Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MECANISMELE
HEMOSTAZA ANTICOAGULANTE/
ANTITROMBOTICE
- hemostaza fiziologică și
- mecanismele anticoagulante/antitrombotice.
Echilibrul fluido - coagulant
MECANISMELE
HEMOSTAZA ANTICOAGULANTE/
ANTITROMBOTICE
1. Hemostaza fiziologică
- reprezintă un mecanism de apărare locală;
MECANISMELE
HEMOSTAZA ANTICOAGULANTE/
ANTITROMBOTICE
MECANISMELE
HEMOSTAZA ANTICOAGULANTE/
ANTITROMBOTICE
2. Mecanismele anticoagulante/antitrombotice:
- limitează formarea trombusului doar la nivelul leziunii vasculare (se opun
trombozei) și mențin fluiditatea sângelui;
- permit reluarea circulaţiei sanguine;
- componente:
- factori eliberați de endoteliul vascular integru, cu efect anticoagulant/
antitrombotic și vasodilatator : prostaciclina, oxidul nitric, tissue factor
pathway inhibitor (TFPI), tissue plasminogen activator (t-PA);
- inhibitorii plasmatici ai FC: antitrombina;
- fibrinoliza fiziologică (plasmina, enzima activă).
Echilibrul fluido - coagulant
# Rolul vaselor:
- modificările hemodinamice locale;
- activitatea endoteliului vascular;
- structurile subendoteliale (colagen)
# Rolul trombocitelor
- aderare trombocitelor la colagenul
subendotelial (expus intravascular); 1. Aderarea plachetară, prin legătura formată între GP Ib-IX-V
și FvW, respectiv, GP VI și colagen.
- activarea și agregarea trombocitelor aderate; 2. Activarea plachetară, cu eliminarea granulelor plachetare
și emiterea de pseudopode.
- fuziunea/metamorfoza vâscoasă a 3. Agregarea plachetară, dependentă de receptorul GPIIb-
trombocitelor agregate. IIIa/IIb3.
Hemostaza primară
- Rolul vaselor –
3. structurile subendoteliale
Structurile subendoteliale (colagen), expuse
prin lezarea stratului de celule endoteliale:
- inițiază aderarea, activarea și
agregarea trombocitelor;
- inițiază coagularea pe calea
intrinsecă (CI), prin activarea
GPIbα → GPIX → fixare și activare
FXI.
Hemostaza primară
- Rolul trombocitelor –
Trombocitele:
- rol în hemostaza primară
- rol în vasoconstricția locală, prin eliberare de TxA2, serotonină etc.
- rol major în formarea trombusului alb/dopului plachetar;
* leziune vasculară → aderare și activare trombocitară →
eliberare ADP, TxA2 → amplificare evenimente → atragere
și activare trombocite vecine → formare dop plachetar;
- rol în hemostaza secundară
* în urma activării plachetare, sunt exprimate pe membrană
fosfolipide → membrana plachetară devine intens electronegativă →
fixare proteine plasmatice electropozitive (factorii coagulării);
* conținutul granulațiilor, eliberat în urma activării plachetare, rol în
hemostaza secundară (FI, FV, FVIII, FSF/FXIII);
- rol în refacerea peretelui vascular
* PDGF (platelet derived growth factor), factorul de creștere derivat
din plachete, stimulează proliferarea celulelor endoteliale, a fibrelor
musculare netede și a fibroblaștilor din peretele vascular → rol în
vindecarea leziunilor.
Hemostaza primară
- Rolul trombocitelor –
Receptori trombocitari
http://usmle287.wordpress.com/2012/09/25/platelet-adhesionaggregationactivation/
Hemostaza primară
- Rolul trombocitelor –
- calitativă (trombopatie)
ex: distrofia trombocitară
hemoragică (deficit GPIb);
3) afectarea plasmatică
ex: boala von Willebrand
(deficit de FvW).
Diagnostic diferențial:
Testul de aglutinare la ristocetină
Hemostaza primară
- Rolul trombocitelor –
Activarea plachetară
Factori care inițiază și amplifică activarea plachetară:
a) procesul de aderare: semnalele apărute în urma fixării FvW la GPIb sunt transmise
prin segmentul intracitoplasmatic al GPIbα și induc activare enzimatică (PLA2, PLC);
b) substanțe eliberate din plachetele activate
(ADP, TxA2, serotonină) se fixează pe R
membranari specifici și induc activare enzimatică
suplimentară (PLA2, PLC);
* În condiții fiziologice, sunt activate
doar plachetele aderate, nu şi
plachetele circulante.
c) trombina rezultată (cantități mici) din activarea
CE (prin expunerea FT/FIII la nivelul leziunii
vasculare) amplifică activarea plachetară, prin:
- clivarea GPV și legarea la GPIb-IX;
- legarea la PAR trombocitari.
Hemostaza primară
- Rolul trombocitelor –
Li Z, Delaney MK, O’Brien KA, Du X: Signaling during platelet adhesion and activation. 2010 Ateriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 30: 2341 – 2349.
Hemostaza primară
- Rolul trombocitelor –
Li Z, Delaney MK, O’Brien KA, Du X: Signaling during platelet adhesion and activation. 2010 Ateriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 30: 2341 – 2349.
Hemostaza primară
- Rolul trombocitelor –
Li Z, Delaney MK, O’Brien KA, Du X: Signaling during platelet adhesion and activation. 2010 Ateriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 30: 2341 – 2349.
Hemostaza primară
- Rolul trombocitelor –
Li Z, Delaney MK, O’Brien KA, Du X: Signaling during platelet adhesion and activation. 2010 Ateriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 30: 2341 – 2349.
Hemostaza primară
- Rolul trombocitelor –
Calea preferențială pentru activarea trombocitară indusă de trombină și TxA2 este cea
cuplată cu G13. Căile de activare plachetară prin intermediul TxA2, trombinei și ADP
Din punct de vedere clinic, în funcție de severitatea afectării hemostazei primare, pot
apărea:
- hemoragii mai abundente/prelungite după traumatisme;
- hemoragii spontane, în absența unui traumatism evident.
4. Boala von Willebrand (defect de aderare plachetară la fibrele de colagen, de cauză plasmatică)
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure vasculare
- Vasculopatii ereditare -
La nivelul leziunilor, pereţii vasculari sunt foarte subţiri (formaţi aproape exclusiv din
endoteliu) și prezintă mici ectazii (dilataţii) care se pot rupe uşor, la eforturi mici (tuse) →
hemoragii (pierderile cronice de sânge pot induce anemie feriprivă).
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure vasculare
- Vasculopatii ereditare -
SED - Tipul 6
Vasculopatii dobândite
- Purpura senilă
- Purpura infecțioasă
- Purpura hormonală
- Purpura mecanică
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure vasculare
- Vasculopatii dobândite –
purpura Henoch-Schönlein (PHS)
În PHS, mecanismul patogen este formarea de complexe imune (CI circulante – CIC,
precum și CI la nivel tisular) care conțin Imunoglobuline (Ig) tip A1.
În PHS se constată:
- expunerea la antigene (infecții, alimente, medicamente, vaccinuri) → activare
sistem imun al mucoasei → stimulare producție IgA1 (proteine glicozilate, cu rol
in apărarea mucoaselor);
La pacienți cu PHS fără afectare renală, CIC au dimensiuni mici. La acești pacienți:
- există niveluri plasmatice crescute de IgA1;
- IgA1 nu este glicozilată anormal;
- CIC sunt formate din IgA1, cu exces de antigen.
CIC pot extravaza prin joncțiunile interendoteliale, în anumite zone (tegument, perete
intestinal, capilare glomerulare renale, membrane sinoviale etc.) în care există condiţii
hemodinamice particulare, favorizante:
- presiune hidrostatică mare;
- vase cu bifurcații sau curburi (flux sanguin turbulent);
- regim de filtrare (renal, sinovial, ocular) etc.
CI ajung perivascular unde induc inflamație (vasculită), în mai multe organe, acest
mecanism nefiind pe deplin elucidat.
Studii relativ recente susțin rolul unor mecanisme dependente de IgE (purpură
vasculară alergică):
- la nivelul circulației
- activarea
- celulelor endoteliale;
- celulelor mezangiale, la nivel glomerular.
- fibroză.
PHS cu evoluţie severă:
- inflamaţia excesivă la nivel glomerular poate induce scăderea drastică a
filtrării → insuficiență renală acută (IRA);
- leziunile endoteliale întinse pot induce CID, cu activarea hemostazei,
formarea de microtrombi plachetari → obstrucţii → micronecroze →
insuficienţe de organ.
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure vasculare
- Vasculopatii dobândite –
purpura Henoch-Schönlein (PHS)
Sursa://cjasn.asnjournals.org/content/early/2017/02/02/CJ
N.07420716/F1.expansion.html
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure vasculare
- Vasculopatii dobândite -
Purpura senilă
Purpura infecțioasă
Bolile infecțioase severe, cu hemoculturi pozitive, pot induce leziuni vasculare:
- efect direct al agentului infecțios/toxinelor bacteriene → leziuni endoteliale;
- declanșarea CID (în condițiile șocului septic), cu ocluzii embolice vase mici.
Purpura hormonală
Excesul de hormoni glucocorticoizi (sindrom Cushing/steroizi în terapie cronică) și
tiroidieni alterează structura proteică normală a peretelui vascular → purpură prin:
- intensificarea catabolismului proteic;
- scăderea sintezei proteice (a colagenului).
* hormonii tiroidieni
- în concentrații fiziologice, stimulează atât sinteza cât și
catabolismul proteic;
- în doze mari, predomină catabolismul proteic.
Purpura mecanică
Dacă există o structură vasculară fragilă, creşterea presiunii hidrostatice intravasculare,
în condiții de stază la nivelul membrelor inferioare (ortostatism prelungit), suprasolicită
pereții vasculari fragili → poate apărea purpura mecanică.
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure trombocitare
- Trombopatii -
Trombopatii
- ereditare
I. Distrofia trombocitară hemoragică (Sindromul Bernard-Soulier)
II. Trombastenia Glanzmann
III. Deficitul ereditar al reacției de eliberare trombocitară
- dobândite
I. Trombocitemiile
II. Trombopatiile din boli autoimune
III. Trombopatiile medicamentoase
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure trombocitare
- Trombopatii ereditare -
- hematurie (microscopică);
- hematurie (microscopică);
I. Absența granulațiilor 𝜶 care conțin: FvW, FT/FIII, FI, FSF, FV, FVIII; factor
plachetar 4 (Fp4), antiheparinic; factor plachetar 3 (Fp3) → consecințe:
→ deficit de aderare, prin deficit de FvW;
* Deficitul de PLA2
- în laborator, defectul de agregare poate fi
corectat prin adaugare de acid arahidonic
* Deficitul de tromboxan-sintază
- defectul se corectează la adăugare de TxA2.
II. Deficitul căii fosfatidilinozitolului: deficitul R pentru IP3 la nivelul granulelor dense →
deficit de eliberare a calciului; PLC are activitate normală.
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure trombocitare
- Trombopatii dobândite-
Trombopatii dobândite
I. Trombocitemiile
Tipuri MPN:
- leucemia mieloidă cronică (Chronic Myelogenous Leukemia - CML)
- trei tipuri non-CML
- policitemia vera, Polycythemia Vera (PV)
- trombocitemia esențială, Essential Thrombocythemia (ET)
- mielofibroza primară, Primary Myelofibrosis (PMF)
- eritropoietină;
- trombopoietină;
- IL-3, IL-5;
- IGF 1 (insulin-like growth factor 1);
- GM-CSF (Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor).
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure trombocitare
- Trombopatii dobândite -
Adaptare dupa Genome Biol. 2004; 5(12): 253 Reprezentare schematica a structurii primare a Janus-kinazelor (Jaks)
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure trombocitare
- Trombopatii dobândite -
Mutațiile dobândite (V617F) ale JAK2 liniilor celulare mieloide → afectarea domeniului
JH2 (inhibitorul domeniului tirozinkinazic, JH1) → căile de semnalizare intracelulară
sunt autonom/excesiv activate.
Consecințe:
- proliferare celulară citokin-independentă (ex.: în PV, căile de
semnalizare intracelulară sunt activate în absența eritropoietinei);
- hipersensibilitate la citokine.
Adaptare dupa Genome Biol. 2004; 5(12): 253 Reprezentare schematica a structurii primare a Janus-kinazelor (Jaks)
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure trombocitare
- Trombopatii dobândite -
N: 150000 – 450000/mm3
1. distrugerea de trombocite:
- mecanisme imune (Ac antitrombocitari): PTA/PTI; TIH
- distrucția non-imunologică: PTT
2. sechestrarea trombocitelor/tulburările de distribuție
- splenomegalie, cu hipersplenism
- hemangioame (tumori vasculare) gigante
a. Deficitul de vitamina B12 şi/sau acid folic (cofactori cu rol în sinteza ADN)
Deficitul asociat de vitamina B12 şi acid folic determină scăderea sintezei de ADN, cu afectare
celulară generalizată:
- a celulelor hematopoietice (scade sinteza ADN la nivelul MOH)
- anemie megaloblastică (eritrocite cu dimensiuni mari, raport nucleu/citoplasmă
crescut față de celulele normoblastice);
- leucopenie (neutrofile hipersegmentate);
- trombocitopenie (megakariocite anormale → trombocitopoieză ineficientă);
- a celulelor non-hematopoietice → manifestări:
- atrofie a epiteliilor (ex.: atrofia epiteliului digestiv, cu gastrită atrofică);
- afectare neurologică (demielinizări).
- aportul inadecvat
- dietă vegetariană (produsele animale - carne, lactate, ouă – sunt surse de vit. B12)
- malnutriție (alcoolism cronic)
- tulburările de absorbţie
- gastrita atrofică (cu aclorhidrie gastrică)
În anemia pernicioasă/anemia Biermer există gastrită atrofică și deficit de factor
intrinsec (FI)/Castle, prin auto-Ac anti-celule parietale gastrice și Ac anti-FI.
- neoplasme gastrice, gastrectomii, chirurgie bariatrică, rezecții intestinale
- utilizare pe termen lung de medicamente antiacide
- insuficiența pancreatică (în duoden, vit. B12 este eliberată de către proteaze pancreatice)
- competiția biologică pentru vit. B12
- infestarea cu taenia Diphyllobothrium latum
- exacerbarea florei microbiene intestinale
- necesarul crescut
- anemii/trombocitopenii regenerative (prin mecanism periferic: distrugere, consum crescut)
- sarcină
- neoplazii
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure trombocitare
- Trombocitopenii de cauză centrală -
1. distrugerea de trombocite
- mecanism imun
- mecanism non-imun
1. distrugerea de trombocite
* MECANISMUL IMUN
* MECANISMUL NON-IMUN
1) PTA - Forma cu debut acut apare la copii (2-9 ani), ca puseu de trombocitopenie
severă (uneori sub 20000/mm3), în perioada de convalescență a unei viroze
(rubeolă, rujeolă, varicelă, parotidită epidemică, mononucleoză infecţioasă, gripă
etc.), cu tendință la remisiune spontană în câteva luni, raport fete/baieti: 1/1.
Mecanism patogen
2) PTA - Forma cronică (boala Werlhof) apare la adult, raport femei/bărbați: 3/1.
Trombocitopenia are debut progresiv, manifestări clinice mai puțin severe, tendință la
remisiune spontană mai redusă (comparativ cu PTA - forma cu debut acut).
- nu se constată tromboze.
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure trombocitare
- Trombocitopenii de cauză periferică -
TIH - Tipul II: forma tardivă (apare până la 15 zile de la administrarea de heparină),
severă, cu evoluție progresivă
Consecințe fiziopatologice
Ac anti – Fp4 induși de tratamentul cu heparină (Ac activatori plachetari şi endoteliali)
induc un status hipercoagulant/protrombotic → tromboze și trombocitopenie.
- Activarea plachetară excesivă induce:
- eliberare microparticule/granulații → amplificarea activării
plachetare → tromboze;
- trombocitopenie (prin clearance-ul plachetelor activate, opsonizate),
rareori sub 20.000/mm3 → hemoragiile sunt relativ rare;
- translocarea pe fața externă a membranei plachetare de fosfolipide
electronegative, cu stimularea coagulării → trombină în exces.
Patogenie
Persistența multimerilor FvW în circulație induce
aglutinarea spontană a plachetelor și activarea
coagulării →
- microtrombi în microcirculație (formați
din plachete, fibrină în cantitate mică și
hematii)
- microangiopatie trombotică și
- trombocitopenie.
Tulburări ale hemostazei primare
Purpure trombocitare
- Trombocitopenii de cauză periferică -
Endoteliul anormal (cu discontinuități, leziuni induse de hipoxie etc.) care delimitează
hemangioamele (tumori vasculare) poate iniția, local, fenomene descrise în CID:
Diagnostic diferențial
Leziunea parietală:
- induce aderarea, activarea şi agregarea plachetară;
- contribuie şi la declanşarea coagulării pe cele două căi, calea extrinsecă
(CE) și calea intrinsecă (CI).
Factor I Fibrinogen
Factor II Protrombină
Factor III Factor tisular, tromboplastina tisulară
Factor IV Calciu
Factor V Proaccelerină, Ac-globulina (Ac-G), factor labil
Factor VII Activator al conversiei protrombinei serice;
proconvertină, factor stabil
Factor VIII Factor antihemofilic A/globulina antihemofilică A
Factor IX Factor antihemofilic B (Christmas)
Factor X Factor Stuart-Prower
Factor XI Factor antihemofilic C
Factor XII Factor Hageman
Factor XIII Factor stabilizator al fibrinei (FSF)
Prekalikreina (PK) Factor Fletcher
Kininogen cu GM mare (HMWK) Factor Fitzgerald
Hemostaza secundară
Etapele coagulării
I. Formarea complexului de activare a protrombinei
(protrombinaza)
II. Transformarea protrombinei (FII) în trombină (FIIa)
III. Transformarea fibrinogenului (FI) în fibrină
Dopul fibrinoplachetar/trombusul:
- înglobează elemente figurate sanguine și plasmă;
- se retractă (după 20-60 min.);
* activare plachetară → contracție
citoschelet (trombostenină,
actină, miozină) → contracție
plachetară → scad dimensiunile
- elimină lichid (ser) care nu conține
fibrinogen (GM mare) și alți factori de
coagulare → nu coagulează;
- trombocitele înglobate continuă să
elibereze substanțe procoagulante (FSF)
→ rețeaua de fibrină se consolidează.
Hemostaza secundară
Calea intrinsecă (coagularea propriu-zisă)
CI este activată (mai lent decât CE) la contactul suprafețelor electronegative (vasculară
si plachetară) cu fluxul sanguin.
Fixarea FvW la colagenul vascular (electronegativ) → modificări conformaţionale ale
FvW care se transmit:
a) FVIII care fixează FIX plasmatic;
b) prin GP-Ibα, la GP-IX care fixează FXI → activarea FXI (este amplificată de
FXIIa și de trombina formată pe CE).
FXII, HMWK (high – molecular - weight
kininogen) și PK (prekalicreina),
electropozitive, se fixează la leziunea
vasculară.
HMWK fixat acţionează pe FXII fixat →
FXIIa (enzimă activă) care transformă:
- PK fixată în kalicreină (K) activă;
- FXI în enzimă activă (FXIa).
Kalicreina accelerează activarea FXII și
FXI;
FXIa activează FIX → FIXa.
Hemostaza secundară
In vivo, existenţa unui mecanism alternativ de activare a FXI poate explica faptul că
pacienţii cu deficit (chiar sever) de FXII, HMWK sau PK pot avea o hemostază
normală, fără hemoragii evidente clinic.
In vivo, activarea CI nu implică factorii de contact → FXII are rol în:
- declanşarea reacţiei inflamatoare locale şi în
- activarea fibrinolizei.
Calea extrinsecă:
- cale de iniţiere a coagulării, activată (odată cu apariția leziunii vasculare) la
contactul factorului tisular (FT/FIII) cu sângele;
- expunerea FT/FIII subendotelial la fluxul sanguin → contactul cu FVII
plasmatic → FVIIa;
* interacţiunea FT/FIII-FVII plasmatic este permanent activă (CE, rol
în coagularea bazală) și determină activarea FVII → FVIIa.
Etape ale CE
a) Eliberarea/expunerea FT/FIII, format din:
- fosfolipide membranare tisulare;
- componenta lipoproteică
(enzimă proteolitică).
b) Componenta enzimatică a FT formează
complex cu FVII → FVIIa
FVIIa, în prezența Ca, activează FX → FXa
Hemostaza secundară
Mackman N. Triggers, targets and treatments for thrombosis. Nature, 2008, 451 (7181):914-8.
Mackman N. Triggers, targets and treatments for thrombosis. Nature, 2008, 451 (7181):914-8.
Coagulopatiile induc manifestări hemoragice care apar spontan sau în urma lezării
peretelui vascular, sunt mai abundente şi/sau durează mai mult decât în condiţii
fiziologice.
FVIII este sintetizat de hepatocite, celule endoteliale după codul unei gene a cz. X.
FvW este sintetizat de celule endoteliale, megakariocite după codul unei gene a cz. 12.
1. anomalii ale cz. X care induc scăderea sintezei FVIII (hemofilia A);
- în 30% dintre cazuri, boala apare de novo, spontan, fără istoric familial;
http://www.hemophiliafed.org/bleeding-disorders/hemophilia/inheritance/
Tulburări ale hemostazei secundare
- Coagulopatii prin deficite genetice –
Hemofilia A
http://www.hemophiliafed.org/bleeding-disorders/hemophilia/inheritance/
Tulburări ale hemostazei secundare
- Coagulopatii prin deficite genetice –
Hemofilia A
http://www.hemophiliafed.org/bleeding-disorders/hemophilia/inheritance/
Tulburări ale hemostazei secundare
- Coagulopatii prin deficite genetice –
Hemofilia A
Există toleranţă relativ mare la deficitul de FVIII pentrucă acesta este un cofactor care
nu participă direct la reacţiile enzimatice pe care însă le favorizează:
- FVIII fixează FIX;
- FXIa activează FIX → FIXa;
- FIXa activează FX → FXa.
Parahemofilii
Tipul 1: deficitul cantitativ parțial de FvW și, secundar, de FVIII, forma cea mai
frecventă de VWD
→ concentraţia plasmatică a FvW este scăzută moderat
Tipul 3: deficitul cantitativ sever de FvW și, secundar, de FVIII, forma severă a bolii
→ concentrația plasmatică a FvW este scăzută sever
Tulburări ale hemostazei secundare
- Coagulopatii prin deficite genetice –
Boala von Willebrand
b) subtipul 2:
Tipul 2M
Tipul 3: deficitul cantitativ sever de FvW (deficit global de sinteză a FvW și deficit de
FVIII, forma severă a bolii)
Scăderea severă a monomerilor FvW din circulaţie → consecințe:
- scăderea c% plasmatice a FvW → afectarea hemostazei primare;
- scăderea c% plasmatice a FVIII (similară celei din hemofilia A) →
afectarea hemostazei secundare.
Modificarea nivelului plasmatic de monomeri FvW este
însoțită de o modificare concordantă a nivelului plasmatic al
FVIII.
Hemoragiile care apar în VWD - tipul 3 sunt caracteristice:
- tulburărilor hemostazei primare (hemoragii mucoase și tegumentare) și
- tulburărilor hemostazei secundare (hemoragii articulare etc.).
Tulburări ale hemostazei secundare
- Coagulopatii prin deficite genetice –
Boala von Willebrand
Manifestările hemoragice:
- pot apărea încă de la naştere;
- hemoragii tegumentare şi mucoase;
- hemartroze (nu apar anchiloze datorită lipsei reţelei de fibrină).
Tulburări ale hemostazei secundare
- Coagulopatii prin deficite genetice –
Deficitul de FXIII
Vitamină K, liposolubilă, rol important în hemostază → deficitul vit. K se manifestă prin sângerări
(echimoze, hemoragii la nivelul plăgilor etc.).
Vit. K este cofactor în carboxilarea enzimatică a FII, VII, IX, X (factori de coagulare care necesită
ioni de calciu şi vitamina K pentru activare) → factori vit. K – dependenţi
Mecanismele hipovitaminozei K
Nou-născutul asociază:
- aport exogen scăzut (laptele matern conţine cantități mici de vit. K);
- aport endogen scăzut (floră intestinală absentă);
- rezerve hepatice minime de vit. K.
b) la adult
În HTP din ciroza hepatică (CH), şunturile porto-cave devin funcționale → sângele din
circulaţia portală trece direct în circulaţia sistemică, ocolind ficatul →
- deficit de activare a vit. K;
- scăderea rezervelor hepatice (vit. K ajunge la ficat prin artera hepatică,
în cantitate mică/unitatea de timp).
Consecințe:
- leziunile hepatocitare scad activarea vitaminei K;
- citoliza hepatică induce scăderea rezervelor hepatice de vitamină K.
În evoluția IH, TQ se alungește progresiv dar apar și modificări ale APTT, TT, în
funcție de FC deficitari.
Tulburări ale hemostazei secundare
- Coagulopatii prin deficite dobândite –
Insuficiența hepatică
1. ACTIVAREA COAGULĂRII
- MINIME (celulele endoteliale sunt integre structural dar prezintă tulburări funcționale)
În condiții fiziologice:
- Starea de şoc poate fi indusă de produșii cu efect vasodilatator (bradikinina) eliberați în urma
activării excesive a coagulării.
Tulburări ale hemostazei secundare
- Coagulopatii prin deficite dobândite –
Coagularea intravasculară diseminată (CID)
- trombocitopenie;
- timp de sângerare crescut (trombocitopenie; D-dimerii inhibă funcția plachetară);
- factorii de coagulare, nivel plasmatic scăzut;
- fibrinogenul scăzut;
- TQ și APTT, valori crescute (consum de factori de coagulare);
- TT crescut (fibrinogen scăzut; D-dimerii inhibă trombina și polimerizarea fibrinei);
- D-dimerii prezenți;
- antitrombina, proteina C și S, scăzute;
- anemie hemolitică microangiopatică (teste de anemie, bilirubina crescută etc.).