TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE

 traumatismele de la nivelul capului reprezintă cauza principală de mortalitate & dizabilitate produse prin traumă
 deşi o leziune cerebrală primară (suferită la momentul impactului) este dificil de tratat - extinderea leziunii (leziune secundară) poate fi prevenită / limitată prin tratament
corespunzător
 hipotensiunea este cea mai frecventă cauză de leziune cerebrală secundară

ANATOMIE & FIZIOLOGIE

 caracteristicile anatomice contribuie la anumite tipare de leziuni cranio-cerebrale

 dilacerările  sunt leziuni frecvente, care pot implica pielea & grăsimea subcutanată & aponevroza epicraniană
 traumatismele închise  pot determina contuzii ± hematoame la nivelul scalpului - cu / fără afectare tegumentară
 vasele de sânge cuprinse în ţesutul conjunctiv subcutanat nu se pot contracta atunci când sunt lezate, rezultând o hemoragie semnificativă
 muşchii ataşaţi aponevrozei epicraniene se contractă în direcţii opuse  fapt ce menţine plaga & lumenul vaselor deschise - amplificând hemoragia
 în interiorul craniului - dura mater este un strat fibros + dens + gros care înveleşte măduva & creierul  aceasta formează
 sinusurile venoase durale
 diafragma şeii turceşti
 falx cerebri
 falx cerebelli
 coitul cerebelului
 sângele venos cerebral ajunge în sinusurile durei prin venele cerebrale - care pot fi rupte în cursul traumatismelor închise, producând hemoragie subdurală
 artera meningeală este situată între craniu & dura

n
 fracturile de la nivelul oaselor temporale & parietale  pot leza aceste vase - producând hematoame epidurale
 pia mater este membrana vasculară care acoperă direct creierul

O
 leziunile vaselor de la nivelul pielii & creierului  pot cauza hemoragie subarahnoidiană / contuzie intraparenchimatoasă
 craniul + corpurile vertebrale funcţionează ca o carcasă osoasă rigidă care conţine  măduva spinării + LCR + sângele
 ↑ presiunii intracraniene (PIC) în urma sângerării / edemului  poate modifica fluxul sanguin cerebral (FSC) / comprima creierul + structurile adiacente

zi
 deoarece volumul ce poate fi cuprins în interiorul cutiei craniene este fix  orice modificare a volumului unuia dintre cele 3 ţesuturi poate creşte PIC
 când PIC depăşeşte 20 mm Hg - FSC este ↓ & poate provoca ischemie
 FSC este influenţat de
 rezistenţa vasculară cerebrală (RVC)

Re
 presiunea de perfuzie cerebrală (PPC)
 PPC  reprezintă diferenţa dintre presiunea arterială medie (PAM) & PIC
 în circumstanţe normale - FSC rămâne constant la variaţii crescute ale PPC  datorită capacităţii de autoreglare a rezistenţei vasculare care este alterată / abolită în urma leziunilor
cerebrale
 pe măsură ce PIC ↑  sistemul CV menţine PPC prin ↑ PAM - acest răspuns precoce la creşterea PIC este, de asemenea, asociat cu bradicardie + scăderea frecvenţei respiratorii -
fenomen cunoscut ca reflex Cushing
 continuarea creşterii PIC poate determina, în cele din urmă, hernierea creierului + moarte cerebrală
 cortul cerebelului  este o membrană rigidă - care separă emisferele cerebrale de cerebel
 trunchiul cerebral trece prin cortul cerebelului - orice creştere presională în interiorul cutiei craniene împinge creierul peste cortul cerebelos, comprimând structurile adiacente precum
nervul oculomotor & determinând midriaza fixă a pupilei ipsilaterale
 pe măsură ce PIC continuă să crească  hernierea cerebrală progresează - determinând compresia tractului cortico-spinal (piramidal) la nivelul peduncului cerebral
 clinic - se manifestă prin pareză spastică controlaterală + Babinski ⊕
 la o creştere şi mai mare a PIC  cortul cerebelos comprimă trunchiul cerebral – determinând disfuncţia centrilor respiratori bulbari
 HTA + bradicardia consecutive acestui proces semnalează prezenţa hernierii cerebrale

EXAMEN CLINIC

 examenul neurologic începe în cadrul evaluării primare & urmăreşte

 pierderea stării de conştienţă
 prezenţa convulsiilor
 starea de vigilenţă post-traumatism
 funcţia motorie la nivelul extremităţilor
 un examen neurologic complet apreciază
 nivelul de conştienţă
 funcţia pupilară
 sensibilitatea & funcţia motorie la nivelul extremităţilor
 examinarea este repetată frecvent pentru a decela eventuale schimbări

n
 hipotensiunea la pacienţii cu leziuni cranio-cerebrale  indică prezenţa hemoragiei & nu trebuie atribuită injuriei cerebrale
 scorul Glasgow este o metodă uşor reproductibilă & larg acceptată - de cuantificare a statusului neurologic al pacientului - acesta evaluează răspunsurile ocular (O) + verbal (V) +

O
motor (M)
 scorul cuantifică severitatea traumatismului cranio-cerebral & poate fi utilizat şi ca un indicator de prognostic
 scorurile de 3 & 4 sunt asociate cu mortalitate / stare vegetativă în aproape 97% din cazuri - mortalitatea pentru un scor de 5 / 6 se apropie de 65% & de 28% pentru un

zi
scor de 7 / 8
 pe lângă traumatismele cranio-cerebrale - multiplii alţi factori pot influenţa scorul Glasgow, precum
 sedativele

Re
 şocul
 consumul de alcool & de droguri recreaţionale
 alte semne de traumatism cerebral pot fi identificate pe parcursul examinării secundare
 dilacerările scalpului  pot fi evidente / pot fi mascate de păr
 pot fi palpate depresiuni osoase sugestive pentru fracturi craniene
 semnele unei fracturi de bază de craniu
 echimoza periorbitală (ochi de raton)
 echimoza perimastoidiană (semnul Battle)
 hemotimpanul
 extravazarea LCR prin nas (rinoree) / urechi (otoligvoree)
 leziunile intracraniene sunt diagnosticate pe examenul CT nativ  această metodă imagistică
permite identificarea
 hemoragiilor extra-axiale
 edemului cerebral
 deplasării liniei mediane
 hidrocefaliei
 fracturilor oaselor craniene
 deşi recunoaşterea unei fracturi craniene este importantă - diagnosticul unei leziuni cerebrale subiacente primează
 leziunile cerebrale se pot însoţi / nu de fracturi ale craniului & invers
 în 15% din cazuri - traumatismele cerebrale se însoţesc de leziuni la nivelul coloanei cervicale
 examinarea CT a creierului trebuie însoţită de examinarea coloanei cervicale

MANAGEMENT

 tratamentul traumatismenlor cranio-cerebrale vizează, în primul rând  ↓ PIC - pentru prevenirea leziunilor cerebrale secundare
 plasarea unui cateter în ventriculul lateral  permite monitorizarea continuă a PIC + drenajul LCR
 dacă nu se intenţionează drenajul LCR / dacă ventriculii nu pot fi canulaţi  se poate monitoriza presiunea în spaţiul subarahnoidian

n
 alte tehnici de monitorizare a PIC implică plasarea unui transductor din fibră optică în spaţiul epidural / subdural / în ventriculii laterali / folosirea unor probe care detectează nivelurile
de oxigen din ţesutul cerebral - în general concomitent cu monitorizarea PIC

O
 măsuri suplimentare de limitare a ↑ PIC include
 menţinerea gâtului în poziţie neutră
 ridicarea capului

zi
 sedarea
 administrarea de soluţii hipertone
 limitarea cantităţii de soluţii IV

Re
 administrarea de manitol
 sedarea  ↓ riscurile asociate comportamentului agresiv + cererile metabolice ale ţesutului cerebral
 hiperventilaţia moderată până la o PaCO2 de 32-35 mmHg  scade temporar PIC, fără a produce ischemie cerebrală, dar este utilizată doar în creşterile acute ale PIC
 lichidele IV  se administrează cu precauţie - în scopul menţinerii unui DC adecvat
 manitolul  înlătură radicalii liberii & este un diuretic osmotic eficient în reducerea edemului cerebral + scăderea PIC - însă poate cauza hTA la pacienţii cu hemoragie ocultă
 soluţiile saline hipertone  pot fi administrate IV pentru reducerea edemului cerebral & menţinerea euvolemiei
 pacienţii trebuie monitorizaţi continuu & eventualele convulsii trebuie tratate prompt cu medicamente anticonvulsivante + antiepileptice
 tehnicile chirurgicale de gestionare a leziunilor cerebrale sunt în continuă dezvoltare
 hematoamele epidurale  necesită evacuare chirurgicală atunci când sunt de dimensiuni mari / se însoţesc de alterarea statusului mental - prognosticul acestor pacienţi este în
general bun, dacă intervenţia terapeutică este promptă
 hematoamele subdurale care determină efect de masă important necesită, de asemenea, evacuare de urgenţă - însă prognosticul acestor pacienţi este mai rezervat & depinde în mare
parte de extensia leziunilor cerebrale la nivelul parechimului subiacent
 hemoragia subarahnoidiană & DAI  sunt în general tratate non-chirurgical din cauza riscului lezării parenchimului cerebral subiacent - prognosticul este variabil & depinde de
severitatea leziunii
 recuperarea poate dura luni / ani
 în concluzie - chiar şi în leziunile cerebrale izolate  întreg organismul trebuie echilibrat - nutriţia enterală precoce fiind un adjuvant important în tratamentul pacientului
 cea mai favorabilă evoluţie după un traumatism cerebral se obţine prin controlul atent al PIC - simultan cu satisfacerea necesităţilor metabolice ale întregului organism

n
O
zi
Re