ST), pot permite localizarea infarctului miocardic acut. Cu cât sunt prezente semnele
directe în mai multe derivații, cu atât teritoriul la risc este mai mare și prognosticul este mai sever.
Figura II.31.3: STEMI antero-extensiv, stadiul electric subacut (arhiva IBCV "Prof. Dr. George I. M.
Georgescu" Iași).
574
11.31. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST' (STEMI)
Derivațiile frontale (planul sagital) - triunghiul lui Einthoven:

• DI și aVL sunt orientate către peretele lateral.
• DII, Dili și aVF sunt orientate către peretele inferior.
Derivațiile precordiale (planul orizontal):
• VI-V3 reprezintă septul interventricular și peretele anterior.
• V2-V4 reprezintă peretele anterior.
• V5-V6 reprezintă peretele lateral.
Figura II.31.4: STEMI antero-extensiv stadiul electric cronic (arhiva IBCV "Prof. Dr. George I. M. Georgescu"
Iași).
Derivațiile precordiale adiționale sunt obligatorii, în special în STEMI inferior și lateral:

• V7 (linia axilară mijlocie) și V8 (linia axilară posterioară) reprezintă peretele lateral și
sunt uneori singurele derivații care prezintă modificări în ocluziile de arteră
circumflexă.
• V9 (paraspinal stâng) reprezintă peretele posterior; este singura derivație în care se
regăsesc semne directe de STEMI posterior; semnele indirecte care pot sugera STEMI
posterior pe ECG convențională (12 derivații) sunt în VI-V2 - R amplu, subdenivelare
de segment ST și T negativ.
• Derivațiile precordiale drepte - V3R-V6R - sunt derivațiile V3-V6 așezate pe
hemitoracele drept pe aceleași repere ca și pe cel stâng și care sunt diagnostice pentru
infarctul miocardic acut de ventricul drept (VD) (vezi secțiunea respectivă).
Figura II.31.5: STEMI inferior stadiul electric acut (arhiva IBCV "Prof. Dr. George I. M. Georgescu" Iași).
575
Astfel, localizarea STEMI poate fi definită după cum urmează:

• DII, Dili, aVF - infarct inferior (Figura II.31.5).
• DI, aVL si/sau V5, V6 - infarct lateral, anterolateral.
• Dll, Dili, aVF, V5, V6 - infarct inferolateral;
• V5,V6 sau V7, V8 - infarct lateral.
• V1-V3 - infarct antero-septal.
• V2-V4 - infarct anterior.
• VI-V6 și eventual DI, aVL - infarct antero-extensiv.
• V9 - infarct posterior.
• VR - infarct de VD (Figura 11.31.6).
Localizarea electrică a STEMI poate sugera și artera coronară afectată:

V Anterior, antero-lateral, antero-extensiv - ocluzia interventricularei anterioare.
■ / Inferior, postero-inferior - ocluzia coronarei drepte distal.
V Inferior și de VD - ocluzia proximală a coronarei drepte.
V Lateral, infero-lateral, postero-inferolateral - ocluzia circumflexe!.
Subdenivelarea de segment ST de >1 mm în >8 derivații (teritoriul infero-lateral) și eventual
asociată cu supradenivelare de segment ST în aVR și/sau VI sugerează boală multivasculară sau
ocluzie de trunchi principal al arterei coronare stângi, mai ales dacă pacienții asociază și elemente
de degradare hemodinamică.
Figura II.31.6: STEMI inferior și de VD stadiul electric acut (arhiva IBCV "Prof. Dr. George I. M. Georgescu"
Iași).
Probleme de diagnostic ECG

Electrocardiograma poate fi dificil de interpretat atunci când se asociază cu ritmul ventricular
stimulat (RVS), hipertrofia ventriculară stângă (HVS), sindromul WPW sau blocurile de ram
(preexistente sau nou-apărute în contextul STEMI). Blocurile de ram nou apărute sau presupus nou
apărute sunt echivalente cu diagnosticul de STEMI:
STEMI și blocul de ram stâng (BRS) (Figura II.31.7): diagnosticul de STEMI în prezența BRS
se poate baza pe criteriile Sgarbossa, care necesită cel puțin 3 puncte din următoarele criterii:
• supradenivelare concordantă de segment ST (cu QRS pozitiv) de minim 1 mm în orice
derivație (5 puncte);
576
• subdenivelare de segment ST de minim 1 mm în VI-V3 (3 puncte);

• supradenivelare discordantă de segment ST de minim 5 mm în orice derivație (2 puncte).
Concordant înseamnă că devierea segmentului ST este de aceeași polaritate cu QRS (ceea ce nu
există în condiții normale în BRS), iar discordant - devierea segmentului ST este de sens opus
polarității QRS. Raportul ST/S <0,25 în orice derivație pare a îmbunătăți diagnosticul de STEMI
pe BRS, față de criteriul 3 Sgarbossa.
Figura II.31.7: STEMI anterior stadiu electric acut cu BRS - se observă supradenivelarea concordantă de
segment ST în aVL și supradenivelarea discordantă de segment ST de minim 5 mm în V2-V5 (arhiva IBCV
"Prof. Dr. George I. M. Georgescu" Iași).
STEMI și blocul de ram drept (BRD) (Figura II.31.8):

1. subdenivelarea de segment ST excesiv de discordantă în VI-V2 sugerează un
STEMI posterior cu ocluzia arterei circumflexe;
2. undele QR sau qR în VI-V2 sugerează STEMI anterior cu ocluzia proximală a
arterei descendente anterioare;
3. undele QR sau QS în V3-V4 sugerează afectarea septului interventricular inferior;
4. undele qrs sau QrS în V5-V6 sugerează afectarea peretelui liber al VS.
Figura 11.31.8: STEMI antero-extensiv stadiul electric acut cu BRD - unde qR și QR cu supradenivelare de
segment ST în V1-V6 (arhiva IBCV "Prof. Dr. George I.M. Georgescu" Iași).
STEMI și ritmul ventricular stimulat'.

1. sunt dificil de interpretat modificările ECG;
2. dacă pacientul nu este dependent de pacemaker, se poate încerca reprogramarea
acestuia pentru a observa ritmul propriu.
577
Marked de citoliză (necroză) miocardică în STEMI sunt elemente biochimice ale celulei
miocardice care se eliberează în circulație în urma distrugerii acestor celule. Se consideră
semnificativă creșterea peste percentila 99 a valorilor de referință obținute în populația generală
normală. Acești biomarkeri sunt:
1. CK-MB (creatinkinaza specifică miocardului - „myocardial bound'} - crește la 4-9 ore,
atinge maximum la 24 de ore, cu normalizare la 48-72 ore. Acest marker poate crește și în
miocardite, stări de soc, traumatisme cardiace.
2. TGO (transaminaza glutamic-oxalacetică) - crește la 12 ore, atinge maximum la 48 de ore,
cu normalizare la 4 zile.
3. LDH (lacticdehidrogenaza) - crește la 24 de ore, atinge maxim la 4-5 zile, se normalizează
la 7 zile.
4. Troponinele cardiace, T și mult mai sensibilă I — cresc la 6-8 ore, cu maximum la 12-24
ore, persistând crescute până la 7-10 zile. Troponinele cardiace pot crește și în alte patologii,
cum ar fi: insuficiența renală (acută, cronică), insuficiența cardiacă severă, embolia
pulmonară, accidentul vascular cerebral, hemoragia subarahnoidiană, miocardită, disecția
de aortă, sepsisul, traumatisme.
5. D-dimerii au sensibilitate și specificitate crescută în a diferenția necroza miocardică de
angina instabilă.
De menționat:
CK-MB și troponinele sunt markerii cei mai precoce de necroză miocardică.
V Troponinele detectează necroze miocardice mici, la care CK-MB este în limite normale.
•f LDH și troponinele ajută la diagnosticarea infarctelor la distanță de la debut, în care CK-
MB s-a normalizat.
V Datorită dinamicii caracteristice, CK-MB poate fi utilă în diagnosticul reinfarctizării, ceea
ce nu este valabil pentru troponine, care persistă o perioadă mai lungă crescute.
V în cazul reperfuziei miocardice eficiente, enzimele de citoliză au creșteri mai abrupte, cu
valori maxime mai mari și cu normalizare mai rapidă - fenomen de "wash-out'f (spălare).
•d Dacă sunt disponibile, se recomandă analiza troponinelor înalt-sensibile, în momentul
prezentării și după o oră.
V Markerii de necroză sunt indicați de rutină, dar nu trebuie să întârzie tratamentul de
reperfuzic.
Ecocardiografia transtoracică și, la nevoie, transesofagiană are un rol important în

diagnosticul și evaluarea STEMI: este element de diagnostic (apariția de noi tulburări de kinetică);
evaluează tulburările de kinetică, funcția globală și regională a VS și VD; evidențiază eventualele
complicații ale STEMI (ruptura cardiacă, anevrismul, prezența trombilor, insuficiența mitrală,
pericardită); permite urmărirea evoluției; ajută la diagnosticul diferențial.
Coronarografia reprezintă explorarea paraclinică obligatorie (evidențiază anatomia

coronariană, leziunile existente) și oferă sau recomandă soluția terapeutică: angioplastie
coronariană percutană cu stent, tratament chirurgical sau tratament conservator (medicamentos)
(Figurile 11.31.9-12).
AngioCT și RMN. Unii pacienții cu durere toracică și ECG sugestivă de STEMI au artere
coronare normale angiografic, alteori pacienții cu ECG echivocă au leziuni coronariene
semnificative.
578
Figura 11.31.9: Ocluzie acută LAD. Angioplastie cu stent LAD (arhiva IBCV "Prof. Dr. George I.M. Georgescu"
Iași - intervenție efectuată de către Dr. Igor Nedelciuc).
Figura 11.31.10: Ocluzie acută obtuza marginală, ram din CX. Angioplastie cu stent OM (arhiva IBCV "Prof.
Dr. George I.M. Georgescu" Iași - intervenție efectuată de către Dr. Marius Adoamnei).
Figura 11.31.11: Ocluzie acută CD. Angioplastie cu stent CD (arhiva IBCV "Prof. Dr. George I.M. Georgescu"
Iași - intervenție efectuată de către Dr. Amin Bazyani).
579
Figura 11.31.12: Ocluzie acută de trunchi principal stâng. Angioplastie cu stent trunchi principal stâng (arhiva
IBCV "Prof. Dr. George I.M. Georgescu" Iași - intervenție efectuată de către Dr. Alexandru Burlacu).
în situațiile în care coronarografia clasică evidențiază artere coronare normale:

AngioCT: poate evidenția plăci aterosclerotice nedetectabile la angiografia clasică (sub 30%
din diametrul vasului); poate caracteriza plăcile de aterom - calcificate, necalcificate sau mixte;
de asemenea, ajută la diagnosticul altor cauze de supradenivelare de segment ST
(cardiomiopatie de stres, ritm ventricular stimulat, BRS); are valoare predictivă negativă în
diagnosticul leziunilor coronariene.
S RMN cardiac, este util în a evidenția necroza, edemul și inflamația miocardică; decelează alte
cauze de supradenivelare de segment ST decât STEMI (în mod particular, este utilă în
diagnosticul miocarditelor); prin analiza tardivă ("delayed-enhancement") permite măsurarea
dimensiunilor infarctului (aria de necroză).
Aceste metode imagistice nu sunt de rutină în faza acută, nu trebuie să întârzie coronarografia
și eventualul tratamentul invaziv; sunt indicate doar dacă există suspiciune de disecție acută de
aortă sau embolie pulmonară, pentru diagnostic diferențial.
La fel ca și pentru NSTEMI, diagnosticul diferențial trebuie făcut cu alte patologii care
evoluează cu durere toracică anterioară, eventual cu amenințare vitală: pericardita, embolia
pulmonară, disecția de aortă, pneumotoraxul sub tensiune, miocardita, esofagita, boala de reflux
gastro-esofagian, ulcerul.
TRATAMENTUL STEMI
Principalele obiective ale tratamentului în infarctul miocardic acut sunt limitarea dimensiunilor
necrozei și controlul aritmiilor ventriculare grave, cu potențial letal. Controlul acestor factori
conduce la creșterea ratei de supraviețuire, prelungirea duratei vieții și prevenirea complicațiilor
mecanice sau de pompă care pot afecta calitatea vieții. Așadar, managementul inițial al pacienților
cu infarct miocardic acut are ca scop: restabilirea fluxului sanguin coronarian, stabilizarea
pacientului, ameliorarea durerii, dar și prevenirea și tratarea complicațiilor.
Tratamentul nonfarmacologic implică în principal modificarea stilului de viață și controlul
factorilor de risc. Cele mai importante aspecte sunt reprezentate de renunțarea la fumatul activ și
pasiv, controlul valorilor tensionale, adoptarea unei diete adecvate, încurajarea activităților fizice
580
și controlul celorlalți factori de risc cardiovascular. Măsurile non-farmacologice care se aplică în

urgență la pacientul cu STEMI sunt oxigenoterapia și repausul la pat.
Oxigenoterapia este indicată în cazul tuturor pacienților cu IMA, în prezența unei saturații în
oxigen a sângelui arterial sub 90%. Studii recente au contrazis concepția conform căreia
administrarea de rutină a oxigenului pe mască sau canulă nazală, în cazul pacienților cu IMA ar fi
benefică. Trialul DETO2X-AMI a arătat lipsa oricărui beneficiu pe termen mediu. Mai mult decât
atât, alte studii au arătat un posibil efect dăunător al administrării de oxigen în cazul pacienților cu
o saturație în oxigen a sângelui arterial >94%, cu o creștere a incidenței reinfarctizărilor, extensia
zonei de infarct și o incidență crescută a tulburărilor de ritm.
Repausul Ia pat este recomandat în cazul tuturor pacienților cu IMA, fie STEMI sau NSTEMI.
Controversa intervine, totuși, în ceea ce privește durata acestui repaus. Conform studiilor existente,
se consideră că o durată de repaus de minimum 48 ore este necesară în cazul pacienților cu IMA
necomplicat, putându-se extinde în cazul survenirii anumitor complicații. S-a observat că o
perioadă minimă de repaus ajută la prevenirea anginei post infarct, imobilizarea prelungită fiind
contraindicată datorită riscului tromboembolic. Totodată, repausul, în perioada acută, asigură
păstrarea unui necesar de oxigen miocardic mai redus, cu posibile efecte benefice inclusiv în ceea
ce înseamnă prevenirea complicațiilor mecanice și asigurarea cicatrizării adecvate a zonei de
necroză.
Tratamentul farmacologic are ca obiective ameliorarea durerii și a anxietății, ameliorarea
dispneei și reducerea ischemiei miocardice prin administrarea nitroglicerinei.
Morfina. Ameliorarea durerii este foarte importantă, nu doar pentru confortul pacientului dar
și pentru că durerea determină activare simpatică, vasoconstricție și creșterea lucrului mecanic al
inimii. Morfina este indicată în tratamentul oricărei dureri ischemice coronariene necalmată de
nitroglicerină, reprezentând tratamentul analgezic cel mai utilizat la pacienții cu infarct miocardic
acut. Ea se administrează întotdeauna diluată în glucoză, lent intravenos, în doză de 2-4 mg, cu
ritmul de 1 mg/minut, și dacă durerea persistă, poate fi repetată la intervale de 5-15 minute. Efectele
sale favorabile se datorează venodilatației și scăderii rezistenței vasculare sistemice, ceea ce reduce
consumul miocardic de oxigen, acțiunii simpatolitice proprii dar și analgezici induse la nivelul
sistemului nervos central. Morfina trebuie administrată sub strictă supraveghere, având în vedere
efectele sale adverse precum hipotensiunea, bradicardia, vărsăturile sau depresia respiratorie, fiind
contraindicată la pacienții cu hipovolemie și/sau cu hipotensiune, dar și la cei cu insuficiență
respiratorie severă. Trebuie ținut cont de faptul că utilizarea morfinei este asociată cu o absorbție
mai lentă, cu debut întârziat al acțiunii și cu diminuarea efectelor agenților antiplachetari orali
(clopidogrel, ticagrelor și prasugrel), ceea ce poate cauza eșecul tratamentului precoce la anumite
persoane susceptibile.
Blocantele beta-adrenergice au un rol important în controlul durerii ischemice și în limitarea
dimensiunilor infarctului. Ele scad consumul miocardic de oxigen, calmează durerea, reduc
mortalitatea, recurența infarctelor nonfatale și riscul de fibrilație ventriculară primară, fiind în mod
particular utile la pacienții cu infarct miocardic anterior cu tahicardie sinusală și/sau hipertensiune
arterială sistolică, dar și la pacienții cu durere persistentă și recurentă sau la pacienții cu fibrilație
atrială cu alură ventriculară rapidă.
Medicația beta-blocantă trebuie evitată la pacienții cu infarct miocardic acut inferior și de
ventricul drept, la cei cu edem pulmonar acut, cu șoc cardiogen, cu puls <60 bătăi/minut și cu
tensiune arterială sistolică <90 mmHg, cu blocuri atrioventriculare, dar și la cei cu astm bronșic,
cu bronhopneumopatie obstructivă cronică severă sau la cei cu arteriopatii periferice severe.
Administrarea intravenoasă a tratamentului beta-blocant (metoprolol i.v.) înainte de efectuarea
angioplastiei coronariene primare, s-a asociat cu o reducere semnificativă a riscului de aritmii
581
ventriculare maligne, fără o creștere a riscului de instabilitate hemodinamică, bloc atrio-ventricular

sau evenimente majore cardiovasculare la 30 zile post infarct miocardic acut. Studiile arată așadar
că administrarea precoce a tratamentului beta-blocant i.v., urmată de administrarea lor orală încă
din primele 24 ore, trebuie să fie luată în considerare la toți pacienții stabili hemodinamic care
beneficiază de angioplastie coronariană primară.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și blocanții receptorilor de
angiotensină (sartani) au efect favorabil asupra remodelării ventriculului stâng, reduc fenomenele
de insuficiență ventriculară stângă și ameliorează statusul hemodinamic. Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei ar trebui să fie administrați, în absența contraindicațiilor, în primele 24
ore de la prezentare, tuturor pacienților cu insuficiență cardiacă, disfuncție sistolică de ventricul
stâng, diabet zaharat sau STEMI anterior (indicație de clasă IA). Pentru ceilalți pacienți cu STEMI,
indicația este de clasă IIA, dacă nu au contraindicații.
Statinele sunt recomandate tuturor pacienților cu STEMI cât mai devreme de la momentul
diagnosticului, în doză mare, indiferent de nivelul LDL-colesterolului. Se poate administra
atorvastatina, în doză de 80 mg/zi sau rosuvastatină 40 mg/zi, ținta terapeutică fiind atingerea unui
nivel de LDL-colesterol <55 mg/dl, sau o reducere cu cel puțin 50% față de valoarea inițială. în
cazul pacienților care nu ating aceste ținte terapeutice sub tratament cu statină în doza maximă
tolerată, se recomandă adăugarea unui al doilea hipolipemiant.
Magneziul. Administrarea intravenoasă a sulfatului de magneziu în STEMI, poate reduce
repercusiunile injuriei miocardice de reperfuzie (siderarea miocardică) și totodată scade riscul
aritmiilor ventriculare maligne post revascularizare, prin scoaterea calciului din mitocondrii,
deblocarea și scăderea excitabilității miocitare.
Nitroglicerina. Nitrații sunt agenți vasodilatatori potenți care acționează în special asupra
sistemului venos, determinând o reducere a întoarcerii venoase, ceea ce cauzează o diminuare a
lucrului mecanic al inimii, a cererii de oxigen și a durerii anginoase. Totuși, utilizarea nitraților nu
determină o reducere a mortalității pacienților cu sindrom coronarian acut. Administrarea
intravenoasă a nitraților este mult mai eficientă comparativ cu administrarea lor sublingual, în
vederea ameliorării simptomelor și a modificărilor de segment ST. în cazul pacienților cu infarct
miocardic acut, administrarea nitroglicerinei se face intravenos și se începe cu o doză de 5-10
pg/min, care va fi crescută progresiv cu câte 5-10 pg/min la fiecare 5 minute în funcție de tensiunea
arterială. Doza de nitroglicerină se plafonează sau se reduce dacă tensiunea arterială sistolică scade
sub 100 mmHg și/sau frecvența cardiacă crește peste 100 bătăi/min. în general, nitroglicerina nu
trebuie administrată de rutină și trebuie evitată Ia pacienții cu hipotensiune arterială, infarct
miocardic cu localizare inferioară și/sau infarct miocardic de ventricul drept. De asemenea,
nitroglicerina trebuie evitată în cazul pacienților care au utilizat inhibitori de fosfodiesterază-5 în
ultimele 48 ore. Administrarea intravenoasă a nitroglicerinei este necesară, de obicei, timp de
numai 24-48 ore, fiind indicată în mod particular la pacienții cu infarcte anterioare întinse,
complicate cu disfuncție/insuficiență cardiacă sau cu hipertensiune și ischemie persistentă.
După faza acută, administrarea nitraților retard per os este indicată pentru controlul anginei
reziduale sau la pacienții cu hipertensiune arterială persistentă sau cu disfuncție sistolică severă de
ventricul stâng. Administrarea sublinguală a nitroglicerinei poate demasca un eventual spasm
coronarian la pacienții cu supradenivelare de segment ST. Normalizarea completă a traseului
electrocardiografie dar și dispariția simptomelor după administrarea de nitroglicerină este înalt
sugestivă pentru spasm coronarian.
Aspirina acetilează ireversibil ciclooxigenaza, enzimă necesară pentru transformarea acidului
arahidonic plachetar în tromboxan A2, substanță cu o puternică acțiune vasoconstrictoare și
agregantă plachetară. Ea trebuie administrată cât mai precoce tuturor pacienților cu STEMI,
582
11.31. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CUSUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (STEMI)
indiferent de strategia terapeutică de reperfuzie, în absența contraindicațiilor. Dozele mici de

aspirină inhibă numai sinteza de tromboxan A2, fără a influența sinteza de prostaciclină. Reducerea
concomitentă a nivelului de prostaglandină E2 explică parțial riscul de eroziuni și hemoragii
digestive.
Debutul efectului antiplachetar este rapid, cu o inhibiție importantă a producției de tromboxan
A2, care începe în 15 minute și este evidențiabilă în 60 minute, efectul antiagregant având o durată
între 7 și 10 zile (durata medie de viață a trombocitelor). Aspirina se poate administra încă din faza
precoce pacienților care nu au contraindicații, în doză de 150-300 mg mestecată sau înghițită, sau
150 mg administrată i.v. Aspirina este recomandată indefinit la toți pacienții cu STEMI. Pe termen
lung, sunt indicate dozele reduse de aspirină de 75-100 mg care au efect antiischemic, dar mai
puține reacții adverse, efecte demonstrate de trialul CURRENT-OASIS 7.
Inhibitorii receptorilor P2Y12 sunt reprezentați de tienopiridine (ticlopidina, clopidogrel,
prasugrel) care sunt pro-droguri și care inhibă reversibil receptorul P2Y12 plachetar și o altă clasă
reprezentată de ticagrelor, care inhibă ireversibil receptorul de ADP. Recent, a fost aprobat încă un
blocant de receptori ADP, dar cu administrare intravenoasă, care poate fi util la pacienții cu sindrom
coronarian acut supuși angioplastiei coronariene. Ticlopidina nu mai este utilizată în prezent din
cauza efectelor adverse hematologice (neutropenie și purpură trombotică trombocitopenică).
Administrarea lor la pacienții cu sindrom coronarian acut a fost mult timp controversată. în prezent,
ghidurile mondiale susțin beneficiul administrării precoce a inhibitorilor P2Y12 la pacienții cu
diagnostic cert de infarct miocardic acut. Atunci când diagnosticul de STEMI nu este clar, se
preferă amânarea administrării acestor medicamente până în momentul efectuării angiografîei
coronariene.
Clopidogrelul este un prodrog inactiv care necesită oxidare hepatică prin intermediul
citocromului P450 pentru a deveni un metabolit activ. Aproximativ 85% din prodrog este hidrolizat
de către esteraze într-o formă inactivă, doar 15% din clopidogrel fiind transformat într-un metabolit
activ care inactivează selectiv și ireversibil receptorii trombocitari P2Y12, inhibând astfel
agregarea plachetară indusă de ADP. Doza de încărcare recomandată în prezent este de 600 mg (8
tablete), iar doza de întreținere este de 75 mg.
Date din studiul CURRENT-OASIS 7 care evaluează diferite strategii de administrare a terapiei
antiagregante la pacienții cu sindroame coronariene acute sugerează că o doză mai mare de
întreținere, de 150 mg clopidogrel timp de 1-2 săptămâni post angioplastie coronariană, are
beneficii pe termen lung pentru reducerea ratei de evenimente majore cardiovasculare, fără un risc
crescut de sângerare.
Ghidul european de revascularizare miocardică recomandă administrarea dublei antiagregări
plachetare, aspirină și un inhibitor de P2Y12 (ticagrelor, prasugrel sau clopidogrel) la pacienții cu
STEMI sau NSTEMI care beneficiază de angioplastie coronariană, timp de 12 luni. Clopidogrelul
este recomandat timp de 1 lună la pacienții cu STEMI și tratament fibrinolitic, fără angioplastie
coronariană. Există studii care arată că reducerea duratei dublei antiagregări plachetare la 6 luni,
comparativ cu 12 luni sau mai mult, în cazul pacienților cu risc crescut de sângerare, reduce riscul
de complicații hemoragice majore, fără o creștere a evenimentelor ischemice.
Ticagrelorul este un blocant reversibil al receptorului P2Y12 non-tienopiridinic, care nu are
nevoie de activare hepatică. Studiul PLATO care a evaluat comparativ eficiența aspirinei în
asociere cu ticagrelor versus clopidogrel la pacienții cu sindrom coronarian acut a demonstrat că
ticagrelor a redus semnificativ mortalitatea pacienților cu STEMI și angioplastie primară, fără o
creștere semnificativă a ratei de sângerări majore, dar cu o ușoară creștere a ratei accidentelor
vasculare cerebrale.
583
Doza de încărcare este de 180 mg, ulterior fiind administrate câte 90 mg la 12 ore, în asociere
cu aspirina timp de 12 luni post angioplastie coronariană cu stent. Extinderea dublei antiagregări
plachetare, cu o doză redusă de ticagrelor (60 mg de două ori/zi) poate fi luată în considerare până
la 3 ani, conform dovezilor actuale, în cazul pacienților care au tolerat această terapie fără
complicații hemoragice și care au un risc trombotic crescut. O reacție adversă relativ frecventă la
ticagrelor (aproximativ 14%) este dispneea de repaus, posibil determinată de asemănarea structurii
sale chimice cu adenozina.
Prasugrelul este un prodrog cu administrare orală care se activează rapid prin metabolizare
hepatică. în trialul TRITON-TIMI 38, care a evaluat eficacitatea prasugrelului versus clopidogrel
la pacienții cu sindrom coronarian acut și angioplastie coronariană, prasugrelul a dovedit o acțiune
antiplachetară mai puternică, arătând o rată de evenimente cardiovasculare majore semnificativ
redusă, fără o creștere semnificativă a sângerărilor. Totuși, administrarea prasugrelului a cauzat o
creștere a sângerărilor tardive, mai ales la pacienții cu vârsta de peste 75 ani sau la cei cu greutatea
sub 60 kg, motiv pentru care nu se recomandă administrarea la aceste categorii de pacienți. De
asemenea, atât prasugrelul cât și ticagrelorul sunt contraindicate la pacienții cu accident vascular
cerebral hemoragie în antecedente, la cei care primesc tratament anticoagulant oral și la cei cu
disfuncție hepatică moderată sau severă. în plus, prasugrelul este contraindicat la pacienții care au
istoric de accident vascular cerebral de orice tip, inclusiv ischemic tranzitor.
Cangrelorul este un analog de adenozin trifosfat care se administrează i.v. și realizează o
inhibiție reversibilă a receptorului plachetar P2Y12, cu un timp de înjumătățire redus, de <10
minute. Avantajul major este reprezentat de instalarea rapidă a efectului și reversibilitatea acestuia,
permițând restabilirea funcției plachetare la 1-2 ore de la terminarea administrării. Studiile care au
comparat administrarea cangrelor versus clopidogrel la pacienții cu sindrom coronarian acut și
angioplastie coronariană au arătat că administrarea cangrelor a redus numărul complicațiilor
ischemice periprocedurale (deces periprocedural, infarct miocardic, tromboză intrastent) cu prețul
unui risc mai mare de sângerare. Faptul că în aceste studii nu a fost utilizat un alt inhibitor potent
de P2Y12, precum prasugrel sau ticagrelor, dar și numărul redus de doar 18% pacienți cu STEMI
incluși în studiu, limitează aplicabilitatea acestor rezultate în practica clinică. De asemenea,
cangrelor poate fi utilizat la pacienții care nu au fost tratați cu un inhibitor oral al receptorilor
P2Y12 înainte de angioplastie coronariană, sau la pacienții care nu pot absorbi un astfel de agent
oral.
Inhibitorii de glicoproteină Ilb/IIIa blochează calea finală a agregării plachetare. Utilizarea
lor în STEMI este recomandată la pacienții care au material trombotic intracoronarian în cantitate
mare, fenomen de no-reflow, flux intracoronarian lent sau complicații trombotice ale procedurii
(indicație de clasă II). în prezent, nu există date care să susțină utilizarea de rutină a antagoniștilor
de glicoproteină Ilb/IIIa la pacienții cu infarct miocardic acut și angioplastie coronariană primară.
Medicația anticoagulantă. Opțiunile de tratament anticoagulant la pacienții cu STEMI care
beneficiază de angioplastie coronariană primară includ: heparina nefracționată, enoxaparina și
bivalirudina. Trialul OASIS 6 a demonstrat că utilizarea fondaparinei la acești pacienți s-a asociat
cu efecte adverse importante, motiv pentru care nu mai este în prezent recomandată. Terapia
anticoagulantă intravenoasă cu heparină nu mai este privită ca o metodă de rutină în infarctul
miocardic acut, durata sa de aplicare, dar și indicațiile acesteia fiind din ce în ce mai reduse. Terapia
anticoagulantă a redus incidența complicațiilor tromboembolice, dar nu a influențat mortalitatea la
pacienții cu infarct miocardic acut.
Heparina nefracționată are un profil farmacocinetic cu o variabilitate individuală largă, fiind
administrată atât pacienților cu STEMI, cât și în cazul celor cu NSTEMI. Este recomandată
administrarea acesteia intravenos, cu un bolus inițial de 60-70 UI/Kg/oră până la o doză maximă
584
11.31. INFARCTUL MIOCARDIC A CUT CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (STEMI)
de 5000 UI, urmată de administrarea i.v. în doza de 12-15 UI/Kg/oră, până la o doză maximă de
1000 Ul/oră, cu un timp parțial de tromboplastină activat (aPTT) între 50-75 sec. In cazul
pacienților care beneficiază de angioplastie coronariană, heparina nefracționată se oprește după
angioplastie.
Heparinele cu greutate moleculară mică pot fi, de asemenea, utilizate la pacienții cu infarct
miocardic acut, trombocitopenia indusă de heparină fiind mult mai rar întâlnită la această categorie
de anticoagulante. Enoxaparina, singura heparină cu greutate moleculară mică studiată la pacienții
cu angioplastie primară, se administrează în doză de 1 mg/kg subcutanat de două ori/zi, cu
reducerea dozei la 1 mg/kg o dată pe zi, la pacienții cu rata de filtrarea glomerulară <30 ml/min/1,73
m2. Enoxaparina este contraindicată în cazul pacienților cu o RFG <15 ml/min/1,73 m2.
Bivalirudina este cel mai frecvent reprezentant al inhibitorilor direcți de trombină. Bivalirudina
este recomandată ca o alternativă la administrarea de heparină nefracționată în asociere cu
inhibitorii de GPIIb/IIIa în timpul angioplastiei coronariene, în doză de 0,75 mg/kg i.v. bolus,
urmată de perfuzie 1,75 mg/kg/oră timp de 4 ore postprocedural. Ea se elimină renal și are un timp
de înjumătățire de 25 minute de la oprirea administrării. Administrarea de rutină a tratamentului
anticoagulant postangioplastie nu este indicată, cu excepția cazurilor când există comorbidități, ca
de exemplu fibrilația atrială, protezele mecanice sau tromboza VS, sau în doză profilactică pentru
prevenția trombozei venoase profunde la pacienții care necesită repaus prelungit la pat.
Terapia trombolitică (revascularizare medicamentoasă) este recomandată cât mai precoce,
tuturor pacienților cu STEMI în primele 12 ore de la debutul simptomelor, dacă angioplastia
coronariană primară nu poate fi efectuată în primele 120 minute de la stabilirea diagnosticului.
Ideal ar fi ca tratamentul fibrinolitic să se inițieze prespital, în primele 10 minute de la diagnosticul
STEMI, dacă nu există contraindicații. Cu cât pacientul se prezintă mai târziu de la debutul durerii
(la peste 3 ore), cu atât ar trebui să fie transferat mai rapid la centrul de angioplastie primară, având
în vedere că eficacitatea și beneficiul clinic al tratamentului fibrinolitic scad odată cu îndepărtarea
de debutul evenimentului coronarian acut. Comparativ cu angioplastia primară, tratamentul
fibrinolitic are o eficiență mai mică în obținerea reperfuziei miocardice și se asociază cu un risc
mai mare de sângerare.
Din punct de vedere al afinității pentru fibrină, medicația fibrinolitică (Tabel II.31.1) poate fi
fibrin specifică sau cheag selectivă (alteplaza, reteplaza și tenecteplaza) și fibrin nespecifică sau
cheag non-selectivă (streptokinaza, anistreplaza și urokinaza).
Streptokinaza este un agent litic de primă generație, derivată din culturile de streptococ beta
hemolitic. Ea formează cu plasminogenul un complex enzimatic activ care convertește
plasminogenul circulant din plasmă sau pe cel legat de fibrina din cheag în plasmină, enzimă care
lizează fibrina. Secundar, se produce liza plasminogenului circulant dar și a celui de la nivelul
trombului. De asemenea, streptokinaza poate crește nivelul circulant al proteinei C activate care,
la rândul ei, acționează ca amplificator al lizei cheagului. Infecțiile recente cu steptococ sau
tratamentele anterioare cu streptokinaza contraindică în mod specific utilizarea acesteia din cauza
riscului de ineficiență sau de alergie prin anticorpi antistreptococici.
Alteplaza (tPA) are afinitate specifică pentru fibrină, pe suprafața căreia se fixează, activând
plasminogenul din cheagul de fibrină cu o viteză de câteva sute de ori mai mare decât
plasminogenul circulant. Plasmina care apare „in situ”, lizează selectiv fibrina din tromb, efectele
litice sistemice fiind mai reduse.
Reteplaza (rPA) este o formă modificată de alteplază, cu un timp de înjumătățire dublu față de
aceasta, ceea ce permite administrarea într-un bolus de 10 U, repetat după 30 minute.
Repermeabilizarea arterei responsabile de infarct este cu 8-10% mai mare decât în cazul alteplazei,
mortalitatea și accidentele hemoragice fiind similare.
585
Tabel 11.31.1: Dozele tratamentului fibrinolitic.
Medicament Doza
Streptokinaza > 1,5 mil. U în 100 ml glucoză 5% sau SF 0,9% în 30 min
> 15 mg i.v. bolus, 0,75 mg/kg în 30 min, apoi 0,5 mg/kg în 60 min i.v.;
Alteplaza (tPA) doza totală maximă 100 mg;
> 10 mg i.v. bolus, 50 mg i.v. în 60 min, 40 mg în 2 ore;
> 50 mg i.v. în bolus repetat la 30 min.
Reteplaza (rPA) > 10 U+10 U i.v. bolus la interval de 30 min
Bolus unic i.v.
Tenecteplaza > 30 mg (6000 UI) dacă G <60 kg;
(TNK-tPA) > 35 mg (7000 UI) dacă G 60-70 kg;
> 40 mg (8000 UI) dacă G 70-80 kg;
> 45 mg (9000 UI) dacă G 80-90 kg;
> 50 mg (10000 UI) dacă G >90 kg;
> se recomandă reducerea dozei la jumătate la pacienții cu vârsta > 75ani.
Tenecteplaza (TNK-tPA) are un mecanism de acțiune asemănător cu cel al alteplazei, dar un

timp de înjumătățire mai lung și o specificitate mai mare pentru fibrină. Timpul de înjumătățire
este între 20 și 130 minute, ca urmare a metabolismului hepatic, iar specificitatea crescută pentru
fibrină permite administrarea tenecteplazei în bolus unic, cu mai puține sângerări active după
administrare.
De preferat ar fi utilizarea unui agent fibrin specific, iar administrarea în bolus în doză unică a
tenecteplazei este echivalentă cu administrarea alteplazei din punct de vedere al reducerii
mortalității la 30 zile, dar mult mai sigură în ceea ce privește riscul sângerărilor non-cerebrale, fiind
și mai ușor de administrat în prespital.
La pacienții cu infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST, tratamentul trombolitic
este contraindicat (Tabel 11.31.2).
Tabel II.31.2: Contraindicațiile tratamentului fibrinolitic.
CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE CONTRAINDICAȚII RELATIVE

Istoric de AVC hemoragie sau Accident ischemic tranzitor în ultimele 6 luni
AVC de etiologie neprecizată
AVC ischemic în ultimele 6 luni Terapie anti coagulantă orală
Traumatisme, tumori cerebrale sau Sarcina sau prima săptămână post-partum
malformații arterio-venoase cunoscute
Intervenții majore ortopedice/chirurgicale sau HTA refractară
traumatisme craniene importante în ultima lună (TAS >180 mmHg și/sau TAD >110 mmHg)
Hemoragie gastro-intestinală în ultima lună Boli hepatice avansate
Coagulopatii cunoscute Endocardita infecțioasă
Disecția de aortă Ulcer peptic activ
Puncții în zone necompresibile în ultimele 24 ore Resuscitarea traumatică sau prelungită
(biopsii hepatice, puncții lombare) (nu resuscitarea de scurtă durată)
Cel mai sigur criteriu de reperfuzie miocardică este reprezentat de evidențierea permeabilității
arterei responsabile de infarct la evaluarea coronarografică. Totuși, pentru aprecierea succesului
fibrinolizei este importantă monitorizarea atentă a simptomatologiei, aspectului supradenivelării
de segment ST și a ritmului cardiac după inițierea terapiei. Afirmarea succesului tratamentului
trombolitic este sugerată pe baza unor criterii neinvazive de reperfuzie:
1. dispariția bruscă a durerii anginoase;
586
2. reducerea cu cel puțin 50% a supradenivelării ST inițiale pe înregistrările ECG efectuate la

60-90 minute după inițierea fibrinolizei;
3. apariția aritmiilor de reperfuzie: extrasistole ventriculare, ritm idioventricular, tahicardie și
fibrilație ventriculară în cazul infarctelor anterioare și bradicardie sinusală, bloc sino-atrial
sau atrio-ventricular de diferite grade, mai ales în infarctele postero-inferioare;
4. aspectul de „spălare” al curbei CK-MB, care ajunge în timp scurt la valori foarte ridicate și
ulterior coboară rapid la valori normale.
Reducerea cu cel puțin 50% a supradenivelării de segment ST, concomitent cu dispariția durerii
anginoase, indică o probabilitate de 80-90% de repermeabilizare a arterei responsabile de infarct.
Cu toate acestea, la peste 50% dintre pacienții supuși tratamentului trombolitic, criteriile neinvazive
de reperfuzie nu sunt convingătoare.
După efectuarea trombolizei, se recomandă transferul tuturor pacienților către cel mai apropiat
centru de angioplastie coronariană. Efectuarea coronarografiei în urgență se recomandă la pacienții
cu insuficiență cardiacă sau șoc cardiogen, dar și la pacienții cu ischemie recurentă sau criterii de
reocluzie după tromboliza inițială cu succes. Pentru celelalte cazuri se recomandă explorarea
coronarografică și angioplastia coronariană între 2 și 24 ore de la tromboliză, dacă aceasta a fost
eficientă. Angioplastia de salvare este indicată imediat, prognosticul la această categorie de pacienți
fiind rezervat.
Revascularizarea intervențională. Angioplastia coronariană primară, definită ca intervenția

coronariană percutană transluminală la pacienții cu STEMI care nu au primit tratament fibrinolitic
înainte de efectuarea procedurii, reprezintă strategia de reperfuzie miocardică preferată. Ea este
indicată la toți pacienții cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, în primele 12
ore de la debutul simptomelor. Avantajele angioplastiei coronariene primare comparativ cu terapia
trombolitică sunt reprezentate de: repermeabilizarea completă, cu restabilirea fluxului sanguin
normal în peste 90 % din cazuri, înlăturarea stenozei reziduale, incidența redusă a reocluziei
precoce, reducerea riscului hemoragie asociat terapiei trombolitice și posibilitatea evaluării
complete a patului vascular coronarian.
Tratamentul chirurgical. By-pass-ul aorto-coronarian poate fi indicat în urgență la pacienții cu

STEMI în situațiile în care artera responsabilă de infarct este patentă, dar cu anatomie coronariană
nepretabilă revascularizării intervenționale, când există leziuni multivasculare care nu se pretează
la angioplastie coronariană, dar și la cei cu o zonă mare de miocard afectat sau cu șoc cardiogen
sau alte complicații mecanice ale infarctului miocardic și care necesită revascularizare miocardică
chirurgicală.
în cazul pacienților cu tentativă nereușită de revascularizare intervențională sau cu ocluzie
cronică coronariană, nu se indică revascularizarea miocardică chirurgicală în urgență având în
vedere beneficiul clinic incert. Cu cât timpul până la reperfuzia miocardică chirurgicală este mai
lung, cu atât sunt mai mici posibilitățile de salvare ale miocardului afectat, iar riscurile chirurgicale
sunt mai mari. Exceptând pacienții instabili hemodinamic și cei cu un risc crescut de recurență a
evenimentelor ischemice, care ar trebui tratați cât mai rapid, pentru toți ceilalți se recomandă ca
tratamentul cu ticagrelor să fie oprit cu cel puțin 3 zile înainte de intervenție, 5 zile pentru
clopidogrel și respectiv 7 zile pentru prasugrel, timp în care tratamentul cu aspirină poate fi
continuat. Reluarea administrării aspirinei postoperator ar trebui efectuată la 6-24 ore, în absența
hemoragiilor active.
587
Tabel II.31.3: Indicațiile revascularizării miocardice la pacienții cu infarct miocardic acut cu supradenivelare
de segment ST (ghidul ESC).
Recomandare Clasa/Nivel
Reperfuzia miocardică este indicată tuturor pacienților cu simptome sugestive pentru ischemie
miocardică cu durată <12 ore și cu supradenivelare persistentă de segment ST. I A
Angioplastia coronariană primară este preferată față de terapia fibrinolitică cu condiția încadrării în I A
intervalul de timp indicat.
Dacă angioplastia primară nu se poate efectua în 120 minute de la stabilirea diagnosticului de I A
STEMI, terapia fibrinolitică este recomandată în primele 12 ore de la debutul simptomelor, în absența
contraindicații! or.
în absența supradenivelării de segment ST, angioplastia coronariană primară este indicată la pacienții I C
cu simptome de ischemie persistentă și cel puțin unul dintre următoarele criterii:
instabilitate hemodinamică sau șoc cardiogen;
angină persistentă sau recurentă în ciuda tratamentului medicamentos maximal;
aritmii amenințătoare de viață sau stop cardiac;
complicații mecanice ale infarctului miocardic;
insuficiență cardiacă acută;
modificări în dinamică ale segmentului ST sau ale undei T, cu supradenivelare de
segment ST intermitentă.
Angiografia coronariană în primele 24 ore este recomandată pacienților la care simptomatologia și I C
supradenivelarea de segment ST dispar spontan sau după administrarea de nitroglicerină (în absența
recurenței simptomelor sau a supradenivelării de segment ST).
La pacienții cu un debut al simptomelor de peste 12 ore, angioplastia coronariană este indicată în I c
cazul persistenței simptomelor sugestive de ischemie, a instabilității hemodinamice sau a aritmiilor
amenințătoare de viață.
Angioplastia primară trebuie luată în considerare la pacienții cu prezentare tardivă, la 12-24 ore de Ha B
la debutul simptomelor.
La pacienții asimptomatici, angioplastia de rutină a arterei responsabile de infarct la >48 ore de la III A
debutul simptomelor este contraindicată.
Injuria miocardică de reperfuzie

Revacularizarea miocardică reprezintă indiscutabil ’’standardul de aur” în tratamentul STEMI,
mortalitatea în ultimele decenii scăzând semnificativ datorită terapiei intervenționale. Totuși,
trebuie avut în vedere că reperfuzia miocardică poate determina ea însăși ’’injurie miocitară” cu
implicații negative asupra prognosticului postinfarct prin apariția aritmiilor ventriculare și/sau
agravarea disfuncției ventriculare. După revascularizare, 50% din mărimea necrozei miocardice
este determinată de injuria de reperfuzie.
Injuria miocardică de reperfuzie reprezintă un adevărat sindrom post-revascularizare care
cuprinde: siderarea miocardică, injuria microvasculară și endotelială, și injuria letală de reperfuzie.
Principalul mecanism de producere a injuriei miocardice de reperfuzie este reprezentat de
supraîncărcarea mitocondrială cu calciu, dar un rol important se pare că îl are și activarea reacțiilor
inflamatorii miocitare cu producerea și eliberarea de citokine, chemokine și specii reactive de
oxigen, precum și corectarea rapidă a pH-ului prin revascularizare.
Miocardul siderat reprezintă miocardul viu, dar hipo- sau necontractil, care apare după
revascularizarea miocardică din STEMI prin angioplastie coronariană, tromboliză sau by-pass
aorto-coronarian. Durata și severitatea ischemiei miocardice poate determina întârzierea
recuperării funcției miocardice contractile, în mod frecvent acesta realizându-se într-un interval de
timp ce nu depășește 7 zile. Un aspect important al miocardului siderat, care îl diferențiază de alte
tipuri de miocard întâlnite în STEMI, este acela de a se contracta în timpul stimulării cu diferiți
agenți inotropi, cum sunt agoniștii beta adrenergici. Diagnosticul de miocard siderat necesită
demonstrarea reversibilității disfuncției contractile și totodată prezența unui flux coronarian normal
588
în miocardul disfuncțional. Astfel, explorări care pot fi utile în evidențierea siderării miocardice
sunt: ecocardiografia de stres cu dobutamină, ecocardiografia de contrast, PET, angioRMN.
Principalele căi terapeutice prin care se încearcă limitarea siderării miocardice post-revascularizare
în STEMI sunt: preconditionarea ischemică, postconditionarea ischemică și, respectiv, măsuri
farmacologice. Precondiționarea ischemică pare a avea un rol important în reducerea dimensiunilor
infarctului și reprezintă un răspuns adaptativ al cordului la episoade repetate de ischemie care
preced infarctul miocardic acut. Principalele mecanisme prin care precondiționarea ischemică oferă
protecție sunt: activarea unor proteinkinaze (B, C, fosfatidilinositol 3-kinaza), activarea canalelor
K+-ATP dependente.
Postcondiționarea ischemică se referă la inducerea de episoade scurte de ischemie-reperfuzie
după o perioadă lungă de ocluzie coronariană. Factorii implicați în mecanismele postcondiționării
ischemice sunt: adenozina, bradikinina, peptidele opioide, peptidele natriuretice, factorii de
creștere
ă
si TNF-alfa.
In practica clinică, postcondiționarea ischemică se poate realiza prin umflarea și dezumflarea
balonului de angioplastie coronariană, la o presiune redusă, în cicluri de până la 1 minut. De
asemenea, condiționarea ischemică la distanță prin umflarea și dezumflarea unei manșete de braț,
în 4 cicluri de câte 5 minute, în timpul transportului pe ambulanță, pare să aibă un efect favorabil
în reducerea dimensiunilor infarctului postangioplastie coronariană (probabil prin redirecționarea
factorilor proinflamatori și în special a neutrofilelor către teritoriul vascular brahial).
Mijloacele farmacologice studiate actual, cu potențial de reducere a efectelor injuriei miocardice
de reperfuzie și a siderării miocardice sunt: blocantele canalelor de calciu, superoxid dismutaza,
agenții inotropi antioxidanți, inhibitori ai pompei Na+-H+, stimularea sintezei de adenozină,
stimularea metabolică cu insulină.
Injuria microvasculară și endotelială, sau fenomenul de ”no-reflow” se definește printr-o
perfuzie miocardică inadecvată postangioplastie coronariană în IMA.
Acest fenomen se întâlnește la peste 30% dintre pacienții cu STEMI revascularizați prin
angioplastie coronariană primară sau tromboliză. Mecanismele apariției fenomenului ”no-reflow”
includ: obstrucția microcoronariană prin edem miocitar, embolizare distală, reflexe simpatice cu
micro- și macroconstricție vasculară mediată alfa-adrenergic, up-regulation al receptorilor locali
ai angiotensinei II și creșterea tropismului endotelial al neutrofilelor.
Tehnicile de identificare ale acestui fenomen sunt complementare și de complexitate diferită:
electrocardiograma, coronarografia, eventual cu măsurarea rezervei de flux, scintigrafia
miocardică, ecocardiografia de contrast, rezonanța magnetică nucleară, tomografia cu emisie de
pozitroni, ecografia doppler coronariană. Tratamentul fenomenului ”no-reflow” include
administrarea intracoronariană a inhibitorilor de glicoproteină Ilb/IIIa, a papaverinei, adenozinei,
nicorandilului, nitroprusiatului de sodiu sau a antagoniștilor de calciu, precum și măsuri
intervenționale (aspirația trombului, dispozitive intracoronariene pentru protecție împotriva
embolizării distale, balon de contrapulsație aortică pentru tratarea consecințelor hemodinamice).
Forma cea mai severă de injurie de reperfuzie este reprezentată de injuria letală de reperfuzie.
Principalul mecanism de apariție pare să fie hiperinflația mitocondrială cu calciu urmată de
contracția exagerată și respectiv blocarea miofibrilelor cu apariția necrozei contractile în bandă.
Actual, prognosticul infarctului miocardic acut s-a ameliorat semnificativ datorită metodelor
modeme de tratament intervențional și farmacologic. Totuși, studiul injuriei miocardice de
reperfuzie reprezintă o provocare în lumea științifică medicală, introducerea unei terapii eficiente
de reducere a repercursiunilor miocardice negative putând reprezenta ’’viitorul” în ceea ce privește
ameliorarea prognosticului postinfarct miocardic acut.
589
COMPLICAȚIILE STEMI
Pot fi grupate în complicații acute și la distanță (Tabel II.31.4), iar pentru o mai bună sistematizare
didactică, pe categorii (Tabel II.31.5), după cum urmează:
Complicații disritmice
Tahiaritmii
Atât în perioada acută a STEMI cât și la distanță pot surveni oricare dintre aritmiile
supraventriculare și ventriculare. în perioada acută, aritmiile apar ca urmare a perturbărilor
electrice miocardice cauzate de ischemie, necroză și/sau reperfuzie (spontană sau terapeutică), sau
prin modificarea presiunilor intracardiace generate de disfuncția sistolică sau diastolică.
Aritmiile ce apar la distanță după un STEMI sunt cauzate în principal prin dezvoltarea
insuficienței cardiace cronice sau ca urmare a substratului de reintrare creat la limita dintre țesutul
normal si cicatrice.
5
Tabel II.31.4: Complicațiile STEMI.
Complicații acute • Disritmice

• Edemul pulmonar acut
• Șocul cardiogen
• Ruptura cardiacă
• Pericardită precoce postinfarct
Complicații la distanță • Disritmice
® Insuficiența cardiacă cronică
• Anevrismul de VS
• Emboliile sistemice
Tabel II.31.5: Complicațiile STEMI pe categorii.
Disritmice • Tahiaritmii supraventriculare și ventriculare

• Bradiaritmii și tulburări de conducere
Hemodinamice • Starea hiperadrenergică
• Edemul pulmonar acut
• Debitul cardiac mic
® Șocul cardiogen
• Insuficiența cardiacă cronică
Mecanice • Anevrismul de VS
• Ruptura cardiacă
(perete liber, sept interventricular, pilier)
° Insuficiența mitrală acută
© Pseudoanevrismul de VS
Tromboembolice • Sistemice sau pulmonare
Ischemice • Reinfarctizare
• Extensia infarctului
• Angina pectorală precoce postinfarct
Pericardită o Precoce
o Tardivă - Sdr. Dressier
A. Tahiaritmii supraventriculare:
1. Extrasistole atriale - răspund la beta-blocante.
2. Fibrilație atrială, flutter atrial - necesită controlul frecvenței cardiace (beta-blocante,
amiodaronă) sau, în caz de degradare hemodinamică, cardioversie electrică. Digoxinul în
590
faza acută a STEMI trebuie utilizat cu prudență deoarece crește excitabilitatea miocardică
și riscul de apariție a aritmiilor ventriculare. Fibrilația atrială apare în 21% din cazuri, acești
pacienți având mai multe comorbidități și risc mai mare de complicații.
B. Tahiaritmii ventriculare:
1. Extrasistole ventriculare cu diverse grade de severitate, tahicardii ventriculare nesusținute
(TVNS) - necesită beta-blocante, xilină.
2. Ritm idioventricular accelerat (RIVA) - pase de tahicardie ventriculară autolimitată, cu
alura ventriculară de 90-110/min, asimptomatice și care, de multe ori, nu necesită
intervenție terapeutică. De cele mai multe ori sunt markeri de reperfuzie, asociate cu
succesul tratamentului trombolitic sau interventional (angioplastie cu stent).
3. Tahicardia ventriculară susținută (TVS) și fibrilația ventriculară (FV), denumite aritmii
ventriculare maligne: TVS fără puls și FV necesită măsuri de resuscitare cardio-
respiratorie; TVS care nu generează stop cardio-respirator se tratează cu xilină și
amiodaronă, și dacă nu se remite se realizează defibrilare; dacă însă se asociază cu
degradare hemodinamică (edem pulmonar acut, șoc cardiogen, angină) se realizează inițial
defibrilarea și apoi profilaxia cu xilină și amiodaronă. Sunt utile beta-blocantele în
tratamentul cronic. în cazul aritmiilor ventriculare maligne recurente sau la cei care
dezvoltă disfuncție sistolică severă, după 40 de zile de la debutul STEMI (pentru a permite
cicatrizarea zonei de infarct), se au în vedere studiul electrofiziologic și ablația prin
radiofrecvență și/sau implantarea unui defibrilator cardiac.
Din punct de vedere al prognosticului, aritmiile ventriculare maligne (TVS și FV) pot fi
clasificate astfel:
1) Primare — apar în primele 24 de ore (la debut sau legate de reperfuzia spontană sau
terapeutică). Au prognostic bun, au șanse mari de resuscitare și frecvent nu recidivează.
2) Secundare - apar după o lună și de obicei pe infarcte anterioare mari, cu disfuncție sistolică
severă, anevrism de VS, au prognostic rezervat, răspund mai greu la resuscitare și
recidivează frecvent.
3) Tardive — au prognostic intennediar și apar în primele 2-3 săptămâni, pe infarcte miocardice
mari, anterioare, cu disfuncție sistolică și care au dezvoltat blocuri de ram.
Bradiaritmii si tulburări de conducere

1. Asistola - necesită atropină, pacing temporar.
2. Bradicardia sinusală - apare frecvent în STEMI inferior (aproximativ 50% din cazuri), se
asociază cu hipotensiune arterială și răspunde la atropină și încărcare volemică. Se
datorează reflexului Bezold-Jarrish, care constă în stimularea vagală mediată de către
baroreceptorii din artera coronară dreaptă proximală.
3. Blocurile atrioventriculare de diverse grade, inclusiv blocul atrioventricular total:
a. Dacă sunt simptomatice necesită cardiostimulare electrică temporară; decizia de
cardiostimulare electrică definitivă se va lua după 7 zile, deoarece tulburarea de
conducere poate fi cauzată de edemul perinecrotic (și este reversibilă) sau de
necroză (caz în care tulburarea de conducere este permanentă). Acest interval de
timp este necesar remiterii edemului.
b. Blocurile atrioventriculare din STEMI inferioare sunt, în general, suprahisiene și
reversibile, mai ales după reperfuzie.
591
c. Blocurile atrioventriculare din STEMI anterioare sunt în general infrahisiene

ireversibile și au prognostic rezervat în ciuda cardiostimulării definitive, deoarece
se asociază cu infarcte întinse ce evoluează cu disfuncție sistolică severă.
4. Blocurile de ram semnifică prognostic sever, BRD mai mult decât BRS.
5. Blocurile bi- și trifasciculare însoțesc infarctele mari, au risc de asistolă și se poate avea în
vedere cardiostimularea electrică temporară de protecție.
Complicații hemodinamice
STEMI se pot însoți în faza acută de tulburări hemodinamice, care pot fi apreciate după două
clasificări:
• Clasificarea clinică — Killip'.
> Clasa 1 - clinic normal; mortalitate 2%.
> Clasa 2 - raluri de stază (subcrepitante) la bazele plămânilor; mortalitate 5-10%.
> Clasa 3 - raluri de stază până la vârfuri, galop VS; mortalitate 20%.
> Clasa 4 - șoc cardiogen; mortalitate > 50%.
• Clasificarea hemodinamică - Forrester (Figura II.31.13):

Se realizează prin măsurarea invazivă a indexului cardiac (IC normal 2 1/min/m2) și a presiunii
capilare pulmonare blocate (TCP normal 18 mmHg), necesită cateter Swan-Ganz, dar se pot face
corespondențe clinice între categoriile hemodinamice și clasele Killip:
> IC >2 1/min/m2 și PCP <18 mmHg - clinic normal sau hipertensiv, eventual
hiperadrenergic, corespunde clasei Killip 1.
> IC >2 1/min/m2 și PCP >18 mmHg - congestie pulmonară (edem pulmonar acut),
corespunde claselor Killip 2 și 3.
> IC <2 1/min/m2 și PCP <18 mmHg - debit cardiac mic, fără congestie pulmonară și
fără corespondent în clasificarea Killip.
> IC <2 1/min/m2 și PCP >18 mmHg - debit cardiac mic cu congestie pulmonară (șoc
cardiogen), corespunde clasei Killip 4.
EDEM
HEMODINAMIC PULMONAR
NORMAL ACUT
Killip 1 Killip 2-3
Mortalitate 2% Mortalitate
10%
IC 2
DEBIT SOC
CARDIAC CARDIOGEN
MC Killip 4
Mortalitate Mortalitate
22% 55%
PCP 18
Figura 11.31.13: Categorii hemodinamice Forrester.
Aceste clasificări oferă date referitoare la prognosticul postinfarct și pot ghida măsurile
terapeutice ce sunt necesare alături de măsurile de reperfuzie miocardică.
592
a) Clasa KILLIP 1 și starea hiperadrenergică. Acești pacienți sunt stabili hemodinamic și

beneficiază de tratamentul standard. Starea hiperadrenergică se referă la pacienții hipertensivi
sau la cei cu STEMI de obicei anterior, cu durere toracică importantă și cu manifestări de
hiperactivitate simpato-adrenergică cauzată de durere, anxietate, având tensiunea arterială și
frecvența cardiacă crescute. La aceștia este importantă cuparea durerii inclusiv cu opiacee,
scăderea tensiunii arteriale (nitroglicerină în perfuzie i.v.) și a frecvenței cardiace (beta-
blocante).
b) EPA. Beneficiază de tratamentul clasic cu oxigenoterapie, morfină, furosemid intravenos,
vasodilatatoare intravenos (nitroglicerină, nitroprusiat de Na+).
c) Debit cardiac scăzut. Stările de debit cardiac mic care nu se asociază cu congestie pulmonară
apar în infarctele anterioare mari, în cazul deshidratării (vărsături, transpirații care însoțesc
STEMI), la cei care primeau tratamente anterioare cu vasodilatatoare sau diuretice și în
infarctul miocardic de VD (vezi secțiunea următoare). In aceste condiții, tratamentul adițional
constă în umplere volemică (soluții saline și macromoleculare) și administrare de medicamente
inotrop pozitive:
■V La tensiuni arteriale sistolice (TAS) de 80-90 mmHg se preferă dobutamina.
V La TAS <70 mmHg se inițiază dopamina sau de preferat noradrenalina asociată cu
dobutamină.
d) Șocul cardiogen reprezintă un sindrom în care sistemul circulator, din diverse cauze, nu poate
menține perfuzia celulară adecvată, astfel încât scade distribuția de oxigen și nutrienți către
țesuturi, determinând disfuncție celulară și de organe, care pot deveni ireversibile, în absența
corecției prompte. Se caracterizează prin hipotensiune (TAS <90 mmHg / tensiune arterială
medie <60 mmHg / scăderea TAS cu peste 40 mmHg față de valoarea de bază) asociată cu
semne de hipoperfuzie (vasoconstricție periferică, status mental alterat, oligurie, acidoză
lactică). Șocul cardiogen se datorează alterării a peste 40% din masa miocardului VS și se
caracterizează fiziopatologic prin scăderea IC <2 1/min/m2 și creșterea PCP >18 mmHg. Apare
în 6-10% din STEMI si are o mortalitate de 50-70%, aceasta fiind maximă în caz de tratament
conservator. Instalarea stării de șoc creează un cerc vicios, prin scăderea în continuare a
perfuziei miocardice inclusiv în teritoriile neafectate, ceea ce duce la accentuarea disfuncției
cardiace și a altor organe.
Tratamentul șocului cardiogen din STEMI impune următoarele măsuri:

• Eliminarea eventualilor factori precipitând:
> Tahiaritmii - antiaritmice, cardioversie electrică.
> Bradiaritmii - atropină, pacing.
• Eliminarea unor cauze mecanice:
> Ruptura de pilier, ruptura de sept interventricular - tratament chirurgical.
• Repermeabilizarea de urgență a arterei coronare implicate, indiferent de timpul scurs de
la debutul STEMI, si eventual a altor stenoze coronariene critice în aceeași ședință,
optim prin angioplastie coronariană cu stent.
• Măsurile de tratament suportiv vizează menținerea perfuziei coronariene și sistemice
prin:
> încărcare volemică.
> Droguri inotrop pozitive - asocierea dopaminei/noradrenalinei cu dobutamina.
De menționat că noradrenalina este preferată dopaminei, studiile demonstrând
un risc aritmogen și o mortalitate mai mică în șocul cardiogen și septic.
593
Levosimendanul poate fi încercat, în special la pacienții care primeau anterior

beta-blocante. Inhibitorii de fosfodiesterază (amrinonă, milrinonă) sunt
contraindicați în STEMI.
> Asocierea de vasodilatatoare, dacă se reușește creșterea TAS cu substanțe
inotrop pozitive.
> Ventilație mecanică la nevoie.
> Contrapulsațic aortică cu balon - Iară evidențe că ar avea efecte benefice în
absența complicațiilor mecanice.
> Device de asistare ventriculară.
De menționat că doar revascularizarea miocardică (angioplastie coronariană sau revascularizare
chirurgicală) efectuate precoce asigură o rată de supraviețuire precoce de 60-80% (față de
tratamentul conservator 0-30%).
c) ICC este o complicație care apare la distanță de momentul acut, în STEMI întinse care nu au
beneficiat de revascularizare sau care nu au răspuns la tratamentul de revascularizare. Se
datorează remodelării VS, asocierii insuficienței mitrale sau a aritmiilor și beneficiază de
tratament cu beta-blocante, vasodilatatoare (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei),
diuretice, antiaritmice.
Complicații mecanice
Acest tip de complicații sunt reprezentate în faza acută de ruptura cardiacă (perete liber, sept
interventricular, pilier VS, pseudoanevrism) și de anevrismul de VS. Ruptura cardiacă are 2 vârfuri
de incidență, în primele 24 de ore și la 5-7 zile de la debutul STEMI. Aceasta se produce la interfața
dintre țesutul normal și zona necrotică, înainte de cicatrizarea acesteia.
1. Ruptura de perete liber a VS are ca factori de risc: infarctele miocardice anterioare mari,
tromboliza tardivă, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, vârsta, genul feminin, primul
infarct, lipsa anginei prodromale, angioplastia coronariană ineficientă. Apare atât în infarctele
anterioare cât și în cele inferioare.
Poate evolua sub două forme:
• ACUTĂ - colaps hemodinamic eventual precedat de durere recurentă sau prelungită și
refractară, cu tamponadă cardiacă (hemopericard evidențiat ecocardiografic: lichid
pericardic cu contrast spontan și/sau trombi) și disociație electromecanică, cu deces
imediat, refractară la manevrele de resuscitare.
• SUBACUTĂ - asemănătoare ca debut dar pacientul supraviețuiește inițial ca urmare a
formării unui tromb ce acoperă soluția de continuitate. Se manifestă prin stare de colaps
hemodinamic tranzitorie sau susținută, eventual precedată de recurența durerii și/sau a
supradenivelării de segment ST. Ecocardiografia arată revărsat pericardic (eventual
tamponadă cardiacă) și contrast spontan sau trombi în pericard (Figura 11.31.14). Reprezintă
o urgență chirurgicală - repararea peretelui VS și eventual pontaj aorto-coronarian.
2. Pseudoanevrismul de VS reprezintă ruptura peretelui liber a VS, în care revărsatul sanguin este
autolimitat prin aderențe pericardice și/sau formare de tromb. Ecocardiografia evidențiază o
cavitate paraventriculară stângă, care nu are perete miocardic și care comunică cu cavitatea VS
printr-un colet îngust și este mărginită de o discontinuitate bruscă a endocardului; poate conține
contrast spontan sau trombi și examinarea Doppler color evidențiază flux în și respectiv dinspre
cavitate spre VS (Figura 11.31.15, 16). Reprezintă o urgență chirurgicală - repararea peretelui
VS și eventual pontaj aorto-coronarian.
594
Figura 11.31.14: Ecocardiografic din fereastră subcostală: ruptură subacută de perete liber - lichid pericardic
și tromb în pericard (arhiva IBCV "Prof. Dr. George I. M. Georgescu" Iași).
Figura 11.31.15: Ecocardiografic din fereastra parasternal ax lung modificată - în partea de sus sunt VS (stânga)
și atriul stâng (dreapta); VS comunică în partea inferioară cu cavitatea pseudoanevrismului printr-un colet
îngust (arhiva IBCV "Prof. Dr. George 1. M. Georgescu" Iași).
Figura 11.31.16: Aceeași secțiune. Examinarea Doppler color evidențiază trecerea sângelui între VS și
pseudoanevrism (arhiva IBCV "Prof. Dr. George I. M. Georgescu" Iași).
595
3. Ruptura de sept interventricular (SIV) apare atât în STEMI anterior (sept apical) cât și în cel
inferior (sept bazai). Clinic se însoțește de edem pulmonar acut, șoc cardiogen sau insuficiență
cardiacă dreaptă acută, asociate cu suflu caracteristic, holosistolic, intens, audibil pe toată aria
precordială și cu iradiere în "spițe de roată" (caracteristic unui defect septal ventricular).
Ecocardiografia evidențiază soluția de continuitate de la nivelul septului interventricular, cu
șunt stânga-dreapta (la examinarea Doppler color) (Figura 11.31.17-19) și suprasolicitare de
cavități drepte (dilatare de VD, hipertensiune pulmonară).
Figura 11.31.17: Ecocardiografie din fereastra parasternal ax scurt - comunicare între VS și VD în partea
inferioară a septului interventricular bazai (arhiva IBCV "Prof. Dr. George I. M. Georgescu" Iași).
Figura 11.31.18: Aceeași secțiune în care la examinarea Doppler color se evidențiază șuntul stânga - dreapta
(arhiva IBCV "Prof. Dr. George I.M. Georgescu" Iași).
Figura 11.31.19: CT cardiac cu evidențierea unei rupturi de sept interventricular apical (arhiva IBCV "Prof.
Dr. George I. M. Georgescu" Iași).
596
Necesită stabilizare prin medicație inotrop pozitivă si eventual vasodilatatorie, contrapulsație

aortică cu balon și reparare chirurgicală cu/fară pontaj aorto-coronarian.
4. Insuficiența mitrală secundară STEMI are următoarele mecanisme:

a) Remodelarea VS cu dilatare de VS și de inel mitral, ceea ce conduce la insuficiență mitrală
cronică, de severitate variabilă, concentrică.
b) Insuficiența mitrală acută prin tulburări de kinetică sau disfuncție de mușchi papilar, de
cauză ischemică, reversibilă odată cu tratarea ischemiei; este excentrică.
c) Ruptura parțială sau totală de mușchi papilar care determină insuficiență mitrală acută
excentrică. Clinic se manifestă prin edem pulmonar acut și/sau șoc cardiogen însoțite de
suflu sistolic apical, iar ecocardiografia este diagnostică. Impune aceleași măsuri de
stabilizare hemodinamică ca și ruptura de sept interventricular și intervenție chirurgicală de
urgență - protezare valvulară mitrală cu/fară pontaj aorto-coronarian. Această complicație
se întâlnește frecvent în infarctele inferioare sau laterale, prin ruptura mușchiului papilar
posterior, care are vascularizație unică din artera coronară dreaptă sau circumflexă.
Figura 11.31.20: Ecocardiografie din fereastra apicală - anevrism apical de VS cu tromb (arhiva IBCV "Prof.
Dr. George I. M. Georgescu" Iași).
5. Anevrismul VS poate apare după o săptămână de la debutul STEMI. Se prezintă ca o pungă

situată în afara conturului cardiac și în sistolă și în diastolă, cu perete subțire și akinetic, și este
diagnosticat ecocardiografie. Prezența sa poate fi sugerată pe ECG de aspectul de STEMI la
distanță de evenimentul acut (aspect "înghețat"). Predispune la fenomene tromboembolice
(formare de trombi în punga anevrismală care embolizează sistemic), aritmii ventriculare și
insuficiență cardiacă (Figura 11.31.20).
Complicații tromboembolice
Emboliile sistemice provin din trombii formați în VS în zonele cu tulburări de kinetică sau în
anevrismul de VS, ori din trombii atriali, în cazul apariției fibrilației atriale.
Emboliile pulmonare apar la pacienții imobilizați mult timp și care dezvoltă tromboze venoase
profunde. Mai rar, pot apare embolii paradoxale printr-un defect septal atrial, ventricular sau
foramen ovale patent.
Complicații ischemice
Reinfarctizarea reprezintă reocluzionarea arterei responsabile de primul infarct.
597
Extensia infarctului reprezintă extinderea ariei de infarct prin ocluzionarea arterei responsabile
de infarct cu localizare mai proximală.
Angina pectorală precoce postinfarct se definește prin reapariția anginei pectorale în primele 3-
4 săptămâni după infarct, cu manifestări în același teritoriu sau în alt teritoriu coronarian.
Pericardita precoce (epistenocardică) apare în primele 2-3 zile de la debutul STEMI. Se
manifestă prin durere precordială ritmată de respirație și mișcările toracelui, subfebrilități sau febră,
frecătura pericardică; enzimele de citoliză miocardică se află pe panta de regresie (diferențiere de
reinfarct/extensia infarctului). Ecografic se evidențiază lichid pericardic în cantitate mică (rar
tamponadă cardiacă). De obicei nu necesită tratament specific. în cazul creșterii cantității de lichid
pericardic se va opri tratamentul anticoagulant.
Pericardita tardivă (sindrom Dressier sau sindrom postcardiotomie) apare după 1-2 săptămâni,
frecvent asociată cu revărsate pleurale (pleuropericardită), are mecanism imun, este frecvent
trenantă și recidivantă. Necesită frecvent corticoterapie (prednison) sau tratament cu colchicină.
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT DE VENTRICUL DREPT (IMA VD)
însoțește ca prevalență 14-84% din STEMI inferioare sau infero-laterale (ocluzie proximală de
arteră coronară dreaptă dominantă), cu afectarea predominant a pereților inferior și lateral al VD.
Rar, se datorează ocluziei de arteră circumflexă (dominanță coronariană stângă), ocluziei arterei
descendente anterioare (afectarea peretelui anterior al VD) și <3% din totalul STEMI apar ca IMA
de VD izolat (ocluzia unei coronare drepte non dominante sau a unui ram al coronarei drepte). Are
caracteristici fiziopatologice, clinice, paraclinice și terapeutice particulare. Interesarea peretelui
liber al VD apare în orice STEMI care afectează porțiuni din septul interventricular, dar IMA VD
ca atare se manifestă când afectarea peretelui liber al VD este importantă. Disfuncția de VD aduce
un prognostic prost pe termen scurt, dar este frecvent reversibilă după angioplastia primară
efectuată precoce, în primele 3 ore.
FIZIOPATOLOGIE
Peretele liber al VD devine inert din punct de vedere al contractilității, astfel încât VD nu mai
are funcție de pompă scăzând debitul pulmonar și volumul de sânge care reîntoarce prin circulația
pulmonară la ventriculul stâng. VD va funcționa ca un tub pasiv, motiv pentru care scade umplerea
VS și, în consecință, debitul sistemic. Orice situație care scade întoarcerea venoasă (umplerea VD)
va accentua diminuarea debitului sistemic și va determina scăderea suplimentară a tensiunii
arteriale.
Stabilirea includerii și a VD (alături de teritoriul inferior) în zona infarctizată este importantă
pentru că o parte din medicația utilă în tratamentul STEMI inferior poate agrava condiția
pacientului (nitrații, beta-blocantele, inhibitorii enzimei de conversie, etc.).
CLINIC
Suspiciunea se ridică în contextul unui STEMI inferior care:
1. Evoluează cu hipotensiune arterială până la șoc cardiogen, sau acestea sunt induse de
administrarea de vasodilatatoare sau diuretice.
2. Sunt prezente semne de insuficiență ventriculară dreaptă - jugulare turgide, hepatomegalie,
insuficiență tricuspidiană.
3. Este absentă congestia pulmonară de cele mai multe ori.
598
PARACLINIC
1. ECG evidențiază: supradenivelare de segment ST de minim 1 mm în derivațiile precordiale
drepte - V3R-V6R, cel mai sugestiv în V4R; aceste modificări sunt tranzitorii și dispar în
24 de ore; derivațiile precordiale drepte sunt obligatoriu de efectuat în STEMI inferioare
și/sau laterale.
2. Ecocardiografia poate arăta: dilatare de VD, hipo- sau akinezie de perete liber al VD,
regurgitare tricuspidiană, TAPSE diminuat ("tricuspid annular plane systolic excursion" -
deplasarea sistolică a planului inelului tricuspidian, ce estimează funcția sistolică a VD,
normal >20 mm), mișcare paradoxală a septului interventricular.
TRATAMENT - particularități:
1. Menținerea presarcinii în ciuda congestiei sistemice (administrare de fluide).
2. Evitarea pe cât posibil a medicației vasodilatatoare: opiacee, nitroglicerina, diuretice,
inhibitorii enzimei de conversiei a angiotensinei.
3. Terapie:
a) fluide 1000-2000 ml/zi;
b) inotrop pozitive;
c) contrapulsație aortică cu balon;
d) fibrilația atrială - de corectat rapid (pentru importanța sistolei atriale în
determinarea debitului cardiac);
e) bloc atrio-ventricular total - pacing secvențial AV;
f) revascularizare miocardică de urgență.
PROGNOSTICUL STEMI
Mortalitatea în STEMI depinde de o serie de variabile, cum ar fi: vârsta, clasa Killip, accesul
întârziat la tratament, antecedentele de boală cardiacă ischemică, prezența diabetului zaharat sau a
insuficienței renale, afectarea multicoronariană, fracția de ejecție a VS.
în ultimele decenii, mortalitatea pe termen scurt și lung în STEMI s-a ameliorat ca urmare a
tratamentului de reperfuzie, a accesului mai ușor către facilitățile de angioplastie, prin
îmbunătățirea tehnicilor de angioplastie și a optimizării medicației antitrombotice precum și
profilaxiei secundare.
STEMI se însoțește de o mortalitate intraspitalicească de 4-12%, iar la 1 an de 10%. Mortalitatea
este mai ridicată la femei, ca urmare a vârstei mai avansate și a comorbidităților asociate în acest
context.
Moartea subită este posibilă prin tahicardie ventriculară susținută sau fibrilație ventriculară.
Stratificarea riscului în IMA reprezintă un subiect de actualitate, existând o serie de scoruri care
pot ajuta la cuantificarea prognosticului post STEMI (TIMI, GRACE). Scorurile FRISC și RITA
pot aduce informații importante privind prognosticul pacientului cu STEMI revascularizat prin
angioplastie coronariană primară.
PREVENȚIA PRIMARĂ în cazul IMA are ca scop prevenirea apariției bolii prin reducerea și
înlăturarea factorilor de risc. Pentru atingerea acestui deziderat, este necesară o corectă evaluare și
cuantificare a riscului cardiovascular în populație. Astfel, se recomandă o evaluare sistematică a
persoanelor de sex masculin, peste vârsta de 40 ani și respectiv de sex feminin, peste vârsta de 50
ani, aflate la risc de a dezvolta afectare cardiovasculară (istoric familial important de boală
cardiovasculară, consumul de tutun, prezența diabetului zaharat). Se recomandă evaluarea riscului
599
cardiovascular prin metode confirmate, cea mai accesibilă fiind diagrama SCORE, evaluare ce
trebuie realizată cel puțin o dată la 5 ani sau mai frecvent în cazul pacienților la risc.
Principalele măsuri de combatere a factorilor de risc cardiovascular includ (vezi și cap II. 1-4):
• toți adulții, indiferent de vârstă, să efectueze exerciții fizice moderate, cel puțin 150
minute/săptămână sau 75 minute de exerciții intensiv;
• se recomandă oprirea definitivă a consumului de tutun și apelarea la terapii care să
încurajeze acest lucru, precum substituția nicotinică, vareniclină sau bupropion;
• adoptarea unei diete sănătoase, echilibrate;
• menținerea unei mase corporale normale sau, în cazul pacienților supraponderali sau obezi,
scădere ponderală având ca țintă normalizarea Indicelui de Masă Corporală;
• normalizarea valorilor tensiunii arteriale; totodată, inițierea promptă a tratamentului
medicamentos în cazul pacienților cu hipertensiune arterială grad 3, precum și în cazul celor
cu hipertensiune arterială grad 1 sau 2 dar, cu risc cardiovascular crescut;
• corectarea dislipidemiei cu o țintă de reducere cu cel puțin 50% a valorilor LDL-
colesterolului sau sub 50 mg/dl; în acest scop, se va apela la terapia medicamentoasă cu
hipolipemiante - statine;
• în cazul pacienților diabetici se recomandă obținerea unei valori a HbAlc sub 7%.
PREVENȚIA SECUNDARĂ în cazul IMA are ca scop prevenirea unui nou eveniment
coronarian. în atingerea acestui deziderat se va apela la aceleași modificări asupra stilului de viață,
aplicabile în cazul prevenției primare, dar cu un puternic accent asupra terapiei farmacologice.
Astfel, administrarea de aspirină, în doză antiagregantă plachetară (75-100 mg/zi) este
recomandată pe termen indefinit tuturor pacienților cu IMA. De asemenea, dubla antiagregare
plachetară (aspirină și clopidogrel sau aspirină și ticagrelor) este recomandată, în toate cazurile,
minimum o lună de la momentul acut (în absența terapiei de reperfuzie) și respectiv un an sau chiar
mai mult (în cazul pacienților cu risc trombotic crescut la care s-a practicat revascularizare
miocardică prin angioplastie coronariană cu stent). în cazul dublei antiagregări plachetare și în
prezența unui istoric de sângerare gastro-intestinală, se recomandă administrarea concomitentă a
unui inhibitor de pompă de protoni.
Tratamentul anticoagulant va fi necesar în cazul pacienților care asociază fibrilație atrială
(anticoagulare orală cronică) sau în prezența unui tromb intracavitar (anticoagulare orală pe
perioadă determinată).
în absența unei contraindicații certe, se recomandă utilizarea beta-blocantelor la toți pacienții
cu IMA, acestea reducând mortalitatea și rata reinfarctizărilor. în prezența unei contraindicații, se
recomandă folosirea blocantelor canalelor de calciu non-dihidropiridinice (diltiazem și verapamil)
cu efecte asemănătoare asupra evoluției bolii.
Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei II previne rcmodelarea
ventriculară, având efecte benefice dovedite în cazul pacienților care asociază disfuncție sistolică
de ventricul stâng.
Utilizarea antagoniștilor de aldosteron (spironolactonă și respectiv eplerenonă) în cazul
pacienților care asociază disfuncție sistolică de ventricul stâng, are beneficii certe în privința
reducerii mortalității și morbidități prin IMA.
TRATAMENT RECUPERATOR al pacientului cu IMA are ca obiectiv recuperarea funcțională,

cu restabilirea capacității de efort la limitele maximale posibile. Actualmente, datorită tehnicilor
intervenționale de revascularizare miocardică, cu reducerea ratei complicațiilor și a necesarului de
repaus la pat, este posibilă inițierea precoce a recuperării post-IMA. într-o primă fază se va pune
600
accent pe restabilirea autonomiei și a capacității de adaptare la eforturi uzuale, prin exerciții de

mers pe plan drept și ulterior exerciții repetate de urcare a scărilor cu prelungirea progresivă a
duratei de efort. Este indicat ca după cel puțin 2 săptămâni de la momentul acut pacientul să
efectueze un test de efort care să stabilească bazele de plecare ale programului recuperator avansat.
Este indicat ca acesta din urmă să se desfășoare într-un serviciu specializat de recuperare medicală,
fiind bazat pe exerciții de intensitate moderată, de aproximativ 30 minute, de 4-5 ori pe săptămână.
Ulterior depășirii acestei faze, scopul activității recuperatorii devine menținerea statusului
funcțional, pe termen lung, prin activități desfășurate atât în centrul de recuperare cât și la
domiciliu. Pe tot parcursul activității de recuperare se indică evaluarea pacientului prin teste de
efort la un interval de 6-12 luni.
1. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L.M, Baron-Esquivias G, Bogaert J. et al. ESC Guidelines for the diagnosis
and management of pericardial diseases: The Task force for the Diagnosis and Management of Pericardial
Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-
Thoracic Surgery (EACTS). EurHeart J, Oxford University Press, Oxford, 2015; 2921-64.
2. Antamann E.M, Loscalzo J. ST-segment elevation myocardial infarction In Kasper D.L, Hauser S.L, Jameson J.L.
Harrison's Principles ofInternal Medicine, 19th Editions, McGraw Hill Ed., New York, 2015; 1608 -10.
3. Bohula E.A, Morrow D.A. ST-Elevation Myocardial Infarction. Management. In Zipes D.P, Libby P., Bonow
R.O, Mann D.L, Tomaselli G.F, Braunwald E. (eds) Braunwald's HeartDisease. A textbook of cardiovascular
medicine, llthEd., Elservier Inc.,2018; 1123-1172.
4. Călin C. Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. In Ginghină C.(ed). Mic tratat de cardiologie,
Ed a 2-a, rev, și adaug; Ed. Academiei Române București, 2017; 285-380.
5. Chatterjee S, Chaudhuri D, Vedanthan R, Fuster V, Ibanez B, Bangalore S, Mukherjee D. Early intravenous beta
blockers in patients with acute coronary syndrome - a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol
2013;168(2), 915-21.
6. Frohlich G.M., Meier P, White S, Yellon D.M., Hausenloy D.J. Myocardial reperfusion injury: looking beyound
primary PCI. Eur Heart J 2013; 34(23), 1714-22.
7. Georgescu G.I.M. Tratamentul infarctului miocardic acut. In Georgescu G.I.M, Arsenescu C.(eds.). Tratamentul
rațional al bolilor cardiovasculare majore, Ed. POLIROM. Iași, 2001 ;451-74.
8. Georgescu G.I.M., Arsenescu C. Evaluarea durerii anginoase. In Georgescu G.I.M., Arsenescu C (eds).
Tratamentul rațional al bolilor cardiovasculare majore. Ed. Polirom Iași, 2001; 385-400.
9. Gherasim L, Cinteză M. Infarctul miocardic acut. In Gherasim L(ed). Medicină Internă, vol. II, Bolile
cardiovasculare, metabolice. Ed. Medicală, București 1996; 641-726.
10. Ginghină C, Călin A. Infarctul miocardic acut. In Apetrei E, Cuculici G.P, Gheorghiu A.W(eds.) Cardiologie
Clinică. Editura Medicală Callisto, București, 2015;476-516.
11. Heusch G, Gersh BJ. The patophysiology of acute myocardial infarction and strategies of protection beyond
reperfusion a continual challenge. Eur Heart J 2017; 38, 774-784.
12. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes M.J, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H et al. ESC Scientific Document Group.
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment
elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-
segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, Oxford University Press, Oxford,
2018; 119-77.
13. Kubika J, Adamski P, Ostrowska M, Sikora J, Sroka W.D, Stankowska K et al. Morphine delays and attenuates
ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-
controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 2016; 37(3), 245-52.
14. Lennon R.P, Claussen K.A, Kuersteiner K.A. State of the heart. An overview of the diseases burden of
cardiovascular disease from an epidemiologic perspective. Prim Care Clin Office Pract 45, Elservier Inc. 2018,
1-15.
15. Macovei L, Anghel L, Arsenescu-Georgescu C. Leziunile de reperfuzie. In Macovei L, Arsenescu-Georgescu
C.(eds.) Cordul la risc în infarctul miocardic acut, Ed. UMF „Gr. T. Popa”, Iași, 2015; 32-66.
16. Macovei L, Anghel L, Arsenescu-Georgescu C. Miocardul siderat. In Macovei L, Arsenescu Georgescu C.(eds.)
Cordul la risc în infarctul miocardic acut, Ed. UMF „Gr. T. Popa”, Iași, 2015; 87-119.
601
17. Macovei L, Anghel L, Arsenescu-Georgescu C. Precondiționarea și postcondiționarea ischemică. In Macovei L,

Arsenescu Georgescu C(eds.) Cordul la risc în infarctul miocardic acut, Ed. UMF „Gr. T. Popa”, Iași, 2015; 136-
59.
18. Macovei L, Balasanian M, Arsenescu Georgescu C. Infarctul miocardic acut. In Arsenescu Georgescu C(ed).
Compendiu de Medicină Internă. Ed.“Gr. T Popa”, UMF Iași, 2014; 467-89.
19. Macovei L, Pleșoianu C.E, Arsenescu-Georgescu C. Angina pectorală stabilă și instabilă. In Arsenescu Georgescu
C(ed). Compendiu de Medicină Internă. Ed.“Gr. T Popa”, UMF Iași, 2014; 447-66.
20. Macovei L, Presură R.M., Arsenescu-Georgescu C. Fenomenul de “no-reflow”. In Macovei L, Arsenescu
Georgescu C.(eds.) Cordul la risc în infarctul miocardic acut, Ed. UMF „Gr. T. Popa”, Iași, 2015; 67-86.
21. Macovei L. Sindromul de disfuncție cndotelială: inițiator și însoțitor constant al aterosclerozei coronariene.
Revista Română de Cardiologie, 2004, vol. XIX, 2, 12-16.
22. Mehta S.R, Bassand J.P, Chrolavicius S, Diaz R, Eikelboom J.W, Fox K.A et al. CURRENT-OASIS 7
Investigators. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2010;
363(10), 930-42.
23. Mitu F, Mitu M. Recuperarea în bolile cardiovasculare. In Apetrei E, Cuculici G.P, Gheorghiu A.W.(eds.)
Cardiologie Clinică, Ed. Medicală Callisto, București, 2015; 1156 -74.
24. O’Gara P.T, Kushner F.G, Ascheim D.D et al. 2013 ACCF/AHA guidelines for the management of ST-elevation
myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 61-78.
25. Rathore V, Singh N, Mahat R.K. Risk factors for acute myocardial infarction: a review. EJMI2018; 2(1), 1-7.
26. Rofii M. Patrono C., Collet J.P, Mueller C., Valgimigli M., Andreoti F et al. 2015 ESC Guidelines for the
management of acute coronary syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the
European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; Oxford University Press, Oxford, 267-315.
27. Sousa-Uva M, Neumann F.J, Ahlsson A, Alfonso F, Banning A.P, Benedetto U., et al. ESC Scientific Document
Group. ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur JCardiothorac Surg, 2018; 1-96.
28. Thygesen K, Alpert J.S, Jaffe A.S, Chaitman B.R, Bax J.J, Morrow D.A, White H.D. Fourth universal definition
of myocardial infarction (2018). Expert consensus document. Eur Heart JZtiDf 1-33.
602
Capitolul 11.32
TRATAMENTUL ANTIAGREGANT PLACHETAR

ÎN CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
Trombocitele joacă un rol esențial în patogeneza bolii coronariene. Acestea contribuie la

spasmul vascular prin eliberarea factorilor vasoconstrictori (tromboxan A2, serotonina, histamina),
intervin în hemostaza primară prin formarea trombului alb trombocitar, intervin în hemostaza
secundară prin fosfolipidele plachetare de la nivel membranar care reprezintă situsurile de elecție
ale fixării ionilor de calciu și ale unora dintre factorii activați ai coagulării. Integritatea endoteliului
în mod normal împiedică aderarea trombocitelor prin producerea de agenți antiplachetari (oxid de
azot și prostaciclină). Ruptura plăcii aterosclerotice determină adeziunea plachetară la diferite
proteine de matrice subendotelială. Aderarea plachetară are ca rezultat activarea și secreția de către
trombocite a diferiților agoniști solubili. Activarea trombocitelor constă din modificarea formei
acestora cu expunerea glicoproteinelor membranare și degranularea lor cunoscută sub numele de
reacția de eliberare a conținutului granulelor trombocitare de tip alfa (care eliberează factorul von
Willebrand, fibronectina, fibrinogenul, factorii V și VIII, factorul de creștere derivat din plachete
- Platelet Derived Growth Factor, PDGF, factorul plachetar 4 - capabil de legarea heparinei) și de
tip delta (care eliberează ADP, histamină, serotonină și calciu). Reacția de eliberare este indusă de
scăderea AMPc sub acțiunea trombinei, ADP-ului și a tromboxanului A2 (derivat din calea
ciclooxigenazei). Reacția de eliberare este inhibată de creșterea AMPc prin activarea adenilciclazei
(enzimă care produce AMPc) de către prostacicline (PGI2) sau prin inhibiția fosfodiesterazei
(enzimă care scindează AMPc) de către dipiridamol. Agregarea trombocitelor este mediată de
factorii eliberați din plachete (ADP și TxAa), presupune legarea fibrinogenului la nivelul
receptorilor acestuia de pe suprafața plachetelor și implică glicoproteinele GPIIb/IIIa. Fuziunea
trombocitelor și stabilizarea trombului alb trombocitar este indusă de către trombină.
Medicația antiplachetară reprezintă un instrument esențial pentru reducerea riscului de apariție
a unei afecțiuni aterotrombotice manifeste clinic și este esențială pentru terapia pacienților cu boală
arterială cardiovasculară, cerebrovasculară sau periferică (Tabel 11.32.1).
Tabel 11.32.1: Medicala antiplachetară contemporană.
Inhibitorii ciclooxigenazei 1 (COX-1) Blocanți ai receptorilor GPIIb/IIIa

Efect ireversibil: aspirina Abciximab
Efect reversibil: indobufen, triflusal Eptifibatide
Tirofiban
Inhibitorii receptorilor P2Y12 Antagoniștii receptorilor de tromboxan
Efect ireversibil: ticlopidina, clopidogrel, prasugrel Terutroban
Efect reversibil: ticagrelor, cangrelor, elinogrel
Inhibitorii fosfodiesterazei Antagoniștii receptorilor de trombină (protease
Dipiridamol activating receptor, PAR-1)
Cilostazol Vorapaxar
Atopaxar
603
Mecanismele de acțiune antiplachetare

Medicamentele antiplachetare disponibile în prezent vizează etapele esențiale ale activării
plachetelor, incluzând sinteza tromboxanului A2, semnalizarea mediată de ADP și agregarea
plachetară mediată de glicoproteină Ilb/IIIa (Tabel 11.32.2,11.32.3).
Tabel II.32.2: Caracteristicile principalilor agenți antiplachetari.
Agent Acid Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

antiplachetar acetilsalicilic
Clasa Salicilat Antagonist de Antagonist de Antagonist de
receptor P2Y12 - receptor P2Y12 - receptor P2Y12 -
tienopiridină tienopiridină triazolopirimidină
Structura CKX>H O. ,OCH3
CI Y
u Y YH V
QYTV° /w
Formula Drog activ Pro-drog, limitat de Pro-drog, nu este Drog activ

metabolizare limitat de
metabolizare
Doza de încărcare 150-300 mg 600 sau 300 mg 60 mg 180 mg
(p.o.) (p.o.) (p-o.) (P-o.)
Doza de întreținere 75-100 mg/zi 150/75 mg/zi 10 mg/zi 90 mg x 2/zi
Reversibilitatea Nu Nu Nu Da
efectului
Debutul efectului 5-30 min 2-4 ore 30 min 30 min
Durata efectului 7-10 zile 3-10 zile 5-10 zile 3-4 zile
De întrerupt înainte 7 zile 5 zile 7 zile 5 zile
de 0 intervenție
chirurgicală majoră
Aspirina induce la nivel plachetar un defect funcțional permanent (evaluat prin alungirea
timpului de sângerare) ca urmare a inactivării ireversibile (prin acetilarea unui reziduu critic de
serină din imediata vecinătate a sitului ei catalitic) a ciclooxigenazei (COX-1), enzimă implicată în
metabolismul acidului arahidonic plachetar cu formarea prostaglandinei H2, precursorul
tromboxanului A2. Există o relație non-liniară între inactivarea COX-1 și inhibarea funcției
plachetare tromboxan Ao-dcpcndente. Aspirina în doză de întreținere de 75-100 mg are aceeași
eficiență ca dozele mari și determină un risc redus de intoleranță gastrointestinală care determină
întreruperea administrării sale la până 1% dintre pacienți. Reacțiile alergice la aspirină (șoc
anafîlactic, rush cutanat și reacții astmatice) sunt rare (sub 0,5%). O alternativă la aspirină este
triflusalul.
Tienopiridinele inhibă funcția plachetară adenozin difosfat-dependentă prin modificarea
ireversibilă a receptorului plachetar P2Y12 prin metaboliți activi generați de către izoenzimele
citocromului P-450 hepatic care formează legături co valențe cu reziduurile critice de cistină ale
receptorului amintit. Inhibarea funcției plachetare ADP-dependente este mai puțin predictibilă
decât inhibarea funcției TXAa-dependente. Există o relație liniară între inactivarea P2Y12 și
inhibarea agregării plachetare ADP-dependente, o recuperare a funcției trombocitelor după
întreruperea medicamentului apărând după 7-8 zile ca urmare a tumoverului plachetar. S-a
constatat o variabilitate a nivelelor circulante ale metaboliților activi ai clopidogrelului ca urmare
a variației genetice a enzimelor hepatice responsabile de metabolismul său dar și al interacțiunilor
medicamentoase (de exemplu, cu inhibitorii pompei de protoni, etc.). Prasugrel este un prodrog
inactiv in vitro. Administrarea prasugrelului comparativ cu cea a clopidogrelului determină
604
II. 32. TRA TAMENTUL ANTIA GREGANT ÎN CARD10PA TIA ISCHEMICĂ
inhibarea mai rapidă, mai importantă și mai puțin variabilă (mai predictibilă) a receptorului
plachetar P2Y12.
Antagoniști reversibili ai receptorilor P2Y12. Actualmente sunt studiați trei astfel de
antagoniști asociați cu debutul rapid și întreruperea rapidă a inhibiției plachetare și care nu necesită
activare metabolică hepatică: ticagrelor (un agent oral), cangrelor (un agent intravenos) și elinogrel
(disponibil atât ca agent intravenous și oral).
Ticagrelorul este absorbit rapid și se transformă enzimatic în cel puțin un metabolit activ,
concentrația plasmatică de vârf și inhibiția plachetară maximă se obține la 1-3 ore de la
administrare, iar timpul de semiviață plasmatică este 6-13 ore, ceea ce impune o administrare de
două ori pe zi.
Tabel 11.32.3: Agenți antiplaclietari cu utilizare specifică.
Agent Clasa Mecanism de Semi Durata de Administrare Indicații

antiplachetar acțiune viață acțiune
Abciximab Inhibitor de Fragment de 4 ore Funcția intravenos SCA + PCI,
GP Ilb/IIIa anticorp Fab plachetară a fost doar PCI
care se leagă de restabilită
receptorul Ilb/IIIa la 24-48 de ore
cu afinitate înaltă după întreruperea
și disociere tratamentului
redusă
Eptifibatide Inhibitor de Blocare 2,5 ore Funcția intravenos SCA +/-
GP Ilb/IIIa competitivă, plachetară a fost PCI
reversibilă a restabilită
receptorului la 4-8 de ore
Ilb/IIIa după întreruperea
tratamentului
Tirofiban Inhibitor de Blocare 2 ore Funcția intravenos SCA +/-
GP Ilb/IIIa competitivă, plachetară a fost PCI,
reversibilă a restabilită doar PCI
receptorului Ia 4-8 de ore
Ilb/IIIa după întreruperea
tratamentului
Cangrelor Analog ATP, Blocare 3-5 30-60 min intravenos PCI
non- necompetitivă, min (adjuvant)
tienopiridinic reversibilă a
receptorului
P2Y12
Vorapaxar Antagonist Blocare 5-13 Inhibarea oral, 0 dată pe zi Anamneză
PAR-1 reversibilă a zile agregării de infarct
receptorului plachetare indusă miocardic
PAR-1 de TRAP
la un nivel
de 50%
la 4 săptămâni
după întreruperea
tratamentului
Legendă: PAR - protease activating receptor', TRAP — thrombin receptor agonist peptide, PCI - percutaneous
coronary intervention', SCA - sindrom coronarian acut.
Antagoniștii GPIIb/IIIa nu permit legarea fibrinogenului la nivelul receptorilor GPIIb/IIIa

activați (calea finală comună a agregării plachetare) și, prin urmare, formarea punților de fibrină
605
între plachete. Abciximab, este un inhibitor non-competitiv al GPIIb/IIIa, un fragment Fab himeric
umanizat al unui anticorp monoclonal de șoarece care reacționează încrucișat cu o integrină de pe
celulele endoteliale, celulele musculare, granulocite și monocite. Alte două molecule acționează
specific pe lanțul Hb al antagoniștilor receptorilor GPIIb/IIIa: eptifibatide (un heptapeptid ciclic)
și tirofiban (un antagonist non-peptidic, peptidomimetic). Eptifibatidul și tirofibanul sunt inhibitori
competitivi. Efectul acestora asupra agregării plachetare este strâns legat de concentrațiile
plasmatice. Din cauza timpilor scurți de supraviețuire este necesară administrarea lor continuă
pentru a se obține o inhibare plachetară susținută.
Trialurile recente nu au demonstrat un beneficiu suplimentar al inhibitorilor de GP Ilb/IIIa după
doza de încărcare de 600 mg clopidogrel. Totuși, experiențe sporadice sugerează că inhibitorii GP
Ilb/IIIa pot fi utili în situații speciale (tromboză intraprocedurală, slow flow, închidere iminentă a
vasului).
Antagoniștii receptorilor de tromboxan
Au fost creați antagoniști puternici ai receptorilor tromboxanului, de exemplu GR 32191, BMS-
180291 (ifetroban), BM 13177 (sulotroban) și S-18886 (terutroban), dezamăgitori în studiile
clinice de fază 2 și 3.
Antagoniștii receptorilor de trombină
Trombina interacționează cu doi receptori plachetari (Protease-Activated Receptor-1, PAR-1 și
-4), care sunt activați printr-un clivaj proteolitic. Protease-activated receptor-1 este receptorul
plachetar uman major, prezentând o afinitate pentru trombină de 10-100 ori mai mare decât PAR-
4. Acum sunt studiați clinic doi antagoniști ai receptorilor de trombină Vorapaxar (SCH530348),
un analog sintetic de himbacine, administrat oral, care păstrează efectul de inhibare plachetară până
la 4 săptămâni de la întreruperea administrării sale și Atopaxar (E5555). Vorapaxar inhibă
agregarea plachetară indusă de peptidul activator al receptorului de trombină (TRAP) într-o
manieră dependentă de doză.
Inhibitorii de fosfodiesterază
Dipiridamolul este un derivat de pirimidopirimidină cu efecte vasodilatatoare și (subiect de
controversă) antiplachetare.
Cilostazol este un inhibitor reversibil de fosfodiesterază tip III cu efecte vasodilatatoare și
antiplachetare. Adăugat unei combinații standard cu aspirina și clopidogrel, cilostazol în doză de
100 mg x 2/zi potențează inhibarea agregării plachetare ADP-induse.
Strategiile de intensificare a regimurilor antiplachetare sunt limitate de creșterea concomitentă
a hemoragiilor semnificative din punct de vedere clinic. Având în vedere realizarea unui
compromis între riscul ischemic și riscul hemoragie pentru orice durată a dublei terapii
antiagregante plachetare (DTAP), utilizarea unor scoruri specifice poate justifica utilitatea
prelungirii duratei terapiei antiplachetare, în vederea maximizării protecției ischemice și
minimizării riscului hemoragie, individualizat pentru fiecare pacient.
Actualmente sunt disponibile o serie de recomandări de ghid referitoare la dublul tratament
antiagregant plachetar în boala coronariană (Ghid ESC, 2017) bazate pe datele validate prin studii
clinice largi și în unele cazuri pe consensul experților:
• La pacienții cu sindrom coronarian acut (SCA), se recomandă administrarea de ticagrelor
(180 mg doză de încărcare, apoi 90 mg de două ori pe zi) asociat aspirinei, indiferent de strategia
inițială de tratament dacă nu există contraindicații, inclusiv în cazul pacienților pre-tratați cu
clopidogrel (care ar trebui oprit în momentul începerii administrării de ticagrelor).
• La pacienții cu SCA la care se efectuează intervenția coronariană percutană (PCI), se
recomandă administrarea de prasugrel (doză de încărcare de 60 mg, apoi 10 mg doză zilnică)
asociat aspirinei. Aceeași indicație este acceptată acum și pentru pacienții așa numiți ’’naivi”
606
11.32. TRATAMENTUL ANTIAGREGANTÎN CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
referitor la administrarea vreunui inhibitor P2Y12 în cazul unui SCA fără supradenivelare de
segment ST (NSTEMI) sau cu STEMI tratat inițial conservator, dacă se stabilește indicația de PCI,
sau în cazul pacienților STEMI supuși imediat catetcrizării, dacă nu există un risc înalt de sângerări
amenințătoare vital sau alte contraindicații.
Tabel II.32.4: Scorurile de risc validate pentru luarea deciziilor cu privire la durata dublei terapii antiagregante
plachetare (Ghid ESC, 2017).
Scorul PRECISE-DAPT Scorul DAPT

Timp de utilizare La momentul stentării coronariene După 12 luni de DTAP tară evenimente
Evaluarea strategiei DTAP scurtă (3-6 luni) vs DTAP standard (12 luni) vs
funcție de durata DTAP standard/lungă (12-24 luni) DTAP prelungită (30 luni)
DTAP
L,. 212 11-5 11 10-5 sio
Calculul scorului" Hb 1 1 1 I '“l Vârstă
£5 8 10 12 14 Ifi 18 S20 >75 - 2 puncte
GA 1 1 1 1 1 1 1 l
65-75 - 1 punct
. .. . , S50 W 70 80 290
Vârstă ।—।—r—1—।—।—j—T—।
<65 0 puncte
erei
_
।—1—80।—1—60।—1—40j—1—20।—1—0।
2100
Fumat de țigarete + 1 punct
Sângerări __________________________________ ।Ve> Diabetul zaharat + 1 punct
anterioare IM la prezentare + 1 punct
Scor
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
i'i'i 1 1 । 1 1 1 ti 1 1 1 । 1 | i । 1 । 1 1 1 । 1 । 1 । । PCI anterioară sau
(puncte)
IM anterior + 1 punct
DES cu Paclitaxel + 1 punct
Diametrul stent
<3 mm + 1 punct
ICC/FEVS <30% + 2 puncte
Stent graft venos + 2 puncte
Mar jă de scor 0-100 puncte 2-10 puncte
Cut-off propus pentru Scor >25 —* DTAP scurtă Scor >2 —-> DTAP lungă
luarea deciziei Scor <25 —> DTAP standard sau Scor <2 —> DTAP standard
prelungită
Calcul www.preciscdaptscore.com www.daptstudy.org
Legenda: ICC - insuficiență cardiacă congestivă; CrCI - clearance-ul creatininei; DTAP - terapie
antiagregantă plachetară dublă; Hb - hemoglobină; FE-VS - fracție de ejecție ventriculară stângă; IM - infarct
miocardic; PCI — angioplastie coronariană percutană; PRECISE-DAPT - PREdicting bleeding Complications
In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual AntiPlatelet Therapy.
• La pacienții cu NSTEMI supuși tratamentului invaziv ar trebui luată în considerare,

imediat după stabilirea diagnosticului respectiv, administarea de ticagrelor (180 mg doză de
încărcare, apoi 90 mg de două ori pe zi) sau clopidogrel (600 mg doză de încărcare, apoi 75 mg
zilnic) dacă ticagrelorul nu este o opțiune.
• La pacienții cu boală coronariană (BC) stabilă și cu o probabilitate înaltă de a li se efectua
PCI, tratamentul cu clopidogrel poate fi luat în considerare. în cazul pacienților cu BC stabilă cu
implant de stent precum și a pacienților cu SCA care nu pot primi ticagrelor sau prasugrel, inclusiv
cei cu sângerări intra-craniene în antecedente sau cci cu indicație de anticoagulante orale se
recomandă administrarea de clopidogrel (600 mg doză de încărcare, apoi 75 mg doză zilnică)
asociat aspirinei. în cazul pacienților cu vârsta <75 ani, precum și a pacienților cu STEMI supuși
trombolizei se recomandă administarea de clopidogrel (300 mg în doză de încărcare, apoi 75 mg
doză zilnică) asociat aspirinei. Asocierea ticagrelorului sau prasugrelului cu aspirina poate fi luată
în considerare în locul clopidogrelului la pacienții cu BC stabilă tratați prin PCI, după estimarea
riscului ischemic (scor SYNTAX - Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With
Taxus and Cardiac Surgery - înalt, tromboză pre-existentă intra-stent, în funcție de numărul și
607
localizarea stenturilor) precum și a riscului hemoragie (scorul PRECISE-DAPT, PREdicting

bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual) (Tabei
II.32.4). La pacienții cu NSTEMI la care nu se cunoaște anatomia coronariană, nu se recomandă
administarea de prasugrel.
DE REȚINUT (Figura 11.32.1):

• Contraindicații pentru ticagrelor: hemoragie intracraniană în antecedente sau sângerare
activă;
• Contraindicații pentru prasugrel: hemoragie intracraniană în antecedente, accident
vascular ischemic sau tranzitor în antecedente sau sângerare activă; prasugrelul nu este
recomandat pacienților >75 ani sau cu greutate sub 60 kg.
Ticagrelor Dî (180 mg)

la 24h de la ultima doză de Prasugrel
PRASUGREL TICAGRELOR
Prasugrel DA (60 mg)
la 24h de la ultima doză de Ticagrelor
Figura 11.32.1: Algoritmul de modificare a opțiunii de administrare a diverșilor inhibitori P2Y12 în situațiile
acute (’’registru acut”). DA - doza de atac (încărcare), DI - doză de încărcare. Codul culorilor subliniază clasa
de recomandare (verde = clasa I, portocaliu = clasa Ilb). Săgeata verde de la ticagrelor spre clopidogrel indică
faptul că acesta este până acum singurul algoritm pentru schimbarea tipului de antiagregant în cursul
sindromului coronarian acut pentru care există date disponibile. Pentru celelalte situații nu există date
disponibile (săgețile portocalii).
Recomandările actuale privind durata dublei terapii antiagregante plachetare și variantele de

stent în cazul pacienților cu boală coronariană stabilă la care se practică intervenții
coronariene percutane precizează următoarele (Ghid ESC, 2017):
• La pacienții cu boală coronariană stabilă stentați, antiagregarea constând din aspirină și
clopidogrel este recomandată pentru 6 luni, indiferent de tipul de stent montat.
• Stenturile DES sunt opțiunea preferată, indiferent de durata DTAP.
• La pacienții cu angină stabilă cu risc hemoragie ridicat (ex. PRECISE-DAPT >25), se va
lua în considerare DTAP timp de 3 luni.
• Pacienții cu angină stabilă tratați cu drug-coated balloon (DCB) trebuie să primească DTAP
timp de 6 luni. Angioplastia cu drug-coated balloon este similară procedural angioplastiei
simple cu balon, dar se adaugă un medicament anti-proliferativ care acoperă balonul,
precum și un excipient pentru a ajuta la transferul medicamentului și care poate ajuta la
prevenirea restenozei.
608
• La pacienții la care s-au implantat stenturi bioresorbabile se va lua în considerare

administrarea DTAP timp de 12 luni.
• La pacienții cu boală coronariană stabilă care tolerează DTAP fără complicații hemoragice,
dar prezintă risc trombotic crescut se va continua clopidogrelul timp de minim 6 luni și
maxim 30 de luni.
• La cei cu boală coronariană stabilă la care DTAP timp de 3 luni comportă multe riscuri, se
va lua în considerare administrarea DTAP doar timp de 1 lună.
Recomandări privind durata dublei terapii antiagregante la pacienții cu SCA supuși unor
intervenții coronariene percutane (Ghid ESC, 2017):
• La pacienți cu SCA stentați, administrarea DTAP cu aspirină și un inhibitor de P2Y12 este
recomandată pentru 12 luni în absența contraindicațiilor de tip hemoragie (ex. PREC1SE-
DAPT >25).
• La cei cu SCA la care se implantează stenturi și care prezintă risc crescut de sângerare (ex.
PRECISE-DAPT >25), poate fi luată în considerare întreruperea inhibitorului de P2Y12
după 6 luni.
• Pacienții cu SCA la care s-au implantat stenturi bioresorbabile (recent scoase din uz) vor
primi DTAP pentru cel puțin 12 luni.
• La pacienții cu SCA care au tolerat bine DTAP fără o complicație hemoragică, se va lua în
considerare continuarea DTAP dincolo de primele 12 luni.
• In cazul IMA cu risc ischemic crescut definit prin vârsta >50 de ani și unul sau mai mulți
factori adiționali (vârsta de cel puțin 65 de ani, diabet zaharat care necesită medicație, un
alt infarct miocardic în antecedente, boală coronariană multivasculară sau disfuncție renală
cronică, adică un clearance al creatininei <60 ml/min/l,73m2) care au tolerat DTAP fără
complicații hemoragice, vor continua cu ticagrelor 60 mg x 2/zi (preferabil față de
clopidogrel sau prasugrel) asociat aspirinei pentru o durată dincolo de primele 12 luni.
Aceste recomandări se referă la stenturile care au fost studiate anterior în cadrul unor mari
trialuri clinice randomizate.
Terapia antiagregantă plachetară trebuie să țină seama de o serie de aspecte ce prezic riscul înalt
de evenimente ischemice la pacienții cu stent:
antecedente de tromboză a stentului sub terapie antiagregantă adecvată;
stentarea ultimei artere coronare rămase permeabile;
boala coronariană difuză, în special la pacienții diabetici;
boală cronică de rinichi (ex. clearance la creatinină <60 ml/min/l,73m2);
un număr de minim trei stenturi implantate;
un număr de minim trei leziuni tratate;
lungimea totală a stenturilor >60 mm;
tratamentul ocluziilor cronice.
Există și o serie de recomandări privind durata dublei antiagregării plachetare la pacienții cu

sindrom coronarian acut care au primit doar tratament medical (Ghid ESC, 2017):
• La pacienții cu SCA care primesc doar tratament medical și sunt tratați cu DTAP, este
recomandată continuarea tratamentului cu inhibitori de P2Y12 (ticagrelor sau clopidogrel)
pentru 12 luni.
• Ticagrelorul este preferat față de clopidogrel, cu excepția cazului în care riscul sângerării
depășește potențialul beneficiu anti-ischemic.
609
• La pacienții cu SCA tratați medical și care sunt la risc crescut de sângerare (ex. PRECISE-
DAPT >25), trebuie luat în considerare regimul DTAP cu durata de o lună.
• La pacienții cu infarct miocardic și risc ischemic crescut (definit ca vârsta de 65 de ani sau
peste, diabet zaharat care necesită medicație, un al doilea infarct miocardic spontan, boală
coronariană prin afectare multivasculară sau disfuncție renală cronică, definită ca o rată
estimată de clearance al creatininei <60 ml/min/l,73m2), care primesc doar tratament
medical și care au tolerat regimul DTAP tară complicații hemoragice, poate fi luată în
considerare extinderea peste 12 luni, până la 36 de luni, a tratamentului DTAP cu ticagrelor
60 mg de două ori pe zi asociat aspirinei.
• La pacienții cu infarct miocardic netratați prin PCI, care au tolerat DTAP fără complicații
hemoragice și care nu sunt eligibili pentru tratamentul cu ticagrelor, poate fi luată în
considerare continuarea tratamentului cu clopidogrel în asociere cu aspirină pentru mai
mult de 12 luni.
• Prasugrelul nu este recomandat pacienților cu SCA tratați medical.
Strategiile care au la bază evitarea complicațiilor hemoragice la pacienții tratați cu

antiagregante plachetare și anti coagulante orale sunt următoarele (Ghid ESC, 2017):
• Se evaluează riscul ischemic și de sângerare utilizând predictori de risc valizi (de ex.
CHA2DS2-VASC, ABC, HAS-BLED) cu focus asupra factorilor de risc modificabili.
• Se menține o durată a triplei terapii cât mai scurtă posibil; terapia dublă post-PCI
(anticoagulant oral și clopidogrel) trebuie considerată preferențial față de tripla terapie.
• Se va lua în considerare utilizarea NOAC în loc de AVK atunci când nu există
contraindicații pentru NOAC.
• Atunci când sunt folosite AVK, se va lua în considerare o valoare țintă a INR la limita
inferioară a țintei recomandate și maximizarea timpul în care pacientul se găsește în
intervalul terapeutic (de ex. >65-70%).
• Se vor lua în considerare regimurile cu doze reduse de NOAC testate în studii aprobate și
se vor aplica alte regimuri cu NOAC bazate pe criterii medicament-specifice de acumulare.
• Clopidogrelul este inhibitorul de P2Y12 de primă alegere în aceste cazuri.
• Se va utiliza doza scăzută de aspirină (<100 mg/zi).
• Se recomandă utilizarea de rutină a 1PP.
Legendă: ABC = Vârstă, Biomarkeri, Istoric clinic; CHAiDSj-VASc = Insuficiență cardiacă congestivă,
Hipertensiune, Vârstă >75 de ani (dublat), Diabet Zaharat, Accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor sau
tromboembolism anterior (dublat), Boală vasculară, Vârstă 65-74 de ani, Categoria de sex; HAS-BLED =
Hipertensiune arterială, Funcție renală/hepatică anormală, Accident vascular cerebral, Istoric sau predispoziție de
sângerare, INR labil, Vârstnici, Medicamente/Alcool concomitent; ACON = anticoagulante orale non-vitamina-K;
INR = International normalized ratio; PCI = intervenție coronariană percutană; 1PP = inhibitori de pompă de protoni;
AVK = antagoniști de vitamina K.
Profilul nefavorabil al pacientului tratat cu terapie anticoagulantă orală combinată cu terapie

antiagregantă:
vârsta înaintată;
speranță redusă de viață;
perspectiva unei aderențe terapeutice scăzute;
status mental redus;
abuz cronic de alcool;
anemie;
610
cancer activ;
boală renală cronică de stadiu terminal;
antecedente de hemoragie majoră/accident vascular hemoragie;
antecedente de hemoragii clinic semnificative sub terapie antitrombotică duală.
Recomandările actuale privind durata dublei antiagregării plachetare la pacienții cu

indicație de anticoagulare orală indică următoarele (Ghid ESC, 2017):
• Este recomandată administrarea periprocedurală a aspirinei și clopidogrelului în cazul
pacienților care vor fi supuși implantului de stent.
• La pacienții la care s-a implantat un stent (indiferent de tipul acestuia), tripla terapie cu
aspirină, clopidogrel și anticoagulant oral ar trebui administrată timp de o lună.
• Tripla terapie cu aspirină, clopidogrel și anticoagulant oral cu o durată mai mare de o lună
dar până la 6 luni ar trebui luată în considerare la pacienții cu risc ischemic înalt datorat
SCA sau unei alte caracteristici anatomice/procedurale care depășește riscul hemoragie.
• Dubla terapie cu clopidogrel 75 mg/zi și anticoagulant oral trebuie luată în considerare ca
o alternativă la tripla terapie antitrombotică cu durată de o lună, la pacienții la care riscul
hemoragie depășește riscul ischemic.
• La pacienții tratați cu anticoagulant oral ar trebui luată în considerare întreruperea
tratamentului antiagregant după 12 luni.
• La pacienții cu indicație de anticoagulant antivitamina K (AVK) în combinație cu aspirină
și/sau clopidogrel, intensitatea dozei de AVK ar trebui atent reglată cu o țintă INR în partea
inferioară a intervalului recomandat și un timp în intervalul terapeutic >65-70%.
• Când este utilizat un anticoagulant direct (DOAC) în combinație cu aspirină și/sau
clopidogrel, trebuie luată în considerare cea mai mică doză eficientă aprobată pentru
prevenția accidentului vascular cerebral care a fost testată în studiile destinate fibrilației
atriale.
• Când se utilizează rivaroxaban în combinație cu aspirină și/sau clopidogrel, se poate utiliza
rivaroxaban 15 mg/zi în loc de rivaroxaban 20 mg/zi.
• Nu este recomandată utilizarea ticagrelorului sau prasugrelului ca parte a triplei terapii
antitrombotice cu aspirină și anticoagulant oral.
Ghidul ESC 2017 privind terapia dublă antiagregantă (DTAP) la pacienții supuși chirurgiei
elective non-cardiace (Figura II.32.2) precizează următoarele:
• Se recomandă continuarea perioperatorie a tratamentului cu aspirină dacă riscul de
sângerare permite aceasta, cu reintroducerea terapiei antiplachetare recomandate cât mai
curând posibil postoperator.
• După implantarea oricărui tip de stent coronarian, efectuarea unei intervenții chirurgicale
elective care să necesite întreruperea tratamentului cu inhibitori P2Y12 poate fi luată în
considerație doar după o lună. Aspirina va fi menținută, dacă aceasta e posibil, pe tot
parcursul perioadei perioperatorii.
• întreruperea tratamentului cu inhibitori P2Y12 ar trebui avută în vedere cu cel puțin 3 zile
înaintea intervenției chirurgicale pentru ticagrelor, cel puțin 5 zile pentru clopidogrel și cel
puțin 7 zile pentru prasugrel (Figura II.32.2).
• Echipă multidisciplinară de experți ar trebui implicată în evaluarea preoperatorie a
pacienților cu indicație de DTAP înaintea oricărei intervenții chirurgicale elective.
611
• în cazul pacienților cu infarct miocardic recent sau cu risc ischemic ridicat care necesită
DTAP, chirurgia electivă poate fi amânată până la 6 luni.
• Nu se recomandă întreruperea DTAP în prima lună de tratament în cazul pacienților supuși
unei proceduri chirurgicale elective non-cardiace.
• în cazul în care ambii agenți antiplachetari trebuie întrerupți perioperator, poate fi luată în
considerație o strategie de tip “punte” (bridging) cu agenți antiplachetari administrați
intravenos, în special dacă intervenția trebuie efectuată în decurs de o lună după implantarea
stentului.
Durata minimă sugerată pentru întreruperea Zile după chirurgie

inhibitorului P2Y12
Figura 11.32.2: Timpul de întrerupere minimă și de reluare a tratamentului cu dublă terapie antiplachetară
(DTAP) la pacienții la care efectuează o intervenție chirurgicală electivă (Ghid ESC, 2017).
= recuperarea medie așteptată a funcției plachetare.

1. Decizia de a întrerupe aspirina pe parcursul intervenției chirurgicale ar trebui efectuată în mod individual luând în
considerare riscul hemoragie.
2. La pacienții care nu necesită tratament cu ACO.
în concluzie, așa cum precizează ultimele recomandări, administrarea DTAP reduce riscul de
tromboză acută sau tardivă a stentului. Riscul de sângerare la pacienții cu DAPT este proporțional
cu durata administrării acestuia, atât în timpul, cât și la un an de la întreruperea tratamentului. S-
au dezvoltat deja modele de predicție pentru estimarea riscului de sângerare indus de către
administrarea DTAP, fiind justificată o evaluare individualizată a raportului ’’risc ischemic” versus
’’risc hemoragie”. Diminuarea riscului de apariție a complicațiilor hemoragice presupune selectarea
locului de abord arterial, modularea factorilor de risc modificabili pentru sângerare, doza mică de
aspirină, doza mică de inhibitor P2Y12, după caz, și utilizarea de rutină a inhibitorilor pompei de
protoni (IPP).
Clopidogrelul este considerat inhibitorul P2Y12 de primă intenție la pacienții cu boală
coronariană stabilă, tratați cu PCI, la cei cu indicație de anticoagulare orală concomitentă, precum
și la pacienții cu SCA la care ticagrelorul sau prasugrelul sunt contraindicate.
Ticagrelorul sau prasugrelul sunt recomandate pacienților cu SCA dacă nu există contraindicații
specifice fiecăruia dintre ei.
Timpul de inițiere a inhibitorului P2Y12 este specific atât în funcție de medicamentul ales (adică
ticagrelor sau clopidogrel față de prasugrel), cât și în funcție de afecțiunea tratată (adică boala
coronariană stabilă versus SCA și diversele sale tipuri). în cazul pacienților cu boală coronariană
stabilă tratați cu PCI, indiferent de tipul de stent metalic implantat, durata DTAP este de 1-6 luni
612
(în funcție de riscul de sângerare). Pentru pacienții la care riscul ischemic predomină asupra riscului
de sângerare, poate fi luată în considerare o durată mai lungă de administrare a DTAP.
Necesitatea utilizării unui regim DTAP scurt nu ar trebui să justifice preferința pentru montarea
unui BMS în locul unui DES de generație mai recentă. Durata DTAP în cazul fiecărui pacient
presupune o abordare individualizată, bazată pe evaluarea riscului ischemic versus hemoragie și nu
pe tipul de stent. Pentru pacienții stabili cu boala coronariană tratați prin by-pass aorto-coronarian
(CABG) nu există date suficiente pentru a recomanda DTAP.
Indiferent de strategia finală de revascularizare (de exemplu, terapia medicală, PCI sau CABG),
durata implicită de administrare a DAPT la pacienți cu SCA este de 12 luni. O durata de doar 6
luni a terapiei trebuie luată în considerare la pacienții cu risc crescut de sângerare, în timp ce terapia
cu durata de 12 luni la pacienții cu SCA care au tolerat DTAP fără complicații hemoragice.
în comparație cu terapia cu anticoagulante orale (ACO) în monoterapie, adăugarea DTAP la
terapia anticoagulantă determină o creștere de cel puțin două până la trei ori a complicațiilor
hemoragice. Prin urmare, acești pacienți trebuie considerați a fi cu risc crescut de sângerare,
indicația pentru ACO trebuie reevaluată și tratamentul trebuie continuat numai dacă există o
indicație convingătoare. Durata terapiei triple trebuie limitată până la maxim 6 luni sau întreruptă
după externare, luându-se în considerare ischemia (de exemplu, complexitatea bolii coronariene,
cantitatea leziunilor lăsate netratate, considerentele tehnice privind tehnicile de implantare a
stentului și rezultatele obținute) precum și riscul de sângerare. Utilizarea ticagrelorului sau a
prasugrelului nu este recomandată în acest context.
în cazul pacienților supuși unei intervenții chirurgicale elective non-cardiace după implantarea
stentului coronarian, opinia unei echipe multidisciplinare de experți trebuie luată în considerare
pentru evaluarea preoperatorie a pacienților cu indicație pentru DTAP înainte de aveastă intervenție
chirurgicală. Chirurgia planificată care impune întreruperea inhibitorului P2Y12 trebuie luată în
considerare după cel puțin o lună de la montarea stentului, indiferent de tipul acestuia, iar
administrarea de aspirină ar trebui menținută pe toată perioada perioperatorie. în cazul în care ambii
agenți antiplachetari pe cale orală trebuie întrerupți perioperator, poate fi luată în considerare o
strategie de tip bridging (suplinire pe scurtă durată) cu cangrelor, tirofiban sau eptifibatidă, mai
ales dacă intervenția chirurgicală trebuie efectuată în termen de o lună după implantarea stentului.
Nu sunt diferențe în funcție de sex în ceea ce privește tipul și durata DTAP, precum și în funcție
de asocierea sau nu a diabetului zaharat. Pacienții cu antecedente de tromboză a stentului, mai ales
fără o cauză corectabilă, ar trebui să primească DTAP în mod prelungit. O schemă prelungită de
DAPT poate fi luată în considerare și la pacienții cu arteriopatie a membrelor inferioare sau la cei
care au suferit o PCI complexă. Se recomandă reevaluarea tipului, dozei și duratei DTAP la
pacienții cu complicații hemoragice survenite în cursul tratamentului. La pacienții cu hemoragie
activă în timpul tratamentului cu DTAP, decizia de a întrerupe administrarea ambilor agenți
antiagreganți, mai ales dacă trebuie luată la scurt timp după PCI, trebuie să aibă la bază faptul că
sângerarea este amenințătoare vital și că sursa de sângerare nu a fost sau nu poate fi tratată, un
scenariu rar în care pacientul ar trebui să fie transferat într-un centru cu experiență în abordarea
acestor situații (Ghid ESC, 2017).
DIRECȚII VIITOARE
Ameliorarea prevenției și tratamentul trombozei dependente de trombocite cu agenții noi
antiplachetari se asociază unui risc crescut de sângerare. Astfel, scopul trebuie să fie descoperirea
agenților cu eficiență antitrombotică ridicată și efecte adverse secundare hemoragice reduse. în
acest sens, în cadrul unor studii preclinice, sunt investigate în prezent agenți care vizează și alți
receptori de pe suprafața trombocitară, cum ar fi factorul von Willebrand sau receptorii de colagen.
613
1. Cimpoeșu D, Petriș A, Miclăușanu A-M, Popa O, Petriș O. Ghidul de tratament antiplachetar în urgență. Săndesc
D, Bedreag O, Păpurică M. (sub redacția). Recomandări și protocoale în anestezie, terapie intensivă și medicină de
urgență Ed. Mirton Timișoara 2012: 41-53.
2. Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation. N Engl J Med 2008; 359(9): 938-49.
3. Gimbel ME, Minderhoud SCS, ten Berg JM. A practical guide on how to handle patients with bleeding events
while on oral antithrombotic treatment. Neth Heart J 2018; 26: 341-351.
4. Gulizia MM, Colivicchi F, Abrignani MG, et al. Consensus Document ANMCO/ANCE/ARCA/GICR-
IACPR/GISE/SICOA: Long-term Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Artery Disease. Eur Heart J Suppl
2018; 20(Suppl F):F1-F74.
5. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39(2):
119-177.
6. Kalantzi KI, Tsoumani ME, Goudevenos IA, Tselepis AD. Pharmacodynamic properties of antiplatelet agents.
Current knowledge and future perspectives. Expert Rev Clin Pharmacol 2012; 5(3): 319-336.
7. Majithia A, Bhatt DL. Novel antiplatelet therapies for atherothrombotic diseases. Arterioscler Thromb Vase Biol.
2019; 39: 546-557.
8. Petriș A, Petrescu L, Țînț D, Pop C (sub redacția). Tromboză și antitromboză. Ed. PIM, Iași 2018.
9. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in
patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary
Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2016; 37(3): 267-315.
10. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery
disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease
of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
Eur Heart J 2018; 39(3): 213-260.
11. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial
Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010; 31(20): 2501-2555.
614
Capitolul 11.33
INSUFICIENȚA CARDIACĂ ACUTĂ
DEFINIȚIE
Insuficiența cardiacă acută (ICA) se definește ca apariția rapidă, ”de novo”, sau agravarea
semnelor și simptomelor de insuficiență cardiacă (IC), cu risc vital imediat, ce necesită intervenție
medicală și spitalizare de urgență.
Sunt trei elemente definitorii ale ICA:
• debutul rapid al semnelor și simptomelor de IC (deși uneori se poate desfășura pe un
interval relativ mai lung);
• simptome și semne de IC (congestie sistemică sau pulmonară, cu sau fără semne de debit
cardiac scăzut);
• severitatea, ce impune intervenție terapeutică și spitalizare imediată.
DATE GENERALE
Insuficiența cardiacă acută reprezintă un sindrom clinic complex, cu fiziopatologie heterogenă,
cauzat de anomalii structurale sau funcționale ale cordului, cu un prognostic variabil, care se poate
prezenta sub formă de:
> IC nou apărută la un pacient fără istoric de boală cardiacă - disfuncția miocardică
acută ischemică, inflamatori e sau toxică, insuficiențele valvulare acute sau tamponada
pericardică.
> Decompensare acută a unei IC cronice cunoscute, ca urmare a unei deteriorări
semnificative a funcției cardiace sub acțiunea unor factori precipitanți (infecții,
hipertensiune arterială necontrolată, aritmii, non-aderență la dietă sau tratament, etc.).
CLASIFICARE
Nu există o clasificare unitară a ICA. Au fost descrise, încă din 2008, șase tablouri clinice care
definesc ICA:
> IC decompensată acut (60-80% din cauzele de ICA) - rezultatul deteriorării stării
pacienților cu un diagnostic anterior de IC (cu fracție de ejecție scăzută sau conservată), de
obicei în prezența unui factor precipitant;
> Edem pulmonar acut cardiogen (EPAC) - debut acut al dispneei, ca rezultat al acumulării
de fluide în spațiul interstițial și alveolar, secundară creșterii presiunilor de umplere
cardiace;
> Șoc cardiogen (SC) - hipoperfuzie tisulară secundară hipotensiunii persistente (TA
sistolică <80-90 mmHg sau presiune arterială medie scăzută cu peste 30 mmHg), ca urmare
a reducerii importante a debitului cardiac (<1,8-2,2 1/min/m2) și a presiunilor de umplere
crescute (presiunea telediastolică VS >18 mmHg, presiunea telediastolică VD >10-15
mmHg);
> Insuficiență cardiacă acută hipertensivă (debut rapid, congestie pulmonară, fără
congestie sistemică și fracție de ejecție păstrată);
> Insuficiență cardiacă acută asociată sindromului coronarian acut (SCA);
> Insuficiență ventriculară dreaptă (VD) acută izolată (cord pulmonar acut) - congestie
sistemică, fără congestie pulmonară, creșterea presiunii venoase jugulare, cu debit cardiac
scăzut și hipotensiune arterială.
615
Clasificarea clinică bazată pe mijloace neinvazive - anamneză și examen fizic, permite

estimarea statusului hemodinamic al pacienților spitalizați cu ICA în funcție de gradul de congestie
(’’uscat” sau ’’umed”), sau de perfuzia periferică (’’cald” sau ’’rece”). Se pot identifica patru
categorii (Figura 11.33.1):
• Pacient cald și uscat - compensat, cu perfuzie tisulară bună, fără congestie;
• Pacient cald și umed (cel mai frecvent întâlnit) — cu congestie, dar perfuzie tisulară bună;
• Pacient rece și umed - congestie și hipoperfuzie prezente;
• Pacient rece și uscat - fără congestie, cu hipoperfuzie periferică.
Această clasificare clinică permite ghidarea terapiei în faza inițială și are valoare prognostică.
Mai sunt utilizate clasificările Killip și Forrester, pentru pacienții cu ICA asociată infarctului
miocardic acut.
Figura 11.33.1: Clasificarea clinică a pacienților cu ICA.

*Hipoperfuzia nu este sinonimă cu hipotensiunea arterială, însă adesea este însoțită de hipotensiune arterială.
ETIOLOGIE
ICA este cauzată de diverse afecțiuni cardiace (ex. infarctul miocardic acut - IMA,
complicațiile mecanice ale IMA, disritmiile, valvulopatiile acute, tamponada cardiacă, disecția
acută de aortă, cardiomiopatia peripartum, leziuni cerebrovasculare, criza hipertensivă, etc) sau de
boli extracardiace (ex. intervenții chirurgicale și complicațiile lor peri-operatorii, hipervolemia
după transfuzia de sânge, etc.).
616
11.33 INSUFICIENȚA CARDIACĂ ACUTĂ
Factorii precipitanți ai IC A, cu acțiune imediată sau în timp, pot fi clasificați în factori

cardiaci: ischemie miocardică (15%), aritmii (14%), hipertensiune necontrolată (11%), lipsa
de complianță la tratament (9%) și extracardiaci: pneumonie sau exacerbările astmului și
BPOC (15%), agravarea funcției renale (7%), neaderența la dietă (6%). Factori precipitanți
mai rar întâlniți: embolia pulmonară, stări cu debit cardiac crescut (ex. sarcină, șunturi, anemie,
tireotoxicoză, criza adrenală), consumul de alcool, droguri (cocaină, metamfetamine), tratament
cu medicamente inotrop negative, AINS, inhibitori COX-2 sau corticoizi, chimioterapice
cardiotoxice, etc.) și infecțiile cardiace (ex. endocardita, pericardita, miocardita).
EPIDEMIOLOGIE
ICA afectează peste 10 milioane de pacienți în Europa, fiind responsabilă de aproape 75% din
prezentările în departamentele de urgență, ducând la spitalizare, procent care nu s-a modificat în
ultima decadă nici în Europa, nici în Statele Unite și având un risc de respitalizare de 50% la 6 luni.
Durata medie a spitalizării este de 4-5 zile în Statele Unite și de 5-10 zile sau mai mult în Europa.
Rata de deces la 60-90 de zile este de 10-16%, iar mortalitatea la 1 an este de aproximativ 30%.
ICA consumă 1-2% din bugetele de sănătate ale acestor țări (70% cheltuiți în spital).
FIZIOPATOLOGIE
ICA reprezintă atât incapacitatea asigurării funcției de pompă (disfuncția sistolică), cât și a
umplerii ventriculare (disfuncția diastolică), prin perturbarea celor 3 factori ce contribuie la
asigurarea debitului cardiac: presarcina, postsarcina și contractilitatea miocardică.
Mecanismele compensatorii sunt puse în funcție atât la nivel cardiac, odată cu perturbarea unuia
dintre cei 3 factori menționați: tahicardia și dilatarea ventriculară pentru a menține volumul de
ejecție sistolică (mecanismul Frank-Starling), dar și la nivel periferic: activarea sistemului
nervos simpatic, cu efect tahicardizant, inotrop și de activare a sistemului renină-angiotensină-
aldosteron (SRAA), care prin vasoconstricție (angiotensină II) și retenție hidro-salină (aldosteron)
încearcă să mențină constant volumul circulant și tensiunea arterială, pentru o bună perfuzie a
organelor vitale. De asemenea, este activată secreția de arginină - vasopresină (cu efect
vasoconstrictor și antidiuretic), sinteza de endotelină (efect vasoconstrictor), precum și eliberarea
peptidelor natriuretice (cu efect vasodilatator și natriuretic). Acestea modulează eliberarea de
renină, diminuează secreția de aldosteron și de arginină. Pe lângă efectele biologice, peptidele
natriuretice (BNP - B-type natriuretic peptide, NT-proBNP — N-terminal proBNP) s-au impus în
diagnosticarea și prognosticul insuficienței cardiace.
DIAGNOSTIC CLINIC
Pacientul se prezintă la spital pentru semne și simptome de congestie pulmonară și/sau
periferică, semne de hipoperfuzie periferică (Figura II.33.1), la care se pot asocia semnele sau
simptomele bolii de bază sau a factorilor declanșatori ai decompensării acute (palpitații, dureri
anginoase, hipo/hipertensiune arterială, oligo-anurie, etc.).
în timpul evaluării diagnostice, pe baza investigațiilor paraclinice și imagistice:

> Trebuie excluse alte patologii ce se manifestă cu tablou clinic asemănător - de ex. bolile
pulmonare cronice, anemia, insuficiența renală, tromboembolismul pulmonar.
> Trebuie identificați factorii precipitanți ai decompensării acute ce necesită corecție
imediată - de ex. tahiaritmii sau sindroame coronariene acute.
> Trebuie recunoscute situațiile cu risc vital imediat - hipoxemia sau hipoperfuzia severă
ce pun în pericol organele vitale.
617
DIAGNOSTIC PARACLINIC:
- Electrocardiograma (ECG) - rareori este normală în ICA.
- Ecografla cardiacă transtoracică (ETT) este un examen obligatoriu la pacienții cu ICA
pentru a confirma diagnosticul și cuantifica severitatea acesteia.
- Peptidele natriuretice - au valoare predictivă negativă la pacienții cu dispnee acută,
suspecți de ICA. BNP <100 pg/ml, NT-proBNP <300 pg/ml și MR-proANP (mid-
regional pro atrial natriuretic peptide) <120 pg/mL fac improbabil un diagnostic de ICA.
Se recomandă determinarea lor la internare și înainte de externarea pacientului. în prezent
nu există un consens cu privire la valoarea de referință diagnostică pentru BNP sau NT-
proBNP în ICA. O valoare crescută a peptidelor natriuretice nu implică automat un
diagnostic de ICA, pentru că acestea pot avea valori crescute și în alte boli (Tabel II.33.1).
Tabel II.33.1: Situații în care peptidele natriuretice atriale au valori crescute.
Boli și proceduri cardiace Non-cardiace

- Insuficiența cardiacă - Vârsta înaintată (ex. >75 ani, valoarea diagnostică
— Sindrom coronarian acut pentru IC a NT-proBNP este >1800 pg/ml, iar
- Embolie pulmonară pentru BNP >500 pg/ml)
- Miocardită - AVC ischemic
- Hipertrofia ventriculară stângă — Hemoragia subarahnoidiană
- Cardiomiopatie hipertrofică - Disfuncția renală
- Cardiomiopatie restrictivă - Ciroza hepatică cu ascită
- Boli valvulare - Sindroame paraneoplazice
- Malformații congenitale de cord - BPOC
- Tahiaritmii atriale și ventriculare — Infecții severe (pneumonie, sepsis)
- Contuzia cardiacă - Arsuri grave
- Cardioversia — Anemia
— Șocul defibrilatorului implantabil - Dezechilibre hormonale și metabolice
- Proceduri chirurgicale cardiace (ex. tireotoxicoza, cetoacidoza diabetică)
- Hipertensiune pulmonară
V Markerii de citoliză miocardică: o creștere mică de troponină se poate întâlni la

pacienții cu ICA în absența SCA.
v' Hemoleucograma: anemia este un factor agravant/precipitant, semn de prognostic
rezervat; VEM crescut - marker al etilismului cronic.
•S lonograma sanguină: hiponatremia <135 mEq/1 este frecventă în ICA, însă
hiponatremia severă <130 mEq/1 este rară.
'C Bilanțul funcției renale: uree, creatinină (insuficiența renală funcțională este frecvent
asociată ca urmare a debitului cardiac scăzut, stazei venoase, hipovolemiei secundare
diureticelor de ansă); estimarea ratei filtrării glomerulare (formula MDRD, CKD-EPI).
Bilanțul funcției hepatice: anomalii secundare stazei hepatice cronice sau a ischemiei
hepatice din ICA - sindrom de hepatocitoliză (ASAT > ALAT); sindrom hepatopriv
(anomaliile factorilor de coagulare), de colestază (cresc bilirubina, fosfataza alcalină și
GGT).
Bilanțul funcției tiroidiene: TSH, FT4.
V' Dozarea procalcitoninei — la pacienții cu ICA și cu o infecție asociată, pentru
diagnosticul diferențial al pneumoniei și ghidarea antibioterapiei.
Măsurile diagnostice și terapeutice se desfășoară în paralel în prezența unui pacient critic, cum
este cel cu ICA, cu monitorizarea atentă a tensiunii arteriale sistolice, ritmului și frecvenței
618
cardiace, saturației periferice de oxigen (puls-oximetrie) precum și a debitului urinar, până la

stabilizarea pacientului (Figura 11.33.2).
Figura II.33.2: Algoritm de management al pacientului cu dispnee acută suspect de ICA. TA - tensiune
arterială; FR - frecventă respiratorie; SaCh - saturație în oxigen; ECG - electrocardiogramă; ETT -
ecocardiografic transtoracică; BNP - peptid natriuretic tip B; NT-proBNP - fragment terminal al BNP; IOT -
intubație oro-traheală.
în diagnosticul diferențial al ICA se vor lua în discuție acele situații cu tablou clinic asemănător,
cum ar fi: afecțiuni respiratorii (exacerbarea bolilor pulmonare cronice, sindromul de detresă
respiratorie, pneumotorax, pneumonii), alte tipuri de șoc (septic, hipovolemic), insuficiența
renală acută, anemii severe.
PROFILAXIE
Mijloacele de profilaxie se adresează tipului clinic de ICA (ex. identificarea și corecția factorilor
precipitând ai decompensărilor acute ale IC cronice, etc.).
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului în ICA sunt diferite, în funcție de momentul abordării pacientului.
Imediat la sosirea în departamentul de urgență, unitatea de terapie intensivă sau în unitatea de
coronarieni, pacientul va fi evaluat rapid după profilul clinic (Figura II.33.3), iar tratamentul va
urmări:
619
S Ameliorarea simptomelor.
J Restabilirea oxigenării normale.
Ameliorarea statusului hemodinamic și a perfuziei organelor.
S Limitarea suferinței cardiace și renale.
J Prevenirea accidentelor tromboembolice.
•/ Scăderea duratei de asistență în secția de terapie intensivă.
Figura II.33.3: Management ințial al pacientului cu ICA după profilul clinic.
Pe durata spitalizării se urmărește:

• Stabilizarea pacientului.
• Inițierea și titrarea farmacoterapiei cu impact asupra evoluției și supraviețuirii.
® Implantarea unui dispozitiv de tip defibrilator sau aplicarea terapiilor de
resincronizare cardiacă pentru pacienții cu criterii pentru acestea.
® Identificarea etiologici și a comorbidităților.
® Profilaxia tromboembolismului venos la toți pacienții spitalizați cu doze mici de heparină
nefracționată sau heparine cu greutate moleculară mică.
0 Tratamentul comorbidităților - insulinoterapie pentru un bun control glicemic la
diabetici, corecția anemiei cu preparate de fier.
® Alte intervenții: toracenteză (ameliorează dispneea), paracenteză (ameliorează
simptomele, scade presiunea intra-abdominală, poate normaliza gradientul de presiune
transrenal și ameliorează filtrarea renală).
620
Criteriile de admisie în secția de Terapie intensivă generală sau de Terapie intensivă

coronarieni sunt:
• Necesarul de intubație (sau pacient deja intubat);
• Semne/simptome de hipoperfuzie;
• SaCh <90% (sub oxigenoterapie);
• Tahipnee >25/min cu folosirea mușchilor respiratori accesori;
• Frecvența cardiacă <40/min sau >130/min;
• Tensiunea arterială <90 mmHg.
Trecerea la medicația orală cu impact asupra mortalității (beta-blocante, inhibitorii SRAA,

antagoniștii aldosteronului) și ajustarea dozelor acesteia se impune după stabilizarea pacienților cu
ICA, în vederea externării, însă nu mai devreme de 48 ore după internare.
PROGNOSTIC
Factorii de prognostic rezervat în ICA sunt reprezentați de:
> tabloul de șoc cardiogen la internare (TA scăzută);
> nivel crescut al biomarkerilor cardiaci (troponină, peptide natriuretice);
> hiponatremia;
> disfuncția renală;
> infarctul de miocard;
> antecedentele de boală cerebro-vasculară;
> persistența congestiei sistemice după externarea de la episodul acut.
Cel mai bun prognostic din datele de registru se înregistrează la pacienții cu ICA hipertensivă.
Mortalitatea la 1 an este mai mică la pacienții cu ICA ”de novo” (16,4%), față de cei cu
decompensări acute ale IC cronice (23,2%).
Pacienții cu ICA pot fi externați dacă sunt stabili hemodinamic, au medicația orală stabilită în
doza corespunzătoare, au funcția renală stabilă, cu cel puțin 24 ore înainte și dacă au fost instruiți
cu privire la măsurile igieno-dietetice și de îngrijire proprie. Ulterior, vor fi urmăriți de către
medicul de familie la 1 săptămână și de medicul specialist din spital la 2 săptămâni.
L EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN
DEFINIȚIE
Edemul pulmonar acut cardiogen (EPAC), cea mai dramatică formă de ICA stângă, reprezintă
o dispnee severă paroxistică sau fulminantă, ca urmare a creșterii brutale a presiunii din atriul stâng
și capilarul pulmonar, cu transvazarea lichidelor din sânge în spațiul interstițial și ulterior în
alveolele pulmonare.
FIZIOPATOLOGIE
EPAC poate surveni în toate situațiile în care presiunea hidrostatică capilară pulmonară
crește excesiv (valoarea normală la polul arterial este de 3-12 mmHg), determinând o creștere a
filtratului capilar, care se acumulează inițial interstițial și apoi în alveolele pulmonare. Principalele
cauze de EPAC sunt disfuncția sistolică sau diastolică VS, supraîncărcarea de volum a VS,
obstrucția la ejecția VS sau dificultatea golirii atriului stâng.
Presiunea capilară pulmonară (PCP) excesivă poate fi cauzată de:
> Insuficiența ventriculară stângă acută din sindroamele coronariene acute, cardiomiopatia
ischemică cu sau fără anevrism ventricular stâng, miocardita acută, leziunile valvulare
aortice severe (stenoză sau insuficiență), sau insuficiențele valvulare acute mitrale sau
621
aortice (prin rupturi de cordaje sau valvă în prolapsul valvular mitral, în endocarditele
infecțioase).
> Stenoza mitrală severă sau moderat-severă sau boala mitrală cu predominența stenozei
(efortul, supraîncărcările volemice, tahiaritmiile sau infecțiile favorizează hipertensiunea
venoasă excesivă ce duce la EPAC).
> Disfuncția sistolică a VS în cardiomiopatiile primitive sau secundare.
> Criza hipertensivă pe un cord modificat prin hipertrofie și/sau ischemie.
> Tahiaritmii - prin pierderea pompei atriale (pe fondul unor cardiopatii preexistente -
valvulopatii, ischemie, hipertrofie VS importantă, etc.),
> Cauze rare: mixomul atrial stâng, tromboza masivă a atriului stâng, cor triatiatum,
tromboza venoasă pulmonară (din boala veno-ocluzivă pulmonară, secundară lupusului
eritematos sistemic, panarteritei nodoase, neoplaziilor) - prin hipertensiune venoasă
pulmonară ce duce la creșterea PCP și EPAC, hipertensiunea capilară pulmonară cu
presiune pulmonară venoasă normală (altitudine, hipoxie, creșterea volumului
plasmatic), hipertensiune arterială pulmonară acută (TEP, HTP primară, hipertensiune
pulmonară prin eliberare de catecolamine, etc.).
Odată cu creșterea semnificativă și rapidă a PCP, crește filtratul, vasele limfatice se dilată și
fluxul limfei crește de 10 ori (valori normale - 20 ml/oră). După depășirea capacității de transport
a vaselor limfatice, lichidul extravazat din capilare se acumulează în interstițiul pulmonar lax
și compliant, unde se găsesc bronhiolele terminale, arteriolele și venulele, care suferă o compresie.
După saturarea interstițiului, presiunea crescută a lichidului interstițial se transmite spațiului
interstițial dintre capilarul pulmonar și epiteliul alveolar. Pe măsură ce presiunea interstițială crește
excesiv, presiunea de inflație alveolară nu i se mai opune, prin urmare cedează joncțiunile
epiteliului alvelolar, iar lichidul inetrstițial pătrunde în alveole, dislocă aerul și sustrage de la
hematoză, parțial sau complet, suprafața de schimb alveolar.
Edemul alveolar se produce când PCP hidrostatică depășește presiunea oncotică (valoare
normală - 25-28 mmHg) pe o durată mai mare de 30 minute. Când PCP este >35-40 mmHg, prin
membrana bazală trec și elementele figurate ale sângelui, care apar în expectorația rozată a
pacientului.
EPAC se produce mai ușor dacă ventriculul drept (VD) are funcția normală, pentru că se
accentuează congestia și presiunea venoasă. Dacă sunt prezente hipoalbuminemia și drenajul
limfatic diminuat (ca în IC cronică), EPAC apare mai ușor.
Când există o stază cronică și membrana bazală este îngroșată, este nevoie de o PCP >50 mmHg
pentru a se produce EPAC.
în plămânul edematos se produce o tulburare restrictivă (scade complianța pulmonară prin
congestie vasculară, edem interstițial și diluția surfactantului) și una obstructivă de diverse grade
(crește rezistența la flux în căile aeriene mici datorită edemului). Componenta obstructivă poate
avea ca expresie clinică bronhospasmul. Reducerea suprafeței de schimburi gazoase și difuziunea
gazelor dificilă datorită edemului interstițial explică hipoxemia. Aceste tulburări pulmonare cresc
travaliul respirator și determină tahipnee. Când edemul alveolar este masiv, hipoventilația
alveolară determină hipercapnie și acidoză respiratorie. Central respirator este stimulat maximal,
travaliul mușchilor respiratori devine maxim, conștient și greu de suportat, fără a ameliora
semnificativ hematoza. Tardiv apare oboseala mușchilor respiratori și acidoza lactică.
Tulburările respiratorii și ale gazelor sanguine duc la stimulare simpatică excesivă, cu
creșterea inotropismului cardiac, tahicardie sau tahiaritmie.
Eliberarea de adrenalină din suprarenale explică transpirațiile profuze, iar catecolaminele
în exces explică HTA de la debutul EPAC și vasocontricția periferică. Hipoxemia, acidoza
respiratorie și lactică cresc suplimentar permeabilitatea membranei capilare și alveolare. Lichidul
622
prezent în alveole declanșează reflexul de tuse și are ca expresie clinică ralurile umede. Prin
creșterea cantității de hemoglobină nesaturată apare cianoza.
MORFOPATOLOGIE
La examenul necroptic se constată aspectul edemațiat al pulmonilor, cu un lichid rozat, cu
flocoane prezente în alveole. La examenul microscopic se constată un infiltrat interstitial în primele
faze ale edemului pulmonar, cu îngroșarea peretelui alveolar, ca urmare a distensiei acute a
capilarelor pulmonare și a edemului interstitial. Ulterior, lumenul alveolelar este ocupat de
transudat, după alterarea membranei acestora și pătrunderea sângelui și proteinelor din capilarele
pulmonare în spațiul alveolar, lichid ce înlocuiește aerul. Cu timpul, macrofagele alveolare
înglobează globulele roșii pătrunse în alveolă, devin încărcate cu hemosiderină, devenind așa
numitele ’’celule cardiace”. în funcție de etiologie, se evidențiază dilatarea sau hipertrofia
cavităților drepte cardiace, cu ventricul stâng normal și atriu stâng dilatat (ex. stenoza mitrală), sau
hipertrofie și dilatare de cavități stângi cardiace (ex. valvulopatiile cordului stâng, HTA).
PARTICULARITĂȚI DIAGNOSTICE
a. Clinic
• Debut acut noaptea, în somn.
• Ortopnee.
• Tuse cu expectorație rozată, chiar sanguinolentă.
• Respirație zgomotoasă (sunete de barbotaj inspiratorii și expiratorii) audibile de la distanță,
wheezing.
• Tahipnee 30-40 respirații/min, cu tiraj al spațiilor intercostale și fosei supraclaviculare.
• Raluri crepitante fine la bazele pulmonare, ce urcă rapid spre vârf, diminuarea murmurului
vezicular, a vibrațiilor vocale și matitate bazală, în caz de revărsat pleural bilateral
(hidrotorax); raluri ronflante, sibilante (bronhospasm asociat).
• Zgomote cardiace ritmice, tahicardice sau bradiaritmice.
• Zgomot de galop ventricular stâng sau drept (Z3, Z4), suflu sistolic de insuficiență mitrală.
• Inițial TA crescută (hiperstimulare simpatică), apoi hipotensiune arterială în cazul evoluției
nefavorabile.
• Oligo-anurie.
• Tegumente reci, transpirate, cianotice.
• Anxietate, agitație, status mental alterat, cu confuzie.
> Gazometria arterială oferă informații despre presiunea parțială a O2 - PaCh (oxigenarea),
presiunea parțială a CO2 - PaCCh (compensarea pulmonară), echilibrul acido-bazic (pH,
deficitul de baze) este obligatorie la pacienții cu ICA severă. Se pot evidenția:
• Hipoxemie - PaCh în sângele arterial <80 mmHg.
• Insuficiență respiratorie hipoxemică (tip I) - PaCh <60 mmHg.
• Hipercapnie - PaCO? în sângele arterial >45 mmHg.
• Insuficiență respiratorie hipercapnică (tip II) PaCCL >50 mmHg.
• Acidoză pH <7,35.
• Nivel crescut al lactatului în sânge >2 mmol/L.
> Puls-oximetria non-invazivă poate fi folosită, dar nu oferă indicii cu privire la
echilibrul acido-bazic sau PaCCh.
> Peptidele natriuretice - au rol prognostic la pacientul care se prezintă cu EPAC.
623
> Enzimele de citoliză miocardică - pentru stabilirea etiologici ischemice.
> Electrocardiogramă (ECG): tahicardie sinusală, senine de hipertrofie ventriculară
stângă sau dreaptă (sugerează valvulopatie sau hipertensiune arterială), microvoltaj
(sugerează pericardită sau boli infiltrative miocardice), modificări ST/T, sau unde Q
(sugerează etiologia ischemică), tulburări de ritm (flutter, fibrilație atrială,
extrasistolie ventriculară), tulburări de conducere - blocuri atrio-ventriculare sau de
ramură, mai ales BRS (poate indica nevoia unui tratament de resincronizare).
> Radiografia toracică: cardiomegalie (indexul cardiotoracic ICT >0,5), opacități vagi,
slab delimitate, de tonalitate hidrică, confluente, perihilare, cu bronhogramă aerică, cu
aspect tipic ”în aripi fluture”.
> Ecografia cardiacă transtoracică (ETT): evidențiază dimensiunea și volumele
cavităților, grosimea pereților ventriculari, fracția de scurtare, fracția de ejecție (<40%
în IC sistolică, normală în IC diastolică), debitul cardiac, măsurarea presiunilor
pulmonare. Orientează asupra etiologici ICA (ischemică - se evidențiază tulburări de
kinetică parietală, valvulară - se cuantifică severitatea leziunilor și mecanismul de
apariție, disecție de aortă - fald de disecție, modificări pericardice - prezența
lichidului pericardic sau a semnelor de tamponadă). Este utilă în evaluarea
complicațiilor ICA (regurgitare mitrală, tromb endocavitar, hipertensiune pulmonară).
> Măsurarea presiunii blocate din capilarul pulmonar cu cateterul Swan-Ganz
confirmă EPAC dacă se înregistrează o valoare >25 mmHg. Explorarea este rezervată
pacienților cu patologii complexe cardiace și pulmonare asociate, dar și celor instabili
hemodinamic, care nu răspund la tratamentul standard inițial.
EPAC este relativ ușor de diferențiat de alte cauze de dispnee acută (Tabel II.33.2). Pledează
pentru EPAC istoricul de afecțiune cardiacă, debutul brusc și evoluția rapidă a dispneei cu
ortopnee, raluri umede, expectorație spumoasă, rozată, tahicardie, galop ventricular stâng, sufluri
și examenul radiologie cu aspect de edem interstițial și alveolar.
Tabel 11.33.2: Diagnosticul diferențial în EPAC.
Criza de astm bronșic Istoric sugestiv, examen clinic cardiac normal, tară raluri umede. în caz de
dubiu, se administrează aminofilină (ameliorează dispneea în AB) și
nitroglicerină (ameliorează dispneea în EPAC).
Embolia pulmonară Auscultație săracă, în ciuda severității dispneei, factori de risc trombogen sau
masivă TVP prezentă.
Examenul radiologie pulmonar și ECG tranșează diagnosticul.
EPA non-cardiogen Circumstanțe specifice (sepsis, pancreatită, uremie, transfuzii multiple la
politraumatizați), debut progresiv, crepitații pulmonare difuze, tuse slabă,
absența unei cardiopatii organice sau cauze cardiace evidente.
Examenul radiologie pulmonar evidențiază semne de edem interstitial.
PROFILAXIE
După stabilizarea inițială a EPAC - identificarea și corectarea factorilor cu implicații
prognostice - aritmii și tulburări de conducere, hipotensiune arterială persistentă, efecte adverse
ale medicației, corecția hipoxemiei, hipercapniei, acidozei, etc. sunt principalele direcții de
profilaxie.
624
TRATAMENT
a. Terapia nonfarmacologică
> Repaus la pat în poziție semișezândă, cu picioarele atârnate la marginea patului (scade
întoarcerea venoasă și ameliorează mecanica respiratorie).
> Monitorizarea SaO? și cardiacă - ritm, TA.
> Acces intravenos.
> Oxigenoterapie pe sondă nazală cu un debit de 6-10 1/min, când SaOa <90% (barbotarea
oxigenului în alcool 70% are un efect antispumant, scăzând tensiunea superficială a
lichidului alveolar).
Acces venos, examen clinic preliminar și teste paraclinice - ECG, radiografie,
ecocardiografie și monitorizare a funcțiilor vitale.
> Ventilație non-invazivă, CPAP (Continuous Positive Airways Pressure), BiPAP pe mască
facială sau intubare orotraheală și ventilație mecanică la pacienții cu EPAC care nu răspund
la tratamentul medicamentos și la măsurile instituite anterior, în caz de asociere a
insuficienței respiratorii severe cu hipoxemie, hipercapnie și acidoză, sau alterarea stării de
conștiență și epuizarea mușchilor respiratori.
> Restricția aportului de sodiu sub 2 g/zi și a aportului lichidian sub 1,5-2 1/zi, la pacienți
hiponatremici, cu supraîncărcare de volum.
> Cateter vezical pentru monitorizarea debitului urinar.
b. Terapie farmacologică
1. Tratamentul diuretic:
> Diuretice de ansă - Furosemid (produce venodilatație în 15 min și efect diuretic în 30
min) se administrează în bolus inițial 20-40 mg i.v. urmat de p.i.v. 5-20 mg/oră (doza
maximă 100 mg în primele 6 ore, 240 mg în prima zi). Administrarea se realizează prin
tatonare, în funcție de remisia congestiei pulmonare, funcția renală și electroliți. La
pacienții cu TAS <90 mmHg, hiponatremie sau acidoză, dozele se reduc și tratamentul
se monitorizează permanent. Efecte secundare: hipopotasemie, hiponatremie.
Torasemid 10-40 mg i.v. are o absorbție superioară Furosemidului.
> Diuretice antialdosteronice - se recomandă în EPAC de cauză coronariană (ex.
Spironolactonă 25-100 mg sau Eplerenonă 25-50 mg p.o.).
> Diuretice tiazidice - hidroclorotiazidă 25-50 mg, bendroflumetiazidă p.o. sau
tiazid-like (ex. metolazonă) - se recomandă doar în cazurile cu edeme periferice și
ascită, sau în cazul rezistenței la diureticele de ansă.
2. Tratamentul cu vasodilatatoare se recomandă pacienților cu TA sistolică >110 mmHg,
beneficiul maxim fiind obținut la hipertensivi, prin scăderea eficientă a pre- și postsarcinii
și creșterea debitului-bătaie, tară a ameliora dispneea sau prognosticul acestora.
Vasodilatatoarele se folosesc cu prudență la pacienții cu stenoze valvulare sau cu TA
sistolică 90-110 mmHg. Efectul vasodilatator este mediat de creșterea GMPc intracelular,
venodilatația scade presiunea venoasă pulmonară și presiunea de umplere ventriculară,
ameliorând congestia pulmonară. Exemple: nitroglicerină, isosorbid dinitrat, nitroprusiat
de sodiu, neseritid (BNP recombinant uman).
> Nitroglicerina produce venodilatație, scade congestia pulmonară și arteriolodilatație cu
scăderea postsarcinii și creșterea debitului cardiac la doze mari. Doze și mod de
administrare: 1 fiolă de 1 ml conține 5 mg nitroglicerină (NTG) sau fiolă de 10 ml
(Nitronal) cu 10 mg NTG. Dozele recomandate sunt inițial 10-20 pg/min (6-12
ml/oră/injectomat; 30-60 ml/oră/infuzomat), până la maxim 100-200 pg/min (60-120
ml/oră/injectomat; 300 ml/oră/infuzomat).
625
Prepararea soluției
Soluția perfuzabilă pentru injectomat se prepară cu ser glucozat 5% (1 fiolă NTG
de 5 mg + 50 ml ser glucozat 5%, concentrația soluției: 1 ml = 0,1 mg NTG = 100 pg
NTG).
Soluția perfuzabilă pentru infuzomat se prepară dizolvând 2 fiole (10 mg NTG) în
500 ml ser glucozat 5% (1 ml soluție = 20 pg NTG).
Se monitorizează TA pentru a evita hipotensiunea și hipoperfuzia tisulară, care cresc

mortalitatea. Efecte secundare: hipotensiune arterială, cefalee, tahifilaxie (impun
oprirea tratamentului pentru 24-48 ore).
> Nitroprusiatul de sodiu produce vasodilatație arterio-venoasă, scade postsarcina, însă
efectele dispar rapid, după 10 minute de la oprirea administrării. Doze și mod de
administrare: soluție 25 mg/ml (fiole de 50 mg/2ml) sau 0,5 mg/ml (flacon 50 mg/100
ml clorură de sodiu 0,9%), doza inițială este de 0,3 pg/kg/min, sau 10-15 pg/min în
p.i.v., crescând la fiecare 5-10 minute cu 10-15 pg/min, până la obținerea efectului dorit
sau până la doza maximă de 10 pg/kg/min sau 300 pg/min. Administrarea se continuă
pentru maxim 72 ore, în condiții de monitorizare circulatorie, cu dozarea izocianatului
dacă administrarea este prelungită.
Soluția perfuzabilă se prepară extemporaneu, dizolvând pulberea din fiolă în 2 ml
solvent, apoi se diluează până la 250-1000 ml cu soluție salină izotonă sau ser
glucozat 5%, protejând flaconul de lumină (soluția proaspătă are culoare pală
portocaliu-brună, soluțiile intens colorate nu trebuie folosite).
Efecte secundare: hipotensiune, tahiaritmii, toxicitatea izocianatului, sensibilitatea

soluției la lumină.
> Nesiritidul (indisponibil în multe țări europene) produce vasodilatație venoasă și
arterială. Doze: Bolus 2 pg/kg urmat de p.i.v. 0,01 pg/kg/min. Doza țintă este de 0,03
pg/kg. Efecte secundare: hipotensiune.
> Suplinirea efectului nitraților, în cazul efectelor adverse amintite, se poate obține
administrând inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), cum ar fi
enalapril 1,25-2,5 mg i.v., mai ales la pacienți cu hipertensiune greu controlabilă.
3. Medicația inotrop-pozitivă
> Dobutamina este indicată în EPAC asociat cu hipotensiune și debit cardiac scăzut,
pentru efectul inotrop și cronotrop pozitiv (prin receptorii P+). Doze și mod de
administrare: se cântărește pacientul.
Administrare pe injectomat - 1 flacon de 250 mg se dizolvă în 50 ml soluție ser
glucozat 5% (1 ml soluție = 5 mg dobutamina).
Administrare pe infuzomat - 2 flacoane de dobutamină de 250 mg se dizolvă în
500 ml ser glucozat 5% (1 ml soluție = 1000 pg dobutamină).__________________
Se administrează inițial 1-2 pg/kg/min, până la maxim 15-20 pg/kg/min (ex. pentru un
adult de 70 kg inițial 2,1 ml/oră, până la 17 ml/oră pe injectomat; pe infuzomat inițial
10,5 ml/oră, până la o doză maximă de 84 ml/oră). Pe durata administrării se urmărește
626
TA, iar dozele se scad progresiv înainte de oprirea perfuziei. Efecte secundare:
tahicardie, aritmii, ischemie miocardică, tahifîlaxie, rebound la întreruperea bruscă a
perfuziei.
> Digoxinul se administrează la pacienții cu EPAC și fibrilație atrială pentru controlul
frecvenței cardiace. Are efect inotrop pozitiv, cronotrop negativ și dromotrop negativ.
Nu se administrează în condiții de diselectrolitemie și funcție renală alterată (crește
riscul de toxicitate), sau la pacienții cu EPA în ritm sinusal și șoc cardiogen, infarct
miocardic acut, miocardită acută sau cardiomiopatii (crește critic excitabilitatea
miocardului ventricular). Doze și mod de administrare: i.v. 0,125-0,25 mg la 4 ore,
până la ameliorarea clinică și controlul frecvenței cardiace (maxim 1 mg/zi)/zi. Efectul
se instalează în 15-25 minute și este maxim în 1,5-3 ore. Efecte secundare: risc crescut
de toxicitate (fereastră terapeutică redusă).
4. Morfina are ca efect terapeutic venodilatația, scăderea presarcinii, reducerea anxietății și a
hiperstimulării simpatice. Nu se va administra la pacienții cu EPAC însoțit de hipoventilație
alveolară (obnubilați, comatoși), cu oboseală respiratorie, inundație alveolară (raluri umede
până la vârf, expectorație abundentă), bronhoplegie, hipotensiune arterială sau șoc, sau în
caz de incertitudine de diagnostic (contraindicată în astmul bronșic). Doze: 2-5 mg bolus
i.v. la 5-30 min. Efecte secundare: depresie respiratorie, greață.
5. Tratamentul anticoagulant cu heparine cu greutate moleculară mică este obligatoriu la
pacienții cu indicație de anticoagulare (ex. fibrilație atrială, istoric de accident cerebral
cardio-embolic, semne ecocardiografice de trombi endocavitari sau contrast spontan) și
pentru prevenția tromboembolismului venos.
Evoluția EPAC este grevată de apariția complicațiilor:
• Bronhoplegie.
• Insuficiență respiratorie acută cu hipoxemie severă și hipercapnie.
• Comă.
• Hipotensiune arterială marcată sau șoc cardiogen.
• Acidoză mixtă.
• Deces prin șoc cardiogen și insuficiență respiratorie acută.
După remiterea EPAC, pacientul va fi reevaluat complet din punct de vedere al statusului
cardiac, pentru a se decide asupra tratamentului de durată, care poate fi curativ sau profilactic,
medical, intervențional sau chirurgical
II. SOCUL CARDIOGEN

5
DEFINIȚIE
Șocul cardiogen (SC) reprezintă un sindrom clinic generat de insuficiența acută de pompă a
inimii ca urmare a unei boli cardiace primare (ce afectează izolat sau în asociere miocardul, valvele,
sistemul de conducere sau pericardul), cu incapacitatea de a transporta la țesuturi oxigenul și
substanțele nutritive și de a îndepărta produșii de metabolism, având ca efect manifestări clinice și
biochimice de perfuzie tisulară inadecvată.
Ghidul Societății Europene de Cardiologie de management a insuficienței cardiace definește
șocul cardiogen ca asocierea între următorii parametri:
> TA sistolică < 90 mmHg în prezența unei volemii corecte și
627
> semne clinice de hipoperfiizie tisulară: extremități reci, oligurie, confuzie, amețeală,
presiunea pulsului scăzută și
> parametri biochimici de hipoperfuzie tisulară: acidoză metabolică, lactat seric crescut,
creatinină serică crescută.
DATE GENERALE
Principala cauză a șocului cardiogen este infarctul miocardic acut (IMA), ca urmare a pierderii
a peste 40% din masa contractilă a ventricolului stâng (VS).
Datele de registru din Statele Unite au evidențiat o creștere a prevalenței SC în populația
generală la 10% și la 12% la vârstnici >75 ani care se prezintă cu IMA cu supradenivelare de
segment ST (STEMI).
SC apare de obicei la 6-8 ore de la debutul IMA, dar și la 12-24 ore, prin extinderea necrozei.
SC care apare la 3-5 zile de la debut este generat de o reinfarctizare (extensia infarctului) sau de
complicațiile mecanice ale IMA. SC poate fi depistat la 5-8% dintre pacienții cu STEMI, dar și la
2-3% dintre pacienții cu IMA non-STEMI, în prezența complicațiilor mecanice ale infarctului.
SC apare la 75% dintre pacienții cu IMA după internare prin mecanisme iatrogene sau
complicații întârziate ale IMA.
FIZIOPATOLOGIE
în SC din IMA, alături de pierderea masei contractile, la apariția șocului mai contribuie:
întinderea ischemiei din jurul necrozei, pierderea a <40% din masa VS în condiții de aritmie
sau vasodilatație, complicațiile mecanice ale IMA (insuficiența mitrală acută, ruptura de pilieri,
de perete liber a VS, ruptura de sept interventricular, anevrism acut al VS), infarctul de ventricul
drept asociat celui de perete inferior VS, hipovolemia (prezentă la aproximativ 25%), durerea,
anxietatea, hipoxia, acidoza, diselectrolitemiile, disritmiile, administrarea inoportună de
beta-blocante, preexistența antecedentelor de infarct, hipertensiune arterială, diabet zaharat
sau valvulopatii. Alte etiologii ale SC care au ca element de bază disfuncția miocardică cu alterarea
funcției de pompă a cordului sunt prezentate în tabelul II.33.3.
Tschemia/necroza miocardică ce duce la reducerea masei musculare contractile, scăderea
contractilității în zonele ischemice, rigidizarea peretelui ischemic, expansiunea sistolică și
anevrismul funcțional al zonei infarctizate, asinergia de contracție sunt responsabile de disfuncția
sistolică. Rigiditatea peretelui infarctizat, cicatricile vechi determină o complianță redusă, presiuni
de umplere crescute ale VS, disfuncție diastolică și stres parietal crescut, cu apariția în unele cazuri
de stază și edem pulmonar. Rezultatul disfuncției sistolice și diastolice este scăderea debitului
cardiac. Prin urmare, scade adițional perfuzia coronară și apare insuficiența VS.
Se activează mecanismele compensatorii de IC: crește frecvența cardiacă, crește presiunea
diastolică (fenomen Frank-Starling), hipercontractilitatea zonelor neafectate, cresc
catecolaminele, ceea ce tinde să compenseze scăderea debitului cardiac. Are loc redistribuția
fluxului sanguin cu vasoconstricția teritoriului splahnic, muscular, cutanat și menținerea unui
flux adecvat pentru cord și creier. Aceste modificări se întâlnesc în etapa de șoc compensat.
Vasoconstricția periferică poate ameliora circulația coronariană și perfuzia periferică pe baza
creșterii postsarcinii. Inflamația sistemică declanșată de leziunea cardiacă acută poate determina
vasodilatație patologică. Sintetaza oxidului nitric endotelială joacă un rol important în apariția
unor niveluri mari de oxid nitric, peroxinitrit, cu efecte inotrop negative și cardiotoxice. Alți
mediatori ai inflamației cum sunt interleukinele și factorul de necroză tumorală contribuie la
9 5 sistemică si ’sunt asociati cu mortalitatea din SC.
vasodilatatia
628
Tabel II.33.3: Etiologia șocului cardiogen.
Factori • Valvulopatii: stenoza aortică, stenoza mitrală, insuficiența mitrală acută (ex.
mecanici rupturi valvulare sau cordaje în endocardita infecțioasă) și insuficiența aortică
obstructiv- acută (ex. disecția acută de aortă)
compresivi • Mixom, trombus atrial
• Disfuncția protezelor valvulare (colmatare, dehiscență, etc.)
• Tamponada cardiacă
• Constricția pericardică
• Embolia pulmonară masivă
Disfuncție • IC cronică decompensată acut
miocardică „ • Cardiomiopatii: dilatativă, hipertrofică obstructivă, restrictivă, indusă de stres -
gravă Takotsubo, în context de sarcină (peri-partum, disecție de artere coronare)
• Miocardite
• Contuzii miocardice
• Tulburări endocrine (hipo/hipertiroidii, feocromocitom)
• Șoc post-cardiotomie: by-pass cardiopulmonar prelungit, cardioprotecție
insuficientă
• Miocard siderat post-stop cardiac
• Depresie miocardică în alte tipuri de șoc (septic, sindromul de răspuns
inflamator sistcmic)
Electrice • Tahiaritmii atriale
• Bradiaritmii grave
• Tahicardia ventriculară
Diverse • Toxidroame
• Depresia miocardică din hipotermie
• Cauze asociate non-cardiace (iatrogene - administrare de diuretice în doze mari,
utilizare excesivă de vasodilatatiare - nitrați, IECA, morfină), hemoragie acută
post-fibrinoliză sau anticoagulare, infecții cauzate de catetere sau sonde a
demeurre, etc.
Dacă măsurile terapeutice nu reușesc să oprescă progresia tulburărilor fiziopatologice, șocul

devine decompensat: se accentuează hipotesiunea, se extinde ischemia miocardică,
hiperactivitatea simpatică accentuează suferința organelor, în special teritoriul digestiv și renal,
tulburările nervoase și metabolice.
Șocul devine ireversibil când perfuzia organelor și țesuturilor scade sub un nivel critic, cu
apariția modificărilor membranelor celulare, endoteliilor capilare, leziunilor mitocondriale și
alterarea transportului electronic. Indicatorii suferinței celulare sunt: creșterea acidului lactic
în circulație, a acizilor grași liberi, reninei, vasopresinei, serotoninei, histaminei, tromboxan A2,
endorfinelor. în acest stadiu apar insuficiență renala acută, leziuni necrotice ale mucoasei digestive,
ischemie și edem cerebral, plămân de șoc. Contractilitatea cardiacă se reduce mult prin metabolism
anaerob și creșterea radicalilor liberi de oxigen, se constituie edem pulmonar, apar aritmii atriale
și ventriculare, în final fibrilație ventriculară și stop cardiac.
MORFOPATOLOGIE
Examenul morfopatologic evidențiază întinderea necrozei la 40-70% din masa VS. Zona
necrozată are margini neregulate, zdrențuite. Uneori se acociază un IMA cu o sechelă întinsă a unui
infarct vechi, iar localizarea cea mai frecventă este la peretele anterior al VS. Se constată leziuni
stenozante sau obstructive la cele 3 coronare principale, coronara stângă având obstrucție în 75%
cazuri. Aspectul este de tromboză coronariană recentă. Vasele coronare colaterale sunt reduse sau
absente. Se pot evidenția, de asemenea, complicațiile mecanice ale IMA.
629
a. Clinic
în SC, manifestările clinice cuprind pe cele ale bolii cauzatoare (ex. IMA, miocardită,
cardiomiopatii, etc.), ale unor complicații și ale șocului propriu-zis. Debutul este de obicei brusc.
La examenul clinic obiectiv se evidențiază:
• TA sistolică <90 mmHg (sau scăderea TA medii cu >30 mmHg față de nivelul bazai).
• Tahicardie >120/min.
• în funcție de etiologia SC se pot obiectiva: zgomote cardiace asurzite, galop protodiastolic,
suflu sistolic apexian, frecătură pericardică, pulsatilitate precordială parasternală (infarcte
anterioare întinse).
• Puls slab perceptibil, filiform.
• Tahipnee >25/min, respirație Cheyne Stokes, raluri umede la bazele pulmonare.
• Oligo-anurie (debit urinar <20 ml/oră).
• Tegumente reci, transpirații pro fuze.
• Cianoză centrală/periferică.
• Manifestări neurologice - agitație, alterarea conștienței, convulsii.
Alteori, SC se instalează progresiv, precedat de tahicardie, hipotensiune moderată, puls slab,
oligurie.
• Biomarkeri de mionecroză cardiacă - se determină repetat troponina T sau I, CK; CK-
MB (în IMA troponina are dinamică, în alte situații de leziune miocardică acută are un nivel
crescut moderat fără dinamică).
• Peptidele natriuretice - BNP, NT-proBNP au rol predictiv pentru mortalitate în SC din
IMA.
• Markerii perfuziei tisulare inadecvate: gazometria arterială PaO? (oxigenarea), PaCCH
(compensarea pulmonară), echilibrul acido-bazic (pH, deficitul de baze), lactatul în sânge
>2 mmol/L, saturația în oxigen mixtă, din sânge venos recoltat din porțiunea distală a
cateterului venos pulmonar - reflectă SaO? în sângele care se întoarce la cord prin venele
cave si la nivelul sinusului coronar.
• Markeri de injurie renală acută: crește creatinina serică, scade debitul urinar.
• Markeri de injurie hepatică acută ischemică sau congestivă: sindrom de hepatocitoliză
(AS AT > AL AT); crește LDH, raport ALAT/LDH <1,5; sindrom hepatopriv (anomaliile
factorilor de coagulare cu creșterea timpului de protrombină la 24-72 ore și revenire la
normal după 5-10 zile), de colestază (cresc bilirubina, fosfataza alcalină și GGT).
« Radiografia toracică: evidențiază dimensiunile cordului, prezența congestiei
pulmonare, sugerează etiologia (disecție de aortă, revărsat pericardic, embolie
pulmonară) sau cauze alternative (pneumotorax, perforație esofagiană). Se controlează
poziționarea sondei de intubație și a sondelor de pacing temporar.
• Electrocardiogramă (ECG): precizează diagnosticul de STEMI, aduce informații despre
alte condiții clinice: sindroame coronarine acute non-STEMI, embolie pulmonară,
miocardită acută, diselectrolitemii, intoxicații medicamentoase.
• Ecografia cardiacă transtoracică (ETT) completă: oferă informații despre funcția
ventriculară, etiologia SC, informații hemodinamice adiționale, exclude complicațiile
630
mecanice ale IMA și ajută la ghidarea deciziilor terapeutice medicale sau mecanice. Când
imaginea nu este concludentă, se recomandă ecografie transesofagiană (ETE).
d. Explorări hemodinamice: în SC din IMA sunt caracteristici un index cardiac scăzut (debit
cardiac/suprafața corporală) <2,2 1/min/m2 și o presiune capilară pulmonară (măsurată cu
cateterul Swan-Ganz) >18 mmHg.
în condiții de hipovolemie, se înregistrează un index cardiac <2,2 1/min/m2, o presiune
capilară pulmonară <12 mmHg și o presiune venoasă centrală <8 cm HzO.
Pacientul cu SC trebuie urmărit și monitorizat continuu, prin parametri clinici (puls, respirație,
TA, temperatură), monitorizare ECG; bilanț ingesta-excreta, diureza/oră, Na+, osmolaritate, cateter
venos central (presiune venoasă centrală normal = 5-8 mmHg) și pulmonar (presiune capilară
pulmonară normal = 5-12 mmHg, presiuni AD, VD, AP), gazometrie arterială (PCO2, PO2, pH),
parametri de laborator (enzime cardiace, teste de coagulare, lactat).
Diagnosticul diferențial al SC trebuie realizat în principal cu alte forme de șoc (Tabel 11.33.4).
Sunt și alte afecțiuni care realizează un tablou clinic si hemodinamic asemănător SC: insuficienta
ventriculară stângă gravă, embolia pulmonară masivă, disecția acută de aortă. Pentru SC pledează
contextul de IMA extins, istoricul de valvulopatii, mixom, cardiomiopatii, tahiaritmii, intervenții
chirurgicale pe cord la vârstnici, disfuncții ale protezelor valvulare.
Tabel 11.33.4: Diagnosticul diferențial în șocul cardiogen.
Șoc posthemoragic Context clinic de hemoragii exteriorizate (ex. hematemeză, melenă, etc.) sau
neexteriorizate (ex. hemoperitoneu, hematom retroperitoneal, etc.).
Șoc septic Infecții sistemice febrile, procalcitonina >10 ng/ml.
Șoc anafîlactic Contact cu un alergen cunoscut, erupții cutanate/edem Quincke.
Șoc hipovolemie Pierderi prin vărsături, diaree, sechestrare în al 3-lea spațiu (ex. pancreatita).
Alte forme de șoc Șoc toxic, șoc neurogen.
PROFILAXIE
Reducerea intervalului între debut și spitalizare, cu revascularizarea precoce în SCA, menținerea
unui volum circulant optim și a unui ritm cardiac adecvat, pentru a evita extinderea IMA și apariția
complicațiilor mecanice sunt principalele măsuri care pot preveni SC.
TRATAMENT
Primul pas pentru un tratament corect al SC este recunoașterea cauzei și monitorizarea invazivă
a presiunilor, prin cateter Swan-Ganz. Algoritmul general de management în SC este prezentat în
figura II.33.4.
în SC din IMA:
a. Terapia nonfarmacologică
Oxigenare optimă administrare de oxigen pe mască, ventilație asistată sau ventilație mecanică
pentru a preveni hipoxemia și hiperoxia, pentru a scădea discomfortul pacientului și a optimiza
hemodinamică.
b. Terapie farmacologică
• Corectarea hipovolemiei - administrare de soluții cristaloide (ex. glucoză 10% 500
ml în 20-30 minute), urmărind efectul asupra TA, debitului urinar și stării clinice a
pacientului, până la o presiune capilară pulmonară de 18-20 mmHg.
631
• Corectarea tulburărilor electrolitice și acidozei: la pH <7,3 se va administra 74,6

mEq soluție perfuzabilă de bicarbonat de sodiu 8,4% (74,5 ml) diluată în p.i.v 30
minute, sau nediluată pe cateter central.
• Agenții inotrop pozitivi și vasopresori restaurează rapid debitul cardiac, cerebral,
renal și perfuzia periferică, cu efect rapid pe termen scurt de creștere a perfuziei
tisulare, reducerea congestiei și stabilizarea pacientului înainte de montarea
dispozitivelor de suport circulator sau realizarea transplantului, însă cu prețul
creșterii mortalității pe termen lung și agravării injuriei miocardice.
1. Dobutamina cu efect inotrop și cronotrop pozitiv (|3+) dependent de doză. Crește debitul
cardiac și discret perfuzia renală în p.i.v. continuă. Se inițiază când TA < 85 mmHg. Doze :
inițial 2-3 pg/kg/min, până la maxim 20 pg/kg/min. înainte de oprirea p.i.v, dozele se scad
progresiv, pentru a evita rebound-ul.
2. Dopamina are ca efect terapeutic creșterea perfuziei renale, splahnice, cerebrale (6+),
inotrop pozitiv (|3+) și vasoconstricție arterială (Ș+), (a+). Doze și mod de administrare:
se cântărește pacientul, se administrează inițial 0,5-2 pg/kg/min (stimulează receptorii
dopaminergici și receptorii Șl, crește debitul cardiac și produce vasodilatație renală), se
crește la 3-5 pg/kg/min (efect inotrop pozitiv, crește debitul cardiac și rezistența vasculară
sistemică, prin stimularea receptorilor dopaminergici, Șl, [32 și al), apoi doze de până la
maxim 10-20 pg/kg/min, cu efect vasopressor, prin stimularea marcată a receptorilor
al. De exemplu, pentru un adult de 70 kg doza inițială este 5,3 ml/oră, până la maxim 42
ml/oră pe injectomat; pe infuzomat inițial 10,5 ml/oră, până la o doză maximă de 84 ml/oră.
Pe durata administrării se urmărește TA. Efecte secundare: tahicardie, aritmii, ischemie
miocardică, hipoxemie. Când depozitele de catecolamine sunt epuizate, dopamina devine
ineficientă si se folosesc adrenalină si noradrenalină.
9 5
Administrare pe injectomat - 2 fiole de dopamină (1 fiolă de 5 ml = 50 mg dopamină)
se dizolvă în 50 ml soluție ser glucozat 5% (1 ml soluție = 2 mg dopamină).
Administrare pe infuzomat - 10 fiole de dopamină de 50 mg se dizolvă în 500 ml ser
glucozat 5% (1 ml soluție = 1000 pg dopamină).
3. Noradrenalina are efecte inotrop și cronotrop pozitive, efecte al adrenergice

vasoconstrictoare și [31 adrenergic agoniste ce menține fluxul sanguin la nivel splahnic, este
mai potentă decât adrenalina (efect redus pe [32 vasculari). Efectul pe receptorii [32 produce
vasodilatație coronariană. Este indicată temporar în SC cu TAS <85 mmHg și hipoperfuzie
tisulară, în ciuda tratamentului cu agenți inotrop pozitivi și corecție volemică. Doze și mod
de administrare: Se administrează pe injectomat sau infuzomat. Fără bolus inițial, p.i.v.
lentă 0,05-0,4 pg/kg/min, care se oprește cât mai curând posibil (crește rezistența vasculară
sistemică cu vasoconstricție puternică renală, splahnică și crește consumul de oxigen).
Fluxul urinar și clearance-ul la creatinină cresc după 24 ore. Efecte secundare: aritmii,
ischemie miocardică, injurie renală.
4. Adrenalina are efecte inotrop și cronotrop pozitive ({31+, [32+) și de vasoconstricție
arterială și venoasă (a+). Se administează în formele rezistente de SC. Se pun 3 fiole
adrenalină (lmg/ml) + 47ml NaCl 0,9% într-o seringă de 50 ml (1 ml de soluție astfel
preparată = 60 pg adrenalină).
632
II. 33 INSUFICIENȚA CARDIA CĂ ACUTĂ
Figura IL33.4: Managementul pacientului cu SC.
Perfuzia se prepară cu o fiolă (4 ml) concentrat pentru soluție perfuzabilă (care conține
noradrenalină 4 mg sub formă de tartrat de noradrenalină 8 mg) ce trebuie diluată înainte de
perfuzia intravenoasă, de regulă sau preferabil cu o soluție de glucoza 5% sau cu o soluție de
clorură de sodiu 0,9%. Apoi se dizolvă în 500 ml glucoza 5-10% (1 ml soluție = 16 pg
noradrenalină).
Calculul vitezei de perfuzie se face după formula: rata (ml/oră) = [doza (pg/kg/min) x greutatea
(kg) x 60 min] / diluția (mg/ml) x 1000 (de ex. pentru un adult de 70 kg, se vor administra pe
infuzomat inițial 13,1 ml/oră, maxim 104,8 ml/oră).
La un ritm de 1 ml/oră administrăm 60 pg/h sau 1 pg/min. Ritmul în ml/oră corespunde cu

doza în pg/min și se va stabili în funcție de indicația terapeutică. Doze: bolus 1 mg i.v.
nediluată în resuscitare, repetat la 3-5 min. In p.i.v. pe injectomat 0,01-0,5 pg/kg/min,
633
maxim 10 pg/min. Efecte secundare: tahicardie, aritmii, ischemie miocardică, oligurie

(vasoconstricție renală), hiperglicemie, acidoză.
5. Izoprenalina (sinonim isoproterenol) are un efect puternic de stimulare a receptorilor Șl și
Ș2 cu creșterea inotropismului, scăderea rezistenței vasculare sistemice și pulmonare,
vasodilatație periferică și coronariană. Este indicată în SC și bradicardie sinusală
accentuată, fără răspuns la atropină, sau în caz de ritmuri lente prin blocuri AV de grad II
și III, când nu se poate realiza cardiostimularea electrică temporară. Doze și mod de
administrare: p.i.v. pe injectomat 2-20 pg/min. Efecte secundare: creșterea consumului
de oxigen, ischemie, hipotensiune, aritmii.
Se dizolvă 5 fiole = 1 mg în 50 ml soluție glucoză 5% (1 ml soluție = 20 pg izoprenalină)
și se vor administra între 6 ml/oră până la 60 ml/oră, la doza maximă recomandată, în
funcție de frecvența cardiacă (când depășește 110/minut se micșorează doza, eventual se
întrerupe administrarea; frecvența cardiacă peste 130/minut impune oprirea imediată a
tratamentului).
6. Inhibitorii de fosfodiesterază: Milrinona are efecte inotrop pozitive și vasodilatatoare

independente de receptorii adrenergici (împiedică degradarea AMPc). Crește debitul
cardiac și scade presiunea pulmonară, crește rezistența vasculară sistemică și pulmonară.
Doze: inițial - bolus 25-75 pg/kg în 10-20 min, urmat de p.i.v. 0,125-0,75 pg/kg/min.
Efecte secundare: hipotensiune severă greu reductibilă, aritmii atriale și ventriculare.
Enoximona are mai puține efecte secundare după administrare în bolus 0,25-0,75 pg/kg în
10 min, urmat de p.i.v. 1,25-7,5 pg/kg/min în funcție de rezultate.
7. Antagoniștii de arginin-vasopresină - tolvaptan (administrare orală), cu efect selectiv de
antagonizare a receptorilor V2, ce determină o creștere a tensiunii arteriale fără tahicardie
reflexă și scădere în greutate, fiind de elecție în șocul septic asociat celui cardiogen, utili
și la pacienții cu hiponatremie (<120 mEq/L) rezistentă în ciuda restricției hidrice. Se
folosesc maxim 30 zile. Efecte secundare: hepatotoxicitate, sete și deshidratare.
8. Levosimendan este un calciu-sensibilizant în miofilamente, inhibitor de fosfodiesterază 3,
vasodilatator prin deschiderea canalelor de K+ dependente de ATPc. Are efecte terapeutice
inotrop pozitive, scade rezistențele vasculare sistemice și pulmonare. Eficacitatea sa este
probată prin creșterea fracției de ejecție, renunțarea la suportul inotrop sau circulator și
scădera BNP după 7 zile de tratament. Doze: Bolus opțional 12 pg/kg lent în 10 min (nu se
recomadă la hipotensivi), apoi în p.i.v. 0,1 pg/kg min (0,05-0,2 pg/kg/min). Se poate
administra și la pacienți sub tratament cu beta-blocante, efectul fiind independent de
stimularea beta-adrenergică. Efecte secundare: hipotensiune arterială, aritmii ventriculare,
fibrilație atrială.
> Tratamentul fibrinolitic pentru pacienții cu IMA cu supradenivelare segment ST,

decizie individualizată pe baza beneficiului estimate pentru reperfuzie, riscul de
sângerare și întârzierea anticipată de a se practica terapia intervențională.
> Tratamentul antitrombotic adjuvant angioplastiei coronariene - cu heparină
nefracționată i.v. (dat fiind prevalența ridicată a pacienților cu injurie renală și hepatică
acută în contextul SC) și tratament antiagregant plachetar în dublă asociere
(aspirină și ticagrelor/prasugrel/clopidogrel, în dozele recomandate) care se va
continua după intervenția coronariană. Dacă sunt dubii cu privire la absorbția acestora
634
sau agenții orali nu se pot administra, se recomandă i.v. inhibitorii de glicoproteine

Ilb/IIIa sau un inhibitor i.v. de P2Y12 - cangrelor.
> Tratamentul cu antiaritmice: digoxin este util doar pentru controlul frecvenței
cardiace la pacienții cu fibrilație atrială; conversia chimică a fibrilației atriale cu debut
sub 48 ore - cu amiodaronă.
> Tratamentul anticoagulant oral - pentru pacienții cu fibrilație atrială paroxistică sau
persistentă, istoric de accident cerebral cardio-embolic, semne ecocardiografice de
trombi endocavitari sau contrast spontan.
> Ultrafiltrarea veno-venoasă izolată sau dializa - indicată pentru pacienții cu SC care
dezvoltă insuficiență renală acută (IRA), din stadiul 2 al IRA (creatinină crescută >2 ori
nivelul bazai și debit urinar <0,5 ml/kg/oră timp de peste 12 ore sau în cazul existenței
unor dezechilibre hidrice, electrolitice sau acido-bazice cu risc vital).
> Tratamentul oral cu impact asupra mortalității la pacienții cu SC și IMA: beta-
blocantele se pot iniția după ce pacientul este euvolemic, tară tratament cu inotrope și
vasopresoare de cel puțin 24 ore; inhibitorii sistemului renină-angiotensină-
aldosteron se pot iniția după ce pacientul a oprit terapia vasopresoare de cel puțin 24
ore, cu condiția ca funcția renală să se amelioreze la nivelul apropiat de cel inițial, dacă
riscul de hipotensiune sau hiperkaliemie este mic; administrarea precoce de statine în
SC asociat IMA este rezonabilă pentru că scade mortalitatea la 30 zile.
c. Terapia intervențională
> Angioplastia percutană transluminală coronariană primară, prin abord radial, cu sau
fără inserție de stent - indicată pentru revascularizarea imediată a pacienților cu IMA cu
supradenivelare ST, sau bloc de ram stâng nou apărut.
> Suportul mecanic circulator:
1. Balonul de contrapulsație intraaortic - la pacienți aflați în timpul și după intervențiile de
revascularizare, înaintea intervențiilor chirurgicale de corecție a rupturii septului
interventricular sau insuficienței mitrale acute și pentru stabilizarea pacienților înaintea
implantării unui dispozitiv de asistență ventriculară sau transplant cardiac. Complicații
majore: ischemia membrelor inferioare, sepsis, trombocitopenie. Contraindicații: disecția
de aortă, insuficiența aortică severă.
2. ECMO (extracorporeal membrane oxygenator) veno-arterial în cazul insuficienței
ventriculare stângi sau veno-venos, în cazul insuficienței ventriculare drepte, este o metodă
preferată în centrele cu experiență. ECMO veno-arterial - canula venoasă deviază sângele
din VCI sau VCS către artera femurală sau aortă. ECMO veno-venos deviază sângele din
VCI către VCS. Ambele tipuri folosesc o membrană extracorporeală (asemănătoare celei
de hemodializă) pentru oxigenarea sângelui. Complicații: hemoragii, tromboze vasculare
sau cardiace, disecție sau ischemie vasculară, trombocitopenie heparin-indusă.
3. Dispozitivele de asistare ventriculară (a ventriculului stâng - LVAD, biventriculare -
BiVAD, sau inimă artificială totală - rezervată pentru pacienți cu defecte septale
ventriculare ireparabile sau ruptură cardiacă) - la pacienții cu FEVS <25% cu EPAC și SC,
ca suport hemodinamic, fiind superioare balonului de contrapulsație intra-aortic și pentru
pacienți cu disfuncție miocardică reversibilă, în așteptarea transplantului cardiac, sau la cei
neeligibili pentru transplant cardiac, situație în care implantarea este permanentă. Acestea
sunt reprezentate de:
• Thoratec (dispozitiv complex de asistență uni- sau biventriculară extracorporeală).
® Tandemheart (suport intraventricular stâng percutau montat la artera femurală)
utilizat pentru pacienții cu șoc sau ICA refractară la tratamentul convențional, care
635
au indicație de transplant sau de revascularizare miocardică, având durata maximă

de utilizare de 14 zile.
• Synergy Pocket Micropump - suport hemodinamic parțial la nivel subclavicular.
• Impella 2,5 (pompa axială ventriculară stângă pe valva aortică) — permite
stabilizarea precoce a pacienților cu ICA, ameliorând rata de supraviețuire la 30 zile.
4. Implantare de pacemaker temporar - la pacienți compromiși hemodinamic ca urmare a
unei bradicardii severe sau bloc atrio-ventricular de grad înalt.
5. Cardioversia electrică a tahiaritmiilor atriale și ventriculare acute la pacienți cu SC și clasă
hemodinamică III sau IV.
6. Implantare de defibrilator/cardioverter - la pacienții cu aritmii ventriculare maligne de
cauză ischemică, dacă speranța de viață este de peste 1 an.
d. Tratamentul chirurgical
> Intervenția de by-pass aorto-coronarian (CABG) - pentru revascularizare în cazuri
selecționate de SCA cu supradenivelare ST sau bloc de ram stâng nou apărut.
> Corecția chirurgicală a complicațiilor mecanice din IMA (ruptura de sept
interventricular, de perete liber ventricular sau de mușchi papilar).
în SC asociat infarctului de ventricul drept (VD), obiectivele tratamentului sunt: menținerea
presarcinii, scăderea postsarcinii VD, tratamentul bradicardiei absolute sau relative,
menținerea sincronismului atrio-ventricular. Astfel, se vor administra:
> bolusuri repetate de fluide;
> noradrenalină, dopamină (de preferat când frecvența cardiacă este scăzută, dar are risc
aritmie), sau vasopresină (poate crește rezistența vasculară sistemică și avea efect neutru
pe rezistențele vasculare pulmonare);
> agenți inotropi (după stabilizarea inițială hemodinamică și revascularizare);
> vasodilatatoare pulmonare inhalator.
în etiologiile valvulare, sau în disecția de aortă, măsurile terapeutice sunt reprezentate de:
> intervenție chirurgicală: protezare valvulară aortică la pacienții cu stenoză aortică
strânsă, candidați pentru actul chirurgical; implantare de valvă aortică transcateter
(TĂVI) - la pacienți selecționați, cu stenoze aortice severe, care nu sunt candidați
pentru înlocuire chirurgicală a valvei; plastia chirurgicală sau protezarea valvei
mitrale pentru pacienții cu insuficiență mitrală majoră și SC, dacă nu au contraindicații
pentru actul chirurgical.
> suport inotrop și non-farmacologic pre-operator.
Complicațiile posibile în SC sunt:
• Pulmonare: plămân de șoc, edem pulmonar, infecții.
• Cardiace: aritmii atriale și ventriculare, ruptură cardiacă.
• Neurologice: accidente vasculare trombotice sau hemoragice.
• Renale: insuficiență renală acută.
• Digestive: hemoragie digestivă prin ulcer de stres, infarcte mezenterice.
• Hepatice: hepatită ischemică, insuficiență hepatică.
• Tulburări hidro-electrolitice și acido-bazice: acidoză, hipoxemie.
• Deces.
Prezentarea cu șoc cardiogen reprezintă principalul factor de prognostic negativ la pacienții cu
ICA, însă tratamentul precoce invaziv este premisa creșterii supraviețuirii pe termen scurt și lung,
cu o bună calitate ulterioară a vieții.
636
Prognosticul este mai favorabil în SC asociat blocului AV total, tahiaritmiilor din tamponada
cardiacă, asociat leziunilor valvulare de tip stenoză sau regurgitare, în măsura în care este
recunoscut și tratat imediat medical și chirurgical.
înainte de era revascularizării precoce în IMA, mortalitatea pacienților cu IMA și SC era de
peste 80%. în prezent, mortalitatea este de 40-60% la 4 săptămâni în șocul cardiogen.
O strategie invazivă precoce constând din intervenție coronariană percutanată (angioplastie) sau
by-pass aorto-coronarian (CABG), chiar dacă nu a redus mortalitatea la 30 de zile, a scăzut
semnificativ mortalitatea la 6-12 luni, cifre care s-au menținut în timp.
La populația cu SC în absența IMA, registrele contemporane raportează o mortalitate în spital
de 24%. Patogeneza SC în absența sindromului coronarian acut este independent asociată cu o
supraviețuire mai bună.
III. CORDUL PULMONAR ACUT

(INSUFICIENȚA CARDIACĂ ACUTĂ DREAPTĂ)
DEFINIȚIE
Cordul pulmonar acut (CPA) este o condiție clinică în care ventriculul drept (VD) este afectat
brusc de creșterea accentuată a postsarcinii, ca urmare a unei boli pulmonare (ex. embolia
pulmonară, sindromul de detresă respiratorie acută - SDRA) ce produce o creștere rapidă a
rezistențelor vasculare în circulația pulmonară.
Sinonime: insuficiență ventriculară dreaptă acută (IVDA), cord pulmonar acut, disfuncție
ventriculară dreaptă acută, hipertensiune pulmonară acută.
DATE GENERALE.
Insuficiența ventriculară dreaptă acută, definită ca un sindrom rapid progresiv cu congestie
sistemică secundară alterării umplerii VD și/sau reducerii debitului VD, este un factor critic ce
determină severitatea clinică și prognosticul în embolia pulmonară (EP) acută, reprezentând cauza
principală de deces la acești pacienți. Ca urmare, simptomele clinic și semnele de IVDA și
instabilitate hemodinamică indică un risc crescut de mortalitate precoce (intra-spitalicească sau la
30 zile după debut).
Incidența cordului pulmonar acut în embolia pulmonară masivă este de 61 %, având o mortalitate
de 23%. CPA secundar EP masive este responsabil de aproximativ 50 000 decese pe an în Statele
Unite, jumătate dintre ele apărând în prima oră, prin insuficiență cardiacă dreaptă acută.
înainte de ventilația mecanică cu volume protective în SDRA, incidența CPA în această condiție
clinică era de 60%. Incidența CPA în SDRA moderat-sever, în era ventilației pulmonare protective
a scăzut la 20%.
FIZIO PATOLOGIE
în EP masivă, obstrucția vasculară în circulația arterială pulmonară produce o serie de
tulburări respiratorii și cardiocirculatorii. Presiunea în artera pulmonară (PAP) crește dacă >30-
50% din patul arterial pulmonar este ocupat de tromboemboli. Vasoconstricția indusă de EP,
mediată de eliberarea tromboxanului A2 și serotoninei, contribuie la creșterea inițială a
rezistențelor vasculare pulmonare (RVP) după EP. Obstrucția anatomică și vasoconstricția
hipoxică în aria pulmonară afectată conduc la creșterea RVP și la descreșterea proporțională a
complianței arteriale.
Tulburările respiratorii constau din producerea unui ’’spațiu mort” intrapulmonar, bronho-
și pneumoconstricție în zona afectată, reducerea producției și activității surfactantului în ariile
pulmonare embolizate și hipoxemia arterială. Când PaOo scade sub 60 mmHg, se produce un
637
răspuns simpatic și apar tulburări în reglarea cardiocirculatorie. Consecințele hemodinamice ale

EP masive sunt: hipertensiunea arterială pulmonară (HTP) acută (ca urmare a reducerii bruște
a suprafeței de secțiune a patului vascular pulmonar, cu creșterea rezistenței la fluxul sanguin, la
care se adaugă acțiunea factorilor vasoconstrictivi neurogeni, umorali), supraîncărcarea acută,
prin presiune, a cordului drept, hipotensiunea arterială și șocul cardiogen, alterarea perfuziei
coronare.
Circulația pulmonară este implicată în diverse stadii ale SDRA. Initial, injuria microcirculației
pulmonare produce o creștere a permeabilității vasculare pulmonare, care inițiază acumularea
de edem pulmonar. în continuare, apar microtrombi în circulație ca urmare a dezechilibrului
între activitatea procoagulantă și fibrinolitică, în condițiile inflamației acute și injuriei endoteliale.
în final, reducerea marcată a capacității reziduale funcționale (CRF) duce la creșterea RVP.
Ventilația cu presiune pozitivă poate produce volume mari în unele arii pulmonare, comprimă
vasele alveolare, crescând și mai mult RVP. CRF crescută regional crește de asemenea RVP.
Vasoconstricția pulmonară hipoxică poate crește și mai mult RVP. Aceste mecanisme contribuie
la creșterea RVP care apare în primele 48 ore de la debutul SDRA. în plus, creșterea RVP este
exacerbată de hipercapnie și acidoză.
în condiții normale, VD funcționează având o rezistența scăzută la ejecție în circulația
pulmonară. Un VD normal poate tolera o creștere de presiune arterială pulmonară medie de 40
mmHg pentru o scurtă perioadă de timp. în prezența unei creșteri acute de postsarcină datorată
creșterii RVP și a PAP, VD încearcă să compenseze prin dilatație, creșterea volumelor
telesistolice și telediastolice. Creșterea presiunilor și volumului VD produce creșterea stresului
parietal. Timpul de contracție a VD este prelungit, iar activarea neuroliormonală determină un efect
inotrop și cronotrop pozitiv. Alături de vasoconstricția sistemică, aceste mecanisme compensatorii
cresc presiunea în artera pulmonară, ameliorând circulația prin patul vascular pulmonar obstruat și
stabilizând temporar TAS. Dacă postsarcina crește substanțial, alterarea funcției sistolice a VD
și a mișcării septului interventricular (care se deplasează spre VS) cu dissincronism ventricular
(la care contribuie și apariția blocului de ram drept), determină o scădere a debitului VD, scăderea
umplerii diastolice și a volumului telediastolic al VS și scăderea debitului cardiac cu apariția
CPA, insuficiența VD și șoc.
Șocul obstructiv în EP masivă apare când mecanismele reglatoare periferice sunt depășite. La
instalarea acestuia, mai contribuie, alături de scăderea severă a debitului cardiac, hipoxemia severă,
reflexul depresor Bezold-Jarish și ischemia miocardică.
Artera coronară dreaptă cu origine din aortă va primi un flux sanguin scăzut, ce va antrena
ischemia VD. Aceasta antrenează un cerc vicios între scăderea debitului VS și VD.
MORFOPATOLOGIE
Examenul necroptic evidențiază emboluși de calibru mare de 1-1,5 cm, care obstruează o arteră
pulmonară principală sau artere lobare, realizând o reducere cu cel puțin 50% a patului vascular
pulmonar. Embolușii mari sunt rar fixați de peretele arterial, deoarece decesul se produce subit sau
rapid. Cordul drept este dilatat, se mai pot evidenția ischemie miocardică și tromboză în urechiușa
dreaptă.
în cazul examenului necroptic la pacienții cu diagnostic clinic de SDRA, se obiectivează
distrucții alveolare difuze în 40-60% cazuri. Se evidențiază ca substrat morfopatologic condiții
heterogene, cum ar fi: pneumonie, hemoragie alveolară difuză, edem pulmonar cardiogen, embolie
pulmonară, metastaze, limfoame pulmonare, pneumonie eozinofilică, fibroză, pneumonie asociată
cu bronhiolită obliterantă sau reacții medicamentoase.
638
a. Clinic
• Circumstanțe clinice asociate cu ICD acută (SDRA cunoscut, HTP preexistentă, după
chirurgie cardiacă, factori predispozanți pentru TEP sau TVP).
• Debut acut sau gradual.
• Dispnee cu durată de minim 24 ore.
• Durere toracică retrosternală sau precordială.
• Scurte pierderi de conștiență (sincopă sau presincopă) în embolia pulmonară masivă.
• La examenul clinic obiectiv: cianoză, tahipnee, auscultație pulmonară săracă, tahicardie,
hipotensiune arterială, accentuarea componentei pulmonare a Z2, galop ventricular drept
(Z3), impuls sistolic parasternal a VD la palpare, suflu sistolic de insuficiență tricuspidiană
nou apărut și/sau de ejecție pulmonară, jugulare turgescente, hepatomegalie pulsatilă,
dureroasă, edeme, semne de TVP a extremităților.
Tabel 11.33.5: Manifestări clinice ale CPAîn EP cu risc crescut.
Stop cardiac Șoc obstructiv Hipotensiune arterială persistentă

Se inițiază TA sistolică <90 mmHg sau necesar de tratament TA sistolică <90 mmHg sau
resuscitarea cu vasopresoare pentru a menține TA >90 mmHg, o scădere >40 mmHg, cu durată mai
cardiopulmonară în ciuda unui status hemodinamic adecvat. mare de 15 minute
+ (în absența altei cauze de
Hipoperfuzie tisulară periferică (status mental hipovolemie, aritmie nou apărută,
alterat, extremități reci, umede, oligurie/anurie, sepsis).
lactat seric crescut).
Investigațiile de laborator vor urmări definirea etiologici CPA și evaluarea complicațiilor.
• Gazometria arterială: test nespecific, sugestiv dacă apare o desaturare Iară altă explicație.
Poate evidenția hipoxemie, alcaloză respiratorie, hipocapnie
• Biomarkeri cardiaci: troponină, BNP, NT-proBNP crescuți.
• D-dimerii se vor determina la pacienții cu suspiciune de tromboembolism pulmonar (folosind
un cut-off ajustat cu vârsta sau un nivel adaptat la probabilitatea clinică), pentru că au valoare
predictivă negativă la cei cu probabilitate scăzută de tromboembolism.
• Lactat seric crescut.
• Alte teste utile pentru stabilirea etiologici: hematocrit (pentru policitemie, care poate fi
consecința unei boli pulmonare cronice și determină o creștere a presiunii arteriale pulmonare
prin creșterea vâscozității); titru anticorpilor antinucleari (boli de colagen), anticorpi anti-SCL-
70 (sclerodermie), alfa-1 antitripsina (când se suspectează un deficit); teste de coagulare
speciale când există o stare de hipercoagulabilitate (ex. determinarea nivelului de proteină C,
S, antitrombină III, factor V Leyden, anticorpi anticardiolipin, homocisteina).
° Electrocardiograma: deviație axială dreaptă, bloc de ram drept, unde T negative în
derivațiile precordiale drepte, aspect S1Q3T3. Este utilă și pentru diagnosticul diferențial
cu infarctul miocardic, pericardita, etc.
e Ecocardiografia traustoracică sau transesofagiană: dilatarea VD (raportul ariei
telediastolice VD/VS în secțiune parasternală ax lung mai mare de 0,6), contractilitate
scăzută a VD, insuficiență tricuspidiană, semnul literei D (în secțiune parasternală ax scurt,
deplasarea septului interventricular).
639
• Radiografia toracică: vena azygos dilatată, plămân curat (în tromboembolism) sau
multiple opacități bilateral și absența semnelor de stază pulmonară (în SDRA).
• Angiografia pulmonară (prin CT, RMN sau clasică): confirmă diagnosticul în embolia
pulmonară masivă.
• Măsurarea presiunii blocate din capilarul pulmonar cu cateterul Swan-Ganz, rezervată
pacienților selecționați, confirmă CPA când presiunea capilară pulmonară este scăzută
<15 mmHg. CPA este improbabil dacă presiunea sistolică în artera pulmonară este <50
mmHg.
Pentru CPA (ICA dreaptă) pledează un tablou clinic cu dispnee severă, cianoză, sincopă,
auscultație pulmonară săracă, galop presistolic drept (Z4), la care se adaugă evidențe de
hipertensiune pulmonară (ecografie, cateterism) și hipoperfuzie tisulară (hipotensiune arterială,
acidoză lactică).
Tabel II.33.6: Diagnosticul diferențial în ICA dreaptă (CPA).
CPC decompensat Istoric de afecțiuni cronice pulmonare, debut insidios.

IVD secundară infarctului Durere toracică, troponina crescută, cu dinamică, infarct acut inferior asociat,
de VD ecografia și ECG tranșează diagnosticul.
Tamponada cardiacă Triada Beck, puls paradoxal sau alternant, ecografia tranșează.
Sepsis Context de infecție febrilă sistemică, procalcitonină.
Hipertensiune pulmonară Insuficiență ventriculară stângă cronică, sclerodermie, malformații congenitale
cronică de cord, anemia falciformă, etc., istoric de afecțiuni preexistente, sufluri
cardiace caracteristice.
Șoc hipovolemic Pierderi de fluide în context clinic sugestiv.
PROFILAXIE
Tromboprofilaxia la pacienții cu factori de risc trombogeni și tratamentul corect al TVP pentru
evitarea apariției emboliei pulmonare masive cu CPA.
TRATAMENT
Tratamentul de primă linie:
Z Reducerea rezistenței vasculare pulmonare: prin tromboliză, embolectomie pe cateter
sau chirurgicală (în embolia pulmonară); ventilație cu volume Tidal protective (6 ml/kg),
cu cea mai scăzută PEEP care produce oxigenare acceptabilă (în SDRA); oxid nitric
inhalator (în doză de 35 ppm) sau prostaciclină (începând cu 1 ng/kg/min și creștere la
fiecare 15 min).
• Z Asigurarea unui volum intravascular optim, prin administrare de soluții saline sau
Ringer, cu prudență, în doze de până la 500 ml în 15-30 minute, folosind monitorizarea
debitului cardiac sau saturația în oxigen în sângele venos central și monitorizare
ecocardiografică.
■ Z Ameliorarea funcției VD: dobutamină (doză de 2-20 pg/kg/min) sau norepinefrină
(doză de 0,2-1,0 pg/kg/min), când hipotensiunea limitează folosirea dobutaminei.
Z Scăderea necesarului de perfuzie : ventilație mecanică, sedare, controlul febrei.
Tratamentul de linia a doua:
■ Z Vasodilatatoare pulmonare alternative: bosentan, sildenafil.
Z Alte substanțe inotrope: milrinonă, levosimendan.
V Ventilație în poziție de pronație (ajută la recrutarea alveolară, scade PaCCh și ușurează
sarcina VD).
640
în cazuri refractare:
S ECMO veno-arterial sau suport vital extracorporeal, în combinație cu embolectomia
chirurgicală sau pe cateter în cazurile cu colaps circulator refractar și stop cardiac.
'Ă Proceduri alternative - dispozitiv de asistență ventriculară pentru VD, sau septostomie
atrială cu balon.
Tratamentul profilactic - pentru ulcerele de stres și tromboembolism venos (în SDRA).
Măsuri adjuvante - oxigenoterapie, corticoterapie (în SDRA).
Complicațiile ICA drepte (CPA) pot agrava evoluția:
> Sincopă
> Hipoxie
> Congestie hepatică pasivă
> Hipotensiune arterială până la șoc
> Recurența tromboembolismului pulmonar
> Moarte subită
în CPA, prognosticul depinde de etiologie. în CPA din embolia pulmonară masivă, dacă
pacientul este stabilizat hemodinamic, prognosticul este bun (mortalitate 3%), însă devine foarte
rezervat (mortalitate 53%) dacă nu poate fi stabilizat cu terapie vasoactivă. Incidența hipertensiunii
pulmonare cronice tromboembolice este scăzută (<10%) după tromboembolism pulmonar masiv.
La pacienții cu CPA după SDRA, prognosticul este mult mai rezervat, întrucât SDRA singur are o
mortalitate de 30-40%.
DE RETINUT
• ICA reprezintă un sindrom cu risc vital major, ce necesită intervenție medicală imediată.
• Diagnosticul pozitiv corect trebuie stabilit în paralel cu intervențiile terapeutice.
• Se vor identifica și trata factorii precipitanți ai decompensării acute.
• Hipoxia, hipoperfuzia și disfuncția organelor vitale au risc major de mortalitate imediată.
© Țintele terapeutice sunt ameliorarea simptomelor care au adus pacientul la spital (de regulă
dispneea), prevenirea recurențelor și prelungirea supraviețuirii.
• A crescut supraviețuirea la 1 an a pacienților care au beneficiat de mijloacele moderne de
suport circulator sau asistență ventriculară.
DIRECTII VIITOARE
Ultimul ghid de management al insuficienței cardiace acute și cronice elaborat de Societatea
Europeană de Cardiologie remarcă faptul că fenotiparea inadecvată este responsabilă de eșecul
tratamentului în îmbunătățirea prognosticului ICA și evocă necesitatea unor studii viitoare care să
evalueze prospectiv timpul până la tratament în cazul ICA, să definească mai bine rezistența la
diuretice și tratamentul acesteia, rolul nitraților în managementul ICA, să evalueze noi tratamente
de îmbunătățire a mortalității și morbidității și să elaboreze noi strategii și terapii de prevenție a
respitalizării timpurii după externare la pacienții cu ICA.
1.Baron-Viellard A, et al. Acute cor pulmonale in massive pulmonary embolism: incidence, echocardigraphic
pattern, clinical implications and recovery rate. Intensive Care Med 2001; 27:1481-1486.
2. Biswas A. Preventing the development of acute cor pulmonale in patients with acute respiratory distress
syndrome: the first step. Ann TranslMed 2016; 4(7):146. doi: 10.21037/atm.2016.03.18.
641
3. Cardinal-Fernandez P, Esteban A, Thompson TB, Lorente JA. ARDS. Lessons Learned From the Heart.
CFffiST2015;147:7-8.
4. Carp C. Șocul cardiogen. în: Gherasim L editor. Medicină internă Vol. 2. Bolile cardiovasculare și
metabolice. București: Ed Medicală, 1996, 213-233.
5. Collins SP, Chioncel O, Fermann GJ, Levy PD, Storrow AB, Pang PS. Identification of patients with acute
heart failure safe for emergency department discharge. Rom J Cardiol 2016; 26: 249-254.
6. Colucci WS. Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy.
7. Gherasim L, Pârvu V. Edemul pulmonar acut. în: Gherasim L editor. Medicină internă Voi. 2. Bolile
cardiovasculare și metabolice. București: Ed Medicală, 1996, 201-212.
8. Gherasim L. Tromboembolismul pulmonar. In: Gherasim L editor. Medicină internă Voi. 2. Bolile
cardiovasculare și metabolice. București: Ed Medicală, 1996, 920-954.
9. Givertz MM, Colucci WS. Strategies for Management of Acute Decompensated Heart Failure. In: Antman
EM, Sabatine MS editori. Cardiovascular Therapeutics. A companion of Braunwald’s Heart Disease, 4th
Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2013, 281-306.
10. Guerin C, Matthay MA. Acute cor pulmonale and the acute respiratory distress syndrome. Intensive Care
Med 2016; 42:934-936.
11. Istrătoaie O, Donoiu I. Insuficiența cardiacă acută. In: V Stoica, V Scripcaru editori. Compendiu de
specialități medico-chirurgicale. Vol 1 ediție revizuită. București: Ed. Medicală, 2018, 186-194.
12. Jurcuț R, Amzulescu M, Coman I. Insuficiența cardiacă acută. în: C Ginghină editor. Mic tratat de
cardiologie. Ediția a Il-a. București: Ed. Academiei Române, 2017, 771-780.
13. Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the
diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
Respir J. 2019 Aug 31. pii: 1901647. doi: 10.1183/13993003.01647-2019. [Epub ahead ofprint]
14. Leong D,et al. Cor Pulmonale Overview of Cor Pulmonale Management. 2017.
15. Leu B, Scorțanu E. îngrijirea bolnavului la USTACC. în: Scorțanu E editor. Nursing cardiologie. Iași, Ed
PIM, 2018, 154-158.
16. Lionte C, Șorodoc L. Insuficiența cardiacă acută. în: C Arsenescu Georgescu editor. Compendiu de medicină
internă. Iași: Ed. Gr.T.Popa, 2014, 490-504.
17. Macarie C, Chiocel O. Insuficiența cardiacă acută - abordare practică. București: ErcPress, 2008.
18. Maisel AS, et al. Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. Rapid measurement of B-type
natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. NEngl J Med. 2002; 347:161-167.
19. Pinto DS, Kociol RD. Evaluation of acute decompensated heart failure.
20. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200.
21. Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic Shock: Current Concepts and Improving Outcomes. Circulation.
2008;117:686-697.
22. Saguil A, Fargo M. Acute respiratory distress syndrome: diagnosis and management. Am Fam Physician.
2012; 85:352-358.
23. Schmidt GA. Acute right heart syndromes (including PE), Acute right ventricular failure; acute cor
pulmonale; acute right ventricular dysfunction; acute pulmonary hypertension; cor pulmonale; pulmonary
arterial hypertension. 2016.
24. Teerlink JR. Diagnosis and Management of Acute Heart Failure. în: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes
DP editori. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Vol. 7. Philadelphia:
Saunders Elsevier, 2008, 583-610.
25. van Diepen S, Katz JN, Albert NM, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock. A Scientific
Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017; 136: e232-e268.
26. Wester R. Insuficiența cardiacă congestivă. în: Paulman PM, Paulman AA, Harrison JD, Nasir LS; Jarzynka
KJ editori. Taylor - Manual de diagnostic diferențial. Ediția a IlI-a. București: Ed. ALL, 2016, 153-157.
27. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA
Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2017;136: el37-el61.
28. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure.
Circulation. 2013; 128: e240-e327.
642
Capitolul 11.34
INSUFICIENȚA CARDIACĂ CRONICĂ
DEFINIȚIE
Ghidul european de diagnostic și tratament al insuficienței cardiace acute și cronice publicat în
anul 2016 definește insuficiența cardiacă (IC) drept un ’’sindrom clinic caracterizat de simptome
tipice (dispnee, edeme gambiere, fatigabilitate la eforturi mici) ce pot fi acompaniate de semne
(distensia venelor jugulare, raluri pulmonare subcrepitante, edeme gambiere), cauzat de o anomalie
cardiacă structurală și/sau funcțională ce duce la scăderea debitului cardiac cu presiuni
intracardiace crescute în repaus sau la stres suplimentar”. Așadar, în IC inima este incapabilă să
pompeze suficient sânge pentru a satisface necesitățile organismului, să asigure returul venos
sistemic și pulmonar adecvat.
DATE GENERALE
IC este o problemă majoră de sănătate, nu numai în țările industrializate, ci și în țările în curs
de dezvoltare.
în ciuda progreselor considerabile din domeniul managementului bolilor cardiovasculare,
asistăm la așa-numitul "paradox al IC", prevalența bolii fiind în creștere. Acest paradox are trei
posibile explicații. Prima este că, deși mortalitatea unor patologii cardiovasculare importante
(sindroame coronariene acute, hipertensiune arterială, valvulopatii) a fost redusă, pacienții nu sunt
"vindecați". Chiar dacă mortalitatea precoce a pacienților cu infarct miocardic acut a scăzut cu 75%
în ultimii 50 de ani, supraviețuitorii continuă să aibă boală coronariană rămânând la risc pentru
episoade ischemice ulterioare cu afectare miocardică și apariție a IC. O a doua explicație poate fi
legată de frecvența crescută a distrugerii miocitelor o dată cu îmbătrânirea și acumularea efectelor
cardiace nefaste ale patologiilor asociate și ele în creștere o dată cu vârsta (hipertensiunea arterială,
diabetul zaharat de tip 2, bolile renale cronice, boala pulmonară obstructivă cronică sau aritmiile).
Cea de-a treia explicație posibilă este că îmbunătățirea progresivă a prognosticului IC crește pur și
simplu prevalența acestei afecțiuni.
Pacienții cu IC au o morbi/mortalitate crescută și o calitate a vieții redusă. Spitalizările
frecvente, numărul crescut de medicamente, costurile ridicate, efectele adverse ale terapiei,
imposibilitatea desfășurării inițial a unei activități fizice normale, ulterior dispneea la efort minim
sau chiar în repaus amplifică povara bolii prin apariția problemelor psihologice și a limitărilor de
ordin social.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalența IC este estimată la peste 23 de milioane de pacienți la nivel mondial, afectând 1-2%
din populația adultă în țările dezvoltate și >10% din persoanele în vârstă de >70 ani. Riscul de IC
pe durata vieții la vârsta de 55 de ani este de 33% pentru bărbați și 28% pentru femei.
în Statele Unite ale Americii, în anul 2012, prevalența IC atingea 6,5 milioane de persoane
(comparativ cu 5,7 milioane în urmă cu 2 decenii) cu o estimare de creștere de 40% până în 2030,
rezultând într-o populație de peste 8 milioane de persoane cu IC. Se estimează că în România IC
afectează 4,7% din populația de peste 35 de ani, aproximativ 35% dintre pacienți prezentând IC
avansată (NYHA III și IV), 25 000 de persoane fiind diagnosticate și spitalizate anual pentru IC.
643
ETIOLOGIE
Cauzele insuficienței cardiace sunt extrem de variate, majoritatea patologiilor cardiovasculare
cu evoluție îndelungată putând determina apariția IC (Tabel 11.34.1).
Tabel II.34.1: Etiologia insuficienței cardiace.
Patologie Boală cardiacă ischemică Cicatrice miocardică, miocard hibemant,

miocardică microcirculație coronariană anormală.
Leziuni toxice Citostatice, radiații, droguri recreaționale.
Leziuni inflamatorii și mediate imun Infecții, boala Chagas, boli autoimune (lupus, boala
Graves), miocardite.
Patologii infiltrative Neoplazii, sarcoidoză, amiloidoză.
Patologii metabolice Hormonală (boli tiroidienc, boala Conn,
feocromocitom, etc.), nutrițională (obezitate).
Anomalii genetice Cardiomiopatie dilatativă, cardiomipatie
hipertrofică, non compactare de ventricul stâng.
Condiții de De volum Regurgitare mitrală, defecte septale, insuficiență
suprasarcină renală acută, sepsis, etc.
De presiune Hipertensiune arterială, stenoză aortică, etc.
Aritmii Tahiaritmii Fibrilație atrială cu ritm rapid, etc.
Bradiaritmii Bradicardie sinusală, bloc atrioventricular total.
Patologia miocardică este principala cauză a IC cronice. Ischemia miocardică poate duce în timp
la deprimarea contracției cardiace prin crearea unui dezechilibru între cererea și oferta de oxigen
la nivel miocardic. Chimioterapicele pot determina leziuni de necroză miocardică per se. în
patologiile cardiace infiltrative precum amiloidoza, anumite substanțe (amiloidul) infiltrează
pereții ventriculari determinând îngroșarea și rigidizarea acestora cu afectarea severă a relaxării
ventriculare. Astfel, apare o disfuncție diastolică caracterizată de un deficit de umplere ventriculară
și presiuni de umplere crescute la nivelul ventriculului stâng (VS). în patologia de origine
endocrină, inima poate deveni o ’’victimă”, hormonii eliberați stimulând excesiv contractilitatea și
frecvența cardiacă sau determinând creșteri tensionale severe.
La pacienții cu hipertensiune arterială, inima este nevoită să împingă sângele împotriva unei
presiuni arteriale crescute. Expunerea cronică la o postsarcină crescută amorsează drept mecanism
compensator hipertrofia ventriculară. Creșterea masei VS însă determină creșterea necesarului de
oxigen, rigidizare pereților ventriculari cu alterarea relaxării și, în consecință a umplerii
ventriculare, fenomene ce pot genera IC. Valvulopatiile sunt condiții cardiace care supun inima
unei suprasarcini de volum (regurgitările valvulare) sau de presiune (stenozele valvulare). în
stenoza aortică, de exemplu, valva modificată se comportă asemeni unui obstacol în ejecția
sângelui în aortă. Mecanismul compensator este reprezentat (asemănător cazului hipertensiunii
arteriale, deci a creșterii postsarcinii) de hipertrofie ventriculară stângă concentrică. Aceasta are ca
urmare alterarea balanței miocardice de cerere-ofertă de oxigen (cererea de oxigen crește secundar
creșterii masei VS, oferta de oxigen scade prin scăderea umplerii ventriculare și compresia
arterelor coronare de către miocardul hipertrofiat). Dacă obstacolul nu este îndepărtat (intervenție
de protezare valvulară aortică în cazul stenozei aortice severe) mecanismele compensatorii vor fi
ineficiente cu apariția dilatării și a disfuncției sistolice a VS. în insuficiența aortică, VS este supus
unei suprasarcini de volum, el acomodând în diastolă atât sângele provenit de la nivelul atriului
stâng prin valva mitrală cât și cel din aortă care ajunge prin valva aortică incompetentă. Rezultatul
este dilatarea VS care în final va duce la IC.
644
11.34. INSUFICIENȚA CARDIACĂ CRONICĂ
Anemia, prin deficitul de transportatori ai oxigenului poate amorsa drept mecanism

compensator o tahicardie reflexă cu creșterea secundară a consumului de oxigen. Acumularea de
lichid pericardic sau calcificarea pericardului determină alterarea relaxării ventriculare prin
restricție ducând la scăderea debitului cardiac prin deficit de umplere.
Identificarea cauzei care a declanșat IC este extrem de importantă deoarece poate ghida alegerea
tratamentului optim cu implicații prognostice.
CLASIFICARE
Există diverse clasificări ale IC. în tabelul II.34.2 sunt prezentate diferite criterii de clasificare
ale IC cu terminologia aferentă.
Tabel IL34.2: Clasificarea insuficienței cardiace.
Clasificarea insuficientei cardiace în funcție de diferite criterii clinice si paraclinice

Criteriu Formă de IC
FEaVS IC cu FE păstrată FE >50%, fără dilatare de VS, dar semne de presiuni de umplere
crescute (ingroșare VS sau dilatare AS), alterarea umplerii VS -
”IC diastolică”.
IC cu fracție intermediară FE = 40-49%, disfuncție sistolică ușoară, dar prezența de trăsături
de disfuncție diastolică.
IC cu fracție redusă FE <40%, ”IC sistolică”.
Structura IC stângă Disfuncția preponderentă a VS, cu creșterea retrogradă a presiunii
cardiacă la nivelul patului vascular pulmonar, pacientul fiind simptomatic
preponderent prin dispnee și scăderea toleranței la efort.
afectată IC dreaptă Disfuncția preponderentă a VD, cu creșterea retrogradă a presiunii
în sistemul venos, pacientul prezentând jugulare turgescente,
edeme periferice, hepatomegalie.
IC globală Prezența concomitentă a congestiei pulmonare și sistemice,
pacientul prezentând atât simptome de IC dreaptă cât și stângă.
Evoluția IC stabilă Semnele și simptomele unui pacient tratat rămân nemodificate
temporală a pentru cel puțin 1 lună.
bolii IC decompensată Starea unui pacient anterior stabil se deteriorează.
Clasificarea ICC NYHA I Nici o limitare a activității fizice; activitatea fizică obișnuită nu
funcțională provoacă simptome precum dispneea sau fatigabilitatea.
NYHA ICC NYHA II Limitare ușoară a activității fizice; fără simptome în repaus, dar
activitatea fizică obișnuită determină simptome.
ICC NYHA III Limitare marcată a activității fizice; fără simptome în repaus, dar
eforturi mai mici decât cele uzuale determină simptome.
ICC NYHA IV Simptomele apar la orice nivel de activitate sau în repaus.
IC - insuficiență cardiacă, ICC - insuficiență cardiacă cronică, FE - fracție de ejecție, VS - ventricul stâng, VD
— ventricul drept, AS - atriu stâng, NYHA - New York Heart Association.
FIZIOPATOLOGIE
Mecanismele implicate în IC au fost atent studiate din multiple perspective de-a lungul timpului.
Eugene Braunwald le sistematizează în 6 ’’modele” de IC.
1. Modelul hemodinamic
Remodelarea ventriculară, este cauza modificărilor hemodinamice apărate la pacienții cu
disfuncție ventriculară. Dacă la pacienții cu IC cu FE păstrată, volumul VS este tipic normal, cu
peretele îngroșat și raportul masa VS/volum telediastolic VS crescut, la pacienții cu IC cu FE
645
redusă, VS este în mod tipic dilatat cu o valoare normală sau redusă a raportului masa VS/volum
telediastolic VS.
Arhitectura și funcția de pompă a inimii este influențată de mărimea, forma și grosimea matricei
extracelulare asemănătoare unui schelet intern al ventriculilor. Aceasta poate suferi un proces de
remodelare. După un infarct miocardic, remodelarea matricei extracelulare are loc prin fibroză de
substituție, necroza miocardică determinând eliberarea factorilor de creștere cu formarea de noi
fibroblaști. Dacă acest proces este inadecvat poate apărea subțierea peretelui ventricular cu
posibilitatea formării anevrismului ventricular și alterarea funcției de pompă a VS. Pe de altă parte,
în condițiile unei suprasarcini de presiune sinteza crescută a matricei extracelulare crește rigiditatea
miocardică și reduce rata de relaxare (umplere) ventriculară, precum și contracția (golirea). Fibroza
poate fi stimulată prin activarea pe termen lung a sistemului renină-angiotensină-aldosteron, în
special de către aldosteron. Degradarea sau formarea excesivă a matricei extracelulare este reglată
de acțiunea unor enzime (matrix metaloproteinaze - implicate în degradarea ei și inhibitori tisulari
ai acestora care favorizează fibroza), dezechilibrul în acțiunea acestora putând favoriza fibroza
excesivă (postinfarct, suprasarcină de presiune) sau remodelarea ventriculară la pacienții cu
cardiomiopatie dilatativă, la cei cu suprasarcină de volum (regurgitări valvulare).
2. Modelul cardio-renal
Retenția renală de apă și sodiu sunt componente integrale ale IC, jucând un rol crucial în geneza
dispneei și a edemului, cele 2 manifestări clinice cardinale ale bolii, fapt ce stă la baza modelul
cardio-renal al IC. Atât diureticele, cât și restricția alimentară de sodiu sunt esențiale pentru
gestionarea congestiei, dar intensificarea terapiei la pacienții cu IC severă poate duce la insuficiență
renală (sindromul cardio-renal), o afecțiune asociată cu o rată ridicată de mortalitate.
3. Modelul neuro-umoral
Deși activarea sistemului nervos adrenergic stimulează contractilitatea inimii, crește tensiunea
arterială (prin vasoconstricție) și ajută la perfuzarea organelor vitale, activarea prelungită a
sistemului nervos adrenergic și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) cauzează
remodelare maladaptivă a ventriculilor și lezare miocardică, declanșând astfel un cerc vicios
cunoscut drept modelul neuro-umoral al IC. în IC, organismul încearcă să mențină presiunea
arterială prin eliberarea de neurohormoni. Renina, unul din acești neurohormoni, este secretată de
rinichi ca răspuns la hipoperfuzia renală și creșterea activității simpatice. Renina activează SRAA
clivând angiotensinogenul din ficat cu producerea de angiotensină I care este, la rândul ei,
convertită în angiotensină II. Angiotensină II stimulează eliberarea de endotelină din celulele
endoteliale. Angiotensină II și endotelină acționează la nivelul mușchiului neted vascular
determinând vasoconstricție (atât sistemică cât și coronariană). Vasoconstricția ajută la menținerea
presiunii arteriale, dar are efecte maladaptative - crește munca inimii care este forțată să pompeze
împotriva unei rezistențe crescute (vasoconstricție sistemică) și scade perfuzia miocardică
(vasoconstricție coronariană). Constricția venoasă contribuie de asemenea la extravazarea fluidelor
la nivelul plămânului și al altor țesuturi. Angiotensină II stimulează glandele suprarenale să
elibereze aldosteron cu absorbția sodiului și, consecutiv, a apei. Retenția de apă și sodiu determină
un status de supraîncărcare volemică exacerbată de constricția venoasă. Schimbul de gaze de la
nivel pulmonar (hematoza pulmonară) devine deficitar în contextul edemului pulmonar
(acumularea de fluide în alveolele pulmonare) crescând efortul de respirație, pacienții cu IC stângă
prezentând dispnee și fatigabilitate. în cazul IC drepte, fluidele se acumulează la nivelul ficatului
(hepatomegalie) și al membrelor inferioare (edeme) (Figura 11.34.1).
646
In afară de activarea SRAA, organismul încearcă să mențină presiunea arterială prin alte
mecanisme - eliberarea de epinefrină din glandele suprarenale și norepinefrină de la nivelul
terminațiilor nervoase. Aceste catecolamine cresc frecvența și contractilitatea cardiacă suplimentar
producerii de vasoconstricție arterială și venoasă. Cu timpul, suprasarcina cronică de volum și
activitatea angiotensinei II, a aldosteronului și a endotelinei stimulează remodelarea cardiacă
patologică.
A B
Figura 11.34.1: în cazul disfuncției VS (A), debitul antegrad al VS este diminuat cu creșterea retrogradă a
presiunii la nivelul cavităților stângi și a patului vascular pulmonar ce favorizează extravazarea fluidelor în
interstițiu și alveolele pulmonare cu posibilitatea apariției edemului pulmonar acut. Pacienții cu IC stângă sunt
simptomatici prin fatigabilitate și dispnee. în cazul insuficienței ventriculului drept (VD), debitul antegrad al
VD este scăzut cu creșterea retrogradă a presiunii în circulația venoasă sistemică ce favorizează extravazarea
fluidelor în interstițiu cu posibilitatea apariției edemelor periferice, a jugularelor turgescente sau a
hepatomegaliei.
Fibroză interstițială și apoptoza miocitelor asociată cu remodelarea cardiacă scad elasticitatea

pereților ventriculari afectând suplimentar capacitatea inimii de a se relaxa și a se contracta eficient.
4. Modelul ciclului anormal al Ca2+

Contracția cardiacă rezultă din interacțiunea actinei (miofilamente ușoare) și a miozinei
(miofilamente groase) declanșată de [Ca2+] citoplasmatic. în modelul anormal al ciclului de calciu
al IC, anomalii ale fluxurilor de Ca21 sunt considerate elementele centrale pentru depresia
contractilității miocardice și apariția tahiaritmiilor ventriculare.
5. Modelul marții celulare

Toate tipurile de IC se caracterizează printr-o rată crescută a morții celulare, care a fost atribuită
unor factori variați precum: creșteri anormale ale neurohonnonilor circulanți, activitatea
adrenergică excesivă, inflamația, stresul oxidativ, toxinele (alcool sau agenți chimioterapeutici) și
procesele infiltrative. Apoptoza este un proces care se intensifică o dată cu îmbătrânirea și este
accelerat în prezența suprasarcinii de presiune. S-a sugerat că, în timp, distrugerea miocitelor duce
la IC. Necroza miocardică apare în infarctul miocardic, dar are loc și în cardiomiopatia indusă de
647
doxorubicină sau în afectarea mitocondrială indusă de Ca2+, care apare în timpul reperfuziei
secundare unei ischemii severe.
6. Modelul genetic
Modelul genetic al IC se bazează pe identificarea anomaliilor genetice implicate în apariția IC.
Există cardiomiopatii moștenite cauzate de mutații ale genelor care codifică proteine sarcomerice
(cardiomiopatia hipertrofică) și/sau mutații în genele care codifică diverse proteine determinând
contracție deficitară și moarte celulară (cardiomiopatia dilatativă familială).
DIAGNOSTIC
Deși tabloul clinic reprezintă, în general, baza stabilirii diagnosticului, în IC cronică simptomele
clinice sunt frecvent nespecificc fiind greu de interpretat mai ales în cazul pacienților care asociază
obezitate, boală pulmonară obstructivă cronică sau sunt vârstnici.
In tabelul 11.34.3 sunt redate cele mai frecvente semne și simptome din IC cronică.
Tabel II.34.3: Semne și simptome în IC.
Clinic ICC stângă ICC dreaptă

Dispnee
Ortopnee
Dispnee paroxistică nocturnă
Tipice Edeme perimaleolare
Toleranță redusă la efort
Fatigabilitate
Oboseală
Simptome Tuse nocturnă
Hemoptizii Disconfort epigastric sau în hipocondrul
Wheezing drept
Mai puțin
Palpitații Meteorism abdominal
tipice
Confuzie (mai ales la vârstnici) Anorexie
Sincopă Greață
Depresie
Șoc apexian deplasat lateral Jugulare turgescente
Specifice Galop protodiastolic de VS Reflux hepatojugular
(zgomotul 3) Galop protodiastolic de VD (zgomot 3)
Suflu sistolic apical (regurgitare
Creștere în greutate (>2 kg/săptămână)
mitrală)
Scădere ponderală (în faze avansate)
Raluri suberepitante
Semne Emaciere (cașexie)
Tahicardie
Mai puțin MV diminuat, matitatc la percuție în
Puls neregulat
specifice bazele pulmonare (pleurezie)
Tahipnee (>16 respirații/minut)
Ascită
Extremități reci
Edeme periferice (glezne, sacral, scrotal)
Oligurie
Hepatomegalie dureroasă
în acest context, evaluarea probabilității IC devine un instrument foarte util în stabilirea

diagnosticului. Prezența unui istoric patologic sugestiv (boală coronariană ischemică, hipertensiune
arterială, etc.), a unui examen clinic patologic (raluri suberepitante, distensie a venelor jugulare,
edeme gambiere bilaterale) sau a unor modificări electrocardiografice sugestive cresc
probabilitatea diagnosticului.
648
Peptidele natriuretice
Peptidele natriuretice dozate în mod curent sunt peptidul natriuretic de tip cerebral (BNP) și
porțiunea amino-terminală a pro-peptidului natriuretic de tip cerebral (NT-proBNP).
Peptidele natriuretice cresc în IC cronică secundar creșterii presiunii intracardiace sau a dilatării
cavităților. Acești parametri au o valoare predictivă negativă importantă pentru că valorile acestor
peptide pot crește și în alte afecțiuni cardiace (sindroame coronariene acute, boală valvulară,
chirurgie cardiacă) sau non-cardiace (vârstă avansată, insuficiență renală, sepsis). Astfel, un nivel
seric normal (BNP <35 pg/mL și NT-proBNP <125 pg/mL) exclude practic diagnosticul de ICC.
Electrocardiograma
Toți pacienții cu IC trebuie să beneficieze de evaluare electrocardiografică în 12 derivații.
O electrocardiogramă (ECG) normală face puțin probabil diagnosticul de ICC. Deși nu este
specifică, o ECG anormală poate furniza detalii cu privire la etiologia IC (undă Q patologică —>
necroză miocardică, modificări de segment ST —> ischemie miocardică (Figura II.34.2), indicele
Sokolow Lyon >35 mm —> hipertrofie ventriculară stângă, tulburări de ritm sau de conducere) sau
a unor patologii asociate (fibrilație atrială). Evaluare ECG este utilă atât în stabilirea conduitei
terapeutice, cât și în urmărirea evoluției pacientului.
Figura 11.34.2: Electrocardiograma unui pacient cu infarct miocardic anterior fără supradenivelare de segment
ST (supradenivelarea de segment ST în aVR este sugestivă pentru afectarea trunchiului comun al arterei
coronare stângi).
Radiografia toracică
Radiografia pulmonară furnizează date cu privire la silueta cordului, aspectul patului vascular
pulmonar și a patologiilor pulmonare asociate.
Cardiomegalia este frecvent decelabilă radiologie la pacienții cu IC cronică (Figura II.34.3), dar
poate fi absentă în ciuda unei disfuncții severe de VS. Radiografia toracică poate evidenția
congestie venoasă pulmonară sau edem pulmonar fiind utilă cu predilecție în context acut (Figura
II.34.4). La pacienții cu suspiciune de IC cronică poate exclude o cauză alternativă a
simptomatologiei (neoplasm pulmonar, pneumonie, etc.).
649
Figura 11.34.3 Figura II.34.4

Figura II.34.3: Radiografia toracică a unei paciente cu dublă proteză mitro-aortică și lichid pleural bilateral.
Se observă dilatarea cardiacă și voalare a sinusurilor costo-diafragmatice bilateral.
Figura II.34.4: Radiografia toracică a unui pacient cu IC acută (edem pulmonar acut). Se observă mărirea
siluetei codului și extravazarea fluidelor la nivel pulmonar.
Ecocardiografia transtoracică
Ecocardiografia transtoracică (ETT) este cea mai utilă investigație în diagnosticul IC cronice
fiind larg disponibilă, ușor repetabilă și neinvazivă. Furnizează informații morfologice și
funcționale esențiale în stabilirea diagnosticului, a etiologiei și a evoluției IC (Figurile 11.34.5-10).
Cele mai importante date furnizate de ETT se referă la:
> calcularea fracției de ejecție a VS stabilind gradul de disfuncție sistolică și încadrând
pacientul în una din cele 3 clase (IC cu FE păstrată - FE >50%, IC cu fracție intermediară
- FE = 40-49%, IC cu fracție redusă - FE <40%);
> obiectivarea prezenței și stadializarea disfuncției diastolice;
> măsurarea grosimii pereților inimii, a diametrelor și volumelor celor 4 cavități cardiace cu
implicații terapeutice și prognostice (ajustarea tratamentului diuretic, etc.);
> evaluarea scorului de cinetică, important mai ales în cazul pacienților cu boală coronariană
în vederea tratamentului invaziv;
> structura și funcția valvelor cardiace - cu implicații prognostice și terapeutice, stabilind
indicația și momentul optim pentru o eventuală intervenție chirurgicală de corecție;
> aspectul pericardului - îngroșarea acestuia în pericardita constrictivă sau prezența lichidului
pericardic în pericardita lichidiană.
Ecografia transesofagiană poate fi necesară suplimentar evaluării transtoracice atunci când
fereastra ecografică este deficitară (obezitate, emfizem) sau când poate aduce informații esențiale
pentru stabilirea conduitei terapeutice (anomalii congenitale, caracterizare cu acuratețe a
valvulopatiilor în vederea corecției chirurgicale).
Investigații suplimentare pot fi recomandate pacienților cu suspiciune de IC cronică în situații
particulare.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) cardiacă este utilă în evaluarea structurii și funcției
miocardice la pacienții cu cardiopatie congenitală complexă, cardiomiopatie dilatativă (diagnostic
diferențial între cauza ischemică și cea non-ischemică prin injectare de gadolinium) sau în
evaluarea miocardică în cazul suspiciunii de miocardită, amiloidoză, sarcoidoză, boală Chagas,
boala Fabry, non compactarea de VS sau hemocromatoză (Figurile 11.34.11, 12).
650
Figura II.34.5: Imagine ecocardiografică din secțiunea apical 4 camere în diastolă (A) și, respectiv, sistolă (B) a
unui pacient cu cardiomiopatie dilatativă. Se observă dilatarea cardiacă, globală cu pierderea formei de glonț
a VS care adoptă o formă sferică. De asemenea, diferența redusă dintre volumul telediastolic și cei telesistolic
al VS indică volumul bătaie (cantitatea de sânge expulzat în aortă în timpul unei sistole ventriculare) foarte
diminuat. Pereții VS sunt subțiri cu rezervă contractilă scăzută corespunzând unei funcții sistolice sever
diminuate a VS. Ilustrativ pentru cazul IC sistolice: debit cardiac scăzut din cauza disfuncției sistolice (de
pompă) a VS.
Figura II.34.6: Imagine ecocardiografică din secțiune apical 4 camere color a unui pacient cu cardiomiopatie
dilatativă. Dilatare VS și a inelului mitral determină o regurgitare mitrală (funcțională) importantă cu jet
central care poate precipita apariția unui edem pulmonar acut prin creșterea presiunii retrograde la nivelul
patului vascular pulmonar.
Figura 11.34.7: Imagine ecocardiografică din secțiune parasternal ax scurt la nivelul VS în diastolă (A) și,
respectiv, sistolă (B) a unui pacient cu cardiomiopatie hipertrofică. Se observă hipertrofia importantă a VS și
cavitatea ventriculară mică. Deși volumul telesistolic este scăzut comparativ cu cel telediastolic, cantitatea de
sânge expulzată în aortă este mică din cauza umplerii ventriculare alterate (rigiditatea secundară hipertrofiei
pereților ventriculari împiedică relaxarea adecvată). Ilustrativ pentru cazul IC diastolice: debit cardiac scăzut
din cauza disfuncției diastolice (de relaxare/umplere) a VS.
651
Figura II.34.8: Imagine ecocardiografică din secțiune apical 4 camere în diastolă (A) și, respectiv, sistolă (B) a
unui pacient cu amiloidoză (boală cardiacă infiltrativă). Se observă pereții îngroșați ai VS și cavitatea
ventriculară mică, precum și dilatarea atrială secundară rigidității pereților ventriculari cu relaxare (și
umplere) ventriculară deficitară. Ilustrativ pentru cazul IC diastolice: debit cardiac scăzut din cauza disfuncției
diastolice (de relaxare/umplere) a VS.
Figura 11.34.9: Imagine ecocardiografică din secțiune apical 4 camere a unui pacient cu hipertensiune
pulmonară primitivă severă. Se observă dilatarea cavităților drepte cu un ventricul drept (VD) a cărui
dimensiune o depășește pe cea a VS. în diastolă, presiunea din VD o depășește pe cea din VS determinând
bombarea septului interventricular și compresia VS datorită interdependenței ventriculare având ca urmare
scăderea umplerii VS și deci un debit antegrad scăzut al VS. Dilatarea inelului tricuspidian secundară dilatării
VD determină insuficiență tricuspidiană funcțională cu jet central.
Figura 11.34.10: Imagine ecocardiografică din secțiune apical 4 camere color în diastolă (A) și, respectiv, sistolă
(B) a unui pacient cu prolaps patologic de valvă mitrală și insuficiență mitrală secundară. Se observă dilatarea
atriului stâng și jetul important de regurgitare mitrală. Exemplu ilustrativ pentru patologia valvulară
caracterizată de suprasarcină de volum.
652
Figura 11.34.11: Imagine obținută prin RMN cardiac în diastolă (A) și sistolă (B) la un pacient cu amiloidoză
cardiacă. Se observă dimensiunile crescute ale pereților ventriculari (infiltrați cu amiloid) cu cavitate de mici
dimensiuni (aproape virtuală în sistolă) a VS.
Figura 11.34.12: Imagine obținută prin RMN cardiac în diastolă (A) și sistolă (B) la un pacient cu non
compactare de VS. Se observă trabeculele importante la nivelul VS care permit pătrunderea sângelui în
miocardul necompactat în diastolă.
Figura 11.34.13: Imagini angiografice obiectivând leziuni tricoronariene la o pacientă diabetică de 63 de ani:
stenoze de 99% la nivelul arterei descendente anterioare în segmentele 2 și 3, stenoze multiple 90% la nivelul
arterei circumflexe în segmentul 3 (A), stenoze lungi 90% Ia nivelul arterei coronare drepte 2 și 3 (B) - indicație
de tratament conservator.
653
Coronarografia este indicată Ia pacienții cu IC în contextul anginei pectorale rezistente la

tratament sau al aritmiilor ventriculare maligne cu scopul unei eventuale revascularizări miocardice
(Figura 11.34.13).
Testarea genetică este recomandată în cazuri particulare (cardiomiopatie hipertrofică sau

dilatativă, displazie aritmogenă de ventricul drept).
Testarea capacității de efort sau cateterismul cardiac drept este recomandat în cazul
pacienților propuși pentru transplant cardiac sau dispozitive de asistare ventriculară.
Toți pacienții cu ICC trebuie să beneficieze de dozarea parametrilor de laborator care pot
detecta o cauză reversibilă/tratabilă de IC sau pot identifica patologii asociate. Cei mai frecvenți
parametri măsurați sunt: hemoleucograma, ionograma (Na+, K+, CI'), creatinina (rata de filtrare
glomerulară), probele hepatice (bilirubina, transaminazele), glicemia, hemoglobina glicozilată,
profilul lipidic, TSH, feritina, saturația transferinei, capacitatea totală de legare a transferinei și
peptidele natriuretice.
Diagnosticul diferențial al IC cronice poate fi realizat cu un spectru larg de patologii care pot
determina semne și simptome similare.
Dispneea, simptomul cel mai frecvent al IC stângi poate fi cauzată de o patologie pulmonară, a
cuștii toracice sau cardiovasculară. Dozarea parametrilor de laborator cu evidențierea sindromului
inflamator, auscultația pulmonară specifică și radiografia toracică care pune în evidență leziuni de
focar contribuie la diagnosticarea patologiilor pulmonare infecțioase precum pneumonia. Boală
pulmonară obstructivă cronică este asociată alterării probelor respiratorii și modificărilor
imagistice sugestive. Afectarea musculo-scheletală a toracelui poate determina o limitare a
deplasării cuștii toracice, dar anamneza și examenul clinic (modificări scheletale care împiedică o
destindere normală a parenchimului pulmonar, accentuarea durerii la palpare) tranșează
diagnosticul. In embolia pulmonară, o patologie cu potențial fatal, dispneea este însoțită de absența
ralurilor suberepitante la auscultație, dar frecvent cu un tablou clinic sugestiv pentru tromboză
venoasă profundă (edem unilateral al unui membru inferior cu semn Homans pozitiv - dorsiflexia
plantară), cu pozitivarea D-dimerilor și imagistică caracteristică (semne de suprasarcină acută a
cavităților drepte la ecocardiografie și obiectivarea trombilor la nivelul arterelor pulmonare la
angiografia pulmonară). Dispneea poate fi cauzată de scăderea parenchimului pulmonar funcțional
fie prin procese expansive (cancer pulmonar, metastaze pulmonare), caverne TBC sau lichid
pleural ce poate complica evoluția unor patologii precum pneumonia (pleurezie parapneumonică),
dar și ciroza hepatică (prin ascensionarea diafragmului datorită acumulării lichidului de ascită).
Edemele periferice pot acompania și evoluția altor patologii precum cele renale,
endocrinologice sau tumorale. Dacă în IC edemele au ca substrat creșterea presiunii hidrostatice cu
extravazarea fluidelor, edemele din patologia renală (moi, pufoase, generalizate) apar secundar
pierderii proteinelor prin filtrul renal și scăderea presiunii coloid osmotice (hipoalbuminemie).
Hiperaldosteronismul prin creșterea reabsorbției tubulare de sodiu și apă, creșterea permeabilității
capilare în context septic sau obstrucția tumorală a drenajului limfatic pot de asemenea determina
apariția edemelor.
654
PREVENȚIE
> Având în vedere ratele crescute de morbi/mortalitate, evoluția marcată de apariția unor
mecanisme compensatorii care inițiază ulterior un cerc vicios cu agravarea progresivă a
patologiei, prevenția IC are o importanță deosebită. Este important ca populația să fie
informată cu privire la IC și educată în ceea ce privește măsurile de prevenție.
> Măsurile de prevenție ale IC presupun adoptarea unui stil de viață sănătos și tratamentul
adecvat al patologiilor care predispun la apariția IC (hipertensiune arterială, diabet zaharat,
hipercolesterolemie, etc.).
> Activitatea fizică regulată (cel puțin 5 zile/săptămână) și menținerea unei greutăți corporale
adecvate sunt esențiale pentru prevenția IC. Obiceiurile alimentare sănătoase sunt, de
asemenea, importante: consumul de fructe și legume (5 porții/zi), limitarea consumului de
alcool și consumul de pește. Fumatul este o contraindicație fermă.
Controlul valorilor tensionale la pacienții hipertensivi contribuie semnificativ la scăderea
riscului apariției IC, droguri folosite în managementul hipertensiunii arteriale precum diureticele,
beta blocantele sau IECA contribuind la scăderea riscului de IC.
> Diabetul zaharat este o condiție favorizantă a apariției IC, controlul adecvat al valorilor
glicemice întârziind apariția acesteia. Dislipidemia este un factor de risc important al
infarctului miocardic cu consecințe potențial severe asupra funcției de pompă a VS.
Statinele pot normaliza valoarea colesterolului cu scăderea riscului cardiovascular.
> Având în vedere implicarea genetică în unele forme de IC, testarea genetică poate fi utilă
la pacienții cu rude de gradul întâi cu afectare cardiacă pentru screening.
Monitorizarea atentă a funcției cardiace la pacienții care beneficiază de chimioterapie poate
preveni apariția IC severe prin adaptarea strategiei terapeutice.
TRATAMENT
Tratamentul pacienților cu IC cronică cuprinde adoptarea unui mod de viață sănătos (măsuri
igieno-dietetice), tratament farmacologic, tratament intervențional și tratament chirurgical.
Tratamentul non farmacologic (igieno-dietetic)

Adoptarea unui stil de viață sănătos este esențială pentru pacienții cu IC. Pacienții trebuie
educați cu privire la cauzele IC, recunoașterea simptomelor și semnelor de alarmă precum și
importanța aderenței la tratament pe termen lung. Educația terapeutică a pacienților reduce rata
spitalizărilor și a mortalității în primele 6 luni.
Reducerea aportului de sare la 3g/zi are motivație fiziopatologică (supraîncărcare volemică). în
stadiile avansate de IC (cu hiponatremie prin diluție) poate fi recomandată inclusiv restricția
hidrică. Greutatea corporală este un parametru ușor de măsurat pe care pacientul trebuie încurajat
să și-l monitorizeze - o creștere a greutății corporale cu mai mult de 2 kg în 3 zile necesitând
consult medical. Reducerea greutății este încurajată doar la pacienții obezi aflați în stadiile
incipiente de ICC, pentru îmbunătățirea simptomelor și a calității vieții. în stadiile avansate apare
cașexia (edem al tubului digestiv, meteorism) cu prognostic nefavorabil.
Alcoolul este interzis pacienților cu cardiomiopatie etanolică, fiind limitat restului pacienților.
Renunțarea la fumat este ferm indicată. Exercițiul fizic are un beneficiu demonstrat în creșterea
toleranței la efort, scăderea mortalității și a spitalizărilor și este recomandat tuturor pacienților
stabili. Programele de reabilitare special destinate pacienților cu IC facilitează implementarea și
aderența în adoptarea unui stil de viață sănătos.
655
Tratamentul farmacologic al insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă (IC-FER)

Ca principii generale de tratament, toți pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție
redusă (IC-FER) trebuie să beneficieze de un tratament cu viză prognostică (dovezi cu privire la
creșterea supraviețuirii) - antagoniști neurohormonali și, în cazul prezenței semnelor și
simptomelor de congestie, de tratament diuretic. Administrarea medicației va fi efectuată
personalizat, adaptat patologiilor asociate, a prezenței intoleranței sau a contraindicațiilor în cazul
fiecărui pacient. Terapia va fi inițiată cu doze scăzute, titrate ascendent în funcție de evoluția
pacientului (’’start low, go slow”) care va fi monitorizat în dinamică, atât clinic (prezența
congestiei/semnelor de deshidratare) cât și paraclinic (parametri de laborator).
Cele mai frecvente clase de medicamente utilizate în tratamentul ICC sunt: inhibitorii de enzimă
de conversie a angiotensinei (IECA), beta-blocantele, antagoniștii receptorilor de mineralocortcoizi
(ARM) și diureticele (Tabel II.34.4).
Alte medicamente folosite în tratamentul pacientului cu IC-FER sunt:
A sacubitril/valsartan - recomandat pentru a înlocui IECA în ambulator, la pacienții cu IC-
FER care rămân simptomatici în ciuda tratamentului optim,
A ivabradina - medicament care scade frecvența cardiacă crescută cu dovezi privind
îmbunătățirea prognosticului,
A blocanți de receptori de angiotensină (BRA) - la pacienții care nu tolerează un IECA,
nefiind demonstrată reducerea considerabilă a mortalității la pacienții cu IC-FER,
A digoxin - poate fi considerat mai ales la pacienții simptomatici, în fibrilație atrială pentru
controlul frecvenței cardiace.
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)

Efectele principale ale IECA sunt reprezentate de vasodilatație, nefroprotecție, prevenirea
disfuncției endoteliale și a remodelării cardiace. Terapia cu IECA trebuie monitorizată clinic și
paraclinic pentru a evita hipotensiunea severă și hiperpotasemia, cele mai frecvente 2 efecte
secundare. Aceste medicamente sunt contraindicate la femeile însărcinate din cauza efectului
teratogen și la pacienții cu stenoză bilaterală de arteră renală (determină vasodilatația arteriolei
eferente care în contextul debitului renal mic ar putea scădea suplimentar rata de filtrare
glomerulară). în IC, beneficiul administrării IECA se bazează pe inhibiția SRAA, a cărui activare
reprezintă unul din principalele mecanismele compensatorii din IC care inițiază însă un cerc vicios
cu agravarea progresivă a patologiei prin hipervolemie, vasoconstricție, disfuncție endotelială,
fibroză si remodelare ventriculară.
IECA scad mortalitatea și morbiditatea la pacienții cu IC-FER fiind recomandați tuturor
pacienților simptomatici (în absența contraindicațiilor și a intoleranței). De asemenea, pot preveni
sau întârzia instalarea IC, scad rata de spitalizare pentru IC și decesul fiind recomandați pacienților
cu disfuncție sistolică asimptomatică de VS. Algoritmul terapeutic al pacienților cu IC cu fracție
de ejecție redusă este redat în figura 11.34.14.
Beta-blocante
Beta-blocantele optimizează balanța cerere-ofertă de oxigen la nivel miocardic prin scăderea
cererii (scăderea frecvenței și a contractilității cardiace) și creșterea aportului (scăderea frecvenței
cardiace determină creșterea diastolei cu creșterea duratei de ’’hrănire” a cordului). Se preferă
utilizarea beta-blocantelor selective pentru a diminua efectele bronhoconstrictoare de la nivel
pulmonar (chiar și în cazul acestora, selectivitatea scade la doze mari). în cazul pacienților cu
disfuncție de pompă, datorită contractilității afectate (IC cu FE redusă) se utilizează frecvent
656
Carvedilolul sau Nebivolul datorită vasodilatație! secundare efectelor lor asupra receptorilor a
(scăderea postsarcinii).
Beta-blocantele scad mortalitatea și morbiditatea la pacienții simptomatici cu IC-FER. Sunt
folosite în asociere cu IECA putând fi inițiate concomitent imediat după stabilirea diagnosticului
de IC-FER.
Datorită efectelor asupra miocardului, sunt recomandate în special pacienților cu istoric de
infarct miocardic sau patologie coronariană ischemică fiind asociate cu scăderea mortalității. De
asemenea, prin efectul bradicardizant fac parte din strategia de control al frecvenței cardiace la
pacienții cu IC-FER și fibrilație atrială.
Beta-blocantele trebuie introduse la pacienții stabili clinic, în doză minimă, cu titrare progresivă
până la doza maximă tolerată, putând agrava disfuncția sistolică în cazul IC acute fiind
contraindicate în șocul cardiogen sau edemul pulmonar acut.
Tabel II.34.4: Cele mai utilizate clase de medicamente în tratamentul ICC conform Ghidului ESC de diagnostic
și tratament al insuficienței cardiace acute și cronice 2016.
Clasă de medicamente Medicament Doza inițială (mg) Doza țintă (mg)

IECA Captopril 6,25 t.i.d. 50 t.i.d.
Enalapril 2,5 b.i.d. 10-20 b.i.d.
Lisinopril 2,5-5 o.d. 20-35 o.d.
Ramipril 2,5 o.d. 10 o.d.
Trandolapril 0,5 o.d. 4 o.d.
Beta blocante Bisoprolol 1,25 o.d. 10 o.d.
Carvedilol 3,125 b.i.d. 25 b.i.d.
Metoprolol succinat 12,5-25 o.d. 200 o.d.
Nebivolol 1,25 o.d. 10 o.d.
BRA Candesartan 4-8 o.d. 32 o.d.
Valsartan 40 b.i.d. 160 b.i.d.
Losartan 50 o.d. 50 o.d.
ARM Eplerenonă 25 o.d. 50 o.d.
Spironolactonă 25 o.d. 50 o.d.
ARNI Sacubitril/valsartan 49/51 b.i.d. 97/103 b.i.d.
Inhibitorul canalelor If Ivabradina 5 b.i.d. 7,5 b.i.d.
Diuretice de ansă Furosemid 20-40 40-240
Bumetamid 0,5-1 1-5
Torasemid 5-10 10-20
Diuretice tiazidice Hidroclorotiazid 25 12,5-100
Indapamid 2,5 2,5-5
(sulfonamidă non-
tiazidică)
Economi sitoare de K + IECA/ - IECA/ + IECA/ - IECA/ BRA
BRA BRA BRA
Spironolactonă/ 12,5-25 50 50 100-200
eplerenonă
Amilorid 2,5 5 5-10 10-20
Triamteren 25 50 100 200
IECA - inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei, BRA - blocanți ai receptorilor de angiotensină, b.i.d.
- bis in die (de două ori pe zi), ARM - antagoniștii receptorilor de mineralocortcoizi; o.d. - omni die (o dată pe
zi); t.i.d. - ter in die (de trei ori pe zi), ARNI - Angiotensin II Receptor Blocker Neprilysin Inhibitor.
657
Algoritmul terapeutic al pacienților cu 1C-FER este redat în figura 11.34.14.
Figura 11.34.14: Algoritm terapeutic la pacientul simptomatic cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție
redusă (conform Ghidului ESC de diagnostic și tratament al insuficienței cardiace acute și cronice 2016).
IC-FER — insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă, IECA — inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei, BRA — blocanții receptorilor angiotensinei, BNP — peptidul natriuretic atrial, CRT — terapie de
resincronizare cardiacă, ISDN — isosorbid dinitrat, FC — frecvența cardiacă, LVAD — dispozitiv de asistare
ventriculară, NYHA — New York Heart Association, TV — tahicardie ventriculară, FV — fibrilație ventriculară.
Antagoniști ai receptorilor de mineralocortcoizi (ARM)

ARM blochează receptorii care leagă aldosteronul. Spironolactonă sau eplerenona sunt
recomandate tuturor pacienților cu IC-FER și FEVS <35%, care rămân simptomatici în ciuda
tratamentului cu un IECA și un beta-blocant, reducând mortalitatea și spitalizările pentru IC.
Ginecomastia dureroasă este efectul secundar care poate limita utilizarea spironolactonei.
ARM pot determina hiperpotasemie, terapia necesitând monitorizarea funcției renale și a
electroliților.
658
Diuretice
Tratamentul diuretic ameliorează simptomatologia, dar nu are efect validat asupra mortalității.
El este recomandat pentru ameliorarea congestiei. Ținta terapiei diuretice este obținerea și
menținerea euvolemiei folosind doza minim necesară, utilizarea excesivă putând duce la apariția
insuficienței renale acute - a sindromului cardio-renal, cu prognostic rezervat. Doza de diuretic
trebuie ajustată în funcție de evoluția pacientului evaluată prin monitorizarea greutății corporale
zilnice și a semnelor și simptomelor de congestie cu medicație intravenoasă în episoadele de
decompensare și orală la pacienții stabili.
Dintre diuretice, cele de ansă realizează o diureză mai intensă și de mai scurtă durată comparativ
cu cele tiazidice. Combinația celor 2 poate fi folosită pentru tratarea edemului rezistent (acțiune
sinergică), dar riscurile efectelor secundare impun atenție suplimentară.
Pacientul cu terapie diuretică trebuie monitorizat clinic (semne de deshidratare versus
persistența congestiei) și paraclinic (funcția renală și electroliți), dezechilibrelele hidro-electrolitice
putând avea efecte fatale (aritmii maligne în hipopotasemie sau oprirea cordului în
hiperpotasemie).
Tratamentul interventional
■>
Terapia de resincronizare cardiacă (CRT)

In mod normal, impulsul electric este transmis rapid și sincron ambilor ventriculi prin sistemul
de conducere indemn al cordului asigurând astfel o activitate electrică sincronă cu o eficiență
mecanică optimă. La pacienții cu bloc major de ram stâng, ventriculul drept primește impulsul
electric înaintea celui stâng cu apariția unei asincronii de contracție între cei doi ventriculi și
scăderea consecutivă a eficienței mecanice. Această scădere a eficienței contractile devine foarte
importantă în contextul unei fracții de ejecție deja sever deprimate a VS (pacienții cu IC cu FER).
CRT este indicată în principal pacienților simptomatici (NYHA III-IV), în ritm sinusal, cu durata
complexului QRS >150 msec, bloc de ramură stângă și cu FE <35%, în ciuda terapiei
farmacologice optime.
Prin prezența celor trei electrozi plasați la nivelul atriului drept, a ventriculului drept și a
ventriculului stâng, CRT asigură atât sincronie atrio-ventriculară cât și interventriculară cu
creșterea eficienței de pompă a inimii (Figura 11.34.15). CRT îmbunătățește capacitatea de efort și
calitatea vieții fiind asociată cu reducerea morbidității și a mortalității în cazul pacienților atent
selecționați.
Totuși, nu toți pacienții cu bloc de ram stâng și FE redusă pot beneficia de această terapie.
Identificarea prealabilă a pacienților cu beneficiu maxim secundar acestei intervenții este foarte
importantă și se bazează pe integrarea unor parametri de ecocardiografie care oferă informații
legate de gradul de asincronie atrio-ventriculară, intra- și interventriculară. Se impune suplimentar
evaluarea anatomiei coronariene, inexistența unei vene cardiace care să permită amplasarea
electrodului pe suprafața ventriculului stâng fiind o limitare tehnică importantă. La anumiți pacienți
această intervenție nu are rezultatele dorite, ei fiind considerați ”non-responderi” (existența fibrozei
miocardice poate preveni activitatea mecanică în condițiile unei stimulări electrice adecvate).
Defibrilatorul cardiac implantabil (ICD)
Modificările structurale și electrice de la nivel cardiac sunt implicate în creșterea riscului aritmie
la pacienții cu IC cronică severă. Prezența ariilor de fibroză post infarct facilitează o distribuție
neomogenă a impulsului electric reprezentând substratul anatomic favorizant pentru apariția
aritmiilor ventriculare.
659
Figura 11.34.15. Imagine de scopie a unui pacient care a beneficiat de terapie de resincronizare. Se observă
aparatul plasat subclavicular stâng conectat la 3 electrozi - un electrod plasat la nivelul atriului drept (introdus
prin vena subclaviculară, vena cavă superioară, atriul drept), un electrod plasat la nivelul ventriculului drept
(introdus prin vena subclaviculară, vena cavă superioară, atriul drept, valva tricuspidă, ventriculul drept) și un
electrod plasat pe suprafața ventriculului stâng (introdus prin vena subclaviculară, vena cavă superioară, atriul
drept, sinusul venos, venă de pe suprafața VS care se varsă în atriul drept prin sinusul venos).
ICD este recomandat pentru prevenția primară și secundară a morții subite cardiace la pacienții
cu ICC (Figura 11.34.16). în prevenția primară este indicat pacienților cu ICC NYHA II-III, cu FE
<35%, cu boală coronariană sau cardiomiopatie dilatativă, sub tratament farmacologic optim de cel
puțin 3 luni și speranță de viață de cel puțin un an. Indicația pentru prevenția secundară este
reprezentată de un episod de aritmie ventriculară cu instabilitate hemodinamică, la pacienții cu
speranță de viață mai mare de un an și status funcțional bun.
Figura 11.34.16: Imagine de scopie a unui pacient care a beneficiat de implantarea unui defibrilator cardiac
DDD. Se observă aparatul plasat subclavicular stâng conectat la 2 electrozi - un electrod plasat la nivelul
atriului drept (introdus prin vena subclaviculară, vena cavă superioară, atriul drept) și un electrod plasat la
nivelul ventriculului drept (introdus prin vena subclaviculară, vena cavă superioară, atriul drept, valva
tricuspidă, ventriculul drept). Se observă că electrodul ventricular are dimensiuni mai mari comparativ cu cel
atrial pentru a putea dezvolta energia necesară livrării șocului intern. Acest dispozitiv poate funcționa și ca
stimulator (pacemaker) DDD asigurând o sincronizare atrio-ventriculară în cazul în care frecvența cardiacă a
pacientului scade sub frecvența la care a fost setat dispozitivul.
660
In ICC, tratamentul chirurgical are indicații limitate. Pot beneficia de intervenție chirurgicală
pacienții cu anevrisme mari de VS care ’’fură” din volumul bătaie scăzând eficiența de pompă a
inimii (Figura 11.34.17). Pacienții cu IC sunt, în general, fragili, fiind la risc de a dezvolta
complicații postoperatorii precum insuficiență renală acută cu necesar de dializă sau infecții. De
aceea, pacienții trebuie atent selecționați cu judecarea individuală a riscului cost/beneficiu.
Revascularizarea miocardică
Prezintă potențialul avantaj de ameliorare a perfuziei miocardice (Figura 11.34.18, 19). De cele
mai multe ori însă, scăderea severă a fracției de ejecție în IC cronică este secundară unor procese
de lungă durată cu înlocuirea țesutului miocardic viabil cu arii de fibroză. Din cauza lipsei unor
dovezi solide de îmbunătățire a supraviețuirii, revascularizarea miocardică nu este recomandată de
rutină la pacienții cu boală coronariană, mai ales la pacienții cu FE <30%.
Figura 11.34.17: Ventriculografie (sistolă A și diastolă B) la o pacientă diabetică. Cavitatea VS este dilatată,
anevrism antero-apical ce ocupă 50% din masa VS, FE = 35%.
Figura 11.34.18: Imagine coronarografică care obiectiveză stenoză lungă, excentrică 99% în segmentul proximal
al arterei descendente anterioare (A) și rezultatul postangioplastie cu stent la acest nivel (B).
661
Figura 11.34.19: Imagine coronarografică care obiectiveză stenoză lungă 90% în segmentul 2 al arterei coronare
drepte (A) și rezultatul postangioplastie cu stent la acest nivel (B).
înlocuirea valvei sau valvuloplastia (mitrală sau aortică)

Atunci când IC este cauzată de o patologie valvulară severă se recomandă înlocuirea valvei sau
valvuloplastia cu efecte benefice asupra simptomatologiei. Valvulopatiile acute (ruptura de pilier
post infarct miocardic, perforarea foițelor valvulare secundar unei endocardite infecțioasc)
determină, în general, fenomene de IC acută necesitând intervenție chirurgicală de urgență.
Transplantul cardiac
Este singura soluție terapeutică la pacienții cu IC avansată, fără răspuns la terapia farmacologică
și în lipsa unor comorbidități semnificative.
International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) a raportat 89 000 de
transplanturi cardiace efectuate la nivel mondial între 1983 și 2012 cu o rată medie de supraviețuire
de aproximativ 50% la 12 ani, cardiomiopatia non ischemică fiind indicația de transplant în 53%
din cazuri urmată de cea ischemică (38%).
Supraviețuirea postransplant este de 90% la 1 an și 70% la 5 ani, cauza principală de deces fiind
malignitatea, urmată de boala arterială coronariană și de rejetul grefei. Morbi/mortalitatea tardivă
este influențată de infecții, boala cronică de rinichi, patologia graftului și malignitatea.
La pacienții atent selecționați, transplantul cardiac oferă o îmbunătățire semnificativă a
supraviețuirii și a calității vieții. Având în vedere disponibilitatea redusă a donatorilor, se impun
criterii riguroase de selecție a pacienților pentru a-i identifica pe cei cu beneficiul cel mai probabil.
Dacă Societatea Europeană de Cardiologie clasifică pacienții cu IC în funcție de clasa NYHA (de
la absența limitării activității, la simptome în repaus), Colegiul American de Cardiologie și
Asociația Americană a inimii (ACC/AHA) folosește un sistem bazat pe 4 stadii de la A (risc crescut
de a dezvolta IC, de ex. istoric familial de boală cardiacă, hipertensiune arterială sau diabet) la D
(IC avansată în ciuda tratamentului). Pacienții în stadiul D ACC/AHA sau clasa NYHA IV sunt cei
care necesită spitalizări recurente în ciuda terapiei farmacologice și a celei de resincronizare și
pentru care transplantul cardiac este o soluție. Pentru a fi considerat un candidat eligibil, orice
patologie cardiacă sau chirurgicală reversibilă trebuie soluționată, cu un management optim al
disfuncției multiple de organ. Acești pacienți au o rată de mortalitate la 1 an de aproape 50% în
ciuda tratamentului farmacologic optim. Totuși, rata de mortalitate anuală a pacienților aflați pe
lista de transplant în Statele Unite ale Americii a scăzut de la 17% în 2001 la 13,7% în 2009
secundar progreselor în terapia medicamentoasă a IC avansate, dar și a utilizării defibrilatoarelor
662
cardiace implantabile și a terapiei de resincronizare. Au fost înregistrate progrese și în ceea ce

privește rezultatele pe termen lung post transplant prin îmbunătățirea strategiilor de selecție a
candidaților, a tehnicilor chirurgicale, a medicației imunosupresive și a îngrijirii postoperatorii.
Un instrument validat util pentru evaluare pacienților pre transplant este scorul de supraviețuire
în IC (Heart Failure Survival Score - HFSS), care folosește drept predictori de supraviețuire
prezența sau absența bolii coronariene, frecvența cardiacă de repaus, fracția de ejecție a VS,
valoarea tensiunii arteriale medii, prezența sau absența tulburărilor de conducere intraventriculare
pe ECG, sodiul seric și VO2 max (rata maximă a consumului de oxigen măsurată în timpul
exercițiului). In funcție de valoarea acestui scor, pacienții sunt încadrați în grupa de risc scăzut
(scor >8,1), risc mediu (scor >7,2 și <8,1) și risc înalt (<7,2) care corespund unor rate de
supraviețuire la 1 an de 93%, 72% și, respectiv, 43%. Astfel, la pacienții cu risc scăzut, transplantul
poate fi amânat în condiții de siguranță, în timp ce pacienții cu scor înalt vor necesita transplant în
următorul an.
Nu toți pacienții cu IC NYHA IV sunt însă eligibili pentru transplant. Afectarea severă și
ireversibilă a rinichiului, ficatului sau plămânului, hipertensiunea pulmonară severă precum și
istoricul recent de malignitate sunt considerate contraindicații absolute.
Suportul circulator mecanic

In anul 2012, în Statele Unite ale Americii, numărul pacienților cu ICC avansată refractari la
terapia farmacologică era estimat la 100 000-250 000 de pacienți în timp ce numărul donatorilor
nu depășea 2300. In contextul disponibilității extrem de limitate a donatorilor pentru transplantul
cardiac, suportul circulator mecanic s-a dezvoltat ca o soluție viabilă pentru pacienții cu ICC
reprezentat de sisteme de pompare a sângelui sub formă de dispozitive de asistare ventriculară și
inima artificială.
Dispozitivele de asistare ventriculară cresc supraviețuirea și calitatea vieții la pacienții cu
insuficiență cardiacă avansată atât când sunt folosite ca măsură temporară cât și pe termen lung.
Acestea sunt sisteme ce asigură pomparea sângelui în paralel cu inima, contribuind la creșterea
debitului cardiac. Majoritatea acestor dispozitive sunt compuse dintr-o pompă implantabilă și o
consolă extracorporală cu baterii ce asigură interfața cu utilizatorul și furnizează energie către
pompă printr-un cablu percutanat. De-a lungul timpului au fost aprobate pentru comercializare mai
multe tipuri de dispozitive actualmente fiind folosite preponderent pompele cu curgere continuă de
tip axial sau centrifugal (Abbott HeartMate II, Abbott HeartMate 3, Medtronic HeartWare HVAD,
Jarvik 2000, Berlinlncor).
Dispozitivele de asistare ventriculară scad congestia, îmbunătățesc funcția organelor și statusul
nutrițional fiind considerate la pacienții cu o mortalitate anticipată >15% la 1 an sau >20% la 2 ani
bazat pe Seattle Heart Failure Model (calculează supraviețuirea estimată inițial și post intervenție
la pacienții cu IC).
în funcție de tipul de disfuncție ventriculară, se poate opta pentru suport al ventriculului stâng,
drept sau biventricular.
Suportul circulator mecanic poate fi folosit la o varietate de categorii de pacienți cu scop de:
V punte către transplant - la pacienții înrolați pe listele de așteptare pentru transplant până la
apariția unui organ disponibil care nu ar supraviețui sau ar dezvolta disfuncție progresivă
de organ secundară debitului cardiac scăzut;
ă punte către candidatură - pentru pacienții care nu sunt încă pe lista de așteptare pentru
transplant, dar care nu au o contraindicație absolută sau permanentă pentru transplant
(pacienți cu potențial de recuperare incert);
663
J ’’terapie de destinație” - pentru pacienții care necesită suport circulator pe termen lung, dar
nu sunt eligibili pentru transplant din cauza unor contraindicâții absolute sau relative
(pacienți vârstnici sau cei cu multiple comorbidități care necesită doar suport al VS);
V punte către recuperarea funcției - pacienții care necesită suport circulator temporar cât timp
inima se recuperează dintr-o leziune acută, suportul mecanic fiind ulterior îndepărtat tară
necesitatea transplantului (șocul cardiogen post infarct, miocardită fulminantă sau
cardiomiopatia peripartum).
Cele mai redutabile complicații ale acestor dispozitive sunt reprezentate de sângerări (apariția
sindromului von Willebrand dobândit cu agregare plachetară alterată), accidentul vascular cerebral
(cel mai frecvent, ischemic secundar efectelor protrombotice) sau infecții (cel mai frecvent, legate
de cablul percutanat de alimentare sau buzunarul de implantare al pompei).
TRATAMENTUL INSUFICIENȚEI CARDIACE CU FRACȚIE DE EJECȚIE

PREZERVATĂ
Studiile nu au demonstrat în mod convingător eficiența unui anumit tratament în reducerea
morbidității și a mortalității la pacienții cu IC și FE prezervată. Diureticele sunt utilizate pentru
controlul retenției de sodiu și apă, ameliorând dispneea și edemele. Se recomandă tratamentul
adecvat al patologiilor asociate precum hipertensiunea arterială, ischemia miocardică și fibrilația
atrială. Spre deosebire de cazul pacienților cu IC cu FE redusă, utilizarea blocantelor de calciu
poate fi benefică pentru controlul frecvenței ventriculare la pacienții cu fibrilație atrială, în
tratamentul hipertensiunii arteriale și al ischemiei miocardice.
PROGNOSTIC
în ciuda îmbunătățirii supraviețuirii pacienților cu IC în ultimii 30 de ani, mortalitatea la 5 ani
este încă de aproximativ 50%, mai mare decât în cazul multor tipuri de cancer. Date statistice arată
o mortalitate la 30 de zile de 10% până la 12% și o rată de reintemare la 30 de zile după externare
de 20% până la 25%. Rata mortalității de orice cauză la 12 luni pentru pacienții cu IC spitalizați și
stabili/ambulatori este de 17% și, respectiv, 7% în timp ce rata spitalizării la 12 luni este de 44%
și, respectiv, 32%. Mortalitatea anuală este mai crescută la pacienții cu NYHA IV (30-70%)
comparativ cu cei în clasă NYHA II (10%).
în România, 1 din 3 pacienți moare sau se reintemează în anul următor ultimei spitalizări, în
timp ce 7,4% dintre pacienți decedează în spital.
Predictorii negativi ai evoluției pacienților cu IC sunt reprezentați de factori clinici (sexul
masculin, galopul protodiastolic, turgescența jugulară, hipotensiunea arterială, cașexia),
hemodinamici (creșterea volumelor VS, regurgitarea mitrală, scăderea debitului cardiac, scăderea
FE a VS), biochimici (boala renală, nivelul peptidelor natriuretice, anemia, hiponatremia,
hiperuricemia) și electrofiziologici (aritmii ventriculare maligne, blocul major de ramură stângă,
fibrilația atrială).
Evaluarea prognostică este importantă mai ales în contextul stabilirii deciziilor terapeutice
precum transplantul cardiac sau planificarea îngrijirii în situațiile terminale.
DE RETINUT
IC cronică este o patologie cu un impact socio-economic ridicat mai ales în contextul creșterii
prevalenței bolii. Stabilirea diagnosticului și instituirea cât mai precoce a tratamentului pot
îmbunătăți evoluția pacienților. Tratamentul medicamentos trebuie inițiat cu doze adaptate
prezenței patologiilor asociate, titrat ascendent în funcție de evoluția pacientului. Urmărirea
664
clinico-paraclinică a pacienților diminuă rata complicațiilor și permite decelarea terapiei optime.

Educarea pacientului cu ICC este de o importanța crucială pentru aderența terapeutică și
implementarea unui mod de viață sănătos.
DIRECȚII VIITOARE
Insuficiența cardiacă este un domeniu dinamic, în continuă transformare atât din punct de vedere
al pacienților care devin tot mai complecși, cât și din perspectiva arsenalului terapeutic. Medicina
moleculară, utilizarea celulelor stern, dar și evoluția suportului circulator mecanic prin dispozitive
inovatoare reprezintă direcții viitoare de dezvoltare în IC.
1. Alraies MC, Eckman P. Adult heart transplant: indications and outcomes. J Thorac Dis. 2014 Aug; 6(8):
1120-1128.
2. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MCJM et al. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence,
incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure. The Rotterdam Study. Eur Heart J England; 2004;
25:1614-1619.
3. Braunwald E. Heart Failure. JACC:Heart Failure 2013; l(l):l-20.
4. Cleland JG, Abraham WT, Linde C et al. An individual patient meta-analysis of five randomized trials
assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with
symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013; 34:3547-3556.
5. Cleland JG, Torabi A, Khan NK. Epidemiology and management of heart failure and left ventricular systolic
dysfunction in the aftermath of a myocardial infarction. Heart 2005; 91 Suppl 2: 7-13.
6. Faris R, Flather M, Purcell H et al. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta
analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol 2002; 82:149-158.
7. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005
guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol
2009; 53: el-90.
8. Jolicoeur EM, Dunning A, Castelvecchio S et al. Importance of angina in patients with coronary disease, heart
failure, and left ventricular systolic dysfunction: insights from STJCF1. 2015; 66: 2092-2100.
9. Jurcuț R, Coman I. Insuficiența cardiacă cronică. Sub red. Ginghină C editor. Mic tratat de cardiologie.
București: Editura Academiei Române, 2010, 593-607.
10. Kelder JC, Cramer M.I, van Wijngaarden J et al. The diagnostic value of physical examination and additional
testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation 2011; 124: 2865-2873.
11. Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Alcohol consumption and risk of heart failure: a dose-response meta-analysis
of prospective studies. Eur J Heart Fail 2015; 17: 367-373.
12. Maggioni AP, Dahlstro’m U, Filippatos G et al. EURObservational Research Programme: regional
differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail
2013; 15:808-817.
13. Mann DL, Chakinala M. Heart Failure: Pathophysiology and Diagnosis. Sub red. Kasper DL, Fauci AS,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harisson’s Principles ofInternal Medicine, 19th edition, New
York: McGraw-Hill Education, 2015, 1500-1507.
14. Mușetescu R, Mustafa ER. Insuficiența cardiacă cronică. Sub red. Stoica V, Scripcariu V. Compendiu de
specialități medico-chirurgicale. București, Editura Medicală, 2018, 173-186.
15. Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJV et al. Predicting survival in heart failure: a risk score based on 39 372
patients from 30 studies. Eur Heart J 2013; 34: 1404-1413.
16. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the
European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016; 37: 2129-2200.
17. Roberts E, Ludman AJ, Dworzynski K et al. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart
failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting. BMJ 2015; 350: h910.
18. Shah AM, Mann DL. In search of new therapeutic targets and strategies for heart failure: recent advances in
basic science. Lancet 2011; 378:704-712.
665
19. Stătescu C, Arsenescu Georgescu C. Insuficiența cardiacă cronică, în Compendiu de Medicină Internă, Ed.
Gr. T Popa 2014:505-24.
20. Stewart GC, Givertz MM. Mechanical Circulatory Support for Advanced Herat Failure. Circulation 2012;
125:1304-1315.
21. Swedberg K, Komajda M, Bo'hm M et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a
randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; 376: 875-885.
22. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and criteria for diagnosis of
diseases of the heart and great vessels. 9th edition. Boston, Mass: Little & Brown; 1994.
23. Theuns DAMJ, Smith T, Hunink MGM et al. Effectiveness of prophylactic implantation of cardioverter
defibrillators without cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic or non-ischaemic heart
disease: a systematic review and meta-analysis. Europace 2010; 12: 1564-1570
24. VL Roger, Epidemiology of Heart Failure. Circ Res. 2013;113:646-659.
25. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a
report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 62: el47-239.
666
Capitolul 11.35
ANEVRISMELE AORTEI
DEFINIȚIE
Anevrismul de aortă reprezintă dilatarea patologică a aortei, cu un diametru mai mare de 50%
raportat la același segment aortic în populația sănătoasă de același sex și vârstă. Dilatarea aortei cu
mai puțin de 50% față de diametrul normal poartă denumirea de ectazie.
DATE GENERALE
Anevrismele de aortă reprezintă cauza secundară de afectare aortică, după ateroscleroză.
Datorită dilatării excesive, anevrismul de aortă are tendință la expansiune continuă și ruptură.
Anevrismul este adesea descris în termeni de mărime, localizare și cauză. în funcție de dimensiune
și localizare, anevrismele pot fi fusiforme sau sacciforme. Cele fusiforme sunt cele mai frecvente
și asociază dilatarea simetrică a întregii circumferințe aortice. Cele sacciforme asociază dilatarea
localizată a unei singure porțiuni din circumferința peretelui aortic.
Datorită diferențelor în etiopatogenie, diagnostic și tratament, anevrismele aortei se împart în
două mari categorii:
• Anevrisme aortice toracice (AAT),
• Anevrisme aortice abdominale (AAA).
EPIDEMIOLOGIE
AAT prezintă o prevalență de 3-4% în populația de peste 65 ani, fiind mai frecvente la bărbați.
In funcție de localizare, anevrismele de aortă ascendentă sau rădăcină aortică sunt cele mai
frecvente (60%), urmate de AAT descendentă (35%), respectiv arc aortic (<10%).
AAA se caracterizează, de obicei, printr-un diametru mai mare de 30 mm a aortei abdominale.
Frecvența în populația generală este 3-9%, mai frecvente la bărbați. AAA reprezintă cea mai
întâlnită formă de anevrisme aortice. Peste 80% din AAA au localizare infrarenală, incidența
crescând semnificativ după vârsta de 60 ani. Până la 20% din pacienții cu AAA prezintă istoric
familial de anevrism aortic, sugerând astfel și o componentă ereditară.
FIZIOPATOLOGIE
Fumatul, hipertensiunea arterială, dislipidemia și vârsta reprezintă principalii factori de risc
pentru dezvoltarea anevrismelor aortice, adeseori asociate cu prezența aterosclerozei difuze,
caracterizate prin deformarea mecanică a peretelui aortic cu pierderea elasticității și prezența de
modificări degenerative. Din cauza stresului hemodinamic (ex. hipertensiunea arterială marcată),
a ischemiei, a proceselor autoimune sau extensiei aterosclerozei intimale, formarea anevrismelor
se asociază cu inflamația peretelui aortic, celulele inflamatorii afectând media aortei. Astfel,
inflamația cronică tisulară determină un răspuns autoimun crescut care conduce în timp la distrucția
fibrelor de elastină, alterarea celulelor musculare netede și creșterea conținutului de colagen, proces
denumit degenerare medială chistică. în timp, se modifică structura peretelui aortic, cu fragilizarea
acestuia și dilatarea progresivă a acestuia, putând ajunge până la ruptură. Punctul critic pentru
ruptură sau disecție este 60 mm pentru aorta ascendentă, respectiv 70 mm pentru aorta descendentă.
667
în schimb, o parte din AAT prezintă un substrat genetic specific. Acestea se asociază cu
modificări ale mediei aortice, celulelor musculare netede vasculare sau proteinelor contractile,
conducând la supraactivarea unor căi de semnalizare specifice sau degradarea altor mediatori. Cele
mai frecvente condiții genetice asociate anevrismelor aortice sunt: sindromul Marfan, sindromul
Ehlers-Danlos, valva aortică bicuspă, sindromul Turner sau sindromul familial de AAT.
DIAGNOSTIC CLINIC
Majoritatea pacienților cu anevrism aortic sunt asimptomatici la momentul descoperirii. AAT
sunt adesea descoperite accidental după radiografii toracice sau alte examinări imagistice. AAA
pot fi descoperite accidental în timpul studiilor imagistice sau prin depistarea unei mase
abdominale pulsatile în timpul unei examinări fizice de rutină.
în cazul AAT, majoritatea pacienților sunt hipertensivi. Cea mai frecventă manifestare este
durerea care poate fi acută (asociind iminența rupturii sau disecție) sau cronică (manifestare a
compresiei sau distensiei). Durerea se datorează întinderii excesive a țesutului aortic, iar localizarea
durerii indică zona afectată: durere toracică anterioară - AAT ascendentă, durere
interscapulovertebrală - AAT descendentă, durere cu iradiere către gât - anevrism de arc aortic.
AAT ascendentă poate dezvolta regurgitare aortică asociată cu murmur diastolic, creșterea
presiunii pulsului și semne de insuficiență cardiacă. Compresia traheei poate determina semne
respiratorii precum dispnee, stridor, wheezing, iar compresia esofagului conduce la disfagie.
Eroziunea în structurile învecinate conduce la hemoptizii, hematemeză sau sângerare gastro-
intestinală.
în cazul AAA, pacienții pot prezenta durere difuză posterioară, în flancuri, abdomen sau
inghinal, în funcție de localizarea și extensia AAA. De asemenea, AAA poate cauza
simptomatologie asociată compresiei locale, precum sațietate precoce, grețuri, vărsături, simptome
urinare sau tromboză venoasă. AAA rupt se poate asocia cu durere abdominală sau posterioară
intensă, sincopă, hipotensiune arterială tranzitorie până la stare de șoc, dar în peste jumătate din
cazurile de AAA rupt pacienții decedează prin colaps până la evaluarea medicală de urgență. La
examenul clinic, AAA pot fi palpabile în aproximativ 50% din cazuri. Tensiunea arterială la nivelul
picioarelor poate fi semnificativ mai scăzută decât la nivelul brațelor, cu diminuarea pulsului la
nivelul arterelor de la membrele inferioare.
DIAGNOSTIC PARACL1NIC
Diagnosticul paraclinic pozitiv se realizează prin investigațiile imagistice.
în cazul AAT, următoarele investigații pot conduce la diagnostic:

• Radiografia toracică poate evidenția lărgirea mediastinului, arc aortic proeminent sau
deplasarea traheei.
• Ecocardiografia transtoracică reprezintă o modalitate excelentă pentru vizualizarea aortei
proximale, cuantificând astfel gradul de dilatare. Ecocardiografia transesofagiană poate vizualiza
în mod direct segmentele aortei toracice. De asemenea, ecocardiografia apreciază mecanismul și
severitatea regurgitării aortice, precum și depistarea valvei aortice bicuspe.
• Examenul CT/RMN cu substanță de contrast reprezintă, actualmente, cea mai fidelă
investigație pentru cuantificarea AAT, precum și în stabilirea indicației de tratament și
monitorizare a terapiei endovasculare.
• Aortografia este rar indicată, de principiu când nu este la îndemână examinarea CT sau RMN.
668
11.35. ANEVRISMELE AORTEI
• Testarea genetică pentru afecțiunile asociate cu AAT nu este recomandată de rutină deoarece
corelațiile genotip-fenotip sunt inexacte.
In cazul AAA, următoarele investigații pot conduce la diagnostic:

• Ecografia abdominală poate detecta AAA în aproape 100% din cazuri și este de preferat CT-
ului în cadrul screening-ului AAA deoarece este ieftină, non-invazivă și fără administrare de
substanță de contrast.
• CT abdominal, considerat actualmente modalitatea imagistică optimă, este mai fiabil în
măsurarea și cuantificarea exactă a AAA, fiind util în evaluarea extensiei bolii anevrismale,
interesarea altor artere (renale, viscerale sau iliace), depistarea trombilor murali sau calcificărilor.
Figura 11.35.1: Anevrism de aortă toracică Figura 11.35.2: Anevrism de aortă abdominală cu un
descendentă (angio-CT toracic). tromb masiv în interior (angio-CT abdominal).
• Angiografia 1RM cuantifică AAA similar ca CT, având avantajul non-iradierii pacientului.
• Aortografia este rar indicată în evaluarea preoperatorie a AAA, indicația principală fiind în
procedurile de reparare endovasculară.
Durerea toracică anterioară sau posterioară, abdominală, cu debut brusc, reprezintă o
caracteristică a unui anevrism aortic rupt în evoluție. Supoziția de diagnostic ar trebui ridicată în
cazul pacienților cu vârsta mai mare de 50 ani care se prezintă cu durere toracică sau abdominală,
asociată eventual cu sincopă sau semne de șoc hemoragie. Alte diagnostice diferențiale care pot fi
luate în considerare includ:
• Disecția acută de aortă - simptomatologia clinică prezintă multe similarități, dar
diagnosticul diferențial este realizat cu ajutorul imagisticii (ecografie, CT);
• Infarctul miocardic - valabil în special pentru AAT ruptă; electrocardiograma, ecografia și
valoarea enzimelor miocardice ar trebui să confirme diagnosticul;
• Embolia pulmonară - sincopa, durerea sau hipotensiunea arterială pot fi elemente similare,
dar evaluarea ecocardiografică și angio-CT pulmonar confirmă diagnosticul;
• Ischemie mezenterică/intestinală - examinarea angio-CT tranșează diagnosticul;
669
• Afecțiuni gastro-intestinale (sângerare gastro-intestinală, ulcer perforat, gastrită acută,

pancreatită, diverticulită);
• Durere musculo-scheletală.
Reprezentând o afecțiune cu o importantă componentă aterosclerotică, măsurile igieno-
dietetice sunt foarte importante, reducând riscul de dezvoltare al anevrismului (prevenție primară),
respectiv scade rata de expasiune și riscul de ruptură la pacienții deja diagnosticați (prevenție
secundară). Oprirea fumatului, menținerea unei diete sănătoase, scăderea ponderală, controlul
stresului, a tensiunii arteriale și dislipidemiei, respectiv activitatea fizică moderată sunt măsuri
esențiale.
Conform ultimelor recomandări, screeningul pentru prevenția primară a AAA se recomandă:

• La toti bărbații cu vârsta >65 ani;
• La femeile fumătoare sau fost fumătoare cu vârsta >65 ani;
• La radele de gradul I al pacienților diagnosticați cu AAA.
în prevenția secundară la pacienții asimptomatici cu AAA, se recomandă:

• Evaluare imagistică la 4 ani pentru aorta descendentă cu diametru 25-29 mm;
• Evaluare imagistică la 3 ani pentru aorta descendentă cu diametru 30-39 mm;
• Evaluare imagistică la 12 luni pentru AAA cu diametru 40-49 mm.
TRATAMENT
Controlul factorilor de risc cardiovasculari reprezintă o componentă esențială în managementul
anevrismelor de aortă. Dintre antihipertensive, beta-blocantele sunt de primă elecție atât datorită
efectului de scădere a tensiunii cât și asupra pulsului. Oprirea fumatului poate încetini în timp
evoluția anevrismului. Datorită ameliorării dislipidemiei și efectului antiinflamator, statinele sunt,
de asemenea, recomandate.
Din punct de vedere al tratamentului există două variante, care sunt alese în funcție de anatomia
pacientului, dimensiunea anevrismului și posibilitatea, respectiv experiența centrului de tratament:
1. Tratamentul chirurgical, caracterizat prin înlocuirea porțiunii de aortă dilatată cu un
graft Dacron;
2. Tratament intervențional, caracterizat prin montarea endovasculară a unei proteze -
EVAR (endovascular aneurysm repair).
Indicațiile de intervenție chirurgicală în cazul AAT sunt următoarele, conform diametrului

aortei ascendente;
• >55 mm, indiferent de etiologie;
• >50 mm, pentru sindromul Marfan;
• >45 mm, pentru sindromul Marfan cu factori de risc;
• >55 mm, asociat bicuspidiei aortice;
• >50 mm, asociat bicuspidiei aortice cu factori de risc;
• >45 mm, în prezența insuficienței aortice severe.
• AAT descendentă se pretează adesea la tratament prin EVAR.
670
11.35. ANEVRISMELE AORTEI
In cazul AAA, indicațiile de reparare sunt la un diametru >55 mm sau cu o rată de creștere
anuală >10 mm/an. în funcție de anatomia anevrismului, riscul operator al pacientului și experiența
echipei chirurgicale, se poate opta atât pentru EVAR cât și pentru intervenție chirurgicală deschisă,
trendul actual fiind către EVAR.
în cazul AAT, AAT descendentă au o rată de expansiune mai crescută decât cele de aortă
ascendentă. Există o legătură direct proporțională între creșterea anevrismului și riscul de ruptură,
indicațiile de tratament chirurgical fiind enumerate anterior. Ruptura și disecția acută de aortă sunt
complicațiile majore ale AAT, cu o mortalitate de 75% în primele 24 de ore.
în cazul AAA, rata medie de expansiune este 0,2-0,3 cm/an și reprezintă cel mai important
predictor pentru ruptură. în evoluție aceste anevrisme se pot și tromboza intraluminal, putând
conduce la embolii periferice.
DE REȚINUT
• Factorii de risc ai anevrismelor de aortă sunt reprezentați atât de factorii de risc
cardiovasculari clasici dar există și factori favorizanți precum prezența sindromului Marfan
sau a bicuspidiei aortice.
• Diagnosticul cert se pune pe baza examinării imagistice, cel mai utilizat fiind angiografia
CT.
• Screeningul AAA este obligatoriu de la vârsta de 65 ani.
• Tratamentul AAT este preponderent chirurgical, în timp ce protezarea endovasculară
(EVAR) este preferată în cazul AAA.
• Complicațiile majore ale anevrismelor de aortă sunt ruptura și disecția, cu prognostic nefast.
DIRECȚII VIITOARE
Viitorul în managementul anevrismelor de aortă se bazează pe două mari direcții:
1. Screeningul și monitorizarea pacienților cu anevrism de aortă va intra în practica clinică
curentă datorită utilizării din ce în ce mai frecvente a tehnicilor imagistice;
2. Dezvoltarea tratamentului endovascular (EVAR) drept metodă de tratament a anevrismelor
de aortă va fi în continuă creștere prin creșterea performanțelor și manevrabilității acestor
proteze.
1. Erbel R, Aboyans V. 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases. Eur Heart J 2014;
35:2873-2926.
2. Ginghină C. Mic tratat de cardiologie, Ediția a II-a. Editura Academiei Române, 2017.
3. Mann L, Zipes DP, Libby P, Bonow RO. Braunwald’s Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine,
10th Edition. Ed. Elsevier, 2015.
671
■
..
Capitolul 11.36
DISECȚIA DE AORTĂ
DEFINIȚIE
Disecția de aortă reprezintă separarea straturilor peretelui aortic din cauza ruperii intimei și
intrarea sângelui în tunica medie.
DATE GENERALE
Disecția de aortă face parte din grupul mai larg al bolilor aortei. Acestea includ anevrismul
aortic, sindroamele aortice acute (disecția de aortă, hematomul intramural, ulcerația aterosclerotică
și traumatismul aortic), pseudoanevrismul, ruptura aortică, afecțiuni inflamatorii sau degenerative,
boli genetice (sindromul Marfan) sau congenitale (coarctația de aortă). De multe ori, pot exista
concomitent mai multe dintre afecțiunile enumerate anterior la același pacient.
Elementul definitoriu al disecției de aortă îl reprezintă faldul intimai în interiorul aortei, care
poate fi vizualizat prin diferite metode imagistice. Disecția se poate propaga atât proximal cât și
distal.
Disecția de aortă rămâne o boală cu mortalitate ridicată în pofida progreselor tehnicilor de
diagnostic și tratament.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalența bolii variază între 0,5 și 2,95/100000/an, mai crescută la sexul masculin și la
persoanele vârstnice. în ultimii 20 de ani se constată o creștere a mortalității prin această boală.
ETIOLOGIE
Cele două cauze frecvente sunt reprezentate de ateroscleroză și boli ale țesutului conjunctiv.
Ambele etiologii au ca numitor comun distracția tunicii medii, dar prin mecanisme diferite.
Ateroscleroză poate produce disecție de aortă printr-un mecanism conjugat cu hipertensiunea
arterială.
Bolile țesutului conjunctiv frecvent implicate sunt sindroamele Marfan și Ehlers-Danlos. Alte
etiologii vizează modificări structurale ale peretelui aortic (hipoplazia arcului aortic, coarctația de
aortă, bicuspidia aortică), modificări cromozomiale (sindrom Turner, Noonan), vasculite
(Takayasu, arterita cu celule gigante, artrita reumatoidă, aortita sifilitică), toxice (cocaina),
traumatismele toracice (cele prin decelerare), cauze iatrogene în timpul cateterizării aortei.
FIZIOPATOLOGIE
Scăderea elasticității aortei scade energia cinetică înmagazinată în timpul sistolei, ceea ce se
reflectă într-o presiune diastolică scăzută. In plus, crește viteza undei pulsului, iar unda reflectată
nu mai apare în diastolă, ci tot în sistolă, contribuind la creșterea tensiunii arteriale sistolice. în
acest fel, odată cu avansarea proceselor de ateroscleroză, vom avea valori tot mai crescute alte
tensiunii sistolice și valori tot mai scăzute alte tensiunii diastolice. Consecința este reprezentată de
un șoc crescut pe peretele aortic la fiecare ciclu cardiac (“lovitura de ciocan”). Aceasta duce în
timp la distrugerea structurii normale a tunicii medii, compresată regulat pe o adventice
673
inextensibilă, cu acumularea de sânge în interiorul ei din vas a vasorum, formându-se hematoame

intramurale. Următoarea etapă este reprezentată de fragmentarea intimei la nivelul unei plăci de
aterom, tot sub influența șocului sistolic. în acest fel, apare o comunicare între lumenul aortic și
liematomul intramural, cu dislocarea intimei (poarta de intrare). Presiunea sângelui ce pătrunde în
interiorul peretelui este mare, ducând la propagarea disecției atât proximal cât și distal pe un traiect
mai lung sau mai scurt în funcție și de starea peretelui aortic. La pacienții aterosclerotici, ajungerea
disecției la o altă placă de aterom poate conduce la crearea unei noi breșe la nivelul intimei, sângele
ajungând din nou în lumenul aortic (poarta de ieșire). în acest fel, boala poate fi autolimitată. în
cazul pacienților tineri, disecția poate continua până la emergența unei alte artere, sau se poate
continua pe aceasta, până la nivelul organului vascularizat (creier, rinichi, etc.) ducând la necroză.
Apar astfel două lumene, lumenul adevărat și cel fals între care există faldul intimai.
Evoluția poate fi și prin ruptura adventicei, cu extravazarea sângeului în pericard și tamponadă
pericardică, sau în mediastin (în cazul aortei ascendente). Astfel de situații conduc, în general, la
deces.
în disecția de aortă proximală poate apărea insuficiența aortică prin trei mecanisme: migrarea
faldului intimai în ventriculul stâng cu blocarea uneia sau a mai multor cuspe aortice, disecția
inelului aortic sau lărgirea sinusului Valsalva cu fracționarea cuspelor în exterior.
Infarctul de miocard, accidentul vascular cerebral sau necroza altor organe pot apărea fie
datorită progresiei pe arterele ce le vascularizează sau prin astuparea ostiumului arterial prin faldul
de disecție. Datorită afectării predominante a arterei coronare drepte, aproape întotdeauna infarctul
de miocard asociat este inferoposterior (rar, 1% din disecțiile aortei ascendente).
MORFOPATOLOGIE
Peretele aortic este format din trei tunici. Intima, stratul intern, este subțire și fragilă. Media este
formată, în principiu, din țesut de colagen întrepătruns de elastic dispus în benzi spirale. Acestea
conferă aortei elasticitate și rezistență la rupere. Spre deosebire de arterele mici, în intima aortei
țesutul muscular neted și cel de colagen sunt slab reprezentate. Stratul extern este reprezentat de
adventice, tunică inextensibilă, formată din colagen, la nivelul cărei există o rețea vasculară (vas a
vasorum) care asigură oxigenul necesar peretelui aortic, precum și fibre nervoase, responsabile de
apariția durerii în disecția de aortă.
Aorta se împarte în toracică și abdominală. Aorta toracică se întinde de la rădăcina aortei până
la nivelul celui de al 12-lea spațiu intercostal. Este divizată în rădăcina aortei, formată din valva
aortică, sinusul Valsalva divizat în sinusul coronar drept, stâng (locurile de emergență ale arterelor
coronare) și sinusul noncoronar și se termină cu joncțiunea sino-tubulară. Urmează aorta
ascendentă, având inițial un traiect intrapericadic (ce explică posibilitatea asocierii tamponadei
pericardice în disecțiile proximale) și unul extrapericardic în mediastinul mijlociu. Urmează
porțiune orizontală a crosei aortice, de unde se desprind trunchiul brahiocefalic (ce se divide în
artera carotidă comună dreaptă și artera subclaviculară dreaptă), artera carotidă comună stângă și
artera subclaviculară stângă). Segmentul orizontal se termină la nivelul istmului aortic unde pot
exista boli precum persistența de canal arterial, coarctația de aortă. Istmul aortic reprezintă punctul
de fixare al aortei de cușca toracică, aici localizându-se disecția de aortă traumatică în
traumatismele prin decelerare. Tot aici este locul de predilecție al disecției de aortă iatrogenă din
timpul cateterismului cardiac (leziunea de jet formează plăci de aterom la nivelul intimei ce pot fi
dislocate de cateterele introduse în aortă).
Aorta descendentă se continuă în abdomen cu aorta abdominală din care iau naștere arterele
abdominale și care sc bifurcă în dreptul celei de a 4-a vertebre lombare în arterele iliace.
674
11.36. DISECȚIA DE AORTĂ
Odată cu creșterea în vârstă apare scăderea elasticității aortei si plăci de aterom ce înlocuiesc
intima. Prin acest proces, dar și prin majoritatea celorlalți factori citați anterior, se modifică
structura mediei, în sensul fragmentării fibrelor de elastină cu creșterea cantității de colagen și
afectarea vasa vasorum cu scăderea fluxului sanguin la acest nivel.
CLASIFICARE
în ordine cronologică, prima clasificare a disecției de aortă îi aparține lui Michael DeBakey (el
însuși supraviețuitorul unei disecții de aortă la vârsta de 97 de ani!). Conform acesteia, avem trei
tipuri, tipul I care cuprinde întreaga aortă, tipul II localizat la nivelul aortei ascendente și tipul III
la aorta descendentă. Clasificarea Universității Stanford împarte disecția de aortă în tipul A
proximal (până la emergența arterei subclaviculare stângi) și tipul B distal, în rest (bazată pe criterii
de gravitate și necesitatea intervenției chirurgicale în urgență) (Figura 11.36.1).
Figura II.36.1: Clasificările DeBakey și Stanford. Tipul I si II DeBakey corespund tipului A Stanford (disecție
proximală) în timp ce tipul III corespunde cu tipul C (disecție distală).
Ghidurile actuale de diagnostic și tratament în această boală au adoptat în ultimii ani clasificarea
propusă de Svensson în 1999 în 5 clase (Figura II.36.2).
Figura 11.36.2: Clasificarea propusă de Svensson în 1999 care cuprinde 5 clase: clasa 1 - disecția de aortă clasică,
clasa 2 - hematomul/hemoragia intramurală, clasa 3 - disecția subclinică, clasa 4 - placa ulcerată, clasa 5 —
disecția iatrogenă.
675
Clasa 1 este reprezentată de disecția clasică în care există un lumen adevărat, unul fals și între
ele faldul intimai. în funcție de prezența sau nu a orificiului de intrare putem avea o formă
comunicantă sau o formă necomunicantă.
Clasa 2 este reprezentată de hematomul sau hemoragia intramurală. Se descriu două tipuri.
Tipul I este caracterizat de un diametru al aortei normal, sub 3,5 cm, cu perete îngroșat peste 5 mm
la care ecocardiograma identifică intramural zone transsonice, dar fără flux. Tipul II apare la
persoane cu un proces avansat de ateroscleroză, la care lumenul aortic este dilatat peste 3,5 cm, iar
peretele este îngroșat peste 15 mm, existând numeroase plăci de aterom. Caracterizează, în special,
aorta descendentă. în ambele forme, modificările se întind pe o distanță medie de 11 mm.
Clasa 3 este clasa disecției sublinice, pacienții fiind, de regulă, asimptomatici. Este caracterizată
de o ruptură stelată sau liniară a peretelui aortic, acoperită de trombus.
Clasa 4 este reprezentată de placa ulcerată. Tehnicile actuale (computer tomografie, rezonanță
magnetică nucleară, ultrasonografie intravasculară) pot surprinde acest stadiu al evoluției unei plăci
de aterom. Ea apare, în general, la nivelul aortei descendente sau abdominale și nu se propagă
longitudinal.
Clasa 5 cuprinde disecția de aortă iatrogenă sau traumatică. Ea afectează în majoritatea cazurilor
aorta proximal și apare la nivelul istmului aortic unde ligamentul Botalli o solidarizează de cușca
toracică. Manevrele intervenționale care se pot solda cu disecție de aortă sunt contrapulsația
aortică, angioplastia coarctației de aortă, clamparea aortei. Disecția se propagă, în general,
retrograd.
Noua clasificare reprezintă de fapt forme particulare ale vechilor clasificări. Introducerea lor
este justificată de posibilitatea trecerii bolii dintr-o clasă în alta (de exemplu, o placă ulcerată poate
conduce la hematom și disecție clasică sau la vindecare cu apariția unei cicatrici pe peretele aortic).
în funcție de debut, disecția de aortă poate fi acută sau cronică (peste de 2 săptămâni de
evoluție).
DIAGNOSTIC CLINIC
Simptomul dominant este durerea. Poate apărea izolat sau să însoțească o sincopă, un accident
vascular cerebral, instalarea semnelor de insuficiență cardiacă acută.
Intensitatea durerii este mare, iar sediul este, în general, restrostemal sau interscapulovertebral.
Este descrisă ca ascuțită, cu maximul de intensitate chiar de la debut, spre deosebire de durerea din
infarctul de miocard care crește progresiv în intensitate.
Tensiunea arterială poate fi normală, crescută sau scăzută.
Poate apărea un suflu sistolic la baza cordului sau suflu diastolic de insuficiență aortică acută.
Uneori, infarctul de miocard poate complica o disecție de aortă ascendentă.
în funcție de localizare poate apărea un deficit de puls și o tensiune arterială diferită la cele două
brațe. De asemenea, poate apărea ischemie acută la nivelul membrelor inferioare.
Sincopa poate apărea atât în cadrul unui accident vascular cerebral, dar și ca urmare a instalării
tamponadei pericardice.
Alte manifestări neurologice includ accidentul vascular cerebral cu afazie sau hemipareză,
vertij, neuropatie periferică ischemică, parapareză ischemică, sindrom Homer, paralizia corzilor
vocale.
în cazul extravazării sângelui în alte organe poate apărea sindrom de venă cavă superioară,
hemoptizie, hematemeză, pleurezie. Disecția de aortă abdominală poate genera infarct entero-
mezenteric, infarct renal.
676
Portretul robot al pacientului cu disecție de aortă este bărbatul de 60 de ani, hipertensiv, care se
prezintă pentru durere toracică anterioară instalată brusc. O electrocardiogramă normală în această
situație trebuie să ridice și mai mult suspiciunea bolii.
Toate explorările în disecția de aortă urmăresc identificarea faldului intimai, clasificarea și
extensia disecției, diferențierea lumenului adevărat de cel fals, prezența sau nu a unei comunicări
între cele două lumene, afectarea ramurilor colaterale (artere coronare, carotide, etc.), prezența și
gradul insuficienței aortice, prezența extravazării sângeului (pericardic, mediastinal, abdominal).
Ecocardiografia poate fi utilizată în urgență, având o sensibilitate și specificitate crescute

(Figurile II.36.3-5). Pe lângă forma clasică de disecție, poate identifica și prezența hematoamelor
intramurale, a plăcilor ulcerate și a leziunilor traumatice. De asemenea, identifică și cuantifică
insuficiența aortică asociată. Principalul dezavantaj este reprezentat de pacienții cu ecogenitate
scăzută, rezultatele în această situație putând fi ameliorate de utilizarea ecografici transesofagiene.
De asemenea, are o valoare limitată în stabilirea extinderii disecției.
Figura II.36.3: Imagine de ecografic transesofagiană bidimensională. Se constată fald de disecție proximală,
imediat deasupra valvei aortice.
Figura 11.36.4: Imagine de ecografic transesofagiană Figura 11.36.5: Imagine clasică de disecție de aorta
Doppler color cu evidențierea orificiului de intrare. distală, cu prezența faldului intimai în aorta
descendentă.
677
Diagnosticul pozitiv îl reprezintă identificarea celor două lumene separate de faldul intimai.
Acest lucru însă nu este întotdeuna ușor: lumenul adevărat este, în general, mai mic, cu viteza
fluxului mai mare, lumenul fals se trombozează mai ușor.
Forma comunicantă poate fi deosebită de forma necomunicantă, în principal, prin prezența sau
nu a unui flux sanguin în lumenul fals.
Examenul computer tomografie este la ora actuală cea mai utilizată metodă pentru
diagnosticul disecției de aortă, având avantajul față de ecocardiografie că oferă informații despre
extensia procesului atât la nivelul aortei, cât și pe arterele emergente. Criteriul de diagnostic pozitiv
este reprezentat de prezența faldului intimai în lumenul aortic (structură lineară, de densitate
scăzută, ce separă lumenul adevărat de cel fals) (Figurile II.36.6-9). Nu oferă informații despre
prezența insuficienței aortice asociate, nu identifică orificiul de intrare/ieșire, nu identifică disecția
de aortă clasa 3.
Figura 11.36.6: Prezența faldului intimai la nivelul Figura 11.36.7: Faldul intimai la nivelul aortei
aortei ascendentă (angio-CT toracic). descendente toracice (angio-CT toracic).
Figura 11.36.8: Imagine clasică de disecție de aortă Figura II.36.9: Disecție de aortă abdominală
abdominală, cu dublu lumen (angio-CT toraco- (reconstrucție 3D a imaginilor angio-CT).
abdominal).
678
Arteriografia la ora actuală își păstrează importanța în diagnosticul disecției de aortă fie în
situația cazurilor controversate, fie la pacienții la care se are în vedere un tratament intervențional.
Avantajele sunt multiple, identifică precis punctul de intrare, extinderea pe ramurile colaterale,
mecanismul și gradul insuficienței aortice, permite efectuarea concomitentă a coronarografiei. Nu
reușește însă să diagnosticheze disecțiile necomunicante, hematoamele intramurale sau plăcile de
aterom ulcerate. Poate da rezultate fals-negative atunci când cele două lumene se opacifiază
simultan.
Examenul prin rezonanță magnetică, în special angio-RMN, este rezervat, în special,

disecțiilor cronice, datorită timpului prea lung de achiziționare a imaginilor pentru a putea fi
utilizată în urgență. Ca avantaje, evidențiază cu precizie orificiul de intrare și ieșire, extinderea pe
ramurile colaterale, inclusiv coronare, prezența insuficienței aortice și a lichidului pericardic.
Ultrasonografia intravasculară poate identifica plăcile de aterom ulcerate, fiind recomandată

atunci când arteriografia este normală.
Radiografia toracică are un loc limitat la ora actuală în diagnosticul disecției de aortă. Se
descrie totuși semnul DeBakey, reprezentat de creșterea distanței dintre intima calcificată și
conturul aortei peste 15 mm la nivelul butonului aortic.
Diagnosticul pozitiv în disecția de aortă este reprezentat de identificarea prin oricare dintre
metodele discutate anterior a faldului intimai.
Principalul diagnostic diferențial trebuie făcut cu infarctul de miocard, cu atât mai mult cu cât
există situații în care cele două afecțiuni coexistă. Un diagnostic corect poate salva viața
pacientului, evitând, de exemplu, un tratament trombolitic fatal în această situație. O durere
toracică intensă cu electrocardiogramă normală poate conduce la diagnosticul de disecție de aortă,
mai ales dacă se asociază cu dilatarea aortei ascendente. De asemenea, un infarct de miocard acut
la care ecocardiografia identifică o dilatare de aortă (cu sau fără fald intimai) trebuie să ridice
suspiciunea asocierii celor două maladii.
Insuficiența aortică cronică poate mima o disecție de aortă, cu atât mai mult cu cât ea conduce
la dilatarea aortei ascendente și se poate însoți de angină funcțională prin scăderea presiunii
diastolice. Din acest motiv, ținând cont de gravitatea diferită a celor două boli, în cazul unui pacient
cu durere toracică anterioară și insuficiență aortică, trebuie în primul rând exclusă disecția de aortă
prin metodele imagistice prezentate.
Anevrismul de aortă se însoțește și el de dilatarea aortei. Din punct de vedere morfopatologic,
în cazul anevrismului asistăm la o solidarizare a tunicilor și nu la depărtarea lor așa cum este cazul
disecției. Diferențierea poate fi dificilă, se bazează pe prezența sau absența faldului intimai.
Evoluția anevrismului de aortă poate fi spre extavazare în organele vecine ca și în cazul disecției.
în stabilirea etiologici unei pericardite cu tamponadă trebuie exclusă disecția de aortă, puncția
pericardică în această situație fiind contraindicată sau efectuată doar cu un sistem special de
recirculare a sângelui.
Embolia pulmonară poate mima și ea disecție de aortă prin durere și hipotensiune arterială.
679
Mortalitatea în absența tratamentului variază între 50 și 68%, iar supraviețuirea la 1 an este de
2%. Prognostic mai bun au disecțiile necomunicante și disecțiile distale.
Vindecarea spontană, deși rară, este posibilă. Poate apărea fie prin refacerea peretelui aortic cu
îngroșarea lui, fie prin trombozarea lumenului fals. Tehnicile actuale de tratament chirurgical nu
contribuie la favorizarea trombozării lumenului fals, lăsând orificiul de intrare deschis.
TRATAMENT
Datorită gravității bolii, doar un diagnostic și un tratament chirurgical rapid pot salva viața
pacientului.
Tratamentul medicamentos este rezervat disecțiilor necomplicate de aortă descendentă, în rest
toți pacienții trebuie să ajungă cât mai repede în sala de operații.
Odată suspicionată boala, pacienții trebuie transferați în unitatea de terapie intensivă. Primul
gest îl constituie prinderea unei linii venoase care să permită administrarea de lichide în cantitate
mare în caz de degradare hemodinamică. Restul medicației va fi administrată pe o altă linie
venoasă. Monitorizarea pacientului trebuie să implice verificarea tensiunii arteriale la ambele brațe,
datorită posibilității obstrucției unei artere subclaviculare prin faldul intimai, cu generarea unei
false hipotensiuni arteriale. De asemenea, dacă disecția implică trunchiul brahio-cefalic (situație
rară), perfuzia va fi administrată la brațul stâng.
Până la primirea datelor imagistice este necesară calmarea durerii (cu sulfat de morfină) și
scăderea tensiunii arteriale la 100-120 mmHg. Medicamentele de elecție sunt beta-blocantele
datorită acțiunii lor combinate de scădere a forței de ejecție a ventriculului stâng care contribuie la
propagarea disecției. în general, se preferă beta-blocante cu durată scurtă de acțiune administrate
intravenos: esmolol doză de încărcare 0,2-0,5 mg/kc în 2-5 min urmată de perfuzie continuă 0,1-
0,2 mg/kc/min; propranolol - doza de 0,05-0,15 mg/kc bolus repetat la 4-6 ore; metoprolol 5-15
mg bolus repetat la 4-6 ore.
în cazul contraindicațiilor la medicația beta-blocantă, se pot utiliza pentru scăderea tensiunii
arteriale anticalcice: verapamil, diltiazem, nifedipină, deși eficiența lor în disecția de aortă nu a fost
demonstrată, până în prezent, prin studii clinice.
Dacă nu se reușește controlul valorilor tensionale doar cu beta-blocante, se pot asocia
vasodilatatoare de tipul nitroprusiat de sodiu cu o doza inițială de 0,25 microg/kc/min titrată în
continuare pentru o tensiune sistolică între 100 și 120 mmHg. Vasodilatatoarele cresc forța de
contracție a ventriculului stâng, deci trebuie utilizate doar în asociere cu beta-blocantele. în
condițiile apariției oliguriei sau a simptomelor neurologice, se accepta valori mai mari ale tensiunii
arteriale.
La pacienții cu tensiune arterială normală sau scăzută trebuie exclusă tamponada pericardică
sau hemotoraxul. în cazuri de instabilitate hemodinamică gravă pacientul trebuie inhibat iar singura
manevră diagnostică rămâne ecografia transesofagiană. în caz de tamponadă pericardică pacientul
trebuie trimis direct către chirurgie, pericardiocenteza fiind contraindicată.
în disecția de aortă proximală scopurile chirurgiei sunt de a preveni ruptura aortei, apariția
tamponadei pericardice, tratarea insuficienței aortice și prevenirea apariției infarctului de miocard.
Pentru disecția de aorta distală, scopul este prevenirea rupturii acesteia.
Metodele chirurgicale sunt variate. în situația în care aorta ascendentă nu este dilatată și valva
aortică este normală, se preferă doar implantarea unui tub de dacron prins la nivelul joncțiunii sino-
680
tubulare. în cazul în care valva aortică este afectată fie congenital (bicuspidie aortică) fie odată cu
disecția, ea va fi fie reconstruită (dacă se pretează la așa ceva), fie înlocuită cu o proteză. Dacă
aorta ascendentă este dilatată (de exemplu, în sindromul Marfan) atunci se recomandă implantarea
unei proteze unice formată din valva aortică și un graft tubular ce va înlocui aorta ascendentă
(operația Bental-De Bono) cu reimplantarea arterelor coronare prin diferite metode.
Capătul distal al protezei se implantează fie în țesut sănătos (disecții limitate), fie la joncțiunea
aortei ascendente cu porțiunea orizontală. Uneori se pot utiliza adezivi de tipul GRF (gelatin-
resorcinol-fonnaldehidă) pentru stabilizarea peretelui aortic. Xenogrefele, alogrefele sau
autogrefele sunt recomandate pacienților în vârstă, datorită riscului crescut de degenerescență și
necesitatea reintervenției chirurgicale. în cazul disecțiilor distale, intervenția chirurgicală este
indicată doar la cazurile complicate: persistența durerii, extinderea disecției, hematom periaortic,
hematom mediastinal.
Tratament interventional
Studiile efectuate arată o mortalitate mare la pacienții operați pentru disecție distală complicată
cu ischemie de organ (renală, mezenterică, etc.). Din acest motiv s-au imaginat tehnici de
cardiologie intervențională cu rezultate superioare chirurgiei clasice. Ele cuprind implantarea unei
endoproteze cu scopul de a obtura orificiul de intrare și a preveni dilatația ulterioară a aortei.
în condițiile prinderii ramurilor periferice, se pot efectua tehnici de fenestrare sau implantarea
de graft-stenturi.
în cazul pacienților cu sindrom Marfan, se recomandă intervenția chirurgicală la un diametru al
aortei peste 50-55 mm, ținându-se cont și de vârsta pacientului.
Eforturile fizice sunt contraindicate iar tensiunea arterială trebuie scăzută sub 130 mmHg prin
utilizarea beta-blocantelor. Urmărirea pacienților trebuie făcută ecocardiografie anual. După un
episod de disecție aortică, pacienții trebuie recontrolați la 1, 3, 6 și 12 luni, ulterior anual,
urmărindu-se semnele de dilatare a aortei, formarea de anevrisme, dezinserții ale suturilor,
ischemia de organ. Metoda imagistică recomandată este rezonanța magnetică nucleară (neinvazivă,
fără utilizarea de agenți nefrotoxici). în absența ei se pot utiliza ecografia transesofagiană sau
examenul computer-tomografic. Valorile tensionale trebuie menținute sub 135/80 mmHg prin
utilizarea beta-blocantelor, singure sau asociate cu alte antihipertensive.
DE REȚINUT
Disecția de aortă reprezintă o urgență maximă de diagnostic și tratament. Elementul cheie îl
reprezintă durerea toracică la care s-a exclus infarctul miocardic acut. Metodele imagistice de
elecție sunt ecografia transesofagiană și examenul computer-tomografic. Ajungerea cât mai rapidă
după diagnostic în sala de operație poate fi salvatoare pentru pacient.
DIRECȚII VIITOARE
Având în vedere gravitatea bolii și urgența instituirii tratamentului, datele epidemiologice sunt
puține si incomplete, ca și criteriile de prognostic negativ. De la studiile viitoare se așteaptă
stabilirea celei mai precise metode imagistice de evaluare a dimensiunilor aortei, mai ales în
termeni prognostic!. Astfel, este posibil ca studiile tridimensionale să înlocuiască evaluarea
bidimensională. în ce privește tratamentul disecției cronice, nu se cunoaște încă eficiența medicației
antihipertensive și a statinelor și nici momentul optim operator și tehnica cea mai indicată.
681
1. Svensson LG, et al. Intimal tear without haematoma. Circulation 1999; 99: 1331-6.
2. Erbel R, Aboyans V, Boileau C. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. The
Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC).
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu281
3. 2010 ACCF/AHA/ AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/S1R/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and
Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. Circulation 2010; 121: 1544-79.
4. Mancini MC. Aortic Dissection, http://emedicine.medscape.com/article/2062452 .
5. Stoica V, Scripcariu V. Compendiu de specialitati medico-chirurgicale (vol. I). Editura Medicala, 2018.
682
Capitolul 11.37
ISCHEMIA ARTERIALĂ ACUTĂ
DATE GENERALE
Ischemia arterială acută (IAA) este o urgență medico-chirurgicală deoarece are evoluție clinică
rapidă, potențial crescut de ireversibilitate și este însoțită de un procent crescut de morbiditate
(40%) și mortalitate (20%).
IAA poate fi prima manifestare la un pacient anterior asimptomatic sau este un eveniment acut
la un pacient cu istoric de claudicație sau cu diagnostic anterior de BAP.
DEFINIȚIE. ETIOPATOGENIE
IAA reprezintă întreruperea rapidă sau bruscă a perfuziei arteriale, care amenință viabilitatea
tisulară.
IAA are două cauze principale: embolia și ocluzia trombotică.
7. Embolia poate fi:
• de origine cardiacă în 80-90% din cazuri. Cauza cea mai frecventă este fibrilația atrială. Alte
cauze sunt: valvulopatii mitrale complicate cu tromboze atriale/fibrilație atrială, insuficiență
cardiacă globală, proteze valvulare, endocardita infecțioasă, tumori cardiace (frecvent mixom),
tromboză intraventriculară stângă.
• extracardiacă în 5-10% din cazuri. Sursele de embolie sunt: anevrisme aortice sau arteriale
periferice complicate cu tromboză, plăci de aterom instabile, sistemul venos profund (embolii
paradoxale).
• Iară cauză cunoscută la 5-10% dintre pacienți, numită embolie criptogenetică.
Embolizarea se produce cel mai frecvent la nivelul bifurcațiilor arteriale, frecvent pe artera
femurală comună și artera poplitee.
2. Ocluzia trombotică se produce pe vas nativ cu leziuni aterosclerotice (ATS) sau cu anevrism
arterial, pe grafturi sau în stări de hipercoagulabilitate (trombofilie, sindrom antifosfolipidic,
neoplazii).
3. Alte cauze sunt cele nonATS: disecția arterială/de aortă, traumatisme, compresiuni extrinseci,
sindrom de compartimentare, vasospasm prelungit, iatrogenă (complicații ale procedurilor
endovasculare).
FIZIOPATOLOGIE
Consecința directă a emboliei sau ocluziei trombotice este ischemia locală cu trecerea de la
metabolismul aerob la cel anaerob. Ischemia ireversibilă apare cel mai rapid în nervi și mușchi (6-
8 ore) și mai tardiv în tegument, în funcție de metabolismul celular propriu fiecărui tip de țesut.
Ischemia locală prelungită poate compromite restabilirea fluxului sanguin după îndepărtarea
obstacolului (fenomenul "no-reflow"). De asemenea, apare suferință locală venoasă care
favorizează tromboză profundă, cu risc de embolie pulmonară. Ischemia musculară este însoțită
de eliberarea în circulație a mioglobinei, care precipită în tubii renali și produce insuficiență renală
acută.
683
Starea de anaerobioză înseamnă producere de radicali liberi de oxigen, hiperkaliemie, acidoză,

cu consecințe fatale asupra organelor vitale (tulburări grave de ritm, ischemie miocardică, depresie
cardio-respiratorie, comă) și favorizarea ischemiei de organ.
Severitatea și evoluția IAA depind de:
• etiologie: embolia produce ocluzie bruscă, severă, deoarece apare pe un pat arterial normal sau
cu leziuni minime ATS, în care nu există circulație colaterală. Dimpotrivă, ocluzia trombotică
intervine la pacienți cu istoric de BAP, care dezvoltă circulație colaterală în funcție de
vechimea leziunii.
• sediul ocluziei: cu cât ocluzia este mai sus situată cu atât este mai prost tolerată, deoarece este
scos din circulație un teritoriu arterial mai extins.
• extensia ocluziei trombotice în aval.
• circulația colaterală care este factorul crucial. O circulație eficientă dezvoltată anterior poate
suplini parțial perfuzia locală.
Factorii secundari implicați sunt fragmentarea sau liza spontană a cheagului, spasmul arterial,
statusul cardiovascular al fiecărui pacient, important pentru nivelul optim al perfuziei tisulare.
în funcție de severitate și evoluție, IAA se clasifică în reversibilă și ireversibilă (depășită).
DIAGNOSTIC
7. Diagnosticul pozitiv se bazează pe "tabloul celor 6 P": durere intensă, persistentă ("pain");
absența pulsului ("pulseless"); paloarea tegumentului ("palor"); tegumente extrem de reci
("perishing cold"); parestezii ("paraesthesia"); impotență funcțională ("paresis/paralysis").
Semnele clinice apar întotdeauna sub nivelul obstrucției.
Pentru diagnosticul clinic sunt esențiale două elemente: absența pulsului și debutul brusc urmat
de evoluție rapid progresivă.
Semnele cele mai precoce de ischemie ireversibilă sunt pierderea sensibilității vibratorii și
tulburările de motilitate a halucelui.
IAA ireversibilă (depășită) este definită clinic prin:
> dispariția sensibilității tactile (anestezie);
> impotență funcțională completă (paralizie, rigor);
> tegumente marmorate, cu pete eritro-cianotice, delimitarea cianozei cu aspect "în șosetă"
(Figura 11.37.1).
IAA depășită este o urgență chirurgicală.
Figura II.37.1: Aspect de IAA cu pete eritrocianotice (stânga) și cianoză delimitată în șosetă (dreapta) (colecție
Clinica de Cardiologie).
684
11.37. ISCHEMIA ARTERIALĂ ACUTĂ
2. Diagnosticul etiologic este important pentru diferențierea emboliei de ocluzia trombotică

(Tabelul 11.37.1).
Prezentarea precoce (ore) a pacientului cu IAA este înalt sugestivă pentru mecanismul embolie
sau cauza traumatică.
Tabel 11.37.1: Elemente de diferențiere între embolie și ocluzia trombotică.
Caractere Embolie Tromboză

Evoluție Minute-orc Ore-zile
Sursa emboliei + —
Istoric BAP/afectare ATS/ - +
factori risc
Embolii în alte teritorii +/- —
Puls controlateral + —
Tip obstrucție Completă Parțială (frecvent)
3. Diagnosticul de severitate se bazează pe încadrarea simptomelor și semnelor în categorii de risc

conform clasificării Rutherford (Tabel II.37.2).
Tabel 11.37.2: Clasificarea Rutherford. Categorii clinice de IAA.
Grad Categorie Prognostic Modificări Modificări Semnal Doppler

senzoriale motorii arterial/venos
I Viabil Fără amenințare - - Audibil/Audibil
imediată
lla Amenințat Poate fi salvat prin —/+ (haluce) — Inaudibil/Audibil
potențial (ușor) tratament prompt
Hb Amenințat Poate fi salvat prin Parestezii Pareză ușoară/ Inaudibil/ Audibil
vital (imediat) revascularizare Durere repaus moderată
imediată
III Ireversibil Pierdere majoră și Anestezie Paralizie profundă Inaudibil/Inaudibil
definitivă de țesuturi profundă (rigor)
Amputație necesară
4. Diagnosticulparaclinic include:
• inventar rapid al factorilor de risc, bilanț cardiovascular de rutină (ECG, ecocardiografie), teste
de coagulare, funcție renală;
• aprecierea viabilității prin evaluarea semnalului arterial și venos cu ajutorul sondei Doppler
creion, utilizată pentru determinarea IGB;
• ultrasonografie duplex asistată color în urgență dacă este disponibilă;
• evaluare imagistică în funcție de categoria Rutherford:
categoriile I și Ila - imagistica este o urgență și se preferă angiografia cu substracție digitală
deoarece poate dirija procedurile endovasculare de revascularizare. Ultrasonografia duplex
asistată color este utilă în caz de contraindicați! pentru angiografie.
categoria Hb (cu deficit neurologic) - se efectuează după revascularizare urgentă.
Angiografia evidențiază leziunile restante ATS.
categoria III nu necesită explorare imagistică deoarece urgența este amputația.
685
1. Diagnostic clinic: tabloul celor 6 P + durata simptomelor <14 zile;
2. Diagnostic etiologic - diferențierea emboliei de ocluzia trombotică;
3. Diagnostic diferențial - excluderea cauzelor care mimează IAA (phlegmatia caerulea dolens,
neuropatia acută de compresiune, etc.) și a cauzelor non-ATS;
4. Diagnostic de severitate - încadrarea într-o categorie Rutherford;
5. Diagnosticparaclinic - aprecierea viabilității + imagistică urgentă în caz de membru viabil.
• Evoluția este rapid progresivă, dependentă de cauză și de starea circulației colaterale.
• Intervalul de timp între debut și diagnostic este decisiv pentru prognosticul funcțional,
respectiv riscul de amputație.
• Evoluția naturală este spre gangrenă și complicații sistemice (sepsis, insuficiență multiplă
de organ), deces.
• Prognosticul este rezervat pentru că de obicei sunt asociate afecțiuni cardiovasculare.
Supraviețuirea la 5 ani nu depășește 45%.
STRATEGIE TERAPEUTICĂ
Abordarea terapeutică este sintetizată în Figura II.37.2.
Figura 11.37.2: Managementul ischemiei arteriale acute (adaptat după ghidul ESC 2017).
Măsurile urgente în prespital sunt:

• calmarea durerii (frecvent sunt necesare opiacee), asigurarea poziției declive a membrului
afectat și a temperaturii optime;
• anticoagularea cu heparină nefracționată — gestul terapeutic esențial în absența
contraindicațiilor (disecție, traumatism, contraindicații comune ale anticoagulării);
• dirijarea urgentă a pacientului în funcție de categoria clinică Rutherford:
1. I și I1A - secție de cardiologie pentru angiografie și proceduri endovasculare;
686
II.37. ISCHEMIA ARTERIALĂ ACUTÂ
2. I1B - chirurgie vasculară pentru decizia de trombembolectomie în urgență și

revascularizare chirurgicală; chirurgul vascular poate solicita după caz angiografie în
urgență;
3. III - chirurgie generală pentru amputație, care este singurul gest salvator.
Măsuri de tratament în spital
Anticoagularea cu heparină nefracționată în bolus 5000 UI, urmată de 1000-1300 Ul/oră în
perfuzie continuă i.v. (doze ajustate în funcție de aPTT) rămâne gestul esențial în categoriile
Rutherford I și II până la decizia de revascularizare.
Metodele de revascularizare cuprind tehnici:
• endovasculare: tromboliza intraarterială, trombectomie mecanică percutană,
tromboaspirație; ulterior este necesară APTL și stentare. Sunt metode preferate la pacienții cu
comorbidități și risc operator crescut.
• chirurgicale: trombectomie, by-pass și/sau endarterectomie, tehnici de reparare arterială.
Tromboliza intraarterială este o tehnică endovasculară în care pe catetere speciale se eliberează
tromboliticul local (Figura II.37.3). Durata trombolizei este de 24-48 ore în funcție de rezultatul
apreciat angiografie. Beneficul este maxim dacă tromboliza se instituie cât mai precoce și în
leziunile infrainghinale. Nu există un trombolitic ideal, dar există scheme standardizate.
Tromboliza se aplică doar în cazurile fără deficit neurologic.
Figura 0.37.3: Aspect de embolie pe artera poplitee cu absența completă a circulației distale. La 24 ore de
tromboliză intraarterială cu reteplase (imagine centru) se obține repermeabilizarea arterei poplitee și a originii
trunchiurilor gambiere. La 48 de ore (imagine dreapta) circulația distală este restabilită, se observă
deschiderea circulației colaterale (colecție Clinica de Cardiologie).
Asocierea trombolizei pe cateter cu trombectomia percutană mecanică scade considerabil riscul

de amputație pe termen mediu.
Tromboliza este urmată de angioplastie cu balon și implantare de stent sau chirurgie deschisă
în funcție de tipul de leziune restantă documentată angiografie.
687
Revascularizarea chirugicală este optimă în primele 6 ore de la debut. în IAA embolică se

practică trombembolectomie cu sonda Fogarty. în caz contrar, categoria Rutheford dirijează tipul
de revascularizare.
Dacă membrul este viabil dar revascularizarea nu este posibilă, singura opțiune este stabilizare
cu tratament medical (anticoagulare, derivați de prostaglandine vasodilatatoare în categoria Ilb).
în categoria III amputația este singura opțiune terapeutică.
Măsuri de tratament după revascularizare

Se continuă tratamentul anticoagulant oral în funcție de cauza IAA și de afecțiunile asociate.
Anticoagularea pentru o cauză corectabilă durează cel puțin 3-6 luni. în cazul IAA embolice,
anticoagularea este indicată pe termen lung sau toată viața în funcție de pacient.
La pacienții cu BAP documentată se aplică strategia terapeutică pentru ischemia cronică și
corecția factorilor de risc CV.
Este necesară explorarea completă a aparatului CV și tratamentul afecțiunilor asociate.
Gesturi interzise:
• nu se aplică niciodată căldură locală (risc de arsură din cauza tulburărilor de sensibilitate);
• nu se menține extremitatea afectată în poziție ridicată;
• nu se utilizează pentru graftare venele segmentului afectat (pot fi lezate din cauza ischemiei
locale).
DE RETINUT
> IAA este o urgență mcdico-chirurgicală care necesită recunoaștere precoce și echipă
multidisciplinară.
> Cheile pentru diagnosticul clinic sunt absența pulsului și debutul brusc urmat de evoluție rapid
progresivă.
> Atitudinea terapeutică optimă necesită încadrarea corectă în una din categoriile Rutherford.
> Ischemia acută este infarctul membrului inferior, deci restabilirea cât mai precoce a circulației
arteriale este gestul salvator pentru evoluția locală și generală.
> Anticoagularea cu heparină este gestul esențial inițial în absența contraindicațiilor.
I. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ML et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral
Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document
covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower
extremity arteries. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the
European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart
J 2018; 39:763-821.
2. Gerhard-Herman MD, et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity
peripheral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association task force on clinical practice guidelines. .1 Am Coll Cardiol 2017; 69: 1465-1508.
3. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ML, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of
Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) - Web
Addenda. Eur Heart J 2017; 00: 1 -22.
4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Intersociety consensus for the
management of peripheral arterial disease (TASC 11). J Vase Surg 2007; 45(suppl S): S5-S67.
5. Sobel M. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease: American College of Chest
Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133(6 suppl): 815s-843s.
6. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards for
reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vase Surg 1997; 26: 517-538.
688
Capitolul 11.38
BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ A MEMBRELOR INFERIOARE
DATE GENERALE
Boala arterială periferică reprezintă afectarea de orice etiologic a ramurilor non-coronariene
ale aortei (artere carotide, vertebrale, renale, mezenterice, arterele membrelor). Afectarea arterelor
membrului inferior definește boală arterială periferică a membrelor inferioare (BAP).
Termenul de BAP este utilizat pentru caracterizarea afectării aterosclerotice (ATS), care este
și cea mai frecventă cauză. Alte cauze de afectare arterială periferică sunt: degenerativă (formare
de megaartere, anevrisme), displazia fibromusculară, vasculita (prototipul este trombangeita
obliterantă), afectarea protrombotică (anomalii de coagulare, sindrom antifosfolipidic) sau
trombo-embolică (embolii cu sursă arterială: anevrisme trombozate, embolii cu cristale de
colesterol numite ateroembolii).
Termenul de BAP este echivalent cu termeni utilizați anterior, respectiv boală arterială
ocluzivă, arteriopatie obliterantă, arteriosclerosis obliterans.
DEFINIȚIE. EPIDEMIOLOGIE
BAP este afecțiunea caracterizată prin îngustarea progresivă a lumenului vascular urmată de
reducerea fluxului sanguin la nivelul arterelor membrelor inferioare.
Prevalența este greu de stabilit deoarece boala include și un stadiu asimptomatic. Boala poate
fi descoperită fortuit la evaluarea generală a unui pacient asimptomatic sau cu afectare ATS
manifestă într-un alt teritoriu arterial. Prevalența claudicației intermitente, simptomul caracteristic
al afecțiunii, este redusă sub 50 de ani (~3%), dar crește exponențial cu vârsta (aproximativ 20%
la 80 de ani) sau la pacienți cu factori de risc cardiovascular (până la 29%). La adult boala
predomină la bărbați, dar diferența între sexe se atenuează la vârstnici. Stadiile avansate de
ischemie cronică au incidență redusă, de 500-1000 cazuri noi/an la 1 milion de locuitori.
Frecvent pacienții cu BAP au afectare și în alte teritorii arteriale. Astfel, boala coronariană este
de 2-4 ori mai frecventă, iar într-o perioadă de 10 ani, riscul se multiplică de 6 ori pentru rata de
deces, de 4 ori pentru infarctul miocardic acut fatal si de 2-3 ori pentru accidentul vascular cerebral
(AVC).
Pentru BAP a membrelor inferioare cei mai importanți factori de risc cardiovascular rămân
fumatul și diabetul zaharat. Alți factori de risc majori implicați sunt dislipidemia și hipertensiunea
arterială (HTA). Există și factori de risc noi incriminați ca hiperhomocisteinemia, markerii de
inflamație, statusul de hipercoagulabilitate și hipervâscozitatea.
BAP rămâne o problemă majoră de sănătate publică deoarece are morbi-mortalitate crescută și
afectează calitatea vieții. în plus, este o afecțiune subdiagnosticată (10-50% dintre pacienții
simptomatici nu consultă un medic) și subtratată (25% dintre pacienții diagnosticați urmează
tratament adecvat).
MORFOPATOLOGIE
Leziunea elementară este placa de aterom care se dezvoltă la nivelul intimei arterelor de calibru
mare și mediu. Formarea plăcii de aterom este consecința injuriei endoteliale și stresului oxidativ
induse de factorii de risc cardiovascular (CV).
689
Caracteristicile plăcii de aterom în BAP sunt:

• localizarea predominantă pe arterele mari, frecvent la bifurcații; localizările de elecție sunt
arterele femurală superficială și poplitee;
• modul de evoluție:
- evoluția necomplicată se caracterizează prin creșterea progresivă în volum a plăcii de aterom,
prin acumulare de lipide și țesut fibros. Consecința este apariția și progresia stenozelor până la
obliterarea lumenului (ocluzie cronică);
- evoluția complicată (aterotromboză) caracterizează placa de aterom instabilă (vulnerabilă).
Apare, de obicei, prin ruptură asociată variabil cu hemoragie în placă, formare de hematom
parietal, apariție de trombi și creșterea bruscă în dimensiuni a plăcii. Consecința este obstrucția
completă (ocluzie trombotică) însoțită variabil de embolizare distală sau spasm arterial.
în funcție de evoluția plăcii de aterom, BAP se clasifică în:

1. cronică (ocluzivă) — caracterizată prin progresia simptomelor corespunzătoare stadiilor
Fontaine/Rutherford. Simptomele apar când stenoza devine critică, adică atunci când lumenul
arterial se reduce cu >50%.
2. acută (ischemia arterială acută) - caracterizată prin agravare bruscă a tabloului clinic din
cauza evoluției complicate a plăcii de aterom.
FIZIOPATOLOGIE
în BAP cronică, pentru compensarea deficitului de flux sanguin, circulația arterială periferică
suferă un proces de remodelare caracterizat prin dilatație locală a arterei afectate (remodelare
pozitivă). Când procesul de remodelare este depășit apare stenoza critică. Consecința este
adaptarea necorespunzătoare a fluxului sanguin la efort și scăderea presiunii de perfuzie în aval.
Dacă există mai multe stenoze efectul hemodinamic se sumează. în masa musculară tributară
teritoriului arterial afectat scade aportul sanguin, crește necesarul de O2, inițial la efort, ulterior în
repaus. Manifestarea clinică la efort este crampa musculară (claudicația intermitentă). Revenirea
la repaus corectează datoria de oxigen și claudicația dispare. Scăderea progresivă a presiunii de
perfuzie tisulară determină apariția durerii de repaus și a tulburărilor trofice. Caracteristic pentru
BAP este formarea de vase capilare noi (angiogeneza) și proliferare rapidă a vaselor colaterale
(arteriogeneza). Cele două procese sunt esențiale pentru dezvoltarea și calitatea funcțională a
circulației colaterale.
DIAGNOSTIC CLINIC
Anamneză este importantă încă din stadiul asimptomatic pentru screening-ul activ al bolii. Un
subgrup particular include pacienții cu BAP avansată, dar fără simptome din cauza capacității de
efort limitată (de exemplu, în insuficiența cardiacă, AVC) sau a percepției alterate a durerii prin
neuropatie periferică. Acest subgrup este etichetat ca "BAP mascată" și are risc crescut de evoluție
către ischemie cronică amenințătoare pentru membrul inferior. La pacienții simptomatici, pentru
încadrarea corectă a acuzelor subiective, se recomandă utilizarea de chestionare validate (Edinburgh,
W1Q - Walking fmpairement Questionnaire). Anamneză trebuie să includă depistarea factorilor
de risc CV și a altor afecțiuni cardiovasculare cu etiologie ATS (boală cardiacă ischemică, AVC,
etc.).
Tablou! clinic este standardizat pe baza a două clasificări (Tabel 11.38.1).
Claudicația intermitentă este simptomul caracteristic și definește stadiul 11 de boală. Se
manifestă prin durere sub formă de crampă musculară care apare la efort și dispare în repaus după
690
11.38. BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ A MEMBRELOR INFERIOARE (BAP)
aproximativ 10 minute. Durerea este întotdeauna sub nivelul leziunii critice. Sediul cel mai
frecvent este în molet. Mai rar durerea apare în coapsă, regiunea fesieră, șold în obstrucțiile ilio-
femurale sau aorto-iliace ("claudicație înaltă") sau are sediu plantar când sunt afectate arterele
gambei. Frecvent claudicația este atipică, descrisă ca parestezii, amorțeli, senzație de "picior greu",
răceală a membrului inferior, etc.
Durerea de repaus caracterizează stadiul III de boală. Apare când presiunea de perfuzie tisulară
este afectată sever în condiții bazale. Este mai intensă noaptea, se acentuează în decubit dorsal. în
mod caracteristic, pacienții adoptă poziția antalgică cu membrele inferioare "atârnate la marginea
patului" (favorizează curgerea sângelui în sens gravitațional). Durerea are sediu distal și este
intensă, inițial este intermitentă, ulterior devine permanentă. Când durerea de repaus se însoțește
de pierdere tisulară (tulburări trofice) și infecții este definit stadiul IV de boală.
Tabel 11.38.1: Clasificarea clinică a BAP. In clasificarea Rutherford, severitatea claudicației este apreciată
obiectiv în funcție de testul de efort la covor rulant și TA Ia gleznă după efort.
Clasificarea Fontaine Clasificarea Rutherford

Stadiul Simptome Gradul Categoria Simptome
I Asimptomatic 0 0 Asimptomatic
II Claudicație intermitentă I 1 Claudicație ușoară
A >200 m I 2 Claudicație moderată
B <200 m I 3 Claudicație severă
III Durere de repaus II 4 Durere de repaus
III 5 Tulburări trofice limitate
Tulburări trofice (ulcer, gangrenă focală)
IV (ulcerații, gangrenă, necroză) III 6 Tulburări trofice extinse
(deasupra metatarsului)
Notă! Stadiile III și IV sunt reunite sub termenul de ischemie cronică amenințătoare pentru
membrul inferior (ICA). Afirmarea ICA presupune dovedirea afectării certe ATS și evoluție >14
zile.
Examenulfizic include obligatoriu:
1. examenul arterelor periferice prin palparea simetrică a pulsului la nivelul arterelor membrelor
inferioare și ascultația în zone de elecție (femurale, iliace, aorta abdominală) pentru depistarea de
sufluri. în funcție de caracterele sale (simetrie, intensitate) pulsul poate fi: absent, diminuat normal
sau amplu, perceptibil pe o suprafață mare (semn de afectare ATS). Palparea arterelor poate
depista "tril arterial" perceput ca senzație de freamăt, semn indirect de obstrucție stenotică în
amonte.
2. examenul local al membrului inferior: în funcție de stadiul de evoluție, tegumentele pot fi
palide sau marmorate, cu temperatură locală scăzută, apar tulburări trofice ca pilozitate redusă,
unghii friabile, îngroșate, pcteșii, livedo reticularis, ulcere ischemice, gangrenă uscată sau umedă.
Ulcerul ischemic este dureros, localizat la antepicior/pretibial, cu margini neregulate. Se pot asocia
atrofie musculară, edeme de stază, etc.
3. examen cardiovascular complet și examen general pentru depistarea afectării în alte teritorii
arteriale și a semnelor de ATS (xantoame/xantelasmă, gerontoxon, etc).
1. Metodele de primă linie pentru diagnostic sunt indicele gleznă-braț și ultrasonografia duplex
asistată color.
691
Indicele gleznă-braț (IGB) este primul test utilizat pentru diagnostic. IGB reprezintă raportul
între valoarea cea mai mare a TA sistolice (TAS) la gleznă (măsurată atât la artera pedioasă, cât și
tibiala posterioară) și valoarea cea mai mare a TAS brahiale. Măsurarea TA la gleznă se face cu o
sondă Doppler specială. Valoarea normală este 1-1,4.
Avantajele metodei sunt: tehnică rapidă, ieftină și reproductibilă, care permite utilizarea ca test
de screening, confirmă diagnosticul pozitiv la o singură determinare, apreciază severitatea și
evoluția afecțiunii (IGB patologic <0,9; între 0,5-0,8 - se corelează cu simptomele; <0,5 -
semnifică ischemie cronică amenințătoare), are valoare prognostică (IGB patologic este factor de
risc pentru infarctul miocardic acut și AVC).
Limita metodei este interpretarea valorilor între 0,9-1 și a celor fals crescute (>1,40). IGB
normal sau cu valori limită nu exclude boala dacă există suspiciune clinică, deoarece poate
semnifica leziuni înalte ilio-femurale care dau posibilitatea dezvoltării unei circulații colaterale
eficiente. IGB >1,40 este explicat de compresiunea dificilă a arterelor rigide sau calcificate, așa
cum au pacienții diabetici, vârstnici, dializați. în această situație sunt utile IGB după efort, indicele
haluce-braț (înregistrarea TA cu o manșetă specială plasată pe haluce sau degetul II; patologic
<0,7), testul de efort pe covor rulant (scăderea TAS la gleznă >30 mmHg sau a IGB >20%).
Ultrasonografia duplex asistată color furnizează informații complete pentru decizia
terapeutică în majoritatea situațiilor, confirmă diagnosticul, evaluează topografia și severitatea
leziunilor (Figura 11.38.1). Este, de asemenea, utilă după revascularizare pentru urmărirea patenței
arteriale sau a grafturilor.
Deși este o metodă utilă, este consumatoare de timp și nu realizează o imagine de ansamblu
asupra arborelui arterial.
Frq 10.0 MHj \ PS 97.02 cmfSj Frq 10.0 MH«
i Rt Prox DFA PS 5.83 cm/s Gn AQ Gn 48
\ ED 0,00 etn^
2 Rt Prox DFA PS 188.07 cm/s E/A 2/4 E/A 2/4
| PI 3.90 Map Ori
Rt Prox DFA ED 9.90 eni/s - Map DKJ
5.0 cm | Rl 1.00 - D 5.0 cm
Rt Prox DFA MD 9.90 cm/s 2”0R DR 07
87 \ HR B8.24 bpm|
Rt Pro» DFATAMAX 150.21 cm/4 4FR FR 10 Hz
Rt Prax DFA PI AO 100 % 'AO 100%
XBea m Off XBea ni Off
Rt Prox OFA Rl
OVel
Rt Pros DFA PS
1HB.07
0.00 C
a
Rt PfOX DFAED 0.00 cm/sj 7 Cr
Frq 4.4 MHs Frq 4,4 MH3
Rt Prax DFA MD 0.00 cm/s-Ț Gn 16 - Gn 15
Rt Prax DFATAMAX 0.00 cm/sțV. • L/A 0/3 DA Ori
AO 100 % AO 100%
PRF 4.5 kHz PRF 4.5 kHz
WF 776 Hz WF 557 Hz
S/P 6/14 S/F 5/14
- 100 FW
PW
Frq 4.4 MHs [cmtal g’ 4 4 MH;
Gn ie 12
-50 AO wo % AO . 100%
PRF S.7 RH? RT FEM A PRF 5.7 kHz
RT FEM A WF 86 HE WF 66 Hz
3 SV
40 OR 40
J_______ SVD 2.4 cm SVD 2.6 cm
B
Figura 11.38.1: A. Stenoză de arteră femurală comună sugerată de turbulența în flux color (mozaic de culori)
și creșterea vitezei fluxului în Doppler spectral. B. Aspect normal !a examinarea Doppler (colecție Clinica de
Cardiologie).
2. Metode imagistice pentru decizia de revascularizare

Angiografia CT multidetector și angiografia RMN sunt metode imagistice noninvazive care
utilizează substanță de contrast.
Angiografia CTeste considerată metoda optimă pentru leziunile aorto-iliace și femuro-poplitee
și pentru vizualizarea calcificărilor, stenturilor, grafturilor. Are valoare suboptimală în
vizualizarea patului arterial distal. Dezavantajul major rămâne iradierea, precum și
alergia/nefropatia indusă dc substanța de contrast iodată.
Angiografia RMN vizualizează mai bine patul arterial distal, dar în ansamblu nu este considerată
superioară angiografiei CT. De aceea este rezervată pacienților care nu tolerează substanța de contrast
692
iodată. Are dezavantajul că nu poate fi utilizată la pacienți cu dispozitive metalice (pacemaker,

defibrilator, stenturi, alte tipuri de proteze metalice) (Figura 11.38.2).
Figura II.38.2: A. Aspect angio-RMN (dreapta) comparativ cu angiografia cu substracție digitală (stânga) la
un caz de tromboză de aortă abdominală. Reumplerea arterelor femurale comune prin circulație colaterală
dezvoltată în micul bazin (săgeți) este vizualizată superior prin angio-RMN. B. Aspect angio-CT de ocluzie de
arteră iliacă externă stângă (1) cu vizualizare slabă a trunchiurilor tibio-peroniere (2). C. Angiografie CT cu
reconstrucție tridimensională la un caz de tromboză a aortei abdominale (colecție Clinica Radiologică).
Angiografia cu substracție digitală este metoda folosită de obicei în practică. Considerată

pentru mult timp "standardul de aur" pentru diagnostic, actual este rezervată pacienților adresați
revascularizării intervenționale (proceduri endovasculare) (Figura 11.38.3, 11.38.4). Principalele
dezavantaje sunt caracterul invaziv și complicațiile legate de substanța de contrast (alergie,
nefropatie de contrast).
Figura 11.38.3: Angiografie a arterelor membrelor inferioare. Aspect angiografie normal al aortei, arterelor
iliace și arterelor femurale (A, B). Imaginile cu substracție digitală (B) sunt superioare calitativ pentru că sunt
eliminate artefactele determinate de părțile moi și structurile osoase (colecție Clinica de Cardiologie).
693
Figura II.38.4: A. Stenoză >90% pe artera femurală superficială (AFS) stângă distală și aspect ateromatos al
arterei poplitee. B. Stenoze seriate semnificative AFS stângă, placă ulcerată (săgeata neagră). C. Ocluzie artera
poplitee stângă. D, E. Ocluzie AFS stângă de la origine și reumplere prin circulație colaterală în canalul Hunter
(nivel proximal și distal al ocluziei marcat de săgeți) (colecție Clinica de Cardiologie).
3. Teste pentru cuantificarea ischemiei cronice amenințătoare pentru membrul inferior

în practică se utilizează măsurarea TAS la haluce, indicele haluce-braț și măsurarea presiunii
transcutanate a oxigenului (TcPO?). Valorile sugestive pentru ischemia cronică amenințătoare
sunt: TAS la gleznă <50 mmHg, TAS la haluce <30 mmHg, TcPCh <30 mmHg.
4. Inventarul factorilor de risc și bilanț cardiovascular
Pentru evaluarea factorilor de risc sunt necesare: glicemie â jeun, după caz test de toleranță la
glucoză oral și HbAlc, lipidogramă, creatinină, clearence creatinină, acid uric, microalbuminurie.
Sunt utile și hemoleucograma, parametrii de coagulare.
Afectarea cordului și a altor teritorii arteriale presupune efectuarea de rutină a ECG,
ecocardiografiei, ecografici duplex asistată color în alte teritorii arteriale. Extinderea planului de
explorări este individualizat.
Profilul pacientului "cu risc" este definit astfel:
• vârsta <50 de ani + diabet zaharat + un factor de risc adițional (fumat, HTA, dislipidemie,
etc.);
• vârsta între 50-69 de ani + istoric de diabet zaharat sau fumat;
• vârsta >70 de ani;
• istoric de claudicație intermitentă sau durere ischemică de repaus;
• modificări ale pulsului arterial;
• afectare ATS documentată în alte teritorii arteriale.
1. Diagnostic clinic: anamneză dirijată, examenul local și al arterelor periferice, stadializare
clinică.
694
2. Plan de explorări:
a. metode de primă linie: indice gleznă-braț, ultrasonografîe duplex asistată color;
b. metode imagistice pentru decizia de revascularizare: angio-CT multidetector/angio-RMN sau
angiografie periferică cu substracție digitală (dacă sunt indicate proceduri endovasculare);
c. cuantificarea ischemiei cronice amenințătoare pentru membrul inferior;
d. inventarul factorilor de risc, evaluare cardiovasculară completă.
a. stabilirea etiologici aterosclerotice în funcție de vârsta de debut (>40-50 de ani), prezența
factorilor de risc, a altor manifestări clinice de ATS, suflurilor arteriale;
b. claudicația intermitentă în cazul descrierii atipice. Se vor exclude:
claudicația venoasă care apare la mers, dar cedează greu în repaus, este calmată de poziția
antedeclivă a membrelor inferioare, există istoric de tromboză venoasă profundă sau semne
de insuficientă venoasă cronică;
compresiunea nervilor periferici în caz de claudicație înaltă - durerea nu are relație cu
efortul, este lancinantă, influențată de poziție, accentuată de manevrele de elongație, nu
există elemente obiective de afectare arterială;
sindromul de compartimentare care este localizat la nivel muscular, apare la atleți, este
indus de efort, cedează greu la repaus, este ameliorat de ridicarea membrului inferior;
alte afecțiuni: chist Baker simptomatic, polimiozită (durere cu debut la centurile
membrelor, condiționată de tipul de efort și nu de intensitate), etc.
durerea de repaus: se vor exclude afecțiuni articulare (artrite, artroze) sau neuro-musculare
sugerate de anamneză și examen obiectiv;
ulcerele ischemice;
ulcerele venoase sunt situate, de obicei, perimaleolar, puțin dureroase, însoțesc semnele de
insuficiență venoasă cronică;
ulcerele neurotrofice cauzate de neuropatie sunt localizate distal în zonele de presiune,
nedureroase, de obicei profunde, asociate frecvent cu infecție locală;
ulcerele cutanate cu mecanism ateroembolic sau imun, de obicei sunt localizate în 1/3
inferioară a membrului inferior, foarte dureroase, de dimensiuni mici, posibil multiple (de
ex. ulcerele din trombangeita obliterantă).
Factorii de risc CV influențează evoluția locală și în alte teritorii arteriale. Din acest motiv,
evenimentele cardiovasculare majore sunt mai frecvente decât în populația generală. în consecință,
BAP este o afecțiune cu gravitate majoră. Evoluția naturală și prognosticul sunt determinate de:
1. afectarea ATS în alte teritorii, manifestă clinic sau asimptomatică. Registrele clinice arată că
65% din pacienții cu BAP simptomatică au manifestări clinice de afectare arterială în alte teritorii.
Rata mortalității anuale este de 4-6% și crește la 25% la pacientul cu ischemie cronică
amenințătoare.
2. afectarea locală care este stabilă pentru lungi perioade de timp la majoritatea pacienților. Doar
1-2% din cazuri evoluează spre ischemie cronică amenințătoare ireversibilă, care necesită
amputație la 5 ani în 25% din cazuri. Dezvoltarea circulației colaterale de calitate este elementul
cel mai important pentru evoluția și prognosticul funcțional al BAP. Morbi-mortalitatea CV sunt
în relație directă cu severitatea afectării arteriale locale. în ischemia cronică amenințătoare riscul
de evenimente CV majore este triplu comparativ cu riscul pacienților în stadiul de claudicație.
695
TRATAMENT
Direcțiile de tratament sunt:
I. măsuri de prevenție;
II. tratament medical (nefarmacologic, farmacologic);
III. tratament de revascularizare (intervențional, chirurgical).
Măsurile de prevenție se aplică indiferent de stadiul clinic, inclusiv după revascularizare.
Decizia de tratament medical sau de revascularizare se face diferențiat în funcție de stadiul clinic
și de pacient.
I. Măsurile de prevenție se referă la depistarea și tratarea factorilor de risc CV la pacienții

cu diagnostic stabilit de BAP. Măsurile includ și tratamentul antitrombotic.
Controlul factorilor de risc CV include:
> întreruperea obligatorie afumatului - cea mai eficientă metodă pentru ameliorarea evoluției.
Sunt necesare programe de consiliere, asocierea medicației specifice (bupropion, vareniciclină,
substituenți nicotinici), este vizat și fumatul pasiv (vezi capitolul II.2)
> tratamentul dislipidemiei cu statine la toți pacienții indiferent de nivelul LDL-colesterol.
Țintele sunt LDL-colesterol <55 mg% sau scăderea cu cel puțin 50% dacă nivelul inițial este între
70-135 mg%. Ar putea fi utilă asocierea de ezetimibe, se discută rolul evolocumab (Ac monoclonal
care inhibă proprotein convertaza subtilisin/kexin tip 9) (vezi capitolul II.3).
> tratamentul HTA are ca țintă TAS 120-129 mmHg la pacienții <65 ani, 130-139 mmHg >65
ani și TA diastolică <80 mmHg. IECA și sartanii sunt drogurile de primă linie, beta-blocantele
selective nu agravează claudicația, se preferă nebivolol.
> tratamentul diabetului zaharat include educația referitoare la măsurile stricte de igienă locală
a piciorului, control glicemic optim cu menținerea HbAlc <7%;
> tratamentul antitrombotic cuprinde antiagregare plachetară și anticoagulare după caz. La toți
pacienții simptomatici se recomandă aspirina în doze mici (75-100 mg). Superioritatea clopidogrel
75 mg/zi este discutabilă. Dubla antiagregare plachetară (aaspirină + clopidogrel) și anticoagularea
au indicații bine stabilite postrevascularizare sau în cazul asocierii patologiei CV.
II. Tratamentul claudicației intermitente

Tratamentul medical nefarmacologic include reabilitarea prin exercițiu fizic supervizat și
adaptarea stilului de viață, componentă obligatorie a controlului factorilor dc risc CV.
Reabilitarea prin exercițiu fizic are ca scop creșterea distanței, vitezei și duratei de mers până la
apariția claudicației. Se recomandă includerea în programe de reabilitare cu durată de minim 3
luni și antrenament de minim 3 ori/săptămână. Este o măsură cu beneficiu cert, dar pe termen
lung depinde de complianța pacientului (vezi capitolul II. 1,11.5,11.6)
Tratamentul farmacologic include:
■A medicația necesară pentru controlul factorilor de risc CV și tratament antitrombotic; statinele au
beneficiu cert deoarece ameliorează capacitatea funcțională locală și au impact favorabil
asupra riscului CV global.
V medicația utilizată pentru ameliorarea claudicației intermitente. Derivații de prostaglandine
vasodilatatoare (llloprost, Alprostadil) pot fi utili în microperfuzii administrate în cure de câte 3-
4 săptămâni. Alte tipuri de agenți farmacologici au beneficiu discutabil. Deși ghidurile actuale nu
oferă recomandări uniforme, în practică se utilizează inhibitori de fosfodiesterază III (Cilostazol
100 mg x 2/zi) sau Pentoxifilin retard 400 mg x 3/zi în caz de intoleranță la cilostazol. Date recente
afirmă rolul benefic al Cilostazolului în reducerea ratei de restenoză după terapie endovasculară,
696
prin ameliorarea disfuncției endoteliale, a stresului oxidativ și efect antiproliferativ. De asemenea,

Pentoxifilin ar avea beneficii suplimentare în reducerea proteinuriei la pacienții diabetici și scăderea
mortalității de toate cauzele în insuficiența cardiacă.
Tratamentul de revascularizare este recomandat doar pacienților cu control adecvat al
factorilor de risc, care nu își ameliorează capacitatea funcțională după minim 3 luni de exercițiu
fizic supervizat sau care au simptome severe ce împiedică activitatea fizică zilnică.
Revascularizarea este endovasculară și chirurgicală.
Revascularizarea endovasculară este indicată în leziunile stenotice/ocluzive aorto-iliace <5 cm
și femuro-popliteale <25 cm. Procedura constă în angioplastie percutană transluminală cu balon
completată frecvent cu implantare de stent (Figura II.38.5). Complicațiile stentării sunt tromboza
intrastent și restenoza. Utilizarea stenturilor de nitinol, extrem de flexibile, adaptate la mișcare și
contracțiile musculare, a redus rata de tromboză. Introducerea stenturilor farmacologic active a
redus incidența restenozei la 1 an. Dispozitivele noi de aterectomie și baloanele farmacologic
active sunt soluții endovasculare cu rezultate superioare. în leziunile aorto-iliace se utilizează
proteze endovasculare speciale (stent grafturi).
Figura II.38.5: A-D. Aspect pre- și post APTL cu balon pentru stenoză AFS. E. Stent pe AFS (colecție Clinica
de Cardiologie).
Revascularizarea chirurgicală este folosită de primă intenție în ocluziile aorto-iliace, ocluziile

de aortă cu extensie spre arterele renale și ocluziile >25 cm de arteră femurală superficială.
Revascularizarea se face cu material venos autolog (marea safenă) în leziunile infrainghinale și cu
grafturi sintetice în leziunile suprainghinale. La pacienții Iară alternative de revascularizare se
utilizează by-pass-ul extra-anatomic axilo-femural sau femuro-femural.
Frecvent este utilizată strategia hibrid, respectiv proceduri endovasculare combinate cu
chirurgie de by-pass sau endarterectomie.
III. Tratamentul ischemiei cronice amenințătoare pentru membrul inferior

Ischemia cronică amenințătoare pentru membrul inferior este cauzată de scăderea critică a
presiunii de perfuzie tisulară. Evoluția spre amputație sau ameliorarea sa poate fi influențată de o
componentă neuro-ischemică asociată și infecție. De aceea, la pacienții cu dovezi de ischemie
severă, pentru stratificarea riscului de amputație la 1 an, se utilizează o clasificare nouă (Wlfl)
care include leziunile trofice (W), ischemia (I) și infecția piciorului (fi).
697
Ulcerul ischemic sau gangrena necesită antialgice la nevoie (inclusiv opiacee), medicație
trofică și antibioterapie în caz de suprainfecție locală. Piciorul diabetic necesită îngrijiri speciale.
Tratamentul ischemiei presupune stabilirea indicației de revascularizare. în această situație
leziunile sunt frecvent la niveluri multiple.
Terapia endovasculară este indicată pentru leziunile stenotice/ocluzive scurte. în caz contrar se
optează pentru by-pass cu grefon de venă safenă.
După revascularizare eforturile sunt orientate spre vindecarea tulburărilor trofice cu ajutorul
compresiei intermitente pneumatice cu dispozitive speciale sau prin terapie cu oxigen hiperbaric.
Dacă nu există indicație de revascularizare, se pot administra prostaglandine vasodilatatoare în
cure repetate.
în cazul evoluției nefavorabile singura opțiune terapeutică este amputația.
DIRECȚII VIITOARE de tratament sunt axate pe metode alternative la pacienți fără posibilitate
de revascularizare. Sunt propuse metode ca stimularea spinală, angiogeneza terapeutică (prin
injectarea de celule stern autologe sau factori de creștere, terapie genică).
DE RETINUT
1. BAP este este o afecțiune subdiagnosticată și subtratată, cu morbi-mortalitate crescută prin
evenimente cardiovasculare majore. De aceea, este obligatoriu examen CV complet.
2. Fumatul, diabetul zaharat și vârsta sunt principalii factori de risc.
3. Diagnosticul este facil dacă se practică sistematic palparea pulsurilor arteriale.
4. Indicele gleznă-braț este metoda de screening activ, metodele imagistice sunt necesare pentru
decizia de revascularizare.
4. Tratamentul factorilor de risc CV și tratamentul antitrombotic sunt esențiale pentru controlul
evoluției.
5. în timp ce statinele și reabilitarea prin exercițiu fizic sunt resursele cu beneficiu cert în
claudicația intemitentă, revascularizarea trebuie luată în considerare la orice pacient cu ischemie
cronică amenințătoare pentru membrul inferior.
1. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ML, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral
Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering
atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Eur
Heart J 2018;39:763-821.
2. Gerhard-Herman MD, Gomik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients
with lower extremity peripheral artery disease: executive summary: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. .1 Am Coll Cardiol 2017;69:1465-
1508.
3. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ML, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral
Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) - Web Addenda. Eur
Heart J 2017;00:1-22.
4. Conte MS, Pomposelli FB, Clair DG, et al. Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic
occlusive disease of the lower extremities: Management of asymptomatic disease and claudication. J Vase Surg
2015;61(suppl3):2S-41S
5. Abu Dabrh AM, Steffen MW, Undavalli C, et al. The natural history of untreated severe or critical limb ischemia.
J Vase Surg 2015;62:1642-1651.
6. Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened
Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (Wifi). J Vase Surg
2014;59:220-234.
698
Capitolul 11.39
TROMBANGEITA OBLITERANTĂ
DEFINIȚIE
Trombangeita obliterantă sau boala Buerger este o afecțiune vasculară inflamatorie și ocluzivă,
segmentară, non-aterosclerotică, care afectează atât arterele, cât și venele mici și mijlocii ale
extremităților. Rareori pot fi afectate vasele cerebrale, viscerale și arterele coronare. în cadrul
acestei patologii sunt prezente elemente de ischemie arterială cronică, ce se asociază deseori cu
episoade de tromboflebită superficială.
Trombangeita obliterantă a fost raportată pentru prima dată de către Felix von Winiwarter în
anul 1879 în Austria. Boala a fost descrisă apoi de către Leo Buerger, în anul 1908, la Spitalul
Mount Sinai din New York, acesta nutnind-o „prezența de gangrenă spontană", după ce a studiat
11 pacienți cărora li s-au efectuat amputări în urma apariției ischemiei la nivelul extremităților. în
prezent, trombangeita obliterantă este cunoscută ca o vasculopatie „sui generis" cu o prezentare și
o histopatologie specifică.
Boala Buerger se caracterizează prin ocluzii trombotice hipercelulare de natură inflamatorie ale
arterelor și venelor, care conduc la insuficiență vasculară, ischemie critică a extremităților, ulcere
sau gangrene digitale și, în cele din urmă, la amputații. Afectează, în principal, tinerii fumători și
duce la o scădere marcată a calității vieții.
5 i
DATE GENERALE
Boala afectează cel mai frecvent adultul tânăr, vârsta de debut a simptomelor fiind sub 40 de
ani. Etiologia trombangeitei obliterante rămâne necunoscută, în ciuda identificării unor factori
declanșatori sau favorizanți pentru apariția acesteia.
Fumatul este puternic asociat cu patogeneza și progresia trombangeitei. Mecanismul prin care
consumul de tutun favorizează apariția bolii nu este complet elucidat, existând mai multe ipoteze:
vasoconstricția indusă de nicotină, toxicitatea asupra peretelui vascular sau dobândirea unei
hipersensibilități la consumul de tutun. Studiile au demonstrat ca sistarea filmatului conduce la
ameliorarea simptomatologiei și la încetinirea marcată a progresiei bolii.
Probabilitatea ca agenții patogeni infecțioși să fie implicați în dezvoltarea trombangeitei
obliterante a fost luată în considerare încă de la prima descriere a bolii, dar mecanismul patogenic
nu a fost încă deplin elucidat. Cei mai studiați agenți patogeni sunt Porphyromonas gingivalis
(bacterie orală comensală) și Rickettsia. Studii recente sugerează că și bacteriile gram negative ar
putea fi implicate în dezvoltarea trombangeitei obliterante.
O altă ipoteză ar fi implicarea mecanismelor imunologice, fie prin tromboză de cauză
inflamatorie, fie prin inducerea unei disfuncții endoteliale a vaselor.
Este luată în considerare și implicarea mecanismelor genetice, sugerându-se creșterea
prevalenței HLA-A54, HLA-A9 și HLA-B5 la pacienții cu trombangeită obliterantă.
Prin urmare, asocierea strânsă între activitatea bolii și consumul de tutun sub orice formă este
dovedită de multiple studii, în timp ce predispoziția genetică, mecanismele mediate imun, stările
de hipercoagulabilitate și calea infecțioasă orală inflamatorie sunt doar factori etiologici potențiali.
699
EPIDEMIOLOGIE
în prezent, deși este întâlnită la nivel global, trombangeita obliterantă este mai răspândită în
Orientul Mijlociu și îndepărtat, Asia de Sud-Est și Europa de Est. Trombangeita obliterantă este
mai frecvent întâlnită la bărbații cu vârsta cuprinsă între 25 și 45 de ani, raportul fiind de 3:1 în
favoarea sexului masculin. Incidența bolii la sexul feminin este în creștere, în relație directă cu
creșterea numărului de fumătoare. Prevalența trombangeitei obliterante la nivel mondial variază
între 5 (Japonia) și 12 la 100 000 de persoane pe an (Orientul Mijlociu, Asia, Europa de Est).
FIZIOPATOLOGIE
Modificarea fiziopatologică fundamentală din cadrul trombangeitei obliterante este alterarea
fluxului arterial local de la nivelul extremităților. Aceasta apare în urma obstrucției și a spasmului
de la nivelul arterelor, ceea ce determină apariția claudicației intermitente. Leziunile sunt localizate
specific la nivelul vaselor mici. Progresia rapidă a bolii determină apariția episoadelor recurente de
ischemie arterială, ce pot duce la apariția gangrenei extremităților. De asemenea, pot să apară
manifestări de tip Raynaud și/sau de tromboflebită superficială. Pacienții cu trombangeită
obliterantă pot prezenta atrofii musculare, nevrite de natură ischemică sau modificări trofice, în
contextul ischemiei cronice tisulare de la nivelul extremităților.
MORFOPATOLOGIE
Boala Buerger se caracterizează prin infiltrarea segmentară a celulelor inflamatorii la nivelul
pereților vaselor și prin ocluzii trombotice arteriale sau venoase. Formarea trombilor hipercelulari
și arhitectura conservată a pereților vaselor sunt caracteristice trombangeitei obliterante. Boala este
o endarterită deoarece inflamația celulară și umorală, care conduce la ocluzia trombotică a vaselor
de sânge, este limitată la intima arterei. Spre deosebire de ateroscleroză și vasculita sistemică,
lamina elastică internă și arhitectura pereților vasculari rămân intacte, indiferent de stadiul
morfopatologic.
Modificările morfopatologice prezintă următoarele carcteristicv.
• afectarea arterială este mai frecventă decât cea venoasă;
• vasele de la nivelul extremităților sunt mai frecvent afectate în comparație cu cele
viscerale (afectarea vaselor viscerale apare tardiv);
• debutul bolii are loc întotdeauna la nivelul arterelor mici și medii: arterele plantare,
tibiale, palmare, ulnare și radiale. Arterele mari sunt, de obicei, neafectate, cu excepția
formelor severe de boală.
în funcție de tipul de tromb și de natura celulelor inflamatorii, anomaliile morfopatologice care
apar în trombangeita obliterantă pot fi clasificate în: acute, subacute și cronice.
Faza acută. în acest stadiu există trombi ocluzivi, hipercelulari și inflamatori, cu precădere la
nivelul vaselor extremităților distale. Peretele arterial prezintă o minimă inflamație, care uneori se
poate extinde prin contiguitate către nervii și venele adiacente. Deoarece în această fază leucocitele
polimorfonucleare sunt celulele predominante la locul inflamației, pot să se fonneze microabcese
în interiorul trombului. Nu există semne de necroză fibrinoidă. Deși lamina elastică externă poate
prezenta unele modificări, lamina elastică internă este intactă.
Faza subacută. în acest stadiu polimorfonuclearele din microabcese sunt înconjurate de o
inflamație granulomatoasă, ceea ce poate duce la organizarea și recanalizarea trombului
intraluminal. Acesta fază este numită și faza de regresie.
Faza de vindecare (cronică). Inflamația dispare. Trombul este matur, însoțit de fibroză
vasculară.
700
11.39. TROMBANGEITA OBLITERANTĂ
DIAGNOSTICUL POZITIV
Datorită puternicii asocieri între fumat și apariția bolii, prezumția diagnostică este înaltă la
tinerii fumători cu ischemie a membrelor inferioare, care:
• prezintă cel puțin două dintre următoarele trei elemente:
J tromboflebită superficială;
C fenomen Raynaud;
afectarea arterelor de la nivelul membrelor superioare.
• după excluderea următoarelor patologii:
S diabetul zaharat;
-C bolile autoimune;
S leziunile ateromatoase;
S potențială sursă de embolie;
V stările de hipercoagulabilitate;
-C sindromul mieloproliferativ.
Criteriile de diagnostic ale lui Olin (2000):

1. pacient cu vârsta sub 45 de ani;
2. istoricul recent sau prezența consumului de tutun;
3. prezența ischemiei la nivelul extremităților distale, manifestată prin claudicație, durere de
repaus, ulcere ischemice sau gangrene și documentată prin testarea vasculară neinvazivă;
excluderea bolilor autoimune, a stărilor de hipercoagulabilitate și a diabetului zaharat;
4. excluderea unei surse proximale de embolie prin intermediul ecocardiografiei sau al
arteriografîei;
5. identificarea de anomalii vasculare caracteristice la arteriografia membrelor.
Criteriile clinice Shionoya:

1. istoricul de fumător;
2. debut al simptomelor înainte de vârsta de 50 de ani;
3. ocluziile arteriale infrapopliteale;
4. implicarea membrelor superioare sau tromboflebită superficială migratorie;
5. lipsa altor factori de risc pentru ateroscleroză (alții decât fumatul).
Tabloul clinic
Trombangeita obliterantă debutează, în general, cu apariția claudicației intermitente,
progresând apoi spre durere de repaus (frecvent nocturnă, în decubit) și ducând în cele din urmă la
dezvoltarea ulcerațiilor și a gangrenei, care pot necesita amputare.
Trombangeita obliterantă prezintă un debut distal, progresia facându-se proximal. La examenul
arterelor periferice se decelează abolirea pulsului la nivelul arterelor distale (tibiale posterioare,
pedioase și alte artere distale) și păstrarea permeabilității la nivelul arterelor de calibru mare
(brahială, femurală, poplitee și alte artere mari). în 70-80% din cazuri, diagnosticul se face în faza
ischemică critică, pacientul prezentându-se cu durere de repaus și ulcerații ischemice la nivelul
degetelor de la nivelul mâinilor și picioarelor. Durerea de repaus apare inițial la nivelul
antepiciorului, având un caracter permanent. Intensitatea marcată a acestei dureri contrastează
adesea cu aspectul aparent limitat, aproape benign al leziunilor trofice ischemice, însă deseori poate
apărea suprainfectarea leziunilor și progresia spre necroză și gangrena distală.
701
Semnele și simptomele care apar precoce în trombangeita obliterantă includ: insensibilitatea la

rece, modificări de culoare și de temperatură ale tegumentului, dureri cu caracter de arsură la
nivelul picioarelor și mâinilor, cianoză, atrofia pielii, tromboflebită superficială migratorie și
fenomenul Raynaud.
Modificările trofice (ulcerația, gangrena) apar precoce în cadrul trombangeitei obliterante și
sunt datorate ischemiei prezente la nivelul extremităților. Ulcerațiile se pot produce spontan, dar
cel mai frecvent sunt datorate unor agresiuni de natură chimică, mecanică sau termică. Ele sunt
dureroase, apar la nivelul degetelor sau al spațiilor interdigitale și se pot infecta. Gangrena apare
distal și poate afecta degetele, piciorul și chiar gamba.
Ischemia membrelor superioare, evidentă clinic la 40-50% dintre pacienți, poate fi detectată
precoce la aproximativ 63% dintre pacienți prin efectuarea testului Allen. în cadrul acestui test,
examinatorul comprimă cu degetele sale arterele radială și ulnară ale unei mâini a pacientului,
aflată cu pumnul strâns. Pacientul deschide pumnul, iar examinatorul eliberează presiunea din
artera radială, dar nu și din artera ulnară. Dacă artera radială distală nu este afectată, atunci mâna
își va redobândi rapid culoarea normală (test negativ). Dacă artera este obstruată, mâna rămâne
palidă (test pozitiv). Manevra este repetată cu eliberarea presiunii la artera ulnară, dar nu și la artera
radială. Ischemia de la nivelul membrelor superioare are un debut distal, deseori facându-și apariția
fenomenul Raynaud, ca expresie a leziunilor de la nivelul vaselor.
Fenomenul Raynaud, în general unilateral, este observat la aproximativ jumătate dintre
pacienții cu trombangeita obliterantă. De obicei, ischemia se manifestă clinic unilateral, asimetric
sau prin producerea unor tulburări trofice digitale.
Tromboflebită superficială se observă în 40-60% din cazuri, este migratorie, recurentă și
afectează mai fecvent gambele, însă poate apărea și la nivelul brațelor. Caracteristic trombangeitei
obliterante este că flebita nu afectează niciodată axul venos profund. Prin urmare, flebita cu caracter
migrator, care apare la pacienții tineri și fumători, este foarte sugestivă pentru trombangeita
obliterantă.
Diagnosticul trebuie abordat cu prudență atunci când există semne de afectare a vaselor
viscerale. Leziunile arterelor viscerale apar mai mult datorită aterosclerozei, dar pot fi favorizate
sau asociate cu trombanageita obliterantă. Astfel, atunci când sunt afectate teritorii vasculare
atipice pentru trombangeita obliterantă, diagnosticul trebuie susținut prin identificarea leziunilor
vasculare inflamatorii tipice prin examen histopatologic.
La aproximativ 12,5% dintre pacienți, trombangeita obliterantă debutează cu manifestări
generale, cele mai frecvente fiind articulare. Pacienții pot prezenta episoade recurente de artrită
non-erozivă ale articulațiilor mari, ce sunt însoțite de semne locale de inflamație. Articulațiile
pumnului, gleznei și genunchilor sunt articulațiile cel mai frecvent implicate. Manifestările
generale pot preceda diagnosticul de trombangeită obliterantă cu până la 10 ani. Astfel,
diagnosticul ar trebui luat în considerare la tinerii fumători cu manifestări articulare intermitente,
la care pulsul distal ar trebui să fie monitorizat în mod regulat, deoarece primele semne de ischemie
periferică pot să apară în timp. Artrita dispare definitiv odată cu instalarea manifestărilor de
ischemie periferică.
Rareori, trombangeita obliterantă a fost asociată cu tulburări viscerale sau cu afectare
multiorganică. Au fost raportate cazuri excepționale de implicare a sistemului nervos central
(atacuri ischemice tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale ischemice). Studiile histologice
efectuate post-mortem au demonstrat prezența inflamației la nivelul arterelor mici și mijlocii ale
leptomeningelui, meningelui sau la nivelul venelor. Implicarea intestinală este foarte rară. Aceasta
poate să apară în orice moment în cursul bolii sau poate să fie prezentă încă de la debut. Ischemia
702
digestivă se poate manifesta clinic cu durere abdominală, diaree, scădere în greutate sau melenă.
Pot să apară și complicații severe precum perforațiile intestinale și infarctul mezenteric. S-a dovedit
că prezența trombozelor se asociază cu inflamația pereților vaselor intestinului subțire, a colonului
sau chiar a întregului intestin, însă cu absența leziunilor ateromatoase. Implicarea coronariană este
extrem de rară, fiind raportate doar câteva cazuri de infarct miocardic ca fiind relaționate cu
trombangeita obliterantă. în boala Buerger au fost observate și rare cazuri de nefropatie, secundare
depunerii mezangiale de Ig A.
Investigațiile paraclinice
Diagnosticul trombangeitei obliterante este îngreunat de lipsa unor caracteristici clinice,
radiologice și biologice specifice, de raritatea dovezilor histopatologice ale leziunilor vasculare
inflamatorii și lipsa unor criterii de diagnostic validate la nivel internațional. Prin urmare, demersul
diagnostic vizează evidențierea semnelor sugestive ale trombangeitei obliterante și eliminarea altor
patologii cu manifestări clinice asemănătoare. Natura distală a trombangeitei și implicarea
membrelor superioare sunt două argumente majore pentru diferențierea acestei patologii de
arteriopatiile aterosclerotice.
Examene de laborator
Nu există teste specifice pentru diagnosticul trombangeitei obliterante. Reactanții de fază acută,
incluzând viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) și proteina C reactivă (PCR), au valori normale
sau ușor crescute, cu excepția cazurilor în care există o implicare extinsă a extremităților. Testele
serologice pentru autoanticorpi nu fundamentează diagnosticul pozitiv, ci stau la baza
diagnosticului diferențial. în absența identificării valorilor patologice ale markerilor imunologici,
incluzând complementul, factorul reumatoid, anticorpii antinucleari, anticorpii anticentromer,
anticorpii antifosfolipidici, anticorpii anti-topoizomeraza-I (anti-SCL-70), ANCA și
crioglobulinele, diagnosticul de trombangeită obliterantă devine foarte probabil. Testele pentru
trombofilie sunt negative.
Arteriografia
Elementele evidențiate prin intermediul angiografiei nu sunt patognomonice, însă reprezintă un
pas esențial în diagnosticarea bolii. Cel mai important criteriu de diagnostic al trombangeitei
obliterante este aspectul non-aterosclerotic, neted și regulat al pereților arterei, atât la locul, cât și
în proximitatea ocluziilor arteriale. Leziunile vasculare înalt sugestive pentru trombangeita
obliterantă sunt reprezentate de apariția colateralelor în formă „de tirbușon“ {semnul Martorell),
care sunt expresia unor modificări compensatorii în vasa vasorum, datorită leziunilor segmentare
sau ocluzive de la nivelul vaselor extremităților distale. La nivelul membrelor inferioare predomină
leziunile infrapopliteale, care afectează unul sau mai multe paturi vasculare, în special arterele
tibiale anterioare și posterioare. La nivelul membrelor superioare, leziunile se identifică la nivelul
arterelor radiale și cubitale, precum și la nivelul arcadelor palmare și arterelor digitale. Anomaliile
arteriografice observate la nivelul membrului contralateral sunt, de asemenea, tipice, deoarece
boala nu se limitează la un singur membru. Adesea sunt afectate toate cele patru membre, chiar
dacă nu există un tablou clinic sugestiv.
Pletismografia digitală
înregistrările undei de puls și măsurătorile de presiune arterială segmentară sunt, de obicei,
normale deasupra genunchiului, dar sunt reduse semnificativ distal. Modelele anatomice ale
703
pletismografiei digitale, atât la nivelul extremităților inferioare cât și superioare pot documenta în
mod obiectiv, boala ocluzivă distală la un pacient care îndeplinește criteriile clinice pentru
trombangeita obliterantă.
Ecografici vasculară
Examinarea în mod Doppler color/continu/pulsat, poate fi utilizată pentru a observa prezența
sau absența leziunilor aterosclerotice.
Ecocardiografia
Este utilizată pentru excluderea emboliilor de cauză cardiacă.
Biopsia vasculară
Este rar indicată. Fac excepție cazurile atipice (vârstă înaintată, implicarea arterelor de
dimensiuni mari). Examenul histopatologic tipic include prezența trombilor inflamatori, a
infiltratelor cu leucocite polimorfonucleare și a unor celule gigantice multinucleate, atât la nivel
arterial cât și venos, în patul vascular al extremităților. Sunt interesate într-o manieră segmentară
și plurifocală arterele și venele cu dimensiuni mici și mijlocii (cu diametrul cuprins între 1-5 mm).
Nu se observă necroză fibrinoidă a peretelui vascular și se menține aspectul normal al arhitecturii
acestuia. Această caracteristică distinge trombangeita obliterantă de alte tipuri de vasculită
sistemică și de arterioscleroză, în care există o perturbare marcată a laminei elastice interne și a
mediei.
Examenul histopatologic se corelează cu durata bolii. în faza acută, leziunile arteriale și
venoase se caracterizează prin asocierea dintre tromboză și inflamație. Trombozele sunt adesea
ocluzive și prezintă infiltrate inflamatorii moderate, nespecifice, constând din leucocite
polimorfonucleare, celule mononucleare și rare celule gigante multinucleare. Infiltratul inflamator
se identifică atât în intimă cât și în trombus. Depuneri liniare de imunoglobuline și complement se
găsesc de-a lungul laminei elastice interne. Apariția panvasculitei este rareori observată. în faza
cronică, trombul este organizat și este prezentă fibroză periarterială.
Stabilirea diagnosticului de trombangeită obliterantă necesită excluderea următoarelor
afecțiuni: arteriopatia obliterantă aterosclerotică, arterioscleroza, emboliile arteriale, tromboză
arterială idiopatică sau traumatică, vasculopatia ocluzivă datorată lupusului eritematos sistemic sau
sclerodermiei difuze, boala Behget, alte vasculite sistemice sau cu determinări periferice.
1 .Arteriopatia obliterantă aterosclerotică

Dacă arteriopatia obliterantă aterosclerotică nu poate fi exclusă pe baza examenului clinic și a
testelor neinvazive, pacientul trebuie să efectueze angiografie cu substanță de contrast (Rx,
angioCT, angioRMN). Arteriografia cu substracție digitală permite o mai bună evaluare a fluxului
arterial, în special la nivelul vaselor mici periferice.
Leziunile vasculare aterosclerotice sunt stenoze sau obstrucții complete. Stenozele apar la
bifurcația arterelor mari sau la emergența arterelor (leziunile arteriale au localizare proximală). Pot
interesa segmente arteriale scurte, pot fi întinse sau etajate. Distal de stenoză se dezvoltă în timp o
bogată circulație colaterală.
Pentru trombangeita obliterantă sunt sugestive următoarele aspecte: afectarea cu caracter distal
(arterele proximale sunt normale), ocluziile segmentare alternează cu zone normale (arterele
704
infrapopliteale sunt cele mai frecvent afectate), vizualizarea de colaterale în formă „de tirbușon“
(semnul lui Martonell), cu aspect de „rădăcină de copac“ sau de „păianjen“.
2 . Vasculite sistemice
în trombangeita obliterantă, lamina elastică internă și media vaselor sanguine au arhitectura
nemodificată, în contrast cu vasculita sistemică, în care aceste straturi prezintă leziuni marcate.
Prezența unui tromb inflamator hipercelular la nivel vascular susține prezența bolii Buerger. în
vasculite, reactanții de fază acută (VSH, CRP) au nivele crescute și se identifică prezența de
autoanticorpi, în timp ce în trombangeita obliterantă testele inflamatorii sunt de regulă negative iar
markerii autoimunității lipsesc.
3 .Sclerodermia, sindromul CREST, traume repetitive, stări de hipercoagulabilitate

Spre deosebire de sclerodermie, unde factorul reumatoid, anticorpii antinucleari, anticorpii
anti-topoizomeraza-I (SCL-70), anti-ARN polimeraza III, anti-centromer și anti U3RNP sunt
prezenți, în trombangeita obliterantă este specifică absența acestor markeri imunologici. în cadrul
sindromului CREST, care reprezintă o formă limitată de sclerodermie, sunt detectați anticorpii anti-
centromer, astfel diferențiindu-se de trombangeita obliterantă, unde aceștia sunt absenți.
Un test Allen anormal la un tânăr fumător care prezintă ulcerații la nivelul piciorului este foarte
sugestiv pentru trombangeita obliterantă. Acest test demonstrează implicarea vaselor mici atât la
nivelul membrelor superioare, cât și la nivelul membrelor inferioare. Cu toate acestea, un rezultat
anormal poate fi prezent și în alte tipuri de boli ocluzive ale vaselor mici ale mâinii, cum ar fi:
sclerodermia, sindromul CREST, traume repetitive, embolii, stări de hipercoagulabile și vasculite.
Screeningul pentru trombofilie este negativ în trombangeita obliterantă, deosebindu-se astfel de
stările de hipercoagulabilitate.
4 .Boala Behcet
în trombangeita obliterantă nu este afectat axul venos profund, prin umare prezența unei
tromboflebite venoase profunde este neobișnuită și sugerează un diagnostic alternativ, precum
boala Behcet. Apariția și managementul ulcerului digital în vasculitele necrotizante sistemice,
artrita reumatoidă și boala Behcet sunt abordate în mod specific. în aceste trei boli, ulcerele digitale
și necroza distală sunt manifestări rare și grave, reflectând leziuni vasculare care necesită o
gestionare adecvată și asocierea unor tratamente simptomatice, locale, imunosupresoare și terapie
biologică.
5. Emboliile arteriale
Semnele și simptomele ocluziilor embolice pot imita pe cele ale trombangeitei obliterante.
Ecocardiografia este recomandată pentru excluderea surselor cardiace de embolie, iar evaluarea
imagistică a aortei (ecografic sau angiografic) permite identificarea surselor vasculare de embolie
periferică (plăci de aterom complicate cu ulcerație și tromboză, anevrisme aortice trombozate).
Evaluarea imagistică a arterelor periferice (ecografic, dar mai ales angiografic) permite
identificarea aspectelor caracteristice pentru trombangeita obliterantă (vase mici în formă „de
tirbușon").
TRATAMENTUL
în ciuda progreselor deosebite înregistrate în diagnosticul și tratamentul bolilor vasculare,
trombangeita obliterantă nu are tratament specific. Măsurile non-farmacologice, farmacologice și
705
chirurgicale adoptate în cadrul terapiei bolii Buerger vizează încetinirea progresiei bolii,
ameliorarea durerii și tratamentul complicațiilor ischemice și infecțioase.
Tratament non-farmacologic
Având în vedere rolul important al fumatului în dezvoltarea, progresia și prognosticul
trombangeitei obliterante, sevrajul tabagic este indispensabil pentru un demers terapeutic eficient.
Pacienții trebuie informați că odată cu sistarea completă a filmatului, boala intră în remisiune, iar
complicația cea mai de temut (amputația unui membru) poate fi evitată. Pacienții trebuie ajutați să
renunțe complet și definitiv la fumat, indiferent de forma de consum de tutun (pipă, țigaretă, tutun
pentru mestecat). Trebuie descurajat inclusiv fumatul pasiv. Strategiile de stopare a consumului de
tutun, programele de renunțare la fumat, farmacoterapia cu bupropion sau vareniclină și suportul
psihologic sunt componente fundamentale ale terapiei. Este foarte important dc menționat faptul
că terapia de substituție cu nicotină poate duce la progresia bolii, motiv pentru care trebuie evitată
(vezi capitolul II.2).
îngrijirea locală a extremităților este o altă componentă esențială a tratamentului. Igiena locală
riguroasă, protecția zilnică a picioarelor și a mâinilor, precum și evitarea traumatismelor mecanice
și a temperaturilor extreme sunt măsuri ușor de aplicat pentru prevenirea ulcerului ischemic. Orice
leziune a extremităților trebuie tratată prompt, pentru a împiedica apariția infecțiilor. Un program
regulat de exerciții fizice este, de asemenea, util, deoarece stimulează angiogeneza și permite
creșterea perimetrului de mers.
Pacientul trebuie informat că în cazul continuării filmatului, eficiența terapiei farmacologice
scade dramatic.
Terapia vasodilatatoare este de bază și include utilizarea de:
• analogi de prostaciclină;
® analogi de prostaglandină;
• antagoniști ai receptorilor endotelinei;
» inhibitori de fosfodiesterază;
® blocante ale canalelor de calciu;
® derivati de metilxantina.
Dintre analogii deprostaciclină (iloprost, beraprost, trepostinil sodium), terapia cu iloprost este
considerată a fi cea mai eficientă.
Iloprost (Ilomedin®) este un analog sintetic de prostaciclină. Efectele sale farmacologice sunt
multiple: a) vasodilatator arteriolar și al venulelor; b) crește densitatea capilară; c) reduce
hiperpermeabilitatea vasculară determinată de serotonina și histamina prezente în microcirculație;
d) inhibă agregarea, aderarea și secreția plachetară; e) activează fibrinoliza; f) are efecte
antiinflamatorii. Administrarea intravenoasă de iloprost se însoțește de vasodilatație directă a
patului arterial, reducerea rezistenței vasculare periferice și ameliorarea oxigenării tisulare la
nivelul extremităților. Este indicat în tratamentul trombangeitei obliterante avansate, cu ischemie
gravă a membrelor (durere de repaus și ulcere ischemice), în cazurile în care revascularizarea nu
este indicată. Preparatul se administrează în perfuzie intravenoasă (în doze de 0,5-2,0 ng/kg/min)
timp de 4 săptămâni. Tratamentul reduce semnificativ durerea, dimensiunea ulcerelor precum și
riscul de amputație a membrului ischemic.
706
Alprostadil (Vasaprostan®) este un analog deprostaglandină. Efectele sale farmacologice sunt

multiple: a) vasodilatator; b) antiagregant plachetar; c) inhibă activarea trombocitară.
Administrarea intravenoasă de alprostadil reduce rezistența vasculară periferică și permite o mai
bună oxigenare a țesuturilor extremităților. Studiile efectuate până în prezent indică eficiență
similară a alprostadilului și a ilomedinului în administrare intravenoasă în ceea ce privește
diminuarea durerii și vindecarea ulcerelor ischemice la pacienții cu boală Buerger severă. Se
administrează 40 pg Alprostadil/12 ore, timp de 3-4 săptămâni.
Bosentamd este un antagonist dual al receptorilor endotelinei, cu afinitate atât pentru receptorii
A, cât și pentru receptorii B ai endotelinei. Endotelină-1 este un puternic vasoconstrictor, dar pe
lângă această acțiune principală ea stimulează fibroză, proliferarea celulară, hipertrofia și
remodelarea cardiacă. De asemenea, are și proprietăți proinflamatorii. Aceste efecte sunt mediate
prin legarea endotelinei de receptorii A și B localizați la nivelul celulelor vasculare endoteliale și
musculare netede. în trombangeita obliterantă, datorită disfuncției endoteliale, nivelul de
endotelină este crescut, în mod special la pacienții cu boală activă clinic și leziuni necrotice.
Bosentan are proprietăți vasodilatatoare, antiinflamatorii și antifibrotice. Deoarece administrarea
de bosentan determină scăderea rezistenței vasculare sistemice, este utilizat în cazurile severe și
refractare de trombangeită obliterantă, având o eficiență și un profil de siguranță bune.
Administrarea de Bosentan la pacienții cu durere în repaus și ulcere ischemice a fost urmată de
ameliorare clinică și angiografică. Terapia orală cu Bosentan în doză de 125 mg/12 ore ameliorează
simptomatologia algică și permite reducerea dimensiunilor/vindecarea ulcerelor ischemice.
Cilostazolul este un inhibitor de fosfodiesterază de tip III cu proprietăți vasodilatatoare și
antiplachetare. Prin creșterea nivelelor de cAMP la nivelul peretelui vascular și al trombocitelor,
cilostazolul determină relaxarea musculaturii netede vasculare și inhibă agregarea plachetară. în
administrare orală (100 mg/12 ore) s-a dovedit eficient în reducerea dimensiunilor ulcerațiilor
ischemice la pacienții cu ischemie digitală refractară. Rolul Cilostazolului în trombangeita
obliterantă rămâne totuși incomplet cunoscut.
Blocantele canalelor de calciu sunt eficiente dacă vasospasmul este prezent. Studiile recente
au dovedit faptul că această clasă farmacologică mai are un efect benefic, și anume ameliorarea
raportului dintre extracția și utilizarea periferică a oxigenului. Prin acest mecanism, blocantele de
canale de calciu cresc eficiența utilizării oxigenului la nivelul extremităților. Administrarea de
verapamil 480 mg/zi la pacienții cu boală Buerger poate reprezenta o terapie adjuvantă eficientă.
Pentoxifilina este un derivat de metilxantină cu efecte multiple: crește deformabilitatea
eritrocitară, scade vâscozitatea sângelui, inhibă agregarea plachetară și reduce nivelul
fibrinogenului. Deși utilizarea de pentoxifilină crește perimetrul de mers, beneficiul pe termen lung
este limitat.
Sunt în curs de cercetare terapii de stimulare a angiogenezei. Dintre acestea menționăm:
a. administrarea de VEGF (vascular endothelial growth factor} prin injecții
intramusculare;
b. creșterea mobilizării progenitorilor celulelor endoteliale de la nivelul măduvei
osoase în circulație prin administrarea de G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating
Factor}, GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor} sau
VEGF;
c. terapii pe bază de celule stem;
d. implantarea intramedulară de fire K.
Administrarea factorilor de creștere la pacienții cu boală arterială periferică crește concentrația
factorilor angiogenici la nivelul membrului ischemic, îmbunătățind astfel proliferarea celulelor
707
endoteliale și formarea vaselor sanguine. Administrarea intramusculară a factorilor de creștere

endotelială s-a dovedit a prezenta beneficii marcate, prin ameliorarea durerilor de repaus de la
nivelul extremităților, cât și prin vindecarea ulcerelor de cauză ischemică. Transplantul de celule
progenitoare endoteliale la pacienții cu ischemie a membrelor a dus la îmbunătățirea
neovascularizației, la recuperarea fluxului sanguin și la diminuarea riscului de necroză și de
amputație la nivelul membrelor.
Analgezici este adesea necesară pacienților cu dureri în repaus și ulcere ischemice.
Antiinflamatoriile nesteroidiene, analgezicele opioide și blocada neuronală pot ameliora durerea.
O metodă în curs de cercetare este stimularea electrică a măduvei spinării, cu scopul ameliorării
durerii. Se implantează stimulatoare la nivelul măduvei spinării, care ameliorează durerea prin mai
multe mecanisme: prevenirea transmiterii stimulilor dureroși, stimularea producerii de
neurotransmițători inhibitori ai măduvei spinării, inhibarea vasoconstricției simpatice. Stimularea
măduvei spinale se adresează cu succes aspectelor neurogene, dar nu și celor de tip somatic și este
o metodă rezervată cazurilor severe de boală, refractare la terapia standard.
Utilizarea antiagregantelor plachetare (Aspirină și Clopidogrel), eficientă la pacienții cu boală
arterială periferică aterosclerotică, nu are dovezi ferme în cazul pacienților cu trombangeită
obliterantă, în scopul ameliorării durerii claudicative.
Revascularizarea chirurgicală este rareori posibilă la pacienții cu boală Buerger, datorită
afectării vasculare difuze și cu localizare distală. Simpatectomia poate fi efectuată cu scopul
reducerii spasmului arterial. Simpatectomia lombară sau toracică se însoțește de ameliorarea
durerilor, de vindecarea mai bună a ulcerelor periferice și de reducerea riscului de amputație.
Amputația se practică ca ultimă soluție, în cazul apariției la nivelul extremităților a gangrenei
extinse, a ulcerelor nevindecabile sau în prezența durerilor intense, care nu răspund la administrarea
medicației antalgice.
Odată cu confirmarea diagnosticului de trombangeită obliterantă, apariția ischemiei cronice are
un caracter recurent și, foarte rar, reversibil.
Evoluția clinică a pacienților este în strânsă legătură cu fumatul. Continuarea acestuia crește
substanțial incidența ulcerațiilor, a gangrenei și a necesarului de amputație, în timp ce sistarea lui
are ca rezulat remisiunea bolii. Riscul de amputație pe termen lung al pacienților cu trombangeită
obliterantă este de 25% la 5 ani, 38% la 10 ani si 46% la 20 de ani.
Deși obținerea sevrajului la fumat este dificilă, beneficiile sunt majore. Dintre pacienții care
întrerup fumatul, 94% evită amputarea. Mai mult, în rândul pacienților care sistează fumatul înainte
de pregresia spre ischemie critică a membrelor, rata de amputare scade până la 0%. Dimpotrivă, în
rândul pacienților care continuă să fumeze, rata de amputare ajunge la 43%.
DE REȚINUT
• Boala Buerger este o endarterită mediată imun, non-aterosclerotică, asociată
consumului de tutun, caracterizată prin tromboză secundară a lumenului vascular.
• Biopsia este rar utilizată, dar este singurul mijloc prin care se poate pune diagnosticul
de certitudine.
• Speranța de viață este influențată în sens negativ de complicațiile datorate fumatului,
iar rata amputațiilor este mare la pacienții care continuă să fumeze.
708
• Sistarea fumatului continuă să fie piatra de temelie a terapiei.

• Tratamentul farmacologic este vasodilatator și se bazează pe utilizarea de analogi de
prostaciclină, analogi de prostaglandină, antagoniști ai receptorilor endotelinei,
inhibitori de fosfodiesterază și blocante ale canalelor de calciu.
• Tratamentul chirugical prezintă beneficii în ce privește controlul durerii doar la unii
pacienți.
DIRECTII VIITOARE
Trombangeita obliterantă este o vasculită sistemică aflată în strânsă legătură cu fumatul, care
determină apariția și progresia bolii prin intermediul unor mecanisme încă incomplet elucidate.
Deși nu există un tratament specific pentru boala Buerger, se fac eforturi substanțiale pentru
dezvoltarea de noi molecule și tehnici pentru îmbunătățirea perfuziei tisulare și combaterea durerii.
Antagoniștii receptorului endotelinei și analogii de prostaglandine și prostacicline oferă în
prezent cea mai mare speranță pentru acești pacienți. Recent, au fost propuse abordări terapeutice
inovatoare, terapie genică și terapii pe bază de celule stern, pentru a induce angiogeneza, dar este
o direcție de cercetare aflată încă la început.
Sistemul imunitar și inflamația joacă un rol central în patogeneza trombangeitei obliterante.
Prin efectelor lor imunomodulatoare, celulele stromale mezenchimale fac obiectul unor cercetări
intense. Până în prezent, injecțiile intramusculare locale cu celulele stromale mezenchimale
autologe sau alogenice au înregistrat rezultate promițătoare în boala Buerger. Cu toate acestea,
administrarea secvențială intravenoasă alogenică de celule stromale mezenchimale nu a fost încă
suficient studiată, însă s-a emis ipoteza că ar putea exercita un efect sistemic antiinflamator la
nivelul vascularizației și că ar putea modula răspunsul imun.
1. Akar AR, înan MB, Baran f. Thromboangiitis Obliterans. Curr Treat Options in Rheum. 2016;2(2): 178-195.
doi.org/10.1007/s40674-016-0047-6.
2. Cacione DG, do Camo Novaes F, Moreno DH. Stem cell therapy for treatment of thromboangiitis obliterans
(Buerger's disease). Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD012794. DOI:
10.1002/14651858.CD012794.pub2.
3. Elena Rezuș, REUMATOLOGIE, Editura „Grigore T. Popa“ Iași 2014, pg. 162-182.
4. Fazeli B, Dadgar Moghadam M, Niroumand S. How to Treat a Patient with Thromboangiitis Obliterans: A
Systematic Review. Ann Vase Surg. 2018 May. 49:219-228.
5. Fazeli B, Dadgar Moghadam M, Niroumand S. How to Treat a Patient with Thromboangiitis Obliterans: A
Systematic Review. Ann Vase Surg. 2018 May;49:219-228.
6. Ginghină C. Mic tratat de cardiologie, Ediția a II-a, Editura Academiei Române, București, 2017, 981-983.
7. Jimenez-Gallo D, Albarrân-Planelles C, Arjona-Aguilera C, et al. Treatment of thromboangiitis obliterans
(Buerger’s disease) with high-potency vasodilators. Dermatologic Therapy. 2015;28(3): 135-139.
8. Jorge VC, Araujo AC, Noronha C, Panarra A, Riso N, Vaz Riscado M. Buerger's disease (Thromboangiitis
obliterans): a diagnostic challenge. BMJ Case Rep. 201 l;2011:bcr0820114621.
doi: 10.1136/bcr.08.2011.4621.
9. Joviliano EE, Dellalibera-Joviliano R, Dalio M, Evora PR, Piccinato CE. Etiopathogenesis, clinical diagnosis
and treatment of thromboangiitis obliterans - current practices. Int J Angiol. 2009; 18(3): 119-125.
10. L. Gherasim. Medicină Internă, volumul II. Bolile cardiovasculare și metabolice. Editura Medicală, București,
2000, 1028-1031.
11. Lee CY, Choi K, Kwon H, et al. Outcomes of endovascular treatment versus bypass surgery for critical limb
ischemia in patients with thromboangiitis obliterans. PLoS One. 2018; 13( 10):e0205305.
doi:10.1371/joumal.pone.0205305.
709
12. Martin-Rufino JD, Lozano FS, Redondo AM, et al. Sequential intravenous allogeneic mesenchymal stromal
cells as a potential treatment for thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). Stem Cell Res Ther.
2018;9(l):150. doi: 10.1186/s 13287-018-0901-6.
13. Modaghegh MS, Hafezi S. Endovascular Treatment of Thromboangiitis Obliterans (Buerger's Disease). Vase
Endovascular Surg. 2018 Feb. 52 (2): 124-130.
14. Mohareri M, Mirhosseini A, Mehraban S, Fazeli B. Thromboangiitis obliterans episode: autoimmune flare-
up or reinfection? Vase Health Risk Manag. 2018;14:247-251. doi: 10.2147/VHRM.S 172047.
15. Narvaez J, Garcia-Gomez C, Âlvarez L, et al. Efficacy of bosentan in patients with refractory thromboangiitis
obliterans (Buerger disease): A case series and review of the literature. Medicine (Baltimore)
2016;95(48):e5511. doi:10.1097/MD.0000000000005511.
16. Olin JW. Thromboangiitis Obliterans: 110 Years Old and Little Progress Made. J Am Heart Assoc.
2018;7:e011214. DOI: 10.1161/JAHA.118.011214.
17. Rivera-Chavarria IJ, Brenes-Gutierrez JD. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). Ann Med Surg
(Lond). 2016;7:79-82. doi:10.1016/j.amsu.2016.03.028.
18. Seebald J, Gritters L. Thromboangiitis obliterans (Buerger disease). Radiol Case Rep. 2015; 10(3):9-l 1.
doi: 10.1016/j .radcr.2015.06.003.
19. Sinclair NR, Laub DR. Thromboangiitis Obliterans (Buerger's Disease). Eplasty. 2015;15:ic22.
20. Stoica V, Scripcariu V. Compendiu de specialități medico-chirugicale. Editura Universitară „Carol Davila",
București, 2015.
21. Young C, Beynon H, Haskard D. Buerger's disease (thromboangiitis obliterans): a reversible cause of upper
limb digital infarcts. Rheumatology (Oxford). 2000 Apr;39(4):442-3.
710
Capitolul 11.40
TROMBOFLEBITĂ SUPERFICIALĂ
DEFINIȚIE
Tromboflebită superficială (TFS) reprezintă un proces inflamator ce afectează cu predilecție
sistemul venos superficial de la nivelul extremităților inferioare, afectând frecvent pacienții cu
insuficiență venoasă cronică. TFS poate surveni și pe un sistem venos superficial indemn de la
nivelul extremităților superioare, de la nivelul trunchiului sau a peretelui toracic.
DATE GENERALE
Deși TFS a fost considerată mult timp o condiție clinică benignă și auto-limitată, dovezile clinice
recente arată faptul că un procent crescut dintre acești pacienți (aproximativ 25%) prezintă simultan
tromboză venoasă profundă (TVP), embolie pulmonară sau au un risc semnificativ de a dezvolta
tromboembolism venos. Mai mult, pacienții cu TFS în antecedente au un risc de până la 4-6 ori
mai mare de a dezvolta în viitor embolie pulmonară și/sau TVP. Astfel, este ușor de înțeles că
pacientul cu TFS necesită un examen clinic și paraclinic amănunțit, diagnosticul final de TFS în
astfel de cazuri fiind stabilit după excluderea extensiei unei eventuale tromboze din venele
superficiale în sistemul venos profund (de exemplu, excluderea extensiei fenomenului trombotic
din vena safenă mare în vena femurală sau din vena safenă mică în vena poplitee).
EPIDEMIOLOGIE
Incidența TFS a fost raportată la 0,64%/an, într-un studiu recent (STEPH), ce a inclus
aproximativ 265 000 de subiecți, fiind de 6 ori mai mare față de TVP. Este important de menționat,
că din 171 de pacienți diagnosticați cu TFS, în 24,6% din cazuri, aceasta a fost asociată cu TVP,
iar 4,7% din acești pacienți au prezentat concomitent și embolie pulmonară. Interesant, doar în
jumătate din aceste cazuri a fost identificată o contiguitate între TFS și TVP.
FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologia TFS este similară TVP, fiind explicată prin triada lui Wirchow, descrisă în 1856.
Mai mult, studii observaționale recente au arătat faptul că factorii de risc ce predispun la TVP,
incluzând în această categorie condițiile maligne, perioadele post-operatorii, vârsta înaintată,
obezitatea, traumatismele, imobilitatea, sarcina, perioada post-partum și utilizarea de contraceptive
orale constituie, de asemenea, factori de risc pentru TFS.
TFS survine mai frecvent în cazul pacienților cu insuficiență venoasă cronică și dilatații
varicoase, știut fiind faptul că modificările morfologice de la nivelul pereților venoși destinși
predispun la stază și ulterior la inițierea procesului trombotic. Endoteliul venos joacă un rol
determinant în TFS, disfuncția si activarea celulelor endoteliale în contextul insuficientei venoase
cronice conducând la alterarea balanței dintre factorii pro- și anticoagulanți, precum și la inițierea
unui proces inflamator, în care factorul de necroză tumorală alfa, interleukina-1 și interleukina-6
joacă un rol determinant în interacțiunea celulară complexă dintre celulele endoteliale și elementele
circulante (trombocite, monocite, leucocite).
711
Un număr semnificativ de TFS este secundar leziunilor chimice ale endoteliului venos, leziuni
determinate de administrarea diferitelor soluții în scop terapeutic și/sau diagnostic. De asemenea,
leziunile mecanice determinate, spre exemplu, de cateterizarea venoasă/menținerea îndelungată a
unui cateter venos, constituie o cauză frecventă de TFS.
Procesele inflamatorii propagate de la structurile din vecinătate - celulitele și limfangitele -
reprezintă cauza cea mai frecventă pentru apariția periflebitei. Nu în ultimul rând, bolile cu tropism
vascular, cum ar fi trombangeita obliterantă, vasculitele sistemice și bolile de colagen, sunt la
rândul lor implicate în fiziopatologia TFS. în cazul în care nu se poate identifica o etiologie certă,
TFS este catalogată ca fiind idiopatică, situații destul de frecvente în practica clinică.
Este important de menționat faptul, că există o relație strânsă între un eveniment tromboembolic
venos neprovocat și o patologie tumorală încă nediagnosticată la momentul episodului
tromboembolic, motiv pentiai care ghidurile internaționale în vigoare recomandă efectuarea
investigațiilor pentru diagnosticul unei posibile patologii tumorale în cazul pacienților cu vârsta
peste 40 de ani, chiar și în cazul unei TFS aparent benigne.
De menționat, că sunt câteva scenarii clinice în care a fost demonstrată asocierea clară dintre o
patologie tumorală și TFS. Spre exemplu, în 1865, Trousseau descrie pentru prima dată o
tromboflebită migratorie documentată ca fiind un fenomen clinic paraneoplazic, asociată în
particular cu adenocarcinomul pancreatic și pulmonar. Boala Mondor reprezintă o TFS localizată
la nivelul sistemului venos al glandei mamare. în 1992, a fost publicat pentru prima dată un studiu
ce a inclus 63 de pacienți diagnosticați cu boală Mondor, la 12,7% din aceștia fiind identificat un
neoplasm mamar concomitent, motiv pentru care în prezent se recomandă ca în aceste situații să se
efectueze și o mamografie de control.
Relația de cauzalitate dintre trombofiliile ereditare și TFS nu este pe deplin definită. într-un
studiu observațional ce a inclus 615 pacienți s-a arătat faptul că, în 7,3% din cazuri, TFS a fost
asociată cu niveluri crescute de factor VIII, acesta din urmă fiind demonstrat ca factor de risc
independent pentru apariția TFS.
DIAGNOSTIC CLINIC
Anamneză relevă existența în antecedentele personale patologice a insuficienței venoase
cronice, a trombozei venoase profunde, a utilizării cateterelor intravenoase sau a medicamentelor
iritante, precum și identificarea factorilor de risc pentru apariția TFS. TFS recurentă, migratorie de
la un membru la altul orientează către sindrom Trousseau, ce ridică suspiciunea de adenocarcinom
de pancreas sau pulmonar. Examenul clinic furnizează în majoritatea cazurilor diagnosticul,
semnul caracteristic fiind reprezentat de prezența unui cordon indurat, dureros, însoțit de eritem,
căldură locală și edem al țesuturilor din jur. Palparea pune în evidență prezența cordonului dureros,
suprapus pe traiectul unei vene din sistemul superficial. Este important de notat absența edemului,
acesta din urmă fiind asociat cu TVP concomitentă (Figura 11.40.1).
Redăm câteva dintre cele mai frecvente tablouri clinice ale TFS:
• forma „clasică” - TFS la nivelul membrelor inferioare;
° TFS post-traumatică - cordonului indurat îi este asociată o zonă de echimoză;
• TFS septică asociată prezenței cateterelor intravenoase; de menționat, că o zonă indurată
poate surveni la zile sau săptămâni după extragerea canulei venoase și poate persista timp
îndelungat (luni) până la remisia completă a simptomatologiei locale; este, de asemenea,
frecventă în cazul consumatorilor de droguri intravenoase;
® TFS chimică iatrogenă post-scleroterapie;
• tromboză hemoroidală sau a unui hematom peri-anal este, de asemenea, o formă de TFS.
712
11.40. TROMBOFLEBITĂ SUPERFICIALĂ
Figura 11.40.1: Aspect de tromboflebită superficială pe traiectul venei safene mari.
PARACLINIC
Ecografici Doppler reprezintă tehnica imagistică cea mai utilizată pentru diagnosticul TFS, cu o
bună sensibilitate și specificitate. Cu toate că ultrasonografic peretele venos poate fi îngroșat,
hiperecogen, criteriile în vigoare pentru diagnosticul TFS sunt reprezentate de imposibilitatea
compresiei venei cu traductorul. Este important de menționat, că ecografia vasculară nu trebuie
efectuată doar la nivelul sistemului venos superficial, ci și la nivelul sistemului venos profund,
datorită posibilității asocierii TFS cu TVP. O re-evaluare la 48-72 de ore este indicată conform
recomandărilor în vigoare, mai ales, în situația în care TFS este localizată la <3 cm de joncțiunea
safeno-femurală, situație recunoscută drept factor de risc pentru dezvoltarea TVP.
Venografia cu substanță de contrast este din ce în ce mai rar utilizată astăzi, fiind rezervată
situațiilor în care ultrasonografia nu este disponibilă. De asemenea, contraindicațiile utilizării
substanței de contrast înclină balanța spre utilizarea ultrasonografiei în majoritatea cazurilor.
Principalele afecțiuni cu care se realizează diagnosticul diferențial al TFS sunt reprezentate de:
• TVP - tabloul clasic descris în acest caz este cel de phlegmasia cerulea dolens: edem al
membrului inferior, durere, impotență funcțională și colorația violacee a tegumentului;
• Celulita infecțioasă - inflamație localizată la nivelul tegumentului (în marea majoritate a
cazurilor la nivelul membrelor inferioare), ce determină durere localizată, eritem și alterarea stării
generale, cu febră, tahicardie, fatigabilitate; de cele mai multe ori, se poate identifica o soluție de
contiguitate la nivelul tegumentului afectat;
• Limfangita - inflamația duetelor limfatice, manifestată clinic prin cordon eritematos și
neregulat, ce se întinde de la situsul primar al infecției la nodulii limfatici de drenaj regional, ce
pot fi măriți de volum și dureroși; pacienții pot prezenta febră și tahicardie, dacă sindromul infecțios
este marcat;
• Vasculita;
• Chistul Baker.
TRATAMENT
Tratamentul TFS constă în asocierea unor măsuri generale cu cele farmacologice. în cazurile
atent selecționate, se poate apela inclusiv la tratamentul chirurgical. în cazul asocierii TVP,
tratamentul se va efectua conform recomandărilor în vigoare.
713
Măsuri generale
• Purtarea de ciorapi elastici la nivelul membrelor inferioare, fiind recomandați cei care au
compresie progresivă - grad de compresie ridicat distal și mai redus proximal - reduc edemul
și ameliorează durerea.
• Pentru reducerea riscului de progresie către TVP, se va recomanda evitarea imobilizării
prelungite.
• în cazul prezenței TVP concomitente, se vor aplica recomandările în vigoare.
• în cazul simptomatologiei severe (durere importantă, eritem și edem semnificativ), se pot
aplica comprese umede și calde.
• Ameliorarea simptomatologiei, prevenirea recurenței și a extinderii la sistemul venos
profund sunt principalele obiective ale tratamentului farmacologic pentru TFS.
• Analgezia cu preparate ce conțin aspirină sau anti-inflamatoare non-steroidiene este în
majoritatea cazurilor eficientă în controlul simptomatologiei.
• Aplicarea locală de unguente cu hirudoid poate avea efecte benefice.
• Aplicarea locală de preparate cu heparină s-a dovedit a avea efecte anticoagulante și de
modulare a microcirculației, însă studiile clinice desfășurate până în prezent nu au dovedit că
aceste preparate previn extensia TFS sau apariția unui nou episod de tromboembolism venos.
• în ceea ce privește tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică, nu există un
consens în literatură, studiile clinice efectuate până în prezent având rezultate contradictorii.
• O doză intermediară de heparină cu greutate moleculară mică, pentru cel puțin o lună, ar
putea fi luată în considerare, deși datele disponibile în prezent sunt insuficiente pentru a face
recomandări clare.
• Fondaparinux în doză de 2,5 mg/zi, timp de 45 zile, a determinat reducerea riscului de
embolie pulmonară, a TVP cu 85%, precum și reducerea riscului de extindere a tromboflebitei
și a recurenței.
• Anticoagularea este indicată în cazul în care TFS este localizată la <3 cm de joncțiunea
safeno-femurală ori în cazul în care este localizată la >3 cm de joncțiune, însă cu o lungime a
trombului >5 cm (Figura 11.40.2).
• Nu există în acest moment o recomandare clară a continuării tratamentului anticoagulant
oral pe termen lung în cazul TFS în absența TVP sau emboliei pulmonare.
• Tratamentul antibiotic este recomandat în cazul unei TFS septice sau în cazul apariției
tromboflebitei cu supurație, caz în care tratamentul antibiotic este asociat exciziei chirurgicale
a tuturor venelor implicate.
Tratament chirurgical
• Este rezervat cazurilor atent selecționate și constă în ligaturarea joncțiunii safeno-femurale
sau extirparea venelor superficiale trombozate.
• Utilizarea de „rutină” a acestui tip de tratament este asociată cu o rată mare a complicațiilor
embolice comparativ cu tratamentul anticoagulant.
• Excizia chirurgicală a venelor superficiale este recomandată în cazul TFS cu supurație.
714
11.40. TROMBOFLEBITA SUPERFICIALĂ
Tratamentul farmacologic asociat măsurilor generale conduc, în majoritatea cazurilor, la o
evoluție bună, cu remisia totală a simptomatologiei. în rare cazuri, evoluția este grevată de apariția
complicațiilor, dintre cele mai frecvente enumerându-se:
• Extinderea în sistemul venos profund;
• Flebita purulentă ce poate determina abcese metastatice și septicemie;
• Hiperpigmentarea la nivelul varicelor;
• Persistența nodulilor fibrosi în țesuturile subcutanate de la locul afectat.
Prognosticul este, de obicei, bun, dar boala poate persista timp de 3-4 săptămâni sau mai mult,
în cazul în care apare în asociere cu varicele, există un risc mare de recurență, cu excepția cazului
în care varicele sunt excizate. Rareori, TFS poate duce la embolie pulmonară, cu toate că poate să
apară în cazul în care procesul se extinde într-o venă profundă.
TROMBOFLEBITA
SUPERFICIALĂ SUSPECTATĂ
( durere, eritem, cordon indurat la
nivelul unui traiect venos)
Ecografie
Doppler
Tromboză Tromboflebită Fără tromboză venoasă profundă/

venoasă profundă superficială tromboflebită superficială
Tromb < 3 cm de Tromb > 3 cm de joncțiunea

joncțiunea safeno- safeno-femurală și cu lungime > 5
femurală cm
DA NU
Terapie anticoagulantă conform Fondaparinux 2.5 mg/ zi Tratament simptomatic cu

ghidurilor în vigoare timp de 45 de zile AINS
Figura II.40.2: Managementul pacientului cu tromboflebită superficială suspectată (adaptat după ghidul
American College of Chest Physicians).
715
DE REȚINUT
> TFS se poate asocia frecvent cu TVP și embolie pulmonară.
> Pacientul cu TFS va fi evaluat clinic și paraclinic pentru diagnosticul pozitiv de TFS, dar și
pentru excluderea unei eventuale TVP sau embolii pulmonare concomitente.
> TFS poate fi prima manifestare a unei patologii neoplazice.
> în cazul TFS la <3 cm de joncțiunea safeno-femurală, se va institui tratament anticoagulant,
conform recomandărilor pentru TVP.
> în cazul TFS >3 cm de joncțiunea safeno-femurală și cu lungime >5 cm, tratamentul cu
Fondaparinux 2,5 mg/zi, timp de 45 zile, reduce riscul de extindere a tromboflebitei, TVP și
emboliei pulmonare.
DIRECȚII VIITOARE
• Deși tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică s-a dovedit eficient, există câteva
rezerve cu privire la costurile asociate terapiei, precum și în ceea ce privește relația
cost/eficiență, astfel încât sunt necesare studii ulterioare în vederea identificării pacienților care
beneficiază cel mai mult în urma aplicării acestui tratament.
• Noile anticoagulante orale pot reprezenta o posibilitate de tratament pentru TFS, așa cura a arătat
un trial clinic de fază 3 (SURPRISE), în care rivaroxabanul a fost non-inferior fondaparinux,
însă studii ulterioare sunt necesare pentru stabilirea unei indicații ferme în acest sens.
1. Beyer-Westendorf J, Schellong SM, et al. Prevention of thromboembolic complications in patients with superficial-
vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised, non-inferiority SURPRISE phase 3b
trial. Lancet Haematol 2017;4(3):el05-el 13.
2. Cesarone MR, Belcaro G, Agus G, et al. Management of superficial vein thrombosis and thrombophlebitis: status
and expert opinion document. Angiology 2007;58 Suppl 1:7S-14S;discussion 14S-15S.
3. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the
legs. N Engl J Med 2010;363( 13): 1222-1232.
4. Frappe P, Buchmuller-Cordier et al. Annual diagnosis rate of superficial-vein thrombosis of the lower limbs: the
STEPH community-based study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2014;12:831-838.
5. Georgescu-Arsenescu C (sub red.). Compendiu de Medicină Interna, Iași: Editura UMF “Gr. T. Popa”, 2014.
6. Lutter KS, Kerr TM, Roedersheimer, et al. Superficial thrombophlebitis diagnosed by duplex scanning. Surgery
1991;110:42-46.
7. Scott G, Mahdi AJ et al. Superficial vein thrombosis: a current approach to management. Br J Haematol 2015;
168(5):639-645.
8. van Weert H, Dolan G, et al. Spontaneous superficial venous thrombophlebitis: does it increase risk for
thromboembolism? A historic follow-up study in primary care. Journal of Family Practice 2006;55:52-57.
716
Capitolul IL41
TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ
Venele membrelor formează două rețele aflate în conexiune, una superficială, alta profundă,
care se varsă în final în venele cave. Rețeaua venoasă superficială comunică cu cea profundă prin
intermediul venelor comunicante sau perforante. Atât venele superficiale mari, cât și cele profunde,
precum și venele perforante, sunt prevăzute cu valvule semilunare care asigură curgerea
unidirecțională a sângelui centripet și de la suprafață spre profunzime. Valvulele lipsesc în venele
nenumite (trunchiurile brahiocefalice venoase), iliacele comune, venele cave și în majoritatea
venelor viscerale. Valvulele protejează venele față de creșterile de presiune intraluminală. Absența
sau insuficiența valvulelor devine un factor de risc pentru apariția varicelor.
Venele sunt vase de capacitanță (cu presiune joasă), au pereți subțiri și sunt ușor deformabile.
Musculatura, inervația și reactivitatea lor sunt reduse (excepție, venele cutanate implicate în
termoreglare).
TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ

Tromboza venoasă profundă (TVP) este o afecțiune cauzată de apariția unui trombus, de obicei
puțin aderent, într-o venă profundă. Diagnosticul precoce este esențial, întrucât boala este gravă
prin 2 complicații majore: precoce - embolia pulmonară (uneori letală) și tardiv - sindromul
posttrombotic.
Incidența bolii crește cu vârsta și este mai mare la femei. Cel mai frecvent sunt afectate venele
de la nivelul extremităților, venele bazinului, venele cave; mai rar, pot fi afectate sinusurile venoase
de la nivelul diferitelor organe, vena portă, venele suprahepatice.
Din punct de vedere etio-patogenic, în apariția TVP este implicată triada lui Virchow, care
cuprinde: staza venoasă, leziunea peretelui venos și hipercoagulabilitatea sanguină.
Staza sanguină apare în orice situație care determină încetinirea fluxului sanguin: venodilatație,
dilatații varicoase, hipervâscozitate sangvină, insuficiență cardiacă, hipovolemie, obstrucții pe
traiectul venos, deteriorarea valvulelor venoase, suprimarea sau diminuarea pompei musculare,
diminuarea presei abdominale (hernii voluminoase, eventrații), diminuarea sau inversarea presiunii
negative intratoracice, ortostatism prelungit, etc.
Hipercoagulabilitatea sanguină poate apărea ca urmare a unui defect al factorilor care intervin
în menținerea fluidității sanguine, respectiv factorii care sunt implicați direct în procesul de
hemostază: trombocite, factorii plasmatici ai coagulării și sistemul fibrinolitic. Astfel, orice
creștere a factorilor procoagulanți și scăderea activității sistemului fibrinolitic predispun sau
provoacă TVP. Exemple: hiperactivitatea plachetară poate să apară după splenectomie, în
sindroamele mielodisplazice, după consum de contraceptive, după sângerări, în infarctul de
miocard, trombocitemii esențiale.
Staza venoasă explică localizarea mai frecventă a TVP la nivelul membrului inferior stâng
(vena iliacă comună stângă este comprimată de artera iliacă comună stângă înainte de vărsarea ei
în vena cavă sub un unghi deschis) și la nivelul membrelor inferioare (ortostatism).
Leziunea peretelui venos are importanță mai mare în apariția debitelor superficiale decât în
cele profunde (ex. flebita de cateter).
717
Factorii de risc principali pentru TVP sunt reprezentați de: traumatisme chirugicale sau
nechirurgicale (arsuri), imobilizare prelungită la pat, vârsta peste 60 de ani, neoplazii (cancer
bronho-pulmonar, mamar, gastric, ovarian, renal), insuficiența cardiacă, varice hidrostatice,
antecedente de TVP, obezitate, septis, sindrom nefrotic, consum de contraceptive orale, tratament
de substituție hormonală pe bază de estrogeni, sarcina, deficit de proteină C și S, sindromul
anticorpilor antifosfolipidici.
Tabloul clinic al TVP depinde de următorii factori:

• localizarea, gradul, extinderea obstrucției venoase;
• existența și amploarea inflamației parietale și perivenoase;
• reacția de vecinătate și răspunsul general al organismului;
• asocierea manifestărilor de insuficiență arterială;
• existența emboliilor.
TVP care interesează axul ilio-femural este cea mai emboligenă și cea mai gravă din punct de
vedere evolutiv.
TVP de la nivelul membrelor inferioare sunt cele mai frecvente (90% din totalul TVP), apar la
femei și, de obicei, la nivelul membrului inferior stâng.
TVP mici, pe vene distale sunt puțin zgomotoase din punct de vedere clinic, însă de la nivelul
lor pot pleca mici embolii pulmonare repetitive, cu instalarea la distanță, în timp, a hipertensiunii
arteriale pulmonare (HTP) de cauză embolică.
Principalele manifestări clinice întâlnite în TVP sunt:

Durerea - este în relație cu localizarea TVP și gradul edemului. Se atenuează sau chiar dispare
la ridicarea membrului respectiv în poziție proclivă. Este accentuată de poziția declivă, de
ortostatismul prelungit, de unele situații — tuse și strănut (semnul Louvel) sau anumite manevre de
provocare (ex. compresia manuală a gambei - semnul Mozes); compresia gambei cu manșeta
aparatului de măsurat TA gonflată la 150 mmHg produce durere - semnul Lowenberg, în timp ce
normalii tolerează presiuni între 160-180 mmHg; flexia dorsală a piciorului pe gambă produce
durere pe fața posterioară a gambei și în regiunea poplitee - semnul Homans.
Edemul - debutează, de regulă, în porțiunea distală a membrului inferior afectat și se extinde
treptat spre coapsă; este elastic, indolor, dispare prin ridicarea membrului respectiv în poziție
proclivă, se accentuează în poziție declivă. Dispare în câteva săptămâni, poate deveni definitiv în
cazul complicației cu sindrom posttrombotic.
Cordonul venos trombozat - poate fi palpat superficial. Poate să dispară odată cu evoluția
favorabilă a TVP sau poate suferi o remaniere fibroasă și să persiste indefinit.
Dilatarea rețelei venoase superficiale - apare la câteva zile de la producerea obstrucției
venoase, devine mai evidentă în poziție declivă și poate persista indefinit în caz de sindrom
posttrombotic. Apariția la nivelul venelor superficiale ale gambei poartă denumirea de semnul
Pratt.
Modificările tegumentare - tegumentele apar netede, lucioase, subțiate, uneori eritematoase,
cu temperatură locală crescută. Uneori se pot palpa adenopatii regionale. în caz de phlegmatia
caerulea, extremitatea respectivă devine cianotică, violacee, rece, cu evoluție spre gangrenă
venoasă. Alteori, extremitatea afectată este edemațiată, palidă și rece, datorită unui spasm arterial
asociat (phlegmatia alba).
718
11.41. TROMBOZA VENOASĂPROFUNDĂ
Manifestările generale sunt reprezentate de: febră moderată (fie prin resorbția produșilor de
degradare, fie mici embolii pulmonare sau expresia unei stări septice asociate); tahicardie cu
instalare progresivă (pulsul cățărător al lui Mahler), neliniște, anxietate.
FORME PARTICULARE DE TVP

Phlegmatia caerulea dolens (flebita albastră) - reprezintă o formă clinică de TVP de o
gravitate extremă, datorată unei tromboze masive și fulminante a tuturor venelor profunde
importante, tromboză care se extinde și la sistemul venos superficial. Adesea survine pe fondul
unei tromboze iliofemurale preexistente. Debutul este brusc, cu durere intensă la nivelul membrului
afectat, edem voluminos, cianoză rapidă predominant distală, extremități reci, uneori elemente
purpurice sau chiar bule hemoragice. La tromboza extensivă se asociază un spasm reflex al
sistemului arterial care determină blocarea acestuia, mai ales a microcirculației. Din cauza blocării
masive și rapide a fluxului venos la nivelul membrului afectat, se produce în timp scurt o
sechestrare de sânge și lichide cu evoluție posibilă spre șoc hipovolemic letal. Membrul respectiv
se tumefiază, cu răcire accentuată, durere intensă. Pulsul este absent de la poplitee în jos. Uneori
apare febră cu sindrom biologic de inflamație prezent. Dacă ischemia este importantă, pot apărea
hipoestezie cutanată și chiar nevrită paralitică. Evoluția este gravă, spre gangrenă, embolii
pulmonare sau deces, în pofida tratamentului. în caz de supraviețuire se dezvoltă un sindrom
posttrombotic important.
TVP a membrelor superioare. Reprezintă aproximativ 3-4 % din totalul TVP. Interesează, de
obicei, venele axilară și subclaviculară. Clasic, se descrie o formă primitivă (tromboza de efort) și
una secundară (cel mai adesea consecința unor procese compresive și de durată, traumatisme, cauze
iatrogene).
Tromboza venei cave inferioare (VCI). Este rară, apare de obicei ca urmare a extinderii unei
tromboze venoase iliofemurale sau a unei tromboze a venelor ovariene drepte, renale,
suprahepatice. Rar, apare ca urmare a unor intervenții, cateterizări, traumatisme, procese septice,
etc.
Tabloul clinic este marcat de edemul important care interesează ambele membre inferioare și
partea inferioară a trunchiului (edem în potcoavă), cu cianoză, dureri de mică intensitate sau
absente. Apare circulație venoasă colaterală bine exprimată Ia nivelul peretelui abdominal inferior,
rădăcina coapselor, regiunea lombară. în funcție de localizarea trombusului, manifestările clinice
sunt variate: blocarea vărsării venelor ovariene drepte determină dilatația acestor vene și a celor
vaginale. Blocarea vărsării venelor renale determină infarct renal, oligoanurie, insuficiență renală
acută sau sindrom nefrotic. în caz de tromboză extensivă a VCI, apar dureri lombare sau
abdominale difuze, meteorism, constipație, spasme urinare, congestie venoasă genito-pelvină,
angorjare hemoroidală. Dacă trombusul blochează vărsarea venelor suprahepatice apare sindromul
Budd-Chiari, cu ascită instalată brusc, hepatosplenomegalie, icter, insuficiență hepatică, hemoragii
digestive și evoluție rapidă letală.
Evoluția TV de VCI este marcată de riscul apariției în orice moment a emboliilor pulmonare.
Tromboza venei cave superioare. Apare cel mai frecvent în cadrul unui sindrom mediastinal
cu localizare în mediastinul anterior sau superior (limfom malign, neoplasm bronhopulmonar, etc.)
sau iatrogen (cateter).
Clinic - apare edemul „în pelerină” în teritoriul brahiocefalic, accentuat în clinostatism, cu
cianoză, cu circulație colaterală evidentă. Obstrucțiile acute se manifestă prin edem cerebral,
simptome de hipertensiune intracraniană (cefalee, vărsături, convusii) și evoluție cel mai frecvent
letală.
719
Explorarea paraclinică în TVP - are ca scop:

• confirmarea diagnosticului;
• stabilirea localizării și extinderii trombozei;
• stabilirea eventualelor complicații;
• în măsura posibilităților - precizarea etiologiei.
Evaluarea paraclinică a pacientului cu TVP face apel la o gamă extrem de largă de explorări,
după cum urmează:
1) Ecografia venoasă bidimensională cu compresie și eco Doppler color - metodă
noninvazivă extrem de utilă, cu posibilitate de repetare. Obiectivează trombusul (ca zonă ecogenă
în axul venos), distensia venei trombozate, lipsa de compresibilitate, anomalii de flux venos,
dilatarea colateralelor, modificarea diametrului venei la manevra Valsalva. Limite: examenul nu
este utilizabil în cazul trombozelor venelor bazinului și are sensibilitate mică în localizările
subpoplitee; nu poate stabili cu precizie vechimea trombusului.
2) Venografia (flebografia) ascendentă convențională cu substanță de contrast -
considerată mult timp „standardul de aur” în detectarea obstrucției venoase profunde de la
membrele inferioare și a venei cave inferioare. Criterii de diagnostic pozitiv: defect de umplere
intraluminal, întreruperea bruscă a axului venos. Nu face diferența între tromboză acută și cea
cronică. Are caracter invaziv și uneori utilizarea este limitată de posibilitatea reacțiilor secundare
la substanța de contrast.
Alte metode: venografia prin prelucrare digitală a imaginii, venografia radioizotopică,
rezonanța magnetică nucleară, tomografia computerizată, pletismografia prin impedanță,
scintigrama cu radiofibrinogen marcat (cu 1125 sau 1131) sau radioplasmină umană (marcată cu
Tc99m), determinarea radioimunologică a fibrinopeptidei A și a fragmentului E produs de
degradarea fibrinei/fibrinogenului eliberat în plasmă prin liza trombusului, determinarea D-
dimerilor.
Explorări vizând etiologia TVP: determinarea antitrombinei III, proteinei C și proteinei S, a
anticorpilor antifosfolipidici, evaluarea sindromului biologic de inflamație, radiografie toracică,
ecografie abdominală, examen genital, determinarea PSA la bărbați, etc.
Ecocardiografia este o metodă utilă pentru aprecierea complicațiilor TVP și anume
tromboembolismul pulmonar - indirect, prin obiectivarea răsunetului hemodinamic asupra
cavităților cardiace drepte și estimarea hipertensiunii arteriale pulmonare.
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL al TVP se face cu:

9
• edemele de altă cauză (renal, hepatic, cardiac);

• afecțiuni musculare care se manifestă clinic prin durere: ruptură musculară, traumatism,
contuzie, hematom muscular de efort, miozită;
• flebite superficiale;
• varice simptomatice cu sau fără sindrom posttrombotic;
• limfedemul unilateral;
• patologie osteoarticulară - tendinite, artrite;
• celulită;
• patologie osoasă - tumori, fracturi;
• sindrom de ischemie acută periferică (în caz de phlegmatia caeruleă).
720
11.41. TROMBOZA VENOASĂPROFUNDĂ
Depind de precocitatea diagnosticului corect și a tratamentului corespunzător. Complicațiile
cele mai frecvente sunt embolia pulmonară și sindromul posttrombotic.
TRATAMENTUL TVP este profilactic și curativ.

Tratament profilactic
Profilaxia TVP se adresează factorilor din Triada Virchow și presupune:
1) combaterea stazei venoase - mai ales la nivelul membrelor inferioare, se impune în toate
situațiile de imobilizare prelungită la pat (ex. fracturi, post-operator). Se realizează prin: mobilizare
precoce, ridicarea membrelor inferioare deasupra orizontalei, mișcări active sau pasive ale
membrelor inferioare, compresie externă (mai puțin utilizată), ciorap elastic.
2) scăderea coagulabilității sângelui - prin anticoagulare profilactică la pacienții cu risc. Se
utilizează heparine nefracționate în doze mici (antitrombotice, nu anticoagulante) și, cel mai
utilizate în prezent, heparinele cu greutate moleculară mică. Dextranii (cu greutate moleculară mică
- Dextran 40) se administrează în perfuzie doar intraoperator și pe perioade scurte, atunci când
anticoagulantele sunt contraindicate. Antiagregantele plachetare (aspirina, dipiridamolul) se pare
că nu sunt, pe deplin, eficiente în prevenirea TVP.
3) prevenirea leziunilor peretelui venos - intervenții chirurgicale cât mai puțin traumatizante,
cateterizări efectuate corect și în condiții de asepsie, etc.
In sarcină, pentru gravidele cu risc mare de TVP, se recomandă doze minime de heparină
nefracționată și mai ales heparine cu greutate moleculară mică. Anti vitaminele K sunt interzise în
primul trimestru și ultima lună de sarcină.
Tratamentul curativ este medical și chirurgical și are ca scop principal prevenirea
embolismului pulmonar și a sindromului postrombotic.
Tratamentul se realizează în funcție de sediul TVP (proximal sau distal), caracterul extensiv al
trombozei și eventualele complicații.
Principii de tratament medical:

1) Imobilizarea membrului afectat - scade riscul producerii de embolii; repausul la pat se
menține atât timp cât riscul este crescut (până la liza completă sau epitelizarea trombusului). în
cazul utilizării tratamentului trombolitic, liza trombusului poate fi mai rapidă (48 ore) sau în 3-4
zile. Dacă se administrează numai anticoagulante, mobilizarea se va face după 7-8 zile în cazul
TVP de poplitee și femurală superficială, după 8-10 zile în TV de venă femurală comună și după
14 zile în cazul trombozelor iliace la vârstnici. în trombozele venoase ale gambei, imobilizarea la
pat este mai scurtă.
2) Tratamentul anticoagulant reprezintă baza tratamentului în TVP. Nu lizează trombusul,
dar previne extensia acestuia și ameliorează simptomele acute, prevenind în mod indirect apariția
complicațiilor. în TVP, tratamentul anticoagulant se aplică imediat, în absența contraindicațiilor.
Se utilizează anticoagulante din clasa heparinei (heparina nefracționată, heparine cu greutate
moleculară mică), antivitamine K (cumarinice) - acenocumarol (Trombostop®, Sintrom®), dar și
noile anticoagulante orale directe (DOAC).
Tratamentul anticoagulant al TVP are trei stadii, conform Consensului ESC publicat în 2017:
Inițial, în primele 5-21 de zile de la diagnostic, tratamentul este fie parenteral, urmat de tranziție
spre antivitaminice K sau spre DOAC, fie direct cu DOAC în doze mari.
Tratamentul pe termen lung, în primele 3-6 luni, cu antivitaminice K sau DOAC.
Tratamentul extins, după primele 3-6 luni, este recomandat în funcție de balanța risc-beneficiu.
721
Studierea eficacității DOAC comparativ cu heparina și antivitaminele K în tratamentul și

profilaxia TVP a demonstrat non-inferioritatea DOAC și un profil de siguranță mai bun cu privire
la accidentele hemoragice.
Heparina nefracționată: calea de administrare cea mai eficientă este în perfuzie intravenoasă
(bolus inițial de 5 000-10 000 UI, apoi doza de 800-1 000 Ul/oră sau 12 Ul/kg/oră), sub controlul
APTT (timp parțial de tromboplastină activată), care trebuie să crescă de 2-3 ori față de valoarea
inițială de control. Perfuzia se menține 7-10 zile, fiind continuată cu anticoagulantul oral, cu
mențiunea că ultimele 2 zile, cele 2 anticoagulante se suprapun, întrucât acenocumaroIul intră în
acțiune după 48 de ore. în general, tratamentul cu anticoagulante orale se menține 3-6 luni, uneori
chiar mai mult, în funcție de localizarea trombozei, evoluție, riscul de recidivă. Sub tratament cu
acenocumarol se urmărește INR (International Normalized Ratio), care trebuie menținut între 2 și
3. Riscul sau chiar prezența semnelor clinice și paraclinice de tromboembolism pulmonar impun
continuarea tratamentului anticoagulant pe termen lung, uneori toată viața.
Heparina calcică (calciparina) se administrează subcutan, doză de 0,01 ml/kgc la 12 ore.
Heparinele fracționate (enoxaparină, tinzaparină, fraxiparină, etc.) se utilizează tot mai mult în
tratamenul TVP fiind, se pare, la fel de eficiente. Se administrează subcutan, doza fiind calculată
pe kgc.
Efecte adverse ale tratamentului cu heparină: hematoame, sângerări locale, trombocitopenie,
tromboze arteriale paradoxale (prin trombocitopenie), reacții alergice, osteoporoză, alopecie,
creșterea transaminazelor, arsură-durere digito-plantară, hiperaldosteronism.
Anticoagulantele orale directe (DOAC) prezintă avantaje față de antivitaminele K, precum:

doze de administrare fixe, debut rapid al acțiunii, efect anticoagulant predictibil ce nu necesită
urmărirea aPTT/INR si interacțiuni medicamentoase sau alimentare reduse.
Mecanisme de acțiune ale DOAC:
V Dabigatranul inhibă direct trombina și acționează asupra trombinei libere și a celei fixate
în tromb.
V Apixabanul, rivaroxabanul și edoxabanul inhibă factorul X activat.
Dozele recomandate sunt:
• Apixaban 10 mg x 2/zi, timp de 7 zile pentru tratamentul inițial, apoi 5 mg x 2/zi pentru
primele 3-6 luni și 2,5 mg x 2/zi după primele 6 luni;
• Dabigatran 150 mg x 2/zi precedat de 5-10 zile de heparinoterapie (110 mg x 2/zi la
pacienții peste 80 de ani sau care primesc concomitent verapamil);
• Rivaroxaban 15 mg x 2/zi, 21 de zile pentru tratamentul inițial, apoi 20 mg/zi pentru primele
3-6 luni și 10 mg/zi sau 20 mg/zi după primele 6 luni;
• Edoxaban 60 mg/zi precedat de 5-10 zile de heparinoterapie.
Efectele adverse sunt reprezentate de hemoragii, dar cu o incidență mai redusă față de
anticoagulantele cumarinice. Reducerea sângerărilor este posibilă prin ajustarea dozelor la pacienții
cu insuficiență renală, vârstă peste 80 de ani, greutate sub 50 kg, risc crescut de sângerare și la cei
în tratament cu verapamil, amiodaronă.
DOAC sunt contraindicate în insuficiența renală cu clearance de creatinină sub 30
ml/min/l,73m2 pentru dabigatran sau edoxaban și sub 15 ml/min/l,73m2 pentru apixaban sau
rivaroxaban.
722
11.41. TROMBOZĂ VENOASĂPROFUNDĂ
Trecerea de la heparina nefracționată la DOAC se face prin oprirea heparinoterapiei și

administrarea imediată de DOAC.
Trecerea de la HGMM la DOAC se face prin administrarea DOAC cu 0-2 ore înainte de doza
următoare de HGMM, care nu se va mai administra.
Trecerea de la antivitamine K la DOAC se face prin oprirea antivitaminelor K și administrarea
de DOAC atunci când INR <2.
3) Tratament trombolitic
Indicații: flebotrombozele înalte (femuro-iliace), extensive (iliace sau cave), în flebitele albastre
și în cele emboligene sub tratament anticoagulant corect.
Administrarea tromboliticului poate fi pe cale sistemică sau local, pe cateter inserat în vena
afectată până la nivelul trombului.
în 50-80% din cazuri se obține liza completă a trombusului, rezultatul fiind de durată.
Beneficii suplimentare față de anticoagulante: liza trombusului venos, restabilirea fluxului
venos normal, reducerea afectării valvulelor venoase, prevenirea complicațiilor TVP.
Riscul complicațiilor hemoragice este mai mare față de anticogulante.
Cea mai utilizată este Streptokinaza (SK): bolus i.v. 250000 UI inițial, apoi perfuzie i.v. 100000
Ul/oră, 48-72 ore, după care se continuă cu heparină, dozele amintite mai sus.
Se poate utiliza și alteplaza (Actilyse®), doza fiind de 100 mg în 2 ore.
Tratamentul trombolitic este ineficient în cazul trombilor organizați vechi, aderenți de peretele
venos. Tratamentul trombolitic nu previne embolia pulmonară.
Complicațiile principale ale tratamentului trombolitic sunt hemoragiile.
4) Alte mijloace terapeutice medicale:
• combaterea șocului hipovolemic - încărcare volemică;
• antibioterapie în caz de infecție bacteriană cu potențial trombogen;
• antalgice pentru calmarea durerii.
Tratamentul chirugical/intervențional
Scop: repenneabilizarea venei afectate și păstrarea pe cât posibil a valvulelor în stare
funcțională, înlăturarea pericolului de embolie pulmonară.
Metode: trombectomia, întreruperea venei cave inferioare prin plasarea de filtre, ligatură,
clampare, etc.
Tratamentul chirurgical se adresează pacienților cu tromboze înalte masive ilio-femurale, în caz
de eșec sau contraindicații ale tratamentului anticoagulant.
Tratamentul intervențional poate fi o variantă pentru pacienții cu risc crescut de TEP, cu eșec
sau complicații ale tratamentului anticoagulant corect efectuat (recurența trombozei sau a TEP).
Plasarea de filtre la nivelul venei cave inferioare poate fi o metodă utilă (împiedică migrarea
trombilor cu dimensiuni peste 4 mm), însă nu prelungește supraviețuirea și se asociază cu o rată
crescută a incidenței trombozei venoase profunde.
1. Arsenescu-Georgescu C. Compendiu de Medicină Internă. Iași: Editura ”Gr. T. Popa”, UMF, 2014:561-573.
2. Becattini C, Agnelli G, et al. Treatment of venous thromboembolism with new anticoagulant agents. J Am Coll
Cardiol 2016;67:1941-1955.
3. Costache II. Curs de cardiologie - diagnostic și tratament. Iași: Editura ”Gr. T. Popa” UMF, 2018.
4. Compendiu de Ghiduri ESC Prescurtate - Medicină Cardiovasculară. Editura Media Med Publicis, 2009.
5. Corrigendum to: Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the
european society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right
ventricular function. Eur Heart J 2018; 39(15).
723
6. Fontana P, et al. Direct oral anticoagulants: a guide for daily practice. Swiss Med Wkly 2016; 146: wl4286
7. leko M, Naitoh S. Profiles of direct anticoagulants and clinical usage - dosage and dose regimen differences. J
Intensive Care 2016;4:19-24.
8. Gherasim L (sub redacția). Medicină Internă - Bolile cardiovasculare și metabolice (vol. II partea I). București:
Editura Medicală, 2004.
9. Ginghină C (sub redacția). Mic Tratat de cardiologie. București: Editura Academiei Române, 2010.
10. Griffin B, Topol E et al. Manual of cardiovascular medicine. Kluwer Lippincot, 4th Edition, 2012:264-301.
11. Ginghină C. Compediu de terapie a bolilor cardiovasculare. București: Editura Medicală; 2016:205-218.
12. Kasper DL, et al. Ramson's Principles of Internal Medicine. 19th edition. McGraw Hill Education. 2015:745-763.
13. Levy GH, Spyropoulos AC et al. Direct oral anticoagulants: new drugs and new concepts. J Am Coll Cardiol
2014;7:1333-1351.
14. Mazzolai L, Aboyans V et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus
document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and
pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J2018;39(47):4208-4218.
15. Ye CH, et al. Overview of the new oral anticoagulants. Arterioscler Thromb Vase Biol 2015;35:1056-1065.
724
Capitolul 11.42
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Embolia pulmonară (EP) și tromboza venoasă profundă (TVP) reprezintă două tipuri de
prezentare clinică ale tromboembolismului venos (TEV) și au în comun aceiași factori
predispozanți, deseori EP fiind consecința TVP, dar putând fi generată și de alte tipuri de emboli
(aer, grăsime, lichid amniotic, corp străin, celule neoplazice, etc.).
DEFINIȚIE
Tromboembolismul pulmonar (TEP) rezultă din embolizarea în arterele pulmonare (cu
obstrucția consecutivă a acestora) a trombilor ce provin de cele mai multe ori din sistemul venos
profund sau, mai rar, de la nivelul cordului drept. Rar, trombii se pot forma in situ chiar în arterele
pulmonare.
EPIDEMIOLOGIE
Embolismul pulmonar este o complicație obișnuită a spitalizării și contribuie cu 5 până la 10%
la decesele paciențiilor spitalizați, fiind astfel una dintre cauzele principale prevenibile de deces în
spital. în pofida faptului că este o problemă majoră de sănătate, adevărata incidență a embolismului
pulmonar este incertă. în Statele Unite, incidența estimată a embolismului pulmonar diagnosticat
este de 71 până la 117 la 100 000 persoane-ani (5-7 ani), însă incidența reală este probabil mult
mai mare decât această rată, deoarece studiile arată că pentru fiecare caz diagnosticat de embolism
pulmonar non-fatal, există 2,5 cazuri de embolie pulmonară fatală, diagnosticate numai post
mortem. Alte studii au estimat că mai mult de un milion de persoane din Statele Unite sunt afectate
de embolie pulmonară pe an, cu 100 000 până la 200 000 dintre acestea cu evenimente fatale.
Trombembolismul pulmonar a câștigat reputația de ’’ucigaș tăcut”, deoarece mai puțin de jumătate
dintre pacienții care au decedat din acestă cauză au fost diagnosticați corect înaintea decesului.
CLASIFICARE
Ghidul ESC 2008 sugerează înlocuirea clasificării anterioare care includea termeni precum
embolie “masivă”, “submasivă” și “non-masivă” cu o clasificare bazată pe nivelul estimat al
riscului de deces precoce prin EP, evaluat prin prezența unor markeri de risc, precum disfuncția
ventriculului drept (estimată prin CT sau ecocardiografie) și biomarkerii de leziune miocardică
(troponine, BNP/NT-proBNP). Evaluarea clinică imediată la patul bolnavului pentru a identifica
prezența sau absența markerilor clinici permite stratificarea în EP cu risc înalt și EP fără risc
înalt (Tabel 11.42.1), clasificare care trebuie aplicată și la pacienții cu suspiciune de EP, ajutând la
selectarea strategiei inițiale de diagnostic și de management. Prezența șocului sau a hipotensiunii
arteriale în cazul emboliei pulmonare identifică pacienții cu un risc înalt de deces precoce.
Indicele de severitate al emboliei pulmonare (PESI) permite clasificarea pacienților în funcție
de riscul de deces precoce (Tabel II.42.2). De reținut, că în cazul pacienților cu risc înalt (cu șoc
sau hipotensiune arterială), nu este necesară calcularea scorurilor PESI sau sPESI și nici efectuarea
altor teste de laborator.
725
Utilizând PESI - versiunea originală se descriu următoarele clase: clasa I: <65 puncte - risc
foarte redus de mortalitate la 30 zile (0-1,6%); clasa II: 66-85 puncte - risc redus de mortalitate
(1,7-3,5%); clasa III: 86-105 puncte - risc moderat de mortalitate (3,2-7,1%); clasa IV: 106-125
puncte - risc înalt de mortalitate (4,0-11,4%); clasa V: peste 125 puncte - risc foarte înalt de
mortalitate (10,0-24,5%). Utilizând PESI - versiunea simplificată, estimarea riscului este mai
tranșantă: sPESl = 0 puncte: riscul de mortalitate la 30 zile este 1,0%, iar dacă sPESI este > 1 riscul
de mortalitate la 30 zile este 10,9%.
Tabel 11.42.1: Clasificarea pacienților cu embolie pulmonară în funcție de riscul de deces precoce.
Parametrii și scorurile de risc _______ ....U.|J

Risc de deces Șoc PESI clasa Semne
sau III-V imagistice Biomarkeri
precoce
hipotensiune sau sPESI>1 de dis cardiaci
arterială funcție VD
Risc înalt + (+) + (+)
Intermediar
înalt + ambele +
Risc
Intermediar
redus - + una + / ambele -
evaluare opțională:
Risc redus - ambele -
Legendă: PESI - Pulmonary Embolism Severity Index', sPESI - simplified Pulmonary Embolism Severity Index', VD
— ventricul drept.
în cazul pacienților care nu sunt în clasa de risc înalt, utilizarea scorurilor validate de predicție
clinică a riscului (PESI sau sPESI) permite diferențierea pacienților cu risc intermediar (pentru care
este necesară internarea în spital, administrarea tratamentului anticoagulant și chiar, în cazul
riscului intermediar înalt, a reperfuziei de salvare) de cei cu risc redus la care se poate decide
externarea precoce și administrarea ambulatorie a tratamentului. în cazul pacienților cu risc
intermediar, evaluarea disfuncției ventriculului drept prin ecocardiografie sau computer-
tomografic și a leziunilor miocardice prin biomarkerii de laborator permit diferențierea unor
subcategorii de risc intermediar-înalt și intermediar-redus.
Tabel 11.42.2: Indicele de severitate al emboliei pulmonare (PESI, sPESI).
Componente PESI - versiunea originală sPESI - versiunea simplificată

Vârstă vârsta în ani 1 punct (dacă >80 ani)
Sex masculin + 10 puncte -
Cancer + 30 puncte 1 punct
Insuficiență cardiacă cronică 4- 10 puncte 1 punct
Afecțiune pulmonară cronică + 10 puncte
Frecvența cardiacă >100 bpm + 20 puncte 1 punct
Tensiunea arterială sistolică <100 mmHg + 30 puncte 1 punct
Frecvența respirațiilor >30 rpm + 20 puncte -
Temperatura <36°C + 20 puncte -
Status mental alterat + 60 puncte -
Saturația oxihemoglobinei arteriale <90% + 20 puncte 1 punct
Legenda: bpm - bătăi per minut; rpm - respirații per minut.
726
11.42. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
De asemenea, terminologia utilizată până în prezent de embolie pulmonară „provocată” sau

„neprovocată” nu mai este acceptată, fiind propuși în schimb alți termeni precum „factor de risc
reversibil”, „orice factor de risc persistent” sau „niciun factor de risc identificabil”.
ETIOLOGIE
• în majoritatea cazurilor, sursa TEP este tromboza venoasă profundă de la nivelul membrelor
inferioare (90% din cazuri);
• mai rar, tromboza de venă cavă inferioară - care rezultă, de obicei, din extensia trombozei
femuro-iliace;
• trombozele venoase din bazin (periuterine, periprostatice);
• trombii din cordul drept (sub 10% din cazuri).
Factori precipitanți: contracții musculare bruște, manevre care cresc brusc presiunea venoasă
(tuse, strănut, defecație), mers, manevre de reducere a unei fracturi, masaj, etc.
Factorii determinant sunt aceiași întâlniți în TVP (triada lui Virchow): staza venoasă,
leziunea parietală și hipercoagulabilitatea.
Factorii de risc pentru TEP:

> vârsta peste 60 de ani;
> imobilizare prelungită la pat (peste 3-5 zile);
> insuficiența cardiacă cu stază periferică importantă;
> infarctul miocardic acut în absența tratamentului anticoagulant;
> neoplazii;
> intervenții chirurgicale laborioase, de durată, pe abdomen sau micul bazin;
> intervenții ortopedice pe femur sau șold;
> sarcina și perioada postpartum precoce;
> consumul de contraceptive cu estrogeni;
> obezitatea;
> antecedente de TVP sau TEP;
> tulburări de coagulare: deficit de antitrombină III, anticorpi antifosfolipidici.
FIZIOPATOLOGIE
Consecințele hemodinamice principale ale unui episod tromboembolic pulmonar sunt urmarea
creșterii bruște a rezistenței vasculare (când embolii obstruează mai mult de 30-50% din patul
arterial pulmonar) până la un nivel ce depășește capacitatea de adaptare a ventriculului drept (VD).
Există posibilitatea ca pacientul să instaleze moarte subită (deseori prin activitate electrică fără
puls), sincopă și/sau hipotensiune arterială, ce poate evolua spre șoc sau deces datorat insuficienței
VD. Debitul cardiac sistemic poate fi redus prin deplasarea spre dreapta a septului interventricular
cu apariția disfuncției diastolice a ventriculului stâng (VS). Stimularea inotropă și cronotropă
compensatorie poate fi insuficientă pentru menținerea funcției VD pe termen lung, chiar și în
absența unor noi episoade embolice, ceea ce contribuie la ischemie și disfuncție și pot iniția un cerc
vicios cu rezultat fatal. La aproximativ o treime dintre pacienți, șuntul dreapta-stânga printr-un
foramen ovale patent (indus de un gradient de presiune inversat între cele două atrii), poate
determina hipoxemie severă și risc crescut de embolie paradoxală și accident vascular cerebral.
Tulburările fiziopatologice consecutive TEP sunt, deci, în principal respiratorii și hemodinamice.
727
Consecințele respiratorii sunt:

• apariția unui spațiu „mort” intrapulmonar (zone fără perfuzie, dar cu ventilație păstrată);
• bronho- și pneumoconstricția în zona afectată;
• reducerea producției și activității surfactantului alveolar în zona afectată;
• hipoxemia arterială cu scăderea saturației de oxigen.
Manifestarea clinică principală legată de aceste fenomene este dispneea cu tahipnee.
Consecințele hemodinamice:
• apariția hipertensiunii pulmonare acute;
• supraîncărcarea acută prin presiune a cavităților drepte ale cordului;
• hipotensiunea arterială și șocul cardiogen;
• reducerea perfuziei coronariene.
MORFOPATOLOGIE
Macroscopic:
S ’’Spaghete intravasculare” (cheaguri cilindrice multiple — din vasele mai mici) cu ”sos de
smântână” (fibrină gri);
■ / Linii lui Zahn (straturi palide constând din trombocite și fibrină alternând cu straturile de
hematii);
V Trombi post-mortem: o porțiune galbenă (superioară) denumită ’’grăsime de pui” și o
porțiune roșie (hematii); dispunerea se datorează gravitației.
Microscopic:
Liniile Zahn (straturi formate din trombocite și fibrină alternând cu straturile de hematii);
Z Prezența mai multor straturi sugerează, în general, că cheagul a fost format într-un mediu
dinamic, adică în contextul fluxului sanguin.
Obstrucția arterelor pulmonare majore rezultă aproape întotdeauna din tromboembolismul acut,
în embolizarea cronică a vaselor majore, obstrucția arterială de către o masă organizată poate
produce hipertensiune pulmonară. Recanalizarea unei astfel de mase are ca rezultat aspectul așa-
zis de ’’benzi și rețele”.
DIAGNOSTIC
Semnele clinice, simptomele și testele de laborator de rutină nu permit excluderea sau
confirmarea EP acut, având însă rol în creșterea gradului de suspiciune (analiza bayesiană este
esențială pentru claritatea raționamentului clinic). Cunoașterea factorilor predispozanți ai TVP este
esențială în evaluarea probabilității prezenței EP.
DIAGNOSTIC CLINIC
Suspiciunea de EP este formulată (în 90% din cazuri) pe baza simptomelor clinice: dispnee,
durere toracică și sincopă, iar în cazurile cele mai severe pot fi prezente șocul și hipotensiunea
arterială. Durerea toracică de tip pleuritic, combinată sau nu cu dispnee, reprezintă unul dintre
simptomele cel mai frecvent întâlnite la debutul EP. Uneori, se asociază și durerea retrostemală ce
mimează angina pectorală, dar reflectă de fapt ischemia ventriculului drept.
Cel mai frecvent utilizate reguli de predicție clinică a diagnosticului de embolie pulmonară sunt
scorurile Wells și Geneva revizuită, reguli simple, standardizate, bazate în totalitate pe variabile
clinice (Tabel 11.42.3).
728
Embolia pulmonară cu risc înalt este cea mai gravă formă de EP, întâlnită mai ales în
serviciile de chirurgie, ortopedie și ginecologie. în 50% din cazuri se soldează cu deces în prima
oră de la debut. Realizează tabloul clinic de cord pulmonar acut, expresia la rândul său a HTP acute
obstructive. Debutul este brusc (de obicei, la un pacient cu condiție favorizantă pentru EP - ex.
operat recent, cu TVP), prin unul sau mai multe din următoarele simptome și semne:
> durere toracică violentă;
> dispnee severă, persistentă, cu tahipnee (ce poate masca durerea);
> frecvența respirațiilor peste 30/minut;
> cianoză de tip central, asociind și o componentă periferică de stază;
> sincopa — poate fi uneori prima și singura manifestare, urmată de moarte subită;
> moartea subită survine în cadrul unui tablou de șoc cardiogen grav.
Instabilitatea hemodinamică este acum clar definită ca fiind prezența unui stop cardiac care are
nevoie de resuscitare sau prezența unui șoc obstructiv sau a unei hipotensiuni arteriale persistente,
care nu este determinată de alte patologii.
Tabel II.42.3: Reguli de predicție clinică a EP: scorul Wells și scorul Geneva revizuit.
Scorul Geneva revizuit Scorul Wells

Variabile Punctaj Variabile Punctaj
Factori predispozanți Factori predispozanți
Vârsta >65 ani +1
TVP și EP în antecedente +3 TVP și EP în antecedente + 1,5

Intervenție chirurgicală sau +2 Intervenție chirurgicală sau +1,5
fractură în ultima lună imobilizare
Malignitate activă +2 Cancer +1
Simptome Simptome
Durere unilaterală la nivelul +3
membrului inferior
Hemoptizie +2 Hemoptizie +1
Semne clinice Semne clinice
Frecvența cardiacă Frecvența cardiacă
75-94 bpm +3 >100 bpm + 1,5
>95 bpm +5
Durere la palpare la nivelul +4 Semne clinice de TVP +3
membrului inferior sau edem
unilateral
Raționament clinic
Puțin probabil un alt diagnostic +3
alternativ față de EP
Probabilitate clinică Total Probabilitate clinică Total

(3 nivele)
Joasă 0-3 Joasă 0-1
Intermediară 4-10 Intermediară 2-6
înaltă >11 înaltă >7
Probabilitate clinică
(2 nivele)
EP puțin probabilă 0-4
EP probabilă >4
729
Examenul fizic relevă:

> prezența semnelor de debit cardiac scăzut, până la șoc cardiogen, cu sau fără semne de
insuficiență cardiacă dreaptă acută;
> bolnavul este palid (prin vasoconstricție), cu tegumente reci, transpirate, cianoză la
extremități;
> sunt prezente semne de hipoperfuzie cerebrală (agitație, confuzie, somnolență, până la
comă uneori);
> semne de hipoperfuzie renală: oligurie sau anurie;
> TA scăzută, uneori nemăsurabilă;
> puls filiform, uneori puls paradoxal;
> jugulare turgescente care proemină în inspir (semn Kussmaul);
> examenul aparatului respirator este sărac, în discrepanță cu severitatea dispneei:
murmur vezicular diminuat pe o anumită arie pulmonară, alteori semne de bronhospasm
localizat;
> examenul cordului: tahicardie cu ritm de galop drept, pulsații palpabile ale VD în
epigastru, sufluri la tricuspidă sau la pulmonară;
> hepatomegalie de stază.
Infarctul pulmonar se caracterizează prin următoarele elemente clinice apărute Ia un pacient

cu TVP sau alți factori de risc pentru EP:
> durerea cu caracter pleural, accentuată de inspirai profund asociată cu
> dispnee aparent nemotivată;
> hemoptizia - redusă cantitativ, cu sânge roșu inițial, ulterior brun-negricios;
> febra - nu depășește 3 8°C.
Examenul fizic poate fi normal sau poate obiectiva:

> raluri (sub)crepitante localizate, sugerând condensarea pulmonară;
> semne de revărsat pleura! mic/mediu;
> bronhospasm localizat.
EP poate agrava insuficiența cardiacă preexistentă.
Hipertensiunea pulmonară cronică tromboembolică (pulmonul tromboembolic) este

rezultatul unor tromboembolii recurente interesând vasele pulmonare, de obicei de calibru mic.
Este posibilă și tromboza in situ. în evoluție se constituie un tablou clinic de HTP severă, tradus
prin dispnee cu accentuare progresivă (până la eforturi minime), dureri toracice (cu caracter
anginos), fatigabilitate, sincope. Progresiv se instalează cianoza. Toate aceste simptome
contrastează cu examenul pulmonar care este normal și cu absența unei boli cardiace definite.
La unii pacienți în antecedente există unul sau mai multe episoade de TVP, cu sau fără sindrom
posttrombotic. Boala evoluează spre insuficiență cardiacă dreaptă și, mai ales în lipsa
tratamentului, spre deces.
Au fost elaborate și validate scoruri pentru stratificarea avansată a riscului asociat EP la pacienții
fără șoc cardiogen sau instabilitate hemodinamică la prezentare: scorul Bova (Tabel II.42.4) și
scorul FAST (Tabel 11.42.5).
730
Tabel II.42.4: Scorul Bova pentru stratificarea avansată a riscului asociat EP la pacienții fără șoc cardiogen
sau instabilitate hemodinamică la prezentare.
Variabilă Punctaj
Creșterea nivelului troponinelor cardiace 2
Disfuncție a ventriculului drept (ecocardiografic sau angio-CT pulmonar) 2
Frecvența cardiacă >110 bpm 1
Tensiunea arterială sistolică 90-100 mmHg 2
Clase de risc: Risc redus 0-2 puncte; Risc intermediar-redus 3-4 puncte; Risc intermediar-înalt >4 puncte.
Dacă scorul Bova e dihotomizat: risc redus/intermediar-redus <4 puncte; risc înalt >4 puncte.
Tabel 11.42.5: Scorul FAST pentru stratificarea avansată a riscului asociat EP la pacienții fără șoc cardiogen
sau instabilitate hemodinamică la prezentare.
Variabilă Punctaj
Creșterea nivelului H-FABP >6 ng/ml sau nivele crescute ale troponinelor cardiace 1,5
Sincopă 1,5
Frecvența cardiacă >100 bpm 2
Clase de risc: risc redus/intermediar-redus <3 puncte; risc înalt >3 puncte.
De reținut! Diagnosticul oricăreia dintre formele de TEP este în primul rând clinic, explorările
paraclinice având rolul de a confirma ipoteza clinică!
1. Electrocardiograma - poate fi normală în formele medii și mici; în formele severe apar
semne de suprasolicitare a cavităților drepte: axa QRS la dreapta (peste +90°), hipertrofie
ventriculară dreaptă (HVD), bloc de ram drept (BRD) incomplet sau complet, deplasarea
zonei de tranziție spre derivațiile precordiale stângi (aspect rS până în V4-V5, aspect
S1S2S3); tahicardie sinusală persistentă sau chiar tahiaritmii supraventriculare; unde T
negative în precordialele drepte V1-V4 asociate sau nu cu BRD, aspect QR în Vj, aspectul
clasic S1Q3T3 și „P pulmonar” (Figura 11.42.1). Semnele electrocardiografice de
suprasolicitare ventriculară dreaptă pot fi utile mai ales dacă sunt nou apărute.
Figura 11.42.1: Electrocardiograma în embolia pulmonară: aspect S1Q3T3, bloc de ram drept major. Aspect de
„pseudo-infarct” miocardic inferior.
731
2. Examenele de laborator: sunt nespecifice, dar contribuie la confirmarea

diagnosticului într-un anumit context clinic, ajutând și la diagnosticul diferențial:
• hemoleucograma - leucocitoză moderată (10 000/mm3), cu formulă normală;
• uneori sindrom biologic de inflamație prezent, dar modest (VSH moderat crescut, alfa 2
globuline, fibrinogen);
• LDH, TGO și bilirubina - crescute;
• produșii de degradare ai fibrinei intens prezenți - cu valoare diagnostică;
• D-dimerii crescuți peste 500 ng/ml - valoarea lor permite și urmărirea eficienței
tratamentului. D-dimerii plasmatici sunt produși de degradare ai fibrinei. Nivelurile
plasmatice de D-dimeri cresc în prezența unui tromb format acut, consecutiv activării
simultane a proceselor de coagulare și fibrinoliză. întrucât un nivel normal al D-dimerilor
plasmatici reflectă improbabilitatca existenței unei TVP sau al unei EP, se poate considera
că această determinare are o importantă valoare predictivă negativă (VPN). Specificitatea
fibrinei pentru TVP este redusă, ea fiind produsă și într-o altă mare varietate de condiții
(neoplazii, inflamații, infecții, necroze, disecția de aortă, sarcina), ceea ce conferă D-
dimerilor o valoarea predictivă pozitivă (VPP) scăzută. Recent s-a demonstrat că limitele
cut-off ale valorilor D-dimerilor ar trebui să fie ajustate în funcție de vârstă și de
probabilitatea pre-test, renunțându-se să se utilizeze valorile fixe.
• determinarea gazelor sanguine: hipoxemie cu normo- sau hipercapnie.
3. Metode imagistice
Examenul radiologie toracic poate obiectiva o multitudine de semne, mai ales în EP medie cu
infarct pulmonar, dar acestea trebuie interpretate în context clinic: aspect de condensare cu aspect
triunghiular sau atelectazie, revărsat pleural, ascensiunea unui hemidiafragm (semn Fleischer),
oligohemie focală - regiune hipertransparentă (semn Westermark), hiperemie în pulmonul
contralateral, dilatarea arterei pulmonare unilateral cu întreruperea bruscă a vaselor juxtahilar,
dilatarea VD, dilatarea venei azygos și a venei cave superioare, dilatarea VS. Radiografia toracică
poate fi foarte utilă în excluderea altor cauze de dispnee și durere toracică.
Ecocardiografia (Figurile II.42.2, II.42.3) obiectivează suprasolicitarea cavităților drepte,
dilatarea trunchiului arterei pulmonare, creșterea gradientului VD-AD și a presiunii în artera
pulmonară și reprezintă o modalitate utilă în identificarea consecințelor indirecte ale emboliei
pulmonare:
• cea mai frecvent întâlnită este dilatarea VD;
• creșterea raportului VD/VS peste 0,6 (sensibilitate 85%, specificitate 80%);
• prezența regurgitării tricuspidiene (sensibilitate 50-93%, specificitate 90%);
• rar (4%) se evidențiază trombul arterial.
Ecografia la patul bolnavului este utilă în managementul de urgență. Un rezultat negativ nu
poate însă exclude EP. Criteriile ce au avut la bază atât perturbarea ejecției ventriculului drept
(semnul „60-60” reprezentat de timpul de ascensiune la ejecția VD <60 ms în prezența unui
gradient de presiune estimat pe fluxul de regurgitare tricuspidiană >60 mmHg), cât și deprimarea
contract!lității peretelui liber a VD comparativ cu apexul acestuia (semnul McConnell), par a avea
o valoare predictivă pozitivă mai mare chiar în cazul în care există boli respiratorii asociate.
Ecocardiografia transesofagiană poate confirma diagnosticul în marea majoritate a cazurilor,
evidențiind prezența trombembolismului bilateral în arterele pulmonare centrale și a trombilor la
nivelul cordului drept la pacienții cu deteriorare hemodinamică.
732
Figura 11.42.2: Dilatarea ventriculului drept și Figura II.42.3: Ecocardiografie transtoracică:

creșterea raportului VD/VS (angio-CT toracic). tromb în tranzit *() cu aspect serpiginos („mulajul”
unei vene profunde de la membrele inferioare) în
interiorul atriului drept (AD). Cavități drepte
dilatate (VD - ventricul drept). Hipertrofia benzii
().
moderatoare ** vT - valva tricuspidă.
Tomografia computerizată toracică permite vizualizarea directă a embolului într-o arteră

pulmonară (figura 11.42.4, II.42.5).
Scintigrafia pulmonară de perfuzie (macroagregate de serum albumină marcate cu Tc 99m,
Cr 51 sau I 131) obiectivează zonele fără perfuzie care apar ca arii reci. Când sunt multiple,
bilaterale sugerează un TEP recurent. Scintigrama de ventilație este normală.
Arteriografia pulmonară este standardul de aur în diagnosticul TEP. Precizează localizarea și
extensia leziunilor tromboembolice. Completată cu cateterismul cordului drept arteriografia
evaluează consecințele hemodinamice ale TEP.
Examenul Doppler venos pentru obiectivarea TVP, care constituie cauza TEP.
Figura II.42.4: Examen angio-CT toracic: Figura II.42.5: Examen angio-CT toracic: tromb în șa
ocluzie parțială a ambelor ramuri ale arterei (saddle) la bifurcația arterei pulmonare. Dilatarea
pulmonare stângi și ocluzie cvasicompletă a trunchiului arterei pulmonare.
arterei pulmonare drepte.
733
Este dificil din cauza multiplelor elemente de confuzie și al spectrului larg de manifestări
clinice:
1. Moarte subită;
2. Similar cu sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS);
3. Insuficiență respiratorie tipică (hipoxia și hipocapnia);
4. Criza astmatică;
5. Sindromul de febră cu sau Iară pseudo-pneumonie (cu sau fără revărsat pleural);
6. Insuficiență cardiacă dreaptă/șoc/hipotensiune arterială acută (adesea cu durere
epigastrică);
7. Insuficiența cardiacă stângă (cu stază pulmonară);
8. Dureri toracice asemănătoare sindromului pleuritic cu sau fără hemoptizie (cu sau fără
revărat pleural);
9. Sindrom coronarian acut (ACS) (cu sau fără angină);
10. EP cu embolie paradoxală (cu o imagine clinică corespunzătoare embolizării ce are ca
rezultat: infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral, durerea la nivelul flancului
datorită infarctului splenic acut sau infarctului renal acut, abdomenul acut și embolia la
nivelul extremităților superioare sau inferioare). în toate aceste situații, simptomul principal
poate fi sistemic sau nu;
11. Sincopă;
12. Bloc complet atrioventricular (AV) cu ritm idioventricular;
13. Fibrilația atrială persistentă sau paroxistică (AF), flutterul atrial, tahicardia atrială,
tahicardia supra ventriculară paroxistică (TPSV);
14. Tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară silențioasă;
15. Platipnea-ortodeoxia (o afecțiune neobișnuită cu dispnee pozițională și hipoxemie;
simptomele apar atunci când pacientul este în poziție verticală și se rezolvă prin culcare.
Sindromul trebuie suspectat când se înregistrează saturații arteriale normale ale oxigenului
în timp ce un individ este în clinostatism, urmat de scăderi abrupte ale acestor saturații
atunci când acesta se ridică în poziție verticală);
16. Durerea abdominală fără abdomen acut;
17. Delir.
a. afecțiuni pulmonare sau pleuro-pulmonare acute: pneumonii, bronhopneumonii,
obstrucție bronșică acută, atelectazii, astm bronșic în criză, pleurezie sau pleuro-pericardită, abces
pulmonar, pneumotorax.
b. afecțiuni cardiace: edem pulmonar acut, infarct miocardic acut, tamponadă pericardică,
miocardită, cord pulmonar cronic decompensat, disecție de aortă.
TRATAMENT
Strategia terapeutică
Tratamentul TEP este profilactic și curativ.
Tratamentul profilactic este de importanță deosebită și presupune:
> tratamentul corect al trombozelor venoase profunde;
> profilaxia TEV la persoanele cu risc trombogen (ex. intervenții chirurgicale la persoane
cu istoric recent de TVP sau TEP, intervenții chirurgicale pe abdomen, pelvis, șold).
734
Metode folosite pentru profilaxia TVP și TEP:
1) Combaterea stazei venoase:
V mobilizare precoce, mișcări active și/sau pasive;
S compresie externă: masaj manual, ciorap elastic, compresie pneumatică intermitentă;
V stimulare electrică a mușchilor membrelor inferioare (intraoperator);
V substanțe venoconstrictoare - puțin utilizate.
2) Scăderea coagulabilității sanguine:
V anticoagulante: heparine, anticoagulante cu greutate moleculară mică;
V dextrani.
3) Prevenirea leziunilor parietale venoase:
S selectarea unor tipuri de intervenții chirurgicale mai puțin traumatizante.
Tratamentul curativ este medical și chirurgical.
Obiective:
> prevenirea morții subite în EP masivă;
> prevenirea extensiei TVP și a embolismului pulmonar recurent;
> diminuarea tulburărilor fiziopatologice și a manifestărilor clinice produse de episodul
acut;
> prevenirea apariției HTP embolice cronice.
Tratamentul medical:
Pacientul va fi tratat într-o secție de terapie intensivă (USTACC/USTICC).
Metode: tratamentul trombolitic; tratamentul anticoagulant; tratamentul general.
1) Tratamentul trombolitic:
Indicații: terapie inițială în EP cu tulburări hemodinamice importante (sincopă, șoc cardiogen) sau
în cazul lipsei de ameliorare clinică într-o EP cu risc înalt tratată inițial cu anticoagulant.
Contraindicațiile sunt aceleași ca și în cazul trombolizei din infarctul miocardic acut (Tabel
11.42.6), cu mențiunea că, în cazul riscului înalt/amenințării vitale, toate contraindicațiile devin
relative. Există experiență pozitivă cu streptokinază (SK), urokinază (UK) și cu activatorul tisular
al plasminogenului (rtPA). în studiu: tenecteplaza și reteplaza.
SK se administrează astfel: încărcare 250000 UI i.v. în 30 minute, apoi perfuzie i.v. 100000 UI pe
oră, 12-24 ore sau în regim accelerat 1,5 milioane UI în 2 ore. Pentru rt-PA doza este 100 mg i.v.
în 2 ore sau 0,6 mg/kg în 15 minute (doza maximă 50 mg). Pentru UK - încărcare 4400 Ul/kg i.v.
în 10 minute, urmată de perfuzie i.v. 4400 UUkg/oră pentru 12-24 ore.
Medicația trombolitică va fi urmată de administrarea heparinei nefracționate.
Tromboliza intravenoasă „de salvare” este acum o recomandare de clasă I (anterior clasa Ila),
iar terapia de îndepărtare a trombului (pe bază de cateter sau chirurgical) este acum o recomandare
de clasă Ila (anterior clasa Hb) în TEP care se deteriorează hemodinamic.
2) Tratamentul anticoagulant - începe cu heparină (considerat anticoagulantul de bază

în tratamentul TEP), urmat de anticoagulante orale 3-6 luni, uneori toată viața.
Heparina previne extensia trombozei secundare în vasul pulmonar embolizat, previne creșterea
în dimensiuni a trombusului venos și TEP recurent.
735
Tabel II.42.6: Contraindicațiile terapiei trombolitice.
Contraindicații absolute Contraindicații relative

Istoric de accident vascular cerebral hemoragie Accident ischemic tranzitor în ultimele 6 luni
sau accident vascular de etiologie neprecizată Terapie anticoagulantă orală
Accident vascular ischemic în ultimele 6 luni Sarcină sau prima săptămână postpartum
Traumatisme sau neoplasme cerebrale cunoscute Puncții în zone necompresibile (ex. biopsie hepatică, puncție
Traumatism major recent/chirurgie/traumatism lombară)
cranian (în ultimele 3 săptămâni) Resuscitare cardio-pulmonară traumatizantă
Hemoragie gastrointestinală în ultima lună Hipertensiune refractară (TAs >180 mmHg și/sauTAd >110
Risc hemoragie cunoscut mmHg)
Boală hepatică avansată
Endocardita infecțioasă
Ulcer peptic activ
Tabel II.42.7: Regimurile de administrare subcutanată a heparinelor cu greutate moleculară mică (LMWH) și
a fondaparinei aprobate pentru tratamentul emboliei pulmonare.
Doza Interval
Enoxaparina 1,0 mg/kg La fiecare 12 ore
sau
1,5 mg/kg O administrare pe zi
Tinzaparina 175 Ul/kg O administrare pe zi
Dalteparina 100 Ul/kg La fiecare 12 ore
sau
200 Ul/kg O administrare pe zi
Nadroparina 86 Ul/kg La fiecare 12 ore
sau
171 Ul/kg O administrare pe zi
Fondaparina 5 mg (greutate corporală <50 kg) O administrare pe zi
7,5 mg (greutatea corporală 50-100 kg)
10 mg (greutatea corporală >100 kg)
Este preferată administrarea heparinei sub formă de bolus intravenos (5000 UI), urmat de
perfuzie continuă i.v. 1000-1300 Ul/oră, sub controlul aPTT (timpul parțial de tromboplastină
activată trebuie să crească de 1,5-2,5 ori față de valoarea inițială); durata heparinoterapiei este 7-
10 zile, după care se continuă cu anticoagulantul oral. Rezultatele obținute cu heparinele cu greutate
moleculară mică sunt încurajatoare ca și în cazul administrării de fondaparinux (Tabel II.42.7).
Tratamentul anticoagulant oral (acenocumarol - Trombostop®/Sintrom® sau warfarină) se
continuă, după caz până la 3-6 luni, sub controlul indicelui de protrombină (1NR). Noile
anticoagulante orale (NOAC) sau, cum mai sunt numite, anticoagulantele orale directe (DOAC)
prezintă numeroase diferențe față de predecesoarele lor: doze fixe, debut rapid al acțiunii, puține
interacțiuni cu alimente sau medicamente și lipsa monitorizării de laborator a coagulării. Ghidul
actual menționează utilizarea DOAC în tratamentul emboliei pulmonare fără șoc sau hipotensiune
arterială (cu risc intermediar sau redus), fiind acum recomandate ca anticoagulante de primă alegere
față de AVK, chiar și la pacienții care sunt eligibili pentru AVK.
Rivaroxabanul (15 mg x 2/zi, 3 săptămâni, urmat de 20 mg/zi) și apixabanul (10 mg x 2/zi, 7
zile, urmat de 5 mg x 2/zi) sunt recomandate ca alternative la combinația anticoagulantului
parenteral cu antivitaminele K. Dabigatranul (150 mg x 2/zi; 110 mg x 2/zi la pacienții cu vârsta
peste 80 ani sau la cei care primesc concomitent verapamil) este recomandat după tratamentul
parenteral din faza acută ca alternativă a tratamentului anticoagulant, cu aceeași indicație fiind
736
propus și edoxabanul pentru care sunt în desfășurare procedurile de aprobare în Uniunea

Europeană. Niciunul dintre DOAC (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) nu este
recomandat la pacienții cu afectare renală severă. Antidotul acestor anticoagulante a fost identificat
pentru dabigatran (idaricizumab), rivaroxaban și apixaban (andexanet alfa). Andexanetul alfa nu s-
a demontrat că este util pentru alți inhibitori ai factorului Xa. Aripazina (PER-977), cel de-al treilea
agent invers, a demonstrat o activitate promițătoare împotriva dabigatranului, apixabanului,
rivaroxabanului, precum și a fondaparinuxului și a heparinelor fracționate. Edoxaban sau
rivaroxaban trebuie să fie considerate o alternativă la heparina cu greutate moleculară mică în cazul
pacienților cu cancer, cu precauție însă în cancerul gastro-intestinal datorită riscului crescut de
sângerare asociat cu administrarea DOAC.
După primele 6 luni de tratament trebuie luată în considerare administrarea unei doze reduse de
apixaban sau rivaroxaban pentru anticoagularea extinsă. In anumite situații, durata tratamentului
anticoagulant este nelimitată:
• TEP cu multiple recurențe;
• HTP cronică tromboembolică;
• TEP survenit pe o insuficiență cardiacă refractară;
• prezența unor factori de risc pentru TEP necorectabili (deficit de proteină C sau S,
anticorpi antifosfolipidici).
Contraindicații generale ale administrării anticoagulantelor:
■ C pacient necompliant (alcoolism, boli psihice);
• C imposibilitatea urmăririi tratamentului (control de laborator);
S sarcina în trimestrul I și perinatanal (este posibilă administrarea heparinei, inclusiv formele
cu GM mică);
■ C iminența de avort;
sângerări active, diateze hemoragice;
■ C insuficiența hepatică și renală (pentru antivitaminele K);
■ C hemoragie cerebrală recentă/infarct cerebral (risc de transformare hemoragică);
■ C anevrism cerebral;
C endocardita bacteriană (cu excepția situației când pacientul este protezat valvular);
■ J disecția de aortă;
• C HTA severă cu TAS peste 200 mmHg și TAD peste 110 mmHg;
'd pericardita sero-hemoragică;
• C intervenții chirurgicale recente pe ochi, creier, măduva spinării.
3) Măsurile generale de tratament includ, după caz:
• oxigenoterapia pe mască sau pe sondă nazală - pentru corectarea hipoxiei;
• echilibrare hemodinamică - încărcare volemică, substanțe;
• inotrop pozitive (dopamină, dobutamină) sau vasopresoare (noradrenalină);
• calmarea durerii și anxietății;
® antibioterapie - în caz de infarct pulmonar suprainfectat sau stare septică și
b ronhodi 1 atatoare;
• antiaritmice.
Ultima versiune a Ghidului ESC (2019) propune un algoritm revizuit de gestionare a cazurilor
de TEP, ajustat la gradul de risc, care ține cont de severitatea clinică, disfuncția ventriculară dreaptă
și prezența altor comorbidități, punându-se accent pe echipele multidisciplinare și pe stratificarea
timpurie a riscului de TEP (Figura II.42.6).
737
Tratament intervențional:
• embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor pulmonari arteriali proximali pot fi
luate în considerație ca o alternativă a tratamentului chirurgical la pacienții cu risc înalt la
care tromboliza este contraindicată în mod absolut sau a eșuat.
• întreruperea venei cave inferioare (plasare de filtre) în TEP recurent sub tratament
anticoagulant adecvat sau când există contraindicații pentru anticoagulare.
Tratamentul chirurgical. Embolectomia pulmonară chirurgicală este o alternativă terapeutică
recomandată la pacienții cu EP cu risc înalt la care tromboliza este contraindicată în mod absolut
sau a eșuat.
TROMBOEMBOLISM PULMONAR ACUT
ANTICOAGULARE
INSTABILITATE HEMODINAMICĂ
Figura 11.42.6: Strategia de abordare a TEP (după Ghidul ESC, 2019).

Legenda: dVD, disfuncția ventriculului drept; ETT, ecografia trans-toracică; angio-CT, angio computer
tomografie; PESI, Pulmonary Embolism Severity Index-, Tn, troponina.
738
• depinde de forma de TEP, prezența sau absența unei afectări cardiorespiratorii anterioare,
recurența tromboemboliilor, precocitatea diagnosticului și a tratamentului corect (Figura
11.42.6);
• în TEP cu risc intermediar și mic evoluția este în general favorabilă sub tratament
anticoagulant corect. în unele situații însă TEP recurent poate constitui factor de agravare al
unei insuficiențe cardiace preexistente;
• în EP cu risc înalt evoluția este extrem de gravă de la început cu posibilitatea producerii
decesului în prima oră, însă dacă pacientul supraviețuiește accidentului inițial șansele ca
evoluția să fie favorabilă cresc;
• indiferent de forma clinică de TEP recurențele sunt oricând posibile;
• unele forme de TEP recurent evoluează cu HTP embolică cronică (aproximativ 4%).
Tabel II.42.8: Scorul de predicție Padova pentru identificarea pacienților spitalizați la risc pentru dezvoltarea
tronibembolismului venos.
Factor de risc Punctaj

Neoplazie 3
TEP în antecedente 3
Imobilizare prelungită 3
Trombofilie 3
Traumatism/intervenție chirurgicală 2
Vârsta >70 ani 1
Insuficiență cardiacă sau respiratorie 1
Infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral 1
Infecție/ afecțiune reumatologică 1
Obezitate 1
Tratament hormonal 1
Fără profilaxie, incidența TVP survenite în spital este de 10-40% la pacienții cu afecțiuni
medicale sau supuși unor intervenții de chirurgie generală și de 40-60% după intervențiile
chirurgicale ortopedice majore. S-a demonstrat printr-un număr mare de studii că eficiența
măsurilor de tromboprofilaxie, atât în prevenția TVP cât și a EP fatal și non-fatal are un raport cost-
eficiență favorabil. Pentru estimarea riscului de TEV a pacientului internat se poate folosi scorul
Padova, care definește riscul crescut la un punctaj minim de 4 puncte (Tabelul II.42.8).
Ghidul American College of Chest Physicians apreciază că riscul hemoragie depășește
beneficiul unei anticoagulări profilactice doar dacă pacientul prezintă ulcer gastroduodenal activ,
hemoragie cu 3 luni înaintea internării sau trombocitopenie <50 000/mm3.
Figura 11.42.6: Prognosticul EP în funcție de debutul clinic (după Wood et al. Chest, 2002; 121; 877-905).
739
DIRECȚII VIITOARE
• Cunoașterea factorilor predispozanți este esențială în evaluarea probabilității prezenței EP.
• Tratamentul profilactic este de importanță deosebită iar tratamentul curativ constă din
tromboliză, tratament anticoagulant și mai rar tratament chirurgical sau intervențional.
1. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Comuz J, Roy PM, Fine MJ. Derivation and
validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005-, 172: 1041-1046.
2. Jimenez D, Aujesky D, Moores L, Gomez V, Lobo JL, Uresandi F, Otero R, Monreal M, Muriel A, YusenRD.
Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute
symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern A-fe7 2010; 170: 1383-1389.
3. Karila L (red.). Le Book des ECN. Ed. La Revue du praticien 2011 (ediția în limba română redactor Elena
Adriana Roșu, Ed. Medicală Universitară luliu-Hațieganu, Cluj Napoca 2011).
4. Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of
acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary
Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart ./2014; 35(43): 3033-3069, 3069a-3069k.
5. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of
acute pulmonaryembolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur
Heart J 2019; 00: 1-61. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405
6. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Bcycr-Westendorf .1, Bluhmki E, Bouvaist H, Brenner
B, Couturaud F, Dellas C, Empen K, Franca A, Galie N, Geibel A, Goldhaber SZ, Jimenez D, Kozak M,
Kupatt Ch, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Meneveau N, Pacouret G, Palazzini M, Petriș A, Pruszczyk P,
Rugolotto M, Salvi A, Schcllong S, Sebbane M, Sobkowicz B, Stefanovic BS, Thiele H, Torbicki A,
Verschuren F, Konstantinides SV. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N
Engl J Med 2014; 370: 1402-1411.
7. Petriș A, Țînț D, Tatu-Chițoiu G, Pop C (sub redacția). Tromboembolismul pulmonar: o abordare
contemporană. Ed. PIM, Iași 2015.
8. Petriș AO, Konstantinides S, Tînț D, Cimpoeșu D, Pop C. Therapeutic Advances in Emergency Cardiology:
Acute Pulmonary Embolism. Am J T/ver 2019; 26(2): e248-e256.
9. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of
the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315.
10. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of
hcmodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121: 877-905.
740
Capitolul 11.43
TRATAMENTUL CU ANTICOAGULANTE ORALE DIRECTE

-ASPECTE PRACTICE
DATE GENERALE
Anticoagulantele orale directe (DOAC - direct oral anticoagulant), numite și NOAC (new oral
anticoagulant) sunt o clasă terapeutică deja larg utilizată în România și în lume în ultimii 10 ani.
Apariția dabigatranului (antitrombinic) și a xabanilor (anti factor X activat: apixaban, rivaroxaban,
edoxaban) a reprezentat un important progres terapeutic în anticoagulare, prin multiplele avantaje
ale acestor molecule comparativ cu antivitaminele K (warfarină, acenocumarol). Numărul în
constantă creștere al pacienților aflați sub aceste terapii reflectă dovezile științifice acumulate
referitoare la eficacitatea și siguranța lor. Interesul medicului practician este permanent ancorat de
necesitatea cunoașterii de detaliu a medicamentului prescris, cu scopul de a obține efectul
terapeutic dorit, dar, nu în ultimul rând, și de a evita pe cât posibil reacțiile adverse. Fiind
anticoagulante, efectele secundare de temut ale DOAC sunt hemoragiile. Indicațiile de utilizare,
precauțiile de dozaj în situații particulare sau patologice, interferența de metabolizare cu alte
medicamente, perioadele de coadministrare cu alte substanțe necesare, dar cu risc hemoragie,
precum și măsurile eficiente de oprire ale unei eventuale sângerări sunt informații fundamentale
pentru medicul prescriptor.
DOZE ADMINISTRATE
1. Vârsta și funcția renală. Pentru evitarea supradozării anticoagulantului, se recomandă
reducerea dozei terapeutice în relație cu declinul funcției renale (Tabel 11.43.1).
2. Post AVC ischemic (prevenția secundară). Rațiunea administrării DOAC în
fibrilația/fluterul atrial este prevenția AVC. Acțiunea anticoagulantă scade riscul apariției
unui astfel de eveniment cerebral, nu îl exclude în totalitate. în primele ore/zile post AVC
există riscul transformării hemoragice, situație în care mortalitatea este foarte mare, iar
administrarea DOAC în această perioadă poate facilita sau agrava acest risc. Anticoagularea
trebuie inițiată sau reinițiată în funcție de tipul leziunii cerebrale și întinderea acesteia,
apreciate imagistic și clinic (scorul NIHSS). RMN este de preferat CT pentru a evidenția
prezența eventuală a angiopatiei amiloide, situație cu risc hemoragie foarte inalt.
Regtda Dinner (1,3, 6, 12):
• Atac ischemic tranzitor: se inițiază DOAC după 1 zi.
• AVC ușor (NIHSS <8): se inițiază DOAC după 3 zile.
• AVC moderat (NIHSS 8-15): se inițiază DOAC după 6 zile și control RMN/CT.
• AVC sever (NIHSS >16): se inițiază DOAC după 12 zile și control RMN/CT.
3. Post AVC hemoragie se va evalua clinic și imagistic leziunea și se poate reiniția
anticoagularea la pacientul fibrilant doar după 4-8 săptămâni.
4. Oprirea DOAC înaintea unei intervenții chirurgicale planificate (ghid EHRA 2018).
Ultima doză de DOAC se va administra în funcție de riscul hemoracic al intervenției
chirurgicale sau exploratorii, de tipul de anticoagulant și de funcția renală (Tabel II.43.2).
741
Tabel 11.43.1: Recomandări de dozare conform RCP în funcție de vârstă și funcția renală.
1 2 3 4
Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Edoxaban
Insuficiență renală
ușoară
5 mg x 2/zi 150 mg x 2/zi 20 mg/zi 60 mg/zi
(CrCl 50-80
ml/min)
300 mg sau 220 mg pe zi în
funcție de evaluarea
moderată Se reduce la Se reduce la
5 mg x 2/zi individuală a riscului
(CrCl 30-50 15 mg/zi 30 mg/zi
tromboembolic și a riscului
ml/min)
hemoragie
severă Reducerea dozei la Se reduce la Se reduce la
Contraindicat
(CrCl 15-29 2,5 mg x 2/zi 15 mg/zi 30 mg/zi
ml/min)
Nerecomandat în
Europa. Nu Nu
terminală Contraindicat
Utilizat la se recomandă se recomandă
(CrCl <15 ml/min)
hemodializați în SUA
Vârstă 75-80 ani:
5 mg x 2/zi
300 mg sau 220 mg/zi
(2,5 mg x 2/zi dacă
în funcție de evaluarea
2 din 3 criterii
individuală a riscului
Vârstnic sunt prezente: 20 mg/zi 60 mg/zi
tromboembolic și
1. Vârsta >80 ani
a riscului hemoragie
2. Greutatea <60 kg
Vârstă >80 ani:
3.Cr serică >1,5 mg/dl)
reducere la 110 mg x 2/zi
1. Apixaban RCP. Disponibil la http://www.ema.europa.eu; 2. Dabigatran RCP. Disponibil la

http://www.ema.europa.eu; 3. Rivaroxaban RCP. Disponibil la http://www.ema.europa.eu; 4. Edoxaban RCP.
Disponibil la http://www.ema.europa.eu.
Tabel 11.43.2: Oprirea DOAC preoperator.
Apixaban, Edoxaban
Dabigatran
Rivaroxaban
Risc redus Risc crescut Risc redus Risc crescut
CrCl >80 ml/min >24 ore >48 ore >24 ore >48 ore
CrCl 50-80 ml/min >36 ore >72 ore >24 ore >48 ore
CrCl 30-50 ml/min >48 ore >96 ore >24 ore >48 ore
CrCl 15-30 ml/min neindicat neindicat >36 ore >48 ore
Intervenții ce nu impun oprirea anticoagulării:

1) Intervenții stomatologice (extracții 1-3 dinți, chirurgia parodontală, incizia abceselor,
poziționarea implantelor).
2) Intervenții oftalmologice (chirurgia cataractei sau glaucomului).
3) Endoscopia fără biopsie.
4) Chirurgia țesuturilor superficiale (incizia abceselor, excizii dermatologice mici).
742
11.43. TRA TAMENTUL CU ANTICOAGULANTE ORALE DIRECTE - ASPECTE PRACTICE
Intervenții cu risc hemoragie redus:

1) Endoscopic cu biopsie.
2) Biopsie prostatică sau de vezică urinară.
3) Studiu electrofiziologic sau ablație cu radiofrecvență (inclusiv puncția transeptală).
4) Angiografia.
5) Implantarea de pacemaker sau defibrilator (excepție: cardiopatii congenitale).
Intervenții cu risc hemoragie înalt:

1) Ablație complexă (cavități stângi). Izolarea venelor pulmonare. Ablația TV.
2) Anestezie spinală sau epidurală. Puncție lombară diagnostică.
3) Chirurgie toracică/abdominală/ortopedică majoră.
4) Biopsie hepatică.
5) Rezecție prostatică transuretrală.
6) Biopsie renală.
Reluarea anticoagulării postchirurgical:

1) Proceduri cu hemostază imediată și completă: 6-8 ore post-intervenție.
2) Proceduri cu risc postoperator de sângerare sau cu imobilizare: după realizarea hemostazei
se inițiază doză mică/intermediară de LMWH 6-8 ore post-intervenție. Se reia DOAC 48-
72 ore postoperator după realizarea hemostazei complete.
5. Interferențe medicamentoase. Farmacocinetica DOAC determină precauții de

administrare sau de dozaj cu multiple alte medicamente care utilizează aceeași cale de
absorbție (P-gp) sau metabolizare (CYP3A4). Ghidul EHRA 2018 folosește o scală de
culori cu semnificație practică în administrarea DOAC (Tabel II.43.3):
■ V Alb: Nu interferă
V Galben: Reducerea dozei dacă sunt >2 factori galbeni
V Orange: Reducerea dozei
V Roșu, maro: Contraindicat
d Albastru: Coadministrare posibilă, dar de evitat
6. Tratamentul cu NOAC la pacienții cu sindroame coronariene acute (SCA).

Pacienții cu SCA care au fost revascularizați prin angioplastie primară, cu indicație de tratament
anticoagulant oral (ACO), primesc triplă terapie (aspirină, clopidogrel și ACO), timp de 1 lună,
terapie care poate fi prelungită până la 3-6 luni (Tabel II.43.4), în funcție de riscul estimat pentru
evenimente ischemice coronariene, AVC și hemoragii, pe baza scorurilor validate: CHA2DS2-
VASC, HASBLED, REACH și GRACE.
Dacă se folosesc antivitamincle K (AVK) ca parte a triplei terapii, se recomandă menținerea
INR în zona inferioară a intervalului terapeutic (INR 2-2,5), cu timpul în interval terapeutic (TTR)
peste 70%. Dacă se aleg DOAC, care au dovedit un risc mai scăzut de sângerare comparativ cu
AVK și sunt astfel de preferat în absența contraindicațiilor, sunt recomandate: Apixaban 5 mg x
2/zi, Dabigatran 150 mg x 2/zi, Edoxaban 60 mg/zi sau Rivaroxaban 20 mg/zi. Dacă îngrijorările
cu privire la riscul de sângerare predomină față de cel ischemic, se vor alege dozele reduse (Ghid
ESC Sindrom coronarian cronic 2019).
743
Tabel II.43.3: Interferențele medicamentoase ale DOAC (ghid EHRA 2018).
Medicație Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban

Amiodaronă
Digoxin
Diltiazem
Dronedarona
Chinidina Necunoscut
Verapamil
Atorvastatina
Ticagrelor
Clari troinicină
Eritromicină
Rifampicină ..... . . ... .... . . .... .
Ritonavir (HIV)
Fluconazol Necunoscut Necunoscut Necunoscut
Ketoconazol
Naproxen Necunoscut Necunoscut
H2B, PPI, Al
Paclitaxel
Vinblastină
Vineri stină
Metotrexat
Doxorubicină
Idarubicină
Ciclofosfamidă
Imatinib
Vandetanib
Tamoxifen
Ciclosporină
Dexametazonă
Tacrolimus
Prednison
Vârsta >80 ani
Vârsta >75 ani
Greutatea <60 kg
BRC
AINS, steroizi HDS, HDI,
fragilitate, anemie,
trombocitopenie
Tabel II.43.4: DOAC ca parte a dublei/triplei terapii antitrombotice după STEMI revascularizat prin PCI la
pacienții cu FA (ghid STEMI 2018).
Gradul de risc 1 lună 6 luni 12 luni >12 luni

Risc trombotic crescut
* și risc ACO + A +C ACO + C >12 luni - ACO cronic
hemoragie scăzut >1 lună până la 6 >6 luni până
luni la 12 luni
Risc hemoragie crescut ACO+ ACO + C >1 lună până la >12 luni - ACO cronic
A+C 12 luni
sau ACO + C 12 luni >12 luni - ACO cronic
•risc aterotrombotic crescut - scor GRACE >140, stentarea trunchiului principal, a segmentului proximal al arterei descendente anterioare, a
bifurcației proximale, IM recurente etc. și risc scăzut de sângerare; A aspirină; C clopidogrel; ACO anticoagulare orală cu DOAC sau AVK
(TTR>70%); TTR - timpul în intervalul terapeutic (INR 2-3).
744
11.43. TRATAMENTUL CU ANTICOAGULANTE ORALE DIRECTE-ASPECTE PRACTICE
TERAPIA SÂNGERĂRILOR DOAC-induse
Tabel II.43.5: Managementul hemoragiei la pacienții aflați în tratament cu DOAC.
Apixaban,
Strategii de management al hemoragiei Dabigatran Edoxaban,
Rivaroxaban
Funcție renală normală: la 12-24 ore

Estimați normalizarea hemostazei:
Solicitați date privind regimul terapeutic și ultima CI Cr 50-80 ml/min: la 24-36 ore
La 12-24 ore
doză administrată CI Cr 30-50 ml/min: la 36-48 ore
CI Cr <30 ml/min: la >48 ore
Mențineți diureza
Aplicați măsuri de hemostază locală -v
Administrați tratament de resuscitare volemică
agresivă cu soluții cristaloide izotone i.v.
v/
(ser fiziologic 0,9% sau Ringer lactat); coloidele
nu par a avea superioritate față de cristaloide
Corecția hipotermiei și acidozei (agravează xl
x/
coagulopatia și perpetuează sângerarea)
Substituție eritrocitară (Hb sub 7 g/dl)
Substituție trombocitară (în caz de

9
trombocitopeme <60 x 10 /I sau trombopatie)
Plasmă proaspătă congelată
Acid tranexamic considerat ca adjuvant
Desmopresină - luată în considerare în cazuri y/
speciale (coagulopatie sau trombopatie)

. .. __ __ _ ...
Dializă Fracția principală a medicamentului
a fost eliminată: 68% după 4 ore
Hemoperfuzie cu cărbune V
Concentrat de complex protrombinic (PCC)

■V
25 U/kg (poate fi repetat o dată sau de două ori)
PCC activat 50 lE/kg; maximum 200 IE/kg/zi.
5/
Poate fi utilizat prioritar față de PCC
Factor VII activat ■'J
(Factor Vila recombinant Novo Seven) 90 pg/kg
ANTIDOT Idarucizumab 2 x 2,5 g/50 ml i.v. Andexanet

*
*Administrarea andexanet alfa (Andexxa) se realizează în două regimuri:
Doza redusă: Bolus i.v. inițial 400 mg cu ritm 30 mg/min, urmat de perfuzie i.v. 4 mg/min maxim 120 minute. Indicații:
1) Ultima doză de Apixaban >5 mg/necunoscută, sau rivaroxaban >10 mg/necunoscută, administrată în urmă cu >8
ore. 2) Ultima doză Apixaban <5 mg sau Rivaroxaban <10 mg indiferent de momentul administrării.
Doza crescută: Bolus i.v. inițial 800 mg cu ritm 30 mg/min, urmat de perfuzie i.v. 8 mg/min maxim 120 minute.
Indicații: Ultima doză de Apixaban >5 mg/necunoscută, sau rivaroxaban >10 mg/necunoscută, administrată în urmă
cu < 8 ore/nu se poate afla momentul administrării.
745
CIRAPARANTAG
Heparina
HGMM
Apixaban
Rivaroxaban
Edoxaban
Heparina
HGMM
ANDEXANET
o
Dabigatran
1DARUCIZUMAB
L Șorodoc, 2018
Figura 11.43.1: Antidoturile DOAC. Ciraparantag, antidot în cercetare, va putea fi utilizat pentru toate DOAC.
DE RETINUT
Situatii la care DOAC nu sunt indicate:

• EP masivă sau TVP proximală extensivă (candidați pentru tromboliză sau terapie
nefarmacologică; acest tip de pacienți au fost excluși din trialuri; DOAC nu au fost studiați
împreună cu terapia trombolitică). Se preferă Heparina.
• Pacienți cu risc inițial ridicat de sângerare (TEP postoperator, traumă). De preferat cu
precauții Heparina (doza se titrează, efect scurt, antidot eficient și disponibil sulfatul de
protamină).
• Clearance de creatinină sub 15 ml/min (Apixaban se folosește la hemodializați în SUA).
• Stenoza mitrală reumatismală moderată și severă.
• Pacienți purtători de valve mecanice.
• Pacienți cu disfuncție hepatică severă (timp de protrombină/INR crescut, hipoalbuminemie)
clasa Child C. De preferat AVK.
• Sarcina. Se utilizează HGMM. Heparina și DOAC traversează placenta.
Situații clinice la care DOAC pot fi utilizate:

A INR labil, greu de controlat: Orice DOAC.
V Bioproteze valvulare (după 3 luni): Orice DOAC.
V Plastia valvei mitrale (după 3 luni): Orice DOAC.
C TĂVI: Orice DOAC.
746
11.43. TRATAMENTUL CUANT1COAGULANTE ORALE DIRECTE-ASPECTE PRACTICE
d Clearance de creatinină 15-30 ml/min: Dozele reduse de Apixaban (R, E).

d Clearance de creatinină 30-50 ml/min: Un DOAC anti factor Xa, sau Dabigatran 110 mg
x 2/zi.
U Terapia anticoagulantă în embolia pulmonară acută - DOAC sunt prima alegere.
d Preferința pentru terapie orală de la început la un pacient cu tromboembolism venos:
Apixaban sau Rivaroxaban.
d Risc crescut de sângerare gastrointestinală: Apixaban.
d Sindrom coronarian acut recent: orice DOAC ca element component în cadrul dublei sau
triplei terapii antitrombotice, alături de clopidogrel sau clopidogrel și aspirină.
d Complianță redusă la tratamentul extins cu două administrări/zi: Rivaroxaban sau
Edoxaban.
d Vârstnici peste 75 ani: Apixaban, Dabigatran (doza redusă) sau AVK.
d Dispepsie: Apixaban, Rivaroxaban, sau Edoxaban. La 10% din pacienți, dabigatranul
determină dispepsie, combătută în timp prin administrare în timpul meselor.
NB! Utilizarea DOAC nu mai necesită dozarea periodică a INR! Pacienții necesită în schimb
evaluarea periodică a funcției renale. Intervalul de timp: CI Cr/10 luni!
1. Diener HC, Aisenberg J, Ansell J, et al. Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in
individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2. Eur Heart J. 2017;38( 12):860-868.
2. Haas S. 10 Years of Anticoagulation with the NOACs. https://www.thrombosisadviser.com/10-years-of-noacs/
3. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J2018;39(2):l 19-177.
4. Knuuti J. et al 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.
European Heart Journal (2019) 00, 1_71 doi:10.1093/eurheartj/ehz425.
5. Konstantinides S. V. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism
developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) Eur Heart J 2019; 00, 161
doi: 10.1093/eurheartj/ehz405.
6. Lip GYH, Collet JP, Haude M, et al. 2018 Joint European consensus document on the management of
antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing
percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association
(EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous
Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by
the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm
Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASS A). Europace. 2019;21(2):192-193.
7. Lyp G.Y.H, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation. CHEST Guideline and Expert Panel Report
C/7£S72018;154(5):l 121-1201.
8. Steffel J. et al. 2018 EHRA Practical Guide on NOACs in AF. Eur Heart J 2018;39:1330-1393
doi: 10.1093/eurheartj/ehy 136.
9. Tomaselli GF, Mahaffey K.W, Cuker A, et al. 2017 ACC expert consensus decision pathway on management of
bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of Cardiology Task Force on Expert
Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol. 2017;70:3042-3067.
747
Capitolul III.l
ANEMIA HIPOCROMĂ FERIPRIVĂ
DEFINIȚIE
Anemia se definește ca scăderea cantității de hemoglobină (Hb) sub limita inferioară a
intervalului de normalitate corespunzător unui individ de o anumită vârstă și sex.
Organizația Mondială a Sănătății definește anemia la populația adultă ca o scădere a valorii
hemoglobinei <13 g/dl la bărbați și <12 g/dl la femei, cu excepția gravidelor, la care valoarea
limită este de 11 g/dl.
Anemia feriprivă este anemia care se instalează ca urmare a carenței de fier.
DATE GENERALE
Anemiile hipocrome pot fi consecința:
l.Tulburărilor în metabolismul fierului: anemia feriprivă, anemia din bolile cronice,
atransferinemia congenitală, anemia microcitară hipocromă congenitală cu supraîncărcare cu
fier (sindromul Shahidi-Nathan-Diamond).
2 .Tulburărilor în sinteza porfirinelor și a hemului: anemia sideroblastică ereditară (X-
linkată, autosomală), anemia sideroblastică dobândită (anemia sideroblastică idiopatică cu
sideroblaști inelari, anemia sideroblastică asociată cu boli mieloproliferative sau alte boli
maligne), anemia sideroblastică dobândită reversibilă (din alcoolism, indusă de medicamente:
izoniazidă, cloramfenicol, din intoxicația cu plumb).
3 .Tulburărilor în sinteza globinei: talasemii, sindroame de hemoglobină E, C,
hemoglobinopatii caracterizate prin hemoglobine instabile.
EPIDEMIOLOGIE
Mai mult de un sfert din populația mondială este anemică și în aproape jumătate din cazuri
cauza anemiei este deficiența de fier, prevalența cea mai mare fiind înregistrată la copiii
preșcolari și la femei. în acest context, profilaxia și tratamentul carenței de fier sunt în mod
evident probleme majore de sănătate publică, în special în țările cu populație săracă. în țările
dezvoltate, prevalența anemiei feriprive este de 2-5% în populația adultă.
Un studiu recent (2016) efectuat în patru țări europene (Italia, Belgia, Germania și Spania) a
decelat o incidență anuală a anemiei feriprive de 7,2-13,96 la 1000 persoane-an, estimările cele
mai mari fiind pentru Spania și Germania. Cel mai puternic s-au asociat cu anemia feriprivă sexul
feminin, vârstele extreme, prezența bolilor gastro-intestinale, graviditatea, istoricul de meno-
metroragii, consumul de aspirină și consumul de antiacide.
FIZIOPATOLOGIE
Fierul este prezent în cantități variabile în toate celulele organismului și în plasmă. Deoarece
forma sa ionizată este toxică, fierul nu este niciodată liber. El este fie legat de o proteină
(transferină, feritină, hemosiderină), fie este înglobat în gruparea hem a unor hemoproteine
(hemoglobină, mioglobină, citocromi). Enzimele respiratorii ale tuturor celulelor conțin fier. Cea
mai mare parte a fierului din organism intră în alcătuirea grupării hem. Hemoglobina conține
67% din cantitatea totală de fier din organism, mioglobină conține 3%, iar alte proteine care
conțin hem precum citocromii, catalaza și peroxidaza conțin sub 1%. Mai puțin de 0,2% din
749
BOLIDE SÂNGE
cantitatea totală de fier se află în plasmă, legată de o proteină de transport numită transferină, iar
restul fierului este stocat în organism sub formă de feritină și de hemosiderină.
Cea mai mare parte a fierului necesar eritropoiezei este reciclat de sistemul reticulo-endotelial
pe seama hematiilor îmbătrânite. Distrugerea zilnică a aproximativ 20 ml de eritrocite furnizează
20 mg de fier. Restul de 5 mg provine din depozitele de fier și din absorbția care se realizează la
nivelul tubului digestiv.
Aportul alimentar mediu de fier este de 10-20 mg/zi, sub două forme: fier feros (Fe2+) și fier
feric (Fe3+). Din aportul zilnic de fier, doar 5-10% se absoarbe. Procesul are loc la nivelul
intestinului, în principal în duoden. Fierul organic (Fe2+) se absoarbe ca atare, în timp ce fierul
anorganic (Fe3+) este mai întâi convertit la Fe2+ sub acțiunea unei reductaze și ulterior este
absorbit de la nivel luminai cu ajutorul unui co-transportor Fe2+-H+. Procesul este favorizat de
aciditatea conținutului gastric care pătrunde în duoden (creșterea acidității sucului gastric
determină creșterea absorbției fierului), de prezența agenților reducători din alimente (vitamina C,
citrice) și de nivelul seric al feritinei (cu cât este mai mare deficitul de fier, cu atât va crește și
absorbția fierului). Cantitatea de fier extrasă din alimente este dependentă de tipul de alimente
consumate și de capacitatea de absorbție a intestinului subțire. Fierul anorganic nu se absoarbe
ușor, dar fierul heminic care provine din mioglobină (consum de came) este facil absorbit. Mai
mult, fierul anorganic se poate lega de alimentele bogate în fitați și fosfați, limitându-se astfel și
mai mult absorbția sa.
Eliberarea în plasmă a fierului de la nivelul celulelor mucoasei duodenale, a hepatocitelor și a
macrofagelor se face cu ajutorul unei proteine-canal transmembranare, numită feroportină.
Feroportina este localizată la nivelul feței bazolaterale a enterocitelor și la nivelul membranei
plasmatice a celulelor reticulo-endoteliale. Activitatea acesteia este controlată de un peptid de
origine hepatică, numit hepcidină. Hepcidina este un important reglator al metabolismului
fierului, ea inhibând transportul acestuia prin legarea la canalul de export al fierului. Hepcidina se
leagă de feroportină, determinând intemalizarea și degradarea acesteia, cu reducerea consecutivă
a exportului fierului la nivel plasmatic, care rămâne sechestrat în celule. Prin inhibarea
feroportinei, hepcidina reduce absorbția intestinală de fier (fierul din dietă) și de asemenea reduce
eliberarea de fier din macrofage. Prin urmare, un nivel seric crescut al hepcidinei este asociat cu
scăderea sideremiei, în timp ce deficitul acesteia conduce la creșterea sideremiei și depozitare
anormală de fier în țesuturi, cu apariția hemocromatozei.
Transportul plasmatic al fierului este asigurat de transferină, o glicoproteină capabilă să fixeze
doi atomi de fier. Fierul plasmatic este repede preluat de către țesutul eritropoietic din măduva
osoasă. La nivelul măduvei hematoformatoare, transferină se leagă de receptorii specifici de la
nivelul celulelor precursoare ale seriei roșii, este internalizată, iar în interiorul celulei complexul
se desface, fierul fiind eliberat. Complexul transferină-receptor revine apoi la suprafața celulei, cu
eliberarea în circulație a transferinei.
La nivelul măduvei hematoformatoare, fierul este utilizat la sinteza hemoglobinei, iar
excedentul este stocat sub formă de feritină. Feritină este principala formă de depozitare a
fierului. Este formată dintr-un înveliș proteic și un miez care conține 4500 de atomi de fier. Fierul
astfel stocat este rapid disponibil pentru o viitoare utilizare de către organism. O altă formă de
stocare a fierului este hemosiderină, un compus care rezultă în urma catabolizării feritinei în
celulele sistemului reticulo-endotelial. Hemosiderină este alcătuită din agregate de feritină care
au pierdut parțial învelișul proteic. Conținutul în fier al hemosiderinei este mai mare decât cel al
feritinei, dar în timp ce fierul din feritină poate fi ușor extras pentru a fi folosit la sinteza hemului,
fierul din hemosiderină nu este la fel de accesibil pentru satisfacerea nevoilor metabolice,
deoarece hemosiderină este o formă de depozitare a fierului mai stabilă și mai puțin solubilă.
Depozitele de fier ale organismului sunt localizate nu numai în măduva osoasă, ci și în splină,
750
Hl. 1. ANEMIA HIPOCROMÂ FERIPR1VÂ
ficat. Depozitele de fier sunt de aproximativ 600-1000 mg la bărbați și de maxim 300 mg la femei
(Tabel III.1.1), aceasta explicând prevalența crescută a anemiei feriprive la femeile în pre-
menopauză.
Tabel III.1.1: Distribuția fierului în organism.
Distribuția fierului în organism Conținutul în fier (mg)

Bărbați (adult, 80 Kg) Femei (adult, 60 Kg)
Hemoglobină 2500 1700
Mioglobină/enzime 500 300
Fier legat de transferină 3 3
Depozite de fier 600-1000 0-300
Pierderile fiziologice de fier sunt de aproximativ 1 mg de fier/zi la bărbați (pierdere de fier

prin celulele care se exfoliază de la nivelul tegumentelor și mucoaselor) și de 2 mg de fier/zi la
femei (se adaugă pierderile prin menstruație).
Anemia feriprivă este expresia balanței negative de durată a fierului și a eritropoiezei în
condițiile deficitului de fier. Deficitul de fier se instalează atunci când aportul și/sau absorbția
fierului nu pot compensa pierderile organismului. în condițiile unui aport redus, unei absorbții
inadecvate, unor pierderi crescute, rezervele de fier ale organismului scad progresiv până la
epuizare. Deficitul de fier este inițial latent, fără anemie. Ulterior se instalează anemia, care este
microcitară, hipocromă, însoțită de manifestări clinice.
în timp ce pierderile menstruale reprezintă principala cauză de anemie feriprivă la femeile în
pre-menopauză, sângerările digestive ocupă locul întâi în clasamentul cauzelor de anemie
feriprivă la femeile aflate Ia menopauză și la bărbați.
Principalele cauze de anemie feriprivă:
1. Pierderi digestive: esofagite, varice esofagiene, gastrite, ulcere, ectazie vasculară gastrică
antrală, malformații arterio-venoase, polipi, tumori, boală inflamatorie intestinală, paraziteze
digestive, diverticul Meckel.
2. Malabsorbția fierului: gastrectomie, colonizare cu Helicobacter pylori, boală celiacă,
rezecții intestinale, proliferări bacteriene anormale.
3. Pierderi non-digestive: menstruație, meno-metroragii, hematurie, hemodializă, pierdere
de fier prin urină în caz de hemoliză intravasculară cronică, epistaxis, hemoptizii, donarea de
sânge, hemoglobinurie.
4. Aport insuficient (diete deficitare: vegetarieni, nivel socio-economic scăzut).
5. Situații fiziologice cu necesar crescut: sugari, copii, adolescenți, gravide (în ultimele
două trimestre de sarcină nevoile de fier cresc, ajungând la 5-6 mg/zi), femei care alăptează,
multiparitatea (la fiecare sarcină o femeie pierde 500-700 mg de Fe: 250 mg acumulează fătul,
restul se pierde prin placentă și prin hemoragie).
Dacă echilibrarea pierderilor nu este posibilă, lent progresiv se ajunge la instalarea anemiei.
MORFOPATOLOGIE
Examinarea frotiului de sânge periferic oferă informații cu privire la dimensiunea, forma și
încărcarea cu hemoglobină a eritrocitului. în mod normal, eritrocitele apar de formă rotundă,
anucleate, uniforme ca mărime și formă, cu un diametru mediu de 7-8 țtm, cu o zonă palidă
centrală care nu depășește 1/3 din diametrul celulei, înconjurată de o ramă roșu-portocalie de
hemoglobină. Hipocromia definește o paloare a hematiilor, zona centrală palidă având dimensiuni
sporite (până la stadiul de „hematii goale” = anulocite). Dacă anemia este de severitate moderată,
hematiile sunt microcitare, dar nu și hipocrome. Pe măsură ce anemia se agravează, sc instalează
751
BOLI DE SÂNGE
hipocromia, anizocitoza (variația în dimensiuni) și poikilocitoza (variația în formă). Trombocitele

pot fi crescute numeric.
Măduva osoasă poate fi obținută prin aspirație sau biopsie din stern sau din creasta iliacă.
Examenul frotiului de măduvă osoasă este utilizat în diferențierea anemiei feriprive de celelalte
anemii hipocrome produse prin blocarea sintezei hemului, diferențierea anemiei feriprive de
anemia din bolile cronice și în diagnosticul anemiilor sideroblastice. Evaluarea depozitelor totale
de fier, precum și compartimentarea fierului în macrofage și eritroblaști se realizează prin
colorații care pun în evidență hemosiderina medulară.
Colorații specifice, precum colorația Perls cu albastru de Prusia, pot fi utilizate pentru
evaluarea depozitelor medulare de fier. Feritina este solubilă și nu se colorează cu albastru de
Prusia, în schimb hemosiderina este insolubilă și colorabilă cu acest reactiv. Hemosiderina poate
fi observată și în colorația Giemsa. Pe fondul roz al colorației de contrast, granulele albastre de
hemosiderină pot fi identificate în eritroblaști (sideroblaști), în eritrocite (siderocite), precum și în
macrofage.
în mod normal, măduva conține sideroblaști între 20-40%, cu granule de hemosiderină mici,
punctiforme, de obicei mai puțin de 5, dispuse neregulat în citoplasmă. Macrofagele conțin
hemosiderină sub formă de granule fine. în anemia feriprivă, sideroblaștii sunt <15%, fin
granulari, iar hemosiderina din macrofage este absentă. în anemia din bolile cronice, sideroblaștii
sunt <15%, fin granulari, dar hemosiderina din macrofage este crescută, granulațiile fiind fine,
mai rar identificându-se depozite cu granulații mari.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazează pe datele anamnestice, examenul clinic și rezultatele investigațiilor
paraclinice.
Anamneză furnizează o serie de informații cu privire la obiceiurile alimentare (identificarea

deficienței de aport), consumul de aspirină sau de AINS, AHC de anemie feriprivă (anomalii
congenitale legate de absorbția fierului), AHC de carcinom colo-rectal, APP hematologice
(talasemie, telangiectazii, anomalii ale hemostazei), statutul de donator, pierderi de sânge
obiectivate de pacient.
Consecințele clinice ale deficitului de fier sunt:

a) hematologice (datorate anemiei):
> paloare cutaneo-mucoasă;
> astenie fizică;
> scăderea capacității de efort;
> crampe la nivelul membrelor inferioare la urcatul scărilor;
> cefalee;
> vertij;
> tahicardie;
> suflu sistolic în focarul aortic (suflu funcțional);
> agravarea simptomelor bolilor respiratorii sau cardiace preexistente (ex. agravarea
dispneei, scăderea pragului anginos, palpitații).
b) non-hematologice (sindromul carenței de fier):

> deficiențe cognitive și intelectuale (reducerea atenției, a capacității de concentrare și
memorare, iritabilitate sau apatie);
752
IU. 1. ANEMIA HIPOCROMĂ FERIPRIVĂ
> modificări la nivelul fanerelor: unghii friabile, fără luciu, cu striații longitudinale,
plate (platonichie) sau excavate (koilonichie), păr friabil;
> modificări la nivelul mucoaselor:
• stomatită angulară (ulcerații sau fisuri ale comisurilor bucale).
• glosită atrofică (limbă depapilată). Clasic, depapilarea debutează la vârful și
pe marginile laterale ale limbii, avansând spre posterior și central. Limba are
un aspect roșu, neted și lucios, cu papile atrofiate. Pacienții acuză usturimi la
nivelul mucoasei bucale.
• disfagie pentru alimente solide (sindromul Plummer-Vinson). în anemia
feriprivă de lungă durată, apar proliferări subțiri ale țesutului esofagian sub
formă de inel, care blochează parțial transportul alimentelor prin esofag.
Aceste extensii de mici dimensiuni ale țesutului esofagian normal conțin
doar mucoasă și submucoasă și interesează predilect esofagul superior.
• gastrită atrofică, cu hipoaciditate.
• ozena (atrofie cronică a mucoasei nazale însoțită de cruste fetide).
> deficiențe imunologice (rezistență scăzută la infecții).
Diagnostic paraclinic
Diagnosticul anemiei feriprive este mai ales un diagnostic de laborator, care include
determinarea următorilor parametri: hemoglobina, hematocritul, numărul de eritrocite și de
reticulocite, indicii eritrocitari (VEM, HEM, CHEM), sideremia (fierul seric), feritina serică (cel
mai util test pentru evidențierea deficienței de fier, deoarece valorile serice se corelează cu
nivelul depozitelor totale de fier din organism), capacitatea totală de legare a fierului de către
transferină (CTLF), saturația transferinei, nivelul seric al receptorilor pentru transferină.
Creșterea RDW (Red Cell Distribution Width = lărgimea distribuției eritrocitare) este un semn
precoce în deficitul de fier, fiind prima modificare decelabilă în hemogramă. RDW este un indice
eritrocitar care cuantifică heterogenitatea volumului celular (gradul de anizocitoză). Datorită
deficienței de fier, precursorii eritroizi parcurg mai multe diviziuni decât în mod normal, ceea ce
are drept consecință formarea de eritrocite mature de dimensiuni mai mici. Prin urmare, VEM va
fi mai mic decât normal, iar gradul de anizocitoză (RDW) mai mare.
Examenul frotiului din sânge periferic pune în evidență microcitoza, hipocromia, anizocitoză
și poikilocitoza eritrocitară. Rareori în investigarea unei anemii microcitare hipocrome sunt
necesare proceduri suplimentare, precum examenul măduvei osoase, în vederea evaluării
rezervelor reticulo-endoteliale de fier si a sideroblastilor.
5 5
Valori normale la adulti:

VEM (volum eritrocitar mediu) = 82-92 fl;
HEM (hemoglobina eritrocitară medie) = 27-33 pg;
CHEM (concentrația medie de hemoglobină) = 32-36 g/dl;
Reticulocite - 50 000-150 000/mm3 (1-5% din numărul de hematii);
Sideremie (fierul seric) - reprezintă fierul legat de transferină = 50-150 pg/dl;
CTLF (capacitatea totală de transport a transferinei) = 300-360 pg/dl;
Saturația transferinei = 30-50%;
Feritina serică = 50-150 pg/1 la bărbați și 15-50 pg/1 la femei.
Anemia feriprivă este hipocromă și microcitară.

Modificări ale parametrilor de laborator:
■f hemoglobina, hematocritul, numărul de eritrocite —» scăzute;
753
BOLI DE SÂNGE
â numărul de reticulocite —> normal sau scăzut;

â indicii eritrocitari scăzuți: VEM (microcitoză), HEM, CHEM (hipocromie);
â sideremia (fierul seric) —> scăzut (<30 pg/dl);
â feritină serică —> scăzută (<15 pg/1);
â saturația transferinei —> scăzută (<10%);
â CTLF—> crescută (>400 pg/dl);
â nivelul seric al receptorului pentru transferină —> crescut.
Atunci când se evidențiază deficitul de fier, anemia trebuie obligatoriu investigată, indiferent
de severitatea ei. Cu cât valoarea hemoglobinei este mai scăzută, cu atât crește probabilitatea ca
anemia să fie secundară unei afecțiuni severe, de aici rezultând necesitatea efectuării rapide a
investigațiilor. Orice sângerare (din sfera ORL, pulmonară, digestivă, urologică sau ginecologică)
trebuie investigată prin metode specifice, cu scopul identificării cauzei și al aplicării
tratamentului corespunzător.
Diagnosticul diferențial al anemiei feriprive se face cu alte anemii hipocrome și microcitare.
1) Talasemiile
Sunt anemii hemolitice care au ca substrat sinteza anormală a globinei. Atât alfa- cât și beta-
talasemia se asociază cu microcitoză și hipocromie. RDW este util în diferențierea beta-
talasemiei minore necomplicate (VEM scăzut, RDW normal) de anemia feriprivă (VEM scăzut,
RDW crescut). RDW este ușor crescut în beta-talasemia minoră cu anemie ușoară. Diagnosticul
de talasemie poate fi suspicionat atunci când se identifică hematii „în țintă” sau microcitoză și
hipocromie exagerate în raport cu gradul anemiei. Talasemia este confirmată prin electroforeza
hemoglobinei.
2) Anemia din bolile cronice
Mecanismele implicate sunt multiple: activarea limfocitelor T și producerea de citokine,
activarea macrofagelor din sistemul reticulo-endotelial, instalarea unei stări de rezistență la
acțiunea eritropoietinei. Citokine precum TNF-ot și IL-1 determină supresia eritropoiezei. IL-6
determină creșterea producției hepatice de hepcidină, care scade absorbția fierului din intestin,
blochează eliberarea fierului din macrofage, hepatocite și enterocite, scade nivelul transferinei și
CTLF, cu scăderea consecutivă a sideremiei. Feritină poate fi normală sau crescută (Tabel
III. 1.2). Activarea macrofagelor din sistemul reticulo-endotelial are drept rezultat scăderea
duratei de viață a hematiilor printr-o hemoliză precoce.
Tabel 111.1.2: Diagnosticul diferențial între anemia feriprivă și anemia din bolile cronice.
Investigația Anemia feriprivă Anemia din bolile cronice

Fe seric 4 4
Feritină serică 4 î sau normală
CTLF T 4
Saturația transferinei 4 4 sau normală
RDW este un parametru care permite diferențierea între anemia din bolile cronice (VEM
normal/scăzut, RDW normal) și anemia feriprivă incipientă (VEM normal/scăzut, RDW crescut).
3) Anemia sideroblastică
Este o anemie microcitară și hipocromă, cu depozite de fier supraîncărcate datorită anomaliilor
de încorporare a fierului în hem. Diagnosticul diferențial este simplu, deoarece sideremia și
feritină serică sunt crescute. Sideremia depășește 170 pg/dl, iar saturația transferinei este aproape
754
III.l. ANEMIA HIPOCROMĂ FERIPRIVĂ
completă. La nivel medular, crește numărul sideroblaștilor (>90%, cu granulații mari), cu

sideroblaști inelari >15% (granulele de fier se dispun circular perinuclear la nivelul
eritroblaștilor). De asemenea, are loc o depozitare patologică a fierului sub forma greu
mobilizabilă de hemosiderină. Măduva este hiperplazică pe seria roșie, dar eritropoieza este
ineficientă (eliberarea eritrocitelor de la nivel medular în periferie este scăzută). Un alt element
care apare în anema sideroblastică este hemosideroza, proces care presupune formarea de
depozite patologice de fier în organe precum ficatul, splina, cordul și tegumentele, urmată de
disfuncția acestora.
Un algoritm simplu, care se bazează pe determinarea feritinei serice și a proteinei C reactive
(PCR), poate orienta rapid diagnosticul în caz de anemie microcitară:
•Ă anemia prin deficiență de fier - feritină serică 1; PCR normală;
% anemia inflamatorie (din bolile cronice) - feritină serică î; PCR î;
% anemia din hemoglobinopatii - feritină serică și PCR normale (se recomandă ulterior
efectuarea electroforezei hemoglobinei).
PROFILAXIE
Apariția anemiei feriprive poate fi evitată prin măsuri dietetice. Consumul de alimente cu
conținut mare de fier precum carnea de vită, legumele cu frunze verzi, fructele uscate și nucile
sau suplimentarea dietei cu preparate orale de fier în perioadele cu consum crescut pot menține
balanța fierului în limite normale în organism. Prezentarea precoce la medic pentru investigarea
unei sângerări evidente și participarea la programe de screening pentru neoplazii sunt măsuri utile
care permit identificarea unui substrat hemoragie înainte ca pierderile de sânge să determine
instalarea anemiei. Tratamentul profilactic este necesar tuturor categoriilor aflate la risc de a
dezvolta anemie feriprivă: copii, adolescenți, gravide, donatori, gastrectomizați.
TRATAMENT
Tratamentul nonfarmacologic presupune realizarea educației cu privire la alimentație. Pe
termen lung, pacienții trebuie încurajați să adopte o dietă care să conțină alimente bogate în fier:
came, ficat, pipote, ouă, zarzavaturi verzi, fructe.
Tratamentul farmacologic se realizează prin administrarea de preparate cu fier (tratament
marțial). Administrarea acestora poate începe imediat ce deficiența a fost dovedită. Toți pacienții
trebuie să primească tratament marțial, în scopul corectării anemiei și al refacerii rezervelor de
fier ale organismului. Insă, rămân esențiale identificarea și corectarea cauzei care a dus la
instalarea anemiei.
Fierul oral
Există două tipuri de preparate cu fier: unele conțin fier feros, altele fier feric. Preparatele
farmaceutice cu administrare orală cel mai frecvent utilizate conțin fier feros, deoarece acesta se
absoarbe mai bine decât fierul feric. Fierul feros inclus în aceste preparate poate fi sub formă de
fumarat feros, sulfat feros sau gluconat feros, diferența fiind dată de cantitatea de fier elemental
pe care o conțin (33%, 20%, respectiv 12%). Studii recente sugerează că aceste preparate sunt
echivalente în ceea ce privește biodisponibilitatea fierului.
Ca formă de prezentare, pot fi comprimate sau suspensii. Preparatul și forma de administrare
se vor alege în funcție de toleranța digestivă a pacientului (de regulă fumaratul feros și gluconatul
feros, suspensiile cu fier sunt mai bine tolerate decât comprimatele cu sulfat feros).
Intoleranța digestivă la fier este frecventă. Preparatele cu administrare orală pot determina:
greață, vărsături, dispepsie, gust metalic, constipație, diaree, scaune închise la culoare. Pentru a
minimaliza aceste efecte secundare se pot adopta o serie de măsuri:
755
BOLI DE SÂNGE
> se începe tratamentul cu doze mici, care vor fi crescute progresiv pe parcursul a 4-5 zile,
până la atingerea dozei terapeutice;
> doza zilnică va fi fracționată în mai multe administrări;
> se va administra doza minimă eficientă;
> administrarea suplimentelor de fier în timpul meselor. NB! Absorbția fierului este
crescută atunci când administrarea se face pe stomacul gol! Fosfații, fitații, tanații, oxalații și
carbonații din alimente leagă fierul și împiedică absorbția acestuia. Ingestia simultană a
fierului cu alimente precum cerealele, fibrele dietetice, ceaiul, cafeaua, ouăle sau laptele este
nerecomandată.
Absorbția fierului este scăzută de administrarea concomitentă cu o serie de medicamente
(antiacide, blocanți ai receptorilor H2, inhibitori ai pompei de protoni, antibiotice) și de
suplimentele alimentare care conțin calciu, de aceea se recomandă o spațiere între administrări de
cel puțin 2 ore. în cazul utilizării de antiacide, administrarea fierului se va face cu două ore
înainte sau la patru ore după administrarea acestuia.
Absorbția fierului din preparatele farmaceutice poate fi crescută prin administrarea lor pe
stomacul gol (la cel puțin 1 % - 2 ore post-prandial), cu sucuri acide sau cu vitamina C (jumătate
de pahar de suc de portocale). Asocierea de acid ascorbic (200 mg x 3/zi) crește absorbția
fierului.
Sub tratament martial, numărul de reticulocite crește după 3-4 zile de la inițierea tratamentului
și atinge maximul după 10 zile. Valoarea hemoglobinei va crește cu 1-2 g/dl în 2 săptămâni, de
aceea prima evaluare hematologică a eficienței tratamentului se va face după acest interval. Dacă
dozele de fier sunt corespunzătoare și dacă a fost corectat substratul carenței de fier, normalizarea
Hb se produce de regulă în 2 luni.
Tratamentul cu fier trebuie continuat încă cel puțin 6 luni după corectarea anemiei, cu scopul
refacerii rezervelor de fier ale organismului.
Doza de fier elemental care trebuie administrată per os este de 150-200 mg/zi, divizată în două
sau trei prize.
Doza totală de fier elemental oral (g) necesară corecției:
0,225 x (Hb ideală g/dl - Hb reală g/dl).
Exemple de preparate cu fier administrate oral:

1) Sulfat feros
FERRO-GRADUMET = 105 mg fier elemental/tb
DS. Intern, 1 cp x 2/zi. Sulfatul feros este impregnat într-o matrice din plastic inert și
este eliberat treptat. Medicamentul nu este recomandat persoanelor vârstnice cu tranzit
intestinal încetinit, datorită riscului de reținere a matricei de plastic.
SORBIFER DURULES = 100 mg fier elemental + 60 mg acid ascorbic/tb
TARDYFERON = 80 mg fier elemental/tb
TARDYFERON-FOL = 80 mg fier elemental + 0,35 mg acid folic/tb
DS. Intern, 1 cp x 2/zi.
2) Fumarat feros
FERRONAT = 50 mg fier elemental/5 ml DS. Intern, 2-4 lingurițe/zi
FERRETAB = 50 mg fier elemental + 0,5 mg acid folic/tb DS. Intern, 1 cp x 2/zi.
3) Gluconat feros
GLUCONAT FEROS 300 mg = 35 mg fier elemental DS. Intern, 2 cp x 2/zi.
SIROFER = 35 mg fier elemental/5ml
TOTHEMA = 50 mg Fe elemental/fiolă buvabilă (cu adaos de magneziu)
756
IUL ANEMIA HIPOCROMĂ FERIPRIVĂ
4) Glutamat feros
GLUBIFER = 22 mg Fe elemental/tb (puțin utilizat datorită conținutului redus de fier
elemental/tabletă). DS. Intern, 3-6 cp/zi.
5) O categorie aparte o reprezintă fierul lipozomal (ALTRIFER). Este o nouă generație
de preparate orale cu fier, cu absorbție gastrointestinală și biodisponibilitate foarte
bune datorită mecanismului particular de absorbție. Lipozomii sunt structuri
veziculare sferice, peretele fiind un bistrat fosfolipidic asemănător membranelor
celulare. Datorită structurii lor, lipozomii pătrund în organism foarte facil, prin
mecanisme de fuziune membranară, difuziune membranară sau fagocitoză. Astfel,
fierul din lipozomi intră direct în circulație, evitând calea clasică de transport mediată
de proteine existentă la nivel intestinal. Este bine cunoscut faptul că fierul liber
cauzează stres oxidativ și peroxidarea lipidelor. însă nu și fierul lipozomal, care nu
agravează stresul oxidativ, deși crește nivelul seric al fierului. Fiind nanoparticule cu
perete unilamelar, lipozomii prezintă și stabilitate fizică și capacitate de eliberare
progresivă a conținutului de fier. Alte avantaje ale fierului lipozomal: non-
imunogenic, fără toxicitate, cu efecte secundare minime.
6) Fierul sucrosomial (SIDERAL): 30 mg/cp., 1-2 cp/zi.
în anemiile severe, pentru a preveni macrocitoza datorată regenerării rapide, se recomandă
asocierea de acid folie 10 mg/zi.
Fierul intravenos
Creșterea inițială a hemoglobinei este mai rapidă la pacienții la care se administrează fier i.v.
Având în vedere riscul de reacții anafilactice la administrarea i.v. a fierului, acest tip de tratament
trebuie administrat numai cazurilor selecționate și anume pacienților care nu tolerează digestiv
preparatele cu fier sau care nu răspund la tratamentul oral, mai ales dacă necesită transfuzii
repetate de masă eritrocitară.
Cantitatea maximă de fier elemental, care poate fi absorbită în cursul tratamentului cu
preparate administrate pe cale orală, este estimată la 25 mg/zi. în schimb, în funcție de preparatul
utilizat, până la 1000 mg de fier elemental/zi pot fi administrate intravenos.
Doza totală de fier elemental i.v. (mg) necesară corecției:

(Hb ideală g/dl - Hb reală g/dl) x G (Kg) x 3.
Exemple de preparate cu fier administrate intravenos:

1) fier sucroză - numai administrare i.v.
VENOFER - o fiolă (5 ml) conține 100 mg de fier, sub formă de complex hidroxid de fier
(Ill)-sucroză 2700 mg. La o administrare pot fi administrate injectabil maxim 200 mg fier
(10 ml).
2) carboximaltoză ferică - numai administrare i.v.
Concentrația este de 50 mg fier elemental/ml.
FERINJECT - flacoanele sunt de 2 ml și de 10 ml soluție. Doza maximă administrată este
de 1000 mg (20 ml), o dată pe săptămână.
INJECTAFER - flacoane de 15 ml (750 mg fier). Se administrează 1 flacon/săptămână.
3) Fe3+ hidroxid dextran - administrare i.v. sau i.m. profund în mușchii gluteali.
COSMOFER - doza este de 2-4 ml (100-200 mg de fier elemental), de 2-3 ori/săptămână,
în funcție de nivelul Hb.
757
BOLI DE SÂNGE
Atenție! Administrarea i.v. este grevată de riscul apariției reacțiilor anafilactice, de aceea
facilitățile de prim ajutor trebuie să fie disponibile în serviciile în care se utilizează tratamentul cu
fier intravenos.
în prezent există o serie de indicații pentru administrarea de primă intenție a preparatelor
injectabile în locul administrării per os: gastrectomizați, boli asociate cu malabsorbția (boala
celiacă, boala Whipple), pacienții cu neoplazii (acțiunea sinergică a eritropoietinei și a fierului
este mai bună atunci când fierul se administrează i.v., comparativ cu administrarea per os'), boala
inflamatorie intestinală (pacienții au o intoleranță digestivă severă la preparatele cu fier
administrate oral, care pot chiar agrava starea bolii), boala renală cronică și insuficiența cardiacă
cu deficit defier. Administrarea intravenoasă a fierului este în prezent standardul de tratament al
anemiei atât la pacienții în program de dializă, cât și la nedializați. Principalele motive sunt
incapacitatea de a absorbi și de a utiliza fierul administrat per os, pierderea cronică de sânge
asociată procedurii de dializă și necesitatea unor rezerve corespunzătoare de fier la pacienții care
primesc eritropoietină.
Monitorizarea pacienților
Odată atins normalul, valorile Hb și ale indicilor eritrocitari trebuie reevaluate la fiecare trei
luni timp de 1 an, apoi după 1 an, iar ulterior numai în prezența simptomelor de anemie. Totuși,
este recomandabil să ajustăm frecvența monitorizărilor în funcție de severitatea anemiei, cauza
subiacentă a deficienței de fier și impactul asupra stării clinice a pacientului.
Lipsa de răspuns la tratamentul marțial necesită investigarea următoarelor situații: hemoragii
oculte persistente, lipsa complianței la tratament, malabsorbție a fierului, stagnarea eritropoiezei
prin deficit concomitent de acid folie, diagnostic inițial incorect.
Transfuziile cu masă eritrocitară sunt recomandate numai pacienților cu instabilitate
hemodinamică și celor care manifestă ischemie de organ secundară severității anemiei. Fiecare
unitate de masă eritrocitară (ME) de 300 ml conține 200 ml de hematii și 200 mg de fier sub
formă de hem. Transfuzarea unei unități de ME va crește cu 3% hematocritul și cu 1 g/dl valoarea
hemoglobinei. Fiecare unitate de ME are 1 mg de fier/ml. Acest element este important a fi
cunoscut, deoarece fierul adus în organism prin transfuziile de ME va fi reciclat atunci când
hematiile transfuzate și îmbătrânite vor fi degradate fiziologic. Scopul transfuziei este acela de a
aduce valoarea Hb la un nivel sigur, dar nu în mod necesar la valori normale. Tratamentul cu
preparate de fier trebuie să urmeze obligatoriu transfuziei, pentru continuarea corectării anemiei
și refacerea rezervelor de fier ale organismului.
EVOLUȚIE SI PROGNOSTIC
Anemia feriprivă se corectează rapid la administrarea de preparate cu fier, dar prognosticul
este direct dependent de gravitatea afecțiunii subiacente care a provocat anemia.
DE REȚINUT
1. Anemia feriprivă este o afecțiune larg răspândită în populația generală, afectând ambele
sexe și toate vârstele.
2. Toate anemiile feriprive trebuie tratate cu preparate cu fier; doza, forma de administrare și
durata tratamentului trebuie adaptate cazului.
3. Cauza anemiei feriprive trebuie întotdeauna identificată și tratată specific.
1. Bădulescu O, Bădescu M. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar. In: Bădescu M (Ed.). Fiziopatologie specială.
Iași: Ed. Gr.T.Popa,2011,329-383.
2. Bermejo F, Garcia-Lopez S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive
diseases. World J Gastroenterol 2009;15(37):4638-4643.
758
III.l. ANEMIA HIPOCROMĂFERIPRIVĂ
3. Camaschella C. Iron deficiency. Blood 2019;133:30-39.

4. Goddard AF. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut 2011 ;60( 10): 1309-1316.
5. Hillman RS. Anemia prin deficit de fier și alte anemii hipoproliferative. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher
KJ, Wilson JD, Martin IB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (Eds.). Harrison's Principles ofInternal Medicine
— Fourteenth Edition - ediția în limba română. București, Ed. Teora, 2001,698-705.
6. loniță H, loniță I. Anemiile. In: Stoica V, Scripcariu V (Eds.) Compendiu de specialități medico-chirurgicale,
București, Ed. Medicală, 2016,353-357.
7. Jimenez K. Management of Iron Deficiency Anemia. Gastroenterol Hepatol (NY) 2015; 11 (4):241-250.
8. Johnson-Wimbley TD, Graham DY. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st
century. Therap Adv Gastroenterol 2011 ;4(3): 177-184.
9. Levi M, Rosselli M, Simonetti M, et al. Epidemiology of iron deficiency anaemia in four European countries: a
population-based study in primary care. Eur J Haematol 2016;97(6):583-593.
10. Lichtin AE. Anemias caused by deficient erythropoiesis. In: Porter RS, Kaplan JL (Eds.) The Merck Manual of
Diagnosis & Therapy, 19th Edition, Whitehouse Station, NJ, Merck Sharp & Dohme Coip, 2011,1050-1053.
11. Mut Popescu D. Anemiile hipocrome. In: Hematologie clinică — note de curs. Ed.Medicală, 2002,55-67.
12. Ungureanu G, Burcoveanu C. Anemiile. Terapeutică medicală. Iași, Polirom, 2000,461-466.
759
■
■
Capitolul III.2
ANEMIILE MACROCITARE SI MEGALOBLASTICE 5
Anemiile macrocitare reprezintă un grup de afecțiuni caracterizate printr-o valoare scăzută a
hemoglobinei (<13 g/dl la bărbați, <12 g/dl la femei) și volum eritrocitar mediu (VEM) crescut
(peste 100 fl). Eritrocitele mărite se numesc macrocite sau megacariocite și sunt rezultatul unei
eritropoieze ineficiente. Precursorii eritroblastici pot fi cu morfologie anormală, numiți și
megaloblaști, sau cu morfologie normală (eritropoieză normoblastică). Majoritatea anemiilor
megaloblastice sunt cauzate de deficitul de cobalamină (vitamina B12) și/sau acid folie. Toate
anemiile megaloblastice sunt anemii macrocitare, dar nu toate anemiile macrocitare sunt
megaloblastice.
ANEMIILE MEGALOBLASTICE
DEFINIȚIE
Anemiile megaloblastice sunt afecțiuni produse prin sinteza deficitară a ADN. Diviziunea
celulară este lentă, dar citoplasmă se dezvoltă într-un ritm normal, astfel încât megaloblaștii sunt
mari, cu un raport crescut între ARN și ADN. Megaloblastul este o celulă cu un diametru mult
mai mare decât al normoblastului, cu cromatina nucleară fin dispersată. Nucleul mare apare
disproporționat de tânăr în comparație cu citoplasmă eritroblastului, ceea ce denotă un
asincronism de maturație între nucleu și citoplasmă. Celulele eritroide megaloblastice sunt
distruse în mod excesiv în măduvă. Astfel, celularitatea medulară este adesea crescută, dar
producerea de eritrocite este scăzută, anomalie denumită eritropoieză ineficientă.
ETIOLOGIE
1. Deficienta de folati
• Dieta inadecvată - alimentație precară, vârstnici, alcoolici cronici.
• Necesități crescute - sarcină, prematuri, anemii hemolitice cronice.
• Malabsorbție - sprue tropical, boală celiacă, rezecții jejunale.
• Pierderi crescute - dializă renală.
• Medicamente:
-inhibă metabolismul: Metotrexat, 5-Fluorouracil, Hydroxyurea,
Pyrimethamina, Phenitoin.
-inhibă absorbția: Metformin, Cholestiramina.
2. Deficienta de vitamina b!2

• Aport inadecvat - vegetarieni.
• Necesități crescute - sarcină, lactație.
• Absorbție inadecvată:
o Secreție inadecvată de factor intrinsec - anemie pernicioasă Biermer, infecție
cu Helicobacter pylori, gastrectomie, deficiența congenitală de factor intrinsec.
o Malabsorbție - boala Crohn, sprue, rezecții ileale.
o Tulburări de transport și absorbție - sindrom Imerslund-Grasbeck.
761
BOLI DE SÂNGE
o Consum crescut (competiție pentru vitamina Bl2) - infestarea cu

Diphyllobothrium latum, sindromul de ansă oarbă.
3. Alte cauze de hematopoieză megaloblastică

• Sindroame mielodisplazice.
• Eritroleucemia acută.
• Anemii diseritropoietice congenitale.
• Medicamente - inhibitori revers-transcriptază.
PATOGENIE
Metabolismul normal al acidului folie și al vitaminei B12
Anemia megaloblastică este descrisă ca prezența celulelor roșii din sânge cu dimensiuni mai
mari decât în mod normal, din cauza inhibării sintezei ADN. Hematia continuă să crească fără
diviziune, cu evoluție spre macrocitoză. Acest lucru poate fi un rezultat al deficitului vitaminei
B12 și, de asemenea, al blocării folatului, împiedicând-o să-și îndeplinească funcția normală.
Aceste două vitamine sunt direct implicate în procesul sintetizării ADN-ului.
Vitamina B12 este utilizată de organism în două forme, fie ca metilcobalamină, fie sub formă
de cobalamină 5-deoxiadenozil. Enzima metionin-sintetaza necesită un cofactor:
metilcobalamina. Această enzimă este implicată în mod normal în conversia homocisteinei în
metionină, în timp ce metionină, la rândul ei, este necesară pentru metilarea ADN-ului. Ca
deoxiadenozil Bl2, ajută conversia 1-metihnalonil-CoA în succinil-CoA. De asemenea, acceptă o
grupare metil din metiltetrahidrofolat pentru a susține sinteza de metionină. Transferul unei
grupări metil de la metiltetrahidrofolat furnizează tetrahidrofolatul necesar pentru sinteza a
numeroase coenzime necesare pentru sinteza de purine și glicine și pentru conversia
deoxiuridilatului în timidilat pentru sinteza de ADN.
Acidul folie este forma sintetică a vitaminei B9 care se găsește în suplimente și alimente
fortificate, în timp ce folatul se găsește în mod natural în alimente. Gravidele au necesități
crescute de acid folie. Aportul suficient al acidului folie înainte și în timpul sarcinii poate preveni
defectele majore la naștere ale creierului sau coloanei vertebrale fetale. Vitaminele din complexul
B sunt necesare pentru o bună funcționare a pielii, părului, ochilor și ficatului. Acidul folie este
esențial pentru buna funcționare a creierului și joacă un rol important în sănătatea mentală și
emoțională. Ajută la producerea ADN și ARN, mai ales atunci când celulele și țesuturile cresc
rapid, cum ar fi în timpul copilăriei, adolescenței și sarcinii. Vitamina B9 funcționează împreună
cu vitaminele B6 și B12 și cu alți nutrienți pentru controlul nivelului sanguin al homocisteinei.
Nivelul crescut al homocisteinei este asociat cu bolile cardiovasculare.
Deoarece acidul folie este inactiv biochimic, acesta este transformat de dihidrofolat reductază
în acid tetrahidrofolic și metiltetrahidrofolat. Acești congeneri ai acidului folie sunt transportați
prin endocitoză mediată de receptor în celule, unde sunt necesari pentru a menține eritropoieza
normală. Folosind cofactor vitamina Bl2, acidul folie poate normaliza nivelurile ridicate de
homocisteină prin remetilarea homocisteinei la metionină prin intermediul metionin-sintetazei.
Absorbția si distribuția vitaminei B12

Vitamina B12 nu este prezentă în plante, fiind în întregime produsă de bacterii. Ierbivorele
obțin vitamina B12 în special prin sinteza acesteia de către anumite bacterii din rumenul lor, în
timp ce omul își asigură necesarul prin consumul de carne. Vitamina B12 din hrană este inițial
legată de o proteină salivară până ajunge la nivelul intestinului subțire, unde proteazele
pancreatice eliberează vitamina pentru a se lega ulterior de factorul intrinsec. Complexul Bl 2-
factor intrinsec (cobalamin-factor intrinsec) se leagă apoi de un receptor al celulelor mucoasei
762
III. 2. ANEMIILE MACROCITARE ȘI MEGALOBLASTICE
ileale și este transportat prin peretele intestinal în circulație. în absența factorului intrinsec
absorbția vitaminei B12 nu se produce. Câteva proteine transcobalaminice (I, II, III) din circulație
sunt capabile să lege vitamina B12 liberă. Dintre ele, transcobalamina II este principalul
transportor proteic care transferă vitamina B12 la țesuturi și ficat. Complexul vitamina B12-
transcobalamina II (holotranscobalamina) este forma metabolică activă a vitaminei B12.
Necesarul zilnic de vitamina B12 reflectă nevoile tisulare și mărimea depozitelor tisulare și
poate varia între 0,5 până la 8 pg pe zi. Se pot acumula între 1-10 mg vitamina B12 în depozitele
hepatice la un adult normal cu dietă adecvată.
Absorbția si distribuția acidului folie

Acidul folie din dietă urmează o cale metabolică similară. Un pas esențial în absorbție este
hidroliza poliglutamaților foliei prezenți în hrană până la metiltetrahidrofolat monoglutamat.
Acest proces depinde de o carboxipeptidază localizată în membrana celulelor mucoase și de
dihidrofolat enzim reductaza din celulele mucoase. Absorbția se produce majoritar în porțiunea
proximală a intestinului subțire. Metiltetrahidrofolatul este apoi rapid transportat la țesuturi
pentru a intra în ciclul metabolic intracelular al metabolismului purinelor și pirimidinelor și al
sintezei de ADN. Deși sunt proteine plasmatice care leagă folatul, se pare că afinitatea lor
primară este pentru congeneri nemetilați care nu sunt esențiali pentru transportul la țesuturi.
Atât congenerii metilați, cât și nonmetilați ai folatului sunt absorbiți de către ficat, unde sunt
stocați sub formă de metiltetrahidrofolat poliglutamat. în funcție de nivelul de folați din dietă,
ficatul poate conține depozite de folați de câteva miligrame. Ficatul joacă de asemenea un rol
important în livrarea unei cantități constante de folat țesuturilor. Menține un transport activ al
metiltetrahidrofolatului în bilă pentru reabsorbția de către intestin. Acest ciclu enterohepatic al
folaților este important pentru menținerea homeostaziei folaților. Orice interferență cu capacitatea
ficatului de a stoca și elibera folații în bilă sau cu reabsorbția folaților ajunși în intestin poate
întrerupe rapid furnizarea de folați către țesuturi.
Nutriție
A) Majoritatea alimentelor, în special legumele cu frunze, sunt bogate în folați. Gătirea
excesivă și procesarea complexă reduc însă conținutul de folați, astfel încât dieta vest
europeană uzuală are un aport de până la 50-100 pg pe zi. Această cantitate nu corespunde
nici măcar dozei zilnice recomandate pentru un adult și poate fi insuficientă în sarcină sau
la pacienții cu turnover celular crescut (anemii hemolitice). Alcoolicii cronici, a căror sursă
principală de calorii o constituie aportul de alcool, sunt supuși unui risc înalt de a dezvolta
o carență de folați.
B) Aportul alimentar de vitamina B12 vine în principal din came și preparate din came. De
obicei necesarul zilnic de 3-5 pg este cu ușurință furnizat de dieta vest europeană, doar
vegetarienii stricți sunt expuși unui status de deficit alimentar real.
DIAGNOSTIC CLINIC
Când sinteza de ADN și diviziunea celulară ulterioară sunt afectate de lipsa de folați sau
vitamina B12 apar anemia megaloblastică și manifestările sale sistemice. Ca urmare a deficienței
oricăreia dintre cele două, pacienții pot resimți simptome generale datorate anemiei și simptome
digestive. Afectarea epiteliului lingual determină apariția glositei. Afectarea epiteliului la nivelul
tractului gastro-intestinal poate determina apariția gastritei, senzației de greață sau constipației.
Deși tabloul hematologic decelat în aceste deficiențe vitaminice este aproape similar,
manifestările clinice variază.
763
BOLIDE SÂNGE
Deficitul de vitamina B12

Deși există mai multe cauze care pot determina deficit de vitamina B12, fiecare cu manifestări
caracteristice, o parte a expresiei lor clinice este similară. Debutul este insidios.
Manifestările hematologice se datorează anemiei și includ astenie fizică, vertij, tinitus,
palpitații și simptome de insuficiență cardiacă congestivă (la valori scăzute ale hematocritului
<20%). Tegumentele sunt palide, cu ușor icter scleral și tegumentar datorat hiperbilirubinemiei
indirecte prin hemoliză crescută intramedulară. Ascultația cordului poate evidenția suflu sistolic.
Rar, poate apare purpură datorită trombocitopeniei asociate.
Manifestările gastrointestinale se datorează afectării epiteliului gastrointestinal rapid
proliferativ cu apariția anorexiei, scădere ponderală, tranzit accelerat sau încetinit, greață,
vărsături, dispepsie. Limba prezintă modificări caracteristice: roșie, depapilată, netedă, cu aspect
lucios, dureroasă, uneori ulcerată (glosita Hunter).
Manifestările neurologice sunt cele mai îngrijorătoare, deoarece nu întotdeauna se remit
complet după tratament. încep cu demielinizare, apoi degenerare axonală și chiar distrugere
neuronală ireversibilă. Modificările patologice cele mai frecvente sunt: neuropatia periferică,
degenerescența subacută combinată a cordoanelor medulare posterioare și laterale (în special la
nivelul segmentelor cervicale inferioare și toracice superioare), demielinizarea focală a substanței
albe din creier. Inițial sunt afectate simetric membrele inferioare cu apariția paresteziilor,
slăbiciunii musculare și ataxiei. Ulterior apar tulburări sfincteriene anale și vezicale, impotență
sexuală. Pierderea memoriei, depresia ușoară, iritabilitatea, apatia, labilitatea emoțională sunt
relativ comune, dar pot apărea și simptome psihiatrice grave: halucinații, paranoia, depresie
severă, psihoză maniacală. Examenul neurologic relevă reflexe osteotendinoase în general
diminuate, cu sensibilitate vibratorie diminuată. Afectarea cordoanelor posterioare se exprimă
prin alterarea sensibilității profunde cu menținerea sensibilității superficiale. Afectarea
cordoanelor laterale se manifestă prin sindrom piramidal cu parapareză spastică, exagerarea
reflexelor osteotendinoase, semn Babinski pozitiv. Nevrita optică este rară.
Deficitul de folati
Pacienții cu deficit de acid folie sunt, de obicei, mai malnutriți decât cei cu deficit de
cobalamină, deoarece majoritatea sunt alcoolici. în consecință, este mai probabil ca ei să fie
casectici.
Manifestările gastrointestinale sunt asemănătoare, dar mai frecvente și mai severe decât cele
din deficitul de vitamina B12.
Diareea este frecventă, iar cheilita și glosita sunt, de asemenea, întâlnite. Totuși, spre
deosebire de deficitul de cobalamină, nu apar anomalii neurologice.
Manifestările hematologice ale deficitului de acid folie sunt aceleași ca în deficitul de
cobalamină.
ANEMIA BIERMER
Cea mai frecventă cauză a deficitului de cobalamină în climatele temperate este anemia
pernicioasă, fiind mai frecvent observată la indivizii cu descendență nord-europeană și africano-
americană și este mult mai puțin comună la sud-europeni și asiatici. Ambele sexe sunt afectate în
mod egal.
Este o afecțiune autoimună, caracterizată printr-o absorbție deficitară de vitamina B12,
datorită unei secreții inadecvate de factor intrinsec. Se numește anemie pernicioasă, deoarece
această boală era în trecut fatală. Se manifestă cel mai frecvent în decada a șasea de viață sau mai
târziu, dar poate fi diagnosticată și la copil.
764
HI.2. ANEMIILE MACROCITARE ȘI MEGALOBLASTICE
Pentru absorbția vitaminei B12 este necesară combinarea obligatorie cu factorul intrinsec.
Acest factor are rolul de a transporta vitamina B12 la nivelul celulelor epiteliale din jumătatea
distală a intestinului subțire. Distrugerea celulelor parietale gastrice determină reducerea secreției
de factor intrinsec la nivelul stomacului. Toți pacienții cu anemie Biermer au o leziune gastrică
care variază de la gastrită atrofică până la atrofie gastrică. Deoarece atât factorul intrinsec cât și
acidul clorhidric sunt produse de aceeași celulă (celula parietală din corpul și fundul stomacului),
anemia pernicioasă se asociază cu aclorhidrie rezistentă la histamină și pentagastrină.
Există numeroase dovezi în ceea ce privește anomaliile imunologice din anemia pernicioasă.
Incidența este substanțial crescută la pacienții cu alte afecțiuni considerate a fi de origine
imunologică, incluzând boala Graves, mixedemul, tiroidita, insuficiența suprarenaliană
idiopatică, vitiligo și hipoparatiroidismul. Pacienții cu anemie pernicioasă au, de asemenea,
anticorpi circulanți anormali, care au legătură cu boala: 90% au anticorpi anticelule parietale, în
timp ce 60% au anticorpi anti-factor intrinsec.
Debutul bolii este insidios, pacienții fiind multă vreme asimptomatici sau cu simptome fruste,
anemia fiind descoperită fortuit.
Clinic, pacientul prezintă astenie fizică, fatigabilitate, parestezii, tulburări gastrointestinale,
glosită Hunter, scădere ponderală, dificultăți ale mersului, tegumente palide, subicterice. S-a
constatat o incidență crescută a cancerului gastric la bărbații cu anemie Biermer.
Având în vedere mecanismele biochimice strâns legate, cu manifestări clinice aproximativ
similare, evaluarea vitaminei B12 și folatului sunt de obicei efectuate concomitent. în prezența
deficitului de cobalamină, nivelul seric al folatului este frecvent normal dar poate fi și crescut sau
scăzut. în cazul deficitului de folați apare în general nivel scăzut al vitaminei B12.
1. Deficienta de vitamina B12

Nu există un standard de aur care să definească deficiența de vitamina B12, astfel că tabloul
clinic este cel mai important în evaluarea rezultatelor paraclinice care investighează deficitul de
cobalamină. Un nivel seric scăzut de vitamina B12 rămâne testul de primă intenție. Totuși, uneori
pot apărea manifestări neurologice în absența unor modificări hematologice, iar tratamentul
inițiat precoce este imperativ pentru evitarea leziunilor permanente. Astfel că sunt necesare o
serie de explorări complementare pentru evaluarea deficienței de cobalamină.
1.1. Hemoleucograma
Valorile hemoglobinei pot fi în limite normale la pacienții diagnosticați precoce, dar scad
progresiv pe măsură ce deficitul se accentuează. Dacă anemia megaloblastică nu e asociată cu
deficit de fier sau talasemie minoră, volumul eritrocitar mediu (VEM) este crescut >100 fl. în
25% din cazuri afectarea neurologică apare la pacienți cu VEM normal. în cazul unei anemii
severe pot coexista leucopenie și trombocitopenie.
1.2. Frotiul de sânge periferic
Se evidențiază anizocitoză și poikilocitoză marcate, ca și macroovalocite (eritrocite de
dimensiuni mari, ovale, cu hemoglobină în cantitate normală), tipice pentru anemiile
megaloblastice. Uneori, se pot observa eritrocite cu punctații bazofile și uneori eritrocite nucleate.
în seria albă, neutrofilele prezintă o hipersegmentare a nucleului. Aceasta este o modificare
atât de caracteristică, încât o singură celulă cu un nucleu cu șase lobi sau mai mult ar trebui să
ridice imediat suspiciunea de anemie megaloblastică.
1.3. Frotiul de măduvă osoasă
Măduva osoasă este hipercelulară, în cazurile severe celulele grăsoase medulare fiind înlocuite
de celule hematopoietice. Hematopoieza este de tip megaloblastic, fiind afectată și seria
765
BOLI DE SÂNGE
granulocitară (metamielocite gigante). Megariocitele sunt scăzute și au morfologie anormală.

Precursorii eritrocitari sunt mari, cu asincronism nucleo-citoplasmatic. Cromatina nucleară este
mai dispersată, fiind colorată mai slab. Pe măsură ce se agregă, se condensează într-un mod
particular fenestrat, caracteristic pentru eritropoieza megaloblastică.
1.4. Analize serologice
Valorile normale ale vitaminei Bl2 în ser sunt între 200 și 900 pg/ml, datorită diverselor teste
disponibile; valori sub 200 pg/ml indică un deficit cu semnificație clinică. Există valori fals
scăzute ale cobalaminei în deficiența de folați, sarcină, administrarea de contraceptive orale sau
mielomul multiplu.
Forma hidroxilată a cobalaminei joacă un rol important în metabolismul homocisteinei și
acidului metilmalonic (MMA). Conversia homocisteinei în methionină necesită ca și cofactori
vitamina B12 și acidul folie. în schimb, în metabolismul MMA este implicată doar vitamina Bl2.
în deficitul de cobalamină, crește nivelul amândurora, pe când în deficitul de folat este crescut
doar nivelul homocisteinei, nu și cel al MMA. Aceste teste evaluează și depozitele tisulare de
vitamină și pot demonstra o deficiență, chiar și când este normală dozarea folatului și
cobalaminei (forma subclinică). Pacienții (în special cei vârstnici) cu nivel seric normal al
cobalaminei, dar cu nivel seric crescut al MMA pot dezvolta chiar și afecțiuni neuropsihiatrice.
Tratamentul acestor pacienți cu forme subclinice de deficiență a cobalaminei poate conduce la
ameliorare.
Nivelurile bilirubinei indirecte și ale lactat-dehidrogenazei pot fi ușor crescute, în principal ca
urmare a distracției intramedulare a eritroblaștilor și mai puțin prin hemoliză periferică.
Datorită eritropoiezei ineficiente intramedulare pot apare nivele scăzute ale reticulocitelor în
sângele periferic.
Pentru elucidarea etiologiei deficitului de vitamina B12 sunt necesare o serie de teste
specifice. Diagnosticul de anemie pernicioasă impune obiectivarea unui nivel scăzut sau absent al
factorului intrinsec.
Testul Schilling reprezintă o apreciere indirectă a nivelului de factor intrinsec, fiind mai puțin
folosit în prezent datorită procedeului laborios. Acest test măsoară capacitatea individuală de
absorbție a vitaminei B12 administrată oral. Initial se administrează o doză orală de
ciancobalamină marcată cu Co radioactiv concomitent cu injectarea intramusculară de
ciancobalamină neradioactivă. întrucât vitamina B12 administrată injectabil va satura proteinele
transportoare, excreția de vitamină B12 radioactivă va fi deficitară (sub 5% în anemia Biermer).
Ulterior, dacă testul este anormal, se administrează oral vitamina B12 radioactivă legată de
factorul intrinsec. Dacă deficitul este legat de factorul intrinsec, absorbția va fi îmbunătățită (dar
nu normală). Dacă absorbția vitaminei este tot scăzută, atunci pacientul prezintă o proliferare
bacteriană (sindromul de ansă oarbă - porțiune din intestin stenozată datorită unei intervenții
chirurgicale sau inflamații unde apare proliferare bacteriană importantă ce captează vitamina
B12) sau o afecțiune ileală cu defect de absorbție secundar.
Dozarea în ser a anticorpilor anti-factor intrinsec și anti-celulă parietală este o altă metodă de
diagnostic actual al anemiei pernicioase. 60-70% dintre pacienții cu anemie Biermer prezintă
anticorpi anti-factor intrinsec cu o specificitate de aproape 100%. Anticorpii anti-celulă parietală
sunt mai frecvent asociați cu leziunile de gastrită atrofică ce poate determina malabsorbție de
vitamina Bl2, dar nu sunt atât de specifici.
2. Deficitul de folați
2.1. Hemoleucograma, frotiul de sânge periferic și frotiul de măduvă osoasă prezintă
modificări similare cu cele de la deficitul de vitamina Bl2. Pentru a stabili că aceste modificări
aparțin deficienței de acid folie este necesară măsurarea nivelului folaților (Tabel III.2.1).
766
III.2. ANEMIILE MACROCITARE ȘI MEGALOBLASTICE
2.2. Analize serologice'. acidul folie seric poate scădea în câteva zile de dietă săracă în folați.
O hemoliză ușoară poate determina creșterea falsă a folaților în ser datorită concentrației ridicate
de folați în eritrocite. Sarcina, unele anticonvulsivante sau consumul de alcool pot determina o
scădere falsă a acidului folie (cu depozite de folați normale). La pacienții cu deficit de
cobalamină, nivelul seric al folatului poate fi ușor crescut din cauza acumulării de
metiltetrahidrofolat în ser, cu scăderea lui intracelulară.
Dozarea folaților eritrocitari este mai specifică, deoarece aceștia nu sunt influențați de
modificările din dietă, fiind o sursă mai sigură de evaluare a depozitelor de folați din organism.
Totuși, 60% dintre pacienții cu deficit de vitamina B12 prezintă un nivel scăzut al folaților
eritrocitari. Astfel, în practică, diagnosticul deficienței de folați impune atât demonstrarea unui
nivel scăzut al acestora, dar si excluderea unei deficiente de vitamina B12.
7 3 3
Tabel III.2.1: Diagnosticul pozitiv și diferențial al anemiei prin deficit de vitamina B12 sau acid folie.
DEFICIT VITAMINA B12 DEFICIT ACID FOLIC

Heinoleucograma J, Hb, Ht, țVEM J. Hb, Ht, țVEM
Frotiu sânge periferic Hipersegmentare neutrofile, Hipersegmentare neutrofile,
macrocitoză, anizocitoză macrocitoză, anizocitoză
Măduva ososă Megaloblasti Megaloblaști
Reticulocite
Bilirubina indirectă î î
LDH î î
Vitamina B12 serică l N
Folat seric Normal sau ț
Folat eritrocitar Normal sau J.
Test Schilling Anormal Normal
Anticorpi anti-factor intrinsec și Prezenți în anemia Biermer Absenți
anticelulă parietală
Homocisteina serică î î
MMA seric î Normal
ț - crescut, | - scăzut, Hb - hemoglobina, Ht - hematocrit, VEM - volum eritrocitar mediu, N - valoare normală.
TRATAMENT
Prezența unor semne clinice specifice anemiei megaloblastice impune inițierea tratamentului,
pentru a evita afectarea neurologică, în ciuda unor teste paraclinice discordante.
1. Deficitul de vitamina B12

Schema terapeutică rapidă constă în administrarea de 1000 țtg (1 fiolă)/zi i.m. sau s.c., zilnic,
1 săptămână, apoi 1 fiolă de 2 ori/săptămână în săptămâna a 2-a, apoi Ifiolă/săptămână, până la 4
săptămâni.
Terapia standard pentru pacienții fără afectare neurologică este de administrare intramusculară
a vitaminei B12 1000 țtg de trei ori/săptămână, 2 săptămâni.
în cazul unei implicări neurologice tratamentul este de 1000 pg intramuscular alternativ, o zi
da, o zi nu, până când nu se mai evidențiază ameliorări neurologice sau cu reevaluare după 3
săptămâni de terapie.
Tratamentul pe termen lung constă în 100 pg/lună toată viața.
Criza reticulocitară apare la 7-10 zile de tratament în condițiile unor nivele normale de fier și
folat. Un răspuns suboptimal poate indica un deficit de fier sau prezența unei alte cauze de
anemie. De asemenea, refacerea cantității de hemoglobină în prezența vitaminei B12, necesită
consuni crescut de fier, spoliind depozitele de fier din organism. Se impune astfel, administrarea
suplimentară a unor preparate de fier.
767
BOLIDE SÂNGE
Ca urmare a pătrunderii potasiului în celulă, în formele grave de anemie, poate apărea

hipokaliemia, care trebuie corectată obligatoriu, din cauza riscului de aritmii cardiace severe. La
tratamentul cu vitamina B12 se asociază acidul folie în doză de 400 pg - 1 mg/zi, până la corecția
anemiei.
în cazul anemiilor severe cu stare cardiovasculară precară poate fi necesară transfuzia de
urgență. Ea trebuie efectuată cu mare atenție întrucât poate precipita insuficiența cardiacă
congestivă prin hipervolemie. Sângele se va administra lent, sub formă de masă eritrocitară.
Răspunsul la tratament este spectaculos. Leucopenia și trombocitopenia se corectează în
aproximativ 2 săptămâni. Complicațiile neurologice recente (sub 3 luni) dispar în câteva
săptămâni, cele vechi fiind mai greu influențate. Spasticitatea poate fi ireversibilă.
Pacienții cu deficit de factor intrinsec (anemie Biermer) necesită tratament de întreținere toată
viața.
Este necesară si corecția cauzelor secundare de anemie cu deficit de vitamina B12: tratament
antibiotic în sindromul de ansă oarbă, tratament antiparazitar în cazul infestării cu
Diphyllobothrium latum, ameliorarea dietei în cazul pacienților cu risc.
2. Deficitul de acid folie

Terapia de substituție pe cale orală este cea mai folosită. Doza de 5 mg acid folidzi timp de 4
luni, cu excepția sarcinii când se continuă până la termen, este doza recomandată pentru anemia
megaloblastică prin deficit de folat. în cazul malabsorbției, se poate crește doza la 15 mg/zi.
Durata tratamentului depinde de etiologie. Cei cu necesități permanent crescute (anemia
hemolitică) sau cu malabsorbție cronică sau dializații ar trebui să primească acid folic oral
permanent.
Doza profilactică este de la 5 mg/zi la 5 mg/săptamână, în funcție de patologie. în sarcină doza
profilactică este de 200-500 pg/zi.
PROGNOSTIC
Prognosticul anemiei megaloblastice este în general favorabil, fiind dependent de cauza
anemiei și de patologia asociată, în special cardiovasculară, deoarece pacienții cu astfel de
anemie sunt în general vârstnici.
Răspunsul la tratament este de îmbunătățire vizibilă a stării generale, cu revenirea apetitului și
a tonusului. Hematopoieza megaloblastică revine la normal în aproximativ 48 de ore.
Polimorfonuclearele hipersegmentate rămân în circulația periferică în jur de 14 zile.
Hemoleucograma se normalizează în 3 luni. Majoritatea tulburărilor neurologice se ameliorează
la 90% dintre pacienți.
DE RETINUT
• Anemiile macrocitare sunt anemii cu VEM crescut și hemoglobină scăzută, cu
eritropoieză megaloblastică sau normoblastică.
• Majoritatea anemiilor megaloblastice sunt cauzate de deficitul de cobalamină (vitamina
B12) și/sau acid folie.
• Anemiile megaloblastice sunt afecțiuni produse prin sinteza deficitară a ADN.
• Deficitul de vitamina B12 induce, pe lângă semnele și simptomele generale ale anemiei,
tulburări neurologice și neuropsihiatrice, care pot fi reversibile.
• Anemia Biermer este o formă particulară de deficit de vitamina B12 datorată unei secreții
inadecvate de factor intrinsec de la nivelul stomacului, de cauză autoimună.
• Deficitul de folat se asociază mai puțin cu fenomene neurologice și e datorat în principal
unei diete inadecvate.
768
III.2. ANEMIILE MACROCITARE ȘI MEGALOBLASTICE
• Frotiul de sânge periferic relevă, tipic, macrocite și neutrofile hipersegmentate.

• Frotiul de măduvă osoasă relevă măduvă hipercelulară cu eritroblaști cu asincronism
nucleo-citoplasmatic și metamielocite gigante.
• Diagnosticul este confirmat de dozarea vitaminei B12 serice și a folatului seric și
eritrocitar; anticorpii anti-factor intrinsec și anti-celulă parietală pot fi importanți în
diagnosticul anemiei Biermer.
• Tratamentul implică administrarea vitaminei deficitare și corectarea cauzei; în cazul
anemiei pernicioase tratamentul se administrează toată viața.
1. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM on behalf of the British Committee for Standards in Haematology.
Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin andfolate disorders. Jolin Wiley & Sons Ltd British
Journal of Haematology, 2014;166:496-513.
2. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. Harrison - Principiile medicinei interne. Ed 14. Editura Teora,
2003:714-721.
3. Karila L. Le Book des ECN, Editura Medicală Universitară „ luliu Hațieganu”, 2011:1376-1379.
4. Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E. Williams Hematology, 8th edition. The McGraw-Hill Companies,
2010: 648-688.
5. Rodak BF, Fritsma GA, Keohane EM. Hematology: Clinical principles and Applications, 4th edition. Elsevier
Saunders 2012:68-283.
6. Mut-Popescu D. Hematologie clinică, Ediția a II-a, Editura Medicală, 2001:99-l 16.
769
Capitolul III.3
PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ALE

ANEMIILOR HEMOLITICE
DEFINIȚIE
Anemiile hemolitice (AH) sunt anemii periferice produse prin distrugerea globulelor roșii
(GR), în urma scăderii duratei lor de viață și urmată de regenerare (hiperreticulocitoză).
Hemoliza poate apărea în absența anemiei, când măduva osoasă (MO) compensează rata de
pierdere a eritrocitelor, cu un nivel echivalent de producție a acestora. Dacă producția eritrocitelor
nu compensează pierderea lor, apare anemia.
DATE GENERALE
Toate celulele sângelui parcurg în sens unic 3 etape de evoluție successive în 3 sectoare
diferite: 1) sectorul central (măduva osoasă roșie) unde are loc hematopoieza; 2) sectorul
circulant (intravascular) după eliberarea celulelor din măduva osoasă prin diabază în
momentul când au ajuns la maturitate; 3) sectorul periferic (tisular), trecerea celulelor
sângelui la nivelul capilarelor în spațiul extracapilar al tuturor organelor și țesuturilor când
fiecare celulă sanguină și-a încheiat ciclul de viață, unde sunt fagocitate de către macrofage
(monocite). Durata medie de viață a globulelor roșii (GR) este de circa 120 zile, timp în care
funcția cea mai importantă a lor este de a transporta oxigenul prin sectorul arterial și dioxidul
de carbon în sectorul venos.
în condiții normale, procesul de eritrocitopoieză este perfect echilibrat cu procesul de hemoliză
fiziologică. Membrana eritrocitară reprezintă principala structură celulară de care depinde
integritatea eritrocitului. în cele 120 de zile de supravețuire, eritrocitele din circulație sunt supuse
diverselor acțiuni fizice și chimice.
Eritrocitele îmbătrânite își pierd valoarea funcțională, devin inutile și sunt reținute în splină și
supuse unui stres metabolic. Hemoliza fiziologică a eritrocitelor îmbătrânite este efectuată prin
eritrofagocitoză și de către macrofagele circulante (monocite), precum și de către granulocite
(neutrofile și eozinofile). în condiții normale, rolul splinei este secundar în eliminarea eritrocitelor
îmbătrânite, rolul ficatului fiind mult mai amplu, întrucât debitul său sangvin este mult mai mare
decât al splinei (Figura III.3.1). Totuși, trebuie menționat faptul că în ficat sunt reținute numai
eritrocitele foarte deformate. în condiții patologice, locul de distrugere este în mare măsură
influențat de gradul alterării hematiilor. De exemplu, în alterări membranare eritrocitare ușoare și
moderate distrugerea are loc în splină, la o alterare de un grad mai mare, la procesul de distracție
participă alături de splină și ficatul, iar când agresiunea este foarte severă, hemoliza este
intravasculară, difuză.
Spre deosebire de hemoliza fiziologică, hemoliza patologică reprezintă o distrugere a unui
număr supranormal de hematii pe unitate de timp și se răsfrânge tară deosebire asupra tuturor
eritrocitelor existente în circulație și măduva osoasă, provocând distrugerea prematură și scurtarea
duratei de viață a hematiilor. Răspunsul prompt al organismului la o asemenea distrugere de
hematii poate fi compensată de o regenerare medulară cu menținerea numărului de hematii,
procesul fiind denumit hemoliză compensată. Dacă capacitatea măduvei osoase de a acoperi
pierderile de eritrocite este depășită, e vorba de hemoliză necompensată, denumită și hemoliză
patologică, hiperhemoliză. Se instalează așa-numita anemie hemolitică.
771
BOLI DE SÂNGE
FIZIOPATOLOGIE
Sânge periferic: în general, anemia este normocromă normocitară, cu leucocite și trombocite
normale; apar modificări caracteristice în cazul defectelor ereditare ale membranei (sferocite,
eliptocite etc.); anizocitoză, poikilocitoză și, în unele cazuri, fragmentocite.
Măduvă osoasă: hiperplazie eritropoietică, creșterea eritroblaștilor.
Figura III.3.1: Degradarea hemoglobinei.
CLASIFICARE
Anemii hemolitice intracorpusculare (defecte intraeritrocitare)

Defecte ereditare ale membranei
• Sferocitoză.
• Eliptocitoză.
• Stomatocitoză.
• Acantocitoză.
Defecte ereditare enzimatice
• Deficiență de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (deficiență G6PD).
772
III. 3. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ALE ANEMIILOR HEMOLITICE
• Deficiență de piruvat kinază (deficiență de PK).

Defectele celulelor stern
• Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN).
Defecte ale sintezei hemoglobinei
• Anemia celulară și alte hemoglobinopatii.
• Talasemia.
Anemii hemolitice extracorpusculare (defecte extraeritrocitare)

Anemie hemolitică autoimună
• Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la cald (AHAIC).
• Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la rece (AHAIR).
• Anemie hemolitică izoimună: reacții posttransfuzionale.
Anemie hemolitică microangiopatică (AHMA)
- Purpura trombotic-trombocitopenică (PTT).
• Sindromul hemolitic-uremic (SHU).
Tulburări metabolice
• Sindromul Zieve: anemie hemolitică + boală hepatică indusă de alcool + hiperlipidemie.
Hemoliza din cauza afectării eritrocitelor
• Hemoliza traumatică (după înlocuirea unei valve cardiace, hemoglobinuria de mers).
• Hemoliza indusă chimic (otravă de șarpe).
• Hemoliza termică (arsuri).
• Hemoliza asociată infecției (malarie).
• Hemoliza indusă de medicamente.
TABLOU CLINIC
Simptome legate de anemie
• Piele/mucoase palide, icter (hemoliză/eliberare bilirubină).
• Slăbiciune, oboseală, performanță redusă.
• Dificultăți de concentrare, cefalee.
• Dispnee la efort, tahicardie, palpitații (în special cu hemoliză acută).
Hemoliza cronică
Hemoliza cronică este, de obicei, asociată cu o lipsă de simptome. Unii pacienți pot tolera
niveluri ale hemoglobinei sub 8 g/dl fără restricții subiective.
• Subicter.
• Splenomegalie.
• Calculi veziculari de bilirubină.
Hemoliza acută ("criza hemolitică")
• Febră, frisoane.
• Dureri de cap, dureri de spate, dureri abdominale.
° Icter, hemoglobinurie.
DIAGNOSTIC CLINIC
Anamneză și examinarea clinică
° Antecedente medicale: infecții, medicamente, hemoragie, istoric familial.
• Examenul fizic: piele, mucoase, sistem limfatic, splină/ficat, inimă (tahicardie, în unele
cazuri sufluri sistolice), tușeu rectal și test pentru hemoragii oculte (excluderea anemiei
hemoragice).
773
BOLI DE SÂNGE
Tabel III.3.1: Teste diagnostice pentru evaluarea hemolizei.
Hemograma completă (hemoglobina/hematocritul)

Număr de reticulocite
Lactat dehidrogenază serică (LDH)
Bilirubina serică - totală și indirectă
Testul antiglobulinic direct (Testul Coombs)
Testul antiglobulinic indirect (Coombs)
Haptoglobină serică
Hemoglobină serica liberă
Analiza de urină (hemoglobina, urobilinogen)
Hemosiderină urinară
Aglutinine la rece
Anticorpi Donath-Landsteiner
Anticorpi anti-nucleari
Frotiul de sânge periferic
Flow citometria
Puncție medulară aspiratorie și biopsie
Hemograma completă pentru determinarea Hb și a indicilor eritrocitari. Hemoglobina și Ht
stabilesc intensitatea hemolizei, în comparație cu capacitatea de compensare a MO. Volumul
eritrocitar mediu (MCV) al eritrocitelor poate fi crescut datorită prezenței unui număr crescut de
reticulocite (Tabel III.3.1).
Numărul reticulocitelor, hematii tinere, mai puțin mature decât majoritatea hematiilor
normale circulante. Reprezintă nivelul eritropoiezei MO și rata de intrare a eritrocitelor în sângele
periferic.
Lactat dehidrogenaza serică crescută, eliberată din hematiile distruse.
Hemoglobina liberă în ser crește în unele cazuri de hemoliză intravasculară, apare devreme
în cursul hemolizei, se leagă de haptoglobină pentru a fi înlăturată din fluxul sangvin. Este
identificată când nivelul de haptoglobină a fost epuizat. Asociată cu hemoglobinurie, dacă
mecanismele de conservare (haptoglobină) au fost consumate.
Testul antiglobulinic direct (Test Coombs). Detectează prezența IgG sau a complementului
C3 pe membrana eritrocitelor, semn distinctiv al anemiilor hemolitice mediate autoimun.
Test antiglobulinic indirect (Test Coombs). Detectează prezența anticorpilor direcționați
împotriva eritrocitelor din serul pacienților cu hemoliză mediată imun.
Bilirubina serica neconjugată (indirectă). Crește ca urmare a eliberării sale din hematiile
distruse. Este eliminată prin conjugare cu acidul glucuronic.
Analiza frotiului de sânge periferic: prezența eritrocitelor policromatofile (nuanță albastră),
a reticulocitelor și a hematiilor nucleate demonstrează compensarea de către MO, prin eliberarea
de celule eritroide progenitoare. Caracteristicile morfologice ale eritrocitelor contribuie la
identificarea etiologiei hemolizei.
Haptoglobină plasmatică. Eliminată din circulație, după ce leagă Hb liberă din sânge.
Scade odată cu hemoliză intravasculară.
Hemosiderină urinară. Rezultă din Fe eliberat din hematiile distruse, care se depozitează în
celulele epiteliale renale (tubul proximal) înainte de a fi excretată în urină. Se găsește la cel puțin
2-3 zile după un episod de hemoliză.
Hemoglobina liberă în ser. Rezultă din Hb eliberată din eritrocite în vase, este crescută în
hemoliză intravasculară. Se găsește la scurt timp după ce începe hemoliză sau când nivelul de Hb
liberă este mai mare decât haptoglobină disponibilă pentru a lega Hb. Prezentă în analiza de urină
(hemoglobină, urobilinogen).
774
III.3. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ALE ANEMIILOR HEMOLITICE
Teste speciale.Testul aglutininelor Ia rece: detectează anticorpi (aglutinine) la rece (IgM), în

serul pacientului. Aglutinarea apare când este prezent un anticorp aglutinant. Anticorpii anti
nucleari, relevă boli autoimune care stau la baza hemolizei. Puncția aspiratorie medulară și
biopsia rar sunt necesare; relevă hiperplazie eritroidă, evaluează răspunsul MO la hemoliză,
evaluează procesele de infiltrare a MO. Sideremia, CTLF, feritina: deficitul de Fe apare când
hemoliză este prelungită sau cronică. Teste pentru anticorpi Donath-Landsteiner: anticorpii
IgG care se leagă de eritrocite la temperaturi scăzute, fixează complementul și apoi eritrocitele
sunt distruse prin liza mediată de complement. Prezenți, în hemoglobinuria paroxistică la rece,
observată în diferite boli infecțioase.
1. Anemia posthemoragică acută cu sângerări în țesuturi (hematoame) sau în cavități
închise. în acestea apare reticulocitoza și icter de resorbție, dar durata de viață a GR este
normală.
2. Mioglobinuria din distracțiile musculare întinse care nu evoluează cu anemie.
3. Anemia megaloblastică în care există subicter (prin hemoliză intracapilară a
megalocitelor), dar anemia este aregenerativă (reticulocitele sub 50 000/mm3, sub
0,5%)
4. Reticulocitoza din cursul tratamentelor cu fier, vitamina B12 sau acid folie, dar
anemiile sunt feriprive, respectiv megaloblastice.
5. Afecțiuni icterice cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată) ca: hiperbilirubinemia
neconjugată restantă posthepatită acută, dar în acestea nu există reticulocitoză și testele
de fragilitate eritrocitară sau morfologia eritrocitară sunt normale.
TRATAMENT
Opțiunile terapeutice depind de subtipul de anemie. Tratamentul include:
• Tratament suportiv: transfuzie eritrocitară (doar în cazuri specifice cu anemie
simptomatică, controversată administarea în cazurile cu anemie hemolitică autoimună).
• Tratamentul patologiei de bază.
• Imunosupresie (în cazurile cu anemie hemolitică autoimună).
• Splenectomie - îndepărtarea chirurgicală a filtrelor de sechestrare a eritrocitelor afectate.
DE RETINUT
• Splenectomia poate corecta scăderea supraviețuirii eritrocitare, dar nu este o terapie
cauzală în sensul de corecție a trigger-lui ce a determinat defectul hemolitic.
• înainte de splenectomie, OBLIGATORIE este vaccinarea pentru Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis și Haemophilus influenza, din cauza riscului crescut
de sepsis.
• După splenectomie, prevenția pentru evenimente trombembolice este necesară
(trombocite î , —> doze scăzute de heparină).
775
BOLI DE SÂNGE
ANEMIILE HEMOLITICE CONGENITALE
Introducere
Anemiile hemolitice congenitale rezultă din defectele intrinseci ale globulelor roșii (GR) care
duc la o scădere cantitativă sau la anomalii calitative ale GR. Acestea sunt împărțite în trei mari
categorii: defecte membranare, defecte enzimatice și hemoglobinopatii. Prezentarea clinică
variază de la anemie asimptomatică la tablou clinic critic amenințător de viață.
Abordare generală de diagnostic a anemiilor hemolitice congenitale
Atenție la istoricul clinic și genetic, examen fizic și specializat, sunt necesare studii de
laborator pentru a defini procesul de îmbolnăvire. Anamneză ar trebui să exploreze aspectul
cronic al problemei, contextul etnic și rasial, istoric familial, starea sau afecțiunile medicale
asociate și medicamentele administrate. Hemoliza duce la icter și sediment biliar, acestea fiind o
descoperire comună. Splenomegalia este, de asemenea, adesea prezentă.
Explorări de laborator
A. Numărul reticulocitelor este crescut (de obicei mai mult de 2%), în concordanță cu răspunsul
adecvat al măduvei.
B. Poate fi prezentă creșterea bilirubinei neconjugate (indirecte). Scăderea haptoglobinei și
creșterea lactatului dehidrogenazei serice sunt observate în hemoliza intravasculară.
C. Frotiu de sânge periferic: Multe forme diferite de globule roșii pot fi observate. Aceste forme
anormale de globule roșii nu sunt specifice pentru o boală, ci oferă un indiciu important
despre diagnostic (Tabel III.3.2, III.3.3).
Tabel III.3.2: Morfologia eritrocitelor în asociere cu anemiile hemolitice.
Morfologie Descriere Cauza Stare

Sferocite Celule sferice cu hemoglobina Pierdere de membrană Sferocitoza ereditară, anemia
densă și absența palorii centrale hemolitică autoimună
Celule în Celule țintă cu centru negru Suprafața eritrocitară crescută Talasemie, boală hepatică,
țintă raportată la volum deficit de fier
Schizocite Fragmente celulare deformate întrerupere traumatică de Anemia hemolitică
membrană microangiopatică
Celule în Celule în formă de seceră, Hemoglobina S este Anemia falciformă
seceră conice la ambele capete polimerizată
Eliptocite Celule eliptice Proteine citoscheletale Eliptocitoza ereditară
anormale
Tabel III.3.3: Caracteristicile tulburărilor de membrană.
Sferocitoza ereditară Defecte în proteinele structurale ale eritrocitelor care joacă rol în interacțiunea verticală
cu dublu-strat lipidic
Heterogenitate marcată în mutațiile subiacente
Heterogenitate clinică marcată
Splenectomia este curativă
Eliptocitoza ereditară Autozomal dominant model
Defecte ale proteinelor structurale ale eritrocitelor care mediază interacțiune orizontală
în citoscheletul celulelor roșii
Heterogenitate clinică marcată
Nu este necesară nici o terapie pentru majoritatea persoanelor
776
III.3. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ALE ANEMIILOR HEMOLITICE
I. ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFECTE ALE MEMBRANEI
LI. SFEROCITOZA EREDITARĂ

Date generale
Sferocitoza ereditară este o anemie hemolitică congenitală comună, în special în nordul
Europei. Transmiterea este autosomal dominantă în 75% din cazuri, în timp ce 25% apar din
cauza moștenirii recesiv autosomale. Defectele de bază în sferocitoza ereditară sunt la suprafața
membranelor GR, modificări ale structurii unor proteine. Sferocitoza ereditară este asociată cu
deficit de spectrină.
Fiziopatologie
Deficiența structurală a proteinelor are ca rezultat eliberarea spontană a spectrinului din
membrană și conduce la formarea de sferocite. Rigiditatea sferocitelor conduce la captarea
eritrocitelor în splină, în cazul în care GR pierd o membrană suplimentară și devin microsferocite.
în cele din urmă, după parcursul prin circulația splenică, microsferocitele sunt distruse. Anemia
poate fi compensată printr-o creștere a producției de noi GR.
Modificările genetice ale componentelor membranei eritrocitare sunt: ankyrin (cromozom 8 p), [3-
spectrin (cromozoml4 q), și în cazuri rare a -spectrin sau proteină 4.2. Acestea conduc la:
• Pierdere de lipide membranare.
• Reducerea stabilității membranare, a rezistenței osmolare J,, NaVfbO influx î .
• Eritrocite sferice.
• Scade supraviețuirea eritrocitelor, cu creșterea sechestrării splenice.
Diagnostic clinic
Manifestările clinice sunt variabile, reflectând heterogenitatea defectelor moleculare care stau
la baza acestei boli. Ele variază de la anemie ușoară la anemie severă dependentă de transfuzie.
Prezentarea clinică poate include:
• Absența semnelor sau simptomelor clinice.
• Icter, adesea cu infecție virală concomitentă.
• Formarea de calculi biliari pigmentări; complicațiile calculilor biliari includ colecistită,
obstrucție biliară, și colangite (20-60%).
o Splenomegalie ușoară până la moderată (50-95%).
• Ulcerul piciorului (la pacienții cu sferocitoză ereditară severă).
Paraclinic
• Sferocitele sunt observate pe frotiu de sânge periferic.
• Testul de fragilitate osmotică, un test de laborator utilizat în diagnosticul sferocitozei
ereditare, este sensibil, dar nu specific. Testul măsoară liza in vitro a GR suspendate în soluții de
scădere a osmolarității. Sferocitele sunt caracterizate prin pierderea membranei și redundanță
redusă pentru a rezista la hipotonicitate și, prin urmare, ruptură în soluții hipotonice. Sferocitele
formate prin orice mecanism vor produce un rezultat pozitiv. Cel puțin 1 -2% sferocite trebuie să
fie prezente pe frotiul de sânge pentru testul de fragilitate osmotică.
• Teste de laborator: frotiu de sânge periferic, sferocite cu diametru <7 pm, anemie
normocromă microcitară, cu parametrii hemolizei (LDH î , haptoglobina l, bilirubina indirectă),
rezistența osmotică 1 , test Coombs negativ (excludere anemie hemolitică autoimună), reticulocite
crescute.
Tratament
Cele mai multe distrugeri ale GR au loc în splină, așa că splenectomia va vindeca sau ameliora
anemia. Splenectomia este recomandată numai pentru pacienții cu anemie simptomatică. După
splenectomie, sunt sferocite prezente pe frotiul de sânge periferic, dar supraviețuirea GR este
777
BOLIDE SÂNGE
semnificativ îmbunătățită. După splenectomie, vaccinarea este obligatorie pentru S. pneumoniae,

N. meningitidis și H. influenza.
L2. ELIPTOCITOZA EREDITARĂ

Date generale
• Eliptocitoza ereditară este asociată cu transmiterea genetică dominantă autosomală și nu este
asociată cu anemia în majoritatea cazurilor. Eliptocitoza ereditară rezultă din defecte structurale
ale proteinelor care determină modificări în citoscheletul GR.
• La majoritatea pacienților, defectul molecular se află în gena a sau |3 a spectrinei și interferă
cu polimerizarea normală a moleculelor de spectrină. în plus, mutația genelor care codifică
proteina 4.1 și glicoforina C poate genera de asemenea, fenotipul eliptocitar.
• Eliptocitoza ereditară este larg răspândită în anumite grupuri etnice din Malaezia, Papua
Noua Guinee, Filip ine și Indonezia.
Clinic
Caracteristicile clinice și istoricul natural al eliptocitozei ereditare sunt similare cu cel al
sferocitozei ereditare, incluzând variabilitatea marcată a gravității hemolizei în funcție de mutația
specifică; totuși, spre deosebire de sferocitoza ereditară, majoritatea subiecților cu eliptocitoză
ereditară sunt asimptomatici.
Paraclinic
Eliptocitele sunt observate pe frotiul de sânge periferic (cu >25% eliptocite). Forma eliptică
rezultă din deformarea GR ce traversează microcirculatia, fără a se reîntoarce la normal, la
morfologia de disc biconcav.
Tratament
Pentru majoritatea persoanelor nu este necesară nici o terapie. La cei cu hemoliză severă,
splenectomia poate ameliora, dar nu vindecă anemia hemolitică. în cazuri rare, cu hemoliză
severă, ocazional ar putea fi necesare transfuzii de sânge (masă eritrocitară).
II. ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFECTE EREDITARE ENZIMATICE

Au fost identificate enzime specifice în calea glicolitică și hexozo-monofosfat. Eritrocitele sunt
în mod unic susceptibile la enzimopatii, deoarece ele sunt incapabile să sintetize proteine
adiționale după ce au fost eliberate în circulație. Doar trei defecte enzimatice sunt întâlnite cu
frecvență semnificativă în populație: deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (deficiență
G6PD), deficitul de piruvat kinază (deficiență de PK) și deficitul de pirimidin 5-nucleotidaza.
ILL DEFICITUL DE GLUCOZĂ-6-FOSFAT DEHIDROGENAZĂ (DEFICIENȚĂ G6PD)

Este cea mai frecventă enzimopatie, afectând aproape 10% din populație la nivel global (>400
milioane oameni). Distribuția geografică a acestui deficit coincide cu distribuția malariei
tropicale. Ipoteza malariană sugerează că prevalența crescută a unor boli ereditare (deficit G6-
PHD, oc și p talasemia, și anemia falciformă) în zonele endemice cu malaria, se datorează creșterii
deficitare a parazitului malarian în aceste eritrocite deficitare, oferind astfel un avantaj în
dezvoltarea acestor mutații. Este o afecțiune recesiv x-cromozomal dobândită și afectează mai
mult sexul masculin. Heterozigoții au două populații diferite de eritrocite și, în mod frecvent, au
simptome mai puțin pronunțate.
G6-PD este o enzimă pivot în calea hexoz-monofosfat, mediază generarea de NADPH, care în
schimb reduce glutationul. Glutationul redus este un radical liber major al celulelor roșii. Acest
deficit poate duce la hemoliză acută atunci când eritrocitul este expus la stres oxidativ.
Precipitanții oxidazici, hemoglobina anormală cunoscută ca și corpii Heinz provoacă modificări
membranare. Corpii Heinz pot fi vizualizați prin colorare, ca pete “violet de cristal”. Eritrocitele
778
care conțin corpi Heinz sunt recunoscute și preferențial distruse de splină. Clasic, stresul oxidativ
este indus de expunerea la variabile chimice sau medicamente. Infecțiile virale sau bacteriene,
acidoza și bolile hepatice pot de asemenea precipita hemoliză acută. Activitatea G6-PD în acel
eritrocit care supraviețuiește unui atac hemolitic acut va fi normal, asfel încât măsurarea activității
enzimei imediat după un atac poate da rezultate fals-negative. Similar, screening-ul pentru
deficitul de G6-PD la femeile heterozigote poate fi normal. Teste pe bază de ADN pentru mutații
specifice ale genei G6-PD pot pune un diagnostic de certitudine. Peste 400 variante de G6-PD au
fost descrise, deși cele mai multe sunt rar întâlnite.
Factori declanșatori
1. Infecții
2. Medicamente: sulfonamide, acid acetilsalicilic, isosorbid dinitrat, antracicline, etc.
3. Chimicale: nitrați, fenilhidrazină
Simptome:
Criză hemolitică cu: febră, frisoane, icter, hemoglobinurie, cefalee, dureri de spate, dureri
abdominale.
Diagnostic: istoric familial pozitiv, activitate eritrocitară a G6-PD scăzută, parametri de
hemoliză (bilirubina î , LDH î , haptoglobină l ), frotiu de sânge periferic: corpi Heinz (produși
de degradare a hemoglobinei după oxidare).
Tratament: se va evita expunerea la factori declanșatori.
II.2. DEFICITUL DE PIRUVAT-KINAZA (PK)

Frecvența heterozigotă în populația albă este de aproximativ 1%, cu o prevalentă de 50
cazuri/1 milion în populația albă. Este o afecțiune autozomal dobândită. Indivizii heterozigoți sunt
de obicei asimptomatici. Homozigotismul (rar) duce la anemie hemolitică. Este cel mai frecvent
defect glicolitic (calea Embden-Meyerhof). Deficitul de piruvat-kinază duce la o creștere variabilă
a nivelului de 2,3-difosfoglicerat și la deplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei, rezultând
scăderea afinității Hb pentru oxigen care facilitează furnizarea de oxigen la nivelul țesutului și
conduce la o toleranță mai mare la anemie.
Deficiența de PK conduce la glicoliză anormală:
1. Deficit ATP —> activitate în membrana eritrocitară a Na+/K+-ATP-ază anormală.
2. Instabilitate membranară, hemoliză.
Uzual asimptomatică. La indivizii homozigoți, criza hemolitică poate să apară.
Diagnostic: frotiu de sânge periferic cu acantocite, anizocite, poikilocite, parametrii hemolitici
prezenți, cu reducerea activității eritrocitare a piruvat-kinazei.
Tratament: la pacienții simptomatici, splenectomie, iar în cazurile cu supraîncărcare cu fier,
flebectomie cu administrarea de Desferal.
II.3. DEFICITUL DE PIRIMIDIN 5-NUCLEOTIDAZA (P5N)

Acest defect a fost descris prima dată în 1947, de atunci aproape 100 de cazuri au fost descrise
în literatură. Pirimidin 5-nucleotidaza este localizată în citoplasmă eritrocitului și participă la
catabolismul nucleotidelor pirimidinice ce rezultă din degradarea ARN în timpul maturării
eritrocitare. Dacă nucleotidele pirimidinice se acumulează, ele pot fi toxice pentru celule. Astfel,
deficitul de pirimidin 5-nucleotidaza duce la acumularea de pirimidine toxice în celulele roșii și
cauzează hemoliză acestora. Este singura anemie hemolitică congenitală constituită cu
anormalități morfologice specifice-bazofile punctate. Deficiența P5N este moștenită într-o
manieră autosomală recesivă. Plumbul este un inhibitor puternic al P5N și determinarea
nivelurilor de plumb ar trebui să fie inclusă ori de câte ori există o suspiciune de anemie
hemolitică.
779
BOLI DE SÂNGE
III. HEMOGLOBINOPATII
Prezentare generală
Unele mutații genetice ale globinei pot fi asociate cu hemoliză. Aceste anomalii pot fi
subdivizate în defecte cantitative ale sintezei Hb (de exemplu, talasemia) sau defecte calitative ale
Hb (de exemplu, siclemia/anemia drepanocitară/anemia falciformă).
III.l. ANEMIA FALCIFORMĂ

Se caracterizează prin modificări calitative în hemoglobină (hemoglobina S), cu dobândire
autozomal codominantă și apariția eritrocitelor sub formă de seceră.
Este cea mai frecventă hemoglobinopatie. Apare în particular în regiunile mediteraneene,
Africa, Asia și SUA (populația neagră). Indivizii cu hemoglobinopatii sunt mai rezistenți la
malarie.
Hemoglobinopatiile calitative au la bază alterări structurale ale genelor codificatoare cu
următoarele consecințe în sinteza globinei. Producerea de lanțuri polipeptidice anormal
structurate: înlocuirea unui aminoacid cu altul: acidul glutamic din poziția 6 a lanțului P este
înlocuit cu o moleculă de valină rezultând HbS (boala numită fie siclemie, drepanocitoza, anemie
falciformă, anemie cu hematii în "seceră", deoarece GR se deformează în formă de seceră). HbS
precipită când este dezoxigenată (factori de risc: lipsa de oxigen, deshidratare, febră, osmolaritate
serică crescută, stază). Acest fapt conduce la eritrocite în formă de seceră cu elasticitate redusă,
hemoliză, microcirculație dereglată, ocluzie capilară. Hemoliza cronică în anemia falciformă duce
la eliberarea de hemoglobină liberă. Hemoglobina liberă produce specii reactive de oxigen și este
un posibil receptor pentru oxidul nitric. Oxidul nitric este responsabil de vasodilatație și inhibiția
moleculelor de adeziune. Disponibilitatea scăzută de oxid nitric este responsabilă de disfuncție
endotelială și vasoconstricție, una din cauzele principale de hipertensiune sistemică și pulmonară
la acești pacienți.
Simptome: Indivizii heterozigoți sunt de obicei asimptomatici. în cazurile homozigote:
1. Anemie hemolitică și criză hemolitică.
2. Crize ocluzive vasculare: infarct organic (particular splina, rinichi, sistem nervos central),
infarct osos, hipertensiune pulmonară.
3. Durere abdominală, dureri osoase, tulburări cerebrale, în unele cazuri cu febră, tahicardie,
leucocitoză.
4. Hepatosplenomegalie, infarct splenic recurent — „autosplenectomie”, asplenie funcțională.
Diagnostic: istoric familial, examen clinic, electroforeza hemoglobinei, testul Sickle; eritrocite
în formă de seceră după administrarea de sulfat de sodiu, screening genetic molecular.
Diagnostic diferențial: alte hemoglobinopatii - mai mult de 450 de hemoglobinopatii au fost
descrise; Hb C, E si D sunt cele mai întâlnite.
Complicații: osteoporoză, defecte de creștere datorită infarctului osos, aplazia pură de celule
roșii/criza aplastică la infecțiile cu parvovirus Bl9, retinopatie proliferativă - vedere afectată,
litiază biliară, imunodeficiență (secundar infarctelor splenice recurente).
Tratament suportiv: echilibrare hidroelectrolitică cel puțin 2000 ml/zi, oxigenoterapie
(canulă nazală 3-4 1/min), tratamentul infecției, analgezie, transfuzie de masă eritrocitară în caz de
complicații severe, în caz de infarct splenic/hemoragie/ruptură: splenectomie, vaccinare
pneumococică profilactică, hidroxiuree. Prevenția lipsei de oxigen, a deshidratării și a infecțiilor.
III.2. TALASEMIILE
Tulburare cantitativă a sintezei de hemoglobină secundară unui defect genetic în formarea
lanțurilor de globină.
780
Sub tipuri:
• j3 -Talasemie: sinteza anormală de lanțuri j3
• a -Talasemie: sinteza anormală de lanțuri a (rar)
în mod normal, producția de lanțuri a și P este identică în eritrocit. Mutațiile care inactivează
parțial sau complet producția fie de lanț a sau p pot duce la a sau Ș talasemii. Cele mai multe
dintre aceste gene sunt prezente la heterozigoți și sunt asimptomatice, cu sau fără eritrocite
hipocromice microcitare.
a Talasemia apare datorită unei deleții în una sau mai multe gene din lanțul a (aprox. 95% din
talasemii). Deleția uneia sau a două gene a nu este simptomatică. Dar, deleția a trei sau patra gene
ale a globinei au ca rezultat boala H hemoglobinică și hidrops fetal. De asemenea, mutațiile non-
deleționale ale acestei gene pot apărea în talasemiile a. Unele mutații non-deleționale pot
determina o a globină instabilă (ex. Hb Constant Spring - CS). Deși indivizii cu una sau două
mutații sunt asimptomatici, copiii acestora au o șansă de 25% de a moșteni hemoglobinopatia.
Boala H este caracterizată de acumularea de lanțuri libere p. în contrast cu globina a liberă,
care este toxică pentru membrana eritrocitului, lanțul P-globinic poate forma homo-tetrameri
cunoscuți ca Hb H (P4) și lanțuri libere y cunoscute ca Hb Barts (y4). Datorită instabilității, Hb H
în cele din urmă precipită în celulele roșii mai bătrâne și determină incluziuni care pot duce la
apoptoză celulară și hemoliză cronică. Compensator, eritropoieză extracelulară în ficat și în splină
poate duce la hepatosplenomegalie.
Hidropsul fetal este cauzat de absența lanțului de a-globină in utero, care duce la acumularea
de lanțuri y și de Hb Barts. Are o afmătate mare, ceea ce determină reducerea severă a eliberării
de oxigen. Hipoxia tisulară rezultată duce la edem masiv (hidrops fetal) și moarte in utero.
Există diferențe regionale de incidență: - talasemia în regiunile mediteraneene, Africa, Asia, a -
talasemia în Asia de Sud Est și în Africa.
Sinteza anormală de lanț p a hemoglobinei determină lipsa formării la adult de HbAl normală
(aa/pp):
1. Formarea compensatorie de y- sau lanțuri-5 (HbF = aa/yy și HbA2 = aa/55).
2. Eritropoieză ineficientă (a-globina liberă este toxică pentru eritroblast), cu hemoliză
intramedulară.
3. Anemie hipocromă microcitară, semne de hemoliză.
Pacienții heterozigoți: talasemie minoră — de obicei nu prezintă simptome clinice, iar în cazuri
minore hemoliză cronică, anemie, splenomegalie.
Pacienții homozigoți: talasemie majoră (anemia Cooley):
o Hemoliză cronică, icter.
° Hepatosplenomegalie.
• Insuficiență cardiacă.
• Infecții.
Diagnostic: anemie hipocromă microcitară (Hb i , Ht l , MCV l , MCH l), fier î , feritina î ,
capacitatea de legare a transferinei 1 , frotiu de sânge periferic: anemie hipocromă microcitară,
celule în țintă, policromazie, normoblaști izolați, hiperplazie cronică eritropoietică în măduva
osoasă, cu expansiune medulară, detecție în măduva osoasă sau pe radiografia craniană (^hair-
on-end” sign), electroforeza hemoglobinei: creștere a HbF (aa/yy) și HbA2 (aa/85), detectarea
moleculară genetică a genei globină.
Diagnostic diferențial - cu anemia feriprivă.
Tratament:
Suportiv: transfuzie masa eritrocitară, tratamentul hemosiderozei: desferoxamină 2 000 lU/zi
s.c., splenectomie, profilaxia infecțiilor.
781
BOLIDE SÂNGE
Curativ: în cazurile homozigote/liemoliză severă: transplant alogenic de celule stem în timpul

copilăriei.
De reținut
Anemiile hemolitice congenitale rezultă din defectele ereditare ale componentelor GR, ale
căilor metabolice sau ale hemoglobinei. Indiciile importante pentru diagnosticare sunt obținute
din antecedentele familiale și frotiul de sânge periferic.
ANEMII HEMOLITICE DOBÂNDITE
Principii generale
Distrugerea eritrocitelor se produce prin mecanisme extraeritrocitare (GR nu au defecte
structurale) și pot fi vindecabile. Hemoliza se datorează atât anomaliilor moștenite ale GR, cât și
cauzelor dobândite induse după naștere (Tabel III.3.4.). Mecanisme dobândite de hemoliză includ
anomalii imune, deteriorare fizică, agenți infectioși care pot afecta celulele și
medicamente/droguri. în plus, există o boală genetică dobândită care cauzează proliferare clonală
a eritrocitelor cu predispoziție moștenită către hemoliză (ex. hemoglobinuria paroxistică nocturnă
- HPN).
Originea hemolizei
1. Congenitală (moștenită)
2. Dobândită
a. Poate fi subclasificată bazându-se pe caracteristicile patofiziologice.
b. Toate (exceptând HPN) sunt rezultatul caracteristicilor intrinseci care afectează
supraviețuirea eritrocitelor.
Tabel 1H.3.4: Etiologia hemolizei.
Hemoliza imun-mediată
Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la cald
Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la rece: boala aglutininelor la rece
Anemie cu anticorpi Donath-Landsteiner. Hemoglobinuria paroxistică la rece
Hemoliza drog-indusă
Mecanism Hapten
Mecanism imun-complex
Mecanism - anticorpi
Mecanism imunogenic complex drog-eritrocitar
Hemoliza non-imună
Hemoliza fragmentată (alias hemoliza microangiopatică)
Hipersplenism
Infecții
Boli hepatice
Hiperfosfatemie
Arsuri severe
Boala Wilson (Boala depozitelor de cupru)
Leziuni oxidative drog-induse
Deficit de vitamina E
Hemoliza asociată transfuziei eritrocitare

Reacții hemolitice acute
Reacții hemolitice întârziate
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
782
III. 3. PRINCIPII GENERALE DE DIA GNOSTIC ȘI TRA TAMENT ALE ANEMIILOR HEMOLITICE
Localizarea hemolizei
1. Extravascular:
(a) Macrofagele tisulare din splină (cel mai fecvent) sau ficat.
(b) Testele de laborator includ hiperbilirubinemia neconjugată (bilirubina indirectă) și
haptoglobina normală către puțin scăzută (o a-globină produsă în ficat ce leagă
hemoglobina liberă și este scăzută în hemoliză și în boli severe ale ficatului).
2. Intravascular:
(a) în circulația sangvină (vase de sânge).
(b) Testele de laborator adesea includ hemoglobinemia (plasma roz datorită hemoglobinei
libere din sânge), hemoglobinuria (hemoglobina liberă observată în urină),
hemosiderinuria (hemosiderină solubilă în urină) și haptoglobina serică scăzută (Tabel
III.3.5).
Tabel III.3.5: Teste de diagnostic utilizate în evaluarea hemolizei.

Numărarea celulelor roșii (hemoglobina/hematocrit)
Numărarea reticulocitelor
Lactat dehidrogenaza serică (LDH)
Bilirubina serică totală și indirectă
Testul Coombs - antiglobulina directă
Testul Coombs - antiglobulina indirectă
Haptoglobina serică
Hemoglobina liberă serică
Urina (hemoglobina, urobilinogen)
Hemosiderină urinară
Aglutinarea la rece
Anticorpi Donath-Landsteiner
Anticorpi antinucleari
Frotiu de sânge periferic
Flux citometria
Aspirat și biopsie de măduvă osoasă
I. ANEMIILE HEMOLITICE IMUN-MEDIATE

® Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la cald.
• Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la rece: boala aglutininelor la rece.
• Anemie cu anticorpi Donath-Landsteiner. Hemoglobinuria paroxistică la rece.
1.1. ANEMIA HEMOLITICĂ AUTOIMUNĂ CU ANTICORPI LA CALD

Anticorpii se leagă direct de antigenele de pe suprafața eritrocitului la 37°C, dar nu sunt
capabili să aglutineze hematiile. Anticorpii care se leagă de eritrocite sunt eliminați din circulație
în primul rând de către macrofagele splenice (sistemul reticuloendotelial). Porțiunea Fc a
anticorpilor se leagă de monocite/macrofage în circulația splenică și complexul anticorp-eritrocit
este eliminat din circulație. Anticorpii sunt de tip IgG. Testul antiglobulinic direct: pozitiv pentru
IgG. Frotiul de sânge periferic: microsferocite - celule mici, dense, fără paloarea centrală a
eritrocitului.
Localizarea primară a hemolizei: splina (extravasculară).
Anemia hemolitică autoimună este cauzată de anticorpii “calzi” IgG incompleți (anticorpi
incompleți: legare antigen-anticorp, dar fără liză sau aglutinare).
Constituie 70% din toate anemiile hemolitice autoimune.
Formarea anticorpilor calzi IgG:
° Boli limfoproliferative (leucemie limfocitară cronică, limfom non-FIodgkin).
783
BOLIDE SÂNGE
• în boli autoimune (lupus sistemic eritematos).

• După anumite infecții virale sau bacteriene.
• Deficiențe ale sistemului imunitar (HIV, imunodeficiența comună variabilă).
• Hemoliză drog-indusă (diferite mecanisme): antibiotice, a -methyldopa, L-dopa, quinine,
chinidină, agenți de contrast, procainamidă, diclofenac.
• Idiopatic (50% din cazuri).
Hemoliză autoimună
• Legarea anticorpilor incompleți de eritrocite.
• Distrucția eritrocitelor acoperite cu anticorpi în splină și ficat (liza extravasculară non-
completă - mediată de celule ale sistemului reticuloendotelial).
Simptome: hemoliză și criza hemolitică, cu icter, hemoglobinurie, febră, etc., simptome de
anemie (fatigabilitate, slăbiciune, paloare, cefalee, etc.).
Diagnostic: istoric familial, inclusiv medicație anterioară, examen obiectiv clinic, teste de
laborator: anemie (Hbj, Ht|), semne de hemoliză (LDHț', bilirubina indirectă!, haptoglobină!,
etc.), grup de sânge, excludere patologii de bază.
Se bazează pe semne/simptome și explorări paraclinice ale unei anemii hemolitice, de obicei
extravasculare cu testul Coombs pozitiv.
Testul Coombs: detecția anticorpilor incompleți:
1. Test Coombs direct: detectare anticorpi incompleți legați de eritrocite.
2. Test Coombs indirect: detectare anticorpi incompleți în ser.
3. Cu hemoliză autoimună anticorpi calzi: test direct Coombs pozitiv, test indirect Coombs
pozitiv sau negativ.
Tratament: Hemoliză autoimună poate arăta diferite grade de severitate, de la hemoliză
cronică compensată până la criza hemolitică acută amenințătoare de viață. Fiecare caz de anemie
hemolitică autoimună trebuie tratată inițial ca urgență hematologică.
Tratament cauzal: tratamentul patologiei de bază sau cauze medicamentoase.
Tratament simptomatic: corticosteroizi (prednisolon 100-500 mg/zi i.v.), cu scăderea treptată
a dozelor după normalizarea parametrilor de hemoliză. Corticoterapia se administrează pentru
scăderea producției de anticorpi și pentru inhibarea distrugerii eritrocitelor în macrofagele
splenice. Se utilizează prednisonul în doze de 1 mg/kgcorp. în caz de răspuns, doza se scade
treptat și se oprește administrarea. în cazurile de hemoliză cronică sau răspuns scăzut la
corticosteroizi, utilizarea de agenți supresori; tratament imunosupresiv cu ciclofosfamidă (100-
200 mg pe zi) și azatioprină (100-200 mg pe zi) pot fi eficienți în scăderea producției de
anticorpi.
Splenectomie în caz de tratament refractar la hemoliză cronică sau refractară în crizele acute
hemolitice. Splenectomia, considerată ca fiind linia a doua de tratament, după eșecul
corticoterapiei sau în caz de contraindicații ale corticoterapiei. îndepărtează principalul sediu al
distrugerii eritrocitelor, scăzând de asemenea producția de anticorpi.
Transfuzie de masă eritrocitară doar în cazurile cu anemie simptomatică (simptome
cardiovasculare, dispnee, ischemie cerebrală).
Acid folie (utilizat pentru cele mai multe forme de hemoliză, pentru a evita deficitul odată cu
formarea reticulocitelor). în anemiile hemolitice autoimune secundare este esențial tratamentul
bolii de bază. în formele severe, acute sunt necesare transfuziile de masă eritrocitară.
Alcalozii de Vinca Roseea (vincristina, vinblastina) în perfuzii lente de 3-6 ore pot „paraliza”
temporar macrofagele, scăzând distrugerea hematiilor.
Plasmafereza îndepărtează temporar o parte din anticorpi în hemolizele acute. Doze mari de
imunoglobuline intravenoase, 1-5 g/kg corp timp de 5 zile. Mabthera - anticorp monoclonal anti
CD20, în cazuri refractare, poate determina un răspuns favorabil.
784
1.2. ANEMIA HEMOLITICĂ AUTOIMUNĂ CU ANTICORPI LA RECE: BOALA

AGLUTININELOR LA RECE
Reprezintă 15% din totalul anemiilor hemolitice autoimune. Grup de tulburări în care un
anticorp IgM care este direcționat împotriva celulei roșii și preferențial se leagă de acestea la
temperaturi scăzute (4-18°C). Anticorpii “reci” de tip IgM compleți țintesc de obicei antigenul -1
de pe membrana eritrocitară (anticorpi compleți: capabili de aglutinare și de inducția lizei după
legarea antigen-anticorp).
După ce se leagă de membrana eritrocitară, anticorpii IgM activează cascada complement la
membrana celulară cu eventual fagocitoză. Severitatea bolii este direct proporțională cu titrul de
anticorpi și cu abilitatea acestuia de a activa complementul. Localizarea primară a hemolizei se
află în macrofagele hepatice (extravascular). Testul antiglobulinic direct este pozitiv pentru C3,
dar negativ pentru IgG.
Exista 2 forme:
• Tulburare cronică: La persoanele mai în vârstă (decada 5-8 de viață), adesea asociată cu
neoplasm B-limfocitar (Leucemie cronică limfocitară, Limfom, Macroglobulinemia
Waldenstrom).
• Tulburare acută: La persoanele mai tinere, asociată cu infecții (Mycoplasma pneumoniae,
mononucleoză infecțioasă).
Formarea secundară de anticorpi policlonali la rece (Sindrom de aglutinare la rece)
• în limfomul malign non Hodgkin sau în boala Hodgkin.
• După infecții virale (mononucleoză/Ebstein Barr, Mycoplasma pneumoniae} —* titru de
aglutinare la rece până la 1:1 000.
Formarea primară de anticorpi monoclonali la rece (Boala de aglutinare la rece)
© Boala rară congenitală, titru de aglutinare la rece până la 1:256 000
Diagnostic
Manifestări clinice: Expunerea la aer rece duce la hemoliză și la criza hemolitică.
Aglutininele la rece induc acrocianoză (colorație violacee a degetelor de la picioare, a nasului,
lobului urechilor și ulcerații când expunerea la frig este severă și prelungită). Se constată icter,
splenomegalie friabilă, se poate rupe la o examinare viguroasă, simptomele/semnele asociate
bolii subiacente.
Diagnostic: istoric medical, examen fizic, indicii: aglutinarea eritrocitelor când sângele este
recoltat și în timpul analizei de laborator (proba de sânge trebuie ținută la cald după colectare).
Anemie (Hb|, Ht|), semne de hemoliză (LDHț, bilirubină indirectăț, haptoglobinaț.),
reticulocitoză, detectarea anticorpilor la rece, testul Coombs pozitiv pentru complement C3;
frotiul de sânge periferic relevă aglutinarea eritrocitelor, policromatofilie, sferocite, excluderea
unei alte patologii de bază, grupul de sânge. Testul antiglobulinic direct: pozitiv pentru C3,
negativ pentru IgG.
Tratament. Tratament cauzal - a patologiei de bază.
Simptomatic:
• protecție împotriva frigului
• în hemoliza acută severă: plasmafereza (îndepărtarea anticoipilor), adesea dificil (datorită
aglutinării din cadrul sistemului de plasmafereză)
• se administrează acid folie
• în hemoliza cronică: droguri imunosupresive de ex. azatioprină, ciclofosfamiă, sau
clorambucil
• în anemia simptomatică: transfuzie cu masa eritrocitară ’’spălată” (pentru a evita
administrarea de complement)
• corticoterapia și splenectomia sunt de obicei ineficiente.
785
BOLI DE SÂNGE
1.3. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ LA RECE

1% din anemiile hemolitice autoimune. Apare mai frecvent la copii după o infecție virală
recentă. De asemenea, apare la persoane după sifilis congenital sau terțiar. Este rezultatul unui
anticorp IgG care se leagă de eritrocite la temperaturi scăzute și care fixează complementul CI
și C2, și care apoi încălzit la 37°C, activează cascada complementului care produce hemoliză.
Manifestări clinice: simptomele apar după expunerea la frig. Se constată febră, dureri
lombare, dureri ale membrelor inferioare, crampe abdominale, rigiditate, hemoglobinurie,
insuficiență renală.
Explorări paraclinice: testul Coombs negativ, pentru că celulele acoperite cu anticorpi au
fost lizate, anticorpi Donath-Landsteiner pozitivi.
Tratament: evitarea temperaturilor scăzute. Tratament suportiv.
1.4. ANEMII HEMOLITICE IMUNE DROG-INDUSE

Există patru mecanisme ale hemolizei imune drog-induse, care apar a fi drog-specifice.
Mecanism hapten. Drogurile formează complexe antigen cu proteinele din membrana
eritrocitară, ce sunt recunoscute de un anticorp. Legarea anticorpului de acest complex duce la
distrugerea eritrocitului. Hemoliza apare doar atunci când drogul este prezent. Testele de
laborator pozitivează pentru IgG (ex. Peniciline).
Mecanim imun complex. Drogul sau metabolitul său formează complexe antigenice cu
proteinele plasmatice. Un anticorp anti-drog (de obicei IgM) se leagă de acest complex antigenic
pentru a forma complexe imune ce aderă la eritrocit și activează complementul cu inducerea
hemolizei. Testele de laborator pozitivează pentru C3 (ex. chinidina).
Mecanism autoanticorp. Un anticorp IgG este indus de drog. Acest anticorp este de obicei
direcționat către un antigen grup de sânge Rh. Testele de laborator pozitivează pentru IgG (ex.
alfa-metildopa).
Mecanism imunogenic complex drog-eritrocit (in vivo). Un anticorp se leagă de drog sau de
metabolit, ce se află într-un complex imunogenic format de drog și asociat cu un antigen
membranar specific eritrocitar. Legarea drogului la antigenul celulei roșii oferă specificitate
pentru anticorpul drogului. Antigenele eritrocitare implicate sunt adesea din sistemul Rh.
II. ANEMIILE HEMOLITICE NON-IMUNE

Un grup de afecțiuni care în mod normal implică efectele factorilor extrinseci asupra
eritrocitelor normale. Anticorpii nu au rol în hemoliza din acest mecanism.
1. Hemoliza fragmentată
Cunoscută ca anemia hemolitică microangiopatică. Apare atunci când eritrocitele sunt expuse
la traumă mecanică sau forțe care distrug membrana celulelor roșii.
Distrugere microvasculară: coagularea intravasculară diseminată (CID), purpura trombotică
trombocitopenică, sindromul uremie hemolitic, pre-eclampsia/eclampsia, sindrom HELLP
(hemoliză, enzime hepatice crescute, trombocite scăzute), malignitate, vasculite, rejecție renală
allograft, hipertensiune malignă, malformații atrioventriculare sau șunturi, valve cardiace
calcificate sau protezate, droguri/medicamente.
2. Hipersplenism
Stare funcțională cu hiperactivitatea splinei, inclusiv sechestrarea celulelor roșii și scurtarea
duratei de viată a acestora. Această afecțiune este adesea asociată cu o durată de viată scurtă
pentru celulele albe și plachete. Hipersplenismul poate fi asociat cu splenomegalie. Distrugerea
eritrocitară crescută în asociere cu sechestrarea splenică contribuie la dezvoltarea anemiei.
786
Cauze de hipersplenism:
• Congestie vasculară: hipertensiune portală, ciroza, insuficiență cardiacă dreaptă, tromboză
de venă portă, tromboză de venă hepatică (Sdr. Budd-Chiari), tromboză de venă splenică.
• Infiltrat neoplazic: limfom, leucemie, tulburare mieloproliferativă.
• Infecții: bacteriene, tuberculoza, fungi, viruși, paraziți.
• Boli inflamatorii: artrita reumatoidă, lupus sistemic eritematos.
• Tulburări de stocare: boala Gaucher, mucopolizaharidoze.
• Procese hemolitice: congenitale, dobândite.
• Anomalii structurale non-maligne: chisturi, hamartom.
• Sarcoidoză, amiloidoză.
3. Infecții
Agenții infecțioși pot determina hemoliză prin diferite mecanisme organ specifice:
• Parazitare directă: organismul ori infectează direct eritrocitul ori se atașează de membrana
acestuia ducând la distingere (intravascular sau extravascular) ex: Malarie, Bartonelloză.
• Mecanism imun: Mycoplasma pneumonia, mononucleoză.
• Inducere hipersplenism: Schistosoma, Malarie.
• Alterare suprafață eritrocitară: Hemophilus influenzae.
• Eliberarea de toxine, enzime, etc.: Clostridium, E. Coli.
4. Alțifactori
® Boala ficatului.
• Hipofosfatemie.
• Diferite arsuri (datorită injuriei vasculare asociate).
• Boala Wilson.
• Leziuni oxidative drog-induse.
• Deficit de Vitamina E (la nou-născuți).
III. HEMOLIZĂ ASOCIATĂ TRANSFUZIEI ERITROCITARE

Transfuziile pot duce la o variabilitate de reacții, inclusiv hemoliză.
1. Reacții hemolitice acute
• Apar tipic în primele 24 de ore post-transfuzie și au caracteristici specifice hemolizei
intravasculare.
• Apar atunci când un anticorp se leagă de eritrocitul donor și activează complementul.
• De obicei implică incompatibilitatea ABO.
• Pot duce la insuficiență renală, CID și moarte.
2. Reacții hemolitice întârziate
o Apar de la o zi până la câteva săptămâni post-transfuzie.
o Tipic se prezintă ca o hemoliză extravasculară.
o De obicei sunt rezultatul anticorpilor IgG împotriva celulei roșii.
® Pot fi asimptomatice.
IV. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ NOCTURNĂ (HPN)

Tulburare clonală dobândită a celulelor hematopoietice stern ce rezultă din mutația genei pig-
A, ce codează pentru protein ligand glicozilfosfatidilinozitol, CD55 și CD59. Aceste proteine
leagă suprafața celululei hematopoietice (eritrocit, granulocit, plachetă) de alte molecule care
protejează celula de distracție complement-mediată.
787
BOLI DE SÂNGE
PROGNOSTIC
Depinde de tipul AH, de contextul în care evoluează și de mijloacele terapeutice disponibile.
• în AH congenitale, prognosticul este bun în formele heterozigote și rezervat în formele
homozigote.
• In AH dobândite, prognosticul este nefavorabil în AH autoimune, față de celelalte forme.
DE RETINUT
Distrugerea GR (hemoliza) poate să apară printr-o mare varietate de mecanisme.
Caracteristicile clinice și studiile de laborator pot ajuta la identificarea etiologiei din hemoliză.
Capacitatea măduvei osoase de a crește producția de GR într-o încercare de a compensa
pierderile de GR atenuează adesea necesitatea imediată de a trata aceste boli. Cu toate acestea,
atunci când ratele de distrugere GR nu sunt compensate în mod adecvat prin creșterea
eritropoiezei, anemia severă necesită intervenție pentru a fi rezolvată. Scopul principal al terapiei
este de a atenua simptome semnificative și semne ale hemolizei și afecțiunilor subiacente.
Această îngrijire include adesea furnizarea de suplimente de acid folie, monitorizare pentru
deficitul de fier și intervenția în procesul hemolitic cât mai mult posibil. Utilizarea transfuziilor
de GR ar trebui rezervată doar pentru anemii severe simptomatice, datorită posibilelor riscuri care
pot apărea dacă există hemoliza sângelui transfuzat sau dacă sângele transfuzat exacerbează
procesele hemolitice prezente. Deși procesele hemolitice pot fi menținute în mod satisfăcător
pentru perioade lungi de timp, tratamentul cauzei care stă la baza hemolizei este abordarea
preferată.
Anemiile trebuie să fie recunoscute (diagnosticate) de către orice medic (medicină de familie,
medicină internă, boli infecțioase, cardiologie, chirurgie, ginecologie, etc.).
Tratamentul anemiilor hemolitice trebuie să fie aplicat de către specialiștii hematologi.
I. Bass GF, Tuscano ET, Tuscano JM. Diagnosis and classification of autoimmune hemolytic anemia,
Autoimmun Rev. 2014 Apr-May;13(4-5):560-4. doi: 10.1016/j.autrev.2013.11.010. Epub 2014 Jan 11.
2. Brodsky RA. Narrative Review. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: The physiology of complement-
related hemolytic anemia. Ann Intern Med 2008;l48(8):587—595.
3. Dietmar P. Berger, Monika Engelhardt, Hartmut HenB .Concise Manual of Hematology and Oncology,
2008, ISBN 978-3-540-73276-1 Springer Berlin Heidelberg New York.
4. Dacie SJ. The Immune haemolytic anaemias: A century of exciting progress in understanding. Br J
Haematol 2001;! 14:770.
5. Despotovic, Jenny M., Immune Hematology || Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemia, Springer-
Verlag,2018, Volume:10.1007/978-3-319-73269-5, Issue:Chapter 6.
6. Friedberg RC,Johari VP. Autoimmune hemolytic anemia. ImGreer JP,Foerster J. Rodgers GM,et al,eds.
Wintrobe’s Clinical Hematology, 12 th edn.Philadelphia:Lippincott Wiliams & Wilkins 2009;p:956-977.
7. Hill QA, Stamps R, Massey E, Grainger JD, Provan D, Hill A. British Society for Haematology Guidelines/
Guidelines on the management of drug-induced immune and
secondary autoimmune, haemolyticanaemia.,Br J Haematol. 2017 Apr;177(2):208-220. doi:
10.1111/bjh. 14654. Epub 2017 Apr 3.
8. Hill A, Hill QA., Autoimmune hemolytic anemia.,Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018 Nov
30;2018(l):382-389. doi: 10.1182/asheducation-2018. 1.382.
9. Hoffmn PC. Immune hemolytic anemia-selected topics. Hematology 2009;p:80-86.
10. Kamesaki T. Progress in diagnosis and treatment of autoimmune hemolytic disorders., Rinsho Ketsueki.
2017;58(4):329-335. doi: 10.11406/rinketsu.58.329.
11. Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Prchal J, Seligsohn U. Wiliam’s Hematology,8th edn.
McGraw Hill Professional, 2010.
12. Liebman HA, Weitz IC., Autoimmune Hemolytic Anemia.,Med Clin North Am. 2017 Mar;101(2):351-359.
doi: 10.1016/j.mcna.2016.09.007. Epub 2016 Dec 14.
13. Nayak, Lalitha, Hematology || Anemia of Chronic Diseases, Elsevier, 2018, Volume: 10.1007/978-3-319-
97873-4_4.
788
III. 3. PRINCIPII GENERALE DE DIA GNOSTIC ȘI TRA TAMENT ALE ANEMIILOR HEMOLITICE
14. Richards SJ, Hill A, Hillmen P. Recent advances in the diagnosis, monitoring, and management of patients
with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cytometry Part B, Clin Cytom 2017;72B(5):291—8.
15. Schmaier, Alvin H.; Lazarus, Hillard M., Concise Guide to Hematology (Schmaier/Concise Guide to
Hematology), Springer-Verlag, 2019 Volume: 10.1007/978-3-319-97873-4.
16. Steinberg MH, Forget BG, Higgs DR, Nagel RL. Disorders of Hemoglobin. Genetics, Pathophysiology,and
Clinical Management, 2nd edn. New York: Cambridge University Press,2016.
17. Valent P, Lechner K. Diagnosis and treatment of autoimmune haemolytic anaemias in adults:a clinical
review. Wien Klin Wochenschr 2008; 120(5-6): 136-151.
18. Ulrich Jager,Klaus Lechner. Autoimmune Hemolytic Anemia.ImHematology Basic Principles and
Practice,by Ronald Hoffman et all -sixth Edition 2013;p: 614-627.
19. Zarandona JM,Yazer MH. The role of the Coombs test in evaluating hemolysis in adults. Can Med Assoc J
2006;174(3):305(7).
20. Wynn, Robert; Bhat, Rukhmi; Monagle, Paul, Pediatric Hematology (A Practical Guide), Cambridge
University Press, 2016,Volume:10.1017/CB09781139942430.
789
*
Capitolul III.4
PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC AL LEUCEMIILOR ACUTE
Leucemiile acute reprezintă un grup heterogen de proliferări maligne ale celulelor stem pluri-
sau unipotente, caracterizate prin expansiunea clonală a unor celule imature care și-au pierdut
capacitatea de diferențiere și proliferare.
LEUCEMIA ACUTĂ MIELOBLASTICĂ
DEFINIȚIE
Leucemia acută mieloblastică (LAM) este o boală neoplazică ce determină infiltrarea sângelui,
măduvei osoase și a altor țesuturi cu celule clonale proliferative nediferențiate ale sistemului
hematopoetic.
DATE GENERALE
Se produce blocarea procesului de maturare determinând acumulare de celule imature.
Expansiunea clonală duce la supresia celorlalte elemente celulare ale măduvei cu apariția
insuficienței medulare. Evoluția clinică a unei LAM netratate este scurtă, pacientul decedând în
câteva zile-săptămâni-luni datorită complicațiilor insuficienței medulare.
EPIDEMIOLOGIE
LAM poate apărea la orice vârstă, dar este mai obișnuită la adulți, incidența crescând cu
înaintarea în vârstă (mediana vârstei la diagnostic este 67 ani), fiind mai frecventă la bărbați decât
la femei (4,5 w 3,1). Incidența brută a LAM la adulți în Europa este de aproximativ 5-8
cazuri/100000 locuitori/an (80-85% dintre leucemii). Mortalitatea este de circa 4-6 cazuri/100000
locuitori/an.
FIZIOPATOLOGIE
Există o heterogenitate considerabilă între cazuri cu privire la morfologie, fenotip imunologic
și citogenetic asociat, anomalii moleculare și modele de expresie genică. Acest lucru este reflectat
în mod substanțial de diferitele răspunsuri la tratament. Unele entități devin atât de distincte, încât
acestea sunt considerate ca fiind boli separate cu abordări specifice ale tratamentului.
Pentru majoritatea cazurilor, cauza rămâne necunoscută și sunt considerate primitive. Pentru
un număr mai restrâns de situații, apariția leucemiei acute se asociază unui context bine definit,
cum ar fi: evoluția altor hemopatii, alte neoplazii hematologice sau non-hematologice, sau alte
afecțiuni ce au necesitat chimioterapie și/sau radioterapie, cazuri considerate secundare.
Factorii predispozanți ai leucemogenezei sunt:
• Factorii de mediu - expunerea la radiații, benzen și citostatice (în special agenții alchilanți
și inhibitorii de topoizomerază II).
• Evoluția după o hemopatie clonală - în special LAM poate apărea în evoluția unor boli
clonale ale celulei stern hematopoietice ca: leucemia granulocitară cronică, policitemia
rubra vera, trombocitemia esențială, osteomielofîbroza idiopatică, sindroamele
mielodisplazice, hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
791
BOLIDE SÂNGE
• Virusurile - rolul lor a fost demonstrat la animale, iar pentru unele (ex. HTLV-1), și
pentru organismul uman.
• Factorii congenitali și familiali - agregarea familială a unor cazuri de leucemie acută și
alte neoplazii hematologice, incidența crescută la copiii cu deficite imunologice
congenitale sau unele instabilități cromozomiale.
Dintre aceștia doar 4 factori sunt recunoscuți ca agenți etiologici: fumatul, expunerea la doze
înalte de radiații, expunerea la benzen, chimioterapia.
Clasificarea actuală a LAM utilizează clasificarea WHO (Organizația Mondială a Sănătății),
care include diferite tipuri biologice grupuri distincte bazate pe caracteristici clinice, citogenetice
și anomalii moleculare în plus față de morfologie. în contrast cu schema utilizată anterior-
clasificarea franceză-americană-britanică (FAB), clasificarea WHO se bazează mai puțin pe
examinarea citologică. O diferență majoră între sistemele WHO și FAB este valoarea limită a
procentului de blaști pentru diagnosticul de LAM, spre deosebire dc sindromul mielodisplazic
(MDS); aceasta este de 20% în clasificarea WHO și 30% în FAB. Cu toate acestea, în cadrul
clasificării WHO, rearanjamente cromozomiale specifice, adică t (8; 21) (q22; q22), inv (16)
(pl3, q22), t (16; 16) (pl 3; q22); t (15; 17) (q22; ql2), definesc LAM chiar și cu blaști <20%.
Sistemul de clasificare FAB recunoaște 8 subtipuri de leucemii acute mieloblastice (LAM) sau
non-limfoblastice:
• Mo (LAM tară maturație, 2-3% din cazuri) - populație blastică formată din mieloblaști
mari, agranulari ce pot fi uneori confundați cu cei din LAL2.
• Ml (LAM cu maturare minimă, 20% din cazuri) - populația blastică (80-90% din
celulele non-eritroide) este formată din mieloblaști mari; în jumătate din cazuri sunt
prezenți corpii Auer.
• M2 (LAM cu maturare, 20-25% din cazuri) - circa 30-80% dintre celulele non-eritroide
sunt mieloblaști bine diferențiați; în 65% din cazuri sunt prezenți corpii Auer, iar în 10%
dintre celule maturația depășește stadiul blastic.
• M3 (LA promielocitară, 8-15% din cazuri) - populația mieloidă este dominată de
prezența promiclocitelor patologice.
• M4 (LA mielomonocitară, 20-25% din cazuri) - în măduvă sunt prezenți precursori ai
liniilor granulocitare și monocitare în proporții variabile, fiecare linie reprezentând
>20%, dar nu >80% din celulele nucleate.
• M5 (LA monoblastică, 5% din cazuri) - monoblaștii, promonocitele și monocitele
reprezintă 80% din celulele non-eritroide. Există două variante:
M5a - 80% din celulele monocitare sunt monoblaști;
M5b - monoblaștii sunt în număr mai redus.
• M6 (eritroleucemia acută, 5% din cazuri) - precursorii eritrocitari reprezintă >50% din
celulele nucleate medulare, fiind caracterizați prin modificări megaloblastice și anomalii
nucleare, similare celor din mielodisplazii. Peste 20% din celulele nucleate sunt
mieloblaști (sub această cifră, se consideră a fi un sindrom mielodisplazic).
• M7 (LA megakariocitară, 1% din cazuri) - numeroși megakarioblaști cu stadii diferite de
diferențiere.
MORFOPATOLOGIE
Mutația somatică rezultă dintr-o translocație cromozomială la majoritatea pacienților.
Translocația are ca rezultat rearanjarea unei regiuni critice a protooncogenei. Astfel, gena de
fuziune codifică o proteină de fuziune care, din cauza structurii sale anormale, perturbă o cale
normală a celulei și predispune la o transformare malignă a celulei. Produsul proteic mutant este
adesea un factor de transcripție sau un element în calea de transcriere care perturbă secvențele de
792
III. 4. PRINCIPII GENERALE DE DIA GNOSTIC AL LEUCEMLILOR ACUTE
reglare care controlează rata de creștere sau supraviețuirea celulelor sanguine precursoare și
diferențierea sau maturarea acestora.
DIAGNOSTIC CLINIC
1. Semne și simptome generale: alterarea stării generale, febră sau subfebrilități fără context
infecțios evident (datorită proliferatului leucemie), transpirații, inapetență, scădere în greutate,
dureri osoase.
2. Semne și simptome datorate insuficienței medulare:
• Sindrom anemic (paloare, astenie, amețeli, dispnee, palpitații, tahicardie);
• Sindrom infecțios (angină ulcero-necrotică, infecții diverse și frecvente, febră);
• Sindrom hemoragie (hemoragii cutanate și mucoase).
3. Semne și simptome datorate proliferării leucemice (sindromul tumoral) - hipertrofie
gingivală dureroasă (în special în formele M4 și M5).
• hepato-/splenomegalie moderată (5 cm sub rebord); splenomegalia masivă sugerează
transformarea unui sindrom mieloproliferativ cronic;
• adenopatiile (rare față de LAL, prezente mai ales în formele M4, M5) pot atinge un
volum tumoral impresionant (diagnostic diferențial cu LMNH sau BH);
• hematodermia sau leucemia cutis (14% din cazuri, mai ales în formele monocitare) -
infiltrații blastice dermoepidermice, sub formă de leziuni nodulare violacee, nedureroase;
se asociază adesea cu alte infiltrații extramedulare;
• sindromul Sweet (dermatoza acută neutrofilică) - sindrom cutanat paraneoplazic (plăci și
noduli dureroși în special la nivelul extremităților) care poate uneori precede diagnosticul
cu câteva luni; apare frecvent în LA monocitară, prin stimularea de către factorii de
creștere leucemici (IL-1, IL-6, G-CSF) a celulelor epidermice și dermice, cu acumularea
locală de neutrofile și răspunde la tratamentul cortizonic;
© sarcomul granulocitar (cloromul) - tumoră unică cu localizare predominant orbitară și în
sinusurile paranazale, dar și în tubul digestiv, aparatul genito-urinar, sâni, mediastin,
pleură, peritoneu; frecvent (4-12%) în formele Ml, M2, se asociază cu prognostic
negativ;
• infiltrarea SNC (mai rară ca în LAL; mai frecventă la vârste tinere, în formele cu
hiperleucocitoză și în cele cu componentă monocitară) - asimptomatică sau manifestă:
paralizii de nervi cranieni sau masă expansivă intracraniană (cefalee, grețuri, vărsături,
letargie, iritabilitate, tulburări vizuale), leucocitoză extremă (GA >200000/mm3) asociată
cu hipervâscozitate, leucostază și hemoragie cerebrală;
• tiflită (dureri intense în fosa iliacă dreaptă, ce pot mima o apendicită).
1. Hemograma poate pune în evidență:
• hiperleucocitoză (>50% din cazuri) cu predominanța celulelor blastice cu granulații și
coipi Auer, la care se asociază pancitopenie pe liniile normale (anemie normocromă
normocitară aregenerativă, neutropenie, trombocitopenie); uneori forme hipo- sau
aleucemice sau anomalii moderate (monocitopenii izolate);
® numărul GA poate varia de la 1000/mm3 la peste 200000/mm3, majoritatea pacienților
având între 5000-30000 GA/mm3 la diagnostic.
2. Mielograma pune în evidență o măduvă bogată în care predomină (>30% dintre celulele
nucleate) celulele leucemice tinere, cu raport nucleo-citoplasmatic ridicat, granulații azurofile și
corpi Auer (mai ales în formele Ml, M2, M3, M4). Liniile celulare normale sunt aproape absente.
793
BOLI DE SÂNGE
3. Biopsia osteo-medulară este, în principiu, necesară la toți pacienții cu LAM - apreciază

celularitatea medulară, numărul de megacariocite, fibroză reticulinică și este singura manevră
diagnostică în cazul puncției albe - dar nu este indicată în mod curent.
4. Examen citogenetic. Recunoașterea anomaliilor cromozomiale non-aleatoare asociate cu
diferitele tipuri de LAM a avut un impact major asupra înțelegerii bolii, deschizând calea pentru
defectele moleculare genetice care urmează a fi descoperite și care ajută la alegerea adecvată a
tratamentului.
în acest sens, clasificarea WHO a LAM recunoaște următoarele subtipuri:
A.LAM cu anomalii citogenetice recurente
- LAM cu t (8; 21) (q22; q22) și AML1(RUNX1)/ETO (CBFA2T1)
- LAM cu eozinofile medulare anormale și inv (16) (p 13; q22) sau t (16; 16) (pl3; q22)
- Leucemia acută promielocitară cu t (15; 17) (q22; ql 1-21) {PML/RARA') și variante
- Leucemia acută mieloblastică cu anomalii ce implică 1 lq23 (MLL)
B.LAM cu displazie multilineară
- Precedată de sindrom mielodisplazic/mieloproliferativ
- Fără sindrom mielodisplazic/mieloproliferativ în antecedente, dar cu displazie în >50% din
celulele a două sau mai multe linii mieloide
C.LAM și sindromul mielodisplazic legat de terapie
- Tipul legat de agenți alkilanți/radiații
- Tipul legat de inhibitorii de topoizomerază II (unele pot fi limfoide)
- Alte tipuri
D.LAM neclasificată în alt fel
- LAM cu diferențiere minimă (Mo)
- LAM fără maturare (Ml)
- LAM cu maturare (M2)
- Leucemia acută mielomonocitară (M4)
- Leucemia acută monoblastică și monocitică (M5)
- Leucemia acută eritroidă (eritroidă/mieloidă și eritroleucemia pură) (M6)
- Leucemia acută megakarioblastică (M7)
- Leucemia acută bazofîlică
- Panmieloza acută cu mielofibroză
- Sarcomul mieloid
E.Leucemia acută cu lineaj ambiguu
- Leucemia acută nediferențiată
- Leucemia acută bilineară
F.Leucemia acută bifenotipică.
5. Alte investigații paraclinice:
• lizozim sangvin și medular crescut (M4 și M5) - poate leza tubii renali proximali
determinând hipopotasemie
® LDH și acid uric crescute (proliferare celulară crescută)
• bilanțul hemostazei poate evidenția un tablou de coagulare intravasculară diseminată
(CID) (constant în M3 și frecvent în M5), fie la debut, fie precipitat de chimioterapia de
inducție - datorită eliberării din granulațiile blaștilor a unor procoagulanți de tip factor
tisular.
• ionogramă (hipokaliemie, hipercalcemie), uricemie și uricozurie (crescute), uree și
creatinina (alterate în sindromul de liză blastică)
• bilanț bacteriologic
® radiografie toracică (focar infecțios, plămân hiperleucocitar).
794
III. 4. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTICAL LEUCEMIILOR ACUTE
Pseudoleucemia la adulți a fost aplicată circumstanțelor care imită aspectul biopsiei medulare
de leucemie promielocitară. Apariția agranulocitozei indusă de medicamente sau de
Pseudomonas aeruginosa este caracterizată printr-o cohortă de promielocite din măduvă, care
după inspecția aspiratului de măduvă sau a biopsiei imită leucemia promielocitară. în
pseudoleucemie, numărul de trombocite poate fi normal; gradul de leucopenie este adesea mai
profund decât se vede de obicei în LAM; promielocitele conțin o zonă proeminentă paranucleară
limpede (Golgi) neacoperită cu granule și nu conțin corpi Auer. Au fost raportate reacții similare
după administrarea de factor de stimulare a coloniilor de granulocite (G-CSF). La pacienții
suspectați de pseudoleucemie, observarea timp de câteva zile clarifică de obicei semnificația
aspectului măduvei, deoarece maturarea progresivă la neutrofilele segmentate normalizează
măduva și duce la creșterea numărului de neutrofile în sânge.
La pacienții cu măduvă hipoplazică, este necesară o examinare atentă a probelor pentru a
distinge între anemia aplastică, leucemia acută hipoplazică și leucemia oligoblastică
hipoplastică. Celulele blastice leucemice sunt evidente în măduva leucemiei hipoplazice și insule
de celule dismorfice, megacariocitele, sunt prezente în leucemia oligoblastică hipoplastică.
Reacțiile leucemoide și pancitopeniile nonleucemice pot fi diferențiate de LAM prin absența
celulelor blastice leucemice în sânge sau în măduva spinării. La copii și adulți mai mari,
mieloblastele nu constituie de obicei mai mult de 2% din celulele măduvei, și proporția celulelor
blastice scade, de obicei, în măduva cu reacții leucemoide neutrofde.
în absența oricărui tratament, evoluția pacienților cu LAM este sistematic letală. Obținerea
remisiunii sub tratament este esențială pentru evoluția ulterioară a pacienților (Tabel III.4.1).
Tabel III.4.1: Factori de prognostic în LAM.
FACTORI PROGNOSTIC FAVORABIL PROGNOSTIC NEFAVORABIL

vârsta <50 ani >60 ani
leucemia de novo secundară
numărul de leucocite <25000/mm3 >100000/mm3
subtipul fab M3, M4eo Mo, M5a, M5b, M6, M7
citogenetică t(15;17),inv(16;16),t(8;21) anomalii 5, 7, 8 și crs Phl
cariotip normal
determinări extramedulare absente prezente
DE REȚINUT
• LAM poate apare la orice vârstă, dar este mai obișnuită la adulți, evoluția și prognosticul
fiind mai proaste odată cu înaintarea în vârstă.
• Recunoașterea semnelor și simptomelor clinice pot duce la un diagnostic precoce cu
impact asupra supraviețuirii.
• Biopsia medulară și examenul citogenetic sunt esențiale pentru inițierea unui tratament
adecvat.
DIRECTII VIITOARE
Clasificarea acestei boli va continua fără îndoială tendința de a ține cont de metodele
moleculare, genetice, clinice precum și morfologice. Tehnologia ar putea în cele din urmă
permite identificarea subgrupurilor pe baza unei expresii genice specifice, cu impact asupra
tratamentului medicamentos.
795
BOLI DE SÂNGE
LEUCEMIA ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ
DEFINIȚIE
Leucemia limfoblastică acută (LLA) este o tulburare malignă care provine dintr-un singur
precursor de limfocite B sau T. Proliferarea și acumularea celulelor blastice în măduvă conduce
la suprimarea hematopoiezei și, ulterior, la anemie, trombocitopenie și neutropenie.
DATE GENERALE
Această boală neoplazică rezultă din mutații somatice seriate dintr-o singură celulă
precursoare limfoidă aflată în una sau mai multe etape de dezvoltare. Imunofenotipul celulelor
leucemice în momentul diagnosticului reflectă nivelul de diferențiere realizat de clona dominantă.
Limfoblastele se pot acumula în diferite locații extramedulare, în special la nivelul meningelui,
gonadelor, timusului, ficatului, splinei și ganglionilor limfatici. Boala este cea mai frecventă la
copii, dar poate fi observată la persoane de orice vârstă. Toate au multe subtipuri și pot fi
clasificate prin metode imunologice, citogenetice și moleculare genetice. Aceste metode pot
identifica subtipuri biologice, care necesită abordări terapeutice diferite utilizând medicamente
specifice sau combinații de medicamente, dozele de medicament sau durata tratamentului fiind
particularizate pentru obținerea rezultatelor optime.
EPIDEMIOLOGIE
LLA este cea mai frecventă malignitate diagnosticată la pacienții cu vârsta sub 15 ani,
reprezentând 23% din toate cazurile de cancer și 76% din toate leucemiile din această grupă de
vârstă. Doar 20% din leucemiile acute adulte sunt LLA.
Formele de incidență specifice vârstei se caracterizează printr-un vârf de vârstă cuprins între 2
și 4 ani, urmate de scăderea ratelor în copilăria ulterioară, adolescență și vârsta adultă, crescând
din nou, ușor, în decada a 6-a. Vârful de vârstă este absent în multe țări în curs de dezvoltare sau
subdezvoltate, sugerând o contribuție leucemoidă a factorilor asociați cu industrializarea.
Cu excepția unei ușoare predominanțe pentru sexul feminin la vârstele mici, LLA afectează
bărbații de origine europeană mai des decât femeile din toate grupele de vârstă.
FIZIOPATOLOGIE
Inițierea și progresia LLA sunt determinate de mutații succesive care modifică funcțiile
celulare, incluzând o abilitate sporită de auto-regenerare, o afectare a proliferării normale,
inhibiția diferențierii și o creștere a rezistenței la apoptoză. Agenți de mediu, cum ar fi radiațiile
ionizante și factorii mutageni chimici, au fost implicați în inducerea LLA la unii pacienți. Cu
toate acestea, în majoritatea cazurilor, nu se cunosc factori etiologici.
Factorii de risc implicați sunt:
• Sindroamele genetice - sdr. Down, sdr. ataxie-telangiectazie.
• Factori de mediu - expunerea la radiații/pesticide, fumatul sau consumul de alcool matern
în timpul sarcinii, consumul crescut de nitriți par să fie implicate în proporții mici în
etiologia LLA; dovezi mai solide o are greutatea mare la naștere.
• Factori genetici - genele care codifică enzime metabolizatoare de folat, a citocromului
P450, a metiltetrahidrofolat reductazei și inhibitorilor ciclului celular.
• Dezvoltarea LLA in utero.
• Factori genetici dobândiți — modificările cromozomiale includ anomalii ale numărului
(ploidiei) și structurii cromozomilor.
796
III.4. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTICAL LEUCEMIILOR ACUTE
MORFOPATOLOGIE
LLA este diagnosticată de examenul microscopic al frotiului de măduvă osoasă al copilului cu
istoric sugestiv și număr anormal de celule sanguine periferice. Diagnosticul imunofenotipic
trebuie efectuat numai în condițiile unei morfologii anormale. Clasificarea FAB recunoaște 3
subtipuri de leucemii acute limfoblastice (LAL), definite pe baza caracterelor morfologice ale
celulelor leucemice (mărimea celulei, aspectul cromatinei nucleare, forma nucleului, aspectul
nucleolilor, cantitatea de citoplasmă):
• LI - populație limfoblastică cvasiomogenă, cu celule mici (dublul dimensiunii
limfocitelor normale) cu un raport nucleo-citoplasmatic crescut. Reprezintă 80% din LAL
la copil și doar 30% din cele ale adultului.
• L2 - populație celulară mai heterogenă ca dimensiuni și aspect, cu celule mai mari ca în
LI; nucleu neregulat, cu cromatina mai heterogenă, unul sau mai mulți nucleoli
proeminenți. Reprezintă 67% din LAL la adult și doar 18-20% din cazurile la copil.
• L3 (de tip Burkitt, cu celule similare celor din limfomul Burkitt) - celule mari, cu nucleu
regulat, cromatină fin granulară și dispusă omogen, nucleoli mari; citoplasmă moderat
abundentă, intens bazofilă și vacuolară. Este forma cea mai rară (sub 3% din cazuri) și cu
prognosticul cel mai rezervat.
DIAGNOSTIC CLINIC
Semnele și simptomele prezente la pacienții cu LLA sunt expresia creșterii necontrolate a
celulelor leucemice în măduva osoasă, organele limfoide sau la nivelul altor determinări
extramedulare. Debutul bolii poate fi insidios sau acut, uneori LLA fiind descoperită întâmplător.
Simptomele pot apărea cu câteva zile până la câteva luni înaintea diagnosticului, dar sunt
nespecifice (diagnosticul este uneori tardiv sau neclar).
• Semne și simptome generale: febra (50%) este de obicei indusă de citokinele pirogene
eliminate de celulele leucemice (IL-1, IL-6, TNF) sau de origine infecțioasă (30%).
• Semne și simptome datorate insuficienței medulare: astenia (o manifestare frecventă a
anemiei la diagnostic); la pacienții vârstnici anemia se poate manifesta prin dispnee,
dureri anginoase, amețeli.
• Semne și simptome datorate proliferării leucemice (sindromul tumoral): durerile osoase,
artralgiile sau impotența funcțională (20-30%, mai rare la adulți) se explică prin infiltrarea
periostală/osoasă/articulară sau expansiunea medulară datorată proliferării leucemice. O
parte dintre pacienți pot avea necroză medulară manifestă (dureri osoase intense și
sensibilitate la palpare, febră și valori crescute ale LDH).
® Simptome mai rare sunt cefaleea, vărsăturile, oligo-/anuria. Rar, pacienții pot prezenta
infecții severe și hemoragii masive potențial fatale (intracraniene, etc.).
La examenul fizic:
S la nivelul tegumentelor se observă paloare, erupție purpurică de tip peteșial, echimoze.
La palpare se remarcă sensibilitate la compresiunea sternului sau a metafizelor osoase
datorată infiltrării leucemice periostale.
S organomegaliile (hepato-/splenomegalie [50-60%], adenopatii [10-20%]) sunt cele mai
frecvente determinări extramedulare, mult mai pronunțate la copii decât la adulți. Masa
tumorală mediastinală (7-10% din copii și 15% din adulți, în special cei cu LAL-T) se
poate manifesta prin sindrom de compresiune mediastinală (tuse, dispnee, ortopnee,
stridor, disfagie, cianoză, edem facial, hipertensiune intracraniană, sincopă).
J infiltrarea leucemică la nivelul SNC (3% la copii, 10% la adulți) este de obicei
asimptomatică sau se poate asocia cu pareza nervilor cranieni (mai ales nervul facial).
797
BOLIDE SÂNGE
Compresiunea măduvei spinării (rară) reprezintă o urgență terapeutică pentru a evita

instalarea leziunilor ireversibile neurologice.
â examinarea oftamologică poate evidenția edem papilar, infiltrarea leucemică a nervului
optic, retinei, irisului, corneei, conjunctivei; rar, infiltrarea orbitei poate duce la proptoză.
mărirea de volum asimptomatică a scrotului poate fi semnul infiltrării testiculare (1-2%
dintre pacienți, în special copii, cei cu LAL-T și hiperleucocitoză) sau a hidrocelului
datorat obstrucției limfatice.
alte manifestări rare includ nodulii subcutanați, mărirea de volum a glandelor salivare
(sindromul Mikulicz), priapismul (datorat leucostazei în copul cavernos și venele
dorsale). La copii poate apare o infiltrare amigdaliană, adenoidiană, apendiculară sau a
ganglionilor mezenterici, putându-se ajunge la intervenție chirurgicală înaintea
diagnosticării leucemiei.
1. Hemograma poate să pună în evidență următoarele modificări:
* hiperleucocitoză (60%; GA >10000/mm3 la <20% din cazuri) cu predominanța
celulelor blastice; prezența celulelor blastice și a celor mature, fără elementele
intermediare de maturare, creează aspectul de “hiatus leucemie”.
° semne de insuficiență medulară: anemie normocromă normocitară aregenerativă,
neutropenie, trombopenie.
• hipereozinofilie, chiar cu câteva luni înaintea diagnosticului de LLA.
2. Mielograma este indicată pentru precizarea diagnosticului pozitiv și de subtip, utilizând
toate metodele semnalate mai sus (morfologică, citochimică, imunologică, citogenetică).
Măduva este bogată, hipercelulară, compusă în special din celule blastice (>25%, uneori
>80-85%), cu diminuarea netă a liniilor celulare normale.
3. Imunofenotiparea. în epoca modernă, importanța imunofenotipării este de a identifica
tipul LLA și anume ce precursori ai liniei B, deoarece acest lucru are implicații
importante de tratament. Se poate încerca o subclasificare similară a celulelor T, unde
imunofenotipul leucemiei reflectă stadiul ontogenetic al celulei T în care au apărut
schimbări maligne.
4. Examenul citogenetic. Citogenetică este studiul modificărilor cromozomiale celulare
asociate cu leucemia și pot prezenta rearanjamente tipice care confirmă diagnosticul și
prognosticul fiind de ajutor și în inițierea terapiei. Sunt descrise două modele de
modificări citogenetice - modificări a numărului de cromozomi și anomaliile structurale.
Ambele pot să furnizeze informații prognostice.
Alte investigații:
• evaluare pentru CID — apare mai frecvent la pacienții cu LLA pre-B ce asociază t (17; 19)
(q22; p 13), sau la cei cu alte coagulopatii (mai rare decât în LMA).
o dozarea LDH, vitaminei B12, transcobalaminei - crescute datorită turn-over-ului crescut
al celulelor leucemice (creșterea LDH corespunde unei mase tumorale mari și este un
factor de prognostic negativ).
o ionograma urinară, ureea, creatinina, calcemia, fosforemia, magneziemia, uricemia și
uricozuria.
® transaminazele - crescute (10-20% din pacienți).
® imunoglobulinele serice (mai ales IgA și IgM) - ușor scăzute.
• bilanțul bacteriologic — puncția lombară sistematică (este obligatorie în toate cazurile de
LLA pentru depistarea unei eventuale infiltrări neuro-meningee ce poate fi prezentă chiar
798
HI. 4. PRINCIPII GENERALE DE DIA GNOSTIC AL LEUCEMIILOR ACUTE
în lipsa unor manifestări clinice neurologice). Este importantă puncționarea atraumatică,

pentru a evita contaminarea LCR cu celulele blastice din sângele periferic.
• radiografia toracică (masă tumorală în mediastinul anterior ± revărsat pleural în 5-10%
din cazuri, în special în LLA-T).
• radiografii osoase (linii radio-transparente transversale situate la nivel metafizar, în
apropierea zonelor de creștere sau la extremitatea oaselor lungi ale membrelor,
osteoporoză difuză, leziuni osteolitice corticale și trabeculare).
Manifestările inițiale ale LLA pot imita o varietate de tulburări. Debutul acut de peteșii,
echimoze și sângerări poate sugera purpura trombocitopenică idiopatică. Ultima tulburare este
adesea asociată cu o infecție virală recentă, cu trombocite mari în pelicule de sânge, concentrație
normală a hemoglobinei și absența anomaliilor leucocitelor din sânge sau din măduvă.
Pacienții cu LLA sau anemie aplastică pot prezenta pancitopenie și complicații asociate cu
insuficiența măduvei. Cu toate acestea, în anemia aplastică, hepatosplenomegalia și
limfadenopatia sunt rare, iar modificările scheletice asociate cu leucemia sunt absente.
Rezultatele aspirării sau biopsiei măduvei diferențiază, de obicei, între cele două boli, deși
diagnosticul poate fi dificil pentru un pacient care are măduvă hipocelulară care mai târziu este
înlocuită cu limfoblaste.
Mononucleoza infecțioasă și alte infecții virale, în special cele asociate cu trombocitopenia
sau anemia hemolitică, pot fi confundate cu leucemia. Detectarea limfocitelor reactive sau a
probelor serologice ale infecției cu virusul Epstein-Barr ajută la stabilirea diagnosticului.
Pacienții cu limfocitoză infecțioasă acută, pertussis sau parapertussis pot să prezinte limfocitoză
marcată. Cu toate acestea, chiar dacă numărul de leucocite este mare, celulele afectate sunt
limfocite mature, mai degrabă decât limfoblaste. Durerea osoasă, artralgia și, ocazional, artrita
imită artrita reumatoidă juvenilă, febra reumatică, alte boli de colagen sau osteomielita.
Măduva ar trebui examinată dacă tratamentul cu glucocorticoizi este planificat pentru afecțiunile
reumatismale presupuse.
La copii, LLA trebuie distinsă de alte tumori care implică măduva, inclusiv neuroblastomul,
rabdomiosarcomul și retinoblastomul. în general, la pacienții cu tumori solide, o leziune primară
poate fi găsită prin studii de diagnostic standard. Celulele tumorale diseminate sunt adesea
prezente în agregate caracteristice, iar caracteristicile imunofenotipice ale limfoblastelor sunt
absente.
Aprecierea prognosticului unui caz este esențială în stabilirea atitudinii terapeutice. Două
criterii sunt definitorii în evaluarea prognosticului: obținerea remisiunii complete și durata
acesteia. Au fost identificați o serie de factori prognostic! esențiali în LAL, însă răspunsul
terapeutic rămâne elementul prognostic principal. Expresia markerilor mieloizi la nivelul blaștilor
din LAL este considerată un factor de prognostic negativ, în special la adulți (Tabel ITT.4.2).
DE REȚINUT
• LLA este cea mai frecventă malignitate diagnosticată la pacienții cu vârsta sub 15 ani.
• Hepatosplenomegalia și adenopatiile sunt cele mai frecvente determinări extramedulare.
• Importanța imunofenotipării este de a identifica tipul LLA deoarece acest lucru are
implicații importante de tratament.
• Prognosticul depinde de obținerea remisiunii complete și durata acesteia.
799
BOLI DE SÂNGE
Tabel III.4.2: Factori de prognostic negativ la pacienții cu LAL.
CARACTERISTICI IMUNO- CITOGENETICĂ RĂSPUNS TERAPEUTIC

CLINICE FENOTIPARE
ADULȚI Vârsta >60 ani Pro-T (lineaj T, CDla-, t(9;22)/BCR-ABL Remisiune completă (RC) la
(>50 ani) sCD3-) (crs Phl) >3-4 săptămâni
T matur (lineaj T, CD la, t(4;ll)/ALLl-AF4 Boală minimă reziduală
GA >30000/mm
s CD3+) prezentă
(pacienți cu LAL-B)
Pro-B (lineaj B, CD10-)
COPII Vârsta <1 an sau >9 t(9;22) Fără răspuns după 7-14 zile
ani t(4; 11) sau alte de terapie de inducție
GA >50000/mm3 anomalii Hq23 Fără RC după 28 zile
Hipoploidia Nivele crescute de boală
(<45 cromosomi) minimă reziduală
Terapie cortizonică
prelungită(înaintea
diagnosticării LLA)
Răspuns nefavorabil la
terapie cu prednison 7 zile
(după diagnosticarea LLA)
DIRECȚII VIITOARE
Este necesară identificarea cu mai mare acuratețe a pacienților cu prognostic favorabil versus
cei cu prognostic nefavorabil, prima grupă necesitând doze mai reduse de chimioterapie față de a
doua grupă. Este necesară o mai bună definire a rolului transplantului de celule stem în
tratamentul acestei boli.
1. Arber AD. Et al. Initial Diagnostic Workup of Acute Leukemia. Guideline From the College of American
Pathologists and the American Societyof Hematology. Arch Pathol Lab Med. 2017;141:1342-1393.
2. Cashen AF.,Van Tine BA.The Washington Manual of Hematology and Oncology Subspecialty Consult
(Washington Manual Subspecialty Consult) Third Edition. 2012:cap. 29.
3. Estlin EJ, Gilbertson RJ, Wynn RF. UK Pediatric Hematology and Oncology: Scientific Principles and
Clinical Practice. Acute Lymphoblastic Leukemia 2010:77-94.
4. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. Harrison - Principiile medicinei interne. Ed. 14. Editura
Teora, 2003:750-781.
5. Hoffman I, Ronald et al. Hematology: basic principles and practice- 6th ed., 2013; 722-780.
6. Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, Green AR. Postgraduate Haematology, Sixth Edition© 2011
Blackwell Publishing Ltd.; 415-432.
7. Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E. Williams Hematology, 8th edition. The McGraw-Hill Companies,
2010: cap.X, XI
8. Schmaier AH, Hillard M. Lazarus HM. Concise guide to hematology. Blackwell Publishing Ltd., 2012;235-
251.
800
Capitolul III.5
PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC AL

LEUCEMIILOR CRONICE
LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ
DEFINIȚIE
Leucemia mieloidă cronică (LMC) este o boală mieloproliferativă ce se caracterizează printr-o
mutație în cadrul unei celule stern pluripotente, determinând proliferarea monoclonală a seriei
granulocitare în toate stadiile de maturație. Mutația este reprezentată de o translocație reciprocă la
nivelul cromozomilor 9 și 22 cu formarea cromozomului Philadelphia (Ph).
DATE GENERALE
Primele cazuri de LMC au fost descrise în 1845 în Scotia si Germania, de către Bennett JH si
Vircow R, la persoane cu splenomegalie, anemie severă și concentrații foarte mari de leucocite în
sânge la autopsie. Vircow a introdus pentru prima dată termenul de „leucemie" în 1847, iar în
1878 Neumann E, descoperind originea medulară a bolii, a introdus termenul de „mieloidă". în
1960 s-a observat la 2 pacienți aceeași anomalie cromozomială, și anume pierderea brațului lung
al cromozomilor 22, denumită cromozomul Philadelphia. Ulterior, prin tehnici citogenetice
avansate s-a confirmat implicarea unei mutații (translocația reciprocă între cromozomii 9 și 22) în
patogenia bolii și s-a descoperit rolul patogenic al genei de fuziune BCR-ABL1.
LMC este printre puținele tipuri de neoplasm cunoscut ca fiind cauzat de o singură mutație
specifică. Se caracterizează prin faptul că celulele leucemice își păstrează capacitatea de maturare
și diferențiere, însă cu o capacitate exagerată de proliferare. Astfel, în sânge se vor găsi valori
crescute ale formelor mature din seria granulocitară (neutrofile, eozinofile și bazofile), cât și
precursorii lor. LMC afectează în special adulții în vârstă, rareori boala manifestându-se la copii.
EPIDEMIOLOGIE
Ratele de incidență ale LMC variază între 0,6 și 2 cazuri la 100 000 de locuitori/an, cresc cu
vârsta și sunt ușor mai mari la bărbați decât la femei. Rata de prevalență a crescut prin
introducerea în schemele de tratament a inhibitorilor de tirozin-kinază.Vârsta medie la momentul
diagnosticului este de 50-60 de ani.
Societatea Americană de Cancer a observat că în ultimele decenii, ratele de incidență globală
ale leucemiei au prezentat o creștere lentă. Din 2005 până în 2014 ratele au crescut cu 1,6% pe
an.
în țările occidentale, LMC reprezintă 15-25% din leucemiile adultului și 14% din totalul
leucemiilor (inclusiv populația pediatrică, unde LMC este mai puțin frecventă). Cea mai mică
incidență este în Suedia și China (0,7 cazuri la 10 000 persoane/an), iar cea mai mare în Elveția și
SUA (1,5 la 100 000 persoane/an).
ETIOLOGIE
în majoritatea cazurilor, factorii ce cauzează apariția bolii sunt necunoscuți. Factorii de risc
cunoscuți până acum sunt:
801
BOLI DE SÂNGE
• Expunerea Ia doze foarte mari de radiații ionizante; astfel, la 3 grupe de populații s-a
observat o frecvență crescută comparabil cu grupurile neexpuse radiațiilor: japonezii
expuși radiațiilor eliberate de bombele nucleare la Nagasaki și Hiroshima, pacienții cu
spondilită anchilozantă expuși iradierii coloanei vertebrale și femeile ce au primit
radioterapie pentru carcinom cervical uterin.
• Vârsta - riscul de a dezvolta LMC crește cu vârsta.
• Genul - boala este mai frecventă la bărbați, dar nu se cunoaște o explicație.
Alți factori de risc nu se cunosc, riscul nefiind influențat de fumat, dietă, expunere la substanțe
chimice sau infecții. Nu s-au observat grupări familiale ale bolii.
FIZIOPATOLOGIE
LMC este o anomalie dobândită ce implică o mutație genetică la nivelul celulei stern
hematopoietice. Aberația constă în translocația reciprocă între brațele lungi ale cromozomilor 22
și 9. Rezultă astfel un cromozom 22 scurtat, denumit cromozomul Philadelphia (Ph), după
numele orașului unde a fost descoperit.
Această translocație determină mutarea oncogenei ABL de pe brațul lung al cromozomului 9
într-o regiune specifică (BCR) pe brațul lung al cromozomului 22. Gena de fuziune BCR/ABL
rezultată va codifica o proteină himerică cu o activitate puternică de tirozin kinază (p210BCR-ABL).
Expresia acestei proteine va determina fenotipul LMC.
Mecanismele prin care p210BCR-ABL promovează tranziția de la starea benignă la cea malignă
nu sunt pe deplin cunoscute, efectele fiind de creștere a proliferării, afectare a diferențierii și
blocare a apoptozei. Expansiunea se produce predominant la nivelul liniei mieloide, dar vizează
si liniile limfoidă si eritroidă.
Factorul inițial declanșator al LMC este încă necunoscut, singurul factor de risc fiind
expunerea Ia radiațiile ionizante. Cromozomul Ph este prezent la 90% din persoanele cu LMC,
fiind considerat un semn distinctiv al bolii, însă prezența lui a fost observată și în alte afecțiuni.
MORFOPATOLOGIE
Măduva osoasă (MO) este hiperplazică, hipercelulară cu 75-90% țesut hematopoietic și cu un
procent al adipocitelor mult redus. Linia granulocitară este dominantă, cu un raport granulocite-
eritroide de 10:1 până la 30:1 (normal între 2:1 și 4:1). Eritropoieza este scăzută, iar
megacariocitele sunt în număr normal sau crescut. Eozinofilele și bazofilele pot avea o valoare
crescută, proporțională cu valoarea din sânge. Se observă deseori macrofage ce imită aspectul
celulelor Gaucher (pseudo-Gaucher). Acestea se pot încărca cu lipide ce prin oxidare și
polimerizare produc un pigment ce conferă celulelor o colorație granular-albastră, după tratarea
cu albastru policrom (histocite albastre ca marea). MO prezintă o dublare a densității
microvasculare.
La frotiul de sânge se observă celule imature circulante din MO. în 2/3 din cazuri, blaștii sunt
mieloizi. în cealaltă treime, blaștii prezintă un fenotip limfoid, aceasta fiind o dovadă a afectării
primare a celulelor stern din boala inițială. Celule din seria mieloidă, precum mieloblaștii,
mielocitele și metamielocitele sunt frecvent prezente la frotiul de sânge, aspect regăsit în mod
normal în MO. Prezenta acestor stadii intermediare diferențiază LMC de leucemia acută mieloidă
(LAM) ce se caracterizează prin „hiatus leucemic".
DIAGNOSTIC CLINIC
De obicei, boala este depistată la un control de rutină, prin observarea unui număr mare de
celule albe sau prin palparea unei splenomegalii. Debutul este insidios, semnele și simptomele
fiind diferite pe măsură ce boala evoluează prin cele 3 faze: cronică, de accelerare și de acutizare
802
III.5. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC AL LEUCEMIILOR CRONICE
(blastică). Debutul poate fi și acut, prin complicații (criză de gută, infarct splenic, hemoragii,
tromboze, priapism).
Faza cronică a LMC se prezintă prin simptome vagi, nespecifice cu agravare lent progresivă
(săptămâni sau luni):
• Simptomele nespecifîce pot să apară după câteva luni de boală: astenie, fatigabilitate,
scăderea toleranței la efort.
• Tegumente și mucoase palide.
• Splenomegalie (saturație precoce, scădere în greutate, oboseală cronică, fenomene de
compresie intraabdominală) - este cel mai frecvent semn clinic, la 50% din pacienți
putând fi palpată la mai mult de 5 cm sub rebordul costal; mărimea splinei se corelează cu
valoarea sangvină a granulocitelor; o splină foarte mărită avertizează asupra posibilității
de trecere a bolii în faza de acutizare; ruptura spontană de splină și infarctul splenic
reprezintă evenimente rare.
• Simptomele de hipermetabolism intens: subfebrilitate, transpirație excesivă, intoleranță la
căldură și scădere în greutate ce simulează o tireotoxicoză.
• Hepatomegalia este mai puțin frecventă (25-45% din cazuri).
• Adenopatiile sunt rare, prezența lor indicând un prognostic rezervat; de asemenea, sunt
asociate cu faza de accelerare.
• Durere la palparea sternului (semnul Craver).
• Fenomenul de leucostază și hipervâscozitate poate fi prezent la unii pacienți, atunci când
valorile leucocitelor sunt între 300 000 și 600 000/pL - cefalee, vertij, confuzie,
neuropatie centrală și periferică, tinitus, gangrene extremități, priapism, insuficiență
cardio-respiratorie. Tulburările de vedere sunt asociate leucostazei iar la examenul
fundului de ochi se poate obiectiva edem papilar, obstrucție venoasă și hemoragii.
• Criza blastică este marcată de creșterea numărului de blaști în MO sau sângele periferic
sau de prezența infiltratelor leucemice la nivelul țesuturilor moi și pielii.
• Dermatoza acută febrilă neutrofilică (sindromul Sweet) - infiltrarea neutrofîlelor în derm
ce determină leziuni maculonodulare violacee pe trunchi, membre și față însoțite de febră.
• Sindrom paraneoplazic - necroza digital.
• Sângerările, peteșiile, echimozele și durerile osoase asociate cu febra sunt caracteristice
fazei de acutizare.
Diagnosticul LMC se bazează pe examenul histopatologic al frotiului de sânge și pe evidențierea
cromozomului Ph în celulele medulare.
Teste de sânge - diagnostic prezumtiv
> Hemoleucograma: leucocitoză (100000-300000/pL), limfocitoză (prin creșterea
limfocitelor T), ușoară bazofilie și eozinofilie (creșterea exagerată indică evoluția spre
faza acută a bolii), anemie normocromă normocitară moderată regenerativă, trombocitoză
(în 50% din cazuri, aproximativ 400 000/pL); trombocitopenia indică progresia bolii spre
faza de accelerare.
> Frotiul de sânge periferic: pot fi observate toate stadiile de maturație ale seriei
granulocitare, de obicei cu aspect normal - mieloblaști (0-10%), promielocite, mielocite,
metamielocite, neutrofile segmentate și celule roșii nucleate (cu deviere la stânga); în 2/3
din cazuri, blaștii sunt mieloblaști, iar în cealaltă 1/3 sunt reprezentați de limfoblaști; în
faza de accelerare se evidențiază >15% blaști, >30% promielocite și >20% bazofile.
803
BOLI DE SÂNGE
Mielograma - MO este bogată, hipercelulară, cu predominanța seriei granulocitare (80-90%) în

toate etapele de maturație. Puncția medulară se realizează pentru evidențierea cromozomului Ph
(examen citogenetic) și atunci când este nevoie pentru diagnostic diferențial.
Biopsia osteomedulară atestă prezența fibrozei moderate a MO, utilă în realizarea diagnosticului
diferențial cu osteomielofibroza cu metaplazie mieloidă a splinei, unde gradul este crescut
(mutilantă).
Examen citogenetic și molecular - diagnostic de certitudine
> Studiul citogenetic al celulelor medulare poate pune în evidență cromozomul caracteristic
Ph. Acesta reprezintă semnul distinctiv al LMC, prezent la aproape toți pacienții pe întreg
parcursul clinic al bolii. Cromozomul Ph este prezent în toate liniile celulare sangvine
(eritroblaști, granulocite, monocite, megakariocite, progenitori T și B), dar nu este prezent
în majoritatea limfocitelor sangvine B și T. Aproximativ 70% din pacienții în faza cronică
prezintă cromozomul Ph în celule, pe când ceilalți 20% prezintă de obicei altă anomalie
cromozomială.
> Atunci când LMC se află în faza de accelerare sau de transformare blastică, pot fi descrise
anomalii cromozomiale suplimentare: un cromozom Ph suplimentar sau dublu, trisomie 8,
9, 19 sau 21 sau deleția cromozomului Y.
Cromozomul Ph poate fi întâlnit și în alte afecțiuni, precum leucemia acută limfoblastică

(LAL) la debut, leucemii non-limfoblastice sau în alte sindroame mieloproliferative (policitemia
vera, trombocitemia esențială). Unii consideră că acestea reprezintă de fapt, faza blastică a unei
LMC fără o fază cronică.
Prin reacția de polimerizare în lanț (PCR) se evidențiază ARNm BCR/ABL, caracteristic
LMC. Este un test sensibil, util în monitorizarea bolii minim reziduale pentru a detennina
eficacitatea terapiei. LMC Ph negativă poate fi diferențiată de alte afecțiuni asemănătoare,
precum alte sindroame mieloproliferative sau sindroame mielodisplazice, prin testarea ARNm
BCR/ABL. De asemenea, pacienții cu LMC Ph negativi pot exprima p210BCR‘ABL1 (rearanjament
BCR) și au o evoluție a bolii similară cu cei Ph pozitivi.
Tehnica FISH (hibridizare fluorescentă in situ) este o metodă rapidă și sensibilă ce utilizează
coloranți fluorescenți ce se atașează de anumite gene sau regiuni cromozomiale. Este utilizată
pentru detectarea anomaliilor cromozomiale structurale și de număr. Au fost identificate 2 forme
ale mutației BCR/ABL, acestea fiind în funcție de localizarea regiunii lor de îmbinare pe
domeniul bcr 3’. Astfel, 70% din pacienți prezintă ARNm b2a2 și 30% din pacienți au ARNm
b3a2. Ultimul tip este asociat cu o fază cronică mai scurtă, supraviețuire scurtă și trombocitoză.
Alte investigații:
• hiperuricemie, hiperuricozurie, LDH crescut (liză celulară) - în LMC netratată sau în
cazul terapiei agresive; dacă hiperuricemia este importantă, poate determina litiază urinară
sau atac acut de gută;
• pseudohiperpotasemie, hipercalcemie, hipocolesterolemie;
• vitamina B12 și proteina de legare a vitaminei B12 (transcobalamina I) - este sintetizată
de granulocite și reflectă gradul leucocitozei; în LMC, capacitatea de legare a vitaminei
B12 este crescută cu o creștere secundară a valorii vitaminei B12 (până la de 10 ori peste
valoarea normală);
• fosfataza alcalină leucocitară (FAL) este scăzută; aceasta revine la normal în faza de
acutizare sau de remisiune indusă terapeutic.
• histamina serică este crescută în faza cronică, fiind corelată cu valoarea eozinofilelor.
804
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul prezumtiv se realizează la pacienții cu hiperleucocitoză, deviere la stânga a
formulei leucocitare, cu prezența mieloblaștilor, bazofilie și care prezintă la examenul clinic
splenomegalie. Confirmarea diagnosticului se realizează prin evidențierea cromozomului Phl sau
a ARNm BCR-ABL.
Diagnosticul diferențial se realizează cu:
• alte boli mieloproliferative cronice, precum policitemia vera, trombocitemia esențială sau
mielofibroza primară ce prezintă caracteristici asemănătoare.
V în cazul LMC, numărul de leucocite este mai mare de 30 x 109/L la mai mult de
90% din pacienți, fiind în continuă creștere de-a lungul lunilor de observare; în
schimb, în cazul celorlalte boli cronice mieloide, numărul leucocitelor este mai
mic de 30 x 109/L și nu se modifică mult de-a lungul lunilor;
• policitemia vera este asociată cu creșterea numărului de eritrocite și a hemoglobinei,
leucocitoză si mielemia find moderate;
• pacienții cu mielofibroză primară prezintă dacriocite (eritrocite în formă de lacrimă) și
alte anomalii de formă și volum ale celulelor roșii, precum și eritrocite cu un nucleu
proeminent în sânge; la biopsie, se observă o fibroză medulară mutilantă;
V pacienții cu policitemia vera sau cu mielofibroză primară, nu au cromozom Ph sau
rearanjarea BCR în celulele afectate, decât în cazuri foarte rare. Un procent foarte
mic din pacienții cu trombocitemie esențială ce prezintă la examenul citogenetic
aceste 2 caracteristici, sunt considerați a fi într-o fază inițială atipică a LMC.
Mutația la nivelul genei JAK2 este absentă în cazul LMC, dar prezentă la mai mult
de 95% din pacienți cu policitemie vera și în 50% din cazurile cu mielofibroză
primară și trombocitemie esențială;
© pacienții cu trombocitemie esențială au o trombocitoză de peste 450 x 109/L și doar o
ușoară leucocitoză; această leucocitoză ușoară îi diferențiază de cei cu LMC cu
trombocitoză (25% din cazuri);
• reacțiile leucemoide (leucocitoze moderate)
■S acestea se produc în contextul unor boli inflamatorii, neoplasme sau infecții. Odată
cu dispariția cauzei, va dispare și reacția leucemoidă. Dacă nu se găsește o cauză
anume a reacției, diagnosticul de LMC este eliminat prin lipsa evidențierii
granulocitelor imature, a bazofiliei, a splenomegaliei sau a anomaliilor
cromozomiale;
o leucemiile acute (LAM sau LAL) trebuie diferențiate de LMC în faza de acutizare.
J acestea prezintă mereu „hiatus leucemic“ și insuficiență medulară (pancitopenie)
cu manifestări clinice, splenomegalia este moderată, iar evoluția e scurtă;
© leucemia mielo-monocitară cronică — monocitoză absolută, masă tumorală voluminoasă,
semne de insuficiență medulară, mielodisplazie și cromozomul Ph este absent.
TRATAMENT
Scopurile tratamentului în LMC sunt:
0 remisiunea hematologică - hemoleucogramă în limite normale și examen fizic normal
(fără organomegalie);
© remisiunea citogenetică - lipsa totală a celulelor Ph pozitive;
0 remisiunea moleculară - testare PCR negativă pentru ARNm BCR/ABL.
805
BOLI DE SÂNGE
EVOLUȚIE
în absența tratamentului, LMC evoluează spontan în 3 faze, cu o supraviețuire medie de 3-5
ani. începe cu faza cronică (mielocitară) și pe parcursul a mai multor ani, progresează la o fază de
accelerare, iar în final la criza blastică. Progresia este determinată de acumularea de anomalii noi
cromozomiale în timp. Terapia standard oprește această evoluție dacă este administrată la timp.
Diferite grupe de experți au sugerat diferite definiții ale acestor faze, în principal bazate pe
numărul blaștilor din sânge și măduvă, însă sistemul comun este propus de OMS (Organizația
Mondială a Sănătății) expus în tabelul III.5.1.
Tabel III.5.1: Fazele de evoluție ale LMC conform criteriilor OMS.
Faza LMC Definiția OMS

Faza cronică ■ <10% blaști în sângele periferic și MO
■ 10-19% blaști în sânge și MO
■ bazofilie >20%
■ trombocitopenie persistentă (<100 x 109/L) ce nu este asociată cu
terapia sau trombocitoza (>1000 x 109/L) ce nu răspunde la terapie
Faza de accelerare B leucocite în număr crescând și splenomegalie în evoluție ce nu
răspund la tratament
■ dovadă citogenetică a evoluției clonale (anomalii suplimentare
prezenței cromozomului Ph)
■ >20% blaști în sânge sau în MO
Faza de acutizare (criza blastică) ■ proliferare blastică extramedulară, cu excepția splinei
■ grupuri/aglomerări de celule blastice la biopsia MO
Este necesară prezența unui singur criteriu pentru a încadra boala într-o fază anume.
Pacienții din faza cronică (mielocitară) au simptome ușoare (sau sunt asimptomatici) și de
obicei răspund bine la terapiile standard. Aproximativ 85% din pacienții cu LMC sunt
diagnosticați în această fază. Durata este variabilă și depinde de momentul diagnosticului și de
terapia utilizată.
în faza de accelerare, pacienții pot fi asimptomatici, dar se întâmplă des să dezvolte febră,
inapetență, scădere în greutate, dureri osoase, splenomegafie. Nu răspund la fel de bine la
tratament precum cei din faza cronică. Această fază nu este obligatorie și atrage atenția asupra
progresiei bolii, transformarea blastică ulterioară fiind iminentă (în aproximativ 6-18 luni).
Anomaliile cromozomiale sunt: trisomia 8, 9, 19, 21 sau încă un cromozom Ph.
în faza acută sau de transformare blastică, LMC seamană mult cu LAM (semne de insuficiență
medulară și sindrom tumoral) cu o evoluție rapidă și supraviețuire scurtă (3-6 luni). Pacienții
prezintă astenie, febră, transpirații, scădere în greutate, complicații infecțioase, hemoragii,
infiltrări leucemice extramedulare cu apariția de tumori localizate (pseudocloroame). LMC în
faza acută se diferențiază de LAM de novo prin prezența formelor celulare intermediare
(mielocite, promielocite, metamielocite). în criza blastică mieloidă (60%) s-au observat anomalii
adiționale, precum duplicarea Ph sau +8, iar în cea limfoidă (25%) s-au observat anomalii ale
cromozomului 7. Există și o transformare blastică nediferențiată (15%).
Apariția terapiei cu inhibitori de tirozinkinază (TKI) a modificat major supraviețuirea la
pacienții cu LMC, supraviețuirea globală fiind de 83,3%, cu o rată completă de răspuns
citogenetic de 82,8%.
Proliferarea leucemică sau tratamentul agresiv pot determina o seric de complicații: sângerări
intense (trombocitopenie) sau priapism (tromboze), complicații ale splenomegaliei (compresiuni
intraabdominale, ruptură sau infarct splenic), anemii, infecții (citopenii induse de chimioterapie),
litiază urinară, atac de gută (hiperuricemie), afectare SNC prin leucostază, dureri și distracții
osoase.
806
PROGNOSTIC
în prezent, pacienții cu LMC au o supraviețuire medie de 5 ani sau mai mult. îmbunătățirea
supraviețuirii a rezultat din diagnosticul precoce, terapia targetată și transplantul de MO.
Pe măsură ce s-a îmbunătățit tratamentul, a devenit necesară o stadializare a
pacienților în funcție de prognostic pentru a justifica anumite proceduri. Stadializarea se
bazează pe asocieri între caracteristicile gazdei înainte de tratament, caracteristicile celulei
leucemice și ratele de supraviețuire corespondente. Astfel, pacienții se clasifică în cei cu:
o risc scăzut (supraviețuire de 5-6 ani)
o risc intermediar (3-4 ani)
o risc nefavorabil (2 ani)
Există un indice de prognostic utilizat pe scară largă, ce se calculează pentru pacienții între 5 și
84 de ani prin formula:
IP Sokal =
exp 0,0116 (vârsta - 43) + 0,0345 (dimensiunea splinei [cm sub marginea costală] -
- 7,5 cm) + 0,188 [(trombocite/700)2 - 0,563] + 0,0887 (% blaști în sânge - 2,1).
Pentru calcularea indicelui de risc relativ sunt valabile calculatoare online.
Cele 3 categorii are scorului Sokal sunt:
> risc scăzut: <0,8 (cu o probabilitate de 91% de a obține un răspuns citogenetic complet)
> risc intermediar: 0,8-1,2 (84%)
> risc crescut: >1,2 (69%)
Scorul Hasford este un scor asemănător celui Sokal (la care se adaugă 2 parametri - bazofdia
și eozinofilia) ce se aplică pacienților cărora li se administrează interferon a.
Indicatorii de prognostic slab sunt: vârsta înaintată, simptome la prima prezentare, status de
performanță slab, hepatomegalie, splenomegalie, negativitatea Ph sau BCR/ABL, anemie,
trombocitopenie, trombocitoză, bazofilie, mielofibroză, timp îndelungat până la atingerea
remisiunii cu terapie mielosupresoare, durată scurtă a remisiunii, supresie slabă a celulelor Ph
pozitive prin chimioterapie sau prin terapie cu interferon a. De asemenea, pacienții aflați în faza
de criză blastică au un prognostic foarte slab.
DE REȚINUT
o Leucemia mieloidă cronică este o boală mieloproliferativă caracterizată prin apariția unei
anomalii citogenetice ce constă în translocația reciprocă între brațele lungi ale
cromozomilor 9 și 22 cu formarea cromozomului Philadelphia.
• Splenomegalia este cea mai frecventă constatare fizică în cazul LMC.
• Hemoleucograma este sugestivă pentru diagnostic și evidențiază hiperleucocitoză, cel mai
adesea majoră, peste 100 000/mm3 în 70% din cazuri.
• Biopsia medulară confirmă hiperplazia țesutului hematopoietic.
o Inhibitorii de tirozin-kinază reprezintă prima opțiune terapeutică.
DIRECTII VIITOARE
în prezent, nu există un registru național pentru pacienții cu leucemie mieloidă cronică. LMC
reprezintă 15-20% din totalul leucemiilor la adulți. Datorită tratamentelor eficiente, mulți pacienți
ajung și rămân în remisie. Deși în LMC terapia țintită molecular conduce la un răspuns clinic
pozitiv, rezistența la tratament este o adevarată provocare. Studiile clinice relevă noi date cu
privire la terapia cu celule stern, o opțiune terapeutică pentru pacienții cu LMC în fază cronică,
care au prezentat rezistență sau intoleranță la cel puțin un inhibitor de tirozin-kinază din generația
a doua.
807
BOLI DE SÂNGE
Noi progrese în imunoterapia cancerului atestă că sistemul imun joacă un rol fundamental în
răspunsul terapeutic. Imunoterapia ar trebui considerată ca o terapie complementară. Un model
care include dinamica celulelor T poate servi pentru a evalua potențialul imunoterapiei în LMC.
LEUCEMIA LIMFOCITARĂ CRONICĂ
DEFINIȚIE
Leucemia limfocitară cronică (LLC) este o afecțiune malignă monoclonală ce constă în
expansiunea și acumularea limfocitelor cu aspect matur, dar cu funcție alterată. Se caracterizează
prin limfocitoză progresivă, limfadenopatie, splenomegalie și citopenii. Acumularea progresivă
de limfocite mature este o consecință a afectării apoptozei. Aceasta este forma cea mai frecventă
de leucemie la adultii din țările occidentale.
5 J
DATE GENERALE
LLC a fost inițial descrisă de Vircow în 1840 când a menționat pacienți cu adenopatii și
leucocitoză. Studii ulterioare au relevat implicarea splinei și a măduvei și au permis introducerea
termenului de „limfosarcom“.
Sistemul imun este adânc alterat, complicațiile infecțioase reprezentând principala cauză de
morbiditate și mortalitate în LLC. Majoritatea pacienților supraviețuiesc până la 5-10 ani de la
debut, iar unii doar 2-3 ani. în ultimii ani s-au realizat progrese terapeutice semnificative în
special prin dezvoltarea anticorpilor monoclonali și a inhibitorilor kinazei ce au îmbunătățit
semnificativ intervalele de remisiune și de supraviețuire.
EPIDEMIOLOGIE
Incidența LLC a rămas constantă de-a lungul timpului cu 4-10 cazuri la 100 000 locuitori/an.
Afecțiunea este mai frecventă la caucazieni decât la cei de rasă neagră, cei din urmă având un
debut al bolii la vârste mai mici și o supraviețuire mai scăzută.
LLC afectează în primul rând vârstnicii, vârsta medie la momentul diagnosticului fiind de 72
de ani. Incidența este aproape dublă la bărbați, cu un raport bărbați Temei de 1,7:1. Boala este
extrem de rară în țările asiatice (10% din totalul leucemiilor), deși poate fi subevaluată din cauza
raportărilor scăzute.
ETIOLOGIE
Cauza exactă a bolii este incertă. Cel mai puternic factor de risc pentru LLC este istoricul
familial de boală malignă hematologică. S-au identificat mai mulți factori de risc independenți
pentru LLC ce susțin implicarea geneticii (istoricul familial de malignitate hematologică al unei
rude de gradul întâi) și a infecțiilor (virusul hepatitic C). De asemenea, lucrul la fermă (expunerea
la pesticide) și expunerea la produse pentru păr prezintă risc crescut. Factorii protectivi sunt
istoricul personal de alergii, expunerea la soare și fumatul.
S-a observat o incidență mai crescută a leucemiilor în general și implicit a LLC la
supraviețuitorii accidentului nuclear de la Cemobîl, dar expunerea la radiații nu a putut fi
dovedită ca și factor de risc al LLC la nivelul populației de la Hiroshima.
FIZIOPATOLOGIE
LLC se caracterizează prin acumularea progresivă de limfocite monoclonale cu un
imunofenotip distinct (CD5+, CD19+, CD20dim, CD23+) în sânge, măduva osoasă și țesuturile
limfoide.
808
Celulele de origine în majoritatea cazurilor sunt celule B clonale blocate într-un punct al
diferențierii intermediar între celulele pre-B și celulele B mature. Morfologic, aceste celule
seamănă cu cele mature. Deoarece celulele B CD5+ normale se găsesc în zona de manta a
foliculilor limfoizi, LLC este considerată o malignitate a unei subpopulații anergice auto-reactive
localizată în mantaua foliculului limfoid.
Limfocitele B din LLC exprimă nivele extrem de scăzute de imunoglobulină de suprafață
membranară, cu același tip de lanț ușor (k sau Ă.) și greu, cel mai adesea IgM sau IgM/IgD (ce
determină caracterul monoclonal al proliferării). Aceste imunoglobuline sunt adesea reactive față
de structurile seif și pot juca un rol în supraviețuirea și proliferarea celulelor leucemice. LLC se
caracterizează prin acumularea treptată de celule leucemice prin afectarea apoptozei ce este
parțial influențată de interacțiunea cu micromediul. Celulele B din LLC prezintă proliferare
diferită în diverse compartimente (sânge, splină și măduvă).
Progresia bolii se asociază cu o creștere a numărului absolut de celule T circulante și în mod
specific a celulelor T reglatoare/supresoare. Acestea sunt în special celule anergice cu o
capacitate limitată de a produce citokine. Defecte funcționale s-au observat și la nivelul
granulocitelor. Celulele B leucemice sunt responsabile de alterarea sistemului imun prin
producerea de citokine imunosupresoare, precum TGF-p.
Pacienții cu LLC prezintă frecvent tulburări imune, acest lucru constituind o caracteristică a
bolii în comparație cu celelalte boli mieloproliferative. Cele mai frecvente tulburări imune sunt
citopeniile autoimune, mai exact anemia hemolitică autoimună și trombocitopenia imună
primară. Acest fenomen poate fi doar parțial explicat prin capacitatea celulelor leucemice de a
procesa și prezenta antigene derivate din celulele sangvine (seif) în contrast cu funcția lor slabă în
general de prezentatoare de antigen. Mecanismele ce duc la citopeniile autoimune sunt complexe
și implică interacțiuni între celulele maligne B, funcția alterată a celulelor T, micromediul și
sistemul imun.
Majoritatea pacienților asociază un cariotip anormal. Cea mai frecventă anomalie este
reprezentată de deleția 13q, întâlnită la mai mult de 50% din pacienți. In 15% din cazuri se
observă trisomia 12 ce se asociază cu morfologie atipică. Deleția brațului scurt al cromozomului
17 a fost asociată cu progresie rapidă și supraviețuire scăzută. Delețiile 17pl3 sunt corelate cu
pierderea funcției genei de supresie tumorală p53. Deleția benzilor Ilq22-q23 observate la 19%
din pacienți, sunt asociate cu o implicare extinsă a ganglionilor limfatici și o boală agresivă.
Deși 40-50% din cazuri nu sunt asociate cu anomalii cromozomiale prin studiile convenționale
citogenetice, 80% prezintă anomalii detectabile prin tehnica de hibridizare fluorescentă in situ
(FISH). Numai 2-5% din cazuri prezintă un fenotip celular tip T.
Proto-oncogena bcl2, un supresor cunoscut al apoptozei, este supraexprimată în LLC cu celule
B, rezultând o viață lungă a celulelor implicate.
LLC are o predispoziție familială puternică, 10% dintre pacienți având o rudă de gradul I sau
II cu LLC. Mutațiile gcrminale DAPK și CD57 (LEU7) au fost asociate cu predispoziția
familială.
M ORFOPATOLOGIE
Pe frotiul de sânge periferic colorat Wright-Giemsa, celulele leucemice apar ca limfocite mici
colorate albastru, cu nucleu hipercrom, fără nucleoli, cu citoplasmă mult redusă. Aspectul este
similar limfocitelor mature. Se pot observa de asemenea, celule atipice mari, celule scindate și
prolimfocite ce reprezintă până la 55% din limfocitele periferice. Un procent mai mare orientează
diagnosticul spre o leucemie prolimfocitară.
809
BOLI DE SÂNGE
Biopsia de măduvă sau de ganglioni limfatici nu este necesară diagnosticului. în cazurile în

care se realizează, se poate observa o schimbare a arhitecturii prin infiltrarea difuză limfocitară,
cu un aspect asemănător cu cel din sângele periferic.
DIAGNOSTIC CLINIC
LLC este o boală a vârstnicilor, vârsta medie de diagnostic fiind de 72 de ani. Debutul este
insidios. Cei mai mulți pacienți sunt asimptomatici și sunt diagnosticați ca urmare a constatării
accidentale a adenopatiilor sau a limfocitozei de etiologie incertă la o evaluare de rutină.
Pacienții cu LLC prezintă o gamă largă de semne și simptome:
• oboseala, transpirațiile nocturne, febra și scăderea în greutate (simptome B)
caracterizează o boală avansată;
• poliadenopatiile superficiale reprezintă cea mai frecventă cauză de prezentare la
medic (87% din pacienți); ganglionii sunt mobili, nedureroși, cu o distribuție
simetrică; în general nu cauzează simptomatologie, decât în exacerbările infecțioase;
pot fi prezente și adenopatii profunde la nivelul mediastinului sau retroperitoneului;
• predispoziție la infecții repetate: pneumonie, herpes simplex, herpes zoster;
• splenomegalia moderată, prezentă în 30-54% din cazuri, determină sațietate precoce și
disconfort abdominal;
• hepatomegalie (10-20% din cazuri);
• sângerările cutaneo-mucoase și peteșiile apar în contextul trombocitopeniei;
• sindromul Richter sau transformarea Richter se referă la transformarea LLC într-un
limfom difuz cu celulă mare tip B agresiv; pacienții prezintă febră, transpirații
nocturne, pierdere în greutate (simptome B) și accentuarea hepatosplenomegaliei și a
adenopatiilor; se întâlnește în 3-10% din cazuri, prognosticul fiind nefavorabil, cu
exitus în câteva luni;
• infiltrarea la nivelul mai multor organe se întâlnește în boala avansată: infiltrare
cutanată (în formele T), infiltrare pulmonară (la pacienții cu limfocitoză marcată) sub
formă de infiltrat interstițial și efuziuni pleurale chiloase și hemoragice; infiltrare
gastro-intestinală manifestată prin diaree cronică și anemie feriprivă secundară
sângerării cronice sau mal absorbției; infiltarea SNC este rară - cefalee, confuzie,
meningism sau paralizie de nervi cranieni.
1. Teste de sânge
> Hemoleucograma evidențiază hiperleucocitoză cu limfocitoză (>5000 limfocite/pL,
frecvent între 30000-100000/pL) ce persistă mai mult de 3 luni; se poate asocia anemie
normocromă normocitară și trombocitopenie sau neutropenie.
> Examinarea microscopică a frotiului de sânge confirmă limfocitoză, celulele leucemice
având un aspect foarte similar limfocitelor mature normale.
2. Citometria în flux realizează imunofenotiparea limfocitelor din sângele periferic.
Acesta este cel mai important test pentru confirmarea diagnosticului de LLC prin evidențierea
prezenței limfocitelor B clonale circulante ce exprimă CD5, CD19, CD20dim, CD22, CD23 și care
sunt negative pentru CD 10, FMC7. Expresia IgM de suprafață este mult mai scăzută la nivelul
celulelor leucemice. Astfel, prin citometria în flux se vor obține valorile nivelelor de
imunoglobulină la pacienții cu infecții repetate în vederea administrării lunare de imunoglobulină
intravenos (când IgG <500 mg). Prin acest test se definește caracterul de clonalitate prin
pozitivarea lanțurilor ușoare de tip kappa sau lambda.
810
III. 5. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC AL LEUCEMIILOR CRONICE
3. Aspiratul și biopsia medulară. Nu sunt necesare diagnosticului, dar pot fi indicate pentru
evaluarea anemiei și trombocitopeniei. De exemplu, va realiza diferența între trombocitopenia
secundară distrugerii periferice (în splină) și cea din insuficiența medulară. De asemenea, poate
evalua prezența anemiei hemolitice autoimune sau a trombocitopeniei autoimune. Mielograma
prezintă o infiltrare difuză cu o populație monotipică de limfocite mici (dacă depășește 30% din
celularitate, se confirmă diagnosticul de LLC). Precursorii seriei roșii și megacariocitele prezintă
o morfologie normală, dar scad în număr pe măsură ce boala progresează. Biopsia medulară
determină tipul de infiltrare medulară ce poate fi difuz sau nodular, cu rol prognostic.
4. Biopsia ganglionilor limfatici. Se ia în considerare atunci când există o creștere în dimensiune
a ganglionilor la un pacient cunoscut cu LLC. Se evaluează astfel posibilitatea transformării într-
un limfom cu grad înalt de malignitate (sindrom Richter). Aspectul bioptic evidențiază infiltrarea
difuză ganglionară cu celule similare celor din sângle periferic.
5. Teste citogenetice. Nu sunt necesare pentru diagnostic, dar ajută la conturarea prognosticului
și ghidării terapeutice. Tehnicile FISH și PCR evidențiază anomalii precum trisomia 12 (20% din
cazuri), del (1 Iq), del 13ql4 (peste 50% din cazuri) și del (17p) în peste 80% din cazuri. Pacienții
cu simptome atipice, mai ales cei cu o expresie scăzută sau absentă a CD23 ar trebui testați prin
FISH pentru t (11; 14) pentru excluderea unui limfom cu celule în manta.
Evaluarea mutației somatice a lanțurilor grele (IGHV) prin PCR s-a dovedit a fi un instrument
important de prognostic. Această mutație este prezentă la 60% din pacienții cu LLC și se asociază
cu remisiuni de lungă durată și supraviețuire crescută. Incidența transformării clonale este foarte
mică la acești pacienți.
6. Teste imunologice:
> alterarea funcției limfocitelor B determină o imunitate umorală deficitară cu predispoziție
crescută la infectii;
> pacienții cu LLC au frecvent hipogamaglobulinemie cu scăderea concentrației serice a
IgG, IgA și IgM. Gradul de hipogamaglobulinemie se corelează cu progresia bolii. Un
mic procent din cazurile LLC prezintă gamapatie monoclonală cu IgM sau IgG sau
paraproteinemic cu lanțuri ușoare monoclonale (poate fi detectată prin electroforeza
proteinelor serice și imunofixare). Paraproteinemia cu lanțuri grele excesivă prezintă
simptome cauzate de hipervâscozitate;
> anomaliile mono- și policlonale au fost observate la jumătate din pacienți;
> s-a evidențiat prezența unor autoanticorpi: anti-eritrocitari, anticorpi antinucleari (ANA),
factor reumatoid (FR), anticorpi anti-trombocitari și anti-tiroidieni (anemie hemolitică
autoimună, trombocitopenie autoimună).
7. Alte investigații:
> în caz de anemie macrocitară, se va realiza testul Coombs, testul pentru haptoglobină și
numărarea eritrocitelor pentru a elimina o anemie hemolitică autoimună; de asemenea, se
va evalua nivelul vitaminei B12 si a acidului folie;
> acidul uric și lactat-dehidrogenaza (LDH) - încărcătura tumorală;
> ecografia hepatică și/sau splenică evidențiază mărirea de volum a organelor, dar nu se
realizează de rutină; examenul CT toracic, abdominal și pelvin nu este necesar pentru
stadializare.
DIAGNOSTIC POZITIV
Se realizează prin însumarea a 3 elemente:
® limfocitoză absolută cu >5000/pL limfocite cu aspect matur, ce se menține 3 luni; se elimină
posibilitatea unei limfocitoze reactive;
o infîltrar limfocitar ce depășește 30% din celularitatea măduvei;
811
BOLI DE SÂNGE
• evidențierea limfocitelor de tip monoclonal ce exprimă CD5, CD 19, CD20 sau CD23 și cu un
nivel scăzut de Ig pe suprafață.
Stadializare
Sistemele de stadializare Rai (1975) și Binet (1981) au fost folosite de mult timp la pacienții
cu LLC (Tabel III.5.2 și III.5.3). Clasificările sunt ușor de realizat și se bazează pe evaluarea
clinică a hepato-splenomegaliei, a adenopatiilor și a citopeniilor. Aceaste stadializări sunt
complementare testelor moleculare din prezent, fiind relevante în prezicerea duratei de
supraviețuire ce va dicta atitudinea terapeutică ulterioară.
Tabel III.5.2: Clasificarea Binet.
Stadiul Grupa de Elemente clinio-biologice la diagnostic Pacienți ce nu Supraviețuire

risc necesită terapie (%) (luni)
0 Scăzut Doar limfocitoză >5000/pL și >40% 59 150
iimfocite în MO
1 Intermediar Limfocitoză + adenopatie 21 101
2 Limfocitoză + hepato/splenomegalie ± 23 71
adenopatie
3 Limfocitoză + anemie (Hb <11 g/dl) ±
hepato/splenomegalie sau adenopatie 5 19
Crescut Limfocitoză + trombocitopenie
4 (<100000/pL±adenopatie) sau 0 19
hepato/splenomegalie
Tabel IIL5.3: Clasificarea Rai.
Stadiul Caractere clinico-biologice Echivalent în Grupa de Supraviețuirea

clasificarea Rai risc (luni)
A Hb >10 g/dL, plachete >100000/pL și 0-2 scăzut >120
<3 arii ganglionare
*
B Hb >10 g/dl, plachete >100000/pL și 1-2 intermediar 61
>3 arii ganglionare
C Hb <10 g/dl, plachete <100000/pL și 3-4 crescut 32
oricâte arii ganglionare
*adenopatii localizate la nivelul inelului Waldayer, axilar, inghinal, splenomegalie sau hepatomegalie clinică
Diagnosticul diferențial se realizează în principal cu bolile limfoide cu un grad scăzut de
malignitate ce pot imita manifestările clinice și de laborator ale LLC:
• limfocitoze reactive din infecții cronice (tuberculoză), infecții virale (HIV, CMV, virusul
Epstein-Barr), toxoplasmoză, mononucleoza infecțioasă. In aceste cazuri adenopatiile apar în
contextul febrei, iar limfocitele nu prezintă imunofenotipul caracteristic pentu LLC;
• LLC si limfomul cu limfocite mici sunt manifestări diferite ale aceleiași boli. Limfomul se
diagnostichează când boala este prezentă la nivel ganglionar, iar LLC când afecțiunea se
observă în sânge și măduvă;
• limfocitoza monoclonală cu celule B este o formă precursoare a LLC, definită prin
limfocitoză B <5000/pL, noduli limfatici mai mici de 1,5 cm, absența anemiei sau a
trombocitopeniei;
• leucemia acută limfoblastică - boală agresivă ce implică celulele B imature cu trăsături
moleculare distincte. Au fost raportate cazuri de transformare a LLC în LAL, cazurile fiind
tratate cu regimuri adecvate LAL;
812
III. 5. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC AL LEUCEMIILOR CRONICE
• leucemia acută promielocitară;

• leucemia mieloidă cronică nu prezintă adenopatii periferice, aspectul frotiului de sânge este
diferit, la examenul citogenetic se evidențiază cromozomul Ph;
• leucemia cu celule păroase prezintă simptome de tip B, splenomegalie și prezența unor
proeminențe viloase tipice pe suprafața celulară. Din punct de vedere imunofenotipic, este
pozitivă pentru CD1 Ic și CD25.
• limfoame non-Hodgkin:
S limfomul cu celule din manta se poate prezenta clinic asemănător cu LLC, dar este
mai agresiv. Celulele din limfom exprimă antigenele CD5 și CD19, dar nu și CD23 și
spre deosebire de LLC, exprimă FMC-7. Un important factor de diferențiere între cele
2 boli este prezența t (11; 14) în limfomul cu celule în manta
S limfomul folicular cu descărcare leucemică exprimă antigenele CD 10 și CD22, fiind
negativ pentru CD5 sau CD23
J s-a calculat un scor Matutes ce ajută la realizarea diagnosticului diferențial prin
implicarea caracteristicilor imunofenotipice. Un scor >4 favorizează diagnosticul de
LLC. Fiecare din următoarele criterii valorează câte un punct: prezența CD5, CD23,
CD79b/CD22 slabă si absenta FMC7.
TRATAMENT
Pacienții cu LLC în stadiu incipient nu sunt tratați cu ajutorul chimioterapiei până când nu
devin simptomatici sau până când nu prezintă dovezi de progresie rapidă a bolii. Inițierea precoce
a chimioterapiei nu prezintă beneficii, din contră are efect negativ asupra mortalității. Dovezile de
progresie rapidă a bolii sunt: pierdere în greutate peste 10% pe parcursul a peste 6 luni,
fatigabilitate, febră corelată cu leucemia mai mult de 2 săptămâni, transpirații nocturne mai mult
de o lună, insuficiență medulară progresivă (anemie sau trombocitopenie), anemie autoimună sau
trombocitopenie ce nu răspund la glucocorticoizi, splenomegalie/adenopatie simptomatică sau
progresivă, limfocitoză progresivă (dublarea valorii în mai puțin de 6 luni).
Pacienții cu risc scăzut (LLC stadiul A Binet) necesită doar o monitorizare periodică cu
efectuarea hemoleucogramei și a examenului fizic la 3-12 luni.
în LLC sunt utilizate regimuri chimioterapice variate. în aproape toate schemele de
chimioterapie se utilizează analogul nucleozidic fludarabină de primă linie.
Toți pacienții trebuie supuși unei evaluări complete a prognosticului la momentul prezentării
inițiale. Prognosticul pacienților cu LLC variază foarte mult la diagnostic. în unele situații,
decesul se produce rapid, la 2-3 ani de la diagnostic, din cauza complicațiilor bolii. Cei mai multi
pacienți trăiesc până la 5-10 ani. în fazele terminale, morbiditatea este considerată atât din cauza
bolii, cât și din cauza complicațiilor terapiei.
Prognosticul depinde de stadiul bolii dar și de prezența markerilor cu risc crescut:
% boală avansată (stadiile 3/4 Rai sau stadiul C Binet);
V infiltrat limfocitar medular difuz;
% trisomia 12 este asociată cu morfologie atipică și boală progresivă;
% expresii crescute CD38 sau Zap70; pacienții cu peste 30% celule pozitive pentru
CD49d au o boală agresivă și o supraviețuire scăzută;
% niveluri serice crescute de CD23;
Z niveluri serice crescute de beta2-microglobulină — marker independent pentru durata de
remisiune, boală avansată și extensivă;
Z dublarea numărului de limfocite într-un timp scurt (în mai puțin de 6 luni);
813
BOLI DE SÂNGE
S nivelul seric crescut al LDH se asociază cu boală avansată și sindrom Richter;

â răspuns ineficient la tratament.
Prin testele citogenetice s-au identificat o serie de markeri cu rol prognostic (Tabel III.5.4).
Tabel III.5.4: Markeri de prognostic citogenetici.
Favorabili Nefavorabili
Deleția brațului lung al cromozomului 13, ca și unică Deleția în brațul scurt al cromozomului 17 sau brațul
anomalie lung al cromozomului 11
Gena p53 în stare sălbatică Gena p53 cu mutații
Mutația genei IgV(H) >2% Mutația genei IgV(H) <2%
Cariotip complex >3 anomalii
Complicații
1. Complicații infecțioase
Acestea constituie principala cauză de morbiditate și mortalitate la pacienții cu LLC
(mortalitatea de cauză infecțioasă variază între 30-50%). Pacienții sunt predispuși la infecții
secundare imunosupresiei umorale asociată cu stadiul și durata bolii și secundare imunosupresiei
determinată de terapia cu steroizi, medicației citotoxice și/sau anticorpilor monoclonali.
Organismele încapsulate precum Streptococcus pneumoniae sau Haemophilus influenzae
reprezintă patogenii cei mai frecvenți. în faza neutropenică post-chimioterapie, patogenii sunt
reprezentați de Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Esherichia coli și Klebsiella
pneumoniae, ce pot cauza septicemie mai ales la pacienții cu hipogamaglobulinemie. Herpes
simplex și zoster se întâlnesc frecvent în boala avansată. Cele mai comune situsuri ale infecțiilor
sunt: pulmon (pneumonie), tract urinar, piele și țesuturi moi.
Cunoașterea gamei de infecții ce afectează pacienții cu terapie chimioterapică permite
supravegherea și instituirea profilaxiei corecte și o abordare terapeutică eficientă a infecției
(Tabel III.5.5). ’
Tabel III.5.5: Spectrul infecțiilor secundare terapiei în LLC.
Agenți Infecții
Agenți alchilanți Streptococci, stafilococi, enterobacteriaceae, TBC
Analogi purinici Herpes, infecții oportuniste cu Candida, Pneumocystis jiroveci, Aspergiloza
Anticorpi monoclonali
• Rituximab Infecții virale
• Alemtuzumab Herpes, CMV, infecții oportuniste {Candida, Pneumocystis jiroveci)
2. Insuficiență medulară — în fazele terminale sau în urma terapiei.

3. Complicații autoimune
Pacienții cu LLC au un risc mai mare de a dezvolta manifestări autoimune, precum anemie
hemolitică autoimună, trombocitopenie autoimună sau aplazie eritroidă pură.
Anemia hemolitică autoimună (AHAI) poate fi prezentă la o treime din pacienți la un moment
dat în cursul bolii și într-o măsură mai mică la momentul diagnosticului (10-15%). Pacienții
acuză astenie sau dispnee la efort. Examenele de laborator relevă anemie, LDH crescut,
hiperbilirubinemie, testul Coombs direct pozitiv și haptoglobină serică scăzută.
Trombocitopenia autoimună (2%) se caracterizează prin trombocitopenie gravă cu debut brusc
asociată cu sângerări active, prezența de anticorpi antiplachetari și creșterea volumului plachetar
mediu. Diagnosticul cert necesită aspirat sau biopsie medulară pentru evaluarea numărului de
megacariocite din măduvă. Asocierea cu AHAI determină sindromul Evans.
814
Aplazia eritroidă pură este o complicație rară ce trebuie diferențiată de AHAI sau de anemia
secundară insuficienței medulare. Se caracterizează prin scăderea precursorilor liniei roșii.
Alte manifestări autoimune includ neutropenia autoimună, pemfîgus paraneoplazic,
angioedem dobândit și glomerulonefrita cu complexe imune.
4. Sindromul Richter reprezintă o limfoproliferare agresivă în cadrul LLC spre:
• o formă agresivă de limfom non-Hodgkin difuz cu celule B mari (2 și 10%)
• leucemie prolimfocitară (2% din pacienți)
• boală Hodgkin
• leucemii acute
• mielom multiplu
Sindromul Richter se caracterizează prin debut brusc al simptomelor B și adenopatii rapid
progresive, citopenii accentuate și LDH crescut.
5. Alte neoplasme solide (de 2 ori mai frecvente decât în populația generală). Pacienții cu
LLC au un risc crescut de a dezvolta o malignitate secundară, precum cancere de piele,
țesut conjunctiv, cavitate bucală, plămân, rinichi, colon, prostată, main ar și genitourinar.
Cancerul de piele este unul dintre cele mai frecvente (melanom, carcinom bazocelular sau
carcinom scuamos).
DE REȚINUT
• Leucemia limfatică cronică (LLC) este un sindrom limfoproliferativ cronic caracterizat
prin proliferare clonală și acumularea de limfocite cu aspect morfologic matur, dar cu
funcție imatură.
© Diagnosticul se bazează pe imunofenotiparea limfocitelor din sângele periferic.
• Se constată poliadenopatii superficiale, cu ganglioni diseminați, simetrici, cu diametrul de
1-2 cm, elastici, nedureroși, mobili.
• Hemoleucograma evidențiază hiperleucocitoză (de obicei între 30000-100000/mm3) cu
hiperlimfocitoză persistente la examene repetate.
• Biopsia medulară este utilă în demonstrarea tipului histologic de infiltrație medulară (cu
valoare prognostică).
• In prezent, tratamentul de primă linie pentru LLC este reprezentat de chimioterapie în
combinație cu un anticorp monoclonal anti-CD20 sau ibrutinib în monoterapie.
DIRECTII VIITOARE
Terapia CAR-T (Chimeric Antigen Receptor)-? a modificat în ultima perioadă modul în care
sunt abordate hemopatiile maligne. CAR-T este în același timp terapie celulară, terapie
genică și imunoterapie. Limfocitele T modificate prin biotehnologie și direcționale împotriva
antigenului CD 19 de la suprafața limfocitelor B și-au demonstrat în studii eficacitatea, dar și un
răspuns durabil în neoplaziile cu celule B refractare sau recurente.
Pentru optimizarea efectului terapiilor personalizate în LLC, este nevoie de o comunicare
eficientă medic-pacient, dar și de un nivel crescut de implicare pentru educația pacientului și a
familiei acestuia.
1. Bhatia R. Chronic myeloid leukemia. In Hematology: Basic Principles and Practice. Edited by Hoffman R. Benz
EJ, Silberstein LE et al - 6th ed Elsevier Sanders Philadelphia 2013,981-997.
2. Bower H, Bjorkholm M, Dickman PW, Hoglund M, Lambert PC, Andersson TM. Life expectancy of patients
with chronic myeloid leukemia approaches the life expectancy of the general population. J Clin
Oncol. 2016;34:2851-2857.
815
BOLI DE SÂNGE
3. Call TG, Norman AD, Hanson CA, et al. Incidence of chronic lymphocytic leukemia and high-count
monoclonal B-cell lymphocytosis using the 2008 guidelines. Cancer 2014;120(13):2000-2005.
4. Campo E, Rule S. Mantle cell lymphoma: evolving management strategies. Blood 2015; 125(1),48-55.
5. Chung SS, Kim E, Park JH, et al. Hematopoietic stem cell origin of BRAFV600E mutations in hairy cell
leukemia. Sci TranslMed. 2014;6(238):238ra71.
6. Cortes JE, Saglio G, Kantarjian HM, Baccarani M, et al. Final 5-year study results of DASISION: The Dasatinib
Versus Imatinib Study in Treatment-Naive Chronic Myeloid Leukemia Patients Trial. J Clin Oncol. 2016
10;34(20):2333-2340.
7. Dănăilă C, Dăscălescu A, Antohe I. Hematologie Clinică. Editura UMF „Grigore T. Popa“, Iași, 2017.
8. Douer D. Will novel agents for ALL finally change the natural history? Best Pract Res Clin Haematol.
2014,27(3-4):247-258.
9. Eichhorst B, Robak T, Montserrat E, et al. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines
for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015;26(Supplement5):78-84.
10. Ferrer G, Navarro A, Hodgson K, et al: MicroRNA expression in chronic lymphocytic leukemia developing
autoimmune hemolytic anemia. Lenk Lymphoma 2013. 54(9):2016-2022.
11. Huergo-Zapico L, Acebes-Huerta A, Gonzalez-Rodriguez AP, et al. Expansion of NK cells and reduction of
NKG2D expression in chronic lymphocytic leukemia. Correlation with progressive disease. PLoS One
2014;9(l 0):el 08326.
12. Flughes TP, Ross DM. Moving treatment-free remission into mainstream clinical practice in
CML. MW 2016; 128: 17-23.
13. Jabbour E, Kantarjian H. Chronic myeloid leukemia: 2018 update on diagnosis, therapy and monitoring. Am J
Hematol. 2018;93(3):442-459.
14. Kaushansky K, Lichtman MA, Prchal JT, Levi MM, Press OW, Burns LJ, Caligiuri M. Williams Hematology,
9th Edition. McGraw-Hill Education 2016.
15. Keating GM. Idelalisib: a review of its use in chronic lymphocytic leukaemia and indolent non-Hodgkin’s
lymphoma.Target Oncol. 2015; 10(1): 141 -151.
16. Mansfield C, Masaquel A, Sutphin J, Weiss E, Gutierrez M, Wilson J, Boeri M, Li J, Reyes C. Patients’
priorities in selecting chronic lymphocytic leukemia treatments. Blood Advances. 2017; 1(24):2176-2185.
17. Nabhan C, Rosen ST. Chronic lymfocytic leukemia: a clinical review. JAMA. 2014;312(21 ):2265—2276.
18. Njue A, Colosia A, Trask PC, et al: Clinical efficacy and safety in relapsed/refractory mantle cell lymphoma: a
systematic literature review. Clin Lymphoma Myeloma Leak. 2015; 15( 1): 1 -12e7.
19. Parikh SA, Rabe KG, Call TG, et al. Diffuse large B-cell lymphoma (Richter syndrome) in patients with chronic
lymphocytic leukaemia (CLL): a cohort study of newly diagnosed patients. Br J Haematol. 2013;l 62(6):774—
782.
20. PDQ Adult Treatment Editorial Board. Chronic Myelogenous Leukemia Treatment (PDQ®): Health
Professional Version. 2019 Feb 8. In: PDQ Cancer Information Summaries)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65916/
21. Slager SL, Benavente Y, Blair A, et al. Medical history, lifestyle, family history, and occupational risk factors
for chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma: the InterLymph Non-Hodgkin Lymphoma
Subtypes Project. J Natl Cancer Inst Monogr. 2014;48:41-51.
22. Slager SL, Goldin LR, Strom SS, et al. Genetic susceptibility variants for chronic lymphocytic leukemia. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev 2010; 19(4);OF1-5.
23. Stoica V, Scripcariu V. Compendiu de specialități medico-chirugicale. Editura Universitară „Carol Davila",
București, 2015.
24. Thompson PA, Kantarjian HM, Cortes JE. Diagnosis and Treatment of Chronic Myeloid Leukemia in
2015. Mayo Clin Proc. 2015;90( 10): 1440-1454.
25. Wierda WG, Zelenetz AD, Gordon LI, Abramson JS, et al. NCCN Guidelines Insights: Chronic Lymphocytic
Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma, Version 1.2017. J Natl Compr Cane Netw. 2017 Mar;15(3):293-311.
816
Capitolul III.6
PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC AL LIMFOAMELOR
Termenul de limfom descrie un grup heterogen de malignități de cauzalitate și cu prognostic

diferit. în general, limfoamele sunt împărțite în două tipuri de neoplasme, și anume limfoamele
non-Hodgkin (LNH) și limfomul Hodgkin (LH). Aproximativ 85% sunt LNH. Vârsta medie în
momentul diagnosticului este decada a șasea a vieții. La tineri limfomul Burkitt și limfomul
limfoblastic au incidente mai mari.
5
LIMFOMUL NON-HODGKIN
DEFINIȚIE
Limfoamele non-Hodgkin sunt un grup de neoplazii cu origine în țesuturile limfoide, în
principal la nivelul ganglionilor limfatici. Aceste tumori pot rezulta din translocațiile
cromozomiale, infecții, factori de mediu, imunodeficiență și inflamație cronică.
DATE GENERALE
De la începutul anilor 1970 până la începutul secolului 21, ratele de incidență a LNH aproape
s-au dublat. Deși o parte din această creștere poate fi atribuită detectării precoce prin
îmbunătățirea tehnicilor de diagnosticare și accesul la îngrijiri medicale, la care se adaugă
formele limfoamelor asociate cu HIV, creșterea în mare parte este inexplicabilă. Din 2005 până
în 2014, rata generală de incidență pentru LNH a rămas stabilă, deși modelele de incidență
variază în funcție de subtipul LNH.
EPIDEMIOLOGIE
Limfomul non-Hodgkin (LNH) este cel mai răspândit neoplasm hematopoietic, reprezentând
aproximativ 4% din toate tipurile de cancer și clasându-se pe locul șapte în frecvența tuturor
cancerelor. LNH este mai frecvent decât boala Hodgkin de 5 ori.
în general, LNH este diagnosticat la persoanele cu vârsta cuprinsă între 65 și 74 ani; vârsta
medie fiind de 67 de ani. Limfoamele de grad scăzut reprezintă 37% din LNH la pacienții cu
vârstă cuprinsă între 35 și 64 de ani, dar reprezintă doar 16% din cazuri la pacienții cu vârsta sub
35 de ani. Limfoamele de grad scăzut sunt extrem de rare la copii.
FIZIOPATOLOGIE
LNH reprezintă o expansiune clonală progresivă a celulelor B sau a celulelor T și/sau a
celulelor natural killer (NK) care rezultă dintr-o acumulare de leziuni care afectează proto-
oncogenele sau genele supresoare tumorale. Aceste oncogene pot fi activate de translocațiile
cromozomiale sau de locusuri ale genelor supresoare de tumori și care pot fi inactivate prin
deletie sau mutatie cromozomială.
Aproape 85% dintre LNH sunt de origine celulară B; numai 15% sunt derivate din celulele
T/NK, iar un număr mic provin din macrofage. Aceste tumori se caracterizează prin gradul de
diferențiere, dimensiunea celulei de origine, rata de proliferare a celulei de origine și modelul
histologic.
817
BOLIDE SÂNGE
Pentru multe subtipuri ale LNH cu celule B, modelul de creștere și dimensiunea celulelor pot
fi determinant importanți ai agresivității tumorale.
MORFOPATOLOGIE
Citologie - caracteristicile nucleare și citoplasmatice ale celulelor limfomului permit
identificarea morfologică.
Fenotip. Majoritatea limfoamelor sunt de fenotip de celule B (75-85%), în timp ce
aproximativ 20% sunt limfoame cu celule T. Există diferențe de prognostic și unele diferențe în
privința tratamentului între procesele T și B. Imunohistochimia permite determinarea fenotipică a
liniei celulare. Moleculele citoplasmatice și/sau celulele de suprafață (CD19; CD20) identifică
celulele ca fenotip de tip B. Antigenii (CD2; CD3; CD7) identifică celulele T, în timp ce (CD 13;
CD14; CD33) indică originea mieloidă sau monocitară.
Limfoamele maligne de origine celulară B sunt monoclonale, adică exprimă exclusiv un lanț
ușor (lambda sau kappa). Populațiile limfoide reactive sunt policlonale.
Genotip. Translocațiile cromozomiale joacă un rol important în patogeneza multor limfoame și
se corelează cu histologia și imunofenotipul.
Translocația t (14; 18) (q32; q21) este cea mai comună anomalie cromozomială asociată cu
LNH. Această translocare apare la 85% dintre limfoamele foliculare și la 28% dintre LNH de
grad înalt. Această translocare are ca rezultat juxtapunerea oncogenei inhibitorului apoptotic bcl-
2 la banda cromozomică 18q21 la regiunea lanțului greu al locusului imunoglobulinei (Ig) din
banda cromozomică 14q32.
Două translocări cromozomiale, t (11; 18) (q21; q21) și t (1; 14) (p22; 132), sunt asociate cu
limfoamele cu punct de plecare în țesutul limfatic asociat mucoaselor (MALT). Cele mai
frecvente (de exemplu, t [11; 18] [q21; q21]) translocă gena AP12 inhibitor de apoptoză cu gena
MALT1, rezultând expresia unei proteine de fuziune aberante. Cealaltă translocație, t (1; 14)
(p22; 132), implică translocarea genei bel-10 la regiunea de amplificare a genei imunoglobulinei.
DIAGNOSTIC
Manifestările clinice ale limfomului non-Hodgkin variază în funcție de factori precum
localizarea procesului limfomatos, rata de creștere a tumorii și de subtipul histologic.
Clasificarea subtipurilor de LNH este realizată prin manifestările clinice, și anume, de grad
scăzut, de grad intermediar și de grad înalt. Deoarece această clasificare se limitează la
clasificarea bazată pe morfologie, acesta nu poate cuprinde spectral complex al bolii LNH,
excluzând subtipurile importante, cum ar fi limfomul cu celule în manta sau limfoamele celulare
T / limfoame naturale.
Limfoame de grad scăzut. Cea mai frecventă manifestare clinică este adenopatia periferică
nedureroasă și lent progresivă. Poate fi întâlnită regresia spontană a limfadenopatiei, fapt care
poate provoca confuzia cu o afecțiune infecțioasă. Implicarea extranodală primară și simptomele
B (temperatura >38°C, transpirații nocturne, scăderea în greutate >10% din valoarea inițială în 6
luni) nu sunt frecvente în stadiul incipient al bolii, dar sunt frecvente la pacienții cu limfoame de
grad intermediar sau înalt sau cu boală în stadiul final. Măduva osoasă este frecvent implicată și
poate fi asociată cu citopenie. Astenia fizică este mai frecventă la pacienții cu boală în stadiu
avansat.
Limfoame de grad intermediar sau de grad înalt. în cazul acestor tipuri, majoritatea
pacienților prezintă adenopatie, dintre care mai mult de o treime cu implicare extranodală; cele
mai frecvente situsuri sunt tractul gastrointestinal (inclusiv inelul Waldeyer), pielea, măduva
osoasă, sinusurile, tractul genitourinar, tiroida și sistemul nervos central. Simptomele B sunt mai
frecvente, apărând la aproximativ 30-40% dintre pacienți.
818
III. 6. PRINCIPII GENERALE DE DIA GNOSTIC AL LIMFOAMELOR
Tabel III.6.1: Limfoame cu celule B (85% din totalul LNH).
Limfom Caracteristici
Limfomul limfocitară Asemănătoare cu leucemia limfocitară cronică (LLC), cu toate
acestea, celulele neoplazice sunt localizate în primul rând în
țesutul limfatic
-mai frecventă la bărbații de vârstă mijlocie
-similar în aparență cu LLC (asociat cu un prognostic mai bun)
-citopenie simptomatică, dominând splenomegalia masivă', fără
Leucemia celulară parodică limfadenopatie, rareori simptomele B
-până la 20% dintre cazuri, prezintă și leucocitoză
-fosfataza acidă tartrat-rezistentă (TRAP) și marker CD1 Ic
LNH MacroglobulinemiaWaldenstrdm -anticorpii IgM
indolente -cel mai frecvent limfom de grad scăzut la adulți
-limfadenopatie progresivă, nedureroasă, de diverse dimensiuni;
splenomegalie
Limfomul folicular -translocarea t (14, 18): Ig (14) cu lanț greu și Bcl-2 (18) sunt
translocate, rezultând o supraexprimare a Bcl-2, care inhibă
apoptoza
-nodular, celule mici cu nucleu clivat
Limfomul MALT -asocierea cu Helicobacter pylori
Limfomul Burkitt -cele mai frecvente la copii
-translocația t (8; 14) în 75% din cazuri
-complicație: obstrucție intestinală din cauza masei abdominale
LNH
LNH difuz cu celule mari -cel mai frecvent LNH la adulți
agresive
-aproximativ 90% dintre limfoamele primare ale sistemului
nervos central
LNH limfoblastic B -mai frecvent la adolescenți și la adulții tineri
Limfomul limfoblastic, un limfom de grad înalt, se prezintă adesea ca o masă mediastinală

antero-superioară, asociind sindromul de venă cavă superioară și boala leptomeningeală cu
paralizii nervoase craniene.
Limfomul Burkitt se exprimă sub forma unei mase abdominale mari, însoțită de simptome de
obstrucție a intestinului. Din cauza limfadenopatiei retroperitoneale voluminoase care
obstrucționează ureterele, poate apărea hidronefroză obstructivă secundară.
Limfoamele primare ale sistemului nervos central sunt neoplasme de grad înalt de origine
celulară B. Majoritatea limfoamelor originare de la acest nivel sunt limfoame cu celule mari sau
imunoblastoame și reprezintă 1% dintre toate neoplasmele intracraniene. Sunt mai frecvent
observate la pacienții cu imunodeficiențe din cauza unor afecțiuni cum ar fi sindromul Wiskott-
Aldrich, transplant sau SIDA.
DIAGNOSTIC CLINIC
Limfoamele de grad scăzut pot produce adenopatie periferică, splenomegalie și
hepatomegalie. Splenomegalia este observată la aproximativ 40% dintre pacienți, splina fiind
rareori singurul organ implicat.
La limfoamele de grad intermediar și de grad înalt întâlnim următoarele modificări:
limfadenopatie (voluminoasă, cu creșterea rapidă în dimeniuni), splenomegalie, hepatomegalie,
masă abdominală mare, masă testiculară, leziuni cutanate.
819
BOLIDE SÂNGE
Tabel III.6.2: Limfoame cu celule T (15% din totalul LNH).
Limfom Caracteristici
Mycosis fungoides:
-limfomul se limitează în mare măsură la nivelul pielii și al ganglionilor
limfatici
Limfomul cutanat cu -poate provoca eritrodermie și alopecie
LNH celule T -colecții epidermice de celule maligne (microabscese Pautrier)
indolente -Sindromul Sezary:
- limfom avansat de celule cu implicare cutanată
-frotiul din sângele periferic prezintă celule CD4 + cu nuclei
grosieri (denumite celule Sezary)
- poate rezulta și din infecția cu fungi
-apare aproape exclusiv la adulți
-cauzat de virusul T-limfotropicuman (HTLV)
-prezentare acută: de obicei leucemică, cea mai comună
- hepatosplenomegalie, limfadenopatie, leziuni cutanate cu
morfologie variabilă
Limfomul cu celule T - hipercalcemie (durere abdominală, nefrocalcinoză, psihoză,
adulte dureri/leziuni osoase)
LNH - lactat dehidrogenaza (LDH) crescută
agresive -prezentare cronică: mai puțin frecventă
- limfadenopatie ușoară
- limfocitoză
-asociat cu abuzul de droguri intravenoase
LNH limfoblastic/ -predominant la adolescenți și adulții tineri (3':Ș=2:1)
Leucemia acută -masă mediastinală—> sindrom de venă cavă superioară
limfoblastică T
Explorările de laborator la un pacient suspectat de LNH ar trebui să includă următoarele:
o hemoleucograma: poate fi normală în stadiul incipient; în stadii mai avansate, poate să
apară anemie, trombocitopenie/leucopenie/pancitopenie, limfocitoză, trombocitoză;
• biochimie: concentrații crescute de LDH și calciu, afectare hepatică;
• nivelul seric de P2 microglobulină poate fi crescut;
• serologia HIV;
• serologia virusului t-limfotropic uman tip-lpcntru pacienții cu leucemie/limfom cu celule
T adulte;
0 testarea pentru hepatită B; întrucât au fost raportate cazuri de reactivare a infecției cu
virus B, este necesară testarea la pacienții care urmează să primească tratament cu
Rituximab.
Următoarele explorări imagiste sunt recomandate:

o radiografie toracică (poate identifica adenopatie hilară sau mediastinală, revărsate pleurale
sau pericardice);
o endoscopie digestivă superioară;
o explorarea CT a gâtului, toracelui, abdomenului și pelvisului;
o tomografia cu emisie pozitronică (PET);
o investigarea sistemului osos (doar la pacienții cu dureri osoase, fosfatază alcalină crescută
sau ambele);
o ecografie testiculară pentru pacienții cu leziuni testiculare primare;
820
III.6. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC AL LIMFOAMELOR
o scanarea cu achiziție multiplă (MUGA): pentru pacienții care vor beneficia de tratament
cu antracicline;
o IRM cranian/medular (în caz de supoziție de limfom primar al SNC sau meningită
limfomatoasă).
Diagnosticul de LNH se bazează pe confirmarea patologică după biopsia tisulară. Următoarele
proceduri sunt recomandate în cazurile de LNH suspectate:
V biopsia măduvei osoase pentru stadializare;
• C biopsia ganglionilor limfatici (biopsie extranodală): pentru studiile de protocol privind
limfomul.
Se recomandă puncție lombară pentru analiza lichidului cefalo-rahidian la pacienții cu
următoarele afecțiuni:
s
• LNH agresiv difuz la nivelul măduvei osoase, epidural, testicular, a sinusului paranazal
sau nazofaringian;
• limfom limfoblastic de grad înalt;
• limfoame cu celule mici de grad scăzut sau de grad înalt;
• limfom asociat infecției HIV;
• limfomul SNC primar;
• semne și simptome neurologice.
Tabel III.6.3: Sistemul de stadializare Ann Arbor.
STADIUL Zona implicată Localizări extranodale

I un singur nodul sau un grup adiacent de noduli o singură leziune extranodală
limfadenopatie de o singură parte a stadiul I sau II cu implicare extranodală
II
diafragmului limitată prin contiguitate
II limfadenopatie de o singură parte a
„bulky”* diafragmului și boala „bulky”
limfadenopatie pe ambele părți ale
III diafragmului; limfadenopatie deasupra
diafragmului cu implicarea splinei
IV mai multe localizări extranodale
* Stadiul II „bulky” este considerat ca fiind limitat sau avansat; această diferențiere se realizează pe baza examenului
histologic și a numărului de factori de prognostic.
Diagnosticul de limfom non-Hodgkin se bazează pe confirmarea patologică după biopsia
tisulară adecvată.
Următoarele manifestări clinice pot fi considerate comune cu alte afecțiuni:
• tumori maligne solide: metastaze la nivelul ganglionilor limfatici, secundari carcinomului,
melanomului sau sarcomului
• neoplasme hematologice sau tulburări limfoproliferative: sarcom granulocitar, boala
Castleman multicentrică
• infiltrația ganglionară limfatică sau hiperplazia foliculară reactivă secundară infecției (de
exemplu, tuberculoză, alte infecții bacteriene, fungice și, rareori, virale) și boli de colagen
vasculare
• limfomul Hodgkin, care necesită o strategie diferită de tratament decât LNH
TRATAMENT
Tratamentul LNH variază foarte mult, în funcție de următorii factori:
V stadiul tumorii
821
BOLI DE SÂNGE
J fenotip (celulă B, celulă T sau NK)

â histologie (de exemplu, nivel scăzut, intermediar sau înalt)
S simptome
-â vârsta pacientului
â comorbiditățile asociate
Există o varietate de opțiuni de tratament, în funcție de tipul de limfom. Alegerea

tratamentului se bazează în primul rând pe gradul tumoral, mai degrabă decât pe stadiul bolii
(Tabel III.6.4).
Tabel III.6.4: Opțiunile terapeutice.
Stadiul Intenție terapeutică Terapie

LNH de nivel scăzut Stadiul limitat Curativ Terapie cu radiații
Stagiul avansat Paliativ Polichimioterapia
*
LNH de nivel înalt Toate stadiile Curativ Polichimioterapia
*
• Polichimioterapia
- Majoritatea regimurilor LNH: CHOP
- LNH cu celule B: R-CHOP (combinație de Ritonavir CHOP și CD20 )
Rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților cu LNH este de 71,4%. Rata de supraviețuire s-a
ameliorat constant în ultimele două decenii, datorită îmbunătățirii îngrijirilor medicale și apariției
unor noi strategii terapeutice (anticorpilor monoclonali), posibilitatea evaluării biomarkerilor de
răspuns și a implementării unui tratament adaptat.
Prognosticul pentru pacienții cu LNH depinde de următorii factori:
J histologia tumorilor (bazată pe clasificarea formularelor de lucru);
S stadiul tumorii;
â vârsta pacientului;
â nivelul LDH;
nivelul beta-2-microglobulinelor;
â prezența sau absența bolii extranodale.
Indicele internațional de prognostic, care a fost inițial conceput ca model de factor de

prognostic pentru LNH agresiv, pare, de asemenea, util pentru prezicerea rezultatelor pacienților
cu limfom de grad scăzut și limfom cu celule în manta. Acest indice este, de asemenea, utilizat
pentru identificarea pacienților cu risc crescut de recădere, pe baza locurilor specifice de
implicare, inclusiv a măduvei osoase, SNC, ficatului, testiculelor, plămânului și a splinei.
DE REȚINUT
e LNH reprezintă o expansiune clonală progresivă a celulelor B sau a celulelor T și/sau a
celulelor NK care rezultă dintr-o acumulare de leziuni care afectează proto-oncogenele
sau genele supresoare tumorale, având ca rezultat imortalizarea celulelor.
• Limfomul limfoblastic, un limfom de grad înalt, se prezintă adesea ca o masă
mediastinală antero-superioară, însoțit de sindromul de venă cavă superioară și de boala
leptomeningeală cu paralizii nervoase craniene.
o în prezent, 6-8 cicluri de chimioterapie CHOP în asociere cu Rituximab reprezintă
standardul de îngrijire la pacienții cu boală avansată.
822
III.6. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTICAL LIMFOAMELOR
DIRECTII VIITOARE
Deși terapia actuală în epoca Rituximabului a condus la rezultate îmbunătățite cu toxicitate
redusă, în studiile clinice se încearcă abordări noi de tratament pentru LNH difuz cu celule B
mari localizat, avansat și recidivant/refractar. Studiile care implică inhibitori de proteazomi,
Lenalidomidă și conjugați anticorp-medicament, au demonstrat un potențial efect curativ al
acestora. Obiectivele potențiale și combinații noi de medicamente sunt în studii, în speranța de a
obține un tratament pe deplin curativ al acestei boli.
LIMFOMUL HODGKIN
DEFINIȚIE
Limfomul Hodgkin (LH) este o neoplazie a țesutului limfoid, fiind reprezentat de celule Reed-
Stemberg (celule maligne B) și celule Hodgkin, înconjurate de o populație reactivă, formată din
limfocite T și B, neutrofile, eozinofile, histiocite și plasmocite.
DATE GENERALE
Boala poate surveni la orice vârstă. Comparativ cu alte hemopatii maligne, limfomul Hodgkin
are un prognostic bun, cu o supraviețuire la 10 ani de 90% prin progresele realizate în
managementul terapeutic. Stadializarea corectă este foarte importantă în definirea grupurilor de
pacienți care vor beneficia de tratament mai agresiv.
EPIDEMIOLOGIE
• Incidență
> 2-3 cazuri/100 000 locuitori/an
> Varianța subtipului cu vârsta
■C Adulți tineri: LH cu scleroză nodulară
S Adulți în vârstă: LH cu celularitate mixtă
• Vârsta: distribuție bimodală
> Primul vârf: 25-30 de ani
> Al doilea vârf: 50-70 de ani
• Sex: d > Ș
> Predominanță masculină, în special în cazurile pediatrice
> Excepție: Ș = <3 în LH sclerozarea nodulară (cel mai frecvent tip)
FIZIOPATOLOGIE
Cauzele exacte nu sunt cunoscute, dar mai mulți factori de risc au fost asociați cu LH:
• Asocierea frecventă cu virusul Epstein-Barr (EBV) a fost detectat în celulele limfomului
la ~45% din toți pacienții cu LH; cel mai frecvent la LH clasic, rar la LH cu predominanță
limfocitară nodulară
• Imunodeficiența: de exemplu, transplant de organe sau celule, imunosupresoare, infecție
HIV (riscul de a dezvolta LH este de 10 ori mai mare la persoanele HIV pozitive în
comparație cu populația generală), chimioterapie
® Bolile autoimune (de exemplu, artrita reumatoidă, sarcoidoza).
Organizația Mondială a Sănătății clasifică LH în două tipuri: LH clasic (CHL) și LH cu
predominanța limfocitară nodulară (NLPHL). LH clasic prezintă 4 subtipuri: LH clasic cu
scleroză nodulară (NSHL), LH clasic cu celularitate mixtă (MCHL), LH clasic cu depleție
823
BOLI DE SÂNGE
limfocitară și LH clasic bogat în limfocite (LRHL). Limfomul Hodgkin prezintă, în general, un

debut ganglionar unifocal, însă există, rar, și forme generalizate la debut.
în limfomul Hodgkin clasic, celula neoplazică este celula Reed-Stemberg (Figura III.6.1).
Celulele Reed-Stemberg cuprind numai 1-2% din masa totală a celulelor tumorale. Restul este
compus dintr-o varietate de celule inflamatorii mixte reactive, constând din limfocite, celule
plasmatice, neutrofile, eozinofile și histiocite.
Celula Reed-Stemberg
Figura 1II.6.1: Celula Reed-Sternberg în limfomul Hodgkin. Celulele Reed-Sternberg sunt limfocite mari,
anormale, care pot conține mai mult de un nucleu (Imaginea este oferită de Institutul Național de Cancer).
Majoritatea celulelor Reed-Stemberg sunt de origine celulară B, derivate din centrele

germinale ale ganglionilor limfatici, dar care nu mai pot produce anticorpi. Cazurile de limfom
Hodgkin în care celula Reed-Sternberg este de origine celulară T sunt rare, reprezentând 1-2%
din limfomul Hodgkin clasic.
Celulele Reed-Stemberg exprimă în mod consecvent antigeni CD30 (Ki-1) și CD15 (Leu-Ml).
CD30 este un marker al activării limfocitelor care este exprimat de celule limfoide reactive și
maligne și a fost inițial identificat ca un antigen de suprafață celulară pe celule Reed-Sternberg.
CD 15 este un marker al granulocitelor, monocitelor și al celulelor T activate, care nu este
exprimat în mod normal prin celulele din familia B.
MORFOPATOLOGIE
Limfomul Hodgkin clasic cu scleroză nodulară (NSHL). în NSHL, care constituie 60-80%
din toate cazurile de limfom Hodgkin, morfologia prezintă un model nodular. Celula
caracteristică este celula Reed-Sternberg de tip lacunar, care are un nucleu monolobat sau
multilobat, un mic nucleol și o citoplasmă palidă abundentă.
NSHL se observă frecvent la adolescenți și adulți tineri. Acesta implică, de obicei, mediastinul
și alte situsuri supradiafragmatice.
Limfomul Hodgkin clasic cu celularitate mixtă (MCHL). în MCHL, care reprezintă 15-
30% din cazuri, infiltratul este de obicei difuz. Celulele Reed-Sternberg sunt dc tip clasic (nuclee
mari, bilobate, duble sau multiple, și nucleoliză eozinofilă mare). MCHL afectează în mod
obișnuit ganglionii limfatici abdominali și splina. De obicei, pacienții cu această histologie,
prezintă boală în stadiu avansat cu răspunsuri sistemice. MCHL este tipul histologie cel mai
frecvent observat la pacienții cu infecție cu virusul imunodeficienței umane.
Limfomul Hodgkin clasic cu depleție limfocitară (LDHL). LDHL reprezintă mai puțin de
1% din cazuri. Infiltratul în LDHL este difuz și apare adesea hipocelular. Există un număr mare
de celule Reed-Stemberg și variante sarcomatoase bizare.
LDHL este asociat cu vârsta înaintată și cu statutul HIV pozitiv. Pacienții prezintă, de obicei,
boală în stadiu avansat. Proteinele virusului Epstein-Barr sunt exprimate în multe dintre aceste
tumori. Multe cazuri de LDHL diagnosticate în trecut au fost, de fapt, limfoame non-Hodgkin,
adesea de tipul celulelor mari anaplazice.
824
Hl.6. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC AL LIMFOAMELOR
Limfomul Hodgkin clasic bogat în limfocite (LRHL). LRHL constituie 5% din cazuri, iar
celulele Reed-Sternberg de tip clasic sau lacunar prezintă infiltrat limfocitar. Acest tip de limfom
necesită diagnostic imunohistochimic, deoarece în unele cazuri se poate asocia cu un model
nodular. Din punct de vedere clinic, simptomatologia și prognosticul sunt similare cu cele pentru
MCHL.
Limfomul Hodgkin cu predominanță limfocitară nodulară (NLPHL). NLPHL constituie
5% din cazuri și este o entitate clinică distinctă, deoarece nu face parte din tipul clasic de limfom
Hodgkin. Celulele tipice Reed-Sternberg sunt rare sau chiar absente în NLPHL. In schimb,
celulele limfocitare și histiocitare (L & H) sau „celulele popcorn" (nucleu lobulat) sunt însoțite de
celule inflamatorii, care sunt limfocite predominant benigne (Figura III.6.2). Spre deosebire de
celulele Reed-Sternberg, celulele L & H sunt pozitive pentru antigenele celulelor B, cum ar fi
CD20, și sunt negative pentru CD 15 și CD30.
Figura III.6.2: Limfomul Hodgkin predominant NLPHL (cu o celulă Reed-Sternberg în formă de popcorn
(hematoxilină și eozină).
DIAGNOSTIC
Limfadenopatie dureroasă:
• Ganglionii limfatici cervicali (în -60-70% dintre pacienți) > ganglioni limfatici
axilari (în -25-35% dintre pacienți) > ganglioni limfatici inghinali (în -8-15%)
• Mase mediastinale —* durere toracică, tuse uscată și dificultăți de respirație
• Splenomegalia sau hepatomegalia pot apărea dacă sunt implicate splina sau ficatul
Simptomele B
■ C Transpirații nocturne, scădere în greutate >10% în ultimele 6 luni, febră >38°C
Pot fi prezente într-o varietate de boli, cum ar fi limfomul non-Hodgkin, alte boli
maligne, tuberculoza și diverse boli inflamatorii
■ S Prezența numai a unui singur simptom - în cazul LH confirmat - este considerată
pozitivă pentru simptomele B
Febra Pel-Ebstein (Febră intermitentă cu perioade de temperatură ridicată timp de 1-2
săptămâni, urmată de perioade afebrile timp de 1-2 săptămâni. Relativ rare, dar foarte specifice
pentru LH).
Durere la ingestia de alcool (Durere la nivelul ganglionilor limfatici implicați după consumul
alcoolului. Relativ rare, dar foarte specifice pentru LH).
Pruritul (focal sau generalizat).
Istoricul bolii și examenul fizic sunt importante pentru a putea diagnostica, însă fundamentul
pentru stabilirea tratamentului necesar pentru limfom Hodgkin este reprezentat de stadializarea
precisă. Sunt necesare imagini, eșantionare (biopsie) și o evaluare a factorilor de prognostic
825
BOLI DE SÂNGE
pentru stadializare. Analizele hematologice și de biochimie pot evidenția elemente nespecifice la

pacienții cu limfom Hodgkin, care pot fi asociate cu gradul de extindere al bolii. Mai multe dintre
aceste determinări sunt folosite ca factori prognostic!.
Anterior, stadializarea laparotomiei și a laparoscopiei au fost standardul de îngrijire în
limfomul Hodgkin, dar cu paradigme modeme de imagistică și tratament aceste proceduri nu mai
sunt necesare.
Analize de laborator
Sunt necesare explorări complete privind hemoleucograma, pentru a obiectiva o eventuală
anemie, limfopenie, neutrofilie sau eozinofilie, deoarece unii dintre acești factori au implicații
prognostice. De exemplu, anemia asociată limfomului Hodgkin reprezintă cea mai frecventă
formă asociată bolilor cronice. Totuși, aceasta poate rezulta prin implicarea măduvei osoase de
către limfom sau, rareori, din prezența unui autoanticorp (așa cum este indicat de un răspuns
pozitiv pe un test Coombs). Numărul trombocitelor poate fi crescut sau scăzut.
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) - marker general de inflamație - poate fi crescută
în limfomul Hodgkin. Un VSH crescut a fost asociat cu prognostic negativ,însă nu este un test
nespecific care ar trebui utilizat pentru screening-ul limfomului Hodgkin.
Nivelul de LDH (lactat dehidrogenaza) este crescut, existând o corelație dintre acesta și
evoluția bolii.
Creatinină serică poate fi crescută în cazurile rare de sindrom nefrotic asociat cu limfom
Hodgkin. Nivelurile de fosfatată alcalină pot fi mărite în cazurile implicării afectărilor hepatice
sau osoase. Alte modificări ale examenelor de laborator includ hipercalcemia, hipernatremia și
hipoglicetnia (din cauza prezenței autoanticorpilor de insulina).
Un test pentru determinarea virusului imunodeficienței umane este important în tratamentul
limfomului Hodgkin, deoarece terapiile antiretrovirale pot îmbunătăți prognosticul la pacienții
HIV pozitivi. De asemenea, ar trebui luat în considerare screeningul pentru hepatita B și C.
Nivelurile serice ale citokinelor (interleukina (IL) 6, IL-10) și CD25 solubil (receptorul IL-2)
se corelează cu afectarea tumorală locală și sistemică, cu prognosticul, dar aceste studii sunt
obținute în general numai în situații speciale sau în contextul unui studiu clinic.
Explorări imagistice
Examenele imagistice sunt importante pentru stadializarea precisă a limfomului Hodgkin.
Aceste studii includ:
Radiografia - poate evidenția lărgirea mediastinului, în special a mediastinului anterior.
Ecografia - poate decela mase ganglionare abdominale și eventual implicații hepatice sau
splenice.
Tomografia computerizată - imaginile includ ganglioni limfatici măriți, hepatomegalie și/sau
splenomegalie, cu sau fără anomalii parenchimatoase focale, noduli pulmonari sau infiltrate și
efuziuni pleurale.
Tomografia cu emisie de pozitroni - este considerată acum esențială pentru stadializarea
inițială a limfomului Hodgkin, datorită capacității sale de a distinge între tumora viabilă și
necroză sau fibroză în masele reziduale care sunt adesea prezente după tratament la pacienții care
nu au alte dovezi clinice sau biochimice ale bolii. Este descrisă o masă mediastinală,
reprezentând limfadenopatia mediastinală, fiind foarte frecventă în limfomul Hodgkin clasic și
mai puțin frecventă în NLPHL.
în plus, rezultatele imagistice pot contribui la definirea afectării tumorale, având implicații
prognostice. Caracteristica tumorală poate varia, dar în general este definită ca prezența maselor
826
tumorale mari (,,bulky“') cu mase ganglionare mai mari de 10 cm în diametru sau un raport
mediastin/torace mai mare de 0,33 (diametrul toracic măsurat la T5-T6).
Biopsia și examenul histopatologic

Este întotdeauna necesar un diagnostic histologic al limfomului Hodgkin. Se recomandă o
biopsie excizională a ganglionilor limfatici, deoarece arhitectura ganglionilor limfatici este
importantă pentru clasificarea histologică (Figura 111.6.3). Atunci când un pacient prezintă
limfadenopatie cervicală și factori de risc pentru cancerul capului și gâtului, aspirația cu ac fin
este de obicei recomandată ca etapă inițială de diagnosticare, urmată de biopsie excizională dacă
histologia predominantă cu celule scuamoase este exclusă.
Figura III.6.3: Celularitatea mixtă în limfomul Hodgkin prezentând atât celule mononucleate cât și binucleate
Reed-Sternberg pe un fond de celule inflamatorii (hematoxilină și eozină, mărire originală x 200).
Implicarea măduvei osoase este mai frecventă la pacienții vârstnici și la cei cu stadii avansate
de boală, afectări sistemice sau cu modificări histologice. Cu toate acestea, având în vedere
incidența scăzută a implicării măduvei osoase, se consideră că biopsia măduvei osoase poate fi
omisă, în special în stadiile incipiente ale bolii. Există o formulă de calcul disponibilă pentru a
evalua necesitatea biopsiei măduvei osoase.
Evaluarea sistemului nervos central prin puncție lombară și imagistică prin rezonanță
magnetică trebuie efectuată dacă sunt prezente simptome sau semne de implicare a SNC.
Stadializarea
Stadializarea clinică implică evaluarea extinderii bolii prin examinarea clinică, istoricul bolii și
explorări imagistice. Clasificarea Ann Arbor (1971) este folosită cel mai frecvent pentru
limfomul Hodgkin.
Tabel III.6.1: Sistemul Ann Arbor modificat de Cotswolds (bazat pe sistemul inițial Ann Arbor).
Stadiul I Implică o singură arie limfatică sau o focalizare extra-limfatică

Stadiul 11 Limitată pe o parte a diafragmului: sunt interesate >2 arii limfatice sau focare extranodale
Stadiul III De ambele părți ale diafragmului: sunt interesate >2 arii limfatice sau focare extranodale
Afectarea difuză a unuia sau a mai multor organe non-limfatice, independent de implicarea
Stadiul IV
nodulilor limfatici
La stadiile descrise, se mai iau în considerare următoarele caracteristici:

1. Afectarea parțială a unui organ extra-limfatic (notată cu ,,E“)
2. Prezența unuia sau a mai multor dintre simptomele B
A: dacă sunt absente toate
827
BOLI DE SÂNGE
B: dacă este prezent cel puțin unul

3. Apariția maselor ganglionare >10 cm în diametru, denumite „bulky“ (notată cu ,,X“).
Stadializarea se bazează pe numărul de ganglioni afectați, pe prezența sau absența
simptomelor B și dacă afectarea este sau nu prezentă pe ambele părți ale diafragmului.
Diagnosticul diferențial al limfadenopatiei
Examinarea ganglionilor limfatici poate furniza indicii importante de diagnosticare.
Limfadenopatia generalizată este de obicei un semn al afectării sistemice, cum ar fi HIV, infecția
micobacteriană (de exemplu, tuberculoza), mononucleoza infecțioasă, lupusul eritematos sistemic
sau boala serică. Semnele de malignitate includ creșterea rapidă a tumorii, lipsa durerii, duritatea
si5 fixarea la 5tesutul subiacent.
Tabel II 1.6.2: Caracteristicile adenopatiei.
Normal Infecție Malignitate

Mărime <1 cm >1 cm >1 cm
Dură
Consistență Moale Moale
Cauciucată (tipic de limfom)
Nedureroasă
Dureroasă/nedureroasă Nedureroasă Dureroasă
(excepție formele avansate)
Fixare la Fixat pe țesutul subiacent
Nu Poate fi fixat
țesuturile subiacente
Diagnosticul diferențial al simptomelor B

V Limfoame non-Hodgkin, limfoame Hodgkin
V Alte malignități hematopoietice (de exemplu, leucemia mielocitară cronică, leucemia
acută limfoblastică)
V Tumori solide
V Tuberculoză
V HIV
Diagnosticul diferențial cu:
Citomegalovirus; Virusul Epstein-Barr; Limfomul non-Hodgkin; Sarcoidoza; Boala serică;
Cancerul pulmonar cu celule mici; Sifilis; Toxoplasmoza; Tuberculoza
TRATAMENT
Tratamentul limfomului Hodgkin este adaptat tipului de boală, stadiului bolii și unei evaluări a
riscului de boală rezistentă. Limfomul Hodgkin este considerat a fi o malignitate curabilă, dar
terapia pentru această boală poate determina toxicitate semnificativă pe termen lung. Opțiunile
generale de tratament includ radioterapia, chimioterapia și transplantul de celule stern
hematopoietice.
Tratamentul actual al limfomului Hodgkin încearcă să maximizeze raportul risc/beneficiu al
tratamentului. Astfel, tratamentul se concentrează pe adaptarea terapiei la fiecare pacient în
funcție de vârstă, riscul de toxicitate pe termen scurt și pe termen lung și riscul de recidivă.
Obiectivele terapiei și evaluarea răspunsului

Limfomul Hodgkin prezintă o rată de vindecare de aproape 75%. în general, scopul terapiei
este de a obține o remisiune completă.
Criteriile răspunsului la tratament sunt următoarele:
828
• Remisiunea completă: dispariția tuturor semnelor de boală, evaluată prin examen CT,
PET, istoricul bolii, examenul obiectiv și biopsie a măduvei osoase (dacă este cazul)
• Răspuns parțial: obținerea unei regresii de cel puțin 50% și nicio leziune nou decelată
• Boala stabilă: niciun criteriu de mai sus și niciun criteriu de boală progresivă
• Boala progresivă: orice leziune nouă sau creșterea de cel puțin 50% într-o leziune deja
existentă; în cazul în care apare după o remisiune completă anterioară, se poate numi
boală recidivantă.
Evaluarea răspunsului la terapie se realizează în mai multe moduri. înaintea fiecărui ciclu de
terapie, pacientul este evaluat din punct de vedere clinic și imunologic, iar scanarea CT se
realizează la mijlocul perioadei de tratament. Ghidurile recomandă scanarea PET la cel puțin 6-8
săptămâni după terminarea tratamentului, în timp ce Societățile din domeniu recomandă
efectuarea acestuia la 8-12 săptămâni post-tratament din cauza ratei ridicate de rezultate fals
pozitive.
Prognosticul pacientului se bazează în mare măsură pe stadiul bolii și pe diferiții factori
prognostici. Datele statistice din USA raportează o rată globală de supraviețuire timp de 5 ani de
86,2% din perioada 2006-2012. Factorii care influențează prognosticul includ vârsta pacientului,
prezența sau absența simptomelor B, stadiul bolii și creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor.
DE REȚINUT
• Majoritatea celulelor Reed-Sternberg sunt de origine celulară B, derivate din centrele
germinale ale ganglionilor limfatici, dar care nu mai pot produce anticorpi.
° Caracteristica tumorală poate varia, dar în general este definită ca prezența maselor
tumorale mari {„bulky1') cu mase ganglionare mai mari de 10 cm în diametru sau un raport
mediastin/torace mai mare de 0,33 (diametrul toracic măsurat la T5- T6).
• Limfadenopatia generalizată este de obicei un semn al afectării sistemice, cum ar fi HIV,
infecția micobacteriană (de exemplu, tuberculoza), mononucleoza infecțioasă, lupusul
eritematos sistemic sau boala serică.
DIRECȚII VIITOARE
Bentuximabul Vedotin, Nivolumab și Pembrolizumab pot fi utilizați în stadiile
recidivante/refractare, fie post-transplant, fie în cazul pacienților care nu sunt eligibili pentru
transplant. Datele care compară aceste regimuri nu sunt încă disponibile, însă studiile de fază 3
sunt în desfășurare, incluzând un studiu care a comparat Bentuximabul Vedotin versus
Pembrolizumab și un alt studiu de fază III care a comparat Bentuximabul Vedotin plus
Nivolumab versus Nivolumab în monoterapie. Brentuximab Vedotin plus Nivolumab este, de
asemenea, studiat în prima linie în cadrul unui studiu de fază 2 pentru pacienții vârstnici.
De asemenea, se desfășoară eforturi pentru a încorpora acești agenți noi în liniile inițiale ale
terapiei, sperând să îmbunătățească rezultatele și să reducă toxicitatea. Studiile de fază timpurie
sunt în curs de desfășurare pentru a determina cum să le utilizeze înainte de transplant în a doua
linie. Până în prezent, nu există studii clinice randomizate pentru stabilirea unui regim standard
de pre-transplant. în prima linie, combinația de Nivolumab urmată de Nivolumab plus AVD este
studiată la pacienții cu boală în stadiu avansat, cu rezultate promițătoare precoce.
1. Carde P, Karrasch M, Fortpied C, Brice P, Khaled H, Casasnovas O, et al. Eight Cycles of ABVD Versus
Four Cycles of BEACOPPescalated Plus Four Cycles of BEACOPPbaseline in Stage 111 to IV, International
829
BOLI DE SÂNGE
Prognostic Score > 3, High-Risk Hodgkin Lymphoma: First Results of the Phase III EORTC 20012
Intergroup Trial. J Clin Oncol. 2016; 34(17): 2028-2036.
2. Cassaday RD, Fromm J, Cowan AJ, Libby EN III, Philip M, et al. Safety and Activity of Brentuximab
Vedotin (BV) Plus Ifosfamide, Carboplatin, and Etoposide (ICE) for Relapsed/Refractory (Rel/Ref)
Classical Hodgkin Lymphoma (cHL): Initial Results of a Phase I/1I Trial. Blood. 2016; 128(22): 1834.
3. Connors JM, et al; ECHELON-1 Study Group. Brentuximab Vedotin with Chemotherapy for Stage Ill or IV
Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med. 2018; 378 (4):331-344.
4. Cultrera JL, Samir D. Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Current Strategies and Future Directions. Cancer
control: journal of the Moffitt Cancer Center. 2012; 19:204-213.
5. Donin N, Filson C, Drakaki A, Tan HJ, Castillo A, Kwan L, et al. Risk of second primary malignancies
among cancer survivors in the United States, 1992 through 2008. Cancer. 2016; 122( 19):3075-3086.
6. Johnson P, Federico M, Kirkwood A, Fossa A, Berkahn L, Carella A, et al. Adapted Treatment Guided by
Interim PET-CT Scan in Advanced Hodgkin's Lymphoma. N Engl .1 Med. 2016; 374(25):2419-2429.
7. Kim YH, Tavallaee M, Sundram U, Salva KA, Wood GS, Li S, el al. Phase II Investigator-Initiated Study
of Brentuximab Vedotin in Mycosis Fungoides and Sezary Syndrome With Variable CD30 Expression
Level: A Multi-Institution Collaborative Project. J Clin Oncol. 2015\ 33 (32):375O-3758.
8. Moskowitz AJ, Schoder H, Yahalom J, McCall SJ, Fox SY, et al. PET-adapted sequential salvage therapy
with brentuximab vedotin followed by augmented ifosamide, carboplatin, and etoposide for patients with
relapsed and refractory Hodgkin's lymphoma: a non-randomiscd, open-label, single-centre, phase 2 study.
Lancet Oncol. 2015;16(3):284-292.
9. Stoica V, Scripcariu V. Compendiu de specialități medico-chirugicale. EdituraUniversitară „Carol Davila",
București, 2015.
10. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, Harris NL, Stein H, Siebert R, et al. The 2016 revision of the World
Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016; 127(20):2375-2390.
11. Wang CM, Wu ZQ, Wang Y, Guo YL, Dai HR, Wang XH, et al. Autologous T Cells Expressing CD30
Chimeric Antigen Receptors for Relapsed or Refractory Hodgkin Lymphoma: An Open-Label Phase I Trial.
Clin Cancer Res. 2017; 23(5): 1 156-1 166.
830
Capitolul III.7
PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC AL

NEOPLASMELOR MIELOPROLIFERATIVE CRONICE
Neoplasmele mieloide includ leucemia acută mieloblastică și neoplasmele mieloide cronice,

diferența esențială dintre cele două entități fiind procentul de celule blastice din sângele periferic
sau din măduva hematoformatoare. Neoplasmele mieloide cronice sunt clasificate în patru
categorii majore: 1. sindroame mielodisplazice (SMD); 2. neoplasme mieloproliferative cronice
(NMPc); 3. sindrom overlap SMD/NMPc; 4. neoplasme mieloide/limfoide cu eozinofilie și
rearanjări PDGFRA (Platelet-Derived Growth Factor Receptor Alpha), PDGFRB (Platelet-
Derived Growth Factor Receptor Beta) și FGFR1 (Fibroblast Growth Factor Receptor-1) sau
PCM1-JAK2 (Pericentriolar Material 1-Janus Kinase 2).
DEFINIȚIE
Neoplasmele mieloproliferative cronice sunt afecțiuni hematologice maligne, cauzate de
proliferarea clonală a celulelor stem din măduva hematoformatoare, rezultatul fiind producerea în
exces a uneia sau a mai multor linii celulare. NMPc se disting de SMD și de sindromul overlap
SMD/NMPc prin absența displaziei (a diseritropoiezei, a disgranulopoiezei și a monocitozei).
DATE GENERALE
în 1951 William Dameshek reunea patru entități - leucemia mieloidă cronică, policitemia
vera, metaplazia mieloidă cu mielofibroză și trombocitemia esențială - sub o denumire comună,
aceea de sindroame mieloproliferative cronice. O bună înțelegere a patogeniei acestor boli și
clarificarea diagnosticului au fost însă posibile odată cu descoperirea markerilor moleculari și
introducerea lor în practica curentă. Evidențierea cromozomului Philadelphia a permis separarea
leucemiei mieloide cronice, cromozom Philadelphia pozitivă, de restul afecțiunilor (policitemia
vera, metaplazia mieloidă cu mielofibroză și trombocitemia esențială), care sunt cromozom
Philadelphia negative. Cromozomul Philadelphia, denumit astfel după numele orașului din SUA
unde a fost identificat pentru prima dată, este rezultatul translocației reciproce între cromozomii 9
și 22: t (9; 22) (q34; qll). Un cromozom Philadelphia-pozitiv (Ph+) conține o secvență genică
anormală (genă de fuziune) numită gena BCR-ABL1, care codifică proteina BCR-ABL1. Această
proteină este o tirozinkinază care acționează în citoplasmă celulelor mieloide din măduva osoasă
hematoformatoare și are o activitate crescută în comparație cu proteina ABL normală, fiind astfel
responsabilă de stimularea exagerată a proliferării celulare.
în anul 2005 a fost identificată mutația punctiformă JAK2V617F, anomalie genetică ce este în
prezent criteriu major de caracterizare al mieloproliferărilor cronice BCR-ABL 1 negative
(cromozom Philadelphia-negative). Janus kinase 2 (JAK2) este o tirozinkinază, mutația V617F
(înlocuirea valinei cu fenilalanina în poziția 617) fiind responsabilă de creșterea sensibilității
celulelor hematopoietice la acțiunea factorilor de creștere (eritropoietina și trombopoietina).
în ultimii 10 ani au fost descrise numeroase mutații, cu impact semnificativ în patogenia
mieloproliferărilor, astfel încât în prezent 80-85% din totalul mieloproliferărilor cronice au
marker molecular caracteristic.
Mutațiile somatice din cadrul NMPc sunt clasificate în două categorii: specifice și nespecifice.
Mutațiile considerate specifice pentru NMPc interesează genele JAK2, CALR (calreticulina) și
831
BOLIDE SÂNGE
MPL (myeloproliferative leukemia virus oncogene). Mutația JAK2 este cea mai frecventă, fiind
întâlnită la 98% dintre pacienții cu policitemia vera (PV), 50-60% dintre pacienții cu
trombocitemie esențială (TE) și la 55-65% dintre pacienții cu mielofibroză primară (MFP). La
aproape toți pacienții cu TE și MFP, precum și la 97% dintre pacienții cu PV mutația JAK2 este
la nivelul exonului 14. Restul de 3% dintre pacienții cu PV au mutații JAK2 distribuite la
nivelul exonilor 12 șil3. Cu foarte rare excepții, mutațiile CALR și MPL sunt absente la
pacienții cu PV. Aceste mutații sunt întâlnite la 20%-25%, respectiv 3-4% dintre pacienții cu TE
și la 20-25%, respectiv 6-7% dintre pacienții cu MFP. Aproximativ 10-15% dintre pacienții cu
TE sau MFP nu au niciuna dintre cele trei mutații și sunt numiți „triplu negativi”. Mutațiile JAK2
au mai fost identificate și în alte neoplasme mieloide, inclusiv anemia refractară cu sideroblaști
inelari asociată cu trombocitoză marcată.
Mutațiile JAK2, CALR și MPL se exprimă fenotipic foarte variat. Mutațiile JAK2 sunt în
general asociate cu vârsta înaintată, valori mari ale hemoglobinei, leucocitoză, număr mic de
trombocite și risc crescut de tromboză. Prezența mutațiilor CALR la pacienții cu TE se asociază
cu vârsta tânără, sexul masculin, număr mare de trombocite, valori scăzute ale hemoglobinei și
ale numărului de leucocite, incidență scăzută a evenimentelor trombotice. Prezența mutațiilor
CALR la pacienții cu MFP se asociază cu vârsta tânără, număr crescut de trombocite, frecvență
scăzută a anemiei și a leucocitozei.
Dintre mutațiile nespecifice întâlnite în NMPc sunt mai frecvente (frecvență >10%): ASXL1
(additional sex combs-like 1), TET2 (TET oncogene family member 2), SRSF2 (serine/arginine-
rich splicing factor 2) și U2AF1 (U2 small nuclear RNA auxiliary factor 1). Frecvența acestor
mutații este mai mare în MFP comparativ cu TE și PV.
Demonstrarea clonalității bolilor mieloproliferative cronice este obligatorie pentru
diagnosticul acestor malignități, de aceea detectarea alterărilor citogenetice sau moleculare care
au inițiat proliferări clonale este esențială pentru diagnostic.
CLASIFICARE
Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) din 2008 a fost prima clasificare în care
se preciza caracterul clonal al proliferării și se introducea termenul de “neoplazie”, vechea
nomenclatură („sindroame mieloproliferative cronice”) fiind înlocuită de terminologia modernă,
în prezent este în vigoare clasificarea OMS din 2016.
Astfel, NMPc includ:
> trei subcategorii majore legate de prezența mutațiilor JAK2/CALR/MPL:
• Policitemia vera (PV)
• Trombocitemia esențială (TE)
• Mielofibroză primară (MFP)
> alte patru entități clinico-patogenice:
• Leucemia mieloidă cronică
• Leucemia neutrofilică cronică
• Leucemia eozinofilică cronică
• Neoplasmele mieloproliferative cronice neclasificabile (NMPc nc).
în acest capitol vor fi detaliate neoplasmele mieloproliferative cronice legate de mutații în
genele JAK2/CALR/MPL și anume PV, TE și MFP. Dificultatea diagnosticului acestor afecțiuni
rezidă în marea lor heterogenitate fenotipică și în întrepătrunderea entităților clinice. în mod
particular, se atrage atenția asupra faptului că în unele situații nici măcar analiza morfologică a
măduvei hematoformatoare nu permite o discriminare strictă a celor trei entități (PV, TE și MFP),
datorită posibilității de transformare din una în alta.
832
III. 7. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTICAL NEOPLASMELOR MIELOPROLIFERATIVE CRONICE
Prezența unei NMPc trebuie luată în considerare în condițiile decelării unei hemoleucograme
modificate, ai cărei parametri depășesc limita superioară a normalului sau când măduva este
leucoeritroblastică. Eritrocitoza este sugestivă pentru PV, trombocitoză pentru TE, iar măduva
eritroblastică este unul dintre semnele cardinale pentru mielofibroză. NMPc trebuie suspectate și
în prezența elementelor caracteristice precum: splenomegalie decelabilă la examenul clinic,
anemie, prurit aquagenic, tromboze în teritorii neobișnuite (tromboze ale venei porte sau ale
venelor hepatice), fibroză măduvei hematoformatoare, hematopoieză extramedulară. Rudele de
gradul I ale pacienților afectați au risc crescut de a dezvolta NMPc, însă riscul nu este suficient de
semnificativ încât să justifice screeningul în cadrul membrilor familiei. Problemele clinice majore
asociate acestor tulburări sunt morbiditatea cauzată de citopenie și potențialul sindroamelor
mieloproliferative de a evolua spre leucemie acută mieloblastică. Supraviețuirea în MFP este
inferioară celei din PV, care la rândul ei este inferioară celei din TE, durata medie estimată a
supraviețuirii fiind de 6, respectiv 14, 20 de ani.
POLICITEMIA VERA
Policitemia Vera (PV) a fost descrisă pentru prima dată în anul 1892 de către Louis Henri
Vaquez. Este o afecțiune hematologică malignă care se caracterizează printr-o creștere a
producției de eritrocite, independent de mecanismele care reglează eritropoieza. Măduva osoasă
este hipercelulară datorită proliferării excesive a elementelor eritroide, mieloide și
megacariocitare. în sângele periferic se decelează creșterea marcată a numărului de eritrocite și
frecvent creșterea numărului de granulocite și trombocite. Creșterea valorii hemoglobinei,
scăderea eritropoietinei serice și prezența mutației JAK2 sunt definitorii pentru boală.
Supraviețuirea în PV este în medie de 14 ani, complicațiile majore ale bolii fiind evenimentele
trombotice, progresia fîbrotică și transformarea leucemică.
EPIDEMIOLOGIE
PV este o afecțiune relativ rară, cu o incidență de 0,6-1,6 cazuri la 1 milion de locuitori. La
nivel mondial, incidența anuală este de 0,84 cazuri la 100 000 de locuitori. Deși boala afectează
ambele sexe, incidența PV este mai mare la bărbați decât la femei, indiferent de rasă și etnie,
fiind 2,8 la 100 000 de bărbați și 1,3 la 100 000 de femei. Incidența reală poate fi însă mai mare,
deoarece multe cazuri sunt asimptomatice și, prin urmare, rămân nediagnosticate. în populația
generală, prevalența PV este de 22 de cazuri la 100 000 de locuitori. Vârsta medie la diagnostic
este de 60 de ani, boala fiind rară la tinerii sub 30 de ani și la copii.
ETIOPATOGENIE
PV ia naștere dintr-o celulă stem pluripotentă anormală sau dintr-o celulă precursoare
eritroidă. Transformarea neoplazică a celulei stern pluripotente normale arc la bază defecte
genetice multiple, care îi conferă posibilitatea de a fi autonomă, adică de a prolifera și de a se
diferenția independent de acțiunea eritropoietinei.
Hematopoieza clonală anormală suprimă și înlocuiește hematopoieza normală. Precursorii
eritrocitari din măduva osoasă hematoformatoare, respectiv hematiile din sângele pacienților cu
PV provin atât din precursorii normali de formare a eritrocitului cât și din precursorii care sunt
independenți de eritropoietină. Precursorii de formare a eritrocitului independenți de
eritropoietină formează coloniile endogene eritrocitare, identificarea acestora fiind un criteriu
definitoriu pentru PV.
PV implică o producție crescută pe toate liniile celulare, incluzând eritrocitele, leucocitele și
trombocitele, fiind o panmieloză. Fibroblastele care se acumulează în măduva pacienților cu PV
833
BOLIDE SÂNGE
pe măsură ce boala progresează nu provin din clona anormală, ci se acumulează ca răspuns la

citokinele eliberate de megacariocite și de alte celule.
Anomaliile genetice majore implicate în patogenia PV sunt scăderea nivelului receptorului de
trombopoietină plachetară, deprimarea anormală a genei BCL-X, mutația JAK2 V617F, ceea ce
determină creșterea duratei de viață a acestor celule și capacitatea de a prolifera autonom.
Celulele anormale posedă și o hipersensibilitate la acțiunea factorilor de creștere, a interleukinei-
3 și a factorului stimulator de creștere a coloniilor de granulocite și monocite. Deși JAK2 kinaza
este implicată în mod clar în patogeneza PV, disfuncția imună și inflamația cronică pot fi de
asemenea contributori importanți. Un istoric de afecțiune autoimună este asociat cu un risc
crescut de apariție a unui sindrom mieloproliferativ și se pare că inflamația cronică este implicată
în apariția mutațiilor și în evoluția anomaliei clonale din PV.
în majoritatea cazurilor PV nu este o afecțiune ereditară. Această boală se asociază cu
modificări genetice somatice, adică dobândite de-a lungul vieții și prezente numai în anumite
celule. în foarte rare situații PV are agregare familială, modalitatea de transmitere fiind autosomal
dominantă. însă ceea ce pare să se moștenească nu este boala în sine, ci riscul crescut de a
dezvolta această afecțiune.
3
DIAGNOSTIC CLINIC
în stadiile incipiente boala este asimptomatică, descoperirea unei valori crescute a
hemoglobinei fiind întâmplătoare. Debutul este de regulă insidios, cel mai frecvent în decursul
decadei a șasea de viață, cu apariție progresivă a următoarelor simptome: cefalee, vertij, tinitus,
fosfene, astenie fizică, insomnii, dispnee de efort, crize anginoase, claudicație intermitentă,
manifestări care sunt atribuite creșterii vâscozității sanguine și hipervolemiei.
Creșterea vâscozității sanguine (datorită numărului mare de eritrocite) și numărul mare de
trombocite explică frecvența înaltă a complicațiilor trombotice ale bolii. Complicațiile trombotice
microvasculare sunt cauzate de formarea de trombi în vasele mici și pot avea ca expresie clinică
eritromelalgia, cefaleea, tulburările de vedere, vertijul, paresteziile și accidentul vascular cerebral
ischemic tranzitor. Complicațiile macrovasculare, cauzate de dezvoltarea trombilor la nivelul
vaselor mari, sunt evenimente trombotice majore și includ sindroamele coronariene acute,
accidentul vascular cerebral, ischemia arterială acută periferică, tromboembolismul venos.
Evenimentele trombotice venoase sunt mai frecvente decât cele arteriale. Teritoriile venoase
frecvent interesate sunt: venele profunde ale membrelor, venele mezenterice, hepatice, splenică,
portă. Rareori, evenimentele trombotice sunt prima formă de manifestare clinică a bolii. Incidența
evenimentelor trombotice vasculare se corelează direct cu valoarea hematocritului. De exemplu,
pacienții cu un hematocrit mai mare de 60% prezintă anual episoade ocluzive, riscul crescând
dacă se asociază și trombocitoză. Evenimentele trombotice majore sunt cauza principală a
mortalității la pacienții cu PV, reprezentând 45% din totalul deceselor.
Sângerările constituie un paradox al bolii deoarece numărul trombocitelor este crescut. Se
presupune că defectele calitative ale trombocitelor stau la baza sindromului hemoragipar.
Pacienții pot prezenta echimoze, epistaxis, hemoragii digestive superioare, cu sau fără ulcer
gastroduodenal, sângerări severe intra- și postoperatorii. Debutul acut al bolii prin evenimente
hemoragice este foarte rar.
Hepato-splenomegalia este de regulă prezentă. Splenomegalia ușoară-moderată este decelată
în 70% din cazuri la debutul bolii. După un număr mare de flebotomii dimensiunea splinei se
reduce progresiv, însă pe măsură ce boala evoluează splenomegalia nu mai răspunde prompt la
flebotomii deoarece apar focare locale de eritropoieză. Hepatomegalia este decelată la examenul
clinic la jumătate dintre pacienții cu PV.
834
III. 7. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTICAL NEOPLASMELOR MIELOPROLIFERATIVE CRONICE
Faciesul pletoric, tegumentele și mucoasele intens colorate în roșu, chiar cu nuanță ușor
cianotică, turgescența venelor conjunctivale și retiniene, hipertensiunea arterială sunt alte forme
de manifestare ale hipervâscozității sanguine și ale hipervolemiei.
Eliberarea crescută de histamină din bazofilele circulante numeroase este responsabilă de
apariția pruritului cutanat. Artrita gutoasă este consecința hiperuricemiei secundare tumover-ului
celular crescut.
Hemoleucograma este investigația de laborator de primă intenție. Se evidențiază creșterea
valorilor hemoglobinei (18-24 g/dl), a hematocritului (peste 47% la femei și peste 52% la bărbați)
și a numărului de eritrocite. Indicii eritrocitari sunt de regulă normali, dar când există o carență
absolută sau relativă de fier, hematiile devin microcitare și hipocrome. Pierderea de fier este
secundară flebotomiilor repetate sau hemoragiilor gastro-intestinale recurente. Leucocitoza este
moderată (până la 30 000/mm3), Iară devierea formulei, dar cu bazofilie medie (1-3%).
Trombocitoza (valori până la 1 000 000/mm3) se înregistrează în 2/3 din cazuri. Alte modificări
semnificative sunt: creșterea nivelului seric al vitaminei B12 (peste 900 pg/ml) datorită creșterii
transcobalaminei, scăderea nivelului eritropoietinei plasmatice și hiperuricemie (acid uric = 10-11
mg/dl).
Frotiul de măduvă osoasă este foarte bogat în celule, indicând hiperplazia tuturor seriilor
hematopoietice, predominant a liniei eritrocitare. Mielofibroza ușoară este prezentă și lipsesc
depozitele medulare de fier.
Studiile de citogenetică decelează frecvent prezența anomaliilor cromosomiale. PV este o
neoplazie mieloproliferativă cronică BCR-ABL1 negativă. Identificarea mutației JAK2 V617F și
determinarea nivelului de eritropoietină (Epo) sunt esențiale pentru stabilirea diagnosticului. în
cazul în care mutația JAK2 V617F este pozitivă și nivelul Epo este scăzut, se confirmă
diagnosticul de PV (mutația JAK2 V617F este pozitivă la 97% dintre pacienții cu PV). 2-3%
dintre pacienții cu PV sunt negativi pentru mutația JAK2 V617F. în cazul în care mutația JAK2
V617F este absentă, dar nivelul Epo este scăzut, testarea pentru mutațiile JAK2 exonii 12 și 13
permite confirmarea diagnosticului. Pacienții care sunt negativi pentru mutațiile JAK2 și au un
nivel normal sau ridicat de Epo au policitemie secundară.
După o lungă perioadă de evoluție, PV intră într-o fază finală, caracterizată prin mielofibroză
sau prin proliferare de tip leucemie acută.
Diagnosticul PV se bazează în prezent pe criteriile OMS din 2016, care includ caracteristici
clinice și de laborator (Tabel III.7.1). Pentru stabilirea diagnosticului este necesar să fie
îndeplinite toate cele 3 criterii majore sau primele 2 criterii majore și 1 criteriu minor.
Tabel III.7.1: Criteriile OMS pentru diagnosticul PV.
1. Hb >16,5 g/dl (bărbați), Hb >16 g/dl (femei)

sau
Ht >49% (bărbați), Ht >48% (femei)
Criterii majore sau
Masa hematiilor crescută cu >25% peste valoarea medie normală
2. Biopsia medulară arată hipercelularitate cu proliferare pe toate cele trei linii
celulare (panmieloză), în mod special pe linie eritrocitară, granulocitară și
megacariocitară, cu megacariocite pleomorfe, mature
3. Prezenta mutației JAK2 sau JAK2 exon 12
Criterii minore 1. Nivelul eritropoietinei serice este scăzut sub nivelul normal de referință
835
BOLI DE SÂNGE
PV este o policitemie adevărată, primară. Ea trebuie diferențiată de alte forme de policitemie
adevărată primară (eritrocitoza idiopatică), de policitemiile adevărate secundare și de policitemia
relativă. în practica clinică, înainte de a lua în calcul posibilitatea existenței unei neoplazii
mieloide, trebuie mai întâi exclusă eritrocitoza secundară.
Policitemii adevărate:
1. Primare: Policitemia vera, eritrocitoza idiopatică.
2. Secundare:
a. Datorită unei hipoxii tisulare generalizate care stimulează producția de
eritropoietină: altitudine mare, boli cardiace congenitale cianogene, boli
pulmonare hipoxice, hipoventilație alveolară, obezitate morbidă, fumat excesiv
(formare de carboxihemoglobină), hemoglobine anormale cu afinitate crescută
pentru oxigen.
b. Datorită unei secreții excesive de eritropoietină: afecțiuni renale (carcinom,
chisturi renale, hidronefroză, transplant renal), carcinom hepato-celular,
hemangioblastom cerebral, fibromiomatoză masivă uterină.
Policitemii relative:
1. Deshidratare: vărsături, diaree, arsuri, aport redus de lichide.
2. Policitemia de stres.
Diagnosticul diferențial nu este întotdeauna facil, deoarece boala poate evolua către
transformare leucemică sau poate progresa către fibroză.
Atunci când pacienții prezintă caracteristicile clasice ale PV, definite conform criteriilor
recente ale OMS, rolul studiului molecular este acela de a confirma diagnosticul, evidențiind
prezenței mutației JAK2V617F. PV este aproape întotdeauna asociată cu o mutație în gena JAK2,
lipsa acestui element făcând diagnosticul improbabil, dar nu imposibil.
Au fost descrise cazuri rare de PV negativă pentru mutația JAK2, dar cu mutații prezente în
genele LNK sau CALR. Deoarece aceste cazuri sunt asociate cu nivele serice scăzute de
eritropoietină, combinația dintre screeningul pentru mutația genei JAK2 și determinarea nivelului
seric de eritropoietină este de regulă suficientă pentru diagnosticul cazurilor de PV.
Restul pacienților policitemici necesită investigații suplimentare pentru confirmarea
diagnosticului. Acestea includ măsurarea saturației oxigenului venos pentru a calcula
hemoglobina P50, măsurarea saturației în oxigen a sângelui arterial (mai puțin de 92% sugerează
etiologia cardiacă sau pulmonară a poliglobuliei), electroforeza hemoglobinei (2/3 din Hb
anormale au afinitate crescută pentru oxigen), determinarea curbei de disociere a Hb, scanarea
CT abdominală (pentru a exclude tumorile renale și hepatice), RMN cerebral (pentru a exclude
un hemangioblastom cerebelos).
TROMBOCITEMIA ESENȚIALĂ
Trombocitemia esențială (TE) face parte din grupul neoplaziilor mieloproliferative cronice
BCR-ABL 1 negative. Dereglarea are loc la nivelul celulei stern pluripotente, dar proliferarea
masivă are loc la nivel megacariocitar. Durata de viață a trombocitelor este normală. Boala se
definește prin valori crescute ale numărului de trombocite (>450 x IO9 /L) menținut în timp (>1
lună) și prin creșterea numărului de megacariocite mature în măduva osoasă.
836
III. 7. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC AL NEOPLASMELOR MIELOPROLIFERATIVE CRONICE
EPIDEMIOLOGIE
TE este o afecțiune rară, cu o incidență anuală estimată la 1-2,5 cazuri la 100 000 de locuitori.
Este în general o patologie a vârstei a treia, mai frecventă la femei, cu o incidență maximă în
intervalul de vârstă 50-70 de ani.
ETIOPATOGENIE
Producerea în exces de trombocite are cauze multiple, dar unele mecanisme au rămas
neelucidate și în prezent. Principalele mecanisme cunoscute sunt: producția autonomă de
trombocite, creșterea sensibilității celulelor hematopoietice față de o serie de citokine (IL-3) și
scăderea efectului inhibitorilor proliferării trombocitare (TGF beta). Producția autonomă de
trombocite se referă la capacitatea megacariocitelor medulare de a forma trombocite independent
de acțiunea trombopoietinei. Nu s-au evidențiat mutații în gena trombopoietinei, dar pacienții cu
TE au nivele plasmatice normale sau chiar scăzute de trombopoietină, cel mai probabil ca urmare
a creșterii clearance-ului acesteia, consecință a masei circulante plachetare mari.
Majoritatea pacienților cu TE prezintă mutații în una din următoarele 3 gene: JAK2, în gena
receptorului pentru trombopoietină (MPL) și în gena calreticulinei (CALR). în rare cazuri există
mutații în gena trombopoietinei, situație în care trombocitoza are o transmitere ereditară
autosomal dominantă. Mutațiile somatice care vizează componentele căilor de semnalizare au
drept consecință hiperactivarea acestora.
JAK2 codifică o tirozinkinază citoplasmatică, esențială în semnalizarea pe calea receptorilor
de eritropoietină și trombopoietină. Mutația JAK2 V617F poate fi identificată la aproximativ 50-
60% dintre pacienții cu TE și este responsabilă de creșterea sensibilității celulelor hematopoietice
la acțiunea factorilor de creștere. Cel mai probabil, mutația în gena JAK2 induce o activare
permanentă a receptorului pentru trombopoietină, ducând la supraproducția de megacariocite.
Consecințele celulare ale expresiei mutației JAK2 V617F includ proliferarea crescută,
hipersensibilitatea la citokine, diferențierea independentă de citokine și inhibarea apoptozei.
Mutațiile în gena MPL pot fi identificate la 3-5% dintre pacienții cu TE. MPL codifică
proteina receptorului pentru trombopoietină, responsabilă de creșterea și de proliferarea
megacariocitelor. Mutația are drept consecință activarea constitutivă a receptorului
trombopoietinei, linia celulară cu defect de MLP dobândind o durată de viață mai lungă și
capacitatea de a prolifera autonom, independent de acțiunea trombopoietinei.
Un număr semnificativ de pacienți cu TE, la care nu există mutații care să perturbe calea de
semnalizare, adoptă o mutație somatică în gena CALR. Aproximativ 15-35% dintre pacienții cu
TE prezintă această anomalie genetică. Deși pacienții cu mutații în gena CALR nu au, în general,
mutații în gena JAK2 sau în gena MPL, prezintă totuși activarea căii de semnalizare, sugerând
prezența unui alt mecanism.
Aproximativ 10% dintre pacienții cu TE nu prezintă nicio mutație în aceste gene.
DIAGNOSTIC CLINIC
Boala poate fi diagnosticată în stadiul asimptomatic (în 25-33% din cazuri), prin decelarea
întâmplătoare a unui număr crescut de trombocite sau în stadiul complicațiilor, când apariția
evenimentelor trombotice sau hemoragice duce la demararea investigațiilor și la stabilirea
diagnosticului. Riscul de tromboză este de două ori mai mare la pacienții cu mutații în gena JAK2
comparativ cu pacienții cu mutații în gena CALR.
Trombozele vasculare sunt cele mai comune complicații ale TE și pot fi localizate atât la
nivelul patului vascular arterial, cât și al celui venos. Pot fi interesate arterele coronare, renale, ale
membrelor sau cele de la nivelul sistemului nervos central, pacienții având risc crescut de a
dezvolta sindroame coronariene acute, atacuri ischemice tranzitorii, accidente vasculare
837
BOLI DE SÂNGE
cerebrale. în teritoriul venos se pot decela tromboze de venă hepatică, portă, splenică,
mezenterică sau tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare, complicată sau nu cu
embolie pulmonară. Hipertensiunea pulmonară se poate instala în urma ocluziei vaselor
pulmonare.
Trombozele microvasculare sunt frecvente și determină apariția de gangrene periferice, în mod
special la nivelul degetelor. Tumefacția distală a falangelor de la plantă, aspectul roșu, durerea cu
caracter de arsură și creșterea temperaturii locale alcătuiesc tabloul clinic specific eritromelalgiei.
Simptomele sunt exacerbate de temperatura crescută și sunt ameliorate de răcirea tegumentelor
cu comprese reci. Eritromelalgia poate să preceadă cu 10-16 ani debutul bolii. Biopsia cutanată
evidențiază doar ocluzii trombotice arteriolare, fără interesare a capilarelor, venulelor sau
nervilor. La pacienții cu TE mai pot fi identificate tromboza venei hepatice și sindromul Budd-
Chiari. Aproximativ 1/3 dintre pacienți acuză parestezii, care sunt greu de diferențiat de
neuropatia diabetică.
Cefaleea este cea mai frecventă manifestare neurologică. Pacienții pot asocia parestezii și
simptome tranzitorii precum: neliniște, disartrie, disforie, tulburări vizuale (scotom), vertij,
migrenă, confuzie, sincopă, convulsii.
Aproximativ 40-50% dintre pacienți prezintă splenomegalie la momentul diagnosticului.
Splina este mărită doar în fazele precoce ale bolii deoarece se atrofiază treptat, ca urmare a
infarctelor repetate (autosplenectomie naturală). Hepatomegalia se decelează la 20% dintre
pacienții cu TE.
în mod paradoxal, deși există trombocitoză sau chiar trombocitemie, pacienții cu TE prezintă
evenimente hemoragice. Sângerările recurente sunt datorate deficitului calitativ al trombocitelor.
Evenimentele hemoragice includ hematoame spontane, epistaxisuri severe, hemoptizii, hemoragii
digestive superioare, hematurie. Fiind foarte frecvente, au făcut ca această boală să mai fie
numită trombocitemie hemoragică.
Tubul digestiv este locația predilectă pentru apariția de leziuni cu potențial hemoragie.
Aproximativ 40% dintre pacienți au tromboză a arcadei duodenale, rezultatul fiind decolarea
mucoasei, simulând un ulcer duodenal. De regulă sângerările apar la pacienții cu trombocitemie,
sunt minore și rareori necesită transfuzii.
Simptomele constituționale apar la 20-30% dintre pacienți. Scăderea ponderală este rară. Alte
simptome care pot apărea: subfebrilitatea, transpirațiile, pruritul.
Hemoleucograma este modificată încă din fazele incipiente ale bolii, trombocitoză fiind
anomalia dominantă. Numărul de trombocitele poate ajunge la valori importante, de peste
1000000/mm3 (trombocitemie). Trombocitele prezintă anomalii morfologice, fiind mari și
hipogranulare. Studiile de agregare plachetară sunt modificate, agregarea plachetară fiind
deficitară la epinefrină, adenozină și colagen, dar nu și la ristocetin și acid arahidonic. Unii
pacienți pot prezenta agregare plachetară spontană.
Anemia și leucocitoza de însoțire sunt de regulă moderate, cu o ușoară eozinofilie și bazofilie.
Pacienții cu mutații în gena JAK2 au un nivel mai mare al hemoglobinei și al numărului de
leucocite, respectiv un nivel mai scăzut al numărului de trombocite și al eritopoietinei comparativ
cu pacienții cu TE care au mutații în gena CALR. Pe frotiul din sânge periferic se pot identifica
megalotrombocite și ocazional precursori celulari imaturi (mielocite, metamielocite).
Puncția stemală evidențiază o măduvă bogată în 90% din cazuri, cu hiperplazia seriei
megacariocitare și cu grămezi de fragmente trombocitare. Megacari o oițele prezintă anomalii
morfologice, fiind gigante și cu anomalii nucleare. Hiperplazia precursorilor granulocitari și
838
reticulocitari este frecvent întâlnită. Depozitele medulare de fier sunt normale și lipsește fibroză
medulară.
Timpul de protrombină și timpul de tromboplastină parțial activată sunt normale. Timpul de
sângerare este adesea prelungit, concordant cu alterarea agregării trombocitare.
După o perioadă îndelungată de evoluție a bolii se instalează o anemie hipocromă severă.
Anemia feriprivă gravă determină hipoxie tisulară, care stimulează măduva osoasă
hematoformatoare deja hiperplazică, crescând și mai mult numărul de trombocite și implicit
incidența evenimentelor trombotice fatale.
> în 8% din cazuri evoluția este către mielofibroză și în 10% din cazuri apare transformarea
în leucemie acută. Când diagnosticul de TE este confirmat în urma evaluării morfologiei
măduvei osoase, riscul de transformare leucemică este estimat la 0,7% la 10 ani și la 2,1%
la 15 ani. Sunt, de asemenea, posibile transformările: mieloblastică, monoblastică sau
megacarioblastică.
> Diagnosticul TE se bazează pe criteriile OMS din 2016, care combină parametri
hematologici, caracteristici morfologice și elemente de analiză genetică. Pentru stabilirea
diagnosticului este necesar să fie îndeplinite toate cele 4 criterii majore sau primele 3
criterii majore și 1 criteriu minor (Tabel III.7.2).
Tabel III.7.2: Criteriile OMS pentru diagnosticul TE.
1. Trombocite >450 x 109/L

2. Biopsia medulară arată proliferare în mod special pe linie megacariocitară, cu
număr crescut de megacariocite mari, mature, cu nuclei hiperlobulați. Fără deviere
Criterii majore semnificativă Ia stânga a granulopoiezei pe linia neutrofilelor sau a eritropoiezei.
Foarte rar: creștere minoră (grad 1) a cantității de fibre de reticulină.
3. Lipsa criteriilor OMS pentru leucemia mieloidă cronică BCR-ABL1 pozitivă,
policitemia vera, mielofibroză primară, sindroamele mielodisplazice sau pentru alte
neoplasme mieloide.
4. Prezenta mutației JAK2, CALR sau MPL
Criterii minore 1. Prezența unui marker clonal (ex: cariotip anormal) sau absența dovezilor pentru
trombocitoză reactivă.
Diagnosticul diferențial se face cu alte boli cronice mieloproliferative însoțite de creșterea
numărului de trombocite și cu trombocitozele reactive. în practica clinică, înainte de a lua în
calcul posibilitatea existenței unei neoplazii mieloide, trebuie mai întâi exclusă trombocitoză
reactivă.
Trombocitozele reactive sunt mult mai frecvente decât cele din cadrul hemopatiilor maligne.
Trombocitoză reactivă reprezintă o creștere a numărului de trombocite, inițiată de citokine
precum interleukina-6, secundară unor afecțiuni infecțioase, inflamatorii sau maligne. Deficiența
de fier, statusul postoperator sau postsplenectomie, hemoliza sau trauma se pot de asemenea
asocia cu trombocitoză. în practica zilnică, un nivel al feritinei în limite normale sau crescut și un
volum eritrocitar mediu normal sunt criterii suficiente pentru a exclude trombocitoză secundară
deficienței de fier și policitemia vera mascată de deficiența de fier. De asemenea, nivelele
crescute de proteină C reactivă, fibrinogen și interleukină-6 sunt sugestive pentru trombocitoză
secundară deoarece sunt reactanți de fază acută.
Trombocitoză este întâlnită la 2/3 dintre pacienții cu policitemia vera. Diagnosticul diferențial
dintre cele două entități este dificil atunci când, datorită deficitului major de fier, există un nivel
normal al hemoglobinei. Deși hemograma mimează TE, valoarea scăzută a volumului eritrocitar
mediu tranșează diagnosticul, fiind martorul incontestabil al carenței marțiale.
839
BOLIDE SÂNGE
Mielofibroza primară se poate asocia cu trombocitoză izolată, însă prezența splenomegaliei, a

dacriocitelor (hematii „în picătură”) și a fîbrozei medulare orientează fără echivoc diagnosticul.
în unele cazuri, mai ales la femei, leucemia mieloidă cronică (LMC) se prezintă ca
trombocitoză izolată. Splenomegalia este absentă sau minimă, numărul de leucocite este normal
sau ușor crescut, adesea fără bazofilie sau precursori mieloizi circulanți. Având în vedere
impactul semnificativ al inhibitorilor de tirozinkinază asupra prognosticului LMC, este important
ca diagnosticul să fie corect. Prin urmare, se recomandă efectuarea analizei moleculare a sângelui
pentru gena de fuziune BCR-ABL1 la pacienții cu trombocitoză și fără mutație somatică
relevantă pentru TE.
De menționat este faptul că transformarea în policitemie nu a fost observată la pacienții cu
mutații în gena CALR, în timp ce după 15 ani de evoluție a bolii 29% dintre pacienții cu mutații
în gena JAK2 au prezentat această transformare.
MIELOFIBROZA PRIMARĂ
Mielofibroza primară (MFP) este un sindrom mieloproliferativ cronic. Această afecțiune a mai
fost numită mielofibroză cronică idiopatică, metaplazie mieloidă cu mielofibroză și metaplazie
mieloidă agnogenică.
încă din 1976 a fost descris un subtip de NMPc care se caracterizează prin proliferare
megacariocitară și granulocitară, cu morfologie megacariocitară atipică, dar fără fibroză medulară
semnificativă. Această variantă a fost numită mielofibroză pre-fibrotică (pre-MFP) și este în
prezent o entitate clinico-patogenică distinctă, cu caracteristici clinice și prognostic particulare în
raport cu MFP în stadiul fibrotic și cu TE.
Clona celulară hematopoietică anormală produce citokine, precum factorul de creștere al
fibroblastelor, care conduce la înlocuirea progresivă a țesutului hematopoietic din măduvă cu
țesut conjunctiv. Proliferarea fibroblastelor și depunerea medulară de colagen este un fenomen
secundar, căci fîbroblastele nu sunt parte a clonei celulare anormale. Depunerea reactivă de țesut
conjunctiv fibros (colagen) la nivel medular caracterizează etapa fibrotică a bolii.
EPIDEMIOLOGIE
Boala se manifestă în general după vârsta de 50 de ani, afectând în mod egal ambele sexe.
Incidența bolii este de aproximativ 0,5 cazuri la 100 000 de persoane. Vârsta medie de diagnostic
este de aproximativ 65-70 de ani.
ETIOPATOGENIE
Proliferarea exagerată pe linie granulocitară și megacariocitară determină o creștere marcată a
celularității medulare. Se identifică la nivelul măduvei un exces de precursori granulocitari și
ațipii megacariocitare. Fibroblastele medulare produc în exces fibre de colagen și reticulină care
se depun la nivelul măduvei osoase și determină apariția fîbrozei. Acest proces este mediat de
expresia crescută a citokinelor precum interleukinele (IL-2, IL-6, IL-8), TNF-a (Tumor Necrosis
Factor- ot), TGF-Ș (Transforming Growth Factor-betah) și VEGF (Vascular Endothelial Growth
Factor}. PDGF (Platelet-Derived Growth Factor} a fost una dintre primele citokine identificate
ca fiind implicate în fibroză măduvei osoase. Deși este mediatorul primar al creșterii și al
proliferării fibroblastelor din măduvă, s-a demonstrat că are un rol limitat în producerea și
depunerea medulară a fibrelor de colagen și a fibronectinei în mielofibroza primară. Fibroză de
grad 0 sau 1 (pe o scară de la 0 la 3) definește pre-MFP, în timp ce fibroză de grad 2-3
caracterizează MFP în stadiul fibrotic.
840
Emperipolesis-ul, un proces fiziologic prin care o celulă, în mod obișnuit un neutrofil,

pătrunde în citoplasmă unui megacariocit, este un alt mecanism implicat în activarea
fibroblastelor și depunerea medulară a fibrinei.
DIAGNOSTIC POZITIV
în stadiile precoce ale bolii lipsesc semnele și simptomele, astfel că afecțiunea poate fi
asimptomatică în momentul diagnosticului. Simptomele, atunci când există, sunt nespecifice.
Datorită fibrozei măduva produce mai puține elemente figurate, prin urmare în sângele periferic
se înregistrează reducerea numărului de hematii, leucocite și trombocite. Anemia se manifestă
prin astenie, fatigabilitate, palpitații și dispnee la efort. Infecțiile devin frecvente la pacienții cu
leucopenie, iar trombocitopenia se exprimă prin tendință crescută la sângerare.
O altă manifestare frecventă a bolii este pruritul. Durerea osoasă poate fi prezentă, în special la
nivelul membrelor inferioare. Febra, scăderea în greutate până la cașexie, transpirațiile nocturne
si durerile osoase sunt mai frecvente în stadiul tardiv al bolii si sunt determinate de creșterea
nivelului citokinelor proinflamatorii circulante.
Deoarece hematopoieza medulară este deficitară, splina și ficatul devin centre de
hematopoieză extramedulară. în momentul diagnosticului hepatomegalia este prezentă la 2/3
dintre pacienți, iar splenomegalia este depisată prin palpare sau prin investigații imagistice la
aproape toți pacienții. Microscopic se pot identifica zone de hematopoieză și la nivelul
ganglionilor limfatici, dar acestea nu sunt suficient de importante încât să determine adenopatii.
Au fost identificate la unii pacienți focare pulmonare de hematopoieză, responsabile de apariția
hipertensiunii arteriale pulmonare și a hemoptiziilor.
Manifestările hemoragice apar în stadii tardive și severe ale bolii. Fluxul venos crescut, care
provine de la o splină mult mărită de volum, supraîncarcă circulația portală și conduce la
instalarea hipertensiunii portale. Modificările presionale transmise circulației venoase gastrice și
esofagiene determină efracții vasculare și hemoragie. Riscul hemoragie este crescut și datorită
anomaliilor cantitative și calitative ale trombocitelor.
Din punct de vedere al parametrilor hematologici se remarcă prezența pancitopeniei și a
elementelor figurate imature. Precursori eritrocitari nucleați, leucocite imature și megacariocite
mari pot fi identificate în sângele periferic. Numărul de bazofile poate fi crescut, iar hematiile pot
prezenta forme bizare („picătură”). Biopsia medulară relevă prezența fibrozei, fibrele de colagen
înlocuind măduva hematoformatoare.
Diagnosticul de certitudine al MFP se bazează pe criteriile OMS din 2016 și implică atât
criterii clinice cât și paraclinice. Pentru stabilirea diagnosticului, atât pentru stadiul pre-fibrotic
cât și pentru stadiul fibrotic, este necesar să fie îndeplinite toate cele 3 criterii majore și cel puțin
1 criteriu minor (Tabel III.7.3).
Leucemia mieloidă cronică este o afecțiune care trebuie luată în considerare în diagnosticul
diferențial al MFP. în LMC numărul de leucocite este mai mare de 30 000/mm3 la aproape toți
pacienții și mai mare de 100 000/mm3 la jumătate dintre aceștia. în cazul MFP, la momentul
diagnosticului numărul de leucocite este de obicei mai mic de 30 000/mm3. în LMC, forma
eritrocitelor este normală sau ușor modificată, în timp ce în MFP pe fiecare câmp de examinare se
pot identifica poikilocite și dacriocite, adesea fiind prezente anizocitoza și anizocromia. Măduva
osoasă din LMC prezintă hiperplazie granulocitară intensă, cu celularitate de aproape 100% și
fibroză minimă sau absentă. în MFP măduva are o ușoară creștere celulară sau este hipocelulară,
iar fibroza este marcată. Gena BCR-ABL 1 de fuziune este prezentă în LMC și absentă în MFP, în
841
BOLIDE SÂNGE
timp ce una din mutațiile JAK2V617F, CALR sau MPL este prezentă în aproximativ 90% din
cazurile de MFP și absentă în LMC.
Tabel III.7.3: Criteriile OMS pentru diagnosticul MFP.
Mielofibroză primară - stadiul pre-fibrotic
Criterii majore 1. Proliferare și ațipii megacariocitare, cu fibroză reticulinică ce nu depășește gradul

1, însoțite de o măduvă hipercelulară, proliferare granulocitară și adesea scăderea
eritropoiezei.
policitemia vera, trombocitemia esențială, sindroamele mielodisplazice sau pentru
alte neoplasme mieloide.
3. Prezenta mutației JAK2, CALR sau MPL.
sau
în absența acestor mutații, prezența unui alt marker clonal.
sau
la biopsia măduvei osoase, fibroză reticulinică reactivă este minoră sau absentă.
Criterii minore 1. Prezența unui sau a mai multor criterii dintre următoarele, confirmate prin două
determinări consecutive:
• Anemia - fără depistarea unei alte cauze.
• Leucocitoză >11 x 109/L.
• Splenomegalie palpabilă.
• Creșterea LDH-ului peste limita superioară a normalului.
Mielofibroză primară - stadiul fibrotic
Criterii majore 1. Proliferarea și atipia megacariocitelor este însoțită de fibroză reticulinică și/sau
colagenică (grad 2 sau 3).
policitemia vera, trombocitemia esențială, sindroamele mielodisplazice sau pentru
alte neoplasme mieloide.
3. Prezenta mutației JAK2, CALR sau MPL.
sau
în absența acestor mutații, prezența unui alt marker clonal.
sau
la biopsia măduvei osoase nu se evidențiază fibroză reactivă.
Criterii minore 1. Prezența unui sau a mai multor criterii dintre următoarele, confirmate prin două
determinări consecutive:
• Anemia - fără depistarea unei alte cauze.
• Leucocitoză >11x109/L.
• Splenomegalie palpabilă.
• Creșterea LDH-ului peste limita superioară a normalului.
• Leucoeritroblastoză.
MFP se poate asocia cu bicitopenie sau pancitopenie și trebuie diferențiată de mielodisplazie.

Dacă în MFP fibroză este întotdeauna prezentă și importantă, în cazul mielodisplaziei rareori
există fibroză intensă. Splenomegalia semnificativă poate fi întâlnită la pacienții cu MFP, dar nu
și la pacienții cu mielodisplazie.
Deoarece unii pacienți cu MFP au un număr de trombocite mai mare de 450 000/mm3, poate fi
luat în considerare diagnosticul de TE. Anizopoikilocitoza, prezența de precursori eritrocitari cu
nucleu și imaturitatea mieloblastică pe frotiul sanguin, caracteristice MFP, nu sunt prezente la
842
III. 7. PRINCIPII GENERALE DE DIA GNOSTIC AL NEOPLASMELOR MIELOPROLIFERA TIVE CRONICE
pacienții cu TE. Fibroză măduvei este de regulă nesemnificativă în TE, iar splenomegalia este
adesea absentă sau cel mult ușoară.
Fibroză medulară poate să apară și ca o complicație a TE sau a PV, situație în care se numește
mielofibroză secundară.
Dacă mielofibroză este o complicație a TE, schimbarea simptomatologiei pacienților, apariția
anemiei, splenomegalia progresivă și creșterea gradului de fibroză al măduvei sunt sugestive
pentru această transformare. Probabilitatea transformării TE în mielofibroză este de 3,8% la 10
ani, de 19,9% la 20 de ani și de 28,9% la 30 de ani. Diagnosticul de mielofibroză post-TE se
bazează pe criteriile elaborate de Grupul Internațional de Lucru pentru Cercetarea și Tratamentul
Mielofîbrozei (IWG-MRT). Sunt necesare atât existența diagnosticului prealabil de TE cât și
demonstrarea fibrozei măduvei osoase. In plus, pacienții trebuie să îndeplinească două dintre
următoarele criterii suplimentare: anemie sau scăderea hemoglobinei >2 g/dl față de nivelul
inițial, leucoeritroblastoză în sângele periferic, splenomegalie, creșterea LDH sau dezvoltarea a
mai mult de un simptom constituțional (pierdere în greutate, transpirații nocturne sau febră
inexplicabilă).
Tabel III.7.4: Criteriile IWG-MRT pentru diagnosticul mielofibrozei post-TE și post-PV.
Criterii pentru diagnosticul mielofibrozei post-PV

Criterii obligatorii
1. Diagnostic prealabil de PV conform definiției OMS.
2. Fibroză medulară grad 2-3 (pe o scală de la 0 la 3) sau de grad 3-4 (pe o scală de
la 0 1a 4).
Criterii adiționale (sunt necesare două)
1 Anemie.
sau
Lipsa persistentă a necesarului de flebotomie (în absența terapiei de citoreducție
pentru eritrocitoză).
sau
Lipsa persistentă a necesarului de terapie de citoreducție pentru eritrocitoză.
2 Sânge periferic leucoeritroblastic.
3 Creșterea dimensiunii splinei:
-splenomegalie anterior palpabilă, care crește cu mai mult de 5 cm (distanță
măsurată de la marginea inferioară a splinei la rebordul costal stâng).
-apariția unei splenomegalii palpabile.
4 Apariția a cel puțin unuia dintre următoarele trei simptome constituționale:
scădere ponderală >10% în ultimele 6 luni, transpirații nocturne, febră
inexplicabilă (37,5°C).
Criterii pentru diagnosticul mielofibrozei post-TE
Criterii obligatorii
1. Diagnostic prealabil de TE conform definiției OMS.
2. Fibroză medulară grad 2-3 (pe o scală de la 0 la 3) sau de grad 3-4 (pe o scală de
la 0 ia 4).
Criterii adiționale (sunt necesare două)
1. Anemie sau scăderea hemoglobinei >2 g/dl față de nivelul inițial.
2. Sânge periferic leucoeritroblastic.
3. Creșterea dimensiunii splinei:
-splenomegalie anterior palpabilă, care crește cu mai mult de 5 cm (distanță
măsurată de la marginea inferioară a splinei la rebordul costal stâng).
-apariția unei splenomegalii palpabile.
4. Creșterea LDH peste limita superioară a normalului.
5. Apariția a cel puțin unuia dintre următoarele trei simptome constituționale:
scădere ponderală >10% în ultimele 6 luni, transpirații nocturne, febră
inexplicabilă (37,5°C)
843
BOLIDE SÂNGE
Probabilitatea transformării PV în mielofibroză este de 4,9-6% la 10 ani și de 6-14% la 15 ani.

Diagnosticul de mielofibroză post-PV se bazează pe criteriile elaborate de IWG-MRT și necesită
atât existența diagnosticului prealabil de PV, cât și demonstrarea fibrozei măduvei osoase. De
asemenea, cel puțin două din următoarele elemente trebuie să fie prezente: anemie sau lipsa
persistentă a necesarului de flebotomie sau de terapie citoreductoare, leucoeritroblastoză în
sângele periferic, splenomegalie, unul sau mai multe simptome constituționale (Tabel III.7.4).
Bolile hepatice pot fi asociate cu citopenie și splenomegalie, dar examenul frotiului din
sângele periferic și aspectul histologic al măduvei osoase hematoformatoare fac relativ simplu
diagnosticul diferențial.
Metastazele asociate carcinomului mamar și prostatic, infecția micobacteriană diseminată pot
induce fibroză reactivă a măduvei și uneori simulează MFP. Evidențierea celulelor
carcinomatoase sau a micobacteriilor în măduva osoasă stabilesc diagnosticul etiologic.
Mielofibroză secundară mai poate fi suspicionată în afecțiuni precum: mastocitoza,
limfadenopatia angioimunoblastică, angiosarcomul, limfomul, mielomul multiplu, osteodistrofia
renală, osteoartropatia hipertrofică, lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoasă, sindromul
hipereozinofilic, purpura trombocitopenică. Echilibrarea tulburării primare poate conduce la
dispariția fibrozei medulare.
Expunerea la radiații și la unele substanțe chimice (toluen, benzen) se asociază cu un risc
crescut de mielofibroză și pot reprezenta cauze de mielofibroză secundară.
DE RETINUT
• Neoplasmele mieloproliferative cronice sunt afecțiuni hematologice maligne, proliferarea
celulară fiind de tip clonal, cu producerea în exces a uneia sau a mai multor linii celulare.
• Examenul sângelui periferic și al măduvei hematoformatoare, precum și identificarea
mutațiilor genice sunt vitale pentru diagnostic.
• Absența displaziei (a diseritropoiezei, a disgranulopoiezei și a monocitozei) le diferențiază de
SMD și de sindroamul overlap SMD/NMPc.
• Diagnosticul este dificil deoarece există o mare heterogenitate fenotipică, entitățile clinice se
întrepătrund și pot să se transforme dintr-una în alta.
1. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, et al. The 2016 revision to the
World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127:2391 -
2405.
2. Aruch D, Mascarenhas J. Contemporary approach to essential thrombocythemia and polycythemia
vera. Curr Opin Hematol 2016;23(2): 150-160.
3. Barbui T, Thiele J, Gisslinger H, et al. The 2016 WHO classification and diagnostic criteria for
myeloproliferative neoplasms: document summary and in-depth discussion. Blood Cancer J 2018;8(2):15.
4. Barbui T. Rationale for revision and proposed changes of the WHO diagnostic criteria for polycythemia
vera, essential thrombocythemia and primary myelofibrosis. Blood Cancer J 20} 5;5'.e337.
5. Cerquozzi S, Tefferi A. Blast transformation and fibrotic progression in polycythemia vera and essential
thrombocythemia: a literature review of incidence and risk factors. Blood Cancer J2015;5(l l):e366.
6. De Stefano V et al. Recurrent thrombosis in patients with polycythemia vera and essential
thrombocythemia: incidence, risk factors, and effect of treatments. Haematologica 2008;93:372-380.
7. Finazzi GPrefibrotic myelofibrosis: treatment algorithm 2018. Blood Cancer J 2018;8(11): 104.
8. Harrison CN, et al. Modification of British Committee for Standards in Haematology diagnostic criteria for
essential thrombocythaemia. Br J Haematol 2014;167(3):421 -423.
9. Rumi E, Cazzola M. Diagnosis, risk stratification, and response evaluation in classical myeloproliferative
neoplasms. Blood 2017;129(6):680-692.
10. Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2017 update on diagnosis, risk
stratification, and management. Am JHematol 2017;92: 94-108.
844
Capitolul IV.l
PARTICULARITĂȚI DE ABORDARE TERAPEUTICĂ LA PACIENTUL

VÂRSTNIC
Populația vârstnică cuprinde persoanele a căror vârstă este mai mare sau egală cu 65 de ani.
Acest segment de populație este în continuă creștere la nivel mondial (îmbătrânirea populației),
ceea ce a impus modificări importante în abordarea terapeutică a acestor pacienți și la dezvoltarea
accelerată a unor noi parametri medicali care să permită seniorilor o îmbătrânire de succes, cu
scurtarea la maxim a perioadei de dizabilitate și dependență socială.
Fenomenul de îmbătrânire cuprinde două aspecte fundamental diferite: domeniul biologic și
domeniul calității vieții.
îmbătrânirea biologică reușită reprezintă menținerea, cât mai mult timp posibil, a unei
condiții fizice și cognitive optime, întârziind astfel momentul declinului funcțional inexorabil. La
acest deziderat se adaugă prevenția apariției bolilor cronice de orice categorie. Păstrarea unei
condiții fizice și psihice optime va păstra și o integrare corectă a vârstnicului în realizarea
activităților de zi cu zi desfășurate atât în propria locuință cât și în afara acesteia, menținându-și
astfel independența și autonomia.
Calitatea vieții (QoL) reprezintă starea emoțională și sufletească a vârstnicului în raport cu
ceilalți membri ai familiei și în raport cu societatea înconjurătoare. Păstrarea unei QoL conform
cu așteptările vârstnicului reprezintă unul din dezideratele fundamentale ale planului terapeutic.
Există o relație strânsă între componenta biologică și cea afectivă a fenomenului de
îmbătrânire: vârstnicul cu o viață activă susținută de o forță fizică și cognitivă corecte va putea
păstra o participare afectivă de succes la evenimentele din jur; satisfacțiile sufletești ce derivă vor
stimula păstrarea cât mai mult timp posibil a condiției fizice și cognitive pentru ca experiențele
plăcute să poată fi repetate cât mai mult.
Identificarea și soluționarea problemelor medicale, psiho-sociale și funcționale ale persoanelor
vârstnice se realizează cu ajutorul evaluării geriatrice. Aceasta este un proces diagnostic complex,
realizat de obicei de o echipă multidisciplinară, care are drept scop elaborarea unui plan
terapeutic multidimensional și individualizat pe termen lung.
Etapele stabilirii diagnosticului și alcătuirii planului terapeutic la pacientul vârstnic sunt:
1. Evaluarea anamnestică
2. Evaluarea clinică
3. Evaluarea psiho-emoțională și socială
4. Obiectivele planului terapeutic
5. Metode de realizarea a planului terapeutic
6. Monitorizarea planului terapeutic
1. Evaluarea anamnestică se va axa pe următoarele:

• boli cronice existente - medicul va trebui să cunoască toate afecțiunile vârstnicului;
acestea sunt, de obicei, numeroase, afectând diverse aparate și sisteme = polipatologie
• medicația primită pentru toate afecțiunile medicale cunoscute, inclusiv OTC; de obicei
sunt numeroase, recomandate de medici care se ignoră reciproc, cu risc mare de efecte
adverse similare = polifarmacie și iatrogenie
845
NOȚIUNI DE GERIATRIE
• modul în care pacientul respectă indicațiile medicale în legătură cu schema terapeutică

(inclusiv principiile non-farmacologice) = complianța/aderența terapeutică
• existența factorilor de risc cu potențial reversibil - factorii de risc clasici (gradul de efort
fizic, alimentația, fumatul, consumul de alcool, etc.) și factorii de risc specifici
vârstnicilor (fragilitatea, sarcopenia, tulburările de nutriție, tulburările cognitive și
emoționale).
2. Evaluarea clinică va ține cont de o serie de particularități:

• examenul tegumentelor va căuta semne revelatoare pentru leziuni cutanate pre-maligne
sau maligne, foarte frecvente la această vârstă; de asemenea, se va investiga prezența
echimozelor, care pot fi semne de agresiune fizică (abuz fizic) sau consecințele unui
traumatism prin cădere de la același nivel
• se va aprecia starea dentiției - dă informații asupra tipului de regim alimentar pe care
pacientul îl poate respecta
• sistemul osteoarticular va fi evaluat cu grijă și blândețe (majoritatea vârstnicilor prezintă
dureri reumatismale sau în cadrul osteoporozei), notând prezența oricăror elemente ce ar
putea interfera sau masca evoluția unor afecțiuni pe care pacientul le ignoră sau nu le
acordă importanța cuvenită; de exemplu, prezența concomitentă a durerilor iradiate de la
nivelul coloanei vertebrale și a durerilor anginoase poate duce la:
o exagerarea simptomelor anginoase (durere permanentă, care nu răspunde la administrarea
de NTG s.l., apare în repaus și care poate fi eronat interpretată ca angor instabil sau chiar
infarct miocardic acut);
o trecerea durerilor anginoase pe “locul doi” (ischemia silențioasă este mult mai frecventă
la vârstnici decât la celelalte categorii de vârstă);
Aparatul cardio-vascular:
o vârful cordului poate părea deplasat în jos și la stânga la persoanele cu cifoscolioză;
o auscultația relevă de obicei un suflu sistolic pluriorificial care se datorează în majoritatea
cazurilor stenozei aortice aterosclerotice care poate să nu fie semnificativă din punct de
vedere hemodinamic; iradierea suflului pe ’arterele carotide impune efectuarea examenului
ecocardiografic și Doppler vascular;
o scăderea frecvenței cardiace sub 60 bătăi/min este des întâlnită și bine tolerată dar trebuie
investigată ECG;
o TA și pulsul se vor măsura la ambele brațe; TA se va măsura de minim 3 ori și se va face
media valorilor obținute;
o TA se va măsura în elino și în ortostatism datorită frecvenței crescute a hipoTA
ortostatice;
o examenul sistemului vascular se va face cu meticulozitate:
- prezența de varice voluminoase poate fi cauză de hipoTA ortostatică și sincopă;
- prezența sindromului posttrombotic indică modificări importante ale sistemului
venos profund și risc de trombembolism pulmonar;
- prezența ulcerului varicos necesită îngrijiri atente și de lungă durată precum și o
educare corespunzătoare a pacientului;
— se vor examina cu atenție arterele periferice iar la pacienții cu risc vascular (marii
fumători) se va face și indice gleznă-braț; prezența arteriopatiei obliterante atrage
atenția asupra afectării pluriarteriale și declanșează investigarea cardiopatiei
ischemice (test de efort, monitorizare Holter ECG) și nefropatiei ischemice
(ecografic renală, testul la captopril);
846
IV. 1. PARTICULARITĂȚI DE ABORDARE TERAPEUTICĂ LA PACIENTUL VÂRSTNIC
Aparatul digestiv
o vârstnicii au musculatura abdominală slăbită și/sau subțire, ceea ce favorizează apariția
herniilor;
o se va palpa cu atenție și se va percuta zona suprapubiană pentru a nu ignora o retenție de
urină;
o zona anală se va examina cu atenție pentru a detecta prezența de hemoroizi sau fisuri
anale; tușeul rectal este obligatoriu!
Aparatul uro-genital
o toți vârstnicii de sex masculin vor beneficia de un examen urologic, chiar dacă nu descriu
tulburări micționale;
o toate pacientele de sex feminin vor beneficia de un examen ginecologic care să cuprindă
și examenul regiunii mamare; atrofia senilă a mucoasei vaginale poate fi una din cauzele
cistitei recidivante;
Aprecierea statusului neurologic și psihiatric
o aprecierea funcției motorii:
- scăderea masei musculare simetric, la nivelul tuturor segmentelor (sarcopenia)
este un fenomen inerent îmbătrânirii; apariția de deficite motorii regionale trebuie
investigată de un neurolog;
— viteza de reacție motorie și coordonarea diminuă odată cu înaintarea în vârstă;
- se poate evidenția prezența tremorului, ceea ce impune adresarea către medicul
neurolog;
o aprecierea funcției cognitive
— poate fi dificilă datorită tulburărilor senzoriale inerente vârstei (scăderea
capacității auditive, vizuale), tulburărilor de vorbire (secundare unui accident
vascular cerebral sau unei psihoze majore) sau a lipsei de colaborare a pacientului
(suspiciune, indiferență);
- se face de obicei de o persoană specializată; medicul internist sau medicul de
familie poate efectua mini testul pentru examinarea stării mentale (MMSE - Mini-
Mental State Examination).
3. Evaluarea psiho-emoțională cuprinde testele pentru explorarea riscului de depresie și a
riscului de alterare cognitivă: MMSE, testul ceasului, scala depresiei - GDS, scala suspiciunii
abuzului față de vârstnici EASI, etc. Aceste teste vor da informații despre gradul de aderență
terapeutică a pacientului.
4. Obiectivele planului terapeutic:
• schimbarea stilului de viață în funcție de bolile cronice concomitente, de capacitățile
pacientului și de disponibilitatea acestuia de a-1 respecta; este esențial ca noul mod de
viață să asigure o QoL cât mai apropiată de așteptările pacientului;
• alcătuirea schemei medicamentoase - aceasta:
o trebuie să se adreseze tuturor bolilor concomitente;
o trebuie să rezolve simptomele pacientului (durere, tulburări de somn, anxietate)
care nu au legătură cu bolile concomitente;
o trebuie să conțină minimum de medicamente cu maxim de eficacitate - ideal, nu
mai mult de 5 tipuri de medicamente/zi pentru a evita polifarmacia;
o trebuie să poată fi acceptată de pacient - acestuia i se va explica rolul fiecărui
medicament din rețetă precum și posibilele efecte secundare:
o trebuie să se încadreze în capacitățile financiare ale pacientului.
5. Planul terapeutic
847
NOȚIUNI DE GERIA TRIE
TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC - schimbarea stilului de viață

a. Efortul fizic
Organizația Mondială a Sănătății a identificat lipsa efortului fizic ca al patrulea factor de risc
important pentru mortalitatea globală, după hipertensiunea arterială, fumat și hiperglicemie.
Populația vârstnică își limitează mult activitatea fizică, mai ales după pensionare, deși este
benefică în egală măsură persoanelor vârstnice robuste cât și celor cu boii cardiovasculare,
pulmonare, diabet zaharat, obezitate.
Activitatea fizică determină importante efecte benefice (imediate sau pe termen lung) asupra
tuturor sistemelor de la nivelul organismului și încetinește declinul indus de înaintarea în vârstă;
vârstnicii ar trebui să efectueze cel puțin 2,5 ore/săptămână de exercițiu fizic moderat, și un
program de exerciții fizice individualizat și adaptat patologiilor/nevoilor ar trebui să facă parte
din schema de îngriire și tratament a tuturor vârstnicilor.
Beneficiile activității fizice la vârstnici

• Cardiovasculare
îmbunătățește performanța miocardică
■J crește umplerea rapidă diastolică
creste contractilitatea mușchiului miocardic
reduce contracțiile ventriculare premature
îmbunătățește profilul lipidic
J crește capacitatea aerobă
reduce presiunea arterială sistolică
J îmbunătățește presiunea arterială diastolică
J îmbunătățește anduranța
■S îmbunătățește fluxul sangvin capilar la nivel muscular
• Compoziția corporală
S crește masa musculară
J scade țesutul adipos de la nivel abdominal
• Metabolism
J creste necesarul caloric zilnic
crește sinteza proteică și acumularea aminoacizilor la nivel muscular și scheletal
J scade nivelul LDL/HDL colesterol
•S scade nivelul VLDL colesterol
•f scade nivelul trigliceridelor
■S crește toleranța la glucoză
• Osoase
■S încetinește declinul de la nivelul densității minerale osoase
J crește calciul total
• Psihologice/starea de bine psiho-emoțională
S îmbunătățește starea de bine percepută și nivelul de fericire
scade nivelul seric al hormonilor de stres
J îmbunătățește nivelul de atentie
J îmbunătățește viteza de procesare cognitivă
J scade anxietatea
J îmbunătățește somnul (somnul REM și cel cu unde lente)
J asigură un sentiment de împlinire
■S crește QoL
848
IVI. PARTICULARITĂȚI DE ABORDARE TERAPEUTICĂ LA PACIENTUL VÂRSTNIC
• Musculare
reduce riscul de dizabilitate musculo-scheletală
S îmbunătățește capacitatea funcțională
S îmbunătățește forța si flexibilitatea
V reduce riscul de cădere
F îmbunătățește echilibrul dinamic
F îmbunătățește performanța fizică
• Cădere/Frica de cădere
■ă reduce riscul de cădere si 5 frica de cădere.
Principii în prescrierea activității fizice la vârstnici

Fiecare program de exerciții fizice ar trebui să includă: perioada de încălzire, perioada de
activitate fizică propriu-zisă și perioada de revenire (’’descălzire”).
1. Perioada de încălzire:
• durează aproximativ 5-10 minute
• constă în efectuare de întinderi lejere, mers, etc. (activitate fizică de intensitate
redusă)
• permite sistemului musculo-scheletal și cardio-respirator să se pregătească pentru
efort
2. Perioada de activitate fizică propriu-zisă:
• reprezintă partea cardio-respiratorie sau aerobică a exercițiului fizic
• recomandările de bază sunt prescurtate FITT (Frecvență, Intensitate, Tip, Timp)
a. Frecvența
• cel puțin de 3 ori pe săptămână
• încurajează pacientul de a transforma exercițiul fizic în obicei
b. Intensitatea
• depinde de vârsta pacientului, prezența bolilor cardiovasculare și a factorilor de
risc
• se poate recomanda, în funcție de nevoile pacientului, activitate fizică de:
o intensitate ușoară până la moderată (având ca țintă <70% din frecvența
cardiacă maximală)
o intensitate crescută (având ca țintă >70% din frecvența cardiacă
maximală).
c. Tip
• se va alege o activitate fizică agreată de pacient
• cel mai recomandat, aerobicul este o activitate ritmică, susținută, ce implică grupe
musculare mari.
d. Timp
o 20-60 minute per sesiune
• pentru pacienții sedentari se începe cu 5-10 minute per sesiune
3. Perioada de revenire:
o durează 5-10 minute
• vor fi efectuate exerciții de întindere, mers
• este importantă pentru prevenirea hipotensiunii arteriale ce poate apărea după
oprirea bruscă a efortului fizic
849
b.Dieta
• este un element important în terapia pacientului vârstnic
• este influențată de modificările fiziologică induse de vârstă - anorexia ’’fiziologică”
• reprezintă o provocare pentru medic datorită prezenței numeroaselor patologii asociate, care
vor impune restricții variate, ceea ce va genera diete lipsite de savoare, greu de respectat pe
termen lung
• poate fi sever afectată de efectele secundare gastro-intestinale ale polimedicației (grețuri,
vărsături, constipație)
• cu cât dieta este mai restrictivă, cu atât riscul de non-aderență la tratament și riscul de
malnutritie creste
5 9
Anorexia ’’fiziologică” și patologică a vârstnicului - cauze:

• Fiziologice:
> alterarea gustului
scade capacitatea gustativă
J degenerează și scade numărul papilelor gustative
•S scade reînnoirea papilelor gustative, în special la femei
J scade acuitatea pentru gustul sărat și amar
■/ gustul dulce și acru nu se modifică
> alterarea mirosului
scade simțul mirosului
scade capacitatea de a deosebi mirosurile între ele
• / scad receptorii olfactivi prin apoptoză și scade reînnoirea acestora
> dereglarea mecanismului sațietății, apărând sațietate precoce
> scade secreția gastrică acidă
> tulburări de deglutiție
> scăderea masei musculare
• Organice:
> edentația
> boli consumptive (neoplazii, insuficiența cardiacă, BPOC, boala cronică de rinichi,
hipertiroidism)
> medicația: medicamente care determină anorexie, medicamente care interfere cu
simțul gustativ și olfactiv și interacțiuni drog-nutrienți.
® Psihologice:
> depresia
> anxietatea
> demența
> evenimentele cotidiene stresante
> singurătatea
> alcoolismul
o Socio-economice:
> statusul economic precar
> calitatea și cantitatea alimentelor
> capacitatea de a cumpăra și găti
> abuzul de toate tipurile.
850
Principii în recomadarea unei diete la vârstnici:

• înainte de recomandarea unei diete se impune evaluarea statusului nutrițional, luând în
considerare existența, la vârstnici, a malnutriției asociate obezității, sarcopeniei asociată
obezității, etc.
• minimizarea restricțiilor dietetice
• optimizarea aportului energetic —* administrarea de alimente cu conținut energetic ridicat
la masa principală
• mese mai frecvente și mai reduse cantitativ
• optimizarea consistenței alimentelor
• evitarea băuturilor gazoase —> distensie gastrică —> sațietate precoce
• menținerea unei igiene orale corecte
• companie la masă —> creșterea apetitului prin îmbunătățirea dispoziției
• aditivi aromatici - ex. gustul umami (gustul savorii) —> monoglutamat de sodiu
• exercițiu fizic sistematic
• vitaminoterapia recomandată atunci când există carențe
• utilizarea serviciilor de asistență socială atunci sunt necesare.
2. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Recomandarea unei scheme terapeutice la vârstnic va trebui să țină cont de o serie de
particularități:
a. Modificări fiziologice asociate procesului de îmbătrânire

înaintarea în vârstă se însoțește de o serie de modificări care influențează farmacocinetica și
famacodinamia drogurilor:
• modificări la nivelul tractului gastro-intestinal:
> scade motilitatea gastrică - alimentele stagnează în stomac timp îndelungat
> scade irigația splahnică
> scade suprafața absorbtivă a tubului digestiv, în special a intestinului subțire, cu
consecințe asupra absorbției vitaminei B12, calciului și fierului
o modificări de distribuție:
> scade masa uscată a organismului
> scade apa totală a organismului
> crește țesutul adipos
> crește volumul de distribuție pentru drogurile lipofile (le crește timpul de semi-viață)
și scade pentru cele hidrofile (le crește concentrația serică)
> scade legarea de proteine
> scade albumina serică, mai ales în cazul malnutriției protein-calorice
• existența de modificări în metabolismul drogurilor:
> scade fluxul sanguin hepatic
> scade activitatea enzimatică a hepatocitelor
o modificări la nivelul funcției renale:
> scade rata de filtrare glomerulară (RFG) cu ~10 ml/min/1,73 m2 per decadă după 40
ani
> scade fluxului plasmatic renal
> scade debitului sanguin renal
> diminuă funcția tubulară implicată în reglarea metabolismului apei și sărurilor
generând:
851
- risc de hiperNa+ și deshidratare celulară

- risc de hipoNa+ și hiperhidratare celulară
- risc de hiperK+ după aport crescut (alimentar, medicamentos)
- risc de hipoK+ provocată frecvent de administrarea de diuretice ± IECA
• alterarea mecanismelor homeostatice determină:
> toleranță scăzută la variații brutale de volum plasmatic - sensibilitate la diuretice (mai
ales cele de ansă)
> reducerea sensibilității baroreceptorilor - frecvența crescută a hipoTA ortostatice
> creșterea sensibilități osmoreceptorilor - frecvența crescută a hipoNa prin SIADH
In concluzie:
J depresia funcțiilor hepatice de sinteză determină reducerea sintezei albuminelor și a
proteinelor de transport.
Z declinul funcțiilor hepatice consecutiv reducerii debitului cardiac și a masei hepatocitare
determină scăderea capacităților de metabolizare pe cale hepatică a medicamentelor (deci a
inactivării și a eliminării hepatice) impunând reducerea dozelor sau spațierea prizelor pentru
drogurile cu eliminare hepatică.
J scăderea funcției renale este inerentă fenomenului de îmbătrânire și, de cele mai multe ori
este asimptomatică - din acest motiv este obligatorie calcularea clearance-ului de creatinină,
în prezent utilizându-se ecuația CKD-EPI.
V scăderea ratei filtrării glomerulare afectează clearance-ul medicamentelor care sunt
hidrosolubile - antibiotice, diuretice, digoxin, beta-blocante, unele AINS; aceste droguri vor
necesita ajustarea dozelor și/sau a intervalului de administrare pentru a evita fenomenele de
acumulare.
Principalele medicamente afectate sunt:

» droguri ale căror doze vor fi afectate de scăderea metabolizării hepatice:
> AINS
> calcium-blocante (nifedipina, diltiazem, verapamil)
> beta-blocante
> aminofilina
> chinidina
> benzodiazepinice (alprazolam, diazepam)
• droguri ale căror doze vor fi afectate de scăderea eliminării renale:
> aminoglicozide (amikacină, gentamicină)
> chinolone
> IECA (enalapril, lisinopril)
> diuretice (furosemid, hidroclorotiazidă)
> anti-H2 (ranitidină)
» droguri ce trebuie evitate la vârstnic:
> indometacin: dintre toate AINS, acesta are cele mai frecvente efecte adverse
hemoragice
> pentazocină (Fortral) datorită efectelor adverse asupra SNC (halucinații, delir)
> amitriptilină: are puternic efect anticolinergic și sedativ care îl recomandă cu prudență
la vârstnici
> antihistaminice, singure sau în combinații cu alte droguri recomandate în tratamentul
gripei sau al tusei chinuitoare
> digoxin (datorită scăderii eliminării renale)
852
> dipiridamol (induce hipoTA ortostatică)

> barbiturice: induc rapid dependență și ar trebui evitate ca medicație de primă intenție
(cu excepția tratamentului convulsiilor)
b. Expunerea la polimedicație
Utilizarea a cinci sau mai multe medicamente diferite definește noțiunea de polimedicație,
comună pacienților vârstnici. Aceasta contribuie la scăderea aderenței terapeutice și la apariția de
interacțiuni medicamentoase și reacții adverse ce pot fi evitate. De exemplu, asocierea între un
diuretic și IECA/sartan, frecvent întâlnită în tratamentul HTA sau IC, la care se adaugă frecvent
un AINS pentru simptomatologia algică osoasă, va genera degradarea funcției renale, cu
accentuarea retenției azotate alături de dezechilibre ionice. Revizuirea periodică a listei de
medicamente devine un proces esențial în managementul pacienților cu boli cronice, cu atât mai
mult când se asociază și afectarea renală cronică (Figura IV. 1.1).
Figura IV.1.1: Vulnerabilitatea funcției renale la iatrogenie.
Figura IV.1.2: Medicația unui pacient anterior internării.
Polimedicația este tentația cea mai mare și cel mai greu de evitat datorită polipatologiei și
comorbidităților (Figura IV. 1.2). Se asociază frecvent cu:
S recomandări necorespunzătoare
V risc crescut de inducere a sindroamelor geriatrice:
■ afectare cognitivă (abuz de sedative, antidepresive)
853
■cădere (hipotensiune ortostatică secundară asocierilor medicamentoase:

levodopa+diuretic+antispastic+antiemetic) și fractură
■ incontinență urinară (abuz de diuretice)
J efecte secundare nedorite ce pot fi evitate
Recomandările medicale se vor adapta nevoilor pacientului și ale familiei sale, asigurând
astfel complianța acestuia.
c. Expunerea ia efectele secundare ale medicamentelor

Prescrierea unei rețete la domiciliu trebuie să țină cont de faptul că vârstnicul nu este un factor
de discriminare, deci indicațiile de tratament și recomandările ghidurilor sunt aceleași ca la
celelalte categorii de vârstă. Totuși, rețeta editată se impune a fi adaptată necesităților complexe
ale vârstnicului și trebuie să fie:
> completă
> individualizată (adaptată profilului psiho-social) - tailored treatment
> să conțină medicamente cu cel mai bun raport beneficiu/risc
Rețeta va trebui individualizată în funcție de:
> gradul de educație - înțelege necesitatea respectării recomandărilor
> capacitatea de a-și autoadministra medicația
> posibilități financiare de a onora recomandările: regimul dietetic, rețeta
> susținerea familială
d. Scăderea complianței terapeutice

Complianța terapeutică reprezintă modul în care pacientul respectă indicațiile medicamentoase
și de modificare a stilului de viață recomandate de medic. Lipsa complianței terapeutice
reprezintă cauza numărul 1 de eșec terapeutic.
Cauzele necomplianței pot fi schematizate astfel:
• cauze de ordin fizic:
o tremurăturile, tulburările de echilibru, leziunile artrozice la membrele superioare ce pot
face dificilă administrarea medicației (ex. utilizarea nebulizatoarelor, deschiderea
fiolelor, măsurarea dozelor sau numărarea de picături)
o tulburările de memorie, deosebit de frecvente, pot fi cauza administrării incorecte a
medicației (uită să-și administreze o priză sau o categorie de droguri, mai ales în
tratamentele cu multe medicamente)
o tulburările de vedere
o tulburările de micțiune (ex. administrarea de diuretice la un pacient cu adenom de
prostată)
• cauze de ordin funcțional:
o rețeta recomandată depășește posibilitățile financiare
o nu-și poate procura toate medicamentele de la o singură farmacie din apropierea
locuinței; pacientul întrerupe tratamentul cu totul sau își va administra numai acele
medicamente pe care și le cumpără ușor
o are cu medicul o relație nesatisfacătoare și nu respectă indicațiile terapeutice
o nu a înțeles importanța respectării indicațiilor terapeutice
Posibilități de compensare a complianței reduse:

• stabilirea unei relații bazată pe respect reciproc între pacient și personalul medical
• educația pacientului și anturajului în legătură cu importanța respectării indicațiilor
medicale; aceasta se va face verbal și scris, pe înțelesul pacientului
854
• schema terapeutică recomandată va fi pe cât posibil simplificată, clar formulată (scrisă pe

carnetul pacientului), accesibilă financiar
• vizite regulate la domiciliu ale asistentei medicale
Decalogul principiilor terapeutice în Geriatrie

1. Asigură-te că diagnosticul este corect și complet, evaluează comorbiditățile și starea
funcțională. In caz de incertitudine, e preferabil a nu prescrie!
2. Fă anamneza atentă a consumului de medicamente, inventariază toate drogurile
recomandate de toți medicii, pentru toate comorbiditățile. Nu uita automedicația.
3. Documentează-te cu privire la farmacocinetică (semiviață, mod de eliminare) și efecte
adverse ale drogurilor avute în vedere!
4. Asigură-te că tratamentul este corect și adecvat, cu raport eficiență/risc favorabil și
asociază măsuri nonfarmacodinamice!
5. Formulează schema terapeutică cea mai simplă, prescripția să fie cât mai simplă și cât
mai clară!
6. începe cu doza minimă și titrează lent până la doza minimă eficace!
7. Ajustează dinamic schema prin consulturi repetate; în funcție de eficiență și toleranță,
insistă ca pacientul să aducă la fiecare consult toate drogurile pe care le consumă!
8. Ține cont de handicap la persoanele care se îngrijesc singure (tulburări de vedere,
tremurături ale mâinilor)!
9. Instruiește atent și pe înțelesul lui pacientul și/sau anturajul cu privire la medicamente
(pentru ce, cum, efecte adverse posibile, posibila suprapunere a acestora pe simptomele
bolii)!
10. Așteaptă-te la necomplianță; spune-i pacientului ce să facă dacă ratează o priză;
asigură-te de aderența terapeutică și verifică complianța înainte de a afirma
ineficacitatea/rezistența terapeutică!
(modificat după Michael J. Denham, 1990)
Monitorizarea tratamentului pe termen lung

Elaborarea unei scheme terapeutice la pacientul vârstnic trebuie să respecte următoarele
caracteristici:
o acoperă toate aspectele vieții vârstnicului, având drept scop asigurarea unei QoL
compatibilă cu așteptările pacientului
° pacientul este implicat activ în elaborarea schemei terapeutice deoarece astfel ne asigurăm
de complianța terapeutică
0 membrii familiei trebuie implicați activ, mai ales dacă vârstnicul nu se descurcă singur -
astfel ne asigurăm de complianța terapeutică
o schema terapeutică se adresează de obicei mai multor boli cronice concomitente, ceea ce
înseamnă că durata tratamentului este pe termen lung
® tratamentul pe termen lung implică o serie de particularități:
o trebuie să fie în deplin acord cu posibilitățile pacientului/familiei
o trebuie să fie explicat cu răbdare pacientului/familiei pentru ca acesta/aceștia să
înțeleagă rolul fiecărei măsuri terapeutice în asigurarea QoL
o trebuie să fie monitorizat pentru a surprinde eventualele derapaje (pacientul se
abate de la schema terapeutică) sau evoluții ale patologiilor existente și a reevalua
schema terapeutică
® monitorizarea se poate face de către medicul de familie și/sau ambulatoriul de geriatrie
855
1. Prin medicul de familie

• Acesta va urmări evoluția pacientului vârstnic prin:
> vizite ale pacientului la cabinetul medicului de familie, dacă se poate deplasa singur sau
acompaniat de familie/însoțitori
> vizite ale medicului de familie la domiciliu pentru vârstnicii care nu se pot deplasa
• Aspectele urmărite vor fi:
> evoluția afecțiunilor cronice/apariția de afecțiuni acute sau simptomatologii noi
> examenul clinic complet (inclusiv tușeu rectal sau vaginal, atunci când se impune)
> evoluția gradului de independență/dependență
> evaluarea unor eventuale modificări ale statusului nutrițional (chestionar MNA)
> evaluarea aderenței la schema terapeutică (inclusiv tratamentul non-farmacologic)
> evaluarea unor eventuale modificări ale statusului cognitiv, psiho-emoțional (chestionar
MMSE, GDS)
> evaluarea unor eventuale alterări ale organelor de simț (hipoacuzie, scăderea acuității
vizuale)
> nevoia de asistență medicală/socială, nevoia de îngrijire pe termen lung, nevoia de
instituționalizare, nevoia de paliație
• După identificarea problemelor se va realiza un plan de rezolvare și de urmărire ce impune:
> educarea pacientului/persoanelor implicate în îngrijire, cum ar fi: măsuri de dietă, măsuri
de complianță la tratament
> reevaluarea tratamentului sau inițierea unui nou tratament
> necesitatea unor investigații suplimentare
> trimiterea către un specialist/medicul geriatru
> trimiterea către spital/centru de îngrijire paliativă/centru de instituționalizare.
2. Prin ambulatoriul de specialitate

• de preferat Ambulatoriul de Geriatrie pentru a evita numeroase consulturi interclinice,
polimedicația, polipragmazia
• va fi efectuată evaluarea geriatrică, care are următoarele obiective:
> îmbunătățirea acurateții diagnostice
> optimizarea tratamentului
> îmbunătățirea rezultatelor tratamentului
> ameliorarea funcționalității și QoL
> optimizarea ambientală
> monitorizarea managementului pe termen lung.
DE RETINUT
S pacientul vârstnic prezintă o serie de particularități de care trebuie să ținem cont în
momentul în care se elaborează schema terapeutică.
aceste particularități sunt reprezentate de modificările inerente înaintării în vârstă și de
prezența de boli cronice concomitente ce necesită medicamente numeroase, cu potențiale
efecte secundare nedorite.
elaborarea unei scheme terapeutice va trebui să țină cont de toate aspectele vieții
vârstnicului (fizic, psiho-emoțional, social) pentru a asigura complianța acestuia pe
termen lung și a asigura o QoL corespunzătoare așteptărilor.
J tratamentul non-farmacologic este la fel de important ca cel farmacologic.
856
V activitatea fizică zilnică este deosebit de benefică, dar trebuie adaptată patologiilor
concomitente, preferințelor și posibilităților vârstnicului.
ă recomandările dietetice pot fi deosebit de dificil de realizat datorită restricțiilor impuse de
bolile concomitente și de preferințele alimentare ale vârstnicului; din acest motiv este de
preferat sfatul unui dietetician, care să genereze direcții dietetice individualizate.
ă recomandarea tratamentului farmacologic se va face utilizând minimum de medicamente
cu maxim de beneficiu; rețeta trebuie să fie în acord cu posibilitățile fizice și financiare
ale pacientului.
ă utilizarea a cinci sau a mai multor medicamente diferite (poli farmacie), comună
pacienților vârstnici, contribuie la interacțiuni medicamentoase și reacții adverse ce pot fi
evitate; revizuirea periodică a listei de medicamente devine un proces esențial în
managementul pacienților cu boli cronice.
ă pacientul vârstnic este expus mai frecvent polimedicației, interferențelor medicamentoase
și riscului iatrogen, fiind în cele mai multe cazuri o provocare pentru orice clinician.
DIRECȚII VIITOARE
Fenomenul de îmbătrânire a populației a generat o serie de direcții noi în abordarea și
managementul persoanelor vârstnice. Scopul medicinei geriatrice devine asigurarea îmbătrânirii
de succes, o noțiune menită să atragă atenția asupra necesității păstrării cât mai mult timp posibil
a independenței vârstnicului, a păstrării acestuia angrenat în viața socio-economică a comunității
din care face parte și a asigurării unei calități a vieții conform așteptărilor. în acest mod vom reuși
să scădem gradul de dizabilitate, dependență și suferință asociat înaintării în vârstă în paralel cu
scăderea consumului de servicii medicale si a costurilor asistentei medico-sociale.
îmbătrânirea de succes implică o mare campanie de prevenție a factorilor de risc asociați
înaintării în vârstă: fragilitatea, sarcopenia, tulburările de nutriție, riscul de cădere, alterarea
cognitivă. Această activitate de prevenție se adresează întregii populații adulte și implică o largă
campanie de informare și educare asupra principiilor unui mod de viață adecvat.
Complianța vârstnicului la tratamentul recomandat reprezintă una din marile provocări ale
medicinei geriatrice deoarece asigură succesul terapeutic. Aceasta este influențată de mai multi
factori, de natură socială, economică, psihologică, fizică, de tipul percepțiilor, motivațiilor sau
gradului de deficiență fizică sau cognitivă ale pacientului. Deși avem multe instrumente și
strategii dovedite pentru promovarea respectării optime a medicației, fiecare pacient și situație
sunt unice și trebuie tratate ca atare.
BIBLIOGRAFIE:
1. Brocklehurst’s Textbook of Geriatrie Medicine and Gerontology, 8th ed. Elsevier, 2017.
2. Cooper N, Forrest K, Mulley G (eds). ABC of Geriatrie Medicine. BM Books, Weiley-Blackwell, 2009.
3. Denham MJ. Adverse drug reactions. Br Med Bull, 1990;46( 1):53-62.
4. The Merk Manual of Geriatrics, 10th ed. Ed. Merck & comp..Whitehouse Station N.J.,2000.
5. Wachtel T, Fretell M. Practical guide to the care of the geriatric patient, 3rd edition. Mosby.Elsevier, 2007.
6. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment.
http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en .
857

MI Sorodoc Editabil

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MI Sorodoc Editabil

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Editor coordonator

Editura SEDCOM LIBRIS

Dr. Alexandr Ceasovschih

Dr. Alexandr Ceasovschih

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României

I. Șorodoc, Laurențiu (ed.)

Copyright © 2019, colectivul de autori

Adresa Editurii SEDCOM LIBRIS:

Prof. Dr. Laurențiu Soro doc

Prof. Dr. Antonin Octavian Petris ȘefLucrări Dr. Cristian Stătescu

Conf. Dr. Ciprian Rezuș Prof. Dr. Ioana Dana Alexa

Medicina internă astăzi parcurge profunde transformări evolutive, nu doar ca răspuns la

Deși a existat o tendință de a o segmenta în multiple specialități terțiare, realitățile medicale,

Pornind de la necesitățile - azi mai mari ca oricând - de a asigura un suport bibliografic

Conștienți că oferim doar o radiografie a clipei, medicina avansând cu un tempo amețitor

Sperăm că cititorul va percepe și experiența medicală a autorilor, profesioniști cu notabile

Cu aceeași intenție de a răspunde necesităților de înțelegere ale medicului în formare am

Dacă am reușit în intenția noastră, ne veți transmite dumneavoastră cititorii, destinatarii

Prof. Dr. Laurențiu Șorodoc

Actul medical pe care practicianul îl oficiază cu fiecare pacient, urmărind soluționarea

Sistematizarea perfectă a acestei lucrări reflectă rigurozitatea caracteristică a domnului Prof.

Prof. Dr. Viorel Scripcariu,

Ștefan Ailoaei Raz.an Al Naniat

Ioana Dana Alexa Larisa Anghel

Dora A strațin ei Viviana A ursit fesei

Mircea Balasanian Minerva Codruta Bădescu

Cristina Bologa Ana-Maria Buburuz

Mihai Constantin Irina luliana Costache

Alexandru Cozma Nicoleta Dima

Gabriela Dumitrescu Mariana Floria

A n a-Roxana Gănceanu-Rusu Mihaela Grecii

Raluca Ecaterina Haliga Adina Carmen Ilie

Laurentiu Lucaci Liviu Macovei

Dragoș Marcu Ovidiu Mitu

Anca Ouatu Antoniu Octavian Petris

Ovidiu Rusalim Petris Anca luliana Pîslaru

Carmen Elena Plesoianu Cristina Prisacariu

Ciprian Rezuș Ioana Alexandra Sandu

Radu A. Sascău Oana Sîrbu

Cristian Stătescu Alexandra Stoica

Delia Lidia Șalaru Laurențiu Șorodoc

Victorita Șorodoc Ștefaniu Ramona

Carina Ureche Luminița Gina Vată

II. SISTEMUL CARDIOVASCULAR

III. BOLI DE SÂNGE

IV. NOȚIUNI DE GERIATRIE

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

ETIOLOGIA este multifactorială. Sunt implicați ca factori de risc:

• inhibarea funcției macrofagelor alveolare cu creșterea susceptibilității la infecții

Figura 1.1.1: Mecanismele patogcnicc în BPOC.

Căile aeriene mari. Principalele modificări de la acest nivel constau în hiperplazia și

Vascularizația pulmonară. Hipoxia alveolară induce vasoconstricție pulmonară hipoxică care

Figura 1.1.2: Mecanisme celulare în BPOC.

Forma predominant bronșitică

Figura 1.1.3: Aspect “Blue bloater”. Figura 1.1.4: Degete hipocratice.

Forma predominant emfizematoasă

sternocleidomastoidicni și scaleni prezintă contracții evidente la fiecare inspir; toracele este

- factorul de transfer pentru monoxidul de carbon (DLCO) obiectivează afectarea

Pulmonary Function Test Results

Visit date 213/2017

• testul de reversibilitate bronhodilatatoare este recomandat pentru a exclude diagnosticul de

orizontalizarea coastelor cu spații intercostale lărgite, hiperinflație cu coborârea și aplatizarea

Ecocardiografia furnizează date despre existența și severitatea HTP: dilatarea cavităților

Evaluarea combinată a BPOC