Denumirea cartii | 1

2.1.2 Angine streptococice. Scarlatina.

Etiologie
Streptococcus pyogenes este agentul etiologic cel mai frecvent întâlnit
și reprezintă aproximativ 5-15% din toate cazurile de angină acută bacteriană.
Angina acută cu Streptococcus beta-hemolitic de grup A (90% din cazuri)
cauzează boala mai ales la copii cu vârsta cuprinsă între 5 și 15 ani, riscul fiind
redus la copii cu vârsta < 3 ani. Streptococi din grupul B, C reprezintă o
minoritate de cazuri, dar aceștia fiind nereumatogeni.
Manifestări clinice
Debutul este brusc, cu febră, frisoane, disfagie marcată, dureri
abdominale. La examenul obiectiv se decelează hipertrofie și hiperemie
amigdaliană, posibil exudat alb (depozit folicular sau pseudomembranoasă).
Ganglionii submandibulari sunt tumefiați și sensibili la palpare. În anginele
streptococice lipsesc manifestările de coriză, prezența lor sugerează o
etiologie virală.

Diagnostic
1. Date epidemiologice – contact cu bolnavi sau purtători
asimptomatici.
2. Date clinice – debut relativ brusc, cu febră, disfagie, hiperemie
faringoamigdaliană, cu sau fără depozite, adenopatie submandibulară.
3. Date de laborator
a) Date de laborator nespecifice: leucocitoză cu neutrofilie, probe
inflmatorii (PCR, VSH, fibrinogen) crescute.
b) Date de laborator specifice:
 Evidențierea rapidă a antigenelor streptococice – specificitate bună,
sensibilitate redusă;
 Exudat faringian (cultură din secreția faringiană) – dezavantaje:
rezultat tardiv, nu diferențiază colonizarea de infecție;
 Teste serologice. Pentru Streptococul beta hemolitic grup A, se poate
măsura titrul ASLO (anticorpi antistreptolizină O), care are valoare diagnostic
orientativă când este mai mare de 250 UI/ml. Un titru ASLO crescut izolat (în
absența unui sindrom inflamator biologic) nu este suficient pentru a
diagnostica o complicație tardivă poststreptococică și nu impune instituirea
unei antibioticoterapii.

Diagnosticul diferențial se face între:

 Tipurile etiologice de angine virale și amigdalitele bacteriene.
Scorul Centor cuprinde un set de criterii care pot identifica probabilitatea unei
infecții bacteriene sau o posibilă etiologie virală. Scorul cuprinde următoarele
2 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

criterii: absența tusei, febră > 38°C, adenopatie, depozite pultacee, vârsta între
3-14 ani. Pentru fiecare criteriu se acordă 1 punct, iar pentru vârsta > 45 ani
se scade 1 pct. În cazul în care scorul este între 2-3 se recomandă efectuarea
unui exudat faringian, iar dacă este 4 se inițiază antibioticoterapia.
 Mononucleoza infecțioasă: prezența sindromului
mononucleozic (febră, angina, adenopatie) și a splenomegaliei. Detecția Ac
anti VCA-EBV Ig M, Ac anti EBNA IgM si reacția Paull-Bunell pozitivă (Ac
heterofili prezenți).
 Infecția HIV primară: prezența anginei însoțită de febră,
mialgii, astenie, rash maculopapulos și ulcerații mucosae fără exudat.
Paraclinic: prezența Ag p24, ARN-HIV sau Ac anti HIV (pozitivare tardivă).
 Hemopatii maligne.

Complicații
Febra reumatică este cea mai cunoscută complicație, totuși cu
incidență scăzută chiar și în rândul pacienților netratați. Alte complicații
includ glomerulonefrita difuză acută și numeroase afecțiuni supurative, cum
ar fi abcesul amigdalian, otita medie, mastoidită, sinuzită, bacteriemie și
pneumonie.

Tratament

În amigdalita streptococică este indicată antibioticoterapia, care

trebuie adaptată formei clinice de boală. Scopul antibioticoterapiei este de a
eradica infecția streptococică, a scădea contagiozitatea pacientului și de a
reduce riscul de complicații poststreptococice.
Terapia antimicrobiană este recomandată în cazurile în care S.
pyogenes este confirmat ca agent etiologic prin testul rapid de detectare a
agentului sau în examenul bacteriologic.
Tratamentul antibacterian recomandat în faringita streptococică este
prezentat în tabelul 1.

Tab. 2.1.1 Antibioticoterapia în anginele streptococice

Antibiotic Administrare Doză

Penicilină V (Ospen) 10 zile 50 000 UI - 100 000

UI/kg/zi

Penicilină G 7 zile 50 000 UI/kgc

Claritromicină - în caz 10 zile 7,5 mg/kg/doză

de alergie la peniciline
 Denumirea cartii | 3

Amoxicilina+acid 10 zile 50 mg/kgc/zi la copil

clavulanic (iv sau po)
2 g amoxicilină/zi la
adult

Cefalosporine de 7 zile În funcție de antibiotic

generația a I, II, III

Benzathine-penicilina (Moldamin) – doar la pacienţii cu risc de RAA (febră

reumatică recurentă)

Profilaxie
Prevenția faringitelor streptococice este recomandată în cazurile cu
complicații streptococice în antecedente sau în cazurile de contact
semnificativ cu infecții severe streptococice (fasceite, șoc septic). Schemele de
tratament sunt în general acaleași ca cele recomandate în tratamentele
curative.
Amigdalectomie în cazul episoadelor repetate de angina (> 5
episoade/an) asociate cu valori persistent crescute ale ASLO.
Purtătorii faringieni de streptococ nu necesită, în general, tratament,
deoarece transmisibilitatea este rară și nu apar complicații. Tratamentul
purtătorilor de streptococ cu recurențe nu s-a dovedit protectiv.
4 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

Scarlatina
Scarlatina reprezintă o boală infecto-contagioasă acută, determinată
de anumite tulpini toxigenice de Streptococ β-hemolitic din grupa A (mai rar
streptococci din grup C sau G).
Epidemiologie
Sursa de infecție este reprezentată de bolnavii cu angine streptococice
secretor de eritrotoxină, purtătorii asimptomatici de streptococi secretori de
eritrotxină.
Calea de transmitere obișnuită este aerogenă (prin picături
nasofaringiene) dar și prin contact direct cu obiecte contaminate. Mult mai rar
poarta de intrare este cutanată (plăgi postoperatorii) sau conjunctivală.
Receptivitatea este general, maximă la vârsta școlară, cu un vârf de
incidență la grupa de vârsta de 6 – 14 ani. Scarlatina apare în mod cu totul
exceptional la sugari și bătrâni.
Contagiozitatea bolii debutează cu 24 h înaintea apariției
simptomatologiei și persistă încă 24 – 72 h după inițierea antibioticoterapiei.
În scarlatina nu apare o imunitate antistreptococică, ci una antitoxină
eritrogenă.

Patogenie
Streptococul β-hemolitic grup A (SHGA), se cantonează la poarta de
intrare faringiană, se multiplică și eliberează în sânge toxina eritrogenă A,B
sau C. Eritrotoxinele sunt responsabile de producerea exantemului
characteristic din scarlatină, precum și de fenomenele sistemice ale bolii
(febră, cefalee, greață, vărsături, dureri abdominale).
Compoentele structurale ale streptococilor din grupele A, C, și G
precum și substanțele elaborate de aceștia au un rol esential în patogenia
scarlatinei: capsula are putere antifagocitară, membrana citoplasmatică,
proteina M, polizaharidul C, proteoglicani, streptolizina O (efect citotoxic) și
streptolizina S (factor de virulență), streptokinaza, toxinele eritrogene,
hialuronidaza, dezoxiribonucleaze.
Manifestări clinice
Perioada de incubație variază între 1-5 zile, cu o medie de 3 zile.

Debutul bolii este brusc, cu febră (38 - 40° C), alterarea stării generale,
cefalee, disfagie, odinofagie, greață, vărsături și dureri abdominale. Faringele
este intens hiperemiat, amigdalele hipertrofice, hiperemice, cu sau fara
depozite pultacee, sunt prezente adenopatii predominant
subangulomandibulare, dureroase la palpare.
 Denumirea cartii | 5

Perioada de stare corespunde cu apariția exantemului și enantemului,

cu o durată de 3 – 5 zile.
Exantemul sau erupția la nivelul tegumentelor este format din
micropapule eritematoase, rugoasă, dispare la presiune, nepruriginoasă.
Apare într-un singur puseu, la 24-48 h de la debutul bolii. El respectă fața,
palmele și plantele. Paloarea circumoronazală, obraji hiperemici ,,pălmuiți″,
buzele roșii, carminate formează masca Filatov. Exantemul pălește după 24-48
h , iar după 4-5 zile începe descuamarea. Aceasta este mai evidentă la nivelul
palmelor și plantelor, de unde se pot despinde lambouri mari (,,în mănușă″
sau ,,în ciorap″). La nivelul feței și trunchiului descuamarea este ,,furfuracee″
sau ,,măruntă″. Semnul Grozovici-Pastia constă în linii orizontale sau
echimotice la nivelul plicilor de flexiune.
Enantemul este prezent întotdeuna și este format din angină și ciclul
lingual. Angina ,,roșie ca flacăra″, cuprinde istmul faringian. Frecvent angina
este alba, pultacee și mai rar pseudomembranoasă. Ciclul lingual: în prima zi
limba este saburală – ,,limbă de porțelan″; a doua zi limba se descuamează de
la vârf și marginile laterale – ,,limbă cu margini roșii″; a treia zi descuamarea
progresează – ,,limba în 2 V″; a patra zi limba este total dezepitelizată, cu
papile gustative proeminente – ,,limbă zmeurie″; a cincea zi limba începe să se
reepitelizeze; după 7 zile limba este epitelizată – ,,limbă lăcuită″ sau ,,limba de
pisică″. După două săptămâni limba își recapătă aspectul normal.

Perioada de convalescență are o durată de 2-3 săptămâni. În această

perioadă persistă semnul Grozovici-Pastia și pot apărea diverse complicații
poststreptococice.

Forme clinice

I. după evoluție:
a. forme medii sau tipice (descrisă mai sus)
b. forme atenuate (atipice): exantemul este discret, simptomatologie
redusă. Enantemul este prezent întotdeauna.
c. forme severe: rar întâlnite. Debutul este brusc cu febră și frisoane,
stare toxică, exantem intens cu caracter hemoragic și manifestări sistemice
severe: encefalită, hepatită, nefrită, miocardită, uneori șoc septic și chiar
deces.
II. după poarta de intrare:
a. poartă de intrare faringiană
b. poartă de intrare cutanată: erupția debutează în jurul porții de
intrare, angina este absentă, ciclul lingual este prezent. Apare în cazul plăgilor
suprainfectate cu streptococi secretori de eritrotoxină.
c. poartă de intrare postpartum sau postabortum este rară în prezent.
Are evoluție foarte severă și are risc crescut de deces.
6 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

Diagnostic pozitiv

a. Date epidomiologice: contact cu bolnavi cu infecții streptococice sau

cu purtători sănătoși de SHGA.
b. Date clinice: debut brusc, simptomatologie prezentă (febră, disfagie,
odinofagie, vărsături), cu prezența exantemului și a enantemului caracteristic.
c. Date de laborator:
 leucocitoză cu neutrofilie, sindrom inflamator prezent.
 exudatul faringian evidențiază Streptococul β-hemolitic de
grup A, C sau G.
 detectarea Ag SHGA în exudatul faringian printr-un test rapid
de latex aglutinare. Necesită confirmare prin cultură.
 titrarea antistreptolizinelor în serul bolnavului în dinamică, o
creștere de cel puțin 4 ori a titrului initial este semnificativă.

Diagnosticul diferențial

a. Exantemul scarlatiniform din unele boli virale: rubeola, rujeola,

enteroviroze, adenviroze, mononucleoza infecțioasă, hepatita acută virală la
debut.
b. Erupția alergică scarlatiniformă: postmedicamentoasă (sulfamide,
aspirina, β-lactamine), post-înțepătură de insecte, expunere prelungită la
soare, dermatite de contact.
c. Infecția sistemică stafilococică:
 sindromul șocului toxic stafilococic (TSS): febră, hipotensiune
arterială, erupție, MSOF;
 scarlatina stafilococică: febră, erupție, vărsături, existența unui
focar stafilococic, absența enantemului și a ciclului lingual.
d. Boala Kawasaki: febră, adenopatii generalizate, edeme ale
extremităților, afectare cardiac, hiperemie conjunctivală și exantem
scarlatiniform.

Complicații

Complicațiile scarlatinei se pot clasifica în funcție de momentul

apariției în: precoce, medii și tardive.
 Denumirea cartii | 7

Tab. 2.1.2 Complicațiile scarlatinei

Complicații Complicații tardive

precoce (toxice) Complicații medii (septice) (imunologice,
alergice)

Toxic direct, Multiplicarea streptococului Immunologic,

eliberare în la nivelul porții de intrare, cu depunere de
Mecanism organism a unei posibilitate de diseminare complexe antigen -
cantități crescute sanguină anticorp
de eritrotoxină

Hepatita toxică Infecții locoregionale: adenite, Reumatism articular

adenoflegmoane, flegmon acut (RAA)
Nefrita toxică
periamigdalian/retrofaringian
Exemple Miocardita toxică flegmon de planșeu bucal, Glomerulonefrita
otite, oto-mastoidite supurate, poststreptococică
Encefalita toxică
sinuzite difuză
Artrita toxică
Infecții la distanță (metastaze Eritem nodos
Șocul toxic
septice): pneumonii, abcese
Erupția pulmonare, meningite, artrita Purpura Henoch-
septică, osteomielită Schonlein
hemoragică

Hepatita toxică: clinic se poate decela o ușoară hepatomegalie

sensibilă la palpare și rareori icter sclerotegumentar. Analizele de laborator
evidențiază creșteri ale transaminazelor și uneori ale nivelului bilirubinei
serice directe.
Nefrita toxică: tabloul clinic cuprinde edeme ale membrelor
inferioare, hipertensiune, hematurie. Se manifestă prin albuminurie,
hematurie și leucociturie.
Miocardita toxică: se manifestă prin dispnee, tulburări de ritm
cardiac, fatigabilitate, hipotensiune arterială. Biologic se observă creșterea
nivelului seric al: AST, LDH, CK, CK-MB.
Encefalita toxică: se manifestă prin cefalee, convulsii, comă, vărsături.
Artrita toxică: este caracterizată prin artralgii și discrete tumefacții la
nivelul extremităților.
Șocul toxic: se produce ca urmare a afectării mai multor organe și
sisteme.
8 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

Reumatismul articular acut: se manifestă prin febră, artralgii, ertiem

marginat, noduli subcutanați, coree. Paraclinic se decelază sindrom inflamator
marcat, titrul ASLO crescut, modificări AKG, modificări ale sumarului de urină.
Glomerulonefrita poststreptococică difuză: tabloul clinic cuprinde
febră, hematurie, edeme, HTA, iar biologic prin sindrom inflamator prezent,
sumar de urină modificat, titrul ASLO crescut.
Eritemul nodos: cuprinde prezența unor noduli subcutanați,
eritematoși, dureroși, la nivelul feței de extensie a membrelor, în special la
nivelul gambelor.
Purpura Henoch-Schonlein: apare la nivelul membrelor inferioase și
se asociază cu artralgii, dureri abdominale și afectare renală.

Tratament

Tratament igieno-dietetic: izolare și repaus la pat 7-10 zile, regim

alimentar lacto-hidro-zaharat pe perioada acută a bolii.
Tratament etiologic:
- Penicilina G iv 50 000 UI/kgc/zi, im sau iv, în 3 - 4 prize SAU
- Penicilina V oral, 100 000 UI/kgc/zi, în 3 - 4 prize, cu o oră înainte
de masă sau la 2-3 ore după mese, timp de 10 zile.
În caz de alergie la Penicilină se pot utiliza macrolide (Eritromicina,
Claritromicina, Azitromicina) po; Clindamicina po; cefalosporine de generația
a II-a, timp de 10 zile.
Tratament simptomatic: antitermice, antiinflamatorii, antialgice.
Tratament patogenic: în cazul formelor severe de boală și
sindromului șocului toxic streptococic. Constă în internare în secție de terapie
intensivă, corticoterapie (Dexametazonă 0,5 mg/kgc/zi), gamaglobuline
standard administrare intravenoasă.

Pacientul cu scarlatină trebuie monitorizat pe o perioadă minimă de 3

săptămâni, ulterior în funcție de apariția complicațiilor. Se recomandă
monitorizarea săptămânală a examenului sumar de urină, TA, probelor
inflamatorii, titrului ASLO, EKG.

Profilaxie

Profilaxia vizează: supravegherea epidemiologică, clinică și bacterio-

logică a colectivităților cu risc crescut; depistarea precoce și tratarea bolnavi-
lor cu angine streptococice și a purtătorilor sănătoși; educație sanitară a popu-
lației privind riscurile și posibilitățile de prevenire a infecțiilor cu SHGA.
Este necesară declararea nominală a cazului de boală în vederea real-
izării anchetei epidemiologice în focar, pentru a descoperi sursa de infecție.