See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/327106187

De la diagnostic la tratament în bolile rinichiului – cazuri clinice ilustrate

Book · January 2016

CITATIONS READS

0 31,818

1 author:

Ovidiu Bratu
Carol Davila University of Medicine and Pharmacy
289 PUBLICATIONS 2,460 CITATIONS

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Primitive retroperitoneal tumors View project

urogynecology View project

All content following this page was uploaded by Ovidiu Bratu on 19 September 2018.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Sub coordonarea

OVIDIU BRATU DAN SPÎNU

DE LA DIAGNOSTIC
LA TRATAMENT
ÎN
BOLILE
RINICHIULUI

-CAZURI CLINICE ILUSTRATE-

 COORDONATORI

BRATU OVIDIU GABRIEL

Medic primar urolog, doctor în medicină, șef de lucrări Universitatea

de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București, Clinica de
Urologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central “Dr. Carol
Davila”, București

SPÎNU DAN

Medic specialist urolog, doctor în medicină, asistent universitar

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București,
Clinica de Urologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central
“Dr. Carol Davila”, București
 AUTORI

CALU VALENTIN

Medic primar chirurgie generală, doctor în medicină, șef de lucrări

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București,
Clinica de chirurgie, Spitalul Universitar de Urgență Elias, București

CIUCĂ AGNES

Asistent medical licențiat, doctorand, asistent universitar Facultatea de

Moașe și Asistență Medicală “Carol Davila”, București, Clinica de
Urologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central “Dr. Carol
Davila”, București

CRIȘAN NICOLAE

Medic primar urolog, doctor în medicină, șef de lucrări Universitatea

de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațeganu”, Cluj-Napoca, Clinica de
Urologie, Spitalul Clinic Municipal, Cluj-Napoca

DINU MARIUS

Medic primar urolog, Clinica de Urologie, Spitalul Universitar de

Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila”, București

ILIESCU ARMAND

Medic rezident urolog, Clinica de Urologie, Spitalul Universitar de

Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila”, București
MARCU DRAGOȘ

Medic rezident urolog, Clinica de Urologie, Spitalul Universitar de

Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila”, București

NICULAE ANDREI

Medic primar nefrolog, doctor în medicină, șef de lucrări Universitatea

de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București, Clinica de
Nefrologie, Spitalul Clinic de Urgență “Sf. Ioan”, București

OPREA IOANA

Medic specialist anestezie terapie intensivă, Secția clinică ATI,

Spitalul Universitar de Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila”,
București

PERIDE ILEANA

Medic specialist nefrolog, doctor în medicină, asistent universitar

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București,
Clinica de Nefrologie, Spitalul Clinic de Urgență “Sf. Ioan”, București

PETRE BOGDAN

Medic primar anestezie terapie intensivă, Secția clinică ATI, Spitalul

Universitar de Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila”, București

POPESCU ROBERT

Medic specialist urolog, doctorand, Clinica de Urologie, Spitalul

Universitar de Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila”, București

RĂDULESCU ANDREI

Medic specialist urolog, doctorand, Clinica de Urologie, Spitalul

Universitar de Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila”, București
 Cuvânt înainte

Ideea apariției acestei cărți s-a născut din dorința de a

împărtăși experiența personală și a colegilor mei în ceea ce
privește diversitatea cazurilor clinice, să le numim “frumoase”,
întâlnite în Clinica de Urologie a Spitalului Universitar de
Urgență Militar Central.

Termenul “frumoase”, oarecum sinonim în context cu

“interesante”, evident că va părea deplasat celor care nu fac parte
din breaslă. Dar celor cărora le este adresată - și aici mă refer la
colegii mai tineri, studenți, rezidenți și, de ce nu, specialiști și
primari de urologie – sperăm din inimă să li se pară cel puțin
utilă.

Lucrarea de față nici pe departe nu se dorește a fi

originală, deosebită sau specială, aceste aspecte rămânând la
atitudinea cititorilor să le aprecieze.

Cu siguranță, fiecare dintre colegii de specialitate, prin

experiența acumulată vor putea să facă același lucru pe care noi
l-am făcut, chiar și mai bine. Dar dacă cei care vor răsfoi aceste
pagini vor găsi măcar câteva lucruri interesante și care le vor fi
de folos pe viitor, sub o formă sau alta, atunci ne-am atins
scopul.

Cartea prezintă un număr de 20 de cazuri clinice,

diagnosticate și tratate în clinica noastră. În acest volum ne-am
oprit asupra bolilor rinichiului, iar patologia renală abordată a
fost multiplă, respectiv tumorală, infecțioasă, litiazică,
malformații etc, de aceea am ales expunerea și gruparea lor pe
capitole, părându-ni-se mai util astfel.

Fiecare din cazurile prezentate are o anumită

particularitate. Fie că este vorba de o patologie rară, că
diagnosticul final a fost surprinzător sau că modul de prezentare
al bolii a fost impresionant, aceste particularități vor fi
menționate la momentul potrivit.

Expunerea fiecărui caz în parte a fost făcută aproximativ

în manieră clasică, urmărind algoritmul bine cunoscut de
prezentare.

Am încercat pe cât posibil ca iconografia folosită,

reprezentând investigații, imagini intra- și postoperatorii să fie
cât mai sugestivă. Din păcate, în unele cazuri și din diverse
motive, anumite imagini care ar fi putut fi utile, lipsesc. Sper ca
acest aspect să nu afecteze calitatea prezentărilor în cauză.
 De asemenea, la sfârșitul expunerilor am considerat util a
trece în revistă și câteva discuții privind cazurile respective. Sunt
idei și trăiri ale noastre, din viața chirurgicală și cel puțin o parte
din ele merită citite cu atenție.

Nu în ultimul rând, dorim să mulțumim pe acestă cale

firmei Montavit care ne-a susținut în apariția acestei lucrări.

Autorii
 Câteva rânduri

Apariția, în spațiul publicistic medical autohton, a unei

astfel de lucrări tip ”prezentări de cazuri clinice”, nu poate fi
decât un fapt îmbucurător, lucru pentru care autorii merită
felicitați dintru-început !

Faptul este de bun augur în primul rând pentru cititor care

are prilejul să-și îmbogățească informația și să-și “ascută ” simțul
diagnostic, care poate fi comparat și cu simțul “detectivistic”, în
elucidarea unor cazuri urologice care nu sunt de duzină. Cu
adevărat că urologii, ca de altfel toți chirurgii, “trăim periculos !”
și o hotărâre diagnostică sau terapeutică, cu final mai mult sau
mai puțin fast pentru pacient, poate fi interpretată în multe feluri,
peste mulți ani !...

În al doilea rând cărțile de acest fel sunt benefice și

autorilor. În “laboratorul” și în “retorta” în care se prepară astfel
de apariții editoriale, cei ce purced la o astfel de întreprindere
învață să surprindă esența anamnezei, ineditul situației
diagnostice, riscurile terapeutice chirurgicale și, în ultimul timp,
“frumusețea inefabilă” și de multe ori de neuitat a cazului.
 “Cazul” fiind, întotdeauna, un om cu problemele lui, cel
mai adesea neglijate și neîmpărtășite celor din jur, pentru a putea
fi ajutat la timp în mod eficient.

Felicit autorii acestei cărți pentru efortul depus și pentru

realizarea editorială și sunt convins că dacă un singur cititor va
găsi în paginile ce urmează idei utile măcar pentru un singur om
aflat pe patul de suferință, demersul publicistic nu se va opri aici.

Va fi urmat de altele !

Prof.univ. dr. Dan MISCHIANU

Directorul Departamentului 3 Clinic

Șef Clinica de Urologie
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central
 CAPITOLUL I

Bratu Ovidiu, Marcu Dragoș, Popescu Robert, Oprea Ioana, Calu

Valentin, Crișan Nicolae

CAZUL 1

Pacient M.T., în vârstă de 33 de ani, de sex masculin, s-a

prezentat în clinica noastră pentru descoperirea unei formaţiuni
tumorale renale stângi, cu aspect chistic (examen CT - Bosniak
IV).

Fig. I - 1, 2, 3. Imagini CT nativ – formațiune tumorală chistică polară

inferioară stângă; calcul pielic stâng parțial obstructiv
 Din antecedentele patologice am aflat că în urmă cu
aproximativ 24 luni pacientul s-a prezentat la medic, în teritoriu,
pentru dureri colicative renale stângi, unde s-a efectuat o
examinare ecografică ce a relevat prezența unui calcul pielic
stâng cu hidronefroză grad II, precum și prezența unui chist renal
stâng simplu, polar inferior, de 2 cm (Bosniak I). Pacientul a fost
îndrumat la acel moment către clinica noastră, unde i-am efectuat
o ședință de litotriție extracorporeală pentru calculul pielic,
urmând să fie reevaluat periodic.

Fig. I - 4, 5. Radiografii reno-vezicale simple – la prima internare și după

aproximativ 2 ani (în momentul internării pentru formațiunea tumorală)

Bolnavul se prezintă astfel, după 24 luni, timp în care și-a

ignorat complet patologia renală, deoarece nu a mai acuzat
dureri. Și-a efectuat o examinare tomografică la insistențele
familiei (soția fiind cadru medical), examinarea relevând, așa
cum am precizat mai sus, prezența unei formațiuni chistice renale
stângi, polară inferioară cu aspect de chist modificat – Bosniak
IV (pereţi îngroșaţi, neregulaţi, multiplu septat), precum și
persistența calculului pielic, cu hidronefroză secundară.

Analizele recoltate la internare s-au situat în limite

normale, cu excepția hemoglobinei a cărei valoare a fost de 18,3
g/dl, această valoare ridicată sugerându-ne o formă
paraneoplazică a formațiunii tumorale renale.

Din motive tehnice nu am putut efectua CT cu substanță

de contrast, dar s-a făcut urografie intravenoasă.

Fig. I - 6, 7. Secvențe urografice – secreție și excreție prezente bilateral,

normale pe partea dreaptă, hidronefroză stângă grad III, secundară litiazei
pielice
 Fig. I - 8, 9. Ecografie renală stângă preoperatorie – formațiune chistică
polară inferioară; imagine hiperecogenă, cu con de umbră posterior (calcul
pielic stâng)

Ținând cont de aspectele imagistice am stabilit indicația

chirurgicală. Sub anestezie generală cu intubaţie orotraheală, cu
pacientul în poziție de semidecubit dorsal s-a practicat o incizie
subcostală prelungită anterior, cu intenţia de excizie a chistului
(enucleere). S-a disecat formațiunea chistică și s-a prelevat
material pentru examen histopatologic extemporaneu, rezultatul
fiind de tumoră renală de tip Grawitz.

Având în vedere acest rezultat am practicat nefrectomie

radicală stângă, intervenţia finalizându-se fără incidente, cu
externarea pacientului a 7-a zi postoperator.
Fig. I – 10, 11, 12, 13, 14. Evidențierea formațiunii chistice; disecția acesteia;
incizia formațiunii cu evacuare de conținut tulbure, necrotic; explorarea
cavității tumorale; prelevare fragment capsulă chist pentru examen HP
extemporaneu (imagini intraoperatorii)
 Fig. I - 15, 16. Ligatura pediculului renal; aspect final, cu tubul de dren
(imagini intraoperatorii)

Rezultatul examenului histopatologic la parafină a stabilit

diagnosticul de carcinom renal cu celule clare, moderat
diferențiat și invazie capsulară.

Fig. I - 17, 18. Piesa de nefrectomie stângă; aspectul cavității tumorale

biopsiate (imagini postoperatorii)
 Fig. I – 19, 20. Secțiune la nivelul bazinetului; calculul pielic (imagini
postoperatorii)

În ceea ce privește evoluția în timp a valorii

hemoglobinei, aceasta a rămas constantă în jurul valorii de 18
g/dl, ceea ce ne-a dus cu gândul la posibile determinări
secundare. Toate investigațiile imagistice efectuate în acest sens
au infirmat prezența de metastaze, iar pacientul a fost îndrumat
către un serviciu de hematologie, unde a fost pus diagnosticul de
policitemia vera.

Fig. I – 21, 22. Imagine CT cu substanță de contrast la 6 luni postoperator,

(fără determinări secundare); rezultat HP
 Discuții

Ne punem problema, în asta constând de fapt una din

particularitățile cazului, dacă formațiunea tumorală cu aspect
chistic modificat este rezultatul transformării chistului simplu
inițial sau este o tumoră de novo (din păcate nu dispunem de
documentele imagistice de la prima examinare). Să se fi
transformat într-un timp atât de scurt ?

Formațiunea tumorală se afla în aceeași poziție ca și

chistul inițial, dar cu caracterele imagistice modificate, așa cum
sunt descrise mai sus.

Ținând cont de aceste aspecte am optat pentru biopsierea

tumorii și nu am procedat per primam la nefrectomie.
Intraoperator, expunerea formațiunii tumorale prezintă
dezavantaje de ordin oncologic, deși grăsimea perirenală
adiacentă tumorii a fost scoasă în întregime. Cum ar fi fost oare
mai corect de procedat?

În ceea ce privește valoarea ridicată a hemoglobinei,

aceasta nu a fost decât un factor care ne-a condus pe o pistă falsă,
cu prognostic rezervat. Cu gândul la o formă paraneoplazică, cu
poliglobulie și la determinări secundare postnefrectomie,
bolnavul avea din fericire policitemia vera. Aceasta a fost
diagnosticată de către specialistul hematolog, cu ocazia
evenimentului chirurgical și pentru care nici în prezent nu
urmează tratament.

*****

CAZUL 2

Pacienta B.E., în vârstă de 56 de ani s-a prezentat pentru

dureri abdominale, localizate la nivelul fosei iliace drepte,
însoțite de tenesme vezicale și polakiurie.

Din anamneză am aflat că simptomatologia de tip algic

debutase de 3 zile, acesta fiind motivul pentru care s-a adresat
medicului. În cadrul examinării ecografice s-a vizualizat un
calcul de 6 mm la nivelul ureterului drept, juxtavezical, cu
ureterohidronefroză secundară grad I-II. Surpriza a fost când am
examinat rinichiul stâng. La nivelul polului superior am constatat
prezența unei formațiuni ce a ridicat suspiciunea unei tumori
renale.
 Pacienta nu avea antecedente patologice semnificative;
era la primul episod dureros. Având în vedere patologia de tip
litiazic pentru care se prezentase am decis rezolvarea
simptomatologiei acute inițiind tratamentul expulziv și stabilind
indicația de efectuare a unui examen CT de abdomen și pelvis cu
substanță de contrast în vederea evaluării rinichiului stâng.

Starea generală în momentul prezentării era bună,

analizele fiind în limite normale, cu excepția sumarului de urină
care a arătat prezența de eritrocite, leucocite și nitriți. Sub
tratament medicamentos evoluția a fost bună, pacienta eliminând
a doua zi calculul situat juxtavezical.

Am efectuat examinare CT de abdomen și pelvis cu

substanță de contrast, care a confirmat suspiciunea ecografică.
Astfel s-a vizualizat prezența unei formațiuni tumorale polare
superioare, cu dimensiuni de 4/3 cm, la nivelul valvei posterioare
a rinichiului stâng.

Având în vedere dimensiunile tumorii și localizarea

periferică am stabilit indicația de nefrectomie parțială polară
superioară.
 Fig. I – 23, 24. Imagini CT – formațiune tumorală polară superioară, situată
pe valva posterioară renală stângă

Sub anestezie generală am practicat o incizie pararectală,

am identificat ureterul și pediculul renal pe care le-am disecat,
individualizând artera și vena renală. Le-am izolat separat pe
lasouri, apoi am realizat disecția cu eliberarea polului renal
superior. Am trecut la timpul ischemic care a presupus clamparea
pediculului renal timp de 12 de minute, timp în care am realizat
excizia polului renal superior și a grăsimii perirenale
peritumorale. Am realizat închiderea căilor urinare, hemostază
cu fire plasate în “U”, declampând intermitent pentru a vizualiza
eventuale surse de sângerare. Pierderile de sânge intraoperatorii
au fost de aproximativ 300 ml, operația decurgând fără incidente.

Fig. I – 25, 26, 27, 28. Clamparea pediculului renal; disecția beantă a polului
superior renal tumoral; cale urinară clampată (imagini intraoperatorii)
Fig. I – 29, 30. Hemostază cu fire plasate în “U”; grăsime perirenală adusă
peste tranșa renală (imagini intraoperatorii)

Fig. I – 31, 32, 33. Piesă de nefrectomie polară superioră

(imagini postoperatorii)
 Postoperator evoluția a fost grevată de apariția unui
serom cu dehiscența secundară a tegumentului supraiacent,
situație ce a impus reintervenția în vederea realizării suturii
secundare.

Rezultatul histopatologic a fost de carcinom renal

convențional bine diferențiat, fără invazia grăsimii peritumorale.

La 6 luni postoperator, pacienta a efectuat un examen CT

de abdomen și pelvis cu substanță de contrast care a arătat ambii
rinichi în limite normale, cu funcție bilaterală normală și absența
recidivelor tumorale.

Fig. I – 34, 35. Imagini CT la 6 luni postoperator – secțiuni sagitale

 Fig. I – 36, 37. Imagini CT la 6 luni postoperator – secțiuni frontale

Discuții

Particularitatea cazului a constat în descoperirea absolut

incidentală a tumorii renale, pacienta prezentându-se pentru o cu
totul altă simptomatologie, tipică litiazei ureterale juxtavezicale.

Nefrectomia parțială este o intervenție dificilă datorită

multiplelor riscuri pe care le asociază: riscul de fistulă urinară,
riscul de atrofie renală (secundară timpului ischemic prelungit),
riscul vascular (pierderile de sânge intraoperatorii pot fi foarte
importante, iar în cazul unei hemoragii de necontrolat, se poate
ajunge la o nefrectomie totală).
 De asemenea, sângerări importante se pot produce și
postoperator prin supradozarea sau abuzul anticoagulantelor cu
moleculă mică, situație în care se impune reintervenția în vederea
realizării hemostazei, putându-se ajunge la nefrectomie de
necesitate.

Cu toate aceste riscuri nefrectomia parțială este

intervenția de ales în cazul tumorilor renale de mici dimensiuni,
pacienții având beneficiul ca funcția renală să fie realizată de
ambii rinichi.

O patologie ulterioară pe rinichi unic chirurgical, fie că

este vorba de patologie tumorală, litiazică sau infecțioasă este
mult mai dificil de manageriat, riscul de insuficiență renală fiind
major, uneori ajungându-se la dializă. Astfel, în cazul pacienților
cu tumori renale pentru care a fost posibilă nefrectomia parțială,
beneficiul acestei intervenții este major.

Noi efectuăm de regulă nefrectomiile parțiale cu timp

ischemic, coagulând sau ligaturând sursele de sângerare
importante pe măsura apariției lor în timpul disecției beante.

Viabilitatea parenchimului renal restant depinde de durata

timpului ischemic și de numărul firelor transfixiante cu rol
hemostatic, astfel încât este de dorit ca acest timp să fie cât mai
scurt. În acest sens manualitatea și rapiditatea chirurgului sunt
esențiale.

*****

CAZUL 3

Pacient U.D. de 51 de ani, de sex masculin s-a prezentat

în clinica noastră după descoperirea tomografică a unei tumori
renale stângi, în altă unitate spitalicească, unde se adresase
pentru dureri lombare stângi de tip nefralgic. În momentul
internării în clinică, pacientul a acuzat brusc hematurie
macroscopică totală, cu cheaguri, fapt ce a impus montarea unui
cateter uretro-vezical cu lavaj continuu.

Din antecedentele personale patologice am aflat că în

tinerețe, pacientul prezentase multiple episoade colicative, fiind
diagnosticat cu microlitiază renală.

Examinarea tomografică cu care pacientul s-a prezentat

era efectuată fără substanță de contrast și a evidențiat un rinichi
stâng tumoral, cu dimensiuni de aproximativ 14/15 cm, ce ocupa
aproape în totalitate flancul și lomba stăngă, cu zone de necroză
în interior (din nefericire nu dispunem de imagini). Evident că
indicația chirurgicală era de nefrectomie stângă și trebuia
efectuată cu rapiditate, în contextul debutului hematuriei totale.

Pentru a ne asigura de funcționalitatea rinichiului

contralateral am efectuat urografie intravenoasă, care a arătat
secreție și excreție prezente bilateral. Din motive tehnice, care nu
au ținut de noi nu am putut să facem tomografie cu substanță de
contrast.

Fig. I – 38, 39, 40. RRVS și UIV – fără imagini de calculi radioopaci; secreție
și excreție prezente bilateral; rinichi drept în ușoară ptoză; rinichi stâng cu căi
urinare intrarenale dezorganizate

Am intervenit chirurgical, sub anestezie generală cu

intubație orotraheală, prin abord anterior, pararectal stâng,
transperitoneal și intraoperator am avut următoarea surpriză:
formațiunea tumorală renală invada direct mezocolonul
descendent, practic făcând un corp comun cu acesta, fapt ce nu s-
a vizualizat la examinarea tomografică nativă.

Fig. I - 41. Rinichi stâng tumoral cu invazie în mezocolonul stâng; vase de

neoformație (imagine intraoperatorie)

În echipă mixtă, urolog și chirurg generalist s-a efectuat

hemicolectomie stângă și nefrectomie stângă, piesa excizându-se
în bloc, neexistând plan de clivaj între rinichiul tumoral și
colonul descendent. Datorită masei tumorale mari ce a necesitat
disecții largi și la distanță s-a practicat și splenectomie tactică,
aceasta sângerând din pedicul în timpul manevrelor de
mobilizare a unghiului splenic al colonului descendent. Bontul
sigmoidian s-a închis și s-a efectuat anus iliac drept prin
mobilizarea și scoaterea la piele a colonului transvers.

Fig. I – 42, 43, 44, 45, 46, 47. Evidențierea ureterului; secționarea colonului
descendent distal, cu închiderea bontului sigmoidian; ligatura și secționarea
colonului transvers proximal; ligatura pediculului splenic; ligatura pediculului
renal (imagini intraoperatorii)
 Fig. I – 48, 49. Piesa extrasă; aspect final al lojei renale și al cavității
peritoneale stângi (imagini intraoperatorii)

Evoluția postoperatorie a decurs fără incidente, pacientul

externându-se la 8 zile postoperator, urmând a se adresa
serviciului de chirurgie generală pentru reintegrarea digestivă.

Din punct de vedere uro-oncologic, rezultatul

histopatologic a fost de adenocarcinom cu celule clare, anaplazic,
stadiul tumoral fiind T4; pacientul a fost îndrumat către
specialistul oncolog în vederea tratamentului cu inhibitori de
angiogeneză tumorală.
 Fig. I – 50, 51. Piesa de nefrectomie stângă și colectomie stângă (imagini
postoperatorii)

Discuții

Boala a debutat cu o simplă nefralgie, în absența oricărui

alt semn clinic. Persistența simptomatologiei de tip algic, în
ciuda tratamentului litic pe care pacientul și-l administra în trecut
l-a determinat să se adreseze medicului, care în urma unei
ecografii renale a decis efectuarea tomografiei.

Apariția bruscă a episodului de hematurie macroscopică

totală a impus urgentarea curei chirurgicale, deși pacientul era
incomplet investigat. Faptul că hematuria nu a fost în acel
moment amenințătoare de viață, pacientul fiind stabil
hemodinamic, ne-a oferit puțin răgaz să efectuăm singura probă
funcțională de care dispuneam rapid în acel moment (urografia
intravenoasă), pentru aflarea funcționalității rinichiului
contralateral.

Evident că dacă ne-am fi aflat în ipostaza unui pacient

instabil hemodinamic, eventual cu șoc hemoragic, nu am mai fi
efectuat nicio investigație și se impunea intervenția chirurgicală
de urgență.

O examinare tomografică cu substanță de contrast,

preoperator, cu siguranță că ar fi fost salutară. Ne-ar fi arătat
invazia mezocolonului descendent și am fi putut pregăti digestiv
bolnavul. De aceea, intraoperator s-a decis abandonarea bontului
sigmoidian și realizarea anusului iliac. Oricum intraoperator au
existat timpi septici, riscul de peritonită fiind maxim.

Ca o întrabre aferentă cazului expus, se mai justifica oare

limfodisecția ? Personal am considerat că, fiind deja stadiul T4,
excizia ganglionilor nu ar fi dus la o îmbunătățire a
prognosticului, ci doar ar fi stadializat mai bine boala.

La 6 luni de la intervenția chirurgicală, examinarea

tomografică cu substanța de contrast nu a evidențiat recidive
tumorale sau metastaze toraco-abdomino-pelvine. Pacientul va fi
urmărit în continuare, fiind în tratament cu inhibitor de
angiogeneză tumorală.
 CAPITOLUL II

Spînu Dan, Marcu Dragoș, Iliescu Armand, Oprea Ioana, Petre

Bogdan, Rădulescu Andrei

CAZUL 4

Pacient C.M., în vârstă de 80 de ani, de sex masculin, s-a

prezentat în clinica noastră pentru dureri de tip nefralgic la
nivelul lombei drepte.

Pacientul a relatat apariția unei stări marcate de oboseală,

simptomatologie ce data de circa 3 săptămani faţă de momentul
internării în clinica noastră ṣi care l-a determinat să efectueze un
control medical de rutină.

Sumarul de urină a identificat patologic prezența

hematiilor și a leucocitelor, iar urocultura a ieșit pozitivă pentru
E. coli. Hemoleucograma a evidențiat o anemie moderată, cu o
hemoglobină de 10 g/dl.

Ecografia aparatului urinar efectuată înaintea internării în

clinică a decelat patologic o vezică urinară cu pereți îngroșați,
rinichiul drept cu hidronefroză gradul I, iar la nivelul bazinetului
drept s-a observat prezența unei formațiuni tumorale de
aproximativ 4 cm.

Având în vedere incertitudinea diagnosticului pacientul a

efectuat în regim privat o examinare CT de abdomen și pelvis, cu
substanţă de contrast, investigaţie care a descris bazinetul drept
extrarenal dilatat, prezentând în interior o formațiune solidă, cu
dimensiuni de aproximativ 39-40 mm, hiperdensă spontan,
necaptantă, cu densitate de cheag sanguin, ce determină
hidrocalix superior secundar; ureter drept de calibru normal.

Cu suspiciunea de formațiune înlocuitoare de spațiu

bazinetală dreaptă pacientul se adresează clinicii noastre.

Am efectuat cistoscopie sub anestezie rahidiană și am

observat mucoasa vezicală modificată la nivelul trigonului
vezical și lateral de orificiul ureteral drept, de unde am și
prelevat mai multe fragmente de mucoasă vezicală pentru
anatomie patologică. În același timp operator am decis și
efectuarea unei ureteroscopii retrograde în scop diagnostic. Pe
traiectul ureterului drept am observat numeroase cheaguri de
sânge care determinau o vizibilitate minimă a lumenului și
pereților ureterali, din această cauză ascensiunea spre rinichi s-a
făcut aproape orb (manevră extrem de riscantă). La nivelul
bazinetului am observat un voluminos cheag de sânge, fără însă a
se putea evidenția și altceva patologic, în condițiile descrise mai
sus.

Am repetat tomografia de abdomen și pelvis, însă

rezultatul a fost aproape identic cu cel de dinaintea internării.
Între timp am beneficiat și de rezultatul histopatologic pe care îl
prezentăm mai jos sub formă de imagine.

Fig. II - 1. Rezultat HP al biopsiei de mucoasă vezicală – infiltrat inflamator

cronic și leziuni de tip cistită (preoperator)
 Fig. II – 2, 3, 4, 5. Examinare CT cu substanță de contrast - bazinet
drept extrarenal dilatat, prezentând în interior o formațiune solidă, dimensiune
de aproximativ 39-40 mm, hiperdensă spontan, necaptantă

Luând în considerare toate investigațiile, se conturau

două diagnostice posibile: tumoră pielică sau un cheag de sânge
bazinetal. Punând răul înainte și de comun acord cu pacientul am
gândit că prima variantă este mai plauzibilă și mai îngrijorătoare
și am procedat în consecință.

Astfel, sub anestezie generală s-a intervenit chirurgical

prin abord anterior, retroperitoneal și s-a practicat
nefroureterectomie dreaptă cu cistectomie perimeatică.

Fig. II - 6. Incizie abdominală prelungită lombar și hipogastric, care asigură

abordul facil la nivelul rinichiului drept, dar și la nivel vezical

Fig. II – 7, 8. Evidențierea rinichiului drept (împreună cu grăsimea perirenală

și fascia Gerota); eliberarea polilor renali, ulterior disecția și izolarea
pediculului renal (imagini intraoperatorii)
 Fig. II – 9, 10. Pediculul renal ligaturat, fără a scoate însă rinichiul din
câmpul operator (imagini intraoperatorii)

Fig. II – 11, 12. Disecția ureterului drept, retroperitoneal până juxtavezical;

cistotomie pentru excizia orificiului ureteral drept (imagini intraoperatorii)

Fig. II – 13, 14. Piesă de nefroureterectomie dreaptă cu cistectomie

perimeatică; ureter incizat cu evidențierea de cheaguri sanguine (imagini
postoperatorii)
Fig. II - 15, 16, 17. Rinichiul drept incizat pe fața convexă; evidențierea unei
tumori bazinetale cu cheaguri peritumoral; calea urinară secționată (imagini
postoperatorii)

Postoperator am tăiat piesa de rezecție și am evidențiat la

nivelul bazinetului drept o formațiune tumorală cu aspect de
carcinom urotelial.

Evoluția postoperatorie a fost simplă, fără complicații.

Cateterul uretrovezical s-a suprimat la 8 zile postoperator, iar
externarea pacientului a avut loc la 10 zile după intervenție.

Rezultatul histopatologic a fost de carcinom urotelial G2,

invaziv în lamina propria.
 Pacientul a fost evaluat la 3 luni postoperator prin analize
uzuale de sânge, ecografie și examen cistoscopic. S-a evidențiat
o insuficiență renală (creatinină de 3,8 mg/dl și uree 123 mg/dl)
pentru care pacientul este îndrumat către un serviciu de
nefrologie. Examinarea cistoscopică a fost normală.

La aproximativ 6 luni postoperator pacientul a acuzat

hematurie macroscopic intermitentă, iar în urma cistoscopiei s-a
evidențiat o tumoră vezicală de aspect superficial care s-a rezecat
endoscopic (TURV), rezultatul histopatologic fiind de carcinom
urotelial neinvaziv G2.

Pacientul revine regulat, conform indicațiilor pentru

control cistoscopic, fără să se mai evidențieze recidive tumorale.

Discuții

Particularitatea cazului este aceea că o tumoră urotelială

înaltă a debutat insidios, fără să manifeste simptomatologia
clasică, cu hematurie macroscopică.

Nicio investigație imagistică nu a fost concludentă

pentru diagnosticul final. Tomografia abdominală ne-a arătat
formațiunea bazinetală, dar ne-a descris-o ca pe un simplu cheag.
Ureteroscopia retrogradă nu a așternut decât mai multă ceață
asupra diagnosticului, pledând mai degrabă pentru prezența unui
cheag bazinetal decât pentru o tumoră. Probabil că o citologie
urinară ar fi pus în evidență celule tumorale, dar nu am beneficiat
atunci de această investigație, iar rezultatul ar fi sosit oricum
peste un timp suficient de lung pentru a agrava starea
pacientului.

Evident că inițiativa pentru nefroureterectomie a fost în

totalitate salutară și salvatoare în același timp. Dar întrebarea
care se pune este dacă postoperator ne aflam în fața unui rezultat
histopatologic care nu decela nici o tumoră. Cum s-ar fi justificat
actul operator ?

Evident printr-o culpă medicală !

*****
 CAZUL 5

Pacient C.D., în vârstă de 52 de ani, de sex masculin se

prezintă în urgență prin transfer de la altă unitate spitalicească
pentru hematurie macroscopică totală și decelarea ecografică a
unei formațiuni tumorale renale drepte.

Tomografia fără substanță de contrast, efectuată de

asemenea în urgență a confirmat diagnosticul de tumoră renală
dreaptă, cu tromb tumoral în vena renală .

Fig. II - 18, 19. Imagini CT nativ – formațiune tumorală renală dreaptă;

aspectul plămânilor în limite normale
 Fig. II - 20, 21, 22, 23. Imagini CT nativ – rinichi drept mărit de volum,
neomogen, cu arhitectură distrusă; săgeata indică prezența trombului tumoral
în vena renală dreaptă

Fig. II - 24, 25. Imagini CT nativ – plămâni și ficat fără imagini sugestive de
diseminări secundare
 În momentul prezentării în clinică s-a montat sondă
uretro-vezicală cu dublu curent, iar lavajul vezical s-a limpezit în
minutele următoare.

Hemoleucograma a evidențiat o hemoglobină de 21 g/dl,

restul constantelor biologice fiind în limite normale.

Am pornit în rezolvarea cazului de la premiza că este

vorba de o tumoră renală dreaptă parenchimatoasă, forma
paraneoplazică cu hiperglobulie, ce a invadat calea urinară și cu
tromb tumoral în vena renală dreaptă.

Din motive tehnice nu am putut efectua altă tomografie,

de această dată cu substanță de contrast și pentru aprecierea
funcției renale, mai ales a rinichiului sănătos, pacientului i s-a
făcut urografie intravenoasă. Aceasta a arătat secreție și excreție
prezente bilateral, normale pe partea stângă și cu dislocarea
sistemului pielo-caliceal drept de către formațiunea tumorală.

Am intervenit chirurgical, sub anestezie generală și am

practicat o incizie largă subcostală, prelungită pararectal,
pacientul fiind poziționat într-o poziție de semidecubit dorsal.
Fig. II - 26, 27. Incizie largă, abord transperitoneal; incizia mezocolonului cu
decolarea spre medial a colonului ascendent (imagini intraoperatorii)

Intraoperator am identificat ureteru, l-am secționat și am

eliberat rinichiul drept până ce acesta a rămas ancorat doar în
pediculul renal. De asemenea, ținând cont de prezența trombului
din vena renală, am disecat vena cavă inferioară superior și
inferior de pediculul renal pentru a o putea clampa în caz de
necesitate. Am disecat și individualizat artera și vena renală,
ancorându-le separat pe câte un lasou, putând astfel avea
controlul fiecăreia în caz de sângerare.

Palpator, pe vena renală dreaptă se putea simți prezența

trombului tumoral, mai ales la bifurcația acesteia în rinichi. Spre
vena cavă inferioară, trombul nu se mai simțea palpator, fapt ce
ne-a determinat să nu mai clampăm vena cavă (evident că acest
criteriu palpator este absolut insuficient pentru aprecierea
extensiei trombului).

Fig. II - 28, 29. Identificarea și secționarea ureterului; disecția

pediculului renal de-a lungul venei cave inferioare (imagini intraoperatorii)

Fig. II - 30, 31. Disecția pediculului renal drept, ligatura arterei (în imagine
este o arteră polară inferioară) și apoi a venei renale, la distanță de trombul
tumoral (imagini intraoperatorii)
 Am ligaturat astfel artera și apoi vena renală aproape de
emergența acesteia din vena cavă inferioară și am extras rinichiul
tumoral. Restul intervenției chirurgicale a decurs fără incidente
sau emoții.

Fig. II - 32. Secționarea pediculului renal cu evidențierea trombului tumoral

în vena renală dreaptă; proximal de vena cavă inferioară se observă lumen
venos liber de tromb (imagine intraoperatorie)

Fig. II - 33. Aspectul lojei renale după extragerea piesei operatorii (imagine
intraoperatorie)
 La tăierea piesei operatorii am avut însă o surpriză. La
nivelul tijei caliceale inferioare am găsit o formațiune tumorală
cu aspect de carcinom urotelial. Rezultatul histopatologic a fost
tranșant în acest sens: adenocarcinom renal cu celule clare
moderat diferențiat și carcinom urotelial slab diferențiat (G3).

Fig. II - 34, 35. Piesă operatorie (nefrectomie dreaptă); adenocarcinom cu

celule clare (Grawitz) moderat diferențiat de pol renal superior drept

Fig. II - 36. Piesă operatorie (nefrectomie dreaptă) - carcinom urotelial G3 la

nivelul tijei caliceale inferioare (imagini postoperatorii)
 Pacientul a fost informat asupra necesității unei noi
intervenții chirurgicale, din cauza prezenței tumorii uroteliale
înalte, acesta revenind după 3 luni pentru operație, respectiv
ureterectomie dreaptă pentru bontul ureteral restant cu
cistectomie perimeatică.

Fig. II - 37. Bont ureteral restant cu pastilă vezicală (imagine postoperatorie)

La 6 luni după prima intervenție, pacientul a revenit

pentru evaluarea postoperatorie. Hemograma de rutină a
evidențiat hemoglobină de 18 g/dl, în scădere de la valoarea
inițială de 21 g/dl, însă nu suficient de scăzută, fapt ce ne-a
determinat să efectuăm o nouă tomografie toraco-abdomino-
pelvină, cu substanță de contrast.
Fig. II - 38, 39. Imagini CT cu substanță de contrast – rinichi stâng normal,
fără adenopatii abdominale

Fig. II - 40, 41. Imagini CT cu substanță de contrast – multiple metastaze

pleuro-pulmonare bilateral
 Fig. II - 42, 43. Imagini CT cu substanță de contrast – multiple metastaze
pleuro-pulmonare bilateral (secțiuni sagitale)

Ținând cont de forma paraneoplazică a tumorii renale

parenchimatoase inițiale, cel mai probabil diseminările secundare
sunt metastaze de adenocarcinom cu celule clare. Consultul de
chirurgie toracică a stabilit că din cauza numărului și
bilateralității metastazelor, pacientul nu are indicație operatorie,
fiind îndrumat către oncolog unde a început tratamentul cu
inhibitor de angiogeneză tumorală.

Bolnavul nu a mai venit ulterior pentru reevaluare.

 Discuții

Acest caz clinic pe care l-am prezentat se remarcă prin

mai multe particularități. Debutul bolii a fost brusc, printr-o
hematurie macroscopică totală, nedureroasă, fără a se putea palpa
vreo tumoră lombară. Pacientul prezenta două tipuri histologice
diferite de cancer: adenocarcinom cu celule clare și carcinom
urotelial. Este greu de spus care dintre ele a sângerat și a marcat
începutul clinic al suferinței. Probabil cel urotelial, care în
contextul particular al cazului a fost cea mai mică problemă a
pacientului.

Forma paraneoplazică cu poliglobulie nu am privit-o ca și

un factor de prognostic negativ, în contextul în care atât ficatul,
cât și plămânii erau fără metastaze. Această formă de prezentare
este una dintre cele mai frecvente cu care ne-am întâlnit și ne
folosim de valoarea hemoglobinei ca și marker al evoluției
neoplaziei. Faptul că la numai 6 luni de la intervenție erau deja
prezente metastaze pulmonare și pleurale multiple denotă
agresivitatea adenocarcinomului renal cu celule clare. Probabil
că diseminările existau încă din momentul apariției
simptomatologiei sau chiar dinainte, dar erau microscopice și nu
au fost vizibile la examinarea tomografică.
 De ce nu am făcut nefroureterectomie per primam ? Pur
și simplu, piesa operatorie a fost tăiată, din motive obiective,
când bolnavul era deja în salon.

Lansăm spre discuție două aspecte privind cazul de față.

În contextul în care nici tomografic și nici intraoperator

nu am decelat adenopatii era cazul de făcut limfodisecție ?

Dacă bolnavul nu se prezenta în urgență, ci în regim

programat, dar cu metastazele pleuro-pulmonare respective care
ar fi fost conduita terapeutică inițială ? Noi optăm și în acestă
situație pentru nefrectomie per-primam.
 CAPITOLUL III

Bratu Ovidiu, Dinu Marius, Oprea Ioana, Popescu Robert, Rădulescu

Andrei, Ciucă Agnes

CAZUL 6

Pacientă L.I., în vârstă de 47 de ani s-a prezentat în

clinica noastră pentru tumoră renală dreaptă descoperită
incidental, în altă unitate medicală cu ocazia unor investigaţii
efectuate pentru monitorizarea unei patologii cardio-vasculare
vechi.

Fig. III – 1, 2. Imagini CT – formațiune mediorenală dreaptă, dezvoltată

intraluminal, cu posibilă invazie a căilor urinare
 Din istoricul personal patologic am aflat că pacienta este
cunoscută cu boală aterosclerotică sistemică, cu ateroame la
nivelul vaselor mari, cu episoade de ischemie periferică în
antecedente, cu stenturi carotidiene, precum ṣi cu un infarct
miocardic acut în urmă cu 5 luni, pentru care s-au montat stenturi
coronariene.

Examinarea angio-CT realizată în vederea stabilirii

oportunităţii stentării arterei carotide interne stângi ṣi a arterelor
iliace, a decelat prezenţa unei formaţiuni tumorale, localizată la
nivelul rinichiului drept, mediorenal.

Fig. III – 3, 4. Imagini CT – reconstrucție 3D a formațiunii tumorale renale

drepte; aspect anterior și posterior
 Fig. III – 5, 6. Imagini CT – reconstrucție 3D a formațiunii tumorale renale
drepte; aspect anterior și posterior

Investigaţia imagistică descrie masă renală expansivă, cu

dimensiuni de aproximativ 50/57/65 mm, cu localizare
mediorenală, proeminând endosinusal (sistem pielocaliceal de
aspect normal), intens vascularizată, precum ṣi multiple
adenopatii interaortocave, retrocave, laterocave ṣi la nivelul
vaselor iliace drepte.
 Fig. III - 7. Imagine CT – adenopatie iliacă dreaptă

Analizele recoltate la internare s-au situat în parametri

normali.

S-a intervenit chirurgical, sub anestezie generală cu

intubaţie orotraheală, prin abord anterior, efectuând o incizie
largă subcostală prelungită pararectal pe partea dreaptă.
Intraoperator am identificat ureterul drept, l-am izolat pe un
lasou ṣi l-am disecat ascendent până la nivelul pediculului renal,
unde am constatat prezenţa a numeroase adenopatii voluminoase.

Am realizat individualizarea arterei ṣi a venei renale

drepte, cu secţionarea ṣi ligaturarea separată a elementelor
pediculului renal, după ce în prealabil am reuṣit eliberarea ṣi
mobilizarea rinichiului.

S-a practicat nefrectomie radicală dreaptă cu

limfodisecţie laterocavă, interaortocavă ṣi iliacă externă dreaptă.
Ceilalți ganglioni (o parte interaortocavi și periaortici) nu s-au
putut diseca datorită aderențelor acestora cu vasele mari.

Fig. III – 8, 9, 10, 11. Evidențierea pediculului renal; nefrectomie dreaptă;

ganglioni laterocavi și interaortocavi; realizarea limfodisecției (imagini
intraoperatorii)
Fig. III - 12. Aspect final al lojei renale după nefrectomie și limfodisecție;
ganglioni restanți preaortici (imagine intraoperatorie)

Fig. III – 13, 14. Ganglioni laterocavi și interaortocavi;

ganglioni iliaci externi drepți

 Fig. III – 15, 16, 17. Piesă de nefrectomie dreaptă; formațiunea tumorală
renală (imagini postoperatorii)

Evoluţia postoperatorie a fost simplă cu externalizarea

pacientei la 7 zile postoperator. Rezultatul examenului
histopatologic al piesei de nefrectomie a fost de adenocarcinom
convențional, bine diferențiat, iar al ganglionilor extrași de
limfom Hodgkin.

Pacienta a fost îndrumată către o clinică de hematologie

în vederea stabilirii tratamentului chimioterapic specific.
 Discuții

Două aspecte particulare comportă cazul de mai sus:

Primul dintre ele și cel mai important este prezența a

două neoplazii sincrone, adenocarcinomul renal cu celule clare,
respectiv limfomul Hodgkin. Nu putem preciza dacă această
situație particulară are un prognostic mai bun pentru pacientă,
decât ipostaza unei tumori Grawitz cu metastaze ganglionare.

Cel puțin din punct de vedere urologic, avem satisfacția

că problema a fost rezolvată.

A doua particularitate a cazului este modalitatea de

diagnostic a tumorii renale, practic aceasta fiind descoperită
incidental.
 CAZUL 7

Pacientă în vârstă de 68 de ani se internează pentru

tratament chirurgical după ce a efectuat un CT de abdomen și
pelvis care a evidențiat o formațiune tumorală renală stângă.

Din antecedentele patologice aflăm că, în urmă cu

aproximativ 19 ani, bolnavei i s-a efectuat o histerectomie totală
pentru neoplasm uterin, neputând însă preciza forma histologică
a acestuia.

Examinarea tomografică efectuată în teritoriu a evidențiat

formațiunea tumorală renală stângă, de aproximativ 3,2 cm,
situată pe valva anterioară, fără interesarea căilor urinare
intrarenale și cu aspect tomografic de tumoră Grawitz.

De asemenea, la nivel hepatic s-au observat două

formațiuni tumorale de 1/1 cm, interpretate în context clinic ca și
determinări secundare.

Ținând cont de mărimea tumorii și de aspectul

tomografic, respectiv de faptul că formațiunea nu interesa căile
urinare și vascularizația intrarenală am stabilit că este oportună o
intervenție conservatoare.
 Fig. III -18, 19. Imagini CT – formațiune tumorală renală stângă de
aproximativ 3,2 cm, aspect de carcinom convențional

Fig. III - 20, 21. Imagini CT – două formațiuni la nivel hepatic, de 1/1 cm

S-a intervenit chirurgical, prin abord subcostal stâng

prelungit pararectal, cu pacienta în poziție intermediară, de
semidecubit dorsal. După decolarea peritoneului parietal
posterior stâng și mobilizarea spre medial a colonului descendent
s-a evidențiat rinichiul stâng, învelit în grăsimea perirenală și
palpator s-a localizat formațiunea tumorală.
Fig. III - 22, 23. Decolarea spre medial a colonului descendent și identificarea
tumorii – la vârful pensei (imagini intraoperatorii)

S-a excizat grăsimea din dreptul tumorii pentru un control

vizual mai bun și s-a trecut la timpul vascular, respectiv la
disecția și individualizarea vaselor renale. Acestea s-au ancorat
separat pe câte un lasou, având astfel controlul unei posibile
sângerări.

Fig. III – 24, 25. Izolarea venei renale, apoi a arterei renale stângi și
ancorarea separată pe lasou (imagini intraoperatorii)
 Fig. III – 26. Asigurarea controlului pediculului renal (imagini
intraoperatorii)

Sub compresie digitală pe pedicul s-a enucleat

formațiunea tumorală în limite macroscopice de siguranță
oncologică, iar cavitatea renală restantă s-a închis cu fire
separate, plasate în “U”. Pentru un control și mai sigur al
hemostazei s-a aplicat la nivelul suturii un material hemostatic,
care s-a fixat cu ajutorul grăsimii perirenale restante.

Intervenția s-a finalizat fără incidente, iar postoperator

imediat urina a fost discret și tranzitor hematurică, semn că firele
de hemostază au interceptat probabil un calice.
Fig. III - 27, 28, 29, 30, 31, 32. Enucleerea formațiunii tumorale în limite de
siguranță oncologică; cavitatea restantă s-a închis cu fire separate, plasate în
“U”; aplicarea unui material hemostatic peste sutură (imagini intraoperatorii)
 Bolnava s-a externat la 7 zile postoperator, iar rezultatul
histopatologic, confirmat și de testele imunohistochimice a fost
de carcinom scuamos uterin, bine diferențiat, fără invazia
grăsimii perirenale adiacente și cu margini de rezecție negative.

Fig. III - 33, 34, 35. Tumoră renală rezecată - piesă; grăsimea peritumorală,
fără invazie tumorală la examen HP (imagini postoperatorii)

Pacienta a fost îndrumată apoi către colegii chirurgi

generaliști în vederea stabilirii oportunității unei intervenții în
ceea ce privește determinările secundare hepatice și ulterior către
un specialist oncolog.
 Discuții

Categoric că intervenția de elecție în acest caz ar fi fost

una conservatoare, ținând cont de dimensiunile și poziția tumorii.
Singurul detaliu tehnic care merită menționat este dacă pediculul
renal se clampează sau nu. Noi am ales varianta fără ischemie
renală, dar eram oricând pregătiți pentru clampare arterială dacă
situația o impunea.

Mai interesant decât succesul intervenției chirurgicale

efectuate este cazul clinic în sine. Pacienta a prezentat metastaze
la 19 ani de la intervenția chirurgicală primară. Și deși locurile
preferate de diseminare ale carcinomului scuamos uterin sunt
plămânii, sistemul osos, ficatul și ganglionii limfatici
extraregionali, noi am întâlnit un caz rarisim de metastază al
acestui neoplasm.

Nu am găsit în literatura de specialitate accesibilă nouă

urologilor descrierea vreunei metastaze renale a carcinomului
scuamos de col uterin, deși teoretic oriunde este posibil.

Altă problemă care apare nu numai în cazul de față, ci și

în multe ipostaze ale vieții chirurgicale de zi cu zi este aprecierea
tomografiștilor în ceea ce privește diagnosticul.
 Este foarte ușor să spui într-un rezultat tomografic că o
formațiune tumorală are aspect de “cutare” tip histologic, cum a
fost și în cazul de față. Nu îi responsabilizează cu nimic, chiar
dacă vorbele respective atârnă greu în anumite situații.

*****
 CAPITOLUL IV

Bratu Ovidiu, Spînu Dan, Oprea Ioana, Crișan Nicolae, Marcu Dragoș,
Popescu Robert

CAZUL 8

Pacient în vârstă de 71 de ani, de sex masculin s-a

prezentat în clinica noastră pentru apariția unei formațiuni
tumorale renale stângi, voluminoase, descoperită imagistic în
cadrul unui examen ecografic, efectuat în altă unitate
spitalicească.

Pacientul a acuzat disconfort la nivelul lombei stângi,

hipocondrului și flancului stâng, precum și mărirea asimetrică, în
volum a hemiabdomenului stâng, de aproximativ 2 luni. De
asemenea, bolnavul a prezentat tulburări de tranzit (constipație),
în ultima perioadă având scaun o dată la 5-7 zile.
 Având în vedere incertitudinea diagnosticului ecografic,
arhitectura renală fiind modificată, pacientul a efectuat o
examinare tomografică de abdomen și pelvis cu substanță de
contrast, care a confirmat prezența respectivei tumori renale, de
mari dimensiuni, ce ocupa în totalitate lomba stângă și care
prezenta priză de contrast, având zone de necroză tumorală
periferică.

Analizele de laborator efectuate la internare s-au încadrat

în limite normale. La palparea abdomenului s-a constatat o masă
tumorală voluminoasă la nivelul hipocondrului și flancului stâng,
ce determina bombarea peretelui abdominal.

Fig. IV – 1, 2. Imagini CT cu substanță de contrast – voluminoasă formațiune

tumorală care împinge spre medial marile vase abdominale
 Fig. IV – 3, 4. Imagini CT – formațiune tumorală renală stângă, polară
superioară, cu conținut omogen și capsulă neregulată, îngroșată

Având în vedere datele clinico-imagistice am pornit de la

premiza unei tumori potențial invazive în organele de vecinătate,
așteptându-ne la o disecție și la o eliberare dificilă a rinichiului.

Cu pacientul poziționat în decubit dorsal am practicat o

incizie pararectală stângă, prelungită subcostal. Intraoperator am
realizat identificarea, disecția, secționarea și ligatura ureterului,
ulterior a arterei și venei renale stângi, apoi eliberarea cu
dificultate a masei tumorale renale stângi și a suprarenalei,
acestea fiind aderente la psoas.
 Surprinzător, nu am constatat invazia organelor de
vecinătate, deși am luat în considerare o astfel de situație.
Constipația descrisă de pacient s-a dovedit a fi secundară
efectului compresiv pe care îl exercita formațiunea tumorală
voluminoasă, deși inițial ne-am gândit și la posibilitatea unei
invazii la nivelul colonului.

Fig. IV - 5, 6, 7, 8. Formațiunea tumorală renală stângă care împinge spre

medial structurile adiacente; disecția și ligatura ureterului stâng; disecția și
izolarea pediculului renal
 Fig. IV – 9, 10. Mobilizarea rinichiului tumoral (imagini intraoperatorii)

Fig. IV – 11, 12. Piesa de nefrectomie stângă; aspectul lombei stângi după
scoaterea formațiunii tumorale (imagini intraoperatorii)

După eliberarea rinichiului tumoral am extras piesa în

bloc cu suprarenala stângă, intervenția, precum și evoluția
postoperatorie decurgând fără probleme majore. Pacientul a fost
externat a 7-a zi postoperator.
 La tăierea piesei s-a exteriorizat un conținut franc
purulent, în cantitate mare, aproximativ 2500 ml. Astfel am luat
în considerare ipoteza unui pielon distrus sau a unui abces renal,
deși capsula formațiunii era grunjoasă, îngroșată, dură, într-un
cuvânt suspectă.

Fig. IV – 13, 14. Piesă de nefrectomie stângă (imagini postoperatorii)

Fig. IV – 15, 16. Conținut tumoral, peste 2500 ml de lichid purulent (imagini
postoperatorii)
Fig. IV – 17, 18. Capsulă tumorală neregulată, îngroșată; piesă de nefrectomie
stângă unde se observă polul inferior renal integru (imagini postoperatorii)

Surpriza a fost rezultatul histopatologic care a pus

diagnosticul de carcinom papilar renal.

Fig. IV - 19. Examen histo-patologic de carcinom papilar

 Discuții

Ne punem întrebarea ce ar fi fost mai grav pentru pacient,

în acel moment, dacă intraoperator, capsula tumorală s-ar fi
fisurat. Diseminarea celulelor tumorale intraperitoneal sau
peritonita secundară exteriorizării conținutului purulent ?

Pe de altă parte putem considera că abcedarea formațiunii

tumorale a fost de bun augur pentru bolnav, mărirea în volum a
masei renale și simptomatologia secundară determinată de
aceasta l-au făcut să se prezinte la medic. Altul ar fi fost viitorul
pacientului dacă boala ar fi evoluat insidios.

Altă problemă pe care ne-o punem este dacă se impunea

reintervenția pentru limfodisecție, după aflarea rezultatului
histopatologic. Noi nu am realizat-o intraoperator pentru că în
urma tăierii piesei, care s-a realizat spre sfărșitul operației, am
pornit de la ideea unui pielon distrus sau unui abces renal.

*****
 CAZUL 9

Pacient D.I., în vârstă de 64 de ani, se internează pentru

descoperirea imagistică a unei formațiuni tumorale renale stângi.

Din anamneză am aflat că pacientul s-a prezentat într-o

clinică de boli interne pentru fatigabilitate, astenie fizică, scădere
ponderală marcată, aproximativ 15 kg în 3 luni. Analizele
efectuate la acel moment au evidențiat o anemie moderată,
normocromă normocitară, valoarea hemoglobinei fiind de 9,4
g/dl. În cadrul investigațiilor imagistice efectuate pe perioada
internării respective s-a suspicionat ecografic prezența unei
tumori renale, ulterior fiind confirmată și la examinarea CT.
Având în vedere descoperirea tumorii renale, pacientul a fost
îndrumat către clinica noastră de urologie.

Examinarea CT toraco-abdomino-pelvină, efectuată în

cadrul internării anterioare a descris o formațiune tumorală
renală voluminoasă la nivelul lombei stângi. Nu s-au vizualizat
determinări secundare pe segmentele anatomice examinate.
Fig. IV - 20, 21, 22, 23. Imagini CT – formațiune tumorală renală stângă, cu
adenopatie peripediculară

Am intervenit chirurgical, sub anestezie generală și am

practicat nefrectomie stângă și limfodisecție loco-regională,
intervenția efectuându-se cu relativă dificultate, atât datorită
volumului mare al piesei, cât și datorită grăsimii perirenale de
consistență modificată și a aderențelor existente.
Fig. IV - 24, 25, 26, 27, 28. Rinichi tumoral; izolarea și ligatura ureterului;
ligatura în bloc a pediculului renal; eliberarea rinichiului; aspectul lombei la
final, cu tub de dren (imagini intraoperatorii)
 La tăierea piesei operatorii am constatat un rinichi stâng
distrus în întregime tumoral, cu un aspect nespecific pentru o
tumoră Grawitz, fapt confirmat ulterior și de rezultatul
examenului histopatologic (sarcom renal anaplazic).

Fig. IV – 29, 30. Piesă de nefrectomie stângă (imagini postoperatorii)

Evoluția postoperatorie a fost fără evenimente deosebite,

pacientul externându-se a 7-a zi post-intervenție.

La 4 luni postoperator, bolnavul a efectuat radioterapie la

indicația oncologului.

În momentul controlului urologic la 6 luni, starea

generală a pacientului era marcat alterată. Examenul CT efectuat
în ambulator a relevat prezența multiplelor determinări secundare
hepatice, pulmonare, osoase și cerebrale, pacientul decedând
ulterior la 2 luni.

Discuții

Am avut de-a face cu o formă histologică de neoplazie

renală mai puțin întâlnită în practica curentă, respectiv sarcomul
renal. S-a dovedit a fi un cancer cu o evoluție fulminantă,
pacientul decedând la 11 luni de la apariția primelor simptome
(scăderea în greutate) și la 8 luni de la intervenția chirurgicală de
nefrectomie.

Cu siguranță că în momentul intervenției chirurgicale,

pacientul prezenta determinări secundare microscopice multiple.
Ne întrebăm dacă nu cumva ar fi fost mai potrivită postoperator
chimioterapia sistemică.

Atât intraoperator cât și imediat postoperator, ne-am

gândit la oportunitatea efectuării unei limfodisecții extinse, dar
ținând cont de evoluția ulterioară am realizat că aceasta ar fi fost
oricum inutilă.

În astfel de cazuri, cu o evoluție atât de rapidă, cu părere

de rău trebuie să recunoaștem că am pierdut bătălia.
 CAZUL 10

Pacient D.I., în vârstă de 64 de ani s-a prezentat în

urgență pentru hematurie totală și dureri localizate la nivelul
lombei drepte, cu caracter colicativ.

Pacientul a afirmat că simptomatologia debutase în urmă

cu 5 zile, inițial hematuria fiind episodică, dar în ultimele 24 de
ore aceasta a devenit totală, cu emisie de cheaguri și cu apariția
simtomatologiei de tip colicativ. Inițial pacientul a asociat
prezența hematuriei cu un efort fizic susținut, pe care îl efectuase
în perioada premergătoare apariției hematuriei, acesta fiind și
motivul pentru care a amânat prezentarea la medic.

Examinarea ecografică efectuată în camera de gardă nu a

decelat modificări la nivel vezical, în schimb, la nivelul
rinichiului drept, polar superior și medio-renal s-a vizualizat
prezența unei formațiuni tumorale.

Am efectuat în regim de urgență CT de abdomen și pelvis

cu substanță de contrast, care a confirmat suspiciunea ecografică.
Examinarea CT a permis vizualizarea unei formațiuni tumorale
voluminoase la nivelul polului superior al rinichiului drept, cu
invazie la nivelul căii urinare și cu arii de necroză intratumorală.
Fig. IV - 31, 32, 33, 34, 35, 36. Examinare CT – voluminoasă formațiune
tumorală renală de pol superior, cu invazie în căile urinare intrarenale
(secțiuni sagitale)
 Fig. IV - 37, 38, 39, 40. Examinare CT – formațiune tumorală de pol renal
superior, cu extindere medio-renal și cu invazia căilor urinare intrarenale

Analizele efectuate la momentul prezentării au relevat o

hemoglobină de 9,3g/dl, restul constantelor bioumorale fiind în
limite normale.
 Având în vedere caracterul hematuriei am decis că se
impunea sancțiunea chirurgicală în regim de urgență, chiar dacă
pacientul era stabil hemodinamic. S-a intervenit repede, sub
anestezie generală, prin abord transperitoneal și intraoperator am
vizualizat un rinichi mare, tumoral, formațiunea dezvoltându-se
de la nivel medio-renal spre polul superior. Astfel, am practicat
nefrectomie dreaptă cu suprarenalectomie dreaptă și
limfodisecție pericavă.

Fig. IV - 41, 42, 43, 44. Vase de neoformație; disecția și ligatura ureterului;
disecția și izolarea arterei și venei renale; aspect final al lombei drepte
(imagini intraoperatorii)
 Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă pacientul fiind
externat la 7 zile de la momentul operației.

Fig. IV – 45, 46, 47. Piesă de nefrectomie dreaptă (imagini postoperatorii)

Examenul histopatologic a descris prezenţa a trei tipuri

de celule tumorale, existente concomitent la nivelul piesei de
nefrectomie și anume: carcinom cu eozinofile, cu celule clare și
sarcom.
 Fig. IV - 48. Rezultat HP al piesei de nefrectomie dreaptă – carcinom renal
convențional cu celule clare și eozinofile, conținând arii sarcomatoide, cu
invazie în grăsimea hilară și perirenală

Discuții

Din ce în ce mai multe tumori renale sunt descoperite

incidental, în urma unor investigații imagistice și evoluează de
obicei insidios, fiind posibilă astfel temporizarea intervenției în
vederea evaluării amănunțite a pacientului preoperator, precum și
echilibrarea acestuia, dacă este cazul, în vederea intervenției
chirurgicale. Urologii le numesc incidentaloame. În acest caz
prezența hematuriei totale a impus intervenția chirurgicală în
urgență. Dorim să menționăm că tot scenariul s-a petrecut cu o zi
înaintea Crăciunului.

Prezenta a trei tipuri histologice de neoplazie la nivel

renal constituie o particularitate a cazului, această situație fiind
rar întâlnită. Din acest motiv am contactat mai mulți oncologi
pentru a discuta acest caz din perspectiva tratamentului adjuvant.
Surpriza a fost, pe lângă faptul că și pentru ei era ceva
nemaiîntâlnit, numărul de opinii a fost egal cu cel al numărului
de specialiști oncologi consultați.

Din punctul nostru de vedere, deși este vorba de tipuri

diferite histologice l-am fi considerat cel mai important pe cel
mai grav, respectiv sarcomul și în acest sens tratamentul adjuvant
să fie ghidat de acesta.

Nu putem spune care a fost decizia finală a oncologilor și

care a fost evoluția bolii, deoarece pacientul nu s-a mai adresat
clinicii noastre pentru reevaluare.
 CAPITOLUL V

Spînu Dan, Oprea Ioana, Niculae Andrei, Peride Ileana, Marcu Dragoș,
Bratu Ovidiu

CAZUL 11

Pacient în vârstă de 74 de ani, de sex masculin, din mediu

rural se internează pentru decelarea tomografică a unei
formațiuni tumorale renale stângi.

Din istoricul pacientului este de menționat faptul că

problemele medicale au debutat în urmă cu aproximativ 2 ani,
când acesta a început să aibă o ușoară simptomatologie de tip
alergic, fără ca bolnavul să poată identifica vreun factor
declanșator.

Testele efectuate nu au identificat alergenul în cauză, iar

paraclinic (teste sanguine) nu s-a observat nimic patologic. Din
proprie inițiativă, pacientul a efectuat rezonanță magnetică de
abdomen și pelvis care a evidențiat existența unei formațiuni
tumorale renale stângi, fapt ce l-a determinat să se adreseze
clinicii noastre.

Fig. V – 1,2. Imagini RM cu substanță de contrast – formațiune tumorală

renală stângă, bine delimitată, cu margini calcificate și conținut omogen
(secțiuni sagitale)

Fig. V – 3, 4. Imagini RM cu substanță de contrast – formațiune tumorală

renală stângă de valvă posterioară, bine delimitată, fără interesarea căilor
urinare
 Ținând cont de caracterele tomografice ale formațiunii
(conținut omogen, margini bine delimitate, respectarea
strucuturilor învecinate), de mediul de proveniență, precum și de
istoricul alergic obținut din anamneză am dozat anticorpii pentru
Echinoccoccus granulosus, aceștia având o valoare de trei ori
mai mare decât valoarea martor. De menționat este faptul că
valoarea eozinofilelor a fost permanent în limite normale.

Pornind de la diagnosticul de chist hidatic cu localizare

renală am externat pacientul cu tratament antihelmintic
(Albendazol) pentru 30 de zile, conform indicațiilor medicului
specialist infecționist.

Bolnavul a revenit conform recomandărilor și am

intervenit chirurgical, sub anestezie generală cu IOT, prin abord
subcostal stâng. Am ales abordul extraperitoneal pentru a evita
posibila diseminare a paraziților în cavitatea peritoneală, în
eventualitatea fisurării membranei chistului.

Intraoperator, după ce am izolat rinichiul, am identificat

formațiunea chistică, bine delimitată și am reușit să o disecăm,
beant, fără compromiterea capsulei (membranei), precum și fără
afectarea parenchimului renal. În tot acest timp de disecție eram
pregătiți pentru injectarea intracavitară de alcool, în ideea
inactivării parazitului.
 Nu am considerat necesar să izolăm sau să clampăm
pediculul renal pe parcursul intervenției chirurgicale.

Fig. V – 5, 6, 7, 8. Izolarea rinichiului stâng; disecția beantă a formațiunii

chistice; cavitatea restantă după extragerea chistului (imagini intraoperatorii)

Piesa operatorie extrasă prezenta un conținut necrozat,

acesta fiind învelit într-o membrană subțire, translucidă.
Rezultatul histopatologic a confirmat diagnosticul de chist
hidatic renal.

Fig. V – 9, 10, 11, 12, 13, 14. Formațiunea chistică (piesă); conținut chistic
(necroză); membrana chistului (imagini postoperatorii)
 Evoluția postoperatorie a fost fără incidente, pacientul
fiind externat la 7 zile după intervenția chirurgicală și a primit
pentru încă 2 luni tratament cu Albendazol.

La 6 luni postoperator simptomatologia alergică inițială a

dispărut complet, iar anticorpii anti-Echinoccoccus granulosus s-
au normalizat.

Discuții

Cazul în sine nu este neapărat spectaculos. Patologia cu

această localizare este relativ rară, deși am întâlnit mai multe
chisturi hidatice renale de-a lungul timpului. Intervenția
chirurgicală a decurs mai repede și mai facil decât ne așteptam,
deși recunoaștem că am abordat cazul cu o excesivă precauție.

Debutul bolii a fost într-o manieră, să zicem, clasică, iar

prezența anticorpilor specifici au tranșat diagnosticul. Poate doar
aspectul imagistic lasă locul unui diagnostic diferențial.

Tratamentul antihelmintic l-am făcut, la orice caz similar

cu care ne-am confruntat, în maniera prezentată în text. Preferăm
tratamentul cu Albendazol atât preoperator, cât și postoperator,
pentru siguranță. Dozele sunt stabilite de specialistul infecționist.
În cazul prezentat mai sus este greu de spus dacă necroza
intrachistică (paraziți neviabili) s-a datorat tratamentului de 30 de
zile cu antihelmintic preoperator sau pur și simplu a fost o reacție
imună competentă a organismului.

În ceea ce privește tehnica operatorie, recomandăm un

abord cât mai puțin riscant, într-o cavitate anatomică cât mai
mică. Nu este cazul unui timp ischemic decât foarte rar și doar în
cazul unei sângerări parenchimatoase importante, iar dacă
chistele hidatice sunt multiple și parenchimul renal restant este
minim, în condițiile unui rinichi contralateral funcțional,
nefrectomia lombară devine de elecție.

*****

CAZUL 12

Pacientă în vârstă de 52 de ani se internează pentru

tratament chirurgical, după ce în prealabil a fost diagnosticată
ecografic cu rinichi stâng hidronefrotic, multiplu litiazic și indice
parenchimatos redus.

Din antecedentele personale patologice aflăm că este în

tratament cronic cu metotrexat, fiind cunoscută cu sclerodermie
de peste 10 ani.
 Debutul suferinței urologice nu poate fi precizat din
anamneză, pacienta prezentându-se inițial în ambulatoriu doar
pentru o urină tulbure, pentru care, sub pretextul unei infecții
urinare (nedovedită prin urocultură) a urmat tratament antibiotic
multiplu.

Fig. V - 15. Ecografie renală stângă – imagini multiple hiperecogene cu con

de umbră posterior; hidronefroză stângă secundară

Probele biologice la internare au arătat o urocultură sterilă

și leucopenie datorită probabil tratamentului imunosupresor.
Sumarul de urină a evidențiat prezența de leucociturie și
eritrocite în cantități crescute și un pH urinar de 6. Creatinina și
ureea s-au situat în limite normale.

Am efectuat radiografie renovezicală simplă și urografie

intravenoasă, care au arătat rinichi stâng multiplu litiazic, mut
urografic și rinichi drept perfect funcțional.
Fig. V - 16. Radiografie renovezicală simplă – multiple imagini radioopace pe
aria de proiecție a rinichiului stâng

Fig. V – 17, 18. Urografie intravenoasă – secreție și excreție prezente și

normale pe partea dreaptă, absentă pe partea stângă (rinichi stâng mut
urografic)
 S-a stabilit astfel indicația de nefrectomie lombară stângă
pentru rinichi stâng litiazic, nefuncțional. S-a intervenit
chirurgical prin lombotomie stângă clasică, efectuându-se
nefrectomie stângă, atât intervenția chirurgicală, cât și evoluția
postoperatorie fiind simple.

La tăierea piesei de nefrectomie s-a observat un rinichi

distrus, cu arhitectură dezorganizată, cu multiple fragmente
litiazice în toate calicele, parenchim subțiat și un mediu urinar cu
aspect piuric.

Fig. V - 19, 20, 21. Piesă de nefrectomie – rinichi distrus morfo-funcțional, cu

litiază multiplă (imagini postoperatorii)
 Ținând cont de aceste aspecte macroscopice ne-am gândit
la o posibilă tuberculoză renală. În acest sens am cerut anatomo-
patologului analiza piesei de nefrectomie pe acestă direcție, iar
rezultatul histopatologic a fost simplu și la obiect: tuberculoză
renală.

Fig. V – 22, 23. Examen histo-patologic – tuberculoză renală - HE x 4:

necroză de cazeificare; HE x 40: insule Langhans

Am contactat pacienta, sugerându-i un consult

pneumologic și dispensarizare în acest sens în rețeaua teritorială.
Ulterior, la controlul urologic de rutină ne-a arătat mai multe
rezultate negative din sputa recoltată, precum și o radiografie
pulmonară fără modificări patologice pentru tuberculoză.
 Discuții

Cazul de mai sus, ca și intervenție chirurgicală nu

reprezintă absolut deloc ceva spectaculos. Particularitatea cazului
a constat în faptul că, doar la tăierea piesei am avut suspiciunea
de tuberculoză renală, în contextul exciziei unui rinichi mastic
tipic. Abia atunci am reanalizat cu atenția cuvenită probele
biologice preoperatorii și am constatat că de fapt ne aflam în fața
triadei clasice urocultură sterilă, piurie, pH urinar acid.

În absența unei patologii pulmonare tuberculoase în

antecedente, în contextul unei antibioterapii preoperatorii
multiple care putea steriliza urina ne-am grăbit să stabilim
diagnosticul de pionefroză litiazică, trecând cu destulă ușurință
pe lângă tuberculoza renală. Evident că evoluția chirurgicală nu
s-ar fi schimbat, dar ne-ar fi obligat la efectuarea unor
investigații suplimentare în vederea stabilirii focarului primar.

Postoperator, pneumoftiziologul a stabilit că sursa

primară este totuși rinichiul, negăsindu-se leziuni pulmonare de
tuberculoză. Probabil că și tratamentul imunosupresor a jucat un
rol în toată această evoluție.
 În acest context mai este valabilă teoria că orice
tuberculoză urinară presupune prezența obligatorie a bolii
pulmonare ? Cazul de față arată că nu.

Pacienta nu a urmat postoperator tratament

antituberculos, de asemenea la indicația pneumologului.

Noi ne punem întrebarea: în contextul uroculturilor

multiple sterile pentru bacilul Koch, efectuate postoperator, s-ar
fi justificat o eventuală ureterectomie ? Dacă și ureterul prezenta
leziuni tuberculoase ?

*****
 CAPITOLUL VI

Bratu Ovidiu, Dinu Marius, Iliescu Armand, Niculae Andrei, Peride

Ileana, Ciucă Agnes

CAZUL 13

Pacienta P.M., de sex feminin, în vârstă de 37 de ani se

internează în regim de urgență pentru dureri colicative lombare
drepte, debutate în urmă cu câteva ore. În momentul prezentării
bolnava era afebrilă, cu stare de greață și de vomă, manevra
Giordano, efectuată cu blândețe era intens pozitivă pe partea
dreaptă.

La emisie, urina era piurică, iar ca frecvență, pacienta

avea o polachiurie severă, cu micțiuni la zece minute.

Din antecedentele patologice aflăm că pacientei i s-a

montat un stent ureteral dublu J în urmă cu peste 10 ani pentru o
cudură ureterală, probabil congenitală, situație conformațională
care îi producea episoade colicative repetate.
 În ultimii ani durerile au reapărut, erau relativ rare ca
frecvență și cedau la tratamentul clasic, până când au devenit
rebele la administrarea medicației, ceea ce a determinat pacienta
să se prezinte în clinica noastră.

Bioumoral este de menționat o leucocitoză de 12100,

VSH 110 mm/h, fibrinogen 841 mg/dl, iar sumarul de urină
prezenta numeroase leucocite, hematii și proteine 30 mg/dl.
Urocultura a fost pozitivă pentru E. Coli.

Ecografic, la nivel vezical s-a observat o imagine

hipoecogenă, cu con de umbră posterior, ce ocupa aproape
întreaga vezică urinară. Rinichiul drept prezenta numeroase
imagini hiperecogene, cu con de umbră posterior, în toate
calicele și în bazinet, imagine tipică pentru un calcul coraliform.
De asemenea, rinichiul stâng prezenta ureterohidronefroză grad
I, fără imagini sugestive pentru calculi.

Radiografia renovezicală simplă a fost într-adevăr o

surpriză, deoarece se observa o litiază complexă de aparat urinar,
respectiv litiază reno-uretero-vezicală, dezvoltată pe vechiul
stent ureteral montat în urmă cu peste 10 ani. Urografia
intravenoasă decelează secreție excreție bilateral, cu
ureterohidronefroză bilaterală, pe partea stângă probabil prin
obstacolul litiazic vezical.
 Fig. VI – 1, 2, 3. Ecografie aparat urinar: Vezică urinară -imagine
hipoecogenă, cu con de umbră posterior reprezentând calculul vezical gigant;
Rinichi drept –imagine hiperecogenă, cu con de umbră posterior reprezentând
calculul coraliform; Ureterohidronefroză stângă secundară calculului vezical
gigant
Fig. VI – 4, 5, 6, 7. Radiografie reno-vezicală simplă: Litiază pielo-uretero-
vezicală gigantă dezvoltată pe stentul Cook neglijat –calcul coraliform drept,
litiază ureterală dreaptă și calcul vezical gigant; Urografie i.v. - secreție-
excreție prezente bilateral; ureterohidronefroză dreaptă; ureterohidronefroză
stângă grad III secundară litiazei vezicale gigante
 Scintigrafia renală a evidențiat o rată de filtrare
glomerulară redusă bilateral, iar pe partea dreaptă funcția renală
era păstrată într-un procent suficient pentru a nu pune problema
unei nefrectomii drepte.

Fig. VI - 8. Scintigrafie renală - rată de filtrare glomerulară scăzută bilateral;

rinichi drept cu funcție păstrată

Ținând cont de dimensiunile pieselor litiazice am

considerat că cea mai bună abordare este intervenția clasică.

Astfel, sub anestezie generală, în poziție de lombotomie,

prin incizie costală s-a reușit extragerea piesei coraliforme renale
și a fragmentului litiazic ureteral, prin două incizii ale căii
urinare, pielotomie și ureterotomie. De menționat că acea cudură
ureterală a necesitat o ureteroplastie simplă. La sfârșitul acestui
timp operator am montat un nou stent ureteral.
 Din poziția de lombotomie, pacienta a fost așezată în
decubit dorsal și printr-o incizie de talie hipogastrică s-a practicat
cistolitotomie, extrăgându-se un calcul de aproximativ 10/7,5
cm.

Postoperator, evoluția a fost simplă, fără incidente, cu

suprimarea sondei uretro-vezicale la 12 zile după intervenție și a
stentului ureteral la 30 de zile.

Fig. VI – 9, 10. Calcul ureteral dezvoltat pe stent-ul neglijat (imagini

postoperatorii)
Fig. VI – 11, 12. Calcul vezical gigant dezvoltat pe voluta inferioară a stent-
ului (imagini postoperatorii)

Fig. VI - 13. Calcul coraliform (fragmente) dezvoltat pe voluta superioară a

stent-ului (imagine postoperatorie)

Radiografia renală directă și urografia intravenoasă de

control au arătat statusul de stone-free al pacientei.
 Fig. VI – 14, 15, 16, 17. Radiografie reno-vezicală simplă de control:
imagine stone-free; stent autostatic double J normal poziționat;
urografie i.v. de control – secreție-excreție prezente bilateral, ameliorarea
ureterohidronefrozei stângi, drenaj eficient al stent-ului nou montat
 Discuții

Înainte de toate ținem să precizăm că acest caz a fost

prezentat în European Urology Today în anul 2007 și s-a bucurat
de un mare succes din punct de vedere editorial. La acel moment
cazul nostru a fost un record mondial privind această patologie,
cel puțin din ceea ce se publicase până atunci.

De asemenea a fost un intens subiect de dezbatere în

cadrul Societății de Urologie, unde s-au pus în discuție posibilele
modalități de tratament chirurgical.

În acel moment s-a discutat oportunitatea tratamentului

minim invaziv. Părerile au fost împărțite și fiecare opinie putea fi
combătută. Spre exemplu s-a apreciat că piesa litiazică vezicală
putea fi rezolvată endoscopic. Cel puțin la acel moment noi
personal nu eram deloc convinși de acest lucru. În sala de
operație, din greșeală, calculul vezical ne-a căzut din mână și
dorim să vă spunem că nici măcar nu s-a „ciobit”.

De asememea, piesa renală ar fi putut fi rezolvată prin

câteva intervenții de NLP. Dar asta ar fi însemnat mai multe
rahianestezii, fiecare cu riscul ei. Nici nu mai discutăm de
calculul de pe ureter.
 Noi am gândit că volumul masei litiazice „monstruos” de
mare și poziția acesteia făceau ca intervențiile chirurgicale
minim invazive să fie numeroase, prelungind perioada de
spitalizare a bolnavei și crescând probabilitatea apariției
complicațiilor intraoperatorii. De aceea am luat în considerare
intervenția chirurgicală deschisă (lombotomie cu extragerea
pieselor litiazice renale și ureterale prin pielolitotomie și
ureterolitotomie și cistolitotomie suprapubiană –toate trei
efectuate în același timp operator). S-au obținut astfel printr-o
singură intervenție chirurgicală cu dublu abord și evoluție
postoperatorie simplă aspectul radiologic de stone-free și
aducerea la parametri normali a funcțiilor secretorie și excretorie
renale.

Montarea unui stent ureteral double J a devenit una dintre

procedurile de bază în patologia obstructivă a tractului urinar
(calculi, tumori, stricturi, anomalii anatomice ș.a.), fiind ușor de
plasat și asigurând drenajul direct al urinii către vezica urinară.

Această manevră, aparent anodină, poate conduce la

apariția de complicații, printre cele mai dificil de rezolvat fiind
formarea de calculi la ambele volute sau calcificarea stent-ului în
întregime.
 Nu are sens, privind acum retrospectiv, să comentăm de
ce pacienta a rămas atât timp cu stentul. Întrebată de ce nu l-a
scos, ea ne-a explicat că nu i s-a spus că trebuie să facă asta. Fie
că nu i s-a explicat, fie că pacienta s-a neglijat total, nu mai e
cazul de comentarii...Totul e bine când se termină cu bine...

*****

CAZUL 14

Pacientă N.A., în vârstă de 45 de ani, de sex feminin se

internează pentru dureri lombare stângi cu caracter colicativ și
episoade intermitente de febră.

Simptomatologia a debutat în urmă cu câteva luni,

episoadele colicative fiind din ce în ce mai frecvente în ultima
perioadă, iar atunci când apărea febra, urina devenea tulbure.
Pacienta s-a autotratat cu antibiotice, antialgice și antispastice,
tratament ce a devenit ineficient pe măsura trecerii timpului.

În momentul prezentării, bioumoral era în limite normale.

S-au efectuat RRVS și UIV care au arătat secreție și excreție
prezente bilateral, litiază caliceală superioară, medie și inferioară
pe pielon inferior stâng, duplicitate pielocaliceală bilaterală cu
ureter fissus la nivel iliac.

Fig. VI – 18, 19, 20. RRVS și UIV – multiple imagini radioopace pe aria de
proiecție a rinichiului drept; secreție și excreție prezente bilateral, normale,
duplicitate reno-ureterală bilaterală incompletă
 Ținând cont de simptomatologia pacientei am decis că
este cazul unei intervenții chirurgicale și, de comun acord cu
bolnava am ales varianta clasică de intervenție, respectiv
pielolitotomia stângă.

S-a intervenit chirurgical, sub anestezie generală, prin

incizie subcostală stângă. S-au identificat cele două uretere și s-
au disecat ascendent până la identificarea pielonului inferior.
Printr-o pielotomie minimă și cu ajutor instrumentar s-au extras
toate fragmentele litiazice, timp operator care a decurs cu emoții,
datorită apariției unor sângerări intrarenale. Am montat
intraoperator un stent ureteral dublu J și restul intervenției a
decurs fără incidente.

Fig. VI - 21, 22. Disecția și ancorarea ambelor uretere stângi; pielotomie cu

extragerea fragmentelor litiazice (imagini intraoperatorii)
 Evoluția postoperatorie a fost simplă, cu suprimarea
drenajului lombar când acesta a devenit ineficient.

RRVS de control a arătat statusul stone-free al pacientei.

Sonda ureterală s-a suprimat la 30 de zile postoperator.

Fig. VI – 23, 24, 25, 26. RRVS postoperator – stent JJ corect poziționat;
RRVS și UIV la 3 luni – status stone-free; secreție-excreție prezente bilateral
și normale
 Discuții

Este absolut evident că acest caz nu are nimic ieșit din

comun. Un caz clasic de pielolitotomie, ce-i drept pe o
duplicitate reno-ureterală incompletă.

Nu ne mândrim deloc cu intervenția de mai sus. A fost

aleasă de pacientă chiar dacă i s-au explicat și celelalte variante
terapeutice. Dorința ei a fost să se rezolve mai repede problema.
Asta nu a însemnat că intervenția nu a fost lipsită de riscuri.
Sângerarea care a apărut din rinichi în timpul extragerii calculilor
nu a fost de neglijat, ba chiar ne-a trecut prin „bisturiu”, la un
moment dat, ideea unei nefrectomii polare inferioare.

Indicația terapeutică în cazul expus este fără îndoială o

intervenție minim invazivă. Probabil că o litotriție
extracorporeală nu ar fi fost varianta de ales, țínând cont de
fragmentul litiazic mare (caliceal inferior) și oricum nu ar fi
rezolvat problema dintr-o singură ședință.

Credem că o ureteroscopie flexibilă ar fi fost ideală și în

mâini experimentate ar fi avut aceleași rezultate ca și intervenția
noastră.
 CAPITOLUL VII

Bratu Ovidiu, Spînu Dan, Oprea Ioana, Dinu Marius, Petre Bogdan,
Rădulescu Andrei

CAZUL 15

Pacient M.I., în vârstă de 74 de ani, de sex masculin se

internează în regim programat pentru creșterea în volum a
abdomenului, dureri difuze lombare stângi și simptomatologie
iritativă de tract urinar inferior.

A fost diagnosticat în altă unitate spitalicească prin

ecografie abdominală cu chist renal stâng gigant.

Din antecedentele personale patologice menționăm un

ulcer duodenal perforat operat, hernie ombilicală și eventrație
abdominală. În momentul prezentării s-a observat defectul
parietal abdominal postoperator.
 Fig. VII – 1, 2. Imagini ale defectului abdominal, preoperator (eventrația
voluminoasă)

Bioumoral nu s-a evidențiat nimic patologic. Ecografic,

practic toată lomba stângă era ocupată de o formațiune chistică
cu conținut transonic, imposibil de măsurat din cauza
dimensiunilor gigante.
 Tomografia de abdomen și pelvis cu substanță de contrast
a decelat ren duplex stâng cu unitate renală superioară distrusă
chistic. Rinichiul drept, precum și unitatea inferioară renală
stângă aveau funcție normală. Din nefericire, imaginile
tomografice s-au pierdut.

Am efectuat uretrocistoscopie pentru a vedea dacă

duplicitatea era completă și, la nivelul lojei prostatice, în lobul
stâng s-a observat un orificiu ureteral aberant, permeabil pe 4-5
cm în amonte. Intravezical, orificiile ureterale erau situate
normal, în poziția lor anatomică.

Fig. VII – 3, 4. Orificiu stâng normal, intravezical; orificiu stâng ectopic

deschis la nivelul uretrei prostatice (imagini de uretrocistocopie preoperatorie)
 Am intervenit chirurgical, sub anestezie generală, cu
bolnavul în decubit dorsal și, ținând cont de patologia asociată,
respectiv eventrația abdominală și hernia ombilicală am ales
incizia iterativă, medio-abdominală cu excizia vechii cicatrici.

Intraoperator am găsit formațiunea chistică gigantă,

dificil de disecat de structurile anatomice învecinate datorită
compresiei exercitate pe acestea. Am evacuat aproximativ 12 litri
de lichid sero-citrin și am evidențiat astfel unitatea renală
inferioară stângă. Din cauza împingerii dinspre superior,
pediculul vascular al unității renale funcționale era extrem de
alungit și din nefericire, vena renală a fost interceptată în disecția
capsulei formațiunii chistice. Din necesitate a trebuit să realizăm
nefrectomie stângă.

Fig. VII – 5, 6. Unitatea renală superioară stângă gigantă, care împinge spre
medial colonul descendent; disecție a capsulei fibrotice (imagini
intraoperatorii)
 Tot în acest timp operator am desființat sacii de eventrație
și am practicat cura chirurgicală a eventrației și a herniei
ombilicale.

Fig. VII – 7, 8. Capsulă a unității renale distruse și unitate inferioară renală

stângă de aspect normal (imagini postoperatorii)
 Evoluția bolnavului a fost simplă postoperator. Bolnavul
s-a externalizat în ziua 8 după intervenție. La 2 luni postoperator,
eventrația medioabdominală a recidivat și a fost îndrumat către o
clinica de chirurgie generală.

Fig. VII - 9. Aspect al plăgii operatorii după 7 zile

Discuții

Din punct de vedere chirurgical cazul de mai sus a

reprezentat o adevărată provocare. Este greu de spus în cuvinte
cât de dificilă a fost visceroliza. După cum se observă și din
imagini, bolnavul practic nu mai avea aponevroză, ansele
intenstinale venind în direct contact cu peretele abdominal. Am
reușit să ajungem într-un final la planul anatomic care ne interesa
doar cu prețul a câtorva depolisări de anse intestinale. Nu era,
până la urmă, nici o tragedie majoră dacă se secționa vreo ansă
de ileon, dar este bine să evităm aceste lucruri mai ales datorită
timpului chirurgical potențial septic.

Varianta anatomică sau malformația pe care am întâlnit-o

nu este neapărat a raritate. Un ren duplex cu ureter fisus complet
se întâlnește frecvent și de multe ori cu ocazia unor investigații
pentru alte boli. Mai rară este deschiderea ureterului la nivelul
uretrei prostatice, fapt ce a dus la apariția simptomatologiei de
tract urinar inferior. De obicei, în cazul unei duplicități ureterale
complete, conform legii lui Weigert-Meyer ostiul ureteral al
unității superioare se deschide în vezică, medial și inferior față
de celălalt orificiu ureteral.

Faptul că unitatea superioară s-a distrus s-a datorat

probabil tocmai deschiderii orificiului la nivel prostatic, ceea ce a
dus la stază secundară și pierderea funcției renale în timp.

Creșterea lentă în volum a unității superioare renale

stângi a determinat alungirea pediculului renal stâng, astfel încât,
intraoperator am găsit o venă și o arteră renală lungi de
aproximativ 15 cm. Pediculul renal a fost efilat pe capsula
formațiunii și a fost interceptat în momentul disecției, ceea ce ne-
a determinat să efectuăm nefrectomia stângă.

La finalul discuțiilor am dori să precizăm că acest caz a

fost publicat în Journal of Medicine and Life, vol. VI, Iss 2, 2013
și imaginile expuse în textul de față s-au folosit cu acordul
editurii.

*****

CAZUL 16

Pacient în vârstă de 20 ani, investigat în multiple clinici

de urologie se prezintă pentru dureri lombare drepte cu caracter
nefralgic și hidronefroză dreaptă cu litiază secundară.

În momentul prezentării, pacientul avea multiple

investigații imagistice efectuate în cadrul clinicilor în care fusese
internat. Asftel, atât urografiile cât și examinarea CT au relevat
prezența hidronefrozei pe partea dreaptă asociată cu litiază
secundară . I s-a montat un stent ureteral JJ în ideea atenuării
simptomatologiei algice, fără a se putea preciza etiologia
hidronefrozei drepte. În cadrul ultimei internări s-a stabilit
diagnosticul de sindrom de joncțiune pielo-ureterală și i s-a
propus pieloplastia, dar pacientul a refuzat intervenția la
momentul respectiv, din motive personale.

Fig. VII - 10. Ecografie renală dreaptă – hidronefroză grad I-II cu litiază
caliceală inferioară

Fig. VII – 11. Imagine CT fără substanță de contrast – litiază renală dreaptă
multiplă; stent ureteral JJ
Fig. VII – 12, 13. Imagini CT cu substanță de contrast – secreție prezentă
bilateral, cu hidronefroză dreaptă; stent ureteral JJ

Fig. VII – 14. RRVS- mutiple imagini de calculi radioopaci pe aria de

proiecție renală dreaptă
Fig. VII – 15, 16, 17. UIV –; secreție și excreție prezente bilateral, normală pe
stânga și hidronefroză dreaptă grad III

Pe durata internării în clinica noastră am efectuat uretero-

pielografie retrogradă pe partea dreaptă, investigație cu ocazia
căreia am observat că bazinetul practic era aproape inexistent. De
fapt nu ne aflam în fața unei hidronefroze congenitale, care prin
definiție presupune existența unui bazinet dilatat. Examinarea
CT, repetată și uretero-pielografia retrogradă arătau că tijele
caliceale se uneau între ele și se deschideau direct în ureter.

Fig. VII – 18, 19, 20. Imagini CT cu substanță de contrast – hidronefroză

dreaptă; lipsa bazinetului drept sau două pieloane intrarenale care se unesc
direct în ureter
 Fig. VII - 21. Uretero-pielografie retrogradă dreaptă – se observă intrarea
substanței de contrast direct în calice (bazinet absent ?)

Ne aflam în fața unei situații aparte, care nu era descrisă

niciunde și anume lipsa congenitală a bazinetului. Am realizat că
pieloplastia nu era oportună, neavând practic ce repara și se
impunea de fapt refacerea căii urinare, astfel încât urina să poată
fi drenată cât mai fiziologic. Singura modalitate prin care puteam
realiza acest deziderat era să anastomozăm ureterul la calicele
inferior, făcând practic o ureterocaliconeostomie.
 Am intervenit chirurgical și am izolat rinichiul drept, am
disecat, identificat și izolat pediculul renal. Am individualizat
artera și vena renală, am identificat ureterul și l-am secționat
extrarenal, dar în apropierea sinusului, astfel încât să nu
interceptăm tijele caliceale. Am ligaturat calea urinară
proximală. Am clampat pediculul renal și am incizat
circumferențial polul inferior renal, realizând disecția boantă
controlată, în timp ischemic (similar unei nefrectomii parțiale
polare inferioare), până la nivelul căii urinare, anastomozând
ureterul la calicele inferior sub protecția unui stent ureteral JJ.
Am realizat hemostaza marginilor parenchimului incizat cu fire
transfixiante în “U”.

Fig. VII – 22, 23. Izolarea ureterului și disecția acestuia intrasinusal (bazinet
absent); ancorarea arterei și venei renale pe lasouri și pregătirea timpului
ischemic (imagini intraoperatorii)
Fig. VII – 24, 25. Incizia polului inferior renal cu hemostază (ureterul este
deja secționat, iar porțiunea proximală ligaturată); aspect cu calicele inferior
deschis (imagini intraoperatorii)

Fig. VII – 26, 27. Spatularea ureterului în vederea anastomozei cu calicele

inferior; montarea stentului ureteral JJ (imagini intraoperatorii)
 Fig. VII – 28, 29. Realizarea ureterocaliconeostomiei; aspect final operator
(imagini intraoperatorii)

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, fără incidente

majore. Urina a fost hematurică câteva zile postoperator, ulterior
aceasta limpezindu-se.

Pacientul s-a prezentat la control postoperator la 6 luni, 1

an și 2 ani, ocazie cu care, la examinările imagistice efectuate
(ecografie, UIV și CT) s-a observat persistența dilatației la
nivelul calicelui superior, ulterior aceasta dispărând. În
momentul de față pacientul nu mai prezintă hidronefroză dreaptă.
 Fig. VII – 30, 31, 32. RRVS și UIV de control la 2 ani – fără imagini de
calculi; secreție și excreție prezente bilateral, fără dilatații ale căilor urinare
intrarenale
 Discuții

Trebuie să recunoaștem că eforturile noastre de a găsi

informații privind această malformație au eșuat, negăsind nicio
documentare scrisă legată de această patologie.

Inițial ne-am gândit că intrarenal există două sisteme

colectoare mai mici, fiecare cu calicele sale, iar acestea drenează
în două pieloane care ulterior se unesc, confluența realizându-se
în întregime intrasinusal și se continuă apoi, tot intrarenal, direct
cu ureterul. Puțin exagerată această variantă și am exclus-o prin
reconstrucția CT cu substanță de contrast care a dovedit că acele
posibile bazinete erau de fapt calice mari.

Intervenția efectuată era, credem noi, singura capabilă să

asigure o funcție renală normală, pieloplastia propusă în alte
clinici nejustificându-se, bazinetul fiind ca și inexistent.

Ca și în cazul nefrectomiei parțiale, această intervenție

comportă aceleași riscuri și anume: ischemie cu atrofie renală
secundară datorită clampării pediculului renal, risc de fistulă
urinară, risc de sângerare intraoperator și postoperator, risc de
stenoză la nivelul ureterocaliconeostomiei.

Încercăm să definim această patologie și să-i stabilim

criteriile de diagnostic, fiind o malformație nedescrisă în
literatura de specialitate. Vom lua în considerare
simptomatologia și aspectul imagistic ca și criterii de diagnostic.
Criteriul clinic este insuficient pentru stabilirea diagnosticului și
ar putea include sau nu prezența durerii de tip nefralgic, datorită
căilor urinare intrarenale dilatate, cu stază urinară și
complicațiile acesteia precum litiaza și/sau infecție urinară.

Mai importante sunt criteriile imagistice care presupun

existența unui ureter de calibru normal sub nivelul rinichiului,
hidronefroză de diverse grade, deschiderea directă a tijelor
caliceale și confluența lor în ureter, absența bazinetului și a
joncțiunii pielo-ureterale.

Lansăm spre dezbatere ipoteza existenței unei noi

malformații renale și anume agenezia de bazinet. Și dacă într-
adevăr această entitate este reală, de ce nu s-a manifestat până la
20 de ani ?

*****
 CAZUL 17

Pacientul E.L. de 52 de ani s-a prezentat în clinica noastră

pentru dureri difuze la nivel lombar stâng. Bolnavul prezenta
acuzele de aproximativ 6 luni, fiind la primul consult într-un
serviciu urologic. Istoricul bolnavului notează ca şi afecţiuni
hipertensiune arterială şi un episod de hemoragie digestivă
superioară la vârsta de 33 de ani. La internare, hemoleucograma
pacientului relevă o hemoglobină de 20,6 g/dl, restul constantelor
biologice având valori normale. Examenul clinic scoate în
evidență prezența unui varicocel stâng grad III.

Ecografia abdominală ridică suspiciunile de rinichi în

potcoavă, cu istm pre-aortic bine reprezentat și de formațiune
tumorală la nivelul polului superior al hemiunității renale stângi.

Pacientul efectuează tomografie cu substanță de contrast

care confirmă malformația renală, respectiv rinichi în potcoavă,
precum și prezența unei formațiuni tumorale polare superioare,
iodofilă, de aproximativ 7/6 cm, la nivelul unității renale stângi,
ce amprentează, fără invazie, căile urinare intrarenale. De
asemenea se vizualizează ureterele mult medializate și pediculi
vasculari aberanți ce se desprind direct din aortă și
vascularizează istmul pre-aortic (două artere și două vene).
Fig. VII - 33, 34, 35, 36, 37. Imagini CT nativ și cu substanță de contrast –
rinichi în potcoavă; istm intens vascularizat în timpul arterial; formațiune
tumorală de pol renal superior stâng (secțiuni sagitale)
Fig. VII – 38, 39, 40. Imagini CT nativ și cu substanță de contrast – rinichi în
potcoavă; istm intens vascularizat în timpul arterial; formațiune tumorală de
pol renal superior stâng (secțiuni frontale)
 Se intervine chirurgical sub anestezie generală, cu
intubație oro-traheală, pe o incizie pararectală stângă și se
practică heminefrectomie stângă, cu excizia unei părți a istmului.

Intraoperator am întâmpinat dificultăți în efectuarea

hemostazei la nivel istmic datorită circulației aberante,
necesitând sutură cu fire plasate în “U”. Sângerarea nu a fost atât
de importantă încât să necesite clamparea pediculului renal
contralateral. În această situație lucrurile probabil s-ar fi
complicat.

Fig. VII - 41. Istm renal restant, cu firele de hemostază; aspect lombă stângă
după extragerea piesei operatorii (imagine intraoperatorie)
 Din păcate, datorită faptului că lucrurile s-au precipitat
intraoperator nu dispunem de alte imagini.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, marcată în ziua

a 2-a de la intervenție de apariția unui episod de hematemeză
asociat cu hematochezie, remis spontan cu tratament conservator.

Pacientul s-a externat în ziua a 7-a postoperator, iar

rezultatul histopatologic a fost de adenocarcinom renal cu celule
clare, grad Fuhrman II.

Fig. VII – 42, 43. Piesă de heminefrectomie stângă; formațiunea tumorală

polară superioară stângă (imagini postoperatorii)

Controlul tomografic efectuat la 6 luni postoperator nu a

arătat recidive tumorale.
Fig. 44, 45, 46, 47. Imagini CT cu substanță de contrast la 6 luni postoperator
(fără recidive tumorale loco-regionale; funcție renală dreaptă normală)
 Discuții

Evident că particularitatea cazului constă în însăși

prezența malformației congenitale, asociată cu existența unei
formațiuni tumorale pe unitatea renală stângă. În general o
asociere de acest fel ridică probleme de tehnică chirurgicală, așa
cum a fost și în cazul nostru.

Vascularizația renală pe care noi am întâlnit-o și mai ales

sângerarea de la nivelul istmului restant, puteau duce la un final
mai puțin fericit al operației. În condițiile unei hemoragii
importante din istm am fi fost forțați să clampăm pediculul renal
contralateral și să încercăm o hemostază mai agresivă, ceea ce ar
fi determinat o ischemie a parenchimului renal drept. În ultimă
instanță, dacă sângerarea nu s-ar fi putut controla, am fi fost
nevoiți să lăsăm pacientul anefric. În ceea ce ne privește sperăm
să nu fim puși niciodată în acestă ipostază !

Controlul tomografic efectuat la 6 luni postoperator nu a

arătat recidive tumorale. Valoarea hemoglobinei s-a normalizat,
ceea ce este un semn indirect al absenței determinărilor
secundare (formă paraneoplazică a tumorii renale cu
poliglobulie).
 De asemenea, clinic, varicocelul stâng aproape că a
dispărut, precum și durerile cu care pacientul s-a prezentat inițial.
În schimb a apărut un grad minim de insuficiență renală,
creatinina fiind de 2,2 mg/dl, valoare ce a persistat și în cadrul
controalelor ulterioare. Vă imaginați ce valoare ar fi avut dacă
intraoperator trebuia să facem un timp ischemic…

Ca și învățătură de minte, întotdeauna, în cazul unui

varicocel, chiar dacă este pe partea stângă recomandăm o
ecografie renală. Niciodată nu se știe...

*****
 CAPITOLUL VIII

Bratu Ovidiu, Oprea Ioana, Popescu Robert, Dinu Marius, Petre Bogdan,
Marcu Dragoș

CAZUL 18

Pacientă în vârsta de 46 de ani, cunoscută cu istoric

litiazic și colici renale remise spontan prin eliminarea de calculi
s-a prezentat în urgenţă pentru dureri lombare stângi cu iradiere
anterioară, hematurie macroscopică intermitentă, febră ṣi frison,
simptomatologia debutând de 48 de ore.
În urmă cu 24 de ore pacienta s-a prezentat la unitatea de
primiri urgenţe unde a fost evaluată imagistic (ecografie ṣi
radiografie reno-vezicală simplă), constatându-se uretero-
hidronefroză stângă grad I-II, fără a se vizualiza obstacol litiazic.
Pacienta a fost trimisă la domiciliu cu tratament medicamentos,
urmând să revină pentru reevaluare.
În următoarele 24 de ore, starea generală a pacientei s-a
deteriorat, durerile crescând în intensitate, motiv pentru care a
revenit la unitatea de primiri urgențe. Examenul local a
obiectivat sensibilitate la palparea superficială și profundă a
hemiabdomenului stâng, precum și a lombei de aceeași parte.

Fig. VIII - 1. Radiografie reno-vezicală simplă – fără imagini de calculi

radio-opaci
Bioumoral s-a constatat o creștere spectaculoasă a
leucocitelor. Astfel, dacă la prima prezentare valoarea acestora s-
a situat în limite normale, la a doua prezentare valoarea crescuse
la 27000 (în numai 24 de ore). Având în vedere accentuarea
simptomatologiei și a leucocitozei s-a efectuat un examen CT cu
substanţă de contrast în urgență, care a pus în evidenţă
extravazarea substanţei de contrast în retroperitoneu, punându-se
astfel diagnosticul de urinom lombar prin ruptură spontană de
fornix renal, fără a se vizualiza obstacol la nivelul căii urinare
stângi.
 Fig. VIII – 2, 3. Imagini CT cu substanță de contrast –
ureterohidronefroză stângă; atmosferă perirenală modificată (timp arterial)

Fig. VIII – 4, 5, 6. Imagini CT cu substanță de contrast – ureterohidronefroză

stângă; atmosferă perirenală modificată (urinom lombar) fuzat până la
bifurcația vaselor iliace (timp arterial)
 Fig. VIII – 7, 8, 9, 10. Imagini CT cu substanță de contrast – se observă
extravazarea substanței de contrast la nivelul bazinetului renal stâng (timp
excretor)
Am decis și am tentat, în urgenţă, montarea endoscopică
a unui stent ureteral JJ stâng, dar procedura nu s-a putut realiza
datorită soluţiei de continuitate existente la nivelul fornixului
renal, ghidul ureteral ieșind din calea urinară în lombă, indiferent
de manevrele efectuate intraoperator. Nu am întâmpinat
rezistență la înaintarea cu ghidul ureteral (absența obstacolului
litiazic).
 Având diagnosticul de urinom retroperitoneal infectat am
decis abandonarea procedurii și am optat pentru intervenţia
deschisă.

Fig. VIII – 11, 12, 13, 14, 15. Lombă stângă plină de urină; evidențierea
ureterului; disecția și izolarea pediculului renal stâng; mobilizarea rinichiului
pentru găsirea defectului bazinetal; ureterorafie după montarea stentului,
pedicul renal asigurat în cazul unei sângerări din timpul disecțiilor (imagini
intraoperatorii)
 Intraoperator am realizat evacuarea urinomului (fuzat
până sub bifurcația vaselor iliace stângi) și lavajul lombei. Am
disecat ureterul lombar superior și bazinetul, am mobilizat și
rinichiul, fără însă a descoperi soluția de continuitate de la
nivelul căii urinare.
În aceste condiții singurul lucru pe care îl puteam face (în
afară de nefrectomie) a fost montarea intraoperatorie a unui stent
ureteral JJ, printr-o ureterotomie minimă.
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu suprimarea
tubului de dren la șapte zile după intervenție.
La 40 de zile de la externare pacienta a revenit pentru
suprimarea stentului ureteral.
Examinarea CT de control efectuată la o lună nu a decelat
modificări patologice.

Fig. VIII – 16, 17. Imagini CT cu substanță de contrast postoperator – voluta

superioară a stentului; secreție și excreție renală bilaterală, fără extravazarea
substanței de contrast din rinichiul stâng
 Discuții
Tabloul clinic în uroretroperitoneu este sărac și înșelător,
asemănător celui din uroperitoneu. Chiar și un ochi experimentat
poate trece pe lângă simptomatologia inițială a acestor patologii.
Este binecunoscut faptul că, factorul determinant al unei
rupturi spontane de fornix bazinetal este reprezentat de prezența
unui obstacol la nivelul căii urinare subiacente, cel mai frecvent
acesta fiind de natură litiazică.
În cazul nostru acest lucru nu a fost valabil. Ținând cont
însă de istoricul litiazic al pacientei este posibil ca, totuși un
calcul să fi fost cauza.
Putem privi evoluția cazului de mai sus ca pe o
complicație a unei litiaze ureterale. De obicei, în cazul unei colici
renale necomplicate (cum a fost inițial și cazul de față)
tratamentul de primă intenție este cel medicamentos.
Oare câți pacienți cu colică renală trimitem acasă fără să
ne gândim măcar că oricare dintre ei poate evolua ca și cazul de
mai sus?

*****
 CAZUL 19

Pacienta în vârsta de 53 de ani s-a prezentat pentru

tratament urologic de specialitate, după ce a fost diagnosticată cu
ureterohidronefroză dreaptă grad III prin multiple investigații
radiologice.
În urmă cu 2 ani, pentru un neoplasm de col uterin i s-a
practicat histerectomie totală, ulterior efectuându-se 26 de
ṣedinţe de radioterapie externă.
Înainte de histerectomie, chirurgul generalist a indicat
examinarea tomografică pentru a evalua probabil, extinderea
suferinței ginecologice la organele din jur. Investigația a arătat
ureterohidronefroză bilaterală moderată, secundară obstacolului
ginecologic, dar cu funcție renală normală bilateral.

Fig. VIII – 18, 19. Imagini CT înainte de histerectomie – se observă

nefrogramă prezentă bilateral, cu hidronefroză bilaterală; formațiune tumorală
uterină
 După intervenția ginecologică și terminarea curei de
radioterapie, în urma examinărilor de control imagistic s-a
observat dilatația sistemului pielo-caliceal de partea dreaptă, fără
decelarea de recidive tumorale abdomino-pelvine.

Fig. VIII – 20, 21, 22, 23. Imagini CT cu substanță de contrast după
histerectomie – ureterohidronefroză dreaptă; funcție renală bilaterală; absența
recidivei tumorale pelvine
 Pacienta se prezintă astfel în clinică asimptomatică, dar
cu diagnosticul de ureterohidronefroză dreaptă gradul III.
Ecografia efectuată a confirmat prezenţa suferinței renale drepte,
fără a se vizualiza vreun obstacol litiazic pe traiectul ureterului,
rinichiul contralateral fiind de aspect normal.
Am decis ṣi am efectuat, sub rahianestezie, montarea unui
stent ureteral JJ 4,8 Ch, cu externalizarea pacientei a doua zi.
În cadrul controlului postoperator la o lună am constatat
persisenţa ureterohidronefrozei. Am decis înlocuirea stentului
ureteral 4,8 Ch cu un stent 6 Ch, dar nici această soluţie nu a fost
eficientă. Cu stentul ureteral pe loc, rinichiul pacientei continua
să fie dilatat (ecografic, hidronefroză grad III) !
Pacienta a efectuat un examen CT de abdomen ṣi pelvis
care a decelat prezenţa unui bloc adenopatic sau aderențial la
nivel retroperitoneal, ce îngloba ureterul iliac drept,
comprimându-l. De asemenea, funcția renală dreaptă era în acel
moment compromisă.
Nu dispunem de imaginile tomografice, dar aspectul
descris mai sus a fost confirmat și de rezonanța magnetică.
 Fig. VIII – 24, 25. Imagini RM – ureterohidronefroză dreaptă

Din exces de zel am efectuat și o urografie intravenoasă,

care ne-a confirmat lipsa funcționalității rinichiului drept (rinichi
drept mut urografic). În aceste condiții am decis să vedem
procentual, cât din rinichiul drept mai funcționează și am aflat, în
urma unei scintigrafii renale că rinichiul mut urografic are de
fapt filtrare glomerulară satisfăcătoare (17,6 ml/min).

Fig. VIII – 26, 27. Scintigrafie renală – ambii rinichi cu filtrare glomerulară
prezentă și curbă de excreție în platou
 Fig. VIII – 28, 29, 30. RRVS și UIV – rinichi drept mut urografic

Având în vedere eṣecul chirurgiei endoscopice, precum ṣi

noile informaţii obținute în urma examinărilor imagistice, am
optat pentru rezolvare prin chirurgie clasică.
 Pacientei i-a fost adus la cunoștinţă intervenţia deschisă,
laparotomie exploratorie cu ureteroliză, iar în cazul
imposibilităţii eliberării ureterului, posibilitatea efectuării
nefrostomiei cutanate. Pacienta a refuzat alternativa
nefrostomiei. I s-a explicat că în cazul eṣecului ureterolizei
soluţia rămânea nefrectomia dreaptă, pacienta fiind de acord.
Am purces la efectuarea laparotomiei și ureteroliză.
Intraoperator am identificat ureterul drept, care avea calibrul
mult crescut.

Fig. VIII – 31, 32, 33. Ureter și bazinet drept mult dilatat; lojă renală după
extragerea piesei de nefrectomie; ligatura ureterului la nivel iliac (imagini
intraoperatorii)
 Am disecat spre inferior, cu eliberarea parțială până la
nivel iliac unde am constatat prezenţa unui bloc aderenţial care
practic ștrangula ureterul. Am încercat eliberarea ureterului de la
acest nivel, dar fără succes, motiv pentru care am practicat
nefrectomie dreaptă.
La tăierea piesei operatorii am observat un rinichi
aproape distrus morfo-funcțional, cu parenchim mult subțiat.
Postoperator evoluţia a fost simplă, fără incidente, cu
externarea pacientei la 7 zile de la momentul intervenției.

Fig. VIII – 34, 35. Piesă de nefrectomie dreaptă (imagini postoperatorii)

 Discuții

Cazul de mai sus este extrem de interesant și ridică mai

multe întrebări.

Cel puțin din punct de vedere ginecologic, pacienta a avut

satisfacția unui control bun al bolii, cu absența recidivelor
tumorale chiar și la 30 de luni după histerectomie.

Ce s-a întâmplat de fapt cu rinichiul drept ? Două scenarii

sunt posibile în acest caz. Fie ureterohidronefroza dreaptă este
secundară radioterapiei, cu formarea unei fibroze radice și
înglobarea ureterului iliac în procesul aderențial, fie dilatația
reno-ureterală a apărut chiar datorită intervenției ginecologice,
dar ea a fost descoperită ulterior imagistic. Ureterul drept ar fi
putut fi interceptat în timpul manevrelor de disecție ale uterului.
În contextul în care evoluția pacientei a fost prezentată exact ca
în descrierea cazului, vă lăsăm pe dumneavoastră să alegeți
scenariul care vi se pare mai plauzibil.

Din punct de vedere urologic nu putem găsi un mecanism

care să explice persistența hidronefrozei de același grad chiar și
după montarea stenturilor ureterale. Un reflux vezico-ureteral,
chiar pe stent nu explică decât parțial hidronefroza.
 De asemenea, interesant ni se pare faptul că rinichiul
drept, deși mut la urografia intravenoasă, avea o rată de filtrare
glomerulară acceptabilă, comparativă cu rinichiul contralateral.
Într-un alt caz, nefrectomia era de neacceptat, în contextul
valorilor oferite de scintigrafia renală.

Categoric că rinichiul drept “a murit” în timp, silențios.

Nu cunoaștem motivul pentru care pacienta nu s-a prezentat mai
din timp. Nu cunoaștem de asemenea motivul pentru care
medicul chirurg nu a îndrumat-o mai repede către un urolog. Cert
este că în acest caz se conturează un aspect simplu: un control
bun al bolii ginecologice a avut probabil ca și preț, rinichiul
drept...din diverse cauze.

*****
 CAZUL 20

Pacient C.I., în vârstă de 56 ani s-a prezentat în clinica

noastră pentru o suferință veche, de tip algic, la nivelul regiunii
lombare stângi, simptomatologia accentuându-se în ultimele luni,
precum și pentru episoade febrile apărute pe parcursul ultimelor
30 de zile.
Din anamneză am aflat că pacientul este fumător,
hipertensiv, diabetic (aflat sub tratament cu antidiabetice orale) și
că în urmă cu aproximativ 10 ani a suferit un politraumatism
toraco-abdominal, prin cădere de la înălțime, pentru care s-a
intervenit chirurgical la momentul respectiv evacuându-se un
hematom abdominal.
Bioumoral, cu excepția glicemiei a cărei valoare a fost
peste limita normală, respectiv de 158 mg/dl și a creatininei
serice de 1,78 mg/dl, restul constantelor biochimice s-au situat în
intervalul de referință.
Ecografia efectuată în cadrul clinicii a vizualizat un
rinichi cu indice parenchimatos mult redus, degenerat chistic mai
ales spre polul superior.
Examinarea tomografică a stabilit diagnosticul de
certitudine, respectiv de rinichi stâng distrus morfo-funcțional,
deși pe anumite clișee existau urme de substanță de contrast la
nivelul polului inferior renal stâng.

Fig. VIII – 36, 37, 38. Imagini CT cu substanță de contrast – rinichi drept cu
funcție normală; rinichi stâng cu funcție absentă, distrus morfo-funcțional

Scintigrafia renală a pus în evidență o captare extrem de

redusă a radiotrasorului la nivelul rinichiului stâng.
 Având în vedere datele clinico-imagistice și ținând cont
de faptul că funcția renală era realizată în proporție de 95% de
rinichiul drept, am stabilit indicația de nefrectomie. Astfel, am
practicat nefrectomie stângă extraperitoneală prin abord lombar.
Intraoperator s-a decelat o masă renală cu aspect multichistic,
aderentă de structurile vecine.

Fig. VIII – 39, 40, 41. Lomba deschisă; evidențierea rinchiului; disecția și
ligatura ureterului (imagini intraoperatorii)
 Intervenția în sine și evoluția postoperatorie nu au ridicat
probleme semnificative, acestea decurgând fără evenimente
notabile și pacientul a fost externat a 7-a zi postoperator.
Rezultatul examenului histopatologic a fost de rinichi
distrus morfo-funcțional, fără criterii de malignitate.

Fig. VIII – 42, 43, 44. Piesă de nefrectomie – rinichi distrus morfo-funcțional
(imagini postoperatorii)

La controlul postoperator la 4 luni, ecografic, rinichiul

contralateral, era în limite normale. iar valoarea creatininei s-a
menținut la 1,7 mg/dl.
 Discuții
Singura întrebare pe care o ridică expunerea de mai sus
este de ce s-a distrus rinichiul respectiv. Intervenția chirurgicală
din trecut efectuată datorită traumatismului nu ne-a adus multe
informații. Nu am beneficiat de biletul de externare de atunci și
singurele date le-am aflat doar anamnestic. Pacientul știe că a
avut “burta plină de sânge” și habar nu avea ce i s-a făcut.
Ca și în cazul descris precedent sunt valabile două
scenarii. În primul rând, traumatismul din trecut ar fi putut afecta
și rinichiul, nu neapărat în mod direct. Poate printr-o compresie
extrinsecă să se fi realizat suferința renală care în timp să fi dus
la distrugerea lui. Puțin probabil, însă, acest scenariu.
Dar dacă în contextul urgenței de atunci, când
intraoperator lucrurile se precipitau s-a făcut mai mult decât
evacuarea unui hematom ? Negăsind cu precizie sursa de
sângerare sau în cazul unei sângerări difuze, nu cumva
hemostaza s-a efectuat haotic, punând pense peste pense ? Dacă
una dintre aceste pense a prins ureterul ? Greu de spus. Dar pare
un scenariu mult mai plauzibil...
 CUPRINS

Capitolul I

Tumori renale convenționale....................................

Capitolul II

Tumori uroteliale înalte............................................

Capitolul III

Tumori renale asociate cu altă patologie................

Capitolul IV

Tumori renale diverse.............................................

Capitolul V

Patologie infecțioasă renală.....................................

Capitolul VI

Litiază renală...........................................................

Capitolul VII

Malformații renale..................................................

Capitolul VIII

Alte boli ale rinichiului...........................................

View publication stats