Gerontopsihiatrie

MORBIDITATEA PERSOANELOR VÎRSTNICE.

DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL

Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte starea de sănătate ca „o stare completă de bine, fizic,
mintal şi social...”. La bătrâni, capacităţile fizice regresează, are loc o deteriorare intelectuală şi o
dezangajare socială cu marginalizare. Totuşi bătrâneţea nu trebuie privită ca o boală. De altfel, raportarea la
normal se face de obicei luând ca referinţă normalul adultului, fapt care nu corespunde realităţii. Această
situaţie ţine şi de faptul ca învăţământul medical se axează în general pe medicina adultului, deşi practica îl
confruntă pe practician mai ales cu bolnavi vârstnici.
În prezent, specialiştii din domeniul geriatriei apreciază starea de sănătate după criterii pozitive
(manifestări ale bunăstării fizice şi mentale, exprimate de integritatea şi armonia constricţiei, de adaptarea
socială), după criterii negative (absenţa oricăror semne de boală, deficienţe senzoriale sau infirmităţi) şi
criterii statistice (evaluarea diferitelor funcţii şi constante). Prezenţa unor teste anormale la indivizi
asimptomatici cere o supraveghere îndelungată, în general fără intervenţie terapeutică.
În abordarea sănătăţii una dintre cel mai des utilizate metode este reprezentată de examenul
complet al vârstnicului, conform formulei mnemotehnice S.O.L.D.A.T. În această formulă S.O.L. reprezintă
datele subiective, obiective şi de laborator culese, iar D.A.T. etape de diagnostic, în care D = diagnosticul
stării funcţionale a organelor şi aparatelor, A = ancorarea în realitatea cotidiană, iar T = diagnosticul omului
„total”, la care se adaugă şi terapeutica.
Pacientul vârstnic în sine prezintă o serie de particularităţi care fac examenul clinic mai dificil,
necesitând un timp îndelungat şi atenţie deosebită. Pacienţii de peste 65 de ani adesea prezintă afecţiuni care
le reduc mobilitatea (artroze cu diverse localizări, boala Parkinson, deficite vitaminice – mai ales vitamina
B12) sau tulburări cognitive care le afectează cooperarea în timpul anamnezei şi al examenului clinic.
În stabilirea diagnosticului sănătăţii omului total avem în vedere şi sănătatea celor trei A: sănătatea
anamnestică, sănătatea actuală şi sănătatea anticipată. La acestea se adaugă şi cele trei nivele corespondente:
homeostazia datului structural şi funcţional (integritatea şi stabilitatea morfologică, capacitatea şi lejeritatea
funcţională, normalitatea biochimico-metabolică); echilibrul relaţional (comportamente adecvate modelelor
socio-culturale, adaptabilitate situaţională) şi echilibrul intrapsihic (acordul relaţional eu-lume, libertatea
înţeleasă ca necesitate şi orientarea moral-axiologică a acţiunilor).
Diagnosticul. La baza oricărei practici medicale se află diagnosticul, care presupune următoarele
activităţi: a examina, a reflecta, a deosebi, a cunoaşte exact, a decide şi este indispensabil în orice caz de
boală, nu numai pentru prescrierea tratamentului ci şi pentru stabilirea prognosticului. Formularea
diagnosticului presupune că în gândirea medicală există deja gata constituite conceptele bolilor respective.
Deşi fiecare bolnav îşi face boala lui proprie, în care specificul manifestărilor clinice şi al condiţiilor
etiopatogenice realizează o individualitate, nu e mai puţin adevărat că - pe baza unor caractere specifice
comune - cazurile clinice pot fi grupate în anumite cadre, care reprezintă concepte generice de boli. A
diagnostica presupune tocmai cunoaşterea acestor cadre, concepte de boală şi plasarea cazului individual de
boală în unul dintre ele.
Diagnosticul trebuie să fie diferenţial şi pozitiv. Orice diagnostic trebuie să fie, în ultimă analiză,
un diagnostic diferenţial, ceea ce înseamnă excluderea bolilor cu simptomatologie asemănătoare.
Diagnosticul pozitiv înseamnă, în fapt, mai mult decât stabilirea diagnosticului unei boli anume,
după eliminarea celorlalte simptome asemănătoare; el înseamnă şi diagnosticul unui bolnav anume, făcându-
se o comparaţie între tipul abstract din tratatul de patologie şi ceea ce prezintă subiectul respectiv. Precizarea
diagnosticului presupune o operaţie care se desfăşoară în două etape: o etapă analitică, în care sunt reţinute
tulburările prezentate de bolnav (culese prin anamneză, examene clinice şi de laborator), şi o etapă sintetică,
în care acestea sunt interpretate şi sintetizate pe baza unui raţionament.
Diagnosticul trebuie să fie precoce, deci să cuprindă procesul morbid în faza pre-clinică, adesea
latentă, funcţională, când perspectivele vindecării totale sunt mult mai mari decât în stadiul organic. De
exemplu, este foarte important diagnosticul reumatismului articular acut în stadiul în care nu au apărut
leziunile cardiace, care sunt ireversibile.
Diagnosticul trebuie să fie etiologic, aceasta fiind o sarcină de căpătâi, un obiectiv final al gândirii
1
oricărui specialist din geriatrie. Diagnosticul unei insuficienţe aortice nu e mulţumitor dacă nu precizează şi
etiologia (reumatică, aterosclerotică, luetică, traumatică etc.).
Uneori, diagnosticul trebuie să fie patogenic, să precizeze stadiul evolutiv (o insuficienţă cardiacă
poate fi de gradele I, II, III sau IV), complicaţiile etc.
Oricât de corecte şi complete ar fi examenul clinic şi raţionamentul, există şi posibilitatea erorilor
de diagnostic. Dar dacă există erori inevitabile, nu pot fi permise cele prin ignoranţă şi mai ales, cele prin
neglijenţă.
În geriatrie afecţiunile au o serie de particularităţi de manifestare şi anume:
a) Polipatologia – un studiu efectuat la Institutul Naţional de Gerontologie şi Geriatrie „Ana
Aslan” a arătat că încărcătura morbidă la vârstnici ajunge la 6 şi chiar 7 boli, faţă de doar 3 până la 4 la
adulţi. Această asociere morbidă are importante implicaţii cu privire la modul de manifestare a bolilor, la
riscul de iatrogenie şi la posibilitatea de aplicare a diverselor scheme terapeutice (unele medicamente fiind
contraindicate în condiţiile existenţei unor afecţiuni concomitente ca de exemplu glaucomul sau adenomul
de prostată).
b) Manifestarea atipică a bolilor – apare pe fondul scăderii reactivităţii şi al existenţei asocierilor
morbide: pacientul vârstnic prezintă, aşa cum s-a arătat anterior, o serie de boli cronice, iar apariţia acutizării
unei boli poate să decompenseze „zona de minimă rezistenţă” şi nu organul sau ţesutul efectiv afectat de
boală. Cel mai evident mod în care vârstnicii pot devia de la modelul tradiţional este faptul că la ei adesea
coexistă multiple afecţiuni astfel încât semnele şi simptomele care au fost înregistrate pot fi atribuite mai
multor boli diferite datorită: deteriorării rezervei funcţionale pe măsura înaintării în vârstă la nivelul multor
sisteme şi organe şi alterării răspunsurilor adaptative (diminuarea răspunsului imun, scăderea răspunsului la
stimuli hipoxici sau hipercapnici, reducerea percepţiei durerose).
Astfel, în mod frecvent o fibrilaţie atrială nou instalată se poate manifesta la un vârstnic prin
imobilizare la pat, incontinenţă urinară şi agravarea afectării cognitive, diferit faţă de adult la care fibrilaţia
atrială cu răspuns ventricular rapid se manifestă clasic prin dispnee, ortopnee etc. (semne de decompensare
cardiacă stângă). De asemenea, hipertiroidia se poate manifesta la vârstnic doar prin fibrilaţie atrială, fără
celelalte semne specifice întâlnite la pacientul adult (nervozitate, intoleranţă la căldură, dispnee, tremor al
extremităţilor, scădere ponderală, tegumente umede etc.) sau, contrar situaţiei existente la pacientul adult,
vârstnicul cu hipertiroidie poate prezenta apatie, letargie, depresie. Nu de puţine ori la un pacient vârstnic
boala Parkinson se poate manifesta ca o durere lombară interpretată ca fiind de etiologie artrozică.
O afectare a unui organ poate precipita decompensarea la nivelul altora, prin aceasta contribuind la
manifestările atipice ale bolilor. În acelaşi mod, natura reacţiilor adverse medicamentoase poate fi influenţată
de transformările senescente.
c) La pacientul vârstnic adesea se întâlnesc 4 sindroame specifice (cei 4 „I”), denumite în
literatura de specialitate „giganţii geriatriei”:
-sindromul de incontinenţă;
-sindromul de instabilitate;
-sindromul de imobilizare;
-sindromul de afectare cognitivă (afectare a intelectului).
Aceste sindroame sunt foarte importante deoarece pun probleme deosebite în ceea ce priveşte
diagnosticul etiologic, abordarea terapeutică şi impactul asupra calităţii vieţii pacientului, a prognosticului pe
termen scurt şi mediu şi asupra sistemului de sprijin comunitar (persoanele şi serviciile care îi asigură
îngrijirea la domiciliu). Majoritatea bolilor la vârstnici se pot manifesta prin unul sau o combinaţie de până
la trei din cele patru sindroame menţionate, aceasta adăugându-se la manifestarea atipică a afecţiunilor la
vârstnici. Invers, orice vârstnic prezentând aceste sindroame poate avea orice boală.
d) Manifestarea silenţioasă poate fi întâlnită în cazul în care o afecţiune la un anumit nivel
limitează simptomele unui alt sistem (de exemplu, AVC sau artroza limitează activitatea fizică astfel încât
nu apare dispneea decât în momentul în care insuficienţa cardiacă este foarte avansată). Altfel spus, prin
manifestarea silenţioasă a bolilor la vârsta a treia se înţelege absenţa sau atenuarea manifestărilor tipice, ca
de exemplu: infarctul miocardic fără durere, peritonita fără durere, perforarea indoloră a viscerelor
abdominale, infecţii afebrile etc.
e) Manifestarea paucisimptomatică a bolilor în sensul că la pacienţii de peste 65 de ani de multe
ori semnele şi simptomele diverselor afecţiuni sunt mult mai puţin evidente comparativ cu pacientul adult.
Aceasta este consecinţa pe de o parte unei reactivităţi scăzute a pacienţilor vârstnici (de exemplu, febra este
fie absentă, fie cu valori scăzute, de multe ori prezentând doar uşoară subfebrilitate chiar în contextul unor
2
afecţiuni infecţioase grave), iar pe de altă parte simptomele acutizării unei boli pot fi estompate de
manifestarea "zgomotoasă" a unor boli cronice pre-existente. În plus, intervine şi manifestarea atipică.
f) Manifestarea tardivă a bolilor este un aspect paradoxal şi apare ca urmare a nerecunoaşterii la
timp a unor acutizări ale afecţiunilor vârstnicului tocmai din cauza manifestării atipice şi paucisimptomatice.
Deşi pacientul vârstnic este mai fragil şi o boală poate produce mai repede decompensări comparativ cu un
pacient adult, datorită manifestării atipice şi paucisimptomatice, afecţiunea acută este mai greu recunoscută
şi, frecvent, trece un timp îndelungat până la diagnosticul corect, ajungându-se în stadii avansate de boală.
Sunt mulţi factori care contribuie la nerecunoaşterea prezenţei unor probleme potenţial remediabile
la vârsta a treia. Aceşti factori ţin de pacient, dar şi de specialistul care se ocupă de caz. Astfel, printre
factorii ce ţin de pacient se regăsesc: interpretarea greşită a semnificaţiei unei probleme; existenţa unor
standarde scăzute în ceea ce priveşte nivelul sănătăţii; poate ascunde în mod deliberat anumite simptome
deoarece se teme de spitalizare; multe probleme ameliorabile sunt decelate cu ocazia unor evaluări
screening; unii vârstnici pot considera anumite simptome drept normale, mai ales dacă sunt de intensitate
mică şi dacă interesează aparatul vizual, auditiv sau genitourinar. Dintre factorii ce ţin de specialişti
enumerăm: interpretarea greşită a unor semne şi simptome; considerarea unor eforturi diagnostice intense ca
fiind nejustificate; aplicarea unor tratamente neadecvate; supraestimarea gravităţii prognosticului unor
afecţiuni.
Diagnosticul geriatric interesează:
1. diagnosticul clinic al bolilor
2. diagnosticul gerontologic - aprecierea vârstei biologice (a ritmului de îmbătrânire):
- date morfologice, antropologice, fiziologice:
- modificări ale staturii şi posturii;
- modificări ale greutăţii;
- modificări musculo-scheletale;
- date clinice:
- modificări organice generale:
- modificări cardio-vasculare;
- aparat respirator;
- aparat uro-genital;
- aparat gastro-intestinal;
- sistem articular;
- sistem musculo-scheletal;
- date psihologice:
- comportament echilibrat;
- comportament patologic: depresie, teamă de medicamente, tendinţă la automedicaţie, degradarea
funcţiilor cognitive;
- date biochimice - glicemie,lipide,colesterol;
- date paraclinice - examen Rx (osteoporoză);
3. diagnosticul social:
- pot sau nu pot munci;
- locuiesc – unde şi cu cine?
- se pot autoîntreţine ? au suport material ? se pot deplasa?
- necesită asistenţă medicală ? la spital sau la domiciliu?
- în ce constă asistenţa la domiciliu ?
- necesită asistenţă la pat;
- necesită asistenţă la îmbrăcare;
- necesită asistenţă la alimentaţie;
- necesită asistenţă pentru .toaleta zilnică;
- necesită asistenţă pentru alte tipuri de dependenţă.
Prognosticul este diagnosticul de viitor al bolii şi al bolnavului. El apreciază evoluţia bolii,
perspectivele bolnavului. Se deosebesc un prognostic îndepărtat şi unul imediat, care poate fi fatal (un
cancer cu metastaze evoluează întotdeauna spre deces), rezervat, când evoluţia bolii nu poate permite o
prevedere precisă, sau hun. Uneori, prognosticul vizează şi capacitatea de muncă a subiectului.
Când prognosticul e fatal, el nu va fi comunicat bolnavului, pentru a nu-i produce un traumatism
psihic, în asemenea cazuri fiind recomandată o atitudine optimistă din partea personalului medical.
3