PREVENȚIE

PREGĂTIRE MECANICĂ

 prevenirea infecţiilor de la nivelul plăgii chirurgicale (IPC)  începe cu o pregătire

adecvată a acesteia
 majoritatea infecţiilor chirurgicale sunt rezultatul contaminării cu flora endogenă
a pacientului  aşadar o pregătire optimă a zonei în care se va practica incizia este
necesară pt minimizarea potenţialului de contaminare
 pacienţii trebuie să facă duş cu săpun / soluţii antiseptice  cu o seară înaintea
intervenţiei chirurgicale
 părul corporal  ar trebui tuns & NU ras pt a preveni iritațiile tegumentare care pot
constitui o poartă de intrare – îndepăttarea părului trebuie făcută imediat înaintea
intervenţiei programate
 pregătirea tegumentelor  trebuie să includă utilizarea unui agent antiseptic pe
bază de alcool pt a reduce flora endogenă
 respectarea măsurilor de asepsie & antisepsie  minimizează şansele de contaminare intraoperatorie
 factorii care conduc la reducerea semnificativă a ratei IPC
 reducerea duratei intervenţiei chirurgicale
 menţinerea temperaturii corporale în limite normale
 controlul glicemiei
 tehnica chirurgicală corespunzătoare  joacă un rol în reducerea infecţiei postoperatorii

n
 țesutul devascularizat & materialele străine  trebuie îndepărtate pt a elimina eficient orice potenţial focar de creştere bacteriană
 hemostaza adecvată + îndepărtarea cheagurilor mari de sânge din plagă  vor reduce riscul de IPC


O
menţinerea perfuziei & a oxigenării tisulare adecvate – prin substituţie volemică intraoperatorie & prin administrare de oxigen  poate reduce IPC

ANTIBIOTERAPIE PERIOPERATORIE

zi
 antibioterapia perioperatorie cu scop profilactic  trebuie adaptată în funcţie de amploarea intervenţiei chirurgicale & a potenţialilor germeni patogeni care pot fi întâlniţi în
contextul chirurgiei elective
 dozarea adecvată a antibioticului cu obţinerea concentraţiei maxime în circulaţie + în ţesuturi – în momentul efectuării inciziei  este necesară pt prevenirea infecţiilor
 ca regulă generală  antibioticele sistemice administrate după contaminarea plăgii cu germeni patogeni NU sunt eficiente în stoparea procesului infecţios

Re
 s-a demonstrat că utilizarea antibioticelor preoperatorii reduce rata de IPC – ceea ce duce la ↓ nr de zile de spitalizare & de îngrijire în unităţile de terapie intensivă + a costurilor + a
riscului de respitalizare + a mortalităţii
 pt a asigura o concentraţie optimă de antibiotic în circulaţie & ţesuturi  doza de antibiotic preoperator se administrează cu 1 oră înainte de incizie
 unele tipuri de antibiotice – precum fluoroquinolonele & vancomicina  necesită administrarea de-a lungul a 1-2h – acest lucru impune ca administrarea acestor agenţi să înceapă cu
120 de minute înainte de efectuarea inciziei
 administrarea unor doze suplimentare intraoperatorii  este necesară dacă durata intervenţiei depăşeşte de 2x timpul de înjumătăţire al antibioticului / dacă există pierderi
excesive de sânge
 antibioticul ales  trebuie să fie sigur + bine tolerat de către pacient + să aibă un timp de înjumătăţire lung + un spectru antimicrobian adecvat procedurii planificat

SELECȚIA ANTIBIOTICELOR PROFILACTICE – PT CHIRURGIA ELECTIVĂ

PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AGENȚI RECOMANDAȚI AGENȚI PT PACIENȚI CU ALERGIE LA β-LACTAMINE
Cefazolină Clindamicină
CARDIACĂ / VASCULARĂ
Cefuroxim Vancomicină
Clindamicină
ORTOPEDICĂ Cefazolină
Vancomicină
GASTRODUODENALĂ Cefazolină Clindamicină / Vancomicină + aminoglicozid / aztreonam / fluorochinolonă
Cefazolină
Cefoxitin
TRACT BILIAR Cefotetan Clindamicină / Vancomicină + aminoglicozid / aztreonam / fluorochinolonă
Ceftriaxonă
Ampicilină-sulbactam
Cefazolină + Metronidazol
INTESTIN SUBȚIRE Cefoxitin Clindamicină + aminoglicozidă / aztreonam / fluorochinolonă
Cefotetan
Cefazolină + Metronidazol

n
Cefoxitin
Cefotetan Clindamicină + aminoglicozidă / aztreonam / fluorochinolonă
COLORECTALĂ

O
Ampicilină-sulbactam Metronidazol + aminoglicozid / fluorochinolonă
Ceftriaxonă + Metronidazol
Ertapenem

zi
Cefazolină
Cefotetan
HISTERECTOMIE Clindamicină / Vancomicină + aminoglicozid / aztreonam / fluorochinolonă
Cefoxitin

Re
Ampicilină-sulbactam

 utilizarea perioperatorie a antibioticelor  necesită o bună înţelegere a tipului de intervenţie chirurgicală & anticiparea potenţialilor genneni patogeni care ar putea determina o
infecţie
 cazurile curate cu risc redus de contaminare NU necesită antibioterapie profilactică
 antibioterapia profilactică este indicată în situaţiile în care se folosesc materiale protetice (meşe / dispozitive ortopedice / grefe vasculare sintetice)  pt a reduce probabilitatea de
infecţie la nivelul acestora
 pt situaţiile în care există riscul unei contaminări minime din flora endogenă (curat-contaminate)  trebuie luată în considerare sursa – deoarece riscul de IPC în aceste cazuri
este de 3x mai mare
 chirurgia tubului digestiv superior  necesită acoperire Gram ⊖ & ⊕
 chirurgia tubului digestiv inferior  necesită adăugarea acoperirii anaerobilor
 contaminarea majoră  implică perforaţia intestinală + scurgerea conţinutului intestinal cu implicare polimicrobrobiană
 riscul general de infecţie pt cazurile contaminate  ↑ de 5-10 ori faţă de cazurile curate
 plăgile „murdare"  implică existenţa contaminării / infecţiei & prezintă cel mai mare risc de apariţie a infecţiei – ajungând la ≈ 50% (antibioticele pot fi considerate terapeutice în
aceste cazuri)
 antibioterapia perioperatorie este continuată postoperator mai puţin de 24h
 în majorarea cazurilor chirurgicale  s-a dovedit că antibioterapia efectuată mai mult de 24h ↑ rezistenţa bacteriană & NU aduce beneficii suplimentare în ceea ce priveşte apariţia
IPC
 în anumite tipuri de intervenţii chirurgicale – precum chirurgia cardiacă  utilizarea antibioterapiei poate fi extinsă la 48h
 atunci când antibioticele sunt utilizate pt a trata o infecţie  se continuă administrarea agentului empiric până la documentarea sensibilitătii bacteriene la un antibiotic specific
prin antibiogramă – în cazul în care antibioticul profilactic se regăseşte în antibiogramă / în protocolul de tratament al unei anumite patologii (aşa cum ar fi în cazul unei apendicite
perforate)  dozele trebuie ajustate atent – trecând de la profilaxie la curativitate

CLASIFICAREA PLĂGILOR CHIRURGICALE – DUPĂ NIVELUL DE CONTAMINARE

CONTAMINARE FRECVENȚA
PLAGĂ SURSA CONTAMINĂRII EXEMPLE
BACTERIANĂ INFECȚIEI (%)
hernie inghinală
sala de operație / echipa chirurgicală / pielea tiroidectomie
CURAT Gram ⊕ 3
pacientului mastectomie

n
grefă aortică
rezecție electivă colon

O
CURAT rezecție gastrică
polimicrobiană colinizarea endogenă a pacientului 5-15
CONTAMINATĂ tub de gastrostomă
explorare cale biliară principală

zi
contaminare cu conținut GI în
CONTAMINATĂ polimicrobiană contaminare macroscopică 15-40 intervenții elective
ulcer perforat

Re
drenare abces intraabdominal
MURDARĂ polimicrobiană infecție stabilită 40-50
rezecție intestin infarctat