Spondilita Tuberculoasa

Tuberculoza osteoarticulara
Generalitati
- 20% din cazurile de tuberculoza se localizeaza extrapulmonar,
cel mai adesea osteoarticular
- numai depistarea precoce poate duce la vindecare
- semnele generale (febra, scadere ponderala, scaderea
apetitului, transpiratii nocturne) sunt prezente indiferent de
localizare.
- boala este mai frecventa la toxicomani, dupa transplante
Fiziogeneza
- bacilul Koch se cantoneaza la nivelul adenopatiilor satelite, din
acesti ganglioni prin insamantare hematogena sub actiunea
unor factori se produce o bacteriemie, determinanad o
insamantare metastatica in organism. Din aceste focare miliare
unul sau mai multe pot evolua manifest.
- bacilii difuzeaza de-a lungul canalelor Hawersiene, reactia de
aparare a organismului formeaza o retea de fibrilara care
localizeaza procesul, apar leziuni de tip osteomedulita, astfel se
formeaza foliculul Koster in interiorul caruia vor persista bacili
viabili, cazeumul.
- evolutia focarului : intraosos prin osteoscleroza sau carie
ososasa cu sechestru, extraosos prin efractia periostului,
fuzeaza deasupra tecilor musculare rezultand abcesul rece
osifluent. Intraarticular osteoartrita.
- tuberculoza prefera in general tesutul spongios, localizandu-se
in generalla nivelul epifizelor lasand diafizele libere. Cel mai
frecvent sunt afectate vertebrele.
Diagnosticul pozitiv
se bazeaza pe o anamneza riguroasa:
- semne clinice locale, generale
- examen radiologic si de laborator
- examene bacteriologice si histologice
De multe ori acestea se fac in faza de evolutie atunci cand
tratamentul nu mai duce la vindecari fara sechele.
Examenul Clinic
Se intreaba pacientul de:
- antecedente heredocolaterale: istoric bacilarfamilial
- antecedente personale: pleurezie serofibrinoasa, rujeola,
rubeola, malarie, tuse convulsiva
- traumatisme
Debutul poate fi insidios, pot trece luni pana la primele
manifestari.
- incep trptat sa apara simptomele generale: slabire,
paloare,apatie, febra intre 37,5-38 grade, pierderea apetitului,
- semne locale discrete: rubor, tumor, dolor, calor
- mers dificil, schiopatare
- decelarea abcesului rece
- pozitii vicioase
Explorari paraclinice
Teste de laborator
- VSH crescut, limfopenie sau limfocitoza
Imagistica
- se face comparativ cu membrul sanatos
- osteoporoza difuza cu cresterea spatiului articular
- osteoliza sau osteonecroza in metafize
- pensare articulara
- infiltrare de parti moi
Scintigrafia TC99 identifica si leziuni asimptomatice
Anatomie patologica
- sinoviala tumefiata
- lezarea capsului duce la aparitia abceselor reci
- osul este ramolit, cu geode si puroi
- apar pozitii vicioase, deformari
Examen histopatologic
- din punctii sau biopsii ganglionare sau sinoviale
Teste biologice specifice
- reactie de focar Koch
- intradermoreactia la PPD
Diagnosticarea fazei de evolutie
- VSH crescut cu antecedente pozitive, PPD, leziuni imagistice
distructive apar in faza evolutiva
- VSH scazut cu leziuni imagistice reparatorii apar in faza de
involutie.
Tratament
Tratament curativ
- cura igieno- dietetica, cura heliomarina
- Chimioterapia
 o schema eficienta este:
- 6 luni zilnic Rifampicina+Etambutol+HIN
- inca 18 luni HIN+Etambutol
Tratament conservativ
- imobilizarea stricta gipsata este indicata numai in forme algice
la copii sau la cei cu tulburari neurologice.
- in forme cu evolutie normala imobilizare pe pat tare sau
extensie continua
- formele infiltratie la copii sau formele articulare la debut se
vor trata conservator
Tratament chirurgical
Indicatii
- in cazuri de sechele vizibile
- prezenta cazeumului
- determinarile articulare
- prezenta abceselor reci
- prezenta complicatiilor neurologice
Tehnici

- exereza focarului: deschiderea focarului, drenaj, lavaj,

plombarea defectului osos cu spongie.
- in cazul leziunilor mici se practica chiuretaj
- in caz de pierdere de substanta osoasa si degradare articulara
se practica artrodeza, artroplastie interpozitionala, artroplastia
cu endoproteze totale este contraindicata in faza activa.

Indicatii de tratament in TBC articulara

- dupa gradul leziunilor Evarts
Clasa I – interesare sinoviala fara interesare osoasa, spatiu
articular pastrat, fara diformitati
- tratament doar antituberculos 24 luni fara imobilizare
Clasa II – sinoviala puternic interesata cu fongozitati,
osteomielita TBC cu spatiu articular pastrat
- tratament tuberculostatic 24 luni, sinevectomie si debridare
Clasa III – pierderea spatiului articular cu diformitati
- tratament tuberculostatic 24 luni, sinovectomie, debridare,
artrodeza, rezectie artroplastica.
Clasa IV – artrita tuberculoasa suprainfectata
- tratament antibiotic asociat tratamentului tuberculostatic,
artrotomie, sinovectomie, debridare, artrodeza sau rezectie.

Spondilita tuberculoasa

- cea mai frecventa localizare a tuberculozei osteoarticulare

- frecventa localizarii: lombara, dorsala medie,
lombosacrata,cervicala, suboccipitala
- arcul posterior ste exceptional interesat
- Focarul primordial, localizat la nivelul vertebrei se poate
dezvolta in 3 moduri: sub cartilajul de crestere, in camera
centrosomatica, osteoperiostita coloanei vertebrale prin
diseminare limfatica sau contiguitate.
- extinderea la nivelul discului produce osteoartrita vertebrala
- se produce o gibozitate iar mai tarziu apar curburile de
compensare
- evolutia abcesului poate fi extraosoasa
Simptomatologie clinica si imagiistica
Faza de invazie
- debut prin fenomene inflamatorii, dureri locale cu iradiere pe
intercostali, sciatic, dureri care persista noaptea si sunt
accentuate la efort.
- semne de impregnare bacilara
- la examenul obiectiv remarcam contractura musculara,
proeminenta unuia sau a doua apofize spinoase ( semnul
treptei de scara), dureroase la percutie, modificari de reflexe.
- radiologic se va utiliza o rgf de anasamblu apoi rgf centrate pe
leziuni sau tomografii.
- semnele radiologice: in primele 3 luni nu exista modificari rx,
apoi apar pensarea discului vertebral, osteoporoza difuza cu
precadere la una din vertebre.
Perioada de stare (distructie progresiva)
Triada lui Pott
- sindromul osos (gibozitate)
- sindromul supurativ (abcesul rece)
- sindromul neurologic (paraplegie)
Sindromul osos se manifesta prin: cifoza angulara(gibus),
curburi de compensatie,distrugeri cuneiforme a 1-2 corpi
vertebrali.
Sindromul supurativ: abcesele sunt destul de frecvente,
abcesele reci pot migra.
Sindromul neurologic: compresiuni radiculare, maduva poate fi
comprimata prin abcese, poate da paraplegie ce la randul ei
poate evolua.
Radiologic in faza de stare:
- reducerea spatiului intervertebral,
- carii osoase, cuneiformizarea corpilor vertebrali
- coaste in forma de spite de roata
- abcese
- anchiloza
Faza de reparatie
- abcesul dispare
- pseudartroza intervertebrala
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza:
- clinica, radiologica, biopsie ghidata, examen bacteriologic.
Forme clinice
Dupa varsta
- spondilita tuberculoasa a copilului este caracterizata prin
locatie plurivertebrala si prin tendinta de vindecare in bloc osos
- spondilita tuberculoasa a adultului cu debut prin abcese si
paraplegie, in general univertebrla
- spondilita tuberculoasa a batranilor se manifesta cu prabusiri
vertebrale mari, osteoporoza marcata.
Dupa localizare
- suboccipitala rara, prezinta dureri in ceafa, frecvent toticolis,
neurologic tetraplgie instalata brusc cu moarte subita.
- cervical cu evolutie rapida a unui bloc osos
- dorsala cu gibozitate neta, tulburari nervoase frecvente si
abcese reci
- lombare cu leziuni vertebrale de tip tasare, abcese reci
- lombo-sacrate cu simptomatologie saraca.
Diagnostic diferential la adult cu spondilita anchilozanta
Tratament
Tratament tuberculostatic
- in general 18-24 luni
- local, in focar sau abcese
Tratament ortopedic
- imobilizari in cosete sau pe pat tare
Tratament chirurgical
- abord anterior, cura focarului, spondilodeza anterioara sau
asociata anterioara cu posterioara.
- imobilizare cu corsete gipsate sau orteze pana la consolidarea
artrodezei.
Indicatiile tratamentului chirurgical
- paraplegia
- afectarea arcului posterior
- afectare vertebrala multipla
- abcese reci

Tuberculoza coxofemurala

- coxalgia este a 2-a localizare ca frecventa dupa localizarea

vertebrala
- diseminarea se produce pe cale hematogena
- distrugerea capului femural produce luxatie intracotiloidiana
sau extracotiloidiana
- abcesul rece se exterioarizeaza la coapsa, spatiul popliteu sau
micul bazin.
Clinic
- semnele si simptomele generale ale tuberculozei
osteoarticulare
- impastarea regiunii
- contractura limiteaza extensia, abductia si rotatia
- pozitii vicioase la inceput faza de maxima capacitate cu flexie ,
abductie, rotatie externa apoi prin retractie flexie, adductie,
rotatie interna.
- semnul Trendelemburg
Diagnostic diferential
- la copii: displazia de sold, boala leg Perthes Calves, artrite
acute
- la adult: poliartrita reumatoida, coxartroza
Tratament
- tratamentul general tuberculostatic la care se poate adauga
tratament local prin infiltratii locale intraarticulare si
intraosoase in trohanter si aripa iliaca cu Streptomicina +HIN 1
g de 2 ori pe saptamana.
- repaus la pat
- chirurgical conform claselor Evarts
- in tuberculoza infectata: rezectie cu extensie continua
postoperatorie pentru a nu bloca drenajul
- leziunile extraarticulare:
- iliace: chiuretare prin abord iliofemural
- col femural: abord lateral cu decuparea unei ferestre corticale
laterale si abordul focarului
- excizia bursei trohanteriene
Tratamentul sechelelor:
- osteotomii sub sau intertrohanteriene
- artrodeza
- artroplastia se poate indica la femei atent selectionati.
Tehnica sinovectomiei: abord intre croitor si tensor,
capsulotomie in T, sinovectomie fara a luxa soldul, chiuretarea
eroziunilor osoase femurale si acetabulare, plombare cu
spongie, hemstaza drenaj.
Tehnica artrodezei: abord iliofemural, se luxeaza capul anterior,
sinovectomie si debridare, plombare cu spongie, daca este
necesara rezectia capului femural degradat si se va modela
trohanterul pentru a fi introdus in acetabul, excizia cartilajului
articular,reducerea luxatiei. Pozitia: flexie 30 grade, rotatie
externa 10 grade, adductie 0 grade, la femei tinere abductie 10
grade.
- spatiile libere se plombeaza cu grefoane spongioase
- fixarea cu cui Steiman sau brose
- DHS pana in iliac
- placa modelata cu suruburi.

Tuberculoza Genunchiului
- este a 3-a ca frecventa dintre localizarile osteoarticulare
Clinic
- simptomatologia generala
- scurtarea duratei de sprijin pe membrul afectat
- ingrosarea fundului de sac subcvadricipital
- flexie limitata si dureroasa
Radiologic
- dispare spatiul retrocvadricipital
Diagnostic diferential
- poliartrita reumatoida, artrite infectioase, gonartroza
Tratament
- tratamentul tuberculostatic general si local intraosos
- imobilizare in orteze
- chirurgical :
Conform claselor Evarts, artrodeza este suverana
Tehnica sinovectomiei: se va utiliza garoul, incizie verticala
anterioara pe linia mediana cu decolarea lamboului median si
capsulotomie verticala interna. Sinovectomia incepe in fundul
de sac subcvadricipital apoi se progreseaza distal. Tratamentul
leziunilor prin chiuretaj si plombaj, hemostaza, drenaj,
postoperator tractiune suspensie.La 4 zile flexie activa, mers cu
sprijin partial.
Tehnica artrodezei Chamley: incizie anterioara longitudinala,
patelectomie, sectionarea ligamentelor incrucisate, colaterale,
meniscurilor, sinovialei, se excizeaza 1 cm din platoul tibial si
femur perpendicular pe ax. Se fixeaza in 0-15 grade flexie, 5-8
grade valgus si 10 grade rotatie externa. Fixarea de preferat
externa cu placa cu compresiune dinamica 10 -12 gauri antero
medial, centromedular contraindicata.