BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ / BAP

 ocluzii / stenoze (ocluzii parțiale) ale arterelor de la nivelul extremităţilor inferioare

 simptomele specifice  determinate de
 numărul & gravitatea ocluziilor
 gradul de colateralizare
 toleranţa pacientului la limitările distanţei de mers
 stenoza / ocluzia aortei şi a arterelor iliace (boala ocluzivă aorto-iliacă)  este
mai frecventă la adulţii 45-65 de ani
 predilecţia către boala aorto-iliacă  este favorizată de fumat + HTA +
dislipidemie
 boala localizată sub ligamentul inghinal  boală ocluzivă femuro-popliteală
 localizarea cea mai frecventă a bolii este la nivelul arterei femurale
superficiale (AFS) - în canalul adductorilor (Hunter)
 boala ocluzivă femuro-popliteală  poate fi asimptomatică - cu
excepţia perioadelor de efort fizic intens, deoarece artera femurală profundă
poate, de obicei, să asigure un aport sangvin suficient la nivelul gambelor şi picioarelor în repaus
 implicarea arterelor de sub trifurcaţia popliteală  boală ocluzivă tibială
 boala ocluzivă tibială  este tipică la pacienţii cu diabet + insuficienţă renală în stadiu final + vârstă înaintată

FIZIOLOGIE

 plăcile aterosclerotice mari  ocupă lumenul arterial & împiedică fluxul de sânge & diminuează tensiunea

n
arterială distal de nivelul stenozei
 ↓ presiunii cauzată de reducerea diametrului unui vas este descrisă de legea Poiseuille – cu toate că iniţial legea
a fost formulată pentru un fluid newtonian acelular şi nu pentru un lichid celular ca sângele, aflat într-un

O
sistem pulsatil  aceasta oferă o descriere rezonabilă a dinamicii fluxului

zi
 pierderea presiunii  direct proporțională cu volumul fluxului de sânge şi lungimea arterială, dar

Re
invers proportională cu raza la puterea a 4-a - prin urmare, reducerea razei are cel mai mare efect asupra lui M
 în general - M este mică până la îngustarea diametrului (numită stenoză) cu 50% / a ariei vasului
cu 75%  după acest prag - presiunea şi fluxul sanguin, distal de punctul de îngustare, ↓ exponenţial cu ↑ stenozei
 ↑ unei plăci aterosclerotice  este principala cauză a dezvoltării simptomelor din BAP - studiile au
arătat că pe măsură ce creşte placa, iniţial vasul se adaptează şi îşi măreşte diametrul total
 odată ce dilatarea maximă este atinsă - acest mecanism de compensare este epuizat, iar aria lumenului ↓ progresiv prin procesul aterosclerotic
 alte cauze mai puţin frecvente ale BAP
 boala Buerger (trombarterită obliterantă)
 boală chistică adventicială
 endofibroza iliacă
 compresia arterelor prin benzi musculare fibroase (ex - sindromul de compresie a arterei poplitee şi sindromul coastei cervicale)

TABLOU CLINIC

 ischemia de la nivelul extremităţilor inferioare poate provoca progresiv

 claudicaţie intermitentă
 dureri de repaus de tip ischemic
 ulceraţii ale pielii
 gangrenă
 gradul de ischemie determină simptomatologia
 claudicaţia  este caracterizată de durere la nivelul unui grup muscular important - precipitată de exerciţiu fizic şi ameliorată de repaus (articulaţiile si piciorul sunt scutite de
claudicaţie - deoarece ele au o masă musculară de dimensiuni reduse)
 mecanism  aceşti pacienţi menţin perfuzia arterială adecvată în repaus, dar ocluziile arteriale împiedică ↑ fluxului de sânge necesar cerinţelor metabolice ale activităţii muşchilor
din timpul exerciţiului fizic - rezultatul este conversia la metabolismul anaerob + apariţia acidozei metabolice + durere locală
 grupele musculare afectate de claudicaţie se află întotdeauna la un nivel distal de obstrucţia arterială
 ocluzia aorto-iliacă determină sindromul Leriche definit prin
 impotenţă

n
 claudicaţia extremităţilor inferioare
 atrofia muşchilor fesieri

O
 ocluzia AFS  provoacă claudicaţia la nivelul gambei şi nu la nivelul coapsei - deoarece alimentarea cu sânge a coapsei se face prin artera femurala profundă (AFP)
 evoluţia naturală a claudicaţiei netratate este în general benignă
 într-un studiu populaţional de referinţă (Framingham)  s-a demonstrat că riscul de amputaţie a fost de numai 5% la 5 ani, dacă claudicatia a fost tratată conservator  renuntatul la

zi
fumat + iniţierea unui program de exerciţii realizată sub supraveghere specializată au făcut ca la 50% din pacienţii cu claudicaţie simptomele să fie ameliorate / chiar să dispară
complet
 cea mai frecventă cauză de deces la pacienţii cu claudicaţie  manifestarea aterosclerozei sistemice - cu evenimente cardiace / cerebrale
 durerea de repaus cauzată de ischemie indică o BAP avansată

Re
 cel mai frecvent - pacienţii au dureri la nivelul degetelelor de la picioare şi epifizelor distale ale oaselor metatarsiene (mai ales în timpul nopţii)
 temporar - alinarea durerii se realizează prin poziţionarea declivă a picioarelor la marginea patului / prin efectuarea de câţiva paşi (în această poziţie a picioarelor - presiunea
hidrostatică gravitaţională ↑ presiunea arterială, îmbunătăţind temporar aportul de oxigen către ţesuturi)
 durerea de repaus este cauzată de ischemia ţesutului nervos - care este foarte sensibil la hipoxie
 crampele nocturne de la nivelul muşchilor gambieri  nu sunt asociate cu afectarea fluxului sanguin şi pot fi diferenţiate de durerea ischemică de repaus după localizare (gambă
versus picior distal) şi totodată prin absenţa modificărilor ischemice avansate la nivelul pielii
 ulceraţia pielii degetelor de la picioare / călcâielor / feţei dorsale a piciorului  poate apărea ca umrnre a insuficienţei arteriale
 chiar şi traumele minore - cum ar fi o mică rană provocată de un pantof necorespunzător, insuficienta îngrijire a unghiilor sau o mică crăpatură la nivelul pielii duc progresiv la
ulceraţie din cauza debitului arterial insuficient
 ulcerele cauzate de insuficienţa arterială  sunt de obicei dureroase - cu excepţia pacienţilor cu diabet care au adesea neuropatie periferică asociată
 ulcerele ischemice  au aspect circumscris - cu bază palidă / necrotică
 prin comparaţie - ulcerele cauzate de insuficienţa venoasă apar de obicei imediat deasupra maleolelor (în treimea inferioară a gambei)
 ulceratiile diabetice sunt nedureroase si sunt localizate pe feţele plantară sau laterală ale piciorului - în zonele de presiune (ele sunt un rezultat direct al neuropatiei diabetice)
 prin lezarea sistemului nervos autonom + a nervilor motori + senzitivi  pielea devine uscată - iar piciorul se poate deforma (piciorul Charcot)
 modificări date de diabet  sunt agravate de procesul ocluziv arterial - care este asociat frecvent cu diabetul
 prognosticul pacienţilor cu durere de repaus sau ulceraţii  este mult mai rezervat decât pentru pacienţii cu claudicaţie
 dacă sunt netrataţi - aproape 50% dintre pacienţii cu durere de repaus, vor fi amputaţi după o scurtă perioadă de timp din cauza durerii / gangrenei avansate
 gangrena uscată  înseamnă mumificarea degetelor piciorului - fără asociere de drenaj purulent / celulită
 gangrena umedă  este asociată cu infecţie activă
 piciorul sever ischemic  favorizează colonizarea şi creşterea bacteriilor şi este de obicei
urât mirositor cu scurgeri purulente abundente
 prognosticul  este nefavorabil - cu sepsis + pierderea imediată a membrului, cu excepţia
cazului în care ţesutul necrotic este eliminat, iar membrul este revascularizat
 cea mai frecventă cauză de amputaţie a membrelor este diabetul - iar un pacient cu
diabet + un membru amputat are o rată de supravieţuire la 2 ani de 50%

EVALUARE

n
 evaluarea de rutină a pacienţilor cu BAP  include o examinare fizică minuţioasă + teste
vasculare neinvazive + un screening al bolilor CV coexistente
 inspecţia picioarelor poate arăta

O
 pierderea pilozităţii la nivel distal
 atrofie musculară
 modificări de culoare

zi
 ulcere
 gangrenă

Re
 pacienţii cu BAP severă  au adesea semnul Buerger (eritroză de declivitate)
 când piciorul este în poziţie declivă - sângele oxigenat se acumulează în patul arteriolar
dilatat la maxim, distal de ocluzia arterială, colorând piciorul în roşu aprins (rubor)
 când piciorul este ridicat - presiunea hidrostatică ↓ sângele acumulat se scurge, iar
acesta devine alb, palid
 claudicaţia intermitentă poate fi diferenţiată de durerea musculo-scheletală sau neurogenă printr-o anamneză atentă + o examinare fizică + o evaluare vasculară noninvazivă
 durerea neurogenă de membru inferior  nu este de obicei localizată la nivelul grupelor musculare majore şi este rareori declanşată prin exerciţii fizice
 ridicarea piciorului în poziţie întinsă şi constatările examinărilor senzoriale  pot fi anormale
 durerea musculo-scheletală  este adesea prezentă în repaus
 durerea secundară stenozei de canal medular  este ameliorată prin aplecarea înainte în timpul mersului - adesea radiază de-a lungul membrului şi nu se remite imediat în repaus
 examinarea fizică trebuie să includă palparea prezenţei + caracterului pulsului arterial inghinal (artera femurală)
 în fosa poplitee (artera poplitee)
 la nivelul feţei dorsale a piciorului (artera pedioasă)
 posterior - la nivelul maleolei mediale (artera tibială posterioară)
 prezenţa / absenţa pulsului trebuie confirmată cu ultrasonografie Doppler
 pacienţii cu ischemie de membru trebuie examinaţi cu aparat Doppler cu undă continuă
 în mod normal - se observă un aspect de undă trifazică, reprezentând fluxul sistolic, inversarea undei datorită rezistenţei relativ mari a patului vascular + reluarea fluxului în diastolă
 în prezenţa unei stenoze proximale  volumul bătaie din contracţia cardiacă pierde energia cinetică în urma traversării zonei de stenoză, aceasta devenind astfel insuficientă pentru
reculul la rezistenţa de la nivelul patului vascular periferic - ca urmare, semnalul Doppler devine bifazic
 pe măsura creşterii stenozei arteriale proximale - unda se lărgeşte şi devine monofazică
 pe lângă această evaluare calitativă a bolii, se poate măsura presiunea sistolică din arterele piciorului - se umflă o manşetă de tensiune arterială poziţionată la nivelul gambei, care
apoi se dezumflă lent, în timp ce se urmăreşte apariţia semnalului Doppler
 presiunea la care un semnal reapare este presiunea sistolică din interiorul arterei
 la toţi pacienţii se calculează indicele gleznă-braţ (IGB)  prin împărțirea presiunii de la nivelul gleznei cu presiunea arterială sistolică de la nivelul arterei brahiale
 în general
 un IGB > 0.9 este normal
 un IGB < 0.8 este în concordanţă cu stadiul de claudicaţie


n
un IGB < 0.4 este de obicei asociat cu durerea de repaus sau leziuni tisulare
 dacă evaluarea clinică este derutantă  pacienţii trebuie observaţi în timp ce merg pe o bandă de alergare - IGB va ↓ la pacienţii cu claudicaţie atunci când apar simptomele, în timp
ce pacienţii cu alte cauze ale durerii la membrele inferioare nu vor prezenta modificări ale măsurătorilor de presiune

O
 avantajele tehnologiei cu ultrasunete  au permis corelări anatomice prin utilizarea ultrasonografiei Doppler arteriale
 ultrasonografia Doppler asigură vizualizarea bidimensională a fluxului de sânge în interiorul arterei şi poate calcula viteza de curgere a sângelui
 în regiunile cu stenoze semnificative  se pot demonstra viteze mari de circulaţie ale jetului de sânge atunci când acesta traversează zonele îngustat

zi
DIAGNOSTIC IMAGISTIC ÎN BOLILE VASCULARE

 pacienţii cu claudicaţie severă care le afectează calitatea vieţii + cu durere de repaus / gangrenă  ar trebui să fie supuşi diagnosticului angio-RM / angio-CT

Re
 arteriografia cu contrast  este efectuată printr-o puncţie percutană a arterei femurale şi este utilizată atunci când se planifică atât diagnosticul + procedura terapeutică
 angio-RM-ul + angio-CT-ul  nu necesită puncţie la nivelul arterei femurale & nu apar complicaţii la locul puncţiei
 în acest tip de investigaţii - substanţa de contrast este injectată într-o venă centrală şi pentru a obţine imagini de calitate este esenţială sincronizarea imaginilor
 există de asemenea riscul complicaţiilor la substanta de contrast - însă acesta este mic
 gadolinium (agent de contrast RM)  poate rareori provoca fibroză subcutanată la pacienţii cu insuficienţă renală şi majoritatea agenţilor de contrast pentru angio-CT pot exacerba
insuficienţa renală
 pentru ↓ ratei complicaţiilor la substanţa de contrast au fost puse la punct tehnici noi pentru obţinerea unor imagini de calitate cu o doză mai mică
 angiografia  implică puncţia unei artere periferice - cu introducerea unui cateter intravascular pentru injectarea selectivă a arterelor (tehnica Seldinger) – se introduc percutan un ac
şi apoi un ghid în artera femurală
 ghidul este avansat până în aorta abdominală infrarenală sub ghidaj radiologic - pe ghid se introduce apoi un cateter în aortă
 după îndepărtarea ghidului - se injectează substanţa de contrast prin cateter - contrastul este radioopac, se amestecă cu sângele şi îi urmează fluxul, astfel încât se pot vizualiza zone
dilatate (anevrisme) sau îngustate (stenoze)
 după îndepărtarea cateterului - locul de puncţie este închis prin compresie manuală sau cu un dispozitiv mecanic absorbabil sau permanent
 principalele complicaţii ale angiografiei includ
 sângerare / tromboză la locul puncţiei - cauzate de inserţia cateterului
 formarea unui pseudoanevrism la locul puncţiei
 crearea iatrogenă a unei fistule arterio-venoase
 reacţie de hipersensibilitate
 toxicitate renală la substanţa de contrast - cel mai frecvent întâlnită la pacienţii cu diabet
 sângerarea  poate fi imediată sau tardivă şi poate provoca în timp un pseudoanevrism
 în cazul sângerărilor locale  pot apărea adesea parestezii la nivelul membrului afectat din cauza compresiei nervilor adiacenţi
 tromboza  apare de obicei în primele 6 ore de la puncţia arterială - dar poate apărea si câteva zile mai târziu
 pseudoanevrismele secundare inserţiei cateterului  pot fi închise prin compresie sub ghidaj ecografic, în special la pacienţii care nu sunt supuşi terapiei anticoagulante
 dacă manevra de compresie nu are succes  atunci este necesară intervenţia chirurgicală cu sutura orificiului de puncţie şi repararea intimei lezate
 la pacienţii cu hipersensibilitate cunoscută la substanţa de contrast  se pot administra steroizi + antihistaminice înainte de procedură - pentru a reduce incidenţa + gravitatea
reacţiilor
 toţi pacienţii trebuie chestionaţi cu atenţie despre statusul alergic înainte de angio-CT / RM / arteriografie / venografie

n
 hidratarea înainte şi după angiografie este importantă la toţi pacienţii - dar în special la cei cu insuficienţă renală

O
TRATAMENT

MANAGEMENT MEDICAL

zi
 toţi pacienţii cu BAP necesită terapie medicală – cauza principală a decesului pentru pacienţii cu BAP este infarctul miocardic (IM)
 eliminarea adecvată a factorilor de risc  are ca rezultat ↓ ratei evenimentelor CV
 terapia medicală include

Re
 modificarea dietei
 exerciţii fizice
 renunţarea la fumat
 terapie antiplachetară
  controlul frecvenţei cardiace şi a contractilităţii miocardice - prin administrarea de betablocant
 tratamentul HTA + al dislipidemiei + al DZ
 pentru pacienţii cu DZ  program regulat de îngrijire a piciorului (tăierea unghiilor + încălţăminte ortopedică + îndepărtarea calusurilor) ajută la prevenirea ulceraţiilor piciorului

TRATAMENT ENDOVASCULAR

 tehnica angioplastiei transluminale percutanate (PTA) a fost utilizată pentru tratarea stenozelor scurte la nivelul arterelor periferice
 PTA  presupune trecerea unui fir ghid de calibru mic prin regiunea stenozei sau ocluziei dintr-un loc de puncţie percutanată la distanţă
 în cele mai simple cazuri, un cateter cu balon este apoi introdus pe ghid şi umflat în regiunea stenozată, dilatând astfel vasul şi restabilind diametrul său luminal - această manevră
poate fi suficientă, cu condiţia să nu se creeze o disecţie semnificativă la acel nivel sau o revenire a plăcii de aterom, cu stenoză reziduală
 această tehnică a fost extinsă si în abordarea stenozelor mai complexe, pe segmente lungi şi chiar în cazul ocluziilor totale
 trecerea ghidului între straturile peretelui vasului, numită recanalizare subintimală  poate fi realizată pentru crearea unui nou pasaj care, apoi, poate fi dilatat cu ajutorul unui
balon pentru a restabili fluxul sanguin, nefiind necesară efectuarea unui bypass chirurgical
 PTA poate fi complicată prin
 ocluzia acută a vaselor - de obicei rezultată în urma rupturii plăcii / prin disecţie intimală
 restenoză cauzată de reculul elastic al vasului / prin pierderea continuităţii vasului abordat
 aceste evenimente necesită, în general, stentare sau, mai rar, o intervenţie chirurgicală imediată
 mai multe tehnici adjuvante pentru PTA au îmbunătăţit succesul general al angioplastiei prin reducerea incidenţei ocluziei acute a vaselor
 stenturile din oţel inoxidabil expandabile pe balon  care creează o forţă radială ridicată, sunt indicate pentru leziunile focalizate calcificate, care apar adesea la originea vaselor
majore (artera iliacă comună, artera renală)
 stenturile auto-expandabile din nichel şi titan (nitinol)  prezintă mai multă flexibilitate şi o gamă largă de diametre şi lungimi - fiind destinate leziunilor arterelor lungi sau
sinuoase (iliacă externă + femurală superficială) - dar oferă o forță radială mai mică
 recent au fost introduse baloanele şi stenturile farmacologic active - acoperite cu substanţe antineoplazice, citotoxice sau imunosupresoare, iar studiile iniţiale au arătat rezultate

n
promiţătoare privind patenţa vaselor tratate cu acest tip de dispozitive
 toate stenturile sunt expuse riscului de fractură, de aceea trebuie precauţie la plasarea acestora în zone cu flexie amplă, cum ar fi articulaţiile şoldului / genunchiului
 aterectomia / îndepărtarea plăcii  este o alternativă la angioplastie - această tehnică, care utilizează lame rotative sau orbitale sau energie laser, este atrăgătoare din cauza

O
potenţialului său de a restabili zona intraluminală maximă şi de a limita sau de a evita inserția unui corp străin
 de asemenea, utilizarea stenturilor acoperite prezintă rezultate favorabile comparativ cu stenturile metalice neacoperite, în special în regiunile stentate anterior sau când lumenul
arterial s-a restenozat după angioplastie

zi
 indiferent de telmica folosită pentru a trata o stenoză sau ocluzie arterială  studiile demonstrează un risc senmificativ de eşec din cauza restenozei - această complicaţie a reducerii
diametrului luminal, la un interval cuprins între 6 luni şi 1 an postprocedură, este explicată cel mai bine ca o remodelare a arterei ca reacţie la trauma intervenţiei iniţiale şi în urma
dezvoltării hiperplaziei neointimale - acesta este un mecanism inflamator complex, care implică proliferare celulară + invazie monocitară + migrarea celulelor musculare netede +

Re
depunerea de colagen
 hiperplazia neointimală  continuă să limiteze eficacitatea pe termen lung a intervenţiilor minim invazive - sunt studiate mai multe abordări în încercarea de a inhiba hiperplazia
neointimală şi de a reduce incidenţa restenozei - acestea includ terapii antiinflamatorii sistemice + dezvoltarea şi evaluarea continuă de noi stenturi farmacologic active + stenturi
bioabsorbabile sau a unor adjuvanţi biologici care implică celule progenitoare + fototerapie + brahiterapie (aceste tehnici sunt încă evaluate din punctul de vedere al siguranţei şi al
succesului pe termen lung)
 intervenţiile iliace, care implică de obicei stentare şi angioplastie  prezintă 70-90% patenţă primară la 1 an (aceste rezultate au redus utilizarea reconstrucţiilor aortofemurale
deschise în favoarea acestei tehnici intervenţionale minim invazive)
 intervenţiile infrainghinale  rămân în continuare o provocare terapeutică
 stenozele / ocluziile AFS  pot fi tratate de obicei cu rate de succes tehnic iniţial ↑
 mecanica şi biologia acestui vas rămân slab înţelese  chiar deasupra genunchiului apar flexie extremă, extensie şi torsiune, ceea ce poate duce la fractură de stent
 chiar şi fără stenturi - hiperplazia neointimală poate apărea oriunde de-a lungul vasului şi poate duce la eşec
 sunt utilizate mai multe tehnici – incluzând
 PTA/stentare
 angioplastie subintimală
 aterectomie
 baloane + stenturi farmacologic active
 în studiile recente au fost raportate rate de succes de până la 80% la 1 an - dar, în practică, nicio procedură nu s-a dovedit ca fiind superioară
 tehnicile endovasculare  pot fi aplicate pentru leziunile AFS la pacienţii cu claudicaţie severă - unde un bypass chirurgical nu este dorit din cauza altor factori de risc şi la pacienţii
cu ischemie critică a membrelor inferioare şi diferite comorbidităţi asociate
 incidenţa restenozei şi a eşecului intervenţiei este cuprinsă între 20% şi 50% la 1 an
 medicaţia antiplachetară  este folosită de rutină după orice intervenţie endovasculară pentru a preveni tromboza acută - clopidogrelul + aspirina trebuie administrat timp de cel
puţin 6 săptămâni, urmat de aspirină pe termen nelimitat
 progresul bolii aterosclerotice afectează rezultatele pe termen lung ale procedurilor endovasculare
 s-a dovedit că leziunile arteriale mai lungi şi mai ample ↓ patenta pe termen lung
 sistemul de clasificare Transatlantic lnter-Society Consensus (TASC)  încearcă să clasifice leziunile arteriale şi să ofere recomandări pentru opţiunile de tratament în funcţie de
localizarea leziunii + a gradului de stenoză + a lungimii acesteia
 angioplastia vaselor infrapopliteale şi tibiale  este rezervată în general pacienţilor care prezintă riscuri chirurgicale / care prezintă o soluţie de revascularizare prin bypass limitată
/ în scopul vindecării unui ulcer limitat la nivelul piciorului

n
 prin îmbunătăţirea tehnologiei disponibile - ratele de patenţă la un an s-au dovedit a fi de 50-75%

O
MANAGAMENT CHIRURGICAL

 endarterectomia (excizia peretelui material bolnav - incluzând endoteliul + placa stenozantă + o porţiune a mediei)  este tratamentul chirurgical standard pentru
ateroscleroza bifurcaţiei carotidiene - dar are o utilitate mai limitată în tratamentul BAP la membrele inferioare deoarece leziunile sunt adesea extinse, fără zone clare de început sau

zi
de sfârşit
 puţini pacienţi cu boală aorto-iliacă sunt candidaţi pentru endarterectomie - dar mulţi chirurgi folosesc endarterectomia locală a arterelor femurale comune şi femurale profunde pentru
a îmbunătăţi fluxul unei proteze de bypass aortofemural / în cazul unui bypass infrainghinal
 endarterectomia de arteră femurală comună  devine o tehnică din ce în ce mai importantă în procedurile combinate, atunci când este asociată fie cu stentarea iliacă, fie cu

Re
aterectomia sau stentarea AFS - această abordare hibridă face ca întreaga intervenţie să fie mult mai puţin invazivă
 procedurile de bypass  sunt principalul tratament chirurgical pentru BAP
 boala ocluzivă aortoiliacă  poate fi tratată prin bypass aortobifemural - deşi tehnicile endovasculare sunt metodele actuale de elecţie pentru tratamentul majorităţii pacienţilor
 atunci când boala aortică este extinsă şi aorta este ocluzată şi necesită un bypass  se practică o combinaţie de incizii abdominale şi inghinale prin care se plasează
retroperitoneal o grefă protetică - care este suturată la aorta infrarenală şi tunelizată la ambele artere femurale
 la pacienţii cu ocluzie concomitentă de AFS – vasul principal de descărcare este AFP
 bypassul aortofemural  este o procedură durabilă - cu o rată de patenţă la 5 ani de peste 90%
 ocluzia protezei unui bypass aortofemural este de obicei cauzată de progresia bolii la nivelul vaselor distale, ceea ce duce la limitarea descărcării şi a fluxului de sânge prin proteză
 dacă pacientul prezintă ocluzia aortei şi are un risc ridicat pentru o intervenţie abdominală sau are în istoric multiple operaţii pe abdomen sau infecţii (abdomen ostil)  se pot
lua în considerare bypassurile extra-anatomice - acestea includ bypassurile axilo-femurale şi femuro-femurale - ele se realizează utilizând proteze sintetice tunelizate de la o arteră la
cealaltă prin ţesutul celular subcutanat (la pacienţii critici - această procedură se poate realiza chiar în anestezie locală, combinată cu sedare IV)
 patenţa bypassurilor extra-anatomice este acceptabilă - cu toate că este mai redusă în comparaţie cea a bypassurilor aortofemurale
 ocluziile  se produc, de regulă, datorită hiperplaziei neointimale din zonele de anastomoză, datorită progresiei bolii la nivel distal de anastomoză, dar şi pentru că grefonul are
lungime mare sau este comprimat sau angulat în tunelul subcutanat
 anticoagularea sistemică  ↑ de obicei patenţa acestui tip de reconstrucţie vasculară
 la pacienţii cu durere ischemică de repaus, ocluzia AFS şi stenoza proximală a AFP, recanalizarea prin profundoplastie în combinaţie cu endarterectomia femurală poate creşte
perfuzia membrelor inferioare prin colaterale şi poate ameliora majoritatea simptomelor
 cu toate acestea - dacă ischemia a progresat până la leziuni tisulare sau gangrenă, este puţin probabil ca profundoplastia singură să crească în mod corespunzător fluxul arterial în
picior pentru a vindeca leziunile ulcerative - în acest caz, trebuie efectuat un bypass arterial
 pacienţii cu boală ocluzivă infrainghinală pot fi trataţi adesea prin bypass
 bypassul pe artera poplitee deasupra genunchiului  se realizează fie cu vena pacientului (autologă), fie cu proteză sintetică - ambele cu rezultate iniţiale comparabile
 în schimb, bypassurile cu proteze sintetice ale arterelor de sub genunchi funcţionează mai slab – aceste proceduri de bypass distal se realizează cel mai bine cu un grefon venos
autolog
 vena safenă mare poate fi folosită pentru bypass fie recoltată şi inversată - astfel încât valvele venei să fie în aceeaşi direcţie cu fluxul arterial fie poate fi efectuat un bypass in situ, în
care vena safenă este lăsată în poziţia normală anatomică, iar valvele venei sunt distruse cu un valvulotom - această tehnică permite o potrivire mai bună a dimensiunilor între a1rteră
şi venă şi poate fi adesea efectuată cu incizii minime
 dezavantajele unui bypass in situ includ leziunea endotelială în timpul trecerii valvulotomului + posibilitatea păstrării unei cuspe a unei valve (valvă păstrată)

n
 în situaţia în care vena safenă ipsilaterală nu este disponibilă  trebuie luate în considerare mai multe alternative
 vena safenă contralaterală  poate fi utilizată în cazul în care este disponibilă, dar cu precauţie, deoarece trebuie luată în considerare circulaţia la celălalt picior şi nevoia potenţială

O
pentru bypass la acea extremitate
 venele extremităţilor superioare  pot fi, de asemenea, o sursă valoroasă de grefoane
 venele cefalice şi bazilice  pot fi adesea recoltate şi suturate cap la cap pentru a crea o grefă combinată suficient de lungă pentru a realiza un bypass la nivelul membrelor inferioare
 dacă nu este disponibil un grefon venos adecvat, poate fi utilizată o proteză sintetică, inclusiv până la nivelul tibial

zi
 rezultatele pot fi îmbunătăţite cu utilizarea unui petec venos sau a unei manşete (cuff) la nivelul anastomozei distale - în efortul de a îmbunătăţi hemodinamica acestei conexiuni critice
 în cazurile de gangrenă a degetelor sau la nivelul piciorului şi fără grefon venos autolog disponibil  criovena (alogrefe vasculare umane crioprezervate sau venă de la cadavru) sau
vena ombilicală pot fi utilizate ca grefoane alternative

Re
 rata patentei este mult mai redusă decât în cazul venei autologe, dar poate fi suficientă pentru a vindeca un ulcer sau o plagă de amputaţie
 bypassurile la nivelul vaselor piciorului  sunt folosite de rutină pentru salvarea membrelor de la amputaţie
 urmărirea postoperatorie folosind ecografia Doppler a bypassului este utilă în identificarea stenozelor anastomotice și de la nivelul grefonului care, dacă nu sunt corectate, ar putea
duce la ocluzia acestuia
 combinarea urmăririi ecografice Doppler cu angioplastia cu balon sau cu revizia chirurgicală a leziunilor stenozante duce la o patenţă mai mare pe termen lung a bypassului cu grefon
venos safenian
 rata patenţei asistate a acestor grefoane venoase  se apropie astfel de 90% la 2 ani post bypass
 în schimb, dacă stenoza grefonului venos safenian este lăsată să evolueze spre ocluzie înainte de a fi corectată, rata de patenţă la 2 ani este de doar 30%
 complicaţiile imediate ale interventiei de bypass arterial includ
 sângerarea postoperatorie de la nivelul anastomozelor
 tromboza grefonului
 infecţia plăgilor
 limforagia – care duce la formarea unui limfocel (colecţie de lichid limfatic)
 în perioada postoperatorie pot apare şi complicaţii cardiopulmonare grave - deoarece mulţi pacienţi cu BAP au asociate boală coronariană, insuficienţă renală sau boală obstructivă
pulmonară
 revascularizarea extremităţilor inferioare trebuie individualizată pentru fiecare pacient
 claudicaţia  poate fi tratată în mod adecvat prin modificarea factorilor de risc, în special renunţarea la fumat şi exerciţii fizice
 intervenţiile în aceste cazuri trebuie justificate de simptome avansate, debilitante, care restricţionează activităţile zilnice sau compromite calitatea vieţii unei persoane
 terapia endovasculară folosind oricare dintre tehnicile descrise poate fi cea mai potrivită ca primă linie de tratament - rezervând procedurile invazive pentru stadiile mai avansate ale
bolii
 pentru stadiile de boală care pun în pericol membrele, cum ar fi durerea de repaus, pierderea de ţesuturi sau gangrena, bypassul reprezintă adesea cea mai bună opţiune
 tehnicile intervenţionale în acest caz ar trebui utilizate pentru pacienţii cu risc chirurgical ridicat
 oricare ar fi terapia adoptată, cele mai bune rezultate pe termen lung necesită  administrarea adecvată a tratamentului antiplachetar / anticoagulant + managementul medical optim al
factorilor de risc + urmărirea vigilentă cu reintervenţie - dacă este necesar
 amputatia  poate fi singura opţiune la unii pacienţi cu durere de repaus severă / gangrenă - care nu sunt candidaţi pentru revascularizare
 cu cât amputaţia este mai distală - cu atât potenţialul de reabilitare este mai bun
 amputaţiile distale  includ amputaţiile de degete + transmetatarsiene + Syme (gleznă)

n
 dacă fluxul arterial este inadecvat şi nu poate fi efectuat un bypass arterial, atunci poate fi necesară o
amputaţie sub nivelul genunchiului (gambă sau transtibială) sau deasupra genunchiului (coapsă) (indicaţia

O
adecvată a nivelului de amputaţie este importantă pentru a asigura vindecarea plăgii)
 adesea - cel mai scăzut nivel care asigură vindecarea este cel al amputaţiei sub genunchi - păstrarea
articulaţiei genunchiului este importantă deoarece cu o proteză de coapsă este nevoie de semnificativ
mai multă energie pentru deplasare

zi
 amputaţia de coapsă  este indicată atunci când ischemia este profundă şi gangrena se extinde
până la nivelul genunchiului - la acest nivel ridicat de amputaţie, vindecarea este probabilă, chiar şi
în cazul unei ischemii avansate

Re
 amputaţia de coapsă este de asemenea indicată la pacienţii care sunt imobilizaţi în pat sau care
prezintă un risc chirurgical ridicat din cauza altor afecţiuni medicale