Sunteți pe pagina 1din 242

Histologia

organelor
Curs pentru studenţii anului II
Medicină

Curs pentru uz intern


2

Cuprins
Introducere /
Sistemul nervos central /
Embriologie /
Creierul /
Cerebelul /
Măduva spinării /
Meningele, plexurile coroide şi lichidul cerebrospinal /
Sistemul nervos periferic /
Ganglionii nervoşi /
Fibrele nervoase /
Sistemul nervos autonom /
Sistemul cardiovascular /
Cordul /
Organizare generală /
Endoteliul /
Sistemul arterial /
Vasele capilare /
Sistemul venos /
Dispozitive vasculare speciale /
Sistemul limfatic /
Organele hematolimfopoetice /
Măduva hematogenă /
Timusul /
Limfonodulii /
Splina /
Amigdalele /
Ţesutul limfoid asociat mucoaselor /
Sistemul respirator /
Tractul respirator superior /
Arborele bronşic /
Suprafaţa respiratorie /
Sistemul digestiv /
Cavitatea bucală /
3

Glandele salivare majore /


Tubul digestiv /
Ficatul /
Calea biliară extrahepatică /
Pancreasul /
Sistemul urinar /
Rinichiul /
Căile urinare extrarenale /
Glandele endocrine /
Sistemul genital feminin /
Ovarul /
Tuba uterină /
Uterul /
Vaginul /
Organele genitale externe /
Placenta /
Glanda mamară /
Sistemul genital masculin /
Testicolul /
Căile genitale extratesticulare /
Prostata /
Veziculele seminale /
Glandele bulbouretrale /
Penisul /
Sistemul tegumentar /
Pielea /
Anexele pielii /
Organele de simţ /
Mucoasa olfactivă şi bulbul olfactiv /
Ochiul /
Urechea /
Bibliografie selectivă /
4

Introducere

Cunoaşterea structurii microscopice normale a ţesuturilor şi organelor reprezintă o


etapă obligatorie în formarea viitorilor medici. Pe de o parte pentru a înţelege
mecanismele fundamentale care stau la baza evoluţiei materiei vii. Pe de altă parte,
pentru a înţelege modificările, adesea dramatice care apar în timpul evoluţiei naturale a
diferitelor procese patologice, esenţiale pentru formularea diagnosticului final şi stabilirea
strategiei terapeutice. În ultima decadă, diagnosticul microscopic – în forma sa
convenţională şi completată cu achiziţiile biologiei moleculare – şi-a extins aria de
aplicabilitate, prin aceasta înţelegînd că are impact major asupra prognosticului şi
predicţiei răspunsului la metode terapeutice specifice. Poate că cel mai bun exemplu în
acest sens este reprezentat de către boala canceroasă, în care pornind de la diagnosticul
convenţional s-a ajuns în prezent la profilul molecular al tumorilor, care conferă
prognostic şi strategie terapeutică individualizată.
La fel ca şi alte discipline din medicina modernă, histologia a progresat
semnificativ în ultima decadă. Progresele se datorează în special reorientării în sens
practic a histologiei, avînd ca fundament corelaţia dintre morfologie şi structură, şi în
plan clinic, corelaţia dintre elementele structurale şi particularităţile lor în diferite conţiţii
patologice. În acest fel se creează bazele teoretice şi practice pentru datele de patologie,
precum şi suportul pentru înţelegerea proceselor patogenice. În această formă, histologia
nu substituie nici una dintre disciplinele fundamentale ale învăţămîntului medical, ci se
adaptează necesităţilor acestuia, furnizînd datele minime morfofucţionale şi moleculare
necesare medicului practician.
Pe aceste baze, lucrarea prezentă îşi propune să prezinte studentului în medicină
structura histologică a organelor, oferind în acelaşi timp date referitoare la implicarea
elementelor normale în patologie, modalităţi şi protocoale de investigaţie particularizate,
precum şi standardele de interpretare. În acest fel, viitorul medic va şti care sunt
investigaţiile morfologice solicitate în anumite afecţiuni, care este valoarea lor
diagnostico-prognostică, şi de asemenea, ce impact pot avea pentru protocolul terapeutic.
Decizia de a redacta un nou curs de histologie este consecinţa mai multor
evenimente. În primul rînd, am luat în considerare opinia studenţilor, care în repetate
rînduri au afirmat: „Pe Internet găsim foarte multe date de histologie. Cursurile de la
Timişoara sunt cel puţin la fel de bune. Dar nu avem un material scris, ci doar pe suport
electronic”. Un al doilea motiv este reprezentat de faptul că ultimul curs de histologie de
la Timişoara a fost publicat în 2004, intitulat atunci „Histologie teoretică şi practică”. De
atunci au apărut date noi, s-au concretizat în practică multe proceduri şi colectivul care a
redactat acest material consideră că a efectuat o analiză critică a volumului, calităţii şi
valorii practice a achiziţiilor ştiinţifice din ultimii ani. Nu în ultimul rînd, am considerat
că este un moment oportun, deoarece la una dintre şedinţele Biroului executiv al
Senatului am aflat că în anul 2009 Litografia Universităţii a avut foarte puţine solicitări.
5

În aceste condiţii, am apreciat că materialul scris poate ajunge rapid la dispoziţia


colegilor noştri mai tineri.
Deliberat am ales doar „Histologia organelor”, pentru a veni în sprijinul acelora
care după absolvirea anului doi, ajungînd la discipline clinice specifice doresc să îşi
reîmprospăteze cunoştiinţele de histologie. Această lucrare se adresează studenţilor şi nu
medicilor rezidenţi sau specialişti. În forma sa actuală, conţine datele teoretice de care are
nevoie studentul din anul II pentru înţelegerea histologiei şi ulterior, a disciplinelor
clinice. Pentru că scopul nostru principal este acela de a forma noi medici şi nu specialişti
în domeniul microscopiei (deşi ne-am bucura dacă aţi deveni după absolvire), foarte
multe dintre datele de histochimie sau/şi microscopie electronică a fost omise, mai ales în
condiţiile în care de-a lungul anilor nu şi-au demonstrat utilitatea practică.
Acest material nu conţine imagini. De ce? Pentru că oricum, nu am putea
introduce minimul de microfotografii explicative. Această deficienţă este surmontată de
accesul nelimitat în cadrul Catedrei de Histologie, la baza electronică care va fi distribuită
solicitanţilor fără costuri adiţionale. Întreaga imagistică referitoare la cursuri şi lucrările
practice se află la dispoziţia studenţilor în format electronic.
Ce aducem nou? Actualizarea de date, nomenclatură şi interpretări ar putea fi doar
cîteva dintre răspunsuri. Aici se adaugă corelaţiile morfofuncţionale şi morfo-clinice.
Pentru că această carte se adresează studenţilor în medicină umană, descrierile
microscopice sunt efectuate după preparate umane. Volumul de date teoretice a fost
semnificativ simplificat şi organizat, cele mai multe capitole au fost integral rescrise şi a
fost lărgit spectrul corelaţiilor clinice. Aceasta din dorinţa de a-l face pe studentul în
medicină să înţeleagă valoarea cunoaşterii normalului pentru a înţelege stările patologice
şi pentru a şti să aplice metodele histologiei în practica medicală.
Mulţumim tutror acelora care prin experienţă, tenacitate şi spirit de observaţie şi-
au adus indirect contribuţia la realizarea acestui manual pentru studenţi. Un gînd aparte şi
mulţumiri adresăm Profesorului Domenico Ribatti (Bari, Italia), a cărui probitate
ştiinţifică şi talent nativ în redactarea textelor medicale se regăsesc imperceptibil, dar cert
în rîndurile care urmează.
Prin forma sa de redactare, acest curs se înscrie pe linia de evoluţie mondială a
învăţămîntului de histologie şi sperăm ca în primul rînd să fie un material util studenţilor
noştri.
6

Sistemul nervos
Organizarea generală
Sistemul nervos este constituit din organe cu mare complexitate structural-
funcţională care sunt formate din ţesut nervos. Prin organizarea sa, sistemul nervos
guvernează toate procesele biologice fundamentale ale organismului, acoperind întregul
spectru de răspuns la stimuli, de la cele mai simple, pînă la învăţare-memorizare şi reacţii
comportamentale. Componentele sale dominante sunt reprezentate de celulele nervoase,
capabile să răspundă adaptat la o mare varietate de stimuli din mediul extern sau intern
ale organismului. Aceste modificări funcţionale nu reprezintă de fapt decît răspunsul la
stimuli care pot fi mecanici, chimici, electrici, auditivi sau vizuali. Orice stimul este
transformat în impuls nervos transmis prin intermediul fibrelor nervoase de la un neuron
la altul.
Sistemul nervos este constituit din sistemul nervos central, sistemul nervos
periferic şi sistemul nervos autonom. Sistemul nervos central (SNC) include creierul
situat în cutia craniană şi măduva spinării în canalul spinal al coloanei vertebrale.
Pornind de la nivelul joncţiunii cu măduva spinării, creierul prezintă următoarele zone:
medulla oblongata, puntea cerebrală, cerebelul, mezencefalul, diencefalul şi emisferele
cerebrale.
Sistemul nervos periferic (SNP) include 12 perechi de nervi cranieni, 31 perechi
de nervi spinali cu ganglionii nervoşi asociaţi precum şi structurile periferice cu rol de
receptor. SNP nu poate fi disociat de SNC, datorită conexiunilor strînse dintre cele două
sisteme prin fibrele senzoriale din nervii cranieni şi spinali care pătrund în sistemul
nervos central şi se conectează cu alţi neuroni prin fibrele motorii, axoni ai neuronilor din
SNC.
Sistemul nervos autonom este subdivizat în sistemul nervos simpatic şi
parasimpatic. Nervii sistemului nervos autonom, denumiţi splanchnici sau viscerali
inervează viscerele, vasele şi sistemul glandular.

Embriologie
Sistemul nervos central. Prenatal, dezvoltarea embriologică a sistemului nervos
începe în ziua a 16-a postfertilizare. În acest stadiu, embrionul este constituit din cele trei
foiţe embrionare: ectoderm, mezoderm şi endoderm. Sistemul nervos are originea în
ectodermul situat pe linia mediană dorsală. Conversia ectodermului nediferenţiat în
structuri nervoase primitive – neuroectoderm - este indusă de mezodermul subiacent,
corespondent liniei mediale dorsale. Această porţiune a mezodermului este organizată
într-o structură numită notocord, constituit dintr-o porţiune centrală bogată în
glicoproteine delimitată de un înveliş complet de fibre de colagen. Odată organizat,
notocordul creşte în lungime şi se extinde spre extremităţile craniană şi caudală ale
embrionului pe toată lungimea viitoarei coloane vertebrale. Postnatal, remanenţe ale
notocordului se observă la nivelul nucleului pulpos al corpului vertebral, dar nu şi în
prelungirile vertebrale.
Ectodermul (cu excepţia zonei mediane dorsale) va da naştere pielii sub acţiunea
proteinelor morfogenice (BMP4). Ectodermul de pe linia mediană dorsală nu este
influenţat de aceste proteine morfogenice, fiind protejat de factori inhibitori (chordin,
7

noggin, follistatin) secretaţi de notocordul subiacent. În absenţa proteinelor morfogenice,


ectodermul formează placa neurală. În porţiunea cefalică a plăcii neurale are loc
diferenţierea zonală a celulelor plăcii neurale cu formarea placodelor vizuală, auditivă şi
nazală, precursori pentru organele de simţ corespondente ale organismului adult. Celulele
plăcii neurale devin columnare, proliferează rapid şi determină îngroşarea plăcii neurale.
Aceasta se învaginează în mezodermul subiacent şi formează şanţul neural. Marginile
libere ale şanţului neural se apropie şi ulterior fuzionează, cu formarea tubului neural,
care se va detaşa de ectodermul embrionar.
În acest stadiu, grupuri de celule ectodermale se vor organiza sub forma unor
structuri columnare – crestele neurale - dispuse de o parte şi de alta a tubului neural.
Fuzionarea marginilor libere ale şanţului neural începe în regiunea cefalică şi ulterior se
continuă caudal şi cranial pînă în ziua a 25-a postfertilizare, cînd tubul neural este
complet format. Din porţiunea cranială a tubului neural se dezvoltă creierul, iar porţiunea
caudală dă naştere măduvei spinării, tubul neural fiind de fapt precursorul componentelor
sistemului nervos central. Din lumenul tubului neural se vor forma ventriculii cerebrali -
în porţiunea cranială - şi canalul spinal - din restul tubului neural. Din crestele neurale
derivă următoarele componente nervoase sau care nu aparţin sistemului nervos: neuronii
din ganglionii nervoşi autonomi, enterici şi senzitivi, celulele din structura arahnoidei şi
piamater, coroida şi sclerotica de la nivelul globului ocular, celulele Schwann şi celulele
satelite ganglionare, celulele medulosuprarenalei şi celulele receptoare de la nivelul
corpilor carotidieni. Unii neuroni din ganglionii senzitivi de pe traiectul nervilor V, VII,
IX, X sunt derivaţi din celulele placodei otice. Formarea tubului neural, neurulaţia este
completă la sfîrşitul primei luni de dezvoltare intrauterină.
Corelaţii clinice. Fuzionarea marginilor laterale ale şanţului neural reprezintă un
moment important în embriogeneza sistemului nervos. Defectele de închidere ale tubului
neural în porţiunea caudală se întîlnesc în 1/1000 de naşteri şi poartă numele de spina
bifida. Afecţiunea este însoţită de distrugeri ale ţesutului nervos mai ales la nivelul
măduvei spinării. Clinic, aceste defecte structurale determină simptome de diminuare a
percepţiei senzoriale la nivelul membrelor inferioare sau chiar paralizie. Defectele de
închidere la nivelul porţiunii cefalice a tubului neural determină anencefalie sau lipsa
unei porţiuni din cutia craniană.
Porţiunea cefalică a tubului neural se dilată şi va forma 3 vezicule cerebrale
primare: prozencefal, mezencefal şi rombencefal. Aceste trei vezicule formează stemul
cerebral (brain stem) în perioada embrionară. În timpul celei de a 5-a săptămîni
postfertilizare, din prozencefal se formează telencefalul şi diencefalul. Rombencefalul se
va diviza în metencefal şi mielencefal. După aceste diviziuni, creierul embrionar va fi
constituit din cinci vezicule. În secţiune transversală, tubul neural prezintă 4 regiuni
concentrice dinspre lumen spre periferie: zona ventriculară, subventriculară, intermediară
şi marginală.
Celulele zonei ventriculare proliferează şi formează celule stem neurale. O parte
din acestea rămîn în zona ventriculară, iar altele migrează în zona subventriculară şi se
vor diferenţia în glioblaste, neuroblaste şi celule ependimale la sfîrşitul săptămînii a 4-a
de gestaţie. Neuroblastele sunt precursori pentru diversele tipuri de neuroni, iar
glioblastele pentru celulele gliale. Diferenţierea dintre neuroblaste şi glioblaste se poate
face prin evidenţierea expresiei proteinei gliale fibrilare acide (GFAP) în precursorii
celulelor gliale. Primele celule gliale apar în acelaşi timp cu primii neuroni. Majoritatea
8

neuronilor (dar nu exclusiv) sunt generaţi în perioada prenatală. În schimb, precursorii


gliali reţin capacitatea de proliferare şi postnatal.
Neuroblastele din zona ventriculară migrează spre zona periferică, fiind ghidate
de prelungirile gliilor radiale şi vor forma viitoarea substanţă cenuşie. Pe măsură ce
dezvoltarea sistemului nervos central continuă, între săptămînile 4-8, creierul embrionar
este supus unor flexiuni succesive. La nivelul prozencefalului apare flexura cranială.
Flexura pontină se va regăsi la locul de formare a viitoarei punţi cerebrale, iar flexura
cervicală între măduva spinării şi rombencefal. În interiorul fiecărei vezicule, canalul
neural se expansionează într-o cavitate numită ventricul primitiv. În rombencefal acesta
va forma ventriculul 4, iar cavitatea mezencefalică devine apeductul lui Sylvius.
Ventriculul 3 se formează la nivelul diencefalului, iar ventriculii laterali corespund celor
două emisfere cerebrale. La 14 săptămîni, lobii emisferelor cerebrale sunt deja conturaţi:
frontal, parietal, temporal şi occipital, şi structurile din interiorul emisferelor cerebrale
sunt deja constituite. La 16 săptămîni corpul calos şi chiasma optică sunt definite, iar la
28 săptămîni şanţurile corticale majore, central, lateral şi calcarin sunt vizibile.
Emisferele cerebrale. Precursorii emisferelor cerebrale sunt veziculele cerebrale
care apar ca proeminenţe laterale ale telencefalului la sfîrşitul săptămînii a 4-a, care vor
creşte şi se vor diferenţia simetric. Cavităţile fiecărui vezicule vor forma cîte un viitor
ventricul lateral şi vor comunica cu ventriculul 3 prin intermediul foramenului
interventricular al lui Monro. Peretele median al emisferelor cerebrale este format doar
din celule ependimare şi piamater vascularizată şi constituie plexurile coroide pentru
fiecare ventricul. Emisferele cerebrale cresc rapid caudal acoperind mezencefalul şi
rombencefalul. Porţiunea caudală a emisferelor cerebrale creşte în direcţie ventrală şi dă
naştere lobului temporal, a cărui cavitate se va diferenţia în cornul inferior cu propriul
plex coroid.
Corpul striat, o dilataţie a planşeului emisferelor cerebrale, apare în săptămîna a 6-
a, creşte mai lent decît acestea şi va determina curbarea lor. Corpul striat va fi divizat de
capsula internă care conţine fibre spre şi dinspre emisferele cerebrale în nucleul caudat şi
nucleul lentiform. Capul şi corpul nucleului caudat se întinde la nivelul planşeului
ventricolului lateral, în timp ce extremitatea sa terminală se găseşte la nivelul plafonului
cornului inferior. Hipocampul se dezvoltă printr-o îngroşare a emisferelor cerebrale
imediat deasupra fisurii coroidale. Cele 4 comisuri care se vor dezvolta sunt situate la
nivelul laminei terminale în porţiunea mediană a telencefalului.
Talamusul şi hipotalamusul (împreună cu hipofiza) se formează din diencefal, a
cărui cavitate constituie viitorul ventricul 3. În săptămîna a 6-a de gestaţie în mijlocul
pereţilor diencefalului se observă o depresiune (şanţul hipotalamic) care separă două
dilataţii: talamusul şi hipotalamusul. Corpii mamilari vor fi observaţi ca dilataţii ale
suprafeţei ventrale a hipotalamusului. Din săptămîna a 7-a epitalamusul devine vizibil în
aria dorsală a diencefalului şi este separat de talamus prin şanţul epitalamic. Talamusul
creşte rapid, iar epitalamusul se va dezvolta ulterior în trigonul habenulae şi comisurile
anterioară şi posterioară.
Tracturile nervoase şi nucleii nervilor III, IV, V au origine în mezencefal.
Neuroblastele alare şi bazale din metencefal migrează şi formează nucleii trigeminal şi
trohlear. Nervul oculomotor are doi nuclei formaţi din neuroblastele bazale ale
mezencefalului: nucleul Edinger Westphal şi nucleul somatic. Neuroblastele din placa
alară se organizează şi vor forma substanţa neagră, substanţa cenuşie apeductală şi
9

nucleul stratificat al coliculului inferior. Cele din placa bazală constituie nucleul roşu,
nucleul mezencefalic al nervului trigemen şi nucleul motor somatic al oculomotorului.
Această porţiune se numeşte tegmentum, iar ventral de ea, fibrele cerebrale descind spre
măduva spinării prin pedunculii cerebrali. Migrarea şi proliferarea neuroblastelor plăcii
alare în planşeul mezencefalului formează coliculii superiori şi inferiori. Această arie este
cunoscută sub numele de tectum şi este împărţită pe linia mediană de corpora bigemina în
cei doi coliculi. La nivelul mezencefalului, canalul neural se îngustează şi formează
apeductul lui Sylvius. Acesta întîlneşte ventriculul 3 din diencefal.
Corelaţii clinice. Anomaliile de dezvoltare a apeductului lui Sylvius determină
hidrocefalie congenitală, afecţiune determinată de lărgirea sistemului ventricular al
creierului determinată de un dezechilibru între producţia şi absorbţia lichidului
cerebrospinal. Hidrocefalia poate fi de tip comunicant sau noncomunicant. Hidrocefalia
noncomunicantă este determinată şi de obstrucţia apeductului cerebral în perioada
fetală, obstrucţie produsă de infecţii (Toxoplasma gondii, citomegalovirus) sau transmisă
recesiv X linkat. Această obstrucţie determină dilatarea întregului sistem ventricular cu
creşterea presiunii intracraniene, atrofia cortexului cerebral, compresia ganglionilor
nervoşi şi subţierea oaselor craniului. Hidrocefalia comunicantă se întîlneşte în
sindromul Arnold Chiari, malformaţie care descrie hernierea cerebelului prin foramen
magnum. Se însoţeşte adesea de spina bifida şi mielomeningocel.
Dezvoltarea nervilor cranieni, punţii cerebrale şi a cerebelului se realizează din
rombencefal. Rombencefalul este constituit din metencefal şi mielencefal. Mielencefalul
va forma medulla oblongata, iar din metencefal derivă puntea cerebrală şi cerebelul.
Cerebelul se dezvoltă dintr-o îngroşare dorsală a plăcilor alare din metencefal. Extensiile
plăcilor alare se numesc buze rombice. Acestea se apropie pe linia mediană deasupra
ventriculului 4, vor fuziona şi vor forma placa cerebeloasă, care va fi divizată de fisura
posterolaterală (şanţul postero-lateral) în două porţiuni. Aceste porţiuni vor dezvolta lobii
floculonodulari care vor funcţiona în asociere cu aparatul vestibular. Sistemul
floculonodular reprezintă filogenetic cea mai veche şi primitivă parte a cerebelului.
Vermisul este o dilataţie mediană subţire care conectează emisferele cerebeloase.
Vermisul împreună cu lobul anteror al emisferelor cerebeloase constituie lobul anterior al
cerebelului, care creşte mai rapid decît regiunea floculonodulară şi domină funcţia
cerebeloasă. În timpul dezvoltării embrionare, vermisul şi lobul anterior cerebelos vor
forma numeroase falduri proeminente.
Structural, mielencefalul se divide într-o porţiune caudală, închisă, din care se va
forma măduva spinării şi o porţiune cranială deschisă. Neuroblastele din placa alară
migrează în porţiunile laterală şi mediană a mielencefalului şi vor forma condensări care
vor da naştere viitoarelor tracturi corticospinale. Porţiunile laterale ale rombencefalului
formează ventriculul 4, iar plăcile bazale şi alare se vor splita şi vor constitui baza de
dezvoltare pentru nucleii cranieni şi nervii corespondenţi. În săptămîna a 6-a de
dezvoltare intrauterină, nervii cranieni încep să se structureze.
Nervul olfactiv se organizează din neuronii bipolari de la nivelul placodei
olfactive. În acelaşi timp, nervul optic se va organiza dinspre retină spre creier în timp ce
nervii oculomotor şi trohlear au emergenţa în mezencefal. Nervul abducens are originea
în puntea cerebrală şi împreună cu nervii oculomotor şi cohlear se va organiza spre nervii
extrinxeci ai globului ocular. Trigemenul se dezvoltă separat, cu trei diviziuni pentru
inervaţia senzorială dentară, oronazală şi tegumentară de la nivel facial. Ramura motorie
10

trigeminală va controla masticaţia. Nervul facial dezvoltă spre muşchii faciali, iar nervul
vestibulocohlear spre organul auzului şi echilibrului. Glossofaringianul emerge spre
structurile orofaringelui, vagul spre tractul gastrointestinal şi cord, iar nervul accesor şi
hipoglos spre faringe, laringe şi respectiv limbă. Rădăcinile nervilor cranieni V, IX, X,
XI, XII derivă din mielencefal în timp ce nervii cranieni V, VI, VII, VIII, IX au originea
în metencefal.
Dezvoltarea măduvei spinării. Măduva spinării se dezvoltă din tubul neural,
caudal de a patra pereche de somite. Pe măsură ce tubul neural se închide, celulele
neuroepiteliale se multiplică şi determină îngroşarea peretelui. După închiderea
neuroporilor, apar neuroblastele care se organizează în jurul canalului neural şi vor forma
substanţa cenuşie a măduvei spinării. Prelungirile nervoase ale neuroblastelor se vor
organiza la periferie sub forma substanţei albe medulare. Proliferarea neuroblastelor se
realizează în trei zone distincte, sub forma unor îngroşări denumite plăci. Acestea sunt
dispuse dorsal (plăcile alare) şi vor forma ariile senzoriale, ventral (plăcile bazale) din
care derivă ariile motorii şi într-o mai mică măsură cornul intermediar situat în zonele
toracică şi lombară superioară, din care derivă porţiunile simpatice ale sistemului nervos
autonom.
Sistemul nervos periferic se dezvoltă în două diviziuni distincte: somatic şi
autonom. Sistemul somatic este senzorial şi motor. Sistemul nervos autonom este aproape
în întregime motor şi transmite impulsuri de la SNC la organe efectorii cu control
involuntar cum ar fi cordul şi glandele sudoripare. Sistemul nervos autonom este
organizat în sistem simpatic şi sistem parasimpatic.
Elementele conjunctive asociate sistemului nervos derivă din mezoderm.

Creierul
Creierul este constituit din emisferele cerebrale situate în cutia craniană, care
prezintă la exterior învelişurile conjunctive: duramater, arahnoida şi piamater. Pe
secţiune, emisferele cerebrale sunt constituite din substanţa cenuşie dispusă la exterior şi
substanţa albă în interior.
Scoarţa cerebrală corespunde substanţei cenuşii şi este constituită din mai multe
tipuri celulare (neuroni şi celule gliale) şi din fibre nervoase corticale. Principalele tipuri
de neuroni corticali sunt neuroni de proiecţie (piramidali şi fusiformi) şi interneuroni
(stelaţi, Cajal).
• Neuronii piramidali sunt denumiţi astfel datorită formei corpului neuronal.
Dimensiunile corpilor neuronilor piramidali variază de la 30-50 μm în neuronii piramidali
mici pînă la peste 100 μm pentru pericarionul marilor neuroni motori Betz de la nivelul
girusului motor precentral din lobul frontal. Vîrful neuronilor piramidali este orientat
întotdeauna spre suprafaţa emisferelor cerebrale şi este locul de origine al unei dendrite
groase care se îndreaptă ascendent spre piamater. Din unghiurile bazale ale neuronilor
piramidali se desprind dendrite care se ramifică lateral în neuropilul vecin. Fiecare
dendrită prezintă numeroşi spini dendritici pentru realizarea sinapselor. Axonul
neuronilor piramidali emerge din baza corpului celular şi se termină în straturile corticale
inferioare sau pătrund în substanţa albă şi vor intra în componenţa fibrelor comisurale, de
proiecţie sau de asociaţie.
11

• Neuronii stelaţi (denumiţi şi granulari datorită dimensiunilor reduse) sunt mici


şi au corpul de formă poligonală. Prelungirile dendritice sunt scurte, iar axonul, de
asemenea scurt, face sinapsă cu neuronii învecinaţi.
• Neuronii fusiformi sunt dispuşi cu axul lung perpendicular pe suprafaţa
scoarţei cerebrale. Dendritele derivă din ambele capete ale corpului neuronal alungit.
Dendritele cu originea în polul inferior rămîn în acelaşi strat cortical şi se ramifică.
Dendritele polului superior se orientează ascendent şi se ramifică în straturile superficiale
ale scoarţei cerebrale. Axonul ia naştere din polul inferior, pătrunde în substanţa albă şi
intră în constituţia fibrelor de proiecţie comisurale sau de asociaţie.
• Celulele orizontale Cajal sunt tot neuroni fusiformi, mici, orientaţi cu axul
mare paralel cu suprafaţa scoarţei cerebrale în stratul superficial al acesteia. De la fiecare
pol pornesc dendritele celulelor Cajal, iar axonul este dispus paralel cu suprafaţa scoarţei
cerebrale şi face sinapsă cu dendritele neuronilor piramidali.
• Celulele Martinotti sunt neuroni mici, multipolari situaţi în scoarţa cerebrală.
Au dendrite scurte, iar axonul se îndreaptă ascendent spre stratul superficial al scoarţei
cerebrale. În traiectul său ascendent, axonul dă colaterale scurte în straturile pe care le
parcurge.
Fibrele nervoase din cortexul cerebral sunt fibrele radiale şi fibrele tangenţiale.
Fibrele radiale au traiect perpendicular pe suprafaţa cortexului. Ele includ proiecţiile
aferente, fibrele comisurale şi de asociaţie care se termină în cortex şi axonii neuronilor
piramidali, stelaţi şi fusiformi care părăsesc cortexul şi formează fibrele comisurale şi de
asociaţie din substanţa albă. Fibrele tangenţiale sunt dispuse paralel cu suprafaţa corticală
şi sunt în mare parte colaterale ale fibrelor aferente. Includ de asemenea axonii neuronilor
orizontali şi stelaţi, şi ramuri colaterale ale neuronilor piramidali şi fusiformi. Fibrele
tangenţiale sunt concentrate predominant în straturile IV şi V, unde sunt cunoscute sub
numele de benzile Baillarger interne şi externe. Aceste benzi sunt foarte bine dezvoltate
în ariile senzoriale datorită unei concentraţii foarte mari de terminaţii ale fibrelor talamo-
corticale. În aria vizuală unde banda Baillarger externă este atît de groasă încît poate fi
observată şi macroscopic, aceasta se numeşte stria Gennari. Datorită acestei benzi
vizibile, aria vizuală din şanţul calcarin se mai numeşte şi stria corticală.
Organizarea laminară. Aspectul laminar este determinat de organizarea generală
a componentelor substanţei cenuşii în 6 straturi. Dinspre piamater spre substanţa albă
acestea sunt: molecular, granular extern, piramidal extern, granular intern, piramidal
intern şi polimorf. Cu excepţia stratului molecular, care este relativ bine individualizat, în
cortexul cerebral uman, limitele dintre celelalte straturi sunt indistincte, aceste straturi
fiind identificate pe baza morfologiei tipurilor de neuroni din structura lor. Se consideră
că un neuron aparţine acelui strat în care este localizat corpul neuronal. Organizarea
laminară semnifică abilitatea neuronilor de a forma sinapse cu celule din acelaşi strat şi
de a reacţiona sincron, ca răspuns la acelaşi sau aceiaşi stimuli.
I. Stratul molecular (plexiform, superficial) este sărac celular şi apare palid
colorat. Conţine arborizaţiile dendritice ale neuronilor piramidali din straturile inferioare
şi axonii aferenţi. Celularitatea stratului molecular constă din rare celule Cajal şi puţini
neuroni stelaţi mici precum şi celule gliale. Stratul molecular primeşte informaţii de la
celulele de tip „M” talamice. Este implicat în procesele asociative ale învăţării şi
memoriei. La nivelul stratului molecular lipsesc neuronii de proiecţie.
12

II. Stratul granular extern este format din numeroşi corpi neuronali ai neuronilor
stelaţi mici şi din neuroni piramidali mici.
III. Stratul piramidal extern conţine neuroni piramidali de dimensiuni mici şi
medii. Mărimea corpilor neuronali creşte dinspre partea superficială spre partea profundă
a stratului III, astfel încît neuronii piramidali mai mari vor fi dispuşi în imediata
vecinătate a stratului IV. Tot în stratul III se găsesc şi alte tipuri de neuroni cu axoni
intracorticali orientaţi vertical. Straturile I, II, şi III sunt ţinta principală a aferenţelor
cortico-corticale interemisferice, iar stratul III este sursa principală a eferenţelor cortico-
corticale.
IV. Stratul granular intern conţine neuroni stelaţi şi piramidali şi este principala
ţintă a aferenţelor talamocorticale de la nivelul neuronilor C talamici, dar şi a aferenţelor
cortico-corticale intraemisferice. Acest strat se caracterizează prin cea mai mare densitate
celulară de la nivelul cortexului şi este sediul benzilor externe Baillarger.
V. Stratul piramidal intern este sediul marilor neuroni motori piramidali Betz
(cele mai mari celule din organism) şi este principala sursă de eferenţe subcorticale.
Printre neuronii piramidali se dispun şi neuroni stelaţi şi fusiformi. Benzile interne
Baillarger se găsesc în stratul V. Axonii marilor neuroni motori părăsesc substanţa
cenuşie şi ajung în emisfera controlaterală prin corpul calos, la cerebel, la măduva
spinării şi celulele efectoare.
VI. Stratul polimorf. Deşi majoritatea celulelor stratului polimorf sunt de tip
fusiform, există şi neuroni piramidali modificaţi al căror corp este triunghiular sau ovoid.
Celulele Martinotti pot fi găsite în acest strat alături de numeroase fibre aferente şi
eferente scoarţei cerebrale.
Variaţii ale structurii cortexului cerebral. Cele şase straturi nu se pot distinge cu
precizie în toate zonele cortexului cerebral. Ariile corticale cu cele şase straturi relativ
uşor de recunoscut se numesc arii corticale homotipice în timp ce zonele cu 6 straturi
greu vizibile sunt grupate ca arii corticale heterotipice. Ariile corticale heterotipice includ
subtipurile granular şi agranular. În subtipul granular sunt incluse zonele corticale în care
straturile granulare conţin numeroşi neuroni stelaţi şi sunt bine dezvoltate. Astfel,
straturile II şi IV sunt bine dezvoltate, în timp ce straturile III şi V sunt greu vizibile.
Astfel de arii se întîlnesc în girusul postcentral, girusul temporal superior şi în mică
măsură în girusul hippocampic. Ariile corticale agranulare au straturile II şi IV slab
dezvoltate. Celulele piramidale din straturile III şi V sunt bine dezvoltate şi
predominante, ceea ce dă aspectul de falsă absenţă a straturilor II şi IV. Aceste aspecte
structurale caracterizează ariile din girusul precentral şi din lobul frontal. Aceste arii sunt
locul de origine a numeroase fibre eferente care sunt asociate cu funcţia motorie.
Organizarea modulară a cortexului cerebral se referă la organizarea structurală
verticală (conexiunile între straturi) în strînsă legătură cu funcţia zonei respective. Un
modul cerebral se organizează vertical pe toată grosimea scoarţei cerebrale şi include
neuroni din toate cele şase straturi. Reprezintă unitatea funcţională a scoarţei cerebrale şi
cuprinde acele porţiuni ale straturilor cerebrale care primesc aferenţe de la aceiaşi arie
senzorială. Organizarea modulară este posibilă datorită interconexiunilor dintre straturile
cerebrale determinate de prelungirile dendritice şi axonale ale neuronilor. Nu este o
structură morfologică, deci nu poate fi vizualizată pe secţiunile prin scoarţa cerebrală, ci
este o unitate funcţională. 2% din fibrele nervoase aferente se regăsesc în centrul unui
modul cerebral. Acestea sunt axoni ai neuronilor piramidali de dimensiuni medii din
13

modulele vecine sau fibre care urcă în stratul I pentru a se ramifica. Neuronii piramidali
de dimensiuni medii din stratul III trimit dendritele în stratul I, în timp ce axonii fac
sinapsă cu neuronii din modulele învecinate din aceiaşi emisferă sau din emisfera
cerebrală contralaterală. Axonii marilor neuroni piramidali ai lui Betz din stratul V nu
conectează numai modulele ipsi- şi contralaterale, ci ajung şi în structurile subcorticale.
Dendritele neuronilor piramidali mari, au traiect ascendent şi se ramifică extensiv în
stratul I.
Axonii neuronilor de dimensiuni medii trimit colaterale care fac sinapsă cu
celulele „în coşuleţ”, iar colateralele de la axonii mari piramidali, cu neuronii stelaţi. Toţi
neuronii piramidali sunt de tip excitator. Activitatea neuronilor piramidali este controlată
prin neuroni inhibitori denumiţi axo-axonici. Neuronii „în coşuleţ” sunt situaţi la limitele
dintre straturile III şi IV, şi în straturile IV şi V. Sunt neuroni orizontali inhibitori, care
acţionează la nivelul pericarionului neuronilor piramidali. Axonii acestor neuroni se
întind pe o lungime de 2-3 mm şi pot influenţa 20-30 de module cerebrale. Impulsurile
inhibitorii verticale se transmit prin axonii neuronilor fusiformi şi axonii verticali ai
neuronilor Martinotti. Neuronii „în coşuleţ” formează sinapse axosomatice inhibitorii cu
marii neuroni motori piramidali din stratul V. Axonii neuronilor stelaţi din straturile IV şi
VI nu părăsesc modulul cerebral în care se găsesc. Ei realizează conexiuni intracorticale
numeroase. Axonii neuronilor stelaţi din stratul VI sunt orientaţi vertical pe toată
lungimea modulului cerebral şi primesc impulsuri aferente de la neuronii talamici.
Cortexul cerebral uman conţine 2x106 module, fiecare dintre ele fiind constituite
din aproximativ 5000 de neuroni. Prin această formă de organizare, scoarţa cerebrală
umană poate elabora un număr teoretic infinit de scheme temporo-spaţiale. Potenţialul
este însă limitat de acţiunea puternică a stimulilor dominanţi, care generează efecte
inhibitorii sinaptice (e.g. procesul de învăţare este semnificativ mai eficient prin citirea
unui text tipărit decît lectura pe monitorul computerului; fenomenul se explică prin
activarea unor module care răspund la manevrele de acţionare ale computerului, care
inhibă parţial atenţia asupra conţinutului).
Substanţa albă este situată în profunzimea emisferelor cerebrale şi conţine nucleii
cerebrali (grupuri de substanţă cenuşie) şi fibrele nervoase emergente din neuronii
corticali sau care converg spre scoarţa cerebrală. Fibrele nervoase din substanţa albă
cerebrală sunt fibre de proiecţie, comisurale şi de asociaţie. Fibrele de proiecţie realizează
conexiuni între cortexul cerebral şi structurile subcorticale (fiind ascendente şi
descendente), fibrele de asociaţie conectează diferite arii corticale ale aceleiaşi emisfere,
iar fibrele comisurale conectează regiuni aparţinînd celor două emisfere, adesea zone
corespondente. Nucleii substanţei albe sunt reprezentaţi de nucleii bazali (caudat,
putamen, globus pallidus, subtalamic) şi de nucleur roşu, substanţa neagră şi nucleii
nervilor cranieni.

Cerebelul
Cerebelul este coordonatorul principal al activităţii musculare. Sincronizează
contracţia musculară în interiorul şi între diferitele grupe musculare prin modularea
răspunsului cu gradarea tensiunii musculare. Din aceste motive, joacă un rol important în
menţinerea echilibrului şi a tonusului muscular. Cerebelul este constituit dintr-o zonă
externă denumită cortex, formată din substanţa cenuşie, o porţiune internă, medulară de
substanţă albă şi 4 perechi de nuclei cerebeloşi profunzi (fastigial, globulos, emboliform
14

şi dentat). Nucleii globulos şi emboliform formează împreună nucleul interpus. Suprafaţa


cerebelului este străbătută de şanţuri adînci care delimitează girusurile cerebeloase.
Aproximativ 15% din totalul cortexului formează suprafaţa externă, restul de 85% din
suprafaţă fiind orientată spre şanţurile cerebeloase. Cerebelul este conectat cu stemul
cerebral prin trei perechi de pedunculi cerebeloşi: (1) pedunculii cerebeloşi inferiori care
conectează cerebelul cu măduva spinării, (2) pedunculii cerebeloşi mijlocii ca o legătură
cu porţiunea bazilară a punţii şi (3) pedunculii cerebeloşi superiori constituiţi din fibre
care pornesc de la cerebel spre stemul cerebral şi talamus.
Organizarea generală a cerebelului. Cortexul cerebelos este organizat sub forma
a două emisfere cerebeloase conectate printr-o porţiune mediană subţire denumită vermis.
Adiţional, cortexul fiecarei emisfere este constituit din substanţa albă şi nucleii
corespondenţi. Girusurile corticale sunt relativ omogene, orientate transversal şi separate
de şanţuri sau fisuri. Există 5 fisuri, două dintre acestea, primară şi posterolaterală
observate cel mai bine în secţiune mediosagitală divid cerebelul în 3 lobi:
(1) floculonodular sau arhicerebel, care este cel mai vechi filogenetic şi denumit
vestibulocerebel deoarece este conectat cu sistemul vestibular. Acest lob joacă rol
important în reglarea tonusului muscular şi menţinerea echilibrului şi al posturii prin
influenţe asupra musculaturii axiale a trunchiului;
(2) lobul anterior sau paleocerebel, care împreună cu regiunile vermisului şi
porţiunile paravermale ale lobului posterior constituite spinocerebelul, unde se regăsesc
două hărţi somatotopice pentru întreaga suprafaţă a corpului. Spinocerebelul primeşte
aferenţe proprioceptive şi exteroceptive de la trunchi şi membre prin tracturile
spinocerebeloase şi de la nivelul capului prin fibrele stemului cerebral, dar şi aferenţe
vizuale şi auditive;
(3) lobul posterior, cel mai bine reprezentat sau neocerebel, pentru că este cel mai
nou din punct de vedere filogenetic, primeşte informaţii de la cortexul cerebral printr-o
reţea care include şi porţiunea bazilară a punţii.
Cortexul cerebelos prezintă trei straturi distincte care dinspre suprafaţă spre
substanţa albă sunt: molecular (extern), stratul neuronilor Purkinje (mijlociu) şi stratul
intern, al neuronilor granulari (intern). Din punct de vedere al celularităţii, la nivelul
cerebelului se întîlnesc cinci tipuri de neuroni: granulari, Golgi, stelaţi, Purkinje şi „în
coşuleţ”. Al 6- lea tip denumit „neuroni unipolari în perie” a fost identificat în 1976 de
către Altman şi Bayer.
Stratul molecular, extern, este sărac celular şi este palid colorat cu hematoxilină
eozină. Conţine predominant axonii nemielinizaţi ai neuronilor granulari din stratul intern
care urcă în stratul molecular, se ramifică în „T” şi se dispun paralel cu suprafaţa
cortexului cerebelos formînd fibrele paralele. Arborizaţiile dendritelor neuronilor
Purkinje se găsesc de asemenea în stratul molecular. Dendritele unui neuron Purkinje se
ramifică într-un singur plan în stratul molecular. Planurile dendritice ale neuronilor
Purkinje adiacenţi sunt dispuse paralel, astfel încît, în stratul molecular o fibră paralelă
formează sinapsă o singură dată cu un neuron Purkinje, iar fiecare neuron Purkinje face
sinapsă cu fibre paralele provenite de la mai mulţi neuroni granulari.
Fibrele paralele realizează sinapse de tip excitator cu dendritele celulelor Purkinje,
Golgi, stelate şi „în coşuleţ”. Neuronii stelaţi şi neuronii „în coşuleţ” sunt dispuşi în
stratul molecular. Neuronii stelaţi sunt dispuşi superficial în stratul molecular în timp ce
neuronii „în coşuleţ” sunt localizaţi în porţiunea profundă, în apropierea stratului
15

neuronilor Purkinje. Axonii ambelor tipuri celulare sunt orientaţi în unghi drept spre axul
lung al lobilor cerebeloşi. Axonul unui singur neuron stelat realizează sinapse inhibitorii
cu dendritele mai multor neuroni Purkinje. Axonul unui singur neuron „în coşuleţ”
realizează sinapse inhibitorii cu corpii celulari ai mai multor neuroni Purkinje. Deoarece
terminaţiile axonale ale neuronilor în coşuleţ se termină la nivelul segmentului iniţial al
axonului neuronilor (unde se iniţiază potenţialul de acţiune), efectul inhibitor este foarte
puternic. Pe lîngă neuroni şi fibrele nervoase descrise, stratul molecular mai conţine şi
diferite tipuri de celule gliale de tipul astrocitelor protoplasmatice şi prelungiri ale gliilor
Bergman din stratul intermediar.
Stratul intermediar sau al neuronilor Purkinje este constituit din corpii neuronilor
Purkinje care sunt aranjaţi pe un singur rînd. Printre corpii neuronali se întîlnesc gliile
Bergman şi neuronii de asociaţie. Neuronii Purkinje au corp neuronal piriform, care
conţine nucleul şi organitele citoplasmatice. Prelungirile dendritice se ramifică în stratul
molecular în timp ce axonul coboară în stratul granular. Principalul neurotransmiţător al
neuronilor Purkinje este GABA. Gliile Bergmann se găsesc printre corpii neuronilor
Purkinje şi trimit prelungiri în stratul molecular, prelungiri care ajung pînă sub piamater
unde formează o reţea densă şi continuă. De asemenea, trimit prelungiri care înconjură
corpul neuronilor Purkinje şi porţiunea iniţială a prelungirii dendritice. Gliile Bergmann
sunt implicate în dezvoltarea embrionară precoce a cerebelului, conţin receptori pentru
glutamat (implicaţi în fiziologia neurotransmiţătorilor) şi sunt esenţiale pentru realizarea
şi adiţia de noi sinapse.
Stratul granular este porţiunea profundă a cortexului cerebelos, adiacent
substanţei albe. Este constituit din neuronii granulari (cele mai mici celule din organism)
care au o densitate ridicată, sunt mici, cu nucleul intens colorat şi citoplasmă puţină. Din
acest motiv, stratul granular este intens colorat în coloraţiile uzuale, în comparaţie cu
celelalte straturi ale scoarţei cerebeloase. Neuronii granulari constituie populaţia celulară
majoritară a stratului granular. Corpul celular este mic, prezintă 3-5 dendrite scurte care
realizează sinapse cu fibrele muşchioase şi fac parte din structura glomerulului cerebelos.
Axonii neuronilor granulari au traiect ascendent în stratul molecular şi formează fibrele
paralele.
Celulele Lugaro sunt neuroni cu corpul celular fusiform şi dendrite groase
orientate orizontal. Celulele Lugaro sunt dispuse în porţiunea externă a stratului granular,
la limita dintre stratul granular şi cel al celulelor Purkinje şi realizează numeroase
conexiuni cu celelalte celule ale stratului granular, dar şi cu neuronii Purkinje. Neuronii
unipolari „în perie” au corpul celular mai mare decît al neuronilor granulari şi o
prelungire unică, dendritică cu ramificaţii fine şi numeroase ce dau aspectul de „perie”.
Axonii acestui tip de neuroni se termină prin ramificaţii numeroase care rămîn în stratul
granular şi realizează sinapse multiple cu dendritele neuronilor granulari şi procesele
altor neuroni „în perie”. Sunt numeroşi la nivelul vermisului şi vestibulocerebelului şi rari
în restul cerebelului. Aceste celule sunt considerate interneuroni de tip excitatori, dar
funcţia lor nu este pe deplin cunoscută. Prezintă reacţie pozitivă la calretinin. Corpusculul
(glomerulul) cerebelos de la nivelul stratului granular este delimitat extern de un înveliş
de celule gliale (astrocitele velate) care delimitează o structură formată din trei
componente: (1) terminaţiile axonale, excitatorii ale fibrelor muşchioase, (2) dendritele
neuronilor granulari şi (3) terminaţiile axonale ale neuronilor de tip Golgi II care fac
sinapsă cu dendritele neuronilor granulari.
16

Substanţa albă cerebeloasă include toate fibrele mielinice şi amielinice care


constituie tracturile cerebeloase. În interiorul substanţei albe se observă grupuri de
substanţă cenuşie care formează nucleii cerebeloşi.
Circuitele cerebelulului
Fibrele aferente ale cerebelului sunt de trei tipuri: agăţătoare, muşchioase şi
aminergice (recent descrise). Fibrele muşchioase au originea în măduva spinării şi punte
şi se termină la nivelul stratului granular al cerebelului unde fac sinapsă cu dendritele
neuronilor granulari la nivelul structurilor de tip glomeruloid descrise anterior. Fiecare
fibră muşchioasă face cîte o singură sinapsă cu dendritele mai multor neuroni Purkinje,
astfel încît efectul excitator este de difuz, are intensitate redusă şi este de durată.
Fibrele agăţătoare provin de la nivelul nucleului olivei inferioare străbat stratul
granular şi cel al neuronilor Purkinje, fără a face sinapse şi se termină direct pe
ramificaţiile dendritice ale neuronilor Purkinje din stratul molecular. În principiu, fiecare
fibră agăţătoare este destinată unui singur neuron Purkinje, realizînd sute de sinapse cu
dendritele acestuia. Din acest motiv, stimulul excitator este localizat, are intensitate mare
şi durată scurtă.
A treia categorie, fibrele aminergice provin din mai multe regiuni nervoase.
Fibrele noradrenergice de la nivelul locus ceruleus traversează pedunculii cerebrali
superiori şi fac sinapsă cu dendritele neuronilor Purkinje. Fibrele dopaminergice de la
nivelul tegmentumului mezencefalic ventral realizează sinapse cu neuronii granulari şi
neuronii Purkinje. Fibrele serotoninergice derivate din stemul cerebral via pedunculii
cerebeloşi mijlocii se distribuie stratului granular şi molecular. Deşi existenţa lor a fost
certificată, funcţiile acestor fibre sunt încă necunoscute.
Fibrele eferente. Singura eferenţă a cerebelului este reprezentată de axonii
neuronilor Purkinje care străbat descendent stratul granular, pătrund în substanţa albă şi
devin mielinizaţi. Axonii neuronilor Purkinje fac sinapsă cu neuroni de la nivelul
nucleilor intracerebeloşi. În traiectul lor descendent axonii dau colaterale spre neuronii
stratului granular. Un număr redus de axoni străbat direct stratul granular, fără a da
colaterale şi se termină în nucleii vestibulari.

Măduva spinării
Măduva spinării reprezintă principala structură care conectează organele nervoase
intracraniene cu sistemul nervos periferic. Este dispusă în canalul vertebral de la nivelul
coloanei vertebrale are aspect columnar, 43-45 cm lungime şi se întinde de la nivelul
medulla oblongata pînă la nivelul celei de a 2-a vertebre lombare, de unde se continuă
prin filum terminale. Prezintă două dilataţii: una cervicală şi cealaltă în regiunea lombară.
La periferie măduva spinării este învelită de meninge.
Structură histologică. În secţiune transversală măduva spinării are formă ovalară.
Microscopic, se observă substanţa albă dispusă la periferic şi substanţa cenuşie central. În
mijlocul substanţei cenuşii, care are formă similară literei „H”, se găseşte canalul spinal,
delimitat de celule ependimare. Substanţa cenuşie conţine neuroni multipolari de formă
stelată, mai evidenţi la nivelul coarnelor anterioare.
Vascularizaţie. Arterele spinale au dimensiuni variabile şi sunt ramuri ale
arterelor vertebrale, cervicale, toracice şi lombare. Fiecare arteră străbate foramenul
intervertebral şi se divide în arterele radiculare anterioară şi posterioară care vor forma un
plex anastomotic pe suprafaţa măduvei spinării. Drenajul venos este asigurat de plexurile
17

venoase şi venele care însoţesc ramurile arteriale. Marele plex venos spinovertebral se
continuă cu plexul venos cerebral. Presiunea venoasă la nivelul acestui plex este crescută
atunci cînd drenajul venos sistemic este împiedicat de orice cauze patologice cu origine
toracică sau abdominală.

Meningele, plexurile coroide, lichidul cerebrospinal


Meningele. Cutia craniană şi coloana vertebrală protejează sistemul nervos
central. La interior, aceste structuri dure sunt dublate de învelişuri conjunctive care intră
în componenţa meningelui. De la periferie spre substanţa nervoasă meningele este
constituit din dura mater (pachimeninge), arahnoida şi piamater (care formează împreună
leptomeningele). Arahnoida şi piamater sunt conectate şi adesea considerate ca o singură
membrană numită pia-arahnoida.
Duramater este învelişul conjunctiv extern constituit din ţesut conjunctiv dens
dezordonat care se continuă pe suprafaţa externă cu periostul oaselor cutiei craniene.
Duramater de la nivelul măduvei spinării este separată de periostul canalului vertebral de
spaţiul epidural care conţine vene cu perete subţire, ţesut conjunctiv lax şi ţesut adipos.
Duramater este separată de arahnoidă prin spaţiul subdural subţire. Suprafeţele internă şi
externă ale dureimater sunt tapetate de epiteliu simplu scuamos la nivelul măduvei
spinării. La nivelul dureimater se găsesc sinusurile venoase mari (sagital superior şi
transvers) şi o serie de structuri încapsulate: ganglionul trigeminal (Gasser) pentru care
duramater formează spaţiul Meckel sau diafragmul selar cu hiatusul diafragmatic, loc de
pasaj pentru tija hipofizară. Duramater lipseşte în mod normal de la nivelul unor zone ale
SNC implicate în procese secretorii reglate prin mecanism feed-back (e.g. hipotalamus,
substanţa neagră).
Arahnoida prezintă două componente: un strat în contact direct cu duramater şi
un sistem trabecular prin care se realizează conexiunea cu piamater. Cavităţile dintre
trabeculi formează spaţiul subarahnoidian plin cu lichid cerebrospinal şi complet separat
de spaţiul subdural. Spaţiul subarahnoidian are legături cu sistemul ventricular cerebral.
Arahnoida este formată din ţesut conjunctiv, fără vase sanguine, tapetat de epiteliu simplu
scuamos. În unele zone, arahnoida perforează duramater şi formează prelungiri care se
termină în sinusurile venoase ale dureimater, denumite granulaţii arahnoidiene, corpi
pachonieni sau vili arahnoidieni. Aceştia sunt formaţi dintr-un ax de ţesut conjunctiv
acoperit de mezoteliu. Numărul lor este mai mare în vecinătatea sinusului sagital superior
şi lacunelor laterale în special la vîrstnici.
Piamater este formată din ţesut conjunctiv lax, bogat vascularizat. Deşi este
localizată în imediata vecinătate a ţesutului nervos, piamater nu vine în contact direct cu
neuronii şi fibrele nervoase. Între piamater şi elementele nervoase se interpun prelungiri
ale celulelor gliale care realizează o barieră fizică ce separă substanţa nervoasă de
lichidul cerebrospinal. De la nivelul vaselor din piamater se desprind ramuri care pătrund
în substanţa nervoasă, fiind incluse în spaţiile perivasculare cerebrale.
Plexurile coroide şi lichidul cerebrospinal. Plexurile coroide constau în
invaginări ale pieimater la nivelul ventriculilor cerebrali sub formă de falduri bogat
vascularizate. Plexurile coroide tapetează plafonul ventriculilor III şi IV, şi parţial pereţii
ventriculilor laterali. Histologic, plexurile coroide conţin o porţiune centrală formată din
ţesut conjunctiv lax delimitată de un epiteliu simplu cubic sau columnar. Principala
funcţie a plexurilor coroide este secreţia lichidului cerebrospinal, care se dispune la
18

nivelul sistemului ventricular, canalului central al măduvei spinării, spaţiului


subarahnoidian şi spaţiilor perivasculare. Lichidul cerebrospinal are un important rol
nutritiv pentru ţesutul nervos şi îndeplineşte funcţia de protecţie mecanică împotriva
agenţilor externi. În condiţii normale, lichidul cerebrospinal este clar, cu densitate mică şi
conţinut extrem de redus de proteine. Rare celule descuamate şi 2-5 limfocite/mililitru
pot fi de asemenea prezente. Lichidul cerebrospinal este produs continuu şi circulă la
nivelul ventricolilor şi spaţiului subarahnoidian, unde vilii arahnoidieni reprezintă
principala structură de reabsorbţie a lichidului spre sistemul venos.
Corelaţii clinice. Compoziţia lichidului cerebrospinal prezintă modificări
sugestive în numeroase boli neurologice sau infecţioase (virale, bacteriene, fungice sau
din tuberculoză). Prelevarea lichidului cerebrospinal se realizează prin puncţie lombară.
Principalele componente modificate în condiţii patologice sunt celularitatea, nivelul
proteinelor, glucozei şi prezenţa agenţilor patogeni. Principalele afecţiuni în care
analiza lichidului cerebrospinal este utilă şi recomandată sunt meningitele, encefalitele
şi scleroza multiplă. Puncţia lombară poate orienta spre o presiune intracraniană
crescută. Totuşi, cănd se suspectează o astfel de afecţiune puncţia lombară ar trebui
evitată, datorită pericolului de herniere cerebrală urmată de deces.
19

Sistemul cardiovascular
Organizare generală
Sistemul cardiovascular transportă sîngele şi limfa la şi de la organe şi ţesuturi.
Sîngele şi limfa conţin celule, plasmă, substanţe nutritive, cataboliţi, hormoni şi anticorpi.
Sistemul cardiovascular este format din cord, vase sanguine şi limfatice.
Sistemul vascular sanguin este constituit dintr-un organ cavitar - inima (pompa
centrală), şi din organe tubulare - artere, capilare şi vene. Arterele sunt vasele eferente ale
cordului, au diametrul din ce în ce mai mic pe măsură ce se ramifică, şi transportă
oxigenul şi factorii nutritivi la ţesuturi. Capilarele formează o reţea de vase fine cu
suprafaţa de aproximativ 700m2, la nivelul căreia se realizează schimburile dintre sînge şi
ţesuturi. Fluidele şi substanţele solubile părăsesc sistemul vascular la nivelul capilarelor,
iar celulele sanguine trec în ţesuturi la nivelul venulelor postcapilare. Venele sunt vasele
aferente ale cordului, se formează prin convergenţa capilarelor şi transportă predominant
dioxidul de carbon şi cataboliţii.
Sistemul vascular limfatic începe sub formă de tubi „orbi” (capilarele limfatice)
care confluează formînd vase limfatice mici. Diametrul vaselor limfatice este în continuă
creştere, iar trunchiurile limfatice se varsă în sistemul venos din vecinătatea inimii. Limfa
transportă fluidul interstiţial, asigură transportul anticorpilor şi recircularea limfocitelor.
Cordul, vasele sanguine şi limfatice formează un sistem „închis”, lumenul fiind
delimitat de un epiteliu simplu scuamos înalt specializat, care se numeşte endoteliu.

Endoteliul
Endoteliul este un epiteliu simplu scuamos de origine mezodermică ce
delimitează lumenul vaselor sanguine, limfatice şi cavităţile cordului. Celulele
endoteliale sunt aplatizate, au limite neregulate şi sunt solidarizate prin joncţiuni strînse,
comunicante şi interdigitaţii. În raport cu funcţiile pe care le îndeplinesc în anumite zone
anatomice, celulele endoteliale prezintă un număr variabil de microvili scurţi şi vezicule
citoplasmatice. Populaţia de celule endoteliale din organism este heterogenă funcţional,
dar prezintă cîteva caractere morfologice comune.
Nucleul celulei endoteliale este alungit, ovalar sau fusiform, cromatina este
dispusă în blocuri mari şi în microscopia fotonică nu se observă nucleoli. Mitozele sunt
foarte rar observate, pentru că celulele endoteliale au durată lungă de viaţă (pînă la 500 de
zile). În citoplasmă conţine organite nespecifice, microtubuli, microfilamente şi
incluziuni de glicogen. Organitele nespecifice localizate predominant perinuclear şi
bogatul echipament enzimatic semnalează implicaţiile celulei endoteliale în sinteza unor
componente ale matricei extracelulare (fibronectină, laminină, colageni de tip II, IV şi V),
a unor substanţe implicate în hemostază, migrarea granulocitelor, recircularea
limfocitelor şi menţinerea tonusului vascular.
Organitele specifice celulei endoteliale se numesc corpi Weibel-Palade, care au
formă alungită (de „bastonaş”), diametrul maxim de 3µm, dublă membrană şi structură
internă tubulară. În corpii Weibel-Palade este stocat factorul von Willebrand, eliberat în

Latin footer
circulaţie prin exocitoză sub influenţa interleukinei-1 şi a factorului de necroză tumorală.
Factorul von Willebrand facilitează adeziunea trombocitelor la endoteliul lezat pentru a
forma trombul hemostatic. Absenţa congenitală a acestei glicoproteine determină boala

I
20

von Willebrand, caracterizată prin timp de coagulare prelungit şi sîngerare excesivă după
leziuni.
Endoteliul răspunde la anoxie prin eliberarea de substanţe cu rol intens
vasoconstrictor, dintre care mai bine cunoscută este endotelina-1 care acţionează pe
celulele musculare netede (cel mai puternic vasoconstrictor cunoscut, cu efect
hipertensiv).
Prin prisma originii şi a substanţelor pe care le secretă, celula endotelială are
următorul spectru imunohistochimic, important în condiţii normale, dar mai ales
patologice:
• Reacţie pozitivă (nespecifică) pentru filamentele de vimentină, pentru că este
un element epitelial de origine mezodermică;
• Pozitivă (cu sensibilitate mare şi specificitate moderată) pentru CD34 (CD –
clonă de diferenţiere);

moderată) ①
• Pozitivă pentru factorul von Willebrand (specificitate mare, sensibilitate
asta e
fo direct ?
• Pozitivă pentru CD31, care recunoaşte un epitop al endotelinei-1 (cel mai
eficient marker pentru demonstrarea celulelor endoteliale normale şi
patologice).
Corelaţii clinice. Deşi diviziunile celulei endoteliale în condiţii normale sunt
foarte rare, în condiţii patologice poate prolifera dînd naştere unor tumori specifice.
Tumorile benigne derivate din celula endotelială se numesc hemangioame, iar cele
maligne – angiosarcoame.

Cordul
Cordul este un organ cavitar care se contractă ritmic, pompînd sîngele în sistemul
circulator. Peretele cordului este format din trei straturi: intern sau endocard, mijlociu sau
#
miocard şi extern sau epicard. În regiunea centrală se găseşte scheletul fibros, valvulele

=p
cardiace şi sistemul excito-conductor.
Dezvoltare embriologică. Cordul se diferenţiază din mezodermul splanchnic, aria
cardiogenă. În săptămîna a 3-a de viaţă intrauterină celulele endoteliale formează tubul
cardiac primitiv. Prin dilatarea tubului cardiac se formează cele patru camere, procesul de
septare fiind complet la sfîrşitul celei de a 5-a săptămîni. Valvulele cardiace se formează
din mezenchimul subendocardic. Celulele musculare cardiace se diferenţiază din
mezenchim şi la embrion au aspect nediferenţiat (nu există striaţii transversale), deşi
prezintă deja potenţial contractil. După naştere are loc hiperplazia şi hipertrofia celulelor
musculare cardiace, ca rezultat al modificărilor metabolismului miocardic. Contracţiile
miocardului primitiv încep în cea de a 21-a zi de la fertilizare. Erorile care survin în
cursul procesului de formare a cordului determină afecţiuni congenitale, dintre care cele
mai cunoscute sunt defectele septale.
Structura peretelui
Endocardul este format din endoteliu situat pe membrana bazală şi pe un strat
=
subendotelial constituit din ţesut conjunctiv lax, continuîndu-se cu intima vaselor
-
-

sanguine mari. Endocardul este solidarizat la miocard prin ţesutul subendocardic care
conţine vase sanguine, fibre nervoase şi componentele sistemului excitoconductor. Ca
particularităţi, ţesutul conjunctiv al acestui strat se poate extinde prin peretele subţire al
atriilor pînă la epicard şi lipseşte de la nivelul muşchilor papilari şi a corzilor tendinoase.
21

Miocardul este format din ţesut muscular striat cardiac în care celulele sunt
dispuse în spirală orientată spre vîrful inimii. Celulele musculare stabilesc joncţiuni atît
între ele prin discurile intercalate, cît şi cu vasele sanguine mici pe care le menţin
deschise în sistolă. Printre celulele musculare se găseşte ţesut conjunctiv, suport pentru
numeroasele vase sanguine. Celulele cordului = sunt clasificate în generatoare de impuls,
conductoare ale impulsului şi contractile. Pe secţiunile histologice celulele musculare
-

sunt dispuse aparent dezordonat, datorită ramificaţiilor. Acest aspect reprezintă o


adaptare la efort maxim în condiţii energetice minime. Septul interventricular este format
din muşchi cardiac, cu excepţia porţiunii membranoase. Septul interatrial este mai
subţire, conţine muşchi cardiac, ţesut conjunctiv fibros acoperite de endoteliu. Unele
celule din atrii şi septul interventricular au caractere mioendocrine, prezentînd în
citoplasmă granulaţii electronodense. Aceste granulaţii reprezintă forma de stocare a
factorilor natriuretici implicaţi în reglarea balanţei electroliţilor, a volumului şi presiunii
sanguine.
Corelaţii clinice. În hipertensiune se constată hipertrofia ventriculară, ca o
consecinţă a creşterii în număr şi dimensiune a celulelor musculare cardiace.
Epicardul este o membrană seroasă şi reprezintă foiţa viscerală a pericardului.
Suprafaţa sa externă este acoperită de mezoteliu situat pe membrană bazală şi pe un strat
de ţesut conjunctiv cu numeroase adipocite, vase sanguine, fibre nervoase şi
microganglioni nervoşi. Epicardul se continuă cu foiţa parietală a pericardului,
delimitîndu-se astfel cavitatea pericardică ce conţine o cantitate minimă de lichid.
Corelaţii clinice. Infecţiile cavităţii pericardice poartă numele de pericardite.
Sunt caracterizate de acumularea masivă de fluid în cavitate, care limitează contracţiile
cordului. Evoluţia procesului inflamator poate duce la fuzionarea celor două foiţe şi
calcificarea pericardului.
Sistemul excitoconductor este format din nodul sino-atrial, atrio-ventricular,
fasciculul His şi ramificaţiile sale. Prin acţiunea sistemului excitoconductor atriile şi
ventriculii se contractă într-o anumită succesiune, iar cordul funcţionează ca pompă
eficientă. Sistemul excitoconductor (ţesutul nodal) este format din celule specializate
incluse în ţesutul conjunctiv subendocardic. Au fost identificate trei tipuri de celule care
au rolul de a genera şi conduce impulsul contractil: P, T şi Purkinje, solidarizate prin
joncţiuni comunicante. Aceste celule au 1-2 nuclei, citoplasmă bogată care conţine
numeroase granule de glicogen. Miofibrilele – dacă sunt prezente – nu sunt organizate
sub formă de sarcomere şi pot fi observate numai la periferia citoplasmei.
La persoanele în vîrstă de peste 60 de ani se constată o reducere semnificativă a
cantităţii de ţesut nodal şi acumularea de ţesut fibros în special la nivelul septului
interventricular. Se apreciază că la vîrstnici masa ramurii stîngi a fasciculului His se
reduce cu peste 50%. Tranziţia de la celulele sistemului excitoconductor la
miocardocitele contractile se realizează gradat, prin intermediul celulelor Purkinje.
Miocardul are capacitate de autostimulare, impulsul contractil fiind independent de
stimulul nervos, care modulează doar frecvenţa contracţiilor. Transmiterea impulsului de
la o celulă la alta se realizează prin joncţiuni gap.
Scheletul fibros este format din septurile membranoase, trigonul fibros, inelele
fibroase şi valvule. Toate aceste elemente sunt formate din ţesut conjunctiv dens şi rare
-

fibre elastice. Ţesutul fibros al trigonului conţine uneori insule de ţesut asemănător
22

cartilajului, format din celule globuloase dispuse într-o matrice amorfă care se colorează
intens cu hematoxilină.
Valvulele cardiace au ax central format din ţesut conjunctiv dens care conţine
fibre elastice, acoperit pe ambele feţe de endoteliu. Axul central al valvulei este format
din trei straturi: fibros, spongios şi ventricular.
• Stratul fibros este format din ţesut conjunctiv dens, cu fascicule de fibre
colagene, rare fibroblaste şi fibre elastice
• Stratul spongios este situat central, nu se extinde pînă la marginea liberă a
valvulei şi este format din fibre de colagen dispuse lax, fibroblaste şi celule de
tip mezenchimal
• Stratul ventricular este format predominant din fibre elastice.
Corzile tendinoase sunt formate din ax central care conţine fascicule groase de
fibre colagene, înconjurate de o zonă subţire de ţesut conjunctiv lax. Vasele sanguine de
la acest nivel sunt mici şi rare, şi doar ocazional pot fi observate celule musculare.
Vascularizaţia este realizată de arterele coronare, care împreună cu ramificaţiile
lor principale sunt localizate în ţesutul conjunctiv al epicardului. Intima arterelor coronare
este separată de limitanta elastică internă printr-un strat de celule musculare netede
dispuse longitudinal într-o reţea de fibre reticulinice şi elastice. Arterele coronare dau
naştere unei reţele foarte bogate de capilare dispuse printre celulele contractile. Venele au
lumenul mai larg şi peretele foarte subţire. Vascularizaţia cordului este de tip terminal şi
odată cu înaintarea în vîrstă în perete se acumulează lipide bogate în colesterol, se produc
calcificări şi lumenul se îngustează. Toate aceste elemente concură la obstrucţia
lumenului care are ca expresie clinică infarctul de miocard.
Vasele limfatice formează două reţele: endocardică şi epicardică. Reţeaua
endocardică drenează în cea epicardică prin intermediul unor canale care traversează
miocardul. Limfaticele epicardului drenează în limfonodulii bronşici din mediastin.
Inervaţia cordului este autonomă, asigurată de nervi simpatici şi parasimpatici.
Fibrele simpatice provin din ganglionul cervical superior şi stimulul accelerează
contracţiile cordului. Fibrele parasimpatice provin din nervul vag şi au efect bradicardic.

Vasculogeneza şi angiogeneza
Formarea, diferenţierea şi creşterea vaselor sanguine începe precoce la embrion şi
continuă în viaţa postnatală, avînd rol esenţial în numeroase procese fiziologice (creştere,
dezvoltare, reproducere) şi patologice. Formarea vaselor sanguine se realizează prin două
mecanisme: vasculogeneză şi angiogeneză.
Vasculogeneza este procesul prin care se formează vase sanguine direct din
celulele mezenchimale. Începe în cea de a 17-a zi de viaţă intrauterină în mezenchimul
extraembrionar şi în cea de a 18-a în embrionul propriu-zis. Celulele mezodermice
extraembrionare agregă şi formează insulele sanguine (insulele Wolff şi Pander). Celulele
de la periferia insulelor sanguine se numesc angioblaste şi se vor diferenţia în celule
endoteliale. Prin interconectare, celulele endoteliale formează reţeaua vasculară. În
embrionul propriu-zis vasele se formează din celulele mezodermice splanchnopleurale
care dau naştere angioblastelor. Angioblastele agregă, formînd succesiv angiochiste,
cordoane angioblastice, şi apoi plexuri angioblastice care fuzionează şi printr-un proces
de canalizare realizează lumenul. Creşterea vaselor sanguine la embrion continuă prin trei
mecanisme: continuă vasculogeneza, se formează noi vase sanguine din cordoanele
23

preexistente (angiogeneza) şi intercalarea de celule mezodermice în peretele vaselor


preexistente. Primele vase care apar sunt de tip capilar, celelalte componente ale peretelui
(pericite, celule musculare netede) se diferenţiază ulterior din celule mezenchimale.
Rezultă că vasculogeneza este un proces care în forma sa pură se întîlneşte numai la
embrion.
Angiogeneza este procesul de formare a vaselor sanguine din vase preexistente şi
în condiţii normale este mai pronunţată în viaţa postnatală în endometru, ovar (corpul
galben), placentă şi piele. În condiţii patologice angiogeneza este esenţială pentru
vindecarea plăgilor şi creşterea tumorilor maligne. Iniţierea şi desfăşurarea angiogenezei
presupune intervenţia factorilor angiogenici, care stimulează celulele endoteliale şi constă
din următoarele etape:
• Activarea celulelor endoteliale din vasele preexistente
• Degradarea membranei bazale
• Proliferarea şi migrarea celulelor endoteliale sub formă de „muguri” şi
cordoane în direcţia stimulului angiogenic
• Formarea de tubi cu apariţia lumenului prin vacuolizare citoplasmatică
• Reasamblarea membranei bazale şi a pericitelor
• Fuziunea cu celelalte vase şi iniţierea fluxului sanguin.
În acest proces sunt implicate atît substanţe ale matricei extracelulare, cît şi unele
celule din vecinătatea vaselor (mastocite, macrofage). Substanţele angiogenice, precum şi
inhibitorii lor au origine endogenă. Cele mai cunoscute substanţe cu efect pro-angiogenic
sunt factorul de creştere al endoteliului vascular (VEGF), factorul de creştere fibroblastic
(FGFb) şi factorul de creştere derivat din plachete (PDGF). Aceşti factori se leagă de
receptori specifici de pe membrana celulelor endoteliale şi iniţiază, menţin şi maturează
noi vase sanguine. Substanţele endogene cele mai eficiente care inhibă angiogeneza sunt
angiostatinul (fragment de plasminogen), endostatinul (fragment de colagen XVIII),
interferonii şi trombospondina 1.
Corelaţii clinice. Substanţele anti-angiogenice sunt deja utilizate în practica
medicală pentru a limita creşterea tumorilor maligne. Tumorile maligne avasculare nu
pot creşte peste 3 mm diametru. Medicamente de tipul Avastin (anticorp umanizat anti-
VEGF), Angiostatin, Endostatin sau Statin AE se aplică deja cu succes în tratamentul
unui mare număr de tumori. Pînă în prezent sunt aprobate pentru aplicarea la om mai
multe medicamente din această categorie. Substanţele stimulante (VEGF, bFGF) se află
în stadiul de trial clinic uman pentru tratarea bolii coronariene, ischemiilor periferice şi
a sclerodermiei.

Structura vaselor sanguine


Peretele vaselor sanguine este format din trei straturi: intern (intima), mijlociu
(media) şi extern (adventicea). Cu excepţia capilarelor, cele trei straturi se recunosc la
toate celelalte vase sanguine şi limfatice. Prezintă atît caractere comune, cît şi
particularităţi, care permit diferenţierea lor microscopică.
Intima (stratul intern) delimitează lumenul şi este formată din endoteliu,
membrană bazală şi strat subendotelial. Stratul subendotelial este mai evident la artere,
fiind format din ţesut conjunctiv cu fibroblaste, fibre subţiri de colagen şi de reticulină
dispuse preferenţial paralel cu axul mare al vasului. Ocazional, la arterele mari, pot fi
observate celule musculare netede izolate. Celulele şi fibrele sunt incluse într-o substanţă
24

fundamentală relativ bine reprezentată. Intima este delimitată de medie printr-o


concentrare de fibre elastice care poartă numele de limitantă elastică internă.
Corelaţii clinice. În stratul subendotelial începe acumularea de colesterol şi
macrofage, care caracterizează debutul ateroamelor. Consecutiv, apar leziuni
degenerative ale peretelui vascular, cunoscute sub denumirea de ateroscleroză. Un
factor predispozant este hipertensiunea cronică, în care se constată hiperplazia celulelor
musculare din medie care acumulează lipide.
Media (stratul mijlociu) este formată din celule musculare netede dispuse
circular, printre care se găsesc fibre elastice izolate sau sub formă de lamele fenestrate.
Substanţele nutritive difuzează prin fenestraţii, asigurînd nutriţia zonei interne a peretelui
vascular. Între medie şi adventice se interpune un ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice
aranjate sub formă de lamele, care formează limitanta elastică externă.
Adventicea (stratul extern) este formată din ţesut conjunctiv lax cu substanţă
fundamentală bogată în proteoglicani, conţine vase sanguine mici, capilare limfatice şi
fibre nervoase.
Nutriţia. Vasele de dimensiuni mari prezintă la nivelul adventicei arteriole,
capilare şi venule care se numesc vasa vasorum. Sunt mai rare la artere şi numeroase la
vene, realizînd nutriţia celor 2/3 externe ale peretelui. Intima şi porţiunea internă a mediei
sunt avasculare, metaboliţii provenind din sîngele circulant prin difuziune. Importanţă
majoră pentru nutriţia peretelui vascular au organizarea şi compoziţia substanţei
fundametale, dispoziţia fibrelor şi celulelor.
Inervaţia este asigurată de nervi amielinici cu rol vasomotor, care formează o
reţea în adventice şi se termină în vecinătatea celulelor musculare ale mediei. Fibrele
mielinice ajung pînă în stratul intern al mediei şi au rol senzorial, participînd la reglarea
presiunii sanguine.

Sistemul arterial
Arterele se ramifică repetat, dînd naştere unui număr crescător de vase cu
diametru din ce în ce mai mic. Sunt clasificate în funcţie de diametrul lor (mari, mijlocii
şi mici) şi de elementele care predomină în tunica medie (musculare şi elastice).
Tipuri de vase arteriale
Arterele mari (de conducere sau elastice) sunt caracterizate de prezenţa în medie
a numeroase fibre elastice organizate sub formă de lamele fenestrate. Prototipul acestui
tip este reprezentat de artera aortă. La arterele mari intima este groasă, endoteliul este
uneori plicaturat, iar celulele endoteliale prezintă microvili şi vezicule de pinocitoză.
Stratul subendotelial este gros, fibrele conjunctive de la acest nivel fiind orientate
predominant longitudinal. Celularitatea stratului subendotelial este polimorfă, fiind
constituită din celule musculare netede izolate sau în grupuri mici, celule fusiforme sau
stelate cu morfologie fibroblastică şi ocazional, celule cu caractere mezenchimale. La
vîrstnici stratul subendotelial este gros, hialinizat şi fibros. Membrana limitantă elastică
internă nu este întotdeauna evidentă, fiind mascată parţial de lamelele elastice ale mediei.
Media este formată din straturi concentrice de lamele elastice (30-50) al căror număr
creşte odată cu înaintarea în vîrstă. Structurile elastice devin metabolic-inerte, grosimea
lor crescînd prin depunerea de noi unităţi fibrilare şi de material amorf. Între lamele
există celule musculare netede ramificate care au capacitatea de a sintetiza precursorii
25

fibrilari. La fel ca şi limitanta internă, cea externă nu se observă distinct. Adventicea este
relativ subţire, formată din ţesut conjunctiv lax cu vasa vasorum şi fibre nervoase.
Corelaţii clinice. Deficitul congenital de fibrilină are drept consecinţă agregarea
incompletă a elastinei – macromolecula precursoare a fibrelor elastice. Clinic, se
traduce prin membre alungite, arahnodactilie, extremitate cefalică alungită şi dilataţie
aortică ce poartă numele de anevrism. În media aortei lipsesc complet sau parţial fibrele
elastice. Aceste modificări poartă numele de sindrom Marfan.
Arterele mijlocii (sau de distribuţie) au media groasă, formată din mai multe
rînduri de celule musculare netede orientate circular. Printre celulele musculare se găsesc
fibre subţiri de colagen şi elastice în număr variabil. Cele două limitante elastice sunt
bine dezvoltate, situate de o parte şi de alta a mediei. Adventicea poate fi mai groasă decît
media şi conţine fibroblaste, fibre de colagen, elastice şi vasa vasorum. Fibrele nervoase
sunt limitate la adventice, neuromediatorii ajungînd în medie prin difuziune.
Arteriolele sunt vase sanguine mici cu diametrul extern sub 0.5 mm care au media
formată din 2-3 rînduri de celule musculare netede şi lumen îngust, festonat. Prezintă
doar limitantă elastică internă, cu excepţia arteriolei aferente a corpusculului renal unde
aceasta lipseşte. Adventicea este subţire, formată din ţesut conjunctiv lax. Pe secţiune
tranversală nucleii celulelor endoteliale proemină spre lumen şi acesta nu conţine
elemente figurate sanguine. Celulele endoteliale stabilesc contacte cu cele musculare ale
mediei prin prelungiri care traversează membrana bazală. Aceste contacte sunt mai
numeroase în vecinătatea sfincterului precapilar şi au rolul de a stabiliza structura intimei
şi de a facilita transportul de substanţe nutritive şi neuromediatori.
Corelaţie clinică. Îngroşarea membranei bazale a endoteliului arteriolar şi
hialinizarea mediei apar în diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială.
Metaarteriolele reprezintă porţiunea terminală a sistemului arterial, fiind
interpuse între arteriole şi capilare. La acest nivel stratul muscular al mediei este
discontinuu, celulele musculare se concentrează circular pentru a forma mecanisme
sfincteriene (sfincterul precapilar). Contracţia sfincterului reglează, dar nu întrerupe
fluxul sanguin dintr-un anumit teritoriu al reţelei capilare şi menţine constantă presiunea
dintre sistemul arterial şi cel venos. În acest fel, numărul de capilare perfuzate depinde în
parte şi de starea de contracţie a metaarteriolelor.
Artere de tranziţie şi specializate
Segmentele de trecere de la arterele de tip elastic la cele de tip muscular se
numesc artere de tranziţie sau mixte. Peretele acestor artere conţine în medie insule de
celule musculare netede separate între ele prin lamele elastice. În zonele de tranziţie
media poate prezenta două zone distincte: internă musculară şi externă predominant
elastică. Din această categorie fac parte colateralele aortei abdominale, carotidele externe,
axilarele şi iliacele comune.
Arterele specializate sunt prezente doar în anumite organe. Arterele coronare,
supuse permanent la presiune crescută, au peretele mai gros decît alte artere musculare de
acelaşi calibru şi limitanta elastică este localizată în mijlocul mediei. Arterele cerebrale
au peretele subţire, limitanta elastică internă este bine dezvoltată, dar media este subţire şi
nu are decît rare fibre elastice; adventicea fiind dublată de duramater. Arterele pulmonare
pot prezenta în porţiunea lor iniţială ţesut muscular cardiac şi de obicei au lumen larg şi
perete subţire. Din acest motiv se diferenţiază adesea cu dificultate de venele pulmonare.
26

Unele artere prezintă particularităţi structurale determinate de localizarea


anatomică. Astfel, arterele membrelor inferioare au media mai groasă decît cele din
membrele superioare pentru că presiunea din circulaţia pulmonară este mai mică decît în
cea sistemică. Unele artere mijlocii (poplitee, tibială) au peretele asemănător cu al
arterelor mari, iar altele (iliaca externă) au structură asemănătoare arterelor mijlocii.
Structuri senzoriale din peretele arterial. Nervii senzoriali sunt prezenţi în
peretele arterial în tot sistemul vascular, dar în unele zone există specializări care
formează adevărate organe care au rolul de a monitoriza presiunea sanguină şi
concentraţia gazelor respiratorii: corpii carotidieni, corpii aortici şi sinusul carotidian.
Corpii carotidieni au 3-5 mm şi sunt localizaţi la bifurcaţia arterelor carotide
comune. Sunt bine inervaţi şi au rol chemoreceptor, informînd asupra concentraţiei
gazelor respiratorii. Nervii aferenţi ajung la centrul respirator din sistemul nervos central.
Corpii carotidieni sunt formaţi din grupe de celule incluse într-o stromă conjunctivo-
vasculară. La om au fost identificate pînă în prezent două tipuri celulare: glomice şi
tecale. La unele mamifere a fost demonstrată prezenţa celui de al treilea tip, celule
cromafine, care au rolul de a informa asupra concentraţiei catecolaminelor. La om însă nu
au fost demonstrate cu certitudine.
Celulele glomice au nucleu mare, complex Golgi bine dezvoltat, numeroase
mitocondrii, ribozomi şi reticul endoplasmic. Conţin granule electronodense similare cu
cele din celulele medulosuprarenalei. Celulele glomice formează sinapse cu terminaţiile
nervoase, care adesea sunt de tip reciproc. În cazul sinapselor de tip reciproc, o singură
celulă glomică formează două sinapse vecine cu fibre nervoase, astfel încît joacă rol atît
de componentă pre-, cît şi postsinaptică.
Celulele tecale prezintă numeroase prelungiri care înconjoară grupuri de 2-6
celule glomice pe care le acoperă incomplet. Înconjoară de asemenea porţiunea terminală,
lipsită de teaca de mielină, a fibrelor nervoase. Nucleul lor este heterocromatic, are contur
indentat, iar citoplasma nu conţine granulaţii.
Corpii aortici au tot funcţie chemoreceptoare şi sunt localizaţi pe arcul aortei între
originea arterei subclaviculare şi artera carotidă comună. Structura lor histologică este
similară cu cea a corpilor carotidieni.
Sinusul carotidian este localizat într-o dilataţie a arterei carotide la nivelul căreia
media este subţire, iar adventicea foarte groasă, şi conţine numeroase terminaţii nervoase
care provin din nervul glossofaringian. Media fiind subţire, sinusul carotidian este
sensibil la distensie, recepţionînd modificările de presiune sanguină. Datorită acestor
particularităţi joacă rol de baroreceptor.
Modificări arteriale induse de îmbătrînire. Structura peretelui arterial prezintă o
serie de particularităţi dependente de vîrstă. În condiţii normale modificările decelabile
microscopic se observă la unele artere în jurul vîrstei de 20 de ani (arterele coronare), iar
la altele după 40 de ani. Aceste modificări sunt:
• Îngroşarea peretelui arterelor mari cu fragmentarea lamelelor elastice şi
apariţia focarelor de fibroză
• Îngroşarea peretelui arterelor mijlocii prin hiperplazia (creşterea numerică)
celulelor musculare netede din medie
• Acumularea de componente matriceale în intimă, proces care reduce
semnificativ difuzia substanţelor nutritive
27

• Depozite de colagen şi proteoglicani în intimă şi medie, care determină


reducerea elasticităţii peretelui
• Apariţia de depozite focale de lipide bogate în colesterol în intimă după vîrsta
de 15 ani, care la vîrstnici devin plăci fibroase; aceste modificări reprezintă
suportul ateroamelor care pot ocupa 30% din suprafaţa intimei (ateroscleroză)
• Tulburările de nutriţie ale peretelui vascular determină leziuni degenerative
(necroze), eroziuni ale endoteliului, agregare trombocitară şi în final ocluzia
lumenului vascular.

Vasele capilare sanguine

aIm÷
Capilarele au diametrul mediu de 7-12µm, peretele subţire şi lumenul delimitat de
-

celule endoteliale. Pe secţiune transversală se observă 1-2 nuclei de celule endoteliale.


-

Celulele endoteliale sunt solidarizate prin joncţiuni strînse şi sunt dispuse pe membrană
bazală. Vasele capilare sanguine sunt clasificate în propriu-zise, fenestrate şi sinusoide.
Capilarele propriu-zise au perete continuu, alcătuind reţeaua microvasculară din
majoritatea ţesuturilor şi organelor. Sunt formate din endoteliu, spaţiu subendotelial,
membrană bazală şi pericite. Spaţiul subendotelial este ultrafin şi se găseşte între celulele
endoteliale şi membrana bazală. Conţine lichid interstiţial, hemidesmozomi şi
prelungirile celulelor endoteliale şi ale pericitelor. Membrana bazală este elaborată de
către celulele endoteliale şi pericite, fiind subţire, continuă, bogată în colagen de tip IV şi
glicoproteine. Este o membrană biologic activă, semipermeabilă şi selectivă. Pericitele
sunt localizate în membrana bazală sau în imediata sa vecinătate şi prin prelungirile lor
înconjoară parţial celulele endoteliale cu care stabilesc contacte prin intermediul
membranei bazale. Capilarele propriu-zise sunt prezente în ţesutul conjunctiv din derm,
muşchii scheletali, miocard, plămîn şi sistemul nervos central.
Capilarele fenestrate prezintă pori (fenestre) de 30-50 nm închişi prin diafragme
cu structură complexă. Membrana bazală este foarte subţire, dar continuă. Capilarele
fenestrate sunt prezente în organe cu rol filtrant (rinichi, capilarele glomerulare),
absorbant (intestin subţire în vilozităţi) şi secretor (plexurile coroide, corpii ciliari,
sinoviale, glande endocrine). Toate aceste organe necesită schimburi rapide de substanţe
între sînge şi ţesuturi.
Capilarele sinusoide au traiect sinuos, lumen larg în comparaţie cu celelalte tipuri
de capilare (30-40µm) şi perete discontinuu. Lumenul larg determină trecerea lentă a
sîngelui şi facilitează schimburile cu ţesuturile din jur. Prin discontinuităţile peretelui trec
atît substanţele, cît şi celulele sanguine. În jurul sinusoidelor se găsesc celule cu rol
fagocitar şi pericite. Capilarele sinusoide sunt caracteristice organelor cu stromă bogată în
fibre de reticulină: ficat, organe hematolimfopoetice şi unele glande endocrine.
Circulaţia capilară este controlată de mediatori umorali şi de stimulul nervos.
Dintre mediatorii umorali un rol deosebit de important îl joacă histamina, care provine
din mastocitele ţesutului conjunctiv pericapilar. Viteza de circulaţie a sîngelui în capilare
este de 0.3 mm/secundă, facilitînd schimburile de substanţe cu ţesuturile. Permeabilitatea
capilară are la bază prezenţa porilor şi veziculelor din celulele endoteliale. Transportul
prin intermediul veziculelor are cea mai mare pondere şi poartă numele de transcitoză.
Permeabilitatea capilarelor variază în funcţie de ţesutul în care sunt localizate.
Astfel, capilarele renale au permeabilitate de 100 de ori mai mare decît cele din ţesutul
muscular. Capilarele cerebrale au permeabilitate redusă, deoarece celulele endoteliale au
28

pori rari, puţine vezicule în citoplasmă şi realizează joncţiuni care nu permit pasajul
macromoleculelor. Acest model de organizare stă la baza structurii şi funcţiilor barierei
hemato-encefalice. Permeabilitatea redusă a capilarelor cerebrale este determinată de un
produs de secreţie al astrocitelor localizate în imediata lor vecinătate. În organism există
şi alte bariere de acest fel, cu mare importanţă fiziologică: hemato-timică, hemato-oculară
şi hemato-testiculară.

Sistemul venos
Capilarele confluează şi formează sistemul venos, prin care sîngele se întoarce la
inimă. Venele însoţesc arterele corespondente şi pe măsură ce se apropie de cord,
lumenul lor devine mai larg şi peretele mai gros. Venele sunt mai numeroase decît
arterele şi au lumenul mai larg. Din aceste motive sistemul venos are capacitate mai mare
decît cel arterial. Venele sunt clasificate în funcţie de diametrul lor în venule, vene mici,
mijlocii şi mari. Caracterele comune ale vaselor venoase sunt peretele subţire, lumenul
larg, care adesea conţine elemente figurate şi plasmă, celule endoteliale cu nuclei
aplatizaţi şi adventicea bine reprezentată. Peretele venelor este format din cele trei
straturi, dar limita dintre ele este mai puţin netă decît la artere.
Venulele postcapilare au diametrul de 0.2-0.3 mm, fiind formate din endoteliu,
membrană bazală, pericite şi fibre reticulinice. Pericitele prezintă numeroase prelungiri şi
formează o reţea laxă în jurul venulei. Peretele venulei postcapilare este subţire,
permiţînd schimburile metabolice şi tranzitul celular spre ţesuturi (diapedeza). Acest
segment este situsul de elecţie pentru acţiunea unor substanţe care cresc permeabilitatea
(e.g. histamina, serotonina). Venulele postcapilare din organele limfopoetice (splină,
limfonoduli) au structură particulară a endoteliului care nu este turtit, ci cubic sau înalt,
ca adaptare locală la recunoaşterea unor subtipuri de limfocite.
Venele mici şi mijlocii au diametrul de 1-10 mm (venele brahiale, poplitee).
Intima are strat subendotelial subţire care se observă dificil în microscopia optică. Media
este formată din fascicule de ţesut muscular neted mixat cu fibre de colagen şi elastice.
Adventicea venelor mijlocii este de obicei cel mai gros strat, fiind formată din ţesut
conjunctiv cu numeroase fibre de colagen şi elastice.
Venele mari au intima bine dezvoltată, cu strat subendotelial care conţine
fibroblaste, fibre de colagen şi elastice. Media este subţire în comparaţie cu arterele, fiind
formată din relativ rare celule musculare netede şi ţesut conjunctiv cu numeroase fibre de
colagen şi elastice. Adventicea este tunica cea mai groasă, fiind formată din ţesut
conjunctiv lax bine vascularizat. În această categorie se încadrează venele cave, portă,
splenică, renală şi iliace externe.
Structura peretelui venos este diferită de la o zonă anatomică la alta. Astfel, unele
vene mari nu au medie propriu zisă, aceasta fiind înlocuită de adventice formată din ţesut
conjunctiv dens (e.g. vena cavă inferioară). Celulele musculare netede sunt de asemenea
absente din venele meningelor, retinei, placentei, corpilor cavernoşi şi spongioşi. Spre
deosebire de acestea, venele membrelor inferioare (safenele externe) prezintă numeroase
celule musculare în medie.
La nivelul venelor infracardiace se observă valvule formate din ax conjunctiv cu
numeroase fibre elastice, acoperit pe ambele feţe de endoteliu. La baza de inserţie a
valvulelor se găsesc celule musculare netede dispuse plexiform, care formează muşchiul
valvulei. Spaţiul dintre faţa superioară a valvulei şi peretele venos se numeşte sinus
29

valvular. Leziunile degenerative ale valvulelor determină dilataţii care caracterizează


boala varicoasă.

Dispozitive vasculare speciale


Dispozitivele vasculare speciale sunt reprezentate de anastomozele arterio-
venoase, glomi, arteriolele cu periniţă şi sistemele porte.
Anastomozele arterio-venoase realizează un scurtcircuit între arterele şi venele de
dimensiuni mici, fără ca între cele două componente să se interpună capilare. Atît
componenta arterială, cît şi cea venoasă prezintă unele particularităţi structurale. Arteriola
are lumen îngust, celulele musculare ale mediei au formă poligonală şi prin contracţie pot
închide temporar lumenul. Venula are peretele subţire şi lumenul larg. La nivelul
segmentului intermediar există numeroase fibre nervoase adrenergice şi colinergice.
Atunci cînd lumenul este închis, sîngele trece în reţeaua capilară, iar cînd este deschis,
capilarele nu sunt perfuzate. Împreună cu metaarteriolele, anastomozele arteriovenoase
contribuie la reglarea fluxului sanguin în reţeaua capilară. Anastomozele arterio-venoase
sunt numeroase în special la nivelul pielii, unde participă direct la termoreglare.
Corelaţie clinică. Anastomozele arteriovenoase extensive din teritoriul port şi
rectal sunt intens dilatate în afecţiuni cronice, aşa cum este ciroza hepatică. În acest caz,
hipertensiunea portală are drept consecinţă dilataţia venelor din submucoasa esofagiană
(varicele esofagiene).
Glomii sunt structuri înalt specializate încapsulate pentru comunicarea directă
dintre arteriole şi venule, fiind numeroşi la degete, lobul urechii şi vîrful nasului.
Arteriolele care se anastomozează cu venulele pierd limitanta elastică internă, iar celulele
musculare netede formează un strat gros care înconjură parţial sau complet lumenul.
Contracţia celulelor musculare determină obturarea tranzitorie parţială sau completă a
lumenului. Glomii sunt implicaţi în reglarea fluxului sanguin în cadrul unor procese
fiziologice cum sunt protecţia împotriva temperaturilor scăzute, menstruaţia, şi erecţia.
Arteriolele cu periniţă sunt de dimensiuni mici şi prezintă o diferenţiere a intimei
şi mediei, formată din celule musculare netede, care proemină asimetric spre lumen.
Această proeminenţă se numeşte „periniţă” şi are rolul de a regla debitul sanguin local în
tiroidă, prostată, glanda mamară, piele, nazofaringe şi mucoasa nazală.
Sistemele porte sunt formate din vase arteriale sau venoase interpuse între două
reţele de vase capilare. În funcţie de tipul vasului distingem două forme de sisteme porte:
arterial şi venos.
Ø Sistemul port arterial tipic este întîlnit la nivelul rinichiului, unde arteriola
eferentă este interpusă între capilarele glomerulare şi cele peritubulare.
Ø Sistemele porte venoase se întîlnesc în hipofiză (vene interpuse între
capilarele tijei hipofizare şi cele din lobul anterior) şi ficat (vena portă
interpusă între capilarele fenestrate din vilozităţile intestinale şi cele sinusoide
hepatice).

Sistemul vascular limfatic


În sistemul vascular limfatic circulaţia se desfăşoară unidirecţional, începînd de la
capilarele limfatice pînă la vasele mari care drenează în sistemul venos din vecinătatea
inimii. Vasele limfatice sunt prezente în numeroase organe şi lipsesc în ţesutul nervos,
cartilaj, os, măduva hematogenă, dinţi şi placentă. Produsul transportat – limfa, este un
30

fluid bogat în apă, electroliţi şi proteine, limfocite şi anticorpi. Fluxul de limfă este mai
mare atunci cînd creşte permeabilitatea capilară şi presiunea hidrostatică sau scade
presiunea coloid-osmotică. Principalele funcţii ale limfei sunt returnarea sanguină a
proteinelor plasmatice, recircularea limfocitelor şi transportul imunoglobulinelor.
Celulele endoteliale ale vaselor limfatice sunt diferite ca profil molecular de cele
ale vaselor sanguine. În prezent, pot fi identificate cu o serie de markeri specifici, aşa
cum sunt podoplanina sau LYVE-1 (lymphatic vessel). Vasele limfatice iniţiale se
formează din venulele postcapilare sub inducţia genei Prox-1, iar creşterea şi maturarea
lor se produce prin acţiunea factorului de creştere a endoteliului vascular (VEGF)-C, care
se leagă la receptorul specific VEGFR3.
Capilarele limfatice sunt vase mici cu capăt orb, lumen larg, adesea stelat, care
frecvent nu conţine elemente figurate. Peretele este subţire şi nu conţine pericite, iar între
celulele endoteliale sunt prezente mici spaţii intercelulare. De obicei, membrana bazală
este discontinuă. În spaţiul pericapilar se observă fibrele de ancorare care se continuă
extern cu fasciculele colagene din jur.
Vasele limfatice au structură histologică asemănătoare venelor, dar peretele lor
este mai subţire pentru acelaşi grad de mărime, iar delimitarea dintre cele trei tunici nu
este netă. La vasele mari endoteliul este dublat de fibre elastice, un strat de celule
musculare netede şi adventicea este bogată în fibre de colagen şi elastice. La fel ca şi
venele, vasele limfatice prezintă numeroase valvule. Circulaţia limfei este relativ lentă,
fiind stimulată de contracţia muşchilor învecinaţi. Pe traiectul lor se află limfonodulii,
unde au loc importante procese care concură la realizarea imunităţii.
Ductele limfatice mari au aceleaşi caracteristici structurale cu vasele limfatice, dar
în medie prezintă celule musculare netede aranjate longitudinal şi circular. Printre
celulele musculare se găsesc fibre elastice care se extind pînă la adventice. Adventicea
este mult mai subţire decît la vene, conţine vasa vasorum şi fibre nervoase. Ductele
limfatice mari sunt reprezentate de ductul limfatic drept care este scurt şi se deschide în
vena brahiocefalică dreaptă la joncţiunea dintre jugulara internă şi vena subclaviculară
dreaptă, şi ductul toracic care se deschide la joncţiunea dintre vena jugulară stîngă şi vena
subclaviculară stîngă.
Corelaţii clinice. Calea limfatică este „ideală” pentru procesul de metastazare
din tumorile maligne cu diferite localizări. Identificarea relativ recentă a formării de noi
vase limfatice în tumora primară a deschis noi perspective de studiu şi aplicaţie practică
în boala canceroasă. Astfel, densitatea vaselor limfatice asociate tumorii, precum şi
invazia limfovasculară cu celule tumorale se corelează cu metastazele limfonodale şi cu
supravieţuirea bolnavilor. Recent, s-a demonstrat că celulele tumorale au capacitatea de
a secreta VEGF-C, astfel încît tumora îşi formează propriile vase limfatice. Cercetările
actuale sunt orientate spre identificarea unor ţinte terapeutice eficiente în inhibarea
formării de noi vase limfatice şi consecutiv, a metastazelor.
31

Organele hematolimfopoetice

Elementele figurate sanguine au durată limitată şi relativ scurtă de viaţă. După


ce degenerează sunt înlocuite de elemente figurate produse în organele
hematolimfopoetice pe tot parcursul vieţii. Din punct de vedere al morfodiferenţierii,
organele hematolimfopoetice sunt de două tipuri: primare şi secundare. Organele primare
sunt timusul şi măduva hematogenă, dezvoltarea lor fiind esenţială pentru diferenţierea
celorlalte organe care aparţin acestui sistem. Organele secundare sunt reprezentate de
limfonoduli, splină şi ţesutul limfoid asociat mucoaselor (care include şi amigdalele).
Organele hematolimfopoetice au două componente principale: ţesut de susţinere
(capsulă, trabeculi şi stromă) şi parenchim. Parenchimul are la rîndul său două varietăţi:
ţesut mieloid care în viaţa postnatală se găseşte numai în măduva osoasă hematogenă şi
ţesut limfoid, care apare în timus, limfonoduli, splină, amigdale şi lamina propria a
organelor tubulare digestive şi respiratorii. Timusul şi limfonodulii au parenchimul
organizat într-o porţiune periferică, intens colorată denumită corticală şi o zonă centrală,
mai palidă, denumită medulară.

Măduva hematogenă
Măduva hematogenă este singurul organ hematopoetic care în viaţa postnatală
produce toate elementele figurate sanguine. La nou-născut şi copil măduva hematogenă
este localizată în cavităţile tuturor oaselor, iar la adult este prezentă în epifizele oaselor
lungi, în cavităţile oaselor late şi scurte. Odată cu înaintarea în vîrstă măduva hematogenă
din cavităţile diafizare devine galbenă, prin încărcarea cu lipide a celulelor reticulare ale
stromei. Masa totală a măduvei osoase este cuprinsă între 1.600 şi 3.700 g, din care
aproximativ 50% constă din ţesut inactiv hematopoetic. Transformarea adipoasă a
măduvei hematogene este reversibilă în anumite condiţii. La vîrstnici, măduva
hematogenă este restrînsă la cîteva focare, aspect care în plan clinic se manifestă ca
anemie senilă.
Corelaţie clinică. La vîrstnici măduva osoasă devine cenuşie, fibroasă şi este
ireversibilă din punct de vedere hematopoetic. Sub influenţa unor factori toxici, infecţioşi
(bacilul Koch) sau tumorali (metastaze în cadrul unor tumori maligne) măduva
hematogenă devine gelatinoasă.
Dezvoltare embriologică. Cavităţile osoase se formează prin eroziunea osului sau
a cartilajului calcificat de către vasele sanguine şi celulele periostului. Prima cavitate
medulară osoasă apare în claviculă la embrionul de două luni. După formarea cavităţilor
medulare, ţesutul conjunctiv este colonizat cu celule stem hematopoetice circulante.
Acestea generează celule ale seriei roşii în lunile a 3-a şi a 4-a, iar după luna a 6-a
măduva osoasă devine principalul organ hematopoetic. De la naştere pînă la 4 ani
măduva osoasă este roşie hematogenă, după care începe procesul de transformare
adipoasă parţială.
Organizare generală. Măduva hematogenă este formată din sistem de susţinere şi
parenchim. La rîndul său, sistemul de susţinere are următoarele componente: capsulă,
trabeculi şi stromă.
32

Capsula este reprezentată de endost, un strat subţire de ţesut conjunctiv care


delimitează cavităţile osoase. Endostul este format din celule endosteale, care joacă şi rol
osteoprogenitor, fibre subţiri de colagen, vase sanguine şi fibre nervoase. Celulele
endosteale sunt conectate prin prelungiri citoplasmatice fine la celulele reticulare ale
stromei. Pe versantul extern endostul este dublat de ţesutul osos. Ţesutul osos trimite spre
cavităţi trabeculi de grosime şi lungime variabilă, acoperiţi şi ei de endost, care poartă
numele de spiculi. Spiculii nu delimitează lobi în parenchimul măduvei hematogene.
Stroma este formată din ţesut reticular cu celule reticulare şi un număr relativ
redus de fibre de reticulină. Fibrele de reticulină sunt concentrate numai în jurul vaselor
sanguine mai mari şi în vecinătatea endostului. Componentele stromei formează o reţea
tridimensională care are rolul de suport pentru elementele parenchimului. Pe lîngă funcţia
de susţinere, celulele reticulare au capacitatea de a sintetiza o serie de substanţe care intră
în constituţia substanţei fundamentale şi participă la maturarea elementelor figurate
sanguine (colagen de tip I, III, laminină, fibronectină, hemonectină, factori de creştere şi
molecule de adeziune). O subpopulaţie de celule reticulare are proprietăţi fagocitare,
endocitînd resturi celulare rezultate în urma procesului de diferenţiere. Substanţa
fundamentală a stromei este bogată în proteoglicani care leagă factorii de creştere şi
modulează procesul hematopoezei. În stromă se observă ocazional fibroblaste, mastocite
şi numeroase macrofage. Macrofagele au dimensiuni medii sau mari şi în citoplasma
bogată pot conţine granule azurofile, vacuole şi incluzii fagocitate. Cele mai frecvente
incluzii conţin hemosiderină şi pe preparatele colorate cu metode uzuale au culoare
galben-brună. Ultrastructural, prezintă numeroase procese citoplasmatice lungi, care se
extind printre celulele hematopoetice sau pot ajunge în lumenul sinusoidal.
În stroma măduvei galbene predomină celulele adipoase, care sunt mari, de tip
unilocular. În jurul lor se găsesc rare fibre conjunctive şi vin în contact direct cu canalele
vasculare, macrofagele şi celulele progenitoare sanguine.
Parenchimul este reprezentat de ţesutul mieloid, format din totalitatea
precursorilor elementelor figurate. În condiţii normale, predomină celulele din seriile
granulocitară, eritrocitară şi trombocitară, iar limfocitele şi plasmocitele sunt mai rare.
Heterogenitatea celulelor parenchimului conferă secţiunilor de măduvă hematogenă
aspectul polimorf şi policrom. Deşi aparent sunt dispuse dezordonat, se poate observa
localizarea preferenţială a celulelor din anumite serii. Celulele din seria eritrocitară
formează adesea insule în jurul sinusoidelor din zona centrală a măduvei. Elementele din
seria granulocitară sunt dispuse difuz în toată măduva, iar cele din seria trombocitară sunt
localizate preferenţial la periferia parenchimului. Markerul celular al măduvei
hematogene este megakariocitul (celula de origine a plachetelor sanguine), celulă de
dimensiuni mari, care în condiţii normale se observă doar în acest organ.
Măduva inactivă din punct de vedere hematopoetic este caracterizată de
predominanţa adipocitelor. Măduva galbenă este reversibilă hematogen în condiţii
patologice (e.g. fracturi), prin extensia ţesutului hematopoetic în cel adipos sau/şi
repopularea acestuia cu celule stem circulante.
Ţesutul limfoid este prezent în măduva hematogenă sub formă de foliculi (rar) şi
agregate mici. Aproximativ 20% dintre foliculi au contur neregulat, nu prezintă centru
germinativ şi pot conţine cîteva adipocite şi granulocite eozinofile. Restul prezintă
structura tipică a foliculului limfoid, dar numai 5% au centru germinativ bine dezvoltat.
33

În ariile cu ţesut limfoid reţeaua de fibre reticulinice este mai bine dezvoltată decît în
restul măduvei.
Corelaţie clinică. Celulele ţesutului mieloid se găsesc într-un echilibru constant.
Identificarea tipului celular şi a proporţiei dintre diferitele celule se realizează pe frotiuri
efectuate prin puncţie sternală sau din creasta iliacă şi poartă numele de medulogramă.
În condiţii patologice, profilul medulogramei se modifică şi astfel investigaţia devine
utilă pentru diagnostic, terapie şi eficienţa acesteia.
Vascularizaţie şi inervaţie
Vascularizaţia este asigurată de arterele nutritive ale osului din care se formează
arteriole care traversează endostul şi dau naştere la capilare tipice în zona periferică şi la
sinusoide cu lumen larg în zona centrală. Sinusoidele au perete subţire, membrană bazală
şi strat discontinuu de celule adventiciale. Sinusoidele formează un sistem mecanic
închis, iar celulele sanguine nou formate trebuie să traverseze peretele pentru a ajunge în
sîngele circulant. Din capilare se formează venule care pătrund în endost şi apoi în os.
Măduva hematogenă nu are vase limfatice.
Inervaţia este reprezentată de fibre nervoase care însoţesc vasele sanguine şi au
rol vasomotor. Ocazional se observă terminaţii nervoase cu rol chemoreceptor.
Histofiziologie. Măduva hematogenă îndeplineşte mai multe funcţii, dintre care
cele mai importante sunt: hematopoetică, hemoclazică, de apărare şi metabolică.
q Funcţia hematopoetică este cea mai importantă, trecînd prin fazele de
proliferare, diferenţiere şi citodiabază. În viaţa postnatală în măduva hematogenă sunt
produse toate elementele figurate sanguine. Reglarea hematopoezei se realizează prin
intermediul eritropoetinei, trombopoetinei, a factorilor de creştere şi a factorului
stimulator al coloniilor.
q Funcţia hemoclazică se manifestă în special ca eritroclazie, prin înglobarea şi
degradarea de către macrofage a nucleilor eliminaţi în timpul maturării de către
eritroblastele acidofile şi a resturilor de megakariocite netrombocitogene. Acizii nucleici
şi celelalte proteine sunt reutilizate pentru formarea de noi elemente.
q Funcţia de apărare, realizată prin macrofage, limfocite şi plasmocite.
Corelaţie clinică. Funcţia de apărare a măduvei hematogene este mai puţin
evidentă decît în alte organe, deşi conţine toate celulele implicate în realizarea unui
răspuns imun local. Multe dintre ele sunt însă imature funcţional. Din acest motiv,
afecţiunile infecţioase ale măduvei şi osului cunoscute sub numele de osteomielite au
caracter trenant şi se tratează cu dificultate.
q Funcţia metabolică se îndeplineşte prin implicaţiile măduvei hematogene în
metabolismul nucleoproteinelor, fierului (sinteza hemoglobinei), lipidelor, cobaltului şi
cuprului.
q Interrelaţia măduvă-os este determinată de prezenţa măduvei în cavităţile
osoase. Hiperplazia celulelor medulare induce rarefierea matricei osoase (osteoporoza), şi
invers, hipertrofia ţesutului osos induce atrofia sau dispariţia ţesutului mieloid.

Ţesutul limfoid
Ţesutul limfoid este format din concentrări de limfocite, celule prezentatoare de
antigen, plasmocite şi macrofage. În condiţii normale se găseşte în toate organele
limfopoetice şi în mucoasa organelor tubulare digestive şi respiratorii. Se prezintă sub trei
forme de organizare: foliculi limfoizi, cordoane limfoide şi infiltrate limfoide difuze.
34

Foliculul limfoid prezintă două aspecte, dependente de momentul funcţional:


primar sau inactiv şi secundar sau activ. Cele două forme funcţionale sunt caracterizate
de formă rotundă sau ovalară, delimitare netă faţă de ţesuturile din jur şi densitate mare
de limfocite.
Foliculul limfoid primar sau inactiv are dimensiuni mici, se observă în special în
perioada fetală şi este format din limfocite imature şi celule reticulare. Are formă
rotundă, este intens colorat şi omogen. La 48 de ore după stimularea antigenică, foliculul
primar devine secundar sau activ imunologic.
Foliculul limfoid secundar sau activ se găseşte în limfonoduli, splină, amigdale,
rar în măduva hematogenă şi excepţional în timus. Are dimensiuni mai mari decît cel
primar şi prezintă o zonă centrală denumită centru germinativ, palid colorată. Centrul
germinativ este format din celule limfoide tinere cu numeroase diviziuni, celule
prezentatoare de antigen, macrofage cu corpi de incluzie şi celule stromale. Zona
periferică (zona „mantalei”) este formată în special din limfocite mature, iar mitozele de
la acest nivel sunt rare. Este zona în care limfocitele mature trec în circulaţie. Foliculii
secundari apar în organism după ce acesta vine în contact cu antigenii din mediul
înconjurător. Sunt numeroşi şi au dimensiuni mari atunci cînd stimulul antigenic este
puternic sau acţionează prelungit. Marea majoritate a limfocitelor de la nivelul foliculului
limfoid sunt de tip B.
Celulele limfoide. Limfocitele din zona mantalei sunt mici, au nucleul uşor
neregulat, intens colorat şi citoplasmă redusă cantitativ. Sunt limfocite de tip B, pozitive
pentru CD20, care exprimă pe suprafaţă IgM şi IgD. În centrul germinativ se găsesc
următoarele tipuri de celule limfoide:
q Celule mari neclivate (fără incizuri ale nucleului), care se numesc
centroblaste. Centroblastele au nucleu rotund, veziculos, cu 1-3 nucleoli mici
situaţi periferic. Citoplasma este bazofilă, redusă cantitativ. Centroblastele
sunt celule cu mare potenţial proliferativ şi prezintă numeroase mitoze.
q Celule mari şi mici clivate sau centrocite, care au nucleu cu contur neregulat
cu incizuri mici sau angulaţii, cu cromatină fin granulară, nucleol marginal şi
citoplasmă redusă. Provin din centroblaste prin maturare.
q Celule mici neclivate, care reprezintă limfoblaste, sunt mai rare decît alte
tipuri celulare, au dimensiuni medii, citoplasmă redusă, dar intens bazofilă.
q Alte tipuri de celule care pot fi observate rar în centrul germinativ sunt
plasmocitele şi limfocitele T.
Macrofagele cu corpi de incluzie au dimensiuni medii, citoplasma este abundentă
şi conţine material fagocitat (detritusuri celulare, corpi apoptotici).
Celulele prezentatoare de antigen din foliculul limfoid se numesc dendritice
foliculare. Au corpul celular localizat în centrul germinativ, iar citoplasma trimite
numeroase prelungiri subţiri şi ramificate care ajung pînă în zona periferică. În acest fel
celulele dendritice foliculare formează o reţea densă în întregul folicul. Sunt celule non-
limfoide care au capacitatea de a îngloba antigeni şi de a-i păstra în formă imunogenă
pentru perioade îndelungate de timp. Pe preparatele histologice colorate cu metode uzuale
se diferenţiază cu dificultate de alte celule, deoarece au citoplasmă palidă, cu puţine
organite. Prezenţa lor poate fi suspectată pe baza caracterului binucleat, nucleii fiind
eucromatici cu nucleol distinct. Citoplasma şi prelungirile sale se identifică doar
imunohistochimic (CD1a, CD21, CD40). Au rolul de a asigura supravieţuirea,
35

proliferarea şi maturarea limfocitelor de tip B. Prin retenţia prelungită a antigenilor


participă la diferenţierea limfocitelor B de memorie.
Celulele interdigitate sunt tot celule prezentatoare de antigen, dar localizate în
ariile bogate în limfocite T. Au dimensiuni mari, cu nucleu care prezintă numeroase
incizuri şi fante profunde. Cromatina este fin granulară şi nucleolii au dimensiuni mici.
Citoplasma este abundentă, dar palid colorată, cu limite neclare pe preparatele colorate cu
metode uzuale. Ultrastructural în citoplasmă prezintă incluziuni tubuloveziculare,
similare granulelor Birbeck din celulele Langerhans. Prezintă numeroase prelungiri care
se insinuează printre limfocitele învecinate. Aceste celule exprimă CD1a şi sunt implicate
în maturarea limfocitelor T şi inducţia toleranţei la antigenii proprii.
Cordoanele limfoide sunt aglomerări de ţesut limfoid dispus perivascular şi sunt
formate din limfocite mature (predominant de tip T). Cordoanele reprezintă zone de
eliberare a limfocitelor diferenţiate în circulaţie şi în forma lor tipică se găsesc în zona
medulară a limfonodulilor şi în pulpa albă a splinei.
Infiltratele limfoide difuze sunt aglomerări aparent neorganizate de limfocite
mature, dintre care unele se transformă în plasmocite. Infiltratele limfoide difuze se
găsesc în timus, la nivelul zonei cortico-medulare a limfonodulului, în spaţiile
interfoliculare şi în ţesutul limfoid asociat mucoaselor. În condiţii normale sunt formate
din proporţii aproximativ egale de limfocite B şi T.

Timusul
Timusul este organ limfopoetic primar, care îndeplineşte numeroase funcţii,
esenţiale pentru diferenţierea şi întreţinerea răspunsului imun al organismului.
Dezvoltare embriologică. Timusul derivă din cea de a 3-a şi în mai mică măsura a
4-a pungă brahială, care conţin elemente din toate cele trei foiţe embrionare. În cea de a
6-a săptămînă de gestaţie din endodermul celei de a 3-a pungi brahiale se formează
bilateral cîte o saculaţie care se detaşează de perete şi formează primordiul timic. În
aceeaşi perioadă componentele ectodermice de la acelaşi nivel înconjură primordiul.
Primordiul timic migrează medial şi caudal împreună cu glandele paratiroide inferioare.
Cele două primordii fuzionează pe linia mijlocie în săptămîna a 8-a, dînd naştere
timusului localizat în mediastinul antero-superior.
După fuziune, celulele epiteliale de origine endodermică devin stelate şi formează
o reţea. Celulele mezenchimale din jur se condensează dînd naştere capsulei, din care se
desprind trabeculi ce conferă timusului lobulaţia caracteristică. Începînd din cea de a 10-a
săptămînă de gestaţie, celule limfoide de dimensiuni mici cu originea în ficatul fetal şi
măduva hematogenă populează timusul al cărui parenchim se diferenţiază în corticală şi
medulară pentru fiecare lobul. După acest eveniment limfocitele timice proliferează şi se
maturează local. Timusul creşte în dimensiuni pînă la pubertate, după care involuează.
Corelaţie clinică. Anomaliile de dezvoltare ale timusului au repercursiuni severe
asupra diferenţierii ulterioare a întregului sistem imun al organismului. În sindroamele
DiGeorge şi Nezelof, caracterizate de prezenţa timusului vestigial, se constată
imunodeficienţă şi deficite funcţionale ale limfocitelor T. În consecinţă, la copii cu aceste
afecţiuni apar infecţii severe, adesea incompatibile cu viaţa.
Repere anatomice. Timusul matur este un organ încapsulat, localizat în
mediastinul antero-superior. Este format din doi lobi conectaţi pe linia mediană prin ţesut
conjunctiv lax şi parenchim timic. Baza organului este localizată în vecinătatea
36

pericardului şi a vaselor mari, iar prelungirile superioare se extind în porţiunea inferioară


a gîtului, în imediata vecinătate a traheei. Timusul are greutatea medie de 20 g, cu
excepţia pubertăţii, cînd atinge 35-50 g. În timpul involuţiei se reduce în volum,
parenchimul fiind parţial înlocuit cu ţesut adipos.
Vascularizaţia sanguină provine din arterele mamare interne, tiroidiene şi ramuri
din arterele pericardiofrenice. Ramurile arteriale trec prin trabeculi pînă la joncţiunea
cortico-medulară, unde formează capilare pentru corticală şi medulară. Capilarele
fuzionează în medulară unde formează venulele postcapilare. Venele interlobulare care le
continuă drenează în trunchiul brahiocefalic stîng, toracica internă şi venele tiroidiene
inferioare. Timusul nu are vase limfatice aferente, ci doar eferente, care pot fi identificate
în septurile interlobulare. Inervaţia este realizată de ramuri care derivă din nervul vag şi
din nervii simpatici cervicali.
Structură histologică
Capsula este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat, care pe versantul
intern formează trabeculi. Trabeculii au structură similară capsulei, delimitează lobuli în
parenchim şi reprezintă suportul pentru vasele sanguine, limfatice şi fibrele nervoase.
Unitatea structurală de bază a timusului este lobulul. Fiecare lobul este format din
două compartimente distincte: corticala situată periferic şi medulara situată central.
Ambele sunt formate din proporţii variate de limfocite timice (timocite) şi celule
epiteliale. Corticala este mai intens colorată datorită numărului foarte mare de limfocite.
Din acest motiv, în corticală celulele epiteliale se observă cu oarecare dificultate.
Medulara conţine mai multe celule epiteliale şi mai puţine limfocite, fiind mai palid
colorată pe secţiunile histologice.
Stroma timusului constă din celule epiteliale organizate sub formă de reţea în
ochiurile căreia este localizat ţesutul limfoid. În funcţie de localizarea lor, celulele
epiteliale sunt de tip cortical şi medular. Ambele tipuri prezintă prelungiri citoplasmatice
prin care se interconectează cu celulele vecine. Ultrastructural, sunt caracterizate de
prezenţa a numeroşi desmozomi şi tonofilamente citoplasmatice, iar imunohistochimic
sunt pozitive pentru citokeratine. În plus, unele subtipuri de celule epiteliale co-exprimă
markeri caracteristici pentru celule neuroendocrine, fiind implicate în secreţia de
timozină şi timopoetină.
Celulele epiteliale ale stromei îndeplinesc funcţii multiple: realizează bariera
hemato-timică, induc maturarea celulelor T şi secretă o serie de substanţe specifice.
Bariera hematotimică este formată de celulele epiteliale subcapsulare şi perivasculare şi
are rolul de a limita accesul antigenilor circulanţi asupra parenchimului cortical. În acest
fel, limfocitele din corticală sunt menţinute în stare „inocentă”, pe tot parcursul maturării
lor. Un subset de celule epiteliale localizate cortical au fost denumite celule „doică”. Sunt
caracterizate de citoplasmă abundentă în care sunt incluse numeroase limfocite T mature.
Aceste celule realizează un micromediu specializat pentru maturarea, diferenţierea şi
selecţia limfocitelor timice.
Corpusculii Hassall sunt structuri rotunde sau ovalare de dimensiuni mari,
caracteristice timusului şi sunt localizaţi numai în medulară. Derivă din celulele
epiteliale, care au formă alungită, se dispun concentric şi keratinizează. Keratina are
greutate moleculară mare (este de tip epidermic), astfel încît pe preparatele colorate
uzual, corpusculii Hassall atrag atenţia prin acidofilie intensă. Corpusculii Hassall sunt
mici şi numeroşi în viaţa prenatală şi la copil, conţin celule prezentatoare de antigen şi
37

secretă limfopoetina stromală timică. Această substanţă induce maturarea celulelor


limfoide din zona medularei. Odată cu înaintarea în vîrstă, corpusculii Hassall cresc în
dimensiuni, iar celulele din zona centrală au nucleu picnotic, citoplasmă intens acidofilă
şi adesea sunt degenerate. Pot prezenta degenerare chistică, acumularea de detritusuri
celulare, calcificări, macrofage şi eozinofile. În funcţie de morfologie pot fi clasificaţi ca
juvenili (agregate de celule epiteliale poligonale), imaturi (celule epiteliale dispuse
scuamos, fără degenerare), maturi (cu degenerare centrală) şi senescenţi (hialinizare,
chiste, calcificare). Structura corpusculilor Hassall variază ca rezultat al modificărilor
reactive secundare inflamaţiei.
Corelaţii clinice. Microabcesele Dubois care apar în condiţiile sifilisului
congenital reprezintă transformarea chistică masivă a corpusculilor Hassall ca rezultat
al infecţiei. Prezenţa de ţesut glandular secretor de mucine acide sulfatate în corpusculii
Hassall sunt consecinţa originii lor embriologice şi nu au semnificaţie patologică.
Identificarea tipurilor diferite de celule epiteliale ale stromei timusului a condus la
clasificarea actuală a tumorilor specifice timusului, care se numesc timoame. Timomul
este o tumoră de natură epitelială care se dezvoltă în mediastinul antero-superior, este
relativ rară, apare predominant la tineri şi prognosticul este bun.
Parenchimul este format din ţesut limfoid, organizat sub formă de infiltrate
difuze. Limfocitele sunt mai numeroase în corticală, care reprezintă situsul de formare şi
diferenţiere. La acest nivel în timusul prepuberal au loc numeroase diviziuni precum şi
procese de degenerare a limfocitelor. Medulara este heterogenă din punct de vedere al
celularităţii şi pe lîngă limfocite conţine corpusculi Hassall şi alte tipuri celulare.
Limfocitele timice (timocitele) formează cea mai mare parte a populaţiei celulare a
corticalei şi sunt mari, mijlocii şi mici. Limfoblastele mari, active mitotic sunt numeroase
în special în zona subcapsulară a cortexului. Limfocite mai mici cu activitate mitotică
redusă se găsesc în restul corticalei, la joncţiunea cortico-medulară şi sunt mai rare în
medulară. În zona subcapsulară şi în corticala profundă majoritatea limfocitelor
degenerează prin limfoliză, resturile fiind fagocitate de către macrofage. Această
particularitate conferă corticalei periferice aspectul de „cer înstelat”, care devine mai
evident în involuţia accidentală a timusului (indusă de stres).
Populaţia de limfocite timice este caracterizată de marcată heterogenitate
imunofenotipică. În funcţie de stadiul de maturare intratimică, limfocitele sunt clasificate
în subcapsulare, corticale (cele mai numeroase) şi medulare.
Alte tipuri celulare din parenchimul timusului. Pe lîngă celule epiteliale şi
limfocite timice, parenchimul conţine cîteva tipuri celulare adiţionale.
q Limfocite B izolate apar în septuri în vecinătatea vaselor mici, la joncţiunea
cortico-medulară şi în medulară, dar care nu formează foliculi limfoizi.
q Macrofagele sunt localizate predominant în corticală şi au activitate fagocitară
q Celulele dendritice interdigitate sunt localizate în medulară şi sunt pozitive
pentru proteina S100.
q Celulele Langerhans au fost identificate în medulară, predominant în
corpusculii Hassall, realizînd interacţiunea dintre celule epiteliale şi limfocite.
q Granulocitele eozinofile sunt prezente în septurile conjunctive, medulară şi
ocazional în corpusculii Hassall la copii şi rare sau absente la adulţi.
q Mastocitele sunt prezente în septurile conjunctive în jurul vaselor sanguine.
38

q Plasmocitele sunt rare în timusul normal, fiind localizate în septuri şi


excepţional în medulară.
q Celulele endocrine sunt rare, dar se observă constant în timusul normal. Sunt
analoage celulelor C, secretoare de calcitonină.
q Celulele mioide sunt localizate în medulară, au aspectul celulelor musculare
striate şi exprimă desmină. Ultrastructural, prezintă miofilamente organizate
similar cu cele din muşchiul scheletal şi uneori formează joncţiuni
desmozomale cu celulele stromei.
Corelaţie clinică. Celulele mioide se pare că stau la originea unei afecţiuni
autoimune (producerea de anticorpi împotriva unor substanţe proprii organismului),
denumită miastenia gravis. Autoanticorpii degradează celulele mioide timice, dar şi
unele componente ale plăcii motorii. Hipersecreţia de timopoetină reduce transmiterea
impulsului nervos la nivelul plăcii motorii prin blocarea receptorilor pentru acetilcolină.
Afecţiunea este caracterizată de oboseală marcată la eforturi mici, ptoză palpebrală,
contracţii lente şi slabe ale musculaturii scheletale.
Histofiziologie
Timusul joacă rol central în imunitatea mediată celular. În timpul dezvoltării
embrionare protimocitele intră în timus, migrează în corticală unde începe procesul de
maturare. Timocitele mature migrează apoi în medulară de unde trec în circulaţia
sistemică, unde funcţionează ca limfocite T mature. În timpul maturării intratimice
limfocitele „învaţă” să diferenţiere structurile proprii de cele străine organismului.
Limfocitele T helper (CD4 pozitive) şi supresor (CD8 pozitive) participă la inducţia
citotoxicităţii, reacţiile de hipersensibilitate de tip întîrziat şi rejetul de organ transplantat.
Limfopoeza începe în parenchimul timic încă din luna a 5-a de viaţă intrauterină.
Cea mai mare parte a limfocitelor nou-formate degenerează local (peste 90%). Aceste
limfocite sunt cele care nu recunosc structurile proprii organismului, iar procesul se
numeşte selecţie negativă. Limfocitele timice mature care recunosc antigenii proprii
organismului trec în circulaţie şi procesul se numeşte selecţie pozitivă. Limfocitele T
circulante populează celelalte organe limfopoetice, inducînd răspunsul imun mediat
celular şi umoral. Din aceste motive timusul este considerat organul central al coordonării
în diferenţierea sistemului imun.
Un aspect particular al funcţiei timusului îl reprezintă abilitatea unor celule
epiteliale de a sintetiza hormoni. Pînă în prezent au fost identificaţi patru hormoni timici:
timopoetina, timozina, timulina şi factorul umoral timic. Aceşti hormoni sunt implicaţi în
diferenţierea limfocitelor T şi în creşterea organismului în prezenţa hormonului de
creştere. Timopoetina are în plus mare afinitate pentru receptorii acetilcolinei, fiind astfel
implicată în transmiterea impulsului de la fibra nervoasă la cea musculară scheletală.
Involuţia timusului este un proces fiziologic lent, care debutează după pubertate.
În primele stadii se reduce densitatea timocitelor corticale şi în stadii avansate persistă
doar insule epiteliale stromale cu depleţie limfocitară. La finalul involuţiei parenchimul
este în mare parte înlocuit cu ţesut adipos, iar corpusculii Hassall sunt agregaţi şi mulţi
dintre ei prezintă degenerare chistică. Involuţia de stres este accidentală, consecutivă
eliberării unei mari cantităţi de hormoni corticosteroizi din glanda suprarenală.
Microscopic, se observă distrucţia intratimică a numeroase limfocite, procese active de
fagocitoză în corticală, ştergerea limitei cortico-medulare şi degradarea chistică a
39

corpusculilor Hassall. Depleţia masivă de timocite determină colapsul lobular şi apariţia


fibrozei.
Corelaţie clinică. Hiperplazia timică este definită ca mărirea de volum a
organului peste limitele normale. În majoritatea cazurilor hiperplazia timică este
asociată cu miastenia gravis, este o complicaţie recunoscută a chimioterapiei pentru
boala Hodgkin şi pentru tumorile cu celule germinale.
Vascularizaţia timusului. Vasele arteriale sunt arterele timice, ramuri ale
arterelor mamare interne sau diafragmatice superioare. Ramurile arterelor timice pătrund
în lobuli şi formează un plex la joncţiunea cortico-medulară, unde dau naştere capilarelor
pentru corticală şi medulară. Capilarele formează sistemul venos, iar trunchiurile
colectoare drenează în trunchiul venos nenumit stîng. Timusul nu are vase limfatice
aferente. Vasele limfatice eferente drenează în limfonodulii prescalenici, ai mamarei
interne şi prepericardici.

Limfonodulii
Limfonodulii (ganglionii limfatici) sunt localizaţi de-a lungul vaselor limfatice,
fiind concentraţi în anumite zone anatomice. În funcţie de localizarea lor, limfonodulii
sunt superficiali şi profunzi. Limfonodulii superficiali sunt prezenţi în special în zonele
latero-cervicală, supraclaviculară, axilară şi inghinală. Cei profunzi sunt situaţi
prevertebral de-a lungul vaselor mari, în cavităţile toracică (mediastin), abdominală (baza
mezenterului), în pelvis şi în jurul organelor cavitare. Prin structura lor, limfonodulii au
capacitatea de a recunoaşte antigenii care circulă pe cale limfatică şi de a iniţia un
răspuns imun specific.
Limfonodulul este un organ ovoid sau reniform cu dimensiunea cuprinsă între 3 şi
25 mm, care prezintă o indentaţie denumită hil. La nivelul hilului intră şi ies venele şi
vasele limfatice eferente. Vasele aferente pătrund prin capsulă, sunt dotate cu valvule,
ceea ce asigură fluxul unidirecţional al limfei. Organizarea histologică a limfonodulilor
reflectă pe de parte activitatea bazală a sistemului imun şi pe de alta, răspunsul local la
cantităţi mici de antigen. Dimensiunea şi structura limfonodulilor variază de la o zonă
anatomică la alta în funcţie de cantitatea de antigen pe care o primesc.
Corelaţii clinice. Limfonodulii care au mai mult de 2.5 cm diametru sunt
consideraţi patologici. Palparea limfonodulilor superficiali este o componentă
obligatorie a examenului clinic general. Evaluarea limfonodulilor profunzi se efectuează
prin metode imagistice (ecografie, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică
nucleară), Mărirea de volum a limfonodulilor poartă numele de adenopatie şi
semnalează un proces inflamator sau tumoral.
Dezvoltare embriologică. Limfonodulii se formează prin sacularea vaselor
limfatice care dau naştere plexurilor limfatice. În primul semestru de sarcină plexurile
limfatice sunt populate cu limfoblaste care proliferează local şi în al doilea semestru
parenchimul este deja organizat sub formă de corticală şi medulară. După diferenţierea
acestor compartimente, dezvoltarea ulterioară a limfonodulului este strict dependentă de
tipul şi intensitatea stimulului antigenic.
Organizare histologică. Limfonodulul este un organ încapsulat care conţine ţesut
limfoid şi este traversat de vase limfatice specializate denumite sinusuri. Ţesutul de
susţinere este format din capsulă, trabeculi şi stromă. Capsula este formată din ţesut
conjunctiv dens dezordonat, mai gros la nivelul hilului. De pe faţa internă capsula
40

formează mai mulţi trabeculi care delimitează în porţiunea externă a parenchimului


lobuli incompleţi care poartă numele de loje. Trabeculii se întretaie în zona centrală
(medulară) şi între ei ţesutul limfoid este susţinut de stromă. Stroma este formată din
ţesut reticular care conţine celule reticulare şi numeroase fibre de reticulină. Ţesutul
reticular al stromei formează o reţea tridimensională în ochiurile căreia se găsesc
limfocite, plasmocite şi macrofage.
Parenchimul este organizat sub formă de corticală şi medulară. Corticala este
situată periferic, este mai intens colorată datorită numărului mare de limfocite organizate
sub formă de foliculi limfoizi şi infiltrate limfoide difuze. Între structurile limfoide se
găsesc sinusurile corticale. Medulara situată central, este mai palid colorată, fiind formată
din limfocite dispuse sub formă de cordoane limfoide, macrofage, plasmocite şi sinusuri
medulare. Raportul cantitativ dintre corticală şi medulară variază în funcţie de localizarea
anatomică. Astfel, limfonodulii din cavitatea abdominală au medulara foarte bine
dezvoltată şi trabeculii sunt subţiri. În ganglionii superficiali corticala înconjură frecvent
toată medulara şi trabeculii sunt profunzi, bine dezvoltaţi.
Corticala este porţiunea periferică a parenchimului formată dintr-o masă densă de
ţesut limfoid, traversat din loc în loc de trabeculii conjunctivi şi sinusurile corticale
(intermediare). Foliculii limfoizi sunt localizaţi în porţiunea externă a corticalei şi în viaţa
postnatală marea lor majoritate sunt de tip secundar. Spaţiile interfoliculare şi corticala
profundă sunt ocupate de ţesut limfoid difuz, care nu formează centri germinativi.
Limfocitele B predomină în foliculii limfoizi, iar limfocitele T sunt mai numeroase în
infiltratele difuze. Nu există limită netă între corticala externă şi internă, ultima
continuîndu-se cu cordoanele limfoide medulare.
Limfocitele re-circulante sunt localizate doar în cortexul profund, care din acest
motiv conţine venule postcapilare cu endoteliu cuboidal şi perete lipsit de celule
musculare netede. Celulele endoteliale de acest tip au capacitatea de a recunoaşte anumite
tipuri de limfocite şi de a le selecta din circulaţie pentru iniţierea sau întreţinerea
răspunsului imun. În cortexul profund densitatea celulară este mai mare, marea majoritate
fiind limfocite mici. Tot la acest nivel se găsesc celulele interdigitate care au nucleu
eucromatic, citoplasmă palidă, puţine organite şi numeroase prelungiri care se dispun
printre limfocite.
Medulara este formată din cordoane de ţesut limfoid organizat în jurul vaselor
sanguine mici. Cordoanele sunt ramificate şi anastomozate, formînd anse în vecinătatea
hilului. Celularitatea este reprezentată de limfocite mici, plasmocite şi macrofage care
ocupă interstiţiul reţelei de ţesut reticular stromal. Limfocitele sunt cele mai numeroase,
majoritatea fiind de tip B. Tot la acest nivel se observă un număr variabil de mastocite şi
doar rareori granulocite eozinofile.
Vascularizaţie şi inervaţie
Vascularizaţia sanguină. Vasele arteriale pătrund prin hil, ramurile lor principale
fiind localizate în trabeculi. Intră apoi în cordoanele medulare, ajung pînă la limita
cortico-medulară şi formează reţele capilare pentru cele două componente ale
parenchimului. Capilarele fuzionează şi formează venule postcapilare, al căror endoteliu
este cuboidal în cortexul profund. Venulele sunt tributare canalelor venoase mai mari
care părăsesc limfonodulul prin hil.
Vascularizaţia limfatică. Vasele limfatice aferente ajung la limfonodul pe faţa sa
convexă şi traversează capsula printr-un traiect oblic. În imediata vecinătate a capsulei
41

formează sinusul marginal sau subcapsular. Sinusul marginal separă capsula de


parenchim pe toată circumferinţa şi la nivelul hilului comunică cu vasele limfatice
eferente. Din sinusul marginal se formează sinusurile intermediare sau corticale, al căror
traiect este situat de obicei de-a lungul trabeculilor. Sinusurile corticale se continuă cu
cele medulare, care au traiect sinuos, lumen larg, fiind ramificate şi anastomozate.
Datorită structurii acestor sinusuri, parenchimul medularei este subdivizat în cordoane.
Sinusurile medulare fuzionează cu sinusul marginal la nivelul hilului şi formează vasele
limfatice eferente, care părăsesc limfonodulul prin hil. Vasele eferente ale unui
limfonodul devin vase aferente pentru limfonodulul din staţia următoare.
Sinusurile au lumenul delimitat de celule scuamoase de tip endotelial şi în mai
mică măsură de macrofage încorporate. Între sinusuri se găsesc celule reticulare
interconectate şi ancorate la peretele sinusului. Din peretele sinusului se proiectează spre
lumen macrofage cu numeroşi microvili. În lumen se observă un număr variabil de
limfocite. Peretele sinusului este dublat de un strat continuu de fibre reticulinice. Este
traversat frecvent de celule mobile care trec în limfă sau în parenchim. Organizarea
sinusurilor reflectă adaptarea limfonodulului pentru filtrarea limfei şi pentru schimbul de
celule implicate în răspunsul imun.
Corelaţie clinică. Datorită structurii sistemului de sinusuri, agenţii infecţioşi sau
celulele maligne se propagă de la o staţie limfonodală la următoarea. În procesul de
metastazare din tumorile maligne epuizarea capacităţii funcţionale a unui limfonodul
permite trecerea celulelor maligne prin sinusul marginal şi apoi vasele eferente la
următoarea staţie limfonodală.
Nervii pătrund în limfonodul prin hil şi formează plexuri perivasculare. Marea
majoritate a fibrelor nervoase joacă rol vasomotor.
Histofiziologie
Limfonodulii sunt staţii eficiente de filtrare a limfei în aproape toate regiunile
organismului. Datorită acestei proprietăţi limitează diseminarea bacteriilor şi a celulelor
maligne pe care le sechestrează înainte de a ajunge în circulaţia sanguină. O mare parte
dintre agenţii patogeni sunt endocitaţi de macrofagele situate predominant în medulară.
Corelaţie clinică. Funcţia de barieră a limfonodulului este mai puţin eficientă în
cazul celulelor provenite din tumori maligne. Din acest motiv, excizia chirugicală a
tumorii maligne primare este însoţită adesea de extirparea limfonodulilor regionali în
scopul prevenirii metastazelor.
Limfonodulii au funcţie deosebit de importantă în procesele de apărare
imunologică ale organismului, prin producerea de limfocite, plasmocite şi consecutiv, de
anticorpi. După interacţiunea cu antigenul, sunt activate limfocitele, care încep să
prolifereze şi să se diferenţieze. În cortexul profund apar limfocite mijlocii şi numeroase
plasmocite. Anticorpii secretaţi de plasmocite sunt eliberaţi în limfa eferentă împreună cu
limfocite care diseminează răspunsul imun specific în întregul organism.
Întreţinerea răspunsului imun se bazează în mare parte pe capacitatea limfocitelor
de a recircula. În limfonodulul nestimulat antigenic limfa aferentă conţine puţine celule.
Limfa eferentă conţine de 20-75 de ori mai multe celule, peste 98% fiind limfocite mici.
Procesul imun celular este întreţinut prin adiţia la parenchim a limfocitelor de origine
timică şi medulară, care se localizează preferenţial în cortexul profund. Aceste celule sunt
capabile să inducă răspuns imun împotriva antigenilor cu care organismul nu a mai venit
în contact.
42

Splina
Splina este cel mai mare organ limfoid al organismului. Prin numărul mare de
celule cu rol fagocitar şi contactul permanent al acestora cu sîngele circulant, splina este
un organ cu rol important în apărarea împotriva microorganismelor circulante, produce
numeroase limfocite şi macrofage, şi în acelaşi timp, este principalul loc în care are loc
degradarea eritrocitelor şi plachetelor sanguine.
Repere anatomice. Splina este localizată în hipocondrul stîng şi la adult greutatea
sa variază între 100 şi 250 g. Odată cu înaintarea în vîrstă devine mai mică, dar acest
aspect nu se traduce prin hipofuncţie decelabilă. Suprafaţa splinei este acoperită de
capsulă şi poate prezenta plăci fibrotice şi arii calcificate. Ocazional, suprafaţa poate
prezenta şanţuri care nu au semnificaţie clinică. Pe secţiune, parenchimul splenic prezintă
o alternanţă de arii roşii a căror totalitate formează pulpa roşie şi noduli albicioşi (cu
diametrul mai mic de 2 mm) care formează pulpa albă.
Dezvoltare embriologică. Splina începe să se diferenţieze din cea de a 5-a
săptămînă de viaţă intrauterină, iar vasele sanguine se observă din săptămîna a 7-a.
Diferenţierea dintre cele două componente ale parenchimului (pulpa albă şi pulpa roşie)
se realizează doar în cea de a 9-a lună de sarcină. În trecut se considera că splina parcurge
un stadiu tranzitoriu în care are funcţie hematopoetică. În prezent este demonstrat faptul
că splina are doar rolul de a matura precursorii circulanţi ai celulelor sanguine.
Sistemul imun al splinei se dezvoltă în perioada fetală, procesul continuînd după
naştere. Maturarea funcţională este reflectată de morfologie. Pînă la naştere splina umană
nu conţine foliculi limfoizi. Limfocitele B imature sunt dispuse sub formă de grupuri
mici, iar limfocitele T izolate sunt prezente în întregul organ. La sfîrşitul celui de al
doilea semestru de sarcină se recunosc arii distincte cu limfocite T şi B.
La 25% dintre autopsii se constată spline accesorii – fragmente mici de ţesut
splenic (spleniculi), care trebuie diferenţiate de splenoză (fragmente de ţesut splenic
implantate în epiploon în urma traumatismelor care determină ruptură splinei). Absenţa
congenitală a splinei este foarte rară şi se asociază cu malformaţii cardiovasculare.
Structură histologică
Ţesutul de susţinere este format din capsulă, trabeculi şi stromă. Capsula este
acoperită pe versantul extern de peritoneu şi este formată din ţesut conjunctiv care
conţine miofibroblaste. La om lipsesc celulele musculare netede, şi din acest motiv splina
nu joacă rolul de rezervor de sînge (spre deosebire de alte mamifere). Capsula este mai
groasă la nivelul hilului, fiind ataşată prin falduri de la peritoneu. De pe faţa internă a
capsulei se desprind trabeculi cu structură similară capsulei, dar prezintă în plus
numeroase fibre de reticulină. Trabeculii sunt de fapt concentrări perivasculare circulare
de ţesut conjunctiv şi nu delimitează lobi în parenchimul splenic.
Stroma este formată din ţesut reticular, fibrele de reticulină realizînd o reţea
tridimensională care formează structura de suport funcţional a parenchimului.
Parenchimul este heterogen, nelobulat, fiind format din pulpă albă şi pulpă roşie.
Spre deosebire de alte organe limfopoetice, parenchimul splenic nu este organizat sub
formă de corticală şi medulară.
Pulpa albă este formată din totalitatea ariilor care conţin ţesut limfoid şi are
compartimente cu limfocite B şi T. Foliculii limfoizi, localizaţi excentric faţă de arteriole
(criteriu important de diagnostic histologic), au centru germinativ înconjurat de o bandă
43

de limfocite mici (zona mantalei), care la rîndul ei este înconjurată de zona marginală
(care conţine limfocite mijlocii). Pe lîngă diferenţele morfologice, limfocitele din zona
mantalei pot fi deosebite de cele marginale prin pozitivitatea pentru IgD şi reacţia
negativă pentru fosfataza alcalină. Zonele bogate în limfocite T sunt dispuse preferenţial
în jurul arteriolelor, dar fără a forma o teacă propriu-zisă. La om sunt arii neregulate cu
limfocite T CD4 pozitive (helper/inductor) asociate uneori cu celule interdigitate.
Plasmocitele şi macrofagele de la acest nivel sunt relativ rare, dar numărul lor creşte
semnifictiv în cursul răspunsului imun.
În jurul foliculilor limfoizi şi a ariilor cu limfocite T se găseşte zona
perifoliculară. În această zonă se găseşte ţesut reticular cu fibre spaţiate, capilare cu sau
fără elipsoid, eritrocite şi leucocite. Proporţia de elemente figurate sanguine este
comparabilă cu cea din sîngele circulant, sugerîndu-se că zona perifoliculară ar fi
responsabilă pentru pasajul lent a aproximativ 10% din sînge.
Pulpa roşie formează 75% din parenchimul splenic, fiind formată din cordoane
splenice (cordoane Billroth) situate între spaţiile vasculare (capilare şi sinusuri venoase).
Culoarea roşie este datorată numeroaselor eritrocite din lumenul sinusurilor venoase şi
din cordoane. Cordoanele splenice au grosime variabilă şi sunt formate din elemente
figurate sanguine extravazate, situate în reţeaua de fibre reticulinice a stromei. Celulele
reticulare ale stromei sunt ancorate la peretele sinusurilor prin prelungiri dilatate în
porţiunea lor terminală. Macrofagele din cordoane sunt numeroase, au citoplasmă
abundentă şi adesea conţin fragmente de eritrocite, granulocite neutrofile, trombocite şi
pigmenţi. Sinusurile reprezintă aproximativ 30% din pulpa roşie, sunt delimitate de celule
endoteliale turtite şi au lumen larg. În jurul sinusurilor se găsesc fibre de reticulină care se
continuă cu reţeaua fibrilară a stromei. Structura particulară a peretelui sinusurilor
facilitează pasajul bidirecţional al celulelor sanguine (spre pulpa roşie sau spre lumen).
Corelaţie clinică. În anumite forme de anemii, în infecţii sistemice, intoxicaţii sau
leucemii, în pulpa roşie pot fi identificate eritroblaste, mieloblaste, mielocite sau
megakariocite. Prezenţa lor în splina fetală este binecunoscută, dar identificarea lor la
adult este patologică şi poartă numele de metaplazie mieloidă.
Vascularizaţie şi inervaţie
Vascularizaţia sanguină. Artera splenică ajunge la nivelul hilului unde se
ramifică, iar ramurile pătrund în trabeculi (arterele trabeculare), unde sunt înconjurate de
fibre de colagen. După ce pătrund în parenchim, învelişul conjunctiv devine foarte subţire
şi arteriolele prezintă în jur un strat subţire de limfocite. La acest nivel dau colaterale
pentru foliculii limfoizi, dispuşi excentric faţă de arteriole (arteriolele foliculare). Cele
mai mici ramificaţii ale sistemului arterial poartă numele de arteriole penicilate din care
se formează capilarele. În porţiunea lor terminală capilarele prezintă o diferenţiere
denumită elipsoid. Elipsoidul este cilindric sau sferic, fiind format din numeroase
macrofage care înconjură endoteliul. Celulele endoteliale de la acest nivel sunt aşezate pe
o membrană bazală discontinuă şi sunt separate între ele prin fante care permit pasajul
celulelor sanguine. Elementele figurate sanguine care părăsesc capilarele trebuie să treacă
prin elipsoid pentru a ajunge în sinusuri. Prin localizarea lor, elipsoidele joacă rol de
filtrare pentru elementele care pătrund în pulpa roşie. Sinusurile se formează la nivelul
zonei de trecere dintre pulpa albă şi roşie, ocupînd spaţiile dintre cordoanele splenice şi
prin fuziune vor forma 4-6 vene care stau la originea venei splenice, care drenează în
vena portă.
44

Vascularizaţia limfatică. Vase limfatice mici pot fi observate în zonele bogate în


limfocite T ale pulpei albe şi formează o reţea în jurul arteriolelor. Vasele limfatice ale
splinei drenează în limfonodulii de la nivelul hilului şi apoi în cei din ligamentul
gastrosplenic. Următoarea staţie de limfonoduli este localizată la nivelul grupului celiac.
Inervaţie. Splina este inervată prin fibre amielinice care provin din nervii
splanchnici şi plexul celiac. Aceste fibre sunt localizate de-a lungul arterei splenice şi
ramificaţiilor sale, dar la om sunt mult mai puţine în comparaţie cu alte mamifere.
Histofiziologie. La om splina îndeplineşte următoarele funcţii:
Ø Degradarea eritrocitelor îmbătrînite. Eritrocitele au durată medie de viaţă de
120 de zile, apoi sunt degradate în splină. Macrofagele din cordoanele splenice
înglobează eritrocitele şi le degradează cu ajutorul enzimelor lizozomale. Hemoglobina
este transformată în bilirubină şi feritină. Feritina reprezintă forma mobilă a fierului şi
este reutilizată pentru sinteza de hemoglobină în celulele seriei roşii a măduvei
hematogene.
Ø Degradarea trombocitelor după o durată de viaţă a acestora de 10-11 zile.
Ø Produce celule implicate în apărarea organismului, dintre care în viaţa
postnatală cele mai numeroase sunt limfocitele şi macrofagele. În viaţa prenatală splina
participă la maturarea tuturor precursorilor de elemente figurate sanguine. Reactivarea
acestor focare la adult poartă numele de metaplazie mieloidă. Macrofagele splenice sunt
cele mai active din punct de vedere fagocitar, înglobînd bacterii, virusuri şi particule
inerte. Excesul de lipide serice determină încărcarea lipidică a macrofagelor care devin
asemănătoare adipocitelor.
Ø Rezervor pentru factorul VIII, trombocite, granulocite şi săruri de fier.
Ø La om splina nu joacă rolul de rezervor pentru sînge, deoarece conţine doar
aproximativ 300 ml, cantitate redusă în comparaţie cu alte mamifere.
Ø Splina prelevată de la persoane vîrstnice prezintă un număr redus de foliculi
limfoizi secundari şi hialinizarea peretelui vaselor sanguine.
Corelaţie clinică. Splenectomia (extirparea splinei) se practică în cazul
traumatismelor şi în unele afecţiuni hematologice. După splenectomie creşte tranzitoriu
numărul de limfocite şi trombocite. Trombocitele pot depăşi 1.000.000/mm3, valori care
persistă mai multe luni. Funcţia trombolitică a splinei este preluată de ficat, prin
reactivarea focarelor hematogene, moment în care numărul de trombocite revine la
normal.

Amigdalele
Amigdalele sunt organe limfoide localizate în cavitatea bucală şi în imediata sa
vecinătate. Prin prisma organizării structurale, a localizării anatomice şi a
particularităţilor funcţionale, amigdalele nu sunt altceva decît concentrări de ţesut limfoid
asociat mucoaselor bucală şi faringiană. La om se descriu trei tipuri de amigdale:
palatine, faringiene şi linguale. Amigdalele prezintă o serie de caractere comune, dar şi
particularităţi dependente de localizarea anatomică. Capsula este reprezentată de epiteliu
de acoperire şi de un strat de ţesut conjunctiv cu grosime variabilă. Porţiunea profundă a
amigdalelor este reprezentată de o condensare a ţesutului conjunctiv care se constituie
într-o pseudocapsulă. Stroma este formată din ţesut reticular, care se observă foarte dificil
deoarece este mascat de componentele parenchimului. Parenchimul este constituit din
foliculi limfoizi şi din infiltrate limfoide difuze.
45

Amigdalele palatine sunt organe pereche de formă ovoidală, localizate între


arcurile glossopalatine şi faringopalatine, la limita dintre cavitatea bucală şi orofaringe.
Capsula amigdalei palatine este reprezentată de mucoasa orală, cu epiteliu stratificat
scuamos nekeratinizat şi lamina propria (ţesut conjunctiv). Epiteliul de acoperire se
învaginează în ţesutul limfoid formînd 15 sau mai multe cripte pentru fiecare amigdală.
Criptele pot fi simple sau ramificate şi se extind pînă la condensarea profundă de ţesut
conjunctiv care formează o pseudocapsulă. Ţesutul limfoid constă din foliculi limfoizi de
dimensiuni mari, cu centru germinativ bine dezvoltat, localizaţi în imediata vecinătate a
epiteliului. Parenchimul nu este lobulat, dar fascicule fine de ţesut conjunctiv se pot
extinde de la nivelul pseudocapsulei profunde, separînd masele de ţesut limfoid. În aceste
septuri conjunctive se găsesc numeroase mastocite şi plasmocite şi un număr variabil de
granulocite.
În zona profundă a criptelor limita dintre epiteliu şi ţesutul limfoid este neclară,
datorită numărului mare de limfocite intraepiteliale. Limfocitele şi granulocitele
neutrofile care migrează transepitelial ajung în salivă, unde formează corpusculii salivari.
În cripte se acumulează astfel leucocite, celule epiteliale exfoliate, bacterii şi cantităţi
variabile de detritusuri celulare. În anumite cazuri, criptele acumulează cantităţi mari de
celule şi detritusuri, care dacă nu sunt eliminate, devin calcificate.
Corelaţie clinică. Afecţiunile inflamatorii ale amigdalelor poartă numele de
amigdalite. Forma cea mai frecventă de amigdalită acută interesează amigdalele
palatine, leziunile fiind caracterizate de un număr foarte mare de granulocite neutrofile.
Atenţie sporită se acordă amigdalitelor produse de streptococi beta-hemolitici, care pot
determina complicaţii renale, cardiace şi articulare.
În vecinătatea amigdalei palatine se găsesc numeroase glande mici, localizate în
afara pseudocapsulei profunde. Ductele acestor glande se deschid la suprafaţa mucoasei
care acoperă amigdalele şi doar rareori îşi varsă produsul de secreţie în baza criptelor.
Amigdalele linguale sunt multiple, localizate în vecinătatea „V”-ului lingual.
Sunt acoperite de epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat şi fiecare amigdală prezintă o
singură criptă.
Amigdala faringiană este situată la nivelul liniei mediane a tavanului şi peretelui
posterior ale nazofaringelui. Epiteliul care formează capsula propriu-zisă este de tip
pseudostratificat ciliat şi spre deosebire de amigdala palatină, nu formează cripte.
Mucoasa de la acest nivel este plicaturată şi formează numeroase falduri, intens infiltrate
cu limfocite. Ţesutul limfoid din imediata vecinătate a epiteliului este organizat sub
formă de limfonoduli şi infiltrate difuze, avînd grosimea de aproximativ 2 mm. În
profunzime se concentrează ţesut conjunctiv din care se detaşează septuri fine spre zona
axială a fiecărui fald. În vecinătatea ţesutului amigdalei faringiene se găsesc numeroase
glande mici de tip mixt cu ducte care adesea sunt dilatate. Ductele traversează ţesutul
limfoid şi se deschid la suprafaţa mucoasei.
Spre deosebire de limfonoduli, amigdalele nu au sinusuri limfatice şi nici nu
drenează limfa. Acumulări de ţesut limfoid pot fi observate şi în alte porţiuni ale acestei
zone anatomice: în jurul orificiilor de deschidere ale tubelor auditive, pe arcurile
faringopalatine şi peretele posterior faringian. Amigdalele ating dezvoltarea maximă în
copilărie şi încep să involueze în jurul vîrstei de 15 ani. La adult, amigdalele faringiene
sunt atrofice, epiteliul care le acoperă fiind de tip stratificat scuamos.
46

Corelaţie clinică. Amigdalele sunt localizate la nivelul principalelor porţi de


intrare în organism a agenţilor patogeni (bacterii, virusuri). Episoadele inflamatorii
repetate determină hipertrofia ţesutului limfoid. Doar în aceste condiţii se pune problema
extirpării amigdalelor (palatine, “polipi” – hipertrofia amigdalei faringiene). Extirparea
amigdalelor “deschide poarta” buco-faringiană pentru bacterii şi virusuri, care ajung
mult mai uşor la nivelul tractului respirator inferior.

Ţesutul limfoid asociat mucoaselor


Ţesutul limfoid asociat mucoaselor (MALT – mucosa associated lymphoid tissue)
este format din aglomerări de ţesut limfoid situat predominant în mucoasele
gastrointestinală, respiratorie şi în mai mică măsură în tractul urogenital. Ţesutul limfoid
cu această localizare se diferenţiază sub influenţa antigenilor de la suprafaţa mucoaselor
şi diferă de celelalte organe limfoide prin mai multe aspecte: prezenţa IgA secretorie,
prezenţa de limfocite T cu potenţial secretor şi capacitatea celulelor imunocompetente de
a migra în epiteliul de acoperire. Sistemul imun asociat mucoaselor acţionează în mare
parte independent de imunitatea sistemică.
Din punct de vedere cantitativ, la om cea mai mare parte a ţesutului limfoid
asociat mucoaselor se găseşte în tractul gastrointestinal (aproximativ aceeaşi cantitatie ca
şi în splină). Morfofuncţional poate fi organizat sub formă de foliculi limfoizi şi infiltrate
difuze (aşa cum se observă în mucoasa intestinală şi bronşică) sau numai ca infiltrate
difuze (în lamina propria a mucoasei antrale). În funcţie de localizarea sa a fost
subclasificat în GALT (gut-associated lymphoid tissue) şi BALT (bronchus-associated
lymphoid tissue, slab reprezentat la om). Componenta foliculară a MALT este porţiunea
„aferentă” în care antigenii interacţionează cu celulele imunocompetente pentru a iniţia
răspunsul imun. Infiltratele limfoide difuze reprezintă componenta „eferentă”, care
determină diferenţiarea plasmocitelor, secreţia de anticorpi şi stimularea limfocitelor T.
Cele două componente devin hipertrofice în condiţiile stimulării antigenice.
Limfocitele predomină în lamina propria, dar sunt prezente şi intraepitelial, în
special în intestinul subţire în care în condiţii normale se identifică 3-4 limfocite pentru
fiecare grup de 10 enterocite. Numărul de limfocite intraepiteliale creşte semnificativ în
afecţiunile inflamatorii, majoritatea fiind de tip T, CD2 şi CD3 pozitive. Funcţiile
specifice ale acestor limfocite sunt de tip citotoxic, natural killer, secretă interferon
gamma şi induc supraexprimarea antigenelor majore de histocompatibilitate clasa II.
Limfocitele din lamina propria sunt localizate în imediata vecinătate a epiteliului,
în spaţiile interfoliculare (la plăcile Peyer din ileonul terminal), ocupă întreaga înălţime a
mucoasei (la colon) sau se extind şi în submucoasă (la apendicele vermiform). Acest
compartiment este format din limfocite B şi T în proporţii relativ egale. Marea majoritate
a limfocitelor B se transformă în plasmocite care secretă predominant IgA.
Funcţia dominantă a MALT este de a proteja gazda împotriva antigenilor din
lumenul organelor respective şi acţionează sinergic cu factorii protectori neimunologici:
activitatea motorie, mucusul, flora bacteriană rezidentă, prezenţa substanţelor acide, a
lactoferinei şi lizozimului.
Corelaţie clinică. Funcţia de apărare a mucoaselor depinde de integritatea
tuturor elementelor componente. Astfel, în tratamentele prelungite cu antibiotice se pot
produce infecţii chiar în condiţiile în care MALT este intact, deorece medicaţia distruge
flora bacteriană rezidentă.
47

Sistemul respirator
Organismul necesită oxigen pentru desfăşurarea metabolismului. Aportul de
oxigen şi în acelaşi timp eliminarea dioxidului de carbon este asigurată de către sistemul
respirator. Sistemul respirator este format din plămîni şi tubii care leagă ţesutul pulmonar
de mediul înconjurător. Din acest motiv, sistemul respirator este divizat într-o porţiune
#
conductoare: pasajul nazal, nazofaringele, laringele, traheea, bronhiile şi bronhiolele, şi o
porţiune respiratorie: reţeaua terminală a arborelui bronşic şi alveolele pulmonare. Cele
două porţiuni sunt interconectate printr-un segment de tranziţie reprezentat de bronhiolele
respiratorii. Prin aceste segmente, sistemul respirator asigură conducerea, filtrarea aerului
şi schimburile gazoase.
Tractul respirator superior este format din cavitatea nazală (cu sinusurile
paranazale), nazofaringe, laringe şi trahee. Toate segmentele tractului sunt acoperite de
epiteliu pseudostratificat ciliat, de tip respirator.

#
Epiteliul respirator este de tip pseudostratificat, format din 7 tipuri de celule: cu
cili (care reprezintă majoritatea), caliciforme, intermediare, cu microvili (mai rare), ! ! !

:7÷÷m
i
-
bazale care îndeplinesc funcţie de celule stem, seroase şi granulare mici care prezintă în
citoplasmă granule electronodense cu mediatori biologic activi. Cele 7 tipuri de celule
.
sunt dispuse pe o membrană bazală groasă, care poate fi observată şi pe preparatele
colorate cu metode uzuale în special la nivelul traheei.
' Celulele cu cili sunt columnare, au nucleul localizat la diferite înălţimi, polul

E
bazal este mai îngust decît cel apical şi au citoplasmă bogată. În citoplasmă conţin relativ
puţine organite, mai bine reprezentate fiind mitocondriile. La polul apical prezintă cilii
care au mobilitate sincronă/metacronă şi deplasează mucusul şi particulele străine. În
segmentul superior al tractului respirator reprezintă 30% din populaţia celulară, iar
numărul lor creşte distal.
Celulele caliciforme sunt asemănătoare cu cele observate la intestin, secretă
mucine, nu prezintă cili, iar în citoplasmă conţin complex Golgi bine dezvoltat şi
numeroase granule de mucus. Numărul lor este mai mare în condiţiile acţiunii
substanţelor iritante respiratorii (e.g. fumul de ţigară) şi în acelaşi timp se modifică şi
compoziţia mucusului secretat. Aceste modificări sunt reversibile şi complete la cîteva
luni după sistarea agentului iritant.
Celulele cu microvili sunt tot columnare, prezintă la polul apical microvili scurţi
-
-

şi filamente de actină în citoplasmă. Microvilii nu se observă de obicei în microscopia


-

optică, fiind mascaţi de cilii înalţi ai celulelor vecine. În prezent se consideră că celulele
cu microvili au rol senzorial.
Celulele seroase din epiteliul respirator sunt mai frecvente la trahee şi structural

I
se aseamănă cu cele din acinii seroşi. În citoplasma apicală prezintă granule de secreţie
I
care conţin produşi cu vîscozitate redusă.
Celulele bazale joacă rol de celule stem, au formă piramidală, polul lor apical nu
-

ajunge la lumen şi au potenţialul de a se diferenţia în celelalte tipuri celulare ale


epiteliului respirator.
Celulele imature sau intermediare reprezintă forme de tranziţie de la celula bazală
spre celula ciliată sau caliciformă. Diferenţierea citoplasmatică este mixtă şi polul lor
- -

apical ajunge la suprafaţa liberă, dar nu prezintă cili.


48

Celulele endocrine au citoplasma electronoclară şi conţin granule limitate de


membrane. Sunt argentafine şi prezintă fluorescenţă pentru catecolamine şi neuropeptide.
Aceste celule sunt mai numeroase la nivelul bronhiilor.
Corelaţie clinică. Modificarea raportului dintre tipurile celulare ale epiteliului de
tip respirator este patologică. La fumători creşte numărul de celule caliciforme
(„metaplazia caliciformă” a epiteliului respirator), se observă în special la nivelul
arborelui bronşic şi este considerată leziune precanceroasă.
Cavitatea nazală prezintă mucoasă care are caractere morfologice diferite în
funcţie de zona anatomică studiată: vestibul, aria respiratorie şi aria olfactivă.
Vestibulul este localizat anterior, prezintă iniţial epiteliu stratificat nekeratinizat
de tip scuamos şi lamina propria formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat. Firele de
păr, glandele sebacee, sudoripare şi mucoase de la acest nivel constituie prima barieră de
apărare împotriva particulelor străine din aerul inspirat.
Aria respiratorie are mucoasa formată din epiteliu columnar, pseudostratificat
ciliat, care conţine numeroase celule caliciforme şi celule bazale. La om, numărul de
celule caliciforme este mai mare în regiunea posterioară a cavităţii nazale. Epiteliul este
dispus pe membrana bazală şi ţesut conjunctiv fibros care se continuă cu periostul.
Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax bogat în fibre elastice şi
glande seromucoase ale căror ducte se deschid la suprafaţa mucoasei. Celularitatea este
reprezentată de fibroblaste, limfocite şi plasmocite izolate (nu formează foliculi), puţine
mastocite şi eozinofile.
Atît în epiteliul de acoperire, cît şi în glande pot fi prezente melanocite, în special
la nivelul septului nazal. Melanocitele reprezintă sursa melanoamelor maligne dezvoltate
la acest nivel.
În ariile expuse la fluxul aerian epiteliul este mai înalt şi conţine mai multe celule
caliciforme. Mucusul şi particulele de praf sunt transportate de către cili în direcţia
faringelui. Structurile osoase ale pereţilor laterali măresc suprafaţa de contact cu aerul, în
zonele inferioară şi mijlocie prezentînd plexuri venoase bogate (implicate în clinica
alergiilor, obstrucţiilor nazale, infecţiilor virale ale tractului respirator). Vasele sanguine
sunt numeroase, neregulate, au perete muscular, avînd rol esenţial atît în încălzirea
-

aerului inspirat, cît şi în secreţie. Densitatea mare a vaselor sanguine şi structura lor
particulară pretează la confuzia diagnostică cu angiofibromul sau hemangiomul.
Funcţiile mucoasei nazale sunt multiple:
Ø filtrarea şi încălzirea aerului inspirat;
Ø umidificarea cavităţilor nazale;
Ø apărare, prin reţinerea particulelor de dimensiuni mari din aer şi antibacterian
prin ţesutul limfoid şi lizozimul secretat de glandele seromucoase;
Ø prin structurile din lamina propria sintetizează anticorpi care ajung la
suprafaţa epiteliului şi realizează protecţia antibacteriană.
Organul vomeronazal Jacobson este o remanenţă vestigială din timpul dezvoltării
embrionare, localizat sub mucoasa porţiunii inferioare a septului nazal. Atinge
dezvoltarea maximă în a 20-a săptămînă de viaţă intrauterină, după care involuează. La
adult, ocupă 0.2-0.6 cm2 şi se prezintă ca structuri tubulare delimitate de epiteliu
columnar cu microvili. La om epiteliul nu conţine celule implicate în olfacţie, astfel încît
funcţia sa nu este cunoscută şi nu are semnificaţie patologică.
Aria olfactivă va fi prezentată la capitolul “Organe de simţ”.
49

Sinusurile paranazale sunt cavităţi în oasele frontal, maxilar, etmoid şi sfenoid,


tapetate cu epiteliu subţire de tip respirator care conţine celule caliciforme. Mucoasa
sinusurilor se continuă cu mucoasa nazală. Lamina propria are puţine glande mici şi se
continuă cu periostul, de care se distinge cu dificultate. Spre deosebire de mucoasa
nazală, la nivelul laminei propria a sinusurilor nu există plexuri vasculare Mucusul
secretat drenează în pasajele nazale.
Nazofaringele este prima porţiune a faringelui şi ocupă 50 cm2. Mucoasa este
acoperită de epiteliu de tip respirator pe 40% din suprafaţă şi de epiteliu stratificat
scuamos nekeratinizat în rest. Tranziţia dintre cele două epitelii se realizează prin epiteliu
de tranziţie, format din numeroase celule cu aspect bazaloid. Lamina propria conţine
aglomerări de ţesut limfoid organizat sub formă de foliculi limfoizi şi infiltrate difuze
care formează amigdala faringiană. Lamina propria conţine numeroase glande
seromucoase, care se pot extinde profund pînă în stratul muscular (striat visceral).
Epiglota prezintă un ax central format din cartilaj elastic şi ţesut conjunctiv dens
dezordonat în care sunt incluse numeroase glande sero-mucoase. Epiteliul de acoperire al
versantului lingual este stratificat scuamos nekeratinizat cu muguri gustativi. Epiteliul
versantului laringian este de tip respirator.
Laringele este format din mai multe componente cartilaginoase (tiroid, cricoid,
aritenoide) unite prin ţesut fibroelastic. Histologic, laringele este compus din mucoasă,
lamina propria şi cartilaj.
Mucoasa formează două perechi de falduri care se extind spre lumen: corzile
vocale. Perechea superioară formează corzile false sau vestibulare şi au în lamina propria
numeroase glande. Perechea inferioară - corzile vocale „adevărate”, au zona centrală
formată din ţesut elastic şi sunt acţionate de muşchii laringelui. Corzile vocale prezintă
lateral de ţesutul elastic un fascicul de fibre musculare striate, denumit muşchiul vocal.
Epiteliul mucoasei corzilor vocale este stratificat scuamos nekeratinizat. În
celelalte regiuni, epiteliul este de tip respirator. Conexiunea dintre epiteliul
pseudostratificat şi cel stratificat se realizează prin intermediul unei zone de tranziţie.
Epiteliul zonei de tranziţie este caracterizat de următoarele aspecte: stratificare aparent
anormală, celule de tip bazaloid, iar celulele columnare sunt gradat înlocuite de celule
mai mari care în final devin scuamoase. Această zonă poate fi confundată cu displazia,
atît prin aspectul arhitectural, cît şi prin morfologia celulelor bazaloide, care sunt
majoritare la acest nivel. Lamina propria este bogată în ţesut elastic care conţine glande
seromucoase. În această regiune nu există submucoasă bine definită.
Stratul cartilaginos este foarte bine reprezentat, fiind format din piese conectate
prin ţesut conjunctiv dens. Cartilajele de dimensiuni mari sunt hialine, iar cele mici –
elastice. Ocazional, în cartilajele de tip hialin pot fi observate focare de metaplazie osoasă
şi mieloidă. În vecinătatea componentelor cartilaginoase, asociat nervilor laringei
superiori şi inferiori, laringele prezintă două perechi de paraganglioni. Paraganglionii
sunt formaţi din celule neuroendocrine şi se presupune că au funcţie chemoreceptoare.
Adventicea este formată din ţesut conjunctiv lax cu numeroase vase sanguine şi
fibre nervoase.
Funcţia principală a laringelui este producerea sunetelor care se realizează prin
vibraţiile marginilor libere ale corzilor vocale la trecerea aerului printre ele.
Corelaţie clinică. Cunoaşterea structurii normale a epiteliului de acoperire al
laringelui este deosebit de importantă pentru practică. Prezenţa epiteliului scuamos în
50

afara ariilor menţionate mai sus poartă numele de metaplazie scuamoasă, se întîlneşte
mai frecvent la fumători şi este considerată leziune precanceroasă.

Traheea este un organ tubular care prezintă patru straturi: mucoasă, submucoasă,
fibro-cartilaginos şi adventice.
Mucoasa este formată din epiteliu şi lamina propria. Epiteliul este de tip
respirator, fiind format din celule columnare ciliate care conţin mitocondrii la polul
apical. Mişcările cililor sunt direcţionate spre faringe şi sunt accelerate de prezenţa ATP.
Pe lângă cili, suprafaţa liberă a celulelor prezintă numeroşi microvili scurţi. În grosimea
epiteliului se observă celule caliciforme şi bazale. Celulele bazale au caractere imature,
iar polul lor apical nu ajunge la suprafaţa liberă, aspect care îi conferă epiteliului caracter
pseudostratificat. Epiteliul este aşezat pe membrană bazală groasă, acidofilă şi moderat
metacromatică. În epiteliul traheei normale nu se observă celule inflamatorii.
Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat, dar pe preparatele
colorate cu metode uzuale nu este net delimitată, deoarece traheea nu prezintă musculara
mucoasei. Prezenţa submucoasei este semnalată de repartiţia fibrelor elastice, care sunt
rare sau lipsesc în lamina propria a mucoasei şi sunt numeroase în submucoasă.
Stratul fibrocartilaginos este format din ţesut cartilaginos hialin şi din ţesut
conjunctiv fibroelastic. Cartilajele traheei sunt reprezentate de inele incomplete cu
deschidere posterioară. Între extremităţile inelelor cartilaginoase se interpun lamele de
ţesut fibroelastic cu fascicule de celule musculare netede (muşchiul traheal). Inelele
cartilaginoase sunt acoperite de pericondru, care se continuă cu ţesutul conjunctiv fibros
al submucoasei sau adventicei. Aceste caractere structurale conferă traheei elasticitate.
Odată cu înaintarea în vîrstă, structurile cartilaginoase pot deveni fibroase sau calcifică.
Extern, traheea este învelită de ţesut conjunctiv lax - adventicea, care o leagă de
structurile din jur.
Corelaţie practică. Peretele traheei este slab vascularizat la nivel anterior, astfel
încît zona primelor două inele traheale este situsul de elecţie pentru efectuarea
traheostomiei, esenţială la cazurile cu obstrucţie a tractului respirator superior.

Plămînii
Dezvoltare embriologică. Primordiile pulmonare au origine endodermică, se
diferenţiază din mugurii ventrali ai intestinului primitiv superior, care prolifereaza în
mezenchim şi se ramifică dichotomic. Componentele musculare, cartilaginoase şi
limfoide se diferenţiază din mezenchim. Dezvoltarea embrio-fetală a plămînilor parcurge
mai multe faze (embrionară, pseudoglandulară, canaliculară, saculară şi alveolară), care
duc la diferenţierea suprafeţei respiratorii în perioada prenatală tardivă şi postnatală
precoce. Datorită particularităţilor de dezvoltare, pe secţiunile histologice efectuate din
plămînul de embrion uman, se observă numeroase ducte ramificate, delimitate de epiteliu
format din celule columnare, fără polaritate funcţională. Ductele sunt incluse într-o
stromă de tip mezenchimal, condensată în jurul viitoarelor ramificaţii ale arborelui
bronţic. În perioada fetală se diferenţiază celelalte componente ale peretelui căilor
aerifere, iar alveolele pulmonare se diferenţiază tardiv în cursul sarcinii. Expansiunea
alveolelor pulmonare se produce în momentul naşterii, iar diferenţierea şi formarea lor
continuă pînă la vîrsta de 4 ani.
51

Corelaţie clinică. Particularităţile de dezvoltare ale parenchimului pulmonar la


copii sub 4 ani explică incidenţa crescută a infecţiilor respiratorii.
Structură generală
Plămînul este format din căi aerifere şi parenchim. Căile aerifere sunt structuri
tubulare care servesc la transportul gazelor şi mucusului, avînd funcţii protective,
imunologice, de umidificare şi încălzire a aerului. În condiţii normale, căile aerifere se
ramifică dichotomic, dînd naştere la aproximativ 20 de generaţii de bronhii, de la trahee
pînă la bronhiolele repiratorii. Diametrul bronhiilor este de acelaşi ordin de mărime cu cel
al vaselor sanguine care le însoţesc. Discrepanţele de diametru bronhie – vas sanguin
semnalează o situaţie patologică.
Plămînii sunt organe intratoracice divizate în lobi, iar aceştia, la rîndul lor, sunt
divizaţi în segmente. Anatomia segmentară a plămînului este importantă pentru a defini
localizarea leziunilor pulmonare. Lobii sunt delimitaţi între ei prin fisuri, acoperite de
pleură, spre deosebire de segmente, care reprezintă volumul de parenchim corespunzător
unei bronhii segmentare. Lobulul este vizibil macroscopic şi reprezintă cea mai mică
subunitate anatomică a plămînului, fiind delimitat de septurile conjunctive interlobulare.
Lobulii au aproximativ 2 cm diametru şi devin mai evidenţi în condiţiile proceselor
fibrotice. Fiecare lobul conţine între 3 şi 10 acini pulmonari. Acinul este unitatea
funcţională a plămînului, unde au loc schimburile de gaze respiratorii. Acinul cuprinde
ţesutul pulmonar corespunzător unei singure bronhiole terminale.
Arborele bronşic formează segmentul conductor al parenchimului pulmonar.
Traheea se divide în bronhii primare, care împreună cu vasele sanguine, limfatice
şi ţesutul conjunctiv formează hilurile pulmonare. Bronhiile primare vor forma prin
ramificare bronhii secundare sau lobare, iar din acestea se formează bronhiole. Fiecare
bronhiolă intră într-un lobul pulmonar, unde prin ramificare dă naştere bronhiolelor
terminale. Bronhiolele terminale reprezintă ultima porţiune a ramificaţiilor bronşice, fiind
caracterizate de prezenţa straturilor de muşchi neted şi absenţa cartilajelor. Bronhiola
terminală se continuă cu una sau mai multe bronhiole respiratorii, care marchează
începutul porţiunii respiratorii şi se continuă cu ducte alveolare, sacii alveolari şi
alveolele.
Aplicaţie practică. Leziunile de la nivelul bronhiilor se pun în evidenţă
endoscopic, prin bronhoscopie. În timpul bronhoscopiei pot fi prelevate eşantioane
pentru examinarea citologică (lavaj bronşic) sau/şi biopsii pentru examinarea
histopatologică. Metoda este esenţială pentru diagnosticul precoce al cancerului bronşic.
Bronhiile au peretele format din mucoasă, musculară, submucoasă, cartilaj şi
adventice. În funcţie de localizarea anatomică, distingem bronhii extrapulmonare şi
intrapulmonare. Pe măsură ce bronhiile se divid, structura ramurilor rezultate se
simplifică gradat, astfel încît delimitarea netă este întrucîtva artificială.
Mucoasa este formată din epiteliu şi lamina propria. Epiteliul este de tip respirator
la bronhiile mari, devine columnar simplu, neciliat şi apoi cuboidal la ramurile mici.
Tranziţia de la o formă la alta de epiteliu este gradată, astfel încît în acelaşi cîmp
microscopic pot fi observate mai multe tipuri de epitelii simple. Scopul diferenţierii este
acela de a adapta epiteliul la funcţia de transport gazos de la nivelul suprafeţei repiratorii.
Ca particularitate, unele celule epiteliale conţin numeroase mitocondrii - suport energetic
al mişcărilor cililor, vezicule cu corpi denşi la polul bazal şi un singur cil la polul apical.
52

Aceste celule reprezintă chemoreceptori care induc hiperventilaţia care apare consecutiv
unor stimuli aerieni toxici. Lamina propria este foarte bogată în fibre elastice.
Musculara este situată sub lamina propria şi este formată din celule musculare
netede dispuse spiralat. Între muşchi şi cartilaj se află glande seromucoase ale căror ducte
se deschid în lumenul bronhiilor.
Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv lax, care conţine glande
seromucoase şi ţesut limfoid. Atît glandele, cît şi celulele limfoide scad numeric odată cu
reducerea diametrului bronhiilor. Glandele sunt formate din celule seroase şi mucoase.
Corelaţie clinică. Glandele asociate peretelui bronşic sunt afectate în cursul unei
afecţiuni autozomal recesive care apare la copii şi tineri şi se numeşte fibroză chistică
(mucoviscidoză). În această afecţiune glandele secretă mucus cu vîscozitate mare care
obstruează ductele excretorii şi bronhiolele. Afecţiunea este datorată deficitului genetic
în proteina canalelor pentru clor. Clinic se manifestă prin infecţii respiratorii severe.
Cartilajul este de tip hialin (inele complete la bronhiile mari şi incomplete la cele
mici) şi este înconjurat de ţesut conjunctiv cu numeroase fibre elastice – adventicea. Atît
în adventice, cît şi în lamina propria se observă foliculi limfoizi al căror număr creşte
odată cu înaintarea în vîrstă, în special la nivelul ramificaţiilor bronşice.
Tipul de bronhie se recunoaşte după raporturile dintre componentele peretelui: la
bronhiile intrapulmonare cartilajele se reduc ca număr şi dimensiune, pentru ca să dispară
la bronhiole, care au diametrul sub 1 mm; ţesutul muscular neted devine proeminent şi
formează un strat continuu la bronhiile intrapulmonare mari şi discontinuu la cele mici.
Glandele din lamina propria diminuă numeric, iar epiteliul mucoasei devine cubic, turtit
la bronhiolele terminale. Spaţiul peribronhiolar conţine fibre elastice, de reticulină,
limfocite, mastocite şi mai rar eozinofile.
Bronhiolele sunt segmentele intralobulare cu diametrul mai mic de 1 mm, care nu
au structuri cartilaginoase, glande şi foliculi limfoizi în structura lor. În porţiunea iniţială
epiteliul este columnar ciliat, apoi devine cuboid şi fără cili. Celulele caliciforme sunt
rare sau absente.
Celulele epiteliale de la acest nivel se numesc celule Clara –columnare, cu apex
rotunjit, cu microvili şi granule secretorii (PAS-pozitive) în citoplasmă. Nucleul este
localizat central şi prezintă în citoplasmă mitocondrii elongate şi reticul endoplasmic
rugos, implicate în sinteza de proteine. Celulele Clara apar şi la bronhiile intrapulmonare
mari, dar sunt numeroase la bronhiole, unde reprezintă peste 50% din populaţia celulară
a epiteliului. Sintetizează o proteină bazică a cărei funcţie este accea de a inhiba aderenţa
celulelor epiteliale de pe pereţii opuşi. Pe lîngă funcţia secretorie, celula Clara este şi
progenitoare pentru celulele epiteliale ale bronhiolei. Lamina propria este subţire, fiind
formată în special de fibre elastice.
Stratul celulelor musculare netede este discontinuu şi se întrepătrunde cu fibrele
elastice. Musculatura este sub control simpatic şi parasimpatic. Muşchiul bronhiolar este
proporţional, mai bine dezvoltat decît la bronhii, contracţia sa fiind un element important
în manifestarea clinică a astmului bronşic.
Corelaţie clinică. Datorită muscularei bine dezvoltate pe de o parte şi absenţei
cartilajului pe de alta, bronhiolele reprezintă ţinta principală atît pentru agenţii patogeni
care determină astmul bronşic, cît şi pentru medicaţia specifică. În condiţii normale,
lumenul bronhiilor şi bronhiolelor nu conţine elemente inflamatorii. Prezenţa unui mare
număr de granulocite în lumenul bronhiilor caracterizează bronşita acută. Atunci cînd
53

granulocitele neutrofile sunt prezente în bronhii şi în lumenul alveolar, leziunea se


numeşte bronhopneumonie.
Între lumenul bronhiolar şi alveolele limitrofe există comunicare directă, dar
aspectul este rareori observat pe secţiunile histologice. Aceste structuri se numesc canale
Lambert şi sunt implicate în realizarea ventilaţiei colaterale. De asemenea, stau la
originea metaplaziei epiteliului bronhiolar în condiţiile iritaţiilor cronice.
Segmentul respirator este format din totalitatea structurilor în care se realizează
schimburi gazoase eficiente: bronhiolele respiratorii, ductele alveolare, sacii alveolari şi
alveolele pulmonare.
Bronhiolele respiratorii sunt tubi scurţi cu epiteliu cuboid sau turtit, cu sau fără
cili, fără celule caliciforme. Muşchiul neted şi fibrele elastice sunt prezente, dar
discontinui. Peretele prezintă din loc în loc dilataţii saculare (alveole izolate), la nivelul
cărora se produc schimburi gazoase eficiente. Alveolele izolate sunt mai numeroase în
porţiunea terminală a bronhiolei respiratorii. După ce se divid de mai multe ori
dichotomic, bronhiolele respiratorii se continuă cu ductele alveolare.
Ductele alveolare sunt tubi lungi, sinuoşi, formaţi prin ramificarea bronhiolelor
respiratorii. Termenul de “alveolar” defineşte caracteristica principală a acestor structuri:
prezenţa în peretele lor a numeroase alveole şi saci alveolari. Ductele alveolare au
peretele discontinuu, între deschiderile alveolare sau ale sacilor alveolari observîndu-se
fibre de colagen, elastice şi celule musculare netede. Epiteliul este format din celule
scuamoase, adesea greu de observat în microscopia optică.
Sacii alveolari şi alveolele pulmonare. Ductele alveolare se termină în alveole
simple sau saci alveolari (cu două sau mai multe alveole). Alveolele sunt evaginări
saculare ale bronhiolei respiratorii, ductelor alveolare şi sacilor alveolari, reprezentînd
porţiunea terminală a tractului respirator şi conferă ţesutului pulmonar aspectul spongios
caracteristic (“dantelat”). Peretele alveolar este format dintr-un epiteliu dublu, subţire şi
continuu. Între cele două straturi epiteliale se interpun capilare sanguine. Peretele este
comun pentru două alveole vecine şi se numeşte sept interalveolar. Aerul din alveole este
separat de sîngele capilar prin membrana alveolo-capilară (bariera aer-sînge).
Bariera aer-sînge este formată din totalitatea componentelor pe care trebuie să le
traverseze gazul respirator dinspre alveolă spre sînge şi invers:
• Surfactant
• Citoplasma celulei alveolare tip I
• Membrana bazală alveolară
• Ţesutul conjunctiv al septului interalveolar
• Membrana bazală a endoteliului
• Citoplasma celulei endoteliale
• Membrana eritrocitului
Membranele bazale alveolară şi vasculară sunt fuzionate din loc în loc. În aceste
zone schimburile gazoase au eficienţă maximă. Între pereţii alveolar şi capilar pot fi
observate leucocite, macrofage şi fibroblaste, precum şi o reţea de fibre elastice şi
reticulinice, care au rolul de a creşte rezistenţa ţesutului la supraexpansiune. Plămînii
conţin aproximativ 300 de milioane de alveole, astfel încît suprafaţa de schimb dintre
gaze şi sînge ajunge la 140 m2.
Ţesutul localizat între două straturi de celule epiteliale alveolare se numeşte sept
interalveolar sau interstiţiu pulmonar. Septurile dintre alveole conţin fibroblaste,
54

mastocite şi un număr redus de limfocite. Fibroblastele au unele particularităţi:prezintă


prelungiri citoplasmatice lungi şi ramificate care stabilesc joncţiuni gap cu celulele
vecine; în citoplasmă prezintă cîteva incluziuni lipidice şi numeroase filamente de actină.
Fibroblastele interstiţiale sunt implicate în sinteza componentelor matricei extracelulare a
interstiţiului.
Septurile subţiri dintre alveolele adiacente sunt traversate de porii alveolari, care
apar prin fuziunea alveolelor vecine. Aceste comunicări au importanţă funcţională, pentru
că obstrucţia unei bronhiole nu duce la colapsul alveolelor asociate, care vor fi ventilate
prin respiraţie colaterală.
Tipurile celulare ale peretelui alveolar
Celulele alveolare tip I, sau pneumocite de tip I, sunt scuamoase, au nucleu turtit
care proemină discret spre lumenul alveolei, sunt net delimitate unele de altele.
Citoplasma lor este mai evidentă în zona perinucleară, conţine reticul endoplasmic rugos
slab dezvoltat. Zonele celulare cu citoplasmă subţire sunt lipsite de organite. Faţa
luminală este netedă, iar cea laterală formează desmozomi cu celulele vecine. Toate
celulele epiteliale realizează joncţiuni strînse pentru a preveni pierderea de fluide tisulare
în spaţiul alveolar. Celulele epiteliale acoperă complet suprafaţa luminală alveolară, dar
cu toate acestea nu reprezintă mai mult de 1% din volumul pulmonar.
Celulele alveolare de tip II (pneumocite de tip II) fac parte din epiteliul alveolar şi
formează joncţiuni strînse şi complexe joncţionale cu celulele de tip I. Sunt rotunde sau
cuboide, situate întotdeauna deasupra membranei bazale epiteliale, fiind mai numeroase
în punctele în care pereţii alveolelor vecine vin în contact. Celulele alveolare de tip II
reprezintă 12% din populaţia celulară pulmonară, dar ocupă doar 5% din suprafaţa
respiratorie. Citoplasma pneumocitelor de tip II este bogată, cu aspect vacuolat şi conţine
corpi multilamelari, limitaţi de membrane, bogaţi în fosfolipide. Produsul de secreţie al
corpilor multilamelari este eliminat în lumenul alveolar unde formează un strat
lipoproteic – surfactantul. Principalul component al surfactantului este dipalmitoil
lecitina. Din acest motiv, pneumocitele de tip II sunt considerate secretorii şi prezintă
microvili pe suprafaţa liberă.
La făt stratul lipoproteic apare în ultimele săptămîni de sarcină şi coincide cu
apariţia corpilor multilamelari în citoplasmă. Surfactantul conţine pe lîngă lipoproteine şi
glicozaminoglicani, care formează glicocalixul celulelor epiteliale. După ce acoperă
epiteliul alveolar pentru cîtva timp, surfactantul este transportat prin pinocitoză de către
celulele alveolare de tip I în vasele limfatice şi este supus unui ciclu continuu de
absorbţie şi secreţie. Surfactantul reduce tensiunea de suprafaţă a alveolelor şi în acest fel
scade efortul necesar inspirului.
Corelaţie clinică. Sinteza insuficientă de surfactant, aşa cum se observă în multe
dintre naşterile premature, se materializează clinic printr-un sindrom respirator sever
care poartă numele de boala membranelor hialine.
Pe lîngă proprietatea de a secreta surfactantul, celulele alveolare de tip II asigură
regenerarea epiteliului alveolar, atît în condiţii normale, cît şi patologice. Hiperplazia cu
celule alveolare de tip II reprezintă un marker indirect al leziunii şi regenerării
parenchimului pulmonar.
Macrofagul alveolar sau “celula prăfoasă” derivă din monocit, apare în interiorul
alveolelor, în septurile interalveolare sau proemină din peretele alveolar spre lumen.
Macrofagele pot traversa peretele alveolar, ajung în vasele limfatice sau în ţesutul
55

conjunctiv din jurul vaselor sanguine mari. Prezintă prelungiri de suprafaţă implicate în
motilitatea celulei. Conţin în citoplasmă lizozomi şi particule de carbon incluse în
vacuole de fagocitoză. La fumători, citoplasma macrofagelor conţine corpi neregulaţi
limitaţi de membrane, care reprezintă resturi nedigerabile. Aceşti corpi conţin lipide şi
ocazional cristale de origine neprecizată.
În condiţii patologice – insuficienţa cardiacă, din cauza congestiei pulmonare,
macrofagele fagocitează resturi hematice, hemosiderină, care este identificată cu reacţia
Perls. În aceste condiţii, macrofagele au primit denumirea de celule de insuficienţă
cardiacă. Macrofagele sunt “gunoierii” suprafeţei alveolare şi din acest motiv, conţin
numeroşi lizozomi. Prin pasaj din capilarele sanguine ajung în spaţiile tisulare, apoi în
lumenul alveolar şi de aici în faringe, de unde se elimină prin expectoraţie sau înghiţire.
Abilitatea macrofagelor pulmonare de a fagocita bacterii este stimulată de
prezenţa anticorpilor specifici şi în acelaşi timp se eliberează factori chemotactici pentru
granulocite. Macrofagele sunt permanent eliminate pe cale respiratorie, sau depozitate în
spaţiul subpleural, dar în acelaşi timp, sunt înlocuite pe seama monocitelor circulante.
Porii alveolari sunt zonele prin care sacii alveolari sau ductele alveolare continuă
cu alveolele. Septul interalveolar conţine unul sau mai mulţi pori care au 10-15 μm şi
conectează alveolele vecine. Semnificaţia lor funcţională este neclară, dar se pare că au
rol de egalizare a presiunii aerului în cavităţi diferite sau în circulaţia colaterală a aerului.
Regenerarea epiteliului alveolar. Distrugerea celulelor de tip I şi II prin toxice
inhalate este urmată de creşterea ratei mitozelor în celulele restante. În prima etapă se
produc numeroase celule alveolare de tip II, apoi multe dintre ele se transformă în celule
alveolare de tip I, iar stratul epitelial alveolar îşi recîştigă aspectul normal.
Ţesutul limfoid asociat bronşiilor (BALT) este parte integrantă a ţesutului
limfoid asociat mucoaselor. Ţesutul limfoid care formează BALT este dispus de-a lungul
căilor aerifere, în special la nivelul ramificaţiilor bronşice. Prezenţa sa se corelează cu
stimularea antigenică, deoarece este absent la naştere şi densitatea sa creşte odată cu
înaintarea în vîrstă. După ce s-a realizat expunerea la o mare varietate de antigeni, BALT
regresează parţial, iar prezentarea antigenului este preluată de celule dendritice.
Hiperplazia BALT este frecvent asociată cu hiperplazia celorlalte componente ale
sistemului imun asociat mucoaselor. Limfonodulii peribronşici se observă frecvent, dar
prezenţa lor în parenchimul periferic este neobişnuită. Sunt mai numeroşi la fumători şi la
persoane expuse la praf. Limfonodulii intrapulmonari sunt localizaţi septal sau subpleural
şi prezintă modificări antracotice.
Structuri incidentale, fără semnificaţie patologică. În biopsiile pulmonare pot fi
observate o serie de elemente care nu au semnificaţie pentru diagnosticul histopatologic,
dar cunoaşterea lor este importantă pentru diagnosticul diferenţial. În această categorie se
includ: corpii amilacei, corpii albaştri, cristalele de silicaţi şi megakariocitele.
Ø Corpii amilacei sunt structuri proteice, acidofile, lamelate, care se colorează
cu reacţia PAS. Pot fi calcificaţi, înconjuraţi de macrofage şi celule gigante
multinucleate. Sunt mai numeroşi la vîrstnici şi nu au semnificaţie clinică.
Ø Corpii albaştri sunt bazofili, localizaţi intraalveolar, asociaţi sau nu cu
macrofage şi celule gigante multinucleate. Se consideră că aceşti corpi reprezintă
forme de degenerare a macrofagelor.
56

Ø Filamentele aciculare de silicaţi şi siliciu se observă la aproape toate


persoanele care trăiesc în mediu urban şi nu au semnificaţie pentru expunerea
ocupaţională la noxe.
Ø Megakariocitele pot fi prezente în capilarele alveolare, numărul lor fiind mai
mare în procesele septicemice. Prin caracterele nucleului ar putea preta la
confuzia cu celule maligne.
Modificări induse de îmbătrînire. În timpul procesului de îmbătrînire apar
modificări la nivelul tuturor structurilor pulmonare, cele mai evidente fiind următoarele:
• Osificarea cartilajelor traheobronşice
• Metaplazia adipoasă sau/şi elastoza submucoasei
• Metaplazia oncocitară a glandelor submucoase
• Îngroşarea intimei vaselor sanguine arteriale şi venoase şi hialinizarea
arteriolelor; calcificări ale mediei arterelor bronşice
• Alveolele cresc în dimensiune
• Depunerea de amiloid senil în spaţiul perivascular
• Antracoză în special la persoane care trăiesc în mediu urban.
Circulaţia pulmonară este dublă: nutritivă şi funcţională.
Circulaţia nutritivă este asigurată de arterele şi venele bronhice, mult mai mici
decît cele pulmonare. Ramificaţiile arterelor bronhice se anastomozează cu ramuri din
arterele pulmonare.
Circulaţia funcţională este reprezentată de arterele şi venele pulmonare, care sunt
de tip elastic şi însoţesc ramificaţiile arborelui bronşic. Ramurile sunt înconjurate de
adventicea bronhiilor şi bronhiolelor. La nivelul segmentului respirator ramurile arteriale
se află în contact cu epiteliul alveolar (este cea mai bine dezvoltată reţea de vase capilare
din organism). Venulele au originea în reţeaua capilară şi după ce părăsesc lobulul
pulmonar urmăresc ramurile bronşice spre hilul pulmonar.
Arterele pulmonare mari sunt de tip elastic, dar lamelele sunt mai puţin ordonate,
fenestrate şi mai puţin compacte la adult. Venele pulmonare au doar limitantă elastică
externă şi adventice cu fibre groase de colagen.
Vasele limfatice sunt numeroase, apar în septurile interlobulare, nu se extind pînă
la peretele alveolar şi drenează în ganglionii limfatici ai hilului pulmonar. În porţiunea
terminală a arborelui bronşic şi după nivelul ductelor alveolare nu apar vase limfatice.
Inervaţia este asigurată de fibre nervoase care provin din nervul vag şi din
sistemul nervos simpatic. Terminaţiile nervoase se ramifică în vecinătatea hilului pentru a
forma un plex. Fibrele cu acţiune bronhoconstrictoare provin din vag, iar cele
bronhodilatatoare din simpatic. Terminaţiile nervoase sunt de două tipuri: unele sunt
localizate în interstiţiu şi conţin numeroase mitocondrii mici şi se consideră că au rol
senzorial; altele prezintă granule electronodense, sunt asociate frecvent celulelor
alveolare de tip II şi se presupune că sunt implicate în reglarea secreţiei de surfactant.
Corpii neuroepiteliali sunt structuri care se observă în special la nivelul
ramificaţiilor arborelui bronşic şi sunt formate din grupuri de 3-10 de celule granulare
mici care vin în contact cu terminaţii nervoase. Aceste celule sunt pozitive pentru
chromogranină şi sunt adaptate recepţionării stimulilor din lumen. Au bază largă şi apex
îngust, nivel la care prezintă microvili scurţi. Reglajul se realizează prin eliberarea de
amine biogene şi peptide. Terminaţiile nervoase trec prin membrana bazală şi se ramifică
printre celulele granulare, iar în dilataţiile terminale conţin vezicule sinaptice.
57

Pleura şi histofiziologia pulmonară


Pleura este o membrană seroasă care are două foiţe: parietală şi viscerală, care se
continuă una cu alta în regiunea hilului. Cavitatea dintre cele două foiţe ale pleurei este
limitată de stratul de celule mezoteliale şi conţine în mod normal o cantitate redusă de
lichid cu rol lubrefiant. Pleura conţine un mare număr de vase sanguine şi limfatice.
Peretele cavităţii pleurale este permeabil la lichide, iar în condiţii patologice poate
acumula cantităţi impresionante: în pleurezii primare sau secundare unor afecţiuni
pulmonare – pneumonii, infarct pulmonar, tumori maligne.
Membrana este acoperită de celule mezoteliale dispuse pe ţesut conjunctiv fin
care conţine fibroblaste, fibre elastice şi colagene. Celulele mezoteliale sunt dispuse în
monostrat, formînd un epiteliu simplu scuamos (cu excepţia porţiunii diafragmatice, unde
sunt cuboidale). La nivelul pleurei parietale mezoteliul prezintă o particularitate care nu
se regăseşte la alte membrane seroase. Între celulele mezoteliale există spaţii mici,
denumite stomate, care au 8-12μm. Stomatele comunică direct cu lacunele limfatice care
sunt înconjurate de fibre colagene. Vasele limfatice ale pleurei parietale nu sunt conectate
cu limfaticele pulmonare; se formează în peretele toracic şi drenează în limfaticele
intercostale şi apoi în mediastin, fiind numeroase în special de-a lungul suprafeţei
retrocardiace. Fluidul pulmonar şi particulele colectate de aceste limfatice trec în
mediastin, unde mezoteliul acoperă concentrări de macrofage, denumite focare
Kampmeier. Grosimea stratului fibroelastic care înconjură vasele limfatice ale pleurei
parietale este relativ constantă, servind ca o membrană care permite difuzia fluidelor.
Celula mezotelială. Pe secţiunile histologice celulele mezoteliale sunt dispuse sub
forma unui epiteliu simplu scuamos sau cubic. Elementele cu formă cubică sunt
observate frecvent la om în porţiunile caudale ale pleurei. Nucleul celulei mezoteliale
este localizat central, are formă rotundă sau ovalară, cu nucleol punctiform, care adesea
se observă cu dificultate; cromatina este granulată, uniform distribuită. Citoplasma este
moderat acidofilă sau cromofobă, fără incluziuni vizibile în microscopia optică. Atunci
cînd celulele mezoteliale sunt dispuse scuamos, citoplasma se observă cu dificultate, iar
mezoteliul se recunoaşte prin nucleii proeminenţi spre suprafaţa liberă. Ocazional, la
celulele mezoteliale cubice, la polul apical se observă microvili inegali.
Imunohistochimie. Expresia filamentelor intermediare are o serie de particularităţi
în comparaţie cu alte epitelii simple. Celulele mezoteliale non-proliferative exprimă
vimentină şi o mare varietate de citokeratine (CK7, 8, 18, 19) de tip I şi nu exprimă
citokeratina 20. Spectrul imunohistochimic al citokeratinelor mezoteliale este diferit de
cel semnalat pentru epiderm, epitelii glandulare şi uroteliu, dar este similar cu cel din
tumorile epiteliale ovariene.
Microscopie electronică. Aspectul care atrage atenţia asupra celulei mezoteliale
examinată în microscopia electronică este prezenţa microvililor, mai numeroşi la pleura
caudală şi viscerală. Joncţiunile dintre celulele mezoteliale sunt de tip strîns cu rol de
barieră, gap pentru transportul unor molecule şi desmozom care realizează adeziunea
intercelulară. Organitele citoplasmatice sunt de tip nespecific şi observarea lor nu este
utilă în recunoaşterea celulei. Filamentele intermediare sunt uneori proeminente, dar nu
agregă pentru a forma fascicule; adesea au distribuţie circumferenţială în spaţiul
perinuclear. În citoplasma apicală pot fi observate uneori vacuole care prezintă conţinut
moderat electronodens şi reprezintă produşi de secreţie.
58

Stratul submezotelial este format din ţesut conjunctiv dens, care conţine fascicule
colagene, fibroblaste, fibrocite şi ocazional, macrofage. În imediata vecinătate a
membranei bazale se află o condensare de fibre elastice care formează un strat subţire dar
continuu, intens colorat cu orceină. Membrana bazală a mezoteliului este foarte subţire şi
poate fi pusă în evidenţă cu impregnare argentică. Componentele argirofile ale
membranei bazale se continuă cu elementele conjunctive ale septurilor interalveolare.
Stratul submezotelial este bogat în glicozaminoglicani, astfel încît reacţia la albastru
alcian este intens pozitivă. La interfaţa mezoteliu – strat submezotelial se identifică
laminină şi colagen IV, care fac parte din membrana bazală. Matricea extracelulară
conţine predominant fibronectină, colagen tip I şi III.
Corelaţie clinică. În condiţii normale, în cavitatea pleurală se găseşte o cantitate
minimă de fluid, nedecelabil clinic şi imagistic. Prezenţa lichidului decelabil este
întotdeauna patologică, iar afecţiunea poartă numele de pleurezie. Cele mai frecvente
cauze ale pleureziei sunt tuberculoza şi tumorile maligne pulmonare. Din acest motiv,
lichidul prelevat prin puncţie pleurală trebuie analizat întotdeauna din punct de vedere
citologic.
Histofiziologia pulmonară. Tractul respirator asigură schimbul rapid de gaze prin
intermediul membranei alveolo-capilare. Schimbul de gaze este accelerat de peste 5.000
de ori de acţiunea anhidrazei carbonice din eritrocite. Schimburile gazoase au la bază
structura pulmonară, care conţine fibre elastice, importante pentru mişcările de
expansiune. În procesul de rezistenţă alveolară un rol important îl are surfactantul, a cărui
absenţă la nou-născut determină boala membranelor hialine.
Pe cale respiratorie se elimină alcoolul, eterul şi alte substanţe volatile. De
asemenea, pe cale respiratorie se elimină zilnic aproximativ 800 de ml de apă. În acelaşi
timp, asigură umidificarea aerului inspirat. Modificările de umidificare determină
deshidratarea mucoasei respiratorii şi interferă cu mecanismul de transport pentru mucus.
În aceste condiţii sunt favorizate infecţiile bacteriene şi virale.
Hiperventilaţia care apare în anumite condiţii patologice poate conduce la
depăşirea capacităţii de umidificare a aerului şi consecinţa este transformarea epiteliului
respirator în epiteliu scuamos stratificat. Procesul se numeşte metaplazie scuamoasă.
Eliminarea produşilor din căile aeriene se datorează mişcărilor cililor (cu 14
cicli/secundă şi 2 mm/minut) spre faringe. În acest fel se elimină mucusul, detritusurile
celulare, bacteriile şi substanţele chimice. Alte mecanisme implicate în eliminarea
particulelor străine sunt reflexele de tuse şi strănut, care depind de prezenţa terminaţiilor
nervoase libere în mucoasa tractului respirator superior. Leziunile degenerative care
determină ruperea reţelei de fibre elastice din plămân duc la apariţia emfizemului
pulmonar.
59

Sistemul urinar
Sistemul urinar este format din rinichi şi căile urinare.

Rinichiul
Organizare generală. Organe pereche, rinichii sunt situaţi retroperitoneal, pe
peretele posterior al cavităţii abdominale, de o parte şi de alta a coloanei vertebrale, de la
nivelul vertebrei toracale T12 pînă la nivelul vertebrei lombare L3. Sunt înconjuraţi de
ţesut adipos bine reprezentat, străbătut de septuri fibroase, care constituie grăsimea
perirenală. La polul superior al fiecărui rinichi, încorporată în grăsimea perirenală şi în
fascia renală, se găseşte glanda suprarenală. Dimensiunile sunt 10-12 cm lungime, 4-7.5
cm lăţime şi 2-3 cm grosime, iar greutatea este de 125-170 g la sexul masculin şi 115-155
g la sexul feminin. Comparativ cu rinichiul stîng, cel drept este situat mai jos cu 1-2 cm şi
are dimensiuni mai mici; conturul său este regulat, în timp ce conturul rinichiului stîng
poate fi neregulat, datorită amprentării splenice.
Macroscopic, au culoare brun-roşcată şi formă similară boabei de fasole, cu
margine convexă laterală şi concavă mediană. Marginea concavă prezintă central o fisură
reprezentînd hilul renal, care continuă în interiorul rinichiului ca o mică invaginaţie
denumită sinus renal. Sinusul renal conţine, într-o masă de ţesut conjunctiv lax şi adipos,
elementele vasculare şi nervoase care pătrund prin hil, precum şi pelvisul renal.
Fiecare rinichi are capsulă subţire, formată din ţesut conjunctiv dens semiordonat,
fibre elastice, miofibroblaste şi celule musculare netede. Capsula se detaşează uşor,
nefiind aderentă de parenchimul renal. Din capsulă se detaşează elemente conjunctive
care, în interiorul rinichiului, vor facilita susţinerea sistemului vascular. La nivelul
hilului, capsula pătrunde spre interior, acoperind sinusul renal.
Unitatea morfo-funcţională a rinichiului este reprezentată de nefron, format din
corpusculul renal (glomerul renal şi capsula Bowman) şi tubii nefronului. Tubii
nefronului includ, în succesiune: tubul proximal (tub contort proximal şi tub drept
proximal, denumit şi segment gros descendent al ansei Henle), segmentul intermediar
(segment subţire descendent, segment subţire ascendent) şi tubul distal (tub drept distal,
şi tub contort distal). Unul sau mai mulţi nefroni se continuă cu un tub colector, iar din
unirea unui număr de tubi colectori rezultă un duct colector. Nefronii şi tubii colectori au
origini embriologice diferite, primordiile fuzionînd ulterior. Ansamblul format dintr-un
nefron, cu tubii colectori corespondenţi, este numit tub urinifer.
Funcţia principală a rinichiului este formarea urinei, reglarea osmolarităţii
acesteia şi, implicit, reglarea compoziţiei şi volumului fluidelor corpului, cu menţinerea
normală a nivelului de sodiu, potasiu, clor, glucoză, aminoacizi şi a balanţei acido-bazice.
De asemenea, rinichiul are rol în excreţia produşilor finali detoxifiaţi (uree, acid uric,
creatinină). În mod particular, prin proprietatea de a sintetiza şi elibera eritropoietină,
renină, medulipină I şi prostaglandine, în paralel cu capacitatea de hidroxilare a vitaminei
D3 şi formarea 1,25-dihidroxicolecalciferolului, rinichiul este considerat organ endocrin.
Dezvoltarea embriologică. În dezvoltarea embriologică a rinichiului se succed trei
etape diferite: pronefrosul, mesonefrosul şi metanefrosul. Pentru a înţelege modalitatea de
dezvoltare a nefronilor şi a sistemului de tubi colectori trebuie menţionat faptul că, din
60

punct de vedere histoarhitectonic, unitatea organizatorică a metanefrosului este lobul


renal, alcătuit dintr-o piramidă medulară înconjurată de o zonă de corticală.
Pronefrosul rezultă din mezodermul cervical; elementele sale – veziculele sau
nefrotoamele pronefrice nu sunt funcţionale, degenerînd rapid după formare.
Mezonefrosul şi canalul mezonefretic Wolff au originea în mezodermul intermediar.
Mezonefrosul include 30-40 de perechi de tubuli care constituie unităţi excretorii
asemănătoare nefronilor şi care au continuitate cu canalele mezonefretice; aceşti tubuli
persistă între săptămîna 6 şi 10 de viaţă intrauterină, după care dispar. Metanefrosul sau
rinichiul definitiv se formează în săptămîna 5, din două tipuri de elemente, fiecare cu
origine proprie: mugurele ureteral şi blastemul metanefretic.
Mugurele ureteral apare din terminaţia caudală a ductului mezonefric, iar
blastemul metanefric (viitorul mezenchim renal) rezultă din porţiunea caudală a
mezodermului intermediar, condensată în jurul capătului ampular al mugurelui ureteral.
Mugurele ureteral dă naştere, prin ramificaţii succesive, dihotomizate, sistemului
pielocaliceal (primele 3-5 ramificaţii pentru pelvis, următoarele 3-5 ramificaţii pentru
calice) şi tubilor colectori renali. Tubii colectori renali apar din ultimele ramificaţii,
distribuite între periferia rinichiului în formare. Celulele blastemului metanefric se dispun
în manieră condensată, agregată, în jurul terminaţiei de tip ampular a tubilor colectori în
dezvoltare şi, consecutiv, începe fenomenul de inducţie a nefronilor. Acest fenomen
constă în transformarea sau diferenţierea celulelor mezenchimale în celule epiteliale
polarizate, care vor forma unităţile nefretice (nefronii).
Corelaţie clinică. Un rol important în controlul inducţiei revine genei supresoare
a tumorii Wilms (WT1), care reglează diferenţierea şi creşterea celulară, acţionînd ca
represor transcripţional după stimularea factorilor de creştere. WT1, localizată pe
cromozomul 11p13 se exprimă în mezodermul intermediar, în mezenchimul metanefric, în
vezicula nefretică şi glomerulii în curs de formare. Mutaţiile acestei gene sunt asociate
cu malformaţii urogenitale, iar deleţia ei experimentală determină agenezie renală.
Iniţial, epiteliul primitiv se organizează ca veziculă nefretică; vezicula se ataşează
la tubul colector (cu origine diferită) printr-o conexiune numită segment conector.
Segmentul conector se alungeşte, formînd structuri tubulare specifice numite comma,
care devin apoi corpi în formă de S; diferitele segmente ale corpilor în S vor deveni
segmente individualizate ale tubilor nefronului. La capătul proximal al acestor tubi,
vezicula nefritică suferă un proces de invaginare şi dezvoltare înspre interior, datorată
-

pătrunderiiI unui ghem de capilare, şi se va forma glomerulul. Zonele în care are loc
formarea glomerulilor sunt denumite zone neogenice. Prima unitate nefretică, tubulo-
glomerulată, apare în săptămîna 8. Alte celule din blastem se vor transforma în
fibroblaste interstiţiale, edificînd viitorul interstiţiu renal.
Corelaţie clinică. Boala polichistică renală este o afecţiune genetică ce apare în
cazul în care conexiunea dintre tubii colectori şi segmentul distal al nefronului nu are
loc. Terminaţiile „oarbe” ale tubilor colectori acumulează fluid şi se transformă în
chiste din ce în ce mai mari. Există două forme majore de boală polichistică, diferite ca
transmitere ereditară: autozomal dominantă şi autozomal recesivă. Forma dominantă se
poate manifesta la orice vîrstă, fiind totuşi specifică adultului şi se caracterizează prin
dezvoltarea progresivă şi difuză de chiste renale multiple. Forma recesivă este specifică
copilului, se caracterizează prin dilataţia ductelor colectoare, biliare şi fibroză hepatică.
61

Nefronii apar succesiv, adăugîndu-se în periferia fiecărui lobul, astfel încît


cortexul conţine, la finalul perioadei de nefrogeneză (săptămînile 32–36, cînd zonele
neogenice dispar), 9-11 generaţii de nefroni, Concomitent, celulele blastemului
metanefretic îşi menţin dispoziţia în zona periferică lobară, tapetînd corticala fiecărui lob;
stratul blastemal este cel mai bine reprezentat în săptămînile 12–18.
Corelaţie clinică. Poziţia unui nefron se corelează cu momentul apariţiei sale,
astfel încît primii nefroni formaţi sunt situaţi în vecinătate medularei, iar ultimii sunt
situaţi periferic. Perturbarea dezvoltării renale normale în prima parte a perioadei de
gestaţie determină anomalii în întreaga corticală, iar în ultima perioadă – la modificări
morfologice limitate la corticala externă. În cazul autopsiilor perinatale, identificarea
zonelor neogenice poate constitui un indiciu pentru a diferenţia nou-născuţii prematuri
de cei născuţi la termen, sau pentru a evalua modificările de creştere fetală. Prezenţa
zonelor amintite confirmă o imaturitate în dezvoltare. Existenţa unor glomeruli ectopici
este semnalată în ţesutul interstiţial adiacent arterelor interlobare şi din pelvisul renal.
Rinichiul uman este polilobat. Deoarece fiecare lob se dezvoltă separat, în
asociere cu un calice minor, rinichiul embrionar şi rinichiul neonatal se caracterizează
prin lobulaţie denumită fetală. Consecutiv, lobii sunt individualizaţi pe suprafaţa
rinichiului fetal prin fisuri adînci, care marchează aproximativ limitele lobare. Postnatal,
pe măsura dezvoltării organismului, lobii fuzionează, iar lobulaţia fetală dispare şi
suprafaţa rinichiului devine netedă.
Histoarhitectonica renală. Pe secţiune realizată prin hilul renal, pe suprafaţa
expusă se observă cu ochiul liber două teritorii distincte: corticala şi medulara. Aspectul


lor diferit este datorat distribuţiei componentelor nefronului şi a tubilor colectori.
Corticala, situată extern, are aspect fin granular şi este caracterizată prin prezenţa
corpusculilor renali, a tubilor contorţi şi drepţi proximali şi distali. Culoarea roşie-brună
reflectă faptul că la acest nivel este distribuit 90-95% din sîngele care irigă rinichiul.
Medulara, centrală, este caracterizată prin prezenţa unor porţiuni ale tubilor drepţi
proximali şi distali, a segmentelor intermediare şi a ductelor colectoare, cu dispoziţie
liniară, motiv pentru care are aspect striat. Este mai palid colorată, cantitatea de sînge
alocată fiind mult mai mică (5-10%). La acest nivel se individualizează un component
distinct al vascularizaţiei renale, vasele drepte, cu traiect paralel cu tubulii şi constituind
segmentul vascular implicat în mecanismul de concentrare contracurent a urinei.
Medulara este structurată discontinuu, sub formă de 6-12 regiuni conice –
piramide renale. Piramidele renale sunt teritorii triunghiulare pe suprafaţa de secţiune, cu
baza orientată spre capsulă şi apexul spre hilul renal. Apexul piramidei renale, denumit şi
papilă renală, este perforat de multiple orificii mici (locul de deschidere a 20-70 de ducte
colectoare papilare) – porii renali, care conferă aspect perforat (aria cribrosa). Există două
tipuri de papile renale: simple şi compuse. Papilele renale simple, cu vîrfuri convexe şi cu
pori renali mici corespund unui singur lob, în timp ce papilele renale compuse, cu vîrfuri
aplatizate, concave şi pori renali rotunzi, destinşi, caracterizează doi-trei lobi fuzionaţi.
Astfel, numărul papilelor este frecvent mai mic decît numărul piramidelor renale. Fiecare
papilă este înconjurată de un calice minor, iar prin conexiunile dintre două-trei calice
minore rezultă un calice major, parte componentă a pelvisului renal.
Medulara prezintă o zonă externă (adiacentă corticalei, redusă ca dimensiuni) şi
una internă (de dimensiuni mari); zona externă, la rîndul ei, este divizată într-o bandă
externă şi o bandă internă. Banda externă a medularei externe, foarte subţire, conţine tubi
62

drepţi proximali şi distali, şi tubi colectori. Banda internă a medularei externe, mai
groasă, conţine segmentele descendente şi ascendente ale segmentului intermediar, tubi
drepţi distali şi tubi colectori. Medulara internă prezintă segmentele descendente şi
ascendente ale segmentului intermediar şi tubi colectori.
Fiecare zonă de corticală localizată deasupra unei piramide Malpighi este
denumită şi arc cortical; la acest nivel, se deosebesc trei modalităţi de organizare:
striaţiile medulare, zonele labirintice şi cortex corticis. Din baza piramidei renale, se
detaşează un număr de aproximativ 400-500 de prelungiri fine care pătrund în corticală –
striaţiile medulare. Pe suprafaţa de secţiune, striaţiile medulare sunt teritorii triunghiulare,
cu baza dispusă pe baza piramidei renale şi vîrful orientat spre capsulă. Aspectul striat
este datorat structurilor tubulare, dispuse longitudinal (tubi drepţi proximali şi distali, tubi
colectori). Între striaţiile medulare corticala este organizată în zone labirintice (labirintul
cortical). Aici apare aspectul fin granular, datorat prezenţei corpusculilor renali, între
structuri tubulare contorte, tubi conectori, tubi colectori (porţiunea iniţială); structurile
tubulare predominante sunt tubii contorţi proximali. Există, imediat subcapsular, o arie de
corticală continuă, numită cortex corticis, în care corpusculii renali sunt absenţi, existînd
numai tubi contorţi. În plus, piramidele renale sunt separate unele de altele prin extensii
ale corticalei care pătrund în medulară, denumite coloane corticale.
La nivelul rinichiului, prin alternanţa zonelor de corticală şi medulară, precum şi
prin particularităţile vascularizaţiei, se descriu lobi şi lobuli renali. Lobul renal este
constituit dintr-o piramidă renală cu arcul cortical localizat suprajacent şi cîte o jumătate
din fiecare coloană corticală localizată lateral; se individualizează prin linii imaginare
trasate pe mijlocul coloanelor corticale, pînă la periferia corticalei, linii care corespund
arterelor interlobare. Astfel, numărul de lobi este dat de numărul piramidelor renale. Deşi
organizarea lobară este specifică rinichiului fetal, lobul renal nu este considerat unitate
funcţională renală.
Corelaţie practică. Una dintre cele mai frecvente afecţiuni renale este litiaza. În
cazul în care calculul este localizat în calice sau pelvisul renal, o modalitate terapeutică
chirurgicală este litotriţia percutanată. Procedura presupune puncţia ghidată imagistic a
bazei piramidei renale, transpapilar, pînă în calea urinară. Puncţia efectuată în ţesutul
dintre piramidele renale poate leza artera interlobară, urmată de hemoragie severă..
Lobulul renal este constituit dintr-o striaţie medulară cu teritoriul de corticală
suprajacent şi cîte o jumătate din fiecare zonă labirintică localizată lateral. Conţine toţi
nefronii care drenează în tubii colectori din striaţia medulară şi se individualizează prin
linii imaginare trasate pe mijlocul zonelor labirintice, care corespund arterelor
interlobulare. Nu există separare prin travee de ţesut conjunctiv care să permită o
identificare histologică obiectivă.
Nefronul este unitatea morfo-funcţională fundamentală, avînd două componente
principale: corpusculul renal şi tubii. Tubii nefronului includ, în succesiune: tubul
proximal (contort şi drept), segmentul subţire sau tubul intermediar şi tubul distal (drept
şi contort). În fiecare rinichi există între 800.000-1.200.000. În raport cu poziţia lor, se
deosebesc nefroni corticali scurţi (85%) şi nefroni juxtamedulari lungi (15%). Pentru
-

prima categorie, toate segmentele nefronului sunt localizate în corticală; aici se


diferenţiază nefroni subcapsulari sau superficiali (cu corpusculii localizaţi în partea
superficială/externă a corticalei, arteriola eferentă cu traiect ascendent şi segment subţire
scurt şi nefroni intermediari (ai căror corpusculi sunt localizaţi în partea mijlocie a
63

corticalei, segmentul intermediar are lungime medie, ajungînd în banda internă a


medularei externe). În cazul nefronilor juxtamedulari, corpusculii sunt localizaţi în partea
internă a corticalei, împreună cu o parte din tubi, dar o altă parte din tubi se găseşte în
medulară; segmentul intermediar este lung, ajungînd în medulara internă, iar arteriola
eferentă are traiect descendent spre joncţiunea cortico-medulară. Această diversitate în
tipurile de nefroni este cunoscută ca heterogenitate nefronală, rezultînd din caracterele
morfologice diferite ale segmentelor corespondente nefronilor corticali şi, respectiv,
juxtamedulari.
Corpusculul renal, de formă rotundă sau ovalară şi diametru de 200-250 μm este
constituit din glomerulul renal şi capsula Bowman, şi reprezintă aparatul de filtrare al
rinichiului. Corpusculul renal se formează la nivelul extremităţii proximale, oarbe, a
tubului nefronului. Aceasta se dilată în exterior şi se deprimă central, astfel încît capătă
aspectul unei cupe cu perete epitelial dublu, devenind capsula Bowman. Concomitent, la
acest nivel apare un ghem de 10-20 capilare anastomozate (ca urmare a ramificării unei
arteriole aferente în două-patru metaarteriole, din fiecare rezultînd 4-6 capilare) care se
invaginează în capsula Bowman, pereţii acesteia înconjurînd ansele capilare. Reţeaua de
capilare este de tip arteriolo-arteriolar, şi se continuă printr-o arteriolă eferentă. Histo-
fiziologic, sîngele transportat la nivelul ghemului vascular glomerular suferă un proces de
filtrare, rezultînd ultrafiltratul glomerular.
Pereţii capsulei Bowman sunt definiţi ca foiţa externă şi foiţa internă (strat extern
şi intern), iar spaţiul dintre foiţe constituie spaţiul urinar (de filtrare, Bowman). Un
corpuscul renal prezintă un pol vascular şi un pol urinar. Polul vascular este locul de
intrare al arteriolei aferente şi de ieşire al arteriolei eferente; deşi diametrul arteriolei
aferente este mai mare decît cel al arteriolei eferente, lumenele lor sunt aproximativ
egale. Polul urinar este locul în care corpusculul se continuă cu tubul contort proximal,
spaţiul urinar comunicînd cu lumenul tubului. În structura corpusculului renal se
individualizează trei componente: epitelială, endotelială şi mezangială.
Corelaţie clinică. Evaluarea structurii corpusculului renal impune secţiuni fine
seriate sau semifine la gheaţă. Dacă secţiunea este mai groasă de 4 μm, se constată
creşterea artefactuală a numărului de celule mezangiale şi membranele bazale
glomerulare sunt mai groase decît în realitate. În afecţiunile glomerulare, puncţia
biopsie impune efectuarea unor metode care coroborate, permit stabilirea diagnosticului.
În prezent, biopsia renală este singura modalitate de stabilire certă a diagnosticului.
Pentru studiul în microscopia optică se aplică metode histochimice în scopul identificării
membranei bazale şi a celularităţii, care se completează cu metode de microscopie
electronică şi imunohistochimie.
Componenta epitelială. Ca urmare a modului de constituire a corpusculului,
capsula Bowman are două foiţe: internă şi externă. Foiţa externă, parietală, este formată
din epiteliu simplu scuamos, care la polul urinar se continuă cu epiteliul simplu cubic al
tubului contort proximal, iar la polul vascular se reflectă, devenind foiţă viscerală.
Celulele epiteliale ale foiţei parietale sunt aplatizate, cu excepţia zonei care conţine
nucleul, şi sunt dispuse pe membrana bazală a capsulei Bowman, cu aspect lamelat şi
grosime de 1200-1500 nm. Foiţa internă, viscerală, tapetează în raport intim ghemul
vascular, astfel încît membrana sa bazală este în contact direct cu membrana bazală a
capilarelor glomerulare. Celulele epiteliale, denumite podocite, suferă modificări
adaptative importante, în vederea asigurării funcţiei de filtrare.
64

Podocitele au corp celular voluminos, citoplasma acidofilă şi nucleu globulos sau


indentat, cu cromatina dispersată, proeminînd în spaţiul urinar. Microscopia electronică
relevă organite nespecifice bine reprezentate, microtubi (tubulina), microfilamente şi
filamente intermediare (vimentina, desmină). Suprafaţa celulară prezintă un înveliş
polianionic de podocalixină (formată din glicozaminoglicani sulfataţi, acid sialic), care
conferă încărcătură electrică negativă. Membrana podocitelor conţine peptidaze şi o serie
de receptori pentru fracţiunea C3b a complementului, pentru produşi podocitari cu
acţiune autocrină (endotelina, FGF, EGF, TGFβ), receptorul de tip A (pentru factorul
natriuretic atrial).
Din corpul podocitelor se desprind radiar expansiuni citoplasmatice numite
prelungiri primare (majore), orientate pe axul longitudinal al capilarelor şi ataşate strîns
de suprafaţa externă a acestora, stabilind contacte cu membrana bazală. Prelungirile
primare se ramifică în plan lateral, rezultînd o multitudine de expansiuni fine, numite
prelungiri secundare sau pedicele. Pedicelele interdigitează unele cu altele în manieră
ordonată, astfel încît se realizează o învelire completă a glomerulului. Astfel, un podocit,
prin prelungirile sale primare, emite pedicele pentru mai multe capilare, iar un capilar
este învelit de pedicele provenite de la mai multe podocite. În interiorul pedicelelor,
microscopia electronică evidenţiază numai microtubuli şi microfilamente cu proprietăţi
contractile (actina, miozina şi α-actinina). Conform datelor din literatură, existenţa
proteinelor contractile în corpul celular şi în prelungiri indică o posibilă implicare a
podocitelor în modificarea ariei suprafeţei de filtrare. Pedicelele se ancorează la
membrana bazală prin integrine α3β1, care recunosc colagenul de tip IV şi laminina.
Prin interdigitarea pedicelelor rămîne un spaţiu care le separă unele de altele, la o
distanţă de 20-40 nm, rezultînd fanta de filtrare, care permite ultrafiltratului să pătrundă
în spaţiul urinar. Această fantă nu este complet liberă, la baza de inserţie a membranei
bazale fiind descris între pedicele un material fin granular, numit diafragm. Diafragmul
derivă din fostele joncţiuni ale podocitului imatur, fapt dovedit de prezenţa proteinei ZO-
1, caracteristică joncţiunilor strînse. Rolul funcţional al diafragmului fantei de filtrare nu
este complet elucidat, dar se pare că glicoproteinele din structura membranei (alături de
cele din podocalixina) conferă încărcătură electrică negativă, restricţionînd accesul
moleculelor încărcate pozitiv.
Literatura de specialitate menţionează existenţa, la un procent extrem de redus de
glomeruli (1%), a unei celule peripolare, localizate între cele două foiţe ale capsulei
Bowman, adiacentă punctului de origine a ghemului vascular glomerular. Microscopia
electronică descrie, pentru această celulă, multiple granule secretorii electronodense,
delimitate de membrană.
-
Componenta endotelială este reprezentată de capilarele glomerulare, de tip
-

fenestrat. Celulele endoteliale, cu citoplasmă acidofilă redusă, sunt aplatizate – cu


-

excepţia zonei în care este situat nucleul, uşor ovalar – şi sunt conectate prin joncţiuni
strînse. Zona endotelială adiacentă mezangiului este mult mai evidentă, aici celulele fiind
mai puţin aplatizate, iar nucleii proeminând în lumen. În citoplasmă prezintă multiple
perforaţii, cu contur mai neregulat – pori mari (70-90 nm diametru), fără diafragm.
Microscopia electronică relevă în citoplasmă, microtubuli, microfilamente şi filamente
intermediare. Pe suprafaţa apicală, celulele endoteliale sunt acoperite de un strat subţire
polianionic, format din glicoproteine, care asigură încărcare electrică negativă şi intervin
în permeabilitatea selectivă specifică. De asemenea, exprimă molecula de suprafaţă
65

CD34, antigenele de grup sanguin ABO şi HLA de clasă I şi II, iar în interior canale de
tip aquaporin-1, specifice pentru apă. Ancorarea de membrana bazală se face prin
integrine. În condiţii fiziologice au fost evidenţiate moleculele de adeziune intercelulară
ICAM-1 şi ICAM-2, iar în condiţii de stimulare – ELAM-1 şi VCAM-1 (liganzi ai
integrinelor limfocitare). Celulele posedă proprietăţi endoteliale specifice: antitrombotice
(prin trombomodulină, heparansulfat şi factorul activator al plasminogenului) şi secretorii
(pentru endotelină şi monoxid de azot).
Componentele epitelială şi endotelială sunt conectate/separate printr-o membrană
bazală comună, motiv pentru care nu se respectă structura obişnuită, lamina reticularis
fiind absentă. Această membrana bazală unică este groasă (300-400 nm), şi prezintă trei
straturi: lamina rara externa, lamina densa (la formarea căreia participă podocitele) şi
lamina rara interna (la edificarea căreia contribuie celulele endoteliale). Lamina densa,
centrală şi electronodensă, are aproximativ 100 nm şi este formată dintr-o reţea de
colagen tip IV şi laminină, care realizează un filtru mecanic. Cele două lamine rara sunt
electronoclare şi conţin laminină, fibronectină şi nidogen, precum şi un strat de
proteoglicani bogaţi în heparan sulfat, dispus spre lamina densa, care împiedică trecerea
moleculelor încărcate pozitiv. Datorită distribuţiei moleculare neomogene, apar zone cu
densitate electrică ridicată şi scăzută, acestea fiind considerate pori electrici. Membrana
bazală separă conţinutul sanguin capilar de spaţiul urinar de filtrare, astfel încît orice
material care trece din sînge în spaţiul de filtrare trebuie să traverseze această structură.
Astfel, ea reprezintă componentul principal al barierei de filtrare, acţionînd selectiv,
diferenţiat, în funcţie de dimensiunile şi încărcarea electrică.
Componenta mezangială. Ansele capilare glomerulare sunt susţinute de un tip
particular de ţesut conjunctiv denumit mezangiu, format din matrice şi celule mezangiale.
Organizarea este de tip coniform, numărul de zone mezangiale fiind corespunzător
numărului de lobuli glomerulari. Mezangiul este evident în zona de bifurcare şi apropiere
a capilarelor dintr-un lobul glomerular. Matricea mezangială are anumite caracteristici
structurale comune cu membrana bazală glomerulară. Conţine proteoglicani,
glicozaminoglicani sulfataţi (condroitinsulfat), fibronectină, laminină, entactină, colagen
tip IV, mici cantităţi de colagen de tip I şi elemente elastice.
Celulele mezangiale, în mod normal în număr de pînă la trei într-un ax mezangial,
au formă stelată, nucleu hipercrom şi citoplasmă densă. Avînd, cel mai probabil, origine
într-un precursor comun cu celulele musculare netede, conţin filamente contractile
(actină, tropomiozină) şi filamente intermediare (vimentină) motiv pentru care sunt
considerate celule pericit-like. Emit prelungiri citoplasmatice lungi, care se insinuează
între endoteliu şi membrana bazală glomerulară. Între aceste celule şi membrana bazală
glomerulară se stabilesc conexiuni directe, rezultînd un sistem cu posibile implicaţii
biomecanice. Pe suprafaţa lor există receptori pentru angiotensină, vasopresină, factorul
natriuretic atrial, şi pentru antigenele MHC de clasă II. De asemenea, au receptori pentru
interleukină 1, PAF, PDGF, metaboliţi ai acidului arahidonic, şi ca răspuns la o agresiune
glomerulară, pot chiar sintetiza aceste substanţe. Au capacitate de fagocitoză, intervenind
în eliminarea reziduurilor matricei mezangiale şi membranei bazale glomerulare, fiind
implicate în turnover-ul acesteia. Proprietăţile contractile intervin în reglarea fluxului
sanguin, prin menţinerea unui echilibru între comprimarea şi distensia capilarelor.
66

În afara mezangiului localizat intraglomerular, celule similare există la polul


vascular al corpusculului renal. Aceste celule mezangiale extraglomerulare sunt în fapt
celulele lacis-ului, parte componentă a aparatului juxtaglomerular.
Corelaţie clinică. Leziunile de la nivelul glomerulului renal sunt cunoscute sub
numele generic de glomerulonefrite. Un tip de glomerulonefrită specific copilului este
forma cu leziuni minime, care apare ca o consecinţă a fuzionării pedicelelor adiacente.
La aceste cazuri membrana bazală nu este modificată, corpusculul avînd aspect normal
în microscopia optică, diagnosticul de certitudine fiind electrono-microscopic. În
glomerulonefrita acută post-streptococică proliferează celulele mezangiale şi apar
depozite de imunoglobuline perivascular, în membranele bazale şi ulterior în mezangiu.
Tubul proximal începe la polul urinar al corpusculului renal, nivel la care există o
continuitate între spaţiul urinar şi lumenul tubului. Dimensiunile sale sunt 14 mm
lungime şi 60 μm diametru. Prezintă două zone distincte, una extrem de contortă (tubul
contort proximal) şi una dreaptă (tubul drept proximal, segmentul descendent gros al
ansei Henle). Tubul contort proximal este localizat predominant în zonele labirintice, în
jurul corpusculului renal. Începe de la nivelul polului urinar al corpusculului, face cîteva
bucle, şi ajunge pînă la nivelul unei striaţiile medulare, unde se continuă cu tubul drept
proximal. Datorită arhitecturii sale constituie componentul major al parenchimului, astfel
încît pe preparatele histologice apare în incidenţe transversale sau oblice. Tubul drept
proximal urmează traiectul în striaţiile medulare, apoi piramidele renale, segmentul
subţire intermediar.
Tubul proximal este tapetat de epiteliu simplu cubic sau cubico-prismatic,
înălţimea celulară fiind dependentă de starea de activitate. În microscopia optică celulele
au citoplasma intens acidofilă, fin granulară, nuclei rotunzi, iar la polul lor apical prezintă
un aspect striat, datorat numeroşilor microvili lungi. Zona apicală este bogată în
glicoproteine şi enzime de tip fosfatază alcalină şi ATP-ază. Citoplasma are aspect
continuu, limitele celulare fiind nedefinite, datorită expansiunilor laterale ale celulelor,
sub formă de pliuri sau falduri, care se înterpătrund cu cele ale celulelor adiacente. La
polul bazal se observă striaţii verticale, datorate labirintului bazal şi mitocondriilor
dispuse la acest nivel. Între celulele tubului proximal există un sistem de joncţiuni de tip
zonula occludens şi adherens.
În conformitate cu elementele morfologice puse în evidenţă prin microscopie
electronică, în tubul contort proximal şi tubul drept proximal, se individualizează trei
zone, notate S1, S2 şi S3. Menţionăm faptul că literatura de specialitate prezintă aceste
zone în urma identificării lor pe animale de experienţă, şi nu pe rinichi uman.
Zona S1 corespunde primelor două-treimi din tubul contort proximal. Aici, polul
apical celular prezintă microvili lungi (1.3-1.6 μm), numeroşi, acoperiţi de un strat fin de
glicocalix care conţine un echipament enzimatic bogat (ATP-aze, peptidaze,
dizaharidaze, fosfataze alcaline şi hidrolaze). Între microvili există un sistem de caveole,
denumite canaliculi apicali. Canaliculii apicali sunt invaginaţii tubulare ale plasmalemei.
La baza canaliculilor apicali se găsesc vezicule mici, delimitate de membrane, cu un
conţinut preluat din lumenul tubului. Aceste structuri sunt preluate şi internalizate în
citoplasmă, unde fuzionează formînd vacuole mari care, ulterior, se vor cupla cu
lizozomii. Se pare că rolul acestui sistem este de a resorbi şi degrada proteinele în timpul
clarificării filtratului glomerular. Organitele celulare sunt bine reprezentate, existînd
mitocondrii numeroase şi aparat Golgi dezvoltat. Feţele laterale au falduri, prin care se
67

realizează interdigitare cu expansiunile corespondente celulelor vecine. Sistemul de


expansiuni, alternînd cu invaginări, este din ce în ce mai evident de la polul apical spre
polul bazal, unde se alungesc şi mai mult, se ramifică şi au capacitatea de a pătrunde sub
polul bazal al celulelor vecine. Aceste interdigitaţii asigură un compartiment pentru
transportul ionic, prin intermediul unor proteine transmembranare – pompele de ATP-ază
sodiu-potasiu dependentă. La polul bazal, prin expansiunile şi invaginaţiile plasmalemei
bazale se formează un labirint, care conţine numeroase mitocondrii tubulare sau elongate
dispuse în şiraguri, marcă a unei intense activităţi ATP-azice. Labirintul bazal este bogat
în enzime şi în canale cu rol de pompe ionice.
Zona S2 corespunde treimii finale a tubului contort proximal şi unui segment
iniţial important din tubul drept proximal. Celulele sunt asemănătoare cu cele prezente în
#
zona S1, dar sunt mai mici ca înălţime, au mai puţini canaliculi apicali, vacuole, lizozomi
şi mai puţine mitocondrii, cu dispoziţie aleatorie. La nivelul feţelor laterale, expansiunile
sunt mai puţin evidente.
Zona S3 corespunde segmentului restant, terminal, din tubul drept proximal.
Celulele tind să devină aplatizate, microvilii apicali sunt mai înalţi, sistemul de canaliculi
apicali este absent, există puţine vezicule de endocitoză, lizozomi, şi doar rare
mitocondrii, mici şi dispersate în citoplasmă. Expansiunile laterale apar sporadic, iar
invaginaţiile plasmalemei bazale sunt reduse.
Segmentul subţire sau tubul intermediar realizează legătura dintre tubul
proximal şi tubul distal. După cum am menţionat anterior, în raport cu tipul de nefron
există tipuri diferite de anse Henle (tubi drepţi şi segment subţire). Ansele Henle scurte,
specifice nefronilor corticali, au 1-2 mm lungime şi conţin exclusiv un segment subţire
descendent, spre deosebire de ansele Henle lungi, ale nefronilor juxtamedulari, care
măsoară 9-10 mm şi sunt alcătuite dintr-un segment subţire descendent, o buclă şi un
segment subţire ascendent, care stabileşte continuitatea cu tubul distal.
Lumenul tubului intermediar are un diametru de 15-20 μm. Peretele este tapetat
de epiteliu simplu scuamos, celulele avînd 0,5-2 μm înălţime şi nuclei lenticulari, care
proemină uşor în lumen. Din acest motiv, pe preparatele de microscopie optică, secţiunile
transversale pot fi confundate cu capilarele. Celulele sunt mai puţin aplatizate comparativ
cu endoteliul, nucleii sunt palid coloraţi, iar în lumen nu există elemente figurate.
Microscopia electronică a permis caracterizarea generală a acestor celule, precum şi
evidenţierea unor deosebiri, astfel încît sunt descrise patru tipuri, localizate în teritorii
diferite; morfologia lor constituie marca implicării active sau pasive în mecanismul de
concentrare contracurent a urinei.
Tubul distal continuă segmentul subţire, avînd traiect ascendent spre corticală,
unde se continuă cu tubul colector. Prezintă două zone distincte: o porţiune dreaptă (tubul
drept distal) şi o porţiune contortă (tubul contort distal). Funcţia sa principală este
resorbţia de sodiu, sub influenţa aldosteronului. Tubul drept distal este tapetat de epiteliu
simplu cubic. Celulele au citoplasma eozinofilă, nuclei situaţi apical, rotunzi sau uşor
ovalari, limitele celulare sunt estompate, iar la polul bazal apar fine striaţii longitudinale.
Microscopia electronică relevă două aspecte diferite ale polului apical: medular, suprafaţa
este aproape netedă, pe cînd cortical suprafaţa prezintă microvili rari, scurţi, alternînd cu
invaginaţii plasmalemale şi, uneori un stereocil scurt (unul din centrioli avînd rol de corp
bazal). Pe feţele laterale se dezvoltă relativ puţine expansiuni; în schimb, la polul bazal
invaginările plasmalemale sunt numeroase, realizînd un labirint bazal, cu multe
68

mitocondrii. Joncţiunile intercelulare sunt de tip strîns. Zona în care acest segment al
tubului distal vine în contact cu polul vascular al corpusculului renal corespunzător,
poartă denumirea de macula densa şi este componentă a aparatului juxtaglomerular.
Tubul contort distal, localizat cortical, în zona labirintică, prezintă epiteliu
asemănător cu cel al porţiunii drepte. Deosebirile constau în faptul că celulele sunt mai
înalte, au citoplasma palidă şi fin granulară, iar nucleii rotunzi, cu 1-2 nucleoli, sunt
plasaţi apical. Microscopia electronică evidenţiază puţini microvili, vezicule mici, REr
slab reprezentat, aparat Golgi redus, invaginaţii plasmalemale laterale şi bazale prezente
şi multe mitocondrii. Feţele laterale sunt caracterizate de intensă activitate ATP-azică
sodiu-potasiu dependentă. Celulele exprimă pe suprafaţă CD24 şi EMA, şi au capacitatea
de a sintetiza o glicoproteină (uromucoid) responsabilă de impermeabilitatea faţă de apă.
Comparativ cu tubul contort proximal, pe marginea tubului distal în secţiune
transversală apar mai mulţi nuclei. De asemenea, lumenul este mai larg, destins şi liber,
iar dezvoltarea expansiunilor laterale şi a interdigitaţiilor intercelulare face ca limitele
celulare să fie dificil de recunoscut.
Corelaţie clinică. O proteină unică, Tamm-Horsfall, este asociată cu celulele
tubului drept distal şi este detectabilă în urină. Semnificaţia sa funcţională este
necunoscută, dar contribuie la formarea cilindrilor intratubulari care ocluzionează
lumenul în unele afecţiuni renale.
Aparatul juxtaglomerular este o structură particulară, cu caracter endocrin,
situată la polul vascular al corpusculului renal, formată din arteriola aferentă, eferentă,
lacis-ul şi macula densa.
Macula densa este zona în care tubul distal vine în contact cu arteriola aferentă a
corpusculului renal. La acest nivel, celulele cu citoplasmă acidofilă devin înalte, cu nuclei
elipsoidali, dispuşi apical, perpendiculari pe membrana bazală (în palisadă). La polul
apical celulele au numeroşi microvili şi un cil central. Nu există labirint bazal,
mitocondriile scurte fiind orientate aleator. Se schimbă polaritatea celulară, mitocondriile
sunt localizate în citoplasma apicală, iar complexul Golgi este situat subnuclear.
Contactul cu celulele lacis-ului şi cu cele juxtaglomerulare se realizează prin expansiuni
citoplasmatice bazale groase. Între celulele maculei densa există spaţii intercelulare mai
largi, comparativ cu restul tubului distal.
Celulele juxtaglomerulare sunt reprezentate de celulele musculare din media
arteriolei aferente şi eferente, care au caracter secretor. Celulele sunt globuloase, mari,
palide, cu nucleu rotund şi cromatina dispersată, iar în citoplasmă există granule
osmiofile, PAS pozitive, de dimensiuni şi forme diferite, omogene în microscopia optică
şi cristaloide în microscopia electronică. Ultrastructural, organitele celulare sunt
reprezentate de REr bine dezvoltat şi aparat Golgi evident. Granulele conţin în principal
renină (aspartil-protează acidă). De asemenea, a fost confirmată experimental prezenţa
intragranulară a catepsinei B şi D (care poate activa renina), precum şi a fosfatazei acide
şi α-glucozidazei, care conferă granulelor şi semnificaţia de lizozomi secundari. În unele
celule pot persista cîteva miofilamente şi corpi denşi specifici celulei musculare netede,
însă în acest caz conţinutul granular este redus; se consideră că sunt în curs de
transformare, din celule musculare netede, în celule secretorii. Limitanta elastică internă
lipseşte din structura arteriolei, astfel încît endoteliul, prin membrana bazală, vine în
contact direct cu celulele juxta-glomerulare.
69

Celulele lacis-ului sunt situate în unghiul dintre arteriolele aferentă şi eferentă şi


stabilesc contact larg cu macula densa. Corpul celular, neregulat, emite prelungiri,
stabilind joncţiuni gap între ele, cu celulele mezangiale interne sau cu celulele
juxtaglomerulare. Au nuclei palid coloraţi şi uneori conţin granule citoplasmatice. Printre
celule există fibre nervoase vegetative simpatice.
Aparatul juxtaglomerular reglează presiunea sanguină prin proprietăţile sale
endocrine (activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron) şi senzitive. Celulele
maculei densa au rol în transmiterea informaţiilor referitoare la volumul, presiunea şi
compoziţia filtratului către celulele juxtaglomerulare, secretoare de renină. Scăderea
presiunii şi a concentraţiei de sodiu sanguin determină eliberarea de renină. Ajunsă în
sînge, renina clivează angiotensinogenul în angiotensină I, care sub acţiunea unei enzime
convertoare, localizate în endoteliul capilarelor alveolare pulmonare, devine angiotensină
II. Angiotensina II stimulează producerea şi eliberarea de aldosteron, în zona glomerulată
a corticosuprarenalei, acesta crescînd reabsorbţia de sodiu şi de apă la nivelul tubului
contort distal. Secreţia de renină este inhibată prin feed-back negativ, odată cu creşterea
volumul sanguin şi, consecutiv, cu creşterea presiunii arteriale. În echilibrarea volumului
şi compoziţiei sanguine, celulele lacis acţionează ca baro- şi chemoreceptori.
Tubii colectori reprezintă continuarea morfologică a tubilor nefronului, avînd
traiect de la nivel cortical la nivel medular, pînă în papila renală. Ei formează un
ansamblu cu lungime de aproximativ 20 mm, care conţine tubii colectori corticali,
colectori medulari externi şi colectori medulari interni sau papilari. Continuitatea se
realizează prin intermediul unui tub de conexiune, care se deschide direct într-un tub
colector cortical (pentru nefronii corticali), sau poate fuziona cu alţi tubi conectori,
rezultînd, structuri denumite arcade care drenează tot într-un tub colector cortical (pentru
nefronii juxtamedulari). Fiecare tub colector cortical asigură transportul filtratului
provenit de la aproximativ 11 nefroni.
Morfologic, epiteliul unui tub conector este format din celule similare tubului
contort distal şi tubului colector cortical, alături de celule proprii, cu structură
intermediară comparativ cu celelalte două: citoplasmă palidă, nucleu rotund sau ovalar,
pol apical relativ neted, cîteva vezicule apicale, complex Golgi mic, mitocondrii mici,
numeroase, mai puţine interdigitaţii laterale în comparaţie cu tubul distal.
Tubii colectori corticali sunt localizaţi iniţial în zona labirintică şi apoi pătrund în
striaţiile medulare, în microscopie optică fiind surprinşi predominant în secţiune
longitudinală. Au epiteliu simplu cubico-prismatic, celulele prezentînd pol apical rotunjit,
nuclei rotunzi sau ovali, dispuşi central. Microscopia electronică a identificat două tipuri
celulare: principale şi intercalate. Celulele principale, denumite şi celule clare, sunt
caracterizate prin microvili rari, scurţi, un cil apical unic, cîteva mitocondrii mici, sferice
şi numeroase invaginări scurte ale plasmalemei bazale, strîns compactate, fără însă a
edifica un labirint bazal evident. Celulele intercalate, denumite şi celule întunecate, au
numeroase expansiuni şi plicaturări mici la nivelul plasmalemei apicale, multiple
vezicule în citoplasma apicală şi mitocondrii. Au fost descrise două subtipuri de celule
intercalate: A şi B. Subtipul A se caracterizează prin expansiuni la polul apical, care are
suprafaţă convexă şi prin vezicule tubulare. Subtipul B se caracterizează prin microvili
mici şi rari, polul apical cu suprafaţă mai mică, citoplasmă densă, numeroase mitocondrii,
vezicule sferice şi domeniu bazo-lateral mai bine exprimat.
70

Tubii colectori medulari externi, rezultaţi prin unirea mai multor tubi colectori
corticali, au diametru mai mare şi conţin ambele tipuri celulare în banda externă şi numai
celule principale în banda internă. Celulele principale diferă de cele din tubul colector
cortical, fiind mai înalte şi, ultrastructural, prezentînd organite celulare reduse şi
invaginări ale plasmalemei bazale rare. Celulele intercalate sunt asemănătoare subtipului
A descris anterior, fiind mai înalte şi cu citoplasma mai puţin densă.
Tubii colectori medulari interni sau papilari constituie segmentul terminal al
sistemului de tubi colectori. Se formează prin confluarea succesivă a numeroşi tubi
colectori medulari externi, rezultînd o histoarhitectonică arborescentă şi se deschid în
papila renală (orificiile de deschidere constituind aria cribrosa), astfel încît urina
transportată ajunge în calicele minore. În traiectul spre papilă, diametrul lor creşte pînă la
200-300 μm. Sunt delimitaţi de epiteliu simplu cubico-cilindric, din ce în ce mai înalt.
La nivelul unui tub colector medular intern se descriu două segmente cu
caracteristici morfologice şi funcţionale diferite: segmentul iniţial (localizat în treimea
externă a medularei interne) şi segmentul terminal (localizat în treimea medie şi internă a
medularei interne). În segmentul iniţial sunt prezente celule principale care menţin
morfologia descrisă anterior, foarte rar fiind identificate celule intercalate. În segmentul
terminal apare un tip celular aparte, individualizat, mai înalt comparativ cu celula
principală şi avînd citoplasmă mai palidă. În microscopia electronică, acest tip celular are
la polul apical microvili numeroşi, mici, abundenţă de ribozomi, structuri lizozomale mici
în treimea bazală şi invaginaţii rare ale plasmalemei bazale.
Interstiţiul renal, cu rol de susţinere a componentelor nefronului şi a sistemului
de tubi colectori, este în fapt un ţesut conjunctiv format din matrice extracelulară
nefibrilară bogată în proteoglicani şi glicoproteine de adeziune, fibre de colagen de tip I
şi III, organizate în fascicule mici, fibroblaste şi rare limfocite şi macrofage.
La nivel cortical, reprezentarea interstiţiului este modestă (ocupă în medie 7-12%
din volum). Elementele de ţesut conjunctiv sunt localizate în bandă fină, adiacent
componentelor nefronilor şi tubilor colectori dispuse compact, unele lîngă altele şi
adiacent vaselor. În general, celulele sunt de tip fibroblast/fibrocit sau limfocit, dar pot fi
întîlnite uneori zone în care apar numeroase macrofage.
În medulară interstiţiul este mult mai bine dezvoltat sub raport fibrilar şi celular.
Celulele sunt de tip fibroblastic, limfocitar, pericite asociate vaselor drepte descendente şi
un tip celular aparte, asemănător miofibroblastelor: celule interstiţiale. Celulele
interstiţiale, numeroase în special între tubii colectori medulari interni şi papilari, precum
şi segmentele intermediare şi vasele drepte, sunt orientate în axul lung al acestora şi sunt
dispuse în şiruri. Au nuclei elongaţi şi incluziuni lipidice citoplasmatice, care conţin
trigliceride bogate în acizi graşi nesaturaţi (acid arahidonic, fosfolipide şi colesterol) şi a
căror dimensiuni variază în funcţie de statusul diuretic. Microscopia electronică a
evidenţiat expansiuni citoplasmatice lungi, prin care se stabilesc conexiuni cu tubii şi
vasele. Prezintă RE neted abundent, RE rugos slab dezvoltat, complex Golgi, multipli
ribozomi, precum şi numeroase filamente de actină, organizate în fascicule. Aceste celule
au rol în sinteza matricei extracelulare interstiţiale. Fibroblastele peritubulare din zona
medulară au capacitatea de a sintetiza peste 90% din eritropoetina organismului.
Vascularizaţia renală
Vascularizaţia arterială este asigurată de artera renală, ram din aorta abdominală.
Înainte de a pătrunde în rinichi la nivelul hilului, aceasta se ramifică anterior şi posterior,
71

formând 5 artere segmentare care asigură irigarea unui anumit teritoriu renal: apical,
superior, median, inferior şi posterior. Arterele segmentare nu stabilesc anastomoze între
ele, ceea ce face ca întreruperea fluxului sanguin la nivelul unui ram segmentar să
conducă la absenţa vascularizaţiei în teritoriul aferent, şi, consecutiv, la instalarea
necrozei. Fiecare arteră segmentară se ramifică în două-trei artere interlobare, dispuse
între piramidele renale. La baza piramidelor renale, acestea se dihotomizează în unghi
drept şi se dispun paralel cu suprafaţa, formînd artere arcuate. Din arterele arcuate se
formează în unghi ascuţit arterele interlobulare, cu traiect în corticala renală, printre
striaţiile medulare. Majoritatea arterelor interlobulare generează arteriolele aferente care,
prin capilarizare, formează ghemul vascular glomerular, continuîndu-se cu arteriole
eferente. Unele artere interlobulare îşi continuă traiectul spre capsula renală, la nivelul
căreia pătrund şi realizează plexul capilar capsular.
De la nivelul arteriolelor eferente ale corpusculilor renali corticali, se produce a
doua capilarizare în jurul tubilor, rezultînd două reţele capilare peritubulare: în corticala
superficială, asigurînd irigarea zonelor labirintice şi în corticala medie, pentru zonele
labirintice şi striaţiile medulare. Arteriolele eferente ale nefronilor juxtamedulari au
diametru mai mare şi perete mai gros. În banda externă a medularei externe, ele formează
elemente vasculare numite vase drepte, care capilarizează în jurul tubilor. Segmentul
descendent al vaselor drepte este de tip arterial (arteriole drepte), iar segmentul ascendent
– de tip venos (venule drepte). Vasele drepte pot fi solitare sau sunt organizate în
fascicule, localizarea apropiată facilitînd rolul de schimbător contracurent implicat în
mecanismul de concentrare a urinei.
Vascularizaţia venoasă este asigurată la nivel medular de venulele drepte.
Venulele drepte se continuă cu venele arcuate. La nivel cortical, subcapsular, există vene
stelate, care drenează în venele interlobulare; acestea, sunt tributare aceloraşi vene
arcuate. Venele arcuate colectează sîngele în venele interlobare, prin a căror fuziune
rezultă vena renală. Părăsind rinichiul prin hil, vena renală conduce sîngele în vena cavă.
Sistemul venos renal nu prezintă organizare segmentară, anastomozele fiind numeroase.
Vascularizaţia limfatică este asigurată de vase limfatice superficiale, localizate
subcapsular, şi profunde, situate în corticala renală. Vasele limfatice urmăresc distribuţia
arterială şi formează în final, la nivelul hilului, trunchiuri limfatice largi care vor drena în
limfoganglionii adiacenţi venei cave şi aortei abdominale.
Inervaţia rinichiului se realizează prin intermediul unui plex nervos format din
fibre simpatice amielinice, cu origine în plexul nervos aortic şi celiac. Fibrele nervoase
urmăresc traiectul arterial, intervenind în reglarea fluxului vascular sau sunt distribuite la
nivel capsular, în jurul tubilor nefronilor sau tubilor colectori, la celulele
juxtaglomerulare sau în interstiţiul renal. Datele din literatură certifică existenţa unor
fibre senzoriale, şi a unor fibre parasimpatice (din nervul vag). Inervaţia extrinsecă nu
este obligatorie, fapt dovedit prin menţinerea funcţiei renale la rinichii transplantaţi.
Histofiziologia renală. Principala funcţie a rinichiului, formarea urinei, implică o
succesiune de etape care se realizează de-a lungul segmentelor nefronului şi în sistemul
tubilor colectori. Aceste etape sunt reprezentate de: formarea ultrafiltratului glomerular,
reabsorbţia în tubul proximal, concentrarea contracurent, eliminarea finală a apei şi ureei
la nivelul tubilor colectori.
Formarea ultrafiltratului glomerular. Corpusculul renal este responsabil de
procesul de filtrare în urma căruia se formează ultrafiltratul glomerular. Acest proces este
72

în pasiv şi se exprimă prin coeficientul de filtrare, dependent de permeabilitatea zonelor


de filtrare, suprafaţa utilă filtrării şi presiunea hidrostatică, mai mare decît presiunea
coloid-osmotică şi presiunea din spaţiul urinar. Substratul morfologic al filtrării este bazat
pe modalitatea de organizare a porilor fără diafragm, a membranei bazale şi a
diafragmului fantei de filtrare, care permit trecerea liberă a apei şi a moleculelor proteice
cu greutate moleculară pînă la 69.000 Da. Astfel, deoarece presiunea hidrostatică este
mai mare decît presiunea coloid-osmotică, tot ceea ce poate să străbată filtrul glomerular
(respectiv toate elementele plasmei sanguine) este împins în spaţiul urinar. Factorii care
influenţează filtrarea sunt dimensiunile, forma şi încărcarea electrică a moleculelor.
Moleculele cu greutate moleculară mai mare de 80.000 Da sunt reţinute pe
suprafaţa endotelială a membranei bazale, moleculele cu greutate moleculară de
aproximativ 80.000 Da – în grosimea membranei, iar cele cu greutate moleculară de
70.000 Da – în diafragmul fantei de filtrare. Organizarea moleculară de tip liniar permite
pasaj mai uşor, comparativ cu cea de tip globular. Membrana bazală fiind încărcată
electric negativ respinge moleculele încărcate pozitiv. În mod normal, albumina, cu
greutate moleculară de 70.000 Da, este reţinută de bariera de filtrare. Prezenţa sa
tranzitorie în urină, în cantităţi foarte mici, se explică prin faptul că dimensiunile sale sunt
apropiate de cele ale porilor de filtrare. În schimb prezenţa masivă (mai mult de 3 mg/dl),
denumită albuminurie sau proteinurie, semnalează o afectare glomerulară, datorată
hiperpermeabilităţii endoteliale anormale, cauzele fiind diferite: lezare vasculară,
creşterea presiunii arteriale, acţiunea toxinelor bacteriene sau a unor substanţe toxice
(mercur).
Cantitatea de ultrafiltrat glomerular, sau urina primară este de aproximativ 180 de
litri în 24 de ore, iar cantitatea de urină finală care se elimină fiziologic este de 1-1,5 litri.
Rezultă deci că mai mult de 98% din ultrafiltrat se resoarbe, de-a lungul tubilor
nefronului şi a sistemului de tubi colectori.
Reabsorbţia la nivelul tubului proximal. Funcţia principală a tubului proximal
este a resorbi aproximativ 80% din ultrafiltratul glomerular (apă şi electroliţi).
Suplimentar, la acest nivel are loc reabsorbţia întregii cantităţi de glucoză, aminoacizi,
proteine, şi parţial a ionilor bicarbonat. Procentul de 80% din ultrafiltratul glomerular
reprezintă aproximativ 150 de litri. Reabsorbţia zilnică a acestei cantităţi este posibilă
printr-un mecanism de transport activ care se realizează în domeniile laterale şi latero-
bazale ale celulelor, energia fiind furnizată de mitocondrii. Sodiul pătrunde în celulă prin
polul apical (difuzie facilitată) şi prin intervenţia pompelor enzimatice (ATP-aza sodiu-
potasiu dependentă), este eliberat pe feţele laterale, ajungînd în spaţiul intercelular. Este
urmat de clor – care difuzează pasiv. Consecutiv, la acest nivel se atinge un anumit
gradient osmotic care antrenează apa din lumenul tubului în spaţiul intercelular,
transportul transcelular fiind asigurat prin canale de apă formate din molecule proteice
transmembranare de aquaporină-1, care funcţionează cu consum energetic redus. Prin
acumularea de lichid izoosmotic spaţiul intercelular creşte prin distanţarea pliurilor
plasmalemei laterale, şi ca urmare, creşte presiunea hidrostatică, astfel încît lichidul va
traversa membrana bazală tubulară şi va ajunge în interstiţiu, unde va fi preluat prin
capilarele adiacente tubului.
Reabsorbţia dizaharidelor este dependentă de transportul activ de sodiu, motiv
pentru care se utilizează şi termenul de cotransport. Procesul implică, de asemenea,
participarea polului apical şi a domeniului latero-bazal. Glicocalixul care tapetează
73

microvili facilitează adsorbţia, iar dizaharidazele existente aici transformă dizaharidele în


monozaharide; acestea vor difuza prin membranele latero-bazale şi vor fi preluate de
capilarele interstiţiale. Reabsorbţia moleculelor proteice şi glicoproteice se realizează prin
endocitoză, datorită sistemului de canaliculi apicali descris anterior, care asigură
preluarea şi formarea veziculelor de endocitoză. Acestea vor fuziona cu lizozomii, la
nivelul cărora hidrolazele acide clivează moleculele; aminoacizii sunt eliminaţi în
compartimentul intercelular, ajungînd în circulaţia generală.
În tubul proximal are loc şi un proces de excreţie intraluminală a ionilor de
hidrogen, a amoniacului, creatininei, a unor acizi organici exogeni (acidul uric, acidul
hipuric) şi a unor baze organice. Se mai eliberează şi unele medicamente.
Concentrarea în mecanism contracurent a urinei. Dacă ultrafiltratul glomerular
este iniţial izoton şi se menţine la fel şi în urma reabsorbţiei din tubul proximal, urina
finală este însă hipertonă (osmolaritatea sa fiind diferită de cea sanguină). Pentru a se
ajunge de la status izoton la unul hiperton, este necesar un proces de concentrare a urinei,
care se realizează contracurent, prin aceasta înţelegîndu-se un transport în sens opus, în
structuri adiacente. Ansamblul acestor structuri formează un sistem multiplicator
contracurent, în care ansele Henle lungi au rol de multiplicatori contracurent, vasele
drepte – de schimbători contracurent, iar tubii colectori – de echilibrator osmotic.
Creşterea concentraţiei urinei începe la nivelul anselor Henle lungi ale nefronilor
juxtamedulari. Aici, ultrafiltratul intră izoton şi va ieşi cu osmolaritate diferită, respectiv
hipoton, mecanismul constînd în esenţă din resorbţia unei cantităţi mai mari de clorură de
sodiu, comparativ cu cantitatea de apă. Ansele Henle sunt responsabile de crearea şi
menţinerea unui gradient de osmolaritate la nivelul interstiţiului medular, valorile
presiunii coloid-osmotice crescînd de la nivelul joncţiunii cortico-medulare la medulara
externă şi, progresiv, la medulara internă. Acest gradient este esenţial pentru concentrarea
urinii, şi este menţinut datorită diferenţelor structurale şi funcţionale.
Segmentul subţire descendent al ansei Henle este liber permeabil pentru apă, dar
are permeabilitate scăzută pentru clorura de sodiu. Interstiţiul fiind aici hiperosmotic faţă
de corticală, iar celulele ansei Henle neavînd abilităţi de transport activ de ioni, apa va
difuza pasiv la nivel interstiţial pentru a echilibra diferenţele, iar clorura de sodiu va
rămîne în lumen. Segmentul ascendent este impermeabil pentru apă, dar are
permeabilitate mare pentru clorura de sodiu. Transportul ionilor se face pasiv, ionii de
clor difuzînd prin canale ionice în interstiţiu, fiind urmaţi de ionii de sodiu şi de potasiu.
Creşterea concentraţiei de ioni de sodiu şi clor în interstiţiu, pe lungimea ansei Henle,
constituie un efect multiplicator contracurent. Deoarece apa nu poate traversa în
interstiţiu, acesta devine hiperton (hiperosmotic), iar ultrafiltratul intratubular, spoliat de
ioni, devine hipoton. Un rol aparte în menţinerea gradientului de osmolaritate revine
vaselor drepte. Vasele drepte formează plexuri de capilare cu endoteliu fenestrat, care
permit eliminarea minimă din fluidul interstiţial a ionilor prezenţi la acest nivel. Vasele
drepte au rol de schimbător contracurent, mecanismul avînd loc pasiv, fără consum de
energie şi implicînd două etape. Iniţial, sîngele se concentrează în arteriolele drepte cu
traiect descendent în medulară, prin pierdere de apă în interstiţiu şi preluare de ioni de
sodiu şi clor, astfel încît în zona de buclă a ansei sîngele este hiperton, fiind în echilibru
cu fluidul interstiţial. Ulterior, în venulele drepte cu traiect ascendent spre joncţiunea
cortico-medulară, sîngele se diluează, prin pierderea ionilor de sodiu şi clor şi preluarea
apei din interstiţiu, revenind la statusul izoton.
74

Concentrarea finală a urinei, absorbţia apei şi ureei. Continuînd segmentul


subţire ascendent al ansei Henle, tubul drept distal este de asemenea impermeabil pentru
apă, dar şi pentru uree, fiind permeabil pentru ionii de sodiu, potasiu şi clor. Astfel, se
continuă transferul de ioni din lumenul tubular în interstiţiu. Celulele preiau ionii la
nivelul polului apical, unde plasmalema conţine transportori electroneutri specializaţi şi îi
direcţionează în activ, prin intermediul unor pompe specializate, localizate în domeniul
bazo-lateral, în spaţiul intercelular. De aici, ajung în interstiţiu prin canale ionice. Ionii de
sodiu şi clor rămîn în interstiţiu, dar ionii de potasiu au capacitatea de a reajunge, prin
intermediul canalelor de potasiu, din nou în lumen, astfel încît concentraţia intraluminală
de potasiu creşte, rezultînd o sarcină pozitivă mai mare decât cea interstiţială. Pentru a
reface echilibrul, se reabsorb ioni de calciu şi magneziu din lumen în interstiţiu, care
devine izoton. La nivelul corticalei renale, în tubul drept distal, filtratul glomerular este
tot hipoton, dar are concentraţie crescută de uree.
În tubul contort distal, sub influenţa aldosteronului, are loc o mişcare în sens
contrar a ionilor de sodiu şi potasiu. Eliberarea de aldosteron, stimulată prin angiotensina
II, determină creşterea reabsorbţiei de sodiu şi eliminarea de potasiu. Prin activarea
pompelor ionice şi prin activitatea ATP-azei sodiu-potasiu dependente (care este aici mai
puternică decît în orice alt segment tubular), toţi ionii de sodiu care mai există în filtrat
sunt resorbiţi activ, iar ionii de clor urmează pasiv sodiul. Ca urmarea a creşterii
concentraţiei sanguine de sodiu, creşte volumul şi presiunea sanguină. Celulele tubului
contort distal au, totodată, capacitatea de a elimina activ ioni de hidrogen şi de potasiu în
lumen, determinînd pH-ul acid specific urinei şi, respectiv, menţinînd nivelul optim de
potasiu. Tubul contort distal are şi permeabilitate relativ scăzută pentru apă, astfel încît
ultrafiltratul hipoton devine izoton, prin resorbţie de apă şi prin adăugarea altor ioni, în
afară de sodiu şi clor. Aici mai are loc conversia amoniacului în ioni de amoniu, care pot
intra apoi în ciclul ureic, evitîndu-se efectele toxice ale amoniacului.
La nivelul tubilor conectori are loc o importantă secreţie intraluminală de ioni de
potasiu. În tubii colectori corticali, celulele principale sunt implicate în secreţia de
potasiu, iar cele intercalare – în acidifierea urinii (subtipul A intervenind prin secreţia de
ioni de hidrogen, iar subtipul B, prin secreţia de ioni bicarbonat). Capacitatea de secreţie
a celulelor principale a fost testată în condiţii de dietă hiperpotasică sau de exces
mineralocorticoid, studiile publicate relevînd o creştere importantă a activităţii ATP-azei
sodiu-potasiu dependente şi a ariei domeniului bazo-lateral a acestor celule. Rolul
celulelor intercalare în acidifierea urinei a fost sugerat prin evidenţierea
imunohistochimică a unor nivele ridicate de anhidrază carbonică II (enzima care
catalizează conversia CO2 în HCO3), mai mari la subtipul A, comparativ cu subtipul B.
Tubii colectori medulari externi intervin în acidifierea urinei, realizată prin
intermediul celulelor intercalate. Aici are loc secreţia intraluminală de ioni de hidrogen,
fapt susţinut prin creşterea importantă a suprafeţei plasmalemei apicale în cazul creşterii
concentraţiei acestora, şi prin identificarea unei ATP-aze hidrogen-dependentă şi a
aceleiaşi proteine de canal anionic (bandă 3) în plasmalema apicală şi bazo-laterală.
Concomitent cu secreţia de ioni de hidrogen, celulele intercalare reabsorb ioni de potasiu.
Funcţia principală a tubilor colectori medulari interni este reprezentată de
concentrarea finală a urinei, prin reabsorbţie importantă de apă, sub influenţa ADH-ului,
la care se adaugă reabsorbţia de uree. Astfel, urina devine hipertonă. În mod normal,
segmentul iniţial al acestor tubi are permeabilitate scăzută pentru uree şi apă, spre
75

deosebire de segmentul terminal. Reabsorbţia este stimulată de ADH, pentru uree strict în
segmentul terminal, iar pentru apă – în ambele segmente. În reabsorbţia apei intervin
canalele de apă formate din aquaporină-2 (controlate prin vasopresină), localizate la polul
apical, şi respectiv din aquaporină-3 şi aquaporină-4, dispuse în plasmalema latero-bazală
a celulelor principale. Aici se continuă şi procesul de acidifiere a urinei, mecanismul de
realizare nefiind complet elucidat.
Corelaţie clinică. Absenţa ADH determină instalarea diabetului insipid central,
caracterizat prin producţia unei cantităţi mari de urină diluată. Diabetul insipid
nefrogen este o formă de diabet central cu etiopatogenie moleculară, care apare în urma
unor mutaţii ale genei aquaporinei-2 şi genei care codifică receptorii pentru ADH. În
aceste condiţii, celulele tubulare nu pot reacţiona la ADH, deşi acesta există. Creşterea
secreţiei de ADH duce la formarea urinei hipertone, conservînd apa în organism
(transpiraţii abundente, diaree, vărsături, hemoragii).
Corelaţii reno-hormonale. La nivel renal sunt sintetizate sau activate anumite
substanţe de tip hormonal, care au efecte sistemice importante: forma activă a vitaminei
D, eritropoietina, renina. Vitamina D, preluată alimentar sau elaborată prin acţiunea
ultravioletelor la nivelul pielii, există în formă inactivă şi sunt necesare două etape de
hidroxilare pentru a se ajunge la forma activă. Hidroxilarea renală este stimulată de
creşterea concentraţiei sanguine de calciu (care determină secreţia de parathormon) sau
de scăderea concentraţiei sanguine de fosfaţi (care realizează stimularea activităţii
enzimatice a 1α-hidroxilazei, responsabile de conversie). Producerea de eritropoietină
este declanşată în momentul în care scade nivelul de oxigenare în circulaţia renală. Odată
eliberată, eritropoietina acţionează asupra măduvei osoase hematogene, crescînd rata de
diviziune a precursorilor eritrocitari şi producerea de hematii.
Corelaţie clinică. Pacienţii cu insuficienţă renală cronică (incluşi sau nu în
program de hemodializă) prezintă anemie marcată, prin deficit de eritropoetină.
Actualmente aceşti bolnavi beneficiază de administrarea eritropoetinei sintetice.

Căile urinare extrarenale


Căile urinare extrarenale încep la nivelul papilei renală, prin aria cribrosa, unde se
deschid orificiile ductelor colectoare. Toate componentele căii urinare au structură
tubulară sau cavitară, cu peretele format din straturi. Aceste componente sunt calicele
minore, calicele majore, pelvisul renal (bazinetul), ureterele, vezica urinară şi uretra.
Dezvoltare embriologică. Cloaca primitivă este divizată de septul urorectal în rect
situat posterior şi sinus urogenital, situat anterior. Vezica urinară se formează din sinusul
urogenital, proces la care contribuie şi porţiunea distală dilatată a ductelor mezonefrice.
Epiteliul trigonului este de natură endodermică şi derivă din sinusul urogneital. În timpul
dezvoltării embrionare, alantoida involuează şi formează uraca, care se extinde între
ombilic şi domul vezical, iar după naştere se transformă într-un cordon fibros. Epiteliul
vezicii urinare este de natură endodermică, iar componentele celorlalte straturi au origine
mezenchimală. Ureterele se dezvoltă din mugurii ureterală, care se formează din ductele
mezonefrice. Acestea, la rîndul lor, contribuie esenţial la formarea joncţiunii uretero-
vezicale. Mugurii ureterali cresc în direcţie cranială, se dilată şi formează pelvisul renal.
Prin ramificare repetată, porţiunea cranială terminală formează calicele şi sistemul de tubi
76

colectori. Epiteliul uretral şi al pelvisului renal, deşi prezintă numeroase similitudini cu


uroteliul vezical, este de origine mezodermică.
Corelaţie clinică. În timpul diferenţierii embrionare se formează două perechi de
muguri uretrali. În condiţii normale, perechea internă involuează, iar cea externă
formează ureterele. La 10% dintre persoanele sănătoase persistă cel puţin un mugure
ureteral supranumerar. Se formează 3 sau chiar 4 uretere, cu sistem pielo-caliceal
propriu. Acest aspect particular se numeşte duplicitate pielo-ureterală şi este cea mai
frecventă malformaţie congenitală la om.
Organizare generală. Segmentele căii urinare extrarenale au structură histologică
generală asemănătoare, cu peretele format din straturi. Cu excepţia vezicii urinare,
peretele acestor segmente este constituit din mucoasă, musculară şi adventice. Mucoasa
este formată din uroteliu, membrană bazală şi lamina propria.
Uroteliul a fost denumit în trecut epiteliu tranziţional datorită unor caractere
comune cu epiteliul stratificat scuamos nekeratinizat şi cu cel pseudostratificat. Deoarece
nu face tranziţia dintre două epitelii diferite şi prezintă caractere imature, în prezent
singura denumire acceptată este de uroteliu, iar tumorile derivate se numesc carcinoame
uroteliale. Grosimea uroteliului variază în funcţie de localizarea anatomică şi de gradul
de distensie. Este subţire, format numai din 2-3 rînduri celulare la calicele minore şi gros
la vezica în depleţie (goală). Uroteliul prezintă trei regiuni: bazală, intermediară şi
superficială, dar distincţia dintre acestea nu este evidentă la vezica în repleţie (destinsă).
Celulele bazale au dimensiuni mici, formă cuboidală, sunt dispuse pe o membrană
bazală foarte subţire şi au rol în regenerare. Sunt singurele celule ale uroteliului care au
potenţial proliferativ, dar mitozele se observă rar pe preparatele histologice datorită
ciclului celular lung.
Celulele intermediare sunt dispuse aparent pe 3-5 rînduri la vezica în depleţie, cu
axul lung perpendicular pe membrana bazală. Nucleii sunt ovalari, eucromatici, nucleolul
este punctiform sau absent. Au citoplasmă bogată, care uneori prezintă vacuole. Celulele
intermediare sunt solidarizate prin joncţiuni de tipul desmozomilor. În distensie, axul
mare devine paralel cu suprafaţa şi celulele se dispun pe un singur rînd.
Celulele superficiale delimitează cavitatea vezicală, au dimensiuni mari şi sunt
frecvent binucleate, cu citoplasmă acidofilă. Celulele superficiale prezintă o prelungire
citoplasmatică efilată, prin care păstrează contactul cu membrana bazală (aspect evident
de secţiunile semifine). Prezenţa celulelor uroteliale reflectă diferenţierea normală a
uroteliului. Ultrastructural, membrana apicală prezintă două straturi electronodense
inegale, cu numeroase invaginări. Citoplasma apicală conţine vezicule delimitate de
asemenea de membrane asimetrice ca grosime. În timpul distensiei, atît invaginările, cît şi
veziculele sunt încorporate în plasmalemă, crescînd suprafaţa şi menţinînd integritatea
uroteliului. De asemenea, celulele superficiale sintetizează glicozaminoglicani pe care îi
eliberează la suprafaţă prin exocitoză. La suprafaţa uroteliului secreţia este intens
hidratată şi formează un strat continuu care inhibă aderenţa bacteriilor.
Corelaţie clinică. Celulele uroteliale normale şi patologice pot fi identificate pe
frotiuri efectuate din urina spontană şi din lavajele tractului urinar. Metoda este extrem
de simplă, neinvazivă, repetabilă, şi este extrem de utilă pentru diagnosticul şi
supravegherea oncologică a bolnavilor cu tumori uroteliale. Rezultatele cele mai bune
se obţin în cazul carcinoamelor uroteliale slab diferenţiate, în care acurateţea
investigaţiei este de peste 98%.
77

Celulele uroteliale au durată lungă de viaţă şi cea mai mare parte a ciclului celular
este reprezentată de interfază. Din acest motiv celulele uroteliale exfoliază rar în urină, de
obicei izolate sau în grupuri mici de celule parţial degenerate.
Membrana bazală este foarte subţire, fiind produsul comun de secreţie al celulelor
epiteliale şi conjunctive. Este formată din glicoproteine, colagen IV, V, laminină şi
cantităţi variabile de glicozaminoglicani. Ultrastructural prezintă organizarea clasică
pentru membranele bazale, iar demonstrarea sa în scop practic (stadierea tumorilor
uroteliale) se efectuează imunohistochimic (anti-colagen IV, anti-laminină).
Lamina propria este localizată între uroteliu şi stratul muscular, fiind formată din
ţesut conjunctiv lax şi dens dezordonat, cu numeroase vase sanguine, limfatice, terminaţii
nervoase şi rare fibre elastice. Lamina propria este mai subţire în zona trigonului şi a
colului vezical. Celularitatea este polimorfă, fiind formată din fibroblaste, mastocite,
macrofage, limfocite şi rare plasmocite. În condiţii normale, în lamina propria nu se
observă foliculi linfoizi sau infiltrate limfoide difuze.
Musculara propria este formată din ţesut muscular neted. Celulele musculare
sunt dispuse sub formă de facicule orientate longitudinal extern şi circular intern (cu
excepţia vezicii urinare). Fasciculele de celule musculare sunt solidarizate prin ţesut
conjunctiv, suport pentru vasele sanguine, limfatice şi fibrele nervoase.

Calicele minore şi majore


Calicele minore sau secundare continuă tubii papilari la nivelul ariei cribrosa din
papila renală. Au peretele foarte subţire, format din uroteliu, membrană bazală şi lamina
propria. Uroteliul este format din celule dispuse pe 2-3 rînduri şi nu are zonă
intermediară. Celulele superficiale au dimensiuni mari, sunt adesea bi- sau chiar
trinucleate, citoplasma este palid colorată şi multivacuolată. Printre celulele uroteliale se
observă uneori microchiste cu conţinut mucinos. Lamina propria a calicelor minore se
continuă direct cu stroma medularei renale, fără interpoziţia unui strat muscular.
Corelaţie clinică. Tumorile uroteliale dezvoltate de la nivelul calicelor minore
care depăşesc membrana bazală invadează direct stroma rinichiului, considerat organ
de vecinătate. Din acest motiv, stadierea tumorilor maligne de la acest nivel diferă faţă
de cele din alte segmente ale căii urinare.
Calicele majore au peretele ceva mai gros decît cele minore, dar uroteliul are
aceleaşi caractere morfologice. Lamina propria formată din ţesut conjunctiv este distinctă
şi profund se continuă cu musculara. Stratul muscular este iniţial format din celule
musculare netede dispersate în ţesutul conjunctiv, care în apropierea bazinetului se
concentrează pentru a forma un strat bine definit. Adventicea derivă din porţiunea
terminală a capsulei renale care se invaginează la nivelul hilului.

Pelvisul renal şi ureterul


Pelvisul renal şi ureterul au structură histologică similară, singura diferenţă
notabilă fiind la nivelul lumenului (larg la pelvis).
Pelvisul renal este localizat în hilul rinichiului, stabilind raporturi anatomice cu
vasele renale. Proximal, formează cele trei grupe caliceal majore, iar distal se continuă cu
ureterul la nivelul joncţiunii pielo-ureterale.
Ureterul are aproximativ 30 de cm lungime, fiind localizat retroperitoneal şi în
pelvis. Porţiunea pelvină are un segment mai lung parietal şi unul scurt, terminal,
78

intravezical. Ureterul pătrunde în baza vezicii printr-un traiect oblic şi se deschide prin
orificiul ureteral.
Structură histologică
Pelvisul renal şi ureterul au peretele format din trei straturi: mucoasă, musculară
şi adventice. Mucoasa este formată din uroteliu cu 3-5 rînduri de celule uroteliale,
membrană bazală şi lamina propria. Mucoasa delimitează un lumen cu aspect stelat pe
secţiune transversală. Musculara este subţire la pelvisul renal şi mai groasă la ureter, în
special în porţiunea distală. În musculară se găsesc fibre nervoase şi microganglioni, care
au rol important în contracţia ureterului şi inducţia mişcărilor peristaltice.
Corelaţie clinică. Absenţa congenitală a elementelor nervoase de la nivelul
muscularei ureterului determină dilataţii extensive, reflux vezico-ureteral şi infecţii
repetate ale parenchimului renal. Această afecţiune se manifestă clinic încă din primii
ani ai copilăriei, poartă numele de megaureter congenital şi impune sancţiune
chirurgicală.
Adventicea este prezentă pe întreaga lungime a ureterului, fiind formată din ţesut
conjunctiv care conţine plexurile vasculare şi fibrele nervoase. Adventicea pelvisului
renal este învelită de ţesutul adipos al hilului renal.
Vascularizaţie
Pelvisul renal primeşte ramuri arteriale care provin din artera renală, iar venele
drenează în venele renale. Vasele limfatice drenează în limfonodulii hilului renal.
Ureterul primeşte numeroase ramuri arteriale din vasele renale, aorta abdominală,
gonadice, hipogastrice şi vezicale. Aceste vase formează numeroase anastomoze care dau
naştere plexului arterial periureteral. Vasele venoase au traiect invers, însoţind arterele.
Vasele limfatice din ureterul proximal drenează în limfonodulii latero-aortici, cele din
porţiunea mijlocie în iliacii comuni, iar cele din treimea inferioară drenează în
limfonodulii iliaci externi sau interni.

Vezica urinară este un organ cavitar cu rol de rezervor continent, localizată în


pelvis, înconjurată de o masă de ţesut fibroadipos. Trigonul este porţiunea fixă, la acest
nivel fiind localizate orificiile ureterale şi uretral intern. Traiectul intramural al ureterelor
este oblic, fiind înconjurat de ţesut fibromuscular, cu rol antireflux. Vezica urinară
stochează 150-250 ml de urină şi are mare capacitate de distensie în obstrucţiile
subvezicale, determinate de hiperplazia benignă a prostatei.
Structură histologică. Vezica urinară este singurul organ al căii urinare care are
peretele format din patru straturi: mucoasă, submucoasă, musculară şi adventice sau
seroasă.
Mucoasa este formată din uroteliu, membrană bazală, lamina propria şi musculara
mucoasei. Uroteliul este gros la vezica în depleţie şi subţire în repleţie. La sexul feminin
în trigon se constată metaplazia scuamoasă fiziologică. La un procent important de
persoane sănătoase apar cuiburile von Brunn şi metaplazia glandulară, fără ca aceste
diferenţieri să reprezinte leziuni precanceroase. Lamina propria este formată din ţesut
conjunctiv lax şi dens, cu puţine fibre elastice. Musculara mucoasei este componenta
profundă a mucoasei, pe care o separă de submucoasă. Este formată din celule musculare
netede dispuse într-un strat subţire continuu, discontinuu sau în grupuri mici.
Corelaţie clinică. Identificarea muscularei mucoasei are importanţă deosebită
pentru stadierea carcinoamelor uroteliale şi implicit, asupra atitudinii terapeutice.
79

Invazia muscularei mucoasei („tumoră superficială”) se tratează conservator, prin


rezecţie endoscopică. Invazia muscularei propria („tumoră invazivă”) se tratează
radical prin cistectomie.
Variante normale ale mucoasei vezicale. Uroteliul acoperă cea mai mare parte a
mucoasei vezicii urinare, dar în anumite zone aceasta poate prezenta diferenţieri de tipul
cuiburilor von Brunn, metaplaziei scuamoase şi glandulare.
q Cuiburile von Brunn reprezintă invaginări ale uroteliului în lamina propria.
Uneori pierd continuitatea cu uroteliul de suprafaţă şi degenerează în zona centrală unde
acumulează detritusuri celulare şi se transformă chistic. Epiteliul care delimitează chistele
este format din celule aplatizate sau cuboidale care pot secreta mucine.
q Metaplazia scuamoasă fiziologică apare în trigon la sexul feminin, ca răspuns
la stimulul estrogenic. Tipic, celulele conţin în citoplasmă cantităţi mari de glicogen şi nu
keratinizează, fiind similare cu cele din epiteliul cervico-vaginal.
q Metaplazia glandulară este localizată mai frecvent la nivelul domului vezical,
fiind formată din celule columnare şi caliciforme secretoare de mucine. Morfologic şi
histochimic sunt similare celulelor secretoare de mucine din colon sau intestinul subţire.
Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat, care conţine vase
sanguine de calibru mai mare, celularitate redusă şi fibre nervoase.
Musculara propria este formată din celule musculare netede organizate în
fascicule plexiforme. Musculara se concentrează circular în jurul orificiilor ureterale şi
uretral (sfincterul intern). Ocazional, în musculară pot fi observaţi paraganglioni, formaţi
din celule dispuse sub formă de cuiburi sau cordoane. Aceste celule sunt dispuse adesea
perivascular sau/şi perinervos, au nuclei rotunzi, eucromatici, citoplasmă palidă la
coloraţiile uzuale, dar intens pozitivă pentru chromogranină.
Adventicea sau seroasa. Cel de al patrulea strat al vezicii este format din seroasa
peritoneală la nivelul domului. În restul vezicii este reprezentată de adventice, care
conţine ţesut conjunctiv lax, vase sanguine mari, fibre nervoase, microganglioni nervoşi
şi corpusculi Vater-Pacini.
Vascularizaţie şi inervaţie. Vascularizaţia arterială provine din arterele vezicale
inferioare, ramuri ale iliacei interne. Ramuri accesorii provin din artera ombilicală,
obturatorie şi gluteală inferioară. Venele formează plexul vezical şi drenează în venele
iliace interne.
Vasele limfatice drenează în limfonodulii iliaci interni şi externi. Limfaticele
colului vezical pot drena în limfonodulii sacraţi sau iliaci comuni.
Inervaţia este simpatică şi parasimpatică, fibrele nervoase formînd plexul nervos
vezical. Fibrele nervoase au rol important în micţiune, determinînd contracţia ţesutului
muscular, la care se asociază relaxarea voluntară a musculaturii perineale. În peretele
vezical sunt prezente fibre nervoase senzoriale şi corpusculi Vater-Pacini, care
informează asupra stării de plenitudine şi iniţiază senzaţia de micţiune.

Uretra este ultima porţiune a căilor urinare extrarenale, avînd dimensiune şi


structură diferită în funcţie de sex. Uretra masculină are lungimea de 20 de cm
funcţionînd ca duct terminal pentru sistemele urinar şi genital. Anatomic prezintă patru
porţiuni, fiecare dintre acestea prezentînd particularităţi histologice: prostatică,
membranoasă, bulbară şi peniană.
80

q Uretra prostatică este segmentul proximal, are lungimea de 3-4 cm şi se


extinde de la colul vezical, traversînd prostata. Pe peretele posterior prezintă utricula
prostatică (coliculul seminal), care o divizează într-o zonă proximală şi una distală.
Utricula prostatică este o proeminenţă conică, care reprezintă un vestigiu mullerian. La
acest nivel se deschid ductele ejaculatorii. Utricula este formată din glande mici strîns
apoziţionate care conţin în lumen material eozinofil şi concreţiuni de culoare brună.
Epiteliul de acoperire al uretrei prostatice este reprezentat de uroteliu care se continuă cu
cel vezical. La acest nivel se află deschiderile glandelor prostatice periuretrale.
q Uretra membranoasă are 2-2.5 cm, fiind localizată la nivelul apexului
prostatei şi traversează diafragmul pelvin. Epiteliul de acoperire este psuedostratificat sau
stratificat columnar, asemănător celui din căile genitale extratesticulare. La acest nivel se
găseşte sfincterul striat al uretrei (extern, voluntar), format din fibre musculare striate
care provin din muşchiul bulbocavernos. În grosimea sfincterului se găsesc glandele
bulbo-uretrale (Cowper), de tip tubuloacinar, ale căror ducte se deschid pe peretele
posterior al porţiunii bulbare.
q Uretra bulbară are 3-4 cm lungime, lumen mai larg decît celelalte porţiuni şi
începe distal de diafragmul urogenital, la baza penisului.
q Uretra peniană are 15 cm şi se deschide prin meatul uretral extern la nivelul
glandului în fosa naviculară. Uretra peniană este înconjurată de corpul spongios, iar
lumenul său este acoperit de epiteliu pseudostratificat columnar în porţiunea iniţială şi
epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat în cea distală. Acesta se continuă cu epiteliul
stratificat al glandului penian. Mucoasa prezintă numeroase recesuri (lacunele Morgagni),
care se extind profund în glandele Littrẻ, secretoare de mucine.
Lamina propria a uretrei este formată din ţesut conjunctiv lax, conţine numeroase
fibre elastice şi fascicule izolate de celule musculare netede orientate dominant
longitudinal. Fibre musculare striate se găsesc numai la nivelul uretrei membranoase.
Vasele limfatice ale uretrei prostatice şi bulbomembranoase drenează în
limfonodulii obturatori şi iliaci externi, iar cele ale uretrei peniene drenează în
limfonodulii inghinali superficiali.
Uretra feminină are 4-6 cm lungime şi se deschide în vestibulul vaginal prin
orificiul uretral extern. Are lumen stelat datorită cîtorva falduri longitudinale ale
mucoasei. Lumenul este delimitat de uroteliu în porţiunea proximală şi stratificat
scuamos nekeratinizat terminal. În porţiunea mijlocie uretra feminină are lumenul
delimitat de epiteliu „în mozaic”, în care alternează zone de uroteliu, epiteliu
pseudostratificat şi stratificat scuamos. Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv
cu numeroase vase sanguine. În lamina propria se găsesc glande parauretrale şi
periuretrale, ale căror ducte se deschid în uretră prin orificii independente. La trecerea
prin diafragmul pelvin în jurul uretrei se constituie sfincterul striat (extern), mai bine
dezvoltat decît la bărbat.
81

Sistemul digestiv
Sistemul digestiv este format din următoarele componente majore:
Ø Cavitate bucală, care conţine limba şi dinţii;
Ø Tub digestiv (canalul alimentar);
Ø Glande asociate (glandele salivare majore, ficatul şi pancreasul.
Alimentele ingerate prin cavitatea bucală trec prin tractul alimentar unde sunt
degradate prin digestie. Diferitele componente ale sistemului digestiv sunt înalt
specializate morfologic digestie şi absorbţie. După macerarea preliminară, umidifiere şi
formarea bolului alimentar la nivelul cavităţii bucale, alimentele trec rapid prin
orofaringe şi esofag. Pasajul este mai lent la nivel gastrointestinal, unde au loc etapele
majore ale digestiei, solubilizării şi absorbţiei. Alimentele nedigerate, mucusul, celulele
epiteliale descuamate, împreună cu bilă şi bacterii sunt eliminate sub formă de materii
fecale. Prin prisma acestor procese, componetele sistemului digestiv îndeplinesc
următoarele funcţii generale:
Ø Barieră de apărare mecanică împotriva substanţelor toxice, antigenilor şi
microorganismelor patogene care pătrund odată cu alimentele ingerate;
Ø Imunologică, prin secreţia de anticorpi şi conţinutul în celule specializate în
realizarea răspunsului imun local;
Ø Secretorie, realizată de către celulele epiteliilor de acoperire, glandulare, dar şi
de către plasmocite. Sunt secretate numeroase tipuri de substanţe biochimic diferite:
enzime digestive, acid clorhidric, mucine, anticorpi (imunoglobulina A secretorie),
lizozim, hormoni implicaţi în metabolismul general şi peptide hormonale implicate în
reglarea paracrin-endocrină;
Ø Absorbţie, care se realizează predominant la nivelul mucoasei intestinului
subţire. Sunt absorbite selectiv: apa, produşii digestiei, electroliţi, vitamine şi substanţe
reciclabile;
Ø Motorie, rezultat al contracţiei involuntare a celulelor musculare care
formează musculara mucoasei şi musculara propria; prin această funcţie conţinutul
tubului digestiv se deplasează de la faringe spre canalul anal (mişcările peristaltice).

Cavitatea bucală
Cavitatea bucală este caracterizată de prezenţa a numeroase ţesuturi diferite,
organizate în unităţi morfofuncţionale care au dezvoltare embriologică particulară.
Componentele cavităţii bucale sunt buzele, obrajii, limba şi dinţii cu structurile de
susţinere. Aceste elemente participă activ la triturarea şi ingestia alimentelor, la realizarea
vorbirii şi la percepţia stimulilor proveniţi din mediul extern.
Dezvoltare embriologică. Regiunea orală se dezvoltă dintr-o depresiune a
ectodermului care se numeşte stomodeum. Cavitatea orală se formează din marginile
stomodeumului care proliferează profund. Proeminenţa stomodeumului este înconjurată
de procesele maxilare, madibulare şi frontal. Dintre structurile care înconjură
stomodeumul, cefalic se diferenţiază buza superioară şi maxila. Caudal se formează
procesele mandibulare, care fuzionează postnatal, în cel de al doilea an de viaţă.
Proliferarea rapidă a mezenchimului sub ectoderm determină diferenţierea
oaselor, a cartilajelor şi a ţesutului muscular scheletal. Formarea componentelor osoase
82

începe la sfîrşitul celei de a noua luni de viaţă intrauterină, maxila fiind unul dintre
primele oase care se calcifică. Din maxilă se formează cea mai mare parte a palatului. În
acelaşi timp, din planşeul bucal se formează porţiunea anterioară a limbii. Porţiunea
posterioară a limbii se diferenţiază din arcurile brahiale II, III şi IV.
Secţiunile histologice efectuate de la nivelul cavităţii bucale embrionare relevă
prezenţa unui epiteliu de acoperire stratificat imatur, cu 2-3 rînduri de celule. În ţesutul
mezenchimal sunt incluse cordoane de celule epiteliale care reprezintă primordiile
glandelor salivare, a căror canalizare are loc tardiv în cursul sarcinii.
Repere anatomice. Cavitatea bucală prezintă un vestibul (situat între buze, obraji
şi arcadele dentare) şi cavitatea propriu-zisă, care conţine limba şi dinţii. Cavitatea bucală
este delimitată de şase pereţi: anterior, format din buze; posterior: istmul buco-faringian
şi uvula; laterali: obrajii; superior, format din palatul dur şi palatul moale; inferior:
planşeul bucal. Mandibula prezintă o porţiune orizontală şi una verticală, are cortex gros
format din ţesut osos compact şi medulară formată din os spongios. Maxila formează
tavanul cavităţii bucale. Mandibula şi maxila prezintă procese alveolare, suport pentru
alveolele dentare.
Vascularizaţia sanguină şi inervaţia cavităţii bucale sunt deosebit de bogate şi
provin din surse multiple. De asemenea, reţeaua de vase limfatice este foarte bine
dezvoltată. Drenajul limfatic este diferit pentru componentele cavităţii, aspect care are
importanţă în patologia tumorală a regiunii. Vasele limfatice ale:
• obrajilor şi buzelor drenează în limfonodulii parotidieni şi submandibulari
• buzei inferioare şi planşeului bucal drenează şi în limfonodulii submentali
• palatului drenează în limfonodulii submandibulari şi cervicali profunzi
• palatului moale drenează în limfonodulii retrofaringieni
• limbii drenează în limfonodulii linguali şi apoi în limfonodulul situat la
bifurcaţia arterei carotide comune.
Buzele sunt două falduri membranoase care delimitează orificiul bucal. Versantul
extern este acoperit de piele cu foliculi piloşi, glande sebacee şi sudoripare. Versantul
intern este acoperit de mucoasa orală. Tranziţia de la piele la mucoasa orală se realizează
prin intermediul vermillion-ului (roşul buzelor), unde epiteliul stratificat keratinizat
(epidermul) se continuă cu epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat. În această zonă prin
transparenţa epiteliului se observă reţeaua capilară sanguină din ţesutul conjunctiv, care îi
conferă culoarea roşie. Zona de tranziţie nu prezintă foliculi piloşi şi nici glande. La
adulţi, la comisurile bucale se observă glande sebacee mari, care se mai numesc granule
Fox-Fordyce. Numărul lor creşte odată cu înaintarea în vîrstă, fiind prezente la 70-80%
dintre vîrstnici.
Între piele şi mucoasa orală se găseşte axul buzei, care conţine fasciculele
musculare ale orbicularului buzelor, vase sanguine, fibre nervoase şi glande salivare
minore. Toate aceste elemente sunt incluse în ţesutul conjunctiv al axului, care conţine un
număr variabil de adipocite.
Mucoasa orală este formată din epiteliu stratificat aşezat pe membrană bazală şi
ţesut conjunctiv care reprezintă lamina propria. Mucoasa orală prezintă variaţii regionale,
care corespund unor necesităţi funcţionale. Din acest punct de vedere, prezintă trei zone:
de acoperire, masticatorie şi specializată.
Epiteliul mucoasei bucale. În cea mai mare parte a mucoasei epiteliul este
stratificat scuamos nekeratinizat (mucoasă de acoperire). Palatul, gingia şi suprafaţa
83

dorsală a limbii pot prezenta zone de keratinizare şi/sau parakeratoză, fiind supuse
forţelor mecanice din timpul masticaţiei (mucoasă masticatorie). Zonele de epiteliu
specializat se întîlnesc numai pe suprafaţa dorsală a limbii.
Datorită masticaţiei şi vorbirii, celulele superficiale ale epiteliului exfoliază
continuu, reprezentînd un component normal al salivei. Celulele epiteliale exfoliate sunt
permanent înlocuite prin activitatea mitotică a celulelor bazale. Elementele nou-formate
migrează spre suprafaţă, rata reînnoirii epiteliului bucal normal fiind în medie de 12 zile.
Reînnoirea epiteliului variază în funcţie de tipul funcţional al mucoasei, fiind rapidă la
cea de acoperire şi mai lentă la cea masticatorie.
Epiteliul oral este menţinut permanent umed prin secreţia glandelor salivare
majore şi minore. Stratul de secreţie are efect protector asupra tuturor componentelor
cavităţii bucale, incluzînd aici şi coroanele dentare.
La interfaţa dintre epiteliu şi lamina propria se află membrana bazală, subţire şi
greu de identificat pe preparatele colorate cu metodă de rutină. Poate fi pusă în evidenţă
prin impregnare argentică şi imunohistochimic. Membrana bazală are rol de suport
mecanic, de filtru, reglează proliferarea, diferenţierea, migrarea şi polaritatea celulelor
epiteliale. Celulele epiteliale bazale aderă la membrana bazală prin hemidesmozomi.
Epiteliul mucoasei orale este organizat sub formă de straturi: bazal, spinos şi
superficial. Stratul bazal este format dintr-un singur rînd de celule cuboidale, cu mare
potenţial de diviziune. Dintre celulele care rezultă prin diviziune, unele menţin constant
numărul de celule bazale, iar altele se diferenţiază, devenind mai mari, poligonale şi
formează stratul spinos sau intermediar. Celulele stratului spinos conţin numeroase
tonofilamente şi sunt solidarizate între ele prin desmozomi. În zona superficială a
stratului spinos celulele devin aplatizate, scuamoase. Epiteliul mucoasei de acoperire nu
are strat granulos şi nici cornos, aşa cum se întîlnesc la nivelul epidermului. Celulele
superficiale sunt turtite, prezintă nucleu hipercrom şi nu conţin keratină în citoplasmă.
Epiteliul stratificat scuamos al mucoasei masticatorii prezintă strat granulos
format din 3-5 rînduri de celule. Celulele stratului granulos conţin în citoplasmă
numeroase granulaţii de keratohialin, care se colorează cu hematoxilină. Celulele
aplatizate ale stratului superficial au nucleu cu cromatina condensată şi conţin keratină în
citoplasmă, formînd stratul cornos.
Pe lîngă celulele epiteliale, epiteliul mucoasei orale conţine cîteva tipuri celulare
non-epiteliale: melanocite, celule Langerhans, celule Merkel şi limfocite intraepiteliale.
• Melanocitele sunt mai rare decît în epiderm, sunt situate în stratul bazal şi
sintetizează melanină; sunt mai numeroase la persoanele cu pigmentaţie accentuată.
• Celulele Langerhans sunt localizate în stratul spinos, au numeroase prelungiri
lungi şi ramificate care ajung pînă aproape de suprafaţa epiteliului. Prelungirile se
insinuează printre celulele epiteliale, dar nu realizează joncţiuni cu acestea. În citoplasmă
conţin granule specifice, denumite granule Birbeck. Sunt celule care preiau, procesează şi
prezintă antigenul limfocitelor din lamina propria.
• Celulele Merkel sunt situate în stratul bazal, prezintă în citoplasmă granulaţii
electronodense şi sintetizează peptide cu rol hormonal. Realizează desmozomi cu celulele
epiteliale şi formează sinapse cu terminaţiile nervoase din epiteliu. Joacă rol de celule
neuroendocrine, implicate în reglarea homeostaziei locale şi în percepţia unor stimuli
dureroşi.
84

• Limfocitele intraepiteliale sunt mai frecvente în special în epiteliul care


acoperă amigdalele linguale, fiind atît de tip B, cît şi T.
Lamina propria este formată la nivelul mucoasei de acoperire din ţesut conjunctiv
lax situat sub epiteliul oral. Conţine fibre elastice, de colagen, vase sanguine şi fibre
nervoase. Limfocitele sunt constant prezente în lamina propria, dar sunt organizate sub
formă de foliculi limfoizi doar la nivelul amigdalelor linguale. În unele zone ale mucoasei
masticatorii, porţiunea profundă a laminei propria este formată din ţesut conjunctiv dens
dezordonat, care se continuă cu periostul (e.g. palatul dur).
Submucoasa este prezentă doar în zonele de mucoasă orală de acoperire şi se
diferenţiază dificil de zona profundă a laminei propria. Este formată din ţesut conjunctiv
cu vase sanguine, limfatice, fibre nervoase, ţesut adipos şi glande salivare minore.
Mucoasa orală este foarte bine vascularizată şi inervată. Vasele sanguine
formează plexuri în lamina propria şi în submucoasă. Reţeaua de vase capilare care se
formează din aceste plexuri ajunge pînă în imediata vecinătate a epiteliului de acoperire.
Inervaţia provine din ramuri senzoriale ale nervilor trigemeni şi faciali.
Obrajii. Versantul extern al obrazului este format de pielea facială, iar versantul
intern este acoperit de mucoasa cavităţii orale. Submucoasa de la acest nivel conţine
numeroase glande salivare minore de tip mixt, incluse în ţesut conjunctiv bogat în
adipocite. În anumite zone adipocitele sunt concentrate sub formă de lobuli, formînd bula
grăsoasă Bichat. Mucoasa şi submucoasa aderă la musculatura buccinatorie prin ţesut
conjunctiv dens dezordonat.
În spaţiul bucotemporal, în peretele obrazului se află organul juxtaoral descris de
Chiewitz. La adult, organul Chiewitz are 0.7-1.7 cm lungime şi 0.1-0.2 cm diametru. Este
multilobulat, fiind înconjurat de ţesut conjunctiv dens care formează capsula.
Parenchimul este constituit din cuiburi de celule rotunde sau elongate, cu aspect epitelial
scuamos, incluse într-o stromă conjunctivă densă, care conţine numeroase fibre nervoase.
Cuiburile de celule epiteliale apar pe secţiuni sub formă de plaje izolate, fiind aranjate
concentric sau în spirală. Ocazional formează lumene sau mici foliculi care conţin
material coloid. Celulele individuale au nuclei ovalari sau rotunzi, citoplasmă clară, iar
imunohistochimic exprimă chromogranină A şi enolază neuronal specifică. Observaţiile
actuale de microscopie optică şi electronică sugerează că organul juxtaoral Chiewitz are
funcţie neurosecretorie şi receptoare.
Palatul şi uvula. Peretele superior al cavităţii bucale este format anterior de
palatul dur şi posterior de palatul moale de care este ataşată uvula. Palatul separă
cavitatea bucală de cavităţile nazale.
Palatul dur este acoperit de mucoasă masticatorie care formează falduri fixe
(rugele palatului), constituite din epiteliu şi lamina propria. Epiteliul este stratificat
scuamos cu parakeratoză sau chiar ortokeratoză. Lamina propria este formată din ţesut
conjunctiv dens dezordonat, fibrele conjunctive trecînd direct la periost. Doar în regiunile
antero-laterale ale palatului dur este prezentă submucoasa, sub forma unui strat subţire.
Palatul moale este porţiunea mobilă, are suprafaţa acoperită de epiteliu stratificat
scuamos nekeratinizat pe versantul bucal şi de epiteliu de tip respirator (pseudostratificat
ciliat) pe versantul faringian. În lamina propria conţine glande salivare minore secretoare
de mucine, fibre musculare striate, vase sanguine şi fibre nervoase.
Pe linia mediană a marginii posterioare a palatului moale se află uvula, o
proeminenţă conică similară structural palatului moale.
85

Planşeul bucal este acoperit de mucoasă fină, netedă, ataşată lax la structurile
subiacente. Mucoasa prezintă falduri scurte, iar submucoasa conţine numeroase glande
salivare minore şi cantităţi variabile de ţesut adipos. Epiteliul de la acest nivel este subţire
şi are un anume grad de permeabilitate, ceea ce permite administrarea sublinguală a unor
medicamente (nitroglicerina).
Glandele salivare minore. În submucoasa cavităţii bucale se găsesc numeroase
glande de dimensiuni mici, fără capsulă proprie, care în funcţie de localizarea lor
anatomică sunt denumite: labiale, bucale, glossopalatine, palatine, sublinguale, linguale şi
linguale tonsilare. În funcţie de structură sunt de trei tipuri: seroase, mucoase şi mixte.
Secreţia lor este similară din punct de vedere al compoziţiei cu cea produsă de glandele
salivare majore. Produsul de secreţie al acestor glande se varsă în cavitatea bucală prin
numeroase ducte mici. Activitatea secretorie este continuă, dar cantitatea secretată poate
varia în funcţie de factori fizico-chimici. Glandele salivare minore sunt de tip tubulo-
acinar şi la fel ca şi în cele majore, acinii micşti şi mucoşi conţin celule mioepiteliale.
Limba este situată pe plaşeul bucal, fiind formată dintr-o masă de ţesut muscular
striat visceral, acoperită de o membrană mucoasă. Zona centrală formează axul limbii şi
conţine muşchii extrinseci (au originea în afara limbii) şi intrinseci (conţinuţi în totalitate
în limbă). Fasciculele musculare au aranjament tridimensional şi caracteristic, pe
secţiunile histologice sunt perpendiculare unele pe altele. Această formă de organizare
asigură organului o mare mobilitate, esenţială pentru masticaţie, înghiţire şi vorbire.
Printre fibrele musculare ale axului se găsesc următoarele elemente: ţesut
conjunctiv dens dezordonat, numeroase vase sanguine şi limfatice, numeroase fibre
nervoase (motorii, senzoriale şi vegetative), microganglioni nervoşi aparţinînd sistemului
vegetativ şi glande salivare minore (seroase, mucoase şi mixte).
Suprafaţa ventrală este netedă, acoperită de mucoasă cu epiteliu stratificat
scuamos nekeratinizat, cu puţine rînduri de celule. Submucoasa este formată din ţesut
conjunctiv, care se continuă cu elementele interstiţiale ale axului.
Suprafaţa dorsală prezintă o porţiune anterioară şi una posterioară, delimitate
între ele prin „V”-ul lingual. Apexul „V”-ului lingual este proiectat posterior, fiind
marcat de o mică depresiune denumită foramen cecum – remanenţă embrionară a
porţiunii superioare a ductului tireoglos. Din acest motiv, la baza limbii poate exista ţesut
tiroidian ectopic („tiroida linguală”).
Cele 2/3 anterioare sunt acoperite de mucoasă orală specializată, solidarizată la
axul central prin ţesut conjunctiv dens dezordonat. Mucoasa specializată este
caracterizată de prezenţa papilelor linguale, care sunt acoperite de epiteliu stratificat cu
aspecte particulare. În funcţie de morfologia lor, papilele linguale sunt de patru tipuri:
filiforme, fungiforme, foliate şi circumvalate.
Ø Papilele filiforme, cele mai numeroase, sunt proeminenţe conice, cu ax central
format din ţesut conjunctiv lax, acoperit de epiteliu stratificat scuamos keratinizat. Sunt
singurele papile linguale care nu conţin muguri gustativi.
Ø Papilele fungiforme sunt dispuse izolat printre cele filiforme şi au formă de
ciupercă. Axul central este mai larg, poate fi ramificat şi prezintă bogată vascularizaţie
capilară. În grosimea epiteliului stratificat nekeratinizat prezintă rari muguri gustativi.
Ø Papilele foliate sunt localizate pe marginile limbii, au forma unor „foi de carte
deschisă” şi la om sunt rudimentare. Conţin puţini muguri gustativi.
86

Ø Papilele circumvalate sunt cele mai mari, fiind localizate la nivelul „V”-ului
lingual. Sunt în număr de 8-14 şi au dimensiunea de 0.1-0.2 cm. Forma lor este inelară,
fiind înconjurate de un şanţ profund circular în jurul fiecărei papile. Epiteliul este
stratificat scuamos nekeratinizat, iar suprafaţa liberă este netedă. Papilele circumvalate
conţin numeroşi muguri gustativi, concentraţi în porţiunea profundă a şanţului circular. În
acest şanţ se deschid ductele unor glande salivare minore linguale (glandele von Ebner), a
căror secreţie dizolvă stimulii gustativi.
Mugurii gustativi se găsesc la nivelul papilelor linguale (cu excepţia celor
filiforme), a mucoasei glossopalatine, a palatului moale, feţei posterioare a epiglotei şi
peretele posterior al faringelui. La om limba are aproximativ 3.000 de muguri gustativi,
cei mai mulţi fiind localizaţi la nivelul papilelor circumvalate (în medie 250 de muguri
pentru fiecare papilă circumvalată). Sunt formaţiuni ovoidale, palid colorate, care ocupă
întreaga înălţime a epiteliului stratificat, avînd 50-80μm înălţime şi 30-50μm grosime. La
nivelul suprafeţei libere a epiteliului, mugurele gustativ este îngust, iar polul apical al
celulelor care îl formează delimitează porul gustativ. Prin porul gustativ se proiectează
microvili, care au rolul de a percepe senzaţia gustativă. Celulele mugurelui gustativ sunt
de trei tipuri: gustative (senzoriale), de susţinere şi bazale.
Ø Celulele gustative sunt fusiforme sau semilunare, au nucleu eucromatic şi
citoplasmă palidă. La polul apical prezintă microvili lungi care pătrund prin porul
gustativ şi vin în contact cu saliva. Porţiunea bazală a acestor celule se află în contact cu
numeroase terminaţii nervoase fine care trec prin membrana bazală.
Ø Celulele de susţinere sunt dispuse printre cele gustative, sunt tot fusiforme, au
nucleu heterocromatic şi citoplasmă acidofilă. Secretă un material amorf care înconjură
microvilii celulelor senzoriale. Reprezintă suportul mecanic pentru celulele senzoriale,
participînd şi ele la delimitarea porului gustativ.
Ø Celulele bazale sunt mici, nu ajung la porul gustativ, fiind localizate în
vecinătatea membranei bazale. Sunt singurele celule care au potenţial de diviziune în
mugurele gustativ, dînd naştere celulelor senzoriale gustative şi de susţinere. Rata de
înlocuire a celulelor senzoriale şi de susţinere este de 10-12 zile.
Mugurele gustativ este foarte bine inervat prin fibre care provin din nervii
cranieni VII, IX şi X. Aceste fibre formează plexuri nervoase în jurul şi în interiorul
mugurelui gustativ. Prin aceste fibre se transmit informaţiile gustative care caracterizează
cele patru gusturi fundamentale: dulce, sărat, amar şi acru.
În imediata vecinătate a şanţului care înconjură fiecare papilă circumvalată se
găseşte căte o amigdală linguală. Amigdalele linguale sunt acoperite de epiteliu
stratificat scuamos nekeratinizat, sub care se găseşte ţesut limfoid organizat sub formă de
foliculi cu centru germinativ şi infiltrate limfoide difuze. De obicei, epiteliul formează
cîte o singură criptă pentru o amigdală linguală.

Dintele şi ţesuturile de susţinere


Dinţii sunt dispuşi sub forma unor arcade la nivelul mandibulei şi maxilarului,
îndeplinind funcţii diverse, dintre care cea mai importanta este masticaţia.
Repere anatomice. Omul prezintă dentiţie primară sau deciduală şi secundară sau
definitivă. Dentiţia deciduală este formată din 20 de dinţi, cîte 10 pe fiecare arcadă: 2
incisivi centrali, 2 incisivi laterali, 2 canini şi 4 molari. Pierderea dentiţiei deciduale
87

începe în jurul vîrstei de 6 ani şi va fi înlocuită treptat de 32 de dinţi permanenţi: 2


incisivi centrali, 2 incisivi laterali, 2 canini, 4 premolari şi 6 molari.
Anatomic, dinţii sunt formaţi dintr-o porţiune situată supragingival (porţiunea
vizibilă în cavitatea bucală) – coroana, şi o porţiune situată în alveolele dentare –
rădăcina. Numărul rădăcinilor variază în funcţie de tipul dintelui: incisivii şi canini au
cîte o rădăcină, premolarii de obicei cîte două, molarii inferiori două, iar cei superiori trei.
Joncţiunea dintre coroană şi rădăcină se numeşte colet sau gîtul dintelui. În zona centrală
dintele prezintă o cavitate – camera pulpară, care continuă la nivelul rădăcinii cu canalul
radicular care se deschide profund printr-un orificiu – foramen apical. Acesta este
structura prin care vasele şi fibrele nervoase intră şi părăsesc dintele.
Structura histologică. Deşi dinţii variază considerabil ca formă şi mărime,
structura lor histologică este similară, fiind formaţi dintr-o componentă dură reprezentată
de dentină, smalţ şi cement, şi o componentă moale reprezentată de pulpa dentară,
membrana periodontală şi gingie.
Dentina este o structură semitransparentă, care pe preparatul proaspăt are culoare
gălbuie. Chimic este asemănătoare osului, însă are duritate mai mare. Este formată din
80% componentă anorganică formată în cea mai mare parte de cristale de hidroxiapatită
şi 20% componentă organică, majoritar formată din colagen. Este acoperită la nivelul
coroanei şi coletului de către smalţ, iar la nivelul rădăcinii de către cement. La interior se
continuă cu pulpa dentară. Sinteza componentei organice a dentinei se realizează de către
celule specializate de natura mezenchimală – odontoblastele. Acestea sunt dispuse pe un
strat localizat în jurul pulpei dentare pe faţa internă a dentinei. În microscopia optică pot
fi identificate două stadii funcţionale ale celulei: secretorie şi dormantă.
Odontoblastul secretor este celulă columnară cu nucleu ovalar localizat în
porţiunea bazală a celulei. Citoplasma bazală este bazofilă, bogată în reticul endoplasmic
rugos. Supranuclear conţine complex Golgi bine reprezentat şi numeroase granule
secretorii care conţin procolagen, aglomerate în special spre polul apical, conferind
aspect uşor acidofil citoplasmei. Apical celula prezintă numeroase prelungiri
citoplasmatice denumite procese odontoblastice.
Odontoblastul dormant este o celulă mică cu nucleul situat spre polul apical,
citoplasmă redusă cantitativ, fără complex Golgi şi granule secretorii. Utilizarea
microscopiei electronice a permis evidenţierea unor odontoblaste care au caractere
intermediare între primele două şi care se numesc odontoblaste tranziţionale.
Pe secţiune axială la nivelul dintelui se poate constata că dentina are aspect striat
cu dispoziţie radiară, datorită prezenţei a numeroase structuri tubulare dispuse paralel
unele cu celelalte care se numesc tubuli dentinali. Aceştia radiază de la nivelul cavităţii
pulpare spre joncţiunea dentinei cu smalţul. Tubulii dentinali nu au traiect rectiliniu, ci
prezintă numeroase curburi. Aproape de limita cu smalţul tubulii se pot ramifica şi unele
dintre prelungiri pot pătrunde în smalţ pe distanţe scurte. Fiecare tubul dentinal conţine
procese odontoblastice. Acestea pătrund pe distanţe variabile în tubuli, astfel că în dinţii
în dezvoltare şi la persoanele tinere se extind pînă la joncţiunea dentină-smalţ, în timp ce
la persoanele în vîrsta prelungirile se retractă.
Pe secţiuni efectuate din preparate decalcifiate se constată că tubulii dentinali
secţionaţi transversal au aspect ovalar, conţinînd o structură centrală cu aspect punctiform
înconjurată de un spaţiu cromofob, care este un artefact de fixare. Dentina prezintă o zonă
nemineralizată situată în jurul porţiunii proximale a proceselor odontoblastice şi care
88

poartă numele de predentină. La acest nivel granulele secretorii ale odontoblastelor


descarcă procolagenul care este clivat în tropocolagen şi apoi polimerizează în fibre de
colagen. Acestea au dispoziţie aleatorie exceptînd zona din apropierea tubulilor dentinali
unde se dispun paralel cu prelungirile odontoblastice. Tranziţia dinspre porţiunea
nemineralizată spre cea mineralizată se realizează brusc printr-o zonă denumită front de
mineralizare. Calcificarea dentinei nu se realizează uniform, ci sub forma unor agregate
globulare dispuse de-a lungul sau pe fibrele colagene, realizînd structuri denumite nuclei
de mineralizare. Ulterior, aceşti nuclei de mineralizare cresc treptat fuzionînd între ei.
Totuşi persistă zone nemineralizate localizate între nucleii de mineralizare, care poartă
denumirea de spaţii interglobulare. Astfel de spaţii interglobulare persistă şi la adult în
porţiunea profundă a dentinei.
Smalţul este cea mai dură structură din organism, de culoare albă, aproape
transparentă. Aproximativ 99% din greutatea smalţului este reprezentată de componenta
minerală sub forma cristalelor de hidroxiapatită, în timp ce componenta organică
reprezintă 1%. La microscopul optic smalţul este format din structuri care au aspectul
unor prisme. Între grupurile de prisme există spaţii angulare care se numesc regiuni
interprismatice, în care cristalele de hidroxiapatită au altă direcţie decît cea din prisme. În
jurul fiecărei prisme există o zonă cromofobă subţire formată din matrice organică şi care
se numeşte teaca smalţului. Deşi prismele traversează toată grosimea smalţului, acest
aspect se evidenţiază dificil pe preparatele histologice, deoarece au traiect sinuos şi
părăsesc precoce planul secţiunii.
Secţiunile longitudinale prin dinte permit vizualizarea la nivelul smalţului
alternanţa de benzi luminoase cu benzi întunecate. Aceste benzi traversează smalţul oblic
şi sunt denumite liniile lui Schrenger. Această alternanţă este determinată de dispoziţia
alternativă a structurilor prismatice în smalţ. Cînd secţiunile longitudinale se studiază pe
preparate nedecalcifiate, se observă liniile Retzius care reprezintă alternanţa unor linii
întunecate şi clare, care se aranjează oblic.
Componenta organică este produsă de celule specializate, denumite ameloblaste.
Substraturile organice care vor intra în structura smalţului sunt iniţial proteine cu greutate
moleculară mare sau glicoproteine care ulterior sunt clivate extracelular în molecule cu
greutate moleculară mai mică. Aceste substanţe au primit denumirea generică de
amelogenine. Joncţiunea dintre dentină şi smalţ are contur neregulat. De-a lungul acestei
joncţiuni pot fi observaţi tubuli dentinali care se extind pe distanţe variabile în structura
smalţului, sub forma unor spini.
Cementul reprezintă o structură mineralizată asemănătoare osului care înveleşte
dintele la nivelul rădăcinii. Cementul se continuă la nivelul coroanei cu smalţul, tranziţia
dintre cele două structuri realizîndu-se brusc prin intermediul joncţiunii smalţ-cement,
localizată la nivelul marginii inferioare a coletului. Pornind de la nivelul acestei jonctiuni
cementul are aspectul unei lamele care se îngroaşă pe măsură ce se apropie de vîrful
rădăcinii. Porţiunea cervicală a cementului şi o lamă fină de cement localizată adiacent
dentinei reprezintă cementul acelular. Restul reprezintă cementul celular în care există
celule asemănătoare osteocitelor, cementocitele, dispuse în lacune ale matricei
extracelulare. Un strat subţire de cement nemineralizat cu aspect discontinuu, localizat la
suprafaţa rădăcinii are în structură cementoblaste. Sistemele Havers şi vasele sanguine
sunt absente în mod obişnuit, dar odata cu înaintarea în vîrsta acestea pot să apară.
Cementul creşte foarte încet, însă în condiţiile unei iritaţii cronice devine hiperplazic.
89

Pulpa dentară ocupă cavitatea centrală a dintelui, avînd origine din ţesutul care în
timpul embriogenezei formează papila dentară. Structural păstrează unele caracteristici
ale ţesutului mezenchimal avînd în alcătuire celule de formă stelată unite între ele prin
prelungiri citoplasmatice. Celulele comunică între ele prin intermediul unor joncţiuni de
tip gap. În plus, aceste celule realizează contacte şi cu odontoblastele. Alte celule
prezente în pulpa dentară se găsesc în număr mic şi sunt: limfocite, macrofage,
plasmocite şi eozinofile. Substanţa fundamentală are aspect gelatinos, se colorează
metacromatic şi este pozitivă la reacţia PAS. Adiacent stratului de odontoblaste există o
zonă lipsită de celule denumită zona Weil. La impregnare argentică se constată
numeroase fibre de reticulină care traversează această zonă şi se fixează pe dentină.
Vasele arteriale pătrund în pulpă pe la nivelul foramenului apical sub formă de
arteriole mici şi formează numeroase capilare localizate în apropierea polului bazal al
odontoblastelor, unele dintre acestea pătrunzînd printre celule. Vasele capilare confluează
formînd vene mici situate central în structura pulpei, după care părăsesc dintele prin
foramenul apical. Adesea pot fi observate structuri de tipul anastomozelor arteriovenoase.
Pulpa conţine şi vase limfatice, greu de diferenţiat de vasele sanguine de tip venos.
Fibrele nervoase de la nivelul pulpei provin din ganglionul gasserian şi formează
un plex. Ramificaţii din acest plex dau naştere unor prelungiri nervoase nemielinizate
localizate la periferia pulpei. Terminaţiile nervoase au fost observate în asociere cu
odontoblastele şi puţine in structura dentinei.
Ligamentul periodontal înveleşte fiecare rădăcină a dintelui cu un strat de ţesut
conjunctiv dens ordonat, bogat în fibre de colagen şi oxitalanice, şi este localizat între
cement şi osul alveolar. Fibrele conjunctive se orientează oblic ascendent de la nivelul
cementului spre osul alveolar şi din acest motiv, presiunea la nivelul dintelui se transmite
acestora. Fascicule din aceste fibre conjunctive pătrund în cement. În structura
ligamentului există numeroase fibroblaste şi o bogată vascularizaţie.
Gingia este formată din epiteliu stratificat scuamos cu keratinizare particulară şi
lamina propria bogată în fibre de colagen şi oxitalanice. Lamina propria prezintă
numeroase papile conjunctive care se proiectează în baza epiteliului. Celulele care
predomină în lamina propria sunt fibroblastele şi mastocitele. Deşi epiteliul de acoperire
este keratinizat, lipseşte stratul granulos, iar stratul superficial format din celule turtite
prezintă nuclei picnotici. Din acest motiv, pentru acest tip de keratinizare se utilizează
termenul de parakeratoză. Gingia este formată din două zone: versantul extern şi
versantul intern. Versantul extern se fixează de osul alveolar şi are suprafaţa liberă
orientată spre vestibulul cavităţii bucale. De-a lungul gingiei ataşate, lamina propria este
ferm fixată prin porţiunea profundă de periostul osului alveolar. În porţiunea superioară
gingia se reflectă, formează versantul intern, orientat cu suprafaţa liberă spre coletul
dintelui. Între versantul intern şi smalţ se delimitează un spaţiu - crevasa gingivală.
Epiteliul care acoperă gingia la nivelul crevasei gingivale este subţire, fără papile
conjunctive la bază şi este de tip nekeratinizat. În porţiunea inferioară a crevasei
gingivale epiteliul de acoperire se ataşează de smalţ la nivelul joncţiunii cement – smalţ.
Osul alveolar este ţesut osos imatur spongios situat între două lamele de ţesut
osos compact. Lamela osoasă externă este o continuare a cortexului de la nivelul
mandibulei şi maxilarului. Lamela corticală internă adiacentă ligamentului periodontal
este denumită de către radiologi lamina dură şi înconjoară rădăcina dintelui. Vasele
90

sanguine şi fibrele nervoase ajung la dinte traversînd osul alveolar. Osul alveolar este o
structură labilă, servind ca sursă pentru a menţine nivelul normal al calciului în sînge.
Histogeneza dinţilor. Structurile care vor forma viitorul organ dentar au origine
dublă: ectodermică în cazul smalţului şi mezodermică pentru dentină, cement, pulpa
dentară şi ligamentul periodontal. Procesul de formare al dinţilor începe la 5 săptămîni de
gestaţie, cînd epiteliul care delimitează cavitatea bucală (stomodeumul) format din 2-3
straturi celulare cu citoplasma cromofobă (bogate în glicogen), se îngroaşă în zona
viitoarelor arcade dentare, realizînd banda epitelială primară. Celulele care intră în
structura benzii epiteliale primare nu sunt încă diferenţiate în acest stadiu al dezvoltării
Sub stratul epitelial se găseşte ţesutul conjunctiv embrionar - ectomezenchimul, care are
originea în crestele neurale. Acesta este format din celule fusiforme separate de o
substanţă fundamentală gelatinoasă. Banda epitelială primară dă naştere la două
prelungiri epiteliale care pătrund în ectomezenchimul subiacent, formînd lamina
vestibulară şi lamina dentară. Începînd din acest moment, dezvoltarea dintelui parcurge
patru stadii de dezvoltare: mugure, capişon, clopot şi folicul.
• stadiul de mugure: este reprezentat de proeminenţe epiteliale ale laminei
dentare care proliferează în ectomezenchim şi formează organul smalţului. Concomitent
cu proliferarea epitelială, ectomezenchimul subiacent se condensează.
• stadiul de capişon: organul smalţului creşte în dimensiune cu creşterea
densităţii celulare în special adiacent frontului de proliferare şi care din acest stadiu se
numeşte organ dentar. Inferior de proliferarea epitelială, ectomezenchimul condensat
formează o structură care poartă numele de papilă dentară, care stă la originea viitoarei
pulpe dentare şi a dentinei. Ţesutul conjunctiv care se dispune în jurul organului dentar şi
al papilei dentare formează foliculul dentar şi constituie structura care va forma viitoarele
elemente de susţinere ale dintelui.
• stadiul de clopot: celulele de la periferia organului smalţului au formă
cuboidală şi formează epiteliul dentar extern, iar celulele epiteliale situate inferior în
organul smalţului (adiacent frontului de proliferare) vor forma epiteliul dentar intern.
Acestea au formă columnară şi se vor diferenţia în ameloblaste. Între epiteliul dentar
intern şi cel extern celulele au aspect mai lax şi formează pulpa smalţului, care mai este
denumită şi reticulul stelat. Cele două componente ale epiteliului dentar - intern şi extern
vin în contact în porţiunea profundă a organului dentar, joncţiunea dintre cele două
numindu-se ansă cervicală. În acest stadiu celulele epiteliului dentar extern sunt conectate
încă la epiteliul care delimitează stomodeumul printr-o structură epitelială. Din această
prelungire epitelială se desprinde un mugure lateral care constituie germenele pentru
dentiţia permanentă. Celulele mezenchimale de la periferia papilei dentare localizate în
concavitatea organului dentar se diferenţiază în celule columnare care vor forma
viitoarele odontoblaste. Dentina apare pentru prima dată ca un strat subţire localizat între
odontoblaste şi ameloblaste. Imediat dupa ce dentina începe să devină calcificată,
ameloblastele încep să producă smalţul. Dezvoltarea rădăcinii se realizează imediat după
erupţia dinţilor tot pe baza epiteliului dentar extern şi intern care se dezvoltă în
profunzime şi care formează teaca Hertwig. Celulele tecii stimulează componentele
celulare conjunctive din pulpa dentară să formeze odontoblaste. După ce rădăcina este
constituită, teaca Hertwig dispare. Concomitent, celulele conjunctive dispuse în jurul
rădăcinii se diferenţiază în cementoblaste şi vor forma cementul
91

• stadiul de folicul, în care legătura cu lama epitelială de origine se întrerupe;


smalţul şi dentina fiind bine reprezentate. Papila dentară este bine vascularizată, avînd
caractere de ţesut mezenchimal. În acest fel, dintele nou-dezvoltat se pregăteşte pentru
erupţie. După formarea smalţului, ameloblastele degenerează ireversibil. Spre deosebire
de ameloblaste, odontoblastele persistă pe toată durata de viaţă a dintelui, producînd
precursori ai dentinei la nivel bazal şi fiind implicate în procese reparatoii.

Glandele salivare majore


Glandele salivare asigură umidifierea membranelor mucoase de la nivelul
tractului digestiv, iniţiază digestia şi în acelaşi timp realizează apărarea împotriva
agenţilor patogeni care pătrund pe cale digestivă. Aceste funcţii sunt realizate prin
secreţia exocrină continuă a glandelor salivare majore şi minore. Glandele salivare
majore sunt parotidele, submandibularele şi sublingualele.
Dezvoltare embriologică
Parotida derivă din ectoderm şi este prima dintre glandele majore care se
diferenţiază începînd din săptămîna a 6-a de viaţă intrauterină. Mugurele epitelial al
parotidei derivă din epiteliul oral primitiv, creşte şi se ramifică sub forma unor cordoane
celulare înconjurate de mezenchim care îi conferă structura lobulată. Din săptămîna a 7-a,
glanda ajunge în poziţie preauriculară, iar din cea de a 10-a nervul facial o împarte în
două porţiuni: superficială şi profundă. Formarea lumenului (faza de canalizare) se
realizează tardiv în timpul vieţii intrauterine.
Glanda submandibulară. Primordiul glandei submandibulare apare în a 6-a
săptămînă de dezvoltare embrionară şi este de origine endodermală, cu excepţia
procesului sublingual care este de origine ectodermală. Diferenţierea şi maturarea
celulară sunt similare cu aspectele descrise la parotidă, cu excepţia faptului că ţesutul
limfoid este mai slab reprezentat.
Glanda sublinguală este ultima dintre cele trei glande salivare majore care se
diferenţiază, fiind de origine endodermală.
Repere anatomice. La adult, parotida este cea mai mare glandă salivară, avînd
greutatea de 14-28 g şi este înconjurată de o capsulă conjunctivă fină, fiind divizată de
nervul facial in două porţiuni: lobul superficial şi lobul profund. Lobul superficial al
glandei este mai mare şi reprezintă situsul din care se dezvoltă majoritatea tumorilor
parotidiene. Lobul profund este neregulat şi prezintă raporturi cu spaţiul parafaringian.
Este localizată în spatele ramurii inferioare a maxilarului, fiind limitată superior de arcul
zigomatic, iar inferior de marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.
Extern, parotida este acoperită de un strat musculo-aponevrotic şi de piele. Parotida îşi
varsă produsul de secreţie printr-un duct principal (canalul Stenon), care se deschide
printr-o papilă mică în dreptul celui de al doilea molar superior. Ţesut parotidian
accesoriu este găsit la 20-56% dintre cazuri, cu localizare pe suprafaţa anterioară a
glandei sau de-a lungul ductului parotidian.
Glanda submandibulară are 7-8 g şi îşi varsă produsul de secreţie prin ductul
principal (Wharton) care se deschide lîngă frenul lingual. Ocazional au fost raportate
glande submandibulare cu 2 sau 3 ducte principale.
Glanda sublinguală cîntăreşte 3 g şi îşi varsă produsul de secreţie printr-un duct
principal (Bartholin) sau prin mai multe ducte mici (Rivinius) care se deschid în plica
sublinguală sau în ductul submandibular.
92

Structură histologică. Glandele salivare sunt glande tubuloacinare compuse


caracterizate prin agregarea a numeroase unităţi secretorii. Unităţile secretorii sunt
organizate lobular, iar glanda în totalitate este învelită de o capsulă conjunctivă. De pe
faţa internă a capsulei se desprind trabeculi conjunctivi care delimitează lobulii.
Trabeculii reprezintă suportul pentru ductele interlobulare, vasele sanguine, limfatice,
fibrele nervoase şi microganglionii nervoşi. Grosimea lor variază în funcţie de vîrstă,
fiind mai bine reprezentaţi la bătrîni şi în condiţii de atrofie a glandelor salivare.
Unităţiile secretorii sunt formate din acini care sintetizează produşi specifici şi
sistem de ducte care transportă secreţiile şi reglează cantitatea şi conţinutul în apă şi
electroliţi. Se recunosc 3 tipuri de unităţi secretorii salivare: seroase bogate în amilază,
mucoase care secretă dominant sialomucine, şi mixte, formate din componente seroase şi
mucoase. La om, toate glandele salivare majore sunt mixte, dar în funcţie de unităţile
secretorii care predomină sunt clasificate ca seroase, mucoase şi mixte. Cu excepţia unor
rare unităţi mucoase, parotida este glandă seroasă. În parotida accesorie pot fi observate
şi unităţi secretorii mixte. Submandibulara este mixtă cu predominanţa unităţilor seroase,
iar sublinguala este predominant mucoasă.
Acinii. Acinii seroşi sunt cei mai mici, au formă rotundă sau ovalară pe secţiunile
histologice şi sunt formaţi din celule seroase dispuse pe membrană bazală distinctă.
Lumenul acinului seros este mic, rareori vizibil în microscopia optică şi se continuă cu
ductul intercalat. Eliminarea produsului de secreţie al celulelor seroase în ductul
intercalat este susţinută de celulele mioepiteliale localizate între polul bazal al celulelor
seroase şi membrana bazală. Nucleul celulelor seroase este rotund, eucromatic, situat în
treimea bazală a celulei. Citoplasma este intens colorată, bazofilă în porţiunea bazală şi
granular acidofilă apical. Bazofilia se datorează prezenţei a numeroşi ribozomi şi a RE
rugos bine reprezentat. Aceste organite sunt aglomerate subnuclear. Acidofilia apicală se
datorează prezenţei granulelor secretorii delimitate de membrană. În microscopia
electronică sunt electronodense, însă acest aspect apare doar în forma matură a
granulelor. Principalul component al granulelor de zimogen este amilaza. În citoplasma
celulelor acinare au fost demonstrate lizozimul, lactoferina, tripsina, chemotripsina şi
histidin peptidaza – toate în cantităţi mici.
Numărul de granulaţii variază în funcţie de fazele ciclului secretor şi din acest
motiv intensitatea acidofiliei este variabilă. În celula stimulată secretor, numărul
granulelor scade, concomitent cu creşterea fluxului produşilor de secreţie prin ducte.
După eliberarea granulelor de secreţie componenta bazofilă a celulei tinde să devină
proeminentă, aparatul Golgi se hipertrofiază, nucleul creşte uşor în volum, iar nucleolul
devine proeminent. Toate aceste organite se pregătesc pentru un nou ciclu secretor.
Acinii mucoşi sunt mai mari decât cei seroşi, au formă ovoidală, lumen larg şi
neregulat. În jurul acinilor mucoşi se observă un număr mare de celule mioepiteliale
imunoreactive pentru actina de tip muşchi neted, care facilitează expulzarea produsului
de secreţie. Nucleul celulelor secretorii este heterocromatic, aplatizat, cu contur
neregulat, situat bazal. Citoplasma este abundentă, bogată în mucine cu aspect cromofob
sau uşor bazofil. Cea mai mare parte a citoplasmei este ocupată de vacuole şi complex
Golgi şi doar o mică parte bazo-laterală conţine reticul endoplasmic şi mitocondrii.
Cantitatea mucusului secretat diferă de la o celulă la alta chiar în cadrul aceluiaşi
acin. Avînd în vedere principiul alternanţei funcţionale, celulele mucoase care au eliminat
produsul de secreţie se diferenţiază dificil în microscopia optică de celulele seroase
93

stimulate secretor (în care numărul granulelor secretorii scade). Aceasta deoarece odată
cu eliminarea vacuolelor nucleul celulei devine rotund, situat in treimea bazală a celulei.
Mucinele sunt pozitive la reacţiile PAS, albastru alcian, mucicarmin şi metacromatice la
albastru de toluidină. Caracterele biochimice ale mucinelor sunt diferite la
submandibulară faţă de sublinguală.
Acinii micşti sunt cei mai mari, au formă ovoidală şi se observă tipic în glanda
submandibulară. Celulele mucoase sunt concentrate central în vecinătatea ductului
intercalat şi delimitează un lumen larg. Celulele seroase formează semilune la unul sau
mai mulţi poli ai acinului, iar produsul lor de secreţie drenează prin canaliculi fini dispuşi
printre celulele mucoase.
Sistemul ductal este format din ducte intralobulare, interlobulare şi principale.
Ductele intralobulare au două segmente:
• ductele intercalate continuă acinii şi sunt formate din epiteliu simplu cuboidal
şi un strat de celule mioepiteliale. Celulele epiteliale au intensă activitate pentru
lactoferin şi lizozim. Lungimea ductelor intercalate este variabilă: mare la parotidă, mică
la submandibulară şi se observă cu dificultate la sublinguală. Tranziţia dintre acin şi
ductul intercalat se realizează gradat. Celulele ductale sunt caracterizate ultrastructural
prin nuclei mari, puţine organite citoplasmatice şi cîteva granule secretorii apicale.
• ductele striate se observă uşor în special la submandibulară, unde au lumen
larg. Sunt formate din epiteliu simplu columnar, iar celulele prezintă striaţii bazale
paralele, determinate de invaginările citoplasmei şi mitocondrii. Organizarea citoplasmei
bazale a celulelor ductale reflectă implicarea lor în transportul apei şi electroliţilor.
Numărul mare de mitocondrii este corelabil cu acidofilia intensă a citoplasmei. Anhidraza
carbonică, succindehidrogenaza şi ATP-aza sunt principalele enzime care pot fi
demonstrate la acest nivel. Cu impregnare argentică Grimelius De Grandi celulele
ductelor intercalate şi striate prezintă numeroase granulaţii argirofile situate dominant în
citoplasma bazală. Aceste granule sunt expresia morfologică a factorilor de creştere
pentru epitelii şi fibrele nervoase (EGF şi NGF) sintetizaţi la om în special de glanda
submandibulară. Datele histochimice sunt confirmate imunohistochimic prin reactivitatea
celulelor ductale pentru enolaza neuronal specifică. Unii autori au raportat prezenţa de
celule nediferenţiate cu citoplasma cromofobă în epiteliului ductelor intercalate şi striate,
pozitive pentru citokeratinele 13 şi 16. Sunt considerate celule progenitoare, dar
argumentele în acest sens sunt incomplete.
Corelaţie clinică. Lungimea ductelor intercalate, care conţin celule stem este
determinantă pentru incidenţa anatomică a tumorilor de glande salivare. Din acest
motiv, tumorile cele mai numeroase se observă la parotidă, sunt rare la submandibulară
şi excepţionale la sublinguală.
Ductele interlobulare continuă ductele striate şi sunt localizate în trabeculii
conjunctivi dintre lobuli. Sunt formate din epiteliu stratificat cubic, stratificat columnar
sau pseudostratificat cu rare celule caliciforme. Celulele acestor ducte sunt sursa
frecventelor metaplazii şi neoplazii de la acest nivel. Ductele interlobulare devin din ce în
ce mai mari şi drenează în ductul principal al glandei. Ductul principal prezintă extern o
condensare de ţesut conjunctiv dens dezordonat, cu numeroase fibre elastice. Epiteliul
ductal este iniţial pseudostratificat sau stratificat cubic, devine stratificat scuamos în
porţiunea sa terminală unde se continuă cu epiteliul mucoasei bucale.
94

Celulele mioepiteliale se formează prin modificarea şi diferenţierea celulelor


pluripotente ale ductelor salivare în a 10-a săptămînă de viaţă embrionară. La adult ar
putea proveni din celulele clare ale ductelor intercalate şi striate. Sunt localizate la nivelul
acinilor, ductelor intercalate şi striate. Celulele mioepiteliale sunt aplatizate, au prelungiri
citoplasmatice lungi care formează o reţea pe versantul extern al celulelor epiteliale.
Joncţiunea dintre celulele mioepiteliale şi cele epiteliale se realizează prin desmozomi.
Datorită localizării lor în imediata vecinătate a celulelor epiteliale se observă cu
dificultate pe secţiunile colorate de rutină. Prin contracţie, celulele mioepiteliale
facilitează eliminarea produşilor de secreţie. În acelaşi timp, participă la sinteza unor
componente ale membranei bazale.
Ultrastructural, citoplasma celulelor mioepiteliale are două porţiuni: una aflată în
contact cu lamina bazală, ocupată de miofilamente şi vezicule, şi alta în contact cu celula
secretorie, care conţine numeroase organite nespecifice. Miofilamentele contractile sunt
formate din actină, tropomiozină şi miozină, organizarea lor fiind similară cu cea
observată în celula musculară netedă. Filamentele intermediare de citokeratină sunt
numeroase şi se concentrează periferic pentru a forma tonofibrile. Markerul cel mai util
pentru identificarea celulelor mioepiteliale este actina de tip muşchi neted. Inconstant
exprimă vimentină şi în condiţii normale nu sunt reactive pentru desmină.
Corelaţie clinică. În proliferările neoplazice, celulele mioepiteliale pot exprima
caractere mezenchimale, epiteliale sau ambele. Sunt considerate elemente „cheie” în
variabilitatea morfologică a numeroase tumori de glande salivare. Principalele tipuri de
celule mioepiteliale sunt: stelate sau mixoide, fusiforme sau mioide, hialine sau
plasmocitoide (au citoplasmă acidofilă, hialină) şi clare. A fost demonstrată diferenţierea
bidirecţională a celulelor mioepiteliale. Cele cu caractere dominant mezenchimale
exprimă vimentină şi proteină S100, cele cu diferenţiere epitelială exprimă citokeratine şi
uneori vimentina.
Stroma glandelor salivare este formată din ţesut conjunctiv lax, care în spaţiul
intralobular se observă uneori cu dificultate. O bogată reţea de fibre reticulinice formează
suportul pentru elementele glandulare intralobulare. Celularitatea stromei este
reprezentată de fibroblaste, mastocite, limfocite, plasmocite şi macrofage. Mastocitele
apar în număr mare în special în parotidă şi submandibulară. În ţesutul conjunctiv stromal
sunt incluse vase sanguine, limfatice, ţesut limfoid, fibre nervoase şi microganglioni
nervoşi. Componentele nervoase sunt direct implicate în controlul activităţii secretorii.
Ţesutul limfoid este distribuit difuz sau organizat sub formă de foliculi limfoizi.
Limfocite şi plasmocite izolate se observă în stroma conjunctivă dintre acini şi ducte.
Numărul lor este variabil, majoritatea plasmocitelor fiind specializate în sinteza IgA.
Mici limfonoduli sunt adesea prezenţi la suprafaţa parotidei, dar în condiţii normale nu au
fost observaţi în celelalte glande salivare la adult, şi pot include în zona lor medulară
ducte salivare şi acini.
Particularităţi histologice
Heterotopia salivară este definită ca prezenţa de ţesut salivar în afara glandelor
salivare majore, a cavităţii bucale, faringelui şi căilor respiratorii superioare. În anumite
localizări la cap şi gît poate fi clasificată ca intra- şi extraganglionară în relaţie cu
limfonodulii din vecinătatea parotidei.
Ø Heterotopia intralimfonodală în care componentele glandulare sunt normale
sau atrofice, putînd fi observate toate tipurile de unităţi secretorii, dar predomină cele
95

seroase cu structură similară glandei normale. Incidenţa heterotopiei salivare


intralimfonodale este bine documentată, fiind mai mare în special la făt în regiunea
parotidiană. De obicei este multiplă, fiind prezentă în mai mulţi limfonoduli.
Ø Heterotopia extralimfonodală este rară şi adesea latentă. În funcţie de
localizare, este clasificată ca înaltă şi joasă. Heterotopia înaltă interesează mandibula,
urechea, amigdala palatină, muşchiul miohioidian, hipofiza şi unghiul pontocerebelos.
Heterotopia joasă este localizată la baza gîtului în jurul articulaţiei sternoclaviculare şi în
tiroidă.
Glandele sebacee. Diferenţieri sebacee similare cu cele din anexele pielii au fost
observate sub forma de celule izolate localizate în peretele ductelor intercalate şi striate.
Aglomerări mai mari de celule care formează adevărate glande sebacee, limitate de
membrană bazală distinctă; au mărimi variabile, aspect diverticular şi drenează într-un
duct interlobular. Celulele de la periferia aglomerărilor sunt aplatizate, au nucleu rotund
sau ovalar. Celulele centrale au citoplasmă abundentă, vacuolizată, bogată în lipide.
Nucleii sunt neregulaţi sau picnotici şi în final dispar. Secreţia este de tip holocrin şi se
amestecă cu saliva. Incidenţa structurilor sebacee din glandele salivare este variabilă: sunt
frecvente la parotidă (42%), rare la submandibulară (5%) şi absente la sublinguală.
Modificări induse de vârstă. Hiperplazia oncocitară. Oncocitele sunt celule
epiteliale balonizate, cu citoplasmă abundentă, granular-acidofilă, bogată în mitocondrii
şi enzime. Identificarea lor este mai dificilă pe preparatele colorate cu metode uzuale, dar
este relativ facilă cu hematoxilină ferică. Astfel de celule apar relativ frecvent în ductele
interlobulare şi sunt rare în acini. Sunt mai numeroase la parotidă în special după vîrsta
de 50 de ani. Natura şi funcţiile acestor celule nu sunt cunoscute, dar au caracter
proliferativ, demonstrat pe organe cu funcţie endocrină sau endocrin-dependentă.
Proliferarea difuză a oncocitelor se numeşte oncocitoză sau metaplazie oncocitară şi nu
are semnificaţie patologică. Proliferarea nodulară este caracterizată de focare
circumscrise şi neîncapsulate cu oncocite în parenchimul glandei salivare. Oncocitele
sunt dispuse în cordoane sau structuri ductale. Infiltrarea grasă. La glanda salivară
normală se pot observa adipocite în ţesutul conjunctiv lax al stromei. Adipocitele sunt
grupate în majoritatea cazurilor în mici lobuli, care includ vase mici şi fibre nervoase.
Cantitatea de ţesut adipos este mai mare la bătrîni, cînd formează o mare parte din ţesutul
salivar. Infiltrarea grasă este masivă şi apare precoce la alcoolici şi în malnutriţie.

Structura generală a tubului digestiv


De la faringe pînă la canalul anal, tubul digestiv este format din organe tubulare şi
un organ cavitar (stomacul), toate avînd peretele organizat sub formă de straturi:
• Mucoasă, formată din epiteliu de acoperire şi glandular, membrană bazală,
ţesut conjunctiv care se numeşte lamina propria şi musculara mucoasei;
• Submucoasă, formată din ţesut conjunctiv care conţine vase, plexuri nervoase
şi doar ocazional glande;
• Musculară, formată din ţesut muscular neted sau striat visceral;
• Seroasă sau adventice, în funcţie de zona anatomică.
Mucoasa este stratul intern, care delimitează lumenul.
Epiteliul de acoperire al mucoasei separă lumenul tractului digestiv de mediul
intern, avînd funcţie de barieră. Sintetizează şi secretă enzime digestive, hormoni, mucus
şi anticorpi. Absoarbe selectiv produşii de digestie şi îi transportă spre lamina propria
96

pentru a fi distribuiţi altor ţesuturi şi organe. Epiteliul de acoperire diferă de la un


segment la altul, fiind înalt adaptat funcţiilor specifice acestora. Astfel, epiteliul de
acoperire este stratificat scuamos nekeratinizat în organele supuse agenţilor mecanici
(e.g. orofaringe, esofag, canal anal) şi simplu columnar în organele implicate în digestie
şi absorbţie (e.g. stomac, intestin subţire).
Glandele mucoasei sunt localizate în lamina propria şi au rolul de a secreta
mucus, peptide cu rol hormonal, enzime, apă şi electroliţi. Prin celule specializate,
sintetizează o serie de substanţe implicate în apărarea organismului. În mucoasa tubului
digestiv se întîlnesc glande tubulare simple, tubulare ramificate şi tubuloacinare.
Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax, care conţine glande, vase
capilare sanguine şi limfatice şi un număr variabil de celule implicate în răspunsul imun
local. În unele organe ţesutul limfoid este abundent, fiind organizat sub formă de foliculi
limfoizi şi infiltrate limfoide difuze (e.g. ileon terminal, colon, apendice vermiform).
Capilarele sanguine din segmentele implicate în absorbţie sunt de tip fenestrat.
Musculara mucoasei delimitează mucoasa de submucoasă şi se întîlneşte în
segmentele în care musculara proprie este formată din ţesut muscular neted (de la treimea
mijlocie a esofagului pînă la rect inclusiv). Este un strat subţire format din celule
musculare netede, care prin contracţie determină mişcări independente ale mucoasei faţă
de celelalte straturi. În anumite zone anatomice (antru, intestin subţire, colon) trimite
extensii fine în lamina propria care ajung pînă în vecinătatea epiteliului de acoperire.
Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat sau lax. Conţine
vase sanguine dispuse sub formă de plexuri, care trimit ramificaţii spre mucoasă şi
musculară. Vasele limfatice de la acest nivel drenează reţeaua de capilare limfatice a
mucoasei. Fibrele nervoase simpatice şi parasimpatice, împreună cu microganglionii
nervoşi formează plexul nervos submucos (Meissner). Glande secretoare de mucine pot fi
observate în submucoasă doar la nivelul esofagului şi a duodenului.
Musculara este formată în cea mai mare parte a tubului digestiv din celule
musculare netede dispuse pe două straturi: intern, cu fasciculele orientate predominant
circular şi extern cu fascicule orientate predominant longitudinal. Fasciculele de celule
musculare netede sunt solidarizate prin ţesut conjunctiv. Între cele două straturi de celule
musculare se găsesc componentele plexului nervos mienteric (Auerbach), vase sanguine
şi limfatice. Plexul nervos mienteric este format din microganglioni nervoşi şi fibre
nervoase. O a treia componentă este reprezentată de celulele interstiţiale Cajal care joacă
rol de pacemaker. Celulele Cajal sunt stelate sau fusiforme, localizate la periferia
fasciculelor musculare şi stabilesc contacte cu celulele musculare netede prin prelungiri
cu lungime variabilă. În vecinătatea celulelor Cajal se găsesc terminaţii nervoase, între
cele două elemente formîndu-se contacte strînse. Se recunosc dificil pe preparatele
colorate cu metode uzuale, dar tipic, sunt pozitive pentru CD117 (c-kit). Contracţia
muscularei are rolul de a mixa conţinutul luminal şi de a produce mişcările peristaltice.
În anumite zone ale tubului digestiv, musculara are unele particularităţi de
organizare. La faringe, în zona proximală a esofagului şi la sfincterul anal este formată
din ţesut muscular striat. În aceste zone lipseşte musculara mucoasei. La colon musculara
este subţire, stratul extern condensîndu-se pentru a forma cele trei tenii longitudinale. În
zonele de tranziţie de la un segment la altul, musculara se condensează, formînd
mecanisme sfincteriene sau valve: sfincter faringo-esofagian, eso-gastric („inelele
esofagiene”), piloric, valvula ileo-cecală şi sfincterul anal intern.
97

Seroasa sau adventicea este cel de al patrulea strat al organelor tubului digestiv.
Seroasa se întîlneşte numai la nivelul segmentelor subdiafragmatice ale tubului
digestiv, fiind reprezentată de peritoneu. Peritoneul este o membrană seroasă constituită
din mezoteliu, membrană bazală şi un strat subţire de ţesut conjunctiv lax, care conţine un
număr variabil de adipocite. La acest nivel se găsesc ramificaţiile mari ale vaselor
sanguine, limfatice şi fibrelor nervoase care ajung sau părăsesc organul.
Adventicea se găseşte la nivelul organelor lipsite de seroasă (faringe, porţiunea
intratoracică a esofagului, peretele posterior al duodenului, peretele posterior al colonului
ascendent şi descendent, rect şi canal anal). Adventicea este formată din ţesut conjunctiv
bogat în vase sanguine, limfatice şi fibre nervoase.

Faringele
Faringele este primul segment propriu-zis al tubului digestiv, fiind în acelaşi timp
zona de intersecţie a căilor digestivă şi respiratorie.
Dezvoltare embriologică. Faringele embrionar derivă din endoderm şi în
porţiunea cefalică se află în directă continuitate cu ectodermul, formînd stomodeumul.
Stomodeumul şi faringele sunt separate prin membrana buco-faringiană, a cărei suprafaţă
externă prezintă ectoderm, iar cea internă endoderm. La sfîrşitul celei de a 3-a săptămîni
de viaţă embrionară, membrana buco-faringiană se rupe, realizîndu-se continuitatea
dintre stomodeum şi faringe. Degenerarea finală a membranei determină continuitatea
dintre cavităţile nazale şi faringe în săptămîna 5–7 de viaţă. La începutul lunii a 3-a se
diferenţiază palatul secundar, cu care se termină formarea structurilor faringelui.
Repere anatomice. Faringele are trei porţiuni anatomice diferite structural şi
funcţional: nazofaringe, orofaringe şi hipofaringe.
Ø Nazofaringele este situat deasupra palatului moale
Ø Orofaringele este situat între palatul moale şi vîrful epiglotei; palatul moale se
deplasează posterior şi separă segmentele nazal de cel oral, aspect important în
realizarea vorbirii şi împiedicarea accesului alimentelor şi apei spre nazofaringe
Ø Hipofaringele este dispus între vîrful epiglotei şi porţiunea iniţială a
esofagului
Structurile întîlnite cu maximă frecvenţă pe biopsiile faringiene sunt amigdala
faringiană, fosa Rosenmuller şi orificiul tubei auditive. Amigdala faringiană este o
formaţiune convolută, proeminentă pe tavanul faringian la copil şi atrofică la adult.
Recesul faringian sau fosa Rosenmuller este o depresiune delimitată de mucoasă situată
în porţiunea posterolaterală a nazofaringelui. Anterior de recesul faringian se găseşte
orificiul trompei Eustachio, formată din mucoasă care acoperă ţesut cartilaginos.
Structură histologică. Faringele este organ tubular cu perete organizat în trei
straturi: mucoasă, musculară şi adventice. Mucoasa este formată din epiteliu şi lamina
propria şi nu prezintă musculara mucoasei. La coloraţia cu orceină, în zona profundă a
laminei propria se remarcă ţesut conjunctiv dens cu fibre elastice, situate în vecinătatea
muscularei. Ţesutul conjunctiv dens al laminei propria se continuă cu interstiţiul
muşchiului striat care formează cel de al doilea strat al peretelui. Stratul muscular este
format din ţesut muscular striat visceral, şi conţine numeroase fibre nervoase şi
microganglioni nervoşi. Adventicea este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat.
Mucoasa nazofaringelui ocupă la adult o suprafaţă de aproximativ 50 cm2, cea
mai mare parte fiind acoperită de epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat. Doar 40% din
98

suprafaţa nazofaringelui este acoperită de epiteliu de tip respirator. Epiteliul stratificat


acoperă predominant porţiunea inferioară a nazofaringelui, la nivelul pereţilor anterior,
posterior şi jumătatea anterioară a pereţilor laterali. Epiteliul pseudostratificat ciliat de tip
respirator se găseşte la nivelul coanelor şi a tavanului peretelui posterior. Restul mucoasei
nazofaringelui prezintă o alternanţă de insule epiteliale scuamoase şi pseudostratificate.
Joncţiunea dintre epiteliul stratificat scuamos şi cel pseudostratificat poate fi abruptă sau
se realizează prin intermediul unei zone de tranziţie. Zona de tranziţie este formată din
epiteliu intermediar, dispus sub forma unui inel proeminent la limita dintre nazo- şi
orofaringe. Celulele care formează epiteliul de tranziţie sunt organizate stratificat, pot fi
de tip bazaloid, cu citoplasmă redusă cantitativ şi au formă rotundă sau cuboidală.
În lamina propria sunt localizate amigdalele faringiene, care au dimensiuni mici,
fiind formate din foliculi limfoizi şi infiltrate limfoide difuze. Foliculii limfoizi sunt
numeroşi în special în vecinătatea orificiului de deschidere al tubei auditive, dar apar şi în
mucoasa pereţilor laterali, posterior şi versantul nazofaringian al palatului moale.
Epiteliul stratificat de la acest nivel este subţire, aplatizat, redus la 2-3 rînduri celulare şi
conţine numeroase celule „M”, prezentatoare de antigen (asupra cărora vom reveni la
capitolul „Celulele epiteliului intestinal”). Lamina propria a nazofaringelui prezintă
glande seromucoase, mai numeroase în vecinătatea orificiului tubei auditive. Odată cu
înaintarea în vîrstă în aceste glande apar celule cu citoplasmă intens acidofilă, bogate în
mitocondrii, care se numesc oncocite (atît în acini, cît şi în ducte).
Porţiunea anterioară a hipofizei se formează din punga lui Rathke printr-o
invaginare intracranială a epiteliului. Remanenţele microscopice ale epiteliului pungii
Rathke sunt prezente în tavanul nazofaringelui la 95-100% dintre persoane. Frecvent, aşa
numita „hipofiză faringiană” este localizată pe linia mediană în regiunea articulaţiei
vomero-sfenoidale. Cuiburile de celule epiteliale au dimensiune variabilă (0.2-6 mm),
fiind localizate profund în mucoasă sau chiar în imediata vecinătate a periostului. Multe
dintre celulele epiteliale au caracter nediferenţiat, dar ocazional, pot fi observate celule
acidofile şi bazofile. Deşi se pare că nu au rol funcţional, aceste celule pot sta la originea
unor adenoame hipofizare ectopice. Bursa faringiană este o structură embrionară
normală, situată posterior de punga Rathke, care se observă la 3% dintre adulţi. Chiste
derivate din bursa faringiană sunt observate incidental la toate vîrstele în zona adenoidă.
Terminaţia cranială a notocordului embrionar este asociată cu dezvoltarea
tavanului nazofaringelui. Deşi cea mai mare parte a notocordului degenerează în timpul
diferenţierii, au fost raportate remanenţe în lamina propria nazofaringiană, care pot sta la
originea unor tumori denumite chordoame.
Orofaringele şi hipofaringele sunt acoperite de epiteliu stratificat scuamos
nekeratinizat. Epiteliul stratificat se extinde în criptele amigdaliene pe distanţe variabile.
Ortokeratinizarea şi parakeratoza se constată doar în condiţiile inflamaţiilor cronice.
Lamina propria de la acest nivel conţine agregate limfoide şi glande seromucoase.
În vecinătatea ţesutului limfoid, celulele epiteliale devin bazaloide, au nuclei
uniformi, cu aspect veziculos. Limita dintre ţesutul epitelial şi cel limfoid este adesea
neclară. În aceste zone epiteliul conţine numeroase celule „M” şi limfocite intraepiteliale.
Uneori, în profunzimea amigdalei faringiene pot fi observate insule de ţesut epitelial
scuamos keratinizat, aspect care reprezintă o variantă normală a structurii faringelui.
99

Glandele seromucoase sunt organizate în grupuri mici şi îşi varsă produsul de


secreţie la suprafaţa epiteliului prin ducte independente. În mod normal se pot extinde
pînă în stratul muscular, creind falsa impresie de „invazie malignă”.
Vascularizaţie şi inervaţie. Porţiunea superioară a faringelui este vascularizată de
ramuri ale arterei faringiene, iar cea inferioară din arterele tiroidiene. Venele drenează în
plexul pterigoidian şi în venele tiroidiene. Vasele limfatice se reunesc pe linia mediană a
peretelui posterior, trec prin fascia faringiană şi ajung la ganglionii retrofaringieni. Cîteva
dintre vasele limfatice drenează în ganglionii limfatici de pe traiectul venei jugulare
interne. Limfaticele amigdalelor trec prin pereţii laterali ai faringelui şi se termină în
lanţul ganglionar jugular. Limfaticele hipofaringelui trec prin membrana tirohioidiană şi
drenează în limfonodulii catenei jugulare.

Esofagul
Esofagul este un organ tubular care continuă hipofaringele şi se întinde de la
nivelul cartilajului cricoid al laringelui pînă la cîţiva cm sub diafragm, avînd lungimea de
23-25 cm. Esofagul este localizat în mediastinul posterior, iar subdiafragmatic realizează
joncţiunea eso-gastrică.
Dezvoltare embriologică. În primele stadii de dezvoltare, notocordul induce
formarea intestinului primitiv superior din endoderm. În jurul celei de a 21-a zi de
gestaţie, din pereţii laterali ai intestinului primitiv superior apar septuri care îl divid în
esofag şi trahee, proces finalizat la embrionul de 5-6 săptămîni. Defectele de septare care
apar în această perioadă stau la originea fistulelor traheo-esofagiene, duplicărilor şi
chistelor esofagului.
Iniţial, esofagul este acoperit de un epiteliu stratificat columnar, care proliferează
şi aproape obliterează lumenul. Lumenul se recanalizează după 6-7 săptămîni prin
vacuolizarea epiteliului. După vîrsta de 8 săptămîni apar celule ciliate în zona mijlocie, se
extind cranial şi caudal, acoperind întregul epiteliu. În luna a 4-a se formează glandele
cardiei, ca rezultat al proliferării şi diferenţierii celulelor columnare în lamina propria.
În luna a 5-a apare epiteliul stratificat scuamos, iniţial în treimea mijlocie a
esofagului, apoi în celelalte zone. Esofagul superior este ultima porţiune în care are loc
acest proces. Dacă înlocuirea nu este completă la naştere, celulele ciliate pot persista în
treimea superioară timp de 2-3 zile postpartum. Glandele submucoase de pe toată
lungimea esofagului se diferenţiază din epiteliul de acoperire. Stratul muscular circular se
diferenţiază în săptămîna a 6-a, iar cel longitudinal în săptămîna a 9-a. Iniţial, întregul
strat este format din mioblaste asemănătoare celulelor musculare netede. Componenta
striată viscerală se diferenţiază la nivelul treimii superioare în luna a 5-a.
Repere anatomice. De-a lungul traiectului său mediastinal, esofagul prezintă
cîteva zone de constricţie: la originea cricoidiană, în vecinătatea arcului aortic, la
încrucişarea cu bronhia principală stîngă şi la trecerea prin diafragm. Esofagul intră în
abdomen prin hiatusul esofagian, format din fibrele musculare ale diafragmului şi
ligamentul frenoesofagian. Esofagul fără conţinut prezintă falduri longitudinale la nivelul
mucoasei. Endoscopic, mucoasa esofagiană normală are culoare roz-albicioasă, dar
faldurile nu se observă datorită distensiei induse de procedură.
Organizare histologică generală. Structura histologică a esofagului este
caracterizată de trei straturi în treimea superioară (mucoasă, musculară, adventice) şi
100

patru straturi în cele două treimi inferioare (mucoasă, submucoasă, musculară şi


adventice). Porţiunea scurtă, abdominală, a esofagului prezintă seroasă peritoneală.
Mucoasa are 300-500µ grosime, fiind formată din epiteliu de acoperire, glande,
membrană bazală, lamina propria şi musculara mucoasei (în cele două treimi inferioare).
Epiteliul de acoperire este stratificat scuamos nekeratinizat şi este divizat în trei zone
funcţionale: bazală, intermediară şi superficială. Printre celulele epiteliale există rare
melanocite, celule Langerhans, endocrine şi limfocite. Zona bazală ocupă 10-15% din
grosimea epiteliului şi este formată din 1-3 rînduri de celule. În cei 3 cm distali, esofagul
poate prezenta hiperplazie de celule bazale, care se observă la 60% dintre persoanele
sănătoase. Extensia spre suprafaţă a zonei bazale este definită de nivelul la care nucleii
sunt separaţi între ei prin distanţe egale cu diametrul lor. Celulele bazale au formă
cuboidală, nucleu rotund situat central şi citoplasmă moderat bazofilă, lipsită de glicogen.
Celulele zonelor intermediară şi superficială sunt bogate în glicogen şi devin
scuamoase spre suprafaţă. Celulele stratului intermediar prezintă microplicaturi laterale
care stabilesc joncţiuni cu celulele vecine. Membranele celulare sunt groase, iar
intercelular există un material dens, bogat în glicoconjugaţi, care participă la realizarea
adeziunii intercelulare. Stratul cornos, superficial, este format din 2-3 rînduri de celule
care conţin granule de keratohialin, dar keratinizarea tipică lipseşte. Ultrastructural,
epiteliul de acoperire are unele particularităţi faţă de alte epitelii stratificate. Prelungirile
citoplasmatice şi desmozomii sunt mai evidente în stratul intermediar. În porţiunea
superficială a stratului intermediar celulele epiteliale conţin vezicule bogate în fosfatază
acidă, implicate în digestia joncţiunilor şi exfolierea celulelor scuamoase.
Limfocitele se observă în mod normal în epiteliul esofagian, fiind de obicei
localizate în zona suprabazală. Atunci cînd sunt localizate printre celulele epiteliale,
nucleul lor devine convolut şi ar putea fi confundate cu granulocite neutrofile (care apar
doar în condiţii patologice). Imunohistochimic, aceste limfocite sunt CD3 şi CD8
pozitive, ceea ce sugerează funcţiile supresoare şi citotoxică. Celulele Langerhans sunt
localizate în porţiunea profundă a zonei intermediare, au morfologie dendritică,
prelungirile lor extinzîndu-se pînă în vecinătatea suprafeţei.
Lamina propria este situată între epiteliul de acoperire şi musculara mucoasei,
fiind formată din ţesut conjunctiv lax care conţine celule conjunctive mobile, vase
sanguine şi glande secretoare de mucus. La adult, prezenţa limfocitelor şi plasmocitelor
este normală şi nu se corelează cu refluxul gastro-esofagian. Majoritatea limfocitelor sunt
de tip T, iar plasmocitele secretă IgA. Spre deosebire de faringe, nu sunt organizate sub
formă de ţesut limfoid, astfel încît foliculii şi infiltratele difuze lipsesc.
La 50-75% dintre biopsiile normale se observă extensii digitiforme ale laminei
propria spre epiteliu, care au dimensiuni mai mari în ultimii 3 cm distali ai mucoasei.
Glandele din lamina propria sunt prezente la om în special în prima porţiune a
esofagului şi în vecinătatea cardiei. Sunt glande secretoare de mucus, similare cu cele din
submucoasă. Glandele cardiale secretă mucine neutre şi drenează în lumenul esofagian
prin ducte delimitate de epiteliu asemănător celui foveolar gastric, care se poate extinde
deasupra celui scuamos.
Corelaţie clinică. Dintre leziunile mai frecvente la nivelul mucoasei esofagiene
menţionăm esofagul Barrett şi refluxul gastro-esofagian. Esofagul Barrett este o leziune
caracterizată de înlocuirea epiteliului stratificat scuamos cu epiteliu simplu columnar de
tip intestinal, cu celule caliciforme. Refluxul gastro-esofagian este caracterizat de
101

hiperplazia celulelor bazale, hiperplazie scuamoasă şi extensia papilelor laminei propria


spre 1/3 superioară a epiteliului. Doar infiltratul intraepitelial cu granulocite eozinofile
este considerat criteriu de diagnostic specific. Prezenţa în număr mare a granulocitelor
neutrofile intraepitelial este considerată secundară eroziunilor şi ulceraţiilor mucoasei
Musculara mucoasei este formată din celule musculare netede orientate
longitudinal. Este absentă în porţiunea iniţială a esofagului, devenind continuă şi groasă
în treimea distală. Pe toată lungimea sa este traversată de ductele glandelor submucoase
Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat, care conţine
numeroase vase sanguine, limfatice, componente ale plexului nervos submucos şi
numeroase glande secretoare de mucine. Glandele submucoase sunt prezente pe toată
lungimea esofagului. Sunt glande de tip tubulo-acinar, unităţile secretorii avînd
dimensiuni mari, diferenţiate în sensul secreţiei de mucine acide şi doar rareori conţine
celule seroase. Ductele drenează în lumenul esofagului prin orificii multiple independente
şi sunt delimitate de epiteliu simplu cubic, stratificat cubic şi apoi stratificat scuamos.
Caracterul stratificat scuamos al epiteliului ductal se observă întotdeauna după ce ductul a
traversat musculara mucoasei. La joncţiunea acin-duct se observă uneori celule cu
citoplasmă acidofilă denumite oncocite (vezi „Glandele salivare”), a căror semnificaţie la
acest nivel nu este cunoscută. Dilataţiile acestor ducte şi prezenţa celulelor conjunctive
mobile în spaţiul periductal este relativ frecventă, fără a avea semnificaţie patologică.
Musculara. Clasic, se considera că în treimea proximală musculara este formată
din ţesut muscular striat visceral. Recent s-a demonstrat că la om doar 5% din treimea
proximală conţine fibre musculare striate. Urmează o zonă scurtă, care conţine ţesut
muscular striat şi neted, cu predominanţa ultimului. În cele două treimi distale musculara
este formată numai din ţesut muscular neted. Printre fasciculele stratului muscular sunt
localizate componentele plexului nervos mienteric.
Corelaţie clinică. Leziunile muscularei esofagiene afectează de obicei doar unul
dintre cele două straturi. Astfel, în sclerodermie se constată atrofia stratului circular
intern şi transformarea sa colagenă (esofagul „de sticlă”), iar în achalazie acelaşi strat
este hipertrofic
Adventicea sau seroasa. Pe cea mai mare parte a lungimii sale, esofagul prezintă
adventice conjunctivă, care se condensează pentru a forma fascia esofagiană. Doar o zonă
scurtă a esofagului intraabdominal este acoperită de seroasa peritoneală. La nivelul
adventicei, pe lîngă fibre nervoase, vase sanguine şi limfatice, pot fi observate: ţesut
paratiroidian accesoriu, ţesut tiroidian accesoriu sau mici lobuli de ţesut limfatic care
mimează structura timusului.
Variante structurale normale. O serie de aspecte particulare ale structurii
esofagului trebuie cunoscute, pentru că în practică pot fi confundate cu leziuni
inflamatorii şi tumorale. În această categorie se încadrează acantoza glicogenică,
heterotopia esofagiană, inelele esofagiene inferioare şi joncţiunea eso-gastrică.
• Acantoza glicogenică apare la 25% dintre persoanele sănătoase, fiind
determinată de hiperplazia celulelor epiteliale din stratul intermediar, care au citoplasma
bogată în glicogen. Endoscopic, are aspect de pată albicioasă cu diametrul mediu de 1
cm, şi poate fi confundată cu o leziune micotică sau preneoplazică. Acantoza glicogenică
este considerată variantă normală a structurii esofagului, pentru că pînă în prezent nu s-a
stabilit o relaţie cu leziuni inflamatorii sau tumorale.
102

• Heterotopia esofagiană include glandele de tip cardial şi glandele sebacee.


Glandele de tip cardial apar în 2-4% dintre cazuri în treimea superioară a mucoasei
esofagiene. Mucoasa heterotopică prezintă un număr variabil de celule parietale şi
principale de tip gastric, însoţite constant de infiltrat inflamator cronic. Ocazional pot fi
observate mici glande sebacee şi insule de ţesut tiroidian.
• Joncţiunea eso-gastrică este scuamo-columnară, fiind situată la nivelul liniei
Z. Linia Z constă din proeminenţe ale mucoasei gastrice, cu lungimea de 5 mm, care se
extind spre epiteliul scuamos esofagian. Joncţiunea epitelială (abruptă) este situată adesea
cu 2 cm proximal faţă de joncţiunea musculară. Din acest motiv, ultimii 2 cm au
mucoasei esofagiene pot fi acoperiţi de epiteliu simplu columnar.
• Inelele esofagiene inferioare apar la 5-10% dintre persoane şi sunt de două
tipuri: muscular (Schatzki tip A) şi mucos (Schatzki tip B). Inelul muscular poate
determina disfagii intermitente, dar de obicei este asimptomatic. Inelul mucos marchează
joncţiunea eso-gastrică şi prezenţa sa poate indica existenţa unei hernii hiatale. Axul
inelului mucos este format din ţesut conjunctiv şi componente ale muscularei mucoasei,
acoperit de epiteliu stratificat proximal şi simplu columnar distal.
Vascularizaţie şi inervaţie. Vascularizaţia arterială derivă din artera tiroidiană
inferioară. Arterele intercostale şi bronşice. Segmentul abdominal primeşte ramuri de la
arterele gastrică stîngă şi frenică inferioară. Ramurile acestor vase formează plexuri în
special la nivelul submucoasei. Drenajul venos se realizează prin intermediul venelor
tiroidiene inferioare, sistemului azygos şi inferior prin vena frenică inferioară stîngă şi
vena gastrică stîngă. Venele formează plexuri în lamina propria şi submucoasă. Din
aceste plexuri se formează trunchiuri venoase care ajung în adventice. Sistemele cav şi
port comunică prin venele submucoase esofagiene, care se dilată în condiţii de
hipertensiune portală (varicele esofagiene). Vasele limfatice sunt numeroase în toate cele
patru straturi ale esofagului. În musculară, aceste vase sunt orientate longitudinal.
Limfaticele esofagului cervical drenează în grupele ganglionare jugular intern şi traheal
superior. Vasele limfatice din restul esofagului toracic drenează în ganglionii celiaci şi
gastro-hepato-splenici. Datorită numeroaselor anastomoze dintre vasele limfatice,
progresia metastazelor din cancerul esofagian este imprevizibilă.
Inervaţia este reprezentată de fibre simpatice şi parasimpatice, care vin pe calea
nervilor vagi şi a ganglionilor nervoşi cervicali şi paravertebrali. Sistemul nervos
autonom al esofagului constă din plexurile nervoase submucos şi mienteric, care sunt însă
mai puţin evidente decît în alte segmente ale tubului digestiv. Neuronii celor două plexuri
sunt multipolari, de tip I şi II. Tipul I se observă doar în plexul mienteric, iar tipul II în
ambele. Neuronii de tip II sunt cei mai numeroşi şi trimit prelungiri la musculara
mucoasei, musculara proprie şi stimulează activitatea secretorie. Reţeaua terminală
simpatică este asociată cu celule interstiţiale Cajal. Fibrele nervoase care conţin peptid
intestinal vasoactiv şi neuropeptid Y sunt cele mai numeroase, aspect diferit faţă de
stomac şi intestinul subţire.

Stomacul
Prin numărul mare de bolnavi cu afecţiuni gastrice, progresele endoscopiei şi
creşterea numărului de intervenţii chirurgicale, patologia stomacului ocupă un loc
important în activitatea medicală curentă. Cunoaşterea incompletă sau neglijarea unor
particularităţi ale structurii normale pot sta la originea diagnosticului microscopic eronat,
103

aspect cu implicaţii grave asupra evoluţiei clinice a pacientului. Din aceste motive, este
obligatorie cunoaşterea detaliată a histologiei stomacului, cu toate variantele sale.
Repere anatomice. Stomacul este un organ cavitar, interpus între joncţiunile
esogastrică şi gastroduodenală, anatomic fiind divizat în patru regiuni: cardie, fundus,
corp şi antru. Cardia continuă esofagul terminal, are suprafaţă redusă şi este situată la 1-3
cm de joncţiunea esogastrică. Regiunea fundică este situată deasupra joncţiunii
esogastrice, sub hemidiafragmul stîng. Cea mai întinsă zonă este reprezentată de corpul
gastric. Antrul este treimea distală, situată proximal de sfincterul piloric.
Mucoasa gastrică formează falduri, mai evidente pe mica curbură a corpului şi la
fundus, în comparaţie cu antrul care are mucoasa ferm ataşată la submucoasă. Peretele
gastric este format din patru straturi: mucoasă, submucoasă, musculară şi seroasă.
Straturile peretelui sunt irigate de vase sanguine care provin din cinci surse arteriale, ale
căror ramificaţii se anastomozează la nivelul seroasei şi muscularei, iar în final, formează
plexuri în submucoasă. Arteriolele mucoasei derivă din plexurile submucoase şi sunt vase
de tip terminal. Vasele capilare limfatice se observă în lamina propria în imediata
vecinătate a muscularei mucoasei. De aici, vasele limfatice penetrează musculara
mucoasei şi drenează în vasele limfatice submucoase. Limfaticele stomacului drenează în
patru arii anatomice, fiecare avînd propriile grupuri ganglionare. Inervaţia simpatică
derivă din plexul celiac şi nervii frenici. Inervaţia parasimpatică este asigurată de nervii
vagi. Componentele nervoase sunt concentrate în plexurile submucos şi mienteric.
Organizare histologică generală
Mucoasa gastrică este formată din epiteliu de acoperire, foveolele (criptele)
gastrice, glandele gastrice, membrană bazală, lamina propria şi musculara mucoasei. La
examinarea cu obiectiv mic, mucoasa gastrică are organizare similară în toate regiunile
anatomice, fiind dominată de prezenţa foveolelor şi a glandelor. Foveolele sunt situate în
zona superficială a mucoasei şi reprezintă invaginări ale epiteliului de suprafaţă în lamina
propria. În baza foveolelor se deschid glandele gastrice, care sunt de tip simplu tubular şi
tubular ramificat. Glandele şi foveolele corespondente ocupă întreaga înălţime a
mucoasei, porţiunea profundă ajungînd pînă în vecinătatea muscularei mucoasei.
Foveolele şi glandele diferă din punct de vedere al organizării şi celularităţii de la o zonă
la alta, aspect care permite încadrarea anatomică a biopsiei.
Zona anatomică este sugerată de aspectul de ansamblu al mucoasei:
Ø Cardie: glande tubulare ramificate, secretoare de mucine
Ø Corp şi fundus: glande tubulare simple şi ramificate cu celularitate heterogenă
Ø Antru: glande tubulare simple convolute, cu celule secretoare de mucus;
mucoasa antrală se întinde 5-7 cm pe mica curbură şi 3-4 cm de-a lungul marii curburi.
Exceptînd tranziţia esogastrică, trecerea de la o zonă anatomică la alta se face
gradat, prin intermediul ariilor de mucoasă joncţională, care au caracter histologic mixt.
O zonă largă de tranziţie se observă la nivelul pilorului, unde mucoasa prezintă caractere
comune antrului şi duodenului. Prezenţa în biopsiile duodenale a glandelor gastrice
formate din celule parietale şi principale nu semnalează o zonă de tranziţie, ci metaplazia
gastrică a duodenului.
Joncţiunea eso-gastrică este abruptă, fiind formată din epiteliu stratificat scuamos
pe versantul esofagian şi simplu columnar pe cel gastric. Joncţiunea scuamo-columnară
este situată de obicei cu 0.5-2.5 cm deasupra joncţiunii anatomice şi are caracter
104

neregulat, formînd linia Z. Din acest motiv, ultima parte a mucoasei esofagiene este
acoperită de epiteliu simplu columnar.
Aspectul foveolelor depinde de zona anatomică studiată. Ocupă aproape jumătate
din grosimea mucoasei la cardie şi antru, şi doar 25% în zona corpului şi fundului gastric.
Glandele cardiale şi pilorice sunt situate în ţesutul conjunctiv abundent al laminei propria.
Ocazional, în mucoasa cardiei se observă glande chistice, delimitate de celule epiteliale
secretoare de mucine, aspect care nu se regăseşte la nivelul pilorului. Glandele pilorice
secretă mucine neutre, iar cele cardiale sintetizează în plus cantităţi mici de sialomucine.
Lamina propria este bine reprezentată la cardie şi antru, şi redusă cantitativ în
mucoasa fundică şi la corp, unde este mai uşor observată în spaţiile interfoveolare.
Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax, cu o reţea bine dezvoltată de fibre
reticulinice concentrate în vecinătatea membranei bazale. Celularitatea laminei propria
este reprezentată de fibroblaste, mastocite, macrofage, limfocite şi plasmocite. La normal
predomină fibroblastele şi mastocitele. Pentru fiecare grup de 2-3 celule parietale există
cel puţin cîte un mastocit, care stimulează secreţia acidă prin conţinutul în histamină.
Lamina propria conţine numeroase vase sanguine capilare şi fibre nervoase
amielinice. În plus, la nivelul antrului, conţine celule musculare netede care derivă din
musculara mucoasei, care ajung pînă în vecinătatea epiteliului de acoperire. Din acest
motiv, mucoasa antrală este fixă în comparaţie cu celelalte zone anatomice, aspect care
facilitează prelevarea biopsiilor pe cale endoscopică.
Ţesutul limfoid este mai slab reprezentat decît în alte segmente ale tractului
digestiv, fiind format predominant din limfocite B şi plasmocite secretoare de IgA.
Limfocitele intraepiteliale sunt relativ rare, majoritatea fiind de tip T şi prezintă un halou
pericelular cromofob. În lamina propria a corpului şi fundusului gastric ţesutul limfoid
este absent în condiţii normale.
Corelaţie clinică. Prezenţa foliculilor limfoizi şi a infiltratelor limfoide difuze este
întotdeauna patologică şi adesea semnalează infecţia cu Helicobacter pylori.
Granulocitele neutrofile nu sunt prezente în lamina propria a stomacului normal. Mai
mult de trei neutrofile pe cîmp microscopic intraepitelial reflectă caracterul activ al unei
gastrite cronice.
Musculara mucoasei este formată din celule musculare netede organizate sub
forma unui strat continuu, bine delimitat. La nivelul antrului formează extensiile spre
lamina propria.
Submucoasa este localizată între musculara mucoasei şi musculara propria, fiind
formată din ţesut conjunctiv dens cu numeroase vase sanguine, limfatice şi componente
ale plexului nervos submucos. Spre deosebire de esofag şi duoden, submucoasa
stomacului nu prezintă glande.
Musculara este organizată în trei straturi de celule musculare netede, dispuse
longitudinal extern, circular mijlociu şi oblic extern. Stratul muscular oblic este
discontinuu, fiind mai evident în zona cardiei. Printre fasciculele muscularei se găseşte
plexul nervos mienteric, format din neuroni multipolari, celule interstiţiale Cajal şi
numeroase fibre nervoase. Fasciculele musculare dispuse circular sunt concentrate la
nivelul pilorului unde formează un sfincter.
Seroasa este reprezentată de peritoneul visceral, format din mezoteliu aşezat pe
membrană bazală şi ţesut conjunctiv lax care se continuă cu interstiţiul stratului muscular.
În spaţiul subseros se ramifică vasele sanguine şi fibrele nervoase proprii ale stomacului.
105

Epiteliul de suprafaţă. Mucoasa gastrică este acoperită în toate zonele anatomice


de epiteliu simplu columnar, format din celule înalt specializate pentru secreţia de mucus.
Epiteliul de suprafaţă se invaginează în lamina propria şi formează foveolele sau criptele
gastrice, acoperite cu acelaşi tip de epiteliu. Celulele epiteliului de suprafaţă sunt
columnare înalte, au nucleu ovalar, localizat în citoplasma bazală, eucromatic, cu nucleol
unic, punctiform. Citoplasma apicală conţine cantităţi importante de mucus, afinitatea
tinctorială a mucusului depinde de tipul coloraţiei de rutină utilizate. Cu eozină alcoolică
mucusul este cromofob sau mai rar slab acidofil, iar cu eozină apoasă este relativ intens
colorat şi apare sub forma unor vacuole agregate.
Histochimic, mucusul este intens PAS pozitiv, metacromatic la albastru de
toluidină şi nu se colorează cu albastru alcian. Substratul pozitiv la reacţiile histochimice
este dispus în jumătatea apicală a citoplasmei. Particularităţile histochimice ale
mucusului semnalează prezenţa mucinelor neutre. Cunoaşterea caracterelor histochimice
ale epiteliului de suprafaţă facilitează diagnosticul metaplaziei intestinale.
În microscopia electronică, celulele epiteliului de suprafaţă prezintă vacuole
citoplasmatice de mucus care au eletronodensitate moderată, aspect filamentos,
mitocondrii, complex Golgi şi reticul endoplasmic rugos. Un număr variabil de microvili
scurţi se proiectează la nivelul microdomeniului apical al celulelor. Microdomeniul
lateral este caracterizat de prezenţa joncţiunilor strînse, asigurînd integritatea barierei
realizată de mucoasa gastrică. La finalul ciclului lor de viaţă, celulele epiteliului de
acoperire descuamează în lumen, fiind înlocuite prin activitatea mitotică şi de diferenţiere
a celulelor stem situate în profunzimea foveolelor şi la coletul glandelor gastrice.
Mucusul secretat de celulele epiteliului de suprafaţă împiedică retrodifuzia
acidului clorhidric în lamina propria. Bariera mucoasă formează un sistem de apărare în
care mucusul reprezintă componenta preepitelială. Deficienţele în sinteza mucusului
determină retrodifuzia acidă, a cărei consecină este congestia, urmată de leziuni vasculare
şi necroză.
Limfocitele intraepiteliale pot fi prezente în epiteliul de suprafaţă şi foveolar.
Doar identificarea a peste 30 de limfocite/100 celule epiteliale permite diagnosticul de
gastrită limfocitară, aşa cum se observă în enteropatia glutenică. Limfocitele
intraepiteliale se recunosc după caracterul pseudovacuolat al zonei bazale a epiteliului.
Corelaţie clinică. Mucusul secretat de celulele epiteliului de acoperire şi foveolar
(în special din zona antrului) este sediul de elecţie pentru agentul patogen al unui mare
număr de gastrite cronice: Helicobacter pylori. Pe biopsiile prelevate prin endoscopie,
Helicobacter pylori poate fi demonstrat prin metoda Giemsa modificată sau impregnare
argentică.
Glandele gastrice ocupă toată înălţimea mucoasei şi prezintă trei porţiuni: istm
(prin care glanda se deschide în baza foveolei), colet şi bază (porţiunea cea mai mare).
Multe dintre glandele gastrice sunt tubulare ramificate. În stomacul uman există
aproximativ 15 milioane de glande şi 3.5-4 milioane de foveole. În cele trei porţiuni ale
glandei se dispun celulele specifice: secretoare de mucine, stem, parietale, principale şi
endocrine. La istm predomină celulele mucoase, iar celulele parietale sunt rare. La colet
predomină celule secretoare de mucus, stem şi parietale. În porţiunea profundă sau bazală
predomină celulele principale secretoare de pepsinogen, iar cele parietale sunt mai rare.
Celulele endocrine pot fi observate în toate cele trei porţiuni ale glandei.
Aspectul arhitectural al glandelor variază în funcţie de zona anatomică:
106

Ø Glandele cardiei sunt tubulare ramificate, tortuoase în porţiunea lor profundă,


formate din celule secretoare de mucine. Celulele stem sunt localizate la colet, iar
celulele parietale şi endocrine sunt rare la acest nivel. Foveolele sunt profunde, ocupă
jumătate din înălţimea mucoasei şi au lumen larg. Glandele cardiei sunt incluse în lamina
propria bine reprezentată, care nu conţine celule limfoide.
Ø Glandele corpului şi fundului gastric sunt cele mai lungi, dispuse paralel unele
cu altele, fiind formate din toate tipurile celulare menţionate mai sus. Foveolele sunt
scurte şi au lumen îngust. Glandele de la acest nivel sunt incluse în lamina propria redusă
cantitativ, cu puţine celule conjunctive mobile.
Ø Glandele pilorice au foveole profunde cu lumen larg, sunt sinuoase şi
tortuoase, fiind intens ramificate. Porţiunile secretorii ale glandelor pilorice sunt formate
din celule secretoare de mucine, care au citoplasmă cromofobă la coloraţiile uzuale şi
nucleul împins periferic. Printre celulele secretoare de mucus se găsesc numeroase celule
endocrine. Glandele pilorice sunt incluse în lamina propria bine reprezentată, formată din
ţesut conjunctiv lax cu limfocite şi plasmocite.
Celulele glandelor gastrice
Celulele mucoase ale istmului şi coletului se recunosc dificil pe preparatele
colorate cu metoda HE, dar se evidenţiază cu reacţia PAS. Celulele mucoase ale istmului
şi coletului sintetizează mucine neutre şi acide (în special sialomucine), fiind pozitive la
coloraţia cu albastru alcian la pH scăzut. Deşi sunt incomplet caracterizate în prezent, se
pare că reprezintă forme de tranziţie dintre celulele stem şi celulele epiteliului foveolar.
Celulele stem sunt localizate la nivelul coletului glandelor. Nucleul este situat
central, conţine un nucleol mare, iar în citoplasmă se observă numeroşi ribozomi,
celelalte organite nespecifice fiind rare sau absente. Prin activitatea proliferativă a
celulelor stem se asigură permanenta reînnoire a epiteliului gastric. Celulele fiice
migrează superficial pentru a înlocui celulele epiteliului foveolar şi de suprafaţă, şi
profund, diferenţiindu-se în celule parietale, principale şi endocrine. În condiţii normale,
celulele stem sunt singurele care se divid la nivelul epiteliului gastric.
Celulele parietale (oxintice, acidofile) au diametrul de 25µ, polul bazal larg,
evazat pe membrana bazală. Datorită acestui aspect creează impresia că sunt localizate în
afara glandei. Celula parietală are nucleu eucromatic situat central şi citoplasmă acidofilă,
care se colorează intens cu eozină. La coloraţia Giemsa modificată citoplasma se
colorează în albastru deschis, omogen. Caracterul celulei parietale la coloraţia Giemsa
modificată reprezintă controlul intern pe preparate efectuate în scopul identificării
Helicobacter pylori. Ultrastructural, celula parietală prezintă numeroşi microvili,
canaliculi, microtubuli, sisteme tubulo-veziculare şi mitocondrii. După stimularea
secretorie a celulei dispar microtubulii şi se formează o reţea intracelulară de canaliculi,
esenţială pentru transportul precursorilor acidului clorhidric. Celulele parietale conţin
cantităţi mari de actină moleculară, care polimerizează, formînd filamente cu rol major în
deplasările tubulilor. Funcţiile principale ale celulei parietale sunt: transportul
precursorilor acidului clorhidric spre lumen şi secreţia factorului intrisec Castle.
Celulele principale secretă pepsinogenul, au formă cuboidală sau poligonală şi
nucleul lor este situat în citoplasma bazală. Nucleul conţine unul sau mai mulţi nucleoli,
iar citoplasma este bazofilă la coloraţiile uzuale. La coloraţia Giemsa modificată
citoplasma se colorează metacromatic în violet, şi are aspect granular. Ultrastructural,
107

celula principală prezintă reticul endoplasmic rugos foarte bine dezvoltat, iar în
citoplasma apicală conţine numeroase vacuole care stochează pepsinogen.
Celulele endocrine. Stomacul conţine o mare varietate de celule endocrine. Peste
50% sunt celule G secretoare de gastrină, 30% sunt celule secretoare de serotonină şi
histamină şi 15% sunt celule D care secretă somatostatin. Celulele A (care secretă
enteroglucagon) şi X (produs de secreţie necunoscut) sunt cele mai rare. Deşi sunt
observate în toate regiunile glandei, celulele endocrine sunt mai numeroase în zona
bazală la corp şi fund, şi la colet în zona antrului. Toate celulele endocrine au granule
citoplasmatice pozitive pentru cromogranina A şi enolaza neuronal specifică, iar în
microscopia electronică sunt electronodense, situate predominant subnuclear. Marea
majoritate a celulelor endocrine sunt de tip închis.
Produşii de secreţie sunt eliberaţi intraepitelial şi în lamina propria, acţionînd prin
mecanism paracrin şi endocrin. Peptidele sintetizate de aceste celule pot fi demonstrate în
neuronii şi terminaţiile nervoase ale plexurilor submucos şi muscular, unde acţionează ca
neuromediatori. Pe lîngă efectul pe care îl au asupra celulelor exocrine, celulele
endocrine interacţionează şi între ele. Celulele G şi D sunt localizate de obicei unele lîngă
altele. Stimularea celulelor D eliberează somatostatin, care inhibă secreţia de gastrină.
Corelaţie clinică. Variaţiile numerice ale celulelor endocrine au importanţă
deosebită pentru diagnostic. Hiperplazia cu celule G apare în afecţiunile caracterizate de
hiperaciditate (e.g. ulcer gastric, duodenal). Valoare normală pentru celulele G la om:
500.000/cm2. Hiperplazia cu celule secretoare de serotonină apare în anemia
pernicioasă.
Celulele glandelor antrale sunt de mai multe tipuri, caracterizate pe baza
conţinutului şi tipului de mucine, identificate cu reacţiile PAS şi albastru alcian. Unul
dintre aceste tipuri celulare este specializat în secreţia lizozimului. Identificarea şi
caracterizarea acestor tipuri celulare ale glandelor antrale este de dată relativ recentă, iar
semnificaţia lor pentru procesele fiziologice şi patologice nu este încă elucidată.
Regenerarea epiteliului gastric. Epiteliul mucoasei gastrice are rată rapidă de
reînnoire, dar a cărei durată variază în funcţie de zona anatomică. Celulele epiteliului de
suprafaţă se reînnoiesc în condiţii normale la fiecare 3-4 zile, iar celulele parietale şi
principale la fiecare 1-3 ani. Reînnoirea se bazează pe activitatea mitotică a celulelor
stem de la nivelul coletului glandelor.
Mucoasa gastrică are o remarcabilă capacitate de restabilire a continuităţii
epiteliului în condiţiile unor leziuni superficiale. La om astfel de leziuni sunt frecvente, în
special după consumul de alcool, acid acetilsalicilic sau alte toxice. Repararea se produce
prin migrarea celulelor viabile din porţiunea profundă a foveolelor. Durata acestui proces
este scurtă, astfel încît în cazul defectelor mici, membrana bazală este acoperită de celule
epiteliale în aproximativ 30 de minute. Celulele migrate au iniţial aspect scuamos sau
cuboidal, apoi cresc în înălţime şi încep să secrete mucus. Degenerarea membranei bazale
sub influenţa secreţiei acide încetineşte semnificativ acest proces.
Procesul de apoptoză se observă frecvent în porţiunile juxtaluminale ale
epiteliului şi contribuie semnificativ la realizarea turnover-ului celular normal. Factorul
de creştere al hepatocitelor este un iniţiator endogen al proliferării şi migrării celulelor
epiteliale gastrice, şi în acelaşi timp, contribuie la repararea mucoasei gastrice printr-un
mecanism paracrin mediat împreună cu TGF alfa.
108

În timpul procesului de regenerare, celulele de la baza foveolelor au nuclei


hipercromi, raportul nucleo-citoplasmatic este modificat, iar citoplasma are caracter
bazofil. Asociat, se observă hiperplazie foveolară şi depleţia de mucine. În faza de
vindecare, foveolele sunt alungite, iar epiteliul de acoperire poate avea aspect
pseudostratificat sau sinciţial. În foveole pot persista mici aglomerări de granulocite
reziduale. La nivelul celulelor stem de la gîtul glandelor creşte numărul de mitoze.
Nucleii îşi păstrează localizarea bazală, au aspect veziculos şi adesea prezintă nucleol
proeminent. În condiţiile leziunilor de dimensiuni mici vindecarea este completă, fără
cicatrice. În leziunile ulcerative profunde, regenerarea epiteliului se observă la nivelul
marginilor, dar vindecarea nu este completă, persistînd o cicatrice la nivelul mucoasei.
Histofiziologie. Stomacul este un rezervor care amestecă alimentele şi continuă
digestia începută la nivel bucal. Secreţia acidă, pepsina şi electroliţii se află sub controlul
cantitativ-calitativ al stimulului nervos şi hormonal. Aceşti compuşi formează sucul
gastric, secretat în cantitate de 500-1.000 ml/zi.
Mucusul este secretat sub formă solubilă de către glandele gastrice şi sub formă
insolubilă de către epiteliul de suprafaţă. Mucusul este un complex glicoproteic care
histochimic are caracter neutru, cu excepţia celui secretat de către celulele mucoase ale
coletului glandelor. Mucinele solubile sunt implicate în lubrefierea suprafeţei, formînd o
barieră mucoasă care previne retrodifuzia acidului şi autodigestia gastrică.
Secreţia acidă menţine pH-ul optim pentru acţiunea pepsinei, care realizează
proteoliză activă la pH2. Abilitatea mucoasei gastrice de a produce secreţie acidă cu
valori ale pH-ului cuprinse între 0.9 şi 2 se datorează concentrării ionilor de hidrogen
(concentraţie de peste un milion de ori mai mare decît în sîngele circulant). Acest proces
de concentrare se realizează în citoplasma celulei parietale, dar asamblarea precursorilor
acidului clorhidric are loc în lumenul glandelor.
Celulele parietale sunt de asemenea sursa factorului Castle, sinteza şi secreţia
acestuia fiind stimulată de histamină, gastrină şi inhibată de antagoniştii receptorilor H2.
Secreţia factorului Castle este esenţială pentru legarea vitaminei B12, pentru că doar
complexul nou-format va fi absorbit la nivelul ileonului terminal.
Funcţia de apărare a stomacului este realizată prin mai multe mecanisme:
• Bariera mucoasă, care împiedică adeziunea bacteriilor (cu excepţia
Helicobacter pylori)
• Secreţia acidă
• Celulele conjunctive mobile, mai numeroase la nivelul antrului; plasmocitele
secretă cantităţi importante de IgA secretorie.
Modificări induse de vîrstă. La vîrstnici se constată adesea secreţie acidă redusă
cantitativ, aspect care se reflectă asupra structurii histologice a stomacului. Subiecţii
vîrstnici fără gastrită cronică au de cele mai multe ori nivel normal al secreţiei acide.
Suprafaţa mucoasei fundice se reduce, iar mucoasa pilorică se extinde. În aceste condiţii,
joncţiunea antru-corp se deplasează proximal. Această modificare este denumită
metaplazie pilorică. În metaplazia pilorică celulele secretoare ale glandelor fundice sunt
înlocuite de celule secretoare de mucus.
Corelaţie clinică. Diagnosticul histochimic al metaplaziei intestinale a
stomacului. Metaplazia intestinală constă din prezenţa epiteliului de tip intestinal la
nivelul mucoasei gastrice. Este o leziune precanceroasă, fiind caracterizată de prezenţa
celulelor absorbante şi caliciforme, asociate sau nu cu celule Paneth. Histochimic,
109

metaplazia intestinală poate fi de tip I – secretoare de mucine neutre, PAS pozitive, de tip
II – secretoare de sialomucine şi cantităţi mici de sulfomucine şi de tip III – secretoare de
sulfomucine (intens alcianofile). Diagnosticul histochimic al metaplaziei facilitează
încadrarea bolnavului într-un protocol specific de supraveghere endoscopică şi biopsică.

Intestinul subţire
Intestinul subţire este cel mai lung segment al tubului digestiv, structura sa fiind
înalt adaptată funcţiei de absorbţie. În acest sens, prezintă o serie de particularităţi faţă de
celelalte segmente ale tubului digestiv, care au importanţă majoră în afecţiunile
metabolice şi inflamatorii specifice.
Repere anatomice. Intestinul subţire este un organ tubular care se întinde de la
pilor pînă la joncţiunea ileo-cecală şi la adult are lungimea de 6-7 m. Cele trei porţiuni
majore ale intestinului subţire – duodenul, jejunul şi ileonul – au nu numai particularităţi
anatomice, ci şi histologice.
Duodenul se întinde de la pilor pînă la flexura duodeno-jejunală, fiind fixat
retroperitoneal pe cea mai mare parte din lungimea sa. În componenţa duodenului intră
patru porţiuni: bulb, porţiune descendentă în care se deschid ductele pancreatice şi
coledocul, porţiune orizontală şi ascendentă. Limita dintre duoden şi jejun este marcată
de ţesutul fibro-muscular Treitz. Distal de ligamentul Treitz se găsesc jejunul şi ileonul,
care reprezintă 3/5 şi respectiv 2/5 din lungimea intestinului subţire mobil. În porţiunea
proximală jejunul are peretele mai gros decît ileonul. Cantitatea de ţesut adipos din
mezenter este mai mare la ileon decît la jejun, aspecte care permit recunoaşterea
anatomică a segmentului din care s-a prelevat biopsia.
Vascularizaţia intestinului subţire are originea în trunchiul celiac şi artera
mezenterică superioară. Duodenul este vascularizat din ramuri anastomozate care provin
din ambele surse. Jejunul şi ileonul primesc ramuri din artera mezenterică superioară.
Vasele limfatice şi cele venoase le însoţesc pe cele arteriale, drenînd în limfonoduli,
respectiv sistemul port. Stimulul nervos vine prin fibrele nervoase simpatice cu originea
în plexul celiac şi mezenteric superior, şi a celor parasimpatice de origine vagală.
Structură histologică generală. Organizarea histologică este similară pentru cele
trei porţiuni anatomice ale intestinului subţire. Peretele este format din patru straturi:
mucoasă, submucoasă, musculară şi seroasă (excepţie: faţa posterioară a duodenului,
unde prezintă adventice).
Mucoasa este înalt adaptată funcţiei de absorbţie şi prezintă diferenţieri, care au
rolul de a creşte suprafaţa de contact dintre polul apical al celulelor şi conţinutul
intestinal. Aceste diferenţieri sunt:
• Valvule sau plici semicirculare, care reprezintă diferenţieri ale mucoasei şi
submucoasei şi sunt mai evidente la jejun;
• Vilozităţi intestinale, prezente în toate regiunile anatomice ale intestinului, dar
variabile ca înălţime şi morfologie de la o zonă la alta;
• Microvili numeroşi la polul apical al celulelor absorbante.
Mucoasa este formată din epiteliu intestinal, membrană bazală, lamina propria şi
musculara mucoasei. La examinarea cu obiectiv mic, structurile care atrag în primul rînd
atenţia examinatorului sunt vilozităţile intestinale. Vilozităţile sunt proeminenţe
digitiforme intraluminale ale mucoasei care au lungimea de 0.5-1.5 mm şi densitatea de
aproximativ 40/mm2. Prezintă ax central acoperit de membrană bazală şi epiteliu simplu
110

columnar format predominant din celule absorbante şi relativ rare celule caliciforme.
Axul vilozităţii conţine următoarele componente: ţesut conjunctiv lax, capilare sanguine
fenestrate, capilar limfatic (chiliferul central) şi celularitate heterogenă (fibroblaste,
miofibroblaste, limfocite, plasmocite, macrofage, musculare netede).
Între vilozităţi se găsesc glandele intestinale (criptele Lieberkuhn), care au
lungimea de 0.5 mm şi sunt de tip simplu tubular. Pe secţiunile perpendiculare pe
suprafaţa mucoasei se observă alternanţa vilozitate-glandă, ceea ce relevă pe de o parte
continuitatea dintre epiteliul glandular şi epiteliul care acoperă vilozităţile, iar pe de altă
parte, faptul că glandele se dechid în spaţiul dintre vilozităţile învecinate. Glandele
intestinale ajung în profunzime pînă la musculara mucoasei. În condiţii normale, raportul
dintre lungimea vilozităţilor şi a glandelor este constant, fiind cuprins între 3:1 şi 5:1.
Lamina propria este ţesutul conjunctiv lax localizat în axul vilozităţilor şi între
glandele intestinale. Lamina propria este separată de epiteliul intestinal printr-o
membrană bazală relativ groasă, intens PAS pozitivă. În componenţa laminei propria
intră numeroase celule conjunctive fixe şi mobile: fibroblaste, miofibroblaste, limfocite,
plasmocite, mastocite, granulocite eozinofile şi macrofage. Celulele sunt dispuse într-o
masă de substanţă fundamentală cu numeroase fibre subţiri de colagen şi de reticulină, la
care se adaugă ocazional celule musculare netede, derivate din musculara mucoasei.
Celulele contractile (musculare netede şi miofibroblastele) sunt implicate în
contracţia vilozităţilor (formînd muşchiul vilozitar). Fibroblastele din imediata vecinătate
a epiteliului participă la migrarea enterocitelor şi celulelor caliciforme spre vîrful
vilozităţii. Plasmocitele secretă predominant IgA şi IgM, iar limfocitele formează
frecvent infiltrate difuze în vecinătatea muscularei mucoasei. Infiltratele limfoide şi
foliculii limfoizi sunt mai bine dezvoltate la ileonul terminal, unde formează plăcile
Peyer. În condiţii normale, granulocitele neutrofile sunt absente din lamina propria.
Singurele granulocite prezente în mod normal în lamina propria sunt eozinofilele.
Corelaţie clinică. Semnificaţia prezenţei granulocitelor eozinofile în condiţii
normale este incertă. Atunci cînd cresc numeric semnalează o afecţiune parazitară,
alergică sau enteropatia cu eozinofile. Numărul lor se corelează cu densitatea
mastocitelor, sursa pentru factorul chemotactic specific (ECF-A).
Macrofagele sunt adesea concentrate în porţiunea superficială a laminei propria,
la vîrful axului vilozităţii. Pe lîngă funcţia de fagocitoză, au rolul de a prezenta antigenul
şi de a regla astfel activitatea limfocitelor T.
Corelaţie clinică. Hiperplazia macrofagelor în axul vilozităţii intestinale se
constată în infecţia cu Mycobacterium avium intracellulare şi în boala Whipple. În aceste
condiţii, aproape întreaga lamină propria este ocupată de macrofage cu citoplasma
intens PAS pozitivă.
Musculara mucoasei este formată din celule musculare netede organizate
longitudinal extern şi circular intern. Din musculara mucoasei se desprind fascicule de
celule musculare care pătrund în axul vilozităţii, formînd muşchiul vilozitar. Musculara
mucoasei şi muşchiul vilozitar participă la realizarea mişcărilor independente ale
mucoasei faţă de celelalte straturi şi la dinamica vilozităţilor.
Submucoasa este situată între musculara mucoasei şi musculara propria, fiind
formată din ţesut conjunctiv lax care conţine fibroblaste, fibre subţiri de colagen şi
elastice, şi un număr variabil de adipocite, macrofage, limfocite şi mastocite.
Submucoasa este locul de distribuţie al vaselor sanguine şi limfatice, care au calibru
111

relativ mare şi formează plexuri. Vasele capilare care derivă din vasele submucoasei irigă
şi drenează componentele mucoasei.
Elementele nervoase formează plexul nervos submucos Meissner – o reţea de
microganglioni nervoşi interconectaţi prin fibre nervoase. Neuronii ganglionari au
dimensiuni mari, formă ovală, citoplasmă eozinofilă abundentă şi nucleu veziculos cu
nucleol proeminent. Celulele satelite, celulele Schwann şi fibrele nervoase sunt intens
pozitive pentru proteina S100. În condiţii normale, în interiorul plexului nervos nu se
observă celule conjunctive mobile şi nici vase sanguine. Plexul nervos submucos este
interconectat cu cel mienteric prin fibre nervoase.
Musculara propria este un strat gros format din ţesut muscular neted organizat în
fascicule orientate predominant longitudinal extern şi circular intern. Vasele sanguine,
limfatice şi fibrele nervoase traversează musculara prin intermediul unor septuri
conjunctive subţiri. În zona mijlocie a muscularei se găsesc componentele plexului
mienteric Auerbach, reprezentate de microganglioni mienterici mari, cu numeroşi neuroni
multipolari, puţine celule satelite şi fibre nervoase organizate plexiform.
Seroasa este cel de al patrulea strat al peretelui intestinal, reprezentată de
peritoneul visceral. Spre cavitatea peritoneală seroasa este acoperită de mezoteliu, aşezat
pe membrană bazală şi ţesut conjunctiv lax. Ţesutul conjunctiv subseros conţine ramuri
ale vaselor sanguine, limfatice şi fibre nervoase. Excepţie face faţa posterioară a
duodenului, care prezintă adventice, formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat.
Celulele epiteliului intestinal. Epiteliul intestinal este simplu columnar şi are
două compartimente distincte din punct de vedere al celularităţii: vilozitar şi glandular.
Tipic pentru epiteliul intestinal este faptul că majoritatea celulelor care îl formează sunt
înalt polarizate, avînd nucleii dispuşi unul lîngă celălalt în porţiunea bazală a citoplasmei.
Epiteliul care acoperă vilozităţile intestinale este format predominant din celule
absorbante şi caliciforme, număr variabil de limfocite intraepiteliale şi rare celule
endocrine. Epiteliul glandular are funcţie principală secretorie şi de reînnoire, fiind
format predominant din celule stem, intermediare, caliciforme, endocrine, Paneth şi mai
rare celule absorbante.
Enterocitele sau celulele absorbante, sunt celule columnare înalte, fiind cele mai
frecvente la nivelul epiteliului vilozitar. Nucleul este ovalar, situat în citoplasma bazală,
eucromatic, cu nucleol punctiform, iar citoplasma este omogen acidofilă. Microdomeniul
apical este intens acidofil şi PAS pozitiv datorită numeroşilor microvili şi glicocalixului.
Microvilii sunt egali, dispuşi paralel unii cu alţii şi cresc de peste 30 de ori suprafaţa
apicală expusă lumenului. Axul conţine filamente fine de actină, vilină şi fimbrină, care
menţin microvilii în poziţie şi nu au rol contractil. Complexul microvili-glicocalix
conţine numeroase enzime implicate în faza terminală a digestiei (peptidaze,
dizaharidaze, fosfatază alcalină), precum şi glicoproteine care activează enzimele
pancreatice. Componentele glicocalixului sunt permanent sintetizate de către enterocite şi
transportate spre suprafaţa luminală.
În microscopia electronică, enterocitul prezintă bogat echipament de organite
nespecifice. Reticulul endoplasmic rugos este situat subnuclear, complexul Golgi
supranuclear, iar mitocondriile, în vecinătatea polului apical. Întreaga citoplasmă conţine
vezicule implicate în procesele de transport bidirecţional: absorbţia produşilor digestiei
pe de o parte şi secreţia de enzime şi substanţe activatoare pe de altă parte. Ocazional, în
citoplasmă se observă incluziuni lipidice.
112

Prin polul bazal, enterocitele formează hemidesmozomi cu membrana bazală, iar


microdomeniul lateral formează zonule adherens şi falduri. Zona profundă a domeniului
lateral nu prezintă joncţiuni strînse, ceea ce permite tranzitul de substanţe prin spaţiul
intercelular şi apoi prin membrana bazală. Datorită joncţiunilor strînse (impermeabile)
care se realizează între enterocitele vecine la polul apical substanţele absorbite şi cele
secretate trebuie să traverseze enterocitele şi nu spaţiul dintre ele.
Corelaţie clinică. Studiul ultrastructural al morfologiei microvililor este adesea
singura investigaţie care stabileşte diagnosticul în unele afecţiuni grupate sub numele de
sindrom de malabsorbţie.
Celulele caliciforme sunt prezente în toate zonele intestinului subţire, dar sunt mai
numeroase la ileon. Sunt situate printre enterocite, prezintă nucleu heterocromatic, cu
contur deformat, împins spre polul bazal de către vacuolele de mucus. Citoplasma bazală
este îngustă, iar cea apicală este destinsă de mucine acide şi neutre, care se colorează în
albastru şi violet cu metoda albastru alcian-PAS. Mucinele secretate de către celulele
caliciforme ale intestinului subţire sunt predominant sialomucine, spre deosebire de
colon, unde predomină sulfomucinele. Supranuclear, celula caliciformă prezintă complex
Golgi foarte bine dezvoltat şi numeroase vacuole cu mucus. Mucusul este eliminat prin
exocitoză la suprafaţa epiteliului, se hidratează, formînd un gel. Mucusul are efect
protectiv împotriva abraziunii şi inhibă aderenţa agenţilor patogeni la epiteliul intestinal.
Celulele endocrine sunt rare în epiteliul vilozitar şi numeroase în cel glandular,
fiind dispuse izolat sau în grupuri mici. Cele mai multe sunt de tip „deschis”, al căror pol
apical ajunge la suprafaţa luminală.. Prezenţa celulelor endocrine poate fi suspectată pe
preparate colorate cu metode uzuale prin citoplasma clară şi ocazional, prezenţa de
granulaţii acidofile în zona bazală. În microscopia electronică prezintă granulaţii
electronodense, iar imunohistochimic sunt pozitive pentru chromogranina A. Pînă în
prezent în epiteliul intestinal au fost identificate 16 tipuri de celule endocrine, diferite ca
distribuţie şi produs de sinteză. La nivelul celulelor endocrine din intestinul proximal au
fost identificate colecistokinina, secretina, peptidul inhibitor gastric şi motilina. În
celulele endocrine ale ileonului predomină enteroglucagonul, substanţa P şi neurotensina.
Celulele care sintetizează serotonină şi somatostatin nu au dispoziţie preferenţială, fiind
observate în toate segmentele intestinului subţire.
Celulele stem sunt localizate la nivelul segmentului superficial al glandelor
intestinale şi au rolul de a înlocui prin diviziune şi diferenţiere celelalte tipuri celulare.
Mitozele sunt numeroase în celulele stem, iar citoplasma lor conţine puţine organite
nespecifice. Mai bine reprezentaţi sunt ribozomii şi din acest motiv, la coloraţiile uzuale,
citoplasma celulelor stem este slab bazofilă sau palidă.
Celulele intermediare reprezintă majoritatea în porţiunea mijlocie a glandelor şi
au potenţial de diviziune. După 2-3 diviziuni mitotice se diferenţiază în enterocite sau
celule caliciforme. Celulele intermediare au microvili neregulaţi, scurţi şi inegali, iar
citoplasma supranucleară conţine incluziuni mici cu mucine. Celulele intermediare care
se diferenţiază în enterocite pierd mucinele, formează numeroşi microvili, iar celelalte
organite se concentrează în citoplasma apicală. Cele care se diferenţiază în celule
caliciforme acumulează mucine în citoplasmă şi pierd microvilii.
Celulele „M” (Microfalduri) sunt celulele prezentatoare de antigen de la nivelul
epiteliului intestinal. Sunt celule columnare mici, specializate în transportul antigenelor
luminale spre celulele imunocompetente din lamina propria. Celulele M joacă rol esenţial
113

în imunitatea mucoasei, toleranţa imunologică şi cu mare probabilitate, în afecţiunile


imune ale intestinului. Structural, sunt caracterizate de microvili rari şi scurţi, proiectaţi
peste sau printre celulele vecine, sunt negative pentru fosfatază alcalină, iar citoplasma
lor bazală este adesea deformată de limfocite intraepiteliale.
Celulele Paneth sunt localizate la baza glandelor, au formă piramidală, nuclei
rotunzi şi conţin în citoplasma apicală granule acidofile cu diametrul de 0.2-4µm. Pe
preparatele colorate cu metoda HE aceste granule nu se vizualizează dacă biopsia a fost
fixată cu soluţii care conţin acid picric. Granulele sunt intens colorate cu Biebrich scarlet
la pH alcalin şi imunocitochimic, cu anticorp anti–5-defensină. Citoplasma bazală este
bazofilă, datorită RE rugos bine dezvoltat. În granulele specifice au fost identificate mai
multe tipuri de substanţe: lizozim, glicozaminoglicani şi factor de necroză tumorală.
Unele subtipuri de celule Paneth joacă rol de transportor pentru IgA, iar altele au
capacitatea de a endocita bacterii spiralate. Celulele Paneth nu se divid, au durată lungă
de viaţă şi nu migrează spre vilozităţile intestinale.
Limfocitele intraepiteliale sunt dispuse izolat printre celulele epiteliale, adesea în
imediata vecinătate a membranei bazale. La adult se observă cîte un limfocit intraepitelial
pentru fiecare grup de cinci celule epiteliale. Marea majoritate sunt limfocite T. Prezenţa
altor celule inflamatorii în epiteliul intestinal (neutrofile, plasmocite) este patologică.
Regenerarea epiteliului intestinal. Tipurile celulare majore ale epiteliului
intestinal se formează din celulele stem, trecînd prin stadiul de celule intermediare. Din
acest motiv, în porţiunea superioară a glandelor intestinale mitozele sunt relativ frecvente
(între una şi 12/cîmp microscopic). Sinteza ADN-ului are durata de 6-11 ore, iar ciclul
celular complet durează 24 de ore. Celulele diferenţiate migrează spre vîrful vilozităţilor,
unde exfoliază în lumenul intestinal după cîteva zile. Durata medie de reînnoire a
epiteliului intestinal este de 5-6 zile, cu excepţia celulelor Paneth care au durată lungă de
viaţă. Rata cea mai rapidă se constată la nivelul jejunului, unde are durata de 3-4 zile,
fiind în acest fel epiteliul cu cea mai rapidă reînnoire din organism.
Particularităţi histologice regionale
Duodenul are cîteva caractere distincte, legate de continuitatea cu pilorul.
Tranziţia de la mucoasa gastrică la cea duodenală este gradată, fiind caracterizată de
mucoasă de tip piloric, vilozităţi cu celule absorbante şi caliciforme şi arii mixte.
Vilozităţile intestinale de la nivelul duodenului sunt lungi, cu ax conjunctiv gros, iar
extremitatea liberă este dilatată, adesea vilozităţile sunt ramificate şi anastomozate.
Numărul de macrofage din lamina propria este mai mare decît în alte zone ale
intestinului. În porţiunea profundă a mucoasei şi în submucoasă prezintă glandele
duodenale (Brunner), care încep distal de joncţiunea gastro-duodenală.
Glandele duodenale (Brunner) sunt de tip tubuloacinar, organizate în lobuli.
Unităţile secretorii sunt formate din celule cuboidale sau columnare, cu nucleu ovalar
situat în citoplasma bazală. Citoplasma este cromofobă la coloraţiile uzuale, dar se
colorează intens cu reacţia PAS, datorită conţinutului mare în mucine neutre. Produsul de
secreţie al acestor glande este drenat prin ducte multiple în baza glandelor intestinale. În
glandele duodenale pot fi identificate imunohistochimic celule endocrine secretoare de
somatostatin, gastrină şi peptid YY. Mucusul tamponează aciditatea secreţiilor gastrice.
În plus, glandele duodenale secretă un factor epitelial de creştere, care are rol important
în diferenţierea, regenerarea şi repararea epiteliilor din zona bilio-duodeno-pancreatică.
114

Jejunul are caracterele generale ale intestinului subţire, dar plicile circulare sunt
foarte bine dezvoltate, iar vilozităţile sunt subţiri, lungi, fără ramificaţii sau anastomoze.
Raportul normal dintre lungimea vilozităţii şi a glandei corespondente este de 5:1.
Ileonul prezintă plici circulare rare, vilozităţi mai scurte cu ax conjunctiv bine
reprezentat. În epiteliul vilozitar celulele caliciforme devin mai numeroase şi predomină
în ileonul terminal. Foliculii limfoizi sunt numeroşi în lamina propria, unde împreună cu
infiltratele limfoide difuze formează plăcile Peyer.
Plăcile Peyer sunt localizate în special pe marginea antimezenterică şi constituie
grupe specializate de foliculi limfoizi care ocupă mucoasa şi uneori şi submucoasa.
Fiecare placă Peyer este compusă din foliculi, dom, epiteliu asociat foliculilor şi regiunea
interfoliculară. Foliculii limfoizi sunt formaţi predominant din limfocite B pozitive pentru
IgA în zona centrală şi pentru IgD şi IgM în zona mantalei. Domul folicular este format
din limfocite B, macrofage şi plasmocite. Epiteliul asociat foliculilor are puţine celule
caliciforme şi multe celule M, dispuse printre celulele absorbante. Limfocitele
intraepiteliale sunt mai frecvente la acest nivel. Componenta interfoliculară a plăcii Peyer
este formată predominant din limfocite T CD4 şi CD8 pozitive. Uneori, la nivelul plăcilor
Peyer se observă pigment brun corelabil cu unele obiceiuri alimentare, fără semnificaţie
patologică.
Diverticulul Meckel este o anomalie congenitală care apare la 1.2% dintre
persoanele clinic sănătoase. Este situat la nivelul ileonului terminal, la aproximativ 20 cm
de joncţiunea ileo-cecală. Diverticulul Meckel este un rest al canalului omfalo-
mezenteric, iar histologic poate avea mucoasă de tip intestinal (50-79% cazuri), gastric,
colic sau ţesut pancreatic. Prezenţa mucoasei gastrice, colice sau a ţesutului pancreatic
poate sta la originea unor afecţiuni specifice acestor organe.
Joncţiunea ileo-cecală este caracterizată de pierderea gradată a vilozităţilor
intestinale, care se mai observă la segmentul scurt intracecal al ileonului. Celulele
stratului muscular se concentrează pentru a forma un sfincter, iar în submucoasă sunt
prezente numeroase adipocite, concentrate difuz (lipohiperplazia ileo-cecală).
Variante normale ale structurii intestinului
Particularităţi geografice şi de mediu. Se referă la aspectul mucoasei intestinale
la persoane care trăiesc perioade îndelungate în climat tropical. În aceste condiţii,
vilozităţile intestinale de la jejun şi ileon sunt ramificate, fuzionate sau au formă
piramidală. În lamina propria se acumulează numeroase macrofage. Deşi vilozităţile sunt
mai scurte decît la persoane care trăiesc în climat temperat, raportul cu glandele este
constant.
Vîrsta influenţează semnificativ structura intestinului subţire. La vîrstnici
vilozităţile sunt mai scurte şi au extremitatea liberă dilatată în comparaţie cu tinerii.
Dieta bogată în alimente care conţin fibre determină lărgirea axului şi fuzionarea
vilozităţilor. Dacă alimentele sunt sărace în fibre, vilozităţile sunt subţiri, digitiforme.
Heterotopia este definită ca ţesut cu aspect microscopic normal, dar caracteristic
pentru alt organ. La intestinul subţire sunt mai frecvente heterotopiile gastrică şi
pancreatică. Heterotopia gastrică constă din prezenţa mucoasei de tip gastric în intestinul
subţire. Epiteliul de acoperire este de tip foveolar şi acoperă glande formate din celule
parietale şi principale. Incluziunile de mucoasă gastrică sunt net delimitate de mucoasă
care prezintă vilozităţi intestinale şi apare la 2% dintre persoanele sănătoase. Heterotopia
pancreatică este caracterizată de prezenţa insulelor de ţesut pancreatic în peretele
115

intestinului. Este mai frecventă la duoden şi jejun, constînd din acini, ducte şi chiar insule
Langerhans situate în submucoasă, musculară sau spaţiul subseros. Ductele pancreatice
izolate înconjurate de ţesut muscular neted formează aşa-numitele adenomioame.
Intervenţiile chirurgicale. Unele tehnici de chirurgie digestivă induc modificări
ale mucoasei intestinului subţire. Aceste aspecte trebuie raportate la tipul tehnicii
efectuate. În această categorie se includ în special metodele care au ca scop derivaţiile
digestive şi de restabilire a continenţei. În aceste condiţii, vilozităţile intestinale devin
mai scurte şi glandele se alungesc, astfel încît raportul dintre ele se modifică (1:1 sau
2:1). După colectomie cu ileostomie sau anastomoză ileo-anală creşte numărul de celule
caliciforme, de foliculi limfoizi şi de macrofage. Celulele caliciforme încep să sintetizeze
predominant sulfomucine, asemănător celor de la nivelul colonului.
Histofiziologie. Principala funcţie a intestinului subţire este prelucrarea şi
absorbţia substanţelor nutritive. Enzimele pancreatice acţionează asupra carbohidraţilor şi
proteinelor pentru a le transforma în molecule mici care pot fi absorbite. Absorbţia se
realizează prin intermediul microvililor de la polul apical al enterocitelor, care conţin
carbohidraze şi peptidaze. Moleculele mici sunt transportate prin enterocite cu ajutorul
unui sistem de vezicule pînă în lamina propria care formează axul vilozităţii. De aici, trec
în capilarele fenestrate, sistemul vascular port, procesate în ficat şi distribuite sistemic.
Digestia lipidelor este diferită, pentru că lipaza pancreatică şi bila acţionează
intraluminal pentru a forma monogliceride şi acizi graşi liberi. Aceştia difuzează liber
prin membrana enterocitelor, fără prelucrare de suprafaţă sau transport activ. O mare
parte dintre lipide sunt resintetizate citoplasmatic, agregate sub formă de chilomicroni şi
eliberate în capilarele limfatice ale laminei propria. Apa, electroliţii, vitaminele,
mineralele şi medicamentele sunt absorbite de întreaga suprafaţă a intestinului.
Integritatea structurală a mucoasei este esenţială pentru menţinerea statusului nutriţional.
Motilitatea autonomă a intestinului subţire favorizează mixarea conţinutului şi
eliminarea reziduurilor rezultate din digestie. Motilitatea este iniţiată de contracţia
celulelor musculare netede din peretele intestinal, peristaltica fiind stimulată în perioadele
digestive. Un rol esenţial în inducţia motilităţii îl are stimulul nervos declanşat de
elementele plexului mienteric. În generarea complexelor motorii migratorii un rol
important îl are motilina, neuropeptid secretat de celulele endocrine. Ceilalţi stimuli
nervoşi şi hormonali au doar efect modulator asupra contracţiilor intrinseci.
Funcţia de apărare este susţinută morfologic de prezenţa ţesutului limfoid asociat
mucoasei intestinale, a celulelor prezentatoare de antigen şi a celulelor Paneth, secretoare
de lizozim. Ţesutul limfoid asociat mucoasei intestinale funcţionează independent de
imunitatea sistemică şi generează răspuns imun împotriva antigenelor din lumenul
intestinal. Este caracterizat de „toleranţă imunologică”, deoarece nu induce răspuns
împotriva unor bacterii care în mod normal sunt prezente în lumen.

Colonul
Colonul este un organ tubular lung de 1-1.5 m, cu lumen larg, care are structură
histologică asemănătoare intestinului subţire. În acelaşi timp, prezintă o serie de
particularităţi, care se reflectă în leziunile specifice. Componentele histologice ale
colonului se dezvoltă la embrion din endoderm, ectoderm şi mezodermul splanchnic.
Cecul, apendicele, colonul ascendent şi segmentul proximal transvers derivă din
intestinul primitiv mijlociu, iar celelalte componente din intestinul primitiv inferior. În
116

primele etape ale diferenţierii colonul este format doar din trei straturi, iar epiteliul este
format din celule fără polaritate funcţională. Arhitectura cu patru straturi şi glandele
specifice se diferenţiază în cea de a doua parte a sarcinii.
Vascularizaţia arterială provine din arterele mezenterice superioară şi inferioară.
O parte a rectului este vascularizată de ramuri ale arterelor rectale. Vasele venoase sunt
tributare sistemului port, iar o parte dintre venele rectale drenează în plexului hemoroidal.
Drenajul limfatic urmează traiectul anatomic al vaselor sanguine. Inervaţia este simpatică
şi parasimpatică, derivînd din nervii simpatici, ganglionii nervoşi pelvini şi nervii vagi.
Organizare histologică generală. Peretele colonului este format din patru straturi:
mucoasă, submucoasă, musculară şi seroasă sau adventice (dependent de zona
anatomică). Spre deosebire de stomac şi intestinul subţire, la colon nu au fost raportate
încă diferenţe histologice semnificative între diferitele porţiuni anatomice.
Mucoasa este netedă, nu prezintă vilozităţi şi valvule semicirculare, iar pe
suprafaţa sa se observă orificiile de deschidere ale glandelor colice. Mucoasa este formată
din epiteliu de acoperire, glande colice, membrană bazală, lamina propria şi musculara
mucoasei. Glandele sunt tipic tubulare simple, au lungimea medie de 0.5 mm şi ocupă
toată înălţimea mucoasei. Arhitectura glandelor se păstrează pe toată lungimea colonului,
cu excepţia zonelor foarte bogate în ţesut limfoid, joncţiunea ileo-cecală şi anorectală.
Epiteliul de suprafaţă este simplu columnar, are rol de barieră protectoare între
lumen şi lamina propria, fiind format din celule absorbante, caliciforme şi “M”.
• Celulele absorbante sunt responsabile pentru transportul apei şi electroliţilor.
Nucleii sunt localizaţi bazal, fiind ovalari, eucromatici, cu nucleol punctiform.
Citoplasma este acidofilă şi nu conţine mucine, iar la polul apical prezintă microvili
acoperiţi de glicocalix. Ultrastructural, celulele absorbante sunt de două tipuri: cu
citoplasmă electronoclară şi electronodensă. Celulele cu citoplasma electronoclară
reprezintă stadii tardive de degenerare a celulelor absorbante.
• Celulele caliciforme sintetizează, stochează şi secretă mucine intens sulfatate.
Sunt relativ rare în epiteliul de suprafaţă şi numeroase în glande. La coloraţiile uzuale
citoplasma este cromofobă sau slab acidofilă, dar se colorează intens cu albastru alcian şi
este intens metacromatică la albastru de toluidină. În compoziţia mucusului intră
glicoproteine, astfel încît reacţia PAS este pozitivă. În funcţie de momentul funcţional,
celulele caliciforme pot prezenta diferite stadii de diferenţiere, reflectate în microscopia
optică de cantitatea de mucine sintetizate.
• Celulele “M” sunt specializate în prezentarea antigenului, numărul lor fiind
mare în special la cec şi colonul ascendent, unde sunt situate în imediata vecinătate a
ţesutului limfoid din lamina propria.
• Limfocitele intraepiteliale pot fi prezente în epiteliul de suprafaţă, dar numărul
lor este redus în comparaţie cu epiteliul intestinului subţire. Prezenţa granulocitelor
neutrofile în epiteliul colic este întotdeauna patologică.
Glandele colice (criptele) de tip simplu tubular sunt constituite din epiteliu simplu
columnar cu celularitate heterogenă, care delimitează un lumen relativ îngust.
Componentele celulare ale glandelor colice sunt următoarele: celule absorbante,
caliciforme, endocrine, Paneth şi nediferenţiate. Celulele absorbante şi cele caliciforme
au aceleaşi caractere morfologice cu cele din epiteliul de suprafaţă, dar sunt mai puţin
diferenţiate în zona profundă a glandelor.
117

• Celulele endocrine au polaritate inversă faţă de enterocite şi caliciforme,


granulele citoplasmatice specifice fiind localizate predominant în spaţiul subnuclear. Pe
preparatele colorate morfologic pot fi uneori recunoscute datorită citoplasmei cromofobe
care conţine bazal granule slab acidofile. Pentru diagnosticul de certitudine se apelează la
metodele imunohistochimice. Celulele endocrine ale glandelor colice secretă amine
biogene şi hormoni peptidici, cele mai multe conţinînd serotonină.
• Celulele Paneth se recunosc prin granulele intens acidofile din citoplasma
apicală. Spre deosebire de intestinul subţire, în colon celulele Paneth sunt mult mai rare şi
în condiţii normale apar doar la cec, ascendent şi porţiunea proximală a transversului.
Prezenţa celulelor Paneth în celelalte segmente ale colonului indică metaplazia
consecutivă unor afecţiuni inflamatorii.
• Celulele nediferenţiate sunt situate la baza criptelor pe membrana bazală, dar
polul lor apical nu ajunge la lumenul glandular. Sunt celule rotunde, cu citoplasmă slab
colorată, redusă cantitativ, care conţine ribozomi şi cîteva mitocondrii. Nucleul are contur
neregulat şi conţine nucleoli proeminenţi. Celulele nediferenţiate sunt capabile de
diviziuni asimetrice din care rezultă celule stem şi celule care vor intra în procesul de
diferenţiere. Pot fi unipotente, dînd naştere unei singure linii celulare, sau multipotente,
formînd mai multe linii celulare. Tendinţa la diferenţiere în celule absorbante, caliciforme
sau endocrine este semnalată de dezvoltarea complexului Golgi, a reticuluilui
endoplasmic şi apariţia granulelor specifice fiecărui tip celular.
Regenerarea epiteliului colic. Celulele epiteliului de suprafaţă au durată medie de
viaţă de 6 zile şi sunt înlocuite prin activitatea mitotică de la nivelul glandelor. Celulele
senescente exfoliază în lumen sau degenerează prin apoptoză. Zona proliferativă, indicată
de prezenţa mitozelor, este localizată la baza glandelor, unde se găsesc celulele
precursoare nediferenţiate. Celulele nediferenţiate se comportă ca elemente stem şi au
cîteva caracteristici: au mare capacitate de diviziune mitotică şi probabilitate mică de
diferenţiere, se pot divide asimetric, heteroplastic, pot fi uni- sau multipotente, îşi menţin
poziţia în glandă şi sunt celule cu caracter nediferenţiat, cu puţine organite citoplasmatice
Porţiunea superficială a glandelor este zona de maturare, formată din celule care
nu se mai divid, dar achiziţionează caractere specifice şi devin mature funcţional.
Diferenţierea celulară se produce pe măsură ce celulele migrează de-a lungul axului
glandei către epiteliul de suprafaţă. Din acest motiv, în epiteliu se observă tipuri variate
de celule, surprinse în diferite momente ale maturării. Migrarea celulelor nou-formate
spre porţiunea superficială a glandelor este un proces complex, la care participă activ şi
miofibroblastele din lamina propria.
Mucinele colonului. Suprafaţa internă a colonului este acoperită de un strat gros
de mucus. Mucusul formează un gel care conţine glicoproteine cu greutate moleculară
mare, apă, electroliţi, bacterii, celule exfoliate şi imunoglobuline. Glicoproteinele
reprezintă principalul constituent al mucusului şi sunt sintetizate în celulele caliciforme.
Citoscheletul celulei caliciforme menţine arhitectura celulară şi asigură deplasarea
produsului de secreţie spre polul apical. Glicoproteinele sunt un grup de substanţe înalt
glicozilate, bogate în aminoacizi şi conţin cantităţi mari de oligozaharide. Pe baza
afinităţii lor tinctoriale, mucinele colonului au fost clasificate în neutre şi acide, sulfatate
şi nesulfatate. Deşi global pot fi evidenţiate histochimic, glicoproteinele mucusului au
marcat caracter heterogen din punct de vedere biochimic.
118

Corelaţie clinică. S-a demonstrat existenţa a şase tipuri diferite de mucine


sintetizate de subpopulaţii distincte de celule caliciforme. Alterările calitativ-cantitative
ale mucinelor colice au fost demonstrate în afecţiunile inflamatorii şi tumorale de la
nivelul colonului.
Membrana bazală este subţire şi reprezintă suportul pentru celulele epiteliale.
Unele componente ale membranei bazale (colagen IV, laminină) pot fi identificate
imunohistochimic, aspect util în stadierea tumorilor maligne. Membrana bazală este
permeabilă pentru apă, electroliţi, unele proteine şi pentru celule imunocompetente.
Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax care conţine o mare varietate
de celule, majoritatea implicate în reacţii imune locale. Celulele care predomină sunt
plasmocitele, concentrate în zona superficială a laminei propria şi se recunosc după
nucleul excentric, heterocromatic şi citoplasma bazofilă. Un număr variabil de limfocite
T apar în lamina propria şi intraepitelial, majoritatea fiind de tip helper/supresor.
Limfocitele sunt organizate sub formă de foliculi şi infiltrate difuze, observîndu-
se în lamina propria şi mai rar în submucoasă. În zonele în care ţesutul limfoid ocupă
lamina propria şi submucoasa, apar discontinuităţi ale muscularei mucoasei prin care
glandele colice se extind în submucoasă, formînd complexele limfoglandulare. Marea
majoritate a celulelor care formează epiteliul glandelor din aceste complexe sunt celule
“M”, prezentatoare de antigen.
Alte celule care pot fi prezente în mod normal în lamina propria:
• Eozinofilele, prezente în număr variabil şi numeroase în afecţiuni parazitare;
• Mastocitele sunt relativ rare, cu excepţia zonei ileo-cecale;
• Fibroblastele sunt mai numeroase periglandular şi sub epiteliul de acoperire;
prin modulare formează miofibroblaste;
• Macrofagele sunt numeroase, fiind implicate în procese de fagocitoză. Pot
conţine în citoplasmă pigment negru antracenic sau brun, hemosiderinic.
Macrofagele care conţin mucus extravazat din glandele colice în lamina
propria se numesc mucifage, fiind intens pozitive cu albastru alcian.
Vasele sanguine ale laminei propria sunt numai de tip caopilar, iar vasele
limfatice sunt situate strict în vecinătatea muscularei mucoasei.
Musculara mucoasei este subţire, dar cu grosime variabilă, interpusă între
mucoasă şi submucoasă. Este traversată de complexele adenolimfoide, vase sanguine,
limfatice şi terminaţii nervoase. Constant, din musculara mucoasei se desprind fascicule
subţiri sau celule musculare netede izolate care ajung în lamina propria, pînă în
vecinătatea epiteliului de acoperire. Aceste diferenţieri solidarizează mucoasa şi participă
la mişcările independente ale acesteia faţă de restul straturilor.
Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv lax cu fibroblaste, adipocite şi
celule conjunctive mobile. Prezintă două plexuri nervoase: primul situat în imediata
vecinătate a muscularei mucoasei (plexul submucos), format din neuroni şi celule satelite
dispuse printre elementele conjunctive. Cel de al doilea plex nervos este situat în
vecinătatea muscularei propria (plexul Henle sau submucos profund). Vasele sanguine
ale submucoasei au adesea lumen colabat şi traiect sinuos. În condiţii normale, nici vasele
sanguine şi nici cele limfatice nu prezintă în jur celule inflamatorii, dar fenomenul de
marginaţie leucocitară este relativ frecvent, în special în venulele postcapilare.
Musculara propria constă din ţesut muscular neted dispus circular intern şi
longitudinal extern. Variaţiile arhitecturale ale muscularei în diferite regiuni ale colonului
119

reflectă implicarea acestui strat în funcţiile de motilitate şi stocare. Stratul longitudinal


extern formează teniile, între care peretele este foarte subţire. In vivo, celulele musculare
ale stratului extern sunt contractate parţial, aspect care determină formarea haustrelor
colice. La joncţiunea colo-rectală teniile se continuă cu un strat longitudinal continuu
care nu formează haustre. Componentele plexului nervos mienteric sunt localizate între
cele două straturi ale muscularei.
Seroasa acoperă cea mai mare parte a suprafeţei externe a colonului, fiind
reprezentată de către peritoneu şi un ţesut fibroelastic subseros. Sub mezoteliu se
acumulează cantităţi variabile de ţesut adipos care formează apendicele epiploice. În
porţiunile fixe ale colonului (faţa posterioară a colonului ascendent şi descendent) seroasa
lipseşte, cel de al patrulea strat fiind reprezentat de adventice fibroconjunctivă.
Variante histologice
Particularităţile structurale ale rectului. Rectul are aproximativ 12 cm lungime şi
se întinde de la colonul sigmoid pînă la diafragmul pelvic. Mucoasa are structură similară
cu a colonului, dar glandele sunt mai lungi. În porţiunea terminală ampula rectului se
continuă cu canalul anal. La acest nivel glandele devin scurte şi apoi dispar, iar epiteliul
simplu columnar se transformă brusc în epiteliu stratificat de tranziţie. În lamina propria
apar glande anale şi plexuri venoase.
Agregatele limfoide. În biopsiile colo-rectale prelevate endoscopic se observă
relativ frecvent unul sau doi foliculi limfoizi, asociaţi sau nu cu complexe adenolimfoide.
Secţiunile tangenţiale periferiei foliculilor nu trebuie interpretate ca infiltrat inflamator
cronic. Secţiunile seriate pun în evidenţă natura compactă şi centrul germinativ folicular.
Agregatele limfoide mici, multiple, situate bazal în mucoasă au semnificaţie patologică,
fiind de obicei asociate cu boala Crohn sau colita ulcerativă. În mucoasa normală
agregatele limfoide mari distorsionează arhitectura glandelor învecinate. Absenţa
celulelor caliciforme din aceste glande este normală, particularitatea nefiind sugestivă
pentru o leziune colică inflamatorie.
Valoarea diagnostică a biopsiei colice normale. În practica gastroenterologică
biopsia colică normală poate avea valoare diagnostică. Colita ulcerativă, prin definiţie
interesează mucoasa rectului. Dacă pacientul nu a fost tratat cu hormoni steroizi şi
biopsia de mucoasă rectală are aspect normal, se poate exclude diagnosticul de colită
ulcerativă. În condiţiile diagnosticului diferenţial dintre colita ulcerativă şi boala Crohn,
biopsia rectală normală exclude prima afecţiune.
Histofiziologie. Colonul este un rezervor primar pentru fecale, dar în acelaşi timp
realizează desicarea reziduurilor prin absorbţia apei şi electroliţilor. Celulele absorbante
transformă 1.000 ml de conţinut ileal în 200 g de fecale. Fecalele sunt bogate în mucine,
secretate integral de către celulele caliciforme. Conţinutul colonului este deplasat prin
mişcările peristaltice ale muscularei propria, care se află sub control nervos şi hormonal.
Sistemul nervos voluntar controlează defecaţia. Acizii graşi cu catenă scurtă sunt produşi
la nivelul colonului din carbohidraţi nedigeraţi şi fibrele din dietă sub influenţa florei
bacteriene. Flora bacteriană colică produce vitamina K şi B12, reprezentînd o sursă
importantă pentru aceşti factori esenţiali în hemostaza coagulării şi eritropoezei.
Corelaţie diagnostică. Biopsia colică efectuată după tratamentul cu laxative sau
pregătirea pentru colonoscopie are unele particularităţi, care trebuie cunoscute pentru
că nu au legătură cu procesul patologic pentru care se practică aceste investigaţii. Pot fi
observate următoarele aspecte:
120

o epiteliu de suprafaţă detaşat de lamina propria, creind impresia de edem sau


eroziune; membrana bazală intactă şi absenţa granulocitelor exclud aceste
posibilităţi
o epiteliu turtit, aplatizat sau cuboidal care sugerează falsa regenerare
o edem şi hemoragie în cazul tratamentelor cu laxative
o insuflaţia cu aer din timpul colonoscopiei poate determina zone vacuolate în
mucoasă, asemănătoare adipocitelor, dar fără componentă inflamatorie.

Apendicele vermiform
Apendicele vermiform prezintă o serie de similitudini structurale cu intestinul
gros, dar în acelaşi timp are cîteva particularităţi. Apendicele are originea în diverticulul
cecal şi poate fi identificat după săptămîna a 6-a, sub forma unei saculaţii care are aspect
de tub orb. Creşterea apendicelui continuă în timpul copilăriei, pentru ca la finalul acestui
proces să se diferenţieze joncţiunea ceco-apendiculară.
Apendicele vermiform este un organ tubular cu lungimea de 8-12 cm, baza sa
fiind de obicei situată în prelungirea teniei anterioare a cecului. Suprafaţa externă
apendicelui este netedă, iar cea internă delimitează un lumen de 1-3 mm şi prezintă
falduri. Din acest motiv, lumenul apendicular pe secţiune transversală are aspect stelat.
Vascularizaţia arterială este asigurată de artera apendiculară, iar vasele venoase drenează
în vena mezenterică superioară. Vasele limfatice drenează în ganglionii ileocolici, iar
fibrele nervoase provin din nervul vag şi plexul mezenteric superior.
Structură histologică. Apendicele vermiform are peretele format din patru
straturi: mucoasă, submucoasă, musculară şi seroasă.
Mucoasa este formată din epiteliu de suprafaţă, glande, membrană bazală, lamina
propria şi musculara mucoasei. Epiteliul de acoperire este de tip simplu columnar, format
din celule caliciforme senescente, absorbante şi „M”. Epiteliul de suprafaţă care acoperă
agregatele limfoide conţine un număr mai mare de celule „M”, care procesează şi
prezintă antigenii din lumen. Printre celulele columnare şi caliciforme se observă
constant limfocite şi rare celule endocrine.
Glandele apendiculare sunt de tip simplu tubular, dar spre deosebire de cele
colice, au formă neregulată şi lungime variabilă. Glandele (denumite şi cripte) pot lipsi în
zonele bogate în ţesut limfoid. Celularitatea glandelor este heterogenă, dar cu
predominanţa celulelor caliciforme. Celulele nediferenţiate, cu rol stem sunt localizate la
baza glandelor şi de obicei, polul lor apical nu ajunge la suprafaţa liberă. Celulele
endocrine sunt situate pe tot traiectul glandelor, fiind de tip închis şi deschis. Celulele
endocrine sunt numeroase şi sintetizează amine biogene şi hormoni polipeptidici. În
glandele apendiculare normale, celulele Paneth se observă la 95% dintre cazuri, şi se
recunosc datorită granulelor acidofile din citoplasma apicală.
Prezenţa limfocitelor este considerată normală în epiteliul glandelor, dar
identificarea granulocitelor neutrofile şi a plasmocitelor la nivel intraepitelial este
patologică. Toate celulele epiteliului glandular derivă din celulele stem, se diferenţiază şi
migrează spre epiteliul de suprafaţă, unde exfoliază (excepţie fac celulele Paneth care
rămîn la baza glandelor).
Membrana bazală este subţire, fiind formată din colageni şi alte componente
matriceale. Este intens PAS pozitivă,fiind implicată în dinamica celularităţii glandulare.
121

Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax, mascat în majoritatea
cazurilor de ţesut limfoid, organizat sub formă de foliculi şi infiltrate difuze. Ţesutul
limfoid din lamina propria este bine dezvoltat în special la tineri. Spre deosebire de alte
segmentele ale tractului gastrointestinal, lamina propria a apendicelui conţine celule
neuroendocrine în vecinătatea cărora se observă numeroase fibre nervoase.
Corelaţie clinică. Involuţia ţesutului limfoid apare de obicei după vîrsta de 40 de
ani. Foliculii limfoizi şi infiltratele difuze sunt rare sau pot lipsi. Din acest motiv,
apendicele devine „hiporeactiv”, iar apendicita acută în forma sa clasică este rareori
observată după această vîrstă. Atunci cînd se constată simptomatologie sugestivă pentru
apendicită după 40 de ani, de obicei semnalează o afecţiune de vecinătate – „apendicita
simptom” (cancer de colon ascendent, volvulus).
Musculara mucoasei este discontinuă datorită ţesutului limfoid abundent care
ocupă lamina propria a mucoasei şi submucoasa. Se observă uneori cu dificultate,
deorece poate fi formată doar din celule musculare netede izolate.
Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv cu o reţea bine reprezentată de fibre
colagene şi elastice, şi numeroase celule conjunctive mobile, dintre care predomină
limfocitele, plasmocitele şi macrofagele. Este bogată în arterioale, venule şi vase
limfatice. Plexul nervos submucos este prezent, dar se observă mai dificil decît în alte
segmente ale tubului digestiv. Pentru punerea sa în evidenţă sunt utile metodele
imunohistochimice pentru proteina S100 şi sinaptofizina.
Musculara externă sau proprie, este groasă, prezintă un strat circular intern şi altul
longitudunal extern. În special în stratul intern pot fi observate celule musculare netede
cu citoplasmă acidofilă granulară. Între cele două straturi ale muscularei sunt situate
elementele vasculare şi plexul nervos mienteric.
Seroasa este reprezentată de peritoneul visceral. Apendicele nu prezintă seroasă
„clasică” în zona mezoapendicelui, unde musculara este acoperită de ţesut fibroadipos.
Stratul conjunctiv subseros este locul de ramificare ale vaselor şi fibrelor nervoase.
Histofiziologie. Funcţiile apendicelui sunt în prezent incomplet cunoscute. Se
acceptă faptul că nu este un organ vestigial aşa cum se considera în trecut. Prezentînd
cantităţi importante de ţesut limfoid este implicat direct în imunitatea mucoaselor. Se
sugerează că limfocitele B formate în apendice migrează în timpul diferenţierii şi
maturării sistemului imun şi populează zone situate la distanţă, în lamina propria a
tractului gastrointestinal. În aceste zone se formează plasmocite care secretă cantităţi
importante de IgA secretorie. Prin aceste particularităţi se pare că apendicele joacă rol
important în modelarea răspunsului imun regional al mucoaselor.
Corelaţie funcţională. Obliterarea lumenului, cu absenţa mucoasei şi a glandelor
se observă la 30% dintre cazurile de apendicectomie. Procesul afectează de obicei zona
distală sau doar porţiunea terminală şi numai ocazional lumenul este obliterat pe toată
lungimea sa. Proliferarea obliterantă este predominant neurogenică şi în forma sa tipică
este caracterizată de celule fusiforme dispuse într-o stromă mixoidă cu fibre de colagen,
adipocite şi celule inflamatorii. Imunoreacţiile pozitive pentru proteina S100 şi
chromogranina A semnalează natura nervoasă şi endocrină a proliferării. Asocierea de
elemente nervoase şi endocrine defineşte complexul neuroendocrin apendicular.
122

Canalul anal
Canalul anal se întinde de la diafragmul pelvin pînă la orificiul anal, avînd
lungimea medie de 4.2 cm. Suprafaţa luminală formează 6-10 falduri mucoase (coloanele
anale), care dispar în zona terminală. La adult, atît coloanele, cît şi sinusurile pot fi
aplatizate, iar suprafaţa mucoasei devine netedă.
Structură histologică
Mucoasa este formată din epiteliu de acoperire, lamina propria şi glande anale, şi
prezintă trei zone: colorectală, de tranziţie şi scuamoasă.
Zona colorectală nu este net delimitată de mucoasa rectului, singurele diferenţe
notabile fiind sesizate la nivelul glandelor care sunt mai scurte şi neregulate ca traiect.
Foliculii limfoizi sunt relativ frecvenţi la acest nivel (aproximativ 25/cm2).
Zona de tranziţie este caracterizată de prezenţa mai multor varietăţi de epiteliu.
Cel mai frecvent este epiteliul de tranziţie, format din 4-9 rînduri de celule, cele
superficiale fiind columnare sau cuboidale. La nivelul zonei de tranziţie se deschid
ductele glandelor anale. Doar 4-5 glande sunt limitate la submucoasă, restul extinzîndu-se
pînă la sfincterul intern, spaţiul intersfincterian, sau chiar sfincterul extern. Epiteliul
glandular şi mucinele secretate sunt similare cu cele ale zonei de tranziţie. În jurul
glandelor sunt prezente celule mioepiteliale dispuse pe 1-2 rînduri. Caracteristică este
prezenţa microchistelor şi ocazional, metaplazia cu celule caliciforme.
Zona scuamoasă este acoperită de epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat cu
papile scurte şi rare. Epiteliul conţine melanocite, celule Langerhans şi Merkel, dar
subepitelial nu se observă nici glande, nici anexe cutanate. Keratinizarea devine evidentă
în porţiunea terminală a canalului anal, unde apar glande sudoripare, sebacee şi foliculi
piloşi, caracteristică fiind prezenţa glandelor sudoripare apocrine în ţesutul subcutanat.
Musculara mucoasei se continuă de la nivel rectal, fiind prezentă în zona
colorectală a canalului anal şi în porţiunea superioară a zonei de tranziţie. Fasciculele de
celule musculare netede care se extind în lamina propria semnalează prolapsul mucoasei.
Musculara este formată din fibre care provin din muşchiul longitudinal
intersfincterian şi din sfincterul intern. Aceste fibre se extind în submucoasă, unde
formează o reţea în jurul plexurilor vasculare şi uneori sunt conectate la musculara
mucoasei. Fibre musculare izolate pot ajunge pînă la pielea perianală. Sfincterul anal
intern are grosimi variabile şi este inervat de fibre care provin din plexul hipogastric.
Depozitele de colagen de la acest nivel cresc odată cu înaintarea în vîrstă şi sunt
abundente în incontinenţa fecală neurogenă. Sfincterul anal extern este un muşchi circular
care diferă de ţesutul muscular striat cu alte localizări prin faptul că este format din fibre
scurte, care se contractă lent, separate între ele prin fascicule conjunctive.
Vascularizaţia provine din arterele rectale, care se ramifică şi formează vase
tortuoase care dau naştere la anastomoze arterio-venoase cu plexul venos submucos.
Acest plex constă din vase mici, convolute, cu dilataţii fusiforme, saculare sau în
serpentină. Între vase se observă ţesut conjunctiv şi fibre musculare, prin care sunt
ancorate la sfincterul intern. Drenajul venos se realizează prin venele rectale. Unii autori
au descris glomeruli anali, formaţi din grupuri de vase mici înconjurate de ţesut
conjunctiv condensat. Vasele limfatice ale porţiunii inferioare a canalului anal drenează
în limfonodulii inghinali superficiali. Limfaticele din porţiunea superioară drenează în
plexurile limfatice ale rectului, apoi în limfonodulii hipogastrici şi iliaci.
123

Inervaţia. În canalul anal există celule ganglionare doar pe o porţiune de 1 cm


deasupra liniei dentate. Acest aspect histologic trebuie avut în vedere mai ales la cazurile
suspectate pentru megacolon congenital (biopsiile vor fi recoltate cranial faţă de linia
dentată). Inervaţia senzorială este asigurată de nervii rectali inferiori. Sunt frecvente
terminaţiile nervoase libere şi încapsulate. În zona de tranziţie se observă numeroase
terminaţii libere intraepiteliale, care lispesc din zona colorectală.

Ficatul
Ficatul este cel mai mare organ parenchimatos al organismului, fiind o glandă
asociată tractului digestiv cu o remarcabilă diversitate de funcţii. Structura generală a
ficatului este caracterizată de prezenţa unei capsule formată din ţesut conjunctiv dens
(capsula Glisson), acoperită în cea mai mare parte a suprafeţei sale de către peritoneu. Pe
faţa sa inferioară, la nivelul hilului, pătrund spre parenchim vasele sanguine şi ies ductele
biliare hepatice şi vasele limfatice.
Ficatul este indispensabil pentru metabolizarea substanţelor nutritive, funcţie care
depinde de interrelaţia unică dintre subdiviziunile sistemului vascular. Organul are
vascularizaţie duală, primind sînge oxigenat prin artera hepatică (25%) şi cu substanţe
nutritive de la nivelul tubului digestiv prin vena portă (75%). Sîngele care provine din
cele două surse se amestecă la nivelul sinusoidelor, unde are acces asupra hepatocitelor.
Fiind interpus între tractul alimentar şi circulaţia generală, ficatul recepţionează,
stochează şi prelucrează substanţele nutritive, apoi le distribuie altor ţesuturi şi organe.
Ficatul produce zilnic 1.000 ml de bilă care se varsă în duoden după prealabilă
concentrare în vezicula biliară. Bila facilitează digestia şi absorbţia lipidelor în intestin.
Ficatul este principalul situs al sintezei de proteine structurale, proteine plasmatice şi
factori implicaţi în coagulare. Controlează metabolismul general prin stocarea
carbohidraţilor pe care îi converteşte în glicogen şi în acest fel, reprezintă principala sursă
energetică a organismului. Celulele hepatice captează şi degradează substanţe toxice şi
medicamente, ai căror metaboliţi sunt eliminaţi prin bilă. De asemenea, unele celule ale
parenchimului sunt implicate în metabolismul vitaminei A şi sinteza de eritropoetină.
Dezvoltare embriologică. Ficatul are origine endodermică, formîndu-se din
diverticulul hepatic între a 3-a şi a 4-a săptămînă de gestaţie. Din diverticulul hepatic se
formează cranial cordoanele hepatice, iar caudal calea biliară extrahepatică şi vezicula
biliară. Cordoanele hepatice cresc în mezenchim şi în a 5-a săptămînă sunt invadate de
vasele sanguine care provin din venele viteline. În acest fel se formează sinusoidele
hepatice primitive. Celulele mezenchimale restante formează componentele conjunctive
ale stromei, capsula, ţesutul hematopoetic şI macrofagele hepatice (celulele Kupffer).
La începutul celei de a 3-a luni ficatul reprezintă 10% din greutatea fătului.
Canaliculii biliari se diferenţiază la embrionul de 10 mm ca spaţii fine, dispuse între
hepatocitele imature. Epiteliul ductelor biliare intrahepatice se formează din cordoanele
hepatice primitive, fenomen indus de ramificarea venei porte. Stratul epitelial din
mezenchimul adiacent venei porte se transformă în celule ductale. Ductele primitive se
numesc plăci ductale, care prin remodelare vor forma ductele biliare din spaţiile porte.
Între a doua şi a 5-a lună de viaţă intrauterină, ficatul este principalul organ
hematopoetic. Secţiunile histologice efectuate din ficat în această perioadă relevă
prezenţa capilarelor sinusoide, a hepatocitelor imature şi a ţesutului mieloid. După luna a
5-a, focarele hematopoetice involuează, această funcţie fiind preluată de măduva osoasă
124

hematogenă. Aceste focare pot fi reactivate în condiţii patologice (exemplu: la bolnavii la


care s-a practicat splenectomie ficatul preia funcţia trombolitică a splinei).
Arhitectură histologică generală. Marea majoritate a glandelor exocrine sunt
organizate sub formă de lobi şi lobuli, delimitaţi între ei prin trabecule conjunctive.
Ficatul este diferit din acest punct de vedere, conţinînd doar cantităţi mici de ţesut
conjunctiv. Capsula conjunctivă se invaginează la nivelul hilului, septurile ramificate
fiind suport pentru vase şi ducte. Celulele epiteliale specifice parenchimului –
hepatocitele, prezintă o remarcabilă uniformitate în întregul organ, astfel încît subunităţile
structural-funcţionale ale parenchimului se disting cu dificultate. La unele specii de
animale şi numai excepţional la om, se disting arii hexagonale în care cordoanele de
hepatocite se dispun radiar spre venula terminală hepatică. La extremităţile ariilor
poligonale se află spaţii tringhiulare care poartă numele de spaţii porte.
Corelaţie clinică. Prelevarea de ţesut hepatic pe cale percutanată poartă numele
de puncţie biopsie hepatică. Atunci cînd puncţia biopsie hepatică este corect efectuată,
fragmentul trebuie să aibă 1-1.2 cm lungime, 0.2-0.3 cm grosime şi microscopic trebuie
că conţină minim 3 spaţii porte.
Spaţiul port reprezintă zona terminală de ramificare a ţesutului conjunctiv şi a
vaselor sanguine care pătrund prin hil. Spaţiul port are formă piramidală (triunghiulară pe
secţiune) şi conţine următoarele elemente:
• 1-2 arteriole, ramuri terminale ale arterei hepatice
• o venulă, ramură terminală a venei porte (de obicei este cel mai mare element
al spaţiului port)
• 1-2 ducte biliare, formate din epiteliu simplu cuboidal
• vase limfatice, fibre nervoase, ţesut conjunctiv cu fibroblaste, fibre subţiri de
colagen, rare macrofage şi limfocite.
Arteriola, venula şi ductele biliare formează triada portală, care reprezintă unul
dintre principalele criterii de recunoaştere ale ficatului. Din vasele sanguine portale se
desprind la intervale scurte ramificaţii laterale care confluează şi formează vasele capilare
sinusoide. Sinusoidele sunt dispuse între cordoanele de hepatocite şi drenează sîngele
spre venula terminală hepatică. În acest fel, hepatocitele sunt expuse unui mare volum de
sînge care circulă prin labirintul format de sinusoide. Bila este excretată continuu de
hepatocite prin canaliculii biliari, care drenează în ductele biliare ale spaţiului port.
Corelaţie clinică. La om, spre deosebire de alte mamifere, prezenţa ţesutului
limfoid în spaţiul port este patologică. Celulele limfoide organizate sub formă de
infiltrate difuze se observă în special în condiţii de hepatită cronică indusă de virusurile
hepatitice.
Unităţi morfofuncţionale. Concepţiile asupra organizării parenchimului hepatic
au evoluat de-a lungul timpului de la lobulul clasic, descris de Malpighi în 1866, pînă la
acinul hepatic, descris de Rappaport în 1962. Lobulul clasic, lobulul portal şi acinul
hepatic sunt formate din aceleaşi elemente, dar interpretarea funcţională este diferită.
Lobulul clasic are formă hexagonală, prezintă în zona centrală o venulă (venula
centrolobulară), iar în fiecare colţ se găseşte cîte un spaţiu port. Cordoanele de hepatocite
şi sinusoidele sunt dispuse radiar între venulă şi spaţiile porte.
Lobulul portal include zone din trei lobuli clasici adiacenţi. Are formă
triunghiulară, prezintă în centru spaţiul port şi în fiecare dintre cele trei colţuri cîte o
venulă terminală hepatică (fosta venulă centrolubulară). Se considera că un lobul portal
125

este format din totalitatea hepatocitelor care elimină bila într-un singur duct biliar. Nici
această unitate de organizare nu explică pe deplin comportamentul funcţional al
hepatocitelor şi nici modificările microscopice din leziunile induse de toxice.
Acinul hepatic simplu este o structură tridimensională de formă elipsoidală, în
care hepatocitele se dispun concentric în jurul celei mai fine ramificaţii a spaţiului port.
Acinul hepatic are dimensiuni mici, include zone din doi lobuli clasici adiacenţi şi la
periferia sa se află venula terminală hepatică. Mai mulţi acini simpli (3-5) formează un
acin compus.
În acest fel, unei concepţii bidimensionale, geometrice, i se opune o concepţie
tridimensională, mai dificil caracterizabilă microscopic, dar funcţională. Cele trei
concepţii asupra arhitecturii ficatului nu se exclud, ci reprezintă doar modalităţi diferite
de interpretare a organizării sale. În prezent, acinul hepatic este considerat unitate
morfofuncţională de bază pentru că facilitează explicarea proceselor de degenerare şi
regenerare în condiţiile acţiunii unor agenţi toxici, hipoxici şi infecţioşi.
Structura zonală a acinului hepatic. Încă în urmă cu peste 70 de ani, studiile
histologice de microscopie optică au notat diferenţe minime între hepatocitele celor trei
zone concentrice ale lobulului hepatic clasic. Aceste diferenţe reflectă gradul activităţii
metabolice. Pe baza acestor observaţii, regiunea periferică a lobulului clasic (zona 1
acinară) a fost denumită “zonă cu funcţie permanentă”, zona intermediară (zona 2
acinară) – “zonă cu funcţie variabilă”, iar zona centrală (zona 3 acinară) – “zona de
răspuns permanent”. Dacă avem în vedere microvascularizaţia ficatului, înţelegem că
activitatea metabolică depinde de localizarea hepatocitelor faţă de gradientul de oxigen
care se realizează de-a lungul sinusoidului. Celulele din vecinătatea spaţiului port primesc
sînge mai intens oxigenat decît cele localizate în jurul venulei terminale hepatice.
Acinul hepatic simplu este volumul de parenchim cuprins între două venule
terminale hepatice, are 560-1050μ lungime şi 300-600μ grosime. Zonele acinului hepatic
simplu sunt formate din hepatocite care diferă ultrastructural şi histoenzimologic.
• Zona 1 acinară este formată din hepatocitele dispuse elipsoidal în imediata
vecinătate a spaţiului port. În citoplasma acestor hepatocite predomină enzimele
implicate în metabolismul oxidativ, sintezele proteice şi gluconeogeneză. Potenţialul lor
regenerativ este maxim în comparaţie cu hepatocitele din celelalte zone.
• Zona 2 acinară este intermediară, avînd bagaj enzimatic mixt. Hepatocitele
acestei zone sunt situate aproximativ la jumătatea distanţei dintre spaţiul port şi venula
terminală hepatică.
• Zona 3 acinară este formată din hepatocitele localizate la periferia acinului
simplu. Hepatocitele sunt bogate în enzime implicate în metabolismul glicolitic, lipidic,
în detoxifierea alcoolului, altor toxice şi a numeroase medicamente. La acest nivel se
stochează cantităţi mai mari de glicogen, se sintetizează lipide şi pigmenţi. Hepatocitele
acestei zone sunt cele mai sensibile la anoxie, ischemie, congestie, substanţe toxice şi
carenţe nutriţionale.
Limita dintre cele trei zone ale acinului hepatic simplu nu este netă şi tranziţia se
realizează gradat. Toate hepatocitele au potenţial metabolic similar, dar expresia sa diferă
în funcţie de gradul oxigenării. Abilitatea hepatocitelor de a-şi modifica structura şi
funcţiile ca răspuns la modificările de micromediu arată că celulele celor trei zone nu sunt
esenţial diferite. Un exemplu îl reprezintă administrarea de fenobarbital, care în doze mici
126

induce hiperplazia reticulului endoplasmic neted în hepatocitele zonei 3, iar în doze mari,
prelungite, se produc aceleaşi modificări în hepatocitele zonei 2.
Corelaţie clinică. Hepatocitele zonei 1 acinare sunt primele afectate în cadrul
infecţiilor cu virusuri hepatitice. Din acest motiv, necrozele se observă în special la nivel
periportal. Hepatocitele zonei 3, mai puţin oxigenate, sunt primele care prezintă leziuni
degenerative (transformare grasă) în cadrul afecţiunilor toxice (consum cronic de
alcool).
Vascularizaţia sanguină. Vascularizaţia ficatului este dublă: nutritivă şi
funcţională. Vena portă aduce cea mai mare parte a sîngelui slab oxigenat, care conţine
substanţe nutritive. Se ramifică în hil şi dă naştere ramurilor interlobare şi apoi
conductoare. Venele interlobare sunt deja însoţite de ramificaţiile arterei hepatice şi de
ducte biliare. Ramurile laterale ale venelor interlobare se numesc venule portale şi aparţin
spaţiilor porte. Artera hepatică dă ramuri interlobare şi interlobulare. Sîngele arterial irigă
stroma ficatului, iar ramurile sale terminale formează arteriolele hepatice ale triadei
portale. Ramurile laterale ale arteriolelor hepatice se deschid în sinusoide, împreună cu
ramurile venulei portale.
Modelul de organizare al vascularizaţiei hepatice sub formă de reţea
unidirecţională are importanţă majoră în special la nivelul sinusoidelor, realizînd o mare
suprafaţă de schimb. Fiecare hepatocit este expus la fluxul sanguin prin intermediul unui
microdomeniu de membrană. Sinusoidele confluează, formînd venula terminală hepatică,
care are peretele foarte subţire şi nu prezintă adventice. Mai multe venule terminale
hepatice formează o venă sublobulară. Venele sublobulare drenează în venele hepatice,
iar acestea la rîndul lor în vena cavă inferioară.
Sinusoidele hepatice au lumenul mai larg decît vasele capilare cu alte localizări,
iar între pereţii lor şi suprafaţa hepatocitelor se află un spaţiu perisinusoidal îngust
(spaţiul Disse). Peretele capilarelor sinusoide este format din celule endoteliale şi celule
Kupffer. Peretele sinusoidal este discontinuu, particularitate care facilitează accesul direct
al plasmei sanguine spre hepatocite. Caracterul discontinuu se referă la stratul de celule
endoteliale şi la membrana bazală pe care sunt localizate. Membrana bazală este foarte
subţire şi constă din depozite liniare discontinui de colagen IV, laminină şi perlecan.
Celulele Kupffer reprezintă macrofagele hepatice. Aceste celule au formă
variabilă, iar în citoplasmă conţin frecvent resturi eritrocitare şi depozite de pigment feric.
Înglobează activ coloranţii vitali, numărul de particule endocitate crescînd odată cu
repetarea injecţiilor. Nucleul celulei Kupffer este eucromatic, iar citoplasma prezintă
prelungiri spre lumenul sinusoidal şi spre spaţiul perisinusoidal. Din acest motiv, adesea
au formă stelată. Deşi se pot divide local, numărul lor creşte prin recrutarea de monocite
din sîngele circulant. Fac parte din sistemul mononuclear-macrofagic, nu realizează
joncţiuni cu celulele endoteliale şi sunt pozitive la imunoreacţiile caracteristice
macrofagelor (e.g. antigenul comun leucocitar, CD68).
Ultrastructural, celula Kupffer prezintă microvili şi proiecţii citoplasmatice care
realizează invaginaţii ale plasmalemei. Aceste structuri formează „corpii vermiformi”,
constituiţi din două membrane paralele, ceea ce le conferă aspect striat. Celula are
complex Golgi mic, situat juxtanuclear şi numeroase mitocondrii. În citoplasmă mai
conţine un număr variabil de vacuole, lizozomi şi pigment lipocrom. Fagolizozomii
conţin fragmente eritrocitare, material amorf, depozite ferice şi hemosiderină.
127

Celulele Kupffer recunosc şi fagocitează eritrocitele degenerate şi bacteriile care


pot ajunge la ficat pe cale sanguină. Fagocitarea eritrocitelor degenerate şi a particulelor
de feritină este mai evidentă la pacienţii la care s-a practicat splenectomie. În acelaşi
timp, celulele Kupffer joacă rol esenţial în prelucrarea bilirubinei, pe care o transferă sub
formă neconjugată hepatocitelor.
Spaţiul perisinusoidal este cuprins între peretele sinusoidal şi hepatocite. Acest
spaţiu este foarte fin şi se observă cu dificultate în microscopia optică. Conţine numeroşi
microvili scurţi şi inegali care aparţin hepatocitelor. Prezenţa microvililor creşte de peste
şase ori suprafaţa de contact dintre hepatocit şi plasma sanguină. Ultrastructural, spaţiul
perisinusoidal prezintă fibre conjunctive fine, care histochimic se impregnează cu săruri
de argint şi se colorează cu roşu Sirius. Aceste fibre formează o reţea ramificată de tip
reticulinic care realizează suportul mecanic pentru hepatocite şi capilarele sinusoide.
Celulele perisinusoidale sunt de două tipuri: celule Ito-Nemoto şi limfocite
rezidente hepatice (celule „pit”).
Celulele Ito-Nemoto au formă stelată, datorită prelungirilor citoplasmatice prin
care pe de o parte înconjură parţial peretele sinusoidal şi pe de altă parte înconjură mai
multe hepatocite adiacente. Prin localizare şi funcţii, celulele Ito-Nemoto sunt de fapt
pericite modificate. În condiţii normale, sunt mai numeroase în zona 3 a acinului hepatic.
În citoplasmă prezintă vacuole care conţin vitamină A, care se esterifică la acest nivel şi
apoi este eliberată în sîngele circulant. La om, pe lîngă esterificarea vitaminei A, celulele
Ito-Nemoto sintetizează eritropoetină (10% din cantitatea totală) şi factor de creştere
hepatocitar. În acest fel contribuie la procesele de reparare şi regenerare hepatică. Se
evidenţiază histochimic cu săruri de aur sau mai specific, prin imunohistochimie cu
anticorpi anti-actină de tip muşchi neted.
Corelaţie clinică. În hepatitele cronice celulele Ito-Nemoto pierd capacitatea de
esterificare a vitaminei A şi secretă precursori ai fibrelor de colagen care se depun în
spaţiul perisinusoidal. Aceasta este una dintre primele etape ale fibrozei hepatice care
caracterizează ciroza.
Limfocitele rezidente hepatice sunt rare în ficatul uman normal. Pot fi observate
mai frecvent în zona 1 acinară sau pot fi libere în lumenul sinusoidal. Sunt celule mici cu
prelungiri citoplasmatice scurte, dar care nu sunt implicate în procesul de fagocitoză.
Citoplasma conţine granule electronodense şi vezicule cu incluziuni neregulate ca formă.
Aceste celule aparţin sistemului imun şi au funcţie natural killer.
Hepatocitul. Hepatocitele reprezintă aproximativ 80% din populaţia celulară a
ficatului. Sunt celule poligonale cu diametrul mediu de 20-30µ. Sunt organizate sub
formă de cordoane, trabecule sau plăci, localizate între capilarele sinusoide.
Hepatocitele se diferenţiază din celule localizate în zona 1 acinară, în imediata
vecinătate a spaţiului port, care se numesc hepatocite ovale sau celule stem facultative.
Aceste celule exprimă α fetoproteină, albumină, γ glutamiltranspeptidază şi citokeratină
14. Celulele ovale asigură înlocuirea hepatocitelor degenerate şi regenerarea
parenchimului după leziune. Celulele nou-formate în zona periportală se deplasează lent
spre venula terminală hepatică traversînd cele trei zone acinare şi trecînd prin mai multe
stadii funcţionale.
Fiecare hepatocit are şase sau mai multe suprafeţe şi trei microdomenii
funcţionale de membrană: sinusoidal, hepatocitar (lateral) şi biliar. Microdomeniul
sinusoidal este reprezentat de suprafaţa celulară cu microvili care vine în contact cu
128

sinusoidul prin intermediul spaţiului perisinusoidal. Microdomeniul hepatocitar sau


lateral, prin care vine în contact cu hepatocitele vecine, cu care realizează joncţiuni.
Microdomeniul biliar, prin care formează porţiunea iniţială a căii biliare intrahepatice.
Hepatocitul are nucleu rotund în care heterocromatina este dispusă periferic şi
conţine 1-2 nucleoli. Nucleii prezintă variaţii de mărime pentru că 40-60% dintre ei sunt
poliploizi. Aproximativ 25% dintre hepatocite sunt binucleate, iar după vîrsta de 20 de
ani se observă nuclei tetra- şi octoploizi. Citoplasma hepatocitului este acidofilă şi
conţine corpi bazofili (corpii Berg) – aglomerări de reticulul endoplasmic rugos.
Organitele nespecifice ale hepatocitului
Reticulul endoplasmic rugos (REr) este organizat sub formă de cisterne paralele,
agregate, situate adesea în vecinătatea nucleului. REr este primul care reacţionează la
modificările de micromediu: reducerea sa pînă la dispariţie se numeşte cromatoliză, iar
reapariţia se numeşte cromatogeneză. Acest organit nespecific are importanţă majoră în
sintezele proteice, atît structurale, cît şi de export.
Reticulul endoplasmic neted (REn) este format din tubuli ramificaţi şi
anastomozaţi, fiind mai abundent în hepatocitele zonei 3 acinare. În lumenul cisternelor
se observă globule mici şi dense de lipoproteine. Membranele REn sunt bogate în enzime
implicate în sinteza prostaglandinelor şi metabolizarea steroizilor. Are rol în procesele de
conjugare, stocarea sărurilor biliare, detoxifiere şi metabolizarea medicamentelor.
Mitocondriile hepatocitelor sunt elongate, au criste lamelare sau tubulare. În zona
1 acinară sunt mai rare, dar au dimensiuni mai mari, în comparaţie cu cele din zona 3. La
acest nivel au loc procesele de fosforilare oxidativă şi sinteza glicogenului. Mitocondriile
sunt bogate în fosfolipide, conţin enzime din ciclul Krebs, substanţe implicate în
catabolismul amoniului şi sinteza ureeii.
Complexul Golgi este mutiplu, format din cisterne paralele şi localizat
predominant spre microdomeniul biliar. Veziculele transportă constituenţi ai bilei.
Lizozomii conţin hidrolaze acide, cu care digeră propriile organite şi sunt situsul
de depozitare al feritinei, lipofuscinei, pigmenţilor biliari şi a sărurilor de cupru.
Peroxizomii sunt corpi sferici care conţin peroxidază şi alte oxidaze, fiind
răspîndiţi în toată citoplasma. Peroxizomii au matrice granulară, care la om nu conţine
cristaloidul descris la alte specii. Semnificaţia funcţională a peroxizomilor este incertă.
Incluziunile citoplasmatice. Ultrastructural şi histochimic în citoplasma
hepatocitului au fost identificate incluziuni de glicogen, lipide şi pigmenţi.
• Glicogenul este pozitiv la reacţia PAS, iar ultrastructural se prezintă sub formă
de particule electronodense de 0.1µm, de obicei agregate. Glicogenul este forma de
stocare a carbohidraţilor, cantitatea observată în citoplasma hepatocitului fiind
dependentă de ritmul nictemeral şi starea de nutriţie. Glicogenul este mobilizat din
hepatocit cînd nivelul glicemiei este sub valoarea normală. Acest proces este reglat de
receptorii membranari pentru insulină şi somatomedine (activatoare ale somatostatinului).
• Incluziunile lipidice sunt rare şi mici în ficatul normal, devin numeroase şi
mari după consumul cronic de alcool. Acumularea lipidelor începe în hepatocitele zonei 3
acinare sub formă de incluziuni mici, multiple, care ulterior fuzionează şi împing nucleul
spre periferia celulei.
• Pigmenţii pot fi de tip lipofuscinic, biliar şi mai rar hemosiderinic. Pigmentul
lipofuscinic se observă în special în hepatocitele zonei 3 acinare la nivelul domeniului
biliar, cantitatea sa crescînd odată cu înaintarea în vîrstă. Pigmentul biliar se observă
129

rareori în microscopia optică în ficatul normal, iar ultrastructural se prezintă sub formă de
corpi heterogen electronodenşi, cu forme şi mărimi variabile.
Corelaţie clinică. În condiţii patologice, în citoplasma hepatocitului se
acumulează cantităţi decelabile microscopic de pigmenţi de fier (hemocromatoză),
bilirubină (hepatite virale şi toxice, icter mecanic, sindrom Dubin-Johnson), glicogen şi
glicoproteine (glicogenoze), lipide complexe sau glicozaminoglicani. Toate aceste
substanţe pot fi demonstrate histochimic pe secţiunile efectuate din biopsiile hepatice şi
au deosebită importanţă pentru diagnostic.
Citoscheletul hepatocitului este format din filamente intermediare de citokeratină
şi actină. Citoscheletul este mai evident la periferia celulei, fiind gros la nivelul
microdomeniului biliar. Fasciculele de filamente converg spre centrozom şi spre porii
nucleolemei, pentru a completa reţeaua de susţinere celulară. Hepatocitele exprimă
specific citokeratinele 5 şi 15, spre deosebire de celulele ductelor biliare, care exprimă
citokeratinele 8 şi 18. Acest aspect are importanţă deosebită pentru diagnosticul
diferenţial al unor tumori maligne hepatice.
Membrana celulară are organizare ultrastructurală similară la nivelul celor trei
microdomenii funcţionale. Formează microvili la nivelul domeniilor sinusoidal şi biliar.
Membrana microdomeniului sinusoidal prezintă receptori pentru sialoglicoproteine,
manoză-6-fosfat şi alte substanţe care mediază endocitoza. Microdomeniul biliar conţine
aminopeptidază, fosfataze şi glicoproteine specifice, implicate în secreţia bilei.
Calea biliară intrahepatică. Porţiunea iniţială a căii biliare este reprezentată de
canaliculii biliari, care se formează între microdomeniile biliare ale hepatocitelor
adiacente (nu au perete propriu). În această zonă canaliculii au diametrul de 0.5-1.5µm,
deci nu se observă pe secţiunile colorate cu metode uzuale. Canaliculii formează o reţea
ramificată şi anastomozată în interiorul plăcilor de hepatocite. Hepatocitele situate de o
parte şi de alta a lumenului formează între ele joncţiuni strînse care izolează canaliculul
biliar şi previn retrodifuzia bilei. Tot la acest nivel există joncţiuni gap, care permit
comunicarea intercelulară şi coordonarea activităţilor. Microvilii microdomeniului biliar
sunt dublaţi de o reţea densă de filamente ale citoscheletului. În zona 1 acinară,
canaliculii biliari confluează pentru a forma ductulii terminali (canalele Herring). Acestea
au perete propriu, format din celule iniţial scuamoase şi apoi cuboidale, care au
citoplasmă clară cu puţine organite. Ductulii biliari drenează în ductele biliare portale.
Ductele biliare portale au diametrul de 30-40µm, fiind delimitate de epiteliu
simplu cuboidal sau simplu columnar. Sunt înconjurate de un strat bine reprezentat de
ţesut conjunctiv dens. Ductele biliare portale converg, formează ducte cu diametrul din ce
în ce mai mare, care în final vor forma ductele hepatice.
Corelaţie clinică. Obstrucţia căii biliare extrahepatice determină acumularea
bilei în canaliculii şi ductele biliare intrahepatice, care sunt destinse. De asemenea, se
observă abundent pigment biliar în citoplasma hepatocitelor, sub formă de granule. Cele
mai frecvente cauze ale obstrucţiei sunt litiaza coledociană şi cancerul de cap de
pancreas.
130

Capsula şi stroma hepatică. Ţesutul conjunctiv hepatic este redus cantitativ în


comparaţie cu alte glande exocrine. Capsula Glisson are 70-100µm grosime şi exceptînd
o mică zonă a suprafeţei diafragmatice, este acoperită de mezoteliul peritoneal. Capsula
este mai groasă la nivelul hilului, unde ţesutul conjunctiv pătrunde intrahepatic şi se
ramifică pînă la nivelul spaţiilor porte.
Stroma este constituită din elemente fibrilare colagene mai groase în spaţiile
porte, care se continuă cu fibrele din spaţiul perisinusoidal. În sinteza fibrelor de tip
reticulinic din spaţiul perisinusoidal un rol important revine celulelor Ito şi endoteliale.
Colagenii sunt prezenţi în stroma hepatică şi au un rol important în fiziologia organului.
Colagenul de tip I predomină în spaţiile porte, în peretele venelor hepatice şi este absent
perisinusoidal. Colagenii de tip III şi IV sunt prezenţi de-a lungul sinusoidelor. Colagenii
IV, V şi laminina sunt componente normale ale membranelor bazale vasculare şi biliare.
Fibrele elastice sunt rare în ficatul normal, observîndu-se doar ocazional în spaţiile porte.
Vasele limfatice. Ficatul produce cantităţi importante de limfă. Se consideră că
aproape 50% din limfa ductului toracic are origine hepatică. Spre deosebire de limfa care
provine din alte organe, cea hepatică are conţinut ridicat în proteine plasmatice. Reţeaua
de vase limfatice este aproximativ paralelă cu ramificaţiile venei porte, dar pînă în
prezent nu s-au demonstrat capilare limfatice în nici una dintre zonele acinului. Plasma
care trece prin peretele discontinuu al sinusoidului ajunge în spaţiul perisinusoidal, o
parte fiind drenată spre axul acinului hepatic unde este preluată de capilare limfatice.
Vasele limfatice care se formează prin confluarea capilarelor părăsesc ficatul prin hilt.
Inervaţia parenchimului hepatic. Ficatul este inervat de nervi autonomi, care pot
fi observaţi în ţesutul conjunctiv al spaţiilor porte. Terminaţii nervoase adrenergice au
fost identificate în spaţiul perisinusoidal în toate zonele acinare, apoziţionate
hepatocitelor. Inervaţia autonomă joacă rol în reglarea metabolismului celular pe timp
scurt, stimulînd metabolizarea glucozei şi lactozei din hepatocite.
Regenerarea ficatului. Parenchimul hepatic este format dintr-o populaţie celulară
relativ stabilă. Durata de viaţă a hepatocitelor din ficatul normal la adult este cuprinsă
între 150 şi 500 de zile, astfel încît diviziunile sunt rare. Organul are însă o remarcabilă
capacitate de regenerare, care se constată după hepatectomii parţiale şi modele
experimentale bazate pe administrarea de tetraclorură de carbon. Prin regenerare se poate
reface pînă la 80% din greutatea organului într-un interval de timp relativ scurt (3-4 luni).
După leziunile induse la nivelul zonei 1 acinare, hepatocitele intră în autoliză, iar
cele restante proliferează rapid şi restaurează arhitectura normală în numai 5-6 zile.
Administrarea repetată de toxice iniţiază fibroza, leziune comparabilă cu cea observată în
ciroza umană. Pentru reînnoirea şi repararea parenchimului hepatic au fost postulate mai
multe ipoteze. Fiecare dintre aceste ipoteze are la bază o celulă cu rol progenitor.
Repararea ductelor biliare începe prin proliferarea epiteliului ductal, care se
prezintă iniţial sub formă de cordoane compacte care penetrează în spaţiile porte şi se
extind în parenchimul adiacent. Stadiul proliferării ductale se însoţeşte de reacţie
granulocitară. Odată cu maturarea ductelor nou-formate se diferenţiază lumenul definitiv,
membrana bazală devine distinctă şi modificările inflamatorii regresează.
Unul dintre primele momente ale răspunsului celular la agenţi toxici implică
proliferarea celulelor ovale. Dovezile actuale sugerează că celulele ovale (care au primit
acest nume din cauza formei nucleului lor) sunt localizate în ductulii biliari şi se pot
diferenţia în hepatocite şi în celule ductale. În primele stadii ale proliferării, celulele
131

ovale se observă ca elemente periductulare mici, situate între membrana bazală ductulară
şi hepatocite. Activitatea mitotică de la acest nivel este semnalată de pozitivarea
imunoreacţiei pentru antigenul nuclear de proliferare celulară (care este negativă în
ficatul normal). Prin proliferare şi diferenţiere, celulele ovale formează hepatoblaste, apoi
hepatocite mature, care le înlocuiesc pe cele degenerate sau lezate.
Variante structurale
Modificări induse de vîrstă. La persoane de peste 60 de ani numeroase hepatocite
au nuclei poliploizi, iar în citoplasma celulelor din zona 3 acinară se acumulează
lipofuscină. Periportal pot fi identificate săruri de fier cu reacţia Perls. Spaţiile porte
conţin fibre groase de colagen şi număr semnificativ mai mare de celule inflamatorii decît
la persoanele tinere. Arteriolele au pereţii îngroşaţi, chiar în condiţii de normotensiune.
Modificările structurale induse de înaintarea în vîrstă au drept consecinţă alterări ale
metabolismului în ceea ce priveşte funcţia de detoxifiere şi cresc susceptibilitatea
ficatului la hipovolemie.
Biopsia hepatică autopsică. Ţesutul hepatic prelevat la autopsie este caracterizat
de pierderea agonală a glicogenului şi creşte semnificativ acidofilia citoplasmei
hepatocitelor. Necroza agonală este sugerată de liza hepatocitelor în special din zona 3
acinară şi absenţa infiltratului inflamator. Ocazional, în biopsiile autopsice se constată
dilataţia sinusoidelor şi a spaţiilor perisinusoidale.
Biopsia chirurgicală. De obicei biopsiile chirurgicale sunt prelevate din marginea
anterioară a ficatului, unde parenchimul hepatic este acoperit de capsulă. În aceste zone
ţesutul conjunctiv dens este mai gros şi hepatocitele sunt mai mici, cu citoplasmă intens
acidofilă. Aceste aspect pot mima ciroza hepatică. Biopsiile prelevate la finalul
intervenţiilor chirurgicale sunt caracterizate de aglomerări focale de granulocite
subcapsular, în sinusoide şi în jurul venulei terminale hepatice.
Corelaţie diagnostică. Investigarea histochimică şi imunohistochimică a
biopsiilor hepatice este laborioasă, dar în acelaşi timp aduce beneficii diagnostice care
nu pot fi suplinite prin alte investigaţii. S-a demonstrat utilitatea practică pentru
următoarele metode:
Histochimice
- reacţia PAS după extracţie cu diastază care evidenţiază depozitele
glicoproteice, ceroidul, incluziile citomegalice, alfa 1 antitripsina şi incluziile de
Mycobacterium avium intracellulare;
- coloraţia cu roşu Sirius pentru diagnosticul fibrozei perisinusoidale;
- coloraţia Shikata cu orceină, care identifică hepatocitele infectate cu virusul
hepatitei B;
- impregnarea argentică pentru fibrele de reticulină care semnalează zonele
mici de necroză;
- reacţia Perls care identifică depozitele de fier.
Imunohistochimice
- demonstrarea antigenilor asociaţi virusurilor hepatitice;
- alfa fetoproteina, specifică pentru carcinoamele derivate din hepatocite;
- antigenul carcinoembrionar, pozitiv pentru tumorile maligne derivate din
celulele ductelor biliare;
- actina de tip muşchi neted, markerul cel mai fidel al celulelor Ito.
132

Calea biliară extrahepatică şi vezicula biliară


Cu excepţia veziculei biliare, celelalte segmente ale căii biliare extrahepatice sunt
rareori biopsiate. Din acest motiv, histologia lor este mai puţin cunoscută, iar variantele
sale normale pretează adesea la confuzii diagnostice. Calea biliară extrahepatică este
formată din canalele hepatice şi coledoc, iar vezicula biliară îşi varsă conţinutul în
coledoc prin intermediul canalului cistic.
Ductele hepatice şi coledocul
Ductele hepatice drept şi stîng sunt incluse între foiţele seroase ale ligamentului
hepatoduodenal, au lungimea de 0.8-1 cm şi diametrul luminal de 3-4 mm. Coledocul are
pînă la 5.2 cm lungime şi 0.8 cm diametru. Diametrul coledocului, precum şi numărul de
fibre elastice din perete cresc odată cu înaintarea în vîrstă. La 2 mm de duoden peretele
coledocului se îngroaşă pe seama componentei musculare şi lumenul devine îngust.
Vasele sanguine ale căii biliare provin din arterele hepatică, cistică,
gastroduodenală şi retroportale. Venele care drenează porţiunea superioară a coledocului
pătrund direct în ficat, iar cele din zona inferioară drenează în vena portă. Vasele
limfatice ale căii biliare drenează în limfonodulii situaţi de-a lungul ductelor, în
limfonodulii pancreatici profunzi şi apoi în grupul celiac. Inervaţia derivă din plexul
hepatic, fibrele nervoase fiind imunoreactive pentru neuropeptidul Y.
Structură histologică. Ductele biliare extrahepatice au lumenul delimitat de
epiteliu simplu columnar înalt, situat pe membrană bazală subţire şi ţesut conjunctiv dens
care formează lamina propria. Suprafaţa epiteliului este netedă şi mar rar uşor neregulată.
Celulele columnare au nuclei ovalari, localizaţi în citoplasma bazală, eucromatici, cu
nucleoli mici sau absenţi.
Epiteliul invaginează în lamina propria formînd depresiuni sau foveole profunde
(saculii Beale). În unele incidenţe, saculii Beale sunt aparent izolaţi de epiteliul de
suprafaţă şi nu trebuie confundaţi cu leziuni proliferative. În jurul saculilor apar glande
organizate lobular, care se deschid prin ducte scurte în baza lor. Aceste glande au fost
denumite diverticulare, cripte sau saculi parietali. Mai sunt utilizate denumirile de glande
periductale sau peribiliare extrahepatice. Atunci cînd sunt localizate periferic, sunt
înconjurate de ţesut conjunctiv condensat. Deşi pot fi observate pe toată lungimea căii
biliare extrahepatice, aceste glande sunt mai rare supraduodenal şi retropancreatic, fiind
numeroase la nivelul ampulei Vater. Glandele periductale sunt formate din celule
columnare joase sau cubice secretoare de mucine.
Celulele epiteliului de suprafaţă secretă cantităţi mici de mucine acide sulfatate
(alcian pozitive). Imunohistochimic exprimă antigenul epitelial de membrană,
citokeratina 8 şi sunt negative pentru antigenul carcinoembrionar. Atît celulele epiteliului
de suprafaţă, cît şi cel glandular exprimă amilază, tripsină şi lipază, dar lizozimul este
prezent numai în celulele glandulare.
Ţesutul conjunctiv al laminei propria este dens, cu numeroase fibre de colagen,
elastice şi vase sanguine. Ocazional, în lamina propria din porţiunea pancreatică a
coledocului pot fi observate unităţi secretorii acinar-ductale pancreatice. Ţesutul
conjunctiv periferic este mai puţin dens, conţine în plus celule musculare netede, fibre
nervoase şi celule ganglionare. Lamina propria se continuă cu ţesutul conjunctiv al
ligamentului hepatoduodenal.
Frecvenţa fasciculelor musculare este diferit raportată în literatură. Unii autori le-
au observat numai în porţiunea supraduodenală, situate în zona periferică a peretelui. Alţi
133

autori au găsit celule musculare netede numai la 12% dintre piesele autopsice, la restul
fiind absente. Atunci cînd sunt prezente, fasciculele de celule musculare sunt dispuse
circular sau longitudinal, sunt relativ rare, discontinui, mixate cu fibre de colagen şi
elastice. În zonele intrapancreatică şi intraduodenală fasciculele se organizează formînd
un strat distinct – sfincterul coledocului. Fibrele nervoase imunoreactive pentru VIP sunt
prezente sub epiteliu şi printre fasciculele musculare.
Sistemul vaterian şi papila minoră. Sistemul vaterian este format din segmentele
coledocului, ductului pancreatic major şi musculatura sfincteriană de la nivelul papilei
duodenale. Are o porţiune extraduodenală în care ductele majore fuzionează, formînd un
canal comun. Sistemul are structură complexă, fiind format din mucoasă, musculară şi
bogată inervaţie, funcţia sfincteriană fiind reglată nervos, hormonal şi miogenic.
Ductul Wirsung colectează secreţia pancreatică de la ductele interlobulare mari şi
are lumenul mai îngust decît coledocul. Ductul minor Santorini există la majoritatea
cazurilor, drenează frecvent în ductul principal, iar la 10-20% dintre subiecţi se termină
în capăt orb. Ampula este porţiunea dilatată în care se deschid printr-un orificiu comun
sau septat ductele principale (coledoc şi Wirsung). Papila majoră este o proeminenţă
situată pe peretele median al celui de al doilea segment duodenal.
Sfincterul Oddi este format din ţesut muscular neted dispus circular şi
longitudinal, distinct de musculara duodenului. Papila minoră este dificil de localizat
macroscopic, fiind de obicei situată la 2 cm proximal de papila majoră.
Vascularizaţia arterială este asigurată de ramuri ale arterelor pancreatico-
duodenale, iar drenajul venos se realizează prin vena portă. Limfaticele joncţiunii
duodenopancreatice drenează în limfonodulii pancreato-duodenali superior şi inferior.
Sistemul vaterian este inervat extrinsec prin fibre simpatice şi parasimpatice. Inervaţia
intrinsecă este asigurată de trei grupe de celule ganglionare situate la baza papilei în
peretele duodenal, în musculara papilei şi în submucoasă.
Structură histologică. Epiteliul care acoperă ductul Wirsung este identic cu cel al
coledocului, celulele columnare secretînd mucine acide sulfatate. În jurul epiteliului
simplu columnar se găseşte un strat de ţesut conjunctiv fibros, bogat în fibre de colagen şi
elastice. Stratul fibros al ductului Wirsung este traversat de ductele pancreatice
interlobulare. La orificiul papilei, epiteliul ductului Wirsung formează falduri mucoase cu
ax conjunctivo-vascular. Numeroase ducte pancreatice accesorii drenează în lumenul
ductal lîngă ostium, iar acinii pancreatici pot fi prezenţi în imediata vecinătate a
epiteliului ductal. Fasciculele de celule musculare netede apar doar în vecinătatea
peretelui duodenal.
Epiteliul porţiunii terminale a coledocului şi canalului comun acoperă formaţiuni
papilare lungi, ramificate, mai mari decît vilozităţile intestinale, care lipsesc la nivelul
papilei. Celulele epiteliale care acoperă papilele au nuclei situaţi bazal şi citoplasmă
acidofilă. Printre celulele columnare se observă celule caliciforme, mai frecvente în
vecinătatea ostiumului. Celulele musculare netede sunt prezente la baza papilelor şi doar
uneori în axul lor conjunctiv. Înainte de a forma un canal comun, coledocul şi ductul
Wirsung sunt separate printr-un sept conjunctiv subţire, care nu conţine celule musculare.
În jurul papilei se observă o mare varietate de glande şi ducte. Pe secţiuni seriate
se disting glande mucoase, derivate ale ductelor pancreatice accesorii. Glandele mucoase
drenează în recesurile profunde dintre papile şi pot conţine cantităţi mari de mucine.
Numărul şi distribuţia ductelor pancreatice accesorii în papila majoră sunt inconstante.
134

Aceste ducte drenează în coledoc, ductul Wirsung, canalul comun, suprafaţa papilei
duodenale şi prin mucoasa duodenală în vecinătatea papilei. În condiţii normale, ductele
accesorii lipsesc doar la 2% dintre persoane. În 8% dintre indivizi în papila majoră se
observă acini pancreatici, dar nu sunt însoţiţi de componente insulare. Ductele sunt
aglomerate, iar pe secţiuni apar ca lumene multiple înconjurate de stromă fibrovasculară.
Celulele endocrine pot fi prezente în stroma adiacentă ductelor pancreatice şi
glandelor accesorii, dar nu apar niciodată în coledoc. În papila normală apar doar la 3%
dintre cazuri, fiind organizate ca grupe ovalare sau rotunde de celule care funcţional sunt
diferite de cele insulare. Adesea sunt izolate, mai rar cu organizare nodulară şi secretă
somatostatin şi polipeptid pancreatic.
Ductul Santorini se deschide în papila minoră unde formează falduri papilare
delimitate de epiteliu simplu columnar cu celule caliciforme. În ductul Santorini se
deschid ducte pancreatice mici. În ţesutul conjunctiv al papilei minore pot exista lobuli de
ţesut pancreatic la 77% dintre subiecţi, iar la 14% sunt asociaţi cu insule Langerhans.
Ţesutul conjunctiv care înconjură ductul Santorini conţine fascicule de ţesut muscular
neted, fibre de colagen, fibre nervoase şi celule ganglionare. Fasciculele musculare se
continuă cu musculara mucoasei duodenului.

Vezicula biliară
La adult are 10 cm lungime şi diametrul de 3-4 cm, peretele avînd grosimea de 1-
2 mm. Grosimea peretelui este dependentă de starea de plenitudine a veziculei. Suprafaţa
externă este acoperită de peritoneu pe faţa inferioară şi de adventice pe versantul hepatic.
Coletul veziculei biliare are 5-7 mm lungime şi realizează conexiunea cu ductul cistic.
Structură histologică. Peretele veziculei biliare este format din trei straturi:
mucoasă, musculară, şi seroasă sau adventice. Nu prezintă musculara mucoasei, şi
consecutiv, nici submucoasă.
Mucoasa formează falduri ramificate a căror înălţime este variabilă. Faldurile sunt
înalte şi paralele între ele la vezicula contractată, şi scurte, aplatizate la vezicula în
distensie. Mucoasa este formată din epiteliu, membrană bazală şi lamina propria.
Epiteliul care delimitează lumenul este simplu columnar, format din trei tipuri
celulare: columnare înalte (cele mai numeroase), bazale şi „în peniţă”. Celulele
columnare înalte, au citoplasmă palid colorată sau slab acidofilă. Ocazional citoplasma
poate prezenta vacuole în zona apicală. Nucleii sunt ovalari, uniformi, eucromatici, cu
nucleol mic, fiind situaţi în citoplasma bazală. Ultrastructural, celulele columnare
prezintă microvili la polul apical şi glicocalix filamentos. Microdomeniile laterale sunt
solidarizate prin complexe joncţionale şi interdigitaţii. Membrana microdomeniului
lateral din jumătatea bazală formează numeroase microfalduri. Spaţiul de la acest nivel
este îngust la vezicula inactivă şi destins, electronoclar în timpul procesului de
concentrare a bilei. Rar, printre celulele columnare pot fi observate limfocite izolate.
Celulele de tip bazal sunt rare, au dimensiuni mici, nucleu neregulat, conţin
organite nespecifice în citoplasmă şi numeroase incluzii osmiofile dispuse circular.
Prelungirile citoplasmatice ale celulelor bazale sunt paralele cu membrana bazală, apoi se
ramifică spre lumen. În asociere cu celulele bazale se observă numeroase fibre nervoase
care provin din plexul laminei propria.
Un număr redus de celule columnare au aspect fusiform şi citoplasmă intens
acidofilă. Aceste celule se numesc „celule în peniţă” datorită formei lor şi prezintă unele
135

diferenţe ultrastructurale faţă de celulele columnare tipice. În microscopia electronică,


celulele „în peniţă” au nucleu îngust, citoplasmă electronodensă şi numeroase organite
nespecifice. La polul bazal prezintă o prelungire care se proiectează în membrana bazală.
Semnificaţia funcţională a acestor celule este încă necunoscută.
Glandele mucoase tubuloacinare se observă în vezicula biliară normală doar la
nivelul coletului. Sunt formate din celule cuboidale sau columnare joase, cu nucleu
rotund şi citoplasmă abundentă, slab colorată cu metode uzuale. Celulele glandulare
secretă dominant mucine acide sulfatate şi doar cantităţi mici de mucine neutre şi
nesulfatate. Printre celulele glandulare secretorii se observă rare celule endocrine. Este
singura zonă anatomică a veziculei biliare care în condiţii normale prezintă celule
endocrine. Celulele glandulare normale şi epiteliul de acoperire, exprimă antigen epitelial
de membrană şi citokeratine cu greutate moleculară mică (citokeratina 8, Cam5.2).
Corelaţie clinică. Modificările care apar la nivelul epiteliului veziculei biliare în
condiţiile dietei bogate în lipide favorizează apariţia litiazei biliare. Calculii biliare
determină modificări inflamatorii care caracterizează colecistita litiazică (acută sau
cronică). Migrarea calculilor în calea biliară principală este una dintre principalele
cauze ale icterului mecanic.
Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax, care conţine numeroase
fibre elastice, vase sanguine, limfatice şi fibre nervoase. Prezenţa limfocitelor şi a
plasmocitelor secretoare de IgA este constantă, dar nu sunt organizate sub formă de ţesut
limfoid. Macrofagele şi mastocitele sunt rare, dar cresc numeric în inflamaţiile cronice
minore ale colecistului. Granulocitele neutrofile lipsesc din vezicula biliară normală.
Musculara este formată din celule musculare netede dispuse în fascicule orientate
circular, oblic şi longitudinal, dar fără a forma straturi distincte. Fasciculele de celule
musculare sunt solidarizate prin ţesut conjunctiv fibrovascular, bogat în fibre elastice.
Celulele musculare netede se extind uneori pînă în lamina propria, în vecinătatea
membranei bazale. Celulele ganglionare sunt prezente în stratul muscular, dar pot fi
observate şi în lamina propria şi spaţiul subseros.
Spaţiul subseros conţine ţesut conjunctiv lax, fibroblaste, adipocite, fibre elastice,
vase sanguine, limfatice şi fibre nervoase. Ocazional, la acest nivel pot fi prezenţi mici
limfonoduli. În vecinătatea vaselor sanguine şi a fibrelor nervoase pot fi observaţi
paraganglioni (de obicei cîte 1-5 paraganglioni la 9 din 10 specimene de colecistectomie).
Cel de al treilea strat este reprezentat de seroasa peritoneală pe faţa inferioară şi de
adventice spre patul hepatic. La un număr restrîns de cazuri există anatomic un
mezocolecist.
Particularităţi structurale
Sinusurile Rokitansky-Aschoff reprezintă hernieri ale epiteliului în lamina propria,
musculară sau în ţesutul conjunctiv subseros. Nu au fost observate la făt şi copil, dar sunt
prezente la peste 86% dintre cazurile cu inflamaţie cronică şi litiază. În vezicula biliară
normală la adult sunt prezente la 42% dintre cazuri, fiind rare şi adesea limitate la lamina
propria. Numărul lor creşte semnificativ în condiţii patologice (90% dintre cazuri), cînd
sunt profunde, ajungînd pînă în stratul muscular.
Ductele Luschka sunt mici, situate pe versantul hepatic al veziculei şi doar
excepţional pe versantul peritoneal. Apar la 10-12% dintre specimenele de
colecistectomie, fiind observate atît la adult, cît şi la copil. Se pare că ductele Luschka
sunt remanenţe embrionare care se află în legătură cu ductele biliare intrahepatice. În
136

general aceste ducte nu drenează în cavitatea veziculei biliare, cu excepţia unor rare
elemente de la nivelul coletului. Ductele Luschka pot fi solitare sau multiple, dispuse în
grupuri mici formate din celule cuboidale, înconjurate de ţesut conjunctiv. Uneori în
vecinătatea acestor ducte se observă insule de parenchim hepatic.
La 9% dintre piesele de colecistectomie se observă ducte accesorii lungi în patul
veziculei biliare, care pot fi interpretate eronat ca venule mici sau benzi fibroase. Aceste
ducte nu drenează în cavitatea veziculei, ci în cistic sau ductele hepatice.
În peretele veziculei biliare a fost raportat ţesut ectopic hepatic, suprarenalian,
pancreatic, gastric şi tiroidian. Prezenţa ţesutului ectopic hepatic şi suprarenalian este
incidentală, dar ectopia gastrică şi pancreatică pot induce simptomatologie clinică.
Vascularizaţie şi inervaţie. Sîngele oxigenat vine prin artera cistică care se
ramifică şi formează două reţele: superficială şi profundă. Drenajul venos se realizează
prin canale care trec direct în parenchimul hepatic sau prin ramuri mici localizate de-a
lungul ductului cistic.
Vasele limfatice drenează în ganglionii limfatici de la gîtul veziculei sau din jurul
ductului cistic. Vasele limfatice pot ajunge în hilul hepatic sau sunt direct conectate cu
cele din patul hepatic al veziculei. Fluxul limfatic retrograd apare în cazul blocării acestor
vase prin neoplasm, inflamaţie sau ligatură chirurgicală.
Vezicula biliară este bine inervată prin fibre nervoase simpatice şi parasimpatice.
Fibre nervoase reactive pentru neuropeptidul Y se observă în toate straturile veziculei,
fiind concentrate sub formă de plex nervos în lamina propria a mucoasei. Plexul nervos
este localizat în imediata vecinătate a epiteliului, fiind dispus paralel cu fasciculele de
fibre musculare.
Ductul cistic are lungimea de 3 cm, diametrul luminal de 4 mm, iar suprafaţa
mucoasei este netedă sau prezintă falduri scurte. Celulele epiteliului de acoperire sunt
identice morfologic şi imunohistochimic cu cele de la nivelul veziculei biliare. Lamina
propria este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat şi conţine glande secretoare de
mucus. Ţesutul conjunctiv al laminei propria conţine grupuri mici de celule musculare
netede care formează valvula spirală Heister. Ţesutul muscular neted este implicat în
supradistensia şi colapsul ductului cistic. Printre celulele musculare se observă ţesut
conjunctiv cu numeroase fibre de colagen, elastice, celule ganglionare şi fibre nervoase.
Fibrele nervoase sunt imunoreactive pentru peptidul intestinal vasoactiv, principalul
mediator de la acest nivel. Ţesutul conjunctiv lax subseros conţine adipocite, vase
sanguine, limfatice şi ocazional, celule ganglionare. În condiţii normale în ţesutul
conjunctiv al canalului cistic limfocitele şi plasmocitele sunt rare sau absente.

Pancreasul
Pancreasul este o glandă digestivă mixtă, care prezintă o componentă exocrină şi
una endocrină. Prin substanţele pe care le sintetizează pancreasul este indispensabil vieţii.
Consideraţii anatomice. Pancreasul este situat retroperitoneal, posterior de bursa
omentală, fiind dispus transversal la nivelul vertebrelor doi şi trei lombare. Se întinde de-
a lungul peretelui abdominal între ansa duodenală şi splină. Anatomic, prezintă patru
porţiuni: cap, colet, corp şi coadă. Capul pancreasului este intim ataşat la cea de a treia
porţiune a duodenului. Coada pancreasului este situată în vecinătatea hilului splinei.
Suprafeţele superioară şi anterioară sunt acoperite de peritoneu, care la acest nivel intră în
constituţia capsulei.
137

Pancreasul este bogat vascularizat, dar spre deosebire de alte organe


parenchimatoase nu prezintă hil. Anastomozele dintre arterele pancreatico-duodenale,
dorsală pancreatică şi splenică sunt prezente în majoritatea cazurilor. Drenajul venos se
realizează pe calea venei porte, iar cel limfatic urmăreşte traiectul vaselor sanguine.
Limfonodulii locali sunt localizaţi în imediata vecinătate a pancreasului şi în unele cazuri
pot fi incluşi în parenchim. Următoarea staţie este reprezentată de ganglioni situaţi în
jurul axului celiac, a ductului coledoc şi în hilul splinei. Inervaţia este bogată, fiind
reprezentată de fibre simpatice şi parasimpatice care provin din nervii vagi, plexurile
nervoase celiac şi mezenteric superior.
La adult, pancreasul are 15-20 cm lungime şi 85-120 g în greutate. Greutatea
glandei scade după vîrsta de 40 de ani, astfel încît în cea de a 7-a decadă de viaţă are
aproximativ 70 g. Pancreasul normal are culoare roz-gălbuie, fiind uniform lobulat, cu
suprafaţa anterioară netedă, acoperită de peritoneu. Posterior, este acoperit de un strat
subţire de ţesut conjunctiv. Pe secţiunile macroscopice se observă sistemul de ducte care
se extinde spre lobuli bine demarcaţi.
Ductul principal Wirsung drenează peste 50 de ducte mari, începe la coada
pancreasului şi traversează celelalte porţiuni anatomice. La nivelul capului fuzionează cu
ductul accesor Santorini şi cu ductul major al procesului uncinat. Ocazional, ductul
Santorini se poate dechide în duoden printr-o papilă separată (minoră).
Dezvoltare embriologică. Pancreasul se formează din intestinul embrionar distal,
din care se diferenţiază muguri dorsali şi ventrali în a 4-5 săptămînă de sarcină. Cei doi
muguri fuzionează în a 7-a săptămînă. Din mugurele dorsal se formează porţiunea
superioară a capului, coada şi corpul în întregime. Din mugurele ventral se formează
porţiunea inferioară cefalică şi procesul uncinat. Acest proces se reflectă în structura
diferită din punct de vedere histologic şi patologic.
Ductele se formează sub formă de cordoane celulare care proliferează în
mezenchim, se ramifică şi apoi formează lumenul. Componentele exocrine şi cele
endocrine se diferenţiază din celulele ductelor primitive. Diferenţierea acinară începe în
luna a 3-a, iar lobulii se constituie din unităţi acinare concentrate în jurul ductelor.
Prezenţa celulelor acinare este semnalată de granulele citoplasmatice, care în acest stadiu
au aspect elongat, sunt angulate şi au structură internă fibrilară. În această formă nu se
întîlnesc în pancreasul adult normal, ci doar în tumorile maligne cu diferenţiere acinară.
Granulele tipice de zimogen se observă doar după 20 de săptămîni.
Celulele endocrine se diferenţiază din celulele ductale în săptămînile 8-10, de
obicei înaintea celor acinare. Din a 3-a lună celulele endocrine se grupează pentru a
forma insulele Langerhans. În săptămîna a 16-a celulele A şi B segregă pentru a forma
insule bipolare, şi în a 20-a săptămînă formează insule „în manta” (celule B dispuse
central şi A dispuse periferic). După luna a 3-a lobulaţia parenchimului este mai evidentă,
iar stroma se reduce cantitativ, astfel încît la pancreasul complet diferenţiat este săracă în
celule. La adult stroma este o componentă minoră din punct de vedere cantitativ.
Heterotopia este definită de ţesut pancreatic dezvoltat în afara poziţiei anatomice
a glandei. Ţesutul pancreatic heterotopic (ectopic) este prezent la 15% dintre persoane,
dar numai 25% dintre ele devin funcţionale la adult. Cele mai frecvente localizări ale
heterotopiei sunt duodenul şi stomacul. De cele mai multe ori, ţesutul pancreatic este
observat în vecinătatea ampulei Vater. Ocazional, ţesut pancreatic poate fi observat în
jejun, diverticul Meckel, colon şi mai rar în ficat. În segmentele tubulare digestive ţesutul
138

heterotopic se prezintă sub formă de noduli submucoşi lobulaţi, cu dimensiuni variabile.


Microscopic apar ca agregate de ducte mici, iar componenta acinară este minoră. Printre
elementele ductale şi acinare apar celule musculare netede organizate în fascicule. La
rîndul său, pancreasul poate conţine ţesut heterotopic. Astfel, în coada pancreasului pot să
apară insule de ţesut splenic, care nu au semnificaţie patologică. Toate aceste aspecte sunt
rezultatul anomaliilor de dezvoltare şi reflectă interrelaţiile cu tubul digestiv şi splina din
timpul dezvoltării.
Structură histologică generală. Pancreasul este un organ parenchimatos, lobulat,
microscopic fiind format din capsulă, trabeculi, stromă şi parenchim. Parenchimul este
dens celular, organizat sub formă de lobuli cu dimensiuni cuprinse între 1 şi 10 mm.
Arhitectura generală a parenchimului este caracterizată de prezenţa acinilor, a sistemului
de ducte şi a componentelor endocrine. Componentele parenchimului sunt învelite de
ţesut conjunctiv condensat, care reprezintă capsula. Anterosuperior ţesutul conjunctiv
capsular este acoperit de peritoneu. Din capsulă se formează trabeculi conjunctivi care
determină lobulaţia şi conţin ducte cu lumen larg.
Stroma este redusă cantitativ la adult, spre deosebire de nou-născut unde
reprezintă 30% din volumul organului. Este formată din ţesut conjunctiv lax, bogat în
fibre de reticulină şi doar ocazional fibre colagene subţiri. Celularitatea este reprezentată
de fibroblaste şi miofibroblaste (ultimele mai frecvente interlobular). Stroma reprezintă
suportul pentru vasele sanguine capilare – propriu-zise intralobulare la nivelul
componentei exocrine şi fenestrate în insulele Langerhans.
Fibrele nervoase intralobulare sunt de tip amielinic şi ajung pînă în vecinătatea
celulelor acinare, cu care stabilesc contacte directe. Acest aspect poate fi demonstrat
imunohistochimic prin evidenţierea sinaptofizinei şi enolazei neuronal specifice. Insulele
endocrine sunt inervate de fibre simpatice, parasimpatice şi peptidergice care provin din
ganglionii nervoşi autonomi. Fibrele nervoase periacinare au ca mediator principal
neuropeptidul Y, iar cele insulare peptidul intestinal vasoactiv. Mediatori consideraţi în
prezent secundari sunt colecistokinina, substanţa P şi CGRP (calcitonin gene-related
peptide). Printre acini pot fi observaţi ocazional microganglioni nervoşi, iar
paraganglionii apar doar peripancreatic. Stroma pancreasului conţine un număr variabil
de adipocite (3-20%, dependent de starea de nutriţie şi de vîrstă).
Pancreasul exocrin
Acinii. Celulele acinare reprezintă 85% din masa pancreasului şi formează
principala componentă secretorie exocrină a glandei. Celulele acinare au formă
poligonală, sunt dispuse pe un singur rînd şi delimitează un lumen îngust, care de cele
mai multe ori nu se observă pe secţiunile colorate cu metode uzuale. Acinii pot avea
forme tubulare şi nu toţi sunt situaţi în porţiunea terminală a ductelor. Pot fi dispuşi de o
parte şi de cealaltă a ductelor sau între două ducte, formînd anse anastomotice.
Celulele acinare sunt înalt polarizate, nucleul localizat bazal fiind rotund,
eucromatic, cu nucleol. Citoplasma apicală este acidofilă datorită prezenţei granulelor de
zimogen, al căror număr depinde de stimulul hormonal local. Granulele de zimogen sunt
PAS pozitive şi ultrastructural, au caracter omogen, prezintă membrane proprii.
Citoplasma bazală este bazofilă, datorită conţinului crescut în RE rugos. Supranuclear se
observă o zonă mai palidă, care reflectă prezenţa complexului Golgi. La polul apical
celulele acinare prezintă microvili scurţi care se observă numai în microscopia
139

electronică. Microdomeniul lateral formează joncţiuni strînse, iar cel bazal solidarizează
celulele acinare la membrana bazală prin hemidesmozomi.
Imunohistochimic, celulele acinare sunt pozitive pentru tripsină, chemotripsină,
lipază, amilază şi elastază. Cu excepţia amilazei, toate aceste enzime pot fi utile ca
marker al diferenţierii acinare din neoplasmele pancreatice. Toate granulele de zimogen
conţin aceste enzime, de obicei sub formă de precursori inactivi. Stimularea secreţiei
pancreatice determină eliberarea conţinutului granular prin exocitoză, iar membranele
sunt reciclate în complexul Golgi. Produsul de secreţie poate fi observat în lumenul
ductelor şi uneori are aspect cristaloid. Spre deosebire de glandele salivare, acinii
pancreatici nu conţin celule mioepiteliale.
Ductele. Sistemul ductal prezintă cinci porţiuni: celule centroacinare, ducte
intercalate, ducte intralobulare (mici şi mari), ducte interlobulare şi principale. Sistemul
ductal începe cu celulele centroacinare, care sunt mici, turtite sau cuboidale, cu nucleu
oval şi citoplasmă palidă sau slab acidofilă. Celulele centroacinare sunt localizate în zona
centrală a acinilor, unde delimitează lumenul împreună cu celulele acinare. În citoplasmă
conţin puţine organite nespecifice, nu conţin granule de zimogen, mucine sau produşi de
neurosecreţie. Aceste celule sunt considerate elemente de rezervă pentru celulele acinare
şi pentru cele ductale.
Produsul de secreţie eliberat în lumenul acinar drenează în ductele intercalate,
formate din epiteliu simplu cuboidal. Ductele intercalate fuzionează pentru a forma
ductele intralobulare, tranziţia dintre cele două segmente fiind gradată. Ductele
intercalate sunt formate din celule cuboidale sau columnare dispuse tot pe un singur rînd.
În microscopia electronică, la nivelul polului apical se observă un kinocil proiectat spre
lumen. Kinocilul este conectat prin corpul bazal cu zona paranucleară a citoplasmei,
avînd funcţia de a mixa şi propulsa secreţiile pancreatice. Stroma din jurul ductelor
intercalate şi intralobulare este redusă cantitativ, conţinînd fibre de reticulină.
În momentul în care ductele părăsesc lobulul sunt înconjurate de stromă
conjunctivă şi devin interlobulare. Celulele care delimitează lumenul sunt columnare, au
nucleu ovalar, eucromatic, situat în treimea bazală, iar citoplasma este palidă la
coloraţiile de rutină. Printre celulele columnare se observă elemente mai mici cuboidale
sau aplatizate cu citoplasmă cromofobă, care fac parte din componenta extrainsulară a
pancreasului endocrin. Ductele interlobulare mari sunt înconjurate de ţesut conjunctiv
bine reprezentat, care conţine fibroblaste şi miofibroblaste.
Ductul principal Wirsung şi accesoriu Santorini au epiteliu simplu columnar, iar
în porţiunea lor terminală pot conţine celule calificorme. Aceste ducte primesc numeroase
tributare interlobulare, au lumen rotund pe secţiune transversală şi nu prezintă proiecţii
papilare (cu excepţia ampulei). Celulele columnare au nucleu rotund situat bazal şi
citoplasmă apicală palid colorată, dar pozitivă cu metodele specifice mucinelor.
Acumularea unor cantităţi mari de mucine în citoplasma apicală a celulelor
ductale este considerată alterare minoră a structurii pancreasului. Mucinele secretate de
celulele ductelor interlobulare sunt de tip acid sulfatat, fiind pozitive la reacţia cu albastru
alcian. Celulele ductelor principale secretă predominant mucine neutre şi sialomucine.
Imunohistochimic, celulele ductale exprimă citokeratinele 7, 8 şi AE1/AE3.
Reacţia pentru anhidraza carbonică este pozitivă în special în ductele intercalate şi
intralobulare, reflectînd rolul lor în transportul de ioni şi fluide.
140

Pancreasul endocrin este format din totalitatea celulelor secretoare de hormoni,


organizate insular şi extrainsular. Componenta endocrină reprezintă aproximativ 10% din
volumul glandei la nou-născut şi doar 1-2% la adult.
Insulele Langerhans conţin cea mai mare parte a celulelor endocrine pancreatice.
Pancreasul adult conţine aproximativ un milion de insule, situate în întregul organ (mai
numeroase la corp şi coadă). Volumul relativ al insulelor variază în funcţie de vîrstă şi de
modificările atrofice ale componentei exocrine. Din punct de vedere al localizării şi
morfologiei lor, insulele Langerhans sunt de două tipuri: compacte şi difuze.
Insulele compacte reprezintă 90%, fiind bine delimitate de componenta exocrină,
au formă rotundă şi sunt localizate în zona centrală a lobulilor. Au diametrul cuprins între
75 şi 225µ, fiind palid colorate în comparaţie acinii. Insulele compacte sunt prezente în
special la corpul şi coada pancreasului, fiind rare în porţiunea cefalică. Celulele insulelor
compacte au nucleu rotund, eucromatic, inconstant cu nucleol şi mitozele sunt rare.
Ocazional, nucleii unor celule insulare pot fi de două sau chiar de patru ori mai mari decît
ai celulelor vecine. Aceşti nuclei au 4n sau 8n ADN, aparţin exclusiv celulelor B şi nu au
semnificaţie patologică. Citoplasma celulelor insulare este palidă la coloraţiile uzuale.
Stroma insulară conţine numeroase capilare fenestrate, care se observă dificil pe
preparatele colorate de rutină. Între celulele insulare şi componenta exocrină se interpune
un strat subţire de ţesut conjunctiv, dar care nu formează o capsulă propriu zisă. Insulele
compacte sunt formate predominant din celule B (beta), secretoare de insulină situate în
zona centrală, din celule A (alfa) (secretoare de glucagon) şi D (delta) (secretoare de
somatostatin) dispuse periferic.
Insulele difuze sunt situate predominant în porţiunea postero-inferioară a zonei
cefalice, care derivă din lobul ventral al pancreasului embrionar. Reprezintă 10% din
totalitatea insulelor, şi au dimensiuni mai mari decît cele compacte. Nu sunt net
delimitate faţă de pancreasul exocrin, au contur neregulat, fiind situate la periferia
lobulilor. Celulele acestor insule sunt dispuse sub formă de cordoane interpuse printre
acini. Celulele care formează aceste insule sunt cuboidale sau columnare, au nuclei
hipercromi cu nucleoli proeminenţi şi citoplasmă bazofilă. 70% din populaţia celulară a
insulelor difuze este reprezentată de celule PP, secretoare de peptid pancreatic.
Fiecare tip de celulă endocrină sintetizează doar un singur hormon peptidic. Cele
patru peptide majore produse de către celulele insulare sunt insulina, glucagonul,
somatostatinul şi peptidul pancreatic. Pentru identificarea şi caracterizarea celulelor
insulare se apelează la metode imunohistochimice şi ultrastructurale.
Imunohistochimia a permis precizarea distribuţiei celulelor insulare, folosind
anticorpi monoclonali. Celulele B identificate cu anticorp anti-insulină formează 60-70%
din populaţia celulară a insulelor compacte fiind situate în zona lor centrală. Celulele A
reprezintă 15-20%, sunt situate periferic, în imediata vecinătate a celulelor D. Celulele PP
sunt rare în insulele compacte şi majoritare în cele difuze. Proporţia diferită a celulelor
endocrine din insulele compacte şi difuze reflectă originea lor embriologică diferită.
Toate celulele insulelor pancreatice sunt pozitive pentru markerii generali ai sistemului
endocrin: chromogranina A, enolaza neuronal specifică şi sinaptofizina.
Ultrastructural, celulele insulare au formă poligonală şi sunt solidarizate prin
joncţiuni strînse. Citoplasma lor conţine toate organitele nespecifice implicate în sinteza
de proteine. RE rugos este bine dezvoltat, dar componentele sale nu sunt aranjate sub
141

formă de cisterne paralele. În citoplasmă conţin granule cu produşi de secreţie, care au


morfologie specifică pentru fiecare tip celular.
• Celulele B: au granule cu diametrul de 225-375 nm, cu aspect fin granular, cu
sau fără formaţiune cristaloidă în zona centrală; cristaloidul este înconjurat de un halou
electronoclar şi reprezintă forma de stocare a insulinei complexată cu zinc.
Corelaţie clinică. Deficitul secreţiei de insulină determină creşterea nivelului
glicemiei, care în plan clinic se manifestă ca diabet zaharat (polifagie, polidipsie,
poliurie). Modificările metabolice determină depunerea de substanţe patologice în
special în membranele bazale ale vaselor sanguine mici. Din acest motiv, principalele
complicaţii ale diabetului zaharat se regăsesc la nivel renal (glomerulopatie), ocular
(retinopatia diabetică) şi miocardic.
• Granulele celulelor A au 200-300 nm diametru şi prezintă un material
electronodens excentric, separat de restul matricei granulare printr-un halou clar.
• Celulele D au prelungiri citoplasmatice care se extind printre celulele A şi B,
care au rolul de a facilita controlul paracrin local prin somatostatin; granulele celulelor D
sunt relativ mici (170-220 nm) şi au zona centrală uniform electronodensă
• Celulele PP au morfologie ultrastructurală dependentă de zona anatomică.
Cele care derivă din porţiunea ventrală au granule de 180-220 nm, variabile ca formă şi
densitate la fluxul de electroni. Celulele PP din restul pancreasului au granule mici (120-
150 nm), omogen electronodense.
Componenta extrainsulară. Celulele endocrine extrainsulare sunt dispuse izolat
printre celulele epiteliale ductale şi acinare, fiind mai numeroase la copii. La adult nu
reprezintă mai mult de 10% din totalitatea celulelor endocrine ale pancreasului. Celulele
endocrine ductale se observă în special în ductele interlobulare şi doar ocazional în cele
intralobulare. Unele dintre ele sunt de tip deschis şi formează joncţiuni strînse cu celulele
vecine. Marea majoritate sunt de tip închis, cu axul mare paralel cu membrana bazală.
Spre deosebire de alte organe, celulele endocrine apar sub formă de mici grupuri şi în
stroma conjunctivă din jurul ductelor interlobulare. Imunohistochimic, în celulele
endocrine extrainsulare au fost demonstrate insulina, somatostatinul, peptidul pancreatic
şi serotonina. Se presupune că produşii de secreţie specifici acestor celule acţionează atît
paracrin, cît şi endocrin, unii dintre ei fiind eliminaţi direct în sucul pancreatic.
Variante histologice. Odată cu înaintarea în vîrstă, unele modificări fiziologice şi
leziuni minore pot determina o serie de variante structurale ale pancreasului. Deşi trec
neobservate de cele mai multe ori, cunoaşterea lor este deosebit de utilă, pentru a nu le
confunda cu leziuni inflamatorii sau tumorale.
Celulele acinare. La nivelul acinilor au fost descrise următoarele variante: nodulii
cu celule acinare, ectazia, atrofia şi metaplaziile.
Nodulii cu celule acinare sunt caracterizaţi de plaje circumscrise de acini, formaţi
din celule care diferă de elementele exocrine din jur. Agregatele de acini se colorează
palid şi omogen cu eozină, motiv pentru care adesea se confundă cu insulele Langerhans
compacte. Celulele sunt mai mari decît cele acinare normale şi nu prezintă bazofilie
citoplasmatică. Citoplasma poate prezenta vacuole mici, consecinţă a dilataţiei reticulului
endoplasmic. Se presupune că această variantă este cauzată de fenomene degenerative
sau de hipoxie localizată.
Ectazia este caracterizată de dilataţia lumenului acinar şi este frecvent determinată
de obstrucţia ductelor corespondente. Din acest motiv, ectazia interesează întotdeauna o
142

întreagă unitate lobulară. Acinii cu lumen dilatat sunt asemănători ductelor mici, au
celule turtite cu puţine granule de zimogen. Frecvent, la aceste aspecte se asociază
proliferarea celulelor centroacinare şi retenţia de material acidofil în lumen.
Atrofia pancreasului se constată odată cu înaintarea în vîrstă. Se caracterizează
prin reducerea numerică a acinilor, modificîndu-se raportul dintre componenta exocrină
şi cea endocrină în favoarea ultimei. Insulele Langerhans devin excentrice în lobul sau
chiar izolate în ţesutul conjunctiv dens sau adipos. În stadii avansate de atrofie se mai
observă doar rare insule Langerhans înconjurate de ţesut adipos.
Corelaţie clinică. O formă rară de atrofie şi infiltrare adipoasă a pancreasului
apare la copii şi se numeşte sindrom Shwachman sau pseudohipertrofia lipomatoasă.
Acest sindrom este caracterizat de insuficienţa pancreasului exocrin. Hiperplazia
ţesutului adipos din pancreasul atrofic este mai frecventă la vîrstnici şi nu se corelează
cu starea de nutriţie.
Metaplaziile sunt rare la nivel acinar şi constau din înlocuirea epiteliului normal
cu celule secretoare de mucus.
Metaplaziile ductelor. Metaplazia este cea mai frecventă modificare de la nivelul
ductelor, fiind mucinoasă, scuamoasă, cu celule caliciforme, acinară şi oncocitară.
• Metaplazia mucinoasă este caracterizată de prezenţa unor celule columnare
înalte care conţin cantităţi mari de mucus în citoplasma apicală; prin forma şi structura
lor, aceste celule amintesc epiteliul foveolar piloric (metaplazie pilorică a pancreasului).
• Metaplazia scuamoasă apare la 45% dintre persoanele sănătoase, fiind mai
frecventă în ductele intercalate. Epiteliul este stratificat scuamos imatur, ocazional
obliterînd lumenul ductal.
• Metaplazia cu celule caliciforme apare în special în ductele mari şi se
caracterizează prin numeroase celule caliciforme similare cu cele de la nivel intestinal.
• Metaplazia acinară constă din prezenţa de celule acinare izolate sau în mici
placarde în epiteliul ductal.
• Metaplazia oncocitară este mai frecventă centroacinar şi în ducte. Oncocitele
au citoplasma granular-acidofilă datorită numărului mare de mitocondrii.
Celulele insulare pot prezenta o serie de variante histologice, dintre care cea mai
importantă este hiperplazia raportată la vîrstă (creşterea în număr şi dimensiune).
Hiperplazia insulară apare prin proliferarea celulelor preexistente sau prin neoformaţie
din precursori ductali. Dimensiunea insulelor compacte este mai mare, dar distribuţia
celulelor endocrine în interiorul insulei se păstrează.
Corelaţie clinică. O leziune specifică determinată de hiperplazia celulelor
insulare este nesidioblastoza. Nesidioblastoza defineşte neogeneza localizată sau difuză
de celule endocrine din precursori ductali, din care se formează complexe ductulo-
insulare. Prezenţa complexelor ductulo-insulare este observată şi la cazuri
asimptomatice, dar este mai frecventă la bolnavii cu pancreatită cronică. Aspecte
similare se observă în timpul diferenţierii pancreasului şi la nou-născut.
Vascularizaţia microscopică. Vascularizaţia pancreasului provine din sursele
arteriale menţionate la cap. „Repere anatomice”. Ramuri din aceste surse se ramifică şi
pătrund în pancreas prin trabeculii conjunctivi. De la acest nivel, arteriolele irigă în
primul rînd insulele Langerhans, iniţial periferic (unde sunt localizate celulele A şi D) şi
apoi central (unde sunt localizate celulele B). În acest fel, celulele B sunt informate
asupra nivelului glicemiei şi a glucagonului. Între capilarele fenestrate şi celulele insulare
143

se găseşte doar un spaţiu foarte fin, astfel încît eliberarea hormonilor este rapidă.
Capilarele fenestrate fuzionează şi formează vase care pătrund în pancreasul exocrin. În
acest fel componenta exocrină este informată asupra nivelelor hormonale şi secretă
cantităţi adecvate de enzime. Acest tip de vascularizaţie a fost denumit „în cascadă”.
Histofiziologie. Celulele pancreasului exocrin sintetizează o mare varietate de
enzime, esenţiale pentru desfăşurarea digestiei.
• Amilază şi procarboxipeptidază pentru digestia carbohidraţilor;
• Tripsinogen şi chemotripsinogen, pentru digestia proteinelor;
• Lipază, pentru digestia lipidelor;
• Ribonuclează şi dezoxiribonuclează pentru digestia acizilor nucleici;
• Elastază şi colagenază pentru digestia fibrelor conjunctive.
Enzimele sunt secretate în formă inactivă, pentru autoprotecţia glandei. Astfel,
tripsina (cea mai bine reprezentată din punct de vedere cantitativ) este secretată sub
formă de tripsinogen, şi adiţional, citoplasma celulelor acinare conţine un inhibitor
tripsinic. Activarea enzimelor se realizează în lumenul intestinal, sub influenţa unor
factori secretaţi de către enterocite.
Corelaţie clinică. Activarea intrapancreatică a enzimelor sub influenţa unor
factori toxici, infecţioşi sau mecanici determină un sindrom clinic sever care poartă
numele de pancreatită acută. Tratamentul este complex, şi pe lîngă reechilibrarea hidro-
electrolitică şi medicaţia simptomatică vor fi administraţi inhibitori ai enzimelor, dintre
care cele mai agresive sunt tripsina şi lipaza.
Activitatea secretorie exocrină este ciclică, dar prezintă nivel bazal continuu. Este
stimulată de către hormonii intestinali, în special de secretină şi colecistokinină. Secretina
stimulează celulele ductale care secretă apă şi electroliţi, iar colecistokinina acţionează
asupra celulelor acinare care secretă cantităţi mari de protein-enzime. Sistemul de ducte
participă activ la modelarea cantitativ-calitativă a secreţiei prin adaosul sau resorbţia apei
şi electroliţilor. La acest nivel pot fi demonstrate cantităţi mari de anhidrază carbonică.
Pancreasul endocrin secretă mai multe tipuri de hormoni, dintre care cantitativ
prevalează insulina, glucagonul, peptidul pancreatic şi somatostatinul. Secreţia insulinei
este reglată de nivelul glicemiei şi din acest motiv, o parte dintre granulele celulelor B nu
sunt exocitate, ci degradate intracelular printr-un proces de crinofagie. Glucagonul are
efect antagonist insulinei, iar somatostatinul inhibă secreţia în celulele B şi A. Funcţiile
peptidului pancreatic, secretat dominant de celulele insulelor difuze sunt actualmente
incerte.
144

Glandele endocrine
Dezvoltarea unor mecanisme de reglare şi coordonare a funcţiilor organismului a
apărut ca o necesitate în evoluţia organismelor multicelulare. Pentru integrarea
funcţională a sistemelor organismului au evoluat sistemul nervos şi cel endocrin.
Glandele endocrine secretă agenţi chimici, denumiţi de către Starling în 1905
hormoni, care sunt transportaţi la celulele ţintă prin sînge. Hormonii acţionează asupra
celulelor ţintă prin intermediul unor structuri specifice, denumite receptori. Hormonii se
leagă de receptori şi determină răspuns intracelular specific. Receptorii hormonali sunt
substanţe specifice din membrana, citoplasma şi nucleul celulelor care au abilitatea de a
lega hormoni, complexul format inducînd stimularea sau inhibarea funcţiilor specifice.
Sistemul endocrin este reprezentat de totalitatea organelor, ţesuturilor şi celulelor
specializate în sinteza şi excreţia de hormoni. Hormonii acţionează la distanţă de locul
unde sunt sintetizaţi, stimulînd sau inhibînd activitatea altor celule şi ţesuturi - structurile
“ţintă”. Acţiunea hormonilor se manifestă la nivel nuclear, iar răspunsul celular se
materializează prin modificări metabolice, de creştere, diferenţiere, activare sau inhibare
a proceselor secretorii. Celulele ţintă reacţionează specific la acţiunea hormonului care le
influenţează. Glandele endocrine, definite ca glande “cu secreţie internă”, au originea în
toate cele trei foiţe embrionare. În organismul uman sistemul endocrin este reprezentat de
următoarele structuri:
a. glande endocrine organizate ca organe individualizate (hipofiza, epifiza,
tiroida, paratiroidele, suprarenalele şi paraganglionii);
b. insule celulare incluse în structura unor organe care au şi alte funcţii, insulele
Langerhans din pancreas, celulele interstiţiale din ovar, celulele Leydig din testicol,
corpul luteal, sinciţiul placentar, neuronii din hipotalamus;
c. celule izolate care formează sistemul endocrin difuz, dispuse în epiteliul
digestiv, respirator, genital masculin.
Celulele cu funcţie endocrină sunt răspîndite în tot organismul, şi realizează un
sistem, iar secreţiile lor interacţionează sinergic sau antagonic, reglînd homeostazia.
Celulele endocrine reprezintă una dintre componentele sistemului de apărare şi de
adaptare ale organismului la mediul înconjurător.
Caractere morfologice generale. Glandele endocrine sunt caracterizate prin:
a. lipsa ductelor excretorii;
b. vascularizaţie capilară bogată, de tip fenestrat, care permite efectuarea activă şi
rapidă a schimburilor dintre celule şi sînge;
c. între celula endocrină şi capilar există raport cel puţin prin unul dintre poli;
celulele iau din sînge precursori hormonali şi excretă în sînge hormoni în formă activă;
d. hormonii sunt stocaţi în citoplasmă sub formă de granule, care realizează
incluziuni specifice fiecărui tip sau sistem celular;
e. interrelaţii morfofuncţionale cu celule şi/sau fibre nervoase.
Plan general de organizare. Glandele endocrine sunt formate din ţesut de
susţinere, parenchim, vase sanguine şi fibre nervoase.
a. ţesutul de susţinere este reprezentat de capsulă conjunctivo-vasculo-nervoasă,
trabeculi şi stromă (substanţă fundamentală, fibre şi celule stromale);
b. parenchimul conţine celule dispuse în cuiburi, cordoane sau foliculi;
145

c. vasele sunt atît sanguine, cît şi limfatice; capilarele sunt de tip sinusoid,
asigurînd schimburi bidirecţionale rapide;
d. fibrele nervoase sunt simpatice, parasimpatice şi terminaţii nervoase
interoceptoare.

Hipofiza şi regiunea selară


Embriologie. Pentru a discuta anatomia hipofizei este esenţial să înţelegem
embriologia sa. Glanda este formată dintr-un lob anterior (adenohipofiza) şi un lob
posterior (neurohipofiza), dezvoltarea fiecărei regiuni fiind diferită.
Adenohipofiza sau lobul anterior îşi are originea într-o îngroşare a stomodeumului
ectodermic. În timpul celei de a 3-a săptămîni de sarcină, această îngroşare invaginează
în direcţie cefalică formînd punga Rathke şi rămîne conectată cu stomodeumul printr-o
tijă subţire. În a 6-a săptămînă tija devine atît de îngustâ încît pierde ataşarea de
stomodeum şi vine în contact direct cu infundibulul. Un rest al tijei faringohipofizare
demonstrabilă la fetus sau ocazional la adult poate comprima hipofiza. Adenohipofiza
localizată central în spatele periostului nazofaringelui se extinde de la posteriorul osului
vomer de-a lungul osului sfenoid. Deşi spectrul complet al hormonilor hipofizari poate să
fie demonstrat în tractul faringopituitar, este rar sediul unor maladii chirurgicale. Rarele
malformaţii ale glandei pituitare care apar în cursul dezvoltării sunt ectopia pituitară şi
distopia glandulară.
Proliferările celulare în peretele anterior al pungii Rathke dau naştere părţii
distale, principala porţiune a lobului anterior. O extensie a părţii distale denumită parte
tuberală creşte pentru a înconjura parţial suprafaţa anterioară a infundibulului. Partea
posterioară a pungii lui Rathke dă naştere la un segment subţire al hipofizei denumit parte
intermediară sau lob intermediar. În această zonă se pot întîlni microchisturi restante ale
pungii Rathke care conţin coloid. Dilatările chistice ale acestor resturi sunt întîlnite
frecvent, dar produc rar modificări clinice datorate compresiunii lobului intermediar.
Neurohipofiza se dezvoltă dintr-un mugure neuroectodermal situat în planşeul
diencefalului în a 4-a săptămînă de sarcină. Două săptămîni mai tîrziu mugurele creşte
ventral învecinîndu-se cu porţiunea posterioară a pungii Rathke. Această porţiune
specializată a sistemului nervos conţine nuclei neuronali, axonii din eminenţa tijei
infundibulare şi terminaţiile lor din partea nervoasă (lobul posterior). Oxitocina,
vasopresina şi proteinele lor transportoare, neurofizinele, sunt detectate în nucleii
supraoptici şi paraventriculari în săptămîna 19 şi în lobul posterior în săptămîna 23.
Între săptămîna 7-8 de sarcină sistemul portal începe să se dezvolte. Deşi în
săptămîna a 12-a eminenţa mediană şi lobul anterior sunt vascularizate, circulaţia
sistemului portal hipotalamopituitar nu este completă pîna în săptămîna 20. Prin tehnici
de imunohistochimie a fost determinată succesiunea apariţei celulelor producătoare de
hormoni ai adenohipofizei. Somatotroful şi corticotroful apar prima dată între a 5 şi a 12-
a săptămînă de sarcină, urmat de tirotrof şi gonadotrof în săptămîna 12 şi respectiv 13.
Lactotroful apare între săptămînile 13 şi 16.
Hipotalamusul se dezvoltă dintr-o proeminenţă a diencefalului. Deşi nucleii
hipotalamici şi tractul supraopticohipofizar sunt demonstraţi în săptămîna 8 de sarcină,
axonii nemielinizaţi, care cresc ventral de la nucleii supraoptici şi paraventriculari nu
ajung pînă la lobul posterior decît în luna a 6-a de sarcină. La 12 săptamîni un număr de
plăci cartilaginoase fuzionează şi formează neurocraniul cartilaginos. Corpul osului
146

sfenoid şi şaua turcească rezultă din fuziunea plăcilor cartilaginoase hipofizare aflate de
ambele părţi ale glandei. Şaua turcească este bine formată la 7 săptămîni printr-un proces
de osificare endocondrală.
Repere anatomice. Glanda pituitară este situată central la baza creierului, unde
este adăpostită în şaua turcească a osului sfenoid. Este ataşată de hipotalamus prin
intermediul tijei pituitare şi a pachetului vascular. Prin localizare, glanda pituitară are
multe interrelaţii anatomice. Anterior de şaua turcească, osul sfenoid formează o
excrescenţă mediană, tuberculul selar, şi o indentaţie transversă, şanţul chiasmatic, numit
aşa pentru că este acoperit de chiasma optică. Canalul optic prin care trece nervul optic
este anterolateral, în timp ce tracturile optice sunt posterolateral. Datorită proximităţii
glandei pituitare cu aparatul optic, leziunile hipofizei care se extind superior pot produce
deficite majore ale cîmpului vizual. În mod special compresiunea decusaţiei fibrelor la
nivelul chiasmei produce hemianopsie bitemporală, în timp ce compromiterea unui singur
tract optic duce la hemianopsie omonimă. Extinderea supraselară poate duce la disfuncţie
hipotalamică şi la hidrocefalie.
Planşeul selar formează o porţiune din acoperişul sinusului osului sfenoid, relaţie
care permite accesul chirurgical. Regiunea selară anterioară se termină prin două proiecţii
posterolaterale denumite procesele clinoidiene. Posterior de regiunea selară, osul sfenoid
se continuă cu dorsum sellae. Un număr de orificii neurovasculare sunt situate în regiunea
selară, dinspre anterior spre posterior fiind: foramen rotundum (nervii maxilari), ovale
(nervii mandibulari), spinosum (arterele meningee medii) şi lacerum (arterele carotidei
interne).
Meningele. Relaţia fiziologică a meningelui cu glanda pituitară şi regiunea selară
este neobişnuită în sensul că hipofiza este lipsită de leptomeninge. Periostul durei acoperă
şaua turcească în timp ce dura acoperă sinusurile cavernoase şi formează diafragmul
selar. Diafragmul este în general subţire în centru şi mai gros la periferie prezentînd o
deschizătură centrală variabilă în dimensiune prin care trece tija hipofizară.
Leptomeningele înconjură tija, dar sub nivelul diafragmului selar se reflectă pentru a
forma cisterna infradiafragmatică hipofizară. Această dispoziţie explică dezvoltarea
meningioamelor, dar şi incidenţa redusă a cazurilor intraselare.
La anumiţi indivizi leptomeningele poate avea o variantă anatomică care constă
din hernierea arahnoidei printr-un orificiu diafragmatic larg. Incidenţa arahnoidocelului
este destul de ridicată. În asemenea cazuri chirurgia transfenoidală poate produce rinoreea
lichidului cerebrospinal prin violarea spaţiului subarahnoidian. Creşterea
arahnoidocelului poate produce mărire selară şi compresie pituitară, glanda devenind
redusă la o lamă subţire pe peretele posterior selar. Compresia glandei şi deformarea tijei
pituitare poate produce hipopituitarism şi hiperprolactinemie.
Vascularizaţia. Secreţia glandelor endocrine este dependentă de stimulul nervos,
iar activitatea secretorie a adenohipofizei depinde de activarea celulelor sale prin factorii
de eliberare. Aceştia sunt sintetizaţi de către neuronii hipotalamici şi ajung la lobul
anterior prin sistemul port hipofizar. Arhitectura vasculară atipică a glandei are rol
esenţial pentru funcţia sa. Structurile vasculare au importanţă majoră în chirurgia regiunii
selare. Sinusurile cavernoase sunt situate de o parte şi de alta a regiunii selare comunicînd
lateral şi superior cu sinusurile sfenoide. Drenajul venos al sinusurilor este realizat de
numeroase surse, incluzînd ochiul (vena oftalmică superioară), creierul (vena cerebrală
inferioară şi mijlocie) şi sinusul sfenoparietal. Comunicarea dintre sinusurile cavernoase
147

stîng şi drept se realizează prin sinusurile intercavernoase care delimitează anterior şi


posterior regiunea selară. Acest complex formează un inel venos în jurul regiunii selare şi
conţinutului său. Sinusurile intercavernoase sunt localizate pe suprafaţa ventrală a
hipofizei. Sinusurile cavernoase sunt mai mult decît o simplă confluenţă de canale
venoase. Mai degrabă reprezintă cavităţi extradurale conţinînd structuri neuro-vasculare
vitale. Acestea includ segmentele cavernoase ale carotidei interne la fel ca şi segmente
ale nervilor cranieni III, IV, V şi VI. Un ţesut areolar delicat umple interstiţiul dintre
canalele nervoase, artere şi nervi. Mai multe ramuri ale carotidei interne pleacă din
sinusurile cavernoase incluzînd trunchiul meningohipofizar, artera sinusului cavernos
inferior şi cîteva mici ramuri capsulare. Din trunchiul meningohipofizar rezultă artera
hipofizară inferioară care irigă lobul posterior şi capsula hipofizară.
Vascularizaţia principală a hipofizei se realizează prin artera hipofizară superioară
şi inferioară ramuri din carotida internă. O singură arteră hipofizară superioară rezultă din
fiecare carotidă şi imediat după ce intră în cavitatea craniană se divide în ramuri
posterioară şi anterioară care se anastomozează cu ramurile corespondente de parte opusă
formînd un inel în jurul tijei hipofizare. Ramurile anterioare dau naştere arterelor
trabeculare care coboară pe faţa superioară a lobului anterior, pe tija hipofizară şi se
termină de-a lungul părţii tuberale. Ramurile posterioare şi anterioare a arterelor
hipofizare superioare dau şi cîteva artere scurte care penetrează tija hipofizară. În contrast
cu arterele hipofizare superioare, ramurile inferioare au originea în trunchiul
meningohipofizar şi ajung în contact inferolateral cu glanda, se bifurcă în ramuri mediale
şi laterale care se anastomozează cu cele de parte opusă pentru a forma un cerc arterial în
jurul lobului posterior. Aceste ramuri ale arterelor hipofizare inferioare irigă lobul
posterior şi portiunea inferioară a tijei hipofizare. Deşi multe din arterele tijei pituitare
formează arteriole şi capilare, cîteva formează un complex vascular caracterizat de o
arteră centrală înconjurată de capilare glomerulare. Tranziţia de la artera centrală la
capilare se realizează printr-o arterioală scurtă specializată care prezintă un sfincter
muscular neted care reglează fluxul sanguin.
Sistemul hipofizar portal realizează legatura dintre hipotalamus şi hipofiză, are
originea în plexurile capilare ale tijei hipofizare şi eminenţei mediane care rezultă din
ramificaţiile terminale ale arterelor hipofizare superioare şi inferioare. Plexurile capilare
din eminenţa mediană şi partea superioară a tijei, situsul factorilor hipofiziotrofi,
drenează în vasele porte care parcurg suprafaţa tijei pentru a vasculariza majoritatea
lobului anterior, în timp ce capilare mici din partea inferioară a tijei dau naştere vaselor
porte care coboară în regiunea centrală a tijei spre lobul posterior. Distal sistemul port
comunică cu o reţea de capilare în lobul anterior care transportă factorii hipofiziotrofi la
glanda hipofiză şi hormonii lobului anterior în circulaţie.
Drenajul venos se realizează în sinusurile subhipofizare, cavernoase şi circular
superior. Majoritatea vaselor lobului anterior au originea în vasele porte şi este de tip
venos. Vascularizaţia lobului posterior este directă şi arterială.

Hipotalamusul
Deşi este considerată glandă endocrină majoră, hipofiza este sub controlul
hipotalamusului, cu care formează un circuit complex neurohormonal foarte important
pentru întreg sistemul endocrin. Cîntărind 5g şi formînd pereţii şi planşeul ventricolului
trei, hipotalamusul este localizat deasupra hipofizei de care este legat prin tija pituitară.
148

Deşi aparent este slab demarcat de structurile din jur, hipotalamusul este delimitat
anterior de comisura anterioară, chiasma optică, posterior şi superior de corpii mamilari,
dorsal de şanţul hipotalamic şi lateral de nucleii subtalamici. Regiunea este formată din
grupe neuronale bine definite funcţional, care poartă denumirea de nuclei. Conexiunile
aferente şi eferente îi aduc în legătură cu sistemul nervos central, cu celelalte structuri
diencefalice, cu cerebelul, creierul şi măduva spinării. Sistemul hipotalamo-hipofizar are
două sisteme secretorii principale. Unul este format din nucleii supraoptici şi
paraventriculari şi proiecţiile lor în lobul posterior, celălalt din nucleii regiunii tuberale.
Nucleii supraoptici sunt localizaţi superior de tracturile optice, în timp ce nucleii
paraventriculari sunt situaţi ventromedial de fornix lîngă peretele ventriculului trei.
Datorită faptului că neuronii sunt mari, aceşti nuclei au fost denumiţi magnocelulari.
Conţin neuroni care produc vasopresină şi oxitocină, dar un neuron produce doar un
singur tip de hormon. Axonii lor formează tracturile supraoptico-hipofizare şi
paraventriculo-hipofizare care transportă vasopresina şi oxitocina, şi proteinele lor
transportoare denumite neurofizine la lobul posterior hipofizar. Oxitocina şi vasopresina
sunt nonapeptide sintetizate ca prohormoni care includ în structura lor proteine
transportoare, neurofizine, bogate în cisteină. Moleculele precursoare sunt asamblate în
granulele secretorii ale aparatului Golgi şi transportate prin fluxul axoplasmic al
neuronilor amielinici la nivelul lobului posterior. Aici sunt eliberaţi printr-un proces de
exocitoză calciu dependent. Acumulările mari intraaxonale ale acestor hormoni, corpii
Herring, la microscopul optic sunt rotunde, granulare şi eozinofile la coloraţia cu
hematoxilină-eozină. Deşi diferă biochimic prin componenţa a doar doi aminoacizi,
oxitocina are doar activitate antidiuretică virtuală, în timp ce vasopresina are efect
oxitocic neglijabil. Oxitocina mediază ejecţia laptelui producînd contracţia celulelor
mioepiteliale care înconjură lobulii mamari. Are rol în contracţia uterului la naştere, dar
nu induce travaliul.
Rolul major al vasopresinei este formarea urinei hipertone. Vasopresina creşte
permeabilitatea pentru apă a ductelor colectoare renale, permiţînd fluidului hipotonic
intrraductal să echilibreze fluidul hiperton din interstiţiul medular renal. Rezultatul este
concentrarea urinei şi conservarea apei în organism.
Corelaţie clinică. Afectarea neurohipofizei prin tramatism cranian, intervenţii
chirurgicale, procese inflamatorii, neoplasme poate afecta producţia de vasopresină cu
producerea bolii denumită diabet insipid, caracterizată prin excreţia la aceşti pacienţi a
mai mult de 20 de litri urină diluată pe zi.
Hormoni adiţionali şi neuropeptide au mai fost identificaţi în neurohipofiză:
somatostatinul, hormonul de eliberare al tirotropinei, hormonul de eliberare al
gonadotropinei, substanţa P, histamină, serotonină, dopamină, corticoliberină, beta-
lipotropin, dar funcţiile lor la acest nivel sunt incerte.
A doua componentă a sistemului hipotalamo-hipofizar este tractul tubero-
infundibular. Fibrele acestui tract au originea în nucleii hipotalamici situaţi între pereţii
ventricolului trei şi regiunea tuberală, nucleii produc hormoni inhibitori ai hipofizei
anterioare. Spre deosebire de neuronii mari ai nucleilor supraoptici şi paraventriculari
aceşti neuroni sunt mici, procesele lor se proiectează la nivelul eminenţei mediane, o
zonă intens vascularizată, localizată în porţiunea proximală posterioară a tijei pituitare.
Aici sunt eliberaţi factorii hipofiziotrofi în prima porţiune a sistemului port pentru a fi
transportaţi la lobul anterior. Ultrastructural eminenţa mediană este formată din terminaţii
149

nervoase care conţin granule de neurosecreţie, delimitate de membrane. Pentru că aceste


terminaţii sunt situate foarte aproape de capilarele fenestrate care sunt la originea
sistemului port hipofizar, hormonii şi factorii de eliberare sunt eliminaţi rapid în
circulaţie şi de aici în lobul anterior.

Adenohipofiza
Lobul anterior reprezintă 80% din glanda hipofiză şi include porţiunea distală,
intermediară şi tuberală. În microscopia optică celulele lobului anterior sunt diferite nu
numai ca mărime şi formă, dar şi în ceea ce priveşte caracteristicile histochimice.
Celulele sunt aranjate în cuiburi, cordoane şi mici acini, legate printr-o reţea de capilare.
Stroma este bogată în fibre de reticulină care susţin peretele subţire al vaselor capilare
fenestrate. Structura fenestrată a peretelui capilar facilitează difuzia factorilor de eliberare
din sînge şi pasajul produşilor de secreţie spre sîngele circulant. Acest pattern arhitectural
este alterat în hiperplazie şi absent în adenoame, este util în diagnostic. Porţiunea
intermediară este formată din cavităţi pline cu coloid PAS pozitiv, delimitat de celule
epiteliale. Epiteliul care delimitează coloidul este format din celule ciliate, caliciforme şi
endocrine, ultimele sunt imunopozitive pentru hormonii hipofizari.
Porţiunea distală. În funcţie de afinitatea pentru coloranţii uzuali, celulele
porţiunii distale sunt clasificate în cromofile şi cromofobe. Celulele cromofile sunt la
rîndul lor acidofile şi bazofile. Bazofilia se referă în cazul adenohipofizei la proprietăţile
tinctoriale ale granulelor de secreţie şi nu trebuie confundată cu bazofilia indusă de
ribonucleoproteine. Cu coloraţia HE se pot identifica trei tipuri principale de celule în
porţiunea distală: acidofile 40%, bazofile 10% şi cromofobe 50%. Această clasificare
celulară în funcţie de afinitatea pentru un anumit colorant oferă puţine elemente specifice
pentru conţinutul hormonal sau funcţia endocrină. Ultrastructural şi imunohistochimic s-a
demonstrat că există mai multe tipuri de celule, diferite ca mărime, formă şi
imunoreactivitate a granulelor secetorii. Clasificarea actuală a celulelor adenohipofizei
are la bază tipul de hormon sintetizat: celule care secretă TSH - tirotrofe, celule care
secretă hormoni gonadotrofi - gonadotrofe, celule care secretă ACTH - corticotrofe. Se
mai utilizează denumirile de celule TSH, celule FSH, celule ACTH, celule STH.
Celulele acidofile conţin în citoplasmă granulaţii colorate în roşu-orange cu
eozină, sunt PAS negative şi sunt reprezentate de celulele somatotrofe şi mamotrofe.
Celulele bazofile conţin în citoplasmă granulaţii bazofile (se pun în evidenţă cu coloranţi
bazici) colorate în albastru cu hematoxilina, sunt PAS pozitive şi sunt reprezentate de
celulele corticotrofe, tirotrofe şi gonadotrofe.
Celulele somatotrofe sunt cele mai numeroase la nivelul porţiunii distale (50%) şi
sintetizează hormonul de creştere – somatotrofina (STH). Pot fi identificate specific cu
anticorpi anti-STH, fiind dispuse predominant pe părţile laterale ale porţiunii distale.
Celulele aflate în faza de repaus sunt de mărime medie, rotunde sau ovoidale, cu nucleu
rotund localizat central, cu nucleol proeminent. În faza secretorie nucleul devine
neregulat, fără nucleol. Ultrastructural, în faza de repaus, conţin numeroase granule
sferice cu diametrul de 300-350 nm, avînd RE şi complexul Golgi slab dezvoltate. În faza
secretorie, ca urmare a eliberării granulelor, numărul acestora scade, în timp ce RE şi
complexul Golgi devin bine dezvoltate. Secreţia este stimulată de hormonul de eliberare
al STH produs de către neuronii hipotalamici şi este inhibată de către somatostatin. STH
are efect sistemic, crescînd rata metabolismului celular, stimulînd înglobarea
150

aminoacizilor, sintezele proteice, mobilizarea acizilor graşi şi scăderea ratei de utilizare a


glucozei. Hormonul stimulează hepatocitele pentru a produce somatomedine (insulin-like
growth factor I şi II), care la rîndul lor stimulează rata mitozelor la nivelul condrocitelor
din zona cartilajului de creştere, promovînd astfel creşterea oaselor în lungime.
Corelaţie clinică. La copii, deficitul de STH determină nanismul hipofizar, iar
excesul - gigantismul. Hipersecreţia de STH la adult determină acromegalia,
caracterizată prin îngroşarea disproporţionată în grosime a oaselor.
Celulele mamotrofe sau lactotrofe sunt dispuse adesea individual, fiind
concentrate în porţiunea posterioară a zonei laterale, reprezentînd 15-20% din
celularitatea porţiunii distale. Secretă prolactina (PRL) sau lactotrofina, care stimulează
dezvoltarea glandelor mamare în sarcină şi lactaţie. Histologic sunt fie acidofile, cu
numeroase granulaţii citoplasmatice, fie cromofobe cu granulaţii puţine, fiind în relaţie
directă cu statusul funcţional. Astfel, în faza de repaus, celulele au dimensiuni mari, sunt
de formă poliedrică elongată şi prezintă nucleu ovoidal. Ultrastructural posedă relativ
puţine organite nespecifice (complex Golgi şi RE), însă conţin numeroase granulaţii cu
dimensiuni de 500-800 nm. În faza secretorie celulele au formă poliedrică elongată cu
nucleu ovoidal, însă au dimensiuni mai mici, conţin multe organite nespecifice şi puţine
granulaţii specifice. Prolactina acţionează prin intermediul receptorilor specifici asupra
diferitelor organe: glanda mamară, ficat, ovar, testicol şi prostată.
Dublarea volumului glandei hipofizare în sarcină se datorează hiperplaziei şi
hipertrofiei celulelor mamotrofe cromofobe, denumite celule de sarcină. Ele persistă
scurt timp după travaliu sau pînă la terminarea lactaţiei. Hiperplazia celulelor secretoare
de prolactină se poate asocia şi cu administrarea de estrogeni sau cu hipotiroidismul. În
timpul sarcinii nivelele ridicate de estrogen, progesteron şi prolactină produc dezvoltare
acinară şi induc formarea laptelui. Secreţia lactată este sub controlul oxitocinei, un
stimulator puternic al contracţiei celulelor mioepiteliate de la nivelul glandei mamare.
Impulsurile nervoase generate de stimularea mecanică a mamelonului sunt transmise la
hipotalamus, aici se sintetizează oxitocina care la rîndul ei stimulează sinteza prolactinei.
Astfel, secreţia prolactinei este stimulată de actul suptului şi se observă la cîteva minute
de la iniţiere. Funcţia prolactinei este de a stimula formarea cazeinei, lactalbuminei,
lipidelor, carbohidraţilor, componenţi esenţiali ai laptelui matern.
La terminarea lactaţiei celulele mamotrofe regresează numeric şi dimensional.
Granulele secretorii în exces fuzionează cu lizozomii, formează vacuole de autofagie care
sunt degradate de către enzimele hidrolitice; procesul se numeşte crinofagie. Excesul de
organite se elimină prin autofagie, iar o parte dintre celule degenerează în totalitate. În
lactaţie, celulele mamotrofe reprezintă 50% din populaţia celulară a porţiunii distale, iar
la 7 zile după terminarea acesteia, doar 25%. Cu excepţia sarcinii şi lactaţiei nu există
nici o diferenţă semnificativă dintre celulele secretorii de prolactină la cele două sexe.
Este cunoscut, dar inexplicabil faptul că celulele mamotrofe au tendinţa de a coafa
celulele gonadotrofe, probabil ca expresie a relaţiilor fiziologice. Secreţia de prolactină
este sub controlul inhibitor al dopaminei, principalul factor de inhibiţie hipotalamic al
prolactinei (PIF). Orice proces care comprimă tija pituitară împiedică eliberarea de PIF în
lobul anterior producînd hiperprolactinemie, fenomen denumit „efect de tijă”.
Gonadotrofina inhibă eliberarea de lactotrofină în timp ce VIP-ul şi TRH-ul stimulează
eliberarea de lactotrofină
151

Celulele corticotrofe reprezintă 15-20% din celulele porţiunii distale, fiind mai
numeroase în zona mediană (mijlocie şi posterioară), secretă corticotrofina (ACTH),
sinteza fiind stimulată de hormonul de eliberare hipotalamic. Specifică pentru
identificarea lor este doar metoda imunohistochimică cu anticorpi anti-ACTH. Histologic
sunt celule ovalare sau poligonale, cu nucleu rotund localizat excentric. Ultrastructural
conţin numeroase organite nespecifice (RE, complex Golgi şi lizozomi mari), iar
granulaţiile relativ numeroase sunt localizate predominant la periferia celulei, avînd
dimensiuni care variază între 250-700 nm.
Sunt intens PAS pozitive datorată carbohidraţilor din proopiomelanocortin
(POMC), precursorul ACTH-ului. Celulele corticotrofe conţin ACTH, hormonul de
stimulare a melanocitelor (MSH), endorfină, encefalină şi alţi derivaţi ai POMC, toate
putînd fi evidenţiate imunohistochimic. O caracteristică a acestor celule este absenţa
colorării regiunii perinucleare. Această structură sferică cu centrul clar înconjurat de un
inel întunecat corespunde ultrastuctural unor vacuole delimitate de membrane care sunt
structuri lizozomale specifice, a căror semnificaţie este neclară. Filamente perinucleare de
citokeratină sunt caracteristice celulelor secretoare de ACTH. În condiţiile excesului de
glucocorticoizi exogeni sau endogeni, celulele acumulează microfilamente de tip I ca
manifestare a modificării hialine a celulelor producătoare de ACTH.
ACTH-ul este principalul produs al celulelor corticotrofe şi principalul derivat al
POMC. ACTH-ul stimulează secreţia de glucocorticoizi, mineralocorticoizi şi androgeni
din cortexul adrenal. Creşte secreţia proteică în glandele adrenale, care are ca efect
hiperplazia corticală. În afara acestor funcţii, ACTH-ul are rol esenţial în transportul
aminoacizilor şi al glucozei în muşchi şi stimulează eliberarea insulinei din pancreas.
Corelaţie clinică. Secreţia în exces de ACTH, fenomen întîlnit în boala Cushing
duce la anomalii stereotipice care includ obezitate tronculară, hipertensiune, diabet
zaharat, amenoree, hirsutism, atrofie musculară şi tulburări psihice. Hiperpigmentarea
pielii poate fi întîlnită în această boală datorită MSH-ului, şi el un derivat al POMC.
Celulele tirotrofe reprezintă 5% din celularitatea parenchimului porţiunii distale,
sunt dispuse în cordoane la distanţă de capilarele sinusoide, mai numeroase în zona
mediană anterioară şi produc tirotrofina (TSH). Sunt celule de dimensiuni medii cu formă
poligonală, cu nucleu rotund situat excentric. Se colorează cu reactivi bazici şi sunt PAS
pozitive. Ultrastructural conţin numeroase organite nespecifice, puţini lizozomi, precum
şi relativ numeroase granule mici, cu dimensiuni de 150 nm, localizate în citoplasma
periferică. TSH stimulează sinteza tiroglobulinei şi secreţia tiroxinei şi triiodtironinei,
acţionînd asupra celulelor foliculare tiroidiene. Activarea celulelor tirotrofe depinde de
hormonul de eliberare al TSH-ului sintetizat de hipotalamus. Sinteza sa este limitată prin
mecanism feed-back. În hipotiroidismul primar celulele tirotrofe sunt hipertrofiate şi
hiperplaziate. În exces, se produce hipertrofie pituitară care mimează adenomul.
Celulele gonadotrofe reprezintă 10% din celularitatea parenchimului porţiunii
distale, avînd distribuţie difuză. Sunt situate în vecinătatea vaselor capilare şi sintetizează
hormonii gonadotrofi foliculo-stimulant (FSH) şi luteinizant (LH). Celulele gonadotrofe
sunt de mărime medie, au formă ovalară şi nucleu rotund situat excentric. Ultrastructural
conţin numeroase organite nespecifice (complex Golgi şi RE), precum şi granulaţii cu
dimensiuni între 250 şi 400 nm. Studiile imunohistochimice şi ultrastructurale au arătat
că cei doi hormoni pot fi produşi fie de celule diferite, fie de aceeaşi celulă. Celulele
gonadotrofe au afinitate puternică pentru coloranţi bazici şi pentru reacţia PAS. LH-ul şi
152

FSH-ul au rol distinct şi esenţial în fiziologia aparatului genital. La femeie LH-ul produce
ovulaţia şi corpul luteal. La bărbat stimulează producerea de testosteron de către celulele
interstiţiale Leydig. FSH-ul produce maturarea foliculară la femeie, în timp ce la bărbat
stimulează celulele Sertoli pentru a produce proteina de legare a androgenilor.
Celulele folicular stelate reprezintă 5% din celulele lobului anterior, cu dispoziţie
difuză. Sunt principalele celule non-secretorii ale porţiunii distale a adenohipofizei.
Participă la formarea unor structuri foliculare în porţiunea distală şi a chistelor din
porţiunea intermediară a adenohipofizei. Formează complexe joncţionale, prezintă
microvili la polul apical şi ocazional cili proiectaţi spre lumen. Din cauza tendinţei lor de
a forma agregate epiteloide în jurul unor lumene mici au primit denumirea de celule
foliculare. Au prelungiri citoplasmatice care se extind printre celulele cromofile, realizînd
joncţiuni gap cu prelungirile celulelor folicular stelate vecine. Astfel formează o reţea
tridimensională în întreaga adenohipofiză, de unde derivă termenul de celule stelate. Nu
au granule citoplasmatice, ci doar incluziuni lipidice şi de glicogen, şi au fost confundate
mult timp cu celulele cromofobe. Sunt capabile de diviziune mitotică, dar nu s-a
demonstrat că se pot transforma în celule acidofile şi bazofile. Sunt prezente uneori în
adenoame. Au rol de celule gliale, de suport şi izolare electrolitică şi fluidă a celulelor
secretorii. Sunt interconectate prin joncţiuni de tip gap, care reprezintă calea de
comunicare pentru întreaga reţea.
Imunohistochimic se identifică cu proteina S100, o substanţă care nu este prezentă
în alte celule ale lobului anterior. GFAP (anticorpi anti-proteină fibrilară acidă glială) şi
vimentina pot fi prezente în celulele folicular stelate, dar sunt nespecifice. Rolul
fiziologic al celulelor folicular stelate este neclar, deşi ar putea fi implicate în reglarea
secreţiei hormonale. Configuraţia lor şi prezenţa a numeroase granule de secreţie
sugerează faptul că ar putea fi derivate din celulele secretorii. Relaţia celule foliculare şi
celule folicular stelate este încă incomplet studiată.
Porţiunea intermediară este localizată între porţiunea distală a adenohipofizei şi
neurohipofiză. Lipseşte din hipofiza umană la adult, este formată dintr-un epiteliu simplu
cubic la făt şi în prima perioadă a copilăriei. La fătul uman reprezintă 3% din volumul
adenohipofizei, iar la adult nu se mai identifică sub forma unui strat distinct. La acest
nivel se observă uneori chiste mici, adesea limitate de epiteliu ciliat, care conţin un fluid
vîscos, galben-pal. Odată cu dispariţia şanţului hipofizar, celulele sunt dispersate în grupe
mici sau izolate. Pot fi prezente în ţesutul nervos al procesului infundibular, unde se
identifică doar imunohistochimic. Uneori la adult celulele bazofile ale parenchimului se
dispun în cordoane longitudinale care ocupă spaţiile dintre vase. Celulele epiteliale ale
porţiunii intermediare au formă poligonală, complexul Golgi şi RE rugos bine dezvoltate
şi conţin numeroase mitocondrii, avînd citoplasma bazofilă. Secretă hormonul α-melano-
stimulator (α-MSH) (care induce sinteza şi dispersia melaninei), fiind identificaţi în
acelaşi timp şi prohormonul – proopiomelanocortinul (POMC).
Porţiunea tuberală este o extensie a lobului anterior care înconjură tija pituitară,
adesea lipsind posterior. Porţiunea este subţire, separată de infundibul prin ţesut
conjunctiv continuu cu piamater şi arahnoida. Celulele parenchimului sunt cuboidale sau
columnare joase, dispuse în cordoane longitudinale şi structuri acinare dispuse printre
vasele portale. Este cea mai bine vascularizată porţiune a hipofizei. Aceste celule prezintă
imunoreactivitate pentru ACTH, FSH şi LH. Deşi în termeni funcţionali aceste celule nu
153

diferă de celulele similare din porţiunea distală, prezintă frecvent metaplazie scuamoasă.
Citoplasma bazofilă, conţine multe granulaţii mici, lipide glicogen şi ocazional coloid.
Variaţii morfologice. Un număr de variaţii normale histologice a glandei hipofize
pot mima leziuni histopatologice. Celulele scuamoase care formează cuiburi cu
predilecţie în porţiunea tuberală sunt întîlnite în 24% din cazuri; rezultă printr-un proces
de metaplazie a celulelor adenohipofizare, evidenţiat prin expresia simultană a
citokeratinei şi a hormonilor hipofizari. Invazia bazofilă a lobului posterior întîlnită la
bărbaţii în vîrstă poate mima adenomul. Celulele bazofile corticotrofe se extind din partea
intermediară la neurohipofiză. Deşi aceste celule sunt imunoreactive la ACTH, endorfine
şi alţi derivaţi de POMC, conţin şi cîteva filamente de citokeratină şi sunt mai puţin
susceptibile la hialinizare ca răspuns la hipercortizolism. Resturile de glande salivare se
pot găsi în neurohipofiză, posterior de partea intermediară. Sunt formate dintr-un singur
strat de celule cubice sau columnare cu nuclei situaţi la polul inferior şi cu citoplasmă
PAS pozitivă. Ultrastructural conţin reticul endoplasmic bine dezvoltat, microvili şi
picături secretorii. Celulele granulare sunt localizate în tijă sau în lobul posterior şi
reprezintă 6% din cazuri în special la bărbaţii în vîrstă. Sunt celule cu citoplasmă
granulară acidofilă şi intens PAS pozitivă şi cu nuclei mici.
Modificări induse de vîrstă. Celulele pituitare variază în funcţie de vîrstă. În
sarcină celulele lactotrofe sunt hiperplazice datorită nivelelor ridicate de hormoni
estrogeni. Glanda la prepubertate conţine celule gonadotrofe slab dezvoltate. La adult
glanda prezintă cîteva modificări odată cu înaintarea în vîrstă. Celulele somatotrofe şi
lactotrofe nu prezintă modificări semnificative de număr sau de distribuţie odată cu
înaintarea în vîrstă. Fibroza este cea mai frecventă modificare indusă de vîrstă, are
distribuţie perivasculară. Incidenţa prezenţei amiloidului este corelată cu vîrsta, cu
prevalenţa bolilor pulmonare obstructive şi a diabetului zaharat non-insulino-dependent.

Neurohipofiza
Lobul posterior este o extensie ventrală a sistemului nervos central fiind situsul de
eliberare al hormonilor hipotalamici oxitocina şi vasopresina. Este constituită din
eminenţa mediană, infundibulul (continuarea hipotalamusului) şi partea nervoasă.
Axonii neuronilor secretori, ai căror corpi neuronali sunt localizaţi în nucleii
supraoptic şi paraventricular din hipotalamus, pătrund în hipofiza posterioară şi se
termină în vecinătatea vaselor capilare, formînd tractul hipotalamohipofizar. Aceşti
neuroni sintetizează doi hormoni: vasopresina sau hormonul antidiuretic (ADH) şi
oxitocina. Sunt de natură peptidică, sintetizaţi dintr-un precursor cu moleculă mare şi din
neurofizină. Neurofizinele asociate cu oxitocina şi vasopresina sunt biochimic distincte.
În timpul transportului axonal prin tractul hipotalamo-hipofizar prohormonul este clivat şi
la nivelul terminaţiei axonale sunt eliberaţi hormonii şi neurofizinele. Oxitocina are ca
ţintă celulele mioepiteliale şi celulele musculare netede ale miometrului.
Ţinta majoră pentru vasopresină este reprezentată de celula ductală din tubii
colectori renali. Vasopresina circulantă se leagă de receptori specifici de la acest nivel,
situaţi la nivelul microdomeniilor bazale şi laterale şi prin activarea sistemului AMPc -
proteinkinază, creşte permeabilitatea membranei celulare pentru apă. Din acest motiv,
mai poartă numele de hormon antidiuretic. În absenţa vasopresinei, celulele tubului distal
şi tubilor colectori sunt impermeabile pentru apă (tumori cerebrale care au invadat
hipotalamusul). Afecţiunea se numeşte diabet insipid şi este caracterizată de polidipsie şi
154

poliurie (cantitatea de urină eliminată pe zi putînd ajunge la 18-20 l/zi). În aceste condiţii,
neurohipofiza este neobişnuit de mare, dar conţine puţine granule de neurosecreţie, iar
imunohistochimic nu poate fi identificată vasopresina.
Vasopresina este implicată şi în reglarea presiunii sanguine. Scăderea volumului
sanguin stimulează secreţia vasopresinei, astfel încît după hemoragii masive secreţia de
ADH este de 50 de ori mai mare decît la normal. Acţionează asupra musculaturii
vasculare determinînd vasoconstricţie arteriolară, creşte rezistenţa vasculară periferică şi
limitează eliminarea apei pe cale urinară.
Elementele structurale ale neurohipofizei sunt axoni amielinici ai neuronilor cu
originea în nucleii supraoptici şi paraventriculari, o reţea de capilare şi celule gliale
specializate denumite pituicite. Fibrele neurosecretorii sunt asociate cu pituicite, axonii
fibrelor fiind frecvent coafaţi de pituicite. Histologic, axonii lobului posterior pot fi uşor
identificaţi folosind impregnările argentice. Dilataţiile axonale focale cunoscute sub
denumirea de corpi Herring, reprezintă acumulări intraaxonale a hormonilor lobului
posterior, fiind vizibile pe secţiunile colorate cu hematoxilină aluminată. Apar sub forma
unor agregate de material intens colorat de diferite dimensiuni, bazofile şi dau reacţii
pozitive pentru glucide (reacţia PAS, metacromazie la albastru de toluidină). În ME se
prezintă ca agregate de mici granule neurosecretorii, localizate în dilataţii axonale. Se
estimează că fiecare axon are cîte 450 astfel de expansiuni de-a lungul traiectului şi
conţine în medie 2.000 de granule. În jur de 60% dintre granulaţii sunt localizate în aceste
dilataţii, iar 40% în terminaţiile axonale, asociate capilarelor fenestrate din lobul
posterior. Ultrastructural, axonii amielinici apar ca fibre delicate, avînd 0,05 µm
diametru, conţin microtubuli şi neurofilamente. Există două tipuri de axoni
neurosecretori, tipul A şi tipul B, în funcţie de morfologia granulelor. Fibrele de tip A,
mai numeroase decît de tip B, conţin granule de oxitocină şi vasopresină cu dimensiuni
de 100-300 nm, în timp ce fibrele de tip B conţin granule cu dimensiuni între 50 şi 100
nm. Practic, funcţia cea mai importantă a neurohipofizei este de transfer al hormonilor
din granulele secretorii în spaţiul intravascular.
Pituicitele sunt celule asemănătoare nevrogliilor, stelate, care ocupă aproximativ
25% din volumul porţiunii nervoase a neurohipofizei şi care prin prelungiri
citoplasmatice formează o reţea tridimensională între axonii neuronilor hipotalamici.
Prelungirile sunt conectate între ele prin joncţiuni de tip gap, care au rol de sincronizare
metabolică. Aceste celule sunt imunopozitive la GFAP (filament intermediar caracteristic
astrocitelor), la proteina S100 şi vimentină. La om, pituicitele au mărimi şi forme
variabile, pot conţine incluziuni lipidice şi pigment lipocrom. Prelungirile acestor celule
înconjură adesea terminaţiile axonale. Nu au rol în procesele secretorii, dar reprezintă
suportul mecanic şi trofic pentru celulele nervoase şi menţin constantă compoziţia ionică
a fluidului extracelular. Pituicitele sunt de cinci tipuri: majore, întunecate, ependimare,
oncocitice şi granulare. Morfologia lor foarte diversă de la tipul major astrocitic pînă la
cel ependimar, pare a fi o reflecţie a rolului lor fiziologic.
Diagnosticul diferenţial. Distincţia dintre hipofiza normală şi adenom este
principala problemă a diagnosticului diferenţial. Structura arhitecturală hipofizară în
cuiburi celulare este frecvent întîlnită. Cuiburile sunt înconjurate de o reţea de capilare
PAS şi reticulin-pozitivă. În contrast, în cazul adenomului hipofizar această arhitectură
uniformă acinară lipseşte, reţeaua de reticulină fiind dispersată şi limitată la cîteva vase.
155

Hormoni hipofizari în alte organe. În trecut se considera că hormonii hipofizari


sunt produşi doar la nivelul glandei de către celulele specifice. Imunohistochimic, toţi
hormonii hipofizari, cu excepţia celor gonadotrofi, au fost identificaţi în sistemul nervos
central. Aceşti hormoni „ectopici” au fost iniţial consideraţi ca fiind tot de origine
hipofizară, dar datele actuale pledează pentru sinteza lor în neuronii SNC. Astfel,
concentraţia de ACTH, alfa MSH, beta endorfină şi STH rămâne nemodificată după
hipofizectomie. Se pare că au rol în procesele învăţării şi comportamentului, acţionează
ca neurotransmiţători şi modulează acţiunea altor neuromediatori asupra neuronilor ţintă.
Imunoreactivitatea pentru ACTH a fost demonstrată în unele celule ale tractului digestiv
şi în unele tumori pulmonare dezvoltate din corpii neuroepiteliali. Alţii, ca vasopresina,
oxitocina, alfa MSH au fost identificaţi în ovar, avînd efecte paracrine.

Epifiza (glanda pineală)


Glanda pineală sau epifiza este un organ mic, situat pe linia mediană a creierului,
care se proiectează din tavanul diencefalului. Glanda este conică, are diametrul de 5-8
mm lungime şi 3-5 mm grosime. Iniţial, epifiza a fost considerată organ vestigial, dar
actualmente se apreciază că este o glandă endocrină activă. Activitatea sa este influenţată
de ciclul diurn lumină-întuneric şi face legătura dintre mediul înconjurător şi fiziologia
organismului. Epifiza apare în a 5-a săptămînă de viaţă intrauterină ca o evaginare a
veziculei diencefalice, formată din celule de origine ependimară. Prin proliferarea acestor
celule se formează cordoane dispuse în vecinătatea vaselor sanguine. În luna a 6-a
celulele se diferenţiază în clare - pinealocitele, şi întunecate - interstiţiale. Ţesutul
conjunctiv proliferează şi fragmentează cordoanele celulare pentru a forma lobuli.
Diferenţierea continuă şi postnatal, pînă în jurul vîrstei de 7 ani. Vasele sanguine ale
epifizei se diferenţiază de la nivelul plexurilor coroide.
Organizare histologică
Capsula glandei este reprezentată de piamater, stratul intern, subţire, de ţesut
conjunctiv care acoperă SNC. De pe faţa internă a capsulei se desprind septuri
conjunctive care înconjură cordoanele celulare şi delimitează lobuli incompleţi.
Stroma este formată din fibre de reticulină şi celule gliale, care realizează o reţea
densă. Interlobular se observă rare fibroblaste, mastocite şi celule pigmentare.
Parenchimul este format din pinealocite, celule interstiţiale şi fibre nervoase.
Pinealocitele (celulele principale) sunt celulele responsabile pentru sinteza melatoninei,
sunt mari, stelate, cu nucleu sferic şi nucleol proeminent. Citoplasma este slab bazofilă şi
poate conţine cîteva picături lipidice. Forma pinealocitelor se distinge dificil pe
preparatele histologice de rutină, dar cu metode de impregnare argentică se constată
numeroase prelungiri citoplasmatice care se termină cu expansiuni dilatate. Unele dintre
acestea ajung în interiorul cordoanelor de celule parenchimatoase, dar majoritatea se
termină pe sau lîngă vasele capilare.
Ultrastructural, nucleii neregulaţi ca formă au nucleol proeminent şi marginaţie
cromatiniană. Citoplasma conţine RE rugos, neted, complex Golgi şi numeroase
mitocondrii. Prelungirile celulare conţin microtubuli, la a căror porţiune terminală se
acumulează vezicule mici cu centru electronodens. În afară de organitele comune,
pinealocitele prezintă diferenţieri sinaptice înconjurate de vezicule. La nivel sinaptic
citoplasma este densă sau lamelară, avînd rolul de a direcţiona veziculele spre suprafaţa
celulei. Diferenţierile sinaptice sunt multiple pentru fiecare pinealocit şi nu sunt în relaţie
156

cu fibrele nervoase, celulele gliale sau alte pinealocite. Numărul lor creşte semnificativ în
perioada întunecată a ciclului diurn, fiind uneori aglomerate în anumite porţiuni care
poartă numele de cîmpuri sinaptice. Funcţia acestor diferenţieri nu este cunoscută.
Melatonina, principalul hormon sintetizat de epifiză, este o indolamină, dar au
mai fost identificate cîteva peptide active care influenţează reproducerea. Melatonina nu
este stocată în glandă după sinteză, fiind imediat eliberată prin intermediul granulelor
secretorii. Concentraţia melatoninei şi serotoninei din epifiză variază în funcţie de ritmul
nictemeral.
Celulele interstiţiale se observă printre pinealocite, fiind în număr mai mare în tija
glandei. Sunt comparabile cu celulele gliale din SNC. Au nuclei elongaţi care se
colorează mai intens decît cei ai pinealocitelor, fără nucleol. RE este bine reprezentat, iar
depozitele de glicogen sunt uneori prezente. Au prelungiri citoplasmatice lungi şi conţin
numeroase filamente intermediare în toată citoplasma. Se evidenţiază prin metode de
impregnare argentică şi specific, cu anti-proteină glială fibrilară acidă.
Epifiza conţine concreţiuni extracelulare relativ specifice, care poartă numele de
corpi arenacei sau “nisip cerebral”. Sunt localizaţi printre celule şi mai rar în trabeculi şi
conţin fosfaţi şi carbonaţi de calciu, organizaţi într-o matrice anorganică, depuşi în
straturi concentrice. Modul în care se formează şi semnificaţia lor nu sunt cunoscute. Nu
sunt considerate structuri patologice pentru că apar în prima copilărie şi cresc numeric
odată cu înaintarea în vîrstă. Numărul lor este legat de activitatea secretorie a glandei,
deoarece fotostimularea prelungită inhibă secreţia glandei şi creşte numărul de corpi
arenacei. Ar putea fi produşi de secreţie acumulaţi, fără semnificaţie funcţională. Corpii
arenacei calcificaţi pot fi identificaţi radiologic la 80% dintre persoanele peste 30 de ani.
Celulele nervoase sunt relativ rare, multipolare, stelate. Fibrele nervoase se
observă mai uşor la nivelul tijei epifizare şi nu prezintă particularităţi structurale.
Epifiza modulează funcţia gonadelor. Activitatea de sinteză hormonală are
ritmicitate diurnă şi sezonieră, legată de perioadele de lumină şi întuneric. Concentraţia
hormonilor epifizari creşte la întuneric şi este dependentă de inervaţie. Informaţia este
transmisă de la retină prin tractul retinohipotalamic la nucleii supraoptici. De aici ajunge
în coloanele intermediolaterale prin tractul cerebro-spinal al măduvei toracice. Axonii
simpatici preganglionari ajung la ganglionul cervical superior prin trunchiul simpatic, iar
fibrele postganglionare simpatice pătrund în cutia craniană şi se termină în epifiză.
Eliberarea norepinefrinei controlează sintezele proteice din pinealocite.
Melatonina este sintetizată din triptofan prin stadiul intermediar de serotonină.
Veziculele cu centru electronodens din prelungirile citoplasmatice ale pinealocitelor
conţin peptidele asociate cu proteine transportoare denumite neuroepifizine. În timpul
procesului de exocitoză complexul hormon-neuroepifizină disociază şi hormonul trece în
sînge sau lichid cerebrospinal.
Alte substanţe identificate în epifiză sunt arginin vasopresina, antigonadotrofina
epifizară şi factorul de eliberare al gonadotrofinelor, distinctă structural de factorul
produs în hipotalamus. Vasopresina a fost cea mai studiată, avînd efect mai puternic
supresor asupra gonadelor decît melatonina. Epifiza este implicată în reglarea
metabolismului, avînd efect hipoglicemiant, stimulînd glicogeneza hepatică. Celulele
epifizei se comportă ca traductori neuroendocrini, deoarece răspund la substanţe
neurotransmiţătoare eliberate de neuronii simpatici.
157

Inervaţia epifizei este neobişnuită, în sensul că nu are conexiuni aferente şi


eferente cu alte regiuni ale SNC. Se realizează exclusiv pe cale simpatică prin fibre care
au originea în ganglionul cervical superior care intră în cutia craniană cu vasele sanguine
mari. Fibrele nervoase pierd teaca de mielină la intrarea în glandă, iar axonii intră printre
celulele parenchimului.Terminaţiile nervoase stabilesc contacte cu celulele parenchimului
şi cu vasele capilare. Agregatele de vezicule din terminaţiile axonale sunt interpretate ca
diferenţieri sinaptice cu pinealocitele. Norepinefrina eliberată la acest nivel controlează
rata sintezei de melatonină.
.
Tiroida
Tiroida este o glandă endocrină situată în regiunea cervicală anterioară, în
vecinătatea cartilajului tiroid al laringelui. Se diferenţiază intrauterin din luna a 4-a, dintr-
o evaginare a endodermului planşeului gurii primitive, din care se diferenţiază şi limba.
La adult, tiroida are dimensiuni varibile, dependente de regimul alimentar, variaţiile de
temperatură şi anumite stări fiziologice.
Structură histologică. Tiroida este formată din doi lobi uniţi printr-un istm. La
unele persoane poate fi identificat un lob adiţional denumit lob piramidal, orientat cranial,
la nivelul porţiunii laterale stîngi a istmului. Histologic, tiroida prezintă capsulă,
trabeculi, stromă şi parenchim.
Capsula este subţire şi este formată din ţesut conjunctiv dens, bine vascularizat şi
inervat, derivat al fasciei cervicale profunde; este dublată pe faţa sa externă de ţesut
adipos. Uneori, imediat subcapsular, se identifică mici structuri paraganglionare. Pe faţa
posterioară, capsula se află în strînsă relaţie cu glandele paratiroide.
Trabeculii sunt formaţi din ţesut conjunctiv dens care pornesc de pe faţa internă a
capsulei şi separă parenchimul tiroidian în lobuli. Fiecare lobul tiroidian este alcătuit din
parenchim şi stromă. La 8% dintre persoane tinere se identifică zone extinse de fibroză,
sub forma unor benzi largi de colagen care divid parenchimul tiroidian în mici noduli.
Stroma perifoliculară este de tip conjunctiv lax şi conţine numeroase capilare
fenestrate. Substanţa fundamentală şi celulele stromale (mastocite, fibrocite, limfocite)
reacţionează la acţiunea hormonului tireotrop. Celulele stromei variază în raport cu
activitatea tirocitelor (mastocitele fiind mai numeroase în hiperfuncţia glandei). Uneori la
nivelul interstiţiului, deşi rar, se identifică aşa numita tiroidită sclerozantă multifocală,
caracterizată de focare multiple de fibroză cu aspect stelat, care conţin numeroase
fibroblaste şi care adesea includ central şi cîţiva foliculi tiroidieni mici, aspect care uneori
poate fi confundată cu microcarcinomul papilar.
Parenchimul este format din două tipuri de celule glandulare: tirocitele, dispuse
sub formă de foliculi şi celule parafoliculare, situate în vecinătatea tirocitelor.
Foliculul tiroidian şi stroma din jurul său reprezintă unitatea morfofuncţională a
tiroidei şi este format din membrană bazală, epiteliu tiroidian şi coloid. Este o formaţiune
cavitară, rotundă sau uşor ovoidală, cu perete constituit din tirocite dispuse pe un singur
rînd, denumit epiteliul tiroidian. În glanda normofuncţională epiteliul tiroidian este
format din celule cubice, în cea hiperfuncţională celulele sunt columnare, iar în glanda
hipofuncţională sunt turtite. Membrana bazală înconjură foliculii şi este foarte subţire. Pe
versantul extern al membranei bazale se observă substanţă fundamentală şi fibre de
reticulină, care se continuă cu stroma perifoliculară. În cavitatea foliculară se găseşte o
substanţă vîscoasă care se numeşte coloid, constituit în cea mai mare parte din proteine.
158

La limita dintre coloid şi epiteliul tiroidian se pot observa zone de aspect cromofob,
denumite vacuole de rezorbţie, al căror număr este crescut în glanda activă funcţional.
Mărimea, forma şi numărul foliculilor tiroidieni variază în funcţie de vîrstă, sex şi stadiul
funcţional al glandei. Prezenţa însă a unor foliculi tiroidieni alungiţi sugerează modificări
hiperplazice sau neoplazice ale parenchimului tiroidian.
Tirocitul (celula foliculară), este celula endocrină specializată pentru sinteza
hormonilor tiroidieni. Tirocitul este cubic, turtit sau columnar dependent de stadiul
funcţional şi are nucleu sferic, rotund sau ovalar sărac în cromatină, cu unul sau doi
nucleoli. Tirocitele au bipolaritate funcţională, polul lor apical venind în contact cu
cavitatea foliculară şi cel bazal cu stroma prin intermediul membranei bazale. În
citoplasmă are organite nespecifice implicate în sintezele proteice. La polul apical
prezintă microvili şi vezicule de pinocitoză care conţin coloid captat din cavitatea
foliculară. Picăturile intracelulare de coloid au reactivitate histochimică asemănătoare cu
a coloidului din cavitate. Numărul picăturilor de pinocitoză este mai mare după stimulare
cu TSH. În procesul de pinocitoză sunt implicaţi microvilii apicali, care conţin ATP-ază,
participînd la procesele de eliminare şi resorbţie a coloidului.
La polul bazal, plasmalema are plicaturi adînci, iar citoplasma conţine RE cu
porţiuni netede şi rugoase. Prezenţa structurilor bogate în ARN explică bazofilia din zona
bazală a citoplasmei celulelor active sintetic. Mitocondriile sunt numeroase, fiind
răspîndite în toată citoplasma, iar complexul Golgi este cu atît mai dezvoltat cu cît celula
este mai activă. Ultrastructural se observă granule electronodense de natură proteică, mici
şi rare în condiţii de normofuncţie, numeroase şi mari în hiperfuncţie. Histochimic, în
tirocite se evidenţiază fosfolipide, lipide sudanofile (în special la polul apical), glicogen,
glicoproteine, glicozaminoglicani acizi, granulaţii pironinofile, enzime mitocondriale
(citocromoxidaza, succindehidrogenaza), fosfataza alcalină, peroxidaze şi enzime
lizozomale. Fosfataza acidă se observă în special la celulele hiperactive.
Prin histoautoradiografie în tirocite se evidenţiază prezenţa iodului, care ulterior
se acumulează în coloid prin legare de proteine. Toate aceste aspecte morfologice şi
histochimice sunt expresia dinamicii sintezei hormonale. La nivelul tirocitelor au loc
procese de absorbţie şi excreţie prin polul bazal, de iodare, sinteze proteice şi glucidice.
Aceste procese biochimice au ca rezultat sinteza tiroglobulinei în citoplasmă, corelată cu
excreţia şi absorbţia apicală.
Coloidul se formează prin sinteză în tirocite şi este o substanţă galben brună, cu
vîscozitate dependentă de starea funcţională a epiteliului. În compoziţia coloidului intră
tiroglobulina, aminoacizi liberi (tirozina), iod combinat cu proteina din tiroglobulină,
glicozaminoglicani (acid hialuronic, condroitin sulfat şi heparan sulfat) şi enzime cu
acţiune proteolitică (catepsina, hialuronidaza, fosfataza acidă). Pe preparatele histologice
coloidul este palid acidofil în faza secretorie, sau intens acidofil în faza de repaus. Uneori
în unii foliculi, coloidul poate avea caracter amfofil sau bazofil, probabil ca rezultat al
creşterii grupărilor acide din componenţa moleculelor de tiroglobulină.
Celulele parafoliculare (celulele C) sunt celule neuroendocrine cu rol în secreţia
calcitoninei, fiind localizate izolat sau în grupuri mici în imediata vecinătate a tirocitelor.
Specific sunt situate la periferia foliculilor (de unde denumirea de parafoliculare) în
membrana bazală şi din acest motiv nu ajung în contact cu cavitatea foliculară.
Ultrastructural s-a observat însă că cea mai mare parte a celulelor C sunt localizate
intrafolicular, fiind separate de interstiţiul tiroidian prin intermediul membranei bazale.
159

Celulele parafoliculare sunt de 2-3 ori mai mari decît tirocitele, dar reprezintă doar 0,1%
din masa epitelială. Numărul celulelor C variază cu vîrsta, fiind mai numeroase la tineri.
Astfel, la nou-născut şi copil se identifică 100 celule/cîmp la obiectiv mic, în timp ce la
adulţi se identifică doar 10 celule/cîmp la obiectiv mic. La unele persoane se identifică un
număr crescut de celule C care uneori se organizează în mici noduli.
Celulele parafoliculare au nucleu sferic, voluminos, eucromatic, localizat central
sau mai rar excentric, poate fi indentat. Citoplasma este clară la coloraţiile morfologice,
dar cu impregnare argentică se demonstrează granulaţii argentafine, care în microscopia
electronică sunt de două tipuri (I şi II) ambele conţinînd calcitonină. Degranularea
determină eliberarea calcitoninei în sîngele circulant. Citoplasma mai conţine o cantitate
moderată de reticul endoplasmic. Celulele C au fost identificate şi în paratiroidă, timus,
canalul tireoglos, de-a lungul vaselor cervicale şi în prostată. Originea lor este în crestele
neurale şi fac parte din sistemul endocrin difuz.
Hormonogeneza în tirocite. Procesul sintezei de hormoni tiroidieni are loc în
tirocit şi reprezintă un complex de reacţii biochimice de proteinosinteză, iodare şi
pinocitoză. Hormonii sintetizaţi sunt excretaţi la polul apical în cavitatea foliculului
tiroidian şi stocaţi în coloid. De aici sunt resorbiţi şi transportaţi spre polul bazal al
tirocitelor şi apoi excretaţi în sînge. Sub acţiunea TSH, tirocitul captează iodul ionic la
polul bazal, realizînd în citoplasmă o concentraţie de 50-350 de ori mai mare decît în
plasmă. Sub influenţa unei peroxidaze, iodul este oxidat în iod organic, capabil să se
combine cu tirozina. Tot la polul bazal (vascular) tirocitul absoarbe din sînge aminoacizi,
în special tirozină şi histidină.
Iodarea are loc în citoplasma tirocitelor, iodul organic cuplîndu-se cu moleculele
de tirozină. Din acest proces rezultă monoiodtirozina (T1), diiodtirozina (T2),
triiodtironina (T3) dintr-o moleculă de T1 şi T2, şi tetraiodtironina (T4) sau tiroxina (din
două molecule de T2). Aceste transformări sunt catalizate de un sistem enzimatic
citocromo-peroxidazic. Iodotironinele au acţiune de hormoni, tiroxina fiind cel mai activ.
În paralel cu iodarea, tirocitul sintetizează o globină la nivelul reticulului
endoplasmic rugos. Globina este vehiculată spre polul apical în veziculele golgiene,
fixează compuşi glucidici şi formează o glicoproteină care se cuplează cu T3 şi T4,
rezultînd tiroglobulina. Tiroglobulina este excretată la polul apical în coloid prin
pinocitoză inversă. La nivelul coloidului procesul de iodare continuă.
Tiroglobulina nu se elimină în sînge în condiţii normale, deoarece ar determina
formarea de anticorpi specifici şi apariţia bolii autoimune - tiroidita autoimună
Hashimoto. Pentru a preveni acest fenomen, în coloid se produce hidroliza tiroglobulinei
sub acţiunea unei catepsine şi sunt eliberaţi hormonii T3 şi T4. Tirocitele captează
coloidul, tiroxina ajunge din nou intracelular, este transportată la polul bazal şi eliminată
în sînge. Trecerea tiroxinei din coloid spre compartimentul bazal se poate realiza şi prin
spaţiile intercelulare. Din circulaţie, iodotironinele ajung la ţesuturi şi se fixează pe
celulele ţintă unde îşi exercită acţiunile şi apoi sunt degradate. Dehalogenarea se
desfăşoară cu precădere în tubul digestiv, ficat, sistem nervos şi hipofiză. Odată cu
degradarea se eliberează iodul care este recuperat şi reutilizat.
TSH intervine în toate etapele sintezei hormonale, în transportul şi metabolizarea
hormonilor. Reglarea secreţiei TSH se face prin mecanism feed-back declanşat de
hormonii tiroidieni din sînge.
160

Interrelaţia morfologie - funcţie. Morfologia foliculilor tiroidieni este


dependentă de stadiile funcţionale ale tirocitelor. În hipofuncţie, foliculii sunt mari,
celulele tiroidiene sunt turtite, coloidul este vîscos, intens acidofil, sărac sau chiar lipsit
de iod. Mărirea de volum a glandei în acest context este determinată de hipertrofia
foliculară (guşa nodulară).
Corelaţie clinică. Tulburările care însoţesc hipotiroidismul sunt caracterizate în
copilărie de tulburări de creştere a oaselor lungi (nanism tiroidian), oprirea în
dezvoltare a gonadelor, întîrziere în erupţia dinţilor, microdentiţie, cretinism. La adult
apar tulburări metabolice generale şi intelectuale, iar afecţiunea se numeşte mixedem.
Hiperfuncţia (hipertiroidismul) este caracterizată de foliculi mici, numeroşi, cu
contur neregulat, cu tirocite înalte, hiperactive. Coloidul este redus cantitativ, datorită
reabsorbţiei crescute prin numeroase vezicule, puţin vîscos şi slab bazofil. Mărirea
glandei se realizează prin hiperplazie foliculară.
Corelaţie clinică. Hiperfuncţia tiroidiană poartă denumirea de boala Basedow-
Graves, şi se manifestă în plan clinic prin exoftalmie, metabolism bazal crescut, slăbire
în greutate, tulburări cardio-vasculare, nervoase, osteoporoză, gingivite, paradontoze.
Secreţia de calcitonină din celulele parafoliculare ale tiroidei este controlată direct
de nivelul calciului din sînge. Calcemia este dependentă de rata demineralizării osoase
realizată de osteoclaste. Calcitonina este secretată în condiţii normale cu rată bazală
scăzută, secreţia celulelor parafoliculare fiind stimulată de orice creştere a calciului seric.
După eliberarea de calcitonină, osteoclastele devin inactive şi implicit demineralizarea
osoasă scade permiţînd calciului seric să revină la nivel normal. Există receptori pentru
calcitonină în rinichi a căror activare cresc excreţia calciului urinar.
Vascularizaţie şi inervaţie. Vascularizaţia arterială provine din arterele tiroidiene,
capilarele formînd reţele bogate între structurile parenchimului. Venulele drenează
sîngele spre vene, care se varsă în venele tiroidiene. Vasele limfatice se varsă în
limfaticele glandei tiroide. Inervaţia este reprezentată de fibre care însoţesc vasele şi
formează plexuri bogate în jurul lor; derivă din plexul simpatic cervical şi din nervul
laringeu superior (ramură din nervul vag).

Paratiroidele
Paratiroidele sunt patru glande pereche, mici şi ovoide, de culoare galben-brună,
situate în ţesutul conjunctiv din jurul glandei tiroide. La majoritatea persoanelor (90-
97%) se identifică patru glande paratiroide, la un procent redus existînd 2 pînă la 12
structuri glandulare. Incidenţa glandelor supranumerare la adult variază între 2 şi 6,5%,
cele mai frecvente fiind cu localizare timică. Sunt delimitate de capsulă fibroasă proprie
sau pot fi incluse chiar în parenchimul tiroidian. Paratiroidele au origine endodermică şi
provin din pungile faringiene III şi IV. Originea embriologică este comună cu timusul şi
din acest motiv pot fi observate glande paratiroide cu localizare ectopică.
Structură histologică. Paratiroida este formată din ţesut de susţinere (capsula,
trabeculii şi stroma bogată în capilare sanguine, limfatice şi fibre nervoase) şi parenchim.
Capsula este subţire, fibroasă şi delimitează glandele de ţesutul înconjurator, cu
excepţia celor incluse în tiroidă, care au capsulă comună cu tiroida. De pe faţa internă se
desprind trabecule conjunctive fibroase (la adult) care pătrund în parenchimul glandular
şi care includ vase sanguine, filete nervoase şi vase limfatice.
161

Printre elementele celulare ale parenchimului se găseşte stroma cu numeroase


fibre de reticulină care înconjură fiecare celulă endocrină şi o bogată reţeaua de vase
capilare şi fibre nervoase. La copii stroma conţine vase sanguine şi matrice extracelulară
cu rare (sau fără) fibre colagene. Odată cu înaintarea în vîrstă se observă creşterea
numerică, focală a fibrelor colagene, în special a celor dispuse perivascular. Acestea vor
constitui structurile trabeculare care dau paratiroidei aspect lobulat incomplet.
Celularitatea stromei este reprezentată de fibroblaste, adipocite, mastocite şi rare
limfocite. Adipocitele sunt rare la copii, însă numărul acestora creşte, ajungînd ca în
decada 3-5 de viaţă să fie cele mai bine reprezentate, ocupînd aproximativ 50% din
volumul stromei. Sunt mai frecvente la femei decît la bărbaţi. Există însă variaţii
semnificative între distribuţia adipocitelor din cadrul aceleiaşi glande, între glande
diferite ale aceleiaşi persoane sau între diferiţi indivizi de aceeaşi vîrstă.
Parenchimul este format din celule epiteliale endocrine dispuse în cordoane
groase şi neregulate, separate prin septuri conjunctive fine care pot conţine celule
adipoase. Celulele endocrine sunt de două tipuri: principale şi oxifile.
Celulele principale (cromofobe) sunt elementele active care predomină în glandă
pînă la vîrsta de 10-12 ani. Sunt celule poliedrice, dispuse în cordoane care se
anastomozează, sau mai rar, sub formă de mici foliculi cu coloid. Au diametrul de 7-10
μm, nucleu sferic, eucromatic, situat central. Citoplasma este clară, cromofobă sau slab
acidofilă la metodele uzuale atunci cînd celula este în faza activă şi întunecată, bazofilă,
cînd este în faza de repaus secretor. Cu metodele de impregnare argentică şi cu
hematoxilină ferică, în citoplasma celulelor se observă granulaţii mai numeroase în stările
de hipercalcemie. Granulele specifice se formează în zona complexului Golgi care este
bine reprezentat şi se acumulează spre suprafaţa celulară. Celulele conţin în citoplasmă
organite nespecifice care participă la sinteza parathormonului. Incluziunile observate în
celulele involuate sunt particule de glicogen, lipide şi pigment de lipofuscină.
Celulele oxifile (acidofile) sunt mai rare decît cele cromofobe şi reprezintă forme
involuate ale celulelor principale. Sunt dispuse sub formă de grupuri mici sau ca celule
izolate. Au nucleu picnotic, citoplasma este acidofilă şi nu conţine granulaţii specifice.
Mitocondriile sunt numeroase şi reprezintă suportul granulaţiilor oxifile, complexul Golgi
este mic şi RE este slab reprezentat. Se colorează cu metoda care utilizează anilina şi
fuxina acidă. Uneori citoplasma este bogată în material coloid acidofil. Sunt dispuse în
cuiburi şi numărul lor creşte cu înaintarea în vîrstă.
A fost descris şi un al treilea tip celular, celulele de tranziţie, care au caractere
intermediare între primele două forme. Cele trei forme celulare care pot fi identificate în
paratiroidă sunt considerate diferite faze funcţionale ale aceleiaşi celule.
La adult şi mai ales la vîrstnici, paratiroidele conţin o substanţă coloidală,
asemănătoare celei din tiroidă, dar localizată în interstiţiu; atunci cînd este abundentă
apare sub formă de vezicule mici intracelulare.
Funcţiile paratiroidelor:
Ø sinteza de polipeptide care sunt suportul biochimic al parathormonului;
parathormonul este indispensabil vieţii, acţionînd asupra rinichilor, intestinului şi oaselor,
menţinînd constantă concentraţia sanguină a calciului;
Ø renal creşte reabsorbţia calciului din filtratul glomerular, acţionînd la nivelul
tubului contort distal prin intermediul unor receptori specifici; influenţează absorbţia
intestinală a calciului, fiind principalul reglator al hidroxilării vitaminei D în rinichi;
162

Ø lipsa parathormonului induce creşterea fosforului anorganic şi reducerea


calciului ionic, creşte excitabilitatea neuromusculară, cu contracţii tonice în musculatura
striată şi uneori crize convulsive;
Ø intervine în reglarea metabolismului fosforului şi calciului din sînge, secreţia
sa fiind reglată de nivelul calcemiei.
Corelaţie clinică. Ablaţia paratiroidelor determină tulburări nervoase şi deces
prin tetanie; hiperparatiroidismul:secreţia de parathormon determină creşterea nivelului
calciului sanguin şi stimulează activitatea osteoclastelor; în consecinţă, apar decalcifieri
şi rarefieri ale substanţei osoase şi a ţesuturilor dentare, tendinţa la litiază renală, iar
măduva hematogenă se transformă în ţesut fibros (boala Recklinghausen);
hipoparatiroidismul este caracterizat de modificări ale oaselor şi dinţilor în sensul
hipercalcificărilor sau a dezvoltării lor anormale.

Glandele suprarenale
Suprarenalele sunt glande retroperitoneale pereche, situate la polul superior al
rinichilor, învelite de capsulă proprie şi de ţesut adipos. Ocazional se observă suprarenale
ectopice, denumite accesorii. Glanda suprarenală este formată dintr-o porţiune periferică
(corticala) - corticosuprarenala, şi o porţiunea centrală (medulara) - medulosuprarenala,
fiecare cu origine, structură şi funcţii specifice. Corticala are culoare gălbuie, datorită
conţinutului mare de lipoizi, iar medulara este roşie-brună, fiind bogat vascularizată.
Histogeneză. Suprarenalele sunt organe epitelio-nervoase a căror dezvoltare
începe în prima lună de viaţă embrionară. Mugurele corticosuprarenalei se formează din
epiteliul celomic în zona dintre cei doi corpi Wolff (în vecinătatea mezonefrosului), avînd
origine comună cu gonadele. Mugurele medulosuprarenalei se desprinde mai tîrziu din
creasta ganglionară. Primordiul odată format, intră în contact cu ţesutul nervos simpatic
pe care îl înconjură treptat. Glanda atinge volumul cel mai mare în a patra lună de viaţă
intrauterină. După naştere glanda regresează în volum, în special pe seama corticalei.
Corticosuprarenala. La făt corticosuprarenala este formată din două zone:
externă, cu celule mici - cortex permanent, din care se va dezvolta corticala la adult.
Porţiunea internă este formată din celule mari cu citoplasmă acidofilă, situate între
corticala permanentă şi medulară - este cortexul fetal, care la sfîrşitul perioadei fetale
secretă cantităţi mici de androgeni. După naştere, cortexul fetal involuează.
Structura histologică. Corticosuprarenala este formată din capsulă, trabeculi,
stromă şi parenchim. Capsula este conjunctivo-fibroasă, subţire şi rezistentă. Se
interpune între parenchimul glandei şi capsula renală. În grosimea sa pot fi observaţi
noduli mici formaţi din celule corticale - suprarenalele accesorii. Conţine vase sanguine,
fibre nervoase şi microganglioni nervoşi. Trabeculii sunt conjunctivi fini, se desprind de
pe faţa internă a capsulei şi pătrund în grosimea corticalei. Unii trabeculi sunt subţiri şi
scurţi, dispuşi la periferie, alţii sunt groşi şi lungi, şi ajung în medulară. În trabeculi se
găsesc vase sanguine şi fibre nervoase. Stroma este formată din ţesut conjunctiv lax,
ancorat la scheletul conjunctiv al capsulei. Conţine numeroase fibre de reticulină care
formează o reţea în care sunt dispuse cordoanele celulare şi vasele capilare.
Parenchimul corticosuprarenalei este format din celule secretoare de steroizi,
dispuse în cordoane. Dispoziţia celulelor şi cordoanelor permit recunoaşterea a trei zone:
glomerulară, fasciculată şi reticulară.
163

Zona glomerulară: situată extern, imediat sub capsulă, în care cordoanele celulare
sunt dispuse sub formă de pseudoglomeruli, pseudoacini sau arcade. Aceste formaţiuni
sunt separate între ele prin capilare. În profunzimea zonei glomerulare cordoanele devin
rectilinii şi se continuă cu cele din zona subiacentă. Celulele zonei glomerulare sunt
solidarizate prin desmozomi şi joncţiuni de tip gap. Nucleii celulelor situate extern sunt
de formă neregulată, cei ai celulelor profunde fiind sferici. Celulele zonei glomerulare
sintetizează hormonii mineralocorticoizi, intervenind în metabolismul apei şi
electroliţilor, cel mai activ hormon fiind aldosteronul;
Zona fasciculată: cordoanele uni- sau bicelulare sunt rectilinii, paralele unele cu
altele şi separate prin capilare. Zona fasciculată ocupă 2/3 din grosimea zonei corticale.
Celulele zonei fasciculate secretă glucocorticoizi, intervin în catabolismul lipidelor (în
special a colesterolului), a proteinelor şi glucidelor (au rol hiperglicemiant);
Zona reticulată este situată profund, adiacent medulosuprarenalei, fiind formată
din cordoane scurte şi neregulate, provenite din zona fasciculată. Cordoanele se
anastomozează, formînd o reţea în ochiurile căreia se găsesc capilare sanguine. Celulele
zonei reticulate sintetizează hormoni sexuali (estrogeni, progesteron şi androgeni).
Limitele dintre cele trei zone ale corticosuprarenalei nu sunt distincte, iar
grosimea lor variază în funcţie de starea funcţională a celulelor secretorii.
Corelaţie clinică. Cortizona şi cortizolul sunt cei mai activi hormoni
glucocorticoizi, au acţiune antiinflamatorie şi antialergică. Sunt utilizaţi în tratamentul a
numeroase afecţiuni umane sub denumirea generică de corticoterapie. Estrogenii
secretaţi în exces la femeie determină virilismul (masculinizarea) de origine
suprarenaliană.
Caracterele celulelor endocrine ale corticosuprarenalei
Celulele nediferenţiate din zona glomerulară se caracterizează prin talie mică şi
formă variată: rotunde, poliedrice sau alungite. Citoplasma este bazofilă şi nucleul este
eucromatic, nucleolat. Dintre organitele nespecifice, mai bine reprezentate sunt
mitocondriile, RE şi complexul Golgi. Celulele au puţine incluziuni lipidice care conţin
vitamină A. Celulele nediferenţiate se divid mitotic sau amitotic. Numărul de mitoze este
mai mare în vecinătatea zonei fasciculate.
Celulele mature sintetizează glucocorticoizi şi sunt localizate în zona fasciculată.
Se numesc spongiocite pentru că citoplasma lor are aspect vacuolar la metodele de
coloraţie care utilizează soluţii liposolvente. Mărimea celulelor, numărul şi dimensiunile
vacuolelor cu lipoizi depind de stadiul funcţional al spongiocitelor. Lipoizii constituie
rezerva de material precursor necesar sintezei hormonilor, şi sunt formaţi din colesterol,
esteri ai colesterolului şi grăsimi neutre. Mitocondriile şi RE sunt bine reprezentate,
participînd la sinteza şi depozitarea lipoizilor. Vitamina C şi ATP-ul sunt importante
pentru desfăşurarea normală a procesului de sinteză. Ritmul transformării colesterolului
în hormoni este stimulat de ACTH şi inhibat de vitamina C şi ATP.
Celulele întunecate sunt localizate printre spongiocite, fiind celule mici, inactive,
fără lipoizi; sunt considerate celule de rezervă.
Celulele de involuţie se observă în special la nivelul zonei reticulate, sunt mici,
acidofile, cu puţine vacuole lipidice. Nucleul lor este mic, hipercrom sau picnotic. Conţin
în citoplasmă pigment lipofuscinic, mai abundent la adult şi bătrîn.
164

Funcţiile corticosuprarenalei. Corticosuprarenala este indispensabilă vieţii,


ablaţia sa bilaterală ducînd la deces (în absenţa glandelor accesorii). Îndeplineşte mai
multe funcţii, dintre care cele mai importante sunt:
Ø intervine în metabolismul general şi al colesterolului şi lipidelor; colesterolul
captat din sînge este fixat în citoplasmă prin intermediul corpilor graşi, capabili să
dizolve colesterină;
Ø reglează metabolismul hidroelectrolitic prin sinteza de mineralocorticoizi;
Ø hormonii glucocorticoizi au efecte hiperglicemiante, antialergice şi
antiinflamatorii;
Ø stimulează activitatea gonadică la cele două sexe; după ablaţia gonadelor se
constată hipertrofia zonei reticulate a suprarenalei;
Ø neutralizează o serie de produşi toxici endogeni şi exogeni, reacţionînd
imediat la agenţii stresanţi prin eliberarea de corticoizi.
Corelaţie clinică. Hiperadrenocorticismul (boala Cushing) este asociat cu tumoră
adenohipofizară şi se caracterizează clinic prin: obezitatea feţei, gîtului şi trunchiului,
hirsutism, impotenţă, amenoree. Hipoadrenocorticismul, boala Addison, se manifestă
prin scădere în greutate, hipotensiune şi hiperpigmentarea pielii.

Medulosuprarenala. Medulara suprarenalei se continuă cu corticala, dar limita


dintre ele nu este întotdeauna distinctă. Medulosuprarenala este formată din stromă şi
parenchim. Stroma conţine fibre de reticulină şi elastice, iar în jurul vaselor mai mari se
găseşte o cantitate mică de ţesut conjunctiv lax.
Parenchimul este format din feocromocite sau celule cromafine (de tip
adrenalinogen şi noradrenalinogen) printre care se găsesc mici grupuri de celule corticale
şi celule ganglionare. Feocromocitele sunt celule de talie moderată, de formă poligonală
sau columnară, avînd un pol vascular în care sunt stocaţi produşii de sinteză sub forma
granulaţiilor. Citoplasma este în majoritatea cazurilor bazofilă bogată în organite
implicate în procesul de sinteză, putînd fi evidenţiate uneori şi celule cu citoplasma
amfofilă sau slab acidofil. Granulaţiile se evidenţiază cu săruri de crom, de unde vine
denumirea de “celule cromafine” sau feocrome.
Datorită conţinutului în catecolamine, granulaţiile reacţionează cu substanţele
oxidante. Granulaţiile care conţin adrenalină prezintă autofluorescenţă verde, iar cele care
conţin noradrenalină au fluorescenţă galben verzuie. Conţinutul celular în granule variază
în funcţie de vîrstă, stare fiziologică şi patologică. Uneori granulaţiile pot fi observate şi
în vasele capilare. Stimularea nervilor suprarenalieni determină eliberarea granulelor
citoplasmatice prin eliminarea lor în circulaţia sanguină sistemică.
La naştere celulele medulosuprarenalei nu sunt complet diferenţiate. Rămîn mult
timp în stadiu de feocromoblaste şi reacţia cromafină este negativă. Pe lîngă celulele
specifice, medulosuprarenala conţine celule ganglionare simpatice care se recunosc după
nucleul mare, veziculos şi citoplasma bazofilă, care uneori conţine corpi Nissl. Neuronii
simpatici sunt localizaţi în special în vecinătatea vaselor sanguine.
Funcţiile medulosuprarenalei. Medulosuprarenala are mai multe funcţii:
Ø elaborează adrenalina şi noradrenalina, intervenind în dinamica vasculară şi
reglarea circulaţiei sanguine;
Ø intervine în metabolismul glucidelor;
165

Ø este un chemoreceptor aflat în legătură cu mecanismele de reglare neuro-


hormonală a proceselor metabolice;
Ø participă la sindromul general de adaptare al organismului;
Ø nu este indispensabilă vieţii, deoarece în organism există şi alte surse de
catecolamine - paraganglionii.
Corelaţie clinică. Tumorile medulosuprarenalei (feocromocitom secretor)
eliberează cantităţi excesive de catecolamine care produc hipertensiune paroxistică
caracterizată clinic prin transpiraţie, hiperglicemie şi hipertensiune care produc frecvent
deces prin accident vascular cerebral.
Vascularizaţia şi inervaţia suprarenalei
Vascularizaţia sanguină. Arterele suprarenale superioare, ramuri ale arterei
frenice inferioare, mijlocii din aortă şi inferioare, din artera renală pătrund prin capsulă
unde formează o reţea bogată arteriolară. Din această reţea se desprind arteriole scurte şi
se formează capilare pentru cele trei zone ale corticalei. Din capilarele zonei reticulate se
formează o reţea de capilare în medulară. Din capilarele medularei se formează vena
centrală a suprarenalei (sau vena medulară centrală). Vena medulară centrală are perete
subţire în segmentul iniţial, musculara se observă doar în vecinătatea hilului glandei unde
prezintă dispozitive sfincteriene. Aceste specializări permit descărcarea rapidă a unor
cantităţi importante de hormoni în sîngele venos.
Vascularizaţia limfatică. Se observă doar în ţesutul conjunctiv al glandei şi în
medulară. De aici limfa este drenată spre vasele colectoare mari care ies prin hil.
Inervaţia este reprezentată de fibre efectoare simpatice care formează plexuri
bogate în capsulă, pereţii vaselor şi în jurul celulelor corticosuprarenalei. În medulară se
ramifică în jurul celulelor cromafine sub forma unor reţele pericelulare. Fibrele efectoare
medulare transmit impulsuri adrenalinosecretoare prin eliberarea de acetilcolină. În
medulară există numeroşi ganglioni nervoşi. Inervaţia senzitivă constă din terminaţii
chemoreceptoare dispuse în jurul vaselor sanguine.

Paraganglionii
Paraganglionii sunt formaţi din celule epiteloide care dau reacţie cromafină. Unii
sunt asociaţi cu ganglionii simpatici, alţii cu ramuri ale nervilor parasimpatici. Complexul
paraganglionar simpatic este format din structuri nervoase de diferite mărimi, dispuse în
ţesutul conjunctiv retroperitoneal sau în ovar, uter, vezica urinară. Cel mai mare
paraganglion apare la copil în ţesutul conjunctiv adipos preaortic abdominal -
paraganglionul aortic sau organul Zuckerkandl, care involuează la adult. În structura
paraganglionilor intră celule principale şi celule de susţinere, fibre nervoase mielinice,
amielinice şi o bogată vascularizaţie. Celulele principale au formă neregulată, un singur
nucleu şi complex Golgi proeminent. RE este slab reprezentat, particulele de glicogen
sunt mici şi dispersate în citoplasmă. Citoplasma este palidă, prezintă numeroase granule
delimitate de membrane care sunt cromafine şi conţin norepinefrină. Celulele de susţinere
sunt elongate şi înconjură celulele principale, citoplasma fiind lipsită de granule. Celulele
principale sunt separate de sînge printr-o barieră reprezentată de celule de suport,
membrane bazale şi endoteliu vascular. Paraganglionii de origine parasimpatică au celule
principale (cromafine) conectate prin desmozomi, celule de susţinere fiind mai puţine
decît la paraganglionii simpatici.
166

Sistemul endocrin difuz


Sistemul endocrin difuz este format din totalitatea celulelor izolate din diferite
ţesuturi şi organe, care au capacitatea de a prelua, sintetiza şi excreta amine biogene şi
peptide cu greutate moleculară mică. Toate aceste substanţe acţionează similar
hormonilor, prin intermediul unor receptori specifici de la nivelul celulelor ţintă.
Originea celulelor neuroendocrine este la nivelul crestelor neurale şi pentru mute
organe interne, derivă din celule stem locale (stomac, intestinul subţire prostată sau
pancreas).
Localizare. Celulele neuroendocrine sunt localizate printre celulele epiteliale,
fiind observate în majoritatea organelor din corpul uman. Numărul lor este foarte mare în
tractul gatrointestinal, sistemul respirator şi tractul genital masculin. În grupuri mici,
celulele neuroendocrine se observă în tiroidă (celulele parafoliculare), insulele
Langerhans din pancreas (celulele A, D).
Markeri celulari sunt două substraturi care se evidenţiază cu anticorpi specifici
anti-enolază neuronal specifică şi anti-cromogranină A. Aceste substraturi au mare
specificitate pentru celulele sistemului neuroendocrin, dar nu informează asupra tipului
secreţiei lor. Pentru acest scop, se utilizează anticorpi monoclonali specifici.
Morfologie. Celulele neuroendocrine prezintă particularităţi microscopice care
permit diferenţierea lor de alte populaţii celulare. Pe preparatele colorate cu metode
uzuale nu se observă decât excepţional, sub forma unor celule cu citoplasmă clară şi
nucleu mic, hipercrom, fără nucleol. În microscopia electronică se caracterizează prin
nucleu central, heterocromatic, fără nucleol, cu citoplasmă electronoclară, cu puţine
organite nespecifice. Organitele specifice sunt reprezentate de granule electronodense, al
căror număr şi dimensiune depinde de momentul funcţional al celulei şi de tipul secreţiei.
Tipuri celulare. În funcţie de dispoziţia celulelor neuroendocrine printre cele
epiteliale au fost deschise două tipuri: închise şi deschise.
Celulele de tip închis sunt cele mai numeroase, au axul mare paralel cu membrana
bazală şi nu ajung prin nici unul dintre poli la lumenul organului sau glandei. Prezintă
granulaţii specifice în toată citoplasma.
Celulele de tip deschis sunt mai rare, prezintă un pol localizat pe membrana
bazală şi altul ajunge la lumen. Granulele citoplasmatice sunt concentrate în jumătatea
bazală a celulei.
Produşii de sinteză sunt extrem de variaţi din punct de vedere biochimic, fiind
reprezentaţi de amine biogene şi de peptide cu moleculă mică. Cantităţile sintetizate sunt
relativ mici, iar timpul lor de înjumătăţire este scurt, astfel încît decelarea lor serică este
foarte dificilă. Dintre aminele biogene cele mai cunoscute sunt serotonina şi dopamina.
Dintre peptide, mai bine studiate au fost gastrina, somatostatinul, peptidul intestinal
vasoactiv, calcitonina, bombesina, motilina, secretina şi colecistokinina.
Modalităţi de acţiune. Celulele neuroendocrine eliberează produsul de sinteză
printr-un mecanism de exocitoză în spaţiul pericelular. Produşii de sinteză acţionează
paracrin, influenţînd activitatea celulelor din jur şi endocrin, acţionînd la distanţă pe
celule care prezintă receptori specifici. O mare parte dintre produşii de sinteză ai celulelor
neuroendocrine acţionează atît paracrin (local în tractul digestiv), cît şi endocrin -
funcţionînd ca neurotransmiţători.
167

Sistemul genital feminin


Sistemul genital feminin este format din organe de o mare diversitate morfologică
şi funcţională, care îndeplinesc următoarele funcţii generale:
Ø Produc celulele germinale feminine
Ø Facilitează contactul dintre celulele germinale şi spermatozoizi în cadrul
procesului de fertilizare
Ø Menţin produsul de concepţie implantat în uter pentru toată perioada sarcinii
Ø Asigură nutriţia nou-născutului prin procesul de lactaţie
Ø Sintetizează substanţe cu acţiune hormonală în timpul perioadei sexual active
în sarcină.
Sistemul genital feminin este format din organe genitale interne, externe, placentă
şi glande mamare.
Ø Organele genitale interne sunt localizate în pelvis şi sunt reprezentate de
ovare, tubele uterine, uter şi vagin
Ø Organele genitale externe sunt localizate în perineul anterior şi sunt
reprezentate de labiile majore, minore, clitoris, vestibulul vaginal şi orificiul
uretral extern
Ø Placenta este un organ tranzitoriu care se diferenţiază în prima parte a sarcinii
şi persistă pe toată perioada gestaţiei
Ø Glanda mamară este organ pereche situat în regiunea toracică anterioară.
Toate organele sistemului genital feminin sunt supuse unor modificări structural-
funcţionale ciclice în timpul vieţii reproductive şi al sarcinii. Iniţierea ciclului menstrual
se numeşte menarhă, debutează între 9 şi 14 ani şi marchează sfîrşitul pubertăţii. Ciclul
menstrual are durata de 28-30 de zile, devine mai rar între 45 şi 55 de ani, după care se
instalează menopauza (climacteriul). La menopauză încetează secreţia de hormoni la
nivelul ovarului,
Dezvoltare embriologică. Sexul genetic este determinat în momentul fertilizării,
dar identificarea microscopică a structurii gonadelor este posibilă doar după săptămîna a
7-a de viaţă intrauterină. Stadiul iniţial de dezvoltare al gonadei este similar pentru cele
două sexe şi poartă numele de ovotestis.
Gonada indiferentă (ovotestis) începe să se diferenţiere din săptămîna a 5-a dintr-
o zonă îngroşată a epiteliului celomic, pe partea medială a mezonefrosului. Proliferarea
epitelială şi a mezenchimului subiacent determină formarea unei proeminenţe care se
numeşte margine gonadală. Marginea gonadală este formată din celule dispuse compact,
care formează cordoanele sexuale primitive. În acest stadiu gonada primitivă are o
porţiune periferică – corticala, şi o porţiune centrală – medulara. La embrionul la care
gonada indiferentă are cromozomi XX, corticala se diferenţiază în ovar şi medulara
regresează.
Celulele germinale primitive sunt vizibile în spaţiul retroperitoneal primitiv din
săptămîna a 4-a. Sunt celule mari, sferice, cu nucleu rotund, eucromatic şi nucleol
proeminent. Celulele germinale primitive (ovogoniile) migrează de-a lungul mezenterului
dorsal pînă la marginea gonadală. La începutul celei de a 6-a săptămîni celulele
germinale primitive sunt încorporate în cordoanele sexuale. Activitatea mitotică este
168

intensă în celulele germinale primitive, fiind numeroase în perioada mijlocie a sarcinii.


Pînă la termen degenerează peste 60%.
Ovarul poate fi identificat microscopic în săptămîna a 10-a de viaţă intrauterină.
Cordoanele sexuale primitive se extind în medulară şi formează un rete ovarii rudimentar.
Rete ovarii şi cordoanele sexuale primitive degenerează, dar vestigii ale acestor structuri
pot persista la nivelul hilului ovarian. În timpul primei perioade fetale se dezvoltă
cordoanele corticale sau secundare, care pe măsură ce cresc în dimensiuni încorporează
celule germinale.
În a 16-a săptămînă cordoanele corticale se fragmentează şi dau naştere foliculilor
ovarieni primordiali. Fiecare folicul primordial este format din ovogonie (derivată din
celula germinală primitivă) şi dintr-un rînd de celule aplatizate, denumite foliculare.
Celulele germinale se divid prin mitoză doar în perioada fetală, astfel încît în momentul
naşterii sunt deja constituiţi toţi foliculii primordiali (aproximativ 400.000 pentru fiecare
ovar). Ovogoniile intră în profaza primei diviziuni meiotice, şi rămîn în acest stadiu timp
de 14–50 de ani (perioada dintre pubertate şi menopauză). Stroma ovarului se dezvoltă
din mezenchim.
Tubele uterine, uterul şi vaginul se formează din ductele paramezonefrice.
Ductele paramezonefrice apar în a 37-a zi postconcepţie şi cresc în direcţie caudală.
Fuzionează în cea de a 54-a zi, dînd naştere canalului utero-vaginal, care este apoi supus
unui proces de elongare caudală. Glandele colului uterin se diferenţiază în cea de a 13-a
săptămînă. Vaginul este complet diferenţiat în cea de a 20-a săptămînă de viaţă
intrauterină. La sexul feminin ductele mezonefrice involuează, dar pot persista ca vestigii
embrionare în aproape toate organele sistemului genital.

Ovarul
Ovarul adult este un organ parenchimatos, încapsulat, aplatizat, cu dimensiunile
medii de 3/1.5/1 cm, suspendat într-un fald peritoneal al ligamentului larg (mezoovarul).
Prin mezoovar trec vasele sanguine care pătrund în ovar la nivelul hilului. Ovarul este
înalt adaptat funcţiei de formare a celulelor germinale feminine şi secreţiei de hormoni
estrogeni şi progesteron.
Organizare generală. Suprafaţa ovarului este acoperită de epiteliu simplu
cuboidal, derivat al mezoteliului peritoneal. Sub epiteliu se găseşte un strat de ţesut
conjunctiv dens, cu numeroase fibre de colagen dispuse paralel cu suprafaţa, cu rare vase
sanguine, care poartă numele de albuginee. Zona periferică este formată din numeroase
celule de tip fibroblastic şi fibre subţiri de colagen, conţine foliculii ovarieni şi poartă
numele de corticală. Zona centrală – medulara – este mai palid colorată, fiind formată din
ţesut conjunctiv cu densitate redusă faţă de corticală, dar are numeroase fibre elastice,
celule musculare netede şi vase sanguine cu traiect sinuos.
Elementele caracteristice corticalei sunt foliculii ovarieni, care au dimensiuni şi
complexitate structurală dependente de gradul de maturare. Marea majoritate sunt foliculi
primordiali, formaţi din ovocit şi un rînd de celule scuamoase (foliculare). În momentul
naşterii în ovar sunt prezenţi doar foliculi primordiali. Pînă la pubertate doar cîţiva dintre
numeroşii foliculi primordiali devin primari, înconjuraţi de celule foliculare dispuse pe 2-
3 rînduri. După pubertate foliculii primari cresc rapid la fiecare ciclu menstrual, ovocitul
are dimensiuni mai mari, iar celulele foliculare proliferează şi se dispun pe mai multe
rînduri. În acest stadiu, celulele foliculare poartă numele de granuloase, iar foliculul este
169

secundar sau antral. Dezvoltarea foliculilor antrali continuă, iar cel dominant devine
matur sau terţiar (folicul de Graaf), cu diametrul de 20 mm. Foliculul matur proemină pe
suprafaţa ovarului şi ovulaţia se produce la jumătatea ciclului.
În fiecare ciclu ovarian sunt selecţionaţi pentru maturare cîteva sute de foliculi
primordiali, dar în mod obişnuit la om, doar unul dintre ei ajunge la maturitate. Ceilalţi
degenerează printr-un proces care poartă numele de atrezie foliculară. Factorii care
selecţionează foliculul dominant sunt în prezent necunoscuţi. Datorită acestei modalităţi
de maturare, dintre cei 400.000-800.000 de foliculi primordiali şi primari doar
aproximativ 500 ajung la maturitate în timpul vieţii reproductive. Numărul de foliculi se
reduce cu fiecare ciclu, astfel încît în vecinătatea menopauzei sunt foarte rari.
Epiteliul de suprafaţă este simplu, cu celule turtite, cuboidale, şi mai rar
columnare joase, localizate pe membrană bazală distinctă. Celulele epiteliului de
suprafaţă au fenotip comun cu celulele mezoteliale ale peritoneului. Ultrastructural,
celulele epiteliului de suprafaţă prezintă numeroşi microvili, vezicule de pinocitoză,
organite nespecifice, filamente intermediare şi tonofilamente organizate în fascicule.
Nucleul are contur indentat şi nucleol situat periferic. Celulele vecine realizează joncţiuni
strînse, desmozomi şi falduri de membrană care se întrepătrund.
Epiteliul de suprafaţă se poate invagina în stromă, dînd naştere unor structuri cu
aspect glandular sau chistic (incluziunile glandulare). Apar la toate grupele de vîrstă, dar
sunt mai numeroase în ultima parte a perioadei reproductive. Aceste structuri sunt
multiple, izolate sau în grupuri mici, situate în cortexul superficial. Aceste incluziuni sunt
tipic delimitate de epiteliu simplu columnar ale cărui celule prezintă cili şi în lumen
conţin material acidofil (corpi psamomatoşi).
Corelaţie clinică. Incluziunile glandulare epiteliale stau la originea multor tumori
epiteliale cu aspect chistic ale suprafeţei ovarului. Modificările displazice din aceste
glande au profil imunohistochimic similar cu tumorile chistice ale suprafeţei ovarului.
Hiperplazia şi metaplazia acestor structuri este mai frecventă în ovarul polichistic şi
carcinomul de endometru, sugerînd patogeneza hormonală.
Foliculii ovarieni. La naştere, în cortexul ovarian sunt prezenţi 400.000 de
foliculi, numărul lor fiind în continuă scădere prin maturare foliculară şi atrezie. În
funcţie de structura lor, sunt primordiali, primari, secundari (antrali) şi terţiari sau maturi.
Foliculul primordial are cea mai simplă formă de organizare. În ovarul fetal
ovogoniile proliferează şi intră în profaza primei diviziuni meiotice. Postnatal, ovocitul
foliculului primordial are dimensiuni mici, formă sferică, peste 25 μm diametru şi este
înconjurat de un singur rînd de celule foliculare aplatizate. Nucleul ovocitului este mare,
situat excentric, eucromatic, cu nucleol proeminent. În vecinătatea nucleului conţine
agregate de mitocondrii, complex Golgi cu numeroase vezicule şi reticulul endoplasmic
rugos bine dezvoltat, dar cu puţini ribozomi. Foliculii primordiali sunt cei mai numeroşi,
dispuşi în grupuri mici în corticala superficială.
Foliculul primar este caracterizat de dimensiuni mai mari decît cel primordial,
prin dimensiunea crescută a ovocitului, diferenţierea celulelor foliculare şi a stromei
adiacente. Ovocitul este situat central, complexul Golgi devine multiplu şi reticulul
endoplasmic prezintă numeroşi ribozomi. Mitocondriile sunt numeroase, dispersate în
toată citoplasma. Între ovocit şi celulele foliculare se găseşte un spaţiu care conţine
microvili proveniţi de la ambele tipuri celulare şi un material amorf, acidofil, care
170

reprezintă zona pellucida. Zona pellucida conţine glicoproteine, este intens PAS pozitivă,
precursorii săi fiind secretaţi în cea mai mare parte de către ovocit.
Celulele foliculare devin iniţial cuboidale, apoi proliferează şi se dispun pe 2-3
rînduri. Au dimensiuni mici, forme uşor neregulate şi din acest stadiu poartă numele de
celule granuloase. Stratul extern al celulelor granuloase este localizat pe membrană
bazală groasă – membrana limitantă externă, şi au formă columnară. Celula granuloasă
are nucleu hipercrom, citoplasmă redusă cantitativ şi mare potenţial de diviziune.
Celulele stromale din jurul membranei limitante se condensează şi formează teaca
foliculară, care periferic se continuă cu stroma ovarului.
Foliculul secundar sau antral. Foliculii primari selectaţi pentru maturare cresc la
începutul fiecărui ciclu. În această fază celulele granuloase proliferează rapid şi se dispun
pe 6-10 rînduri în jurul ovocitului. Celulele granuloase au nuclei intens coloraţi, bogaţi în
cromatină şi citoplasmă cu numeroase organite nespecifice. Foliculul ajunge la 200 μm
diametru şi între celulele granuloase se acumulează lichid folicular. Lichidul folicular
este un transudat al plasmei bogat în hialuronat, factori de creştere, hormoni steroizi şi
gonadotropi. Spaţiile ocupate de lichidul folicular confluează şi formează cavitatea
antrală, care caracterizează foliculul secundar. Printre celulele granuloase se acumulează
focal un material acidofil, PAS pozitiv (corpii Call-Exner), cu semnificaţie necunoscută.
Ovocitul este localizat într-o densificare de celule granuloase proiectată spre
cavitatea antrală, care poartă numele de cumulus oophorus. Stratul de celule granuloase
care acoperă ovocitul spre cavitatea foliculară poartă numele de corona radiata.
Teaca foliculară este bine dezvoltată, conţine o reţea densă de capilare şi celule
stromale poligonale specializate în secreţia de hormoni steroizi în porţiunea internă (teaca
internă) şi ţesut conjunctiv dens cu vase sanguine şi limfatice în porţiunea externă (teaca
externă). Limita dintre cele două componente ale tecii foliculare nu este netă. O
prelungire conică a tecii se extinde de la folicul la suprafaţa ovarului (conul tecii). Stratul
de celule granuloase rămîne avascular şi celulele primesc metaboliţi prin difuziune de la
capilarele tecii foliculare.
Foliculul terţiar sau matur (de Graaf). În cea de a doua jumătate a fazei foliculare
a ciclului, foliculul secundar dominant continuă să crească, iar ceilalţi degenerează prin
atrezie. Ovocitul îşi păstrează dimensiunile (100 μm diametru), dar foliculul creşte prin
proliferarea celulelor granuloase, care se multiplică de peste 100 de ori. Astfel, foliculul
de 1 mm diametru în prima zi a ciclului ajunge la 15-20 mm diametru în ziua a 14-a.
Foliculul matur este o veziculă translucidă, proemină pe suprafaţa ovarului, ocupînd toată
grosimea corticalei. Ovocitul şi coroana radiată sunt localizate excentric, cavitatea
foliculară conţinînd cantităţi mari de fluid. Peretele folicular este subţire, prin rearanjarea
celulelor granuloase. Acumularea de fluid în cumulus oophorus induce detaşarea
ovocitului cu zona pellucida şi coroana radiata în cavitatea foliculară unde plutesc liber.
Cu cîteva ore înainte de ovulaţie ovocitul îşi completează rapid prima meioză,
intră în cea de a doua şi se opreşte în stadiul de metafază. Meioza la nivelul ovocitului are
ca particularitate formarea a două celule inegale: un nou ovocit (secundar) şi un globul
polar, care rămîne în interiorul zonei pellucida.
Procesul de formare al foliculului matur pornind de la cel primordial trebuie privit
dinamic, existînd numeroase etape de tranziţie de la o formă la alta reflectate prin
morfologie intermediară. Pe secţiunile histologice pot fi observaţi numeroşi foliculi
primari şi secundari aflaţi în stadiu timpuriu sau tardiv de evoluţie.
171

Ovulaţia este semnalată de apariţia unei zone palide la nivelul ariei în care
proemină foliculul matur, care poartă numele de stigmă. Stroma din această zonă devine
subţire, celulele stromale degenerează, se fragmentează fibrele de colagen şi se
acumulează fluid intercelular. Apariţia stigmei este consecinţa colabării vaselor capilare
din teaca foliculară internă. Apar discontinuităţi ale stratului de celule granuloase, tecii
foliculare şi în albuginee, iar după cîteva minute peretele folicular se rupe eliberînd
ovocitul, coroana radiată şi lichidul folicular. În realizarea acestui proces sunt implicate o
serie de substanţe, dintre care în cantităţi mai mari au fost demonstrate colagenaza,
prostaglandinele şi plasminogenul.
În majoritatea cazurilor, într-un ciclu este eliberat un singur ovocit, rar două şi
excepţional trei. În aceste ultime situaţii fertilizarea duce la sarcină gemelară (sau
respectiv tripleţi). În ciclurile anovulatorii ovocitul nu este eliberat din foliculul matur şi
la om sunt relativ frecvente în special în premenopauză.
Fertilizarea. Ovocitul expulzat la suprafaţa ovarului împreună cu zona pellucida
şi corona radiată este captat de fimbriile tubei uterine şi transportat pînă la nivelul
joncţiunii istmice cu cea ampulară. Contracţiile stratului muscular al tubei şi mişcările
unidirecţionale ale cililor de la polul apical al celulelor epiteliale tubare transportă
ovocitul de la ovar spre uter.
Celulele granuloase care aderă la ovocit sunt dispersate şi acesta rămîne
înconjurat de zona pellucida. Zona pellucida are 12 μm grosime şi este formată din
glicoproteine, dintre care unele reprezintă receptori care leagă proteinele de membrană
ale spermatozoidului. Legarea spermatozoidului induce reacţia acrozomului care digeră
focal zona pellucida şi formează un canal prin care spermatozoidul pătrunde în spaţiul
perivitelin (între zona pellucida şi membrana ovocitului). Membrana spermatozoidului
fuzionează cu membrana ovocitului şi capul spermatozoidului pătrunde în citoplasmă,
unde cromatina se decondensează. Fuziunea membranară induce reacţia corticală, prin
care ovocitul eliberează granulele corticale prin exocitoză în spaţiul perivitelin. Enzimele
granulelor corticale blochează receptorii glicoproteici restanţi ai zonei pellucida, inhibînd
pătrunderea altor spermatozoizi, evitîndu-se astfel polispermia.
Pătrunderea spermatozoidului determină completarea celei de a doua diviziuni
meiotice a ovocitului. Procesul este urmat de fuziunea dintre nucleul ovocitului şi
cromatina decondensată a spermatozoidului, prin care rezultă zigotul, cu garnitură
diploidă de cromozomi. Ovocitul este fertilizabil aproximativ 24 de ore şi în absenţa
fertilizării se fragmentează şi reziduurile sale sunt fagocitate.
Corpul luteal (galben). După ovulaţie peretele foliculului se colabează şi
formează numeroase falduri. Membrana bazală situată între celulele granuloase şi teaca
foliculară este degradată, iar celulele restante devin celule luteale granuloase şi respectiv
tecale. Consecutiv acestor modificări se formează corpul luteal, constituit din celule de
formă poligonală sau ovoidală, separate prin septuri conjunctive fine.
Celulele luteale granuloase sunt cele mai numeroase, fiind situate central în
corpul luteal. Sunt celule mari, nucleul are nucleol proeminent şi cromatină fin granulară.
În citoplasma slab acidofilă prezintă numeroase organite, dintre care RE neted este foarte
bine dezvoltat. Mitocondriile sunt numeroase, complexul Golgi este multiplu, iar RE
rugos este limitat la cîteva cisterne izolate. Aceste celule prezintă numeroase incluziuni
lipidice asociate RE neted. Numărul de lizozomi creşte în perioada de involuţie a corpului
172

luteal. Principala funcţie a celulelor luteale granuloase este sinteza de progesteron, iar o
subpopulaţie secretă şi stochează relaxină.
Celulele luteale tecale sunt asemănătoare structural cu cele luteale granuloase, dar
au citoplasmă mai puţină, mai intens colorată, nu prezintă microvili şi nucleii sunt
heterocromi. Aceste celule secretă estradiol, estronă şi progesteron.
În teaca externă a foliculului matur se observă celulele K, numeroase în special în
stratul granulos al corpului luteal menstrual. Celulele K au formă stelată, citoplasmă
intens acidofilă şi nucleu hipercrom sau picnotic. Citoplasma conţine incluziuni
fosfolipidice şi ultrastructural nu se demonstrează organite implicate în sinteza
hormonilor steroizi. Datele actuale susţin că celulele K sunt limfocite T care persistă pînă
la menstruaţie, după care degenerează.
Dimensiunea şi evoluţia corpului luteal diferă în funcţie de fertilizare. În absenţa
fertilizării, corpul luteal involuează după 9-10 zile prin autoliza celulelor luteale. Zona
este invadată de macrofage care endocitează resturile celulare şi se cicatrizează, devenind
corp albicans, care persistă cîteva luni. În cazul în care se produce fertilizarea, urmată de
implantarea produsului de concepţie în endometru, corpul luteal are dimensiuni mari,
secretă cantităţi importante de progesteron care are rolul de a menţine sarcina pentru
aproximativ două luni. După această perioadă, funcţia secretorie a corpului luteal de
sarcină este preluată de către placentă. Corpul luteal se transformă în corp albicans, care
persistă toată viaţa.
Corpul albicans este o structură bine circumscrisă, cu margini convolute, formată
din benzi groase şi dense de fibre colagene şi rare fibroblaste. Ocazional pot prezenta
calcificări şi zone de osificare.
Atrezia foliculară. Peste 99% dintre foliculii ovarieni degenerează printr-un
proces denumit atrezie, care începe încă din viaţa intrauterină, este intens pînă la
pubertate şi continuă pe tot parcursul vieţii reproductive. Atrezia poate fi observată în
toate stadiile de maturare ale foliculilor ovarieni. În foliculii mici degenerează ovocitul,
apoi se produce colapsul stratului de celule granuloase, iar cavitatea care apare în stroma
ovariană se vindecă fără cicatrice.
Atrezia foliculilor mari începe prin modificări la nivelul peretelui folicular şi doar
secundar afectează ovocitul. Stratul de celule granuloase este invadat de capilarele tecii
interne, însoţite de ţesut conjunctiv. Celulele granuloase devin discoezive şi se detaşează
în cavitatea foliculară. Celulele tecale devin hipertrofice, membrana bazală se îngroaşă,
avînd aspect sticlos şi apoi degenerează. După aceste etape, degenerează şi ovocitul, se
produce colapsul folicular, iar cavitatea este invadată de fibroblaste. Celulele tecale
hipertrofice se dispun radiar, coloanele celulare fiind separate prin ţesut conjunctiv. În
aceste celule se acumulează incluziuni lipidice, devenind asemănătoare celulelor luteale
tecale. Coloanele de celule se fragmentează, se dispun în stroma ovariană şi în final
foliculul este redus la o cicatrice fibroasă de dimensiuni mici.
Unii foliculi atretici pot persista perioade îndelungate de timp sub formă chistică.
În cazul în care depăşesc 3 cm diametru sunt consideraţi chiste foliculare, care persistă
mai mulţi ani şi după menopauză.
Stroma ovarului de la nivelul corticalei este densă, conţinînd celule cu
morfologie fibroblastică dispuse într-o masă de fibre colagene şi reticulinice. În
medulară, stroma este formată din ţesut conjunctiv lax, conţine fibroblaste tipice, celule
173

musculare netede şi numeroase fibre elastice. Celulele stromale au citoplasmă redusă şi


sunt aranjate în spirale dense (aspect „storiform”).
În stromă pot fi observate celule cu aspect epiteloid dispuse în grupuri mici sau
cordoane scurte, care poartă numele de celule interstiţiale, specializate în sinteza de
estrogeni. Au formă poligonală, nucleu rotund cu nucleol proeminent şi citoplasmă
acidofilă sau palidă care conţine incluziuni lipidice. Totalitatea acestor celule formează
glanda interstiţială, componentele sale celulare derivînd din celulele tecale ale foliculilor
atretici. La om numărul lor este redus, fiind prezente izolat în stromă.
La nivelul hilului ovarian stroma conţine celulele hilare dispuse în grupuri mici.
Celulele hilare au citoplasmă acidofilă şi sunt adesea localizate în imediata vecinătate a
fibrelor nervoase. În citoplasmă conţin incluziuni lipidice, esteri de colesterol, pigment
lipofuscinic şi sunt asemănătoare celulelor Leydig din testicol. Ultrastructural, sunt
caracterizate de reticul endoplasmic rugos, complex Golgi, lizozomi şi incluziuni
osmiofile. Cristalele Reike au structură tipică, de microtubuli hexagonali. Celulele hilare
sunt specializate în sinteza de hormoni androgeni (în special androstendion).
Corelaţie clinică. În condiţii normale, ovarul uman conţine un număr redus de
celule hilare. Atunci cînd există hiperplazie a celulelor hilare, se secretă cantităţi
crescute de androgeni care determină apariţia unor caractere sexuale secundare
masculine, cunoscute în clinică sub numele de virilism de origine ovariană.
După menopauză la nivelul stromei se produc modificări de mare diversitate. În
unele cazuri apare atrofia ovarului, organul fiind format din corticală foarte subţire şi
medulară redusă cantitativ. În alte cazuri se constată hiperplazia stromei, de tip difuz sau
nodular. La aproximativ jumătate dintre femeile peste 40 de ani se observă în corticală
aglomerări circumscrise de celule stromale, limfocite, celule gigante multinucleate şi
cristale lipidice, denumite „granuloame corticale”, fără semnificaţie patologică.
Vascularizaţie şi inervaţie
Vascularizaţia sanguină provine din arterele ovariene, ramuri ale aortei, care se
anastomozează cu ramuri ovariene din arterele uterine. Ramurile arterei ovariene pătrund
prin hilul ovarului şi se ramifică extensiv la nivelul medularei. Datorită traiectului sinuos,
aceste ramuri se numesc aretere helicine, care formează plexul arterial medular. Ramuri
care se desprind din acest plex pătrund în corticală, unde formează o reţea extensivă de
capilare care ajung pînă în teaca foliculară internă. Venele au traiect sinuos, lumen larg şi
formează un plex la nivelul hilului. Drenează în vena cavă şi respectiv, vena renală
stîngă. În postmenopauză, vasele sanguine medulare sunt numeroase, au peretele
îngroşat, ocazional cu calcificări şi lumen îngust.
Vasele limfatice încep în teaca foliculară sub formă de capilare. Acestea
fuzionează în stromă şi drenează prin plexul limfatic de la nivelul hilului. Mai multe
canale limfatice trec în mezoovar, unde formează plexul subovarian, de unde drenează în
limfonodulii paraaortici, iliaci externi şi interni.
Inervaţia ovarului derivă din plexul ovarian, fibrele nervoase predominant
amielinice pătrund în ovar împreună cu vasele sanguine şi au funcţie vasomotorie.
Terminaţiile nervoase ajung în corticală, sunt de tip adrenergic, dar nu pătrund în foliculi.
Sunt localizate în imediata vecinătate a celulelor musculare netede şi a tecii foliculare.
Controlul hormonal al funcţiei ovariene. Funcţia ovariană este dependentă de
stimulul ovarian hipofizar, hormonii foliculo-stimulant (FSH) şi luteinizant (LH) fiind
secretaţi sub influenţa factorilor specifici de eliberare sintetizaţi de către neuronii
174

hipotalamici. Ovarul are o importantă funcţie endocrină, celulele granuloase şi tecale


secretînd hormoni steroizi care acţionează prin feed-back asupra hipotalamusului.
Formarea foliculilor primari este independentă de stimulul gonadotropic, dar
dezvoltarea lor ulterioară impune prezenţa FSH. Creşterea nivelelor FSH stimulează
creşterea foliculilor primari, receptorii specifici pentru acest hormon fiind localizaţi în
celulele granuloase. Sub influenţa FSH-ului, celulele granuloase proliferează, se
activează aromataza, care este esenţială pentru sinteza estradiolului. Receptorii pentru LH
sunt localizaţi predominant pe celulele tecii interne care se diferenţiază în sensul secreţiei
de testosteron. Acesta difuzează prin membrana bazală foliculară, este captat de celulele
granuloase şi convertit în estradiol sub influenţa aromatazei. Concentrarea intrafoliculară
a estradiolului este stimulul pentru continua proliferare a celulelor granuloase. Estradiolul
difuzează în capilarele tecii interne, şi prin concentrare plasmatică atinge nivele cu efect
inhibitor hipofizar.
În faza preovulatorie celulele granuloase exprimă receptori pentru LH şi răspund
la acţiunea acestui hormon după ovulaţie. Ovulaţia se produce la 16-20 de ore după
nivelele plasmatice maxime ale LH. Scade sinteza de estradiol şi principalul produs de
secreţie devine progesteronul, care pregăteşte endometrul pentru implantare. Ovulaţia şi
nivelele crescute de LH determină transformarea celulelor granuloase în celule luteale, iar
componentele restante ale foliculului ovarian matur formează corpul galben.
Pe lîngă estradiol şi progesteron, ovarul sintetizează o serie de proteine şi
polipeptide a căror funcţie este incomplet clarificată. În această categorie se încadrează
proteina reglatoare foliculară (posibil implicată în stabilirea foliculului dominant),
relaxină (secretată în special de corpul galben, induce relaxarea uterului în timpul
sarcinii) şi inhibină (cu efect inhibitor asupra hormonilor gonadotropi).

Tuba uterină
Tuba uterină (oviductul, tuba Fallopiană) este un organ tubular care are rolul de a
capta ovocitul eliberat la ovulaţie din ovar, de a asigura condiţiile propice fertilizării şi de
a-l trasporta la uter.
Repere anatomice. Tuba uterină este este organ tubular cu lungimea medie de 12
cm, localizat în mezosalpinge (porţiunea superioară liberă a ligamentului larg al uterului).
Prin orificiul extern comunică cu cavitatea peritoneală şi prin orificiul intern cu cavitatea
uterină. Anatomic, tuba uterină prezintă patru porţiuni:
¨ Infundibulară, situată lateral, care prezintă margini neregulate, datorită
proiecţiilor digitiforme – fimbriile
¨ Ampulară, care este porţiunea cea mai dilatată
¨ Istmică, situată în vecinătatea peretelui uterin, cu lumen îngust; joncţiunea
dintre porţiunile ampulară şi istmică este sediul preferenţial al fertilizării
¨ Interstiţială, localizată în grosimea peretelui uterin.
Structură histologică. Tuba uterină este un organ tubular cu peretele format din
trei straturi: mucoasă, musculară şi seroasă. Deşi arhitectural aceste straturi sunt similare
în cele patru zone anatomice ale tubei, totuşi se constată o serie de diferenţe, mai evidente
la nivelul mucoasei.
Mucoasa este groasă la nivelul ampulei, formînd numeroase falduri lungi şi
ramificate, dispuse aproximativ longitudinal. Din acest motiv, secţiunile transversale la
acest nivel creează impresia unui sistem labirintic de spaţii înguste între faldurile
175

acoperite de epiteliu. La nivelul istmului faldurile sunt mult mai scurte şi mai puţin
ramificate, reduse la proeminenţe mucoase mici în segmentul interstiţial. Lungimea şi
gradul de ramificare al faldurilor sunt utile pentru recunoaşterea zonei anatomice.
Mucoasa este formată din epiteliu de acoperire, membrană bazală şi lamina
propria. Epiteliul de acoperire al mucoasei este de tip simplu columnar. Înălţimea
celulelor epiteliale se reduce de la porţiunea infundibulară spre cea interstiţială. Celulele
epiteliului sunt de două tipuri: ciliate şi secretorii (nonciliate). Celulele ciliate au rolul de
a transporta ovocitul în direcţia uterului şi sunt mai numeroase în prima fază a ciclului
ovarian, caracterizată de predominanţa hormonilor estrogeni. Pe de altă parte, prezenţa
celulelor secretorii este obligatorie pentru fertilizare, şi acestea devin majoritare sub
influenţa stimulului dominant progesteronic. La om prezenţa limfocitelor intraepiteliale
este normală. Limfocitele intraepiteliale sunt identificate de obicei în zona profundă a
epiteliului şi prezintă un halou pericelular cromofob. Limfocitele intraepiteliale sunt
direct implicate în apărarea locală împotriva bacteriilor care pătrund pe cale ascendentă.
Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax, cu celularitate constituită
din elemente similare fibroblastelor şi rare limfocite şi macrofage. Celulele asemănătoare
fibroblastelor sunt fusiforme şi în cazurile de sarcină tubară se diferenţiază în celule
deciduale (vezi capitolul “Uterul. Implantarea”). Celulele sunt incluse într-o reţea relativ
bine dezvoltată de fibre reticulinice. Tuba uterină nu are musculara mucoasei, astfel încît
lamina propria se află în contact direct cu stratul muscular.
În lamina propria a mucoasei ampulare şi infundibulare se găsesc venule cu lumen
relativ larg, care se extind şi în axul fimbriilor. În momentul ovulaţiei fasciculele de
celule musculare netede se contractă şi vasele devin turgescente. Acest proces are ca
rezultat restricţionarea fluxului sanguin, care combinat cu contracţia stratului muscular
are ca efect apropierea zonei ampulare a tubei de suprafaţa ovarului, favorizînd captarea
ovocitului. În acelaşi timp, încep contracţii ritmice de-a lungul tubei, care împreună cu
mişcările cililor, transportă ovocitul spre uter.
Musculara este formată din ţesut muscular neted cu celulele organizate în
fascicule orientate în diferite direcţii, solidarizate prin septuri fine de ţesut conjunctiv lax.
Fasciculele musculare interne sunt orientate preferenţial circular, iar cele externe
longitudinal. Un număr redus de celule musculare netede se extind în ligamentul larg.
Seroasa este reprezentată de peritoneu, format din mezoteliu, membrană bazală şi
ţesut submezotelial foarte subţire.
Vascularizaţie şi inervaţie
Vasele sanguine arteriale au ca sursă arterele uterină şi ovariană, ale căror ramuri
se ramifică subseros şi apoi formează o bogată reţea capilară în lamina propria a
mucoasei. Vasele limfatice din axul faldurilor mucoase apar sub forma unor fante
delimitate de endoteliu. În timpul perioadei de mijloc a ciclului ovarian vasele limfatice
sunt destinse şi participă la creşterea turgorului din faldurile mucoasei.
Fibrele nervoase simpatice şi parasimpatice sunt prezente în ţesutul subseros şi în
stratul extern al muscularei. În porţiunea internă a muscularei se formează un plex
nervos, care dă naştere la ramuri pentru musculară şi pentru mucoasă.
Histofiziologie. Dintre numeroşii spermatozoizi din ejaculat, doar puţini ajung în
tuba uterină în porţiunea ampulară. Epiteliul tubar trebuie să menţină conţinutul
micromediului în substanţe nutritive şi gaze respiratorii pentru a asigura capacitate
maximă de fertilizare. De asemenea, produşii de secreţie trebuie să asigure substanţele
176

necesare dezvoltării blastocistului (în cazul fertilizării). De aceea numărul celulelor


secretorii creşte semnificativ în cea de a doua parte a ciclului, sub influenţa
progesteronului. Pasajul ovocitului prin tuba uterină este întîrziat în cazul în care se
produce fertilizarea. Ovocitul fertilizat rămîne în tubă 24-48 de ore, perioadă în care
evoluează pînă în stadiul de blastocist. Blastocistul este capabil de implantare în
endometru. Deşi dezvoltarea blastocistului presupune un micromediu particular,
substanţele produse de celulele secretorii tubare la om sunt necunoscute.
Modificările ciclice ale epiteliului tubar interesează în special numărul de celule
ciliate şi secretorii. Aceste modificări sunt mai evidente la nivelul fimbriilor
infundibulare, în porţiunes laterală a ampulei şi diminuă spre zona istmică. Celulele
epiteliale devin mai mari şi începe ciliogeneza în faza foliculară a ciclului, iar celulele
secretorii devin active funcţional. Hormonii estrogeni pregătesc tuba uterină pentru
transportul ovocitului, iar progesteronul accelerează bătăile cililor şi apoi induce regresia
lor. Preovulator, proporţia de celule ciliate ajunge la 48%, dar se reduce pînă la 4% în
faza luteală tardivă. Dediferenţierea ciliată a celulelor epiteliale ale fimbriilor este atît de
puternică încît adesea sunt dificil de diferenţiat de celulele secretorii inactive.
Aceste modificări sunt mai puţin evidente la nivelul porţiunii interne a ampulei şi
istmului, ceea ce sugerează că aceste segmente sunt mai puţin estrogen-dependente. După
ovariectomie bilaterală, la nivelul fimbriilor celulele ciliate sunt foarte rare sau chiar
absente. Regresia este mai puţin evidentă în epiteliul zonei ampulare, în care unele celule
pot prezenta cili la polul apical. În prima săptămînă după administrarea de estradiol, apar
atît celule ciliate, cît şi activare de celule secretorii (celulele ciliate din alte zone
anatomice ale organismului sunt indiferente la estrogenii circulanţi).
Corelaţie clinică. În anumite cazuri produsul de concepţie este reţinut în tuba
uterină – sarcina extrauterină tubară. Sarcina tubară este relativ bine tolerată pînă la
sfîrşitul lunii a 2-a. Creşterea în dimensiune a produsului de concepţie şi distensibilitatea
limitată a peretelui tubar de la limita dintre zonele ampulară şi istmică poate determina
ruperea peretelui. Sarcina tubară ruptă se manifestă prin prezenţa de sînge în cavitatea
peritoneală (hemoperitoneu) şi hipotensiune severă. Este o urgenţă chirurgicală majoră,
fiind principala cauză de hemoperitoneu la sexul feminin.

Uterul
Uterul este un organ cavitar localizat în pelvis pe linia mediană, cu perete gros
care în partea supero-laterală se continuă bilateral cu tubele uterine. Anterior prezintă
raporturi anatomice cu vezica urinară şi posterior cu rectul. Este turtit antero-posterior,
avînd dimensiunile de 7/4/2.5 cm, iar peritoneul acoperă suprafeţele dorsală şi ventrală.
Peritoneul se continuă cu ligamentele largi care au rol de susţinere mecanică. Porţiunea
superioară (2/3) a uterului este cea mai mare şi se numeşte corp uterin. Distal corpul
uterin devine îngust la nivelul istmului, unde se continuă cu colul uterin (cervixul), care
proemină în cavitatea vaginală. Dimensiunile uterului variază în limite destul de largi,
dependente de vîrstă şi numărul de sarcini.
Cavitatea uterină are formă aproximativ triunghiulară, este aplatizată fiind
continuă cu lumenul tubelor uterine în porţiunea superioară şi cu canalul cervical în cea
inferioară. Canalul cervical comunică cu vaginul prin orificiul uterin extern. Peretele
uterin este format din trei straturi: endometru, miometru şi perimetru. Uterul primeşte
177

produsul de concepţie de la nivelul tubei uterine, iar endometrul este supus unor
transformări care pregătesc implantarea şi menţinerea sarcinii.
Uterul creşte în dimensiune în timpul sarcinii, dar după naştere se reduce rapid.
Cu toate acestea, nu mai ajunge la dimensiunile semnalate pentru persoane nulipare. În
postmenopauză, prăbuşirea nivelelor plasmatice ale hormonilor ovarieni determină
atrofia uterului şi ocazional, canalul cervical poate fi complet obliterat.
Vascularizaţie sanguină. Sursa arterială majoră a uterului este reprezentată de
arterele uterine, ramuri ale arterelor hipogastrice. Artera uterină dă naştere de fiecare
parte unor ramuri ascendente şi descendente. Artera uterină ascendentă se anastomozează
cu artera ovariană, iar cea descendentă cu cele vaginale. Ambele formează artere dispuse
circumferenţial, denumite artere arcuate. Arterele arcuate formează arterele radiale, care
pătrund în miometru. În treimea internă a miometrului, arterele radiale se ramifică,
formînd arterele drepte, iar acestea stau la originea arterelor spiralate, localizate în
endometru. Arterele spiralate se întind pe aproape întreaga înălţime a endometrului şi în
lamina propria din vecinătatea epiteliului de acoperire formează a reţea extensivă de vase
capilare cu lumen larg, ramificate şi anastomozate, cu aspectul unui plex. Dintre toate
vasele arteriale ale uterului, doar cele spiralate răspund prin proliferare şi contracţie la
stimulul hormonal. Vasele venoase au traiect invers celor arteriale.
Structura generală a corpului uterin
Endometrul este stratul intern (mucoasa) al uterului şi are grosimea cuprinsă între
2 şi 6 mm. Este format din epiteliu de acoperire, glande şi lamina propria, distribuite în
două zone: funcţională şi bazală. Toate componentele endometrului răspund la stimulul
hormonal ovarian prin modificări morfologice ciclice (mai puţin evidente la nivelul
istmului). Endometrul funcţional este reprezentat de cele două treimi superficiale, şi este
eliminat în faza menstruală a fiecărui ciclu. Endometrul bazal este treimea profundă,
conţine porţiunile profunde ale glandelor şi laminei propria şi are rol regenerativ în prima
jumătate a ciclului următor. Endometrul bazal are aspect similar în toate fazele ciclului
menstrual, dar poate prezenta transformare secretorie în timpul sarcinii.
Epiteliul de acoperire este simplu columnar, format din celule bazale (rare),
secretorii şi ciliate. Celulele bazale au dimensiuni mici, nuclei intens coloraţi cu nucleoli
mici şi citoplasmă bazofilă sau palidă. Celulele secretorii au citoplasmă bogată, care
conţine supranuclear numeroase vacuole cu produşi de secreţie. Produsul de secreţie este
eliminat la polul apical prin exocitoză. Caracterul tinctorial al citoplasmei variază în
funcţie de momentul funcţional, fiind palidă la coloraţiile uzuale la celulele care conţin
cantităţi mari de produs de secreţie şi acidofilă la cele care se află în repaus secretor.
Ultrastructural, conţin numeroase organite nespecifice, dintre care mitocondriile gigante
şi un sistem nucleolar de canale sunt primele modificări postovulatorii decelabile
microscopic. Celulele ciliate se găsesc în epiteliul de acoperire al întregului endometru şi
în glande, dar sunt mai numeroase în zona istmului în timpul fazei proliferative. În forma
lor matură, celulele ciliate sunt fusiforme sau columnare şi la polul apical prezintă cili
care se observă şi în microscopia optică.
Glandele sunt formate din celule bazale, secretorii şi mai rar ciliate, dispuse pe un
singur rînd. În timpul fazei proliferative glandele au traiect rectiliniu şi lumen îngust, iar
în faza luteală traiectul este sinuos, lumenul larg şi conţin produşi de secreţie. În toate
fazele ciclului, glandele endometrului sunt de tip simplu tubular.
178

Lamina propria variază de la o fază la alta a ciclului menstrual. Aspectul general


este de ţesut conjunctiv lax, dar în faza proliferativă multe celule au aspect nediferenţiat,
cu puţine organite citoplasmatice nespecifice. În faza luteală celulele laminei propria au
citoplasmă bogată cu RE rugos bine dezvoltat şi secretă precursori de colagen. La finalul
fazei luteale, celulele stromale perivasculare devin rotunde sau poligonale, nucleii sunt
veziculoşi, cu nucleol proeminent şi citoplasmă cu numeroase organite, devenind celule
deciduale. În această etapă, celulele deciduale au capacitatea de a degrada colagenul la
situsul posibil de implantare al produsului de concepţie. Limfocitele sunt constituenţi
uzuali ai laminei propria, dar se organizează sub formă de foliculi doar rareori în zona
profundă. Celulele stromale au capacitatea de a secreta precursori ai fibrelor de reticulină,
care formează o reţea sub epiteliul de acoperire şi în jurul glandelor.
Miometrul are grosimea medie de 1.25 cm şi este format din fascicule groase de
celule musculare netede aranjate plexiform. În zona internă dispoziţia fasciculelor este
predominant longitudinală şi oblică, iar în vecinătatea deschiderii tubelor uterine se
concentrează circular. În zona periferică fasciculele musculare sunt orientate predominant
circular. În zona mijlocie a miometrului se găsesc vase sanguine cu lumen larg şi
fascicule musculare longitudinale. La nivelul istmului se reduce numărul de celule
musculare şi creşte cantitatea de ţesut conjunctiv.
Dimensiunea celulelor musculare netede ale miometrului este dependentă de
cantitatea estrogenilor ovarieni, variind între 40 şi 90 μm în diferitele faze ale ciclului. În
absenţa stimulului estrogenic celulele musculare au dimensiuni mici şi devin atrofice.
Sub influenţa cantităţilor mari de hormoni secretaţi în timpul sarcinii dimensiunea şi
numărul celulelor musculare creşte de peste 10 ori. Celulele musculare ale miometrului
prezintă activitate contractilă spontană, care este redusă în timpul sarcinii prin efectul
inhibitor al relaxinei. De asemenea, prezintă receptori pentru oxitocină, care acţionează în
timpul travaliului şi după naştere, participînd la diminuarea pierderilor de sînge.
Perimetrul este format din peritoneu, care acoperă faţa posterioară şi o parte din
faţa anterioară a corpului uterin. În rest, cel de al treilea strat al peretelui uterin este
format de adventice.
Modificările ciclice ale endometrului. În cadrul ciclului menstrual normal
endometrul este supus unor modificări continui, caracterizate prin trei faze: proliferativă,
secretorie şi menstruală. Aceste faze se corelează cu funcţiile foliculului ovarian în
dezvoltare, faza proliferativă fiind coincidentă cu secreţia estrogenilor, cea secretorie cu
secreţia de progesteron şi cea menstuală cu reducerea drastică a nivelelor hormonale.
Faza proliferativă (foliculară) durează 9-12 zile şi la începutul acestei perioade
endometrul are 0.5-1 mm grosime. În epiteliul zonei bazale a glandelor şi în celulele
laminei propria se observă numeroase mitoze. Celulele nou-formate refac arhitectura
endometrului. Proliferarea se manifestă şi la nivelul arterelor spiralate care se extind pînă
în porţiunea superficială a laminei propria. În acest stadiu glandele tubulare simple au
traiect aproape rectiliniu, lumenul este îngust, celulele epiteliale au dimensiuni mici, sunt
cuboidale şi nu prezintă diferenţieri secretorii. Lamina propria este bine reprezentată,
avînd aspect de ţesut conjunctiv lax, iar arteriolele spiralate au traiect mai puţin sinuos.
Activitatea proliferativă continuă pînă la jumătatea ciclului şi diminuă după 24 de ore de
la ovulaţie. La finalul fazei proliferative apar celule secretorii cu vacuole subnucleare şi
endometrul atinge grosimea de 2-3 mm.
179

Faza secretorie (luteală) este caracterizată de endometru cu grosimea finală de 5-


6 mm şi durata constantă de 14 zile. Îngroşarea endometrului se datorează în special
edemului laminei propria şi acumulării de secreţii în glande. Celulele glandulare se
diferenţiază secretor, au nucleul localizat bazal, citoplasmă slab colorată cu metodele
uzuale, cu vacuole şi conţin cantităţi mari de glicogen. Glandele au dimensiuni mari,
traiect sinuos, lumen larg şi neregulat care conţine secreţii acidofile. Aceste modificări
interesează în special porţiunea funcţională a glandelor şi mai puţin cea bazală. Lamina
propria este edematoasă, celulele de la acest nivel devenind poligonale în vecinătatea
epiteliului de acoperire. Modificările caracteristice fazei luteale timpurii apar după 36 de
ore de la ovulaţie, moment în care peste 50% dintre celulele glandulare prezintă vacuole
subnucleare. După a 5-a zi postovulator nu se mai observă elemente vacuolate, celulele
glandulare conţinînd cantităţi mari de mucus supranuclear.
Faza menstruală apare în absenţa fertilizării şi implantării, la 14 zile de la
ovulaţie şi durează 2-4 zile. Etapa iniţială este caracterizată de constricţia arteriolelor
spiralate şi consecutiv, endometrul funcţional nu mai primeşte oxigen şi substanţe
nutritive. Procesul secretor din glande se opreşte, iar lamina propria este invadată de
leucocite. Urmează necroza endometrului funcţional, iar epiteliul de acoperire, cele 2/3
superficiale ale glandelor şi lamina propria împreună cu sîngele se elimină în cavitatea
uterină şi apoi pe cale vaginală. Sîngele provine din lumenul deschis al venulelor pînă în
cea de a patra zi. Descuamarea continuă pînă cînd rămîne doar endometrul bazal.
Endometrul bazal nu este afectat de aceste modificări, iar celulele epiteliale încep
să prolifereze şi să migreze spre extremităţile deschise ale glandelor înainte de oprirea
fluxului menstrual. Din vasele sanguine preexistente se formează muguri vasculari care
vor forma noi vase. Celulele stromale proliferează şi secretă componentele matricei
extracelulare. Odată cu aceste modificări începe faza proliferativă a viitorului ciclu.
În ciclurile anovulatorii nu se formează corpul luteal şi în consecinţă, nu se
sintetizează progesteron. În aceste condiţii, endometrul nu intră în fază secretorie, iar faza
proliferativă continuă pînă la menstruaţie.
Corelaţie morfofuncţională. În condiţii normale, modificările endometrului sunt
atît de precise încît poate fi stabilită cu precizie pe biopsie ziua din ciclu. De asemenea,
este posibil să se precizeze microscopic dacă ciclul a fost ovulator sau anovulator
(biopsie prelevată în a doua jumătate a ciclului). Aceste date sunt esenţiale pentru
diagnosticul leziunilor endometrului şi a cauzelor de infertilitate feminină.
În cazul fertilizării endometrul este invadat după cîteva zile de celulele
trofoblastului în cursul procesului de implantare. În aceste condiţii, faza secretorie
durează pînă la naştere, fiind întreţinută de nivelele crescute de progesteron. Celulele
stromei se transformă în celule deciduale (vezi Implantarea) care formează componenta
maternă a placentei. Glandele sunt comprimate între plajele de celule deciduale. Multe
dintre celulele glandulare au aspect particular şi fenomenul poartă numele de reacţie
Arias-Stella. Celulele cu reacţie Arias-Stella au nuclei mari, hipercromi, cu anizocarii,
citoplasma este hipervacuolată sau intens acidofilă, conţinînd glicogen şi concentrări de
organite nespecifice. Această reacţie reprezintă punctul terminal al modificărilor
morfologice ale epiteliului glandular din timpul sarcinii. Progesteronul de origine
placentară blochează receptorii pentru oxitocină ai celulelor musculare şi limfocitele T
care mediază răspunsul imun.
180

Implantarea este un proces complex, care are ca scop includerea produsului de


concepţie în endometru. Are trei faze succesive: preimplantare, implantare propriu-zisă şi
postimplantare.
Faza de preimplantare. Fertilizarea are loc în tuba uterină, de obicei la joncţiunea
dintre porţiunile ampulară şi istmică. După fertilizare zigotul rămîne liber în tubă încă 1-2
zile, unde se divide repetat formînd morula, apoi trece în cavitatea uterină. În uter
continuă mitozele, dispare zona pellucida şi se formează blastocistul, care rămîne liber în
cavitate încă 1-2 zile. Blastocistul se ataşează la endometrul secretor, care răspunde prin
formarea de celule deciduale, care conţin cantităţi mari de glicogen.
Implantarea propriu-zisă. Ataşarea blastocistului la endometru se produce în
timpul „ferestrei de implantare”, adică perioada în care uterul este receptiv. Este o
perioadă scurtă care rezultă din acţiunea secvenţială a progesteronului şi estrogenilor
asupra endometrului. Incapacitatea progesteronului de a se lega la receptorii endometriali
inhibă implantarea.
Blastocistul prezintă o masă celulară internă, ale cărei celule formează embrionul.
Celulele periferice se diferenţiază în trofoblast, care va forma componenta fetală a
placentei. Celulele trofoblastului proliferează rapid şi se organizează în două straturi:
periferic, care se numeşte sinciţiotrofoblast şi intern, citotrofoblast. Sinciţiotrofoblastul
este format din celule multinucleate, iar citotrofoblastul este format din celule individuale
cu mare potenţial mitotic.
Sinciţiotrofoblastul erodează epiteliul de acoperire al endometrului şi blastocistul
aderă la lamina propria. În ziua a 11-a de la fertilizare blastocistul este complet inclus în
endometru. Discontinuitatea de suprafaţă este acoperită de fibrină, detritusuri celulare şi
apoi de epiteliul de suprafaţă care regenerează. Această modalitate de implantare se
numeşte interstiţială şi este caracteristică omului şi primatelor.
Proliferarea trofoblastului în endometru creează un sistem labirintic de lacune,
pline cu sînge matern. Sîngele din lacune este sursa de substanţe nutritive pentru
embrion. În cea de a 11-a zi de la fertilizare embrionul este format numai din ectoderm şi
endoderm. Placa ectodermică se continuă periferic cu un strat de celule scuamoase, care
delimitează cavitatea amniotică. La rîndul său, endodermul se continuă la margini cu
celule care includ sacul yolk. Între masa centrală de celule şi trofoblast se găseşte
mezenchimul extraembrionar.
Faza postimplantare. În timpul sarcinii endometrul funcţional se numeşte deciduă
şi va fi eliminat la naştere împreună cu placenta. Celulele deciduale derivă din celulele
laminei propria, au dimensiuni mari, formă poligonală şi sunt bogate în glicogen.
Glandele uterine au dimensiuni mari în prima parte a sarcinii şi sunt subţiri, aplatizate în
cea de a doua. Dependent de raportul cu zona de implantare, decidua are componentele:
Ø Bazală, între situsul de implantare şi peretele uterin, va forma componenta
maternă a placentei
Ø Capsulară, care acoperă zona de implantare spre cavitatea uterină
Ø Parietală, care acoperă restul mucoasei uterine.
La sfîrşitul lunii a treia, decidua capsulară fuzionează cu decidua parietală a
peretelui opus, obliterînd cavitatea uterină. Pentru a acomoda cavitatea la conţinutul în
continuă creştere, dimensiunile uterului cresc prin hiperplazie şi hipertrofie celulară.
Postpartum, uterul pierde 85% din masă în numai 3 săptămîni, proces care se bazează în
181

special pe reducerea în volum a celulelor individuale. În cazul în care sarcina a trecut de


al doilea semestru, greutatea uterului nu regresează pînă la valorile întîlnite la nulipare.
Colul uterin
Colul uterin este porţiunea fibromusculară elongată a uterului, care are lungimea
de 2.5-3 cm, zona sa inferioară proeminînd în cavitatea vaginală. Suprafaţa externă a
zonei vaginale poartă numele de exocervix, iar cea dispusă în jurul canalului cervical se
numeşte endocervix. Orificiul extern este punctiform la nulipare şi are formă de fantă la
multipare. Limita superioară a canalului cervical formează orificiul intern, mai puţin
distinct, care se continuă gradat cu cavitatea uterină. Joncţiunea dintre epiteliul
endocervical şi cel exocervical poartă numele de joncţiune scuamo-columnară şi este
localizată la nivelul exocervixului, în imediata vecinătate a orificiului extern.
Colul uterin are rol de suport pentru celelalte organe genitale interne, se dilată în
timpul travaliului şi naşterii, şi produce cantităţi mari de mucus. Mucusul are vîscozitate
mare şi inhibă ascensiunea bacteriilor în tractul genital. În vecinătatea ovulaţiei
viscozitatea mucusului se reduce, facilitînd deplasarea spermatozoizilor.
Epiteliul exocervixului este stratificat scuamos nekeratinizat, răspunzînd la
stimulul estrogenic prin creştere, maturare şi acumulare de glicogen. Epiteliul prezintă
patru zone funcţionale: bazală, parabazală, intermediară şi superficială.
q Zona bazală este formată din celule de dimensiuni mici, cu nuclei intens
coloraţi şi citoplasmă redusă cantitativ, care sunt inactive mitotic.
q Celulele situate în porţiunea profundă a stratului intermediar se numesc
parabazale, au dimensiuni mai mari, citoplasmă bogată şi nuclei cu cromatină granulară.
La acest nivel mitozele sunt de obicei prezente, dar întotdeauna tipice.
q Stratul intermediar este format din celule poligonale mari, care au citoplasmă
abundentă şi nuclei veziculoşi. În citoplasmă se acumulează cantităţi variabile de
glicogen, care conferă acesteia caracterul palid sau fin granular la coloraţiile uzuale.
q Stratul superficial este format din celule aplatizate cu nuclei mici, rotunzi,
uneori picnotici şi citoplasmă acidofilă în zona periferică, datorită sintezei de keratină. La
fel ca şi celulele intermediare, cele superficiale pot acumula glicogen, dispus preferenţial
perinuclear.
Corelaţie clinică. Celulele care acumulează glicogen perinuclear nu trebuie
confundate cu elemente patologice induse de infecţia cu virusul papilloma uman (HPV),
care se numesc koilocite. Aceste celule au nuclei mari, cu contur indentat, halou
perinuclear cromofob şi acidofilia citoplasmei periferice.
Epiteliul exocervixului se modifică în funcţie de tipul şi intensitatea stimulului
hormonal. În faza foliculinică a ciclului predomină celulele superficiale, iar în cea luteală,
sub influenţa progesteronului predomină celulele intermediare. În postmenopauză este
format în special din celule bazale şi parabazale, care nu conţin glicogen în citoplasmă.
Epiteliul exocervixului conţine în plus un număr redus de celule endocrine, celula
Langerhans prezentatoare de antigen şi rare melanocite.
Epiteliul endocervixului. Endocervixul anatomic se întinde de la orificiul intern la
cel extern, dar epiteliul endocervical ocupă în plus o zonă circulară a exocervixului,
situată în jurul orificului extern. Epiteliul endocervixului este simplu columnar, format
din celule specializate în secreţia de mucus. Nucleii acestor celule sunt ovalari şi au
nucleol mic, iar citoplasma este palid colorată. Pe lîngă celulele secretoare de mucus, în
epiteliul endocervical pot fi observate rare celule ciliate, celule de rezervă şi endocrine.
182

Epiteliul de suprafaţă pătrunde în lamina propria unde formează fante, care în


secţiune transversală sunt asemănătoare glandelor. Glandele endocervicale propriu-zise
au lungimea de 5-10 mm şi tipic, sunt tubulare ramificate. Spre deosebire de endometru,
mucoasa endocervixului prezintă doar modificări minime în cursul ciclului şi nu
exfoliază în timpul fazei menstruale.
Zona de transformare. La naştere, mucoasa endocervicală este prezentă şi la
nivelul exocolului, apoi este limitată la canalul endocervical pînă la pubertate. După
debutul sintezei de hormoni ovarieni, mucoasa endocervicală este prezentă din nou în
porţiunea anterioară a exocolului şi este înlocuită gradat de epiteliu scuamos. Porţiunea în
care ţesutul glandular endocervical este înlocuit de epiteliu scuamos poartă numele de
zonă de transformare. Joncţiunea dintre cele două epitelii se numeşte scuamo-columnară
şi este abruptă. Joncţiunea scuamo-columnară funcţională este zona de înlocuire activă a
epiteliului simplu columnar cu celule scuamoase şi adesea are contur neregulat. Extensia
acestei zone este mai mare în timpul sarcinii şi al tratamentului cu progesteron.
Corelaţie practică. Localizarea zonei de transformare şi a joncţiunii scuamo-
columnare la nivelul exocolului, permite vizualizarea sa cu ajutorul colposcopului.
Această particularitate are implicaţii practice deosebite, deoarece marea majoritate a
cancerelor colului uterin se formează la nivelul zonei de transformare. Examinarea
colposcopică, combinată cu citologia şi biopsia ţintită, permite diagnosticul precoce al
leziunilor maligne.
În ultimii ani de viaţă reproductivă joncţiunea scuamo-columnară este localizată
la nivelul orificiului extern, iar la menopauză se retrage în canalul cervical.
Particularităţile structurale ale zonei de transformare se bazează pe procese de epitelizare
şi de metaplazie scuamoasă.
Epitelizarea constă din proliferarea directă a epiteliului exocervical. Acest proces
denumit epitelizare scuamoasă, este caracterizat de proliferarea celulelor scuamoase sub
cele columnare, care sunt detaşate de membrana bazală şi exfoliază. Proliferarea
scuamoasă interesează orificiile de deschidere ale glandelor endocervicale, care se
obliterează. În cazul în care procesul secretor glandular continuă, mucusul se acumulează
în glande care se dilată chistic (chistele Naboth). Epitelizarea scuamoasă se extinde şi la
nivelul fantelor şi astfel, epiteliul nou-format este înconjurat de stroma endocervicală.
Metaplazia scuamoasă are la bază proliferarea celulelor endocervicale de rezervă,
care se diferenţiază în celule scuamoase. Procesul diferă de epitelizare prin caracterul
celulelor, care sunt iniţial mici, cuboidale, apoi stratifică şi se dispun scuamos. Maturarea
celulelor epiteliale este incompletă, motiv pentru care acest tip de metaplazie poartă
numele de imatură. În final, o parte dintre celule pot acumula glicogen, secretă keratină şi
procesul se numeşte metaplazie scuamoasă matură. De obicei, metaplazia scuamoasă este
multiplă şi focală, conferind aspect neregulat joncţiunii scuamo-columnare. Progresia
metaplaziei determină apariţia prin fuziune a unor arii întinse de epiteliu scuamos.
Indiferent de mecanismul prin care epiteliul endocervical secretor de mucine este
înlocuit cu epiteliu scuamos, acest proces este normal şi nu trebuie confundat cu leziuni
maligne sau cu potenţial malign.
Corelaţie practică. Citologia exfoliativă cervico-vaginală este o metodă simplă şi
eficientă pentru diagnosticul precoce al cancerului de col uterin. Recoltarea se
efectuează sub control vizual cu spatule speciale de la nivelul exocolului, zonei de
transformare şi a endocolului. Materialul recoltat este întins pe lame histologice, care se
183

colorează cu metoda Papanicolaou. Frotiul normal conţine celule superficiale şi


intermediare de la nivelul exocolului şi celule columnare din endocol. Numărul şi
morfologia acestor celule depinde de stimulul hormonal dominant. Celulele maligne
prezintă anizocitoze, anizocarii, distribuţie anormală a cromatinei şi inversare de raport
nucleo-citoplasmatic. Datorită aplicării pe scară largă a metodei în ţările avansate,
incidenţa cancerului de col uterin invaziv a scăzut drastic în ultimele trei decenii.
Stroma cervicală. Stroma exocervixului este formată predominant din ţesut
conjunctiv dens dezordonat cu numeroase fibre elastice, vase sanguine, printre care se
găsesc fascicule subţiri de celule musculare netede. Reţeaua de vase capilare este foarte
bine dezvoltată în special în vecinătatea epiteliului de acoperire. Cea mai mare parte a
stromei endocervixului este formată din ţesut conjunctiv fibroelastic şi în porţiunea
superioară se continuă cu lamina propria a endometrului. În stroma profundă se observă
numeroase celule musculare netede, acestea continuîndu-se cranial cu miometrul.
Stroma cervicală conţine în mod normal limfocite, care pot fi organizate sub
formă de foliculi limfoizi, cu sau fără centru germinativ. Elementele limfoide fac parte
din sistemul limfoid asociat mucoaselor, specializat în secreţia IgA. Ocazional,
limfocitele sunt prezente la nivel intraepitelial, fără ca acest aspect să fie patologic.
Profund în stromă pot fi observate remanenţe ale ductelor mezonefrice, structuri tubulare,
delimitate de un rînd de celule cuboidale, care în lumen conţin material acidofil.
Colul uterin în sarcină. În timpul sarcinii proliferează celulele epiteliului
endocervical şi creşte numărul elementelor secretoare de mucine. Colul creşte în
dimensiuni prin hiperplazia glandelor şi de asemenea, creşte numărul de fante. Mucusul
are densitate mare, blocînd canalul cervical. La fel ca şi în endometru, unele celule
epiteliale au nuclei mari, cu nucleol proeminent (reacţia Arias-Stella). În stromă, sunt
degradate fibrele de colagen şi se acumulează glicozaminoglicani acizi sulfataţi. Fibrele
elastice persistă, iar celulele stromale din vecinătatea epiteliului se pot transforma
decidual. Colul este mai moale şi din cilindric, devine sacular, adaptîndu-se dilataţiei din
timpul naşterii.
Vascularizaţie limfatică şi inervaţie. Vasele limfatice sunt prezente atît la nivelul
corpului, cît şi al colului uterin. Încep sub formă de capilare limfatice localizate în
imediata vecinătate a glandelor din porţiunea funcţională. În miometru şi în stroma
colului formează un labirint care drenează spre plexul subseros. Trunchiurile limfatice
drenează în limfonodulii iliaci externi, interni, comuni şi presacraţi.

Vaginul
Vaginul se extinde de la vestibulul vulvar pînă la colul uterin, posterior de vezica
urinară şi anterior faţă de rect, avînd lungimea de 8-11 cm. Uretra este localizată anterior
de vagin, porţiunea sa distală intrînd în peretele vaginal şi se termină cu orificiul extern în
vestibul. Vaginul se deschide în vestibul, care se formează din sinusul urogenital.
Structură histologică. Vaginul este un organ tubular cu peretele format din trei
straturi: mucoasă, musculară şi adventice.
Mucoasa prezintă numeroase falduri şi constă din epiteliu, membrană bazală şi
lamina propria. Nu conţine glande, suprafaţa sa fiind lubrefiată de mucusul secretat de
glandele colului uterin. Epiteliul are aproximativ 0.4 mm grosime şi este stratificat
scuamos nekeratinizat. La fel ca şi în alte epitelii scuamoase nekeratinizate, celulele sunt
184

dispuse pe trei straturi: bazal, intermediar şi superficial. Ocazional în stratul bazal pot fi
observate melanocite şi în cel intermediar celule Langerhans.
Celulele epiteliale proliferează şi se maturează sub influenţa stimulului hormonal
estrogenic (ovarian sau exogen). Din acest motiv, are grosime maximă în perioada
preovulatorie, celulele superficiale conţinînd cantităţi mari de glicogen. Lactobacilii
Dőderlein metabolizează glicogenul în acid lactic şi menţin aciditatea mediului vaginal
(pH4-5). Progesteronul inhibă maturarea epiteliului vaginal şi în aceste condiţii
predomină celulele din stratul intermediar (postovulator, sarcină). În absenţa stimulului
hormonal epiteliul devine atrofic.
Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax în vecinătatea epiteliului şi
dens în profunzime, adiacent muscularei. Conţine numeroase fibre elastice, plexuri
venoase şi limfatice, fibroblaste, limfocite şi granulocite.
Musculara continuă cu stratul similar al uterului, este formată din ţesut muscular
neted cu fasciculele orientate predominant longitudinal. Stratul muscular intern are
fasciculele orientate în spirală.
Adventicea este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat ataşat muscularei şi
solidarizează vaginul la organele vecine. Conţine numeroase vene, vase limfatice,
fascicule nervoase şi microganglioni nervoşi.
Corelaţie diagnostică. Ductele mezonefrice involuează la sexul feminin, dar
resturi pot persista în peretele vaginal la un număr relativ mare de persoane. Sunt ducte
mici, cu celule dispuse pe un singur rînd şi în lumen prezintă material acidofil. Nucleii
celulelor epiteliale se suprapun, citoplasma este redusă, palid colorată. Atunci cînd sunt
observate microscopic pe piesele de vaginectomie, nu au semniificaţie patologică.
Vascularizaţie şi inervaţie
Vasele sanguine ale porţiunii superioare provin din artera cervico-vaginală,
ramură a arterei uterine. Din artera cervico-vaginală se formează arterele vaginale, al
căror traiect este situat pe feţele laterale ale vaginului de unde dau ramuri anterioare şi
posterioare. Porţiunea inferioară a vaginului primeşte ramuri din arterele hemoroidale
mijlocii şi ruşinoase. Vasele sanguine prezintă numeroase anastomoze care realizează un
plex vascular. Sistemul venos este de asemenea plexiform, drenînd în venele vezicale,
ruşinoase şi hemoroidale.
Limfaticele încep prin capilare localizate în mucoasă, continuă cu vase limfatice
localizate în stratul muscular şi se termină în plexul limfatic perivaginal. Trunchiurile
limfatice ale peretelui anterior drenează în limfonodulii iliaci externi, iar cele ale
peretelui posterior drenează în limfonodulii pelvici profunzi. Limfaticele din porţiunea
caudală drenează în limfonodulii inghinali superficiali.
Inervaţia este realizată de ramuri nervoase simpatice (care provin din plexul
hipogastric inferior) şi parasimpatice.

Organele genitale externe


Organele genitale externe sunt localizate în perineul anterior şi includ vestibulul
vulvar, bulbul vestibulovaginal, clitorisul, labiile majore, labiile minore, meatul uretral,
himenul, glandele Bartholin, Skene şi introitus-ul vaginal. Epiteliul vulvar conţine
melanocite situate printre celulele bazale, care în condiţii de sarcină produc cantităţi
crescute de melanină sub influenţa hormonilor gestaţionali. Celulele Langerhans sunt
prezente în stratul suprabazal atît în epiteliul scuamos keratinizat, cît şi nekeratinizat şi în
185

anexele pielii. Aceste celule activează limfocitele T şi controlează maturarea


keratinocitelor. Pe lîngă celulele menţionate mai sus, în epiteliul organelor genitale
externe se găsesc celule Merkel cu funcţie neuroendocrină şi rare limfocite intraepiteliale.
Vestibulul vulvar se întinde de la himen pînă la labiile minore şi este acoperit de
epiteliu de origine endodermică (spre deosebire de epiteliul restului vulvei care are
origine ectodermică). Epiteliul vestibular este predominant scuamos nekeratinizat, iar
periferic devine keratinizat. În vestibul se deschid orificiile vaginal, uretral, ale glandelor
vestibulare şi ductele glandelor Skene.
Glandele vestibulare majore (Bartholin) au origine ectodermică, localizate
posterolateral de aria vulvară şi sunt tubuloacinare. Celulele acestor glande sunt
columnare, specializate în secreţia de mucus. Produsul de secreţie este eliminat prin
ductul Bartholin cu lungimea de 2.5 cm; epiteliul ductelor Bartholin este de tranziţie,
interpus între epiteliul columnar al acinilor şi cel stratificat scuamos nekeratinizat vulvar.
În epiteliul de tranziţie pot fi identificate celule endocrine (absente la nivelul acinilor).
Corelaţie clinică. Chistele care apar în aria glandelor Bartholin sunt consecinţa
dilatării ductelor în urma obstrucţiei. În practica ginecologică, aceste chiste apar în
urma unor inflamaţii minore şi impun intervenţie chirurgicală.
Glandele periuretrale Skene se deschid în vestibul în imediata vecinătate a
porţiunii postero-laterale a orificiului uretral. Sunt glande cu lungimea de 1.5 cm şi sunt
analoage prostatei de la sexul masculin. Porţiunea secretorie a glandelor este formată din
epiteliu pseudostratificat cu celule columnare secretoare de mucus. Ductele glandelor
Skene sunt delimitate de epiteliu de tranziţie care se continuă cu epiteliul stratificat
scuamos vestibular.
Glandele vestibulare minore sunt multiple, de tip simplu tubular care se deschid
direct la suprafaţa epiteliului vestibular. Au dimensiuni mici şi sunt formate din celule
columnare secretoare de mucine. Apar numai la aproximativ 50% dintre persoane fiind
mai numeroase în porţiunea posterioară a vestibulului.
Corelaţie clinică. Metaplazia de tip scuamos a glandelor vestibulare minore
poate determina apariţia fantelor vestibulare, mai frecvente în condiţii de obstrucţie şi
chiste.
Himenul marchează limita proximală a vestibulului vulvar şi poate fi imperforat,
rotund, anular, septat, cribriform sau poros. Pe suprafaţa vaginală himenul are epiteliu
stratificat scuamos nekeratinizat, sensibil la acţiunea hormonilor estrogeni. Pe faţa
vulvară epiteliul este similar celui vaginal. Inelul himeneal conţine discuri tactile Merkel
şi terminaţii nervoase libere.
Clitorisul are lungimea de 2 cm, fiind format din ţesut erectil. Ţesutul erectil
constă din vase cu lumen larg (cavernoase) înconjurate de ţesut muscular neted dispus
longitudinal şi din artere mici situate central, înconjurate de o densificare conjunctivă
denumită albuginee. Extern de albuginee se găseşte ţesut conjunctiv lax care conţine fibre
nervoase şi receptori (cei mai numeroşi sunt corpusculii Vater-Pacini). Clitorisul este
acoperit de epiteliu scuamos nekeratinizat.
Labiile minore delimitează lateral vestibulul vaginal şi sunt de origine
ectodermică. Au aproximativ 5 cm lungime şi 0.5 cm grosime, fiind acoperite de epiteliu
stratificat scuamos nekeratinizat pe versantul intern şi slab keratinizat pe cel extern. În
majoritatea cazurilor, labiile minore nu conţin glande sudoripare sau sebacee. Sub
epiteliu se găseşte un ţesut conjunctiv lax bogat în fibre elastice, care conţine numeroase
186

vase sanguine. Profund în labiile minore se găseşte ţesut erectil, înconjurat de fascicule
ale muşchiului bulbocavernos. În axul central pot fi identificate numeroase terminaţii
nervoase libere, corpusculi Meissner şi discuri Merkel.
Labiile majore sunt localizate extern de cele minore, de care sunt separate prin
şanţul interlabial. După pubertate cresc în dimensiune prin acumularea de ţesut adipos,
care se reduce după menopauză. În timpul sarcinii, sub influenţa progesteronului, vasele
sanguine se dilată, putînd determina varicozităţi venoase vulvare. În labiile majore
glandele sebacee se observă constant, asociate sau nu cu foliculi piloşi. Glandele
sudoripare sunt de tip merocrin şi apocrin, prezentînd în jur celule mioepiteliale. Doar
glandele de tip apocrin se află sub influenţa stimulului hormonal sexual. Numai epiteliul
din porţiunile posterolaterale prezintă keratinizare subţire şi este pigmentat datorită
prezenţei melanocitelor. Epiteliul conţine numeroase terminaţii nervoase libere şi
receptori tactili. Profund în labiile majore se găseşte un strat muscular subţire, dublat de
ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice. Anterior, aceste componente se continuă cu
ligamentul rotund.
Corelaţie clinică. Ligamentul rotund poate conţine resturi de peritoneu, a căror
dilataţie stă la originea chistelor canalului Nuck. Aceste chiste delimitate de peritoneu se
observă tipic în porţiunea anterioară a labiilor majore, adiacente canalului inghinal.
Vascularizaţie şi inervaţie
Vascularizaţia arterială a vulvei este asigurată de arterele ruşinoase externe
superficială şi profundă (ramuri ale arterei femurale), şi ruşinoasă internă (ramură a
arterei iliace interne). Arterele ruşinoase dau ramuri labiale anterioare şi posterioare.
Vascularizaţia clitorisului derivă din artera profundă a clitorisului. Artera vaginală
anterioară vascularizează vestibulul şi aria glandelor Bartholin.
Drenajul limfatic se realizează în limfonodulii femurali şi inghinali. Porţiunea
anterioară a labiilor minore şi clitorisul drenează prin canale limfatice orientate lateral, iar
în unele cazuri pot drena controlateral. Limfa din zonele mediane este drenată bilateral şi
implică vasele limfatice periuretrale care se deschid în plexul vezical şi apoi se termină în
limfonodulii obturatori şi iliaci.
Corelaţie practică. Distribuţia vaselor limfatice are importanţă pentru terapia din
leziunile maligne vulvare. Situsul cel mai frecvent al metastazelor este reprezentat de
limfonodulii inghinali superficiali.
Inervaţia vulvei derivă din nervii labiali anteriori şi posteriori. Nervul anterior este
ramură a nervului ilioinghinal, iar cel posterior este ramură a nervului ruşinos. Clitorisul
este inervat de ramurile nervului dorsal şi de nervii cavernoşi, care trimit ramuri şi la
vestibul.

Placenta
Placenta este organ tranzitoriu ale cărui componente se formează în primele zile
de sarcină. Structural, este un organ unic, fiind singurul format din ţesuturi care provin de
la două organisme diferite. Asigură nutriţia, creşterea şi dezvoltarea produsului de
concepţie şi în acelaşi timp îl protejează de substanţele care circulă în sîngele matern prin
bariera materno-fetală. În condiţii normale este eliminată complet imediat după naştere.
Placenta este formată dintr-o porţiune fetală reprezentată de corion şi o porţiune
maternă reprezentată de decidua bazală. Sistemul circulator utero-placentar începe să se
dezvolte încă din ziua a 9-a, prin apariţia unor spaţii vasculare între deciduă şi trofoblast,
187

care poartă numele de lacune trofoblastice. Sinusoidele materne se diferenţiază din


capilare care se deschid în lacunele trofoblastice. Presiunea diferenţiată dintre vasele
arteriale şi venoase stabilesc sensul fluxului sanguin şi realizează circulaţia utero-
placentară primitivă.
Organizare generală. După formarea blastocistului, masa celulară internă
reprezintă embrioblastul, iar celulele periferice formează trofoblastul. După ziua a 11-a,
produsul de concepţie continuă să crească în endometru. Celulele trofoblastice
proliferează, se dispun sub formă de cordoane şi formează vilii corionici, care sunt
unităţile funcţionale ale placentei.
În primul semestru de sarcină, vilii sunt formaţi din sinciţiotrofoblast periferic şi
din citotrofoblast în zona internă. Creşterea în dimensiune a vililor se bazează în special
pe activitatea proliferativă a celulelor citotrofoblastice. Axul vililor conţine ţesut
mezenchimal, în care se dezvoltă vasele sanguine. La nivelul zonei profunde de
implantare se formează în plus coloane trofoblastice care pătrund în decidua maternă
împreună cu sinciţiotrofoblastul şi sunt constituite din trofoblaste intermediare (celulele
„X”). În funcţie de morfologia lor, vilii corionici sunt de trei tipuri:
q Primari, cei mai mici, fără ramificaţii extensive, formaţi din citotrofoblast
central şi sinciţiotrofoblast periferic; se formează din cea de a 11-13-a zi de sarcină
q Secundari, ramificaţi, cu ţesut mezenchimal în axul central
q Terţiari, încep să se formeze la sfîrşitul celei de a 3-a săptămîni de sarcină,
sunt intens ramificaţi, lungi, şi în axul central prezintă vase sanguine bine dezvoltate.
Vilii terţiari diferenţiaţi sunt la rîndul lor de trei tipuri:
q Stem, care derivă din placa corionică şi au peste 15 generaţii de ramificaţii
q De ancorare- traversează spaţiile interviloase şi ajung la placa citotrofoblastică
q Terminali, care au porţiunea terminală liberă în sîngele matern din lacune.
În cea de a doua parte a sarcinii citotrofoblastul involuează, iar sinciţiotrofoblastul
persistă pînă la naştere. Vilii acoperiţi de sinciţiotrofoblast se întrepătrund cu decidua
bazală, între cele două elemente persistînd lacunele trofoblastice, pline cu sînge matern.
Mezenchimul care formează axul vililor conţine predominant fibroblaste şi un număr
variabil de macrofage (celule Hoffbauer, al căror număr se reduce în a doua jumătate a
sarcinii). Funcţia celulelor Hoffbauer este incomplet cunoscută, dar prin prisma datelor
actuale se pare că sunt implicate în transportul de substanţe, reglarea volumului de apă şi
a răspunsului imun împotriva agenţilor infecţioşi.
Vilii se formează pe întreaga circumferinţă a corionuiui pînă în cea de a 8-a
săptămînă, după care presistă şi cresc doar cei care se află în contact cu decidua bazală.
Restul degenerează, astfel încît suprafaţa este netedă şi slab vascularizată. Ramificaţiile
vililor realizează o mare suprafaţă de schimb pentru substanţele nutritive, apreciată la 10
m2. Suprafaţa este mărită mai mult de microvilii sinciţiotrofoblastului, şi ajunge la 90 m2.
În timpul lunii a 5-a se formează septuri conjunctive care cresc în direcţia
deciduei bazale şi subdivizează placenta în 10-15 cotiledoane.
Celulele trofoblastice. Arhitectura histologică a placentei depinde de momentul
de dezvoltare şi se bazează pe particularităţile structurale ale celulelor trofoblastice.
Citotrofoblastul este format din celule individuale de formă cuboidală care au
mare capacitate de proliferare. Mitozele sunt relativ numeroase, iar în citoplasmă conţin
puţine organite nespecifice. Nucleul citotrofoblastelor este rotund, eucromatic,
citoplasma este palid colorată şi conţine puţine organite. Sunt ataşate între ele şi de
188

sinciţiotrofoblast prin desmozomi. Activitatea mitotică este minimă după luna a cincea,
cînd stratul devine discontinuu.
Sinciţiotrofoblastul este multinucleat, localizat la periferia trofoblastului. Celulele
prezintă numeroşi microvili şi vezicule de pinocitoză. Vacuolele citoplasmatice reflectă
implicarea acestor celule în procesele de absorbţie şi secreţie. Sinciţiotrofoblastele au
nuclei mici, hipercromi, iar citoplasma conţine reticul endoplasmic rugos bine dezvoltat,
complex Golgi multiplu, mitocondrii şi incluziuni lipidice. În ultima parte a sarcinii
sinciţiotrofoblastul prezintă concentrări focale de nuclei şi arii întinse fără nuclei. În
vecinătatea zonelor anucleate se concentrează capilare sanguine dilatate din corionul
vililor, astfel încît bariera materno-fetală devine foarte subţire.
Trofoblastele intermediare sau celulele X formează majoritatea populaţiei celulare
a cordoanelor trofoblastice. Aceste cordoane sunt localizate profund la nivelul situsului
de implantare. Celulele X produc hormon lactogen placentar şi o proteină bazică majoră.
Spre deosebire de celelalte celule ale trofoblastului, conţin mitocondrii mari cu criste
tubulare. Sunt adesea multinucleate, au citoplasmă intens acidofilă, multivacuolată.
Corelaţie diagnostică. Diagnosticul de sarcină pe biopsii prelevate prin chiuretaj
este certificat în multe cazuri de identificarea vililor placentari. În absenţa acestora,
diagnosticul se pune pe baza celulelor X, trofoblastice intermediare, care însă nu trebuie
confundate cu celulele deciduale. În acest sens demonstrarea imunohistochimică a
hormonului lactogen placentar este deosebit de utilă.
Hormonul lactogen placentar este localizat în sinciţiotrofoblaste şi trofoblastele
intermediare. Gonadotrofina corionică umană este localizată numai în sinciţiotrofoblaste,
fiind absentă din citotrofoblaste.
Decidua reprezintă componenta maternă a placentei şi derivă din lamina propria a
endometrului. Procesul prin care se formează decidua începe înainte de implantare şi se
numeşte decidualizare. Decidua este formată din celule deciduale, şi mai rare fibroblaste,
limfocite şi celule secretoare de relaxină. Celulele deciduale sunt ovalare sau poligonale,
au nucleu rotund situat central şi citoplasmă acidofilă, adesea vacuolizată. În citoplasmă
conţin cantităţi importante de glicogen şi glicoproteine. Matricea intercelulară conţine
cantităţi importante de colagen IV, laminină, şi mai mici de fibronectină şi heparan sulfat.
La periferia placentei decidua bazală aderă strîns la corion prin zona marginală.
Vascularizaţia deciduei se bazează pe arterele spiralate, numărul de vase deschise în
lacunele trofoblastice variind în limite destul de largi (între 25 şi 300).
Cordonul ombilical. Regiunea deschisă a suprafeţei ventrale a embrionului se
reduce în dimensiuni şi formează ombilicul timpuriu. Prin ombilic se extind tija yolk, tija
corpului şi alantoida. Structura devine elongată, iar suprafaţa sa este acoperită de amnios,
format dintr-un singur strat de celule epiteliale şi ţesut conjunctiv. Cordonul ombilical în
dezvoltare conţine tija yolk, o pereche de vase viteline, alantoidă şi vasele sanguine
alantoidiene. Conţine de asemenea ductul omfalo-mezenteric şi ductul alantoidian.
Suprafaţa cordonului ombilical este acoperită de epiteliul amniotic, de tip simplu
scuamos, care în zona de inserţie fetală devine stratificat. Sub epiteliul amniotic se
găseşte gelatina Warthon, formată din ţesut conjunctiv mucos, bogat în
glicozaminoglicani, colageni, iar dintre celule predomină mastocitele. În cordon sunt
incluse vasele ombilicale, care spre deosebire de alte vase de acelaşi calibru, nu au vasa
vasorum, fibre nervoase şi nu sunt însoţite de canale limfatice. Ocazional, cordonul poate
189

include remanenţe ale ductului omfalo-mezenteric, care apar sub formă de structuri
tubulare delimitate de epiteliu cuboidal sau columnar secretor de mucine.
Alantoida se diferenţiază din sacul yolk şi este esenţială pentru dezvoltarea
vaselor ombilicale. Vascularizaţia este reprezentată de două artere şi o venă. Arterele nu
au limitantă elastică internă şi prezintă două straturi musculare, formate din celule
musculare netede. Vena ombilicală are limitantă elastică internă, lumen larg şi medie
subţire. Atît pentru artere, cît şi pentru venă, adventicea este foarte slab diferenţiată.
Ramificaţiile vaselor corionice pot fi de tip magistral (vase cu lumen larg cu
traiect radiar şi calibru care se reduce spre periferia placentei) şi dispersat (vase mici
multiple care apar direct de la locul de inserţie al cordonului). Pe baza criteriilor
histologice nu se poate face distincţia netă între ramificaţiile arterelor şi venei ombilicale.
Ramurile vaselor ombilicale trec prin placa corionică şi se termină în vilii placentari.
Structura membranelor. Amniosul este stratul intern al cavităţii amniotice, fiind
delimitat de celule epiteliale dispuse pe membrană bazală. Epiteliul este simplu scuamos
sau cuboidal, celulele fiind solidarizate prin desmozomi şi cu membrana bazală prin
hemidesmozomi. Celulele se divid prin mitoză şi ocazional pot fi observate elemente
multinucleate. În citoplasmă conţin incluziuni lipidice şi glicogen, iar în baza epiteliului
se observă vacuole cromofobe. Sub membrana bazală se găseşte ţesut conjunctiv cu o
zonă internă compactă şi externă în care predomină fibroblastele. Fătul este înconjurat de
lichid amniotic, care creşte în volum de la cîţiva mililitri pînă la 700-1.000 ml înainte de
naştere. Corionul este format din ţesut conjunctiv, suport pentru vasele sanguine. Prin
zona internă este conectat la amnios şi periferic este asociat cu vilii trofoblastici.
Circulaţia materno-fetală. În prima perioadă de dezvoltare vasele sanguine ale
vililor se anastomozează cu vasele embrionului şi sîngele începe să circule prin sistemul
cardiovascular primitiv în cea de a 21-a zi de sarcină. Spaţiile dintre vili (lacunele)
reprezintă locul de schimb metabolic dintre circulaţia maternă şi embrio-fetală. În primele
8 săptămîni vilii acoperă întreaga suprafaţă a corionului, dar persistă şi cresc rapid doar
cei care vin în contact cu decidua bazală. Această porţiune care face parte din structurile
fetale poartă numele de corion vilos. Stratul placentei din care se diferenţiază vilii poartă
numele de placă corială. Decidua bazală formează un strat compact – placa bazală.
Vasele sanguine de la nivelul plăcii bazale furnizează sînge pentru lacunele trofoblastice.
În condiţii normale, sîngele matern nu se amestecă cu cel fetal, separarea fiind realizată
de bariera materno-fetală.
Bariera materno-fetală este subţire după luna a 4-a de sarcină, facilitează
schimburile de substanţe nutritive şi gaze respiratorii şi are următoarele componente:
sinciţiotrofoblast, citotrofoblast, membrana bazală a trofoblastului, ţesutul conjunctiv din
axul vililor, membrana bazală a endoteliului şi citoplasma celulelor endoteliale.
Sîngele fetal ajunge în placentă prin arterele ombilicale, care se ramifică, dau
naştere unor vase dispuse radiar, care pătrund în placa corială. În porţiunea terminală a
vililor se formează capilare, iar în final sîngele se întoarce la făt printr-un sistem venos
care se termină cu vena ombilicală.
Aportul sanguin matern se realizează prin arterele spiralate care se deschid în
lacunele trofoblastice, traversînd placa bazală. Lacunele trofoblastice conţin aproximaiv
150 ml de sînge, care este recirculat de 3-4 ori pe minut. Schimburile gazoase şi
metabolice se produc la nivelul vililor. Prin bariera materno-fetală trec metaboliţii,
cataboliţii, gazele respiratorii, electroliţi, hormoni, vitamine şi anticorpi.
190

Corelaţie clinică. Bariera materno-fetală este mai puţin selectivă decît alte
bariere naturale ale organismului. Permite pasajul nicotinei, alcoolului, a unor metale
grele, medicamente (e.g. aminoglicozide) şi virusuri (e.g. virusul rubeolic).
Histofiziologie. Placenta este înalt adaptată schimburilor de substanţe, şi prin
organizarea sa toate aceste substanţe trebuie să treacă prin sinciţiotrofoblast. Gazele
respiratorii, acizii graşi, steroizii şi electroliţii pot traversa bariera materno-fetală prin
difuzie pasivă. Glucoza şi alte substanţe o traversează, rapid, prin difuzie facilitată.
Placenta are o importantă funcţie endocrină, sintetizînd hormoni, peptide şi
prostaglandine în special la nivelul sinciţiotrofoblastului, respectiv:
Ø Progesteron şi estrogeni (estriol), care au efect paracrin asupra endometrului,
stimulînd proliferarea şi diferenţierea celulelor deciduale; în plus, progesteronul
blochează contracţiile miometrului pe toată durata sarcinii;
Ø Gonadotrofină corionică umană (hCG) care stimulează sinteza hormonilor
tiroidieni materni şi menţine corpul luteal în prima parte a sarcinii. HCG este sintetizată
din ziua a 6-a de sarcină, identificarea sa în urină fiind cel mai fiabil test pozitiv;
Ø Hormonul lactogen placentar, sintetizat de sinciţiotrofoblast şi trofoblastele
intermediare, stimulează creşterea embrionului, proliferarea ductelor mamare materne şi
reglează metabolismul glucozei;
Ø Factorul de creştere insulin-like stimulează proliferarea şi diferenţierea
trofoblastului;
Ø Factorul de creştere endotelială vasculară (VEGF), implicat în formarea
vaselor sanguine placentare;
Ø Relaxina, sintetizată de către celulele deciduale, este implicată în relaxarea
colului uterin şi a ligamentelor pelvine înaintea naşterii;
Ø Factori de creştere care stimulează proliferarea citotrofoblastului: factorul de
creştere fibroblastic, factorul de stimulare al coloniilor şi interleukine.

Glanda mamară
Glanda mamară matură se află sub influenţa stimulului hormonal. Hormonii
sexuali, hipofizari, efectele autocrine şi paracrine au ca rezultat variaţii structurale pe tot
parcursul vieţii. Caracterele morfofuncţionale sunt evidente încă din perioada copilăriei,
dar nu se exprimă complet decît după pubertate, fiind determinate de efectul de
diferenţiere al progesteronului şi absenţa relativă a androgenilor. Modificări semnificative
ale glandei mamare apar în toate componentele structurale la fiecare ciclu, în sarcină şi în
lactaţie. La menopauză se produce involuţia glandei, dar există diferenţe majore de la o
persoană la alta, dependente de nivelele estrogenilor şi progesteronului.
Glanda mamară este înalt specializată pentru a asigura nutriţia nou-născutului.
Este glandă pereche localizată în zona toracică anterioară, de o parte şi de cealaltă a liniei
mediane. Se dezvoltă de-a lungul „liniei laptelui” (medioclavicular – inghinal), la om
dezvoltîndu-se doar două. Cu toate acestea, mameloanele sau glandele supranumerare
mici nu reprezintă rarităţi. Atinge dezvoltarea maximă în jurul vîrstei de 20 de ani, iar
atrofia este marcată după menopauză.
Dezvoltare embriologică. Cunoaşterea dezvoltării embriologice a glandei mamare
are importanţă pentru înţelegerea unor procese morfofuncţionale şi pentru patogeneza
unor leziuni specifice. Dezvoltarea este un proces cu mai multe etape, caracterizată de
interrelaţii epitelio-mezenchimale.
191

Glanda mamară este o glandă sudoripară modificată, adaptată secreţiei laptelui.


Este de origine ectodermică şi se formează prin proliferarea epiteliului de acoperire în
mezenchimul subiacent. Celulele epiteliale proliferează iniţial sub forma unor cordoane,
care se ramifică şi apoi dau naştere tubilor care reprezintă sistemul ductal primitiv. Acest
aspect se întîlneşte pe secţiunile histologice de glandă mamară în primii ani ai copilăriei.
Glanda mamară fetală nu este lobulată, prezentînd doar structuri tubulare
înconjurate de ţesut conjunctiv lax. Lobuli rudimentari se recunosc doar în jurul vîrstei de
2 ani, iar unităţile secretorii glandulare (acinii), se diferenţiază doar la pubertate, sub
influenţa stimulului hormonal ovarian. Celulele epiteliale ale glandei prepuberale au
nivele foarte reduse de receptori pentru hormonii estrogeni şi progesteron. Aceşti
receptori sunt exprimaţi în aproape toţi nucleii celulelor epiteliale după iniţierea ciclului
ovarian. Celulele mioepiteliale se diferenţiază în perioada 24–28 de săptămîni de viaţă
intrauterină şi se regăsesc la periferia ţesutului glandular în toate celelalte stadii ale
dezvoltării, fără modificări cantitative sau de distribuţie.
Glanda mamară la pubertate. Pubertatea este asociată cu secreţia de hormoni
gonadotropi, care stimulează maturarea foliculilor ovarieni primordiali. Acest proces are
ca primă consecinţă producerea ciclică de estrogeni şi progesteron. Estrogenii, în
prezenţa hormonului de creştere şi a prolactinei stimulează creşterea ductelor glandei
mamare – dormante în toată perioada copilăriei. La pubertate se observă elongarea
ductelor, îngroşarea epiteliului ductal şi formarea timpurie a mugurilor acinari din
porţiunea terminală a ductelor. Aceste modificări sunt însoţite de creşterea cantitativă a
ţesutului conjunctiv periductal, consecinţă a predominanţei estrogenice. Diferenţierea
structurilor lobular-acinare impune prezenţa progesteronului, iar creşterea ductal-stromală
continuă sub influenţa factorilor paracrini. Fiecare ciclu este caracterizat de apoptoză, a
cărei intensitate depinde de balanţa dintre factorii endocrini, paracrini şi autocrini.
Pigmentarea completă a areolei mamare şi a mamelonului se produce doar atunci cînd
sunt prezenţi ambii hormoni sexuali feminini şi impune prezenţa hormonului melanocito-
stimulator hipofizar. Procesul de diferenţiere completă postpuberală a glandei mamare
continuă sub influenţe hormonale multiple pînă în a treia decadă de viaţă.
Glanda mamară matură are greutatea cuprinsă între 30 şi 500 g, dependent de
cantitatea de ţesut adipos şi se extinde pe distanţe variabile spre axilă („coada glandulară
Spence”). În cea mai mare parte este dispusă pe muşchiul pectoral mare.
Glanda mamară este un organ parenchimatos, lobulat, format din unităţi secretorii
şi stromă. Parenchimul este constituit din glande tubulo-acinare (unitate ductală terminal
lobulară) dispuse sub forma 15-20 de lobi, fiecare drenînd într-un duct lactifer care se
deschide la nivelul papilei mamare (mamelonului). Lobii sunt separaţi între ei prin ţesut
conjunctiv cu importantă componentă adipoasă. Fiecare duct lactifer se ramifică în
profunzime de mai multe ori, cele mai fine ramificaţii drenînd lobulii. Un lobul este
constituit dintr-un grup de acini dispuşi în jurul unui duct şi este înconjurat de o
densificare a ţesutului conjunctiv stromal. Fiecare lobul este subdivizat în 10–100
alveole, înconjurate de membrană bazală. Spre deosebire de alte organe glandulare,
glanda mamară este formată din mai multe unităţi secretorii indepedente, fiecare avînd
propriul duct excretor.
Posterior de areola mamară, fiecare duct lactifer prezintă o dilataţie care poartă
numele de sinus lactifer, în care se acumulează o cantitate mică de secreţie la glanda
activă. În apropierea mamelonului ductul se îngustează şi se deschide printr-un orificiu
192

separat la vîrful mamelonului. Sistemul de ducte mari este format din epiteliu bistratificat
cuboidal, care în vecinătatea orificiului mamelonar devine stratificat scuamos. Ductele de
dimensiuni mici sunt delimitate de epiteliu simplu columnar.
Corelaţie clinică. Epiteliul glandular este adesea situsul unor modificări
patologice. Dilataţia masivă a unităţilor glandulare caracterizează boala fibrochistică,
mai frecventă între 30-50 de ani. Ductele terminale pierd continuitatea cu restul
sistemului ductal, acumulează produşi de secreţie şi formează chiste de dimensiuni
variabile. Sunt leziuni benigne, dar unii autori consideră că pot reprezenta stări
precanceroase.
Lobulii sunt cele mai mici unităţi morfofuncţionale ale glandei mamare şi prezintă
un duct cu lumen îngust în zona centrală şi acini (alveole) la periferie. În repaus secretor,
acinii au dimensiuni mici, lumen redus, uneori punctiform, delimitat de celule epiteliale
dispuse pe un singur rînd. Sub influenţa hormonilor sexuali, epiteliul acinar se
diferenţiază în celule A, B şi mioepiteliale.
• Celulele A (luminale) delimitează lumenul acinar, sunt columnare, au
citoplasmă bazofilă, sunt bogate în ribozomi, fiind implicate activ în procesul de secreţie;
• Celulele B sunt considerate precursori pentru celulele A şi celulele
mioepiteliale, sunt celule bazale cu nucleu rotund şi citoplasmă palid colorată, şi exprimă
citokeratinele 5, 14 şi 17;
• Celulele mioepiteliale dispuse în jurul acinilor şi ductelor, în strîns contact cu
membrana plasmatică a epiteliului acinar şi ductal, formînd un strat continuu; sunt
fusiforme sau stelate şi sunt dispuse între celulele acinar-ductale şi membrana bazală; au
nucleu intens colorat şi în citoplasmă conţin filamente contractile, în special actină de tip
muşchi neted. În faza luteală acumulează glicogen şi din acest motiv citoplasma lor este
palid colorată cu metode morfologice de rutină. Fiind de origine ectodermică, celulele
mioepiteliale sunt de 10-20 de ori mai sensibile la acţiunea oxitocinei decît celulele de
origine mezodermică ale miometrului.
Celulele A exprimă la nivel nuclear receptori pentru estrogeni şi progesteron, atît
în condiţii normale, cît şi la un mare număr de paciente cu cancer mamar. Aceşti
receptori nu sunt prezenţi nici în celulele mioepiteliale şi nici în cele stromale. Joncţiunea
epitelial-stromală este formată din membrana plasmatică a celulelor epiteliale, membrana
bazală şi fibroblastele din imediata vecinătate a acesteia.
Corelaţii clinice. Cancerul mamar este în prezent cea mai frecventă neoplazie a
sexului feminin şi are evoluţie de lungă durată. Sunt necesari minimum 8 ani pentru ca
pornind de la o celulă malignă să se ajungă la tumoră clinic decelabilă (1 cm diametru).
Peste 1 cm diametru, la bolnavele netratate evoluţia duce la deces în mai puţin de 3 ani.
Din punct de vedere practic este esenţială palparea atentă a sînului, identificarea
limfonodulilor regionali, stabilirea diagnosticului de malignitate histologică şi
identificarea microscopică a elementelor implicate în prognostic şi tratament.
Identificarea receptorilor pentru hormonii estrogeni şi progesteron are implicaţii
practice terapeutice. Imunoreacţia pozitivă pentru receptorii hormonali justifică
administrarea terapiei de substituţie hormonală, care contribuie semnificativ la
supravieţuirea bolnavelor.
Corelaţie diagnostică. Identificarea celulelor mioepiteliale este extrem de utilă
pentru diagnosticul patologic al carcinoamelor mamare. Cea mai utilă metodă se
bazează pe evidenţierea filamentelor de actină sau a proteinei p63. Atunci cînd stratul de
193

celule mioepiteliale este continuu carcinomul este de tip intraductal, iar cînd stratul este
discontinuu carcinomul este invaziv. Absenţa celulelor mioepiteliale se constată în toate
carcinoamele invazive. Prognosticul este semnificativ mai bun pentru formele
intraductale.
Stroma glandei mamare este de natură conjunctivă şi are caractere diferite
interlobular şi intralobular. Stroma intralobulară este formată din ţesut conjunctiv lax, cu
mai multe celule şi puţine fibre de colagen şi la fel ca şi componenta epitelială, este
sensibilă la stimulul hormonal ovarian. Caracterul lax al stromei intralobulare permite
distensia unităţilor secretorii în sarcină şi lactaţie. Stroma interlobulară este formată din
ţesut conjunctiv dens dezodonat, cu numeroase fibre groase de colagen şi elastice.
Ţesutul adipos se observă doar în septurile interlobare şi nu apare niciodată intralobular.
Variaţiile individuale în cantitatea de ţesut adipos sunt responsabile pentru diferenţele de
mărime ale glandei mamare de la o persoană la alta.
Pielea care acoperă glanda mamară conţine foliculi piloşi, glande sebacee şi
sudoripare eccrine. De la piele pornesc septuri fibroase care atunci cînd sunt deformate de
un proces patologic pot determina retracţia pielii sau a mamelonului. Ţesutul conjunctiv
se organizează în două fascii (superficială şi profundă), între ele organizîndu-se spaţiul
retromamar, ocupat de ţesut conjunctiv lax. Proiecţiile din stratul intern al fasciei
superficiale traversează spaţiul retromamar, fuzionează cu fascia pectorală şi formează
ligamentul suspensor posterior. Parenchimul mamar poate însoţi aceste diferenţieri
fibroase pînă în muşchiul pectoral mare. Din acest motiv, mastectomia totală presupune
excizia unei porţiuni din muşchiul pectoral.
Mamelonul şi areola mamară. Mamelonul este localizat în centrul unei arii
circulare pigmentate a pielii care poartă numele de areolă. La acest nivel, dermul
formează papile lungi care se întrepătrund cu prelungiri similare ale epidermului. Papilele
dermice conţin capilare sanguine care aduc sîngele pînă în imediata vecinătate a
suprafeţei şi conferă zonei culoare roz la copii şi la persoane cu pigmentaţie redusă. La
pubertate, epiteliul devine pigmentat, fenomen care se accentuează în timpul sarcinii.
La vîrful mamelonului se deschid cîte 15-20 de ducte lactifere pentru fiecare
glandă. Fiecare duct lactifer corespunde unui lob al glandei mamare. Între ductele
lactifere se găsesc glande sebacee mari, dintre care unele îşi elimină produsul de secreţie
la suprafaţa pielii, iar altele în porţiunea terminală a ductelor lactifere. Ultima porţiune a
ductelor lactifere este delimitată de epiteliu stratificat scuamos keratinizat, care continuă
direct cu epidermul mamelonului. În glanda mamară inactivă, grupuri de celule
scuamoase exfoliate pot obstrua ductele.
Epiteliul de acoperire este de tip stratificat scuamos keratinizat, care la obiectiv
mic nu diferă semnificativ de epiderm. Cu obiectiv mare, pe lîngă keratinocite, poate fi
observat un tip celular aparte – celula Toker. Celulele Toker sunt localizate în poziţie
suprabazală în epiteliul mamelonului, areolei şi porţiunii terminale a ductelor lactifere.
Sunt mai mari decît keratinocitele învecinate, au nucleu rotund sau ovalar şi citoplasma
palid colorată sau chiar cromofobă. Ultrastructural prezintă nucleu cu nucleoli multipli, în
citoplasmă conţine filamente fine şi membrana este policiclică, festonată. Exprimă
citokeratina 7, care identifică celulele Toker la peste 83% dintre cazuri. Sunt de asemenea
pozitive pentru Cam5.2 şi negative pentru proteina S100 şi citokeratina 20.
194

Corelaţie diagnostică. Celulele Toker pot fi confundate cu elementele care


caracterizează o formă particulară de neoplazie mamară intraepitelială – boala Paget.
În acelaşi timp, sunt considerate precursorii acestei leziuni tumorale.
Ţesutul conjunctiv din vecinătatea epiteliului conţine numeroase fibre elastice, atît
la nivelul mamelonului, cît şi al areolei mamare. Celulele musculare netede sunt
organizate în fascicule dispuse circular în jurul bazei mamelonului şi radiar, retroareolar.
Prezenţa fibrelor elastice şi a celulelor musculare netede asigură supleţea regiunii şi
contracţia ca răspuns la stimuli tactili, de temperatură (rece) sau emoţionali.
La nivelul areolei se găsesc glandele Montgomery, cu structură intermediară între
glandele sudoripare şi mamare. La periferia areolei sunt localizate glande sudoripare şi
sebacee, cu foliculi piloşi. Spre deosebire de glandele sudoripare şi sebacee, glandele
Montgomery devin mai mari şi secretorii în sarcină, şi involuează după menopauză.
Pielea de la nivelul vîrfului mamelonului este bogat inervată prin terminaţii
nervoase libere şi corpusculi Meissner localizaţi în papilele dermice. Corpusculii Vater-
Pacini sunt localizaţi în dermul profund şi ocazional printre unităţile glandulare. Inervaţia
senzorială a mamelonului şi areolei este importantă pentru iniţierea reflexului suptului
care determină expulzia laptelui. Stimularea este de asemenea necesară pentru menţinerea
secreţiei de prolactină la nivel hipofizar şi continuarea lactaţiei.
Modificări ciclice. După ce glanda mamară a ajuns în stadiu matur, fazele ciclului
menstrual (foliculară, luteală şi menstruală) se asociază cu modificări histologice
decelabile. Proliferarea epitelială poate fi observată în toate fazele ciclului, dar este mai
evidentă în cea luteală, datorită acţiunii progesteronului. Sub influenţa progesteronului, în
glanda mamară se produc trei modificări importante:
• Acumulare de glicogen în celulele mioepiteliale;
• Celulele epiteliale au nucleoli proeminenţi şi acumulează produşi de secreţie
în citoplasmă;
• Edem al stromei intra- şi interlobulare.
Ciclurile anovulatorii urmate de cicluri ovulatorii pot fi însoţite de efect exagerat
al progesteronului, care induce acumularea intraluminală de secreţii şi edem marcat al
stromei. Din acest motiv, unităţile secretorii pot avea aspect „chistic” tranzitoriu. O astfel
de modificare nu trebuie suprainterpretată ca boală chistică mamară. Este de aceea utilă
cunoaşterea particularităţilor structurale normale, aşa cum apar în diferitele momente ale
ciclului şi sumarizate în tabelul de mai jos.

Modificările ciclice ale glandei mamare


Fază/Element Stroma Lumen Tip celular Secreţie
Foliculinică Densă Îngust - Palid eozinofil Absentă
timpurie Celulară predominant
Foliculinică Densă, Bine definit - Celule columnare Absentă
tardivă celular - bazofile luminal
colagenă - Intermediare palide
- Bazale cu nucleu
hipercrom
(mioepiteliale)
Luteală Laxă Larg, puţine - Luminale bazofile Absentă
timpurie secreţii - Intermediare palide
195

- Mioepiteliale
vacuolizate
Luteală Laxă, Larg, cu - Luminale bazofile Apocrină
tardivă edematoasă secreţii - Intermediare palide activă
- Mioepiteliale
vacuolizate
Menstruală Densă, Destins, cu - Luminale bazofile cu În resorbţie
celulară secreţii citoplasmă redusă
- Mioepiteliale intens
vacuolizate

Glanda mamară în sarcină şi lactaţie. În sarcină se constată o marcată proliferare


epitelială, care duce la dezvoltarea remarcabilă a unităţilor lobular-alveolare. La acest
proces se adaugă modificările stromale, care includ creşterea vascularizaţiei şi depleţia de
celule adipoase. Intensificarea creşterii lobular-acinare necesită prezenţa estrogenilor,
progesteronului, prolactinei şi a hormonului de creştere. Procesul este potenţat de
corticosteroizi şi de insulină.
Între a 5-a şi a 8-a săptămînă de sarcină începe mărirea de volum a glandei,
asociată cu dilataţia venelor superficiale şi intensificarea pigmentării areolar-
mamelonare. În stromă devin mai numeroase fibroblastele, limfocitele, plasmocitele şi
granulocitele eozinofile. Colostrul – secreţie bogată în proteine, imunoglobuline şi săracă
în lipide - începe să se acumuleze în alveole din luna a 3-a.
În al doilea semestru al sarcinii, alveolele sunt mari, epiteliul este format dintr-un
singur strat de celule turtite, dar ductele îşi menţin structura formată din epiteliu
bistratificat. La jumătatea sarcinii rata de proliferare a epiteliului alveolar se reduce, iar
celulele se diferenţiază secretor. Reticulul endoplasmic rugos este localizat bazal în
celule, iar complexul Golgi apical. Creşte semnificativ numărul de vezicule golgiene,
incluziuni lipidice şi mitocondrii, iar la polul apical se diferenţiază microvili scurţi. În
această perioadă celulele epiteliale sintetizează proteine şi lipide, dar numai mici cantităţi
sunt eliminate în lumenul acinar. Continua creştere în mărime a glandei mamare în timpul
sarcinii este atribuită dilatării progresive a alveolelor prin secreţia de colostru. Pe de altă
parte, ţesutul adipos, ca şi celelalte componente ale stromei sunt reduse cantitativ.
După naştere, nivelele hormonilor sexuali şi lactogen placentar se reduc brusc, iar
prolactina induce lactaţia. Celulele glandulare presecretorii sunt convertite în celule
active secretor. Veziculele golgiene conţinînd lactoză, proteine şi apă, şi incluziunile
lipidice ascensionează spre apexul celulelor secretorii. Lipidele sunt eliberate prin
mecanism apocrin, iar proteinele şi lactoza prin mecanism merocrin. În funcţie de ciclul
secretor, forma celulelor epiteliale este columnară sau cuboidală. Pe secţiunile
histologice, la glanda mamară în lactaţie se observă alveole mari, dilatate, care conţin în
lumen un material granular eozinofil. Prelungirile celulelor mioepiteliale sunt localizate
între recesurile dintre celulele secretorii. Între alveole se observă doar cantităţi reduse de
stromă conjunctivă. Glanda mamară produce aproximativ 1-2 ml de lapte/zi pentru
fiecare gram de ţesut glandular. Lactaţia durează 4-6 luni postpartum, după care secreţia
diminuă, iar glanda regresează în următoarele 3 luni.
Regresia glandei mamare. Lactaţia durează mai multe luni, dar dacă laptele nu
este eliminat, glanda iniţial se destinde şi apoi secreţia lactată se opreşte. Acest fenomen
196

se datorează cel puţin în mare parte, stopării mecanismelor neurohormonale care menţin
secreţia de prolactină. Pe de altă parte, distensia glandei comprimă vasele sanguine,
proces care limitează accesul oxitoxinei la celulele mioepiteliale. După cîteva zile,
secreţia restantă în alveole şi ducte este resorbită şi glanda revine la forma şi structura de
repaus secretor. Procesul este reversibil, dar incomplet, deoarece nu toate unităţile
secretorii regresează şi pot persista secreţii remanente într-un număr variabil de alveole.
Primele modificări regresive se caracterizează prin sinteza unor enzime care au
capacitatea de a degrada matricea. Aceste enzime determină degradarea membranelor
bazale, esenţiale pentru menţinerea funcţiei secretorii a epiteliului. ARN-ul mesager
pentru cazeină scade rapid, epiteliul devine turtit datorită distensiei alveolelor cu secreţii
remanente. Pe măsură ce secreţia este resorbită, apare colapsul alveolar şi creşte
cantitatea de ţesut conjunctiv intralobular şi numărul de adipocite. Creşte de asemenea
numărul de macrofage perialveolare, dar fără ca acestea să reflecte un răspuns inflamator.
După 15-20 de zile de la terminarea lactaţiei ţesutul glandular este în mare parte înlocuit
de ţesut conjunctiv cu bogată componentă adipoasă. Alveolele remanente şi ductele mici
sunt adesea reduse la cordoane solide de celule epiteliale inactive secretor.
Ultrastructural, în celulele secretorii se constată acumularea intracelulară de
material proteic, lizozomi, corpi reziduali şi numeroase vacuole de autofagie care conţin
mitocondrii şi alte organite. În epiteliu se acumulează numeroase macrofage, ceea ce
reflectă activitatea heterofagică. Aceste macrofage conţin în vacuole organite şi produşi
de secreţie care provin din endocitarea resturilor de celule epiteliale secretorii. Tardiv în
timpul regresiei, în lumenul acinar/alveolar se observă celule epiteliale degenerate.
Concomitent cu creşterea numărului de vacuole heterofagice şi autofagice creşte
cantitatea de enzime lizozomale (arilsulfataza catepsina D, fosfataza acidă). Astfel, în
primele stadii ale regresiei, degenerarea epitelială este rezultatul activării enzimelor
lizozomale. Procesul de regresie a epiteliului glandular nu este complet, astfel încît în
condiţiile unei noi sarcini procesul secretor, urmat de regresia postlactaţională se repetă.
Involuţia glandei mamare apare după menopauză şi constă dintr-un spectru larg
de aspecte histologice. În postmenopauză, glanda este caracterizată de regresia
parenchimului glandular. Involuţia coincide cu reducerea marcată a secreţiei ovariene de
estrogeni şi progesteron, condiţie în care devine predominantă acţiunea androgenilor. În
această perioadă, nivelele plasmatice ale estronei, estradiolului, estriolului şi
progesteronului sunt 27%, 5%, 6% şi respectiv 10% din cele găsite în perioada mijlocie a
ciclului. Nivelele plasmatice ale testosteronului sunt similare în premenopauză şi
postmenopauză.
In faza climacterică (45–55 de ani) se constată moderată reducere a epiteliului
glandular, cu apariţia infiltratelor de celule limfoide. În postmenopauză reducerea
ţesutului glandular este marcată, fiind asociată cu predominanţa ţesutului conjunctiv şi
acumularea de ţesut adipos. Diminuă semnificativ vascularizaţia parenchimului şi se
reduce densitatea infiltratului limfocitar. Stadiul final al involuţiei este caracterizat de
prezenţa unor mici insule de epiteliu ductal incluse în stromă săracă în celule, densă
fibroasă şi hialinizată. Atrofia porţiunilor terminale ale glandelor tubulo-acinare
determină aspecte asemănătoare celor observate în stadiul prepuberal.
Vascularizaţie
Vascularizaţia sanguină arterială provine din artera mamară internă, ramurile
toracice ale arterei axilare şi arterele intercostale. Vasele arteriale sunt localizate în
197

vecinătatea ductelor mari şi dau naştere unei bogate reţele de vase capilare în jurul
unităţilor secretorii.
Drenajul venos formează un sistem superficial şi altul profund. Venele transverse
(91%) sunt direcţionate medial în ţesutul subcutanat, apoi profund, fuzionează cu vasele
perforante şi se deschid în venele toracice interne. Venele longitudinale (9%) au traiect
ascendent şi drenează în vasele de la baza gîtului. Venele profunde drenează în venele
toracice, axilare şi intercostale. Aceste vene comunică cu venele vertebrale şi azygos.
Datorită acestei organizări a sistemului venos, în cancerul mamar se observă frecvent
metastaze pulmonare şi osoase (coloană vertebrală, humerus, cutie craniană).
Drenajul limfatic are o deosebită importanţă practică. În prezent se cunosc patru
căi de drenaj limfatic mamar: cutanat, axilar, toracic intern şi intercostal posterior.
Glanda mamară are aproximativ 35 de limfonoduli asociaţi, a căror blocare prin
metastaze determină fluxul retrograd al limfei.
Limfaticele cutanate formează un plex de capilare fără valvule în papilele dermice
şi un bogat plex profund perilobular cu valvule, care urmăreşte traiectul ductelor. Cele
mai multe drenează axilar, dar cele din porţiunea inferioară drenează în plexul epigastric.
Axila primeşte 75-97% din limfa glandei mamare la nivelul celor şase grupe de
limfonoduli (mamar extern, scapular, central, interpectoral, ai venei axilare şi
subclavicular). Cea mai mare parte a limfei drenează în grupul central.
Calea limfatică toracică internă este responsabilă pentru drenajul a 3-25% din
limfa mamară. Aceste vase penetrează muşchii pectorali şi spaţiile intercostale pentru a
ajunge la limfonodulii mamari interni, de unde limfa are acces la circulaţia sistemică.
Organizarea sistemului limfatic explică distribuţia metastazelor limfonodale, inclusiv
apariţia lor în axila controlaterală tumorii maligne.
Inervaţie. Nervii glandei mamare provin din ramurile cutanate anterioare ale
nervilor toracici 4, 5 şi 6. Sunt nervi simpatici, iar terminaţiile lor, pot fi identificate
printre celulele musculare netede ale mamelonului, în musculara şi adventicea arterelor.
În prezent nu există nici o dovadă în sensul prezenţei fibrelor colinergice în nici o
porţiune a glandei. Un număr redus de fibre nervoase senzoriale părăsesc reţeaua
perivasculară şi se dispun în vecinătatea peretelui ductal, dar nu influenţează celulele
mioepiteliale şi secretorii, a căror funcţie este doar hormono-dependentă.
În jurul mamelonului există un plex nervos bine dezvoltat, cu numeroase
terminaţii nervoase libere şi încapsulate. Aceste terminaţii nervoase senzoriale sunt
responsabile pentru impulsul aferent care semnalizează declanşarea reflexului suptului şi
activează neuronii din hipotalamus, care eliberează oxitocină cu efect activator asupra
celulelor mioepiteliale.
Controlul hormonal. Dezvoltarea şi diferenţierea glandei mamare depinde de
stimulul hormonal şi factori de creştere. Mecanismele care participă la aceste procese
sunt sistemice, locale, de suprafaţă celulară şi intracelulare, modulate de hormonii steroizi
sexuali şi peptide hormonale. În dezvoltarea, diferenţierea şi menţinerea funcţiei glandei
mamare sunt implicaţi mai mulţi hormoni, ale căror efecte sunt sumarizate mai jos:
Ø Hormonii estrogeni sunt necesari pentru creşterea ductală în adolescenţă,
creşterea lobular-alveolară din sarcină, menţinerea lactaţiei şi secreţiei, şi inducţia
receptorilor pentru progesteron;
Ø Progesteronul este necesar pentru diferenţierea şi creşterea lobular-alveolară şi
efectul mitogen pentru ţesuturile sensibilizate cu estrogeni;
198

Ø Androgenii inhibă acţiunea estrogenilor, suprimă receptorii pentru estrogeni şi


progesteron şi induc distrucţia epitelială în timpul perioadei critice de sensibilitate la
testosteron;
Ø Glucocorticoizii sunt necesari pentru creşterea ductală maximală şi participă
(neesenţial) la creşterea lobular-alveolară din sarcină;
Ø Insulina stimulează sinteza proteică, creşterea ductal-alveolară, fiind necesară
pentru activitatea secretorie;
Ø Prolactina este necesară pentru lactogeneză, menţinerea lactaţiei şi stimulează
creşterea epitelială după naştere;
Ø Hormonul lactogen placentar: poate substitui prolactina în diferenţierea
epitelială, stimulează creşterea alveolară şi lactogeneza în a doua jumătate a sarcinii;
Ø Oxitocina: necesară pentru contracţia celulelor mioepiteliale;
Ø Hormonii tiroidieni: cresc răspunsul secretor iniţiat de prolactină.
Histofiziologie. În dezvoltarea glandei mamare, iniţierea secreţiei şi ejecţia
laptelui sunt implicate mecanisme endocrine şi nervoase complexe. Creşterea sistemului
de ducte este iniţiată la pubertate de estrogenii ovarieni şi de prolactina hipofizară. La
femeia adultă sistemul de ducte este foarte bine dezvoltat şi în faza non-secretorie acinii
au dimensiuni mici. Creşterea în dimensiuni a acinilor, cu aspect alveolar, se observă în
sarcină, sub influenţa hormonilor placentari. În diferenţierea şi creşterea acinilor, un rol
important îl are stroma glandei, efect inductor avînd şi ţesutul adipos.
Componentele membranei bazale pe de altă parte au efect asupra expresiei
genelor care codifică sinteza de cazeină şi lactalbumină. Celulele acinare se diferenţiază
secretor doar în prezenţa membranei bazale integre. Studii experimentale au demonstrat
că adăugarea unor componente ale membranelor bazale creşte semnificativ activitatea
secretorie. Astfel, funcţia secretorie este reglată prin interacţiunile dintre epiteliu şi
componentele matricei extracelulare.
După iniţierea lactaţiei, celulele epiteliale sintetizează continuu componentele
laptelui, dar eliberarea secreţiei este episodică. În perioadele dintre mesele nou-născutului
laptele se acumulează în lumenul alveolelor şi ductelor mici. Reflexul suptului este
declanşat prin terminaţiile nervoase şi corpusculii de la nivelul mamelonului şi duce la
eliberarea oxitocinei. Oxitocina acţionează asupra celulelor mioepiteliale, care prin
contracţie expulzează laptele stocat în alveole şi ducte. Prolactina, care are nivele de 10
ori mai mari decît cele bazale, creşte secreţia laptelui în alveole. În aceste condiţii, mama
produce aproximativ 1.100 ml lapte/zi în primele 4-6 luni de lactaţie (pînă la 2.100 ml/zi
în cazul gemenilor).
Compoziţia laptelui este complexă: conţine apă (88%), proteine (1.3%),
carbohidraţi (6.5%) şi lipide (3.3%). În plus, conţine electroliţi şi imunoglobuline.
Principala proteină este cazeina, iar principalul carbohidrat – lactoza. În cazul în care
sinteza de lipide este insuficientă, acestea sunt adăugate laptelui din rezervele de ţesut
adipos ale mamei. Necesităţile de calciu din această perioadă sunt de obicei mai mari
decît cantităţile obţinute prin alimentaţie. De aceea, în timpul lactaţiei se observă o
hipertrofie a paratiroidelor mamei, urmată de mobilizarea calciului osos. În glanda
mamară în lactaţie a fost identificat un peptid cu secvenţă de aminoacizi similară cu a
parathormonului, care participă la mobilizarea calciului şi încorporarea sa în lapte.
Imunoglobulinele din lapte sunt sintetizate de către plasmocitele din ţesutul
conjunctiv. IgA sunt transportate în lapte prin endocitoză mediată de receptori. În laptele
199

uman se secretă aproximativ 0.5 g imunoglobuline/zi, care ajung în intestinul nou-


născutului pe care îl protejează împotriva agenţilor infecţioşi.
Tendinţa mamei de a prelungi intervalul dintre mese şi eliminarea mesei nocturne
contribuie la reducerea performanţei lactaţionale. În timpul lactaţiei sunt suprimate
ciclurile menstruale, fenomen cunoscut sub numele de amenoree lactaţională.
Mecanismul acestui proces nu este complet elucidat, dar se presupune că gonadotrofinele
hipofizare sunt inhibate de către beta-endorfine.
200

Sistemul genital masculin


Sistemul genital masculin asigură formarea gameţilor – spermatozoizii,
transportul lor prin căile genitale extratesticulare şi secreţia de hormoni androgeni. La
realizarea acestor funcţii contribuie glandele accesorii, localizate în jurul uretrei
prostatice. Componentele sistemului genital masculin sunt:
q Gonada masculină (testicolul), care produce spermatozoizi şi secretă hormoni
androgeni;
q Căile excretorii intratesticulare: ductele drepte şi rete testis;
q Căile excretorii extratesticulare: ductele eferente, epididimul, ductul deferent,
canalul ejaculator şi uretra;
q Glandele asociate: prostata, veziculele seminale şi glandele bulbouretrale;
q Penisul, format din ţesut erectil.
Dezvoltare embriologică. Gonada indiferentă apare în cea de a 5-a săptămînă de
viaţă intrauterină, diferenţiindu-se din epiteliul celomic în partea medială a
mezonefrosului. Celulele celonice proliferează şi formează marginea gonadală, fiind
dispuse sub formă de cordoane (cordoanele sexuale). Gonada indiferentă, denumită
ovotestis, are o porţiune periferică denumită corticală şi o porţiune centrală denumită
medulară. La embrionul XY corticala regresează şi medulara se diferenţiază în testicol.
Celulele germinale primordiale sunt mari, sferice şi migrează în cordoanele
sexuale. După 7 săptămîni, cordoanele sexuale devin cordoane seminifere, separate de
epiteliul de acoperire printr-o condensare conjunctivă denumită albuginee. Căile genitale
intratesticulare se diferenţiază în cea de a 20-a săptămînă. Ductele eferente se dezvoltă
din tubulii mezonefrici, iar ductul mezonefric principal devine canal epididimar.
În acest stadiu, tubul seminifer nu are lumen şi este format din două tipuri de
celule: germinale (spermatogonii) şi de susţinere (Sertoli). Mezenchimul aflat între tubii
seminiferi dă naştere celulelor Leydig care secretă testosteron şi induc diferenţierea
genitală externă. Pe lîngă hormoni androgeni, gonada fetală produce substanţe cu rol
supresor asupra ductelor paramezonefrice.
Epiteliul de suprafaţă devine turtit, se diferenţiază mezotelial şi formează vaginala
testiculară. Conexiunea dintre tubulii mezonefrici şi ductul mezonefric va forma
joncţiunea dintre ductele eferente şi epididim. Glandele anexe se dezvoltă din excrescenţe
endodermale care apar la nivelul uretrei prostatice şi cresc în mezenchimul din jur.

Testicolul
Testicolul este organ pereche localizat în scrot, cu greutatea între 15 şi 19 g, care
are funcţie dublă: exocrină prin producerea de spermatozoizi şi endocrină, prin sinteza de
hormoni (în special androgeni). Este un organ plin, încapsulat, care prezintă ţesut de
susţinere şi parenchim. Ţesutul de susţinere este format din capsulă, trabeculi şi stromă.
Capsula este formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat, cu numeroase fibre de
colagen, fibroblaste, miofibroblaste şi fibre nervoase care poartă numele de albuginee. Pe
versantul extern este acoperită de seroasă (tunica vaginală) delimitată de celule
mezoteliale. Pe versantul intern prezintă un strat cu numeroase vase sanguine şi limfatice
(tunica vasculosa). La nivelul hilului capsula este mai groasă şi formează mediastinul
testicular, prin care trec vasele sanguine, fibrele nervoase şi ductele eferente. De la
201

nivelul mediastinului se formează trabeculi conjunctivi care delimitează în parenchim


aproximativ 250 de lobuli. Stroma este formată din ţesut conjunctiv lax, cu numeroase
vase capilare şi celule secretoare de hormoni androgeni (celulele Leydig).
Parenchimul este format din tubii seminiferi. Fiecare lobul conţine între 1 şi 4 tubi
seminiferi care au traiect sinuos, sunt dispuşi sub formă de anse şi nu se ramifică.
Porţiunile terminale ale fiecărui tub seminifer se deschid în rete testis (prima porţiune a
căilor genitale intratesticulare). Datorită traiectului intens contorsionat, în majoritatea
cazurilor pe secţiunile histologice tubii seminiferi sunt surprinşi în secţiune transversală.
Diametrul mediu al tubului seminifer în aceste condiţii este de aproximativ 180µm. Tubul
seminifer are membrană bazală distinctă şi în jurul acesteia prezintă un strat subţire de
ţesut conjunctiv. Lumenul său este relativ larg şi conţine două tipuri celulare: Sertoli şi
germinale, aflate în diferite stadii de diferenţiere.
Celulele Sertoli sunt de tip terminal (nu se mai divid) şi reprezintă 10-15% din
populaţia celulară a tubului seminifer. Sunt celule columnare aşezate pe membrana bazală
a tubului şi trimit prelungiri citoplasmatice printre şi în jurul celulelor germinale. Nucleul
celulei Sertoli este ovalar sau neregulat, localizat în zona bazală, prezintă numeroase
falduri, cromatină fin granulară şi nucleol proeminent. Citoplasma este palid colorată şi
poate conţine incluziuni lipidice şi material acidofilic granular. Materialul granular
reprezintă corpi reziduali fagocitaţi, care rezultă în urma maturării spermatidelor sau a
degenerării precoce a celorlalte celule germinale. În citoplasmă conţine cristaloidele
Charcot-Böttcher, care au structură internă filamentoasă şi sunt situate în citoplasma
bazală. Sunt adesea asociate cu filamentele intermediare de vimentină, intens exprimată
de toate celulele Sertoli.
Citoplasma celulelor Sertoli prezintă numeroase prelungiri laterale care formează
joncţiuni strînse şi comunicante cu prelungirile celulelor Sertoli vecine. Aceste prelungiri
separă celulele germinale din generaţii diferite de maturare şi în zona bazală reprezintă
principala componentă a barierei hemato-testiculare. La completarea barierei participă
microdomeniul bazal al celulelor, care formează hemidesmozomi cu membrana bazală.
Bariera hemato-testiculară nu permite pasajul elementelor sanguine în tubul seminifer şi
de asemenea, inhibă trecerea unor proteine din tubul seminifer în sîngele circulant.
Corelaţie clinică. Leziunile barierei hemato-testiculare permit trecerea în
circulaţie a seminoproteinelor. Acestea nu sunt recunoscute ca fiind proprii organismului
şi împotriva lor se formează anticorpi specifici. Anticorpii degradează celulele
germinale, iar consecinţa clinică este infertilitatea. Formarea de autoanticorpi anti-
seminoproteine este una dintre principalele cauze de sterilitate masculină.
Fiind elemente de tip terminal, celulele Sertoli nu se divid în timpul perioadei
reproductive, şi sunt foarte rezistente la malnutriţie, infecţii, radiaţii X şi chimioterapie
(putînd fi observate în tubii seminiferi chiar după tratamente prelungite cu doze mari).
Funcţii. Celula Sertoli îndeplineşte mai multe funcţii, majoritatea concurînd la
diferenţierea şi maturarea celulelor germinale.
o Susţinere mecanică şi nutriţia celulelor germinale;
o Modulează spermatogeneza, prin sinteza de factori de creştere, transferină,
ceruloplasmină şi testibumină;
o Fagocitează resturile celulare care rezultă în urma diferenţierii celulelor
germinale;
202

o Sintetizează proteine care leagă hormonii steroizi, care servesc pentru


transportul testosteronului în lumenul tubular;
o Conţin inhibină şi activină, ambele implicate în reglarea de tip feedback a
hormonului foliculo-stimulant şi reglarea autocrin-paracrină;
o La embrion sintetizează o substanţă nonsteroidică, factorul inhibitor
müllerian, care suprimă dezvoltarea ductelor paramezonefrice implicate în
dezvoltarea sistemului genital feminin.
Celulele germinale ocupă spaţiul dintre bariera hemato-testiculară şi lumenul
tubului seminifer, fiind dispuse pe 4-8 rînduri. Evoluează prin proliferare şi diferenţiere,
producînd în final spermatozoizii printr-un proces care poartă numele de spermatogeneză.
Celulele germinale sunt spermatogoniile, spermatocitele primare, spermatocitele
secundare, spermatidele şi spermatozoizii.
Spermatogoniile sunt celule relativ mici, sferice, cu diametrul mediu de 15μm, cu
mare potenţial mitotic, localizate în compartimentul bazal al tubului seminifer.
Spermatogoniile sunt celule germinale postpuberale care se diferenţiază din gonocite
(celulele germinale primitive). Toate spermatogoniile se divid prin mitoză şi au garnitură
cromozomială diploidă. Nucleul este situat central, are cromatina dispusă în blocuri mari
şi citoplasma este slab bazofilă, cu puţine organite nespecifice. În funcţie de aspectul
nucleului sunt subclasificate în spermatogonii de tip A cu nucleu intens sau palid colorat
şi de tip B cu cromatina pulverulentă şi nucleol proeminent. Spermatogoniile de tip A cu
nucleu întunecat sunt considerate celule stem care formează noi spermatogonii, iar cele
cu nucleu palid se diferenţiază în spermatogonii de tip B.
Spermatocitele primare se formează prin diviziunea mitotică şi diferenţierea
spermatogoniilor de tip B. Sunt cele mai mari celule germinale din tubul seminifer, au
nucleu sferic, eucromatic, cu nucleol şi garnitură cromozomială diploidă. Spermatocitele
primare se divid prin meioză, dînd naştere spermatocitelor secundare (prima diviziune
reducţională).
Spermatocitele secundare au garnitură cromozomială haploidă şi se observă mai
rar pe secţiunile histologice deoarece au interfaza foarte scurtă şi intră rapid în cea de a
doua diviziune meiotică prin care se formează spermatidele. Sunt celule de dimensiuni
relativ mici, nucleul are cromatină fin granulară, blocuri mici cromatiniene fiind ataşate
nucleolemei.
Spermatidele sunt localizate în aproprierea lumenului, fiind adesea grupate,
parţial incluse în faldurile citoplasmei celulelor Sertoli. Au dimensiuni mici, formă
ovalară sau poliedrică şi diametru de 7-8 μm. Nucleul este situat central, bogat în
cromatină şi în funcţie de distribuţia acesteia se disting patru subtipuri care reflectă un
anumit moment funcţional din timpul diferenţierii. Pe tot parcursul diferenţierii
citoplasma spermatidelor conţine complex Golgi bine dezvoltat, numeroase mitocondrii
şi centrioli. Veziculele complexului Golgi participă la formarea acrozomului, care este
situat în porţiunea cefalică a spermatozoidului. Spermatidele se diferenţiază fără
diviziune în spermatozoizi.
Spermatozoidul este o celulă flagelată cu lungimea de 50-70 μm şi garnitură
cromozomială haploidă. Prezintă patru porţiuni: cefalică, colet, intermediară şi coadă.
o Porţiunea cefalică este ovalară, conţine nucleul acoperit de complex Golgi,
acrozom şi de un strat fin de citoplasmă. Acrozomul este o veziculă care
conţine enzime litice (hialuronidază, neuraminidază, fosfatază acidă,
203

acrozină), prin care facilitează pătrunderea spermatozoidului în ovocit în


timpul fertilizării;
o Coletul este scurt, realizînd joncţiunea dintre porţiunea cefalică şi piesa
intermediară;
o Piesa intermediară este situată între cele două componente ale centriolului
distal şi este formată dintr-un filament axial înconjurat de mitocondrii dispuse
în spirală şi citoplasmă bogată în glicogen;
o Coada are 30-50 μm lungime, fiind formată din filament axial, filamente
circulare, puţină citoplasmă şi flagel (organul vibratil). În tubul seminifer
flagelul este orientat spre lumen şi porţiunea cefalică spre celula Sertoli.
Spermatozoizii maturi morfologic sunt eliberaţi în lumenul seminifer şi propulsaţi
în căile genitale cu ajutorul unui fluid secretat de celulele Sertoli. Au mobilitate proprie
doar după trecerea prin căile genitale extratesticulare, unde se maturează funcţional.
Spermatozoizii sunt viabili cîteva săptămîni în căile genitale, dar numai 2-3 zile în tractul
genital feminin. Au capacitate de fertilizare numai după ce pierd glicocalix-ul, proces
care poartă numele de capacitanţă.
Corelaţie clinică. În condiţiile fertilizării in vitro – procedură din ce în ce mai
răspîndită – una dintre metodele de prelevare a spermatozoizilor se realizează prin
aspiraţie din epididim şi nu din parenchimul testicular (unde nu au mobilitate proprie).
Spermatogeneza este procesul continuu de diferenţiere al celulelor germinale pînă
în stadiul de spermatozoid. Acest proces are trei faze succesive: spermatogonică,
spermatocitogenetică şi spermiogenetică. Faza spermatogonică este caracterizată de
mitoze la nivelul spermatogoniilor. Prin diviziune, din spermatogoniile de tip B se
formează spermatocitele primare. Particularitatea diviziunilor mitotice de la nivelul
spermatogoniilor constă din faptul că celulele fiice rămîn interconectate prin punţi
citoplasmatice fine, care persistă pînă în stadiul de spermatidă. Această particularitate
permite diferenţierea sincronă a celulelor din aceeaşi generaţie. Faza spermatogonică se
încheie odată cu formarea spermatocitelor primare.
Corelaţie diagnostică. Persistenţa interconexiunilor dintre celulele germinale ale
aceleiaşi generaţii determină anomalii de maturare caracterizate prin apariţia de
spermatide multinucleate şi spermatozoizi cu porţiuni cefalice multiple. Absenţa
interconexiunilor se observă în tumorile maligne testiculare derivate din spermatogonii –
care poartă numele de seminoame.
Faza spermatocitogenetică este caracterizată de meioze, care se produc la nivelul
spermatocitelor primare şi secundare. În urma diviziunilor meiotice spermatidele
secundare au garnitură cromozomială haploidă. Diviziunea meiotică asigură numărul
constant de cromozomi pentru fiecare specie. Spermatocitogeneza se încheie odată cu
formarea spermatidelor.
Spermiogeneza este transformarea prin metamorfoză, fără diviziune a
spermatidelor în spermatozoizi. Spermiogeneza are mai multe stadii, caracterizate de
rearanjarea organitelor citoplasmatice: etapa Golgi, de capişon, acrozomală şi de
maturare.
o Etapa Golgi: în complexul Golgi se formează granulele acrozomale incluse în
membrane (veziculele acrozomale). Aceste granule se ataşează la nucleolemă, pe care o
înconjură pentru a forma învelişul acrozomal. Prin enzimele litice pe care le conţine
acrozomul este considerat lizozom specializat.
204

o În cea de a doua etapă centriolii migrează la polii opuşi ai spermatidei, iar din
centriolul distal se formează flagelul viitorului spermatozoid. Centriolul proximal dă
naştere coletului.
o Citoplasma se deplasează în direcţia flagelului şi îl acoperă în parte, formînd
în jurul său un manşon subţire. Plasmalema se deplasează şi acoperă întregul flagel,
mitocondriile se grupează în regiunea coletului se dispun spiralat şi formează piesa
intermediară. Excesul de citoplasmă este eliminat sub formă de corpi reziduali, care sunt
fagocitaţi şi digeraţi de celulele Sertoli.
o În ultima etapă nucleul devine turtit, iar celula este alungită şi are forma
spermatozoidului matur, care este eliberat în lumenul tubului seminifer şi apoi în căile
genitale. Durata tranzitului spermatozoizilor în căile genitale este în medie de 12 zile.
Durata diferenţierii de la spermatogonie la spermatozoid este de 70+/-4 zile, dar
nu debutează sincron în toţi tubii seminiferi. Din acest motiv, în tubii seminiferi
învecinaţi se observă celule germinale aflate în diferite stadii de diferenţiere. Ciclul
celular al celulelor germinale este durata de timp cuprinsă între două diviziuni succesive
ale aceleiaşi spermatogonii şi are durata medie de 16 zile. Grupul de celule care
evoluează sincron în tubul seminifer poartă numele de generaţie celulară.
Spermatogeneza este stimulată de FSH în prima parte şi de LH-ICSH în cea de a
doua parte. Procesul începe la pubertate şi durează toată viaţa, dar diminuă în intensitate
la vîrstnici. Nu toate celulele germinale ajung la maturitate în cursul vieţii sexuale active,
o mare parte dintre ele degenerînd în tubul semnifer prin apoptoză.
Interstiţiul reprezintă 25-30% din masa testicolului şi poate fi divizat într-o
componentă laxă intertubulară şi relativ densă peritubulară. Componenta intertubulară
conţine celulele Leydig, vase sanguine, limfatice, nervi, macrofage şi mastocite.
Macrofagele sunt localizate frecvent în imediata vecinătate a celulelor Leydig cu care
formează interdigitaţii.
Porţiunea peritubulară este formată din membrana bazală şi lamina propria.
Membrana bazală vine în contact cu polul bazal al citoplasmei celulelor Sertoli,
prezentînd adesea duplicări şi îngroşări focale. Lamina propria are o componentă internă
bogată în fibre de colagen şi una externă, care conţine miofibroblaste fusiforme şi fibre
elastice. Miofibroblastele au capacitatea de a produce precursori de colagen, substanţe
pentru matricea extracelulară şi în acelaşi timp au potenţial contractil (facilitînd
deplasarea seprmatozoizilor spre rete testis).
Celulele Leydig sunt dispuse izolat sau în grupuri mici în interstiţiul intertubular,
fiind asociate intim cu vasele capilare şi fibrele nervoase. Au dimensiuni medii, formă
ovalară sau poligonală şi prezintă în jur o reţea foarte fină de fibre reticulinice. Nucleul
celulei Leydig este situat central sau excentric, rotund, veziculos şi prezintă unul sau doi
nucleoli situaţi excentric. Ocazional se observă forme binucleate, iar mitozele sunt rareori
observate. Citoplasma este abundentă, intens acidofilă şi conţine incluziuni lipidice şi
pigment lipofuscinic. Cantitatea de pigment creşte odată cu înaintarea în vîrstă.
Caracteristic, citoplasma conţine cristaloide Reinke care apar postpuberal şi
ultrastructural au forma unor prisme hexagonale.
Principala funcţie a celulei Leydig este secreţia de testosteron, care determină
apariţia caracterelor sexuale masculine. Pe lîngă testosteron, conţine în citoplasmă
substanţe care sugerează funcţie neuroendocrină. Astfel, au fost identificare oxitocina,
proopiomelanocortinul, moleculele neurale de adeziune, substanţa P şi beta-endorfina.
205

Producerea acestor substanţe indică implicaţiile paracrine majore ale celulei Leydig,
aspecte confirmate imunohistochimic şi ultrastructural (imunohistochimic, celulele
Leydig sunt pozitive pentru chromogranine, enolază neuronal specifică, sinaptofizină şi
proteina S100, iar ultrastructural conţin granule electronodense de 100-300 nm).
Activitatea secretorie a celulelor Leydig se află sub controlul hormonului stimulant al
celulelor interstiţiale (ICSH) de origine hipofizară.
Rete testis reprezintă o reţea de canale localizată la nivelul hilului testicular şi
primeşte conţinutul luminal al tubilor seminiferi. Are trei porţiuni: septală, mediastinală
şi extratesticulară. Porţiunea septală este formată din tubuli de 0.5-1 mm lungime
localizaţi în septurile conjunctive, care conectează cele două zone terminale ale tubilor
seminiferi. Porţiunea mediastinală formează o reţea cavernoasă care dă naştere cîtorva
canale dilatate cu lungimea de 3 mm care se anastomozează cu ductele eferente.
Elementele care formează rete testis sunt delimitate de epiteliu simplu scuamos
sau cuboidal, aşezat pe o membrană bazală groasă. În rete testis se realizează mixarea
conţinutului provenit din tubii seminiferi, realizează un gradient de presiune între tubii
seminiferi şi epididim, reabsoarbe proteine din conţinutul luminal şi secretă unele
componente ale fluidului seminal.
Particularităţi structurale determinate de vîrstă
Testicolul fetal şi prepuberal. Testicolul fetal se recunoaşte în a 7-8-a săptămînă
de sarcină, iar din a 9-a conţine celule germinale primitive (gonocite) încorporate în
cordoanele sexuale. În următoarele 4-5 săptămîni gonocitele sunt deosebit de active din
punct de vedere mitotic. La 20 de săptămîni testicolul este caracterizat de numeroase
celule Leydig, care ocupă cea mai mare parte a intestiţiului. În această perioadă tubii
seminiferi nu au lumen, fiind formaţi din celule Sertoli şi gonocite. Cu puţin timp înainte
de naştere, gonocitele migrează la periferia tubului seminifer şi devin spermatogonii.
Postnatal, tubii seminiferi cresc în diametru şi se formează lumenul. În stadiul
timpuriu, celulele Sertoli sunt cele mai numeroase şi se divid prin mitoză. După această
perioadă numărul celulelor Sertoli se reduce (raportat la populaţia celulară a tubului
seminifer) şi în forma lor matură nu se mai divid. Celulele Leydig se diferenţiază în
forma lor activă funcţional doar după vîrsta de 7 ani.
Testicolul la vîrstnici. Odată cu înaintarea în vîrstă parenchimul testicular
involuează, aspect caracterizat de hipospermatogeneză, fibroză peritubulară şi
hialinizarea tubilor seminiferi. Numeroase celule germinale se maturează anormal,
degenerează, celulele Sertoli acumulează cantităţi mari de lipide şi frecvent au citoplasmă
vacuolizată. Apare dezorganizarea reţelei capilare sanguine, care contribuie la formarea
sclerozei peritubulare. Dimensiunea şi numărul celulelor Leydig se reduc, dar nu se
constată modificări semnificative ale nivelelor plasmatice ale testosteronului.
Vascularizaţie
Vascularizaţia sanguină derivă din artera spermatică. Artera testiculară este intens
contorsionată, are traiect lung şi are rol important în reglarea termică de la nivel
testicular. Împreună cu venele plexului pampiniform menţine o temperatură cu 2oC mai
mică decît în restul organismului, importantă pentru maturarea celulelor germinale. De la
nivelul mediastinului testicular, ramurile arteriale au traiect centripet, formează arteriole
şi capilare cu perete continuu. Venele au traiect centripet sau centrifug şi se pot
anastomoza posterior pentru a forma plexul pampiniform al venei testiculare.
206

Vasele limfatice au dimensiuni mici, formează reţele în jurul celulelor Leydig şi


lipsesc în spaţiul peritubular. Canalele limfatice drenează prin septurile conjunctive spre
capsulă sau mediastin şi apoi se continuă cu vasele limfatice ale cordonului spermatic.

Căile genitale extratesticulare


Ductele eferente sunt reprezentate de 12-15 tubuli care se formează din porţiunea
extratesticulară a rete testis. Au capacitatea de a resorbi fluide, dar nu stochează
spermatozoizi. Tubulii agregă în vecinătatea porţiunii cefalice a epididimului, cu care se
continuă. Epiteliul este pseudostratificat cu celule bazale, columnare ciliate şi neciliate, şi
limfocite intraepiteliale. Celulele neciliate prezintă microvili mici, vezicule de pinocitoză,
corpi denşi şi lizozomi. Ocazional, pot fi observate celule de dimensiuni mari cu nuclei
neregulaţi, hipercromi. Epiteliul este localizat pe membrană bazală groasă, la rîndul ei
înconjurată de celule musculare netede, fibre elastice, fibroblaste şi mai rare macrofage.
Epididimul este o structură tubulară intens contorsionată, care anatomic prezintă
cap, corp şi coadă. Epididimul are rolul de a stoca, transporta, concentra şi matura
sperma. La acest nivel spermatozoizii cîştigă motilitate proprie. Epiteliul epididimului
este de tip pseudostratificat, format din celule principale, bazale, cu citoplasmă clară,
celule bogate în mitocondrii şi limfocite intraepiteliale.
Celulele principale reprezintă 95% din populaţia celulară şi prezintă stereocili la
polul apical. Stereocilii sunt foarte lungi în zona cefalică ocupînd cea mai mare parte a
lumenului şi sunt scurţi la coadă. Celulele principale au formă columnară, nucleu ovalar
localizat bazal şi citoplasma poate conţine incluziuni lipidice, vezicule de pinocitoză şi
corpi multiveziculari.
Celulele bazale sunt cubice sau triunghiulare, au citoplasma palid colorată, puţine
organite şi au rol de regenerare a epiteliului. Celulele bazale prezintă diferenţieri de
membrană prin care înglobează şi degradează material eliberat de celulele principale.
Celulele bogate în mitocondrii conţin aceste organite în special în citoplasma
apicală şi sunt concentrate în zona cefalică. Celulele cu citoplasmă clară nu prezintă
stereocili, au polul apical evazat, nucleu localizat central şi citoplasmă cu numeroase
vacuole. Eliberarea produsului de secreţie în lumen determină dezintegrarea celulei prin
mecanism holocrin.
Toate celulele epiteliului epididimar pot conţine cantităţi variabile de pigment
lipofuscinic, a cărui cantitate creşte semnificativ în leziunile obstructive. Epiteliul este
situat pe membrană bazală groasă, sub care se găseşte un strat subţire de ţesut conjunctiv
şi apoi un strat distinct de ţesut muscular neted. Contracţiile musculare participă la
deplasarea spermei prin epididim. Suprafaţa externă a epididimului este acoperită de
seroasă, iar faţa care vine în contact cu testicolul este acoperită de adventice.
Ductul deferent este un organ tubular cu lungimea de 30-40 cm care continuă
coada epididimului şi în porţiunea terminală realizează joncţiunea cu ductul veziculei
seminale de aceeaşi parte pentru a forma ductul ejaculator. Pe secţiune transversală are
aspect tubular, lumen stelat şi perete format din trei straturi: mucoasă, musculară şi
adventice. Epiteliul mucoasei este pseudostratificat ciliat, format din celule columnare şi
bazale. Lumenul este delimitat de polul apical al celulelor columnare care prezintă
stereocili lungi. Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax care conţine
numeroase fibre elastice orientate circumferenţial. Stratul muscular este cel mai gros,
207

conţine ţesut muscular neted cu fascicule orientate longitudinal şi circular. Adventicea


este formată din ţesut conjunctiv care conţine vase sanguine şi fibre nervoase.
Ductul ejaculator are 1.5 cm lungime şi se formează prin confluarea ductului
deferent cu ductul veziculei seminale. Traversează parenchimul prostatei şi se deschide la
nivelul utriculei prostatice. Porţiunea laterală prezintă un strat muscular subţire, care se
reduce pînă la dispariţie la nivelul traiectului intraprostatic. Epiteliul ductului ejaculator
este similar cu al ductului deferent, celulele fiind negative pentru antigenul specific
prostatic (spre deosebire de celulele parenchimului prostatic, care sunt intens pozitive).
Corelaţie diagnostică. La nivelul testicolului şi a căilor genitale extratesticulare
pot persista o serie de remanenţe care provin din ductele mezonefrice şi sunt cunoscute
sub numele de apendice testiculare. Aceste structuri sunt de tip chistic sau tubular, şi pot
fi prezente pînă la 25% dintre bărbaţi, fără să aibă semnificaţie patologică. Sunt
reprezentate de apendicele testicular (hidatida Morgagni), apendicele epididimar, ductul
aberant (organul Haller) şi paradidimul (organul Giraldes).

Prostata
În prezent, cancerul prostatic este cea mai frecventă neoplazie a sexului masculin.
De asemenea, observaţiile recente asupra structurii prostatei au demonstrat că glanda nu
are funcţie exclusiv exocrină, sintetizând şi secretând prin intermediul unor celule
specializate substanţe cu rol hormonal şi factori de creştere. Prin aceste proprietăţi
prostata îndeplineşte funcţii nebănuite în urmă cu doar 10 ani. Creşterea şi maturarea
prostatei nu este completă pînă în jurul vîrstei de 20 de ani, cînd măsoară 4.5 cm în
înălţime, 3.5-4 cm lăţime şi 3 cm grosime. Adesea, la bărbaţii peste 50 de ani se observă
o activare a creşterii glandei, cunoscută sub denumirea de hiperplazie prostatică benignă.
Morfologie generală. Prostata umană este un organ localizat în jurul uretrei
prostatice, format din componente glandulare şi non-glandulare, mixate şi incluse într-o
capsulă. Ţesutul non-glandular este concentrat în zona antero-medială şi este responsabil
de convexitatea anterioară a organului. Ţesutul glandular este format din patru
componente distincte, care derivă din segmente diferite ale uretrei prostatice. Din acest
motiv, uretra reprezintă punctul de referinţă în descrierea prostatei glandulare.
Corelaţie diagnostică. Datorită raporturilor anatomice, prostata periferică este
accesibilă prin examinare digitală rectală (tuşeu rectal), care se practică în scopul
decelării precoce a leziunilor specifice. Tuşeul rectal face parte din examenul clinic
general şi nu este apanajul medicului specialist urolog.
Uretra prostatică este formată din două segmente cu lungime aproximativ egală
(proximal şi distal), care formează un unghi de aproximativ 35 de grade. De pe peretele
posterior al segmentului distal proemină veru montanum. La nivelul segmentului distal se
deschid ductele ejaculatorii şi 95% dintre ductele excretorii ale glandelor prostatice.
Zona periferică conţine aproximativ 70% din ţesutul glandular al prostatei
normale. Ductele acestor glande părăsesc organul la nivelul recesurilor postero-laterale
ale peretelui uretral, de-a lungul unui traiect care se extinde de la baza veru montanum-
ului pînă la apexul glandei.
Zona centrală conţine 25% din masa glandulară, ductele sale se deschid pe
convexitatea veru-montanum-ului şi înconjură orificiile ductelor ejaculatorii. Ţesutul
glandular al acestei zone este turtit antero-posterior şi este dispus sub forma unui con cu
baza orientată proximal. Baza acestui con cuprinde aproape întreaga bază a prostatei.
208

Segmentul proximal al uretrei prostatice este evident în plan de secţiune coronar


oblic, de la veru montanum la colul vezical. Segmentul proximal al uretrei conţine doar
5% din ţesutul glandular prostatic, care reprezintă aproape în întregime zona de tranziţie.
Această zonă este formată din doi lobi independenţi de dimensiuni mici, ale căror ducte
se deschid în recesele uretrale laterale la nivelul angulaţiei uretrei prostatice şi la
marginea inferioară a sfincterului preprostatic. Sfincterul preprostatic este o bandă subţire
de ţesut muscular neted care înconjură segmentul proximal al uretrei prostatice. Ductele
glandelor din zona de tranziţie se extind lateral în jurul marginii sfincterului, apoi se
orientează anterior, ramificându-se spre colul vezical. Acinii şi ductele mediale ale zonei
de tranziţie pot fi observate microscopic printre fasciculele musculare ale sfincterului.
Regiunea periuretrală a prostatei este doar o parte a zonei de tranziţie, fiind formată din
ducte subţiri şi sisteme acinare abortive, dispuse de-a lungul segmentului proximal al
uretrei prostatice. Aceste structuri sunt localizate longitudinal în stroma periuretrală.
Corelaţie clinică. Organizarea zonală a parenchimului prostatic are deosebită
importanţă practică, datorită distribuţiei preferenţiale a leziunilor specifice. Astfel,
hiperplazia prostatică benignă se dezvoltă la nivelul zonei periuretrale, iar majoritatea
cancerelor prostatice apar în zona periferică.
Ţesutul non-glandular. În grupa ţesuturilor non-glandulare ale prostatei se
includ: sfincterul preprostatic, sfincterul striat, stroma fibromusculară şi capsula prostatei.
Sfincterul preprostatic este format din fibre musculare netede paralele care
înconjură porţiunea proximală a uretrei şi ajung la nivelul detrusorului. Sfincterul
preprostatic funcţionează în timpul ejaculării, prevenind fluxul retrograd al fluidului
seminal din uretra distală. În zona dorsală a uretrei sfincterul este compact, iar lateral,
fibrele sunt localizate printre ductele glandelor care formează zona de tranziţie. Anterior,
fibrele sfincterului sunt discontinui şi se întrepătrund cu stroma fibromusculară.
Stroma fibromusculară anterioară se extinde distal de la colul vezical spre
suprafeţele antero-mediale ale prostatei şi apoi se întîlnesc la apexul prostatei. Zona
internă a stromei este în contact proximal cu sfincterul preprostatic şi zona de tranziţie şi
distal, cu sfincterul striat. Este formată din benzi compacte de celule musculare netede,
orientate mai mult sau mai puţin vertical, solidarizate prin ţesut conjunctiv dens.
Sfincterul striat este format din celule musculare striate, dispuse uniform şi
compact. Sfincterul striat este mai bine dezvoltat spre apex şi este incomplet postero-
lateral. În vecinătatea apexului, fibrele musculare striate pot pătrunde profund în ţesutul
glandular al zonei periferice.
Capsula prostatei înveleşte cea mai mare parte a organului. Poate lipsi la apex şi
anterolateral, pe suprafeţe cu întindere variabilă. Pentru cea mai mare parte a
circumferinţei capsula este continuă şi poate fi observată sub forma unui strat subţire.
Este formată dintr-un strat intern bogat în celule musculare netede orientate transversal şi
un strat extern bogat în fibre de colagen. Cantităţile relative de colagen şi celule
musculare variază considerabil de la o zonă la alta. De asemenea, este variabilă distanţa
dintre acinul terminal şi limita externă a glandei. Din aceste motive, capsula prostatei nu
poate fi privită ca o structură anatomică bine definită, cu morfologie constantă, cu
excepţia stratului colagen extern.
Corelaţie clinică. Identificarea histologică a „capsulei” prostatice are
importanţă majoră pentru evaluarea specimenelor de prostatectomie radicală efectuată
209

la bolnavi cu cancer. Invazia capsulei şi prezenţa celulelor maligne dincolo de limita


acesteia are semnificaţie nu numai prognostică, ci şi implicaţii terapeutice directe.
Posterior, capsula prostatei este mai groasă, deoarece fuzionează cu fascia
Denonvilliers. Prin fuziune se obliterează toate spaţiile dintre prostată şi rect, putînd
persista eventual mici grupe de adipocite. Celulele musculare netede se pot extinde spre
fascia Denonvilliers şi au traiect vertical (spre deosebire de cel orizontal al capsulei).
Între fascia Denonvilliers şi capsula prostatei se interpune un strat gros de ţesut adipos,
prin care trec fibrele nervoase pentru veziculele seminale, prostată şi corpii cavernoşi.
Nervii şi vasele sanguine sunt localizate în benzile neurovasculare verticale şi
ramificaţiile fibrelor nervoase pătrund pînă în zona centrală a prostatei.
Vasele sanguine urmează traiectul fibrelor nervoase, se ramifică pe versantul
extern al glandei, penetrează capsula şi pătrund spre segmentul distal al uretrei prostatice
printre ductele zonelor periferică şi centrală. Cîte o ramură arterială majoră pătrunde în
prostată de fiecare parte la nivelul colului vezical, se orientează spre veru montanum şi
vascularizează regiunile periuretrală şi de tranziţie.
Structura prostatei glandulare. Rolul biologic al celulelor prostatice este de a
secreta lent şi de a expulza periodic mici volume de lichid. Aceste deziderate sunt
realizate de un organ cu bogată componentă musculară şi mare capacitate de stocare.
Prostata glandulară este divizată mai mult didactic decât practic în componentă acinară şi
sistem ductal. Ductele prostatice sunt morfologic identice cu acinii, cu excepţia
arhitecturii generale; atît acinii, cît şi ductele funcţionează ca rezervoare secretorii, cu
mare capacitate de distensie. În toate zonele prostatei, unităţile acinar–ductale sunt
delimitate de celule epiteliale columnare cu potenţial secretor. Celulele ductale şi cele
acinare se colorează imunohistochimic pentru antigen specific prostatic şi fosfatază acidă.
Ductele şi acinii care formează parenchimul diferitelor zone ale prostatei au calibru,
spaţiere şi aspect histologic similare şi distincţia microscopică dintre ele este dificilă.
Orificiile ductelor excretorii principale ale zonei periferice se formează la nivelul
peretelui uretrei prostatice distale. În vecinătatea lor se deschid şi 3-4 ducte accesorii.
Ramificaţiile ductelor dau naştere acinilor, distribuiţi în special de-a lungul ductului
principal, între uretră şi capsulă. Excepţiile sunt reprezentate de stroma periuretrală unde
acinii lipsesc şi de partea externă a zonei periferice, unde sub capsulă se observă doar
acini. Arhitectura zonei de tranziţie este similară cu a celei periferice, dar ramificaţiile
sunt mai numeroase.
În zonele periferică şi de tranziţie ductele şi acinii au 0.15 – 0.30 mm diametru, au
contur rotund, sunt bine delimitate de stromă; nu sunt circulare pentru că marginea
epitelială prezintă falduri proeminente. Forma lumenului depinde de momentul funcţional
al glandei respective. Aspectul regulat, rotund sau ovalar al conturului glandelor are
semnificaţia pierderii funcţiei de rezervor şi reprezintă un criteriu morfologic important
pentru diagnosticul carcinoamelor prostatice bine diferenţiate.
Ductele şi acinii zonei centrale sunt mai mari decît cei ai zonelor de tranziţie şi
periferică: depăşesc 0.6 mm în diametrul lor maxim. Spre deosebire de zona periferică,
atît ductele, cît şi acinii zonei centrale devin mai mari de la capsulă spre baza prostatei,
unde adesea depăşesc 1 mm diametru. De asemenea, creşte densitatea acinilor pe cîmp
microscopic spre bază. Spre uretră ductele zonei centrale au puţine ramificaţii şi nu
prezintă caractere histologice specifice, astfel încît sunt dificil de recunoscut în secţiuni
210

transversale. Dimensiunile mari ale acinilor şi proeminenţele stromei spre lumen


determină modificări de contur, cu tendinţa de a subdiviza acinii.
Subdiviziunile glandulare în interiorul unei ramificaţii ductale din zona centrală
sunt separate de benzi distincte, înguste de celule musculare netede. Stroma zonei de
tranziţie este formată din fascicule de celule musculare netede compacte. Stroma zonei
periferice are aspect mai lax, dar se mixează cu stroma anterioară fibromusculară şi
sfincterul preprostatic. Distincţia dintre diferitele tipuri de stromă prostatică este dificilă
în special la vîrstnici, deoarece majoritatea prezintă afecţiuni benigne sau maligne.
Atrofia prostatei apare odată cu înaintarea în vîrstă şi este corelabilă cu reducerea
stimulului hormonal androgenic. S-au observat variaţii mari în ceea ce priveşte atrofia
prostatei la indivizi sub 70 de ani, care pînă în prezent nu au fost explicate. Leziuni
atrofice, chiar severe au fost raportate şi la tineri. Caracteristic, atrofia prostatei indusă de
înaintarea în vîrstă este difuză, se reduce volumul celulelor secretorii, iar reacţiile
imunohistochimice pentru antigen specific prostatic şi fosfatază acidă sunt slabe sau
negative. Nucleii celulelor secretorii sunt mici, intens coloraţi, iar citoplasma este redusă.
În zona centrală arhitectura prezintă modificări majore. Marginile intraluminale sunt
adesea pierdute, se constată colapsul ductelor şi acinilor, prin care rezultă formaţiuni
stelate, cu lumen redus. În zona periferică şi de tranziţie nu apar modificări semnificative
de arhitectură, iar glandele pot avea lumenul sensibil mai mare.
Corelaţie diagnostică. Evaluarea arhitecturii prostatei trebuie să se bazeze pe
cunoaşterea aprofundată a histologiei organului. Observaţiile arhitecturale au utilitate
majoră în stabilirea diagnosticului şi în aprecierea gradului de diferenţiere a
carcinomului prostatic („scorul Gleason”). Scorul Gleason are impact direct asupra
modalităţii de tratament din cancerul prostatic.
Compartimentul celulelor epiteliale. Epiteliul prostatic conţine mai multe tipuri
de celule: bazale, intermediare sau amficrine, principale sau secretorii şi endocrin-
paracrine. La fel ca şi în alte organe glandulare, celulele secretorii sunt separate de
membrana bazală şi stromă printr-un strat continuu de celule bazale.
Celulele bazale sunt elongate şi turtite, paralele cu membrana bazală, au nuclei
turtiţi, intens coloraţi, iar pe preparatele colorate uzual citoplasma este redusă cantitativ,
se observă cu dificultate, au puţine organite şi nu prezintă vacuole sau corpi de incluzie.
Deşi pe preparatele de rutină stratul celulelor bazale pare discontinuu sau chiar absent în
anumite zone, prezenţa lor poate fi demonstrată cu anti-citokeratină cu greutate
moleculară mare. Celulele bazale reprezintă compartimentul proliferativ al epiteliului
prostatic, se divid şi se diferenţiază în celule secretorii sau endocrine.
Celulele amficrine sau “de amplificare” nu au fost identificate decît în condiţii
patologice. Aceste celule co-exprimă citokeratine specifice pentru celulele bazale şi
secretorii. Se apreciază că celulele de amplificare reprezintă forme de tranziţie de la
elementele bazale la cele secretorii sau endocrine.
Celulele secretorii (principale) sintetizează un mare număr de compuşi care intră
în constituţia lichidului seminal. Antigenul specific prostatic (PSA) şi fosfataza acidă sunt
produse de celulele secretorii din toate zonele prostatei. Celulele din zona centrală
sintetizează în plus pepsinogen II, activator al plaminogenului şi lactoferin. Citoplasma
celulelor secretorii prezintă numeroase vacuole mici, egale, cromofobe, care conţin
produs de secreţie. Densitatea vacuolelor citoplasmatice este mai mare pentru citoplasma
211

celulelor secretorii din zonele periferică şi de tranziţie. Datorită densităţii mari a


vacuolelor, celulele secretorii din aceste zone au citoplasma palidă la coloraţiile de rutină.
Conţinutul vacuolelor citoplasmatice este reprezentat de o fracţiune lipidică şi una
non-lipidică. Dacă se efectuează metoda hematoxilină-eozină după fixare în
glutaraldehidă, vacuolele clare sunt înlocuite de granule colorate în roşu-strălucitor.
Natura substratului colorat nu este cunoscută, dar ar putea reprezenta o substanţă alcalină
de tipul sperminei. Celulele secretorii au profil citokeratinic propriu, acesta fiind expresia
diferenţierii lor normale (sunt pozitive pentru citokeratinele 5, 7, 8, 15, 18 şi 19). Pe baza
profilului citokeratinic se pot distinge celulele secretorii de cele bazale.
Nucleii celulelor secretorii sunt orientaţi spre polul bazal. Variaţiile de localizare
nucleară şi de volum celular sunt dependente de momentul funcţional secretor. La nivel
nuclear sunt localizaţi receptorii pentru hormonii androgeni.
Citoscheletul poate fi identificat imunohistochimic până la nivelul mijlociu al
celulei secretorii. Absenţa citoscheletului pledează pentru existenţa unui mecanism
apocrin în eliminarea produşilor de secreţie. Din acest motiv, polul apical al celulelor
secretorii delimitează lumenul care este neregulat, prin pierderii adeziunii intercelulare la
nivel apical. Zonele de lumen indistinct conturat reprezintă arii de dezintegrare apocrină a
polului apical al celulelor şi se observă în special în zonele periferică şi de tranziţie.
Celulele zonei centrale au aspect mai dezordonat, iar grosimea epiteliului este
variabilă. Nucleii sunt de obicei mai mari decît în celulele zonei periferice şi pot crea
senzaţia de stratificare. Înălţimea celulelor este variabilă, iar marginea lor luminală este
intactă. Se observă numeroase protruzii citoplasmatice spre lumen, care reflectă secreţia
apocrină, care determină acumularea luminală de proteine şi glicozaminoglicani, care se
pot impregna cu săruri calcare şi formează simpexionii Robbins. Numărul şi dimensiunea
simpexionilor cresc odată cu înaintarea în vîrstă.
În zona centrală pot să apară o serie de structuri specializate de secreţie care
poartă numele de lacune. Lacunele sunt localizate în interiorul stratului epitelial şi sunt
izolate de lumenul acinar sau ductal. În jurul fiecărei lacune se observă un strat de celule
epiteliale turtite şi nu s-a demonstrat pînă în prezent contactul cu elementele stromei.
Lacunele sunt structuri specializate în sinteza şi stocarea lactoferrinei, care a fost
demonstrată imunohistochimic la acest nivel.
Prin prisma particularităţilor secretorii, zona centrală pare a reprezenta un organ
glandular independent situat în interiorul capsulei prostatice. Ductele acestei zone se află
în imediata vecinătate a ductelor ejaculatorii şi a veziculelor seminale. S-a sugerat că
zona centrală ar deriva embriologic din stroma ductului wolffian şi este inclusă în
prostată, care are originea în sinusul urogenital. În favoarea acestei ipoteze pledează tipul
secreţiei: pepsinogenul şi lactoferrina nu sunt secretaţi nici de zona periferică, nici de
zona de tranziţie a prostatei.
Celulele endocrin-paracrine apar în toate zonele epiteliale ale prostatei şi exprimă
chromogranină A şi sinaptofizină. Numărul de celule neuroendocrine este destul de mare,
raportul cu celulele secretorii şi bazale fiind de 1/10-1/20. În funcţie de morfologia
ultrastructurală a granulaţiilor citoplasmatice au fost caracterizate 9 tipuri diferite, fiecare
dintre acestea sintetizând substanţe biologic active specifice. O mare parte a celulelor
endocrin-paracrine conţin granule de serotonină, dar au fost identificate numeroase alte
peptide: somatostatin, calcitonină, bombesină. Sunt localizate pe stratul de celule bazale,
printre elementele secretorii şi dependent de morfologia lor au fost clasificate în celule de
212

tip “închis” (aşa cum sunt majoritatea) şi de tip “deschis”. Cele mai multe prezintă
prelungiri dendritice care pătrund în spaţiile dintre celulele bazale şi secretorii. Datorită
particularităţilor structurale ale citoplasmei, celulele endocrin-paracrine, precum şi
celulele maligne care pot deriva din ele nu se evidenţiază pe preparate colorate uzual.
Aceste celule nu exprimă PSA sau fosfatază acidă, nu prezintă receptori nucleari pentru
hormoni androgeni, în schimb se evidenţiază imunohistochimic cu anti-chromogranină A.
Corelaţie diagnostică. Asocierea de celule endocrine la carcinoamele prostatice
convenţionale agravează semnificativ prognosticul. Aceste celule nu exprimă receptori
hormonali şi nu răspund la terapia cu medicamente anti-androgenice. La cazurile (din
fericire rare, 4%) în care carcinomul este format numai din celule de tip endocrin
evoluţia este rapidă, tratamentul hormonal este inutil, singura opţiune fiind
chimioterapia. Pentru a exemplifica, menţionăm în carcinomul prostatic convenţional
supravieţuirea bolnavilor corect trataţi este de peste 90% la 5 ani şi la cei cu carcinom
endocrin supravieţuirea este sub 1% după numai 16 luni,
Uroteliul delimitează uretra prostatică şi se extinde pe distanţe variabile în ductele
principale prostatice şi este diferit structural de uroteliul vezical. Celulele epiteliului
uretral şi ductal au citopasmă redusă cantitativ şi nu prezintă elemente de maturare spre
lumen. Suprafaţa luminală a ductelor poate fi delimitată de un strat de celule columnare
secretorii care se aseamănă cu cele similare din zona periferică a prostatei şi pot exprima
imunohistochimic PSA. Extensia uroteliului în ductele prostatice principale este
variabilă, iar la unele cazuri poate lipsi.

Veziculele seminale
Veziculele seminale sunt glande pereche localizate postero-lateral faţă de baza
vezicii urinare, de-a lungul porţiunii terminale a ductului deferent. Fiecare veziculă
seminală are 3.5-7.5 cm lungime şi 1.2-2.4 cm grosime, ductul excretor fuzionînd cu
ductul deferent. Conţin 2-5 ml de fluid opalescent, care formează cea mai mare parte din
volumul ejaculat. Glanda are peretele format din trei straturi: mucoasă, musculară şi
adventice, iar lumenul poate conţine celule exfoliate şi detritusuri.
Mucoasa formează numeroase falduri ramificate şi anastomozate, care adesea
realizează arcade în lumen. Faldurile au ax central conjunctiv care poate conţine celule
musculare netede, acoperit de epiteliu columnar sau cuboidal. Faldurile mucoasei sunt
slab reprezentate prepuberal şi atrofice la vîrstnici.
Epiteliul mucoasei este format din celule principale şi bazale. Celulele principale
sunt columnare sau poligonale, conţin numeroase mitocondrii, complex Golgi şi reticul
endoplasmic rugos bine dezvoltate. Caracteristic, citoplasma conţine cantităţi mari de
pigment lipofuscinic. Un aspect particular al celulelor principale îl reprezintă prezenţa de
nuclei mari, hipercromi, cu nucleoli proeminenţi şi contur neregulat. Celule cu astfel de
nuclei (anizocarii fiziologice) se găsesc în mod normal în epiteliul veziculei seminale şi
poartă numele de fenomen Arias-Stella. Aceste celule se observă la 75% dintre bărbaţi,
sunt mai numeroase la vîrstnici şi lipsesc la copii.
Corelaţie diagnostică. Recunoaşterea fenomenului Aria-Stella are importanţă
deosebită pentru diagnosticul histopatologic efectuat pe fragmente de puncţie biopsie
prostatică. Datorită aspectului nucleilor, aceste celule ar putea fi în mod eronat
interpretate ca maligne. Prezenţa pigmentului lipofuscinic în citoplasmă semnalează
epiteliul veziculei seminale, prelevate accidental împreună cu ţesutul prostatic.
213

Celulele bazale au dimensiuni mici, nucleu hipercrom cu 1-2 nucleoli, nu conţin


lipopigment, sunt pozitive pentru citokeratine cu greutate moleculară mare şi sunt
considerate celule de rezervă. Spre deosebire de celulele glandulare ale prostatei, cele
care formează epiteliul veziculelor seminale nu sunt pozitive pentru antigen specific
prostatic, fosfatază acidă şi nu exprimă receptori pentru hormonii androgeni.
Lamina propria este formată din ţesut conjunctiv lax cu numeroase fibre elastice.
Stratul muscular este format din ţesut muscular neted, cu fascicule orientate longitudinal
şi circular. Ocazional, în stratul muscular pot fi observate globule hialine, care reprezintă
celule musculare netede degenerate. Adventicea este formată din ţesut conjunctiv dens
dezordonat, conţine ganglioni nervoşi simpatici şi plexuri nervoase.
Secreţia veziculelor seminale se acumulează în lumen şi este foarte bogată în
fructoză, zinc, globuline, prostaglandine şi vitamina C. Secreţia veziculelor seminale este
stimulată de testosteron şi are importanţă pentru nutriţia şi motilitatea spermatozoizilor.

Glandele bulbouretrale
Glandele bulbo-uretrale sunt localizate în vecinătatea uretrei membranoase şi au
structură tubulo-acinară. Epiteliul glandular este format din celule cubice sau columnare,
cu nuclei aşezaţi în zona bazală şi citoplasma conţine numeroase vacuole cu mucus.
Glandele sunt înconjurate de o condensare a ţesutului conjunctiv care poate conţine celule
musculare netede şi rar fibre musculare striate. Secreţia glandelor bulbo-uretrale este
drenată în porţiunea iniţială a uretrei spongioase, pe care o lubrefiază în timpul erecţiei.
Are caracter mucos, fiind formată din cantităţi importante de galactozamină, acid sialic şi
galacturonic.

Penisul
Penisul este un organ caracterizat printr-o mare varietate de tipuri tisulare:
erectile, de înveliş şi uretra spongioasă. Din punct de vedere al anatomiei microscopice
există diferenţe semnificative între gland şi corpul penisului.
Glandul este acoperit de epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat, sub care se
găseşte lamina propria formată din ţesut conjunctiv lax. În porţiunea profundă lamina
propria se condensează în jurul corpului spongios pe care îl separă de epiteliu.
Corpul spongios este principala componentă a glandului, fiind format din sinusuri
venoase specializate. Aceste spaţii vasculare au calibru variabil, lumen delimitat de celule
endoteliale şi sunt înconjurate de un strat subţire de celule musculare netede. Sinusurile
venoase sunt ramificate şi anastomozate, continuîndu-se cu sistemul venos. Sunt mai
largi în zonele superficiale şi în vecinătatea axului uretrei sunt scurte şi înguste. Ţesutul
conjunctiv al corpului spongios este bine reprezentat, conţine numeroase terminaţii
nervoase şi vase limfatice. Corpul spongios din jurul uretrei formează bulbul uretral,
înconjurat de albuginee.
Şanţul coronar este situat posterior de gland şi lipseşte în regiunea ventrală,
ocupată de fren. Prezintă epiteliu stratificat scuamos, lamina propria şi celule musculare
netede care provin din dartos, de la nivelul corpului penisului.
Prepuţul este format din epiderm, derm care conţine corpusculi Vater-Pacini,
glande sudoripare şi sebacee, dartos, lamina propria şi mucoasă. Celulele musculare ale
214

dartosului sunt dispuse transversal în vecinătatea marginii libere pentru a forma un


sfincter. Sfincterul conţine numeroase terminaţii nervoase şi se închide peste zona
terminală anterioară a glandului.
Corpul penisului este acoperit de piele cu numeroase fibre elastice, epiteliul este
subţire, minim keratinizat, iar papilele pe care le formează sunt subţiri şi profunde.
Dermul conţine rare glande sudoripare şi sebacee, neasociate cu foliculi piloşi (prezenţi
doar în treimea proximală). Dartosul este format dintr-un strat discontinuu de celule
musculare netede dispuse transversal şi longitudinal, solidarizate prin ţesut conjunctiv.
Fascia Buck este o membrană fibroelastică continuă care include corpii cavernoşi şi
corpul spongios. Conţine numeroase fibre elastice, vase sanguine şi fibre nervoase.
Albugineea este o teacă groasă cu numeroase fibre de colagen care acoperă corpii
cavernoşi şi spongios, terminîndu-se în vecinătatea şanţului coronar. Albugineea
formează un sept fibros incomplet, care separă corpii cavernoşi.
Corpii cavernoşi sunt principalele structuri anatomice implicate în erecţie. Sunt
formaţi din numeroase spaţii vasculare largi, cu lumen neregulat, delimitate de endoteliu
şi înconjurate de celule musculare netede. Aceste sinusuri venoase sunt interconectate
extensiv şi au lumenul mai larg în zona centrală decît periferic. Spre deosebire de corpul
spongios, corpii cavernoşi conţin doar cantităţi mici de ţesut conjunctiv. Odată cu
înaintarea în vîrstă, în corpii cavernoşi creşte numărul de fibre colagene şi se reduc
celulele musculare netede şi fibrele elastice.
Vascularizaţie şi inervaţie
Arterele sunt ramuri ale ruşinoasei interne, care dă ramurile dorsală şi cavernoase.
Ramurile de calibru mic se numesc circumflexe, irigă corpul cavernos şi corpul spongios
periuretral. Glandul este irigat de ramurile terminale, iar pielea de colaterale. Arterele
cavernoase penetrează corpii cavernoşi, au traiect longitudinal la nivelul septului central
şi formează vasa vasorum care irigă ţesutul erectil. Ramurile helicine au originea în
arterele cavernoase şi aduc sînge în spaţiile vasculare în timpul erecţiei.
Venele superficiale sunt localizate între piele şi fascia Buck, drenînd în vena
dorsală superficială. Sistemul venos profund este centrat de vena dorsală profundă
primeşte venele circumflexe. Venele care au originea în corpii cavernoşi formează un mic
plex la baza penisului şi se termină în vena ruşinoasă internă.
Vasele limfatice încep cu o reţea de capilare situate lateral, converg pe faţa dorsală
şi formează aproximativ 10 vase care drenează spre zona pubiană. De aici drenează în
limfonodulii inghinali superficiali. O reţea foarte bine dezvoltată de vase limfatice se
găseşte la nivelul glandului, de unde drenează prin trunchiuri limfatice situate profund în
fascie. În regiunea presimfizară aceste vase formează un plex, care dremează în
limfonodulii inghinali superficiali şi profunzi.
Nervii au originea în plexurile lombar şi sacrat, fiind localizaţi în vecinătatea
arterelor. Nervii dorsali dau ramuri circumflexe în corpii cavernoşi. Numeroase terminaţii
nervoase se observă la nivelul glandului şi prepuţului.
215

Sistemul tegumentar

Pielea acoperă suprafaţa organismului, reprezentînd în medie 16-18% din


greutatea acestuia. Este formată din două componente principale: epidermul (componenta
epitelială) şi dermul (componenta conjunctivă). Sub derm se găseşte ţesutul subcutanat
care face legătura dintre piele şi celelalte componente ale organismului. În afara celor două
componente principale, pielea conţine foliculi piloşi, glande sebacee şi glande sudoripare,
structuri cunoscute sub denumirea de anexe ale pielii. Limita dintre epiderm şi derm se
realizează prin intermediul joncţiunii dermo-epidermice, care are aspect neregulat, dat de
prezenţa papilelor dermale - proiecţii ale dermului în epiderm şi a crestelor epidermale -
proiecţii epidermale în derm. În zonele unde există stress mecanic crescut, epidermul este
mai gros, crestele epidermale şi papilele dermale mai lungi, iar distanţa dintre papile mai
mică. Suprafaţa pielii este marcată de şanţuri fine care creează un pattern variabil de la o
regiune la alta, fiind mai adînci la nivelul genunchiului şi cotului. Importante din punct de
vedere medico-legal sunt dermatoglifele - creste fine la suprafaţa epidermului, dispuse
într-o reţea unică pentru fiecare individ, care apar în zonele cu pielea foarte groasă (palmă
şi talpă). Pielea se continuă cu mucoasele prin intermediul joncţiunilor muco-cutanate.
Astfel de joncţiuni se găsesc la nivelul buzelor, vestibulului nazal, pleoapelor, vulvei,
glandului penian şi anusului.
Stratul extern al pielii - epidermul - este relativ impermeabil pentru apă şi
limitează pierderile excesive prin evaporare. Pielea este un organ receptor în continuă
comunicare cu mediul şi în acelaşi timp are rol de protecţie. Glandele, vascularizaţia şi
ţesutul subcutanat participă la procesele de termoreglare şi excreţie. De asemenea, pielea
are rol important în procesele imunologice locale şi sistemice, fiind atît poartă de intrare
pentru anumite antigene, cît şi situs de manifestare clinică al reacţiilor alergice sistemice.
Structura histologică
Epidermul este un epiteliu stratificat scuamos keratinizat cu origine
ectodermală. Embrionul uman de 3 săptămîni este acoperit de un singur strat de celular care
proliferează, astfel încît la 5-6 săptămîni apar în unele zone două straturi celulare: stratul
bazal (germinativ) şi stratul extern (peridermul). La 9 săptămîni, prin proliferarea
celulelor stratului bazal apare stratul intermediar, localizat între cel bazal şi cel extern,
ale cărui celule sunt bogate în glicogen. La 14 săptămîni epiteliul care acoperă embrionul
keratinizează, astfel încît la 17 săptămîni epidermul este similar cu cel al adultului. Un rol
important în dezvoltarea şi diferenţierea epidermului îi revine dermului, acesta avînd
influenţe inductoare şi inhibitoare asupra structurilor epidermale. La adult epidermul este
format din celule epiteliale denumite keratinocite şi celule non-epiteliale reprezentate de
melanocite, celulele Langerhans şi Merkel.
Celulele epiteliale (keratinocitele) se dispun în straturi, care de la membrana
bazală spre suprafaţă sunt: bazal, spinos, granulos, lucid şi cornos. Celulele se ataşază
unele de altele prin desmozomi şi de membrana bazală prin hemidesmozomi.
Keratinocitele stratului bazal sunt celule nediferenţiate, de formă cubică sau
columnară, dispuse într-un singur rînd. Nucleul este rotund sau uşor ovoidal, eucromatic
(cu nucleoli) sau heterocromatic, în funcţie de stadiul funcţional. Celulele conţin
organitele implicate în sinteza proteică, ribozomii liberi şi reticulul endoplasmic rugos,
care conferă bazofilie citoplasmei. Keratinocitele bazale au rol important în fagocitarea
216

melanozomilor rezultînd fagolizozomi, dispuşi în toată citoplasmă, şi uneori perinuclear


sugerînd protejarea genomului.
Cele mai importante proteine ale celulelor epiteliale sunt keratinele care se
asamblează în filamente intermediare cu diametru de 10 nm. S-au evidenţiat 20 de
keratine distincte, o parte dintre ele fiind prezente şi în keratinocite. Distribuţia
keratinelor este specifică pentru fiecare tip de epiteliu şi variază în funcţie de gradul de
diferenţiere. Keratinele au rol esenţial în asigurarea rezistenţei epiteliului, intrînd în
structura desmozomilor şi a hemidesmozomilor. Hemidesmozomii realizează adeziunea
între membrana citoplasmatică a keratinocitelor şi membrana bazală.
La nivelul stratului bazal se identifică 2 tipuri de celule: stem şi proliferative.
Celulele stern sunt reduse numeric, au ciclu celular lung şi fază S scurtă. Prin
diviziune se diferenţiază şi dau naştere celulelor proliferative. Numărul celulelor stem
scade odată cu vîrsta, ceea ce explică refacerea mai dificilă a epidermului la adulţi după
diverse leziuni. Localizarea celulelor stem depinde de zonă:
• în zonele cu păr se găsesc predominant în structura foliculului pilos. Sunt
localizate în teaca externă imediat sub zona unde glandele sebacee se deschid în
foliculul pilos. Celulele stem sunt mai numeroase în foliculii piloşi din pielea
capului şi mai reduse numeric în restul zonelor cu păr.
• în pielea glabră sunt puţine celule stem, localizate predominant în porţiunea
profundă a crestelor epidermale.
Celulele proliferative prezintă un număr limitat de diviziuni. După cîteva mitoze
suferă un proces de diferenţiere, părăsesc stratul bazal trecînd în cel spinos. Un
component al membranei bazale fibronectina - se pare că joacă rol central în inhibarea
procesului de diferenţiere. Trecerea celulelor proliferative în stratul spinos este marcată
de apariţia unei proteine citoplasmatice solubile - involucrina şi de suprimarea
diviziunilor. Keratinocitele bazale au rată a mitozelor mai mare în perioadele de somn şi
odihnă, fiind inhibată de nivele crescute ale adrenalinei. Un factor major în promovarea
proliferării celulelor este KGF (keratinocyte growth factor) avînd efect paracrin asupra
celulelor. Este unul din factorii de creştere produşi de fibroblaste, cu activitate mitogenă
specifică asupra keratinocitelor. Efectul acestui factor este de 2-10 ori mai mare în sinteza
ADN decît a FGF, TGF şi EGF.
Keratinocitele stratului spinos prezintă un număr crescut al desmozomilor.
Structura biochimică a acestora este diferită de a celor din alte organe. Hemidesmozomii
lipsesc din structura acestor keratinocite. Celulele au formă poligonală, cu tendinţă de
aplatizare în porţiunea superioară a stratului. Keratinocitele au nucleu rotund, eucromatic,
situat central. Citoplasmă celulelor din stratul spinos inferior este bazofilă ca urmare a
abundenţei de ribozomi, bogaţi în ARNr. În porţiunea superioară a stratului numărul
ribozomilor se reduce, ceea ce determină atenuarea bazofiliei. Tranziţia dinspre stratul
spinos inferior spre cel superior este însoţită de reducerea organitelor nespecifice.
Tehnicile histochimice au pus în evidenţă la nivelul acestui strat, glicogen, care este utilizat
ca sursă energetică, fiind mai bine reprezentat la făt. Keratinocitele de la acest nivel
prezintă în citoplasmă granulaţii denumite keratinozomi, cu diametrul 150-300nm şi
structură internă lamelară. Sunt bogaţi în structuri lipidice, glicozaminoglicani,
imunoglobuline (IgA, IgM, IgG), fosfatază acidă, catalază şi ioni. Pe măsură ce
keratinocitele migrează spre suprafaţa epidermului, keratinozomii migrează spre periferia
celulelor. Celulele din stratul spinos situate la limita cu cel granulos încep să sintetizeze
217

granulele de keratohialin, care aici sunt sunt vizbile doar în microscopia electronică.
Acestea devin vizibile la microscopul optic abia în stratul granulos.
Keratinocitele stratului granulos se dispun pe 3-5 rînduri, sunt aplatizate, cu axul
lung paralel cu suprafaţa epidermului. Nucleul celulelor este uşor cutat, heterocromatic sau
picnotic. Acesta împreună cu reticulul endoplasmic rugos suferă un proces de dezintegrare
în porţiunea superioară a stratului. Numărul organitelor se reduce, iar al filamentelor
keratiniene creşte, ca urmare citoplasma celulelor este acidofilă. Mitocondriile sunt
balonizate şi vacuolizate existînd doar sporadic. Keratinozomii fuzionează cu membrana
plasmatică a keratinocitelor, descărcînd conţinutul la nivelul spaţiilor intercelulare. Prin
conţinutul lor participă la diferite procese:
• exfolierea keratinocitelor din stratul cornos, procesul realizîndu-se prin
intermediul enzimelor (fosfataza acidă, catalaza);
• funcţia de barieră, realizată prin intermediul fosfolipidelor; permite limitarea
pierderilor de lichide;
• apărarea organismului prin intermediul imunoglobulinelor.
În microscopia optică, se observă la nivel citoplasmatic granulele de keratohialin,
care apar sub forma unor structuri bazofile granulare, cu mărimi variate. Deşi se susţine
participarea granulelor de keratohialin la procesul de keratinizare, totuşi există zone
keratinizate (unghii) în care aceste granule nu au fost evidenţiate.
Keratinocitele stratului lucid prezintă celule cu nucleu picnotic sau fără nucleu.
Elementele anucleate sunt turtite, acidofile, fără a li se distinge limitele, în citoplasmă lor
se mai pot evidenţia vacuole lipidice, glicogen, picături de eleidină. Organitele dispar ca
urmare a acţiunii esterazelor. Stratul lucid are aspect clar, translucid. Apare la pielea mai
groasă, fiind bine reprezentat în talpă şi palmă.
Keratinocitele stratului cornos sunt celule anucleate, fuzionate sau parţial
exfoliate, cu citoplasma foate bogată în keratine. Organitele celulare au dispărut, iar
membrana celulară este relativ groasă, ca urmare a formării stratului subplasmalemal greu
solubil, denumit învelişul cornos al celulelor. Celulele cornoase sunt în permanenţă
exfoliate de la suprafaţa pielii. S-a constatat că descuamarea se produce la un nivel fix şi
precis, grosimea stratului comos în pielea normală fiind aceeaşi. Celulele nu descuamează
individual, ci sub forma unor grupuri observabile microscopic. În cursul procesului de
diferenţiere, relaţia tonofilament-desmozom rămîne nealterată, desmozomii servind ca
puncte de ataşare pentru tonofilamente, participînd astfel la procesul normal de
keratinizare. În consecinţă, detaşarea tonofilamentelor de pe desmozomi sau
imposibilitatea conectării lor, va conduce la apariţia unor stări patologice, în cadrul
cărora se observă modificări ale aparatului desmozomal (acantoliza), precum şi tulburări
de keratogeneză.
Permanenta înlocuire a celulelor exfoliate se realizează pe seama unităţilor
proliferative epidermale formate din 1-2 celule stem, 6-7 celule precursoare din stratul
bazal şi coloana de celule supraiacentă. Pe un mm2 de epiderm se găsesc aproximativ
1400 de unităţi proliferative. Timpul normal de regenerare al pielii este de 28 zile.
Celulele non-epiteliale. În condiţii normale reprezintă mai puţin de 10% din
populaţia celulară a epidermului. Originea şi funcţiile lor sunt diferite, conlucrînd cu
keratinocitele pentru buna desfăşurare a activităţilor epidermului.
Melanocitul are originea în crestele neurale, produsul de sinteză major fiind
pigmentul melanic. Celula tînără – melanoblastul, are formă rotundă şi citoplasmă clară
218

fără prelungiri dendritiforme. Ulterior, pe parcursul migrării spre piele are loc un proces
de diferenţiere şi maturare în melanocit. Acest proces de migrare are loc la 6 săptămîni de
viaţă intrauterină, astfel că în piele melanocitele apar între săptămînile 6-7. Corpul
melanocitului este rotund, prezintă prelungiri neregulate care se extind printre
keratinocitele stratului bazal şi spinos. Nu prezintă desmozomi şi nici tonofibrile.
Melanocitul se ataşează de membrana bazală prin structuri de tip hemidesmozom.
Deoarece prelungirile melanocitului sunt subtile, coloraţiile uzuale nu le pot evidenţia,
reacţiei DOPA fiind utilă în acest sens. Vîrful acestor prelungiri se termină prin invaginări
în membrana plasmatică a keratinocitelor. Prelungirile unui melanocit se distribuie în
medie la 36 de keratinocite, constituindu-se astfel unitatea epidermo-melanocitară.
Proporţia melanocitelor faţă de keratinocitele stratului bazal variază între 1:4 şi 1:10 în
funcţie de regiune.
Melanocitul poate fi evidenţiat imunohistochimic cu proteina S100, anticorp anti-
melanozom şi Melan A. Numărul lor în pielea capului şi a regiunii genitale este de două
ori mai mare decît în alte părţi. La persoane de diferite rase numărul melanocitelor este
aproximativ acelaşi. Diferenţa de culoare care apare la diferite rase este dată de cantitatea
de pigment produsă şi de rata transferului acestuia la keratinocite. Sinteza melaninei începe
în interiorul melanocitului. Tirozinaza transformă tirozina în 3,4 dihidroxifenilalanină,
apoi în dopachinonă şi melanină. Tirozinaza este sintetizată în ribozomi, este acumulată
în reticulul endoplasmic rugos şi se concentrează în vezicule. Veziculele se numesc
melanozomi de stadiu II, după care începe sinteza melaninei şi se formează melanozomii
de stadiu III. În melanozomii de stadiu IV sinteza melaninei încetează. În timpul
maturării, melanozomii parcurg 4 stadii morfologice: (i) vezicule cu aspect granular,
înconjurate de membrane, în care tirozinaza este localizată periferic într-o matrice
proteică; (ii) vezicule ovoidale care conţin filamente fine cu periodicitate de 10 nm şi
conţin cantităţi mici de melanină; (iii) periodicitatea internă dispare ca rezultat al
acumulării melaninei; (iv) granulă matură, electronodensă.
Melanozomii maturi sunt dispuşi de-a lungul prelungirilor melanocitului, fiind
apoi transferaţi keratinocitelor care prezintă receptori de suprafaţă specifici. În pielea
deschisă la culoare au fost observate doar puţine depozite melanice în straturile spinos şi
granulos, iar în stratul cornos nu s-a evidenţiat melanină; în pielea foarte deschisă la
culoare pigmentul melanic a fost evide