INFECȚIILE OSOASE

OSTEOMIELITA
Definiție – proces inflamator la nivelul osului și măduvei osoase (acută/cronică)

Clasificare
• specifice
- tuberculoasă
- luetică
- micotică
• nespecifice
- acută
- subacută
- cronică

Etiopatogenie
• progresia infecției prin canalele Havers spre canalul medular și subperiostal - ischemie
locală, sechestru
• germeni
- stafilococul auriu
- streptococul
- Neisseria gonorhoeae (la adulți sub 30 de ani)
- Haemophillus influenzae (la copii sub 4 ani)
- Pseudomonas aeruginosa (la narcomani)
- Salmonella
- stafilococul epidermitis, bacili Gram negativi (asociati cu implantele)
- infecții micotice (tratament perfuzabil de lungă durată)
• inoculare
- hematogenă
- directă
• factori favorizanți
- malnutriție cu hipoproteinemie
- limfopenie
- boli care afectează statutul biologic: diabet zaharat, discrazii sanguine, neoplazii,
tratate sau nu cu citostatice, tratament cu corticosteroizi, lupus, stare post splenectomie

Fiziopatologie
• microorganismele pătrund în os prin fagocitoză – PMN cu microorganism – release
enzime – liză osoasă
• bacteriile trec de barierele organismului prin
- aderență bună la osul afectat
- persistența la nivelul osteoblaștilor
- protecția biofilmului bogat în polizaharide
• emboli septici pătrund în canalele vasculare – cresc presiunea intraosoasă – afectează
circulația sangvină – necroză ischemică cronică – separarea fragmentului devasculariat
(sechestru)
Morfopatologie
• acută: infiltrarea PMN, congestia vaselor trombozate
• cronică: os necrotic, absența osteocitelor, celule predominant mononucleare, granulație
și țesut fibros

Anatomie patologică
• abces
• sechestru
• involucrum
• fistulă

Diagnostic bacteriologic
• recoltare din abces și din fistule
• frecvent rezultate false
• examen microscopic
• antibiograma in vitro și in vivo
- prin metode difuziunii pe disc
- determinarea concentrației minime inhibitorii (CMI)
- determinarea concentrației serice
- determinarea capacității bactericide a serului
- însămânțări pe medii de cultură pentru aerobi și anaerobi
• examen micologic

Diagnostic imagistic
• semnele radiologice apar târziu la nivelul osului – după 3 săptămâni
- osteoliză
- sechestru
- apoziție periostală
- osteoscleroză
• fistulografie
• CT
• RMN – diagnostic precoce
• scintigrafie
- cu Tc99
- cu Ga
- cu leucocite marcate cu Indiu

Evolutie și prognostic
• vindecare - în osteomielita acută hematogenă tratată corespunzător
• cronicizare - alternanță de pusee de acutizare cu perioade asimptomatice

Profilaxie • respectarea principiilor de asepsie și antisepsie

• reducerea încărcăturii bacteriene în sala de operație
- flux laminar
- sterilizare cu ultraviolete
• tratament antibiotic profilactic, postoperator
OSTEOMIELITA HEMATOGENĂ
• creștere osoasă rapidă
• copii - oase lungi: femur, tibie, humerus
• bătrâni - vertebre
• perioada neonatală: artritele septice, diformitățile sau implicarea țesuturilor moi sunt
comune
• copii între 1-16 ani:
- afectarea metafizelor oaselor lungi
- sludgging la nivelul circulației sangvine a sistemului venos sinusoidal
- slabă circulație colaterală
- susceptibilatea acestei regiuni la traumatism
- istoric de antecedente traumatice în 30% din cazuri
- sechestru, artrite septice asociate
• adult
- mai putin comună
- difuzarea infectiei in spatiul articular
- osteomielită vertebrală >50 ani
• considerații speciale
- sicklemia
- folosirea drogurilor injectabile (IDUs)
- hemodializa
- hiv/sida
- imunosupresia
- proteze ortopedice

Trăsături microbiologice
- staphilococci aureus , epidermitis
- streptococci de grup A si B
- haemophilus influenzae
- bacili enterici gram negativi
- anaerobi
- mycobacterii
- fungi

Manifestări clinice
- febră înaltă, transpirații nocturne
- fatigabilitate , anorexie, pierdere în greutate
- restricționarea mișcării
- edem local, eritem, sensibilitate

Diagnostic diferențial
- celulită, gangrena gazoasă, neoplasm
- infecție osoasă aseptică
Laborator
- leucocitele pot fi crescute, de obicei normale
- PCR, VSH - de obicei crescute
- hemocultura (osteomielită acută+ve>50%)

Imagistică
• examen radiologic: normal, îngroșare a periostului, osteoliză sau modificări sclerotice
• RMN - cât mai precoce, este superior Rx, CT, sensibilitatea fiind de 90-100%
• scintigrafie
- a treia faza a scanarii osoase Tc 99m
- pozitiv la 24 h dupa aparitia simptomelor
- fals negativ: tumori, osteonecroze, arterite, celulite , abcese
• CT
- în evaluarea măduvei spinării, pelvis, stern, calcaneu
- în localizare pentru biopsie
• Ecografie
- prezintă anomalii la 1-2 zile după apariție
- abcese ale țesuturilor moi, colecții lichidiene
- permite aspirarea colecțiilor

Biopsie deschisă sau percutană - din

- țesuturile moi colectate
- abces subperiostal
- leziuni intraosoase

Tratament
• agresiv inițial
• antibioticele
- parenteral
- în doze mari
- cu o bună penetrare în os
- continuă
- inițial terapie empirică

Indicații chirurgicale
- implicarea articulației șoldului
- complicații neurologice
- răspuns slab sau lipsa acestuia la terapia intravenoasă
- sechestre

Monitorizarea răspunsului terapeutic

- semne și simptome
- ESR și PCR
- radiografie
- scanare osoasă în dinamică
Prognostic - este influențat de
- tipul microrganismului
- durata simptomatologiei
- vârsta
- durata terapiei cu antibiotice

Complicații
- abces osos
- bacteriemie
- fracturi
- afectarea implantului protetic
- celulita părților moi

OSTEOMIELITA LOCALIZATĂ PRIN CONTIGUITATE

• infecție postoperatorie
• contaminare osoasă
• infecția prin contiguitate a țesuturilor moi
• plăgi înțepate

Trăsături microbiologice
- staphylococcus aureus, epidermitis
- bacterii gram negative
- infecții anaerobe
- alte: Clostridia, Nocardia

Diagnostic
- leucocitoză
- hemocultură
- VSH si PCR
- evaluare radiologică
- scintigrafie cu Tc
- biopsie osoasă deschisă
- cultură secreție plagă

Tratament
- chirurgical este esential - obligatorie ablația implantelor (materiale de osteosinteză,
endoproteze) de la nivelul regiunii septice și eventual stabilizarea cu fixator extern a
elementelor osoase/articulare
- antibiotice în funcție de antibiogramă administrate pentru o durata lungă
OSTEOMIELITA ACUTĂ
Etiopatogenie
• apare la copil, exceptional la adult
• germeni
◦ la copilul mic:
- stafilococul auriu (60%)
- streptococul
- coliformii
◦ la copilul între 6 luni și 4 ani
- haemophyllus influenzae
◦ la adult
- gram negativi
• inoculare indirectă
- punct de plecare - infecție a părților moi sau alte infecții; adesea necunoscut
- diseminare hematogenă: bacteriemie - embolie septică, proliferare microbiană cu
edem și osteoliză, progresiunea infecției spre canalul medular și periost, edem medular și
decolare periostală, ischemie, sechestru
- decolarea periostală, apoziție osoasă (involucrum)
• alterori inoculare directă
• particularitați la copilul sub 2 ani
- nu apar sechestre
- infecția se poate extinde la articulație, datorită vaselor sanguine comunicante
metafizo-epifizare
• peste 2 ani
- tabloul clinic "tipic"
- extinderea spre articulație este limitată de prezența cartilajului de creștere
- tendința de evolutie spre cronicizare
• la adult
- lipsa cartilajului de creștere permite extinderea infecției spre articulație
- cronicizare în majoritatea cazurilor

Simptomatologie
• debut brusc:
- frison, febră mare (39-40°) cu caracter septic
- tahicardie, polipnee
- agitație sau adinamie
- alterarea rapidă a stării generale
• local:
- durere "osoasă": intensă, continuă, accentuată de mobilizarea regiunii și palpare
- tumefacție locală
- căldură locală, eritem (pot lipsi dacă regiunea este acoperită de musculatură)
- osteoartrita de vecinătate (la copiii mici) cu impotență funcțională și durere la
mobilizare
- adenopatie regională (inconstant)
Diagnostic paraclinic
• laborator
- VSH crescut
- leucocitoză cu polinucleoză
- examen bacteriologic din aspiratul obținut prin puncție
- hemoculturi - adesea pozitive
• radiologic
- tumefiere părți moi
- osteoliză, sechestru - semne tardive
• scintigrafie
- pozitivă la 24 de ore la 90-95% din pacienți
- uneori fals negativă
• RMN
- diagnostic precoce
- localizare precisă

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: clinic, scintigrafie; uneori dificil (forme hiperseptice, la adult, etc.)
• diagnostic diferential
- reumatismul articular acut
- artrita
- sarcomul Ewing
- abcesele părților moi

Evoluție, prognostic, complicații

• evoluție spre vindecare (mai ales la copilul sub 2 ani)
• evoluție spre cronicizare
• prognostic rezervat
• complicații
- osteoartrite
- focare septice metastatice
- fracturi pe os patologic
- luxația de șold
- tulburări de creștere

Tratament
• principii de tratament (Nade)
- antibioterapie precoce (înainte de apariția puroiului)
- evacuarea abceselor și sechestrelor
- menajarea vascularizației
- antibioterapie continuată postoperator
• antibiotice
- precoce (înainte de formarea puroiului)
- parenteral
- pre-, intra- și postoperator
- inițial se va utiliza un antibiotic ales în funcție de etiologia probabilă
 - ulterior se va ajusta antibioterapia în funcție de antibiogramă
- antibioticul trebuie să aibă o penetranță osoasă adecvată
- antibioticul se administrează 4-6 săptămâni, uneori mai mult
• imobilizare
• tratament chirurgical - indicații
- dacă se evidențiază abcese sau sechestre
- dacă evoluția nu se ameliorază după tratament antibiotic corect
• dispensarizare
- minimum un an de la vindecare

OSTEOMIELITA SUBACUTĂ
Etiopatogenie
• germeni cu virulență scăzută - frecvent stafilococul epidermitis
• teren reactiv
• antibioterapie precoce

Simptomatologie
• durere
• semne generale absente

Examinări paraclinice
• VSH crescut (semn inconstant)
• culturile din aspirat - uneori sterile
• biopsie - diagnostic diferențial cu formațiunile tumorale
• leucocitele sunt în număr normal, iar hemocultura este negativă

Diagnostic
• diagnostic pozitiv - dificil
• diagnostic diferențial - tumori ale osului sau părților moi

OSTEOMIELITA CRONICĂ

Etiopatogenie
• după o osteomielită acută
• evoluție cronică de la debut - fractura deschisă
- intervenții chirurgicale pe os
• materialul străin favorizează dezvoltarea germenilor, oferind un suport pentru glicocalix

Morfopatologie
• sechestre osoase
• canalele Havers obturate cu fibrină
• osteoscleroză
• fistule
• periost îngroșat
• părți moi modificate
Simptomatologie
• perioade asimptomatice
- tulburări trofice
- cicatrici vicioase
- redori articulare
- pseudartroze supurate
- fistule secretante/ închise temporar
• pusee de acutizare cu
- durere
- tumefacție locală
- febră cu caracter septic

Paraclinic
• laborator: VSH, proteina C reactivă
• radiologic
- abcese
- radiotransparențe ovalare
- țesutul osos cu bordura opacă (osteoscleroză)
- sechestre - opace, alungite
- fistule
- apoziție periostală abundentă
• fistulografie

Forme clinice
• OM cronică hiperostozantă
• OM cronică pseudotumorală
• abcesul central al osului (abcesul Brodie)
• OM cronică recurenă multifocală
• OM cronică albuminoasă
• OM cronică posttraumatică (osteita)
- după fracturi deschise
- după osteosinteză
• OM cronică după plăgi înțepate ale piciorului

Diagnostic
• diagnostic pozitiv
- anamneza, examenul clinic, imagistica
- diagnosticul fazei de evolu’ie este dificil (VSH, proteina C reactivă)
• diagnostic diferențial
- tumorile osului și părților moi
- abcesele părților moi

Evolutie, prognostic, complicatii

• prognostic funcțional rezervat
• complicații
- fracturi pe os patologic
- amiloidoză
- malignizare

Tratament
• tratament dificil și costisitor, cu intervenții chirurgicale repetate

ARTRITELE SEPTICE
Etiopatogenie
• artrite septice primare
- prin inoculare directă (plăgi articulare)
- pe cale hematogenă
• artrite septice secundare (progresia unei infecții de vecinătate)
• pot fi
- artite specific - sifilitice, tuberculoase
- artrite nespecifice
• factori determinaniț
- germeni gram pozitivi
- stafilococul
- streptococul
- pneumococul
- meningococul
- bacili gram negativi
• factori favorizanți
- terenul cu imunitate redusă
- diabet zaharat
- etilism
- insuficiență renală cronică
- neoplazii
- malnutriție
- tratamente
- imunosupresoare
- citostatice

Clinic
• debut insidios (în formele secundare) sau brutal (în formele primare)
• sindrom septic
- febră
- stare generală alterată
• fenomene locale
- durere spontană, accentuată de palpare și de mobilizarea articulației
- tumefacție
- eritem
- caldură locală
- colecție articulară
Explorări paraclinice
• VSH, proteina C reactivă
• tablou sanguin - leucocitoză
• puncție articulară cu examenul lichidului articular
- macroscopic: opac, cu flocoane sau purulent
- microscopic
- examen bacteriologic
- antibiograma
• examen radiologic
- inițial lărgirea spațiului articular, apoi pensare prin distrugerea cartilajului
- edemul părților moi periarticulare

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: clinic și puncție articulară
• diagnostic negativ
- reumatism articular acut
- artrite specifice

Tratament
• tratament antibiotic
- general, pe cale parenterală (4-6 săptămâni), ajustat pe baza antibiogramei
- local - contraindicat în general datorită riscului de sinovită chimică
• drenaj articular
- prin puncție
- prin artrotomie
• imobilizare
• tratamentul sechelelor
- artrodeză în poziție funcțională
- artroplastie cu endoproteză

TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ
Epidemiologie
• tuberculoza este frecventă în Romania
• incidența tuberculozei este în creștere pe plan mondial
• 20% din tuberculoze sunt extrapulmonare
• tuberculoza osteoarticulară reprezintă cea mai frecventă localizare extrapulmonară

Etiopatogenie
• interacțiunea dintre bacil și rezistența organismului
• bacilul tuberculos, de tip uman sau bovin
• rezistența
- naturală (prin selecție genetică)
- dobândită (prin vaccinare sau primoinfecție)
• rezistența scade în
- afecțiunile sistemului imunitar
 · SIDA
· malnutriție
- sindroame de malabsorbtie
· toxicomani
· alcoolici
- tratamente cu imunosupresoare (după transplant), citostatice
- rujeola
- dezechilibre endocrine
• diseminare hematogenă: afect primar, adenopatie satelită hematogen
• diseminare limfatică, de contiguitate

Anatomie patologică
• localizare de regula monoarticulară
• focarul inițial în
- osul spongios epifizar
- în sinovială
- în discul articular
• în os: cavități osoase, conținând cazeum și sechestre mici
• sinoviala îngroșată, cu aspect fongos; mai rar aspect scleros
• lichidul sinovial tulbure, opalescent
• în părțile moi: abces rece
• fuziune la distanță
• suprainfecție

Tablou clinic
• debut insidios
• general: sindromul de impregnare
- inapetență
- astenie
- subfebrilitate
- transpirații nocturne
- deficit ponderal
• local
- durere moderată și impotență funcțională
- poziții vicioase caracteristice fiecarei articulații
- limitarea mobilității articulare (prin contracții musculare)
- tumefacție periarticulară
- uneori colecție articulară
- atrofie musculară regională
- tegumente palide, uneori mai calde
- abcese reci
- se propagă gravitațional - uneori sunt situate la distanță de focar
- uneori fistulizează
- se pot suprainfecta
Examinari paraclinice
• VSH
• anemie cu limfocitoză
• puncție articulară
• teste specifice
- intradermoreacția (IDR) la tuberculină, citită la 48-72 ore:
· 1-7 mm - negativă
· 7-15 mm - pozitivă
· 15-30 mm - intens pozitivă
- reacția de focar Koch: accentuarea simptomatologiei după administrarea subcutanată
a 10-40 unități de PPD
- teste bacteriologice: examenul sputei, inocularea la cobai, culturi pe mediul
Löwenstein-Jensen
• examen histopatologic
- din puncție sinovială sau ganglionară
- evidențiază foliculi TBC
• radiografie
- osteopenie difuză regională
- spațiu articular lărgit, apoi pensare spațiu articular prin distrugerea cartilajului sau
discului
- eroziuni ale suprafețelor osoase articulare, mai ales marginal
- reacția periostală este modestă sau absentă
- ulterior apar distrucții osteoarticulare importante
- tasări
- subluxații
- infiltrații ale părților moi, abcese
- poziții vicioase
- localizările diafizare - osteoliză centrală și reacție periostală importantă - spina
ventosa
• scintigrafia cu Tc99 - identificarea leziunilor asimptomatice
• fistulografia
• examinarea aparatului respirator și a aparatului urinar

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: clinic și histologic
• diagnostic diferential
- afecțiuni reumatice
- artroze
- osteomielite cronice nespecifice
- osteodistrofii

Evoluție, prognostic, complicații

• restitutio ad integrum în cazul tratamentului corect, aplicat precoce
• sechele în cazul unui diagnostic tardiv sau a unui tratament inadecvat
• tratament de lungă durată (2-4 ani)
• factori agravanți
- leziuni distructive
- tratament inadecvat
- pacient necompliant
- teren biologic tarat
- rezistență la tuberculostatice

Tratament
• profilactic
- vaccinare BCG
- dispensarizarea și tratarea bolnavilor
- chimioprofilaxie la contacți
- ameliorarea generală a condițiilor igienico-sanitare
• curativ
- regim igieno-dietetic
- chimioterapie
- izoniazida (HIN)
- rifampicina (RIF)
- etambutol (EMB)
- streptomicina
• ortopedic
- imobilizare ghipsată
- extensie continuă
• chirurgical - principii
- exereza focarului
- drenajul abcesului și lavajul cavității
- plombarea defectului osos cu grefă spongioasă
- artrodeza în poziție funcțională sau rezecția artroplastică
- sechelele beneficiază de osteotomie corectoare și artrodeză

Forme clinice

SPONDILITA TBC (MORBUL POTT)

• triada Pott
- sindrom osos
· cifoză angulară simetrică
· coastele dispuse radiar „spițe de roată”
- sindrom supurativ - abcese reci
· lombare - se exteriorizează în triunghiul lui Scarpa
· toracice - limitate de lig. longitudinal anterior, cu aspect de "cuib de rândunică"
- sindrom neurologic
· compresiuni radiculare
· compresiune medulară cu parapareză/ paraplegie
• radiografia
- pensare spațiu
- geode, apoi distrugerea corpilor vertebrali
 - coaste "în spiță"
- abcese reci
- accentuarea umbrei psoasului
- abcese "în cuib de rândunică"
• evolutie
- la copil: fuziune spontană cu bloc vertebral
- la adult: pseudartroză intercorporeală
• tratament specific:
- drenajul abceselor reci - sunt accesibile prin costotransversectomie
- debridarea și drenajul focarelor
- spondilodeza anterioară cu grefe osoase, eventual și spondilodeză posterioară
(operația Hong-Kong)

COXITA TBC
• pozitie vicioasă
- flexie
- adductie
- rotație internă
• evoluție
- (sub)luxație prin distrugerea capului femurului
- la copil - tulburări de creștere
• tratament
- conform claselor Evarts
- după un interval liber de minimum 20 de ani se poate face artroplastia cu endoproteză

GONALGIA TBC
• "tumora albă a genunchiului"
• evolutie
- fixarea genunchiului în flexie
- subluxația posterioară a tibiei
• tratament: conform claselor Evarts

FRACTURILE BAZINULUI

- politraumatisme de mare energie

- asociate cu hemoragii importante şi mortalitate ridicatã
- fracturile acetabulare sunt fracture articulare, prognosticul lor este în primul rând
prognosticul articular

Incidența
- între 0,3 şi 6% din totalul fracturilor
- 20% din politraumatismele grave prezintă și fracture de bazin
- afectează preponderant bărbaţii tineri, activi
- datorită contactului intim pe care îl realizează cu oasele bazinului, virtual orice parte a
plexuriler nervoase lombosacral şi coccigian, precum şi vasele de sînge, atît arteriale cît
şi venoase, por fi lezate cu ocazia unei fracturi de bazin

Structura bazinului
- inel inextensibil - existenţa unei leziuni cu deplasare în partea anterioară a inelului face
obligatorie existenţa unei leziuni posterioare

Mecanism de producere
• compresiune antero-posterioară – open book fracture
• compresiune laterală – overlapping pelvis
• aterizare asimetrică – vertical shear fracture
• mecanism de producer neclasificabil
• contracții musculare, lovituri directe – nu afectează stabilitatea
• trauma de mica energie la vârstnici – nu afectează stabilitatea

Clasificarea Tile
1. Tipul A - Stabile
A1—fracturi ale bazinului ce nu afecteazã inelul pelvin
A2—stabile cu minimă deplasare
2. Tipul B – Rotaţional instabile, vertical stabile
B1—Open book- prin compresiune antero posterioară
B2—Overlaping pelvis – prin compresiune laterală ipsilat. B3—Overlaping pelvis – prin
compresiune laterală contr .
3. Tipul C – Rotaţional şi vertical instabile
C1—Rotaţional şi vertical instabile
C2—Bilaterale
C3—Asociate cu o fractură acetabulară

Fracturi acetabulare
• transmiterea forţei
- în lungul diafizei femurale
- în lungul colului femural
• poziţia capului femural în cotil în momentul impactului determină zona de fractură
Clasificarea Judet-Letournel a fracturilor acetabula

A. fractură de perete posterior

B. fractură de coloană posterioară
C. fractură de perete anterior
D. fractură de coloană anterioară
E. fractură transversală
F. fractură transversă și coloană posterioară
G. fractură transversă și perete posterior
H. fractură în formă de T
I. fractură hemitransversă
J. fractura ambelor coloane

Examenul clinic
• anamneza
- circumstanţele producerii traumatismului, acuzele principale, zonele dureroase
- este important să aflăm dacă pacientul a urinat sau nu de la traumatism, dată fiind
frecvența mare a eventualelor leziuni urologice asociate

• inspecția
- atitudini vicioase
- scurtări, deformări
- echimoze, hematoame

- Semnul Destot: hematom superficial deasupra ligamentului inghinal sau la nivelul

scrotului sau al coapsei
- Semnul Roux: o scădere a distanței dintre marele trohanter și spina pubiană de partea
afectată în fracturile prin compresiune laterală
- Semnul Earle: o proeminență osoasă sau un hematom sau sensibilitate la tuseul rectal
- Leziunea Morel Lavale: țesutul celular subcutanat este desprins de pe fascia
subiacentă generând o cavitate ce crează riscuri de infecție și/sau vindecare dificilă
- Examenul neurologic cu cercetarea sensibilităţii şi motricităţii membrelor inferioare
precum şi examenul vascular, cu cercetarea prezenţei pulsului periferic la diverse nivele
ale membrelor se face ori de câte ori este posibil la internare
- Tuseul rectal si vaginal: trebuie făcute pentru a determina comunicarea fracturii de
bazin cu aceste structure: tuşeul rectal dă relaţii şi despre eventuala prezenţă a unui
sindrom de coadă de cal

Evaluarea imagistică a fracturilor de bazin

• se începe întotdeauna cu o incidenţă anteroposterioară
• se efectuează apoi incidenţe speciale pentru fracturi acetabulare și fracturile de bazin
- antero-posterioară
- oblică alară
- oblică obturatorie
- incidență de intrare în bazin
- incidență de ieșire din bazin
• computer tomografia

Tratamentul fracturilor de bazin

- tratamentul complicaţiilor
- tratamentul fracturii
• algoritm tratament

• complicaţii vasculare
- cel mai frecvent sursa sângerării masive o constituie fragmentele fracturate de os
spongios
- cauză de mortalitate precoce
- spaţiul retroperitoneal acumuleaza până la 4 litri de sange înainte ca tamponada venoasă
să oprească sângerarea
- fracturile asociate cu hemoragii severe sunt însă de regulă fracturi instabile, care permit
deplasarea în continuare a hemibazinului fracturat ceea ce duce la mărirea volumului
spaţiului retroperitoneal! şi implicit la acumularea de noi cantităţi de sânge până la
apariţia tamponadei (sau a decesului pacientului)

• complicaţii urologice
- lipsa micţiunilor, însoţite de uretroragie şi prezenţa globului vezical semnifică o leziune
de uretră în timp ce lipsa micţiunilor însoţită de uretroragie şi lipsa globului vezical ne
face să ne gândim la o leziune vezicală
- rupturi vezicale intra sau extraperitoneale

• complicaţii neurologice
- nervul sciatic cu fascicolul sciatic popliteu extern
- nervul obturator
- nervul ruşinos
- nervul femuro cutanat

• complicaţii digestive
- leziuni rectale
- leziuni ale sigmoidului
- leziuni ale intestinului subţire

• complicaţii ginecologice
- laceraţii ale vaginului ce rezultă în urma luxaţiei simfizei pubiene sau fracturi ale
ramurilor pubiene; se pot asocia şi cu leziuni ale perineului sau ale rectului

• complicaţii sistemice
- deces 20-50%
- tromboflebita venoasă cu embolie pulmonară
- embolie grăsoasă

Tratament - în funcţie de tipul şi gravitatea leziunii

• fracturi stabile - tip a1 sau a2
- repaus până la cedarea durerilor
- reluarea progresivă a activităţii
• fracturi instabile
- tratament ortopedic
· suspensie “în hamac” timp de 6 săptămâni, urmată de imobilizare în pantalon
gipsat pentru alte 6 săptămâni
· fixator extern pentru fracturi cu instabilitate rotatorie asociată cu tracţiune dacă
avem şi o instabilitate verticală ( tratament mixt)
- tratament chirurgical
·bulonaj ilio-iliac pe abord posterior
·șuruburi ilio-sacrale percutan
·placă și șuruburi pe abord anterior

Complicaţii tardive
- calusurile vicioase cu scurtări de membru
- pseudartrozele

Tratamentul fracturilor acetabulare

• tratament ortopedic - tracţiune continuă 6 săptămâni
- fracturi cu deplasare în zonă neportantă
- fracturi cu minimă deplasare
- fracturi de ambe coloane cu congruenţă secundară
- contraindicaţii medicale
- fracturi cu mare cominuţie
• tratament chirurgical – plăci și șuruburi pe abord anterior ilio-inghinal sau posterior
Kocher - Langenbäck
- fracturi ce nu îndeplinesc criteriile tratamentului ortopedic
- politraumatizaţi ce trebuiesc mobilizaţi
- reducere neconcentrică
- prevenirea pseudartrozelor
- fracturi de perete posterior >50%

Complicaţii fracturi acetabulare

- infecţia 1-5%
- necroza avasculară 2-8%
- leziuni neurologice 10-15%
- osificări heterotopice 14-50%
- complicații tromboembolice 8-61%
- artroza posttraumatică

DIFORMITATILE COLOANEI VERTEBRALE – DIFORMITĂȚILE

SPINALE
• Scolioza
- diformitate tridimensională
- dificil de apreciat pe radiografii bidimensionale
• Cifoza
- diformitate în plan sagital
• Neuromusculare
- rezultatul afecțiunilor neurologice sau musculare, ca paralizie cerebrală, distrofia
musculară, poliomielita
SCOLIOZA
Tipuri de scolioză
• Congenitală - dezvoltare anormală a coloanei cu rezultat
- portiune lipsă
- geneza incomplectă
- vertebre sudate
• Idiopatică
- infantilă
- juvenilă
- a adolescentului
• Neuromusculară
- rezultat al maladiilor neurologice sau musculare, ca paralizia cerebrală, distrofia
musculară, poliomielita

Aliniere vertebrală normal

• în plan frontal - procesele spinoase aliniate drept, supraiacent sacrului
• în plan sagital
- echilibrată vizual – linia verticală din centrul somatic C7 spre unghiul posterosuperior
al sacrului
- în plan coronar – diformitățile sunt corelate cu cele sagitale - hipocifoza și
hipolordoza

Scolioza
• dislocare vertebrală laterală
• dislocări vertebrale angulare
• curbura majoră
- “toracică dreaptă” – pentru că se află în partea dreaptă a liniei axiale și apexul
apartine coloanei cervicale
- curburile toracice stângi sunt frecvente în scolioza infantilă și juvenilă
idiopatică, iar la alte grupe de varstă sunt uneori asociate cu afecțiuni neurologice grave
• curbura minoră sau de compensație - apare datorită tentativei organismului de a ajusta
curbura majoră, adică de a aduce regiunea occipitală a craniului în poziție fiziologică și
de a echilibra pe cât posibil nivelul șoldurilor
• Unghiul Cobb
- magnitudinea curburii este descrisă printr-un unghi
- prin vertebrele finale ale curburii se trasează la nivelul platourilor câte o linie
- intersecția lor determină unghiul Cobb
- curburile structurale sunt cele rigide, cele nestructurale (curburi compensatorii de
regulă) dispar la radiografiile în flexie laterală
- rigiditatea curburii influențează strategia tratamentului chirurgical
- diformitatea trebuie privită tridimensional
· rotațional
· lateral
· sagital
· gibus costal - volum toracic

Clasificare
Pediatrică
• congenitală
- malformatie segmentară spinală
• idiopatică
- infantilă (<3 ani)
- juvenilă (3-10 ani)
- a adolescentului (>10 ani)
Adult
• idiopatică - fostul adolescent, acum scheletal matur
• degenerativă - de obicei > 40 ani

Scolioza congenitală
• dezvoltare spinală anormală
- porțiune lipsă
- geneză parțială
- nesepararea vertebrelor
- disgenezii
- tulburări de segmentare

Scolioza pediatrică idiopatică

• infantilă/congenitală (<3 ani)
- predominant la băieți
- 80% se rezolvă făraă tratament
• juvenilă (3-10 ani)
- băieți = fete
• adolescenți (>10 ani)
- 80% fete

• incidență și prognostic în populatie

· £ 10º în 5.0%
· £ 20º în 0.5%
· £ 30º în 0.2%
· ³ 40º în 0.1%

• majoritatea pacienților cu scolioză au curburi mici

• cu cât curbura este mai mare crește și riscul de progresie
• cu cât crește mai mult pacientul după apariția curburii cu atât riscul de progresie al
afecțiunii este mai mare

Scolioza idiopatică a adolescentului

Optiuni terapeutice
• monitorizare
- curbură <25°cu radiografii periodice de control
• ortezare
- curburi între 25-40°elastice/flexibile
- curburi intre 40-50°
- curburi mici 20°-25°cu progresie rapidă
- rata mare de abandon a tratamentului
• tratament chirurgical
- curburi rigide peste 40°
- curburi peste 50°

Scolioza adultului
• idiopatică - odată adolescentul maturizat dg. se modifică în scolioza idiopatică a
adultului
• degenerativă - se instalează într-o lungă perioadă de timp
- de obicei însoțeste alte afecțiuni
• eșecul tratamentului conservatic (otezare) indică cura chirurgicală – decompresie cu
fuziune somatică

Corecția chirurgicală a scoliozei

• rigiditatea curburii - influențează strategia chirurgicală deoarece se opune corecției
impunând
- facetecomia articulară posterioră
- release-ul anterior
- rezecția fațetelor costale
- osteotomia costală
• release-ul anterior - reduce rigiditatea curburii anterior tentativei de corecție
- opțiuni · incizia discului
 · rezecția discului
· grefon structural intersomatic

• Principiile de corecție formulate de Harrington

- distrage latura concavă
- comprimă latura convexă
PRO - corectează dislocările laterale și angulare
CON - stress crescut asupra osului și implantului
- tije rectilinii - coloana rectilinie - “spate plat”
- nu corectează diformitățile rotaționale

• Principiile de corecție formulate de Luque

- translație: aduce coloana spre tijă
PRO - corecteaza diformitatea laterală și rotațională
CON - stress crescut asupra osului și implantului
- menținerea corecției dificilă pe termen lung

• Abord posterior – dezvoltat de Luque

- translație cu fir/cablu metalic între două tije, la fiecare nivel
- fixare spinalo-sacro-pelviană - cunoscută ca tehnica Luque-Galveston
- tijele se extind în crestele iliace între tablele corticale, se conectează la sacru și se
extind proximal în lungul coloanei vertebrale
PRO - low profile
- ieftină
CON - menținere dificilă a fixării pe termen lung

• Principii de corecție după Cotrel și Dubousset

- derotare; contur sagital corect (cifoză și lordoză fiziologică)
- fixare segmentală și rotațională
PRO - tehnică relativ simplă și rapidă
CON - Stress mare la nivel osos și implant

Cifoza
• cifoza reprezintă încurbarea anterioară a coloanei superioare conferind aspectul de gibus
sau cocoasă
• cauze
- tulburări metabolice
- afecțiuni neuromusculare
- osteogeneza imperfectă în care oasele se fracturează la solicitări minime
- spina bifida
- maladia Scheuermann, cu etiologie necunoscută, ce afectează mai frecvent bărbații
FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE

Incidență
• în SUA: 4 - 5,3 / 100.000, predominant tineri (vârsta medie 29,7 ani)
• cauzele traumatismelor spinale:
- accidente rutiere - 45%
- căderi - 20%
- sport -15%
• raport barbati/femei 4:1
• deficit neurologic în 10–25%
• rata supraviețuirii - 86% la 10 ani

Leziuni asociate
- 80% politraumatisme
- 26% cap si fata
- 16% toracice majore
- 10% abdominale majore
- 8% oase lungi / bazin

Anatomie
• coloana vertebrală reprezintă scheletul axial, este formată din 33 - 34 vertebre (unități
rigide), dintre care : 7 cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5 sacrale și 4-5 coccigiene.
• 23 discuri (unități deformabile)
• coloana se articulează superior, prin intermediul primei vertebre cervicale (atlas) cu
craniul, iar inferior prin intermediul sacrului cu oasele coxale
• fiecare vertebră prezintă: · anterior: un corp vertebral
· posterior: un arc vertebral
• arcul vertebral este alcătuit din:
- un pedicul
- 2 lame vertebrale
- 2 procese transverse
- 2 procese articulare superioare
- 2 procese articulare inferioare
- un proces spinos
• coloana vertebrală prezintă 4 curburi normale, (consecință a stațiunii bipede)
- lordoza cervicală, convexă anterior
- cifoza toracală, convexă posterior
- lordoza lombară, convexă anterior
- cifoza sacro-coccigiană, convexă posterior
• la acestea se adauga in plan frontal o scolioza toracică, cu convexitatea de partea mâinii
dominante
• curburile normale dau coloanei o mare elasticitate, permițându-i să se comporte în
cădere ca un resort (amortizare) – crește rezistența de 10 x față de o coloană dreaptă
• curburile păstrează proiecția centrului de greutate în interiorul poligonului de sustinere
• asigurarea mobilității și rezistenței - vertebrele sunt unite de elemente fibroconjunctive -
discul intervertebral și ligamentele coloanei
• între două corpuri vertebrale alăturate se află un disc intervertebral
• între două lame vertebrale alăturate, de aceeași parte, se află ligamentul galben
• între două procese transverse alăturate, de aceeași parte, se află ligamentul
intertransvers
• între două procese spinoase alăturate se află ligamentul interspinos
• în jurul articulației intervertebrale se află ligamentul fețelor articulare
• pe fața anterioară a tuturor corpurilor vertebrale se află ligamentul longitudinal anterior
• pe fața posterioară a tuturor corpurilor vertebrale se află ligamentul longitudinal
posterior
• vârfurile tuturor proceselor spinoase sunt unite de ligamentul supraspinos
• fiecare disc intervertebral este alcătuit dintr-un inel fibros la exterior și un nucleu pulpos
la interior
- inelul fibros este conectat de corpurile vertebrale de deasupra și de dedesubt și este
ținut în tensiune de presiunea nucleului pulpos din interior
- această presiune variază cu poziția - față de poziția în șezut, presiunea intradiscală
este de 2 ori mai mare stând în picioare și de 3 ori mai mică fiind culcat
- orice efort fizic crește suplimentar presiunea intradiscală

Etiopatogenie
• mai frecvente la barbați adulți
• mecanism de regulă indirect
- flexie (cuneiformizare anterioară)
- extensie (cervical-leziuni ale arcului vertebral)
- rotație
- înclinare laterală
- compresiune verticală (axială)
- asocierea mai multor mișcări
• agenți traumatici
- accidente rutiere
- căderi de la alt nivel
- accidente de muncă - construcții, mine
- accidente sportive
• factori favorizanți
- osteoporoza/ osteomalacia
- tumori vertebrale primitive/ metastatice
- spondilita anchilopoietica

Anatomie patologică
• entorse
• luxații
• fracturi
• fracturi-luxații
• leziuni medulare
- comoția
 - contuzia
- sectiunea traumatica
- compresiuni/ ischemie

Clasificare
• Putti: mielice/ amielice
• Nicole: stabile/ instabile
• Arseni, Constantinovici, Panozza
- fracturi ale corpului
- fracturi ale arcului neural
- fracturi mixte
• criterii de stabilitate - teoria tri-columnara, bi-columnara
- teoria tri-columnară (Denis ‘83)
· coloana mijlocie = ½ posterioară corp vertebral (CV), disc posterior, ligament
longitudinal posterior
· coloana mijlocie este cheia stabilității
- teoria bi-columnară (Holdsworth,’53)
· anterior = CV, disc, LLA, LLP
· posterior = arc neural, complex ligamentar posterior (CLP)
· CLP este cheia stabilității
• >50 % pierdere înălțime corp vertebral = leziune complex ligamentar posterior
• cifoza >30 º Cobb implică leziune complex ligamentar posterior
• obiectivare directă RMN a leziunii de complex ligamentar posterior

Simptomatologie
• anamneza – dificilă la politraumatizat și la pacienții cu alterarea stării de conștiență
• inspecție
- marca traumatică
- poziții particulare: cifoza/ scolioza posttraumatică, capul susținut în mâini
• palpare
- sediul durerii
- contractura paravertebrală
- mobilitate anormală
• examen ORL
- fistula LCR
- hematom retrofaringian
• examen neurologic
- sensibilitate
- motilitate
- reflexe cutanate și tendinoase
- para/tetraplegii
- retenție de urină și materii fecale
- decalaj între nivelul leziunii vertebrale și nivelul neurologic afectat
Imagistica
• examen radiologic AP, LL, oblic
• radiografii în flexie-extensie
• tomografia computerizată
• mielografia cu substanta de contrast - înlocuită de RMN (dg.leziunilor mieloradiculare)

Diagnostic
• pozitiv: semne clinice si radiologie - identificarea leziunii primare în fracturile pe os
patologic
• diferențial: malformații, spondiloza, spondilolisteza, spondilita, hernia de disc

Evolutie, prognostic, complicații

• grav în leziunile mielice cu leziuni fizice ale măduvei
- întreruperea parțială/totală a funcției de transmisie
- abolirea locală a funcției senzitive, motorii și reflexe
• șocul medular - este reversibil în 48 de ore
• automatismul medular - se instalează în circa 3 săptămâni
• leziunile fizice ale măduvei sunt ireversibile
- sindromul motor - tetra/paraplegia
- sindromul urinar și digestiv - retenția de urină și materii fecale
- sindromul distrofic - tulburări metabolice, edeme cronice, escare
- tulburări de termoreglare - hiportermie

Tratament
Primul ajutor, imobilizare, transport
• aplicarea unui guler Schantz/saci de nisip
• extragere în bloc a accidentatului
• manipulare prin sprijin multiplu/targă cu lopeti
• combaterea hipotensiunii arteriale, bradicardiei și hipotermiei
• combaterea edemului medular
• tratamentul leziunilor craniocerebrale, cardiovasculare sau toracoabdominale
concomitente

Tratament ortopedic - scop

- protejează funcția neurologică
- minimizează progresia diformității
- diminuă durerea
- restabileste funcția

Tratamentului chirurgical - scop

- stabilizarea coloanei instabile
- refacerea echilibrului sagital
- decomprimarea unui deficit neural
- protejarea elementelor neurale
Principii de tratament
• leziunile amielice stabile - imobilizare
- guler Schantz
- corset gipsat
- imobilizare pe pat tare
• leziunile amielice instabile
- reducere prin tractiune
- imobilizare cu
· corset gipsat
· fixare externă (halotracțiune)
- tratament chirurgical:
· reducere sângerândă
· spondilodeză
· osteosinteză prin abord anterior, posterior sau mixt
• leziunile mielice reversibile
- decompresiune de urgență
- spondilodeză
- stabilizare chirurgicală/prin halotracțiune
• leziunile mielice ireversibile
- măsuri igieno-dietetice
- kinetoterapie: masaj, mobilizare articulară
- protecția zonelor de sprijin
- controlul funcției excretorii: sondaj urinar permanent, educarea reflexului de masă
- psihoterapie, suport social

COLOANA CERVICALĂ
Anatomie, biomecanică
• atlas, axis - particularități anatomice
• mobilitate în plan sagital, frontal și în rotație

Centre tramatice - C1-C2, C5-C7

Clasificare
• Luxația atlantooccipitală
- foarte rară
- instabilă
- frecvent fatală
- artrodeză cervicală precoce
• Fracturile atlasului
◦ clasificare
- fracturi ale arcului anterior
- fracturi ale maselor laterale
- fracturi ale arcului posterior
- fracturi ale proceselor transversare
 - fracturi cominutive
- fracturi ale ambelor arcuri, cu separarea corpilor vertebrali (fractura Jefferson)
◦ cele mai multe - tratament ortopedic
◦ fracturile cominutive sau instabile - tratament chirurgical
• Fracturile axisului
◦ clasificare
- fracturi ale vârfului
- fracturi ale bazei
- fracturi cu fragment corporeal
◦ tratament
- conservativ in fracturile varfului odontoidei
- tratament chirurgical in fracturile bazei odontoidei cu deplasare
- tratament chirurgical sau halotractiune in odontoidei cu fragment corporeal
◦ spodilolistezisul raumatic al axisului
- fractura pediculilor axisului asociata cu subluxatia C2-C3
- apare prin spanzurare, accidente rutiere
- frecvent fatala
- necesită spondilodeză precoce
• Fracturile vertebrelor C3-C7
◦ leziuni foarte instabile
◦ tratament
- conservativ: corset ghipsat Minerva sau guler ortopedic
- consolidează în circa 8 săptămâni
• Leziunile ligamentare
- mecanismul de hiperflexie-hiperextensie ("lovitura de bici")
- se complică cu instabilitate cronică
- tratament chirurgical: spondilodeză

COLOANA TORACICĂ
Anatomie, biomecanică
• relativ puțin mobilă, mobilitate mai ales în plan sagital
• stabilizare secundară prin grilajul costal
• canal vertebral îngust
• vascularizație deficitară a măduvei spinării

Tratament
• fracturile stabile, fara leziuni mielo-radiculare
- repaus pe pat tare, urmat de imobilizare ghipsată
· corset Minerva (cu sprijin pe pube, regiunea lombară, stern și mandibulă) în
fracturile dorsale superioare
· corset Böhler (cu sprijin pe pube, regiunea lombară și stern) în fracturile dorsale
inferioare

• fracturile instabile (tasare mai mare de 1 cm, angulare peste 15°)

- reducere prin lordozare urmată de imobilizarea cu corset pentru 3 luni
• fracturile instabile (angulare > 30°) și fracturile stabile cu stenozarea canalului vertebral
mai mare de 50% - tratament chirurgical
- reducere indirecta decompresie și spondilodeză pe cale posterioară, cu osteosinteză
Harrington sau Cotrel-Dubousset, sau
- reducere directă prin abord anterior, decompresie și spondilodeză anterioară, eventual
și posterioară

COLOANA LOMBARĂ
Anatomie, biomecanică
• foarte mobilă în plan sagital și frontal
• canalul vertebral larg, ocupat de conul medular și de rădăcini - leziunile neurologice
sunt rare

Tratament
• fracturile stabile, fără leziuni mielo-radiculare
- repaus pe pat tare, urmat de imobilizare ghipsată cu corset Böhler (cu sprijin în trei
puncte)
• fracturile instabile (tasare mai mare de 1 cm, angulare peste 15°)
- reducere prin lordozare urmată de imobilizarea cu corset pentru 3 luni
• fracturile instabile (angulare > 30°) și fracturile stabile cu stenozarea canalului vertebral
mai mare de 50% - tratament chirurgical
- reducere indirectă, decompresie și spondilodeză pe cale posterioară, cu osteosinteza
Harrington sau implant transpedicular
- reducere directă prin abord anterior, decompresie și spondilodeză anterioară, eventual
și posterioară

Osul – proprietăți mecanice

• structura: corp rigid anizotrop
• rezistență maximă la compresiune
• rezistență mai mică la tracțiune
• rezistență redusă la torsiune
• mecanisme neuromusculare de asigurare a rezistenței osoase

Fracturi - generalități

FRACTURA reprezintă o întrerupere sau discontinuitate la nivelul structurii osului

datorată unui traumatism de energie variabilă
- etimologic cuvantul provine din latinescul “frango-fractum” = fractură
- la producerea fracturilor concură existența unor factori extrinseci și factori intrinseci

Etiopatologie
• factori extrinseci:
- consecința unei forțe exterioare
- forța: mărime, direcție, sens, durată de acțiune
- factori favorizanţi:
· vârsta 20-40 sau >60, copii
· situația anatomică: frecvent (radius, tibie, col femural în osteoporoza)

• factori intrinseci:
- capacitatea de absorbție a energiei
- maximul de solicitare
- rezistența la stress
- densitatea matricei osului

Descrierea fracturilor:
- regiunea anatomică – articulare sau extraarticulare
- aspectul fracturii - simplă sau cominutivă
- deschisă sau închisă
- pe fond patologic
- fractura de oboseală (stress) - Deutschlander
- fractura în lemn verde
- mecanism producere direct / indirect

Mecanisme de producere
• mecanism direct:
- fractura deschisă la nivelul zonei de impact (accidente de circulație, arme de foc)
- fracturile deschise implică forțe mari, cu leziuni de parti moi și comunicarea focarului
de fractură cu exteriorul

• mecanism indirect:
- incovoiere - traiect oblic/oblic +3 fragmente
- torsiune - traiect spiroid/ spiroid cominutiv la extremități
- compresiune - traiect oblic scurt, tasare sau cominuție (explozie) pt. vertebre
- smulgere - SIAI (dreptul femural), rotula (cvadriceps), metatarsul V (peroneus brevis)

După gradul de întrerupere

1.fracturi incomplete
- fisuri, intereseaza o singura corticala
- fractura în “lemn verde” la copil
2. fracturi complete
- intereseaza ambele corticale, cu sau fără deplasare

După geometria traiectului

- transversal - mecanism direct
- oblic scurt - mecanism indirect (încovoiere), apare și al treilea fragment “în aripă de
fluture”
- oblic lung - prin încovoiere
- spiroid - prin torsiune
- multifragmentar - mai mult de 3 fragmente

Anatomo-patologică
• angrenate - stabile
• dezangrenate - instabile, cu deplasare
- translatie - ad latum
- încălecare - translație longitudinală (scurtare)

- angulație - scurtare

- rotație - decalaj

- tasare - compresie

- complexe - combinate

Clasificarea prognostică
• fracturi stabile
- incomplete
- transversale
- angrenate
• fracturi instabile
- oblice
- spiroide
- cominutive

Leziunile părților moi (clasificarea AO)

1. tegumente:
• IO (integument open)

• IC (integument closed)

- fără leziune

- contuzie localizată

- decolare circumscrisă
 - decolare întinsă

- necroză cu deschidere secundară

2. leziuni musculare (MT):

- fără leziune

- circumscris (grup muscular)

- extensive

- avulsie, dilacerări tendinoase

- sindrom de compartiment

3. leziuni vasculonervoase (NV):

- absente

- leziune nervoasă izolată

- leziune arterială izolată

- leziune combinată neuro-vasculară

- amputație subtotală + totală

Simptomatologie
SEMNE GENERALE; influențarea stării generale în:
- fracturi deschise
 - polifracturi

- politraumatisme

• agitatie
• anxietate
• paloare
• șoc traumatic
• șoc hemoragic

SEMNE LOCALE:
A. subiective:
- durere
- impotență funcțională
B. obiective:
- inspecție (tumefacție, poziție vicioasă, echimoză)
- palpare (durere în punct fix, întrerupere continuitate, mobilitate anormală, netrasmiterea
mișcării)
- percuție – th. Mayo
- auscultație - crepitații

Clasificarea Rădulescu a semnelor de fractură

SEMNE DE PROBABILITATE:
- durere în punct fix

- echimoză

- deformare locală

- atitudine vicioasă

SEMNE DE CERTITUDINE (pentru fracturi diafizare cu deplasare):

- mobilitate anormală

- crepitație osoasă

- întreruperea continuității osoase

- netransmiterea miscării

Examenul imagistic
• Radiologie standard :
- imagine bidimensională a unui obiect tridimensional
- incidențe standard: AP + laterală
- incidențe special: oblice, cranială, axilară

• Tomografie conventională CT
- tomografii tridimensionale
- CT spiral
• RMN

Evoluția fracturilor
• evoluția clinică
- corect tratate - consolidare, calus
- incorect tratate - complicații precoce sau tardive
- funcția membrului reluată la 6 - 12 săptămâni raportat la competența mecanică a
calusului
• evolutia radiologica
- clasificări Rx pentru evaluarea formării calusului

Formarea calusului - callum = ingrosare (latina)

• proces biologic complex, cu desfășurare concomitentă pe mai multe planuri:
- vascular
- celular
- enzimatic
- biomecanic
• proces de regenerare:
- formarea hematomului local (fractura = leziune vasculară)
- necroză osoasă prin întreruperea rețelei vasculare)
- leziuni periostale (decolări)
- celule stem capabile să secrete factori de creștere: · condroblaști
· fibroblaști
· osteoblaști
• Inflamație- Reparație - Remodelare

Răspunsul inflamator (24-72 h)

- clinic: durere, tumefacție, eritem, creșterea temperaturii locale și generale
- eliberarea de mediatori, citokine Il 1, Il 2, Il 6
- factori de creștere, PDGF
- β-TGF, FGF (influențează migrarea celulară, proliferarea, diferențierea, sinteza
matricei)
- primele macrofage, procesul de curățare a deșeurilor prin PMN, histocite, mastocite la
48 ore – produc heparină, modifică rețeaua vasculară, facilitează migrarea celulară
- procesul de constituire a rețelei de colagen, reticulină pe rețeaua de fibrină

Răspunsul reparator (3-6 saptămâni) are două faze:

1. CALUS MOALE
- continuă răspunsul inflamator după 72h
- celulele mezenchimale migrează în focarul de fractură (formează țesut fibros, cartilaj
sau os la periferie)
- concomitent se îndepărteaza țesut necrotic, anormal (lezat) – osteoclaste
- apare matricea extracelulară (necesita reglaj pH, p O2, substanțe nutritive)
- apare o neorețea capilară – activitate ATP-azică
2. CALUS DUR
- hematomul inițial devine o structură înalt organizată (fibroblaste, condroblaste care vor
produce țesut cartilaginos)
- apariția colagen tip II
- cartilajul este înlocuit de țesut osos fibros (colagen I) în cadrul osificării encondrale

Faza de remodelare
- până la 12 -24 luni

Tratamentul fracturilor impune:

 Reducere anatomică

 Imobilizare fermă

 Recuperare precoce

Vindecarea fracturilor
Clasificarea dupa Perkins (în săptămâni)

Factori sistemici care tulbură vindecarea fracturară

• Malnutriția
- cauzează reducerea activitații și proliferării celulelor osteocondrale
- scade formarea calusului
• Fumatul
- inhibă osteoblastele
- nicotina produce vasoconstricție, diminuând fluxul sangvin în focarul fracturar

• Diabetul zaharat
- asociat cu defecte colagenice, diminuarea colagenului, cross-linkare defectuasă și
alterarea raportului subtipurilor colagenice

COMPLICAȚIILE FRACTURILOR
Clasificarea complicațiilor
- Complicații imediate generale
- Complicații imediate locale
- Complicații tardive generale
- Complicații tardive locale

Complicații imediate generale

1.Embolia grasoasă pulmonară

- hipoxie prin insuficiență respiratorie
- mecanism de producere-embolizare directă
- tulburări metabolice
- nu există posibilități efective de profilaxie

Manifestari clinice: - colaps cardiovascular

- tahipnee
- anxietate/somnolență
- pierderea conștienței
- peteșii
Examen paraclinic:
- pO2 scăzută
- nr. trombocite scăzute
- creșterea lipazei serice
- globule de grăsime în urină
- Rx-multiple opacități pulmonare

2. Bronhopneumonia - se poate instala rapid după o fractură survenită la vârstnici și poate

deveni fatală
3. C.I.D. - datorată tulburărilor în mecanismul coagulării

4. Exacerbarea unor afectiuni preexistente - diabet zaharat, afecțiuni pulmonare, retenția

de urină, insuficiența coronariană

Complicații imediate locale articulare

• Fractura articulară
- hidartroza
- hemartroza
• Fractura-luxație

Complicații imediate locale neurologice

- fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde între ele un trunchi nervos din
vecinătate
- în funcție de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte
anatomo-funcționale (Seddon)

Clasificarea Sunderland
A - nerv normal
B - neurapraxie-dispariția mielinei, prezența de fascicule
C - axonotmesis-dispariția de mielină și de fascicule, conservarea tubilor endoneurali
D - dispariția tubilor endoneurali, perinervul este respectat
E - dispariția perinervului, epinervul respectat
F - neurotmesis-pierderea cotinuității

Complicatii imediate locale vasculare

A. Leziunile produse prin înțeparea arterei sunt circumscrise ca întindere și au 3 stadii:
- std I - penetrarea incompletă a adventicei, eventual a mediei, cu fragilizarea peretelui
vascular
- std II - secțiunea incompletă cu hemoragie importantă
- std III - secțiune completă cu hemoragie și sindrom de ischemie periferică acută

B. Leziuni produse prin impact contondent, torsiune sau elongație, determină leziuni ale
peretelui vascular pe o întindere variată și au 3 stadii:
- std I - ruptura intimei
- std II - asociază la leziunea intimei ruptura mediei
- std III - lezarea celor 3 tunici

Diagnosticul clinic al sindromului de ischemie acută

- absență puls
- durere
- paloare
- parestezie
- tensiune dureroasă a maselor musculare
- semne cutanate - tegumente reci, flictene

Sindromul de compartiment:
- reprezintă o condiție prin care acumularea de lichide și/sau compresia externă creează o
presiune mare într-un spatiu închis fascial, reducând perfuzia în rețeaua capilară sub
nivelul necesar viabilității țesuturilor
- poate fi acut sau cronic
- presiunea intracompartimentală este >= 40 mm Hg sau diferența dintre presiunea din
compartiment și cea diastolică este mai mică de 30 mm Hg
- sechela sindromului de compartiment: sindromul Volkman

Complicații tardive generale

- litiaza renală -la cei cu imobilizare prelungită
- osteoporoza

Complicații tardive locale

1. Calusul vicios
- se datorează cel mai frecvent unei reduceri imperfecte
- poate fi osteitic
- poate fi hipertrofic sau poate antrena existența unei angulări, scurtari sau rotații-decalaj

2. Întârzierea în consolidare
- reprezintă o nonconsolidare a fracturii în perioada de timp medie în care ar fi trebuit să
se vindece
- clinic prezintă mobilitate anormală, caldură locală

3. Pseudartroza
- etimologic = falsă articulație
- reprezintă lipsa ireversibilă de consolidare a unei fracturi
- clinic prezintă mobilitate anormală

Clasificarea pseudartrozelor
- în funcție de mobilitate și distanța dintre fragmente pot fi:
· strânse
· laxe
· cu pierdere de substanță osoasă
- în funcție de vascularizatia fragmentelor pot fi:
· hipervasculare - hipertrofice
· hipovasculare - atrofice

4. Redoarea articulară
- mai frecvent afectate articulatiile subiacente
- datorată unei imobilizări prelungite
5. Necroza aseptică
- urmare a lezării în momentul fracturii a unui pedicul vascular ce asigură vascularizația
osoasă
- simptomele apar în timp, la distantă de fractură (12-24 luni)

6. Artroza posttraumatică
- artroza articulațiilor vecine focarului de fractură se poate datora calusului vicios cu
dezaxare

7. Sindromul algoneurodistrofic (“complex pain syndrome”)

- clinic - durere ce depașește limitele focarului de fractură
- tulburări circulatorii-sudorație
- cianoză a membrului
- edem
- tulburări trofice
- Rx-osteoporoză pătată

Vindecarea fracturară este influentată de multe variabile, incluzând stabilitatea

mecanică, factori biochimici și fluxul sanguine.
Capacitatea de influențare a vindecării osoase va crește odată cu întelegerea
interacțiunii între aceste variabile.

Fractura deschisă
Este pierderea de continuitate osoasă, în care focarul de fractură se pune în contact cu
mediul extern

Parametrii de clasificare
- mediul extern în care s-a produs
- intervalul de timp între producerea fracturii și tratamentul în spital
- gradul de leziune al părților moi ale membrului afectat sau al ariilor învecinate fracturii
Clasificarea fracturilor deschise
• Contaminate: < 6 ore de evoluție, contaminarea cu germeni din mediul extern sau cu un
agent agresor
• Infectate: > 6 ore de evoluție, înmultirea germenilor locali
• Complicate: care se însotesc de leziuni de organe, sisteme, sau leziuni ale elementelor
anatomice învecinate

Clasificarea dupa Gustilo-Anderson

Gradul 1
- leziune < 1 cm; leziune curată, realizată de un fragment os cu vârful ascutit, ce
perforează tegumentul (mecanism inside-out); pot exista leziuni ale țesuturilor moi, fără
semne de contuzie, de intensitate scazută

Gradul 2
- lungimea > 1 cm; fără sfacelări tisulare (elemente care să “atârne”, avulsiuni) și fără o
leziune mare de țesut moale; există o minimă sau moderată contuzie, contaminare
moderată (mecanism inside-out)

Gradul 3
- leziune extinsă de țesuturi moi care afecteaza mușchii, pielea și structurile
neurovasculare; poate exista un grad înalt de contaminare (mecanism outside-in); sunt
traumatime de intensitate crescută

3A - acoperirea adecvată a țesutului moale a osului, fără a conta mărimea leziunii

3B - afectarea extinsă sau pierderea de țesut moale cu expunerea osului, contaminarea
masivă și o gravă fractură cominutivă
3C - se asociază o leziune arterială ce necesită reparare independentă de gradul de leziune
al țesutului moale

Examinare
- inspecția țesuturilor moi
- status neurologic
- status vascular
- sindrom compartiment

Documentare
Radiografii: - standard – două incidențe la 90°
- articulația supra și subiacentă
Profilaxia Antitetanica!!!!

Se consideră contaminare tetanică : vechime >6 ore, plagă tisulară complexă, adâncime
plagă peste 1cm, plagă împușcată, plagă zdrobită, arsură, degeratură, țesuturi devitalizate,
contaminare cu pământ, denervare, ischemie, infecție precoce

Bacteriologia fracturii deschise

Tratament Antibiotic

Tratament
Principii: diminuarea contaminării, excizia țesuturilor devitalizate
Se adreseaza systematic:
• Pielii
• Țesutului grăsos, fasciei
• Mușchilor : cei 4 C ai viabilității musculare
- Contractilitate
- Capacitate de sângerare
- Consistență
- Culoare
• Osului:
- evidențierea și curățarea ambelor capete osoase
- îndepărtarea fragmentelor lipsite de inserții
- periajul osos
- se păstraează fragmentele articulare mari

Irigare abundantă a plăgii cu ser fiziologic (2-3l), lavajul pulsatil reducând numărul
bateriilor

Fixare Stabilă scade rata infecției

- fixare externă +/- fixare internă în timpul 2
- tijă IM
- osteointeza rigidă deschisă

Obiectivele tratamentului:
- Combaterea complicațiilor septice
- Refacerea învelișului de părti moi
- Fixare stabilă
- Reeducare funcțională