Tumorile esutului conjunctiv i melanic ef lucrri dr.

Delia Ciobanu Definiie: Proliferri mezenchimale care apar n esuturile ne-epiteliale, extrascheletice ale corpului cu excluderea viscerelor, nveliurilor creierului i sistemului hemato-limfopoietic. sarx, sarkoma (gr.) = carne Clasificare: n funcie de tipul de esut pe care l reproduc (originea n corespondentele difereniate normale). Nomenclatur: Tumora benign: tipul de esut proliferat + sufixul -om; Tumora malign: tipul de esut spre care se difereniaz tumora malign + sarcom. Tumori mezenchimale esut conjunctiv i derivate: - fibroblaste - lipoblaste - condroblaste - osteoblaste Benigne Fibrom Lipom Condrom Osteom Maligne Fibrosarcom Liposarcom Condrosarcom Osteosarcom

endoteliu i esuturi nrudite: - vase sanguine - vase limfatice - sinovial - mezoteliu - meninge

Hemangiom Limfangiom Tumora fibroas solitar pleural Meningiom

Angiosarcom Limfangiosarcom Sarcom sinovial Mezoteliom malign Meningiom invaziv

celule musculare - netede - striate

Leiomiom Rabdomiom

Leiomiosarcom Rabdomiosarcom

Parametru Durerea Raport pe sexe

Tumori benigne Nedureroase (pot produce durere) M/F = 1,4/1

Sarcoame

Ritm de cretere

lent (pot deveni staionare sau pot crete rapid - hemoragii intratumorale) variabil piele sau esutul subcutanat, deasupra fasciei superficiale (1 n esuturile profunde sau muchi)

rapid, dar exist excepii

Vrsta

vrstnici (> 40 ani)

Poziie

60-80 n esuturile profunde sau muchi

Localizare

- 40% - mbr. inferioare (coaps) - 20% - mbr. superioare - 30% - trunchi i retroperitoneu - 10 - cap i gt < 5 cm (95%) > 5 cm (50-90%) - bine circumscrise, aparent ncapsulate - MO: infiltreaz esuturile din jur, fr capsul adevrat

Dimensiuni

Delimitare

- bine circumscrise, ncapsulate

Modificri secundare

- rar

degenerare chistic, necroz, hemoragie (cele mari)

Cauze: n general necunoscute, asocieri: Radioterapie (osteosarcom extraosos, histiocitom malign), arsurile chimice/termice, chimice (clorura de vinil angiosarcom hepatic) traumatisme virusuri i imunosupresie (sarcomul Kaposi n SIDA); sindroame genetice: neurofibromatoza tip 1 (neurofibrom, schwannon malign), sindromul Gardner (fibromatoza), sindrom Li-Fraumeni (sarcom ale esuturilor moi) sindromul Oster-Weber-Rendu (telangiectazia). Localizare: 40% apar n extremitile inferioare (mai ales coaps),
2

20% n extremitile superioare, 10% cap i gt 30% la nivelul trunchiului i retroperitoneului. Incidena este uor mai mare la brbai dect la femei, raportul fiind 1,4:1. Caractere generale sarcoame: Tipul celular celule fuziforme celule mici, rotunde celule epitelioide celule gigante, multinucleate celule pleomorfe, bizare Modelul arhitectural fascicule, palisade model storiform (spie de roat sau spiral) tip alveolar Sarcoamele se clasific n raport cu gradul histologic de la I la III n funcie de: proporia de elemente difereniate, media numrului de mitoze pe cmpul microscopic mare, densitatea celularitii, pleomorfism intensitatea necrozei. Activitatea mitotic i intensitatea necrozei sunt sugestive asupra ritmului de dezvoltare al tumorii. Dimensiunea, profunzimea i stadiul aduc informaii utile pentru diagnostic i prognostic.

Lipom: Caractere generale: sunt cele mai frecvente tumori ale esuturilor moi pot s apar n orice parte a corpului, dar mai ales n esutul subcutanat, la aduli majoritatea lipoamelor sunt leziuni sporadice, solitare cazuri rare familiale se asociaz cu prezena de lipoame multiple Macroscopic: mas galben, moale, ncapsulat, lobulat. Microscopic: alctuite din esut adipos matur, identic cu esutul normal, dar sunt delimitate de o capsul conjunctiv. Variante histologice de lipom: asociaz cu mult esut fibros (fibrolipom) numeroase vase sanguine (angiolipom), fibre musculare netede (miolipom) mduv osoas (mielolipom). angiomiolipomul - amestec de esut adipos, fibre musculare netede i vase sanguine (rinichi). Liposarcom: Caractere generale: sunt corespondentele maligne ale lipoamelor, fiind formate din adipocite atipice.
3

apar la adult n al V-lea al VI-lea deceniu, fiind cea mai frecvent tumor malign din acest grup de vrst. n contrast cu lipoamele, majoritatea liposarcoamelor apar n esuturile profunde (coaps i spaiul retroperitoneal) i viscere. n varianta de liposarcom mixoid s-a identificat translaia cromozomial t(12;16). Macroscopic: mase bine circumscrise. Microscopic - dou grupuri histologice: un grup cu evoluie lent, cu grad redus (liposarcom difereniat i liposarcom mixoid) un grup de variante agresive, cu grad mare de malignitate (liposarcom cu celule rotunde i liposarcom pleomorf). Evoluia i prognosticul liposarcoamelor sunt mult influenate de subtipul histologic.

Tumorile i leziunile tumor-like ale esutului fibros: Proliferrile esutului fibros sunt heterogene: leziuni reactive (ne-tumorale): fasciita nodular, fibromatozele - proliferare local persistent difuz. proliferrile pseudosarcomatoase (nu sunt leziuni neoplazice): se constituie ca rspuns la anumii factori locali, ca factorii fizici sau ischemia. Fibrrosarcoamele: Caractere generale: Neoplasme maligne alctuite din fibroblaste. Majoritatea cazurilor apar la aduli n anumite localizri ca esuturile profunde ale coapsei, genunchiului i trunchiului. Fibrosarcoamele nu prezint aspecte clinice specifice, care s permit diferenierea lor de celelalte tumori ale esuturilor moi. n general, fibrosarcoamele se dezvolt lent, chiar pe o perioad de ani nainte de a fi diagnosticate. Ca i celelalte sarcoame, fibrosarcoamele recidiveaz dup excizie i pot metastaza, mai ales pe cale hematogen, n pulmon. Macroscopic: sunt leziuni solitare, nencapsulate, cu caracter infiltrativ, cu margini slab definite, cu arii de hemoragii i necroz. Histologic: fibrosarcomul difereniat este alctuit din fascicule de fibroblaste cu dispoziie variat, ntr-un tablou ce amintete osul de hering. atipia nuclear i indicele mitotic constituie elemente de gradiere histologic a fibrosarcoamelor: n fibrosarcoamele de grad I, atipia nuclear i indicele mitotic sunt reduse, n gradul III exist un pleomorfism nuclear i un numr mare de mitoze. Tumorile esutului muscular neted: Tumora benign a esutului muscular neted leiomiomul: Localizarea: cea mai frecvent la nivelul uterului. pot apare n piele i subcutanat la muchii erectori ai firului de pr;

 alte localizri: mamelon, scrot i labii (leiomioame genitale) i mai rar, esuturile profunde. Macroscopic: au aspect de noduli cu diametrul mai mare de 1-2 cm, fr capsul. Microscopic: fascicule de celule fuziforme, ce se intersecteaz n unghi drept, fr atipii i cu un numr redus de mitoze. Tumora malign a esutului muscular neted leiomiosarcomul: Caractere generale: reprezint 10-20% din toate sarcoamele esuturilor moi. aceste tumori apar la aduli, mai ales de sex feminin se dezvolt la nivelul pielii i n esuturile moi profunde ale extremitilor sau retroperitoneal. Macroscopic: mase ferme nedureroase. Histologic: celule fuziforme maligne, dispuse n fascicule cu nuclei n form de trabuc. Ultrastructural: celulele musculare netede maligne conin benzi de filamente subiri, cu corpi deni i vezicule pinocitare i fiecare celul este nconjurat de membrana bazal. Imunohistochimic: celulele tumorale se coloreaz cu anticorpi la vimentin, actin i desmin. Prognostic: leiomiosarcoamele superficiale sau cutanate sunt mici i au prognostic bun, tumorile retroperitoneale sunt mari i nu pot fi excizate n totalitate. Tumorile cu difereniere muscular scheletic: Neoplasmele esutului muscular sunt aproape toate maligne. Varianta benign - rabdomiom, este foarte rar i apare la nivelul cordului. Varianta malign - rabdomiosarcomul : embrionar, alveolar i pleomorf. rabdomioblastul apare n toate tipurile, fiind elementul de diagnostic histologic. pot fi rotunde sau alungite, cu o citoplasm abundent, eozinofil, granular, bogat n filamente groase i subiri. ultrastructural: rabdomioblastele conin sarcomere imunohistochimic se coloreaz cu anticorpi la vimentin, actin, desmin i mioglobin. Rabdomiosarcomul embrionar: Caracteristici generale: este cel mai frecvent tip, constituind 66% din rabdomiosarcoame. acest tip cuprinde sarcomul botrioid i variantele cu celule fuziforme. Localizare: tumorile apar la copii sub vrsta de 10 ani, n cavitatea nazal, orbit, urechea medie, prostat i regiunea paratesticular. subtipul sarcom botrioid se dezvolt n organele cavitare, delimitate de mucoas, precum nazofaringele, canalul biliar comun, vezica urinar i vaginul. Macroscopic: sarcomul botrioid are un aspect de ciorchine de strugure care proemin n cavitatea organului (ex. vezica urinar, vaginul). Microscopic: celulele tumorale mimeaz celulele musculare scheletice n variate stadii ale embriogenezei.
5

tumorile sunt alctuite din mase de celule rotunde i fuziforme maligne, ntr-o strom mixoid. rabdomioblastele pot prezenta striaii transversale la coloraii speciale. Rabdomiosarcomul alveolar apare cel mai frecvent la adolescent n musculatura profund a extremitilor. Microscopic: tumora prezint o reea de septuri fibroase ce delimiteaz celulele tumorale dispuse n cuiburi sau agregate. Celulele tumorale din centrul acestor agregate degenereaz astfel c formeaz un spaiu liber asemntor cu alveolele pulmonare (de aici denumirea de rabdomiosarcom alveolar). Studiile citogenetice au artat c aceast variant are aberaia cromozomial t(2;13) sau t(1;13). Rabdomiosarcomul pleomorf este caracterizat prin numeroase celule mari, uneori multinucleate, cu nuclei bizari i citoplasma eozinofil. Aceast variant este rar i apare n esuturile moi profunde la aduli. Rabdomiosarcoamele sunt neoplasme agresive, totui variantele histologice influeneaz supravieuirea. Subtipul botrioid are prognosticul cel mai bun, urmat de varianta embrionar, pleomorf i alveolar.

Tumorile vasculare benigne: Hemangiomele : alctuite dintr-un mare numr de vase dispuse n lobuli separai prin esut conjunctiv, fr capsul, cu un caracter infiltrativ n organul n care a aprut. localizate/extremitate ntreag (angiomatoz). superficiale (regiunile capului i gtului), profunde n viscere (ficat). Hemangiomul capilar, vase sanguine nguste, de tip capilar, cu perei subiri, delimitai de endoteliu. Localizrile : cutanate, subcutanate (cavitatea oral i buze) i la nivelul viscerelor (ficatul, splina i rinichii). Macroacopic: dimensiuni variate, de la civa milimetri pn la civa centimetri, leziunile fiind roii strlucitoare pn la albastru, plane sau uor reliefate, acoperite de epiteliu intact neori pot fi leziuni pediculate, ataate printr-un pedicul subire. Histologic: sunt nencapsulate, lobulate, ca agregate de capilare cu perei subiri, cu endoteliu turtit i lumenul plin cu eritrocite; vasele sunt legate ntre ele prin esut conjunctiv. lumenele pot fi nedesfurate, parial sau complet trombozate cu trombi receni sau n curs de organizare conjunctiv. Hemangiomul cavernos. Caracteristici generale: mai puin frecvent dect varietatea capilar, hemangiomul cavernos este marcat de formarea de canale vasculare largi, de forme variate, cu perei subiri, delimitai de un endoteliu turtit, pline cu snge.
6

aceste tumori sunt difuze, nencapsulate i frecvent afecteaz structurile profunde. Macroscopic: aspect buretos, rou nchis, albstrui, cu un diametru de 1-2 cm. Histologic: masa este net definit, nencapsulat, spaii vasculare cavernoase mari sunt parial sau complet pline cu snge, separate prin strom conjunctiv subire. pot s se produc tromboze intravasculare ce se pot calcifica. Hemangioamele au o semnificaie clinic redus, dar n localizare cerebral pot produce simptoame de compresiune sau ruptur. In boala von Hippel-Lindau, hemangioamele cavernoase apar n cerebel sau trunchiul cerebral i ochi, asociate cu leziuni angiomatoase similare n alte localizri sau cu neoplasme chistice n pancreas i ficat sau cu alte neoplasme viscerale.

Tumori vaculare cu grad intermediar de malignitate sarcomul Kaposi: Forme clinice : Sarcomul Kaposi cronic (clasic sau european). debuteaz ca plci cutanate roii purpurii, apoi ca noduli la nivelul extremitilor inferioare cresc lent, se extind spre localizri proximale ale membrilor inferioare i sunt persistente, evoluie cu recderi i remisiuni. Sarcomul Kaposi limfadenopatic (african sau endemic): limfadenopatie localizat sau generalizat, cu o evoluie foarte agresiv leziunile cutanate sunt puine i rare evoluie agresiv, cu implicarea ganglionilor limfatici i a viscerelor. Sarcomul Kaposi asociat cu transplantul: leziunile cutanate sunt localizate i pot regresa dup ntreruperea tratamentului imunosupresiv. dac leziunile au afectat organele interne, pot constitui cauze de deces pentru bolnavii respectivi. Sarcomul Kaposi asociat cu SIDA (epidemic): apare la aproximativ 25% din bolnavii de SIDA sau chiar ntr-un procent mai mare, frecvent la brbai homosexuali. ncepe prin leziuni cutanate care se extind precoce la ganglionii limfatici, intestin i alte viscere. majoritatea bolnavilor decedeaz prin complicaii cu infecii oportuniste. aproximativ o treime din bolnavii cu sarcom Kaposi i SIDA dezvolt ulterior o a doua tumor malign, frecvent limfom. Macroscopic: trei stadii de evoluie (pete, plci i noduli). Histologic: proliferare vascular neregulat, lumene similare unor fante delimitate de celule endoteliale ce se regsesc i ntre vase sub forma unor fascicule amestecate n infiltratul inflamator format din limfocite, plasmocite i macrofage.

 n stadiul de plac i nodul, predomin fasciculele de celule fuziforme n care se pot identifica vasele similare cu fantele. aspectul caracteristic este fondul ce conine iruri de eritrocite i picturi de hialin, amestecate cu infiltratul inflamator. mitozele sunt frecvente ca i globulele citoplasmatice rotunde, roz. Angiosarcomul: Sunt neoplasme endoteliale maligne, cu structur variat: tumori foarte difereniate seamn cu hemangioamele (hemangiosarcom), tumori a cror anaplazie le face dificil de difereniat de carcinoame sau melanoame. Apar la ambele sexe, la adult, cu localizare n special la nivelul pielii, esuturilor moi, glandei mamar i ficatului. Angiosarcoamele hepatice sunt rare, dar constituie un aspect important deoarece se asociaz cu carcinogene distincte ca pesticidele arsenicale, thorotrast i clorura de polivinil Angiosarcoamele pot apare n ariile de limfedem cu durat de peste 10 ani, ca n cazurile de mastectomie pentru cancer de gland mamar. Macroscopic: angiosarcoamele cutanate pot apare iniial ca mici noduli multipli, roii, cu progresie la mase crnoase mari de culoare palid, alb-cenuiu. marginile se opresc imperceptibil n structurile nconjurtoare. centrul tumorii este moale, cu prezena de arii de necroz i hemoragii. Microscopic - n raport cu gradul de difereniere ale acestei tumori: arii vasculare de dimensiuni variate, delimitate de celule endoteliale anaplazice arii nedifereniate, cu celule atipice, fr formarea de vase. Clinic: evoluie malign, cu invazie local i metastaze la distan.
TIP DE TUMOR VRST Tumori cu difereniere cartilaginoas tumori benigne osteocondrom Metafiza oaselor lungi Oasele mici ale extremitilor 10-30 ani Excrescene osoase acoperite de cartilaj; uneori cu caracter ereditar; solitare, sau multiple. Tumori solitare, ncapsulate, care se aseamn cu cartilagiul normal; aspect histologic similar cu cartilagiul hialin, dar prezint axe conjunctivo-vasculare i capsul la periferie.

LOCALIZARE

MORFOLOGIE

condrom

30-50 ani

tumori maligne

condrosarcom

Centura scapular, pelvis, extremitatea proximal a femurului, coaste Epifiza oaselor lungi Diafiz i metafiz

40-60 ani

Apar n canalul medular i erodeaz cortexul; microscopic: plaje de cartilagiu bine difereniat sau anaplazic.

Tumora cu celule gigante Tumora Ewing TIP DE TUMOR

20-40 ani

Leziuni litice cu erodarea corticalei osoase; microscopic, conine celule gigante asemntoare osteoclastului i celule mononucleate fuziforme. Apar n canalul medular; microscopic: mase de celule mici, rotunde, care conin glicogen; evoluie agresiv, cu metastaze viscerale. MORFOLOGIE

10-20 ani

LOCALIZARE

VRST

Tumori osteoformatoare tumori benigne Osteom Oase faciale, craniu Metafiza femurului i tibiei Coloana vertebral 40-50 ani Creteri exofitice ataate la suprafaa osului; microscopic se aseamn cu osul normal Tumori corticale dureroase; microscopic, trabecule osoase cu formare de os spongios. Localizat la nivelul apofizelor transverse i spinoase; microscopic, similar cu osteomul osteoid.

Osteom osteoid

10-20 ani

Osteoblastom

10-20 ani

tumori maligne Osteosarcom primar Metafiza distal a femurului i proximal a tibiei i humerusului 10-20 ani central: se dezvolt n canalul medular; periosteal: se dezvolt sub periost, nconjoar ca un manon metafiza i n stadii avansate invadeaz canalul medular; microscopic: mase de celule atipice care formeaz osteoid sau chiar lamele osoase.

Tumorile sistemului melanocitar Derivate din celulele nevice (melanocite) Clinic: Benigne: nevii melanocitari Malinge: melanomul malign Nevul melanocitar:
9

neoplasm benign; poate fi congenital sau dobndit. Macroscopic: macule sau papule, rotunde, brune, uniform pigmentate, dimensiuni variabile, cu margini bine definite. Microscopic: Nucleii celulelor nevice sunt uniformi, cu contur rotund, cu nucleoli puin evideniai sau abseni, fr activitate mitotic. Tipuri: nev joncional nevus compus nevus dermic

Lentigo simplex: Clinic: Leziuni maculare, plate, pigmentate de civa mm diametru. Microscopic: Epidermul prezint un numr crescut de melanocite cu hiperpigmentare Crestele epiteliale sunt alungite Nu se gsesc melanocite n derm, dar frecvent sunt identificate melanofage Rar: infiltrat inflamator mononucleat Nevii joncionali: Clinic: Macul plat sau uor proeminent, pigmentat, Uneori multiplii, bine circumscrise Microscopic: Melanocite dispuse izolat sau n cuiburi limitate la nivelul jonciunii dermoepidermice. Absena atipiei, a melanocitelor n derm Redus infiltrat inflamator asociat Nevii compui: Clinic: Papule cu pigmentare variabil Dimensiuni variate, de la civa mm cm Uneori prezint fire de pr pe suprafa Tipuri: Papule plate (spate) Leziuni polipoide (abdomen, trunchi lateral) Leziuni n dom (fa) Microscopic: Ciuburi de celule nevice cu dispoziie joncional i dermic Maturare neurinomatoas n profunzime Leziune simetric cu margini abrupte Nevii de pe palme/plante pot prezenta cteva melanocite intraepidermice. Nevii dermici: Clinic: Papule, variabil pigmentate, de dimensiuni variate Microscopic:
10

Melanocitele sunt dispuse n grupuri, travee sau celule dispuse izolat la nivelul dermului. Celule rotunde sau cuboidale, cu citoplasm bine definit, nuclei rotunzi/ovalari, palizi, cu cromatin fin. Producere de pigment melanic variabil. Uneori se gsesc melanocite multinucleate. n profunzime celulele devin alungite (maturare neurinomatoas) i producerea de pigment este redus. Nevii cu ntindere lentiginoas: Sinonime: nev displazic, nev melanocitar lentiginos Considerat o leziune borderline, cu risc crescut de dezvoltare a unui melanom malign Clinic: Macule brune cu arii negre hiperpigmentate, ntinse sau segmentare Leziuni congenitale Microscopic: Nevi compui sau joncionali cu fond lentiginos. Pot exista melanocite atipice dispuse bazal Nevii congenitali gigani: Clinic: Nev congenital, brun nchis, de dimensiuni mari (civa cm sau poate interesa un segment n totalitate) Prezint fire de pr pe suprafa Risc de dezvoltare a melanomului malign (multilocular) Microscopic: Nev compus/intradermic cu melanocite uniforme, care pot ptrunde adnc n derm i de-a lungul anexelor Poriunile profunde prezint maturare neurinomatoas. Pot apare focare cu activitate mitotic ridicat, care pot fi sursa unui melanom malign (atipie marcat, activitate mitotic crescut i necroz). Nevul Spitz: Clinic: Apare la orice vrst, dar de obicei la copii, frecvent cu pigmentare redus/absent. Microscopic: Nevul are dispoziie joncional, dermic sau este compus Alctuit din melanocite cu aspect epitelioid (mari, cu citoplasm roz, cu limite nete, cu celule multinucleate asociate uneori), sau fuziforme Activitate mitotic variabil Melanocitele intraepidermice sunt grupate n insule, rar cu dispoziie intraepidermic, uneoli cu aranjament paralel (n palisad)
11

Componenta intraepidermic nu se extinde i la nivelul dermului La baza nevului se gsesc melanocite mature. Epidermul este hiperplazic, cu strat granular uneori crescut. Leziunea se menine simetric, suprafaa este aplatizat, iar limitele laterale sunt bine demarcate. Nevul albastru: Clinic: Macule, plci, pete congenitale, de dimensiuni variate Localizate intradermic albstrui Leziuni benigne Microscopic: Epiderm normal Intradermic numeroase melanocite dendritice, mpnzite printre fibrele de colagen Pigmentul melanic este abundent att n melanocite ct i n melanofage Varianta superficial este limitat la poriunea superioar a dermului, forma profund intereseaz tot dermul i poate ptrunde n esutul adipos. Nevul cu celule balonizate: Clinic: apare la orice vrst, mai frecvent la persoanele sub 30 de ani. Nodul pigmentat cu diametrul 5 mm, localizat pe extremiti, trunchi sau fa. Microscopic: Este format din celule nevice mari, cu diametrul 20-40microni, cu citoplasma clar/fin granular/spumoas; nucleii au form rotund, dimensiuni reduse, situai central Nevul cu halou Sutton: Clinic: Poate apare la orice vrst, dar apare preferenial n perioada pubertii i adolescen; se consider c haloul clar acromic situat la periferia leziunii are semnificaia regresiei tumorale Microscopic: Nev mixt dermo-epidermic asociat cu prezena unui abundent infiltrat inflamator limfoplasmocitar Unele celule nevice prezint nuclei mari cu nucleoli proemineni i citoplasm abundent eozinofil n aria depigmentat melanocitele epidermice lipsesc Melanomul malign in situ superficial Sinonime: melanomul pagetoid Clinic:

12

Leziune de dimensiuni reduse cu diam mediu de 2,5 cm, proeminent, cu form neregulat, culoare variat (brun negru, roz, albastru, gri) Microscopic: La nivelul epidermului, mai ales n straturile profunde, apar melanocite cu aspect Pagetoid, dispuse mprtiat. Nucleii sunt neregulai, cromatina este neuniform, nucleolii sunt proemineni Mitoze prezente Dermul prezint fibroz, infiltrat inflamator variabil i melanofage Melanomul malign: Tumor malign (relativ frecvent, prognostic sever) Etiologie: Expunere la Rx UV, mutaii -catenin, susceptibilitate genetic Localizare: frecvent piele, glob ocular alte localizri: mucoasa oral i anogenital, esofag, meninge. Semne clinice relevante ale unui melanom: o mrire a unui nev existent anterior; prurit sau durere localizate la nivelul unui nev; apariia de noi leziuni pigmentare la adult; conturul neregulat al leziunilor pigmentate; variaia pigmentrii; ulcerarea unui nev pre-existent. Clinic: nu exist o localizare predilect: Mai frecvent la fa i spate brbai Extremiti inferioare femei 1-7% din neoplaziile maligne ale organismului, pot apare la orice vrst, mai frecvent n jurul vrstei de 40-60 de ani Variante clinice: Melanomul dezvoltat la nivelul mucoaselor Conjunctival Acromic Clasificarea ABCD: A - asymmetry, B - border, C - colour, D diameter n faza de cretere radiar melanoamele se dezvolt lent (luni ani), timp n care tumorile se extind centrifug n stratul epidermic; dermul papilar poate fi interesat sub forma unor melanocite atipice dispuse sub form de cuiburi In faza de cretere vertical invazia dermului este masiv, formndu-se noduli expansivi n profunzime; prognostic rezervat. Forme anatomo-clinice: Melanoame maligne n faza de cretere radiar: Melanomul malign cu extensie superficial (pagetoid) Lentigo malign (Hutchinson Dubreuilh) Melanomul acral lentiginos
13

 Melanoame n faza de cretere vertical Lentigo malign i melanomul lentigo-malign Lentigo malign tumor malign melanocitar intraepitelial, formele invazive melanom lentigo malign Clinic: macule pigmentate brun/negre, cu cretere lent aprute pe zonele expuse la radiaiile solare Microscopic: Epiderm atrofic cu marcat elastoz actinic Melanocite atipice dispuse iniial la nivelul stratului bazal izolat apoi formnd grupri celulare Migrare transepitelial focal Extindere dea lungul epiteliului folicular Invazia dermului cu melanocite atipice izolate melanom lentigo malign. Melanomul malign cu extensie superficial (pagetoid): Clinic: Nodul/pat brun neagr asimetric, slab circumscris cu zone roii, albe sau albastre Leziunile avansate pot fi ulcerate Microscopic: Asimetrie cu margini laterale slab definite Melanocite atipice cu nuclei hipercromatici i citoplasm clar izolate sau grupate la jonciune Migrare transepitelial Absena maturrii n baza leziunii Mitoze ocazionale Infiltrat inflamator limfoplasmocitar, fibroz focal Melanomul malign nodular: Microscopic: Celule tumorale melanocitare infiltrative profund la nivelul dermului. Intereserea epidermului supradiacent minim Atipie marcat, activitate mitotic ridicat Celulele tumorale pot avea aspect epiteliod sau sarcomatoid Cantitatea de melanin prezent este variabil (intens pigmentate acromice) Variante histopatologice: desmoplazic, cu celule balonizate, neurotropic, cu celule n inel cu pecete, rabdoid IHC: Vimentin pozitive i citokeratin negative HMB45 pozitive 85% cazuri S100 pozitive 90% citoplasmatic i nuclear Nivele Clark: 1. Limitat la epiderm (melanom in situ) 2. Invazia dermului papilar 3. Invazia dermului papilar i a interfeei reticulare 4. Invazia dermului reticular 5. Invazie n esutul adipos subcutanat Indicele Breslow:
14

Dimensiunea tumorii msurat de la nivelul stratului granulos pn n profunzime: Sub 0,76 mm thin melamomas prognostic excelent Ali autori consider prognostic bun pn la 0,85 1 cm Excizia chirurgical: Sub 1 mm 1cm margini 1-2 mm 1-2 cm margini 2-4 mm 2 cm margini Peste 4 mm 3 cm margini

15