FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR – curs 2

DIAFIZA HUMERALA
Deplasarea in cazul fracturilor de diafiza este dependenta de insertiile musculare:

 Daca fractura se gaseste superior de insertia pectoralului mare, pectoralul trage diafiza catre
medial, iar coafa lateral si post.
 Daca fr e intre muschiul pectoral M si deltoid, pectoralul trage spre el (adductie), iar
deltoidul trage in sus => deplasare longitudinala.
 Daca fractura este inferior de insertia deltoidului si cea a pectoralului, pectoralul fiind mai
puternic decat deltoidul, trage membrul in adductie, iar fragmentul distal va fi tras de
muschii lojei anterioare si posterioare a bratului.

Mecanismul de producere in cazul fracturilor de humerus este

 Direct – lovire
 Indirect
o Torsiune
o Axial – cadere pe mana, cot

Nervul radial este des implicat in fracturile de H pentru ca are contact direct cu partea posterioara
1/3 medie a diafizei. Din fericire, leziunile sunt de tip pareza (tulburare functionala reversibila;
paralizia este tulb anatomica irev). Se va evalua extensia mainii pe antebrat si extensia degetelor (nv
rad invers loja lat si post a antebratului) si abductia policelui.

Clinic: durere, impotenta functionala, tumefactie, umar globulos, isi sprijina membrul afectat prin
pozitia umila, ridica doar jumatate din umar, restul se va angula (netransmiterea miscarilor
articulare). Pot sa apara si crepitatii osoase care se vor simti accidental. Apare echimoza tardiv. Se
face examen vascular (palp puls radial) si neurologic (extensiile si abductiile).

Dg de certitudine: rx A-P si profil, la nevoie CT si RMN pentru complicatii de parti moi

Tratament:

 90% chirurgical
o Reducere in focar deschis + osteosinteza cu placa si suruburi, daca are paralizie de
nerv radial (se face osteomiografie pentru evaluarea nervului)
o Tije elastice Ender in focar inchis, daca are pareza de nerv radial. Ele se introduce
dinspre distal.
o Tija centromedulara introdusa dinspre proximal, la niv tuberculului M, zavorata
static
o Dc este fractura deschisa (se intampla ffffff rar) – fixator extern monocadru (fixator
European) sau circular Ilizarov
 10% ortopedic
o Atela in U cu epolet timp de 6 saptamani
o Gips de atarnare brahiopalmar Caldwell, mai mult cu scop de reducere, pt ca e cu
mult gips si gravitational reduce fractura progresiv – pacientul nu are voie sa doarma
in decubit dorsal!
Complicatii:

 Pseudoartroza, mai ales cele cu focar deschis sau cele tratate ortopedic. Cele cu focar inchis
nu duc aproape niciodata
 Calus vicios – nu e foarte grav dc scurtarea si angularea nu afecteaza functionalitatea
 Osteita – fracturi deschise sau iatrogen
 nv radial prins in callus => se intervine chirurgical

EPIFIZA DISTALA A HUMERUSULUI = PALETA HUMERALA

Fracturi supracondiliene

Traiectul fracturii se gaseste la nivel fostei metaf distale. Sunt fr extraartic, se produc prin
mechanism indir (cadere pe mana cu cotul in hiperextensie). Hiperext -> oblic dinspre prox spre
distal si dinspre post spre ant. Fragm diafizar, f ascutit, poate sa intepe atat cav artic a cotului
(hemartroza) cat si tegumentul => fr deschisa. In hiperflex -> oblic dinspre distal spre prox, post spre
ant.

Cot globulos, prezinta mobilitate anormala (valgus si varus). Acest tip de fractura se regaseste la
copilul mare si la adolescent.

Tratament:

 Ortopedic frecvent – reducere inchisa si mobil In gips. Reducerea se face in poz de hiperflex,
tricepsul se intinde si joaca rol de atela, reducand fragmentele. P a nu pierde reducerea, se
introduce 2 brose K prin focarul de fractura. Apoi se pune o atela gipsata brahiopalmara 3
sapt. Dc reducerea nu e posibila prin manevre ext, chir
 Osteosinteza cu placi curbe modelate pe forma cotului care se aplica pe fata mediala a metaf
humerale sau placa in Y

Complicatii imediate:

 Deschierea fr
 Complic nv radial
 Lezarea a brah
 Complicatii septice
 Sdr volkman

Tardive: calus vicios si osificari periarticulare (existente numai la cot)

Ele apar, de obicei, dupa imob cotului, cand se incepe kinetoterapia. Cotul, in redoare partiala,
se produc niste microhemoragii in partile moi are reprez locul de initiere al unor focare de
osificare, care in final se vor comporta ca un fel de carapace din cauza cresterii progresive. (cotul
se produc, bine pe limba romana)

Fractura intercondiliana – caracteristica adultilor

Mec de producer (cel mai frecvent) este prin hiperext. Cotul este dureros, marit in volum, bratul
este scurtat.

Tratament: inainte se folosea tractiunea continua. Se introducea o brosa la niv olecranului si

printr-un dispozitiv elastic, se tractiona membrul. Azi, trat e chirurgical. Exceptie: pacientul nu
poate fi operat => se considera cotul ca un sac de oase, se imobilizeaza putin timp si dam voie
pacientului sa faca miscari. Abordul este transolecranian (se excizeaza o parte din olecran pentru
a ajunge la condili) si se monteaza placa modelata pe condili. Apoi se reface olecranul prin
hobanaj.

Complic: deschiderea focarului, complicatii vasculonervoase, sdr volkman.

Fractura de epicondil medial

Are la niv lui un tend comun care reprezinta insertia muschilor lojei ant a antebratului + lig colat
med

Mec de producere: valgus fortat.

Fr fara depl: 2 sapt cu bratul intr o pozitie ??

Evaluare nv ulnar: abductia si adductia degetelor.

Se asociaza cu luxatia posterioara de cot.

Fr la nivelul capitulului humeral: se artic cu extr prox radius -> pronosupinatie.

Capitulul va deveni ca un corp liber intraartic si care nu poate fi redus prin manevre externe. Se
fixeaza cu ajutorul unor brose K sau surub care e introdus dinspre post. Mai exista suruburi
resorbabile, cu floarea inglobata in artic, care pot fi introduse dinspre ant, cu fixare biomecanica
mai buna.

Fracturi condiliene cu fragment condilian mai mare, ca poate sa prinda si trohleea H – se

deplaseaza si se tratat chirurgical cu placa cu suruburi sau doar cu 2 suruburi.

Sdr Volkman = ischemie acuta periferica, datorata conflictului dintre continut si continator.
Creste presiunea intracompartimentala => comprimare de vase. Se produce cand fr este pusa
intr un ap gipsat brahiopalmar f strans sau cand se sutureaza fasciile la antebrat. Apar parestezii.
Sdr este reversibil dc pac are numai parestezii. Dc apar abs pulsului, scaderea temp, paralizii,
musculatura inerta => ireversibil.

Fracturi de olecran (extremitate proximala ulna)

Se produc prin cadere de la acelasi nivel, cotul fiind perpendicular pe suprafata de contact.

De cele mai multe ori sunt fracturi cu deplasare. In mod caract, apare diastazis interfragmentar.
Fara deplasare => ortopedic intr o poz de semiflexie. Se imob la 135 de grd (exceptie pt olecran)
pt a reduce actiunea tricepsului care se insera pe olecran. -vezi poze cum arata ca e tare
nenaturala pozitia

Fr de olecran se opereaza pt ca e intraartic. Osteosint cu placa specif pt olecran si se prinde cu

surub sau hobanaj (hobanajul permite mobilitatea dupa 24 de ore postoperator)

Cot globulos + extensia antigravitationala imposibila, pt ca aparatul extensor este intrerupt.

Fr de cap radial
 Prin cadere de la acelasi nivel cu cotul in extensie. Capitulul H fractureaza capul rad.

Sunt fracturi intraartic. Pot fi de 3 tipuri conform Mason

1. Fara deplasare
2. Simpla cu deplasare
3. Cominutiva cu deplasare – cea mai frecventa

Se fixeaza cu 2 minisuruburi.

In fr cominutive, se prefera rezectia capului radial, deasupra lig inelar al radiusului – persoanele
inactive. Pentru persoanele active, se pune o proteza din material plastic sau metalic in locul capului
radial rezecat. Se interzice, timp de 6 saptamani, pronosupinatia.

Fracturile diafizare de antebrat

Fracturi ale ambelor diafize: rx care sa prinda si artic pumnului, si artic cotului.

Fractura-luxatie Galeazzi presupune intreruperea corticalei diafizei radiusului in treimea medio-

distala, asociata cu luxatia capului cubitusului.

La fr diaf U + lux anterioara a capului radial – fr lux Monteggia – Stanciulescu

In fractura de diafiza ambe oase antebrat, cea mai nefasta deplasare este rotatia, adica decalajul
(proximal este musculatura predom supinatorie, distal pronatorie), de aceea, aceste fracturi nu pot fi
tratate decat chirurgical.

Standardul de aur de fixare e cu placi. 2 placi, una pe radius si una pe ulna, care se fixeaza cu
suruburi.

Fr pot fi fie la acelasi nivel, fie la nivel dif – semn clinic care reprod mecanismul de producere al
fracturii.

Direct – lovit peste antebrat, prin aparare

Indirect (a avut prune in gura aici, n am auzit nimic) –

Fuziunea calusului la ambele oase ca si complicatii – pronosup blocata. Se trat chir si necesita
osteotomia calusului.

Complic imd si tardive – vezi mai sus, sunt aceleasi.

Singura exc ortopedic: la copil pt ca se produce fractura in lemn verde. Se imobilizeaza prin gips
brahiopalmar.

Epif distala a radiusului

Cea mai frecventa fractura din ortopedie, pt ca se prod prin cadere de la ac nivel cu mana in
hiperextensie in incercarea de autoaparare. Este extraartic. Se poate si in hiperflexie – fractura
Goyrand Smith.
Cea cu deplasare – fractura Pouteau Colles. („fractura in dos de furculita”)

Mana, in activ fizice obisnuite, este in usoara flexie si are o inclinatie a radiusului. Stiloida radiala
coboara mai jos fata de cea ulnara. Linia bistiloidiana face un unghi de 30 de grade (unghi Laugier) cu
orizontala. In fr P-C apar 3 deplasari

 Epif dist radius fractureaza nushce

 Ea ascensioneaza – unghiul ala dispare
 Intreaga epif este angulata

Tratament: ortopedic. Se face anestezie inainte de reducere. Dupa imob, trb facut control
permanent rx pt ca poate deplasa f usor. Metode minim invaz de pastrare a reducerii: brose k
PERCUTAN dinspre ulna spre radius sau mai folosita brose K prin focar apoi se basculeaza pt a
reduce fractura si apoi introduce in corticala iar (3 brose)=metoda Kapandji (are super mult sens
<3)

Complicatii: calusul vicios!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Compromite mobilitatea pumnului, mana va fi

inclinata radial si dorsal – trat osteotomie si reorientare + osteosinteza cu placi

Dc fractura e f cominutiva – fixator extern pt a fixa metacarpienele si diaf rad si a face tractiunea
acestora, permitand pac sa efectueze miscari a.i. sa si le aranjeze singur (osteotaxie) – se aplica
mai ales la pers in varsta.

Oasele carpiene: primul rand scafoid, semilunar, piramidal, pisiform ScSePrPs (lit mici sunt in ord
alfabetica)

Al doilea rand:Trapez, trapezoid, osul mare, osul cu carlig

Cele mai frecvente sunt la niv scafoidului, produse prin cadere in hiperext. Fractura o face marg
post a epif distale radiale, care loveste scafoidul. El este un os f pricinos dpdv al tratam din cauza
vascularizarii (85% are cartilaj articular, care nu i vascularizat). Rx a-p si profil si „pozitia de scris”

Durerea se proiecteaza la niv tabacherei anatomice (lung abductor scurt extensor lung extensor
police)

Desi este un os mic, are un rasunet functional f mare pt ca fractura consolideaza f greu. Trat se
incepe ortopedic prin gips brahiopalmar 3 sapt deasupra si 3 sub cot care cuprinde inclusiv baza
policelui. Daca fractura da semne de consolidare, se va aplica un aparat antebrahiopalmar 4
sapt. Din pacate, de cele mai multe ori, nu consolideaza, recurgandu-se la tratamentul
chirurgical. Se reduce si apoi se fix cu un surub numit surubul lui Herbert (are 2 filete care se infil
in fiecare fragment si va face compresiune). Acelasi trat se aplica si celor cu deplasare de la
inceput.

Chiar si asa, rata de consolidare este mica si se reintra in focar, aplicandu se autogrefa de la
stiloida radiala.

Fractura lui ... sau fractura boxerilor

Este fractura-luxatie a bazei metacarp 1.

Se cheama fr box pt ca se prod atunci cand lovesti cu pumnul. Degetul mare este lovit axial de
obstacol si socul axial care se transm metacarpianului 1 produce o fractura a bazei, insotita de o
luxatie. Tratamentul este ortopedic sau chirurgical. Reducerea se face prin tractiune in axul
policelui, care se aseaza in abductie maxima, cu presiune pe fragmentul distal. (nu-s sigura de
faptul ca i fragment distal, n am auzit foarte bine). De aici se pune ap antebrahiopalmar (aparat
considerat ca fiind nesigur, deoarece intr-o sapt se prod deplasarea) sau minim invaziv printr-o
brosa K fie prin metacp in travee, fie din metac 1 in 2. Se tine 6 sapt pana cand frg consolideaza
si apoi se scoate si se incepe reeducarea functionala.