Diagnostic de nursing INTOLERANTA LA EFORT

Definitie (P): Oboseală extremă sau alte simptome cauzate de activităţi uzuale.
Caracteristici definitorii (E): probleme cardio - circulatorii şi/sau respiratorii acute sau cronice; anemie,depresie, stres, imobilizare prelungită,
vârsta înaintată, malnutriție, efect secundar al medicamentelor administrate, ș.a.
Simptome (S): Pacientul acuză oboseală, senzaţie de slabiciune, nu este capabil să finalizeze activități uzuale, apariția la solicitare fizică a dispneei,
tahicardiei și creșterea sau scăderea tensiunii arteriale.
Obiectivele de nursing sunt:
- Conservarea energiei și a capacității de autoîngrijire; creșterea toleranței la efort prin tratament și kinetoterapie pentru a asigura o bună
calitate a vieții pacientului.

Evaluare Intervenţii Raţionale Rezultatele

intervenţiilor
(numerele din paranteze
corespund intervenţiilor
efectuate în urma cărora se
evaluează un rezultat).
 Istoricul bolilor 1.Discută cu pacientul necesitatea de a fi activ. 1.Comunică pacientului că activitatea fizică ii va Pacientul isi exprima
cardiovasculare/respiratorii. imbunătăţi starea fizică şi psihosocială. dorinta de a-şi ameliora
 Frecvenţa şi amplitudinea 2.Identifică activităţiile pe care pacientul le capacitatea de efort.
respiraţiilor la repaus şi efort, consideră utile. 2.Pentru a motiva pacientul să fie mai activ ( 1,2,3,7)
rezultatele explorărilor funcţionale
respiratorii, rezultatele 3.Incurajează pacientul să participe la planificarea .3Creşte complianţa pacientului la programul de Pacientul întelege
determinărilor pentru gaze activităţilor de recuperare fizică. recuperare cardiovasculară. necesitatea de a creşte
sanguine arteriale. treptat nivelul de efort fizic.
 Frecvenţa şi ritmul cardiac,
4.Instruieşte şi ajută pacientul să alterneze 4.Pentru a reduce consumul de oxigen ş senzaţia de (1,4,5,6,7,9)
tensiunea arterială la repaus şi
perioadele de odihnă cu cele de activitate. oboseală.
efort, hemoleucograma, rezultatele Pacientul identifică factorii
testului de efort monitorizat ECG. modificabili ce cauzează
 Percepţia pacientului despre 5.Identifică şi limitează factorii ce reduc toleranţa 5. Ajută la creşterea nivelului de activitate. oboseala. (5,7,8,9)
toleranţa sa la efort. la efort.
? Care este nivelul de cunoştinţe al 6.Pulsul, TA, respiraţia trebuie să revină la valorile
pacientului despre boală. 6.Monitorizează funcţiile vitale în timpul de repaus la câteva minute de la încetarea efortului. Tensiunea arterială, pulsul
si respiraţia ramân in
? Este pacientul informat şi doreşte efortului. limitele recomandate de
să aplice măsurile terapeutice 7.Aceste măsuri reduc metabolismul celular şi medic în cursul
necesare menţinerii şi/sau 7.Invaţă pacientul cum să reducă efortul depus în consumul de oxigen. antrenamentului fizic şi al
ameliorării capacităţii de efort. cursul activităţiilor uzuale- de ex: să se îmbrace altor activităţi fizice.
stând pe un scaun, să utilizeze haine care se (4,6,7,8,10)
îmbracă uşor, să încalţe pantofi fără şireturi, etc.
8 Exerciţiile fizice practicate cu regularitate Pacientul este mulţumit de
8.Invaţă pacientul exerciţii zilnice pentru creşterea ameliorează respiraţia şi permit creşterea progresivă
 forţei şi rezistenţei fizice. a efortului fizic. progresul înregistrat cu
fiecare nivel nou de
9.Conferă pacientului independenţă în desfăşurarea activitate atins. (2,3,7,8,9)
activităţilor uzuale.
9.Susţine şi incurajează pacientul să efectueze Pacientul demonstrează
exerciţii fizice şi activităţi indiferent de limitele 10. Participarea la planificarea îngrijirilor asigură cunoaşterea măsurilor
fizice ale acestuia. complianţa la terapie. necesare pentru
conservarea energiei pe
10. Inainte de externare, stabiliţi împreună cu durata activitatiilor zilnice.
pacientul şi îngrijitorul acestuia un plan de (7)
activităţi fizice care să fie continuate la domiciliu
pentru a menţine sau/şi a creşte capacitatea de Pacientul ştie ce determină
efort fizic; De exemplu, instruieşte simptomele de intoleranţă la
pacientul/îngrijitorul cum să-şi monitorizeze efort, le asociază cu
pulsul în cursul efortului, cum să recunoască oxigenarea insuficientă şi
semnele clinice ale hipoxiei şi necesităţii de a-şi necesitatea ameliorării
administra oxigen, cum să utilizeze echipamentul deficitului de oxigen.(4,5,7,
de administrare a O2. 8,9,10)

Se notează în foaia de observaţie a pacientului:

- Percepţia pacientului despre necesitatea ameliorării capacităţii de efort.

- Priorităţile pacientului în efectuarea activităţilor selectate.
- Efectele fizice descrise de pacient apărute în cursul sau după efectuarea exerciţiilor fizice.
- Observaţiile nursei despre modificările survenite în cursul desfăşurării antrenamentului fizic.
- Măsurile adoptate de pacient pentru conservarea energiei în timpul activităţilor desfăşurate.
- Ce noi activităţi fizice este capabil pacientul să facă.
- Evaluarea pentru fiecare rezultat aşteptat în urma intervenţiilor efectuate.
Diagnostic de nursing SCADEREA DEBITULUI CARDIAC
Definitie (P): inima nu asigură un debit sanguin adecvat pentru a satisface cerintele metabolice ale corpului.
Cauzată de (E): boli cardiace, boli pulmonare, scăderea volumului sanguin,medicamente
 Caracteristici definitorii (S):
 Oboseala, ameţeli, vertij, sincopa, durere toracică.
 Tegumente reci, umede, palide sau cianotice.
 Puls periferic diminuat, aritmii.
 Hipotensiune arterială.
 Dispnee; modificarea zgomotelor respiratorii normale.
 Distensia venelor jugulare.
 Modificări ale statusului mental.
Evaluare Intervenţii Raţionale Rezultate

 Status mental: orientarea temporo- 1. Monitorizarea pulsului la apex şi artera 1. Pentru a detecta  Pacientul este stabil
spaţială, nivelul de conştienţă. radială. Raportarea imediată a detectării precoce apariţia hemodinamic. Pulsul si
 Status cardiovascular: istoricul de anomaliilor pulsului. aritmiei. tensiunea arterială se menţin
boală cardiovasculară, istoric de în limite normale. (1,2,3,4)
aritmii şi sincopă, distensia venelor 2. Notaţi ritmul pulsului cel puţin o dată 2. Aritmiile pot indica  Tegumentele se menţin calde
jugulare, reflux hepatojugular, ritmul pe tură si raportati apariţia unui puls complicatii care şi uscate. (3)
şi frecvenţa cardiacă, zgomote neregulat. necesita interventii  Episoadele de dispnee se
cardiace, TA, pulsul periferic, ECG, terapeutice de urgenţă. erduc sau dispar. (4,5)
test de fort monitorizat ECG,  Absenţa ameţelilor/sincopei.
ecocardiograma, digoxinemia, 3. Pielea rece si umeda (6)
aspectul tegumentelor- culoare, 3. Evaluaţi temperatura şi aspectul poate indica scaderea  Pacientul nu acuză dureri
temperatură, turgor. tegumentelor. debitului cardiac. toracice. (7,8,9)
 Status respirator: frecvenţa şi  Pacientul practică tehnicile
amplitudianea respiraţiilor,murmur 4. Evaluarea statusului respirator. 4. Raluri de stază şi de reducere a stresului la
vezicular, zgomote supraadăugate, Raportati dispneea sau starea de agitaţie. apariţia dispneei pot fiecare 2 ore. (10,11)
radiografia pulmonară, gaze sanguine indica edemul  Debitul cardiac rămâne
arteriale. 5. Administrati oxigen după prescripţia pulmonar. adecvat. (1)
 Funcţia renală:greutatea, aportul şi medicului.  Pacientul nu prezintă aritmii.
eliminările de lichide, densitatea 5. Ameliorarea (1,2,12,16)
urinii şi conţinutul de electroliţi. 6. Raportaţi apariţia ameţelilor sau a oxigenării miocardului.  Pacientul intelege
sincopei . simptomele, dieta,cum să-şi
 administreze medicamentele
6. Acestea pot indica şi nivelul de activitate
hipoxia cerebrala. recomadat. (13,14,15,16)
7. Instruiţi pacientul să raporteze imediat
apariţia durerii toracice. 7.Durerea toracică
poate fi cauzată de
8. Instruieşte şi ajută pacientul să evite hipoxia miocardului sau Creşrea nivelului de cunoştinţe
suprasolicitarea fizică. infarct. despre boală şi terapia
acesteia,asigură complinaţa
8.Oboseala fizică creşte pacientului şi a aparţinătorilor la
necesarul de O2 al îngrijirea pe termen lung.
9. Schimbaţi frecvent poziţia pacientului inimii..
în pat/fotoliu.
9.Asigură confortul
pacientului; previne
reacţia simpatică şi
tahicadia.

10. Invatati pacientul tehnici de reducere a 10. Pentru reducerea

stresului. anxietatii si evitarea
complicatiilor cardiace.
11. Reamintiti pacientului sa practice
tehnicile de reducere a stresului la fiecare 11. Pentru învăţarea
2 ore cât timp este treaz tehnicilor pe durata
internarii.
12. Administrarea medicamentelor
prescrise. Cunoaşterea şi monitorizarea
efectelor adverse.

13.Instruiti pacientul sa evite incordarea in

timpul defecaţiei, combaterea 13. Poate cauza
constipației. Administrarea laxativelor brahicardie si scaderea
prescrise. debitului cardiac.

15. Respectarea planului de îngrijiri 15. O echipă de îngrijire

medicale recomandat. asigură o calitate
superioară terapiei.
16. Invatati pacientul despre simptomele
ce trebuiesc raportate imediat - durerea 16. Acestea permit
 in piept, palpitatiile, slabiciunea, ametelile, pacientului şi
sincopa, dieta recomandată, aparţinătorului să
medicamentele necesare (nume, doza, contribuie activ la
mod de administrare, posibile efecte planul de îngrijire pe
adverse) şi activităţile fizice permise. termen lung şi ajută
pacientul să ia decizii în
cunoştiinţă de cauză
asupra starii de
sanatate.

17. Cântarirea pacientului, zilnic inaintea 17. scăderea debitului

micului dejun. Măsurarea si inregistrarea cardiac se asociază cu
aportului de lichide şi diurezei. Evaluarea dezechilibru volemic (în
edemelor declive/regiunea sacrată exces)
(pacient imobilizat la pat).

Se notează în foaia de observaţie a pacientului:

- Simptomele pacientului.
- Observaţiile rezultate din examinarea fizică.
- Apariţia durerii toracice – caracter, durată, localizare, intervenţia terapeutică.
- Toleranţa pacientului la efort.
- Intervenţiile nursei pentru controlul şi monitorizarea simptomelor, răspunsul la tratamentul instituit.
- Educaţia pacientului referitoare la autoîngrijire.
- Evaluarea rezultatelor aşteptate.
Diagnostic de nursing ANXIETATE
Definitie(P): Sentiment de discomfort, teamă fără o cauză aparentă, însoţită de un raspuns autonom; nelinişte cauzată de anticiparea unui pericol;
Cauzată de (E): starea de boală, durere, nesiguranța fizică, economică, ș.a.
Caracteristici definitorii (S):
 Modificarea afectivităţii: pacientul este nervos, neliniştit, îngrijorat, focusat pe problema de sănătate.
 Modificări ale comportamentului: atenţie şi productivitate scăzută, uită uşor, evitarea contactului vizual, apar ticuri nervoase (cum ar fi
mişcări repetitive cu picioarele sau mâinile).
 Afectare cognitivă: confuzie, uitarea, tulburări de atenţie, scăderea percepţiei mediului.
 Obiectiv pot apărea tremurături, insomnie, tahicardie, tahipnee, dilatarea pupilelor, transpiraţii excesive, pierderea vocii, congestia feţei.
Evaluare Intervenţii Rationale Evaluarea rezultatelor

 Percepţia bolii de 1. În spital limitarea vizitatoriilor pentru 1. Asigurarea odihnei, liniştii, un  Pacientul discută despre
către pacient, situaţii evitarea situaţiilor stresante; solicitaţi mediu ambiental terapeutic. anxietate şi cauzele
stresante recente, pacientul cât mai puţin, numai când acesteia. (4)
schimbări majore ale este necesar. 2. Asigură starea de bine şi oferă  Pacientul doarme şi se
vieţii. 2. Asiguraţi necesităţile fizice ale pacietului siguranţa că va fi hrăneşte normal. (1,2,3)
 Starea mentală: pacientului; oferiţi mese nutritive, bine îngrijit.  Pacientul descrie activităţi
nivelul de axietate, asiguraţi un somn comfortabil. 3. Ajută pacientul să se relaxeze care reduc anxietatea. (6)
calitatea somnului, 3. Administraţi medicaţia prescrisă. în perioadele de maximă  Pacientul comunică cu
comportament de anxietate. membrii familiei,
evitare, consum personalul medical implicat
4. Pentru a-l ajuta să identifice
crescut de alcool, 4. Comunică cu pacientul. Evalueaza în îngrijirea sa, participă la
cauzele şi reacţiile anxioase.
droguri. cunoştinţele acestuia despre situaţia luarea decizilor
 Abilitatea de a actuală şi încurajează-l să discute terapeutice.(6,7,8,10)
desfăşura activităţile cauzele anxietăţii.
5. Pentru evitarea informării  Pacientul practică tehnicile
 zilnice, de a se adapta 5. Oferiţi pacientului explicaţii clare excesive. de relaxare recomandate.
la problemele ivite. despre terapie. 6. Asigură sentomentul de control (9)
 Starea de sănătate, 6. Incurajaţi pacientul să identifice şi să asupra situaţiei.  Pacientul înţelege cauzele
evaluarea statusului participe la activităţi pe care le anxietăţii, cooperează cu
cardiovascular, consideră comfortabile. 7. Creşte încrederea în personalul medical fără să
respirator, 7. Asiguraţi cooperarea pacientului şi capacităţile proprii de îngrijire. prezinte semne de
neurologic, digestiv şi membrilor familiei la luarea decizilor anxietate severă ; acceptă
nutriţional. referitoare la îngrijire. 8. Pentru a reduce anxietatea ajutorul oferit de serviciile
 Simptome fizice de 8. Susţineţi efortul familiei de a corecta lor , precum şi a pacientului. de sănătate mentală.
anxietate. comportamentul anxios al pacientului. (4,5,7,9,10,11)
 Sistemele de suport Dacă este util, permiteţi extravizite din
disponibile, inclusiv partea acestora. 9. Pentru restabilirea echilibrului
membrii familiei, 9. Invaţaţi pacientul tehnici de relaxare psihologic si fizic.
prietenii,biserica şi ce trebuiesc efectuate cel puţin o dată
asociaţii locale de la 4 ore cât este treaz. 10. Oferă siguranţă şi suport
suport pentru 10. Oferiti pacientului oportunitatea de a psihic.
îngrijirea sănătăţii. discuta problemele de sănătate cu alţii
care au probleme similare.
11. Adresaţi pacientul serviciilor 11. Asigură continuitatea
comunitare din zonă specializate în îngrijirilor specifice ameliorării
sănătate mentală. stării psihice.

Se notează în foaia de observaţie a pacientului:

 Afirmaţiile pacientului despre anxietate si motivele acesteia.
 Semnele fizice de anxietate observate.
 Intervenţiile nursei pentru reducerea anxietăţii.
 Raspunsul pacientului la intervenţii.
 Comportamentul pacientului si declaraţiile acestuia ce indică capacitatea lui de a reduce anxietatea.
 Dorinţa familiei de a participa la îngrijirea pacientului .
  Evaluarea fiecărui rezultat aşteptat.

Întrebare complement simplu*

Diagnosticul de nursing „intoleranță la efort” determină următoarele intervenții din partea nursei, cu excepția:
A. Asigurarea imobilizării la pat până la recuperarea capacității fizice.
B. Identifică activităţiile pe care pacientul le consideră utile.
C. Incurajează pacientul să participe la planificarea activităţilor de recuperare fizică.
D. Instruieşte şi ajută pacientul să alterneze perioadele de odihnă cu cele de activitate.
E. Identifică şi limitează factorii ce reduc toleranţa la efort.

Întrebare complement multiplu

Care dintre următoarele reprezintă intervenții de nursing general la pacientul cu diagnostic de scădere a debitului cardiac?
A. Cântarirea pacientului, zilnic inaintea micului dejun.
B. Instruieşte şi ajută pacientul să evite suprasolicitarea fizică.
C. Schimbaţi frecvent poziţia pacientului în pat/fotoliu.
D. Invatati pacientul tehnici de reducere a stresului.
E. Limitarea mobilizării active și pasive până la rezolvarea cauzei bolii.

Întrebare complement multiplu

Evaluarea funcțiilor vitale cuprinde:
A. Schimbarea pansamentului.
B. Efectuarea clismei evacuatore
C. Măsurarea pulsului
D. Evaluarea tensiunii arteriale
E. Determinarea frecvenței respiratorii

Întrebare complement multiplu

Pacientul cu anxietate are nevoie de sisteme de suport psihic temporar sau intermitent. Nursa trebuie să identifice și să contacteze sistemele de suport
disponibile. Acestea pot fi:
A. Membrii familiei
B. Primăria
C. Biserica
D. Asociaţii locale de suport pentru îngrijirea sănătăţii
E. Serviciul de urgență al spitalului