Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Testemianu
Catedra Neurochirurgie
TRAUMATISMUL
CRANIO-CEREBRAL (TCC)
DEFINIIE:
Traumatismul cranio-cerebral
nsumeaz totalitatea leziunilor
primare, secundare i tardive ale
craniului i creerului produse de
aciunea direct sau indirect a unui
agent vulnerant mecanic.
Complexitatea acestor leziuni a
creat i expresia acreditat ca boal
traumatic a creerului
NOIUNI GENERALE
INCIDENA TCC
Traumatologia ocup locul III n cauza general
de mortalitate dup patologia vascular i
oncologic.
40% din traumatisme au componen cranioencefalic, (>20-50 ani<)
din cei decedai de traumatizme - 70% sunt prin
leziuni cranio-cerebrale in care predomin
brbai fa de femei in raport 3:1
circa 4 milioanede persoane sufer de TCC
anual
FACTORI CE AU MAJORAT
INCIDENA TCC
BIOMECANISMELE A TCC
Directe (impact direct asupra scalpului i
a oaselor craniene; n cadrul acestora
acioneaz urmtoarele biomicanizme:
Mecanizmul de lovitur-contrlovitura
Mecanizmul de acceleraie-deceleraie
Mixte
LEZIUNILE INTRACRANIENE
dup forma:
1. LOCALIZAT mecanizmul de loviturcontrlovitura (lizri locale de diferit grad, cu
zone de distrucie i formarea detritului,
imbibiia hemoragic, focare hemoragice din
partea impactului sau cont-cu).
2. DIFUZ mecanizmul de acceleraiedeceleraie (tracie i ruperi mecanice difuze
primare sau secundare acsonelor in centrul
semiovale, corpul calos, ganglionii bazali,
trunchiul cerebral, hemoragii petehiale in
aceste structuri)
3. MIXTE prezena leziunilor localizate i
difuze
LEZIUNILE INTRACRANIENE
dup geneza:
1.PRIMARE focare de contuzii i distrucii,LAD,
hematoame intracraniene primare, leziuni de
trunchi, hemoragii multiple intracerebrale.
2. SECUNDARE a) factori intracraniene
secundare hematoame secundare, dereglri
hemo-i licvorodinamice cauzate de hemoragii
subarahnoidale i intraventriculare (hidrocefalia
acut), staz venoas, edem i tumefiere
cerebral, infecia endocranian i al.;
b) factori extracraniene secundare
hipotensie arterial,hipoxemie, hipercapnie,
anemie i al.
PATOGENEZA TCC
factorului mecanic asupra craniului, creierul face aanumita rotaie n jurul picioruului su (trunchiului
cerebral), plindu-se de formaiunile osoase luntrice a
craniului.
PATOGENEZA TCC
Teoria neurovascular. Schimbri reflexe
CLASIFICARE TCC
tipuri de TCC:
CLASIFICARE TCC
dup gravitatea:
CLASIFICARE TCC
nchise
Afectare izolat a esuturilor moi fr afectarea
aponeurozei i oaselor calotei (boltei) craniului
Fracturi boltei craniene fr lizarea esuturilor moi
Deschise
Nepenetrante (Afectarea continuitii /m cu
lizarea aponeurozei i/au oaselor boltei
craniului fr afectarea durei mater)
Penetrante
1. cu afectarea durei mater
2. Fracturile bazei craniului cu licvoree ( rino-, oto-).
CLASIFICARE TCC
PRIN ARM DE FOC (este clasat la cele
deschise )
Dup mecanizm deosebesc:
Tangeniale (cu fisura i cotuzia hemoragic n
stratul spongios al osului )
Recoetate
Oarbe (simple, radiale, segmentare, diametrale)
Transfixiante (segmentare, diametrale, diagonale)
CLASIFICARE TCC
dup forme clinice:
Comoia cerebral
Contuzia cerebral
A. dup gravitate
Uoar
Medie
Grav
B.
dup localizare
convexital
diencefalic
cerebelar
mezencefalic
pontin
bulbar
CLASIFICARE TCC
Compresia cerebral
Hematoame intracraniene
Epidurale
Subdurale (acute, subacute, cronice)
Intracerebrale
Fractura denivelat
Higrom
Pneumocefalie (aerocystes)
Focar de dilacerare cerebral
Compresia capului
FRACTURILE OASELOR
CRANIENE
Importana fracturii este multipl
Indic natura traumatic a sindromului
neuropsihic la un bolnav cu o anamnez
incert.
Sunt nsoite ntotdeauna de leziuni cerebrale
de intensitate variabil.
Fractura cranian este suport de apreciere
medico-legal a traumatismului.
FRACTURILE OASELOR
CRANIENE
Deosebim:
Dup repartiia topografic fracturile sunt situate pe
convexitate (bolta craniului), baz sau combinat.
Dup modul n care osul cranian este interesat total
sau parial sunt complete i incomplete.
La copii se descrie fractura n minge de ping-pong
i aa numita fractur progresiv sau expresiv la
care fragmentele fracturate se resorb iniial apoi
marginile defectului osos se hipertrofiaz cu timpul,
se deprteaz i deformeaz regiunea.
CLASIFICAIA FRACTURILOR
(topografic)
1. Liniare
A. BOLTEI CRANIULUI
b)
CLASIFICAIA FRACTURILOR
A. BOLTEI CRANIULUI
2. Multeeschiloase
(comenutive)
CLASIFICAIA FRACTURILOR
A. BOLTEI CRANIULUI
3. Compresive (denivelate, nfundate)
a) Impresive
b)
b) Depresive
a)
FRACTURA DE BOLTA A
CRANIULUI
Efecte posibile:
Fractura linear simpl sau cominutiv produce
leziuni vasculare arteriale sau venoase, ce pot
determina hematoame intracraniene.
Fractura cu nfundare comprim creerul i poate
produce leziuni meningo-vasculo-cerebrale,
formnd substratul cicatriceal al epilepsiei
posttraumatice i altor sechele neuropsihice.
Fractura cranian deschis convexital mrete
riscul septic intracranian evideniat sub form
de meningit,abces cerebral sau osteomielita
oaselor craniene.
CLASIFICAIA FRACTURILOR
B. BAZEI CRANIULUI
1. De fos cranian anterioar (cu licvo-,
hematoree nasal, semnul ochilarilor, asociate
cu fracturi a craniului facial). Pot fi lezate: orbita,
nervul optic, nervii oculomotori (III,IV,VI).
CLASIFICAIA FRACTURILOR
B. BAZEI CRANIULUI
2. De fos cranian medie (cu licvo-, hematoree
CLASIFICAIA FRACTURILOR
B. BAZEI CRANIULUI
3. De fos cranian posterioar
(echimoze retroauriculare)
FRACTURA DE BAZ A
CRANIULUI
Fracturi de baz n majoritatea cazurilor apar ca
prelungire fracturilor de bolta craniului (legea lui Aran)
Efecte posibile:
Eliminarea de LCR prin nas sau ureche, pot
dezvolta un sindrom de hipotensiune intracranian.
Ptrunderea de aer endocranian cu formarea unui
pneumatocel persistent sau care determin un
sindrom de hipertensiune intracranian.
Transferul intracranian al septicitii mucoaselor din
cavitile aerice nazo-sinusiene i oto-mastoidiene
cu grave complicaii septice: meningit, meningoencefalit, abces cerebral, tromboflebit cerebral.
Particulariti avantajoase:
Dezavantaje:
DEREGLRI DE CUNOTIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Clar
Obnubilare moderat
Obnubilare profund
Sopor
Coma moderat I
Coma profund II
15 baluri
13-14 baluri
11-12 baluri
8-10 baluri
6 -7 baluri
4 -5 baluri
3 baluri
Deschiderea
ochilor
Rspunsul
motor
4. Spontan
5. Orientat
6. Prompt
3. La excitant verbal
4. Conversaie confuz
5. Localizarea excitantului
2. La durere
3. Cuvinte inadecvate
4. Retragerea membrului
1. Nul
2. Sunete nenelese
3. Flexie anormal
1. Nul
2. Rspuns n extensie
1. Nul
Un total de 15 puncte arat o stare normal,
dup cum de 3 puncte o stare extrem ca i letal.
TCC uor
GCS 13 15
TCC mediu GCS 9 -12
TCC grav
GCS < 8
CLASIFICARE TCC
EVOLUTIV (n baza criteriilor clinice,
fiziopatologice, morfolgice)
Perioada acut (2-10 sptmni, dependent de forma
clinic: interaciunea reaciilor de lizare i aprare
Perioada intermediar (2-6 luni, dependent de
gravitatea TCC): resorbia leziunilor i dezvoltarea
mecanismelor de adaptare-compensare
Perioada ndeprtat: finisarea proceselor locale
sau distante degenerativ-distructive i regenerativreparative
n caz de nsntoire pn la 2 ani
n caz de evoluie progredient - nelimitat
CLINICA I DIAGNOSTICUL
COMOIE CEREBRAL
Generaliti:
nu are substrat lezional cerebral, doar biochimic;
se datoreaz unor tulburri funcionale (o abrupt
depolarizare a membranei neuronilor din formaia
reticular a trunchiului cerebral);
efectul este tranzitoriu, total reversibil;
o suferin cerebral care se manifist cu semne
generale (subiective,obiective somatic i
neurologic) cauzate de sundromul HIC
poate fi manifestat clinic printr-o pierdere de
contiin de scurt durat (pn la 10 min).
CLINICA I DIAGNOSTICUL
COMOIE CEREBRAL
dup revenirea cunotinei pot aprea urmtoare
semne subiective(cefalee, grea, ameeal,
insomnie, dureri n globii oculari, vertij, amnezie
ante- i retrograd, fotofobie) sau obiective (vom,
agitaie psihomotorie, tahi- sau bradicardie,
tahipnoe, sindrom confuzional i alte semne
psihice);
semne neurologice nistagmus orizontal, dereglri
de convergen i acomodare, dereglri statico
coordonatoare, S.GUREVICI-MANN sunt
trectoare i dureaz cteva zile;
schimbri organice la CT i RMN nu se depisteaz.
CLINICA I DIAGNOSTICUL
CONTUZIE CEREBRAL
Generaliti:
const dintr-o distrucie a esutului cerebral i
vaselor sale de diferit grad;
poate fi difuz sau predominat de o emisfer
sau de un lob;
se manifest clinic cu o alterare a strii de
contiin mai ndelungat, care poate s
evolueze spre com de durat i intensitate
variat;
este cea mai frecvent leziune traumatic a
encefalului i se manifest clinic cu semne
neurologic generale i locale de focar.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
CONTUZIE CEREBRAL
Dup tabloul CT-cerebral se desting 4 tipuri de focare
contuzionate (dup B.N. Cornienco i al.)
1. Contuzie de tip I se caracterizeaz cu zona hipodens a
tesutului cerebral, nu se exclude prezena hemoragielor
punctiforme, reversibile in perioada scurt
2. Contuzie de tip II zone omogene hiperdensese se
schimb cu zone hipodense (reversibile in magoritatea
cazurilor)
3. Contuzie de tip III zona neomogen de densitate nalt
(teaguri de snge, edem si ramolsment delacerat)
4. Contuzie de tip IV zone rotunde sau ovale, solitare sau
multiple de hiperdensitate intes omogen (unii autori le
consider ca hematom intracerebral traumatic)
CLINICA I DIAGNOSTICUL
CONTUZIE CEREBRAL MINOR
poate fi manifestat clinic printr-o pierdere
de contiin < de 1 or
semne generale, neurologice discrete
asociate cu o laturalizare (anizoreflexie,
anizoritmie, diferena TA)
toate acestea au un caracter remisiv
La CT contuzie de tip I
CLINICA I DIAGNOSTICUL
CONTUZIE CEREBRAL MINOR
La CT contuzie de tip I
tip I
CLINICA I DIAGNOSTICUL
CONTUZIE CEREBRAL MEDIE
pierdere de cunotin cu durata > de 1 or;
cefalea este constant i pronunat se
asociaz cu evidente semne neurologice
(predomin semne de focar anizocorie,
strobizm paial unilateral, hemiparez spastic,
pareza n. facial tip central, meningizm;
poate fi nsoit cu fracturi craniene, hemoragie
subarahnoidian;
este urmat de o remisiune neurologic
parial.
La CT contuzie de tip II
CLINICA I DIAGNOSTICUL
CONTUZIE CEREBRAL MEDIE
La CT contuzie de tip II
tip I-II
tip II
CLINICA I DIAGNOSTICUL
CONTUZIE CEREBRAL GRAV
manifestri clinice cauzate de leziuni
vasculare i parenchimatoase, care implic
practic toate structurile cerebrale (corticale,
subcorticale, bazale, mezencefalice)
modificrile sunt reversibile doar parial sau,
n foarte mare msur, ireversibile
abolirea contiinei este constant i
persistent, poate avea o durat de la cteva
ore pn la multe sptmni
CLINICA I DIAGNOSTICUL
CONTUZIE CEREBRAL GRAV
deosebim:
contuzia cerebral grav cu leziuni predominante n
structurile emisferiale i cu leziuni relativ mici n
trunchiul cerebral (aceast eventualitate este mai rar
i cu pronostic vital mai puin sumbru)
tip IV
CLINICA I DIAGNOSTICUL
LEZIUNEA AXONAL DIFUZ
Ganglionii bazali
Talamus
Trunchiul cerebral
Corpul calos
CLINICA I DIAGNOSTICUL
COMPRESIUNE CEREBRAL
TRAUMATIC
Leziunile traumatice craniocerebrale cu efect
compresiv asupra creierului sunt n marea
majoritate a cazurilor procese nlocuitoare de
spaii cu evoluie progresiv.
Deosebirile sindromale se datoreaz, n special,
faptului c efectul compresiv al leziunilor
traumatice se exercit asupra unui creier deja
lezat, n timp ce leziunile tumorale, parazitare,
vasculare comprim un crier ce pare a fi n rest
nevtmat.
CLINICA I DIAGNOSTICUL
COMPRESIUNE CEREBRAL
TRAUMATIC
Dup debutul traumei posibil perioada lucid urmat
de tulburri de contien.
Sindrom de hipertensiune intracranian.
Semne meningiene meningizm.
Sindrom neurologic focal: hemipareze, plegii n
majoritatea cazurilor (90%) de partea opus, afazie,
crize convulsive, pareze de nerv facial de tip central,
parez vzului (ochii privesc la focar), ptoz
palpebral i midriaz ipsilateral.
Tulburri vegetative: bradicardie sau tahicardie,
tahipnee, vrsturi, hipertermie, tanspiraii, tulburri
sfincteriene.
CLINICA I DIAGNOSTICUL
COMPRESIUNE CEREBRAL
TRAUMATIC
n faza decompensrii clinice apare sindromul de
COMPRESIUNE CEREBRAL
1.HEMATOAMELE EPIDURALE
Hematoamele epidurale sunt revrsate sanguine,
circumscrise cu efect compresiv asupra parenchimului
cerebral, dezvoltndu-se ntr-o zon a spaiului dintre
endocraniu i dura mater.
COMPRESIUNE CEREBRAL
1.HEMATOAMELE EPIDURALE
Izvorul de formare este lizarea arteriilor meningiene,
sinusurilor, venelor emisare, locul fracturilor, venelor
diploice. Tabloul clinic se dezvolt n timp de 24 ore.
Perioada lucid (asimptomatic) e scurt 1-12 ore.
La CT n forma de lentil biconvex.
Localizarea:
anterioar (fronto-temporal) 10-15%
medie
(parieto-temporal) 75%
posterioar (temporo-occipital) 15%
COMPRESIUNE CEREBRAL
2.HEMATOAMELE SUBDURALE
Hematoamele subdurale sunt revrsate sanguine care
iau natere i se dezvolt n spaiul subdural, au o
evoluie progresiv i un efect compresiv asupra
creierului.
COMPRESIUNE CEREBRAL
2.HEMATOAMELE SUBDURALE
Izvorul de formare sunt arteriele i venele pia mater
i a scoarei,venele spaiului subarahnoidian,
venele ce se revars n sinusul sagital superior.
Localizarea:
a) fronto-parietal (anterioar)
b) parieto-temporal (medie)
c) parieto-occipital (posterioar)
d) emisferial
Dup tempul compresiei cerebrale deosebim:
I. ACUT pn la 48 ore
II. SUBACUT de la 48 ore 3 sptmni
III. CRONIC (gigrom subdural Ganke) de la 3 sptmni
a)
a) Hematom acut
fronto-parietal dr.
b)
b) Hematom acut
parieto-temporal dr
c)
c) Hematom acut
d)
parieto-occipitall dr
d) Hematom acut
emisferial st.
1. Hematom cronic
emisferial st.
2. Hematom cronic
emisferial dr.
(capsula
hematomului)
COMPRESIUNE CEREBRAL
3.HEMATOMUL INTRACEREBRAL
COMPRESIUNE CEREBRAL
3.HEMATOMUL INTRACEREBRAL
Supratentoriale
Parenhimatoase
Ventriculare
a)
a) Hematoame
Intracerebrale
tip IV
(n lobul frontal
i temporal)
b)
b) Hematomul
n ventriculile
laterale
c)
c) Hematomul
Intracerebral
parenhimatos cu
erupia n sistemul
ventricular
COMPRESIUNE CEREBRAL
3.HEMATOMUL INTRACEREBRAL
B. Subtentoriale
Cerebelului
INVESTIGAII PARACLINICE
Craniografia
EhoEG
Puncia lombar (cnd este exclus
compresia cerebral)
CT- tomografia computerizat
RMN- rezonan magnetic nuclear
TRATAMENTUL
Conservator (medicamentos) pentru comoii i
contuzii const n
1. Repaus, regim de pat pe durata evoluiei bolii
tratament simptomatic ndreptat la combaterea cu:
2. Edemul cerebral deghidratarea
3. Exitatie psiho-motorie sedarea
4. Dereglri vasculare vasculare, vazodelatante
5. Reactivitate imunologic desesibilizarea
i 6. Stimularea proceselor reparative metabolice
cerebrale.
7. Puncie lombar curativ (pentru sanarea LCR)
TRATAMENTUL Chirurgical
pentru compresii cerebrale
Tipuri:
TRATAMENTUL Chirurgical
2. Trepanarea decompresiv prin rezecie
(n caz de fracturi comenutive sau contuziei cerebrale cu
edem cerebral ireductibil)
TRATAMENTUL Chirurgical
3.Trepanarea decompresiv osteo plastic
(n caz de hematoame acute epi-, sub-, intracerebrale cu
diametrul mai mult de 3 cm.)
TRATAMENTUL FRACTURILOR
CRANIENE comenutive sau denivelate
Scopul interveniei este multiplu:
debridarea plgii craniene
eliminarea corpilor strini
rezecia fragmentelor osoase ce comprim sau lezeaz
dura i creerul
reducerea fragmentelor denivelate la nivelul normal al
osului cranian
TRATAMENTUL FRACTURILOR
DE BAZA CRANIULUI:
Repaus la pat 8-10 zile. Poziia la pat a bolnavului este cu
capul ridicat.
Se va ine pacientul sub protecie de antibiotice 7-8 zile de la
traumatizm sau pe timpul licvoreei.
Efectuiarea zilnic punciei lombare evacuatoare cu ntroducerea
aerului, pentru a favoriza nchiderea fistulei lichidiene, precum
i pentru depistarea eventualelor reacii septice prin analiza
L.C.R.
Chirurgical se realizeaz obturarea breei osteo-meningeale
Indicaiile operatorii n fracturile de baz:
Licvoree nazal sau auricular prelungit peste 7-14 zile,
ameninnd complicaii septice.
Licvoree abundent, care determin hipotensiunea intracranian
n pneumatocelul intracranian descoperit radiologic, care are efect
compresiv sau persist peste 14-21 zile ameninnd complicaii
septice.
CONSECINELE TCC
rezultat nemijlocit al leziunilot primare
traumatice cranio-cerebrale care duc la o
stare patologic constant
a. PRECOCE
b. TARDIVE
Epilepsia posttraumatic
Breele craniene
Hidrocefalia posttraumatic
Chisturile cerebrale posttraumatice
Brea cranian
a osului frontal
Plastica breei
craniene cu protacril
COMPLICAIILE TCC
procese patologice care nu-s obligatorie n
leziunile traumatice, dar care s-au alturat
sub influena factorilor endo- i exogene
Predomin procese INFECIOASE
(precoce i tardive)
Meningitele posttraumatice
Meningoencefalitele
Abcese cerebrale
Empieme epi -, subdurale
Osteomielita oaselor craniene
Osteomielit cranian
Empiem epidural,
(sechestru osteomielitic)
Fistul purulent
temporal bazal
stnga
Empiem subdural
fronto-temporal
dreapta
Empiem subdural
emisferial dreapta