ORTOPEDIE

1. Chistul osos esential

Leziune distrofica localizată, pseudotumorală, benignă cu conţinut lichidian, ce reprezintă 3% din
tumorile benigne ale osului

Chist activ – frecvent la copii <10 ani, nu respectă epifiza, umple complet metafiza, corticalele
sunt subtiri, riscul de fractură fiind de ~50%.
Chist inactiv – frecvent la copii >10 ani, respectă epifiza fiind separat de aceasta printr-o lamă de
os spongios, corticalele sunt mai groase, riscul de fractura e mai mic.
• afectiune osoasa unica ,copii intre 5-15 ani
• preponderent la sexul masculin - 2:1
• localizare: - metafiza oaselor lungi: humerus + femur = ¾ din totalul cazurilor,
-coaste, calcaneu, ileon, omoplat
- rar diafizar, oase scurte sau plate
Examen clinic:
Este de obicei sărac
- tumora se descoperă în 95% din cazuri după o fractură pe os patologic
- durerea – incostantă, sensibilitate vagă, intermitentă, localizată sau iradiată, reumatoidă,
provocată uneori de oboseală, alteori de un traumatism minim -consecinţă a fracturii -apare în
faza expansivă a chistului.

Examenul radiologic
o formațiune osteolitică, intraosoasă, in metafiza superioară, cu axul lung paralel cu diafiza, de
formă ovalară, de dimensiuni variabile
o formațiunea este bine delimitată, inferior de o bandă de scleroză sub forma de “cupă de ou” și
superior de cartilajul de creștere (barieră) pe care nu-l depășește
o creșterea în diametru a circumferinței osului și îngustarea corticalei
o formațiunea este omogenă/neomogenă cu septuri în interior (multiloculată)
o la adult pot exista chisturi remaniate în diafiză - „bule de săpun” sau „fagure”, cu zone de
condensare dispuse anarhic, dispersate la interior

Diagnosticul diferenţial:
1. Encondromul
2. Displazia fibroasă monoostică
3. Tumora cu celule gigante
4. Chist anevrismal
5. Tumora brună
(hiperparatiroidism- localizare
diferită, septuri în interior, tablou
biologic caracteristic
6. Osteosarcom osteogenic

Tratamentul:
- injectare intrachistică de solutie metilprednisolon – sub control RxTV
- injectare intrachistică de maduvă osoasă autologă și substitute osoase – este utilizată maduva osoasă din creasta iliacă prelevată
extemporaneu

-decompresiune prin forare multiplă – după trepanare, lavaj cu soluție salina si foraj folosind brose Kirschner/șurub canelat
- trepanoevidare şi plombaj cu grefa spongioasă în perioada de evoluţie a chistului
37. Tabloul biologic al OSTEOARTRITEI BACILARE -etio: Mycobacterium Tuberculosis
Examen de laborator:
Hemoleucograma: creştere moderata a leucocitelor şi a PMN, ± sdr anemic ,limfocitoză
Probe inflamatorii: VSH, CRP, Fibrinogen crescute
IDR la tuberculină + – specificitate şi sensibilitate moderata
Teste imunologice: ELISA, PCR
Test QuantiFERON
Examen bacteriologic din puncţia articulară şi examinarea lichidului articular:-evidentiere B.Koch
o examen direct (rar relevant)
o coloraţie Gram(Zhiel Nielsen)
o culturi pe medii aerobe sau anaerobe
o inoculare la cobai (6-8 săptămâni)

Bolnavul prezintă la debut semnele generale ale infecţiei tuberculoase (astenie, inapetenţa,
adinamie, scădere în greutate, subfebrilitate, transpiraţii profuze nocturne). Acuză dureri la
efort, apoi durerile devin continue şi se constată tumefierea articulară, atitudinea antalgică cu
limitarea mişcărilor. În perioada de stare durerea se accentuează, articulaţia devine globuloasă,
cu pielea lucioasă, albicioasă, circulaţie venoasă colaterală, iar la palpare se evidenţiază
îngroşarea părţilor moi periarticulare. Adenita satelită este puţin dureroasă. Apar abcesele reci şi
atitudini vicioase, iniţial reductibile

2. Semne radiologice ale OSTEOARTRITEI BACILARE a soldului in perioada de stare

Stare: Radiologic – distrucții osoase, luxații/subluxații, amputarea capului

femural, distrucția acetabulului, pierderea conturului osos, marirea acetabulului,
micsorarea și apoi pierderea interliniului articular, geode epifizare, fără reacție
periostală sau umbra abcesului rece în parțile moi vecine.

-eroziuni şi distrucţii ale suprafeţelor osoase

- pierderea contururilor osoase
- lărgirea spaţiului articular
- scăderea densităţii osoase (osteoporoză)
- aspect ”flu”
- luxaţii şi subluxaţii ca urmare a distrucţiei articulare importante
(ex.: subluxaţia intracotiloidiană în OA bacilară de şold cu ascensionarea femurului pe partea
afectată)

3. Semne radiologice ale OSTEOARTRITEI BACILARE a soldului in perioada de rezolutie (remaniere)

Rezoluție(remaniere): Radiologic – reapariția conturului osos, osteorezoluție cu zone

de osteosondensare în jurul geodelor (,,chenarul de doliu“ - Menard), ascensionarea
cu luxație intracotiloidiană, anchiloză osoasă, anchiloză fibroasă
-reapariţia contururilor osoase
- conturi osoase neregulate, imprecise delimitate
- creşterea densităţii osoase (osteocondensare perilezională)
- apariţia traveelor osoase (trabecule) care traversează articulaţia
11. Tratamentul osteoartritei bacilare in functie de etapele de evolutie: medicamentos, ortopedic
si chirurgical
- Tratamentul medical constă în administrarea de tuberculostatice și punerea în repaos a
articulației. Chimioterapia antituberculoasă (Etambutol, Streptomicina, Izoniazida,
Rifampicina) se face prin asocierea a 3-4 medicamete tuberculostatice, zilnic, o perioadă
lungă de timp (3-9 luni), în funcție de localizarea și gravitatea infecției, urmată de
administrarea intermitentă (2/7) o perioadă mai lungă de timp sub control clinic și biologic
permanent, în principiu până la eliminarea focarului infecțios.
- Punerea în repaos(ortopedic), suplinește imobilizarea gipsată ce vizeaza limitarea
diseminarii bacteriene si scaderea inflamatiei și constă în repaosul strict la pat o perioada de
3-6 luni, cu menținerea unei mobilități articularea active și reluarea treptată a mersului fără
sprijin, apoi cu sprijin ajutat. În cazuri grave, cu durere și atitudini vicioase, se practică
imobilizarea gipsată până la remisiunea simptomelor și normalizarea probelor biologice.
- Tratamentul chirurgical se practică în funcție de cele 3 stadii ale bolii:
 La debut – pentru a confirma diagnosticul se practică biopsie sinovială, concomitent cu
sinovectomie, în scop terapeutic.
 Perioada de stare: excizia abceselor reci.
 Faza de rezolutie (sechele): diverse intervenții chirurgicale pentru a reda funcționalitatea
articulației afectate; artrodeze, osteotomii, artroplastia protetică a unei articulații în situația
unei articulații vindecate de tuberculoză, dar compromisă anatomic și funcțional.
- Tratamentul igieno-dietetic(adjuvant): hiperproteic, hipercaloric, diversificat, bogat în
vitamine și asociat cu o cura de stațiuni montane.

4. Clasificarea OSTEOMIELITELOR
• Osteomielita acută a adolescentului: - se produce frecvent la vârste cuprinse între
5-15 ani, având ca agent etiologic stafilococul auriu sau alți germeni. Poarta de intrare este de
obicei cutanată (furuncul, plaga), otică, amigdaliană, digestivă, urinară, respiratorie. Se
produce o bacteriemie cu localizare în metafizele oaselor lungi unde circulația sangvină este
lentă, frecvent aproape de genunchi.
• Osteomielita acută a adultului: - localizată diafizar, fără abces periostal (neputându-se
dezvolta datorită aderentei periostului la corticală).
• Osteomielita cronica:
- osteomielita cronica ca și sechelă a osteomielitei acute (fecvent) – ca urmare a lipsei de
tratament sau tratament insuficient în faza acută;
- adevarata osteomielită cronică (Demoulin).

5. Etape de evolutie a OSTEOMIELITEI ACUTE A ADOLESCENTULUI: semne clinice

Clinic, putem deosebi faza de debut brutal cu febră, frison, tahicardie, tahipnee, agitatie,
oligurie, vărsături și cu examene de laborator sugestive pentru infecție -»leucocitoza și VSH
crescut.
Durere la nivelul metafizei inferioare a femurului(frecvent) cu tumefactie locala,tegumente
calde iar la palpare se constata o impastare.
Anamneza evidenţiază o eventuală poartă de intrare: leziune cutanată, otită, rinofaringită,
infecţie urinară etc
Dacă tratamentul este insituit corect și prompt evolutia de cele mai multe ori este spre
vindecare, în 4-8 zile, cu normalizarea fenomenelor clinice și ale valorilor probelor biologice
Alteori chiar în ciuda unui tratament bine condus, evoluția poate fi nefavorabilă către un abces
periostic sau către osteomielita cronică.
6. Tratamentul OSTEOMIELITEI ACUTE A ADOLESCENTULUI

Se instituie de urgență cu administrarea de antibiotice în doze masive-se folosesc penicilinele

semisintetice (ampicilină, oxacilină, amoxicilină) fie singure fie asociate cu un aminoglicozid
(gentamicină, streptomicină kanamicină, amikacină) sau cu cefalosporine (ceftriaxonum).
Tratamentul va fi urmat timp de 4 – 6 săptămâni sau mai mult, până la normalizarea probelor
biologice (VSH).
-Ortopedic: Se imobilizează în aparat gipsat regiunea afectată pentru a scădea fluxul sanguin
în vederea limitării diseminării infecţiei și se administrează un tratament adjuvant
(reechilibrarea hipovolemică, adm. de vitamine, transfuzii de sânge, ser glucozat, gama-
globuline).
-Intervenția chirurgicală: se impune :
In caz de abces colectat prin puncţionarea şi drenajul acestuia urmat de introducerea de
antibiotice local.
Când puroiul este grunjos, dens, cu sfaceluri şi nu poate fi evacuat prin puncţie – excizia
membranei periostale devitalizate.
In afectarea osoasa când este necesară efectuarea de orificii de trepanaţie pentru drenajul
colecţiilor purulente şi îndepărtarea prin chiuretaj a sechestrelor.

7. OSTEOMIELITA ACUTA A ADULTULUI

Se produce în condiții anatomice diferite decât la adolescent:
- Sudura cartilajului articular favorizează comunicarea între metafiză și epifiză cu risc de
artrita supurată mai frecvent decât la adolescent și copil.
- Scleroza periostului și rezistența scăzută la infecție a măduvei osoase fac ca localizarea să
fie esentialmente diafizara, abcesul periostal neputându-se dezvolta datorita aderentei
periostului la corticală.
Clinic: debutul este adeseori polimorf, fără semne acute evidente, evoluând cu o stare febrilă
sau subfebrilă o lungă perioadă.
Radiologic: se constată o imagine osteolitică mai mult sau mai puțin limitată, înconjurată de o
zona sclerotica, de osteocondensare diafizară.
Rareori se pune în evidenta un abces central sau geode de sechestru osos în înterior, imaginea
tipică de osteomielită cronică spre care a evoluat osteomielita acută nediagnosticată și netrată
în timp util.
Tratamentul este similar osteomielitei acute a adolescentului.

8. Diagnosticul OSTEOMIELITEI CRONICE

Este urmarea unei osteomielite acute din copilărie sau a osteomielitei adultului, mai rar ca o
localizare postsepticemică. Evoluţia sa este cronică, întreruptă de pusee innflamatorii acute:
durere, uneori subfebrilitate sau febră, fistulizare cu perioade de retenţii purulente, întrerupte
de perioade de aparentă vindecare

• Clinic local: - tegument retractat, aderent, cianotic, sau edemațiat cu amiotrofie

intinsă a membrului, numeroase cicatrici retractile post-fistule sau de la intervenții
chirurgicale anterioare.Mentine durerea ca simptom principal

• Radiografie: - zona centrală de osteoliză bine circumscrisă încadrată de o zona de

osteoscleroză masivă, sechestru; semne de distrucție și reconstrucție osoasă,
caracteristică este hiperostoza care îngroașă și deformează osul, pe acest fond apar
geode și zone de sechestre.
26. Ostemielita cronica . Clasificare

• Osteomielita cronică - faza evolutivă a unei oteomielite acute a copilului: - evoluție cronică
intreruptă de pusee acute: durere, febra, fistulizare, retenție de puroi, urmate de aparenta
vindecare -» cronicizare -» complicații locale și generale (amiloidoza hepato-renală).

• Osteomielita cronica de la început: - sunt forme rare, caracterizate de absența episodului

acut, nu exista fistule și nici supurație evidentă, durerea fiind simptomul principal.

• Osteomielita hiperostozantă și necrozantă (Trelat): Formă rară cu localizare frecventă la

nivelul tibiei şi femurului ce afectează mai des adulţii şi adolescenţii.
- caracterizată prin durere care pare calmată de repaos; clinic se observă o ingroșare diafizară
dură sugerând existența unei tumori; culturile din biopsie fiind însa pozitive pentre stafilococ
de obicei.

• Abcesul central al osului (Brodie): Formă definită prin apariţia unei colecţii supurate,
închistate în centrul metafizei osoase şi separată de părţile moi printr-o barieră impenetrabilă
de ţesut osos.
- durere locală cu exacerbare nocturană.
Radiografia arată o cavitate metafizară înconjurată de o zona de condensare.

• Abcesul osifluent cronic (ostiomielita albuminoasa Ollier): Formă rară determinată de

stafilococ.Leziunea caracteristică este abcesul în părţile moi ce comunică cu interiorul osului.
- colecție lichidiană purulenta de volum apreciabil ce sugerează un abces rece, întraoperator
se observă aspectul lichidului de albus de ou.

• Osteomielita cronică sclerozantă Garre: Formă frecventă în copilărie şi la adult, situată

diafizar asemănătoare clinic si radiologic cu osteomielita hiperostozantă şi necrozantă.

22.Tratamentul OSTEOMIELITEI CRONICE.

• Tratament general: - corectarea eventualelor anemii sau diferite deficiențe și stimularea

rezistenței antiinfectioase a oraganismului.
• Tratament antibiotic: - antibioterapie conform antibiogramei, însă nu pot ajunge la
microorganismele din abcese, geode sau sechestre.
• Tratament chirurgical: - excizia completă a traiectelor fistuloase și a leziunilor infectate
ale partilor moi și a osului urmată de acoperire cutanată cu instilație aspirație cu antibiotice o
perioadă lungă de timp.

• eliminarea sechestrelor (sechestrectomia),

• îndepărtarea tuturor ţesuturilor devitalizate sau necrozate,
• desfiinţarea fistulelor,
• umplerea cavităţii restante la nivel osos cu un lambou muscular pediculat pentru a preveni
formarea de noi sechestre prin acumularea de sânge şi secreţii (mediu de cultură).

Tratamentul urmează cele trei direcţii distincte:

o Medicamentos: antibioterapie de lungă durată conform sensibilităţii germenului.
o Ortopedic: Imobilizare în aparate/atele gipsate sau la pat.
o Chirurgical: Drenajul abceselor şi chiuretajul ţesuturilor afectate
23. OSTEITA CRONICA POSTTRAUMATICA

Complicația majoră a fracturilor deschise, dar și una dintre complicațiile cele mai grave ale
intervențiilor chirurgicale osoase cu focar dechis. Germenul cel mai frecvent încriminat este
stafilococul auriu.
• Circumstantele clinice în care se pune în evidență osteita postfracturară sunt diferite:
- evidentă, urmare a unei supurații postoperatorii sau postrtraumatic imediat;
- într-o pseudartroză (falsa articulație după fractură) sau întârziere de consolidare aparent
inexplicabilă la care se observă semne radiologice sugestive: reacție de osteoliză în jurul
șuruburilor, demontaj progresiv al materialelor de osteosinteză;
- târziu, la o mare distanță de osteosinteză fără probleme la început, când apar
semne de osteită cronică.
• Examenull local pune în evidență unul sau mai multe traiecte fistuloase, un tegument cu
tulburari trofice și îngroșarea membrului sau amiotrofie dupa lungi imobilizări, redoare
articulară. Starea generală este bună, fără subfebrilitate sau febra, leucocitoza și probele
inflamatorii sunt normale sau ușor crescute.
• Evolutia spontana este către complicații locale, generale și la distanță. Local, calusul
voluminos (țesut osos nou care sudează capetele osoase ale unui os fracturat) și dureros
antrenează o infirmitate progresivă.
• Osul devine porotic, favorizaând apariția fracturilor pe os patologic, fragil.
• Articulațiile sub și supraicente sunt în redoare sau chiar anchiloză datorită imobilizării
prelungite sau sediul unei artrite supurate de vecinatate. Părtile moi din jurul fistulei sunt
atrofice cu edem cronic sau cu transformare epiteliomatoasă a fistulei
• Starea generală se poate altera progresiv cu anemie și hipoproteinemie sau chiar amiloidoza
hepato-renală.

ARTOPATII NONINFLAMATORII

13.COXARTROZA -semne clinice Patologia degenerativa a soldului

1. Debutul: -insidios, de lungă durată

-durere intermitentă, moderată, ± iradiată în genunchi

2. Perioada evolutivă:
Subiectiv:
• dureri cu caracter mecanic
• dureri localizate inghinal/ fesier/ trohanterian ± iradiate în genunchi
• scăderea perimetrului de mers
• mers șchiopătat, dureros, ajutat de un baston/ cadru metalic
Obiectiv:
Inspecție: - comparativ cele două membre
• tegumente: integritate, cicatrici, aspect (culoare)
• atitudini vicioase în flexie (F), adducție (Add) si rotație externă (RE)
• statica în poziție șoldită cu sprijin pe membrul inferior sănătos
Palpare:
• hipotrofie / atrofie musculară cvadriceps
• măsurarea cu ajutorul unui metru a circumferinței coapsei bilateral, la aceeași distanță de
rotula (8-10cm)
 • diferența dintre cele două coapse:
o < 4cm ► hipotrofie cvadriceps
o ≥5cm ► atrofie musculară cvadriceps
• tonusul muscular cvadriceps: verificarea contracției musculare bilateral
• hipotrofia musculaturii fesiere : semnul Trendelenburg pozitiv
o sprijinul pe membrul afectat ► înclinarea bazinului pe partea opusă
o în normotrofie ► stabilitate a bazinului cu o discretă înclinare pe partea afectată
• cracmente articulare
• blocaj articular- semnul acrosajului Duvernay
• limitarea progresivă a mobilității articulare: flexie (F), abductie (Abd), rotație internă (RI)
Aalte semne:
-rotatie interna afectata
-semnul Patrick – așezarea maleolei externe a MI afectat pe genunchiul controlateral ► durere la
presiunea examinatorului pe genunchiul MI afectat
-inegalitatea membrelor inferioare
-afectării coloanei vertebrale
-manevra Laseque constă în flexia membrului inferior pe abdomen cu genunchiul în extensie;
manevra este pozitivă când la o flexie de 20-40° se declanșează durere lombară cu iradiere pe
traiectul radicular

-manevra Bragard (Laseque sensibilizat) constă în flexia membrului inferior cu genunchiul în

extensie până la 30° însoțită de flexia dorsală a piciorului; manevra este pozitivă atunci când apare
durere lombară cu iradiere pe traiectul radicular

3. Perioada finală (evoluția naturală):

Impotență functională totală

Poziție vicioasă
Redoare articulară importantă
Dureri cu caracter permanent care nu mai cedează la tratament antiinflamator

34. Descriere radiologica a COXARTROZEI PRIMITIVE

RX SOLD
-Pensarea uniforma interliniului articular: Distrucția cartilajului care acoperă capul femural și
acetabulul ► apropierea celor două suprafețe osoase
-Osteoscleroza subcondrala(osteocondensare) in oglinda la niv capului si acetabulului
-Geode(pseudochisturi) in mijlocul zonei de osteocondensare , in zona de maxima presiunea
-Osteofite -osificarea fibrelor capsulare profunde suprasolicitate de tractiune(la distanta de
zona de presiune maxima).Tipuri:

Osteofitoza acetabulară: Osteofitoza cefalică:

- marginală superioară (fig.1.27.a,b)
- marginală inferioară (împreună cu cea
superioară formează aspectul de “cap
încarcerat” din PR)
- internă- aspect de “dublu fund” –
prelungirea osoasă a porțiunii orizontale a
cotilului din punctul în care începe să se
îndrepte catre linia mediană
- polar superior- aspect de “tampon”
(fig.1.27.a)
-perifoveală
-polar inferior – aspect de “picatură de
ceară”
Osteofitoza cervicală: - la marginea
inferioară, în zona intracapsulară (fig.1.27.b)
-Modificari de forma cap,acetabul,col + pierderea congruentei articulare(subluxatii/luxatii)

35. Descriere radiologica a COXARTROZEI SECUNDARE PE SOLD DISPLAZIC

-Pensarea uniforma/neuniforma interliniului articular:

-Osteoscleroza subcondrala(osteocondensare) in oglinda
-Geode,Osteofite
Modificări de formă a colului femural
- coxa valga: unghiul cervico-diafizar ≥ 140º – displazia congenitală
- coxa vara: unghiul cervico-diafizar ≤ 125º – congenitală,

Modificările de formă ale capului femural:

-cap deformat/aplatizat
-cap hipoplazic

Modificari cotil/acetabul (oblicizat): deficit de acoperire cap femural

Pierderea congruenței articulare (subluxații si luxații):

- Arcul cervico-obturator (Menard-Shenton): marginea superioară a găurii obturatorii și
marginea inferioară a colului femural ► arc de cerc cervico-obturator (arcul este frânt în
subluxații, luxații și fracturi ale extremității superioare a femurului)
-Unghiul de acoperire laterală a capului femural = unghiul Wiberg – verticala ridicată din centrul
capului femural și axul ce unește centrul capului cu marginea laterală acetabulară
N: 25º
< 25º ► insuficienta acetabulară
> 25º ► protruzie acetabulară

17. Descriere radiologica a COXARTROZEI SECUNDARE PE POLIARTRITA

REUMATOIDA

-Pensarea neuniforma interliniului articular:

-Osteoporoza regionala spre deosebire de scleroza din artroze
-Geode
-Ostefite cotil/acetabul cu aspect de ``cap incarcerat``
• Modificările avansate constau în:
-resorbţia osului,
-diformităţile,
-luxaţiile şi fragmentarea osoasă în articulaţiile afectate.
-Se observă protruzie acetabulară la şolduri (unghi Wiberg)

29. Tratamentul coxartrozei in functie de severitate

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS: - strict simptomatic

- antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
- antialgice
- medicatie decontracturantă
- condroprotectoare
TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC: - menținerea mobilității articulare și a tonusului
muscular timp cât mai îndelungat
Menajarea șoldului :
– scăderea ponderală și evitarea ridicării greutaților reduce încărcarea șoldului
- purtarea unei cârje sau un baston reduce încărcarea șoldului cu 20-30 kg
- reducerea mersului pe jos
- repaus în decubit la jumatatea zilei de circa 1 ora
Kinetoterapia de tonifiere musculară și asuplizare articulară/ hidrokinetoterapia
Fizioterapia – rol antalgic și decontracturant
Balneoterapia: băi termale, ape sulfuroase cu rol antalgic, decontracturant, sedative

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
1. Intervenții chirurgicale conservatoare (de păstrare a integritatii articulare): osteotomiile
acetabulare/ femurale și artroplastiile de resurfatare
- în stadiul preartrozic sau artrozic incipient
- scopul: corecția viciilor arhitecturale
• Osteotomiile de bazin (acetabuloplastiile):
- indicate în insuficentele cotiloidine cu mobilitate păstrată (minim 60 grade flexie)
-pacienți tineri
- semne incipiente de artroză de preferință cu cap sferic
• Osteotomiile intertrohanteriene:
-indicate la pacienții cu cap sferic păstrat, cu o displazie de cotil minoră și o diformitate a
femurului în coxa valga sau coxa vara
- stadiul preartrozic sau artrozic incipient
- pacienți tineri
- scopul de recentraj al forțelor
• Artroplastie de tip “resurfacing”
- avantajele acestei tehnici sunt păstrarea stocului osos și a anatomiei normale a șoldului
- se poate folosi la pacienții tineri cu coxartroză incipientă

2. Intervenții chirurgicale radicale: artroplastiile totale endoprotetice de sold

- este terapia de elecție în această boală invalidantă
- orice coxartroză după 50 ani
- cazurile bilaterale cu limitarea mișcărilor și tulburări funționale nu au limită de vârstă

13. GONARTROZA: semne clinice Patologia degenerativa a genunchiului

1. Debutul: - insidios, de lunga durată

- durerile articulare - exacerbate de activitate și ameliorate de repaus
2. Perioada evolutivă:
Subiectiv:
dureri cu caracter mecanic
o determinată de stimuli mecanici și chimici;
o accentuată de mersul pe teren accidentat, la urcarea si coborarea treptelor;
o poate iradia spre gamba sau coapsa;
scăderea perimetrului de mers
mers schiopătat dureros, ajutat de un baston/ cadru metalic
instabilitate articulară
clicuri și blocaje articulare
Obiectiv:
Inspectie: - comparativ cele două membre în ortostatism și decubit dorsal
tegumente: integritate, cicatrici, aspect (culoare)
mărirea de volum a articulației genunchiului
chist Baker în spatiu popliteu (printr-o breșă la nivelul capsulei posterioare)
dezaxări in flexum, în varus (fig.1.53.a.) sau valgus (fig.1.53.b) mai accentuate în ortostatism
Palpare:
hipotrofie/atrofie musculară cvadriceps (fig.1.54):
tonusul muscular cvadriceps: - verificarea contracției musculare bilateral
cracmente articulare
blocaj articulare
limitarea progresivă a mobilității articulare
Testul “sertarului anterior” ► ruptura ligamentului incrucisat anterior (LIA)
verificarea stării circulatorii și sensibilității nervoase

3. Perioada finală (evoluția naturală):

Impotență functională totală
Pozitie vicioasă
Redoare articulară importantă
Dureri cu caracter permanent care nu mai cedează la tratament antiinflamator

18. Descrierea radiologica A GONARTROZEI PRIMITIVE

a.rx

1.Pensarea interliniului articular intr-un compartiment

2. Simetria celor două compartimente în plan frontal (fig.1.59): gonartroza
primitivă(unicompartimentala)/ gonartroză secundară PR(bicompartimentala)
-Afectarea unui singur compartiment implică asocierea unei diformiăți în plan frontal
Genu varum ► compartimentul intern
Genu valgum ► compartimentul extern
3.Osteoscleroza(condensare) subcondrala rotuliana evolutie spre platou tibial
4.Geode subcondrale
5.Osteofite minime rotuliene care evolueaza (condil femural ,platou tibial)

b.Ortopangonograma - urmărim:
1. Axul mecanic al membrului inferior: axul care unește centrul capului femural cu centrul
gleznei (astragalului/mortezei tibiale) (fig.1.63)
Genunchi normoaxat – axul mecanic trece prin centrul genunchiului (fig.1.63.a.)
Genu varum – axul mecanic trece intern de centrul genunchiului (fig.1.63.b.)
Genu valgum – axul mecanic trece extern de centrul genunchiului (fig.1.63.c.)
2. Axul mecanic al femurului: - axul care unește centrul capului femural cu centrul „noch-ului”
femural (zona intercondiliana) (fig.1.64)
3.Unghiul diformității – HKA (hip–knee–ankle): - unghiul intern dintre axul mecanic al femurului
și axul mecanic al tibiei (fig.1.63)
Genunchi normoaxat: HKA – 1780- 1800
Genu varum: HKA < 1780 (fig.1.63)
Genu valgum: HKA > 1800
38.Descrierea radiologica a GONARTROZEI SECUNDARE PE GENU-VARUM

1.Pensarea interliniului articular in compartimentul intern

2.Osteocondensare subcondrala
3.Tasare platou tibial
4.Osteofite marginale (+incarcerarea capului femural in PR)
5.Geode
+alte modificari osteporoza,corpi liberi intraarticulari,intrerupe continuitate osoasa(fracturi)
+distrucții osoase importante în PR evoluată: prabușirea platoului tibial, protruzie acetabulară

39.Descrierea radiologica a GONARTROZEI SECUNDARE PE GENU-VALGUM

1.Pensarea interliniului articular in compartimentul extern

2.Osteocondensare subcondrala
3.Tasare platou tibial
4.Osteofite marginale (+incarcerarea capului femural in PR)
5.Geode
+alte modificari osteporoza,corpi liberi intraarticulari,intrerupe continuitate osoasa(fracturi)
+distrucții osoase importante în PR evoluată: prabușirea platoului tibial, protruzie acetabulară

33. Tratamentul gonartrozei in functie de severitate

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS: - strict simptomatic
- antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
- antialgice
- medicatie decontracturanta
- condroprotectoare locale si sistemice (orale): glucozamina si condroitina.
TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC: - menținerea mobilității articulare și a tonusului
muscular timp cât mai indelungat
Menajarea articulară:
– scăderea ponderală și evitarea ridicării greutăților
- purtarea unei carje sau a unui baston- reduce încărcarea cu 20-30 kg
- regim alimentar hipocaloric în cazul unor pacienţi cu obezitate,
- evitarea efortului fizic (urcatul şi coborâtul scărilor),
Kinetoterapia de tonifiere musculară și asuplizare articulară/ hidrokinetoterapia
Fizioterapia – rol antalgic și decontracturant
Balneoterapia: băi termale, ape sulfuroase cu rol antalgic, decontracturant, sedative
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
1. Intervenții chirurgicale conservatoare (de păstrare a integrității articulare):
Tratamentul artroscopic
- rol diagnostic şi terapeutic în stadiile incipiente şi medii ale gonartrozei
Transplantul osteocondral autolog
- transplantarea de cilindri osteocartilaginoși prelevați din arii neportante și implatați în zona
lezată („mozaicplastie”)
Osteotomiile femurale și tibiale
- în stadiul preartrozic sau artrozic incipient în combinație cu debridarea artroscopică
Artroplastia unicompartimentală (fig.1.74)
Indicații restrânse:- doar în afectarea degenerativă a unui singur compartiment (în general cel
intern)
2. Intervenții chirurgicale radicale: artroplastiile totale endoprotetice de genunchi (PTG)
- Singura soluţie în stadiile avansate ale artrozei
OSTEOCONDROZELE

14. Descrierea radiologica a NACF (necroza aseptica de cap femural)

• Stadiul 0: Rx, Sintigrafia, CT, RMN sunt negative.

• Stadiul I: Rx – negativ ; Sintigrafia, CT, RMN – pozitive.
• Stadiul II: Rx – scleroză şi imagine pseudochistică a capului.
• Stadiul III: Rx – colaps subcondral şi imagine „în coajă de ou”, cu sfericitatea
capului păstrată.
• Stadiul IV: Rx – deformarea capului fără atingere cotiloidiană.
• Stadiul V: Rx – deformarea capului cu pensare superioară şi atingere cotiloidiană.
• Stadiul VI: Rx – aspect distructiv, degenerativ de coxartroză avansată.

40. Osteocondrozele : stadializarea clinico-radiologica a NACF

Stadializarea clinico-radiologica:
➢ Stadiul 0 – poate fi decelat doar prin CT și RMN.
➢ Stadiul I – preradiologic, apar modificări minime, ușoară osteoporoză la un șold dureros,
simptomatic, însă poate fi decelat prin scintigrafie, flebografie.
➢ Stadiul II – apar primele manifestari radiologice, arii de condensare cu arii porotice/
geode dând aspectul de cap femural pătat, osteonecroza se evidentiază sub forma unei zone
lenticulare în regiunea antero-laterală a capului femural, imagine de „coajă de ou“.
➢ Stadiul III – colaps subcondral, proces de înfundare al capului femural cu semnul
semilunei, modificare de aspect și conformație a capului femural, însă spațiu articular este
păstrat.
➢ Stadiu IV – se adaugă la cele din III pensarea interliniului articular –
coxartroza.

36. Tratamentul NACF in functie de stadializare

Tratament:
➢ Staddiu 0-I: - oxigeno-terapie hiperbară(non-chirurgical)+/- stim electrica
➢ Stadiul II: - foraje decompresive(dupa foraj , plombare defctului cu grefa)
➢ Stadiul III: - artroplastie, hemiartroplastie bipolară.
➢ Stadiul IV: - artroplastie totală.
Deformitati

30. Displazia de sold: semne radiologice la adult

Pierderea congruenței dintre suprafețele articulare prin dezvoltare acetabulară si femurală
deficitară
-displazia- capul femural subluxat dar încă conţinut în acetabulul adevărat (paleocotil)
-inegalitate membre
• In timp survin modificar artrozice:
-Pensarea uniforma/neuniforma interliniului articular:
-Osteoscleroza subcondrala(osteocondensare) in oglinda
-Geode,Osteofite
-Modificări de formă a colului femural:
- coxa valga: unghiul cervico-diafizar ≥ 140º – displazia congenitală (fig.1.31)
- coxa vara: unghiul cervico-diafizar ≤ 125º – congenitală,

Modificările de formă ale capului femural:

-cap deformat/aplatizat
-cap hipoplazic

Modificari cotil/acetabul (oblicizat): deficit de acoperire cap femural

Pierderea congruenței articulare (subluxații si luxații):

-subluxatia- capul femural se articulează cu un acetabul fals (neocotil), deasupra
paleocotilului
-luxatia- capul femural a migrat superoposterior şi nu mai există nici un contact între cotilul
adevărat şi cel fals.
31. Clasificarea radiologica a displaziei de sold la adult(HARTOFILADIKIS)
displazia- capul femural subluxat dar încă conţinut în acetabulul adevărat (paleocotil)
subluxatia- capul femural se articulează cu un acetabul fals (neocotil), deasupra paleocotilului
luxatia- capul femural a migrat superoposterior şi nu mai există nici un contact între cotilul
adevărat şi cel fals.
32. Diformitatile genunchiului (genuvarum, genuvalgum)
 Genu varum(afectare compartiment intern) - este o deformație arcuată a membrelor
inferioare cu depărtarea genunchilor când picioarele sunt în contact în ortostatism. Rahitismul
poate fi una dintre cauze, evoluția putând fi benignă cu normalizare către vârsta de 4 ani.
Ortopanograma:axul mecanic trece intern de centrul genunchiului

 Genu valgum(afectare compartiment extern) - reprezintă deformația inversă: când

genunchii se ating picioarele rămân depărtate. Normalizarea are loc, de regulă, către vârsta de
5 ani.
Ortopanograma:axul mecanic trece extern de centrul genunchiului
TUMORI OSOASE

24. Tumorile osoase: clasificare (histopatologica)

1. tumori cu diferenţiere osoasă exclusivă sau predominantă,
-benigne (osteom osteoid, osteoblastom) sau
-maligne (osteosarcom);
2. tumori cu diferenţiere cartilaginoasă exclusivă sau predominantă,
-benigne (condrom, condroblastom, fibrom condromixoid) sau
-maligne (condrosarcom);
3. tumori cu punct de plecare medular:
• tumori ale țesutului conjunctiv: fibrom desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros malign;
• tumori ale sistemului hematopoetic: limfom, mielom, plasmocitom;
• tumori rare ale sistemului nervos: neurinoame,
• tumori rare ale sistemului vascular: hemangioame, angiosarcoame,
• tumori rare ale sistemului grăsos: lipom, liposarcom.
4. tumori neclasificabile:
• sarcom Ewing;
• tumorile cu celule gigante(cu mieloplaxe/osteoclastom) - celularitate neclasificabilă;
• leziunile pseudo-tumorale (leziuni distrofice sau displazice): osteomul, infarctul osos,
lacuna metafizară (defectul cortical), chistul osos solitar, displazia fibroasa;
• leziunile multifocale cum este boala exostozantă (maladia Ombredanne=osteocodrom
multimplu), encondromatoza (maladia Ollier), displazia fibroasă (maladia Jaffé),
neurofibromatoza (boala Recklinghausen), osteosarcomatoza.

25.Indicațiile imagisticii speciale în diagnosticul și urmărirea tumorilor osoase

• Scintigrafia – pune în evidenţă gradul de activitate osteoblastică. Cea mai bună indicaţie
pentru scintigrafia cu 99Te o reprezintă leziunile multiple suspecte, cum ar fi: carcinoamele
multiple, mielomul multiplu şi limfomul osos. În tumorile metastatice, scintigrafii seriate pot
realiză o bună urmărire a pacienţilor în privinţa eficacităţii tratamentelor pe cale sistemică.
Scintigrafia osoasă este frecvent utilizată în stadializarea unei tumori primare, pentru a vedea
dacă pacientul are o leziune multifocală în altă parte a sistemului osos. Uneori scintigrafia
poate da și rezultate fals pozitive, ca în mielomul multiplu sau al metastazelor unui carcinom
cu celule sarcomatoase.
!Computer-tomografia (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) – rămân proceduri
imagistice de vârf care sunt utilizate în situații clinice bine selectate.
• CT – are cea mai bună indicaţie în leziuni mai mici care afectează corticala osului, cum sunt
osteomul osteoid la oasele lungi şi osteoblastomul scheletului axial. CT-ul este actualmente
metoda imagistică principală de stadializare a unui sarcom sau când se caută leziunile
metastatice pulmonare sau abdominale. În aceste situații CT-ul este superior RMN-ului.
• RMN-ul –cele mai multe utilizări în evaluarea leziunilor de părți mori non-calificate. Astfel,
în cazurile care interesează cu preponderenţă părţile moi, RMN-ul este superior CT-ului, cu
excepţia cazurilor în care există un intens proces de calcificare, ca în cazul miozitei osifiante
sau a condrosarcomului periferic. Spre deosebire de CT, RMN-ul permite o excelentă
vizualizare atât în plan longitudinal cât şi în plan axial. El poate evidenţia anatomia părţilor
moi, incluzând vase şi nervi, eliminând nevoia de arteriografie şi mielografie.
• Angiografia - precizează raporturile tumorii cu vasele și microvascularizația tumorală, arată
efectele chimoterapiei preoperatorii; de asemenea, permite realizarea tehnicilor de
chemoembolizare.
• Biopsie – DIAGN DE CERTITUDINE , este ultima investigație înaintea stadializării,
deoarece ea poate influența imagistica, în special RMN-ul. Puncția bioptică este o biopsie
executată cu ac sau trocar, evitând gestul clasic chirurgical.

A.BENIGNE
27. OSTEOCONDROMUL
Osteocondrom - cea mai frecventa tumora benigna -provine din noduli ai cartilajelor de
crestere, care herniază prin periost în afara osului și care au tendința la creștere până la
pubertate, maturizarea scheletului se însoțește de oprirea în crestere a tumorii.Risc malignizar
- Sediul este metafizar a oaselor lungi(femur distal,tibie prox,humerus prox
- Clinic este asimptomatic, rar se manifestă prin durere sau prin senzația de acrosaj în
mișcare,
Radiografia convențională pune în evidență o formatiune tumorala care este în prelungirea
corticalei osoase, fără reacție periostală și fără afectarea țesuturilor din jur.
- Tratamentul – se poate efectua la sfârsitul perioadei de creștere și constă în
excizia marginala a tumorii (tumoră cu baza de implantare).
- Intervenția va fi motivată de criteriile: jena estetică, suspiciunea de transformare
maligna.

28. ENCONDROMUL
– formațiune tumorală benignă ai cartilagiului de conjugare situată la nivelul zonei metafizo-
diafizara în special a oaselor mici ale mainii si piciorului, determina largirea circumferinței
osului și fragilizarea corticalei, determinând un risc crescut de fractura.
-Clinic: asimptomatic
Radiografie:
-formatiune tumorala ostelitica ,bine delimitata, margini neregulate, neomogena, si
microcalficicari in interior.
-largirea circumferintei osoase si ingustarea corticalei(oasele tubulare)
- Tratamentul – constă în excizia formațiunii cu chiuretaj și plombarea cavității restante cu
allogrefa din creasta iliacă.
1.CHISTUL OSOS ESENTIAL
Leziune distrofica localizată, pseudotumorală, benignă cu conţinut lichidian, ce reprezintă 3% din tumorile
benigne ale osului

Chist activ – frecvent la copii <10 ani, nu respectă epifiza, umple complet metafiza, corticalele sunt subtiri,
riscul de fractură fiind de ~50%.
Chist inactiv – frecvent la copii >10 ani, respectă epifiza fiind separat de aceasta printr-o lamă de os spongios,
corticalele sunt mai groase, riscul de fractura e mai mic.
• afectiune osoasa unica ,copii intre 5-15 ani
• preponderent la sexul masculin - 2:1
• localizare: - metafiza oaselor lungi: humerus + femur = ¾ din totalul cazurilor,
-coaste, calcaneu, ileon, omoplat
- rar diafizar, oase scurte sau plate
Examen clinic: Este de obicei sărac
- tumora se descoperă în 95% din cazuri după o fractură pe os patologic
- durerea – incostantă, sensibilitate vagă, intermitentă, localizată sau iradiată, reumatoidă, provocată uneori de
oboseală, alteori de un traumatism minim -consecinţă a fracturii -apare în faza expansivă a chistului.
Examenul radiologic
o formațiune osteolitică, intraosoasă, in metafiza superioară de formă ovalară, de dimensiuni variabile ,
omogenă/neomogenă cu septuri în interior
o formațiunea este bine delimitată, inferior de o bandă de scleroză sub forma de “cupă de ou” și superior de
cartilajul de creștere (barieră) pe care nu-l depășește
o creșterea în diametru a circumferinței osului și îngustarea corticalei
Tratament:
- injectare intrachistică de solutie metilprednisolon – sub control RxTV
- injectare intrachistică de maduvă osoasă autologă și substitute osoase – este utilizată maduva osoasă din
creasta iliacă prelevată extemporaneu
-decompresiune prin forare multiplă – după trepanare, lavaj cu soluție salina si foraj folosind brose
Kirschner/șurub canelat
- trepanoevidare şi plombaj cu grefa spongioasă în perioada de evoluţie a chistului

10. Displazia fibroasa

Leziune pseudotumorală intraosoasă benignă caracterizată de înlocuirea țesutului osos normal
cu țesut fibrosțesut fibros ca rezultat al perturbării procesului de osteogeneza mezenchimală
-reprezintă 3-5% din tumorile osoase benigne
-frecventă - mai mare la sexul feminin 2:1.
-vârsta de apariție - 5-50 ani, cu un maxim între 10-20 ani
Este o afecțiune congenitală fără caracter ereditar sau familial
Forme:
• Sindrom Albright: displazie fibroasă poliostotică asociată cu manifestări cutanate
(pigmentare cutanată- pete „cafe au lait” ) si endocrine, pubertate precoce (maturarea
rapidă a cartilajelor de conjugare, tulburări de creștere)
• Sindrom Mazabraud: displazie fibroasă poliostotică asociată cu mixoame de țesuturi moi
Localizare:metafizo-diafizar
- monostică: femur, tibie, craniu si oase faciale, coaste, măini, picioare și coloană (rar)
- poliostotică: - monomielică: leziuni pe MI de o singură parte
-bimielică: leziuni MI si MS de o parte, coaste și craniu
-generalizate
Radiologic: formatiuni pseudochistice neregulate, rotunjite sau ovalare, localizate proximal
metafizo-diafizar lăsând distal os normal sau invadând întregul os, cu aspect multilocular,
bine delimitate printr-un lizereu opac, aspect de „fagure de miere” care pot prezenta mici
insule calcare la interior
-cav medulara se largeste iar corticala se subtiaza ,devine fragila si fara reactie periostala
-osul capata aspect neregulat,neuniform ingrosat
-epifizele sunt in general indemne
-deformarea oaselor lungi: aspect de „cârjă” a femurului, varizarea colului femural
Tratament:
- tratamentul fracturilor pe os patologic: - tratament ortopedic sau chirurgical
- tratamentul angularilor și diformităților: osteotomii
- excizie tumorală, chiuretaj și apoziție de grefă (monostice de mici dimensiuni) ► recidive
- tratament medicamentos cu bifosfonați

9. TUMORA CU MIELOPLAXE
Formațiune ostolitică border-line, la granița dintre neoformațiile benigne si maligne,
celulacelula generatoare fiind neclasificabilă.15% din tumorile benigne(50% femei)
Localizare:epifizele oaselor lungi la adult tanar(20-40 ani) dar si metacarp,falnge,calcaneu
Clasificarea Clasificarea Jaffe șiși Lichtenstein:
• Tumori de gradul I - inactive - absolut benigne: celule stromale mononucleare fără
anomalii de structură sau mitoze atipice; celulele gigante distribuite uniform
• Tumoră de gradul II - active - tumori de tranziţie cu semne de activitate proliferativă,
celule cu un grad de atipism
–recidiveaza dupa exereză
–se pot maligniza
–pot determina metastaze pulmonare benigne
• Tumori de gradul III -agresive - cert maligne, cu morfologie sarcomatoasă - capacitate de
metastazare; celulele stromale numeroase, dispuse dezordonat, cu atipii şi monstruozităţi
nucleo-citoplasmatice
–maligne de la început
–pot determina metastaze maligne

Radiologic:
-formațiune osteolitică localizată epifizar sau epimetafizar, bine delimitată, cu aspect
pseudochistic cu septuri în interior “bulebule de săpunsăpun” care nu întrerupe corticala dar o
subțiază, fără apoziţii periostale
-formatiunile agresive – contururile se estompează, corticala este distrusă, septurile sunt șterse
Tratamentul
Tatam. chirurgical:
- chiuretaj si plombaj cu os spongios sau ciment acrilic sau mixt în formele inactive sau, în
caz de recidivă,
- în caz de tumoră agresivă se practică rezecţie de tip oncologic, cu sau fără reconstrucţie, în
funcţie de sediul tumorii (reconstrucţii cu os sau proteze modulare)
- amputaţiile sau dezarticulaţiile sunt indicate în cazurile depăşite.
-Radioterapia este unica soluţie în sarcoamele inabordabile chirurgical (sacru) sau adjuvantă
chirurgiei.
B.MALIGNE

12. OSTEOSARCOMUL
Considerat cea mai agresivă tumoră malignă primară a osului.Produce tesut osteoid.
20-30% din tumorile maligne, B/F- 2/1
Localizare: metafizara ooase lungi (metafiza infer si superioara femur, superioara tibie, oase
plate:coxal,mandibula), foarte rar diafizar si epfizar
Clinic - se descoperă o masă de os sensibil (dureroasă și tumefiată), durerea fiind variabilă ca
și intensitate, durerea devenind mai târziu violentă, cu exacerbari nocturne descrisă de bolnav
ca o senzatie de ruptura a osului.
Radiografie:
-Formațiune osteolitică, neomogenă, imprecis delimitată, centrală sau excentrică, localizată în
metafiză, cu contururi neregulate, distruge corticala și patrunde în parțile moi
-Formațiuni osteocondensante metafizare
-Forme mixte
-Reacția periostală:
•“raze de soare”, “foc de ierburi” - spiculi ┴ pe corticala
•“pinteneleCodman” –periostul decolat la limita dintre osul normal și formațiunea tumorală
Tratamentul:
•Chimioterapie- adriamicină, cisplatinium, MTX;
- preoperatorie - polichimioterapie;
- postoperatorie (în funcţie de indicele de citonecroză).
•Chirurgical: - a.conservator;
- rezecţie in limite oncologice (5-8 cm de la marginea macroscopica tumorala)
- reconstrucție cu proteze tumorale, grefe masive cortico- spongioase din banca de os,
artodeze
- b.radical - amputaţie/dezarticulaţie de necessitate
•Radioterapie: în doze mari 60-70 Gy- tratamentul recidivelor sau forme inoperabile

19. CONDROSARCOMUL
Tumoră formatoare de ţesut cartilaginoscartilaginos (niciodata Nu produce ţesut osteoid)
Localizarea: - metafizarǎ oase lungi (centuri), trunchi, dar se poate intinde spre epifiza si
diafiza
Poate fi primar sau secundar(tansformarea condromului/osteocondromului)
Examenul radiologic:
•Condrosarcomul central:
- geode de talie variabilă, contur policiclic neregulat, imprecis delimitate
- debutează din interiorul osului spre corticală
-foarte rar determină reacţii periostale in “foc de iarba”
•Condrosarcomul periferic:
- pur cartilaginos - se observă greu radiologic, imprecis delimitată
- în forma cu calcificări- are aspect policiclic de “pop-corn” sau “vază cu flori”
-zona de implantare corticală este lizată si neregulată (dg ≠ cu osteocondromul)
•Condrosarcomul cu celule clare:
- osteoliză epifizară cu extensie metafizară, fără lezarea corticalei
- dg ≠ cu tumora cu mieloplaxe

20. SARCOMUL EWING

Tumora malignă care nu produce țesut osteoid sau condroid, se dezvoltă din elemente reticulo
endoteliale ale măduvei hematopoetice. Cea mai frecventă tumora malignă la copil și adultul
tanar.
Localizarea: - meta-diafizara oase lungi si plate
- manifestari pleuropulmonare (localizare costală) - manifestări urinare (localizare pelvis) -
manifestări medulare (leziuni vertebrale)
Examenul radiologic:
•osteoliză si osteocondensare centrală imprecis delimitată in regiunea diafizară
juxtametafizară
•se întinde de-a lungul medularei ► întreaga diafiză
•aspect “ros de molii”
•reacție periostală în „bulb de ceapă”
•îngroșarea diafizei și îngustarea corticalei
Tratamentul:
•Radioterapie: sensibil în doze de 30-40 Gy.
•Chimioterapie:- eficientă; - folosită pre- şi postoperator
•Chirurgical : - rezecție și reconstrucție cu proteze modulare și grefe masive cortico-
spongioase

21. Tratamentul tumorilor osoase benigne

- Tratamentul tumorilor osoase benigne este în întregime apanajul chirurgului ortoped,
fără aportul oncologului pentru chimio sau radioterapie.
- În cele mai multe cazuri tumora este asimtomatică și nu necesită deloc tratament. Un
examen radiologic de rutină poate descoperi tumora (ulterior se investigheaza anual
pentru a interveni in cazul in care apare o malignizare).
- În alte cazuri, când tumora este suficient de mare, determină jenă funcțională, este
dureroasă sau fragilizează osul cu risc de fractură patologică, atitudinea chirurgicală se
impune. Conduita terapeutică de elecți constă în abordarea tumorii prin trepanație
osoasă, chiuretaj al țesutului tumoral, adesea scleroși, și plombarea defectului osos cu
grefă osoasă spongioasă sau cortico-spongioasă.
Materialul prelevat va fi trimis la analiză anatomohistologică pentru definirea exacta a
naturii tumorii.
- În unele cazuri, când tumora este situată la o extremitatea osoasă, din cauza diferitelor
complicații de la aspectul inestetic, jensă și până la tendința spre diferențiere tumorală
malignă, soluția care se impune este amputația extremității osoase afectate.
- Radioterapia, deși limitată în cazul tumorilor benigne, ea poate fi utilizată în
tratamentul unor tumori benigne a căror localizare (bază de craniu, vertebră, pelvis),
extensie și caracter vascular le fac inaccesibile sau greu accesibile chrurgului. De
asemenea, radioterapia mai este utilizată în cazuri particulare pentru împiedicare
recidivelor frecvente. Trebuie de ținut cont însă că riscul transformării maligne
radioinduse este de circa 10 %.

15. Tratamentul tumorilor osoase maligne

- Actualmente clasificarea stadială clinică asigură, în mare, în practica curentă,
posibilitatea stabilirii unui prognostic și a unei strategii terapeutice coerente. După
diagnosticul histologic se trece la stabilirea unei strategii terapeutice a cărei obiectiv
este distrugerea în totalitate a celulelor tumorale, oricare ar fi localizarea lor. În acest
scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei faze: local, regional și
general. Indiferent de secvențele tratamentului, două principii vor fi respectate cu
strictețe:
▪ tratamentul cât mai precoce și cât mai intens al diseminării metastatice infraclinice;
▪ prezervarea integrității și continuității membrului afectat cu asigurarea vindecării
definitive a tumorii.
- Principalele modalități terapeutice care pot asigura succesul în acest dificil domeniu
sunt: chimioterapia, radioterapia și chirurgia, care joacă diverse roluri într-o acțiune
terapeutică multidisciplinară. Trebuie subliniată, deci, necesitatea unei excelente
colaborări între toți medicii participanți la diagnosticul și tratamentul tumorilor osoase.
➢ Chimioterapia – considerată până de curând un tratament adjuvant, reprezintă
actualmente unul din pivoții centrali ai terapiei în tumori. Este vorba de o
polichimioterapie secvențială de lungă durată în secvența următoare: 3-4 zile de
tratament în fiecare lună, timp de 6-12 luni. Produsele cele mai foloziste în prezent
sunt: adriamicina, cis-platina, ciclofosfamidul (produse alkilante), metrotrexatul
(produs antimetabolic), mitomicina C. Această chimioterapie va încadra tratamentul
local: una sau două cure înainte, reluate apoi pentru mai multe luni.
Radioterapia – reprezintă un alt pilon de pază în trepiedul terapeutic al tumorilor maligne.
Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferită și poate fi sistematizată
astfel: tumori maligne foarte radiosensibile, tumori maligne de radiosensibitate
„intermediară“ și tumori maligne rediorezistente. Locul radioterapiei în tratamentul
tumorilor maligne secundare (metastaze osoase) este absolult esențial. Ea are un efect
antalgic, de recalcifiere și de decompresie medulară. Cele mai sensibile metastaze la
radioterapie sunt cele după tumoră de sân, prostrată, plămân. Histologia, sediul, volumul
tumoral, extensia în părțile moi și diseminarea metastatică, vârsta și starea generală,
intervin decisiv în opțiunea privind tratamentul local și general. Pentru a fi pe deplin
eficace, radioterapia trebuie efectuată într-o foarte bună coordonare cu celelalte mijloace
terapeutice esențiale care sunt chirurgia și chimioterapia.
➢ Tratamentul chirurgical – este diferențiat, în raport direct cu limitele tumorale.
Enneking propune o codificare în patru tipuri de chirurgie ținând cont în primul rând,
de extensia tumorii:
→ chirurgie intralezională – exereza simplă cănstă în ablația tumorii fără reconstrucție
osoasă, cum este cazul unei exostoze pediculate;
→ chirurgie tumorală marginală – în funcție de pierderea de substanță osoasă se umple
golul lăsat de exereza tumorală cu ajutorul unui grefon spongios sau corticospongios;
→ chrurgia tumorală largă – în care planul de exereză trece la distanță de tumoră, în
țesut sănătos, dar rămâne intracompartimental; se ridică tumora „în bloc“;
→ chirurgia tumorală radicală – în care leziunea tumorală, pseudocapsula sa și zona
periferică, precum și osul invadat tumoral, sunt ridicate „în bloc“. Acest tip de chirurgie
impune cel mai adesea amputația membrului respectiv.