1.

ANATOMIA FUNCTIONALA A COLOANEI VERTEBRALE Insistentele preocupari privind anatomia functionala a coloanei vertebrale au o explicatie bine intemeiata, daca luam in considerare numarul mare de bolnavi cu suferinte ale coloanei vertebrale si identificarea tot mai multor tipuri de afectiuni ale acesteia pentru tratarea carora numai cunostintele de anatomie descriptive acumulate nu mai erau suficiente. Coloana vertebrala este elementul essential de sustinere. Ea dispune de un mare grad de mobilitate. Aceasta mobilitate intereseaza articulatiile intervertebrale, avand amplitudine variabila de la regiune la regiune. Fiind sediul axului nervos, toate afectiunile rahisului risca sa prezinte semne nervoase. Rahisul contracteaza stranse raporturi anatomice si functionale si cu alte structuri:craniul(caruia ii asigura support si mobilitate), centurile scapulara si pelvina, structuri cu care se afla in interdependent anatomica si functionala. Studiul biomecanicii coloanei vertebrale impune doua aspecte: statica si dinamica.Armonia celor doua component ale dinamicii coloanei vertebrale asigura coloanei premizele indeplinirii principalelor functii: -funcia de sustinere:conferind coloanei vertebrale posibilitatea de a realize si mentine pozitia ortostatica -functia de protective, pentru maduva spinarii si pentru celelalte structure vasculo-nervoase medulare, atat in stare de repaus cat si in stare de mobilizare a coloanei vertebrale -functia dinamica: prin care se realizeaza deplasarea intrgului corp in mediul inconjurator. Curburile coloanei vertebrale au aparut ca adaptare la ortostatism. Curbura toracala o gasim la noul-nascut, curbura cervicala apare cand copilul ia pozitia de sezand, iar cea lombara adata cu mersul. Acum apar solicitarile muschilor flexori si extensori ai rahismului pentru sustinerea echilibrului. Ca orice corp din natura, si corpul omenesc este supus fortei gravitationale, central de gravitatie fiind punctual unde se aplica aceasta forta. La omul cu o tinuta normala si in pozitia in picioare, central de gravitatie al corpului s-ar gasi in mijlocul micului bazin, cam la nivelul vertebrei a treia sacrala, la marginea ei superioara (dupa Braun si Fischer).

Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale Coloana vertebrala prezinta in plan sagital patru curburi alternative, fiecare cu maximum de curbura astfel: -curbura cervical, cu convexitatea ventral, are maximum de curbura la nivelul vertebrelor 6-7 cervicale -curbura dorsala, cu convexitatea dorsal, are maximum de curbura la nivelul vertebrelor 5-6 toracale -curbura lombara cu convexitate ventral, are maximum de curbura la nivelul vertebrelor 3-4 sacrate. -curbura pelvina cu convexitate dorsal, are maximum de curbura la nivelul vertebrelor 3-4 sacrate. In plan frontal apare o usoara curbura la nivelul vertebrelor 3-4 toracale, cu convexitatea spre dreapta , explicate prin faptul ca crosa aortei se sprijina pe aceasta curbura. Toate aceste curburi normale, in afara rolului de sustinere, dau o elasticitate coloanei in cazul socurilor, amortizandu-le. Pravaz explica rolul curburilor in a pastra central de gravitatie in interiorul poligonului de sprijin. Delmas a sistematizat diferitele curburi in felul urmator -curburi accentuate, in cazul unui sacru foarte mobil, avand maximum de curbura in regiunea lombara la L2 sau L3, in regiunea dorsal la D5 sau D6 si in regiunea cervical la C5 sau C6. -curburi sterse, in cazul unui sacru putin mobil, avand maximum de curbura in regiunea lombara la L4, in regiunea dorsal la D7, si in regiunea cervical la C6 sau C7. -curburi medii, intermediare celor descrise anterior, avand maximum de curbura in regiunea lombara la L3 sau L4, in regiunea dorsala la D7, si in regiunea cervical la C6sau C7. Tot Dalmas a aratat ca exista modificari ale curburilor vertebrale in urmatoarele cazuri: folosirea incaltamintei cu toc inalt. Pozitia obisnuita a individului, la rasa negroida curburile sunt mai putin accentuate , femeile au curburile mai pronuntate datorita inclinarii mai mari a bazinului. Curburile normale ale coloanei vertebrale sunt rezultatul turtirii usoare a discului posterior in regiunea cervicala si lombara si a turtirii usoare a corpului vertebral anterior in regiunea dorsala. Acest lucru explica dificultatea cu care se corecteaza cifoza dorsala.

EXAMENUL CLINIC AL COLOANEI VERTEBRALE In examinarea coloanei vertebrale ne vom folosi de schema data de Decoulx. Durerea este semnul essential al afectiunilor coloanei si ca sediu ea poate fi:vertebrala, paravertebrala si rahidiana. Examinarea bolnavului se va face din culcat(in cazul traumestimelor mari), si sezand si in picioare, privind bolnavul din spate , din fata si din profil. La examinarea din spate se vor urmari ca repere: -apofizele spinoase -spina omoplatului -spinele iliace postero-superioare. Aceste repere ne pot indica: -axisul este in dreptul primei spine palpabile -C7 este cea mai proeminenta spina -D3 corespunde extremitatii interne a spinelor omoplatilor -L4 corespunde nivelului crestei iliace.

Prin palparea rahisului putem constata: -contractura muscular -gibozitatea La examinarea din fata, in special pentru deviatiile coloanei, ne vom ghida dupa: -linia umerilor -linia sanilor -linia spinei antero-superioare a bazinului -linia alba a muschiului drept abdominal

Examinarea din profil pune in evident situatia curburilor coloanei si abaterile de la normal, in caz, de cifoza, lordoza, spate plan. Cercetarea miscarilor pe regiuni se face plecand totdeauna din pozitia anatomica 0. Examinarea din sezand este folosita mai ales in scolioza data de o asimetrie a mambrelor, care se corecteaza sezand. Examenul neurologic urmareste: -mobilitatea membrului inferior -tulburarile de sensibilitate -tulburarile motorii -tulburarile reflexelor Examenul radiologic este necesar in afectiunile coloanei si completeaza examenul clinic si fizic.

DEVIATIILE COLOANEI VERTEBRALE. Atitudinea corecta a corpului este semn al echilibrului fizic si psihic, rezultanta a dezvoltarii normale si armonioase a corpului. Atitudinea corecta depinde deci de un ordanism si ssistem nervos sanatos. Multe sechele, dupa imbolnaviri sau interventii chirurgicale, isi lasa amprenta prin modificari ale atitudinii in totalitate sau numai a unor segmente ale corpului omenesc.Chiar si organelle de simt pot altera aceasta atitudine, in sensul ca avanad auzul defectuos la o ureche aceasta il oblige pe cel in cauza la o atitudine asimetrica a capului , rotat intr-o parte, pentru a auzi mai bine.Vazul, la randul lui influenteaza atitudinea capului si a trunchiului prin aplecarea inainte, pentru a apropia ochii de obiect. Initial, atitudinile grsite ale coloanei vertebrale nu produc dureri care sa-l determine pe individ sa se adreseze medicului, dar acestea cu timpul vor duce la oboseala organismului si la schimbari mecanice si fiziologice care se repercuteaza atat asupra aparatului locomotor , cat si a celorlalte functii ale corpului omenesc.Cel mai mult este afectata respiratia, prin pozitia in flexie a trunchiului .Musculatura abdominala slaba influenteaza si miscarile coastelor si diafragmului.Deci, cu o repiratie deficitara nu vom avea un metabolism normal sau echilbrul glandular si activitate nervoasa normale. Cauzele care contribuie la modificarea tinutei corecte a trunchiului sunt multiple.Printre cestea trebuie mentionata in primul rand pozitia copilului in banca la scoala sau la masa de lcru acasa, unde isi petrece o buna parte din zi, tocmai in perioada de crestere si care are o influenta asupra coloanei vertebrale.Pentru eliminarea acestei cause favorizanta de atitudin vicioase, indicam folosirea bancilio individuale (scaun si un pupitru) care sa se poata modifica cu usurinta dupa talia elevului , prin simpla schimbare a suruburilor care fixeaza partile componenete ale bancii. Banca de scoala ar trebui sa aiba urmatoarele dimensiuni: -inaltimea scaunului sa fie egala cu lungimea gambei, laba piciorului sa se sprejine pe sol. -adancimea scaunului ceva mai mica decat lungimea coapsei astefel ca circulatia sangelui si nervii sa nu fie comprimati in plica poplitee. -inaltimea si inclinarea scaunului trebuie sa curpinda inaltimea spatelui pana la inaltimea omoplatilor. -inclinarea suprafetei mesei trebuie sa fie in asa fel ca privirea sa cada perpendicular cu suprafata cartii, cacaietului.. A preveni este mai usor decat a vindeca.Si in cazul prevenirii atitudinilor vicioase, Adrian Ionescu recomanda urmatoarele masuri:

-cunoasterea cauzelor si a imprejurarilor care determina atitudinea vicioasa si inlaturarea lor in timp -imbunatatirea starii de sanatate, obtinerea vigorii si rezistentei a celor dispusi la atitudini defectuoase, prin procedee de calire, exercitii fizice si masuri de igiena -imbunatatirea factorilor si conditiilor activitatii si adihnei zilnice Parintii, educatorii si medicii sunt cei care pot contribui la evitatea atitudinillor vicioase, avand in vedere ca acestea se produc in perioada de crestere, deci acea perioada din vaiata cand copii isi formeaza deprinderile si obiceiurile in familie si la scoala. Si la omul adult conteaza pozitia in care el sade la birou sau in masina cu care se deplaseaza.Multi obisnuiesc sa sada cifozati, cu bazinul rasturnat inapoi, presand discurile anterior si intinzand posterior muschii si tendoanele, pozitie care cu timpul devine obositoare si chiar dureroasa din cauza unei proaste irigatii sanguine.Nici pozitia dreapta nu este recomandata caci este greu de suportat , exceptia celor care au spatele plan.De aici necesitatea unor scaune care sa tina coloana vertebrala in pozitia cea mai comoda.Sunt indicate scaunele cu sprijin lombar si care sa aiba parte ape care se sade inclinata inapoi cu 30, pentru a fixa mai bine regiunea lombara. In cazul deplasarilor cu masina, pozitia conducatorului la volan are o mare importanta pentru coloana, ea fiind supusa solicitarilor din ce in ce mai mari in autobus, camion , tractor la care amortizarea este mai proasta. Pozitia optima la volan este accea cu coloana lombara usor rasturnata, cu un inghi de 110-120 intre trunchi si coapse.Aceasta pozitie se obtine printr-o inclinare a spatarului la 20-30 ceea c ear permite preluarea a 30% din greutatea corpului de catre spatar.O perna rigida fixate la lombe completeaza pozitia corecta la volan Dupa cum am vazut in primul capitol, omul are un lant de muschi posteriori poliarticulari, care prin tonusul lor asigura static si prin contractia lor in urma reflexelor postural raspund de echilibrul trunchiului.Stabilitatea vertebrala este data deci de masa comuna asistemelor de muschi interspinosi, intervertebrali, transverse-spinosi si spinosi-transversi la care se adauga ceilalti muschi ai spatelui:lungul dorsal,si supracostalii care contribuie la stabilirea vertebracostala, muschii sacro-lombari care fixeaza coastele si in plus trapezul, marele dorsal, dintatul mic posterior si superior, posterior si inferior, psoasul-iliac. Urmarind dispunerea muschilor paravertebrali fata de curburile coloanei vertebrale, vedem ca in reginea cervicala si lombara sunt in fata liniei de gravitatie, ceea ce demonstraza ca in cazul contractiei lor produc extensia coloanei, contribuind la corectarea cifozei dorsale dar accentuand curburile lordotice.

In cazul sistemului transverso-spinos, prin insertiile muschilor determina extensia coloanei (ca si inter-transversii) si inclinarea laterala de acceasi parte si rotarea de partea opusa contractiei.Putem afirma ca acest sistem de muschi este responsabil in producerea scoliozei. Deviatiile coloanei vertebrale, pe care le vom descrie in continuare, se trateaza printr-o gimnastica corectiva sustinuta.In aplicarea acesteia vom tine seama de urmatoarele principii generale (dupa Lappire): 1.Lectia de gimnastica corectiva este in primul rand respiratorie, caci exista legatura intre coloana si torace si insuficienta respiratorie insoteste deformatie vertebrala.Roederer cere sa se opereze vegetatiile adenoide inaintea inceperii tratamentului corectiv. 2.Gimnastica corectiva foloseste exercitiile care hipercorecteaza, iar dupa aceea vine cu exercitii de tonifiere in pozitia corecta.Nu se merge mai departe cu hipercorectatia caci exista riscul de a produce o inversare a curburolor coloanei vertebrale. 3.O curbura a coloanei este mai supla in directia in care se accentueaza decat in cea in care se corecteaza.Vom fixa mai intai coloana pentru a corecta o alta curbura. 4.Fiinta umana ste un tot; din acest considerent o deformatie nu este niciodata singura.Balland a remarcat ca o deformatie tip antreneaza o compensatie in segmentele de deasupra, si ca cea mai accentuata nu este totdeauna deformatia primitiva. 5.Redresarea se face inaintea tonificarii, pentru a obtine supletea si lungirea muschiului inainte de a-l tonifica. 6. In cazul scoliozelor nu vom redresa decat daca se poate mentine corectia. 7.Gimnastica corectiva incepe din culcat penru a se ajunge la pozitia stand. 8.O deformare a coloanei nu se mai corecteaza la adult. 9.Un corset sustine uneori dar nu vindeca nciodata. 10.O anchiloza terapeutica nu se mobilizeaza. 11.Sa favorizam decontractarea. 12. Putine exercitii, dar bine executate, au valoare mai mare decat exercitiile numeroase si prost executate.

Cifoza Este accentuare a curburii fiziologice a coloanei in regiunea toracala.Se poate socoti cifoza cand firul de plumb, atingand varful curburii dorsale, se gaseste fata in fata cu apofiza spinoasa a vertebrei C7, la mai mult de 3 cm departare. Cifoza dorsala se compenseaza superior prin inclinarea gatului si capului inainte, iar inferio prin accentuarea curburii lombare. Omoplatii sunt departati de torace prin intinderea muschiului trapez si a romboizilor si scurtarea marelui pectoral.Toracele este infundat si umerii dusi inainte. Cifozele au cauze multiple, unele predispozanteca: insuficienta musculara, cum este cazul adolescentilor care au crescut repede in inaltime, fara a avea un tonus muscular si lagamentar suficient;jena fetilor ajunsi la pubertate ,care-si ascund sanii, ducand umerii inainte , cifozand spatele.;pozitia gresita in banca sau la lcul de munca, precum si miopia.La adult, spondilita anchilozanta este una dintre cauzele cele mai fecvente ale cifozelor cervico-dorsale progresive si ireductibile. Persoanele in varsta cu osteoporoza sau osteomalacie si racarea anterioara a discurilor intervertebrale prin hipotonia paravertebralilor, prezinta, de asemenea, la nivelul coloanei dorsale, o cifoza, mai mult sau mai putin accentuata, localizata de obiceicervico-dorsal la barbati si dorso-lombar la femei. Poate fi numai atitudine cifotica, cand curbura se redreseaza in pozitia culcat cu fata-n jos, sau se hipercorecteaza la contractia voluntara a muschiului spatelui, iar cand nu se poate corecta, avem de a face cu cifoza fixa sau regida. TRATAMENTUL. In cazul atitudinii cifotice avem de luptat pentru a forma simtul pozitiei corecte, prin autocontrol continuu, lucru posibil, data fiind supletea coloanei vertebrale care se poate chiar hipercorecta cu un efort voluntar. Se are in vedere pozitia defectuoasa a capului cazut inainte, care trebuie redresata prin contractia musculaturii cefei,, cu corectarea curburii cervicale, mentinand privirea inainte paralela cu pamantul. Corectarea curburii dorsale se face prin tonifierea musculaturii paravertebrale in scurtare, din pozitii care sa fixeze regiunea lombara si cervicala in pozitia corecta.

Se lucreaza in special, din sezand sau sezand pe genunchi din culcat , din pe genunchi cu sprijin pe palme si trunchiul sub orizontala si atarnari la scara fixa, elongatii la capastru, redresari active cu control in fata oglinzii, transport de grautati pe cap etc. Pentru apropierea omoplatilor se fac exercitii libere sau cu diverse aparate portabile(greutati,bastoane) cu rotarea externa a bratelor prin contractia muschilor micul rotund su subspinosul, cu apropierea omoplatilor de linia mediana(de coloana), prin contractia trapezului si romboidului prin cu insperatie, iar la revenire expiratie.Acelasi rezultat il obtinem lucrand si cu bratele intine si ridicate la orizontala, duse spre inapoi pentru apropierea omoplatilor de colana si torace. Deblocarea toracelui, care se prezinta cu un stern infundat, se obtine prin exercitii de respiratie ampla. Coastele care sunt fixate de coloana dorsala pot fi antrenate in momentul insperatiei si sa contribuie la redresarea coloanei dorsale, prin departarea intre ele si ridicarea lor. Mai bine spus, toracele si respiratia costtala se reeduca prin mobilizari pasive, prsiuni si tractiuni, asupra coastelor, tinand cont de momentul inspiratiei si expiratiei, cu scopul de a marielasticitatea condro-costo-vertebrala si de asemenea, prin miscari active de respiratie. Mobilizarea de face usor, fra a produce dureri.Atat presiunile cat si tractiunile se aplica perpendicular pe axul de rotatie a articulatiilor costo-vertebrale, la nivelul arcului posterior sau la nivelul deplasarii coastelor mai mari. Miscarile pasive cu presiuni si tractiuni pe clavicula si stern vizeaza mobilizarea toracelui in partea mijlocie si inferioara. In cazul ridicarii bratelor sus si a tractiunilor in mimentul inspiratiei se obtine o extensie a coloanei dorsale si cresterea diametrului antero-posterior al toracelui. Miscarile active de respiratie costala sunt facute de muschii inspiratori la care se adauga, la o inspiratie fortata pana la 60 l/min, scalenii si sterno-cleido-mastoidianul, iar dincolo de 100 l/min intervin micul si marele pectoral si dintatul mare.Expiratia se face prin relaxarea muschilor inspiratori dar la o expiratie fortata contribuie intercostalii interni. Mobilitatea coastelor in respiratie nu este mereu aceasi, ci variaza in functie de pozitia in care este toracele in momentul respiratiei: -pozitiile culcat pe spate, sezand si stand in picioare, permit o mobilitate maxima pentru partea antero-superioara a toracelui si lateral, pentru partea mijlocie si inferioara a toracelui: -in culcat lateral, mobilitateacostala este mai mare pentru hemitoracele ce se gaseste deasupra. Atunci cand dorim sa facem o mobilizare a cutiei toracice in scop corectiv vom tine seama si de respiratia diafragmatica cu influenta eu asupra bazei toracelui.

In cazul cifozei rigide, tonifierea muschilor paravertebrali nu se va face decat dupa deblocaj, pentru a invinge regiditatea articulatiilor costo-vertebrale, astfel tonificand fara a redresa cifoza nu facem decat sa o fixam. RECOMANDARILE de mai jos sunt valabile atat pentru cifoza totala, cat si pentru cifolordoza. Dormitul pe un pat tare si evitatrea pozitiei de sezlong. Controlul pozitiei sezand pe scaun, cu sezuta trasa bine inapoi si spatele lipit de spatar. De evitat munca in pozitia sezand sau cele care necesita indoirea inaite a trunchiului. Dintre sporturi sunt indicate :inotul, patinajul, calaria, si contraindicate boxul si canotajul. CIFOZA TOTALA este continuarea celei dorsale si in regiunea lombara, insotindu-se si de infundarea toracelui..Este o cifoza lunga, intalnita la cei cu relaxare ligamentara si musculara, in urma rhitismului sau la copiii care au inceput mersul si statul in sezut prea devreme. TRATAMENTUL.Recurgem la exercitii folosite la tratarea cifozei: deblocarea toracelui prin miscari de respiratie cu trunchiul in extensie, mbilizarea si tonificarea muschilor cefei, fixarea omoplatilor de torace si apropierea lor de coloana, transport de greutati pe cap, la care se adauga exercitii care se formeze curbura lombara.Vom folosi exercitii de extensie din culcat cu fata-n jos sau din atarnat cu fata spre scara, pentru a forma curbura lombara si pentru a intinde musculatura abdominala care este scurtata. Pentru a obtine inclinarea bazinului inainte recurgem pe de o parte la intinderea muschilor ischio-gambieri care astfel trag inapoi bazinul si, pe de alta parte, la actiunealordozanta a psoasului-iliac.Pentru intinderea ischio-gambierilor executam flexia trunchiului pe coapse, din stand si din sezut, mentinand picioarele intinse din genunchi sau flexii pasive ale coapselor pe bazin apucand de sub genunchi si apropiindu-le de piept.Tonificarea psoasului iliac o fcem prin miscarea de flexie a coapsei pe bazin cu invingerea unei rezistente, executata din pozitiile culcat pe spate sau din stand. Musculatura abdominala care se prezinta scurtata in cifoza totala, va fi intinsa si totdata tonificata pentru a-si da aportul la miscarile de respiratie necesare corectarii cutiei toracice care este, dupa cum am vazut mai sus, infundata, Musculatura dorso-lombara va fi tonificata si scurtata, lucrand in contractie completa si intindere incompleta.

CIFOLORDOZA sau cifoza dorsala si lordoza lombara, nu este decat o accentuare a curburilor vertebrale, echilibrate si compensate, una compensand pe calalata Tratamentul se incepe mai intai u corectarea curburii primitive si apoi cu cea de compensatie. EPIFIZITA SCHEUERMANN sau cifoza dureroasa a adolescentilor, epifizita dureroasa sau maladia Scheurmann, este urmarea tulburarii de crestere a vertebrelor.Este mai mult o oboseala dureroasa decat o durere adevarata. Afectiunea este data de alterarea placilor cartilaginoase ce se gasesc pe fetele superioare si inferioare ale corpului vertebral.Partea centrala a acestor cartilaje determina cresterea corpului vertebral la varsta de 12-18 ani.Astfel, sufera procesul de crestere a vertebrei, partea anterioara ramanand in urma din cauza presiunii si corpul vertebral ia forma unei pene de despicat lemn, discul herniaza prin placile cartilaginoase slabe ale fetelor vertebrei dand noduli Schmorl si toate impreuna determina tulburari de statica .Cifoza dorsala apare intre 12-18 ani, cu dureri localizate si care dispar spre 18-20 ani cand cifoza devine fixa. TRATAMENTUL.Fiind o boala a adolescentilor, cum mai este numita, cand tesutul osos este in crestere, tratamentul trebuie instituit cat mai devreme pentru a elibera partea anterioara a corpului vertebral de greutate si a impiedica eventualele deformari ale vertebrei.Totodata, prin redresarea coloanei se obtine intinderea ligamentului anterior care este retractat si se relaxeaza ligamentul galben si muschii paravertebrali. M.G.Medici a schematizat tratamentul epifizitei in felul urmator: -pentru formele cu atingeri structurale dar fara cigoza: -corset de mentinere, pentru 4 luni -corset pana la consolidare vertebrala -reeducare functionala 24 luni -mult sport -pentru formele cu atingeri structurale si cifoza -aparat gipsat corector, pentru 4 luni -corset ortopedic pentru 20-28 lini -reeducare functionala 2-3 luni -natatie

Corsetul de gips este mijlocul cel mai eficace de a corecta cofoza.Inaintea imobilizarii in aparat gipsat vom urmari mobilizarea coloanei in toate sensurile insisitand asupra extensiei si intinderii ei si dupa aceea se fixeaza. Corsetul de gips se pune in doi timpi:mai intai se fixeaza bazinul in cifoza si dupa o perioada de acomodare se trece la al doilea timp cand si regiunea toracala se fixeaza in extensie. Aparatul de gips tip Stagnara merge in fata pana la manubriul sternal continuinadu-se cu un sprijin pentru barbie, iar in spate pana la varful cifozei.Periodic se introduc bucati de fetru intre sustinator si barbie si intre varful cifozei si gips, pentru a corecta treptat pozitia capului si cifoza dorsala. In perioada de purtare a gipsului si apoi a corsetului de plexidur, se va practica o gimnastica sustinuta: -gimnastica respiratorie, pentru mentinerea rlasticitatii toracelui, tonificand musculatura inspiratoare in scurtare -gimnastica vertebrala pentru indreptarea coloanei cervico-dorsale, cu alungirea pectoralului mare si tonificarea musculaturii care fixeaza omoplatii(dintatul mare, romboidul, trapezul mijlociu si inferior) -alte activitati fizice care sa duca la intarirea intregului organism. Programul de reeducare functionala se intinde pe intrega zi.El ar arata astfel: -inainte de pranz, program de sala cu exercitii de tonificare a musculaturii de sub gips(paravertebralii si fixatorii omoplatului), respiratir, tenis de masa -dupa-amiaza, dupa un program usor de incalzire, jocuri cu mingea, activitati in aer liber sau daca timpul este nefavorabil, activitate in atelierul de ergoterapie. Tratamentul prin miscare va fi continuat si acasa dupa parasirea centrului de reeducare, pentru care se va cere sprijinul parintilor in urmarirea si convingerea tanarului sa faca acest lucru. Dupa eliberarea din corset se va corecta mersul care ramane rigid fara torsiuni din trunchi.Se va demonstra mersul normal cu rasucirea trunchiului la fiecare pas, ducant inainte simultan bratul si piciorul opus acestuia. RECOMANDARI.Dormitul pe un pat tare dupa scoaterea corsetului.

SCOLIOZA Este o deviatie a coloanei vertebrale in plan frontal.Afecteaza 2-3%din copii in perioada de crestere.(7-12 ani). Scolioza nu este depistata decat atunci cand apar asimetriile umerilor sau ale bazinului si departarea omoplatului de torace in partea scoliozei. Scolioza poate avea o singura curbura pe toata lungimea coloanei sau numai intr-o regiune :cervicala toracala, lombara(scolioza in C) sau poate avea doua sau chiar mai multe alternative care compenseaza pe cea initiala(scolioza in S). Poate fi o simpla atitudine scoliotica cum este cea a fetitelor in peroada de crestere, din cauza unei pozitii gresite a trunchiului in banca sau cand compenseaza o inclinare a bazinului, ca urmare a scurtarii unui membru inferior, in cazul luxatiei congenitale de sold, ssau a piciorului plat unilateral.Aceasta atitudine scoliotica se corecteaza cu usurinta , deoarece nu s-a ajuns la modificari osoase ci numai discurile intervertebrale sunt intinse de aprtea curburii si presate de partea opusa. SCOLIOZA ADEVARATA sau sructurala are o cauza osoasa, cu modificari ale formei corpurilor vertebrale, in pana, a acelor vertebre din varful cuburii. De aici impsibilitatea reducerii scoliozei prin miscari active sau pasive . In cazul scoliozei adevarate corpurile vertebrelor sunt deviate lateral din axul normal dar si rasucite astfel ca apofiza spinoasa o gasin orientata spre concavitatea scoliozei.Rasucirea vertebrelor antreneaza si cutia toracica, incat coastele din partea scoliozei determina posterior o gibozitate, iar in fata aplatizarea lor.De partea celuilalt hemitorace coastele proemina anterior si sun aplatizate posterior.Aceste modificari in forma cutiei toracice se vor repercuta asupra functiei aparatului respirator si a celui circulator.Copilul este mai putin rezistent la efort mai expus la afectiuni pulmonare. Dintre scoliozele adevarate mai frecventa este cea idiopatica a carei cauza este necunoscuta si cu predispozitie la fete. Este mai grava cand apare inatea varstei de 10 ani si la un nevel superior al colonei.Dintre scoliozele idiopatice mai grava este cea cu dubla curbura avand curbura principala dorsala deapta la nivelul D5, D6-D11, D12 si lombara stanga.Aceasta scolioza nu da dureri decat la varsta adulta cand vor aparea artrozele vertebrale. Scolioza idiopatica trebuie controlata periodic pana la terminarea cresterii caci exista riscul agravarii rapide a devierii coloanei.Desi dupa aceasta varsta scolioza nu mai evolueaza mai sunt situatii cand se poate agrava, cum ar fi pe timpul graviditatii si alaptarii.

Scolioza antalgica, neechilibrata o intalnim la suferinzii de lombalgie sau lombosciatica, cu inclinarea coloanei de partea opusa-in herniile de disc fara patrunderea in canalul rahidian-sau de partea durerii-in herniile cu ruperea inelului fobros si iesirea nucleului pulpos in canal.Acesasta scolioza se face fara compnesare in regiunea dorsala. Scolioza patologica apare in urma unei malformatii dupa unele boli, dupa taracoplastie sau retractii dupa arsuri mari. Examinarea unui scoliotic. Anamneza este importanta in masura in care in care ne poate informa asupra originii scoliozei, daca este sau nu ereditara sau familiala, sau consecutiva unor afectiuni anteriore. Examenul clinic se va efectua din pozitiile in picioare , sezand si culcat.Examenul in pozitia in picioare (vedere din spate, fata si profil).Pentru inceput, se noteaza unele repere anatomice si anume linia apofizelor spinoase vertebrale(pentru a avea o imagine asupra curburilor), apofiza spinoasa a saptea cervicala, spinele iliace, spina si varful omoplatului, trohanterele. Se trece apoi la examenul prin firul cu plumb, pornind de la vertex-foseta occipitala, sau d ela nivelul C7, atunci cand dorim sa eliminam segmentul cervical, foarte mobil in special la copii.In mod normal, firul urmeaza pliul interfesier, interlinia ce separa cele doua membre inferioare si ajunge la calcaie.In caz de scolioza echilibrata, firul de plumb trece prin pliul interfesier, iar in scoliozele dezechilibrate in afara acestuia , fie spre stanga, fie spre dreapta dupa cum dezechilibru s-a creat de o parte sau de cealalata. Pentru a precia gradul de scolioza, se masoara distanta ce separa varful curburii scoliotice de linia verticala a firului de plumb care poarta denumirea de sageata a curburii scoliotice. Se va urmari in continuare echilibrul bazinului fixand nivelul spinelor iliace antero-superioare si postero-superioare. In mod complementar, se stabilesc unele repere legate de partile moi din jur, cu nivelul pliurilior fesiere inferioare sau deviatia eventuala a pliului interfesier , precum si nivelul pliurilor de flexie a genunchilor. Tot atat de important este si examenul coloanei in dinamica(apelacare in fata cu mainile balante si genunchii intinsi) pentru a diferentia atitudinea scoliotica in care caz coloana ramane simetrica, de scolioza adevarata in care aceasta isi exagereaza curburile. Tot prin inspectia dinamica se pot pune in evidenta eventualele rotatii ale coloanei scoliotice si anume prin gibozitati la nivelul dorsal si prin proeminentele paraspinale la nivel lombar. Practic, pacientul de apleaca in fata, cu genunchii intinsi si calcaiele la acelasi nivel, pana ce apare gibozitatea .Se noteaza varful gibozitatii in raport cu o vertebra, apoi se noteaza denivelarea

maxima a doua puncte simetrice in raport cu linia apofizelor spinoase (punctul cel mai proeminent al deformatiei dorsale si punctul simetric de partea concavitatii). Masuratoarea unei proeminente paraspinale lombare se practica dupa acceasi metoda , dar se efectueaza printr-o flexie mai profunda , in fata, a coloanei. In legatura cu cele de mai sus, este important de stabilit care este starea musculaturii spinale atat din punct de vedere al tonicitatii, cat si al lungimii relative.In cazul unei curburi lombare stangi, daca scolioza este echilibrata, muschii spinali respectivi sunt alungiti si tonici de partea convexa si scurtati si hipotonici de cea concava. Din profil se remarca eventuala asociere a scoliozelor cu o hipercifoza dorsala, o hiperlordoza lombara, sau cu o eventuala inversiune a corpului vertebral. Examenul in pozitie sezand.In aceasta pozitie, daca scolioza dispare, aceasta se datoreaza unei inegalitati in lungime a membrelor inferioare, iar daca persisista, inseamna ca tuburarea mecanica initiala isi are sediul la nivelul bazinului sau rahisului. Examenul culcat .In aceasta pozitie, dispar curburile suple si raman cele adevarate. Examenul clinic se completeaza cu un examen general, pentru a constata eventualele semne de pubertate la un adolescent, precum si starea pulminara, cardiovasculara si neurologica. Se va face un minimum de investigatii biologice din care sa nu lipseasca viteza de sedimentare , care in mod obisnuit nu apare modificata. Examenul radiologic. Are un rol important in aprecierea diagnosticului, mai ales prin radiografii in ortostatism si culcat, radiografii de fata si profil, precum si radiografii functionale, pentru a se putea stabili eventualele posibilitati de corijare ale coloanei, precum si rgadul de flexibilitate al acesteia. In cazul de atitudine scoliotica, in pozitia in picioare se constata o inflexiune discreta, care se formeaza din cauza discurilor prea elastice, dar fara rotatie, si alterare morfologica a corpilor vertebrali.In acceasi situatie, in pozitia culcat, coloana devine rectilinie. In scoliozele adevarate, pe langa curbura laterala, a carui unghi se masoara pornindu-se de la cele doua vertebre neutre ce o delimiteaza si sunt cele mai inclinate, se apreciaza vertebra varf, cea mai deformata. Se apreciaza cuneiformizarea si gradul de rotatie al acestei vertebre varf prin proiectia apofizei spinoase in concavitate in raport cu mijlocul corpului vertebral. Subliniem faptul ca principala si cea mai mare dintre curburi prezinta vertebrele cele mai modificate. De asemenea, marimea unghiului curburii principale poate fi folosita cu parametru

pentru aprecierea graviditatii scoliozei, care dupa P.Stagnaria se clasifica in scolioze usoare (20) de graviditate medie(30-50), severe(50-70), foarte severe si foarte grave(pste 100). Tratamentul. In atutudinea scoliotica avem bune rezultate cu o gimnastica de tonifiere generala, gimnastica respiratorie si abdominala(scolioticul inspira cu abdomenul contractat fara a mobiliza diafragmul), cu exercitii de tonifiere a musculaturii spatelui executate simetric si prin edicarea si supravegherea continua a tinutei corpului. Pentru reechilibrarea bazinului, in cazul scoliozei statice, se rocemanda incaltaminte ortopedica si nu numai o simpla taloneta in pantof care ar obliga la un mers pe antepicior. In scolioza adevarata cu gibozitate este destul de hazardat in a sustine ca numai cu exercitii corective se poate indrepta sau opri evolutia ei.Vom avea in vedere si un tratament de tonificare generala a organismului prin medicamente, vitamine, in special vitamina D2, tonice, gimnastica corectiva, dar si un regim de crutare cu odihna in timpul zilei, pe pat tare, culcat pe spate, pentru descarcarea coloanei vertebrale de greutatea corpului. Tratamentul clasic al scoliozei vizeaza tonificarea muschilor santurilor vertebrale prin miscari simetrice si asimetrice concomitent cu mobilizarea coloanei vertebrale si corectarea gibozitatii. De partea concava a curburii muschii sunt scurtati , atonici, sau hipertonici si vor fi intinsi lucriand in contractie incompleta intindere completa, iar de partea convexa muschii sunt lungiti, contractati si trebuie scurtati prin lucru in contractie completa intindere incompleta. Este greu de admis ca mobilizand coloana cu exercitii pasive de intindere, mai ales inclinari de partea corectoare si fara a avea o musculatura capabila sa o mentina, ar duce la un bun rezultat.O mobilizare fara tonificare musculara nu face decat decat sa mareasca laxitatea si sa usureze prabusirea coloanei.Pe de alta parte, o tonificare fara a face concomitent o mibilizare va avea drept rezultat fixarea coloanei si nu corectarea ei. Pentru mobilizarea coloanei , in afara exercitiilor pasive, -suspensii de cap, atarnari in brate, tractiuni simultane ale membrelor superioare si inferioare-se recurge la presiuni pe gibozitate, pe partea convexa a curburii, apasand cpastele dinapoi inainte.