Tumorile hepatice primare

maligne
 Clasificare

 Hepatocarcinomul
 Colangiocarcinomul intrahepatic
 Alte forme primare:
 Sarcomul
 Limfomul
 Hepatoblastomul
 Forma mixtă hepatocarcinom și colangiocarcinom
 Chistadenocarcinomul biliar
Carcinomul hepatocelular (CHC)
Epidemiologie
 80% din tumorile hepatice maligne primare1

 Arii endemice in Asia - incidenta: 30 de cazuri / 100.000 locuitori / an

În Japonia:
 la bărbati – locul III

 la femei – locul V 2

 bărbaţi / femei = 4/1– 8/1

 Mortalitatea prin CHC: 312.000 cazuri/an

 Rata mortalitatii - similară cu rata cazurilor noi (denotă lipsa unor metode terapeutice
eficiente)3
Etiopatogenie 4
 Ciroza hepatica, indiferent de etiologie

 Hepatita cronica VHB, VHC

 Bolile hepatice cronice metabolice (hemocromatoza, boala Wilson)

 NASH (steatohepatita nonalcoolica)

 Toxine, medicamente si substante chimice

1. Molmenti EP, Klintmalm GB: Liver Transpl 8:736-748, 2002.
 Boala Kwashiorkor 2. Sherman M: Hepatocellular carcinoma. The Gastroenterologist 3:55-56, 1995
3. Tsai SL, Liaw YF: Etiology and pathogenesis of hepatocellular carcinoma. Dig Surg 12:1-9, 1995
4. 1 Okuda K: Hepatocellular carcinoma. Recent progress. Hepatology 15:948-953, 1992.
Anatomie patologică

 Macroscopic:
 consistentă moale

 culoare maroniu-deschis
CHC – aspect
 forme anatomopatologice macroscopic
macroscopice
 forma nodulară - prognostic mai bun

 forma masivă

 forma difuză

CHC asociat
 Microscopic cu hepatită
 celule cu aspect asemănător cronică HVB.
hepatocitelor
 vascularizatie abundenta, predominant
arteriala
 forme microscopice:
 forma trabeculară
 forma pseudoglandulară CHC pseudo-
 forma compactă glandular şi
microtrabecular
 forma schiroasă
 Clasificarea histologică după Edmondson and Steiner1:
 Include 4 grade ce denotă pierderea progresivă a diferențierii celulare:

 I – bine diferențiat

 II – moderat diferențiat

 III – slab diferențiat

 IV – nediferențiat

 Gradele tumorale se corelează cu aspectul macroscopic, conținutul de ADN,

markerii de proliferare tumorală, metastaze, reprezentând un factor
prognostic2,3,4.

1 Edmondson HA, Steiner PE. Primary carcinoma of the liver. A study of 100 cases among
48,900 necropsies. Cancer 1954;7:462–503.
2. Shimada M, Rikimaru T, Hamatsu T, et al. The role of macroscopic classification in nodular type hepatocellular carcinoma. Am J Surg 2001;182:177–
182.
3. Tannapfel A, Wasner M, Krause K, et al. Expression of p73 and its relation to histopathology and prognosis in hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer
Inst 1999;91:1154–1158
4. Oriyama T, Yamanaka N, Fujimoto J, Ichikawa N, Okamoto E. Progression of hepatocellular carcinoma as reflected by nuclear DNA ploidy and
cellular differentiation. J Hepatol 1998;28:142–149.
Simptomatologia
 Frecvent săracă si nespecifică:
 jena/durere în hipocondrul drept
 astenie, fatigabilitate
 scădere ponderală
 simptome generate de boala
cronică hepatică
 Uneori tumorile sunt palpabile,
putând atinge dimensiuni
impresionante (prognostic rezervat)
 Rareori debut prin:
 ruptură spontană
 abdomen acut
 hemoragie interna
 obstructie biliară si icter
 metastaze
 CHC se poate însoti de
sindroame paraneoplazice:
 hipoglicemie
 hipercalcemie
 eritrocitoză
 osteoartropatie hipertrofică
pneumică
 sindrom carcinoid
 porfiria cutanea tarda
 pubertate precoce
 ginecomastie, feminizare
 hipercolesterolemie
Explorari paraclinice
- Atat pentru tumora hepatica, cat si pentru ciroza

Biochimie: sindrom de citoliza si colestaza

Markeri tumorali:
 alfa-fetoproteina
 des-gama-carboxi-protrombina (testul PIVKA II)
 CA19.9
Investigații imagistice:
Ecografia arată
numărul si dimensiunile tumorilor
caracter invaziv al parenchimului hepatic
 invazie vasculară (tromb tumoral in vena portă, vene
hepatice)
raportul cu elementele hilului hepatic
raportul cu vena cavă inferioară
Ecografia intraoperatorie
utila în stadializare
ghidarea rezectiilor hepatice pentru CHC
CT:
obligatoriu cu substantă de contrast pentru un diagnostic pozitiv:
tumoră hipercaptanta in faza arteriala de contrast (enhancement);
 tumora hipocaptanta in faza venoasa de contrast (wash-out)
CT spiral:
 acuratete diagnostica mai mare;
reconstructia tridimensională;
volumetrie hepatică.
RMN cu substanta de contrast hepatospecifica (Primovist).
Arteriografia:
vascularizatie crescută si anarhică;
metodă invazivă - rar folosită.
Biopsia tumorală şi hepatică eco/CT-
ghidată – doar in cazuri de dubiu
diagnostic

Laparoscopia exploratorie:
indicatiile se extind;
permite efectuarea ecografiei
laparoscopice şi a biopsiei tumorale
şi hepatice;
poate fi efectuată în aceeași ședință
operatorie, înainte de laparotomie;
poate să contraindice laparotomia.
Screening
Recomandat la populatia cu risc crescut:
bolnavii cu hepatita VHB cronica activa sau cu antecedente familiale de CHC
bolnavii cu hepatita VHC cronica si fibroza hepatica avansata (≥F3)
bolnavii cu ciroza de orice etiologie (VHB, VHC, alcolica, hemocromatoză).
Testele utilizate:
nivelul de alfa-fetoproteină plasmatică
ecografia hepatică, repetate la 3-6 luni 1
Pot fi depistate precoce circa 97% dintre CHC
Factori limitativi:
desi au putut fi depistate tumori în stadii rezecabile, supravietuirea nu pare a fi
influentată1
costurile ridicate.

1 Kang JY, Guan R: Early detection of hepatocellular carcinoma. Dig Surg 12:79-84, 1995.
Stadializare
 Stadializarea AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Tumora primară (T) Ganglionii loco-regionali (N)

Tx Tumoră primară necunoscută Nx Ganglioni loco-regionali neevaluati

T0 Fără tumoră N0 Fără metastaze ganglionare loco-regionale

N1 Metastaze ganglionare regionale (hilare, de-a

T1 Tumoră unică ≤2 cm, fără invazie vasculară
lungul VCI, AH, VP)
T2 Tumoră unică ≤2 cm, cu invazie vasculară Metastaze (M)

Tumori multiple ≤2 cm, limitate la un lob, fără Mx Metastaze la distantă neevaluate

invazie vasculară M0 Fără metastaze la distantă
Tumoră unică >2 cm, fără invazie vasculară
M1 Cu metastaze la distantă
T3 Tumoră unică >2 cm cu invazie vasculară
Stadiile TNM
Tumori multiple ≤2 cm, limitate la un lob, cu Stadiul I T1 N0 M0
invazie vasculară
Stadiul II T2 N0 M0
Tumori multiple, oricare dintre ele >2 cm,
Stadiul III T3 N0 M0
limitate la un lob, ± invazie vasculară
T1-3 N1 M0
T4 Tumori multiple în ambii lobi
Stadiul IVa T4 orice N M0
Tumori care invadează un ram major al venei
porte sau venele hepatice Stadiul IVb orice T orice N M1
Evoluție și complicații
 Evoluția naturală:
 extensie locoregionala (crestere dimensionala si numerica, invazie vasculara,
metastaze ganglionare),
 metastazare la distanta (pulmon, creier, suprarenala)
 Complicații:
 necroză tumorală;
 ruptura spontană;
 hemoragia intraperitoneală;
 hemoragia intratumorală;
 icterul.
Profilaxie
 Vaccinul impotriva virusului hepatitic B - se recomandă în ariile endemice;
 Tratament antiviral:
 Anti VHB
 Interferon alfa2
 inhibitori de transcriptaza: Lamivudina, Entecavir, Adefovir
 Anti VHC:
 Interferon alfa2
 Regimuri interferon-free:
 Inhibitori de proteaza: boceprevir, simeprevir, telaprevir
 Inhibitori de transcriptaza: sofosbuvir, tenofovir
.
Tratament
 Frecvent multimodal
 Ghidat de stadializarea BCLC (Barcelona Blinic Liver Cancer Group)
 Metodele disponibile sunt:
 rezecţia hepatică
 transplantul hepatic
 metode de distructie in situ
 PEI – injectare percutanată de etanol
 criochirurgie
 radiofrecvenţă
 microunde
 electroporatie
 TACE - chimioembolizare
 Radioterapie
 Radioembolizare
 Radioterapie stereotaxica.
 Terapie anti-angiogenetica
 chimioterapie:
 sistemică
 loco-regionala (intraarterială continuă)
Sistemul de stadializare BCLC -
 Algoritm terapeutic ce combină caracteristicile tumorale și funcția hepatică

CHC

Stadiul 0 Stadiul A-C Stadiul D

PST* 0, Child-Pugh A PST 0-2, Child-Pugh A-B PST >2, Child-Pugh C

Stadiu foarte incipient (0)

Stadiu incipient (A) Stadiu intermediar (B) Stadiu avansat (C)
CHC unic <2cm Stadiu terminal (D)
CHC unic/multiplu CHC multiplu Invazie portală
<2cm, PST 0 PST 0 N1, M1, PST 1-2

CHC unic 3 noduli ≤3cm

Presiunea portală / bilirubina

crescută Afecțiuni asociate

normală Nu Da

Rezecție Transplant RFA TACE Sorafenib TRATAMENT

TRATAMENTE CURATIVE TRATAMENTE PALEATIVE SIMPTOMATIC
*PST - performance status test
Llovet JM, Fuster J, Bruix J; Barcelona-Clínic Liver Cancer Group: The Barcelona approach: diagnosis,
staging, and treatment of hepatocellular carcinoma. Liver Transpl. 2004 Feb;10(2 Suppl 1):S115-20.
Rezecţia hepatică

Metoda terapeutică de elecție;

Sunt recomandate hepatectomiile anatomice/ non-
anatomice limitate, cu conservarea maximala a
parenchimului hepatic;
Delimitarea ecografică intraoperatorie a raporturilor
vasculare ale tumorii constituie un element important1 .
Rol și în CHC avansat:
 CHC cu invazia diafragmului impun rezectii partiale ale
acestuia;
 În tumori voluminoase - rezectie după embolizarea/
ligatura portală (permite hipertrofierea lobului hepatic
contralateral prevenind insuficienta hepatică
postoperatorie2) – metodă eficientă pe ficat normal;
 În tumori multiple - asocierea rezectiei cu metode de
distructie tumorală „in situ” (ablatie hipertermică).

1 Makuuchi M, Imamura H, Sugawara Y et al: Oncology 62 Suppl 1:74-81, 2002

2 Makuuchi M: Remodeling the surgical approach to hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology
49:36-40, 2002.
  Rezecția hepatică la pacienti cirotici
 Indicatiile rezectiei sunt relativ bine codificate:
 ciroza hepatica stadiul Child A (bine compensată), fara semne de
hipertensiune portala;
 chiar si în acest caz există riscul decompensării postoperatorii;
 Aprecierea calității parenchimului restant:
 bilirubinemia totală;
 testul cu verde-indocianină;
 biopsie hepatică1.
 Volumul hepatic restant după rezecție trebuie sa reprezinte minim 40-50% din
volumul hepatic funcțional inițial.
 Tipul de rezectie:
 Se prefera rezectiile segmentare anatomice:
 conservă parenchim hepatic (prevenind insuficienţa hepatică;)
 oferă rezultate oncologice similare rezectiilor majore2;

1 Takenaka K, Kanematsu T, Fukuzawa K et al: Can hepatic failure after surgery for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients be prevented? World J
Surg 14:123-127, 1990
2 Regimbeau JM, Kianmanesh R, Farges O et al:Surgery 131:311-317, 2002.
 Hepatectomia la pacientul cirotic – dificilă, datorită:
 riscului crescut de sângerare (deficite de coagulare,
trombocitopenie);
 asocierea manevrei Pringle si sectionarea
parenchimului cu radiofrecventa sunt utile pentru
reducerea sângerării;
 ecografia intraoperatorie2 completeaza diagnosticul
si ghideaza rezectia;
 mortalitatea operatorie crește cu gradul afectării
funcției hepatice;
 recidive sunt relativ frecvente3 (nu rezolva factorul
etiologic al CHC);
 Chirurgia minim invazivă (laparoscopica / robotica) este
utilizată în:
 stadializarea preterapeutică (prerezecție,
pretransplant)
Carcinom hepatocelular multicentric
 tratamentul CHC4 (rezectie hepatica / ablatie termica
grefat pe ciroză – bisegmentectomie II-III
intraoperatorie

1 Makuuchi M , Hasegawa H, Yamazaki S: Ultrasonically guided subsegmentectomy. Surgery, Gynecology & Obstetrics 161:346-350, 1985.
2. Hasegawa H, Yamasaki S, Makuuchi M et al J Chir (Paris) 128:343-350, 1991.
3 Little SA, Fong Y: Hepatocellular carcinoma: current surgical management. Semin Oncol 28:474-486, 2001
4. Tanabe G, Ueno S, Maemura M et alHepatogastroenterology 48:506-510, 2001.
Mortalitatea post-rezectie hepatica - 3-5% 1,2
Recidiva după rezectia hepatica:
 Rata generală a recidivei <65% la 5 ani3
 Factorii de care depinde aparitia recidivei sunt:
 clasificarea histologică;
 rezerva functională a ficatului;
 marginea de sigurantă oncologică.
 Rata înaltă de recidivă - un argument pentru transplantare4
 Rezectiile hepatice repetate pentru recidive pot fi efectuate cu succes în unele
cazuri2 oferind atât un prognostic favorabil cât si o bună calitate a vietii1.
Supravietuirea după rezectia hepatică:
 Un factor important al supravietuirii la 5 ani pare a fi dimensiunea tumorii
 Supravietuirea la 5 ani este5:
 ~ 60% la pacientii cu CHC sub 5 cm
 ~ 30% la cei cu tumori peste 10 cm.
1 Teramoto K, Kawamura T, Sanada T et al: Surg Endosc 16:1363 2002
2. Bismuth H et al. - World J Surg 1995, 19, 35.
3. Belghiti J et al. – Hepato-Gastroenterology 2002, 49, 41.
4. Belghiti J, Panis Y, Farges O et al. Ann Surg 214:114-117, 1991
5. Okuda K: Hepatocellular carcinoma. Recent progress. Hepatology 15:948-953, 1992.
Rezectie hepatica non‐anatomica centrala pentru CHC pe ciroza Child A cu VHB
Rezectie hepatica anatomica prin abord robotic (sectionectomie laterala stanga) pentru 
CHC pe hepatita cronica cu VHB. 
Transplantul hepatic
Metodă terapeutică consacrată
Tipuri principale:
Transplant de la donator cadavru;
Transplant de la donator viu;
Dezavantaje:
transplantul hepatic de la donatori cadavru este strict limitat datorită lipsei de
organe - soluţii: transplantul split, domino sau de la donator viu;
frecvenţa mare a recidivei (imunosupresie).
Criteriile de selecție recomandate pentru transplant (Criteriile Milano) 1:
pacienţii cu CHC și ciroză compensată;
1 nodul de CHC ≤5 cm, sau
 ≤3 noduli, cu diametru maxim ≤3cm
absenţa invaziei macrovasculare și a metastazelor
 Reducerea tumorala (numerica si dimensionala) prin chemoembolizare, ablatie cu
radiofrecventa (downstanging) este recomandata la pacientii extra-Milano, cu rezultate
optime post-transplant2-5
1. Mazzaferro V, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis.. N Engl J Med 1996, 134: 693-699.
2 Schwartz ME et al. – J Am Coll Surg 1995, 180, 596
3 Van Thiel DH et al. – J Surg Oncol 1993, 3, 78
4 Olthoff KM et al. – Arch Surg 1990, 125,1261
5 Moreno Gonzalez E et al. – Am J Surg 1992, 163, 395
 Transplant hepatic cu ficat
intreg (de la donator cadavru)
pentru CHC pe ciroza hepatica VHC
 Transplant hemificat drept
de la donator in viata
pentru CHC pe ciroza hepatica VHB

Recoltare hemificat drept de la Implantarea la primitor a hemificatului

donator in viata drept recoltat, cu reconstructia drenajului
venos al sectiunii drepte anterioare.
 Supravieţuirea după Tx la pacienţii cu CHC:
 este de regula superioara in criteriile Milano, de ~85% la 4 ani1
 in afara criteriilor Milano, supravietuirea scade proportional cu cat sunt depasite
mai mult, supravietuirea minima acceptata fiind de 50% la 5 ani.
 în practică: prognostic bun în special la pacienţii cu tumori descoperite accidental
în momentul transplantului (la care indicaţia de Tx a fost determinată de evoluţia
cirozei şi nu de tumoră).

1. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, et al. Liver transplantation for the treatment of small
hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334:693-699.
Metode de distructie in situ:
 Alcoolizarea percutanată:
 Recomandata pentru CHC de pana la 2cm
 Rata recidivelor: aproximativ 60%;
 Supravietuirea la 5 ani: cca. 39%1.
 Distrucția prin hipertermie:
 Recomandata pentru CHC de pana la 3cm
 Tipuri (în funcție de agentul fizic folosit):
 Radiofrecventă;
 Microunde;
 Electroporatie.
 Metode:
 Percutan;
 Intraoperator – mai eficientă2, datorită:
 control direct al ficatului;
 beneficiaza de ecografiei intraoperatorie;
 posibilitatea clampării hilului hepatic (manevra Pringle) - scade procentul
de căldură disipată de fluxul sanguin de la nivelul tumorii.
 Crioterapia:
 Mortalitatea: 0-4% (prin coagulopatii severe, MSOF);
 Supraviețuirea la 5 ani: 20-40%3;
1 Shiina S, Teratani T, Obi S et al: Oncology 62 Suppl 1:64-68, 2002.
2. Mahvi DM et al. – Ann Surg 1999, 230, 9
3 Barnett CC, Jr., Curley SA: Ablative techniques for hepatocellular carcinoma. Semin Oncol 28:487-496, 2001
Distructie cu radiofrecventa
intraoperatorie pentru CHC
(2,2cm) pe ciroza Child B cu VHB
Chemoembolizarea transarterială:
Indicații:
La pacientii în stadiul 0/A BCLC:
ca tratament de punte pentru transplant;
la pacienții cu contraindicație pentru terapii cu viza radicala.
La pacienții în stadiul B/C BCLC, ca tratament paleativ1.

Radioterapia:
 externă stereotaxica – cu intenție de radicalitate în tumori ≤2cm;
 Internă – radioembolizare cu:
 cu microsfere marcate cu Yttrium 90 (90Y) 2;
 cu lipiodol/anticorpi antiferitină cu iod radioactiv (I131) 3;
 cu ulei iodizat marcat cu Rhenium-188 (188Re) HDD 4.
 Indicații:
 tratament de bridge-to-transplantation;
 tratament de inducere a regresiei tumorale în CHC în afara criteriilor
Milano (downstaging).
1. Llovet JM1, Brú C, Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis. 1999;19(3):329-38.
2. Kulik LM , Atassi B , van Holsbeeck L , et al . Yttrium - 90 microspheres (TheraSphere(R)) treatment of unresectable hepatocellular carcinoma:
ownstaging to resection, RFA and bridge to transplantation . J Surg Oncol 2006 ; 94 : 572 – 86 .
3. Sitzman JV, Abrams RA: Radiation and chemotherapy for hepatocellular cancer. Dig Surg 12:73-78, 1995.
4. Kumar A , Srivastava DN , Chau TT , et al . Inoperable hepatocellular carcinoma: transarterial 188Re HDD - labeled iodized oil for treatment –
prospective multicenter clinical trial . Radiology 2007 ; 243 : 509 – 19.
Terapia antiangiogenică sistemică (Sorafenib)
Inhibitor de multikinază cu activitate anti VEGFR2, PDGFR, c-Kit
receptors, b-RAF, și p38 1;
Singurul tip de terapie sistemică care a demonstrat o prelungire a
supraviețuirii la pacienții cu CHC irezecabil 2.

Chimioterapia
 Tipuri:  Indicatii:
 Chimioterapia sistemica  CHC inoperabile
 Chimioterapia loco-regională  recidivele postrezectie
 tumori initial nerezecabile (“down
staging”)
 Citostaticele cele mai potente in CHC sunt:
 Adriamicina
 Cisplatinul
 Mitomicina C
1. Wilhelm S et al: Discovery and development of sorafenib: a multikinase inhibitor for treating cancer. Nat Rev Drug Discov 2006; 5: 835-844
2. Bruix J, Sherman M. Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update. Alexandria, VA: American Association for the Study of Liver
Diseases. http://www.aasld.org/practiceguidelines 2011.
Prognostic
CHC este considerat unul dintre cancerele cu potential letal extrem de ridicat;
Supraviețuirea globală la 5 ani: 40-50%1;
Supraviețuirea la 5 ani fără recidivă tumorală: 30% 2.

1. Makuuchi M. Hepatogastroenterology 49:36-40, 2002

2. Franco D, Usatoff V Hepatogastroenterology 48:33-36, 2001
Colangiocarcinomul intrahepatic (periferic) (CC)
Epidemiologie
 Originea în epiteliul ductelor biliare mici din interiorul ficatului;

 Reprezintă 6-13% din totalul tumorilor maligne de origine biliară;

 În SUA:

 incidenta a crescut semnificativ în ultimii 30 de ani ;

 mortalitatea a crescut semnificativ: 0,140/0000 - 0,650/0000 locuitori1.

 În Anglia: mortalitatea prin CC intrahepatic s-a dublat în ultimii 30 de ani2.

Etiologie
 Mutatiile genei K-ras;

 Mutatii ale genei supresoare tumorale p53;

 Clonorchis sinensis - în unele tări din Asia;

 Colangita sclerogenă;

 Boala Caroli.

1 Patel T.Hepatology 33:1353-1357, 2001.

2 Taylor-Robinson SD, Toledano MB, Arora S et al:. Gut 48:816-820, 2001.
 Anatomie patologică
 Macroscopic:
 tumori voluminoase;
 cu noduli sateliti ;
 uneori aspect chistic-papilar;
 Subtipuri macroscopice:
 CC intrahepatic mass-forming - nodul
 CC intraductal – aspect papilar;
 CC periductal – infiltrativ, de-alungul cailor
biliare intrahepatice
 Microscopic - adenocarcinom:
 cu origine in colangiocitele din ductelor biliare mici
 înconjurat de o stromă fibroasă densă;
 secretie de mucină.
 Apare pe ficat:
 Normal – de regulă;
 Patologic:
 Malformatii biliare: boală Caroli, fibroza hepatica
congenitala, ficat polichistic;
 Afectiuni inflamatorii biliare cronice: colangita
sclerozanta primara, parazitoze hepatice endemice
in Asia si Orient (Clonorchis sinensis,
Opisthorchis viverrini)
1. Endo I , Gonen M , Yopp AC , et al . Intrahepatic cholangiocarcinoma: rising frequency, improved survival, and determinants of outcome after resection . Ann
Surg 2008 248 : 84 – 96 .
Simptomatologia
 De regulă se exprimă clinic în stadii avansate1;
 Simptomatologia este nespecifică, simptomele întâlnite în mod curent fiind:
 durerea abdominală;
 hepatomegalia;
 greata, varsaturile;
 scaderea ponderala;
 icterul - 12% din pacienti2,3.

Explorari paraclinice
 Markerii tumorali:
 CA 19-9 – relativ specific4,5;
 CEA – adeseori normal;
 Ecografie abdominală;
 Ecografia endovasculară intracavă: in tumorile cu evolutie posterioară, pentru a
aprecia gradul de invazie al VCI;
1. Valverde A , Bonhomme N , Farges O , Sauvanet A , Fl é jou JF , Belghiti J . Resection of intrahepatic cholangiocarcinoma. A Western experience . J
Hepatobiliary Pancreat Surg 1999 ; 6 :122 – 7 .
2. Lesurtel M, Regimbeau JM, Farges O et al: Eur J Gastroenterol Hepatol 14:1025-1027, 2002
3. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Ann Surg 227:70-79, 1998
4. Harrison LE, Fong Y, Klimstra DS et al: Br J Surg 85:1068-1070, 1998.
5. Iguchi T , Yamashita N , Aishima S , et al . A comprehensive analysis of immunohistochemical studies in intrahepatic cholangiocarcinoma using the
survival tree model . Oncology 2009 ; 76 : 293 – 300
  CT:

masă intrahepatică omogenă hipodensă asociată
uneori cu dilatarea căilor biliare intrahepatice;
 aspectul nu este tipic pentru
colangiocarcinoame (poate fi întâlnit în alte
tipuri de tumori maligne hepatice primare sau
secundare).
 RM cu substanta hepatospecifica – superior in
definirea extensiei tumorale
 Puncție bioptică.

Diagnostic diferential
 Metastaze de adenocarcinom cu punct de plecare
digestiv:
 Uneori este aproape imposibil de diferentiat
chiar si pe baza examenului microscopic si a
testelor imunohistochimice1,2,3 ;
 In asemenea cazuri, diagosticul final este stabilit
după excluderea unei tumori primare
extrahepatice1,4.
1. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Rom J Gastroenterol 8:15-23, 1999.
2. Cherqui D, Tantawi B, Alon R et al: Arch Surg 130:1073-1078, 1995.
3. Herlea V, Popescu I, Zurac S et al: Ann Fundeni Hospital 6:134-140, 2001.
4. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Intrahepatic cholangiocarcinoma (ICC): a three-year experience in a hepatobiliary unit. În 8-th World Congress of the
International Gastro-Surgical Club, Strasbourg (France), April 15-18, 1998.
Complicații:
icter (prin invazia cailor biliare intrahepatice);
stenoze digestive inalte;
HDS prin hemobilie;
evacuarea de fragmente tumorale în căile
biliare.

Tratament
Rezecția hepatică
cea mai bună metodă terapeutică;
rata ↓ de rezecabilitate de 40-60%1,2;
cauze de inoperabilitate:
 invazia extensive hepatica
 invazia structurilor adiacente ficatului;
 metastaze ganglionare retroperitoneale4; 1. Paik KY , Jung JC , Heo JS , Choi SH , Choi DW , Kim YI . What
 carcinomatoza peritoneală4; prognostic factors are important for resected intrahepatic
cholangiocarcinoma? J Gastroenterol Hepatol 2008 ; 23 : 766 – 0 .

 metastazele la distanță4; 2. Kawarada Y , Yamagiwa K , Das BC . Analysis of the relationships

between clinicopathologic factors and survival time in intrahepatic
cholangiocarcinoma. Am J Surg 2002 ; 183 : 679 – 85 .
3. Cherqui D, Tantawi B, Alon R et al: Arch Surg 130:1073-1078,
1995.
4. Clavien P, Fong Y, Lyerly H. Kim , Morse AM . Malignant Liver
Tumors: Current And Emerging Therapies . Ed Jones & Bartlett
Learning; 2 edition, 2003, ISBN 978-0763718572.
 limfadenectomia efectuată de principiu pare ca nu
influentează rata recidivelor (majoritatea recidivelor
survin intrahepatic);
 Limitele extensiei pentru o rezecție radicală sunt
controversate1 ;
 Unii autori recomanda un abord chirurgical mai agresiv:
rezectii complexe, extinse la vena cavă inferioară2 și/sau
la organele adiacente3;
 Prognosticul este în funcție de tipul CC:
 CC intrahepatic intraductal - cel mai bun
prognostic, urmat de
 CC intrahepatic mass – forming (MFCC) ;
 CC intrahepatic periductal – prognostic rezervat4,5.

1. Ogura Y , Kawarada Y . Surgical strategies for carcinoma of the hepatic duct confl uence . Br J Surg 1998 ; 85 : 20 – 4 .
2. Nakagohri T, Konishi M, Inoue K et al J Hepatobiliary Pancreat Surg 7:599-602, 2000.
3. Hui AM, Kawasaki S, Hashikura Y et al:. Hepatogastroenterology 44:813-816, 1997
4. Chen MF , Jan YY , Chen TC . Clinical studies of mucin – producing cholangiocellular carcinoma: a study of 22 histopathology proven cases . Ann Surg
1998 ; 227 : 63 – 9 .
5. Sasaki A , Aramaki M , Kawano K , et al . Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma: mode of spread and choice of surgical treatment . Br J Surg 1998 ;
85 : 1206 – 9 .
Rezectie hepatica majora
(hepatectomie stg. extinsa la
sectiunea anterioara dr.)
pt CC
Transplantul hepatic
 Indicatiile sunt controversate:
 tumori nerezecabile cu evolutie lentă;
 asocierea cirozei;
 asocierea bolii Caroli 1,2 ;
 Transplantul de la donator in viata constituie o solutie în cazuri selectionate1.

Chimioterapia
 Sistemică – gemcitabina in asociere cu cisplatin - eficientă redusă 5,6
 Loco-regională – rezultate superioare celei sistemice7
Radioterapia
 Externă (teleterapia stereotaxică) – eficiență dovedită8

1. Takatsuki M, Uemoto S, Inomata Y et al: J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:284-286, 2001.

2. Goldstein RM, Stone M, Tillery GW et al: Am J Surg 166:768-772, 1993
3. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA et al: Ann Surg 224:463-475, 1996.
4. Jan YY, Jeng LB, Hwang TL et al: Hepatogastroenterology 43:614-619, 1996.
5. Carr BI, Flickinger JC, Lotze MT: Cholangiocarcinoma. În Principles & Practice of Oncology. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds.). Lippincott-Raven
Publishers. Philadelphia. 1997, cap. 32 (Cancers of the Gastrointestinal tract -- Section 5: Hepatobiliary Cancers), 1119-1126.
6. Shimada M, Takenaka K, Kawahara N et al: Hepatogastroenterology 43:1159-1164, 1996.
7. Jarnagin WR , Gultekin DH , G ö nen M , et al . Hepatic arterial infusional (HAI) therapy in patients with unresectable primary liver cancer: Use of dynamic
contrast enhanced MRI to evaluate response . J Clin Oncol 26 ( Suppl 20 ):abstr 4597 .
8. Herfarth KK , Debus J , Lohr F , et al. Stereotactic single – dose radiation therapy of liver tumors: results of a phase I/II trial . J Clin Oncol 2001 ; 19 : 164 – 70
 Supravietuire
 În mod obisnuit supravietuirea este relativ scurtă;
 Durata medie a supravietuirii sub tratament este de 15-28 luni3,4 ;
 Tumorile descoperite întâmplător (precoce) pot beneficia de supravietuire mai
îndelungată5 .

1. Wong Kee Song LM, Wang KK, Zinsmeister AR: Cancer 82:421-427, 1998.
2. Pederson LC, Buchsbaum DJ, Vickers SM et al: Cancer Res 57:4325-4332, 1997.
3. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Ann Surg 227:70-79, 1998.
4. Kawarada Y, Yamagiwa K, Das BC: Am J Surg 183:679-685, 2002.
5. Horie Y, Akamizu H, Nishimura Y et al: Hepatogastroenterology 42:506-509, 1995.
Alte cancere primare ale ficatului
Sarcomul hepatic
 Etiologie: expunerea la clorura de vinil,
 Forme particulare:
 Angiosarcomul - se caracterizează prin durata scurtă a bolii, cu icter şi evolutie
rapid progresivă;
 Hemangioendoteliomul:
 infantil - apare la copiii sub 5 ani, este asociat cu leziuni cutanate şi
insuficienţă cardiacă datorată şunturilor arteriovenoase intratumorale;
 epitelioid – apare de regulă la adulți, fiind multinodular și frecvent bilobar.
 Sarcomul nediferențiat – cea mai frecventă formă de sarcom la copil, prognostic
rezervat;
 Alte forme: leiomiosarcomul, histiocitomul fibros malign, sarcomul sinovial,
liposarcomul (cu prognostic rezervat), tumora fibroasă solitară (cu prognostic bun).

Clavien P, Fong Y, Lyerly H. Kim , Morse AM . Malignant Liver Tumors: Current And Emerging Therapies . Ed Jones & Bartlett Learning; 2 edition,
2003, ISBN 978-0763718572.
Hemangioendoteliom
multiplu (13 noduli)
(rezectii hepatice multiple
atipice)
Limfomul hepatic
 Tumoră f. rară, <1% din forma extra-ganglionara
 Asociere frecventa cu infectia HCV
 3 forme: unică/ multinodulară/ difuză
 Necesita confirmare bioptica
 CHT specifica – obligatorie, urmata de rezectie
 Prognostic nefavorabil in: rata de proliferare inalta, subtip histologic nefavorabil, LDH↑
si beta2-microglobuline↑.

Hepatoblastomul
 Epidemiologie: cea mai frecventă formă de neoplasm hepatic la copil, reprezentând
50% din tumorile maligne hepatice pediatrice și 25% din tumorile la copil.
 Anatomopatologie:
 Macroscopic - leziune nodulară unică, lobulată;
 Microscopic - se clasifică în:
 Epitelial: fetal, embrionar, macrotrabecular și nediferențiat cu celule mici;
 Mixt (epitelial și mezenchimal).
 Tratament – CHT specifica asociata cu rezectie / transplant hepatic

Clavien P, Fong Y, Lyerly H. Kim , Morse AM . Malignant Liver Tumors: Current And Emerging Therapies . Ed Jones & Bartlett Learning; 2 edition,
2003, ISBN 978-0763718572.
Forma mixtă de CHC și CC
Anatomopatologie - două tipuri:
Tumoră de coliziune: arii distincte de CHC și CC;
Tumora de tranziție: țesutul tumoral prezintă caracteristici combinate.
Tratament de electie – rezectia hepatica, urmata de chimioterapie

Chistadenocarcinomul biliar
Tumoră rară;
Cu origine de regulă în chistadenomul biliar.
Tratament de electie – rezectia hepatica, urmata de chimioterapie