TRATAMENTUL INFECȚIILOR DE

TRACT RESPIRATOR SUPERIOR

 OTITA MEDIE

• Otita medie este o inflamație a urechii medii, cel mai frecvent întâlnită la sugari şi copii
• Există trei subtipuri de otită medie: otită medie acută, otită medie seroasă (cu efuziune) şi otită medie cronică
• Cele trei subtipuri se diferențiază prin: (a) prezența semnelor acute ale infecției
(b) prezenţa semnelor de inflamație a mucoasei urechii medii
(c) prezența lichidului în urechea medie
• La nivel mondial, au fost raportate mai mult de 709 milioane de cazuri de otită medie în fiecare an; jumătate
dintre acestea afectează copiii cu vârsta sub 5 ani
TABLOU CLINIC
• Primele indicii ale prezenței otitei medii acute la copil sunt starea de iritabilitate și faptul că acesta se trage de
ureche
• Pentru stabilirea diagnosticului de otită medie acută la copii este necesară prezenţa revărsatului lichidian în
urechea medie sau a unuia dintre următoarele semne: (1) bombarea moderată până la severă a membranei
timpanice sau apariție recentă de otoree, care nu este din cauza unei otite externe acute
sau (2) bombarea ușoară a membranei timpanice și apariția durerii in
ultimele 48 de ore sau congestia extremă a membranei timpanice
• Copiii mici, care nu pot vorbi, sugerează existenţa otalgiei ținând, frecând sau trăgând urechea; sugarii plâng,
devin agitaţi şi adorm cu dificultate
• Semnele și simptomele includ: bombarea membranei timpanice, otoree, otalgie (considerată moderată sau
severă dacă durează cel puțin 48 de ore) și febră (considerată severă dacă temperatura este 39°C sau mai mare)
 O T I T Ă M E D I E : T R ATA M E N T

Obiectivele tratamentului:
 ameliorarea durerii
 utilizarea prudentă a antibioticelor
 prevenirea complicațiilor
• În primul rând, este necesară diferenţierea otitei medii de otita medie seroasă sau de otita medie cronică
• Trebuie luată în considerare profilaxia primară a otitei medii acute prin vaccinare
• Administrarea vaccinului pneumococic conjugat 7-valent la sugari a redus incidența otitei medii acute cu
6% până la 7%
• Analgezicele administrate pe cale orală reprezintă opţiunea terapeutică în cazul otalgiei din otita medie;
paracetamolul sau un antiinflamator nesteroidian, cum ar fi ibuprofenul, ar trebui administrat precoce
pentru ameliorarea durerii
• Antibioticele sunt recomandate în cazul copiilor cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 12 ani, cu otalgie moderată
până la severă sau cu febră cu valori de cel puțin 39°C (102,2°F) și în cazul celor cu vârsta cuprinsă între 6 și
23 de luni, cu otită medie acută bilaterală non-severă
• În cazul copiilor cu vârsta cuprinsă între 6 şi 23 de luni cu otită acută medie unilaterală poate fi instituit
tratament cu antibiotice sau aceștia pot fi monitorizați
 O T I T Ă M E D I E : T R ATA M E N T

• Ca principiu general, se consideră că este necesară instituirea promptă a tratamentului cu

antibiotice dacă diagnosticul este cert, dar acestea trebuie evitate, cel puțin la început, în cazul
unui diagnostic incert
• Amoxicilina în doze mari (80-90 mg/kg/zi) este recomandată pentru majoritatea pacienţilor
• Pentru copiii cărora li s-a administrat amoxicilină în ultimele 30 de zile, au conjunctivită purulentă
concomitentă sau antecedente de infecţii recurente care nu au răspuns la amoxicilină, este
recomandată amoxicilina-clavulanat în doze mari (90 mg/kg/zi amoxicilină cu 6,4 mg/kg/zi
clavulanat, divizat în două doze)
• Dacă tratamentul cu amoxicilină eşuează, ar trebui să se aleagă un antibiotic activ împotriva H.
influenzae și M. catarrhalis producători de β-lactamaze, precum şi asupra tulpinilor rezistente
de S. pneumoniae, cum ar fi amoxicilină-clavulanat în doze mari (recomandat) sau cefuroximă,
cefdinir (III, orală), cefpodoximă (III, pe cale orală-proxetil) sau ceftriaxonă (III, administrată
intramuscular sau intravenos)
 T R ATA M E N T U L A N T I B I O T I C Î N O T I TA M E D I E A C U T Ă

Antibiotic DC Doză Mențiuni

Diagnostic inițial
Amoxicilină Amoxil 80-90 mg/kg/zi oral, divizat în 2 doze De elecție
Amoxicilină-clavulanat Augmentin 90 mg/kg/zi oral amoxicilină și 6,4 De elecție, dacă sunt prezente
mg/kg/zi oral clavulanat în 2 doze anumite criterii de diagnostic
Cefdinir Omnicef 14 mg/kg/zi oral, în 1-2 doze De a doua linie sau în cazul
Cefuroximă Ceftin 30 mg/kg/zi divizat în 2 doze alergiei non-severe la peniciline
Cefpodoximă Vantin 10 mg/kg/zi oral, divizat în 2 doze
Ceftriaxonă Rocephin 50 mg/kg/zi im. sau iv. timp de 3 zile De a doua linie sau în cazul
alergiei non-severe la peniciline
Ineficiență la 48-72 h
Amoxicilină-clavulanat Augmentin 90 mg/kg/zi oral amoxicilină și 6,4 De elecție
mg/kg/zi oral clavulanat, în 2 doze
Ceftriaxonă Rocephin 50 mg/kg/zi iv. timp de 3 zile De elecție sau în cazul alergiei
non-severe la peniciline
Clindamicină Cleocin 30-40 mg/kg/zi oral, divizat în 3
doze, în asociere cu o cefalosporină De a doua linie sau în cazul
de generația a treia alergiei non-severe la peniciline
 F A R I N G I TA

• Faringita este o infecţie acută a orofaringelui sau a nazofaringelui, determinând 1-2% din totalul
prezentărilor la medic în ambulatoriu
• În principal, etiologia este virală, dar pot fi implicați si agenți bacterieni, dintre care cel mai comun
este Streptococcus pyogenes (streptococul β-hemolitic de grup A = SBHGA)
• Majoritatea cazurilor de faringită acută sunt determinate de virusuri (rinovirusul, coronavirusul si
adenovirusul)
• O etiologie bacteriană pentru faringita acută este mult mai puțin probabilă; cea mai frecventă
cauză bacteriană este infecția cu SBHGA (10-30% dintre cazuri la copii si 5-15% la adulți)
• Complicațiile non-supurative ale faringitei cu SBHGA: reumatism articular acut,
glomerulonefrită acută, artrită reactivă
supurative: abces periamigdalian sau retrofaringian, limfadenită cervicală,
mastoidită (proces inflamator al celulelor din osul temporal), otită medie, rinosinuzită şi fasceită
necrozantă (infecție a fasciei și a țesutului adipos subcutanat)
 FA R I N GI T Ă: TA B L OU C L I NI C

General:
• Durere în gât cu apariție bruscă, de obicei autolimitantă
• Febră și alte simptome constituționale, cu remisie în 3-5 zile
• Semnele clinice și simptomele sunt similare cu cele ale faringitei virale sau ale celei cauzate de alte bacterii
Semne și simptome ale faringitei cu SBHGA
• Durere în gât
• Odinofagie (durere/arsură cauzată de înghițire)
• Febră
• Cefalee, greață, vărsături, durere abdominală (mai ales la copii)
• Eritem/inflamație a amigdalelor și a faringelui, cu/fără exudat
• Adenopatie latero-cervicală dureroasă
• Luetă eritematoasă, tumefiată, peteșii la nivelul palatului și erupție scarlatiformă
Semne sugestive ale etiologiei virale a faringitei
• Conjunctivită
• Coriză (inflamație a mucoasei nazale)
• Tuse
Teste de laborator
• Cultură din exsudat faringian
• Test rapid de detectare a antigenelor
 FA R I N G I T Ă : T R ATA M E N T

• Obiectivele tratamentului:
 ameliorarea semnelor clinice și a simptomelor
 minimizarea reacțiilor adverse ale medicamentelor utilizate
 prevenirea transmiterii infecţiei la contacți
 prevenirea reumatismului articular acut și a complicațiilor supurative, precum abcesul periamigdalian, limfadenita
cervicală sau mastoidita
• Deoarece durerea este frecvent principalul motiv pentru care pacientul se prezintă la medic, se recomandă
administrarea analgezicelor, precum paracetamolul sau a antiinflamatoarelor nesteroidiene, în scopul ameliorării
durerii
• Antibioticele de elecție sunt penicilina și amoxicilina; tratamentul antibiotic ar trebui limitat la pacienţii care
prezintă caracteristici clinice și epidemiologice ale faringitei cu SBHGA, de preferință cu un test de laborator
pozitiv
• Pentru a maximiza probabilitatea eradicării bacteriene, durata tratamentului antibiotic în faringita cu SBHGA este
de 10 zile, cu excepţia cazurilor când se utilizează benzatin penicilină (d.u.) sau azitromicină (5 zile)
• Majoritatea cazurilor de faringită sunt autolimitante; totuşi, terapia antimicrobiană va grăbi procesul de vindecare
atunci când se administrează precoce, în cazurile cu diagnostic cert de faringită cu SBHGA
• Simptomele se remit, în general, în 3 sau 4 zile, chiar fără tratament
• În general, nu este necesară urmărirea ulterioară a pacienţilor sau a contacților asimptomatici ai acestora
 A N T I BI O TI CE R E C O MA N D AT E Î N FA R I N G I TA A C U T Ă C U S B H G A Ș I
POSOLOGIA LOR
Antibiotic DC Doză Durată Nivelul dovezilor
Antibiotice preferate
Penicilina V Pen-V Copii: 250 mg de 2-3 ori/zi, oral 10 zile IB
Adulți: 250 mg de 4x/zi sau 500 mg de 2x/zi,
oral
Benzatin Penicilina G Bicillin L-A Copii < 27 kg: 600000 UI Doză unică IB
≥ 27 kg: 1200000 UI, im.
Amoxicilină Amoxil Copii: 50 mg/kg o dată/zi (max. 1000 mg) 10 zile IB
25 mg/kg (max. 500 mg) de 2x/zi, oral

Alergie la peniciline
Cefalexină Keflex Copii: 20 mg/kg/doză de 2x/zi, oral (max 500 10 zile IB
mg/doză)
Cefadroxil Duricef Copii: 30 mg/kg o dată/zi, oral (max. 1g) 10 zile IB
Clindamicină Cleocin Copii: 7 mg/kg/doză de 3x/zi (max. 300 10 zile IIaB
mg/doză), oral
Azitromicină Zithromax Copii: 12 mg/kg o dată/zi (max. 500 mg) pentru 5 zile IIaB
o zi, apoi 6 mg/kg o dată/zi (max. 250 mg) 4
zile, oral
Claritromicină Biaxin Copii: 15 mg/kg/zi, divizată în 2 doze (max. 10 zile IIaB
250 mg de 2x/zi), oral
 CLASIFICAREA RECOMANDĂRILOR DE TERAPIE

Puterea recomandării
• Clasa I: condiții pentru care există dovezi sau acord general că o anumită procedură sau tratament sunt
benefice, utile și eficiente
• Clasa II: condiții pentru care dovezile sunt contradictorii sau există divergențe de opinii cu privire la
utilitatea/eficacitatea unei proceduri sau tratament
• Clasa IIa: dovezile/opiniile pledează pentru eficacitate/utilitate
• Clasa IIb: dovezile/opiniile privind eficacitatea/utilitatea sunt mai puțin concludente
• Clasa III: condiții pentru care există dovezi și/sau acord general că o procedură/tratament nu sunt
utile/eficiente și în unele cazuri pot fi chiar dăunătoare

Calitatea dovezilor:
• A: date derivate din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize
• B: date derivate dintr-un singur studiu randomizat sau din studii nerandomizate
• C: doar consens al opiniilor experților, studii de caz, sau standarde de îngrijire
 A N T I BI O TI CE U T I L I Z AT E P E N T R U E R A D I CA R E A I N F E C Ț I E I C U S B H G A
L A P U RTĂ TO R I I C R O N I C I Ș I P O S O L O G I A A CE S TO R A L A C O P I I

Antibiotic
Clindamicină
Amoxicilină-clavulanat
Penicilină V + rifampicină
Bezatin penicilină G și rifampicină
DC Doze
Cleocin 20-30 mg/kg/zi divizată în 3 doze
(max. 300 mg/doză, oral)
Augmentin 40 mg/kg/zi divizată în 3 doze
(max. 2000 mg amoxicilină/zi), oral
Pen-V, Rifadin Penicilină V: 50 mg/kg/zi divizată
în 4 doze, oral, 10 zile (max. 2000
mg/zi) și rifampicină 20 mg/kg/zi
(max. 600 mg/zi) în doză unică în
ultimele 4 zile de tratament, oral
Bicillin L-A, Rifadin Benzatin penicilină G: < 27 kg
600000 UI; ≥ 27 kg 1200000 UI, în
doză unică, im; rifampicina 20
mg/kg/zi (maximum 600 mg/zi)
divizată în 2 doze, oral, timp de 4
zile
 R IN O S I N U Z ITA B A C T E R IA N Ă A C U T Ă

• Sinuzita este definită ca o inflamație și/sau infecţie a mucoasei sinusurilor paranazale

• Este preferat termenul de rinosinuzită deoarece, de obicei, este afectată și mucoasa nazală
• Majoritatea acestor infecții au etiologie virală; este important să se facă diferența între sinuzita virală și cea
bacteriană, în scopul optimizării deciziilor terapeutice
• Sinuzita bacteriană acută este cel mai adesea cauzată de S. pneumoniae și H. influenzae, bacterii implicate și
în etiologia otitei medii acute ( 50-70% dintre sinuzitele bacteriene acute la adulți și copii)
 TABLOUL CLINIC AL RINOSINUZITEI BACTERIENE

General
• Tabloul clinic caracteristic rinosinuzitei bacteriene acute, spre deosebire de rinosinuzita virală:
 Început cu semne sau simptome persistente de rinosinuzită acută, cu durată ≥ 10 zile, fără evidențe de ameliorare clinică
 Început cu semne și simptome severe de febră înaltă (≥ 39°C) și rinoree purulentă sau durere facială, timp de cel puțin 3-4
zile consecutive la începutul bolii
 Început cu semne sau simptome care se agravează, caracterizate prin febră cu apariție recentă, cefalee sau intensificarea
rinoreei, consecutiv unei infecții virale de tract respirator superior care a durat 5-6 zile și care s-a ameliorat inițial (“dubla
îmbolnăvire”)
Semne și simptome
• Secreții nazale purulente, rinoree posterioară purulentă sau colorată, congestie sau obstrucție nazală
• Congestie facială sau senzație de preaplin, durere sau presiune facială
• Febră, cefalee
• Otalgie/presiune în urechi/senzație de urechi înfundate
• Halitoză, durere dentară
• Tuse
• Oboseală
 RINOSINUZITA BACTERIANĂ ACUTĂ: TRATAMENT

Obiectivele tratamentului:
 reducerea semnelor şi a simptomelor
 asigurarea şi menţinerea permeabilității ostiumurilor (orificiilor) sinusale
 limitarea tratamentului antimicrobian la cazurile justificate
 eradicarea infecţiei bacteriene printr-o terapie antimicrobiană adecvată
 minimizarea duratei bolii, prevenirea complicațiilor și cronicizării
• Decongestionantele nazale, precum fenilefrina şi oximetazolina, administrate intranazal sub formă de spray,
reduc inflamația ca urmare a vasoconstricției și sunt frecvent folosite în tratamentul rinosinuzitei nebacteriene
• Durata de administrare a acestor produse trebuie limitată (nu mai mult de 3 zile) pentru a împiedica
dezvoltarea toleranţei şi/sau a congestiei nazale de rebound
• Decongestivele orale pot fi, de asemenea, utilizate pentru permeabilizarea sinusurilor și a foselor nazale
• Irigațiile nazale cu soluție salină și inhalațiile cu vapori cresc hidratarea mucoasei, iar mucoliticele (de
ex., guaifenezina) pot reduce vâscozitatea secrețiilor nazale
• Antihistaminicele și decongestionantele orale pot determina uscarea mucoasei nazale și alterarea clearance-
ului muco-ciliar (efect anticolinergic) și nu ar trebui utilizate în cazul sinuzitei bacteriene acute
 R I N O S I N U Z I TA B A C T E R I A N Ă A C U T Ă : T R ATA M E N T

• Terapia antimicrobiană este superioară faţă de placebo în reducerea sau eliminarea simptomelor, deși
beneficiul este redus
• Amoxicilina-clavulanat reprezintă tratamentul de elecție în rinosinuzita bacteriană acută
• Sunt necesare doze mari de amoxicilină-clavulanat în următoarele situații:
(a) regiuni geografice cu rate endemice crescute (> 10%) de S. pneumoniae rezistent la penicilină, care poate
provoca infecții invazive
(b) infecție severă
(c) copii care frecventează colectivități
• (d) vârstă mai mică de 2 ani sau peste 65 de ani
(e) spitalizare recentă
(f) utilizare de antibiotice în ultima lună
(g) pacienți imunocompromiși
• Durata terapiei antimicrobiene în rinosinuzita bacteriană acută nu a fost clar stabilită; în cazul rinosinuzitei
necomplicate, în majoritatea studiilor, tratamentul antibiotic s-a administrat timp de 10-14 zile
• La adulți, durata recomandată este de 5-7 zile
A N T I B I O T I C E U T I L I Z AT E Î N T R AT A M E N T U L R I N O S I N U Z I T E I B A C T E R I E N E A C U T E L A C O P I I Ș I P O S O L O G I A A C E S T O R A

Antibiotic DC Doze Observații

Terapie empirică inițială
Amoxicilină-clavulanat Augmentin 45 mg/kg/zi în 2 doze oral De elecție
Amoxicilină-clavulanat Augmentin 90 mg/kg/zi în 2 doze oral De linia a doua
Alergie la β-lactamine
Clindamicină și Cleocin 30-40mg/kg/zi în 3 doze oral Alergie non-tip 1
cefiximă sau Suprax 8 mg/kg/zi în 2 doze oral
cefpodoximă Vancin 10 mg/kg/zi în 2 doze oral
Levofloxacină Levaquin 10-20 mg/kg/zi, o doză la 12-24 Alergie tip 1
de ore, oral
Risc de rezistență sau eșec al terapiei
inițiale
Amoxicilină-clavulanat Augmentin 90 mg/kg/zi divizat în două doze,
oral
Clindamicină și Cleocin 30-40mg/kg/zi în 3 doze oral
cefiximă sau Suprax 8 mg/kg/zi în 2 doze oral
cefpodoximă Vancin 10 mg/kg/zi în 2 doze oral
Levofloxacină Levaquin 10-20 mg/kg/zi, o doză la 12-24
de ore, oral
A N T I B I O T I C E U T I L I Z AT E Î N T R ATA M E N T U L R I N O S I N U Z I T E I B A C T E R I E N E A C U T E L A C O P I I
ȘI POSOLOGIA ACESTORA

Antibiotic DC Doze Observații

Infecții severe care

necesită spitalizare

Ampicilină-sulbactam Unasyn 200-400 mg/kg/zi la 6h iv.

Ceftriaxonă Rocephin 50 mg/kg/zi la 12 ore iv.

Cefotaximă Claforan 100-200 mg/kg/zi la 6h iv.

Levofloxacină Levaquin 10-20 mg/kg/zi la 12-24h
iv.
 ANTIBIOTICE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL RINOSINUZITEI
BACTERIENE ACUTE LA ADULȚI ȘI POSOLOGIA ACESTORA
Antibiotic DC Doze Observații
Terapi inițială empirică
Amoxicilină-clavulanat Augmentin 500 mg/125 mg de 3x/zi sau De elecție
875 mg/125 mg de 2x/zi, oral
Amoxicilină-clavulanat Augmentin 2000 mg/125 mg de 2x/zi oral De linia a doua
Doxiciclină 100 mg de 2x/zi sau 200 mg o
dată/zi, oral
Alergie la β-lactamine
Doxiciclină 100 mg de 2x/zi sau 200 mg o
dată/zi, oral
Levofloxacină Levaquin 500 mg o dată/zi, oral
Moxifloxacină Avelox 400 mg o dată/zi, oral
Risc de rezistență la AB
sau eșec al terapiei inițiale
Amoxicilină-clavulanat Augmentin 2000 mg/125 mg de 2x/zi, oral
Levofloxacină Levaquin 500 mg o dată/zi, oral
Moxifloxacină Avelox 400 mg o dată/zi, oral
 A N T I B I O T I C E U T I L I Z AT E Î N T R ATA M E N T U L R I N O S I N U Z I T E I B A C T E R I E N E A C U T E L A A D U L Ț I Ș I
POSOLOGIA ACESTORA

Antibiotic DC Doze Observații

Infecții severe care
necesită spitalizare
Ampicilină-sulbactam Unasyn 1,5-3 g la fiecare 6 ore, iv.
Levofloxacină Levaquin 500 mg o dată/zi, oral
Moxifloxacină Avelox 400 mg o dată/zi, oral
Ceftriaxonă Rocephin 1-2 g la fiecare 12-24 h,
Cefotaximă Claforan iv.
2 g la fiecare 4-6 h, iv.