Tetanosul

Definitie
Toxi-infectie grava produsa de toxina
bacilului tetanic caracterizata clinic
- trismus
- contractura tonica generalizata a
musculaturii striate
- crize de contracturi paroxistice
Istoric
1777- Trinka de Krovitz denumeste boala
tetanos.
1769- Guyane de Bayon- tetanos ombilical
1870- Rose- tetanos cefalic cu paralizie faciala
1889- Kitasato izoleaza si cultiva germenul in
anaerobioza
Descrie sporii bacilului tetanic
1890- Faber demostreaza rolul toxinei tetanice
1923 Ramon prepara toxoidul punand bazele
vaccinarii antitetanice la om.
Etiologie
Clostridium tetani bacil anaerob, Gram pozitiv ,
imobil
Formeaza spori localizati la una din extremitati
(caracteristic) aspect de racheta de tenis,
ac cu gamalie.
Se dezvolta pe medii uzuale in absenta oxigenului.
Formele vegetative produc doua toxine:
tetanospasmina resposabila de manifestarile clinice
tetanolizina rol nedefinit in patogeneza bolii.

Tetanospamina metaloproteina, zinc dependenta ;

- Lant greu cu doua fragmente B si C care mediaza
legarea de receptorii celulelor de suprafata si de
proteinele de transport

- Lant usor - fragment A produce inhibitia presinaptica a
eliberarii neurotransmitatorilor.



Natura receptorilor pe care se leaga tetanospasmina-
posibil receptori gangliozid.

Formele vegetative: - sunt distruse de caldura
- dezinfectante
- antibiotice: penicilina, metronidanzol,
eritromicina,tetraciclina






Sporii sunt foarte rezistenti in mediul extern, pastrnd
abilitatea de a germina;

- Rezist ani la uscciune, ntuneric, n pmant , praf;

- Rezist la fierberea obisnuit i la unele substante
dezinfectante: etanol, fenol, formalina.

- Sunt distrusi de apa oxigenata 30% glutaraldehida,
autoclavare la 121 de grade 15 minute;

Epidemiologie
Raspandirea universala
Variatii de la o zona la alta corelate cu
eficienta masurilor de profilaxie
Rezervorul natural teluric: ierbivorele elimina
prin fecale germenul in mediul exterior
Transmitere sporii de bacil tetanic patrund la
nivelul solutiilor de continuitate cutaneo-
mucoase: plagi cutanate, plaga uterina,
ombilicala, plagi chirurgicale
Receptivitate generala
Toate persoanele nevaccinate sau incomplet
vaccinate pot dezvolta boala .
- Orice lezare cutaneo mucoasa: arsuri,
intepaturi profunde;
- Injectii intramusculare, fracturi deschise,
plagi prin arme de foc;
- Ulcere de decubit

.

Grupe de risc: in tarile dezvoltate: pacientii
varstnici , purtatori de plagi cronice -
ulcere varicoase, gangrene ischemice .
- Avortul septic;
- Tetanos neonatal prin sectiunea
cordonului ombilicalm cu instrumentar
nesteril;
- Accidente rutiere


Patogenie
Tetanosul se dezvolta in prezenta a trei
conditii:
- Absenta vaccinarii corecte
- Patrunderea sporilor intr-o zona de
efractie cutanata sau mucoasa,
- Potential scazut de oxidoreductie la nivelul
plagii.
Sporii introdusi la nivelul plagii se transforma in
forme vegetative
Formele vegetative:- nu produc leziuni,
- nu induc raspuns
inflamator
- elibereaza toxinele
Tetanospasmina migreaza la nivelul jonctiunilor
mioneurale
- Transport axonal centripet de-a lungul
neuronilor motori
- Migrarea trans-sinaptica spre celulele inhibitoare
presinaptice

- Blocheaza eliberarea neurotransmitatorilor
inhibitori ai motoneuronilor alfa din
maduva
( glicina si gama aminobutiric acid- GABA)
- Tetanospasmina lasa neuronii motori fara
inhibitie
- Se produce rigiditate musculara ,in acelasi
timp contractura paroxistica
- Neuronii motori spinali sunt cei mai
sensibili la actiunea toxinei


- Poate afecta si functii ale sistemului
nervos vegetativ prin inhibitia insuficienta
a eliberarii de catecolamine.
- Toxina fixata la nivelul jonctiunii
neuromusculare este un fenomen
ireversibil.
- Vindecare este conditionata de formarea
de noi terminatii axonale.



Tablou clinic
Tetanosul generalizat
Incubatia: o zi- mai multe luni, in medie, 3- 30 de
zile
Debutul: insidios, mai rar, brusc
-parestezii si dureri la nivelul plagii, anxietate,
crampe musculare.
Invazia: perioada care separa primele simptome
de perioada de generalizare a contracturilor










Trismusul: simptom inaugural
contractura maseterilor
Blocheaza deschiderea gurii
Este permanent ireductibil invincibil, dureros uneori, in
afebilitate, impune stoparea alimentatiei.
Extensia contracturii
Contractura se extinde la nivelul faringelui- disfagie
Etajul superior al fetei: accentuarea ridurilor frontale,
reducerea fantelor palpebrale, facies sardonic .


Perioada de stare: tetanos generalizat
Generalizarea: 1-4 zile
Contractura tonica permanenta a
musculaturii coloanei vertebrale, muschii
triunchiului, spatelui, abdomenului,
membrelor
Contracturi paroxistice dureroase
Tulburari functionale si generale
Anoxie prin blocajul spastic al musculaturii
respiratorii
Spasm larinigan
Atitudini particulare:
Opistotonus
Emprostotonus
Ortotonus
Contracturile paroxistice: provocate de orice
excitatie exterioara vizuala, auditiva , cutanata
- Apar la intervale de timp imprevizibile
- In evolutie sunt mai frecvente, mai prelungite,
mai dureroase,
- Tulburari fuunctionale: febra inalta, tahicardie,
tulburari de ritm cardiac, transpiratii
profunde,tensiunea arterala labila.

Starea de constienta se pastreaza
Forme particulare
1. Tetanos localizat
La nivelul membrelor, extremitatea cefalica
Rigiditate persistenta dureroasa a unui grup
de muschi localizat in apropierea plagii
tetanigene.
2. Tetanos cefalic
Apare dupa plagi tetanigene la cap si gat .
-otita cronica
Incubatia: 1-2 zile

- Paralizia nervilor cranieni: III, IV, VII, IX,
X, XII.
3. Tetanos neonatal
Apare in conditii de nastere insalubra
Mama inadecvat imunizata
Incubatia : 3-10 zile
Simptom initial: dificultate/ imposibilitatea
subtului
Tulburari de deglutitie
Simptomatologia tetanosului generalizat

Evolutia grava cu deces aproape cu 100%
Factori de prognostica nefavorabil:
- varsta su 10 zile
- Prezenta febrei cu 5 zile inainte de
prezentare la spital
- Risus sardomicus
- Principala cauza de deces in prima
saptamana de viata apneea in a doua
saptamana sepsis

Diagnostic
Diagnosticul tetanosului este clinic
Date epidemioogice :
- Existenta plagii tetanigene
- Statusul vaccinal
Date clinice:
Trismus
Contractura tonica permanenta, contracturi
paroxistice


Diagnostic de laborator:
Nivelul seric de anticorpi antitoxinici
Tirtru protector: 0,01 u/ml
Cultura B tetanic/ media anaerobe din plaga
.
Diagnostic diferential:
Trismusul din cadrul tetanosului trebuie
diferentiat de trismusul de alte etiologii:
- Angina severa, acces al molarului de
minte, artrita temporo maxilara, paratodita
stomatite severe.
Contractura tonica generalizata:meningite
acute, rabie, tetania, intoxicatia cu
strignina, intoxicatie medicamentoasa
(fenofiazine).
Atitudine terapeutica
Internare obligatorie: ntr-o sectie de terapie intensiva
Ambient linistit, obscuritate ,fara stimuli senzoriali
Neutralizarea toxinei circulante si blocarea formarii de
noi cantitati de toxina
Ser antitetanic, administrat cat mai preconce,
respectarea regulilor de testare si desensibilizare,
Doza : 20 000 30 000 unitati la adult, copilul mare,
10 000 unitati la nou nascut
Imunoglobulina tetanica umana
Doza: 500 unitati intramusculare


Administrarea de anatoxina tetanica
Inaintea administrarii terapiei specifice :
recoltarea unei probe de sange pentru
determinarea nivelului anticorpilor
antitetanici pre- existenti.
Suprimarea focarului tetanigen
- tratamentul corect al plagii: toaleta
minutioasa, excizia tesuturilor devitalizate,
extragerea corpilor straini

Penicilina G: 3-4 miloane UI/24h timp de
5-7 zile
Metronidazonul: 500mg la 6 ore 7-10 zile.
Sedarea si prevenirea contracturilor
paroxistice:
Benzodiapinele: induc relaxare musculara,
sedare, faciliteaza transmiterea GABA
(maduvei spinarii si in creier)
Diazepam: 10-40 mg/kg, iv.,administrat la
3 ore interval
Midazolam : 5-15 mg/h



Alte masuri:
Sonda nazo-gastrica
Sonda pentru controlul diurezei
Intubatia endotraheala
Traheostomia
Controlul disfunctilor sistemului nervos
vegetativ:
Blocanti alfa si beta andrenergici:
lobetalol, morfina
Reechilibrare hidroelctrolitica
Aport energic adecvat.
Masurile terapeutice se aplica in urmatoarea
ordine:
- Sedarea pentru controlul contracturilor
paroxistice
- Eliberarea cilor aeriene
- Administrarea antitoxinei tetanice
- Iniierea antibioticoterapiei
- Toaleta plgii
Profilaxie
Msuri generale:
- Toaleta corecta a plgilor
- Profilaxia specific
- Imunizarea activ a ntregii populaii
- Imunizarea corecta a gravidelor
- Ingrijirea corecta a plgilor cu risc
tetanigen n funcie de statusul vaccinal al
bolnavului si natura plgii.

- Profilaxie
-Imunoglobuline specifice 200 UI
-Penicilina 400 000 UI/zi, 7 -10 zile ,la nou-
nscui n condiii neigienice.







Tipul plagii


Pacient nevaccinat/ vaccinat
incomplet

Pacient vaccinat complet .
Intervalul de timp de la
ultimul rapel

5-10 ani > 10 ani
Minora Vaccinare : anatoxina
tetanica 0,5 ml
anatoxina
tetanica 0,5
ml
Majora tetanigena Imunoglobuline specifice
250 UI ; anatoxina tetanica
0,5 ml
Anatoxina imunoglobu-
line 250 UI
anatoxina
tetanica 0,5
tetanica:
0,5 ml
Tetanigena cu
tesuturi necrozate
Imunoglobuline specifice
500 UI, anatoxina tetanica
0,5 ml
Antibioticoterapia
Anatoxina imunoglo-
Tetanica
0,5 ml
Antibiotico
Terapia
Plaga cu risc tetanigen
Plaga murdarita cu pmnt care confer
anaerobioza
Contine corpi straini, tesuturi necrozate

Opistotonus
B tetanic
Risus sardonicus
Progosticului tetanosului
Scor 1 punct pentru fiecare din urmatoarele
- Incubatie < 7 zile
- Perioada de debut > 48 ore
- Generalizarea contracturii
- Hiperpirexia > 40C
- Tahicardia > 120/min
- Consumatori de droguri IV
- Plaga tetanigena extinsa : fracturi deschise,
arsuri,avort septic
Scor Severitate Risc de Mo
0-1 Medie < 10%
2-3 Moderat 10-20%
4 Sever 20-40%
5-6 F sever > 50%