CURS CHIRURGIE ORALA SI MAXILO-FACIALA

T UM O RI L E B EN I G N E A L E PA RT I L O R M O I C ERV I C O - F A C I A L E

Definitie: Tumora reprezinta o proliferare tisulara aberanta

1. Proliferare reactiva tisulara (hiperplazia fibroasa inflamatorie, epulidele)
2. Proliferare benigna congenitala (hemangioame, limfangioame)
3. Tumori benigne propriu-zise (lipom, papilom)
4. Tumori maligne

Categorii patologice:
 Hiperplazia/hipertrofia
 Hamartomul
 Coriostomul
 Teratomul
 Tumori benigne propriu-zise /chistul

I. Chisturile partilor moi orale si cervico-faciale

Clasificare
Chisturile partilor moi orale: Chistul dermoid
Chistul teratoid
Chistul gastrointestinal heterotopic
Chistul limfoepitelial oral
Chisturile cervicale: Chistul branhial
Chistul de canal tireoglos si Gusa lingual
Chisturile salivare: Mucocelul
Sialochistul
Chisturile structurilor dermului si ale anexelor dermului: Chistul sebaceu/Chistul epidermoid
Chistul cu incluzii epiteliale

CHISTUL DERMOID
Patogenie: - chist de dezvoltare
- prin transformarea chistica a incluziilor epiteliale restante la locul de unire al arcurilor branhiale, pe
linia mediana
Aspect clinic : - localizare - tipica - planseu bucal pe linia mediana sau paramedian
- atipica - la nivelul limbii / in loja submandibulara
- dimensiuni: variabile
- crestere lenta, asimptomatica
- mucoasa acoperitoare destinsa, de aspect normal
- consistenta : ferm-elastica
- mobil pe planuri
- lasa godeu la palpare
- continut pastos, galben cenusiu
- aspect de “barbie dubla” in localizarea submandibulara
Anatomie - contine structuri ale dermului
patologica: - membrana groasa (epiteliu stratificat keratinizat)
- continut bogat in keratina si sebum
Tratament - chirurgical

CHIST TERATOID
Patogenie: - chist de dezvoltare
- prin transformarea chistica a unor incluzii de celule stem restante la locul de unire al arcurilor branhiale
Aspect clinic: - leziune chistica ce contine structuri din cele 3 straturi embrionare foliculi pilosi/par, structuri
cartilaginoase, osoase, dentare
-caracter aparent solid
- localizare si caractere clinice asemanatoare chistului dermoid cu unele diferente :
- e aproape intotdeauna congenital
- consistenta mai ferma cu/fara structuri dure palpabile
- aderent la structurile adiacente
Anatomie - membrana chistica - epiteliu pluristratificat
patologica: - incompleta
- poate lipsi = teratom
- continut complex avand structuri - osoase
- dentare
- musculare
- similare pielii+anexe
Tratament: - chirurgical; disectie dificila, iar daca este incompleta – risc crescut de recidiva

CHISTUL BRANHIAL (chistul cervical lateral, chist limfoepitelial cervical)

Patogenie: 1. -incluzie epiteliala restanta a unui pliu endodermic al fantei a II-a branhiale
2.-incluziuni ale unui epiteliu de tip salivar restant la nivelul unui ganglion limfatic
Aspect clinic: - apare la adolescenti \adulti tineri , mai frecvent la fete
- are latenta indelungata urmata de dezvoltare brusca (frecvent in urma unui episode infectios al
cailor respiratorii superioare) !!
- localizare pe traiectul m. SCM 1/3 medie si superioara
periangulomandibular
1/3 inferioara
- dimensiuni: variabile
- tegument acoperitor:nemodificat
- consistenta : moale, fluctuenta
- nu se mobilizeaza in deglutitie
- e mobilizabil
Anatomie - membrana groasa - epiteliu pavimentos stratificat
patologica: - epiteliu pseudostratificat, epiteliu respirator ciliat + strat de tesut limfoid
- continut : tulbure, laptos, uneori maroniu sau purulent
Tratament : chirurgical –extirpare completa

CHIST DE CANAL TIREOGLOS (chistul median al gatului)

Patogenie : - transformarea chistica a unor resturi embrionare restante la nivelul canalului tireoglos
Aspecte clinice: - localizare : pe traiectul canalului tireo-glos suprahioidian
subhioidian median /paramedian
suprasternal
- ambele sexe sunt afectate (15- 30 ani)
- dezvoltare rapida dupa inflamatii acute ale cailor aeriene
- dimensiuni: variabile(3-10 cm), rotund, bine delimitat ,
- aderent la osul hioid => mobilizare in deglutitie!!!
- consistenta moale, nedureros, tegument nemodificat
 - uneori la palpare un cordon de la chist la baza limbii
- suprainfectarea chistului / extirparea incomplete => fistula cervicala mediana
Anatomie
Patologica: - membrana subtire din -epiteliu pseudostratificat
-foliculi tiroidieni -posibilitate malignizare!
Tratament: - chirurgical - chist
- fistula

CHISTUL SEBACEU /CHISTUL EPIDERMOID

Patogenie:
Chistul sebaceu - origine la nivelul foliculului pilos
- prin blocarea excretiei de sebum si acumularea acestuia, concomitent cu proliferarea epiteliului
adiacent
Chistul epidermoid - transformarea chistica a epiteliului partii superioare a unitatii pilo-sebacee (Nu include glande
sebacee)

Aspecte clinice: - localizare frecventa la nivelul tegumentului cervico-facial - genian

- parotideo-maseterin
- frecvent la varstnici, de sex masculin
- nodul solitar, ferm sau usor fluctuent, nedureros, mobil
- tegument acoperitor nemodificat sau usor hiperemic
- aspectul se modifica in caz de suprainfectare
Tratament : chirurgical –extirpare complete

II. Tumorile benigne ale partilor moi cervico-faciale

Clasificare – dificila
A. Hiperplazii si hipertrofii reactive si inflamatorii
 “Epulis – like - Hiperplazia fibroasă inflamatorie
- Granulomul piogen
- Fibromul osifiant periferic
- Granulomul periferic cu celule gigante
- Granulomul congenital
 Musculare - Hipertrofia maseterină benignă
- Miozita osifiantă

B. Tumori benigne epiteliale

 Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise
- Papilomul
 Tumori benigne ale glandelor salivare mici
- Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, adenomul cu celule bazale,
- oncocitomul etc.
 Leziuni pigmentare ale mucoasei şi tegumentului
- Macula melanică orală
- Nevul melanocitar dobândit
 Tumori ale anexelor pielii
- Tumori ale foliculului pilos, glandelor sudoripare, sebacee

C. Tumori benigne mezenchimale

 Tumori predominant fibroase
 - Fibromul
- Fibromatoza gingivală
 Tumori ale ţesutului adipos
- Lipomul
- Lipomatoza cervico-facială (Sindromul Madelung)
 Tumori ale structurilor nervoase
- Schwannomul
- Tumori cu celule granulare
- Neurofibromul solitar
- Neurofibromatoza
- Paragangliomul
 Tumori ale ţesutului muscular
- Rabdomiomul
- Leiomiomul
 Tumori vasculare şi limfatice
- Hemangiomul
- Malformaţii vasculare
- Angiomatoza encefalo-trigeminală (Sindrmul Sturge-Weber)
- Limfangiomul
- Hemangiopericitomul
 Coriostoame osoase şi cartilaginoase
- Osteomul părţilor moi
- Condromul părţilor moi

HIPERTOFIA BENIGNA MASETERINA

Patogenie: -hipertrofie musculara datorata hiperfunctiei musculare (obiceiuri vicioase), frecvent unilaterala
Aspect clinic: - deformare a regiunii parotideo-maseterine ± ingrosarea unghiului mandibulei
- diagnostic clinic : palparea regiunii in intercuspidare maxima comparativ cu repaus
Aspect histopatologic: - tesut muscular cu structura normala
Tratament: - deconditionarea obiceiului vicios
- ± corectie chirurgicala

LIPOMUL
Patogenie: -proliferare benigna a tesutului adipos
Aspect - localizare: trunchi, membre, cervico-facial
clinic: - masa tumorala de consistenta moale
- deformeaza lent-progresiv regiunea in care se dezvolta
- la nivel cervico-facial poate fi situat profund/superficial

Aspect - masa circumscrisa de adipocite mature continand trabecule fibrovasculare

histopatologic: - poate fi incapsulata
- daca contine si o componenta fibroasa = fibrolipom
Tratament: - extirpare chirurgicala

NEUROFIBROMUL SOLITAR
Patogenie: - tumor a nervilor periferici cu origine in celulele Schwann si perinerv
- apare in portiunea centrala a unui nerv
Aspect clinic: - frecvent la tineri
- masa nodulara,
 - consistenta moale,
- mobilizabila
- nedureroasa
- crestere lenta ajungand la dimensiuni mari
Aspect - celule Schwann si fibroblasti intr-o stroma fibrilara eozinofila cu zone mucoide
histopatologic: - neincapsulata!!!
- daca apar frecvente mitoze => malignizare!!!
Tratament: - extirpare larga

NEUROFIBROMATOZA
Tipuri: -Tip I – Neurofibromatoza periferica ( von Recklinghausen)
- afectiune ereditara autozomal dominanta
- clinic: -multiple neurofibroame
-macule cutanate pigmentate “café au lait”
- Tip II – Neurofibromatoza centrala
- afectiune ereditara autozomal dominanta
- clinic: - leziuni intracraniene sau medulare (schwanom, meningiom)
- leziuni periferice minime
Tratament : Tip I – Extirpare in special a tumorilor de mari dimensiuni
Tip II – Tratament neurochirurgical

L I M F A D EN I T EL E C E RV I C O - F A C I A L E N E S PEC I F I C E

CLASIFICARE
Aspecte anatomoclinice:
1. adenita acuta congestiva – stadiu reversibil sub tratament
- microscopic - dilatarea sinusurilor
- infiltrat polimorfonuclear
- infiltrat cu limfocite
- hipertrofia centrilor germinativi
2. adenita acuta supurata - imunitate scazuta
- virulenta crescuta a germenilor
- disparitia arhitectonicii normale
- necroza
- fenomene de periadenita
3. difuzarea secretiei purulente – exterior
- spatii fasciale
4. adenita cronica - poate urma fazei congestive
- sinusuri limfatice populate cu histiocite, macrofage
- centri germinativi cu reactie scleroasa

ADENITELE ACUTE
Aspecte clinice: 1. Adenita acuta congestiva
- debut : nodul elastic, sensibil la palpare
- perioada de stare: nodul marit, dureros spontan/ palpare
- fenomene de periadenita
 - stare generala usor alterata
2. Adenita acuta supurata
- colectie supurata bine delimitata
- tegumente destinse, lucioase, cogestionate
- periadenita
- fluctuenta
- stare generala alterata

Aspecte clinice:
I. Adenita acuta submandibulara - cauza: leziuni de la fata, buza, nas, limba
- trismus /disfagie - absente /moderate
- dg. diferential : abces spatiu submandibular
submaxilita acuta litiazica
II. Adenita acuta parotidiana - cauza : leziuni de pe regiunea temporala /parietala, auriculara, zona palpebrala
- dg. diferential : tumori de parotida
supuratie ATM
parotidita acuta
abces de spatiu parotidian
III. Adenita acuta geniana (supuratia ggl. buccinato- comisural)
- proces de periadenita intens si extins
- nodul cu fluctuenta centrala
- cordon de limfangita spre poarta de intrare

ADENITELE CRONICE
Aspect clinic: - ganglion marit de volum
- consistenta ferma
- nedureros
- stare generala nemodificata
- evolutie cu acutizari si remisiuni
Dg. diferential: 1.- adenopatia metastatica
2.- boala Hodkin
3.- limfom non-hodkin
4.- leucemia acuta limfoblastica
5.- leucemia limfoblastica cronica
6.- sarcoidoza
7.- mononucleoza infectioasa
8.- infectia HIV
9.- toxoplasmoza
10.- limforeticulocitoza benigna de inoculare (“boala ghearelor de pisica “)
11.- rubeola
12.- adenopatia TBC
13.- sifilis – primar
- secundar

TRATAMENTUL ADENITELOR
Adenitele acute - congestive: suprimare factor cauzal
antibiotice
antiinflamatoare
antialgice
 - supurate: drenaj efectuat in functie de extensia procesului supurativ
Adenite cornice - suprimare factor cauzal
- fizioterapie
- imunoterapie

T RA UM A T I S M EL E O RO - M A X I L O - F A C I A L E

Particularitati:
 Leziuni asociate ale structurilor de vecinatate - cai aeriene superioare
-neurocraniu/ coloana cervicala
- oculare/nazale/otice
 Vascularizatie bogata => complicatii hemoragice
=> vindecare buna
 Exigente de ordin – estetic
- functional
 Leziuni specifice - nervii cranieni
-canalele de excretie ale glandelor salivare, lacrimale
 Rapoarte specifice intre: tegument –structurile osoase
- structuri musculare

PLAGILE ORO-MAXILO-FACIALE
Din punct de vedere terapeutic plagile pot fi considerate neinfectate
infectate
Etape terapeutice:
Decontaminarea/debridarea plagilor
-explorare - hemostaza
- indepartare corpi straini
- excizia tesuturilor necrotice (conservator)
- toaleta plagii
Sutura primara imediata - maxim 24h de la traumatism
-reguli - cat mai precoce
- afrontare corecta, fara tensiune
- tip de sutura ≈ de aspectul plagii
- fir - monofilament neresorbabil (tegument)
- multifilament resorbabil (mucoasa)
- sutura intr- un plan sau mai multe
- respectare “puncte cheie”
Sutura primara intarziata - dupa 24h de la traumatism
- reguli - toaleta plagii
- excizie tesuturi necrotice
- avivare margini
- sutura
Sutura secundara - dupa 7-10 zile
- scop : de a dirija vindecarea (nerecomandat)
Principii terapeutice - rezultati esthetic si functional optim
 - Repozitionarea anatomica a lambourilor
- Refacerea continuitatii structurilor (neurorafie, canale salivare principale)
- Reconstructia cu tesuturi similare
- Drenajul plagii
- Mentinerea suturii ≈ 7 zile

Vindecarea plagii – factori de risc: - locali - plagi zdrobite

- corpi straini restanti
- electrocoagulare excesiva
- tensiune pe linia de sutura
- hematoame
- suprainfectia
- generali - diabet zaharat/ boli metabolice
- malnutritie
- imunosupresia
- varsta avansata
- radio/ chimioterapia

T UM O RI L E M A L I GN E O RO - M A X I L O - F A C I A L E

CARACTERISTICI: - proliferare tisulara IREVERSIBILA , in crestere continua, de tip infiltrativ-distructiv =>invazie locala
-diseminare limfatica => metastaze loco-regionale
hematogena => metastaze la distanta
FACTORI DE RISC: - locali: tutunul
alcoolul
statusul dento-parodontal
radiatiile solare
agentii infectiosi: Candida albicans, HPV, Herpes simplex
leziunile cu potential de malignizare
-generali: varsta
factorii nutritionali – deficitul de fier
-deficitul de vitamina A, B
deficitul imun
radiatiile ionizante (radioterapia)
expunerea la substante carcinogene: arsenic, formaldehida, asbest
DIAGNOSTIC SI ASPECTE CLINIC
Tumorile maligne orale
Diagnostic precoce important -motive de prezentare la medic
-control oncologic preventiv
-consult stomatologic
Anamneza: Subiectiv - algii persistente fara o cauza evidenta
- disfagie persistenta
- senzatie persistenta de corp strain
 Obiectiv - leziuni ale buzei/mucoasei orale / tegument fara tendinta de vindecare
- deformari ale contururilor cervico-faciale
- deformari ale structurilor cavitatii orale
- imposibilitatea purtarii protezelor
- hemoragii minore fara cauza aparenta
- epistaxis minor unilateral
- mobilitate dentara nejustificata
- adenopatie cervicala
Semne asociate sialoree reflexa
halena fetida
tulburari functionale (masticatie, deglutitie, fonatie)
tulburari de sensibilitate (infraorbitar, mentonier)
trismus,
pierdere in greutate
Anamneza - se va consemna momentul debutului simptomelor
- se vor identifica factorii de risc generali/ locali
Examenul clinic – inspectia zonelor de risc - buza
- mucoasa jugala
- marginea laterala a limbii
- fata ventrala a limbii
- planseu bucal
- palat moale
- pilier amigdalian anterior
- plica gloso-epiglotica
- regiunea retro-molara (comisura intermaxilara)
Forme de debut - pete rosii si pete albe hipertrofice
- forma ulcerativa
- forma vegetanta ( exofitica)
- forma infiltrativ – nodulara ( endofitica )
Semne clinice in perioada de stare - indurarea bazei leziunii
- infiltrarea difuza
- fixitatea leziunii
- perilezional apare congestie , tumefactie
- durere provocata / spontana iradiata
- hemoragie
Forme anatomo-clinice in perioada de stare: - ulcero-distructiva
- ulcero-vegetanta
- infiltrativ-difuza / scleroasa
Aspecte particulare: - versatilitatea tumorilor maligne orale ( nu se poate stabili punctul de plecare)
- concomitenta tumorilor in camp de cancerizare - sincrone
- metacrone
Tumorile maligne ale tegumentelor cervico-faciale:
Leziuni cu potential de malignizare * keratoza actinica
* keratoacantomul
* nevul melanocitar congenital/dobandit
Tumori maligne tegumentare: Carcinom bazocelular
Carcinom spinocelular
Melanom malign
Carcinom cu celule Merckel
 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Sistemul salivar este format din *glande salivare mari: Parotide

Submandibulare
Sublinguale
* glande salivare mici (accesorii)
SIALOLITIAZA:- este o patologie frecventa
Mecanism etiopatogenic :- formarea si dezvoltarea de calculi la nivelul glandei salivare si/sau canaleleor de excretie
-calculul salivar are : - un nucleu organic (mucina, epiteliu descuamat, microorganisme)
- straturi de fosfati/oxalati/carbonati de calciu
Factori favorizanti locali: - septicitatea cavitatii orale
- fumatul
- tartrul dentar
- microtraumatismele locale
- corpi straini in canalele de excretie

Litiaza glandei submandibulare

Factori favorizanti secretie salivara bogata in mucus
pozitia anatomica decliva
canal Wharton lung , cu 2 curburi anatomice
ostium ingust
Aspecte clinice -”triada salivara” * colica salivara - criza dureroasa
- “tumora salivara fantoma”
* abcesul salivar – whartonita => supuratie de loja
- abces salivar supuratie strict a glandei
* “tumora salivara” (sialadenita cronica)
Litiaza glandei parotide - are frecventa scazuta
- calculul poate fi localizat – pe canalul Stenon
-intraglandular (mai rar)
- simptomatologia este mai estompata

Diagnostic: Aspect clinic - tablou clinic caracteristic

- palapare
Imagistic - Rx simpla cu film ocluzal
OPG
mandibula defilata
film vestibular
craniu fata
-Sialografie - calculi radiotransparenti
- starea parenchimului glandular
- Ecografie
- Endoscopia intracanaliculara
- CT
- RMN
Tratament: in functie de localizare
numar
dimensiunea calculului
gradul de afectare a parenchimului
Obiective: Indepartarea factorului obstructiv - eliminarea calculului prin metode nechirurgicale
- ablatia chirurgicala
- litotritie extracorporeala
- litotritia intracorporeala
- sialendoscopie
Submaxilectomia – indicatii - calcul intraglandular
- calculi multipli
- recidive frecvente
- stadiul de “ tumora salivara” (transformare ireversibila)
Parotidectomie superficiala - calcul situat in lobul superficial

AFECTIUNI INFLAMATORII
Sialadenite virale
bacteriene nespecifice/specifice
Sialadenite virale date de infectii cu paramixovirusuri (v.urlian)
influenzae si parainfluenzae
citomegalovirusuri
Epstein-Barr
Coxackie
Parotidita epidemica urliana (oreion)
Caracteristici -boala contagioasa a copilariei / rar la adulti
-poate produce orhita/ ovarita
-transmitere pe cale aeriana (picaturi saliva infectate)
-perioada de incubatie 14-21 zile
Tablou clinic : - parotidita bilaterala , nesupurata
-marire de volum a glandelor parotide dureroase la palpare FARA modificarea aspectului salivei
- stare generala alterata , subfebril/febril
- caracter autolimitant
- evolutie ≈ 14 zile
- imunitate dobandita
Paraclinic: - limfocitoza
± amilaza serica
± izolarea agentului cauzal in saliva
Tratament: - simptomatic antipiretic
antiinflamator
-sustinere hidratare
vitaminoterapie
Sialadenite bacteriene nespecifice - prin infectii retrograde
- factori favorizanti - reducerea fluxului salivar
- litiaza
- medicamente
- imunitate deficitara
- este afectata frecvent glanda parotida
Clinic: I. Faza catarala - debut insidios cu durere
xerostomie
tumefactie progresiva
± eritem cutanat
febra
papila canalului Stenon congestiva, tumefiata
secretie salivara modificata: tulbure, cantitate scazuta
 II. Faza supurativa: - stare generala alterata
- durere intensa, pulsatila
- trismus moderat
- secretie salivara cu aspect purulent
III. Abces de loja
Tratament: medicamentos tintit antibioterapie
antiinflamatoare nesteroidiene
stimularea fluxului salivar – hidratare
- masaj
- lavaj canalicular
drenajul colectiei (in abcesul lojei)

SINDROMUL SJOGREN
Afectiune sistemica cronica, autoimuna
Afectarea glandelor exocrine ( salivare, lacrimale)

xeroftalmie ( keratoconjunctivita sicca)

primar xerostomie
parotidomegalie

Sd.Sjögren unor boli autoimune - artrita reumatoida

- LES
- ciroza biliara primara
secundar xeroftalmie
xerostomie + tabloul clinic
parodidomegalie
Incidenta: - afecteaza femeile adulte > 40 ani in 80-90%cazuri
Aspecte clinice: - secretie salivara scazuta sau absenta
- papila canal Stenon imperceptibila
- ostium inchis
- atrofie progresiva a glandelor
- xerostomie
- xeroftalmie - senzatie de corp strain
- keratoconjunctivita
Diagnostic: 1. Semne oculare - senzatie de uscaciune “nisip in ochi”> 3 luni
2. Semne orale - senzatie de uscaciune a gurii > 3 luni
- tumefactie persistenta a glandelor salivare
3. Teste oculare - Schirmer ( < 5mm/ 5min)
- Rose-Bengal ≈ fluresceina ( leziuni conjunctivo-corneene)
4. Histopatolgic - biopsie glande accesorii – sialoadenita focala limfocitica focala (> 1 focar limfocitic
(50 limfocite/ 4mm2 tesut glandular)
5. Afectarea glandelor salivare mari: - flux salivar diminuat (1,5ml/15’)
- sialografia parotidiana (“pom inflorit”, “arbore mort”)
- scintigrafia salivara (acumulare trasor radioactiv in glande,
___________________________________________ eliminare lenta)
6. Anticorpi serici : - anti SS-A si SS-B
Criterii de diagnostic: *Sjogren primar : - cel putin 4 din 6 criterii
- obligatoriu serologic sau histopatologic
sau
- cel putin 3 criterii din : 3. ocular
 4. histologic
5. afectare glande salivare
6. serologic

*Sjogren secundar: - criteriu 1 (ocular) sau 2 (oral)

+
- 1 din criteriile 3. (ocular)
4. (histopatologic)
5. (glande salivare mari)
Criteriile de diagnostic NU se aplica in : - radioterapie
- hepatita C
- SIDA
- limfom
- sarcoidoza
Tratament: - simptomatic
- se realizeaza prin colaborare interdisciplinara
- obiectiv: combaterea xeroftalmiei
xerostomiei
hipertrofiei parotidiene importante
tratamentul afectiunilor autoimune ( in Sd. Sjogren secundar) AINS
corticoizi/ metotrexat
Atentie! : risc de transformare in limfom!!