Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testimițanu”

Facultatea de Rezidențiat, Catedra Neurologie FPM

Miastenia Gravis
BOGACIOV TATIANA,
MEDIC REZIDENT ANUL
III, MEDICINA DE
FAMILIE
Planul prezentării:
Definiție
Date epidemiologice
Etiologie
Tablou clinic
Tratament
Medicamente ce pot exacerba sau induce criza miastenică
Definiție:

Miastenia gravis este cea mai frecvent întîlnită

și cea mai bine studiată patologie autoimună ce
afectează joncțiunea neuromusculară (JNM) și
este caracterizată prin slăbiciune și fatigabilitate
musculară indoloră.
Date epidemiologice:

Afectează aproximativ 125 persoane per 1.000.000 populație;

În aproximativ 24%, debutează în copilărie sau adolescență;
Debutul la adulți este cel mai frecvent în decadele a 3-a și a 6-ea;
MG cu apariție timpurie afectează mai frecvent femeile.
Etiologia:
Este cauzată de prezența
autoanticorpilor fie către receptorul
nicotinic pentru acetilcolină (Ach),
fie către tirozin kinaza musculară
specifică (MuSK).
Mutațiile în proteinele joncțiunii
neuromusculare cauzează
sindroamele miastenice
congenitale.
Acetilcolina – este un neurotransmițător care
se leagă de receptorii colinergici de la nivelul
fibrelor musculare, ceea ce determină
deschiderea canalelor de sodiu. Ionii de
sodiu, intră în celule, unde stimulează
contracția musculară.
Receptor nicotinic pentru acetilcolina – un tip
de receptor colinergic, de care se leagă
acetilcolina și alte substanțe, și sunt receptori
de tip canal ionic. La nivelul joncțiunii
neuromusculare, sunt principalii receptori
implicați în contracția mușchilor.
Tirozinkinaza musculară – este un
constituent membranar indispensabil pentru
realizarea joncțiunii musculare. Anticorpii
anti-MuSK sunt anticorpi anti-receptori
pentru tirozinkinaza specific musculară și pot
fi prezenți la pacienții cu Miastenia gravis.
Tablou clinic.Clasificarea:
1.În funcție de forma clinică:

- forma oculară (implicarea numai a mușchilor oculari);

- forma generalizată (mai mult de 2 grupe distincte de
mușchi: oculari, orofaringieni, respiratori, intercostali, axiali,
cei ai extremităților).
Tablou clinic.Clasificarea:
2.În funcție de tipul seroconversiei:

-seropozitivă pentru anti – AchR (anticorp anti-receptor

acetilcolina pozitiv)
-seropozitivă pentru anti-Musk (anticorpi anti-receptor
pentru tirozinkinaza specific musculară pozitivi)
-seronegativă
Tablou clinic.Clasificarea:
3.Conform gradului de severitate:
Conform MGFA (un grup de lucru al fundației americane pentru miastenia gravis).
Clasa I: oricare slăbiciune musculară oculară, slăbiciune la închiderea ochilor. Forța musculară în alte grupuri este
normală.
Clasa II: slăbiciune musculară ușoară care afectează alți mușchi decît cei oculari, pot fi implicați de asemenea și
cei oculari de diferită severitate (IIa – afectează predominant mușchii extremităților; IIb – afectează predominant
mușchii orofaringieni).
Clasa III: slăbiciune musculară moderată care afectează alți mușchi decît cei oculari, pot fi implicați de asemenea
și cei oculari de diferită severitate (IIIa – predominant mușchii extremităților, mușchii axiali; IIIb – predominant
sunt afectați mușchii orofaringieni, mușchii respiratori).
Clasa IV: slăbiciune musculară severă, pot fi implicați de asemenea și cei oculari de diferită severitate (IVa –
mușchii extremităților, cei axiali, pot fi implicați și cei orofaringieni; IV b – predominant mușchii respiratori,
orofaringieni).
Clasa V – definită ca intubare cu sau fără ventilație mecanică, exceptînd situația intubării postoperatorii de
rutină.
Tablou clinic.Clasificarea:
4.După caracterul evoluției bolii:

-exacerbare (puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluții

practic continue)
-remisiune
 Factorii care exacerbează slăbiciunea în miastenia
gravis și triggeri potențiali ai crizei miastenice:
•Infecțiile •Creșterea bruscă și/sau semnificativă a dozei de
steroizi
•Oboseala
•Dezechilibrul electrolitic: hipokaliemia,
•Somnul insuficient hipofosfatemia
•Durerea •Alcoolul
•Depresiile, stresul, anxietatea •Hipotiroidismul
•Temperaturile extreme (cald sau rece) •Anemia
•Traumele •Unele substanțe chimice (insecticide)
•Intervențiile chirurgicale
•Abandonarea tratamentului anticolinesterazic
 Evaluarea neurologică:
Prezența sau absența ptozei palpebrale
( pleoapa superioară trebuie să fie cu cel puțin 1
mm mai sus de pupilă).
Prezența sau absența diplopiei (dublarea vederii
în poziția primară a ochilor, la privire orizontală la
dreapta sau stînga).
Testul Simpson (fixarea privirii pe linie verticală
timp de 2 minute determină ptoză palpebrală,
uneori însoțită cu deviația globului ocular și
diplopie).
Testarea reflexului faringian și de vomă.
Testarea forței musculare ( după efectuarea a 30
de pași pe călcîie și în vîrfurile degetelor, după
efectuarea a 5 abdomene/așezări).
Investigații paraclinice:
Proba cu prozerină (Neostigmini methylsulfas)
Se va administra intravenos Sol.Neostigmini methylsulfas 0,5 mg (1-3 ml)
concomitent cu sol.Atropini 0,1%-1ml (pentru diminuarea efectelor muscarinice).
Parametrul evaluat este gradul ptozei palpebrale.Indicatorul unui test pozitiv este
o lărgire semnificativă a fisurii palpebrale sau deschiderea unui ochi cu ptoză
completă.
O îmbunătățire semnificativă a dizartriei sau deglutiției este încă un indicator al
testului pozitiv.
Este contraindicat în hiperkinezii, epilepsie, boala ischemică a cordului, astm
bronșic.
Examenul electrofiziologic:
Stimularea repetitivă demonstrează defectul în transmiterea impulsului prin JNM, prin
documentarea unui răspuns decremental al potențialului de acțiune muscular compus.
Decrementul este consecința inabilității unor fibre musculare de a atinge pragul de excitabilitate
și de a se contracta cînd are loc eliberarea în voleuri a veziculelor de Ach la nivelul JNM.
Se obțin 10 răspunsuri la stimulare de 3 Hz, și se face o medie a scăderii amplitudinii.
Un decrement de 10 % este considerat ca un test pozitiv.
Înregistrarea se face de obicei în mușchii distali ai tenarului sau hipotenarului, în urma stimulării
nervilor median și ulnar.
Deaorece stimularea repetitivă demonstrează defectul transmiterii prin JNM, decrementul este
observat mai bine în mușchii implicați clinic.
Testarea anticorpilor anti-AchR și/sau
antiMuSK
Depistarea nivelului crescut de anticorpi anti-AchR este cel mai specific test
pentru diagnostic;
Testul este pozitiv pentru aproximativ 70-90% cazuri cu forma generalizată și 50-
75% cazuri cu forma oculară;
Anticorpii anti-MuSK este recomandată pacienților suspectați MG la care nu au
fost depistați anticorpi anti-AchR.
Din restul pacienților cu MG care nu au anticorpi anti-AchR, 35-50% au anticorpi
direcționați împotriva tirozin kinazei musculare specifice (MuSK).
Tratamentul:
I.Agenții anticolinesterazici:
a. Pyridostigmini bromidum (tablete 60 mg) acționează 3-4 ore, maxim 300 mg/zi;
b. Neostigmina bromid (tablete 15 mg) acționează 2-3 ore;
II.Corticosteroizii:
-Prednisolon, se inițiază tratamentul cu 5-15 mg administrate în zile alternative, cu creșterea
treptată pînă la 1 mg/kg, maxim 100mg/zi.
Doza care induce și menține starea stabilă se administrează în mediu 5 luni.
Atunci cînd apare remisiunea (de obicei după 4-16 săptămîni), dozele ar trebui scăzute lent pînă
la doza minimă eficientă, administrată în zilele alternative.
Tratamentul:
III.Azathioprinum (imunosupresor) – 2-3 mg/kg pe zi. Termenul minim de administrare după care
starea se ameliorează – 3 luni.
IV.Methotrexatum – atunci cînd nu există răspuns la imunosupresoarele de prima intenție.
V.Ciclosporina – la pacienții care nu suportă Azatioprina. Doza 2,5 mg/kg, divizat în 2 doze zilnice.
VI.Imunoglobulinele administrate intravenos.
Se indică în boala rapid progresivă, pregătirea pacienților pentru intervenții chirurgicale, inclusiv
timomectomieși ca adjuvant pentru diminuarea reacțiilor adverse pe termen lung ale terapiei
imunosupresoare orale.
VII.Plasmafereza
Anticorpii sunt îndepărtați din serul pacienților prin filtrare membranară sau
centrifugare.Ameliorarea clinică apare în prima săptămînă, iar efectul durează 1-3 luni.
Medicamente ce pot exacerba sau
induce criza miastenică:
Antibioticele :
-Aminoglicozide: Gentamicină, Amikacină
-Quinolone: Ciprofloxacina, Norfloxacina
-Tetracicline: Doxycyclinum
-Antimalarice: Clorochinum
Antireumatice: PenicilaminaD
Chininum
Agenți anestezici generali sau locali :
Cocainum, Procainum, Lidocaină
Antiaritmice: Chinidină, Procainamidă
Antihipertensive: beta-blocante, blocantele
canalelor de Calciu
Analgetice narcotice: Morfină, Codeină
Neuropsihiatrice: Litiu, Chlorpromazinum,
Fenitoină
 Chimioterapice: Cisplatinum
Botulinum A toxin
Antiacidele și laxativele care conțin magneziu
Criza miastenică:
O stare care pune în pericol
viața pacientului și este
definită ca o slăbiciune
musculară cauzată de
miastenia gravis, care este
suficient de severă pentru a
necesita intubarea
pacientului.
Criza miastenică:
•Pînă la 20% din pacienții cu MG vor experimenta cel puțin o criză miastenică,
apare de obicei în primii 2 ani de la diagnosticul MG la majoritatea pacienților;
•Cel mai frecvent trigger este infecția respiratorie a căilor respiratorii superioare;
•La majoritatea pacienților care fac crize miastenice este prezent timomul;
•Tratamentul de elecție este prin plasmafereză/imunoglobuline intravenos.