Traumatismele craniene

Autori: Alecu Denisa Mincu, (Onu) Ana Buliga (Pascariu), Luminita Paiu, (Munteanu) Gicuta Wilcox, (Mercan), Diana Francisca
Clasa II M 04 decembrie 2012

Oasele craniene

Muschii cranieni

Membranele craniene

Sisemul osos si muscular cranian

Rol

Oase craniene Muschi cranieni

De a proteja cerebelul In masicatie In mimica fetei

Traumatismul cranio-cerebral (TCC)

Definitie

Traumatismul cranio-cerebral reprezinta o afectare cerebrala non degenerativa si necongenitala care reprezinta rezultatul aplicarii unei forte din partea unui agent mecanic extern care poate conduce la alterari ale starii de constienta precum si alterari temporare sau definitive ale functiilor afective, cognitive, asociative

Epidemiologie TCC

Europa - Studiul Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J.

Studii nationale Danemarca, Suedia, Finlanda, Portugalia, Germania, Norvegia, Suedia, Italia, Elveia, Spania, Irlanda, Marea Britanie i Franta.

Incidena TC la numarul de internari este de 235 la 100.000 Rata mortalitatii este de 15 la 100.000

S.U.A. datele C.D.C.(Center for Disease Control)

intr-un an au existat aproximativ 1 million de prezentari pentru TCC, din care 230.000 au necesitat internare iar dintre acestia 50.000 au decedat - o rata de deces de aproximativ 22% pentru pacientii internati cu TCC. Majoritatea pacientilor care se prezinta pentru aceasta patologie sunt fie adolescenti, adulti tineri si varstnici (>75 de ani).

Pacienti Seniori: caderi, de la nivel sau de la inaltime Pacienti tineri: accidentele de trafic

TCC - Clasificare

Mecanismul traumatismului

Morfologia traumatismului
Severitatea traumatismului

Mecanismele de producere a TCC

mecanisme directe (impact)

acceleratie (agent in miscare loveste craniul) deceleratie (capul in miscare se loveste de un corp fix) compresiune intre 2 planuri dure (strivire) accelerarea sau decelerarea brusca (cadere de la inaltime, suflu de explozie) contralovitura endocraniului asupra encefalului

mecanisme indirecte (fara impact)

Tipuri de TCC TCC deschise

TCC deschis direct - leziuni traumatice ale scalpului, osului cranian si a durei-mater cu realizearea unei comunicari directe a mediul exterior cu spatiului endocranian, cu eliminarea de LCR. TCC deschise indirecte - leziuni ale bazei craniului zona sinusului etmoidal si stanca temporalului situate la distanta de zona de impact cu dilacerarea durei adiacente si exteriorizarea de LCR sau substanta cerebrala pe cale nazala si/sau otica. Plaga scalpului fara semne de afectare cerebrala poate fi tratata per primam intr-un spital general, pe cand TCC deschis necesita in mod obligatoriu indrumarea intr-un serviciu de neurochirurgie, data fiind ponderea crescuta a complicatiilor septice endocraniene (9,5% dupa Miller si Jannet, 1968).

Tipuri de TCC TCC inchise

Leziunile difuze includ leziunile axonale difuze (LAD) de variata intensitate, la care tabloul clinic poate ajunge pana la coma profunda si este de multe ori in contradictie cu datele sarace oferite de examenul CT. Leziunile focalizate includ:

hematoamele intracraniene posttraumatice (epidural, subdural si intracerebral) focarele de contuzie hemoragica fara efect de masa.

Anamneza tipuri de date

Se vor obine DUPA efectuarea ABC - ului Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii Capul fixat sau mobil n momentul leziunii Loviri secundare ale capului Pierderea starii de constienta Greturi Simptome neurologice Consum de alcool / droguri Factori de mediu (de ex.hipotermia) Antecedente de TCC sau de boli neurologice Medicaia curent i alergii

Componentele miniexamenului neurologic

Nivelul de contien Reactivitatea pupilar Activitatea motorie a extremitilor Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score

Glasgow Coma Scale (Gcs) and revised Champion-Sacco Raw Trauma Score (C-S RTS)

Interpretare GCS

Clasificare in functie de severitatea TCC

TCC sever - GCS 8 TCC mediu - GCS = 9 - 12 TCC minor - GCS = 13 - 15

Metode paraclinice de investigatie

RADIOGRAFIA CRANIANA SIMPLA -cel putin 2 incidente: fata si profil Evidentiaza:fracturile neurocraniului deplasarea fragmentelor osoase PUNCTIA LOMBARA - Evidentiaza prezenta sangelui in LCR (-contuzie cerebrala) ARTERIOGRAFIA CAROTIDIANA = injectare intraarteriala a unei substante de contrast (Odiston, Omnipaque) prin cateterism sau (de necesitate) percutan urmata de radioscopie (radiografie) Evidentiaza: deplasarea arterelor cerebrale, zona avasculara laterocerebrala (hematom extradural sau subdural), fistule carotidocavernoase ELECTROENCEFALOGRAFIA Evidentiaza: modificari electrice difuze, iritative, nespecifice, disparitia activitatii electrice cerebrale (in coma avansata) TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA Evidentiaza: edemul cerebral, hemoragia subarahnoidiana, dilacerarea cerebrala, hematoame intracraniene REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA MONITORIZAREA PRESIUNII INTRACRANIENE cu un traductor introdus intracranian printr-un orificiu de trepanatie Permite: urmarirea evolutiei edemului cerebral depistarea constituirii unui hematom intracranian

Traumatismele cranio-cerebrale fracturile craniene la copii

Contuzia cerebrala

se refera la un traumatism aparent minor, insotit de pierdere scurta a constientei.

Hematoamele subdurale acute

leziuni foarte grave, in care contuzia emisferului cerebral se asociaza cu colectii sanguine situate in spatial subdural.

Hematoamele subdurale subacute

reprezinta o alta categorie a hematomului subdural, diagnosticat prin computer tomograf (CT cerebral) in interval de 4 zile si 3 saptamini de la traumatism.

Hematomul subdural cronic

se constituie lent, pe o durata de mai multe saptamini, uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce poate trece neobservat.

Hematoamele extradurale

apar de obicei secundar fracturilor si reprezinta colectii sanguine situate intre craniu si foita externa care acopera creierul (duramater).

Leziunile cerebrale penetrante

Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n vederea donrii de organe CT indicat chiar n plgile impuscate tangeniale pentru excluderea efectului de blast asupra creierului Convulsii post-traumatice pot aprea n 50% din cazuri de aceea se indic medicaie profilactic (diphenylhydantoin sau fenobarbital) Toi necesit antibioterapie

Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

Plag njunghiat temporal stng

Plag njunghiat temporal stng

Plag njunghiat temporal stng

Plag mpucat fronto-parietal stng

Plag mpucat fronto-parietal stng Orificiu de intrare - detaliu

Plag mpucat. Fractur fronto-parietal stng. Multiple fragmente de proiectil

Plag mpucat. Fractur fronto-parietal stng. Multiple fragmente de proiectil

Traumatism craniocerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

Traumatism craniocerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

Traumatism craniocerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

Plag mpucat cu alice jumtatea stng a feei leziuni ale globului ocular stng

Plag mpucat cu alice jumtatea stng a feei leziuni ale globului ocular stng

Traumatism cranio-cerebral prin mpucare cu alice

Traumatism cranio-cerebral rapnel frontal

Traumatism cranio-cerebral rapnel frontal

Tratament

Primul ajutor si tratamentul primar in traumatismele cranio-cerebrale (TCC) de orice grad incepe la locul accidentului prin personal medical calificat. Obiective:

Asigurarea functiilor vitale, respiratie si circulatie; Evaluarea starii de constienta si a leziunilor craniocerebrale; Protectia si stabilizarea provizorie a rachisului cervical Recunoasterea si primul ajutor in leziunile extracraniene.

Tratament (A, B) asigurarea respiratiei

1. 2. 3.

4.

Administrarea O2 inca de la inceput este obligatorie la toti pacientii cu TCC ca unica leziune. In cazurile care nu necesita IOT, se va administra 6 l/min pe masca sau 3 l/min pe sonda nazala. Evitarea si combaterea aspiratiei si obstructiei consecutive a cailor respiratorii (sange din zona buco-nazala, continut gastric). Intubatia oro-traheala si ventilatia sunt obligatorii la pacientii cu scor GCS<8. Intubatia naso-traheala este contraindicata in cazul traumatismelor cranio-faciale. Se va avea in vedere eventualitatea prezentei leziunilor de rachis cervical asociate (5-10% in TCC grave); in consecinta, IOT se va efectua cu capul usor reclinat, fixat manual de un ajutor; miscarile de anteflexie si/sau rotatie a capului sunt interzise!

Tratament (C) asigurarea circulatiei sangvine

In TCC grave si medii se vor asigura cel putin doua cai venoase periferice cu catetere cu lumen mare, bine fixate. Obiectivul este restabilirea unei presiuni arteriale sistemice normale, respectiv TA sistolica 120 mm Hg. Hipotensiunea arteriala in TCC la adulti este rareori cauzata prin leziunea cerebrala; prezenta concomitenta a socului hemoragic indica existenta unei hemoragii extracraniene.

Sugarii si copii pot insa dezvolta fenomene de insuficienta circulatorie acuta consecutiv hemoragiilor intracraniene. Combinatia hipotensiune-bradicardie indica frecvent prezenta unei leziuni medulare.

Recunoasterea si primul ajutor in leziunile extracraniene.

Ingrijirea plagilor - Se vor acoperi cu pansament steril, umed in cazul plagilor cranio-cerebrale cu eliminare de detritus cerebral. In caz de hemoragii externe (risc de soc hemoragic) se va face hemostaza provizorie. Corpii straini se vor lasa in principiu in plaga (risc de hemoragie la extractie). Pozitia capul pacientului ridicat la 15-30 in pozitie neutra; bolnavii instabili hemodinamic vor fi transportati complet culcati. Imobilizarea obligatorie a rachisului cervical cu guler rigid si fixarea capului pe brancard (saci cu nisip, paturi rulate); Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor; Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen, pelvis, membre) cu risc inalt de hipotensiune arteriala si hipoxemie; Sonda vezicala la pacientul comatos; Mentinerea normotermiei.

Tratament medicamentos

Reechilibrare volemica incepe imediat; se vor utiliza solutii izotone, ex: NaCl 0,9%, Ringer si coloide. Se contraindica administrarea de solutii cristaloide hipotone (glucoza 5%, Ringer-lactat) intrucat favorizeaza edemul cerebral. Analgetice, sedative Pentru intubatie se va utiliza asocierea opioid + hipnotic, iar pentru analgosedarea in timpul transportului, precum si la pacientii neintubati prezentand agitatie psihomotorie sau dureri, asocierea opioid + benzodiazepina cu durata scurta de actiune. Miorelaxante la nevoie, cele cu durata scurta de actiune. Vasopresoare indicate inca din primele minute in caz de esec al terapiei de reechilibrare volemica care nu a determinat restabilirea TA. Agenti neuroprotectori nu se utilizeaza in faza prespital a ingrijirii bolnavului cu TCC. Corticoterapia a fost parasita, iar barbituricele sunt rezervate terapiei intensive la nivelul spitalului. Terapia depletiva Manitol 20% - nu se administreaza de rutina; exceptie instalarea sindromului de hipertensiune intracraniana, alterarea starii de constienta sau aparitia anizocoriei in timpul transportului. La acesti bolnavi se indica administrarea de Manitol 20% 0,25-0,5 g/kgcorp in bolus, i.v. timp de 15 minute (pana la 2g/kgcorp/24h, in 4-6 prize) . Crizele comitiale posttraumatice vor fi tratate de urgenta dupa urmatorul algoritm: Diazepam 10-20 mg i.v. urmat de Clonazepam 2-3 mg i.v. in caz de esec; persistenta crizelor necesita administrarea de Thiopental in doze repetate de 100 mg i.v. pana la sistarea crizelor epileptice, bolnavul fiind intubat si sub control EEG.

Bibliografie

Enciclopaedia Britannica

http://www.britannica.com
http://www.mcgraw-hill.com/site/our-businesses/education

McGraw-Hill

Managementul modern al traumatismelor cranio-cerebrale severe Lucrare de diploma, Autor: Iordache Alin Constantin; Conducator stiintific: Prof.dr.N.Ianovici

NEUROLOGICAL DISORDERS - public health challenges, 2006, Raport OMS

Association of periOperative Registered Nurses Journal - Use of Decompressive Craniectomy After Severe Head Trauma, Authors: Jane Wick, RN, James Wade, RN, Daniel Rohrer, MD, Oisin O'Neill, MD http://www.medicalls.eu US National Library of Medicine- National Institutes of Health

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE, Autor Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat

de Chirurgie i Medicin de Urgen, Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen, M.S. Hershey Medical Center, Penn State University, Hershey, Pennsylvania, USA Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar - Arseni

http://www.neurochirurgie4.ro/inftcc.html

Va multumim pentru atentie!