PNEUMONIILE NOSOCOMIALE

Pneumonia care apare la peste 72 de ore de la internarea in spital

-se descrie pneumonia asociata ventilatie mecanice, definite ca pneumonia care apare dupa 48 de ore
de intubatia si ventilatie mecanica

-apar la pacientii din serviciile de terapie intensiva si in special la cei care au ventilatie mecanica

PATOGENEZA:

-presupune coexistenta a 2 situatii:

->invadarea cailor respiratorii joase de catre un germene pathogen in cantitate mare

->scaderea mecanismelor de aparare ale gazdei

-exista 3 cai prin care un microorganism poate aptrunde in organism:

->aspirarea continutului gastric sau orofaringian

->inhalarea de aerosoli contaminati

->diseminarea hematogena de la un focar extrapulmonary

-cel mai frecvent este intalnita aspirarea continutului orofaringian

-cele mai frecvente conditii care favorizeaza aceste modificari de flora orofaringiana, sunt:

->varsta peste 65 de ani ->alcoolismul

->DZ ->terapia cu antibiotice

->acidoza metabolica ->uremia

->IOT

-inhalarea de aerosoli determina aparitia infectiilor pulmonare cu:

->Legionella

->Mycobacterium tuberculosis

->fungi

-diseminarea hematogena se produce:->in perioada postoperatorie

->la pacientii cu cateter vascular sau sonda urinara

FACTORI DE RISC:

-BPOC -malnutritie -coma

-spitalizare prelungita -acidoza metabolica -fumat

-DZ -traumatism cranian -varsta >65 de ani

-sedare/anestezie -tratament imunosupresor -chirugie toracoabdominala

-IOT/ reintubatie -traheostomie -terapie prelungita cu antibiotic

-antiacide/anti-H2 -sonda nasogastrica -pozitia de decubit

ETIOLOGIE:

-cei mai incriminati sunt germenii care colonizeaza cavitatea orofaringiana

-majoriatatea pneumoniilor nosocomiale sunt cauzate de germeni Gram negative si de S.aureus

-paote exista in unele cazuri si o etiologie polimicrobiana

DIAGNOSTIC:

-se bazeaza pe:->suspiciunea radiologica

->diagnsoticul microbiologic

Suspiciunea de pneumonie:

-se bazeaza pe:1)aparitia unei imagini radiologice noi

2)secretii traheobronsice purulente

3)febra >38,3 grade Celsius

4)leucocitoza/leucopenie

-criteriul 1) + 2 din celelalte 3 criterii sunt suficiente pentru diagnostic

-trebuie excluse o serie de circumstante care pot simula pneumonia:

->TEP

->edem pulmonar

->atelectazie
 Diagnostic microbiologic:

-se utilizeaza frotiul colorat Gram si cultura din sputa la pacientii neintubati

-la pacientii intubati si ventilati mecanic, se utilizeaza cultura cantitativa din aspiratul
endotracheal

Criterii de severitate a pneumoniei

1,Internare in srrviciul de TI

2. IR definite de:->necesitatea ventilatiei mecanice

->oxigenoterapie >35% pentru a mentine SaO2 >90%

3.Progresie rapida a imaginii radiologice/ afectare multilobulara/ imagine cavitara

4. Manifestari de sepsis sever cu hipotensiune si/sau disfunctia unui alt organ:

-soc: ●TAs <90 mmHg
●TAd <60 mmHg

-necesitatea de medicatie vasopresoare timp de >4 ore

-diureza <20 ml/ ore sau <40 mL la 4 ore
-IRA care necesita dializa

TRATAMENT:

-tratamentul antibiotic este empiric

-durata tratamentului variaza:-> pneumonii cu H.influenzae sau S.aureus, se da 7-10 zile

->pneumonii cu P.aeuroginosa, Acinetobacter,MRSA, se da minimum 3

saptamani de antibiotic

->in caz de malnutritie, afectare multilobulara, afectiuni imune, se da

minimum 3 saptamani

-dupa 72 de ore,se paote evalua daca tratamentul antibiotic este efficient

- sunt semne clare de lipsa de raspuns la antibiotice:->persistenta febrei

->persistenta leucocitozei

->persistenta secretiilor purulente

->agravarea imaginii radiologice

 Variante de tratament pentru dfirite tipuri de pacienti:

-tratament pacienti PN fara factori de risc, fara criterii de severitate si cu debut in orice moment

-tratament pacienti PN severa si debut in primele 5 zile de internare

MICROORGANISME ANTIBIOTICE
Bacili Gram negativi enterici ● Cefalosporine de gen II (Cefuroxim)
Enterobacter
E.coli ●Cefalosporine de gen III non-antipseudomonica
Klebsiella (Cefotaxima, Ceftriaxona)
Proteus
Serratia ●Betalactamina + inhibitor de betalactamina
H.influenzae (amoxiclav, ampicilina/sulbactam)

S.aureus meticilin sensibil In caz de alergie la penicilina:

S.pneumoniae ●fluorochinolone

●clindamicina + aztreonam

-tratament pacienti PN fara criterii de severitate, cu factori de risc, indiferent de debut

MICROORGANISME ANTIBIOTICE
Anaerobi: ●Amoxicilina + inhibitor de betalactamaze
-chirurgie abdominala recenta
-aspiratie de continut gastric ●Cefalosporine gen II/ III + Clindamicina

S.aureus: ● Oxacilina
-coma
-traumatism cranian ●Cefalosporine gen I
-IR
●Vancomicina/ Teicoplanina
Legionella: ●Claritromicina/ Fluorochinolne +/- Rifampicina
-corticoterapie in doze mari

Pseudomonas aeruginosa / Acinetobacter: ●Ciprofloxacina + Penicilina antipseudomonas

-spitalizare prelungita (piperacilina/tazobactam, ceftazidime,
-corticoterapie cefoperazona)/ imipenem sau meropenem
-antibioterapie prelungita
-bronsiectazii ● Aminoglicozid + + Penicilina antipseudomonas
-fibroza chistica (piperacilina/tazobactam, ceftazidime,
cefoperazona)/ imipenem sau meropenem
-tratament pacienti cu PN severa, cu factori de risc, debut in primele 5 zile de spitalizare

-tratament pacienti cu PN severa cu debut tardive

MICROORGANISME ANTIBIOTICE
●Ciprofloxacina + Penicilina antipseudomonas
(piperacilina/tazobactam, ceftazidime,
cefoperazona)/ imipenem sau meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter ● Aminoglicozid + + Penicilina antipseudomonas
(piperacilina/tazobactam, ceftazidime,
cefoperazona)/ imipenem sau meropenem

MRSA ●Antibiotic + Vancomicina/ Teicoplanina +

fosfomicina/ acid fusidic

PREVENIRE:

-spalatul mainilor si utilizarea de manusi de unica folosinta

-pozitia semisezanda (30-40 de grade)

-aspirarea secretiilor subglotice la pacientii intubate

-alegerea profilaxiei adecvate pentru ulcerul de stress

-decontaminarea digestive selective cu antibiotic

-administrarea de cefuroxime iv, imediat dupa intubare

-nutritia enterala

-reintubarea trebuie evitata

-sedarea excesiva trebuie evitata

-stimualarea mecanismelor de aparare ale organismului