Miastenia gravis

Definiie

Afeciune

a plcii neuro-musculare cu
determinism autoimun

Placa neuro-muscular
Versant

pre-sinaptic reprezentat prin

arborizaiile terminale ale unui axon
motor
Fanta sinaptic
Versant post-sinaptic reprezentat de o
zon difereniat a sarcolemei fibrei
musculare, cu repliuri regulate realizand
fante sinaptice secundare, pe care sunt
dispui receptorii de Ach ( Ach-R)

Evenimente pre-sinaptice ale

transmiterii neuro-musculare:
Potenialul

de actiune ajunge la
arborizaiile terminale ale axonului
motor
Deschiderea canalelor de Ca2+ voltaj
dependente permiand influxul Ca2+ (
trigger)
Eliberare Ach din veziculele terminale
axonale in fanta sinaptica .

Ce este zona activ?

Aria

specializat a membranei
terminaiei nervoase cu prezena
canalelor de Ca2+ voltaj dependente
activate de depolarizarea axonului
motor cu eliberarea de Ach in fanta
sinaptic

Evenimente la nivelul fantei

sinaptice n timpul transmiterii
neuro-musculare
AchAch-R

de pe anumite fibre musculare

Acetilcolinesteraza hidrolizeaz Ach.
Rezulta Acid acetic si Colin, care este
recaptata de terminaia nervoasa presinaptic si folosit pentru sinteza unei
noi molecule de Ach.

Evenimente post-sinaptice ale

transmiterii neuro-musculare:
Cnd

un numar suficient de Ach-R sunt

activai simultan rezult un potenial
de aciune
Propagarea de-a lungul membranei
sarco-plasmatice ctre sistemul
tubular T
Eliberarea Ca2+ din reticolul sarcoplasmatic contractur muscular

Jonciunea neuro-muscular:

MG= afeciune cu mecanism

autoimun

Prezena Ac. mpotriva Ach-R cauzeaz MG.

90% din pacienii cu MG au Ac. circulani mpotriva
receptorului nicotinic de Ach
nlaturarea Ac prin plasmaferez mbuntaete
clinic MG
Titruri sczute dup terapie se coreleaz cu
ameliorarea simptomelor
Titrul Ac Ach-R se coreleaz cu severitatea bolii
Prezint titruri nalte n MG cu debut precoce si la
pacienii cu timom
Rspunsul favorabil la imunoterapie pledeaz pentru
patogenia autoimun a MG

Manifestarea clinic a bolii

MG

Slabiciune muscular cu evoluie :

Fluctuant in cursul zilei

Agravat de efort
Ameliorat de repaus

Epidemiologie :
Inciden:

1 caz la 20000 persoane

Frecven: nainte de 40 ani F/B= 3/2, dup
40 ani F/B=1/1
Debut la orice varst :
Forma

neonatal
Forma juvenil
Forma adultului

Incidena

familial 5-6% din cazuri

Evoluie perfect controlabil a MG cu terapie
imunologic i chirurgical

Simptome :
Slbiciune

muscular :

Fluctuant
Legat de efort
Variabil de la o zi la alta

Cnd

fatigabilitatea muscular afecteaz

musculatura respiratorie generand o ventilaie
inadecvat apare criza miastenic
Factori favorizani : infecii, toxici, traumatici,
endocrini, emoii, cldur
Oboseal permanent DD cu anemii, neoplazii
etc.

Simptome- distribuia slbiciunii

musculare
Musculatura

din cazuri )

oculo - palpebral ( debut in 40%

in

50-60% din aceste cazuri sunt prezeni Ac anti

Ach- R
Ptoz palpebral ( eventual asimetric )
Scderea forei de ocluzie a m. orbicular al
pleoapelor
Paralizii oculomotorii fluctuante, nesistematizate
cu diplopii inconstante

Musculatura
Tulburri

Musculatura
Facies

faringo- laringian :

de fonaie si de deglutiie

facial :

trist
tergerea pliurilor de expresivitate ( facies
miastenic )

Simptome- distribuia slbiciunii

musculare
Musculatura

axial:

Dificultate

Musculatura

membrelor:

Predomin

Musculatura

diafragm

Tulburari

Afectarea

in meninerea poziiei corpului.

prinderea proximal

abdominal , m intercostali,
respiratorii

musculaturii membrelor si axial

ntotdeauna nsoete pe cea facial .
85-90% din cazurile cu MG forma generalizat
au prezeni Ac circulani anti Ach-R

Examen clinic neurologic normal.

Fr

modificri de for, de
coordonare, de sensisibilitate ( doar
parestezii difuze si uneori dureri ).
ROT normale, fr reflexe patologice
Fr fasciculaii musculare
Fr atrofii musculare

Teste de efort in prezena

afirmaiei de slbiciune
muscular- orienteaz
diagnosticul
Numrat

, vorbit ndelungat
nchis- deschis ochii cu ocluzie forat
Grimase repetate
nchis-deschis pumnul
Genuflexiuni repetate

Testul la inhibitori de
colinesteraz:
Este

uor de apreciat la MG forma

generalizat
Greu de apreciat la MG pur ocular

Forme clinice ale MG:

MG

neonatal

Mamele

miastenice ( simptomatice sau in faza de

remisie complet ) pot nate copii cu MG form
neonatal in 12% din cazuri .
Semnele clinice ale MG neonatale sunt prezente in
primele 48h de la natere ( ipt stins, se agit fr
vlag, excepional cu tulburri respiratorii)
Fenomenele dispar complet in 2-3 sptmni
Ac anti Ach-R sunt prezeni att la nou-nscut ct si la
mam.
Simptomele nou-nscutului se amelioreaz concomitent
cu scderea titrului Ac anti Ach-R
Monitorizarea respiratorie si alimentar a nounscutului

Forme clinice ale MG:

MG

congenital:

Posibil asociat cu artrogripoza

Mamele sunt asimptomatice si fr Ac anti Ach-R
circulani
Debut la copil la 4 ani f. ocular, f. generalizat
Ac anti Ach-R abseni
EMG- prezena blocului miastenic
Se avizeaz prinii asupra factorilor agravani
care pot induce criza miastenic.
Medicaia anti-colinesterazic eficient

Forme clinice ale MG

Forma

juvenil i a adultului

Cea mai frecvent

Debut dup 10 ani
Cu frecven mai mare la fete, mai ales
post pubertar.

MG indus medicamentos:
Antibiotice

( Aminoglicozide, Oxitetracicline,
Lincomicina, Eritromicina, Ampicilina)
Medicaie cardiac ( Chinidina,
Procainamida, Blocanii beta-adrenergici)
Fenitoina
Diazepam
Delta-penicilamina ( tratament in DHL,
artrita reumatoid).
Mecanism generare de blocuri pre- si postsinaptice

Evoluia MG:
Prelungit

si fluctuant, in pusee
evolutive si remisiuni
2 tipuri de crize respiratorii :
Criza

miastenic (prin agravarea

blocului miastenic):

Dispnee, aconbrare bronsic

Cianoz, hipercapnie , hipoxemie
Hipersudoraie, hipertermie, anxietate
Contracturi musculare, tremor
Dac nu se intervinecolaps si exitus in 2/3 din
cazuri.

Evoluia MG:
Criza

colinergic ( prin exces de

medicaie anticolinesterazic)
Paralizie respiratorie brutal
Hipotensiune arterial
Fasciculaii musculare
Hipersalivaie, sudoraie, lcrimare,
bradicardie
Mioz-paloare
Colici abdominale, great , vrsturi, diaree

Coexistena MG cu alte boli

autoimune:
Miastenia i timusul

1.

Timusul are un rol important i totodat inc obscur n

patogeneza miasteniei.
Pacienii cu miastenie au de obicei un timus anormal, iar
timectomia poate imbuntii evolutia clinic a bolii.
Majoritatea timusurilor anormale (70%) ale pacienilor
cu miastenie au hiperplazie folicular mieloid .
Timusul hiperplazic conine celule T anti-AchR i celule B
capabile de declanarea unui rspuns cu Ac anti-AchR.
Aproximativ 10% din pacienii cu miastenia gravis au
timom.
Dup majoritatea autorilor, prezena timomului
constituie o circumstana care agraveaz prognosticul
unei miastenii.

Coexistena MG cu alte boli

autoimune:
2.Miastenia si bolile autoimune:
S-a

constatat o asociere semnificativ ntre

alte boli i miastenia gravis.

aceast situaie sunt lupusul eritematos,

poliartrita reumatoid, polimiozita, anemia
Biermer, disfuncia tiroidian i mai ales
hipertiroidismul, pemfigusul, sindromul
Sjogren.

Diagnosticul MG:
Se

bazeaz pe anamnez, examen clinic,

ct i pe urmtoarele teste clinice,
paraclinice ct i de laborator

Teste

farmacologice

1.Testul la edrofoniu chloride (Tensilon, fiole de

1 ml, 10 mg/ ml), care este un inhibitor de scurt
durat i cu aciune rapid al acetilcolinesterazeiiniial 0,2 ml + 0,3 ml + 0,5 mg I.V., probabilitate nalt
de diagnostic dac este categoric pozitiv (normalizarea
deficitelor neurologice in 30-60 secunde)
2.Testul la neostigmina (Miostin, fiole de 1 ml, 0,5
mg/ ml), se injecteaz intramuscular o fiola,
ameliorarea simptomelor fiind evident n cazul
testului pozitiv dup 1- 1 ore de la injectare.

Diagnosticul MG:
Teste

de laborator

1.Dozarea titrului seric de anticorpi antireceptori de acetilcolin 90% pozitiv in MG

generalizat, 50% in MG ocular, clarific
diagnosticul dac este pozitiv, dac testul este
negativ nu exclude diagnosticul de MG
2.Dozarea anticorpilor anti-MuSK (anticorpi anti
receptori pentru tirozinkinaz) este obinuit
pentru pacienii seronegativi la prima
determinare. Sunt rar ntlnii n miastenia ocular

Diagnosticul MG:

Explorri electrofiziologice
1.Testul EMG- se stimuleaz seriat cu o frecven de
3 Hz, de obicei dup 5-6 stimulri apare scderea
potenialului de aciune muscular, apoi cu
meninerea unui platou (probabilitate nalt de
boala).
2.Examenul EMG de fibr muscular unic are o
sensibilitate de peste 90% pentru ambele forme de
miastenie.

Examinri imagistice
1.Tomografia computerizat i imageria prin
rezonan magnetic mediastinal poate evidenia
prezena unei tumori mediatinale. Pentru MG
ocular- excluderea leziunilor intracraniene prin CT
sau RMN

Diagnosticul MG:
Probele

ventilatorii- au rolul de a
identifica un eventual deficit la nivelul
muchilor inspiratori.

Evaluarea

funciei tiroidiene,
deoarece asocierea tiroidopatiei este
de 10% i aceasta poate agrava
sindromul miastenic.

Diagnostic diferenial:

La pacienii seronegativi, cu slbiciune fluctuant

trebuie ntotdeauna luat n considerare i
prezena altor afeciuni:
-Sindromul miasteniform Eaton- Lambert (n carcinom
pulmonar cu celule mici)
-Miastenia gravis indus medicamentos (ex: penicinilamina)
-Scleroza lateral amiotrofic
-Tumori de trunchi cerebral
-Endocrinopatii (hipotiroidismul, hipertiroidismul- miopatia
tireotoxic)
-Pareze izolate de nervi cranieni
-Polimiozite i dermatopolimiozite
-Miopatii metabolice
-Paralizii periodice de diferite tipuri
-Botulismul

Tratamentul miasteniei:
1.Stimularea transmisiei neuromusculare
piridostigmina

(Mestinon)
neostigmina (Miostin)
ambenonium clorid (Mytelase)
Supradojazul medicaiei anticolinesterazice
declanseaza criza colinergic, cu efecte
nicotinice (crampe musculare, fasciculaii) i
efecte muscarinice (hipersalivaie, hipersecreie
bronic, crampe abdominale,
bronhoconstricie, mioza, diaree, bradicardie,
hipotensiune, edem pulmonar, nelinite
psihomotorie, convulsii, stop cardiac). AntidotAtropina

Tratamentul miasteniei:
2. Tratamentul etiopatogenic, funcie de substratul
autoimun
Corticosteroizi

(imunosupresie generalizat)
Azatioprina (Imuran)
Ciclosporina (la cei cu rspuns slab la corticosteroizi i
timectomie)
Plasmafereza (schimb de plasm). Este utilizat n criza
miastenic precum i pentru a optimiza funcia muscular
inaintea interveniilor chirurugicale, inclusiv timectomia.
Imunoglobuline intravenos (impact asupra procesului
autoimun- utilizate n circumstane similare cu
plasmafereza)

3. Timectomia (in cazul timoamelor, 10% dintre cazuri).

Evoluie i prognostic:
- este imprevizibil
- ameliorare sub terapie sau dup timectomie
- agravare progresiv
- crize miastenice (insuficiena respiratorie)
- crize colinergice
- netratai (30%), deces prin insuficiena
respiratorie

Medicaia care exacerbeaz

frecvent miastenia gravis:

Antibiotice si antimicrobiene: Neomicina,

Kanamicina, Streptomicina, Gentamicina, Tobramicina,

Amikacina, Polimixina B, Colistine, Tetrcicline, Lincomicina,
Clindamicina, Eritromicina, Ampicilina, Imipenem,
Claritromicina, Emetina, Ciprofloxacina
Medicamente cardiovasculare: Beta-blocante
(Propanolol, Timolol, Maleat picaturi pentru ochi), blocante
ale canalelor de calciu (Chinidina, Procainamida,
Verapamil, Trimetafan)
Agenti antireumatici: D-penicilamine, Clorochina,
Trimetadiona
Alte medicamente: Lidocaina (Xilina), agenti de
contrast, Trasilol, Cimetidina, Anestezice (inclusive
alcoolul), Cocaina, Diazepam (Valium), Lithium,
Chloroquina, Magneziu si preparatele ce contin magneziu,
Miorelaxante (Benzodiazepine, curariante, dantrolen)

Complicaii:

Infeciile, stresul, cldura excesiv, menstra, sarcina,

hipertiroidie, tulburrile electrolitice i medicamentele
care interfer cu transmiterea neuromuscular pot
exacerba boala, astfel nct poate fi necesar
asistena respiratorie.

Reaciile adverse colinergice pot i ele cauza

slbiciune muscular

Crizele miastenice, caracterizate prin insuficiena

respiratorie, anxietate extrem, sindrom confuzional,
ptoz palpebral, midriaz, disfagie, paloare i
tahicardie. Tratamentul acestora const n intubarea
orotraheal, asistena ventilatorie, administrarea de
anticolinesterazice, plasmafereza i eventual
administrarea de imunoglobuline intravenos.

ngrijirea pacienilor cu MG

O trstur particular a miasteniei gravis o

constituie variabilitatea fenomenului miastenic n
timp, dar i n timpul aceleai zile, dependena de
activitatea motorie desfaurat de pacient.

Eforturile fizice i oboseala cnd nu sunt neaparat

necesare trebuie evitate. Astfel odihna este
benefic i red pacienilor starea normal pentru o
perioada variabil de timp.

Incurajm activitatea fizic, evitnd oboseala

excesiv.

ngrijirea pacienilor cu MG:

1.Educaia este cel mai important factor pentru
meninerea unei stri optime de sntate pentru pacienii
cu miastenie.
ngrijirea pacientului cu miastenie trebuie s nceap cu o discuie
aprofundat despre evoluia natural, opiunile de tratament i
patogeneza bolii.
Pacientul, familia i alte cadre medicale interesate ar trebui s
participe cu toii la aceast discuie i s neleag natura cronic
a bolii cu un prognostic variabil, care necesit de multe ori
tratament cu efecte secundare nedorite.
Adaptarea psihologic slab poate limita imbuntirea capacitii
funcionale, n ciuda ameliorrii semnificative a slbiciunii
miastenice.

ngrijirea pacienilor cu MG:

2. Se va administra medicaia prescris de medici i se va
comunica efectul acesteia, iar n cazul apariiei tulburrilor de
supradozaj anunm de urgen medicul.
Anticolinesterazicele trebuie administrate cu o or naintea
meselor, care trebuie s nu solicite excesiv muchii
masticatori.
Paradoxal, supradozajul medicamentelor anticolinesterazice,
cum sunt pyridostigmina (mestinon) sau neostigmina
(Mestinon), poate duce la accentuarea slbiciunii musculare
sau chiar la criza colinergic n care pacienii prezint
insuficien respiratorie uneori cu bronhospasm i wheezing,
cianoz, anxietate, agitaie, dizartrie, mioz, bradicardie,
hipersalivaie, fasciculaii musculare, tenesme, diaree.
Complicaiile tratamentului trebuie s fie explicate n
detaliu, iar pacientul i medicul trebuie s lucreze mpreun
pentru a optimiza planul de tratament.

ngrijirea pacienilor cu MG:

3.Utilizarea altor medicamente cu efect
defavorabil asupra transmisiei neuromusculare,
accentund blocul miastenic, poate fi cauza
exacerbrii MG.

O list a medicamentelor care pot exacerba slbiciunea miastenic

trebuie s fie dat fiecarui pacient i de asemenea s fie cunoscute
de ctre fiecare cadru medical de ngrijire.

4.Infeciile, febra, efortul prelungit sau stresul

emoional pot agrava MG.

Factorii declanatori identificai trebuie eliminai sau corectai. Toi

pacienii trebuie supui unei evaluri extensive pentru depistarea
infeciilor, incluznd culturi din sput, urin i snge, precum i din
alte locuri n funcie de suspiciunea clinic.
Utilizarea empiric a antibioticelor este periculoas deoarece unele
au potenialul de a afecta suplimentar transmiterea neuromuscular.

ngrijirea pacienilor cu MG:

5.Tulburrile de deglutiie se pot manifesta pentru
solide, lichide i n cazuri mai grave chiar saliva.
Tulburarea

sever a deglutiiei trece prin faza de salivaie

abundent, la sufocare i insuficiena respiratorie. Prin tulburrile
de deglutiie se produce o alimentaie i hidratare ineficiente.
Vom asigura ingestia de lichide a pacientului in mod fracionat
pentru a-i satisface nevoile.
n caz de tulburare medical sever a deglutiiei se recomand
nutriie enteral prin sonda nazo-gastric i hidratare parenteral.

6.Cea mai important complicaie a MG o reprezint

insuficiena respiratorie, care este precipitat de obicei
de infecii, intervenii chirurgicale sau de scderea
dozelor imunosupresive.
Dei

intubaia trebuie avut n vedere la toi pacienii cu

capacitate vital forat sczut sau cu valori anormale ale
gazelor sanguine, decizia de intubaie este luat, n principal pe
considerente clinice.

ngrijirea pacienilor cu MG:

7.Alte complicaii ce pot aprea ca o consecin a
scderii forei musculare la pacienii cu miastenia
gravis:
pneumonia

de aspiraie
deshidratarea
ulcerul de decubit

Fizioterapia respiratorie este indicat (poziie semiseznd,

exerciii de tuse, respiraii profunde, tapotare etc)
Pentru a preveni aspirarea lichidelor n cile respiratorii,
hrnim i hidratm pacientul pe gur, n mod fracionat.