Coma traumatica - traumatismele cranio-cerebrale

Coma traumatica este o scadere a nivelului de constiinta din cauza

unei leziuni traumatice la cap. Cauza principala o reprezinta caderile,
accidentele rutiere si agresiunile.
Principalele tipuri de leziuni cerebrale traumatice sunt: fracturile craniene,
contuziile cerebrale, dilacerarile cerebrale, injuria axonala difuza,
hematoamele extradurale, subdurale si intracerebrale.
Fracturile craniene sunt rezultatul unui impact cranian sever si pot fi insotite de oricare
dintre leziunile enumerate mai sus.
Contuzia cerebrala se refera la un traumatism aparent minor, insotit
de pierdere scurta a constientei.

Dilacerarile cerebrale sunt leziuni ale creierului produse prin

mecanisme de acceleratie-deceleratie. Sunt insotite de leziuni ale
parenchimului cerebral si revarsate sanguine regionale.
Unele traumatisme produc leziuni microscopice raspandite la nivelul tesutului
cerebral, afectand in special axonii neuronilor, (fibre prin care neuronii comunica unii cu
altii). Aceasta categorie poarta denumirea de injurie axonala difuza. In forma ei
grava, afecteaza abilitatea celulelor nervoase de a se integra, iar starea pacientului este
sever si ireversibil afectata. O coma traumatica duce la un nivel scazut de constienta,unii
pacienti pot pot afisa unele reflexe automate ca raspuns la stimuli externi.
Hematoamele intracerebrale post-traumatice pot fi leziuni unice sau
asociate cu dilacerarile si fracturile, sau cu plagile craniocerebrale.
Hematoamele subdurale acute sunt leziuni foarte grave, in care contuzia emisferului
cerebral se asociaza cu colectii sanguine situate in spatial subdural.

Hematoamele subdurale subacute reprezinta o alta categorie a hematomului subdural,

diagnosticat prin computer tomograf (CT cerebral) in interval de 4 zile si 3 saptamini de
la traumatism.

Hematomul subdural cronic se constituie lent, pe o durata de mai multe saptamani,

uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce poate trece neobservat.

Hematoamele extradurale apar de obicei secundar fracturilor si reprezinta colectii

sanguine situate intre craniu si foita externa care acopera creierul (duramater).

Traumatismele craniene se asociaza intr-o proportie ridicata cu traumatisme ale

altor organe si ale membrelor, de aceea, pacientul politraumatizat trebuie sa beneficieze
de ingrijire si tratament intr-un centru specializat, capabil sa ofere terapie
intensiva pentru pacienti in stare critica, precum si tratament adecvat chirurgical,
ortopedic, chirurgie toracica, chirurgie plastica si reparatorie etc.

Tratament:

In cazul pierderii constientei, pacientul trebuie mai intai stabilizat din punct
de vedere al respiratiei (libertatea cailor aeriene), al circulatiei sanguine
(oprirea hemoragiilor), apoi trebuie stabilizat gatul (guler pentru
imobilizare) si capul. Aceste manevre se fac de obicei la locul accidentului,
de catre personalul specializat al salvarii, inainte ca pacientul sa ajunga la
spital. Tratamentul de leziuni cerebrale traumatice este complex i de multe ori
prelungit. Acesta variaz considerabil n funcie de tipul de prejudiciu intracraniene,
severitatea, caracteristicile pacientului i muli ali factori.
Pacientii in stare grava trebuie transportati de urgenta intr-un centru specializat
in traumatologie unde este evaluat complet pentru a stabili bilantul leziunilor. In
evaluarea traumatismelor craniene, neurochirurgii folosesc o scala de gravitate,
numita scala Glasgow. Ea ajuta la incadrarea traumatismului intr-o forma de gravitate:
usoara, medie si grava. Pacientii care au la sosire un scor Glasgow mai mare ca 8 au
prognostic bun pe termen lung, cei cu scor sub 8, au prognostic grav.

Scala Glasgow
VALOAREA
SCALEI
6
5
4
3

SCORUL MOTOR
Executa comenzi
Localizeaza durerea
Se apara la durere
Reactie in flexie

Reactie in extensie

Fara raspuns

SCORUL
SCORUL OCULAR
VERBAL
Orientat
Confuz
Deschide ochii spontan
Rosteste cuvinte Deschide ochii la stimuli
izolate
verbali
Sunete
Deschide ochii la stimuli
neinteligibile
durerosi
Fara raspuns
Fara raspuns

Scorul se calculeaza adunand cel mai bun raspuns de pe fiecare coloana. Scorul cel
mai bun este 15, iar cel mai rau 3.
Pacientii cu traumatism cranian usor si mediu vor beneficia de examen
computer tomografic cerebral pentru evaluarea gravitatii sangerarilor. In functie de
rezultatul acestei examinari si de starea clinica, pacientul va ramane internat pentru
supraveghere si tratament sau va fi externat, cu instructiuni adecvate pentru persoanele
care il supravegheaza. Pacientii cu traumatism cranian grav sunt internati in sectia de
terapie intensiva pentru tratament si monitorizare adecvata. Leziunile intracerebrale cu
efect de masa beneficiaza de interventii chirurgicale de urgenta, pentru scaderea
presiunii
intracraniene.Fracturile
deschise
ale
craniului
si
plagile
craniocerebrale se opereaza de urgenta pentru a fi curatate si a se preveni
infectia.
Hematoamele
extradurale: reprezinta
urgente
majore
neurochirugicale. Pacientii pot avea initial o stare neurological buna timp de
cateva ore, dupa care intra brusc in coma. Se practica o craniotomie pentru
evacuarea cheagurilor.
Hematoamele subdurale acute se opereaza de asemenea de
urgenta. Cele cronice, care apar mai frecvent la batrani, sunt apanajul unui traumatism

minor, in antecedente, au evolutie foarte lenta, pacientul acuzand cefalee si deficit

neurologic unilateral. Drenarea acestui tip de hematom se poate face prin doua gauri de
trepan.
Hematoamele intracerebrale si dilacerarile pot apare imediat dupa
traumatism sau se pot dezvolta dupa cateva zile. Cele care afecteaza starea
de constienta prin marime si efectul de masa trebuie operate cu scopul de a
scadea presiunea intracraniana si de preveni decesul.

Pacientii cu injurie axonala difuza reprezinta o problema unica prin faptul ca afectarea
traumatica este microscopica si nu este vizibila la examenul computer tomografic.

Pacientii cu leziuni axonale difuze intinse au afectare neurologica

severa. Scopul tratamentului in aceste cazuri este de a preveni alte leziuni
intracraniene secundare cresterii presiunii intracraniene, si scaderii
edemului cerebral. Monitorizarea presiunii intracraniene se practica la
pacienti cu injurie axonala difuza si scorul Glasgow sub 8.
Se plaseaza intracranian printr-o gaura de trepan un cateter din fibra optica, prin
care se masoara presiunea. Masurarea presiunii ajuta la ajustarea corecta a tratamentului
edemului cerebral. Existenta post traumatica a unei presiuni intracraniene crescute este
un semn progrostic grav. Asemenea pacienti beneficiaza uneori de tratamentul cu
manitol, sedare profunda, hiperventilatie sau drenajul lichidului cerebrospinal prin
ventriculostomie.

Prognostic

Prognosticul pacientului cu traumatism cranian se coreleaza direct cu scorul Glasgow la

sosirea in spital. Pacientii cu scor mare (13-15) evolueaza ulterior foarte bine. Uneori,
chiar dupa un traumatism minor pot sa persiste simptome ca ameteli si cefalee, sau
probleme cognitive, chiar timp de un an dupa accident.
Traumatismele craniene grave produc tulburari mentale permanente
si deficite neurologice. Crizele epileptice sunt frecvent intalnite dupa
fracturi craniene severe sau plagi craniocerebrale.
Recuperarea dupa traumatismele grave este foarte lenta si
incompleta, uneori putand dura mai multi ani.
Factorii de risc asociati cu tulburarile permanente de memorie sunt
aparitia crizelor epileptice, varsta inaintata, durata si profunzimea starii de
coma posttraumatica, prezenta amneziei retrograde, prezenta leziunilor
focale intracerebrale, ca si scorul Glasgow la internare.