12.

Fracturile humerus distal

EPIDEMIOLOGIE

-2% din totalul fx, 1/3 din fx humerus

- distributie bimodala : B 12-19 ani, F>80 ani

-cele mai frecvente sunt fx intercondilare

ANATOMIE

-concept bicolumnar lateral si medial,

-fiecare coloana contine un epicondil si un condil (suprafata articulanta)

- Fracturile diafizei humerale isi au sediul sub o linie orizontala,care trece la 8 cm deasupra
interliniului articular al cotului
-axa trohleeara are un valgus de 4-8 grd, si se proiecteaza anterior la 40grd

CLASIFICARI
1)Descriptive
Supracondilare : in extensie si in flexie
Transcondiliene (diacondiliene- Kocher)
Intercondilare
Condilare
Capitulum
Trohleare
Epicondil lateral/medial

2)Riseborough si Radin – fracturi intercondilare

Tip 1 – fara deplasare
Tip 2- cu deplasare,fara rotatia fragmentelor
Tip3 – deplasare cu rotatie
Tip 4- Cominutie articulara

3)Milch – fracturi condilare, in fct de traiectul fx fara

de lateral intercondylar ridge
Milch 1 – creasta intacta (cotul e stabil)

Milch 2 – creasta de partea fracturii (cot instabil)

4)Fracturile de capitulum humeral

Tip 1 : Hahn-Steinthal – fragment mare de capitulum, uneori cu implicare trohleara

Tip 2 : Kocher-Lorenz –decolarea de capitulum, fragment de cartilaj

Tip3: Morrey –Cominutie

Tip 4 :McKee – extensie in trohlee

5) AO

6) Mehne si Matta
7)Clasificarea fracturilor articulare – RING

Tip 1 – capitulum si trohlee laterala

Tip 2 – tip 1 si epicondil lateral

Tip 3 – 2 si cominutie/impactare posterioara

capitulum

Tip 4 – 3 si fractura trohlee posterioara

Tip 5 – tip 4 si epicondil medial

ABORDURI

Structuri la risc

 Complexul LCl(lateral colateral ligament) : ligamentul colateral radial, ligg colateral ulnar
lateral si ligg anular
 MCL : fascicul anterior, fascicul posterior si lig.transvers
 Arcada Struthers: bandeleta musculofasciala, prez in 70% cazuri, localizata la 8 cm proximal
de EpM
 N.Radial : intra in santul spiral la 20 cm proximal de EpM si iese la 14 cm prox de EpL.E la risc
in aplicarea de placi posterolaterale lungi

Aborduri posterioare : 5 tipuri

 Osteotomie olecran – MacAusland, cea mai buna vizualizare a paletei, reducerea anatomica
a fragmentelor articulare si/sau cominutive. Nu se recomanda in fracturi anteriore.
-n.ulnar se identifica, la final se poate face transpozitie sau repozitionare in canalul cubital
-osteotomie in V chevron cu oscilantul , se reflecta posterior cu insertia tricepsului
-reducere si osteosinteza paletei
-ORIF olecran prin hobanaj cu brose,surub 6.5mm sau placa compresie
 Paratricipital (triceps-sparing) –Alonso, se creaza ferestre mediale si laterale,decoland
insertia sa de pe ulna si septuri IM.Se vizualizeaza bine coloanele lat/med. Lasa insertia
anconeului pe loc ceea ce duce la stabilitate PL. Poate fi convertit la osteotomie olecraniana
daca e nevoie de expunere. Nu vede fragmentele articulare
 Triceps split (Campbell)- split central al m triceps, cu release al fibrelor Sharpey de pe
olecran, oferind o expunere buna a paletei posterioare si a trohleei. Avantaj : converteste
ORIF in artroplastie f usor
 Triceps reflecting : artroplastie sau ORIF, expune tricepsul in bloc cu anconeu dinspre medial
spre lateral (Bryan-Morrey) sau lateral spre medial (Kocher extins)
  Triceps-dividing :
- TRAP (triceps reflecting anconeus pedicle) cu separarea completa a tricepsului si a
anconeului de pe ulna proximala
- Van Gorder (triceps tongue) – V-Y plastie

Aborduri laterale : fracturi capitulum si cap radial, sau coloana laterala prin extensie proximala a
abordului

Kocher : interval intre EUC si anconeu, dezinsertie anconeu cu expunere capsula laterala a cotului si
LUCL, capsulotomie anterioara de ligament, antebratul se tine in pronatie pt a proteja PIN,incizie lig
anular, expunere cap radial
Kaplan:interval LERC si EDC
EDC split (extensor degete comun): palpare articulatie radiocapitelara, artrotomie in lungul fibrelor
EDC , se protejeaza posterior LUCL

INDICATII TRATAMENT
1.NONOPERATOR
- “Collar and cuff”
- Tractiune transolecraniana : 3-4S pana la consolidare fibroasa, apoi orteza mobila.
- Bag of bones
Indicatii : varstnici, comorbiditati, fx fara deplasare

2.ORIF
Principii terapeutice
1. Reducerea anatomica articulara
2. Fixare interna stabila
3. Alinierea axiala normala
4. Fixare solida a trohleei de metafiza si diafiza
5. Early ROM
Fx Extraarticulare (tip A) sau complet articulare (tip C)
Fractura complet articulara C – osteotomie olecraniana sau triceps split, evacuare hematom,se
prezerva originile extensorilor si flexorilor comuni, manipulare fragmente mari,
reducere,interdigitare si fixare cu brose K, fixare finala cu 2 suruburi transcapitelotrohleare paralele.
Daca cominutia e mare, suruburile sunt cu filet continuu, daca nu, suruburi de compresie.
Fragmentele mici articulare se fixeaza cu suruburi mini Herbert sau pini filetati.
Fragmentul articular se va fixa de diafiza si coloane cu place blocate,de compresie, plasate paralele
mediolateral, 90-90 sau Y
Placile 90-90 : cea laterala se pozitioneaza pe fata posterioara a coloanei, placa compresie dinamica
3.5mm,mulata
-cea mediala mulata pe creasta supracondilara mediala, 3.5 reconstructie.
-inainte de fixarea finala de testeaza ROM pt impingement
-placile pe humerus inegale ca lungime pt a anula efectul “stress-riser”, minimum 3 suruburi
proximal de focar
-cominutia metafizara :placi de pontare (bridge plating) + grefa, pt a nu scurta diafiza
Fx coloana laterala/mediala
-placa pe coloana sau artroplastie la varstnici

-placile paralele repezinta un construct mai rigid decat 90-90

-placile blocate>neblocate
-NU placi tubulare (se rup), NU placi Y

3.ARTROPLASTIA TOTALA
Indicatii : varstnici cu osteoporoza,osteopenie,cominutie marcata,boli reumatoide,
-rezultate bune
Contraindicatii absolute :infectie activa, fractura deschisa cu compromitere tegumentara,delabrari
musculare,etc
4.HEMIARTROPLASTIA
-Sorbie Questor, Latitude
-avantaje : absenta debrisului de polietilena, osteoliza,decimentare.
-necesita integritatea coloanelor laterale/mediale,coronoida,cap radial si colaterale.

COMPLICATII
1. Pseudartroza
-6% in ORIF cu 2 placi, apar in zona supracondilara, rar intercondiliana
-factori de risk: osteoporoza,cominutie,lipsa compresie
-treb exclusa infectia
-obligatoriu CT pt planning
-revizie ORIF :osteotomie olecran, grefa autologa,placa anatomica,(mulata, blocata,
compresie) mobilizare sangeranda a cotului, neuroliza si transpozitie anterioara ulnar,
consolidarea dupa revizie corecta e de 90%
-artroplastie dc nu avem stoc osos sau artroza extensiva, pe abord triceps-on,triceps-split
sau Bryan Morrey
-dc exista si pseudartroza de olecranosteotomie chevron cu hobanaj sau excizie vf olecran
si avansare triceps.
-artrodeza,artroplastie de rezectie,allogrefa humerus distal,grefa vascularizata, Ilizarov
2. Redoare/osificari heterotope
-factori de risc pt OH : leziuni craniene,politrauma,coma indusa,leziuni tesuturi moi,imobilizare
postop,fracturi deschise.
Clasificare OH Hastings
Tip I – OH radiologica dar cot functional
Tip 2A Limitare flexie /extensie 2B pronatie supinatie 2C toate
Tip 3 : ankiloza cot sau antebrat
Redoarea (Morrey)
- Intrinseca : artroza
- Extrinseca: capsulita, OH
- Combinata
Preventie OH
 -radiatie in doza mica
-Indometacin 75 mg/zi, 3-6 saptamani
-mobilizare precoce
Redoarea-
-mobilizare cot sub AG
-mobilizare sangeranda : capsulotomii (Column procedure), transpozitie n ulnar,
capsulectomii, debridare olecran, excizia osificarilor simptomatice, emos implant

3.Infectie : dc fractura e stabila se pastreaza implantul si se fac proceduri de parti moi. Dc e instabil,
revizie in 2 etape
4. Neuropatie ulnara
Preoperatorie : explorare chirurgicala
Postoperatorie : dc a fost transpusobservatie. Dc nu a fost transpus controversa (observatie vs
transpozitie anterioara subcutanata)
5.Osteotomia de olecran
Pseudartroze,intarzieri in consolidare,
Tratament : ORIF revizie cu grefa si placa, excizia vf cu transpozitie si avansare