Osteonecroza

Etiologie
- pot fi idiopatice sau cu cauza cunoscuta:
- devascularizari secundare fracturilor sau luxatiilor in special la
astragal, col femural,scafoid,semilunar.
- microembolii ce produc leziuni epifizare sau diafizare
- osteonecrozele termice secundare arsurilor sau degeraturilor
- osteonecrozele postiradiere
- osteonecrozele din siklemie (hematii anormale)
- secundare corticoterapiei
- din alcolism
- chimice
- boala Gaucher
Fiziopatologie
- 3 stadii
Stadiul de debut
- datorita intreruperii fluxului sanguin tesutul se devitalizeaza
- macroscopic osul nu sangereaza, deperiostare usoara
- microscopic osteocitele sunt moarte, osteoplastele moarte
- fara modificari radiologice
Stadiul de regenerare
- apare proliferarea conjunctivovasculara ce resoabe osul
- radiologic are aspect de liza si scleroza
- modificarea formei
Stadiul de vindecare
- rar completa
- radiologic apare un lizereu dens ce separa zonele viabile de
cele neviabile

Boala Legg Perthes Calve

- denumita si necroza aseptica de cap femural juvenila sau a

adolescentului, produsa prin necroza ischemica a nucleului
cefalic al femurului, cu evolutie spre coxa plana sau coxartroza
secundara.
Etiologie
- raport baieti/fetite 4:1
- incidenta intre 3-11 ani
- 10 % din cazuri bilaterale
- determinate de factori: constitutionali, glandulari, vasculari,
traumatici.
Anatomie patologica
- are o evolutie trifazica
Faza de debut sau faza de necroza
- in aceasta faza apare moartea osteocitelor, osificarea epifizei
si a cartilajului de crestere se opreste, sinoviala si capsula sunt
edematiate.
Faza de regenerare
- in urma necrozei tesutului osos apare o proliferare
conjunctivovasculara ce resoarbe tesutul mort
- radiologic apar zone de condensare si osteoliza, se produce
deformarea capului femural, cartilajul de crestere stagneaza iar
cel articular creste, metafiza prezinta semne de osificare
dezorganizata.
Faza de vindecare
- caracterizata prin inlocuirea zonei necrotic total sau partial cu
os, cu refacerea infrastructurii, cu persistenta alterarii formei
capului femural, apare aspect de coxa magna, cap femural larg,
col scurt si gros, marele trohanter ascensionat, acetabulul este
larg si plat.
Simptomatologie clinica
- debut insidios, mai rar acut
- durere localizata la sold sau genunchi
- mobilitate limitata
- mers schiopatat
- semnul Trendelemburg pozitiv
- atrofie musculara
- eventual scurtare 2-3 cm
Imagistic
- stadiul I – nucleul devine mai opac, spatiul articular largit
- stadiul II – nucleul este fragmentat, apar zone de condensare
- stadiul III – refacerea este rar normala, mai frecvent cu aspect
de coxa plana
Radiografiile se fac ap sau ap plus flexie 30 grade
TC, RMN pentru aprecierea sfericitatii capului femural
Clasificarea Salter
- Grupa A: cu afectare mai putin de 50% din domul capului
- Grupa B: cu afectare peste 50% din domul capului
Tratament
- cei mai multi pacienti pot fi tratati fara imobilizare cu rezultate
bune
Tratament ortopedic
- la copii sub 4 ani nu se intervine terapeutic
- se utilizeaza pentru efectul de descarcare mecanica a zonei
necrozate:
- atela de abductie sau de preferat orteza Scottish Rite
- aparat de mers cu sprijin ischiatic
- durata de descarcare 12-15 luni pentru grupa A Salter si 15-18
luni pentru grupa B Salter.
- contraindicatii:
- pacienti cu parinti necooperanti
- afectare bilaterala aparut la un interval de timp
Tratamentul chirurgical
- osteotomia de bazin: acopera capul femural anterolateral si
alungeste membrul
- acetabuloplastia: creste suprafata laterala de contact dintre
capul femural si bazin
- osteotomia derotationala de varizare: indicata la copii de 8-10
ani fara inegalitati de membre
- osteotomia de valgizare si extensie: indicata daca abductia
este impiedicata de deformarea capului femural
- osteotomia Chiari: indicata in subluxatiile capului femural
restante
- Cheilectomia: indicata in sechele de coxa plana si blocarea
abductiei.
- corectarea ascensionarii marelui trohanter.

Necroza aseptica a capului femural (boala Chandler)

- primara sau secundara
- obstructia microvasculara de cauze diferite provoaca edem cu
obstructie vasculara completa
- raport barbati/femei 4:1
- mai frecventa la 30-50 ani
- 30% din cazuri sunt bilaterale
- evolueaza pe stadii
- stadiul I – necroza osteocitara, osteoplaste goale, radiologic
normal
- stadiul II – necroza osoasa, radiologic aspect inomogen
- stadiul III – sechestre, radiologic aspect de liza osoasa
- stadiul IV – degenerare artrozica
Simptomatologie
- durere localizata la sold, genunchi instalata insidios sau brusc,
articulatia fiind mult timp mobila
Imagistica
- pe radiografie modificarile apar la 2 luni de la debut
- RMN ofera un diagnostic precoce
- in capul femural apare o zona geografica de semnal modificat
Clasificarea Ficat-Arlet
Stadiu 0 – aspect Rx normal, fara simptome
Stadiul 1 – aspect Rx normal, simptome moderate
Stadiul 2 – modificari Rx ale densitatii osoase: 2A – scleroza sau
chisturi cu interliniu articular si conturul capului femural normal
2B – modificari de forma capului femural
Stadiul 3 – pierderea sfericitatii capului femural
Stadiul 4 – ingustarea spatiului articular, modificari acetabulare
Tratament
- nici o metoda de tratament nu a incetinit evolutia inainte de
colaps si nu a oprit evolutia nici dupa colaps
Forajele cervicocefalice
- inbunatatesc vascularizatia si scad riscul ischemiilor ulterioare
- amelioreaza simptomatologia in 75% din cazuri, dar nu
influenteaza evolutia
Osteotomiile intertrohanteriene
- indicate la tineri
- osteotomia de varizare, valgizare, de flexie, de extensie,
rotatie anterioara,posterioara
Artroplastia cu endoproteza totala necimentata
- indicata in stadiile III-IV