Sunteți pe pagina 1din 62

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

"IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA


FACULTATEA DE MEDICINA

DISCIPLINA GERIATRIE

Spitalul Clinic Municipal


Str. Tbcarilor 11, 400139 Cluj-Napoca
Tel.
0735.406.160
0744.251.540

Valer Donca, MD, PhD


www.umfcluj.ro
valerdonca@gmail.com

Geriatrie
i
Gerontologie

Cuprins:
INTRODUCERE.
CE ESTE MBTRNIREA?
Definiia mbtrnirii.
Clasificarea procesului mbtrnirii.
Imbtrnirea prematur.
Progeria. Sindromul Hutchinson-Gilfort.
Sindromul Werner.
Sindromul Down.
Sindromul Cockayne
CARE SUNT CAUZELE MBTRNIRII? TEORIILE MBTRNIRII.
Teoria uzurii.
Teoria legturilor intercatenare.
Teoria radicalilor liberi.
Teoria erorilor catastrofale.
Teoria mitocondrial.
Teoria acumulrilor.
Teoria neuroendocrin.
EVALUAREA GERIATRIC.
MBTRNIREA PE APARATE I SISTEME.
Imbtrnirea cutanat.
Imbtrnirea osteo-musculo-articular.
Imbtrnirea aparatului respirator.
Imbtrnirea aparatului cardiovascular.
Imbtrnirea aparatului digestiv.
Imbtrnirea aparatului reno-urinar.
Imbtrnirea sistemul endocrin.
Sindromul de mbtrnire masculin.
Imbtrnirea aparatului vizual.
Imbtrnirea aparatului auditiv.
Imbtrnirea aparatului olfactiv.
PROBLEME SPECIALE N PRACTICA GERIATRIC.
Nutriia.Deshidratarea.
Delirul.
Constipaia.
Tulburrile de mers, instabilitatea i cderile.
Incontinena urinar.
Escarele.

Gerontologia este tiina fenomenelor biologice, psihologice i sociologice care


se asociaz cu vrsta naintat i mbtrnirea, i implicit evaluarea efectelor mbtrnirii
populaieiasuprasocietii.

Geriatria este specialitatea medical care se ocup de afeciunile organice,


mentale, funcionale i sociale din ngrijirea acut, cronic, preventiv, de recuperare i
terminalavrstnicilor.

Scopurilengeriatrie:
ngrijirevsvindecare;
mbuntireasaumeninereafuncionalitiiiacalitiivieii;
prevenie;
ngrijireaterminal.

Conceptedebazanngrijireavrstnicului:
meninereavrstnicilornpropriilecasepentructmaimulttimpposibilcusuportadecvat
pentrueiipentruceiceiaunngrijire;
asigurarea unei ngrijiri medicale corespunztoare i continue la trecerea din mediul de
spitalladomiciliu;
dezvoltareauneiplajelargideopiunincepriveteajutorulingrijireavrstnicilor;
creterealegturilordintreserviciileimplicatenngrijireavrstnicului(medicale,sociale);
asigurarea unei evaluri corespunztoare pentru vrstnicul cu dizabiliti prin nfiinarea
unorechipecomunitaredeevaluaregeriatric.

Riscurilespitalizriivrstnicului.

accentuareaatrofieimusculareiarigiditiiarticulare;
cretereaincideneihipotensiuniiortostaticeiarisculuidecdere;
instalareasauagravareahipoxemiei;
accentuareademineralizriiosoase;
cretereaprevaleneiincontineneiurinare;
creterearisculuideescare;
creterearisculuidedezorientaretemporospaial(sindromconfuzionalacut);
nrutireastatusuluinutriional;
creterearisculuideinfeciinozocomiale.

CEESTEMBTRNIREA?

Definiiambtrnirii.

mbtrnireareprezintoafectarefuncional,progresivigeneralizat,avnd
dreptrezultatopierdereacapacitiiadaptativelastress,pierdereamobilitiiiocreterea
risculuidembolnvireideces.

Caracteristicileprocesuluimbtrnirii
1. Modificareacompoziieiorganismului;
2. Scdereacapacitiifuncionale;
3. Reducereacapacitiiadaptativelamodificrileambientale;
4. Cretereasusceptibilitiiiavulnerabilitiilaboal;
5. Cretereamortalitiidupperioadadematurizare.

Clasificareapersoanelornvrst:

vrstacronologicnumruldeanitrii;
ntre65(60)75ani,trecereasprebtrnee perioadadevrstnic;
ntre7585(90)deani,

perioadadebtrn;
peste85(90)deani,mareabtrnee
perioadadelongeviv.
vrstabiologiclegatdecapacitateafuncionalaindividului;
vrstapsihologicmodulncaresepercepefiecarepersoan(subiectiv);
vrstasociallegatdecapacitateadeacontribuilaviaasocietii.

Clasificareaprocesuluimbtrnirii.
mbtrnirea fiziologic", armonioas, reuit, n care vrsta cronologic se
identificcuvrstabiologic;
mbtrnireareuit(fiziologic)sedefinetecai
capacitateadeamenineunriscsczutdeboalsaudizabilitate,
prezenauneicapacitifuncionalefiziceimentalesuperioare
prezenauneiputernicemotivaiideatri.
mbtrnireanefiziologic",carepoatefi:
prematur,cndncepedetimpuriu,sau
accelerat, cnd ritmul de mbtrnire se accelereaz la un
momentdat(duppensionare,dupdecesenfamilie,dupinternri,etc).

mbtrnireaprematur.

Progeria.CauzaesteomutaiengenanumitLMNA(cromozomul1),gencare
codificproducereaproteineiLaminA,componentimportantamembraneinucleuluicelular.
Acest defect al proteinei Lamin A face ca nucleul s devin instabil,i astfels se declaneze
procesuldembtrnire prematur, caracterizatprin:disproporiecraniofacial,micrognaie,
proeminena venelor scalpului, alopecie, exoftalmie, riduri tegumentare, distrofie unghial,
tulburri de cretere, boli cardiovasculare (hipertensiunea arterial, accidente vasculare
cerebrale). Trsturile faciale, modificrile ososase i articulare, ale pielii i dinilor devin
manifestedupaldoileaandevia.Duratamediedeviaestede813ani.


Sindromul Werner. Cauza este o deteriorarea unei gene, localizat pe braul
scurt al cromozomului 8, care codific o helicaz, una dintre enzimele necesare n repararea
ADNului. Subiecii cu aceast boal se dezvolt normal pn la pubertate, mbtrnirea
precoce manifestnduse la adultul tnr prin boli cardiovasculare, diabet zaharat de tip 2,
cataractiosteoporoz.ngeneralsubieciimornjurulvrsteide40ani.

Sindromul Down. Cauza este trisomia 21 (95% din cazuri) i respectiv


translocaia sau mozaicismul n 5% din cazuri. Durata medie a vieii a subiecilor cu sindrom
Down este redus la 65 ani. n jurul vrstei de 45 ani, se observ aproape invariabil o form
precocededemenAlzheimer,motivpentrucaresindromulDownesteconsideratoformde
mbtrnireprecoce.

Sindromul Cockayne. Se caracterizeaz prin cretere insuficient, afectarea


dezvoltrii sistemului nervos, sensibilitate excesiv la lumina solar (fotosensibilitate) i
mbtrnire prematur. Surditatea i afectarea ocular (retinopatia pigmentar) sunt alte
trsturi frecvente ale bolii, dar afectri ale altor, sau ale tuturor organelor interne sunt
posibile.

TEORIILEMBTRNIRII.

Teoriauzurii.(Wearandteartheory)
Organele (ficat, stomac, rinichi,) sunt afectate de toxinele din diet i din
mediulnconjurtor:consumexcesivdegrsimi,dulciuri,alcool,nicotin,razeleultravioletesau
stresurile psihice sau fizice la care supunem organismul. Acest mecanism nu se limiteaz la
organe;elarelocilanivelcelular.

Teorialegturilorintercatenare.(Thecrosslinkingtheory)
Procesuldeglicozilarenonenzimaticestereprezentatdeataareamoleculelor
zaharidice (glucoz sau fructoz), aldehide i/sau cetone de gruprile amino libere ale
proteinelor (procesul se mai numete i reacia Maillard). Se formeaz astfel o protein
glicozilat care poate reaciona cu alte proteine, avnd drept rezultat o legtur ireversibil
ntreceledou.Acestprocesdelegarepoartdenumireadecrosslinking.
Acest proces de crosslinking determin formarea de agregate ireversibile de
proteinenesuturi.Acesteaaufostdenumiteproduifinaliaiglicozilriiavansate(Advanced
GlycosylationEndProductsAGEs),produipostAmadorisauglicotoxine.Eiacioneazapoicu
radicaliiliberideterminndafectaretisular.
OdatformaiAGEsdetermin:
inhibareaprocesuluidetransportcelular;
stimulareacelulelornaproducemaimuliradicaliliberi;
activareacitokinelorproinflamatorii(TNFalfaiIL6);
cretereaactivitiimoleculelordeadeziune;
reducerearateidegradriiproteinelor;
stimulareaapoptozei;
reducereaproliferriicelulare;
proceseimunogenicesaumutagenice.

Lanivelclinic,procesulcrosslinkingcontribuiesemnificativla:
apariiacomplicaiilordiabetuluizaharat;
scdereaimunitii;
creterearisculuideneoplazii;
rigidizarea arterial i a pereilor cardiaci, cu apariia hipertensiunii arteriale sistolice
izolateiadisfuncieidiastoliceaventricululuistng
boalaAlzheimer(prinformareadeamiloid,careesteieltotuntipdeAGEs),
cataract;
afectarerenal;
mbtrniretegumentar.

Teoriaradicalilorliberi.

Radical liber este orice molecul care difer de moleculele convenionale prin
aceeacposedunelectronliber,proprietatecareipermitesreacionezecualtemolecule
ntrun mod distructiv. Radicalii liberi afecteaz cu predilecie moleculele cu durat lung de
via: colagen, elastin, ADN, mucopolizaharide, lipidele din membrana celular sau a
organitelorcelulare(mitocondrie,lizozomi),componentealepereilorvasculari.

Principalii radicali liberi sunt radicalul superoxid, hidroxil, hidroperoxil, alkoxil,


peroxil i oxidul nitric. Alte molecule, care practic nu sunt radicali liberi, dar acioneaz ca ei
suntoxigenulliber,apaoxigenatiacidulhipocloros.

Datoritreactivitiilorexagerate,radicaliiliberiauoduratdeviaextremde
scurt. Cea mai lung este de 110 secunde pentru oxidul nitric, iar cea mai scurt, de o
nanosecund,pentruradicalulhidroxil.

Radicaliiliberiaudousursemajore:endogeniexogen.

Surseleendogenesuntreprezentatede:
procesul de generare a energiei din ATP la nivelul mitocondriei (cea mai important
surs);
peroxizomii,organitecelularecaredegradeazaciziigrai;
citocromul P450, localizat ndeosebi la nivelul plmnului i ficatului, intervenind n
detoxifiereaalimentelor,medicamenteloripoluanilorambientali.Radicalulsuperoxid
estenprincipalrezultatulacestuiproces;
fagocitele.

Sursele exogene sunt reprezentate de poluarea atmosferic, fumul de igar,


srurile de fier sau de cupru, compuii fenolici din unele produse alimentare vegetale,
medicamentele.
Substanelecareprevinefectelenegativealeradicalilorliberisuntcunoscutesub
numeledeantioxidani.Dintreeleamintim:vitaminaC,vitaminaE,betacarotenul(substanpe
care organismul o utilizeaz n producerea vitaminei A), acidul alfalipoic, coenzima Q10,
seleniul,melatonina,piritinolul(analogalvitamineiB6,darfraciuneaei),carnozina.

Dar aciunea radicalilor liberi nu este numai sau n principal nagativ. Fr


aciunea acestora nu am fi capabili s producem energie, s ne meninem imunitatea, s
sintetizmhormonisauchiarsavemcontraciimusculare.

Teoriaerorilorcatastrofale.

Aceast teorie a fost propus de Leslie Orgel n 1963. Ipoteza sa era aceea c
dacapareoeroarenprocesuldetranscripiesaudetranslaiedinsintezauneiproteinedate,
proteina rezultat, defectuoas, ar putea determina o aa zis criz de eroare, adic o
cascaddeprocesebiochimicealteratecarearalterabunafuncionarecelular.

Teoriamitocondrial.
Otrsturaparteamitocondriei,loculprincipaldeproducereaenergieilanivel
celular,estefaptulceaconinepropriulADN(mtADN).RestulANDuluicelularsegsetela
nivelul nucleului (nADN). Aceast trstur care face ca mitocondria s fie distinct fa de
restulorganitelorcelulareridicoproblemmajor.nADNesteprotejatdehistoneidiverse
enzime reparatorii ce minimizeaz afectarea lui de ctre radicalii liberi, spre deosebire de
mtADN care nu beneficiaz de o astfel de protecie. Ca urmare, mtADN este mult mai
susceptibil (de 10 ori mai mult) la aciunea negativ a radicalilor liberi dect nADN. Cum
afectarea mtADN se acumuleaz n timpul vieii individului, iar mtADN codific enzimele
fosforilriioxidative,funcionalitateaacestorascadedramaticntimp,conducndlaunproces
de criz energetic celular. De ce? Pentru c fr ATP nu exist via, iar fr o bun
funcionareamitocondriei,practicnuexistATP.

Teoria acumulrilor prezum c mbtrnirea este determinat de acumularea


anumitor substane, cum ar fi lipofuscina (pigmentul btrneii), colagenul mbtrnit,
neurofibrileludenaturatelanivelulcreieruluisauenzimedenaturateninteriorulcelulelor.

Dintreacesteaceamaistudiatafostlipofuscina.

Dinpunctdevederechimic,lipofuscinaesteunagregatdeproteine(3058%)i
lipide(1951%)oxidate,cuputernicelegturiintraiintercatenare,ceeaceofaceimposibilde
degradat de ctre sistemele proteolitice celulare. Mai mult, lipofuscina nu poate fi eliminat

prinexocitozdectrecelul.Compartimentulnuclearalcelulei,spredeosebiredecitosol,este
practiclipsitdelipofuscin.

Formarea intracelular a lipofuscinei este rezultatul unui complex de reacii ce


implic diferite structuri i enzime celulare, printre care lizozomii, mitocondriile, sistemul
proteolitic, i probabil i lipofuscina deja existent. Rata formrii intracelulare a lipofuscinei
esteinverscorelatcuduratadeviapostmitoticaceluleiicretecuvrsta.

Distribuia lipofuscinei. Celulele care se divid permanent, cum sunt cele din
mduvaosoassauceluleleepitelialealemucoaselor,aucapacitateadeareduceacumularea
delipofuscinprindiviziunecelular.Spredeosebiredeacestea,neuronii,miocitelecardiacei
alemuchiuluischeleticnusuntcapabiledeacestlucru.Lipofuscinasegsetecelmaiadesea
n spaiul perinuclear, dar i lng aparatul Golgi (cord) sau n jurul mitocondriei (ficat), sub
formdestructuriglobuloasecudiametrulntre0,1i5m.

Toxicitateaintracelularalipofuscinei.
efecte toxice datorit capacitii sale de a lega fier, cupru, zinc, magneziu i calciu, ntro
concentraiedepnla2%.Coninutuldefierallipofuscineiesteexplicatdenglobarean
structurasaaproteinelorceconinmetale,inclusivaproteinelormitocondriale.
lipofuscina este un sistem redox activ datorit faptului c 50% din proteinele din unele
molecule de lipofuscin sunt reprezentate de resturi ale subunitii c a ATPsintetazei
mitocondriale; astfel ea este capabil s i faciliteze propria formare, datorit capacitii
saledeperoxidarelipidicioxidareproteic;
scade capacitatea de degradare lizozomal i proteolitic, sisteme care particip la
curareacelularderesturileproteice;
determin umplerea gradual n timp a spaiului citoplasmatic, cu scderea capacitii
funcionale a celulei, i n final moartea apoptotic a acesteia. Volumul celular pe care l
poateocupalipofuscinaajungepnla40%ncelulelembtrnite,ichiar75%lanivelul
neuronilormotorilacentenari.

Terianeuroendocrin.

Hipofiza controleaz activitatea sistemului endocrin, fiind ns la rndul ei sub


controlulhipotalamusului.Activitateaacestuia,larndulsu,estesubinfluenaglandeipineale,
careregleazfuncionareaciclicantreguluisistemneuroendocrin(celmaievidentfiindciclul
somnveghe).

Homeostazia reprezint procesul de meninere a parametrilor organismului


(hematologici,endocrinologici,biochimici)ntrolimitrelativngust,compatibilcusntatea
iviaa.

Homeostaziaimbtrnirea.

Dacorganismulumanarficapabilsrmnntrohomeostazieperfectdela
natere,atuncicretereaidezvoltarealuiarfiimposibil.

Scdereasensibilitiihipotalamicelafeedbackulnegativestemecanismulcare
permite creterea i dezvoltarea. Este de altfel i mecanismul mbtrnirii i a bolilor
mbtrnirii. De exemplu, la un copil, se secret cantiti infime de testosteron. Dac
organismulnostruarmenineoadevratstaredehomeostazie,chiariacestemicicantiti
detestosteronarfisuficientepentruampiedicahipotalamusuliimplicithipofizanaproduce
factorideeliberareirespectivhormonicaresstimulezesecreiadetestosteron.Dacaaarfi
situaia(inunumaipentrutestosteron,daricualihormoni)cretereaidezvoltareanusar
maiproduceiamrmnecopiipentrutotrestulvieii.Dar,ntimpulcopilrieiipubertiise
produceomodificareconstantahomeostaziei,avnddreptrezultatcretereaidezvoltarea.


Problema este c odat ce am atins vrsta adult nu se produce o sistare a
scderii sensibilitii hipotalamusului, i astfel balana homeostatic se altereaz progresiv,
consecinafiindepuizareanfinalaglandelorendocrine,nncercareadeacompensascderea
sensibilitiihipotalamice.

Existmaimultecauzepentrucarecretepragulhipotalamiccuvrsta:
reducerea nivelelor neurotransmitorilor hipotalamici (catecolamin i serotonin n
special);
reducereanumruluidereceptorilanivelhipotalamic;
scdereasecreieidehormonidintimus;
ncrcareagras;
acumularea de leziuni neuronale determinate de nivelele crescute cronic de cortizol
secundarestrilordestressprelungite;
acumulareadecolesterolnmembrananeuronal.

Patrusistemehomeostaticesuntimplicatencretereidezvoltare:

homeostatuladaptativ(axulhipotalamohipofizoadrenal);

homeostatulenergetic(axulhipotalamohipofizotiroidian);

homeostatulimunologic(axulhipotalamohipofizotimic);

homeostatulreproductiv(axulhipotalamohipofizogonadal).

Disfunciahomeostatuluiadaptativ.
Stressul stimuleaz hipotalamusul s produc corticotropinreleasing hormone
(CRH), carela rndulsu determin hipofiza s elibereze hormonul adrenocorticotrop (ACTH)
care induce cortexul adrenal s secrete glucocorticoizi (n principal cortisol) i
dihidroepiandrosteron (DHEA). Pe msur ce nivelele cortisolului seric cresc, au un efect
inhibitorasuprahipotalamusuluiihipofizei,cuscdereasecreieideCRHiACTH.
Cortisolul este un hormon catabolic, cu efect antiinflamator, esenial vieii.
Eliberareademicicantitidecortisolpeperioadescurtedetimppermiteorganismuluisfac
fa strilor solicitante. Cortisolul crete glucoza seric, scade sinteza proteic, faciliteaz
mobilizareaacizilorgrai(iutilizarealorcasursdeenergie).Prinstabilizarealizozomilorare
efecteantialergiceiantiinflamatorii.
Expunerea prelungit la nivele crescute de cortisol (cum se ntmpl n strile
prelungite de stress) determin o serie de efecte adverse la nivelul organismului: creterea
glicemiei (diabet zaharat), retenie salin (hipertensiune arterial), scderea imunitii, ulcer
gastric, dureri de cap, scderea densitii osoase (osteoporoz), pierderea a i mai muli
receptorihipotalamici(iastfeluncercvicios)imoarteacelulelorneuronalelanivelcerebral.
Cu naintarea n vrst hipotalamusul devine tot mai puin sensibil la efectul
inhibitoralcortisoluluiseric.Astfel,niveledincencemaimarisuntnecesarepentruinhibarea
secreieihipotalamicedeCRH.Sademonstratcdeinusuntdiferenesemnificativennivelul
bazal al cortisolului la diferite vrste, odat cu mbtrnirea, n situaii de stress nivelele
cortisoluluiplasmaticcrescmairepede,maimultirmncrescutepeoperioadmailung.
Cualtecuvinte,cunaintareanvrst,rspunsullastressestemaiintenside
mailungdurat.Intradevr,dupvrstade40ani,mulioameniauunaspectcaracteristic,
care aduce cu sindromul Cushing (fa n lun plin, obezitate abdominal, scderea
musculaturii la nivelul membrelor inferioare i superioare) ca urmare a expunerii repetate i
prelungitelanivelecrescutedecortisol.

Disfunciahomeostatuluienergetic.


Homeostatul energetic reprezint sistemul responsabil al organismului de
producere i utilizare a energiei. Disfuncia acestui sistem se manifest prin reducerea
intensitiiiniveluluiactivitiifizicecumbtrnirea.
Spre deosebire de homeostatul adaptativ (reprezentat de un sistem cibernetic
clasic),homeostatulenergeticestereprezentatde3sistemeintimcorelate:
interrelaiadintresubstaneleenergeticeihormoni;
axulhipotalamohipofizotiroidian;
producereaintracelulardeenergiedectremitocondrie.

Toate aceste trei componente sunt afectate n grade variate de mbtrnire,


avnddreptrezultatreducereaactivitii,alterareaproduceriiiutilizriienergieiiapariiade
boli care sunt n legtur cu homeostatul energetic: obezitatea, diabetul, ateroscleroza,
hipertensiuneaarterial,depresiaiobosealacronic.

Interrelaia dintre substanele energetice i hormoni. In principal aceast


componentahomeostatuluienergeticesteformatdindousubstaneenergetice(glucozai
aciziigrai)idoihormoni(hormonuldecretereiinsulina).

Ali hormoni sau neurotransmitori care sunt de asemenea implicati n acest


proces sunt: prolactina, glucagonul, ACTH i glucocorticoizii, i respectiv adrenalina,
noradrenalina,dopaminaiserotonina.

In timpul zilei, cnd practic organismul se alimenteaz sistematic, secreia


hormonului de cretere de ctre hipofiz este inhibat, fiind crescut secreia de insulin.
Insulinafavorizeazpreluareaglucozeincelul,undeaceastaesteutilizatfielaproducereade
energie,fieestedepozitatcagrsimi.ntimpulzilei,principalasursdeenergieesteglucoza,
i n mai mic msur grsimile. n timpul nopii, cnd nu se consum alimente, nivelele
glicemiei scad i astfel i cele ale insulinei, stimulnduse astfel eliberarea de hormon de
cretere.Acestaareproprietilipoliticesaudemobilizareagrsimilor.nconsecin,(dacnu
sa consumat o cin bogat n carbohidrai care inhib eliberarea nocturn de hormon de
cretere sau efectele sale de aredre a grsimilor), acizii grai sunt mobilizai din depozite,
grsimiledevenindastfelprincipalasursdeenergie.

Pe msur ce mbtrnim este afectat trecerea de la sistemul energetic diurn


(bazatpeglucoz)lacelnocturn(bazatpegrsimi).Aceastapentrucsecreiahormonuluide
creterescadedramaticlavrstaadult.

Concomitentscadetoleranalaglucoz,caicapacitateaceluleimuscularedea
utilizaglucoza,crescndastfelniveleleinsulineiiaprndastfelhiperinsilinismul.

Aceastcombinaiedemodificrimetabolice(cretereanivelelorplasmaticeale
glucozei, acizilor grai i insulinei) duce n final la cretrea masi adipoase i scderea masei
muscularelavrstnici.

EVALUAREAGERIATRIC

Obiectiveleevaluriigeriatrice:
identificarea i evaluarea multiplelor nevoi i probleme medicale, psihosociale i
funcionalealevrstnicilor;
evaluarearesurseloricapacitilorindividuale;
determinareanevoilordeasistenmedicali/sausocial;
dezvoltareaunormsuricoordonatedeintervenieasupraproblemelorindividuale.

Scopurileevaluriigeriatrice:
mbuntireastriidesntateavrstnicilor;
ameliorareafuncionalitiiiprevenireainstalriidizabilitii;
ameliorareacalitiivieii;
reducereacosturilorserviciilordesntate.

Componenteleevaluriigeriatrice:

medical:anamneza,ex.obiectiv,ex.paracliniceidelaborator;

funcional: activitile de zi cu zi (Activities of daily living ADL), activitile


instrumentale de zi cu zi (Instrumental activities of daily living IADL), mobilitate (mers i
echilibru:scaraTinettideevaluareaechilibruluiiamersului);

cognitiv(MinimentalstateevaluationMMSE);

afectiv(Scalageriatricdeevaluareadepresiei);

nutriional(MininutritionalAssessmentMNA);

socialeconomicambiental.

Anamneza.
Anamneza complet i amnunit reprezint elementul cel mai important n
elaborareadiagnosticuluiievitareainteraciunilormedicamentoase.
Oanamnezutilinclude:
stabilireaacuzeiprincipale;
istoriculboliiactuale;
antecedentele personale patologice (inclusiv medicaia; atenie la plantele
medicinale!!!);
antecedenteleheredocolaterale;
anamnezasocial.

Exist o serie de factori care fac ca anamneza la pacientul vrstnic s fie mai
provocatoare, mai dificil i de mai lung durat, necesitnd uneori chiar etape succesive n
obinereaei,ianume:
dificultidecomunicare:afectareasenzorial(auz,vz),tulburrilecognitiveinivelul
educaional i socioeconomic. Acetia din urm au un efect profund asupra
vocabularuluipacientuluiiimplicitasupracapacitiidenelegereiexprimare.
lipsaraportriiunorsimptome.Cauzelesuntmultiple:
o o seam de acuze sunt atribuite mbtrnirii i prin urmare nu sunt
contientizatecaacuzepatologice;
o frica(deboal,demanoperediagnosticeiterapeutice,deposibilitateanclcrii
intimitii);
o lipsaunorsimptome(IMAindolor);

o tulburriledememoriesaualteafectricognitive.
acuzele multiple: adeseori anamneza vrstnicului are un caracter haotic, acetia fiind
adesea mari povestitori; n afar de aceasta, multiplele comorbiditi, manifestrile
somatice din bolile psihice ca i agravarea sau exagerarea simptomelor secundar
afeciunilorpsihice,faccaanamnezasfieextremdelaborioas.

Anamnezasocial.
Evaluarea statusului socioeconomic (i abilitatea de a funciona n cadrul lui)
este crucial n determinarea potenialului impact a unei boli asupra strii de sntate i
necesitiiasisteneimedicale.
La fel de important este i evaluarea tririlor i ateptrilor familiei. Multe
familiicareaunngrijirevrstnicisuferinziauatitudinidiferitefadeacetiasaudesituaian
careseafl:
sentimentedemnie,avnddengrijitunmembrudefamiliedependent;
sentimentedevinovie,sentimentulneputineideafacemaimultpentruceipecarei
aungrij;
ateptrinerealiste,caresebazeazadeseapelipsainformriicorecteafamilieiipot
interferacubunangrijireavrstnicului.

Examenulobiectiv.
Particularitatea examenului obiectiv n geriatrie const n recunoaterea i
separareamodificrilorlegatedembtrnire,decelelegatedediversepatologii.

Examinridelaboratoriparaclinice.

ParametriidelaboratorcareNUseschimbsecundarmbtrnirii:
hemoglobinaihematocritul;leucocite;trombocite;
electrolii:sodiu,potasiu,clor,bicarbonat,calciu,fosfor;
ureea;
testelefuncionalehepatice:transaminaze,bilirubina,timpdeprotrombin;
TSH.
Oricevalorianormalealeacestorparametriinecesitevaluarediagnostic!!!

Parametrii de laborator i paraclinice care sunt frecvent modificate secundar


mbtrnirii:

Vitezadesedimentareahematiilor
(VSH)
Glicemia
Creatininaseric
Albuminaseric
Fosfatazaalcalin
Fierulseric,capacitateadelegarea
fierului,feritina
Antigenulspecificprostatic
Sumaruldeurin
Radiografiatoracic
Radiografiaosoas
Electrocardiograma

Creterimoderate(1020mm)potfisecundarembtrnirii.
Scadetoleranalaglucoz;creterimoderatentimpulafeciuniloracutesuntfrecvente.
Datoritscderiimaseimusculareiscderiiproducieizilnicedecreatinin,valorilalimita
superioaranormaluluisaucreterichiarmicialeacesteia,potsemnificaafectareafuncieirenale.
Valoareamediescade(0,5g/ml)cuvrsta,nspecialnafeciuniacute;ngeneralindic
subnutriie.
Creteriminimesuntcomune.ncazulunorcreterimaimaritrebuiefacutevaluareahepaticsau
aboliiPaget.
Valorilescazutenu suntnrelaiecunaintareanvrstingeneralridicsuspiciuneade
sngerrigastrointestinaleocultesausubnutriie.
Poateficrescutlapacienicuhipertrofiebenigndeprostat.Valoriimportantcrescutesau
creterealorntimprelativscurtridicsuspiciuneadeafectaremalignaprostatei.
Piuriasaubacteriuriaasimptomaticsuntfrecventeirareorinecesittratament;hematuriaeste
nsanormalinecesitevaluarediagnostic.
Modificrileinterstiiale suntfrecvente labtrni.
Scdereadensitiiosoaseridicsuspiciuneadeosteoporozinecesitevaluareprin
osteodensitometrie.
CretereadurateiundeiPiaintervaluluiPR,deplasarealastngaaaxuluiQRS,scderea
amplitudiniicomplexuluiQRSiaundeiT.

10

GERONTOLOGIE.
MBTRNIREAPEAPARATEISISTEME.

11

MBTRNIREACUTANAT.

mbtrnireacutanatesteconsecinaadouprocesestrnsntreptrunse:
mbtrnireaextrinseci,
mbtrnireaintrinsec(cronologic).

mbtrnireafacialesterezultatulexpuneriilasoare(mbtrnireextrinsec)n
proporiede80%.
mbtrnirea intrinsec, cronologic, are o predispoziie genetic. Pielea
mbtrnitsecaracterizeazclinicprinpierdereatexturiinormale,aelasticitii,afermitii,a
tonusului.
Modificrimorfologiceifuncionalealepieliinprocesuldembtrnire:
scadecapacitateaderennoireacelulelorepidermuluicusubiereaacestuia;
cretetimpuldetranzitalcelulelorstratuluicornos;
aplatizareangrorilorepidermalecareptrundntrepapileledermice(reteridges);
aplatizareajonciuniidermoepidermice,cuscdereasuprafeeiacesteia,iastfelcreterea
fragilitaiipieliiiscdereatransferuldenutrienintredermistraturileepidermale;
diminu cantitatea de fibre de colagen la nivelul dermului (scdere cu 1% pe decad) ca
urmare a senescenei fibroblatilor i a creterii activitii colagenazelor, metaloprotei
nazelor; de asemenea, crete proporia de colagen glicozilat, ce influeneaz apoptoza
(moarteacelular);semodificraportuldiferitelortipuridecolagenlaniveluldermului(la
tineri colagenul I segsete n proporie de 80%, iar colagenul III n proporie de 15%; la
btrni raportul dintre colagenul III i I crete n special pe seama scderii colagenului I).
Dermulsesubiazcu20%;
alterareafibrelordeelastincungroareaincolcirealor;
scadeproporiaglicozaminoglicanilor,maialelanivelulepidermului;
scadesecreiasebaceeisudoripar;pieleacaptunaspectuscat,xeros;
scadegrsimeasubcutanat;
scadenumrulterminaiilornervoase,avaselorcapilareiaglandelorsudoripare;
scadecapacitiidetermoreglare;
scadesensibilitatealaarsuri;
scadecapacitateadesintezavitamineiD;
scadenumruliactivitateacelulelorLangerhans(macrofageletegumentare),cuscderea
capacitiidevindecarearnilor;
modificrile de pigmentaie: consecina acumulrii de lipofuscin i a prezenei
melanocitelorncuiburilaniveluljonciuniidermoepidermice;
foliculiipiloi:
atrofie;

pierderedemelanocitedelabazafoliculului(grizonare).
unghii

ncetinireaprocesuluidecreterelongitudinal;

cretereagrosimiiacestora;

procesdencurbare(onicogrifoz).

12

MBTRNIREAOSTEOMUSCULOARTICULAR.

Masa osoas variaz n cursul vieii. La terminarea perioadei de cretere se


atingevrfulmaseiosoase;ulteriorseproduceoscdereprogresivaacesteia.
La femei osul trabecular scade cu 2025% n primii 5 ani dup instalarea
menopauzei,iarulteriorcu1%pean;osulcorticalscadecu10%nprimii5anidupinstalarea
menopauzei,iarulteriorcu1%pean.

La brbai osul trabecularare o scdere constant < 1% pe an, iar osul cortical
scadecu0,20,3%pean.

Astfel,femeileatingmairapidpraguldefractur,carereprezintnivelulcritic
demasosoaslacarechiartraumatismeminorepotdeterminafracturi.

Modificristructuraleifuncionalemusculare:

scdereamaseimusculare(ariaseciuniitransversaleafibrelormusculare);
scdereanumruluidefibremusculare(nspecialdetipII);
alterrialejonciuniineuromusculare;
pierdereadeneuronimotoriperiferici,cudenervareanspecialafibrelormuscularedetip
II;
alterarea functionalitii reticulului sarcoplasmic cu afectarea transportului de Ca++ i ca
urmarencetinireacontracieiirelaxriimusculare;
scdereasintezeilanurilorgrelealemiozinei;
scderea functionalitii lanului respirator mitocondrial, cu scderea consecutiv a
produceriideenergie.

Modificribiochimice,structuraleifuncionalearticulare:
reducereaconinutuluinap,proteoglicaniicondroitinsulfai;
cretereacheratinsulfailoriaciduluihialuronic;
pierderidetesutcartilaginos,carecaptunaspectneregulat,franjurat.
scdereacapacitiicartilajuluideadaptarelastresmecanicrepetat.

13

MBTRNIREAAPARATULUIRESPIRATOR.

Respiraiapulmonarserealizeazprinconlucrareaatreimecanisme:
ventilaiapulmonar;
difuziuneagazelorprinmembranaalveolocapilar;
perfuziacusngeacapilarelorpulmonare.

Ventilaiapulmonaresteasiguratdecomplianaaparatuluirespirator,careare
doucomponente:complianatoracicicomplianapulmonar.

Complianatoracicscadecumbtrnireadatoriturmtorilorfactori:
modificrileformeiistructuriitoraceluiosteoarticular(rigidizareacutieitoracice);
o calcificareaarticulaiilorsternocostaleicostovertebrale;
o ngustareadiscurilorintervertebrale;
o osteoporoza vertebral, cu fracturi pariale sau complete ale vertebrelor, ce
conduclaaccentuareacifozeidorsaleicretereadiametruluianteroposterioral
toracelui.
modificrilenfuncionalitateamusculaturiirespiratorii;
obezitatea;
gravitaia(poziiasubiectului).

Complianapulmonarcretecumbtrnirea.

Reculul elastic al plamnului sau presiunea elastic pulmonar scade n cursul


mbtranirii normale cu 0,10,2 cm H2O/an, secundar modificrilor de la nivelul esutului
conjunctiv.

Modificrimorfologiceifuncionalepulmonarecumbtrnirea:
cretediametrulducteloralveolare;
alveolele devin mai largi i mai puin adnci (mai plate), secundar unui proces de
degenerare a fibrelor elastice, care devin rupte i ncolcite; aplatizarea alveolelor
pulmonaredeterminscdereasuprafeeialveolarecu0,27m2/an(dela75m2la30ani
la 60 m2 la 70 ani). Lrgirea spaiilor alveolare este omogen, spre deosebire de
distribuia neomogen ntlnit n emfizemul pulmonar. Dei aceste modificri sunt
histologicdiferitedeemfizemulpulmonar(undeexistdistruciialepereiloralveolari),
eleaufostdenumitetotuiemfizemsenil;termenulnumaiestefolositnprezent.
nusenregistreazmodificrialecalitiisaucantitiisurfactantului;
nuexistmodificrialepneumocitelordetipII;
scade numrul celulelor epiteliale glandulare de la nivelul cilor aeriene mari; aceasta
conducelaoscdereaproducieidemucus;
scadefrecvenabtilorcililor,cucretereatimpuluidecleareancemucociliar;
scadefunciadeepuraremucociliar.
accentuarea dezechilibrului ventilaie perfuzie (V A/Q), cu o cretere pe de o parte a
zonelor slab ventilate (i datorit creterii volumului de nchidere), dar perfuzate
corespunztor(cretereaspaiuluimort),ipedealtparteacelornormalventilate,dar
prost perfuzate, avnd drep consecin scderea oxigenrii arteriale (PaO2) cu vrsta.
ValorialePaO2ntre8085mmHgpotficonsideratenormalelapersoanelepeste75ani.
cretevaloareadifereneipresiuniialveoloarterialeaoxigenului;

14

scadecapacitateadetransferaCO2.
Rspunsulventilatorlahipoxie,inspeciallahipercapnie,estereduslabtrnicupn
la 50%, secundar scderii controlului de la nivelul chemoreceptorilor centrali (crosa
aorticibulbulcarotidian)iperiferici;
scadepercepiadispneeiasociatecuhipercapnia,hipoxiasaubronhoconstricia;
scadereflexuldetuse;
creteprevalenatulburrilordeventilaielegatedesomn.
Testelefuncionalepulmonarenmbtrnireanormal.
cretevolumulrezidual(510%pedecad);
scadecapacitateavital(2030ml/an);
capacitateapulmonartotalnusemodific;
creteraportulvolumrezidual/capacitatepulmonartotal;
cretecapacitateafuncionalreziduale(cu13%pedecad),ceeacefacecavrstnicii
srespirelavolumemaimaridecttinerii;
cretevolumuldenchidere;
scade volumul expirator maxim pe secund (VEMS, FEV1) i capacitatea vital forat
(FVC),maiacceleratlabrbaidectlafemei;
valoarea normal a raportului FEV1/FVC este ntre 0,7 i 0,8. Valori sub 0,7 reprezint
markeri de obstrucie aerian, cu excepia vrstnicilor la care valori de 0,650,7 pot fi
normale.Deaceea,lavrstniciipeste70aniserecomandutilizareavaloriide0,65ca
valoarelimitsubcaresseconsidereprezenaobstrucieilafluxulaerian;
semodificiformacurbelorflowvolume,avndunaspectobstructivchiarilaceice
nuaufumatniciodat;(acestaspectpoatefinormallabtrni);
nu se nregistreaz modificri specifice ale formei curbei de volum, dei valoarea
debituluiinspiratormaximscadecumbtrnirea.

15

MBTRNIREAAPARATULUICARDIOVASCULAR

mbtrnireavascular.

Componentamorfologicambtrniriiarterialesauremodelareaarterial.
creterea n diametru a arterelor elastice. Arterele musculare nu i modific, sau i
modificfoartepuindiametrul;
cretereanlungimeaarterelor,ceeaceexplicaspectultortuosalaorteiialmarilor
trunchiuriarterialeobservatlabtrni.Acestemodificrisuntindependentedevalorile
tensiuniiarteriale;
ngroareapereteluiarterial,nspecialpeseamaintimei(chiarilaindivizicuinciden
redus a aterosclerozei); distribuia valorilor intimemedii este mai mare la btrni.
Cauzelengroriiintimemedii:
o activarea i proliferarea fibrelor musculare netede (secundar traumatismelor
vascularerepetate)iulteriormigrareaacestoraspreintimprindiscontinuitile
delanivelullamineielasticeinterne;
o hipertrofiacelulelormuscularenetede;
o migrareacelulelorhematopoieticestemnstratulsubendotelialidiferenierea
ulterioarncelulemuscularenetede;
o nlocuireaelastineicucolagen;
o subiereai fragmentarea elastinei; deficien n sinteza elastinei i accelerarea
degradriiei;
o glicozilareanonenzimaticaproteinelordinperetelevascular(reaciaMaillard).
pierderea omogenitii formei i orientrii celulelor endoteliale ce predispune la
creterea turbulenei la nivelul interfeei sngeendoteliu i creterea permeabilitii
endoteliale.

Componentafuncionalambtrniriiarterialesaudisfunciaendotelial.
Principalelemodificrialefuncieiendotelialelegatedembtrniresunt:
scdereaeliberriideEDHF
scdereasintezeidePGI2
scdereasintezeiieliberriideoxidnitric
cretereadegradriioxiduluinitric
cretereasintezeiieliberriideendotelin

Consecinelembtrniriiarteriale.
o Morfologic:
rigidizarearterial;
o Funcional:
scadecomplianaarterial;
o Clinic:
creteTAsistoliciscadeTAdiastolic;
creteprevalenahipertensiuniiarterialesistoliceizolate;
cretepresiuneapulsului;
cretevitezaundeidepuls(dela5m/sla1012m/s);
cretepostsarcinaventricululuistng:
apare hipertrofia ventricular stng

creteconsumuldeoxigen

16

mbtrnireacardiac.

cretereuoarndimensiuniaatriuluistng;
ventricululstngdevinemaigrosimaisferic;cretereauoarndimensiuniaseptului
interventriculariapereteluiposterioralVS;
ngroareaicalcificareavalvelor(ndeosebiaortic);
dilatareainelelorvalvulare;
cretereagrsimiiepicardice;
scdereadensitiireeleicapilare;
scderea rspunsului miocardic la stimularea betaadrenergic: (scderea nr. de
receptori beta, alterarea legturii dintre proteina G i adenylciclaza, reducerea
capacitiideactivareaadenylciclazei);
cretereaproporieideesutelasticicolagenlanivelulsistemuluiexcitoconductor;
acumularea de esut adipos n jurul nodului sinusal se, uneori determinnd separri
chiartotalealeacestuiaderestulesutuluimiocardic;
scadenumruldecelulepacemakerlanivelulnoduluisinusal;
calcificarea prii stngi a scheletului cardiac cu creterea incidenei blocurilor atrio
ventricularesauintraventriculare;
performanasistolicderepausaVSnusemodificcumbtrnirea(fraciadescurtare,
fraciadeejecie);
cretereaFElaefortestemairedus;
performana diastolic a VS este afectat de procesul de mbtrnire. Umplerea
diastolic precoce scade cu aproximativ 50% ntre 20 i 80 ani. Umplerea diastolic
tardiv,secundarcontracieiatriale,cretecuvrsta,(determinocreterelegatde
mbtrnireadimensiuniloratriuluistng).

17

MBTRNIREAAPARATULUIDIGESTIV.

Modificriesogastrointestinalenprocesuldembtrnire.
subiereamucoaseiesofagiene;
reducereamusculaturiiesofagiene;
crestereanumruluicontraciilorneperistaltice,cuapariiadisfagiei;
scdereaamplitudiniicontraciilorperistalticealemusculaturii;
creteincidenadiverticuliloresofagieni.

atrofiamucoaseigastrice,cucretereaincideneigastriteiatrofice(16%lapersoanelepeste
70ani);cretereaincideneiaclorhidiei;
scadereaactivitiipepsinei;
cretereanivelelorplasmaticealegastrinei;
evacuarea stomacului nu este afectat cnd mesele conin mai puin de 500 Kcal, fiind
ncetinitdacdepescaceastvaloare;
creteincidenaulcerelorgastriceiacarcinomuluigastric.

vilozitiledelanivelulintestinuluisubiredevinmailateimaiscurte.
crete populaia bacterian la nivelul intestinului subire. Aceast populaie bacterian, pe de o
parte acioneaz competitiv n absorbia vitaminei B12, iar pe de alt parte este responsabil de
intoleranalalactozlauniibtrni;

esteafectatabsorbianutrienilor,sczndabsorbiagrsimilor,acalciuluiiafierului.
timpuldetranzitdealungulintestinuluisubirenusemodific.
atrofieacelulelormucoaseiiaglandelordinsubmucoaslanivelulcolonului.
hipertrofia muscularei mucoasei i scleroz arteriolar, cu creterea incidenei colitei
ischemice.
alterareamotilitiiparietale,cuncetinireatranzitului intestinalesteurmatdecreterea
prevaleneiconstipaieihabituale.
modificarea florei bacteriene, cu scderea numrului de bifidobacterii i creterea
numruluidefungiienterobacterii.Caurmarelabtrnicreterisculdiareilorinfecioase.
Modificrihepatobiliopancreaticenprocesuldembtrnire.
ficatulsereducendimensiuni(ntre6i28%nintervalul4065ani);
fluxulsanguinhepaticscadecupnla30%;
dilatareacilorbiliare:limitasuperioaradiametruluiciibiliareprincipalelabtrnifiind
de8,5mm;
microscopic:
o pseudocapilarizarea sinusoidelor hepatice (creterea grosimii celulelor
endotelialecu4080%ioreducerecu6080%afenestraiilor);
o cretereanvolumahepatocitelor(cuscdereanumruluiacestora);
o cretereanumruluihepatocitelorbinucleate;
o scdereaconinutuluidereticulsarcoplasmic;
o scdereaactivitiilizozomaleiaunorenzimemicrozomale(CYP3A).

18

o creterea volumului mitocondrial i scderea numrului acestora. Dei


acestemodificrinusuntsemnificative,asociatescderiifluxuluisanguin
hepatic pot fi responsabile de reducerea metabolismului unor
medicamente.
funcia hepatic de detoxifiere, sintez proteic i biliar, nu se modific. De aceea,
modificrialevalorilorsericealebilirubinei,transaminazelorsaufosfatazeialcalinetrebuie
evaluatecliniciparacliniccalapersoaneletinere.
prevalenalitiazeibiliarecretecumbtrnirea;cauze:
o populri bacteriene frecvente a arborelui biliar, bacteriile favoriznd
decojugareabilirubineiiastfelfavorizndformareacalculilor.
o stazabiliar.Volumulajeunaveziculuibiliareestemaimarelavrstnici
fadetineri,darnusauevideniatdiferenenvolumulpostprandiala
acesteia;
o cretereanivelelorcolecistokininei;
o terapiadesubstituiehormonalestrogenicfavorizeazformarealitiazei
biliare.
scademasapancreatic;
creterealipomatozei,fibrozeiialterrilorepiteliuluiductalpancreatic;
dilatarea ductului pancreatic este frecvent ntlnit, dar se consider c valori de peste 3
mmsuntpatologice;
creteincidenachistelorpancreatice;
produciadeamilazrmnenormal,scadensproduciadelipazitripsin.

19

MBTRNIREAAPARATULUIRENOURINAR

A.MODIFICRIMORFOLOGICE.

dimensiunilerinichilorcrescpnlavrstade4050ani,dupcaresearelocoreducerea
acestora;
pierdere progresiv a masei renale, evident n primul rnd la nivelul cortexului (pot fi
ntlnitereducerialecortexuluirenaldepnlajumtatedinvaloareamaxim),ntimpce
medulararenalestengeneralneafectat;
creteprevalenachistelorrenalesimple(30%lapeste50ani).

Glomeruliirenali:
scadeprogresivnumruldeglomerulinormali;
scadeprogresivdimensiuneaglomerulilorrestani;
cretenumruldeglomerulisclerozai,ndeosebiacelordinregiuneacortical;
cretenumruldeglomerulicuunturintrearteriolaaferenticeaeferent,ndeosebila
niveljuxtamedular;
membranabazalglomerularsengroa;
cretematriceamezangial;
Tubuliirenali:
scdenumrul,volumulilungimealor;
cretenumruldediverticulilanivelultubuluicontortdistalicolector;
atrofiacelulelortubulare.

Modificrivasculare.
hialinizareaarterial;
hiperplaziaintimeiiamediei;
modificri sclerotice fiziologice ale pereilor arteriali renali, (ngroarea peretelui i
ngustarea lumenului) care pot merge pn la compromiterea semnificativ a perfuziei
renale,cuapariianefropatieiischemice.

B.MODIFICRIFUNCIONALE.

scade progresiv fluxul plasmatic renal, cu aproximativ 10% pe decad: de la 600


ml/min/1,73m2ndecadaatreia,la300ml/min/1,73m2ndecadaanoua;
cretefraciadefiltrare(FF)(normal1620%);
scade rata filtrrii glomerulare (RFG), dup vrsta de 40 ani, cu o medie de 0,81
ml/min/1,73m2pean.Deaceea,lavrstade70ani,valoareanormalmedieaRFGestede
aproximativ 70 ml/min/1,73m2. Din aceastcauz, diagnosticul de boal renal cronic se
formuleaznumaipebazavaloriiRFGdacaceastaestemaimicde60ml/min/1,73m2,iar
lasubieciicuvalorialeRFGntre60i89ml/min/1,73m2 numaidacprezintmarkeride
afectarerenal(modificristructuralesaufuncionale,incluzndmodificrialeparametrilor
biochimici sanguini sau ale examenului sumar de urin, sau modificri la explorrile
imagisticerenourinare).Cutoatecratafiltrriiglomerularescade,creatininasericnuse
modific,datoritscderiiconcomitenteamaseimuscularecumbtrnirea.

20

permeabilitatea barierei glomerulare se modific doar puin cu mbtrnirea. Valorile


normalealeproteinurieisuntde50mg/zi,iaralealbuminurieide10mg/zi;
funciatubuluicontortproximalnuesteinfluenatdembtrnire
scadecapacitatearinichiuluideaeconomisisodiu,carspunslaunaportinsuficient;
scadecapacitateadeconcentrareidediluareaurinii;
echilibrul acidobazic poate fi meninut n limite fiziologice de rinichiul vrstnicului,
asemntor cu rinichiul adultului, ct timp nu apare o producie crescut de acizi, cnd
cretereaexcreieiacidenuatingegradulpecarelpoateatingerinichiulunuiadult;
poateapareoalterareametabolismuluipotasiului,calciului,fosforuluiivitamineiD.
modificri ale tonusului vascular renal, determinat de echilibrul dintre substanele
vasodilatatoare i cele vasoconstrictoare. Tendina n procesul de mbtrnire este ca
rspunsullasubstanelevasodilatatoare(oxidulnitric,EDHF,prostacicline)sseatenueze,
n timp ce responsivitatea la substanele vasoconstrictoare (angiotensina II) s creasc.
Acestemodificrideterminafectarerenal,inultiminstanscdereaRFG.

21

MBTRNIREASISTEMULUIENDOCRIN.

A.Adaptareaendocrinlaprocesuldembtrnire.

Hiperparatiroidismulsecundar.
Hiperaldosteronismulprimar.
SindromulCushing.

B. Accelerarea procesului mbtrnirii secundar modificrilor funciei


endocrine.

Treisistemehormonaleprezintoscdereaconcentraieihormonilorcirculani
nmbtrnireanormal:
hormonuldecretereiinsulinlikegrowthfactorI(somatopauz);
dehidroepiandrosteronul;
estrogenul(menopauz)itestosteronul(sindromuldembtrniremasculin).

22

SINDROMULDEMBTRNIREMASCULIN.

Aging Male Syndrome (AMS) reprezint a condiie medical prin care trec toi
brbaiintre35i65ani,dacnivelelesericehormonale(inspecialaletestosteronului(T))
scadconsiderabil,caresecaracterizeazprintromultitudinedemanifestrisomaticeipsihice:

scdereaapetituluisexualicretereaincideneidisfuncieierectile;
modificri ale strii generale asociind oboseal, depresie, mnie, tulburri ale
somnului,alturideoscdereacapacitiiintelectuale;
scdereamaseiiaforeimusculare,asociatcreteriigrsimiiviscerale;
cretereaincideneisindromuluimetabolic;
reducereapilozitiiimodificrialepielii,cumarfiintensificarearidurilorfaciale;
reducereadensitiimineraleosoasecuapariiaosteoporozei.

Spre deosebire de femei, procesulde mbtrnire a sistemului genital masculin


estelentiextremdevariabildelaunindividlaaltul.

Modificrihormonalelegatedeprocesuldembtrnirelabrbai.

scade progresiv secreia de testosteron, uneori chiar de la 30 ani, datorit modificrilor


celulare i moleculare de la nivelul fiecrui nivel al mecanismul de reglare a secreiei
acestuia:
hipotalamusscdereasecreieiGnRH);
hipofiz(scdereasecreieiLH);
testicul:
o scdereacapacitiisecretoriiacelulelorLeydig;
o cretereadepozitelordelipofuscinlanivelulcelulelorLeydig;
o scdereanumruluideceluleLeydigfuncionale;
o alterareaperfuzieitisularesecundaraterosclerozei;
o ngroareamembraneibazaleatubilorseminiferi.

scadnivelelesericealetestosteronuluiliber(2%/an);

se modific ritmul circadian al secreiei de testosteron, cu dispariia peakului seric


matinaldintreora0600i0800;

scad nivelele serice de androgeni secretai de glanda suprarenal, i n special


dehidroepiandrosteronul(DHEA);

scadesecreiademelatonin,cumodificareaprofiluluisecreieicircadieneaacesteia.Cao
consecin,somnulestesuperficialifragmentat.

23

MBTRNIREAAPARATULUIVIZUAL.

scadegrsimeaorbitarcuapariiaaspectuluiadncitalochilor(enoftalmie);
cretelaxitateapleoapelor,ceconducelaapariiaentropionuluisenil(rsucireaspreinterior
apleoapeiinferioareiiritareacorneeidectregene)iaectropionului;
apareblefaroptoza;
secreialacrimalsereduce;
scadeproduciademucindectrecelulelecalciformeconjunctivale;
se altereaz calitatea lipidelor din secreia glandelor sebacee de la marginea pleoapelor
(glandeleMeibomian);
transparena corneei poate scdea progresiv, datorit faptului c scade numrul celulelor
endoteliale corneene situate pe faa posterioar a corneei, responsabile de meninerea
claritiicorneene;
apare arcus senilis (gerontoxon) care nu are semnificaie patologic; este format din
depozitelipidiceicalciu,localizatlaperiferiacorneei;
diametrulpupileiscadeprogresivdupvrstade15ani.Fibrozairisuluireducecapacitatea
deacomodarelantuneric.Ochiulnecesitdublareailuminriiambientalelafiecare13ani,
pentruaimeninecapacitateaderecunoaterenluminslab.Uneoriculoareairisuluise
estompeaz,fenomenulfiindechivalentulncrunirii;
cristalinulcretendimensiuniidevinemairigid,caurmareaformriicontinuedestraturi
de celule epiteliale pe faa anterioar a acestuia. Consecinele sunt apariia prezbiopiei
(incapacitateadeavedeaclarobiecteledinapropiere)icataracta(centralsauperiferic);
cameraanterioarsengusteazprogresivsecundarngroriicristalinului,ipoateconduce
laapariiaglaucomului;
corpul vitros sufer un proces de lichefiere, avnd drept rezultat separarea de retin. Se
manifestngeneralprinprezenadeflashuridelumin;
crete pleiomorfismul celulelor epiteliului pigmentar retinian, cu scderea numrului de
celule la nivelul polului posterior, precum i scderea concentraiei de melanin cu
afectareafuncieiepiteliuluipigmentarretinian;
membranei Bruch se ngroa, cu alterarea transferului nutriional din capilarele coroidei
spreretinaextern;
deformareacelulelorcubastonaecuscdereafuncionalitiiacestoraiimplicitalterarea
adaptriilantuneric;
deteriorare marcat membranar a celulelor, iar dup 40 ani o scdere dramatic a
numrului acestora ceea ce determin alterarea percepiei cromatice i a interpretrii
spaiale;
scadegrosimeacoroidei;scadedensitateacapilarelorcoroidaleilumenulcapilarelordela
acestnivel;fluxulsanguincoroidalscadecu3542%,iarrezistenavascularcoroidalcrete
cu5793%.

24

MBTRNIREAAPARATULUIAUDITIV.

Modificrilegatedembtrnirealeaparatuluiauditiv.
pavilionulsuferunprocescontinuudecretere;
secreiadecerumenestemaiabundentimaivscoas(creteidimensiuneaglandelor
sebaceedelaacestnivel).Ocluziacompletaconductuluiauditivestefrecventntlnit;
ngroareamembraneitimpaniceipierdereaelasticitii;
scdereaeficieneiarticulaiiloroscioarelor;
disfunciacelulelorproaseexternedeterminopierderedetipsenzorialalauzului,pentru
frecventele nalte; cu mbtrnirea se constat i o scdere a numrului acestui tip de
celule;
afectareapereteluilateralalcochleei,indeosebiastriavascularis,cefacesscadaportul
sanguinlaacestnivel,determinoafectareacanalelorionice,cumodificareagradientelor
electriceinfinaldisfunciacelulelorreceptoare.Acestemodificrisuntcauzedesurditate
detipmetabolic;
disfuncia ganglionului spiral, determin o surditate de tip neural, afectnd ndeosebi
capacitateadenelegereavorbirii.

Totalitatea modificrilor degenerative de la nivelul urechii interne reprezint


cauza principal a surditii de percepie legat de mbtrnire, cunoscut sub denumirea de
prezbiacuzie(auzmbtrnit).Prezbiacuziasecaracterizeazprin:
scdereasensibilitiiauditive,ndeosebipentrusunetelenalte;
scdereacapacitiideanelegevorbireantrunmediuzgomotos;
ncetinireaprelucrriicentraleastimuliloracustici;
imposibilitateadealocalizaspaialsunetele;
estebilateralisimetric.

25

MBTRNIREAAPARATULUIOLFACTIVIGUSTATIV.

Modificrilegatedembtrnirealeaparatuluiolfactivigustativ.
numrulfibrelorlanivelulbulbuluiolfactivscade;
receptoriiolfactiviscadsemnificativprinapoptoz;
activareacortexuluiorbitofrontal,ahipocampuluiitalamusului,caiacerebeluluila
stimuliolfactiviserealizeazmultmaipuinlabtrnicomparativcutinerii;
degenerareapapilelorgustative;
reducereanumruluipapilelorgustative;
ncetinirea procesului de rennoire a papilelor gustative este mult mai lent, i n
special la femei, datorit deficienei estrogenice. Deficiena proteic sau a zincului
afecteazdeasemenearennoireapapilelorgustative;
Efectelesderiicapacitiiosmiceigustativelavrstnici:
scdereacalitiivieii;
cretereaincideneidepresieiiapatiei;
cretereaacuzelornegativeasupragustuluimncrii,cuscdereaapetitului;
cretereatoleraneipentrumirosurileneplcute,cuneglijareaigieneicorporale.

26

PROBLEMESPECIALENPRACTICAGERIATRIC.

27

NUTRIIALAVRSTNIC

Malnutriia se definete ca deficien, exces sau dezechilibru al aportului


energeticsauaunuiasauamaimultornutrieni(proteine,vitamine,minerale).

Prevalenasubnutriiei la populaiavrstnic este mare: 510% din vrstnicii ce


locuiescladomiciliu,2560%dinvrstniciiinstitutionalizaii50%dinvrstniciispitalizai.

Necesitatea evalurii nutriionale a vrstnicului apare cnd este ntrunit una


dinurmtoarelecondiii:
scdereponderalinvoluntarde5%n30zilesau10%n180zilesaumaipuin;
IMC<=21kg/m2;
pacientul las 25% sau mai mult din hran nemncat la 2/3 din mese (evaluare pe 7
zile,launregimde2000Kcal/zi).

Cauzelescderiiponderaleinvoluntarelavrstnic.

ngeneral,cauzelescderiiponderalelapopulaiavrstnicsuntsimilarecucele
din populaia general i pot fi clasificate n organice, psihologice i nonmedicale
(socioeconomice). n plus, la vrstnici se adaug i cauzele fiziologice, legate de procesul
mbtrnirii. Pn la 25% din cazuri cauzele pot rmne necunoscute n ciuda unei evaluri
complete.

Cauzelescderiiinvoluntarengreutatelabtrni:

Fiziologice
Organice
Psihologice
Socioeconomice
Alterareagustului Dentiia
Depresia
Statuseconomic
(srcia)
Capacitateadea
Alterareamirosului Boli(neoplazii,ICC, Evenimente
cotidienestresante cumpramncare
BPOC,IRC,
hipertiroidism)
Medicaia
Singurtatea
Capacitateadeagti
Dereglarea
mecanismului
saietii
Scdereaaciditii
Anxietatea
Abuzulasupra
gastrice
vrstnicilor

Alcoolismul

Scdereamasei
musculare
(sarcopenia)
Tulburrile

Demena

deglutiiei

Dereglareamecanismuluisaietii.

scdereanumruluidereceptoripentruopioide
scdereanivelelorplasmaticeidinlichidulcefalorahidianalopioidelor.
scdereanivelelorsericedeleptin.

28

scderea capacitii fundusului gastric de a se relaxa ca urmare a scderii oxidnitric


sintetazeilabtrniiimplicitaniveleloroxiduluinitric,curoldemiorelaxare.
cretereanivelelorsericealecolecistokininei(CCK).

Tulburriledeglutiiei.
timpuloral:
o scdereasecreieisalivare
o scdereaforeimuscularealimbii
o atrofia/sarcopeniamuchilormarticatori,
o prelungireatimpuluiderspunsmotoralmuchilormasticatori
timpulfaringian:
o scdereapresiuniidecontraciefaringiene
o scdereapliabilitiiepiglotei
o scdereacapacitiisenzorialealaringofaringelui
o osificareacartilajelor
o ptozalaringian.
timpulesofagian,
o amplitudineaivitezaundelorperistalticescade
o apardismotilitiesofagiene
o comprimarea esofagului de coloana vertebral (cifoza senil) sau de aorta
dilatatirigid.

Medicaiajoacunrolimportantnscdereaapetituluiiscdereaponderala
vrstnicului.Mecanismeleprincareintervinsuntnumeroase:
anorexia:amantadina,amfetamine,antibiotice,digoxin,levodopa,metformin,teofilina
xerostomia:anticolinergice,antihistaminice,clonidina,diureticeledeans.
disgeuziai/saudisosmia:allopurinol,IECA,antibiotice,anticolinergice,antihistaminice,
blocanii canalelor de calciu, carbamazepina, preparatele de fier, spironolactona,
statine.
disfagia:antibiotice,bifosfonai,levodopa,AINS,teofilina
greurisauvrsturi:amantadina,antibiotice,digoxin,terapiadesubstituiehormonal,
preparateledefier,levodopa,potasiu,statinele,teofilina.

Diagnosticulmalnutriiei.

Evaluareamedicaltrebuiesnceapcuoanamnezamnunitiunexamen
fiziccomplet,cuaccentpeprincipaliifactorimedicali,funcionali,psihologiciisocioeconomici.
Graduliritmulscderiiponderalepropriuzisereprezintprimainformaiecare
trebuieobinutanamnestic.
Identificarea problemelor funcionale (Activities of Daily Living ADL i
Instrumental Activities of Daily Living IADL) i a celor sociale ce pot interfera cu capacitatea
alimentrii corespunztoare este de importan primordial la vrstnici. Evaluarea funciei
cognitive(MiniMentalStateExaminationMMSE)estedeasemeneanecesar.
Examenul fizic trebuie condus dup informaiile obinute din anamnez, cu
evaluareamanifestrilorlegateprimardedeficienelenutriionale:
Piele: eritem psoriaziform, paloare, hipercheratoza folicular, peteii perifoliculare,
dermatitexfoliativ,echimoze,ngroareiuscciune;
Cap:slbiciuneamuchilortemporali;
Pr:rar,subire,uordesmuls;
Ochi:alterareavederiinocturne,fotofobie,arsuri,vascularizatiecornean,xerosis
29

Gura: glosit, sngerare gingival, cheiloza, stomatita angulara, fisuri linguale, atrofie
linguala,limbaroie,striat;
Gt:gu,mrireaparotidelor;
Torace:mtniicostale;
Abdomen:diaree,distensie,hepatomegalie;
Extremiti:edeme,dureriosoase,slbiremuscular;
Unghii:distrofie,liniitransverse;
Neurologice:tetanie,parestezii,hiporeflexie,pierdereasensibilitiivibratorii;
Psihice:demen.

Msurtorileantropometrice.
Indicele de mas corporal [IMC = greutate (kg) / nlime2 (m)] reprezint
raportul greutii (n kg) la ptratul nlimii (n metri). Valorile normale ale IMC la vrstnici
sunt:2429kg/m2.Datorittulburrilordestaticvertebral,aimobilizriilapatsaunscaun
cu rotile i astfel a dificultilor n determinarea corect a nlimii, adesea IMC nu poate fi
utilizatnevaluareanutriionalavrstnicului.
Msurarea pliului cutanat. Este o manevr uor de realizat, nu este influenat
de hidratare, ca greutatea, i este independent de nlime. Msurtorile se efectueaz la
nivelultricepsului,gambei,suprailiacsausubscapular.

Evaluareadelaborator.

Nivelelealbumineiserice:

celmaifrecventutilizatmarkerbiochimicpentruevaluareasubnutriiei;

bunindicatoralstatusuluinutriionaldebaz;

maipuinutilnevaluareaeficacitiiinterveniilornutriionaleacute.

nivelelesericealealbumineisuntdependentede:

schimbrile posturale; clinostatismul prelungit determin


creterea

volumuluiintravascular,iastfel,secundarhemodiluiei,scderea

nivelelorsericealealbumineicupnla0,5mg%.

citokine (TNF, IL2 i IL6) (prezente frecvent n afeciunile acute

inhibsintezaalbuminei).

valori ale albuminemiei mai mici de 3,5 mg% sunt puternic sugestive de
malnutriie, iar valori mai mici de 3,2 mg% reprezint predictori importani ai mortalitii i
morbiditiilavrstnic.
Nivelelesericealecolesterolului:

valorisub160mg%sugereaznivelesczutedelipoproteine.

utilitatea nivelelor serice ale colesterolului ca test de screening este limitat

(pentrucaparetardivnevoluiasubnutriiei).
Prealbumina reprezint o alegere mai bun n evaluarea malnutriiei, avnd timp de
njumtire mai scurt (24 zile). Valorile serice normale ale acesteia sunt de 15,729,6
mg/dl.nmalnutriiauoarvalorilesuntde1215mg/dl,nceamoderatde810mg/dl,
iarnceaseverdesub8mg/dl.
Nivelelesericealeleptineipotfiutilizatenevaluareastatusuluinutriionalilavrstniciicu
afeciuniacute,cttimp,spredeosebiredealbuminiprealbumin,

niveleleacesteianusuntinfluenatedeafeciuniacute.

valorilelimitsubcarenivelelesericealeleptineisuntconsideratedreptmarker
al malnutriiei sunt 4 g/l la brbai (sensibilitate 0,89 i specificitate 0,82) i 6.48 g/l la femei
(sensibilitate0,90ispecificitate0,83).

30

Numrultotaldelimfocitepoatefiutilizatcamarkeralsubnutriiei.Ovaloaremaimicde
1500/mm3 seasociazcuocretereamortalitii de patruori.Valorisub800/mm3 indic
subnutriiesever.

ALIMENTAIAVRSTNICULUI

Vrstnicii nu sunt versiuni mbtrnite ale tinerilor. Ei au trsturi metabolice


diferite, care necesit nutriie adecvat. Cu mbtrnirea, variabilitatea necesitilor
nutriionalealevrstnicilordevinemailarg.

Necesitileenergeticealevrstniculuisuntmairedusencomparaiecuadulii:
2100kcal/zilabrbaii1900kcal/zilafemei.

Aportul proteic (cel mai important, proteinele avnd att rol energetic ct i
funcional) trebuie s fie de 0,81g/kg/zi sau mai mare n cazul vrstnicilor subnutrii. Consumul
lipidicnudiferlavrstnicifadeaduli,elreprezentnd30%dintotalulenergetic(dincarenumai
multde10%grsimisaturate).Componentamajornaportulenergetictrebuiesfiereprezentat
deglucide(50%).

Necesaruldevitamineiminerale.Suplimentelenutriionale

VitaminaB12

PrevalenadeficieneidevitaminB12(cobalamin)lavrstniciseestimeazafi
de20%(344%,funciedecriteriileutilizatepentrudiagnostic).DozazilnicdevitaminB12s
fiede3g(46glavrstnici).

CelemaiimportantesursenaturaledevitaminB12 suntcarnea(nspecialficatul
iscoicile),laptele(2,5g/l)ioule(0,60,7g/buc).

CriteriilepentruafirmareadiagnosticuluidehipovitaminozB12lavrstnicisunt:

nivelesericealecobalamineisub150pmol/l,ladoudeterminrisuccesive;

nivelesericealecobalamineisub150pmol/lInivelesericealhomocisteinepeste
13 mol/l SAU ale acidului metilmalonic peste 0,4 mol/l (n absena insuficienei renale i a
deficituluidefolaiivitaminB6);
nivelesericealeholotranscobalamineisub35pmol/l.

Manifestrileclinicealedeficieneidecobalaminsuntnumeroaseipolimorfe:
hematologice (macrocitoz, megaloblastoz medular, trombocitopenie i neutropenie,
anemiehemolitic),
neuropsihiatrice(nevrite,sindroamecerebeloase,depresie,accidentevascularecerebrale),
digestive(glositHunter,icter,dureriabdominale,icter,greuri,vrsturi),
ginecologice(atrofiamucoaseivaginale,infeciiurinare)
vasculare(trombozevenoase,anginpectoral).

CauzeledeficieneidevitaminaB12labtrni:
consumsczutdealimenteledeorigineanimal;
scdereacapacitiideclivareavitamineiB12deproteinadetransport,datoritincidenei
crescuteaaclorhidriei;
scdereacantitiidisponibilepentruabsorbieavitamineiB12 lanivelulintestinuluisubire
proximal(jejun),datoritcreteriipopulaieibacterienelaacestnivelsecundaraclorhidiei;
scdereabiodisponibilitiiproteineidetransportavitamineiB12(transcobalamina).

31


Toisubieciidepeste65ani,malnutrii,instituionalizai,sauceicumanifestri
hematologice sau neuromusculare indiferent de vrst, trebuie evaluai screening pentru
deficienadevitaminB12.

VitaminaDicalciu

Calciul este un nutrient esenial. n timp ce 99% din calciu este prezent la nivelul
scheletului,restulde1%segsetencompartimentulintraiextracelularalorganismului,avnd
rol important n conducerea nervoas, permeabilitatea membranar, contracia muscular i
coagulare.Absorbiaiexcreiacalciuluisemodificcumbtrnirea.Datoritscderiisuprafeeide
absorbieintestinal,areduceriisintezeicutanatedevitaminDiahidroxilriivitamineiDlanivel
renal, a reducerii aportului alimentar de calciu, cu vrsta apare un deficit al calciului circulant,
compensatnsprincretereaabsorbieiacestuiadelanivelososicretereareabsorbieidecalciu
lanivelrenal.Necesarulzilnicdecalciu,dupvrstade50aniestede1200mg(darnumaimultde
1500 mg). i la brbai, aportul zilnic de calciu trebuie s fie de minim 1200 mg, pentru
mbuntirea densitii minerale osoase, ntro msur comparativ cu a femeilor (Reid, 2008).
Aportulmediuzilnicdecalciuprinalimentaiealsubiecilordepeste50aniestede600700mg/zi.

Suplimentarea cu preparate de calciu (carbonat, citrat) este util, dar


administrarea trebuie s se fac cu pruden ct timp un studiu recent (Bolland, 2008) a
demonstrat c suplimentarea cu calciu n postmenopauz la femeile sntoase crete
mortalitateadecauzcardiovascular.

VitaminaDjoacunrolimportantnmeninereastatusuluinormalalsistemului
osos i muscular (inclusiv n prevenia cderilor), n imunitate (vitamina D este un potent
imunomodulator care regleaz prezentarea antigenilor, rspunsul antimicrobian al
macrofagelor, proliferarea celulelor T i producia de citokine), i are un rol profilactic n
patologiacardiovascular(Lee,2008)ioncologic.

La oameni, sinteza vitaminei D depinde de expunerea tegumentar la soare.


Razele ultraviolete convertesc precursorul vitaminei D, 7dehidrocolesterol, n previtamin D,
careesteapoirapidizomerizatnvitaminaD3(colecalciferol).Colecalciferolulesteiniialhidroxilat
la nivelul ficatului n 25hidroxicolecalciferol [25(OH)D3], iar apoi la nivel renal n 1,25
dihydroxycholecalciferol[1,25(OH)2D3calcitriol].CalcitriolulesteformaactivavitamineiDii
exercitaciuneaprinlegaredereceptoriispecificiaivitamineiD.Caurmare,calcitriolulestemai
degrab un hormon, dect o vitamin. n plus, numeroase celule nafara celor de la nivelul
rinichiuluiposed1alpahidroxilaz,avndastfelcapacitateadeaconverti25(OH)D3ncalcitriol,
careacioneazcaunfactorautocrinijoacunrolimportantnreglareaproliferriicelularei
astfelnpreveniacancerului.

Expunerea la lumin ultraviolet a unor zone largi tegumentare (membre i


torace)ndozecarearputeadeterminaarsuritegumentaremoderatearecaefectproducerea
ieliberareaa10.00020.000UInurmtoarele24ore,procesvariabilcuanotimpul,latitudinea
iculoareategumentar.ExpunereaprelungitlasoarenudeterminintoxicarecuvitaminD.
VitaminaDsegsetenrelativpuineprodusealimentare:hering(1600UI/100g),sardine(600
UI/100g),ton(240UI/100g),ou(20UI/buc).

MulivrstniciprezintunrisccrescutdedeficiendevitaminD,nspecialcei
cusindroamedemalabsorbie(boalceliac),insuficienrenalcronic,subieciimobilizaila
domiciliusauceicuexpunerereduslasoare.

DeficienafrancdevitaminDsedefinetecanivelesericealeacesteiamaimici
de 10 ng/ml. n prezent, chiar valori sub 32 ng/ml sunt considerate insuficiente. La vrstnici,
prevalenahipovitaminozeiDestede4090%.

n ce privete necesarul zilnic de vitamin D consensul general este c doza

32

recomandatnprezentpentruvrstniciestededepartepreamic.nprezentFDArecomand
400UIdevitaminDlasubieciicuvrstantre5170ani,i600UIlaceipeste70ani,ntimp
ce Fundaia Naional American de Osteoporoz recomand o doz de 8001000 UI pentru
aduliidepeste50ani.Evidenelesubliniaznecesitateacafiecaresubiectsprimeascatta
vitamin D ct are nevoie pentru ca nivelele serice ale acesteia s se situeze ntre 32 i 40
ng/ml.

Suplimentarea cu vitamin D este n general sigur i fr toxicitate n absena


hiperparatiroidismului, chiar i la doze de 10.000 UI/zi. Nu sau descris efecte adverse la
vitaminaDpnlaconcentraiisericede56ng/ml.

Tratamentulmalnutriiei.

Tratamentul scderii ponderale involuntare este adresat direct cauzei primare,


identificareaitratamentulacesteiafiindprimaprioritate.ntimpulevaluriietiologieisaudac
aceasta nu este foarte bine definit, scopul tratamentului este ncetinirea pierderii n
continuareagreutii,msurilenonfarmacologiceavndoimportandeosebit.

Tratamentulnonfarmacologic.Metode:
minimizarea restriciilor dietetice. Dietele restictive (srace n sare sau grsimi) nu
numaicreducapetitul,daradesorisuntireduseenergetic;
optimizarea aportului energetic prin administrarea de alimente cu coninut energetic
ridicatlamasaprincipal;deasemeneamesemaifrecvente,chiarmairedusecantitativ
potcreteaportulnutriional;
optimizarea consistenei alimentelor. Uurarea mestecrii alimentelor poate stimula
cretereaapetituluiiminimizeazefortulasociatcumestecarea;
evitareaalimenteloributurilorgazoasecarepotconduceladistensiegastriciastfel
lasaietateprecoce;
asigurareauneiigieneoralecorespunztoare;
asigurarea companiei la mas poate asigura creterea apetitului prin mbuntirea
dispoziiei.Deasemenea,ncondiiileprezeneiunordisabilitifizicesaucognitiveeste
necesarajutornprocesulalimentrii;
utilizarea aditivilor aromatici poate contracara creterea legat de vrst a pragului
senzaieigustativesauamirosului;
exerciiul fizic sistematic favorizeaz hipertrofia muscular i astfel creterea masei
musculare,ideasemeneapoatestimulaapetitul;
suplimentarea vitaminic este util, ct timp majoritatea vrstnicilor subnutrii au cel
puinocarenvitaminic;
utilizareaserviciilordeasistensocial.

Tratamentulfarmacologic.
Dei medicamentele pot fi de folos n ameliorarea apetitului i creterea
ponderallavrstniciicuscdereinvoluntarngreutate,elenupotficonsiderateprimalinie
terapeutic. Chiar dac pe termen scurt sunt benefice n creterea ponderal, efectele pe
termenlungasupracalitiivieiivrstniculuinusuntcunoscute.

Oseriedemedicamentesuntutilizatenstimulareacreteriiponderale,darnici
unulnuareacceptulFDAdeutilizarelavrstniciicuscdereponderal.

33

DESHIDRATAREA.

Deshidratarea este o condiie frecvent ntlnit la persoanele vrstnice,


reprezentndunadincele10maifrecventediagnosticedeinternarelapersoanelepeste65ani.

Modificri legate de procesul de mbtrnire pentru creterea riscului de


deshidratare.
apa total scade, pe seama scderii esutului muscular i a creterii esutului adipos.
Procentul de ap din organism poate scdea la btrni sub 50%, i chiar mai mult, la
vrstniciidesexfeminin.
modificrimorfologiceifuncionalelanivelulrinichiului.
scadepercepieisetei.

Factorideriscpentrudeshidratarelavrstnici.
febra,vrsturile,diareea;
diabetulzaharat;
BoalaAlzheimer;
dependenadeanturajpentruaprovizionareaculichide;
restriciilelichidienepentruevitareaaccidentelorurinare(incontinena);
medicamente(glicozidelecardiacepotscdeaaportuldelichide,diureticeledeanspot
producehipernatremii,iarlaxativelecrescrisculdedeshidratare).

Necesarulminimdelichidepentruvrstnici.
Aportuldelichidetrebuiesfieechivalentcupierdereadeapprintranspiraie,
perspiraie,respiraie,urinifecale.
FormulaChernoff:
30ml/kg,cuunminimaportde1500ml/zi
(la75kg:
=2100ml/zi)
FormulaGasper:
100ml/kgpentruprimele10kg
+

50ml/kgpentruurmtoarele10kg
+

15ml/kgpentrurestulgreutii
(la75kg:
=2325ml/zi)

34

DELIRUL

Termenul delirium provine din cuvntul latin delirare care nseamn o


devieredelabrazd(traiectorie);deasemenea,sepoatereferilaostaredeagitaiemarcat,
iarnlimbajulcurentesteadeseautilizatpentruadescrieostaredenebunie.

Epidemiologie.

Prevalena delirului variaz ntre 15 i 60% funcie de populaia studiat i


metodologia utilizat.Cele mai mari prevalene de ntlnesc la subieciispitalizai. Prevalena
deliruluilainternareestede1424%,putndcretepnla56%peparcursulinternrii.Delirul
apare la 1553% dintre vrstnici n postoperator, i la 70% dintre vrstnicii din unitile de
terapieintensiv.Delirulaparepnla83%dintrevrstnicinperioadeleantefinem.

npopulaiageneral,vrstnic,neinstituionalizat,prevalenadeliruluiestede
12%,ajungndpnla14%lavrstade85ani.

Maimult,la1030%dintrevrstniciicareseprezintnunitideurgendelirul
esteunsimptomcareprevesteteunprognosticsever.

Mortalitatea printre subiecii spitalizai care au dezvoltat un episod delirant


variaz ntre 22 i 76%, asemntoare cu mortalitatea din infarctul miocardic acut i strile
septice.Mortalitatealaunanasubiecilorcuepisoadedeliranteestede1040%.

Factoripredispozaniiprecipitaninapariiadelirului.

Factoripredispozani:
vrstanaintat;
statusulcognitivpreexistent;
valoriletensionaleridicate;
polimedicaia(inspecialmedicamentelecuefectanticolinergic);
anesteziageneral;
sexulmasculin;
consumuldealcoolsaubenzodiazepine;
hipersodemia;
insuficienarenal.

Factoriprecipitani:
infeciile;
malnutriia;
deshidratarea;
imobilizarealapat(grilaje,sondevezicale,perfuziiprelungite);
factoriambientali(deprivareasenzorialiizolareasocial);
pentru pacienii spitalizai, factorii care cresc severitatea delirului sunt
tipul seciei n care sunt internai (ATI, chirurgie), absena ceasului, a
ochelariloriamembrilorfamiliei.

Fiziopatologie.

35

Mecanismele care intervin n declanarea delirului i careexplic incidena mai


mareaacestuialavrstnicisunt:
afectareabariereihematoencefalicepentrutoxinesecundarmbtrnirii;
reducereametabolismuluicerebral;
scdereasintezeideacetilcolin;
dezechilibrulntreactivitateacentralcolinergicinoradrenergic;
excesuldopaminergic;
stresul cronic (prin boal) activeaz sistemul nervos simpatic i axul hipotalamo
hipofizoadrenocortical,cu creterea nivelelordecitokine (interleukina1,interleukina
2, interleukina6, TNF i interferonul cu creterea permeabilitii barierei hemato
encefalice i afectarea neurotransmitorilor) i hipercortisolism. Acesta din urm are
efectenociveasuprareceptorilor5HT1Aaiserotonineidelanivelulhipocampului.

Tabloulclinic.
afectarea strii de contien variaz de la incapacitatea de meninere a ateniei pn la
somnoleniincontien.Formelemoderatedeafectareastriidecontiensuntcele
maifrecventeiadeseanerecunoscute.Existuncontrastparadoxalntrereducereastrii
de contien i creterea capacitii de a se trezi; un btrn somnoros poate trece rapid
ntrostaredevigilencuteamsauagresivitate.
afectareapercepiei.Celmaifrecventntlnitesunthalucinaiilevizuale(insecte,oameni)i
iluziile. Percepia greit a propriului corp nu este rar ntlnit: unii se simt mai mari, alii
mai mici, sau au senzaia de plutire. Interpretarea timpului poate fi afectat: o zi poate
prea ca o sptmn, o sptmn ca i cteva ore. Aceste fenomene nu sunt nici
invariabil prezente, i nici diagnostice. Adesea acestea nu sunt nici chiar raportate de
pacieni,caremaiaunccapacitateadearealizacarputeafietichetaicanebuni.
afectareagndiriiabstracteiacapacitiidenelegere.Logicaijudecatasuntafectatede
delir. Afectarea memoriei este semnul cel mai constant ntlnit n delir. Memorarea este
afectat n principal prin lipsa ateniei i perturbarea strii de contien. Astfel, muli
pacieni, dup revenirea din delir, i amintesc foarte puin din experienele trite, cu
excepiapoateahalucinaiilorbizaresauorifiante.Memoriadescurtduratesteafectat
mai mult ca cea de lung durat, i contribuie la apariia dezorientrii, care mai devreme
saumaitrziuestentlnitndelir(temporalsauspaialcelmaifrecvent,daripentru
persoane).
afectareapsihomotorie.Stareadehiperactivitatecuagitaieestemairarntlnitndelirul
vrstniculuincomparaiecustareadeinactivitate,apatie,deitrecereadelaunalaaltase
poate produce brusc. Tremorul este evident, n special cnd pacientul ncearc s in o
cansauunpahar.
afectarea cicului somnveghe reprezint a doua trstur de baz n delir (prima fiind
afectareacognitiv).Caracteristicesteinversareacicluluinictemeral,cusomnolendiurn
iinsomnienoaptea.
tuburrileemoionale.Cutoatecapatiaesteceamaifrecventcondiientlnitndelirul
vrstnicului, se pot ntlni i mnia, iritarea, teama, consternarea, depresia sau chiar
euforia. Cu excepia apatiei, pentru strile emoionale labilitatea este caracteristic, rsul
fiindurmatdeplns,plnsuldefurie,furiadeteam,iteamadinnouders,sauoricare
din acestea terminnduse printrun somn brusc instalat. Mnia se poate asocia cu
agresiunesauparanoia,fricacuncercareadeascpa,euforiacudezinhibiiesexual,toate
putnd crea dificulti n administrare. Trebuie reinut c orict ar fi pacientul de afectat,
statusulrespectivnudureazfoartemult.

36


delir:

Funciedestareadevigileniactivitateapsihomotoriesedistingtreitipuride

Hiperalerthiperactiv:pacientulesteagitat,distras,suntprezentehalucinaiilei
prezint manifestri vegetative ca tremor, transpiraie, tahicardie, creterea
tensiuniiarteriale,polipnee,guruscatipupiledilatate;
Hipoalerthipoactiv:pacientletargic,necomunicativ,frecventincontinent;
Formamixt,cutrecereimprevizibildelaoformlaalta.

Diagnostic.

Cele mai utilizate metode standardizate pentru evaluarea delirului n practica


clinic i cercetare sunt criteriile diagnostice ale Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSMIV) i International Classification of Diseases (ICD10). Criteriile DSM au o
sensibilitatemaimare,pecndcriteriileICMauospecificitatemaimare.

Metoda de Evaluare a Strilor Confuzionale (Confusion Assessment Method


[CAM]) (sensibilitate i specificitate peste 95%), reprezint un algoritm diagnostic simplificat,
utilpentrumediculnonpsihiatrundepistarearapidiprecisadeliruluinpracticaclinic,cu
obligativitateancadrriidiagnosticeulterioarencriteriileDSMIV.DeliriumRatingScale(DRS)
reprezintceamaiutilmetoddeevaluareaseveritiisimptomelor.

Metoda de Evaluare a Strilor Confuzionale. Pentru diagnosticul delirului sunt


necesareprezenacondiiilor1i2,ifie3,fie4.
1. Modificriacutenstatusulmental,cucaracterfluctuant.
Suntevidenedealterarecognitivfadestatusuldefondalpacientului?
Comportamentulanormalprezintfluctuaiipeparcursuluneizile(saparsau
sdispar,screscsausdescreascnseveritate)?
2. Lipsdeconcentrare.
Pacientularedificultideconcentrareaateniei(ateniaipoatefidistrascu
uurinsauaredificultinaiaminticeeacetocmaiaspus);
3. Gndiredezorganizat.
Este gndirea pacientului dezorganizat sau incoerent (conversaie dezlnat
sauirelevant,ideaieneclarsauilogic,fugdeidei)
4. Modificrialestriidecontien.
Pacientulesteprecautsauagitat,letargicsauprovocator,stuporossaugreude
trezit.

Implicaiiclinicealedelirului.

Delirul reprezint o condiie clinic important nu numai pentru faptul c este


frecvent,daripentrucvrstniciicaredezvoltunapisoddelirantaungeneralunprognostic
prost. La vrstnici, delirul este adesea o manifestare a unei boli acute subjacente, cum ar fi
pneumoniasauinfarctulmiocardicacut.Nerecunoatereadeliruluiiacauzelorsalepoateavea
consecinenedorite.

Conduita n faa unui pacient cu delir poate reprezenta o adevrat provocare


pentru clinician. Pe de alt parte, delirul reprezint un factor de risc independent pentru
creterea duratei spitalizrii i a costurilor serviciilor de sntate. De asemenea, delirul se
asociaz cu o scdere a capacitii funcionale i creterea gradului de dependen. Declinul
cognitiv nu este numai un factor predispozant al delirului, fiind dovedit faptul c delirul
agraveazindependentfunciacognitiv.Mortalitateandelirestecrescut.

37

Evoluie.
Debutultipicaldeliruluiestebrusc;ntrozipoatefiabsent,pentrucaadouazi
sapar.Simptomeprodromalecanelinite,agitaienocturn,somnolendiurn,iritabilitate,
hipersensibilitate la zgomot i lumin cu cteva zile nainte de debutul acestuia, sunt de fapt
manifestriminorealedelirului.ngeneraldureazpnlaosptmnsaudou(saudescris
cazuri cu durata pn la 6 luni [OMS 1992]), diminund pe msur ce boala subjacent se
amelioreaz;recuperareacognitivestemaitardivdectceafizic.

Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu strile demeniale. Alte


diagnosticecareintrndiscuiesuntmania,depresia,schizofrenia,isteria,epilepsia.
Franamnezdistinciadintredeliridemenestedificil.Afectareacognitiv,
reaciile afective i afectarea percepiei sunt comune la ambele, iar afectarea strii de
contiennuestentotdeaunaprezentndelir,inicintotdeaunaabsentlaceicudemen.
Halucinaiilesuntprezenteilaceicudemen,daracetiamaidegrabvd,dectaudlucruri.
Delirulpoatesnuseasociezeuneicauzeorganicemanifestelapnla25%dintrecazuri,n
timpceceicudemennusuntrarbolnavi.Uneoriduratadelirului(pnla6luni;OMS1992)
sepoatesuprapunepesteceaademenei.Pedealtparte,debutuldeliruluiesteacut,ichiar
la cei cu demen se nregistreaz o modificare acut a statusului cognitiv i funcional.
Alterarea strii de contien apare frecvent n primele 24 ore de evoluie, i adesea sunt
evidentesemneleuneiboliorganicesubjacente.Halucinaiileiiluziiledomintabloulclinicn
delir mai intens ca n demen. Evoluia n delir este fiespre deces, fie spre recuperare,spre
deosebirededemenncareevoluiaestecontinuspredeces.

Prevenieitratament.

Datorit implicaiilor prognostice negative ale delirului, prevenia instalrii


delirului are o importan major. Prevenia primar privete evitarea instalrii delirului
(evaluarea prezenei factorilor predispozani i precipitani, i corectarea lor), n timp ce
preveniasecundararedreptscopreducereadurateiiaseveritiidelirului.

Trialul Yale Delirium Prevention a demonstrat eficacitatea msurilor preventive


ndreptatenasedirecii:
funciacognitiv;
imobilizarea;
deprivareadesomn;
afectareavizual;
afectareaauditiv;
deshidratarea.

Principiigeneraledetratamentadelirului:
prevenirea,identificarea,nlturareai/sautratamentulcauzeisaucauzelorprecipitante
saupredispozantealedelirului;
influenarea tulburrilor comportamentale prin metode nonfarmacologice, sau dac
estenecesarprinmetodefarmacologice;
anticipareaiprevenireacomplicaiilordelirului;
asigurareasuportuluifuncional.

Tratamentulcauzelorpredispozantesauprecipitantealedeliruluipoateconduce
ladispariiaacestuiasaulascurtareadurateilui.Medicamentelereprezintceamaifrecvent
cauzreversibilpentrudelir,iarrecenziamedicaieiurmateesteobligatorielapacienii.Dac
unmedicament estesuspicionatafi cauzadeliruluieltrebuie ntreruptdaceste posibil,sau

38

eventual administrat n doza cea mai mic posibil. Este important de subliniat c i
ntreruperea medicaiei (n particula a psihotropelor) sau a alcoolului poate declana delirul.
Deprivareasenzorialesterareorisinguracauzdedeclanareadelirului,daresteadeseaun
factor important. Dispariia mediului familiar ambiental i personal poate accentua agitaia.
Conduitanecesit:
iluminarecorespunztoare;
utilizareadeceasuriicalendarepentrumbuntireaorientrii;
eliminareazgomotelorneateptateiiritante(alarme);
utilizareaprotezelorauditiveivizuale;
abordareacalmapacientului;
supravegherecontinudinparteapersonaluluimedical;
ncurajareamobilizriiiangajareanactiviticualipacieni;
analgeziesistematiclanevoie(paracetamol);
ncurajareavizitelordinparteafamilieiiprietenilor;
explicarea cauzelor strii confuzionale rudelor; ncurajarea familiei n a aduce lucruri
familiaresaufotografiiiparticiparealarecuperare;
hidratarecorespunztoare;
alimentaiecorespunztoareimobilizarepentruevitareaconstiprii;
oxigenareadecvat(saturaiapeste95%);
asigurareaunorcondiiibunedesomn;
evitareamutrilorinoportune;
evitarearestriciilorfizice;
evitareamedicamentelorcuefecteanticolinergice.

Cnd aceste msuri sunt ineficiente este necesar intervenia terapeutic,


utilizatefiindneurolepticeleibenzodiazepinele.

Neurolepticeleclasice.
Haloperidol: tratamentdeelecie

0,250,50mgla4ore,pnlaodozmaximde5mg/24ore.

efectulmaxim,la46oredelaadministrare.

intramuscular,12mg

efectulanticolinergicminim.

contraindicai:boalaParkinson.

Neurolepticeleatipice.

Risperidona: 0,5mgdedouoripezi

efectelesuntasemntoarecualehaloperidolului.

Nusauraportatmanifestriextrapiramidale

Precauiilaadministrareaneurolepticelor:

msurareaintervaluluiQT.Prelungireaacestuiapeste450mssau
peste 255 ms din cel de la nceputul tratamentului oblig la consult cardiologic i reducerea
dozelorsauntrerupereatratamentului.

monitorizarea valorilor serice ale magneziului i potasiului, n


speciallabolnaviicuintervalQTmaimarede440ms,laceiceprimescaltemedicamentece
prelungescintervalulQT(amiodarona)saulaceicudezechilibrehidroelectrolitice.

Benzodiazepinele:

39

Lorazepam: 0,51mg,maxim3mg/24ore

seutilizeaznasocierecuneurolepticele

ca monoterapie sunt ineficiente n tratamentul majoritii


formelordedelir,cuexcepiasevrajuluialcoolicsauchiardebenzodiazepine.

suntcontraindicatendeliruldinencefalopatiaportalsecundar
acumulriideglutamin;deasemeneatrebuieevitatesauadministratecuprudenlabolnavii
cuinsuficienrespiratorie.

40

CONSTIPAIA.

Constipaiareprezintodereglareheterogencuunspectrulargdesimptomei
manifestri. Constipaia reprezint cauza a multiple controale medicale, reduce semnificativ
calitateavieii,iartratamentulacesteiaestecostisitor.

Epidemiologie.
Prevalena constipaiei este de aproximativ 15% n populaia general (227%).
Prevalena crete exponenial la persoanele peste 65 ani, femeile fiind mai frecvent afectate
dect brbaii. Constipaia reprezint o ngrijorare pentru 45% dintre vrstnicii
neinstituionalizai i o problem serioas de sntate pentru 11% dintre ei. Constipaia
afecteaz6080%dintrepacieniiseciilordegeriatrie.

Definiie.
Criteriile Rome II pentru definirea constipaiei (prezena a dou sau mai multe
dintreurmtoarelesimptome,pentrumaimultde3luniilacelpuin25%dintredefecaii):
dificultateladefecaie;
scauntaresauschibale;
senzaiedeevacuareincomplet;
senzaiedeobstrucieanorectal;
necesitateautilizriidemanoperemanualedeeliminare;
maipuinde3scaunepesptmn;
criteriilepentrucoloniritabilnendeplinite.

Fiziologiacolonicianorectalnormal.
Colonul normal are o multitudine de funcii: concentreaz materiile fecale
datorit capacitii sale de a absorbi apa, i de asemenea electrolii i unii nutrieni; este
responsabil cu fermentarea i absorbia unor carbohidrai; motilitatea normal asigur
transferulconinutuluiileonuluictrecolonulsigmoidirect,undeacestapoatefistocatiapoi
eliminat. Tranzitul normal al materiilor fecale prin colon este de aproximativ 36 ore, fiind
aproximativegaldivizatntrecolonulascendent,transversidescendent.Motilitateanormala
colonuluiesteunprocescomplexcareestesubcomandasistemuluinervosvegetativinecesit
obunfuncionareasistemuluimuscular(attamuchiuluineteddelanivelulcolonului,cti
a celui striat din plaeul pelvin). n motilitatea normal a colonului intervin numeroi
neurotransmitori (acetilcolina, oxidul nitric, peptidul vasoactiv intestinal, substana P),
precumihormoni(estrogenul,progesteronul,hormoniitiroidieni).
Motilitateacolonicimplicmaimultetipuridistinctedeactivitate.
o Contraciile de mic amplitudine sunt responsabile de amestecul materiilor fecale n
interiorulcolonuluiideplasareaconinutuluipedistanescurte.Acestecontraciiau540
mmHgnamplitudine,suntprezentengeneralpostprandialiaparaproximativde60oripe
zi.Acestecontraciiaucarolprincipalexpunerealichiduluidinmateriilefecalelamucoasa
colonicifavorizareaabsorbieiapei.
o Deplasarea materiilor fecale dea lungul colonului este realizat de contraciile de mare
amplitudine(100mmHg),careapardimineaalatrezire,ipostprandial.
o Contraciile segmentare ale colonului sunt nonperistaltice, avnd rol de ntrziere a
deplasriiconinutuluiintestinalpentrufavorizareaabsorbieiapei.Laexamenulbaritatal
colonuluiacesteaaparcahaustre.

41

Evacuarea scaunului din rect este un proces complex, nvat, n mare mare
influenat de normele de convieuire social, proces care, i el, la rndul lui necesit o bun
funcionareasistemuluinervosiaceluimuscular.
Pentrucadefecaiasseproduc,suntnecesarimaimulipai:fecaleletrebuie
streacdinsigmoidnrect;distensiarectaltrebuiesfieperceputcorespunztor;npoziia
ghemuit,unghiulanorectalcrete,devenindmaidrept,pentruapermiteuurareaevacurii;
sfincterulanalinternserelaxeazreflexlastimularearectal,iarsfincterulanalexterntrebuie
relaxat voluntar; se utilizeaz o manevr Valsava crescnduse astfel att presiunea
intraabdominal,cticeaintrarectal,cufacilitareaevacuriiscaunului.

Fiziologiacolonicianorectalcumbtrnirea.
timpuldetranzitcolonicpoatecretecumbtrnireapnla72ore;
percepiadedistensierectalsensibilitatearectal;
sensibilitateaanal;
leziunile nervului ruinos (mai frecvent la femei, secundar traumatismelor din timpul
travaliului);

Clasificareaicauzeleconstipaiei.
Constipaia primar (idiopatic). Incetinirea tranzitului intestinal (i mai ales a
celui rectosigmoidian), hipertonicitatea planeului pelvian (insuficiena coordonrii anorectale
nsoit de hipertonicitate paradoxal a sfincterului anal i a muchilor pelvin folosii la
defecare) i reducerea sensibilitii anorectale reprezint principalele cauze de constipaie
primarsauidiopatic.
Constipaia secundar este rezultatul a numeroase condiii (organice sau
funcionale): obstruciile mecanice (intrinseci sau extrinseci) (tumori maligne sau benigne,
stricturibenignedupepisoadedediverticulit),comorbiditile(hipotiroidism,diabetzaharat,
boala Parkinson, hipopotasemia, hipercalcemia, sindroame demeniale), medicamentele
(anticolinergice, blocante ale canalelor de calciu, opiacee) i stilul i condiiile de via (aport
insuficient de lichide i fibre n alimentaie, accesibilitatea redus la toalet, afectrile
locomotoriialevrstnicului).
Prevalena crescut a constipaiei secundare funcionale la vrstnicii
instituionalizaiesteexplicabiltocmaiprinlimitareamobilizriiiprintrunconsummairedus
deapialimente.Constipaiapoatereprezentaunsemndedeshidratarelabtrni.

Dinpunctdevederefiziopatologicconstipaiasepoateclasifican:
constipaiedetransport:contraciiledepropagarecolonicdemareamplitudinesunt
mai rare (afecteaz preponderent colonul drept) sau sunt normale ca frecven i
amplitudine,darsuntanarhice(afecteazpreponderentcolonulstng);
constipaiedeevacuare(distal):prevalenaacesteiformedeconstipaieestede20%
npopulaiaconstipat.Manifestrileclinicecaracteristicesuntemisiadescaunetarii
fragmentate,caredeterminefortmarepentrueliminare,emisieurmatdesenzaia
de evacuare incomplet. Formarea fecaloamelor este frecvent ntlnit n aceast
form de constipaie. Cauzele sunt contraciile paradoxale puborectale n timpul
defecaiei (anism), hipotonia rectal i afectare complianei rectale, scderea
sensibilitiirectaleimodificrileanatomicealeplaneuluirectal.
constipaiaprinretenie(megacolon,dolicocolon,megarect);
constipaiaprinobstrucie;
constipaiaprindeficitnutriional(fibre,lichide).

42

Tratamentulconstipaiei.

Regimuligienodietetic.
asigurareaunuiorardemasregulat
asigurareaunuiaportdelichideadecvat(2l/zi)
activareaperistaltismuluiintestinal
mecanicfibrevegetale
osmoticmieredealbine
termicapareceajeunsauchimicdulciuri)

Laxativelecuefectdemas(bulklaxatives)
agenihidrofilicicareabsorbapadinlumenulintestinal
reducconsistenascaunului
scadtimpuldetranzitintestinal
suntidealepentrupacieniicuconstipaiefuncional(cutranzitnormal),inspeciallacei
cuconsumredusdefibre
necesitcteva zile pn intr n aciune, i deaceea nu pot fi utilizate pentru rezolvarea
unoracuzeacute.
seadministreaznainteamiculuidejuniacinei,pentrucafibrelesfieincorporateprintre
alimenteleingerate.
creterea progresiv a cantitii de fibre (cu maxim 5 g/sptmn) pnla doza maxim
(2530 g/zi) favorizeaz scderea incidenei efectelor adverse, cum ar fi flatulena,
balonarea i discomfortul abdominal. n cazuri severe pot determina chiar obstrucie
colonic,nspecialdacnuseasociazcuunconsumadecvatdeap.

Laxativeleemoliente(surfactanii)
faciliteaz amestecul apei i a grsimilor din scaun prin reducerea tensiunii superficiale la
interfaaapgrsimenscaun.
sunt de ales la persoanele ce prezint o eliminare dificil a scaunului (btrni, bolnavi
imobilizai la pat), n afeciunile anale acute (hemoroizi, fisuri) i n toate situaiile care
impunevitareaefortuluidedefecare.
utilizarealorexcesivpoateduceladezechilibrehidroelectrolitice,frecventhipokaliemie.
laxativele emoliente nu sunt recomandate ca tratament unic la bolnavii cu tulburri de
motilitate intesinal, pentru c scaunul, chiar moale se poate acumula i s conduc la
obstruciecolonic.
Docusatul sodic (Sintolax, Colace) se administreaz oral, 50400 mg/zi (n doz unic sau
fracionat),saurectal(TherevacPlus)100mg.

Laxativelelubrifiante(uleiurileminerale[oleuldeparafin]
acioneazprinprevenireaabsorbieiapeidincolon.
suntmaipuinrecomandatevrstnicilordeoarece

43

o interfer absorbia unor factori alimentari liposolubili eseniali, inclusiv a


vitaminelorA,DiK
o se poate depune n ganglionii mezenterici i n sistemul reticuloendotelial (n
ficat,nsplin),undeprovoacreaciigranulomatoase
o aspiraiaaccidentalauleiuluipoateficauzdepneumopatiigrave.

Laxativeleosmotice
substanehiperosmolarenonabsorbabile
acioneazprinreinereaapeinlumenulintestinaliastfelaccelerarereatranzitului.
cele mai utilizate preparate sunt lactuloza, sorbitolul, preparatele cu magneziu (sulfat sau
hidroxid)ipolietilenglicolul.Dizaharidelesintetice(sorbitol,lactuloz)necesitadesea24
48 ore pn la atingerea efectului scontat. Ambele pot produce balonri, flatulen i
diaree. Polietilenglicolul, dei nu are indicaii certe nc la vrstnici, poate fi utilizat pe
perioadescurte,caresnudepeasc2sptmni.
sunt utilizate n special pentru pregtirea colonului pentru manopere diagnostice sau
terapeuticechirurgicale.
riscuri:
o hipermagneziemie, cu depresie, slbiciune muscular i hipotensiune
arterial.
o reteniehidrosalin

Laxativeleiritante
suntreprezentatedeantrachinone(aloe,senna)ibisacodil(Dulcolax).
mecanismdeaciune:
o stimuleaz peristaltica intestinal prin efect iritativ direct asupra
muchiuluinetedalintestinuluisubire
o stimuleaz secreia de ap i electrolii, cu accelerarea tranzitului
intestinal.
au fost puin studiate la vrstnici, i ca urmare utilizarea lor se recomand a se face pe
perioadescurtedetimp.
Dulcolaxul scade eficacitatea anticoagulantelor orale, iar utilizarea lui pe termen lung
provoachipocalcemie,greuriivrsturi.

44

TULBURRILEDEMERS,INSTABILITATEAICDERILE.

Grupul de lucru Kellogg International asupra preveniei cderii la vrstnici


defineacdereacafiind:ajungereneintenionatlasolsaulaunnivelinferior,neavnddrept
cauz o lovitur puternic, pierderea strii de contien sau instalarea brusc a unui deficit
motor.

Epidemiologie.

Incidena cderilor la subiecii peste 65 ani care locuiesc n propriile cmine


variazntre30i40%.Dup80ani,aceastproporiedepete50%.Unuldin40desubieci
carecad,ajungsfiespitalizai,inumaijumtatedintreceispitalizaicaurmareauneicderi
ajung s supravieuiasc la un an. Vrstnicii, care reprezint 1215% din totalul populaiei,
nregistreaz75%dintotaluldeceselorsecundarecderilor.

Lavrstniciiinstituionalizaiincidenacderiloresteimaimare,fiinddepnla
55%.

Vrstnicii care au suferit o cdere prezint un risc crescut de a cdea din nou.
Pnladoutreimidinvrstniciicareauczutvorrepetaevenimentulnurmtorulan.Riscul
decdereestemareinprimalundupexternareadinspital,indiferentdeafeciuneapentru
careaufostinternai,14%dintreeiprezentndunepisoddecderenacestinterval.

Importanaproblemei.

Problema cderilor la vrstnici este mai degrab o combinaie ntre incidena


crescutacderiloriomaresusceptibilitatelavtmare,datorit:
prevaleneicrescuteaunorboli(ostoporoz);
modificrilorfiziologicedinmbtrnire(ncetinireareflexelordeprotecie)care
faccaioczturminorsdevinpericuloas;
recuperareadupuntraumatismsecundarcderiiestefrecventncetinitla
vrstnici,ceeacefacescreascrisculunorcderiulterioare,caurmarea
decondiionrii.

Modificrialemersuluilabtrni
vitezadedeplasare;
lungimeapasuluiifrecvenalor;
proporia sprijinului pe ambele picioare din totalul timpului de mers la btrni (18% la
tinerivs26%labtrni);
micrilemembrelorsuperioaresuntmairedusentimpulmersului;
oldurile,genunchiiiglezneleauomicarederotaielimitat.

Complicaiilecderilorsuntdenaturfizicipsihic.

traumatisme:
esuturimoi(rabdomioliz,IRA);

osoase(fracturi);

craniene(hematomsubdural)

spitalizri:

complicaiileimobilizrii;

riscdeiatrogenie.

sindromulpostcdere: fricadecdere;

limitareaactivitiifizice;

pierdereancrederiinsine.

45

creterearisculuideinstituionalizare
deces.

Evaluareacderii.

Datoritrisculuicrescutdecderelapersoanelevrstnice,evaluareaanamnestica
unuieventualepisoddecderenantecedentelepersonalepatologiceesteobligatoriudeefectuat
anuallapersoanelevrstnice.

Dup un episod de cdere evaluarea trebuie s cuprind determinarea semnelor


vitale,inventariereaconsecinelortraumaticeiulteriordeterminareacauzeicderii.

Anamneza. O anamnez amnunit este esenial pentru a determina


mecanismulcderiiifactoriideriscimplicai.Poatelafeldeimportantcaidentificareafactorilor
de risc este aprecierea interaciunii i a sinergismului ntre diferii factori de risc. Procentul
persoanelorcarecadcretedela 27% pentruceicarenuaufactoride riscsauau unul singur,
pnla78%laceicupatrusaumaimulifactoriderisc.

Factorideriscpentrucdere

Factoriintrinseci:
boli;
modificri legate de procesul de mbtrnire a sistemelor implicate n meninerea
echilibrului:
afectareafuncieivizuale:scdereaacuitiivizuale,restrngereacmpului
vizual,scdereacapacittiidepercepieaprofunzimiiiacontrastelor.
afectarea funciei vestibulare: numrul celulelor vestibulare scade cu 20
40% la persoanele trecute de 70 ani, fa de subiecii tineri, iar numrul
fibrelornervuluivestibularscadielecumbtrnirea
scdereafuncieiproprioceptive;
diminuarea reflexelor osteotendinoase: scderea fibrelor nervoase
mielinizate,atrofieaxonal,scdereavitezeideconducerenervoas;
scdereatonusuluimuscular,sarcopenia.

Factoriextrinseci:
medicamente(psihotrope,antiaritmice1a,digoxin,diuretice);
utilizareanecorespunztoareadispozitivelorpentrudeplasare;
factoriambientali(covoare,scri,cabluri,baia,iluminatul,nlimeascaunelor,etc).

Examenul fizic. O formul mnemotehnic (I HATE FALLING) poate fi utilizat pentru


evaluareaobiectivapacienilorcareauczutsaucareprezintriscdecdere.Aceastformul
ndreapt atenia clinicianului asupra principalelor probleme care pot fi influenate de
tratament.

IHATEFALLING:

(urscscad)
Inflammationofjoints(orjointdeformity)

Inflamaiaarticulaiilor

Hypotension(orthostaticbloodpressurechanges)
Hipotensiunea
arterial
Auditoryandvisualabnormalities

Afectaresenzorial
Tremor(Parkinson'sdiseaseorothercausesoftremor)
Tremor
Equilibrium(balance)problem

Echilibru

46


Footproblems

Problemealepiciorului
Arrhythmia,heartblockorvalvulardisease

Aritmii
Leglengthdiscrepancy

Ineg.mb.inferioare
Lackofconditioning(generalizedweakness)

Decondiionare
Illness

Boli
Nutrition(poor;weightloss)

Statusulnutriional
Gaitdisturbance

Tulburridemers

TestulcronometratRIDICTEIMERGI(TimedgetupandgoTUG)constn
cronometrareatimpuluinecesarunuisubiectpentruaseridicadepeunscaun,ssedeplaseze
3metri,dupcaressentoarc,srevinlascaunisseaezelaloc.Rezultate:
<10secunde

mobilitatepstrat
1019secunde

aproapeindependent
2029secunde

mobilitateinfluenat
>30secunde

mobilitateafectat

Pegrupedevrstseconsidernormaleurmtoarelevalori:
6069ani8,1secunde(7,99);
7079ani9,2secunde(8,210,2);
8089ani11,3secunde(1012,7).

Toi vrstnicii care au prezentat un episod de cdere n ultimul an trebuie s


efectueze testul cronometrat Ridicte i mergi. De asemenea, toi vrstnicii trebuie supui
acestui test o dat pe an, indiferent dac au czut sau nu. Cei care prezint o mobilitate
influenatsauafectatnecesitevalurisuplimentare(evaluareaechilibruluiiamersuluicu
scaraTinnetti).

47

INCONTINENAURINAR

Definiie.

Conform Societii Internaionale de Continen incontinena urinar se


definete ca: pierdere de urin, care este demonstrabil obiectiv i care reprezint o
problemsocialsaudeigien.

Epidemiologie.

Unraportdin1999aOrganizaieiMondialeaSntiiaconcluzionatcexisto
cretereaprevaleneiIUntimpulperioadeideadulttnr,(prevalena2030%),unpeaklarg
njurulvrsteimedii(prevalena3040%),iapoiocretereconstantlavrstnici(prevalena
3550%).Seestimeazcnlumesuntpeste200milioanedepersoanecuproblemelegatede
incontinenaurinar.

Clasificareaincontineneiurinare.

incontinenaimperioas(urgeincontinence)
o disfunciaevacuatorieaveziciiurinarecupierdereinvoluntardeurin.
o sensoetedemiciuneafrecventicucantitiredusedeurin(polachiurie)
o este ceamaifrecventformdeincontinenurinar lavrstnici,fiindprezentla
4070% dintre vrstnicii care se prezint cu incontinen urinar. Pacienii cu
hiperreactivitateadetrusoruluiprezintcontraciitimpuriiiputernicealeacestuia,
cumultnaintecavezicaurinarsfieplin
o reziduulpostmicionalestenormal(<51ml).
o cauze:
adeseaidiopatic

bolialesistemuluinervoscentralcuafectareainhibiieimiciunii
(hemoragiicerebrale,sclerozmultipl,demenaAlzheimer,boalaparkinson)

nsituaiidecretereastimulriisenzorialeaferentedelavezica
urinar(infeciidetracturinarinferior,uretritatrofic,prolapsuterin).

deefort(stressincontinence)
o pierdereadeurinsecundarcreteriipresiuniiintraabdominale(tuse,rs,strnut,
efortfizic).
o esteceamaifrecventformdeincontinenurinarlafemeilevrstnice
o cauza
multiparitateacombinatcumodificrilesecundarembtrnirii.

postinterveniichirurgicaleurologice

antagonitiialfaadrenergici.

prinpreaplin(secundarobstruciei,sauveziciihiposauatone)
o aparecndvezicaurinaresteincapabildeasegoli,umplereafcnduselalimita
superioardentindereavezicii.
o sentlnetela711%dintrevrstniciicuincontinenurinar
o secaracterizeazprin
o reducereaforeiicalibruluijetuluiurinar
o miciuniincomplete
o senzaiadeevacuareincomplet.
o cauze
obstrucia: hipertrofia benign de prostat, neoplaziile
urogenitale,prolapsurilegenitourinaresevereifecaloamele
48

disfunciacontractilaveziciiurinare:

neuropatiadiabeticsaualcoolic

leziunilemduveispinrii

medicamente
cu
efecte
anticolinergice
(neurolepticele,antidepresivetricicliceimiorelaxantele)

funcional
o pacientulareodizabilitatementalsaufiziccarempiedicurinareanormal,

nurealizeaznecesitateamicionarii(demen),

lipsainteresului(depresie)

limitareamobilitii(secheleAVCsauslbiciune).
o aparatulurinarnsineesteindemn.

Alteclasificri:
neurogen pierderea funcionalittii normale a vezicii urinare secundar afectrii
sistemuluinervos,caredetermincavezicasfiesuprasausubreactiv.
mixt (hiperreactivitatea detrusorului i reducerea contraciei) simptomele de
incontinen imperioas se asociaz cu contracii inadecvate ale vezicii urinare. Reziduul
postmicionalestemaimarede100ml.
reflex golirea vezicii nu poate fi nceput sau ntrerupt n mod voluntar datorit unor
leziunialemduveispinarii(traumatisme,metastaze).
iatrogendiuretice,estrogeni(defaptanalogideestrogen),benzodiazepine.
idiopatic.

Imbtrnireaiincontinenaurinar.Modificrimorfologiceifuncionaleale
tractuluiurinarinferiorcumbtrnirea.

Vezicaurinar
volumul(400ml220ml)imasaveziciiurinare
contractilitateadetrusoruluiicapacitateadeinhibareamiciunii
numrulterminaiilornervoaseaxonalelanivelulmuchiuluidetrusor
eliberareadeACh,darcantitateadeAChlaacestnivel,deoriginenonneuronal
hiperreactivitateadetrusoruluiinstalareabruscanecesitiiimperioasedeaurina
producerea de energie la nivelulnusculaturiinetede vezicale semnificativ rata de
obosealaacesteiaifluxulurinarmaximalntimpulmiciunii

Uretra.
apoziiapereiloruretrei(prindeficienaestrogenic):
subiereamucoaseiireducereacantitiideproteoglicani;
volumuluisubmucoasei
fluxuluisanguinlaacestnivel
numrulidensitateafibrelormuscularestriate,ndeosebilanivelulpereteluianterioral
uretreiproximale.
meatul uretral poate prezenta noduli violacei, de consisten redus, care ns pot
determinadiscomfortiobstrucie.
Prostata
nvolumlamajoritateabrbailor(80%dinvrstniciipeste80ani),
determinobstrucieurinarlajumtatedintreei.

49

Factoripredispozaniaiincontineneiurinare.
Natereapecalevaginal
o afectareneuromuscularaplaneuluipelvin
o detarialefascieipubocervicale
o rotaianjosaveziciiurinareiauretreintimpulnaterii
Cretereaeliminriidelichidentimpulnopii
o modificrilensecreiacircadianahormonuluiantidiuretic
o secreiainadecvatdepeptidnatriureticatrial
Obezitateaifumatul
Factoriiereditari,cumarfideficienelensintezacolagenului
Stareacognitiv,mobilitatea,motivareaidexteritateamanual
Medicamente

Evaluareaincontineneiurinare.

Evaluarea incontinenei urinare reprezint totalitatea informaiilor oferite de


anamnez, examenul obiectiv i determinrile de laborator, i dac se consider necesar de
explorrileradiologicesaualteexplorriparaclinice,avnddreptscop:
obiectivareaincontineneiurinareiclasificareaei;
stabilirea unui diagnostic etiologic; identificarea unor cauze tranzitorii de incontinen
urinar;
evaluareaniveluluideafectareacalitiivieiiiadorineideintervenieterapeuticprin
informaiiobinutedelapacientsaunsoitor;
instituirea unui tratament simptomatic sau etiologic bazat pe evaluarea raportului risc
beneficiu,funciedenaturaintervenieiterapeuticeiexistenaterapiiloralternative;
apreciereanecesitiiefecturiiunormetodedeevaluarecomplexsauadresarela
mediculspecialisturolog.

Anamnezaesteutilattpentruobiectivareaincontineneiurinare,ctipentru
depistareaunorcauzedeincontinentranzitorie(incontinentaacut).
Cauzedeincontinenacuta(tranzitorie):(DRIP=pictura,acurge)

D
Delirium/Droguri(medicamente)

R
Reteniedeurin/Reducereamobilitii

I
Infecii/Impaction(fecal)

P
Poliuria/Prostatism
In evaluarea incontinenei urinare este necesar i evaluarea simptomatologiei
tractului urinar inferior. Simptomele tractului urinar inferior sunt definite din perspectiv
subiectivisuntfiedirectexprimatedepacient,fierecunoscuteprinanamnezariguroas,sau
descrisedeanturaj.Simptomeletractuluiurinarinferiorsuntreprezentatede:

1.Simptomededepozitare:
cretereafrecveneidiurneamiciunilor(maimultde8oripezi).Cretereafrecvenei
diurne poate apare n prezenta unei capaciti normale a vezicii, cnd exist un aport
excesivdelichide,sau cndcapacitateaveziciiesteredussecundarhiperreactivitii
detrusorului, scderea complianei vezicii urinare sau creterea sensibilitii vezicii
urinare;
nicturiapacientultrebuiessetrezeascdemaimulteoripenoaptepentruaurina;
miciuneaimperioasnecesitateauneimiciuniimperioasecareestegreudeinhibat;
incontinenaurinaroricescurgereinvoluntardeurin;
enurezisulnocturnpierdereadeurinntimpulsomnului.

50

2.Simptomelegatedemiciune:
scdereaintensitiijetuluideurin;
ntrerupereajetuluideurinntimpulmiciunii;
iniiereacudificultateamiciunii;
necesitateaunuitonusmuscularcrescutniniiereaimeninereajetuluiurinar;
prezenanultimaparteamiciuniiaunuijetextremdeslab,picurat.
3.Simptomepostmicionale:
senzaiadegolireincomplet;
picurarea postmicional este reprezentat de pierderea involuntar de urin imediat
postmicional, n general la brbai dup ce prsesc toaleta, iar la femei n timpul
ridicriidepetoalet.

npracticacurent,labrbai,esteutilchestionarulInternationalProstateSymptomScore:
nultimalun

Deloc

1.Golire
incomplet
Ctdedesaveti
senzaiacvezica
0
urinarnuse
evacueaz
complet?
2.Frecven
Ctdedestrebuie
surinailamai
0
puindedou
ore?
3.Intermiten
Decteoriai
observat
0
ntrerupereai
repornireajetului
ntimpulurinrii?
4.Miciune
imperioas
Decteoriati
0
avutdificultis
amnaiurinarea?
5.Jetslab
Decteoriati
0
avutjetslabn
timpulurinrii?
6.Forare
Decteoria
trebuitsv
0
foraipentru
iniiereaurinrii?

niciodat
7.Nicturie
Decteoriurinai
0
penoapte?

Scor: 17

819

Maipuin
Maimult
Mai
Aproximativ
de
de
puinde
jumtatedin
jumtate
jumtate
1din5
timp
dintimp
dintimp

Aproape
ntot
deauna

1dat

de2ori

de3ori

de4ori

de5ori

afectareuoar
afectaremoderat

51

2035

afectaresever

Examenulobiectivtrebuieorientatnprincipalncutareaunorsemnedeboal
neurologic (demen, boal Parkinson, neuropatie periferic) sau boli generale (insuficien
cardiac, edeme periferice, mase abdominale). Este obligatorie examinarea regiunii pelviene
(uretritatrofic,vaginitatrific,laxitateaplaneuluipelvin,prolapsgenital)irectale.

Determinriledelaboratoriparaclinice.

Examenuldeurinpoateevideniainfeciadeciurinareinferioaresauprezena
glicozuriei. Prezena hematuriei fr infecie sau a unei proteinurii semnificative necesit
evaluareetiologicsuplimentar.

Evaluarea reziduuluipostmicional (RPM). Evidenierea ecografic a unui RPM


maimarede200cm3estesugestivdehipereactivitateadetrusoruluicuafectarecontractilla
femei,sauobstrucievezicalsauvezicahipotonlabrbai.
Testeleurodinamice.
Uroflowmetria reprezint o metod noninvaziv de evaluare a patternului
micional.Unaspectanormalnecesitevaluriurodinamicecomplexe.Aspectulanormalpoate
fi rezultatul disfunciei detrusorului, obstacolului la golirea vezicii sau disinergiei sfincterului
urinarextern.
Debitulurinarmicionalscadelabrbaidup50ani(18,5ml/secla50ani;6,5
ml/secla80ani).Sub40ani,debitulurinarmicionalnormalestedemaimarede22ml/sec.La
femeisub50ani,debitulurinarmaximtrebuiesfiemaimarede25ml/sec,iardup50ani
peste18ml/sec.
Cistometriaevalueazevenimentelelegatedeumplereaigolireaveziciiurinare.
Ocistogramaprezintpatrufaze:
Faza1:
cretere uoar a presiunii, ce reprezint ntinderea legat de
umplere.Presiuneanudepete10mmHg;
Faza2:
definete compliana vezicii urinare. n timpul acestei faze
tensiuneaparietalcrete.Cretereaconinutuluidecolagenapereteluiveziciidatoritfibrozei
secundariradierii,sondelorvezicalesautuberculozeiinflueneazpresiuneanaceastfaz;
Faza3:
se caracterizeaz printro cretere a presiunii intravezicale ce
indicepuizareacapacitiidentindereapereteluivezical;
Faza4:
estefazamicional.
Interpretarea cistometriei din perspectiv geriatric. Compliana vezicii urinare
scadelabrbaincepndcuatreiadecada;lafemeicreteprogresivpnla60ani,dupcare
ncepesscad.
Metoda:postmicionalseintroduceosondvezical(12sau14),frbalonas,iarlacaptulliber
alsondeiseintroduceoseringde50ml.Mijloculseringiisepoziioneazla15cmdeasuprapubisului.Seintroduc
periodiccte50mlapsteril,cumsurareacantitiiinstilate,pncndpacientulsimtenevoiadeaurina.n
acestmomentinstilareacontinucucte25mlapsteril,pncndpacientulprezintnevoiaimperioasdea
urina,sauaparcontraciivezicalevizibilepeapadinsering.

Necesitateaimperioasdeaurinasaucontraciivezicalelamaipuinde300ml
ridic suspiciunea de urge incontinence, manifestare a hipereactivittii detrusorului.
Cistometria poate detecta hiperreactivitatea detrusorului cu o sensibilitate de 75100%,
specificitatede6989%,avndastfelovaloarepredictivpozitivde7191%.

Evaluareaincontineneiurinaredeefort.
Cu vezica plin, n poziie culcat i dup plasarea unui cmp protector n faa
perineului,pacientaesterugatstueascputernic.Prezenauriniipecmpulprotectorridic
suspiciuneadeincontinendeefort.Apoi,seplaseazdegetelemediculuideoparteidealtaa

52

meatului uretral i se ridic aceste structuri. Pacienta este rugat din nou s tueasc. La
pacientelecuincontinendeefort,ridicareauretreiprevinepierdereadeurin.
Daca nu se evideniaz incontinena urinara n poziie culcat, manevra se va
repeta i n ortostatism. Neobiectivarea pierderii de urin nici n aceast poziie, exclude
diagnosticuldeincontinendeefort.

Complicaiileincontineneiurinare.
Medicale:
escare;

infeciiurinare;

striseptice;

insuficienrenal;

insomnie;

interferareacuactivitiledezicuzi;

depresie;

cretereamortalitii(inclusivcreterearateisuicidului).
Sociale:
pierderearespectuluidesine;

reducereaimplicriisociale;

reducereaactivitiisexuale;

dependen.
Economice

Tratamentulincontineneiurinare.

Tratamentulnonfarmacologicalincontineneiurinare.
Controlulaportuluilichidian.
Renunarealafumat.
Scdereaponderal
Presareaabdomenuluintimpulurinrii
Antrenamentulvezical
Cretereatonusuluiplaneuluipelvin.
ExerciiileKegel
Conurileintravaginalesuntutilizatepentruantrenareamuchilorpelvieni;
Stimulareaelectricutilizeazelectrozivaginalisaurectali.
Stimulareamagnetic.

Tratamentulfarmacologicalincontineneiurinare.

Hiperreactivitateadetrusorului(Vezicaurinarhipereactiv).
anticolinergice
antidepresiveletriciclice
Incontinenaurinardeefort

inhibitoriairecaptriiserotonineiinoradrenalinei
Incontinenaprinpreaplin.

alfablocante

inhibitoriide5alfareductaz

agoniti colinergici (incontinena urinar prin preaplin secundar unei vezici


urinarehiposauatone)

53

ESCARELE.

Definiieiepidemiologie

Escarelereprezintoriceleziunelocalizatapieliii/sauaesuturilorsubjacente,
ngenerallaniveluluneiproemineneosoase,carezultatalpresiuniisaualpresiuniinasociere
cuforedefrecaresauforfecare(NationalPressureUlcerAdvizoriPanelNPUAP,2007)

Escarele sunt rare n populaia general (0,5%), dar sunt frecvent ntlnite la
vrstnici,doutreimidintreeleaprndlapersoaneledepeste70ani.Daclatineriescarele
suntmaifrecventelabrbai,labtrnifemeilesuntcelemaiafectate.

Prevalena escarelor variaz ntre 1525% n serviciile de terapie intensiv, 8,5


22%nserviciiledecroniciide9,1215,1%lapacieniingrijiiladomiciliu.

Factorii de risc pentru apariia escarelor sunt scderea mobilitii, activitii,


percepiei senzoriale, nutriiei i presiunii arteriolare, asociate creterii presiunii, umiditii
(incontinena),frecriii/sauforfecriiianaintriinvrst.

Clasificareaescarelor(NPUAP,2007)

leziunetisularprofund:zonetegumentaredecoloratecupetelocalizatepurpurii
sau maronii, ca manifestare a leziunilor esuturilor moi sujacente, secundare presiunii sau
forfecrii;sepoateprezentaicapustuleplinedesnge;

gradulI:tegumenteintacte,cueritemcutanatcarenudisparedupndeprtarea
presiunii;zonapoatefidureroas,taresaumoale,maicaldsaumairecedectesuturiledin
jur;

gradul II: pierdere de esut care implic epidermul i parial dermul, care se
prezintcaunulcersuperficial,deculoareroiedeschis,fresutnecrotic;sepoateprezenta
icaopustulintact,seroas;

gradul III: pierdere de esut care implic i esutul subcutanat, dar nu depete
fascia; osul, tendonul sau muchiul nu sunt expuse; esutul necrotic poate fi prezent, dar nu
obtureazprofunzimeapierderiitisulare;

gradul IV: pierderea de esut depete fascia, cu posibilitatea identificrii osului,


articulaiei,muchiuluisautendonului.

Complicaiileescarelor.
locale:abcese,fistuleimalignizare(carcinomcucelulescuamoase)
generale:septicemie,artritseptic,osteomielit,meningit
legate de tratament: reacii alergice la iod, surditate dup administrare
topicdeneomicinsausistemicdegentamicin.

Tratamentulescarelor.

Escarele sunt foarte greu de tratat i de vindecat. Odat aprut, acest tip
deleziuneestefoarterezistentlatratament.

Rata de vindecare la dou luni este de 75% pentru escarele de grad II, i de
numai 17% pentru escarele de grad III i IV. Pn la 23% din escarele de grad II i 48% din
escareledegradIV,rmnnevindecatelaunan.La2ani,8%dinescareledegradII,29%din
celedegradIIIi38%dinceledegradIVrmnnevindecate.

Deaceea,preveniaesteceamaibunmetoddemanagementaescarelor.

54

Msurilegeneraledeprevenireaescarelor.

1. Identificarea factorilor de risc cu elaborarea unei strategii de prevenire


adaptatnparticularlafiecarepacient,chiardelaprimulcontactcuel;

2.Ingrijireategumentului.
Supravegherepermanentastriipieliinzonelederisc(aceastexaminaresevaface
zilnic la orice schimbare a poziiei bolnavului n cadrul actului igienic obligator cu
palparea tegumentelor n regiunea de risc pentru a depista la timp o induraie, o
pigmentaresauotemperaturlocalridicat);
Curarea sistematic a tegumentelor, cu evitarea apei fierbini i a manoperelor de
frecareiforfecareasuprategumentelor;
Minimizareafactorilorambientalicareduclauscareapielii(umiditate<40%);
Evitareamasajuluipeproemineneleosoase;
Minimizarea expunerii tegumentului la umiditate excesiv secundar incontinenei,
perspiratiei,transpiraieisauscurgerilordelanivelulescarei;
Meninereapectposibilaunuigraddemobilitateiactivitate.

3.Micorareapresiuniilocalecuevitareasupuneriindelungateauneiregiunila
presiuneacorpului,prinmobilizareapacientului,punerealuinfotoliu,verticalizareaieventual
mersprecoce,cusuportauxiliar.
Schimbarea sistematic a poziiei corpului trebuie efectuat la fiecare 23 ore, dei
intervalul optim nc nu este stabilit, acesta innd mai mult de fiecare pacient n parte. De
reinutcntoarcereabolnavuluindecubitlateralsevafacelanumaimultde30gradefade
planulpatului,pentruaevitaescareletrohanteriene.
Saltelelecuaer,apsaugel(staticesaudinamice)suntutilepentrudispersiapresiunii,i
astfelevitareapresiunilortisularemaimaridectpresiuneadeocluziecapilarde32mmHg.n
comparaie cu saltelele obinuite, dispozitivele statice sau dinamice de reducere a presiunii
localecontribuiesemnificativlascdereaincideneiescarelor,precumilambuntirearatei
devindecare.

4. Implicarea n procesul de profilaxie a pacientului i persoanelor care l


nconjoar (factor pozitiv care se soldeaz cu un succes mai mare, dect atunci cnd aceste
msuriselasexclusivnseamamediculuicurant).

Principiigeneraledetratament..

Indeprtarea resturilor necrotice, curarea i pansarea escarelor. Resturile


necrotice cresc posibilitatea de infecie bacterian i astfel s ntrzie vindecarea. Intrzierea
vindecriisedatoreazindeprtriilentearesturilorprinfagocitoz.

RecomandrialeAgencyforHealthCarePolicyandResearchprivindatitudinean
ndeprtarearesturilornecrotice,curareaipansareaescarelor:
1.
ndeprtarea esuturilor devitalizate de la nivelul escarei cnd este oportun
pentru starea pacientului; alegerea metodei de debridare (chirurgical, mecanic, enzimatic
i/sauautolitic)sefacenfunciedestareapacientuluiideobiectivelepropuse.

Debridarea chirurgical realizeaz cea mai rapid ndeprtare a resturilor


necroticeiesteindicatnprezenainfeciei.Dezavantajelesuntreprezentatedeposibilitatea
indeprtriiiatesuturilorsntoasesaudendeprtareincompletaresturilor.

Debridarea mecanic poate fi realizat prin aplicarea de pansamente uscate i

55

ndeprtarea lor ulterioar. Umezirea acestora naintea ndeprtrii, cu scopul de a reduce


durereapoatescdeaeficienamanoperei.

Debridarea autolitic i enzimatic (colagenaz [Collagenase Santyl],


papain/uree[Accuzyme],complexulPapainUreaChlorophyllin[Panafil]necesitdelacteva
zilelasptmnipentruobinereaderezultate.Penetrareaagenilorenzimaticiestelimitatla
nivelul escarei i necesit adesea incizii naintea iniierii metodei. Nu exist diferene
semnificativearateivindecriintreceletreipreparate.
2.
Utilizarea unor pansamente uscate pentru 824 ore dup debridrile sngernde
(pentruoprireahemoragiei)iulteriorutilizareapansamentelorocluzive.

Pansarea leziunilor depinde de gradul leziunii, scopul fiind obinerea unei leziuni
curate cu apariia esutului de granulaie. n general escarele din stadiul I nu necesit pansare.
Pentruleziunilemaiavansateexistvariateopiunidepansamente:

pansamente hidrocoloidale (DuoDerm) care formeaz o barier ocluziv peste ulceraie,


meninndunmediuumediprevenindcontaminareabacterian.Lacontactuldintrepansament
iexudatuldinleziuneseformeazungelcareprevinefrecareaiforfecarealocal.Sepotutiliza
nstadiileI,II,IIIiuneleescaredegradIV,cuexudatminimal.

pansamente adezive transparente (OpSite, Tegaderm) care asigur un mediu uned i


previn contaminarea bacterian. Minimizeaz frecarea i forfecarea local. Se pot utiliza n
stadiileI,IIiIIIdeescar.

pansamentealginate(SilvaSorb,Sorbsan)caresuntprodusefibroasederivatediniarbde
mare.SepotutilizanescareledegradII,IIIiIV,attnceleinfectate,ctinceleneinfectate.
Nu se vor aplica pe escarele uscate sau cu exudat minim, datorit faptului c favorizeaz
deshidratareaiastfelntrzievindecarealeziunilor.

Alegerea tipului de pansament nu este att de important pe ct este aplicarea


corectaacestora.
3.
Escara trebuie curat de cte ori se schimb pansamentul, cu utilizarea unei
presiuni reduse (ntre 0,3 i 1 atmosfere) cnd curarea se face cu tifon sau burei, pentru
evitareatraumatizriiesuturilor.esuturiletraumatizatesuntmaisusceptibilelainfeciiise
vindecmaigreu;pentrucurareaescarelorsepoateutilizaserfiziologic;
4.
ElectroterapiapoatefieficientnstadiulIIIiIVlaescarelecarenuaurspunsla
tratamentulconvenional;
5.
Eficienaterapeuticaoxigenului,infraroiilor,ultravioletelorsauultrasunetelor
nu a fost clar evaluat i astfel nu se pot face recomandri pertinente asupra utilizrii lor n
tratamentulescarelor;
6.
Eficienaterapeuticaunorfactoridecretere(factoruldecreterealfaibeta,
factorulepidermaldecretere,factorulfibroblasticdecretere,interleukina1i2,TNFalfa),cu
toate c ar prea conform unor studii s aib un efect favorabil n vindecarea escarelor,
eficienalornuestencpedeplinstabilit,iastfelnusepotfacerecomandriasuprautilizrii
acestora;
7.
Eficiena unor ageni cu administrare sistemic (vasodilatatoare, inhibitori ai
serotoninei,agentifibrolitici)nuestedovedit.

Controlulcontaminriibacteriene.

Flora tegumentar normal la o concentraie mai mare de 105 celule/ml poate


produceinfecietegumentarchiaripetegumentesntoase.Peopielelezatsuntsuficiente
concentraiibacterienemultmaimicipentruaproduceoinfecie.EscareledinstadiulII,IIIiIV
sunt invariabil colonizate bacterian. n majoritatea cazurilor curarea i debridarea adecvat
previneprogresiadelacolonizarebacterianlainfecieclinic.

56


Recomandri aleAgencyfor HealthCarePolicyandResearch privindatitudinea
fadecolonizareaiinfectareaescarelor:
1. Minimizarea colonizrii escarelor i accelerarea vindecrii prin curare i debridare
eficient. Multiple studii bacteriologice cantitative au gsit o corelaie pozitiv ntre
nivelele crescute de bacterii la nivelul escarei i incapacitatea de vindecare. nivele
crescutedebacteriise gsescnescarelecareconinresturi necrotice.Mirosulurtla
nivelul unei escare se asociaz de regul cu prezena anaerobilor. Curarea i
debridarea eficient ndeprteaz resturile care reprezint support de cretere pentru
bacteriiifavorizeazastfelvindecarea.
2. Nu se utilizeaz culturi bacteriene de la suprafaa escarei pentru diagnosticarea
infectiei,pentructoateescarelesuntpracticcolonizate.Acesttipdeculturidetecteaz
numai contaminarea de suprafa, putnd s nu evidenieze cu adevrat
microorganismulcareproduceinfeciatisular.ConformCentersforDiseaseControland
Prevention, evaluarea gradului i tipului de infecie trebuie realizat prin cultivarea
lichiduluiobinutprinaspiraiedinescarsauaunuifragmentbioptic.
3. Iniiereaunuitratamentde2sptmnicuantibioticelocalpentruescarelecurate,care
nusevindecsauproducexudatdup24sptmnidetratamentcorect.Antibioticul
trebuiesfieeficientasupragermenilorgrampozitivi,gramnegativiianaerobi(Silver
Sulfadiazine [Silvadene, Flamazine], ElectronActive Silver Oxide [Terrasil]). Studiile
clinice au demonstrat eficiena antibioticelor topice n reducerea gradului de
contaminare bacterian la 105 microorganisme/gram de esut sau chiar mai puin.
Aceastscdereacontaminriibacterienesensoetedeombuntiresemnificativ
a aspectului escarei, cu evoluie spre vindecare. Exist posibilitatea unor sensibilizri
alergice la acest tratament ceea ce necesit monitorizare atent pe parcursul
tratamentului.
4. Efectuarea de culturi bacteriene cantitative i evaluarea pacientului pentru depistarea
osteomielitei la escarele care nu rspund la tratament topic. La escarele n care
contaminarea bacterian depete 105 celule/gram de tesut, vindecarea este foarte
dificil. Pe de alt parte sa dovedit c 25% dintre escarele care nu se vindec au
osteomielit subjacent. Cea mai bun metod de evaluare a strii osului subjacent o
reprezintbiopsiaosoascuexamenmorfopatologic.Utilizareauneicombinaiidetrei
teste (leucocite, VSH i radiografia osoas) poate fi util; n prezena celor trei teste
pozitive valoarea predictiv pentru osteomielit este de 69%. Nu sunt precizate n
literatur valorile predictive pozitive sau negative n diagnosticul osteomielitei ale
tomografieicomputerizatesaualerezonaneimagneticenucleare.
5. Nu se utilizeaz antiseptice locale (povidone iodine, iodofor, sodium hypochlorite
[Dakin's solution], ap oxigenat, acetic acid) pentru reducerea contaminrii
bacteriene n escar. Nu exist studii care s dovedeasc reducerea contaminrii
bacteriene cu aceste preparate, dar sa dovedit efectul toxic al lor asupra celulelor
reparatoaredelanivelulescarei.
6. Antibioterapia sistemic se administreaz n caz de bacteriemie, sepsis, celulit
pronunatsauosteomielit.Antibioterapiasistemicnuestenecesarpentruescarele
ce prezint numai semne locale de infecie. Bacteriemia i sepsisul asociate escarelor
suntngeneraldeterminatedestafilococulaureu,gramnegativisauBacteroidesfragilis.
Dac un pacient cu escar prezint semne clinice de sepsis (febr, tahicardie,
hipotensiune arterial, deteriorare cognitiv) necesit tratament de urgen cu
antibioticecaresacoperetoatespeciilebacterienemenionate.
7. Protejareaescarelordesursedecontaminareextern(fecale,etc.)

57

Corectareadeficienelornutriionale.

Statusulnutriionalesteconsideratainfluenaincidena,progresiaiseveritatea
escarelor. Prima legtur dintre escare i statusul nutriional a fost evideniat de studiile
epidemiologice,careaupusnevidencpacieniisubnutriiauunriscdedouorimaimare
deafaceescaredectceinormonutrii.

Necesarul nutriional la bolnavii cu escare. Aportul proteic trebuie s fie mai


maredectcelrecomandatuzual,de0,8g/kg/zi,darnumaimarede2g/kg/zi.Suplimentarea
vitaminic(nparticularavitamineiCiE),deirecomandat,nuamelioreazratavindecrii.

De asemenea, nici hrnirea enteral nu sa dovedit a fi benefic n vindecarea


escarelor.Maimult,ratadeceselorlaacetiaestemaimare,datoritcomplicaiiloracestuitip
dealimentaie.

58