Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
organelor
Curs pentru studenţii anului II
Medicină
Cuprins
Introducere /
Sistemul nervos central /
Embriologie /
Creierul /
Cerebelul /
Măduva spinării /
Meningele, plexurile coroide şi lichidul cerebrospinal /
Sistemul nervos periferic /
Ganglionii nervoşi /
Fibrele nervoase /
Sistemul nervos autonom /
Sistemul cardiovascular /
Cordul /
Organizare generală /
Endoteliul /
Sistemul arterial /
Vasele capilare /
Sistemul venos /
Dispozitive vasculare speciale /
Sistemul limfatic /
Organele hematolimfopoetice /
Măduva hematogenă /
Timusul /
Limfonodulii /
Splina /
Amigdalele /
Ţesutul limfoid asociat mucoaselor /
Sistemul respirator /
Tractul respirator superior /
Arborele bronşic /
Suprafaţa respiratorie /
Sistemul digestiv /
Cavitatea bucală /
3
Introducere
Sistemul nervos
Organizarea generală
Sistemul nervos este constituit din organe cu mare complexitate structural-
funcţională care sunt formate din ţesut nervos. Prin organizarea sa, sistemul nervos
guvernează toate procesele biologice fundamentale ale organismului, acoperind întregul
spectru de răspuns la stimuli, de la cele mai simple, pînă la învăţare-memorizare şi reacţii
comportamentale. Componentele sale dominante sunt reprezentate de celulele nervoase,
capabile să răspundă adaptat la o mare varietate de stimuli din mediul extern sau intern
ale organismului. Aceste modificări funcţionale nu reprezintă de fapt decît răspunsul la
stimuli care pot fi mecanici, chimici, electrici, auditivi sau vizuali. Orice stimul este
transformat în impuls nervos transmis prin intermediul fibrelor nervoase de la un neuron
la altul.
Sistemul nervos este constituit din sistemul nervos central, sistemul nervos
periferic şi sistemul nervos autonom. Sistemul nervos central (SNC) include creierul
situat în cutia craniană şi măduva spinării în canalul spinal al coloanei vertebrale.
Pornind de la nivelul joncţiunii cu măduva spinării, creierul prezintă următoarele zone:
medulla oblongata, puntea cerebrală, cerebelul, mezencefalul, diencefalul şi emisferele
cerebrale.
Sistemul nervos periferic (SNP) include 12 perechi de nervi cranieni, 31 perechi
de nervi spinali cu ganglionii nervoşi asociaţi precum şi structurile periferice cu rol de
receptor. SNP nu poate fi disociat de SNC, datorită conexiunilor strînse dintre cele două
sisteme prin fibrele senzoriale din nervii cranieni şi spinali care pătrund în sistemul
nervos central şi se conectează cu alţi neuroni prin fibrele motorii, axoni ai neuronilor din
SNC.
Sistemul nervos autonom este subdivizat în sistemul nervos simpatic şi
parasimpatic. Nervii sistemului nervos autonom, denumiţi splanchnici sau viscerali
inervează viscerele, vasele şi sistemul glandular.
Embriologie
Sistemul nervos central. Prenatal, dezvoltarea embriologică a sistemului nervos
începe în ziua a 16-a postfertilizare. În acest stadiu, embrionul este constituit din cele trei
foiţe embrionare: ectoderm, mezoderm şi endoderm. Sistemul nervos are originea în
ectodermul situat pe linia mediană dorsală. Conversia ectodermului nediferenţiat în
structuri nervoase primitive – neuroectoderm - este indusă de mezodermul subiacent,
corespondent liniei mediale dorsale. Această porţiune a mezodermului este organizată
într-o structură numită notocord, constituit dintr-o porţiune centrală bogată în
glicoproteine delimitată de un înveliş complet de fibre de colagen. Odată organizat,
notocordul creşte în lungime şi se extinde spre extremităţile craniană şi caudală ale
embrionului pe toată lungimea viitoarei coloane vertebrale. Postnatal, remanenţe ale
notocordului se observă la nivelul nucleului pulpos al corpului vertebral, dar nu şi în
prelungirile vertebrale.
Ectodermul (cu excepţia zonei mediane dorsale) va da naştere pielii sub acţiunea
proteinelor morfogenice (BMP4). Ectodermul de pe linia mediană dorsală nu este
influenţat de aceste proteine morfogenice, fiind protejat de factori inhibitori (chordin,
7
nucleul stratificat al coliculului inferior. Cele din placa bazală constituie nucleul roşu,
nucleul mezencefalic al nervului trigemen şi nucleul motor somatic al oculomotorului.
Această porţiune se numeşte tegmentum, iar ventral de ea, fibrele cerebrale descind spre
măduva spinării prin pedunculii cerebrali. Migrarea şi proliferarea neuroblastelor plăcii
alare în planşeul mezencefalului formează coliculii superiori şi inferiori. Această arie este
cunoscută sub numele de tectum şi este împărţită pe linia mediană de corpora bigemina în
cei doi coliculi. La nivelul mezencefalului, canalul neural se îngustează şi formează
apeductul lui Sylvius. Acesta întîlneşte ventriculul 3 din diencefal.
Corelaţii clinice. Anomaliile de dezvoltare a apeductului lui Sylvius determină
hidrocefalie congenitală, afecţiune determinată de lărgirea sistemului ventricular al
creierului determinată de un dezechilibru între producţia şi absorbţia lichidului
cerebrospinal. Hidrocefalia poate fi de tip comunicant sau noncomunicant. Hidrocefalia
noncomunicantă este determinată şi de obstrucţia apeductului cerebral în perioada
fetală, obstrucţie produsă de infecţii (Toxoplasma gondii, citomegalovirus) sau transmisă
recesiv X linkat. Această obstrucţie determină dilatarea întregului sistem ventricular cu
creşterea presiunii intracraniene, atrofia cortexului cerebral, compresia ganglionilor
nervoşi şi subţierea oaselor craniului. Hidrocefalia comunicantă se întîlneşte în
sindromul Arnold Chiari, malformaţie care descrie hernierea cerebelului prin foramen
magnum. Se însoţeşte adesea de spina bifida şi mielomeningocel.
Dezvoltarea nervilor cranieni, punţii cerebrale şi a cerebelului se realizează din
rombencefal. Rombencefalul este constituit din metencefal şi mielencefal. Mielencefalul
va forma medulla oblongata, iar din metencefal derivă puntea cerebrală şi cerebelul.
Cerebelul se dezvoltă dintr-o îngroşare dorsală a plăcilor alare din metencefal. Extensiile
plăcilor alare se numesc buze rombice. Acestea se apropie pe linia mediană deasupra
ventriculului 4, vor fuziona şi vor forma placa cerebeloasă, care va fi divizată de fisura
posterolaterală (şanţul postero-lateral) în două porţiuni. Aceste porţiuni vor dezvolta lobii
floculonodulari care vor funcţiona în asociere cu aparatul vestibular. Sistemul
floculonodular reprezintă filogenetic cea mai veche şi primitivă parte a cerebelului.
Vermisul este o dilataţie mediană subţire care conectează emisferele cerebeloase.
Vermisul împreună cu lobul anteror al emisferelor cerebeloase constituie lobul anterior al
cerebelului, care creşte mai rapid decît regiunea floculonodulară şi domină funcţia
cerebeloasă. În timpul dezvoltării embrionare, vermisul şi lobul anterior cerebelos vor
forma numeroase falduri proeminente.
Structural, mielencefalul se divide într-o porţiune caudală, închisă, din care se va
forma măduva spinării şi o porţiune cranială deschisă. Neuroblastele din placa alară
migrează în porţiunile laterală şi mediană a mielencefalului şi vor forma condensări care
vor da naştere viitoarelor tracturi corticospinale. Porţiunile laterale ale rombencefalului
formează ventriculul 4, iar plăcile bazale şi alare se vor splita şi vor constitui baza de
dezvoltare pentru nucleii cranieni şi nervii corespondenţi. În săptămîna a 6-a de
dezvoltare intrauterină, nervii cranieni încep să se structureze.
Nervul olfactiv se organizează din neuronii bipolari de la nivelul placodei
olfactive. În acelaşi timp, nervul optic se va organiza dinspre retină spre creier în timp ce
nervii oculomotor şi trohlear au emergenţa în mezencefal. Nervul abducens are originea
în puntea cerebrală şi împreună cu nervii oculomotor şi cohlear se va organiza spre nervii
extrinxeci ai globului ocular. Trigemenul se dezvoltă separat, cu trei diviziuni pentru
inervaţia senzorială dentară, oronazală şi tegumentară de la nivel facial. Ramura motorie
10
trigeminală va controla masticaţia. Nervul facial dezvoltă spre muşchii faciali, iar nervul
vestibulocohlear spre organul auzului şi echilibrului. Glossofaringianul emerge spre
structurile orofaringelui, vagul spre tractul gastrointestinal şi cord, iar nervul accesor şi
hipoglos spre faringe, laringe şi respectiv limbă. Rădăcinile nervilor cranieni V, IX, X,
XI, XII derivă din mielencefal în timp ce nervii cranieni V, VI, VII, VIII, IX au originea
în metencefal.
Dezvoltarea măduvei spinării. Măduva spinării se dezvoltă din tubul neural,
caudal de a patra pereche de somite. Pe măsură ce tubul neural se închide, celulele
neuroepiteliale se multiplică şi determină îngroşarea peretelui. După închiderea
neuroporilor, apar neuroblastele care se organizează în jurul canalului neural şi vor forma
substanţa cenuşie a măduvei spinării. Prelungirile nervoase ale neuroblastelor se vor
organiza la periferie sub forma substanţei albe medulare. Proliferarea neuroblastelor se
realizează în trei zone distincte, sub forma unor îngroşări denumite plăci. Acestea sunt
dispuse dorsal (plăcile alare) şi vor forma ariile senzoriale, ventral (plăcile bazale) din
care derivă ariile motorii şi într-o mai mică măsură cornul intermediar situat în zonele
toracică şi lombară superioară, din care derivă porţiunile simpatice ale sistemului nervos
autonom.
Sistemul nervos periferic se dezvoltă în două diviziuni distincte: somatic şi
autonom. Sistemul somatic este senzorial şi motor. Sistemul nervos autonom este aproape
în întregime motor şi transmite impulsuri de la SNC la organe efectorii cu control
involuntar cum ar fi cordul şi glandele sudoripare. Sistemul nervos autonom este
organizat în sistem simpatic şi sistem parasimpatic.
Elementele conjunctive asociate sistemului nervos derivă din mezoderm.
Creierul
Creierul este constituit din emisferele cerebrale situate în cutia craniană, care
prezintă la exterior învelişurile conjunctive: duramater, arahnoida şi piamater. Pe
secţiune, emisferele cerebrale sunt constituite din substanţa cenuşie dispusă la exterior şi
substanţa albă în interior.
Scoarţa cerebrală corespunde substanţei cenuşii şi este constituită din mai multe
tipuri celulare (neuroni şi celule gliale) şi din fibre nervoase corticale. Principalele tipuri
de neuroni corticali sunt neuroni de proiecţie (piramidali şi fusiformi) şi interneuroni
(stelaţi, Cajal).
• Neuronii piramidali sunt denumiţi astfel datorită formei corpului neuronal.
Dimensiunile corpilor neuronilor piramidali variază de la 30-50 μm în neuronii piramidali
mici pînă la peste 100 μm pentru pericarionul marilor neuroni motori Betz de la nivelul
girusului motor precentral din lobul frontal. Vîrful neuronilor piramidali este orientat
întotdeauna spre suprafaţa emisferelor cerebrale şi este locul de origine al unei dendrite
groase care se îndreaptă ascendent spre piamater. Din unghiurile bazale ale neuronilor
piramidali se desprind dendrite care se ramifică lateral în neuropilul vecin. Fiecare
dendrită prezintă numeroşi spini dendritici pentru realizarea sinapselor. Axonul
neuronilor piramidali emerge din baza corpului celular şi se termină în straturile corticale
inferioare sau pătrund în substanţa albă şi vor intra în componenţa fibrelor comisurale, de
proiecţie sau de asociaţie.
11
II. Stratul granular extern este format din numeroşi corpi neuronali ai neuronilor
stelaţi mici şi din neuroni piramidali mici.
III. Stratul piramidal extern conţine neuroni piramidali de dimensiuni mici şi
medii. Mărimea corpilor neuronali creşte dinspre partea superficială spre partea profundă
a stratului III, astfel încît neuronii piramidali mai mari vor fi dispuşi în imediata
vecinătate a stratului IV. Tot în stratul III se găsesc şi alte tipuri de neuroni cu axoni
intracorticali orientaţi vertical. Straturile I, II, şi III sunt ţinta principală a aferenţelor
cortico-corticale interemisferice, iar stratul III este sursa principală a eferenţelor cortico-
corticale.
IV. Stratul granular intern conţine neuroni stelaţi şi piramidali şi este principala
ţintă a aferenţelor talamocorticale de la nivelul neuronilor C talamici, dar şi a aferenţelor
cortico-corticale intraemisferice. Acest strat se caracterizează prin cea mai mare densitate
celulară de la nivelul cortexului şi este sediul benzilor externe Baillarger.
V. Stratul piramidal intern este sediul marilor neuroni motori piramidali Betz
(cele mai mari celule din organism) şi este principala sursă de eferenţe subcorticale.
Printre neuronii piramidali se dispun şi neuroni stelaţi şi fusiformi. Benzile interne
Baillarger se găsesc în stratul V. Axonii marilor neuroni motori părăsesc substanţa
cenuşie şi ajung în emisfera controlaterală prin corpul calos, la cerebel, la măduva
spinării şi celulele efectoare.
VI. Stratul polimorf. Deşi majoritatea celulelor stratului polimorf sunt de tip
fusiform, există şi neuroni piramidali modificaţi al căror corp este triunghiular sau ovoid.
Celulele Martinotti pot fi găsite în acest strat alături de numeroase fibre aferente şi
eferente scoarţei cerebrale.
Variaţii ale structurii cortexului cerebral. Cele şase straturi nu se pot distinge cu
precizie în toate zonele cortexului cerebral. Ariile corticale cu cele şase straturi relativ
uşor de recunoscut se numesc arii corticale homotipice în timp ce zonele cu 6 straturi
greu vizibile sunt grupate ca arii corticale heterotipice. Ariile corticale heterotipice includ
subtipurile granular şi agranular. În subtipul granular sunt incluse zonele corticale în care
straturile granulare conţin numeroşi neuroni stelaţi şi sunt bine dezvoltate. Astfel,
straturile II şi IV sunt bine dezvoltate, în timp ce straturile III şi V sunt greu vizibile.
Astfel de arii se întîlnesc în girusul postcentral, girusul temporal superior şi în mică
măsură în girusul hippocampic. Ariile corticale agranulare au straturile II şi IV slab
dezvoltate. Celulele piramidale din straturile III şi V sunt bine dezvoltate şi
predominante, ceea ce dă aspectul de falsă absenţă a straturilor II şi IV. Aceste aspecte
structurale caracterizează ariile din girusul precentral şi din lobul frontal. Aceste arii sunt
locul de origine a numeroase fibre eferente care sunt asociate cu funcţia motorie.
Organizarea modulară a cortexului cerebral se referă la organizarea structurală
verticală (conexiunile între straturi) în strînsă legătură cu funcţia zonei respective. Un
modul cerebral se organizează vertical pe toată grosimea scoarţei cerebrale şi include
neuroni din toate cele şase straturi. Reprezintă unitatea funcţională a scoarţei cerebrale şi
cuprinde acele porţiuni ale straturilor cerebrale care primesc aferenţe de la aceiaşi arie
senzorială. Organizarea modulară este posibilă datorită interconexiunilor dintre straturile
cerebrale determinate de prelungirile dendritice şi axonale ale neuronilor. Nu este o
structură morfologică, deci nu poate fi vizualizată pe secţiunile prin scoarţa cerebrală, ci
este o unitate funcţională. 2% din fibrele nervoase aferente se regăsesc în centrul unui
modul cerebral. Acestea sunt axoni ai neuronilor piramidali de dimensiuni medii din
13
modulele vecine sau fibre care urcă în stratul I pentru a se ramifica. Neuronii piramidali
de dimensiuni medii din stratul III trimit dendritele în stratul I, în timp ce axonii fac
sinapsă cu neuronii din modulele învecinate din aceiaşi emisferă sau din emisfera
cerebrală contralaterală. Axonii marilor neuroni piramidali ai lui Betz din stratul V nu
conectează numai modulele ipsi- şi contralaterale, ci ajung şi în structurile subcorticale.
Dendritele neuronilor piramidali mari, au traiect ascendent şi se ramifică extensiv în
stratul I.
Axonii neuronilor de dimensiuni medii trimit colaterale care fac sinapsă cu
celulele „în coşuleţ”, iar colateralele de la axonii mari piramidali, cu neuronii stelaţi. Toţi
neuronii piramidali sunt de tip excitator. Activitatea neuronilor piramidali este controlată
prin neuroni inhibitori denumiţi axo-axonici. Neuronii „în coşuleţ” sunt situaţi la limitele
dintre straturile III şi IV, şi în straturile IV şi V. Sunt neuroni orizontali inhibitori, care
acţionează la nivelul pericarionului neuronilor piramidali. Axonii acestor neuroni se
întind pe o lungime de 2-3 mm şi pot influenţa 20-30 de module cerebrale. Impulsurile
inhibitorii verticale se transmit prin axonii neuronilor fusiformi şi axonii verticali ai
neuronilor Martinotti. Neuronii „în coşuleţ” formează sinapse axosomatice inhibitorii cu
marii neuroni motori piramidali din stratul V. Axonii neuronilor stelaţi din straturile IV şi
VI nu părăsesc modulul cerebral în care se găsesc. Ei realizează conexiuni intracorticale
numeroase. Axonii neuronilor stelaţi din stratul VI sunt orientaţi vertical pe toată
lungimea modulului cerebral şi primesc impulsuri aferente de la neuronii talamici.
Cortexul cerebral uman conţine 2x106 module, fiecare dintre ele fiind constituite
din aproximativ 5000 de neuroni. Prin această formă de organizare, scoarţa cerebrală
umană poate elabora un număr teoretic infinit de scheme temporo-spaţiale. Potenţialul
este însă limitat de acţiunea puternică a stimulilor dominanţi, care generează efecte
inhibitorii sinaptice (e.g. procesul de învăţare este semnificativ mai eficient prin citirea
unui text tipărit decît lectura pe monitorul computerului; fenomenul se explică prin
activarea unor module care răspund la manevrele de acţionare ale computerului, care
inhibă parţial atenţia asupra conţinutului).
Substanţa albă este situată în profunzimea emisferelor cerebrale şi conţine nucleii
cerebrali (grupuri de substanţă cenuşie) şi fibrele nervoase emergente din neuronii
corticali sau care converg spre scoarţa cerebrală. Fibrele nervoase din substanţa albă
cerebrală sunt fibre de proiecţie, comisurale şi de asociaţie. Fibrele de proiecţie realizează
conexiuni între cortexul cerebral şi structurile subcorticale (fiind ascendente şi
descendente), fibrele de asociaţie conectează diferite arii corticale ale aceleiaşi emisfere,
iar fibrele comisurale conectează regiuni aparţinînd celor două emisfere, adesea zone
corespondente. Nucleii substanţei albe sunt reprezentaţi de nucleii bazali (caudat,
putamen, globus pallidus, subtalamic) şi de nucleur roşu, substanţa neagră şi nucleii
nervilor cranieni.
Cerebelul
Cerebelul este coordonatorul principal al activităţii musculare. Sincronizează
contracţia musculară în interiorul şi între diferitele grupe musculare prin modularea
răspunsului cu gradarea tensiunii musculare. Din aceste motive, joacă un rol important în
menţinerea echilibrului şi a tonusului muscular. Cerebelul este constituit dintr-o zonă
externă denumită cortex, formată din substanţa cenuşie, o porţiune internă, medulară de
substanţă albă şi 4 perechi de nuclei cerebeloşi profunzi (fastigial, globulos, emboliform
14
neuronilor Purkinje. Axonii ambelor tipuri celulare sunt orientaţi în unghi drept spre axul
lung al lobilor cerebeloşi. Axonul unui singur neuron stelat realizează sinapse inhibitorii
cu dendritele mai multor neuroni Purkinje. Axonul unui singur neuron „în coşuleţ”
realizează sinapse inhibitorii cu corpii celulari ai mai multor neuroni Purkinje. Deoarece
terminaţiile axonale ale neuronilor în coşuleţ se termină la nivelul segmentului iniţial al
axonului neuronilor (unde se iniţiază potenţialul de acţiune), efectul inhibitor este foarte
puternic. Pe lîngă neuroni şi fibrele nervoase descrise, stratul molecular mai conţine şi
diferite tipuri de celule gliale de tipul astrocitelor protoplasmatice şi prelungiri ale gliilor
Bergman din stratul intermediar.
Stratul intermediar sau al neuronilor Purkinje este constituit din corpii neuronilor
Purkinje care sunt aranjaţi pe un singur rînd. Printre corpii neuronali se întîlnesc gliile
Bergman şi neuronii de asociaţie. Neuronii Purkinje au corp neuronal piriform, care
conţine nucleul şi organitele citoplasmatice. Prelungirile dendritice se ramifică în stratul
molecular în timp ce axonul coboară în stratul granular. Principalul neurotransmiţător al
neuronilor Purkinje este GABA. Gliile Bergmann se găsesc printre corpii neuronilor
Purkinje şi trimit prelungiri în stratul molecular, prelungiri care ajung pînă sub piamater
unde formează o reţea densă şi continuă. De asemenea, trimit prelungiri care înconjură
corpul neuronilor Purkinje şi porţiunea iniţială a prelungirii dendritice. Gliile Bergmann
sunt implicate în dezvoltarea embrionară precoce a cerebelului, conţin receptori pentru
glutamat (implicaţi în fiziologia neurotransmiţătorilor) şi sunt esenţiale pentru realizarea
şi adiţia de noi sinapse.
Stratul granular este porţiunea profundă a cortexului cerebelos, adiacent
substanţei albe. Este constituit din neuronii granulari (cele mai mici celule din organism)
care au o densitate ridicată, sunt mici, cu nucleul intens colorat şi citoplasmă puţină. Din
acest motiv, stratul granular este intens colorat în coloraţiile uzuale, în comparaţie cu
celelalte straturi ale scoarţei cerebeloase. Neuronii granulari constituie populaţia celulară
majoritară a stratului granular. Corpul celular este mic, prezintă 3-5 dendrite scurte care
realizează sinapse cu fibrele muşchioase şi fac parte din structura glomerulului cerebelos.
Axonii neuronilor granulari au traiect ascendent în stratul molecular şi formează fibrele
paralele.
Celulele Lugaro sunt neuroni cu corpul celular fusiform şi dendrite groase
orientate orizontal. Celulele Lugaro sunt dispuse în porţiunea externă a stratului granular,
la limita dintre stratul granular şi cel al celulelor Purkinje şi realizează numeroase
conexiuni cu celelalte celule ale stratului granular, dar şi cu neuronii Purkinje. Neuronii
unipolari „în perie” au corpul celular mai mare decît al neuronilor granulari şi o
prelungire unică, dendritică cu ramificaţii fine şi numeroase ce dau aspectul de „perie”.
Axonii acestui tip de neuroni se termină prin ramificaţii numeroase care rămîn în stratul
granular şi realizează sinapse multiple cu dendritele neuronilor granulari şi procesele
altor neuroni „în perie”. Sunt numeroşi la nivelul vermisului şi vestibulocerebelului şi rari
în restul cerebelului. Aceste celule sunt considerate interneuroni de tip excitatori, dar
funcţia lor nu este pe deplin cunoscută. Prezintă reacţie pozitivă la calretinin. Corpusculul
(glomerulul) cerebelos de la nivelul stratului granular este delimitat extern de un înveliş
de celule gliale (astrocitele velate) care delimitează o structură formată din trei
componente: (1) terminaţiile axonale, excitatorii ale fibrelor muşchioase, (2) dendritele
neuronilor granulari şi (3) terminaţiile axonale ale neuronilor de tip Golgi II care fac
sinapsă cu dendritele neuronilor granulari.
16
Măduva spinării
Măduva spinării reprezintă principala structură care conectează organele nervoase
intracraniene cu sistemul nervos periferic. Este dispusă în canalul vertebral de la nivelul
coloanei vertebrale are aspect columnar, 43-45 cm lungime şi se întinde de la nivelul
medulla oblongata pînă la nivelul celei de a 2-a vertebre lombare, de unde se continuă
prin filum terminale. Prezintă două dilataţii: una cervicală şi cealaltă în regiunea lombară.
La periferie măduva spinării este învelită de meninge.
Structură histologică. În secţiune transversală măduva spinării are formă ovalară.
Microscopic, se observă substanţa albă dispusă la periferic şi substanţa cenuşie central. În
mijlocul substanţei cenuşii, care are formă similară literei „H”, se găseşte canalul spinal,
delimitat de celule ependimare. Substanţa cenuşie conţine neuroni multipolari de formă
stelată, mai evidenţi la nivelul coarnelor anterioare.
Vascularizaţie. Arterele spinale au dimensiuni variabile şi sunt ramuri ale
arterelor vertebrale, cervicale, toracice şi lombare. Fiecare arteră străbate foramenul
intervertebral şi se divide în arterele radiculare anterioară şi posterioară care vor forma un
plex anastomotic pe suprafaţa măduvei spinării. Drenajul venos este asigurat de plexurile
17
venoase şi venele care însoţesc ramurile arteriale. Marele plex venos spinovertebral se
continuă cu plexul venos cerebral. Presiunea venoasă la nivelul acestui plex este crescută
atunci cînd drenajul venos sistemic este împiedicat de orice cauze patologice cu origine
toracică sau abdominală.
Sistemul cardiovascular
Organizare generală
Sistemul cardiovascular transportă sîngele şi limfa la şi de la organe şi ţesuturi.
Sîngele şi limfa conţin celule, plasmă, substanţe nutritive, cataboliţi, hormoni şi anticorpi.
Sistemul cardiovascular este format din cord, vase sanguine şi limfatice.
Sistemul vascular sanguin este constituit dintr-un organ cavitar - inima (pompa
centrală), şi din organe tubulare - artere, capilare şi vene. Arterele sunt vasele eferente ale
cordului, au diametrul din ce în ce mai mic pe măsură ce se ramifică, şi transportă
oxigenul şi factorii nutritivi la ţesuturi. Capilarele formează o reţea de vase fine cu
suprafaţa de aproximativ 700m2, la nivelul căreia se realizează schimburile dintre sînge şi
ţesuturi. Fluidele şi substanţele solubile părăsesc sistemul vascular la nivelul capilarelor,
iar celulele sanguine trec în ţesuturi la nivelul venulelor postcapilare. Venele sunt vasele
aferente ale cordului, se formează prin convergenţa capilarelor şi transportă predominant
dioxidul de carbon şi cataboliţii.
Sistemul vascular limfatic începe sub formă de tubi „orbi” (capilarele limfatice)
care confluează formînd vase limfatice mici. Diametrul vaselor limfatice este în continuă
creştere, iar trunchiurile limfatice se varsă în sistemul venos din vecinătatea inimii. Limfa
transportă fluidul interstiţial, asigură transportul anticorpilor şi recircularea limfocitelor.
Cordul, vasele sanguine şi limfatice formează un sistem „închis”, lumenul fiind
delimitat de un epiteliu simplu scuamos înalt specializat, care se numeşte endoteliu.
Endoteliul
Endoteliul este un epiteliu simplu scuamos de origine mezodermică ce
delimitează lumenul vaselor sanguine, limfatice şi cavităţile cordului. Celulele
endoteliale sunt aplatizate, au limite neregulate şi sunt solidarizate prin joncţiuni strînse,
comunicante şi interdigitaţii. În raport cu funcţiile pe care le îndeplinesc în anumite zone
anatomice, celulele endoteliale prezintă un număr variabil de microvili scurţi şi vezicule
citoplasmatice. Populaţia de celule endoteliale din organism este heterogenă funcţional,
dar prezintă cîteva caractere morfologice comune.
Nucleul celulei endoteliale este alungit, ovalar sau fusiform, cromatina este
dispusă în blocuri mari şi în microscopia fotonică nu se observă nucleoli. Mitozele sunt
foarte rar observate, pentru că celulele endoteliale au durată lungă de viaţă (pînă la 500 de
zile). În citoplasmă conţine organite nespecifice, microtubuli, microfilamente şi
incluziuni de glicogen. Organitele nespecifice localizate predominant perinuclear şi
bogatul echipament enzimatic semnalează implicaţiile celulei endoteliale în sinteza unor
componente ale matricei extracelulare (fibronectină, laminină, colageni de tip II, IV şi V),
a unor substanţe implicate în hemostază, migrarea granulocitelor, recircularea
limfocitelor şi menţinerea tonusului vascular.
Organitele specifice celulei endoteliale se numesc corpi Weibel-Palade, care au
formă alungită (de „bastonaş”), diametrul maxim de 3µm, dublă membrană şi structură
internă tubulară. În corpii Weibel-Palade este stocat factorul von Willebrand, eliberat în
Latin footer
circulaţie prin exocitoză sub influenţa interleukinei-1 şi a factorului de necroză tumorală.
Factorul von Willebrand facilitează adeziunea trombocitelor la endoteliul lezat pentru a
forma trombul hemostatic. Absenţa congenitală a acestei glicoproteine determină boala
I
20
von Willebrand, caracterizată prin timp de coagulare prelungit şi sîngerare excesivă după
leziuni.
Endoteliul răspunde la anoxie prin eliberarea de substanţe cu rol intens
vasoconstrictor, dintre care mai bine cunoscută este endotelina-1 care acţionează pe
celulele musculare netede (cel mai puternic vasoconstrictor cunoscut, cu efect
hipertensiv).
Prin prisma originii şi a substanţelor pe care le secretă, celula endotelială are
următorul spectru imunohistochimic, important în condiţii normale, dar mai ales
patologice:
• Reacţie pozitivă (nespecifică) pentru filamentele de vimentină, pentru că este
un element epitelial de origine mezodermică;
• Pozitivă (cu sensibilitate mare şi specificitate moderată) pentru CD34 (CD –
clonă de diferenţiere);
moderată) ①
• Pozitivă pentru factorul von Willebrand (specificitate mare, sensibilitate
asta e
fo direct ?
• Pozitivă pentru CD31, care recunoaşte un epitop al endotelinei-1 (cel mai
eficient marker pentru demonstrarea celulelor endoteliale normale şi
patologice).
Corelaţii clinice. Deşi diviziunile celulei endoteliale în condiţii normale sunt
foarte rare, în condiţii patologice poate prolifera dînd naştere unor tumori specifice.
Tumorile benigne derivate din celula endotelială se numesc hemangioame, iar cele
maligne – angiosarcoame.
Cordul
Cordul este un organ cavitar care se contractă ritmic, pompînd sîngele în sistemul
circulator. Peretele cordului este format din trei straturi: intern sau endocard, mijlociu sau
#
miocard şi extern sau epicard. În regiunea centrală se găseşte scheletul fibros, valvulele
=p
cardiace şi sistemul excito-conductor.
Dezvoltare embriologică. Cordul se diferenţiază din mezodermul splanchnic, aria
cardiogenă. În săptămîna a 3-a de viaţă intrauterină celulele endoteliale formează tubul
cardiac primitiv. Prin dilatarea tubului cardiac se formează cele patru camere, procesul de
septare fiind complet la sfîrşitul celei de a 5-a săptămîni. Valvulele cardiace se formează
din mezenchimul subendocardic. Celulele musculare cardiace se diferenţiază din
mezenchim şi la embrion au aspect nediferenţiat (nu există striaţii transversale), deşi
prezintă deja potenţial contractil. După naştere are loc hiperplazia şi hipertrofia celulelor
musculare cardiace, ca rezultat al modificărilor metabolismului miocardic. Contracţiile
miocardului primitiv încep în cea de a 21-a zi de la fertilizare. Erorile care survin în
cursul procesului de formare a cordului determină afecţiuni congenitale, dintre care cele
mai cunoscute sunt defectele septale.
Structura peretelui
Endocardul este format din endoteliu situat pe membrana bazală şi pe un strat
=
subendotelial constituit din ţesut conjunctiv lax, continuîndu-se cu intima vaselor
-
-
sanguine mari. Endocardul este solidarizat la miocard prin ţesutul subendocardic care
conţine vase sanguine, fibre nervoase şi componentele sistemului excitoconductor. Ca
particularităţi, ţesutul conjunctiv al acestui strat se poate extinde prin peretele subţire al
atriilor pînă la epicard şi lipseşte de la nivelul muşchilor papilari şi a corzilor tendinoase.
21
Miocardul este format din ţesut muscular striat cardiac în care celulele sunt
dispuse în spirală orientată spre vîrful inimii. Celulele musculare stabilesc joncţiuni atît
între ele prin discurile intercalate, cît şi cu vasele sanguine mici pe care le menţin
deschise în sistolă. Printre celulele musculare se găseşte ţesut conjunctiv, suport pentru
numeroasele vase sanguine. Celulele cordului = sunt clasificate în generatoare de impuls,
conductoare ale impulsului şi contractile. Pe secţiunile histologice celulele musculare
-
fibre elastice. Ţesutul fibros al trigonului conţine uneori insule de ţesut asemănător
22
cartilajului, format din celule globuloase dispuse într-o matrice amorfă care se colorează
intens cu hematoxilină.
Valvulele cardiace au ax central format din ţesut conjunctiv dens care conţine
fibre elastice, acoperit pe ambele feţe de endoteliu. Axul central al valvulei este format
din trei straturi: fibros, spongios şi ventricular.
• Stratul fibros este format din ţesut conjunctiv dens, cu fascicule de fibre
colagene, rare fibroblaste şi fibre elastice
• Stratul spongios este situat central, nu se extinde pînă la marginea liberă a
valvulei şi este format din fibre de colagen dispuse lax, fibroblaste şi celule de
tip mezenchimal
• Stratul ventricular este format predominant din fibre elastice.
Corzile tendinoase sunt formate din ax central care conţine fascicule groase de
fibre colagene, înconjurate de o zonă subţire de ţesut conjunctiv lax. Vasele sanguine de
la acest nivel sunt mici şi rare, şi doar ocazional pot fi observate celule musculare.
Vascularizaţia este realizată de arterele coronare, care împreună cu ramificaţiile
lor principale sunt localizate în ţesutul conjunctiv al epicardului. Intima arterelor coronare
este separată de limitanta elastică internă printr-un strat de celule musculare netede
dispuse longitudinal într-o reţea de fibre reticulinice şi elastice. Arterele coronare dau
naştere unei reţele foarte bogate de capilare dispuse printre celulele contractile. Venele au
lumenul mai larg şi peretele foarte subţire. Vascularizaţia cordului este de tip terminal şi
odată cu înaintarea în vîrstă în perete se acumulează lipide bogate în colesterol, se produc
calcificări şi lumenul se îngustează. Toate aceste elemente concură la obstrucţia
lumenului care are ca expresie clinică infarctul de miocard.
Vasele limfatice formează două reţele: endocardică şi epicardică. Reţeaua
endocardică drenează în cea epicardică prin intermediul unor canale care traversează
miocardul. Limfaticele epicardului drenează în limfonodulii bronşici din mediastin.
Inervaţia cordului este autonomă, asigurată de nervi simpatici şi parasimpatici.
Fibrele simpatice provin din ganglionul cervical superior şi stimulul accelerează
contracţiile cordului. Fibrele parasimpatice provin din nervul vag şi au efect bradicardic.
Vasculogeneza şi angiogeneza
Formarea, diferenţierea şi creşterea vaselor sanguine începe precoce la embrion şi
continuă în viaţa postnatală, avînd rol esenţial în numeroase procese fiziologice (creştere,
dezvoltare, reproducere) şi patologice. Formarea vaselor sanguine se realizează prin două
mecanisme: vasculogeneză şi angiogeneză.
Vasculogeneza este procesul prin care se formează vase sanguine direct din
celulele mezenchimale. Începe în cea de a 17-a zi de viaţă intrauterină în mezenchimul
extraembrionar şi în cea de a 18-a în embrionul propriu-zis. Celulele mezodermice
extraembrionare agregă şi formează insulele sanguine (insulele Wolff şi Pander). Celulele
de la periferia insulelor sanguine se numesc angioblaste şi se vor diferenţia în celule
endoteliale. Prin interconectare, celulele endoteliale formează reţeaua vasculară. În
embrionul propriu-zis vasele se formează din celulele mezodermice splanchnopleurale
care dau naştere angioblastelor. Angioblastele agregă, formînd succesiv angiochiste,
cordoane angioblastice, şi apoi plexuri angioblastice care fuzionează şi printr-un proces
de canalizare realizează lumenul. Creşterea vaselor sanguine la embrion continuă prin trei
mecanisme: continuă vasculogeneza, se formează noi vase sanguine din cordoanele
23
Sistemul arterial
Arterele se ramifică repetat, dînd naştere unui număr crescător de vase cu
diametru din ce în ce mai mic. Sunt clasificate în funcţie de diametrul lor (mari, mijlocii
şi mici) şi de elementele care predomină în tunica medie (musculare şi elastice).
Tipuri de vase arteriale
Arterele mari (de conducere sau elastice) sunt caracterizate de prezenţa în medie
a numeroase fibre elastice organizate sub formă de lamele fenestrate. Prototipul acestui
tip este reprezentat de artera aortă. La arterele mari intima este groasă, endoteliul este
uneori plicaturat, iar celulele endoteliale prezintă microvili şi vezicule de pinocitoză.
Stratul subendotelial este gros, fibrele conjunctive de la acest nivel fiind orientate
predominant longitudinal. Celularitatea stratului subendotelial este polimorfă, fiind
constituită din celule musculare netede izolate sau în grupuri mici, celule fusiforme sau
stelate cu morfologie fibroblastică şi ocazional, celule cu caractere mezenchimale. La
vîrstnici stratul subendotelial este gros, hialinizat şi fibros. Membrana limitantă elastică
internă nu este întotdeauna evidentă, fiind mascată parţial de lamelele elastice ale mediei.
Media este formată din straturi concentrice de lamele elastice (30-50) al căror număr
creşte odată cu înaintarea în vîrstă. Structurile elastice devin metabolic-inerte, grosimea
lor crescînd prin depunerea de noi unităţi fibrilare şi de material amorf. Între lamele
există celule musculare netede ramificate care au capacitatea de a sintetiza precursorii
25
fibrilari. La fel ca şi limitanta internă, cea externă nu se observă distinct. Adventicea este
relativ subţire, formată din ţesut conjunctiv lax cu vasa vasorum şi fibre nervoase.
Corelaţii clinice. Deficitul congenital de fibrilină are drept consecinţă agregarea
incompletă a elastinei – macromolecula precursoare a fibrelor elastice. Clinic, se
traduce prin membre alungite, arahnodactilie, extremitate cefalică alungită şi dilataţie
aortică ce poartă numele de anevrism. În media aortei lipsesc complet sau parţial fibrele
elastice. Aceste modificări poartă numele de sindrom Marfan.
Arterele mijlocii (sau de distribuţie) au media groasă, formată din mai multe
rînduri de celule musculare netede orientate circular. Printre celulele musculare se găsesc
fibre subţiri de colagen şi elastice în număr variabil. Cele două limitante elastice sunt
bine dezvoltate, situate de o parte şi de alta a mediei. Adventicea poate fi mai groasă decît
media şi conţine fibroblaste, fibre de colagen, elastice şi vasa vasorum. Fibrele nervoase
sunt limitate la adventice, neuromediatorii ajungînd în medie prin difuziune.
Arteriolele sunt vase sanguine mici cu diametrul extern sub 0.5 mm care au media
formată din 2-3 rînduri de celule musculare netede şi lumen îngust, festonat. Prezintă
doar limitantă elastică internă, cu excepţia arteriolei aferente a corpusculului renal unde
aceasta lipseşte. Adventicea este subţire, formată din ţesut conjunctiv lax. Pe secţiune
tranversală nucleii celulelor endoteliale proemină spre lumen şi acesta nu conţine
elemente figurate sanguine. Celulele endoteliale stabilesc contacte cu cele musculare ale
mediei prin prelungiri care traversează membrana bazală. Aceste contacte sunt mai
numeroase în vecinătatea sfincterului precapilar şi au rolul de a stabiliza structura intimei
şi de a facilita transportul de substanţe nutritive şi neuromediatori.
Corelaţie clinică. Îngroşarea membranei bazale a endoteliului arteriolar şi
hialinizarea mediei apar în diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială.
Metaarteriolele reprezintă porţiunea terminală a sistemului arterial, fiind
interpuse între arteriole şi capilare. La acest nivel stratul muscular al mediei este
discontinuu, celulele musculare se concentrează circular pentru a forma mecanisme
sfincteriene (sfincterul precapilar). Contracţia sfincterului reglează, dar nu întrerupe
fluxul sanguin dintr-un anumit teritoriu al reţelei capilare şi menţine constantă presiunea
dintre sistemul arterial şi cel venos. În acest fel, numărul de capilare perfuzate depinde în
parte şi de starea de contracţie a metaarteriolelor.
Artere de tranziţie şi specializate
Segmentele de trecere de la arterele de tip elastic la cele de tip muscular se
numesc artere de tranziţie sau mixte. Peretele acestor artere conţine în medie insule de
celule musculare netede separate între ele prin lamele elastice. În zonele de tranziţie
media poate prezenta două zone distincte: internă musculară şi externă predominant
elastică. Din această categorie fac parte colateralele aortei abdominale, carotidele externe,
axilarele şi iliacele comune.
Arterele specializate sunt prezente doar în anumite organe. Arterele coronare,
supuse permanent la presiune crescută, au peretele mai gros decît alte artere musculare de
acelaşi calibru şi limitanta elastică este localizată în mijlocul mediei. Arterele cerebrale
au peretele subţire, limitanta elastică internă este bine dezvoltată, dar media este subţire şi
nu are decît rare fibre elastice; adventicea fiind dublată de duramater. Arterele pulmonare
pot prezenta în porţiunea lor iniţială ţesut muscular cardiac şi de obicei au lumen larg şi
perete subţire. Din acest motiv se diferenţiază adesea cu dificultate de venele pulmonare.
26
aIm÷
Capilarele au diametrul mediu de 7-12µm, peretele subţire şi lumenul delimitat de
-
Celulele endoteliale sunt solidarizate prin joncţiuni strînse şi sunt dispuse pe membrană
bazală. Vasele capilare sanguine sunt clasificate în propriu-zise, fenestrate şi sinusoide.
Capilarele propriu-zise au perete continuu, alcătuind reţeaua microvasculară din
majoritatea ţesuturilor şi organelor. Sunt formate din endoteliu, spaţiu subendotelial,
membrană bazală şi pericite. Spaţiul subendotelial este ultrafin şi se găseşte între celulele
endoteliale şi membrana bazală. Conţine lichid interstiţial, hemidesmozomi şi
prelungirile celulelor endoteliale şi ale pericitelor. Membrana bazală este elaborată de
către celulele endoteliale şi pericite, fiind subţire, continuă, bogată în colagen de tip IV şi
glicoproteine. Este o membrană biologic activă, semipermeabilă şi selectivă. Pericitele
sunt localizate în membrana bazală sau în imediata sa vecinătate şi prin prelungirile lor
înconjoară parţial celulele endoteliale cu care stabilesc contacte prin intermediul
membranei bazale. Capilarele propriu-zise sunt prezente în ţesutul conjunctiv din derm,
muşchii scheletali, miocard, plămîn şi sistemul nervos central.
Capilarele fenestrate prezintă pori (fenestre) de 30-50 nm închişi prin diafragme
cu structură complexă. Membrana bazală este foarte subţire, dar continuă. Capilarele
fenestrate sunt prezente în organe cu rol filtrant (rinichi, capilarele glomerulare),
absorbant (intestin subţire în vilozităţi) şi secretor (plexurile coroide, corpii ciliari,
sinoviale, glande endocrine). Toate aceste organe necesită schimburi rapide de substanţe
între sînge şi ţesuturi.
Capilarele sinusoide au traiect sinuos, lumen larg în comparaţie cu celelalte tipuri
de capilare (30-40µm) şi perete discontinuu. Lumenul larg determină trecerea lentă a
sîngelui şi facilitează schimburile cu ţesuturile din jur. Prin discontinuităţile peretelui trec
atît substanţele, cît şi celulele sanguine. În jurul sinusoidelor se găsesc celule cu rol
fagocitar şi pericite. Capilarele sinusoide sunt caracteristice organelor cu stromă bogată în
fibre de reticulină: ficat, organe hematolimfopoetice şi unele glande endocrine.
Circulaţia capilară este controlată de mediatori umorali şi de stimulul nervos.
Dintre mediatorii umorali un rol deosebit de important îl joacă histamina, care provine
din mastocitele ţesutului conjunctiv pericapilar. Viteza de circulaţie a sîngelui în capilare
este de 0.3 mm/secundă, facilitînd schimburile de substanţe cu ţesuturile. Permeabilitatea
capilară are la bază prezenţa porilor şi veziculelor din celulele endoteliale. Transportul
prin intermediul veziculelor are cea mai mare pondere şi poartă numele de transcitoză.
Permeabilitatea capilarelor variază în funcţie de ţesutul în care sunt localizate.
Astfel, capilarele renale au permeabilitate de 100 de ori mai mare decît cele din ţesutul
muscular. Capilarele cerebrale au permeabilitate redusă, deoarece celulele endoteliale au
28
pori rari, puţine vezicule în citoplasmă şi realizează joncţiuni care nu permit pasajul
macromoleculelor. Acest model de organizare stă la baza structurii şi funcţiilor barierei
hemato-encefalice. Permeabilitatea redusă a capilarelor cerebrale este determinată de un
produs de secreţie al astrocitelor localizate în imediata lor vecinătate. În organism există
şi alte bariere de acest fel, cu mare importanţă fiziologică: hemato-timică, hemato-oculară
şi hemato-testiculară.
Sistemul venos
Capilarele confluează şi formează sistemul venos, prin care sîngele se întoarce la
inimă. Venele însoţesc arterele corespondente şi pe măsură ce se apropie de cord,
lumenul lor devine mai larg şi peretele mai gros. Venele sunt mai numeroase decît
arterele şi au lumenul mai larg. Din aceste motive sistemul venos are capacitate mai mare
decît cel arterial. Venele sunt clasificate în funcţie de diametrul lor în venule, vene mici,
mijlocii şi mari. Caracterele comune ale vaselor venoase sunt peretele subţire, lumenul
larg, care adesea conţine elemente figurate şi plasmă, celule endoteliale cu nuclei
aplatizaţi şi adventicea bine reprezentată. Peretele venelor este format din cele trei
straturi, dar limita dintre ele este mai puţin netă decît la artere.
Venulele postcapilare au diametrul de 0.2-0.3 mm, fiind formate din endoteliu,
membrană bazală, pericite şi fibre reticulinice. Pericitele prezintă numeroase prelungiri şi
formează o reţea laxă în jurul venulei. Peretele venulei postcapilare este subţire,
permiţînd schimburile metabolice şi tranzitul celular spre ţesuturi (diapedeza). Acest
segment este situsul de elecţie pentru acţiunea unor substanţe care cresc permeabilitatea
(e.g. histamina, serotonina). Venulele postcapilare din organele limfopoetice (splină,
limfonoduli) au structură particulară a endoteliului care nu este turtit, ci cubic sau înalt,
ca adaptare locală la recunoaşterea unor subtipuri de limfocite.
Venele mici şi mijlocii au diametrul de 1-10 mm (venele brahiale, poplitee).
Intima are strat subendotelial subţire care se observă dificil în microscopia optică. Media
este formată din fascicule de ţesut muscular neted mixat cu fibre de colagen şi elastice.
Adventicea venelor mijlocii este de obicei cel mai gros strat, fiind formată din ţesut
conjunctiv cu numeroase fibre de colagen şi elastice.
Venele mari au intima bine dezvoltată, cu strat subendotelial care conţine
fibroblaste, fibre de colagen şi elastice. Media este subţire în comparaţie cu arterele, fiind
formată din relativ rare celule musculare netede şi ţesut conjunctiv cu numeroase fibre de
colagen şi elastice. Adventicea este tunica cea mai groasă, fiind formată din ţesut
conjunctiv lax bine vascularizat. În această categorie se încadrează venele cave, portă,
splenică, renală şi iliace externe.
Structura peretelui venos este diferită de la o zonă anatomică la alta. Astfel, unele
vene mari nu au medie propriu zisă, aceasta fiind înlocuită de adventice formată din ţesut
conjunctiv dens (e.g. vena cavă inferioară). Celulele musculare netede sunt de asemenea
absente din venele meningelor, retinei, placentei, corpilor cavernoşi şi spongioşi. Spre
deosebire de acestea, venele membrelor inferioare (safenele externe) prezintă numeroase
celule musculare în medie.
La nivelul venelor infracardiace se observă valvule formate din ax conjunctiv cu
numeroase fibre elastice, acoperit pe ambele feţe de endoteliu. La baza de inserţie a
valvulelor se găsesc celule musculare netede dispuse plexiform, care formează muşchiul
valvulei. Spaţiul dintre faţa superioară a valvulei şi peretele venos se numeşte sinus
29
fluid bogat în apă, electroliţi şi proteine, limfocite şi anticorpi. Fluxul de limfă este mai
mare atunci cînd creşte permeabilitatea capilară şi presiunea hidrostatică sau scade
presiunea coloid-osmotică. Principalele funcţii ale limfei sunt returnarea sanguină a
proteinelor plasmatice, recircularea limfocitelor şi transportul imunoglobulinelor.
Celulele endoteliale ale vaselor limfatice sunt diferite ca profil molecular de cele
ale vaselor sanguine. În prezent, pot fi identificate cu o serie de markeri specifici, aşa
cum sunt podoplanina sau LYVE-1 (lymphatic vessel). Vasele limfatice iniţiale se
formează din venulele postcapilare sub inducţia genei Prox-1, iar creşterea şi maturarea
lor se produce prin acţiunea factorului de creştere a endoteliului vascular (VEGF)-C, care
se leagă la receptorul specific VEGFR3.
Capilarele limfatice sunt vase mici cu capăt orb, lumen larg, adesea stelat, care
frecvent nu conţine elemente figurate. Peretele este subţire şi nu conţine pericite, iar între
celulele endoteliale sunt prezente mici spaţii intercelulare. De obicei, membrana bazală
este discontinuă. În spaţiul pericapilar se observă fibrele de ancorare care se continuă
extern cu fasciculele colagene din jur.
Vasele limfatice au structură histologică asemănătoare venelor, dar peretele lor
este mai subţire pentru acelaşi grad de mărime, iar delimitarea dintre cele trei tunici nu
este netă. La vasele mari endoteliul este dublat de fibre elastice, un strat de celule
musculare netede şi adventicea este bogată în fibre de colagen şi elastice. La fel ca şi
venele, vasele limfatice prezintă numeroase valvule. Circulaţia limfei este relativ lentă,
fiind stimulată de contracţia muşchilor învecinaţi. Pe traiectul lor se află limfonodulii,
unde au loc importante procese care concură la realizarea imunităţii.
Ductele limfatice mari au aceleaşi caracteristici structurale cu vasele limfatice, dar
în medie prezintă celule musculare netede aranjate longitudinal şi circular. Printre
celulele musculare se găsesc fibre elastice care se extind pînă la adventice. Adventicea
este mult mai subţire decît la vene, conţine vasa vasorum şi fibre nervoase. Ductele
limfatice mari sunt reprezentate de ductul limfatic drept care este scurt şi se deschide în
vena brahiocefalică dreaptă la joncţiunea dintre jugulara internă şi vena subclaviculară
dreaptă, şi ductul toracic care se deschide la joncţiunea dintre vena jugulară stîngă şi vena
subclaviculară stîngă.
Corelaţii clinice. Calea limfatică este „ideală” pentru procesul de metastazare
din tumorile maligne cu diferite localizări. Identificarea relativ recentă a formării de noi
vase limfatice în tumora primară a deschis noi perspective de studiu şi aplicaţie practică
în boala canceroasă. Astfel, densitatea vaselor limfatice asociate tumorii, precum şi
invazia limfovasculară cu celule tumorale se corelează cu metastazele limfonodale şi cu
supravieţuirea bolnavilor. Recent, s-a demonstrat că celulele tumorale au capacitatea de
a secreta VEGF-C, astfel încît tumora îşi formează propriile vase limfatice. Cercetările
actuale sunt orientate spre identificarea unor ţinte terapeutice eficiente în inhibarea
formării de noi vase limfatice şi consecutiv, a metastazelor.
31
Organele hematolimfopoetice
Măduva hematogenă
Măduva hematogenă este singurul organ hematopoetic care în viaţa postnatală
produce toate elementele figurate sanguine. La nou-născut şi copil măduva hematogenă
este localizată în cavităţile tuturor oaselor, iar la adult este prezentă în epifizele oaselor
lungi, în cavităţile oaselor late şi scurte. Odată cu înaintarea în vîrstă măduva hematogenă
din cavităţile diafizare devine galbenă, prin încărcarea cu lipide a celulelor reticulare ale
stromei. Masa totală a măduvei osoase este cuprinsă între 1.600 şi 3.700 g, din care
aproximativ 50% constă din ţesut inactiv hematopoetic. Transformarea adipoasă a
măduvei hematogene este reversibilă în anumite condiţii. La vîrstnici, măduva
hematogenă este restrînsă la cîteva focare, aspect care în plan clinic se manifestă ca
anemie senilă.
Corelaţie clinică. La vîrstnici măduva osoasă devine cenuşie, fibroasă şi este
ireversibilă din punct de vedere hematopoetic. Sub influenţa unor factori toxici, infecţioşi
(bacilul Koch) sau tumorali (metastaze în cadrul unor tumori maligne) măduva
hematogenă devine gelatinoasă.
Dezvoltare embriologică. Cavităţile osoase se formează prin eroziunea osului sau
a cartilajului calcificat de către vasele sanguine şi celulele periostului. Prima cavitate
medulară osoasă apare în claviculă la embrionul de două luni. După formarea cavităţilor
medulare, ţesutul conjunctiv este colonizat cu celule stem hematopoetice circulante.
Acestea generează celule ale seriei roşii în lunile a 3-a şi a 4-a, iar după luna a 6-a
măduva osoasă devine principalul organ hematopoetic. De la naştere pînă la 4 ani
măduva osoasă este roşie hematogenă, după care începe procesul de transformare
adipoasă parţială.
Organizare generală. Măduva hematogenă este formată din sistem de susţinere şi
parenchim. La rîndul său, sistemul de susţinere are următoarele componente: capsulă,
trabeculi şi stromă.
32
În ariile cu ţesut limfoid reţeaua de fibre reticulinice este mai bine dezvoltată decît în
restul măduvei.
Corelaţie clinică. Celulele ţesutului mieloid se găsesc într-un echilibru constant.
Identificarea tipului celular şi a proporţiei dintre diferitele celule se realizează pe frotiuri
efectuate prin puncţie sternală sau din creasta iliacă şi poartă numele de medulogramă.
În condiţii patologice, profilul medulogramei se modifică şi astfel investigaţia devine
utilă pentru diagnostic, terapie şi eficienţa acesteia.
Vascularizaţie şi inervaţie
Vascularizaţia este asigurată de arterele nutritive ale osului din care se formează
arteriole care traversează endostul şi dau naştere la capilare tipice în zona periferică şi la
sinusoide cu lumen larg în zona centrală. Sinusoidele au perete subţire, membrană bazală
şi strat discontinuu de celule adventiciale. Sinusoidele formează un sistem mecanic
închis, iar celulele sanguine nou formate trebuie să traverseze peretele pentru a ajunge în
sîngele circulant. Din capilare se formează venule care pătrund în endost şi apoi în os.
Măduva hematogenă nu are vase limfatice.
Inervaţia este reprezentată de fibre nervoase care însoţesc vasele sanguine şi au
rol vasomotor. Ocazional se observă terminaţii nervoase cu rol chemoreceptor.
Histofiziologie. Măduva hematogenă îndeplineşte mai multe funcţii, dintre care
cele mai importante sunt: hematopoetică, hemoclazică, de apărare şi metabolică.
q Funcţia hematopoetică este cea mai importantă, trecînd prin fazele de
proliferare, diferenţiere şi citodiabază. În viaţa postnatală în măduva hematogenă sunt
produse toate elementele figurate sanguine. Reglarea hematopoezei se realizează prin
intermediul eritropoetinei, trombopoetinei, a factorilor de creştere şi a factorului
stimulator al coloniilor.
q Funcţia hemoclazică se manifestă în special ca eritroclazie, prin înglobarea şi
degradarea de către macrofage a nucleilor eliminaţi în timpul maturării de către
eritroblastele acidofile şi a resturilor de megakariocite netrombocitogene. Acizii nucleici
şi celelalte proteine sunt reutilizate pentru formarea de noi elemente.
q Funcţia de apărare, realizată prin macrofage, limfocite şi plasmocite.
Corelaţie clinică. Funcţia de apărare a măduvei hematogene este mai puţin
evidentă decît în alte organe, deşi conţine toate celulele implicate în realizarea unui
răspuns imun local. Multe dintre ele sunt însă imature funcţional. Din acest motiv,
afecţiunile infecţioase ale măduvei şi osului cunoscute sub numele de osteomielite au
caracter trenant şi se tratează cu dificultate.
q Funcţia metabolică se îndeplineşte prin implicaţiile măduvei hematogene în
metabolismul nucleoproteinelor, fierului (sinteza hemoglobinei), lipidelor, cobaltului şi
cuprului.
q Interrelaţia măduvă-os este determinată de prezenţa măduvei în cavităţile
osoase. Hiperplazia celulelor medulare induce rarefierea matricei osoase (osteoporoza), şi
invers, hipertrofia ţesutului osos induce atrofia sau dispariţia ţesutului mieloid.
Ţesutul limfoid
Ţesutul limfoid este format din concentrări de limfocite, celule prezentatoare de
antigen, plasmocite şi macrofage. În condiţii normale se găseşte în toate organele
limfopoetice şi în mucoasa organelor tubulare digestive şi respiratorii. Se prezintă sub trei
forme de organizare: foliculi limfoizi, cordoane limfoide şi infiltrate limfoide difuze.
34
Timusul
Timusul este organ limfopoetic primar, care îndeplineşte numeroase funcţii,
esenţiale pentru diferenţierea şi întreţinerea răspunsului imun al organismului.
Dezvoltare embriologică. Timusul derivă din cea de a 3-a şi în mai mică măsura a
4-a pungă brahială, care conţin elemente din toate cele trei foiţe embrionare. În cea de a
6-a săptămînă de gestaţie din endodermul celei de a 3-a pungi brahiale se formează
bilateral cîte o saculaţie care se detaşează de perete şi formează primordiul timic. În
aceeaşi perioadă componentele ectodermice de la acelaşi nivel înconjură primordiul.
Primordiul timic migrează medial şi caudal împreună cu glandele paratiroide inferioare.
Cele două primordii fuzionează pe linia mijlocie în săptămîna a 8-a, dînd naştere
timusului localizat în mediastinul antero-superior.
După fuziune, celulele epiteliale de origine endodermică devin stelate şi formează
o reţea. Celulele mezenchimale din jur se condensează dînd naştere capsulei, din care se
desprind trabeculi ce conferă timusului lobulaţia caracteristică. Începînd din cea de a 10-a
săptămînă de gestaţie, celule limfoide de dimensiuni mici cu originea în ficatul fetal şi
măduva hematogenă populează timusul al cărui parenchim se diferenţiază în corticală şi
medulară pentru fiecare lobul. După acest eveniment limfocitele timice proliferează şi se
maturează local. Timusul creşte în dimensiuni pînă la pubertate, după care involuează.
Corelaţie clinică. Anomaliile de dezvoltare ale timusului au repercursiuni severe
asupra diferenţierii ulterioare a întregului sistem imun al organismului. În sindroamele
DiGeorge şi Nezelof, caracterizate de prezenţa timusului vestigial, se constată
imunodeficienţă şi deficite funcţionale ale limfocitelor T. În consecinţă, la copii cu aceste
afecţiuni apar infecţii severe, adesea incompatibile cu viaţa.
Repere anatomice. Timusul matur este un organ încapsulat, localizat în
mediastinul antero-superior. Este format din doi lobi conectaţi pe linia mediană prin ţesut
conjunctiv lax şi parenchim timic. Baza organului este localizată în vecinătatea
36
Limfonodulii
Limfonodulii (ganglionii limfatici) sunt localizaţi de-a lungul vaselor limfatice,
fiind concentraţi în anumite zone anatomice. În funcţie de localizarea lor, limfonodulii
sunt superficiali şi profunzi. Limfonodulii superficiali sunt prezenţi în special în zonele
latero-cervicală, supraclaviculară, axilară şi inghinală. Cei profunzi sunt situaţi
prevertebral de-a lungul vaselor mari, în cavităţile toracică (mediastin), abdominală (baza
mezenterului), în pelvis şi în jurul organelor cavitare. Prin structura lor, limfonodulii au
capacitatea de a recunoaşte antigenii care circulă pe cale limfatică şi de a iniţia un
răspuns imun specific.
Limfonodulul este un organ ovoid sau reniform cu dimensiunea cuprinsă între 3 şi
25 mm, care prezintă o indentaţie denumită hil. La nivelul hilului intră şi ies venele şi
vasele limfatice eferente. Vasele aferente pătrund prin capsulă, sunt dotate cu valvule,
ceea ce asigură fluxul unidirecţional al limfei. Organizarea histologică a limfonodulilor
reflectă pe de parte activitatea bazală a sistemului imun şi pe de alta, răspunsul local la
cantităţi mici de antigen. Dimensiunea şi structura limfonodulilor variază de la o zonă
anatomică la alta în funcţie de cantitatea de antigen pe care o primesc.
Corelaţii clinice. Limfonodulii care au mai mult de 2.5 cm diametru sunt
consideraţi patologici. Palparea limfonodulilor superficiali este o componentă
obligatorie a examenului clinic general. Evaluarea limfonodulilor profunzi se efectuează
prin metode imagistice (ecografie, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică
nucleară), Mărirea de volum a limfonodulilor poartă numele de adenopatie şi
semnalează un proces inflamator sau tumoral.
Dezvoltare embriologică. Limfonodulii se formează prin sacularea vaselor
limfatice care dau naştere plexurilor limfatice. În primul semestru de sarcină plexurile
limfatice sunt populate cu limfoblaste care proliferează local şi în al doilea semestru
parenchimul este deja organizat sub formă de corticală şi medulară. După diferenţierea
acestor compartimente, dezvoltarea ulterioară a limfonodulului este strict dependentă de
tipul şi intensitatea stimulului antigenic.
Organizare histologică. Limfonodulul este un organ încapsulat care conţine ţesut
limfoid şi este traversat de vase limfatice specializate denumite sinusuri. Ţesutul de
susţinere este format din capsulă, trabeculi şi stromă. Capsula este formată din ţesut
conjunctiv dens dezordonat, mai gros la nivelul hilului. De pe faţa internă capsula
40
Splina
Splina este cel mai mare organ limfoid al organismului. Prin numărul mare de
celule cu rol fagocitar şi contactul permanent al acestora cu sîngele circulant, splina este
un organ cu rol important în apărarea împotriva microorganismelor circulante, produce
numeroase limfocite şi macrofage, şi în acelaşi timp, este principalul loc în care are loc
degradarea eritrocitelor şi plachetelor sanguine.
Repere anatomice. Splina este localizată în hipocondrul stîng şi la adult greutatea
sa variază între 100 şi 250 g. Odată cu înaintarea în vîrstă devine mai mică, dar acest
aspect nu se traduce prin hipofuncţie decelabilă. Suprafaţa splinei este acoperită de
capsulă şi poate prezenta plăci fibrotice şi arii calcificate. Ocazional, suprafaţa poate
prezenta şanţuri care nu au semnificaţie clinică. Pe secţiune, parenchimul splenic prezintă
o alternanţă de arii roşii a căror totalitate formează pulpa roşie şi noduli albicioşi (cu
diametrul mai mic de 2 mm) care formează pulpa albă.
Dezvoltare embriologică. Splina începe să se diferenţieze din cea de a 5-a
săptămînă de viaţă intrauterină, iar vasele sanguine se observă din săptămîna a 7-a.
Diferenţierea dintre cele două componente ale parenchimului (pulpa albă şi pulpa roşie)
se realizează doar în cea de a 9-a lună de sarcină. În trecut se considera că splina parcurge
un stadiu tranzitoriu în care are funcţie hematopoetică. În prezent este demonstrat faptul
că splina are doar rolul de a matura precursorii circulanţi ai celulelor sanguine.
Sistemul imun al splinei se dezvoltă în perioada fetală, procesul continuînd după
naştere. Maturarea funcţională este reflectată de morfologie. Pînă la naştere splina umană
nu conţine foliculi limfoizi. Limfocitele B imature sunt dispuse sub formă de grupuri
mici, iar limfocitele T izolate sunt prezente în întregul organ. La sfîrşitul celui de al
doilea semestru de sarcină se recunosc arii distincte cu limfocite T şi B.
La 25% dintre autopsii se constată spline accesorii – fragmente mici de ţesut
splenic (spleniculi), care trebuie diferenţiate de splenoză (fragmente de ţesut splenic
implantate în epiploon în urma traumatismelor care determină ruptură splinei). Absenţa
congenitală a splinei este foarte rară şi se asociază cu malformaţii cardiovasculare.
Structură histologică
Ţesutul de susţinere este format din capsulă, trabeculi şi stromă. Capsula este
acoperită pe versantul extern de peritoneu şi este formată din ţesut conjunctiv care
conţine miofibroblaste. La om lipsesc celulele musculare netede, şi din acest motiv splina
nu joacă rolul de rezervor de sînge (spre deosebire de alte mamifere). Capsula este mai
groasă la nivelul hilului, fiind ataşată prin falduri de la peritoneu. De pe faţa internă a
capsulei se desprind trabeculi cu structură similară capsulei, dar prezintă în plus
numeroase fibre de reticulină. Trabeculii sunt de fapt concentrări perivasculare circulare
de ţesut conjunctiv şi nu delimitează lobi în parenchimul splenic.
Stroma este formată din ţesut reticular, fibrele de reticulină realizînd o reţea
tridimensională care formează structura de suport funcţional a parenchimului.
Parenchimul este heterogen, nelobulat, fiind format din pulpă albă şi pulpă roşie.
Spre deosebire de alte organe limfopoetice, parenchimul splenic nu este organizat sub
formă de corticală şi medulară.
Pulpa albă este formată din totalitatea ariilor care conţin ţesut limfoid şi are
compartimente cu limfocite B şi T. Foliculii limfoizi, localizaţi excentric faţă de arteriole
(criteriu important de diagnostic histologic), au centru germinativ înconjurat de o bandă
43
de limfocite mici (zona mantalei), care la rîndul ei este înconjurată de zona marginală
(care conţine limfocite mijlocii). Pe lîngă diferenţele morfologice, limfocitele din zona
mantalei pot fi deosebite de cele marginale prin pozitivitatea pentru IgD şi reacţia
negativă pentru fosfataza alcalină. Zonele bogate în limfocite T sunt dispuse preferenţial
în jurul arteriolelor, dar fără a forma o teacă propriu-zisă. La om sunt arii neregulate cu
limfocite T CD4 pozitive (helper/inductor) asociate uneori cu celule interdigitate.
Plasmocitele şi macrofagele de la acest nivel sunt relativ rare, dar numărul lor creşte
semnifictiv în cursul răspunsului imun.
În jurul foliculilor limfoizi şi a ariilor cu limfocite T se găseşte zona
perifoliculară. În această zonă se găseşte ţesut reticular cu fibre spaţiate, capilare cu sau
fără elipsoid, eritrocite şi leucocite. Proporţia de elemente figurate sanguine este
comparabilă cu cea din sîngele circulant, sugerîndu-se că zona perifoliculară ar fi
responsabilă pentru pasajul lent a aproximativ 10% din sînge.
Pulpa roşie formează 75% din parenchimul splenic, fiind formată din cordoane
splenice (cordoane Billroth) situate între spaţiile vasculare (capilare şi sinusuri venoase).
Culoarea roşie este datorată numeroaselor eritrocite din lumenul sinusurilor venoase şi
din cordoane. Cordoanele splenice au grosime variabilă şi sunt formate din elemente
figurate sanguine extravazate, situate în reţeaua de fibre reticulinice a stromei. Celulele
reticulare ale stromei sunt ancorate la peretele sinusurilor prin prelungiri dilatate în
porţiunea lor terminală. Macrofagele din cordoane sunt numeroase, au citoplasmă
abundentă şi adesea conţin fragmente de eritrocite, granulocite neutrofile, trombocite şi
pigmenţi. Sinusurile reprezintă aproximativ 30% din pulpa roşie, sunt delimitate de celule
endoteliale turtite şi au lumen larg. În jurul sinusurilor se găsesc fibre de reticulină care se
continuă cu reţeaua fibrilară a stromei. Structura particulară a peretelui sinusurilor
facilitează pasajul bidirecţional al celulelor sanguine (spre pulpa roşie sau spre lumen).
Corelaţie clinică. În anumite forme de anemii, în infecţii sistemice, intoxicaţii sau
leucemii, în pulpa roşie pot fi identificate eritroblaste, mieloblaste, mielocite sau
megakariocite. Prezenţa lor în splina fetală este binecunoscută, dar identificarea lor la
adult este patologică şi poartă numele de metaplazie mieloidă.
Vascularizaţie şi inervaţie
Vascularizaţia sanguină. Artera splenică ajunge la nivelul hilului unde se
ramifică, iar ramurile pătrund în trabeculi (arterele trabeculare), unde sunt înconjurate de
fibre de colagen. După ce pătrund în parenchim, învelişul conjunctiv devine foarte subţire
şi arteriolele prezintă în jur un strat subţire de limfocite. La acest nivel dau colaterale
pentru foliculii limfoizi, dispuşi excentric faţă de arteriole (arteriolele foliculare). Cele
mai mici ramificaţii ale sistemului arterial poartă numele de arteriole penicilate din care
se formează capilarele. În porţiunea lor terminală capilarele prezintă o diferenţiere
denumită elipsoid. Elipsoidul este cilindric sau sferic, fiind format din numeroase
macrofage care înconjură endoteliul. Celulele endoteliale de la acest nivel sunt aşezate pe
o membrană bazală discontinuă şi sunt separate între ele prin fante care permit pasajul
celulelor sanguine. Elementele figurate sanguine care părăsesc capilarele trebuie să treacă
prin elipsoid pentru a ajunge în sinusuri. Prin localizarea lor, elipsoidele joacă rol de
filtrare pentru elementele care pătrund în pulpa roşie. Sinusurile se formează la nivelul
zonei de trecere dintre pulpa albă şi roşie, ocupînd spaţiile dintre cordoanele splenice şi
prin fuziune vor forma 4-6 vene care stau la originea venei splenice, care drenează în
vena portă.
44
Amigdalele
Amigdalele sunt organe limfoide localizate în cavitatea bucală şi în imediata sa
vecinătate. Prin prisma organizării structurale, a localizării anatomice şi a
particularităţilor funcţionale, amigdalele nu sunt altceva decît concentrări de ţesut limfoid
asociat mucoaselor bucală şi faringiană. La om se descriu trei tipuri de amigdale:
palatine, faringiene şi linguale. Amigdalele prezintă o serie de caractere comune, dar şi
particularităţi dependente de localizarea anatomică. Capsula este reprezentată de epiteliu
de acoperire şi de un strat de ţesut conjunctiv cu grosime variabilă. Porţiunea profundă a
amigdalelor este reprezentată de o condensare a ţesutului conjunctiv care se constituie
într-o pseudocapsulă. Stroma este formată din ţesut reticular, care se observă foarte dificil
deoarece este mascat de componentele parenchimului. Parenchimul este constituit din
foliculi limfoizi şi din infiltrate limfoide difuze.
45
Sistemul respirator
Organismul necesită oxigen pentru desfăşurarea metabolismului. Aportul de
oxigen şi în acelaşi timp eliminarea dioxidului de carbon este asigurată de către sistemul
respirator. Sistemul respirator este format din plămîni şi tubii care leagă ţesutul pulmonar
de mediul înconjurător. Din acest motiv, sistemul respirator este divizat într-o porţiune
#
conductoare: pasajul nazal, nazofaringele, laringele, traheea, bronhiile şi bronhiolele, şi o
porţiune respiratorie: reţeaua terminală a arborelui bronşic şi alveolele pulmonare. Cele
două porţiuni sunt interconectate printr-un segment de tranziţie reprezentat de bronhiolele
respiratorii. Prin aceste segmente, sistemul respirator asigură conducerea, filtrarea aerului
şi schimburile gazoase.
Tractul respirator superior este format din cavitatea nazală (cu sinusurile
paranazale), nazofaringe, laringe şi trahee. Toate segmentele tractului sunt acoperite de
epiteliu pseudostratificat ciliat, de tip respirator.
#
Epiteliul respirator este de tip pseudostratificat, format din 7 tipuri de celule: cu
cili (care reprezintă majoritatea), caliciforme, intermediare, cu microvili (mai rare), ! ! !
:7÷÷m
i
-
bazale care îndeplinesc funcţie de celule stem, seroase şi granulare mici care prezintă în
citoplasmă granule electronodense cu mediatori biologic activi. Cele 7 tipuri de celule
.
sunt dispuse pe o membrană bazală groasă, care poate fi observată şi pe preparatele
colorate cu metode uzuale în special la nivelul traheei.
' Celulele cu cili sunt columnare, au nucleul localizat la diferite înălţimi, polul
E
bazal este mai îngust decît cel apical şi au citoplasmă bogată. În citoplasmă conţin relativ
puţine organite, mai bine reprezentate fiind mitocondriile. La polul apical prezintă cilii
care au mobilitate sincronă/metacronă şi deplasează mucusul şi particulele străine. În
segmentul superior al tractului respirator reprezintă 30% din populaţia celulară, iar
numărul lor creşte distal.
Celulele caliciforme sunt asemănătoare cu cele observate la intestin, secretă
mucine, nu prezintă cili, iar în citoplasmă conţin complex Golgi bine dezvoltat şi
numeroase granule de mucus. Numărul lor este mai mare în condiţiile acţiunii
substanţelor iritante respiratorii (e.g. fumul de ţigară) şi în acelaşi timp se modifică şi
compoziţia mucusului secretat. Aceste modificări sunt reversibile şi complete la cîteva
luni după sistarea agentului iritant.
Celulele cu microvili sunt tot columnare, prezintă la polul apical microvili scurţi
-
-
optică, fiind mascaţi de cilii înalţi ai celulelor vecine. În prezent se consideră că celulele
cu microvili au rol senzorial.
Celulele seroase din epiteliul respirator sunt mai frecvente la trahee şi structural
I
se aseamănă cu cele din acinii seroşi. În citoplasma apicală prezintă granule de secreţie
I
care conţin produşi cu vîscozitate redusă.
Celulele bazale joacă rol de celule stem, au formă piramidală, polul lor apical nu
-
aerului inspirat, cît şi în secreţie. Densitatea mare a vaselor sanguine şi structura lor
particulară pretează la confuzia diagnostică cu angiofibromul sau hemangiomul.
Funcţiile mucoasei nazale sunt multiple:
Ø filtrarea şi încălzirea aerului inspirat;
Ø umidificarea cavităţilor nazale;
Ø apărare, prin reţinerea particulelor de dimensiuni mari din aer şi antibacterian
prin ţesutul limfoid şi lizozimul secretat de glandele seromucoase;
Ø prin structurile din lamina propria sintetizează anticorpi care ajung la
suprafaţa epiteliului şi realizează protecţia antibacteriană.
Organul vomeronazal Jacobson este o remanenţă vestigială din timpul dezvoltării
embrionare, localizat sub mucoasa porţiunii inferioare a septului nazal. Atinge
dezvoltarea maximă în a 20-a săptămînă de viaţă intrauterină, după care involuează. La
adult, ocupă 0.2-0.6 cm2 şi se prezintă ca structuri tubulare delimitate de epiteliu
columnar cu microvili. La om epiteliul nu conţine celule implicate în olfacţie, astfel încît
funcţia sa nu este cunoscută şi nu are semnificaţie patologică.
Aria olfactivă va fi prezentată la capitolul “Organe de simţ”.
49
afara ariilor menţionate mai sus poartă numele de metaplazie scuamoasă, se întîlneşte
mai frecvent la fumători şi este considerată leziune precanceroasă.
Traheea este un organ tubular care prezintă patru straturi: mucoasă, submucoasă,
fibro-cartilaginos şi adventice.
Mucoasa este formată din epiteliu şi lamina propria. Epiteliul este de tip
respirator, fiind format din celule columnare ciliate care conţin mitocondrii la polul
apical. Mişcările cililor sunt direcţionate spre faringe şi sunt accelerate de prezenţa ATP.
Pe lângă cili, suprafaţa liberă a celulelor prezintă numeroşi microvili scurţi. În grosimea
epiteliului se observă celule caliciforme şi bazale. Celulele bazale au caractere imature,
iar polul lor apical nu ajunge la suprafaţa liberă, aspect care îi conferă epiteliului caracter
pseudostratificat. Epiteliul este aşezat pe membrană bazală groasă, acidofilă şi moderat
metacromatică. În epiteliul traheei normale nu se observă celule inflamatorii.
Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat, dar pe preparatele
colorate cu metode uzuale nu este net delimitată, deoarece traheea nu prezintă musculara
mucoasei. Prezenţa submucoasei este semnalată de repartiţia fibrelor elastice, care sunt
rare sau lipsesc în lamina propria a mucoasei şi sunt numeroase în submucoasă.
Stratul fibrocartilaginos este format din ţesut cartilaginos hialin şi din ţesut
conjunctiv fibroelastic. Cartilajele traheei sunt reprezentate de inele incomplete cu
deschidere posterioară. Între extremităţile inelelor cartilaginoase se interpun lamele de
ţesut fibroelastic cu fascicule de celule musculare netede (muşchiul traheal). Inelele
cartilaginoase sunt acoperite de pericondru, care se continuă cu ţesutul conjunctiv fibros
al submucoasei sau adventicei. Aceste caractere structurale conferă traheei elasticitate.
Odată cu înaintarea în vîrstă, structurile cartilaginoase pot deveni fibroase sau calcifică.
Extern, traheea este învelită de ţesut conjunctiv lax - adventicea, care o leagă de
structurile din jur.
Corelaţie practică. Peretele traheei este slab vascularizat la nivel anterior, astfel
încît zona primelor două inele traheale este situsul de elecţie pentru efectuarea
traheostomiei, esenţială la cazurile cu obstrucţie a tractului respirator superior.
Plămînii
Dezvoltare embriologică. Primordiile pulmonare au origine endodermică, se
diferenţiază din mugurii ventrali ai intestinului primitiv superior, care prolifereaza în
mezenchim şi se ramifică dichotomic. Componentele musculare, cartilaginoase şi
limfoide se diferenţiază din mezenchim. Dezvoltarea embrio-fetală a plămînilor parcurge
mai multe faze (embrionară, pseudoglandulară, canaliculară, saculară şi alveolară), care
duc la diferenţierea suprafeţei respiratorii în perioada prenatală tardivă şi postnatală
precoce. Datorită particularităţilor de dezvoltare, pe secţiunile histologice efectuate din
plămînul de embrion uman, se observă numeroase ducte ramificate, delimitate de epiteliu
format din celule columnare, fără polaritate funcţională. Ductele sunt incluse într-o
stromă de tip mezenchimal, condensată în jurul viitoarelor ramificaţii ale arborelui
bronţic. În perioada fetală se diferenţiază celelalte componente ale peretelui căilor
aerifere, iar alveolele pulmonare se diferenţiază tardiv în cursul sarcinii. Expansiunea
alveolelor pulmonare se produce în momentul naşterii, iar diferenţierea şi formarea lor
continuă pînă la vîrsta de 4 ani.
51
Aceste celule reprezintă chemoreceptori care induc hiperventilaţia care apare consecutiv
unor stimuli aerieni toxici. Lamina propria este foarte bogată în fibre elastice.
Musculara este situată sub lamina propria şi este formată din celule musculare
netede dispuse spiralat. Între muşchi şi cartilaj se află glande seromucoase ale căror ducte
se deschid în lumenul bronhiilor.
Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv lax, care conţine glande
seromucoase şi ţesut limfoid. Atît glandele, cît şi celulele limfoide scad numeric odată cu
reducerea diametrului bronhiilor. Glandele sunt formate din celule seroase şi mucoase.
Corelaţie clinică. Glandele asociate peretelui bronşic sunt afectate în cursul unei
afecţiuni autozomal recesive care apare la copii şi tineri şi se numeşte fibroză chistică
(mucoviscidoză). În această afecţiune glandele secretă mucus cu vîscozitate mare care
obstruează ductele excretorii şi bronhiolele. Afecţiunea este datorată deficitului genetic
în proteina canalelor pentru clor. Clinic se manifestă prin infecţii respiratorii severe.
Cartilajul este de tip hialin (inele complete la bronhiile mari şi incomplete la cele
mici) şi este înconjurat de ţesut conjunctiv cu numeroase fibre elastice – adventicea. Atît
în adventice, cît şi în lamina propria se observă foliculi limfoizi al căror număr creşte
odată cu înaintarea în vîrstă, în special la nivelul ramificaţiilor bronşice.
Tipul de bronhie se recunoaşte după raporturile dintre componentele peretelui: la
bronhiile intrapulmonare cartilajele se reduc ca număr şi dimensiune, pentru ca să dispară
la bronhiole, care au diametrul sub 1 mm; ţesutul muscular neted devine proeminent şi
formează un strat continuu la bronhiile intrapulmonare mari şi discontinuu la cele mici.
Glandele din lamina propria diminuă numeric, iar epiteliul mucoasei devine cubic, turtit
la bronhiolele terminale. Spaţiul peribronhiolar conţine fibre elastice, de reticulină,
limfocite, mastocite şi mai rar eozinofile.
Bronhiolele sunt segmentele intralobulare cu diametrul mai mic de 1 mm, care nu
au structuri cartilaginoase, glande şi foliculi limfoizi în structura lor. În porţiunea iniţială
epiteliul este columnar ciliat, apoi devine cuboid şi fără cili. Celulele caliciforme sunt
rare sau absente.
Celulele epiteliale de la acest nivel se numesc celule Clara –columnare, cu apex
rotunjit, cu microvili şi granule secretorii (PAS-pozitive) în citoplasmă. Nucleul este
localizat central şi prezintă în citoplasmă mitocondrii elongate şi reticul endoplasmic
rugos, implicate în sinteza de proteine. Celulele Clara apar şi la bronhiile intrapulmonare
mari, dar sunt numeroase la bronhiole, unde reprezintă peste 50% din populaţia celulară
a epiteliului. Sintetizează o proteină bazică a cărei funcţie este accea de a inhiba aderenţa
celulelor epiteliale de pe pereţii opuşi. Pe lîngă funcţia secretorie, celula Clara este şi
progenitoare pentru celulele epiteliale ale bronhiolei. Lamina propria este subţire, fiind
formată în special de fibre elastice.
Stratul celulelor musculare netede este discontinuu şi se întrepătrunde cu fibrele
elastice. Musculatura este sub control simpatic şi parasimpatic. Muşchiul bronhiolar este
proporţional, mai bine dezvoltat decît la bronhii, contracţia sa fiind un element important
în manifestarea clinică a astmului bronşic.
Corelaţie clinică. Datorită muscularei bine dezvoltate pe de o parte şi absenţei
cartilajului pe de alta, bronhiolele reprezintă ţinta principală atît pentru agenţii patogeni
care determină astmul bronşic, cît şi pentru medicaţia specifică. În condiţii normale,
lumenul bronhiilor şi bronhiolelor nu conţine elemente inflamatorii. Prezenţa unui mare
număr de granulocite în lumenul bronhiilor caracterizează bronşita acută. Atunci cînd
53
conjunctiv din jurul vaselor sanguine mari. Prezintă prelungiri de suprafaţă implicate în
motilitatea celulei. Conţin în citoplasmă lizozomi şi particule de carbon incluse în
vacuole de fagocitoză. La fumători, citoplasma macrofagelor conţine corpi neregulaţi
limitaţi de membrane, care reprezintă resturi nedigerabile. Aceşti corpi conţin lipide şi
ocazional cristale de origine neprecizată.
În condiţii patologice – insuficienţa cardiacă, din cauza congestiei pulmonare,
macrofagele fagocitează resturi hematice, hemosiderină, care este identificată cu reacţia
Perls. În aceste condiţii, macrofagele au primit denumirea de celule de insuficienţă
cardiacă. Macrofagele sunt “gunoierii” suprafeţei alveolare şi din acest motiv, conţin
numeroşi lizozomi. Prin pasaj din capilarele sanguine ajung în spaţiile tisulare, apoi în
lumenul alveolar şi de aici în faringe, de unde se elimină prin expectoraţie sau înghiţire.
Abilitatea macrofagelor pulmonare de a fagocita bacterii este stimulată de
prezenţa anticorpilor specifici şi în acelaşi timp se eliberează factori chemotactici pentru
granulocite. Macrofagele sunt permanent eliminate pe cale respiratorie, sau depozitate în
spaţiul subpleural, dar în acelaşi timp, sunt înlocuite pe seama monocitelor circulante.
Porii alveolari sunt zonele prin care sacii alveolari sau ductele alveolare continuă
cu alveolele. Septul interalveolar conţine unul sau mai mulţi pori care au 10-15 μm şi
conectează alveolele vecine. Semnificaţia lor funcţională este neclară, dar se pare că au
rol de egalizare a presiunii aerului în cavităţi diferite sau în circulaţia colaterală a aerului.
Regenerarea epiteliului alveolar. Distrugerea celulelor de tip I şi II prin toxice
inhalate este urmată de creşterea ratei mitozelor în celulele restante. În prima etapă se
produc numeroase celule alveolare de tip II, apoi multe dintre ele se transformă în celule
alveolare de tip I, iar stratul epitelial alveolar îşi recîştigă aspectul normal.
Ţesutul limfoid asociat bronşiilor (BALT) este parte integrantă a ţesutului
limfoid asociat mucoaselor. Ţesutul limfoid care formează BALT este dispus de-a lungul
căilor aerifere, în special la nivelul ramificaţiilor bronşice. Prezenţa sa se corelează cu
stimularea antigenică, deoarece este absent la naştere şi densitatea sa creşte odată cu
înaintarea în vîrstă. După ce s-a realizat expunerea la o mare varietate de antigeni, BALT
regresează parţial, iar prezentarea antigenului este preluată de celule dendritice.
Hiperplazia BALT este frecvent asociată cu hiperplazia celorlalte componente ale
sistemului imun asociat mucoaselor. Limfonodulii peribronşici se observă frecvent, dar
prezenţa lor în parenchimul periferic este neobişnuită. Sunt mai numeroşi la fumători şi la
persoane expuse la praf. Limfonodulii intrapulmonari sunt localizaţi septal sau subpleural
şi prezintă modificări antracotice.
Structuri incidentale, fără semnificaţie patologică. În biopsiile pulmonare pot fi
observate o serie de elemente care nu au semnificaţie pentru diagnosticul histopatologic,
dar cunoaşterea lor este importantă pentru diagnosticul diferenţial. În această categorie se
includ: corpii amilacei, corpii albaştri, cristalele de silicaţi şi megakariocitele.
Ø Corpii amilacei sunt structuri proteice, acidofile, lamelate, care se colorează
cu reacţia PAS. Pot fi calcificaţi, înconjuraţi de macrofage şi celule gigante
multinucleate. Sunt mai numeroşi la vîrstnici şi nu au semnificaţie clinică.
Ø Corpii albaştri sunt bazofili, localizaţi intraalveolar, asociaţi sau nu cu
macrofage şi celule gigante multinucleate. Se consideră că aceşti corpi reprezintă
forme de degenerare a macrofagelor.
56
Stratul submezotelial este format din ţesut conjunctiv dens, care conţine fascicule
colagene, fibroblaste, fibrocite şi ocazional, macrofage. În imediata vecinătate a
membranei bazale se află o condensare de fibre elastice care formează un strat subţire dar
continuu, intens colorat cu orceină. Membrana bazală a mezoteliului este foarte subţire şi
poate fi pusă în evidenţă cu impregnare argentică. Componentele argirofile ale
membranei bazale se continuă cu elementele conjunctive ale septurilor interalveolare.
Stratul submezotelial este bogat în glicozaminoglicani, astfel încît reacţia la albastru
alcian este intens pozitivă. La interfaţa mezoteliu – strat submezotelial se identifică
laminină şi colagen IV, care fac parte din membrana bazală. Matricea extracelulară
conţine predominant fibronectină, colagen tip I şi III.
Corelaţie clinică. În condiţii normale, în cavitatea pleurală se găseşte o cantitate
minimă de fluid, nedecelabil clinic şi imagistic. Prezenţa lichidului decelabil este
întotdeauna patologică, iar afecţiunea poartă numele de pleurezie. Cele mai frecvente
cauze ale pleureziei sunt tuberculoza şi tumorile maligne pulmonare. Din acest motiv,
lichidul prelevat prin puncţie pleurală trebuie analizat întotdeauna din punct de vedere
citologic.
Histofiziologia pulmonară. Tractul respirator asigură schimbul rapid de gaze prin
intermediul membranei alveolo-capilare. Schimbul de gaze este accelerat de peste 5.000
de ori de acţiunea anhidrazei carbonice din eritrocite. Schimburile gazoase au la bază
structura pulmonară, care conţine fibre elastice, importante pentru mişcările de
expansiune. În procesul de rezistenţă alveolară un rol important îl are surfactantul, a cărui
absenţă la nou-născut determină boala membranelor hialine.
Pe cale respiratorie se elimină alcoolul, eterul şi alte substanţe volatile. De
asemenea, pe cale respiratorie se elimină zilnic aproximativ 800 de ml de apă. În acelaşi
timp, asigură umidificarea aerului inspirat. Modificările de umidificare determină
deshidratarea mucoasei respiratorii şi interferă cu mecanismul de transport pentru mucus.
În aceste condiţii sunt favorizate infecţiile bacteriene şi virale.
Hiperventilaţia care apare în anumite condiţii patologice poate conduce la
depăşirea capacităţii de umidificare a aerului şi consecinţa este transformarea epiteliului
respirator în epiteliu scuamos stratificat. Procesul se numeşte metaplazie scuamoasă.
Eliminarea produşilor din căile aeriene se datorează mişcărilor cililor (cu 14
cicli/secundă şi 2 mm/minut) spre faringe. În acest fel se elimină mucusul, detritusurile
celulare, bacteriile şi substanţele chimice. Alte mecanisme implicate în eliminarea
particulelor străine sunt reflexele de tuse şi strănut, care depind de prezenţa terminaţiilor
nervoase libere în mucoasa tractului respirator superior. Leziunile degenerative care
determină ruperea reţelei de fibre elastice din plămân duc la apariţia emfizemului
pulmonar.
59
Sistemul urinar
Sistemul urinar este format din rinichi şi căile urinare.
Rinichiul
Organizare generală. Organe pereche, rinichii sunt situaţi retroperitoneal, pe
peretele posterior al cavităţii abdominale, de o parte şi de alta a coloanei vertebrale, de la
nivelul vertebrei toracale T12 pînă la nivelul vertebrei lombare L3. Sunt înconjuraţi de
ţesut adipos bine reprezentat, străbătut de septuri fibroase, care constituie grăsimea
perirenală. La polul superior al fiecărui rinichi, încorporată în grăsimea perirenală şi în
fascia renală, se găseşte glanda suprarenală. Dimensiunile sunt 10-12 cm lungime, 4-7.5
cm lăţime şi 2-3 cm grosime, iar greutatea este de 125-170 g la sexul masculin şi 115-155
g la sexul feminin. Comparativ cu rinichiul stîng, cel drept este situat mai jos cu 1-2 cm şi
are dimensiuni mai mici; conturul său este regulat, în timp ce conturul rinichiului stîng
poate fi neregulat, datorită amprentării splenice.
Macroscopic, au culoare brun-roşcată şi formă similară boabei de fasole, cu
margine convexă laterală şi concavă mediană. Marginea concavă prezintă central o fisură
reprezentînd hilul renal, care continuă în interiorul rinichiului ca o mică invaginaţie
denumită sinus renal. Sinusul renal conţine, într-o masă de ţesut conjunctiv lax şi adipos,
elementele vasculare şi nervoase care pătrund prin hil, precum şi pelvisul renal.
Fiecare rinichi are capsulă subţire, formată din ţesut conjunctiv dens semiordonat,
fibre elastice, miofibroblaste şi celule musculare netede. Capsula se detaşează uşor,
nefiind aderentă de parenchimul renal. Din capsulă se detaşează elemente conjunctive
care, în interiorul rinichiului, vor facilita susţinerea sistemului vascular. La nivelul
hilului, capsula pătrunde spre interior, acoperind sinusul renal.
Unitatea morfo-funcţională a rinichiului este reprezentată de nefron, format din
corpusculul renal (glomerul renal şi capsula Bowman) şi tubii nefronului. Tubii
nefronului includ, în succesiune: tubul proximal (tub contort proximal şi tub drept
proximal, denumit şi segment gros descendent al ansei Henle), segmentul intermediar
(segment subţire descendent, segment subţire ascendent) şi tubul distal (tub drept distal,
şi tub contort distal). Unul sau mai mulţi nefroni se continuă cu un tub colector, iar din
unirea unui număr de tubi colectori rezultă un duct colector. Nefronii şi tubii colectori au
origini embriologice diferite, primordiile fuzionînd ulterior. Ansamblul format dintr-un
nefron, cu tubii colectori corespondenţi, este numit tub urinifer.
Funcţia principală a rinichiului este formarea urinei, reglarea osmolarităţii
acesteia şi, implicit, reglarea compoziţiei şi volumului fluidelor corpului, cu menţinerea
normală a nivelului de sodiu, potasiu, clor, glucoză, aminoacizi şi a balanţei acido-bazice.
De asemenea, rinichiul are rol în excreţia produşilor finali detoxifiaţi (uree, acid uric,
creatinină). În mod particular, prin proprietatea de a sintetiza şi elibera eritropoietină,
renină, medulipină I şi prostaglandine, în paralel cu capacitatea de hidroxilare a vitaminei
D3 şi formarea 1,25-dihidroxicolecalciferolului, rinichiul este considerat organ endocrin.
Dezvoltarea embriologică. În dezvoltarea embriologică a rinichiului se succed trei
etape diferite: pronefrosul, mesonefrosul şi metanefrosul. Pentru a înţelege modalitatea de
dezvoltare a nefronilor şi a sistemului de tubi colectori trebuie menţionat faptul că, din
60
pătrunderiiI unui ghem de capilare, şi se va forma glomerulul. Zonele în care are loc
formarea glomerulilor sunt denumite zone neogenice. Prima unitate nefretică, tubulo-
glomerulată, apare în săptămîna 8. Alte celule din blastem se vor transforma în
fibroblaste interstiţiale, edificînd viitorul interstiţiu renal.
Corelaţie clinică. Boala polichistică renală este o afecţiune genetică ce apare în
cazul în care conexiunea dintre tubii colectori şi segmentul distal al nefronului nu are
loc. Terminaţiile „oarbe” ale tubilor colectori acumulează fluid şi se transformă în
chiste din ce în ce mai mari. Există două forme majore de boală polichistică, diferite ca
transmitere ereditară: autozomal dominantă şi autozomal recesivă. Forma dominantă se
poate manifesta la orice vîrstă, fiind totuşi specifică adultului şi se caracterizează prin
dezvoltarea progresivă şi difuză de chiste renale multiple. Forma recesivă este specifică
copilului, se caracterizează prin dilataţia ductelor colectoare, biliare şi fibroză hepatică.
61
€
lor diferit este datorat distribuţiei componentelor nefronului şi a tubilor colectori.
Corticala, situată extern, are aspect fin granular şi este caracterizată prin prezenţa
corpusculilor renali, a tubilor contorţi şi drepţi proximali şi distali. Culoarea roşie-brună
reflectă faptul că la acest nivel este distribuit 90-95% din sîngele care irigă rinichiul.
Medulara, centrală, este caracterizată prin prezenţa unor porţiuni ale tubilor drepţi
proximali şi distali, a segmentelor intermediare şi a ductelor colectoare, cu dispoziţie
liniară, motiv pentru care are aspect striat. Este mai palid colorată, cantitatea de sînge
alocată fiind mult mai mică (5-10%). La acest nivel se individualizează un component
distinct al vascularizaţiei renale, vasele drepte, cu traiect paralel cu tubulii şi constituind
segmentul vascular implicat în mecanismul de concentrare contracurent a urinei.
Medulara este structurată discontinuu, sub formă de 6-12 regiuni conice –
piramide renale. Piramidele renale sunt teritorii triunghiulare pe suprafaţa de secţiune, cu
baza orientată spre capsulă şi apexul spre hilul renal. Apexul piramidei renale, denumit şi
papilă renală, este perforat de multiple orificii mici (locul de deschidere a 20-70 de ducte
colectoare papilare) – porii renali, care conferă aspect perforat (aria cribrosa). Există două
tipuri de papile renale: simple şi compuse. Papilele renale simple, cu vîrfuri convexe şi cu
pori renali mici corespund unui singur lob, în timp ce papilele renale compuse, cu vîrfuri
aplatizate, concave şi pori renali rotunzi, destinşi, caracterizează doi-trei lobi fuzionaţi.
Astfel, numărul papilelor este frecvent mai mic decît numărul piramidelor renale. Fiecare
papilă este înconjurată de un calice minor, iar prin conexiunile dintre două-trei calice
minore rezultă un calice major, parte componentă a pelvisului renal.
Medulara prezintă o zonă externă (adiacentă corticalei, redusă ca dimensiuni) şi
una internă (de dimensiuni mari); zona externă, la rîndul ei, este divizată într-o bandă
externă şi o bandă internă. Banda externă a medularei externe, foarte subţire, conţine tubi
62
drepţi proximali şi distali, şi tubi colectori. Banda internă a medularei externe, mai
groasă, conţine segmentele descendente şi ascendente ale segmentului intermediar, tubi
drepţi distali şi tubi colectori. Medulara internă prezintă segmentele descendente şi
ascendente ale segmentului intermediar şi tubi colectori.
Fiecare zonă de corticală localizată deasupra unei piramide Malpighi este
denumită şi arc cortical; la acest nivel, se deosebesc trei modalităţi de organizare:
striaţiile medulare, zonele labirintice şi cortex corticis. Din baza piramidei renale, se
detaşează un număr de aproximativ 400-500 de prelungiri fine care pătrund în corticală –
striaţiile medulare. Pe suprafaţa de secţiune, striaţiile medulare sunt teritorii triunghiulare,
cu baza dispusă pe baza piramidei renale şi vîrful orientat spre capsulă. Aspectul striat
este datorat structurilor tubulare, dispuse longitudinal (tubi drepţi proximali şi distali, tubi
colectori). Între striaţiile medulare corticala este organizată în zone labirintice (labirintul
cortical). Aici apare aspectul fin granular, datorat prezenţei corpusculilor renali, între
structuri tubulare contorte, tubi conectori, tubi colectori (porţiunea iniţială); structurile
tubulare predominante sunt tubii contorţi proximali. Există, imediat subcapsular, o arie de
corticală continuă, numită cortex corticis, în care corpusculii renali sunt absenţi, existînd
numai tubi contorţi. În plus, piramidele renale sunt separate unele de altele prin extensii
ale corticalei care pătrund în medulară, denumite coloane corticale.
La nivelul rinichiului, prin alternanţa zonelor de corticală şi medulară, precum şi
prin particularităţile vascularizaţiei, se descriu lobi şi lobuli renali. Lobul renal este
constituit dintr-o piramidă renală cu arcul cortical localizat suprajacent şi cîte o jumătate
din fiecare coloană corticală localizată lateral; se individualizează prin linii imaginare
trasate pe mijlocul coloanelor corticale, pînă la periferia corticalei, linii care corespund
arterelor interlobare. Astfel, numărul de lobi este dat de numărul piramidelor renale. Deşi
organizarea lobară este specifică rinichiului fetal, lobul renal nu este considerat unitate
funcţională renală.
Corelaţie practică. Una dintre cele mai frecvente afecţiuni renale este litiaza. În
cazul în care calculul este localizat în calice sau pelvisul renal, o modalitate terapeutică
chirurgicală este litotriţia percutanată. Procedura presupune puncţia ghidată imagistic a
bazei piramidei renale, transpapilar, pînă în calea urinară. Puncţia efectuată în ţesutul
dintre piramidele renale poate leza artera interlobară, urmată de hemoragie severă..
Lobulul renal este constituit dintr-o striaţie medulară cu teritoriul de corticală
suprajacent şi cîte o jumătate din fiecare zonă labirintică localizată lateral. Conţine toţi
nefronii care drenează în tubii colectori din striaţia medulară şi se individualizează prin
linii imaginare trasate pe mijlocul zonelor labirintice, care corespund arterelor
interlobulare. Nu există separare prin travee de ţesut conjunctiv care să permită o
identificare histologică obiectivă.
Nefronul este unitatea morfo-funcţională fundamentală, avînd două componente
principale: corpusculul renal şi tubii. Tubii nefronului includ, în succesiune: tubul
proximal (contort şi drept), segmentul subţire sau tubul intermediar şi tubul distal (drept
şi contort). În fiecare rinichi există între 800.000-1.200.000. În raport cu poziţia lor, se
deosebesc nefroni corticali scurţi (85%) şi nefroni juxtamedulari lungi (15%). Pentru
-
excepţia zonei în care este situat nucleul, uşor ovalar – şi sunt conectate prin joncţiuni
strînse. Zona endotelială adiacentă mezangiului este mult mai evidentă, aici celulele fiind
mai puţin aplatizate, iar nucleii proeminând în lumen. În citoplasmă prezintă multiple
perforaţii, cu contur mai neregulat – pori mari (70-90 nm diametru), fără diafragm.
Microscopia electronică relevă în citoplasmă, microtubuli, microfilamente şi filamente
intermediare. Pe suprafaţa apicală, celulele endoteliale sunt acoperite de un strat subţire
polianionic, format din glicoproteine, care asigură încărcare electrică negativă şi intervin
în permeabilitatea selectivă specifică. De asemenea, exprimă molecula de suprafaţă
65
CD34, antigenele de grup sanguin ABO şi HLA de clasă I şi II, iar în interior canale de
tip aquaporin-1, specifice pentru apă. Ancorarea de membrana bazală se face prin
integrine. În condiţii fiziologice au fost evidenţiate moleculele de adeziune intercelulară
ICAM-1 şi ICAM-2, iar în condiţii de stimulare – ELAM-1 şi VCAM-1 (liganzi ai
integrinelor limfocitare). Celulele posedă proprietăţi endoteliale specifice: antitrombotice
(prin trombomodulină, heparansulfat şi factorul activator al plasminogenului) şi secretorii
(pentru endotelină şi monoxid de azot).
Componentele epitelială şi endotelială sunt conectate/separate printr-o membrană
bazală comună, motiv pentru care nu se respectă structura obişnuită, lamina reticularis
fiind absentă. Această membrana bazală unică este groasă (300-400 nm), şi prezintă trei
straturi: lamina rara externa, lamina densa (la formarea căreia participă podocitele) şi
lamina rara interna (la edificarea căreia contribuie celulele endoteliale). Lamina densa,
centrală şi electronodensă, are aproximativ 100 nm şi este formată dintr-o reţea de
colagen tip IV şi laminină, care realizează un filtru mecanic. Cele două lamine rara sunt
electronoclare şi conţin laminină, fibronectină şi nidogen, precum şi un strat de
proteoglicani bogaţi în heparan sulfat, dispus spre lamina densa, care împiedică trecerea
moleculelor încărcate pozitiv. Datorită distribuţiei moleculare neomogene, apar zone cu
densitate electrică ridicată şi scăzută, acestea fiind considerate pori electrici. Membrana
bazală separă conţinutul sanguin capilar de spaţiul urinar de filtrare, astfel încît orice
material care trece din sînge în spaţiul de filtrare trebuie să traverseze această structură.
Astfel, ea reprezintă componentul principal al barierei de filtrare, acţionînd selectiv,
diferenţiat, în funcţie de dimensiunile şi încărcarea electrică.
Componenta mezangială. Ansele capilare glomerulare sunt susţinute de un tip
particular de ţesut conjunctiv denumit mezangiu, format din matrice şi celule mezangiale.
Organizarea este de tip coniform, numărul de zone mezangiale fiind corespunzător
numărului de lobuli glomerulari. Mezangiul este evident în zona de bifurcare şi apropiere
a capilarelor dintr-un lobul glomerular. Matricea mezangială are anumite caracteristici
structurale comune cu membrana bazală glomerulară. Conţine proteoglicani,
glicozaminoglicani sulfataţi (condroitinsulfat), fibronectină, laminină, entactină, colagen
tip IV, mici cantităţi de colagen de tip I şi elemente elastice.
Celulele mezangiale, în mod normal în număr de pînă la trei într-un ax mezangial,
au formă stelată, nucleu hipercrom şi citoplasmă densă. Avînd, cel mai probabil, origine
într-un precursor comun cu celulele musculare netede, conţin filamente contractile
(actină, tropomiozină) şi filamente intermediare (vimentină) motiv pentru care sunt
considerate celule pericit-like. Emit prelungiri citoplasmatice lungi, care se insinuează
între endoteliu şi membrana bazală glomerulară. Între aceste celule şi membrana bazală
glomerulară se stabilesc conexiuni directe, rezultînd un sistem cu posibile implicaţii
biomecanice. Pe suprafaţa lor există receptori pentru angiotensină, vasopresină, factorul
natriuretic atrial, şi pentru antigenele MHC de clasă II. De asemenea, au receptori pentru
interleukină 1, PAF, PDGF, metaboliţi ai acidului arahidonic, şi ca răspuns la o agresiune
glomerulară, pot chiar sintetiza aceste substanţe. Au capacitate de fagocitoză, intervenind
în eliminarea reziduurilor matricei mezangiale şi membranei bazale glomerulare, fiind
implicate în turnover-ul acesteia. Proprietăţile contractile intervin în reglarea fluxului
sanguin, prin menţinerea unui echilibru între comprimarea şi distensia capilarelor.
66
mitocondrii. Joncţiunile intercelulare sunt de tip strîns. Zona în care acest segment al
tubului distal vine în contact cu polul vascular al corpusculului renal corespunzător,
poartă denumirea de macula densa şi este componentă a aparatului juxtaglomerular.
Tubul contort distal, localizat cortical, în zona labirintică, prezintă epiteliu
asemănător cu cel al porţiunii drepte. Deosebirile constau în faptul că celulele sunt mai
înalte, au citoplasma palidă şi fin granulară, iar nucleii rotunzi, cu 1-2 nucleoli, sunt
plasaţi apical. Microscopia electronică evidenţiază puţini microvili, vezicule mici, REr
slab reprezentat, aparat Golgi redus, invaginaţii plasmalemale laterale şi bazale prezente
şi multe mitocondrii. Feţele laterale sunt caracterizate de intensă activitate ATP-azică
sodiu-potasiu dependentă. Celulele exprimă pe suprafaţă CD24 şi EMA, şi au capacitatea
de a sintetiza o glicoproteină (uromucoid) responsabilă de impermeabilitatea faţă de apă.
Comparativ cu tubul contort proximal, pe marginea tubului distal în secţiune
transversală apar mai mulţi nuclei. De asemenea, lumenul este mai larg, destins şi liber,
iar dezvoltarea expansiunilor laterale şi a interdigitaţiilor intercelulare face ca limitele
celulare să fie dificil de recunoscut.
Corelaţie clinică. O proteină unică, Tamm-Horsfall, este asociată cu celulele
tubului drept distal şi este detectabilă în urină. Semnificaţia sa funcţională este
necunoscută, dar contribuie la formarea cilindrilor intratubulari care ocluzionează
lumenul în unele afecţiuni renale.
Aparatul juxtaglomerular este o structură particulară, cu caracter endocrin,
situată la polul vascular al corpusculului renal, formată din arteriola aferentă, eferentă,
lacis-ul şi macula densa.
Macula densa este zona în care tubul distal vine în contact cu arteriola aferentă a
corpusculului renal. La acest nivel, celulele cu citoplasmă acidofilă devin înalte, cu nuclei
elipsoidali, dispuşi apical, perpendiculari pe membrana bazală (în palisadă). La polul
apical celulele au numeroşi microvili şi un cil central. Nu există labirint bazal,
mitocondriile scurte fiind orientate aleator. Se schimbă polaritatea celulară, mitocondriile
sunt localizate în citoplasma apicală, iar complexul Golgi este situat subnuclear.
Contactul cu celulele lacis-ului şi cu cele juxtaglomerulare se realizează prin expansiuni
citoplasmatice bazale groase. Între celulele maculei densa există spaţii intercelulare mai
largi, comparativ cu restul tubului distal.
Celulele juxtaglomerulare sunt reprezentate de celulele musculare din media
arteriolei aferente şi eferente, care au caracter secretor. Celulele sunt globuloase, mari,
palide, cu nucleu rotund şi cromatina dispersată, iar în citoplasmă există granule
osmiofile, PAS pozitive, de dimensiuni şi forme diferite, omogene în microscopia optică
şi cristaloide în microscopia electronică. Ultrastructural, organitele celulare sunt
reprezentate de REr bine dezvoltat şi aparat Golgi evident. Granulele conţin în principal
renină (aspartil-protează acidă). De asemenea, a fost confirmată experimental prezenţa
intragranulară a catepsinei B şi D (care poate activa renina), precum şi a fosfatazei acide
şi α-glucozidazei, care conferă granulelor şi semnificaţia de lizozomi secundari. În unele
celule pot persista cîteva miofilamente şi corpi denşi specifici celulei musculare netede,
însă în acest caz conţinutul granular este redus; se consideră că sunt în curs de
transformare, din celule musculare netede, în celule secretorii. Limitanta elastică internă
lipseşte din structura arteriolei, astfel încît endoteliul, prin membrana bazală, vine în
contact direct cu celulele juxta-glomerulare.
69
Tubii colectori medulari externi, rezultaţi prin unirea mai multor tubi colectori
corticali, au diametru mai mare şi conţin ambele tipuri celulare în banda externă şi numai
celule principale în banda internă. Celulele principale diferă de cele din tubul colector
cortical, fiind mai înalte şi, ultrastructural, prezentînd organite celulare reduse şi
invaginări ale plasmalemei bazale rare. Celulele intercalate sunt asemănătoare subtipului
A descris anterior, fiind mai înalte şi cu citoplasma mai puţin densă.
Tubii colectori medulari interni sau papilari constituie segmentul terminal al
sistemului de tubi colectori. Se formează prin confluarea succesivă a numeroşi tubi
colectori medulari externi, rezultînd o histoarhitectonică arborescentă şi se deschid în
papila renală (orificiile de deschidere constituind aria cribrosa), astfel încît urina
transportată ajunge în calicele minore. În traiectul spre papilă, diametrul lor creşte pînă la
200-300 μm. Sunt delimitaţi de epiteliu simplu cubico-cilindric, din ce în ce mai înalt.
La nivelul unui tub colector medular intern se descriu două segmente cu
caracteristici morfologice şi funcţionale diferite: segmentul iniţial (localizat în treimea
externă a medularei interne) şi segmentul terminal (localizat în treimea medie şi internă a
medularei interne). În segmentul iniţial sunt prezente celule principale care menţin
morfologia descrisă anterior, foarte rar fiind identificate celule intercalate. În segmentul
terminal apare un tip celular aparte, individualizat, mai înalt comparativ cu celula
principală şi avînd citoplasmă mai palidă. În microscopia electronică, acest tip celular are
la polul apical microvili numeroşi, mici, abundenţă de ribozomi, structuri lizozomale mici
în treimea bazală şi invaginaţii rare ale plasmalemei bazale.
Interstiţiul renal, cu rol de susţinere a componentelor nefronului şi a sistemului
de tubi colectori, este în fapt un ţesut conjunctiv format din matrice extracelulară
nefibrilară bogată în proteoglicani şi glicoproteine de adeziune, fibre de colagen de tip I
şi III, organizate în fascicule mici, fibroblaste şi rare limfocite şi macrofage.
La nivel cortical, reprezentarea interstiţiului este modestă (ocupă în medie 7-12%
din volum). Elementele de ţesut conjunctiv sunt localizate în bandă fină, adiacent
componentelor nefronilor şi tubilor colectori dispuse compact, unele lîngă altele şi
adiacent vaselor. În general, celulele sunt de tip fibroblast/fibrocit sau limfocit, dar pot fi
întîlnite uneori zone în care apar numeroase macrofage.
În medulară interstiţiul este mult mai bine dezvoltat sub raport fibrilar şi celular.
Celulele sunt de tip fibroblastic, limfocitar, pericite asociate vaselor drepte descendente şi
un tip celular aparte, asemănător miofibroblastelor: celule interstiţiale. Celulele
interstiţiale, numeroase în special între tubii colectori medulari interni şi papilari, precum
şi segmentele intermediare şi vasele drepte, sunt orientate în axul lung al acestora şi sunt
dispuse în şiruri. Au nuclei elongaţi şi incluziuni lipidice citoplasmatice, care conţin
trigliceride bogate în acizi graşi nesaturaţi (acid arahidonic, fosfolipide şi colesterol) şi a
căror dimensiuni variază în funcţie de statusul diuretic. Microscopia electronică a
evidenţiat expansiuni citoplasmatice lungi, prin care se stabilesc conexiuni cu tubii şi
vasele. Prezintă RE neted abundent, RE rugos slab dezvoltat, complex Golgi, multipli
ribozomi, precum şi numeroase filamente de actină, organizate în fascicule. Aceste celule
au rol în sinteza matricei extracelulare interstiţiale. Fibroblastele peritubulare din zona
medulară au capacitatea de a sintetiza peste 90% din eritropoetina organismului.
Vascularizaţia renală
Vascularizaţia arterială este asigurată de artera renală, ram din aorta abdominală.
Înainte de a pătrunde în rinichi la nivelul hilului, aceasta se ramifică anterior şi posterior,
71
formând 5 artere segmentare care asigură irigarea unui anumit teritoriu renal: apical,
superior, median, inferior şi posterior. Arterele segmentare nu stabilesc anastomoze între
ele, ceea ce face ca întreruperea fluxului sanguin la nivelul unui ram segmentar să
conducă la absenţa vascularizaţiei în teritoriul aferent, şi, consecutiv, la instalarea
necrozei. Fiecare arteră segmentară se ramifică în două-trei artere interlobare, dispuse
între piramidele renale. La baza piramidelor renale, acestea se dihotomizează în unghi
drept şi se dispun paralel cu suprafaţa, formînd artere arcuate. Din arterele arcuate se
formează în unghi ascuţit arterele interlobulare, cu traiect în corticala renală, printre
striaţiile medulare. Majoritatea arterelor interlobulare generează arteriolele aferente care,
prin capilarizare, formează ghemul vascular glomerular, continuîndu-se cu arteriole
eferente. Unele artere interlobulare îşi continuă traiectul spre capsula renală, la nivelul
căreia pătrund şi realizează plexul capilar capsular.
De la nivelul arteriolelor eferente ale corpusculilor renali corticali, se produce a
doua capilarizare în jurul tubilor, rezultînd două reţele capilare peritubulare: în corticala
superficială, asigurînd irigarea zonelor labirintice şi în corticala medie, pentru zonele
labirintice şi striaţiile medulare. Arteriolele eferente ale nefronilor juxtamedulari au
diametru mai mare şi perete mai gros. În banda externă a medularei externe, ele formează
elemente vasculare numite vase drepte, care capilarizează în jurul tubilor. Segmentul
descendent al vaselor drepte este de tip arterial (arteriole drepte), iar segmentul ascendent
– de tip venos (venule drepte). Vasele drepte pot fi solitare sau sunt organizate în
fascicule, localizarea apropiată facilitînd rolul de schimbător contracurent implicat în
mecanismul de concentrare a urinei.
Vascularizaţia venoasă este asigurată la nivel medular de venulele drepte.
Venulele drepte se continuă cu venele arcuate. La nivel cortical, subcapsular, există vene
stelate, care drenează în venele interlobulare; acestea, sunt tributare aceloraşi vene
arcuate. Venele arcuate colectează sîngele în venele interlobare, prin a căror fuziune
rezultă vena renală. Părăsind rinichiul prin hil, vena renală conduce sîngele în vena cavă.
Sistemul venos renal nu prezintă organizare segmentară, anastomozele fiind numeroase.
Vascularizaţia limfatică este asigurată de vase limfatice superficiale, localizate
subcapsular, şi profunde, situate în corticala renală. Vasele limfatice urmăresc distribuţia
arterială şi formează în final, la nivelul hilului, trunchiuri limfatice largi care vor drena în
limfoganglionii adiacenţi venei cave şi aortei abdominale.
Inervaţia rinichiului se realizează prin intermediul unui plex nervos format din
fibre simpatice amielinice, cu origine în plexul nervos aortic şi celiac. Fibrele nervoase
urmăresc traiectul arterial, intervenind în reglarea fluxului vascular sau sunt distribuite la
nivel capsular, în jurul tubilor nefronilor sau tubilor colectori, la celulele
juxtaglomerulare sau în interstiţiul renal. Datele din literatură certifică existenţa unor
fibre senzoriale, şi a unor fibre parasimpatice (din nervul vag). Inervaţia extrinsecă nu
este obligatorie, fapt dovedit prin menţinerea funcţiei renale la rinichii transplantaţi.
Histofiziologia renală. Principala funcţie a rinichiului, formarea urinei, implică o
succesiune de etape care se realizează de-a lungul segmentelor nefronului şi în sistemul
tubilor colectori. Aceste etape sunt reprezentate de: formarea ultrafiltratului glomerular,
reabsorbţia în tubul proximal, concentrarea contracurent, eliminarea finală a apei şi ureei
la nivelul tubilor colectori.
Formarea ultrafiltratului glomerular. Corpusculul renal este responsabil de
procesul de filtrare în urma căruia se formează ultrafiltratul glomerular. Acest proces este
72
deosebire de segmentul terminal. Reabsorbţia este stimulată de ADH, pentru uree strict în
segmentul terminal, iar pentru apă – în ambele segmente. În reabsorbţia apei intervin
canalele de apă formate din aquaporină-2 (controlate prin vasopresină), localizate la polul
apical, şi respectiv din aquaporină-3 şi aquaporină-4, dispuse în plasmalema latero-bazală
a celulelor principale. Aici se continuă şi procesul de acidifiere a urinei, mecanismul de
realizare nefiind complet elucidat.
Corelaţie clinică. Absenţa ADH determină instalarea diabetului insipid central,
caracterizat prin producţia unei cantităţi mari de urină diluată. Diabetul insipid
nefrogen este o formă de diabet central cu etiopatogenie moleculară, care apare în urma
unor mutaţii ale genei aquaporinei-2 şi genei care codifică receptorii pentru ADH. În
aceste condiţii, celulele tubulare nu pot reacţiona la ADH, deşi acesta există. Creşterea
secreţiei de ADH duce la formarea urinei hipertone, conservînd apa în organism
(transpiraţii abundente, diaree, vărsături, hemoragii).
Corelaţii reno-hormonale. La nivel renal sunt sintetizate sau activate anumite
substanţe de tip hormonal, care au efecte sistemice importante: forma activă a vitaminei
D, eritropoietina, renina. Vitamina D, preluată alimentar sau elaborată prin acţiunea
ultravioletelor la nivelul pielii, există în formă inactivă şi sunt necesare două etape de
hidroxilare pentru a se ajunge la forma activă. Hidroxilarea renală este stimulată de
creşterea concentraţiei sanguine de calciu (care determină secreţia de parathormon) sau
de scăderea concentraţiei sanguine de fosfaţi (care realizează stimularea activităţii
enzimatice a 1α-hidroxilazei, responsabile de conversie). Producerea de eritropoietină
este declanşată în momentul în care scade nivelul de oxigenare în circulaţia renală. Odată
eliberată, eritropoietina acţionează asupra măduvei osoase hematogene, crescînd rata de
diviziune a precursorilor eritrocitari şi producerea de hematii.
Corelaţie clinică. Pacienţii cu insuficienţă renală cronică (incluşi sau nu în
program de hemodializă) prezintă anemie marcată, prin deficit de eritropoetină.
Actualmente aceşti bolnavi beneficiază de administrarea eritropoetinei sintetice.
Celulele uroteliale au durată lungă de viaţă şi cea mai mare parte a ciclului celular
este reprezentată de interfază. Din acest motiv celulele uroteliale exfoliază rar în urină, de
obicei izolate sau în grupuri mici de celule parţial degenerate.
Membrana bazală este foarte subţire, fiind produsul comun de secreţie al celulelor
epiteliale şi conjunctive. Este formată din glicoproteine, colagen IV, V, laminină şi
cantităţi variabile de glicozaminoglicani. Ultrastructural prezintă organizarea clasică
pentru membranele bazale, iar demonstrarea sa în scop practic (stadierea tumorilor
uroteliale) se efectuează imunohistochimic (anti-colagen IV, anti-laminină).
Lamina propria este localizată între uroteliu şi stratul muscular, fiind formată din
ţesut conjunctiv lax şi dens dezordonat, cu numeroase vase sanguine, limfatice, terminaţii
nervoase şi rare fibre elastice. Lamina propria este mai subţire în zona trigonului şi a
colului vezical. Celularitatea este polimorfă, fiind formată din fibroblaste, mastocite,
macrofage, limfocite şi rare plasmocite. În condiţii normale, în lamina propria nu se
observă foliculi linfoizi sau infiltrate limfoide difuze.
Musculara propria este formată din ţesut muscular neted. Celulele musculare
sunt dispuse sub formă de facicule orientate longitudinal extern şi circular intern (cu
excepţia vezicii urinare). Fasciculele de celule musculare sunt solidarizate prin ţesut
conjunctiv, suport pentru vasele sanguine, limfatice şi fibrele nervoase.
intravezical. Ureterul pătrunde în baza vezicii printr-un traiect oblic şi se deschide prin
orificiul ureteral.
Structură histologică
Pelvisul renal şi ureterul au peretele format din trei straturi: mucoasă, musculară
şi adventice. Mucoasa este formată din uroteliu cu 3-5 rînduri de celule uroteliale,
membrană bazală şi lamina propria. Mucoasa delimitează un lumen cu aspect stelat pe
secţiune transversală. Musculara este subţire la pelvisul renal şi mai groasă la ureter, în
special în porţiunea distală. În musculară se găsesc fibre nervoase şi microganglioni, care
au rol important în contracţia ureterului şi inducţia mişcărilor peristaltice.
Corelaţie clinică. Absenţa congenitală a elementelor nervoase de la nivelul
muscularei ureterului determină dilataţii extensive, reflux vezico-ureteral şi infecţii
repetate ale parenchimului renal. Această afecţiune se manifestă clinic încă din primii
ani ai copilăriei, poartă numele de megaureter congenital şi impune sancţiune
chirurgicală.
Adventicea este prezentă pe întreaga lungime a ureterului, fiind formată din ţesut
conjunctiv care conţine plexurile vasculare şi fibrele nervoase. Adventicea pelvisului
renal este învelită de ţesutul adipos al hilului renal.
Vascularizaţie
Pelvisul renal primeşte ramuri arteriale care provin din artera renală, iar venele
drenează în venele renale. Vasele limfatice drenează în limfonodulii hilului renal.
Ureterul primeşte numeroase ramuri arteriale din vasele renale, aorta abdominală,
gonadice, hipogastrice şi vezicale. Aceste vase formează numeroase anastomoze care dau
naştere plexului arterial periureteral. Vasele venoase au traiect invers, însoţind arterele.
Vasele limfatice din ureterul proximal drenează în limfonodulii latero-aortici, cele din
porţiunea mijlocie în iliacii comuni, iar cele din treimea inferioară drenează în
limfonodulii iliaci externi sau interni.
Sistemul digestiv
Sistemul digestiv este format din următoarele componente majore:
Ø Cavitate bucală, care conţine limba şi dinţii;
Ø Tub digestiv (canalul alimentar);
Ø Glande asociate (glandele salivare majore, ficatul şi pancreasul.
Alimentele ingerate prin cavitatea bucală trec prin tractul alimentar unde sunt
degradate prin digestie. Diferitele componente ale sistemului digestiv sunt înalt
specializate morfologic digestie şi absorbţie. După macerarea preliminară, umidifiere şi
formarea bolului alimentar la nivelul cavităţii bucale, alimentele trec rapid prin
orofaringe şi esofag. Pasajul este mai lent la nivel gastrointestinal, unde au loc etapele
majore ale digestiei, solubilizării şi absorbţiei. Alimentele nedigerate, mucusul, celulele
epiteliale descuamate, împreună cu bilă şi bacterii sunt eliminate sub formă de materii
fecale. Prin prisma acestor procese, componetele sistemului digestiv îndeplinesc
următoarele funcţii generale:
Ø Barieră de apărare mecanică împotriva substanţelor toxice, antigenilor şi
microorganismelor patogene care pătrund odată cu alimentele ingerate;
Ø Imunologică, prin secreţia de anticorpi şi conţinutul în celule specializate în
realizarea răspunsului imun local;
Ø Secretorie, realizată de către celulele epiteliilor de acoperire, glandulare, dar şi
de către plasmocite. Sunt secretate numeroase tipuri de substanţe biochimic diferite:
enzime digestive, acid clorhidric, mucine, anticorpi (imunoglobulina A secretorie),
lizozim, hormoni implicaţi în metabolismul general şi peptide hormonale implicate în
reglarea paracrin-endocrină;
Ø Absorbţie, care se realizează predominant la nivelul mucoasei intestinului
subţire. Sunt absorbite selectiv: apa, produşii digestiei, electroliţi, vitamine şi substanţe
reciclabile;
Ø Motorie, rezultat al contracţiei involuntare a celulelor musculare care
formează musculara mucoasei şi musculara propria; prin această funcţie conţinutul
tubului digestiv se deplasează de la faringe spre canalul anal (mişcările peristaltice).
Cavitatea bucală
Cavitatea bucală este caracterizată de prezenţa a numeroase ţesuturi diferite,
organizate în unităţi morfofuncţionale care au dezvoltare embriologică particulară.
Componentele cavităţii bucale sunt buzele, obrajii, limba şi dinţii cu structurile de
susţinere. Aceste elemente participă activ la triturarea şi ingestia alimentelor, la realizarea
vorbirii şi la percepţia stimulilor proveniţi din mediul extern.
Dezvoltare embriologică. Regiunea orală se dezvoltă dintr-o depresiune a
ectodermului care se numeşte stomodeum. Cavitatea orală se formează din marginile
stomodeumului care proliferează profund. Proeminenţa stomodeumului este înconjurată
de procesele maxilare, madibulare şi frontal. Dintre structurile care înconjură
stomodeumul, cefalic se diferenţiază buza superioară şi maxila. Caudal se formează
procesele mandibulare, care fuzionează postnatal, în cel de al doilea an de viaţă.
Proliferarea rapidă a mezenchimului sub ectoderm determină diferenţierea
oaselor, a cartilajelor şi a ţesutului muscular scheletal. Formarea componentelor osoase
82
începe la sfîrşitul celei de a noua luni de viaţă intrauterină, maxila fiind unul dintre
primele oase care se calcifică. Din maxilă se formează cea mai mare parte a palatului. În
acelaşi timp, din planşeul bucal se formează porţiunea anterioară a limbii. Porţiunea
posterioară a limbii se diferenţiază din arcurile brahiale II, III şi IV.
Secţiunile histologice efectuate de la nivelul cavităţii bucale embrionare relevă
prezenţa unui epiteliu de acoperire stratificat imatur, cu 2-3 rînduri de celule. În ţesutul
mezenchimal sunt incluse cordoane de celule epiteliale care reprezintă primordiile
glandelor salivare, a căror canalizare are loc tardiv în cursul sarcinii.
Repere anatomice. Cavitatea bucală prezintă un vestibul (situat între buze, obraji
şi arcadele dentare) şi cavitatea propriu-zisă, care conţine limba şi dinţii. Cavitatea bucală
este delimitată de şase pereţi: anterior, format din buze; posterior: istmul buco-faringian
şi uvula; laterali: obrajii; superior, format din palatul dur şi palatul moale; inferior:
planşeul bucal. Mandibula prezintă o porţiune orizontală şi una verticală, are cortex gros
format din ţesut osos compact şi medulară formată din os spongios. Maxila formează
tavanul cavităţii bucale. Mandibula şi maxila prezintă procese alveolare, suport pentru
alveolele dentare.
Vascularizaţia sanguină şi inervaţia cavităţii bucale sunt deosebit de bogate şi
provin din surse multiple. De asemenea, reţeaua de vase limfatice este foarte bine
dezvoltată. Drenajul limfatic este diferit pentru componentele cavităţii, aspect care are
importanţă în patologia tumorală a regiunii. Vasele limfatice ale:
• obrajilor şi buzelor drenează în limfonodulii parotidieni şi submandibulari
• buzei inferioare şi planşeului bucal drenează şi în limfonodulii submentali
• palatului drenează în limfonodulii submandibulari şi cervicali profunzi
• palatului moale drenează în limfonodulii retrofaringieni
• limbii drenează în limfonodulii linguali şi apoi în limfonodulul situat la
bifurcaţia arterei carotide comune.
Buzele sunt două falduri membranoase care delimitează orificiul bucal. Versantul
extern este acoperit de piele cu foliculi piloşi, glande sebacee şi sudoripare. Versantul
intern este acoperit de mucoasa orală. Tranziţia de la piele la mucoasa orală se realizează
prin intermediul vermillion-ului (roşul buzelor), unde epiteliul stratificat keratinizat
(epidermul) se continuă cu epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat. În această zonă prin
transparenţa epiteliului se observă reţeaua capilară sanguină din ţesutul conjunctiv, care îi
conferă culoarea roşie. Zona de tranziţie nu prezintă foliculi piloşi şi nici glande. La
adulţi, la comisurile bucale se observă glande sebacee mari, care se mai numesc granule
Fox-Fordyce. Numărul lor creşte odată cu înaintarea în vîrstă, fiind prezente la 70-80%
dintre vîrstnici.
Între piele şi mucoasa orală se găseşte axul buzei, care conţine fasciculele
musculare ale orbicularului buzelor, vase sanguine, fibre nervoase şi glande salivare
minore. Toate aceste elemente sunt incluse în ţesutul conjunctiv al axului, care conţine un
număr variabil de adipocite.
Mucoasa orală este formată din epiteliu stratificat aşezat pe membrană bazală şi
ţesut conjunctiv care reprezintă lamina propria. Mucoasa orală prezintă variaţii regionale,
care corespund unor necesităţi funcţionale. Din acest punct de vedere, prezintă trei zone:
de acoperire, masticatorie şi specializată.
Epiteliul mucoasei bucale. În cea mai mare parte a mucoasei epiteliul este
stratificat scuamos nekeratinizat (mucoasă de acoperire). Palatul, gingia şi suprafaţa
83
dorsală a limbii pot prezenta zone de keratinizare şi/sau parakeratoză, fiind supuse
forţelor mecanice din timpul masticaţiei (mucoasă masticatorie). Zonele de epiteliu
specializat se întîlnesc numai pe suprafaţa dorsală a limbii.
Datorită masticaţiei şi vorbirii, celulele superficiale ale epiteliului exfoliază
continuu, reprezentînd un component normal al salivei. Celulele epiteliale exfoliate sunt
permanent înlocuite prin activitatea mitotică a celulelor bazale. Elementele nou-formate
migrează spre suprafaţă, rata reînnoirii epiteliului bucal normal fiind în medie de 12 zile.
Reînnoirea epiteliului variază în funcţie de tipul funcţional al mucoasei, fiind rapidă la
cea de acoperire şi mai lentă la cea masticatorie.
Epiteliul oral este menţinut permanent umed prin secreţia glandelor salivare
majore şi minore. Stratul de secreţie are efect protector asupra tuturor componentelor
cavităţii bucale, incluzînd aici şi coroanele dentare.
La interfaţa dintre epiteliu şi lamina propria se află membrana bazală, subţire şi
greu de identificat pe preparatele colorate cu metodă de rutină. Poate fi pusă în evidenţă
prin impregnare argentică şi imunohistochimic. Membrana bazală are rol de suport
mecanic, de filtru, reglează proliferarea, diferenţierea, migrarea şi polaritatea celulelor
epiteliale. Celulele epiteliale bazale aderă la membrana bazală prin hemidesmozomi.
Epiteliul mucoasei orale este organizat sub formă de straturi: bazal, spinos şi
superficial. Stratul bazal este format dintr-un singur rînd de celule cuboidale, cu mare
potenţial de diviziune. Dintre celulele care rezultă prin diviziune, unele menţin constant
numărul de celule bazale, iar altele se diferenţiază, devenind mai mari, poligonale şi
formează stratul spinos sau intermediar. Celulele stratului spinos conţin numeroase
tonofilamente şi sunt solidarizate între ele prin desmozomi. În zona superficială a
stratului spinos celulele devin aplatizate, scuamoase. Epiteliul mucoasei de acoperire nu
are strat granulos şi nici cornos, aşa cum se întîlnesc la nivelul epidermului. Celulele
superficiale sunt turtite, prezintă nucleu hipercrom şi nu conţin keratină în citoplasmă.
Epiteliul stratificat scuamos al mucoasei masticatorii prezintă strat granulos
format din 3-5 rînduri de celule. Celulele stratului granulos conţin în citoplasmă
numeroase granulaţii de keratohialin, care se colorează cu hematoxilină. Celulele
aplatizate ale stratului superficial au nucleu cu cromatina condensată şi conţin keratină în
citoplasmă, formînd stratul cornos.
Pe lîngă celulele epiteliale, epiteliul mucoasei orale conţine cîteva tipuri celulare
non-epiteliale: melanocite, celule Langerhans, celule Merkel şi limfocite intraepiteliale.
• Melanocitele sunt mai rare decît în epiderm, sunt situate în stratul bazal şi
sintetizează melanină; sunt mai numeroase la persoanele cu pigmentaţie accentuată.
• Celulele Langerhans sunt localizate în stratul spinos, au numeroase prelungiri
lungi şi ramificate care ajung pînă aproape de suprafaţa epiteliului. Prelungirile se
insinuează printre celulele epiteliale, dar nu realizează joncţiuni cu acestea. În citoplasmă
conţin granule specifice, denumite granule Birbeck. Sunt celule care preiau, procesează şi
prezintă antigenul limfocitelor din lamina propria.
• Celulele Merkel sunt situate în stratul bazal, prezintă în citoplasmă granulaţii
electronodense şi sintetizează peptide cu rol hormonal. Realizează desmozomi cu celulele
epiteliale şi formează sinapse cu terminaţiile nervoase din epiteliu. Joacă rol de celule
neuroendocrine, implicate în reglarea homeostaziei locale şi în percepţia unor stimuli
dureroşi.
84
Planşeul bucal este acoperit de mucoasă fină, netedă, ataşată lax la structurile
subiacente. Mucoasa prezintă falduri scurte, iar submucoasa conţine numeroase glande
salivare minore şi cantităţi variabile de ţesut adipos. Epiteliul de la acest nivel este subţire
şi are un anume grad de permeabilitate, ceea ce permite administrarea sublinguală a unor
medicamente (nitroglicerina).
Glandele salivare minore. În submucoasa cavităţii bucale se găsesc numeroase
glande de dimensiuni mici, fără capsulă proprie, care în funcţie de localizarea lor
anatomică sunt denumite: labiale, bucale, glossopalatine, palatine, sublinguale, linguale şi
linguale tonsilare. În funcţie de structură sunt de trei tipuri: seroase, mucoase şi mixte.
Secreţia lor este similară din punct de vedere al compoziţiei cu cea produsă de glandele
salivare majore. Produsul de secreţie al acestor glande se varsă în cavitatea bucală prin
numeroase ducte mici. Activitatea secretorie este continuă, dar cantitatea secretată poate
varia în funcţie de factori fizico-chimici. Glandele salivare minore sunt de tip tubulo-
acinar şi la fel ca şi în cele majore, acinii micşti şi mucoşi conţin celule mioepiteliale.
Limba este situată pe plaşeul bucal, fiind formată dintr-o masă de ţesut muscular
striat visceral, acoperită de o membrană mucoasă. Zona centrală formează axul limbii şi
conţine muşchii extrinseci (au originea în afara limbii) şi intrinseci (conţinuţi în totalitate
în limbă). Fasciculele musculare au aranjament tridimensional şi caracteristic, pe
secţiunile histologice sunt perpendiculare unele pe altele. Această formă de organizare
asigură organului o mare mobilitate, esenţială pentru masticaţie, înghiţire şi vorbire.
Printre fibrele musculare ale axului se găsesc următoarele elemente: ţesut
conjunctiv dens dezordonat, numeroase vase sanguine şi limfatice, numeroase fibre
nervoase (motorii, senzoriale şi vegetative), microganglioni nervoşi aparţinînd sistemului
vegetativ şi glande salivare minore (seroase, mucoase şi mixte).
Suprafaţa ventrală este netedă, acoperită de mucoasă cu epiteliu stratificat
scuamos nekeratinizat, cu puţine rînduri de celule. Submucoasa este formată din ţesut
conjunctiv, care se continuă cu elementele interstiţiale ale axului.
Suprafaţa dorsală prezintă o porţiune anterioară şi una posterioară, delimitate
între ele prin „V”-ul lingual. Apexul „V”-ului lingual este proiectat posterior, fiind
marcat de o mică depresiune denumită foramen cecum – remanenţă embrionară a
porţiunii superioare a ductului tireoglos. Din acest motiv, la baza limbii poate exista ţesut
tiroidian ectopic („tiroida linguală”).
Cele 2/3 anterioare sunt acoperite de mucoasă orală specializată, solidarizată la
axul central prin ţesut conjunctiv dens dezordonat. Mucoasa specializată este
caracterizată de prezenţa papilelor linguale, care sunt acoperite de epiteliu stratificat cu
aspecte particulare. În funcţie de morfologia lor, papilele linguale sunt de patru tipuri:
filiforme, fungiforme, foliate şi circumvalate.
Ø Papilele filiforme, cele mai numeroase, sunt proeminenţe conice, cu ax central
format din ţesut conjunctiv lax, acoperit de epiteliu stratificat scuamos keratinizat. Sunt
singurele papile linguale care nu conţin muguri gustativi.
Ø Papilele fungiforme sunt dispuse izolat printre cele filiforme şi au formă de
ciupercă. Axul central este mai larg, poate fi ramificat şi prezintă bogată vascularizaţie
capilară. În grosimea epiteliului stratificat nekeratinizat prezintă rari muguri gustativi.
Ø Papilele foliate sunt localizate pe marginile limbii, au forma unor „foi de carte
deschisă” şi la om sunt rudimentare. Conţin puţini muguri gustativi.
86
Ø Papilele circumvalate sunt cele mai mari, fiind localizate la nivelul „V”-ului
lingual. Sunt în număr de 8-14 şi au dimensiunea de 0.1-0.2 cm. Forma lor este inelară,
fiind înconjurate de un şanţ profund circular în jurul fiecărei papile. Epiteliul este
stratificat scuamos nekeratinizat, iar suprafaţa liberă este netedă. Papilele circumvalate
conţin numeroşi muguri gustativi, concentraţi în porţiunea profundă a şanţului circular. În
acest şanţ se deschid ductele unor glande salivare minore linguale (glandele von Ebner), a
căror secreţie dizolvă stimulii gustativi.
Mugurii gustativi se găsesc la nivelul papilelor linguale (cu excepţia celor
filiforme), a mucoasei glossopalatine, a palatului moale, feţei posterioare a epiglotei şi
peretele posterior al faringelui. La om limba are aproximativ 3.000 de muguri gustativi,
cei mai mulţi fiind localizaţi la nivelul papilelor circumvalate (în medie 250 de muguri
pentru fiecare papilă circumvalată). Sunt formaţiuni ovoidale, palid colorate, care ocupă
întreaga înălţime a epiteliului stratificat, avînd 50-80μm înălţime şi 30-50μm grosime. La
nivelul suprafeţei libere a epiteliului, mugurele gustativ este îngust, iar polul apical al
celulelor care îl formează delimitează porul gustativ. Prin porul gustativ se proiectează
microvili, care au rolul de a percepe senzaţia gustativă. Celulele mugurelui gustativ sunt
de trei tipuri: gustative (senzoriale), de susţinere şi bazale.
Ø Celulele gustative sunt fusiforme sau semilunare, au nucleu eucromatic şi
citoplasmă palidă. La polul apical prezintă microvili lungi care pătrund prin porul
gustativ şi vin în contact cu saliva. Porţiunea bazală a acestor celule se află în contact cu
numeroase terminaţii nervoase fine care trec prin membrana bazală.
Ø Celulele de susţinere sunt dispuse printre cele gustative, sunt tot fusiforme, au
nucleu heterocromatic şi citoplasmă acidofilă. Secretă un material amorf care înconjură
microvilii celulelor senzoriale. Reprezintă suportul mecanic pentru celulele senzoriale,
participînd şi ele la delimitarea porului gustativ.
Ø Celulele bazale sunt mici, nu ajung la porul gustativ, fiind localizate în
vecinătatea membranei bazale. Sunt singurele celule care au potenţial de diviziune în
mugurele gustativ, dînd naştere celulelor senzoriale gustative şi de susţinere. Rata de
înlocuire a celulelor senzoriale şi de susţinere este de 10-12 zile.
Mugurele gustativ este foarte bine inervat prin fibre care provin din nervii
cranieni VII, IX şi X. Aceste fibre formează plexuri nervoase în jurul şi în interiorul
mugurelui gustativ. Prin aceste fibre se transmit informaţiile gustative care caracterizează
cele patru gusturi fundamentale: dulce, sărat, amar şi acru.
În imediata vecinătate a şanţului care înconjură fiecare papilă circumvalată se
găseşte căte o amigdală linguală. Amigdalele linguale sunt acoperite de epiteliu
stratificat scuamos nekeratinizat, sub care se găseşte ţesut limfoid organizat sub formă de
foliculi cu centru germinativ şi infiltrate limfoide difuze. De obicei, epiteliul formează
cîte o singură criptă pentru o amigdală linguală.
Pulpa dentară ocupă cavitatea centrală a dintelui, avînd origine din ţesutul care în
timpul embriogenezei formează papila dentară. Structural păstrează unele caracteristici
ale ţesutului mezenchimal avînd în alcătuire celule de formă stelată unite între ele prin
prelungiri citoplasmatice. Celulele comunică între ele prin intermediul unor joncţiuni de
tip gap. În plus, aceste celule realizează contacte şi cu odontoblastele. Alte celule
prezente în pulpa dentară se găsesc în număr mic şi sunt: limfocite, macrofage,
plasmocite şi eozinofile. Substanţa fundamentală are aspect gelatinos, se colorează
metacromatic şi este pozitivă la reacţia PAS. Adiacent stratului de odontoblaste există o
zonă lipsită de celule denumită zona Weil. La impregnare argentică se constată
numeroase fibre de reticulină care traversează această zonă şi se fixează pe dentină.
Vasele arteriale pătrund în pulpă pe la nivelul foramenului apical sub formă de
arteriole mici şi formează numeroase capilare localizate în apropierea polului bazal al
odontoblastelor, unele dintre acestea pătrunzînd printre celule. Vasele capilare confluează
formînd vene mici situate central în structura pulpei, după care părăsesc dintele prin
foramenul apical. Adesea pot fi observate structuri de tipul anastomozelor arteriovenoase.
Pulpa conţine şi vase limfatice, greu de diferenţiat de vasele sanguine de tip venos.
Fibrele nervoase de la nivelul pulpei provin din ganglionul gasserian şi formează
un plex. Ramificaţii din acest plex dau naştere unor prelungiri nervoase nemielinizate
localizate la periferia pulpei. Terminaţiile nervoase au fost observate în asociere cu
odontoblastele şi puţine in structura dentinei.
Ligamentul periodontal înveleşte fiecare rădăcină a dintelui cu un strat de ţesut
conjunctiv dens ordonat, bogat în fibre de colagen şi oxitalanice, şi este localizat între
cement şi osul alveolar. Fibrele conjunctive se orientează oblic ascendent de la nivelul
cementului spre osul alveolar şi din acest motiv, presiunea la nivelul dintelui se transmite
acestora. Fascicule din aceste fibre conjunctive pătrund în cement. În structura
ligamentului există numeroase fibroblaste şi o bogată vascularizaţie.
Gingia este formată din epiteliu stratificat scuamos cu keratinizare particulară şi
lamina propria bogată în fibre de colagen şi oxitalanice. Lamina propria prezintă
numeroase papile conjunctive care se proiectează în baza epiteliului. Celulele care
predomină în lamina propria sunt fibroblastele şi mastocitele. Deşi epiteliul de acoperire
este keratinizat, lipseşte stratul granulos, iar stratul superficial format din celule turtite
prezintă nuclei picnotici. Din acest motiv, pentru acest tip de keratinizare se utilizează
termenul de parakeratoză. Gingia este formată din două zone: versantul extern şi
versantul intern. Versantul extern se fixează de osul alveolar şi are suprafaţa liberă
orientată spre vestibulul cavităţii bucale. De-a lungul gingiei ataşate, lamina propria este
ferm fixată prin porţiunea profundă de periostul osului alveolar. În porţiunea superioară
gingia se reflectă, formează versantul intern, orientat cu suprafaţa liberă spre coletul
dintelui. Între versantul intern şi smalţ se delimitează un spaţiu - crevasa gingivală.
Epiteliul care acoperă gingia la nivelul crevasei gingivale este subţire, fără papile
conjunctive la bază şi este de tip nekeratinizat. În porţiunea inferioară a crevasei
gingivale epiteliul de acoperire se ataşează de smalţ la nivelul joncţiunii cement – smalţ.
Osul alveolar este ţesut osos imatur spongios situat între două lamele de ţesut
osos compact. Lamela osoasă externă este o continuare a cortexului de la nivelul
mandibulei şi maxilarului. Lamela corticală internă adiacentă ligamentului periodontal
este denumită de către radiologi lamina dură şi înconjoară rădăcina dintelui. Vasele
90
sanguine şi fibrele nervoase ajung la dinte traversînd osul alveolar. Osul alveolar este o
structură labilă, servind ca sursă pentru a menţine nivelul normal al calciului în sînge.
Histogeneza dinţilor. Structurile care vor forma viitorul organ dentar au origine
dublă: ectodermică în cazul smalţului şi mezodermică pentru dentină, cement, pulpa
dentară şi ligamentul periodontal. Procesul de formare al dinţilor începe la 5 săptămîni de
gestaţie, cînd epiteliul care delimitează cavitatea bucală (stomodeumul) format din 2-3
straturi celulare cu citoplasma cromofobă (bogate în glicogen), se îngroaşă în zona
viitoarelor arcade dentare, realizînd banda epitelială primară. Celulele care intră în
structura benzii epiteliale primare nu sunt încă diferenţiate în acest stadiu al dezvoltării
Sub stratul epitelial se găseşte ţesutul conjunctiv embrionar - ectomezenchimul, care are
originea în crestele neurale. Acesta este format din celule fusiforme separate de o
substanţă fundamentală gelatinoasă. Banda epitelială primară dă naştere la două
prelungiri epiteliale care pătrund în ectomezenchimul subiacent, formînd lamina
vestibulară şi lamina dentară. Începînd din acest moment, dezvoltarea dintelui parcurge
patru stadii de dezvoltare: mugure, capişon, clopot şi folicul.
• stadiul de mugure: este reprezentat de proeminenţe epiteliale ale laminei
dentare care proliferează în ectomezenchim şi formează organul smalţului. Concomitent
cu proliferarea epitelială, ectomezenchimul subiacent se condensează.
• stadiul de capişon: organul smalţului creşte în dimensiune cu creşterea
densităţii celulare în special adiacent frontului de proliferare şi care din acest stadiu se
numeşte organ dentar. Inferior de proliferarea epitelială, ectomezenchimul condensat
formează o structură care poartă numele de papilă dentară, care stă la originea viitoarei
pulpe dentare şi a dentinei. Ţesutul conjunctiv care se dispune în jurul organului dentar şi
al papilei dentare formează foliculul dentar şi constituie structura care va forma viitoarele
elemente de susţinere ale dintelui.
• stadiul de clopot: celulele de la periferia organului smalţului au formă
cuboidală şi formează epiteliul dentar extern, iar celulele epiteliale situate inferior în
organul smalţului (adiacent frontului de proliferare) vor forma epiteliul dentar intern.
Acestea au formă columnară şi se vor diferenţia în ameloblaste. Între epiteliul dentar
intern şi cel extern celulele au aspect mai lax şi formează pulpa smalţului, care mai este
denumită şi reticulul stelat. Cele două componente ale epiteliului dentar - intern şi extern
vin în contact în porţiunea profundă a organului dentar, joncţiunea dintre cele două
numindu-se ansă cervicală. În acest stadiu celulele epiteliului dentar extern sunt conectate
încă la epiteliul care delimitează stomodeumul printr-o structură epitelială. Din această
prelungire epitelială se desprinde un mugure lateral care constituie germenele pentru
dentiţia permanentă. Celulele mezenchimale de la periferia papilei dentare localizate în
concavitatea organului dentar se diferenţiază în celule columnare care vor forma
viitoarele odontoblaste. Dentina apare pentru prima dată ca un strat subţire localizat între
odontoblaste şi ameloblaste. Imediat dupa ce dentina începe să devină calcificată,
ameloblastele încep să producă smalţul. Dezvoltarea rădăcinii se realizează imediat după
erupţia dinţilor tot pe baza epiteliului dentar extern şi intern care se dezvoltă în
profunzime şi care formează teaca Hertwig. Celulele tecii stimulează componentele
celulare conjunctive din pulpa dentară să formeze odontoblaste. După ce rădăcina este
constituită, teaca Hertwig dispare. Concomitent, celulele conjunctive dispuse în jurul
rădăcinii se diferenţiază în cementoblaste şi vor forma cementul
91
stimulate secretor (în care numărul granulelor secretorii scade). Aceasta deoarece odată
cu eliminarea vacuolelor nucleul celulei devine rotund, situat in treimea bazală a celulei.
Mucinele sunt pozitive la reacţiile PAS, albastru alcian, mucicarmin şi metacromatice la
albastru de toluidină. Caracterele biochimice ale mucinelor sunt diferite la
submandibulară faţă de sublinguală.
Acinii micşti sunt cei mai mari, au formă ovoidală şi se observă tipic în glanda
submandibulară. Celulele mucoase sunt concentrate central în vecinătatea ductului
intercalat şi delimitează un lumen larg. Celulele seroase formează semilune la unul sau
mai mulţi poli ai acinului, iar produsul lor de secreţie drenează prin canaliculi fini dispuşi
printre celulele mucoase.
Sistemul ductal este format din ducte intralobulare, interlobulare şi principale.
Ductele intralobulare au două segmente:
• ductele intercalate continuă acinii şi sunt formate din epiteliu simplu cuboidal
şi un strat de celule mioepiteliale. Celulele epiteliale au intensă activitate pentru
lactoferin şi lizozim. Lungimea ductelor intercalate este variabilă: mare la parotidă, mică
la submandibulară şi se observă cu dificultate la sublinguală. Tranziţia dintre acin şi
ductul intercalat se realizează gradat. Celulele ductale sunt caracterizate ultrastructural
prin nuclei mari, puţine organite citoplasmatice şi cîteva granule secretorii apicale.
• ductele striate se observă uşor în special la submandibulară, unde au lumen
larg. Sunt formate din epiteliu simplu columnar, iar celulele prezintă striaţii bazale
paralele, determinate de invaginările citoplasmei şi mitocondrii. Organizarea citoplasmei
bazale a celulelor ductale reflectă implicarea lor în transportul apei şi electroliţilor.
Numărul mare de mitocondrii este corelabil cu acidofilia intensă a citoplasmei. Anhidraza
carbonică, succindehidrogenaza şi ATP-aza sunt principalele enzime care pot fi
demonstrate la acest nivel. Cu impregnare argentică Grimelius De Grandi celulele
ductelor intercalate şi striate prezintă numeroase granulaţii argirofile situate dominant în
citoplasma bazală. Aceste granule sunt expresia morfologică a factorilor de creştere
pentru epitelii şi fibrele nervoase (EGF şi NGF) sintetizaţi la om în special de glanda
submandibulară. Datele histochimice sunt confirmate imunohistochimic prin reactivitatea
celulelor ductale pentru enolaza neuronal specifică. Unii autori au raportat prezenţa de
celule nediferenţiate cu citoplasma cromofobă în epiteliului ductelor intercalate şi striate,
pozitive pentru citokeratinele 13 şi 16. Sunt considerate celule progenitoare, dar
argumentele în acest sens sunt incomplete.
Corelaţie clinică. Lungimea ductelor intercalate, care conţin celule stem este
determinantă pentru incidenţa anatomică a tumorilor de glande salivare. Din acest
motiv, tumorile cele mai numeroase se observă la parotidă, sunt rare la submandibulară
şi excepţionale la sublinguală.
Ductele interlobulare continuă ductele striate şi sunt localizate în trabeculii
conjunctivi dintre lobuli. Sunt formate din epiteliu stratificat cubic, stratificat columnar
sau pseudostratificat cu rare celule caliciforme. Celulele acestor ducte sunt sursa
frecventelor metaplazii şi neoplazii de la acest nivel. Ductele interlobulare devin din ce în
ce mai mari şi drenează în ductul principal al glandei. Ductul principal prezintă extern o
condensare de ţesut conjunctiv dens dezordonat, cu numeroase fibre elastice. Epiteliul
ductal este iniţial pseudostratificat sau stratificat cubic, devine stratificat scuamos în
porţiunea sa terminală unde se continuă cu epiteliul mucoasei bucale.
94
Seroasa sau adventicea este cel de al patrulea strat al organelor tubului digestiv.
Seroasa se întîlneşte numai la nivelul segmentelor subdiafragmatice ale tubului
digestiv, fiind reprezentată de peritoneu. Peritoneul este o membrană seroasă constituită
din mezoteliu, membrană bazală şi un strat subţire de ţesut conjunctiv lax, care conţine un
număr variabil de adipocite. La acest nivel se găsesc ramificaţiile mari ale vaselor
sanguine, limfatice şi fibrelor nervoase care ajung sau părăsesc organul.
Adventicea se găseşte la nivelul organelor lipsite de seroasă (faringe, porţiunea
intratoracică a esofagului, peretele posterior al duodenului, peretele posterior al colonului
ascendent şi descendent, rect şi canal anal). Adventicea este formată din ţesut conjunctiv
bogat în vase sanguine, limfatice şi fibre nervoase.
Faringele
Faringele este primul segment propriu-zis al tubului digestiv, fiind în acelaşi timp
zona de intersecţie a căilor digestivă şi respiratorie.
Dezvoltare embriologică. Faringele embrionar derivă din endoderm şi în
porţiunea cefalică se află în directă continuitate cu ectodermul, formînd stomodeumul.
Stomodeumul şi faringele sunt separate prin membrana buco-faringiană, a cărei suprafaţă
externă prezintă ectoderm, iar cea internă endoderm. La sfîrşitul celei de a 3-a săptămîni
de viaţă embrionară, membrana buco-faringiană se rupe, realizîndu-se continuitatea
dintre stomodeum şi faringe. Degenerarea finală a membranei determină continuitatea
dintre cavităţile nazale şi faringe în săptămîna 5–7 de viaţă. La începutul lunii a 3-a se
diferenţiază palatul secundar, cu care se termină formarea structurilor faringelui.
Repere anatomice. Faringele are trei porţiuni anatomice diferite structural şi
funcţional: nazofaringe, orofaringe şi hipofaringe.
Ø Nazofaringele este situat deasupra palatului moale
Ø Orofaringele este situat între palatul moale şi vîrful epiglotei; palatul moale se
deplasează posterior şi separă segmentele nazal de cel oral, aspect important în
realizarea vorbirii şi împiedicarea accesului alimentelor şi apei spre nazofaringe
Ø Hipofaringele este dispus între vîrful epiglotei şi porţiunea iniţială a
esofagului
Structurile întîlnite cu maximă frecvenţă pe biopsiile faringiene sunt amigdala
faringiană, fosa Rosenmuller şi orificiul tubei auditive. Amigdala faringiană este o
formaţiune convolută, proeminentă pe tavanul faringian la copil şi atrofică la adult.
Recesul faringian sau fosa Rosenmuller este o depresiune delimitată de mucoasă situată
în porţiunea posterolaterală a nazofaringelui. Anterior de recesul faringian se găseşte
orificiul trompei Eustachio, formată din mucoasă care acoperă ţesut cartilaginos.
Structură histologică. Faringele este organ tubular cu perete organizat în trei
straturi: mucoasă, musculară şi adventice. Mucoasa este formată din epiteliu şi lamina
propria şi nu prezintă musculara mucoasei. La coloraţia cu orceină, în zona profundă a
laminei propria se remarcă ţesut conjunctiv dens cu fibre elastice, situate în vecinătatea
muscularei. Ţesutul conjunctiv dens al laminei propria se continuă cu interstiţiul
muşchiului striat care formează cel de al doilea strat al peretelui. Stratul muscular este
format din ţesut muscular striat visceral, şi conţine numeroase fibre nervoase şi
microganglioni nervoşi. Adventicea este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat.
Mucoasa nazofaringelui ocupă la adult o suprafaţă de aproximativ 50 cm2, cea
mai mare parte fiind acoperită de epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat. Doar 40% din
98
Esofagul
Esofagul este un organ tubular care continuă hipofaringele şi se întinde de la
nivelul cartilajului cricoid al laringelui pînă la cîţiva cm sub diafragm, avînd lungimea de
23-25 cm. Esofagul este localizat în mediastinul posterior, iar subdiafragmatic realizează
joncţiunea eso-gastrică.
Dezvoltare embriologică. În primele stadii de dezvoltare, notocordul induce
formarea intestinului primitiv superior din endoderm. În jurul celei de a 21-a zi de
gestaţie, din pereţii laterali ai intestinului primitiv superior apar septuri care îl divid în
esofag şi trahee, proces finalizat la embrionul de 5-6 săptămîni. Defectele de septare care
apar în această perioadă stau la originea fistulelor traheo-esofagiene, duplicărilor şi
chistelor esofagului.
Iniţial, esofagul este acoperit de un epiteliu stratificat columnar, care proliferează
şi aproape obliterează lumenul. Lumenul se recanalizează după 6-7 săptămîni prin
vacuolizarea epiteliului. După vîrsta de 8 săptămîni apar celule ciliate în zona mijlocie, se
extind cranial şi caudal, acoperind întregul epiteliu. În luna a 4-a se formează glandele
cardiei, ca rezultat al proliferării şi diferenţierii celulelor columnare în lamina propria.
În luna a 5-a apare epiteliul stratificat scuamos, iniţial în treimea mijlocie a
esofagului, apoi în celelalte zone. Esofagul superior este ultima porţiune în care are loc
acest proces. Dacă înlocuirea nu este completă la naştere, celulele ciliate pot persista în
treimea superioară timp de 2-3 zile postpartum. Glandele submucoase de pe toată
lungimea esofagului se diferenţiază din epiteliul de acoperire. Stratul muscular circular se
diferenţiază în săptămîna a 6-a, iar cel longitudinal în săptămîna a 9-a. Iniţial, întregul
strat este format din mioblaste asemănătoare celulelor musculare netede. Componenta
striată viscerală se diferenţiază la nivelul treimii superioare în luna a 5-a.
Repere anatomice. De-a lungul traiectului său mediastinal, esofagul prezintă
cîteva zone de constricţie: la originea cricoidiană, în vecinătatea arcului aortic, la
încrucişarea cu bronhia principală stîngă şi la trecerea prin diafragm. Esofagul intră în
abdomen prin hiatusul esofagian, format din fibrele musculare ale diafragmului şi
ligamentul frenoesofagian. Esofagul fără conţinut prezintă falduri longitudinale la nivelul
mucoasei. Endoscopic, mucoasa esofagiană normală are culoare roz-albicioasă, dar
faldurile nu se observă datorită distensiei induse de procedură.
Organizare histologică generală. Structura histologică a esofagului este
caracterizată de trei straturi în treimea superioară (mucoasă, musculară, adventice) şi
100
Stomacul
Prin numărul mare de bolnavi cu afecţiuni gastrice, progresele endoscopiei şi
creşterea numărului de intervenţii chirurgicale, patologia stomacului ocupă un loc
important în activitatea medicală curentă. Cunoaşterea incompletă sau neglijarea unor
particularităţi ale structurii normale pot sta la originea diagnosticului microscopic eronat,
103
aspect cu implicaţii grave asupra evoluţiei clinice a pacientului. Din aceste motive, este
obligatorie cunoaşterea detaliată a histologiei stomacului, cu toate variantele sale.
Repere anatomice. Stomacul este un organ cavitar, interpus între joncţiunile
esogastrică şi gastroduodenală, anatomic fiind divizat în patru regiuni: cardie, fundus,
corp şi antru. Cardia continuă esofagul terminal, are suprafaţă redusă şi este situată la 1-3
cm de joncţiunea esogastrică. Regiunea fundică este situată deasupra joncţiunii
esogastrice, sub hemidiafragmul stîng. Cea mai întinsă zonă este reprezentată de corpul
gastric. Antrul este treimea distală, situată proximal de sfincterul piloric.
Mucoasa gastrică formează falduri, mai evidente pe mica curbură a corpului şi la
fundus, în comparaţie cu antrul care are mucoasa ferm ataşată la submucoasă. Peretele
gastric este format din patru straturi: mucoasă, submucoasă, musculară şi seroasă.
Straturile peretelui sunt irigate de vase sanguine care provin din cinci surse arteriale, ale
căror ramificaţii se anastomozează la nivelul seroasei şi muscularei, iar în final, formează
plexuri în submucoasă. Arteriolele mucoasei derivă din plexurile submucoase şi sunt vase
de tip terminal. Vasele capilare limfatice se observă în lamina propria în imediata
vecinătate a muscularei mucoasei. De aici, vasele limfatice penetrează musculara
mucoasei şi drenează în vasele limfatice submucoase. Limfaticele stomacului drenează în
patru arii anatomice, fiecare avînd propriile grupuri ganglionare. Inervaţia simpatică
derivă din plexul celiac şi nervii frenici. Inervaţia parasimpatică este asigurată de nervii
vagi. Componentele nervoase sunt concentrate în plexurile submucos şi mienteric.
Organizare histologică generală
Mucoasa gastrică este formată din epiteliu de acoperire, foveolele (criptele)
gastrice, glandele gastrice, membrană bazală, lamina propria şi musculara mucoasei. La
examinarea cu obiectiv mic, mucoasa gastrică are organizare similară în toate regiunile
anatomice, fiind dominată de prezenţa foveolelor şi a glandelor. Foveolele sunt situate în
zona superficială a mucoasei şi reprezintă invaginări ale epiteliului de suprafaţă în lamina
propria. În baza foveolelor se deschid glandele gastrice, care sunt de tip simplu tubular şi
tubular ramificat. Glandele şi foveolele corespondente ocupă întreaga înălţime a
mucoasei, porţiunea profundă ajungînd pînă în vecinătatea muscularei mucoasei.
Foveolele şi glandele diferă din punct de vedere al organizării şi celularităţii de la o zonă
la alta, aspect care permite încadrarea anatomică a biopsiei.
Zona anatomică este sugerată de aspectul de ansamblu al mucoasei:
Ø Cardie: glande tubulare ramificate, secretoare de mucine
Ø Corp şi fundus: glande tubulare simple şi ramificate cu celularitate heterogenă
Ø Antru: glande tubulare simple convolute, cu celule secretoare de mucus;
mucoasa antrală se întinde 5-7 cm pe mica curbură şi 3-4 cm de-a lungul marii curburi.
Exceptînd tranziţia esogastrică, trecerea de la o zonă anatomică la alta se face
gradat, prin intermediul ariilor de mucoasă joncţională, care au caracter histologic mixt.
O zonă largă de tranziţie se observă la nivelul pilorului, unde mucoasa prezintă caractere
comune antrului şi duodenului. Prezenţa în biopsiile duodenale a glandelor gastrice
formate din celule parietale şi principale nu semnalează o zonă de tranziţie, ci metaplazia
gastrică a duodenului.
Joncţiunea eso-gastrică este abruptă, fiind formată din epiteliu stratificat scuamos
pe versantul esofagian şi simplu columnar pe cel gastric. Joncţiunea scuamo-columnară
este situată de obicei cu 0.5-2.5 cm deasupra joncţiunii anatomice şi are caracter
104
neregulat, formînd linia Z. Din acest motiv, ultima parte a mucoasei esofagiene este
acoperită de epiteliu simplu columnar.
Aspectul foveolelor depinde de zona anatomică studiată. Ocupă aproape jumătate
din grosimea mucoasei la cardie şi antru, şi doar 25% în zona corpului şi fundului gastric.
Glandele cardiale şi pilorice sunt situate în ţesutul conjunctiv abundent al laminei propria.
Ocazional, în mucoasa cardiei se observă glande chistice, delimitate de celule epiteliale
secretoare de mucine, aspect care nu se regăseşte la nivelul pilorului. Glandele pilorice
secretă mucine neutre, iar cele cardiale sintetizează în plus cantităţi mici de sialomucine.
Lamina propria este bine reprezentată la cardie şi antru, şi redusă cantitativ în
mucoasa fundică şi la corp, unde este mai uşor observată în spaţiile interfoveolare.
Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax, cu o reţea bine dezvoltată de fibre
reticulinice concentrate în vecinătatea membranei bazale. Celularitatea laminei propria
este reprezentată de fibroblaste, mastocite, macrofage, limfocite şi plasmocite. La normal
predomină fibroblastele şi mastocitele. Pentru fiecare grup de 2-3 celule parietale există
cel puţin cîte un mastocit, care stimulează secreţia acidă prin conţinutul în histamină.
Lamina propria conţine numeroase vase sanguine capilare şi fibre nervoase
amielinice. În plus, la nivelul antrului, conţine celule musculare netede care derivă din
musculara mucoasei, care ajung pînă în vecinătatea epiteliului de acoperire. Din acest
motiv, mucoasa antrală este fixă în comparaţie cu celelalte zone anatomice, aspect care
facilitează prelevarea biopsiilor pe cale endoscopică.
Ţesutul limfoid este mai slab reprezentat decît în alte segmente ale tractului
digestiv, fiind format predominant din limfocite B şi plasmocite secretoare de IgA.
Limfocitele intraepiteliale sunt relativ rare, majoritatea fiind de tip T şi prezintă un halou
pericelular cromofob. În lamina propria a corpului şi fundusului gastric ţesutul limfoid
este absent în condiţii normale.
Corelaţie clinică. Prezenţa foliculilor limfoizi şi a infiltratelor limfoide difuze este
întotdeauna patologică şi adesea semnalează infecţia cu Helicobacter pylori.
Granulocitele neutrofile nu sunt prezente în lamina propria a stomacului normal. Mai
mult de trei neutrofile pe cîmp microscopic intraepitelial reflectă caracterul activ al unei
gastrite cronice.
Musculara mucoasei este formată din celule musculare netede organizate sub
forma unui strat continuu, bine delimitat. La nivelul antrului formează extensiile spre
lamina propria.
Submucoasa este localizată între musculara mucoasei şi musculara propria, fiind
formată din ţesut conjunctiv dens cu numeroase vase sanguine, limfatice şi componente
ale plexului nervos submucos. Spre deosebire de esofag şi duoden, submucoasa
stomacului nu prezintă glande.
Musculara este organizată în trei straturi de celule musculare netede, dispuse
longitudinal extern, circular mijlociu şi oblic extern. Stratul muscular oblic este
discontinuu, fiind mai evident în zona cardiei. Printre fasciculele muscularei se găseşte
plexul nervos mienteric, format din neuroni multipolari, celule interstiţiale Cajal şi
numeroase fibre nervoase. Fasciculele musculare dispuse circular sunt concentrate la
nivelul pilorului unde formează un sfincter.
Seroasa este reprezentată de peritoneul visceral, format din mezoteliu aşezat pe
membrană bazală şi ţesut conjunctiv lax care se continuă cu interstiţiul stratului muscular.
În spaţiul subseros se ramifică vasele sanguine şi fibrele nervoase proprii ale stomacului.
105
celula principală prezintă reticul endoplasmic rugos foarte bine dezvoltat, iar în
citoplasma apicală conţine numeroase vacuole care stochează pepsinogen.
Celulele endocrine. Stomacul conţine o mare varietate de celule endocrine. Peste
50% sunt celule G secretoare de gastrină, 30% sunt celule secretoare de serotonină şi
histamină şi 15% sunt celule D care secretă somatostatin. Celulele A (care secretă
enteroglucagon) şi X (produs de secreţie necunoscut) sunt cele mai rare. Deşi sunt
observate în toate regiunile glandei, celulele endocrine sunt mai numeroase în zona
bazală la corp şi fund, şi la colet în zona antrului. Toate celulele endocrine au granule
citoplasmatice pozitive pentru cromogranina A şi enolaza neuronal specifică, iar în
microscopia electronică sunt electronodense, situate predominant subnuclear. Marea
majoritate a celulelor endocrine sunt de tip închis.
Produşii de secreţie sunt eliberaţi intraepitelial şi în lamina propria, acţionînd prin
mecanism paracrin şi endocrin. Peptidele sintetizate de aceste celule pot fi demonstrate în
neuronii şi terminaţiile nervoase ale plexurilor submucos şi muscular, unde acţionează ca
neuromediatori. Pe lîngă efectul pe care îl au asupra celulelor exocrine, celulele
endocrine interacţionează şi între ele. Celulele G şi D sunt localizate de obicei unele lîngă
altele. Stimularea celulelor D eliberează somatostatin, care inhibă secreţia de gastrină.
Corelaţie clinică. Variaţiile numerice ale celulelor endocrine au importanţă
deosebită pentru diagnostic. Hiperplazia cu celule G apare în afecţiunile caracterizate de
hiperaciditate (e.g. ulcer gastric, duodenal). Valoare normală pentru celulele G la om:
500.000/cm2. Hiperplazia cu celule secretoare de serotonină apare în anemia
pernicioasă.
Celulele glandelor antrale sunt de mai multe tipuri, caracterizate pe baza
conţinutului şi tipului de mucine, identificate cu reacţiile PAS şi albastru alcian. Unul
dintre aceste tipuri celulare este specializat în secreţia lizozimului. Identificarea şi
caracterizarea acestor tipuri celulare ale glandelor antrale este de dată relativ recentă, iar
semnificaţia lor pentru procesele fiziologice şi patologice nu este încă elucidată.
Regenerarea epiteliului gastric. Epiteliul mucoasei gastrice are rată rapidă de
reînnoire, dar a cărei durată variază în funcţie de zona anatomică. Celulele epiteliului de
suprafaţă se reînnoiesc în condiţii normale la fiecare 3-4 zile, iar celulele parietale şi
principale la fiecare 1-3 ani. Reînnoirea se bazează pe activitatea mitotică a celulelor
stem de la nivelul coletului glandelor.
Mucoasa gastrică are o remarcabilă capacitate de restabilire a continuităţii
epiteliului în condiţiile unor leziuni superficiale. La om astfel de leziuni sunt frecvente, în
special după consumul de alcool, acid acetilsalicilic sau alte toxice. Repararea se produce
prin migrarea celulelor viabile din porţiunea profundă a foveolelor. Durata acestui proces
este scurtă, astfel încît în cazul defectelor mici, membrana bazală este acoperită de celule
epiteliale în aproximativ 30 de minute. Celulele migrate au iniţial aspect scuamos sau
cuboidal, apoi cresc în înălţime şi încep să secrete mucus. Degenerarea membranei bazale
sub influenţa secreţiei acide încetineşte semnificativ acest proces.
Procesul de apoptoză se observă frecvent în porţiunile juxtaluminale ale
epiteliului şi contribuie semnificativ la realizarea turnover-ului celular normal. Factorul
de creştere al hepatocitelor este un iniţiator endogen al proliferării şi migrării celulelor
epiteliale gastrice, şi în acelaşi timp, contribuie la repararea mucoasei gastrice printr-un
mecanism paracrin mediat împreună cu TGF alfa.
108
metaplazia intestinală poate fi de tip I – secretoare de mucine neutre, PAS pozitive, de tip
II – secretoare de sialomucine şi cantităţi mici de sulfomucine şi de tip III – secretoare de
sulfomucine (intens alcianofile). Diagnosticul histochimic al metaplaziei facilitează
încadrarea bolnavului într-un protocol specific de supraveghere endoscopică şi biopsică.
Intestinul subţire
Intestinul subţire este cel mai lung segment al tubului digestiv, structura sa fiind
înalt adaptată funcţiei de absorbţie. În acest sens, prezintă o serie de particularităţi faţă de
celelalte segmente ale tubului digestiv, care au importanţă majoră în afecţiunile
metabolice şi inflamatorii specifice.
Repere anatomice. Intestinul subţire este un organ tubular care se întinde de la
pilor pînă la joncţiunea ileo-cecală şi la adult are lungimea de 6-7 m. Cele trei porţiuni
majore ale intestinului subţire – duodenul, jejunul şi ileonul – au nu numai particularităţi
anatomice, ci şi histologice.
Duodenul se întinde de la pilor pînă la flexura duodeno-jejunală, fiind fixat
retroperitoneal pe cea mai mare parte din lungimea sa. În componenţa duodenului intră
patru porţiuni: bulb, porţiune descendentă în care se deschid ductele pancreatice şi
coledocul, porţiune orizontală şi ascendentă. Limita dintre duoden şi jejun este marcată
de ţesutul fibro-muscular Treitz. Distal de ligamentul Treitz se găsesc jejunul şi ileonul,
care reprezintă 3/5 şi respectiv 2/5 din lungimea intestinului subţire mobil. În porţiunea
proximală jejunul are peretele mai gros decît ileonul. Cantitatea de ţesut adipos din
mezenter este mai mare la ileon decît la jejun, aspecte care permit recunoaşterea
anatomică a segmentului din care s-a prelevat biopsia.
Vascularizaţia intestinului subţire are originea în trunchiul celiac şi artera
mezenterică superioară. Duodenul este vascularizat din ramuri anastomozate care provin
din ambele surse. Jejunul şi ileonul primesc ramuri din artera mezenterică superioară.
Vasele limfatice şi cele venoase le însoţesc pe cele arteriale, drenînd în limfonoduli,
respectiv sistemul port. Stimulul nervos vine prin fibrele nervoase simpatice cu originea
în plexul celiac şi mezenteric superior, şi a celor parasimpatice de origine vagală.
Structură histologică generală. Organizarea histologică este similară pentru cele
trei porţiuni anatomice ale intestinului subţire. Peretele este format din patru straturi:
mucoasă, submucoasă, musculară şi seroasă (excepţie: faţa posterioară a duodenului,
unde prezintă adventice).
Mucoasa este înalt adaptată funcţiei de absorbţie şi prezintă diferenţieri, care au
rolul de a creşte suprafaţa de contact dintre polul apical al celulelor şi conţinutul
intestinal. Aceste diferenţieri sunt:
• Valvule sau plici semicirculare, care reprezintă diferenţieri ale mucoasei şi
submucoasei şi sunt mai evidente la jejun;
• Vilozităţi intestinale, prezente în toate regiunile anatomice ale intestinului, dar
variabile ca înălţime şi morfologie de la o zonă la alta;
• Microvili numeroşi la polul apical al celulelor absorbante.
Mucoasa este formată din epiteliu intestinal, membrană bazală, lamina propria şi
musculara mucoasei. La examinarea cu obiectiv mic, structurile care atrag în primul rînd
atenţia examinatorului sunt vilozităţile intestinale. Vilozităţile sunt proeminenţe
digitiforme intraluminale ale mucoasei care au lungimea de 0.5-1.5 mm şi densitatea de
aproximativ 40/mm2. Prezintă ax central acoperit de membrană bazală şi epiteliu simplu
110
columnar format predominant din celule absorbante şi relativ rare celule caliciforme.
Axul vilozităţii conţine următoarele componente: ţesut conjunctiv lax, capilare sanguine
fenestrate, capilar limfatic (chiliferul central) şi celularitate heterogenă (fibroblaste,
miofibroblaste, limfocite, plasmocite, macrofage, musculare netede).
Între vilozităţi se găsesc glandele intestinale (criptele Lieberkuhn), care au
lungimea de 0.5 mm şi sunt de tip simplu tubular. Pe secţiunile perpendiculare pe
suprafaţa mucoasei se observă alternanţa vilozitate-glandă, ceea ce relevă pe de o parte
continuitatea dintre epiteliul glandular şi epiteliul care acoperă vilozităţile, iar pe de altă
parte, faptul că glandele se dechid în spaţiul dintre vilozităţile învecinate. Glandele
intestinale ajung în profunzime pînă la musculara mucoasei. În condiţii normale, raportul
dintre lungimea vilozităţilor şi a glandelor este constant, fiind cuprins între 3:1 şi 5:1.
Lamina propria este ţesutul conjunctiv lax localizat în axul vilozităţilor şi între
glandele intestinale. Lamina propria este separată de epiteliul intestinal printr-o
membrană bazală relativ groasă, intens PAS pozitivă. În componenţa laminei propria
intră numeroase celule conjunctive fixe şi mobile: fibroblaste, miofibroblaste, limfocite,
plasmocite, mastocite, granulocite eozinofile şi macrofage. Celulele sunt dispuse într-o
masă de substanţă fundamentală cu numeroase fibre subţiri de colagen şi de reticulină, la
care se adaugă ocazional celule musculare netede, derivate din musculara mucoasei.
Celulele contractile (musculare netede şi miofibroblastele) sunt implicate în
contracţia vilozităţilor (formînd muşchiul vilozitar). Fibroblastele din imediata vecinătate
a epiteliului participă la migrarea enterocitelor şi celulelor caliciforme spre vîrful
vilozităţii. Plasmocitele secretă predominant IgA şi IgM, iar limfocitele formează
frecvent infiltrate difuze în vecinătatea muscularei mucoasei. Infiltratele limfoide şi
foliculii limfoizi sunt mai bine dezvoltate la ileonul terminal, unde formează plăcile
Peyer. În condiţii normale, granulocitele neutrofile sunt absente din lamina propria.
Singurele granulocite prezente în mod normal în lamina propria sunt eozinofilele.
Corelaţie clinică. Semnificaţia prezenţei granulocitelor eozinofile în condiţii
normale este incertă. Atunci cînd cresc numeric semnalează o afecţiune parazitară,
alergică sau enteropatia cu eozinofile. Numărul lor se corelează cu densitatea
mastocitelor, sursa pentru factorul chemotactic specific (ECF-A).
Macrofagele sunt adesea concentrate în porţiunea superficială a laminei propria,
la vîrful axului vilozităţii. Pe lîngă funcţia de fagocitoză, au rolul de a prezenta antigenul
şi de a regla astfel activitatea limfocitelor T.
Corelaţie clinică. Hiperplazia macrofagelor în axul vilozităţii intestinale se
constată în infecţia cu Mycobacterium avium intracellulare şi în boala Whipple. În aceste
condiţii, aproape întreaga lamină propria este ocupată de macrofage cu citoplasma
intens PAS pozitivă.
Musculara mucoasei este formată din celule musculare netede organizate
longitudinal extern şi circular intern. Din musculara mucoasei se desprind fascicule de
celule musculare care pătrund în axul vilozităţii, formînd muşchiul vilozitar. Musculara
mucoasei şi muşchiul vilozitar participă la realizarea mişcărilor independente ale
mucoasei faţă de celelalte straturi şi la dinamica vilozităţilor.
Submucoasa este situată între musculara mucoasei şi musculara propria, fiind
formată din ţesut conjunctiv lax care conţine fibroblaste, fibre subţiri de colagen şi
elastice, şi un număr variabil de adipocite, macrofage, limfocite şi mastocite.
Submucoasa este locul de distribuţie al vaselor sanguine şi limfatice, care au calibru
111
relativ mare şi formează plexuri. Vasele capilare care derivă din vasele submucoasei irigă
şi drenează componentele mucoasei.
Elementele nervoase formează plexul nervos submucos Meissner – o reţea de
microganglioni nervoşi interconectaţi prin fibre nervoase. Neuronii ganglionari au
dimensiuni mari, formă ovală, citoplasmă eozinofilă abundentă şi nucleu veziculos cu
nucleol proeminent. Celulele satelite, celulele Schwann şi fibrele nervoase sunt intens
pozitive pentru proteina S100. În condiţii normale, în interiorul plexului nervos nu se
observă celule conjunctive mobile şi nici vase sanguine. Plexul nervos submucos este
interconectat cu cel mienteric prin fibre nervoase.
Musculara propria este un strat gros format din ţesut muscular neted organizat în
fascicule orientate predominant longitudinal extern şi circular intern. Vasele sanguine,
limfatice şi fibrele nervoase traversează musculara prin intermediul unor septuri
conjunctive subţiri. În zona mijlocie a muscularei se găsesc componentele plexului
mienteric Auerbach, reprezentate de microganglioni mienterici mari, cu numeroşi neuroni
multipolari, puţine celule satelite şi fibre nervoase organizate plexiform.
Seroasa este cel de al patrulea strat al peretelui intestinal, reprezentată de
peritoneul visceral. Spre cavitatea peritoneală seroasa este acoperită de mezoteliu, aşezat
pe membrană bazală şi ţesut conjunctiv lax. Ţesutul conjunctiv subseros conţine ramuri
ale vaselor sanguine, limfatice şi fibre nervoase. Excepţie face faţa posterioară a
duodenului, care prezintă adventice, formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat.
Celulele epiteliului intestinal. Epiteliul intestinal este simplu columnar şi are
două compartimente distincte din punct de vedere al celularităţii: vilozitar şi glandular.
Tipic pentru epiteliul intestinal este faptul că majoritatea celulelor care îl formează sunt
înalt polarizate, avînd nucleii dispuşi unul lîngă celălalt în porţiunea bazală a citoplasmei.
Epiteliul care acoperă vilozităţile intestinale este format predominant din celule
absorbante şi caliciforme, număr variabil de limfocite intraepiteliale şi rare celule
endocrine. Epiteliul glandular are funcţie principală secretorie şi de reînnoire, fiind
format predominant din celule stem, intermediare, caliciforme, endocrine, Paneth şi mai
rare celule absorbante.
Enterocitele sau celulele absorbante, sunt celule columnare înalte, fiind cele mai
frecvente la nivelul epiteliului vilozitar. Nucleul este ovalar, situat în citoplasma bazală,
eucromatic, cu nucleol punctiform, iar citoplasma este omogen acidofilă. Microdomeniul
apical este intens acidofil şi PAS pozitiv datorită numeroşilor microvili şi glicocalixului.
Microvilii sunt egali, dispuşi paralel unii cu alţii şi cresc de peste 30 de ori suprafaţa
apicală expusă lumenului. Axul conţine filamente fine de actină, vilină şi fimbrină, care
menţin microvilii în poziţie şi nu au rol contractil. Complexul microvili-glicocalix
conţine numeroase enzime implicate în faza terminală a digestiei (peptidaze,
dizaharidaze, fosfatază alcalină), precum şi glicoproteine care activează enzimele
pancreatice. Componentele glicocalixului sunt permanent sintetizate de către enterocite şi
transportate spre suprafaţa luminală.
În microscopia electronică, enterocitul prezintă bogat echipament de organite
nespecifice. Reticulul endoplasmic rugos este situat subnuclear, complexul Golgi
supranuclear, iar mitocondriile, în vecinătatea polului apical. Întreaga citoplasmă conţine
vezicule implicate în procesele de transport bidirecţional: absorbţia produşilor digestiei
pe de o parte şi secreţia de enzime şi substanţe activatoare pe de altă parte. Ocazional, în
citoplasmă se observă incluziuni lipidice.
112
Jejunul are caracterele generale ale intestinului subţire, dar plicile circulare sunt
foarte bine dezvoltate, iar vilozităţile sunt subţiri, lungi, fără ramificaţii sau anastomoze.
Raportul normal dintre lungimea vilozităţii şi a glandei corespondente este de 5:1.
Ileonul prezintă plici circulare rare, vilozităţi mai scurte cu ax conjunctiv bine
reprezentat. În epiteliul vilozitar celulele caliciforme devin mai numeroase şi predomină
în ileonul terminal. Foliculii limfoizi sunt numeroşi în lamina propria, unde împreună cu
infiltratele limfoide difuze formează plăcile Peyer.
Plăcile Peyer sunt localizate în special pe marginea antimezenterică şi constituie
grupe specializate de foliculi limfoizi care ocupă mucoasa şi uneori şi submucoasa.
Fiecare placă Peyer este compusă din foliculi, dom, epiteliu asociat foliculilor şi regiunea
interfoliculară. Foliculii limfoizi sunt formaţi predominant din limfocite B pozitive pentru
IgA în zona centrală şi pentru IgD şi IgM în zona mantalei. Domul folicular este format
din limfocite B, macrofage şi plasmocite. Epiteliul asociat foliculilor are puţine celule
caliciforme şi multe celule M, dispuse printre celulele absorbante. Limfocitele
intraepiteliale sunt mai frecvente la acest nivel. Componenta interfoliculară a plăcii Peyer
este formată predominant din limfocite T CD4 şi CD8 pozitive. Uneori, la nivelul plăcilor
Peyer se observă pigment brun corelabil cu unele obiceiuri alimentare, fără semnificaţie
patologică.
Diverticulul Meckel este o anomalie congenitală care apare la 1.2% dintre
persoanele clinic sănătoase. Este situat la nivelul ileonului terminal, la aproximativ 20 cm
de joncţiunea ileo-cecală. Diverticulul Meckel este un rest al canalului omfalo-
mezenteric, iar histologic poate avea mucoasă de tip intestinal (50-79% cazuri), gastric,
colic sau ţesut pancreatic. Prezenţa mucoasei gastrice, colice sau a ţesutului pancreatic
poate sta la originea unor afecţiuni specifice acestor organe.
Joncţiunea ileo-cecală este caracterizată de pierderea gradată a vilozităţilor
intestinale, care se mai observă la segmentul scurt intracecal al ileonului. Celulele
stratului muscular se concentrează pentru a forma un sfincter, iar în submucoasă sunt
prezente numeroase adipocite, concentrate difuz (lipohiperplazia ileo-cecală).
Variante normale ale structurii intestinului
Particularităţi geografice şi de mediu. Se referă la aspectul mucoasei intestinale
la persoane care trăiesc perioade îndelungate în climat tropical. În aceste condiţii,
vilozităţile intestinale de la jejun şi ileon sunt ramificate, fuzionate sau au formă
piramidală. În lamina propria se acumulează numeroase macrofage. Deşi vilozităţile sunt
mai scurte decît la persoane care trăiesc în climat temperat, raportul cu glandele este
constant.
Vîrsta influenţează semnificativ structura intestinului subţire. La vîrstnici
vilozităţile sunt mai scurte şi au extremitatea liberă dilatată în comparaţie cu tinerii.
Dieta bogată în alimente care conţin fibre determină lărgirea axului şi fuzionarea
vilozităţilor. Dacă alimentele sunt sărace în fibre, vilozităţile sunt subţiri, digitiforme.
Heterotopia este definită ca ţesut cu aspect microscopic normal, dar caracteristic
pentru alt organ. La intestinul subţire sunt mai frecvente heterotopiile gastrică şi
pancreatică. Heterotopia gastrică constă din prezenţa mucoasei de tip gastric în intestinul
subţire. Epiteliul de acoperire este de tip foveolar şi acoperă glande formate din celule
parietale şi principale. Incluziunile de mucoasă gastrică sunt net delimitate de mucoasă
care prezintă vilozităţi intestinale şi apare la 2% dintre persoanele sănătoase. Heterotopia
pancreatică este caracterizată de prezenţa insulelor de ţesut pancreatic în peretele
115
intestinului. Este mai frecventă la duoden şi jejun, constînd din acini, ducte şi chiar insule
Langerhans situate în submucoasă, musculară sau spaţiul subseros. Ductele pancreatice
izolate înconjurate de ţesut muscular neted formează aşa-numitele adenomioame.
Intervenţiile chirurgicale. Unele tehnici de chirurgie digestivă induc modificări
ale mucoasei intestinului subţire. Aceste aspecte trebuie raportate la tipul tehnicii
efectuate. În această categorie se includ în special metodele care au ca scop derivaţiile
digestive şi de restabilire a continenţei. În aceste condiţii, vilozităţile intestinale devin
mai scurte şi glandele se alungesc, astfel încît raportul dintre ele se modifică (1:1 sau
2:1). După colectomie cu ileostomie sau anastomoză ileo-anală creşte numărul de celule
caliciforme, de foliculi limfoizi şi de macrofage. Celulele caliciforme încep să sintetizeze
predominant sulfomucine, asemănător celor de la nivelul colonului.
Histofiziologie. Principala funcţie a intestinului subţire este prelucrarea şi
absorbţia substanţelor nutritive. Enzimele pancreatice acţionează asupra carbohidraţilor şi
proteinelor pentru a le transforma în molecule mici care pot fi absorbite. Absorbţia se
realizează prin intermediul microvililor de la polul apical al enterocitelor, care conţin
carbohidraze şi peptidaze. Moleculele mici sunt transportate prin enterocite cu ajutorul
unui sistem de vezicule pînă în lamina propria care formează axul vilozităţii. De aici, trec
în capilarele fenestrate, sistemul vascular port, procesate în ficat şi distribuite sistemic.
Digestia lipidelor este diferită, pentru că lipaza pancreatică şi bila acţionează
intraluminal pentru a forma monogliceride şi acizi graşi liberi. Aceştia difuzează liber
prin membrana enterocitelor, fără prelucrare de suprafaţă sau transport activ. O mare
parte dintre lipide sunt resintetizate citoplasmatic, agregate sub formă de chilomicroni şi
eliberate în capilarele limfatice ale laminei propria. Apa, electroliţii, vitaminele,
mineralele şi medicamentele sunt absorbite de întreaga suprafaţă a intestinului.
Integritatea structurală a mucoasei este esenţială pentru menţinerea statusului nutriţional.
Motilitatea autonomă a intestinului subţire favorizează mixarea conţinutului şi
eliminarea reziduurilor rezultate din digestie. Motilitatea este iniţiată de contracţia
celulelor musculare netede din peretele intestinal, peristaltica fiind stimulată în perioadele
digestive. Un rol esenţial în inducţia motilităţii îl are stimulul nervos declanşat de
elementele plexului mienteric. În generarea complexelor motorii migratorii un rol
important îl are motilina, neuropeptid secretat de celulele endocrine. Ceilalţi stimuli
nervoşi şi hormonali au doar efect modulator asupra contracţiilor intrinseci.
Funcţia de apărare este susţinută morfologic de prezenţa ţesutului limfoid asociat
mucoasei intestinale, a celulelor prezentatoare de antigen şi a celulelor Paneth, secretoare
de lizozim. Ţesutul limfoid asociat mucoasei intestinale funcţionează independent de
imunitatea sistemică şi generează răspuns imun împotriva antigenelor din lumenul
intestinal. Este caracterizat de „toleranţă imunologică”, deoarece nu induce răspuns
împotriva unor bacterii care în mod normal sunt prezente în lumen.
Colonul
Colonul este un organ tubular lung de 1-1.5 m, cu lumen larg, care are structură
histologică asemănătoare intestinului subţire. În acelaşi timp, prezintă o serie de
particularităţi, care se reflectă în leziunile specifice. Componentele histologice ale
colonului se dezvoltă la embrion din endoderm, ectoderm şi mezodermul splanchnic.
Cecul, apendicele, colonul ascendent şi segmentul proximal transvers derivă din
intestinul primitiv mijlociu, iar celelalte componente din intestinul primitiv inferior. În
116
primele etape ale diferenţierii colonul este format doar din trei straturi, iar epiteliul este
format din celule fără polaritate funcţională. Arhitectura cu patru straturi şi glandele
specifice se diferenţiază în cea de a doua parte a sarcinii.
Vascularizaţia arterială provine din arterele mezenterice superioară şi inferioară.
O parte a rectului este vascularizată de ramuri ale arterelor rectale. Vasele venoase sunt
tributare sistemului port, iar o parte dintre venele rectale drenează în plexului hemoroidal.
Drenajul limfatic urmează traiectul anatomic al vaselor sanguine. Inervaţia este simpatică
şi parasimpatică, derivînd din nervii simpatici, ganglionii nervoşi pelvini şi nervii vagi.
Organizare histologică generală. Peretele colonului este format din patru straturi:
mucoasă, submucoasă, musculară şi seroasă sau adventice (dependent de zona
anatomică). Spre deosebire de stomac şi intestinul subţire, la colon nu au fost raportate
încă diferenţe histologice semnificative între diferitele porţiuni anatomice.
Mucoasa este netedă, nu prezintă vilozităţi şi valvule semicirculare, iar pe
suprafaţa sa se observă orificiile de deschidere ale glandelor colice. Mucoasa este formată
din epiteliu de acoperire, glande colice, membrană bazală, lamina propria şi musculara
mucoasei. Glandele sunt tipic tubulare simple, au lungimea medie de 0.5 mm şi ocupă
toată înălţimea mucoasei. Arhitectura glandelor se păstrează pe toată lungimea colonului,
cu excepţia zonelor foarte bogate în ţesut limfoid, joncţiunea ileo-cecală şi anorectală.
Epiteliul de suprafaţă este simplu columnar, are rol de barieră protectoare între
lumen şi lamina propria, fiind format din celule absorbante, caliciforme şi “M”.
• Celulele absorbante sunt responsabile pentru transportul apei şi electroliţilor.
Nucleii sunt localizaţi bazal, fiind ovalari, eucromatici, cu nucleol punctiform.
Citoplasma este acidofilă şi nu conţine mucine, iar la polul apical prezintă microvili
acoperiţi de glicocalix. Ultrastructural, celulele absorbante sunt de două tipuri: cu
citoplasmă electronoclară şi electronodensă. Celulele cu citoplasma electronoclară
reprezintă stadii tardive de degenerare a celulelor absorbante.
• Celulele caliciforme sintetizează, stochează şi secretă mucine intens sulfatate.
Sunt relativ rare în epiteliul de suprafaţă şi numeroase în glande. La coloraţiile uzuale
citoplasma este cromofobă sau slab acidofilă, dar se colorează intens cu albastru alcian şi
este intens metacromatică la albastru de toluidină. În compoziţia mucusului intră
glicoproteine, astfel încît reacţia PAS este pozitivă. În funcţie de momentul funcţional,
celulele caliciforme pot prezenta diferite stadii de diferenţiere, reflectate în microscopia
optică de cantitatea de mucine sintetizate.
• Celulele “M” sunt specializate în prezentarea antigenului, numărul lor fiind
mare în special la cec şi colonul ascendent, unde sunt situate în imediata vecinătate a
ţesutului limfoid din lamina propria.
• Limfocitele intraepiteliale pot fi prezente în epiteliul de suprafaţă, dar numărul
lor este redus în comparaţie cu epiteliul intestinului subţire. Prezenţa granulocitelor
neutrofile în epiteliul colic este întotdeauna patologică.
Glandele colice (criptele) de tip simplu tubular sunt constituite din epiteliu simplu
columnar cu celularitate heterogenă, care delimitează un lumen relativ îngust.
Componentele celulare ale glandelor colice sunt următoarele: celule absorbante,
caliciforme, endocrine, Paneth şi nediferenţiate. Celulele absorbante şi cele caliciforme
au aceleaşi caractere morfologice cu cele din epiteliul de suprafaţă, dar sunt mai puţin
diferenţiate în zona profundă a glandelor.
117
Apendicele vermiform
Apendicele vermiform prezintă o serie de similitudini structurale cu intestinul
gros, dar în acelaşi timp are cîteva particularităţi. Apendicele are originea în diverticulul
cecal şi poate fi identificat după săptămîna a 6-a, sub forma unei saculaţii care are aspect
de tub orb. Creşterea apendicelui continuă în timpul copilăriei, pentru ca la finalul acestui
proces să se diferenţieze joncţiunea ceco-apendiculară.
Apendicele vermiform este un organ tubular cu lungimea de 8-12 cm, baza sa
fiind de obicei situată în prelungirea teniei anterioare a cecului. Suprafaţa externă
apendicelui este netedă, iar cea internă delimitează un lumen de 1-3 mm şi prezintă
falduri. Din acest motiv, lumenul apendicular pe secţiune transversală are aspect stelat.
Vascularizaţia arterială este asigurată de artera apendiculară, iar vasele venoase drenează
în vena mezenterică superioară. Vasele limfatice drenează în ganglionii ileocolici, iar
fibrele nervoase provin din nervul vag şi plexul mezenteric superior.
Structură histologică. Apendicele vermiform are peretele format din patru
straturi: mucoasă, submucoasă, musculară şi seroasă.
Mucoasa este formată din epiteliu de suprafaţă, glande, membrană bazală, lamina
propria şi musculara mucoasei. Epiteliul de acoperire este de tip simplu columnar, format
din celule caliciforme senescente, absorbante şi „M”. Epiteliul de suprafaţă care acoperă
agregatele limfoide conţine un număr mai mare de celule „M”, care procesează şi
prezintă antigenii din lumen. Printre celulele columnare şi caliciforme se observă
constant limfocite şi rare celule endocrine.
Glandele apendiculare sunt de tip simplu tubular, dar spre deosebire de cele
colice, au formă neregulată şi lungime variabilă. Glandele (denumite şi cripte) pot lipsi în
zonele bogate în ţesut limfoid. Celularitatea glandelor este heterogenă, dar cu
predominanţa celulelor caliciforme. Celulele nediferenţiate, cu rol stem sunt localizate la
baza glandelor şi de obicei, polul lor apical nu ajunge la suprafaţa liberă. Celulele
endocrine sunt situate pe tot traiectul glandelor, fiind de tip închis şi deschis. Celulele
endocrine sunt numeroase şi sintetizează amine biogene şi hormoni polipeptidici. În
glandele apendiculare normale, celulele Paneth se observă la 95% dintre cazuri, şi se
recunosc datorită granulelor acidofile din citoplasma apicală.
Prezenţa limfocitelor este considerată normală în epiteliul glandelor, dar
identificarea granulocitelor neutrofile şi a plasmocitelor la nivel intraepitelial este
patologică. Toate celulele epiteliului glandular derivă din celulele stem, se diferenţiază şi
migrează spre epiteliul de suprafaţă, unde exfoliază (excepţie fac celulele Paneth care
rămîn la baza glandelor).
Membrana bazală este subţire, fiind formată din colageni şi alte componente
matriceale. Este intens PAS pozitivă,fiind implicată în dinamica celularităţii glandulare.
121
Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax, mascat în majoritatea
cazurilor de ţesut limfoid, organizat sub formă de foliculi şi infiltrate difuze. Ţesutul
limfoid din lamina propria este bine dezvoltat în special la tineri. Spre deosebire de alte
segmentele ale tractului gastrointestinal, lamina propria a apendicelui conţine celule
neuroendocrine în vecinătatea cărora se observă numeroase fibre nervoase.
Corelaţie clinică. Involuţia ţesutului limfoid apare de obicei după vîrsta de 40 de
ani. Foliculii limfoizi şi infiltratele difuze sunt rare sau pot lipsi. Din acest motiv,
apendicele devine „hiporeactiv”, iar apendicita acută în forma sa clasică este rareori
observată după această vîrstă. Atunci cînd se constată simptomatologie sugestivă pentru
apendicită după 40 de ani, de obicei semnalează o afecţiune de vecinătate – „apendicita
simptom” (cancer de colon ascendent, volvulus).
Musculara mucoasei este discontinuă datorită ţesutului limfoid abundent care
ocupă lamina propria a mucoasei şi submucoasa. Se observă uneori cu dificultate,
deorece poate fi formată doar din celule musculare netede izolate.
Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv cu o reţea bine reprezentată de fibre
colagene şi elastice, şi numeroase celule conjunctive mobile, dintre care predomină
limfocitele, plasmocitele şi macrofagele. Este bogată în arterioale, venule şi vase
limfatice. Plexul nervos submucos este prezent, dar se observă mai dificil decît în alte
segmente ale tubului digestiv. Pentru punerea sa în evidenţă sunt utile metodele
imunohistochimice pentru proteina S100 şi sinaptofizina.
Musculara externă sau proprie, este groasă, prezintă un strat circular intern şi altul
longitudunal extern. În special în stratul intern pot fi observate celule musculare netede
cu citoplasmă acidofilă granulară. Între cele două straturi ale muscularei sunt situate
elementele vasculare şi plexul nervos mienteric.
Seroasa este reprezentată de peritoneul visceral. Apendicele nu prezintă seroasă
„clasică” în zona mezoapendicelui, unde musculara este acoperită de ţesut fibroadipos.
Stratul conjunctiv subseros este locul de ramificare ale vaselor şi fibrelor nervoase.
Histofiziologie. Funcţiile apendicelui sunt în prezent incomplet cunoscute. Se
acceptă faptul că nu este un organ vestigial aşa cum se considera în trecut. Prezentînd
cantităţi importante de ţesut limfoid este implicat direct în imunitatea mucoaselor. Se
sugerează că limfocitele B formate în apendice migrează în timpul diferenţierii şi
maturării sistemului imun şi populează zone situate la distanţă, în lamina propria a
tractului gastrointestinal. În aceste zone se formează plasmocite care secretă cantităţi
importante de IgA secretorie. Prin aceste particularităţi se pare că apendicele joacă rol
important în modelarea răspunsului imun regional al mucoaselor.
Corelaţie funcţională. Obliterarea lumenului, cu absenţa mucoasei şi a glandelor
se observă la 30% dintre cazurile de apendicectomie. Procesul afectează de obicei zona
distală sau doar porţiunea terminală şi numai ocazional lumenul este obliterat pe toată
lungimea sa. Proliferarea obliterantă este predominant neurogenică şi în forma sa tipică
este caracterizată de celule fusiforme dispuse într-o stromă mixoidă cu fibre de colagen,
adipocite şi celule inflamatorii. Imunoreacţiile pozitive pentru proteina S100 şi
chromogranina A semnalează natura nervoasă şi endocrină a proliferării. Asocierea de
elemente nervoase şi endocrine defineşte complexul neuroendocrin apendicular.
122
Canalul anal
Canalul anal se întinde de la diafragmul pelvin pînă la orificiul anal, avînd
lungimea medie de 4.2 cm. Suprafaţa luminală formează 6-10 falduri mucoase (coloanele
anale), care dispar în zona terminală. La adult, atît coloanele, cît şi sinusurile pot fi
aplatizate, iar suprafaţa mucoasei devine netedă.
Structură histologică
Mucoasa este formată din epiteliu de acoperire, lamina propria şi glande anale, şi
prezintă trei zone: colorectală, de tranziţie şi scuamoasă.
Zona colorectală nu este net delimitată de mucoasa rectului, singurele diferenţe
notabile fiind sesizate la nivelul glandelor care sunt mai scurte şi neregulate ca traiect.
Foliculii limfoizi sunt relativ frecvenţi la acest nivel (aproximativ 25/cm2).
Zona de tranziţie este caracterizată de prezenţa mai multor varietăţi de epiteliu.
Cel mai frecvent este epiteliul de tranziţie, format din 4-9 rînduri de celule, cele
superficiale fiind columnare sau cuboidale. La nivelul zonei de tranziţie se deschid
ductele glandelor anale. Doar 4-5 glande sunt limitate la submucoasă, restul extinzîndu-se
pînă la sfincterul intern, spaţiul intersfincterian, sau chiar sfincterul extern. Epiteliul
glandular şi mucinele secretate sunt similare cu cele ale zonei de tranziţie. În jurul
glandelor sunt prezente celule mioepiteliale dispuse pe 1-2 rînduri. Caracteristică este
prezenţa microchistelor şi ocazional, metaplazia cu celule caliciforme.
Zona scuamoasă este acoperită de epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat cu
papile scurte şi rare. Epiteliul conţine melanocite, celule Langerhans şi Merkel, dar
subepitelial nu se observă nici glande, nici anexe cutanate. Keratinizarea devine evidentă
în porţiunea terminală a canalului anal, unde apar glande sudoripare, sebacee şi foliculi
piloşi, caracteristică fiind prezenţa glandelor sudoripare apocrine în ţesutul subcutanat.
Musculara mucoasei se continuă de la nivel rectal, fiind prezentă în zona
colorectală a canalului anal şi în porţiunea superioară a zonei de tranziţie. Fasciculele de
celule musculare netede care se extind în lamina propria semnalează prolapsul mucoasei.
Musculara este formată din fibre care provin din muşchiul longitudinal
intersfincterian şi din sfincterul intern. Aceste fibre se extind în submucoasă, unde
formează o reţea în jurul plexurilor vasculare şi uneori sunt conectate la musculara
mucoasei. Fibre musculare izolate pot ajunge pînă la pielea perianală. Sfincterul anal
intern are grosimi variabile şi este inervat de fibre care provin din plexul hipogastric.
Depozitele de colagen de la acest nivel cresc odată cu înaintarea în vîrstă şi sunt
abundente în incontinenţa fecală neurogenă. Sfincterul anal extern este un muşchi circular
care diferă de ţesutul muscular striat cu alte localizări prin faptul că este format din fibre
scurte, care se contractă lent, separate între ele prin fascicule conjunctive.
Vascularizaţia provine din arterele rectale, care se ramifică şi formează vase
tortuoase care dau naştere la anastomoze arterio-venoase cu plexul venos submucos.
Acest plex constă din vase mici, convolute, cu dilataţii fusiforme, saculare sau în
serpentină. Între vase se observă ţesut conjunctiv şi fibre musculare, prin care sunt
ancorate la sfincterul intern. Drenajul venos se realizează prin venele rectale. Unii autori
au descris glomeruli anali, formaţi din grupuri de vase mici înconjurate de ţesut
conjunctiv condensat. Vasele limfatice ale porţiunii inferioare a canalului anal drenează
în limfonodulii inghinali superficiali. Limfaticele din porţiunea superioară drenează în
plexurile limfatice ale rectului, apoi în limfonodulii hipogastrici şi iliaci.
123
Ficatul
Ficatul este cel mai mare organ parenchimatos al organismului, fiind o glandă
asociată tractului digestiv cu o remarcabilă diversitate de funcţii. Structura generală a
ficatului este caracterizată de prezenţa unei capsule formată din ţesut conjunctiv dens
(capsula Glisson), acoperită în cea mai mare parte a suprafeţei sale de către peritoneu. Pe
faţa sa inferioară, la nivelul hilului, pătrund spre parenchim vasele sanguine şi ies ductele
biliare hepatice şi vasele limfatice.
Ficatul este indispensabil pentru metabolizarea substanţelor nutritive, funcţie care
depinde de interrelaţia unică dintre subdiviziunile sistemului vascular. Organul are
vascularizaţie duală, primind sînge oxigenat prin artera hepatică (25%) şi cu substanţe
nutritive de la nivelul tubului digestiv prin vena portă (75%). Sîngele care provine din
cele două surse se amestecă la nivelul sinusoidelor, unde are acces asupra hepatocitelor.
Fiind interpus între tractul alimentar şi circulaţia generală, ficatul recepţionează,
stochează şi prelucrează substanţele nutritive, apoi le distribuie altor ţesuturi şi organe.
Ficatul produce zilnic 1.000 ml de bilă care se varsă în duoden după prealabilă
concentrare în vezicula biliară. Bila facilitează digestia şi absorbţia lipidelor în intestin.
Ficatul este principalul situs al sintezei de proteine structurale, proteine plasmatice şi
factori implicaţi în coagulare. Controlează metabolismul general prin stocarea
carbohidraţilor pe care îi converteşte în glicogen şi în acest fel, reprezintă principala sursă
energetică a organismului. Celulele hepatice captează şi degradează substanţe toxice şi
medicamente, ai căror metaboliţi sunt eliminaţi prin bilă. De asemenea, unele celule ale
parenchimului sunt implicate în metabolismul vitaminei A şi sinteza de eritropoetină.
Dezvoltare embriologică. Ficatul are origine endodermică, formîndu-se din
diverticulul hepatic între a 3-a şi a 4-a săptămînă de gestaţie. Din diverticulul hepatic se
formează cranial cordoanele hepatice, iar caudal calea biliară extrahepatică şi vezicula
biliară. Cordoanele hepatice cresc în mezenchim şi în a 5-a săptămînă sunt invadate de
vasele sanguine care provin din venele viteline. În acest fel se formează sinusoidele
hepatice primitive. Celulele mezenchimale restante formează componentele conjunctive
ale stromei, capsula, ţesutul hematopoetic şI macrofagele hepatice (celulele Kupffer).
La începutul celei de a 3-a luni ficatul reprezintă 10% din greutatea fătului.
Canaliculii biliari se diferenţiază la embrionul de 10 mm ca spaţii fine, dispuse între
hepatocitele imature. Epiteliul ductelor biliare intrahepatice se formează din cordoanele
hepatice primitive, fenomen indus de ramificarea venei porte. Stratul epitelial din
mezenchimul adiacent venei porte se transformă în celule ductale. Ductele primitive se
numesc plăci ductale, care prin remodelare vor forma ductele biliare din spaţiile porte.
Între a doua şi a 5-a lună de viaţă intrauterină, ficatul este principalul organ
hematopoetic. Secţiunile histologice efectuate din ficat în această perioadă relevă
prezenţa capilarelor sinusoide, a hepatocitelor imature şi a ţesutului mieloid. După luna a
5-a, focarele hematopoetice involuează, această funcţie fiind preluată de măduva osoasă
124
este format din totalitatea hepatocitelor care elimină bila într-un singur duct biliar. Nici
această unitate de organizare nu explică pe deplin comportamentul funcţional al
hepatocitelor şi nici modificările microscopice din leziunile induse de toxice.
Acinul hepatic simplu este o structură tridimensională de formă elipsoidală, în
care hepatocitele se dispun concentric în jurul celei mai fine ramificaţii a spaţiului port.
Acinul hepatic are dimensiuni mici, include zone din doi lobuli clasici adiacenţi şi la
periferia sa se află venula terminală hepatică. Mai mulţi acini simpli (3-5) formează un
acin compus.
În acest fel, unei concepţii bidimensionale, geometrice, i se opune o concepţie
tridimensională, mai dificil caracterizabilă microscopic, dar funcţională. Cele trei
concepţii asupra arhitecturii ficatului nu se exclud, ci reprezintă doar modalităţi diferite
de interpretare a organizării sale. În prezent, acinul hepatic este considerat unitate
morfofuncţională de bază pentru că facilitează explicarea proceselor de degenerare şi
regenerare în condiţiile acţiunii unor agenţi toxici, hipoxici şi infecţioşi.
Structura zonală a acinului hepatic. Încă în urmă cu peste 70 de ani, studiile
histologice de microscopie optică au notat diferenţe minime între hepatocitele celor trei
zone concentrice ale lobulului hepatic clasic. Aceste diferenţe reflectă gradul activităţii
metabolice. Pe baza acestor observaţii, regiunea periferică a lobulului clasic (zona 1
acinară) a fost denumită “zonă cu funcţie permanentă”, zona intermediară (zona 2
acinară) – “zonă cu funcţie variabilă”, iar zona centrală (zona 3 acinară) – “zona de
răspuns permanent”. Dacă avem în vedere microvascularizaţia ficatului, înţelegem că
activitatea metabolică depinde de localizarea hepatocitelor faţă de gradientul de oxigen
care se realizează de-a lungul sinusoidului. Celulele din vecinătatea spaţiului port primesc
sînge mai intens oxigenat decît cele localizate în jurul venulei terminale hepatice.
Acinul hepatic simplu este volumul de parenchim cuprins între două venule
terminale hepatice, are 560-1050μ lungime şi 300-600μ grosime. Zonele acinului hepatic
simplu sunt formate din hepatocite care diferă ultrastructural şi histoenzimologic.
• Zona 1 acinară este formată din hepatocitele dispuse elipsoidal în imediata
vecinătate a spaţiului port. În citoplasma acestor hepatocite predomină enzimele
implicate în metabolismul oxidativ, sintezele proteice şi gluconeogeneză. Potenţialul lor
regenerativ este maxim în comparaţie cu hepatocitele din celelalte zone.
• Zona 2 acinară este intermediară, avînd bagaj enzimatic mixt. Hepatocitele
acestei zone sunt situate aproximativ la jumătatea distanţei dintre spaţiul port şi venula
terminală hepatică.
• Zona 3 acinară este formată din hepatocitele localizate la periferia acinului
simplu. Hepatocitele sunt bogate în enzime implicate în metabolismul glicolitic, lipidic,
în detoxifierea alcoolului, altor toxice şi a numeroase medicamente. La acest nivel se
stochează cantităţi mai mari de glicogen, se sintetizează lipide şi pigmenţi. Hepatocitele
acestei zone sunt cele mai sensibile la anoxie, ischemie, congestie, substanţe toxice şi
carenţe nutriţionale.
Limita dintre cele trei zone ale acinului hepatic simplu nu este netă şi tranziţia se
realizează gradat. Toate hepatocitele au potenţial metabolic similar, dar expresia sa diferă
în funcţie de gradul oxigenării. Abilitatea hepatocitelor de a-şi modifica structura şi
funcţiile ca răspuns la modificările de micromediu arată că celulele celor trei zone nu sunt
esenţial diferite. Un exemplu îl reprezintă administrarea de fenobarbital, care în doze mici
126
induce hiperplazia reticulului endoplasmic neted în hepatocitele zonei 3, iar în doze mari,
prelungite, se produc aceleaşi modificări în hepatocitele zonei 2.
Corelaţie clinică. Hepatocitele zonei 1 acinare sunt primele afectate în cadrul
infecţiilor cu virusuri hepatitice. Din acest motiv, necrozele se observă în special la nivel
periportal. Hepatocitele zonei 3, mai puţin oxigenate, sunt primele care prezintă leziuni
degenerative (transformare grasă) în cadrul afecţiunilor toxice (consum cronic de
alcool).
Vascularizaţia sanguină. Vascularizaţia ficatului este dublă: nutritivă şi
funcţională. Vena portă aduce cea mai mare parte a sîngelui slab oxigenat, care conţine
substanţe nutritive. Se ramifică în hil şi dă naştere ramurilor interlobare şi apoi
conductoare. Venele interlobare sunt deja însoţite de ramificaţiile arterei hepatice şi de
ducte biliare. Ramurile laterale ale venelor interlobare se numesc venule portale şi aparţin
spaţiilor porte. Artera hepatică dă ramuri interlobare şi interlobulare. Sîngele arterial irigă
stroma ficatului, iar ramurile sale terminale formează arteriolele hepatice ale triadei
portale. Ramurile laterale ale arteriolelor hepatice se deschid în sinusoide, împreună cu
ramurile venulei portale.
Modelul de organizare al vascularizaţiei hepatice sub formă de reţea
unidirecţională are importanţă majoră în special la nivelul sinusoidelor, realizînd o mare
suprafaţă de schimb. Fiecare hepatocit este expus la fluxul sanguin prin intermediul unui
microdomeniu de membrană. Sinusoidele confluează, formînd venula terminală hepatică,
care are peretele foarte subţire şi nu prezintă adventice. Mai multe venule terminale
hepatice formează o venă sublobulară. Venele sublobulare drenează în venele hepatice,
iar acestea la rîndul lor în vena cavă inferioară.
Sinusoidele hepatice au lumenul mai larg decît vasele capilare cu alte localizări,
iar între pereţii lor şi suprafaţa hepatocitelor se află un spaţiu perisinusoidal îngust
(spaţiul Disse). Peretele capilarelor sinusoide este format din celule endoteliale şi celule
Kupffer. Peretele sinusoidal este discontinuu, particularitate care facilitează accesul direct
al plasmei sanguine spre hepatocite. Caracterul discontinuu se referă la stratul de celule
endoteliale şi la membrana bazală pe care sunt localizate. Membrana bazală este foarte
subţire şi constă din depozite liniare discontinui de colagen IV, laminină şi perlecan.
Celulele Kupffer reprezintă macrofagele hepatice. Aceste celule au formă
variabilă, iar în citoplasmă conţin frecvent resturi eritrocitare şi depozite de pigment feric.
Înglobează activ coloranţii vitali, numărul de particule endocitate crescînd odată cu
repetarea injecţiilor. Nucleul celulei Kupffer este eucromatic, iar citoplasma prezintă
prelungiri spre lumenul sinusoidal şi spre spaţiul perisinusoidal. Din acest motiv, adesea
au formă stelată. Deşi se pot divide local, numărul lor creşte prin recrutarea de monocite
din sîngele circulant. Fac parte din sistemul mononuclear-macrofagic, nu realizează
joncţiuni cu celulele endoteliale şi sunt pozitive la imunoreacţiile caracteristice
macrofagelor (e.g. antigenul comun leucocitar, CD68).
Ultrastructural, celula Kupffer prezintă microvili şi proiecţii citoplasmatice care
realizează invaginaţii ale plasmalemei. Aceste structuri formează „corpii vermiformi”,
constituiţi din două membrane paralele, ceea ce le conferă aspect striat. Celula are
complex Golgi mic, situat juxtanuclear şi numeroase mitocondrii. În citoplasmă mai
conţine un număr variabil de vacuole, lizozomi şi pigment lipocrom. Fagolizozomii
conţin fragmente eritrocitare, material amorf, depozite ferice şi hemosiderină.
127
rareori în microscopia optică în ficatul normal, iar ultrastructural se prezintă sub formă de
corpi heterogen electronodenşi, cu forme şi mărimi variabile.
Corelaţie clinică. În condiţii patologice, în citoplasma hepatocitului se
acumulează cantităţi decelabile microscopic de pigmenţi de fier (hemocromatoză),
bilirubină (hepatite virale şi toxice, icter mecanic, sindrom Dubin-Johnson), glicogen şi
glicoproteine (glicogenoze), lipide complexe sau glicozaminoglicani. Toate aceste
substanţe pot fi demonstrate histochimic pe secţiunile efectuate din biopsiile hepatice şi
au deosebită importanţă pentru diagnostic.
Citoscheletul hepatocitului este format din filamente intermediare de citokeratină
şi actină. Citoscheletul este mai evident la periferia celulei, fiind gros la nivelul
microdomeniului biliar. Fasciculele de filamente converg spre centrozom şi spre porii
nucleolemei, pentru a completa reţeaua de susţinere celulară. Hepatocitele exprimă
specific citokeratinele 5 şi 15, spre deosebire de celulele ductelor biliare, care exprimă
citokeratinele 8 şi 18. Acest aspect are importanţă deosebită pentru diagnosticul
diferenţial al unor tumori maligne hepatice.
Membrana celulară are organizare ultrastructurală similară la nivelul celor trei
microdomenii funcţionale. Formează microvili la nivelul domeniilor sinusoidal şi biliar.
Membrana microdomeniului sinusoidal prezintă receptori pentru sialoglicoproteine,
manoză-6-fosfat şi alte substanţe care mediază endocitoza. Microdomeniul biliar conţine
aminopeptidază, fosfataze şi glicoproteine specifice, implicate în secreţia bilei.
Calea biliară intrahepatică. Porţiunea iniţială a căii biliare este reprezentată de
canaliculii biliari, care se formează între microdomeniile biliare ale hepatocitelor
adiacente (nu au perete propriu). În această zonă canaliculii au diametrul de 0.5-1.5µm,
deci nu se observă pe secţiunile colorate cu metode uzuale. Canaliculii formează o reţea
ramificată şi anastomozată în interiorul plăcilor de hepatocite. Hepatocitele situate de o
parte şi de alta a lumenului formează între ele joncţiuni strînse care izolează canaliculul
biliar şi previn retrodifuzia bilei. Tot la acest nivel există joncţiuni gap, care permit
comunicarea intercelulară şi coordonarea activităţilor. Microvilii microdomeniului biliar
sunt dublaţi de o reţea densă de filamente ale citoscheletului. În zona 1 acinară,
canaliculii biliari confluează pentru a forma ductulii terminali (canalele Herring). Acestea
au perete propriu, format din celule iniţial scuamoase şi apoi cuboidale, care au
citoplasmă clară cu puţine organite. Ductulii biliari drenează în ductele biliare portale.
Ductele biliare portale au diametrul de 30-40µm, fiind delimitate de epiteliu
simplu cuboidal sau simplu columnar. Sunt înconjurate de un strat bine reprezentat de
ţesut conjunctiv dens. Ductele biliare portale converg, formează ducte cu diametrul din ce
în ce mai mare, care în final vor forma ductele hepatice.
Corelaţie clinică. Obstrucţia căii biliare extrahepatice determină acumularea
bilei în canaliculii şi ductele biliare intrahepatice, care sunt destinse. De asemenea, se
observă abundent pigment biliar în citoplasma hepatocitelor, sub formă de granule. Cele
mai frecvente cauze ale obstrucţiei sunt litiaza coledociană şi cancerul de cap de
pancreas.
130
ovale se observă ca elemente periductulare mici, situate între membrana bazală ductulară
şi hepatocite. Activitatea mitotică de la acest nivel este semnalată de pozitivarea
imunoreacţiei pentru antigenul nuclear de proliferare celulară (care este negativă în
ficatul normal). Prin proliferare şi diferenţiere, celulele ovale formează hepatoblaste, apoi
hepatocite mature, care le înlocuiesc pe cele degenerate sau lezate.
Variante structurale
Modificări induse de vîrstă. La persoane de peste 60 de ani numeroase hepatocite
au nuclei poliploizi, iar în citoplasma celulelor din zona 3 acinară se acumulează
lipofuscină. Periportal pot fi identificate săruri de fier cu reacţia Perls. Spaţiile porte
conţin fibre groase de colagen şi număr semnificativ mai mare de celule inflamatorii decît
la persoanele tinere. Arteriolele au pereţii îngroşaţi, chiar în condiţii de normotensiune.
Modificările structurale induse de înaintarea în vîrstă au drept consecinţă alterări ale
metabolismului în ceea ce priveşte funcţia de detoxifiere şi cresc susceptibilitatea
ficatului la hipovolemie.
Biopsia hepatică autopsică. Ţesutul hepatic prelevat la autopsie este caracterizat
de pierderea agonală a glicogenului şi creşte semnificativ acidofilia citoplasmei
hepatocitelor. Necroza agonală este sugerată de liza hepatocitelor în special din zona 3
acinară şi absenţa infiltratului inflamator. Ocazional, în biopsiile autopsice se constată
dilataţia sinusoidelor şi a spaţiilor perisinusoidale.
Biopsia chirurgicală. De obicei biopsiile chirurgicale sunt prelevate din marginea
anterioară a ficatului, unde parenchimul hepatic este acoperit de capsulă. În aceste zone
ţesutul conjunctiv dens este mai gros şi hepatocitele sunt mai mici, cu citoplasmă intens
acidofilă. Aceste aspect pot mima ciroza hepatică. Biopsiile prelevate la finalul
intervenţiilor chirurgicale sunt caracterizate de aglomerări focale de granulocite
subcapsular, în sinusoide şi în jurul venulei terminale hepatice.
Corelaţie diagnostică. Investigarea histochimică şi imunohistochimică a
biopsiilor hepatice este laborioasă, dar în acelaşi timp aduce beneficii diagnostice care
nu pot fi suplinite prin alte investigaţii. S-a demonstrat utilitatea practică pentru
următoarele metode:
Histochimice
- reacţia PAS după extracţie cu diastază care evidenţiază depozitele
glicoproteice, ceroidul, incluziile citomegalice, alfa 1 antitripsina şi incluziile de
Mycobacterium avium intracellulare;
- coloraţia cu roşu Sirius pentru diagnosticul fibrozei perisinusoidale;
- coloraţia Shikata cu orceină, care identifică hepatocitele infectate cu virusul
hepatitei B;
- impregnarea argentică pentru fibrele de reticulină care semnalează zonele
mici de necroză;
- reacţia Perls care identifică depozitele de fier.
Imunohistochimice
- demonstrarea antigenilor asociaţi virusurilor hepatitice;
- alfa fetoproteina, specifică pentru carcinoamele derivate din hepatocite;
- antigenul carcinoembrionar, pozitiv pentru tumorile maligne derivate din
celulele ductelor biliare;
- actina de tip muşchi neted, markerul cel mai fidel al celulelor Ito.
132
autori au găsit celule musculare netede numai la 12% dintre piesele autopsice, la restul
fiind absente. Atunci cînd sunt prezente, fasciculele de celule musculare sunt dispuse
circular sau longitudinal, sunt relativ rare, discontinui, mixate cu fibre de colagen şi
elastice. În zonele intrapancreatică şi intraduodenală fasciculele se organizează formînd
un strat distinct – sfincterul coledocului. Fibrele nervoase imunoreactive pentru VIP sunt
prezente sub epiteliu şi printre fasciculele musculare.
Sistemul vaterian şi papila minoră. Sistemul vaterian este format din segmentele
coledocului, ductului pancreatic major şi musculatura sfincteriană de la nivelul papilei
duodenale. Are o porţiune extraduodenală în care ductele majore fuzionează, formînd un
canal comun. Sistemul are structură complexă, fiind format din mucoasă, musculară şi
bogată inervaţie, funcţia sfincteriană fiind reglată nervos, hormonal şi miogenic.
Ductul Wirsung colectează secreţia pancreatică de la ductele interlobulare mari şi
are lumenul mai îngust decît coledocul. Ductul minor Santorini există la majoritatea
cazurilor, drenează frecvent în ductul principal, iar la 10-20% dintre subiecţi se termină
în capăt orb. Ampula este porţiunea dilatată în care se deschid printr-un orificiu comun
sau septat ductele principale (coledoc şi Wirsung). Papila majoră este o proeminenţă
situată pe peretele median al celui de al doilea segment duodenal.
Sfincterul Oddi este format din ţesut muscular neted dispus circular şi
longitudinal, distinct de musculara duodenului. Papila minoră este dificil de localizat
macroscopic, fiind de obicei situată la 2 cm proximal de papila majoră.
Vascularizaţia arterială este asigurată de ramuri ale arterelor pancreatico-
duodenale, iar drenajul venos se realizează prin vena portă. Limfaticele joncţiunii
duodenopancreatice drenează în limfonodulii pancreato-duodenali superior şi inferior.
Sistemul vaterian este inervat extrinsec prin fibre simpatice şi parasimpatice. Inervaţia
intrinsecă este asigurată de trei grupe de celule ganglionare situate la baza papilei în
peretele duodenal, în musculara papilei şi în submucoasă.
Structură histologică. Epiteliul care acoperă ductul Wirsung este identic cu cel al
coledocului, celulele columnare secretînd mucine acide sulfatate. În jurul epiteliului
simplu columnar se găseşte un strat de ţesut conjunctiv fibros, bogat în fibre de colagen şi
elastice. Stratul fibros al ductului Wirsung este traversat de ductele pancreatice
interlobulare. La orificiul papilei, epiteliul ductului Wirsung formează falduri mucoase cu
ax conjunctivo-vascular. Numeroase ducte pancreatice accesorii drenează în lumenul
ductal lîngă ostium, iar acinii pancreatici pot fi prezenţi în imediata vecinătate a
epiteliului ductal. Fasciculele de celule musculare netede apar doar în vecinătatea
peretelui duodenal.
Epiteliul porţiunii terminale a coledocului şi canalului comun acoperă formaţiuni
papilare lungi, ramificate, mai mari decît vilozităţile intestinale, care lipsesc la nivelul
papilei. Celulele epiteliale care acoperă papilele au nuclei situaţi bazal şi citoplasmă
acidofilă. Printre celulele columnare se observă celule caliciforme, mai frecvente în
vecinătatea ostiumului. Celulele musculare netede sunt prezente la baza papilelor şi doar
uneori în axul lor conjunctiv. Înainte de a forma un canal comun, coledocul şi ductul
Wirsung sunt separate printr-un sept conjunctiv subţire, care nu conţine celule musculare.
În jurul papilei se observă o mare varietate de glande şi ducte. Pe secţiuni seriate
se disting glande mucoase, derivate ale ductelor pancreatice accesorii. Glandele mucoase
drenează în recesurile profunde dintre papile şi pot conţine cantităţi mari de mucine.
Numărul şi distribuţia ductelor pancreatice accesorii în papila majoră sunt inconstante.
134
Aceste ducte drenează în coledoc, ductul Wirsung, canalul comun, suprafaţa papilei
duodenale şi prin mucoasa duodenală în vecinătatea papilei. În condiţii normale, ductele
accesorii lipsesc doar la 2% dintre persoane. În 8% dintre indivizi în papila majoră se
observă acini pancreatici, dar nu sunt însoţiţi de componente insulare. Ductele sunt
aglomerate, iar pe secţiuni apar ca lumene multiple înconjurate de stromă fibrovasculară.
Celulele endocrine pot fi prezente în stroma adiacentă ductelor pancreatice şi
glandelor accesorii, dar nu apar niciodată în coledoc. În papila normală apar doar la 3%
dintre cazuri, fiind organizate ca grupe ovalare sau rotunde de celule care funcţional sunt
diferite de cele insulare. Adesea sunt izolate, mai rar cu organizare nodulară şi secretă
somatostatin şi polipeptid pancreatic.
Ductul Santorini se deschide în papila minoră unde formează falduri papilare
delimitate de epiteliu simplu columnar cu celule caliciforme. În ductul Santorini se
deschid ducte pancreatice mici. În ţesutul conjunctiv al papilei minore pot exista lobuli de
ţesut pancreatic la 77% dintre subiecţi, iar la 14% sunt asociaţi cu insule Langerhans.
Ţesutul conjunctiv care înconjură ductul Santorini conţine fascicule de ţesut muscular
neted, fibre de colagen, fibre nervoase şi celule ganglionare. Fasciculele musculare se
continuă cu musculara mucoasei duodenului.
Vezicula biliară
La adult are 10 cm lungime şi diametrul de 3-4 cm, peretele avînd grosimea de 1-
2 mm. Grosimea peretelui este dependentă de starea de plenitudine a veziculei. Suprafaţa
externă este acoperită de peritoneu pe faţa inferioară şi de adventice pe versantul hepatic.
Coletul veziculei biliare are 5-7 mm lungime şi realizează conexiunea cu ductul cistic.
Structură histologică. Peretele veziculei biliare este format din trei straturi:
mucoasă, musculară, şi seroasă sau adventice. Nu prezintă musculara mucoasei, şi
consecutiv, nici submucoasă.
Mucoasa formează falduri ramificate a căror înălţime este variabilă. Faldurile sunt
înalte şi paralele între ele la vezicula contractată, şi scurte, aplatizate la vezicula în
distensie. Mucoasa este formată din epiteliu, membrană bazală şi lamina propria.
Epiteliul care delimitează lumenul este simplu columnar, format din trei tipuri
celulare: columnare înalte (cele mai numeroase), bazale şi „în peniţă”. Celulele
columnare înalte, au citoplasmă palid colorată sau slab acidofilă. Ocazional citoplasma
poate prezenta vacuole în zona apicală. Nucleii sunt ovalari, uniformi, eucromatici, cu
nucleol mic, fiind situaţi în citoplasma bazală. Ultrastructural, celulele columnare
prezintă microvili la polul apical şi glicocalix filamentos. Microdomeniile laterale sunt
solidarizate prin complexe joncţionale şi interdigitaţii. Membrana microdomeniului
lateral din jumătatea bazală formează numeroase microfalduri. Spaţiul de la acest nivel
este îngust la vezicula inactivă şi destins, electronoclar în timpul procesului de
concentrare a bilei. Rar, printre celulele columnare pot fi observate limfocite izolate.
Celulele de tip bazal sunt rare, au dimensiuni mici, nucleu neregulat, conţin
organite nespecifice în citoplasmă şi numeroase incluzii osmiofile dispuse circular.
Prelungirile citoplasmatice ale celulelor bazale sunt paralele cu membrana bazală, apoi se
ramifică spre lumen. În asociere cu celulele bazale se observă numeroase fibre nervoase
care provin din plexul laminei propria.
Un număr redus de celule columnare au aspect fusiform şi citoplasmă intens
acidofilă. Aceste celule se numesc „celule în peniţă” datorită formei lor şi prezintă unele
135
general aceste ducte nu drenează în cavitatea veziculei biliare, cu excepţia unor rare
elemente de la nivelul coletului. Ductele Luschka pot fi solitare sau multiple, dispuse în
grupuri mici formate din celule cuboidale, înconjurate de ţesut conjunctiv. Uneori în
vecinătatea acestor ducte se observă insule de parenchim hepatic.
La 9% dintre piesele de colecistectomie se observă ducte accesorii lungi în patul
veziculei biliare, care pot fi interpretate eronat ca venule mici sau benzi fibroase. Aceste
ducte nu drenează în cavitatea veziculei, ci în cistic sau ductele hepatice.
În peretele veziculei biliare a fost raportat ţesut ectopic hepatic, suprarenalian,
pancreatic, gastric şi tiroidian. Prezenţa ţesutului ectopic hepatic şi suprarenalian este
incidentală, dar ectopia gastrică şi pancreatică pot induce simptomatologie clinică.
Vascularizaţie şi inervaţie. Sîngele oxigenat vine prin artera cistică care se
ramifică şi formează două reţele: superficială şi profundă. Drenajul venos se realizează
prin canale care trec direct în parenchimul hepatic sau prin ramuri mici localizate de-a
lungul ductului cistic.
Vasele limfatice drenează în ganglionii limfatici de la gîtul veziculei sau din jurul
ductului cistic. Vasele limfatice pot ajunge în hilul hepatic sau sunt direct conectate cu
cele din patul hepatic al veziculei. Fluxul limfatic retrograd apare în cazul blocării acestor
vase prin neoplasm, inflamaţie sau ligatură chirurgicală.
Vezicula biliară este bine inervată prin fibre nervoase simpatice şi parasimpatice.
Fibre nervoase reactive pentru neuropeptidul Y se observă în toate straturile veziculei,
fiind concentrate sub formă de plex nervos în lamina propria a mucoasei. Plexul nervos
este localizat în imediata vecinătate a epiteliului, fiind dispus paralel cu fasciculele de
fibre musculare.
Ductul cistic are lungimea de 3 cm, diametrul luminal de 4 mm, iar suprafaţa
mucoasei este netedă sau prezintă falduri scurte. Celulele epiteliului de acoperire sunt
identice morfologic şi imunohistochimic cu cele de la nivelul veziculei biliare. Lamina
propria este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat şi conţine glande secretoare de
mucus. Ţesutul conjunctiv al laminei propria conţine grupuri mici de celule musculare
netede care formează valvula spirală Heister. Ţesutul muscular neted este implicat în
supradistensia şi colapsul ductului cistic. Printre celulele musculare se observă ţesut
conjunctiv cu numeroase fibre de colagen, elastice, celule ganglionare şi fibre nervoase.
Fibrele nervoase sunt imunoreactive pentru peptidul intestinal vasoactiv, principalul
mediator de la acest nivel. Ţesutul conjunctiv lax subseros conţine adipocite, vase
sanguine, limfatice şi ocazional, celule ganglionare. În condiţii normale în ţesutul
conjunctiv al canalului cistic limfocitele şi plasmocitele sunt rare sau absente.
Pancreasul
Pancreasul este o glandă digestivă mixtă, care prezintă o componentă exocrină şi
una endocrină. Prin substanţele pe care le sintetizează pancreasul este indispensabil vieţii.
Consideraţii anatomice. Pancreasul este situat retroperitoneal, posterior de bursa
omentală, fiind dispus transversal la nivelul vertebrelor doi şi trei lombare. Se întinde de-
a lungul peretelui abdominal între ansa duodenală şi splină. Anatomic, prezintă patru
porţiuni: cap, colet, corp şi coadă. Capul pancreasului este intim ataşat la cea de a treia
porţiune a duodenului. Coada pancreasului este situată în vecinătatea hilului splinei.
Suprafeţele superioară şi anterioară sunt acoperite de peritoneu, care la acest nivel intră în
constituţia capsulei.
137
electronică. Microdomeniul lateral formează joncţiuni strînse, iar cel bazal solidarizează
celulele acinare la membrana bazală prin hemidesmozomi.
Imunohistochimic, celulele acinare sunt pozitive pentru tripsină, chemotripsină,
lipază, amilază şi elastază. Cu excepţia amilazei, toate aceste enzime pot fi utile ca
marker al diferenţierii acinare din neoplasmele pancreatice. Toate granulele de zimogen
conţin aceste enzime, de obicei sub formă de precursori inactivi. Stimularea secreţiei
pancreatice determină eliberarea conţinutului granular prin exocitoză, iar membranele
sunt reciclate în complexul Golgi. Produsul de secreţie poate fi observat în lumenul
ductelor şi uneori are aspect cristaloid. Spre deosebire de glandele salivare, acinii
pancreatici nu conţin celule mioepiteliale.
Ductele. Sistemul ductal prezintă cinci porţiuni: celule centroacinare, ducte
intercalate, ducte intralobulare (mici şi mari), ducte interlobulare şi principale. Sistemul
ductal începe cu celulele centroacinare, care sunt mici, turtite sau cuboidale, cu nucleu
oval şi citoplasmă palidă sau slab acidofilă. Celulele centroacinare sunt localizate în zona
centrală a acinilor, unde delimitează lumenul împreună cu celulele acinare. În citoplasmă
conţin puţine organite nespecifice, nu conţin granule de zimogen, mucine sau produşi de
neurosecreţie. Aceste celule sunt considerate elemente de rezervă pentru celulele acinare
şi pentru cele ductale.
Produsul de secreţie eliberat în lumenul acinar drenează în ductele intercalate,
formate din epiteliu simplu cuboidal. Ductele intercalate fuzionează pentru a forma
ductele intralobulare, tranziţia dintre cele două segmente fiind gradată. Ductele
intercalate sunt formate din celule cuboidale sau columnare dispuse tot pe un singur rînd.
În microscopia electronică, la nivelul polului apical se observă un kinocil proiectat spre
lumen. Kinocilul este conectat prin corpul bazal cu zona paranucleară a citoplasmei,
avînd funcţia de a mixa şi propulsa secreţiile pancreatice. Stroma din jurul ductelor
intercalate şi intralobulare este redusă cantitativ, conţinînd fibre de reticulină.
În momentul în care ductele părăsesc lobulul sunt înconjurate de stromă
conjunctivă şi devin interlobulare. Celulele care delimitează lumenul sunt columnare, au
nucleu ovalar, eucromatic, situat în treimea bazală, iar citoplasma este palidă la
coloraţiile de rutină. Printre celulele columnare se observă elemente mai mici cuboidale
sau aplatizate cu citoplasmă cromofobă, care fac parte din componenta extrainsulară a
pancreasului endocrin. Ductele interlobulare mari sunt înconjurate de ţesut conjunctiv
bine reprezentat, care conţine fibroblaste şi miofibroblaste.
Ductul principal Wirsung şi accesoriu Santorini au epiteliu simplu columnar, iar
în porţiunea lor terminală pot conţine celule calificorme. Aceste ducte primesc numeroase
tributare interlobulare, au lumen rotund pe secţiune transversală şi nu prezintă proiecţii
papilare (cu excepţia ampulei). Celulele columnare au nucleu rotund situat bazal şi
citoplasmă apicală palid colorată, dar pozitivă cu metodele specifice mucinelor.
Acumularea unor cantităţi mari de mucine în citoplasma apicală a celulelor
ductale este considerată alterare minoră a structurii pancreasului. Mucinele secretate de
celulele ductelor interlobulare sunt de tip acid sulfatat, fiind pozitive la reacţia cu albastru
alcian. Celulele ductelor principale secretă predominant mucine neutre şi sialomucine.
Imunohistochimic, celulele ductale exprimă citokeratinele 7, 8 şi AE1/AE3.
Reacţia pentru anhidraza carbonică este pozitivă în special în ductele intercalate şi
intralobulare, reflectînd rolul lor în transportul de ioni şi fluide.
140
întreagă unitate lobulară. Acinii cu lumen dilatat sunt asemănători ductelor mici, au
celule turtite cu puţine granule de zimogen. Frecvent, la aceste aspecte se asociază
proliferarea celulelor centroacinare şi retenţia de material acidofil în lumen.
Atrofia pancreasului se constată odată cu înaintarea în vîrstă. Se caracterizează
prin reducerea numerică a acinilor, modificîndu-se raportul dintre componenta exocrină
şi cea endocrină în favoarea ultimei. Insulele Langerhans devin excentrice în lobul sau
chiar izolate în ţesutul conjunctiv dens sau adipos. În stadii avansate de atrofie se mai
observă doar rare insule Langerhans înconjurate de ţesut adipos.
Corelaţie clinică. O formă rară de atrofie şi infiltrare adipoasă a pancreasului
apare la copii şi se numeşte sindrom Shwachman sau pseudohipertrofia lipomatoasă.
Acest sindrom este caracterizat de insuficienţa pancreasului exocrin. Hiperplazia
ţesutului adipos din pancreasul atrofic este mai frecventă la vîrstnici şi nu se corelează
cu starea de nutriţie.
Metaplaziile sunt rare la nivel acinar şi constau din înlocuirea epiteliului normal
cu celule secretoare de mucus.
Metaplaziile ductelor. Metaplazia este cea mai frecventă modificare de la nivelul
ductelor, fiind mucinoasă, scuamoasă, cu celule caliciforme, acinară şi oncocitară.
• Metaplazia mucinoasă este caracterizată de prezenţa unor celule columnare
înalte care conţin cantităţi mari de mucus în citoplasma apicală; prin forma şi structura
lor, aceste celule amintesc epiteliul foveolar piloric (metaplazie pilorică a pancreasului).
• Metaplazia scuamoasă apare la 45% dintre persoanele sănătoase, fiind mai
frecventă în ductele intercalate. Epiteliul este stratificat scuamos imatur, ocazional
obliterînd lumenul ductal.
• Metaplazia cu celule caliciforme apare în special în ductele mari şi se
caracterizează prin numeroase celule caliciforme similare cu cele de la nivel intestinal.
• Metaplazia acinară constă din prezenţa de celule acinare izolate sau în mici
placarde în epiteliul ductal.
• Metaplazia oncocitară este mai frecventă centroacinar şi în ducte. Oncocitele
au citoplasma granular-acidofilă datorită numărului mare de mitocondrii.
Celulele insulare pot prezenta o serie de variante histologice, dintre care cea mai
importantă este hiperplazia raportată la vîrstă (creşterea în număr şi dimensiune).
Hiperplazia insulară apare prin proliferarea celulelor preexistente sau prin neoformaţie
din precursori ductali. Dimensiunea insulelor compacte este mai mare, dar distribuţia
celulelor endocrine în interiorul insulei se păstrează.
Corelaţie clinică. O leziune specifică determinată de hiperplazia celulelor
insulare este nesidioblastoza. Nesidioblastoza defineşte neogeneza localizată sau difuză
de celule endocrine din precursori ductali, din care se formează complexe ductulo-
insulare. Prezenţa complexelor ductulo-insulare este observată şi la cazuri
asimptomatice, dar este mai frecventă la bolnavii cu pancreatită cronică. Aspecte
similare se observă în timpul diferenţierii pancreasului şi la nou-născut.
Vascularizaţia microscopică. Vascularizaţia pancreasului provine din sursele
arteriale menţionate la cap. „Repere anatomice”. Ramuri din aceste surse se ramifică şi
pătrund în pancreas prin trabeculii conjunctivi. De la acest nivel, arteriolele irigă în
primul rînd insulele Langerhans, iniţial periferic (unde sunt localizate celulele A şi D) şi
apoi central (unde sunt localizate celulele B). În acest fel, celulele B sunt informate
asupra nivelului glicemiei şi a glucagonului. Între capilarele fenestrate şi celulele insulare
143
se găseşte doar un spaţiu foarte fin, astfel încît eliberarea hormonilor este rapidă.
Capilarele fenestrate fuzionează şi formează vase care pătrund în pancreasul exocrin. În
acest fel componenta exocrină este informată asupra nivelelor hormonale şi secretă
cantităţi adecvate de enzime. Acest tip de vascularizaţie a fost denumit „în cascadă”.
Histofiziologie. Celulele pancreasului exocrin sintetizează o mare varietate de
enzime, esenţiale pentru desfăşurarea digestiei.
• Amilază şi procarboxipeptidază pentru digestia carbohidraţilor;
• Tripsinogen şi chemotripsinogen, pentru digestia proteinelor;
• Lipază, pentru digestia lipidelor;
• Ribonuclează şi dezoxiribonuclează pentru digestia acizilor nucleici;
• Elastază şi colagenază pentru digestia fibrelor conjunctive.
Enzimele sunt secretate în formă inactivă, pentru autoprotecţia glandei. Astfel,
tripsina (cea mai bine reprezentată din punct de vedere cantitativ) este secretată sub
formă de tripsinogen, şi adiţional, citoplasma celulelor acinare conţine un inhibitor
tripsinic. Activarea enzimelor se realizează în lumenul intestinal, sub influenţa unor
factori secretaţi de către enterocite.
Corelaţie clinică. Activarea intrapancreatică a enzimelor sub influenţa unor
factori toxici, infecţioşi sau mecanici determină un sindrom clinic sever care poartă
numele de pancreatită acută. Tratamentul este complex, şi pe lîngă reechilibrarea hidro-
electrolitică şi medicaţia simptomatică vor fi administraţi inhibitori ai enzimelor, dintre
care cele mai agresive sunt tripsina şi lipaza.
Activitatea secretorie exocrină este ciclică, dar prezintă nivel bazal continuu. Este
stimulată de către hormonii intestinali, în special de secretină şi colecistokinină. Secretina
stimulează celulele ductale care secretă apă şi electroliţi, iar colecistokinina acţionează
asupra celulelor acinare care secretă cantităţi mari de protein-enzime. Sistemul de ducte
participă activ la modelarea cantitativ-calitativă a secreţiei prin adaosul sau resorbţia apei
şi electroliţilor. La acest nivel pot fi demonstrate cantităţi mari de anhidrază carbonică.
Pancreasul endocrin secretă mai multe tipuri de hormoni, dintre care cantitativ
prevalează insulina, glucagonul, peptidul pancreatic şi somatostatinul. Secreţia insulinei
este reglată de nivelul glicemiei şi din acest motiv, o parte dintre granulele celulelor B nu
sunt exocitate, ci degradate intracelular printr-un proces de crinofagie. Glucagonul are
efect antagonist insulinei, iar somatostatinul inhibă secreţia în celulele B şi A. Funcţiile
peptidului pancreatic, secretat dominant de celulele insulelor difuze sunt actualmente
incerte.
144
Glandele endocrine
Dezvoltarea unor mecanisme de reglare şi coordonare a funcţiilor organismului a
apărut ca o necesitate în evoluţia organismelor multicelulare. Pentru integrarea
funcţională a sistemelor organismului au evoluat sistemul nervos şi cel endocrin.
Glandele endocrine secretă agenţi chimici, denumiţi de către Starling în 1905
hormoni, care sunt transportaţi la celulele ţintă prin sînge. Hormonii acţionează asupra
celulelor ţintă prin intermediul unor structuri specifice, denumite receptori. Hormonii se
leagă de receptori şi determină răspuns intracelular specific. Receptorii hormonali sunt
substanţe specifice din membrana, citoplasma şi nucleul celulelor care au abilitatea de a
lega hormoni, complexul format inducînd stimularea sau inhibarea funcţiilor specifice.
Sistemul endocrin este reprezentat de totalitatea organelor, ţesuturilor şi celulelor
specializate în sinteza şi excreţia de hormoni. Hormonii acţionează la distanţă de locul
unde sunt sintetizaţi, stimulînd sau inhibînd activitatea altor celule şi ţesuturi - structurile
“ţintă”. Acţiunea hormonilor se manifestă la nivel nuclear, iar răspunsul celular se
materializează prin modificări metabolice, de creştere, diferenţiere, activare sau inhibare
a proceselor secretorii. Celulele ţintă reacţionează specific la acţiunea hormonului care le
influenţează. Glandele endocrine, definite ca glande “cu secreţie internă”, au originea în
toate cele trei foiţe embrionare. În organismul uman sistemul endocrin este reprezentat de
următoarele structuri:
a. glande endocrine organizate ca organe individualizate (hipofiza, epifiza,
tiroida, paratiroidele, suprarenalele şi paraganglionii);
b. insule celulare incluse în structura unor organe care au şi alte funcţii, insulele
Langerhans din pancreas, celulele interstiţiale din ovar, celulele Leydig din testicol,
corpul luteal, sinciţiul placentar, neuronii din hipotalamus;
c. celule izolate care formează sistemul endocrin difuz, dispuse în epiteliul
digestiv, respirator, genital masculin.
Celulele cu funcţie endocrină sunt răspîndite în tot organismul, şi realizează un
sistem, iar secreţiile lor interacţionează sinergic sau antagonic, reglînd homeostazia.
Celulele endocrine reprezintă una dintre componentele sistemului de apărare şi de
adaptare ale organismului la mediul înconjurător.
Caractere morfologice generale. Glandele endocrine sunt caracterizate prin:
a. lipsa ductelor excretorii;
b. vascularizaţie capilară bogată, de tip fenestrat, care permite efectuarea activă şi
rapidă a schimburilor dintre celule şi sînge;
c. între celula endocrină şi capilar există raport cel puţin prin unul dintre poli;
celulele iau din sînge precursori hormonali şi excretă în sînge hormoni în formă activă;
d. hormonii sunt stocaţi în citoplasmă sub formă de granule, care realizează
incluziuni specifice fiecărui tip sau sistem celular;
e. interrelaţii morfofuncţionale cu celule şi/sau fibre nervoase.
Plan general de organizare. Glandele endocrine sunt formate din ţesut de
susţinere, parenchim, vase sanguine şi fibre nervoase.
a. ţesutul de susţinere este reprezentat de capsulă conjunctivo-vasculo-nervoasă,
trabeculi şi stromă (substanţă fundamentală, fibre şi celule stromale);
b. parenchimul conţine celule dispuse în cuiburi, cordoane sau foliculi;
145
c. vasele sunt atît sanguine, cît şi limfatice; capilarele sunt de tip sinusoid,
asigurînd schimburi bidirecţionale rapide;
d. fibrele nervoase sunt simpatice, parasimpatice şi terminaţii nervoase
interoceptoare.
sfenoid şi şaua turcească rezultă din fuziunea plăcilor cartilaginoase hipofizare aflate de
ambele părţi ale glandei. Şaua turcească este bine formată la 7 săptămîni printr-un proces
de osificare endocondrală.
Repere anatomice. Glanda pituitară este situată central la baza creierului, unde
este adăpostită în şaua turcească a osului sfenoid. Este ataşată de hipotalamus prin
intermediul tijei pituitare şi a pachetului vascular. Prin localizare, glanda pituitară are
multe interrelaţii anatomice. Anterior de şaua turcească, osul sfenoid formează o
excrescenţă mediană, tuberculul selar, şi o indentaţie transversă, şanţul chiasmatic, numit
aşa pentru că este acoperit de chiasma optică. Canalul optic prin care trece nervul optic
este anterolateral, în timp ce tracturile optice sunt posterolateral. Datorită proximităţii
glandei pituitare cu aparatul optic, leziunile hipofizei care se extind superior pot produce
deficite majore ale cîmpului vizual. În mod special compresiunea decusaţiei fibrelor la
nivelul chiasmei produce hemianopsie bitemporală, în timp ce compromiterea unui singur
tract optic duce la hemianopsie omonimă. Extinderea supraselară poate duce la disfuncţie
hipotalamică şi la hidrocefalie.
Planşeul selar formează o porţiune din acoperişul sinusului osului sfenoid, relaţie
care permite accesul chirurgical. Regiunea selară anterioară se termină prin două proiecţii
posterolaterale denumite procesele clinoidiene. Posterior de regiunea selară, osul sfenoid
se continuă cu dorsum sellae. Un număr de orificii neurovasculare sunt situate în regiunea
selară, dinspre anterior spre posterior fiind: foramen rotundum (nervii maxilari), ovale
(nervii mandibulari), spinosum (arterele meningee medii) şi lacerum (arterele carotidei
interne).
Meningele. Relaţia fiziologică a meningelui cu glanda pituitară şi regiunea selară
este neobişnuită în sensul că hipofiza este lipsită de leptomeninge. Periostul durei acoperă
şaua turcească în timp ce dura acoperă sinusurile cavernoase şi formează diafragmul
selar. Diafragmul este în general subţire în centru şi mai gros la periferie prezentînd o
deschizătură centrală variabilă în dimensiune prin care trece tija hipofizară.
Leptomeningele înconjură tija, dar sub nivelul diafragmului selar se reflectă pentru a
forma cisterna infradiafragmatică hipofizară. Această dispoziţie explică dezvoltarea
meningioamelor, dar şi incidenţa redusă a cazurilor intraselare.
La anumiţi indivizi leptomeningele poate avea o variantă anatomică care constă
din hernierea arahnoidei printr-un orificiu diafragmatic larg. Incidenţa arahnoidocelului
este destul de ridicată. În asemenea cazuri chirurgia transfenoidală poate produce rinoreea
lichidului cerebrospinal prin violarea spaţiului subarahnoidian. Creşterea
arahnoidocelului poate produce mărire selară şi compresie pituitară, glanda devenind
redusă la o lamă subţire pe peretele posterior selar. Compresia glandei şi deformarea tijei
pituitare poate produce hipopituitarism şi hiperprolactinemie.
Vascularizaţia. Secreţia glandelor endocrine este dependentă de stimulul nervos,
iar activitatea secretorie a adenohipofizei depinde de activarea celulelor sale prin factorii
de eliberare. Aceştia sunt sintetizaţi de către neuronii hipotalamici şi ajung la lobul
anterior prin sistemul port hipofizar. Arhitectura vasculară atipică a glandei are rol
esenţial pentru funcţia sa. Structurile vasculare au importanţă majoră în chirurgia regiunii
selare. Sinusurile cavernoase sunt situate de o parte şi de alta a regiunii selare comunicînd
lateral şi superior cu sinusurile sfenoide. Drenajul venos al sinusurilor este realizat de
numeroase surse, incluzînd ochiul (vena oftalmică superioară), creierul (vena cerebrală
inferioară şi mijlocie) şi sinusul sfenoparietal. Comunicarea dintre sinusurile cavernoase
147
Hipotalamusul
Deşi este considerată glandă endocrină majoră, hipofiza este sub controlul
hipotalamusului, cu care formează un circuit complex neurohormonal foarte important
pentru întreg sistemul endocrin. Cîntărind 5g şi formînd pereţii şi planşeul ventricolului
trei, hipotalamusul este localizat deasupra hipofizei de care este legat prin tija pituitară.
148
Deşi aparent este slab demarcat de structurile din jur, hipotalamusul este delimitat
anterior de comisura anterioară, chiasma optică, posterior şi superior de corpii mamilari,
dorsal de şanţul hipotalamic şi lateral de nucleii subtalamici. Regiunea este formată din
grupe neuronale bine definite funcţional, care poartă denumirea de nuclei. Conexiunile
aferente şi eferente îi aduc în legătură cu sistemul nervos central, cu celelalte structuri
diencefalice, cu cerebelul, creierul şi măduva spinării. Sistemul hipotalamo-hipofizar are
două sisteme secretorii principale. Unul este format din nucleii supraoptici şi
paraventriculari şi proiecţiile lor în lobul posterior, celălalt din nucleii regiunii tuberale.
Nucleii supraoptici sunt localizaţi superior de tracturile optice, în timp ce nucleii
paraventriculari sunt situaţi ventromedial de fornix lîngă peretele ventriculului trei.
Datorită faptului că neuronii sunt mari, aceşti nuclei au fost denumiţi magnocelulari.
Conţin neuroni care produc vasopresină şi oxitocină, dar un neuron produce doar un
singur tip de hormon. Axonii lor formează tracturile supraoptico-hipofizare şi
paraventriculo-hipofizare care transportă vasopresina şi oxitocina, şi proteinele lor
transportoare denumite neurofizine la lobul posterior hipofizar. Oxitocina şi vasopresina
sunt nonapeptide sintetizate ca prohormoni care includ în structura lor proteine
transportoare, neurofizine, bogate în cisteină. Moleculele precursoare sunt asamblate în
granulele secretorii ale aparatului Golgi şi transportate prin fluxul axoplasmic al
neuronilor amielinici la nivelul lobului posterior. Aici sunt eliberaţi printr-un proces de
exocitoză calciu dependent. Acumulările mari intraaxonale ale acestor hormoni, corpii
Herring, la microscopul optic sunt rotunde, granulare şi eozinofile la coloraţia cu
hematoxilină-eozină. Deşi diferă biochimic prin componenţa a doar doi aminoacizi,
oxitocina are doar activitate antidiuretică virtuală, în timp ce vasopresina are efect
oxitocic neglijabil. Oxitocina mediază ejecţia laptelui producînd contracţia celulelor
mioepiteliale care înconjură lobulii mamari. Are rol în contracţia uterului la naştere, dar
nu induce travaliul.
Rolul major al vasopresinei este formarea urinei hipertone. Vasopresina creşte
permeabilitatea pentru apă a ductelor colectoare renale, permiţînd fluidului hipotonic
intrraductal să echilibreze fluidul hiperton din interstiţiul medular renal. Rezultatul este
concentrarea urinei şi conservarea apei în organism.
Corelaţie clinică. Afectarea neurohipofizei prin tramatism cranian, intervenţii
chirurgicale, procese inflamatorii, neoplasme poate afecta producţia de vasopresină cu
producerea bolii denumită diabet insipid, caracterizată prin excreţia la aceşti pacienţi a
mai mult de 20 de litri urină diluată pe zi.
Hormoni adiţionali şi neuropeptide au mai fost identificaţi în neurohipofiză:
somatostatinul, hormonul de eliberare al tirotropinei, hormonul de eliberare al
gonadotropinei, substanţa P, histamină, serotonină, dopamină, corticoliberină, beta-
lipotropin, dar funcţiile lor la acest nivel sunt incerte.
A doua componentă a sistemului hipotalamo-hipofizar este tractul tubero-
infundibular. Fibrele acestui tract au originea în nucleii hipotalamici situaţi între pereţii
ventricolului trei şi regiunea tuberală, nucleii produc hormoni inhibitori ai hipofizei
anterioare. Spre deosebire de neuronii mari ai nucleilor supraoptici şi paraventriculari
aceşti neuroni sunt mici, procesele lor se proiectează la nivelul eminenţei mediane, o
zonă intens vascularizată, localizată în porţiunea proximală posterioară a tijei pituitare.
Aici sunt eliberaţi factorii hipofiziotrofi în prima porţiune a sistemului port pentru a fi
transportaţi la lobul anterior. Ultrastructural eminenţa mediană este formată din terminaţii
149
Adenohipofiza
Lobul anterior reprezintă 80% din glanda hipofiză şi include porţiunea distală,
intermediară şi tuberală. În microscopia optică celulele lobului anterior sunt diferite nu
numai ca mărime şi formă, dar şi în ceea ce priveşte caracteristicile histochimice.
Celulele sunt aranjate în cuiburi, cordoane şi mici acini, legate printr-o reţea de capilare.
Stroma este bogată în fibre de reticulină care susţin peretele subţire al vaselor capilare
fenestrate. Structura fenestrată a peretelui capilar facilitează difuzia factorilor de eliberare
din sînge şi pasajul produşilor de secreţie spre sîngele circulant. Acest pattern arhitectural
este alterat în hiperplazie şi absent în adenoame, este util în diagnostic. Porţiunea
intermediară este formată din cavităţi pline cu coloid PAS pozitiv, delimitat de celule
epiteliale. Epiteliul care delimitează coloidul este format din celule ciliate, caliciforme şi
endocrine, ultimele sunt imunopozitive pentru hormonii hipofizari.
Porţiunea distală. În funcţie de afinitatea pentru coloranţii uzuali, celulele
porţiunii distale sunt clasificate în cromofile şi cromofobe. Celulele cromofile sunt la
rîndul lor acidofile şi bazofile. Bazofilia se referă în cazul adenohipofizei la proprietăţile
tinctoriale ale granulelor de secreţie şi nu trebuie confundată cu bazofilia indusă de
ribonucleoproteine. Cu coloraţia HE se pot identifica trei tipuri principale de celule în
porţiunea distală: acidofile 40%, bazofile 10% şi cromofobe 50%. Această clasificare
celulară în funcţie de afinitatea pentru un anumit colorant oferă puţine elemente specifice
pentru conţinutul hormonal sau funcţia endocrină. Ultrastructural şi imunohistochimic s-a
demonstrat că există mai multe tipuri de celule, diferite ca mărime, formă şi
imunoreactivitate a granulelor secetorii. Clasificarea actuală a celulelor adenohipofizei
are la bază tipul de hormon sintetizat: celule care secretă TSH - tirotrofe, celule care
secretă hormoni gonadotrofi - gonadotrofe, celule care secretă ACTH - corticotrofe. Se
mai utilizează denumirile de celule TSH, celule FSH, celule ACTH, celule STH.
Celulele acidofile conţin în citoplasmă granulaţii colorate în roşu-orange cu
eozină, sunt PAS negative şi sunt reprezentate de celulele somatotrofe şi mamotrofe.
Celulele bazofile conţin în citoplasmă granulaţii bazofile (se pun în evidenţă cu coloranţi
bazici) colorate în albastru cu hematoxilina, sunt PAS pozitive şi sunt reprezentate de
celulele corticotrofe, tirotrofe şi gonadotrofe.
Celulele somatotrofe sunt cele mai numeroase la nivelul porţiunii distale (50%) şi
sintetizează hormonul de creştere – somatotrofina (STH). Pot fi identificate specific cu
anticorpi anti-STH, fiind dispuse predominant pe părţile laterale ale porţiunii distale.
Celulele aflate în faza de repaus sunt de mărime medie, rotunde sau ovoidale, cu nucleu
rotund localizat central, cu nucleol proeminent. În faza secretorie nucleul devine
neregulat, fără nucleol. Ultrastructural, în faza de repaus, conţin numeroase granule
sferice cu diametrul de 300-350 nm, avînd RE şi complexul Golgi slab dezvoltate. În faza
secretorie, ca urmare a eliberării granulelor, numărul acestora scade, în timp ce RE şi
complexul Golgi devin bine dezvoltate. Secreţia este stimulată de hormonul de eliberare
al STH produs de către neuronii hipotalamici şi este inhibată de către somatostatin. STH
are efect sistemic, crescînd rata metabolismului celular, stimulînd înglobarea
150
Celulele corticotrofe reprezintă 15-20% din celulele porţiunii distale, fiind mai
numeroase în zona mediană (mijlocie şi posterioară), secretă corticotrofina (ACTH),
sinteza fiind stimulată de hormonul de eliberare hipotalamic. Specifică pentru
identificarea lor este doar metoda imunohistochimică cu anticorpi anti-ACTH. Histologic
sunt celule ovalare sau poligonale, cu nucleu rotund localizat excentric. Ultrastructural
conţin numeroase organite nespecifice (RE, complex Golgi şi lizozomi mari), iar
granulaţiile relativ numeroase sunt localizate predominant la periferia celulei, avînd
dimensiuni care variază între 250-700 nm.
Sunt intens PAS pozitive datorată carbohidraţilor din proopiomelanocortin
(POMC), precursorul ACTH-ului. Celulele corticotrofe conţin ACTH, hormonul de
stimulare a melanocitelor (MSH), endorfină, encefalină şi alţi derivaţi ai POMC, toate
putînd fi evidenţiate imunohistochimic. O caracteristică a acestor celule este absenţa
colorării regiunii perinucleare. Această structură sferică cu centrul clar înconjurat de un
inel întunecat corespunde ultrastuctural unor vacuole delimitate de membrane care sunt
structuri lizozomale specifice, a căror semnificaţie este neclară. Filamente perinucleare de
citokeratină sunt caracteristice celulelor secretoare de ACTH. În condiţiile excesului de
glucocorticoizi exogeni sau endogeni, celulele acumulează microfilamente de tip I ca
manifestare a modificării hialine a celulelor producătoare de ACTH.
ACTH-ul este principalul produs al celulelor corticotrofe şi principalul derivat al
POMC. ACTH-ul stimulează secreţia de glucocorticoizi, mineralocorticoizi şi androgeni
din cortexul adrenal. Creşte secreţia proteică în glandele adrenale, care are ca efect
hiperplazia corticală. În afara acestor funcţii, ACTH-ul are rol esenţial în transportul
aminoacizilor şi al glucozei în muşchi şi stimulează eliberarea insulinei din pancreas.
Corelaţie clinică. Secreţia în exces de ACTH, fenomen întîlnit în boala Cushing
duce la anomalii stereotipice care includ obezitate tronculară, hipertensiune, diabet
zaharat, amenoree, hirsutism, atrofie musculară şi tulburări psihice. Hiperpigmentarea
pielii poate fi întîlnită în această boală datorită MSH-ului, şi el un derivat al POMC.
Celulele tirotrofe reprezintă 5% din celularitatea parenchimului porţiunii distale,
sunt dispuse în cordoane la distanţă de capilarele sinusoide, mai numeroase în zona
mediană anterioară şi produc tirotrofina (TSH). Sunt celule de dimensiuni medii cu formă
poligonală, cu nucleu rotund situat excentric. Se colorează cu reactivi bazici şi sunt PAS
pozitive. Ultrastructural conţin numeroase organite nespecifice, puţini lizozomi, precum
şi relativ numeroase granule mici, cu dimensiuni de 150 nm, localizate în citoplasma
periferică. TSH stimulează sinteza tiroglobulinei şi secreţia tiroxinei şi triiodtironinei,
acţionînd asupra celulelor foliculare tiroidiene. Activarea celulelor tirotrofe depinde de
hormonul de eliberare al TSH-ului sintetizat de hipotalamus. Sinteza sa este limitată prin
mecanism feed-back. În hipotiroidismul primar celulele tirotrofe sunt hipertrofiate şi
hiperplaziate. În exces, se produce hipertrofie pituitară care mimează adenomul.
Celulele gonadotrofe reprezintă 10% din celularitatea parenchimului porţiunii
distale, avînd distribuţie difuză. Sunt situate în vecinătatea vaselor capilare şi sintetizează
hormonii gonadotrofi foliculo-stimulant (FSH) şi luteinizant (LH). Celulele gonadotrofe
sunt de mărime medie, au formă ovalară şi nucleu rotund situat excentric. Ultrastructural
conţin numeroase organite nespecifice (complex Golgi şi RE), precum şi granulaţii cu
dimensiuni între 250 şi 400 nm. Studiile imunohistochimice şi ultrastructurale au arătat
că cei doi hormoni pot fi produşi fie de celule diferite, fie de aceeaşi celulă. Celulele
gonadotrofe au afinitate puternică pentru coloranţi bazici şi pentru reacţia PAS. LH-ul şi
152
FSH-ul au rol distinct şi esenţial în fiziologia aparatului genital. La femeie LH-ul produce
ovulaţia şi corpul luteal. La bărbat stimulează producerea de testosteron de către celulele
interstiţiale Leydig. FSH-ul produce maturarea foliculară la femeie, în timp ce la bărbat
stimulează celulele Sertoli pentru a produce proteina de legare a androgenilor.
Celulele folicular stelate reprezintă 5% din celulele lobului anterior, cu dispoziţie
difuză. Sunt principalele celule non-secretorii ale porţiunii distale a adenohipofizei.
Participă la formarea unor structuri foliculare în porţiunea distală şi a chistelor din
porţiunea intermediară a adenohipofizei. Formează complexe joncţionale, prezintă
microvili la polul apical şi ocazional cili proiectaţi spre lumen. Din cauza tendinţei lor de
a forma agregate epiteloide în jurul unor lumene mici au primit denumirea de celule
foliculare. Au prelungiri citoplasmatice care se extind printre celulele cromofile, realizînd
joncţiuni gap cu prelungirile celulelor folicular stelate vecine. Astfel formează o reţea
tridimensională în întreaga adenohipofiză, de unde derivă termenul de celule stelate. Nu
au granule citoplasmatice, ci doar incluziuni lipidice şi de glicogen, şi au fost confundate
mult timp cu celulele cromofobe. Sunt capabile de diviziune mitotică, dar nu s-a
demonstrat că se pot transforma în celule acidofile şi bazofile. Sunt prezente uneori în
adenoame. Au rol de celule gliale, de suport şi izolare electrolitică şi fluidă a celulelor
secretorii. Sunt interconectate prin joncţiuni de tip gap, care reprezintă calea de
comunicare pentru întreaga reţea.
Imunohistochimic se identifică cu proteina S100, o substanţă care nu este prezentă
în alte celule ale lobului anterior. GFAP (anticorpi anti-proteină fibrilară acidă glială) şi
vimentina pot fi prezente în celulele folicular stelate, dar sunt nespecifice. Rolul
fiziologic al celulelor folicular stelate este neclar, deşi ar putea fi implicate în reglarea
secreţiei hormonale. Configuraţia lor şi prezenţa a numeroase granule de secreţie
sugerează faptul că ar putea fi derivate din celulele secretorii. Relaţia celule foliculare şi
celule folicular stelate este încă incomplet studiată.
Porţiunea intermediară este localizată între porţiunea distală a adenohipofizei şi
neurohipofiză. Lipseşte din hipofiza umană la adult, este formată dintr-un epiteliu simplu
cubic la făt şi în prima perioadă a copilăriei. La fătul uman reprezintă 3% din volumul
adenohipofizei, iar la adult nu se mai identifică sub forma unui strat distinct. La acest
nivel se observă uneori chiste mici, adesea limitate de epiteliu ciliat, care conţin un fluid
vîscos, galben-pal. Odată cu dispariţia şanţului hipofizar, celulele sunt dispersate în grupe
mici sau izolate. Pot fi prezente în ţesutul nervos al procesului infundibular, unde se
identifică doar imunohistochimic. Uneori la adult celulele bazofile ale parenchimului se
dispun în cordoane longitudinale care ocupă spaţiile dintre vase. Celulele epiteliale ale
porţiunii intermediare au formă poligonală, complexul Golgi şi RE rugos bine dezvoltate
şi conţin numeroase mitocondrii, avînd citoplasma bazofilă. Secretă hormonul α-melano-
stimulator (α-MSH) (care induce sinteza şi dispersia melaninei), fiind identificaţi în
acelaşi timp şi prohormonul – proopiomelanocortinul (POMC).
Porţiunea tuberală este o extensie a lobului anterior care înconjură tija pituitară,
adesea lipsind posterior. Porţiunea este subţire, separată de infundibul prin ţesut
conjunctiv continuu cu piamater şi arahnoida. Celulele parenchimului sunt cuboidale sau
columnare joase, dispuse în cordoane longitudinale şi structuri acinare dispuse printre
vasele portale. Este cea mai bine vascularizată porţiune a hipofizei. Aceste celule prezintă
imunoreactivitate pentru ACTH, FSH şi LH. Deşi în termeni funcţionali aceste celule nu
153
diferă de celulele similare din porţiunea distală, prezintă frecvent metaplazie scuamoasă.
Citoplasma bazofilă, conţine multe granulaţii mici, lipide glicogen şi ocazional coloid.
Variaţii morfologice. Un număr de variaţii normale histologice a glandei hipofize
pot mima leziuni histopatologice. Celulele scuamoase care formează cuiburi cu
predilecţie în porţiunea tuberală sunt întîlnite în 24% din cazuri; rezultă printr-un proces
de metaplazie a celulelor adenohipofizare, evidenţiat prin expresia simultană a
citokeratinei şi a hormonilor hipofizari. Invazia bazofilă a lobului posterior întîlnită la
bărbaţii în vîrstă poate mima adenomul. Celulele bazofile corticotrofe se extind din partea
intermediară la neurohipofiză. Deşi aceste celule sunt imunoreactive la ACTH, endorfine
şi alţi derivaţi de POMC, conţin şi cîteva filamente de citokeratină şi sunt mai puţin
susceptibile la hialinizare ca răspuns la hipercortizolism. Resturile de glande salivare se
pot găsi în neurohipofiză, posterior de partea intermediară. Sunt formate dintr-un singur
strat de celule cubice sau columnare cu nuclei situaţi la polul inferior şi cu citoplasmă
PAS pozitivă. Ultrastructural conţin reticul endoplasmic bine dezvoltat, microvili şi
picături secretorii. Celulele granulare sunt localizate în tijă sau în lobul posterior şi
reprezintă 6% din cazuri în special la bărbaţii în vîrstă. Sunt celule cu citoplasmă
granulară acidofilă şi intens PAS pozitivă şi cu nuclei mici.
Modificări induse de vîrstă. Celulele pituitare variază în funcţie de vîrstă. În
sarcină celulele lactotrofe sunt hiperplazice datorită nivelelor ridicate de hormoni
estrogeni. Glanda la prepubertate conţine celule gonadotrofe slab dezvoltate. La adult
glanda prezintă cîteva modificări odată cu înaintarea în vîrstă. Celulele somatotrofe şi
lactotrofe nu prezintă modificări semnificative de număr sau de distribuţie odată cu
înaintarea în vîrstă. Fibroza este cea mai frecventă modificare indusă de vîrstă, are
distribuţie perivasculară. Incidenţa prezenţei amiloidului este corelată cu vîrsta, cu
prevalenţa bolilor pulmonare obstructive şi a diabetului zaharat non-insulino-dependent.
Neurohipofiza
Lobul posterior este o extensie ventrală a sistemului nervos central fiind situsul de
eliberare al hormonilor hipotalamici oxitocina şi vasopresina. Este constituită din
eminenţa mediană, infundibulul (continuarea hipotalamusului) şi partea nervoasă.
Axonii neuronilor secretori, ai căror corpi neuronali sunt localizaţi în nucleii
supraoptic şi paraventricular din hipotalamus, pătrund în hipofiza posterioară şi se
termină în vecinătatea vaselor capilare, formînd tractul hipotalamohipofizar. Aceşti
neuroni sintetizează doi hormoni: vasopresina sau hormonul antidiuretic (ADH) şi
oxitocina. Sunt de natură peptidică, sintetizaţi dintr-un precursor cu moleculă mare şi din
neurofizină. Neurofizinele asociate cu oxitocina şi vasopresina sunt biochimic distincte.
În timpul transportului axonal prin tractul hipotalamo-hipofizar prohormonul este clivat şi
la nivelul terminaţiei axonale sunt eliberaţi hormonii şi neurofizinele. Oxitocina are ca
ţintă celulele mioepiteliale şi celulele musculare netede ale miometrului.
Ţinta majoră pentru vasopresină este reprezentată de celula ductală din tubii
colectori renali. Vasopresina circulantă se leagă de receptori specifici de la acest nivel,
situaţi la nivelul microdomeniilor bazale şi laterale şi prin activarea sistemului AMPc -
proteinkinază, creşte permeabilitatea membranei celulare pentru apă. Din acest motiv,
mai poartă numele de hormon antidiuretic. În absenţa vasopresinei, celulele tubului distal
şi tubilor colectori sunt impermeabile pentru apă (tumori cerebrale care au invadat
hipotalamusul). Afecţiunea se numeşte diabet insipid şi este caracterizată de polidipsie şi
154
poliurie (cantitatea de urină eliminată pe zi putînd ajunge la 18-20 l/zi). În aceste condiţii,
neurohipofiza este neobişnuit de mare, dar conţine puţine granule de neurosecreţie, iar
imunohistochimic nu poate fi identificată vasopresina.
Vasopresina este implicată şi în reglarea presiunii sanguine. Scăderea volumului
sanguin stimulează secreţia vasopresinei, astfel încît după hemoragii masive secreţia de
ADH este de 50 de ori mai mare decît la normal. Acţionează asupra musculaturii
vasculare determinînd vasoconstricţie arteriolară, creşte rezistenţa vasculară periferică şi
limitează eliminarea apei pe cale urinară.
Elementele structurale ale neurohipofizei sunt axoni amielinici ai neuronilor cu
originea în nucleii supraoptici şi paraventriculari, o reţea de capilare şi celule gliale
specializate denumite pituicite. Fibrele neurosecretorii sunt asociate cu pituicite, axonii
fibrelor fiind frecvent coafaţi de pituicite. Histologic, axonii lobului posterior pot fi uşor
identificaţi folosind impregnările argentice. Dilataţiile axonale focale cunoscute sub
denumirea de corpi Herring, reprezintă acumulări intraaxonale a hormonilor lobului
posterior, fiind vizibile pe secţiunile colorate cu hematoxilină aluminată. Apar sub forma
unor agregate de material intens colorat de diferite dimensiuni, bazofile şi dau reacţii
pozitive pentru glucide (reacţia PAS, metacromazie la albastru de toluidină). În ME se
prezintă ca agregate de mici granule neurosecretorii, localizate în dilataţii axonale. Se
estimează că fiecare axon are cîte 450 astfel de expansiuni de-a lungul traiectului şi
conţine în medie 2.000 de granule. În jur de 60% dintre granulaţii sunt localizate în aceste
dilataţii, iar 40% în terminaţiile axonale, asociate capilarelor fenestrate din lobul
posterior. Ultrastructural, axonii amielinici apar ca fibre delicate, avînd 0,05 µm
diametru, conţin microtubuli şi neurofilamente. Există două tipuri de axoni
neurosecretori, tipul A şi tipul B, în funcţie de morfologia granulelor. Fibrele de tip A,
mai numeroase decît de tip B, conţin granule de oxitocină şi vasopresină cu dimensiuni
de 100-300 nm, în timp ce fibrele de tip B conţin granule cu dimensiuni între 50 şi 100
nm. Practic, funcţia cea mai importantă a neurohipofizei este de transfer al hormonilor
din granulele secretorii în spaţiul intravascular.
Pituicitele sunt celule asemănătoare nevrogliilor, stelate, care ocupă aproximativ
25% din volumul porţiunii nervoase a neurohipofizei şi care prin prelungiri
citoplasmatice formează o reţea tridimensională între axonii neuronilor hipotalamici.
Prelungirile sunt conectate între ele prin joncţiuni de tip gap, care au rol de sincronizare
metabolică. Aceste celule sunt imunopozitive la GFAP (filament intermediar caracteristic
astrocitelor), la proteina S100 şi vimentină. La om, pituicitele au mărimi şi forme
variabile, pot conţine incluziuni lipidice şi pigment lipocrom. Prelungirile acestor celule
înconjură adesea terminaţiile axonale. Nu au rol în procesele secretorii, dar reprezintă
suportul mecanic şi trofic pentru celulele nervoase şi menţin constantă compoziţia ionică
a fluidului extracelular. Pituicitele sunt de cinci tipuri: majore, întunecate, ependimare,
oncocitice şi granulare. Morfologia lor foarte diversă de la tipul major astrocitic pînă la
cel ependimar, pare a fi o reflecţie a rolului lor fiziologic.
Diagnosticul diferenţial. Distincţia dintre hipofiza normală şi adenom este
principala problemă a diagnosticului diferenţial. Structura arhitecturală hipofizară în
cuiburi celulare este frecvent întîlnită. Cuiburile sunt înconjurate de o reţea de capilare
PAS şi reticulin-pozitivă. În contrast, în cazul adenomului hipofizar această arhitectură
uniformă acinară lipseşte, reţeaua de reticulină fiind dispersată şi limitată la cîteva vase.
155
cu fibrele nervoase, celulele gliale sau alte pinealocite. Numărul lor creşte semnificativ în
perioada întunecată a ciclului diurn, fiind uneori aglomerate în anumite porţiuni care
poartă numele de cîmpuri sinaptice. Funcţia acestor diferenţieri nu este cunoscută.
Melatonina, principalul hormon sintetizat de epifiză, este o indolamină, dar au
mai fost identificate cîteva peptide active care influenţează reproducerea. Melatonina nu
este stocată în glandă după sinteză, fiind imediat eliberată prin intermediul granulelor
secretorii. Concentraţia melatoninei şi serotoninei din epifiză variază în funcţie de ritmul
nictemeral.
Celulele interstiţiale se observă printre pinealocite, fiind în număr mai mare în tija
glandei. Sunt comparabile cu celulele gliale din SNC. Au nuclei elongaţi care se
colorează mai intens decît cei ai pinealocitelor, fără nucleol. RE este bine reprezentat, iar
depozitele de glicogen sunt uneori prezente. Au prelungiri citoplasmatice lungi şi conţin
numeroase filamente intermediare în toată citoplasma. Se evidenţiază prin metode de
impregnare argentică şi specific, cu anti-proteină glială fibrilară acidă.
Epifiza conţine concreţiuni extracelulare relativ specifice, care poartă numele de
corpi arenacei sau “nisip cerebral”. Sunt localizaţi printre celule şi mai rar în trabeculi şi
conţin fosfaţi şi carbonaţi de calciu, organizaţi într-o matrice anorganică, depuşi în
straturi concentrice. Modul în care se formează şi semnificaţia lor nu sunt cunoscute. Nu
sunt considerate structuri patologice pentru că apar în prima copilărie şi cresc numeric
odată cu înaintarea în vîrstă. Numărul lor este legat de activitatea secretorie a glandei,
deoarece fotostimularea prelungită inhibă secreţia glandei şi creşte numărul de corpi
arenacei. Ar putea fi produşi de secreţie acumulaţi, fără semnificaţie funcţională. Corpii
arenacei calcificaţi pot fi identificaţi radiologic la 80% dintre persoanele peste 30 de ani.
Celulele nervoase sunt relativ rare, multipolare, stelate. Fibrele nervoase se
observă mai uşor la nivelul tijei epifizare şi nu prezintă particularităţi structurale.
Epifiza modulează funcţia gonadelor. Activitatea de sinteză hormonală are
ritmicitate diurnă şi sezonieră, legată de perioadele de lumină şi întuneric. Concentraţia
hormonilor epifizari creşte la întuneric şi este dependentă de inervaţie. Informaţia este
transmisă de la retină prin tractul retinohipotalamic la nucleii supraoptici. De aici ajunge
în coloanele intermediolaterale prin tractul cerebro-spinal al măduvei toracice. Axonii
simpatici preganglionari ajung la ganglionul cervical superior prin trunchiul simpatic, iar
fibrele postganglionare simpatice pătrund în cutia craniană şi se termină în epifiză.
Eliberarea norepinefrinei controlează sintezele proteice din pinealocite.
Melatonina este sintetizată din triptofan prin stadiul intermediar de serotonină.
Veziculele cu centru electronodens din prelungirile citoplasmatice ale pinealocitelor
conţin peptidele asociate cu proteine transportoare denumite neuroepifizine. În timpul
procesului de exocitoză complexul hormon-neuroepifizină disociază şi hormonul trece în
sînge sau lichid cerebrospinal.
Alte substanţe identificate în epifiză sunt arginin vasopresina, antigonadotrofina
epifizară şi factorul de eliberare al gonadotrofinelor, distinctă structural de factorul
produs în hipotalamus. Vasopresina a fost cea mai studiată, avînd efect mai puternic
supresor asupra gonadelor decît melatonina. Epifiza este implicată în reglarea
metabolismului, avînd efect hipoglicemiant, stimulînd glicogeneza hepatică. Celulele
epifizei se comportă ca traductori neuroendocrini, deoarece răspund la substanţe
neurotransmiţătoare eliberate de neuronii simpatici.
157
La limita dintre coloid şi epiteliul tiroidian se pot observa zone de aspect cromofob,
denumite vacuole de rezorbţie, al căror număr este crescut în glanda activă funcţional.
Mărimea, forma şi numărul foliculilor tiroidieni variază în funcţie de vîrstă, sex şi stadiul
funcţional al glandei. Prezenţa însă a unor foliculi tiroidieni alungiţi sugerează modificări
hiperplazice sau neoplazice ale parenchimului tiroidian.
Tirocitul (celula foliculară), este celula endocrină specializată pentru sinteza
hormonilor tiroidieni. Tirocitul este cubic, turtit sau columnar dependent de stadiul
funcţional şi are nucleu sferic, rotund sau ovalar sărac în cromatină, cu unul sau doi
nucleoli. Tirocitele au bipolaritate funcţională, polul lor apical venind în contact cu
cavitatea foliculară şi cel bazal cu stroma prin intermediul membranei bazale. În
citoplasmă are organite nespecifice implicate în sintezele proteice. La polul apical
prezintă microvili şi vezicule de pinocitoză care conţin coloid captat din cavitatea
foliculară. Picăturile intracelulare de coloid au reactivitate histochimică asemănătoare cu
a coloidului din cavitate. Numărul picăturilor de pinocitoză este mai mare după stimulare
cu TSH. În procesul de pinocitoză sunt implicaţi microvilii apicali, care conţin ATP-ază,
participînd la procesele de eliminare şi resorbţie a coloidului.
La polul bazal, plasmalema are plicaturi adînci, iar citoplasma conţine RE cu
porţiuni netede şi rugoase. Prezenţa structurilor bogate în ARN explică bazofilia din zona
bazală a citoplasmei celulelor active sintetic. Mitocondriile sunt numeroase, fiind
răspîndite în toată citoplasma, iar complexul Golgi este cu atît mai dezvoltat cu cît celula
este mai activă. Ultrastructural se observă granule electronodense de natură proteică, mici
şi rare în condiţii de normofuncţie, numeroase şi mari în hiperfuncţie. Histochimic, în
tirocite se evidenţiază fosfolipide, lipide sudanofile (în special la polul apical), glicogen,
glicoproteine, glicozaminoglicani acizi, granulaţii pironinofile, enzime mitocondriale
(citocromoxidaza, succindehidrogenaza), fosfataza alcalină, peroxidaze şi enzime
lizozomale. Fosfataza acidă se observă în special la celulele hiperactive.
Prin histoautoradiografie în tirocite se evidenţiază prezenţa iodului, care ulterior
se acumulează în coloid prin legare de proteine. Toate aceste aspecte morfologice şi
histochimice sunt expresia dinamicii sintezei hormonale. La nivelul tirocitelor au loc
procese de absorbţie şi excreţie prin polul bazal, de iodare, sinteze proteice şi glucidice.
Aceste procese biochimice au ca rezultat sinteza tiroglobulinei în citoplasmă, corelată cu
excreţia şi absorbţia apicală.
Coloidul se formează prin sinteză în tirocite şi este o substanţă galben brună, cu
vîscozitate dependentă de starea funcţională a epiteliului. În compoziţia coloidului intră
tiroglobulina, aminoacizi liberi (tirozina), iod combinat cu proteina din tiroglobulină,
glicozaminoglicani (acid hialuronic, condroitin sulfat şi heparan sulfat) şi enzime cu
acţiune proteolitică (catepsina, hialuronidaza, fosfataza acidă). Pe preparatele histologice
coloidul este palid acidofil în faza secretorie, sau intens acidofil în faza de repaus. Uneori
în unii foliculi, coloidul poate avea caracter amfofil sau bazofil, probabil ca rezultat al
creşterii grupărilor acide din componenţa moleculelor de tiroglobulină.
Celulele parafoliculare (celulele C) sunt celule neuroendocrine cu rol în secreţia
calcitoninei, fiind localizate izolat sau în grupuri mici în imediata vecinătate a tirocitelor.
Specific sunt situate la periferia foliculilor (de unde denumirea de parafoliculare) în
membrana bazală şi din acest motiv nu ajung în contact cu cavitatea foliculară.
Ultrastructural s-a observat însă că cea mai mare parte a celulelor C sunt localizate
intrafolicular, fiind separate de interstiţiul tiroidian prin intermediul membranei bazale.
159
Celulele parafoliculare sunt de 2-3 ori mai mari decît tirocitele, dar reprezintă doar 0,1%
din masa epitelială. Numărul celulelor C variază cu vîrsta, fiind mai numeroase la tineri.
Astfel, la nou-născut şi copil se identifică 100 celule/cîmp la obiectiv mic, în timp ce la
adulţi se identifică doar 10 celule/cîmp la obiectiv mic. La unele persoane se identifică un
număr crescut de celule C care uneori se organizează în mici noduli.
Celulele parafoliculare au nucleu sferic, voluminos, eucromatic, localizat central
sau mai rar excentric, poate fi indentat. Citoplasma este clară la coloraţiile morfologice,
dar cu impregnare argentică se demonstrează granulaţii argentafine, care în microscopia
electronică sunt de două tipuri (I şi II) ambele conţinînd calcitonină. Degranularea
determină eliberarea calcitoninei în sîngele circulant. Citoplasma mai conţine o cantitate
moderată de reticul endoplasmic. Celulele C au fost identificate şi în paratiroidă, timus,
canalul tireoglos, de-a lungul vaselor cervicale şi în prostată. Originea lor este în crestele
neurale şi fac parte din sistemul endocrin difuz.
Hormonogeneza în tirocite. Procesul sintezei de hormoni tiroidieni are loc în
tirocit şi reprezintă un complex de reacţii biochimice de proteinosinteză, iodare şi
pinocitoză. Hormonii sintetizaţi sunt excretaţi la polul apical în cavitatea foliculului
tiroidian şi stocaţi în coloid. De aici sunt resorbiţi şi transportaţi spre polul bazal al
tirocitelor şi apoi excretaţi în sînge. Sub acţiunea TSH, tirocitul captează iodul ionic la
polul bazal, realizînd în citoplasmă o concentraţie de 50-350 de ori mai mare decît în
plasmă. Sub influenţa unei peroxidaze, iodul este oxidat în iod organic, capabil să se
combine cu tirozina. Tot la polul bazal (vascular) tirocitul absoarbe din sînge aminoacizi,
în special tirozină şi histidină.
Iodarea are loc în citoplasma tirocitelor, iodul organic cuplîndu-se cu moleculele
de tirozină. Din acest proces rezultă monoiodtirozina (T1), diiodtirozina (T2),
triiodtironina (T3) dintr-o moleculă de T1 şi T2, şi tetraiodtironina (T4) sau tiroxina (din
două molecule de T2). Aceste transformări sunt catalizate de un sistem enzimatic
citocromo-peroxidazic. Iodotironinele au acţiune de hormoni, tiroxina fiind cel mai activ.
În paralel cu iodarea, tirocitul sintetizează o globină la nivelul reticulului
endoplasmic rugos. Globina este vehiculată spre polul apical în veziculele golgiene,
fixează compuşi glucidici şi formează o glicoproteină care se cuplează cu T3 şi T4,
rezultînd tiroglobulina. Tiroglobulina este excretată la polul apical în coloid prin
pinocitoză inversă. La nivelul coloidului procesul de iodare continuă.
Tiroglobulina nu se elimină în sînge în condiţii normale, deoarece ar determina
formarea de anticorpi specifici şi apariţia bolii autoimune - tiroidita autoimună
Hashimoto. Pentru a preveni acest fenomen, în coloid se produce hidroliza tiroglobulinei
sub acţiunea unei catepsine şi sunt eliberaţi hormonii T3 şi T4. Tirocitele captează
coloidul, tiroxina ajunge din nou intracelular, este transportată la polul bazal şi eliminată
în sînge. Trecerea tiroxinei din coloid spre compartimentul bazal se poate realiza şi prin
spaţiile intercelulare. Din circulaţie, iodotironinele ajung la ţesuturi şi se fixează pe
celulele ţintă unde îşi exercită acţiunile şi apoi sunt degradate. Dehalogenarea se
desfăşoară cu precădere în tubul digestiv, ficat, sistem nervos şi hipofiză. Odată cu
degradarea se eliberează iodul care este recuperat şi reutilizat.
TSH intervine în toate etapele sintezei hormonale, în transportul şi metabolizarea
hormonilor. Reglarea secreţiei TSH se face prin mecanism feed-back declanşat de
hormonii tiroidieni din sînge.
160
Paratiroidele
Paratiroidele sunt patru glande pereche, mici şi ovoide, de culoare galben-brună,
situate în ţesutul conjunctiv din jurul glandei tiroide. La majoritatea persoanelor (90-
97%) se identifică patru glande paratiroide, la un procent redus existînd 2 pînă la 12
structuri glandulare. Incidenţa glandelor supranumerare la adult variază între 2 şi 6,5%,
cele mai frecvente fiind cu localizare timică. Sunt delimitate de capsulă fibroasă proprie
sau pot fi incluse chiar în parenchimul tiroidian. Paratiroidele au origine endodermică şi
provin din pungile faringiene III şi IV. Originea embriologică este comună cu timusul şi
din acest motiv pot fi observate glande paratiroide cu localizare ectopică.
Structură histologică. Paratiroida este formată din ţesut de susţinere (capsula,
trabeculii şi stroma bogată în capilare sanguine, limfatice şi fibre nervoase) şi parenchim.
Capsula este subţire, fibroasă şi delimitează glandele de ţesutul înconjurator, cu
excepţia celor incluse în tiroidă, care au capsulă comună cu tiroida. De pe faţa internă se
desprind trabecule conjunctive fibroase (la adult) care pătrund în parenchimul glandular
şi care includ vase sanguine, filete nervoase şi vase limfatice.
161
Glandele suprarenale
Suprarenalele sunt glande retroperitoneale pereche, situate la polul superior al
rinichilor, învelite de capsulă proprie şi de ţesut adipos. Ocazional se observă suprarenale
ectopice, denumite accesorii. Glanda suprarenală este formată dintr-o porţiune periferică
(corticala) - corticosuprarenala, şi o porţiunea centrală (medulara) - medulosuprarenala,
fiecare cu origine, structură şi funcţii specifice. Corticala are culoare gălbuie, datorită
conţinutului mare de lipoizi, iar medulara este roşie-brună, fiind bogat vascularizată.
Histogeneză. Suprarenalele sunt organe epitelio-nervoase a căror dezvoltare
începe în prima lună de viaţă embrionară. Mugurele corticosuprarenalei se formează din
epiteliul celomic în zona dintre cei doi corpi Wolff (în vecinătatea mezonefrosului), avînd
origine comună cu gonadele. Mugurele medulosuprarenalei se desprinde mai tîrziu din
creasta ganglionară. Primordiul odată format, intră în contact cu ţesutul nervos simpatic
pe care îl înconjură treptat. Glanda atinge volumul cel mai mare în a patra lună de viaţă
intrauterină. După naştere glanda regresează în volum, în special pe seama corticalei.
Corticosuprarenala. La făt corticosuprarenala este formată din două zone:
externă, cu celule mici - cortex permanent, din care se va dezvolta corticala la adult.
Porţiunea internă este formată din celule mari cu citoplasmă acidofilă, situate între
corticala permanentă şi medulară - este cortexul fetal, care la sfîrşitul perioadei fetale
secretă cantităţi mici de androgeni. După naştere, cortexul fetal involuează.
Structura histologică. Corticosuprarenala este formată din capsulă, trabeculi,
stromă şi parenchim. Capsula este conjunctivo-fibroasă, subţire şi rezistentă. Se
interpune între parenchimul glandei şi capsula renală. În grosimea sa pot fi observaţi
noduli mici formaţi din celule corticale - suprarenalele accesorii. Conţine vase sanguine,
fibre nervoase şi microganglioni nervoşi. Trabeculii sunt conjunctivi fini, se desprind de
pe faţa internă a capsulei şi pătrund în grosimea corticalei. Unii trabeculi sunt subţiri şi
scurţi, dispuşi la periferie, alţii sunt groşi şi lungi, şi ajung în medulară. În trabeculi se
găsesc vase sanguine şi fibre nervoase. Stroma este formată din ţesut conjunctiv lax,
ancorat la scheletul conjunctiv al capsulei. Conţine numeroase fibre de reticulină care
formează o reţea în care sunt dispuse cordoanele celulare şi vasele capilare.
Parenchimul corticosuprarenalei este format din celule secretoare de steroizi,
dispuse în cordoane. Dispoziţia celulelor şi cordoanelor permit recunoaşterea a trei zone:
glomerulară, fasciculată şi reticulară.
163
Zona glomerulară: situată extern, imediat sub capsulă, în care cordoanele celulare
sunt dispuse sub formă de pseudoglomeruli, pseudoacini sau arcade. Aceste formaţiuni
sunt separate între ele prin capilare. În profunzimea zonei glomerulare cordoanele devin
rectilinii şi se continuă cu cele din zona subiacentă. Celulele zonei glomerulare sunt
solidarizate prin desmozomi şi joncţiuni de tip gap. Nucleii celulelor situate extern sunt
de formă neregulată, cei ai celulelor profunde fiind sferici. Celulele zonei glomerulare
sintetizează hormonii mineralocorticoizi, intervenind în metabolismul apei şi
electroliţilor, cel mai activ hormon fiind aldosteronul;
Zona fasciculată: cordoanele uni- sau bicelulare sunt rectilinii, paralele unele cu
altele şi separate prin capilare. Zona fasciculată ocupă 2/3 din grosimea zonei corticale.
Celulele zonei fasciculate secretă glucocorticoizi, intervin în catabolismul lipidelor (în
special a colesterolului), a proteinelor şi glucidelor (au rol hiperglicemiant);
Zona reticulată este situată profund, adiacent medulosuprarenalei, fiind formată
din cordoane scurte şi neregulate, provenite din zona fasciculată. Cordoanele se
anastomozează, formînd o reţea în ochiurile căreia se găsesc capilare sanguine. Celulele
zonei reticulate sintetizează hormoni sexuali (estrogeni, progesteron şi androgeni).
Limitele dintre cele trei zone ale corticosuprarenalei nu sunt distincte, iar
grosimea lor variază în funcţie de starea funcţională a celulelor secretorii.
Corelaţie clinică. Cortizona şi cortizolul sunt cei mai activi hormoni
glucocorticoizi, au acţiune antiinflamatorie şi antialergică. Sunt utilizaţi în tratamentul a
numeroase afecţiuni umane sub denumirea generică de corticoterapie. Estrogenii
secretaţi în exces la femeie determină virilismul (masculinizarea) de origine
suprarenaliană.
Caracterele celulelor endocrine ale corticosuprarenalei
Celulele nediferenţiate din zona glomerulară se caracterizează prin talie mică şi
formă variată: rotunde, poliedrice sau alungite. Citoplasma este bazofilă şi nucleul este
eucromatic, nucleolat. Dintre organitele nespecifice, mai bine reprezentate sunt
mitocondriile, RE şi complexul Golgi. Celulele au puţine incluziuni lipidice care conţin
vitamină A. Celulele nediferenţiate se divid mitotic sau amitotic. Numărul de mitoze este
mai mare în vecinătatea zonei fasciculate.
Celulele mature sintetizează glucocorticoizi şi sunt localizate în zona fasciculată.
Se numesc spongiocite pentru că citoplasma lor are aspect vacuolar la metodele de
coloraţie care utilizează soluţii liposolvente. Mărimea celulelor, numărul şi dimensiunile
vacuolelor cu lipoizi depind de stadiul funcţional al spongiocitelor. Lipoizii constituie
rezerva de material precursor necesar sintezei hormonilor, şi sunt formaţi din colesterol,
esteri ai colesterolului şi grăsimi neutre. Mitocondriile şi RE sunt bine reprezentate,
participînd la sinteza şi depozitarea lipoizilor. Vitamina C şi ATP-ul sunt importante
pentru desfăşurarea normală a procesului de sinteză. Ritmul transformării colesterolului
în hormoni este stimulat de ACTH şi inhibat de vitamina C şi ATP.
Celulele întunecate sunt localizate printre spongiocite, fiind celule mici, inactive,
fără lipoizi; sunt considerate celule de rezervă.
Celulele de involuţie se observă în special la nivelul zonei reticulate, sunt mici,
acidofile, cu puţine vacuole lipidice. Nucleul lor este mic, hipercrom sau picnotic. Conţin
în citoplasmă pigment lipofuscinic, mai abundent la adult şi bătrîn.
164
Paraganglionii
Paraganglionii sunt formaţi din celule epiteloide care dau reacţie cromafină. Unii
sunt asociaţi cu ganglionii simpatici, alţii cu ramuri ale nervilor parasimpatici. Complexul
paraganglionar simpatic este format din structuri nervoase de diferite mărimi, dispuse în
ţesutul conjunctiv retroperitoneal sau în ovar, uter, vezica urinară. Cel mai mare
paraganglion apare la copil în ţesutul conjunctiv adipos preaortic abdominal -
paraganglionul aortic sau organul Zuckerkandl, care involuează la adult. În structura
paraganglionilor intră celule principale şi celule de susţinere, fibre nervoase mielinice,
amielinice şi o bogată vascularizaţie. Celulele principale au formă neregulată, un singur
nucleu şi complex Golgi proeminent. RE este slab reprezentat, particulele de glicogen
sunt mici şi dispersate în citoplasmă. Citoplasma este palidă, prezintă numeroase granule
delimitate de membrane care sunt cromafine şi conţin norepinefrină. Celulele de susţinere
sunt elongate şi înconjură celulele principale, citoplasma fiind lipsită de granule. Celulele
principale sunt separate de sînge printr-o barieră reprezentată de celule de suport,
membrane bazale şi endoteliu vascular. Paraganglionii de origine parasimpatică au celule
principale (cromafine) conectate prin desmozomi, celule de susţinere fiind mai puţine
decît la paraganglionii simpatici.
166
Ovarul
Ovarul adult este un organ parenchimatos, încapsulat, aplatizat, cu dimensiunile
medii de 3/1.5/1 cm, suspendat într-un fald peritoneal al ligamentului larg (mezoovarul).
Prin mezoovar trec vasele sanguine care pătrund în ovar la nivelul hilului. Ovarul este
înalt adaptat funcţiei de formare a celulelor germinale feminine şi secreţiei de hormoni
estrogeni şi progesteron.
Organizare generală. Suprafaţa ovarului este acoperită de epiteliu simplu
cuboidal, derivat al mezoteliului peritoneal. Sub epiteliu se găseşte un strat de ţesut
conjunctiv dens, cu numeroase fibre de colagen dispuse paralel cu suprafaţa, cu rare vase
sanguine, care poartă numele de albuginee. Zona periferică este formată din numeroase
celule de tip fibroblastic şi fibre subţiri de colagen, conţine foliculii ovarieni şi poartă
numele de corticală. Zona centrală – medulara – este mai palid colorată, fiind formată din
ţesut conjunctiv cu densitate redusă faţă de corticală, dar are numeroase fibre elastice,
celule musculare netede şi vase sanguine cu traiect sinuos.
Elementele caracteristice corticalei sunt foliculii ovarieni, care au dimensiuni şi
complexitate structurală dependente de gradul de maturare. Marea majoritate sunt foliculi
primordiali, formaţi din ovocit şi un rînd de celule scuamoase (foliculare). În momentul
naşterii în ovar sunt prezenţi doar foliculi primordiali. Pînă la pubertate doar cîţiva dintre
numeroşii foliculi primordiali devin primari, înconjuraţi de celule foliculare dispuse pe 2-
3 rînduri. După pubertate foliculii primari cresc rapid la fiecare ciclu menstrual, ovocitul
are dimensiuni mai mari, iar celulele foliculare proliferează şi se dispun pe mai multe
rînduri. În acest stadiu, celulele foliculare poartă numele de granuloase, iar foliculul este
169
secundar sau antral. Dezvoltarea foliculilor antrali continuă, iar cel dominant devine
matur sau terţiar (folicul de Graaf), cu diametrul de 20 mm. Foliculul matur proemină pe
suprafaţa ovarului şi ovulaţia se produce la jumătatea ciclului.
În fiecare ciclu ovarian sunt selecţionaţi pentru maturare cîteva sute de foliculi
primordiali, dar în mod obişnuit la om, doar unul dintre ei ajunge la maturitate. Ceilalţi
degenerează printr-un proces care poartă numele de atrezie foliculară. Factorii care
selecţionează foliculul dominant sunt în prezent necunoscuţi. Datorită acestei modalităţi
de maturare, dintre cei 400.000-800.000 de foliculi primordiali şi primari doar
aproximativ 500 ajung la maturitate în timpul vieţii reproductive. Numărul de foliculi se
reduce cu fiecare ciclu, astfel încît în vecinătatea menopauzei sunt foarte rari.
Epiteliul de suprafaţă este simplu, cu celule turtite, cuboidale, şi mai rar
columnare joase, localizate pe membrană bazală distinctă. Celulele epiteliului de
suprafaţă au fenotip comun cu celulele mezoteliale ale peritoneului. Ultrastructural,
celulele epiteliului de suprafaţă prezintă numeroşi microvili, vezicule de pinocitoză,
organite nespecifice, filamente intermediare şi tonofilamente organizate în fascicule.
Nucleul are contur indentat şi nucleol situat periferic. Celulele vecine realizează joncţiuni
strînse, desmozomi şi falduri de membrană care se întrepătrund.
Epiteliul de suprafaţă se poate invagina în stromă, dînd naştere unor structuri cu
aspect glandular sau chistic (incluziunile glandulare). Apar la toate grupele de vîrstă, dar
sunt mai numeroase în ultima parte a perioadei reproductive. Aceste structuri sunt
multiple, izolate sau în grupuri mici, situate în cortexul superficial. Aceste incluziuni sunt
tipic delimitate de epiteliu simplu columnar ale cărui celule prezintă cili şi în lumen
conţin material acidofil (corpi psamomatoşi).
Corelaţie clinică. Incluziunile glandulare epiteliale stau la originea multor tumori
epiteliale cu aspect chistic ale suprafeţei ovarului. Modificările displazice din aceste
glande au profil imunohistochimic similar cu tumorile chistice ale suprafeţei ovarului.
Hiperplazia şi metaplazia acestor structuri este mai frecventă în ovarul polichistic şi
carcinomul de endometru, sugerînd patogeneza hormonală.
Foliculii ovarieni. La naştere, în cortexul ovarian sunt prezenţi 400.000 de
foliculi, numărul lor fiind în continuă scădere prin maturare foliculară şi atrezie. În
funcţie de structura lor, sunt primordiali, primari, secundari (antrali) şi terţiari sau maturi.
Foliculul primordial are cea mai simplă formă de organizare. În ovarul fetal
ovogoniile proliferează şi intră în profaza primei diviziuni meiotice. Postnatal, ovocitul
foliculului primordial are dimensiuni mici, formă sferică, peste 25 μm diametru şi este
înconjurat de un singur rînd de celule foliculare aplatizate. Nucleul ovocitului este mare,
situat excentric, eucromatic, cu nucleol proeminent. În vecinătatea nucleului conţine
agregate de mitocondrii, complex Golgi cu numeroase vezicule şi reticulul endoplasmic
rugos bine dezvoltat, dar cu puţini ribozomi. Foliculii primordiali sunt cei mai numeroşi,
dispuşi în grupuri mici în corticala superficială.
Foliculul primar este caracterizat de dimensiuni mai mari decît cel primordial,
prin dimensiunea crescută a ovocitului, diferenţierea celulelor foliculare şi a stromei
adiacente. Ovocitul este situat central, complexul Golgi devine multiplu şi reticulul
endoplasmic prezintă numeroşi ribozomi. Mitocondriile sunt numeroase, dispersate în
toată citoplasma. Între ovocit şi celulele foliculare se găseşte un spaţiu care conţine
microvili proveniţi de la ambele tipuri celulare şi un material amorf, acidofil, care
170
reprezintă zona pellucida. Zona pellucida conţine glicoproteine, este intens PAS pozitivă,
precursorii săi fiind secretaţi în cea mai mare parte de către ovocit.
Celulele foliculare devin iniţial cuboidale, apoi proliferează şi se dispun pe 2-3
rînduri. Au dimensiuni mici, forme uşor neregulate şi din acest stadiu poartă numele de
celule granuloase. Stratul extern al celulelor granuloase este localizat pe membrană
bazală groasă – membrana limitantă externă, şi au formă columnară. Celula granuloasă
are nucleu hipercrom, citoplasmă redusă cantitativ şi mare potenţial de diviziune.
Celulele stromale din jurul membranei limitante se condensează şi formează teaca
foliculară, care periferic se continuă cu stroma ovarului.
Foliculul secundar sau antral. Foliculii primari selectaţi pentru maturare cresc la
începutul fiecărui ciclu. În această fază celulele granuloase proliferează rapid şi se dispun
pe 6-10 rînduri în jurul ovocitului. Celulele granuloase au nuclei intens coloraţi, bogaţi în
cromatină şi citoplasmă cu numeroase organite nespecifice. Foliculul ajunge la 200 μm
diametru şi între celulele granuloase se acumulează lichid folicular. Lichidul folicular
este un transudat al plasmei bogat în hialuronat, factori de creştere, hormoni steroizi şi
gonadotropi. Spaţiile ocupate de lichidul folicular confluează şi formează cavitatea
antrală, care caracterizează foliculul secundar. Printre celulele granuloase se acumulează
focal un material acidofil, PAS pozitiv (corpii Call-Exner), cu semnificaţie necunoscută.
Ovocitul este localizat într-o densificare de celule granuloase proiectată spre
cavitatea antrală, care poartă numele de cumulus oophorus. Stratul de celule granuloase
care acoperă ovocitul spre cavitatea foliculară poartă numele de corona radiata.
Teaca foliculară este bine dezvoltată, conţine o reţea densă de capilare şi celule
stromale poligonale specializate în secreţia de hormoni steroizi în porţiunea internă (teaca
internă) şi ţesut conjunctiv dens cu vase sanguine şi limfatice în porţiunea externă (teaca
externă). Limita dintre cele două componente ale tecii foliculare nu este netă. O
prelungire conică a tecii se extinde de la folicul la suprafaţa ovarului (conul tecii). Stratul
de celule granuloase rămîne avascular şi celulele primesc metaboliţi prin difuziune de la
capilarele tecii foliculare.
Foliculul terţiar sau matur (de Graaf). În cea de a doua jumătate a fazei foliculare
a ciclului, foliculul secundar dominant continuă să crească, iar ceilalţi degenerează prin
atrezie. Ovocitul îşi păstrează dimensiunile (100 μm diametru), dar foliculul creşte prin
proliferarea celulelor granuloase, care se multiplică de peste 100 de ori. Astfel, foliculul
de 1 mm diametru în prima zi a ciclului ajunge la 15-20 mm diametru în ziua a 14-a.
Foliculul matur este o veziculă translucidă, proemină pe suprafaţa ovarului, ocupînd toată
grosimea corticalei. Ovocitul şi coroana radiată sunt localizate excentric, cavitatea
foliculară conţinînd cantităţi mari de fluid. Peretele folicular este subţire, prin rearanjarea
celulelor granuloase. Acumularea de fluid în cumulus oophorus induce detaşarea
ovocitului cu zona pellucida şi coroana radiata în cavitatea foliculară unde plutesc liber.
Cu cîteva ore înainte de ovulaţie ovocitul îşi completează rapid prima meioză,
intră în cea de a doua şi se opreşte în stadiul de metafază. Meioza la nivelul ovocitului are
ca particularitate formarea a două celule inegale: un nou ovocit (secundar) şi un globul
polar, care rămîne în interiorul zonei pellucida.
Procesul de formare al foliculului matur pornind de la cel primordial trebuie privit
dinamic, existînd numeroase etape de tranziţie de la o formă la alta reflectate prin
morfologie intermediară. Pe secţiunile histologice pot fi observaţi numeroşi foliculi
primari şi secundari aflaţi în stadiu timpuriu sau tardiv de evoluţie.
171
Ovulaţia este semnalată de apariţia unei zone palide la nivelul ariei în care
proemină foliculul matur, care poartă numele de stigmă. Stroma din această zonă devine
subţire, celulele stromale degenerează, se fragmentează fibrele de colagen şi se
acumulează fluid intercelular. Apariţia stigmei este consecinţa colabării vaselor capilare
din teaca foliculară internă. Apar discontinuităţi ale stratului de celule granuloase, tecii
foliculare şi în albuginee, iar după cîteva minute peretele folicular se rupe eliberînd
ovocitul, coroana radiată şi lichidul folicular. În realizarea acestui proces sunt implicate o
serie de substanţe, dintre care în cantităţi mai mari au fost demonstrate colagenaza,
prostaglandinele şi plasminogenul.
În majoritatea cazurilor, într-un ciclu este eliberat un singur ovocit, rar două şi
excepţional trei. În aceste ultime situaţii fertilizarea duce la sarcină gemelară (sau
respectiv tripleţi). În ciclurile anovulatorii ovocitul nu este eliberat din foliculul matur şi
la om sunt relativ frecvente în special în premenopauză.
Fertilizarea. Ovocitul expulzat la suprafaţa ovarului împreună cu zona pellucida
şi corona radiată este captat de fimbriile tubei uterine şi transportat pînă la nivelul
joncţiunii istmice cu cea ampulară. Contracţiile stratului muscular al tubei şi mişcările
unidirecţionale ale cililor de la polul apical al celulelor epiteliale tubare transportă
ovocitul de la ovar spre uter.
Celulele granuloase care aderă la ovocit sunt dispersate şi acesta rămîne
înconjurat de zona pellucida. Zona pellucida are 12 μm grosime şi este formată din
glicoproteine, dintre care unele reprezintă receptori care leagă proteinele de membrană
ale spermatozoidului. Legarea spermatozoidului induce reacţia acrozomului care digeră
focal zona pellucida şi formează un canal prin care spermatozoidul pătrunde în spaţiul
perivitelin (între zona pellucida şi membrana ovocitului). Membrana spermatozoidului
fuzionează cu membrana ovocitului şi capul spermatozoidului pătrunde în citoplasmă,
unde cromatina se decondensează. Fuziunea membranară induce reacţia corticală, prin
care ovocitul eliberează granulele corticale prin exocitoză în spaţiul perivitelin. Enzimele
granulelor corticale blochează receptorii glicoproteici restanţi ai zonei pellucida, inhibînd
pătrunderea altor spermatozoizi, evitîndu-se astfel polispermia.
Pătrunderea spermatozoidului determină completarea celei de a doua diviziuni
meiotice a ovocitului. Procesul este urmat de fuziunea dintre nucleul ovocitului şi
cromatina decondensată a spermatozoidului, prin care rezultă zigotul, cu garnitură
diploidă de cromozomi. Ovocitul este fertilizabil aproximativ 24 de ore şi în absenţa
fertilizării se fragmentează şi reziduurile sale sunt fagocitate.
Corpul luteal (galben). După ovulaţie peretele foliculului se colabează şi
formează numeroase falduri. Membrana bazală situată între celulele granuloase şi teaca
foliculară este degradată, iar celulele restante devin celule luteale granuloase şi respectiv
tecale. Consecutiv acestor modificări se formează corpul luteal, constituit din celule de
formă poligonală sau ovoidală, separate prin septuri conjunctive fine.
Celulele luteale granuloase sunt cele mai numeroase, fiind situate central în
corpul luteal. Sunt celule mari, nucleul are nucleol proeminent şi cromatină fin granulară.
În citoplasma slab acidofilă prezintă numeroase organite, dintre care RE neted este foarte
bine dezvoltat. Mitocondriile sunt numeroase, complexul Golgi este multiplu, iar RE
rugos este limitat la cîteva cisterne izolate. Aceste celule prezintă numeroase incluziuni
lipidice asociate RE neted. Numărul de lizozomi creşte în perioada de involuţie a corpului
172
luteal. Principala funcţie a celulelor luteale granuloase este sinteza de progesteron, iar o
subpopulaţie secretă şi stochează relaxină.
Celulele luteale tecale sunt asemănătoare structural cu cele luteale granuloase, dar
au citoplasmă mai puţină, mai intens colorată, nu prezintă microvili şi nucleii sunt
heterocromi. Aceste celule secretă estradiol, estronă şi progesteron.
În teaca externă a foliculului matur se observă celulele K, numeroase în special în
stratul granulos al corpului luteal menstrual. Celulele K au formă stelată, citoplasmă
intens acidofilă şi nucleu hipercrom sau picnotic. Citoplasma conţine incluziuni
fosfolipidice şi ultrastructural nu se demonstrează organite implicate în sinteza
hormonilor steroizi. Datele actuale susţin că celulele K sunt limfocite T care persistă pînă
la menstruaţie, după care degenerează.
Dimensiunea şi evoluţia corpului luteal diferă în funcţie de fertilizare. În absenţa
fertilizării, corpul luteal involuează după 9-10 zile prin autoliza celulelor luteale. Zona
este invadată de macrofage care endocitează resturile celulare şi se cicatrizează, devenind
corp albicans, care persistă cîteva luni. În cazul în care se produce fertilizarea, urmată de
implantarea produsului de concepţie în endometru, corpul luteal are dimensiuni mari,
secretă cantităţi importante de progesteron care are rolul de a menţine sarcina pentru
aproximativ două luni. După această perioadă, funcţia secretorie a corpului luteal de
sarcină este preluată de către placentă. Corpul luteal se transformă în corp albicans, care
persistă toată viaţa.
Corpul albicans este o structură bine circumscrisă, cu margini convolute, formată
din benzi groase şi dense de fibre colagene şi rare fibroblaste. Ocazional pot prezenta
calcificări şi zone de osificare.
Atrezia foliculară. Peste 99% dintre foliculii ovarieni degenerează printr-un
proces denumit atrezie, care începe încă din viaţa intrauterină, este intens pînă la
pubertate şi continuă pe tot parcursul vieţii reproductive. Atrezia poate fi observată în
toate stadiile de maturare ale foliculilor ovarieni. În foliculii mici degenerează ovocitul,
apoi se produce colapsul stratului de celule granuloase, iar cavitatea care apare în stroma
ovariană se vindecă fără cicatrice.
Atrezia foliculilor mari începe prin modificări la nivelul peretelui folicular şi doar
secundar afectează ovocitul. Stratul de celule granuloase este invadat de capilarele tecii
interne, însoţite de ţesut conjunctiv. Celulele granuloase devin discoezive şi se detaşează
în cavitatea foliculară. Celulele tecale devin hipertrofice, membrana bazală se îngroaşă,
avînd aspect sticlos şi apoi degenerează. După aceste etape, degenerează şi ovocitul, se
produce colapsul folicular, iar cavitatea este invadată de fibroblaste. Celulele tecale
hipertrofice se dispun radiar, coloanele celulare fiind separate prin ţesut conjunctiv. În
aceste celule se acumulează incluziuni lipidice, devenind asemănătoare celulelor luteale
tecale. Coloanele de celule se fragmentează, se dispun în stroma ovariană şi în final
foliculul este redus la o cicatrice fibroasă de dimensiuni mici.
Unii foliculi atretici pot persista perioade îndelungate de timp sub formă chistică.
În cazul în care depăşesc 3 cm diametru sunt consideraţi chiste foliculare, care persistă
mai mulţi ani şi după menopauză.
Stroma ovarului de la nivelul corticalei este densă, conţinînd celule cu
morfologie fibroblastică dispuse într-o masă de fibre colagene şi reticulinice. În
medulară, stroma este formată din ţesut conjunctiv lax, conţine fibroblaste tipice, celule
173
Tuba uterină
Tuba uterină (oviductul, tuba Fallopiană) este un organ tubular care are rolul de a
capta ovocitul eliberat la ovulaţie din ovar, de a asigura condiţiile propice fertilizării şi de
a-l trasporta la uter.
Repere anatomice. Tuba uterină este este organ tubular cu lungimea medie de 12
cm, localizat în mezosalpinge (porţiunea superioară liberă a ligamentului larg al uterului).
Prin orificiul extern comunică cu cavitatea peritoneală şi prin orificiul intern cu cavitatea
uterină. Anatomic, tuba uterină prezintă patru porţiuni:
¨ Infundibulară, situată lateral, care prezintă margini neregulate, datorită
proiecţiilor digitiforme – fimbriile
¨ Ampulară, care este porţiunea cea mai dilatată
¨ Istmică, situată în vecinătatea peretelui uterin, cu lumen îngust; joncţiunea
dintre porţiunile ampulară şi istmică este sediul preferenţial al fertilizării
¨ Interstiţială, localizată în grosimea peretelui uterin.
Structură histologică. Tuba uterină este un organ tubular cu peretele format din
trei straturi: mucoasă, musculară şi seroasă. Deşi arhitectural aceste straturi sunt similare
în cele patru zone anatomice ale tubei, totuşi se constată o serie de diferenţe, mai evidente
la nivelul mucoasei.
Mucoasa este groasă la nivelul ampulei, formînd numeroase falduri lungi şi
ramificate, dispuse aproximativ longitudinal. Din acest motiv, secţiunile transversale la
acest nivel creează impresia unui sistem labirintic de spaţii înguste între faldurile
175
acoperite de epiteliu. La nivelul istmului faldurile sunt mult mai scurte şi mai puţin
ramificate, reduse la proeminenţe mucoase mici în segmentul interstiţial. Lungimea şi
gradul de ramificare al faldurilor sunt utile pentru recunoaşterea zonei anatomice.
Mucoasa este formată din epiteliu de acoperire, membrană bazală şi lamina
propria. Epiteliul de acoperire al mucoasei este de tip simplu columnar. Înălţimea
celulelor epiteliale se reduce de la porţiunea infundibulară spre cea interstiţială. Celulele
epiteliului sunt de două tipuri: ciliate şi secretorii (nonciliate). Celulele ciliate au rolul de
a transporta ovocitul în direcţia uterului şi sunt mai numeroase în prima fază a ciclului
ovarian, caracterizată de predominanţa hormonilor estrogeni. Pe de altă parte, prezenţa
celulelor secretorii este obligatorie pentru fertilizare, şi acestea devin majoritare sub
influenţa stimulului dominant progesteronic. La om prezenţa limfocitelor intraepiteliale
este normală. Limfocitele intraepiteliale sunt identificate de obicei în zona profundă a
epiteliului şi prezintă un halou pericelular cromofob. Limfocitele intraepiteliale sunt
direct implicate în apărarea locală împotriva bacteriilor care pătrund pe cale ascendentă.
Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax, cu celularitate constituită
din elemente similare fibroblastelor şi rare limfocite şi macrofage. Celulele asemănătoare
fibroblastelor sunt fusiforme şi în cazurile de sarcină tubară se diferenţiază în celule
deciduale (vezi capitolul “Uterul. Implantarea”). Celulele sunt incluse într-o reţea relativ
bine dezvoltată de fibre reticulinice. Tuba uterină nu are musculara mucoasei, astfel încît
lamina propria se află în contact direct cu stratul muscular.
În lamina propria a mucoasei ampulare şi infundibulare se găsesc venule cu lumen
relativ larg, care se extind şi în axul fimbriilor. În momentul ovulaţiei fasciculele de
celule musculare netede se contractă şi vasele devin turgescente. Acest proces are ca
rezultat restricţionarea fluxului sanguin, care combinat cu contracţia stratului muscular
are ca efect apropierea zonei ampulare a tubei de suprafaţa ovarului, favorizînd captarea
ovocitului. În acelaşi timp, încep contracţii ritmice de-a lungul tubei, care împreună cu
mişcările cililor, transportă ovocitul spre uter.
Musculara este formată din ţesut muscular neted cu celulele organizate în
fascicule orientate în diferite direcţii, solidarizate prin septuri fine de ţesut conjunctiv lax.
Fasciculele musculare interne sunt orientate preferenţial circular, iar cele externe
longitudinal. Un număr redus de celule musculare netede se extind în ligamentul larg.
Seroasa este reprezentată de peritoneu, format din mezoteliu, membrană bazală şi
ţesut submezotelial foarte subţire.
Vascularizaţie şi inervaţie
Vasele sanguine arteriale au ca sursă arterele uterină şi ovariană, ale căror ramuri
se ramifică subseros şi apoi formează o bogată reţea capilară în lamina propria a
mucoasei. Vasele limfatice din axul faldurilor mucoase apar sub forma unor fante
delimitate de endoteliu. În timpul perioadei de mijloc a ciclului ovarian vasele limfatice
sunt destinse şi participă la creşterea turgorului din faldurile mucoasei.
Fibrele nervoase simpatice şi parasimpatice sunt prezente în ţesutul subseros şi în
stratul extern al muscularei. În porţiunea internă a muscularei se formează un plex
nervos, care dă naştere la ramuri pentru musculară şi pentru mucoasă.
Histofiziologie. Dintre numeroşii spermatozoizi din ejaculat, doar puţini ajung în
tuba uterină în porţiunea ampulară. Epiteliul tubar trebuie să menţină conţinutul
micromediului în substanţe nutritive şi gaze respiratorii pentru a asigura capacitate
maximă de fertilizare. De asemenea, produşii de secreţie trebuie să asigure substanţele
176
Uterul
Uterul este un organ cavitar localizat în pelvis pe linia mediană, cu perete gros
care în partea supero-laterală se continuă bilateral cu tubele uterine. Anterior prezintă
raporturi anatomice cu vezica urinară şi posterior cu rectul. Este turtit antero-posterior,
avînd dimensiunile de 7/4/2.5 cm, iar peritoneul acoperă suprafeţele dorsală şi ventrală.
Peritoneul se continuă cu ligamentele largi care au rol de susţinere mecanică. Porţiunea
superioară (2/3) a uterului este cea mai mare şi se numeşte corp uterin. Distal corpul
uterin devine îngust la nivelul istmului, unde se continuă cu colul uterin (cervixul), care
proemină în cavitatea vaginală. Dimensiunile uterului variază în limite destul de largi,
dependente de vîrstă şi numărul de sarcini.
Cavitatea uterină are formă aproximativ triunghiulară, este aplatizată fiind
continuă cu lumenul tubelor uterine în porţiunea superioară şi cu canalul cervical în cea
inferioară. Canalul cervical comunică cu vaginul prin orificiul uterin extern. Peretele
uterin este format din trei straturi: endometru, miometru şi perimetru. Uterul primeşte
177
produsul de concepţie de la nivelul tubei uterine, iar endometrul este supus unor
transformări care pregătesc implantarea şi menţinerea sarcinii.
Uterul creşte în dimensiune în timpul sarcinii, dar după naştere se reduce rapid.
Cu toate acestea, nu mai ajunge la dimensiunile semnalate pentru persoane nulipare. În
postmenopauză, prăbuşirea nivelelor plasmatice ale hormonilor ovarieni determină
atrofia uterului şi ocazional, canalul cervical poate fi complet obliterat.
Vascularizaţie sanguină. Sursa arterială majoră a uterului este reprezentată de
arterele uterine, ramuri ale arterelor hipogastrice. Artera uterină dă naştere de fiecare
parte unor ramuri ascendente şi descendente. Artera uterină ascendentă se anastomozează
cu artera ovariană, iar cea descendentă cu cele vaginale. Ambele formează artere dispuse
circumferenţial, denumite artere arcuate. Arterele arcuate formează arterele radiale, care
pătrund în miometru. În treimea internă a miometrului, arterele radiale se ramifică,
formînd arterele drepte, iar acestea stau la originea arterelor spiralate, localizate în
endometru. Arterele spiralate se întind pe aproape întreaga înălţime a endometrului şi în
lamina propria din vecinătatea epiteliului de acoperire formează a reţea extensivă de vase
capilare cu lumen larg, ramificate şi anastomozate, cu aspectul unui plex. Dintre toate
vasele arteriale ale uterului, doar cele spiralate răspund prin proliferare şi contracţie la
stimulul hormonal. Vasele venoase au traiect invers celor arteriale.
Structura generală a corpului uterin
Endometrul este stratul intern (mucoasa) al uterului şi are grosimea cuprinsă între
2 şi 6 mm. Este format din epiteliu de acoperire, glande şi lamina propria, distribuite în
două zone: funcţională şi bazală. Toate componentele endometrului răspund la stimulul
hormonal ovarian prin modificări morfologice ciclice (mai puţin evidente la nivelul
istmului). Endometrul funcţional este reprezentat de cele două treimi superficiale, şi este
eliminat în faza menstruală a fiecărui ciclu. Endometrul bazal este treimea profundă,
conţine porţiunile profunde ale glandelor şi laminei propria şi are rol regenerativ în prima
jumătate a ciclului următor. Endometrul bazal are aspect similar în toate fazele ciclului
menstrual, dar poate prezenta transformare secretorie în timpul sarcinii.
Epiteliul de acoperire este simplu columnar, format din celule bazale (rare),
secretorii şi ciliate. Celulele bazale au dimensiuni mici, nuclei intens coloraţi cu nucleoli
mici şi citoplasmă bazofilă sau palidă. Celulele secretorii au citoplasmă bogată, care
conţine supranuclear numeroase vacuole cu produşi de secreţie. Produsul de secreţie este
eliminat la polul apical prin exocitoză. Caracterul tinctorial al citoplasmei variază în
funcţie de momentul funcţional, fiind palidă la coloraţiile uzuale la celulele care conţin
cantităţi mari de produs de secreţie şi acidofilă la cele care se află în repaus secretor.
Ultrastructural, conţin numeroase organite nespecifice, dintre care mitocondriile gigante
şi un sistem nucleolar de canale sunt primele modificări postovulatorii decelabile
microscopic. Celulele ciliate se găsesc în epiteliul de acoperire al întregului endometru şi
în glande, dar sunt mai numeroase în zona istmului în timpul fazei proliferative. În forma
lor matură, celulele ciliate sunt fusiforme sau columnare şi la polul apical prezintă cili
care se observă şi în microscopia optică.
Glandele sunt formate din celule bazale, secretorii şi mai rar ciliate, dispuse pe un
singur rînd. În timpul fazei proliferative glandele au traiect rectiliniu şi lumen îngust, iar
în faza luteală traiectul este sinuos, lumenul larg şi conţin produşi de secreţie. În toate
fazele ciclului, glandele endometrului sunt de tip simplu tubular.
178
Vaginul
Vaginul se extinde de la vestibulul vulvar pînă la colul uterin, posterior de vezica
urinară şi anterior faţă de rect, avînd lungimea de 8-11 cm. Uretra este localizată anterior
de vagin, porţiunea sa distală intrînd în peretele vaginal şi se termină cu orificiul extern în
vestibul. Vaginul se deschide în vestibul, care se formează din sinusul urogenital.
Structură histologică. Vaginul este un organ tubular cu peretele format din trei
straturi: mucoasă, musculară şi adventice.
Mucoasa prezintă numeroase falduri şi constă din epiteliu, membrană bazală şi
lamina propria. Nu conţine glande, suprafaţa sa fiind lubrefiată de mucusul secretat de
glandele colului uterin. Epiteliul are aproximativ 0.4 mm grosime şi este stratificat
scuamos nekeratinizat. La fel ca şi în alte epitelii scuamoase nekeratinizate, celulele sunt
184
dispuse pe trei straturi: bazal, intermediar şi superficial. Ocazional în stratul bazal pot fi
observate melanocite şi în cel intermediar celule Langerhans.
Celulele epiteliale proliferează şi se maturează sub influenţa stimulului hormonal
estrogenic (ovarian sau exogen). Din acest motiv, are grosime maximă în perioada
preovulatorie, celulele superficiale conţinînd cantităţi mari de glicogen. Lactobacilii
Dőderlein metabolizează glicogenul în acid lactic şi menţin aciditatea mediului vaginal
(pH4-5). Progesteronul inhibă maturarea epiteliului vaginal şi în aceste condiţii
predomină celulele din stratul intermediar (postovulator, sarcină). În absenţa stimulului
hormonal epiteliul devine atrofic.
Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax în vecinătatea epiteliului şi
dens în profunzime, adiacent muscularei. Conţine numeroase fibre elastice, plexuri
venoase şi limfatice, fibroblaste, limfocite şi granulocite.
Musculara continuă cu stratul similar al uterului, este formată din ţesut muscular
neted cu fasciculele orientate predominant longitudinal. Stratul muscular intern are
fasciculele orientate în spirală.
Adventicea este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat ataşat muscularei şi
solidarizează vaginul la organele vecine. Conţine numeroase vene, vase limfatice,
fascicule nervoase şi microganglioni nervoşi.
Corelaţie diagnostică. Ductele mezonefrice involuează la sexul feminin, dar
resturi pot persista în peretele vaginal la un număr relativ mare de persoane. Sunt ducte
mici, cu celule dispuse pe un singur rînd şi în lumen prezintă material acidofil. Nucleii
celulelor epiteliale se suprapun, citoplasma este redusă, palid colorată. Atunci cînd sunt
observate microscopic pe piesele de vaginectomie, nu au semniificaţie patologică.
Vascularizaţie şi inervaţie
Vasele sanguine ale porţiunii superioare provin din artera cervico-vaginală,
ramură a arterei uterine. Din artera cervico-vaginală se formează arterele vaginale, al
căror traiect este situat pe feţele laterale ale vaginului de unde dau ramuri anterioare şi
posterioare. Porţiunea inferioară a vaginului primeşte ramuri din arterele hemoroidale
mijlocii şi ruşinoase. Vasele sanguine prezintă numeroase anastomoze care realizează un
plex vascular. Sistemul venos este de asemenea plexiform, drenînd în venele vezicale,
ruşinoase şi hemoroidale.
Limfaticele încep prin capilare localizate în mucoasă, continuă cu vase limfatice
localizate în stratul muscular şi se termină în plexul limfatic perivaginal. Trunchiurile
limfatice ale peretelui anterior drenează în limfonodulii iliaci externi, iar cele ale
peretelui posterior drenează în limfonodulii pelvici profunzi. Limfaticele din porţiunea
caudală drenează în limfonodulii inghinali superficiali.
Inervaţia este realizată de ramuri nervoase simpatice (care provin din plexul
hipogastric inferior) şi parasimpatice.
vase sanguine. Profund în labiile minore se găseşte ţesut erectil, înconjurat de fascicule
ale muşchiului bulbocavernos. În axul central pot fi identificate numeroase terminaţii
nervoase libere, corpusculi Meissner şi discuri Merkel.
Labiile majore sunt localizate extern de cele minore, de care sunt separate prin
şanţul interlabial. După pubertate cresc în dimensiune prin acumularea de ţesut adipos,
care se reduce după menopauză. În timpul sarcinii, sub influenţa progesteronului, vasele
sanguine se dilată, putînd determina varicozităţi venoase vulvare. În labiile majore
glandele sebacee se observă constant, asociate sau nu cu foliculi piloşi. Glandele
sudoripare sunt de tip merocrin şi apocrin, prezentînd în jur celule mioepiteliale. Doar
glandele de tip apocrin se află sub influenţa stimulului hormonal sexual. Numai epiteliul
din porţiunile posterolaterale prezintă keratinizare subţire şi este pigmentat datorită
prezenţei melanocitelor. Epiteliul conţine numeroase terminaţii nervoase libere şi
receptori tactili. Profund în labiile majore se găseşte un strat muscular subţire, dublat de
ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice. Anterior, aceste componente se continuă cu
ligamentul rotund.
Corelaţie clinică. Ligamentul rotund poate conţine resturi de peritoneu, a căror
dilataţie stă la originea chistelor canalului Nuck. Aceste chiste delimitate de peritoneu se
observă tipic în porţiunea anterioară a labiilor majore, adiacente canalului inghinal.
Vascularizaţie şi inervaţie
Vascularizaţia arterială a vulvei este asigurată de arterele ruşinoase externe
superficială şi profundă (ramuri ale arterei femurale), şi ruşinoasă internă (ramură a
arterei iliace interne). Arterele ruşinoase dau ramuri labiale anterioare şi posterioare.
Vascularizaţia clitorisului derivă din artera profundă a clitorisului. Artera vaginală
anterioară vascularizează vestibulul şi aria glandelor Bartholin.
Drenajul limfatic se realizează în limfonodulii femurali şi inghinali. Porţiunea
anterioară a labiilor minore şi clitorisul drenează prin canale limfatice orientate lateral, iar
în unele cazuri pot drena controlateral. Limfa din zonele mediane este drenată bilateral şi
implică vasele limfatice periuretrale care se deschid în plexul vezical şi apoi se termină în
limfonodulii obturatori şi iliaci.
Corelaţie practică. Distribuţia vaselor limfatice are importanţă pentru terapia din
leziunile maligne vulvare. Situsul cel mai frecvent al metastazelor este reprezentat de
limfonodulii inghinali superficiali.
Inervaţia vulvei derivă din nervii labiali anteriori şi posteriori. Nervul anterior este
ramură a nervului ilioinghinal, iar cel posterior este ramură a nervului ruşinos. Clitorisul
este inervat de ramurile nervului dorsal şi de nervii cavernoşi, care trimit ramuri şi la
vestibul.
Placenta
Placenta este organ tranzitoriu ale cărui componente se formează în primele zile
de sarcină. Structural, este un organ unic, fiind singurul format din ţesuturi care provin de
la două organisme diferite. Asigură nutriţia, creşterea şi dezvoltarea produsului de
concepţie şi în acelaşi timp îl protejează de substanţele care circulă în sîngele matern prin
bariera materno-fetală. În condiţii normale este eliminată complet imediat după naştere.
Placenta este formată dintr-o porţiune fetală reprezentată de corion şi o porţiune
maternă reprezentată de decidua bazală. Sistemul circulator utero-placentar începe să se
dezvolte încă din ziua a 9-a, prin apariţia unor spaţii vasculare între deciduă şi trofoblast,
187
sinciţiotrofoblast prin desmozomi. Activitatea mitotică este minimă după luna a cincea,
cînd stratul devine discontinuu.
Sinciţiotrofoblastul este multinucleat, localizat la periferia trofoblastului. Celulele
prezintă numeroşi microvili şi vezicule de pinocitoză. Vacuolele citoplasmatice reflectă
implicarea acestor celule în procesele de absorbţie şi secreţie. Sinciţiotrofoblastele au
nuclei mici, hipercromi, iar citoplasma conţine reticul endoplasmic rugos bine dezvoltat,
complex Golgi multiplu, mitocondrii şi incluziuni lipidice. În ultima parte a sarcinii
sinciţiotrofoblastul prezintă concentrări focale de nuclei şi arii întinse fără nuclei. În
vecinătatea zonelor anucleate se concentrează capilare sanguine dilatate din corionul
vililor, astfel încît bariera materno-fetală devine foarte subţire.
Trofoblastele intermediare sau celulele X formează majoritatea populaţiei celulare
a cordoanelor trofoblastice. Aceste cordoane sunt localizate profund la nivelul situsului
de implantare. Celulele X produc hormon lactogen placentar şi o proteină bazică majoră.
Spre deosebire de celelalte celule ale trofoblastului, conţin mitocondrii mari cu criste
tubulare. Sunt adesea multinucleate, au citoplasmă intens acidofilă, multivacuolată.
Corelaţie diagnostică. Diagnosticul de sarcină pe biopsii prelevate prin chiuretaj
este certificat în multe cazuri de identificarea vililor placentari. În absenţa acestora,
diagnosticul se pune pe baza celulelor X, trofoblastice intermediare, care însă nu trebuie
confundate cu celulele deciduale. În acest sens demonstrarea imunohistochimică a
hormonului lactogen placentar este deosebit de utilă.
Hormonul lactogen placentar este localizat în sinciţiotrofoblaste şi trofoblastele
intermediare. Gonadotrofina corionică umană este localizată numai în sinciţiotrofoblaste,
fiind absentă din citotrofoblaste.
Decidua reprezintă componenta maternă a placentei şi derivă din lamina propria a
endometrului. Procesul prin care se formează decidua începe înainte de implantare şi se
numeşte decidualizare. Decidua este formată din celule deciduale, şi mai rare fibroblaste,
limfocite şi celule secretoare de relaxină. Celulele deciduale sunt ovalare sau poligonale,
au nucleu rotund situat central şi citoplasmă acidofilă, adesea vacuolizată. În citoplasmă
conţin cantităţi importante de glicogen şi glicoproteine. Matricea intercelulară conţine
cantităţi importante de colagen IV, laminină, şi mai mici de fibronectină şi heparan sulfat.
La periferia placentei decidua bazală aderă strîns la corion prin zona marginală.
Vascularizaţia deciduei se bazează pe arterele spiralate, numărul de vase deschise în
lacunele trofoblastice variind în limite destul de largi (între 25 şi 300).
Cordonul ombilical. Regiunea deschisă a suprafeţei ventrale a embrionului se
reduce în dimensiuni şi formează ombilicul timpuriu. Prin ombilic se extind tija yolk, tija
corpului şi alantoida. Structura devine elongată, iar suprafaţa sa este acoperită de amnios,
format dintr-un singur strat de celule epiteliale şi ţesut conjunctiv. Cordonul ombilical în
dezvoltare conţine tija yolk, o pereche de vase viteline, alantoidă şi vasele sanguine
alantoidiene. Conţine de asemenea ductul omfalo-mezenteric şi ductul alantoidian.
Suprafaţa cordonului ombilical este acoperită de epiteliul amniotic, de tip simplu
scuamos, care în zona de inserţie fetală devine stratificat. Sub epiteliul amniotic se
găseşte gelatina Warthon, formată din ţesut conjunctiv mucos, bogat în
glicozaminoglicani, colageni, iar dintre celule predomină mastocitele. În cordon sunt
incluse vasele ombilicale, care spre deosebire de alte vase de acelaşi calibru, nu au vasa
vasorum, fibre nervoase şi nu sunt însoţite de canale limfatice. Ocazional, cordonul poate
189
include remanenţe ale ductului omfalo-mezenteric, care apar sub formă de structuri
tubulare delimitate de epiteliu cuboidal sau columnar secretor de mucine.
Alantoida se diferenţiază din sacul yolk şi este esenţială pentru dezvoltarea
vaselor ombilicale. Vascularizaţia este reprezentată de două artere şi o venă. Arterele nu
au limitantă elastică internă şi prezintă două straturi musculare, formate din celule
musculare netede. Vena ombilicală are limitantă elastică internă, lumen larg şi medie
subţire. Atît pentru artere, cît şi pentru venă, adventicea este foarte slab diferenţiată.
Ramificaţiile vaselor corionice pot fi de tip magistral (vase cu lumen larg cu
traiect radiar şi calibru care se reduce spre periferia placentei) şi dispersat (vase mici
multiple care apar direct de la locul de inserţie al cordonului). Pe baza criteriilor
histologice nu se poate face distincţia netă între ramificaţiile arterelor şi venei ombilicale.
Ramurile vaselor ombilicale trec prin placa corionică şi se termină în vilii placentari.
Structura membranelor. Amniosul este stratul intern al cavităţii amniotice, fiind
delimitat de celule epiteliale dispuse pe membrană bazală. Epiteliul este simplu scuamos
sau cuboidal, celulele fiind solidarizate prin desmozomi şi cu membrana bazală prin
hemidesmozomi. Celulele se divid prin mitoză şi ocazional pot fi observate elemente
multinucleate. În citoplasmă conţin incluziuni lipidice şi glicogen, iar în baza epiteliului
se observă vacuole cromofobe. Sub membrana bazală se găseşte ţesut conjunctiv cu o
zonă internă compactă şi externă în care predomină fibroblastele. Fătul este înconjurat de
lichid amniotic, care creşte în volum de la cîţiva mililitri pînă la 700-1.000 ml înainte de
naştere. Corionul este format din ţesut conjunctiv, suport pentru vasele sanguine. Prin
zona internă este conectat la amnios şi periferic este asociat cu vilii trofoblastici.
Circulaţia materno-fetală. În prima perioadă de dezvoltare vasele sanguine ale
vililor se anastomozează cu vasele embrionului şi sîngele începe să circule prin sistemul
cardiovascular primitiv în cea de a 21-a zi de sarcină. Spaţiile dintre vili (lacunele)
reprezintă locul de schimb metabolic dintre circulaţia maternă şi embrio-fetală. În primele
8 săptămîni vilii acoperă întreaga suprafaţă a corionului, dar persistă şi cresc rapid doar
cei care vin în contact cu decidua bazală. Această porţiune care face parte din structurile
fetale poartă numele de corion vilos. Stratul placentei din care se diferenţiază vilii poartă
numele de placă corială. Decidua bazală formează un strat compact – placa bazală.
Vasele sanguine de la nivelul plăcii bazale furnizează sînge pentru lacunele trofoblastice.
În condiţii normale, sîngele matern nu se amestecă cu cel fetal, separarea fiind realizată
de bariera materno-fetală.
Bariera materno-fetală este subţire după luna a 4-a de sarcină, facilitează
schimburile de substanţe nutritive şi gaze respiratorii şi are următoarele componente:
sinciţiotrofoblast, citotrofoblast, membrana bazală a trofoblastului, ţesutul conjunctiv din
axul vililor, membrana bazală a endoteliului şi citoplasma celulelor endoteliale.
Sîngele fetal ajunge în placentă prin arterele ombilicale, care se ramifică, dau
naştere unor vase dispuse radiar, care pătrund în placa corială. În porţiunea terminală a
vililor se formează capilare, iar în final sîngele se întoarce la făt printr-un sistem venos
care se termină cu vena ombilicală.
Aportul sanguin matern se realizează prin arterele spiralate care se deschid în
lacunele trofoblastice, traversînd placa bazală. Lacunele trofoblastice conţin aproximaiv
150 ml de sînge, care este recirculat de 3-4 ori pe minut. Schimburile gazoase şi
metabolice se produc la nivelul vililor. Prin bariera materno-fetală trec metaboliţii,
cataboliţii, gazele respiratorii, electroliţi, hormoni, vitamine şi anticorpi.
190
Corelaţie clinică. Bariera materno-fetală este mai puţin selectivă decît alte
bariere naturale ale organismului. Permite pasajul nicotinei, alcoolului, a unor metale
grele, medicamente (e.g. aminoglicozide) şi virusuri (e.g. virusul rubeolic).
Histofiziologie. Placenta este înalt adaptată schimburilor de substanţe, şi prin
organizarea sa toate aceste substanţe trebuie să treacă prin sinciţiotrofoblast. Gazele
respiratorii, acizii graşi, steroizii şi electroliţii pot traversa bariera materno-fetală prin
difuzie pasivă. Glucoza şi alte substanţe o traversează, rapid, prin difuzie facilitată.
Placenta are o importantă funcţie endocrină, sintetizînd hormoni, peptide şi
prostaglandine în special la nivelul sinciţiotrofoblastului, respectiv:
Ø Progesteron şi estrogeni (estriol), care au efect paracrin asupra endometrului,
stimulînd proliferarea şi diferenţierea celulelor deciduale; în plus, progesteronul
blochează contracţiile miometrului pe toată durata sarcinii;
Ø Gonadotrofină corionică umană (hCG) care stimulează sinteza hormonilor
tiroidieni materni şi menţine corpul luteal în prima parte a sarcinii. HCG este sintetizată
din ziua a 6-a de sarcină, identificarea sa în urină fiind cel mai fiabil test pozitiv;
Ø Hormonul lactogen placentar, sintetizat de sinciţiotrofoblast şi trofoblastele
intermediare, stimulează creşterea embrionului, proliferarea ductelor mamare materne şi
reglează metabolismul glucozei;
Ø Factorul de creştere insulin-like stimulează proliferarea şi diferenţierea
trofoblastului;
Ø Factorul de creştere endotelială vasculară (VEGF), implicat în formarea
vaselor sanguine placentare;
Ø Relaxina, sintetizată de către celulele deciduale, este implicată în relaxarea
colului uterin şi a ligamentelor pelvine înaintea naşterii;
Ø Factori de creştere care stimulează proliferarea citotrofoblastului: factorul de
creştere fibroblastic, factorul de stimulare al coloniilor şi interleukine.
Glanda mamară
Glanda mamară matură se află sub influenţa stimulului hormonal. Hormonii
sexuali, hipofizari, efectele autocrine şi paracrine au ca rezultat variaţii structurale pe tot
parcursul vieţii. Caracterele morfofuncţionale sunt evidente încă din perioada copilăriei,
dar nu se exprimă complet decît după pubertate, fiind determinate de efectul de
diferenţiere al progesteronului şi absenţa relativă a androgenilor. Modificări semnificative
ale glandei mamare apar în toate componentele structurale la fiecare ciclu, în sarcină şi în
lactaţie. La menopauză se produce involuţia glandei, dar există diferenţe majore de la o
persoană la alta, dependente de nivelele estrogenilor şi progesteronului.
Glanda mamară este înalt specializată pentru a asigura nutriţia nou-născutului.
Este glandă pereche localizată în zona toracică anterioară, de o parte şi de cealaltă a liniei
mediane. Se dezvoltă de-a lungul „liniei laptelui” (medioclavicular – inghinal), la om
dezvoltîndu-se doar două. Cu toate acestea, mameloanele sau glandele supranumerare
mici nu reprezintă rarităţi. Atinge dezvoltarea maximă în jurul vîrstei de 20 de ani, iar
atrofia este marcată după menopauză.
Dezvoltare embriologică. Cunoaşterea dezvoltării embriologice a glandei mamare
are importanţă pentru înţelegerea unor procese morfofuncţionale şi pentru patogeneza
unor leziuni specifice. Dezvoltarea este un proces cu mai multe etape, caracterizată de
interrelaţii epitelio-mezenchimale.
191
separat la vîrful mamelonului. Sistemul de ducte mari este format din epiteliu bistratificat
cuboidal, care în vecinătatea orificiului mamelonar devine stratificat scuamos. Ductele de
dimensiuni mici sunt delimitate de epiteliu simplu columnar.
Corelaţie clinică. Epiteliul glandular este adesea situsul unor modificări
patologice. Dilataţia masivă a unităţilor glandulare caracterizează boala fibrochistică,
mai frecventă între 30-50 de ani. Ductele terminale pierd continuitatea cu restul
sistemului ductal, acumulează produşi de secreţie şi formează chiste de dimensiuni
variabile. Sunt leziuni benigne, dar unii autori consideră că pot reprezenta stări
precanceroase.
Lobulii sunt cele mai mici unităţi morfofuncţionale ale glandei mamare şi prezintă
un duct cu lumen îngust în zona centrală şi acini (alveole) la periferie. În repaus secretor,
acinii au dimensiuni mici, lumen redus, uneori punctiform, delimitat de celule epiteliale
dispuse pe un singur rînd. Sub influenţa hormonilor sexuali, epiteliul acinar se
diferenţiază în celule A, B şi mioepiteliale.
• Celulele A (luminale) delimitează lumenul acinar, sunt columnare, au
citoplasmă bazofilă, sunt bogate în ribozomi, fiind implicate activ în procesul de secreţie;
• Celulele B sunt considerate precursori pentru celulele A şi celulele
mioepiteliale, sunt celule bazale cu nucleu rotund şi citoplasmă palid colorată, şi exprimă
citokeratinele 5, 14 şi 17;
• Celulele mioepiteliale dispuse în jurul acinilor şi ductelor, în strîns contact cu
membrana plasmatică a epiteliului acinar şi ductal, formînd un strat continuu; sunt
fusiforme sau stelate şi sunt dispuse între celulele acinar-ductale şi membrana bazală; au
nucleu intens colorat şi în citoplasmă conţin filamente contractile, în special actină de tip
muşchi neted. În faza luteală acumulează glicogen şi din acest motiv citoplasma lor este
palid colorată cu metode morfologice de rutină. Fiind de origine ectodermică, celulele
mioepiteliale sunt de 10-20 de ori mai sensibile la acţiunea oxitocinei decît celulele de
origine mezodermică ale miometrului.
Celulele A exprimă la nivel nuclear receptori pentru estrogeni şi progesteron, atît
în condiţii normale, cît şi la un mare număr de paciente cu cancer mamar. Aceşti
receptori nu sunt prezenţi nici în celulele mioepiteliale şi nici în cele stromale. Joncţiunea
epitelial-stromală este formată din membrana plasmatică a celulelor epiteliale, membrana
bazală şi fibroblastele din imediata vecinătate a acesteia.
Corelaţii clinice. Cancerul mamar este în prezent cea mai frecventă neoplazie a
sexului feminin şi are evoluţie de lungă durată. Sunt necesari minimum 8 ani pentru ca
pornind de la o celulă malignă să se ajungă la tumoră clinic decelabilă (1 cm diametru).
Peste 1 cm diametru, la bolnavele netratate evoluţia duce la deces în mai puţin de 3 ani.
Din punct de vedere practic este esenţială palparea atentă a sînului, identificarea
limfonodulilor regionali, stabilirea diagnosticului de malignitate histologică şi
identificarea microscopică a elementelor implicate în prognostic şi tratament.
Identificarea receptorilor pentru hormonii estrogeni şi progesteron are implicaţii
practice terapeutice. Imunoreacţia pozitivă pentru receptorii hormonali justifică
administrarea terapiei de substituţie hormonală, care contribuie semnificativ la
supravieţuirea bolnavelor.
Corelaţie diagnostică. Identificarea celulelor mioepiteliale este extrem de utilă
pentru diagnosticul patologic al carcinoamelor mamare. Cea mai utilă metodă se
bazează pe evidenţierea filamentelor de actină sau a proteinei p63. Atunci cînd stratul de
193
celule mioepiteliale este continuu carcinomul este de tip intraductal, iar cînd stratul este
discontinuu carcinomul este invaziv. Absenţa celulelor mioepiteliale se constată în toate
carcinoamele invazive. Prognosticul este semnificativ mai bun pentru formele
intraductale.
Stroma glandei mamare este de natură conjunctivă şi are caractere diferite
interlobular şi intralobular. Stroma intralobulară este formată din ţesut conjunctiv lax, cu
mai multe celule şi puţine fibre de colagen şi la fel ca şi componenta epitelială, este
sensibilă la stimulul hormonal ovarian. Caracterul lax al stromei intralobulare permite
distensia unităţilor secretorii în sarcină şi lactaţie. Stroma interlobulară este formată din
ţesut conjunctiv dens dezodonat, cu numeroase fibre groase de colagen şi elastice.
Ţesutul adipos se observă doar în septurile interlobare şi nu apare niciodată intralobular.
Variaţiile individuale în cantitatea de ţesut adipos sunt responsabile pentru diferenţele de
mărime ale glandei mamare de la o persoană la alta.
Pielea care acoperă glanda mamară conţine foliculi piloşi, glande sebacee şi
sudoripare eccrine. De la piele pornesc septuri fibroase care atunci cînd sunt deformate de
un proces patologic pot determina retracţia pielii sau a mamelonului. Ţesutul conjunctiv
se organizează în două fascii (superficială şi profundă), între ele organizîndu-se spaţiul
retromamar, ocupat de ţesut conjunctiv lax. Proiecţiile din stratul intern al fasciei
superficiale traversează spaţiul retromamar, fuzionează cu fascia pectorală şi formează
ligamentul suspensor posterior. Parenchimul mamar poate însoţi aceste diferenţieri
fibroase pînă în muşchiul pectoral mare. Din acest motiv, mastectomia totală presupune
excizia unei porţiuni din muşchiul pectoral.
Mamelonul şi areola mamară. Mamelonul este localizat în centrul unei arii
circulare pigmentate a pielii care poartă numele de areolă. La acest nivel, dermul
formează papile lungi care se întrepătrund cu prelungiri similare ale epidermului. Papilele
dermice conţin capilare sanguine care aduc sîngele pînă în imediata vecinătate a
suprafeţei şi conferă zonei culoare roz la copii şi la persoane cu pigmentaţie redusă. La
pubertate, epiteliul devine pigmentat, fenomen care se accentuează în timpul sarcinii.
La vîrful mamelonului se deschid cîte 15-20 de ducte lactifere pentru fiecare
glandă. Fiecare duct lactifer corespunde unui lob al glandei mamare. Între ductele
lactifere se găsesc glande sebacee mari, dintre care unele îşi elimină produsul de secreţie
la suprafaţa pielii, iar altele în porţiunea terminală a ductelor lactifere. Ultima porţiune a
ductelor lactifere este delimitată de epiteliu stratificat scuamos keratinizat, care continuă
direct cu epidermul mamelonului. În glanda mamară inactivă, grupuri de celule
scuamoase exfoliate pot obstrua ductele.
Epiteliul de acoperire este de tip stratificat scuamos keratinizat, care la obiectiv
mic nu diferă semnificativ de epiderm. Cu obiectiv mare, pe lîngă keratinocite, poate fi
observat un tip celular aparte – celula Toker. Celulele Toker sunt localizate în poziţie
suprabazală în epiteliul mamelonului, areolei şi porţiunii terminale a ductelor lactifere.
Sunt mai mari decît keratinocitele învecinate, au nucleu rotund sau ovalar şi citoplasma
palid colorată sau chiar cromofobă. Ultrastructural prezintă nucleu cu nucleoli multipli, în
citoplasmă conţine filamente fine şi membrana este policiclică, festonată. Exprimă
citokeratina 7, care identifică celulele Toker la peste 83% dintre cazuri. Sunt de asemenea
pozitive pentru Cam5.2 şi negative pentru proteina S100 şi citokeratina 20.
194
- Mioepiteliale
vacuolizate
Luteală Laxă, Larg, cu - Luminale bazofile Apocrină
tardivă edematoasă secreţii - Intermediare palide activă
- Mioepiteliale
vacuolizate
Menstruală Densă, Destins, cu - Luminale bazofile cu În resorbţie
celulară secreţii citoplasmă redusă
- Mioepiteliale intens
vacuolizate
se datorează cel puţin în mare parte, stopării mecanismelor neurohormonale care menţin
secreţia de prolactină. Pe de altă parte, distensia glandei comprimă vasele sanguine,
proces care limitează accesul oxitoxinei la celulele mioepiteliale. După cîteva zile,
secreţia restantă în alveole şi ducte este resorbită şi glanda revine la forma şi structura de
repaus secretor. Procesul este reversibil, dar incomplet, deoarece nu toate unităţile
secretorii regresează şi pot persista secreţii remanente într-un număr variabil de alveole.
Primele modificări regresive se caracterizează prin sinteza unor enzime care au
capacitatea de a degrada matricea. Aceste enzime determină degradarea membranelor
bazale, esenţiale pentru menţinerea funcţiei secretorii a epiteliului. ARN-ul mesager
pentru cazeină scade rapid, epiteliul devine turtit datorită distensiei alveolelor cu secreţii
remanente. Pe măsură ce secreţia este resorbită, apare colapsul alveolar şi creşte
cantitatea de ţesut conjunctiv intralobular şi numărul de adipocite. Creşte de asemenea
numărul de macrofage perialveolare, dar fără ca acestea să reflecte un răspuns inflamator.
După 15-20 de zile de la terminarea lactaţiei ţesutul glandular este în mare parte înlocuit
de ţesut conjunctiv cu bogată componentă adipoasă. Alveolele remanente şi ductele mici
sunt adesea reduse la cordoane solide de celule epiteliale inactive secretor.
Ultrastructural, în celulele secretorii se constată acumularea intracelulară de
material proteic, lizozomi, corpi reziduali şi numeroase vacuole de autofagie care conţin
mitocondrii şi alte organite. În epiteliu se acumulează numeroase macrofage, ceea ce
reflectă activitatea heterofagică. Aceste macrofage conţin în vacuole organite şi produşi
de secreţie care provin din endocitarea resturilor de celule epiteliale secretorii. Tardiv în
timpul regresiei, în lumenul acinar/alveolar se observă celule epiteliale degenerate.
Concomitent cu creşterea numărului de vacuole heterofagice şi autofagice creşte
cantitatea de enzime lizozomale (arilsulfataza catepsina D, fosfataza acidă). Astfel, în
primele stadii ale regresiei, degenerarea epitelială este rezultatul activării enzimelor
lizozomale. Procesul de regresie a epiteliului glandular nu este complet, astfel încît în
condiţiile unei noi sarcini procesul secretor, urmat de regresia postlactaţională se repetă.
Involuţia glandei mamare apare după menopauză şi constă dintr-un spectru larg
de aspecte histologice. În postmenopauză, glanda este caracterizată de regresia
parenchimului glandular. Involuţia coincide cu reducerea marcată a secreţiei ovariene de
estrogeni şi progesteron, condiţie în care devine predominantă acţiunea androgenilor. În
această perioadă, nivelele plasmatice ale estronei, estradiolului, estriolului şi
progesteronului sunt 27%, 5%, 6% şi respectiv 10% din cele găsite în perioada mijlocie a
ciclului. Nivelele plasmatice ale testosteronului sunt similare în premenopauză şi
postmenopauză.
In faza climacterică (45–55 de ani) se constată moderată reducere a epiteliului
glandular, cu apariţia infiltratelor de celule limfoide. În postmenopauză reducerea
ţesutului glandular este marcată, fiind asociată cu predominanţa ţesutului conjunctiv şi
acumularea de ţesut adipos. Diminuă semnificativ vascularizaţia parenchimului şi se
reduce densitatea infiltratului limfocitar. Stadiul final al involuţiei este caracterizat de
prezenţa unor mici insule de epiteliu ductal incluse în stromă săracă în celule, densă
fibroasă şi hialinizată. Atrofia porţiunilor terminale ale glandelor tubulo-acinare
determină aspecte asemănătoare celor observate în stadiul prepuberal.
Vascularizaţie
Vascularizaţia sanguină arterială provine din artera mamară internă, ramurile
toracice ale arterei axilare şi arterele intercostale. Vasele arteriale sunt localizate în
197
vecinătatea ductelor mari şi dau naştere unei bogate reţele de vase capilare în jurul
unităţilor secretorii.
Drenajul venos formează un sistem superficial şi altul profund. Venele transverse
(91%) sunt direcţionate medial în ţesutul subcutanat, apoi profund, fuzionează cu vasele
perforante şi se deschid în venele toracice interne. Venele longitudinale (9%) au traiect
ascendent şi drenează în vasele de la baza gîtului. Venele profunde drenează în venele
toracice, axilare şi intercostale. Aceste vene comunică cu venele vertebrale şi azygos.
Datorită acestei organizări a sistemului venos, în cancerul mamar se observă frecvent
metastaze pulmonare şi osoase (coloană vertebrală, humerus, cutie craniană).
Drenajul limfatic are o deosebită importanţă practică. În prezent se cunosc patru
căi de drenaj limfatic mamar: cutanat, axilar, toracic intern şi intercostal posterior.
Glanda mamară are aproximativ 35 de limfonoduli asociaţi, a căror blocare prin
metastaze determină fluxul retrograd al limfei.
Limfaticele cutanate formează un plex de capilare fără valvule în papilele dermice
şi un bogat plex profund perilobular cu valvule, care urmăreşte traiectul ductelor. Cele
mai multe drenează axilar, dar cele din porţiunea inferioară drenează în plexul epigastric.
Axila primeşte 75-97% din limfa glandei mamare la nivelul celor şase grupe de
limfonoduli (mamar extern, scapular, central, interpectoral, ai venei axilare şi
subclavicular). Cea mai mare parte a limfei drenează în grupul central.
Calea limfatică toracică internă este responsabilă pentru drenajul a 3-25% din
limfa mamară. Aceste vase penetrează muşchii pectorali şi spaţiile intercostale pentru a
ajunge la limfonodulii mamari interni, de unde limfa are acces la circulaţia sistemică.
Organizarea sistemului limfatic explică distribuţia metastazelor limfonodale, inclusiv
apariţia lor în axila controlaterală tumorii maligne.
Inervaţie. Nervii glandei mamare provin din ramurile cutanate anterioare ale
nervilor toracici 4, 5 şi 6. Sunt nervi simpatici, iar terminaţiile lor, pot fi identificate
printre celulele musculare netede ale mamelonului, în musculara şi adventicea arterelor.
În prezent nu există nici o dovadă în sensul prezenţei fibrelor colinergice în nici o
porţiune a glandei. Un număr redus de fibre nervoase senzoriale părăsesc reţeaua
perivasculară şi se dispun în vecinătatea peretelui ductal, dar nu influenţează celulele
mioepiteliale şi secretorii, a căror funcţie este doar hormono-dependentă.
În jurul mamelonului există un plex nervos bine dezvoltat, cu numeroase
terminaţii nervoase libere şi încapsulate. Aceste terminaţii nervoase senzoriale sunt
responsabile pentru impulsul aferent care semnalizează declanşarea reflexului suptului şi
activează neuronii din hipotalamus, care eliberează oxitocină cu efect activator asupra
celulelor mioepiteliale.
Controlul hormonal. Dezvoltarea şi diferenţierea glandei mamare depinde de
stimulul hormonal şi factori de creştere. Mecanismele care participă la aceste procese
sunt sistemice, locale, de suprafaţă celulară şi intracelulare, modulate de hormonii steroizi
sexuali şi peptide hormonale. În dezvoltarea, diferenţierea şi menţinerea funcţiei glandei
mamare sunt implicaţi mai mulţi hormoni, ale căror efecte sunt sumarizate mai jos:
Ø Hormonii estrogeni sunt necesari pentru creşterea ductală în adolescenţă,
creşterea lobular-alveolară din sarcină, menţinerea lactaţiei şi secreţiei, şi inducţia
receptorilor pentru progesteron;
Ø Progesteronul este necesar pentru diferenţierea şi creşterea lobular-alveolară şi
efectul mitogen pentru ţesuturile sensibilizate cu estrogeni;
198
Testicolul
Testicolul este organ pereche localizat în scrot, cu greutatea între 15 şi 19 g, care
are funcţie dublă: exocrină prin producerea de spermatozoizi şi endocrină, prin sinteza de
hormoni (în special androgeni). Este un organ plin, încapsulat, care prezintă ţesut de
susţinere şi parenchim. Ţesutul de susţinere este format din capsulă, trabeculi şi stromă.
Capsula este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat, cu numeroase fibre de
colagen, fibroblaste, miofibroblaste şi fibre nervoase care poartă numele de albuginee. Pe
versantul extern este acoperită de seroasă (tunica vaginală) delimitată de celule
mezoteliale. Pe versantul intern prezintă un strat cu numeroase vase sanguine şi limfatice
(tunica vasculosa). La nivelul hilului capsula este mai groasă şi formează mediastinul
testicular, prin care trec vasele sanguine, fibrele nervoase şi ductele eferente. De la
201
o În cea de a doua etapă centriolii migrează la polii opuşi ai spermatidei, iar din
centriolul distal se formează flagelul viitorului spermatozoid. Centriolul proximal dă
naştere coletului.
o Citoplasma se deplasează în direcţia flagelului şi îl acoperă în parte, formînd
în jurul său un manşon subţire. Plasmalema se deplasează şi acoperă întregul flagel,
mitocondriile se grupează în regiunea coletului se dispun spiralat şi formează piesa
intermediară. Excesul de citoplasmă este eliminat sub formă de corpi reziduali, care sunt
fagocitaţi şi digeraţi de celulele Sertoli.
o În ultima etapă nucleul devine turtit, iar celula este alungită şi are forma
spermatozoidului matur, care este eliberat în lumenul tubului seminifer şi apoi în căile
genitale. Durata tranzitului spermatozoizilor în căile genitale este în medie de 12 zile.
Durata diferenţierii de la spermatogonie la spermatozoid este de 70+/-4 zile, dar
nu debutează sincron în toţi tubii seminiferi. Din acest motiv, în tubii seminiferi
învecinaţi se observă celule germinale aflate în diferite stadii de diferenţiere. Ciclul
celular al celulelor germinale este durata de timp cuprinsă între două diviziuni succesive
ale aceleiaşi spermatogonii şi are durata medie de 16 zile. Grupul de celule care
evoluează sincron în tubul seminifer poartă numele de generaţie celulară.
Spermatogeneza este stimulată de FSH în prima parte şi de LH-ICSH în cea de a
doua parte. Procesul începe la pubertate şi durează toată viaţa, dar diminuă în intensitate
la vîrstnici. Nu toate celulele germinale ajung la maturitate în cursul vieţii sexuale active,
o mare parte dintre ele degenerînd în tubul semnifer prin apoptoză.
Interstiţiul reprezintă 25-30% din masa testicolului şi poate fi divizat într-o
componentă laxă intertubulară şi relativ densă peritubulară. Componenta intertubulară
conţine celulele Leydig, vase sanguine, limfatice, nervi, macrofage şi mastocite.
Macrofagele sunt localizate frecvent în imediata vecinătate a celulelor Leydig cu care
formează interdigitaţii.
Porţiunea peritubulară este formată din membrana bazală şi lamina propria.
Membrana bazală vine în contact cu polul bazal al citoplasmei celulelor Sertoli,
prezentînd adesea duplicări şi îngroşări focale. Lamina propria are o componentă internă
bogată în fibre de colagen şi una externă, care conţine miofibroblaste fusiforme şi fibre
elastice. Miofibroblastele au capacitatea de a produce precursori de colagen, substanţe
pentru matricea extracelulară şi în acelaşi timp au potenţial contractil (facilitînd
deplasarea seprmatozoizilor spre rete testis).
Celulele Leydig sunt dispuse izolat sau în grupuri mici în interstiţiul intertubular,
fiind asociate intim cu vasele capilare şi fibrele nervoase. Au dimensiuni medii, formă
ovalară sau poligonală şi prezintă în jur o reţea foarte fină de fibre reticulinice. Nucleul
celulei Leydig este situat central sau excentric, rotund, veziculos şi prezintă unul sau doi
nucleoli situaţi excentric. Ocazional se observă forme binucleate, iar mitozele sunt rareori
observate. Citoplasma este abundentă, intens acidofilă şi conţine incluziuni lipidice şi
pigment lipofuscinic. Cantitatea de pigment creşte odată cu înaintarea în vîrstă.
Caracteristic, citoplasma conţine cristaloide Reinke care apar postpuberal şi
ultrastructural au forma unor prisme hexagonale.
Principala funcţie a celulei Leydig este secreţia de testosteron, care determină
apariţia caracterelor sexuale masculine. Pe lîngă testosteron, conţine în citoplasmă
substanţe care sugerează funcţie neuroendocrină. Astfel, au fost identificare oxitocina,
proopiomelanocortinul, moleculele neurale de adeziune, substanţa P şi beta-endorfina.
205
Producerea acestor substanţe indică implicaţiile paracrine majore ale celulei Leydig,
aspecte confirmate imunohistochimic şi ultrastructural (imunohistochimic, celulele
Leydig sunt pozitive pentru chromogranine, enolază neuronal specifică, sinaptofizină şi
proteina S100, iar ultrastructural conţin granule electronodense de 100-300 nm).
Activitatea secretorie a celulelor Leydig se află sub controlul hormonului stimulant al
celulelor interstiţiale (ICSH) de origine hipofizară.
Rete testis reprezintă o reţea de canale localizată la nivelul hilului testicular şi
primeşte conţinutul luminal al tubilor seminiferi. Are trei porţiuni: septală, mediastinală
şi extratesticulară. Porţiunea septală este formată din tubuli de 0.5-1 mm lungime
localizaţi în septurile conjunctive, care conectează cele două zone terminale ale tubilor
seminiferi. Porţiunea mediastinală formează o reţea cavernoasă care dă naştere cîtorva
canale dilatate cu lungimea de 3 mm care se anastomozează cu ductele eferente.
Elementele care formează rete testis sunt delimitate de epiteliu simplu scuamos
sau cuboidal, aşezat pe o membrană bazală groasă. În rete testis se realizează mixarea
conţinutului provenit din tubii seminiferi, realizează un gradient de presiune între tubii
seminiferi şi epididim, reabsoarbe proteine din conţinutul luminal şi secretă unele
componente ale fluidului seminal.
Particularităţi structurale determinate de vîrstă
Testicolul fetal şi prepuberal. Testicolul fetal se recunoaşte în a 7-8-a săptămînă
de sarcină, iar din a 9-a conţine celule germinale primitive (gonocite) încorporate în
cordoanele sexuale. În următoarele 4-5 săptămîni gonocitele sunt deosebit de active din
punct de vedere mitotic. La 20 de săptămîni testicolul este caracterizat de numeroase
celule Leydig, care ocupă cea mai mare parte a intestiţiului. În această perioadă tubii
seminiferi nu au lumen, fiind formaţi din celule Sertoli şi gonocite. Cu puţin timp înainte
de naştere, gonocitele migrează la periferia tubului seminifer şi devin spermatogonii.
Postnatal, tubii seminiferi cresc în diametru şi se formează lumenul. În stadiul
timpuriu, celulele Sertoli sunt cele mai numeroase şi se divid prin mitoză. După această
perioadă numărul celulelor Sertoli se reduce (raportat la populaţia celulară a tubului
seminifer) şi în forma lor matură nu se mai divid. Celulele Leydig se diferenţiază în
forma lor activă funcţional doar după vîrsta de 7 ani.
Testicolul la vîrstnici. Odată cu înaintarea în vîrstă parenchimul testicular
involuează, aspect caracterizat de hipospermatogeneză, fibroză peritubulară şi
hialinizarea tubilor seminiferi. Numeroase celule germinale se maturează anormal,
degenerează, celulele Sertoli acumulează cantităţi mari de lipide şi frecvent au citoplasmă
vacuolizată. Apare dezorganizarea reţelei capilare sanguine, care contribuie la formarea
sclerozei peritubulare. Dimensiunea şi numărul celulelor Leydig se reduc, dar nu se
constată modificări semnificative ale nivelelor plasmatice ale testosteronului.
Vascularizaţie
Vascularizaţia sanguină derivă din artera spermatică. Artera testiculară este intens
contorsionată, are traiect lung şi are rol important în reglarea termică de la nivel
testicular. Împreună cu venele plexului pampiniform menţine o temperatură cu 2oC mai
mică decît în restul organismului, importantă pentru maturarea celulelor germinale. De la
nivelul mediastinului testicular, ramurile arteriale au traiect centripet, formează arteriole
şi capilare cu perete continuu. Venele au traiect centripet sau centrifug şi se pot
anastomoza posterior pentru a forma plexul pampiniform al venei testiculare.
206
Prostata
În prezent, cancerul prostatic este cea mai frecventă neoplazie a sexului masculin.
De asemenea, observaţiile recente asupra structurii prostatei au demonstrat că glanda nu
are funcţie exclusiv exocrină, sintetizând şi secretând prin intermediul unor celule
specializate substanţe cu rol hormonal şi factori de creştere. Prin aceste proprietăţi
prostata îndeplineşte funcţii nebănuite în urmă cu doar 10 ani. Creşterea şi maturarea
prostatei nu este completă pînă în jurul vîrstei de 20 de ani, cînd măsoară 4.5 cm în
înălţime, 3.5-4 cm lăţime şi 3 cm grosime. Adesea, la bărbaţii peste 50 de ani se observă
o activare a creşterii glandei, cunoscută sub denumirea de hiperplazie prostatică benignă.
Morfologie generală. Prostata umană este un organ localizat în jurul uretrei
prostatice, format din componente glandulare şi non-glandulare, mixate şi incluse într-o
capsulă. Ţesutul non-glandular este concentrat în zona antero-medială şi este responsabil
de convexitatea anterioară a organului. Ţesutul glandular este format din patru
componente distincte, care derivă din segmente diferite ale uretrei prostatice. Din acest
motiv, uretra reprezintă punctul de referinţă în descrierea prostatei glandulare.
Corelaţie diagnostică. Datorită raporturilor anatomice, prostata periferică este
accesibilă prin examinare digitală rectală (tuşeu rectal), care se practică în scopul
decelării precoce a leziunilor specifice. Tuşeul rectal face parte din examenul clinic
general şi nu este apanajul medicului specialist urolog.
Uretra prostatică este formată din două segmente cu lungime aproximativ egală
(proximal şi distal), care formează un unghi de aproximativ 35 de grade. De pe peretele
posterior al segmentului distal proemină veru montanum. La nivelul segmentului distal se
deschid ductele ejaculatorii şi 95% dintre ductele excretorii ale glandelor prostatice.
Zona periferică conţine aproximativ 70% din ţesutul glandular al prostatei
normale. Ductele acestor glande părăsesc organul la nivelul recesurilor postero-laterale
ale peretelui uretral, de-a lungul unui traiect care se extinde de la baza veru montanum-
ului pînă la apexul glandei.
Zona centrală conţine 25% din masa glandulară, ductele sale se deschid pe
convexitatea veru-montanum-ului şi înconjură orificiile ductelor ejaculatorii. Ţesutul
glandular al acestei zone este turtit antero-posterior şi este dispus sub forma unui con cu
baza orientată proximal. Baza acestui con cuprinde aproape întreaga bază a prostatei.
208
tip “închis” (aşa cum sunt majoritatea) şi de tip “deschis”. Cele mai multe prezintă
prelungiri dendritice care pătrund în spaţiile dintre celulele bazale şi secretorii. Datorită
particularităţilor structurale ale citoplasmei, celulele endocrin-paracrine, precum şi
celulele maligne care pot deriva din ele nu se evidenţiază pe preparate colorate uzual.
Aceste celule nu exprimă PSA sau fosfatază acidă, nu prezintă receptori nucleari pentru
hormoni androgeni, în schimb se evidenţiază imunohistochimic cu anti-chromogranină A.
Corelaţie diagnostică. Asocierea de celule endocrine la carcinoamele prostatice
convenţionale agravează semnificativ prognosticul. Aceste celule nu exprimă receptori
hormonali şi nu răspund la terapia cu medicamente anti-androgenice. La cazurile (din
fericire rare, 4%) în care carcinomul este format numai din celule de tip endocrin
evoluţia este rapidă, tratamentul hormonal este inutil, singura opţiune fiind
chimioterapia. Pentru a exemplifica, menţionăm în carcinomul prostatic convenţional
supravieţuirea bolnavilor corect trataţi este de peste 90% la 5 ani şi la cei cu carcinom
endocrin supravieţuirea este sub 1% după numai 16 luni,
Uroteliul delimitează uretra prostatică şi se extinde pe distanţe variabile în ductele
principale prostatice şi este diferit structural de uroteliul vezical. Celulele epiteliului
uretral şi ductal au citopasmă redusă cantitativ şi nu prezintă elemente de maturare spre
lumen. Suprafaţa luminală a ductelor poate fi delimitată de un strat de celule columnare
secretorii care se aseamănă cu cele similare din zona periferică a prostatei şi pot exprima
imunohistochimic PSA. Extensia uroteliului în ductele prostatice principale este
variabilă, iar la unele cazuri poate lipsi.
Veziculele seminale
Veziculele seminale sunt glande pereche localizate postero-lateral faţă de baza
vezicii urinare, de-a lungul porţiunii terminale a ductului deferent. Fiecare veziculă
seminală are 3.5-7.5 cm lungime şi 1.2-2.4 cm grosime, ductul excretor fuzionînd cu
ductul deferent. Conţin 2-5 ml de fluid opalescent, care formează cea mai mare parte din
volumul ejaculat. Glanda are peretele format din trei straturi: mucoasă, musculară şi
adventice, iar lumenul poate conţine celule exfoliate şi detritusuri.
Mucoasa formează numeroase falduri ramificate şi anastomozate, care adesea
realizează arcade în lumen. Faldurile au ax central conjunctiv care poate conţine celule
musculare netede, acoperit de epiteliu columnar sau cuboidal. Faldurile mucoasei sunt
slab reprezentate prepuberal şi atrofice la vîrstnici.
Epiteliul mucoasei este format din celule principale şi bazale. Celulele principale
sunt columnare sau poligonale, conţin numeroase mitocondrii, complex Golgi şi reticul
endoplasmic rugos bine dezvoltate. Caracteristic, citoplasma conţine cantităţi mari de
pigment lipofuscinic. Un aspect particular al celulelor principale îl reprezintă prezenţa de
nuclei mari, hipercromi, cu nucleoli proeminenţi şi contur neregulat. Celule cu astfel de
nuclei (anizocarii fiziologice) se găsesc în mod normal în epiteliul veziculei seminale şi
poartă numele de fenomen Arias-Stella. Aceste celule se observă la 75% dintre bărbaţi,
sunt mai numeroase la vîrstnici şi lipsesc la copii.
Corelaţie diagnostică. Recunoaşterea fenomenului Aria-Stella are importanţă
deosebită pentru diagnosticul histopatologic efectuat pe fragmente de puncţie biopsie
prostatică. Datorită aspectului nucleilor, aceste celule ar putea fi în mod eronat
interpretate ca maligne. Prezenţa pigmentului lipofuscinic în citoplasmă semnalează
epiteliul veziculei seminale, prelevate accidental împreună cu ţesutul prostatic.
213
Glandele bulbouretrale
Glandele bulbo-uretrale sunt localizate în vecinătatea uretrei membranoase şi au
structură tubulo-acinară. Epiteliul glandular este format din celule cubice sau columnare,
cu nuclei aşezaţi în zona bazală şi citoplasma conţine numeroase vacuole cu mucus.
Glandele sunt înconjurate de o condensare a ţesutului conjunctiv care poate conţine celule
musculare netede şi rar fibre musculare striate. Secreţia glandelor bulbo-uretrale este
drenată în porţiunea iniţială a uretrei spongioase, pe care o lubrefiază în timpul erecţiei.
Are caracter mucos, fiind formată din cantităţi importante de galactozamină, acid sialic şi
galacturonic.
Penisul
Penisul este un organ caracterizat printr-o mare varietate de tipuri tisulare:
erectile, de înveliş şi uretra spongioasă. Din punct de vedere al anatomiei microscopice
există diferenţe semnificative între gland şi corpul penisului.
Glandul este acoperit de epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat, sub care se
găseşte lamina propria formată din ţesut conjunctiv lax. În porţiunea profundă lamina
propria se condensează în jurul corpului spongios pe care îl separă de epiteliu.
Corpul spongios este principala componentă a glandului, fiind format din sinusuri
venoase specializate. Aceste spaţii vasculare au calibru variabil, lumen delimitat de celule
endoteliale şi sunt înconjurate de un strat subţire de celule musculare netede. Sinusurile
venoase sunt ramificate şi anastomozate, continuîndu-se cu sistemul venos. Sunt mai
largi în zonele superficiale şi în vecinătatea axului uretrei sunt scurte şi înguste. Ţesutul
conjunctiv al corpului spongios este bine reprezentat, conţine numeroase terminaţii
nervoase şi vase limfatice. Corpul spongios din jurul uretrei formează bulbul uretral,
înconjurat de albuginee.
Şanţul coronar este situat posterior de gland şi lipseşte în regiunea ventrală,
ocupată de fren. Prezintă epiteliu stratificat scuamos, lamina propria şi celule musculare
netede care provin din dartos, de la nivelul corpului penisului.
Prepuţul este format din epiderm, derm care conţine corpusculi Vater-Pacini,
glande sudoripare şi sebacee, dartos, lamina propria şi mucoasă. Celulele musculare ale
214
Sistemul tegumentar
granulele de keratohialin, care aici sunt sunt vizbile doar în microscopia electronică.
Acestea devin vizibile la microscopul optic abia în stratul granulos.
Keratinocitele stratului granulos se dispun pe 3-5 rînduri, sunt aplatizate, cu axul
lung paralel cu suprafaţa epidermului. Nucleul celulelor este uşor cutat, heterocromatic sau
picnotic. Acesta împreună cu reticulul endoplasmic rugos suferă un proces de dezintegrare
în porţiunea superioară a stratului. Numărul organitelor se reduce, iar al filamentelor
keratiniene creşte, ca urmare citoplasma celulelor este acidofilă. Mitocondriile sunt
balonizate şi vacuolizate existînd doar sporadic. Keratinozomii fuzionează cu membrana
plasmatică a keratinocitelor, descărcînd conţinutul la nivelul spaţiilor intercelulare. Prin
conţinutul lor participă la diferite procese:
• exfolierea keratinocitelor din stratul cornos, procesul realizîndu-se prin
intermediul enzimelor (fosfataza acidă, catalaza);
• funcţia de barieră, realizată prin intermediul fosfolipidelor; permite limitarea
pierderilor de lichide;
• apărarea organismului prin intermediul imunoglobulinelor.
În microscopia optică, se observă la nivel citoplasmatic granulele de keratohialin,
care apar sub forma unor structuri bazofile granulare, cu mărimi variate. Deşi se susţine
participarea granulelor de keratohialin la procesul de keratinizare, totuşi există zone
keratinizate (unghii) în care aceste granule nu au fost evidenţiate.
Keratinocitele stratului lucid prezintă celule cu nucleu picnotic sau fără nucleu.
Elementele anucleate sunt turtite, acidofile, fără a li se distinge limitele, în citoplasmă lor
se mai pot evidenţia vacuole lipidice, glicogen, picături de eleidină. Organitele dispar ca
urmare a acţiunii esterazelor. Stratul lucid are aspect clar, translucid. Apare la pielea mai
groasă, fiind bine reprezentat în talpă şi palmă.
Keratinocitele stratului cornos sunt celule anucleate, fuzionate sau parţial
exfoliate, cu citoplasma foate bogată în keratine. Organitele celulare au dispărut, iar
membrana celulară este relativ groasă, ca urmare a formării stratului subplasmalemal greu
solubil, denumit învelişul cornos al celulelor. Celulele cornoase sunt în permanenţă
exfoliate de la suprafaţa pielii. S-a constatat că descuamarea se produce la un nivel fix şi
precis, grosimea stratului comos în pielea normală fiind aceeaşi. Celulele nu descuamează
individual, ci sub forma unor grupuri observabile microscopic. În cursul procesului de
diferenţiere, relaţia tonofilament-desmozom rămîne nealterată, desmozomii servind ca
puncte de ataşare pentru tonofilamente, participînd astfel la procesul normal de
keratinizare. În consecinţă, detaşarea tonofilamentelor de pe desmozomi sau
imposibilitatea conectării lor, va conduce la apariţia unor stări patologice, în cadrul
cărora se observă modificări ale aparatului desmozomal (acantoliza), precum şi tulburări
de keratogeneză.
Permanenta înlocuire a celulelor exfoliate se realizează pe seama unităţilor
proliferative epidermale formate din 1-2 celule stem, 6-7 celule precursoare din stratul
bazal şi coloana de celule supraiacentă. Pe un mm2 de epiderm se găsesc aproximativ
1400 de unităţi proliferative. Timpul normal de regenerare al pielii este de 28 zile.
Celulele non-epiteliale. În condiţii normale reprezintă mai puţin de 10% din
populaţia celulară a epidermului. Originea şi funcţiile lor sunt diferite, conlucrînd cu
keratinocitele pentru buna desfăşurare a activităţilor epidermului.
Melanocitul are originea în crestele neurale, produsul de sinteză major fiind
pigmentul melanic. Celula tînără – melanoblastul, are formă rotundă şi citoplasmă clară
218
fără prelungiri dendritiforme. Ulterior, pe parcursul migrării spre piele are loc un proces
de diferenţiere şi maturare în melanocit. Acest proces de migrare are loc la 6 săptămîni de
viaţă intrauterină, astfel că în piele melanocitele apar între săptămînile 6-7. Corpul
melanocitului este rotund, prezintă prelungiri neregulate care se extind printre
keratinocitele stratului bazal şi spinos. Nu prezintă desmozomi şi nici tonofibrile.
Melanocitul se ataşează de membrana bazală prin structuri de tip hemidesmozom.
Deoarece prelungirile melanocitului sunt subtile, coloraţiile uzuale nu le pot evidenţia,
reacţiei DOPA fiind utilă în acest sens. Vîrful acestor prelungiri se termină prin invaginări
în membrana plasmatică a keratinocitelor. Prelungirile unui melanocit se distribuie în
medie la 36 de keratinocite, constituindu-se astfel unitatea epidermo-melanocitară.
Proporţia melanocitelor faţă de keratinocitele stratului bazal variază între 1:4 şi 1:10 în
funcţie de regiune.
Melanocitul poate fi evidenţiat imunohistochimic cu proteina S100, anticorp anti-
melanozom şi Melan A. Numărul lor în pielea capului şi a regiunii genitale este de două
ori mai mare decît în alte părţi. La persoane de diferite rase numărul melanocitelor este
aproximativ acelaşi. Diferenţa de culoare care apare la diferite rase este dată de cantitatea
de pigment produsă şi de rata transferului acestuia la keratinocite. Sinteza melaninei începe
în interiorul melanocitului. Tirozinaza transformă tirozina în 3,4 dihidroxifenilalanină,
apoi în dopachinonă şi melanină. Tirozinaza este sintetizată în ribozomi, este acumulată
în reticulul endoplasmic rugos şi se concentrează în vezicule. Veziculele se numesc
melanozomi de stadiu II, după care începe sinteza melaninei şi se formează melanozomii
de stadiu III. În melanozomii de stadiu IV sinteza melaninei încetează. În timpul
maturării, melanozomii parcurg 4 stadii morfologice: (i) vezicule cu aspect granular,
înconjurate de membrane, în care tirozinaza este localizată periferic într-o matrice
proteică; (ii) vezicule ovoidale care conţin filamente fine cu periodicitate de 10 nm şi
conţin cantităţi mici de melanină; (iii) periodicitatea internă dispare ca rezultat al
acumulării melaninei; (iv) granulă matură, electronodensă.
Melanozomii maturi sunt dispuşi de-a lungul prelungirilor melanocitului, fiind
apoi transferaţi keratinocitelor care prezintă receptori de suprafaţă specifici. În pielea
deschisă la culoare au fost observate doar puţine depozite melanice în straturile spinos şi
granulos, iar în stratul cornos nu s-a evidenţiat melanină; în pielea foarte deschisă la
culoare pigmentul melanic a fost evidenţiat doar în celulele stratului bazal. În pielea
închisă la culoare pigmentul melanic a fost evidenţiat în toate straturile epidermului.
Sinteza melaninei este influenţată de hormonul melanocito-stimulator (MSH α şi
β),care induce migrarea centrifugă a pigmentului. Disfuncţiile glandei suprarenale
determină creşterea sintezei de MSH, ceea ce are ca rezultat pigmentări aberante în boala
Addison. Acţiunea MSH este mediată de receptori alfa adrenergici. Hidrochinona inhibă
sinteza melaninei (depigmentare), iar dihidroxiacetona reacţionează cu proteinele
keratinice, determinînd pigmentare. De asemenea, activitatea melanocitelor este stimulată
de radiaţiile X şi de ultraviolete.
Corelaţie clinică. Absenţa tirozinazei împiedică sinteza melaninei şi clinic se
traduce prin albinism, boală cu transmitere ereditară.
Celula Langerhans are origine medulară din celula stem pluripotentă, de unde
migrează la nivelul epidermului. Face parte dintr-o familie de celule denumite celule
dendritice CD45 pozitive. Toate aceste celule sunt prezentatoare de antigen, avînd
capacitatea de a prelua, procesa şi apoi prezenta limfocitelor diferiţi antigeni. Celula
Langerhans este specializată în prezentarea antigenului limfocitelor T naive şi de
219
memorie în zona paracorticală a organelor limfoide secundare. Este o celulă mobilă, putînd
migra prin membranele bazale, prin vasele limfatice şi sanguine la şi de la ţesuturi spre
organele limfoide. Reprezintă o populaţie intraepidermică de celule dendritice formînd 3-
8% din celulele epidermului; este prezentă şi în mucoase (cavitate bucală, esofag, rect,
vagin). Exprimă complexul major de histocompatibilitate clasa II, fiind foarte eficiente în
prezentarea antigenelor limfocitelor T helper naive şi în iniţierea răspunsului imun
primar. Biopsiile de piele de la bolnavii cu SIDA au arătat ca celulele Langerhans au
prezentat în citoplasmă HIV. Se pare ca celulele Langerhans sunt mai rezistente la
acţiunea virusului decît limfocitele T, fiind un adevărat rezervor de HIV. Celula
Langerhans este localizată printre keratinocitele stratului spinos, prelungirile
dendritiforme ale celulelor realizînd o reţea ordonată. Cu keratinocitele se interconectează
prin intermediul F-caderinei. Prezintă nucleu cu contur neregulat, sinuos, cu citoplasmă
clară sau palidă la coloraţiile morfologice uzuale. Nu prezintă tonofilamente şi nici
melanozomi. În celule există un număr variabil, deseori considerabil, de granule cu
structură pentalaminată cu un capăt mai dilatat, granulele Birbeck, vizibile doar cu
microscopul electronic. Sunt formaţiuni alungite avînd 4.2-4.5 nm lungime, prezentînd în
centru o serie de structuri lamelare.
Deoarece în coloraţiile morfologice citoplasmă celulei este clară, poate fi uşor
confundată cu melanocitele, cu acestea putîndu-se face diferenţa prin particularităţile de
distribuţie în epiderm. Folosirea însă a impregnărilor cu aur, argint, osmiu sau zinc permit
vizualizarea celulelor precum şi a prelungirilor acestora. Histoenzimatic se utilizează
reacţia pentru ATP-aza şi manozidază care necesită însă secţiuni la criostat. Mult mai
precise sunt metodele imunohistochimice cu ajutorul cărora se pot evidenţia markerii de
suprafaţă (CD la, CD 21).
Celula Merkel provine dintr-o celulă precursoare cu localizare în epiderm. Este
localizată deasupra membranei bazale printre celulele stratului bazal, cu forma uşor
ovalară, avînd axul lung paralel cu suprafaţa epidermului. Conţine nucleu eucromatic cu
aspect neregulat şi citoplasmă abundentă, în care se pot observa majoritatea organitelor
nespecifice. Prezintă filamente intermediare de keratină dispuse în fascicule în jurul
nucleului, dar şi în citoplasmă periferică; imunohistochimia permite evidenţierea specifică
a keratinei 20, care în epiderm este exprimată de aceste celule.
Celula Merkel se asociază cu porţiunea dilatată a fibrelor nervoase aferente
mielinizate. Porţiunea terminală a axonului pierde teaca Schwann şi penetrează
membrana bazală după care se termină printr-o formaţiune dilatată avînd aspectul unui
disc, care se află în strînsă legătură cu baza celulei Merkel. Această structură poartă
denumirea de corpuscul Merkel (avînd rol mecanoreceptor). Celula are în citoplasmă un
număr variabil de granule dense specifice. Sunt distribuite în special spre polul bazal al
celulei, acolo unde se opresc axonii din derm, aici fiind demonstrate sinapse chimice pe
deplin dezvoltate. Granulele sunt similare celor din medulosuprarenală care conţin
norepinefrină. Suprafaţa celulei are o serie de prelungiri – microvili, care nu s-au
observat în zona în care terminaţiile nervoase fac sinapsă cu celula. Prezintă de asemenea
structuri desmozomale şi desmozom-like situate între celulă şi keratinocite, dar şi bazal
acolo unde există terminaţii nervoase. La adult celulele Merkel sunt dispuse printre
celulele stratului bazal în proporţie de 0.1-1 celule/mm2. Există zone în care numărul lor
este mai mare de 50 celule/mm2 şi acestea sunt: buzele, palmele, pulpa degetelor, aripile
nasului, faţa dorsală a piciorului. Pattern-ul de distribuţie prezintă trei modalităţi: liniar,
în grupuri şi arciform.
220
hialuronic (care reprezintă mai mult de 70%), condroitin sulfatul şi dermatan sulfatul. Pe
preparatele colorate cu hematoxilină-eozină substanţa fundamentală este clară cromofobă
sau slab eozinofilă.
Anexele pielii reprezintă extensii specializate ale epidermului în derm. Aceste
extensii se produc în cursul dezvoltării embrionare.
Foliculul pilos este format dintr-o invaginare a epidermului în derm. Produsul de
sinteză al acestuia este părul, format din proteine asemănătoare keratinei din piele. În
porţiunea distală foliculul este mai dilatat şi poartă denumirea de bulb pilos. La nivelul
acestuia există mai multe straturi celulare concentrice care se multiplică, dispunîndu-se în
coloane care se deplasează apical. Stratul intern keratinizează formînd firul de păr. Stratul
extern al foliculului care poartă denumirea de teaca externă şi se continuă la suprafaţa
pielii cu epidermul. Porţiunea inferioară a bulbului prezintă o depresiune care conţine ţesut
conjunctiv lax bine vascularizat, asigură permanenta regenerare a părului şi poartă
denumirea de papila dermală a foliculului pilos. Chiar dacă foliculul este distrus, dar fără
afectarea papilei, regenerarea părului este păstrată. La periferie, foliculul pilos este
înconjurat de o teacă de ţesut conjunctiv de care se fixează muşchiul erector al firului de
păr format din fibre musculare netede. Asociate foliculului pilos sunt melanocitele,
filetele nervoase (cu rol senzitiv), glandele sebacee şi uneori glandele sudoripare apocrine.
Foliculul "in manta" Pinkus este un folicul pilos în care celulele bazaloide proliferează de
la nivelul infundibulului; semnificaţia acestora este necunoscută.
Culoarea, mărimea şi dispoziţia firelor de păr depind de sex, rasă, vîrstă şi zona
anatomică. Părul creşte discontinuu şi asincron pentru diferitele regiuni ale corpului
(creştere “în mozaic”). Astfel, la scalp, perioada de creştere poate dura cîţiva ani, cu
staţionări intermitente care au perioada de 3 luni. Fenomenul este hormonodependent şi
este influenţat de androgeni, în special în regiunile axilare şi pubiană.
Bulbul pilos are o componentă epidermică şi una dermică. În timpul perioadei de
creştere celulele bulbului pilos se divid şi se diferenţiază formînd straturi:
a. celule aşezate în zona centrală a rădăcinii foliculului, la vîrful papilei dermice;
aceste celule sunt cubice, au citoplasma vacuolată, cu incluziuni de keratină, conţin
pigment melanic şi vor forma medulara părului. Celulele sunt dispuse în 2-3 straturi şi se
observă în special la firul de păr gros;
b. celulele localizate în jurul regiunii centrale a rădăcinii sunt intens keratinizate,
fusiforme, formează cortexul părului. Conţin keratină dură şi au axul mare paralel cu
suprafaţa pielii. În spaţiile intercelulare se poate acumula aer, care modifică culoarea
firului de păr;
c. celulele cuticulare, realizează cuticula părului. Sunt celule cuboide, apoi
columnare, dispuse într-un singur strat, iar axul lor devine progresiv vertical, celulele
devin turtite, intens keratinizate şi acoperă cortexul. Celulele cuticulare reprezintă
momentul final al diferenţierii elementelor nucleate ale foliculului pilos, au citoplasmă
clară şi sunt intens cornificate;
d. teaca internă a rădăcinii înconjură complet partea iniţială a firului de păr. Este o
structură tranzitorie, ale cărei celule degenerează şi dispar deasupra nivelului glandelor
sebacee;
e. teaca externă a rădăcinii este porţiunea dispusă printre celulele epidermului
pînă la suprafaţă. Este formată din două straturi celulare: unul se continuă cu membrana
hialină şi altul este format din celule poligonale interconectate lîngă papila dermică;
corespund stratului germinativ al epidermului. Firul de păr este separat de derm printr-o
222
apocrine sunt absente în majoritatea zonelor, fiind numeroase în axilă şi puţine la nivelul
capului şi gîtului.
Funcţiile pielii. Pielea are funcţii multiple:
a. recepţionarea stimulilor din mediul înconjurător, funcţie facilitată de inervaţia
bogată. Structurile nervoase organizate sub formă de receptori sunt mai frecvente în
papilele dermice. Foliculii piloşi posedă o bogată reţea nervoasă ale cărei terminaţii joacă
rol important în percepţia impresiilor tactile din mediu. Este cel mai extins organ senzitiv
al organismului, recepţionînd stimuli dureroşi, termici şi tactili. Recepţia stimulilor tactili
se realizează prin discurile Merkel - structuri formate din terminaţii nervoase libere şi
celule epidermice modificate. Pentru senzaţia de presiune joasă există în dermul papilar
corpusculii Meissner (mai numeroşi la palme şi plante), iar pentru presiuni intense -
corpusculii Vater-Paccini. La perceperea senzaţiei dureroase participă şi terminaţiile
nervoase libere. Stimulii termici sunt recepţionaţi de terminaţii nervoase libere.
b. rol metabolic, prin sinteza keratinei;
c. barieră de protecţie împotriva agenţilor nocivi. La realizarea barierei participă
imunoglobulinele din clasa A şi celulele efectoare ale imunităţii celulare;
d. termoreglare, prin vascularizaţia bogată şi prin structurile de tip glomic;
e. excreţie, eliminînd apă, grăsimi, compuşi azotaţi rezultaţi prin catabolism,
glandele sudoripare avînd rol important în îndeplinirea acestei funcţii;
f. rol imunologic - prin celulele Langerhans; prezintă antigenii limfocitelor helper
şi respectiv supresor din derm: prin intermediul mastocitelor dermice şi intraepidermice
participă la reacţiile imunologice efectoare (în cadrul reacţiilor alergice). Keratinocitele
sintetizează pe lîngă keratină şi substanţe cu rol în realizarea răspunsului imun al
organismului: hormoni timic-like, factori de stimulare ai coloniilor de macrofage şi
granulocite, Il-1 (care declanşează şi stimulează sinteza de Il-2 în limfocitele T, induce
proliferarea fibroblastică şi are efect chemotactic pentru limfocite T şi granulocitele
neutrofile).
227
Organele de simţ
Mucoasa olfactivă şi bulbul olfactiv
Mucoasa olfactivă reprezintă segmentul periferic al analizatorului olfactiv şi are
rol chemoreceptor. Mucoasa olfactivă se formează din ectoderm şi este localizată la
nivelul unei arii restrînse din mucoasa nazală. La om, are suprafaţa aproximativă de 500
mm2, grosimea de 0.06 mm şi conţine în medie 10 milioane de celule receptoare.
Histologic, este formată din epiteliu şi lamina propria.
Epiteliul olfactiv este un neuroepiteliu, în care celulele de origine nervoasă sunt
localizate printre cele epiteliale de acoperire. Epiteliul este pseudostratificat şi conţine trei
tipuri de celule: olfactive, de susţinere şi bazale.
Celulele olfactive sunt neuroni bipolari, fusiformi, incluşi în epiteliu printre
celulele de susţinere. Corpul celulei olfactive este fusiform, localizat în zona mijlocie a
epiteliului. Nucleul este sferic, citoplasma are puţine organite nespecifice şi
imunohistochimic este pozitivă pentru enolaza neuronal specifică. Citoscheletul este
format din microtubuli. Dendrita porneşte din zona superioară a corpului celular, este
rectilinie şi are grosimea de 1 μm; dendrita este scurtă, conţine neurotubuli şi se termină
la suprafaţa epiteliului printr-o formaţiune butonată care se numeşte veziculă olfactivă.
Citoplasma dendritei conţine doi centrioli implicaţi în dinamica cililor şi granulaţii
osmiofile, RE neted, mitocondrii, neurotubuli şi corpusculi bazali. Din vezicula olfactivă
se desprind 7-9 cili olfactivi cu lungimea de 2 μm - perii olfactivi, implantaţi în
corpusculii bazali. Cilii olfactivi sunt situaţi în stratul de mucus de la suprafaţa
epiteliului. Mişcările lor sunt reduse şi au rol în recepţionarea excitaţiilor olfactive. De la
polul bazal al celulei porneşte axonul subţire, sinuos, care traversează membrana bazală,
ajunge în corion şi se îndreaptă spre lama ciuruită a etmoidului. Axonii celulelor olfactive
sunt amielinici, prezintă doar teacă Schwann şi sunt grupaţi în fibre nervoase care
formează nervul olfactiv. Nervul olfactiv face sinapsă în bulbul olfactiv cu dendritele
neuronilor multipolari mitrali.
Celulele de susţinere (sustentaculare) sunt celule epiteliale columnare, cu nuclei
heterocromatici situaţi spre polul apical. În citoplasma perinucleară conţin organite
nespecifice, iar periferic filamente intermediare de citokeratine şi miozină, cu rol în
menţinerea formei şi asigurarea mecanicii epiteliului. În citoplasma apicală se identifică
incluziuni mucoase şi pigment galben. Celulele sustentaculare sunt localizate printre
celulele olfactive, au polul apical larg şi polul bazal efilat. Microdomeniile laterale
formează complexe joncţionale de tip zonula adherens şi ocazional, joncţiuni gap cu
celulele olfactive. În jumătatea bazală prezintă excavaţii laterale în care sunt localizaţi
corpii neuronilor olfactivi. La polul apical prezintă numeroşi microvili lungi care
formează membrana limitantă olfactivă, prin care trec veziculele olfactive ale celulelor
nervoase. La polul bazal citoplasma prezintă prelungiri scurte şi groase care învelesc
axonii celulelor olfactive.
Celulele bazale sunt cubice sau piramidale, au dimensiuni mici, nucleu sferic şi
citoplasmă cu puţine organite nespecifice. Sunt aşezate pe membrana bazală, dar nu ajung
la suprafaţa epiteliului. fiind nediferenţiate, cu mare capacitate de diviziune.
228
Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax vasculo-nervos care se
continuă cu periostul sau pericondrul. Corionul conţine numeroase limfocite, uneori
organizate sub formă de foliculi şi puţine fibre de colagen. În corion se observă glande
acinare de tip seros şi mai rar mixt, al căror produs de secreţie umectează suprafaţa
epiteliului olfactiv şi dizolvă substanţele odorante. În corion există fibre nervoase care
aparţin nervului trigemen, care inervează celulele glandelor Bowmann, dar vin în contact
şi cu celulele de susţinere. Aceste diferenţieri neuroepiteliale ar juca rol minor în olfacţie.
În vecinătatea membranei bazale se găseşte o reţea bogată de capilare sanguine şi
limfatice. Din reţeaua limfatică se formează vase care trec prin lama ciuruită a etmoidului
spre spaţiul subarahnoidian.
Bulbul olfactiv este o formaţiune nervoasă alungită situată pe lama ciuruită a
etmoidului. În structura sa intră neuroni (mitrali şi de asociaţie), fibre nervoase, celule
gliale şi vase sanguine, dispuse stratificat:
a. stratul fibrelor olfactive este reprezentat de axonii neuronilor olfactivi;
b. stratul sinapselor, format din axonii neuronilor olfactivi, dendritele celulelor
mitrale şi dendritele neuronilor de asociaţie;
c. stratul celulelor mitrale senzitive este format din neuroni piramidali,
voluminoşi, ale căror dendrite fac sinapsă cu neuronii olfactivi şi cu neuronii de asociaţie.
Axonii formează fibrele olfactive centrale şi apoi tractul olfactiv;
d. stratul fibrelor olfactive centrale este format din axonii neuronilor mitrali, care
fac sinapsă cu cel de al treilea neuron al căii olfactive situat în cornul lui Ammon, în a
cincea circumvoluţie temporală.
Acuitatea olfactivă este determinată de sinapsele care se realizează între celulele
olfactive şi celulele mitrale. La om, o celulă mitrală realizează sinapsă cu 5-6 celule
olfactive. Pierderea acuităţii olfactive se numeşte anosmie şi apare consecutiv leziunilor
neuronale. Celulele olfactive sunt organizate ca receptori primari ai mirosului.
Diferenţierea mirosului depinde de prezenţa unui situs receptor înalt specializat la nivelul
celulelor olfactive. Substanţele secretate de glandele Bowmann şi celulele de susţinere
umectează în permanenţă suprafaţa apicală a celulelor olfactive şi structurile receptoare
ale olfacţiei sunt permanent menţinute în starea de a răspunde la stimulul olfactiv.
durata întregii vieţi, pe seama celulelor din zona ecuatorială; celulele epiteliului prezintă
puţine organite, au multe interdigitaţii cu fibrele cristalinului şi sunt legate ocazional prin
joncţiuni gap şi desmozomi;
c. fibrele, sunt elongate şi sunt sintetizate de celule diferenţiate care provin din
cristalinul embrionar; pot pierde nucleii şi au direcţie paralelă cu suprafaţa cristalinului.
Principalele componente ale citosolului fibrelor cristalinului sunt proteine denumite
cristaline, iar citoscheletul conţine actină şi vimentină
Cristalinul este menţinut în poziţie de un strat de fibre radiare - zonula - care se
inseră pe capsula cristalinului şi pe corpul ciliar, permiţînd focalizarea obiectelor şi
modificarea curburii cristalinului. Este menţinut permanent vertical pe planul optic.
Vitrosul ocupă regiunea din spatele cristalinului, fiind un gel transparent, format
în 99% din apă, polizaharide intens hidrofile, a căror principală componentă este acidul
hialuronic şi fibrile asemănătoare colagenului. Celulele, denumite hialocite, sintetizează
colagen şi acid hialuronic.
Stratul intern - retina
Retina este formată din porţiune posterioară, fotosensibilă şi una anterioară care
nu este fotosensibilă şi acoperă corpul ciliar şi faţa posterioară a irisului. Retina derivă
din evaginarea veziculei cefalice anterioare, formînd vezicula optică. Vezicula optică
vine în contact cu ectodermul, invaginîndu-se în regiunea centrală şi dă naştere unei cupe
cu pereţi dubli. Peretele extern formează stratul pigmentar, iar cel intern, retina
funcţională.
În retină, cu excepţia foveei, orei serrata şi papilei se disting zece straturi paralele:
epiteliul pigmentar, stratul conurilor şi bastonaşelor, membrana limitantă externă, stratul
nuclear extern, stratul plexiform extern, stratul nuclear intern, stratul plexiform intern,
stratul celulelor ganglionare, stratul fibrelor nervului optic şi membrana limitantă internă.
Stratul pigmentar este format dintr-un singur rînd de celule hexagonale ataşate
unele la altele, care conţin granulaţii de melanină. Membrana apicală a celulelor
pigmentare este în raport direct cu stratul celulelor fotoreceptoare, între ele existînd un
spaţiu care poartă numele de matrice fotoreceptoare. Membrana bazală a epiteliului
pigmentar intră în constituţia lamei Bruch. La acest nivel, membrana celulelor
pigmentare este intens plisată. Epiteliul pigmentar secretă membrana bazală, care
formează primul strat al lamei Bruch.
La nivelul feţelor laterale se formează zonule adherens, mai ales în vecinătatea
polului lor apical. Au rolul de a izola spaţiul subretinian şi împiedică difuzia moleculelor
care vin din membrana coriocapilară. Suprafaţa apicală este în raport cu spaţiul
subretinian şi are două tipuri de microvili: lungi, care se întind între segmentele externe
ale segmentelor fotoreceptoare; scurţi, care înconjură partea terminală a segmentelor
externe şi sunt implicaţi în fagocitarea acestora.
Citoplasma celulelor pigmentare conţine un mare număr de filamente de actină,
miozină şi tropomiozină. RE este abundent şi reprezintă situsul de esterificare al
vitaminei A, care este transportată spre receptori. Granulele de melanină sunt numeroase
în special în citoplasma apicală şi în expansiunile citoplasmatice. Melanina absoarbe
lumina după stimularea fotoreceptorilor, creind camera obscură a ochiului. Tot la polul
apical al celulelor pigmentare se observă numeroşi corpi întunecaţi, de forme variate, care
reprezintă diferite stadii ale fagocitozei şi digestiei segmentelor externe ale celulelor cu
conuri şi bastonaşe.
232
direct pe conuri în partea centrală a foveei - adaptare legată de acuitatea vizuală precisă
din această regiune a retinei.
Macula se diferenţiază în a 11-13-a săptămînă de sarcină, identificîndu-se ca o
zonă mai intens pigmentată. Celulele epiteliului pigmentar de la acest nivel sunt mai
înalte şi mai înguste, iar concentraţia de pigment pe unitate de suprafaţă este mai mare.
Fotoreceptorii subiacenţi celulelor pigmentare sunt bine diferenţiaţi din săptămîna a 13-a,
conurile avînd deja segmente interne identificabile. Din motive necunoscute, maturarea
lor se opreşte, spre deosebire de restul retinei. La naştere, receptorii maculari sunt mai
puţin diferenţiaţi, procesul terminîndu-se după 4-6 ani. Lumina neabsorbită de
fotoreceptori este absorbită de către celulele pigmentare şi de coroidă.
Structura retinei variază în funcţie de regiunea anatomică: fovea are doar celule cu
conuri, iar papila nervului optic nu are fotoreceptori. La periferia retinei numărul de
celule ganglionare este redus la cîteva sute/mm2, spre deosebire de retina vizuală unde
sunt câteva sute de mii/mm2.
Retina are 126 milioane de fotoreceptori, dar nervul optic are aproximativ 1
milion de fibre şi datorită acestui aspect, nu toate informaţiile vizuale sunt transmise la
SNC. Numeroase informaţii sunt colectate, selectate şi prelucrate de celulele bipolare şi
ganglionare. Probabil că la acest nivel informaţia este codificată şi integrată,
transmiţîndu-se doar un sumar al acestor date.
Structurile accesorii ale ochiului
Conjunctiva este o membrană mucoasă transparentă, fină, care acoperă porţiunea
anterioară a ochiului - corneea, şi suprafaţa internă a pleoapelor. Este formată dintr-un
epiteliu stratificat columnar şi lamina propria, cu ţesut conjunctiv lax.
Pleoapele sunt falduri mobile de ţesut care protejează globii oculari. Pielea care
acoperă extern pleoapele este moale şi elastică, iar stroma este formată din ţesut
conjunctiv cu numeroase fibre elastice. Medial şi lateral sunt ancorate la oasele orbitei
prin tendoanele palpebrale, iar posterior sunt acoperite de conjunctivă. Septul orbital este
fascia aflată posterior de muşchiul orbicular şi este o barieră între pleoape şi orbită.
Muşchiul orbicular este circular şi are funcţia de a închide pleoapele. Muşchiul ridicător
palpebral se inseră pe stroma pleoapei şi pe piele. Muşchiul tarsal superior este inervat
simpatic şi are originea în muşchiul ridicător.
Pleoapele au trei tipuri de glande: Meibomio, Moll şi Zeiss. Glandele Meibomio
sunt de tip sebaceu, dispuse în stromă, nu comunică cu foliculii piloşi şi produc un tip de
sebum care creează stratul “uleios” de pe suprafaţa filmului lacrimal. Glandele Zeiss sunt
mai mici, sebacee modificate, conectate la foliculii piloşi ai genelor. Glandele sudoripare
Moll sunt tubulare simple, sinuoase şi unitatea secretorie începe cu o spirală simplă.
Vascularizaţia pleoapei derivă din arterele oftalmice şi lacrimale. Vasele limfatice
drenează preauricular, parotidian şi submaxilar.
Aparatul lacrimal este format din glandele lacrimale, glandele accesorii,
canaliculi, sacul lacrimal şi ductul nazolacrimal.
Glanda lacrimală este localizată antero-superior temporal în orbită, fiind formată
din cîţiva lobi glandulari separaţi şi 6-12 ducte excretorii care conectează glanda la
fornixul conjunctival superior. Este o glandă de tip tubulo-acinar cu lumen larg, formată
din celule columnare seroase. Citoplasma celulelor conţine granule de secreţie, iar acinii
sunt înconjuraţi de celule mioepiteliale. Secreţia lacrimală umidifică corneea şi
conjunctiva bulbară şi palpebrală.
236
Urechea
Funcţiile sistemului vestibulo-cohlear sunt legate de păstrarea echilibrului şi de
auz. Este format din trei segmente: urechea externă, care captează undele sonore;
urechea medie, care transmite undele sonore pe cale aeriană şi osoasă spre urechea
internă; urechea internă, unde vibraţiile sunt transformate în impulsuri nervoase
specifice, care merg prin nervul acustic la SNC. Urechea internă conţine organul
vestibular care are funcţia de menţinere a echilibrului.
Urechea externă are formă neregulată şi este formată din mai multe piese
cartilaginoase elastice acoperite de piele. În dermul pielii se găsesc numeroase glande
sebacee. Meatul auditiv extern se extinde de la urechea externă pînă la timpan, fiind un
conduct turtit şi rigid. Treimea externă a meatului este susţinută de cartilaj elastic, iar
restul de către osul temporal. Meatul este delimitat de piele, care conţine foliculi piloşi,
glande sebacee şi glande sudoripare modificate - glandele ceruminoase. Glandele
ceruminoase sunt de tip tubular apocrin şi produc o secreţie semisolidă, brună, denumită
cerumen, care are rol de protecţie.
La extremitatea profundă a conductului auditiv se găseşte membrana timpanică,
acoperită extern de epiteliu stratificat scuamos şi intern de epiteliu simplu cubic. Între
cele două straturi epiteliale se află ţesut conjunctiv care conţine fibre colagene, elastice şi
fibroblaste. În cadranul supero-extern timpanul este lipsit de fibre conjunctive şi poartă
numele de membrana Schrapnell. Timpanul transmite vibraţiile sonore la oscioarele
urechii medii.
Urechea medie este localizată în interiorul osului temporal, fiind o cavitate
neregulată care separă membrana timpanică de suprafaţa osoasă a urechii interne.
Comunică anterior cu faringele prin trompa lui Eustachio şi posterior cu cavităţile
mastoidei din osul temporal.
Urechea internă este tapetată de epiteliu simplu scuamos dispus pe lamina propria
aderentă la periost. Lîngă şi în trompa lui Eustachio epiteliul simplu al urechii medii se
transformă în epiteliu pseudostratificat columnar ciliat. Pereţii trompei sunt în mod
normal colabaţi; lumenul se deschide în condiţii de echilibrare a presiunilor aerului.
În peretele medial al urechii medii se află două orificii acoperite de membrane:
fereastra rotundă şi fereastra ovală. Membrana timpanică este conectată la fereastra ovală
prin intermediul oscioarelor auditive, care transmit vibraţiile la urechea internă.
Articulaţiile dintre oscioare au sinovială şi la rîndul lor sunt acoperite de epiteliu simplu
237
scuamos. În urechea medie există doi muşchi care se inseră pe ciocan şi scăriţă, şi la
rîndul lor, au rol în conducerea vibraţiilor sonore.
Urechea internă se mai numeşte labirint şi este o structură complexă, formată din
saci membranoşi şi canale dispuse în cavităţi săpate în osul temporal. Sacii şi canalele
membranoase formează labirintul membranos, iar porţiunea osoasă corespunzătoare se
numeşte labirint osos. Uneori structurile membranoase aderă la cele osoase, dar în mod
obişnuit, între ele există un spaţiu fin plin cu lichid denumit perilimfă. În interiorul
structurilor membranoase se află endolimfa. Spaţiul plin cu perilimfă se numeşte spaţiu
perilimfatic, este continuare a spaţiului subarahnoidian, compoziţia sa fiind identică cu a
lichidului cerebrospinal. Labirintul membranos este conectat la cel osos prin benzi de
ţesut conjunctiv bine vascularizat.
Labirintul membranos este delimitat de epiteliu simplu scuamos, înconjurat de un
strat de ţesut conjunctiv. Epiteliul - deşi situat profund în osul temporal - este de origine
ectodermică şi derivă din vezicula auditivă. În timpul dezvoltării embrionare vezicula
invaginează în ţesutul conjunctiv subiacent, pierde contactul cu ectodermul cefalic şi
pătrunde printre primordiile osului temporal şi dă naştere compartimentelor labirintului
membranos. În unele zone epiteliul se diferenţiază pentru a forma structurile receptoare -
macula, cristele şi organul Corti.
Urechea este singurul organ în care o structură de origine endodermică este
dispusă între două structuri de origine ectodermică: urechea medie endodermică este
aşezată între cea externă şi internă, ambele de origine ectodermică.
Labirintul osos este format dintr-o cavitate centrală denumită vestibul, cu canale
semicirculare pe o parte şi cohleea pe altă parte. Dispoziţia labirintului semnalează în
vestibul două structuri elongate: utricula şi sacula. Canalele semicirculare se deschid în
utriculă. Fiecare canal semicircular are o dilataţie denumită ampulă la una dintre
extremităţi. Sacula, aflată de asemenea în vestibul, comunică cu utricula şi cohleea prin
ducte scurte. Ductul care conectează utricula la saculă are formă de “Y”, care se termină
într-o structură specializată denumită sac endolimfatic.
Histologia labirintului membranos.
Sacula şi utricula sunt structuri formate dintr-o teacă de ţesut conjunctiv,
delimitate de epiteliu simplu scuamos. Labirintul membranos este conectat la periostul
labirintului osos prin intermediul ţesutului conjunctiv. În peretele saculei şi utriculei se
observă mici zone, denumite macule, formate din celule diferenţiate neuroepitelial la care
vin ramuri ale nervului vestibular. Maculele saculei şi utriculei au structură similară şi
sunt dispuse perpendicular una pe cealaltă.
Maculele sunt formate din două tipuri de celule: receptoare şi de susţinere.
Celulele receptoare au două subtipuri, ambele fiind caracterizate de prelungiri lungi pe
suprafaţă, sunt asemănătoare stereocililor şi un cil tipic care care însoţeşte corpusculul
bazal. Din aceste motive au primit denumirea de celule “păroase”. Celulele păroase
conţin un mare număr de mitocondrii, a căror funcţie este legată de activitatea senzorială.
Celulele păroase de tip I au aspect caliciform şi sunt înconjurate de terminaţii nervoase
aferente; celulele păroase de tip II sunt columnare şi prezintă terminaţii nervoase aferente
şi eferente.
Celulele păroase de tip I conţin la nivelul stereocililor filamente de actină,
solidarizate printr-o proteină denumită fimbrină, care le conferă cililor rigiditate.
238
Celulele păroase de tip II sunt identice cu cele de tip I, doar că aparatul Golgi este
mai bine dezvoltat şi veziculele citoplasmatice sunt mai numeroase.
Celulele de susţinere sunt dispuse între celulele receptoare, sunt columnare şi
prismatice, cu nuclei localizaţi în treimea bazală şi microvili la polul apical. Peste
neuroepiteliu există un strat gelatinos de glicoproteine şi corpi cristalini formaţi din
carbonat de calciu (otolite), probabil secretaţi de celulele de susţinere.
Canalele semicirculare au aceeaşi formă cu labirintul osos în care sunt incluse.
Zonele cu funcţie receptoare sunt localizate în ampule, au formă elongată şi se numesc
criste ampulare. Au structură similară maculelor din utriculă şi saculă, dar stratul de
glicoproteine este mai gros, are formă conică, nu conţine otolite şi se numeşte cupulă.
Cupula se extinde dincolo de ampulă, stabilind contactul cu peretele osos.
Sacul şi ductul perilimfatic. Ductul endolimfatic are iniţial epiteliu scuamos
simplu, care în vecinătatea sacului endolimfatic se modifică gradat, devenind columnar
înalt. Este format din două tipuri celulare: unele au microvili la polul apical, şi conţin în
citoplasmă numeroase vezicule care participă la resorbţia endolimfei.
Cohleea este un diverticul al saculei, înalt specializată pentru funcţia de recepţie a
sunetelor. Este un canal osos spiral cu porţiunea internă membranoasă triunghiulară în
secţiune transversală, care ocupă doar o mică porţiune a cavităţii osoase. Doar una dintre
feţele porţiunii membranose este ataşată la os.
Spirala cohleară se desfăşoară în jurul unei structuri conice formată din os
spongios - modiolul, în care există canalicule pentru vase, nervi şi ganglionul spiral.
Lateral de modiol se află o lamă osoasă subţire - lamina osoasă spirală.
Porţiunea membranoasă este triunghiulară, cu unghiul mic la zona de continuitate
dintre modiol şi lamina osoasă spirală. Baza triunghiului formează lama spirală
membranoasă şi este în contact cu peretele lateral osos labirintic; în această zonă se află
un epiteliu stratificat diferenţiat - stria vasculară. Cealaltă latură a triunghiului formează
membrana vestibulară Reissner.
Peste lamina spirală este aşezat organul spiral Corti, care conţine celulele
receptoare. Triunghiul membranos divide spaţiul cohleei osoase într-o porţiune
superioară (scala vestibuli), o porţiune mijlocie (scala media) şi una inferioară (scala
tympani). Porţiunea superioară se deschide în vestibul, iar porţiunea inferioară
corespunde ferestrei rotunde.
Cavităţile vestibulară şi timpanică conţin perilimfa şi comunică la extremitatea
superioară a cohleei printr-un orificiu care se numeşte helicotremă. În acest punct
porţiunea medie comunică printr-un duct cu sacula şi se termină în sac orb.
Membrana vestibulară conţine un strat fin de ţesut conjunctiv acoperit de epiteliu
simplu scuamos. Stria vasculară este acoperită de epiteliu stratificat format din două
tipuri celulare: unele sunt bogate în mitocondrii, prezintă invaginări profunde ale
plasmalemei bazale şi sunt organizate pentru transportul de ioni şi apă. Epiteliul striei
vasculare este unul dintre puţinele epitelii vascularizate, ceea ce sugerează implicarea sa
în secreţia şi menţinerea compoziţiei endolimfei. Fluidul este bogat în potasiu şi conţine
cantităţi mici de ioni de sodiu.
Organul spiral Corti este aşezat pe lamina spirală osoasă şi membranoasă. Este
format dintr-un complex structural sensibil la vibraţii induse de undele sonore. Lamina
membranoasă prezintă o îngroşare formată din fibrele colagene care susţin organul Corti -
membrana bazilară.
239
SNC prin nervii cohleari. Sunetele determină vibraţii ale membranei timpanice care se
transmit prin oscioarele auditive la fereastra ovală. Vibraţiile încetează după terminarea
stimulului, acţionînd ca rezonator.
Oscioarele auditive convertesc vibraţiile membranei timpanice în deplasări
mecanice ale ferestrei ovale şi de aici perilimfei din scala vestibulară. Contracţia
muşchiului ciocanului determină tracţiune pe oasele mici cu descreşterea transmisiei
sunetului. În general, sunetele joase prelungite determină acest fenomen, avînd efect
protector asupra neuronilor ganglionului spiral. Ganglionul spiral este foarte sensibil şi
poate fi lezat ireversibil prin expuneri repetate la sunete joase. Vibraţiile perilimfei din
scala vestibulară sunt apoi transmise la scala timpanică şi disipate la fereastra rotundă.
Lamina spirală membranoasă situată sub organul Corti nu este o structură densă,
astfel încît întreaga membrană cohleară vibrează atunci cînd sunetul trece din scala
vestibulară în cea timpanică. Din vibraţiile organului Corti rezultă deplasări ale
membranei tectoria, care determină presiune asupra celulelor senzoriale şi deformarea
cililor. În cohlee sensibilitatea la sunete variază în funcţie de regiune: sunetele înalte
generează unde care ating maximum de vibraţie la baza cohleei, iar cele joase vibrează
maximal la apexul cohleei.
Bibliografie selectivă
1. Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z. Reproductive endocrinology, surgery, and
technology. Lippincott-Raven, 1996.
2. Benirschke K, Kaufmann P. The pathology of the human placenta. New York,
Springer Verlag, 1995.
3. Burkitt HG, Young B, Heath JW. Wheater’s functional histology. Churchill
Livingstone, 1993.
4. Cormack DH. Essential histology. JB Lippincott, 1993.
5. Dabbs DJ. Diagnostic immunohistochemistry. Churchill Livingstone, 2002.
6. Fawcett D. A textbook of histology. Chapman Hill, 1995.
7. Fenger C. The anal transition zone. Location and extent. Acta Pathol Microbiol
Scand, 1979, 87: 379-386.
8. Ferenczy A, Wright TC. Anatomy and histology of the cervix. În: Kurman RJ ed,
Blaunstein’s pathology of the female genital tract. Springer Verlag, 1994.
9. Gartner LP, Hiatt JL. Color atlas of histology. Williams and Wilkins, 1994.
10. Haagensen DC. Diseases of the breast.WB Saunders, Philadelphia, 1986.
11. Hall JG. The functional anatomy of lymph nodes. În Lymph node biopsy
interpretation, Stansfeld AG ed, Churchill Livingstone, 1985: 1-25.
12. Junqueira LC, Carneiro J, Contopoulos A. Basic histology. Lange Medical Publ,
1993.
13. Krieken JHJM, te Velde J, Kleiverda K, Leenheers L, van der Velde CJH. The
human spleen: a histological study in splenectomy specimens embedded in
methylmethacrylate. Histopathology, 1985, 9: 571-585.
14. Kuhnel W. Orvosi szővettan. Springer Hungarica, 1997.
15. Lundkvist M, Wilander E. Subepithelial neuroendocrine cells and carcinoid
tumors of the human small intestine and appendix. J Pathol, 1986, 148:141-147.
242