Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
leziunea
mduvei
spinrii
i
formaiunilor ei.
Anatomie. Coloana vertebral este
constituit din 3134 vertebre: 7 cervicale,
12 toracale, 5 lombare, 5 sacrale i 25 coccigiene (fig. 143). Vertebra const din
corp, arc, apofize articulare, apofiz spinoas, apofize transverse. Coloana vertebral este o formaiune foarte mobil, datorit prezenei a 52 de articulaii veritabile. Ea prezint 4 curburi fiziologice: lordoza cervical, cifoza toracal, lordoza lombar i cifoza sacrococcigian. Vertebrele
vecine sunt unite ntre ele prin o serie de
ligamente i articulaii. Suprafeele a 2
vertebre adiacente sunt unite prin sindesmoze discale, care lipsesc ntre vertebrele
CI i CII. n total, corpul uman dispune de
23 de discuri intervertebrale, nlimea
total a lor constituie din lungimea co-
ader la discul intervertebral, pe cnd ligamentul longitudinal posterior ader intim la prile dorsale ale inelului fibros. Discul intervertebral (fig. 144) nu are vase sangvine.
Ele persist n copilrie, ulterior se oblitereaz, alimentaia discului intervertebral realizndu-se prin difuzie i osmoz din esuturiile corpului vertebral.
Elasticitatea discului intervertebral
asigur amortizarea coloanei vertebrale
n traumatisme i eforturi majore. Un
rol important n biomecanica coloanei
Fig. 144. Structurile
vertebrale are aparatul ligamentar, n
intervertebrale.
primul rnd, ligamentul galben, care fixeaz lamele a 2 vertebre adiacente, cu o grosime de la
2 pn la 10 mm; ligamentele supra- i interspinoase, ligamentele
longitudinale, discul intervertebral, articulaiile i carcasa costal
formeaz elementul stabilizator de baz al coloanei vertebrale.
Mduva spinrii (fig. 145) la adult are o lungime de 4050 cm
i o mas de 3438 g. La nivelul primei vertebre lombare formeaz conusul medular, apexul cruia corespunde, la brbai, cu partea inferioar LI, iar la femei cu mijlocul vertebrei LII, care se
continu n cauda equina. Lungimea mduvei spinrii este mai mic dect lungimea coloanei vertebrale. Din aceast cauz, segmentele mduvei spinrii nu corespund, la numerotare, cu poziia vertebrelor. Segmentele cervicale i toracale superioare sunt situate
cu o vertebr mai cranial dect corpurile vertebrelor corespunztoare. n regiunea toracal medie diferena dintre segmentul medular i corpul vertebral este de 2 vertebre, iar n cea toracal inferioar de 3. Segmentele lombare sunt dispuse la nivelul corpilor
ThX-ThXI, iar segmentele sacrale i coccigiene la nivelul vertebrelor ThXI i LI. Vascularizaia mduvei spinrii (fig. 146) se realizeaz, dup G. Lazorthes (1973), din bazinele cervico-toracal
sau superior, toracal mediu sau intermediar i inferior (toracal
i lombo-sacral).
301
turi fiziologice. Prin instabilitate precoce subnelegem instabilitatea vertebral ce se dezvolt imediat dup traumatism; prin instabilitate tardiv cea
care se dezvolt dup un timp oarecare
de
la traumatism. Drept instabilitate neurologic este considerat instabilitatea vertebral care provoac compresiunea formaiunilor
nervoase. Instabilitate mecanic sau osteo-muscular nseamn
instabilitatea ce scade tolerana la eforturi axiale asupra coloanei
vertebrale. Se cunosc cteva concepii biomecanice, care apreciaz
coloana vertebral ca un sistem stabilizator integral, n baza cruia
se efectueaz evaluarea instabilitii segmentului vertebral.
Holdsworth, n 1963, propune concepia a dou coloane vertebrale de sprijin (fig. 147): zidul anterior b, alctuit din elementele
vertebrale anterioare (ligamentul longitudinal anterior, corpul i discul intervertebral i ligamentul longitudinal posterior), i zidul
posterior a, alctuit din arcurile vertebrale, apofizele transversale
i spinoase, articulaiile intervertebrale, ligamentele galbene, interi supraspinoase i intertransversale, acordnd rolul esenial complexului ligamentar posterior, de a crui integritate depinde stabilitatea unei
leziuni a coloanei vertebrale.
F.Denis (1983) a propus, n baza
cercetrilor biomecanice, concepia a
trei coloane de sprijin (fig. 148):
coloana anterioar (A), alctuit din
ligamentul longitudinal anterior, inelul
fibros i poriunea ventral a corpului
vertebral, coloana mijlocie (B), alctuit
din ligamentul longitudinal posterior,
inelul fibros i poriunea posterioar a Fig. 147. Concepia biomecacorpului
vertebral,
i
coloana nic a 2 coloane vertebrale de
posterioar (C), format din arcurile sprijin (dup Holdsworth).
vertebrale posterioare i complexul de
ligamente posterioare
303
(banda de tensiune dorsal). Dup Denis, leziunile coloanei vertebrale se consider stabile, dac sunt lezate structurile anatomice n
limita unei coloane de sprijin, relativ stabile, dac leziunile au loc
n limita a 2 coloane de sprijin, i absolut instabile, dac au fost
lezate structurile anatomice a 3 coloane.
304
n funcie de mecanismul de producere a traumatismului, leziunile coloanei vertebrale pot avea diferite forme: contuzie vertebral; lezarea parial sau total a aparatului capsulo-ligamentar;
lezarea discului intervertebral; fractura apofizelor articulare, spinoase; fractura apofizelor vertebrale; fractura lamelor vertebrale;
fractura corpului vertebral; luxaii vertebrale; fracturi-luxaii vertebrale; luxaii cu reducere spontan; fracturi multiple ale formaiunilor vertebrale osoase.
Leziunile mduvei spinrii se clasific n: 1. Comoie medular. 2. Contuzia mduvii spinrii. 3. Compresiunea mduvei
spinrii. 4. Hematomielie. 5. Hematorahis. 6. Sindrom radicular.
305
Comoia mduvei spinrii este o form funcional reversibil de leziune medular, fr substrat morfologic lezional. Clinic,
se manifest prin dereglri segmentare, prin scderea forei musculare i a reflexelor, dereglri de sensibilitate n zona inervat de
segmentele medulare traumatizate. Uneori, dereglrile segmentare
se pot asocia cu dereglri uoare de conductibilitate a mduvei
spinrii sub form de dereglri tranzitorii de miciune i defecaie,
cu dereglri de sensibilitate, sub form de hipoestezie. Funcia mduvei spinrii se restabilete complet timp de 57 zile (V.. Parfionov i coaut., 2002).
Contuzia mduvei spinrii
constituie un traumatism asociat
cu leziuni morfologice ale esutului medular, ale celulelor aparatului segmentar i cilor conductoare. Se deosebesc 2 tipuri de ntrerupere morfologic a mduvei spinrii: seciune anatomic
depr- tare macroscopic vizibil a
margi- nilor medulare lezate, cu Fig. 150. Seciune anatomic
medular, imagine RMN.
formarea diastasisului (fig. 150);
seciune axonal dereglri de
integritate medular la
nivel
microscopic
(distrugerea axonilor cu o
Fig. 151. Compresiune
aparent integritate medular exmedular, imagine la
mielografie.
terioar).
Compresiunea medular poate fi
cauzat de: 1) fragmentele osoase n
fracturi vertebrale (fig. 151), 2) luxaiile vertebrale cu instabilitate vertebral
i stenoza canalului vertebral, 3) fragmentele discului intervertebral lezat,
4) hematomul epidural, 5) hidrom post306
vertebrei (Andersen-Alonso).
4. Hiperflexie-compresie
Fracturile maselor laterale ale atlasului (compresiune prin flexie lateral).
II.
Traumatismele prin hiperextensie
l'. Hiperextensie + compresiune.
A". Fractura odontoidei cu deplasare posterioar (tipurile I, II
i III).
309
3. Tipul III. Fractura pediculilor axisului, lezarea ligamentelor vertebrale anterior i posterior, a discului intervertebral i luxaia C2-C3 cu deplasare anterioar.
C". Avulsia arcului posterior al axisului.
D". Fractura arcului posterior al atlasului.
E". Luxaia direct posterioar CI-C2.
F". Smulgerea cuneiform corporeal anterioar.
310
2'. Hiperextensie-rotaie.
Luxaia rotatorie posterioar a atlasului. Apare dup fractura
odontoidei, mai frecvent la copii, prin hiperlaxitate ligamentar
(lig. transvers, sindr. Grisel) sau printr-o malformaie congenital.
Luxaia poate s fie ireductibil.
III.
Traumatismele prin compresiune
Fractura-separare a atlasului (Jefferson) (fig. 156). Este o
fractur bilateral a celor dou arcuri (anterior i posterior).
b
Fig. 156. Fractura atlasului tip Jefferson: a schem, b imaginea CT.
Compresiune
AI
AII
AIII
Flexie-distensie
BI
BII
BIII
Fig. 158. Schema fracturilor-luxaii ale coloanei vertebral cervicale
de tipul B.
Extensie-distensie
CI
CII
CIII
Rotaie
DI
DII
DIII
317
d
d
cc
b
b
aa
e
e
f
f
Fig. 164. Fractur-luxaie vertebral prin mecanism cominutivrotativ: a imagine anteroposterioar, b n profil.
A1. Fractur prin tasare (wedge fracture): l) fracturi ale platoului vertebral; 2) tasare cuneiform a corpului vertebral; 3) tasare circumferenial.
A2. Fractur prin despicarea corpului vertebral fractur-separare coronal (split fracture), cu o varietate particular, fractur
en diabolo: 1) sagital; 2) coronal; 3) prin strivire n pens.
A3. Fractur cominutiv a corpului vertebral (burst fracture)
fractur n care exist o ruptur a zidului posterior: 1) fractur
321
Compresiune medular total nseamn manifestarea caracteristic prin paratetraplegie senzitiv i motorie sub nivelul leziunii, tulburri sfincteriene iniial, retenie, apoi incontinen. Paralizia este spastic, cu hipertonus muscular n form de lam de
briceag, cu reflexe osteotendinoase vii. La instalarea lent-progresiv a compresiunii, putem evidenia semnul Babinski i simptomele automatismului spinal. n cazurile cu compresiune acut se
determin la nceput o perioad de tetraparaplegie flasc (fig. 150,
151), cauzat de ocul medular (dezaferentarea brusc a neuroni325
327
Pentru a determina gravitatea leziunilor medulare, au fost propuse o serie de scoruri, cu ajutorul crora putem aprecia caracterul
le- ziunii.
Scala Frenkel (1969)
Scorul A pierderea complet a funciilor motorii i senzitive
mai jos de nivelul leziunii.
Scorul B dereglri senzitive incomplete mai jos de nivelul
leziunii, dar cu lipsa total a motilitii.
Scorul C motilitate voluntar, dar nefuncional; dereglri
senzitive incomplete.
Scorul D motilitate diminuat, dar funcional; dereglri
senzitive incomplete.
Scorul E fr dereglri de motilitate i senzitive mai jos de
nivelul leziunii.
Scala ASIA/ IMSOP
n 1992, ASIA (American Spinal Injury Association) mpreun cu IMSOP (International Medical Society of Paraplegia) public standardele internaionale pentru clasificarea neurologic i
funcional a leziunilor mduvei spinrii (International Standards
for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury), care se bazeaz pe clasificarea Frenkel n modificarea lui
Tator i Waters.
328
kolskii, 1990) prevede activizarea i reabilitarea precoce a pacienilor cu leziuni stabile, necomplicate, cu fracturi cuneiforme de
corp vertebral cu localizare lombar i toracal. La spitalizarea n
staionar, bolnavul este aezat pe un pat cu scut, n poziie strict
orizontal. Dup 34 zile i se indic gimnastic curativ cu un
complex special, cte 1015 minute, de 34 ori pe zi. La finele
primei sptmni de la traumatism, bolnavul efectueaz poziia
,,rndunic; culcat pe spate, efectueaz poziiile de semiarc i arc,
cu sprijin pe omoplai, apoi pe mini i clcie.
Peste 1014 zile, bolnavilor cu musculatura bine dezvoltat li
se permite verticalizarea, iar celor n vrst peste 3 sptmni, cu
continuarea gimnasticii curative n sala de gimnastic. La 4 sptmni, bolnavii sunt externai, cu continuarea tratamentului ambulator i cu continuarea complexului de exerciii nc 34 luni. Lucrul fizic uor se permite dup 6 luni de la traumatism.
Analiza rezultatelor la distan ale tratamentului funcional,
cu complexitatea metodelor i abordare individual, are o eficien
modest.
3. Metoda de reducere unimomentan cu imobilizare ulteri- oar
n corset ghipsat este indicat persoanelor tinere cu fracturi tasate,
stabile de corp vertebral. Metoda dat are un ir de contraindicaii: leziunea complexului posterior al coloanei vertebrale,
fracturi prin extensie, spondilolistezis traumatic, fractura coastelor, maladie hipertonic, cardiopatie ischemic, obezitate, insuficien cardio-respiratorie, contuzia organelor cavitilor toracic i
abdominal etc. Principiul metodei: reducerea sau restabilirea
nlimii corpului vertebral prin hiperextensie unimomentan a
coloanei vertebrale. Timpul optimal pentru reducere este a 6-aa
10-a zi de la traumatism. nainte de reducere se efectueaz anestezia focarului fracturii dup Schnek, cu sol. promedol (12%) i dimedrol (21%). n literatur sunt descrise mai multe metode de reducere. Metoda Davis: reclinarea coloanei vertebrale pe o mas
orizontal, bolnavul este aezat cu faa n jos, membrele pelvine
fiind suspendate deasupra mesei cu 3040 cm. Metoda Watson-Jones: repoziia se face cu ajutorul a 2 mese de diferit nlime. Me331
6. Metodele de tratament chirurgical, dup rezultatele funcionale i anatomice, sunt superioare celor conservatoare. Ele permit activizarea i reabilitarea precoce a pacienilor, n majoritatea
cazurilor nu necesit aplicarea unor metode incomode de imobilizare extern. Actualmente, pentru tratamentul chirurgical sunt
folosite dispozitive de stabilizare a coloanei vertebrale i sisteme,
333
334
Distractoare (Harington).
Sisteme de fixare sublaminar cu serclaj metalic (Luque).
Instrumentaia Cotrell-Dubusset (folosete crlige laminare i
uruburi transpediculare care se ataeaz de tije metalice).
Sisteme de fixare transpedicular (TENOR, Diapazon, Ma- laga
etc.).
Sisteme complexe de stabilizare a structurilor osoase poste- rioare
(Horizon, Colorado).
335
336
C
A
337