COLEGIUL DE MEDICINĂ ORHEI

Catedra discipline chirurgicale

INFECȚIA CHIRURGICALĂ
ANAEROBĂ. TETANOSUL.
ŢURCAN TATIANA, grad didactic superior
PLANUL
INCIDENŢA ŞI MORTALITATEA
• Până la 1 milion cazuri anual, majoritatea în
ţările subdezvoltate
• Rata mortalităţii în tetanosul sever poate fi mai
mare de 60%
• Boala nu se transmite de la o persoană la alta

Deşi este rară, boala deja dezvoltată nu poate

fi lichidată, prin urmare diagnosticul şi
tratamentul precoce sunt necesare pentru
salvarea vieţii pacientului.
NOȚIUNE
 ETIOPATOGENEZA

Micrografie electronică a
endosporilor de Clostridium
tetani Forme sporulate Forme vegetative
CĂILE DE RĂSPÂNDIRE
ETIOPATOGENEZA
BACILUL TETANIC

Lezarea tegumentelor

Proliferarea sporilor

Forma vegetativă

Tetanolizina Tetanospasmina
ETIOPATOGENEZA
TETANOSPASMINA

Difuzează de-a lungul

trunchiurilor nervoase

Se fixează pe terminațiunile nervoase,

trunchiuri nervoase, centri nervoși
+ măduva spinării

Spasme neuromusculare, disfuncția

nervilor cranieni, cu aparitia de trismus,
râsus sardonicus, în final contractura
generalizată (opistotonus),deces prin
spasm glotic

 NB!!! După ce s-a fixat, nu mai este influenţată de seroterapie

CLASIFICAREA
 MANIFESTĂRILE CLINICE
Perioada de incubație este determinată de:
Cantitatea de toxină eliberată

Lungimea nervului ce trebuie străbătut pentru a ajunge la

neuron
Starea imunologică a acidentatului

Incubaţia: 3-30 zile (1zi - mai multe luni), în medie 6-14zile.

Durata incubaţiei = primul indice prognostic ( incubaţia mai
scurtă - severitatea mai mare):
incubaţie mai scurtă de o săptămână:

tetanos acut, supraacut,

letalitate peste 60%;

incubaţie mai lungă de o săptămână - letalitate mai redusă.

MANIFESTĂRILE CLINICE
Perioada prodormală:de la trismus la generalizarea
contracturii tonice.
Durata debutului = al doilea indice prognostic (sub 2 zile,
prognostic foarte rezervat).
durere sau parestezii la nivelul porţii de intrare,
anxietate, insomnie, crampe musculare,
disfagie.
 Plagă necicatrizată:
• Uscată, fără eliminări
• Granularea oprită
• Durere în plagă
• Parestezii
 Plagă cicatrizată:
• Reapar durerile
• Sensibilitate la frig
 Fibrilaţii musculare perilezionale
 MANIFESTĂRILE CLINICE
Perioada de stare:→ perioada contracturilor:
Contracturi localizate:
 Trismus → contractură a m. Pterigoidieni (afectat n. Trigemen) →
limitarea până la imposibilitatea deschiderii gurii
 Rigiditatea cefei → contractura mm. paravertebrali
 Disfagie → contractura mm. limbii, faringelui
Contracturi musculare generalizate:
 Râsul sardonic → râs convulsiv prin contracţia m. frontal
 Ortotonus → contracţie m. flexori + m. extensori
 Opistotonus → contractură predominant m. extensori (sprijinit în
vertex şi călcâie)
 Emprostotonus → contractura m. flexori (poziţia fătului în uter)
 Pleurostotonus → contractura m. Laterală

Contracturi musculare paroxistice:

prezenţa, durata şi frecvenţa lor = indice prognostic,
declanşate de diverşi stimuli nespecifici (zgomot, durere, glob
vezical,deglutiţie) pe fond de contractură tonică,
paroxismele sunt f. dureroase, dau anxietate, cianoză,
se pot produce accidente (rupturi musculare, luxaţii, fracturi, fisură de corp
vertebral,muşcarea limbii cu hemoragii fatale).
nu cedează în somn sau narcoză,
este foarte dureroasă (dureri musculare atroce)
 TETANOS GENERALIZAT

Opistotonus
Râsul sardonic

Emprostotonus

Pleurostotonus
 TETANOS GENERALIZAT

Un soldat decedînd din cauza tetanosului

Pictura lui Charles Bell in Royal College of Surgeons, Edinburgh
 MANIFESTĂRILE CLINICE ŞI DIAGNOSTICUL

• Majoritatea cazurilor se dezvoltă la pacienţii cu imunizare doar

parţială
• Simptomele de regulă debutează la 8 zile după infectare (de la 3
zile pîna la 3 săptămâni)
• Semnele precoce ale tetanosului sunt cefalea şi trismus
• Pacienţii pot acuza durere în regiunea gâtului cu disfagie (semn
precoce)
• Pacienţii sunt afebrili
• Tetanosul sever rezultă cu opistotonus, perioade de apnee ca
urmare a spazmului musculaturii intercostale şi a diafragmului

Examinările de laborator şi explorările imagistice nu

au valoare diagnostică
DIAGNOSTICUL
 DIAGNOSTICUL
 Diagnostic de laborator
Prelevate: secreţii din plagă, material de
pansament, medicamente, etc.
 Examenul microscopic (de orientare)
 Examenul bacteriologic (tardiv, de confirmare)
 Examenul biologic (depistarea toxinei prin
infectarea şoriceilor cu apariţia semnelor clinice
ale maladiei peste 24-48 ore), identificarea
toxinei prin RN cu anti-seruri
 PCR
 Examenul serologic – dozarea antitoxinelor
pentru studierea imunităţii populaţiei (RP, RLA,
RHAI, ELISA)
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAT
Sd. de contractură:
tetanie, tetanofobie,
meningită,encefalită,

intoxicaţie cu stricnină (relaxare între paroxisme),

intoxicaţii medicamentoase (fenotiazine),
rabie,

accidente vasculare cerebrale.

Trismus: trebuie diferenţiat de contractura maseterilor din
angine sau stomatite severe,
erupţia dificilă sau abcesul molarului de minte,
flegmon periamigdalian,
artrită temporo-mandibulară,
luxaţie de mandibulă,
parotidite.
TRATAMENTUL
 TRATAMENTUL
internare obligatorie,
ATI, salon liniştit, întunecos,
fără examinări şi manipulări inutile,
terapie condusă pe mai multe linii simultan,
recoltare de sânge pentru titrarea toxinei şi verificarea vaccinării,
obiectiv principal: prevenirea morţii prin asfixie!
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Profilaxia nespecifică
• Chirurgii trebuie sa prelucreze minuţios
plăgile şi să înlăture ţesuturile devitalizate
• Plaga suspectă trebuie tratată deschis (fără
aplicarea suturilor)

Tratament
• În majoritatea cazurilor, plaga responsabilă
de dezvoltarea tetanosului la momentul
spitalizării este deja curată
• Debridarea chirurgicală nu are beneficii în
tetanos
 TRATAMENTUL
Suprimarea focarului tetanigen:
neutralizarea toxinei circulante:
ser AT în doză unică 20.000 UI, o parte iv, restul im. după testare! şi
desensibilizare;
sau gamaglobuline hiperimune AT (3000-6000 UI im),
debridare largă a plăgii, extragerea corpilor străini, excizia ţesuturilor
devitalizate cel puţin 2 cm în ţesut sănătos, după administrarea serului şi sub
protecţie de antibiotic.
spălare cu apă oxigenată, pansament uscat;
administrarea anatoxinei (ATPA) pt. imunostimulare specifică (2 ml la
interval de 5 zile);
tratament antibiotic: penicilină G 1-2.000.000 UI/zi sau metronidazol
4x500mg/zi timp de 7-10 zile;
 TRATAMENTUL
 Benzodiazepinele - agonişti ai GABA, antagonizează efectele toxinei.
 diazepam 1-5mg/kg corp/zi, cu efect
 miorelaxant,
 sedativ,
 anxiolitic,
 potenţează acţiunea fenobarbitalului,
 fenobarbital;
 sondă nasogastrică, urinară;
 evitarea excitanţilor, mişcărilor inutile;
 supraveghere permanentă.
 Corectarea dezechilibrelor metabolice:
 reechilibrare hidroelectrolitică,
 aport nutritiv (consum energetic exagerat),
 corectarea dezechilibrului acido-bazic;
 Corectarea disfuncţiilor SNV:
 blocanţi α şi β adrenergici,
 morfină,
 blocaj epidural (contribuie la stabilizare hemodinamică).
 ATITUDINEA FAŢĂ DE PLAGA
TETANIGENĂ (CU RISC TETANIGEN)
 Toaleta chirurgicală a plăgii:
 Îndepărtarea resturilor telurice şi vestimentare
 Spălare abundentă cu H2O2 şi alte antiseptice
 Se lasă plaga deschisă
 La persoanele imunizate activ:
 Se daugă 0,5 ml ATPA IM.
 Tratament cu antibiotice
 La persoanele neimunizate activ:
 1500-3000 UI ser antitetanic
 Imunoglobuline antitetanice
 Paralel se începe vaccinarea
 CURATIV:
 Internare obligatorie
 Tratamentul plăgii corect
 Excizia cicatrici (dacă plaga este vindecată)
 Tratament specific

24
 PROFILAXIA
Profilaxia este strategia fundamentală în managementul
tetanosului
• Profilaxia programată constă în imunizarea activă
• Vaccin efectiv numit anatoxină tetanică
• Administrarea la copii anatoxinei tetanice în asociere cu vaccinul contra
difteriei şi pertussis-ului (DTP)
• Revaccinarea la fiece 10 ani
• Pacienţii nu pot dezvolta tetanos de la vaccin
• Anatoxină tetanică este un agent imunogen foarte eficient, care produce
răspunsul protectiv la toţi subiecţii imunocompetenţi
 PROFILAXIA
IMUNIZAREA ACTIVĂ PLANICĂ
 Sugar → 3 luni cu vaccina DI-TE-PER: → 0,5 ml la interval de 4 săptămâni, 3 doze
 → 6 luni
 → 18 luni
 Prima revaccinare se face peste 1,5-2 ani
 R2 → 6-7 ani
 R3 → 11 ani
 R4 → 16 ani cu anatoxină purificată şi adsorbită ATPA IM.
 R1 → 1 an
 R2 → 5 ani
 Conform ord.nr.737 al MS al RM “cu privire la măsurile de îmbunătăţire a profilaxiei
tetanosului”, grupurile de risc ce necesită imunizare sunt bolnavii cu:
1. Plăgile mecanice ocazionale, fracturile deschise;
2. Leziunile termice gradul II,III,IV;
3. Degerăturile gradul II,III,IV;
4. Muşcăturile de animale;
5. Intervenţii chirurgicale pe rect şi intestinul gros;
6. Avorturi empirice;
7. Naşteri la domiciliu.
Se administrează 0,5 ml la copii şi 1ml la adulţi de anatoxină tetanică AT i/m
PROFILAXIA -IMUNIZAREA PASIVĂ
 SER ANTITETANIC 3 000 U după
metoda Bezredco → plăgi
tetanigene la nevaccinaţi
 Imunoglobulina umană antitetanică
în doză de 250-400 U.A.I. Ea nu
declanșează alergii.
CONCLUZII

 Patologie frecventă în Africa atinge

subiecții tineri
 Patologia "resuscitare"
 Nu există tratament etiologic
 resuscitare lungă și dificilă
 Tratamente multiple în curs de evaluare
 Mortalitate semnificativă
 Prevenirea (vaccinarea)
BIBLIOGRAFIE

 Anghelescu N., Patologie şi nursing chirurgical, Bucureşti, 1998.

 Constatintinescu M., Chirurgia, Bucureşti, 1996.
 Muratov S.N., Bolile chirurgicale, Lumina, 1987.
 Golovin B., Bedicov E., Creţu E., Chirurgie generală – Ghid pentru lecţii
practice, Chişinău, 2004.
 Bedicov E., Ignatenco S., Chirurgie – Compediul deprinderilor practice,
Chişinău, 2004.
 Spânu A., Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, Centrul Editorial-
Poligrafic Medicina, Chişinău, 2008.
 Titircă L., Urgenţele medico-chirurgicale, Editura Medicală, Bucureşti,
2007.
 Gudumac E., Benea T., Golovin B., Creţu E., Chirurgie, Î.S. F. E.-P.
„Tipografia Centrală”, Chişinău, 2009.
 Daşchevici S., Constantinescu M., Chirurgie. Specialităţi chirurgicale.
Bucureşti, Editura Medicală, 2007.
 Strucicov V., Chirurgie generală, traducere Ghidirim Gh., 1992
Mulţumesc
pentru
atenţie