lOMoARcPSD|5894272

22. FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

- sunt fracturile situate de la linia orizontală care trece la apx 5 cm de micul trohanter
până la 10-12 cm deasupra condililor femurali
- caracteristic pentru aceste fracturi este potențialul lor șocogen determinat de violența
traumatismului (frecvent acc rutiere / de muncă), leziunile locale și extravazarea
sanguină (pierdere de sânge în focar între 800-1600 ml); leziunile asociate la un
politraumatizat amplifică riscul de șoc hemoragic și traumatic
- femurul e aproape complet învelit de mușchi, majoritatea inserându-se pe el :
o proximal se inseră pe marele trohanter abductorii (fesierul mic și mare) și
rotatorii externi scurți (m. piriform, obturator extern, m. gemeni superior și
inferior, pătratul femural), fesierul mare se inseră postero-lateral, iliopsoasul pe
micul trohanter
o adductorii (gracilis, adductorul scurt, lung și mare) se inseră medial și posterior
de-a lungul diafizei
o vastul lateral are originea proximal imediat sub inserția fesierului mijlociu;
antero-lateral pe diafiză are originea vastul intermediar; vastul medial are
originea medial și postero-medial
o distal – suprafața posterioară a condililor – originea gastrocnemianului
- vascularizația e asigurată de a. nutritive principale și vasele mici periostale; a iliacă externă
devine a femurală după ce trece posterior de ligamentul inghinal și intră în compartimentul
anterior al coapsei prin tr. Scarpa; a femurală profundă se desprinde din a. femurală și dă
naștere aa. femurale circumflexe medială și laterală; a femurală profundă dă naștere mai
multor aa. perforante de-a lungul femurului care trec posterior; distal a. femurală trece prin
hiatusul adductorului mare și dă naștere aa. poplitee; aa. nutritive principale provin din
ramurile perforante ale a. femurale profunde; ele pătrund în femur (frecvent ½ - 1/3
proximală) la nivelul liniei aspre – de aceea n e indicată deperiostarea liniei aspre
- de aceea abordul lateral e folosit – de la nivelul șoldului – genunchi; e centrat pe diafiză; se
incizează fascia latta, apoi vastul lateral care poate fi disecat de septul lateral (cu ligatura aa.
perforante) – se ridică vastul lateral și intermediar cu păstrarea periostului intact

Etiopatogenie
- sunt fracturi care se întâlnesc la toate vârstele (de la fracturi obstetricale până la
fracturile marilor vârstnici)
- mai frecvent la bărbați tineri (traumatisme de energie înaltă – accidente) și femeile
vârstnice (căderi de la același nivel – traumatisme minore)
- mecanism de producere :
o indirect : prin flexie exagerată, cu accentuarea curburilor; torsiune (fr. spiroide)
o direct
o uneori fracturi de stress
o fracturi pe os patologic

Anatomie patologică

1
 lOMoARcPSD|5894272

- în funcție de mecanismul de producere, traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid sau

cu fragment intermediar (aripă de fluture)
- frecvent fracturi cominutive (traumastisme de energie înaltă)
- deplasarea fragmentelor se face aproape întotdeauna – consecința traumatismului, dar
mai alea a mm. puternici care se inseră la nivelul femurului:
o în fracturile 1/3 proximale coapsa e deformată în crosă cu convexitatea antero-
externă : fragmentul proximal e în RE și AB (m. fesieri) + flexie (iliopsoas);
fragmentul distal e ascensionat și medializat (mm. adductori și ischiogambieri)
o în fracturile 1/3 distale – fragmentul proximal e în poziție intermediară, cel distal
e basculat posterior (+RE+AD) ca în fracturile supracondiliene
- leziuni asociate : fracturi de col femural, luxații coxo-femurale, fracturi trohanteriene,
leziuni ligamentare / meniscale la nivelul genunchiului, fracturi de bazin / cotil

Clasificare
Anatomo-patologică :
- incomplete
- complete :
o simple : transversale, oblice, spiroide
o cu fragment intermediar
o cominutive sau bifocale

Clasificarea Winquist-Hansen (clasificarea cominuției fracturii) :

- tip 0 : fără cominuție
- tip I : fragment intermediar mic sau cominuție sub 25% din diametrul diafizei
- tip II : fragment intermediar mare sau cominuție sub 50% din diametrul diafizei (contact
cortical peste 50%)
- tip III : cominuție peste 50% (=contact cortical sub 50%)
- tip IV : cominuție marcată (nu există contact cortical – cominuție segmentară – nu există
contact cortical între fragmentul proximal și cel distal)
- clasificarea a fost realizată pentru a aprecia dacă e nevoie sau nu de o tijă blocată :
tipurile 0 și I sunt stabile ca lungime = teoretic nu e necesară tija; gradul II a risc de
deplasare roțațională – necesită tijă; gradele III și IV necesită tija pentru a preveni
scurtarea și rotația

AO / OTA
- femur – 3; diafiză – 2;
o A – fracturi simple
 A1 – spiroide
 A2 – oblice (unghi peste 30°)
 A3 – transverse (<30°)
o B – fragment intermediar (fluture)
 B1 – fragment unic prin torsiune (spiroid)
 B2 – fragment prin flexie (oblic?)

2
 lOMoARcPSD|5894272

 B3 – fragment intermediar cominutiv (există contact între fragmentele

proximal și distal)
o C – fracturi complexe
 C1 – cominuție spiroidă (prin torsiune)
 C2 – cominuție segmentară (bifocală)
 C3 – cominuție neregulată

Diagnostic clinic
- anamneză : tipul traumatismului, momentul (apreciem pierderea sanguină),
comorbidități
- durere de intensitate mare la nivelul fracturii, accentuată de orice tendință de
mobilizare activă / pasivă a coapsei
- impotență funcțională totală (nu poate ridica piciorul de la planul patului)
- inspecție : coapsă tumefiată, deformată și în poziție vicioasă – apect de crosă cu
convexitate antero-externă; scurtarea membrului (distanța SIAS-vf rotulei), RE + AD
- palpare : durere în punct fix, crepitații, mobilitate anormală
- în fracturile joase – revărsat articular (entorsa de genunchi)
- semnele complicațiilor
- obligatoriu – status vascular / neurologic

Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP + L (obligatoriu articulațiile vecine – genunchi / șold)
- CT / scintigrafie – teren patologic; CT – politraumatizați (fracturi asociate – bazin / cotil)
Evoluție. Prognostic
- corect tratate evoluția e spre consolidare (3-4 luni, 6 luni – cominutive) – vascularizație
bună datorită maselor musculare care se inseră pe femur (vascularizația periostală e mai
importantă decât cea asigurată de a. diafizară principală => e interzisă deperiostarea
excesivă; de aceea se preferă OS centromedulară)

Complicații
Imediate :
- generale : anemie și hipovolemie postraumatică (poate duce la fenomene de șoc
hemoragic și postraumatic)
- locale :
o fractura deschisă (în cazul traumatismelor directe se asociază cu leziuni
importante de părți moi) : tip I, II OS centromedulară anterogradă; III – FE cu
temporizare??
o leziuni vasculare – pachetul femural : foarte gravă – intervenție imediată
o leziuni nervoase – n. sciatic (mai ales în traumatisme prin arme de foc) – gravă
o sdr de compartiment :
 rar, 1-2% din cazuri
 coapsa are 3 compartimente : anterior, posterior și medial separate de
septurile intermusculare medial, lateral și posterior;

3
 lOMoARcPSD|5894272

 anterior – conține m. cvadriceps femural, iliopsoasul, sartorius,

pectineu; a și v. femurală, n. femural și femural lateral cutanat
 posterior – m. bicepsul femural, semitendinos, semimembranos,
porțiunea distală a m. adductor mare; ramuri din a. femurală
profundă, n sciatic și femural cutanat posterior
 medial – m. adductori scurt și lung, mare parte din adductorul
mare, gracilis; a. femurală profundă, a. obturatorie, n. obturator
 clinic – durere vie la nivelul coapsei (la mobilizarea pasivă a mm. din cele
3 compartimente) + tumefacție/edem intens + parestezii / tulburări de
sensibilitate
 diagnostic – presiune intracompartimentală crescută – 30-40 mmHg
(manometru)
 tratament – fasciotomie de urgență (se începe cu abord lateral pentru
compartimentele anterior și posterior, apoi medialul dacă e nevoie)
Precoce – embolie grăsoasă (manifestări severe respiratorii și cerebrale); accidente
tromboembolice, în special TEP – favorizate de deshidratarea pre / postoperatorie, intervenții
chirugicale mari, alezaj, sângerări masive intraoperatorii
Tardive
- generale : consecutive decubitului prelungit : escare, infecții urinare / respiratorii
- locale :
o pseudartroza / întârzierea în consolidare:
 frecvent e consecința unui tratament defectuos (instabilitate mecanică,
distracție în focar), dar și după fracturi deschise cu pierdere importantă
de substanță osoasă (armă de foc), infecții postoperatorii (pseudartroză
septică)
 cel mai frecvent după OS centromedulară fără alezaj, folosirea AINS după
traumatism
 la bolnavi care nu prezintă semne radiologice de vindecare la 4 luni
(întârziere) sau 6 luni + semne clinice de discomfort – durere
(pseudartroză)
 tratament : dinamizarea tijei (rar are efecte), schimbarea tijei (cu una mai
groasă cu 1-3mm) + / - grefă osoasă, EMOS tijă și ORIF cu placă + grefă (la
pseudartrozele aseptice; dezavantaj – recuperare lentă - limitarea
sprijinului),
o calusul vicios :
 apare în fracturile neglijate / tratate incorect
 prin decalaj, rotațional
 tratament – osteotomii de corecție
o osteită / pseudartroză septică :
 rară după OS centromedulară (sub 1%)
 tratament – asanare ; dacă tija oferă stabilitate suficientă după asanare
poate fi lăsată pe loc – Abterapie, la EMOS se alezează canalul pentru
îndepărtarea infecției restante; dacă nu e stabilă – EMOS, alezaj și fixarea
focarului cu altă tijă, tijă cu antibiotic, FE, placă

4
 lOMoARcPSD|5894272

o redoare și durere de genunchi :

 în funcție tipul de tratament (tije retrograde, plăci), localizarea fracturii,
leziunile asociate (TCC – risc crescut de osificări heterotopice)
o osificări heterotopice :
 majoritatea nu se însoțesc de durere sau limitarea mișcării
 frecvență între 9-60%; semnificative clinic în 10% din cazuri
 frecvență crescută la bărbați, IOT prelungită, operații temporizate, ; mai
ales la cei cu TCC;
 mai frecvent la tijele anterograde cu alezaj decât fără alezaj
 rar e necesară excizia osificărilor
 clinic – durere de șold, coapsă proximală, genunchi
o refracturarea după OS – rară; pot apărea distal de placă, sau după EMOS placă
sau tijă

TRATAMENT
General – compensarea rapidă a pierderii sanguine de la nivelul focarului (1/2 din
cantitate transfuzie, restul – perfuzii / aport); atelă de transport la locul accidentului (de
preferat Thomas – în extensie, dacă nu există atelă pe scândură din axilă până la gleznă, sau
legarea membrului de cel sănătos). Terapie anticougulantă.

Conservator / ortopedic – foarte rar ca tratament definitiv, de obicei doar pentru

temporizare :
- extensie continuă transcheletică supracondiliană (dinspre medial; de preferat – permite
tracțiunea directă a osului fracturat, evită eventuala distracție a unui genunchi lezat) sau
transtuberozitară (dinspre lateral ) pe atelă Braun-Böhler
- imobilizare gipsată pelvi-plantară

Fixatorul extern
- nu e folosit ca tratament definitiv; de obicei pentru temporizare
- indicații : fracturi deschise cu contaminare intensă, politraumatizați cu risc crescut inițial
la alezaj, leziuni vasculare asociate care necesită fixarea osoasă pentru reparare, fracturi
deschise cu leziuni importante de părți moi care vor necesita reintervenție
- de obicei monoplan aplicat lateral
- nu fixează eficient focarul, risc de infecție, greu de suportat de către pacient

Chirurgical – de elecție
Istoric – tije Ender, OS centromedulară cu focar deschis cu tije Kuntscher (nu asigură
stabilitate rotațională și anti-telescopare)

ORIF cu placă :
- rar folosită actual comparativ cu OS centromedulară
- indicații : canal îngust, fracturi la nivelul / lângă calusuri vicioase preexistente, fracturi cu
extensie pertrohanteriană / metafizară (se preferă Gamma sau DCS), leziuni vasculare

5
 lOMoARcPSD|5894272

asociate ce necesită reparare, fracturi ipsilaterale de col femural, unele fracturi

periprotetice, diverse implanturi preexistente
- avantaje : reducere anatomică, evitarea lezării suplimentare a structurilor adiacente –
col femural, cotil, femur distal
- dezavantaje : incizii mari / pierdere sanguină mare comparativ cu tijele, risc mai mare de
infecție, afectarea părților moi; degradarea montajului dacă fractura nu consolidează
(mai repede decât la tijă), deperiostare
- abord lateral; pacient în decubit dorsal sau lateral
- pentru reducere se poate folosi distractor (pentru refacerea lungimii / alinierii / rotației)
sau tracțiunea transcheletică
- tehnica de OS cu placă deschisă în fracturi simple, submusculară – placă bridge în
fracturi cu cominuție segmentară sau circumferențială
- minim 3 șuruburi peste /sub (nu neapărat 8 corticale – 4 șuruburi cum se considera);
lungimea plăcii – controversată (minim 10 găuri)
- nu e necesară imobilizarea gipsată postoperator dacă montajul e stabil; imediat exerciții
de recuperare activă; sprijin restricționat până la semne radiologice de vindecare (6s);
dacă se folosesc placi bridge (LISS?) – la fel ca la tije recuperarea
- EMOS – minim 18-24 luni

OS centromedulară
- tije blocate anterograd sau retrograd, + / - alezaj cu focar închis; rar cu focar deschis
- cel mai frecvent anterograd
Anterograd
- obligatoriu planning (L femurului , curbura – toate tijele ao o rază de curbură mai mare
decât femurul (= mai puțin curbe) la cazurile cu curbură femurală accentuată e posibil să
nu poată fi folosite implanturi standard, mărimea canalului)
- lungimea tijei poate fi apreciată prin mai multe metode :
o Rx controlaterală și măsurare (dacă se face corectarea)
o În fracturile fără cominuție semnificativă – pe Rx femur în tracțiune
o Distanța mare trohanter – epicondil lateral pe femurul contralateral
o Nu se acceptă scurtare nici chiar 1-2cm (necesită înălțatoare plantare)
- grosimea tijei : canalul de la nivelul istmului (Rx profil)
- extensia prin tracțiune e bine de menținut preoperator
- pacient în decubit dorsal sau lateral fiecare cu avantaje și dezavantaje (dorsal – mai greu
de realizat pct de intrare – eventual se dă AD, lateral – accesul la pacient e limitat, nu la
cei cu funcție pulmonară afectată)
- refacerea lungimii – tracțiune pe masă ortopedică, distractor sau tracțiune manuală
- abord lateral de la vârful marelui trohanter spre proximal (în funcție de G pacientului),
eventual curbat ușor posterior (ușurează accesul pt pucntul de intrare)
- pct de intrare – fosa piriformă
- obligatoriu se menține reducerea în timpul alezajului (pentru a nu aleza excentric)
o alezajul crește presiunea intramedulară – risc crescut de embolie grăsoasă,
crește presiunea arterială pulmonară, crește gradul disfuncției pulmonare
o de aceea se alezează lent și cu diametru progresiv

6
 lOMoARcPSD|5894272

o se alezează cu 1-1,5-2 mm mai mult decât diametrul tijei

o avantajele alezajului : stimulează consolidarea, se pot folosi tije mai groase
o nu e indicat la politraumatizați, leziuni pulmonare, leziuni toracice (dacă nu
merge fără alezaj - FE pt temporizare ulterior OS)
- se menține corectarea rotației până când se introduce primul șurub de blocaj distal
- în fracturile situate sub istm – de preferat 2 șuruburi distal (chiar toate fracturile –
încărcare rapidă)
- de preferat anterograd – în caz de complicații care necesită schimbarea / EMOS implant
– mai bine procedură extraarticulară

Retrograd :
- indicații relative : politraumatizați (timp operator redus), fracturi bilaterale de femur (nu
e necesară repoziționarea pacientului), obezitate morbidă, fracturi distale metafizare,
sarcină, leziuni vasculare / vertebrale asociate, fracturi ipsilaterale de col, cotil, rotulă,
tibie, amputație de gambă ipsilaterală
- contraindicații relative : fracturi subtrohanteriene, redoare de genunchi importantă,
patella baja, fracturi deschise
- mai ușor de reperat pct de intrare : anterior de originea LI posterior (sau radiologic –
apexul liniei Blumensaat pe o Rx profil corectă)
- distracție mai redusă a focarului
- tijele lungi – mai greu de blocat proximal (risc de lezare a arterei femurale și ramurile
femuralei profunde medial, posterior – n. sciatic)

Postoperator OS centromedulară – recuperare imediată; e permisă mobilizarea activ-

pasivă a șoldului / genunchiului (genunchiul trebuie să aibă amplitudine maximă la 4-6s); tijele
blocate static în fracturile izolate ale diafizei – sprijin imediat. Control Rx la 6s, 12s, 6 luni.
EMOS tija – inițial 24 luni, actual – controversat depinde de la caz la caz.
Complicații postoperatorii :
- leziuni nervoase iatrogene – din cauza tracțiunii (n. rușinos, SPE, n. sciatic, n. cutanat
femural)
- calus vicios - deformare prin angulație – peste 5° în plan frontal (var-valg) sau sagital
(flexie-extensie); rar după tratamentul fracturilor 1/3 medii; frecvent fracturile din 1/3
proximală și distală (canal larg – tija nu e în contact cu corticala ca la 1/3 medie; + pct de
intrare influențează angulația); tratament – osteotomii de corecție (simplă sau dublă) +
fixare;
- calus vicios - deformare rotațională – în special peste 15°
- redoare de genunchi, durere de genunchi, șold, coapsă (vezi mai sus)
- osificări heterotopice
- refracturare
- degradare montaj
- întârziere în consolidare / pseudartroză
- infecții

7
 lOMoARcPSD|5894272

Situații speciale :
- OS centromedulară la politraumatizați (FE + fixare ulterioară, direct OS – riscant alezaj,
retrograd – timp operator redus)
- Fracturi deschise
- Leziuni vasculare asociate
- TCC asociat – intervenția imediată riscă să agraveze leziunea cerebrală (din cauza
hipotensiunii); se recomandă temporizare 24h
- Fractură ipsilaterală de col + diafiză : 3-10% din cazuri; uneori fractura de col e observată
intraoperator sau e produsă iatrogen; dacă e observată după ce tija anterogradă a fost
introdusă – OS cu șuruburi anterior de tijă; dacă fractura e cu deplasare și comunică cu
tija – se scoate tija, se reduc fracturile și OS; multiple variante (vezi fracturile de col)
- Fracturi bilaterale
- Fracturile pe os patologic
- Fracturile asociate cu luxația de șold – ca tratament primează luxația; nu AD la
reducerea fracturii (risc de dislocare)