CURS CHIRURGIE ORALA SI MAXILO-FACIALA

T U M O R I L E B E N I G N E A L E P AR T I L O R M O I C E R V I C O - F A C I A L E

Definitie: Tumora reprezinta o proliferare tisulara aberanta

1. Proliferare reactiva tisulara (hiperplazia fibroasa inflamatorie, epulidele)
2. Proliferare benigna congenitala (hemangioame, limfangioame)
3. Tumori benigne propriu-zise (lipom, papilom)
4. Tumori maligne

Categorii patologice:
 Hiperplazia/hipertrofia
 Hamartomul
 Coriostomul
 Teratomul
 Tumori benigne propriu-zise /chistul

I. Chisturile partilor moi orale si cervico-faciale

Clasificare
Chisturile partilor moi orale: Chistul dermoid
Chistul teratoid
Chistul gastrointestinal heterotopic
Chistul limfoepitelial oral
Chisturile cervicale: Chistul branhial
Chistul de canal tireoglos si Gusa lingual
Chisturile salivare: Mucocelul
Sialochistul
Chisturile structurilor dermului si ale anexelor dermului: Chistul sebaceu/Chistul epidermoid
Chistul cu incluzii epiteliale

CHISTUL DERMOID
Patogenie: - chist de dezvoltare
- prin transformarea chistica a incluziilor epiteliale restante la locul de unire al arcurilor branhiale, pe
linia mediana
Aspect clinic : - localizare - tipica - planseu bucal pe linia mediana sau paramedian
- atipica - la nivelul limbii / in loja submandibulara
- dimensiuni: variabile
- crestere lenta, asimptomatica
- mucoasa acoperitoare destinsa, de aspect normal
- consistenta : ferm-elastica
- mobil pe planuri
- lasa godeu la palpare
- continut pastos, galben cenusiu
- aspect de “barbie dubla” in localizarea submandibulara
Anatomie - contine structuri ale dermului
patologica: - membrana groasa (epiteliu stratificat keratinizat)
- continut bogat in keratina si sebum
Tratament - chirurgical

CHIST TERATOID
Patogenie: - chist de dezvoltare
- prin transformarea chistica a unor incluzii de celule stem restante la locul de unire al arcurilor branhiale
Aspect clinic: - leziune chistica ce contine structuri din cele 3 straturi embrionare foliculi pilosi/par, structuri
cartilaginoase, osoase, dentare
-caracter aparent solid
- localizare si caractere clinice asemanatoare chistului dermoid cu unele diferente :
- e aproape intotdeauna congenital
- consistenta mai ferma cu/fara structuri dure palpabile
- aderent la structurile adiacente
Anatomie - membrana chistica - epiteliu pluristratificat
patologica: - incompleta
- poate lipsi = teratom
- continut complex avand structuri - osoase
- dentare
- musculare
- similare pielii+anexe
Tratament: - chirurgical; disectie dificila, iar daca este incompleta – risc crescut de recidiva

CHISTUL BRANHIAL (chistul cervical lateral, chist limfoepitelial cervical)

Patogenie: 1. -incluzie epiteliala restanta a unui pliu endodermic al fantei a II-a branhiale
2.-incluziuni ale unui epiteliu de tip salivar restant la nivelul unui ganglion limfatic
Aspect clinic: - apare la adolescenti \adulti tineri , mai frecvent la fete
- are latenta indelungata urmata de dezvoltare brusca (frecvent in urma unui episode infectios al
cailor respiratorii superioare) !!
- localizare pe traiectul m. SCM 1/3 medie si superioara
periangulomandibular
1/3 inferioara
- dimensiuni: variabile
- tegument acoperitor:nemodificat
- consistenta : moale, fluctuenta
- nu se mobilizeaza in deglutitie
- e mobilizabil
Anatomie - membrana groasa - epiteliu pavimentos stratificat
patologica: - epiteliu pseudostratificat, epiteliu respirator ciliat + strat de tesut limfoid
- continut : tulbure, laptos, uneori maroniu sau purulent
Tratament : chirurgical –extirpare completa

CHIST DE CANAL TIREOGLOS (chistul median al gatului)

Patogenie : - transformarea chistica a unor resturi embrionare restante la nivelul canalului tireoglos
Aspecte clinice: - localizare : pe traiectul canalului tireo-glos suprahioidian
subhioidian median /paramedian
suprasternal
- ambele sexe sunt afectate (15- 30 ani)
- dezvoltare rapida dupa inflamatii acute ale cailor aeriene
- dimensiuni: variabile(3-10 cm), rotund, bine delimitat ,
- aderent la osul hioid => mobilizare in deglutitie!!!
- consistenta moale, nedureros, tegument nemodificat
 - uneori la palpare un cordon de la chist la baza limbii
- suprainfectarea chistului / extirparea incomplete => fistula cervicala mediana
Anatomie
Patologica: - membrana subtire din -epiteliu pseudostratificat
-foliculi tiroidieni -posibilitate malignizare!
Tratament: - chirurgical - chist
- fistula

CHISTUL SEBACEU /CHISTUL EPIDERMOID

Patogenie:
Chistul sebaceu - origine la nivelul foliculului pilos
- prin blocarea excretiei de sebum si acumularea acestuia, concomitent cu proliferarea epiteliului
adiacent
Chistul epidermoid - transformarea chistica a epiteliului partii superioare a unitatii pilo-sebacee (Nu include glande
sebacee)

Aspecte clinice: - localizare frecventa la nivelul tegumentului cervico-facial - genian

- parotideo-maseterin
- frecvent la varstnici, de sex masculin
- nodul solitar, ferm sau usor fluctuent, nedureros, mobil
- tegument acoperitor nemodificat sau usor hiperemic
- aspectul se modifica in caz de suprainfectare
Tratament : chirurgical –extirpare complete

II. Tumorile benigne ale partilor moi cervico-faciale

Clasificare – dificila
A. Hiperplazii si hipertrofii reactive si inflamatorii
 “Epulis – like - Hiperplazia fibroasă inflamatorie
- Granulomul piogen
- Fibromul osifiant periferic
- Granulomul periferic cu celule gigante
- Granulomul congenital
 Musculare - Hipertrofia maseterină benignă
- Miozita osifiantă

B. Tumori benigne epiteliale

 Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise
- Papilomul
 Tumori benigne ale glandelor salivare mici
- Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, adenomul cu celule bazale,
- oncocitomul etc.
 Leziuni pigmentare ale mucoasei şi tegumentului
- Macula melanică orală
- Nevul melanocitar dobândit
 Tumori ale anexelor pielii
- Tumori ale foliculului pilos, glandelor sudoripare, sebacee

C. Tumori benigne mezenchimale

 Tumori predominant fibroase
 - Fibromul
- Fibromatoza gingivală
 Tumori ale ţesutului adipos
- Lipomul
- Lipomatoza cervico-facială (Sindromul Madelung)
 Tumori ale structurilor nervoase
- Schwannomul
- Tumori cu celule granulare
- Neurofibromul solitar
- Neurofibromatoza
- Paragangliomul
 Tumori ale ţesutului muscular
- Rabdomiomul
- Leiomiomul
 Tumori vasculare şi limfatice
- Hemangiomul
- Malformaţii vasculare
- Angiomatoza encefalo-trigeminală (Sindrmul Sturge-Weber)
- Limfangiomul
- Hemangiopericitomul
 Coriostoame osoase şi cartilaginoase
- Osteomul părţilor moi
- Condromul părţilor moi

HIPERTOFIA BENIGNA MASETERINA

Patogenie: -hipertrofie musculara datorata hiperfunctiei musculare (obiceiuri vicioase), frecvent unilaterala
Aspect clinic: - deformare a regiunii parotideo-maseterine ± ingrosarea unghiului mandibulei
- diagnostic clinic : palparea regiunii in intercuspidare maxima comparativ cu repaus
Aspect histopatologic: - tesut muscular cu structura normala
Tratament: - deconditionarea obiceiului vicios
- ± corectie chirurgicala

LIPOMUL
Patogenie: -proliferare benigna a tesutului adipos
Aspect - localizare: trunchi, membre, cervico-facial
clinic: - masa tumorala de consistenta moale
- deformeaza lent-progresiv regiunea in care se dezvolta
- la nivel cervico-facial poate fi situat profund/superficial

Aspect - masa circumscrisa de adipocite mature continand trabecule fibrovasculare

histopatologic: - poate fi incapsulata
- daca contine si o componenta fibroasa = fibrolipom
Tratament: - extirpare chirurgicala

NEUROFIBROMUL SOLITAR
Patogenie: - tumor a nervilor periferici cu origine in celulele Schwann si perinerv
- apare in portiunea centrala a unui nerv
Aspect clinic: - frecvent la tineri
- masa nodulara,
 - consistenta moale,
- mobilizabila
- nedureroasa
- crestere lenta ajungand la dimensiuni mari
Aspect - celule Schwann si fibroblasti intr-o stroma fibrilara eozinofila cu zone mucoide
histopatologic: - neincapsulata!!!
- daca apar frecvente mitoze => malignizare!!!
Tratament: - extirpare larga

NEUROFIBROMATOZA
Tipuri: -Tip I – Neurofibromatoza periferica ( von Recklinghausen)
- afectiune ereditara autozomal dominanta
- clinic: -multiple neurofibroame
-macule cutanate pigmentate “café au lait”
- Tip II – Neurofibromatoza centrala
- afectiune ereditara autozomal dominanta
- clinic: - leziuni intracraniene sau medulare (schwanom, meningiom)
- leziuni periferice minime
Tratament : Tip I – Extirpare in special a tumorilor de mari dimensiuni
Tip II – Tratament neurochirurgical

TRAUMATISMELE ORO-MAXILO-FACIALE

Particularitati:
 Leziuni asociate ale structurilor de vecinatate - cai aeriene superioare
-neurocraniu/ coloana cervicala
- oculare/nazale/otice
 Vascularizatie bogata => complicatii hemoragice
=> vindecare buna
 Exigente de ordin – estetic
- functional
 Leziuni specifice - nervii cranieni
-canalele de excretie ale glandelor salivare, lacrimale
 Rapoarte specifice intre: tegument –structurile osoase
- structuri musculare

PLAGILE ORO-MAXILO-FACIALE
Din punct de vedere terapeutic plagile pot fi considerate neinfectate
infectate
Etape terapeutice:
Decontaminarea/debridarea plagilor
-explorare - hemostaza
 - indepartare corpi straini
- excizia tesuturilor necrotice (conservator)
- toaleta plagii
Sutura primara imediata - maxim 24h de la traumatism
-reguli - cat mai precoce
- afrontare corecta, fara tensiune
- tip de sutura ≈ de aspectul plagii
- fir - monofilament neresorbabil (tegument)
- multifilament resorbabil (mucoasa)
- sutura intr- un plan sau mai multe
- respectare “puncte cheie”
Sutura primara intarziata - dupa 24h de la traumatism
- reguli - toaleta plagii
- excizie tesuturi necrotice
- avivare margini
- sutura
Sutura secundara - dupa 7-10 zile
- scop : de a dirija vindecarea (nerecomandat)
Principii terapeutice - rezultati esthetic si functional optim
- Repozitionarea anatomica a lambourilor
- Refacerea continuitatii structurilor (neurorafie, canale salivare principale)
- Reconstructia cu tesuturi similare
- Drenajul plagii
- Mentinerea suturii ≈ 7 zile

Vindecarea plagii – factori de risc: - locali - plagi zdrobite

- corpi straini restanti
- electrocoagulare excesiva
- tensiune pe linia de sutura
- hematoame
- suprainfectia
- generali - diabet zaharat/ boli metabolice
- malnutritie
- imunosupresia
- varsta avansata
- radio/ chimioterapia

Fracturile mandibulei

Etiopatogenie: - 70% din fracturile viscerocraniului

- 60-80% apar la barbatii tineri
- cauze: - agresiune umana
- accidente rutiere
- accidente de munca
- caderi accidentale (copii/virsnici)
- accidente sportive
- iatrogene
Zone de minima rezistenta
parasimfizare (vezi caninul)
gaura mentoniera
Anatomice unghiul mandibulei
colul condilului mandibular
procesul alveolar
chisturi, tumori benigne/maligne
locali osteomielita
Patologice osteonecroza
generali osteopatii (osteoporoza, displazia fibroasa, cherubism)

copii (mugurii dentari + periost gros)

Situatii particulare varstnici (zone de edentate, atrofice)
implanturile dentare

Agent cauzal fractura directa

fractura indirecta
Mecanisme:
- flexie (compresie + tensiune) inchidere ≈ deschidere a arcului mandibula
- presiune agent cauzal cu energie cinetica mare (arme de foc)
- tasare fractura indirecta ( forta se transmite in axul lung- fractura
intracapsulare
- forfecare ex.: impact pe unghi - fractura de ram ascendent
- smulgere m.temporal – fractura apofizei coronoide
Mecanism deplasare
1. Deplasare primara ≈ forta si directia agentului cauzal
2. Deplasare secundara
-factori activi - musculatura m. ridicatori (maseter, temporal, pterigoidieni)
m. coboratori (m.suprahioidian)
-factori pasivi - localizarea liniei de fractura (median≈ lateral)
- directia liniei de fractura
- statusul dentar

Clasificare:
Nr liniilor de fractura
Gradul de afectare osoasa
Relatia cu mediul extern
Energia agentului cauzal
Localizarea liniei de fractura
unice/ duble /triple /cominutive
incomplete
complete
cazuri particulare fracturi partiale (marginale)
fractura “in lemn verde”
inchise (simple)
deschise (compuse)
fractura cu deplasare
energie scazuta fractura “in lemn verde”
fractura fara deplasare
energie crescuta fracturi cominutive
fracturi cu pierdere de substanta osoasa
mediene (31 – 41)
de corp paramediene (41-42/ 42-43)
laterale (43 – 48)
de unghi fracturi inaintea insertiei musculare
fracturi in plina masa musculara
fracturi verticale (bazilara incizura sigmoida)
 de ram oblice
orizontale
subcondiliene joase
de condil subcondiliene inalte
intracapsulare (cap condilian)
apofizei coronoide (incizura marginea anterioara a ramului )

Criteriu terapeutic ( posibilitatea tratamentului ortopedic)

- status dento-parodontal favorabil ( tip A)
- status nefavorabil – edentatie partial /total (tip B)
- dentitie temporara/ mixta (tip C)
Localizarea liniei de fractura raportata la dentitie ( Kazanjian& Converse)
- clasa I – dintii prezenti pe ambele fragmente fracturare
- clasa II – dinti prezenti pe un fragment ( fracturi retrodentare)
- clasa III – dinti absenti pe ambele fragmente ( edentat total)
Important : clasificarile clinico- terapeutice ghideaza indicatia de tratament ortopedic/chirurgical

Aspecte clinice :
1. Intreruperea continuitatii osoase
- deformarea etajului inferior
- mobilitate anormala a fragmentelor osoase
- crepitatii osoase
- diminuarea ≈ absenta transmiterii miscarilor in ATM ( de partea lezata)
- modificarea ocluziei
2. Tulburari functionale
- durere spontana/provocata
- masticatie imposibila
- disfagie
- disfonie
3. Semne clinice asociate
- cervico-facial – edem /echimoze/hematoame
- escoriatii/plagi/ hemoragii
- tulburari nervoase
- orale – luxatii /fracturi dentare
- plagi mucoase

Examen clinic:
parti moi
Inspectie: contur osos
ocluzie
puncte dureroase
discontinuitate osoase
Palpare: contur osos infundare / proeminente
decalaje osoase
mobilitate anormala
Dg.:
- Simptomatologie clinica
- Examen radiologic forma anatomo – clinica de fractura
corectitudinea tratamentului
evolutia ± complicatii
Tratamentul
Obiective: - reducerea in pozitie corecta a fragmentelor
- contentia
Scop: - refacerea conturului osos
- refacerea ocluziei normale
- restabilirea miscarilor in ATM
I. Tratament de Urgenta
II. Tratament definitiv
III. Tratamentul complicatiilor

Tratamentul de urgenta:
Se adreseaza complicatiilor imediate (leziunilor asociate)
complicatii cu risc vital

fracturi de mandibula fara leziuni asociate cu risc vital

- anamneza/examen clinic consemnate foaia de observatie
- seroprofilaxia antitetanica
- tratamentul plagilor
- atitudinea fata de dintii din focar conservator
extractie
- reducerea fracturii
criterii ocluzia
contur bazilara
- imobilizare de urgenta
- antibiotice/antiinflamatoare/analgezice

Tratamentul definitiv:
Obiective: - reducerea si contentia fragmentelor cu restabilirea aspectului
fizionomic si al functiei
- reducerea complicatiilor tardive
- reducerea perioadei de spitalizare
Tratamentul - este individualizat in functie de forma anatomo-clinica.

Alegerea metodei de tratament:

- localizarea durerii
- fracturi unice/multiple
- fracturi asociate ale maxilarului
- gradul si directia deplasarii fragmentelor
- statusul dento-parodontal
- stare generala/varsta
Tratamentul - poate fi ortopedic
chirurgical
Tratament orthopedic:
Reducerea fragmentelor + contentia lor prin dispozitiv de imobilizare cu atele vestibulare
si ligaturi de sarma circumdentare.
Indicatii:
- fracturi incomplete
- fracturi fara deplasare
- fracturi cu deplasare unice/duble care pot fi reduse cu usurinta
 - unitati dentare suficiente
- contraindicatiile interventiei chirurgicale / refuz
Etape:
- pregatirea cavitatii orale
- detartraj
- tratamentul cariilor
- extractie resturi radiculare
- tratamentul dintilor din focarul de fractura
-conservator dinti integri
M3 inclusi
- extractie in momentul imoblizarii
12-15 zile de la imobilizare
- fixare atela la maxilar apoi la mandibula
- reguli : - ligaturi pe cat mai multi dinti (dar NU pe dintii din focar)
- menajarea parodontiului marginal
- intreruperea atelei la nivelul focarului
- reducere + tractiune elastica
Rigida
4-6 saptamani (adultii)
Mentinerea imobilizarii 6-8 saptamani (varstnicii)
2 saptamani (fracturile de condil)
Evolutie:
- spitalizare 24-48 h
- control saptamanal

Tratament chirurgical:
Osteosinteza cu fir metalic
cu placute si suruburi de osteosinteza
Indicatii:
- fracturi retrodentare ( cu ascensionarea fragmentului distal)
- angrenari nereductibile
- dislocare mare a fragmentelor cu interpozitie de parti moi
- fracturi vechi vicios consolidate /pseudartroze
- fracturi deschise in cavitatea orala cu decalaj mare
- unitati dentare insuficiente /absente
- fracturi multiple /cominutive
- fracturi mandibulare asociate cu fracturi de maxilar
- fracturi de mandibula cominutive + fracturi de condil
- la cererea pacientului
- bolnavi psihici

Situatii particulare:
Fracturile de condil mandibulare :
extracapsulare - subcondiliene inalte
- subcondiliene joase
intracapsulare
Principii de tratament :
- fracturile intracapsulare nu necesita tratament chirurgical
- profilaxia anchilozei temporo-mandibulare (in special la copii)
- fracturile extracapsulare – tratament ortopedic
 - tratament chirurgical
- fracturile subcondiliene asociate cu alte fracturi mandibulare :
- osteosinteza celorlalte focare + mecanoterapie precoce
Fracturi prin arme de foc
- leziuni asociate
- fracturi cominutive ± pierdere de substanta osoasa
- tratament chirurgical –reconstructie

Fracturile la copii
Particularitati : - afectarea centrilor de crestere osoasa (fracturile de condil )
- potential de vindecare rapid
- elasticitatea osoasa
fractura “ in lemn verde”
- periost gros
- prezenta mugurilor dentari
- dimensiunea si forma coroanelor dentare (dentitia
temporara /mixta) este improprie aplicarii ligaturilor de sarma
- necesitatea anesteziei generale
- dispozitive de contentie specifice - gutiera de acrilat
- aparate ortodontice fixe
- miniplacute resorbabile

Evolutia fracturilor:
reducere precisa a fragmentelor
primara contentie perfecta osteosinteza cu
vascularizatie buna in focar placute
Vindecare
faza initiala – hematom
secundara calus fibro-cartilaginos
calus osos
remodelare osoasa

Complicatii

neurologice
Imediate leziuni asociate insuficienta respiratorie obstructiva superioara
hemoragie
soc hipovolemic

locale lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior

leziuni vasculare (vase faciale, linguale)
Secundare septice deschiderea in cavitatea orala
prezenta dintilor
Tardive cauze traumatisme grave
tratament inadecvat /tardiv
- leziuni dento – parodontale
- consolidare intarziata
- consolidare vicioasa
- pseudartroza
- constrictia de mandibula
 - anchiloza temporomandibulara
- tulburari de crestere

1. Leziuni dento-parodontale modificari ale pozitiei dintilor

necroza pulpara
2. Consolidare intarziata mobilitatea fragmentelor dupa 6-8 saptamani de la initierea
tratamentului:
tratament - etiologic
- revizuire tratament
3. Pseudartroza “pseudoarticulatie” determinata de persistenta mobilitatii > 6 luni de la tratament
forme clinice: stransa/laxa/balanta
rx. – absenta calusului , capete osoase rotunjite ± corticalizare
tratament : avivare - grefa osoasa- osteosinteza
4. Consolidare vicioasa- cauze : fracturi nediagnosticate
fracturi netratate
fracturi tratate incorect
fracturi tratate tardiv
- tratament : - chirurgical – refracturare + osteosinteza
5. Constrictia de mandibula - limitarea deschiderii gurii prin bride cicatriciale ale partilor moi
- tratament – profilactic (mecanoterapie, fizioterapie)
6. Anchiloza ATM - cauze: fracturi intracapsulare la copii
- tratament : chirurgical (artroplastie + alogrefa/autogrefa)
7. Tuburarile de crestere - asociate anchilozei temporomandibulare la copii
- afectarea centrului de crestere condilian
- tratament : I aloplastie
II alungirea mandibulei (dupa perioada de crestere)
Fracturile masivului facial
- Leziunile intereseaza - Osul maxilar
- Oase zigomatice
- Oase proprii nazale
- Oase lacrimale
- Oase palatine
- Apofize pterigoide
- Vomer
- Etmoid
- Sfenoid
- Cornete nazale
- Din punct de vedere clinicoterapeutic - exista zone de maxima rezistenta
- Categorii clinico-terapeutice:
- Fracturi de maxilar
- Fracturi de complex zigomatic
- Fracturi ale piramidei nazale
Fracturile de maxilar
Particularitati:
- mecanism de producere DIRECT (rar indirect)
- deplasarea fragmentelor este PRIMARA
- interesarea partilor moi si structurilor dento-parodontale
Clasificare:
Fracturi partiale creasta alveolara
 tuberozitate maxilara
perforatii bolta palatina
LeFort I
Fracturi totale orizontale LeFort II
LeFort III

verticale mediosagitala
parasagitala
mixte
Fracturi cominutive

Fractua Le Fort 1:
- traiect: aperture pirifotma – fosa canina – creasca zigomato-alveolara – tuberozitatea maxilara – 1/3
inferioara apofize pterigoide
- Procesul alveolar + bolta palatina desprinse de maxilar
Semne clinice:
- exo-oral - semne clinice minore - echimoze /escoriatii / plagi - nazo-labial si genian

- endo-oral - echimoze vestibulare “ in potcoava”

- echimoze palatine
- palpare dureroasa in fornixul superior + zona retrotuberozitara
- mobilitate anormala
- tulburari de ocluzie minima

Fractura LeFort II ( disjunctie cranio-maxilara joasa)

- Traiect:
• 1.Oase nazale
• 2.Os lacrimal
• 3.Apofiza ascendenta a maxilarului
• 4.Rebordul orbitar la nivelul gaurii infraorbitare
• 5.Perete anterior sinusal
• 6.1/3 media a apofizelor pterigoide
• 7.Perete lateral al foselor nazale
• 8.Vomer
• 9.Sept nazal cartolaginos

Semne clinice:
Cervico-facial: - edem important
- deformare etaj mijlociu (infundarea piramidei nazale si regiunii infraorbitare)
- echimoze palpebrale, chemozis conjunctivo-bulbar bilateral
- echimoze, escoriatii, plagi in zona de impact
- epistaxis bilateral
- ± epiphora
- tulburari de sensibilitate in teritoriul n. infraorbitar
- emfizem subcutanat
Endo-oral: - echimoze fornix superior, val palatin
- mobilitate anormala a intregului bloc maxilar + piramida nazala
- tulburari de ocluzie - ocluzie inversa frontal
- ocluzie deschisa frontal+ contact prematur molar
- ocluzie incrucisata
 Fractura Le Fort III
- Traiect:
• Oase nazale (sutura nazo-frontala
• Os lacrimal
• Apofiza ascendenta a maxilarului
• Etmoid
• Planseu orbita
• Perete lateral orbita
• Apofiza pterigoida 1/3 sup
• Arcada zigomatica
• Lama perpendiculara etmoid
• vomer

Clinic :
- mobilitate anormala a intregului etaj mijlociu in raport cu baza craniului
- tulburari oculare : enoftalmie , diplopie
exoftalmie, diplopie
- tulburari respiratorii

Fracturile orizontale:
Dg.:
- simptomatologie clinica
- investigatii radiologice - rx. in incidenta fata /profil /semiaxiala neconcludente
- ex. CT/CT-3D
Tratament – principii
- reducerea fragmentelor in pozitie anatomica
- contentie
Reabilitare fizionomica si functionala
Refacerea dimensiunilor – verticala si transversal ale fetei
Restabilirea ocluziei fiziologice

Trataemntul de urgenta:
Leziuni asociate ± risc vital - tratament de specialitate
Fracturi de maxilar fara leziuni associate:
- completare foaie de observatie – date personale
- anamneza
- examen clinic
- ATPA
- sutura plagilor – limitate (inaintea reducerii fragmentelor)
- importante (dupa reducerea fragmentelor)
- imobilizarea de urgenta
- fracturi de proces alveolar/ tuberozitate
- fracturi orizontale ale maxilarului
- reducere
- bandaj mento-cefalic
- capelina + fonda mentoniera
- dispozitiv ” in zabala”
 Tratamentul definitive:
- Refacerea aspectului anatomic si fizionomic
- Profilaxia complicatiilor (consolidare vicioasa)
Principii
- tratament precoce
- dispozitive de imobilizare clasica
- reducere in functie de rapoartele ocluzale ( mandibula va fi prioritara)
Metode ortopedice (20-30 zile)
Chirurgicale suspendari scheletice (tip Adams)
osteosinteza cu fir metalic
placute si suruburi
Evolutie
- Consolidare precoce (20-30 zile)
- datorita structurii spongioase + vascularizatiei bogate: consolidari vicioase frecvente
supuratii rare
consolidari intarziate rare
pseudartroze rare

Fracturile complexului zygomatic:

Complex zigomatic
- os malar
- arcada temporo- zigomatica
- peretii orbitari
- apofiza piramidala a maxilarului
- perete anterior al sinusului maxilar
+
rapoartele de vecinatate =.> Tablou clinic specific

Clasificare:
-fracturi anterioare - rebord orbitar inferior + apofiza ascendenta a maxilarului
- sutura zigomatico-temporala
- sutura zigomatico-frontala
- perete anterior sinus maxilar
- pot fi cu/fara deplasare
- fracturile cu deplasare pot fi partiale / totaledisjunctie
cominutive
- Fracturi posterioare – arcada temporo-zigomatica
fara deplasare
cu deplasare unice
duble
triple
cominutive
Diagnostic:
1.Semne clinice:
- Edeme zigomatico-palpebral
- Echimoza “in monoclu”
- Durere la palparea suturilor zigomatice
- Hipoestezie/anestezie la nivel infraorbitar
 - ± epistaxis unilateral
- Deschiderea gurii poate fi limitata /normala
- Intreruperea continuitatii osoase
- Tulburari oculare – exoftalmie
- Enoftalmie
- Diplopie
2. rx.: incidenta semiaxiala
3. CT/CT-3D

Tratament:
- Fracturi fara deplasare – tratament antiinflamator
- Fracturi cu deplasare – tratament chirurgical precoce
- Reducere - Procedeul Gillies – Dan Th
- Procedeul Ginestet
- Reducere orala
- Reducere sinusala
- Contentie - osteosinteza
Evolutie – consolidare 15-20 zile
Complicatii-- consolidare vicioasa - deficit fizionomic si functional

TUMORILE MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

CARACTERISTICI: - proliferare tisulara IREVERSIBILA , in crestere continua, de tip infiltrativ-distructiv =>invazie locala
-diseminare limfatica => metastaze loco-regionale
hematogena => metastaze la distanta
FACTORI DE RISC: - locali: tutunul
alcoolul
statusul dento-parodontal
radiatiile solare
agentii infectiosi: Candida albicans, HPV, Herpes simplex
leziunile cu potential de malignizare
-generali: varsta
factorii nutritionali – deficitul de fier
-deficitul de vitamina A, B
deficitul imun
radiatiile ionizante (radioterapia)
expunerea la substante carcinogene: arsenic, formaldehida, asbest
DIAGNOSTIC SI ASPECTE CLINIC
Tumorile maligne orale
Diagnostic precoce important -motive de prezentare la medic
-control oncologic preventiv
-consult stomatologic
Anamneza: Subiectiv - algii persistente fara o cauza evidenta
- disfagie persistenta
- senzatie persistenta de corp strain
Obiectiv - leziuni ale buzei/mucoasei orale / tegument fara tendinta de vindecare
- deformari ale contururilor cervico-faciale
- deformari ale structurilor cavitatii orale
- imposibilitatea purtarii protezelor
- hemoragii minore fara cauza aparenta
- epistaxis minor unilateral
- mobilitate dentara nejustificata
- adenopatie cervicala
Semne asociate sialoree reflexa
halena fetida
tulburari functionale (masticatie, deglutitie, fonatie)
tulburari de sensibilitate (infraorbitar, mentonier)
trismus,
pierdere in greutate
Anamneza - se va consemna momentul debutului simptomelor
- se vor identifica factorii de risc generali/ locali
Examenul clinic – inspectia zonelor de risc - buza
- mucoasa jugala
- marginea laterala a limbii
- fata ventrala a limbii
- planseu bucal
- palat moale
- pilier amigdalian anterior
- plica gloso-epiglotica
- regiunea retro-molara (comisura intermaxilara)
Forme de debut - pete rosii si pete albe hipertrofice
- forma ulcerativa
- forma vegetanta ( exofitica)
- forma infiltrativ – nodulara ( endofitica )
Semne clinice in perioada de stare - indurarea bazei leziunii
- infiltrarea difuza
- fixitatea leziunii
- perilezional apare congestie , tumefactie
- durere provocata / spontana iradiata
- hemoragie
Forme anatomo-clinice in perioada de stare: - ulcero-distructiva
- ulcero-vegetanta
- infiltrativ-difuza / scleroasa
Aspecte particulare: - versatilitatea tumorilor maligne orale ( nu se poate stabili punctul de plecare)
- concomitenta tumorilor in camp de cancerizare - sincrone
- metacrone
Tumorile maligne ale oaselor maxilare:
Tablou clinic - in functie de localizare /stadiu
- durere
- tumefactie / deformare
- semne dentare mobilitate / durere
- semne asociate
 *maxilar - epistaxis unilateral / rinoree sero-purulenta
- modificarea acuitatii vizuale
- diplopie / exoftalmie
- anestezia n. infraorbitar
- trismus
- edem regional
*mandibula - semnul Vincent D’Alger
- trismus
- tulburari functionale
Evolutie - deformarea corticala – erodare - invazie periost+ mucoasa

Tumorile maligne ale buzelor:

Leziuni cu potential de malignizare :
cheilita actinica - apare frecvent la barbati (de 10 x )
- atrofie a mucoasei rosului de buza + zone rosietice- albicioase
- urmata de aparitia ulceratiei ( fara tendinta la vindecare)
≈ carcinom spinocelular

Tumorile maligne ale tegumentelor cervico-faciale:

Leziuni cu potential de malignizare * keratoza actinica
* keratoacantomul
* nevul melanocitar congenital/dobandit
Tumori maligne tegumentare: Carcinom bazocelular
Carcinom spinocelular
Melanom malign

Melanomul malign:
A – asymmetry
B – borders
C – colour
D – diameter >6 mm
E – evolution
Factori de prognostic:
Stadiul I si II Profunzimea sistemul Clark - histopatologic
sistemul Breslow - macroscopic
Ulcerarea
Localizarea – extremitatea cefalica => caracter agresiv
Stadiul III Metastazarea ganglionara – prognostic sever

Disemninarea limfatica in tumorile maligne cervico-faciale (adenopatia metastatica):

pN0 pN+
( histiocitoza sinusala) ( structurile ganglionare sunt inlocuite cu colonii tumorale metastatice)

Factori ce influenteaza diseminarea ≈ factori de prognostic

- localizarea tumorii primare (anterior/posterior)
- dimensiunea tumorii primare ( stadiu tumorii )
- profunzimea tumorii
- forma histo-patologica
 G1
- grad de diferentiere G2
G3
G4
- invazia perineurala (carcinom adenoid chistic, c. spinocelular)

Ganglion cervical palpabil reactiv

metastatic
Stadializarea TNM:
T – TUMORA PRIMARA
TX - tumora primara nu poate fi evaluata
T0 – nu exista date despre prezenta unei tumori
Tis – carcinom “in situ”
T1- tumora primara mai mica de 2 cm in dimensiunea sa maxima
T2- tumora primara intre 2-4 cm in dimensiunea sa maxima
T3- tumora primara mai mare de 4 cm in dimensiunea sa maxima
T4- tumora primara ce invadeaza structuri de vecinatate
T4A -operabila ( afecteaza corticala osoasa, sinus maxilar, muschi extrinseci ai limbii, tegumente)
T4B- inoperabila –afecteaza lamele apofizei pterigoide, baza craniului,a.carotida, invadeaza spatiul
masticator
N ( nodes)- GANGLIONI LIMFATICI
NX- ganglionii nu pot fi evaluati
N0- nu exista date despre prezenta unor ganglioni tumorali
N1- ganglion unic ipsilateral mai mic de 3 cm
N2- ganglioni (unul sau mai multi) intre 3-6 cm
N2a- ganglion unic ipsilateral intre 3 - 6 cm
N2b- mai multi ggl ipsilaterali cu Ø mai mic de 6 cm
N2c- unul sau mai multi ggl controlaterali/bilaterali mai mici de 6 cm
N3- unul sau mai multi ganglioni mai mari de 6 cm in diametrul sau maxim
M- METASTAZE LA DISTANTA
Mx- metastazele la distanta nu pot fi evaluate
M0- metastaze la distanta absente
M1- metastaze la distanta prezente

Prognosticul in tumorile maligne cervico-faciale:

-se apreciaza rata de supravietuire la 5 ani
Factori ce influenteaza rata de supravietuire
I. Statusul pacientului - varsta
- afectiuni generale
- localizare
- dimensiune (T)
- profunzimea invaziei
I. Tumora primara - forma anatomo-clinica
- forma histopatologica
- gradul de diferentiere histologica
- invazie perinervoasa
- numarul ganglionilor
III.Adenopatia - ganglioni metastatici in nivelurile inferioare
loco- regionala - ganglioni controlaterali / bilaterali
 - ruptura capsulei cu invazia partilor moi
IV Metastazele la distanta

Pricipii de tratament:
• Tratament multimodal / colaborare interdisciplinara
Chirurgical
Radioterapie
Chimioterapie

Obiective: - “ vindecare “ (supravietuire > 5 ani)

- asigurarea calitatii vietii
paraclinica
Alegerea metodei de tratament - stadializarea clinica
- statusul general
- acceptul informat al pacientului
In functie de stadializare - I, II, III, IVA – intentie curativa CHIRURGICALA + radioterapie
postoperatorie
- IVB- paleativ
- IVC- paleativ
Presupune: - extirparea tumorii primare
- plastia reconstructiva a defectului postoperator
- conduita terapeutica cervicala
Extirparea tumorii primare - curativ : margini libere negative
≈ de localizare
forma anatomo-clinica
stadializare
- paleativ – citoreductie stadii avansate
radio- chimioterapie
Plastia reconstructiva - lambouri - loco-regionale
- la distanta
- grefa de piele libera despicata
Conduita cervicala (in functie de amploare) - evidare radicala
- evidare radicala modificata tip I, II, III
- evidare cervicala selectiva (supraomohioidiana, laterala,
anterioara, postero-laterala)
- evidare cervicala radicala/selectiva extinsa

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Sistemul salivar este format din *glande salivare mari: Parotide

Submandibulare
Sublinguale
* glande salivare mici (accesorii)
SIALOLITIAZA:- este o patologie frecventa
Mecanism etiopatogenic :- formarea si dezvoltarea de calculi la nivelul glandei salivare si/sau canaleleor de excretie
-calculul salivar are : - un nucleu organic (mucina, epiteliu descuamat, microorganisme)
- straturi de fosfati/oxalati/carbonati de calciu
Factori favorizanti locali: - septicitatea cavitatii orale
 - fumatul
- tartrul dentar
- microtraumatismele locale
- corpi straini in canalele de excretie

Litiaza glandei submandibulare

Factori favorizanti secretie salivara bogata in mucus
pozitia anatomica decliva
canal Wharton lung , cu 2 curburi anatomice
ostium ingust
Aspecte clinice -”triada salivara” * colica salivara - criza dureroasa
- “tumora salivara fantoma”
* abcesul salivar – whartonita => supuratie de loja
- abces salivar supuratie strict a glandei
* “tumora salivara” (sialadenita cronica)
Litiaza glandei parotide - are frecventa scazuta
- calculul poate fi localizat – pe canalul Stenon
-intraglandular (mai rar)
- simptomatologia este mai estompata

Diagnostic: Aspect clinic - tablou clinic caracteristic

- palapare
Imagistic - Rx simpla cu film ocluzal
OPG
mandibula defilata
film vestibular
craniu fata
-Sialografie - calculi radiotransparenti
- starea parenchimului glandular
- Ecografie
- Endoscopia intracanaliculara
- CT
- RMN
Tratament: in functie de localizare
numar
dimensiunea calculului
gradul de afectare a parenchimului
Obiective: Indepartarea factorului obstructiv - eliminarea calculului prin metode nechirurgicale
- ablatia chirurgicala
- litotritie extracorporeala
- litotritia intracorporeala
- sialendoscopie
Submaxilectomia – indicatii - calcul intraglandular
- calculi multipli
- recidive frecvente
- stadiul de “ tumora salivara” (transformare ireversibila)
Parotidectomie superficiala - calcul situat in lobul superficial

AFECTIUNI INFLAMATORII
Sialadenite virale
 bacteriene nespecifice/specifice
Sialadenite virale date de infectii cu paramixovirusuri (v.urlian)
influenzae si parainfluenzae
citomegalovirusuri
Epstein-Barr
Coxackie
Parotidita epidemica urliana (oreion)
Caracteristici -boala contagioasa a copilariei / rar la adulti
-poate produce orhita/ ovarita
-transmitere pe cale aeriana (picaturi saliva infectate)
-perioada de incubatie 14-21 zile
Tablou clinic : - parotidita bilaterala , nesupurata
-marire de volum a glandelor parotide dureroase la palpare FARA modificarea aspectului salivei
- stare generala alterata , subfebril/febril
- caracter autolimitant
- evolutie ≈ 14 zile
- imunitate dobandita
Paraclinic: - limfocitoza
± amilaza serica 
± izolarea agentului cauzal in saliva
Tratament: - simptomatic antipiretic
antiinflamator
-sustinere hidratare
vitaminoterapie
Sialadenite bacteriene nespecifice - prin infectii retrograde
- factori favorizanti - reducerea fluxului salivar
- litiaza
- medicamente
- imunitate deficitara
- este afectata frecvent glanda parotida
Clinic: I. Faza catarala - debut insidios cu durere
xerostomie
tumefactie progresiva
± eritem cutanat
febra
papila canalului Stenon congestiva, tumefiata
secretie salivara modificata: tulbure, cantitate scazuta
II. Faza supurativa: - stare generala alterata
- durere intensa, pulsatila
- trismus moderat
- secretie salivara cu aspect purulent
III. Abces de loja
Tratament: medicamentos tintit antibioterapie
antiinflamatoare nesteroidiene
stimularea fluxului salivar – hidratare
- masaj
- lavaj canalicular
drenajul colectiei (in abcesul lojei)

SINDROMUL SJOGREN
Afectiune sistemica cronica, autoimuna
Afectarea glandelor exocrine ( salivare, lacrimale)

xeroftalmie ( keratoconjunctivita sicca)

primar xerostomie
parotidomegalie

Sd.Sjögren unor boli autoimune - artrita reumatoida

- LES
- ciroza biliara primara
secundar xeroftalmie
xerostomie + tabloul clinic
parodidomegalie
Incidenta: - afecteaza femeile adulte > 40 ani in 80-90%cazuri
Aspecte clinice: - secretie salivara scazuta sau absenta
- papila canal Stenon imperceptibila
- ostium inchis
- atrofie progresiva a glandelor
- xerostomie
- xeroftalmie - senzatie de corp strain
- keratoconjunctivita
Diagnostic: 1. Semne oculare - senzatie de uscaciune “nisip in ochi”> 3 luni
2. Semne orale - senzatie de uscaciune a gurii > 3 luni
- tumefactie persistenta a glandelor salivare
3. Teste oculare - Schirmer ( < 5mm/ 5min)
- Rose-Bengal ≈ fluresceina ( leziuni conjunctivo-corneene)
4. Histopatolgic - biopsie glande accesorii – sialoadenita focala limfocitica focala (> 1 focar limfocitic
(50 limfocite/ 4mm2 tesut glandular)
5. Afectarea glandelor salivare mari: - flux salivar diminuat (1,5ml/15’)
- sialografia parotidiana (“pom inflorit”, “arbore mort”)
- scintigrafia salivara (acumulare trasor radioactiv in glande,
___________________________________________ eliminare lenta)
6. Anticorpi serici : - anti SS-A si SS-B
Criterii de diagnostic: *Sjogren primar : - cel putin 4 din 6 criterii
- obligatoriu serologic sau histopatologic
sau
- cel putin 3 criterii din : 3. ocular
4. histologic
5. afectare glande salivare
6. serologic

*Sjogren secundar: - criteriu 1 (ocular) sau 2 (oral)

+
- 1 din criteriile 3. (ocular)
4. (histopatologic)
5. (glande salivare mari)
Criteriile de diagnostic NU se aplica in : - radioterapie
- hepatita C
- SIDA
- limfom
 - sarcoidoza
Tratament: - simptomatic
- se realizeaza prin colaborare interdisciplinara
- obiectiv: combaterea xeroftalmiei
xerostomiei
hipertrofiei parotidiene importante
tratamentul afectiunilor autoimune ( in Sd. Sjogren secundar) AINS
corticoizi/ metotrexat
Atentie! : risc de transformare in limfom!!

Tumorile benigne

• ADENOMUL PLEOMORF (tumora mixta)

o Cea mai frecventa
o 3/4 localizare parotidiana
o Evolutie indelungata potential de malignizare
• Aspect clinic - debut in lobul superficial
profund
nedureros
bine delimitat
- nodul consistenta ferm-elastic
+ / - mobil
tegumente nemodificate
fara semne de pareza a n. VII

- semne clinice mai putin evidente pentru debutul in lobul profund

- tumori voluminoase de lob profund =>disfagie
CHISTADENOLIMFOM PAPILAR (TUMORA Warthin)
• Localizare parotidiana
• Mai frecventa la barbati
• Corelatie stransa cu fumatul
Aspect clinic – polul inferior parotidean
- nodul nedureros
consistenta ferma/renitenta
evolutie lenta

- caracter multifocal
bilateralitate

Tumori maligne
• CARCINOMUL MUCOEPIDERMOID
- cea mai frecventa tumora maligna a glandelor salivare
- poate aparea la orice varsta
- mai frecventa la femei
- TABLOUL CLINIC si EVOLUTIA in corelatie stransa cu gradul de diferentiere histologica:
bine diferentiata (low grade – malignitate scazuta)
moderat diferentiata (intermediate grade)
slab diferentiata (high grade – malignitate crescuta)
 • CARCINOMUL CU CELULE ACINOASE
- tumora maligna “low grade”
- localizare parotidiana
- aspect clinic nodul dureros
pareza n. VII apare tardiv
- rata crescuta de recidiva
- metastaze loco-regionale si la distanta rare
• CARCINOMUL ADENOID CHISTIC
- localizare frecventa glandele salivare mici
- caracter invaziv local marcat
- tropism pentru structurile nervoase
- rata crescuta de metastaze la distanta
Investigatii paraclinice sialografie
ultrasonografie
scintigrafie
CT cu substanta de
RMN contrast
biopsie prin aspiratie cu ac fin (FNA)
biopsie incizionala

Semne clinice de malignizare a unui adenom pleomorf:

1. Accelerarea brusca a cresterii
2. Neregularitatea suprafetei / consistenta variabila, neuniforma
3. Fixarea la tesuturile adiacente
4. Tegumente cu desen vascular accentuat
5. Paralizia n. facial
6. Adenopatia regionala
7. Transformarea senzatiei de tensiune in durere
8. Alterarea starii generale

Tratamentul tumotilor:
• Chirurgical
TUMORI BENIGNE
• extirpare completa caracter recidivant
potential de transformare maligna

Glanda parotida
partiala superficiala
Parotidectomie lob profund cu conservarea n. VII
totala
Enucleere - tumora Warthin
Glanda submandibulara
Excizia in bloc a tumorii cu glanda – Submaxilectomie
TUMORI MALIGNE
• in functie de localizare
stadializarea TNM
forma histopatologica
Parotidectomie partiala
 totala cu /fara conservarea n. VII
extinsa
Criterii de sacrificare a n. facial:
Relative Absolute
malignitate crescuta pareza preoperatorie
dimensiuni mari (T3,T4) ramuri ce trec prin masa tumorala
lob profund/ extensie in LP infiltrare a nervului evidenta macroscopic
recidive ramuri la distanta mica de tumora
 CURS CHIRURGIE ORALA SI MAXILO-FACIALA

SUPURATII CERVICO-FACIALE

5. Patologie frecventa de amploare variabila

6. Flora microbiana polimorfa (predomina germenii anaerobi)
Etiologie :
 Patologia dento- parodontala
 Complicatiile tratamentului stomatologic
 Complicatiile anesteziei loco-regionale
 Complicatiile extractiei dentare
 Traumatisme /corpi straini
 Stafilococii cutanate
 Litiaza salivara
 Osteomielita oaselor maxilare
 Infectii faringo-amigdaliene
 Tumori osoase benigne/maligne suprainfectate
Mecanisme patogene calea transosoasa
calea transmucoasa
calea directa
calea limfatica
Forme anatomoclinice: celulita acuta
celulita cronica
abcesul
flegmonul
Principii de tratament:
1. Tratament precoce/complex (urgenta medico-chirurgicala)
2. Incizia plasata in zonele declive ale supuratiilor influentata de:
- spatii anatomice vecine
- evolutia previzibila in spatii vecine
- structuri vitale existente in zona
- tipul de drenaj
- posibile sechele postoperatorii
3. Lungimea inciziei abord corespunzator
4. Disectia boanta
5. Drenaj eficient (pe tuburi pereche fixate) + spalaturi antiseptice
6. Tratament cauzal conservator
radical
7. Anestezia loco-regionala
generala
8.Antibioterapia de prima intentie
tintita
9.Vindecare “per secundam”

III. Infectii nespecifice

1.Infectii periosoase spatiul vestibular
spatiul palatinal
spatiul corpului mandibular
 2.Infectii fasciale primare maxilare bucal
canin
infratemporal
mandibulare bucal
submandibular
submentonier
sublingual
secundare maseterin
pterigomandibular
temporal
parotidian
laterofaringian /prevertebral
particulare abcesul limbii
abcesul orbitei
3.Fasciite necrozante
4.Limfadenite acute
cronice
5.Infectii osoase osteoperiostita
osteita
osteomielita supurata acuta /cronica
nesupurata
osteonecroza
 Infectii specifice actinomicoza/TBC/sifilis

Abcesul vestibular

Patogenie : - infectii periapicale ce erodeaza corticala oasoasa

Clinic: - faza subperiostala : - durere
- tumefactie slab delimitata
- congestia fibromucoasei

- faza submucoasa : - durerea scade in intensitate

- tumefactie localizata/fluctuenta
- edeme de vecinatate ≈dintele cauzal
- ± trismus
- in ambele situatii starea ganerala este discret modificata
Dg. Diferential: - chistul de maxilar exteriorizat
- chistul de maxilar suprainfectat
Tratament: 1.- incizie + drenaj
2.- dintele cauzal
3.- analgezice + antiinflamatoare
4.- ± antibioterapia in caz de -- patologie asociata
-- stare generala alterata
Abcesul palatinal

Patogenie : - afectiuni dento- parodontale –IL superior

- radacina palatinala - PM
- M
Clinic: -Tumefactie - emisferica
- elastica /fluctuenta
 - dureroasa
- ± extensie spre valul palatin - disfagie
- disfonie
- dispnee
- alterarea starii generale
Dg. Diferential: - chistul de maxilar suprainfectat
- tumori palatinale
- goma luetica
Tratament: 1.- incizie + drenaj ≈ de localizarea infectiei
la festonul gingival
spre linia mediana
!! Menajarea pachetului vasculonervos palatinal mare
2.- dintele cauzal
3.- analgezice + antiinflamatoare
4.- ± antibioterapia in caz de --patologie asociata
--stare generala alterata

Abcesul Spatiului corpului mandibular (peribazilar, perimandibular “extern”, “semilunar”)

Patogenie : - infectii dento- parodontale la nivelul PM , M mandibulari

Clinic: -tumefactie ce mascheaza bazilara
- tegumente congestionate
destinse , lucioase
-± fluctuenta
- trismus ex oral dificil semne inflamatorii vestibulare
- stare generala alterata (febra, tahicardie)
Dg. Diferential: - abces submandibular
- adenita acuta supurata submandibulara
- tumora suprainfectata corp mandibular
Tratament: - chirurgical incizie cutanata
tesut subcutanat
platysma
fascia cervicala superficiala
drenaj suprafata osoasa deperiostata
tuburi politen + spalaturi antiseptice
- medicamentos antibiotic
antiinflamator
analgezic
- tratamentul dintelui causal

Spatiul bucal
- Repere anatomice:
-lateral : tegument
- medial: m. buccinator
-superior: arcul zigomatic
- inferior: spatiul corpului mandibular
spatiul submandibular
- anterior: m. zigomatic mare
m.coborator al unghiului gurii
spatiul infraorbitar
 - posterior: spatiul maseterin
rafeul pterigomandibular
-are 2 compartimente spatiul genian ce prezinta si el un compartiment extern
compartiment intern
spatiul paramandibular

Abcesul spatiului genian

Etiologie: - infectii dento-parodontale la nivelul molarilor mandibulari
maxilari
Clinic: - tumefactie difuza a regiunii geniene ce NU mascheaza bazilara
ferma pastoasa fluctuenta
- tegumente congestive, destinse , lucioase
- edem de vecinatate palpebral
temporal
parotideo-maseterin
submandibular
- ±trismus
- mucoasa jugala aspect inflamator
- starea generala alterata
Diagnostic - flegmon difus hemifacial
diferential: - adenite geniene supurate
- tumori benigne/ tumori maligne geniene
- chist sebaceu genian suprainfectat
- celulita geniana data de Haemophilus Influenzae
Tratament: - incizie cutanata submandibulara !!!!! endoorala (Ineficienta!)
- drenaj pe tuburi (24-72 h ) +spalaturi cu antiseptice
- suprimarea cauzei
- antibiotice/antiinflamatoare

Spatiul paramandibular(abces buccinato – maxilar, “abces migrator al obrazului”)

Etiologie: -pericoronarite acute supurate ale M3 inferiori
Clinic: - episod de pericoronarita acuta supurata la nivelul M3 inferior
colectie supurata bine delimitata endooral (la nivel PM inf)
+ cordon intre colectia supurata si capusonul de mucoasa al M3
Tratament : - incizie cutanata (decliv de colectie )
orala (in dreptul Pm )
- antibiotice , antiinflamatoare
- tratamentul dintelui cauzal (extractia M3)

Abcesul spatiului canin

Repere anatomice :
- medial : oase nazale
- lateral : spatiul bucal
- superior: rebordul infraorbitar
- inferior: m. ridicator
al buzei si aripii nasului
- anterior : tegument
- posterior: osul maxilar
Etiologie: - infectii la nivelul caninului superior
Clinic: - tumefactie difuza paranazala si geniana anterioara cu tendinta de extensie spre pleoapa
inferioara si buza superioara
Complicatii: - extensie spre sinusul maxilar
spatiile vecine
- tromboflebita de sinus cavernos
Tratament: - incizie in vestibulul superior (Atentie la nervul infraorbitar!!)
cutanata
- antibioterapia obligatorie
- tratamentul dintelui cauzal

Abces al spatiului infratemporal

Delimitare:
- superior : baza craniului
- Inferior: insertia inferioara a m. pterigoidian lateral
- Lateral: ramul mandibulei
- Medial: m. pterigoidieni
- Anterior : tuberozitatea maxilarului

Etiologie: - punctii septice anestezice la tuberozitate

- punctii sinusale
- infectii dento-parodontale ale molarilor superiori
- difuzarea din spatiile vecine -spatiul infratemporal
- loja parotidiana
- spatiul maseterin
- spatiul pterigo-maseterin
- orbita
- faringe
- fosa pterigo-palatina
- regiunea ATM
- neurocraniu
Clinic: -debut: -stare generala alterata
- trismus
- febra
- hemicranie
-tardiv: - semne locale : - edem colateral al regiunii temporale (mascheaza arcada temporo-zigomatica)
- edem periorbitar
- oral: - tumefactie si congestie vestibular superior, posterior de creasta zigomato-alveolara
- perituberozitar palparea este dureroasa !!

Diagnostic - tumori de fosa infratemporala

diferential: - nevralgia de trigemen
Tratament: - incizie orala perituberozitar (supuratii limitate ) plus
cutanata ( supuratii extensive cu trismus marcat
sau drenaj oral ineficient)
cranial caudal
( suprazigomatic/ subzigomatic) (submandibular)
 - drenaj pe tuburi pentru fiecare spatiu deschis + irigatii cu antiseptice
- antibiotice , antialgice, antiinflamatoare
- mecanoterpie
- extractia dintelui cauzal (daca exista)

Abcesul spatiului submandibular

Repere anatomice: Medial: m.milohioidian, hioglos, stiloglos
Lateral: tegument, m. platysma
Superior: mandibula, m.milohioidian
Inferior: osul hioid
Anterior: pantecele anterior al m. digastric, spatiul submental
Posterior: pantecele posterio al m. digastric, m. stilohioidian

Etiologie: - infectii dento-parodontale la nivelul molarilor inferiori

- litiaza glandei submandibulare
- adenite supurate
- supuratii ale spatiilor vecine
Clinic: - tumefactie difuza submandibulara (din submentonier pana la marg anterioara a m.SCM)
- tegument congestiv, destins, lucios
- mucoasa planseului congestiva, edematiata
- tumefactie limitata la nivelul santului mandibulo-lingul
- +durere
- + disfagie
- + trismus
- + febra frison, tahicardie
Diagnostic - litiaza glandei submandibulare
diferential: - abces al spatiului corpului mandibular
- adenita ac. supurata
- adenopatii specifice/ metastatice
Tratament: - incizie cutanata +drenaj pe tuburi +irigatii antiseptice
orala
- antibiotice, analgezice , antiinflamatoare
- extractia dintelui cauzal

Abcesul spatiului sublingual

Repere anatomice:
 Superior: mucoasa sublinguala
 Inferior: m.milohioidian
 Anterior: arcul mentonier
 Posterior: osul hioid
 Medial: m.genioglos
 Lateral:arcul mentonier

Etiologie: -infectii dento parodontale frontali, Pm, M1 inferiori

- litiaza canalului Wharton
- punctii septice
- retentie de corpi straini
- difuzarea supuratiilor din spatiile vecine
Clinic: - tumefactie limitata submentonier
 - tumefactia planseului anterior
- plica sublinguala” in cresta de cocoș”
- mucoasa congestionata, edematiata, depozite de fibrina
- planseu anterior impastat difuz\fluctuenta
- durere spontana\masticatie\deglutitie
Diagnostic - flegmon difuz planseu bucal
diferential: - abces de spatiu submandibular
- warthonita\periwarthonita
- tumori chistice ale planseului bucal
Tratament: - incizie cutanata
orala (supuratii limitate, superficializate la mucoasa)
- drenaj pe tuburi
- tratament medicamentos
- extractia dintelui cauzal

Abcesul spatiului submentonier

Repere anatomice:
3. superior: m.milohioidian
4. Inferior: fascia cervicala superficiala + pltysma
5. Posterior: osul hioid
6. Lateral: m.digastric

Etiologie: - infectii dento-parodontale ale frontalilor inferiori

- stafilococii cutanate
- existenta supuratiilor de vecinatate
Clinic: - tumefactie submentoniera
- tegument de aspect inflamator ± fluctuenta
- semne orale absente

Diagnostic - adenite acute supurate submentoniere

diferential: - abces spatiu sublingual
- stafilococii cutanate
Tratament: - incizie cutanata (decliv) + drenaj pe tuburi+ irigatii
- tratament medicamentos
- tratamentul factorului cauzal

Abcesul spatiului maseterin

Repere anatomice:
Medial: fata externa a ramului ascendent
2. Lateral: m.maseter
Superior: spatiul infratemporal
Inferior: chinga pterigo-maseterina

Etiologie: - infectii dento-parodontale ale molarilor inferiori

- osteomielita ramului mandibular
- tumori chistice suprainfectate ale ramului mandibular
Clinic: - supuratie cantonata profund
superficial
- trismusul este semnul dominant !!
 - impastare≈fluctuenta
- la deschiderea fortata a gurii mentonul deviaza spre partea bolnava
- edem de vecinatate (temporal, genian, sub- si retromandibular)
Diagnostic - abces de spatiu bucal
diferential: - adenita acuta supurata pretragiana
- abces parotidian
- parotidita acuta supurata
- osteomielita ramului mandibular
- tumori benigne/maligne ale ramului mandibular
Tratament: - incizie cutanata
orala + drenaj pe tuburi + lavaj
- extractia dintelui cauzal
- tratament medicamentos

Abcesul de spatiu pterigomsndibular

Repere anatomice :
IV. medial: m. pterigoidian intern
V. Lateral: fata interna a ramului mandibular
VI. Anterior: rafeul pterigomandibular
VII. Posterior: glanda parotid

Etiologie: - procese infectioase la nivelul molarilor inferiori

- punctii septice la Spina Spix
Clinic: - trismus intens
- deschidere fortata a gurii duce la deviere mentonului spre partea sanatoasa
- tumefactie fluctuenta medial de plica pterigomandibulara
- disfagie, odinofagie
Diagnostic - supuratii spatiu laterofaringian (compartiment anterior)
diferential: - osteomielita de ram mandibular
- tumori ale spatiului pterigomandibular
Tratament: - incizie cutanata subangulomandibulara + drenaj
orala intre marginea anterioara a ramului si rafeul pterigomandibular (indicatie
limitata!!)
- tratament medicamentos
- extractia dintilor cauzali

Abcesul de spatiu terporal

Repere anatomice:
- Medial : osul temporal
- Lateral: fascia temporala superficiala
- Superior: creasta temporala inferioara
- Inferior: spatiul maseterin/spatiul infratemporal
- impartit in 2 compartimente superficial de m. temporal
profund
Etiologie: - traumatisme
- stafilococii cutanate
- extinderea supuratiilor din vecinatate
Clinic: - trismus intens
- tumefactie suprazigomatica (temporala)
perituberozitara (spatiu profund)
Tratament: - incizie cutanata suprazigomatic/temporal
- ±perituberozitara intraorala

Abcesul de spatiu parotidian

Etiologie: - supuratii ale glandelor parotide
- adenite intraparotidiene
- supuratii de vecinatate din vecinatate(maseterin, pterigomandibular, otic, mastoidite)
Clinic: - tumefactie intre mastoida si marginea posterioara a ramului mandibular
- extensie rapida spre obraz /submandibular,
- renitenta fluctuenta,
- torticolis,
- disfagie,
- secretie salivara ± modificata,
- stare generala alterata.
Diagnostic - parotidita acuta supurata
diferential: - tumori parotidiene
- abces de spatiu maseterin
Tratament: - incizie cutanata subangulomandibulara

Abcesul limbii

Etiologie: - leziuni traumatice

- hematom suprainfectat
- tumori suprainfectate
- supuratii vecine difuzate
Clinic: - localizare in 2/3 anterioare
1/3 posterioare
- limitata\difuza
- tumefactie difuza a limbii ± o zona de maxima bombare
- amprentele dintilor pe marginile limbii
- imposibilitatea de a inchide gura
- miscarile limbii imposibile, extrem de dureroase
- disfagie, disfonie
- insuficienta respiratorie obstructiva periferica asfixie !!!
- stare generala alterata
Diagnostic - chisturi dermoide ale bazei limbii supreinfectate
diferential: - tumori maligne linguale suprainfectate
Tratament: - incizie orala (2/3anterioare) precedata de punctie exploratorie
cutanata (baza limbii ) : intre menton si hioid
- tratament medicamentos

Abcesul orbitei
Etiologie: - grasimea orbitara are capacitate de aparare redusa
- difuzarea unei infectii din spatiile vecine - infratemporal
- canin
- sinuzite supurate
- bucal
Clinic: - edem palpebral ≈ de etiologie
 - ocluzie palpebrala
- congestie
- durere pulsatilala nivelul orbitei
- chemozis
- exoftalmie moderata
- presiunea pe globul ocular este dureroasa
- mobilitate oculara redusa
- reflex fotomotor ± afectat
- acuitate vizuala pastrata
- stare generala afectata
Diagnostic - abces de spatiu infratemporal
diferential: - tromboflebita sinus cavernos
- abces palpebral
Tratament: - incizie in functie de localizarea supuratiei
- tratament medicamentos

Supuratii difuze

Caracteristici:
- tendinta extensiva
- necroza tisulara marcata
- colectie supurata (bine delimitata ) ABSENTA!!
- flora polimorfa (aerobi+anaerobi)
- factori favorizanti imunitate scazuta
virulenta crescuta a germenilor
antibioterapia incorect condusa
- tablou clinic particular
Flegmonul de planseu buccal (Angina Ludwig)
Etiologie: - infectii dento- parodontale ale molarilor\premolarilor inf
Clinic: submandibulare sp. laterofaringian
- intereseaza spatiile sublinguale sp. infratemporal
submentonier limba
regiune cervicala anter.
mediastin
- debut cu abces de spatiu sublingual bilateral – extensie spatiu submandibular ,
submentonier, apoi tumefactie gonion – gonion
- tegument marmorat
- flictene/sfacele
- palpare duritate “lemnoasa”
fara fluctuenta
cu crepitatii gazoase in fazele avansate
- edem de vecinatate “ in pelerina” genian
supraclavicular
presternal
- endooral: - planseu anterior “ in cresta de cocoș”
- limba impinsa posterior “macroglosie”
- mucoasa acoperita de membrane de fibrina
- halena fetida
 - tulburari functionale – trismus
- hipersalivatie
- disfagie
- disfonie
- dispnee obstructiva
centrala – toxica bulbara

- febra 39-40oC la debut subfebrilitate 37-37,5oC

- puls tahicardic
- leucocitoza cu neutrofilie
Complicatii: - tromboflebita/ tromboza septica ale sinusurilor craniene
- meningita
- mediastinita acuta/gangrena pulmonara
Diagnostic - supuratii ale spatiilor fasciale ale planseului bucal
diferential: - adenopatii metastatice nivel I suprainfectate

Tratament: - chirurgical OBLIGATORIU si de URGENTA !!!!

- incizie cutanata “ in potcoava”
sectionarea m. milohioidieni si pantecele ant ale digastricilor
acces mai bun
deschidere larga a spatiilor interesate
explorare spatiu laterofaringian/ limba
necrectomie
- drenaj (serozitate fetida) pe tuburi pereche pentru fiecare spatiu
mentinut 5-7 zile cu irigatii cu antiseptice de 4-6 ori pe zi
- suprimare factor cauzal
- medicamentos antibiotice cu spectru larg /tintita
reechilibrare hidro-electrolitica
tonicardiace
vitamine
imunoterapie
Evolutie: - reaparitia febrei
- aparitia secretiei purulente
- disparitia fenomenelor toxico-septice

Flegmonul difuz hemifacial

Etiologie: - infectii dento-parodontale

- traumatisme cranio-faciale
- stafilococii cutanate
Clinic: spatiul bucal
spatiul maseterin
-intereseaza sp. temporal ± orbita
sp. infratemporal sinus maxilar
sp submandibular
- debut≈ cu o supuratie de spatiu bucal dar cu tendinta extensiva spre regiunile:
parotideo-maseterina
temporal
 palpebral
cervical
palpebral
- edem de vecinatate piramida nazala
buze
- tegumente destinse difuz /cianotice
- ± crepitatii gazoase , fara fluctuenta
- endooral: trismus
mucoasa jugala tumefiata cu “amprente dentare” si false membrane
halena fetida
- stare toxico-septica tipica!!!!

Complicatii - osteomielita maxilarelor

- tromboflebita de sinus cavernos
- meningita
- supuratii la distanta (pleuro-pulmonar, hepato-renal)
Diagnostic - abcese ale spatiului bucal
diferential: - tumori jugale suprainfectate
Tratament: - chirurgical incizii cutanate –submandibular
- suprazigomatic
- temporal
- periorbitar
orale - vestibulul superior
- perituberozitar
-vestibulul inferior
drenaj
suprimarea factorului cauzal
- medicamentos la fel ca si in cazul flegmonului de planseu bucal

P AT O L O G I E S I N U S A L A

Sinusul maxilar - este o cavitate pneumatica in forma de piramida triunghiulara

- comunica cu cavitatea nazala printr-un orificiu sino-nazal care se deschide in meatul mijlociu
- este captusit cu mucoasa de tip respirator
- rapoarte § orbita
§ dintii laterali: M1, M2, PM2, M3, PM1, C

Sinuzita maxilara de cauza dentara

Etiologie: - factori determinanti -- afectiuni dento parodontale dintilor sinusali

-- esecuri ale tratamentului endodontic
-- accidente si complicatii ale extractiei dentare
-- esecuri ale tratamentului implantar
- factori favorizanti locali inflamatia locala
afectiuni alergice ale mucoasei
 obstructia ostiumului
motilitate ciliara scazuta
secretie de mucus crescuta
generali imunitate scazuta
fumatul
expunerea la noxe

Forma congestiva
- mucoasa tumefiata
-disparitia cililor
-celule epiteliale descuamate
-hipersecretie seroasa/mucoasa
-hiperemie
- corion---- edem +inflamatie

Forma supurata
-tumefierea accentuata a mucoasei
-leziuni inflamatorii profunde
-tesut de granulatie
- exudat seropurulent/purulent

Sinuzita maxilara acuta

Aspect clinic: Semne clinice majore

obiectiv - presiune digitala in punctele sinusale dureroasa
- obstructie nazala
- rinoree purulenta
- febra 38-39oC
subiectiv - senzatie de presiune geniana
- cacosmie subiectiva/ hiposmie/anosmie
- durere (etaj mijlociu al fetei) , iradiata
Semne clinice minore
obiectiv -factorul cauzal dentar evident
-tegumente geniene moderat modificate inflamator
-stare generala alterata, inapetenta
-halitoza
-tuse
subiectiv - oboseala musculara

SInuzita maxilara cronica

partiala / totala
hiperplazie a mucoasei => cavitate sinusala redusa
aspect polipoid + puroi fetid

Clinico-terapeutic : - stadii (in functie de profunzimea si intensitatea modificarilor mucoase)

reversibil
partial reversibil
ireversibil
 Microbiologic: : - predomina germenii anaeerobi (streptococi, pneumococi,
stafilococi, colibacili, klebsiela, proteus etc.)
=> fetiditate marcata a secretiei purulente
(element importatnt de dg. Diferential cu sinuzita maxilara rinogena)

Etiopatogenie: - leziuni dento parodontale cronice

- comunicare oro-sinusala
- cronicizarea unei sinuzite
Aspect clinic: - simptomatologie mai estompata
* jena dureroasa in zona sinusului maxilar afectat (mai evidenta dimineata in pozitia
decliva a capului)
* rinoree unilaterala ---anterioara
---posterioara
* iritatie faringiana / laringite recidivante
* obstructie nazala
* tuse iritativa
* halena fetida
* cefalee matinala
* stare generala nealterata
* refluarea lichidelor pe nas (comunicare oro-sinusala)

Examene paraclinice in sinuzite:

Rinoscopia anterioara sinuzita maxilara acuta:secretie purulenta mucoasa edematiata in meatul mijlociu
sinuzita maxilara cronica leziuni polipoase+ hipertrofia mucoasei in jurul
ostiumului “ bureletul lui Kaufmann”
Radiografia standard SAF sinuzita acuta -- aspect nespecific (discreta opacitate unilateral + nivel
hidro-aeric)
sinuzita cronica – radioopacitate unilateral , mai intensa la periferie
Radiografii dentare ortopantomograma
retroalveolara
Ex. CT/ RMN
Punctia sinusala - ± secretie purulenta
Endoscopia sinusala
Examen bacteriologic+ antibiograma
Probe biologice : leucocitoza, VSH

Diagnostic pozitiv:
- semne clinice
- semne paraclinice
- leziuni dento-parodontale

Diagnostic diferential:
Sinuzita maxilara acuta odontogena
- sinuzita maxilara rinogena
- sinuzita maxilara cronica acutizata
- rinita purulenta unilaterala
- supuratii geniene odontogene
- chist maxilar suprainfectat
 - osteomielita maxilara
- nevralgii infraorbitare
Sinuzita maxilara cronica Odontogena
- sinuzita cronica rinogena
- sinuzita maxilara fungica (Aspergillus)
- sinuzita maxilara alergica
- chist mucos intrasinusal
- chisturi de maxilar
- tumori maligne de mezostructura/ suprastructura
- sinuzite maxilare specifice
- sinuzita consecutiva fracturilor de maxilar(hematoame suprainfectate)

Complicatii:
- Pansinuzite
- Osteita peretilor sinuzali
- Osteomielita de maxilar
- Difuzarea supuratiei in spatiile vecine -orbita
- groapa zigomatica
- genian
• Nevralgie infraorbitara
• Punct de plecare pentru boala de focar
• Complicatii digestive / cailor aeriene superioare

Tratament

Profilactic: - dg.+tratamentul leziunilor dento-parodontale

- atentie !!! --accidentele extractiei dentare
--accidentele inserarii implanturilor
Curativ: principii :
tratamentul conservator /radical al factorului cauzal
tratament medicamentos /tratament chirurgical in functie de stadiul clinic
Tratamentul sinuzitei maxilare acute
• Tratmentului factorului cauzal e PRIORITAR !!!
• Asigurarea drenajului sinuzal – decongestionante nazale
- punctie sinuzala
- Tratament medicamentos (antibiotic + antiinflamator)
de prima intentie – Amoxicilina
- Amocilina + acid clavulanic
- cefalosporine de generatia II, III
antibiotice - macrolide de generatie noua Claritromicina /azitromicina
- lincosamide--- Clindamicina in caz de pacienti alergici

tintita
corticoterapie Prednison (1mg/kg corp/zi )- 5-7 zile
- Punctie sinusala / sinusoscopia pentru ---lavaj + drenaj daca persista secretia purulenta peste 7 zile ,sub
tratament !!!

Tratamentul sinuzitei cornice

- Stadiile reversibile si partial reversibile (leziuni epiteliale si din corion –moderate)
 -tratamentul factorului cauzal
atitudine -tratament medicamentos similar sinuzitei maxilare ac.
conservatoare - ± repermeabilizarea ostiumului /meatotomie medie
- tratament chirurgical ca varianta de rezerva

- Stadiile ireversibile (leziuni profunde ale corionului)

-tratamentul factorului cauzal
- cura radicala a sinusului maxilar (Caldwell- Luc)

Comunicarea oro-sinusala
- Forme clinice : comunicare oro-sinuzala imediata ( deschidere accidentala a sinusului maxilar ) si
veche
COMUNICARE ORO-SINUSALA IMEDIATA
- Aspecte clinice:
- sangerare mai abundenta din alveola (aerat)
- proba Valsalva “+”
- explorare blinda a alveolei cu stilet butonat
- examinarea dintelui extras releva ----fragment osos
--- granulom periapical
Tratamentul comunicarii imediate
Comunicarea postextractionala
- identificarea comunicarii
- tratamentul depinde de marimea comunicarii:
* deschidere < 2 mm – NU necesita tratament chirurgical
- protectia cheagului alveolar
-evita variatii presionale intrasinusale 3-4 saptamani
- alimentatie lichida / semilichida 3-4 zile
* deschidere > 7 mm – plastia comunicarii in 1/2 planuri
Comunicare postextractionala in urma impingerii unei radacini sub mucoasa sinusala
- radiografie de control
- extractia radacinii restante pe cale alveolara largita
- plastia imediata a comunicarii
- tratament medicamentos
- recomandari postoperatorii
Comunicare oro-sinusala in urma impingerii unei radacini in sinusul maxilar
- trepanarea la locul de electie a sinusului maxilar
- extractia radacinii dentare
- ± cura radicala a sinusului maxilar
- plastia comunicarii oro-sinusale
Tratamentul comunicarii oro-sinusale vechi – peste minim 3 luni
- Cura radicala a sinusului maxilar
- Plastia comunicarii – intr-un plan ( comunicare de mici dimensiuni)
- in 2 planuri ( comunicare larga)
* planul sinusal – colereta
- lambou vestibular rasturnat in defect
* planul oral - lambou vestibular
- lambou palatinal
 TUMORILE BENIGNE OSOASE

AMELOBLASTOMUL
Patogenie: - tumora derivata din epiteliul odontogen
Clinic : - este tumora odontogena cea mai frecventa
- are evolutie lenta
- este invaziva !!
Forme clinice :
1. ameloblastom intraosos solid (polichistic)
2. ameloblastom intraosos unichistic
3. ameloblastom periferic (extraosos)
Ameloblastom intraosos solid (polichistic)
Aspect clinic: - incidenta : la adultii tineri
- localizare: la nivelul unghiului mandibular + ramului ascendent mandibular
- leziunile mici sunt asimptomatice si sunt descoperite intamplator la rx
- evolueaza lent cu deformarea si erodarea corticalelor
- NU invadeaza partile moi, nedureroasa
- NU determina parestezii
Aspect rx: - radiotransparenta multiloculara , contur neregulat ca un “ fagure de miere” sau “ baloane de
sapun”
- molarul 3 poate fi sau nu inclus
- se observa de regula rezorbtii radiculare la nivelul dintilor adiacenti
- imaginea multiloculara nu este intotdeauna evidenta si poate avea fi o radiotransparenta
uniloculara !!!
Tratament: - caracter infiltrativ la nivelul medularei osoase TRATAMENT CONTROVERSAT
1- chiuretaj (rata de recidiva mare 50-90%)
2- rezectia marginala /segmentara (a unghiului /ramului)
3- hemirezectia de mandibula ± dezarticulare
4- radioterapia este CONTRAINDICATA !!!

Ameloblastomul unichistic
Patogenie : - poate aparea si prin transformarea tumorala benigna a epiteliului unui chist odontogen
Aspect clinic: - prezinta caractere clinice asemanatoare cu cel polichistic
Rx: - radiotransparenta uniloculara bine conturata (asemanator chistului odontogen)
Tratament: - chistectomia (ex. Histopatologic dispensarizare)
- rezectia marginala
- rezectia segmentara (pentru formele invazive)
- prezinta o rata de recidiva mai scazuta!

Ameloblastomul extraosos
Aspect clinic: - tumora gingivala pediculata sau sesila
- localizata pe mucoasa vestibulara a dintilor laterali
- nedurereoasa
- aspect asemanator unui fibrom
- erodeaza limitat osul subiacent (evident pe rx)
 Tratament: - caracter invaziv scazut
extirparea leziunii
- rata de recidiva scazuta
Tumora odontogena calcificata (Tumora Pindborg)
Patogenie : - tumora rara cu patogenie incerta
Aspect clinic: - localizata la mandibula (zona posterioara)
- deformeaza lent si asimptomatic osul
Rx: - radiotransparenta uni- multi- loculara
- ± focare de calcificare intratumorala
- ± dinte inclus molarul 3

Tratament: - chiuretaj (rata de recidiva crescuta)

- extirpare cu rezectie osoasa

ODONTOMUL
Patogenie : - transformarea unui dinte care nu erupe sau a unui supranumerar
Forme clinice odontom compus (structuri organizate asemanator dintelui)
odontom complex (conglomerat smalt+ dentina)
Aspect clinic: - localizare la maxilar mai frecvent odontom compus
mandibula mai frecvent odontom complex
- apare la copii si tineri
- asimptomatic , descoperit intamplator la rx. Sau in cadrul investigatiilor pentru dg. de
anodontie
Rx: - odontomul compus : radioopacitate apropiata de cea a dintelui inconjurata
radiotransparenta periferica
- odontomul complex: opacitate amorfa
-modificarile pot fi - pe locul unui dinte (anodontie)
-intre radacinile unor dinti erupti
-in calea unui dinte (ramas inclus)
Tratament: - extirpare
- extirpare + tratament ortodontic / odontectomie

CEMENTOBLASTOMUL
Aspect clinic: - caractere histopatologice comune osteoblastomului, dar clinic-evolutiv diferit
- afecteaza adolescentii si adultii tineri
- afecteaza frecvent mandibula
- deformare discret dureroasa in dreptul radacinilor premolarului 1- molari
- mucoasa acoperitoare de aspect normal
- dintele afectat este vital fara mobilitate
Rx.: - radioopacitate inconjurata de o zona radiotransparenta ce inglobeaza 1/3 apicala a unui dinte
Tratament: - extractia monobloc (dinte + cementom)
- rezectie apicala + extirpare cementom

OSTEOMUL
Patogenie: - tumora benigna (hamartom) dezvoltata din os medular sau cortical , solitar/multiplu
- se poate dezvolta central (osteom endostal)
 periferic (osteom periostal)
Aspect clinic: - apare la pacienti tineri
- localizare – corpul mandibular (zona laterala lingual)
- condil mandibular
- osteomul periostal – deformare osoasa, nedureroasa, lent progresiva
- osteomul endostal- asymptomatic initial, in evolutie deformare osoasa
- osteomul de condil – determina tulburari de ocluzie
- linia mediana deviata controlateral
- tulburari de dinamica mandibulara
(durere, limitare, laterodeviatie)

Aspect rx.: - radioopacitate bine delimitata, rotund-ovalara

Tratament: - dispensarizare
Leziuni mari cu deformare importanta=> tratament chirurgical (rezectie osoasa modelanta)

SINDROMUL GARDNER
Patogenie: - afectiune rara
- caracter ereditar (autozomal dominant)
Aspect clinic: -digestiv: polipoza intestinala
- scheletal: osteoame multiple( frecvent pe oasele maxilare)
- dentare: -incluzii dentare
-dinti supranumerari
-odontoame
-anomalii de pozitie a dintilor
-intarzieri in eruptie
- cutanate:- chisturi epidermoide/sebacee
- fibroame
- oculare: -leziuni pigmentare retiniene
-RISC CRESCUT DE CARCINOM TIROIDIAN !

Tratament: - supraveghere polipoza intestinala colectomie profilactica

- tratamentul chirurgical al osteoamelor care induc tulburari functionale

TUMORA CENTRALA CU CELULE GIGANTE

Patogenie: -caracter agresiv , osteolitic marcat
-localizata la mandibula (anterior sau corp)
maxilar
Aspect clinic:
II. Debut asimptomatic
III. Deformare osoasa nedureroasa
IV. Erodeaza corticala
V. Fractura in os patologic
VI. Extensie in parti moi

Forme clinice: - Neagresiva – crestere lenta , asimptomatica

- nu erodeaza corticala
- nu determina rezorbtie radiculara
- Agresiva - crestere rapida , dureroasa
- erodeaza corticala
- rezorbtie radiculara
 - rata de recidiva crescuta
Aspect rx: -radiotransparenta uni/multiloculara, bine delimitata
-fara contur radioopac
Tratament : -chiuretaj
-rezectie osoasa (leziuni intinse , recidive)
-coricoizi , interferon α- 2a systemic/ intralezional

CHERUBISMUL
Patogenie: -afectiune ereditara cu transmiterevautozomal dominanta
-debut in prima copilarie
Aspect clinic:
-leziuni cu celule gigante ale maxilarelor, multiple, bilaterale
Forme clinice:
Tip I –localizare ram mandibular bilateral
Tip II- localizare ram + corp mandibular + maxilar posterior
Tip III- localizare mandibula +maxilar
Tratament :
II. dispensarizare (posibila remisie)
III. - tratament chirurgical (leziuni severe)

CHISTURI OSOASE MAXILARE

• CHISTURI DE DEZVOLTARE
ODONTOGENE
keratochistul odontogen
chistul folicular
chistul de eruptie
chistul parodontal lateral
chistul gingival al nou-nascutului
chistul gingival al adultului
chistul odontigen calcificat
chistul odontogen glandular
NEODONTOGENE
chistul nazopalatin
chistul median palatinal
chistul nazo-palatin
chistul globulo-maxilar
chistul median mandibular

• CHISTURI INFLAMATORII
chistul radicular
chistul rezidual

III. PSEUDOCHISTURI
cavitatea osoasa idiopatica
 chistul osos anevrismal
defectul osos Stafne

KERATOCHISTUL ODONTOGEN (PRIMORDIAL)

Patogenie: - keratochistul odontogen primordial se dezvolta in locul unui dinte
- keratochistul odontogen dentiger –se dezvolta in jurul unui dinte
Aspect clinic: -5-10% dintre chisturile odontogene
- frecvent intalnit la adolescenti/tineri
- la copii apare in contextul sd. Gorlin
-localizare: mandilbula –in zona molarului de minte
maxilar - in zona molarului de minte/ caninului
- uni-/ multilocular
- asymptomatic initial, in evolutie=> mobilizarea dintilor, rezorbtia radacinilor
- deformarea / erodarea corticalei osoase
- deplasarea pachetului vasculo nervos alveolar inferior fara tulburari sensitive
RX: - imagine radiotransparenta, contur net, uni/multiloculara cu sau fara corticalizare periferica, ±dinte
neerupt
Aspect - membrana- epiteliu pavimentos stratificat parakeratinizat
histopatologic: - continut clar ce contine keratina
Tratament: -chistectomie / -marsupializare
- rezectie osoasa marginala/ segmentara
- rata de recidiva crescuta !!! (50% )

CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER)

Patogenie: - transformare chistica a sacului folicular al unui dinte neerupt
- caracteristic : inconjoara coroana dintelui inclus fiind atasat la nivelul jonctiunii smalt -
cement
Aspect clinic: - localizare: in zonele cu incluzii dentare
unghiul mandibulei (molarul de minte)
maxilar (canin / molar de minte)
- asimptomatic (absenta dintelui pe arcada )
- la dimensiuni mari se poate suprainfecta / erodeaza corticalele osoase
Rx: radiotransparenta uniloculara, bine conturata, ce inconjoara coroana unui dinte inclus/semoonclus,
atasata la coletul acestuia
Chisturile de mari dimensiuni nu respecta acest aspect !!
Tratament: - chistectomie + odontectomia dintelui inclus
-dimensiuni mari: marsupializare initial, urmata de chistectomie

CHIST DE ERUPTIE
Patogenie: - similar chistului folicular localizat in partile moi (gingival)
Aspect clinic: - apare in perioada eruptiei dintilor temporary sau a incisivilor superiori / molari (6-8 ani)
- leziune chistica localizata la nivelul dintelui aflat in eruptie
- mucoasa integra, destinsa , transpare hematomul acumulat intre sacul folicular si coroana
dentara
- fluctuent , discret dureros
Rx: dintele aflat in eruptie cu corticala acoperitoare erodata
Tratament: - marsupializare spontana
- marsupializare chirurgicala + excizia mucoasei acoperitoare
CHIST PARODONTAL LATERAL
Patogenie: - dezvoltare din resturile epiteliale restante la nivelul limbusului alveolar interdentar/ interradicular
Aspect clinic: - localizare frecventa mandibulara (intre canin – PM1)
- asimptomatic , dinti vitali fara mobilitate
- rx.: - imagine radiotransparenta “in picatura”
- divergenta radacinilor dentare

Tratament: - chistectomie cu conservarea dintilor adiacenti

CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI

Patogenie: - similar chistului parodontal lateral dar localizat in partile moi (gingival)
Aspect clinic: - leziune chistica de mici dimensiuni situata la nivelul papilei interdentare / creasta edentata
- mucoasa intacta
- coloratie albastruie
-rx: radiotransparenta bine conturata fara rezorbtie radiculara
Tratament : - chistectomie

Chistul odontogen calcificat (Gorlin)

Clinic: - leziune rara
- localizare extraosoasa/endoosoasa
Localizarea endoosoasa
dimensiuni variabile
rx: initial radiotransparenta
in evolutie : radiotransparenta +radioopacitate+calcificari centrale
Localizare extraosoasa
masa gingivala sesila sau pediculata
Tratament : chistectomie

Chistul nazo- palatin (chistul canalului incisiv)

Patogenie: - transformarea chistica a resturilor epiteliale ale canalului nazo-palatin
Clinic: - apare la adulti
- asimptomatic initial, apoi deformare palatinala+/- vestibulara ± fistula
- rx: radiotransparenta mediana cu divergenta radacinilor incisivilor centrali =>contur “inima”
Tratament : -chistectomie (pe cale palatinala)

Chistul median palatinal

Patogenie: - transformarea chistica a resturilor epiteliale la locul de unire a lamelor orizontale ale
oaselor palatine
- e similar chistului nazo-palatin dar situat mai posterior
Clinic: -deformare mediana palatinala, inapoia papilei incisive
- rx: radiotransparenta bine conturata mai rar divergenta radacinilor

Chistul nazo-labial
Denumire veche “chist nazo-alveolar “ – improprie
Este un chist de parti moi - labial
Patogenie: - transformare chistica a unor resturi epiteliale ale canalului nazo-labial
- chist “ fisural” –transformarea chistica a unor resturi epiteliale existente la unirea mugurelui
maxilar cu cel nazal
Clinic: - apare la adulti
- leziune chistica paramediana situata intre baza buzei superioare si aripa nazala
 - poate fi bilateral
- deformarea reliefului buzei superioare + fornix superior
- poate induce tulburari respiratorii prin compresia aripii nazale
- rx.: fara modificari osoase
imagine de “ amprenta osoasa”
Tratament: - chistectomie pe cale orala

Chist globulo-maxilar
In prezent este considerat expresia clinica a unui chist radicular sau a unui keratochist odontogen ori a unui chist
parodontal lateral ; fiind infirmata patogenia de “chist fisural “ (la locul de unire al mugurelui nazal medial cu cel
maxilar)
Clinic: - localizare intre radacinile incisivului lateral superior si canin
- asimptomatic (endoosos) ; in evolutie deformare palatinala/ vestibulara

Chistul radicular
Patogenie: - complicatie a patologiei dentare
-carie dentara => pulpita => necroza/gangrena pulpara => granulom periapical =>
chist radicular
Clinic: - forme clinice: chist periapical
radicular lateral
rezidual
1. chist periapical
-chist situat in jurul apexului unui dinte cu gangrena pulpara (netratat / tratat necorespunzator )
- asimptomatic , descoperit intamplator la rx/ suprainfectie
- evolutie lent-progresiva deformeaza/ subtiaza/erodeaza corticalele vestibulara/palatinala/ sinusala
- poate fistuliza in cavitatea orala/ cutanat

Rx: -radiotransparenta rotund –ovalara, bine conturata, omogena ce oafeaza apexul

- lamina dura intrerupta apical
-± radioopacitate periferica (lizereu calcar)
Tratament : - chistectomie+ tratament endodontic
- chistectomie+ extractia dintelui
- chistectomie+ cura radicala de sinus maxilar
- marsupializare
2. Chistul radicular lateral
- similar chistului peripical, dar cu localizare laterala (canale pulpare aberante)
3. Chistul rezidual
- persista dupa tratament endodontic/ extractia dentara

Cavitatea osoasa idiopatica(chist osos solitar, chist traumatic, chist hemoragic)

Patogenie : - incerta controversata
Clinic: - asimptomatic diagnosticat radiologic
- localizare frecvent la mandibula
-rx: radiotransparenta cu contur regulat
raport cu radacinile dintilor dar lamina dura este INTEGRA !
Tratament: - explorare chirurgicala + chiuretaj (continut aerat /hemoragic)
 Chistul osos anevrismal
Patogenie: -incerta
-contine lacune vasculare intraosoase, separate de septuri fibroase
Clinic: - deformare cu evolutie rapida , dureroasa
- parestezii in teritoriul n. alveolar inferior
- pot exista deplasari ale dintilor
Rx: - radiotransparenta uni/multiloculara, corticala subtiata, resorbtie radiculara
Tratament : - chiuretaj

Defectul osos Stafne

Patogenie: - hernierea glandei submandibulare cu amprentarea bazilarei mandibulare
Clinic: - fara simptomatologie subiectiva
Rx: - radiotransparenta uniloculara cu contur regulat la nivelul bazilarei
Tratament : - nu necesita tratament

T U M O R I B E N I G N E P A R T I M O I O R AL E

I. Hiperplazii şi hipertrofii reactive şi inflamatorii

▪ ”Epulis-like”
- Hiperplazia fibroasă inflamatorie
- Granulomul piogen
- Fibromul osifiant periferic
- Granulomul periferic cu celule gigante
- Granulomul congenital
▪ Musculare
- Hipertrofia maseterină benignă
- Miozita osifiantă

Hiperplazia fibroasă inflamatorie

Patogenie şi aspecte clinice: proliferare hiperplazică datorată iritaţiei unor proteze vechi/prost adaptate →
la pacienţi în vârstă, edentaţi parţial sau total
Forme clinice:1. Epulis fissuratum
- localizare: fundul de şanţ vestibular
- aspect: pliuri de mucoasă paralele cu creasta, unice /multiple
- consisteţă :ferma
- ± ulceraţii
- ± durere
- mucoasa acoperitoare normală/hiperemică/ ulcerată !!!!
2. Polip fibroepitelial
- acelaşi tip de leziune dar localizare – palat dur
- aspect: formaţiune vegetantă pediculată
3. Hiperplazie papilomatoasă inflamatorie
- localizare: - mucoasa palat dur
- creasta alveolară superioară
- purtători proteză + igienă deficitară
 - pacienţi cu respiraţie orală
- context infecţie HIV
- aspect: - mici excrescenţe,“broboane” pe fond de mucoasă hiperemică
- ± durere (asocierea cu candidoza orală)

Anatomie patologica: - hiperplazie a ţesutului conjunctiv fibros, acoperit de mucoasă hiperparakeratozică,

cu hiperplazie papilară inflamatorie
-ţesuturile învecinate + glandele mici salivare = infiltrat inflamator, cu multiple eozinofile
Tratament:
1. Epulis fissuratum:
Suspiciune formă debut tumoră malignă !!!
Risc transformare malignă !!!

Îndepărtare factor iritativ+ tratament antiinflamator local + refacerea protezei:

dupa 10-14 zile remisiune / persistenta => trimitere chirurgie OMF
2. Polip fibroepitelial
tratament chirurgical – extirpare cu marjă de siguranţă
3. Hiperplazia papilomatoasă inflamatorie
→ Refacerea protezei + Igienă orală riguroasă
→ ±Tratament antifungic
→ Evitarea purtării permanente a protezei
→ ± Tratament chirurgical
În toate situaţiile → examen histopatologic !!!

Granulomul piogen
Patogenie: hiperplazie reactivă, de tip granulomatos, ca răspuns la un factor iritativ local
Termenul “piogen”- impropriu; fără relaţie cu o infecţie
Aspect clinic: - leziune pseudotumorală pediculată /tumorală
- dimensiuni: variabile
- coloraţie roz → roşu purpuriu (în funcţie de vechimea leziunii)
- suprafaţă netedă/ ulcerată
- consistenţă moale
- nedureroasă
- sângerează la microtraumatisme
- evoluţie rapidă iniţial → staţionar
Forme clinice: Granulom piogen gingival (Epulis granulomatos)
- cel mai frecvent
- localizare: spaţiul interdentar, frecvent vestibular
- cauze: iritaţie locală : carie subgingivală/obturaţie debordantă/ coroană înveliş +
igienă deficitară

Granulom piogen pe mucoasa jugală/ linguală „Botriomicomul”

- cauze: iritaţie cronică (microtraumatisme)
Granulomul gravidei (Tumora de sarcină)
- incidenţă crescută în trimestrul III de sarcină
- cauze: hormonale
- involuează după naştere

Aspect histopatologic: leziune la debut – proliferare marcată a structurilor vasculare (asemănător ţesutului
de granulaţie),numeroase vase de neoformaţie.
 Suprafaţa leziunii – ulcerată + membrane fibropurulente.
leziune veche – predomină zonele de fibroză
Tratament:
Granulomul piogen gingival
- chirurgical (cu marjă de siguranţă 2 mm, până la nivelul osului alveolar) ± chiuretaj
osos ± extracţia dintelui adiacent
- îndepărtarea factorului iritativ
- vindecare “per secundam” a gingivo-mucoasei

“Botriomicomul”:
- extirpare cu marjă de siguranţă
- îndepărtarea factorului iritativ
- sutură primară

Fibromul osifiant periferic (Epulis fibros)

Patogenie: hiperplazie reactivă a ţesutului conjunctiv fibros parodontal
Aspect clinic: - localizare: creasta alveolară dentată – în legătură cu un dinte cauzal frecvent frontal
- leziune pseudotumorală la nivelul papilei interdentare, frecvent sesilă, cu origine la nivelul
ligamentului parodontal
- dimensiuni – variabile
- coloraţie roz → roşie ± ulceraţii
- consistenţă fermă
- evoluţie lenta
Radiologic: - distrucţia marginii alveolare/septului interdentare
- ± focare de osificare la nivelul leziunii
Aspect histopatologic: - ţesut fibros + zone de ţesut fibrovascular cu componentă inflamatorie ± focare microscopice
de osificare ± rare celule gigante multinucleate
- leziune neîncapsulată !!
Tratament: - chirurgical : - extirparea leziunii cu marjă + chiuretaj parodontal
- extracţia dintelui cauzal
- rată de recidivă crescută (15-20%)

Granulomul periferic cu celule gigante (Epulis cu celule gigante)

Patogenie: leziune hiperplazica de etiologie iritativa derivata din periost sau ligament parodontal
Aspect clinic: -localizare- la nivelul crestei alveolare, in legatura cu un factor iritativ local
- leziune nodulara, dimensiuni variabile, sesila
- coloratie rosu-violaceu
- consistenta ferm- elastica
radiologic: liza osoasa la nivelul limbusului alveolar adiacent crestei alveolare (“os ciupit”)
Aspect Histopatologic:- proliferare a celulelor gigante multinucleate (osteoclaste) pe fondul celulelor mezenchimale
cu multiple mitoze si multiplelor focare hemoragice
Tratament: - chirurgical: - extirparea leziunii cu marjă inclusiv periost
- chiuretaj parodontal
± extracţia dintelui
- indepartarea factorului iritativ
-Vindecare per secundam

Hipertrofia maseterina benigna

Patogenie: hipertrofie musculara datorata hiperfunctiei musculare (obiceiuri
vicioase), frecvent unilaterala
Aspect clinic: - deformare a regiunii parotideo-maseterine
± ingrosarea unghiului mandibulei
- diagnostic clinic : palparea regiunii in intercuspidare maxima
comparativ cu repaus
Aspect
Histopatologic: - tesut muscular cu structura normala
Tratament: - deconditionarea obiceiului vicios
- ± corectie chirurgicala

II. Tumori benigne epiteliale

▪ Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise
- Papilomul
▪ Tumori benigne ale glandelor salivare mici
- Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, adenomul cu celule bazale,
- oncocitomul etc.
▪ Leziuni pigmentare ale mucoasei şi tegumentului
- Macula melanică orală
- Nevul melanocitar dobândit
▪ Tumori ale anexelor pielii
- Tumori ale foliculului pilos, glandelor sudoripare, sebacee

PAPILOMUL
Patogenie: proliferare tumorala epiteliala (a stratului spinos) de etiologie virala (HPV)
Aspect clinic: - tumora exofitica, verucoasa
- frecvent pediculata
- consistenta variabila : moale ferma
- suprafata neregulata, coloratie determinata de gradul de keratinizare (alb-roz -rosiatic)
- localizare: mucoasa linguala, jugala, labiala
papilom sino-nazal (pe mucoasa cavitatii nazale sinusurilor paranazale)
Aspect Histopatologic: proliferare benigna a stratului spinos al epiteliului(de tip papilar);
strat bazal cu mitoze frecvente
papilomul sino-nazal are 3 forme H.P.
-papilom scuamos
-papilom inversat
-papilom cu celule cilindrice
Tratament: papilomul oral –extirpare cu tot cu baza de implantare
papilomul sino-nazal- cura radicala de sinus maxilar

FIBROMUL
Patogenie: - proliferare a tesutului conjunctiv
Aspect - localizare : mucoasa orala si tegument
clinic: - leziune nodulara, sesila sau pediculata
- suprafata neteda acoperita de mucoasa de aspect normal
- consistenta variabila : moale / ferma
- microtraumatismele pot determina un aspect ulcerat !!
Aspect histopatologic: - tesut conjunctiv acoperit de epiteliu pavimentos
stratificat mai mult sau mai putin keratinizat
- se poate asocia cu alte forme histopatologice :
 fibrolipom
neurofibrom
angiofibrom
Tratament: - extirparea leziunii impreuna cu baza de implantare

LIPOMUL
Patogenie: - proliferare benigna a tesutului adipos
Aspect clinic: - localizare: trunchi, membre, cervico-facial
- masa tumorala de consistenta moale
- deformeaza lent-progresiv regiunea in care se dezvolta la nivel cervico-facial poate fi
situat superficial / profund sau la nivelul mucoasei : jugal

Aspect histopatologic: - masa circumscrisa de adipocite mature continand

trabecule fibrovasculare
- poate fi incapsulata
- daca contine si o componenta fibroasa => fibrolipom
Tratament: - extirpare chirurgicala