Osteonecrozele aseptice ale adultului

Radu Păun – tratat de MI

Osteonecrozele aseptice (avasculare) -(ONA)- , apărute în osul adult, se prezintă ca leziuni

osoase cu expresie clinică articulară și radiologică tardivă, ce interesează șoldul,
genunchiul, umărul și excepțional alte epifize.

Condiții asociate cu osteonecrozele aseptice

 Corticoterapia și chimioterapia, terapia imunosupresivă, b de iradiere –
radionecroza
 Traumatisme – fractura de col femural, luxația de șold, postchirurgical
 Alcoolul,fumat,obezitate, DZ
 Stările de hipercoagulabilitate ( trombocitoza, CID, sdr antifosfolipidic)
 B. fabry
 Artropatii : PR, artrita psoriazică, SA, neuroartropatii, osteoartroze, LES, RAA,
osteopenie
 Arterita cu celule gigante și poliarterita nodoasă
 B. Gaucher
 BII – b. Chron și RCUH
 Embolii grăsoase
 Feocromocitom
 Hemopatii – hemofilia, coagulopatii, policitemia
 Hcolesterolemie, HTG, HTA, Hlipidemie
 Imobilizarea prelungită
 Malformații congenitale – displazia congenitală de șold
 B Legg-Calve-Perthes – copii între 4 – 12 ani
 Osteocondrita disecantă

Prognosticul la adult este mai puțin fav decât la copil.

ONA – cea mai redutabilă complicație a fracturii de col femular cu pseudoartroză, în

special cea transcervicală, după luxația traumatică a capului femural, mai ales când nu este
reducă în primele 24 de ore; poate să apară după intervenții chirurgicale (artroplastie,
osteotomie cuneiformă a colului femural, sinovectomie) sau după manipulări ale unui șold
displazic congenital. ONE se poate manifesta la 6 – 24 luni după un traumatism

Necroza avasculară (aseptică) a capului femural

Reprezintă o ischemie a capului femural, frecvent este parțială dar poate fi și totală.
Osul necrozat:
 are opacitate crescută pe Rx , cu o zonă de delimitare hiperstransparentă netă (ț
fibros fragil) ce îl separă osul normal .
 Zona de delimitare reprezintă hipervascularizarea dat proliferării neovasculare ce va
cuprinde zona necrozată cu încercarea remanierii ț osos, având loc într-o perioadă f
lungă de timp și în absența oricărei încărcări presionale
 Încărcarea presional pe osul necrozat prod înfundarea zonei cu afectarea capului
femural prod deformare și distrugerea cartilajului supraiacent zonei de necroză cu
apariția Cx secundare
 Clinic:
 Durerea : se instalează brusc, rar progresiv, localizată la niv feței anterioare a
copsei, inghinal și fesei ;iradiată în genunchiului ipsilateral, are caracter mecanic
este exacerbată de mers și OS, calmată de repaus, cu accentuări nocturne.
 Limitarea amplitudinii de mobilitate
 Impotență funcțională marcată
 Scurtarea membrului pelvin

Paraclinic
Biologic
Fără modificări majore, posibil sindrom inflamator
Imagistic – Rx, CT, RMN
Stadializarea NACF
Stadiu Steinberg Ficat și Arlet
0 Rx, CT, RMN - normale Șold mut
I Rx normală Stadiul inițial
CT și/sau RMN modificate Rx normal Scintigrafie osoasă Normală
RMN modificat
II Scleroză cu/fără formațiuni chistice la II stadiul intermediar
niv capului femural Zone de condensare alternând cu zone de
demineralizare osoasă
Cap femural sferic
III Colaps subcondral fără aplatizarea
capului femural.
Semnul semilunei
Fără aplatizarea capului femural
IV Aplatizarea capului femural III stadiul evoluat
Fără îngustarea de spațiu sau afectare Prăbușirea conturului capului femural
acetabulară Imagine de „sechestru„
Discret sub 2 mm depresie Păstrarea interliniului articular
Moderat >2 mm depresie Acetabul indemn
Sever > 4 mm depresie
V Aplatizarea capului femural cu IV stadiul terminal
îngustare de spațiu și/sau afectare Prăbușirea acoperișului acetabular
acetabulară Modificări degenerative - Cx
Pensarea interliniului articular, osteofitoză
VI Modificări degenerative (Cx secundară

Criteriile ARCO
Stadiul 0 – Rx, CT, RMN – normale, dg doar histologic
Stadiul 1 – Rx, CT – normale ; RMN și biopsie pun dg
Stadiul 2 – modificări nespecifice evid Rx (osteocleroză, chiste osoase, osteopenie)
Stadiul 3 - fractură subcondrală – semnul semilunei – Rx
Stadiul 4 – aplatizarea capului femural (CT) sau colapsul acestuia, cu îngustarea spațiului
articular și modificări acetabulare degenerative
RMN
Capul femural
evidențiază și alterări ale măduvei osoase, rep metoda cea mai sensibilă și specifică pt dg,
mai ales în stadiile inițiale preradiologice
imagine de hiposemnal in bandă de câțiva mm, vizibilă în T1 și T2, în contrast cu restul
capului, sinuos, dar în ansamblu concav în sus, întinzându-se de la o corticală la alta pe
secțiunile frontale
Sagital: traiectul lizereului este sinuos, de la o corticală la alta, dublat în T2 de o bandă de
hiposemnal, dată de prezența țes conjunctive de reparație, f caracteristic ONA.
Hiposemnal T1 și hipersemal T2 de la col către trohanter, datorită hiperemiei și edemului
difuz, rep o reacție la procesul de necroză
Cotilul
Hiposemnal în T1 și hipersemnal în T2 la niv fundului cotilului
Lichidul sinovial intracapsular
Hipersemnal în T2
Stadiul I – Hsemnal punctiform
Stadiul II – Hsemnal net în jurul colului
Stadiul III – Hsemnal col și cap femural în totalitate

Dg pozitiv
Clinic + imagistic
Dg diferențial
Stadiile 1 și 2 cu condromatoză, tumori sinovile, Cx, CRPS,osteoporoză, coxită, cruralgie
discogenă.
Stadiile 3 și 4 – ON este evidentă

Evoluție
După o fază dureroasă de 12 – 18 luni, se stabilizează fără prăbușirea zonei necrozate, cu
păstrarea parțială a mobilității articulare
Agravarea se produce la prăbușirea conturului cefalic, îngustarea interliniei articulare și
instalarea artrozei secundare (stadiul IV)

Tratament
De principiul este cel ortopedico chirurgical
Stadiul I – forajul bioptic
Stadiul II
Înainte de pierderea sfericității
Evidarea zonei necrotice și introducere de os autogen
Revascularizarea capului femural prin grefon peronier cu pedicul vascular anastomozat la
niv a circumflexe anterioare
După pierderea sfericității
Osteotomie de varizare
Osteotomie de rotație +/- varizare
Osteotomie intertrohanteriană
Stadiul III cu fragmentare și stadiul IV
Proteza totală de șold / parțiale (Moore/Thompson la vârstnici)
Artroplastia cu cupulă (Smith-Peterson) – nu rez necroza ci doar previne artroza capului
femural
Artrodeza – indicată la tineri, dar risc crescut de eșec

Conservator
Regim ig-dieteic
Repaus și evitarea totală a încărcării șoldului – pac va fol carja/baston
Medicamentos
AINS, antialgice
Infiltrații intrarticulare – Cortizon
Fizical kinetic
CMF
CIF – Unde scurte – doze medii – mari
Termoterapie – UUS
KT
Tracțiuni intermitente – care pot ameliora durerile prin slăbirea contracturilor musculare
dar și prin diminuarea presiunii intraarticulare
Posturări pt menținerea mobilității articulare

Osteonecroza de condil femural

Este întâlnită după vârsta de 50 ani, fiind mai frecv la femei. Leziunea este frecventă la niv
condilului femural medial, rar lateral, este de obicei unilaterală.
Clinic
Dureri cu debut insidios la niv genunchiului, accentuate la mers și OS, ameliorate de
repaus, cu caracater mix (mecanic și inflamator), cu acutizări nocturne, care nu se
ameliorează la tratamentul medicamentos
Dureri la palparea condilului femural medial
Impotență funcțională progresivă

Imagistic
RX
Osteonecroza are sediul în porțiunea mijlocie a condilului, în zona de maximă convexitate
și apare ca o zonă clară subcondrală, semilunară de mici dimensiuni, superficială (sub 1 cm
profunzime)
Condensarea perinecrotică – halou dens
Aplatizarea / prăbușirea segmentară
Corpi străini intraarticulari
Apoziția periostală metafizară în dreptul femurului afectat: genu varum și condensarea
platoului tibial adiacent

Stadializarea
Stadiul I – Rx normală
Stdiul II – ușoară aplatizare a condilului femural
Stadiul III – leziune osteolitică relativ bine delimitată cu margine sclerotică circumcisă
Stadiul IV – creșterea haloului osteolitic în dimensiuni și prăbușirea subcondrală
Stadiul V – accentuară prăbușirii subcondrale și apariție modif degenerative

RMN
Lizereu cu hiposemnal in T1, cu convexitatea în sus
Tratament
Conservator
Utilizarea dispozitivelor ajutătoare pt evitarea încărcării genunchiului 4 – 8 săptămîni
AINS, antialgice
Chirurgical
Debridare artroscopică cu îmbunătățirea simptomatologiei – nu rezolvă necroza
Artroplastia totală – cel mai eficient tratament

Necroza de cap humeral

Clinic
Durere la niv SH, debutată progresiv
Impotență funcțională
Imagistic
RX
Densitate anormală în sectorul superointern al capului limitată inferior de o zonă densă,
imagine de sechestru
Aplatizarea sau prăbușirea segmentară a conturului epifizar
Tardiv – artroza glenohumerală – pensarea interliniei articulare cu osteofitoză inferioară și
acromioclaviculară
RMN
Plaje de necroză epifizară în cadranul supero-intern înconjurată de un lizereu gros de
hiposemnal, în incidență sagitală evidentă

Tratament
Ortopediochirurgical – hemiartroplastie / proteza totală de umăr

Osteonecroza aseptică a semilunarului – boala Kienbock

Apare frecv în contextul traumatismelor, microtraumatismelor repetate, scurtarea
anormală a cubitusului
Vărsta în jur de 30 de ani, bărbați
Dg – Rx
Osteonecroza aseptică de scafoid
Cauze – anomalii vasculare, microtraumatisme, fraactura. Necroza parțială este mai
frecventă decît cea totală.
Evoluția ON către artroza localizată radioscafoidiană nu este obligatorie.
Tratament
AINS, antialgice
Repaus – prin imobilizare tranzitorie / intermitentă
Chirurgical – in funcție de importanța leziunii, localizare artrozei, impactul funcțional,
vârsta
Chiuretajul scafoiduluii asociac cu stiloidectomie
Denervarea carpului
Artrodeza intracarpiană și radiocarpiană
Artroplastia radiocarpiană

Alte localizări are ON la adulți

ON epifizare diverse
Afectarea condilului humeral – b Panner
Afectarea platoului tibial intern – epifiză concavă – dat CS
ON extremităților
Capetele MT și MC, calcaneu, scafoid, tarsian, capul astragalului
ON vertebrală – apare datorită radioterapiei, CS, traumatismelor
Rx:
Disecție a platoului vertebral superior și imagine clară ce se întinde pe toată lungimea
corpului vertebral (rx p-a) și limitată la ½ anterioară a vertebrei (profil)
Modific apar pe fondul unei osteocondensări neomogene și tasări a platoului vertebral, în
contextul mai sus enumerat – L, D, rar T-D

ON aseptice metafizodiafizare
Clinic
Infarctere metafizodiafizare pot fi indolore
Rar durerea poate să apară la presiune osului, la distanța de interlinia articulară și care
dispare după chiuretaj.
Rx
Afectarea medularei, caract prin multiple opacități mai mult/ mai puțin dense,
neomogene, cu dimensiune între 2 – 15 cm, limitată printr-un lizereu de osteoscleroză
FR
Alcool, fumat, CS, dislipidemie, obezitate, Huricemia, arteriopatii, LES,
Osteoliza posttraumatică a extremității distale a claviculei
Se instalează progresiv, în câteva săptămâni / luni de la traumatismul direct al umărului,
neurmat de fractură, ci doar de o luxație sau subluxație, cu pierderea de substanță
localizată în extremit distală a claviculei
Clinic
Redoare și/sau impotență funcțională la cateva saptamani de la traumatism
Durere , tumefacție discrete la nic artic acromioclaviculare
Palparea: defect osos localizart
Rx
Liză osoasă la niv extremității distale a claviculei cu respectarea acromionului