MIASTENIA GRAVIS

Miastenia Gravis
• Deficit motor fluctuant, agravat de efort
fizic si diminuat de odihna, datorat
blocajului transmiterii neuromusculare prin
blocarea receptorului la acetilcolina printr-
un mecanism autoimun(autoanticorpi).
• Se manifesta ca o oboseala precoce
musculara si are potential fatal daca sunt
prinsi muschii respiratori.
 Transmisia neuromusculara
• La nivelul placii neuromotorii care este sinapsa
dintre neuron si muschi.
• Depolarizarea neuronului motor induce
eliberarea acetilcolinei din veziculele
presinaptice.
• Acetilcolina intra in fanta sinaptica si ajunge la
nivelul membranei postsinaptice, la nivelul
muschiului unde se fixeaza de receptorul pentru
acetilcolina determinand depolarizarea
sarcolemei si in final contractia musculara.
Jonctiunea neuromusculara(placa
motorie)
Jonctiunea neuromusculara
:complexitate!
 Receptorii pentru acetil- colina
• Nicotinici: la nivelul muschilor striati:sunt
blocati in miastenie,(denumirea de la
nicotina)
• Muscarinici: la nivelul muschilor netezi si
stimularea lor in exces produce efectele
vegetative,simpatice, muscarinice(ca in
intoxicatia cu ciuperca Amanita Muscaria):
mioza, crampe abdominale, diaree,
hipersecretie bronsica, etc
 Mecanisme in miastenie
• 80% din cazuri, miastenia este
seropozitiva, cu anticorpi antireceptor-
acetilcolina,
• Anticorpii anti – R-Acetilcolina sunt
imunoglobuline G; se fixeaza pe receptor
si il inactiveaza (fie prin liza directa cu
ajutorul complementului, fie prin blocaj
farmacologic, fie prin legare incrucisata de
receptori adiacenti)
 Miastenia seronegativa
• 10% din cazuri : nu exista anticorpi antireceptor
acetil-colina,dar mecanismul este tot autoimun,
• Exista alti anticorpi indreptati asupra unor
componente musculare: exemplu anticorpi anti-
MUSK(tirosin -kinaza specific musculara),
• Acestia determina prin mediatori intracelulari
afectarea receptorilor pentru acetil -colina
Tipuri de anticorpi in miastenie
 ROLUL RECEPTORULUI
TIROSINKINAZEI SPECIFIC
MUSCULARE(MUSK)
 Miastenia congenitala
• 10% din cazurile de miastenie: receptorul
pentru acetil-colina are o modificare
structurala
• Transmitere autosomal dominanta
• A nu se confunda cu miastenia neonatala,
care este tranzitorie, la nastere, datorita
anticorpilor antireceptor acetil colina
materni, de la mama miastenica, ce trec in
sangele fetal.
Miastenia congenitala
 Declansarea miasteniei
• Prin proces autoimun,
• Infectii, medicamente, situatii care afecteaza
imunitatea: modificari la nivelul limfocitelor T
supresoare si productia la nivelul timusului,
unde exista celule mioide(cu structura
asemanatoare muschiului) de anticorpi impotriva
diversilor componenti ai membranei celulei
musculare:cel mai frecvent(80%) anticorpul
antireceptor acetilcolina.
• Si la nivelul altor structuri:ex ganglioni limfatici
sau maduva hematogena
 Tablou clinic
• ½ din cazuri cu debut la tineri,
• Cazuri cu debut la orice varsta, si exista
debutul tardiv, la 80 de ani,
• Afectarea musculaturii striate: cu
predilectie pentru anumite grupe
musculare la nivel cefalic(muschii
extrinseci ai globilor oculari, musculatura
faciala, a mimicii, musculatura
bulbara:tulburari ale fonatiei, deglutitiei)
 Clinica
• Muschii cervicali(nu poate sustine capul),
muschii membrelor proximal, in stadii avansate
muschii respiratori si diafragmul.
• Exista forma oculara(caderea pleoapelor,
strabism si diplopie), forma bulbara(stingerea
vocii, voce nazonata, tulburari de deglutitie, ex:
apa reflueaza pe nas), si forma generalizata
(sunt prinsi atat muschii extremitatii cefalice cat
si cei ai membrelor si ai trunchiului)
 Clinica
• Deficitul motor poate sa nu existe cand
pacientul e odihnit, de dimineta, el apare si
se accentueaza pe parcursul zilei, dupa
efort: ex:dupa fixare cu privirea la televizor
apare diplopie sau caderea pleoapelor,
dupa masticatie la masa apare caderea
mandibulei sau tulburari de deglutitie,
dupa vorbit vocea se stinge, capul poate
cadea in piept, etc
 DIAGNOSTIC PARACLINC
• Detectarea Ac anti ACh R –au un titru crescut in cazul existentei un timom,
slab pozitivi in formele cu debut tardiv, si sunt negativi in celelalte forme
• Ex EMG- conducere cu decrement la stimularea nervoasa repetitiva( nu va
primi tratament cu anticolinesterazice).Decrementul este mai mare de 10%
la al 5-lea potential de actiune , urmat de un usor increment
• Teste farmacologice-bilant de forta musculara sau teste ventilatorii inainte
si dupa administrarea de substante anticolinesterazice –efectele apar dupa
15min cand se adm Iv si dupa 30 min la adm im
> Miostin 2f im asociate cu 1f de atropina
> testul cu Edrophoniu 2mg iv se asteapta 30sec, si daca nu apar efecte
muscarinice( bradicadie, hTA, hiperlacrimare, hipersalivatie, colici
abdominale) se adm 8mg –Testul este pozitiv cand apare o crestere a fortei
musculare care dureaza 2-20 min dupa care dispare
• Depistarea tumorilor timice prin CT scan de torace si/sau RMN
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Polimiozita –deficit motor simetric proximal, cu EMG modificat, enz
musculare crescute, biopsie modificata
• Tireotoxicoza-asoc cu maistenia gravis
• Miopatii mitocondriale
• Sd miastenice medicamentoase-antibiotice(aminoglicozidele D-
penicilamina)
• Intoxicatia cu organofosforice
• Paralizii periodice diskaliemice
• Botulismul ptoza palpebrala, paralizii bulbare, greata si varsaturi
,uscaciunea gurii
• SM
• SLA
• AVC de trunchi cerebral
• PRN acuta
• Infectia HIV
• tulb psihiatrice
 DIAGNOSTIC DIFERERNTIAL
• Sindromul Eaton Lambert-slabiciune musculara la nivelul centurii pelvine, ROT
diminuate, tulburari de sensibilitate de tip parestezii si dureri , tulburari vegetative(
uscaciunea gurii)
< in 50% din cazuri este paraneoplazic cel mai frecvent in carcinomul cu celule mici,
cancer de san, prostata, rect , precede cu pana la doi ani diagnosticul tumorii
< in cealalta jumatate de cazuri are etiologie autoimuna-AC impotrica canalelor de calciu
voltaj dependente de la nivelul terminatiei presinaptice, impiedicand eliberarea de
Ach- asociaza alte boli autoimune-SM, LED, astm bronsic, artrita reumatoida
- EMG increment –crestere cu pana la 50% a amplitudinii potentialelor de actiune
- Tratament- anticolinesterazicele nu sunt in general eficiente
-imunosupresoarele –prednisonul si azathioprina
- 3,4,-diaminopiridina creste eliberarea de Ach in fanta sinaptica-pot
determina crize convulsive
-plasmafereza sau Ig iv –ameliorare
- guanidina hidroclorica -20-30 mg /kg/ziin trei prize( complicatii
hematologice renale, )
- cel paraneoplazic se remite consecutiv tratamentului eficinet al neoplaziei
 TRATAMENT
• Tratamentul medicamentos
1 cresterea cantitatii de Ach la nivelul fantei prin adm de
anticolinesterazice
< Neostigmina (miostinul iv si po)
< piridostigmina (mestinonul po) –pt formele
generalizate
2 corticoterapie cand este ineficienta medicatia
anticoinesterazica, preoperator, dupa timectomie, in
miastenia oculara
< prednison poate det o agravare in primele 5 zile –se
poate adm si la 2 zile
3 imunosupresoare-Imuran, ciclofosfamida
 TRATAMENT
• Tratamentul crizei miastenice
- apare brusc agravarea deficitului motor
generalizat,ptoza palpebrala,paralizie bulbara cu
disfonie si disfagie, insuficienta respiratorie ( in conditii
de supradozare) si se face dg dif cu criza colinergica –
deficit motor, efecte asupra R muscarinici( greata,
varsatura, diaree, crampe abdominale, hipersalivatie,
mioza) si se adm Tensilon( edrophoniu )
- asistenta respiratorie
- plasmafereza
- imunosupresie
- Ig Iv –de tip IgG 0.2-0,4mg/Kgc/zi
. Tratametul chirurgical –timectomia
Hematomul subdural
Craniectomie si evacuarea hema
Cronic:hipodens,acut :hiperdens

Hematom subdural
acut