Farmacologietot PDF

Farmacologie
Generală
Prof. Dr. Univ. Oana Andreia Coman
Farmacocinetică
generală
Farmacocinetică generală
 Circuitul pe care medicamentul îl parcurge în organism este studiat

de către farmacocinetică, parte a farmacologiei generale;
 Aceste procese sunt determinanţi majori ai intensităţii şi duratei de
acţiune a unui medicament.
 Indiferent de calea de administrare aleasă, medicamentul suportă

un proces de absorbţie, adică trebuie să traverseze anumite
membrane biologice;
 Traversarea membranelor biologice se realizează prin mai multe
procese :
 Difuziune pasivă
 Filtrare
 Transport activ.
 1.Difuziunea pasivă presupune trecerea fără consum energetic a

moleculei de medicament prin membrana celulară în sensul
gradientului de concentraţie;
 Pentru ca un medicament să difuzeze prin membranele biologice el
trebuie să fie liposolubil adică să se dizolve în lipide.
 2. Filtrarea se face tot fără consum de energie şi în sensul

gradientului de concentraţie;
 Prespune trecerea medicamentului prin porii apoşi ai membranelor;
 Trec doar molecule medicamentoase hidrosolubile şi în general de
dimensiuni mici.
 3. Transportul activ se realizează cu ajutorul unei molecule

transportoare specifice care formează un complex cu
medicamentul şi îl transportă de pe o parte în cealaltă a
membranei;
 Trecerea se face prin consum de energie, chiar împotriva
gradientului de concentraţie şi are un caracter saturabil, adică
există un număr maxim de molecule care pot fi transporate.
 Un parametru care caracterizează absorbţia este

biodisponibilitatea;
 Reprezintă procentul de medicament din cantitatea administrată
disponibil pentru acţiune, adică ajuns în circulaţia sistemică
 Pentru administrarea intravenoasă biodisponibilitatea este de 100%.
 Căi de administrare medicamentoasă:

 Orală;
 Injectabilă;
 Sublinguală;
 Rectală;
 Inhalatorie;
 Locală.
 1.Administrarea orală reprezintă cea mai larg folosită deoarece

este comodă, se poate face de către bolnavul însuşi şi nu necesită
personal calificat;
 După înghiţire, unele medicamente se absorb în stomac
(moleculele acide), însă locul prinicpal de absorbţie este intestinul
subţire, în special prima parte (duoden şi jejunul proximal);
 În general se absorb medicamentele liposolubile sau nepolare şi
anume acizii sau bazele slabe.
 Factorii care influenţează absorbţia medicamentelor ţin de:

 Forma farmaceutică a medicamentului;
 Alţi factori(alimentele administrare concomitent – întârzie sau micşorează
absorbţia).
 Privind forma farmaceutică:

 Cel mai rapid şi complet se absorb soluţiile şi alte forme lichide(siropuri,
poţiuni etc.);
 Uneori e recomandată dizolvarea comprimatelor în apă înaintea
administrării;
 Preparatele retard sau cu eliberare prelungită – sunt capsule care
eliberează lent substanţa activă, prelungindu-i absorbţia şi implicit durata de
acţiune.
 După absorbţia de la nivel gastric sau intestinal, molecula de

medicament este captată de sistemul port şi transporată la ficat,
unde suferă un metabolism de prim-pasaj hepatic;
 Astfel medicamentul poate fi activat, inactivat sau transformat într-
un metabolit cu acelaşi efect sau cu efect toxic.
 2.Administrarea injectabilă se poate face pe diverse căi:

 Intramuscular;
 Intravenos;
 Intraarterial;
 Intrarahidian;
 În seroase şi articulaţii;
 Subcutanat.
 Pe cale intravenoasă, nici o substanţă nu se introduce în mai puţin

de 1 minut, timp necesar dizolvării medicamentului în volumul
sangvin;
 Nu se injectează intravenos decât soluţiile apoase (ce conţin
medicamente hidrosolubile);
 Suspensiile şi soluţiile uleioase sunt forme farmaceutice care după
injectarea intramusculară realizează un depozit la locul injectării, din
care substanţa activă trece treptat în sânge, realizând o
concentraţie plasmatică constantă.
 3.Medicamentele administrate pe cale sublinguală sau injectate în

mucoasa orală ocolesc de fapt primul pasaj hepatic;
 Au astfel un efect rapid şi intens, sistemic sau local;
 Cel mai bine se absorb de la acest nivel substanţele liposolubile (ex.
nitroglicerina).
 4.Administrarea rectală se utilizează pentru supozitare sau

medicamente condiţionate sub formă de clisme cu efect de obicei
local;
 Există avantajul că medicamentele ajung direct în vena cavă
inferioară, evitând ficatul.
 5.Administrarea prin inhalaţie se aplică medicamentelor sub formă

de aerosoli, gaze sau vapori şi poate urmări efecte locale sau
sistemice;
 Se utilizează pentru acţiuni generale în anesteziologie precum şi
pentru acţiuni locale în afecţiuni nazale, buco-faringiene sau
respiratorii.
 6.Aplicarea locală se poate face pe mucoase, în general pentru

efecte locale şi mai rar sistemice;
 Se utilizează administrarea direct pe mucoase (nazală, bucală,
rectală, vaginală) pentru acţiuni locale, de tip antiseptic,
antimicrobian, antimicotic, antiinflamator, anestezic etc;
 Tot pentru efecte locale se aplică pe piele diferite substanţe active
înglobate în unguente, creme, paste, mixturi, soluţii, suspensii,
emulsii, loţiuni, spray-uri, pudre, folosite în diferite afecţiuni
dermatologice.
 După absorbţia în sânge, medicamentele se pot distribui în lichidul

extracelular, interstiţial şi unele pătrund şi intracelular;
 Distribuţia este esenţială, deoarece astfel medicamentul ajunge la
organul sau ţesutul ţintă;
 În general medicamentele circulă în sânge legate de proteinele
plasmatice, în majoritate albumine, dar şi de globuline;
 Legarea este reversibilă, forma liberă este cea activă şi poate
pătrunde prin membrane, în ţesuturi, pentru a-şi realiza acţiunea şi
de asemenea se poate excreta renal.
 Pentru a avea acţiune pe sistemul nervos central, este necesar ca

medicamentul să se distribuie în creier, adică să traverseze bariera
hematoencefalică;
 Trecerea unei anumite substanţe de la mamă la embrion sau făt
este condiţionată de traversarea barierei fetoplacentare;
 Unele medicamente se depozitează în anumite ţesuturi şi organe,
cum ar fi ţesutul adipos (pentru substanţele intens liposolubile –
anestezicele generale) sau oasele (pentru tetracicline).
 Eliminarea medicamentelor se realizează prin:

 Metabolizare hepatică şi/sau
 Excreţie renală.
 Procesul de metabolizare (biotransformare) se desfăşoară, în

principal în ficat şi mai puţin în sânge şi mucoasa digestivă;
 Metabolizarea se realizează de către enzimele microzomiale
concentrate în vezicule în interiorul reticulului endoplasmic celular;
 Sunt interesate mai ales substanţele liposolubile, care se transformă
în molecule mai polare, adică hidrosolubile, care astfel se pot
elimina renal.
 Prin metabolizare se realizează de cele mai multe ori bioinactivarea

sau transformarea substanţelor active în substanţe inactive biologic;
 Sunt situaţii în care unele medicamente sunt inactive ca
atare(promedicamente), ele necesitând activarea la nivel hepatic
(ex. Prednisonul).
 Principalele enzime care participă la metabolizarea
medicamentelor aparţin superfamiliei citocromului P450(CYP), ex:
CYP3A4,CYPA2D6.
 Inducţia enzimatică reprezintă fenomenul de stimulare a activităţii

cu creşterea acţiunii metabolizante a acestor enzime;
 Rezultatul fenomenului de inducție enzimatică este stimularea
metabolizării medicamentelor asociate, cu scăderea concentrației
lor plasmatice.
 Ex: barbituricele, unele antieliptice, rifampicina, spironolactona.
 În sens contrar se produce fenomenul de inhibiţie enzimatică, adică

de inhibare a activităţii metabolizante enzimatice;
 Folosirea unui inhibitor enzimatic determină creşterea nivelurilor
plasmatice ale medicamentelor asociate, cu risc crescut de reacţii
toxice, prin supradozare;
 Ex: cimetidina, ranitidina, omeprazolul, metronidazolul,
ketoconazolul, itraconazolul, eritromicina, claritromicina etc.
 Excreţia urinară reprezintă o cale esenţială de eliminare a

moleculelor hidrosolubile;
 Se filtrează glomerular medicamentele cu molecule de dimensiuni
mici, precum şi cele care nu sunt legate de proteinele plasmatice;
 Excreția urinară poate fi supusă unor interacţiuni semnificative între
moleculele care filtrează glomerular în proporţie mare, în acelaşi
timp;
 Modificarea pH-ului urinar se foloseşte în caz de intoxicaţii

medicamentoase ca o metodă de stimulare a eliminării toxicului din
organism;
 În intoxicaţia cu acizi, se alcalinizează urina;
 În intoxicaţia cu baze, se acidifică urina.
 În general, medicamentele hidrosolubile se elimină predominant

prin excreţie urinară, iar cele liposolubile, în special prin
metabolizare hepatică;
 Există şi alte căi minore de eliminare a medicamentelor ca:
 Saliva;
 Laptele matern;
 Respiraţia;
 Fanerele(păr,unghii).
 Excreţia salivară a medicamentelor a fost dovedită pentru multe

medicamente, cum ar fi: amfetamina, lidocaina, litiul, teofilina,
unele antiepileptice, propranololul, metilprednisolonul, digoxina,
unele antibiotice etc.
 Trecerea medicamentelor în salivă se realizează în principal prin
difuziune simplă, fiind interesate mai ales cele cu liposolubilitate
mare la pH-ul plasmatic şi salivar;
 Timpul necesar reducerii la jumătate a concentraţiei plasmatice a

medicamentelor din organism se numeşte timp de înjumătăţire (T ½)
şi are o valoare constantă pentru o anumită substanţă
medicamentoasă, care se elimină după o cinetică de ordinul I;
 În cinetica de ordinul I , eliminarea medicamentelor este
exponenţială, fiind direct proporţională cu cantitatea de
medicament din organism;
 După un timp egal cu de 4 ori T ½ ,concentraţia plasmatică a unui
astfel de medicament este practic nulă, ceea ce înseamnă că
acesta s-a eliminat complet din organism.
 Unele substanţe, în speţă alcoolul, se elimină după o cinetică de

ordinul 0, în care cantitatea de medicament eliminată în unitatea
de timp este constantă, indiferent de cât medicament există în
organism;
 Eliminarea în acest caz durează cu atât mai mult cu cât există o
cantitate mai mare de medicament în organism.
Farmacodinamie
generală
Farmacodinamia generală
 Reprezintă acea parte a farmacologiei care studiază efectele şi

mecanismele de acţiune ale medicamentelor la nivelul sistemelor
biologice;
 Efectul unei substanţe asupra unui sistem biologic este dependent
de doză, se poate astfel stabili o relaţie doză-efect în care efectul
este cu atât mai intens cu cât doza este mai mare, până când se
obţine un efect maxim.
Efect
100
Reprezentarea
logaritmică a
relaţiei doză efect
50
pentru o substanţă
medicamentoasă
Log doză
DE50 Log doză

 Există medicamente care au aceeaşi intensitate de acţiune dar au

potenţe diferite. Aceste medicamente se deosebesc de fapt prin
afinitatea lor pentru receptorii farmacologici;
 Aceştia sunt molecule endogene (macromolecule proteice) care
leagă în mod specific anumite substanţe active cu care formează
complexe;
 Formarea acestor complexe este posibilă datorită existenţei pe
suprafaţa macromoleculei receptoare a unui situs receptor pe care
se poate lega stereospecific molecula endogenă sau
exogenă(medicament).
 Substanţele care se fixează pe receptori se comportă diferit. Unele

se cuplează cu receptorii, adică au afinitate pentru aceştia şi îi
activează, producând un efect farmacologic. Această activare
semnifică existenţa unei activităţi intrinseci;
 Substanţele care au afinitate şi activitate intrinsecă se numesc
agoniste ale receptorilor farmacologici;
 Alte substanţe se fixează pe receptori, deci au afinitate, dar nu îi
acţionează, adică nu au activitate intrinsecă. Acestea sunt
antagoniste sau blocante.
 Dacă două substanţe au afinitate pentru aceeaşi populaţie de

receptori, ele intră în competiţie între ele pentru sediul de legare de
pe macromolecula receptoare şi devin antagoniste competitive;
 Este descrisă şi o altă categorie de substanţe agoniste şi anume
agoniştii parţiali care la doze mici, au efecte agoniste, iar la doze
mari au efect antagonist.
 Receptorii farmacologici sunt macromolecule proteice, fiind

localizaţi fie în membrana celulară – receptori membranari, fie
intracelular – în citoplasmă şi respectiv în nucleu.
 Macromolecule receptoare sunt de 4 tipuri structurale:
 Receptori – canale ionice;
 Receptori enzimatici;
 Receptori cuplaţi cu proteinele G (receptori în serpentină);
 Receptori nucleari.
 1.Receptorii canale ionice sunt structuri transmembranare de tip

polipeptidic care includ sau mărginesc un canal ionic (de sodiu,
potasiu, calciu, clor etc.);
 Exemple: receptorul colinergic nicotinic pentru acetilcolină, care
este un canal pentru sodiu, sau receptorul GABA care include un
canal pentru clor;
 Perioada de latenţă de la fixarea agonistului pe un canal ionic
până la răspunsul celular este foarte scurt (de ordinul
milisecundelor) medicamentele care acţionează pe astfel de
receptori au efect rapid.
 2.Receptorii enzimatici sunt polipeptide constituite dintr-un situs

receptor extracelular şi dintr-o porţiune intracelulară –
citoplasmatică, cu funcţie enzimatică;
 Fixarea agonistului, în general o moleculă hormonală, pe situsul
receptor extracelular determină modificări sterice în conformaţia
receptorului şi declanşarea de efecte metabolice şi funcţionale;
 Ex: receptori pentru insulină, EGF, PDGF etc.
 3.Receptorii cuplaţi cu proteinele G aparţin familiei „receptorilor în

serpentină” şi au 7 segmente transmembranare;
 Situsul de legare a medicamentului se află de obicei pe porţiunea
extracelulară în zona segmentului III transmembranar, iar pe ansa a
3-a intracelulară interacţionează cu proteinele G;
 Proteinele Gs şi Gi modifică funcţia adenilatciclazei (Gs o
stimulează, iar Gi o inhibă);
 Gq stimulează activitatea fosfolipazei C, acţionează pe sistemul
adenozinmonofosfatului ciclic(AMPc) şi respectiv al
inozitoltrifosfatului (IP3), care funcţionează ca mesageri secunzi.
 Latenţa de acţiune a medicamentului ca şi a substanţelor

endogene care acţionează prin intermediul receptorilor cuplaţi cu
proteinele G este mai lungă;
 Ex: receptorii adrenergici, muscarinici, serotoninergici,
histaminergici.
Receptor Secvenţa răspunsurilor generate
de activarea receptorilor cuplaţi
Proteine G (Gs – stimulare sau Gi – inhibare) cu proteine G ce folosesc ca
mesager secund AMP-ul ciclic
Adenilat ciclaza intracelulară
AMPciclic (stimularea sau inhibarea sintezei)
Deschidere canale ionice cu influx de ioni

(ex. de Ca2+)
Activare proteinkinaze intracelulare
Depolarizare membranară
Răspuns celular Influx nervos

Receptor Secvenţa răspunsurilor generate
de activarea receptorilor cuplaţi
Proteină Gq cu proteine G ce folosesc ca
mesageri secunzi IP3 şi DAG
Fosfolipaza C membranară
IP3 + DAG
Proteinkinaza C membranară
Eliberează Ca2+ intracelular Răspuns celular specific
Activare calmodulină Activare proteinkinaze

 4. Receptorii nucleari au de fapt o componentă citoplasmatică

efectoare pe care se află situsul receptor pentru medicamente sau
hormoni endogeni;
 Complexul agonist-receptor este transportat activ în nucleu, unde
interacţionează cu ADN-ul, influenţând sinteza de ARN mesager;
 Datorită complexităţii fenomenelor implicate latenţa efectului
medicamentelor care acţionează prin intermediul receptorilor
nucleari este foarte mare, de ordinul a 2 ore;
 În acelaşi timp, durata efectului lor este în general mare, chiar şi
după eliminarea medicamentului din plasmă.
Farmacotoxicologie
generală
Farmacotoxicologia generală
 Farmacotoxicologia este acea parte a farmacologiei care studiază

în ansamblu efectele adverse pe care le pot avea medicamentele
asupra organismului uman;
 Reacţiile adverse se definesc ca fenomene nocive pentru sănătate,
care apar la dozele de medicament folosite în mod uzual în scop
profilactic, curativ sau pentru diagnostic.
 Reacţiile adverse trebuie deosebite pe de o parte de efectele

nedorite de ordin farmacodinamic, care nu sunt dăunătoare
sănătăţii (ex. uscăciunea gurii sau constipaţia produse de atropină);
 Există fenomene de intoxicaţie acută, care apar la utilizarea unui
medicament în doze mari, ce depăşesc cu mult pe cele utilizate în
terapeutică.
 Reacţiile adverse la un anumit medicament pot fi considerate:

 Frecvente dacă apar în peste 10% din cazuri;
 Ocazionale dacă apar între 1% şi 10% din cazuri;
 Rare dacă apar în mai puţin de 1% din cazuri;
 Foarte rare dacă apar în sub 0,1% dintre cazuri;
 Necuantificabile (cazuri izolate).
 Farmacovigilenţa reprezintă un sistem de supraveghere continuă a

reacţiilor adverse pentru identificarea lor după comercializarea
medicamentelor (în special pentru cele de frecvenţă foarte mică).
 Tipuri generale de reacţii adverse:

 Toxic (din care face parte dependenţa, care poate fi considerată un
caz particular de reacţie toxică);
 Idiosincrazic;
 Alergic.
 1.Reacţiile adverse de tip toxic:

 Sunt dependente de doză, deci sunt cu atât mai frecvente şi mai grave
cu cât dozele sunt mai mari;
 Parametrul care măsoară toxicitatea acută a unei substanţe este doza
letală 50 (DL50);
 Un alt parametru important care măsoară eficacitatea unui
medicament, este doza eficace 50 (DE50)
 Raportul DL50/DE50 se numeşte indice terapeutic (IT) și trebuie să fie de
minim 10.
 Uneori reacţiile toxice pot să apară la doze uzuale, apropiate de

cele terapeutice.
 Acestea sunt influenţate de factori dependenţi de bolnav ca:
 insuficienţa organelor de epurare – ficat, rinichi – care afectează
procesul de inactivare metabolică
 anumite stări patologice de organ sau afecţiuni metabolice ale
bolnavului respectiv.
 Tratamentul unei reacţii de tip toxic se suprapune practic cu cel al

intoxicaţiei cu substanţa respectivă:
 În primul rând se opreşte administrarea medicamentului şi se încearcă
îndepărtarea acestuia din organism (dacă s-a dat pe cale orală cu
maxim 8 ore înainte, se pot provoca vărsături sau se fac spălături
gastrice);
 Se poate da şi cărbune medicinal pentru adsorbţia medicamentului la
nivelul tubului digestiv;
 Pentru eliminarea mai rapidă a substanţei active sunt utile purgativele
sau diureticele;
 Pentru grăbirea excreţiei se poate modifica pH-ul urinar;

 Pentru medicamentele care se leagă în proporţie mică de
proteinele plasmatice se poate apela la dializă extrarenală;
 Uneori există anticorpi specifici care pot fixa medicamentul(ex.
pentru digoxină);
 Pentru anumite substanţe există antidoturi care acţionează invers
decât toxicul.
 Unele tipuri particulare de reacţii adverse de tip toxic sunt:

 Efectele dismorfogene şi teratogene;
 Efectele mutagene;
 Efectele cancerigene.
 Efectele dismorfogene constau în apariţia defectelor morfologice la

produsul de concepţie, în cazul administrării unui anumit
medicament la femeia însărcinată.
 Când defectul este major şi apar anomalii anatomice majore, cu
caracter de monstruozitate, se numeşte teratogen.
 Efectele mutagene constau în producerea de către un

medicament a unor mutaţii genetice cu afectarea fenotipului chiar
după mai multe generaţii (ex. citostatisticele anticanceroase şi
imunosupresivele);
 Efectele cancerigene constau în producerea unor cancere sub
efectul medicamentelor respective (ex. substanţele
anticanceroase, care pe lângă avantajul de a trata neoplazia
aflată în curs, pot induce un nou cancer bolnavului respectiv).
 2.Reacţiile adverse idiosincrazice sunt independente de doză. Ele

apar după administrarea substanţei în doze uzuale la persoane cu o
sensibilitate crescută, determinată genetic, la substanţa respectivă;
 Pot apărea din cauza unui deficit genetic al enzimei care intervine
în metabolismul medicamentului, caz în care se manifestă clinic ca
şi o intoxicaţie la substanţa respectivă (ex. apneea toxică la
suxametoniu, datorată deficiului de pseudocolinesterază).
 3.Reacţiile adverse alergice sunt efecte nocive ale medicamentelor

care apar prin mecanism imun;
 Sunt independente de doză, deoarece pot apărea chiar la doze
foarte mici de medicament;
 Condiţia este ca persoana să fie în prealabil sensibilizată la
medicamentul respectiv, adică să fi intrat în contact în prealabil cu
acesta în urmă cu minim 7 zile;
 Aceste reacţii implică de cele mai multe ori formarea unor
complexe antigen-anticorp.
 Dintre căile de administrare ale unui medicament, cea mai

sensibilizantă este cea locală (cutaneo-mucoasă), deşi reacţiile
alergice cele mai grave apar după administrarea injectabilă, în
special intravenoasă sau intramusculară;
 Alergia este încrucişată pe grupe chimice de medicamente şi există
4 tipuri de reacţii alergice după clasificarea Coombs şi Gell:
 Reacţii alergice de tip I – anafilactice;
 Reacţii alergice de tip II – citotoxice;
 Reacţii alergice de tip III – prin complexe imune;
 Reacţii alergice de tip IV – de tip întârziat, mediate celular.
 Reacţiile alergice de tip I – anafilactice:

 Sunt reacţii rapide care apar după cuplarea antigenului
(medicamentul) cu anticorpii(IgE – Reagine) de pe suprafaţa
mastocitelor şi a bazofilelor;
 Consecutiv se eliberează autocoizi cum ar fi histamină, leucotriene,
prostaglandine care determină vasodilataţie cu hipotensiune arterială,
permeabilizare capilară, edeme, bronhospasm;
 Clinic, manifestările variază de la simple leziuni urticariene,
angioedeme, crize de bronhospasm, rinite, până la şoc anafilactic.
 Reacţiile alergice de tip II – citotoxic:

 Se produc prin formarea de anticorpi de tip IgG şi IgM împotriva
celulelor pe suprafaţa cărora s-au fixat medicamente cuplate cu
proteine.
 Reacţiile alergice de tip III – prin complexe imune:

 Presupun formarea unor complexe imune circulante formate din
antigen (medicamentul) şi anticorpi (IgG sau IgM) care se fixează în
pereţii vaselor mici din diverse ţesuturi şi organe, cu activarea
complementului şi generarea unor procese inflamatorii;
 Acestea determină manifestările clinice de tip:
 Vasculite;
 Boala serului;
 Edemul Quincke;
 Edemul polimorf;
 Sindromul Stevens-Johnson.
 Reacţiile alergice de tip IV – de tip întârziat, mediate celular:

 Apar după sensibilizarea limfocitelor de tip T, care eliberează limfokine;
 Se produc manifestări cutanate de tip dermatită de contact;
 Contactul cutanat direct al unui organism sensibilizat anterior cu o
substanţă chimică duce la formarea, după 24-48 de ore, la locul de
contact, a unui eritem, cu edem sau veziculaţie;
 Diagnosticul reacţiei de hipersensibilitate se pune prin 2 metode:
 Teste epicutane;
 Teste de transformare limfoblastică (TTL).
 Diagnosticul pozitiv al reacţiilor alergice la medicamente se

stabileşte pe baza datelor obţinute din:
 Anamneză;
 Teste paraclinice;
 Dacă rezultatul anamnezei este incert, este bine ca administrarea
medicamentului să se facă după o prealabilă testare cutanată a
sensibilităţii.
 Un caz particular de reacţii adverse de tip toxic îl reprezintă

toxicomania şi dependenţa;
 Reprezintă o stare de intoxicaţie cronică, care apare după
consumul în doze mari şi pe durată lungă a unor medicamente care
au, de cele mai multe ori, acţiuni de tip psihofarmacologic –
euforizant, sedativ, stimulant psihomotor, halucinogen;
 Sunt de menţionat: morfina, heroina şi alte opioide, amfetaminele,
cocaina, cafeina, nicotina, alcoolul etilic, barbituricele,
benzodiazepinele, lisergina (LSD), marijuana şi haşişul.
 Toxicomania şi dependenţa presupun 4 tipuri de manifestări definitorii:
 Dependenţa psihică – o stare psihică ce îl determină pe individ să consume repetat un toxic
pentru a obţine un anumit efect aşteptat;
 Dependenţa fizică – se manifestă prin apariţia, la oprirea bruscă a administrării unei substanţe
medicamentoase, a sindromului de abstinenţă caracteristic – corespunzător unor efecte
inverse celor produse de medicamentele sau toxicele respective;
 Toleranţa – diminuarea progresivă a efectului odată cu repetarea administrării şi impune
necesitatea creşterii dozei pentru a obţine efectul scontat;
 Psihotoxicitatea – producerea de către drog a unor manifestări toxice de ordin
psihofarmacologic (tulburări de comportament, stări euforice, de tip maniacal, halucinaţii
etc.)
Vă mulţumesc !
Anti- astmaticele
Patogenie astm bronsic
• Bronhospasm
• Hipersecreție mucusvâscos
• Inflamațiecuîngroșareamucoaseibronșice
Clase de anti-astmatice
• Corticosteroizi:
– inhalatori – de I alegere în astmul moderat-sever
– injectabili iv – în criza de astm bronșic
– orali – în astmul cronic, refractar la tratament

• Bronhodilatatoare:
- beta2 adrenergice
- beta adrenergice neselective
- parasimpatolitice
- musculotrope
• Inhibitorii degranulăriimastocitare
• Modificatoare ale leucotrienelor
CORTICOSTEROIZI
Efect antiinflamator pe căile respiratorii
– InhibăfosfolipazaA2→scadformareadeprostaglandine, leucotriene
(LT C4, D4, E4, B4)
– Favorizeazăefectulbronhodilatatoralbeta-mimeticelor
– Utilă asociereacorticosteroizi-beta-mimetice
• Inhalatori –de I alegere în astmul moderat-sever

• Efect predominant local
• Reacții adverse sistemicereduse
• Reacții adverse: disfonie (răgușeală), uscăciunea gurii, candidoză oro-
faringiană
• Beclometazonă dipropionat
• Fluticazonă
• Budesonid
• Injectabili iv – în criza de astm bronșic
• Preparate hidrosolubile: hidrocortizon hemisuccinat; prednisolon
sodiu succinat
• Orali – în astmul cronic, refractar latratament
• Prednison
• Metilprednisolon (medrol)
BRONHODILATATOARE SIMPATOMIMETICE
• Stimulează receptorii beta2 din bronhiile mici – relaxarea musculaturii

bronșice
• Beta2 mimetice selective:
– Inhalator (în bronhospasm acut) sau oral (profilactic)
– Tratament cronic – apare toleranță
– Fenoterol
– Salbutamol
– Salmeterol (inhalator doar profilactic, nu în criză)
• Beta mimetice neselective:
- Adrenalina: injectabil scut în criza de astm bronșic
- Izoprenalina: inhalator, injectabil iv sau scut în criza de astm bronșic
- Efedrina: oral pentru profilaxia crizelor
• PARASIMPATOLITICE
BRONHODILATATOARE
• Blocheazăreceptoriimuscarinicidepebronhiilemari–bronhodilatație
• Ipratropiu bromid – derivat sintetic de atropină:
– Inhalator
– Instalare lentă efect(15’)
– Durată lungă de acțiune (3-4 ore)
– Limitarea efect la bronhii
– Se asociază frecvent cu un beta2 mimetic (fenoterol+ipratropiu– berodual)
– Reacții adverse: disgeuzie, xerostomie, posibile efecte atropinice la doze mari.
• Oxitropiu bromid – inhalator de 2 ori/zi
Bronhodilatatoare musculotrope
• Teofilina – alcaloid xantinic înrudit cu cofeina

• Aminofilina–sareahidrosolubilăateofilinei–terapeutic
• Relaxeazădirect musculatura netedă bronșică
• Inhibă fosfodiesteraza – crește AMPc și GMPc
• Derezervăînastmulbronșicnon-responsiv la alte tratamente
• Oral: profilactic, în astmul bronșic cronic
• Injectabil iv (foarte lent – 20 min) în starea de rău astmatic
• Reacții adverse: efecte cafein-like (palpitații, tahicardie, nervozitate)
• Iv rapid: risc de moarte subită
Inhibitorii degranulării mastocitare
 Împiedicăproducerea/eliberareademediatorichimiciai
inflamației (histamină)
• Profilactic în astmul bronșic alergic
• NU producbronhodilatație
• NU sunt utile în criza de astm bronșic
• Efect lent (max. după 4săptămâni)
• Acid cromoglicic (cromoglicat disodic)
– Inhalator
– Poate da fenomene iritative locale (tuse, uscăciunea gâtului)
• Nedocromil - inhalator
• Ketotifen
– Oral
– Are efecte antihistaminice (anti-H1)
Modificatoare de leucotriene
• Previn/inhibă efectele leucotrienelor (LTC4, LTD4, LTE4)pe
arborele respirator – efect antiinflamator pe bronșii
• Inhibiția5-lipooxigenazei – scade sinteza de leucotriene

– Zileuton– oral, în trat. de întreținere astm bronșic
• Antagonizarea receptorilor pentru leucotriene
– Zafirlukast –oral, la 12 ore
– Montelukast – oral, seara
Implicații înstomatologie
• Risc de declanșare criză de astm de stress

• AspirinașialteAINSpotdeclanșacrizadeastmbronșic
• Morfina în doze mari are efect bronhoconstrictor
• Tratamentul crizei de astm bronșic:
– Beta2 mimetic inhalator (salbutamol, fenoterol)
– Hidrocortizon hemisuccinat 200-300mg iv
– Adrenalină 0.2-0.5 ml scut
– Miofilin iv
ANTI-ULCEROASELE
• Maladia ulceroasă- dezechilibru între:
– factorii agresivi (suc gastric acid, pepsina, H. pylori)

– factorii protectori (bariera de mucus, secreția de bicarbonat,
capacitatea de refacere a cel. endoteliale- PG)
 Helicobacter pylori
 In etiopatogenia a peste 80% din ulcerele gastrice sau duodenale
 Rezervor permanent în cavitatea orală
Principii terapeutice în maladia ulceroasă
• Reducerea factorilor agresivi:
– Antisecretorii gastrice
– Antiacide
• Creșterea factorilor protectori
• Medicația anti – H. Pylori

ANTISECRETORII GASTRICE
• Inhibitorii pompeiprotonice
– Inhibă ireversibil APT-aza H+-K+ din cel. parietale gastrice
– Scad marcat secreția acidă bazală și stimulată (100%)
– Durată lungă de acțiune
– Intensitate maximă de acțiune
– De primă alegere în ulcerele gastrice, duodenale și în boala de
reflux gastro-esofagian
– Se activează în mediul acid gastric
– Se administrează cu ½ orăînaintea meselor (mic dejun)
– In utilizare de lungă durată: cresc reflex secretia gastrică acidă
(gastrinoame)
– Ex. Omeprazol, esomeprazol, pantoprazol
• BlocantelereceptorilorH2histaminergici
– Blochează reversibil receptorii H2 de pe supraf. cel.parietale
gastrice
– Scad secretia gastrică, mai ales nocturnă
– Induc sinteza de prostaglandine (PG), cu rol protector gastric
– Favorizează vindecarea ulcerelor gastrice sau duodenale si
previn recidivele ulceroase
– Se utilizează curativ si profilactic
– Se administreazăîn 2 prize (acut 1-2 luni) sau doar seara
(întretinere)
– Ex. Cimetidina,ranitidina,nizatidina,famotidina
– Au intensitate de acțiune similară
– Au potențe diferite (unități de doză diferite)
 Parasimpatoliticele
– Blocheazăreceptorii M1 muscarinici din plexurile intramurale

gastrice
– Scad secreția gastrică acidă bazală și stimulată

– Inhibă secreția de pepsină șigastrină
– Scad motilitatea gastrică și întârzie golirea stomacului
(favorabilă asocierea cuantiacidele)
– Tratamentul curativ și profilactic ulcer gastric și duodenal, NU în

boala de reflux gastro-esofagian
• PARASIMPATOLITICELE
• Atropinasulfat– sol.1‰
– Blocant neselectiv receptori M
– Reacții adverse specifice: xerostomie, constipație, tulburări de

vedere, de micțiune, creștereatensiunii intraoculare
– Utilizată și ca anti-sialagog
• Pirenzepina
– Blocant selectiv al recept. M1 din plexurile

intramurale gastrice
– Nu are reacțiile adverse ale atropinei (în doze uzuale)

ANTISECRETORII GASTRICE
• Antigastrinicele
– Blocheaza receptorii pentru gastrină din celulele parietale

gastrice
– Ex. Proglumid
• Analogii protaglandinelor
– PG E2, E1, I2 au efecte citoprotectoare
– Previn ulcerul indus de AINS si AIS
– Tratamentul ulcerelor gastrice și duodenale
– Sunt derivați sintetici de prostaglandine:
• Misoprostol (derivat de PGE1)
• Enprostil (derivat de PGE2)
ANTIACIDELE
• Baze slabe care tamponează sau neutralizează aciditatea
gastrica
• Cresc pH gastric
• Scad activitatea proteolitică a pepsinei(pH>4)
• Favorizează cicatrizarea leziunii ulceroase
• Stimulează producerea de PG
• Actionează simptomatic (în pirozis, durere,dispepsie)
• Efect rapid (m.a. suspensiile)
• Acționează doar cât sunt în stomac

• Orar de administrare: la o oră după mese, după încă 2 ore și la nevoie
• Se asociază frecvent cu anti-muscarinice(atropina)
• Bicarbonatul desodiu
– Antiacid sistemic ( este solubil, se absoarbe)
– Efect rapid, intens, de scurtă durată
– Crește natremia, induce edeme și HTA
• Hidroxidul demagneziu
– Antiacid predominant nesistemic
– Efect rapid, intens
– Laxativ
• Hidroxidul dealuminiu
– Antiacid nesistemic (formează săruri insolubile în stomac – nu se
absoarbe)
– Cel mai intens alcalinizant gastric
– Constipant
– Se asociază frecvent cu săruri de magneziu
• Carbonatul decalciu
– Antiacid predominant nesistemic ( 90% formează săruri
insolubile în stomac – nu se absorb)
– Efect rapid, intens, de lungă durată
– Se poate absorbi sistemic (10%) – hipercalcemie, alcaloză, calciurie,
litiază renală calcică
– Constipant
– Dă hiperaciditate de rebound
PROTECTOARE ALE MUCOASEI GASTRICE
• Sucralfatul
– Complex de hidroxid de aluminiu + sucrozăsulfatată
– Se activează în mediu acid și formează o suspensie vâscoasă

care se leagă de leziunea ulceroasă – barieră citoprotectoare
timp de 6 ore
– Stimulează factorii de creștere fibroblastici
– Nu se absoarbe – nu dăreacții adverse sistemice
– Dă constipație, xerostomie, greață
– Se administrează pe stomacul gol (pH acid)
– Tratamentul și profilaxia ulcerului gastric și duodenal
– În stomatologie: suspensie utilătopic în trat. stomatite post-

iradiere locală sau chimioterapie
• Sărurile debismut
– Cresc secreția de mucus, bicarbonat
– Scad activitatea proteolitică a pepsinei
– In mediu acid formează o peliculă protectoare pe suprafața

leziunii ulceroase
– Au activitate antibacteriană (anti-H.pylori)
– Scad motilitatea gastrică
– Efect constipant
– Se administrează pe stomacul gol
– Colorează scaunul și limba în negru
– Ex. Subcitratdebismutcoloidal(De-nol)
MEDICATIA ANTI Helicobacter pylori
• Asociație de 2-3 antibiotice pe cale orală:
– Amoxicilina
– Claritromicina
– Metronidazol
– Levofloxacina
• Antisecretor de tip inhibitor de pompă protonică
(omeprazol, etc)
• Citoprotector al mucoasei gastrice (săruri de bismut)
Antihipertensivele
Antihipertensivele – Generalitati:
 Tensiunea arterială (TA) = Debit cardiac (DC) X Rezistența vasculară
periferică (RVP);
 Medicamentele antihipertensive scad DC şi/sau RVP;
 Hipertensiunea arterială (HTA) = TA ≥ 140/90 mmHg;
 Tratamentul este cronic (toată viața) și este stadial (în funcție de valorile
tensionale și de afecțiunile asociate).
Clasificare:
1. Medicamentele care inhibă sistemul renină-angiotensină-
aldosteron (SRAA):
1.1. Betablocantele;
1.2. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC);
1.3. Antagoniștii receptorilor de angiotensină;
1.4. Antagoniștii reninei;
2. Blocantele canalelor de calciu:

2.1. Dihidropiridinele;
2.2. Benzotiazepinele;
2.3. Fenilalchilaminele;
3. Diureticele:
3.1. Diureticele saluretice:
3.1.1. Tiazidicele;
3.1.2. De ansă;
3.2. Diureticele antialdosteronice.
4. Medicamentele care scad controlul simpatic:
4.1. Blocantele β-adrenergice;
4.2. Blocantele α-adrenergice;
4.3. Blocantele α, β-adrenergice;
4.4. Neurosimpatoliticele;
4.5. Simpatoliticele cu acțiune centrală (pe rec. α2 presinaptici);
4.6. Ganglioplegicele;
5. Vasodilatatoarele directe.
1.1. β-blocantele:
 Efect beta1-blocant la nivel:
-Renal – inhibă secreția de renină;
-Cardiac – deprimare cardiacă cu scăderea debitului cardiac;
 Blochează formațiunile beta-adrenergice centrale;
 Indicații:
-HTA la tineri cu hiperactivitate simpatică;
-HTA la pacienți cu hipertiroidie;
-HTA în asociere cu tahiaritmii supraventriculare (efect bradicardizant și
antiaritmic);
-HTA în asociere cu boală cardiacă ischemică (efect antianginos).
Clasificare:
o Beta-blocante neselective (beta1,beta2) – propranolol, nadolol
(contraindicate la pacienții cu afecțiuni vasculospatice periferice sau
astm bronșic);
o Beta1-blocante selective (mai avantajoase) – atenolol, metoprolol,
bisoprolol, nebivolol;
Reacții adverse:
o Agravarea insuficienței cardiace;
o Bradicardie;
o Tulburări de conducere;
o Bronhoconstricție, agravarea fenomenelor de ischemie periferică (la
cele neselective);
o Reacții hipoglicemice (la diabeticii sub medicație hipoglicemiantă);
o La nivelul cavității bucale – xerostomie.
1.2. Inhibitorii enzimei de conversie(IEC):

 Efect: scad cantitatea de angiotensină II -> vasodilatație arteriolară;
 Scad secreția de aldosteron;
 Indicații:
-În tratamentul HTA;
-În tratamentul insuficienței cardiace;
-În tratamentul pacienților în perioada post-infarct miocardic acut;
-În tratamentul nefropatiei diabetice.
-În tratamentul puseelor hipertensive (captopril sublingual)
 Exemple: Captopril, Enalapril, Perindopril, Ramipril, Zofenopril;
 Reacții adverse:
1. Rezultă din creșterea cantității de bradikinină:
-Tuse seacă;
-Bronhospasm;
-Obstrucție nazală;
-Edem angioneurotic;
-Erupții cutanate (la 20% din pacienți);
2. Hiperkaliemie;
3. Efect teratogen (contraindicate în sarcină).
1.3. Antagoniștii receptorilor angiotensinei - AT1 (SARTANI)

 Blochează efectele angiotensinei II -> vasodilatație arteriolară, blocarea
eliberării de aldosteron și renină;
 Exemple: losartan, candesartan, telmisartan;
 Avantaje: nu determină tuse și angioedem (alternativă de tratament
pentru IEC).
1.4. Antagoniștii reninei:

 Aliskiren - primul compus din categoria antagoniștilor reninei utilizat ca
antihipertensiv;
 Inhibă direct acțiunea reninei plasmatice -> blochează sistemul RAA
 Reacții adverse: hiperpotasemie, mai rar hipotensiune

2.1.Dihidropiridine
 Acționează la nivelul vaselor, producând blocarea canalelor de calciu
voltaj dependente din celula musculară netedă a peretelui vascular ->
vasodilatație arterială;
 Exemple: nifedipina (dezavantaj – durata scurtă de acțiune),
amlodipina, felodipina, lercanidipina.
2.2. Benzotiazepine
Diltiazem: acționează pe canalele de Ca2+ din celula cardiacă și din
muschii netezi vasculari -> efect anti-HTA, antianginos, antiaritmic.
2.3. Fenilalchilamine
Verapamil:
efect anti-HTA, antianginos, antiaritmic
Reacții adverse:
o Deprimare cardiacă
o Bradicardie
o Bloc atrioventricular
o Hipertrofie gingivală(îndeosebi nifedipina)
o Xerostomie.
3. Diureticele
 Efecte:
-scad volemia
-Scad concentrația de sodiu din peretele vascular
-Efect vasodilatator direct
 Indicații:
-Monoterapie în formele ușoare de HTA
-În formele mai severe se asociază altor antihipertensive.
3.1. Diureticele saluretice

3.1.1. Tiazidele
 Hidroclorotiazida (Nefrix) , Indapamida (Tertensif);
 Indicate singure ca tratament de început pentru HTA sau în asociere cu
alte anti-hipertensive;
 Utilizate în tratamentul cronic, pe termen lung.
3.1.2. Diureticele de ansă
 Furosemid – oral, i.m., i.v. - indicatii:
-in formele grave de HTA si în urgențele hipertensive;
-Edemul pulmonar acut din crizele HTA sau din insuficiența cardiacă
acuta;
-Edeme renale
-Intoxicatii medicamentoase.
 Reacții adverse:
-dezechilibre hidroelectrolitice majore,
-slăbiciune musculară,
-xerostomie
3.2. Diureticele antialdosteronice

 Spironolactona – blochează competitiv receptorii pentru aldosteron;
 Scade eliminarea de K (economisește potasiu), creste eliminarea de
sodiu și apă;
 Se asociază cu diureticele saluretice (tiazidele și cele de ansă).
4.1. Blocantele alfa-adrenergice

 Alfa 1 blocante selective: prazosin, doxazosin, urapidil;
 Efecte: vasodilatație arterială, venodilatație;
 Tratamentul se începe cu doze mici care se cresc progresiv;
 Risc de hipotensiune ortostatică.
4.2. Blocantele alpha+betaadrenergice

 Carvedilol (Dilatrend) – acțiune antagonistă față de receptorii alfa1 și
beta-adrenergici. Se utilizează oral în HTA și în tratamentul de fond al
insuficienței cardiace compensate;
 Labetalol – acționează pe receptorii alfa1, beta1, beta2. Se indică în
tratamentul feocromocitomului și al unor urgențe hipertensive (pe cale
iv).
4.3. Simpatoliticele cu acțiune centrală
 Stimulează receptorii alfa2 adrenergici din SNC cu efect inhibitor pe
sistemul nervos simpatic periferic (clonidina, rilmenidina – tenaxum,
moxonidina, alfametildopa);
 Reacții adverse: sedare, somnolență, constipație, tulburări de dinamică
sexuală la bărbați, rinită, uscăciunea gurii.
4.4. Neurosimpatoliticele:
 Blochează terminațiile simpatice;
 Guanetidina:
-Stabilizează membrana presinaptică -> produce bloc presinaptic
periferic;
-Blochează eliberarea de noradrenalină;
-Scade marcat tensiunea arterială (caracter ortostatic);
-De rezervă.
 Rezerpina:
-Inhibă recaptarea de noradrenalină în granulele de depozit;
-Scade depozitele sinaptice de noradrenalina;
-Acționează și pe SNC;
-Scade depozitele sinaptice de dopamină și serotonină.
 Reacții adverse:
-Sedare;
-Depresie;
-Tulburări de tip extrapiramidal;
-Rinită
-Xerostomie;
-Modificări ale gustului.
4.5. Ganglioplegicele
 Blochează receptorii nicotinici din ganglionii vegetativi simpatici și
parasimpatici;
 Îndepărtarea controlului simpatic vasomotor și cardiostimulator
conduce la scăderea marcată a tensiunii arteriale cu pronunțat
caracter ortostatic;
 Trimetafan – p.i.v. în urgențe hipertensive (EPA), intraoperator –
hipoTA controlată.
5. Vasodilatatoarele directe
 Determină relaxarea musculaturii netede vasculare prin mecanism
direct;
 Stimulează guanilatciclaza -> crește GMPc în celula musculară netedă
vasculară rezultând vasodilatație arteriolară;
 Scad RVP;
 Determină stimulare simpatică reflexă: tahicardie, vasoconstricție,
creșterea secreției de renină și aldosteron, retenție hidrosalină.
 Exemple:
1. Hidralazina;
2. Dihidralazina – oral în HTA rezistentă la alte tratamente, în asociere
cu un betablocant și un diuretic. Injectabil în urgențe hipertensive;
3. Diazoxid – i.v. în urgențe hipertensive;
4. Minoxidil – oral, de rezervă;
5. Nitroprusiat de sodiu: p.i.v. în urgențe hipertensive;
6. Nitroglicerina: p.i.v. în urgențe hipertensive.
ANTITROMBOTICELE
COAGULARE SANGE
1. Sinteza factor Xa pe cale intrinseca sau extrinseca

2. Transformare protrombina in trombina (factor Xa, Va, fosfolipide, Ca++)
3. Trombina:
- proteoliza fibrinogen (I) in monomeri de fibrina (Ia)– trombus rosu

- activeaza retroaferent fact coagularii (V, VIII, XI)
- activeaza agregarea plachetara.
• Molecule anticoagulante endogene:
- Antitrombina III (ATIII) – inactiveaza factorii IIa,IXa, Xa, XIa, XIIa.
- Proteinele C si S – proteoliza factori Va,VIIIa.
ANTIGOAGULANTE – CLASE
1.INHIBITORI INDIRECTI AI TROMBINEI
- HEPARINE
- HEPARINOIZI
- INHIBITORI DIRECTI AI FACTOR Xa

2.INHIBITORI DIRECTI AI TROMBINEI
3.ANTICOAGULANTE CUMARINICE
1.Inhibitori indirecti ai trombinei
HEPARINE - activeaza ATIII

• Heparine nefractionate (standard, clasice) HMWH – monitorizare prin APTT
- Heparina sodica
– Administrare iv (5000UI/ml)
– Administrare scut (25000UI/ml)
- Heparina calcica - administrare scut (25000UI/ml)
• Heparine fractionate -LMWH – monitorizareprin activitatea anti-
factor Xa
• Pentazaharide sintetice – Fondaparina; Idraparina
• HEPARINOIZI – SULODEXID (VESSEL DUEF)
- amestec de heparina si dermatan sulfat
- inhiba indirect factorul Xa
- inhiba aderarea plachetara
- normalizeaza vascozitatea sangelui
• INHIBITORI DIRECTI AI FACTOR Xa – XABANII
- RIVAROXABAN (XARELTO)
- APIXABAN (ELIQUIS)
- Activi oral
- Prevenire trombembolii venoase post chirurgie ortopedica
- Prevenire AVC in fibrilatia atriala cronica

2.Inhibitori directi ai trombinei
• Inhibitori bivalenti – se leaga de situs activ si de exositus trombina

- Hirudina – inhibitor ireversibil trombina – toxic – local
- Lepirudina – derivat recombinant hirudina
- inj iv in tromboza trombocitopenica la heparine
- monitorizare prin APTT
- Bivalirudina – derivat sintetic de hirudina
- iv in angioplastia coronariana percutana
• Inhibitori univalenti - se leaga exclusiv de situs activ trombina
– Argatroban - piv in tromboza trombocitopenica la heparine
- piv in angioplastia coronariana percutana
- Dabigatran (Pradaxa)– oral
- profilaxia trombembolii
venoase post chirurgie
ortopedica
- profilaxia AVC in fibrilatia
atriala cronica (de cauza non-
valvulara)
- nu necesita monitorizare INR
3.ANTICOAGULANTE CUMARINICE
• Actiune anti-vitamina K
• Activi oral doar in vivo
• Actiune lenta (dupa 2-5 zile) si de lunga durata (2-7 zile)
• Inhiba activarea hepatica a factorilor coagularii dincpx protrombinic (II, VII, IX, X)
• Monitorizare tratament: timp Quick (de protrombina),
INR (2-3) lunar
• Tratamentul si profilaxia tromboflebitelor profundesi al trombemboliei pulmonare

• Trat si profilaxia complicatiilor in IMA
• Profilaxia emboliilor in fibrilatia atriala cronica sau la protezatii valvular
ANTICOAGULANTE CUMARINICE-MECANISCM DE
ACTIUNE
ANTIAGREGANTELE PLACHETARE
1. Lezare endoteliu vascular
2. Adeziune plachete la colagen
3. Eliberare acid arahidonic, ADP, 5HT
4. Formare TxA2 - Acid acetilsalicilic
-Sulfinpirazona
-Triflusal
5. Actionare pe recept. pentru TxA2
6. Actionare pe recept. pentru ADP P2Y12 (prot Gi) Ticlopidina
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
7. Inhibarea sistem AC/AMPc Triflusal

Dipiridamol
Cilostazol
8. Expunerea receptorilor GPIIb/IIIa plachetari- Abciximab
9. Fixarea fibrinogen pe receptorii GP Eptifibatida

Tirofiban
10. Agregare plachetara
FIBRINOLITICELE
• Activatori ai transformarii plasminogenului in plasmina:

– Activator sanguin
– t-PA (tissue-plasminogen activator) –eliberat de cel. endoteliale
– Urokinaza (formata de cel. renale)
– Activatori exogeni- medicamente fibrinolitice
• Inhibitori ai transformarii plasminogenului in plasmina:

– PAI (Plasminogen activator inhibitor) – inhiba t-PA
– α2 antiplasmina (inhiba plasmina libera)
– Acid ε-aminocaproic – inhiba activatoriiplasminogenului
– Acid tranexamic – inhiba fibrinoliza
– Aprotinina – inhiba enzimele proteolitice (plasmina, tripsina etc)

• Indicatii:
- infarctul miocardic acut (in primele 4 ore de la debut)

- accidentul vascular cerebral
- embolia pulmonara
- tromboza venoasa profunda
- ocluzia arteriala periferica
• Administrare: - piv (cele cu T1/2 scurt)
- iv bolus (cele cu T1/2 lung)

• Tratamentul hemoragiilor post-fibrinolitice:
- perfuzii cu plasma
- antifibrinolitice (acid aminocaproic, aprotinina)
• Streptokinaza
– proteina din culturi de streptococ beta-hemolitic
- actiune indirecta prin formarea unui complex cu proactivatorul

plasminogen si transformarea plasminogen inactiv in plasmina activa
-selectivitate mica pentru fibrina si trombus
- reactii alergice si hemoragice frecvente

• Urokinaza
- enzima umana sintetizata de celulele renale
- activator direct al plasminogenului in plasmina
• ALTEPLAZA (t-PA) – tissue plasminogen activator

- serinproteaza sintetizata de endoteliu
- selectivitate mare pentru fibrina – proteoliza plasmatica slaba
- nu este antigenica (obtinuta prin inginerie genetica)
• RETEPLAZA (rt-PA) – recombinanat tissue plasminogen activator
- Activator tisular recombinant al plasminogenului
- Lizeaza fibrina din cheag
- Actiune proteolitica plasmatica (la doze mari)
- T1/2 lung – injectare in bolus iv
• TENECTEPLAZA
- Activator recombinant al plasminogenului
- Actiune selectiva pentru fibrina din trombus
• ANISTREPLAZA - APSAC
- complex din streptokinaza acilata cuplata cu plasminogen uman
- selectivitate buna pentru trombi (leaga in special plasminogenul din
trombi)
Medicația Insuficienței Cardiace și Antianginoasele
I. Medicația Insuficienței Cardiace
Clasificare
1. Inotrop pozitive:
1.1.Digitalicele;
1.2. Stimulantele adrenergice;
1.3. Inhibitori aifosfodiesterazei;
2. Vasodilatatoarele;
3. Diureticele;
4. Alte medicamente.
1.1. Digitalicele
Sunt glicozide tonicardiace extrase din Digitalis lanata (Digoxina, Lanatosidul C) și

Digitalis purpureea (Digitoxina);
 Efecte farmacodinamice:
a) Creşterea forţei de contracţie miocardică (efect inotrop pozitiv);
b) Scăderea frecvenţei cardiace (efect cronotrop negativ);
c) Scăderea conducerii atrioventriculare (efect dromotrop negativ);
d) Creşterea excitabilităţii cardiace (efect batmotrop pozitiv) –favorizează aritmiile

ectopice.
 Mecanism de acţiune
 Inhibarea Na+/K+ ATP-azei membranare de la nivelul celulelor

miocardice;
 Creşterea concentraţiei de Ca2+intracelular;
 Scăderea concentraţiei de K+în celulele miocardice (astfel favorizează
apariţia aritmiilor).
1
 Indicaţii
 Insuficienţa cardiacă acută (edem pulmonar acut cardiogen);

 Insuficienţa cardiacă cronică;
 Tulburările de ritm supraventricular (fibrilaţia şi flutter-ul atrial);
 De primă alegere în insuficienţa cardiacă cu fibrilaţie atrială
 Farmacocinetică
 În funcţie de legarea de proteinele plasmatice:

 În proporţie mare ->instalare lentă şi durată lungă a efectului;
 În funcţie de eliminare:
 Prin metabolizare hepatică ->Digitoxina(liposolubilă);
 Prin eliminare renală ->Digoxina(hidrosolubilă);
 Cinetica este de ordin I –cantitatea epurată este proporţională cu

cantitatea totală din organism;
 Proporţia de epurare:
 Mică pentru cele liposolubile (T½ lung);

 Mare pentru cele hidrosolubile.
2
 Farmacotoxicologie
 Toxicitate mare, indice terapeutic mic (2-3);

 Intoxicaţia cu digitalice :
a) Tulburări digestive (anorexie, greaţă, vărsături, diaree,
hipersalivaţie);
b) Tulburări neurologice (cefalee, oboseală, tulburări vizuale –pete
galbene cu halou albastru, alături de dureri care mimează nevralgia
de trigemen);
c) Fenomene cardiace: bradicardie, tulburări de ritm –extrasistole
nesistematizate, bigeminism, tahicardie paroxistică urmată de
fibrilaţie ventriculară, tulburări de conducere –diferite forme de bloc
atrioventricular.
 Tratamentul intoxicaţiei cu digitalice:
1. Oprirea administrării de digitalic;

2. Corectarea hipopotasemiei (săruri de K –oral, i.v.);
3. Combaterea ischemiei miocardice;
4. Antiaritmice (Fenitoină, Xilină –i.v., Atropină);
5. În formele grave -inactivare cu anticorpi specifici (Fab).
 Exemple
Digoxina:
 2 grupări hidroxil (HO) la agliconul steroidian;

 Biodisponibilitate orală 40-80% (în funcţie de forma farmaceutică);
 Epurare renală (T ½= 39 de ore);
 Indicaţii :
a) În urgenţe, i.v. lent diluat –0,5 mg;
b) Cronic, oral
c) Doza de atac:0,5 mg pe zi timp de 2-3 zile.
d) Doza de întreţinere: 0,25 mg pe zi, 5 zile pe săptămână, 2 zile pauză.
 Implicaţii în stomatologie
 Actul stomatologic eliberează catecolamine ->creşte riscul aritmogen al

digitalicelor ->se asociază analgezice și/sau anxiolitice;
 Utilizarea vasoconstrictoarelor simpatomimetice în asociere cu anestezice

locale ->creşte riscul aritmogen;
3
 Digitalicele acţionează prin mecanisme vagale ->interacţiuni
medicamentoase cu:
a) parasimpatolitice antisialagoge –Atropină etc. ->scad efectele

digitalicelor
b) agoniştii muscarinici stimulatori ai secreţiei salivare(pilocarpina) -
cresc efectele digitalicelor.
1.2. Stimulantele adrenergice
 Stimulează receptorii β1 cardiaci:

 Cresc contracţia miocardică;
 Tahicardie;
 Cresc conducerea atrioventriculară;
 Favorizează automatismul ectopic(aritmii);
 Cresc munca şi consumul de oxigen miocardic.
 Mecanism de acţiune :
 stimulează adenilatciclaza membranară ->creşterea AMPc, cu activarea

proteinkinazelor ->influx de ioni de Ca2+ intracelular ->contracţie
miocardică.
 Indicaţii
 în urgenţe (insuficienţa cardiacă acută şi şocul cardiogen).
 Exemple:
1. Adrenalina:
 Stimulează receptorii α,β;

 Indicaţii: sincopa cardiacă (i.v., 0.5 ml soluţie 1/1000), crizaAdams-
Stokes cu bloc A.V. total;
 Reacţii adverse grave : tahiaritmii, IMA, HTA, AVC hemoragic,
anxietate, tremor, ameţeli;
2. Izoprenalina:
 Stimulant βselectiv;
 Indicaţii : şoc cardiogen, p.i.v. continuă.
3. Dobutamina:
 Stimulează selectiv receptorii β1 cardiaci;
4
 Indicaţii : insuficienţa cardiacă acută prin IMA, insuficienţa
cardiacă cronică decompensată acut (p.i.v. continuă);
4. Dopamina:
 La doze mici efecte dopaminergice: vasodilatatoare;
 La doze medii efecte β1 adrenergice: tonicardiace;
 La doze mari efecte αadrenergice –vasoconstrictoare;
 Indicaţii : tratamentul şocului cardiogen, hipovolemic,
posttraumatic, edem pulmonar acut, insuficienţa cardiacă
congestivă severă (p.i.v. continuă).
1.3. Inhibitori ale fosfodiesterazei
 Inhibă neselectiv fosfodiesteraza din celula miocardică, acumulându-se

AMPc->creşterea concentraţiei de ioni de Ca2+
 Exemple
 Teofilina, aminofilina (xantine de extracţie naturală –frunzele de ceai,

cacao);
 Efect inotrop pozitiv slab;
 Tahicardie, cresc consumul de oxigen miocardic;
 Bronhodilataţie;
 Stimulant psihomotor;
 Diuretic;
 Indicaţii:
a) i.v. lent în insuficienţa cardiacă acută;
b) Oral, comprimate,în tratamentul cronic.
 Amrinona şi milrinona:
 Acţiune inotrop pozitivă și vasodilatatoare;

 Administrare i.v. pe termen scurt (48h)în insuficienţa cardiac
congestivă acută refractară;
 NU se administrează în tratament cronic.
2.Vasodilatatoarele –Acţiune
 Venodilataţie: scad presarcina

 Arteriolodilataţie: scad postsarcina
 Scad munca inimii, scad consumul de oxigen miocardic.
5
 Exemple
A. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC):
 De primă alegere în insuficienţa cardiacă;

 Utilizate şi ca antihipertensive;
 Exemple: captopril, enalapril, perindopril.
B. Antagoniştii receptorilor pentru angiotensină (AT1) –

Sartani:
 Exemple: Candesartan,
Losartan.
C. Nitraţii organici:
 Doze uzuale –venodilataţie;

 Doze mari –arteriolodilataţie;
 Exemple : nitroglicerina –p.i.v. în insuficienţa cardiacă acută.
-sublingual în edemul pulmonar acut.
D. Hidralazina:
 Vasodilataţie arterială;
 Utilă şi ca antihipertensiv.
E. Blocantele canalelor de Ca:
 Provoacă arteriolodilataţie;
 Se utilizează doar clasa dihidropiridinelor: Nifedipina, Amlodipina
3. Diureticele –Acţiune
 Cresc diureza;
 Scad volemia;
 Combat edemele periferice şi staza pulmonară;
 Scad munca inimii.
6
 Exemple
A. Diuretice saluretice:
o Furosemid–i.v. în insuficienţa cardiacă acută (EPA), oral în tratamentul
cronic;
o Tiazidice: Hidroclorotiazida, Indapamida;oral întratament cronic;
B. Diuretice antialdosteronice -Spironolactona şi Eplerenona:
o Blochează efectele aldosteronului;

o Cresc eliminarea de NaCl şi apă;
o Scad eliminarea de K+;
o Este utilă asocierea lor cu diureticele de ansă.
4. Alte medicamente
4.1. Beta-blocantele:
o Doar în insuficienţa cardiacă compensată;
o Combat tahicardia;
o β1blocante selective: Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol, Atenolol;
o Betablocante şi α1 blocante : Carvedilol.
4.2. Levosimendanul
o efect inotrop pozitiv prin creşterea influxului de Ca2+; p.i.v. în
insuficienţa cardiacă acută.
4.3. Nesiritide(peptid natriuretic recombinant uman):
o Vasodilatator arterial şi venos;

o Utilizat în p.i.v. în insuficienţa cardiacă acută.
II. Antianginoasele
 Medicamente care înlătură sau previn durerea din crizele de angină pectorală,
împiedicând episoadele de ischemie miocardică;
 Boala cardiacă ischemică se caracterizează prin:
7
a) Dezechilibru între aportul şi necesarul de oxigen la nivelul
miocardului;
b) Aportul scăzut se datorează obstrucţiei coronariene;
c) Necesarul crescut apare în condiţii de efort, de solicitare
psihoemoţională sau în alte condiţii care implică stimulare
simpatică.
 În patogenia bolii cardiace ischemice intervine şi disfuncţia endotelială

coronariană caracterizată prin scăderea sintezei şi eliberării de factor relaxant
endotelial (EDRF)-oxidul nitric;
 Refacerea echilibrului se realizează prin creşterea ofertei (produsă prin

vasodilataţie coronariană) sau prin diminuarea cererii (produsă prin scăderea
consumului de oxigen al inimii şi ameliorarea condiţiilor de lucru ale inimii).
 Mecanism de acţiune
 Vasodilataţia coronariană creşte aportul de oxigen şi înlătură spasmul

coronarian; se realizează prin creşterea concentraţiei de GMPc cu relaxare
consecutivă a musculaturii netede vasculare;
 Diminuarea necesarului de oxigen se obţine prin scăderea frecvenţei cardiace şi

a forţei de contracţie a miocardului;
 Ameliorarea condiţiilor de lucru ale inimii se realizează prin reducerea presarcinii

(venodilataţie) şi postsarcinii (arteriolodilataţie).
 Clase de medicamente
Medicamentele antianginoase sunt reprezentate de:
1. Nitriţii (nitraţii) organici;

2. Blocantele β-adrenergice;
3. Blocantele canalelor de calciu;
4. Alte antianginoase.
1. Nitriţii
o Sunt esteri polialcoolici ai acidului azotic sau azotos;

o Eficacitatea lor se realizează prin:
 Venodilataţie sistemică;
 Dilataţia arterelor coronare mari (epicardice);
 Înlăturarea sau prevenirea spasmului coronarian;
o Arteriolodilataţia apare la doze terapeutice mari şi scade
postsarcina.
8
 Nitroglicerina
 Apariția crizei de angină pectorală pe parcursul unei manevre

stomatologice impune întreruperea manevrei, așezarea pacientului în
poziție orizontală, administrarea de nitroglicerină sublingual și în măsura
posibilului, administrarea de oxigen;
 Dacă durerea anginoasă persistă după 10 minute de la administrarea

nitroglicerinei sau dacă apar simptome ca greață, vărsături, modificări
tensionale, se suspicionează un IMA sau insuficiență cardiacă acută și
este necesară asistență medicală de urgență.
 Nitroglicerina –substanță cu liposolubilitate mare, care se absoarbe rapid

după administrare sublinguală și ajunge direct în circulația sistemică,
evitând primul pasaj hepatic;
 Utilizată pentru tratamentul crizei de angină pectorală, sub formă de

comprimate a 0,5 mg sau spray sau soluție alcoolică 0,5%;
 Administrată în perfuzie venoasă pentru formele severe de boală cardiacă

ischemică, în edemul pulmonar acut sau în insuficiența cardiacă acută.
 Alte exemple
 Reacțiile adverse date de vasodilatația generalizată sunt:
a) Cefaleea cu caracter pulsatil;

b) Amețeli;
c) Înroșirea feței, a gâtului și a urechilor cu creșterea temperaturii
locale;
d) Hipotensiune ortostatică și chiar sincopă sau colaps;
 Isosorbid dinitratul: are acțiune prelungită și se utilizează pentru

tratamentul de fond al anginei pectorale;
 Isosorbid mononitratul: are proprietăți asemănătoare dinitratului și efect
mai stabil.
2. Blocantele beta-adrenergice
 Produc scăderea frecvenței cardiace și a debitului cardiac cu scăderea

consecutivă a consumului de oxigen al inimii;
 Efectul este mai important în condiții de stimulare simpatică (efort, emoții);
9
 Exemple: a)propranolol,
b)metoprolol,
c)atenolol,
d)bisoprolol.
 Reacțiile adverse sunt mai frecvente pentru beta-blocantele neselective care

produc bronhospasm și agravarea fenomenelor de ischemie periferică.
 Pentru toate beta-blocantele este posibilă bradicardia excesivă
3. Blocantele canalelor de calciu
 Sunt 3 grupe în funcție de structura chimică:

A. Dihidropiridine–nifedipina, amlodipina;
B. Benzotiazepine-diltiazem;
C. Fenilalchilamine-verapamil;
 Au specificitate diferită:
A. Dihidropiridinele –produc vasodilatație coronariană și sistemică;

B. Verapamilul –acționează predominant la nivelul cordului;
C. Diltiazemul –acționează pe vase și cord.
 Sunt utile în cazurile severe de angină stabilă de efort, în angina variantă

(vasospastică) și în angina instabilă.
4. Alte antianginoase
 Trimetazidina (Preductal MR) –ameliorează metabolismul celulei miocardice

prin împiedicarea depleției rezervelor de ATP în celulele miocardice supuse
ischemiei.
 Ivabradina (corlentor) scade frecvența cardiacă prin inhibarea directă a

canalelor ionice de tip “fuuny” de la nivelul nodului sinusal;
 Nicorandilul (angedil) activator al canalelor de potasiu, are acțiune

vasodilatatoare de tip nitrat-like.
10
CHIMIOTERAPICELE ANTIBACTERIENE
GENERALITĂȚI
Definiții
• Medicamente cu acțiune specifică asupra unor microorganisme patogene

(bacterii, ricketsii, chlamidii, fungi,protozoare, helminți)
• Toxicitate selectivă pentru agentul microbian, fără să afecteze organismul gazdă (este
relativă).
• Toxicitate specifică – inhibă procesele biochimice esențiale pentru microb, dar nu și
pentrugazdă.
• Antibiotice – compuși naturali, produși de

microorganismesausintetizațidupămodelulacestora (mucegaiuri tip Penicillium sau
Streptomyces).
• Chimioterapicedesinteză– molecule obținute prin sinteză chimică
Grupechimicedeantibiotice
Beta-lactamine:
– Peniciline
– Cefalosporine
– Monobactami
– Carbapenemi
• Aminoglicozide: Streptomicina, Kanamicina,Gentamicina, Tobramicina,
Amikacina
• Tetracicline: Tetraciclina, Doxiciclina,Minociclina
• Macrolide: Eritromicina, Claritromicina, Roxitromicina, Azitromicina
• Antibiotice polienice (antifungice): Amfotericina B, Nistatina
• Lincosamide: Lincomicina, clindamicina
• Fenicoli: Cloramfenicol
• Glicopeptide: Vancomicină,Teicoplanină
• Ansamicine: Rifampicina, Rifabutina, Rifaximina

• Polipeptide: Polimixina E, Polimixina B, Bacitracina, Gramicidina
• Acidul fusidic
• Fosfomicina
Grupedechimioterapicedesinteză 1.Sulfamide
2.Sulfone
3.Trimetoprim
4.Nitrofurani: Nitrofurantoina,Furazolidona
5.Chinolone: Acid nalidixic, Fluorochinolone (Norfloxacina,
Pefloxacina,Ofloxacina,Ciprofloxacina,Levofloxacina)
6.Chimioterapice anti-tuberculoase: Izoniazida, Etambutolul, Pirazinamida
7.Azoli anti-fungici:Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol, Clotrimazol, Miconazol
etc
8.Metronidazolul
• Antiseptice Definiții
– moleculeantimicrobienecuacțiuneneselectivă (microbiși celulele organism

gazdă)
– Se pot folosi pe suprafețele organismelor vii (piele, mucoase)
– Ex. alcool etilic, clorhexidină, ioduri, hipoclorit de sodiu, apă oxigenată,

săruri de argint, coloranți
• Dezinfectante
- Toxicitatemare – se folosesc doar pe obiecte (NU pe celule vii)
- Ex. fenol, formaldehidă, cloramină.
Clasificareachimioterapicelordesinteză
• Bactericide – omoarăbacteriile
-absolute: acționează pe toate bacteriile (în multiplicare sau în
repaus)
- degenerative: acționează doar pe germenii aflați în multiplicare
activă
• indicate în infecții severe, la copii, bătrâni, imunocompromiși

• Bacteriostatice–împiedicămultiplicareagermenilor
• indicate în infecții ușoare sau moderate la

persoane imunocompetente.
Acţiunea antibioticelor la nivel bacterian
1) Perete celular
5) Inhibarea sintezei
de acid folic
2) Membrana
celulară
3) Sinteza proteică
4) Sinteza de acizi
nucleici
Mecanismedeacțiuneanti-bacteriană
• Inhibareaformăriipereteluibacterian
(structură specifică pentrubacterii)

– Efect bactericiddegenerativ
– Acțiunedoarpegermeniicareposedăperete bacterian – Nu acționează pe
chlamidii, micoplasme, ricketsii
– Toxicitatesistemicămică–celuleleumanenuau perete
– Ex: beta-lactamine, glicopeptide, bacitracină, cicloserină, fosfomicină.
Mecanismedeacțiuneanti-bacteriană
• Distrucțiamembraneiceluleimicrobiene
– efect bactericidabsolut
– selectivitate mică deacțiune
– toxicitate sistemicămare
– Antibioticepolienice(antifungice):amfotericinaB, nistatina
– Azoliantifungici (itraconazol,fluconazol)
– Polipeptide ciclice(polimixine)
• Inhibarea sintezei proteice bacteriene

– Acțiune la nivelul ribozomilor bacterieni (subunitățile 30S și 50S)
– Selectivitatedeacțiuneprindiferențastructuralăfațăde
componentele ribozomaleumane
– Aminoglicozidele–legareireversibilăpe30S–bactericide
– Tetraciclinele–legarereversibilăpe30S–bacteriostatice
– Cloramfenicolul-legarereversibilăpe50S–bacteriostatic
– Macrolidele-legarereversibilăpe50S–bacteriostatice
-Lincosamidele-legarereversibilăpe50S–bacteriostatice
• Inhibarea sintezei acizilor nucleici
– Rifampicinele – inhibă ARN-polimeraza ADN- dependentăbacteriană–
efectbactericid
– Chinolonele–inhibăADN-girazabacterianăși topoizomerazaIV(disparestructura
supraspiralată a ADN-ului) – efect bactericid
Metronidazolul–inhibăsintezadeADNbacterian (în anaerobioză
•
•
•
•
• Inhibarea sintezei de acid folic din PABA la nivel microbian
– Selectivitatedeacțiune:celuleleumanepreiau acidul folic caatare
– Sulfamidele–inhibăsintezaacidfolic–blochează transformareaPABAînaciddihidrofolic
(analogie structurală cuPABA)
– Trimetoprimul – inhibă dihidrofolat-reductaza– blochează transformareaacidului
dihidrofolicîn acid tetrahidrofolic.
Acid p-Aminobenzoic (PABA)
Loculdeacţiuneal sulfonamidelor şi trimetoprimului
SULFONAMIDE
Dihidropteroat - (competiţie cu PABA)
sintetaza Acid dihidrofolic
Dihidrofolat -
TRIMETOPRIM
reductaza
Acid tetrahidrofolic
Purine
ADN
Spectruldeactivitateanti-bacteriană
• Totalitateatulpinilor microbiene sensibile la un chimioterapic

• SpectruîngustdetipPenicilinăG:cociG+șiG-, bacili G+.
• SpectruîngustdetipStreptomicină:cociG+șiG-, bacili G-.
• SpectrulargdetipTetraciclină:cociG+șiG-,bacili G+ și G-, chlamidii, micoplasme,
ricketsii.
• Testatprinantibiogramă–metodăinvitro–potexista diferențe față de in vivo
Rezistențamicrobiană
• Consecințafolosiriinejudicioaseaterapiei antimicrobiene.
• Rezistențanaturală–bacteriiledinafaraspectruluide acțiune a antibioticului (fixată genetic)
• Rezistențadobândită–aparepeparcursulterapiei antibacterieneprin 2 mecanisme:
– Mutații cromozomiale – transmitere pe verticală (în cadrul aceleiași tulpini)
Achizițiadeplasmide(fragmentedeacizinucleiciliberiîn citoplasmă–factorR)–transmiterepeorizontală
Reacțiiadverselaantibiotice
• Toxice– dependente de doză

– Ototoxicitate: aminoglicozide,vancomicină
– Nefrotoxicitate:aminoglicozide,vancomicină,polimixine
– Neurotoxicitate: penicilinele în doze mari
– Hematotoxicitate: cloramfenicol,sulfamide
– Hepatotoxicitate: rifampicină, tetracicline, eritromicină, azoli antifungici
• Alergice–independentededoză,prinsensibilizarea anterioară apacientului
• Microbiologice– specifice pentru antibiotice
– (între tulpini diferite)
Reacțiilealergicelaantibiotice
• Aparlapersoanesensibilizateanterior,cu terenatopic, la
doze mici
• La 5-14 zile de la contactul sensibilizant
• Sunt încrucișate între substanțe diferite, dar cu structuri chimiceînrudite
(familiapenicilinelor,sulfamidelor)
• Manifestări variate ca intensitate și gravitate (urticarie, rash, prurit, șoc anafilactic,
etc)
• Ceamaialergizantăestecaleadeadministrarecutaneo- mucoasă
• Celemaiseverereacțiiadverseapardupăadministrarea parenterală
• Seimpuneanamnezăamănunțitășitestareaprelabilăa sensibilității (prick
test sau TTL)
Reacțiimicrobiologicelaantibiotice
• Dismicrobismealetubuluidigestivsaualeflorei genitale maialesdupăantibioticecu

spectrularg–semultiplică speciile saprofite, condiționat patogene:
– Enterită stafilococică
– Candidoze
– Colită pseudomembranoasă (cu Clostridium difficile)
• Selecționareagermenilorplurirezistenți(stafilococi,bacili G-) – infecții intraspitalicești
(nosocomiale)
• Profilaxieprinrepopulareacolonsauvagincubacterii saprofite – prebiotice și
probiotice (Lactobacillus acidofilus, Bifidobacterium, Saccharomyces Boulardii)
• Baterioliză masivă după chimioterapie intensivă bactericidă cu doze mari

pentru infecții severe cu germeni producători de endotoxine:
– Șoc endotoxinic (febră tifoidă, bruceloză)
– Reacția Herxheimer (sifilis) –exacerbare brutală a
simptomelor bolii de bază
– Prevenire: începerea terapiei cu doze mici de antibiotic, care se cresc
progresiv
• Scăderearăspunsuluiimunalgazdeiprinomorârea precoce a germenilor patogeni
• Hipovitaminoză B șiK
Asociațiichimioterapice
• Pentru lărgirea spectrului antibacterian

– în infecții grave, de cauză necunoscută
– în infecții mixtepolimicrobiene
• Pentruprevenireaaparițieirapidearezistențeilaun antibiotic(întbc,stafilococii,
Pseudomonasaeruginosa, HIV/SIDA)
• Pentrureducereadozajuluidinfiecareantibioticînparte
• Asocierisinergice-bactericiddegenerativ(peniciline)cu bactericid absolut
(aminoglicozide)
• Asocieri antagonice – contraindicate: bactericid degenerativ(peniciline,
cefalosporine)cubacteriostatic (macrolide, tetracicline, lincosamide etc)
Terapiaprofilacticăantibacteriană
Chimioprofilaxia
• Prevenirea infectării contacților de meningită meningococică,scarlatină,sifilis,tbc.
• Prevenirea complicațiilor unor afecțiuni bacteriene - ex. inf. streptococice
(profilaxia reumatismului articular acut, a endocarditei bacteriene)
• În infecții cronicerecidivante(urinare cu E. Coli)
ANTIBIOTICELE si
CHIMIOTERAPICELE ANTI-
MICROBIENE
Prof. dr. Oana Andreia Coman
Patologia orală de cauză microbiană
• Infecțiile oro-faciale acute:
– Pluri-microbiene – dominate de anaerobi
– Contaminare cu germeni din faringe, tract G-I, sinusuri
– Streptococ viridans – în infecții care se răspândesc repede
– Anaerobi G- în infecții ale cavității bucale cu extindere în
țesuturi, loco-regional
– Stafilococi (aureus, epidermidis) – în infecții ale cavității
bucale cu extindere hematogenă, nu tisulară.
Germeni frecvent izolați din infecții
pulpare/peri-apicale
• Aerobi:
– Stafilococi
– Streptococi viridans
– Lactobacillus
– Corynebacterium
• Anaerobi:
- Peptostreptococi
- Veillonella
- Actinomyces
- Bifidobacterium
- eubacterium
- clostridium
- propionibacterium
- bacteroides
- fusobacteria
- porphyromonas
- prevotella
• Treponeme
- Denticola
- Macrodentium
- Oralis
- Vincentii
BETA-LACTAMINELE:PENICILINELE
• Inhibă sinteza peretelui bacterian
• Efect bactericid degenerativ (doar pe bacteriile care se divid)
• Benzilpenicilina (Penicilina G)
– Penicilină naturală cu spectru îngust:
• Streptococ
• Meningococ
• Pneumococ
• Treponema palidum (sifilis)
• Clostridium botulinum (botulism)
• Clostridium tetani (tetanos)
• Clostridium perfringens (gangrena gazoasă)
• Bacilul cărbunos (antrax)
• Actinomyces
• Bacteroides
• Tratament de elecție în: angina streptococică, scarlatină, RAA, erizipel, gangrena
gazoasă, antrax, tetanos, botulism, sifilis, actinomicoză, leptospiroză
– Infecții stomatologice cu germeni anaerobi, spirochete, profilaxia endocarditei
bacteriene
Benzilpenicilina (Penicilina G)
• Activă DOAR parenteral (im sau iv)

• Inactivată de aciditatea gastrică
• Penicilina G sodică sau potasică
• Administrare la 4-6 ore interval sau piv (dozele
mari)
• Doze variabile: 1.6-3.2 MUI/24 ore (uzual)
• 20-40 MUI/24 ore (gangrena
gazoasă,tetanos,botulism, antrax)
Benzatin-Benzilpenicilina (Moldamin)
• Insolubilă în apă
• Formează o suspensie
• Se injectează doar im
• Depozit la locul injectării din care se absoarbe lent
• Menține concentrații serice constante 1-2 săptămâni
• Doar pentru tratament profilactic, NU curativ
• Profilaxia infecțiilor streptococice la cei cu RAA
• Tratamentul infecțiilor cu Treponema pallidum (sifilis)
Fenoximetil-penicilina (Penicilina V)
• Rezistă parțial la acțiunea sucului gastric acid

• Se administrează oral
• Doar în infecții ușoare sau moderate
• De elecție în angina streptococică
• În profilaxia contacților de scarlatină
• 1 MUI la 6-8 ore
Peniciline anti-stafilococice: Penicline M
• Spectru similar cu penicilina G
• Nu sunt distruse de beta-lactamaze
• Sunt active pe stafilococi penicilinazo-secretori
• De elecție în infecțiile stafilococice
• Ex. Oxacilina, Nafcilina, Cloxacilina,
Dicloxacilina
• Se administrează oral sau inj. 2-4 g/zi în 4
prize
Peniciline cu spectru lărgit –
aminopeniciline (peniciline A)
• Acționează ÎN PLUS pe unii bacili G-, care nu
secretă beta-lactamaze: H.Influenze,E. Coli,
Salmonella, Helicobacter pylori
• Ampicilina, Amoxicilina
• Oral sau inj 2-4g/zi
• Se concentrează bine la nivel biliar: utile în
colecistite, angiocolite
• Utile în infecții stomatologice
• R.adv: rash (eritem extins), erupții alergice,
dismicrobisme intestinale
Inhibitori de penicilinază
• Activitate antibacteriană slabă per se
• Inactivează beta-lactamazele
• Se asociază cu antibiotice beta-lactaminice
pentru lărgirea spectrului acestora pe
germenii secretori de beta-lactamaze
• Acid clavulanic + amoxicilină = Augmentin
• Sulbactam + ampicilină = Sultamicilină
Cefalosporinele
• Din clasa beta-lactaminelor (similare cu penicilinele)
• Acțiune bună pe germenii oro-faringieni
• Activitate mai redusă pe anaerobi
• 5 generații: generațiile 1 și 2 – de elecție în infecțiile
stomatologice – alternativă a aminopenicilinelor (ampicilină,
amoxicilină). Schemă de admin. profilactică: 1g cefalosporină
oral cu 1 oră preoperator, apoi câte 0.5g la 6 ore.
• Gen 1 – de ales în infecții cu streptococi, stafilococi
(cefalexina, cefalotina, cefatrizina, etc)
• Gen 2 – spectru lărgit pe bacili G-, inclusiv anaerobi
(Bacteroides fragilis): cefaclor, cefuroximă – oral, cefoxitimă,
cefotetan - parenteral.
• Gen 3 – de rezervă în infecții grave cu germeni G-: Proteus,
Klebsiella, H. Influenzae, E. Coli, Salmonella, Shigella, Citrobacter .
(ceftriaxonă – parenteral, ceftibuten – oral)
Aminoglicozidele
• Efect bactericid absolut
• Spectru îngust: coci G+ si -, bacili G- (enterobacteriacee),
bacilul Koch.
• NU pe anaerobi, treponeme, germeni intracelulari – nu sunt
activi în administrare singulara în infecțiile oro-dentare
• Nu se absorb din tubul digestiv (moleculă polară)
• Eficace parenteral, local (oral, cutanat), intrarahidian
• Ototoxicitate, nefrotoxicitate, bloc neuromuscular
• Streptomicina – de elecție în trat. Tbc
• Kanamicina – local sau oral (în infecții ale tractului digestiv)
• Gentamicina, tobramicina, amikacina – cele mai utilizate
parenteral
Tetraciclinele
• Bacteriostatice
• Spectru larg pe coci, bacili G+ și -, aerobi și anaerobi și
germeni de tranziție (chlamydii, mycoplasme, ricketsii),
Helicobacter pylori, Propionibacterium acnes.
• Liposolubile- se absorb bine pe cale orală
• Generația I: Tetraciclina
– absorbție redusă prin asocierea cu alimente, cationi (calciu,
magneziu, fier, aluminiu) – chelați neabsorbabili
– absorbție incompletă din intestin – risc de dismicrobisme
intestinale – suprainfecții cu clostridium difficile, candida
albicans
– T ½ scurt – se admin. la 6 ore interval
– Se acumulează în insuficiența renală
Tetraciclinele
Generația II: Doxiciclina, minociclina
- Biodisponibilitate mare (95%) după administrare
orală, fără interacțiuni cu alimentele
- Perturbă puțin flora intestinală saprofită – risc mic
de dismicrobisme
- T ½ lung (7 ore) – eficace în administrare la 12-24
ore
- Eliminare prin retrodifuzie la nivel colonic (nu se
acumulează în insuficiența renală sau hepatică)
Tetraciclinele - indicații
• Foarte frecvent în stomatologie – realizează concentrații crescute în
lichidul gingival
• Au și efect antiinflamator (inhibă matrix-metaloproteinazele
proinflamatorii)
• Se administrează oral, subgingival, spălături bucale, pelicule cu tetra. în
șanțul crevicular
– Infecții acute oro-faringiene sau oro-faciale
– Periodontite cronice, recidivante, hemoragice ale adultului
– Periodontita juvenilă localizată (Actinobacillus)
– Profilaxia endocarditei bacteriene dată de Actinobacillus post-intervenții
stomatologice
– Gingivita ulcero-necrotică acută
– Afte bucale recurente, lichen plan eroziv, ulcerații herpetice
– Infecții cu germeni intracelulari, de tranziție (chlamydii, mycoplasme, ricketsii)
– Pneumonii atipice
– Sifilis, actinomicoză, infecții gastrice cu Helicobacter pylori, acnee
Tetraciclinele – reacții adverse
• Acumulare în dinți și oase
• La copii: colorare dinți în galben-brun, inhibarea creșterii în
lungime
• Demineralizarea dentinei și a cementului
• La făt se fixează în mugurii dentari cu malformații dentare,
displazii de smalț dentar.
• Contraindicate absolut la gravide și copii sub 10 ani
• Iritații ale tubului digestiv
• Dismicrobisme intestinale (m.a tetraciclina)
• Alergii diverse
• Toxicitate hepatică, renală, neurologică
• Tetra de gen II: reacții cutanate prin fotosensibilizare
Macrolidele
• Antibacteriene:
– Eritromicina
– Josamicina
– Roxitromicina
– Claritromicina
• Azalide: Azitromicina
• Antifungice (polienice):
– Amfotericina B
– Nistatina (stamicin)
– Natamicina
Macrolidele antibacteriene
• Bacteriostatice la doze uzuale
• Spectru îngust de tip penicilinic + germeni de
tranziție (chlamydii, mycoplasme, ricketsii),
stafilococi penicilinazo-secretori, Helicobacter
pylori (ulcer), Treponema pallidum, Leptospira,
Borellia, Propionibacterium acnes (acneea),
Corynebacterium (eritrasma)
• Antibiotice de înlocuire a penicilinei la
pacienții alergici
• Eritromicina propionil: oral, drajeuri
enterosolubile, la 6 ore, 2-3g/zi
• Claritromicina, Roxitromicina: oral,
biodisponibilitate superioară, T ½ lung, la 12 ore.
• Azitromicina:
– Activitate superioară pe bacili Gram- și Chlamydii
– Absorbție optimă pe stomacul gol
– Acumulare tisulară și în macrofage (T ½ – 60 ore)
– Doze unice zilnice, pe durate scurte de timp
• Indicații în infecții acute oro-dentare:
– Pericoronite
– Abcese periapicale, periodontale
– Chisturi infectate
– Stomatită Vincent sau alte tipuri de stomatite
– Profilaxia endocarditei bacteriene
• Azitromicina sau Claritromicina:
- Infecții cu spirochete sau germeni gram-pozitivi
anaerobi
Lincosamidele
• Bacteriostatice la doze uzuale
• Spectru asemănător macrolidelor
• Clindamicina:
– Infecții oro-faciale acute severe, rezistente la
peniciline sau eritromicină
– Osteite purulente cu Bacteroides fragilis
– Infecții osoase refractare la tratament
– Abces parodontal
– De rezervă – risc de colită pseudomembranoasă cu
Clostridium difficile
Chinolonele antibacteriene
• Efect bactericid
• Fluorochinolonele:
– spectru larg
– tratament infecții sistemice – penetrabilitate bună
osoasă, tisulară, în LCR
– Ciprofloxacina:
• oral sau iv în infecții severe
• În periodontita rapid progresivă produsă de
Enterobacteriacee
Metronidazolul
• Chimioterapic de sinteză derivat de nitro-imidazol
• Activ pe:
– coci Gram+ (peptostreptococus) – dau periodontite
– bacili Gram- anaerobi (bacteroides, helicobacter pylori,
clostridium difficile, fusobacterium)
– Paraziți umani: Trichomonas vaginalis, Gardnerella
vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica
Metronidazolul
• Indicații frecvente în medicina dentară:
– Infecții cu germeni anaerobi :
• Infecții acute oro-faciale
• Periodontite cronice, refractare, rapid progresive
• Gingivite acute ulcerative și necrotizante
• Profilaxia apariției plăcii dentare
• Oral, în tratamente pe termen scurt (7 zile)
• Local, gel aplicat subgingival, pentru tratament cronic
• Reacții adverse frecvente: intoleranță gastrică, tulburări
neurologice, reacții de tip disulfiram dacă se asociază cu
băuturi alcoolice
• Contraindicat în sarcină
Chimioterapicele antifungice
• Oral sau parenteral în infecții fungice sistemice
sau cutaneo-mucoase severe
• Local în infecții cutaneo-mucoase moderate
• Antifungice polienice:
– Amfotericina B
• Local în infecții micotice oro-faringiene
• Candidoze acute sau cronice ale mucoasei bucale sau
faringiene
• Cheilite angulare
• Creme, unguente, loțiuni 3%
• Comprimate de supt sau suspensie bucală
Nistatina (stamicin)
• Antibiotic polienic din clasa macrolidelor

• Se leagă de ergosterolul din membrana fungică cu efect
fungicid
• Toxicitate sistemica mare
• De elecție în infecțiile cu Candida
• Doar pentru terapie locală (nu se absoarbe)
• Indicații:
– Infecții candidozice ale mucoaselor, pielii, tractului gastrointestinal.
– Infecții candidozice ale mucoasei bucale (stomatită candidozică,
peridentară)
– Suspensie 100 000 UI/ml – gargarisme, la 6 ore interval, 14 zile.
– Unguent 100 000 UI/g – aplicare pe suprafața gingivală la 6 ore.
• Gust amar
Azolii antifungici
• Inhibă sistemul enzimatic al citocromului P450 fungic –
reduc sinteza de ergosterol din membrana fungică –
distrugere membrană fungică – efect fungicid.
• Imidazoli – doar pentru uz local:
– Ketoconazol
– Miconazol
– Clotrimazol
– Econazol
 Triazoli – pentru uz sistemic:

- Itraconazol
- Fluconazol
Triazolii
• Itraconazolul:
– Oral sau iv în micoze sistemice (candidoze, dermatofiții) sau în
afecțiuni micotice cutaneo-mucoase, oculare, genitale
– Concentrare bună în țesuturi și în cheratina piele, unghii (T ½
până la 80 ore)
• Fluconazolul:
- Oral (capsule sau suspensie), iv în infecții cu levuri (candida) sau
dermatofiți
- T ½ lung (30 ore) – doze unice zilnice
- De elecție în tratamentul sistemic al candidozelor orale,
cutaneo-mucoase sau sistemice, chiar rezistente la imidazoli sau
nistatină
- Profilactic sau curativ în stomatitele candidozice post
antibioterapie sau la pacienții cu HIV/SIDA.
Imidazolii –doar local (toxice
sistemic)
• Ketoconazol: cremă, soluții, șampon 2%, ovule vaginale
• Clotrimazol: spectru larg: dermatofiți, levuri,
corynebacterium (eritrasma), coci Gram+, trichomonas
vaginalis.
– Cremă, loțiune, soluție, pudră 1%
– Candidoza orofaringiană: comprimate bucale 10mg, cu dizolvare lentă
și efect de durată - 5 cp/zi, 14 zile
• Miconazol: cremă, gel 2%

– Stomatita candidozică, cheilita angulară: gel 25mg/ml la 6 ore interval
sau comprimate pentru supt 250 mg, la 6 ore, 14 zile.
Curs 1 FARMACOLOGIE
- “pharmacon” = medicament; “logos” = stiinta;

Farmacologia se subimparte in:
1. Farmacocinetica;
2. Farmacodinamica;
3. Farmacotoxicologie;
4. Farmacografie
5. Farmacogenetica si farmacogenom.
FARMACOCINETICA
= stiinta care se ocupa cu studiul drumului parcurs de medicamente in organism, de la locul de absorbtie
pana la locul de actiune si cu studiul metabolizarii si eliminarii din organism: sub forma de metaboliti –
cel mai frecvent.
FARMACODINAMICA
= stiinta care se ocupa cu studiul interactiunii dintre substantele medicamentoase si moleculele materiei
vii, ceea ce duce la declansarea/amplificarea unor mecanisme fiziologice preexistente, in acest fel putand
influenta evolutia unor boli/prevenirea aparitiei unor boli.
FARMACOTOXICOLOGIA
= stiinta care se ocupa cu studiul reactiilor nedorite = reactii adverse, aparute in momentul administrarii
unor substante medicamentoase, in doze terapeutice uzuale. Studiaza si mecanismele de aparitie ale
reactiilor adverse si posibilitatea de interventie terapeutica pentru a le corecta.
- din farmacotoxicologie s-a desprins o disciplina aparte = toxicologie clinica: studiaza manifestarile care
apar la administrarea unor doze foarte mari de medicamente sau in cazul administrarii unor substante
nemedicamentoase.
FARMACOGRAFIA
= stiinta care se ocupa cu regulile de prescriere a medicamentelor = retete.
FARMACOGENETICA
= stiinta care se ocupa cu studiul particularitatilor de reactie la administrarea unei substante
medicamentoase, la nivel populational. Se evidentiaza 2 categorii populationale: acetilatori
lenti/acetilatori rapizi. Aceasta enzima influenteaza metabolizarea substantelor medicamentoase in
organism.
FARMACOGENOMICA
= stiinta care se ocupa cu posibilitatea de a se intervene terapeutic in functie de caracteristicile genetice
ale pacientului.
DENUMIREA MEDICAMENTELOR
Medicamentele au:
1. O denumire chimica, conform Organizatiei Internationale IUPAC;
- de cele mai multe ori denumirea chimica e complicata si nu permite o utilizare curenta.
2. O denumire comuna internationala, prescurtata DCI, care este data de producatorul medicamentului.
3. O denumire comerciala: acid acetilisalicilic = aspirina.
4. O denumire oficinala = denumirea sub care medicamentele se gasesc in Farmacopeea Romana X.
Farmacopeea Romana X = cod oficial al activitatii farmaceutice dintr-o anumita tara. Exista si
Farmacopeea Europeana.
Ex.: pulberea alcalina = denumirea oficinala. Un plic de pulbere alcalina contine 2g de sulfat de Na, 4g de
fosfat de Na, 6g de bicarbonat de Na.
FARMACOCINETICA
Medicamentele, ca orice substanta exogena, patrund in organism pe mai multe cai. De la locul
de administrare, medicamentele patrund in circulatia sangvina, trecand prin procesul specific de absorbtie.
Dupa absorbtie, ele sunt distribuite in organism prin sange, limfa, apoi patrund in lichidul extracelular si
uneori si in lichidul intracelular, unde pot interactiona cu structuri specifice denumite farmacoreceptori si
in final produc efect farmacodinamic.
In paralel si ulterior interactiunii cu farmacoreceptorii, medicamentele sufera un proces de
epurare/excretie cu 2 componente: metabolizarea medicamentelor de cele mai multe ori se face la nivel
hepatic. Dupa metabolizare => excretia medicamentelor. Se mai pot metaboliza si la nivel renal. Acest
circuit al medicamentelor face obiectul de studiul a Farmacologiei.
ABSORBTIA MEDICAMENTELOR
Procesul de absorbtie consta in traversarea unor membrane biologice, astfel incat

medicamentele sa poata ajunge de la locul de administrare, la nivel sangvin.
Exceptie face administrarea intravenoasa sau intraorala a medicamentelor: nu necesita proces de
absorbtie.
Traversarea membranelor biologice se poate face prin mai multe procese: difuziune pasiva, filtrare,
transport activ, difuziune facilitata si pinocitoza.
1. Difuziunea pasiva
- presupune trecerea medicamentelor prin membrane biologice cu structura biomoleculara-fosfolipidica,
in sensul gradientului de concentratie (de la concentratie mare -> concentratie mica);
- pentru a suferi procese de difuziune pasiva, moleculele de medicamente trebuie sa fie microsolubile, dar
trebuie sa aiba si un grad de solubilitate relativ scazut. In caz contrar, exista riscul de a ramane cantonate
la nivelul membranelor fosfolipidice.
2. Filtrarea
- se face fara consum energetic, in sensul gradientului de concentratie, ca si difuziunea pasiva si
presupune trecerea medicamentelor prin porii aposi ai membranei biologice;
- in aceasta situatie moleculele de medicamente au volum relativ mic si de regula masa moleculara sub
100.
3. Transportul activ
- se face cu ajutorul unor structuri specializate = molecule transportatoare specifice, care se cupleaza cu
medicamentele pe o fata a membranei si le elibereaza pe fata opusa a membranei, in sens invers
gradientului de concentratie;
- aceasta trecere ridica 2 probleme: numarul de transportori este finit, de aceea absorbtia este limitata, iar
transportul se face cu consum de energie, de aceea transportul e dependent de sursele de energie.
4. Difuziunea facilitata
- este rar intalnita, este un tip particular de transport activ; se desfasoara in sensul gradientului de
concentratie.
5. Pinocitoza
- este o forma rara de transport al medicamentelor; consta in formarea unei evaginatii a membranei care
inglobeaza medicamentul -> o vezicula care se internalizeaza in interior si medicamentul este eliberat in
interiorul celulei.
Absorbtia medicamentelor presupune anumite particularitati, in functie de calea de administrare: un

parametru larg utilizat in evaluarea absorbtiei este reprezentat de biodisponibilitate = procentul de
medicament din cantitatea totala administrata, care ajunge in circulatia sangvina, la locul de actiune,
pentru a putea produce efecte.
Biodisponibilitatea se exprima procentual:
Bd = (Qx/Qiv) x 100; Qx = cantitatea de medicamente administrate; Qiv = cantitatea dupa administrarea

intravenoasa.
Bdiv = (Qiv/Qiv) x 100 = 1; Bdo = (Qo/Qiv) x 100; o = administrare orala.
In procesul de absorbtie pot avea loc mai multe procese care reduc cantitatea de medicamente care
ajung la locul de actiune:
• distrugerea medicamentului la locul de administrare;
• absorbtia incomplete: medicamentele partial polare nu pot strabate in proportie ridicata
membranele biologice. La trecerea lor prin ficat, o parte dintre ele sunt metabolizate la nivel
hepatic = fenomen de prim pasaj hepatic (e important pentru nitroglicerina).
Alti factori care influenteaza absorbtia medicamentelor tin de structura lor ca atare, dar si de forma
farmaceutica.
ADMINISTRAREA ORALA
= administrarea interna; este larg utilizata, fiind considerata cale fiziologica. Este comoda, nu necesita
personal calificat si se poate face chiar de catre bolnav.
Riscul reactiilor adverse dupa administrarea orala este mai mic comparativ cu administrarea pe cale
injectabila. Exista situatii cand nu putem administra medicamente pe cale orala: pacientul este comatos/
pacientul este necooperant/pacientul prezinta leziuni la nivelul tractului digestiv.
- dupa inghitire absorbtia se poate face la nivelul stomacului pentru un numar redus de medicamente (in
special cele acide, care la pH-ul acidului gastric au o proportie ridicata de molecule de medicamente sub o
forma neionizata => pot strabate membrane biologice).
Locul principal de absorbtie dupa administrarea interna este intestinul subtire, cel mai frecvent
duodenul si jejunul proximal – au suprafata mare de absorbtie, datorita vilozitatilor si vascularizatiei
importante de la acest nivel.
Aici se absorb:
• medicamente liposolubile sau nepolare = majoritatea acizilor/bazelor slabe;
• medicamentele polare sunt neliposolubile, nu se absorb la nivel intestinal si nu sunt active dupa
administarea orala: aminoglicozidele: gentamicina, streptomicina,…;
• medicamentele cu polaritate intermediara se absorb partial la nivelul intestinului subtire, iar
absorbtia lor este influentata de motilitatea tractului digestiv: creste cand tranzitul intestinal este
lent si scade cand tranzitul intestinal este accelerat.
- viteza de absorbtie este influentata de forma farmaceutica: absorbtia este rapida pentru solutii, siropuri,
potiuni si lenta pentru comprimate;
- uneori se utilizeaza comprimate efervescente – au absorbtie rapida;
- absorbtia medicamentelor poate fi rapida daca se utlizeaza comprimate speciale = microionizate;
- in anumite situatii se pot utiliza capsule/comprimate special = capsule/comprimate lente – SR – slow
releasing, care realizeaza concentratii active terapeutic la nivel plasmatic pentru o perioada lunga de timp.
ADMINISTRAREA INJECTABILA
- administrare intravenoasa, intramusculara, subcutanata, intradermica, intrarahidiana, intraarticulara,

precum si la nivelul seroaselor: pleura, pericard, peritoneu.
Administrarea intravenoasa
- presupune instrument sterilizat, personal calificat si se utilizeaza in urgente;
- administrare intravenoasa cu 2 forme:
1. IMBOLUS = injectie facuta intr-un interval de timp de 1-30 de minute;

- niciodata nu se injecteaza intravenos sub 1 minut – pentru a permite dizolvarea medicamentului in
intregul volum circulant;
- anumite medicamente se injecteaza in 20-30 de minute, pentru a evita aparitia reactiilor adverse:
aminofilina;
- se injecteaza intravenos doar solutii apoase, niciodata suspensii sau solutii uleioase care pot determina
embolii;
2. Cealalta forma presupune administrarea picatura cu picatura, mai mult de 30 de minute: perfuzia.
Avantaj: permite administrarea unor volume mari si permite mentinerea unor concentrarii plasmatice
constante pe o perioada lunga de timp.
Administrarea intramusculara
- de la locul administrarii medicamentrul patrunde in circulatie si ajunge la locul de actiune. Putem
administra atat solutii apoase, cat si solutii uleioase (vor constitui la locul administrarii un depozit
intramuscular, din care substanta medicamentoasa se elibereaza lent, realizeaza concentratii plasmatice
relativ constante, pentru perioade lungi de timp);
- exemplu: Moldaminul.
Administrarea subcutanata/intradermica
- rara;
- presupune absorbtia lenta a substantei medicamentoase.
Administrarea la nivelul seroaselor si intraarticular

- foarte rar; foarte riscante.
ADMINISTRAREA SUBLINGUALA
- se pot administra comprimate sublingual, solutii medicamentoase pentru a obtine un efect rapid/intens;
- exemplu: nitroglicerina;
- este o cale de absorbtie rapida datorita vascularizatiei bogate de la nivelul cavitatii bucale;
- se pot administra medicamente cu liposolubilitate ridicata;
- avantaj: sangele dreneaza in vena cava superioara => medicamentul ocoleste primul pasaj hepatic.
ADMINISTRARE INTRARECTALA
- sub forma de supozitoare/solutii sub forma de clisma;
- absorbtia este relativ lenta si inegala, necesita administrarea unor doze de medicament cu 30-35% mai
mari decat dozele administrare intern si in cea mai mare parte, medicamentele astfel administrate ocolesc
primul pasaj hepatic (pentru ca hemoroidalele inferioare si mijlocii dreneaza in vena cava inferioara).
CALEA INHALATORIE
- aerosoli, gaze, vapori;
- se practica pentru a obtine efecte locale la nivelul arborelui traheo-bronsic sau efecte sistemice;
- efectele sistemice apar in cazul administrarii anestezicelor inhalatorii, iar ca efect local se utilizeaza in
afectiuni nazale/buco-faringiene/afectiuni respiratorii;
- aerosolii se administreaza sub forma de flacoane dozate, presurizate: de exemplu, in astm.
ADMINISTRAREA LOCALA
- se poate face pe mucosae: pentru efect local, dar si pentru efecte sistemice: administrarea ovulelor cu
hormoni estroprogesterativi – administrarea la acest nivel – biodisponibilitate mai buna comparativ cu
administrarea interna;
- se pot utiliza si unguente, paste, creme, mixturi, solutii, suspensii;
- administrarea pe tegument, in zona afectata, pentru efect local, in diverse afectiuni dermatologice.
Dupa administrarea in sange urmeaza transportul medicamentelor -> distributia lor, ce le permite sa
ajunga la nivelul organelor tinta si sa produca efecte farmacodinamice.
Factori care influenteaza distributia medicamentelor:

• hiposolubilitatea medicamentelor;
• vascularizatia locala;
• legarea de proteine plasmatice: de regula de albumina; forma legata nu poate patrunde in
tesuturi/lichid interstitial => de aceea forma libera este cea care va produce efect;
- in cazul in care se administreaza doua sa mai multe substante medicamentoase care se leaga in proportie
ridicata de proteine plasmatice – exista riscul aparitiei competiei pentru legarea de albumina, iar unul
dintre medicamente ramane in concentratie ridicata -> poate creste incidenta reactiilor adverse;
- medicamentele legate de proteine plasmatice nu pot fi excretate pe cale renala – doar forma libera.
Din punct de vedere al distributiei este important daca medicamentul strabate membrane hemato-
encefalica -> ajunge la creier; sau daca strabate bariera hemato-placentara -> afecteaza fatul.
Unele medicamente, liposolubile, se pot depozita si redistribui la nivelul tesutului adipos
(important pentru anestezia generala).
Un parametru farmacocinetic important pentru analiza substantelor medicamentoase se numeste volum
aparent de distributie, cu urmatoarele valori:
• 3-3,5 l: medicamentul ramane la nivel plasmatic: heparina;
• 4,5-5,5 l: medicamentul ramane la nivel sanguin;
• 10-12 l: medicamentul strabate membrana capilara – se distribuie in lichidul extracelular (nu LIC)
si in volumul sanguin circulant: aminoglicozidele;
• 40-44 l: medicamentul se distribuie in toata apa din organism, inclusive intracellular;
• 570-700 l: medicamentul formeaza depozite: digitoxina.
ELIMINAREA MEDICAMENTELOR
Se face prin metabolizare hepatica si/sau excretie urinara.

Procesul de metabolizare este frecvent la nivel hepatic si cuprinde 2 faze:
1. Au loc procese de oxidare, reducere, hidroliza, in urma carora rezulta compusi mai activi din punct
de vedere farmacologic. Aceste procese se desfasoara la nivelul sistemului reticuloendotelial, sub
actiunea enzimelor microzomiale.
2. Produsii rezultati in faza 1 sufera la nivelul citoplasmei hepatocitelor reactii de conjugare =
sulfo/glucuronoconjugale => produsi inactivi farmacologici – hidrosolubili.
Exista situatii mai rare in care procesele de metabolizare pot activa un anumit medicament la nivel
hepatic: prednisonul = glucurocorticoid de sinteza – reprezinta un prodrog – se transforma la nivel hepatic
in forma activa = prednisolon.
Principalele enzime care participa la metabolizarea medicamentelor apartin citocromului P450; cantitatea
de enzime de la acest nivel poate fi influentata in sensul cresterii/scaderii de administrare a
medicamentului -> 2 fenomene:
1. Inductia enzimatica: presupune cresterea cantitatii de enzime de la nivelul citocromului P450:
barbiturice, fenitoina, carbamazetina. In cazul barbituricelor putem discuta despre un fenomen de
autoinductie enzimatica: ele isi cresc propria metabolizare – pe parcursul metabolizarii trebuie sa
crestem doza de medicament pentru a obtine acelasi efect.
2. Inhibitie enzimatica: medicamentele reduc cantitatea de enzime de la nivelul citocromului P450:
cimetidina, ranitidine, omeprazol. Asocierea acestora cu alte medicamente care se metabolizeaza
la nivelul citocromului P450 permit cresterea cantitatii plasmatice din medicamentele administrate
concomitent => riscul de aparitie a reactiilor adverse: Rifampicina = antituberculos, cu
anticonceptionale orale.
EXCRETIA URINARA
Este calea principala de eliminare a medicamentelor hidrosolubile, rezultate din procesul de

metabolizare hepatica sau existente ca atare in circulatia sanguina;
- filtrarea se realizeaza la nivel glomerular: pentru medicamentele care nu sunt legate de proteine
plasmatice si au masa moleculara mica;
- unele medicamente se elimina prin procesele de secretie tubulara – implica fenomene de transport
specific;
- medicamentele liposolubile se elimina prin excretia urinara pentru ca filtreaza glomerular, dar se
reabsorb in cea mai mare parte la nivelul tubilor renali;
- modificarea pH-ului urinar poate influenta eliminarea unor medicamente: alcalinizarea urinei creste
proportia ionizata a medicamentelor acide: barbituricele – impiedicand reabsorbtia acestora si grabind
evacuarea;
- acidifierea urinei va creste proportia ionizata a medicamentelor bazice de tipul benzodiazepinelor sau
amfetaminei, va grabi evacuarea acestora. Aceasta modalitate de modificare a pH-ului se utilizeaza in
special in intoxicatii;
- medicamentele liposolubile se metabolizeaza hepatic, cele hidrosolubile se metabolizeaza renal.
Exista si cai minore de eliminare a medicamentelor: pe cale salivara, respiratorie, prin fanere: par,
unghii (are efect terapeutic: permite tratarea micozelor unghiale – prin administrarea andimicoticelor; mai
are si importanta toxicologica: arsen/heroina – prin par).
Eliminarea salivara este importanta pentru urmarirea tratamentului cu fenitoina, etosuximida,
digoxina. Trecerea in saliva a medicamentelor este dependenta de 2 factori: liposolubilitatea
medicamentului si de pH-ul salivar.
Timpul de injumatatire: T ½ = timpul in care concentratia plasmatica a unui medicament scade la
jumatate. Medicamentele se pot elimina dupa o cinetica de ordinul 1 => se elimina intr-o unitate de timp o
proportie de medicament din cantitatea totala de medicament existenta in sange.
Pentru medicamentele cu o cinetica de ordinul 1 se considera ca se elimina in totalitate din
organism dupa un interval de timp egal cu de 4 ori timpul de injumatatire. Exista si medicamente care se
elimina dupa o cinetica de ordinul 0: se elimina o cantitate de medicament constanta pe unitatea de timp.
Medicamentul se elimina in totalitate din organism, exemplu: alcoolul etilic.
Curs 2 Farmacodinamia generala
Se ocupa cu studiul efectelor induse de medicamente si cu mecanismele care duc la aparitia

acestor efecte.
Orice substanta medicamentoasa produce la nivel biologic ca urmare a interactiunii cu sistem
biologic respectiv un efect farmacodinamic.
Dupa mecanismul de aparitie a efectelor avem:
• Mecanisme nespecifice - sunt identice la nivelul tuturor organismelor vii/organelor si
sistemelor biologice (dezinfectantele)
• Mecanisme specifice - cel mai frecvent. Constau in interactiunea dintre substanta
medicamentoasa si o structura biologica, de regula o structura proteica, denumita
farmacoreceptor (actioneaza in mod normal mediatori endogeni: acetilcolina, dopamina,
noradrenalina). Farmacoreceptorul este preexistent in organism.
Pe structura macroreceptoare exista o zona de legare denumita situs receptor.

Interactiunea intre substanta medicamentoasa si situs receptor presupune o corespondenta
stereochimica, iar tipul de legatura este de cele mai multe ori o legatura chimica slaba de tip hidrogen
sau Van den Waals care permit desprinderea rapida a medicamentului de pe farmacoreceptorul
respectiv. Exista si exceptii in care legatura intre farmacoreceptor si medicament este de tip covalent,
situatie in care discutam in general despre efecte toxice ireversibile.
Intre intensitatea efectului farmacodinamic, fd si cantitatea respectiva (doza de medicament
administrata) exista o legatura care se poate reprezenta grafic ca o curba in care se observa relatia intre
doza administrata si intensitatea efectului farmacodinamic.
desen E = efect iar D=doza.
E Emax
Efectul maxim este determinat de numarul de receptori farmacodinamici prezenti la nivelul

sistemului biologic respectiv. Curba este dificil de analizat, se face un artificiu matematic si se
exprima intensitatea efectului in functie de logaritmul dozei. Avantajul curbei sigmoide => in
intervalul 20-80% - curba semilogaritmica este o dreapta. Pentru a compara diverse substante
medicamentoase, se descrie DE 50 = doza necesara pentru a produce jumatate din intensitatea
efectului maximal.
Un alt parametru farmacodinamic = potenta unui anume medicament care reprezinta intervalul
dozelor eficace. Un medicament are o potenta cu atat mai mare cu cat doza la care apare efect
farmacodinamic este mai mica.
Exista medicamente care au aceeasi doza de intensitate maxima de actiune – curba sigmoida
atinge acelasi efect maximal, dar potentele sunt diferite. Aceste medicamente se deosebesc prin
afinitatea lor pentru receptorii farmacologici = molecule endogene, de regula proteine, cu care
substantele medicamentoase realizeaza complexe prin legaturi chimice care se pot desface foarte usor
= legaturi Van der Waals. Pe suprafata farmacoreceptorilor se gasesc zone de care se leaga substante
medicamentoase = zone denumite situsuri receptoare.
Interactiunea intre substanta medicamentoasa si situsul receptor se face dupa o corespondenta
geometrica, dar interactiunea poate fi de 3 feluri. Substantele medicamentoase au afinitate pentru
receptor atunci cand pot interactiona cu un anume situs receptor .
1. Medicamente agoniste, acestea interactioneaza cu farmacoreceptorul (au afinitate), dar si
actioneaza receptorul respectiv producand efectul farmacodinamic (adrenalina - din desen
[a] daca se fixeaza pe receptori alfa 1 – face vasoconstrictie, acetilcolina - receptorii
muscarinici - cresc salivatia).
2. Medicamente antagoniste competitive: o serie de substante care au afinitate pentru
receptori se fixeaza pe situsul de legare, dar nu activeaza receptorul ci il blocheaza;
pentru ca daca crestem doza de agonist administrata concomitent agonistul va indeparta
antagonistul de pe situsul farmacoreceptor il va ocupa si va produce efect.
3. Agonisti - antagonisti sau agonisti partiali - au afinitate pt farmacoreceptori il activeaza
dar nu produc efect maximal .
desen a = agonistul iar b= antagonist competitiv, c = agonist partial.
E a a+c a+b
Emax c
E50
lnD
Aceste substante deplaseaza curba logaritm de doza - efect farmacodinamic a agonistului deplin la
stanga pentru doze mici si la dreapta pentru doze mari. O parte dintre farmacoreceptori sunt ocupati de
agonistul antagonist care produce efect farmacodinamic, de intensitate mai mica, acest efect se
sumeaza cu al agonistului deci pentru doza mai mica intensitatea este mai mare.
La dozele mari este nevoie de doze mari din agonistul (a-din desen) pentru a indeparta prin mecanism
competitiv agonistul partial (c-din desen) de pe situsul receptor si a produce efect farmacodinamic de
intensitate maxima. Deci spunem despre c (agonist-antagonist) ca are efect agonist la doze mici si
efect antagonist la doze mari.
Intensitatea efectului farmacodinamic la nivelul sistemelor organelor si aparatelor depinde de:

• dozele administrate
• numarul de receptori care exista la nivelul organului respectiv (la nivelul tubului digestiv-
receptori colinergici de tip muscarinic: atropina, parasimpatolina, iar acestia se
influenteaza usor prin administrare de parasimpatomimetice/parasimpatolitice si nu se
influenteaza semnificativ prin administrarea de adrenalina/noradrenalina) la nivelul
aparatului cardiovascular - nr mare de receptori adrenergici alfa si beta, iar
simpatomimetice/simpatolitice influenteaza este mare, influenta
parasimpatomimetice/litice este f mica deoarece nr de receptori colinergici este mic).
NU SE INFULENTEAZA SEMNIFICATIV sistemul digestiv prin administrarea de adrenalina.
Tipul de receptori farmacologici

Dupa localizare:
1. membranari
2. intracelulari: intracitoplasmatici si nucleari
Dupa tipul structural - morfofunctional:
1. receptori cu canale ionice
2. receptori enzimatici
3. receptori cuplati cu proteinele G
4. receptori nucleari.
Receptori canale ionice sunt structuri transmembranare polipeptidice care strabat structura
lipidica a membranei celulare de 4- 5 ori si au in centru un canal ionic care poate fi un canal pt Na, K,
Ca ,Cl. Exemplu: receptorul colinergic nicotinic care are in centru un canal de Na sau receptorul
GABAergic care are in centru un canal pt Cl a carui deschidere produce hiperpolarizare si stabilizare
membranara.
Perioada de latenta intre fixarea agonistului pe receptorul de tip canal ionic este foarte scurt si
aparitia efectului este foarte scurt un interval de timp de ordinul zecilor de milisecunde =>
medicamentele produc efecte foarte rapide.
Receptorii enzimatici
Sunt polipeptide constituite dintr-un situs receptor extracelular , o portiune transmembranara de
mici dimensiuni si o portiune intracitoplasmatica de dimensiuni relativ mari care produce modificari
enzimatice responsabile de efectul farmacodinamic (receptorii pt insulina).
Perioada de latenta, intre fixarea agonistului pe structura extracelulara a receptorului si aparitia
efectului, va determina un raspuns farmacodinamic intr-un interval de timp de ordinul 1 -2 minute.
Receptorii cuplati cu proteinele G

Receptori care apartin familiei receptorilor „in serpentina”, traverseaza lantul polipeptidic,
membrana si formeaza 7 segmente transmembranare. Portiunea initiala este extracelulara, iar cea
terminala este intracelulara. La nivelul ansei 3 extracelulare se gaseste situsul receptor, iar fixarea
agonistului la acest nivel face ca ansa a 3 de la nivelul portiunii intracitoplasmatice sa interactioneze
cu proteinele G . Cuplarea medicamentelor produce modificari conformationale, vor duce la activarea
proteinelor G, a caror functie depinde de guanozintrifosfat. Proteinele G interactioneaza cu GTP.
Exista mai multe tipuri de proteine G in functie de enzimele a carui functie o influenteaza.
• Gs, Gi care modifica functia adenilatciclazei. Gs stimuleaza functia iar Gi o inhiba.
• Gq stimuleaza activitatea fosfolipazei C. La randul lor aceste enzime actioneaza asupra
unor substante intracitoplasmatice care au functii metabolice importante la nivel celular.
- adenilat ciclaza catalizeaza transformarea adenozintrifosfatului(ATP) in AMPc care ulterior este
metabolizat de catre fosfodiesteraza in AMP. AMPc este considerat un mesager secund care activeaza
procesele metabolice intracelulare si produce efect farmacodinamic .
- fosfolipaza C- enzima membranara care hidrolizeaza fosfatidilinozitoldifosfatul in inozitoltrifosfat si
diacil-glicerol. Inozitoltrifosfatul este un alt mesager secund care determina eliberarea calciului din
depozitele intracelulare cu activarea calmodulinei si a altor proteinkinaze ceea ce produce efectul
farmacodinamic.
Latenta este de ordinul zecilor de secunde, datorita etapelor de activare in cascada care constituie
totodata un mecanism de amplificare a efectului.
Exemplu: receptorii adrenergici, muscarinici, serotoninergici, histaminergici etc.
Receptorii nucleari
Acestia au o componenta intracitoplasmatica pe care se gaseste situsul receptor, in momentul
cuplarii cu agonistul. Din proteina receptoare se desprinde un fragment proteic, ceea ce ramane din
farmacoreceptorul respectiv si agonist se deplaseaza spre nucleu unde modifica transcriptia (sinteza
ARN mesager) cu modificarea unor sinteze de proteine la nivel citoplasmatic, proteine care vor
determina efectul farmacodinamic.
Exemplu: hormonii steroidieni, glucocorticoizii, testosteron.
Perioada de latenta in aceasta situatie este de ordinul a 2-4 ore. Acest mecanism include sinteza
proteica, constituie un mecanism de amplificare a efectului farmacodinamic , care in aceasta situatie
persista si dupa ce medicamentul nu mai este prezent in plasma.
Variatiile intensitatii efectului farmacodinamic depind de factorii fiziologici (varsta,

graviditatea) si patologici (insuficienta hepatica sau renala- poate creste intensitatea de actiune a unui
anume medicament datorita faptului ca metabolizarea si eliminarea lui sunt mult diminuate.)
Efectul placebo - care apare in 10-20% lotul martor , care primeste o substanta inerta
farmacodinamic.
Efectul nocebo - apar reactii adverse la un lot de studiu care primeste o substanta inerta din
punct de vedere farmacodinamic. Pe parcursul tratamentului pentru anumite substante
medicamentoase (barbiturice, opioide) intensitatea efectului poate sa scada ca urmare a instalarii
tolerantei. Aceasta toleranta necesita cresterea dozei de medicament pentru a obtine acelasi efect ca si
la inceputul tratamentului.
Intensitatea se poate modifica pe parcursul tratamentului:
- administrarea pe o perioada lunga de timp duce la instalarea denomenului de toleranta (exemplu:
analgezice, sedative, hipnotice, laxative). In aceste situatii este necesara cresterea dozei administrate.
Atunci cand reactivitarea unei substante se reduce relativ rapid, fenomenul se numeste tahifilaxie
(exemplu: administrarea efedrinei sub forma de picaturi nazale).
Aceste fenomene sunt consecinta unor fenomene adaptative care apar la nivelul receptorilor
farmacodinamici: la administrarea beta-2 simpatomimetice apare rapid fenomenul de toleranta.
Receptorii se reduc numeric in 3 etape:
1. Internalizarea
2. Decuplarea de fenomenul defosforilarii sub actiunea proteinei G
3. Reducerea sintezei de astfel de receptori prin modificarea ADN-ului celular.
FARMACOTOXICOLOGIA
Se ocupa cu studiul efectelor nedorite aparute pe parcursul administrarii medicamentelor in doze

terapeutice uzuale.
Aceste efecte adverse trebuie raportate prin sistemul de farmacovigilenta - standardizat cu fise
speciale catre Agentia Nationala a Medicamentelor.
Dupa frecventa reactiilor adverse, putem spune ca medicamentele produc reactii adverse:
• Frecvente - daca acestea apar la mai mult de 10% din cazuri
• Ocazionale - daca apar la 1 pana la 10% din pacientii care primesc acest medicament
• Rare - cand apar la mai putin de 1%
• foarte rare - la o mie de cazuri
• necuantificabile – ff rare.
Pentru a introduce in terapie un medicament nou este obligatorie analiza reactiilor adverse pe
animale de laborator.
Datorita diferentelor de metabolizare, nu intotdeauna rezultatele de laborator ofera garantia ca nu
apar reactiile adverse respective la om.
Se defineste o intreaga patologie iatrogena, provocata de administrarea medicamentelor, din
fericire reactiile adverse aparute la administrarea medicamentelor necesita doar intreruperea
administrarii sau reducerea dozei pt a face ca reactiile adverse respective sa dispara.
In functie de mecanismele de producere, reactiile adverse pot fi de :
• tip toxic
• tip idiosincrazic
• tip alergic.
• la acestea se adauga dependenta, tip particular de reactie toxica.
Reactiile adeverse de tip toxic

Reactii dependente de doza cu atat mai intense cu cat doza este mai mare .
Parametrul (indicele terapeutic) dupa care se apreciaza toxicitatea unei substante
medicamentoase este DL50 sau doza letala 50 care provoaca moartea a 50% dintre animalele de
laborator carora li se administreaza doza respectiva.
In legislatia farmacologica internationala, s-a definit un parametru numit indice terapeutic care
este un raport intre DL50/DE50 mai mare de 10 pentru a fi introdus medicamentul in circuitul
terapeutic (doza eficienta=DE50). Exceptii:
- digitalicele: IT: 2,8-3,2
- substantele imunodeprimante: IT: 3-6
- substantele antineoplazice: IT: 3-6
Tratamentul reactiilor adverse consta in intreruperea administrarii sau diminuarea dozei si in
administrarea unui tratament similar intoxicatiei cu medicamentul respectiv adica sustinerea functiilor
vitale si grabirea evacuarii medicamentelor (vezi farmacocinetica).
Tipuri particulare de reactii adverse de tip toxic:

1. Reactii adverse de tip dismorfogen si teratogen
2. Efecte de tip mutagen
3. Efecte de tip cancerigen
1. Reactiile dismorfogene constau in aparitia unor modificari morfologice la produsul de concceptie in

situatia in care mama primeste un anume medicament .
Exemplu: administrarea la gravide de tetraciclina care duce la eruptia dentara cu modificari de
smalt sau chiar de pozitionare
Reactiile de tip teratogen reprezinta acelasi lucru dar modificarile sunt de mare amploare, focomelia-
de talidomida
2. Mutagene- constau in introducerea de catre un medicament a unor mutatii genetice cu afectarea

fenotipului dupa mai multe generatii. Reglementarile actuale nu permit introducerea terapeutica umana
a medicamentelor mutagene cu exceptia a subst anticanceroase /imunosupresive care sunt sigur
mutagene, insa nu exista alta alternativa.
3. Efect adeverse cancerigene constau in dezvoltarea unor cancere sub actiunea unor medicamente. Se
apreciaza pe culturi celulare si animale de laborator cu exceptia antineoplazicelor si
imunosupresoarelor care nu se introduc in terapie( daca un anume medicament provoaca sau dezvolta
o neoplazie nu se introduce respectivul medicament).
Reactii adverse de tip idiosincrazic
Nu sunt dependente de doza. Depind de particularitatile gentice ale persoanelor care primesc
medicamentul respectiv: deficitul de glucozo- 6 -fosfat dehidrogenaza duce la hemoragie masiva cand
se administreaza chimidina, acid nalidipsic, sulfamide, fenacetina.
Reactii adverse de tip alergic

Care apar prin mecanism imun, presupune interactiunea anterioara cu medicamentul cu minim 7
pana la 14 zile si manifestarea clinica sa raspunda la terapia antialergica la administrarea de
antihistaminice h1 si glucocorticoizi.
Frecventa reactiilor adverse depinde nu numai de medicament ci si de o reactivitate particulara a
pacientului (pacientii atopici) si de calea de administrare: calea injectabila (intravenoasa,
intramusculara) dezvolta mai frecvent alergie decat administrarea pe tegument sau mucoase si mai rar
administrarea interna.
Dupa mecanismul de producere a reactiei alergice se impart in 4 categorii
1. Reactii alergice de tip 1 – anafilactice - reactii rapide care apar dupa cuplarea
antigenului (a medicamentului) cu anticorpii (imunoglobuline E) de pe supraf
mastocitelor si bazofilelor. In momentul cuplarii din bazofile si mastocite se descarca
subst autoacoide de tipul histaminei, leucotrienelor, prostaglandinelor, serotonina, care
produc efectele clinice manifeste.. manifestarile clinice de la forma cea mai simpla de ex
de la o eruptie cutanata pana la forma cea mai grava, soc anafilactic .
Tratamentul socului anafilactic in care avem tensiunea arteriala sistolica maxim de 60-70
mmHg, edem laringotraheobronsic, bronhospasm cu hipersecretie, consta din administrarea de
adrenalina 1 mg intravenos + 1 glucocorticoid admin iv, nu acetat de glucocortizol care e suspensie !
(hemisuccinat de hidrocortizon iv )+/- antihistaminic H1-iv. Atentie nu se administreaza cu aceeasi
seringa antihistaminicul si hemisuccinatul fiindca PRECIPITA.
2. Reactii adverse de tip 2

De tip citotoxic, se produc prin formarea de Ac( Ig G si Ig M) impotriva celulelor pe suprafata carora
s-au fixat medicamentele care actioneaza ca o haptena.exemplu anemiile hemolitice autoimune carre
apar la administrarea de alfametildopa chimidina, kinina, sulfamide , aminofenazoma.
3. Reactii alergice de tip 3

Se mai numesc prin complexe imune , presupun formarea unor complexe imune circulante formate din
medicamente care este Antigenul si anticorpii de tip Ig G /Ig M complexe care se fixeaza in peretii
vaselor de mici dimnensiuni cu activarea complementului si declansarea unor procese inflamatorii de
tipul vasculitelor, eritemul polimorf glomerulonefritelor.
Astfel de reactii apar la barbiturice, fenitoina,penicilina, sulfamide.
4. Alergice de tip 4
Se mai numesc mediate celular sau reactii alergice de tip intarziat, apar dupa sensibilizarea
limfocitelor T care elibereaza limfokine. Exemplu: dermatita de contact care consta in aparitia unei
zone hiperemice, urmand apoi sa apara vezicule.
Diagnosticul reactiei de tip intarziat se poate face prin doua modalitati:
- testele epicutane
- teste de transformare limfoblastica (punerea in contact a limfocitelor pacientului cu substante
medicamentoase si calculul numarului de limfoblasti dupa 72 de ore).
Diagnosticul reactiilor alergice presupune o anamneza foarte buna inainte de administrareea
mdicamentelor cu potential alergenic regulat (anestezice locale). Se recomanda ca inainte de inceperea
tratamentului cu o substanta alergogena sa testati sensibilitatea persoanei la substanta respectiva (se
fac teste intradermice).
Alergia la penicilina este incrucisata. Exista astazi posibilitatea desensibilizarii.
Tip particular: toxicomania si dependenta

Apare in special la substante cu efect psihofarmacologic cum sunt:
• euforizante
• sedative
• stimulantele psihomotorii
• morfina
• heroina
• amfetaminele
• cafeina
• nicotina
• alcoolul etilic
• hasis
• marijuana.
Exista 4 componente ale toxicomaniei si dependentei in forma completa:
1. Dependenta psihica - il determina pe individ sa consume in mod repetat substanta respectiva

(pt a obtine un efect benefic, desi e constient ca nu-i face bine)
2. Dependenta fizica - se manifesta prin aparitia la intreruperea brusta a medicamentului a
sindromului de abstinenta (dependent de substanta incriminata)
3. Toleranta - diminuarea progresiva a efectului odata cu repetarea administrarii si necesita
cresterea dozei pt a obtine efectul dorit la fel ca la inceputul consumului . Dupa mecanismul
de aparitie toleranta trebuie sa fie de 2 feluri:
a. de tip farmacodinamic- presupune un fenomen de down regulation , receptorii pe care ar
trebui sa actioneze, patrund in membrana celulei iar situsul nu mai este vizibil iar pt asta
este nevoie de doze f mari ( opioide, morfina )
b. de tip farmacocinetic- este un fenomen de inductie enzimatica care duce la metabolizarea
mai rapida a medicamentului (barbiturice , fenitoina)
4. Pshiotoxicitatea : administrarea acestor substante modifica modul de comportare al persoanei
respective si valorile morale si social acceptate( prostitutie/omor, etc.).
Tratamentul toxicomaniei implica un tratament medical si un tratament psihoterapeutic . In

principiu se inlocuieste o substanta ce induce toxicomania cu timp de injumatatire scurt (de tipul
heroina , morfina) cu o substanta opioida cu timp de injumatatire lung (metadona), fiindca sindromul
de abstinenta are o intensitate invers proportionala cu timpul de injumatatire a substantei care a
provocat dependenta.
SISTEMUL NERVOS
VEGETATIV
(Autonom)
Sistemul nervos vegetativ
 Sistemul nervos:
 Asigură corelația optimă a activității organismului;
 Anatomic:
 SNC;
 SNP;
 Fiziologic:
 SN somatic – funcții voluntare;
 SN vegetativ – funcții involuntare:
 SNV simpatic;
 SNV parasimpatic.
 SNV:
 Reglează funcțiile unor structuri involuntare efectoare;
 Funcție reglativă și coordonatoare.
 Sinapsa:
 Legătură specifică între 2 neuroni prin afinitate chimică între terminația neuronală
(axonul) și celula postsinaptică;
 Sinapse:
 Neuro-neuronale;
 Neuro-efectorii.
 Transmisia este asigurată de neurotransmițători (mediatori chimici);
 Depolarizarea membranei neuronale -> Curenți de Na+ și Ca++  Potențial de
acțiune;
 Repolarizarea membranei neuronale -> Curenți de K+.
Sinapsa
Neurotransmițător (NTS)
Transportorul
care recaptează
NTS
Veziculă sinaptică Axon terminal
(cu neurotransmițător)
Canal de Ca2+
voltaj-dependent
Fanta sinaptică
Receptor postsinaptic
Membrana
postsinaptică Celula
postsinaptică
© CC: Thomas Splettstoesser (www.scistyle.com)

Transmisia sinaptică
 1. Sinteza NTS (neurotransmițătorilor) – în terminațiile axonale;
 2. Depozitarea NTS – în veziculele sinaptice din terminațiile

presinaptice;
 3. Eliberarea NTS – prin influx de ioni de calciu cu depolarizarea

membranei presinaptice  proteine specializate, în membrana
veziculelor de depozit și în membrana presinaptică, pentru
eliberarea NTS (sinaptotagmină);
Transmisia sinaptică
 4. Interacțiunea NTS cu receptorii specifici postsinaptici  răspuns

celular specific (excitator / inhibitor);
 5. Inactivarea NTS cu terminarea efectului prin:

 Recaptare în terminația presinaptică (în vezicule de depozit);
 Metabolizare (în fantă);
 Difuziune extrasinaptică.
Proprietățile sinapsei
 Conduce impulsul nervos într-un singur sens;

 Modulează impulsul nervos (excitator / inhibitor).
 SNV diferă de SN somatic prin componenta eferentă:

 În SN somatic:
 Fibrele eferente cu originea în SNC;
 Inervează celulele musculare striate fără sinapse intercalate.
NM
SNC Mușchi striat
Ach
 În SNV:
 Sistem eferent cu 2 neuroni legați prin sinapse ganglionare;
 SNV Simpatic (protoneuron toraco-lombar) :
Ggl. Veget. S
SNC Ach ……. NA
NN Inimă,
T mușchi
netezi,
1 Ggl. Veget. PS glande,
SNC - Ach ……. Ach vase sang.
M
L NN
3 MSR
SNC Ach A,NA vase
NN
 SNV Simpatic – origine:

 Corpii neuronali în măduva spinării (răd. ventrale) din regiunea toraco-
lombară (T1-L3);
 1 singur neuron preganglionar poate intra în legătură cu >20 neuroni
postganglionari;
 => răspunsuri simpatice difuze / extinse
 Reacții complexe ale organismului la stres (durere,asfixie, emoții).
 SNV Parasimpatic ( protoneuron cranio-sacral):
Inima
SNC Ach Glande
Ach NN M
M.neted
S2-S4
Receptorii colinergici
 Muscarinici:
 Efecte similare muscarinei (alcaloid din Amanita muscaria);
 M1-M5 (5 gene codifiante):
 M1 -> SNC, ggl. vegetativi, stomac;
 M2 -> miocard, SNC;
 M3 -> glande exocrine, mm. netezi, vase, ochi;
 Muscarinici:
 Structură – polipeptide în serpentină (cuplați cu proteine G) prin ansa 3
intracelulară;
 Funcție:
 M1,M3,M5 – cuplați cu proteinele Gq , stimulează (+) fosfolipaza C 
activarea sistemului mesager secund IP3 și DAG  creșterea influxului de
Ca2+  efecte stimulante
 M2,M4 – cuplați cu proteinele Gi  inhibă adenilat-ciclaza  scad (-)
concentrația de AMPc cu inhibarea conducerii  efecte inhibitorii
 Nicotinici:
 Efecte similare nicotinei (alcalod din Nicotiana tabacum);
 2 Tipuri:
 NM – musculari, situați la nivelul joncțiunii neuromusculare ;
 NN – ganglionari (nodulus=ganglion) situați la nivelul ganglionilor vegetativi
simpatici si parasimpatici, la nivelul MSR și la nivelul SNC.
 Structură:
 Canal ionic pentru Na+ - oligomer cu 5 subunități (polipeptidice):
 2 subunități α(situsul receptor pentru Ach);
 β, γ, δ sau ε.
 Acetilcolina (Ach)– neurotransmițătorul rapid hidrolizat de Ach-

esteraza din fanta sinaptică.
Efectele stimularii receptorilor
colinergici
 Se realizează prin eliberarea de Ach;
 Depind de distribuția receptorilor colinergici în diferite țesuturi și
organe / sisteme;
 În SNC -> receptori N + M;
 În periferie:
 NN :
 Ggl. Vegetativi -> S (eliberarea de NA în sinapsele S terminale) și PS
(eliberarea Ach în sinapsele PS terminale);
 MSR -> eliberarea de A + NA în sânge.
 NM -> în sinapsa neuromusculară somatică (placa motorie)  contracție
musculară.
colinergici
 M:
 În sinapsele PS terminale (neuroefectorii);
 Modulează intensitatea activității viscerale;
 Funcție de densitatea lor în diferite structuri au efect -> stimulator (+) /
inhibitor (-);
 Tub digestiv (M1,M3)
  efect stimulator -> crește secrețiile digestive (HCl, pepsină, bilă,
intestinală);
 Stimuleaza musculatura longitudinală;
  efect deprimant -> relaxează sfincterele

 => accelerarea tranzitului intestinal
colinergici
 M:
 Stimulare:
 Bronhii (M3) -> bronhospasm + hipersecreție bronșică;
 Colecist, coledoc; vezică biliară
 Uretere;
 Vezică urinară  favorizează evacuarea urinii (contracție musculară +
relaxarea sfincterelor).
colinergici
 M:
 Aparat cardiovascular:
 M2 -> relaxare
 -> deprimă funcția cardiacă (excitabilitatea, conducerea, contracția, frecvența);
 La niv. vaselor sanguine: vasodilatație – prin eliberarea de NO din cel. endoteliale

vasculare (M3);
 Ochi (M3):
 Contracția sfincterului irisului (mioză);
 Contracția mușchiului ciliar (bombarea cristalinului – vedere de aproape –falsa
miopie);
 Scăderea presiunii intraoculare;
 Creșterea secreției lacrimale.
colinergici
 M:
 Creșterea secrețiilor glandelor exocrine:
 Sudorale;
 Salivare;
 Lacrimale;
 Glandelor intestinale.
 SNC (M1-M4) -> excitație, convulsii (doze toxice de Ach)
Influențarea farmacologică a
receptorilor colinergici
 Agoniste:
 PS mimetice (stimulează sinapsele PS terminale):
 Directe (se fixează direct pe R);
 Indirecte (cresc disponibilul de Ach în fanta sinaptică).
 Nicotinice -> stimulează ggl. vegetativi;
 Curarizante depolarizante -> stimulează placa motorie.
Influențarea farmacologică a
receptorilor colinergici
 Antagoniste:
 Se fixează pe receptorii colinergici, dar nu îi acționează (nu au acțiune
intrinsecă);
 => Bloc postsinaptic:
 PS-litice (blochează sinapsele PS terminale);
 Ganglioplegice (blochează ggl. vegetativi);
 Curarizante antidepolarizante (blochează placa motorie).
PS - Mimeticele
 Ach:
 La doze mici terapeutice -> ef. muscarinice;
 La doze mari -> ef. nicotinice;
 Moleculă polară:
 Structură cuaternară de amoniu;
 Nu se absoarbe oral;
 Nu are efecte centale.
 Nu se folosește terapeutic -> acțiune brutală, neselectivă, de scurtă
durată (rapid inactivată).
PS - Mimeticele
 Compuși de sinteză:
 Betanecol
 Pe cale orală în xerostomie;
 Stimulant al motilității digestive și a vezicii urinare;
 Alcaloizi naturali:
 Pilocarpina
 Alcaloid din Pilocarpus jaborandi;
 Acțiune muscarinică pe glande exocrine, ochi;
 Stimularea secrețiilor salivară, sudorală, bronșică;
 Se absoarbe oral, subcutanat, topic;
 Nu este degradată de colinesteraze.
PS - Mimeticele
 Pilocarpina
 Indicații:
 Antidot în intoxicația cu atropină -> durată lungă de acțiune;
 Glaucom -> sol. oftalmică 0,5 – 4%; instilație la 3-6 ore;
 Xerostomie -> oral/subcut 5-10 mg ;
 Toxicitate -> În intoxicații se dă atropină.
 Cevimelina: oral în xerostomie

PS - Mimeticele
 Tratamentul Xerostomiei:
 Pilocarpină – 5-10 mg oral de 3 ori pe zi:
 Înaintea meselor cu 30 de minute;
 Efect maxim la 30 de minute;
 Durată de acțiune de 3 ore.
 Efectul depinde de funcția glandulară reziduală;
 Efecte adverse: transpirație, frisoane, grețuri, amețeli;
 Cevimelina – se administrează oral 30 mg de 3 ori pe zi;
 stimulează selectiv receptorii M1 și M3 -> reacții adverse scăzute;
 Fluide orale – substituenți salivari (când nu se pot indica PS-mimetice).
Anticolinesterazicele
 Inhibă colinesteraza => acumulează Ach endogenă -> efecte
(muscarinice / nicotinice);
 Cu durată scurtă de acțiune – reversibile:
 Neostigmina:
 Acțiuni nicotinice:
 În trat. Miasteniei gravis, i.v. (scaderea nr. receptorilor NM);
 În intoxicația cu subst. curarizante antidepolarizante;
 Acțiuni muscarinice:
 Creșterea tranzitului gastrointestinal;
 Creșterea secrețiilor digestive;
 Favorizarea golirii vezicii urinare.
 Indicații: atonii intestinale / vezicale postoperatorii, ileus paralitic.
Anticolinesterazicele
 Cu durată lungă de acțiune – ireversibile:

 Compuși organofosforici:
 Insecticide – paration, malation;
 Gaze toxice de luptă – tabun, sarin, soman;
 Foarte liposolubili: intoxicația acută – criza colinergică;
 Se dau oxime – reactivatori de colinesterază;
PS – Liticele - Antimuscarinicele
 Substanțe antagoniste pe sinapsele PS terminale -> blocarea

specifică a receptorilor muscarinici (M) fără activitate intrinsecă =>
blocarea este antagonizată de acetilcolină și anticolinesterazice;
 Alcaloizi naturali:
 Atropină – extrasă din Atropa belladona;

 Scopolamină – extrasă din Hyosciamus niger;
 Acțiuni ale Atropinei:

 Efecte antagonice Ach pe: muschi netezi, m. cardiac, glande, SNC;
 Acțiune antispastică (miorelaxantă) pe musculatura netedă:
 Tub digestiv – relax. motilitate fazică, încetinire tranzit intestinal;
 Relaxarea musculaturii netede – vez. biliară, intestin/stomac -> stază gastrică,
ureter, vezica urinară – creșterea tonusului sfincterului vezical cu retenție de
urină;
 Bronhodilatație / menține motilitatea ciliară;

 Scade secrețiile:
 Digestive (gastrică – HCl, pepsină, biliară, intestinală)  constipație;
 Salivară – uscăciunea gurii;
 Glandele arborelui traheobronșic;
 Sudoripară;
 Acțiuni oculare (efecte lungi > 6 zile):
 Midriază – paralizia m. circular al irisului;
 Cicloplegie – paralizia m. ciliar;
 Aplatizarea cristalinului – vedere de departe;
 Creșterea presiunii intraoculare – îngreunarea scurgerii umorii apoase
(contraindicată în glaucomul cu unghi închis).

 Acțiuni Cardiovasculare:
 Crește frecvența cardiacă;
 Dilată vasele pielii (în doze mari);
 Acțiuni pe SNC:
 Stimulează respirația prin acțiunea pe centrii vagali medulari;
 Antitremor, antisialoree – în boala Parkinson;
 Agitație psihomotorie – în doze toxice.
 Farmacocinetică:
 Absorbție orală bună;
 Intră în SNC;
 Hidroliză redusă la om – nu posedă atropin-esterază;
 Indicații:
 Antispastic – în colici (biliară, renală, intestinală);
 Antisecretor – în boala ulceroasă;
 Bronhodilatator – în astmul bronșic;
 Preanestezic – scade secreția traheobronșică; scade reflexele vagale
cardioinhibitorii;
 Bradicardia digitalică / din sdr. de sinus carotidian;
 Enurezis nocturn , incontinență urinară.
 Antisialogog (i.v.):
 Scade secreția salivară înaintea interv. chir. în sfera orală (administrare
cu 30 min – 2h inainte) -> cavitate orală uscată, scade răspunsul salivar
la agenți iritanți;
 Midriază: ex. fundului de ochi;
 În irite – pentru a preveni aderențele iris – cristalin;
 Cicloplegie – stabilire indice de refracție al cristalinului (copii);
 Intoxicația cu PS mimetice / anticolinesterazice.
 Reacții adverse:
 Uscăciunea gurii – utilă în stomatologie, neplăcută;
 Fotofobie, cefalee;
 Tulburări în vederea de aproape;
 Creșterea presiunii intraoculare;
 Constipație;
 Retenție de urină.
 Scopolamina:
 Sedativ psihomotor marcat -> preanestezic:
 Amețeală, sedare, amnezie.
 Antivomitiv;
 În răul de mișcare (acțiune pe aparatul vestibular, cortex);
 Preparate transdermice – sisteme retroauriculare;
 1,5 mg scopolamină - efect timp de 3 zile.
 Derivați sintetici / semisintetici cu acțiune oculară:

 Homatropină (Mydrium) – ef. apare la 30 de minute, durată 36-48 de
ore;
 Tropicamidă – ef. apare la 20 de minute, durată de 2-6 ore;
 Ciclopentolat – ef. apare la 20 de minute, durată de 6-24 ore.
 Derivați sintetici /semisintetici cu acțiune digestivă:

 Derivați cuaternari de amoniu ai atropinei:
 Propantelina
 Metantelina
 Butilscopolamina – derivat al scopolaminei -> antispastic /

antisecretor; se administrează injectabil.
 Pirenzepina – structură triciclică:
 Doze terapeutice: blocant selectiv M1 din plexurile nervoase ale peretelui
gastric -> antisecretor gastric în ulcer;
 Doze mari -> blochează și M2.
PS – Liticele
 Ganglioplegicele:
 Paralizează gangl. vegetativi S/PS cu descentralizarea SN periferic
efector;
 Inhibă Simpaticul -> scad TA brutal – hipotensiune ortostatică -> abolire
reflexe simpatice
 Inhibă Parasimpaticul -> antispastic, ileus paralitic, tulburări de micțiune,
xerostomie;
 Indicații : scăderea controlata a tensiunii arteriale, intraoperator ,
urgențe HTA
 TRIMETAFANUL : acțiune rapidă, scurtă.
Influentarea inervatiei periferice
SISTEMUL ADRENERGIC
RECEPTORII ADRENERGICI
α – alfa
α1 – post-sinaptici
- proteine Gq – fosfolipaza C - IP3 + DAG – activare proteinkinaze Ca -
dependente – contractie musculara
α2 – pre-sinaptici, post-sinaptici si extra-sinaptici

- proteine Gi – inhiba AC- scad AMPc - efecte inhibitoare
β – beta - post-sinaptici
• β1 - proteine Gs – stim. AC- cresc AMPc - efecte

stimulatoare
• β2 - proteine Gq –relaxare muschi netezi prin fosforilare
lanturi usoare de miozina
• β3 / β4
Dopaminergici (D1-D5)
- D1 like (D1si D5) - stim AC - cresc AMPc
- D2 like (D2, D3 si D4) – inhiba AC – scad AMPc
Stimularea receptorilor α1 – alfa 1
 vasoconstrictie in teritoriul cutanat, mucos, splanhnic,
renal
 contractia capsulei splinei
 contractie musculatura tract genito-urinar (trigon
vezical, sfincter vezical, prostata) – retentie de urina –
alfa1A (prostata)
 stimularea secretiei salivare, sudoripare
 contractia muschiului radiar al irisului (midriaza)
 scaderea presiunii intraoculare (cresc drenarea umorii
apoase)
Stimularea receptorilor α2 – alfa 2
 α2 – pre-sinaptici – scade eliberarea de noradrenalina
in fanta sinaptica
 α2 – post-sinaptici – vasoconstrictie, scaderea secretiei

de insulina si renina
 α2 – extra-sinaptici – favorizeaza agregarea plachetara

Stimularea receptorilor β1 – beta 1
La nivel cardiac

- cresterea contractilitatii, conductibilitatii,
cronotropismului, excitabilitatii
miocardice
Cresterea secretiei de renina si insulina

Stimularea SNC cu anxietate si nervozitate
Stimularea glandelor salivare – cresterea sintezei
proteice (amilaza salivara)
Stimularea receptorilor β2 – beta 2
relaxare musculatura neteda
vasodilatatie la nivelul musculaturii scheletice si a
organelor vitale (creier, plaman, coronare)
bronhodilatatie
relaxarea musculaturii uterine (efect tocolitic)
relaxarea musculaturii vezicale
tremor musculatura striata (favorizeaza captarea K+ in
muschi)
cresterea glicogenolizei si gluconeogenezei
(hiperglicemie)
stimuleaza secretia umorii apoase
Terminarea efectului NA
• Recaptare intraneuronala prin NET (norepinefrine
transporter)
• Difuziune extrasinaptica
• Metabolizare
- dezaminare oxidativa prin MAO (mitocondrii)
- MAO-A actioneaza pe NA si serotonina
- MAO -B actioneaza pe dopamina
- O-metilare prin COMT (citoplasma)
1.ADRENALINA
Catecolamina endogena simpatomimetica + hormon secretat de
MSR (80%)
Actiune neselectiva - pe toti receptorii adrenergici
 SNC
 creste excitabilitatea , anxietatea
 Aparat cardio-vascular
 vasoconstrictie in teritoriul cutanat, splanhnic, renal
 vasodilatatie in muschi, inima si creier
 creste volumul sangvin in teritoriile vitale
 stimuleaza functiile cordului
 ↑TA sistolica, ↓ TA diastolica
 Aparat respirator
 bronhodilatatie
FARMACOCINETICA - are molecula polara; este metabolizata de COMT,

MAO si de sulfatazele intestinale
1.ADRENALINA
INJ. SC, IM, IV, PEV
UTILIZARI TERAPEUTICE
soc anafilactic
criza de astm bronsic
sincopa cardiaca
hemostatic local
decongestionant al mucoasei conjunctivale sau
nazale
+xilina=>prelungeste actiunea anestezicului local
1.ADRENALINA
EFECTE ADVERSE:
• anxietate, tremor, paloare, ameteli, cefalee
• HTA, AVC
• Aritmii: palpitatii, chiar fibrilatie ventriculara
• Criza de angor pectoris, IMA
• dureri in regiunea sprancenelor si fruntii
2.NORADRENALINA
INJ. IV, PEV
• Catecolamina endogena simpatomimetica
• Actioneaza predominant asupra receptorilor alfa
• stimulare beta-1 - neglijabila
• vasoconstrictie→↑↑ TA sistolica si diastolica
• cresterea rezistentei vasculare periferice
FARMACOCINETICA - este polara → nu se administreaza oral; nu

traverseaza bariera hemato-encefalica
2.NORADRENALINA
INJ. IV, PEV
UTILIZARI TERAPEUTICE
- hipoTA acuta grava  colaps (TA<50mmHg)
- soc normo sau hipovolemic
- adjuvant in anestezia locala
EFECTE ADVERSE:
- Anxietate, palpitatii, cefalee
- HTA severa, AVC
- Fenomene ischemice paravenoase – perfuzii in vene
mari
ACTIONAREA RECEPTORILOR
ADRENERGICI
• substantele agoniste au efecte ~ stimularii SNV simpatic =
SIMPATOMIMETICE DIRECTE
• SIMPATOMIMETICELE INDIRECTE sunt substante care nu
actioneaza pe receptori dar cresc eliberarea, inhiba recaptarea sau
inhiba metabolizarea CA endogene
• SUBSTANTELE ANTAGONISTE – blocheaza receptorii
adrenergici, au efecte ~ inlaturarii controlului simpatic =
SIMPATOLITICE DIRECTE
• SIMPATOLITICELE INDIRECTE (neurosimpatolitice,
blocante ale terminatiilor simpatice) - scad disponibilul de CA
in fanta prin inhibarea eliberarii sau prin epuizarea depozitelor de
CA din veziculele sinaptice.
• Adrenalina, Noradrenalina
• DOPAMINA
• actiune in functie de doza:
o la doze mici actioneaza asupra receptorilor dopaminergici
→vasodilatatie
o la doze intermediare → stim. receptorii beta 1
o la doze mari stim. recept. alfa cu vasoconstrictie si cresterea
TA
• Farmacocinetica- molecula este polara → se administreaza
doar in pev
• Indicatii: soc hipovolemic sau cardiogen
insuficienta cardiaca congestiva cu scaderea perfuziei renale
• DOBUTAMINA
o Stimuleaza beta1 selectiv; creste forta de contractie;
creste debitul cardiac cu cresterea fluxului coronarian
o INDICATII : in socul cardiogen in pev

• Farmacocinetica: molecula polara ;
IZOPRENALINA nu se administreaza oral
• Are efecte predominant beta (agonist
selectiv beta1 si beta 2);
• Indicatii :
• Efecte:
o ca antiastmatic ( doar in criza de
o bronhodilatatie astm bronsic)
o creste viteza conducere A-V, o in BAV (creste viteza de
creste excitabilitatea, creste conducere)
frecventa cardiaca
o in soc (creste TA medie si
o vasodilatatie stimuleaza cordul)
• RA : - in special cardiace
- tremor al extremitatilor
- agitatie psihomotorie
- anxietate
SIMPATOMIMETICE BETA2- SELECTIVE
• Efecte:
 bronhodilatatie => utile in astmul bronsic
 vasodilatatie la nivelul musculaturii striate
 relaxare uterina => efect tocolitic
• Farmacocinetica – se pot administra si oral
• INDICATII:
1. ASTM BRONSIC
2. IMINENTA DE AVORT
SIMPATOMIMETICE BETA2- SELECTIVE
REACTII ADVERSE
a. tremor al extremitatilor
b. cresterea excitabilitatii SNC
c. anxietate
EXEMPLE: orciprenalina, terbutalina, fenoterol,
salbutamol, salmeterol
ritodrina (tocolitic)
SIMPATOMIMETICE ALFA2- SELECTIVE
CLONIDINA
• agonist alfa-2 central (recept α2A din nucleu tract solitar) =>
scaderea tonusului simpatic periferic
• Indicatii: Tratamentul HTA
• se administreaza oral
METILDOPA – anti-HTA
1. SIMPATOMIMETICE INDIRECTE care
stimuleaza eliberarea de NA in fanta sinaptica
EFEDRINA
• alcaloid cu structura ~ adrenalinei => determina eliberarea de CA
din depozite.
• Farmacocinetica: oral – nu este degradata de COMT si MAO;
traverseaza BHE.
• Efecte: ~ adrenalinei dar intensitate mai mica si durata mai lunga;
are efecte SNC: ↑ excitabilitatea, ↓ senzatia de oboseala, insomnie,
anxietate
• Indicatii
1. decongestionant nazal (tahifilaxie prin epuizarea depozitelor)
2. tratamentul astmului bronsic (act.directa pe recept. β2
bronhii)
PSEUDOEFEDRINA
• Mecanism de actiune ~ cu al efedrinei (enantiomer al efedrinei)
• Indicatii: - mixturi decongestive si antialergice
- incontinenta urinara la femei
NAFAZOLINA
• Mecanism de actiune ~ cu al efedrinei
• Indicatii : Decongestionant nazal (sol 1%0)
• Reactii adverse comune clasei: tahifilaxie
AMFETAMINA
• ~ efedrinei => determina eliberarea de CA din depozite.
• Farmacocinetica: oral – nu este degradata de COMT si MAO;
traverseaza BHE – efecte nervos centrale; durata lunga de actiune.
• Efecte: ~ adrenalinei dar predomina efectele SNC:
• ↑ excitabilitatea, ↓ senzatia de oboseala, insomnie, anxietate
• ↑ performantele unor activitati intelectuale dar ↑ frecventa erorilor
• ↑ performantele fizice
• ↓ performantele in cazul unor miscari de finete
inhiba recaptarea catecolaminelor in butonul presinaptic
COCAINA
• Impiedica recaptarea CA; are proprietati de anestezic local
• Farmacocinetica: molecula nepolara ce traverseaza foarte usor
BHE
• Efecte: ~ amfetaminei – aceleasi efecte la nivel SNC; inhiba
recaptarea dopaminei in neuronii cerebrali (adictie); are efecte
intense si asupra aparatului cardio-vascular
• Reactii Adverse: ~ amfetaminei
Utilizata ca drog de strada => produce perforatie de sept nazal datorita
vasoconstrictiei => ischemie => necroza (efect favorizat de efectul anestezic
local al cocainei).
SIBUTRAMINA – inhiba recaptarea NA si 5-HT
Anorexigen in tratamentul obezitatii
inhiba recaptarea catecolaminelor in butonul
presinaptic
• Antidepresive triciclice
– Impiedica recaptarea NA si 5-HT ±DA in neuronii din SNC
– Utilizate in tratamentul depresiei
– Ex. amitriptilina, imipramina, doxepina
• Antidepresive inhibitoare selective ale recaptarii 5-HT (SSRI)
• Antidepresive inhibitoare selective ale recaptarii 5-HT si NA
SIMPATOLITICELE
SIMPATOLITICE DIRECTE
• Au afinitate fata de receptorii adrenergici si nu prezinta activitate
intrinseca; pot fi selective si neselective.
SIMPATOLITICE INDIRECTE
• NU actioneaza direct pe receptorii adrenergici
• neurosimpatolitice
• Scad acumularea de CA in fanta sinaptica:
1. Scad eliberarea de CA - GUANETIDINA
2. Epuizeaza depozitele de CA - REZERPINA
SIMPATOLITICELE DIRECTE
BLOCANTE ALFA-1 SELECTIVE

• PRAZOSIN
• blocheaza receptorii alfa-1 => vasodilatatie care se mentine in timp
deoarece receptorii alfa-2 pot realiza bucla de feed-back negativ
limitand eliberarea CA in fanta sinaptica cu minima crestere a
tonusului simpatic.
• EFECTE:
• vasodilatatie => ↓ TA de durata
• minima tahicardie reflexa si usoara crestere a secretiei de
renina
BLOCANTE ALFA-1 SELECTIVE
• PRAZOSIN
• Indicatii
• tratamentul HTA
• boli vasculospastice periferice
• adenomul de prostata (relaxeaza sfincterul vezical intern favorizand
mictiunea)
• Reactii adverse:
• hipoTA (fenomenul de prima doza)
• cefalee, somnolenta
Tamsulosin – blocant alfa1A si alfa 1D din prostata – in adenom de
prostata (scad contractia muschi netezi prostata)
BLOCANTE BETA
Blocarea BETA-1
↓ frecventa cardiaca, ↓ dromotropismul, ↓ contractilitatea
↓ excitabilitatea miocardica (blocarea beta-1 cardiaci)
 ↓ secretia de renina (blocarea beta-1 din ap. juxtaglomerular)
Blocarea BETA-2
 favorizeaza vasoconstrictia in periferie (beta-2 sunt blocati =>
raman functionali doar alfa-1)
 favorizeaza bronhospasmul (prin blocarea beta-2 respiratori)
 scad presiunea intraoculara (blocheaza beta-2 din epiteliul ciliar cu
reducerea secretiei de umoare apoasa)
 scad intensitate tremor extremitati (blocare recept beta muschi
striati)
 efect anxiolitic (blocarea recept beta cerebrali)
BLOCANTE BETA
INDICATII:
1. Tratament HTA (scad TA prin scaderea DC)
2. Antianginoase – scad consumul de O2 miocardic
3. Antiaritmice – scad excitabilitatea miocardica
4. Antiglaucomatoase
5. In hipertiroidism
6. Profilaxia migrene
7. Tratament tremor esential/ anxiolitice
BLOCANTE BETA NESELECTIVE
REACTII ADVERSE:
1. hipoTA
2. bradicardie
3. agravare insuficienta cardiaca
4. favorizeaza BAV
5. agraveaza astmul bronsic
6. agraveaza bolile vasculospastice periferice
7. risc de reactii hipoglicemice la pacienti diabetici insulino-
dependenti
8. dislipidemii (↑ VLDL si ↓ HDL colesterol)
Exemple de medicamente beta-blocante
• BLOCANTE BETA NESELECTIVE

– Propranolol
• BLOCANTE BETA 1 SELECTIVE

– Metoprolol
– Atenolol
– Bisoprolol
– Nebivolol
Anestezicele
generale și locale
Anestezice generale
 Se numesc și narcotice deoarece provoacă un somn anestezic sau

narcoză, din care bolnavul nu poate fi trezit prin stimuli obișnuiți;
 Mai determină analgezie, adică lipsa de percepție a durerii;
 Suprimarea sau diminuarea multor reflexe viscerale;
 Într-o măsură mai mare sau mai mică, mai determină relaxarea
musculaturii striate;
 Toate aceste efecte sunt necesare în cursul unei anestezii pentru a
realiza condiții optime de desfășurare a actului operator.
Anestezice generale
 Instalarea și aprofundarea anesteziei generale, după administrarea

substanței anestezice pe cale inhalatorie, se face printr-o
succesiune de perioade și faze care corespund diferitelor grade ale
depresiei sistemului nervos central. Ele sunt:
 Perioada de inducție – analgezie și stare de excitație psihomotorie,
datorate înlăturării unor mecanisme frenatoare centrale;
 Perioada de anestezie generală propriu-zisă – somn anestezic , cu
analgezie bună și cu dispariția treptată a reflexelor (permițând intubația
orotraheală).
Anestezice generale
 Dispariția reflexului cornean de clipire la atingerea genelor e un semnal

al profunzimii somnului, iar dispariția reflexului pupilar la lumină poate fi
considerat un semnal de alarmă;
 Perioada toxică – nu ar trebui, în general atinsă. E precedată de o
fază de alarmă caracterizată prin deprimarea marcată a respirației
și a circulației datorită supradozării substanței anestezice.
 La finalul perioadei toxice, dacă nu se oprește administrarea
anestezicului, se produce colaps și/sau stop cardiorespirator.
Anestezice generale
 În anesteziologia modernă, perioadele de inducție nu se mai

succed în întregime, deoarece diferitele semne caracteristice sunt
mascate sau chiar eliminate fie prin utilizarea anesteziei generale
intravenoase, pentru inducerea anesteziei generale, fie prin
administrarea unei medicații adjuvante (pre și intraanestezice);
 Astfel, pentru:
 Obținerea unei relaxări eficiente a musculaturii striate se folosesc
substanțe curarizante (pancuroniu,suxametoniu);
 Completarea analgeziei se folosesc analgezice opioide
(morfină,petidină);
 Calmarea bolnavului se folosesc tranchilizante sau hipnotice (în special
pre-operator – benzodiazepine sau barbiturice);
Anestezice generale
 Pentru contracararea reflexelor vagale ce induc bradicardie sau

hipotensiune arterială se folosesc parasimpatolitice
(atropină,scopolamină);
 Pentru combaterea aritmiilor și controlul tensiunii arteriale se
folosesc beta-blocante (propanolol) sau alte medicamente
specifice;
Anestezice generale
 După calea de administrare, anestezicele generale pot fi:

 Inhalatorii:
 Lichide volatile;
 Gaze;
 Intra-venoase.
Anestezice generale inhibitorii
 Halotanul – hidrocarbură halogenată, potență medie, provoacă

reacții adverse, uneori severe, cum ar fi aritmii grave prin favorizarea
automatismului ectopic și a acțiunii aritmogene ventriculare a
catecolaminelor;
 Rareori poate determina necroză hepatică severă cu deces prin
insuficiență hepatică sau hipertermie malignă, uneori letală;
 Enfluranul – eter halogenat cu proprietăți asemănătoare
halotanului, are avantajul că nu este hepatotoxic;
 Isofluranul – izomer al enfluranului, nu este hepatotoxic sau
nefrotoxic și nu deprimă miocardul.
Anestezice generale inhibitorii
 Sevofluranul – asemănător farmacocinetic cu desfluranul, asigurând

o inducție și o revenire rapidă din anestezie;
 Protoxidul de azot (oxidul nitros) – gaz anestezic cu potență mică și
efect rapid. Pentru evitarea hipoxiei, concentrația din gazul inhalat
nu trebuie să depășească 70% (restul de 30% este oxigen). E indicat
pentru suplimentarea altor anestezice generale, după o inducție
prealabilă cu un anestezic intravenos.
Anestezice generale intravenoase
 Sunt utilizate pe scară largă pentru inducerea anesteziei, care se

completează apoi prin analgezice, curarizante sau anestezice
inhalatorii;
 Mai sunt utilizate în procedurile chirurgicale de scurtă durată, pentru
sedare profundă sau anestezie superficială (chirurgie oro-dentară,
buco-maxilo-facială, ginecologică,ortopedică sau în serviciile de
ATI);
 Aceste substanțe se distribuie preferențial în țesuturile lipofile bine
perfuzate (creier, măduva spinării), unde realizează concentrații
ridicate, motiv pentru care efectul lor se instalează rapid.
 Efectul lor se termină repede, astfel încât aceste substanțe injectate

în bolus au o durată scurtă de acțiune (între 5 și 10 minute);
 1.Barbituricele – derivați ai acidului barbituric:
 tiobarbituricele (thiopental)
 barbituricele N-metilate (metohexital și hexobarbital);
 liposolubilitate marcată, responsabilă de proprietățile lor farmacologice;
 sărurile de sodiu ale acestor substanțe sunt hidrosolubile, ceea ce face
posibilă administrarea lor intravenoasă.
 După injectarea în bolus intravenos, barbituricele induc foarte rapid un

somn anestezic profund;
 Ele nu au efect analgezic dar produc în schimb o slabă relaxare
musculară și o deprimare a reflexelor;
 Sunt utile și pentru tratarea unor stări convulsive.
 Reacții adverse: iritarea endovenei, laringospasm, deprimare
respiratorie și circulatorie, aritmii cardiace, uneori severe.
 2.Benzodiazepinele - se utilizează ca premedicație pentru

inducerea anesteziei sau pentru sedare intraoperatorie;
 diazepamul, midazolamul și lorazepamul;
 Au efect rapid, în câteva minute, cu o durată variabilă (de la 15-20
de minute pentru diazepam și midazolam, la 120 de minute pentru
lorazepam);
 Acțiunea lor poate fi oprită brusc prin injectarea de flumazenil, care
este un antagonist competitiv la nivelul receptorilor
benzodiazepinici GABA-ergici;
 Au 3 acțiuni care sunt utile pentru folosirea lor ca adjuvante ale
anesteziei generale: efect sedativ, anxiolitic și de inducere a unei
amnezii anterograde.
 Midalozamul administrat intravenos este cel mai utilizat atât ca

premedicație pentru inducerea sedării în timpul anesteziei regionale
cât și ca agent anestezic unic în proceduri terapeutice și
investigaționale de scurtă durată;
 Se utilizează în medicina generală și dentară și se poate administra
și pe cale orală sau intranazală, tot în preanestezie.
 Reacții adverse:
 Deprimă moderat respirația, dar pot produce apnee după injectarea
intravenoasă rapidă;
 Deprimarea respirației este potențată de asocierea lor cu opioidele.
 Pot provoca iritarea endovenei, cu risc de tromboflebită.
 3.Ketamina – compus de sinteză derivat de fenciclidină

 diferă de celelalte anestezice intravenoase prin faptul că induce o
analgezie semnificativă, dar cu o deprimare mai redusă a sistemului
nervos central, caracterizată printr-o stare de desprindere de mediu,
urmată de somn superficial. De aceea anestezia indusă poartă numele
de “anestezie disociativă”;
 Efectul major se datorează probabil inhibiției receptorilor N-metil-D-
aspartat (NMDA);
 La nivel sistemic, ketamina stimulează circulația și activitatea
cardiacă, cu tahicardie și creșterea tensiunii arteriale, creșterea
fluxului sanguin cerebral și nu deprimă respirația, determinând
bronhodilatație.
 Principalul efect nedorit este reprezentat de tulburările psihice, cu

reacții de tip psihotomimetic (halucinații, delir, confuzie, excitație,
stări onirice etc.);
 Nu este recomandată folosirea sa ca anestezic unic în intervenții
diagnostice sau chirurgicale din sfera orală, faringiană sau
laringiană, deoarece menține active reflexele locale și determină
hipersecreție traheobronșică.
 4.Propofolul – alchilfenol puțin hidrosolubil

 are efect anestezic rapid (30 de secunde) care se termină la 3-8 minute
după injectarea sa în bolus;
 În prezent, este cel mai utilizat agent pentru inducerea anesteziei,
înlocuind frecvent barbituricele intravenoase pentru această
indicație;
 În medicina dentară, este preferat pentru inducerea unei sedări
moderate sau profunde sau a unei anestezii generale în chirurgia
ambulatorie dento-alveolară. Se dă în perfuzie intravenoasă
continuă, iar dozajul trebuie calculat în funcție de gradul dorit de
deprimare a SNC;
 5.Etomidatul – derivat de imidazol cu efecte anestezice și

mecanism de acțiune similar propofolului;
 După injectare intravenoasă provoacă rapid somn anestezic
superficial, cu durată scurtă (3-8 minute);
 Inhibă funcția corticosuprarenalelor, cu scăderea secreției
endogene de cortizol.
 6.Opioidele – des utilizate în schemele anestezice, mai ales în cadrul

așa-numitei “anestezii echilibrate”
 Injectați intravenos în doze mari, opioizii pot provoca și o pierdere a
cunoștinței;
 Datorită acțiunii deprimante a centrului respirator la doze mari,
fentanylul sau sulfentanylul se pot folosi în asociație cu droperidolul
pentru a realiza așa-numita neuroleptanalgezie;
 Această stare se caracterizează prin somnolență, dar fără
pierderea cunoștinței, indiferență psihică, activitate motorie redusă,
toate datorate droperidolului, asociate cu analgezie marcată,
datorită opioidului.
Anestezice locale
 Definiție: medicamente cu acțiune locală pe formațiunile nervoase

 pierderea reversibilă a sensibilității dureroase, delimitat;
 Nu influențează starea de conștiență;
 Nu afectează funcțiile vitale;
 Indicații:
 Intervenții chirurgicale mici, de scurtă durată;
 Manevre endoscopice;
 Calmarea durerii în afecțiuni medicale.
Anestezice locale
 Acțiune pe:
 Neuroni
 Fibre nervoase, în următoarea ordine:
 Fibre nervoase subțiri, amielinice;
 Fibre vegetative – ex. senzația de căldură;
 Fibre dureroase;
 Fibre termice;
 Fibre proprioceptive;
 Fibre pentru tact și presiune;
 Fibre motorii.
Anestezice locale
 Mecanism de acțiune:
 Stabilizează membrana fibrei nervoase;
 Cresc pragul excitabilității;
 Scad procesul de depolarizare  blocarea impulsului nervos  scad
permeabilitatea membranei la ionii de Na+.
 Sunt baze slabe – pKa – 7,5 – 9, ex: Lidocaina pKa 7,9 , Procaina pKa 8,9.
 Preparatele injectabile sunt săruri – dihidrați (sol. anestezică are pH = 4-
6);
Anestezice locale – relatia
structura-mecanism de actiune
 Structură:
 Rest aromatic lipofil – catenă de legătură (amide sau esteri) – gruparea
amino hidrofilă:
 F. ionizată;
 F. neionizată;
 Clasificarea se mai face și în funcție de:
 pKa moleculei;
 pH-ul soluției.
 F. neionizată:
 Liposolubilă;
 Difuzează prin membrană și acționează pe canale din interior.
 F. Ionizată – închide canalele din interior
 Se fixează pe receptorii specifici ai suprafeței interioare membranare.
Anestezice locale – mecanism de actiune –
blocheaza transmiterea influxului nervos prin
scaderea conductantei pentru ionii de Na+
Na+ Na+
1. Canal de Na+ in stare de repaus 2. Molecule anestezice in forma tertiara

(liposolubila)
Na+
3. Molecule anestezice in forma

cuaternara(hidrosolubila)
Anestezice locale
 Tehnici / metode de AL:
 Anestezia de suprafață (de contact):
 Soluții apoase
 Spray-uri
 Unguente/geluri
Pentru mucoase sunt eficiente.
 Exemple:
 Tetracaina
 Lidocaina
 Prilocaina
 Benzocaina (nu se absoarbe parenteral, are toxicitate scăzută).
 Patch – 5% lidocaină pentru nevralgia postherpetică;
Anestezice locale
 Anestezia prin infiltrație – bloc nervos:

 Injecție anestezic în aria ce urmează a fi anesteziată;
 Anestezia spinală – subarahnoidiană (în LCR):
 Pentru intervenții chirurgicale din zona inferioară diafragmului;
 Se injectează AL în partea inferioară vertebrei L1:
 Tetracaină, lidocaină, bupivacaină.
 Anestezia epidurală:
 În spațiul dintre dura mater și țesutul conjuctiv al canalului vertebral;
 Se instalează mai greu;
 Necesită o mai mare cantitate de anestezic.
Anestezice locale
 Potența AL – depinde de liposolubilitate:

 Produșii liposolubili sunt mai potenți -> activi în concentrații scăzute;
 Intensitatea de acțiune a AL – proporțională cu concentrația soluției de
AL;
 Concentrații mai mari cu cât gradul anesteziei e mai mare (conducere);
 Durata AL – depinde de:
 legarea AL de proteine:
 Se leagă în cantitate mare -> acțiune lungă;
 Fluxul sanguin local:
 Acțiune vasodilatatoare – scurtează efectul;
 Acțiune vasoconstrictoare – scade absorbția sistemică a AL;
 Crește durata pentru compușii cu efect anestezic scurt sau mediu.
Anestezice locale (AL) + vasoconstrictoare
 Asocierea AL cu substanțe vasoconstrictoare:

 Creșterea duratei anesteziei locale
 Creșterea intensității de acțiune
 Scăderea toxicității anestezicului local
 Limitarea sîngerării locale
 Substanțe vasoconstrictoare utilizate în asociere cu AL:
 Adrenalină (epinefrină) – 1/200.000 – 1/50.000
 Noradrenalină (norepinefrină) - 1/200.000 – 1/100.000
 Levonordefrină - 1/20.000 – 1/10.000
Anestezice locale
 Farmacocinetică :
 absorbție proproțională cu concentrația soluției și vascularizația locală;
 Legare de proteine plasmatice – alfa1 glicoproteina (> amide);
 Se distribuie în organele bogat vascularizate ( creier, plămân, ficat);
 Substanțele:
 Esterice – se metabolizează rapid prin hidroliză de colinesteraze
(tisulare/plasmatice) și de esteraze hepatice -> durată scurtă de acțiune;
 Amidice – metabolizare lentă de enzimele microzomiale hepatice -> durată
lungă de acțiune.
Anestezice locale
 Reactii adverse toxice:

 La doze mari sau inj. i.v.;
 Stim. SNC cu excitație psihomotorie și convulsii apoi deprimare cu
somnolență, comă;
 Deprimarea miocardului și hipotensiune arterială (exceptie Cocaina);
 Reacții alergice – apar la cele cu structură esterică – metab. local în
acid p-aminobenzoic;
 A. amidice -> hipertermie malignă;
 Bupivacaina – cardiotoxică.
Anestezice locale
 Clasificare:
 Anestezice locale cu potență mare și acțiune prelungită (peste 3 ore) – (acțiune la
concentrații mici, liposolubile, legare mare de proteine tisulare, latență crescută a
efectului) :
 Bupivacaina;
 Etidocaina;
 Tetracaina – Ester– local.
 Cincocaina.
 Anestezice locale cu potență și durată de acțiune medie (1-2 ore) (latență 3-5 minute):
 Lidocaina;
 Mepivacaina;
 Prilocaina;
 Articaina.
 Anestezice locale cu potență mică și durată de acțiune scurtă (20-60 minute):
 Procaina;
 Clorprocaina;
Anestezice locale
 Anestezice locale cu structură amidică:
 Lidocaina;
 Mepivacaina;
 Bupivacaina;
 Etidocaina;
 Articaina;
 Cincocaina;
 Prilocaina.
 Anestezice locale cu structură esterică:
 Procaina;
 Clorprocaina;
 Tetracaina – local;
 Benzocaina – local;
 Cocaina.
Anestezice locale
 În stomatologie – infiltrații:
 Lidocaină:
 2% + adrenalină 1/50000-1/100000 – A. Pulpară;
 2% gel / soluție vâscoasă;
 4% soluție;
 10% spray;
 2,5% + Prilocaină 2,5% – cremă (EMLA);
 Mepivacaină:
 2% + levonordefrin 1/20000;
 3% -> fără vasoconstrictor
Anestezice locale
 Bupivacaină:
 0,5% + Adrenalină 1/200000;
 Articaină: 4% + adrenalină 1/100000-1/200000;
 Prilocaină:
 4% + adrenalină 1/200000;
 2,5% + Lidocaină 2,5% -> EMLA.
Anestezice locale
 În stomatologie – de contact:
 Benzocaină (anestezină) – derivat de procaină(ester):
 2- 20% spray, gel, unguent, pastă, soluție, patch gel;
 Comprimate pentru supt;
 Solutii 0.5-1% pentru gargarisme sau spalaturi bucale, in leziuni dureroase ale mucoasei
bucofaringiene;
 Concentrații 2-20% în paste/creme, geluri sau supozitoare;
 Efect prelungit, nu se absoarbe parenteral – toxicitate (doar local);
 Ambucaina– în oftalmologie;
 Tetracaină HCl – soluție 0,5% , unguent 2%, toxicitate crescută după aplicarea pe
suprafețe întinse;
 Prilocaină – amidă asemăn. Lidocainei – durată lungă – 1-2 ore la concentrație de 0,5
– 4%;
 Prilocaină 2,5% / Lidocaină 2,5%- EMLA – cremă pentru anestezie cutanată sub
ocluzie 1 oră – poate fi utilă înainte cu 5 minute de injectare în zona palatină (gust
neplăcut).
Anestezice locale
 A.L. Cu structură esterică:

 Potență redusă și durată de acțiune scurtă;
 Procaina:
 Ester acid PABA cu dietilaminoetanol;
 pKa – 8,9 – molecule neionizate puține și penetrabilitate mică;
 Efect lent – în 15 – 20 de minute;
 Durată scurtă – 45-60 de minute - hidrolizată de colinesteraza
plasmatică in PABA;
 Potență mică – 0,5-4%;
 Doza maximă – 200 mg /o dată; 600 mg/24ore;
Anestezice locale
 Procaina – efecte sistemice:

 Anestezic local – i.v. sol. 1% în dureri postoperatorii sau infiltratii locale in
nevrite, nevralgii, mialgii, afectiuni articulare dureroase, arsuri);
 Tulburări circulatorii – acțiune vasodilatatoare arteriolară și venoasă:
 Endarterită, boala Raynaud;
 Se injectează peri/intra-arterial;
 Deprimare miocardică + efect antiaritmic ;
 Scăderea tensiunii arteriale;
 Efecte biotrofice la persoane vârstnice/astenici:
 i.m. 100 mg la 2 zile;
 P.o. 200 mg/zi.
Anestezice locale
 Procaina – efecte sistemice:

 În preparate biotrofice – Gerovital, Aslavital:
 Ameliorează troficitatea tisulară;
 Întârzie procesul de îmbătrânire;
 Efecte de tip antiageing;
 Acțiune prin:
 Stabilizarea membranei;
 Acțiune biochimică a PABA;
Anestezice locale
 Procaina – reacții adverse:

 Alergii – foarte frecvente – se testează hipersensibilitatea;
 Nu se injectează i.v. decât cu prudență;
 Nu se injectează în țesuturi infectate (PABA favorizează inf.);
 Deprimă respirația.
Anestezice locale
 Benzocaina (Anestezina):
 Esterul PABA cu etanolul;
 Putin hidrosolubilă;
 Exclusiv în aplicații locale – efect prelungit;
 2-20% Spray, gel, unguent, pastă, soluție, patch gel mucos;
 paste/creme 2-20%:
 Prurit;
 Durere;
 Eritem solar;
 Arsuri gradul I;
 Hemoroizi.
Anestezice locale
 Cocaina:
 Alcaloid conținut în frunzele de Erythroxylon coca;
 Pe mucoase – soluție 4-10%, efect în 2-5 minute – durată de 30-45 de
minute;
 Efect vasoconstrictor – limiteaza sangerarea in plaga;
 Indicație – exclusiv local în ORL
 Reacții adverse : injectabil – vasoconstricție locală puternică – ischemie;
 Alte efecte: HTA; tahicardie; vasoconstricție și stimulare psihomotorie ±
euforie;
 Mecanismul de acțiune: împiedică recaptarea NA de către terminațiile
S => crește disponibilul de NA.
Anestezice locale
 Cocaina:
 Se absoarbe bine din mucoase;
 Metabolizare de esteraze plasmatice;
 Toxicitate mare – substanță stupefiantă:
 Intoxicația acută (la 30-50 mg/doza) – neliniște, delir, tahipnee, HTA,
tahicardie;
 Se dă diazepam/bradicardizante – i.v.;
 Toxicitate cronică – cocainomania – dependență psihică puternică:
 Se prizează nazal;
 Tulburări psihotice, midriază;
 Gangrenă de sept nazal
 Se întrerupe brusc consumul.
Sedative. Hipnotice.
Anxiolitice
Definiţie
• Sunt substanţe care produc o deprimare nespecifică a activităţii
sistemului nervos central. Deprimarea este gradată în funcţie de
doză.
- La doze mici apare o deprimare uşoara cunoscută sub numele
de sedare.
- La doze mai mari apare somnul hipnotic, somn din care
pacientul poate fi trezit
-La doze şi mai mari apare somnul anestezic sau narcoza, o
stare asemănătoare cu cea produsă de anestezicele generale cu
administrare intravenoasă, din care pacientul nu poate fi trezit prin
stimuli obisnuiti.
-La doze şi mai mari poate surveni moartea prin stop respirator
sau colaps (sunt afectaţi centrii respiratori şi cardiovasculari din
bulb).
Definiţie
• Exista 2 clase importante de sedativ hipnotice:
1. barbituricele
2. benzodiazepinele.
• Exista diferenţe între cele două clase în ceea ce priveşte relatia doză-
intensitatea deprimării funcţiilor sistemului nervos central. Astfel
barbituricele prezintă o relaţie doză -efect liniară. Creşterea dozei duce
succesiv la sedare, somn hipnotic, somn anestezic şi deces.
• La benzodiazepine relaţia doză -efect este hiperbolică. Pentru a obţine o

deprimare a sistemului nervos central mai pronunţată decât hipnoza este
nevoie de o creştere foarte mare de doză iar decesul survine foarte rar. De
aceea benzodiazepinele practic au înlocuit barbituricele ca tratament al
stărilor de anxietate şi insomniei.
Efectul sedativ
• Constă în deprimare psihomotorie cu liniştire,
micşorarea performanţelor şi uneori somnolenţă.
• In categoria sedativ-hipnoticelor sunt incluse numai
medicamente cu această destinaţie.
• Alte medicamente din diverse alte clase produc sedare.
În acest caz efectul sedativ este resimţit neplăcut de
pacient fiind o reacţie adversă la tratament. Dintre
clasele de medicamente care au ca reacţie adversă
sedarea se pot menţiona: anticonvulsivantele, o parte
din antidepresive, o parte din neuroleptice, unele
antihipertensive, unele antihistaminice, mai ales cele
de prima generaţie.
Efectul sedativ
• Efectul sedativ este util la pacienţii cu
manifestari anxioase din diferite nevroze sau
afectiuni cu componentă psiho-somatică
importantă în declanşarea şi întreţinerea bolii
(ulcerul gastro-duodenal, angina pectorală,
HTA, psoriazisul ,etc). De asemenea, se
administrează pre sau post-operator, sau
inaintea interventiilor stomatologice, pentru a
calma bolnavul şi a favoriza eventual
instalarea somnului.
Efectul sedativ
• În doze mai mici decât cele sedative, mai ales la
persoane în vârstă cu ateroscleroză, apar
fenomene dezinhibitorii (nelinişte, agitaţie psiho-
motorie).
• Pentru alcoolul etilic, la dozele mici sunt afectate
cu precădere fenomenele de inhibiţie cu
producerea de stări de agitaţie. Uneori se
produce doar dezinhibiţie comportamentală.
Persoanele îşi arată adevăratul profil psihologic
(râd sau sunt deprimate).
Efectul sedativ
• Un alt efect comun al medicamentelor
sedativ-hipnotice este relaxarea musculaturii
striate, care apare la dozele sedative (efect
miorelaxant). Se foloseşte în tratamentul unor
boli reumatice (lombosciatică) unde există un
cerc vicios (comprimarea nervului duce la
durere care duce la spasm muscular, care va
accentua comprimarea nervului).
Efectul sedativ
• Benzodiazepinele în special au efect asupra capacităţii de
memorizare pe care o scad. Uneori se produce amnezie pe
perioada tratamentului (amnezie anterograda). Aceasta
este utilă în anesteziologie când pacientul nu-şi aduce
aminte de anumite fenomene neplăcute din perioada de
inducţie a anesteziei. De asemenea e utilă pentru
pregătirea pacientului în scopul unor intervenţii diagnostice
neplăcute (cateterism cardiac, bronhoscopie, endoscopie
digestivă superioară, colonoscopie).
• Barbituricele dar şi benzodiazepinele se pot folosi ca
anticonvulsivante.
• Medicamentele sedativ-hipnotice cresc latenţa reflexelor
necondiţionate şi condiţionate fapt care le face
dăunătoare în profesii care necesită reflexe bune, în
aceste cazuri fiind contraindicate.
Efectul hipnotic
• Apare la doze mai mari decât efectul sedativ,
se caracterizează prin instalarea unui somn
asemănător celui fiziologic, din care pacientul
poate fi trezit.
• Somul fiziologic este caracterizat de existenţa
de perioade de 90 minute care se repetă ciclic.
Fiecare perioadă este alcătuită din 2 sub-
perioade:
Efectul hipnotic
O sub-perioadă care cuprinde 70-75% din ciclul de 90 de minute numită
somn NON-REM, cu 4 faze:
-faza I cea mai putin profundă;
-faza II denumită somn inechivoc;
-faza III + faza IV sunt cele mai profunde, caracterizate pe EEG
prin unde lente, de aceea se numesc somn cu unde lente.
În această sub-perioadă se produce relaxarea musculară şi
încetinirea funcţiilor vegetative.
A doua sub-perioadă de 25-30% din ciclul de 90 de minute este somnul
REM, somn cu mişcări rapide ale globilor oculari (rapid eye
movements). În perioda de somn REM se produc visele de care
ulterior ne amintim. Privarea de somn REM duce la tulburări de
comportament, stări de nevroza. Privarea de somn REM pe o
perioadă mai lungă la animalele de laborator poate duce chiar la
moartea acestora.
Efectul hipnotic
• Acţiunea hipnotică se datorează în special
deprimarii nespecifice a activităţii SRAA cu
reducerea procesului de vigilenţă corticală.
• Medicamentele hipnotice scad latenţa de
adormire, cresc durata totală a somnului şi
scad numărul de treziri peste noapte.
• Existenţa unei insomnii se deduce nu din
investigarea duratei somnului ci aflând cât de
odihnitor a fost.
Efectul hipnotic
• Barbituricele şi mai putin benzodiazepinele modifică
modelul fiziologic al somnului, scad proporţia somnului
REM şi a somnului cu unde lente în favoarea somnului
inechivoc (pe care îl cresc).
• Tratamentul de lungă durată cu hipnotice este
dăunător. Oprirea tratamentului cu hipnotice de durată
mai mare de 2 săptămâni duce la creşterea notabilă a
somnului REM şi a celui cu unde lente. Somnul
pacientilor respectivi devine agitat, cu frecvente
coşmaruri. Barbituricele sunt cele mai dăunatoare din
acest punct de vedere. Benzodiazepinele produc
modificări mai puţin importante ale arhitecturii
somnului, pot chiar sa crească somnul REM la nevrotici.
Clasificarea hipnoticelor
• Clasificarea hipnoticelor:
1) medicamente cu durată scurtă şi medie de
acţiune (2-6 ore): benzodiazepinele hipnotice,
unele barbiturice precum secobarbitalul şi
ciclobarbitalul.
• 2) medicamente cu durată lungă de acţiune

(aproximativ 8 ore), mai greu suportate pentru că
produc efect rezidual („buimăceală” – a doua zi),
de exemplu fenobarbitalul.
Tratamentul cu hipnotice în funcţie de tipul
insomniei
• Exista 2 tipuri de insomnii:
1. de inducţie, în care pacientul nu poate să adoarmă;
2. de menţinere, în care pacientul adoarme bine dar se trezeşte
după aproximativ o oră și adoarme abia spre dimineaţă.
• În primul caz sunt preferate hipnoticele cu durată scurtă de acţiune,

în al doilea caz e nevoie de cele cu durată lungă de acţiune.
• Pe langă medicamentele hipnotice sunt necesare măsuri igieno-
dietetice: culcare la ore fixe, regim de viaţă nestresant.
• Tratamentul hipnotic se va face discontinuu (1-2 ori pe

săptămână).
Efectul anxiolitic
• Medicamentele anxiolitice sunt acelea care au efect
anxiolitic la doze care sunt puțin sedative.
• Anxietatea este definită ca teamă fără motiv (referitor la un

eveniment care nu se știe că va veni, nici dacă va veni!)
• Atacul de panică – anxietate de intensitate extremă, apare
brusc, nemotivat (logic), crește progresiv în intensitate, pe
o durată de 10 minute, dar este autolimitată, în general nu
depășește 20 minute. Este însoțită de manifestări organice
foarte intense- tahicardie și tahipnee, senzație de moarte
iminentă. Persoana care suferă un atac de panică va evita
situația sau locul care a provocat această trăire intensă.
Efectul anxiolitic
• Termeni referitori la trăiri afective negative:
- Frica – teamă justificată față de un obiect real;
- Angoasa – stare de anxietate sau frică
resimțită organic, de ex. constricție toracică;
- Fobia – teamă nejustificată față de un obiect
real, care în mod normal nu produce teamă.
Agorafobia – teama nejustificată de spații
largi.
Benzodiazepinele
• Sunt reprezentate de substanțe cu efecte sedative și

hipnotice importante precum nitrazepamul,
flurazepamul, flunitrazepamul și triazolamul. Efectul lor
este rapid și de durată medie.
• Alte benzodiazepine sunt preferate ca anxiolitice
(diazepamul, clordiazepoxidul, bromazepamul,
oxazepamul, lorazepamul, alprazolamul) care la
dozele la care sunt anxiolitice sunt foarte puțin
sedative. Au efect foarte rapid, chiar de la prima
administrare chiar dacă în timp apare tolaranța la
efectul anxiolitic.
Benzodiazepinele
• Sunt molecule liposolubile – se absorb oral.
• Sunt metabolizate hepatic.
• Există după 2 modele: Majoritatea compușilor (ex diazepamul,
medazepamul) suferă inițial un proces de oxidare cu formarea de
metaboliți activi din punct de vedere chimic urmată în timpul doi de
glucuronoconjugare cu formarea de compuși inactivi ce vor fi
excretați renal. Deoarece procesul de oxidare este mai lent la
vârstnici si hepatici utilizarea acestor substanțe se face cu precauție
(cu ajustarea dozelor) sau nu este recomandată.
• Alte benzodiazepine (oxazepamul, lorazepamul) sunt inactivate
direct prin glucuronoconjugare. Deoarece acest proces este afectat
foarte puțin de vârstă sau hepatopatii, aceste benzodiazepine sunt
preferate în situațiile amintite.
Benzodiazepinele
• Efecte:
– sedativ (pre/post anestezic, afectiuni psihosomatice, atacuri de panica,
agorafobie, delirium tremens)
– anxiolitice – in diferite stari de anxietate (diazepam, oxazepam, medazepam,
lorazepam, alprazolam, etc)
– hipnotice (nitrazepam, flunitrazepam, triazolam)
– anticonvulsivante (diazepam, clonazepam, midazolam, lorazepam)
– miorelaxante centrale (in afectiuni neuromusculare spastice)
– anestezie generala superficială ( efect rapid si scurt dupa administrare iv) –
utile in inducerea anesteziei generale, in manevre endoscopice sau in
interventii de scurta durata (stomatologie) – midazolam, diazepam,
lorazepam,
– efect amnezic (folosit și el terapeutic),
• Nu se administrează în asociere cu alte deprimante centrale și îndeosebi

cu bauturi alcoolice – se potenteaza efectul deprimant central.
Benzodiazepinele – mecanism de actiune
• Actioneaza pe receptorii BZ1 si BZ2 de pe

receptorul GABAA, care este un canal de clor.
• Creste influxul de ioni de clor cu
hiperpolarizare si inhibitie
• GABA – mediator inhibitor.
Reprezentanți
• Diazepam
- anxiolitic la doze de 5-10 mg de 3 ori pe zi, p.o.
- hipnotic la 10 mg p.o. seara înainte de culcare
- anticonvulsivant în criza epileptică sau în status epilepticus
– injectabil sau intrarectal.
- Inducerea anesteziei generale iv – durata 45min.
• Midazolam
- Iv - inducerea anesteziei generale, cu sedare profunda
- Im, iv – in crizele epileptice
• Alprazolam (Xanax)
• anxiolitic la doze variabile 0,25-0,5 mg de 3 ori pe zi, până la 4 mg
pe zi sau doze mai mari când este utilizat în atacurile de panică.
Benzodiazepinele –reactii adverse
• Sedare
• Amnezie anterograda
• Reactii paradoxale (dezinhibitorii) la batrani sau persoane
debilitate
• Intoxicatie cronica dupa aprox 2 sapt de tratament continuu:
– Aparitia tolerantei (necesita cresterea dozei pentru obtinerea aceluiasi
efect)
– Sindromul de abstinenta la oprirea brusca a administrarii (manifestari
opuse celor date de medicament)
– Toleranta si dependenta sunt incrucisate cu bauturile alcoolice
– Deprimare marcata a centrului respirator (se admin. Flumazenil iv)
– Risc dismorfogen – contraindicate in sarcina (I trimestru)
Barbituricele
• Derivati de acid barbituric
• Molecule liposolubile – active oral
• Efecte diferite in functie de doza:
– Doze mici – sedare
– Doze medii – efect anticonvulsivant (fenobarbital)
– Doze medii-mari – hipnotic cu durata lunga de peste 8 ore
- fenobarbitalul) sau medie (2-7 ore – amobarbitalul,
ciclobarbitalul)
– Doze foarte mari – intoxicatie acuta cu coma profunda
– Compușii cei mai liposolubili (tiobarbiturice și barbiturice
N-metilate) au acțiune anestezică generală de scurtă
durată.
Barbituricele
• Epurarea se face atât prin metabolizare hepatică
cât și prin eliminare renală nemodificată.
Fenobarbitalul se elimină renal nemodificat în
proporție de 20-30%. Trece prin bariera
placentară cât și în laptele matern.
• Proporția eliminării nemodificate a
fenobarbitalului (care este un acid slab) crește
prin alcalinizarea urinii, fapt important în
tratamentul intoxicației acute cu această
substanță.
Barbituricele
• Barbituricele special compuse cu timp de înjumătățire lung (fenobarbital)
au acțiune inductoare asupra enzimelor microzomale hepatice sau a altor
enzime hepatice. Efectul se instalează în cateva zile și e maxim după o
săptămână. Se menține zile până la săptămâni după întreruperea
barbituricului. Crește cantitatea de citocrom P450 glucuronil transferază,
delta ALA sintetază, aldehid dehidrogenază.
• Consecutiv crește metabolizarea hepatică a altor substanțe (compuși
fiziologici sau medicamente administrate concomitent), cu scaderea
concentratiei lor plasmatice, fenomen denumit inducție enzimatică.
Crește și metabolizarea barbituricului însuși, fenomen numit autoinducție
enzimatică.
• Fenobarbitalul crește metabolizarea sărurilor biliare și are acțiune
coleretică, fiind folosit în icterul neonatal și în cazuri selecționate de
colestaza (crește cantitatea de proteină Y și de glucuroniltransferază
hepatică).
• Sunt strict contraindicate în porfiriile hepatice.
Barbituricele – reactii adverse
-Deprimare nespecifica a sistemului nervos
central
-Somnolenta diurna (pt. fenobarbital cu T1/2
lung)
-Dereglare model somn fiziologic (scade durata
somn REM)
-Intoxicatie cronica cu toleranta si sd. de
abstinenta
ALTE SEDATIVE
Extractele de Valeriana, Crataegus, Passiflora precum și bromurile au efect
sedativ de intensitate mică; nu se ajunge la efect hipnotic. Beneficiile sunt mai
ales de natură placebo.
Blocante ale receptorilor histaminergici H1 de prima generatie – efect
antialergic, antiemetic, sedativ – Hidroxizina, prometazina, difenhidramina,
clorfeniramina.
ALTE ANXIOLITICE
Beta blocantele adrenergice (propranololul) – Cele liposolubile pătrund în
SNC, efectul datorat în parte scăderii frecvenței cardiace și a altor manifestări
organice ale anxietății.
Buspirona – efect instalat lent, nu acționează ca benzodiazepinele deci nu este
anticonvulsivant, miorelaxant, nu produce dependență si nu antagonizează
sindromul de abstinență la benzodiazepine.
SSRI (Fluoxetină, Sertralină) și SNRI (Venlafaxina) – efect lent instalat, după
mai multe zile.
ALTE HIPNOTICE
• Zolpidem (Stilnox)
– hipnotic care nu modifică semnificativ arhitectura somnului.
– nu are efect anxiolitic, miorelaxant și anticonvulsivant.
– Utilizat pentru sedarea orala in stomatologie
– dezvoltă toleranță și dependență mai puțin decât benzodiazepinele. Are timp de
înjumatățire de 1,5 -3,5 ore.
– 10 mg seara la culcare, efectul este de 6 ore.
– varianta cu eliberare modificată poate avea efect pâna la 8 ore.
• Zaleplonul este tot un hipnotic de generație mai nouă, cu timp de înjumătățire foarte
scurt.
• Utile pentru sedare orala in stomatologie.
• Zopiclona (Imovane):hipnotic, sedativ, anxiolitic, amnezic, miorelaxant și

anticonvulsivant. Doza uzuală este de 7,5 mg la culcare.
• Melatonina – hormon natural
• Ramelteonul este un agonist de receptori de melatonină care poate fi administrat
ca hipnotic, în special la cei care schimbă fusul orar. Este medicament OTC.
• Cloralhidrat – hipnotic rapid, anticonvulsivant
– Toxic hepatic, renal, iritant local, gust neplacut
– Solutie orala (potiuni) in stomatologie – sedare la copii pentru manevre scurte
Reacții adverse ale sedativ-hipnoticelor
• Reacțiile adverse la doze terapeutice pot fi:
somnolența, diminuarea performanțelor,
neliniște și iritabilitate, stare confuzională la
bătrâni, în special în prezența durerii,
dereglarea modelului fiziologic de somn,
apariția de coșmaruri la întreruperea
tratamentului (mai ales pentru barbiturice).
Reacții adverse ale sedativ-hipnoticelor
• Administrarea cronică de sedativ hipnotice (in special barbiturice) duce la apariția
dependenței :
a) dependența fizică - întreruperea tratamentului duce la sindrom de abstinență

uneori grav (mai ales pentru compușii cu durată scurtă de acțiune) și constă în
modificări electroencefalografice, nervozitate, agitație, insomnie, tremor iar în condiții
grave chiar delir și convulsii. Triada tremor-delir-convulsii este comuna sindromului de
abstinență grav la alcool sau barbiturice.
b) dependența psihică - apare datorita efectelor percepute ca favorabile (liniștire,
instalarea somnului);
c) toleranța - efectul hipnotic scade dupa 1-2 săptămâni de tratament, dozele eficace
crescând progresiv. Sensibilitatea la acțiunea toxică se pastrează în mare masură.
Toleranța este încrucișată pentru hipnotice, alcool, anestezice generale și parțial
pentru alte sedative.
d) psihotoxicitatea (toxicitatea cronică).
Hipnoticele si sedativele – utilizare in
stomatologie
• Acestea se utilizeaza pe perioade scurte de timp –
nu apar de regula reactii adverse legate de
utilizarea indelungata
• Riscul maxim apare cand se combina mai multe
deprimante ale SNC in asociere si cu alcoolul etilic
• Atentie speciala la varstnici si la cei cu insuficienta
hepatica – apare o deprimare cognitiva si motorie
marcata
• Nu determina analgezie si poate aparea chiar o
crestere a reactivitatii la stimuli durerosi
Anxioliticele– utilizare in stomatologie
• Premedicatie in anestezia locala si generala
• La pacientii nevrotici
• La copiii necooperanti
• Adjuvante in anestezia locala
• Avantaje:
– Dau amnezie anterograda
– Deprima reflexul de voma
– Trateaza eventualele convulsii date de
supradozarea anestezicului local.
Anticonvulsivantele
Anticonvulsivantele
• Anticonvulsivantele = antiepilepticele - sunt

capabile să oprească convulsiile şi să scadă
frecvenţa de apariţie a convulsiilor, indiferent
dacă apar în epilepsie sau în alte condiţii
(convulsii febrile, în meningite, tulburări
metabolice, etc.).
• Convulsiile se datoreaza aparitiei unui focar
ce descarcă impulsuri cu frecvenţă mare şi
foarte sincron. Această descărcare are
consecinţe somatice în funcţie de localizarea
Tipuri de crize convulsive
Clasificare:
-parțiale, cu sau fără pierderea stării de conștiență
(generalizare secundară sau nu). Pot fi - simple
- complexe (cu pierderea cunoștinței).
- generalizate – tonico-clonice, absențe, mioclonice etc
Când generalizarea apare foarte repede, avem de-a face cu

“marele rău epileptic”: pacientul îşi pierde cunoştinţa, cade,
apare o contracţie tonică a întregii musculaturi (muşchii
extensori, uneori muşchii respiratori şi cei ai corzilor
vocale poate scoate un strigăt). Aceste manifestări
durează câteva secunde sau zeci de secunde. Apoi apar
mişcările spasmodice –mișcări clonice (1-2 minute), după
care bolnavul cade într-un somn profund, hipnotic.
Tipuri de crize convulsive
• Alteori pot apare manifestări psihosomatice =
“micul rău epileptic” sau absențe - apare o
stare de detaşare şi absenţă din mediu;
durează 10-20 secunde, după care bolnavul îşi
reia activitatea ca şi când nimic nu s-ar fi
întâmplat. Pe durata unei zile, pot apare mai
multe crize de acest fel.
Aura
Focarul iniţial se pretează la un anumit timp de
generalizare; în funcţie de localizare bolnavul are
nişte mişcări specifice sau senzaţii specifice
(aure); aceste aure sunt prevestitoare pentru
criza epileptică. Aura este importantă pentru că
localizează focarul epileptic şi permite
prevenirea medicamentoasă a crizei.
Medicamentele anticonvulsivante
• Medicamentele antiepileptice întrerup criza
şi scad frecvenţa de apariţie a crizelor:
- scad frecvenţa de descărcare a excitaţiei.
- împiedică extinderea excitaţiei în restul
creierului.
• Medicamentele antiepileptice nu acţionează
pe toate crizele epileptice –unele se utilizează
în marele rău altele în micul rău epileptic etc.
Reacții adverse
• Tratamentul cu antiepileptice este de lungă durată; la oprire,
foarte frecvent boala reapare. Un astfel de tratament este
însoţit de reacţii adverse. Există reacţii adverse comune
tuturor antiepilepticelor:
- efecte sedative - nu toate antiepilepticele sunt la fel de
sedative; sedarea şi efectele antiepileptice se produc prin
mecanisme diferite, astfel încât se dezvoltă toleranţă la
efectul sedativ , fără a se dezvolta toleranţă şi la efectul
antiepileptic.
- afectează capacitatea de învăţare şi de memorare, produc
lentoare în activitatea psiho-intelectuală; aceste
medicamente nu împiedică activitatea socială, dar este
necesar un efort crescut pentru adaptare.
- sunt de obicei inductoare enzimatice şi cresc
metabolismul altor medicamente; frecvent creşte şi
metabolizarea vitaminelor, astfel încât cei aflaţi sub tratament
cu antiepileptice pot avea hipovitaminoze sau avitaminoze. De
exemplu, unii bolnavi au deficit de vitamina B12 şi acid folic
ceea ce le produce o anemie megaloblastică.
Medicamente antiepileptice
1. FENITOINA - este activă pe marele rău epileptic; nu este activă
pe micul rău epileptic; eficace in durerile neuropate cronice
(nevralgia de trigemen, glosofaringian) ; antiaritmic
Reacţii adverse:
• sedare de mică intensitate.
• Hipertrofie gingivala (la aprox. 10-30% din pacienti)
• greţuri, vărsături, crampe abdominale.
• reacţii adverse neurologice: tremor al extremităţilor, stări de
confuzie, nistagmus (tremor al globilor oculari la fixarea unui
punct).
• teratogena (malformatii cranio-faciale)
2. CARBAMAZEPINA - este activă în convulsiile tonico-clonice; poate
agrava micul rău epileptic; eficace în durerile neuropate
(nevralgia de trigemen, glosofaringian). Este utila în psihoza
maniaco-depresivă (stabilizator al dispoziției). DE PRIMĂ
INTENȚIE ÎN MARELE RĂU EPILEPTIC!
Reacţii adverse: sedare, xerostomie, alterari de gust, discrazii
sanguine.
Medicamente antiepileptice
3. FENOBARBITALUL - este activ în convulsiile tonico-clonice, nu
agravează micul rău epileptic. Este foarte activ în convulsiile febrile la
copiii mici (este tratamentul de elecţie). Mai este activ şi în convulsiile
sistemice din meningită. Injectabil, poate avea efect în “starea de rău
epileptic” (starea de rău epileptic = epilepsie cu crize majore ce se
succed foarte repede). Este mult mai folosit ca antiepileptic decât ca
hipnotic.
•Are efect inductor enzimatic, fiind contraindicat în porfirii hepatice.
4. PRIMIDONA - Prin metabolizare se transformă rapid în fenobarbital.
Are efecte asemanatoare fenitoinei şi carbamazepinei şi reacţiile
adverse ale fenobarbitalului.
5. ACIDUL VALPROIC - este activ în “marele rău epileptic” şi în “micul
rău epileptic”. De obicei se folosesc sărurile acidului valproic, deoarece
persistă mai mult în organism.
•În “marele rău epileptic”- are aceleaşi efecte ca fenitoina şi
carbamazepina. În “micul rău epileptic” are acelaşi efect ca
etosuximida.
Are reacţii adverse mai puţine decât fenitoina şi carbamazepina:
sedare uşoară, dereglări digestive şi neurologice. Poate produce
hepatopatie (hepatită) idiosincrazică.
6. BENZODIAZEPINELE – nu se administreaza pe termen lung - efectul
este autolimitat în timp (dispare după 3 luni).
-DIAZEPAMUL - este eficace pentru oprirea convulsiilor tonico-
clonice şi în starea de rău epileptic. Administrat injectabil este
medicamentul de elecţie pentru oprirea crizei convulsive.
-CLONAZEPAMUL - este eficace în convulsiile tonico-clonice si micul
Alte medicamente:
• VIGABATRINA – eficace în convulsiile

tonico-clonice generalizate. Nu are efect în
micul rău epileptic.
• GABAPENTINA – eficace în convulsiile
tonico-clonice; util in durerile neuropate
(nevralgii de trigemen, post-herpetice, etc)
• TOPIRAMATUL – utilizat în marele rău și
micul rău epileptic, util și ca antimigrenos.
• LEVETIRACETAMUL – utilizat în crize
parțiale complexe.
Utilizarea anticonvulsivantelor in
stomatologie
• 1. Profilaxia aparitiei crizelor epileptice:
– Tratamentul stomatologic se va efectua cat mai
repede dupa ce pacientul si-a luat medicatia;
– Este necesara evitarea stimulilor trigger (posibil
declansatori ai crizei)
– Atentie la doza de anestezic local folosita precum
si la riscul injectarii intravasculare
– Atentie la aura resimtita de pacient inainte de
declansarea crizei
– In acest caz, pacientul se pune in pozitie orizontala
si se opreste trat. stomatologic
Utilizarea anticonvulsivantelor in
stomatologie
• 2. Tratamentul crizelor epileptice :
– Midazolam pe diverse cai de administrare: im, iv,
intranazal, sublingual (efect rapid)
– Diazepam im sau iv (atentie la riscul deprimarii
centrului respirator pentru dozele mari
administrate iv)
– Clonazepam iv sau im.
– Lorazepam iv (in status epilepticus)
– Fenobarbital im
Antiinflamatoarele
nesteroidiene şi
analgezicele
opioide
Antiinflamatoarele
Nesteroidiene
AINS - Efecte
 Gamă largă de substanţe active, cu proprietăţi farmacodinamice şi

farmacotoxicologice relativ asemănătoare, având 3 efecte majore
– analgezic, antipiretic şi antiinflamator.
 Efectul analgezic
 De intensitate moderată (comparabil cu codeina), în special pe dureri
de cauză inflamatorie;
 Eficacitate simptomatică pe dureri de intensitate mică sau moderată
(cefalee, nevralgii, mialgii, artralgii, dismenoree, dureri postoperatorii,
dureri dentare);
 Efectul antipiretic – eficient în combaterea febrei;
AINS - Efecte
 Efectul antiinflamator – semnificativ în tratamentul bolilor reumatice

(reumatismul poliarticular acut, poliartrita reumatoidă etc.).
 Alte efecte
 Efect antiagregant plachetar , util clinic în profilaxia pe termen lung a
afecţiunilor trombotice arteriale;
 Efect protector faţă de arsurile solare şi prin ultraviolete, folosirea lor
înaintea expunerii la soare putând împiedica apariţia eritemului dureros.
AINS – Mecanism de acţiune
 Comun pentru întreaga clasă de substanţe:
 Inhibarea ciclooxigenazei cu blocarea

transformării acidului arahidonic în
endoperoxizi ciclici;
 Scade formarea de prostaglandine
(PGE2,PGF2 etc.), prostaciclină (PGI2) şi
tromboxani (TXA2 etc.).
Fosfolipide membranare
AINS Glucocorticoizi
Fosfolipaza
A2
-
Acid arahidonic Inhibitori de LOX
Lipooxigenază (LOX)
Ciclooxigenază (COX)
Leucotriene (LT)
Endoperoxizi ciclici (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4)
Prostaciclină (PGI2) Prostaglandine

(PGE2, PGF2 etc.)
Antagonişti de
Tromboxan (TXA2 etc.) receptori pentru LT
 Există 2 izoforme ale COX : COX-1 şi COX-2
 COX-1 : enzimă constitutivă, prezentă în multe ţesuturi, care favorizează

producţia tonică de prostanoizi necesari unor procese fiziologice;
 COX-2 : enzimă inductibilă sub acţiunea citokinelor eliberate într-un
proces inflamator sau într-o reacţie febrilă  determină eliberarea de
PGE1, PGE2 care contribuie la apariţia congestiei şi edemului din
inflamaţie, precum şi a durerii şi febrei.
AINS – Reacţii adverse
 Datorate în primul rând inhibiţiei COX-1 :

 Fenomene de iritaţie gastrică (gastrite difuze cu eroziuni superficiale şi
chiar ulcere gastrice) inhibitorii neselectivi de COX sunt
contraindicaţi la bolnavii cu gastrită sau ulcer (se administrează
eventual sub protecţie de antiacide şi antisecretorii gastrice);
 Efecte la nivel renal – datorită inhibării sintezei de PG, cu rol
vasodilatator la nivel arterial renal, determină fenomene de retenţie
hidrosalină (cauză ulterioară de insuficienţă renală la bolnavii cu
afecţiuni renale cronice).
AINS – Reacţii adverse
 Reacţii de tip anafilactoid – spasm bronşic, edem laringian până la

fenomene de şoc-colaps; sunt mai frecvente la bolnavii astmatici şi
alergici, dar mecanismul nu este de natură alergică;
 Cresc timpul de sângerare şi riscul de hemoragii – în special
gastrointestinale, prin inhibarea sintezei de tromboxani;
 Inhibitorii selectivi de COX-2 nu au efect antiagregant plachetar -cresc
agregabilitatea plachetară cu favorizarea trombozelor arteriale
datorită inhibiţiei sintezei de prostaciclină (antiagregant plachetar) -
sinteza sa e legată de activitatea COX-2.
AINS – Clase farmaceutice
 Principalele clase de medicamente sunt :

 Salicilaţii;
 Derivaţii de paraaminofenol;
 Derivaţii de pirazolon şi pirazolidindionă;
 Acizii indolacetici şi analogii;
 Acizii arilalifatici;
 Oxicamii;
 Coxibii.
AINS – Salicilaţii
 Principalul reprezentant – aspirina (acidul acetilsalicilic);

 Aspirina reprezintă cel mai vechi medicament utilizat ca analgezic,
antipiretic, antiinflamator şi antiagregant plachetar (în profilaxia de
durată a afecţiunilor trombotice arteriale);
 Utilizare :
 Pentru efectul antiagregant de lungă durată – 50-150 mg/zi – efect durabil,
timp de 8-10 zile (durata de viaţă a unui trombocit), inhibând ireversibil prin
acetilare ciclooxigenaza plachetară;
 Pentru evitarea riscului de sângerare într-o intervenţie chirurgicală, este
necesar să treacă minim 7 zile de la oprirea tratamentului;
 Pentru efectul analgezic şi antipiretic – 300-500 mg o dată (aprox. 2g/zi);
 Pentru efectul antiinflamator – 3-5 g/zi.
AINS – Salicilaţii
 Reacţii adverse :
 Afectare gastrică – efect iritant gastric puternic de la simple
epigastralgii la sângerări digestive uşoare sau grave;
 In utilizarea la copii cu diverse viroze – incidenţă crescută a sindromului
Reye (se recomandă înlocuirea cu paracetamol in scop analgezic şi
antipiretic la copii).
AINS – Derivaţii de paraaminofenol
 Paracetamol (produs din metabolizarea fenacetinei);
 Este foarte utilizat ca analgezic în dureri uşoare şi moderate, precum şi ca antipiretic;
 Nu are efect antiinflamator;
 Utilizare :
 La pacienţii la care nu se poate administra aspirina (alergici sau intoleranţi la aspirină, cu
hemofilie, cu antecendente de ulcer gastric, copii cu infecţii virale);
 Adulți - 325-500 mg de 4 ori/zi, maxim 2,5 g/zi la adulţi
 Copii - 125-250 mg o dată, în funcţie de vârstă.
 La doze de 500- 1,000 mg —rapidă ameliorare a durerii asociate cu extracția molarului 3
sau alte proceduri dentare.
 Doza de1,000 mg a fost eficientă chiar și la 5 ore după chirurgie orală, deși efectul
analgezic maxim a fost la1-2 ore după administrare
 Tratament eficient pentru durerile asociate diferitelor proceduri orale chirurgicale
(extracții dentare dificile, alveolectomie, extracții multiple, apicoectomii, biopsii și curetaj
gingival profund).
AINS – Derivaţii de paraaminofenol
 Reacţii adverse :
 În doze mari sau în utilizare prelungită poate afecta toxic rinichiul
(nefrită interstiţială) şi ficatul (creşterea transaminazelor);
 În intoxicaţia acută apare o citoliză hepatică masivă, uneori fatală,
ameteli, dezorientare temporo-spaţială;
 La doze uzuale: reacţii alergice, trombocitopenie.
AINS – Derivaţii de pirazolon
 Principalii reprezentanţi – metamizol sodic şi fenilbutazona;

 Metamizol sodic (algocalmin)
 efect analgezic mai intens decât cel antipiretic;
 nu are efect antiinflamator;
 Reacţii adverse : poate declanşa agranulocitoză la bolnavii cu
alergie la derivaţi de pirazol sau cu antecendente de
agranulocitoză.
AINS – Derivaţii de pirazolon
 Fenilbutazona
 Are în principal acţiune antinflamatorie, antireumatică şi analgezică
→ scade durerea din poliartrita reumatoidă, spondilita
anchilopoietică ,criza gutoasă etc;
 Are T1/2 lung – 56 de ore şi se transformă în metaboliţi activi →
prezintă efect durabil şi pericol de acumulare;
 Utilizare :
 Oral, postprandial, 600mg/zi în 3 prize, timp de 7-10 zile maxim.
 intramuscular, intrarectal, unguente 4% ;
 Reacţii adverse : iritaţie gastrică, leucopenie, anemie aplastică,
agranulocitoză şi retenție hidrosalină.
AINS – Acizii indolacetici
 Indometacina
 Prezintă efect antiinflamator (printre cele mai puternice dintre
AINS), mai intens decât cel antipiretic şi analgezic;
 Utilizare : în afecţiuni inflamatorii, în administrare cronică, oral,
postprandial, 25 mg de 3-4 ori pe zi;
 Reacţii adverse : tulburări digestive specifice.
 La 20% din pacienţi poate apărea cefalee asociată sau nu cu
ameţeli, stări confuzionale, depresie şi tulburări de vedere.
AINS – Acizii indolacetici
 Ketorolac - înrudit cu indometacina;

 Utilizare : analgezic puternic, oral sau parenteral, în durerile
postoperatorii sau alte dureri de intensitate mare.
 Topic, ca antiinflamator la nivelul ochiului, în soluţii oftalmice;
 Reacţii adverse : creştere semnificativă a incidenţei ulcerelor
peptice şi a afectării renale.
AINS – Acizii arilalifatici
 Reprezentanţi : ibuprofen, naproxen, ketoprofen, diclofenac;

 Ibuprofenul: analgezic, antipiretic, antiinflamator (antireumatic de
cursă lungă);
 Naproxenul: asemănător cu ibuprofenul, are un T ½ mai lung (15
ore) şi un risc mai mare de reacţii adverse gastrointestinale.
 Ketoprofenul: inhibă COX și LOX
 Diclofenacul: antiinflamator activ. Utilizat sub formă de
comprimate/fiole/soluţii oftalmice/geluri.
 Indicat ca analgezic, antiinflamator local, sub formă de apă de gură
pentru utilizare post-intervenţii stomatologice.
AINS – Oxicamii
 Reprezentanţi : piroxicam, tenoxicam, meloxicam;

 Antiinflamatoare puternice, cu durată lungă de acţiune (T ½ = 50-60
ore); se administrează într-o singură priză zilnică.
 Meloxicamul este mai selectiv pe COX-2 , cu afectare digestiva
redusa
AINS Selective pe COX-2 (Coxibi)
 Reprezentanţi : celecoxib, etoricoxib, parecoxib;

 Inhibă selectiv COX-2 ”enzima rea”;
 Au timpi de înjumătăţire lungi - utilizare într-o singură priză zilnică;
 Avantaje :
 Scad incidenţa şi gravitatea reacţiilor adverse digestive;
 NU au efect antiagregant plachetar → nu produc sângerări.
 Dezavantaje :
 Pot avea efect protrombogen, crescând riscul de reacţii adverse CV
AINS utilizate în stomatologie
 Indicaţii :
 Ca analgezice, pentru dureri de cauză stomatologică (singure sau în
asociere cu derivaţi opiozi);
 În tratamentul durerilor postoperatorii (ex. Ketorolac, Ibuprofen,
naproxen, paracetamol);
 Sunt de primă alegere în durerile de cauză dentară (au eficacitate
mare şi reacţii adverse minime).
Analgezicele
opioide
Analgezice opioide – Definiţie şi
Clasificare
 Substanţe care combat durerea;
 Prezente în opiu (sucul uscat din capsulele de mac alb) – Papaver
somniferum;
 Dintre alcaloizii din opiu, cei mai importanţi sunt :
 Morfina – prezentă în opiu în concentraţie de 10%;
 Codeina – prezentă în opiu în concentraţie de 0,5%;
 Papaverina (structură izochinolinică) – prezentă în concentraţie de 1%.
Analgezice opioide – Morfina
 Reprezintă prototipul clasei opioidelor, are multiple efecte

farmacologice :
I. Efect analgezic;
II. Efecte la nivelul SNC;
III. Efecte la nivelul aparatului respirator;
IV. Efecte la nivelul aparatului digestiv;
V. Efecte la nivel ocular;
VI. Efecte la nivel cardiovascular;
VII. Alte efecte.
Morfina – Efecte
 I. Efectul analgezic :
 Este de intensitate mare, fiind superior efectului celorlalte analgezice
existente în prezent în practica medicală;
 Este interesată în principal durerea cronică, de durată, care este însoţită
frecvent de o componentă emoţională puternică;
 Acţionează mai ales asupra implicaţiilor afective ale durerii, reducând
starea de panică şi anxietatea însoţitoare;
 NU are efect asupra durerii de tip inflamator.
Morfina – Efecte
 I. Efectul analgezic :
 Indicaţia principală : durerea cronică, de lungă durată, a bolnavilor
neoplazici;
 Dureri rebele la tratamentele aplicate, care apar în :

 Arteriopatii cronice obliterante;
 Nevralgii de cauză neurologică;
 Dureri acute, foarte intense (durerile postoperatorii, durerile
posttraumatice – fracturi, cele din IMA, din colici biliare sau renale).
 NU se utilizează în dureri reumatice (răspuns terapeutic slab, risc mare
de dependenţă);
Morfina – Efecte
 II. Efecte la nivelul SNC :

 Efect anxiolitic, sedativ, liniştitor, însoţit de o senzaţie de ameţeală;
 Poate apărea şi o stare de confuzie, cu caracter neplăcut, numită
disforie;
 Prin utilizare repetată a morfinei, pacienţii încep să traiască o stare
specială de bine, numită euforie, care în timp imprimă o dorinţă
imperioasă de a-şi administra drogul în mod repetat – toxicomanie.
Morfina – Efecte
 III. Efecte la nivel respirator :
 Deprimă respiraţia, într-o modalitate dependentă de doză (o
importantă reacţie adversă toxică);
 Scade frecvenţa respiraţiilor până la oprirea acestora şi moartea
bolnavului;
 Deprimarea centrului bulbar al tusei este responsabilă de efectul
antitusiv - apare la doze mai mici decât cele analgezice sau
deprimante ale centrului respirator.
Morfina – Efecte
 IV. Efecte la nivelul aparatului digestiv :

 La doze terapeutice, poate provoca greaţă şi vomă, prin stimularea
zonei chemoreceptoare declanşatoare a vomei din bulb.
 La doze mari are acţiune antivomitivă prin deprimarea centrului vomei.
 Alte efecte la nivel digestiv :
 Scade contracţiile propulsive;
 Contractă sfincterele;
 Creşte tonusul intestinal;
 Provoacă spasme;
 Inhibă secreţiile gastrică, intestinală, biliară şi pancreatică;
 Opioidele au efect constipant, utilizat în tratamentul diareelor acute
severe sau cronice.
Morfina – Efecte
 V. Efecte la nivelul aparatului ocular :

 Provoacă contracţia pupilei, cu mioză, prin acţiune centrală asupra
nervului oculomotor;
 Toleranţa la acest efect este foarte mică, de aceea este întâlnit
caracteristic la morfinomani.
 Reacţiile adverse sunt caracterizate prin manifestările din intoxicaţia

acută şi cea cronică;
 Intoxicaţia acută : poate surveni decesul prin deprimarea puternică
a centrului respirator;
 Intoxicaţia cronică – morfinomania, are următoarele caracteristici :
 Dependenţa psihică;
 Dependenţa fizică (apare sindromul de abstinenţă la oprirea bruscă a
administrării, declanşat rapid, la 48-72 de ore, periculos prin
manifestările sale);
 Toleranţa (importantă pentru efectul deprimant respirator,
morfinomanul suportă doze din ce în ce mai mari);
 Psihotoxicitatea.
 Tratamentul intoxicaţiei acute : administrarea i.v. repetată de

antagonişti opioizi – naloxonă, naltrexonă, nalorfină;
 Tratamentul intoxicaţiei cronice : înlocuirea dependenţei la morfină
sau heroină cu cea la metadonă (agonist µ, cu durată mai lungă
de acţiune şi sindrom de abstinenţă mai blând);
 După înlăturarea metadonei se administrează oral naltrexona, care
poate împiedica revenirea toxicomanului la morfinomanie.
Analgezice opioide – Mecanism de
acţiune
 Morfina şi celelalte opioide au afinitate pentru receptori opioizi
(receptori naturali ai unor peptide opioide endogene –
endomorfine, endorfine, enkefaline, dinorfine);
 Receptorii sunt de 3 tipuri :
 µ (miu) – responsabili de 4 efecte : analgezie, deprimare respiratorie,
dependenţă fizică şi mioză;
 Κ (kappa);
 δ (delta);
 Sunt receptori în serpentină, cuplaţi cu proteinele Gi, inhibând
adenilatciclaza cu scăderea AMPc;
 Morfina acţionează agonist pe toţi cei 3 receptori; are afinitate
maximă pe recept. miu din SNC și SNP.
Analgezice opioide – Agonişti
 Morfina
 Subcutanat injectabil, în doză de 10 mg o dată;
 Oral, la intervale repetate de timp; există preparate retard cu
absorbţie controlată (se administează la interval de 12 ore);
 Injectabil cu ajutorul pompelor automate de perfuzie, pe cale
sistemică sau peridural.
 Codeina (metilmorfina)
 Alcaloid natural din pulberea de opiu - 0,5%;
 Are efect analgezic de intensitate moderată, efect antitusiv,
constipant;
 Indicată în tratamentul durerilor dentare, oral 30 mg de 3 ori pe zi
în asociere cu un AINS (paracetamol, aspirină, ibuprofen);
 Avantaj faţă de morfină – la doze uzuale şi pe perioade scurte
nu determină practic dependenţă.
 Petidina (mialgin)
 Analgezic opioid sintetic;
 Are efect de intensitate mare, similar morfinei (acţiune pe
receptorii µ);
 Datorită structurii similare atropinei, are efect parasimpatolitic;
 Este de preferat morfinei, datorită lipsei efectului spastic şi
constipant, mai ales în tratamentul colicilor şi în travaliu;
 Se administrează oral/parenteral 100 mg o dată, maxim 300 mg
pe zi.
 Fentanil; Alfentanil; Sulfentanil; Remifentanil

 Agoniști selectivi ai receptorilor µ;
 Liposolubilitate mare  efect intens, rapid şi de scurtă durată
(după administrare i.v.);
 Se utilizează ca anestezice i.v. în neuroleptanalgezie sau în
anestezia pentru procedeele operatorii de scurtă durată în
ambulator.
Analgezice opioide –
Agonişti/antagoniști
 Pentazocina (fortral)
 Agonist Κ (kappa) și antagonist µ (miu)
 Oral – efect analgezic moderat
 Parenteral – efect analgezic intens
 Risc mic de dependență (după administrare orală)
 Deprimare respiratorie slabă (avantajos în travaliu)
 Provoacă sindrom de abstinență la dependenții la morfină
 În doze mari: fenomene psihotice cu disforie, halucinații
Alte analgezice opioide
 Tramadol
 Acţiune analgezică de intensitate medie, comparabilă cu
codeina;
 Utilizat pe cale orală sau parenterală în durerile moderate;
 Risc mic de dependenţă;
 Este în general bine tolerat.
 Loperamida (Imodium)
 Opioid sintetic
 Se absoarbe puţin din tubul digestiv
 Nu străbate BHE – nu pătrunde în SNC;
 Se utilizează pe cale orală, ca antidiareic;
 Poate fi util în durerea neuropată;
 Risc de dependenţă – nul.
 Dextropropoxifenul
 Compus de sinteză înrudit cu metadona;
 Indicat în tratamentul durerilor moderate, mai ales în
administrare parenterală;
 Riscul de dependenţă – minim.
Analgezice opioide – Utilizare în
medicină dentară
 În principal pentru combaterea durerii odontogene;
 Deoarece durerea dentară este de cele mai multe ori însoţită de
inflamaţie, tratamentul se începe cu un AINS iar opioidul se asociază
când e nevoie de un control suplimentar al durerii;
 Se utilizează combinaţii de codeină cu aspirină/paracetamol/ibuprofen;
 Sunt indicate şi pentru tratamentul durerilor post-manevre stomatologice,
cazuri în care se folosesc tramadolul, pentazocina sau
dextropropoxifenul.
 Se pot asocia analgezice opioide la anestezicele locale pentru a crește
intensitatea efectului analgezic.
 Fentanilul și înruditele pot fi utilizate în anestezia generală din medicina
dentară, chiar și în ambulatoriu.
Hormonii
Glucocorticoizi, Anti-
Histaminicele şi Şocul
Anafilactic
Hormonii
Glucocorticoizi
Glanda suprarenală - Generalităţi
 Hormonii secretaţi de glanda suprarenală au rol esenţial în controlul

metabolismului, în reglarea hidroelectrolitică şi în modularea
răspunsului organismului la stres.
 Partea medulară secretă catecolamine în condiţiile unui stimul
simpatic;
 Partea corticală secretă hormonii corticosteroizi:
 Aldosteronul
 Cortizolul
 Androgenii.
Glucocorticoizii - Generalităţi
 Hormonii secretaţi în zona fasciculată a CSR:

 Pot fi naturali sau analogi de sinteză;
 Cei naturali sunt hidrocortizonul și cortizolul;
 Au acţiuni multiple, influenţând funcţia majorităţii celulelor din
organism.
 Au şi efecte „permisive”: menţinerea reactivităţii vaselor şi bronhiilor
la catecolamine.
Glucocorticoizii - Efecte
 Principalele efecte fiziologice sunt:

 Metabolice – esenţiali pentru menţinerea homeostaziei în condiţii de
criză. Au efecte la nivelul metabolismelor:
 Glucidic – efect hiperglicemiant; cresc reactiv secreţia de insulină dar inhibă
utilizarea glucozei de către celulele musculare.
 Lipidic – favorizează lipoliza, cu stimularea desfacerii trigliceridelor din ţesutul
adipos şi eliberarea acizilor graşi în circulaţie. Au efect lipogenetic şi
redistribuie ţesutul adipos, predominant faciotroncular;
 Proteic – cresc catabolismul proteic în muşchi, oase, piele, ţesut conjunctiv şi
limfatic şi inhibă creşterea la copii.;
 Mineralocorticoid – hidrocortizonul determină retenţie hidrosalină.
Glucocorticoizii - Efecte
 Principalele efecte terapeutice sunt:

 Antiinflamatorii – intense, activi în toate fazele inflamatiei : exsudativă,
necrotică şi proliferativă, indiferent de stimulul provocator. Întârzie procesul
de regenerare din fazele târzii ale inflamaţiei (întârzie cicatrizarea), cu
perturbarea formării colagenului;
 Antialergice – inhibă reacţiile de tip anafilactic cât şi pe cele prin complexe
imune circulante sau de tip întârziat. Deprimă predominant imunitatea
mediată celular, iar la doze mari pot scădea producţia de anticorpi
diminuând imunitatea umorală;
 Limfolitice – scad sinteza proteică în celulele limfatice, cu tablou sanguin
periferic caracteristic :
 Limfopenie;
 Scăderea numărului monocitelor, eozinofilelor şi bazofilelor;
 Leucocitoză cu neutrofilie;
 Creşterea numărului hematiilor, trombocitelor şi creşterea concentraţiei
hemoglobinei.
Glucocorticoizii – Mecanism de
acţiune
 Acţionează la nivelul unor receptori specifici – nucleari (iniţial
intracitoplasmatici, în stare inactivă);
 Complexul hormon-receptor migrează în nucleu şi se fixează pe
elementele responsive la glucocorticoizi (GRE) din structura ADN →
regleaza transcripţia genica şi formarea de ARN mesager →
modifica sinteza proteică;
 Lipocortina – proteină sintetizată sub efectul glucocorticoizilor, cu
proprietăţi antiinflamatorii – blocheaza fosfolipaza A2 → împiedică
formarea de eicosanoide din acidul arahidonic;
 Efectul se instalează lent, în medie după 2-3 ore de la administrare.
Glucocorticoizii – Mecanism de
acţiune
Fosfolipide membranare
AINS Glucocorticoizi
Fosfolipaza
A2
-
Acid arahidonic Inhibitori de LOX
Lipooxigenază (LOX)
Ciclooxigenază
Leucotriene (LT)
Endoperoxizi ciclici (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4)
Prostaciclină (PGI 2) Prostaglandine

(PGE2, PGF2 etc.)
Antagoniştii de
Tromboxan (TXA2 etc.) receptori pentru LT
Glucocorticoizii – Indicaţii
 Hormonii naturali - medicaţie de substituţie în insuficienţa
corticosuprarenală cronică (boala Addison) sau acută;
 Sunt utilizaţi pe scară largă în boli inflamatorii sau autoimune →
beneficiu simptomatic şi paliativ.
 Sunt indicaţi în:
 Boli reumatice severe;
 Boli hepatice severe;
 Forme grave de ileită şi colită ulceroasă;
 Glomerulonefrita rapid progresivă;
 Sindromul nefrotic.
 Sunt eficace în toate tipurile de şoc circulator, în doze mari, injectate
intravenos precoce;
 Utili în tratamentul unor reacţii alergice grave: şocul anafilactic, starea
de rău astmatic şi formele severe de astm, rinita alergică severă,
purpura trombocitopenică idiopatică.
Glucocorticoizii – Indicaţii în
Medicina Dentară
 Utilizaţi pentru a reduce semnele şi simptomele reacţiilor inflamatorii
nedorite.
 Sunt indicaţi în tratamentul:
 Ulceraţiilor orale de diverse cauze, aplicaţi local, sub formă de pastă
care aderă la mucoasă şi rezistă la dizolvare folosind ca vehicul
carboximetilceluloza – Orabase;
 Hipersensibilitate pulpară;
 Afecţiuni diverse ale articulaţiei temporo-mandibulare, tratate prin
injectarea intra-articulară de glucocorticoizi;
 Post-intervenţii chirurgicale în sfera dentară.
Glucocorticoizii – Indicaţii
 Una din cele mai importante indicaţii sunt reacţiile alergice acute
sau cronice;
 Utili în reacţiile alergice severe, ameninţătoare de viaţă (edemul
angioneurotic sau şocul anafilactic);
 În paralel cu adrenalina, au efecte benefice prin reducerea
bronhospasmului şi a edemului laringian.
Glucocorticoizii – Reacţii adverse
 1. Hipercorticism exogen cu instalarea unui sindrom Cushing iatrogen:

 Obezitate facio-tronculară;
 Hirsutism;
 Acnee;
 Insomnie;
 Creşterea apetitului;
 Osteoporoză;
 Oboseală musculară;
 Retenţie hidrosalină;
 Hipertensiune arterială.
 Aceste fenomene apar în general după tratamente de minim 2
săptămâni cu doze relativ mari.
 2. Hipocorticism endogen, fenomen ce caracterizează

corticodependenţa. Determină atrofia CSR;
 Acest fenomen apare chiar din primele zile de tratament cu doze
mari şi dispare lent. De aceea, oprirea unei terapii de lungă durată
se face lent;
 Administrarea preparatului se face într-o singură doză zilnică, după
micul dejun, pentru respectarea ciclului fiziologic diurn de secreţie a
hidrocortizonului natural.
 3. Reacţii generalizate:
 Scad rezistenţa organismului la infecţii;
 Favorizează apariţia ulcerelor gastrice şi duodenale;
 Provoacă osteoporoză;
 Întârzie creşterea şi maturarea osoasă la copii;
 Pot provoca „miopatie cortizonică” cu atrofia masei musculare ;
 Apar fenomene atrofice la nivelul pielii, striuri, vergeturi, telangiectazii,
purpură;
 Pot provoca diabet steroidian;
 Favorizează retenţia hidrosalină;
 Stimulează SNC şi determină fenomene de excitaţie centrală, cu insomnie şi
chiar tulburări nevrotice şi psihotice.
Glucocorticoizii – Clasificare
Grupă Denumire Potenţă Efect Efect de Durata Timp de
farmacologică Doze antiinflamator retenţie hidro- efectului înjumătăţire
echivalente salină
(mg,oral)
Potenţă mică
CORTIZON 25 0,8 0,8 scurtă 8 -12 ore

I
HIDROCORTIZON 20 1 1 scurtă 8 -12 ore
Potenţă medie
PREDNISON 5 4 0,8
Intermediară 12 – 36 ore
PREDNISOLON 5 4 0,8
II
METIL- 4 5 0,5
PREDINOSOLON Intermediară 12 – 36 ore
TRIAMCINOLON 4 5 0
Potenţă mare
DEXAMETAZONĂ
III 0,75 25 0 lungă 36 – 54 ore
BETAMETAZONĂ
Glucocorticoizii – Căi de
administrare
 Injectabil i.v., i.m.;
 Oral;
 Inhalator (aerosoli);
 Spray nazal;
 Picături oculare, nazale, auriculare;
 Supozitoare;
 Ovule vaginale;
 Local pe tegumente şi mucoase:
 Spray;
 Loţiuni;
 Creme;
 Unguente ;
 La nivelul mucoasei bucale : Orabase ;
 Local injectat intraarticular.
Glucocorticoizii – Mod de
administrare
 Oral în cursul dimineţii, 1-2 prize până la ora 11, după alimentaţie;
 Regim alimentar:
 Desodat;
 Hiperproteic;
 Hipolipidic;
 Hipoglucidic;
 Creşterea aportului de Ca, Mg, K;
 ± Suplimente alimentare de Ca, vitamină D, K;
 ± Terapie antiulceroasă (protectoare gastrice, antisecretorii);
 ± Terapie specifică anti-osteoporoză.
Anti-Histaminicele
Histamina – Generalităţi
 Reprezintă o amină biogenă, formată în special în mastocite şi în

leucocitele bazofile ;
 Are o multitudine de funcţii : stimulator al secreţiei gastrice,
provoacă bronhoconstricţie, scade marcat tensiunea arterială prin
vasodilataţie;
 Prin injectare intradermică provoacă tripla reacţie a lui Lewis –
durere, prurit şi papulă urticariană;
 Acţionează pe receptori specifici : H1, H2, H3 (autoreceptori
presinaptici cu funcţie inhibitorie în SNC) si H4 (imunomodulare);
 Reprezintă unul din principalii mediatori ai reacţiilor alergice de tip I
sau anafilactice, fiind eliberată din mastocite prin reacţia antigen-
articorp.
Reacţiile alergice anafilactice
 Pot fi combătute prin utilizarea de:

 Antihistaminice, blocante ale receptorilor H1;
 Adrenalină;
 Glucocorticoizi;
 Inhibitori ai degranulării mastocitare.
Antihistaminicele
 Pot fi grupate în 2 generaţii.

 Moleculele din prima generaţie traversează BHE, ajung în creier→
acţiuni sedative. Majoritatea au efecte anticolinergice (de tip
atropinic);
 Prezenţa efectului sedativ poate fi utilă la bolnavii cu prurit intens,
care asociază stări de nelinişte şi agitaţie, ca şi pentru uşurarea
instalării somnului;
 Medicamentele din această clasă au o durată de acţiune mai
scurtă → se administează în 3-4 prize zilnice, optim in a doua parte a
zilei si seara.
Antihistaminicele de prima generaţie
– Indicaţii în Medicina Dentară
 Premedicaţie în anestezia generală sau în procedurile de sedare
profundă;
 Reduc greaţa şi voma postoperatorie sau din răul de mişcare;
 Medicaţie adjuvantă în tratamentul reacţiilor anafilactice sistemice,
al reacţiilor adverse de tip alergic de la nivelul mucoasei orale sau
al edemului angioneurotic din regiunea orofacială;
 Exemple: clorfeniramina, hidroxizina, difenhidramina (calmaben),
prometazina (romergan).
Antihistaminicele de a doua
generaţie
 Au avantajul că nu determină, la majoritatea pacienţilor, efecte
sedative şi nici anticolinergice şi au efect de lungă durată;
 Exemple: cetirizina ( zyrtec) , loratadina (claritina) , levocetirizina
(xyzal), desloratadina (aerius).
Antihistaminice – Indicaţii şi Reacţii
Adverse
 Au beneficiu simptomatic şi paliativ. Se pot utiliza în urticaria acută
sau cronică, în rinite, conjunctivite, în prurit idiopatic, în diverse
angioedeme (edem Quincke);
 Au efecte adverse diferite în funcţie de tip:
 Cele din prima generaţie : efecte deprimante pe SNC manifestate prin
somnolenţă, scăderea atenţiei şi a coordonării motorii; efecte de tip
anticolinergic, dependente de doză (xerostomie, palpitaţii şi tahicardie,
retenţie urinară, constipaţie, creşterea presiunii intraoculare, tulburări de
vedere, tremor);
 Cele din a doua generaţie: nu au efecte antimuscarinice, sunt mai bine
tolerate, dar unele, cum ar fi astemizolul şi terfenadina, pot provoca
aritmii, uneori fatale, de tip torsada vârfurilor.
Şocul anafilactic
Şocul anafilactic - Generalităţi
 Reacţiile alergice de tip I se instalează brusc şi se pot manifesta

printr-o simplă urticarie acută, mai blândă sau mai severă,
caracterizată prin edem accentuat difuz sau localizat la nivelul feţei
(angioedem sau edem Quincke);
 În formele cele mai severe apare şocul anafilactic, manifestat prin:
 Angioedem important, în special al mucoaselor;
 Risc de asfixie prin edem glotic;
 Bronhospasm şi edem bronşic;
 Hipotensiune arterială marcată, chiar şi şoc.
Şocul anafilactic - Tratament
 De primă alegere este adrenalina (epinefrina):

 În cazurile uşoare se injectează subcutanat 0,25 – 0,5 mg, la nevoie se
poate injecta şi sublingual până la 1 mg (o fiolă);
 În formele moderat-severe se injectează intramuscular 0,5 – 1 mg,
repetând la nevoie, fără a depăşi 2 mg în 5 minute;
 În situaţiile grave şi în absenţa altor factori de risc se injectează
intravenos lent, 0,1 – 0,3 mg în 10 ml soluţie salină izotonă, repetând
eventual doza după 5 – 15 minute (cu multă grijă, sub strictă
supraveghere);
 Aritmiile cardiace, tahicardia marcată (peste 140 bpm) reprezintă
contraindicaţii, relative însă în situaţiile de mare urgenţă.
 Efedrina –efect antihipotensiv de intensitate moderată şi relativ

durabilă (2-3 ore). Are avantajul că efectul nu este la fel de brutal şi
intens ca al adrenalinei → se poate administra pe cale i.m. sau i.v. în
reacţiile anafilactice moderate;
 Noradrenalina – nu este indicată în terapia şocului anafilactic;
 În paralel se administrează glucocorticoizi – hidrocortizon
hemisuccinat în doze de 300 mg – 1 g pe zi, injectabil i.v. în bolus
sau în perfuzie. Se mai pot utiliza hidrocortizon sodiu fosfat,
prednisolon sodiu succinat (soludecortin) sau metilpredinisolon
sodiu succinat (medrol). Se mai poate utiliza, de rezerva,
dexametazona sodiu fosfat;
 Durata tratamentului injectabil va fi limitată la 24-48 de ore, după
care se continuă cu administrare orală de glucocorticoizi.
 Se pot administra antihistaminice anti-H1 intramuscular (Romergan),

iar dacă bronhospasmul continuă, se foloseşte aminofilină (miofilin)
parenteral, în injecţii intravenoase foarte lente (în 20-30 de minute);
 La nevoie se pot asocia aerosoli cu betasimpatomimetice –
salbutamol, fenoterol, terbutalină.
Medicația osteoporozei
Bifosfonații –mecanism de acțiune
 Inhibă selectiv procesul de resorbție osoasă;
 Scad numărul și activitatea osteoclastelor;
 Cresc densitatea osoasă;
 Scad exagerat turn-over-ul osos (oase de porțelan)
o Alendronat
o Risedronat
o Ibandronat
o Zoledronat
o Pamidronat
Bifosfonații- farmacocinetică,
reacțiii adverse
 10% din doza admin. oral se absoarbe, procent redus de alimente
 Se acumulează în oase mai multe luni
 Reacții adverse- dependente de doză și calea de administrare:
 Iritație intensă gastrică și esofagiană (se admin pe stomacul gol si 30
min pacient în poziție ortostatică)
 Fracturi femurale subtrohanteriene atipice (oase de porțelan, ușor
casabile)
 Nu se administrează > 5 ani continuu
 Osteonecroza de mandibulă și/sau maxilar
DENOSUMAB
 Anticorp monoclonal uman tip IgG

 Se fixează cu mare afinitate și specificitate de RANKL și inhibă
receptorul pentru ligandul RANK de pe osteoclaste
 Previne interacțiunea RANKL/RANK și inhibă formarea, funcția și
supraviețuirea osteoclaștilor, reducând astfel resorbția osoasă atât
la nivelul osului cortical cât și a celui trabecular.
 Inhibă resorbția osoasă
 O injecție subcutanată la 6 luni
Bifosfonați
Denosumab
 Indicații:
 Tratamentul osteoporozei postmenopauză
 Tratamentul unor cancere cu potențial metastazant osos (prostată, sân)
 Tratamentul metastazelor osoase în general (+/- hipercalcemie)
 Boala Paget (etidronatul)
Bifosfonații
Osteonecroza de mandibulă și/sau maxilar
 Descrisă în 2002
 Necroză avasculară de maxilar (1/3 cazuri) sau mandibulă (mai
frecvent prin microtraumatisme locale în procesul masticației)
 Diagnostic pozitiv:
 Os expus în zona maxilofacială care nu se vindecă în 8 săpt de tratament,
precedat de durere, edem, infecție locală, distrucție tisulară.
 Tratament curent sau anterior cu inhibitori de osteoclaști
 Fără istoric de radioterapie locală
Bifosfonații/Denosumab
Fiziopatologie
 Infecția/inflamația locală (boala periodontală/periapicală)
 Necroză osoasă (trat cu inhibitori de osteoclaști – inhibă
remodelarea osoasă)
 Extracții dentare cu defecte ale osului alveolar
 Bifosfonații/denosumab – scad apărarea antiinfecțioasă (inhibă
migrarea macrofagelor)
 Scăderea activității osteoclaștilor
 Scăderea angiogenezei și a reparației vasculare
 Factori locali favorizanți:
 igiena locală deficitară
 dentiție afectată
Profilaxie
 Control stomatologic înaintea începerii terapiei cu inhibitori de
osteoclaști și apoi la fiecare 6 luni;
 Preventive dentistry: extracția dinților alterați (apoi se așteaptă
cicatrizarea 14-21 zile);
 Plan de îngrijire orală riguros (m.a. la pacienții cu neoplazii);
 Infecții orale active corect tratate;
 Controlul cariilor și tratamente dentare conservatoare;
 Atenție sporită la traumatismele mucoase cronice;
 Evitarea procedurilor dentare invazive;
 Igienă dentară riguroasă (ape de gură, etc);
 Raportarea promptă a durerii orale, edemului, a unei ulcerații rebele;
 Evitarea fumatului, alcoolului.
Profilaxie
 Se pot face implante la pacienții care sunt tratați cu bifosfonați oral de
< 4 ani și care nu au factori de risc clinici;
 Se oprește tratamentul cu anti-osteoclaști cu 2 luni anterior procedurii
dentare invazive (extracție, implant) dacă pacientul a fost tratat > 4 ani
cu bifosfonați sau a luat concomitent și glucocorticoizi sistemici;
 Terapia antiresorbtivă se poate relua când osul s-a vindecat;
 Pacienții cu risc maxim de osteonecroză de mandibulă:
 cu neoplazii care sunt tratați cu bifosfonați în doze mari, pe cale
intravenoasă,
 aflați în terapie asociată cu glucocorticoizi,
 cu boli dentare preexistente,
 diabetici sau fumători.
Tratament – optim conservator
 Oprirea tratamentului antiresorbtiv osos;
 Debridare locală cu rezecția osului alterat;
 Ape de gură cu clorhexidină sau apă oxigenată;
 Aplicare de ozon local;
 Oxigen hiperbaric;
 Antibioterapie sistemică (5-7 zile);
 Pentoxifilin;
 Vitamina E oral;
 Teriparatidă (hormon paratiroidian recombinant);
 PRP- platelet rich plasma – adjuvant al procedurilor de chirurgie orală.
Vă mulţumesc
L.p. Săptămâna 18 – 22.05.2020_ partea 2
RECEPTURĂ MEDICAȚIA APARATULUI DIGESTIV
1. STIMULANTE ȘI SUBSTITUENTE ALE SECREȚIILOR DIGESTIVE

2. ANTIULCEROASE
3. ANTISPASTICE
4. MEDICAȚIA ANTIDIAREICĂ
5. ANTIVOMITIVE
6. LAXATIVE ȘI PURGATIVE
1. STIMULANTE ȘI SUBSTITUENTE ALE SECREȚIILOR DIGESTIVE

Sunt substanțe care stimulează secrețiile digestive sau le substituie. Dintre acestea mai
frecvent sunt utilizați substituenți ai secreției pancreatice, respectiv fermenți pancreatici sub forma
preparatelor pancreatină și pancrelipază (are conținut mai mare în lipază)
Pancreatina este un preparat enzimatic ce con ine tripsină, lipază i amilază, ob inut din
pancreas de porcine sau bovine, folosită în insuficien a pancreasului exocrin, pentru tratarea
tulburărilor dispeptice. Este con inută în preparate de tipul triferment, cotazym, mezym.
Pancreolipaza este un preparat enzimatic ob inut din pancreasul de porcine, cu activitate
enzimatică superioară pancreatinei.
RECEPTURĂ
1. Prescrieți medicația necesară unui bolnav cu tulburări dispeptice prin insuficiență
secretorie pancreatică.
Discuție
Există diverse preparate farmaceutice care conțin pancreatină (preparat purificat din
pancreasul proaspăt de porcine sau bovine) – de tipul Triferment, Mezym forte, Kreon, Festal,
Cotazym. Acestea sunt condiționate sub formă de comprimate filmate (gastrorezistente) sau sub
formă de capsule gastrorezistente.
Prescriem 2 alterantive de tratament – Triferment și Mezym forte 10 000 UI.
Triferment conține pancreatină, care la rândul ei conține enzime pancreatice – amilază, lipază,
protează. Există sub formă de comprimate gastrorezistente (filmate). Se administrează 122
comprimate la sfârșitul mesei sau imediat după masă.
Mezym forte 10 000 – conține pulbere din pancreas de porc. Aceasta conține la rândul ei cele
3 enzime 2 amilază, lipază, protează. Există tot sub formă de comprimate gastrorezistente (filmate).
Se administrează 2 comprimate în timpul meselor sau imediat după acestea. În anumite situații se pot
administra și doze mai mari. Noi vom indica 2 comprimate în timpul meselor sau imediat după
acestea.
Dg. Insuficiență secretorie pancreatică
Rp/ Triferment cpr
Nr. I flacon
D.s. intern, câte 2 comprimate în timpul meselor principale sau imediat după acestea.
SAU
Rp/ Mezym forte cpr 10 000 UI
Nr. I flacon
D.s. intern, câte 2 comprimate în timpul meselor principale sau imediat după acestea
2. ANTIULCEROASE
A se vedea cursul și noțiunile din carte !!
Principalele clase de medicamente antiulceroase sunt:

a) ANTIACIDE
b). INHIBITOARE ALE SECREȚIEI GASTRICE (ANTISECRETOARE)
2 Inhibitori ai pompei protonice (au și efect anti Helicobacter pylori)
2 Blocante ale receptorilor histaminergici H2
2 Parasimapatolitice
2 Substanțe antigastrinice (inhibitori ai receptorilor pentru gastrină)
2 Analogi ai prostaglandinelor
2 Inhibitori ai anhidrazei carbonice – se utilizează foarte rar
c) PROTECTOARE ALE MUCOASEI GASTRICE
2 Săruri de bismut (au și efect anti Helicobacter pylori)
2 Sucralfat
2 Carbenoxolona (se utilizează foare rar; determină retenție hidrosalină)
d) MEDICAȚIA ANTI2HELICOBACTER PYLORI
Tratamentul presupune asocierea a 3 sau 4 medicamente după scheme de tipul:
2 Amoxicilină+Claritromicină+Inhibitor pompă protonică
2 Amoxicilină+Metronidazol+Inhibitor pompă protonică
2 Amoxicilină+Claritromicină+Inhibitor pompă protonică+Săruri de bismut
** Fiecare din aceste asocieri se administrează 10214 zile, după care se continuă cu inhibitor
de pompă protonică (Omeprazol, Pantoprazol, etc) până la 42 6 săptămâni în ulcerul duodenal și până
la 628 săptămâni în ulcerul gastric.
RECEPTURĂ
2. Prescrieți un preparat antiacid tipizat, care să poată fi administrat la un ulceros.
Discuție
Antaicidele sunt substanțe care intră în reacție chimică directă cu acidul clorhidric din stomac.
Ca urmare scad aciditatea gastrică și cresc pH2ul din mediu gastric. Sunt de 2 tipuri – antiacide
alcalinizante (bicarbonatul de sodiu) și antiacide neutralizante – compuși de magneziu (hidroxid de
magneziu, oxid de magneziu, trisilicat de magneziu, carbonat de magneziu), carbonat de calciu și
compuși de aluminiu (hidroxid de aluminiu).
De regulă aceste substanțe se asociază, fie sub formă de preparate magistrale (a se vedea
rețeta de la ”pulbere nedozată nedivizată), fie sub formă de preparate tipizate, cu diverse denumiri
comerciale, de tipul Dicarbocalm, Maalox, Rennie.
Prescriem 2 alternative de tratament 2 Dicarbocalm și Maalox.
Preparatul Dicarbocalm conține trei substanțe antiacide: carbonat de calciu, carbonat de
magneziu si trisilicat de magneziu. Sunt comprimate care se sug sau se zdrobesc în dinți. Se
admininistrează 2 comprimate o dată, la o oră după masă.
Maalox – conține hidroxid de aluminiu și hidroxid de magneziu. Există sub formă de
comprimate masticabile (se sug sau se zdrobesc în dinți) sau sub formă de suspensie administrată
oral.
Dg. Ulcer duodenal
Rp/ Dicarbocalm cpr
Nr. I flacon
D.s. intern, câte 2 comprimate (se sug sau se sfărîmă), la o oră după mesele principale.
SAU
Rp/ Maalox cpr
Nr. I flacon
D. s. intern, câte 2 comprimate (se sug sau se sfărâmă), la o oră după mesele principale.
3. Prescrieți un parasimpatolitic util unui pacient cu ulcer duodenal.

Discuție
Parasimpatolitcele inhibă receptorii muscarinici (M) și ca urmare scad secreția gastrică și
viteza de golire a stomacului. Din aceste considerente este utilă asocierea parasimpatoliticelor cu
antiacide (crește timpul în care antiacidele rămân în stomac). Parasimpatolitcele utile în ulcer sunt
reprezentate de atropină (are însă efecte neselective, reacții adverse numeroase) sau inhibitoare
selective ale receptorilor M1, de tipul pirenzepină (gastrozepin) sau telenzepină, care au efecte
limitate la nivelul tubului digestiv, fără reacții adverse semnificative (la doze obișnuite).
Prescriem pirenzepină, cu denumirea comercială de gastrozepin. Există sub formă de
comprimate a 25 mg – se administrează 2 comprimate de 2 ori pe zi – înainte de masă. De reținut că,
antisecretoarele se administrează înainte de masă, iar antiacidele la 122 ore după masă.
Dg. Ulcer duodenal
Rp/ Gastrozepin cpr 25 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte 2 comprimate de 2 ori pe zi, dimineața și seara, înainte de mese.
4. Prescrieți un antisecretor gastric din clasa inhibitorilor de receptori H2.

Discuție
Primul medicament din clasa inhibitori ai receptorilor H2 a fost Cimetidina. Actualmente
utilizarea ei este limitată deoarece are mai multe reacții adverse decât alți inhibitori de receptori H2,
are potență mai redusă și are efect inhibitor enzimatic.
Alți inhibitori de receptori H2 sunt reprezentați de Famotidină, Nizatidină, Ranitidină. Recent
Ranitidina a fost retrasă de pe piață.
Vom prescrie Famotidină, pentru un pacient cu ulcer duodenal. Există sub formă de
comprimate de 20 mg și 40 mg. Se poate administra în 2 prize pe zi, dimineața și seara sau în priză
unică de 40 mg seara la culcare. Durata tratamentului pentru ulcerul activ este de 428 săptămâni.
Ulterior se poate administra timp mai îndelungat, de regulă în doze de 20 mg pentru prevenirea
(profilaxia) recidivei ulcerului.
Dg. Ulcer duodenal activ
Rp/ Famotidină cpr 40 mg
Nr. II flacoane
D.s. intern, câte 1 comprimat pe zi, seara
Obs. De menționat că în practica medicală se obișnuiește să se administreze doză unică
dimineața, cu 15230 minute înainte de mese, mai ales pentru boala de reflux gastro2esofagian.
5. Prescrieți un antisecretor gastric din categoria inhibitorilor pompei protonice.

Discuție
Inhibitorii pompei protonice determină scădera marcată a secreției gastrice (secreția bazală și
secreția stimulată). Efectul este de lungă durată, deoarece inhibă ireversibil pompa protonică. Se
recomandă să se administreze pe stomacul gol (înaintea meselor).
Compușii din această categorie sunt: Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol (Controloc),
Esomeprazol (Nexium, Emanera). Pe lângă efectul antisecretor gastric au efect anti Helicobacter
pylori, de aceea intră în schemele de tratament anti Helicobacter.
Dintre efectele adverse menționăm riscul de producere a gastrinoamelor și favorizarea
infecțiilor intestinale cu Clostridium difficile.
Vom prescrie Omeprazol pentru un pacient cu ulcer duodenal. Există sub formă de capsule de
20 mg. Durata tratamentului poate fi de 4 săptămâni (30 zile) sau 6 săptămâni (40 zile).
Dg. Ulcer duodenal
Rp/ Omeprazol cps. 20 mg
Nr. XXX
D.s. intern, o capsula pe zi, dimineața, cu 15230 minute înainte de micul dejun.
Obs. Și în cazul inhibitorilor de pompă protonică (IPP) există alternativa de a se administra
seara înainte de culcare, dar mai frecvent se administrează dimineața (cu 15230 minute înainte de
micul dejun).
3. ANTISPASTICELE
Antispasticele 2 sunt medicamente care înlătură spasmele musculaturii netede viscerale
(gastrointestinale, biliare, urinare etc.). Se împart în – antispastice de tip neurotrop (parasimpatolitice)
și antispastice musculotrope (care acționează direct pe musculatura netedă).
Antispasticele de tip neurotrop sunt reprezentate prin atropină, butilscopolamină bromură,
oxifenoniu (antrenyl) i propantelină (probantin). Atropina ca antispastic se administrează
injectabil subcutanat 0,5 21 mg sulfat de atropină sau sub forma preparatelor oficinale de beladonă
(pulbere, extract sau tinctură). Butilscopolamina bromură (scobutil) este pu in eficace oral datorită
absorb iei limitate, dar poate fi eficace în colici în administrare parenterală (intramuscular sau
intravenos).
Antispasticele musculotrope ac ionează direct asupra musculaturii netede, producând relaxare
i (în plus) vasodilata ie. Sunt reprezentate de papaverină, alcaloid izochinolinic din opiu (administrat
oral sub formă de comprimate a 100 mg sau injectabil i.m.) i o substanță înrudită – drotaverină (No@
spa – sub formă de cp de 40 mg, cp retard și fiole).
6. Prescrieți un antispastic necesar unui bolnav cu diskinezie biliară de tip hiperton.

Discuție
În diskinezia biliară de tip hiperton există spasm la nivelul căilor biliare, cu durere în
hipocondrul drept, greață. Este necesară administrarea unui antispastic.
Alegem să prescriem un antispastic musculotrop, sub forma a 2 variante – Papaverină
comprimate (100 mg) și No2spa comprimate (40 mg).
De menționat că există și preparatul No2spa forte cu doză mai mare per comprimat (80 mg).
Doza zilnică de No2spa poate fi de 1202240 mg/zi, fracționat în 223 prize. Algem să prescriem
comprimate de 40 mg – administrate de 3 ori pe zi.
RECEPTURĂ
Dg. Diskinezie biliară de tip hiperton

Rp/ Papaverină cpr 100 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte 1 comprimat de 3 ori pe zi.
SAU
Rp/ No2spa cpr 40 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte un comprimat de 3 ori pe zi
Obs. Antispasticele se pot administra în afecțiuni spastice ale tractului digestiv sau urinar, dar
constituie și o categorie de medicamente antidiareice. Pentru colică biliară și colică renală este
necesară administrarea injectabilă, durerea fiind foarte intensă.
4. MEDICAȚIA ANTIDIAREICĂ
Medicamente utile ca antidiareice sunt reprezentate de:
a). Medicamente care întârzie tranzitul intestinal (reprezentate de opioide i
parasimpatolitice)
@ Opiul, derivații opioizi, codeina 2 utilizate ca antidiareice
@ Loperamida (imodium) 2 derivat sintetic, înrudit cu petidina, cu acțiune selectivă pe
receptorii N de la nivelul tubului digestiv și durată lungă de acțiune. La doze terapeutice, nu are efecte
nervos centrale, proporția care pătrunde în creier fiind foarte mică. Nu produce practic dependență. Se
utilizează frecvent. Se administrează sub formă de capsule.
@ Parasimpatoliticele 2 reprezentate de atropină, butilscopolamină (scobutil) i
propantelină (probantină). Blochează receptorii M1 (muscarinici) de la nivelul tubului digestiv, ceea
ce determină scăderea motilității digestive și scăderea secrețiilor digestive.
b). Compuși care cresc vâscozitatea (consistența) conținutului intestinal – reprezentați
de substanțe cu proprietăți adsorbante 1i protectoare:
3 Caolinul (silicat de aluminiu hidratat);
2 Subsalicilatul de bismut
2 Cărbunele medicinal (cărbune vegetal activat);
@ pectinele (polizaharide vegetale – din măr, morcov);
@ diosmectita (smecta)
3 carbonat de calciu 2 sub formă de pulbere, se administrează 1 lingură de 2 ori pe zi;
c). Antiinflamatoare intestinale – utilizate în afec iuni inflamatorii severe ale intestinului (colită
ulceroasă, boală Crohn). Reprezentate de sulfasalazină, olsalazină, mesalazină.
d). Antispastice
RECEPTURĂ
7. Prescrieți un antidiareic util unui bolnav cu diaree ocazională
Discuție
Alegem să prescriem loperamidă (imodium) care există sub forme de capsule de 2 mg.
Acesta se administrează inițial într2o doză de 2 capsule o dată. Apoi administrarea se repetă doar
dacă persistă scaunele diareice – se va administra câte 1 capsulă după fiecare scaun diareic, dar fără
să de depășească 8 capsule pe zi.
Dg. Diaree ocazională
Rp/ Imodium cps. 2 mg
Nr. XII
D.s. intern, inițial 2 capsule o dată, apoi câte o capsulă după fiecare scaun diareic (dacă este
cazul), fără a depăși 8 capsule/zi.
8. Prescrieți un antidiareic util unui bolnav cu diaree de fermentație

Discuție
Alegem să prescriem preparatul Smecta, care conține ca substanță activă diosmectita cu
acțiune absorbantă intestinală. Ca alternativă se poate administra carbonat de calciu – sub formă de
pulbere,1 lingură de 2 ori pe zi; se prescrie ca preaparat magistral.
Dg. Diaree de fermentație
Rp/ Smecta pachete
Nr. XX
D.s. intern, câte un pachet desfăcut în jumătate de pahar de apă, de 3 ori pe zi.
5. ANTIVOMITIVELE
Antivomitivele sunt medicamente care înlătură simptomatic grea a i voma, prin ac iune la
nivelul structurilor implicate în actul vomei: centrul vomei (localizat în tractul solitar din bulb), zona
chemoreceptoare declan!atoare din bulb (localizată în area postrema), aparatul vestibular din urechea
internă, receptori de la nivelul tubului digestiv (chemo și mecano2receptori).
La nivelul acestor structuri există diverse tipuri de receptori: dopaminergici D2, opioizi,
canabinoizi, histaminergici H1, serotoninergici (5HT3), receptori pentru neurokinină (NK1),
receptori muscarinici (M1). Acționarea acestora provoacă greață sau vomă.
Antivomitivele sunt reprezentate de grupe de substanțe ce acționează pe receptorii
menționați anterior.
Antagoniști ai receptorilor D2 2 metoclopramida (primperan, reglan) și domperidona
(motilium) 2 produc și blocarea receptorilor D2 din tractul gastro2intestinal și determină astfel efect
prokinetic, care constă în stimularea peristaltismului gastric și intestinal cu grăbirea golirii stomacului.
Blocarea receptorilor D2 din area postrema din bulb determină efect antiemetic. Aceste substanțe
previn greața, vărsăturile, împiedică refluxul gastro2esofagian (utile în boala de reflux gastro2
esofagian) și se utilizează în tulburări de motilitate a stomacului. Ca antivomitiv, metoclopramidul se
poate administra oral sau injectabil. Poate determina ca reacții adverse efecte de tip extrapiramidal 2
tremor, rigiditate (asemănătoare cu cele din parkinsonism) mai ales după adminstrare intravenoasă.
Neurolepticele fenotiazinice de tipul clorpromazinei (clordelazin), proclorperazinei
(emetiral), tietilperazinei (torecan) sau compușii butirofenonici (droperidol) au efecte
antivomitive, îndeosebi prin blocarea receptorilor D2 și M1 din SNC.
Utilizate ocazional ca antiemetice sunt bine suportate. Pot fi administrate pentru a combate greața și
voma apărute post2operator, post2iradiere pe tractul intestinal sau după tratament citostatic
(chimioterapie anticanceroasă). Folosirea îndelungată provoacă însă reac ii adverse supărătoare.
Blocantele receptorilor histaminergici H1 acționează pe receptori H1 de la nivelul centrului
vomei și sistemului vestibular. Sunt utile în ”răul de mișcare”, sindromul Meniere (amețeli cu caracter
de vertij, greață, vărsături), sarcină. Sunt reprezentate de: prometazină (romergan), difenhidramină,
feniramină, dimenhidrinat, meclizină. Aceste substanțe trec bariera hemato2encefalică și au efecte
sedative marcate. Au de asemenea efecte antimuscarinice care pe de o parte contribuie la efectul
antivomitiv, pe de alta produc reacții adverse de tip atropinic (uscăciunea gurii, constipație, retenție de
urină, cicloplegie).
Anticolinergicele acționează prin blocarea receptorilor M1 de la nivelul centrului vomei și
aparatului vestibular. Utilizarea lor este limitată de efectele adverse de tip atropinic. Scopolamina
este anticolinergic care are și efect deprimant psihomotor. Ca antivomitiv se utilizează în ”răul de
mișcare”, preferabil sub formă de plasturi transdermici cu eliberare prelungită care se aplică
retorauricular (efect de aproximativ 72 ore, reacții adverse minime).
Antagoniștii receptorilor serotoninergici 5 HT32 blochează acești receptori din nucleii
centrali care controlează voma (nucleului tractului solitar și area postrema) și de la nivelul tractului
gastro2intestinal. Sunt reprezentați de ondansetron (zofran), granisetron, dolasetron. Se utilizează
îndeosebi în vărsăturile severe din cursul terapiei cu chimioterapice anticanceroase sau post
radioterapie. Pot determina constipație, uscăciunea gurii, sedare, cefalee.
Canabinoizii, reprezentați de dronabinol (principalul constituent psiho2activ din marijuana)
sau analogul său nabilona, sunt antivomitive de rezervă, utilizate tot pentru vărsăturile post2
chimioterapie. Utilizarea lor este însă limitată de efectele nervos centrale asemănătoare consumului
de marijuana.
Antagoniștii receptorilor pentru neurokinină2 aprepitat (administrat oral) și fosaprepitat
(administrat i.v.; este promedicament) – blochează area postrema și centrul vomei. Indicate pentru
vărsături post2chimioterapie.
Corticosteroizii – dexametazona, metiprednisolonul, sunt utili în greața și voma post2
chimioterapie. Mecanismul exact nu se cunoaște. Par să acționeze prin scăderea sintezei de
prostaglandine tip PGE, care are efect emetogen.
Benzodiazepinele (lorazepam, diazepam) pot fi utile pentru a combate voma provocată de
chimioterapie sau pentru reducerea vomei produse de anxietate.
RECEPTURĂ
9. Prescrieti un antivomitiv
Discuție
Ne propunem să prescriem un antivomitiv care să combată greața și vărsătura apărută la un
pacient cu posibilă patologie digestivă.
Alegem să prescriem 2 alternative – metoclopramid și un antiemetic cu structură fenotiazinică
– respectiv prometazină (Emetiral), ambele administrate pe cale orală.
Pentru Metoclopramid alegem să prescriem comprimate (10 mg) – se administrează 10 mg de
3 ori pe zi.
Pentru Emetiral – prescriem comprimate. Doza per comprimat este 5 mg. Uzual se
administrează 5 mg de 3 ori pe zi. Vom prescrie doza uzuală; în mod excepțional sunt posibile și doze
mai mari.
Dg. Sindrom dispeptic
Rp/ Emetiral cpr 5 mg
Nr. I flacon
D.s.intern, câte 1 comprimat de 3 ori pe zi
SAU
Rp/ Metoclopramid cpr 10 mg
Nr. I flacon
D.s. intern,câte un comprimat de 3 ori pe zi, cu 30 minute înaintea meselor principale.
Obs. *Dacă sindromul dispeptic se manifestă îndeosebi prin vărsături, este posibil ca
administrarea orală să nu mai fie eficientă; se va recurge la Metoclopramid injectabil și la Emetiral
supozitoare.
**Ambele antivomitive pot combate greața și voma care apar în migrenă.
5. LAXATIVELE ȘI PURGATIVELE
Laxativele Hi purgativele sunt medicamente care accelerează tranzitul intestinal i/sau
măresc con inutul în apă al bolului fecal, favorizând în final eliminarea scaunului.
Laxativele produc 122 scaune moi, dar formate, pe când purgativele determină scaune
multiple, moi, cu golirea tractului gastrointestinal. Delimitarea între ac iunea laxativă i purgativă este
relativă, aceea i substan ă putând avea un efect sau altul, în func ie de doza folosită. Sunt indicate în
constipa ia func ională, în situa iile care contraindică efortul de defeca ie (infarct miocardic,
postoperator, hemoroizi sau fistule anale), în pregătirea bolnavilor pentru proceduri diagnostice
(colonoscopie), după interven ii perianale (ex. hemoroidectomie), în unele intoxica ii alimentare sau
medicamentoase sau după tratamente cu antihelmintice (pentru a u ura eliminarea parazi ilor
intestinali). Nu trebuie utilizate timp îndelungat, deoarece pot produce lezarea plexului mienteric al
colonului i atonie colică, cu posibilă obi uin ă la medicamente laxative 2 ''boala laxativelor'' (pierderi
marcate de apă, electroli i i vitamine) i colite. Sunt contraindicate în obstruc ii intestinale,
apendicită i în general în dureri abdominale.
Principalele categorii de laxative Hi purgative sunt:
a) Laxativele de volum – semin:ele de in, agarul (geloza), metilceluloza, carboximetil3

celuloza i altele. Sunt fibre vegetale nedigerabile (compu i naturali), polizaharide semisintetice sau
deriva i de celuloză care se combină cu lichidul intestinal, formând un gel care cre te peristaltismul și
favorizează eliminarea con inutului intestinal. Mecanismul de ac iune, similar celui fiziologic, permite
utilizarea îndelungată a acestor substan e. Laxativele de volum nu trebuie administrate la pacien ii ce
iau salicila i sau digitalice, deoarece le diminuă absorb ia.
b) Laxativele osmotice (saline), reprezentate prin sulfat sau fosfat de magneziu sau sodiu,
rămân în intestin i re in osmotic apa, mărind volumul con inutului intestinal, cu consecin e laxative.
Magneziul are i ac iune de stimulare a eliberării de colecistokinină, care induce la rândul ei,
acumularea intraluminală de apă i electroli i. Efectul laxativelor osmotice este rapid (123 ore de la
administrare), fiind utile în pregătirea pentru investigații pe intestin (colonoscopie, examen radiologic)
i în unele intoxica ii. Sărurile de magneziu trebuie evitate la bolnavii cu insuficien ă renală, iar cele de
sodiu la bolnavii la care este contraindicat aportul salin (hipertensiune arterială, insuficien ă cardiacă).
c) Purgativele iritante (stimulante ale motilită:ii intestinale) ac ionează prin iritarea
mucoasei intestinale sau prin influen area plexurilor nervoase din musculatura netedă intestinală.
Efectul este intens i poate produce ca reac ii adverse crampe abdominale i scaune foarte frecvente.
Oleul de ricin, ob inut din semin ele de Ricinus comunis, eliberează în intestinul sub ire, sub
ac iunea lipazei pancreatice, acid ricinoleic. Acesta se transformă în ricinoleat care se comportă ca
surfactant anionic, stimulează intens peristaltismul intestinal !i diminuă absorb&ia intestinală a apei !i
electroli&ilor. Doza terapeutică este de 15230 ml la adul i i 5215 ml la copii.
Purgativele antrachinonice sunt naturale 2 produse vegetale ca frangula (cru in), rubarba
(rizomul de revent), aloesul (produse din aloe), senna ' sau sintetice (dantronul). Ac ionează la nivelul
colonului, prin deriva i antrachinonici de tipul emodinei sau acidului crisofanic, elibera i din produsele
vegetale sub ac iunea florei intestinale. La 628 ore de la administrare se produc 122 scaune moi i
abundente, realizându2se golirea rapidă a colonului. Pot să apară colici intestinale.
Fenolftaleina (ciocolax) i bisacodilul (dulcolax) sunt deriva i sintetici de difenilmetan care
ac ionează ca purgative iritante, de tipul antrachinonelor.
d) Laxativele prin înmuierea scaunului înmoaie direct bolul fecal, u urând progresia
acestuia. Sunt utile la bătrâni i în condi iile în care trebuie evitat efortul de defecare.
Oleul de parafină 2ulei mineral nedigerabil, pătrunde în bolul fecal, u urându2i progresiunea i
eliminarea. Utilizarea repetată scade absorb ia vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) i a unor grăsimi.
De asemenea, mici cantită i se pot absorbi i depune în ganglionii limfatici intestinali, unde provoacă
reac ii granulomatoase (parafinoame). Doza eficace este 15245 ml seara la culcare.
Dioctil sodiu sulfosuccinat (docusatul sodic) ac ionează ca agent tensioactiv, producând
după 123 zile înmuierea scaunului. Se administrează oral sau rectal.
RECEPTURĂ
10. Prescrieți medicația utilă unui bolnav cu constipație functională ocazională.
Discuție
În constipația funcțională ocazională se poate prescrie un purgativ, exemplu un purgativ iritant.
Alegem (dintre purgativele iritante) bisacodilul, cu denumirea comercială Dulcolax. Bisacodilul este
un compus de sinteză care acționează la fel ca purgativele iritante. Există sub formă de drajeuri de 5
mg, dar și sub formă de supozitoare (10 mg/supozitor)
Dg. Constipație funcțională ocazională
Rp/ Dulcolax dj 5 mg
Nr. X
D.s. intern, cîte 1 drajeu la nevoie, administrat seara la culcare.
11. Prescrieți un laxativ pentru un bolnav cu hemoroizi.

Discuție
La un pacient cu hemoroizi există riscul ruperii pachetelor hemoroidale de către un bol fecal
dur. Pe de altă parte, constipația favorizează staza hemoroidală. Laxativul cel mai potrivit la un astfel
de pacient este Uleiul de parafină (oleu de parafină), în doză de 122 linguri, administrat seara la
culcare.
Dg. Constipație cronică. Boală hemoroidală
Rp/ Ulei de parafină 100 g
D.s. intern, câte o lingură la nevoie, administrată seara, la culcare.
L.p. Săptămâna 21 24.04.2020
RECEPTURĂ
MEDICAȚIA GLUCOCORTICOIDĂ
SUBSTANȚE ANTIHISTAMINICE
MEDICAȚIA GLUCOCORTICOIDĂ
Medicația glucocorticoidă cuprinde compuși naturali (secretați și de corticosuprarenală) și
derivați de sinteză ai acestora, care se utilizează îndeosebi pentru efectele farmacodinamice pe
care le produc (efect antiinflamator, antialergic, limfolitic).
Substanțele din această clasă mai sunt denumite ”antiinflamatoare steroidiene”, pentru că au
în structura lor chimică un nucleu steroidian cu 21 de atomi de carbon.
Glucocorticoizii au 2 tipuri de efecte:
1. Efecte metabolice (fiziologice), care presupun:
- influențarea metabolismului glucidic – cu intensificarea gluconeogenezei hepatice pe seama
aminoacizilor, cre%terea depozitelor hepatice de glicogen, scăderea utilizării celulare a glucozei %i
cre terea glicemiei.
& influențarea metabolismului lipidic – se produce pe de o parte lipoliză prin favorizarea
desfacerii trigliceridelor din țesutul adipos, pe de altă parte crește secreția de insulină (ca răspuns
reactiv la hiperglicemie) și se produce lipogeneză. Dozele mari de glucocorticoizi determină
redistribuirea țesutului adipos, cu apariția acelor aspecte caracteristice cunoscute ca ”facies în lună
plină”, ”ceafă de bizon”, depunere de țesut adipos pe abdomen (practic depunere facio&tronculară).
& influențarea metabolismului protidic – se produce catabolism proteic, inhibarea sintezei de
proteine, diminuarea proceselor de cre%tere. Creștera catabolismului proteic se produce la nivelul:
oaselor cu resorb*ia matricei proteice osoase, cre%terea eliminărilor urinare de calciu
%i apari*ia osteoporozei;
mu chilor scheletici & apare a%a numita "miopatie cortizonică" lent reversibilă la
întreruperea tratamentului;
pielii – cu ruperea fibrelor elastice %i de colagen din structura pielii, ceea ce determină
apari*ia de vergeturi, fenomene atrofice, telangiectazii.
**Influențarea acestor 3 tipuri de metabolism crește cu creștera dozei !!!
& influențarea metabolismului hidromineral determină reten*ie de sodiu și apă, cu pierdere de
potasiu & cunoscută ca efect de tip mineralocorticoid.
**Influențarea metabolismului hidromineral depinde de preparat.
Exemplu: glucocorticoizii naturali (Hidrocortizonul) produc retenție hidrosalină mare,
având cel mai important efect mineralo&corticoid; Prednisonul și Metilprednisolonul produc retenție
hidrosalină moderată, Dexametazona este lipsită de efect mineralo&corticoid.
În general, glucocorticoizii nu se utilizează pentru efectele metabolice, ci pentru efectele
farmacodinamice – cu excepția insuficenței corticosuprarenale (boala Addison), cronică sau acută, în
care trebuie să se administreze glucocorticoizi care au și efect mineralocorticoid (Hidrocortizon,
eventual Prednison și un mineralocorticoid).
2. Efectele farmacodinamice – reprezentate de:
efect antiinflamator caracterizat prin faptul că este un efect intens și că influențează toate
fazele inflamației (congestivă, exudativă, necrotică și proliferativă), indiferent de stimulul care a
provocat această inflamație.
efect antialergic care rezultă din acțiunea antiinflamatoare și imunodepresivă & cu inhibarea
reacțiilor anafilactice, dar și a celor prin complexe imune circulante sau de tip întârziat. Glucocorticoizii
deprimă în primul rând imunitatea imediată, dar la doze mari pot scădea producția de anticorpi, cu
diminuarea imunității umorale.
& efect limfolitic & cu limfopenie trecătoare. Efectul este utlizat în anumite boli hematologice. Tot
la nivelul sângelui se produce scăderea numărului de eozinofile, creșterea numărului de leucocite
(leucocitoză cu neutrofilie), a hemoglobinei, numărului de hematii și numărului de trombocite.
** Pentru efectele farmacodinamice, trebuie utilizate doze mai mari decât echivalentul
secreției endogene zilnice de glucocorticoizi.
Prin urmare, se folosesc doze medii sau doze mari, în funcție de tipul de afecțiune și de
severitatea acesteia & spre exemplu – în bolie autoimune sunt utilizate doze mari. La aceste doze se
regăsec și efectele metabolice, amplificate (ele cresc cu creșterea dozei !).
Mecanism de acțiune: glucocorticoizii acționează pe receptori nucleari, care sunt însă în

citoplasmă, în formă inactivă & A se vedea mecanismul detalait în curs și în carte!!
Glucocorticoizii au numeroase indicații terapeutice – în principiu boli inflamatorii, boli

autoimune, boli alergice severe (șocul anafilactic, criza severă de astm bronșic, starea de rău asmatic,
edemul Quincke, forme severe de urticarie, etc.) boli hematologice (de tip neoplazic & leucemii,
limfoame sau alte boli hematologice cum ar fi anemia hemolitică autoimună, trombocitopenii cu
substrat imun).
O indicație aparte o constituie insuficiența corticosuprarenală (boala Addison) unde medicația
cortizonică este de fapt tratament de substituție. În insuficiența corticosuprarenală, glanda
corticosuprarenală nu secretă, prin urmare va trebui să administrăm hormoni corticosuprarenalieni sau
compuși asemănători acestora, din afară. Se indică fie glucocorticoizi naturali (Hidrocortizonul), fie
Prednisonul (pe termen lung) la care se asociază un mineralocorticoid.
Reacțiile adverse – sunt numeroase și importante.
Dintre ele ne vom opri asupra hipercorticismului exogen și a hipocorticismului endogen.
Hipercorticismul exogen apare după tratament mai îndelungat cu doze medii/mari – în
principiu după o durată de aproximativ 2 săptămâni. Pacientul capătă un aspect similar cu cel din
boala Cushing (hipercorticism). A se înțelege că hipecorticismul propriu&zis e deteminat de hiperfuncția
corticosuprarenalei, pe când cel exogen este provocat de doza de medicament pe care noi o dăm
justificat, pentru o afecțiune de tip inflamator sau alergic.
Concomitent, în organismul pacientului tratat, este inhibată cortico&suprarenala, se produce
atrofierea progresivă a glandelor suprarenale și prin urmare apare insuficien*ă corticosuprarenală sau
hipocorticism endogen. Manifestările insuficien*ei corticosuprarenale sunt reprezentate de: astenie
fizică marcată, hipotensiune arterială, hipoglicemie, apatie, stare depresivă.
Insuficien*a corticosuprarenală este însă mascată inițial, îndeosebi pe durata administrării
glucocorticoidului. Devine evidentă în condi*ii de stres (termic, chirurgical, infec*ios etc.) sau dacă
administrarea glucocorticoidului se întrerupe brusc. Se manifestă fie ca agravarea afecțiunii pentru
care pacientul primea tratament, fie ca o criză addisoniană (cu deshidratare severă, colaps, șoc).
Apare de fapt fenomenul de corticodependență.
Pentru prevenirea sau diminuarea hipocorticismului endogen și pentru prevenirea
corticodependenței sunt necesare următoarele măsuri:
& în tratamentele mai îndelungate, administrarea glucocorticoidului să se facă diminea*a între
orele 6&8 (obligatoriu după ingestie alimentară), astfel încât doza administrată să se suprapună peste
secreția endogenă de glucocorticoid. O alternativă (aplicată în general ca tratament de între*inere)
este și administrarea unei doze duble o dată la 2 zile, astfel încât suprarenala să nu fie inhibată în ziua
în care pacientul nu primește glucocorticoid (și practic să secrete). Această alternativă poate fi utilizată
atunci când se administrează doze medii sau mici.
& întreruperea unui tratament mai îndelungat cu glucocorticoid să se facă lent – cu scăderea
progresivă a dozelor. Exemplu: pentru Prednison se scade cu 5 mg la o săptămână & se va
exemplifica la rețeta nr. 1 .
& tratamentul cu glucocorticoizi să se facă în cazuri justificate, cu multă pruden*ă, folosind doze
minime eficace (dozele terapeutice cele mai mici sau, cum am spune, dozele cele mai mici care
rezolvă problema), evitând atunci când este posibil tratamentul îndelungat.
Pentru restul reacțiilor adverse & A se revedea cursul și cartea!
Principalii compuși din categoria glucocorticoizi sunt:

Glucocorticoizi naturali:
& Hidrocortizonul & folosit ca Hidrocortizon hemisuccinat – este forma care se
administrează injectabil intravenos, în urgențe. Rar se folosește ca Hidrocortizon acetat care se
administrează local.
& Cortizonul – folosit rar, ca medicație de substituție în insuficiența cortico&suprarenală.
Glucocorticoizi de sinteză
& Prednisonul& preparat care se administrează oral, se utilizează frecvent pentru tratamente
mai îndelungate
Prednisolonul
Metilprednisolonul (Medrol) – tinde să se folosească frecvent în prezent.
Triamcinolona – intră în componența preparatului Orabase (folosit in afectiuni inflamatorii
ale mucoasei orale) și în unele paste de dinți,
Dexametazona
& Betametazona
** Mai menționăm:
Preparatul Diprophos – sub formă de suspensie injectabilă care se poate administra local –
prin injectare intrarticulară (uneori și în articulația temporomandibulară), periarticulară, intralezional (în
afecțiuni dermatologice). În plus, se poate administra injectabil intramuscular, ca preparat de depozit –
în afecțiuni cu substrat inflamator sau alergic – necesită însă prudență deoarece riscul de
corticodependență se menține. Preparatul Diprophos are 2 componente & betametazonă sodiu fosfat
cu efect rapid și betametazonă dipropionat cu efect de lungă durată.
& Glucocorticoizi care se administrează pe tegumente – Mometasonă furoat (Elocom),
Metilprednisolon aceponat (Advantan), Fluocinolon acetonid, Clobetasol (Dermovate).
& Glucocorticoizi care se administrează numai inhalator – Fluticazona, Budesonida (se
vor regăsi la ”Medicația antiastmatică”), Mometazona (Asmanex) – utilă tot în tratamentul astmului
bronșic.
1. Prescrieți un tratament cortizonic pentru un bolnav cu poliartrită reumatoidă, ca
tratament de atac.
Dg. Poliartrită reumatoidă – tratament de atac
Rp. Prednison cp. 5 mg
Nr. III flacoane
D.s. intern, câte 8 comprimate pe zi, în priză unică, dimineața după micul dejun.
Discuție:
Poliartrita reumatoidă este boală inflamatorie cu substrat autoimun. Dacă simptomatologia nu
este controlată prin antiinflamatoare nesteroidiene, este nevoie de administrare de glucocorticoizi.
Tratamentul va avea o durată mai îndelungată, în principiu până la ameliorarea simptomatologiei,
după care este de dorit să se întrerupă administrarea, dar obligatoriu cu scăderea treptată a dozei.
Alegem să prescriem Prednison – acesta fiind un glucocorticoid care se administrează oral, cu
potență medie, durată de acțiune medie, retenție hidrosalină mică/medie. De menționat că prednisonul
nu este activ ca atare, prin urmare NU se administrează în preparate locale. După administrare orală
se transformă în ficat în prednisolon care este forma activă.
Există sub formă de comprimate a 5 mg – cu mențiunea că există și țări în care comprimatele
au doze mai mari dar sunt făcute astfel încât să se poată fragmenta.
Dozele antiinflamatoare trebuie să fie mai mari decât echivalentul secreției zilnice de
hidrocortizon – practic mai mari de 15 mg/zi. Pentru un pacient cu poliartrită reumatoidă, putem alege
o doză medie de prednison – spre exemplu 40 mg/zi, ceea ce înseamnă 8 comprimate (40mg împărțit
la 5 mg, cât are 1 comprimat – rezultă 8 cp). Aceste 8 comprimate se administrează în priză unică
(toate o dată) dimineața – între orele 6 și 8, după ce în prealabil a mâncat (!!!). Administrarea
trebuie făcută după masă pentru că glucocorticoizii (implicit prednisonul) au efect ulcerigen (cresc
secreția de acid clorhidric și scad secreția de mucus).
În ceea ce privește cantitatea prescrisă (număr de comprimate sau flacoane) – prescriem
pentru început III flacoane (3 flacoane, numărul se scrie cu cifre romane!), ceea ce ar însemna un
număr de 60 comprimate (flacoanele/cutiile conțin 20 comprimate) iar durata pe care primește zilnic 8
comprimate/zi se va defini în timp, pacientul fiind reevaluat. În momentul în care simptomatologia
dureroasă și inflamatorie s&a remis, se va trece la scăderea treptată a dozei. Pe această rețetă nu am
indicat și acest lucru, considerând că prescriem deocamdată tratamentul de atac.
Discutăm însă cum s ar face scăderea treptată a dozei. Să presupunem că pacientul a avut
până azi 8 cp de Prednison pe zi și că decidem că putem să începem scăderea treptată a dozei; de
mâine va primi 7 cp/zi – tot dimineața (orele 6&8), tot în doză unică, tot după micul dejun – timp de 7
zile; apoi – 6 cp/zi – alte 7 zile; apoi continuăm la fel, scăzând cu cîte 1 comprimat (5mg) la o
săptămână. Este prudent ca atunci când s&a încheiat săptămâna în care a primit 2 cp/zi, să mai
continuăm încă 7&10 zile cu 2 comprimate la 2 zile (o zi da, una nu), pentru a fi siguri că nu face
rebound la oprirea tratamentului. Administrarea a 2 comprimate la 2 zile este exemplu de
”administrare de doză dublă alteranativ”.
2. Prescrieți un preparat cortizonic pentru un bolnav cu astm bronșic corticodependent,
aflat în tratament de întreținere.
Dg. Astm bronșic corticodependent.
Rp. Prednison cp. 5 mg
Nr. II flacoane
D.s. intern, câte 2 comprimate pe zi, în priză unică,dimineața după micul dejun.
Discuție: Este vorba despre un pacient astmatic și corticodependent. Este important să

precizăm că pentru tratamentul astmului bronșic, glucocorticoizii cu administrare orală reprezintă o
medicație de rezervă, adică se administrează rar, doar în forme severe care nu au răspuns la alte
scheme de tratament. Corticodependența, este de dorit să nu se producă. Dacă pacientul a devenit
însă corticodependent (asmaticul de care vorbim sau alt pacient care a primit glucocorticoid pe termen
lung), va trebui să rămână pe tratament cu glucocorticoid în doză mică, pe termen lung, practic toată
viața. Doza zilnică va trebui să fie echivalentă cu secreția zilnică de glucocorticoid.
Prednisonul se poate utiliza în acest sens (datorită administrării orale și datorită faptului că are
efect mineralocorticoid), doza fiind de 10 mg/zi, adică 2 comprimate pe zi, administrate în priză unică,
dimineața, după micul dejun.
3. Prescrieți un preparat cortizonic sub formă de aerosoli, util unui bolnav cu astm
bronșic.
Dg. Astm bronșic – tratament de fond
Rp. Seretide Diskus 50/250 mcg aerosoli
I flacon
D.s. inhalator, câte un puf de 2 ori pe zi
Discuție:
În mod obișnuit, în tratamentul de fond al astmului bronșic se administrează glucocorticoizi
inhalator. Avantajul este că ajung și acționează direct la nivelul bronhiilor, că efectele sistemice sunt
neglijabile și practic nu se pune problema de corticodependență. Am amintit mai sus că Fluticazona și
Budesonida sunt glucocorticoizi care se administrează numai inhalator.
Fluticazona se poate administra singură sau sub forma unor preparate care asociază
Fluticazonă și simpatomimetic β2. Un astfel de preparat este Seretide Diskus (termenul Diskus
derivă de la dispozitivul de tip Diskus în care este dispus preparatul) – vezi figura următoare! Acest
preparat asociază salmeterol (un simpatomimetic β2, care determină bronhodialtație) și fluticazonă
(cu efect antiinflamator și antialergic). Cantitatea de aerosol care se eliberează din dispozitiv și
urmează să fie inhalată se numește puf.
În funcție de dozele per puf există 2 variante de Seretide Diskus
& flacoane cu doze de 50/250 mcg (micrograme !!; prescurtarea este mcg !!)
& flacoane cu doze de 50/500 mcg
Ce înseamnă 50/250 mcg? Înseamnă 50mcg Salmeterol, plus 250 mcg Flutizcazonă, în
același puf eliberat din flacon la o administrare (apăsare pe o clapetă). Iar 50/500 mcg, înseamnă
50mcg Salmeterol, plus 500 mcg Flutizcazonă în același puf. De observat că doza de Salmeterol
rămâne fixă (nu poate fi mai mare!), dar pentru Fluticazonă avem varianta unei doze medii și cea a
unei doze mari.
Alegerea unuia sau altuia din flacoanele prezentate o va face medicul,
în funcție de severitatea astmului.
Noi am ales varianta de Seretide 50/250 mcg. Doza per/puf o
menționăm obligatoriu, după care trebuie să menționăm forma farmaceutică –
adică aerosoli. Cantitatea prescrsă este un flacon, care conține 60 de pufuri,
prin urmare acoperă o durată de tratament de 30 de zile. După ”D:s” facem
mențiunea – inhalator, apoi doza și ritmul de administrare – adică 1 puf de 2
ori pe zi.
** Pacientul trebuie sfătuit să&și clătească gura, după fiecare
administrare, cu apă sau cu soluție de bicarbonat de sodiu (apă în care se
pune bicarbonat de sodiu), pentru a înlătura urmele de fluticazonă din cavitatea bucală. Se previne
astfel apariția micozelor sau a unor eventuale afte la nivelul cavității bucale (să nu uităm că
glucocorticoizii scad apărarea față de infecții și prin urmare favorizează apariția micozelor, aftelor).
4. Prescrieti un preparat cortizonic la un bolnav aflat în șoc anafilactic.

Rp. Hemisuccinat de hidrocortizon fiole 25 mg
Nr. XXIV
D.s. inj., i.v., 8 fiole odată; se va repeta dacă e cazul după 4&6 ore.
Hemisuccinatul de hidrocortizon este preparatul care se administrează intrevenos în urgențe.

Există în 2 varainte:
1. sub formă de fiole cu soluție care conține 25 mg Hidrocortizon, însoțite de o fiolă care
conține un solvent. Conținutul celor 2 fiole trebuie amestecat direct în seringă, apoi se injectează
intravenos.
2. sub formă de flacoane a 100 mg (pulbere), însoțite de fiolă cu solvent – administrarea se
face intravenos (după dizolvare), uneori intramuscular & cu mențiunea că se preferă administrarea i.v.
întrucât are efect mai rapid. Există și unele preparate cu doze mai mari (500 mg) – se folosesc rar.
Doza de Hemisuccinat de hidrocortizon administrată o dată în situații grave este de cel puțin
200 mg (sunt posibile și doze mai mari), ceea ce înseamnă 8 fiole a 25 mg (adică 8 fiole cu soluție
plus alte 8 fiole de solvent; fiolele de solvent nu se menționează pe rețetă). Se poate repeta injectarea
dacă starea pacientului nu se ameliorează. Din aceste considerente, am prescris un număr de 24 de
fiole. Există situații în care doza zilnică de Hidrocortizon hemisuccinat depășește 1 g și este posibl să
se ajungă la o doză care depășește 1 gram/zi, practic doze până la 2 g/zi dacă situația impune.
Șocul anafilactic este reacție alergică severă (de tip I), care reprezintă o urgență medicală
majoră.
Tratamentul complet al șocului anafilactic presupune:
1. Adrenalină injectabil intravenos lent în doză de 0,25 – 0,5 mg (se diluează o fiolă de
Adrenalină care conține 1 mg Adrenalină în 10 ml ser fiziologic și se injectează lent i.v., între 1 și 5 ml
din diluție în funcție de severitate); după caz, în loc de injectare i.v. se poate injecta i.m. (în deltoid),
intralingual (recomandare pentru context stomatologic) sau subcutanat (dacă e o formă ușoară).
Adrenalina este primul gest terapeutic deoarece efectul său se instalează rapid.
2. Hemisuccinat de hidrocortizon – injectabil intravenos 200&500 mg o dată, repetând în funcție
de evoluție după 4&6 ore. Efectul se instalează mai lent (este deplin în 2 ore), dar este important
deoarece reduce bronhosapsmul, scade edemul laringian, crește durata și intensitatea efcetului
Adrenalinei la nivel vascular, cardiac și bronșic.
3. eventual antihistaminic injectabil – care are rol adjuvant.
** În loc de Hemisuccinat de hidrocortizon se poate utiliza Metilprednisolon sodiu succinat
(Solu medrol) care este forma injectabilă i.v. a metilprednisolonului.
5. Prescrieți un unguent cortizonic util pentru un pacient cu eczemă.

Dg. Eczemă
Rp. Elocom cremă
Nr. I tub
D. s. extern, pe tegumente, în regiunea afectată, în strat subțire, de 2 ori pe zi, maxim 14

zile, apoi se rărește administrarea.
Preparatul Elocom (există sub formă de unguent și sub formă de cremă) conține Mometasonă,
un glucocorticoid cu administrare locală (pe tegumente sau pe mucoasa nazală). Administrarea pe
tegumente trebuie făcută în strat subțire.
ANTIHISTAMINICELE
Histamina este o amină biogenă care se găsește în cantități mari în plămân, piele, mucoasă
gastrică și intestinală. Cantități mai mici există și în alte celule – celule epidermice, neuroni. Se
formează în special în mastocite și în leucocitele bazofile, unde este depozitată sub formă de granule.
Histamina are anumite func*ii fiziologice: stimulează secre*ia gastrică de acid clorhidric și
pepsină; este factor local de reglare a microcircula*iei; favorizează procesele anabolice de cre%tere %i
reparare celulară; stimulează termina*iile senzitive de prurit %i durere; func*ionează ca
neurotransmi*ător în anumite sinapse histaminergice din sistemul nervos central.
Histamina este însă mediator al reacțiilor alergice de tip I (reacții anafialctice).
Efectele histaminei sunt consecin*a ac*ionării unor receptori specifici numiți receptori
histaminergici. Există mai multe tipuri de receptori histaminergici:
& receptori H1 & a căror stimulare produce bronhoconstric*ie %i vasodilata*ie – produc efecte
implicate în reacțiile alergice;

receptori H2 localiza*i în peretele gastric, miocard %i mu%chiul neted vascular – stimularea
produce hipersecre*ie clorhidropeptică, stimularea cordului %i vasodilata*ie;
receptori H3 cu func*ie de autoreceptori presinaptici cu rol inhibitor, la nivelul unor sinapse
din sistemul nervos central %i din periferie.
Există 2 categorii de medicamente care blochează receptorii histaminergici:
& Antihistaminice – blochează receptorii H1; se utilizează în tratamentul reacțiilor
alergice de tip I
& Blocante ale receptorilor H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) & blochează
receptorii H2, ca urmare scad secreția gastrică clorhidropeptică. Reprezintă o clasă de antisecretoare
gastrice și se utilizează în tratamentul ulcerului – detalii la ”Medicația Aparatului digestiv”.
Antihistaminicele (blocantele H1) sunt grupate în două generații:

Antihistaminice din prima generație – au apărut primele, se caracterizează prin faptul că
asociază și alte efecte (efect sedativ, efect anticolinergic sau de tip atropinic, efect antiemetic, efect
anestezic local) și au durată scurtă (ca urmare se administrează de 3&4 ori pe zi). Efectul sedativ se
datorează faptului că aceste medicamente trec barierea hematoencefalică. Intensitatatea efectului
depinde de medicament și de particularitățile individuale ale pacientului. Din aceste considerente, pot
fi utilizate în afecțiuni alergice cu prurit intens, dar și la persoane care nu pot adormi sau pentru
preanestezie. Nu se recomandă însă la conducătorii auto (se administrează eventual doar seara la
culcare). Este contraindicată asocierea cu băuturi alcoolice sau cu deprimante ale sistemului nervos
central (sedative, hipnotice, anxiolitice) deoarece în astfel de situații se potențează efectul deprimant
asupra sistemului nervos central.
Antihistaminicele din prima generație sunt reprezentate de: clorfeniramină, dimetinden
(fenistil), hidroxizină, ciproheptadină (peritol), clemastină (tavegyl), difenhidramină,
prometazină (romergan).
În stomatologie, antihistaminicele de primă genera*ie se pot utiliza:
& pentru premedicație sau pentru sedare profundă – deoarece produc sedare, scad secreția
salivară și bronșică;
& pentru efectul antiemetic – deoarece scad greața și voma postoperatorie; tot pentru acest
efect sunt indicate în ”răul de mișcare”.
& ca adjuvant în reacțiile alergice anafilactice sistemice, inclusiv în edemul angioneurotic din
regiunea orofacială;
& ca adjuvant în tratamentul reacțiilor alergice la nivelul mucoasei orale.
Antihistaminice de a doua generație & nu determină în general efect sedativ și nici efect
anticolinergic. Au efect de lungă durată, motiv pentru care se administrează o dată pe zi. Din aceste
considerente, actualmente sunt frecvent folosite.
Sunt reprezentate de: loratadină (claritine), desloratadină (aerius), levocetirizină (xyzal), bilastină
(borenar), cetirizină (zyrtec).
1. Prescrieți un preparat antihistaminic util unui bolnav cu urticarie cronică.

Dg. Urticarie cronică
Rp. Clorfeniramin cp. 4 mg
Nr. I flacon
Discuție: Clorfeniramina este un antihistaminic de primă generație. Am administrat&o la un

pacient cu urticarie cronică, la care efectul sedativ este util pentru reducerea pruritului și favorizarea
somnului (pruritul poate fi nocturn, împiedicând pacientul să doarmă). Există sub formă de comprimate
a 4 mg. Se administrează de 3 ori pe zi.
7. Prescrieți un antihistaminic fără efect sedativ, util unui pacient cu rinită alergică.
Dg. Rinită alergică
Rp. Claritine cp. 10 mg
Nr. X
D.s. intern, câte 1 comprimat pe zi.
Discuție: Claritine este denumirea comercială pentru loratadină. Loratadina este
antihistaminic de a doua generație. La cei mai mulți pacienți nu determină efect sedativ, însă (în mod
particular) acest efect s&ar putea manifesta la unele persoane. Se administrează o doză pe zi (1
comprimat/zi), întrucât durata efectului este lungă. Am prescris Claritine pentru 10 zile (10
comprimate). Durata tratamentului poate fi mai lungă, dacă simptomatologia nu se remite sau are
evoluție cronică.
L.p. Săptămâna 27.04 01.05.2020
RECEPTURĂ MEDICAȚIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
Medicația aparatului cardiovascular – cuprinde mai multe subcapitole. Dintre acestea vom
studia:
Glicozidele tonicardiace (numite și tonicardiace)
Antianginoasele
Antiaritmicele
Antihipertensivele
* Se mai adaugă in rețete și unele noțiuni din capitolul Diuretice, întrucât tratamentul
hipertensiunii arteriale și al insuficienței cardiace implică utilizarea diureticelor.
Discutarea și prescrierea medicamentelor se va desfășura pe parcursul a 2 lucrări practice.
Prezenta lucrare practică va aborda primele 3 subcapitole tonicardiace, antianginoase,
antiaritmice.
I: TONICARDIACELE
Sunt cunoscute și sub denumirea de digitalice sau de glicozide tonicardiace și reprezintă o
categorie de medicamente inotrop pozitive.
Principalele glicozide tonicardiace sunt digoxina și digitoxina. Aceste 2 substanțe au același
mecanism de acțiune și practic aceleași efecte, aceleași indicații terapeutice, dar se deosebesc din
punct de vedere al structurii chimice, din punct de vedere farmacocinetic și din punct de vedere al
toxicității.
Digitalicele se indică în:
tratamentul insuficienței cardiace cronice;
tratamentul insuficienței cardiace acute (edem pulmonar acut);
în unele tulburări de ritm supraventriculare – respectiv fibrialția atrială și flutter ul atrial.
Toate digitalicele se epurează după o cinetică de ordinul I. Conform acesteia, cantitatea
eliminată în unitatea de timp (oră, zi), este proporțională cu cantitatea de medicament din organism,
iar proporția rămâne constantă.
Exemplu: dacă în organism există o cantitate de 1 mg Digitoxină, iar rata eliminării acesteia
este de 10% se va elimina 0,1 mg digitoxină pe zi. Dacă în organism ar exista 2 mg – se vor elimina
0,2 mg/zi – deci cantitatea eliminată depinde de cantitatea totală din organism, iar proporția în care se
elimină rămâne constantă. Pentru primul caz – în care există 1 mg și se elimină 0,1 mg dacă nu se
mai administrează digitalic, în următoarea zi se va elimina 10% din cât a rămas în organism, adică
10% din 0,9 mg, ceea ce însemnă 0,09 mg. Tratamentul digitalic presupune atingerea unei
concentrații eficiente care să se mențină în platou. Menținerea în platou, presupune să se
administreze o doză zilnică, numită doză de întreținere, care va trebui să fie egală cu doza de digitalic
eliminată într o zi. Dacă nu se mai admnistrează digitalic, eliminarea totală a acestuia din organism se
va face într un interval de timp egal cu de 4 ori timpul de înjumătățire (4xT1/2).
Digitalicele sunt substanțe cu indice terapeutic mic, adică doza terapeutică este apropiată de
doza toxică. Manifestările toxice pot să apară atât în timpul tratamentului de atac cât și pe durata
tratamnetului de întreținere. Toxicitatea este cu atât mai mare cu cât T1/2 este mai mare, pentru că
intervalul în care se elimină din organism este mai mare.
Exemplu – Digitoxina se elimină în 28 zile (T1/2=7zile; 7 zile x 4 = 28 zile), iar Digoxina se
elimină în aproximativ 6 zile (T1/2=1,6 zile; 1,6 zilex4 = 6,4 zile). Ca urmare, în practică este
preferabilă Digoxina, întrucât are toxicitate mai redusă.
Din punct de vedere farmacocinetic reamintim că digoxina:
are în structură 2 grupări hidroxil, ceea ce înseamnă că este o moleculă mai polară
(comparativ cu digitoxina) și prin urmare mai puțin liposolubilă;
se absoarbe digestiv, dar în proporție mai mică decât digitoxina și variabil, în funcție de
preparatul farmaceutic și de factori ce țin de pacient (tranzitul intestinal);
se leagă mai puțin de proteinele palsmatice (25%), iar timpul de înjumătățire este scurt – T1/2
= 1,6 zile.
se elimină predominant renal (70%) și mai puțin prin metabolizare hepatică (30%). Din acest
considerent, la pacienții cu insuficiență renală și la vârstnici, se scade doza.
pentru un pacient care întrerupe administrarea Digoxinei, eliminarea se face complet în 6 zile
(1,6 zile x 4).
Digoxina este condiționată sub formă de comprimate a 0,25 mg și fiole a 0,5 mg.
Tratamentul cu Digoxin trebuie început cu doze mari timp de 2 3 zile – acesta fiind tratamentul
de atac, numit și digitalizare. Apoi se va continua cu administrarea uniei doze zilnice mai mici – numită
doză de întreținere pe termen lung, adesea toată viața.
Doza de atac pentru Digoxină – variază între 0,5 mg și 1 mg, ceea ce echivalează cu 2 cp –
4 cp/zi. Uzual, se administrează 1 cp de 3 ori pe zi, timp de 2 3 zile, sub supraveghere medicală. Apoi
se va continua cu doza de întreținere. Digitalizarea se poate face și pe cale injectabilă, de obicei în
situații de urgență, sub supraveghere medicală.
Doza de întreținere pentru Digoxină – variază între 0,125 mg 0,5 mg, ceea ce echivalează
cu ½ cp – 2 cp/zi. Uzual, se administrează 1 cp pe zi, pe termen lung. Frecvent se optează pentru
administrarea a 1 cp/zi 5 zile pe saptămână, respectiv cu 2 zile de pauză (de regulă cele 2 zile de
pauză nu sunt succesive – adică este preferabil să facă pauză joi și duminică, nu sâmbătă și
duminică). Administrarea intermitentă (2 zile de pauză pe săptămână) evită acumularea Digoxinei în
organism și evită apariția fenomnelor de intoxicație digitalică. În situații excepționale, medicul poate
recurge la administrarea Digoxinei 6 zile pe săptămână (6 zile din 7) sau la administrare zilnică fără
pauză.
1. Prescrieți un tonicardiac pentru tratamentul de atac al unei insuficiențe cardiace

congestive la un bolnav care nu a fost digitalizat anterior.
Dg. Insuficiență cardiacă congestivă tratament de atac

Rp/ Digoxin cpr 0,25 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte un comprimat de 3 ori pe zi, timp de 2 3 zile, sub control medical, după care
se va continua cu tratamentul de întreținere.
Discuție:
S a utilizat doza de atac – de 1 cp de 3 ori pe zi – timp de 2 3 zile, sub control medical
(îndeosebi controlul frecvenței cardiace).
** Pentru diagnosticul de insuficiență cardiacă congestivă – termenul ”congestivă” semnifică
existența stazei și a semnelor clinice determinate de aceasta – stază pulmonară (cu dispnee și raluri
de stază la auscultația pulmonară) și stază periferică (cu edeme periferice, hepatomegalie de stază,
jugulare turgescente).
2. Prescrieți digoxină pentru tratamentul de întreținere la un bolnav cu insuficiență

cardiacă cronică; justificați doza.
Dg. Insuficiență cardiacă cronică tratament de întreținere

Rp/ Digoxin cpr. 0,25 mg
Nr. I flacon
D.s.intern, câte un comprimat pe zi, 5 zile pe săptămână, sub controlul frecvenței
ventriculare.
Discuție:
Este un pacient cu insuficiență cardiacă cronică, la care semnele de stază pulmonară și
periferică s au remis și toleranța la efort s a ameliorat (îmbunătățit). Necesită tratament de întreținere
pe termen lung.
Doza de întreținere utilizată frecvent este de 1 cp pe zi și din prudență se recomandă ca
administrarea să se facă intermitent – adică 5 zile din 7 zile ale săptămânii (2 zile pauză). Este
preferabil ca zilele de pauză să nu fie consecutive. Se poate recurge chiar la precizarea – pauză joi și
duminică.
3. Prescrieți un tonicardiac glicozidic pentru tratamentul de întreținere la un bolnav cu

insuficiență cardiacă cronică și cu o creatininemie de 3,5 mg/dl. Justificați prescrierea.
Dg. Insuficiență cardiacă cronică . Insuficiență renală cronică.
Rp/ Digoxin cpr 0,25 mg
Nr. I flacon
Ds: intern, câte o jumatate de comprimat pe zi, sub controlul frecvenței cardiace.
Discuție:
Este un pacient care asociază insuficiență cardiacă și insuficiență renală – creatininemia este
de 3,5 mg/dl față de 1 mg/dl (valoarea normală). Ca urmare, se administrează Digoxin în doza minimă
recomandată pentru tratamentul de întreținere – respectiv doza de o jumătate de comprimat pe zi,
fără zile de pauză (!). Reamintim că la vârstnici și la pacienții cu insuficiență renală se scade doza,
întrucât Digoxina se elimină predominant pe cale renală.
O altă alternativă ar fi administrarea Digitoxinei, întrucât ea se elimină prin metabolizare
hepatică. Ni s a cerut însă să rezolvăm prescrierea folosind Digoxină. Pe de altă parte, rezolvarea ar fi
doar teoretică, întrucât Digitoxina nu mai este disponibilă pe piața farmaceutică românească.
3. Prescrieți un tonicardiac pentru un bolnav cu insuficiență ventriculară stângă și edem

pulmonar acut cardiogen; justificați medicamentul ales și doza.
Dg. Insuficiență ventriculară stângă. Edem pulmonar acut.
Rp1/Digoxin fiole 0,5 mg
Nr. III
D.s. inj. Iv. o fiolă, diluată cu ser fiziologic, administrată lent, cu prudență, de către medic; se va
repeta dacă e cazul după 4 – 8 ore.
Rp2/ Ser fiziologic fiole 10 ml
Nr. III
D.s. pentru diluarea digoxinei.
Discuție:
Edemul pulmonar acut este o urgență medicală. Se caracterizează prin dispnee severă, cu
număr crescut de respirații pe minut (tahipnee), cu raluri de stază (raluri subcrepitante și crepitante)
pe aproape toată aria pulmonară, tuse și expectorație seroasă, uneori cu aspect rozat (expectorația se
aseamănă cu albușul de ou bătut; de fapt expectorează plasmă extravazată în alveole; aspectul
devine rozat pentru că se rup anastomoze de la nivelul circulației bronșice).
Într o astfel de situație, este utilă administrarea de Digoxină injectabil. Prin urmare, se prescriu
fiole (au 0,5 mg) care se diluează în ser fiziologic (se trage în seringă de 10 ml conținutul fiolei de
Digoxin și se completează cu ser fiziologic până la 10 ml). Injectarea se face i.v. lent , cu prudență și
este recomandabil să se facă de către medic. Se poate repeta încă 1 fiolă sau ½ fiolă, în funcție de
evoluție, cel mai devreme după 4 ore. Prin urmare, prescriem un număr mic de fiole respectiv trei. Pe
acceași rețetă se prescrie Ser fiziologic, necesar pentru diluarea Digoxinei.
De reținut că Serul fiziologic este soluție de Clorură de sodiu 0,9% (sau 9%0). Fiolele de ser
fiziologic au 10 ml, numărul de fiole prescrise este tot de trei, iar în instrucție vom face precizarea
”pentru diluarea digoxinei”.
4. Prescrieți tratamentul medicamentos de urgență (schemă terapeutică) pentru un

bolnav cu edem pulmonar acut cardiogen; justificați medicamentele și dozele alese.
Dg. Edem pulmonar acut cardiogen.
Rp1/Digoxin fiole 0,5 mg
Nr. III
D.s. inj. iv., o fiolă, diluată cu ser fiziologic, administrată lent, cu prudență, de către medic; se
va repeta dacă e cazul, o jumătate de fiolă după 4 – 8 ore.
Nr. III
D.s. pentru diluarea digoxinei.
Rp3/ Furosemid fiole 20 mg
Nr. II
D.s. inj. i.v., 2 fiole o dată
Se asociază
Morfină injectabil – pentru care prescierea se face pe formular special, cu respectarea
regulilor de prescriere a substanțelor stupefiante.
Dg. Edem pulmonar acut cardiogen
Rp/ Morfină fiole 20 mg (douăzeci miligrame)
Nr. II (două)
D.s. inj. s.c., o fiolă o dată; se va repeta dacă e cazul, la indicația medicului, peste 4 ore
Discuție:
Este vorba tot de un bolnav cu edem pulmonar acut cardiogen, dar de data aceasta ni se cere
să prescriem tratamentul complet al edemului pulmonar acut practic o schemă terapeutică.
Medicația completă presupune:
Digoxin fiole administrat inj.i.v. prescris și în rețeta anterioară – aici va fi Rp1.
Ser fiziologic necesar pentru diluarea Digoxinei va fi Rp2.
un diuretic injectabil – respectiv Furosemid fiole va fi Rp3
facultativ se asociază Morfină injectabil – care se va prescie separat pe formular special
(numit ”formular galben”). a se vedea precizările de mai sus.
Furosemidul – este diuretic de ansă. Există sub formă de fiole a 20 mg și sub formă de
comprimate a 40 mg. Pentru urgențe (inclusiv în situația de față) este necesară administarea
injectabilă i.v. De regulă se administrează 2 fiole intravenos, dar există cazuri în care este necesară
repetarea injectarii, cu câte o fiolă la 4 6 ore în funcție de răspunsul terapeutic.
Administrarea Morfinei în edemul pulmonar acut este justificată prin faptul că determină
venodialtație și consecutiv scade presarcina, cu ușurarea muncii inimii. În plus, are efect anxiolitic și
reduce tahipneea (scade frecvența respiratorie). Administrarea necesită însă multă prudență, datorită
riscului de deprimare respiratorie. Acesta este motivul pentru care uneori, în practică, nu se mai
administrează și morfină.
Morfina există sub formă de fiole a 20 mg. Injectarea se face în mod uzual subcutanat. Doza
maximă pentru o dată este de 20 mg, doza maximă pentru 24 de ore este de 60 mg.
II. ANTIANGINOASELE
Antianginoasele sunt medicamente care se utilizează în tratamentul bolii cardiace ischemice.
Se caracterizează prin faptul că împiedică ischemia miocardică și consecutiv înlătură sau previn
durerea din crizele de angină pectorală.
Angina pectorală este o forma clinică de boală cardiacă ischemică, întâlnită frecvent.
Medicamentele antianginoase sunt reprezentate de 4 grupe farmacodinamice:
Nitriții (nitrații) organici,
Blocantele β adrenergice,
Blocantele canalelor de calciu,
− Alte antianginoase.
Nitri?ii sau nitra?ii
Nitrații acționează:
în primul rând prin venodilatație sistemică cu scăderea consecutivă a muncii inimii;
prin dilatarea arterelor coronare mari (epicardice) cu îmbunătățirea irigării miocardului și
înlăturarea sau prevenirea spasmului coronarian.
prin arteriodilatație, care apare la doze terapeutice mari și determină scăderea postsarcinii,
ceea ce duce la ameliorarea condițiilor de lucru ale inimii.
Principalii compuși din această grupă sunt:
nitroglicerina,
isosorbid dinitratul,
isosorbid mononitratul,
pentaeritritil tetranitratul (nitropector).
Nitroglicerina – există sub formă de:
preparate care se administrează sublingual: comprimate a 0,5 mg; spray care se
pulverizează sublingual sau soluție alcoolică 1% (se aplică pe limbă) # indicate pentru tratamentul
crizei de angină pectorală.
# preparate care se administrează în tratamentul de fond (tratamentul cronic) al anginei
pectorale comprimate retard, plasturi retard (sisteme de eliberare transdermică), unguent (se
folosește extrem de rar, se aplică pe fața internă a brațelor, pe torace sau abdomen, într o zonă
tegumentară nepăroasă).
**Comprimatele retard conțin doze mari de nitroglicerină, de minimum 5 ori mai mari decât
pentru administrarea sublinguală. Întrucât metabolizarea nitroglicerinei la primul pasaj hepatic este
limitată, doar o parte din această doză se va metaboliza la primul pasaj hepatic, iar altă parte va
rămâne disponibilă pentru acțiune. Există comprimate retard de 2,5 mg, 6 mg, 7,5 mg.
fiole – se administrează în perfuzie venoasă, în forme severe de boală cardiacă ischemică
(angor instabil, angină vasospastică care nu a răspuns la tratamentul obisnuit, unele cazuri de infarct
miocardic acut), în edemul pulmonar acut sau în insuficiența cardiacă cronică care nu a răspuns la
alte tratamente.
Ceilalți compuși din categoria nitrați se administrează oral, se utilizează îndeosebi pentru
tratamentul de fond al anginei pectorale.
** Administrarea de cantități mari de nitrați la intervale scurte de timp, pe o perioadă
îndelungată, determină apariția fenomenului de toleranță la nitrați. a se vedea mecanismul de
acțiune al nitraților din curs/carte. Toleranța nu este valabilă în cazul Nitroglicerinei administrată
sublingual, deoarece administrarea se face ocazional, iar doza este mică. Apare însă în cazul utilizării
comprimatelor retard, a plasturilor cu Nitroglicerină (dacă se mențin timp îndelungat la locul aplicării) și
a celorlați compuși din categoria nitrați. Pentru evitarea toleranței la nitrați se recomandă evitarea
dozelor mari și administrarea după scheme asimetrice (pentru administrarea orală – se administrează
două doze pe zi, la intervale inegale preferabil la prânz și seară; eventual dimineață și prânz); în
cazul plasturilor se recomandă să nu se mențină un plasture mai mult de 12 ore.
Un compus cu proprietăți farmacodinamice asemănătoare nitraților, dar care nu determină
toleranță, este molsidomina.
Blocantele beta adrenergice
Blocantele β adrenergice se utilizează în angina pectorală de efort ca tratament de fond.
Produc scăderea frecvenței cardiace și a debitului cardiac, cu scăderea consecutivă a consumului de
oxigen al inimii.
Se folosesc frecvent beta blocante selective (β1 blocante), respectiv metoprolol, atenolol,
bisoprolol (concor), mai rar beta#blocante neselective (propranolol). Dozele se ajustează în funcție
de frecvența cardiacă, astfel încât să se mențină o frecvență de aproximativ 60 bătăi pe minut.
Beta blocantele nu au indicație în angina vasospastică.
Blocantele canalelor de calciu
Blocantele canalelor de calciu sunt medicamente care acționează la nivelul cordului sau/și la
nivelul vaselor, prin blocarea canalelor de calciu voltaj dependente de tip L (canale de calciu din
membrana celulelor miocardice sau din membrana celulelor musculare netede din peretele vascular)
și scăderea disponibilului de calciu intracelular. Consecutiv, în funcție de preparat, scade frecvența
cardiacă și forța de contracție a miocardului, cu reducerea consumului de oxigen al inimii sau se
produce vasodilatație coronariană cu îndepărtarea spasmului coronarian, plus vasodilatație sistemică.
În funcție de structura chimică se deosebesc 3 grupe de blocante ale canalelor calciului:
dihidropiridine – de tipul nifedipinei, sau al compușilor mai noi ca amlodipina (norvasc),
felodipina, etc.
benzotiazepine – reprezentate de diltiazem;
fenilalchilamine reprezentate de verapamil.
Clasele menționate au specificitate de organ diferită. Dihidropiridinele Nifedipină, Amlodipină
produc vasodilatație coronariană și sistemică.Fenilachilaminele–Verapamilul acționează predominant
la nivelul cordului (inhibă funcția nodului sinusal și atrio ventricular; deprimă miocardul contractil) dar
asociază acțiune vasodilatatoare. Diltiazemul (bezotiazepină) are proprietăIi intermediare între
Nifedipină și Verapamil, având în primul rând acțiune vasodilatatoare și în măsură mai mică efect
deprimant al cordului.
Blocantele canalelor de calciu sunt utile în cazurile severe de angină stabilă de efort, în angina
variantă (vasospastică) și în angina instabilă. Se utilizează de asemenea ca antihipertensive, iar unele
din ele (verapamilul, diltiazemul) ca antiaritmice.
Ca antianginoase se folosesc frecvent: verapamilul (isoptin), diltiazemul și amlodipina
(norvasc).
Reacțiile adverse sunt reprezentate de: hipotensiune, tahicardie reflexă, senzație de căldură,
cefalee. Nifedipina produce frecvent edeme periferice, iar după administrare îndelungată poate
produce hipertrofie gingivală. Tahicardia reflexă produsă de nifedipină poate determina agravarea
ischemiei la pacienții cu infarct miocardic acut și angină instabilă, fiind contraindicată în astfel de
cazuri.
Alte antianginoase
Este o categorie care include compuși mai noi. Dintre ei se utilizează:
Trimetazidina (preductal MR) este un compus care ameliorează metabolismul celulei
miocardice
Ivabradina (corlentor) scade frecvența cardiacă prin inhibarea directă a canalelor ionice de tip
”fuuny” (If) de la nivelul nodului sinusal. Constituie o alternativă la pacienții care nu pot beneficia de
tratament cu beta blocante, eficacitatea fiind comparabilă cu a acestora.
5. Prescrieți tratamentul medicamentos pentru un bolnav cu angină pectorală de efort.

Dg. Angină pectorală de efort
Rp1/ Nitroglicerină cpr 0,5 mg
Nr. I flacon
D.s. sublingual, câte un comprimat la începutul crizei dureroase sau imediat înaintea efortului
care o determină; dacă este cazul se poate repeta după 10 minute.
Rp2/ Metoprolol cpr 50 mg
Nr. I flacon
D.s.intern, căte un comprimat de 2 ori pe zi, dimneața și seara.
Discuție:
La un pacient cu angină pectorală de efort este necesar tratament al crizei anginoase și
tratament de fond (tratament de întreținere). Tratamentul de fond presupune administrarea zilnică a
unor medicamente, indiferent dacă pacientul are sau nu durere anginoasă, cu scopul de a determina
rărirea crizelor anginoase sau dispariția lor.
Pentru pacientul de care discutăm, s a prescris Nitroglicerină – ca tratament al crizei
anginoase și un β1 blocant ca tratament de întreținere.
Pentru tratamentul crizei anginoase se administrează Nitroglicerină sublingual, sub formă de
comprimate a 0,5 mg. Administrarea se poate face la durere sau înaintea unui efort despre care știe
că îi provoacă durere anginoasă (va preveni de fapt durerea anginoasă). De reținut că Nitroglicerina
comprimate de 0,5 mg este un preparat care are termen de valabilitate limitat (de ordinul lunilor),
motiv pentru care pacientul trebuie instruit să verifice periodic valabilitatea comprimatelor sau să le
înlocuiască dacă au expirat.
Pentru tratamentul de fond (de întreținere), s a prescris Metoprolol (β1 blocant) sub formă de
comprimate a 50 mg – administându se 1 comprimat de 2 ori pe zi. Există un preparat comercial numit
Betaloc, care conține o anumită sare de Metoprolol (metoprolol succinat). Administrarea Betalocului se
poate face în doză unică pe zi (este posibilă și administrarea în 2 prize, dar cea în doză unică este
mai ușoară). Pentru preparatele obișnuite de Metoprolol, administrarea se face obligatoriu în 2 prize
pe zi.
6. Prescrieți un nitrat cu durată lungă de acțiune util în tratamentul de fond al anginei
pectorale.
Dg. Angină pectorală de efort – tratament de întreținere

Rp/ Izosorbid dinitrat (Isodinitrat) cpr. 20 mg
Nr. II flacoane
D.s. intern, căte un comprimat de 2 ori pe zi, la prânz și seara
Discuție:
Izosorbit dinitratul este un nitrat cu durată lungă de acțiune, utilizat în tratamentul de fond al
anginei pectorale. Există sub formă de comprimate de 10 mg și de 20 mg. Am ales comprimatele de
20 mg.
Trebuie evitată administrarea de 3 ori pe zi și utilizarea dozelor mari, pentru a preveni apariția
toleranței la nitrați. Din același motiv, administrarea se face după o schemă asimetrică adică un
comprimat la prânz și un comprimat seara. În acest caz, în intervalul de seara până a doua zi la prânz
există timp ca grupările tiol (SH) de la nivel tisular (de care depinde acțiunea nitraților) să se refacă.
Tot o schemă asimetrică este și alternativa în care se administrează 1 cp dimineața și 1 cp la prânz.
7. Prescrieți tratamentul medicamentos adecvat la un bolnav cu angină pectorală
variantă (angină vasospastică sau angină Printzmetal).
Dg. Angină pectorală variantă (angină vasospastică)
Rp1/Nitroglicerină cpr 0,5 mg
Nr I flacon
Ds. sublingual, câte un comprimat la începutul crizei dureroase; dacă este cazul se poate
repeta după 10 minute.
Rp2/ Diltiazem cpr. 60 mg
Nr II flacoane
D.s. intern, câte un comprimat de 3 ori pe zi, sub controlul tensiunii arteriale.
Discuție:
Angina vasospastică este o formă clinică de boală cardiacă ischemică în care durerea
anginoasă are ca substrat spasmul coronarian. Tratamentul trebuie făcut cu medicamente care produc
vasodialtație coronariană și ca urmare îndepărtează spasmul coronarian.
Și de această dată se pune problema tratamentului în criză și a tratametului de fond.
Tratamentul crizei de angină se face tot cu Nitroglicerină comprimate de 0,5 mg, administrate
sublingual, la nevoie. De menționat că durerea nu este legată de efort, prin urmare nu se mai pune
problema administrării înaintea unui eventual efort.
Tratamentul de fond se face cu un blocant al canalelor de calciu, întrucât acestea înlătură
spasmul coronarian. S a ales ca preparat Diltiazemul. Acesta este disponibil sub formă de comprimate
a 60 mg și se administrează în doze de 180 mg/zi (adică 3 cp/zi); există cazuri care necesită doze mai
mari, de obicei până la 360 mg/zi. Este necesară monitorizarea tensiunii arteriale, întrucât Diltiazemul
scade valorile tensionale.
Ca alternativă, se poate alege Nitroglicerină – ca tratament în criză, iar ca tratament de fond
Nifedipină sau Amlodipină (Norvasc) sau un nitrat cu durată lungă de acțiune (izosorbit dinitrat).
III. ANTIARITMICELE
** Observație – Este o prezentare mai detaliată, subiectul fiind abordat doar la lucrările
practice !!
Antiaritmicele sunt medicamente folosite în tratamentul aritmiilor cardiace (tulburărilor de
ritm). Ele influenIează negativ proprietăIile miocardului (automatismul, conductibilitatea) fie prin
ac*iune directă (influenIând circulaIia ionilor prin canalele membranare) fie prin blocarea controlului
beta#adrenergic.
În funcIie de principalul mecanism de acIiune, antiarimicele sunt clasificate în 4 clase:
Clasa I – blocante ale canalelor de sodiu, cu efect de stabilizare membranară asemănător
anestezicelor locale chinidina, procainamida, disopiramida, lidocaina, mexiletina, propafenona.
Clasa II blocantele beta adrenergice, de felul propranolol, atenolol, metoprolol, betaxolol.
Clasa III antiaritmice care prelungesc repolarizarea amiodaronă, sotalol, bretiliu.
Clasa IV blocantele canalelor calciului: diltiazem, verapamil.
Clasa I $ Antiaritmicele blocante ale canalelor de sodiu

Chinidina este izomer al chininei (agent antimalaric extras din coaja arborelui de Cinchona),
mult mai puIin toxică decât aceasta. Are acIiune antiaritmică specifică, prin blocarea directă a
canalelor de Na+ activate.
Este considerată un antiaritmic cu spectru larg, dar este utilzată îndeosebi în tratamentul
aritmiilor supraventriculare, în special în fibrilaIia atrială recentă. Întârzie conducerea atrio ventriculară
și are efect inotrop negativ – efecte care constituie dezavantaje. Este necesară testarea sensibilităIii la
chinidină, deoarece există cazuri de intoleranIă. Actualmente se utilizează rar, admnistrîndu se oral.
Procainamida Ni disopiramida sunt asemănătoare ca acIiune chinidinei, fiind mai bine
suportate.
Lidocaina (xilina) este anestezic local care are Ni proprietăIi antiaritmice. Prezintă o serie de
avantaje faIă de chinidină Ni anume: spectru de activitate antiaritmică Ni toleranIă mai bune, lipsa
efectului inotrop negativ, efect dromotrop negativ absent (dacă nu există o tulburare de conducere
anterioară). Se foloseNte numai injectabil. Nu se administrează oral întrucât se metabolizează aproape
în totalitate la primul pasaj hepatic. Se injectează intravenos, la început 50 100 mg, repetând la nevoie
la intervale de 5 10 minute sau continuând cu administrare în perfuzie. Există sub forma preparatului
comercial – Xilină pentru uz cardiologic fiole 5 ml, soluție 1% (practic la o fiolă corespund 50 mg
lidocaină !!)
Se indică în aritmiile ventriculare, inclusiv la coronarieni și în intervenIiile pe cord. Este
contraindicată în caz de bloc complet, insuficienIă hepatică severă, antecedente convulsive sau
alergice.
Fenitoina folosită și ca antiepileptic, are efecte antiaritmice asemănătoare lidocainei. Nu
deprimă conducerea atrioventriculară, este eficace în tulburările de ritm ventriculare, inclusiv în cele
prin supradozaj digitalic. Se poate administra atât oral cât Ni injectabil.
Clasa II $ Antiaritmicele blocante beta adrenergice
Blocantele beta adrenergice sunt indicate în special în aritmii datorate stimulării adrenergice
cum ar fi aritmiile determinate de emoIii, efort, hipertiroidie. Propranololul, ca antiaritmic, se foloseNte
în doze de 40 120 mg/zi oral.
Metoprololul, atenololul, betaxololul, acebutololul, sunt beta blocante cardioselective
(blochează receptorii beta 1).
Clasa III $ Antiaritmicele care prelungesc repolarizarea
Amiodarona este un compus de sinteză iodat, cu proprietăIi antiaritmice Ni antianginoase.
Acționează la nivelul miocardului prin blocarea canalelor de potasiu, cu prelungirea repolarizării și a
perioadei refractare efective. Nu deprimă semnificativ contracția miocardului și prin urmare poate fi
administrată la pacienții care asociază insuficiență cardiacă. Se administrează în tulburările de ritm
ventriculare Ni supraventriculare rezistente la alte antiaritmice.
Determină reacții adverse:
poate interfera funcIia tiroidei (pentru că este derivat iodat) provocând hipertiroidie sau
hipotiroidie (se recomandă dozarea hormonilor tiroidieni);
determină microdepozite corneene, în general reversibile;
produce rar tulburări vizuale (impun reducerea dozei sau oprirea tratamentului);
se depune la nivelul pielii cu apariția fenomenelor de fotosensibilizare (este preferabil să se
evite expunerea la soare);
rar produce afectare hepatică și fibroză pulmonară gravă.
# la nivelul cavității bucale produce scăderea secreIiei salivare.
În condițiile administrării concomitente a altor medicamente, pot să apară interacțiuni
medicamentoase. Dintre acestea trebuie reținută creșterea efectului anticoagulantelor orale
importantă în practică, întrucât pacienții cu tulburări de ritm urmează adesea tratament concomitent cu
amiodaronă și anticoagulante orale.
Dronedarona este un antiaritmic mai nou, cu efecte asemănătoare amiodaronei, dar cu
toxicitate mai redusă decât aceasta.
Sotalolul, un antiaritmic cu spectru larg, care asociază prelungirea repolarizării cu efect β
blocant.
Bretiliul (tosilatul de bretiliu) este un antiaritmic de rezervă, care se administrează
intravenos. Este indicat în tratamentul aritmiilor ventriculare grave.
Clasa IV $ Antiaritmicele blocante ale canalelor calciului
Dintre blocantele canalelor de calciu sunt utilizați ca antiaritmice compușii care au acțiune la
nivelul cordului, respectiv verapamilul Di diltiazemul.
Practic nu toate blocantele canalelor de calciu au efect antiaritmic. Spre exemplu, clasa numită
dihidropiridine include compuși care au acțiune doar la nivelul vaselor, producând vasodilatație fără
să aibă efect antiaritmic. Toate blocantele canalelor de calciu asociază însă efect antianginos și efect
antihipertensiv.
Verapamilul (isoptin) are structură fenil#alchilaminică Ni este un antiaritmic eficace în aritmiile
supraventriculare îndeosebi în tahicardia paroxistică supraventriculară, posibil și în flutterul atrial sau
fibrilația atrială cu răspuns ventricular rapid.
Verapamilul poate determina însă bloc atrioventricular Ni decompensare cardiacă cu agravarea
unei insuficiențe cardiace; în plus, poate produce hipotensiune arterială, constipație. Se administrează
oral, la nevoie intravenos lent, sub supraveghere medicală. Ca tratament cronic se administrează oral,
în doze care variază între 120 și 240 mg/zi. Asocierea cu beta blocante sau alte antiaritmice trebuie
evitată, iar asocierea cu digoxină necesită prudență și reducerea dozei de digoxină.
Ambele blocante ale canalelor de calciu scad secre*ia salivară favorizând apari*ia cariilor, a
bolii parodontale -i micozelor orale.
8. Prescrieți un antiaritmic pentru tratamentul de durată al unui bolnav cu extrasistole
atriale frecvente, supărătoare.
Dg. Extrasistole atriale frecvente
Rp/ Metoprolol cpr. 50 mg
Nr. II flacoane
SAU
Rp/ Propranolol cpr 40 mg
Nr. II flacoane
Discuție:
Pentru extrasistole atriale frecvente se recurge la administrarea unui β blocant. Extrasistolele
atriale rare, nesimptomatice nu necesită antiaritmic. În plus, trebuie văzut dacă acestea nu sunt
determinate de consumul de băuturi cu caracter excitant (cafea, cola), fumat, somn insuficient –
situație în care se recomandă schimbarea regimului de viață.
În primul exemplu – s a prescris un β1 blocant – Metoprolol (comprimate de 50 mg), în doză
zilnică de 100 mg – fracționată în două prize.
În al doilea exemplu – s a prescris un β blocant neselectiv – Propranolol (comprimate de 40
mg; comprimatele de 10 mg nu sunt avantajoase), în doză zilnică de 120 mg – fracționată în trei prize.
9. Prescrieți un antiaritmic pentru un bolnav cu infarct acut de miocard, care prezintă
extrasistole ventriculare frecvente; justificați medicamentul ales.
Dg. Extrasistole ventriculare frecvente. Infarct miocardic acut
Rp/ Xilină fiole pentru uz cardiologic 50 mg
Nr. VII
D.s. inj. i.v., 2 fiole o dată (în bolus), injectate lent, cu prudență, de către medic; apoi se
va continua cu perfuzie venoasă, 5 fiole în 250 ml ser fiziologic, sub supraveghere medicală.
Discuție:
Infarctul acut de miocard implică o mare instabilitate electrică a cordului, astfel încât poate să
apară orice tip de aritmie, dar cele ventriculare pot pune viața în pericol.
Trebuie să ne orientăm spre un antiaritmic care acționează la nivel ventricular și care se
administrează injectabil. Se poate administra Lidocaină (Xilină)– antiaritmic din clasa I.
Preparatul de Xilină utilizat ca antiaritmic se mai numește ”Xilină pentru uz cardiologic”. Există
sub formă de fiole care conțin 50 mg (5 ml – soluție 1%). Se administrează un bolus (injectare i.v) de
100 mg, apoi se continuă cu perfuzie venoasă – de regulă timp de 24 48 ore, în funcție de evoluție, cu
monitorizarea TA (lidocaina produce vasodilatație!). Este recomandabil ca injectarea să fie lentă și să
fie făcută de către medic.
Se prescriu 7 fiole deoarece se administrează 2 fiole i.v. în bolus, urmate de perfuzie care
necesită 5 fiole.
L.p. Săptămâna 04.05 08.05.2020
RECEPTURĂ MEDICAȚIA APARATULUI CARDIOVASCULAR partea a II a
ANTIHIPERTENSIVE
Antihipertensivele sunt medicamente care scad tensiunea arterială, acționând prin mecanisme
farmacodinamice diferite. Se utilizează în tratamentul hipertensiunii arteriale (HTA).
Tratamentul HTA are ca obiectiv atât scăderea valorilor tensionale cât și prevenirea complicațiilor
acesteia.
Hipertensiunea arterială constă în creșterea persistentă a valorilor tensionale peste 140mm Hg
pentru valoarea sistolică și peste 90 mm Hg pentru cea diastolică. Tratamentul antihipertensiv este un
tratament de durată (are caracter cronic) și trebuie să realizeze scăderea și menținerea valorilor
tensionale cât mai aproape de normal. Presupune atât măsuri farmacologice (medicație
antihipertensivă) cât și igieno(dietetice, îndeosebi reducerea consumului de sare, plus reducerea
excesului ponderal. La pacienți cu HTA care asociază diabet zaharat și/sau cardiopatie ischemică se
recomandă ca tratamentul antihipertensiv să reducă valorile tensionale sub 130/80 mm Hg.
Există 5 grupe farmacodinamice de antihipertensive:
1. Medicamente care scad controlul simpatic
În funcție de locul unde acționează se subâmpart în:
simpatolitice cu acțiune centrală (clonidină, alfa(metildopa, rezerpină);
ganglioplegice (trimetafan);
neurosimpatolitice (guanetidină, rezerpină);
blocante beta adrenergice (propranolol, metoprolol, atenolol, etc);
( blocante alfa adrenergice (prazosin);
( blocante alfa și beta adrenergice (carvedilol, labetalol).
2. Blocante ale canalelor de calciu (nifedipină, diltiazem, verapamil, etc.)
3. Vasodilatatoare directe (hidralazina, diazoxid, minoxidil)
4. Medicamente care influențează sistemul renină angiotensină
( inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril, perindopril, etc.);
( antagoniști ai receptorilor pentru angiotensină (losartan, valsartan, candesartan, etc.);
( antagoniști ai reninei (aliskiren);
( blocante β adrenergice.
5. Medicamente care scad volumul sanguin – diuretice.
Alegerea medicației antihipertensive trebuie să se facă individualizat. Se poate recurge la

monoterapie sau la așa(numita ”terapie combinată”.
Monoterapia presupune inițierea tratamentului antihipertensiv cu un singur medicament în
doză mică, care se va crește progresiv dacă este cazul. Dacă astfel nu se ajunge la normalizarea
valorilor tensionale, se poate recurge la ”terapia combinată” care presupune administrarea a 2 sau
chiar 3 preparate.
Antihipertensivele care vor constitui schema de tratament trebuie alese astfel încât să aibă
mecanisme de acțiune diferite, să permită antagonizarea reciprocă a mecanismelor de tip
compensator și să nu aibă reacții adverse de același tip. Totodată se va avea în vedere și patologia
asociată sau precauțiile și contraindicațiile consecutive bolilor asociate.
** În ceea ce privește antagonizarea reciprocă a mecanismelor de tip compensator sunt
necesare câteva explicații. Atunci când un antihipertensiv scade valorile TA apar mecanismele de tip
compensator, care ”tind să readucă valorile TA la nivel crescut” (nivelul inițial).
Exemple:
Pentru cea mai mare parte a antihipertensivelor apare retenție hidrosalină, ca mecanism
compensator. De aceea asocierea unui diuretic cu un alt antihipertensiv este utilă și corectă.
( Dacă se administrează ca antihipertensiv un vasodilatator (exemplu ( hidralazina), apar mai
multe mecanisme compensatorii – stimulare simpatică, creșterea reninei, retenție hidrosalină. De
aceea este necesar ca un astfel de medicament să se asocieze cu un simpatolitic (simpatolitic cu
acțiune centrală sau β blocant) și cu un diuretic.
1. Prescrieți medicația antihipertensivă adecvată la un bolnav cu hipertensiune arterială
stadiul I OMS (valori ale TA de 140 160/90 100 mm Hg).
Varianta A
Dg. Hipertensiune arterială stadiul I
Rp/ Nefrix cpr 25 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte un comprimat pe zi, 5 zile pe săptămână, dimineața.
Discuție:
La un pacient hipertensiv, cu HTA stadiul I – II, care nu a mai primit tratament antihipertensiv,
se poate opta de fapt pentru una din următoarele alternative:
( diuretic
( β blocant
( inhibitor de enzimă de conversie
Am ales să prescriem un diuretic. Dintre diuretice este preferabliă Hidroclorotiazida – denumire
comercială Nefrix. Hidroclorotiazida există sub formă de comprimate de 25 mg și, la fel ca toate
diureticele, trebuie administrată dimineața. Efectul antihipertensiv se datorează faptului că determină
eliminarea sodiului, care atrage osmotic apa. Consecutiv crește diureza, scade volemia și scad
valorile TA. Determină însă și eliminărea potasiului – cu risc de hipopotasemie. În schimb reabsoarbe
calciul (scade eliminarea de calciu), astfel încât poate fi utilizată în cazul unor pacienți cu
hipercalciurie. Pentru a evita apariția dezechilibrelor ionice, se recomandă administrarea intermitentă
– fie 5 zile pe săptămână cu 2 zile pauză, fie 1 comprimat la 2 zile. Hidroclorotiazida este
contraindicată la hipertensivii care asociază diabet zaharat, gută sau insuficiență renală.
Pentru combatera hipopotasemiei se asociază uneori preparate care conțin potasiu – de tipul
Aspacardin (conține aspartat de potasiu și magneziu). Asocierea rămâne la latitudinea medicului
curant.
Varianta B
Dg. Hipertensiune arterială stadiul I
Rp/ Tertensif cpr 1,5 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte un comprimat pe zi, dimineața.
Discuție:
Obs. Indapamida este un antihipertensiv cu acțiune vasodilatatoare și acțiune diuretică
moderată (în general efectul diuretic apare la doze mari). Există mai multe preparate comerciale care
conțin indapamidă. Tertensiful este un preparat sub formă de comprimate cu eliberare prelungită, care
conține 1,5 mg indapamidă. Se administrează 1 comprimat pe zi, tot dimineața, la fel ca diureticele.
Determină mai rar hipopotasemie. Se poate administra la hipertensivii care asociază diabet.
2. Prescrieți un inhibitor al enzimei de conversie, util pentru un pacient cu hipertensiune

arterială
Dg. Hipertensiune arterială stadiul II
Rp/ Enap cp 10 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte un comprimat de 2 ori pe zi.
Discuție:
S(a prescris enalapril, sub forma preparatului cu denumirea comercială Enap. Există
comprimate cu doze de 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg. Doza zilnică poate să varieze între 5 mg și 40
mg. Se poate administra într(o singuă priză pe zi sau fracționat în 2 prize. Am ales să prescriem o
doză medie de 20 mg pe zi, administrată fracționat în 2 prize.
Există și alți inhibitori ai enzimei de conversie (IEC) reprezentați de Perindopril (Prestarium),
Quinapril (Accupro), Ramipril (Zenra), Fosinopril (Monopril), etc.
3. Prescrieți un inhibitor al receptorilor pentru angiotensină (sartan), util pentru un
pacient cu hipertensiune arterială
Dg. Hipertensiune arterială stadiul II
Rp/ Micardis cp 40 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte un comprimat pe zi.
Discuție: Telmisartanul este inhibitor al receptorilor AT1; există sub forma preparatelor
Micardis (cp 40 mg si 80 mg) si respectiv Pritor (cp 40 mg si 80 mg). Se administrează o dată pe zi –
fie dimineața, fie seara.
Toate substanțele din clasa ”sartani” constituie alternativă de tratament pentru pacienții cu
intoleranță la IEC (tuse). Există și alte substanțe din clasa sartani – candesartan (atacand), valsartan
(diovan), losartan.
4. Prescrieți medicația antihipertensivă adecvată unui pacient cu hipertensiune arterială

și creatininemie de 3 mg/dl; justificați medicația aleasă.
Dg. Hipertensiune arterială. Insuficiență renală cronică.

Rp1/ Furosemid cpr 40 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte un comprimat pe zi, dimineața, 5 zile pe săptămână
Rp2/ Dopegyt cpr. 250 mg
Nr. II flacoane
D.s. intern, câte un comprimat de 2 ori pezi.
Discuție:
La un pacient cu HTA și insuficiență renală cronică, se vor evita medicamentele contraindicate
în insuficiența renală. Dintre diuretice, este contraindicat(ă) Nefrixul (Hidroclorotiazida). Se poate
administra însă Furosemid, care este un diuretic de ansă. Nu se pot administra inhibitorii ai enzimei de
conversie și nici inhibitori ai receptorilor pentru angiotensină (saratani) pentru că sunt contraindicați la
creatininemie mai mare de 2,5 mg/dl.
Din restul antihipertensivelor, trebuie alese acelea care nu scad irigarea renală – exemplu:
simpatolitic cu acțiune centrală ( Alfametildopa (Dopegyt), Clonidină;
blocant al canalelor de calciu – preferabil dihidropiridină (Amlodipină);
vasodilatator direct de tipul Hidralazinei (Hipopresol) – utilizat rar actualmente.
Am ales să prescriem Furosemid (diuretic de ansă) și Alfa(metildopa (Dopegyt) care este un
simpatolitic cu acțiune centrală.
Furosemidul există sub formă de comprimate a 40 mg, dar și sub formă de fiole de 20 mg care
se injectează i.v., în puseu hipertensiv sau în alte situații cu aspect sever sau cu caracter de urgență.
Furosemidul (ca și Nefrixul) trebuie administrat dimineața, intermitent. Am ales să se administreze 5
zile pe săptămână cu 2 zile pauză. O altă alternativă, folosită mai mult pentru insuficiența cardiacă,
este de a administra Furosemid 1 comprimat la 2 zile, dimineața.
Alfametil(dopa există sub formă de comprimate a 250 mg. Se poate administra în doze care
variază între 250mg și 2 g pe zi (fracționat). Am ales o doză de 500 mg – admininistrată în 2 prize,
respectiv 250 mg de 2 ori pe zi.
Alfametil(dopa are structură asemănătoare cu DOPA (dihidroxifenilalanină) care este
precursorul catecolaminelor fiziologice. Pătrunde în creier, înlocuiește DOPA în lanDul metabolic și
determină sinteza unui fals neurotrasmiDător (alfa(metilnoradrenalină), care va stimula formaDiunile
receptoare α2(adrenergice centrale, cu inhibiDia consecutivă a simpaticului periferic. De reținut că
alfametil(dopa (Dopegyt) este un antihipertensiv care se poate administra la gravide cu HTA.
Alte alterantive de tratament:
1. Furosemid comprimate + Clonidină.
Clonidina este tot simpatolitic cu acțiune centrală. Stimulează receptorii α2 centrali de la nivelul
unor structuri bulbare și hipotalamice, cu scăderea tonusului simpatic periferic și a tensiunii arteriale.
În plus, acționează și pe receptori imidazolici (receptori I1 specifici pentru structura clonidinei), cu
aceeași localizare. Nu scade fluxul sanguin renal și nici filtrarea glomerulară, de aceea se indică la un
astfel de pacient. Clonidina are însă reacții adverse mai importante decât Alfametil(dopa.
2. Furosemid comprimate + Amlodipină (Norvasc). Amlodipina este blocant al canalelor de
calciu. Se poate administra la pacienți care asociază insuficiență renală.
5. Prescrieți medicația antihipertensivă adecvată unui pacient cu hipertensiune arterială

și diabet zaharat.
Varianta A
Dg. Hipertensiune arterială. Diabet zaharat.
Nr. I flacon
Rp2/ Norvasc cpr 5 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte un comprimat pe zi, seara.
SAU
Varianta B
Dg. Hipertensiune arterială. Diabet zaharat.
Nr. I flacon
Rp/ Enap cp 10 mg
Nr. I flacon
Discuție:
** La pacientul diabetic nu se pot administra:
( Hidroclorotiazidă (Nefrix) deoarece determină creșterea glicemiei
( β blocante ( se administrează cu prudență sau trebuie evitate, deoarece maschează
simptomatologia dată de eventuale episoade de hipoglicemie care pot surveni la pacientul diabetic
aflat sub medicație antidiabetică (insulină sau medicație orală).
( Diazoxid, un vasodilatator care se admnistrează injectabil – deoarece are proprietăți
hiperglicemiante (inhibă eliberarea insulinei din pancreas).
La un astfel de pacient, trebuie prescrisă o schemă care să conțină 2 antihiperensive. Unul
dintre acestea trebuie să fie diuretic – dar nu Hidroclorotiazidă. Cel de(al doilea nu trebuie să facă
parte dintre medicamentele care sunt contraindicate sau necesită prudență. Ca al doilea
antihipertensiv, se poate administra un inhibitor al enzimei de conversie, un blocant al canalelor de
calciu, eventual un sartan.
S au prescris 2 variante de tratament:
( prima variantă ( asociază Furosemid și Amlodipină (Norvasc). Amlodipina este blocant al
canalelor de calciu, clasa dihidropiridine, produce arteriodilatație și consecutiv scade tensiunea
arterială. Furosemidul se administrează dimineața, 5 zile pe săptămână. Norvascul există sub formă
de cp de 5 mg și cp de 10 mg. Am ales doza de 5 mg, iar administrarea se face seara.
a doua variantă ( asociază Furosemid și Enalapril (Enap). Detaliile despre Enalapril s(au
discutat la problema nr.2.
De remarcat că în ambele variante de tratament nu s au administrat Hidroclorotiazidă sau
betablocante.
6. Prescrieți medicația adecvată unui bolnav care prezintă un puseu hipertensiv (240/120
mm Hg).
Dg. HTA – puseu hipertensiv
Rp1/ Captopril cpr. 25 mg
Nr. X
D.s. sublingual, 1 comprimat o dată (la nevoie).
Rp2/ Furosemid fiole 20 mg
Nr. V
D.s. inj. i.v. 1 fiolă o dată; se va repeta dacă e cazul.
Discuție:
Medicația administrată uzual la un pacient cu puseu hipertensiv constă în Captopril–un
comprimat sublingual (scade valoarea TA cu 20(30 mm Hg pentru maximă), plus Furosemid–1(2 fiole
injectabil i.v., cu recomandarea de a se repeta în funcție de răspunsul la tratament.
Ca obiectiv terapeutic – valorile TA trebuie scăzute lent, deoarece scăderea bruscă poate
determina ischemie cerebrală (chiar accident vascular cerebral ischemic).
S(a prescris un număr mic de comprimate de Captopril, pentru că administrarea este
ocazională. Pentru Furosemid s(au prescris 5 fiole, urmând ca repetarea administrării să se facă în
funcție de răspunsul la tratament.
Alte alternative de tratament în puseu hipertensiv ( la care se apelează mai rar ( sunt:
( Nifedipină sublingual – 1 drajeu a 10 mg (Atenție – drajeu, Nu comprimat retard !!) și
Furosemid injectabil intravenos.
( Enap fiole ( injectabil i.v (conține enalaprilat care este metabolit activ al enalaprilului;
enalaprilul nu este activ ca atare !).
7. Prescrieți medicația adecvată unui bolnav cu insuficiență cardiacă cronică, la care

edemele tind sa se refacă, în condiții de hiperaldosteronism secundar; justificați medicația
aleasă.
Dg. Insuficiență cardiacă cronică. Hiperaldosteronism secundar.
Rp1/ Digoxin cpr 0,25 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte un comprimat pe zi, 5 zile pe săptămână.
Rp2/ Furosemid cpr. 40 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte 1 comprimat pe zi, dimineața, 5 zile pe săptămână.
Rp3/ Spironolactonă cpr 25 mg
Nr. II flacoane
D.s. intern, câte 2 comprimate de 2 ori pe zi, dimineața și la prânz.
Discuție:
Este un pacient cu insuficiență cardiacă cronică, care ar trebui să fie în tratament cu digitalic
(Digoxin) și diuretic (Furosemid). În ciuda tratamentului, edemele nu dispar sau se refac. Persistența
edemelor se explică prin faptul că în insuficiența cardiacă cu evoluție îndelungată apare
hiperaldosteronism secundar, explicat prin faptul că metabolizarea aldosteronului la nivel hepatic nu
se mai face normal din cauza stazei hepatice.
Medicamentele pe care trebuie să le primească un astfel de pacient sunt:
( un tonicardiac – respectiv Digoxină, în doză de întreținere, adică un comprimat pe zi, 5 zile
pe săptămână (practic continuă tratamentul cu Digoxin !).
( diuretic de ansă – Furosemid 1 comprimat pe zi, dimineața, 5 zile pe săptămână (practic
continuă tratamentul cu Furosemid !). Există și alternativa de a mări doza de Furosemid la 1 cp
dimineața și 1 comprimat la prânz, dacă edemele sunt masive și contextul permite (trebuie
monitorizată TA).
( diuretic antialdosteronic – reprezentat de Spironolactonă, sub formă de comprimate de 25
mg. Dat fiind faptul că sunt edeme importante, prescriem o doză mai mare de Spironolactonă, de 2
comprimate de 2 ori pe zi, dimineața și la prânz. După dispariția edemelor se poate scădea doza la 1
comprimat de 2 ori pe zi.
* Asocierea unui diuretic de ansă (Furosemid) cu un diuretic antialdosteronic (Spironolactonă)
va determina creșterea efectului diuretic, cu mobilizarea edemelor. În plus, cele 2 diuretice își vor
contracara efectul asupra potasemiei, deoarece Furosemidul crește eliminarea de potasiu, iar
Spironolactona detemină recuperarea acestuia.
** Observație ( Există un preparat tipizat numit Diurex (sub formă de capsule) care asociază
20 mg Furosemid cu 50 mg Spironolactonă.
L.p. Săptămâna 06 10.04.2020
RECEPTURĂ – MEDICAȚIA SNC
Farmacologia sistemului nervos central (SNC) – este un capitol cuprinzător, care include
mai multe subcapitole. În prezenta lucrare practică vom discuta și vom prescrie medicamente din
subcapitolele următoare:
Sedativ hipnotice;
Anxiolitice;
Anticonvulsivante;
Antiparkinsoniene;
Antipsihotice (neuroleptice);
Analgezice opioide;
Anestezice locale.
SEDATIV HIPNOTICE
Reamintim pentru început câteva noțiuni teoretice.
Sedativ hipnoticele produc efecte care depind de doză:
efectul sedativ apare la doze mici. Constă în deprimare psihomotorie cu lini*tire, scăderea
performan+elor psiho motorii, uneori cu somnolen+ă; pot determina instalarea somnului dacă există
condiții favorabile;
efectul hipnotic apare la doze mai mari – constă în instalarea unui somn asemănător celui
fiziologic, din care pacientul poate fi trezit prin stimuli obișnuiți;
somn anestezic (se mai numește narcoză) – apare la doze *i mai mari decât cele hipnotice;
Este un somn asemănător celui produs de anestezice generale, din care pacientul nu poate fi trezit
prin stimuli obisnuți.
moarte prin stop respirator sau colaps la doze *i mai mari.
De fapt, din punct de vedere terapeutic sunt importante primele 2 efecte.
Principalele categorii de hipnotice sunt reprezentate de:
hipnotice barbiturice
hipnotice benzodiazepinice
alte hipnotice
Hipnoticele barbiturice sunt derivați ai acidului barbituric. De menționat ca doar anumiți
compuși cu structură barbiturică se utilizează ca hipnotice, iar dintre aceștia, unii au efect
anticonvulsivant.
Hipnoticele benzodiazepinice – sunt compuși care au în moleculă nucleu benzodiazepinic.
De menționat că nu orice compus cu această structură este hipnotic. Cei mai mulți compuși
benzodiazepinici au efect anxiolitic, unii se utilizează ca anestezice generale intravenoase
(midazolam, diazepam), alții au și efect anticonvulsivant (clonazepam, diazepam, lorazepam).
Hipnoticele cu structură benzodiazepinică sunt reprezentate de: Nitrazepam, Flurazepam,
Flunitrazepam, Triazolam.
Alte hipnotice – Zopiclona (Imovane), Zolpidemul (Stilnox), Zaleplonul, Cloralhidratul
(Atenție – NU Clorhidratul !), Ramelteonul.
1. Prescrieți un hipnotic barbituric
Dg. Insomnie
Rp. Ciclobarbital cpr 200 mg
Nr. X
D.s. intern câte un comprimat seara la culcare.
Discuție: Prescripția se adreseaza unei persoane cu insomnie prin deficit de adormire,

preparatul fiind util pentru inducerea somnului. Efectul Ciclobarbitalul se instalează rapid și are durată
scurtă, de 3 8 ore.
Amitim că există 2 tipuri de insomnii:
insomnia prin deficit de adormire (sau de induc+ie) în care pacientul nu poate să adoarmă.
În acest caz sunt utile barbituricele cu durată scurtă de acțiune.
insomnia de men inere în care pacientul adoarme bine, dar se treze*te după aproximativ o
oră și adoarme abia spre diminea+ă. În acest caz ar putea fi utile barbiturice care au durată mai lungă
de acțiune. Sunt însă mai avantajoase hipnoticele benzodiazepinice sau hipnoticele cu altă structură.
Ciclobarbitalul nu trebuie prescris în cantități mari, deoarece barbituricele determină
toleranță, dependență fizică și psihică. În plus, faptul că pacientul are o cantitate mare de barbituric
poate preta la utilizarea acesteia în scop de suicid. Ca urmare. am prescris doar 10 comprimate.
Reamintim că numărul de comprimate se scrie pe al 2 le rând, cu cifre romane, și că reprezintă de
fapt cantitatea de medicament eliberată de farmacist !!!.
Ciclobarbitalul în doze mici se poate utiliza ca sedativ.
Barbituricele modifică modelul fiziologic al somnului, scăzând propor ia somnului REM
(perioada în care se produc visele de care ulterior ne amintim) *i a somnului cu unde lente în favoarea
somnului inechivoc (pe care îl cresc). Privarea de somn REM duce la tulburări de comportament și la
stări de nevroză.
De reținut faptul că barbituricele produc inducție enzimatică și autoinducție enzimatică (a se
vedea cursul, inclusiv cursul de Farmacocinetică !!)
Dintre barbiturice, discutăm pe scurt și despre Fenobarbital. Efectul Fenobarbitalului se
instalează lent și are durată lungă (peste 8 ore).
Fenobarbitalul se utilizează:
rar ca hipnotic pentru că produce sedare diurnă (buimăceală în a 2 a zi); doza este de
100mg/zi seara;
ca sedativ – în doze mici – de 15 30 mg;
ca anticonvulsivant la doze medii, administrate oral – pentru tratamentul cronic al
epilepsiei.
injectabil i.m în crize convulsive. ATENȚIE! – există preparate care se pot administra inj.
intravenos, dar NU preparatul românesc, pentru că nu este soluție apoasă, ci este soluție care
folosește un solvent sintetic numit propilen glicol.
Reamintim că – intravenos se pot injecta doar soluții apoase !!!
Mecanism de acțiune: barbituricele acționează ca agoniști față de receptorii GABAA
(receptori pentru acidul gama – amino butiric, acesta fiind mediator chimic cu efect inhibitor în sinapse
din SNC).
2. Prescrieți un hipnotic nebarbituric
Varianta 2A se prescrie un hipnotic benzodiazepinic
Dg. Insomnie
Rp. Nitrazepam cpr 5 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte un comprimat seara, cu 30 minute 1 oră înainte de culcare.
Discuție: Prescripția se adresează unei persoane cu insomnie provocată de anxietate.

Comprimatele conțin o doză de 5 mg – de regulă se administrează 1 comprimat seara; la vârstnici se
poate administra 1/2 cp (se înjumătățește doza). Cantitatea pe care am prescris o este un flacon (o
cutie) care conține 20 de comprimate. În general, când nu avem o durată de tratament foarte exact
delimitată sau când tratamentul este cronic, cantitatea de medicament se precizează ca număr de
flacoane/cutii. În cazul hipnoticelor benzodiazepinice este de dorit ca administrarea să fie intermitentă
sau limitată în timp (preferabil 4 săptămâni – exceptând unele cazuri).
Am amintit mai sus că hipnoticele cu structură benzodiazepinică sunt reprezentate de:
Nitrazepam, Flurazepam, Flunitrazepam, Triazolam.
Hipnoticele benzodiazepnice au efect rapid și durată medie de acțiune. Nu scad REM ul – prin
urmare produc un somn mai apropiat de cel fiziologic. Sunt avantajoase la pacienți a căror insomnie
este deteminată de anxietate. Nu produc inducție enzimatică.
Varianta 2B se prescrie zopiclonă
Dg. Insomnie
Rp. Imovan cpr 7,5 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte un comprimat seara, înainte de culcare.
Discuție: Imovan conține zopiclonă 7,5 mg pe comprimat. Este un medicament util

pentru inducerea și menținerea somnului. Prescripția se adresează unui bolnav cu insomnie.
Zopiclona nu produce inducție enzimatică. La vârstnici și la hepatici se scade doza la
jumătate.
3. Prescrieți un medicament cu efect sedativ
Dg. Tulburări nevrotice

Rp. Extraveral cpr
Nr. I flacon.
D.s. intern . câte 1 comprimat de 2 ori pe zi.
Discuție: Prescripția se adresează unui bolnav cu tulburări nevrotice (hiperexcitabilitate

nervoasă, insomnie).
Extraveralul conține; extract de valeriană, plus Fenobarbital în doză sedativă (20 mg). Se pot
administra în general 1 – 3 comprimate pe zi. Noi am ales o doza zilnică medie – de 2 comprimate/zi.
În general, dozele medii sunt o bună alegere, pentru a nu avea un efect mai intens decât ne
așteptăm. Eventual se va crește doza ulterior, dacă va fi necesar.
ATENȚIE !!– comprimatele de Extraveral sunt de un singur tip – adică nu există comprimate
care să aibă doze mai mari – ca atare nu vom scrie doza pe comprimat după prescurtarea cp. În
astfel de cazuri acest lucru nu e necesar. E nevoie să reținem însă doza de Fenobarbital, care este o
doză sedativă. Extractul de valeriană are efct slab sedativ, posibil de tip placebo.
Alte sedative:
Extractele de Crataegus, de Passiflora (extracte din plante), precum și bromurile (care
actualmente nu se mai folosesc). Au efect sedativ de intensitate mică, mai degrabă de tip placebo.
Blocante ale receptorilor histaminergici H1 de prima generație – Hidroxizina, Prometazina
(romergan), Difenhidramina, Clorfeniramina care sumează efect antialergic, antiemetic, sedativ.
ANXIOLITICE
Anxioliticele sunt medicamentele care înlătură anxietatea, la doze la care sunt puțin
sedative.
Anxietatea este definită ca teamă fără motiv – ca o stare neplăcută de așteptare a
unui eveniment care nu se știe dacă va veni și când va veni. Tulburările anxioase includ
manifestări de anxietate acută sau cronică, inclusiv fobii. Fobia reprezintă teama nejustificată
față de un obiect real, care în mod normal nu produce teamă.
Anxioliticele sunt reprezentate de o serie de compuși din clasa benzodiazepine –
Diazepam, Oxazepam, Medazepam, Lorazepam (Anxiar), Alprazolam (Xanax),
Clordiazepoxid, Bromazepam. Alprazolamul este util în tratamentul depresiei nevrotice
(manifetată prin anxietate și insomnie).
Mecanismul de acțiune – benzodiazepinele acționează tot ca agoniști pe receptorii
GABA ergici, fixându se pe situsuri receptoare specifice (notate BZ1 și BZ2).
Trebuie discutat un aspect farmacocinetic important, respectiv metabolizarea
benzodiazepinelor.
Majoritatea benzodiazepinelor se metabolizează în 2 etape:
inițial printr unun proces de oxidare microzomială cu formare de metaboliți activi,
care au în general timp de înjumătățire lung, ceea ce determină prelungirea efectului
compusului inițial;
apoi, în timpul doi, prin glucuronoconjugare cu formarea de compuși inactivi ce vor
fi excretați renal.
Deoarece procesul de oxidare este mai lent la vârstnici, alcoolici, persoane cu
afecțiunui hepatice, prematuri (copii) – respectivele benzodiazepine nu se administrează la
astfel de pacienți.
De la acest model, fac excepție – Lorazepamul și Oxazepamul, care sunt
metabolizate direct prin glucuronoconjugare. Acești compuși sunt de preferat la vârstnici și la
persoanele cu afectare hepatică, întrucât glucuronoconjugarea este foarte puțin afectată de
vârstă sau hepatopatii.
4. Prescrieți un anxiolitic benzodiazepinic
Dg. Sindrom anxios

Rp. Diazepam cpr 10 mg
Nr. I flacon.
D.s. intern câte 1 comprimat de 2 ori pe zi.
Discuție: Am ales să prescriem Diazepam comprimate. Prescripția se adresează unui bolnav
cu anxietate.
Menționăm că Diazepamul există sub formă de cp a 10 mg și fiole tot de 10 mg. Doza pentru
administrare orală pentru o zi poate fi cuprinsă între 10 și 40 mg (adică 1 4 comprimate). Am ales o
doză medie – de 2 cp pe zi – fracționat în 2 prize.
Diazepamul are și alte efecte, respectiv utilizări: ca anestezic general intravenos; pentru
tratamentul crizei convulsive (injectabil intramuscular sau intrarectal există preparat sub formă de
soluție rectală cu 5mg/doză și 2,5 mg/doză); ca miorelaxant central (în tetanos sau în afecțiuni
cerebrale care au manifestări spastice).
ANTICONVULSIVANTE
Anticonvulsivantele sunt medicamente care împiedică apariția convulsiilor, iar uneori opresc o
criză convulsivă. Se utilizează în tratamentul epilepsiei, motiv pentru care se mai numesc și
antiepileptice. Unele anticonvulsivante se pot utiliza pentru tratamentul altor tipuri de convulsii (altele
decât cele din epilepsie !).
Cu alte cuvinte discutăm despre:
1. Epilepsie în cadrul căreia există crize generalizate (se însoțesc totdeauna de pierderea
conștienței) și crize parțiale (pot evolua cu pierderea conștienței sau fără pierderea conștienței). De
reținut că apariția crizelor în epilepsie este imprevizibilă.
Unele crize generalizate – se manifestă prin pierderea conștienței, cu căderea bolnavului și
apariția de contracții tonice, apoi clonice, apoi contracții tonico clonice generalizate – este forma
numită marele rău epileptic sau grand mal (din franceză!) sau criză majoră.
Alte crize, tot generalizate, nu se manifestă prin cădere și nici prin convulsii. Se manifesă prin
întreruperea bruscă a activității obișnuite, cu pierderea contactului cu mediul exterior pe o perioadă
scurtă de timp, după care își reia activitatea ca și cum nu s ar fi îmtâmplat nimic. Asfel de crize se mai
numesc ”crize de absență”, ”absențe”, ”mic rău epileptic, ”petit mal” (din franceză !) sau ”crize
minore”. Se spune că la copilul de vârstă școlară astfel de crize sunt observate de învățător/profesor
pentru că la scrierea după dictare sau la alte activități din clasă copilul are momente în care rămâne
cu privirea în gol și nu reacționează la ce se întâmplâ în jur; dacă e vorba de scrierea după dictare,
lasă locuri nescrise (goluri) pe caiet.
O noțiune aparte este cea de ”status epilepticus” care reprezintă o criză epileptică de lungă
durată sau (după unii autori) o succesiune rapidă de crize convulsive subintrante care dau impresia
unei crize epileptice prelungite.
Medicamentele antiepileptice nu ac+ionează practic pe toate crizele epileptice – unele se
utilizează în marele rău epileptic (carbamazepină, fenitoină, mai rar fenobarbital), unele în micul rău
epileptic (etosuximidă), iar altele în toate formele de epilepsie (acidul valproic, lamotrigină)
Tratamentul epilepsiei este de lungă durată. Are rolul de a scădea frecvența crizelor (rărește
crizele) până la dispariția acestora. Oprirea unui astfel de tratament se face după o perioadă de 2 5
ani de la ultima criză, doar la indicația medicului neurolog.
Pentru status epilepticus sau pentru alte situații de urgență, se indică un anticonvulsivant
injectabil – de regulă Diazepam, mai rar fenobarbital sau fenitoină (există formă injectabilă dar se
utilizează mai rar).
2. Crize convulsive în afara epilepsiei convulsii febrile la copii mici; convulsii în meningite,
convulsii în tulburări metabolice grave; convulsii produse de unele substanțe chimice, etc.
Pentru acest tip de convulsii (convulsii neepileptice) se utilizează fie Diazepam (injectabil sau
intrarectal), fie Fenobarbital injectabil intramuscular.
Mecanism de acțiune antiepilepticele acționează prin:

blocarea canalelor ionice de sodiu, calciu sau potasiu
Exemplu:
Fenitoina – blochează în special canalele de sodiu, dar acționează și pe cele de
potasiu și calciu.
Carbamazepina blochează canalele de sodiu
Etosuximida – blochează canalele de calciu de tip T.
potențarea efectului de tip GABA ergic (reamintim că GABA are efect inhibitor – cu alte
cuvinte se amplifică acest efect !)
Exemplu: unele benzodiazepine, unele barbiturice, compuși mai noi – vigabatrină,
gabapentină, pregabalină.
reducerea transmisiei glutamat ergice (glutamatul este aminoacid cu efect excitator în
SNC; medicamentele scad eliberarea acestuia în sinapse) – Exemplu: lamotrigina.
mecanism complex – în cazul Acidului valproic – mecanismul este incomplet elucidat, dar
implică favorizarea acțiunii GABA ergice (efect inhibitor!), plus blocarea canalelor de Na voltaj
dependente, plus scăderea disponibilului de acid glutamic în sinapsă (reducerea componentei de tip
excitator !). Este antiepileptic cu spectu larg – se indică în toate formele de epilepsie !!
mecanism particular – în cazul Acetazolamidei, care inhibă anhidraza carbonică de la nivel
cerebral (deteminând astfel modificarea ph ului) și inhibă receptorii glutamat ergici.
5. Prescrieți un anticonvulsivant ca tratament de întreținere la un pacient cu

epilepsie
Dg. Epilepsie – tratament cronic

Rp. Fenitoină cps 100 mg
Nr. I flacon.
D.s. intern câte o capsulă de 3 ori pe zi.
Discuție: Fenitoina este un anticonvulsivant care are și efect antiaritmic – determinat de
blocarea canalelor de sodiu de la nivelul membranei celulelor miocardice (o vom reîntâlni la capitolul
Antiaritmice). Există sub formă de capsule și de comprimate a 100 mg.
Ca antiepileptic este utilizată pentru convulsii tonico clonice și în marele rău epileptic (grand
mal). În plus, este eficace în tratamentul unor dureri nevralgice – de tip nevralgie de trigemen.
Dintre reacțiile adverse menționăm hipertrofia gingivală, care creează probleme
masticatorii și de ordin estetic.
Fenitoina are efect inductor enzimatic – care poate duce nu numai la interacțiuni
medicamentoase ci și la deficit de vitamină D și K, la deficit de folați, in tratament indelungat, de mai
multi ani.
6. Prescrieți un anticonvulsivant pentru tratamentul crizei convulsive
Dg. Criză convulsivă

Rp Diazepam fiole 10 mg
Nr. II
D.s. inj. i.m., o fiolă la nevoie (criză convulsivă)
Discuție: S a prescris Diazepam – pentru administrare intramusculară. Administrarea

intravenoasă are risc de deprimare respiratorie. Așa cum am mai precizat, Diazepamul injectabil este
util în toate tipurile de crize convulsive – atât epileptice (de regulă în status epilepticus) cât și în cele
nonepileptice, inclusiv în cele produse de supradozarea anestezicelor locale.
Ca anticonvulsivant nu se poate administra pe termen lung (oral), deoarece efectul
anticonvulsivant al Diazepamului este autolimitat în timp.
Ca alterantivă – s ar putea alege administrarea injectabilă a Fenobarbitalului – exclusiv
intramuscular pentru preparatul românesc. O fiolă de Fenobarbital are 200 mg în 2 ml soluție. – se
administrează un sfert (0,5 ml) sau o jumătate de fiolă (1ml) intramuscular, reptând dacă este cazul
după 6 ore.
Alte anticonvulsivante care ar mai putea fi administrate în criză sunt: Midazolamul – i.v. sau
sublingual (efect rapid) și Lorazepamul i.v.
ANTIPSIHOTICELE (NEUROLEPTICELE)
** Observație – Este o prezantare mai detalaită, subiectul fiind abordat doar la lucrările
practice!!
Antipsihoticele sunt medicamente care se utilizează în tratamentul unor boli psihice grave de
tip schizofrenie, paranoia, psihoză maniaco depresivă. Se numesc fie antipsihotice (termenul este
preferat în literatura anglo saxonă), fie neuroleptice (termen utilizat mai frecvent în literatura franceză),
cei 2 termeni fiind practic sinonimi.
Prezentăm în continuare câteva noțiuni privind simptome din bolile psihice, plus câteva
noțiuni despre unele boli psihice.
În bolile psihice apar următoarele manifestări:
halucinații – definite ca percepție fără obiect (adică vede, aude, simte ceea ce nu există –
aude voci, vede imagini sau persoane). Menționăm că există și iluzii patologice – acestea
reprezentând percepția deformată a unui obiect (există un obiect, dar el îl percepe altfel !).
idei delirante – sunt idei care sunt rupte de realitate (spune ceva care nu există sau nu este
posibil);
delir – este o succesiune (construcție) de idei delirante. Dacă această înșiruire de idei
delirante este logică, este un delir sistematizat. Dacă ideile pe care le spune nu au nicio logică –
discutăm despre delirul nesistematizat. Delirul sistematizat apare în psihoza numită paranoia (find
sistematizat, este mai greu de sesizat și chiar de diagnosticat, pentru că ceea ce spune este logic și
dacă nu cunoști persoana, este greu de etichetat ca delir); uneori în paranoia apare delir de
persecuție.
tulburări de comportament
agitație psiho motorie
Afecțiuni psihice:
Schizofrenia – rămâne afecțiunea psihiatrică cea mai severă: în contextul ei apar tot felul de
manifestări psihice (delir, halucinații), dar pentru diagnostic sunt definitorii 4 elemente:
dedublarea personalității – este convins că este o altă persoană și se comportă ca și cum ar fi
acea persoană;
nu recunoaște boala (spune că el este în ordine, restul lumii are o problemă!!);
manifestări de autism;
inversiune afectivă – urăște profund și poate să ajungă să ucidă persoane față de care nu se
justifică ura (soț soție; copil părinte, frați).
Starea maniacală – e o stare în care râde, cântă, dansează, vorbește mult, se îmbracă ciudat,
se machiază strident (în cazul femeilor). Nu este o ”bună dispoziție”, nici euforie, ci o manifestare care
stârnește compătimire din partea celor din jur. Stările (episoadele) maniacale apar în psihoza
maniacală sau în psihoza maniaco depresivă (în care face succesiv, episoade maniacale și episoade
depresive, fară ca acestea să aibă alternanță 1 la 1; se mai numește boală/psihoză bipolară).
Antipsihoticele (neurolepticele) diminuă sau înlătură simptomatologia din bolile psihice.
Acțiunea lor determină 4 tipuri de efecte care se încadrează într un tablou caracteristic, numit
sindrom neuroleptic.
Sindromul neuroleptic se caracterizează prin:
1. Efectul antipsihotic constă în diminuarea progresivă a manifestărilor psihotice
(halucina+ii, idei delirante, delir, autism, etc). Beneficiul terapeutic apare la circa 3 săptămâni, este
maxim la 2 6 luni.
2. Efectul sedativ – constă în scăderea activității psiho motorii, dar sedarea este diferită
calitativ față de sedarea produsă de tranchilizante, hipnotice, sedative, în sensul că apare o stare de
indiferență la stimului exteriori. Acest efect sedativ implică scăderea agresivității și de aceea este
avantajos la bolnavii agita+i, hiperexcitabili. În cazul tratamentului ambulator, sedarea poate fi
dăunătoare la cei ce conduc autovehicule sau în activită+i ce implică reflexe psihomotorii prompte.
Datorită ac+iunii sedative, neurolepticele poten+ează alte deprimante centrale: anestezice generale,
hipnotice, alcool.
3. Sindromul extrapiramidal constă în manifestări caracterizate prin: fenomene
parkinsoniene (hipertonie, tremor parkinsonian, uneori hipokinezie); nelini*te *i agita+ie motorie
(denumite acatisie); uneori reac+ii distonice acute (extensia cefei, torticolis, crize oculogie, protruzia
limbii), etc. Aceste manifestări sunt în general tranzitorii, de regulă sunt reversibile la întreruperea
tratamentului și sunt influențate prompt de antiparkinsoniene anticolinergice (trihexifenidil). Există
însă și manifestări care se încadrează în ceea ce numim ”diskinezii tardive” (mișcări rapide și
alternante ale limbii, ale regiunii periorale, grimase, ticuri, mișcări nazale). Diskinezia tardivă apare
după tratamente îndelungate, în special cu antipsihotice clasice. Poate fi ireversibilă.
Manifestările extrapiramidale sunt mai importante în cazul neurolepticelor incisive, cu
poten+ă mare.
4. Fenomene vegetativo litice și endocrine constau în:
efecte produse prin blocarea receptorilor α adrenergici periferici sau/,i prin inhibare simpatică
la nivel central – se manifestă clinic prin: hipotensiune, în special hipotensiune ortostatică și prin
congestie nazală.
efecte parasimpatolitice (atropin like) uscăciunea gurii, cicloplegie cu tulburări de vedere,
agravarea unui eventual glaucom, constipa+ie, mic+iune dificilă, tahicardie, uscăciunea pielii, tulburarea
func+iei sexuale. În timp, apare însă toleranță la aceste efecte și intensitatea lor scade.
inhibarea unor forma iuni vegetative centrale explică efectul antivomitiv, datorat deprimării
zonei chemoreceptoare declan,atoare a vomei din bulb. Efectul antivomitiv apare la doze inferioare
celor antipsihotice, ceea ce explică utilizarea unor neuroleptice ca antivomitive (clorpromazină,
haloperidol). De menționat că neurolepticele pot influen+a și vărsăturile de cauză vestibulară.
inhibarea centrului termo reglator, ceea ce (împreună cu vasodilata+ia realizată prin
mecanism vegetativolitic) determină hipotermie, apărută în condi+ii de răcire. Acest efect este folosit
clinic pentru realizarea“hipotermiei controlate”, o metodă adjuvantă utilizată în anumite interven+ii
chirurgicale, în care este necesară scăderea metabolismului *i a consumului tisular de oxigen.
influen area activită ii endocrine, constând în: cre,terea secre iei de prolactină cu angorjarea
sânilor, ginecomastie, galactoree, oligomenoree, scăderea poten+ei sexuale masculine; diminuarea
secre iei de STH; deprimarea func iei corticosuprarenalei în condi ii de stres.
Efectele extrapiramidale, vegetative și endocrine se regăsesc în general în general ca reac,ii
adverse.
Actualmente discutăm despre
antipsihotice clasice (tipice) – care produc efectele din sindromul neuroleptic;
antipsihotice atipice (mai noi) – care au efect antipsihotic marcat, fără reacții adverse
extrapiramidale semnificative; în plus asociază acțiuni de tip antidepresiv și anxiolitic,
Mecanismul de acțiune – depinde de categoria de neuroleptice:
antipsihoticele clasice blochează receptorii dopaminergici, în special subtipul D2.
Blocarea receptorilor D2 din creierul limbic explică efectul antipsihotic; blocarea celor din sistemul
nigro striat explică efectul extrapiramidal; blocarea receptorilor din sistemul hipotalamo hipofizar
explică efectele vegetativo litice.
antipsihoticele atipice – blochează atât receptorii dopaminergici cât și receptorii pentru

serotonină – receptori 5HT2A (5HT este prescurtarea de la 5 hidroxi triptamină, care este de fapt
serotonina; 2A este subtipul de receptor serotoninergic). Exemplu de antipsihotice atipice:
ziprasidona, risperidona, olanzapina.
În func+ie de valoarea dozelor eficace, neurolepticele pot fi clasificate în: neuroleptice cu

poten,ă mică, de felul clorpromazinei sau tioridazinei, sau neuroleptice cu poten,ă mare, de felul
flufenazinei sau haloperidolului.
Neurolepticele sunt indicate în boli psihice in special în schizofrenie; în episoade maniacale
din boala bipolară (psihoză maniaco depresvă); în tratamentul halucinațiilor care apar la alcoolici; în
tratamentul bolnavilor psihici care sunt agitați și agresivi (se indică neuroleptice de tip sedativ,
administrate injectabil).
Tratamentul antipsihotic (cu neuroleptice) nu este patogenic, ci simptomatic.
Neurolepticele pot avea și alte utilizări unele neuroleptice în doze mici se utilizează ca
antivomitive sau în preanestezie.
ReacDiile adverse decurg în mare parte din efectele prezentate în descrierea sindromului
neuroleptic. Sunt de reținut:
hipotensiunea ortostatică ;
creșterea secreției de prolactină;
tulburările extrapiramidale; pentru contracararea lor se asociază un anumit antiparkinsonian
numit trihexifenidil (romparkin). Trihexifenidilul este antiparkinsonian cu acțiune anticolinergică, care
blochează receptori muscarinici din SNC (a se vedea detalii la ”Antiparkinsoniene).
efectele anticolinergice periferice și centrale – importante pentru stomatlog !!.
Apar manifestări care constau în xerostomie, cu creșterea frecvenței cariilor dentare, ro,ea ă difuză a
mucoasei bucale, stomatită, pierderea progresivă a danturii, limbă neagră păroasă. În schimb,
clozapina și olanzapina produc hipersalivație, în special nocturnă.
diskinezia tardivă (complicație în tratamentul pe termen lung) – ridică probleme medicului
stomatolog; pe de o parte îngreunează actul stomatologic, iar pe de altă parte se poate solicita consult
stomatologic pentru diagnosticarea și corecția acestor tulburări.
Alte reacții adverse: insuficiență hepatică, icter colestatic, dicrazii sanguine, reacții cutanate
(urticarie, fotosensibilizare).
olanzapina (antipsihotic atipic) produce creștere în greutate (obezitate), creșterea
colesterolului și trigliceridelor (dislipidemie). Dintre neurolepticele atipice, cel mai bine se suportă
aripiprazolul.
Principalele categorii de neuroleptice și reprezentanții acestora

A. Neuroleptice tipice
1. Neuroleptice fenotiazinice numite astfel pentru că au în moleculă un nucleu fenotiazinic,
care are o conforma+ie moleculară ce se suprapune parțial cu structura dopaminei. Toate
neurolepticele fenotiazinice au proprietă+i asemănătoare. Există însă diferen+e privind spectrul
farmacodinamic, determinate de particularită+i de structură chimică (catena laterală). Ca urmare se
împart în trei categorii:
neuroleptice sedative cu potență mică clorpromazină, levomepromazină.
** Clorpromazina este substanță de referință, deși actualmente nu se găsește pe piața
farmaceutică românească. În afară de tratamentul psihozelor, se folose*te pentru a controla grea a ,i
voma produse de diferite afec iuni sau medicamente. Se folose*te pentru pregătirea ,i poten area
anesteziei ,i în analgezia obstetricală. Poate fi utilă în sughi ul rebel.
neuroleptice sedative cu potență medie tioridazina.
neuroleptice de tip incisiv (au efecte antipsihotice marcate, dar produc efecte
extrapiramidale importante) – trifluoperazină, fluflenazină. Există preparate retard de flufenazină,
care se administrează la intervale mai mari, fiind avantajoase la psihoticii care nu cooperează.
2. Neuroleptice tioxantenice – reprezentate de clorprotixen *i flupentixol.
3. Neuroleptice butirofenonice – reprezentate de haloperidol
** Haloperidolul, un compus butirofenonic, este neuroleptic major, cu poten,ă foarte mare.

Are proprietă+i antipsihotice marcate (actiune antihalucinatorie *i antimaniacală maximă) și efect
sedativ slab, dar cu tulburări extrapiramidale importante. Poate fi folosit și ca antiemetic.
B. Neuroleptice atipice – au efecte antipsihotice similare cu neurolepticele clasice, dar cu
efecte extrapiramidale slabe. Sunt reprezentatre de risperidonă, olanzapină, ziprasidonă,
aripiprazol.
7. Prescrieți un neuroleptic
Dg. Agitație maniacală
Rp. Haloperidol solutie
Nr. I flacon.
D.s. intern câte 10 picături de 4 ori pe zi.
Discuție: Prescripția se adresează unui bolnav cu agitație maniacală, ca tratament de

întreținere.
** Observație – rețeta a mai fost prescrisă la ”Prescrierea unei soluții apoase administrate în
picături” capitolul ”Prescrierea formelor farmaceutice”
** Trebuie să facem calculul numărului de picături administrate o dată – pornind de la faptul că
este soluție apoasă și că 1 gram de soluție conține 2 mg Haloperidol. Doza de întreținere pentru
Haloperidol este de 1 4 mg pe zi – fracționat în 3 4 prize.
Având în vedere că 1 gram de soluție conține 2 mg de Haloperidol și se împarte în 20 picături
(pentru că e soluție apoasă !!!), rezultă că 2 mg se găsesc în 20 de picături. Ne propunem să
administrăm 4 mg pe zi, fracționat în 4 prize, ceea ce înseamnă 40 de picături fracționat în 4 prize,
adică 10 picături de 4 ori pe zi.
** Ca tratament de atac se folosesc doze mari; uneori se administrează injectabil (există fiole
care conțin 5mg haloperidol (5 mg în fiolă cu 1 ml soluție).
ANTIPARKINSONIENELE
** ** Observație – Este o prezentare mai detalaită, subiectul fiind abordat doar la lucrările
practice !!
Antiparkinsonienele sunt medicamente eficace simptomatic în boala Parkinson *i în alte
tulburări extrapiramidale.
În condiții fiziologice, la nivelul SNC există un echilibru între componenta dopaminergică
(care are rol inhibitor) și componenta colinergică, ce are rol excitator.
Parkinsonismul apare ca urmare a lezării neuronilor dopaminergici din substan a neagră, ceea
ce strică echilibrul amintit, pentru că se produce scăderea controlului dopaminergic inhibitor *i
predominanța (exagerarea relativă) componentei colinergice, de tip excitator. Ca urmare, apar
tulburări motorii (tremor, rigiditate, hipokinezie), tulburări de echilibru (mers ebrios), amimie (prin
scăderea tonusului mușchilor faciali, tulburări vegetative în special sialoree.
Medica+ia antiparkinsoniană va trebui să refacă acest dezechilibru, deci să crescă activitatea
dopaminergică și să reducă activitatea colinergică centrală.
Astfel, medica+ia antiparkinsoniană ac+ionează prin:
creșterea (potențarea) activită ii dopaminergice antiparkinsonienele dopaminergice;
reducerea activită ii colinergice centrale antiparkinsoniene colinergice.
A) ANTIPARKINSONIENELE DOPAMINERGICE cresc activitatea dopaminergică la nivelul SNC.

Sunt reprezentate de:
precursori ai dopaminei – levodopa,
medicamente care împiedică degradarea dopaminei – respectiv inhibitori ai COMT
(entecaponă, tolcaponă), inhibitori ai MAO (selegilină, rasagilină),
medicamente care cresc eliberarea de dopamină în sinapse (amantadină),
agoniști ai receptorilor dopaminergici D2 (bromocriptină).
** De menționat că dopamina nu poate fi utilizată deoarece nu străbate bariera hemato
encefalică, prin urmare nu ajunge în creier.
Levodopa este precursor al catecolaminelor (dopamină, adrenalină, noradrenalină). Este
transformată în dopamină la nivelul sinapselor periferice, sub acțiunea dopa decarboxilazei. Prin
urmare, doar o cantitate mică din levodopa administrată scapă procesului de biotransformare
periferică și pătrunde în creier, unde formează dopamină, responsabilă de efectul antiparkinsonian.
Din acest motiv, levodopa se asociază fie cu carbidopa, fie cu benserazida.
Carbidopa *i benserazida sunt catecolamine de sinteză care inhibă dopadecarboxilaza *i
ac,ionează numai periferic, netrecând prin bariera hematoencefalică. Asociate cu levodopa, cresc
disponibilitatea acesteia pentru sistemul nervos central, permi+ând reducerea dozei zilnice *i
diminuând frecven+a unor efecte nedorite: grea+ă, vomă, aritmii, hipotensiune posturală.
Asocierea levodopa benserzidă este cunoscută sub denumirea de Madopar. Proporția
optimă în care trebuie făcută această asociere este de 4/1 pentru levodopa (4 părți levodopa+1 parte
benserazidă). Exemplu: Madopar cp 200/50 mg – conțin 200 mg levodopa și 50 mg benserazidă.
Efectul se instalează în 2 3 săptămâni și este maxim după 2 luni. Pe durata tratamentului pot
să apară fenomene de tip ”on off” constând în alternarea unor perioade fără simptome (”on”) cu
perioade în care nu există răspuns terapeutic și apar simptome rigiditate și akinezie (perioade”off”).
Aceste fenomene sunt determinate fie de variații în absorbția medicamentelor, fie de scăderea
sensibilității receptorilor D2 din sistemul nigrostriat (desensibilizare). La aceste fenomene se adaugă
progresia naturală a bolii, pentru că distrugerea neuronilor din corpul striat continuă. Soluția ar fi
creșterea dozajului si ritmului de administrare zilnică sau asocierea altor antiparkinsoniene
Selegilina (selegos) și rasagilina inhibă ireversibil monoaminooxidaza B din creier, care se
găsește preponderent în corpul striat și inactivează dopamina. La doze uzuale nu inhibă MAO tipA,
deci nu afectează metabolismul catecolaminelor în periferie. Selegilina se poate administra singură în
primele stadii ale bolii. Pe măsură ce boala Parkinson progresează, este necesară asocierea cu
levodopa, căreia îi potențează efectul.
Bromocriptina este un compus asemănător chimic cu alcaloizii din secara cornută (secara
cornută sau ergotul este secară parazitată de o ciupercă; conține o serie de alcaloizi). Bromocriptina
stimulează direct receptorii dopaminergici D2 din corpul striat.
Amantadina (viregyt) este o substanță cu ac+iune antivirală (împotriva virusului gripal). Efectul
antiparkinsonian al acesteia s a evidențiat mai târziu si se realizează prin mai multe mecanisme: prin
eliberarea de dopamină din termina+iile nervoase ale tractului nigrostriat și prevenirea recaptării
aceteia, plus efect anticolinergic slab, plus blocarea receptorilor glutaminergici NMDA (receptori pt.
acidul glutamic). Amantadina în monoterapie are efect antiparkinsonian slab, care scade progresiv
după mai multe săptămâni de tratament.
B) ANTIPARKINSONIENELE ANTICOLINERGICE
Sunt substan+e care blochează receptori muscarinici cerbrali. Prin ac+iunea anticolinergică
centrală reduc hipertonia, tremorul și sialoreea.
Trihexifenidilul (romparkin) este anticolinergicul cu ac+iune predominant centrală, folosit în
parkinsonism. Se indică și pentru combaterea sindromului extrapiramidal provocat de neuroleptice.
Efectele nedorite se datorează ac+iunilor anticolinergice periferice de tip parasimpatolitic și sunt
reprezentate de: uscăciunea gurii (xerostomie), tulburări de vedere, tahicardie, tulburări de mic+iune,
constipa+ie, stări confuzive (mai ales la bătrâni). Este contraindicat la bolnavii cu glaucom *i adenom
de prostată.
C) MEDICAȚIE ADJUVANTĂ
Antidepresive triciclice – imipramina (antideprin) – pentru parkinsonieni care asociază
manifestări depresive;
unele beta blocante – propranolol, nadolol pentru combaterea tremorului.
8. Prescrieți un preparat cu efect antiparkinsonian
Dg. Boală Parkinson

Rp. Madopar cp 200/50 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte o jumătate de comprimat de 3 ori pe zi, cu 30 minute înainte de mese.
Discuție: Prescripția se adresează unui bolnav cu boală Parkinson, la care se administrează

tratament de întreținere.
Preparatul prescris există sub formă de comprimate care conțin 200 mg levodopa și 50 mg
benserazidă (prin urmare – raport de 4/1 pentru levodopa). Doza pe comprimat s a menționat sub
forma 200/50 mg (ca alterantivă s ar putea accepta cp 250 mg). Comprimatele se pot fragmenta în
sferturi sau jumătăți, după caz, fiind prevăzute cu ”linie de divizare în cruce”
Pentru stadiile inițiale, se începe de obicei cu ¼ comprimat de 3 4 ori pe zi, după care doza se
crește treptat, în funcție de răspunsul terapeutic. Doza prescrisă de noi este valabilă după ce s a
ajuns la un răspuns terapeutic convenabil.
Antiparkinsoniene implicații în medicina dentară

boala Parkinson afectează posibilitatea de a efectua periajul dentar – prin urmare scade
posibilitatea de a menține o igienă orală adecvată;
efectuarea tratamentelor stomatologice este îngreunată de boala Parkinson; se recomandă
ca tratamentul să se efectueze la 60 90 minute după medicație (levodopa); trebuie avut în vedere că
și levodopa poate determina diskinezii manifestate prin mișcări faciale, protruzii ale limbii, tulburări de
deglutiție și respirație.
antiparkinsonienele dopaminergice produc hipotensiune ortostatică, de care trebuie să se
țină cont la poziționarea pacientului pe durata tratamentului stomatologic.
trebuie avute în vedere interacțiunile medicamentoase dintre antiparkinsoniene și
medicametele utilizate în actul stomatologic.
ANALGEZICELE OPIOIDE
Analgezicele opioide sau opiaceele sunt substanțe care combat durerea.
Principalul reprezentant al acestei clase este morfina (principalul alcaloid din opiu) la care se
adaugă compuși sintetici înrudiți cu aceasta, respectiv petidină (mialgin), metadonă, fentanil,
tramadol.
9. Prescrieți morfină
Rp. Morfină fiole 20 mg (douăzeci miligrame)
Nr. III (trei)
D.s. inj. s.c., o fiolă la nevoie.
Discuție: Prescripția se adresează unui bolnav cu dureri postoperatorii intense.

Prescrierea rețetei trebuie să respecte regulile discutate la prescrierea substanțelor din
categoria toxice și stupefiante – adică prescrierea să se facă pe formular special numit ”formular
galben” și să se respecte dozele maxime.
S a prescris Morfină sub formă injectabilă – fiole de 20 mg.
Morfina este o substanță care are doză maximă – Doza maximă pentru o dată=20 mg; Doza
maximă pentru 24 ore = 60 mg.
Prin urmare, pacientul poate primi o dată cel mult o fiolă. În mod obișnuit, administrarea se
face injectabil subcutanat, în mod excepțional s ar putea injecta intravenos, cu prudență, și cu riscul
unor reacții adverse (greață, depresie respiratorie, hipotensiune, accidente cardiace grave, etc.).
Administrarea a fost indicată la nevoie (când apare durerea), într o afecțiune care nu are evoluție
îndelungată; ca urmare nu este necesară o cantitate mare de morfină, de aceea s au prescris 3 fiole.
Numărul de fiole se precizează obligatoriu în cifre și litere (pentru a evita o eventuală
modificare/falsificare a numărului). Dacă s ar fi prescris mai multe fiole (spre exemplu șase sau nouă),
după precizarea ”o fiolă la nevoie”, am fi făcut mențiunea ”a nu se depăși 3 fiole pe zi ” pentru că 3
fiole înseamnă 60 mg. Cum noi am prescris doar 3 fiole pe acestă rețetă, mențiunea nu și mai are
rostul.
Morfina este cel mai puternic analgesic cunoscut, fiind utilă în special in durerea cronică
(durere tonică). Asociază efect sedativ și efect anxiolitic intens. De obicei se administrează în dureri
cronice intense care nu au cedat la alte analgezice. Durerea fazică (acută) este mai puțin influențată.
Există totuși dureri acute intense care necesită administrare de morfină – durerile postoperatorii,
durerile din fracturi, durerea din infarctul acut de miocard și din colica renală.
Pentru durerea din colica renală este preferabil să se asocieze atropină (sau să se utilizeze
preparatul Morfină cu atropină fiole), deoarece atropina contracarează efectul spastic al morfinei pe
musculatura netedă. Pentru durerea dentară nu se administrează morfină. Nici în durerea reumatică
nu se admnistrează morfină, pentru că răspunsul la morfină este slab și riscul de dependență nu
justifică administrarea. Utilizarea morfinei necesită prudență pentru că, mai ales în administrarea
cronică, determină toxicomanie.
În afară de forma injectabilă (fiole), există preparate de morfină care se administrează oral –
comprimate cu eliberare imediată (sevredol) și comprimate retard (vendal). Comprimatele retard sunt
utile în tratamentul pe termen mediu al durerilor neoplazice și se administrează după anumite scheme
stabilite de regulă de medicul oncolog. În durerea neoplazică se mai poate recurge la utilizarea de
dispozitive numite pompe automate de perfuzie.
În plus, există preparate de opiu care conțin morfină, utilizate mai rar în prezent – e vorba de
Tinctura de opiu (conține morfină 1%) și de Pulberea de opiu (conține morfină 10%)
Mecanism de acțiune: morfina acționează ca agonist pe receptorii opioizi (se fixează pe
acești receptori și îi stimulează).
10. Prescrieți petidină

Dg. Colică renală
Rp. Mialgin fiole 100 mg (una sută miligrame)
Nr. III (trei).
D.s. inj. i.m., o fiolă la nevoie.
Discuție: Petidina este utilizată sub formă injectabilă sub denumirea comercială de mialgin.
Există sub formă de fiole a 100 mg.
Doza maximă pentru o dată = 100 mg; Doza maximă/24 ore = 300 mg.
Prescrierea se face în același mod ca la morfină, respectând aceleași reguli prescrierea să se
facă pe formular special numit ”formular galben” și să se respecte dozele maxime !!.
În colica renală, petidina este mai avantajoasă decât morfina pentru că nu produce spasm pe
muscualtura netedă.
Petidina are structură intermediară între morfină și atropină. Este mai puțin spastică pe
musculatura netedă, nu are efect constipant, nu modifică contracțiile uterine, produce midriază (spre
deosebire de morfină care produce mioză !!).
Alte substanțe înrudite cu morfina
Metadona – are efecte asemănătoare morfinei. Are însă timp de înjumătățire lung (35 ore) și
din acest motiv, în cazul în care administrarea se întrerupe brusc apare un sindrom de abstinență
mai lent și mai ușor de suportat. Din aceste considerente se utilizează pentru cura de dezintoxicare a
consumatorilor cronici de morfină și heroină.
** Sindromul de abstinență reprezintă o serie de manifestări care apar la întreruperea bruscă
a administrării îndelungate de morfină. De regulă sunt manifestări inverse față de efectele produse de
morfină, respectiv agitație, anxietate, midriază, tahipnee, creșteri ușoare ale tensiunii arteriale,
tahicardie, dureri generalizate, crampe abdominale, diaree; în forme severe se produce deshidratare,
hipotensiune arterială, colaps și deces. În cazul morfinei, sindromul de abstinență este sever și
periculos.
Fentanilul – se utilizează:
ca anestezic injectabil i.v. în neuroleptanalgezie (se administrează Fentanil +Droperidol) sau
în anestezia echlibrată (”balansată”);
pentru analgezie în durerile neoplazice. Pentru această indicație există sub 2 forme – sub
formă de plasturi (se aplicaă pe tegument într o zonă nepăroasă; eliberarea și absorbția substanței
se face lent, ca urmare plasturele se schimbă la 3 zile) și sub formă de comprimate pentru supt,
care se administrează sublingual la nevoie, dacă sub tratamentul cu plasturi apare o durere acută.
Tramadolul – este un compus sintetic care are efect analgezic moderat. Se utilizează în
administrare orală sau injectabilă, în tratamentul durerilor de intensitate medie, de diverse etiologii,
riscul de dependență fiind mic. Există preparate care asociază Tramadol cu Paracetamol avantajul
constă în faptul că cele 2 substanțe își potențează efectul. De precizat că Tramadolul se prescrie pe
rețetă obișnuită.
Codeina – este de fapt 3 metil morfină. Este alcaloid din opiu, dar în mod obișnuit se prepară
industrial pornind de la morfină. Are efect analgezic și antitusiv.
Ca antitusiv se va discuta la ”Medicația aparatului respirator”.
Ca analgezic – efectul este de intensitate medie. La doze uzuale și pe durată scurtă de timp nu
determină dependență.
Pentru efectul analgezic se poate administra singură – doze până la 30 50 mg o dată (mai mari
decât cele antitusive) sau se poate asocia (în doze mai mici – de 10 30 mg o dată) cu substanțe de
tipul Paracetamol, Ibuprofen, Aspirină. Pentru durerile dentare se recomandă acest tip de asociere.
Actualmente există un derivat numit dihidrocodeină, utilizat destul de frecvent.
Prescrierea codeinei se face pe un alt tip de formular – numit formular verde.
ANESTEZICE LOCALE
11. Prescrieți un anestezic local administrat injectabil
Dg. Extracție dentară
Rp. Xilină cu adrenalină fiole
Nr. II
D.s. inj. în infiltrații, câte o fiolă o dată, pentru anestezie în stomatologie.
S a prescris un preparat injectabil care reprezintă o asociere a unui anestezic local – lidocaina
(numită comercial xilină), cu Adrenalină (în doză mică) ca vasoconstrictor.
Preparatul numit ”Xilină cu adrenalină” există sub formă de fiole a 2ml, care conțin lidocaină
2% și adrenalină 1/200 000.
Reamintim că Adrenalina se poate asocia anestezicelor locale în doze cuprinse între 1/50 000
și 1/200 000; cu alte cuvinte, acest preparat are doza cea mai mică de Adrenalină. Întrucât nu mai
există un preparat care să asocieze aceste substanțe în alte doze, nu e nevoie să precizăm dozele
sau concentrațiile în dreptul ”cuvântului” fiolă, dar le reținem obligatoriu.
Prezentăm câteva date elementare despre Lidocaină:
Lidocaina este anestezic local cu structură amidică; are durată medie de acțiune și potență
medie; acționează (la fel ca toate anestezicele locale) prin inhibarea propagării impulsului nervos la
nivelul nervilor periferici ca urmare a scăderii permeabiltății membranare la ionii de Na.
asocierea Adrenalinei la Lidocaină determină: reducerea efectului vasodilatator al lidocainei;
creșterea intensității și duratei anesteziei locale; scăderea riscului de sângerare; scăderea toxicității
lidocainei.
Lidocaina se poate utiliza și singură în anestezia locală. Există sub formă de fiole cu volume și
concentrații diferite, respectiv:
soluție 1% fiole de 10 ml și 20 ml
soluție 2% fiole de 2 ml;
soluție 4% fiole de 4 ml.
L.p. Săptămâna 13 17.04.2020
RECEPTURĂ
ANALGEZICE, ANTIPIRETICE, ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS)
Analgezicele antipireticele antiinflamatoarele nesteroidiene se mai numesc pe scurt

antiinflamatoare nesteroidiene (prescurtat ca AINS).
Reprezintă o categorie foarte largă de medicamente, cu structuri chimice diferite. Aceste
substanțe se grupează în subclase sau familii chimice. Subclasele nu seamănă însă între ele ca
structură chimică, dar au același mecanism de acțiune și au efecte și reacții adverse asemănătoare.
Termenul ”nesteroidian” este necesar întrucât există o categorie de medicamente numită
antiinflamatoare steroidiene (glucocorticoizi) care au structură steroidiană ' A se vedea medicația
glucocorticoidă!
Mecanismul de acțiune constă în inhibarea ciclooxigenazei, cu scăderea consecutivă a
sintezei de prostaglandine și a sintezei tromboxanului.
Efectul antiinflamator și analgezic se explică prin scăderea sintezei de prostaglandine (PG) în
țesutul afectat, dar în unele cazuri este posibil să contribuie și inhibarea ciclooxigenazei (COX) de la
nivel central.
Efectul antipiretic se produce ca urmare a inhibării sintezei de prostaglandine (în special PGE2)
la nivelul hipotalamusului.
Actualmente este cunoscut faptul că cicloxigenaza (COX) există sub 2 izoforme – COX1 și
COX2.
COX1, numită enzimă constitutivă, există în multe țesuturi și determină sinteza de
prostaglandine cu rol fiziologic ' PG implicate în menținerea funcției renale; PG cu rol în protecția
mucoasei gastrice.
COX2 este o enzimă inductibilă, care se produce sub acțiunea unor citokine eliberate în
procesul inflamator sau în cadrul reacției febrile.
Cea mai mare parte a compușilor din clasa ”Analgezice, antipiretice, antiinflamatoare” inhibă
ambele tipuri de COX. Inhibarea COX2 explică efectul analgezic, antipiretic, antiinflamator, iar
inhibarea COX1 determină unele reacții adverse, comune dealtfel pentru compușii din această clasă.
În ultimii ani, s'au realizat și compuși care inhibă selectiv COX2. Aceștia constituie o clasă
numită inhibitoare selective ale COX2, numite generic coxibi, reprezentată de celecoxib
(celebrex), etoricoxib (arcoxia), parecoxib.
1. Prescrieți acid acetilsalicilic
Dg. Răceală comună

Rp. Acid acetilsalicilic cpr 500 mg
Nr. XX
D.s. intern câte un comprimat de 3 ori pe zi, după mese, desfăcut în apă.
Discuție: S'a prescris Acid acetilsalicilic în doză medie (1,5 g/zi) la un pacient care are
artralgii, mialgii, subfebră (simptome care apar în răceala comună). Administrarea trebuie făcută după
masă, pentru a evita reacțiile adverse digestive, inclusiv posibile sângerări gastrice. Este
recomandabil ca înainte de administrare comprimatele să fie desfăcute în puțină apă ' de regulă într'o
lingură cu apă (comprimatul se transformă în pulbere care se dispersează în apă, nu se dizolvă) sau
să se zdrobească în dinți.
Acidul acetilsalicilic este principalul reprezentat al clasei ”salicilați”. Frecvent este numit
”Aspirină”, termen care reprezintă de fapt o anumită denumire comercială (aparține firmei Bayer), dar
care este acceptată în general ca sinonim.
Efectul acidului acetilsalicilic diferă în funcție de doză:
' la doze medii – de 1 2 g pe zi – are efect analgezic și antipiretic;
' la doză mare – peste 3 g pe zi – are efect antiinflamator – principala utilizare ca
antiinflamator a fost reumatismul articular acut; actualmente acidul acetilsalicilic se utilizează foarte rar
ca antiinflamator întrucât au apărut alte preparate mai avantajoase;
' la doze mici – de 100 150 mg pe zi (excepțional 250'325 mg/zi) – are efect antiagregant
plachetar; din acest motiv se indică pe termen lung la pacienți cu patologie cardio'vasculară pentru
profilaxia trombozelor arteriale.
Pentru efectul analgezic, antipiretic, în mod obișnuit, se utilizează preparate sub formă de
comprimate a 500 mg. La noi în țară este preparatul numit Acid acetilsalicilic. Există și alte preparate
comerciale – spre exemplu – Aspirină (firma Bayer), cp de 500 mg. sau există preparate cu doze
similare sub formă de comprimate efervescente. În plus, există așa numitele ”preparate tamponate”
considerate mai puțin agresive pentru mucoasa gastrică (conțin gluconat de calciu sau carbonat de
calciu). Sunt comprimate care se înghit întregi.
Pentru efectul antiagregant plachetar s'au realizat comprimate cu doze mici – comprimate de
75 mg (Aspenter) sau cp de 100 mg. Ca alterantivă se poate recurge și la administrarea a ¼ (un sfert)
din comprimatul de 500 mg zilnic sau administrarea unui comprimat de 500 mg o dată la 2 sau la 3
zile. Detalii privind utilizarea Acidului acetilsalicilic ca antiagregant plachetar se vor prezenta la
”Medicația sângelui”.
2. Prescrieți metamizol
Dg. Colică biliară

Rp. Algocalmin fiole 1 g
Nr. V.
D.s. inj. i.m. câte o fiolă la nevoie.
Discuție: Prescripția se adresează unui bolnav cu colică biliară, preparatul având alături de
efectul analgezic și o moderată acțiune antispastică.
Metamizolul are denumirea comercială de Algocalmin. Există sub formă de comprimate a 500
mg și fiole a 1 g (gram). Pentru forma injectabilă, administrarea se face în mod obișnuit i.m, dar în
condiții speciale (de regulă în spital) se poate administra și i.v.
Metamizolul are îndeosebi efect analgezic și asociază moderat efect antispastic. Se
utilizează și ca antipiretic. Efectul antiinflamator este însă slab. Poate produce agranulocitoză, care
este o reacție adversă severă.
O întrebare frecventă este dacă fiolele nu pot fi administrate oral. O astfel de administrare este
posibilă, dar preparatul în sine este făcut pentru administrare injectabilă ' practic nu a fost realizat ca o
soluție buvabilă.
3. Prescrieți paracetamol
Dg. Răceală comună

Rp. Paracetamol cpr 500 mg
Nr. XX
D.s. intern câte 1 comprimat de 3 ori pe zi.
Discuție: Prescripția se adresează unui bolnav cu stare febrilă și cu mialgii – respectiv cu .

răceală comună.
Paracetamolul are efect analgezic si antipiretic. NU are efect antiinflamator.
Paracetamolul există în mod obișnuit sub formă de comprimate a 500 mg. Se poate administra
în doze care să ajungă până la 2,5 g/zi (respectiv 5 cp pe zi). Actualmente există și preparate care
asociază Paracetamol cu un antihistaminic anti'H1 și cu un vasoconstrictor de tip pseudoefedrină, cu
diverse denumiri – tip Paracetamol plus, Parcetamol sinus, etc. Astfel de preparate nu sunt
avantajoase la pacienți care asociază HTA sau afecțiuni cardiace, datorită efectului pseudoefedrinei.
În plus, există preparate de Paracetamol care se administrează în perfuzie venoasă (1 g/flacon) – în
cazul episoadelor febrile sau ca analgezic (de exemplu – postoperator).
Rămâne o alternativă de tratament pentru persoanele alergice la acid acetilsalicilic sau care nu
tolerează digestiv acidul acetilsalicilic.
4. Prescrieți diclofenac
Dg. Gonartroză bilaterală

Rp. Diclofenac dj 50 mg
Nr. XIV
D.s. intern, câte un comprimat de 2 ori pe zi, după mese.
Discuție: Obs. Rețeta se adreseaza unui pacient cu artroză a genunchiului (gonartroză) care
implică modificări degenerative peste care se suprapun fenomene inflamatorii.
Diclofenacul se utilizează în special ca antiinflamator.
Există foarte multe preparate care conțin Diclofenac, in diverse forme farmaceutice ' drajeuri,
capsule, comprimate retard, fiole cu soluție injectabilă, gel, unguent, etc. Noi am prescris drajeuri – în
ideea că este o rețetă parțial cunoscută de la capitolul ”Prescrierea formelor farmaceutice” ' unde s'a
prescris pentru un alt diagnostic ' A se revedea problema ”Prescrieți drajeuri”!.
Doza de Diclofenac pentru o zi este de 100'150 mg. Am ales să administrăm 100 mg/zi,
fracționat în 2 prize, respectiv 1 drajeu de 2 ori pe zi. La precizarea formei farmaceutice s'a folosit
prescurtarea dj. Cantitatea de Diclofenac prescrisă este de 14 drajeuri, ceea ce înseamnă 7 zile de
tratament. Administrarea se face după mese, pentru a evita reacțiile adverse digestive.
Lp. Săptămâna 16-20.03
(Farmacografie – reguli generale de prescriere a rețetei; părțile rețetei; Receptură
forme farmaceutice – partea 1)
FARMACOGRAFIE – REGULI GENERALE DE PRESCRIERE A REȚETEI;

PĂRȚILE REȚETEI
Farmacografia este domeniul farmacologiei care studiază rețeta și modul de prescriere a
medicamentelor pe rețetă.
Rețeta este o recomandare scrisă, privind tratamentul medicamentos al pacientului. Este
scrisă de regulă de către medic (în unele țări poate fi prescrisă și de personalul medical mediu) și se
adresează farmacistului. Este înmânată de medic pacientului, fiind necesară acestuia pentru
eliberarea medicamentelor din farmacie.
Pentru farmaciile care deservesc spitalele, medicamentele se prescriu și se eliberează pe baza
condicilor de medicamente, care se completează de către medici (actualmente în sistem electronic);
aceleași medicamente sunt menționate și în foaia de observație a bolnavului.
Rețeta reprezintă un document medical și totodată document medicolegal.
Reguli generale de prescriere a rețetei

- redactarea rețetei se face în limba oficială a unei țări (de regulă limba na țională); uneori se
utilizează și anumite prescurtări provenite din limba latină (acestea având o naumită semnificație);
- rețeta se redactează cu cerneală sau pix, citeț (lisibil), pe formulare tip, care au partea de sus
tipărită; nu se admit modificări, corecturi.
- redactarea se face de către medic, în prezența pacientului; nu se va redacta de către asistentă,
nu se va dicta acesteia;
- la stabilirea dozelor și cantităților de medicament prescris, este obligatorie respectarea dozelor
maxime;
- este obligatoriu ca în partea de jos a rețetei sau/și acolo unde se termină prescriera, să existe
data, semnătura și parafa medicului, ștampila unității medicale. Dacă este necesar ca prescrierea să
se continue și pe ”dosul rețetei”, în partea de jos a rețetei (vorbim de ”fa ța rețetei”) se va face
mențiunea ”VERTE” (provine din latină - ”întoarce” în traducere exactă), se va continua prescrierea
1
mediacamentelor pe ”spatele rețetei”, urmând ca acolo unde se termină propriu-zis prescierea să se
pună din nou data, semnătura și parafa medicului, ștampila unității medicale.
Părțile rețetei
Teoretic se descriu 4 părți ale rețetei: superscripție, inscripție, subscripție, instrucție.
SUPERSCRIPȚIA – este partea tipărită a rețetei; cuprinde date care privesc unitatea medicală în
care se prescrie (numele spitalului, cabinetului medical), date ale pacientului (nume, prenume, vârstă,
domiciliu), numărul din registru de consultații (sau, după caz, numărul fișei medicale, nunărul foii de
observație), diagnosticul. Completarea acestor date este obligatorie. Diagnosticul menționat pe rețetă
trebuie să fie complet și să justifice medicația prescrisă. Se acceptă să nu se completeze rubrica
diagnostic în 2 situații – dacă pacientul suferă de o boală gravă, cu prognostic nefavorabil sau dacă se
consideră că diagnosticul nu trebuie făcut public.
INSCRIPȚIA – este partea care cuprinde denumirea medicamentului; trebuie redactată pe un
singur rând; va începe totdeauna cu prescurtarea Rp.
Rp vine de la latinescul ”recipe” - în traducere - ”primește”. Este o formulă de politețe către
farmacist, de tipul ”primește te rog și onorează rețeta mea”.
Pentru preparatele industriale, inscripția cuprinde: prescurtarea Rp, numele medicamentului (de
regulă denumirea comercială sau uneori denumirea comună internațională). Numele medicamentului
sau substanței medicamentoase se scrie cu literă mare. Nu se acceptă formule chimice, simboluri
chimice (nu scriem Clorură de K), prescurtări; nu se acceptă denumiri populare. În principiu,
prescurtările pot pot crea confuzii grave
Pentru forma farmaceutică se pot utiliza anumite prescurtari, cum ar fi:
- pentru comprimat – cp sau cpr;
- pentru capsulă – cps;
- pentru drajeu – dj.
Pentru preparatele magistrale - inscripția este adesea mai complexă – în principiu cuprinde
numele substanțelor medicamentoase - dacă sunt mai multe substanțe pentru același preparat se scriu
una sub alta, iar în dreptul fiecărei substanțe se scriu cantitațile corespunzătoare, în grame (se va detalia
la prescrierea formelor farmaceutice).
2
Exemplu – inscripție pentru preparat tipizat:
Rp Paracetamol cpr 500 mg
…..........................................
….........................................
SUBSCRIPȚIA – este partea rețetei care se adresează farmacistului. Se redactează pe rândul
care urmează inscripției. Ea poate să cuprindă (după caz) cantitatea de medicament – precizată
topdeauna cu cifre romane - sau unele prescurtări provenite din limba latină. Prescurtările din limba
latină se folosesc pentru unele preparate magistrale și au anumite semnificații.
Exemplu:
- m.f. - vine din latină de la ”misce fiat” - în traducere - ”amestecă să fie” - se folosește ca m.f.
pulbere, m. f. unguent, etc.
- f. as. - vine de la ”faci asemenea” sau ”faci asimilis” - în traducere - ”fă la fel” - folosit ca
”f.as. Nr. ..”
- există situații în care subscripția poate lipsi pentru că se subânțelege.
Exemplu de subscripție în cazul prepratului Paracetamol - se prescriu 20 comprimate
Paracetamol, numărul se precizează cu cifre romane și reprezintă cantiatate de Paracetamol care se va
elibera de farmacie)
Rp Paracetamol cpr 500 mg
Nr. XX
…...................................
INSTRUCȚIA – este partea rețetei care se adresează în principiu pacientului sau unei persoane
calificate ce urmează să administreze tratamentul.
Începe cu prescurtarea D.s. - provenită din latină de la ”detur et signature” - ce se poate traduce
ca ”dă și semnează” sau ”dă și asumă-ți răspunderea”. După D.s. se trec o serie de date referitoare la
administrarea respectivului medicament. În principiu instrucția trebuie să fie scrisă detaliat, pe în țelesul
pacientului, fără prescurtări.
Datele din instrucție se menționează într-o anumită ordine – respectiv: D.s., calea de
administrare, locul administrării (dacă e cazul), doza pentru o dată (precizată ca număr de comprimate,
capsule, fiole, alteori linguri, lingurițe, picături etc), ritmul de administrare, alte precizări de tipul
înainte de masă, după masă, dizolvat în apă, etc.
3
Exemplu de instrucție în cazul prepratului Paracetamol:
Rp/Paracetamol cpr 500 mg
Nr. XX
În instrucție, nu se prescurtează comprimat la cp sau cpr; nu se acceptă precizări de
tipul”1cpx3/zi sau ”3 comprimate pe zi” (ar putea să le administreze pe toate 3 o dată); nu se acceptă
formulări de tipul ”după avizul medicului”.
Dacă pe o rețetă se prescriu mai multe medicamente, superscrip ția rămâne comună și fiecare
medicament va avea inscripție, subscripție, instrucție; se va face însă o ”numerotare a prescurtărilor Rp.
Exemplu:
Rp1/ Paracetamol cpr 500 mg
Nr. XX
Rp2/ Amoxicilină cps 500 mg

Nr. XX
Ds. intern, căte o capsulă la 8 ore
Sau se mai poate scrie astfel:

Rp/
1. Paracetamol cpr 500 mg
Nr. XX
2. Amoxicilină cps 500 mg

Nr. XX
Ds. intern, căte o capsulă la 8 ore
Prescrierea substanțelor din categoria toxice și stupefiante (morfină și substanțe înrudite)

implică respectarea următoarelor reguli:
- prescierea se va face pe formular special de tip ”formular galben” - redactat în 4 exemplare;
- precizarea cantităților se va face în cifre și litere;
- se vor respecta dozele maxime.
Actualmente putem discuta și despre alte tipuri de rețete – rețete prescrise pe formular special
4
de tip ”formular verde” pentru anumite prepate (barbiturice, benzodiazepine, codeină), rețeta prescrisă
în sistem electronic – pentru medicamentele compensate.
PRESCRIEREA FORMELOR FARMACEUTICE – PARTEA 1
1. Prescrieți o pulbere nedozată nedivizată

Dg. Ulcer duodenal
Rp/ Bicarbonat de sodiu
Oxid de magneziu aa 10 g
Carbonat de calciu 30 g
m.f. pulbere
D.s. intern, câte o linguriță la o oră după mesele principale și la nevoie
S-a prescris o pulbere nedozată nedivizată, preparat magaistral pentru un pacient cu ulcer.
Cantitatea de pulbere este de ordinul zecilor de grame. Pentru a fi utilă în ulcer alegem să
conțină substanțe cu efect antiacid.
Aceste substanțe sunt:
- Bicarbonatul de sodiu – antiacid alcalinizant- se prescrie în cantitate de 10 g.
- Oxidul de magneziu – antiacid neutralizant, care determină însă accelerarea tranzitului
intestinal, putând determina diaree – se prescrie în cantitate de 10 g.
- Carbonatul de calciu – tot antiacid neutralizant, care determină însă constipație. Pentru a nu se
modifica tranzitul intestinal, este necesar să existe un raport de 1/3 între oxidul de magneziu și
carboatul de calciu. Prin urmare – cantitatea care se prescrie e bine să fie de 30 g. Dacă pacientul are
diaree, se va scădea cantitatea de oxid de magneziu sau se va renunța la el.
Cele trei substanțe se scriu una sub alta, iar în dreapta se trec cantitățile corespunzătoare, în
grame. Întrucât Bicarbonatul de sodiu și Oxidul de magneziu se prescriu în cantită ți egale, notarea se
face intr-un mod special – se trece în dreptul celei de-a doua substan țe (oxidul de magneziu)
prescurtare aa urmată de cantitate (10 g). Prescurtarea ”aa” provine din latină de la ”ana aegales
partes” - în traducere ”în aceleași părți egale”, iar în limbajul uzual ”ana parte” sau ”în părți egale”.
Notația ”aa” se poate utiliza atunci când două sau mai multe substanțe sunt scrise una sub cealaltă și se
prescriu în cantități egale. Se poate trage eventual o linie verticală sau puțin oblică în dreptul
respectivelor substanțe.
5
ATENȚIE! - Inscripția în acest caz este
Rp/ Bicarbonat de sodiu
Oxid de magneziu aa 10 g
Carbonat de calciu 30 g
În subscripție se folosește prescurtarea m.f. (amestecă să fie). Subscripția ar putea chiar să
lipsească în acest caz, deoarece se subânțelege (din 3 pulberi rezulta practic tot o pulbere).
Administrarea se face oral, cu lingurița (unitate de măsură aproximativă), la o oră după masă,
deoarece durerea din ulcer se calmează la ingestie de alimente și reapare la 1-2 ore după masă.
2. Prescrieți o pulbere divizată în pachete
Dg. Constipație ocazională

Rp/ Sulfat de magneziu 15 g
pentru un pachet
f.as. nr. III
D.s. intern, câte un pachet dizolvat într-un pahar cu apă, seara la culcare
S-a prescris o pulbere divizată în pachete, care conține un purgativ osmotic, respectiv sulfat de
magneziu. Acesta se poate administra în constipație ocazională, dar nu este avantajos în constipația
cronică. Doza la care are efect purgativ este de 15 g (grame!) o dată. Prin urmare, 15 g va fi doza
pentru un pachet. La doză de 5 g o dată are efect colecistokinetic.
În subscripție s-a folosit mențiunea f.as. (fă la fel); s-a prescris un număr mic de pachete pentru
că adminsitrarea e ocazională. Administrarea se face seara, după dizolvare într-un pahar cu apă (efectul
se va produce în decursul nopții).
3. Prescrieți capsule operculate

Dg. Abces parodontal
Rp/ Amoxicilină cps 500 mg
Nr. XX
D. s. intern, câte o capsulă la 8 ore
Capsulele operculate se prepară în industrie.

Amoxicilina este o penicilină cu spectru larg, care se indică și în infecții orodentare. Are efect
bactericid și acționează prin inhibarea sintezei peretelui bacterian. Se administrează de obicei în doze
de 500 mg (1 capsulă) la 8 ore. Durata tratamentului într-o infec ție este de minim 5 zile. Pe această
rețetă s-au prescris 20 capsule, ceea ce înseamnă o durată de tratament de aproxiamtiv 7 zile. De
6
menționat că s-a utilzat prescurtarea adecvată pentru capsulă, respectiv cps.
4. Prescrieți comprimate
Dg. Hipertensiune arterială

Rp/ Propranolol cp (cpr) 40 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte 1 comprimat de 2 ori pe zi, sub controlul tensiunii arteriale.
Comprimatele sunt forme farmaceutice industriale sau tipizate.

Propranoloul este un β blocant neselectiv, adică blochează receptorii adrenergici β1 și β2. Prin
blocarea receptorilor β1 are efect antihipertensiv (scade secreția de renină), efect antianginos și
antiaritmic. Există sub formă de comprimate a 10 mg (doză mică, se folose ște rar) și a 40 mg (se
folosește curent). Se administrează în 2-3 prize pe zi.
În rețetă s-a prescris Propranolol ca antihipertensiv în doză relativ mică, care se poate crește
dacă valorile tensionale nu regresează. Cantitate este menționată ca flacon, care conține un număr de 50
comprimate.
5. Prescrieți drajeuri
Dg. Nevralgie intercostală dreaptă
Rp/ Diclofenac dj 50 mg
Nr. XV
D. s. intern, câte un drajeu de 2 ori pe zi, după mese
S-a prescris Diclofenac sub formă de drajeuri a 50 mg.

Drajeurile sunt forme fatrmaceutice industriale.
Diclofenacul este antiinflamator nesteroidian. Acționează prin inhibarea ciclooxigenaziei
(COX), cu scăderea sintezei prostagalndinelor. Doza de diclofenac pentru o zi este de 100-150 mg. Am
ales să administrăm 100 mg/zi, fracționat în 2 prize, respectiv 1 drajeu de 2 ori pe zi. La pecizarea
formei farmaceutice s-a folosit prescurtarea dj.
Cantitatea de diclofenac prescrisă este de 14 zile, ceea ce înseamnă 7 zile de tratament.
7
6. Prescrieți supozitoare
Se prescriu supozitoare în 2 variante – respectiv preparat tipizat și preparat magistral
a). preparat tipizat
Dg. Sindrom dispeptic
Rp/ Emetiral supozitoare 25 mg
Nr. VI
D.s. xtern, intrarectal, câte un supozitor de 3 ori pe zi
Emetiral este un preparat comercial sub formă de supozitoare sau de comprimate filmate.
Substanța activă este Proclorperazina. Are rol antivomitiv (antiemetic) adică înlătură grea ța și
vărsăturile. Acționează prin inhibarea receptorilor dopaminergici (D2) și muscarinici (M1) din SNC.
Există supozitoare de 5 mg (doză mică, utilizate mai rar) și de 25 mg. S-au prescris cele de 25
mg. Cantiatea prescrisă (numărul de supozitoare) este mic pentru că nu este un tratament de durată. Se
precizeză în instrucție că administrarea se face extern (calea de administrare), intrarectal (locul
admnistrării)
b) preparat magistral
Dg. Colică renală stângă

Rp/ Papaverină clorhidrică 0,08 g
Extract de beladonă
Fenobarbital aa 0,02 g
Excipient q.s.
pentru ujn supozitor
f.as. Nr. X
D.s. extern, intrarectal, câte un supozitor la nevoie
S-au prescris supozitoare preaprat magistral care să conțină substanțe antispastice, utile în colica
renală. S-a adaugat Fenobarbital în doză mică, cu efect sedativ. Precizarea ( și utilizarea) excipientului
este obligatorie (altfel nu se poate prepara supozitor). De menționat că un supozitor con ține practic
doza pentru o dată din fiecare substanță.
Papaverina folosită ca Papaverină clorhidrică (sub formă de sare pentru că este alcaloid) este
antispastic musculotrop. Acționează direct pe musculatura netedă. Se poate prescrie în doze de 60-100
mg pentru o dată. Alegem doza de 80 mg o dată, adică 0,08 g.
Atropina este antispastic neurotrop (blochează receptorii muscarinici). Într-un astfel de preparat
se utilizează ca Extract de beladonă. Extractul de beladonă conține atropină 1,5%. Ne propunem să
8
administrăm 0,3 mg atropină o dată. Se calculează în ce cantitate de Extract de beladonă se găsesc 0,3
mg Atropină, folosind ”regula de trei simplă”
100 mg Extract de beladonă..................................1,5 mg Atropină
x mg Extract de beladonă...................................0,3 mg Atropină
x= 0,3x100/1,5= 1x100/5= 20 mg Atropină= 0,02 g Atropină
Fenobarbitalul se administrează în doză de 20 mg, respectiv 0,02 g o dată. La această doză are
efect sedativ. Rolul său în acest preparat este adjuvant, pentru că în colica renală pacientul este agitat,
deoarece durerea este intensă și nu există poziție antalgică. Se folosește notarea aa (ana parte) pentru
Extractul de beladonă și Fenobarbital, întrucât sunt în cantități egale. (0,02 g)
Pentru excipient se folosește notarea Excipient q.s. Excipientul se menționează totdeauna pe
ultimul loc, întrucât este substanță ajutătoare. Notarea q.s. este prescurtare de la expresia ”quantum
satiss”, din latină. Semnificația acesteia este ”cât trebuie” sau, în acest caz, ”cât trebuie și ceea ce
trebuie” (pentru că de fapt nu denumim excipientul, urmând ca farmacistul să aleagă excipientul cel
mai potrivit.
Se precizează în instrucție că administrarea se face extern (calea de administrare), intrarectal
(locul admnistrării)
9
Lp. Săptămâna 23-27.03
(Receptură forme farmaceutice – partea 2)
RECEPTURĂ FORME FARMACEUTICE – CONTINUARE
7. Prescrieți un unguent
Se prescrie unguent preparat tipizat – varainta de unguent cremă - la punctul a) și un unguent-
pastă (pastă) - preparat magistral la punctul b).
a) preparat tipizat
Dg. Dermatită alergică
Rp/ Flucinolon N cremă
Nr. I tub
D.s. extern, pe tegumente, în zona afectată, în strat subțire, de 2 ori pe zi.
Explicații
Preparatul prescris se numește Flucinolon N – conține un glucocorticoid (Fluocinolon) care se
admnistrează doar local și un antibiotic numit Neomicină care se admnistrează și el excluxiv local.
Fluocinolonul are efect antiinflamator antialergic. Întrucât leziunile cutanate s-ar putea
suprainfecta (mai ales că glucocorticizii favorizează infecțiile), se poate asocia un glucocorticoid cu un
antibiotic care se poate aplica local, ca în cazul acestui preparat.
Administrarea se face extern (calea de administrare), pe tegumente (locul administrării), desigur
doar în regiunea afectată. Este foarte important să se menționeze și să se administreze în strat subțire,
pentru că administrarea în cantități mari, mai ales dacă este și pe o suprafață extinsă care are leziuni
cutante, favorizează absorbția substanțelor medicamentoase.
b) unguent-pastă
Dg. Cheilită acută
Rp/ Talc
Oxid de zinc
Lanolină
Vaselină aa 10 g
m. f. unguent
D.s. extern, pe tegumente, în regiunea afectată. de 2 ori pezi
1
Explicații
S-a prescris un unguent-pastă (pastă) – preparat magistral, cu efect protector și emolient.
Baza de unguent este reprezentată de Lanolină și Vaselină (se pun de regulă în cantități egale).
În mod particular, pentru acest unguent pescrierea se face în cantități egale pentru toate
componentele, adică ”ana parte” 10g, respectiv câte 10 grame din fiecare. Cantitatea totală de unguent
este de 40 de grame.
Conform definiției, unguentul pastă trebuie să conțină pulbere într-un procent mai mare de 25%.
În acest caz, pulberea este reprezentată de Talc și de Oxidul de zinc, care reprezintă împreună
un procent de 50%.
8. Prescrieți o soluție apoasă pentru uz intern administrată în picături
S-au prescris 2 variante de ”soluție apoasă pentru uz intern administrată în picături”

respectiv variantă magistrală și variantă tipizată
a) preparat magistral
Dg. Ulcer duodenal – perioadă dureroasă
Rp/ Atropină sulfurică 0,02 g
Apă distilată ad 20 g
D.s. intern, câte 10 picături de 3 ori pe zi, înainte de mese, iar seara la culcare
20 de de picături
Explicații
S-a prescris ”soluție apoasă pentru uz intern administrată în picături”, care conține Atropină (se
utilizează ca atropină sulfurică pentru că este alcaloid).
Atropina este antisecretor gastric și antispastic – de aceea se administrează la un pacient cu
ulcer.
Conform definiției această formă farmaceutică se prescrie în cantități mici, de ordinul 10g, 20 g,
30 g, excepțional pot fi 50 g. Administrarea se face oral – pe rețetă se predcizează intern. Alegem să
prescriem o camntitate de 20 g – ceea ce se notează pe re țetă ca ad. 20 g. Mențiunea ad însemnă ”până
la....”
Concentrația unei astfel de soluții trebuie saă fie 1%0 (unu la mie). Trebuie să calculăm care este
cantitatea de atropină necesară.
2
1000 g. soluție …...........................................1g. Atropină
20 g soluție.................................................x g Atropină
x= 20x1/1000 = 2/100 = 0,02 g Atropină
Ne propunem ca doza de atropină pentru o dată să fie 0,5 mg. Vom administra această doză de 3
ori pe zi., iar seara la culcare o doză dublă de 1 mg . Trebuie să calculăm în câte picături din această
soluție dse regăsesc 0,5 mg și respectiv 1 mg, pentru că de fapt pacientul prime ște doza pentru o dată
într-un număr de picături din soluție.
Fiind soluție apoasă – 1 g soluție se împarte în 20 picături.
Dacă vom știi câtă atropină este într-un gram de soluție, vom știi practic câtă atropină este în 20
d epicături. Calculăm acest lucru
1000 g. soluție …...........................................1g. Atropină
1 g. soluție …................................................x g. Atropină
x= 1x1/1000 = 0,001 g = 1 mg.
Prin urmare – 1 g de soluție = 20 picături care conțin 1 mg de aptropină.
Doza de 0,5 mg Atropină pe care ne-am propus-o se va regăsi în 10 picături.
Prin urmare se vor administra câte 10 picături de 3 ori pe zi, înainte de mese, iar seara la culcare
20 de de picături
a) preparat tipizat
Dg. Agitatie pe fond psihotic
Rp/ Haloperidol solutie

Nr. I flacon
D.s. intern, câte 10 picături de 4 ori pe zi
Explicații
Obs. - Haloperidolul face parte din clasa neuroleptice. Diminuă sau înlatură simptomele din
bolile psihice (agitație, halucinații, etc.). Un gram de soluție se împarte în 20 de picături și conține 2
mg. Doza uzuală, în tratamentul de întreținere, poate varia între 1 si 4 mg/zi, fracționat în 3-4 prize pe
zi.
Alegem doza zilnică de 4 mg - adică 2 grame de soluție, respectiv 40 picaturi pe zi, pe care le
administrăm fracționat, câte 10 picaturi de 4 ori pe zi.
3
9. Prescrieți un sirop
Dg. Bronșită acută
Rp/ Sirop expectorant
Nr. I flacon
D.s. intern, câte o lingură de 3 ori pe zi
Explicații
Este un sirop tipizat; conține ”extract pectoral fluid” (20g), clorură de amoniu (doză mică – 500
mg la 100 g sirop); se pot administra 3 – 5 linguri pe zi. Am ales să adminstrăm câte o ligură de 3 ori pe
zi. De menționat că în bronșita acută există tuse productivă (tuse cu expectorație) și că trebuie
admistrate substanțe cu efect expectorant.
10. Prescrieți o poțiune

Rp/ Iodură de potasiu
Clorură de amoniu aa 2 g
Sirop 30 g
Apă distilată ad 150 g
D. s. intern, câte o lingură de 3 ori pe zi
Explicații
Po'iunea nu se poate prepara decât in farmacie, ca preparat magistral. În acest exemplu s-a
prescris o poțiune care conține 2 substanțe cu efect expectorant - Iodura de potasiu și Clorura de
amoniu (sunt expectorante secretostimulante).
Cantitatea prescrisa (150 g) este calcualtă astfel încât sa ajungă 3 zile.
Calculul pornește de la faptul că se administrează 1 lingură (15 g poțiune) de 3 ori pe zi, adică 3
linguri pe zi, respectiv 9 linguri în 3 zile – se va rotunji la 10 linguri (pentru ușurin ța calculelor,
cântăririi, etc.).
10 lingurix15 g/lingură = 150 g poțiune. Se notează pe rețetă ca ad 150 g. Reamintim că ad
înseamnă ”până la...”
Conform definiției poțiunii, aceasta trebuie sa conțină sirop 20% si apă distilată ca vehicul (este
soluție apoasă zaharată !). 20% din 150 g înseamnă 30 g. sirop.
Iodura de potasiu și Clorura de amoniu pot fi utilizate în doze cuprinse între 200-600 mg pt. o
dată, la fiecare din ele. De regulă se alege aceeași doză – spre exemplu 200 mg (0,2 g) din fiecare.
Poțiunea prescrisă include 10 doze din fiecare substanță (nr. de doze este egal cu numărul de linguri).
Ca urmare 0,2 g x10 doze = 2 g de iodura de potasiu și 2 g de clorură de amoniu – adică substanțele vor
fi în cantități egale, a câte 2 grame fiecare. Acest lucru se precizeaza pe rețetă, folosind notația "aa 2g”
4
** "aa" este prescurtarea de la expresia latinească ``ana parte``, adică "în părți egale" sau "în
aceleași părți egale".
11. Prescrieți un colir

Dg. Glaucom cronic bilateral
Rp/ Apicarpin 2% colir
Nr. I flacon
D.s. extern, în fiecare sac conjunctival, câte 2 picături de 4 ori pe zi
Explicații
Pilocarpina este parasimpatolitic. Se administrează sub formă de colir (picături oftalmice) în
glaucom. Detemină scăderea presiunii intraoculare. Se poate utiliza în principiu în concentra ții ce
variază între 0,5% și 4%. Frecvent se utilizează concentrația de 2%.
Apicarpin –esteun colir preparat tipizat. Există în concentrații de 2% și 4%. Am prescris
concentrația de 2%.
Administrarea se face extern, în fiecare sac conjunctival, câte 2 picături o dată. Se administrează
de minim 4 ori pe zi, deoarece are durată de acțiune scurtă.
12. Prescrieți o soluție injectabilă în fiole
Dg. Astm bronșic în criză

Rp/ Adrenalină fiole 1 mg
Nr. III
D.s. inj., s.c., câte o jumătate de fiolă la nevoie, sub control medical
Explicații
Adrenalina este simpatomimetic cu spectru larg (stimulează receptorii α, β1, β2 adrenergici). Nu
se administrează oral deoarece se inactivează în tubul digestiv. În mod obișnuit se administrează
injectabil subcutanat.
Pentru administrarea injectabilă se acceptă pe rețetă prescurtări de tipul inj. (pentru injectabil),
s.c. (pentru subcutan), i.m. (pentru intramuscular), i.v. (pentru intravenos). Se consideră că o astfel de
instrucție este adresată unui cadru medical care administrează tratamentul și din acest motiv sunt
acceptate prescurtările.
Se administrează ½ fiolă. - maxim 1 fiolă o dată. Se poate repta la cel pu țin 30 minute dacă este
cazul (are durată scurtă de acțiune).
5
13. Prescrieți un preparat sub formă de aerosoli
a). aerosoli cu administrare inhalatorie

Dg. Astm bronșic
Rp/ Ventolin aerosoli la flacon presurizat dozat

Nr. I flacon
D.s inhalator, câte 2 pufuri la nevoie, maximum 6 pufuri pe zi
Explicații
Ventolin este un preaprat tipizat care conține ca substanță activă Salbutamolul Acesta este un
simpatomimetic β2, determinând astfel bronhodilatație. Forma faramceutică este falcon presurizat
dozat. Administrarea se face inhalator. Cantitatea de aerosol administrată la o inhalație se numește puf
și conține o doză adecvată de salbutamol. Se recomadă să nu se depășească 8 pufuri pe zi (din pruden ță
noi am limitat la 6 ppufuri pe zi) deoarece administrarea în exces determină scăderea sensibilită ții
recepătorilor β2 la agonist, mergând până la lipsa efectului bronhodialtator.
b) aerosoli cu administrare locală

Dg. Stomatită
Rp/ Hexoral aerosoli (0,2%)
Nr. I flacon
D.s. extern, se pulverizează la nivelul cavității bucale, după mese, de 2 ori pe zi.
Explicații
Preparatul conține ca substanță activă Hexetidină, cu efect local. Se pulverizează la nivelul
cavitații bucale sau/și faringelui. Pulverizarea se face după mese, astfel încât după administrare să nu
consume alimente sau lichide timp de 30 minute-1 oră.
Se poate pulveriza de 2 ori pe zi, la nevoie până la 5-10 ori pezi.
14. Prescrieți un preparat din grupa substanțelor toxice și stupefiante
Dg. Dureri post-opertorii

Rp/ Morfină sulfurică fiole 20 mg (douăzeci miligrame)
Nr. III (trei)
D.s. inj. s.c. câte o fiolă la nevoie
6
Explicații
Prescrierea se face pe formular special, destinat prescrierii acestui tip de substante, numit
``formular galben``, redactat in 4 exemplare (pacientului i se vor înmâna 3 exemplare)
Este obligatorie respectarea dozelor maxime, iar cantitățile se vor preciza in cifre și litere.
Morfina este un analgezic cu mecanism de acțiune central, din clasa opoide. Determină
dependență.
Există sub formă de fiole care conțin 20 mg morfină sau sub formă de comprimate cu doze
diverse. Am ales să prescriem forma injectabilă. În mod uzual se injectează subcutant.
Doza maximă pentru o dată este de 20 mg, doza maximă pe 24 de ore este de 60 mg.
15. Prescrieți un preparat utilizat în tratamentul unor afecțiuni ale cavității bucale
Dg. Stomatită aftoasă

Rp/ Nistatin 5 000 000 UI
Neomicină
Metronidazol
Borax aa 1 g
Glicerină ad 50 g
D.s. extern, pentru badijonarea mucoasei bucale, de 3 ori pe zi, după mese.
Explicații
Este un preaprat magistral sub formă de soluție glicerinataă (vehiculul este glicerina)
Cantitatea totală de soluție glicerinată este de 50 g. - s-a menționat ca ad. 50 g.
Conține substanțe cu efect local reprezentate de:
- Nistatin – care este un antimicotic; trebuie prescrisă în concentra ție de 100 000 UI (se
dozează în unități internaționale) la 1 gram de preparat; prin urmare pentru 50 g preparat sunt necesare
5 000 000 UI
- Neomicina – antibiotic cu administrare locală se prescrie în concentrație de 2 %
- Metronidazolul – chimioterapic antimicrobian și antiaprazitar care are efect și pe
germenii anaerobi se prescrie tot în concentrație de 2 %
- Boraxul – antiseptic se prescrie tot în concentrație de 2 %
Pentru ultimele 3 substanțe, cantitatea este aceeași, întrucât se prescriu în aceeași concentra ție –
pentru 50 g preparat va rezulta 1 g din fiecare. Se precizează pe rețetă ca aa 1g.
Administrarea se face la nivelul mucoasei bucale, prin aplicare de tip badijonare (se aplică un
strat pe mucoasă, de regulă cu un tampon).
7
L.p. Săptămâna 25 – 29.05.2020
RECEPTURĂ
ANTIBIOTICE ȘI CHIMIOTERAPICE – partea 1
Frecvent se folosește termenul de chimioterapice antimicrobiene, care de fapt sunt

reprezentate de:
0 CHIMIOTERAPICE ANTIBACTERIENE
0 CHIMIOTERAPICE ANTIFUNGICE
0 CHIMIOTERAPICE ANTIVIRALE
0 ANTIPARAZITARE
La acestea se adaugă ANTISEPTICE ȘI DEZINFECTANTE caracterizate prin acțiune
neselectivă, fiind posibilă distrugerea nu numai a microbilor ci și a celulelor umane.
CHIMIOTERAPICELE ANTIBACTERIENE
Sunt împăr ite oarecum artificial în antibiotice i chimioterapice de sinteză. Antibioticele
sunt substan e de origine naturală, produse de microorganisme mucegaiuri, bacterii.
Chimioterapicele de sinteză sunt produse pe cale sintetică.
Actualmente, clasificarea nu mai are valoare absolută întrucât unele antibiotice se pot ob ine
sintetic – exemplu Cloramfenicolul.
Pentru orice clasă sau compus din categoria antibiotice chimioterapice se impune cunoașterea
următoarelor aspecte:
efectul antimicrobian (acțiunea antimicrobiană);
spectrul antimicrobian;
mecanismul de acțiune.
Efectul antimicrobian poate fi de tip bactericid sau bacteriostatic.
Efectul bactericid poate fi la rândul său de două feluri: efect bactericid absolut (dacă germenii
sunt influen a i pe toată durata ciclului celular – exemplu – aminoglicozidele, polimixinele) sau efect
bactericid degenerativ (dacă medicamentul ac ionează numai în faza de multiplicare celulară –
exemplu – penicilinele, cefalosporinele).
Efectul bacteriostatic constă în inhibarea multiplicării germenilor, care ulterior pot fi omorâ i
prin interven ia mecanismelor de apărare ale organismului (tetraciclinele, clormafenicolul, lincomicina,
clindamicina).
Această clasificare este făcută în funcție de efectul pe care un antibiotic îl are la doze
obișnuite, utilizate terapeutic.
Spectrul antimicrobian – reprezintă totalitatea microorganismelor pe care acționează un
antibiotic.
Există următoarele tipuri de spectru antimicrobian:
spectru îngust de tip penicilinic cuprinde coci gram pozitivi (streptococ, pneumococ,
unele tulpini de stafilococ – cu mențiunea că cele mai multe sunt rezistente întrucât secretă
penicilinază), coci gram negativi (meningococ, gonococ), bacil gram pozitivi (bacilul antraxului,
clostridii inclusiv anaerobi, bacilul difteric), spirochete (Treponema pallidum), leptospire, etc.
Exemplu – benzilpenicilina (Penicilina G).
spectru îngust de tip streptomicinic – cuprinde bacilii gram negativi (Klebsiella, E. Coli,
Salmonella, Schigella, Haemophillus influenzae, etc.), dar i coci gram pozitivi.
Exemplu streptomicina sau alte aminoglicozide.
spectru larg – cuprinde cocii gram pozitivi, coci gram negativi, bacilii gram pozitivi, bacilii
gram negativi, spirochete, forme microbiene de tranziție (rickettsii, mycoplasme, chlamidii)
Exemplu tetracicline, cloramfenicol, sulfamide.
Datorită spectrului larg, astfel de antibiotice se recomandă în infec ii polimicrobiene sau ca
tratament ini ial în infec ii grave cu germeni nepreciza i. Pot determina însă fenomene de dismicrobism
i pot favoriza apari ia rezisten ei microbiene.
Mecanismul de acțiune – se va preciza la fiecare clasă și/sau compus din categoria
antibiotice chimioterapice antimicrobiene.
ANTIBIOTICE
I. CLASA BETA0LACTAMINE
Betalactaminele sunt antibiotice care conțin în moleculă un inel beta lactamic și o legătură
beta lactamică.
Include 6 subclase de antibiotice
PENICILINE – conțin în moleculă acidul 6 amino penicilanic;
CEFALOSPORINE conțin în moleculă acidul cefalosporanic;
CARBAPENEMI – imipenem, meropenem – sunt antibiotice de rezervă.
MONOBACTAMI – sunt antibiotice de rezervă
TRIBACTAMI sunt antibiotice de rezervă
INHIBITORI DE BETALACTAMAZĂ
PENICILINELE numite și ”penami” sunt reprezentate de:
BENZILPENICILINĂ (penicilină G)
DERIVAȚII DE BENZILPENICILINĂ – benzatin0benzilpenicilină (moldamin),
procainpenicilină (efitard), fenoximetilpenicilină (penicilină V, ospen).
PENICILINE ANTISTAFILOCOCICE (”penicilne M”);
PENICILINE CU SPECTRU LĂRGIT (SPECTRU LARG) numite și ”peniciline A”
PENICILINE ANTIPIOCIANIC (carbenicilina, piperacilina, ticarcilina)
INHIBITORI DE BETALACTAMAZĂ
Efectul antimicrobian – al tuturor compușilor din această clasă este efect bactericid de tip
degenerativ.
Mecanismul de acțiune – este comun pentru toți compușii din clasa peniciline. Constă în
inhibarea sintezei peretelui bacterian, ca urmare a împiedicării unor reacții de transpeptidare.
Spectrul antimicrobian – este spectru îngust de tip penicilinic în cazul benzilpenicilinei; în
rest se modifică în funcție de particularitățile diverselor clase de peniciline.
1. BENZILPENICILINA – este penicilină naturală.
Se caracterizează prin:
efect bactericid de tip degenerativ;
spectru îngust de tip penicilinic;
În structura chimică a benzilpenicilinei există 2 radicali – un radical benzil, plus un al 2 lea
radical, reprezentat fie de un atom de sodiu, fie de un atom de potasiu. Dacă al 2 lea radical este
atom de sodiu, vorbim despre Penicilină G sare sodică, cu denumirea comercială de Penicilină G
sodică. În cazul în care al 2 lea radical este atom de potasiu, vorbim despre Penicilină G sare
potasică, cu denumirea comercială de Penicilină G potasică.
Pentru un pacient care nu are afecțiuni asociate, se poate prescrie oricare dintre cele 2 preparate,
eventual se va prefera Penicilina G potasică întrucât injectarea este mai puțin dureroasă.
Dacă pacientul asociază pneumonie pneumococică si insuficiență renală, se va alege Penicilina G
sodică, iar pentru un pacient cu pneumonie pneumococică si insuficiență cardiacă se va alege Penicilina G
potasică.
Benzilpenicilina (penicilina G) se dozează în unități internaționale. Există sub formă de pulbere
divizată în flacoane. Pulberea se dizolvă în ser fiziologic, cât mai aproape de momentul injectării
(soluția nu se poate păstra decât cel mult 24 de ore). Pentru fiecare din cele 2 preparate Penicilină G
sodică și Penicilină G potasică există flacoane de 400 000UI, 1000 000 UI, 5 000 000 UI
Benzilpenicilina este inactivată de aciditatea gastrică și din acest motiv se administrează
injectabil – intramuscular, intravenos sau în PEV (dacă se administrează doze mari). Are timp de
înjumătățire (T1/2) scurt, de aceea se administrează la intervale scurte de timp – obișnuit la 6 ore.
RECEPTURĂ
1. Prescrieți benzilpenicilină pentru un bolnav cu pneumonie pneumococică.
Discuție
Alegem să prescriem benzil penicilină sare potasică – cu denumirea comercială de Penicilină
G potasică sub formă de flacoane a 400 000 U.i., în doză zilnică de 3 200 000 UI. Această doză se va
fracționa în 4 prize administrate la 6 ore. Altfel spus, se va administra o doză de 800 000 UI la 6 ore,
adică 2 flacoane la 6 ore. Se adaugă pe rețetă Ser fiziologic, fiole de 10 ml – necesar pentru
dizolvarea penicilinei.
Administrarea benzilpenicilinei în pneumonia pneumococică este justificată de faptul că
pneumococul este sensibil la penicilină.
Dg. Pneumonie pneumococică
Rp1/ Penicilină G potasică flacoane 400 000 U. I.
Nr. XL
D. s. inj. i.m. , câte 2 flacoane la 6 ore
Nr. XX
D.s. pentru dizolvarea penicilinei
*Obs. Prescrierea s a făcut pentru 5 zile.
2. DERIVAȚII DE BENZILPENICILINĂ
a. Benzatin0benzilpenicilina (Moldamin) – s a obținut prin înlocuirea radicalului benzil cu un
radical voluminos – bezatinbenzil. Este o penicilină de depozit, care se administrează intramuscular
pentru profilaxia infecțiilor streptococice la pacienți care au avut în antecedente reumatism articular
acut sau infecții streptococice repetate.
Există sub formă de pulbere care nu se dizolvă, administrarea făcându se sub formă de
suspensie, injectabil intramuscular. Nu se administrează intravenos (nici accidental în vas de sânge)
întrucât determină embolie. Injectarea intramusculară trebuie făcută cu un ac mai gros, deoarece
suspensia precipită. Există flacoane de 1 200 000 UI. La adolescenți și la adulți se administrează (în
mod obișnuit) 1 flacon la o săptămână, inj. i.m., timp îndelungat (timp de 5 ani de la puseul de
reumatism articular acut).
Procainpenicilina (efitard) este tot un preparat retard, care se administrează injectabil
intramuscular la 12 ore; se utilizează rar.
Fenoximetilpenicilina – sub forma preparatelor cu denumire comercială de Penicilină V sau
de Ospen (comprimate).
Este o penicilină mai rezistentă la aciditatea gastrică, putâdu se administra oral. Administrarea
trebuie făcută la distanță de ingestia de alimente – cu 30 minute înainte de masă sau la 2 ore după
aceasta. Preparatul Penicilina V există sub formă de comprimate a 400 000 UI, iar Ospen sub formă
de comprimate de 500 000 UI, 1000 000 UI sau chiar doze mai mari. Se administrează doar în infecții
ușoare sau moderate. Este indicată în tratamentul anginei streptococice și pentru profilaxia contacților
de scarlatină.
RECEPTURĂ
2. Prescrieți un antibiotic pentru profilaxia infecțiilor streptococice la un adolescent cu
reumatism articular acut în antecedente.
Discuție
Se prescrie benzatinbenzilpenicilină cu denumirea Moldamin, flacoane de 1 200 000, care se
va administra intramuscular, 1 flacon pe săptămână. Trebuie să se prescrie și fiole de apă distilată,
pentru prepararea suspensiei.
Dg. Profilaxia infecțiilor streptococice
Rp1/ Moldamin flacoane 1 200 000 U. I.
Nr. VI
D. s. inj. i.m. , un flacon la o săptămână.
Rp2/ Apă distilată fiole 10 ml
Nr. VI
D.s. pentru prepararea suspensiei
3. Prescrieți un antibiotic pentru un bolnav cu angină streptococică.

Discuție
Pentru o formă obișnuită de angină streptococică (medie sau ușoară) putem prescrie
fenoximetilpenicilină. Alegem să prescriem preparatul Ospen sub formă de comprimate de 1000000UI;
de fapt denumirea comercială este în acest caz Ospen 1000. Administrarea se poate face la 8 ore,
(doza pentru o dată fiind mai mare), la distanță de masă.
Dg. Angină streptococică
Rp/ Ospen 1000 cpr 1 000 000 UI
Nr. XXX
D.s. intern, câte un comprimat la 8 ore, cu o oră înainte de masă
Obs. Durata tratamentului antibiotic în angina streptococică trebuie să fie de minim 7 zile,
preferabil 10 zile.
4. Prescrieți un antibiotic pentru un bolnav cu angină streptococică și alergie la
peniciline.
Discuție
Antibioticul de elecție pentru pacienți care necesită tratament cu penicilină dar sunt alergici la
penicilină, este eritromicina sau claritromicina. Ambele fac parte din clasa macrolide. Vor fi
prezentate la discuția despre macrolide. A sevedea prezentarea pentru macrolide și discuția de la
rețeta nr.9 !!
Dg. Angină streptococică. Alergie la peniciline.
Rp/ Eritromicină propionil cpr 200 mg
Nr. LXXX
D.s. intern, câte 2 comprimate la 6 ore
SAU
Rp/ Klacid cpr 250 mg
Nr. XX
D.s. intern, câte un comprimat la 12 ore
Obs. S a prescris tratament pentru 10 zile.
3. PENICILINE ANTISTAFILOCOCICE, numite și ”peniciline M”, sunt peniciline
rezistente la penicilinaze reprezentate de oxacilină, cloxacilină, dicloxacilină, flucloxacilină,
nafcilină. Primul reprezentant al acestei clase este meticilina care nu se mai folosește deoarece
determină nefrită interstițială. De reținut că nafcilina nu se absoarbe digestiv.
Penicilinele antistafilococice sunt active pe germenii sensibili la penicilina G și pe stafilococii
penicilinazo secretori. Efectul antibacterian este însă mai slab pe germenii sensibili la Penicină G,
motiv pentru care sunt rezervate pentru tratamentul infecțiilor stafilococice.
Oxacilina se prescrie în doza zilnică de 2 4 g/zi, administrată în prize repartizate la 6 ore
(timpul de înjumătățire este scurt). În infecții grave se utilizează doze mai mari, până la 12 g pe zi.
RECEPTURĂ
5. Prescrieți o penicilină pentru un bolnav cu infecție stafilococică.
Discuție
Alegem să prescriem oxacilină, administrată oral, în doză de 2 g pe zi. Este disponibilă sub
formă de capsule a 250 mg. Doza de 2 g/zi se repartizează în prize administrate la 6 ore, adică 500
mg la 6 ore, ceea ce înseamnă 2 capsule la 6 ore.
Dg Infecție stafilococică.
Rp/ Oxacilină cps 250 mg
Nr. LX
D.s. intern, câte două capsule la 6 ore
4. PENICILINE CU SPECTRU LĂRGIT (SPECTRU LARG)
Se mai numesc aminopeniciline sau ”peniciline A”. Au spectu mai larg decât penicilina G;
practic adaugă la spectrul acesteia unii bacili gram negativ, respectiv Haemophillus influenzae,
Enterococcus fecalis, Bordetella pertussis , Vibrio holerae (vibrionul holeric). unele tulpini de E. coli,
unele tulpini de Salmonella și Shigella. În plus, se utilizează în schemele de tratament al infecției cu
Helicobacter pylori, la pacienți cu ulcer gastric sau duodenal. Penicilinele cu spectru lărgit pot fi
inactivate de către penicilinază, stafilococii fiind în general rezistenți. Sunt reprezentate de ampicilină
și amoxicilină.
Ampicilina se poate administra oral (rezistă la acțiunea acidului clorhidric) sau injectabil. Intră
în ciclul hepato entero hepatic, concentrându se biliar, de aceea se administrează în colecistite și
angiocolite. Se indică și în infecții respiratorii, infecții stomatologice, infecții urinare cu germeni
sensibili. Doza zilnică este în mod obișnuit de 2 4 g, administrată în doze repartizate la 6 ore. În mod
excepțional se administrează doze mai mari, injectabil (până la 12 g/zi).
Amoxicilina are absorbție digestivă foarte bună (peste 90%), ca urmare nu produce
dismicrobism intestinal și realizează concentrații plasmatice mari. Se administrează oral, în mod
obișnuit sub formă de capsule de 500 mg, câte 1 capsulă la 8 ore. Injectabil se administrează de
regulă sub formă de preparate ce asociază amoxicilină și inhibitor de betalactamază.
RECEPTURĂ
6. Prescrieți o penicilină pentru un bolnav cu colecistită acută.
Discuție
Prescriem ampicilină deoarece se concentrează biliar. Ampicilina este disponibilă sub formă de
capsule a 250 mg și 500 mg. Doza zilnică este de 2 g/zi fracționată în prize repartizate la 6 ore, adică
500 mg la 6 ore, ceea ce înseamnă 1 capsulă de 500 mg la 6 ore (sau 2 capsule de 250 mg la 6 ore).
Dg. Colecistită acută.
Rp/ Ampicilină cps 500 mg
Nr. XXX
D.s. intern, câte o capsulă la 6 ore
Obs. Pentru forme severe de colecistită acută se recurge la administrare injectabilă.
5. PENICILINE ANTIPIOCIANIC
Piocianicul (Pseudomonas aeruginosa) este un germene rezistent la majoritatea antibioticelor.
Există peniciline active față de Pseudomonas aeruginosa, reprezentate de carbenicilină, ticarcilină,
piperacilină.
6. INHIBITORI DE BETALACTAMAZĂ
Sunt betalactamine cu activitate antibacteriană slabă, care inhibă penicilinaze și
cefalosporinaze. Sunt reprezentați de acid clavulanic, sulbactam, tazobactam. Se asociază cu
unele betalactamine, realizând preparate cu diverse denumiri comerciale.
Exemplu :
asocierea amoxicilină+acid clavualnic cu numele de Augmentin sau de Amoxi plus.
asocierea ampicilină+sulbactam – cu numele de Ampi plus.
asocierea piperacilină+tazobactam – cu numele de Tazocin
Spectrul antimicrobian ala acestor asocieri se va lărgi, însumând germenii pe care acționează
antibioticul propriu zis (amoxicilină, ampicilină, piperacilină) și germeni care produc betalactamaze.
Asocierea amoxicilină+acid clavualnic (augmentin) este indicată în tratamentul infecțiilor
respiratorii, infecțiilor din sfera ORL, infecțiilor stomatologice severe, infecțiilor genitale, urinare, ale
tegumentelor și părților moi.
Asocierea piperacilină+tazobactam (Tazocin) se indică în infecții plurimicrobiene severe cu
germeni multirezistenți, inclusiv cu piocianic (Pseudomonas aeruginosa).
RECEPTURĂ
7. Prescrieți o asociație tipizata formată dintr0o penicilină cu spectru larg și un inhibitor
de beta0lactamază.
Discuție
Alegem să prescriem preparatul Augmentin, adică asocierea amoxicilină+acid clavualnic,
pentru o infecție oro dentară. Există comprimate de 625 mg (se administrează de regulă 1 comprimat
la 8 ore) și de 1 gram (se administrează de regulă 1 comprimat la 12 ore).
Vom prescrie Augmentin sub formă de comprimate de 1g, pentru o infecție oro dentară. Este
preferabil ca administrarea să se facă în timpul meselor, pentru a evita intoleranța digestivă.
Dg. Infecție oro dentară.
Rp/ Augmentin cpr 625 mg
Nr. XX
D.s. intern, câte un comprimat la 12 ore, în timpul meselor.
CEFALOSPORINELE
Sunt betalactamine care au în moleculă un nucleu numit nucleu 7 aminocefalosporanic.
Sunt grupate în 5 generații, în funcție de ordinea în care au apărut și de spectrul antibacterian
(cefalosporinele dintr o generație au spectru asemănător). Marea majoritate a cefalosporinelor se
administrează injectabil, dar există și unii compuși cu administrare orală.
Efect – bactericid.
Mecanism de acțiune – similar cu al penicilinelor – împiedică sinteza peretelui bacterian.
Spectru antimicrobian – este diferit – în funcție de generația de cefalosporine.
Cefalosporinele din generația I – exemplu cefalexina – se admistrează oral.
Cefalosporinele din generația a II a exemplu cefuroximă (zinnat), cefaclor. Cefuroxima
(zinnat) și cefaclor (ceclor) sunt active pe cale orală, restul doar în administrare injectabilă.
Cefalosporinele din generația a III a exemplu ceftriaxonă (cefort), ceftibuten (cedax).
Ceftriaxona (cefort) se administrează injectabil, ceftibuten (cedax) se administrează oral. Sunt
antibiotice de rezervă – indicate în infecții severe cu germeni sensibili.
Cefalosporinele din generația a IV a cefepimă, cefpiromă – sunt antibiotice de rezervă.
Cefalosporinele din generația a V a – sunt antibiotice de rezervă, indicate îndeosebi în infecții
cu stafilococ auriu meticilino rezistent (stafilococ MRSA).
RECEPTURĂ
8. Prescrieti o cefalosporină
Discuție
Alegem să prescriem o cefalosporină de generatia a 2 a, care se poate administra oral,
respectiv cefuroximă, cu denumirea comercială de zinnat. Există sub formă de comprimate filmate a
125 mg, 250 mg, 500 mg. Comprimatele trebuie înghițite întregi (nu se fragmentează). Se recomandă
ca administrarea să se facă imediat după masă, pentru ca absorbția să fie optimă. Doza este de 500
mg la 12 ore în bronșită cronică acutizată, otite și de 250 mg la 12 ore în restul indicațiilor angină
streptococică, pielonefrită, infecții ale pielii și părților moi.
Dg. Bronșită cronică acutizată
Rp/ Zinnat cpr 500 mg
Nr. XX
D.s. intern,câte un comprimat la 12 ore
Obs. există și preparate injectabile de cefuroximă (zinnat).
II MACROLIDELE
Macrolidele sunt compuși cu un inel lactonic de mari dimensiuni în structur chimică – de unde
denumirea de macrolide. Au ca principali reprezentanți eritromicina și claritromicina.
Efect – de regulă bacteriostatic; poate deveni însă bactericid în funcție de germene
(specie microbiană), de pH ul mediului și de concentrație (efect bactericid la concentrații mari).
Mecanism de acțiune – inhibă sinteza proteică bacteriană la nivel ribozomal, fixându0se
reversibil de subunitatea 50 S.
Spectru antibacterian – spectru îngust, asemănător penicilinelor; sunt active și pe chlamydii,
mycoplasme. Constituie alternativă de tratament la pacienții alergici la peniciline. De reținut că
alergia la peniciline are caracter încrucișat; dacă un pacient este alergic la penicilină, se contraindică
orice compus din clasa peniciline.
Alți compuși din clasa macrolide – roxitromicina, azitromicina (sumamed, azitrox).
RECEPTURĂ
9. Prescrieți un antibiotic pentru un bolnav cu infecție stafilococică si alergie la
peniciline.
Discuție
Pentru un pacient cu infecție stafilococică s ar administra în mod obișnuit oxacilină. Oxacilina
este însă o penicilină, prin urmare nu poate fi administrată dacă pacientul este alergic la penicilină.
Alternativa de tratament este o macrolidă.
Vom prescrie 2 variante de tratament – una cu eritromicină și alta cu claritromicină.
Eritromicina există cu denumiea de eritromicină propionil, sub formă de comprimate de 200
mg. În mod obișnuit se administrează 2 comprimate (400 mg) la 6 ore.
Claritromicina are denumirea comercială Klacid. Se caracterizează prin penetrabilitate mare în
macrofage și leucocite, ceea ce le conferă eficacitate în infecții cu Legionella sau cu Chlamydia. Are
timp de înjumătățire lung – ca urmare se administrează în 2 prize pe zi. Doza zilnică este de 0,5 1 g
pe zi, administrată în 1 sau 2 doze pe zi. De reținut că se utilizează și pentru tratarea infecției cu
Helicobacter pylori.
Dg. Infecție stafilococică. Alergie la peniciline.
Rp/ Eritromicină propionil cpr 200 mg
Nr. LXXX
SAU
Rp/ Klacid cpr 250 mg
Nr. XX
Obs. * Prescrierea s a făcut pentru 10 zile
* La orice pacient care are indicație de tratament cu o penicilină și alergie la penicilină, se va
administra eritromicină sau claritromicină. A se revedea rețeta nr. 4.
III AMINOGLICOZIDELE
Aminoglicozidele sunt antibiotice care au în structura chimică 2 sau mai multe glicozide
(zaharuri) aminate. De aceea se numesc aminoglicozide. Sunt reprezentate de streptomicină (cea
mai veche aminoglicozidă), kanamicină, amikacină, tobramicină, gentamicină, netilmicină,
neomicină.
Efect –bactericid absolut.
Mecanism de acțiune – inhibă ireversibil sinteza proteică bacteriană la nivel ribozomal,
fixându0se pe subunitatea 30 S.
Spectru antibacterian – spectru îngust, reprezentat de bacili Gram negativi, inclusiv bacilul
Koch, și coci Gram pozitivi (inclusiv stafilococ).
Aminoglicozidele sunt molecule polare, ca urmare nu se absorb digestiv, fiind necesară
administrare injectabilă. Nu pătrund în meninge, prin urmare administrarea sistemică nu este utilă în
meningite.
Neomicina este un aminoglicozid cu toxicitate crescută, din aceste considerente se
administrează doar local (topic); nu se poate administra sistemic (injectabil). Pentru kanamicină se
recomandă de asemenea administrare locală, eventual administrare orală în unele cazuri în care se
urmărește un efect localizat strict la nivel digestiv (colon).
Unele aminoglicozide se utilizează actualmente doar în tratamentul tuberculozei, făcând parte
din medicația antituberculoasă streptomicina (antituberculos major), kanamicina și amikacina
(antituberculoase minore).
Aminoglicozidele sunt ototoxice (toxice față de nervul VIII – atât față ramura acustică cât și față
de cea vestibulară) și nefrotoxice (toxicitate renală, de obicei reversibilă).
Asocierea aminoglicozidelor cu o betalactamină (de regulă cu o penicilină) este avantajoasă
prin faptul că efectul este sinergic și se extinde spectrul antibacterian.
RECEPTURĂ
10. Prescrieți un aminoglicozid
Discuție
Alegem să prescriem gentamicină. Gentamicina există sub formă de fiole de 80 mg sau de 40
mg. Se administrează injectabil intramuscular (i.m) sau intravenos (i.v.), în doză de 80 mg la 8 sau la
12 ore. La vârstnici se reduce doza. La persoane cu afectare renală trebuie evitată administrarea
gentamicinei (aminoglicozidelor) sau se reduce doza.
Dg. Infecție urinară
Rp/ Gentamicină fiole 80 mg
Nr. XX.
D.s. inj. i.m., câte o fiolă la 12 ore
Obs. Gentamicina se poate asocia cu Penicilină G sau cu Oxacilină.

L.p. Săptămâna 30.03-03.04.2020
DEMONSTRAŢIE – MEDICAȚIA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV

Prezenta lucrarea practică are ca obiectiv studiul unor rezultate obținute experimental. Aceste
rezultate reprezintă de fapt înregistrarea grafică a variațiilor tensiunii arteriale (TA) la un animal de
experiență, după administrarea succesivă a diferitelor substanțe cu acțiune în domeniul colinergic și în
domeniul adrenergic – a se vedea descrierea (protocolul) experimentului.
Discuțiile noastre trebuie să vizeze:
- caracteristicile înregistrărilor grafice (curbelor ),
- mecanismul de acțiune al substanței care a produs respectiva curbă,
- utilizarea respectivei substanțe în condiții clinice.
Ca urmare, lucrarea practică va reprezenta un prilej de recapitulare a principalelor noțiunii
teoretice din capitolul de curs cu aceași tematică - ”Farmacologia Sistemului nervos vegetativ”.
Experimentul presupune înregistrarea pe cale sângerândă a modificărilor (variației) tensiunii

arteriale la un animal de experiență după administrarea diverselor substanțe care acționează în
domeniul colinergic sau adrenergic. Experimentul se realizează pe un animal mare – câine; eventual
pisică sau iepure.
Protocolul experimentului
Se efectuează anestezierea animalului prin anestezie generală cu Cloraloză 100 mg/Kgc
injectată în vena marginală a urechii (sau în vena safenă în cazul iepurelui) sau cu Uretan (etil-uretan)
în doză de 1-1,25 g/Kgc.
** De menționat că cele 2 substanțe, Cloraloza și Uretanul, se utilizează doar în condiții
experimentale, nu se administrează la om.
Se fixează animalul în decubit dorsal pe o masă de contenție (de urmărit figura de mai jos !!)
Se practică o incizie în regiunea mediană a gâtului, care va pune în evidență pachetul vasculo-
nervos al gâtului, făcând posibilă excitarea directă a nervului vag (cu ajutorul unor electrozi) și
canularea arterei carotide externe.
Canularea arterei carotide externe se face cu o canulă din sticlă, la care se racordează un
sistem de tuburi (unele din plastic, altele rigide – din sticlă) în care există o soluție anticoagulantă ce
conține heparină, citrat de sodiu, sulfat de magneziu. La acest sistem de tuburi se conectează o
peniță inscriptoare, ce vine în contact cu un kimograf (cilindru acoperit cu hârtie înnegrită, care se
rotește în jurul propriului ax): Pe hârtia înnegită, penița va înscrie practic orice variație a TA.
Se montează un cateter în vena jugulară, pentru injectarea diverselor substanțe care urmează
să se administreze (în cazul de față, așa cum am mai precizat, sunt substanțe cu acțiune în domeniul
colinergic și în domeniu adrenergic).
1
După fiecare astfel de injectare se va înregistra o curbă ce reprezintă modificarea TA produsă
de substanța injectată (substanța luată în studiu).
Urmează analiza și discuția rezultatelor obținute (a curbelor înregistrate), cu trecerea în revistă
a principalelor aspecte legate de medicația sistemului nervos vegetativ.
Reamintim că principalele categorii de receptori în domeniul vegetativ sunt:
 receptori colinergici (pe care se fixează acetilcolina)
- receptori muscarinici – notați cu M
- receptori nicotinici – notați cu N - care la rândul lor sunt de tip Nn (în ganglionii
vegetativi) și Nm (în placa motorie).
 receptori adrenergici – reprezentați de receptorii α (α1, α2), β1 și β2.
Pentru parcurgerea acestor discuții, este util să revedem schema sistemului nervos
vegetativ – cu localizarea tipurilor de receptori din aceste structuri nervoase. Pe parcursul prezentării
și discutării graficelor, ar fi uneori util să se revină asupra acestei scheme.
2
Schema sistemului nervos vegetativ – domeniul colinergic și adrenergic
PARTEA I - DOMENIUL COLINERGIC

Garficul nr. 1
Garficul nr. 1 - Modificările TA la animalul de experiență după administrare de

parasimpatolitice.
Prima curbă (1)– se excită nervul vag (în regiunea mediană a gâtului); se va produce
scăderea TA (tensiunii arteriale). Efectul este intens, se instalează rapid și are durată scurtă. Aceste
caracteristici sunt valabile pentru răspunsul obținut prin stimularea directă a unui nerv.
Curbele 2, 3, 4 - sunt date de administrarea de Acetilcolină. Acetilcolina este mediator chimic
3
în sistemul vegetativ parasimpatic. Va produce efect similar cu stimularea vagului, determinând
scăderea TA. Scăderea TA se explică prin faptul că Acetilcolina stimulează receptorii muscarinici
(M) de la nivelul cordului (cu scăderea debitului cardiac) și de la nivelul vaselor (cu producerea
vasodialtației). Scăderea debitului cardiac și vasodilatația duc la scăderea TA.
Efectul Acetilcolinei se instalează tot brusc şi are durată scurtă - a se vedea graficul! Durata
scurtă se explică prin faptul că Acetilcolina este inactivată rapid de către colinesterază. Din grafic se
observă că intensitatea efectului creşte cu creşterea dozei de Acetilcolină.
** De menționat că, la doze obișnuite, Aceticolina se fixează pe receptorii muscarinici. Efectul
nicotinic este prezent la doze mari și se poate demonstra numai experimental, în anumite condiții (se
vor prezenta la Graficul nr. 4). Altfel spus, în prezentul grafic (curbele 2,3,4) se pune în evidență
efectul muscarinic al acetilcolinei.
Curba 5 – reprezintă modificarea TA după administrare de Pilocarpină. Pilocarpina este
parasimpatomimetic și acţionează prin stimularea receptorilor muscarinici. Efectul se instalează mai
lent şi durata lui este mai mare. Durata mai mare se explică prin faptul că pilocarpina nu este rapid
inactivată.
Clinic:
Acetilcolina – NU se utilizează ca medicament, deoarece are efecte brutale, spectru larg,
durată scurtă de acțiune. Studiul ei este însă absolut necesar deoarece este o substanță de referință.
Pilocarpina – este alcaloid extras din arbustul Pilocarpus jaborandi. Se utilizează în
tratamentul glaucomului, în tratamentul xerostomiei, ca antidot în intoxicația cu atropină.
Alte parasimpatomimetice: Metacolina, Carbacolul, Betanecolul, Cevimelina. Cevimelina se
utilizează în tratamentul xerostomiei; are mai puține reacții adverse decât Pilocarpina.
Graficul nr. 2
Graficul nr. 2 - Modificările TA la animalul de experiență după administrare de

anticolinesterazice reversibile (neostigmină)
** se observă potenţarea efctului acetilcolinei de către neostigmină
4
Curba 1 – s-a injectat Acetilcolină în doză mică (efect muscarinic). Caracteristicile curbei se
cunosc de la graficul anterior (TA scade, efectul este brusc și de durată scurtă). Curba va fi folosită şi
ca etalon (pentru comparaţie), dacă se repetă injectarea.
Curba 2 - s-a injectat Neostigmină – ca urmare TA scade. Scăderea se produce lent. Durata
efectului este mare, cu revenire lentă la normal. Aspectul se explică prin faptul că Neostigmina este
anticolinesterazic (parasimpatomimetic indirect), acţionând prin blocarea reversibilă a
colinesterazei, ceea ce duce la acumulare de Acetilcolină (Ach) în fanta sinaptică. Efectul se
instalează lent, pentru că e nevoie de timp până se acumulează Acetilcolină. Revenirea TA la normal
este lentă pentru că durează până când se va metaboliza acetilcolina endogenă acumulată.
Curba 3 - se repetă injectarea aceleiaşi doze de Acetilcolină; TA scade, dar efectul este mai
intens decât la prima injectare de Acetilcolină (TA scade mai mult !). Acest aspect se explică prin
aceea că Ach injectată a 2-a oară mai găseşte încă Ach acumulată în sinapsă ca urmare a efectului
Neostigminei. Se produce de fapt potenţarea efectului acetilcolinei de către neostigmină.
Clinic
Neostigmina se poate utiliza:
- în atonia digestivă postoperatorie,
- în atonia vezicală postoperatorie,
- ca test de diagnostic și ca tratament în miastenia gravis,
- ca antidot în supradozarea cu substanțe curarizante antidepolarizante.
Anticolinesterazicele sunt de 2 tipuri:
- reversibile – Neostigmina, Ezerina (fiziostigmina). Există și compuși mai noi - Tacrina și
Donepezilul care pătrund în SNC și cresc Ach din sinapsele cerebrale, cu efect în boala Alzheimer.
- ireversibile – cu efect toxic – reprezentate de compușii organofosforici. Intoxicația cu
compuși organofosforici este foarte gravă – se vor prezenta în continuare manifestările clinice și
tratamentul acesteia.
INTOXICAȚIA CU COMPUȘI ORGANO-FOSFORICI (COF)
Compușii organofosforici sunt anticolinesterazice ireversibile. Se leagă de sediul esterazic al

colinesterazei formând un compus fosforilat stabil, iar refacerea colinesterazei nu se produce decât
prin sinteza unei noi cantităţi de enzimă, ceea ce necesită un interval de peste o săptămână.
Datorită inhibării ireversibile a colinesterazei şi pătrunderii cu uşurinţă în creier, derivaţii
organofosforici sunt foarte toxici.
Substanțele organo-fosforice sunt utilizate ca substanțe toxice de luptă (tabun, sarin, soman)
sau ca insecticide (paration, malation). Intoxicaţia acută cu substanţe organofosforice este
deosebit de gravă, practic mortală (letală) în absența tratamentului.
5
Simptomatologia în intoxicaţia acută cu substanţe organofosforice
Se datorează acumulării de acetilcolină endogenă în sinapsele colinergice. Aceasta va
produce efecte muscarinice şi nicotinice, constând într-o multitudine de simptome, care realizează aşa
numita criză colinergică.
Criza colinergică se caracterizează prin :
a) manifestări de tip muscarinic
- hipersecreția glandelor exocrine – hipersudorație, hipersalivație (sialoree),
hiperlăcrimare;
- mioză;
- simptome respiratorii - bronhospasm, hipersecreţie bronşică și consecutiv dispnee;
- simptome cardiovasculare - hipotensiune arterială, bradicardie;
- simptome digestive – colici, diaree (prin creșterea peristaltismului), greță, vărsături;
b) manifestări de tip nicotinic
- fasciculaţii musculare, slăbiciunea musculaturii striate, convulsii, posibil chiar paralizia
musculaturii striate;
- manifestări cardiovasculare – creșterea tensiunii arteriale, tahicardie.
c) manifestări nervos centrale
- confuzie mintală, comă, convulsii.
Tratamentul intoxicației cu compuși organo-fosforici constă în:

- îndepărtarea toxicului – prin îndepărtarea îmbrăcăminții, spălarea tegumentului și a părului
capului (pentru că toxicul este liposolubil și pătrunde prin piele, iar părul reține toxicul); dacă e cazul
spălătură gastrică (în cazul în care toxicul a fost ingerat).
- aspiraţie bronșică, la nevoie respiraţie artificială;
- administrarea de atropină în doze mari, adică 1 - 2 mg o dată (1-2 fiole) injectabil
intravenos (i.v.), repetat la interval de 5-8 min., până la apariţia primelor semne de atropinizare
(midriază);
- administrarea de reactivatori de colinesterază reprezentați de compuși din categoria oxime ,
respectiv obidoximă (toxogonin) sau pralidoximă. Reactivatorii de colinesterază dislocă şi fixează
toxicul de pe colinesterază, enzima redevenind astfel funcţională.
- tratament simptomatic - anticonvulsivante, hidratare, etc.
Graficul nr. 3
6
parasimpatolitice (atropină)
Atropina este parasimpatolitic – blochează receptorii muscarinici (M).
Curba 1 – se administrează Atropină. Aceasta nu influenţează semnificativ TA, eventual o
scade şi apoi o creşte uşor sau invers; depinde de tonusul vegetativ al animalului.
Curba 2 - După atropină, se excită nervul vag; nu se obţine răspuns, deoarece Atropina a
blocat receptorii muscarinici din sinapsele parasimpatice.
Curba 3 – Se administrează Ach; nu se obţine efect, din acelaşi motiv ca în cazul excitării
vagului.
Clinic
Indicații/utilizări ale atropinei:
- pentru scăderea secreției salivare – înaintea sau în timpul unor intervenții stomatologice;
- în tratamentul ulcerului gastric sau duodenal - pentru că scade secreția gastrică și
peristaltismul digestiv;
- ca antidiareic;
- ca antispastic în colici renale, colici biliare, intestinale;
- în bradicardie sau bloc atrio-ventricular;
- ca antidot în intoxicația cu substanțe organo-fosforice;
- pentru combaterea sialoreei – în boala Parkinson;
Contraindicațiile atropinei:
- în glaucom – deoarece crește presiunea intraoculară;
- în boala de reflux gastro-esofagian – pentru că favorizează staza gastrică și refluxul gastro-
esofagian;
- în stenoza pilorică organică;
- în ileus paralitic (pareză intestinală);
- în adenomul de prostată – pentru că favorizează retenția de urină și apariția globului vezical;
- în tahiaritmii supraventriculare;
Graficul nr. 4
7
Graficul nr. 4 - Demonstrarea efectului nicotinic al Acetilcolinei
Curba 1 – se excită vagul – efectul este cunoscut din discuțiile anterioare;
Curba 2 – se administrează Ach - – efect cunoscut;
Curba 3 - se administrează Atropină - – efect cunoscut;
Curba 4 - se administrează doză mare de Ach (1000 micrograme = 1 mg).
Demonstrarea efectului nicotinic al Acetilcolinei se poate face numai experimental, cu
respectarea a 2 condiţii:
- să se administreze întâi Atropină (atropinizarea animalului) care va bloca receptorii
muscarinici din periferia parasimpatică – a se vedea curba 3 din grafic!;
- să se administreze doze mari de Acetilcolină, care va acţiona pe receptorii nicotinici - curba 4
din grafic. Cum receptorii muscarinici sunt ocupaţi de atropină, efectele parasimpatice nu se
manifestă; se va produce creşterea TA prin stimularea receptorilor N din ganglionul simpatic şi de la
nivelul suprarenalei.
Dacă s-ar fi administrat doză mare de Ach, fără atropinizare, s-ar fi produs prăbuşirea TA, cu
moartea animalului de experienţă.
Graficul nr. 5
8
Nicotină
Se înregistrează o curbă caracteristică, la care distingem 3 segmente.

Segmentul iniţial al curbei (1)- TA scade datorită acţiunii Nicotinei pe receptorii N din ganglionul
parasimpatic. Aceştia sunt acţionaţi primii pentru că sunt mai sensibili – practic receptorii nicotinici din
ganglionul parasimpatic sunt mai sensibili decât cei de la nivelul ganglionului simpatic!.
Ulterior (2) – TA creşte, prin stimularea de către Nicotină a receptorilor N din ganglionul
simpatic şi creşterea eliberării de catecolamine din suprarenală.
Apoi (3), prin hiperpolarizare (inhibiţie), TA scade, producâdu-se hipotensiune şi abia mai târziu
revenirea TA la normal.
Modificările prezentate anterior sunt determinate de acțiunea Nicotinei pe receptorii Nn
(receptorii nicotinici din ganglionii vegetativi).
Nicotina la doze mici stimulează receptorii N (nicotinici), iar la doze mari îi blochează. Este
substanță de referință în farmacologie și are importanță toxicologică.
Din punct de vedere toxicologic ea poate produce:

 intoxicație acută
- atunci când se fumează prima țigară – de regulă e o formă ușoară de intoxicație;
- accidental la persoane care manevrează substanța pură, în industrie.
 - intoxicație cronică (tabagism) – la fumători.
De menționat că tabagismul are și efecte asupra sistemului orodentar, determinând zone de
leucoplazie cu risc de apariție a carcinomului oro-faringian; afecțiuni periodontale acute și cronice;
stomatită; întârzierea cicatrizării unor ulcerații bucale; ineficiența implantului dentar; pătarea dinților;
9
halitoză.
Graficul nr. 6

Hexametoniu
Hexametoniul este ganglioplegic. Blochează receptorii Nn din ganglionii vegetativi. Scade TA.
Efectul se instalează lent şi are durată foarte mare. Din acest motiv se utilizează numai experimental.
Clinic
Ganglioplegicul utilizat clinic este Trimetafanul. Se administrează în perfuzie venoasă. Este
utilizat ca antihipertensiv, limitat, doar în anumite situații de urgență cum ar fi - criză hipertensivă (rar),
disecție acută de aortă, ruptură de anevrism de aortă. În plus, se utilizează pentru
realizarea ”hipotensiunii controlate” - pe parcursul unor intervenții chirurgicale (scăderea TA permite
limitarea sângerărilor !!).
PARTEA a-II-a - DOMENIUL ADRENERGIC
10
Graficul nr. 7

simpatomimetice directe
Curba 1 – este înregistrată după administrarea de Adrenalină (20 mcg). Este știut că
Adrenalina este simpatomimetic cu spectru larg și că detemină creșterea TA. Acest lucru se produce și
în condiții experimentale, dar curba are un aspect caracteristic în care se recunosc mai multe
segmente:
 inițial (la începutul injectării), la doză mică de Adrenalină, se produce o ușoară hipotensiune –
explicată prin faptul că la doze mici sunt stimulați receptorii β2 care sunt mai sensibili.
 ulterior, TA crește prin stimularea receptorilor β1 – ceea ce determină stimularea cordului, cu
creșterea debitului cardiac și prin urmare cu creșterea valorilor TA;
 apoi – se înregistrează o zonă numită ”zonă de stepaj” (pentru că penița bate pasul pe loc;
denumirea vine de la step) – explicată prin faptul că apar mecanisme compensatorii de tip
parasimpatic, care tind să scadă valorile TA;
 după depășirea mecanismelor de tip compensator, TA continuă să crească, prin stimularea
11
receptorilor α, ceea ce determină vasoconstricție într-un teritoriu întins, cu creșterea
consecutivă a TA.
 urmează scăderea valorilor TA, explicată prin faptul că Adrenalina începe să se metabolizeze
iar la final, când doza este mică, se repetă hipotensiunea ușoară explicată prin stimularea
receptorilor β2.
De remarcat faptul că durata efectului Adrenalinei este scurtă, ceea ce se explică prin faptul
că Adrenalina este rapid metabolizată de enzimele MAO și COMT.
La om – Adrenalina produce creșterea valorilor TA – dar cu creșterea TA maxime și scăderea
ușoară/moderată a TA minime.
Curba 2 – este înregistrată după administrarea de Noradrenalină (20 mcg). Se observă că TA
crește. Este cunoscut că Noradrenalina este simpatomimetic care are în special efect α adrenergic și
efect slab β1 adrenergic. În condiții experimentale efectul β1 nu se produce. Prin urmare curba
înregistrată reprezintă o creștere tensională determinată doar de vasoconstricție produsă prin
stimularea receptorilor α. Durata efectului este scurtă și în acest caz, deoarece și Noradrenalina este
rapid metabolizată prin MAO și COMT.
Reamintim că produsul de metabolism al catecolaminelor este acidul vanilil-mandelic, care
se elimină urinar. Acidului vanilil-mandelic se poate doza în urină. Valorile vor fi crescute în caz de
feocromocitom (tumoră de suprarenală constituită din celule care secretă catecolamine).
Curba 3 – este înregistrată după administrarea de Izoprenalină. Se observă scăderea valorilor
TA. Izoprenalina este simpatomimetic β neselectiv, adică stimulează receptorii β1 și β2. Efectul β1 nu
este evident experimental, iar stimularea β2 determină vasodilatație în anumite teritorii (coronarian,
cerebral, musculatură striată), fapt ce determină scăderea valorilor TA.
Clinic
Adrenalina are indicații limitate datorită faptului că este un medicament greu de mânuit
terapeutic - are spectru larg, efect rapid și durată scurtă de acțiune.
Se administrează injectabil – de regulă subcutanat sau intravenos în urgențe. Nu se poate
administra oral deoarece are moleculă polară care se inactivează în tubul digestiv.
Adrenalina se indică în:
- șocul anafilactic - cu mențiunea că tratamentul complet al șocului anafilactic constă în
administrarea de Adrenalină urmată de Hemisuccinat de hidrocortizon injectat intravenos;
- criza de astm bronșic – dacă nu există boli asociate care să contraindice Adrenalina;
actualmente se utilizează rar pentru că există preparate mai avantajoase, cu administrare inhalatorie;
- aplicații locale, pe mucoase sângerânde – pentru efect hemostatic (pentru că vasoconstricția
limitează sângerarea!)
- se asociază anestezicelor locale în stomatologie – în concentrații cuprinse întere 1/50 000 și
1/200 000.
12
Noradrenalina are în principal efecte α adrenergice și efect β1 slab. Este inactivă în
administrare orală Se indică în tratamentul hipotensiunii severe din șoc/colaps, când se
administrează în perfuzie venoasă lentă, montată într-un vas mare (pentru că infiltrarea în peretele
venos determină vaoconstricție locală severă care poate merge până la necroză), sub controlul
tensiunii arteriale.
Izoprenalina – are moleculă polară, ca atare nu se administrează oral. În mod obișnuit (uzual)
se administrează sublingual sub formă de comprimate. Se poate administra și inhalator (aerosoli) sau
intravenos – rar. Actualmente se utilizează foarte puțin. Se indică în criza de astm bronșic (în absența
bolii cardiace ischemice asociate), în tratamentul unor forme severe de bloc atrio-ventricular (crește
conducerea atrio-ventriculară) și în unele forme de șoc cardiogen.
Graficul nr. 8

efedrină (simpatomimetic indirect)
Efedrina este un alcaloid, cu acțiune simpatomimetică predominent indirectă.

Se observă că TA crește. Creșterea se produce lent, este de lungă durată, iar revenirea la
normal se face tot lent. Acest aspect se explică prin faptul că Efedrina este simpatomimetic
predominent indirect. Ea acționează în principal indirect și în mică măsură direct (ca agonist) pe
receptorii adrenergici. Acțiunea indirectă constă în faptul că Efedrina este transportată în terminația
presinaptică, pătrunde în veziculele de depozit și determină eliberarea de noradrenalină în fanta
sinaptică. La rândul ei, Noradrenalina va stimula receptorii α, cu creșterea consecutivă a TA.
13
Efectul se instalează lent pentru că necesită timp pentru eliberarea de noradrenalină. Durata
lungă de acțiune se explică prin faptul că Efedrina nu este metabolizată de MAO și COMT. Revenirea
TA la normal este lentă.
Clinic
Efedrina se poate administra oral, dar are spectru larg și multe efecte adverse. Ca urmare, în
prezent este utilizată doar pentru aplicații locale, pentru decongestionarea mucoaselor – exemplu –
ser efedrinat 1 %0. pentru aplicații pe mucoasa nazală.
Actualmente se utilizează un enantiomer al efedrinei numit pseudoefedrină. Pseudoefedrina
se administrează în special oral, în asociere cu analgezice-antipiretice (paracetamol, acid
acetisalicilic). Astfel de preparate (asocieri medicamentoase) se indică în special în răceală, gripă,
sinuzite – exemplu: Paracetamol sinus, Nurofen răceală și gripă, etc. Efectul pseudoefedrinei constă
în decongestionarea mucoaselor și stimularea SNC, cu efect benefic pentru obstrucția nazală. Astfel
de preparate trebuie evitate însă la pacienții hipertensivi, chiar dacă au medicație antihipertensivă.
Pseudoefedrina se poate administra și local, intrând în componența unor preparate care se utilizează
ca decongestiv în rinite.
Graficul nr. 9
Graficul nr. 9 – Potențarea efectului adrenalinei de către efedrină

Curba 1- determinată de injectarea Adrenalinei – efectul este cunoscut din discuțiile anterioare;
Curba 2- determinată de injectarea Efedrinei - efectul este de asemenea cunoscut;
14
Curba 3- se repetă injectarea Adrenalinei, în aceeași doză; se observă creșterea intensității
efectului. Acest lucru se explică prin faptul că a doua doză de Adrenalină mai găsește încă
noradrenalină în fanta sinaptică, eliberată de către efedrină.
Clinic – trebuie evitată administrarea de Adrenalină după Efedrină, deoarece poate determina
creșteri tensionale care induc accidente severe.
Graficul nr. 10

simpatolitice directe
Curba 1- determinată de injectarea Fentolaminei. Se produce scăderea TA. Efectul se explică
prin faptul că Fentolamina este α blocant (blochează receptorii α1 și α2).
Curba 2- determinată de injectarea Adrenalinei. TA scade deoarece Adrenalina va găsi
receptorii α blocați de către Fentolamină. Scăderea se datorează acționării receptorilor β2 din teritorii
vasculare.
Curba 3 - determinată de injectarea de Noradrenalină. Noradrenalina ar acționa doar pe
receptorii α, care sunt însă blocați. Ca urmare, TA nu se modifică.
Curba 4 – după administrarea de Propranolol. Propranololul este β blocant neselectiv
(blochează receptorii β1 și β2). În condiții clinice scade TA, îndeosebi prin scăderea secreției de
renină. În condiții experimentale și la doza folosită în experiment, Propranololul nu modifică TA, dar
blochează receptorii β1 și β2.
Curba 5 – se repetă injectarea aceleiași doze de Adrenalină (20 mcg). Întrucât această doză
găsește receptorii α blocați de Fentolamină și β1 și β2 blocați de Propranolol, nu se produce nicio
modificare a TA.
15
Clinic
Fentolamina – se utilizează limitat, ca test de diagnostic și ca tratament al hipertensiunii din
feocromocitom. Nu este avantajoasă în tratamentul formelor obișnuite de HTA (HTA esențială). Alfa-
blocante selective – α1 blocante- de tipul Prazosin, Terazosin, se pot utiliza în tratamentul HTA.
Propranololul – are efect antihipertensiv, antianginos și antiaritmic. Este contraindicat însă în
cazul în care pacientul asociază astm bronșic (pentru că favorizează bronhospasmul) sau afecțiuni
vasculare periferice (arteriopatii obstructive, sindrom Raynaud – pentru că favorizează spasmul
vascular). Beta-blocantele selective (β1 blocante) sunt mai avantajoase și se utilizează frecvent –
exemplu: Metoprololul, Atenololul, Bisoprololul.
ATENȚIE – NU există blocante β2 selective !!!
Substanțele utilizate în experiment și prezentate mai sus sunt simpatolitice directe –
blochează receptori adrenergici (sunt antagoniști ai respectivilor receptori).
Există și simpatolitice indirecte, numite și neurosimpatolitice, care acționează la nivelul
componentelor presinaptice din sinapsele adrenergice. Sunt reprezentate de Guanetidină și
Rezerpină.
16
L.p. Săptămâna 02 – 05.06.2020
RECEPTURĂ
ANTIBIOTICE ȘI CHIMIOTERAPICE – partea a"2"a
Obs. numerotarea claselor de antibiotice și a rețetelor se va face în continuarea celor

prezentate în ”Antibiotice și chimioterapice – partea 1”
IV. TETRACICLINE
Tetraciclinele reprezintă o clasă de antibiotice care include compuși care au în structura
chimică 4 cicluri.
Efect – bacteriostatic
Mecanism de acțiune – inhibă sinteza proteică bacteriană la nivel ribozomal, pe subunitatea
30 S, de care se leagă reversibil.
Spectru antimicrobian – spectru larg – cuprinde coci Gram pozitivi, coci Gram negativi, bacili
Gram pozitivi, bacili Gram negativi, spirochete, forme microbiene de tranziție (rickettsii, mycoplasme,
chlamydii). Se poate utiliza și pentru eradicarea infecției cu Helicobacter pylori.
Rezistența la tetracicline – este încrucișată, se instalează lent și este mediată plasmidic.
Tetraciclinele se grupează în 2 generații:
tetracicline de generația 1 reprezentate de Tetraciclină, Oxitetraciclină
tetracicline de generația a 2 a – reprezentate de Doxiciclină, Minociclină
RECEPTURĂ
11. Prescrieți un antibiotic pentru un bolnav cu psitacoză (pneumonie cu
chlamydii)
Discuție:
Vom prescrie Tetraciclină deoarece agentul etiologic al pneumoniei este reprezentat de
chlamydii care sunt sensibile la tetraciclină.
Tetraciclina se administrează oral, în doză de 2 g/zi, care trebuie fracționată în prize repartizate
la 6 ore, adică 500 mg la 6 ore. Există sub formă de capsule a 250 mg, ca urmare se vor administra 2
capsule la 6 ore.
Dg. Psitacoză (pneumonie cu chlamydii)
Rp/ Tetraciclină cps 250 mg
Nr. LXXX
D.s. intern, câte 2 capsule la 6 ore
Obs. s a prescris tratament pentru 10 zile.
12. Prescrieti doxicilină
Discuție:
Doxiciclina este o tetraciclină de generația a 2 a. Este disponibilă sub formă de capsule a 100
mg. Are durată de acțiune și timp de înjumătățire (T1/2) mai lungi, ca urmare se administrează 1 dată
pe zi sau la 12 ore. Schema clasică de tratament pentru Doxiciclină constă în administrarea a 100 mg
(1 capsulă) la 12 ore timp de 2 zile, apoi câte 1 capsulă pe zi. Durata medie de tratament este de 10
zile.
Rp/ Doxiciclină cps 100 mg
Nr. XII
D.s. intern, câte 1 capsulă la 12 ore, primele 2 zile, apoi câte o capsulă pe zi.
Obs. durata tratamentului este de 10 zile.
V. FENICOLI
Clasa ”fenicoli” are ca reprezentanți cloramfenicolul și tiamfenicolul (analog al
cloramfenicolului).
Mai frecvent este utilizat cloramfenicolul.
Efect – bacteriostatic; în mod excepțional poate avea efect bactericid față de unii germeni (H.
influenzae, Neisseria meningitidis, Bacteroides).
Mecanism de acțiune – inhibă sinteza proteică bacteriană la nivel ribozomal, ca urmare a
legării reversibile pe subunitatea 50 S.
Spectru antimicrobian – spectru larg, asemănător cu cel al tetraciclinelor. Clormafenicolul
este foarte activ față de germenii anaerobi. Nu este eficace în condiții clinice pe Pseudomonas
aeruginosa și pe Chlamydii.
Clormafenicolul este un antibiotic – origine naturală, fiind produs de Streptomyces venezuelae,
dar actualmente este obținut prin sinteză.
Din punct de vedere farmacocinetic, trebuie reținut că se concentrează în vasele limfatice și în
ganglionii limfatici. Acest aspect este avantajos în febra tifoidă (salmoneloză) în care reprezintă
antibioticul de primă alegere. În plus, pătrunde bine în majoritatea țesuturilor, de aceea se indică în
meningite, abcese cerebrale, encefalite bactreriene, în septicemii cu punct de plecare abdominal sau
genital (pot fi implicați și germeni anaerobi). Se poate administra pe cale orală sau injectabil
intramuscular, la intervale de 6 8 ore.
RECEPTURĂ
13. Prescrieți un antibiotic sau chimioterapic antibacterian util unui bolnav cu
salmoneloză.
Discuție:
În salmoneloză, medicamentul de primă alegere este Cloramfenicolul. Administrarea necesită
prudență și supraveghere întrucât este posibil să apară reacție de tip Herxheimer. Cloramfenicolul
există sub formă de capsule de 250 mg. Se administrează oral, în doză de 2 g/zi, fracționată în prize
repartizate la 6 ore, adică 2 capsule la 6 ore. Prescriem tratament pentru o durată de 10 zile.
A doua alternativă de tratament este Cotrimoxazolul, cu denumirea comercială de Sumetrolim
(eventual Biseptol). Sumetrolimul are efect bactericid și este la rândul său o asociere de 2
chimioterapice.
Cotrimoxazolul (sumetrolimul) se va prezenta în detaliu la rețeta nr. 14 !!
Dg. Salmoneloză.
Rp/ Cloramfenicol cps 250 mg
Nr. LXXX
D.s. intern, câte 2 capsule la 6 ore
SAU
Rp/ Sumetrolim cpr 80/400 mg
Nr. XL
** Obs. s a prescris tratament pentru o durată de 10 zile
VI. SULFAMIDELE ANTIBACTERIENE ȘI TRIMETOPRIMUL

ASOCIAȚIA SULFAMETOXAZOL – TRIMETOPRIM (COTRIMOXAZOL)
SULFAMIDELE ANTIBACTERIENE sunt chimioterapice de sinteză care au structură

asemănătoare acidului para amino benzoic. Gruparea amino din poziția para a nuclueului este foarte
importantă pentru acțiunea antibacteriană.
Acidul folic este esențial pentru bacterii, fiind necesar pentru sinteza acizilor nucleici. Bacteriile
nu pot prelua acidul folic din mediul în care trăiesc ci trebuie să îl sintetizeze. Sinteza pornește de la
acidul para aminobenzoic (precursor în lanțul de sinteză).
Mecanism de acțiune – constă în înlocuirea acidului paraaminobenzoic de către sulfamidă
(pe baza analogiei structurale), cu inhibarea dihidropteroat sintetazei și inhibarea consecutivă a primei
reacții metabolice din lanțul de sinteză a acidului folic – vezi figura!
Spectru antimicrobian – spectru larg; include bacteriile Gram pozitive, Gram negative,
chlamydii, mycoplasme, actinomicete, nocardii, unele protozoare toxoplasma, Pneumocystis,
plasmodii
Sulfamidele sunt indicate îndeosebi în infecții urinare, respiratorii, genitale, trahom. În ultimii
ani se utilizează mai puțin. Dintre sulfamide, Sulfametoxazolul intră în componența preparatului
Cotrimoxazol.
TRIMETOPRIMUL este tot un chimioterapic de sinteză. Se poate utiliza în infecții urinare.

Mecanism de acțiune – inhibă dihidrofolatreductaza bacteriană, împiedicând transformarea
acidului dihidrofolic în acid tetrahidrofoilic. Ca urmare împiedică sinteza acizilor nucleici. vezi figura!
Spectru antimicrobian – spectru larg, asemănător cu al sulfamidelor.
ASOCIAȚIA SULFAMETOXAZOL–TRIMETOPRIM (COTRIMOXAZOL) presupune asocierea

unei sulfamide numită Sulfametoxazol cu Tripmetoprim. Proporția optimă în care se asociază cele 2
componente este de 1 parte trimetoprim/5 părți sulfametoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol=1/5).
Efect – bactericid
Mecanism de acțiune – constă în inhibarea căii metabolice a folaților în 2 puncte diferite –
inhibarea dihidropteroat sintetazei de către sulfametoxazol și a dihidrofolatreductazei de către
trimetoprim cu consecințe bactericide. vezi figura!
Spectru antimicrobian – spectru larg.
Denumirea comună internațională (D.C.I.) a acestei asocieri este cotrimoxazol. Acesteia îi
corespund mai multe denumiri comerciale – Sumetrolim, Biseptol, Tagremin, Bactrim. Se indică în
special în infecții urinare acute și recurente; este medicament de a 2 a alegere în salmoneloză; se
indică în pneumonia cu Pneumocystis carinii, în sinuzite, sialadenite, infecții dentare severe.
RECEPTURĂ
14. Prescrieți o asociație tipizată, cu efect bactericid, formată din două
chimioterapice
Discuție:
Alegem să prescriem Cotrimoxazol, cu denumirea comercială de Sumetrolim. Este disponibil
sub formă de comprimate care conțin 80 mg trimetoprim și 400 mg sulfametoxazol (comprimate
80/400 mg). În mod obișnuit se administrează 2 comprimate la 12 ore.
Rp/ Sumetrolim cpr 80/400 mg
Nr. XXX
VII NITROFURANI
Nitrofuranii sunt chimioterapice folosite în infecții digestive sau urinare.
Sunt reprezentați de:
Furazolidon – indicat numai în infecții digestive;
Nitrofurantoin util numai în infecții urinare;
VII CHINOLONE
Chinolonele reprezintă o clasă de chimioterapice antibacteriene al căror prim reprezentant este
acidul nalidixic.
Efect – bactericid
Mecanism de acțiune – inhibă ADN giraza bacteriană, cu împiedicarea relaxării ADN
supraspiralat (proces necesar pentru transcripția și replicarea normală); se perturbă astfel
funcționalitatea ADN ului.
Spectru antimicrobian – spectru larg; cuprinde bacterii Gram pozitive, bacterii Gram
negative, mycoplasme, chlamydii, rickettsii, mycobacterii (inclusiv bacilul Koch);
** Ciprofloxacina și levofloxacina (tavanic) sunt antituberculoase minore.
Chinolonele se împart în 2 generații:
chinolone de generația 1 – acidul nalidixic, norfloxacina (nolicin) sunt compuși care se
concentrează în urină; se utilizează în tratamentul infecțiilor urinare.
chinolone de generația a 2 a – numite fluorochinolone – ciprofloxacina (ciprinol),
ofloxacina, pefloxacina, moxifloxacina (avelox), levofloxacina (tavanic); sunt derivați fluorinați ai
acidului nalidixic, care trec în diverse țesuturi și prin urmare se indică în infecții sistemice cu germeni
sensibili.
Acidul nalidixic (Negram) – utilizat numai în infecții urinare, cu administrare la 6 ore; recent a
fost retras de pe piața faramceutică.
Norfloxacina (nolicin) – se administrează oral, o dată la 12 ore; se elimină în formă activă în
urină. Se indică în infecții urinare și prostatice. Se utilizează și în tratamentul unor infecții digestive.
Celelalte fluorochinolone se indică atât în tratamentul infecțiilor urinare cât și în tratamentul
infecțiilor sistemice (pătrund bine în os, în meninge). Ciprofloxacina se administrează atât oral cât și
sistemic. Se utilizează și în tratamentul periodontitei produsă de Enterobacteriaceae.
RECEPTURĂ
15. Prescrieți un chimioterapic util unui bolnav cu infecție urinară
Discuție:
Prescriem 3 alternative de tratament – 2 chinolone (norfloxacină și ciprofloxacină), plus
Nitrofurantoin (clasa nitrofurani).
Norfloxacina, cu denumirea comercială nolicin, există sub formă de comprimate de 400 mg –
se administrează 1 comprimat la 12 ore.
Ciprofloxacina, are diverse denumiri comerciale, cea mai cunoscută fiind ciprinol. Ciprinolul
se utilizează în special sub formă de comprimate de 500 mg; există și comprimate de 250 mg. Uzual
se administrează 500 mg la 12 ore.
Nitrofurantoinul există sub formă de comprimate de 100 mg. Se administrează 1 comprimat
de 4 ori pe zi.
Rp/ Nolicin cpr 400 mg
Nr. XX
SAU
Rp/ Ciprinol cpr 500 mg
Nr. XX
SAU
Rp/ Nitrofurantoin cpr 100 mg
Nr. XL
CHIMIOTERAPICE ANTIFUNGICE (ANTIMICOTICE)

Chimioterapicele antifungice sunt medicamente care acționează asupra diferitelor categorii de
fungi. Se utilizează în tratamentul:
infecțiilor fungice cutaneo mucoase – în administrare locală (topică) sau/și orală;
infecțiilor fungice sistemice – când se administrează oral sau parenteral.
RECEPTURĂ
16. Prescrieți un preparat pentru administrare locală util în candidoza bucală.
Discuție:
Antimicoticul de ales în infecții candidozice ale mucoasei bucale este Nistatina. În afară de
acțiunea pe Candida, este activă pe Histoplasma, Cryptococus și dermatofiți.
Nistatina este un antimicotic care nu se absoarbe digestiv. Se utilizează doar local datorită
toxicității. Administrat oral sub forma preparatului Stamicin (comprimate filmate 500 000 UI),
1 comprimat de 3 sau 4 ori pe zi, are efect la nivelul tubului digestiv, fiind util în candidoza tubului
digestiv și adjuvant în candidoza vaginală.
Pentru candidoza orală se utilizează sub formă de preparate magistrale – soluții glicerinate
care se aplică pe mucoasa bucală sau suspensii apoase (se ține în gură timp de 5 minute și apoi se
înghite). Pentru astfel de preparate, la 1 gram de preparat magistral trebuie să revină 100 000 UI
nistatin.
Există și o formă farmaceutică nouă în care nistatina este încapsulată în lipozomi, astfel încât
să aibă toxicitate sistemică redusă și să se poată administra sistemic.
Prescriem soluție glicerinată care să conțină Nistatin și să se aplice la nivelul mucoasei bucale.
Se va avea în vedere respectarea principiului conform căruia la 1 gram de preparat (soluție
glicerinată) trebuie să corespundă 100 000 U.I. Nistatin.
Ne propunem să prescriem o cantitate de 20 g soluție glicerinată; prin urmare este necesar să
conțină 100 000 U.i.x20 g = 2 000 000 U.I. Nistatină.
Dg. Candidoza bucală.
Rp/ Nistatin ...2 000 000 U.I.
Glicerină ad 20 g
D.s. extern, pentru badijonarea mucoasei bucale, de 3 ori pe zi, după mese
* Obs. Reamintim că ”ad” înseamnă ”până la...”
17. Prescrieți un chimioterapic antifungic pentru un pacient cu stomatită

candidozică
Discuție
Este un pacient cu stomatită candidozică la care tratamentul local pentru infecție cu candida nu
este suficient. Necesită administrare sistemică de antimicotic, care să acționeze pe Candida (levuri),
respectiv fluconazol în administrare orală.
Fluconazolul există sub formă de capsule de 100 mg sau de 150 mg, cu diverse denumiri
comerciale – diflucan, flucovim, flucoric. Uzual, în stomatita candidozică se administrează 100
mg/zi (1 capsulă/zi) timp de 10 14 zile.
Fluconazolul este antimicoticul de elecție pentru infecțiile candidozice, inclusiv în forme
sistemice sau în cele rezistente la alte tratamente (nistatin). Există și sub formă de preparat injectabil,
care se administrează în perfuzie venoasă în candidozele severe.
Dg. Stomatită candidozică

Rp/ Fluconazol cps 100 mg
Nr. X
D.s. intern, câte 1 capsulă pe zi
METRONIDAZOLUL
Este un chimioterapic de sinteză cu efect antiparazitar și efect antibacterian.
Are efect bactericid pe bacili Gram negativi anaerobi, coci Gram pozitivi anaerobi și pe
majoritatea Clostridiilor (inclusiv Clostridium difficile).
Metronidazolul este activat intracelular (se produce reducerea unei grupări nitro sub acțiunea
enzimelor proprii agenților patogeni bacterii anaerobe sau protozoare); rezultă compuși chimici care
afectează ADN ul, proteinele și membranele celulare ale agenților patogeni, cu consecințe bactericide.
Se utilizează ca:
antiparazitar – în dizenteria amebiană, în trichomoniaza vaginală, în giardioză
ca antibiotic în infecții cu anaerobi, în infecții cu Clostridium difficile și în eradicarea
Helicobacter pylori.
Se indică în infecții oro dentare (îndeosebi în cele cu germeni Gram negativi anaerobi) când se
poate asocial cu o betalactamină sau cu un preparat constituit din betalactamină și inhibitor de
betalactamază (exemplu – Augmentin).
RECEPTURĂ
18. Prescrieți tratamentul adecvat pentru un pacient cu o infecție plurimicrobiană în
sfera oro"dentară
Discuție:
Se prescrie o penicilină cu spectru larg, indicată în infecții orodentare, reprezentată de
Amoxicilină alături de Metronidazol administrat oral.
Amoxicilina se administrează 500 mg la 8 ore (1 capsulă la 8 ore).
Metronidazolul există sub formă de comprimate de 250 mg. Doza de Metronidazol este în
general de 250 – 750 mg/zi; poate fi crescută în infectii grave cu anaerobi. Alegem să prescriem o
doză de 750 mg/zi, adică 1 comprimat de 3 ori pe zi.
Pe durata tratamentului cu metronidazol pacientul nu trebuie să consume alcool, deoarece
produce reacție adversă ”de tip disulfiram”. Nu se administrează pe parcursul sarcinii (risc teratogen).
O altă alternativă de tratament este asocierea Augmentin (Rp1) cu Metronidazol oral (Rp2).
Dg. Infecție oro dentară
Rp1/ Amoxicilină cps 500 mg
Nr. XXX
D.s. intern, câte o capsulă la 8 ore
Rp2/ Metronidazol cpr 250 mg
Nr. XXX
D.s. intern, câte 1 comprimat de 3 ori pe zi
SAU
Rp1/ Augmentin cp 1 g
Nr. XX
Rp2/ Metronidazol cpr 250 mg
Nr. XXX
D.s. intern, câte 1 comprimat de 3 ori pe zi
Obs. Prescrierea s a făcut pentru o durată de 10 zile.

L.p. Săptămâna 11.05 15.05.2020
RECEPTURĂ MEDICAȚIA SÂNGELUI
Cuprinde 3 subcapitole
1. Antitrombotice
2. Hemostatice
3. Antianemice
1. ANTITROMBOTICE
Antitromboticele cuprind medicamente utilizate curativ sau profilactic în afec iuni
tromboembolice (interferă cu formarea trombilor). Sunt reprezentate de:
a) Anticoagulante
b) Antiagregante plachetare
c) Fibrinolitice
a. Anticoagulantele
Anticoagulantele sunt medicamente care împiedică procesul de coagulare a sângelui
ac ionând asupra factorilor plasmatici ai coagulării.
Sunt utile în tratamentul trombozelor venoase profunde (curativ sau profilactc), la
purtătorii de proteze valvulare cardiace sau în alte situații care implică profilaxia (prevenirea)
emboliilor.
După mecanismul de acțiune, se împart în 4 clase:
1. Inhibitori indirecți ai trombinei – reprezentați de heparine (administrate injectabil
!!)
Heparinele sunt reprezentate de:
' Heparina sodică (heparina clasică, numită și nefracționată);
' heparină sare calcică – numită Calciparină ' se utilizează rar; se
admnistrează injectabi subcutanat, ca tratament profilactic.
' heparine cu greutate moleculară mică (HGM) – reprezentate de preparate
de tipul enoxaparină (Clexan), nadroparină (Fraxiparină), reviparină (clivarin), dalteparină
(Fragmin).
' Fondaparină (fondaprinum), cu denumirea comercială arixtra; este compus
de sinteză, conține doar un lanț de 5 zaharide (lanț pentazaharidic) care este esnțial pentru
producerea efectului (pentru legarea de antitrombina III – AT III).
2. Inhibitori direcți ai factorului Xa
Sunt compuși cunoscuți și sub numele de ”xabani”, care se pot administra pe cale
orală. Nu necesită monitorizarea coagulării. Sunt recent introduși în utilizarea clinică.
Apixaban (Eliquis)
Rivaroxaban (Xarelto);
3. Inhibitori direcți ai trombinei
Hirudina (compus natural din saliva de lipitoare), lepirudina (inj.i.v), bivalirudina (i.v)
Argatroban – are timp de înjumătățire scurt, trebuie administrat în perfuzie;
Dabigatran (Pradaxa) – se administreză oral. Nu necesită monitorizarea INR. Se
indică pentru profilaxia emboliilor la pacienții cu intervenții pe șold sau genunchi (protezarea
acestor articualții) și la cei cu fibrilație atrială cronică.
** De menționat că Apixabanul, Rivaroxabanul, Dabigatranul sunt anticoagulante relativ
noi, care pot înlocui anticoagulantele de tip antivitamine K (acenocumarol). Deocamdată au
preț de cost ridicat.
4. Inhibitori ai vitaminei K (anticoagulante cumarinice = antivitamine K)
' Acenocumarol (cu denumirile comerciale Trombostop, Sintrom)
' Warfarină– utilizată în alte țări.
Principala problemă pe durata tratamentului anticoagulant este riscul de sângerare,
fiind posibile sângerări, de la ușoare la severe. Din acet motiv, pentru unele anticoagulante
(Heparina sodică și Acenocumarol) este necesară supravegherea (monitorizarea)
tratamentului prin evaluarea coagulării prin anumite teste de laborator. În cazul Heparinei se
determină APTT (timpul de protrombină parțial activat) – care în contextul administrării de
Heparină se alungește. În cazul Acenocumarolului (Trombostop, Sintrom) se determină INR'ul
– care în condiții normale este 1, iar sub tratament cu Acenocumarol trebuie să se mențină
între 2 și 3, exceptând pacienții cu proteze valvulare la care valoarea INR'ului trebuie să fie 3'
3,5 (după alte păreri între 3 și 4 – depinde de tipul de proteză).
** Precizăm că între heparine și antivitamine K sunt deosebiri semnificative privind
modul de acțiune, timpul în care se instalează efectul, durata efectului, calea de administrare,
modul de monitorizare a tratamentului, etc.
Pe durata tratamentelor anticoagualnte (indiferent de preparatul anticoagulant) nu sunt
permise manevre sângerânde și nici injecțiile intramusculare !!!
Principalele caracteristici ale
Heparinei sodice și anticoagualntelor cumarinice (antivitamine K)
Anticoagulante cumarinice
Heparină sodică
(Acenocumarol)
moleculă polară, care nu se poate
Structură absorbi digestiv și care e distrusă de derivați de 4'hidroxicumarină
sucul gastric
se cuplează cu antitrombina III și crește inhibă epoxireductaza→ scade
capacitatea acesteia de inactivare a vitamina K activă → inhibă sinteza
Mecanism de
factorilor coagulării din plasmă; hepatică a factorilor din complexul
acțiune
influențează factorii IIa (trombină), XII a, protrombinic – factorii II , VII, IX, X.
IXa, Xa . * A se vedea detaliile !!
Ins *efectul se instalează lent'în 2'3'7
* se instalează rapid zile;
* are durată scurtă de acțiune * este de lungă durată (dispare
Efectul
* efectul se produce atât in vivo cât =i in după 2'3 zile, uneori după 7'10 zile
vitro de la oprirea tratamentului;
* se produce numai in vivo.
*tratament în urgență (tromboză
administrare pe termen lung în
venoasă profundă, embolie, etc).
afecțiuni care necesită tratament
Indicație *pentru recoltarea sângelui sau în alte
anticoagulant de durată, în scop
situații în care e necesară anticoagulare
curativ sau profilactic
"in vitro"
* numai injectabil – inj. i.v.,
5000 U.I. la 4 sau la 6 ore; dacă e cazul * numai oral
Mod de administrare
se administrează în perfuzie continuă; * se administrează pe termen lung
* durata tratamentului – 5'10 zile
fiole 5000 U.I. Trombostop – cp 2 mg
Formă farmaceutică
flacoane 25 000 U.I Sintrom cp 4 mg
*determinarea INR ului – menținera
lui la valori între 2 și 3 (valoarea
normală a INR este 1)
determinarea APTT; *eventual determinarea timpului
Monitorizare de
trebuie să aibă valori de 1,5'2,5 ori mai Quick (trebuie să fie de 2'3 ori mai
laborator
mari decât normalul mare decât normalul)
*eventual determinarea
concentrației de protrombină
care trebuie să scadă la 25'30%
Mod de exprimare a
în unități internaționale (U.I.) în miligrame
dozelor
* Vitamina K1 (Fitomenadionă) –
fiole – se injectează i.v. lent
antidot ' sulfat de protamină
Tratamentul * plasmă proaspătă
(protamină), inj.iv. lent, dacă apar
supradozării * concentrat protrombinic
hemoragii mai severe
* factor VIIa recombinant
(NovoSeven)
Întrucât multe din particularitățile anticoagulantelor cumarinice (antivitamine K)
decurg din mecanismul de acțiune, îl prezentăm în detaliu.
Mecanismul constă în inhibarea competitivă a epoxireductazei ' enzimă care
realizează reconversia Vitaminei K din formă oxidată (epoxi) inactivă în formă redusă, activă.
Consecutiv, scade cantitatea de vitamină K activă și nu se mai produce carboxilarea unor
resturi de acid glutamic în lanțul de sinteză a factorilor de coagulare la nivelul ficatului.
Anticoagulantele cumarinice influen ează exclusiv etapa de sinteză hepatică a factorilor
coagulării, fără influen area factorilor de coagulare existenți deja în plasmă, ceea ce explică
instalarea lentă a efectului anticoagulant, după 24'72 ore (interval necesar consumării
factorilor plasmatici ai coagulării). Explică de asemenea persisten a efectului anticoagulant 2'
3 zile după întreruperea tratamentului ' uneori până la 10 zile ' timp necesar sintezei unor noi
factori ai coagulării. În plus, explică faptul că are efect doar ”in vivo”.
Acenocumarolul există sub forma preparatelor comerciale
' Trombostop ' comprimate a 2 mg;
' Sintrom ' comprimate a 4 mg;
Se administrează ini ial (1'2 zile) ' în doză mai mare, de 4 mg/zi, apoi se continuă cu
doze zilnice care se apreciază în funcție de de INR sau de timpul de protrombină – în general
doze de 1'2 mg/zi;
Pe durata tratamentului cu antivitamine K (acenocumarol) trebuie avute în vedere
posibile interacțiuni cu alte medicamente administrate concomitent sau cu unele alimente!
RECEPTURĂ
1. Prescrieți un tratament anticoagulant pentru un bolnav cu tromboză venoasă
profundă (TVP).
Varianta A
Dg. Tromboză venoasă profundă.
Rp1/ Heparină fiole 5 000 U. I.
Nr. XX
D.s. inj. i.v., câte o fiolă la 6 ore, sub controlul APTT.
Rp2/ Trombostop cpr. 2 mg
Nr. II flacoane
D.s. intern 2 comprimate pe zi, începând din a 4 'a zi de tratament cu heparină (după a
12'a fiolă), timp de 2 zile; apoi doza se va ajusta în funcție de valoarea INR'ului.
Discuție:
Tromboza venoasă profundă (TVP) reprezintă o urgență medicală și se tratează cu
medicație anticoagulantă. Fiind urgență, este necesar să se administreze inițial un preparat al
cărui efect se instalează rapid – cum este Heparina sodică. Se prescrie sub formă de fiole de
5000 U.I. Alegem să administrăm 1 fiolă la 6 ore. Monitorizarea tratamentului presupune
supraveghere clinică cu semnalarea unor eventuale sângerări care ar putea să apară, dar și
monitorizare de laborator, adică determinarea APTT. Durata tratamentului cu Heparină poate
fi de 5'10 zile, dar în tromboza venoasă profundă este necesară medicație anticoagulantă pe
o durată de 3'6 luni (durata depinde de localizare). De aceea, după câteva zile, va trebui să
trecem la un anticogulant administrat pe cale orală. O alternativă este aceea de a se trece la
administrarea de Acenocumarol (anticoagulant cumarinic). Efectul anticoagulantului cumarinic
se instalează însă în 2'3 zile și din aceste considerente va trebui să suprapunem ultimele 2'3
zile de tratament cu heparină cu primele 2'3 zile de Acenocumarol. Ca urmare, se
administrează 3 zile doar Heparină, apoi 2 zile se suprapune administrarea de Heparină cu
Trombostop (Acenocumarol). Dozele de Trombostop vor fi mai mari în aceste 2 zile, respectiv
4 mg/zi, sub controlul INR'ului. Urmează să se întrerupă administrarea Heparinei după 2 zile,
doar dacă s'a obținut INR între 2 și 3 (INR terapeutic). Apoi se vor stabili doze zilnice de
Trombostop, de regulă mai mici, în așa fel încât să se mențină INR'ul între 2 și 3.
Controlul INR se efectuează inițial zilnic, apoi la 7'10 zile și dacă se menține între între
2 și 3 se poate accepta control INR la o lună.
* Obs. ' în loc de Trombostop se poate prescrie Sintrom care are însă 4 mg pe
comprimat. Ca urmare se va administra 1 comprimat pe zi în primele 2 zile, apoi dozele vor fi
mai mici (½ cp sau ¼ cp pe zi) – în funcție de valorile INR:
Varianta B
Dg. Tromboză venoasă profundă.
Rp1/ Clexane seringi preumplute 0,8 ml (8000 U.I.)
Nr. X
D.s. inj. s.c., câte 0,7 ml la 12 ore
Rp2/ Trombostop cpr. 2 mg
Nr. II flacoane
D.s. intern 2 comprimate pe zi, începând din a 4 'a zi de tratament cu Clexane (după a
6'a doză), timp de 2 zile; apoi doza se va ajusta în funcție de valoarea INR'ului.
Discuție:
Pentru varianta B s'a recurs la o heparină cu greutate moleculară mică, numită
enoxaparină,
Enoxaparina (Clexan) este disponibilă sub formă de soluție înjectabilă în seringi
preumplute. Există 4 variante de seringi:
' Clexane 0,2 ml ( 2000 UI )
' Clexane 0,4 ml (4000 UI)
Doza de Clexan pentru o dată se stabilește în funcție de greutatea corporală a
pacientului – câte 0,1 ml pentru 10 Kgc (corespunde la 100 UI pe Kgc) pentru o administrare.
Se administrează o doză la 12 ore.
Presupunând că pacientul nostru are 70 Kg, vom administra 0,7 ml la 12 ore, subcutan.
Ca urmare, trebuie să prescriem seringi de 0.8 ml, din care se va administra 0,7 ml o dată.
Prescriem Clexan tot pentru 5 zile, adică 2 seringi preumplute x 5 zile = 10 seringi
preumplute. Din a 4 a zi de administrare de Clexan, se adaugă Trombostop, în aceleași doze
ca la ”varianta A”
Tratamentul cu Clexan sau cu altă heparină cu greutate moleculară mică nu necesită
monitorizarea coagulării. În situații excepționale se poate pune problema dozării de factor Xa
(factor X activat); nu e o dozare curentă.
Administrarea anticoagulantelor mai noi din clasa ”xabani” (Eliquis sau Xarelto), este o
alternativă, dar prețul de cost este ridicat.
2. Antiagregantele plachetare
Antiagregantele plachetare sunt medicamente care împiedică formarea trombusului
alb, inhibând în special agregarea plachetară. Sunt indicate în principal în profilaxia
trombozelor arteriale (la pacienți care au risc de infarct miocardic, accident vascular cerebral
sau care au avut deja în antecedente un astfel de accident; la purtători de materiale protetice
– stenturi; după by pass aorto'coronarian).
Acidul acetilsalicilic (aspirina) – are efect antiagregant plachetar la doze mici (50
mg/zi' 75 mg/zi – 100 mg/zi). Efectul se datorează faptului că acidul acetilsalicilic inhibă
ireversibil (prin acetilare) ciclooxigenaza 1 de la nvelul trombocitelor. Consecutiv scade
sinteza plachetară de TxA2 și prostaglandine la nivelul trombocitelor, cu inhibarea agregării
plachetare. Efectul antiagregant este prelungit, respectiv 7'10 zile.
Administrarea se poate face și sub formă de comprimate de 500 mg ' 1 cp la 2 sau la 3
zile. Se preferă însă preparate care conțin doze mici de acid acetilsalicilic și se admnistrează
zilnic – Aspenter cp 75 mg (1 cp pe zi) sau Aspirin cardio cp 100 mg (1 cp pe zi).
Alte antiagregante plachetare:
Ticlopidina (ticlid) și Clopdogrelul (plavix) – acționează prin blocarea ireversibilă a
receptorilor pentu ADP (sunt receptori P2Y12 !!). Consecutiv, se reduce marcat aderarea și
agregarea plachetară, iar efectul se menține 8'11 zile după oprirea tratamentului. Este
necesară oprirea administrării cu 3'7 zile înainte de intervenții sângerânde (timp în care se
vor produce suficiente plachete neafectate).
Ticlopidina are reacții adverse mai importante – leucopenie, îndeosebi la începutul
tratamentului; necesită efectuarea hemoleucogramei de control.
Clopidogrelul (plavix) este utilizat actualmente frecvent. Se administrează pentru
profilaxia pe termen lung a accidentelor vasculare cerebrale sau profilaxia infarctului
miocardic acut la pacienți cu risc. Se administrează și la pacienți cu angioplastie coronariană
cu stent, singur sau în asociere cu acidul acetilsalicilic. Are preț de cost mai ridicat.
Dipiridamolul inhibă fosfodiesteraza, consecutiv cre=te concentra ia intratrombocitară
de AMPc, inhibând agregarea plachetară. Efectul este relativ slab și prin urmare este
necesară administrarea unor doze mari de dipiridamol. Se utilizează relativ rar, în asociere cu
acid acetilsalicilic sau cu acenocumarol. La coronarieni poate produce fenomenul de ”furt
coronarian” (nefavorabil!).
Există compuși mai noi – abciximab, eptifibatidă, tirofiban care inhibă receptorii
plachetari GPIIb/IIIa.
RECEPTURĂ
2. Prescrieți un medicament necesar pentru profilaxia trombozelor arteriale.
Dg. Profilaxia trombozelor arteriale
Rp/ Aspenter cpr 75 mg
Nr. XXX
D.s. intern câte 1 comprimat pe zi, după una din mese.
Discuție:
Profilaxia trombozelor arteriale este necesară la pacienți cu factori de risc cardio'
vasculari, care au un fond de ateroscleroză și risc de apariție a unui infarct miocardic acut sau
a unui accident vascular cerebral.
Frecvent se administrează în acest sens Acid acetilsalicilic în doză mică, de 75'100
mg/zi, mai rar 150 mg/zi. Am ales să prescriem doza de 75 mg/zi și prin urmare preparatul
Aspenter care există sub formă de comprimate enterosolubile.
3. Prescrieți un medicament necesar pentru profilaxia trombozelor la un pacient
cu stent coronarian.
Dg. Angioplastie cu stent coronarian – profilaxia trombozelor.
Rp/ Clopidogrel (Plavix) cpr 75 mg
Nr. XXX
D.s. intern câte 1 comprimat pe zi.
Discuție:
Clopidogrelul este antiagregant plachetar care blochează ireversibil receptorii pentu
ADP ' receptori P2Y12). Există ca preparate cu diverese denumiri comerciale, cel original
fiind Plavix, sub formă de comprimate de 75 mg și de 300 mg. Doza de 300 mg se indică
doar în infarctul acut de miocard.
3. Medicația fibrinolitică
Ac ionează prin producerea conversiei plasminogenului inactiv în plasmină. Plasmina
produce (în mod fiziologic) descompunerea fibrinei cu liza cheagului. Produsele rezultate din
descompunerea fibrinei ac ionează la rândul lor ca inhibitori ai trombinei.
Fibrinoliticele se administrează în spital, fiind indicate în tratamentul precoce al
infarctului miocardic acut (infarctul miocardic care se prezintă la spital în primele ore de la
debut), în tratamentul emboliei pulmonare sau al accidentelor embolice severe de la nivelul
membrelor. Ca reacție advresă pot produce hemoragii severe.
Ca fibrinolitice se folosesc: streptokinaza ' ob inută din culturile de streptococ
betahemolitic, urokinaza, compuși mai noi ' de tipul alteplază sau reteplază cu ac iune
selectivă asupra fibrinei.
2. HEMOSTATICELE
Obs. & subcapitolul este discutat doar la lucrări practice!
Hemostaticele sunt substan e capabile să oprească sângerarea produsă de lezarea
vaselor mici. Se pot aplica local (hemostatice locale) sau se administrează pe cale generală,
(hemostatice sistemice).
A. HEMOSTATICELE LOCALE
Sunt substanțe care se administrează direct pe suprafețe sângerânde și pot opri
sângerări de la nivelul vaselor de calibru mic – capilare, arteriole, venule. Sunt indicate pentru
tratamentul epistaxisului, hemoragiilor care apar după extracții dentare, după intervenții în
sfera ORL sau după intervenții dermatologice sau estetice.
Hemostaticele locale se utilizează și pentru controlul sîngerărilor care apar în contextul
microchirurgiei din stomatologie.
Sunt repezentate de:
metode fizice (agenți fizici) – pansamente sterile, bureți de gelatină, bureți de
celuloză denaturată, colagen microfibrilar
metode chimice (agenți chimici) substan e astringente, vasoconstrictoare,
factori topici ai coagulării
Metodele fizice se utilizează pentru hemostază după extracții dentare, respectiv
sângerări osteoalveolare. Inițial se utilizează pansamente compresive, iar dacă acestea nu
sunt suficiente se folosesc agenții fizici – enumerați mai sus' aplicați (inserați) în plaga
alveolară sau osoasă.
Bureți de gelatină (Gelaspon) – se utilizează ca atare sau îmbibați în soluție de
trombină. Acționează prin formarea unei matrice în care se fixează trombocite și hematii, cu
absorbirea unei cantități mari de sânge și favorizarea coagulării. Ulterior, se vor resorbi de la
locul aplicării în 4'6 săptămâni.
Bureți de celuloză denaturată (celuloză oxidată) acționează atât ca tampon fizic cât
și ca agent chimic cu eliberare de acid celulozic. Acidul celulozic denaturează hemoglobina și
formează cheag hemostatic. Deoarece întârzie procesul de cicatrizare locală și regenerarea
osoasă, nu trebuie lăsați mai mult de 1'2 zile de la aplicare.
Colagenul microfibrilar (sintetizat din colagen bovin) accelerează agregarea
plachetară, ajutând la formarea cheagului. Este un produs preferat.
Metode chimice (agenți chimici)
Substan e astringente – se aplică local și determină denaturarea proteinelor cu
formarea de cheaguri. Sunt reprezentate de săruri ale metalelor grele – zinc, fier,
aluminiu, argint.
Săruri ale metalelor grele sulfatul de aluminiu, sulfatul de potasiu (alumen),
clorura ferică 5 20%, săruri de argint. Aceste săruri au pH acid și sunt iritante. Pot colora
smalțul dentar temporar sau permanent, mai ales sărurile de argint.
Acidul tanic (0,5 1%) precipită proteinele, inclusiv trombina. Este însă incompatibil cu
alte preparate aplicate local.
** Substanțele astringente produc reacții adverse constând în: reacții de corp străin,
întârzieri ale cicatrizării, reacții inflamatorii restante. Ca urmare, utilizarea lor în stomatologie
este limitată la realizarea hemostazei în cazul retracției țesutului gingival. Nu se aplică pe
perioade lungi de timp, nu se aplică pe material osos denudat, iar zona pe care se aplică
trebuie irigată bine pentru a curăța detritusurile. La pacienții cu tendință la sângerare,
substanțele astringente asigură hemostază temporară, dar ulterior generează o arie mai largă
de hemoragie lentă, în pânză (după ce țesutul modiifcat chimic a fost înlăturat).
Vasoconstrictoare – reprezentate de soluții diluate de adrenalină sau noradrenalină
– adică soluții cu concentrații de 1/1000 – 1/100 000. Efectul vasoconstrictor se
produce prin stimularea receptorilor α1 de la nivelul mu=chiului neted vascular
arteriolar. Sunt utile pentru controlul hemoragiilor capilare după extracții dentare.
Acționează pe o durată de 1,5 – 2 ore. Trebuie aplicate pe zone limitate, pentru o
perioadă scurtă de timp, evitând astfel ischemia prelungită și necroza tisulară. Dacă se
aplică pe zone inflamate sau ulcerate, există riscul absorbției sistemice, cu reacții
adverse cardiovasculare.
Soluțiile de Tetrahidrozolină 0,5% și Oximetazolină 0,5% sunt vasoconstrictoare care
sunt preferate actualmente pentru aplicarea locală în scop hemostatic
Factori topici ai coagulării reprezintă factorii cei mai fiziologici pentru obținerea
hemostazei locale. Sunt reprezentați de trombină uscată sterilă, fibrina umană și
”lipici de fibrină”
Trombina uscată sterilă se poate utiliza în cazul intervențiilor dentare astfel:
' se aplică sub formă de soluție sau sub formă pulbere
SAU ' se îmbibă bureți de gelatină sau bureți de fibrină cu soluție de trombină, iar
apoi se aplică la locul sângerării;
Este utilă îndeosebi la pacienți cu tulburări de coagulare care necesită intervenții
stomatologice sau la pacienți la care medicația anticoagulantă nu poate fi întreruptă și
necesită intervenții stomatologice. Nu trebuie aplicată pe țesuturi infectate, deoarece este nu
este activă în mediul acid.
Fibrina umană sub formă de film sau burete, îmbibată sau nu în solu ie de trombină,
se aplică pe suprafe ele sângerânde. Ac ionează ca o matrice fibrilară care favorizează
coagularea sângelui.
Lipiciul de fibrină este un amestec constituit din:
a). trombină (umană sau bovină) și clorură de calciu – amestecate în prima seringă;
b) fibrinogen uman purificat, factor XIII, aprotinină, fibronectină, plasminogen –
amestecate în a 2 'a seringă.
Conținutul celor 2 seringi se amestecă. Trombina va transforma fibrinogenul în
monomeri de fibrină și se vor genera ulterior legături încrucișate (cross&linking) de către
factorul XIII în prezența calciului. Aceste legături vor întări structura cheagului de fibrină.
Amestecul materialului durează 30 minute, de aceea se utilizează în intervenții
chirurgicale/stomatologice planificate, pentru bolnavi cunoscuți cu tulburări de coagulare.
B. HEMOSTATICE SISTEMICE
Hemostaticele folosite sistemic ac ionează prin: corectarea unor deficien)e ale
procesului coagulării; împiedicarea fibrinolizei sau consolidarea peretelui capilar.
Pentru deficiențe genetice de factori ai coagulării – se administrează factorii
deficitari, obținuți prin recombinare genetică; există: concentrat de factor VIIa recombinant
(pentru hemofilia A) cunoscut sub denumirea de NovoSeven; concentrat de factor VIIIa;
concentrat de factor IXa (pentru hemofilia B).
Pentru sângerări produse prin supradozarea de Heparină se administrează
antidotul specific – sulfatul de protamină ' care neutralizează specific heparina.
Pentru supradozarea anticoagulantelor cumarinice se utilizează Vitamina
K1 (fitomenadionă) care este forma naturală a vitaminei K.
Fitomenadiona există în concentrații mari în alimente vegetale: brocoli, spanac, varză
de Bruxelles, varză albă. În condiții fiziologice se absoarbe intestinal în prezen a bilei =i se
concentrează hepatic, unde participă la sinteza unor factori ai coagulării cu structură
glicoproteică ' factorul II (protrombina), factorul VII (proconvertina), factorul IX
(Christmans), factorul X (Stuart Prower).
În organsim există Vitamina K2 care este sintetizată de flora saprofită intestinală =i de
bacteriile gram pozitive.
Ca medicamente, se utilizează 2 forme ale Vitaminei K ' Vitamina K1 (fitomenadiona)
și Vitamina K3 (menadiona).
Vitamina K este eficace ca hemostatic numai în tratamentul =i profilaxia hemoragiilor
produse de deficitul acestei vitamine, respectiv în următoarele situații:
' sângerări apărute prin obstacol mecanic pe căile biliare (lipsa bilei din intestin);
' sângerări datorate sindromului de malabsorb ie;
' la nou'născu i (floră intestinală insuficientă);
' în sângerări datorate tratamentelor îndelungate cu antibiotice cu spectru larg sau cu
sulfamide (acestea distrug flora intestinală);
' în stările hemoragice consecutive supradozării anticoagulantelor cumarinice
(acenocumarol).
Fitomenadiona (vitamina K1) se utilizează sub formă de fiole a 10 mg. Se injectează
i.m., rar i.v. (eventual în perfuzie scurtă!) în doze de 20'40 mg/zi; doar unele preparate pot fi
administrate subcutanat ! Produce ameliorarea procesului de coagulare în 1'3 ore, dar
normalizarea hemostazei se produce în 24 de ore.
Acțiunea se datorează faptului că participă la sinteza hepatică a factorilor din
complexul protrombinic – factorii II, VII, IX, X.
Vitamina K3 (menadiona sodiu fosfat) – este produs de sinteză, solubil în apă. Se
poate administra =i oral (se absoarbe =i în lipsa bilei), dar are efect mai lent decât
administrarea injectabilă. Este contraindicată la nou'născu i =i sugari pentru că poate produce
hemoliză, hiperbilirubinemie, chiar icter mecanic.
Medicația antifibrinolitică limitează activitatea fibrinolitică determinată de
supradozarea medicamentelor fibrinolitice sau produsă la pacienți hemofilici după unele
intervenții chirurgicale (apar hemoragii tardive după intervenție).
Sunt utilizate:
Acidul ε aminocaproic – inhibă legarea plasminogenului și plasminei de fibrină.
Există sub formă de preparate injectabile sau orale care se administrează la intervale de 6
ore după intervenții chirurgicale, inclusiv în stomatologie.
Aprotinina (trasylol) ' inhibitor al enzimelor proteolitice (activatori ai
plasminogenului, plasmină, tripsină) util în sindroame hemoragice prin hiperfibrinoliză. Se
administrează în perfuzie venoasă.
Hemostatice prin creșterea rezistenței capilare
Sunt indicate pentru combaterea hemoragiilor capilare înainte și după intervenții din
sfera ORL, stomatologie, oftalmologie, obstetrică'ginecologie. Eficacitatea în hemoragii din
vase mari este redusă. Acționează prin creșterea rezistenței pereților capilari, ameliorararea
adezivității plachetare și scăderea timpului de sângerare.
' Etamsilatul – crește rezistența capilară și tonusul venos; se recomandă pentru
combaterea hermoragiilor capilare, inclusiv în contextul unor intervenții chirurgicale mici; se
administrează 1'2 fiole cu o oră înaintea manevrelor chirurgicale și se repetă postoperator la
4'6 ore. Există și preparat oral, sub formă de comprimate, pentru administrare mai
îndelungată.
' bioflavonoidele ac ionează prin mărirea rezisten ei =i mic=orarea permeabilită ii
peretelui capilar – exemplu: tarosinul (preparat care conține un flavonoid numit rutozidă și
acid ascorbic) și troxerutina (troxevasin), un alt flavonoid. Sunt utile în afecțiuni însoțite de
fragilitate capilară.
' Carbazocroma (adrenostazin) este produs de oxidare a adrenalinei care se
administrează injectabil. Se poate administra în seara care precede intervenția chirurgicală și
apoi cu o jumătate de oră înainte de intervenție.
' Venostatul (reptilază) ' extract din veninul de =arpe, cu efect procoagulant, având
acțiune de tip trombinic și tromboplastinic;
RECEPTURĂ
4. Prescrieți un hemostatic sistemic util în profilaxia sângerărilor capilare.
Dg. Profilaxia sângerărilor capilare.
Rp/ Etamsilat fiole 250 mg
Nr. VI
D.s. inj. i.m., 2 fiole o dată, cu o oră înaintea intervenței chirurgicale; se repetă
postoperator după 4 – 6 ore.
Discuție:
S'a prescris un hemostatic sistemic, injectabil, din categoria hemostaticelor care cresc
rezistența capilară, la un pacient căruia urmează să i se efectueze o intervenție chirurgicală
medie/mică. Scopul administrării este de a limita sângerarea. De reținut că preparatul nu este
activ în sângerări de la nivelul vaselor mari. Administrarea se face injectabil intramuscular, cu
o oră înaintea intervenției și la 4'6 ore după intervenție. Se poate injecta și intravenos.
5. Prescrieți un tratament hemostatic la un bolnav cu fenomene hemoragice
grave prin supradozarea trombostopului.
Dg. Supradozaj cumarinic ' fenomene hemoragice grave
Rp/ Fitomenadionă fiole 10 mg
Nr. III
D.s. inj. i.v. lent, 1 fiolă la nevoie; a nu se depăși 4 fiole pe zi.
Discuție:
Este vorba de un pacient cu fenomene hemoragice garve apărute ca urmare a
supradozării de trombostop (acenocuamrol). Este necesar să se administreze Vitamina K1
(Fitomenadionă) ' injectabil i.v. lent. Injectarea intramusculară nu intră în discuție, deoarece
în contextul tratamentului anticoagulant și în special al supradozării anticoagulantului nu se
pot face injecții intramusculare ' risc de apariție a hematoamelor. Injectarea i.v. trebuie făcută
lent. Se administrează 1 fiolă și se poate repeta dacă e cazul, de regulă încă o fiolă. În mod
cu totul excepțional se poate ajunge la 4 fiole (40 mg) pe zi. Se administrează, dacă este
posibil, plasmă proaspătă concentrată.
Se întrerupe desigur administrarea de Acenocumarol, reluarea tratamentului făcându'
se după rezolvarea sângerării și stabilirea raportului risc/beneficiu pentru continuarea
tratamentului anticoagulant.
3. MEDICAȚIA ANTIANEMICĂ
Obs. & capitolul este discutat doar la lucrări practice!
Antianemicele sunt medicamente care corectează anemiile feriprive (fierul), anemiile
megaloblastice (vitamina B12, acidul folic) eventual anemiile de alte cauze.
FIERUL LI PREPARATELE DE FIER
Fierul este esențial pentru producerea hemoglobinei, iar lipsa lui determină anemie
hipocromă microcitară sau anemie feriprivă.
Fierul este adus în organism din alimente. Se absoarbe digestiv la nivelul duodenului și
jejunului proximal. În general se absoarbe 10% din cantiatea ingerată, dar în situații în care
crește necesarul de fier (sarcină, menstră, perioadă de creștere rapidă la copii), absorbția
crește până la 30 ' 40%.
Aportul alimentar de fier se asigură prin consum de carne și viscere (îndeosebi ficat),
care conțin fier în formă absorbabilă (fier bivalent). Alimentele vegetale conțin fier sub forma
unor complexe neabsorbabile (fitați), prin urmare nu reprezintă o sursă de fier.
Absorbția fierului este scăzută în prezența unor substanțe care pot fixa fierul – săruri
de calciu, săruri de magneziu. Absorbția este optimă la un pH gastric acid (practic în absența
alimentelor) sau în prezența unor acidifianți de tipul Vitaminei C (acid ascorbic). Din aceste
considerente se recomandă ca administrarea fierului să se facă pe stomacul gol.
După absorbția digestivă, fierul este transportat, inițial prin celulele mucoasei
intestinale, apoi la nivelul sângelui unde este legat de transferină (β2 globulină). Transportul
se face spre măduva osoasă – unde se produce hemoglobină. Fierul care nu se utilizează de
către măduvă, este depozitat sub formă de feritină și hemosiderină în ficat, splină și măduvă
osoasă.
Cauzele deficitul de fier pot fi:
' creșterea necesarului de fier – la nou născut (îndeosebi la prematuri), la copii în
perioade de creștere rapidă, la gravide, femei care alăptează); în astfel de situații este
necesară profilaxia anemiei feriprive – prin administrare de preparate de fier (suplimentarea
aportului de fier).
' deficit de absorbție – în sindroame de malabsorbție, după gastrectomii;
' sângerări (hemoragii) acute sau cronice ' sângerări genitale, hemoragii digestive
oculte, etc.
Se poate face calculul cantității totale de fier care trebuie administrat pentru tratamentul
anemiei. În acest sens trebuie știut că pentru a recupera 1 gram de Hb sunt necesare 150 mg
Fe elemental, iar după refacerea hemoglobinei trebuie să se adauge o cantitate suplimentară
de fier de 400 – 1000 mg, pentru a completa depozitelor de fier.
Fierul medicamentos este indicat în:
' tratamentul anemiilor feriprive (secundare hemoragiilor cronice sau sindromului de
malabsorb ie);
' profilactic ' la gravide, femei care alăptează, sugari, copii.
' ca tratament adjuvant în anemia megaloblastică (la care tratamentul cu vitamina B12,
prin intensificarea procesului de formare a hematiilor, determină epuizarea depozitelor de
fier).
Preparatele medicamentoase de fier se pot administra pe cale orală sau parenterală
(injectabil).
Preparatele orale de fier sunt în general săruri feroase (fier bivalent – respectiv
Fe2+), care se absorb bine. Doza optimă este 180'200 mg fier, fracționat în 3 prize. În
prezent se folosesc comprimate retard care conțin 100 mg fier și se administrează 1'2
comprimate pe zi. Așa cum s'a menționat, administrarea este preferabil să se facă pe
stomacul gol, adică cu jumătate de oră înaintea mesei sau la 3 ore după aceasta. Se
consideră că se absoarbe aproape 30% din cantitatea administrată. Pentru creșterea
toleranței se poate începe tratamentul cu doze mici care se cresc progresiv. Pentru creșterea
absorbției se asociază acid ascorbic (Vitamina C). Administrarea se face timp îndelungat,
respectiv câteva luni (practic până la normalizarea valorii hremoglobinei, plus o perioadă
necesară completării depozitelor de fier ale organismului).
Preparatele orale de fier sunt:
sulfatul feros (Ferrogradumet; Tardyferon);
fumarat feros (ferronat – suspensie administrată oral)
glutamatul feros (glubifer) con ine fier 21'22% fier elemental' drajeuri, comprimate
filmate sau capsule de 100 mg glutamat feros; dozele recomandate fiind 300'900 mg/zi
curativ =i 75'150 mg/zi profilactic;
gluconatul feros;
În ultimii ani se folosesc preparate care conțin complex de hidroxid de fier (III)
polimaltozat administrate oral sub formă de picături (Fier Haussmann), sub formă de
comprimate orale sau masticabile (Maltofer);
Alte preparate noi sunt Sideral (fier sucrosomial și vitamina C) și Altrifer (conține
formă micronizată de fier plus vitamina C).
Ca reac ii adverse preparatele orale de fier pot produce: irita ie gastrică cu grea ă =i
dureri epigastrice, constipa ie (consecutiv fixării hidrogenului sulfurat, stimulent fiziologic al
peristaltismului), colorarea în brun a fecalelor (datorită sulfurii de fier), ame eli, bufeuri
vasomotorii. Scaunul este închis la culoare, din cauza sulfurii de fier. La doze mari poate
determina diaree, prin iritarea mucoasei intestinale.
Preparatele injectabile de fier sunt indicate în general când nu poate fi folosită calea
orală (intoleran ă digestivă, deficit de absorb ie, bolnavi necooperan i). Există preparate cu
administrare intravenoasă sau intramusculară.
Preparatele injectabile au avantajul unui efect mai rapid =i al posibilită ii de a se calcula
exact necesarul de fier medicamentos. A se vedea la prescrierea rețetei!!
Principalele preparate injectabile de fier sunt:
dextriferonul (fier polimaltozat), sub formă de suspensie, se administrează
intramuscular.
' fier dextranul =i fier sorbitolul.
' fier sucrozat [sau complex hidroxid de fier (III)'sucroză] cu numele comercial
Venofer, care se admninstrează i.v în perfuzie sau injectabil lent i.v.
' fier carboximaltozat (Ferinject) – se administrează în perfuzie venoasă.
Administrarea parenterală a preparatelor de fier poate produce ca reac ii adverse
congestia fe ei =i cefalee (mai ales după injectare intravenoasă rapidă), grea ă, vomă,
sudora ie, febră, poliadenopatii =i poliartralgii. Uneori pot să apară reacții anafilactice cu
urticarie și bronhospasm. Injectarea intravenoasă a preparatelor de fier poate produce flebită
locală. Injectarea intramusculară este dureroasă, iar pielea se poate colora în galben'brun (se
poate încerca o anumită tehnică de injectare, cu deplasarea tegumentului, astfel încât să nu
se suprapună înțepătura din tegument cu cea din profunzime).
VITAMINA B12 ȘI ACIDUL FOLIC
Vitamina B12 și acidul folic sunt esențiale pentru sinteza de ADN. Deficitul lor
determină anemie megaloblastică.
Vitamina B12 (numită și ciancobalamină) este o vitamină hidrosolubilă cu structură
asemănătoare hemoglobinei. Necesarul zilnic de 2'3 Wg este acoperit la adultul normal din
aportul alimentar. Are rol în sinteza bazelor purinice =i pirimidinice și prin urmare în sinteza
acizilor nucleici, inclusiv în sinteza mielinei.
Absorb ia vitaminei B12 necesită însă legarea de o glicoproteină secretată de celulele
parietale din mucoasa gastrică numită factor intrinsec Castle, cu care va forma un complex
ce asigură absorb ia activă a vitaminei B12 la nivelul ileonului terminal.
Deficitul factorului intrinsec (gastrectomie, gastrită atrofică) determină deficit de
vitamină B12 cu tulburări consecutive ale hematopoiezei (anemie megaloblastică) =i afectarea
sintezei de mielină (determină tulburări neurologice caracteristice). Deficitul de vitamină B12
este posibil și la persoane strict vegetariene, pentru că vitamina B12 se găsește în alimente
de origine animală (carne, ficat, ou, produse lactate). Apare însă rar la vegetarieni pentru că
necesarul zilnic este mic, iar depozitele din ficat sunt suficiente pentru o perioadă de
aproximativ 5 ani.
În anemia Biermer, vitamina B12 se administrează injectabil, intramuscular (mai rar
subcutanat) doze de 100'1000 micrograme/zi, zilnic în primele 2 săptămâni de tratament,
apoi o dată/lună, toată viaPa (tratament cronic !). Ca tratament de atac, produce efect rapid,
în 2'5 zile, cu apariția crizei reticulocitare. Dacă este o anemie Biermer cu fenomene
neurologice, se corectează anemia, dar manifestările neurologice se vor corecta lent sau
deloc. Ca tratament, se recomandă și asocierea fierului (pentru că intensificarea producerii de
hemoglobină =i hematii produce scăderea sideremiei) =i uneori asocierea acidului folic.
Acidul folic (pteroilglutamic) este o vitamină din complexul B cu ac iune antianemică.
Se găse=te îndeosebi în legumele verzi nefierte, dar și în carne, ou, ficat.
Ca și vitamina B12, acidul folic are rol în sinteza bazelor purinice =i pirimidinice și prin
urmare în sinteza acizilor nucleici.
Deficitul de acid folic este posibil prin:
' aport insuficient ' la vârstnici, persoane cu probleme socio'materiale, regimuri
carențiale;
' creșterea necesarului de acid folic – sarcină, alăptare; deficitul de acid folic la gravidă
produce la nou născut defecte de tub neural ce determină ”spina bifida”.
' în condiții de alcoolism, sindrom de malabsorb ie, tratament cronic cu antiepileptice,
la pacienți cu cancere rapid evolutive sau la cei dializați.
Ca urmare a deficitului de acid folic apare anemie megaloblastică asemănătoare celei
determinate de lipsa vitaminei B12. Este necesară suplimentarea aportului de acid folic prin
administrare orală sub formă de comprimate de 1 sau 5 mg. Tratamentul are durată variabilă,
fie până la dispari ia cauzei, fie se administrează cronic dacă persistă cauza deficitului.
** În cazul anemiei megaloblastice cu tulburări neurologice, nu este indicată
administrarea de acid folic, deoarece acesta nu poate corecta tulburările neurologice.
Tratamentul corect se face cu vitamina B12, la care eventual se asociază acid folic.
** În forme particulare de anemii – anemia din insuficiența renală cronică, anemia care
apare după tratament cu citostatice sau după medicația anti' HIV – se indică eritropoietină.
RECEPTURĂ
6. Prescrieți un tratament antianemic administrat oral la un bolnav cu anemie
feriprivă. Dg. Anemie feriprivă
Rp/ Ferrogradumet cpr 325 mg (105 mg fier elemental)
Nr. II flacoane
D.s. intern câte un comprimat pe zi, preferabil pe stomacul gol.
SAU
Rp. Glubifer cpc 100 mg (21'22 mg fier elemental)
Nr. III flacoane
D.s. intern, câte 2 capsule de 3 ori pe zi, preferabil înainte de masă.
Obs. 100 mg glutamat feros corespund la 21'22 mg Fe elemental
Discuție:
S'a prescris Ferrogradumet – preparat care conține sulfat feros – 325 mg din care 105
mg reprezintă fierul elemental. Este un preparat cu doză mare de fier, astfel încât este
posibilă administrarea unui singur comprimat pe zi.
Preparatul Glubifer, conține glutamat feros (100 mg/drajeu). Cantitatea de fier
elemetal per capsulă este mică și din aceste considerente este necesar să se administreze 2
capsule o dată și să existe 3 prize pe zi.
Pentru ambele preparate este preferabil ca administrarea să se facă pe stomacul gol,
dacă nu apar reacții adverse digestive. Dacă apar epigastralgii, greață se va accepta
administrarea la mese sau după masă.
7. Prescrieți un tratament antianemic administrat injectabil, pentru un bolnav cu
anemie feriprivă, care are Hb de 8g%.
Dg. Anemie feriprivă – tratament injectabil
Rp/ Venofer fiole 100 mg fier elemental
Nr. XIX
D.s. inj. i.v, în perfuzie venoasă 2 fiole în 250 ml ser fiziologic, o dată la 2 zile.
Discuție: Administrarea fierului pe cale injectabilă are avantajul că întreaga cantitate
de fier elemental administrată este utilizată în sinteza hemoglobinei și că permite calcularea
dozei totale de preparat de fier necesară pentru tratament.
S'a ales preparatul Venofer (fier sucrozat) care se poate administra în perfuzie
venoasă sau sub formă de injecții intravenoase administrate lent. Administrarea în perfuzie
venoasă este mai prudentă.
Calculul necesarului de fier:
Având în vedere că valoarea normală a Hb este (în medie) 14 g%, practic pacientul
despre care discutăm are un deficit de 6 g de Hb (14 g% ' 8 g% = 6 g)
Se știe că pentru recuperarea unui gram de Hb sunt necesare 150 mg Fe elemental.
Pentru a recupera întregului deficit de Hb vor fi necesare
150 mg Fe x 6 g Hb = 900 mg Fe elemental.
La acestă cantitate trebuie adaugate încă 400 – 1000 mg Fe pentru completarea
depozitelor. Alegem să adăugăm 1000 mg Fe.
Prin urmare, necesarul total este de 900 mg + 1000 mg = 1900 mg fier elemental
O fiolă de Venofer are 100 mg de Fe elemental, ceea ce înseamnă că pentru
tratamentul complet sunt necesare 19 fiole. Din aceste considerente s'au prescris 19 fiole
Venofer !!
** Există și preparate de fier care se administrează intramuscular – Fier polimaltozat,
care contine dextriferon.
8. Prescrieți un tratament antianemic de întreținere la un bolnav cu anemie
megaloblastică, rezecat gastric.
Dg. Anemie megaloblastică – tratament de întreținere. Stomac rezecat.
Rp. Vitamina B12 fiole 50 mcg
Nr. VI
D.s. inj. i.m., 2 fiole o dată pe lună – tratament cronic.
Discuție:
La un pacient cu rezecție gastrică, există deficit de factor intrinsec (factor Castle). Atât
tratamentul de atac cât și tratamentul de întreținere se face cu Vitamina B12, administrată
obligatoriu injectabil.
Vitamina B12 există sub formă de fiole a 50 mcg. În unele țări sunt disponibile și fiole
de 1000 mcg, care se folosesc în tratamentul de atac, mai ales în formele de anemie
megaloblastică cu tulburări neurologice.
Tratamentul de întreținere presupune administrarea unei doze de 100 mcg pe lună,
ceea ce corespunde la 2 fiole a 50 mcg administrate intramuscular, într'o singură injecție, o
dată pe lună, toată viața.
L.p. Săptămâna 18 – 22.05.2020_ partea 1
MEDICAȚIA APARATULUI RESPIRATOR ! RECEPTURĂ
1. MEDICAMENTE ANTITUSIVE
2. MEDICAMENTE EXPECTORANTE
3. MEDICAȚIA ANTIASTMATICĂ
1. MEDICAMENTELE ANTITUSIVE
Obs. capitolul este discutat doar la lucrări practice!
Reprezintă o medicație simptomatică care calmează tusea neproductivă cauzată de irita ia
traheală sau bron ică.
Efectul antitusiv se datorează în special deprimării forma/iunilor centrale ale reflexului de
tuse (centrul tusei). Este un efect intens, util în tusea cronică. Astfel de medicamente sunt considerate
antitusive cu acțiune centrală.
Efectul antitusiv se poate obține și printr"o ac/iune periferică, ce presupune diminuarea
sensibilită ii receptorilor senzitivi din mucoasa căilor aeriene. Este un efect mai slab, dar este util în
tusea u oară, ocazională. În acest mod acționează ceaiurile, prin mucilagiile pe care le conțin, fiind
utile în tusea u oară – exemplu ceaiul de tei.
Medicamentele antitusive trebuie folosite numai în tusea seacă, iritativă. Nu sunt utile în tusea
productivă, întrucât reflexul de tuse contribuie la drenarea i cură area căilor traheobron ice.
Asocierea medicamentelor antitusive cu cele expectorante este în general contraindicată.
Codeina (3"metil morfină), alcaloid fenantrenic din opiu ob inut ulterior și prin sinteză, deprimă
selectiv centrul tusei, având efect antitusiv marcat. Este opioidul utilizat cel mai frecvent pentru
suprimarea tusei. La doze uzuale nu deprimă semnificativ centrul respirator i nu are risc important de
dependen ă. Doza antitusivă este de 15"20 mg o dată, cu posibilitatea repetării de 3"4 ori/zi. Se poate
prescrie sub formă de comprimate de 15 mg sau sub formă de preparat magistral (soluție pentru uz
intern administrată în picături). Are și ac/iune analgezică moderată pentru care se folose te în
diferite asocia ii antinevralgice. Ca reac/ii adverse poate produce: uscarea secre iilor bron ice i
bronhospasm, deprimare respiratorie u oară, constipa ie. Trebuie evitată la bolnavii cu astm bron ic,
insuficien ă respiratorie și la vârstnici. Se evită la copii mici întrucât poate provoca convulsii la doze
mari.
Hidrocodona este derivat de codeină, cu efecte antitusive asemănătoare codeinei.
Noscapina este tot alcaloid din opiu, dar cu structură izochinolinică. Are ac iune antitusivă,
acțiune slab bronhodilatatoare i de stimulare a respira iei. Nu are efect analgezic și nu provoacă
dependen ă.
Dextrometorfanul (tussin forte, robitussin, humex) este opioid de sinteză care deprimă
selectiv centrul tusei, fără a deprima respira ia, fără a diminua motilitatea cililor sau a prezenta risc de
dependen ă. Are și oarecare acțiune analgezică. La doze terapeutice efectele secundare sunt minime.
Opiu i morfina ac ionează prin deprimarea semnificativă a centrului tusei, dar prezintă risc de
dependen ă, fiind rezervate unor situa ii speciale în care asocierea efectului antitusiv cu cel analgezic
i sedativ este utilă – fracturi de coaste, pneumotorax masiv, hemoptizii, unele cazuri de cancer
pulmonar.
Clofedanolul (calmotusin), derivat sintetic din grupa fenilalchilaminelor, are efect antitusiv
moderat, dar prelungit.
Pentoxiverina (sedotussin) i oxeladina (paxeladin) sunt deriva i sintetici neopioizi cu efect
antitusiv central.
Alte antitusive sunt reprezentate de glaucină, butamirat și benzonatat.
Glaucina este alcaloid non"opioid care asociază efect slab sedativ și analgezic.
Butamiratul (sinecod) " asociază efect antitusiv și bronhodilatator.
Benzonatatul are structură asemănătoare benzocainei și asociază mecanism antitusiv central și
periferic.
RECEPTURĂ
1. Prescieți un antitusiv preparat tipizat util unui bolnav cu tuse neproductivă, iritativă.
Discuție
Pentru tusea seacă trebuie să se administreaze un antitusiv. Alegem să prescriem Codeină,
sub formă de comprimate de 15 mg, cu denumirea comercială de Codeină fosfat.
Dg. Bronșită acută la debut (tuse seacă)
Rp/ Codeină fosfat cpr 15 mg
Nr. I flacon
Obs. " se poate prescrie și ca preparat magistral – sub formă de soluție pentru uz intern
administrată în picături.
2. MEDICAMENTELE EXPECTORANTE
Obs. capitolul este discutat doar la lucrări practice!
Sunt medicamente care favorizează expectora ia prin:
" stimularea secre/iei traheo!bron;ice " expectorante secreto stimulante
" fluidifierea secre/iei traheo!bron;ice ! expectorante secretolitice
În plus, pot avea ac iune de stimulare a motilită ii ciliare i a peristaltismului bron ic. Se indică
în tratamentul diverselor afecțiuni respiratorii care se însoțesc de tuse productivă.
a) Expectorantele secreto stimulante
Expectorantele secreto"stimulante acționează fie prin acțiune reflexă, fie prin ac/iune directă.
Expectorantele cu acțiune reflexă (clorura de amoniu, ipeca, plante ca Primula, Senega etc.),
administrate oral, produc iritație slabă a mucoasei gastrice, ceea ce declanșează reflex hipersecreție
traheo"bronșică. Cele cu ac/iune directă (iodurile) se elimină parțial prin mucoasa bronșică acționând
asupra celulelor secretorii de la acest nivel.
Clorura de amoniu administrată oral în doze de 0,3 g de 4"5 ori/zi, stimulează reflex secre ia
bron ică. Asociază proprietă i acidifiante i diuretice slabe. La doze mari poate produce acidoză
metabolică. Este contraindicată în uremie, insuficien ă hepatică severă, insuficien ă renală gravă,
stări de acidoză.
Iodurile (iodura de sodiu, iodura de potasiu) au atât ac/iune directă (se elimină prin
secre iile bron ice), cât ;i reflexă (irită mucoasa gastrică). Iodurile fluidifică secre iile vâscoase i
aderente, fiind utile în bron ite cronice, bron iectazii, astm bron ic. Tradițional se utilizează iodura de
potasiu. Ca reac/ii adverse pot produce grea ă, vomă (prin irita ie gastrică) sau fenomene de iodism,
care apar la idiosincrazici sau după utilizare îndelungată și se caracterizează prin catar oculo"nazal,
rash, febră, parotidită, tumefierea glandelor lacrimale, cefalee, interferarea func iei tiroidiene, erup ii
acneiforme, rar anafilaxie. Iodurile se utilizează obi nuit în doze de 0,3 g de 4 ori/zi. Sunt
contraindicate la bolnavii cu tuberculoză pulmonară deoarece ac iunea lor congestivă poate favoriza
activarea bolii, la persoanele cu intoleranță la iod. Trebuie evitate la copii. Interferă testele tiroidiene.
Alte expectorante secreto!stimulante sunt reprezentate de ipeca (rădăcina uscată de
ipecacuanha – se utilizează în doze mici, sub formă de infuzie sau decoct) i plante ce con/in
glicozide saponinice (Primula, Senega etc.). Acestea ac ionează prin mecanism reflex.
b) Expectorantele secretolitice
Expectorantele secretolitice sunt medicamente care produc fluidificarea secre/iilor bron;ice
acționând direct asupra acestora. Sunt reprezentate prin: mucolitice, enzime proteolitice, agen/i
tensioactivi ;i hidratan/i ai secre/iilor.
b1) Mucoliticele fluidifică secre iile bron ice i u urează expectorația, ca urmare a ruperii unor
legături care mențin agregarea moleculelor proteoglucidice ce formează mucusul. Consecutiv, se
produce fluidificarea secrețiilor și ușurarea expectorației.
Acetilcisteina (ACC 200, ACC 600, fluimucil) este un derivat tiolic care ac ionează prin
desfacerea pun ilor disulfidice inter i intracatenare din structura mucusului, formând noi legături
disulfidice("S–S") între medicament i fragmentele de mucoproteină. Se administrează oral, mai rar
parenteral sau local (sub formă de aerosoli sau instila ii directe). Este utilă în infec ii bronhopulmonare,
bronhopneumopatie cronică obstructivă, mucoviscidoză. Fluidificarea brutală a secrețiilor bronșice
implică riscul inundării bron iilor la bolnavii ce nu pot expectora, necesitând bronhoaspira ie de
urgență. Deoarece poate favoriza bronhospasmul, este contraindicată în criza de astm bronșic și
necesită prudență în astmul cronic (se asociază cu bronhodilatatoare). Ca reac/ii adverse poate
determina stomatită, grea ă, vărsături, rinoree severă.
Mecanismul de ac iune al expectorantelor mucolitice
O indicație particulară a acetilcisteinei este utilizarea ca antidot în intoxicația acută cu

paracetamol, situație în care asigură un nivel eficace de glutation și împiedică probabil formarea
metabolitului hepatotoxic al paracetamolului. Administrarea ca antidot se face în perfuzie venoasă.
Carbocisteina, S"carboximetilcisteină, este un mucolitic care se administrează pe cale orală.
Produce rar cefalele, greță și epigastralgii, hipersensibilitate.
Erdosteina (erdomed), un mucolitic care asociază proprietăți antioxidante, are în moleculă 2
atomi de sulf, care se transformă după metabolizare hepatică în grupări libere sulfhidril (SH). Acestea
produc ruperea legăturilor disulfidice din structura mucusului, scăzând astfel vâscozitatea secrețiilor
bronșice, fluidificându"le și favorizându"le eliminarea. Se administrează oral.
Bromhexina (brofimen, bisolvon), este un derivat cuaternar de amoniu cu efecte mucolitice
datorate probabil stimulării sintezei de sialomucine cu modificarea consecutivă a compozi iei
mucusului. Se administrează oral, mai rar injectabil (în cazuri grave apărute după intervenții
chirurgicale) sau în aerosoli. La bolnavii cu astm bron ic, adminstrarea bromhexinei trebuie făcută în
asociere cu un bronhodilatator, în mod obi nuit aminofilină, deoarece bromhexina poate produce
bronhospasm. Este utilă la pacienți cu bronșită acută, bronșită cronică sau bronșiectazii.
Ambroxolul (mucosolvan) este metabolit al bromhexinei obținut prin sinteză. Scade
vâscozitatea secrețiilor bronșice, crește transportul muco"ciliar, stimulează secreția de surfactant
(substanță tensioactivă existentă în alveolele pulmonare, cu rol important în menținerea stabilității
alveolare în timpul respirației). Se administrează în general oral, mai rar injectabil sau în inhalații. Este
util în diversele afecțiuni însoțite de tuse productivă. La astmatici este necesară utilizarea
concomitentă a bronhodilatatoarelor (favorizează bronhospasmul). Se indică și în sindromul de
detresă respiratorie a nou"născutului caracterizat prin deficit de surfactant.
b2) Enzimele proteolitice de tipul tripsinei, chemotripsinei, streptokinazei,
streptodornazei, dezoxiribonucleazei se pot aplica local, în aerosoli sau instila ii, acționând prin
fluidificarea secre iilor bron ice purulente, lizarea puroiului i a materialului necrotic. Utilizarea lor este
limitată de ac iunea iritantă asupra mucoasei traheobron ice.
b3) Agen/ii tensioactivi ;i hidratan/i ai secre/iilor sunt reprezenta i prin tiloxapol i vapori
de apă.
Tiloxapolul este un polimer de tip eter macrogolic cu proprietă i tensioactive, care se poate
administra în aerosoli. Utilizarea este limitată.
Vaporii de apă inhala i, chiar și cantități mari de apă ingerată, hidratează "i fluidifică secre$iile
bron"ice uscate, umidifică mucoasa "i u"urează mi"carea cililor.
RECEPTURĂ
2. Prescrieți un expectorant, preparat tipizat, util unui bolnav cu bronșită cronică
acutizată.
Discuție
Alegem să prescriem expectorant secretostimulant din categoria mucolitice.
O alternativă este Bromhexin sub formă de comprimate (doza per comprimat este 8 mg). De
reținut că Bromhexinul există și sub alte forme farmaceutice – soluție pentru uz intern, fiole.
A doua alterantivă este Acetilcisteina. Există sub forma mai multor preparate comerciale" ACC
200 capsule, ACC 600 comprimate efervescente, Fluimucil sub formă de fiole, plicuri, comprimate.
Doza recomandată pentru adult este de 400"600 mg pe zi. Prescriem ACC capsule de 200 mg – 1
capsulă de 3 ori pe zi
Dg Bronșită acută – tuse cu expectorație
Rp/ Bromhexin cpr 8 mg
Nr. I flacon
SAU
Rp/ Aceticisteină cps 200 mg
Nr. XX
D.s intern, câte o capsulă de 3 ori pe zi
Obs. De reținut că Bromhexina si Acetilcisteina produc bronhospasm la asmatici, de aceea,
trebuie asociate cu tratament bronhodilatator.
3. MEDICAȚIA ANTIASTMATICĂ
Antiastmaticele sunt medicamente utilizate în astmul bronșic, ca tratament de fond
(medicație de control) sau ca tratament al crizei de astm bronșic (medicație de salvare).
Astmul bronșic este o afecțiune relativ frecventă. Stress!ul dentar indus de manevra
stomatologică poate declan a sau agrava bronhospasmul, deteriorând func ia respiratorie a
astmaticului. Din aceste considerente, stomatologul trebuie să poată interveni în tratarea crizei de
astm bronșic (dacă survine în cabinetul stomatologic) și să adapteze corespunzător actul stomatologic
la pacientul astmatic.
În criza de astm bronșic se produce constricție bronșică sau bronhiolară, hipersecreție de
mucus vâscos și consecutiv obstrucția căilor aeriene printr"un mecanism complex de tip
inflamator.
Precizarea mecanismului inflamator implicat în astmul bronșic a condus la reconsiderarea
terapiei antiastmatice, administrarea de glucocorticoizi (corticosteroizi) inhalatori fiind actualmente o
măsură de primă alegere în tratamentul de fond al astmului de severitate medie. În ultimii ani,
glucocorticoizilor inhalatori li s"a adugat medicația antileucotrienică.
Categoriile de medicamente utilizate în tratamentul astmului bron;ic sunt:
! glucocorticoizii " administrați inhalator, oral, parenteral;
! medicația antileucotrienică;
! inhibitoarele degranulării mastocitelor (cromolin, nedocromil, ketotifen),
! bronhodilatatoarele (simpatomimetice, parasimpatolitice, bronhodilatatoare
musculotrope).
Cu rol adjuvant se folosesc (în tratamentul de fond ) antibiotice (dacă se asociază infecții
respiratorii bacteriene), expectorante, oxigen.
I. Glucocorticoizii în tratamentul astmului bron;ic
Glucocorticoizii (corticosteroizii) se utilizează în tratamentul de fond al astmului bron ic,
administrându"se îndeosebi pe cale inhalatorie. Utilizarea glucocorticoizilor orali reprezintă o
medicație de rezervă, iar cei injectabili sunt destinați formelor acute severe.
Glucocorticoizii influențează inițierea procesului inflamator ca urmare, sunt eficienți în
prevenirea răspunsului astmatic tardiv și în regresia hiperreactivității bronșice. Nu au rol profilactic
pentru astmul acut întrucât nu inhibă răspunsul precoce.
Glucocorticoizii administrați inhalator au fost introduși în terapie începând din anii 1970"
1975. Se administrează sub formă de aerosoli. Au avantajul că ajung direct la nivelul bronșiilor, având
astfel acțiune antiinflamatoare locală intensă la doze mult mai mici decât cele administrate oral, cu
efecte sistemice neglijabile. Actualmente reprezintă tratamentul de primă alegere în astmul
persistent, indiferent de severitate. Se pot utiliza și la pacienții cu indicație de corticoterapie orală,
devenind astfel posibilă scăderea dozelor administrate oral. Ca reacții adverse pot determina
răgu eală (disfonie) i pot favoriza dezvoltarea candidozei oro"faringiene. Se recomandă clătirea gurii
și gargară după fiecare administrare pentru a scădea reacțiile adverse locale și absorbția sistemică.
Administrarea prelungită poate produce și efecte sistemice constând în osteoporoză (mai frecvent la
femei în post"menopauză) sau întârzierea cre terii la copii.
Preparatele care se administrează inhalator sunt: beclometazonă dipropionat (becotid),
triamcinolonă acetonid, flunisolid, fluticazonă, iar mai recent ciclesonid (alvesco) și
mometazonă (asmanex).
Beclometazona, administrată inhalator, ajunge în plămâni în proporție de 10%. Cea mai mare
parte rămâne în căile respiratorii. Numai o cantitate mică poate fi ingerată și absorbită digestiv, dar se
inactivează rapid la primul pasaj hepatic. Se administrează de 2"4 ori pe zi. Dozele uzuale nu inhibă
semnificativ corticosuprarenala. Ca reacții adverse poate produce uscăciunea gurii, creșterea
incidenței candidozei orale, disfonie și uneori efecte sistemice (întârzierea creșterii, scăderea densității
osoase).
Fluticazona și budesonidul au afinitate superioară pentru receptorii steroidieni și timp de
legare mai lung, ceea ce face posibilă administrarea mai rară, în general de 2 ori pe zi. La doze
echivalente au efect terapeutic și efecte secundare comparabile cu ceilați glucocorticoizi inhalatori.
Există preparate sub formă de aerosoli, care asociază glucocorticoizi cu β2 agoniști:
" Seretide – asociază Salmeterol (simpatomimetic β1 cu durată lungă de acțiune) cu
Fluticazonă (glucocorticoid inhalator)
" Symbicort – asociază formoterol (simpatomimetic β1 cu durată lungă de acțiune) cu
Budesonidă (glucocorticoid inhalator)
Ambele preparate se utilizează în tratamentul de fond al astmului bronșic.
Glucocorticoizi administrați oral se folosesc îndeosebi la astmaticii care nu răspund la
bronhodilatatoare. Cel mai frecvent se utilizează prednisonul, în doză inițială de 20"60 mg/ zi, iar
după ameliorarea clinică se reduce treptat doza zilnică, cu câte 5 mg săptămânal. După obținerea
remisiei clinice se va continua cu administrarea de glucococrticoizi inhalatori. Trebuie evitată
administrarea îndelungată de glucocorticoizi orali, întrucât poate produce deprimarea func iei
corticosuprarenale cu risc crescut de corticodependen/ă. Alte alternative de corticoterapie orală
sunt reprezentate de metilprednisolon (medrol), eventual prednisolon.
Glucocorticoizii administrați injectabil (parenteral) pot fi utili în astmul acut sever. Se
folosesc compuși cu ac iune rapidă, de tipul hemisuccinatului de hidrocortizon sau
metilprednisolonului sodiu succinat administrați intravenos.
Hemisuccinatul de hidrocortizon se utilizează frecvent, putându"se administra în doze de
100"200 mg (uneori până la 500 mg) o dată, injectate lent la interval 2"8 ore. Administrarea se poate
prelungi timp de 1"2 zile în crizele severe.
II. Medicația antileucotrienică
Utilizarea medicației antileucotrienice în tratamentul astmului se justifică prin faptul că astmul
cronic este în cea mai mare parte o afecțiune inflamatorie. Leucotrienele (mediatori ai inflamației)
determină recrutare leucocitară, stimulează bronhoconstricția, stimulează secreția de mucus, produc
creșterea permeabilității capilare cu edem consecutiv.
Terapia antileucotrienică se poate realiza prin inhibitoare ale 5!lipo!oxigenazei (5"LOX) care
împiedică sinteza de leucotriene și antagoniști ai receptorilor pentru leucotriene.
Inhibitoarele 5 lipo oxigenazei – zileuton;
Antagoniști ai receptorilor pentru leucotriene
montelukast!ul (singulaire);
" zafirlukast!ul (primul compus din această categorie; poate produce hepatite severe);
! pranlukast.
Medicația antileucotrienică se utilizează ca tratament de fond în astmul bronșic. Se indică
îndeosebi în astmul indus de aspirină sau în astmul bronșic persistent, asociindu"se de regulă cu
bronhodilatatoare și glucocorticoizi inhalatori.
III. Inhibitoare ale degranulării mastocitelor
Inhibitoarele degranulării mastocitelor sunt utile în tratamentul de fond al astmului bronșic
(profilaxia crizelor). Nu sunt utile în timpul crizelor de astm bronșic.
Sunt reprezentate de:
! cromolin cunoscut și sub denumirile de acid cromoglicic sau cromoglicat disodic (intal,
lomudal);
! nedocromil;
" ketotifen.
Aceste medicamente inhibă degranularea mastocitelor și consecutiv eliberarea histaminei,
leucotrienelor i a altor substan e ce produc hipersensibilitate bron ică cu bronhospasm.
IV. Medicamentele bronhodilatatoare
Bronhodilatatoarele reprezintă o medicație uzuală în astmul bronșic și în alte afecțiuni
respiratorii care implică bronhospasmul (bronhopneumopatie cronică obstructivă, unele forme de
bronșită).
În funcție de mecanismul de acțiune se pot grupa în:
! bronhodilatatoare simpatomimetice;
bronhodilatatoare parasimpatolitice;
! bronhodialtatoare musculotrope.
A). Bronhodilatatoarele simpatomimetice
Simpatomimeticele produc relaxarea musculaturii netede bron ice prin stimularea receptorilor
β2 adrenergici sau prin creșterea eliberării de catecolamine din termina iile nervoase, înlăturând
complet răspunsul bronhoconstrictor precoce. Actualmente, simpatomimeticele sunt folosite în astmul
bronșic atât ca tratament al crizei de astm (medicație de salvare) cât și ca tratament de fond
(medicație de control). Se preferă agoniștii β2 selectivi administrați inhalator.
Salbutamolul (ventolin, albuterol) derivat de saligenină, este agonist β2 selectiv. Se
utilizează îndeosebi ca tratament al crizei ușoare/medii de astm bronșic. Se utilizează rar ca tratament
de fond, actualmente fiind preferați agonștii β2 cu durată lungă de acțiune. Se paote utiliza pentru a
preveni criza de astm bronșic indusă de efort sau de alergeni cunoscuți. Administrarea orală, sub
formă de comprimate sau comprimate retard, este indicată în formele mai severe de astm, dar
provoacă frecvent reacții adverse (tremor, tahicardie, mai rar cefalee, epigastralgii).
Fenoterolul (berotec) este derivat de rezorcinol cu efect parțial β2 selectiv. Se administrează
inhalator ca tratament al crizei (1 puf, repetând la nevoie după 5 minute) sau ca tratament de fond, 1"2
pufuri de 2"3 ori pe zi. În cazul administrării inhalatorii, reacțiile adverse sunt minore. În asociere cu
ipratropiu (bronhodialtator parasimpatolitic), se utilizează sub forma preparatului tipizat berodual,
administrat inhalator.
Salmeterolul (serevent) este înrudit cu salbutamolul, fiind un agonist β2 selectiv cu durată
lungă de acțiune (aproximativ 12 ore). Este util în tratamentul de fond al astmului bronșic, administrat
inhalator, 1"2 pufuri de 2 ori pe zi, dar nu este eficace în tratamentul crizelor. În tratamentul de fond al
astmului se poate asocia cu glucocorticoizi inhalatori (preparatul seretide).
Formoterolul este un agonist β2 asemănător cu salmeterolul, util tot în tratamentul de fond al
astmului. Se utilizeză îndeosebi în asociere cu un glucocorticoid inhalator (budesonidă), sub forma
preparatului tipizat symbicort, care este util ca tratament de fond, scăzând necesarul de
glucocorticoizi administrați sistemic, dar și ca tratament al crizei.
Terbutalina (brycanil) are acțiune parțial β2 selectivă. Administrată inhalator asigură o mai
bună β2 selectivitate decât în administrare injectabilă (subcutanat) sau orală. Injectarea se recomandă
în tratamentul crizelor severe.
Orciprenalina este analog al izoprenalinei (agonist β1 și β2); actualmente se administrează
limitat, pe cale inhalatorie.
Izoprenalina (bronhodilatin) este agonist β neselectiv (β1 și β2), cu structură catecolaminică.
Stimulează atât receptorii β2 de la nivelul bronhiilor și vaselor (produce bronhodilatație utilă la
astmatici) cât și receptorii β1, ceea ce determină stimularea cordului, creșterea frecvenței cardiace,
palpitații, aritmii posibil severe. Se folosește limitat în tratamentul astmului, preferabil inhalator. Este
absolut contraindicată la pacienții care asociază tulburări de ritm, boală cardiacă ischemică i
contraindicată relativ la cei cu hipertensiune arterială, hipertiroidism, diabet.
Adrenalina (epinefrina), simpatomimetic cu spectru larg, se utilizează astăzi relativ rar, doar
în crizele de astm la care agoniștii inhalatori nu au fost eficienți. Se administrează injectabil
subcutanat, 0,2 " 0,5 mg o dată (0,2" 0,5 ml din solu ia 1‰). Reac/iile adverse sunt numeroase i
relativ severe, îndeosebi cardiace (tahiaritmii, crize anginoase, hipertensiune arterială).
Hipertiroidismul i vârsta înaintată impun pruden ă.
Efedrina, neurosimpatomimetic cu spectru larg – a cărei utilizare este foarte limitată datorită
reacțiilor adverse și tahifilaxiei.
B). Bronhodilatatoarele parasimpatolitice

Bronhodilatatoarele parasimpatolitice (anticolinergicele) se comportă ca antagoni;ti ai
receptorilor muscarinici de la nivelul bronhiilor.
Atropina are efecte bronhodilatatoare modeste. Determină însă creșterea vâscozității
secrețiilor bronșice (prin efectul antisecretor) și scăderea clearance"ului muco"ciliar, fiind actualmente
rar folosită la pacienții astmatici.
Ipratropiul bromură (ipravent) este un derivat de atropină folosit ca bronhodilatator. Se
administrarează în aerosoli, 1"2 pufuri de 3 ori pe zi, crescând la nevoie doza zilnică până la 12
pufuri/zi. Se poate utiliza în tratamentul crizei de astm. Este o alternativă de tratament pentru pacienții
la care nu se pot administra β2 agoniști (coronarieni, hipertensivi, etc.). La doze terapeutice nu inhibă
secreția salivară, nu are efecte cardio"vasculare, oculare și asupra fluxului urinar. Reacțiile adverse
sunt puțin semnificative – gust amar (diminuă uneori complianța la tratament), uscăciunea gurii. Se
utilizează și în asocieri tipizate de tipul ipratropiu!fenoterol (berodual) sau ipratropiu!salbutamol,
administrate inhalator.
Oxitropiu (oxitropiu bromid) are proprietăți asemănătoare ipratropiului și se administrează
inhalator de 2 ori pe zi.
Bromura de tiotropiu (spiriva) este un anticolinergic cu durată de acțiune lungă (24 de ore),
administrat inhalator în doză zilnică unică, util în special în BPOC.
C). Bronhodilatatoarele musculotrope

Bronhodilatatoarele musculotrope acționează direct pe musculatura netedă bronșică. Sunt
reprezentate în principal prin teofilină, alcaloid din clasa xantinelor.
Teofilina are efect bronhodilatator și asociază efect antiinflamator și imunomodulator, plus
efecte adiționale benefice pentru pacientul astmatic (stimularea respirației, creșterea contractilității
diafragmului, creșterea clearance"ului muco"ciliar). Bronhodilata ia este urmarea ac/iunii directe
asupra musculaturii netede bron;ice.
Alte efecte ale teofilinei constau în: stimularea respira iei (prin cre terea sensibilită ii centrului
respirator la CO2), cre terea for ei de contrac ie a miocardului (efect inotrop pozitiv), vasodilata ie
sistemică cu vasoconstric ie cerebrală, stimularea secre iei gastrice, cre terea diurezei (efect diuretic
moderat), stimulare nervos centrală.
Teofilina este puțin solubilă. Ca urmare se folosește sub formă de:
" preparate orale de teofilină
" sare etilen"diaminică cunoscută sub denumirea de aminofilină (miofilin). Aminofilina
(conține 85% teofilină), având solubilitate crescută, se poate administra atât oral cât și injectabil i.v.
Teofilina i aminofilina (miofilin), administrate oral se utilizează în tratamentul de fond al
astmului bronșic, în asociere cu corticosteroizi inhalatori. Se folosesc îndeosebi preparatele retard de
teofilină, în doze de 600 mg/zi la adult sau doze echivalente de aminofilină.. La fumători și la copii sunt
necesare în general doze mai mari. Este preferabil ca doza zilnică să se poată ajusta în funcție de
concentrația plasmatică de teofilină.
Administrarea aminofilinei în criza de astm bronșic este actualmente controversată, fiind
folosită numai în crize severe (când nu s"a ob inut efectul scontat cu β2 simpatomimetice pe cale
inhalatorie sau subcutanată). Se recomandă administrarea în perfuzie intravenoasă continuă, iar în
cazurile în care aceasta nu este posibilă se administrează i.v. lent (în 10 – 15 min) sub supraveghere
medicală – maxim 2 fiole Miofilin o dată (1 fiolă conține 240 mg aminofilină; se poate administra doar
intravenos!!).
**Alte medicamente utilizate în tratamentul astmului bronșic ! Metotrexat,
anticorpi monoclonali anti IgE (Omalizumab)
RECEPTURĂ
3. Prescrieți un bronhodilatator simpatomimetic cu acțiune β2 selectivă, administrat
inhalator, util unui pacient cu astm bronsic.
Discuție
Alegem să prescriem salbutamol, sub formă de aerosoli, cu denumirea comercială de
Ventolin. Este bronhodilatator cu acțiune β2 selectivă de scurtă durată. Administrarea inhalatorie a
salbutamolului este preferabilă. Este indicat ca tratament în criza de astm bronșic ușoară sau medie.
Doza este de 1"2 pufuri o dată, în funcție de severitatea crizei, fără a depăși 8 pufuri pe zi.
Administrarea unor doze mari de simpatomimetic β2 determină scăderea sensibilității receptorilor β2,
cu lipsa răspunsului bronhodilatator. În astfel de cazuri, trebuie reevaluat tratamentul. Salbutamolul
este disponibil și sub formă de preparate cu administrare orală (comprimate, comprimate retard, sirop
– pentru copii), care se utilizează ca tratament de fond în forme mai severe de astm bronșic, dar cu
posibile reacțiile adverse.
Dg. Astm bronșic
Rp/ Ventolin aerosoli la flacon presurizat dozat
Nr. I flacon
D.s. inhalator, câte 2 pufuri la nevoie; se poate repeta dacă apare o nouă criză, fară a depăși 8
pufuri pe zi.
Obs. În crizele ușoare, se poate administra doar 1 puf.
4. Prescrieți un bronhodilatator musculotrop util în tratamentul de fond la un pacient cu

astm bronșic.
Discuție
Teofilina este bronhodilatator musculotrop. Produce bronhodilata ie ca urmare a ac/iunii
directe asupra musculaturii netede bron;ice.
Este o substanță puțin solubilă, astfel încât se administrează sub formă de preparate orale de
teofilină sau se utilizează sub formă de sare etilen"diaminică, numită Aminofilină (denumire comercială
Miofilin).
Teofilina există sub formă de preparate orale de tip retard " capsule/spansule sau comprimate
retard, cu doze diferite și denumiri comerciale diferite. Se recomandă o doză zilnică de maxim 600 mg
teofilină.
Alegem să prescriem preparatul comercial Theo SR, sub formă de capsule de 200 mg (există
și capsule cu alte doze – 100 mg și respectiv 300 mg). Se va administra 1 capsulă de 2 ori pe zi, după
mese (stimulează secreția gastrică!). Ultima administrare nu trebuie să depășească ora 1800;
administrarea la o oră târzie determină insomnie deoarece teofilina stimulează sistemul nervos central
(este înrudită cu cofeina și teina)
Aminofilina (miofilin) se poate administra atât oral (capsule a 100 mg) cât și injectabil i.v (fiole
a 240 mg). Alegem să administrăm oral – capsule de 100 mg. Doza zilnică va fi de 600 mg, fracționat
în 3 prize. Administrarea trebuie făcută tot după masă, iar ultima doză nu va depăși ora 1800.
Teofilina i aminofilina (miofilin) se administrează oral în tratamentul de fond al astmului
bronșic.
Rp/ Theo SR cps 200 mg
Nr. I flacon
D.s. intern, câte o capsulă de 2 ori pe zi, după mese; ultima administrare nu va depăsi ora
1800.
SAU
Rp/ Miofilin cps 100 mg
Nr. II flacoane
D.s. intern, câte 2 capsule de 3 ori pe zi, după mese, ultima administrare nu va depăși ora
1800.
Obs. Ideal ar fi ca doza zilnică să se ajusteze în funcție de concentrația plasmatică de teofilină
(această dozare nu se face însă în mod curent la noi).
5. Prescrieți amiofilină și un preparat cortizonic pentru un bolnav cu criză severă de
astm bronsic.
Discuție
În criza severă de astm bronșic (care nu a răspuns la bronhodilatator inhalator) este necesar
să se administreze tratament injectabil. Se asociază Aminofilină (miofilin) injectabil i.v. cu
Hemisuccinat de hidrocortizon (tot inj. i.v.)
Administrarea miofilinului se face lent, în 15"20 minute, preferabil de către medic. Injectarea
rapidă intravenoasă poate determina convulsii, colaps. Au existat chiar cazuri de moarte subită.
Hemisuccinatul de hidrocortizon se administrează în doze de 100 " 200 mg o dată; se poate
repeta dacă nu se remite criza.
Dg. Astm bronșic – criză severă
Rp/ 1. Miofilin fiole 240 mg
Nr. III
D.s. inj., i.v., 1 fiolă, injectată foarte lent (în decurs de 15"20 minute), cu prudență, de către
medic; se va continua dacă e cazul cu administrare în perfuzie venoasă, sub supraveghere medicală
Rp/ 2. Hidrocortizon hemisuccinat fiole 25 mg
Nr. XVI
D.s. inj., i.v., lent, 8 fiole o dată; se va repeta la nevoie, după 4" 6 ore
Obs.* Pentru Hidrocortizon hemisuccinat se pot prescrie (eventual) flacoane de 100 mg în locul
fiolelor de 25 mg. În acest caz, se vor administra 2 flacoane o dată și se vor prescrie în total 4 flacoane.
** Asocierea Miofilin injectabil i.v. și Hemisuccinat de hidrocortizon se indică și în starea de rău
astmatic (reprezintă crize subintrante de astm bronșic sau criză prelungită de astm bronșic). Starea de
rău astmatic este urgență medicală.
6. Prescrieți o asociere tipizată de glucocorticoid și simpatomimetic beta 2 selectiv,
administrată inhalator, utilă în tratamentul de fond al astmului bronsic
Discuție
Alegem să prescriem preparatul Seretide Diskus. De menționat că prescripția s a făcut și la
capitolul – Medicația glucocorticoidă:
Preparatul Seretide Diskus asociază salmeterol (simpatomimetic β2, cu durată lungă de
acțiune) și fluticazonă (glucocorticoid care se administrează inhalator).
În funcție de dozele per puf există 2 (chiar 3) variante de Seretide Diskus
" flacoane cu doze de 50/250 mcg – adică 50 mcg salmeterol+ 250 mcg fluticazonă
" flacoane cu doze de 50/500 mcg – adică 50 mcg salmeterol+ 500 mcg fluticazonă
Alegerea tipului de flacon prescris o face medicul, în funcție de severitatea astmului.
Cea de"a treia variantă este Seretide Diskus 50/100 mcg (doză mică de fluticazonă, adică 100
mcg). Actualmente se utilizează rar la adult, în forme ușoare de astm bronșic sau se utilizează la copii.
Noi alegem varianta de Seretide 50/250 mcg. Cantitatea prescrisă este un flacon, care conține
60 de pufuri. Se administrează 1 puf de 2 ori pe zi.
Reamintim că pacientul trebuie sfătuit să"și clătească gura, după fiecare administrare, cu apă
sau cu soluție de bicarbonat de sodiu pentru a preveni apariția micozelor sau a unor eventuale afte la
nivelul cavității bucale (glucocorticoizii scad apărarea față de infecții).
Dg. Astm bronșic
Rp/ Seretide Diskus 50/250 mcg aerosoli
Nr. I flacon
D.s. inhalator, câte un puf de 2 ori pe zi
Antihipertensivele
Prof. Univ. Dr. Oana Andreia Coman
Antihipertensivele –Generalitati
Tensiunea arterială (TA) =Debit cardiac (DC) X Rezistența vasculară

periferică (RVP);
Medicamentele antihipertensive scad DC şi/sau RVP;
Hipertensiunea arterială (HTA) =TA ≥140/90mmHg;
Tratamentul este cronic (toată viața) și este stadial (în funcție de
valorile tensionale și de afecțiunile asociate).
Antihipertensivele –Clasificare
1. Medicamentele care inhibă sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA):
1.1. Betablocantele;
1.2. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC);
1.3. Antagoniștii receptorilor de angiotensină;
1.4. Antagoniștii reninei;

2.1. Dihidropiridinele;
2.2. Benzotiazepinele;
2.3. Fenilalchilaminele;
3. Diureticele:
3.1. Diureticele saluretice:
3.1.1.Tiazidicele;
3.1.2. De ansă;
3.2. Diureticele antialdosteronice.

Antihipertensivele –Clasificare
4. Medicamentele care scad controlul simpatic:

4.1. Blocantele β-adrenergice;
4.2. Blocantele α-adrenergice;
4.3. Blocantele α, β-adrenergice;
4.4.Neurosimpatoliticele;
4.5. Simpatoliticele cu acțiune centrală (pe rec. α2 presinaptici);
4.6.Ganglioplegicele;
5. Vasodilatatoarele directe.
Influențarea medicamentoasă a
sistemuluiRAA
Angiotensinogen Beta-blocante
-
Renină
Antagoniști ai
- reninei
Bradikinină
Angiotensină I
Inhibitori ai enzimei
Enzimă de conversie de conversie (IEC)
Metaboliți inactivi -
Angiotensină II
Antagoniști ai
-
receptorilor
Receptori AT2 Receptori AT1 angiotensinei (sartani)
1.1.β-blocantele
Efect beta1-blocant lanivel:

Renal –inhibă secreția de renină;
Cardiac – deprimare cardiacă cu scăderea debitului cardiac;
Blochează formațiunile beta-adrenergice centrale;
Indicații:
HTA la tineri cu hiperactivitate simpatică;
HTA la pacienți cu hipertiroidie;
HTA în asociere cu tahiaritmii supraventriculare (efect bradicardizantși
antiaritmic);
HTA în asociere cu boală cardiacă ischemică (efect antianginos).
1.1.β-blocantele
Clasificare:
Beta-blocante neselective (beta1,beta2) –propranolol, nadolol
(contraindicate la pacienții cu afecțiuni vasculospatice periferice sau astm
bronșic);
Beta1-blocante selective (mai avantajoase) –atenolol, metoprolol,
bisoprolol, nebivolol;
Reacții adverse:
Agravarea insuficienței cardiace;
Bradicardie;
Tulburări de conducere;
Bronhoconstricție, agravarea fenomenelor de ischemie periferică (la cele
neselective);
Reacții hipoglicemice (la diabeticii sub medicație hipoglicemiantă);
La nivelul cavității bucale –xerostomie.
1.2. Inhibitorii enzimeide
conversie(IEC)
Efect: scad cantitatea de angiotensină II→ vasodilatație arteriolară;
Scad secreția de aldosteron;
Indicații:
În tratamentul HTA;
În tratamentul insuficiențeicardiace;
În tratamentul pacienților în perioada post-infarct miocardic acut;
În tratamentul nefropatiei diabetice.
În tratamentul puseelor hipertensive (captopril sublingual)
1.2. Inhibitorii enzimeide
conversie(IEC)
Exemple:
Captopril, Enalapril, Perindopril, Ramipril,Zofenopril;
Reacții adverse:
Rezultă din creșterea cantității de bradikinină:
Tuse seacă;
Bronhospasm;
Obstrucție nazală;
Edem angioneurotic;
Erupții cutanate (la 20%din pacienți);
Hiperkaliemie;
Efect teratogen (contraindicate în sarcină).
1.3. Antagoniștii receptorilor
angiotensinei -AT1 (SARTANI)
Blochează efectele angiotensinei II→ vasodilatațiearteriolară,
blocarea eliberării de aldosteron și renină;
Exemple: losartan, candesartan, telmisartan;
Avantaje: nu determină tuse și angioedem (alternativă de
tratament pentru IEC).
1.4. Antagoniștii reninei
Aliskiren - primul compus din categoria antagoniștilor reninei

utilizat c a antihipertensiv;
Inhibă direct acțiunea reninei plasmatice → blochează sistemul
RAA;
Reacții adverse: hiperpotasemie, mai rar hipotensiune.
2. Blocantele canalelor decalciu
2.1.Dihidropiridine
Acționează la nivelul vaselor, producând blocarea canalelor de calciu
voltaj dependente din celula musculară netedă a peretelui vascular →
vasodilatație arterială;
Exemple: nifedipina (dezavantaj –durata scurtă de acțiune),
amlodipina, felodipina, lercanidipina.
2.2. Benzotiazepine
Diltiazem: acționează pe canalele de Ca2+ din celula cardiacă și din
muschii netezi vasculari → efect anti-HTA, antianginos, antiaritmic.
2.3. Fenilalchilamine
Verapamil: acționează mai ales pe canalele de Ca2+ din celula
cardiacă → efect anti-HTA, antianginos,antiaritmic.
2. Blocantele canalelor decalciu
Reacții adverse:
Deprimare cardiacă;
Bradicardie
Blocatrioventricular;
Hipertrofie gingivală(îndeosebi nifedipina);
Xerostomie.
3.Diureticele
Efecte:
Scad volemia
Scad concentrația de sodiu din peretele vascular
Efect vasodilatator direct
Indicații:
Monoterapie în formele ușoare de HTA
În formele mai severe se asociază altor antihipertensive.
3.1.1. Tiazidele
Hidroclorotiazida (Nefrix) , Indapamida (Tertensif);
Indicate singure c a tratament de început pentru HTA sau în
asociere cu alte anti-hipertensive;
Utilizate în tratamentul cronic, pe termen lung.
• 3.1.2.Diureticele de ansă
• Furosemid –oral, i.m., i.v. -indicatii:
• Înformele grave de HTA siîn urgențele hipertensive;
• Edemul pulmonar acut din crizele HTAsau din insuficiența cardiacă acuta;
• Edemerenale
• Intoxicatiimedicamentoase.
• Reacții adverse: dezechilibre hidroelectrolitice majore, slăbiciune

• musculară, xerostomie
3.2. Diureticele antialdosteronice
Spironolactona –blochează competitiv receptorii pentru

aldosteron;
Scade eliminarea de K (economisește potasiu), creste eliminarea
de sodiuși apă;
Se asociază cu diureticele saluretice (tiazidele și cele de ansă).
4.1. Blocantele alfa-adrenergice
Alfa 1 blocante selective: prazosin, doxazosin, urapidil;

Efecte: vasodilatațiearterială, venodilatație;
Tratamentul se începe cu doze mici care se cresc progresiv;
Risc de hipotensiuneortostatică.
4.2. Blocantele alpha+beta-
adrenergice
Carvedilol (Dilatrend) –acțiune antagonistă față de receptorii alfa1 și
beta-adrenergici. Se utilizează oral în HTA și în tratamentul de fond
al insuficienței cardiace compensate;
Labetalol –acționează pe receptorii alfa1, beta1, beta2. Se indică
în tratamentul feocromocitomului și al unor urgențe hipertensive (pe
cale iv).
4.3. Simpatoliticele cu acțiune
centrală
Stimulează receptorii alfa2 adrenergici din SNC cu efect inhibitor pe
sistemul nervos simpatic periferic (clonidina, rilmenidina –tenaxum,
moxonidina, alfametildopa);
Reacții adverse: sedare, somnolență, constipație, tulburări de
dinamică sexuală la bărbați, rinită, uscăciunea gurii.
4.4.Neurosimpatoliticele
Blochează terminațiile simpatice;

Guanetidina:
Stabilizează membrana presinaptică → produce bloc presinaptic
periferic;
Blochează eliberarea de noradrenalină;
Scade marcat tensiunea arterială (caracter ortostatic);
De rezervă.
Rezerpina:
Inhibă recaptarea de noradrenalină în granulele de depozit;
Scade depozitele sinaptice de noradrenalina;
Acționează și pe SNC;
Scade depozitele sinaptice de dopamină și serotonină.
Reacții adverse:
Sedare;
Depresie;
Tulburări de tip extrapiramidal;
Rinită
Xerostomie;
Modificări ale gustului.
4.5.Ganglioplegicele
Blochează receptorii nicotinici din ganglionii vegetativi simpatici și

parasimpatici;
Îndepărtarea controlului simpatic vasomotor și cardiostimulator
conduce la scăderea marcată a tensiunii arteriale cu pronunțat
caracter ortostatic;
Trimetafan –p.i.v. în urgențe hipertensive (EPA), intraoperator –
hipoTA controlată.
Determină relaxarea musculaturii netede vasculare prin mecanism

direct;
Stimulează guanilatciclaza → crește GMPc în celula musculară
netedă vasculară rezultând vasodilatație arteriolară;
Scad RVP;
Determină stimulare simpatică reflexă:
tahicardie, vasoconstricție, creșterea secreției de renină și aldosteron,
retenție hidrosalină.
Exemple:
Hidralazina;
Dihidralazina –oral în HTA rezistentă la alte tratamente, în asociere cu
un betablocant și un diuretic. Injectabil în urgențe hipertensive;
Diazoxid –i.v. în urgențe hipertensive;
Minoxidil –oral, de rezervă;
Nitroprusiat de sodiu: p.i.v. în urgențe hipertensive;
Nitroglicerina: p.i.v. în urgențe hipertensive.
Medicația
Insuficienței
Cardiace și
Antianginoasele
Medicația
Insuficienței
Cardiace
Clasificare
1. Inotrop pozitive:
1.1.Digitalicele;
1.2. Stimulanteleadrenergice;
1.3. Inhibitori ai fosfodiesterazei;
2. Vasodilatatoarele;
3. Diureticele;
4. Alte medicamente.
1.1.Digitalicele
Sunt glicozide tonicardiace extrase din Digitalis lanata (Digoxina,

Lanatosidul C) și Digitalis purpureea (Digitoxina);
Efecte farmacodinamice:
Creşterea forţei de contracţie miocardică (efect inotrop pozitiv);
Scăderea frecvenţei cardiace (efect cronotropnegativ);
Scăderea conducerii atrioventriculare (efect dromotrop negativ);
Creşterea excitabilităţii cardiace (efect batmotrop pozitiv) –favorizează
aritmiile ectopice.
1.1. Digitalicele –Mecanism de
acţiune
Inhibarea Na+/K+ ATP-azei membranare de la nivelul celulelor
miocardice;
→ Creşterea concentraţiei de Ca2+ intracelular;
→ Scăderea concentraţiei de K+ în celulele miocardice (astfel
favorizează apariţia aritmiilor).
1.1. Digitalicele –Indicaţii
Insuficienţa cardiacă acută (edem pulmonar acut cardiogen);

Insuficienţa cardiacă cronică;
Tulburările de ritm supraventricular (fibrilaţia şi flutter-ul atrial);
De primă alegere în insuficienţa cardiacă cu fibrilaţie atrială.
1.1. Digitalicele –Farmacocinetică
În funcţie de legarea de proteinele plasmatice:

În proporţie mare → instalare lentă şi durată lungă a efectului;
În funcţie de eliminare:
Prin metabolizare hepatică → Digitoxina(liposolubilă);
Prin eliminare renală → Digoxina(hidrosolubilă);
Cinetica este de ordin I– cantitatea epurată este proporţională cu
cantitateatotală din organism;
Proporţia de epurare:
Mică pentru cele liposolubile (T ½lung);
Mare pentru cele hidrosolubile.
1.1. Digitalicele –Farmacocinetică
Concentraţia
plasmatică
Concentraţia de
platou (compensare)
Timp
4 x T½ 4 x T½
1.1. Digitalicele –Farmacotoxicologie
Toxicitate mare, indice terapeutic mic (2-3);

Intoxicaţia cu digitalice :
Tulburări digestive (anorexie, greaţă, vărsături, diaree, hipersalivaţie);
Tulburări neurologice (cefalee, oboseală, tulburări vizuale –pete
galbene cu halou albastru, alături de dureri care mimează nevralgia de
trigemen);
Fenomene cardiace: bradicardie, tulburări de ritm –extrasistole
nesistematizate, bigeminism, tahicardie paroxistică urmată de fibrilaţie
ventriculară, tulburări de conducere –diferite forme de bloc
atrioventricular.
1.1.Digitalicele
Tratamentul intoxicaţiei cu digitalice:

1. Oprirea administrării de digitalic;
2. Corectarea hipopotasemiei (săruri de K –oral, i.v.);
3. Combaterea ischemiei miocardice;
4. Antiaritmice (Fenitoină, Xilină –i.v., Atropină);
5. În formele grave - inactivare cu anticorpi specifici (Fab).
1.1. Digitalicele -Exemple
Digoxina:
2 grupări hidroxil (HO) la agliconul steroidian;
Biodisponibilitate orală 40-80% (în funcţie de forma farmaceutică);
Epurare renală (T ½=39 de ore);
Indicaţii:
În urgenţe, i.v. lent diluat –0,5 mg;
Cronic, oral
Doza de atac: 0,5 mg pe zi timp de 2-3 zile.
Doza de întreţinere: 0,25 mg pe zi, 5 zile pe săptămână, 2 zile pauză.
1.1. Digitalicele –Implicaţii în
stomatologie
Actul stomatologic eliberează catecolamine → creşte riscul
aritmogen al digitalicelor → se asociază analgezice și/sau
anxiolitice;
Utilizarea vasoconstrictoarelor simpatomimetice în asociere cu
anestezice locale → creşte riscul aritmogen;
Digitalicele acţionează prin mecanisme vagale → interacţiuni
medicamentoase cu:
parasimpatolitice antisialagoge – Atropină etc. → scad efectele
digitalicelor
agoniştii muscarinici stimulatori ai secreţiei salivare(pilocarpina) → cresc
efectele digitalicelor.
1.2. Stimulantele adrenergice
Stimulează receptorii β1cardiaci:

Cresc contracţia miocardică;
Tahicardie;
Cresc conducerea atrioventriculară;
Favorizează automatismul ectopic(aritmii);
Cresc munca şi consumul de oxigen miocardic.
Mecanism de acţiune :stimulează adenilatciclaza membranară →
creşterea AMPc, cu activarea proteinkinazelor → influx de ioni de
Ca2+ intracelular → contracţie miocardică.
Indicaţii :în urgenţe (insuficienţa cardiacă acută şi şocul
cardiogen).
1.2. Stimulantele adrenergice -
Exemple
Adrenalina:
Stimulează receptorii α,β;
Indicaţii: sincopa cardiacă (i.v., 0.5 ml soluţie 1/1000), criza Adams-
Stokes cu bloc A.V. total;
Reacţii adverse grave :tahiaritmii, IMA, HTA, AVC hemoragic,anxietate,
tremor, ameţeli;
Izoprenalina:
Stimulant βselectiv;
Indicaţii :şoc cardiogen, p.i.v.continuă.
1.2. Stimulantele adrenergice -
Exemple
Dobutamina:
Stimulează selectiv receptorii β1 cardiaci;
Indicaţii :insuficienţa cardiacă acută prin IMA, insuficienţacardiacă
cronică decompensată acut (p.i.v. continuă);
Dopamina:
La doze mici efecte dopaminergice: vasodilatatoare;
La doze medii efecte β1 adrenergice: tonicardiace;
La doze mari efecte α adrenergice –vasoconstrictoare;
Indicaţii : tratamentul şocului cardiogen, hipovolemic, posttraumatic,
edem pulmonar acut, insuficienţa cardiacă congestivă severă (p.i.v.
continuă).
1.3. Inahibitori ale
fosfodiesterazei
Inhibă neselectiv fosfodiesteraza din celula miocardică,
acumulându-se AMPc → creşterea concentraţiei de ioni de Ca2+
1.3. Inhibitorii fosfodiesterazei –
Exemple
Teofilina, aminofilina (xantine de extracţie naturală – frunzele de
ceai, cacao);
Efect inotrop pozitivslab;
Tahicardie, cresc consumul de oxigen miocardic;
Bronhodilataţie;
Stimulant psihomotor;
Diuretic;
Indicaţii:
i.v. lent în insuficienţa cardiacă acută;
Oral, comprimate, în tratamentul cronic.
1.3. Inhibitorii fosfodiesterazei –
Exemple
Amrinona şi milrinona:
Acţiune inotrop pozitivă și vasodilatatoare;
Administrare i.v. pe termen scurt (48h) în insuficienţa cardiacă
congestivă acută refractară;
NU se administrează în tratament cronic.
2. Vasodilatatoarele -Acţiune
Venodilataţie: scad presarcina;

Arteriolodilataţie: scad postsarcina;
Scad munca inimii, scad consumul de oxigen miocardic.
2. Vasodilatatoarele -Exemple
1.Inhibitorii enzimei de conversie (IEC):

De primă alegere în insuficienţa cardiacă;
Utilizate şi ca antihipertensive;
Exemple: captopril, enalapril, perindopril.
2. Antagoniştii receptorilor pentru angiotensină (AT1)–Sartani:
Exemple: Candesartan,Losartan.
3. Nitraţii organici:
Doze uzuale – venodilataţie;
Doze mari – arteriolodilataţie;
Exemple :nitroglicerina –p.i.v. în insuficienţa cardiacă acută, sublingual
în edemul pulmonar acut.
2. Vasodilatatoarele -Exemple
4. Hidralazina:
Vasodilataţie arterială;
Utilă şi c a antihipertensiv.
5. Blocantele canalelor de Ca:
Provoacăarteriolodilataţie;
Se utilizează doar clasa dihidropiridinelor: Nifedipina, Amlodipina
3. Diureticele -Acţiune
Cresc diureza;
Scad volemia;
Combat edemele periferice şi staza pulmonară;
Scad munca inimii.
3. Diureticele -Exemple
Diuretice saluretice:
Furosemid –i.v. în insuficienţa cardiacă acută (EPA), oral în tratamentul
cronic;
Tiazidice: Hidroclorotiazida, Indapamida; oral în tratament cronic;
Diuretice antialdosteronice - Spironolactona şi Eplerenona:
Blochează efectele aldosteronului;
Cresc eliminarea de NaCl şiapă;
Scad eliminarea de K+;
Este utilă asocierea lor cu diureticele de ansă.
4. Alte medicamente
4.1. Beta-blocantele:
Doar în insuficienţa cardiacă compensată;
Combat tahicardia;
β1 blocante selective: Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol, Atenolol;
Beta blocante şi α1 blocante :Carvedilol.
4.2. Levosimendanul –efect inotrop pozitiv prin creşterea influxuluide

Ca2+; p.i.v. în insuficienţa cardiacă acută.
4.3. Nesiritide (peptid natriuretic recombinant uman):

Vasodilatator arterial şivenos;
Utilizat în p.i.v. în insuficienţa cardiacă acută.
Antianginoasele
Antianginoasele
Medicamente care înlătură sau previn durerea din crizele de

angină pectorală, împiedicând episoadele de ischemie
miocardică;
Boala cardiacă ischemică se caracterizează prin:
Dezechilibru între aportul şi necesarul de oxigen la nivelul miocardului;
Aportul scăzut se datorează obstrucţiei coronariene;
Necesarul crescut apare în condiţii de efort, de solicitare
psihoemoţională sau în alte condiţii care implică stimulare simpatică.
Antianginoasele
În patogenia bolii cardiace ischemice intervine şi disfuncţia

endotelială coronariană caracterizată prin scăderea sintezei şi
eliberării de factor relaxant endotelial (EDRF)- oxidul nitric;
Refacerea echilibrului se realizează prin creşterea ofertei (produsă
prin vasodilataţie coronariană) sau prin diminuarea cererii (produsă
prin scăderea consumului de oxigen al inimii şi ameliorarea
condiţiilor de lucru ale inimii).
Antianginoasele –Mecanism de
acţiune
Vasodilataţia coronariană creşte aportul de oxigen şi înlătură
spasmul coronarian; se realizează prin creşterea concentraţiei de
GMPc cu relaxare consecutivă a musculaturii netede vasculare;
Diminuarea necesarului de oxigen se obţine prin scăderea
frecvenţei cardiace şi a forţei de contracţie a miocardului;
Ameliorarea condiţiilor de lucru ale inimii se realizează prin
reducerea presarcinii (venodilataţie) şi postsarcinii
(arteriolodilataţie).
Antianginoasele –Clase de medicamente
Medicamentele antianginoase sunt reprezentate de:

Nitriţii (nitraţii)organici;
Blocantele β-adrenergice;
Blocantele canalelor de calciu;
Alteantianginoase.
Nitriţii
Sunt esteri polialcoolici ai acidului azotic sau azotos;

Eficacitatea lor se realizează prin:
Venodilataţie sistemică;
Dilataţia arterelor coronare mari (epicardice);
Înlăturarea sau prevenirea spasmului coronarian;
Arteriolodilataţia apare la doze terapeutice mari şi scade
postsarcina.
Nitriţii -Nitroglicerina
Apariția crizei de angină pectorală pe parcursul unei manevre

stomatologice impune întreruperea manevrei, așezarea pacientului
în poziție orizontală, administrarea de nitroglicerină sublingual și în
măsura posibilului, administrarea de oxigen;
Dacă durerea anginoasă persistă după 10 minute de la
administrarea nitroglicerinei sau dacă apar simptome c a greață,
vărsături, modificări tensionale, se suspicionează un IMA sau
insuficiență cardiacă acută și este necesară asistență medicală de
urgență.
Nitriţii -Nitroglicerina
Nitroglicerina – substanță cu liposolubilitate mare, care se absoarbe

rapid după administrare sublinguală și ajunge direct în circulația
sistemică, evitând primul pasaj hepatic;
Utilizată pentru tratamentul crizei de angină pectorală, sub formă
de comprimate a 0,5 mg sau spray sau soluție alcoolică 0,5%;
Administrată în perfuzie venoasă pentru formele severe de boală
cardiacă ischemică, în edemul pulmonar acut sau în insuficiența
cardiacă acută.
Nitriţii –Alte exemple
Reacțiile adverse date de vasodilatația generalizată sunt:

Cefaleea cu caracter pulsatil;
Amețeli;
Înroșirea feței, a gâtului și a urechilor cu creșterea temperaturii locale;
Hipotensiune ortostatică și chiar sincopă sau colaps;
Isosorbid dinitratul: are acțiune prelungită și se utilizează pentru
tratamentul de fond al anginei pectorale;
Isosorbid mononitratul: are proprietăți asemănătoare dinitratului și
efect mai stabil.
Blocantele beta-adrenergice
Produc scăderea frecvenței cardiace și a debitului cardiac cu

scăderea consecutivă a consumului de oxigen al inimii;
Efectul este mai important în condiții de stimulare simpatică (efort,
emoții);
Exemple: propranolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol;
Reacțiile adverse sunt mai frecvente pentru beta-blocantele
neselective care produc bronhospasm și agravarea fenomenelor
de ischemie periferică.
Pentru toate beta-blocantele este posibilă bradicardia excesivă.
Blocantele canalelor decalciu
Sunt 3 grupe în funcție de structura chimică:

Dihidropiridine –nifedipina,amlodipina;
Benzotiazepine - diltiazem;
Fenilalchilamine - verapamil;
Au specificitate diferită:
Dihidropiridinele –produc vasodilatație coronariană și sistemică;
Verapamilul –acționează predominant la nivelul cordului;
Diltiazemul –acționează pe vase și cord.
Sunt utile în cazurile severe de angină stabilă de efort, în angina
variantă (vasospastică) și în angina instabilă.
Alte antianginoase
Trimetazidina (Preductal MR) –ameliorează metabolismul celulei

miocardice prin împiedicarea depleției rezervelor de ATP în celulele
miocardice supuse ischemiei.
Ivabradina (corlentor) scade frecvența cardiacă prin inhibarea
directă a canalelor ionice de tip “fuuny” de la nivelul nodului
sinusal;
Nicorandilul (angedil) activator al canalelor de potasiu, are acțiune
vasodilatatoare de tip nitrat-like.

Farmacologietot PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Farmacologietot PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Farmacologie

 Circuitul pe care medicamentul îl parcurge în organism este studiat

 Indiferent de calea de administrare aleasă, medicamentul suportă

 1.Difuziunea pasivă presupune trecerea fără consum energetic a

 2. Filtrarea se face tot fără consum de energie şi în sensul

 3. Transportul activ se realizează cu ajutorul unei molecule

 Un parametru care caracterizează absorbţia este

 Căi de administrare medicamentoasă:

 1.Administrarea orală reprezintă cea mai larg folosită deoarece

 Factorii care influenţează absorbţia medicamentelor ţin de:

 Privind forma farmaceutică:

 După absorbţia de la nivel gastric sau intestinal, molecula de

 2.Administrarea injectabilă se poate face pe diverse căi:

 Pe cale intravenoasă, nici o substanţă nu se introduce în mai puţin

 3.Medicamentele administrate pe cale sublinguală sau injectate în

 4.Administrarea rectală se utilizează pentru supozitare sau

 5.Administrarea prin inhalaţie se aplică medicamentelor sub formă

 6.Aplicarea locală se poate face pe mucoase, în general pentru

 După absorbţia în sânge, medicamentele se pot distribui în lichidul

 Pentru a avea acţiune pe sistemul nervos central, este necesar ca

 Eliminarea medicamentelor se realizează prin:

 Procesul de metabolizare (biotransformare) se desfăşoară, în

 Prin metabolizare se realizează de cele mai multe ori bioinactivarea

 Inducţia enzimatică reprezintă fenomenul de stimulare a activităţii

 În sens contrar se produce fenomenul de inhibiţie enzimatică, adică

 Excreţia urinară reprezintă o cale esenţială de eliminare a

 Modificarea pH-ului urinar se foloseşte în caz de intoxicaţii

 În general, medicamentele hidrosolubile se elimină predominant

 Excreţia salivară a medicamentelor a fost dovedită pentru multe

 Timpul necesar reducerii la jumătate a concentraţiei plasmatice a

 Unele substanţe, în speţă alcoolul, se elimină după o cinetică de

 Reprezintă acea parte a farmacologiei care studiază efectele şi

DE50 Log doză

 Există medicamente care au aceeaşi intensitate de acţiune dar au

 Substanţele care se fixează pe receptori se comportă diferit. Unele

 Dacă două substanţe au afinitate pentru aceeaşi populaţie de

 Receptorii farmacologici sunt macromolecule proteice, fiind

 1.Receptorii canale ionice sunt structuri transmembranare de tip

 2.Receptorii enzimatici sunt polipeptide constituite dintr-un situs

 3.Receptorii cuplaţi cu proteinele G aparţin familiei „receptorilor în

 Latenţa de acţiune a medicamentului ca şi a substanţelor

AMPciclic (stimularea sau inhibarea sintezei)

Deschidere canale ionice cu influx de ioni

Răspuns celular Influx nervos

Eliberează Ca2+ intracelular Răspuns celular specific

Activare calmodulină Activare proteinkinaze

 4. Receptorii nucleari au de fapt o componentă citoplasmatică

 Farmacotoxicologia este acea parte a farmacologiei care studiază

 Reacţiile adverse trebuie deosebite pe de o parte de efectele

 Reacţiile adverse la un anumit medicament pot fi considerate:

 Farmacovigilenţa reprezintă un sistem de supraveghere continuă a

 Tipuri generale de reacţii adverse:

 1.Reacţiile adverse de tip toxic:

 Uneori reacţiile toxice pot să apară la doze uzuale, apropiate de

 Tratamentul unei reacţii de tip toxic se suprapune practic cu cel al

 Pentru grăbirea excreţiei se poate modifica pH-ul urinar;

 Unele tipuri particulare de reacţii adverse de tip toxic sunt:

 Efectele dismorfogene constau în apariţia defectelor morfologice la

 Efectele mutagene constau în producerea de către un

 2.Reacţiile adverse idiosincrazice sunt independente de doză. Ele

 3.Reacţiile adverse alergice sunt efecte nocive ale medicamentelor

 Dintre căile de administrare ale unui medicament, cea mai

 Reacţiile alergice de tip I – anafilactice: