Luxatia Cotului

Luxatiile cotului sunt reprezentate de o deplasare permanenta a

extremitatilor superioare ale celor doua oase ale antebratului in raport cu
humerusul in articulatia humero-antebrahiala. Dupa directia in care acestea
se deplaseaza, luxatia poate fi posterioara (cu varietatile postero-externa si
postero-interna) si luxatia anterioara. Cele mai frecnte sunt luxatiile
posterioare. Exista insa si luxatii izolate de radius si de cubitus, precum si
luxatii dirgente, cubitusul luxandu-se inauntru, radiusul in afara, in care
este interesata obligatoriu si articulaatia radio-cubitala superioara.

Etiopatogenie
Se produc prin cadere pe palma mainii, antebratul fiind in extensie si
supinatie fata de brat in special la tineri si femei, intrucat la acestia
existenta unei hiperextensii normale prin dezvoltarea uneori insuficienta a
coronoidei si a olecranului (apofize frenatoare), favorizeaza luxatiile de
obicei posterior si extern, exceptional anterior si intern.

Anatomie patologica
Prin hiperextensie capsula anterioara impreuna cu ligamentele laterale
intern si extern se rup, apofiza coronoida aluneca pe sub trohiee in foseta
olecranului si extremitatea superioara a cubitusului si radiusului parasesc
solidar contactul cu paleta humerala, deplasandu-se posterior sau postero-
extern.

Simptomatologie
 Dupa accident, bolnavul acuza o durere vie, remarca o deformare a
cotului si prezinta o impotenta functionala totala. La inspectie, pozitia si
aspectul membrului superior sunt caracteristice, bolnavul isi sustine
antebratul cu mana sanatoasa, fiind in semiflexie de 130-l40, mana in
pronatie din cauza tensiunii bicepsului si a rotundului pronator.In luxatiile
posterioare - privit din profil, antebratul pare mai scurt, iar inainte de
aparitia edemului se constata proeminenta olecranului sub triceps, depasind
posterior ul paletei humerale.
La palpare se constata anterior proeminenta transrsala a trohleei
humerale, iar posterior ole-cranul ascensionat si capul radial care ruleaza
sub mana in miscarile de pronosupinatie. Varful olecranului este situat
deasupra liniei ce uneste epi-trohleea si epicondilul, triunghiul Nelaton
fiind inrsat si olecranul constituind varful sau superior .
Miscarile acti ale cotului sunt imposibile, iar daca se incearca sa se
mareasca flexia sau extensia, manevra este foarte dureroasa si antebratul
revine la pozitia initiala ca un resort. Miscarile pasi de pronatie si supinatie
nu sunt limitate si antebratul prezinta miscari anormale de lateralitate.In
luxatia postero-externa, antebratul se afla in pronatie, iar trohleea si
epitrohleea humerala sunt evidente pe partea mediala a cotului.In luxatia
postero-interna, antebratul este in supinatie, iar condilul si epicondilul
proemina la partea externa a cotului.In luxatiile anterioare, cotul se afla in
extensie si bratul pare alungit cand luxatia este incompleta; cotul se afla in
flexie totala si bratul pare scurtat la partea sa anterioara cand luxatia este
completa. Deformatia cotului este accentuata, impotenta functionala este
totala, olecranul nu se mai palpeaza la partea posterioara a cotului, in
schimb se poate palpa paleta humerala si golul fosei olecraniene. Mai
frecnt ca in celelalte forme de luxatie, nervul cubital poate fi lezat .In toate
formele de luxatii este obligatoriu examenul neurologic si al circulatiei prin
cercetarea sensibilitatii si a pulsului la artera radiala.
De asemenea, este necesar un examen radiografie al cotului de fata si
profil, pentru precizarea diagnosticului si depistarea entualelor leziuni
osoase asociate.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este usor de silit pe baza semnelor clinice, in primele
ore dupa accident.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu fractura supracondiliana a
humerusului, la care se mentin raporturile normale intre cele trei repere
osoase (epitrohlee, epicondil si varful olecranului) si sunt prezente
miscarile de flexie si extensie, precum si crepitatia osoasa la miscarile de
lateralitate. Diagnosticul este mai dificil la copil din cauza tumefierii
precoce a cotului.

Complicatii
Complicatiile luxatiilor cotului pot fi imediate, altele tardi.
Dintre complicatiile imediate amintim: fracturile asociate ale olecranului,
apofizei coronoide, epitro-hleei si ale capului radial; leziunile vasculare
prin compresiune sau ruptura de artera humerala determinata de paleta
humerala deplasata anterior ; leziuni nervoase prin elongatia nervului
median sau cubital.
Dintre complicatiile tardi, cele mai frecnte sunt osteomul post-traumatic al
brahialului anterior, artroza posttraumatica si sindromul ischemic
Volkmann.

Evolutie
O luxatie simpla redusa la timp are un prognostic bun. in 80% din cazuri
recuperarea este completa in timp de 2-3 saptamani.
Tratament

Reducerea luxatiei de cot trebuie facuta de urgenta, ortopedic, sub

anestezie generala sau locala.In luxatia posterioara cu bolnavul in decubit
dorsal se face o tractiune in axul antebratului, in pozitia in care se gaseste,
de semiflexie, nu in extensie completa si contratractiune pe brat. Pe masura
ce se face tractiunea, se asociaza o presiune blanda distala si inainte
aplicata cu policele olecranului si o flexiune a antebratului in momentul in
care se apreciaza ca apofiza coronoida se gaseste in dreptul trohleei,
moment in care se simte reducerea .
Dupa controlul clinic al reducerii, cotul se imobilizeaza in flexiune de 90
pe o atela gipsata posterioara pentru 2 saptamani. Imediat se face si
controlul radiografie al reducerii de fata si profil. Dupa scoaterea ghipsului,
sunt indicate miscari acti si contraindicate miscarile pasi sau fortate ca si
masajul care favorizeaza aparitia calcifierilor peri-articulare .In luxatia
anterioara, in timp ce un ajutor mentine antebratul flectat, medicul face o
tractiune puternica pe extremitatea superioara a celor doua oase pe care le
trage in jos si inapoi. in fracturile asociate, de olecran, este indicata
osteosinteza cu hoban.In luxatia deschisa se practica toaleta locala,
reducerea luxatiei, inchiderea plagii articulare, imobilizarea pe atela
gipsata si tratament cu antibiotice.In luxatia complicata cu fractura si
inclavarea epitrohleei se recomanda interntia chirurgicala, cu degajarea,
repunerea si fixarea fragmentului osos ce se opune reducerii luxatiei.In
luxatia de cot asociata cu fractura de cap radial se reduce mai intai luxatia
cotului si apoi se trateaza fractura prin rezectie de cap radial.
Osificarile articulare si periarticulare nu vor fi operate decat dupa
maturizarea lor si numai daca ele jeneaza miscarile in articulatia cotului .In
redoarea cotului sunt indicate interntii mobilizatoare de tipul artrolizei sau
artroplastiei.

Luxatia cotului, tratarea si operarea acestuia.

Cotul cuprinde 3 articulatii:
1. Ulno-humerala
2. Radio-humerala
3. Radio-ulnara proximala

Miscarile facute de cot: flexie si extensie, 0-150 grade (axa este trohleea);
pronosupinatie, respectiv 70 grade pronatie, 80 grade supinatie.
Articulatia cotului este predispusa sechelelor post-traumatic, datorita
afectarii capsulei si formarii de tesut fibros.
Traumatismele cotului au anumite caracteristici, recunoasterea lor putand
ajuta chirurgul ortoped in anticiparea unor fracturi si rupturi asociate. De
exemplu, daca, cotul se luxeaza posterior, procesul coronoid se poate
fractura prin lovirea de humerusul distal. Ultima structura afectata este
banda anterioara a ligamentului colateral medial. Structurile
capsuoligamentare ale cotului sunt afectate dinspre lateral spre medial, in
cazul luxatiilor de cot.
Ligamentele cotului:

1. Medial (ulnar), colateral (ligamentul colateral medial); are originea in

partea antero-inferioara a epicondilului medial, inserandu-se la baza
procesului coronoid.
2. Lateral (radial), colateral (ligamentul lateral colateral); are originea in
partea inferioara a micului tubercul pe epicondilul lateral, insertia aflandu-
se pe ligamentul inelar al capului radial.
3. In jurul articulatiei: ligamentul cuadrat (sub ligamentul Inelar),
ligamentul oblic.
Mecanism: in general caderea cu cotul in diferite grade de flexie sau
extensie. La pacientii tineri, este pe locul 3 ca cea mai comuna dislocare, se
asociaza cu fracturi destul de frecvent.
Simptome si diagnostic: in trecut o cazatura, durere foarte puternica,
imposibilitatea de a misca cotul, crepitatii, deformarea importanta a
regiunii. Examinarea neurovasculara este obligatorie.
Investigatii: radiografia in incidenta fata si profil este obligatorie.

Clasificarea luxatiei se face in functie de pozitia oaselor

antebratului:
1. Posterior posterolateral (80% din cazuri, olecranul aluneca posterior
si humerusul, distal anterior).
2. Medial

3. Lateral foarte rar

4. Anterior foarte rar
5. Divergent foarte rar (ulna si radiusul sunt divergente)
Elementul cheie in tratamentul luxatiei cotului este redarea pozitiei
fiziologice a acestei articulatii. Alinierea gresita a suprafetelor articulare
sau instabilitatea lor, vor duce la restrictii de mobilitate si artroza.

Tratament:
Majoritatea luxatiilor simple de cot sunt stabile dupa reducere,
redislocarea acuta si dislocarile cronice recurente sunt rare. Radiografia
inainte si dupa manevrele de reducere ajuta si la identificarea unor
eventuale fracturi asociate. Chiar si cele mai mici fracturi ale procesului
coronoid sau ale capului radial pot fi importante si potential problematice
in management-ul tratarii acestei afectiuni. In cazul luxatiilor stabile,
indicam reducerea ortopedica.
Ortopedic: reducerea se recomanda a fi facuta in urgenta cu sedarea
pacientului. Tehnica de baza este de a alinia olecranul si humerusul distal
in plan medial si lateral. Se exercita o tractiune asupra cotului, acesta
aflandu-se in flexie la 90 grade, se face o parghie a olecranului deasupra
humerusului distal cu presiune directa. La aceasta manevra poate fi de
ajutor si o supinatie a antebratului. Reducerea se face in general usor,
devenind mai dificila cand ligamentul colateral medial este intact.
Imobilizarea se face in atela posterioara cu cotul in flexie la 90 grade si
antebratul in rotatie neutra, 2 saptamani. Miscarile active ale articulatiei
cotului sunt reluate cat mai rapid posibil. Se recomanda terapie pentru
recuperare.
In literatura de specialitate tratamentul ortopedical luxatiei de cot
presupune imobilizarea in atela gipsata sau orteza fixa de cot pentru 14
zile. Am facut un studiu de caz in care am urmarit un numar de 50 de
pacienti care au suferit o luxatie de cot si au fost tratati cu imobilizare.
Varsta medie a fost de 26 de ani. In toate cazurile am observant o redoare a
miscarii la nivelul cotului cu limitarea atat a extensiei cat si a flexiei. In
medie deficitul de extensie a fost de 15-20 de grade, iar flexia pana la 90
de grade. Toti pacientii au urmat un program de fizio-kinetoterapie, dar
rezultatele au fost nesatisfacatoare, progrese inregistrandu-se doar la
nivelul extensiei. 10% din pacienti au fost supusi unei mobilizari
nesangerande a cotului cu anestezie loco-regionala sau generala, progrese
inregistrandu-se tot pe extensie. Ca si complicatii s-a observant in toate
cazurile elongatia nervului ulnar. Acest studio trebuie sa ne traga un semnal
de alarma in protocolul de tratament al luxatiilor de cot. Noi propunem
mobilizarea imediata a cotului, dupa reducerea luxatiei intr-o orteza cu
balama. Nu credem ca eventualele leziuni capsule-ligamentare rezultate in
urma luxatiei, vor avea o evolutie nefavorabila si ca pacientul va ramane cu
o instabilitate de cot mai mare prin mobilizarea imediata.
In cazul luxatiilor instabile sau ireductibile se recomanda tratament
chirurgical: reducere deschisa si refacerea leziunilor de parti moi, fixare
interna sau externa cu brose sau fixator extern.
Chirurgical: reducere deschisa, pentru luxatiile ireductibile; fixator extern,
pentru cele instabile.
1. Refacerea partilor capsulo-ligamentare reatasarea ligamentelor pe
epicondilii humerali.
2. Fixatoare externe, fixatoare si brose sau fixatoare Ilizarov. Mobilizarea
activa se recomanda la 24 de ore dupa interventia chirurgicala in cazul
fixatoarelor cu balama. La scoaterea fixatoarelor, dupa 4 saptamani, se
continua recuperarea.
3. Brose percutane (Kirschner) cu ajutorul anesteziei loco-regionale sau
generale i.v., brosele fiind tinute 3- 4 saptamani, dupa care pacientul incepe
recuperarea.
Fractura luxatie de cot si fracturile coronoide.

Luxatia posterioara si fractura capului radial

Tratament:
Conservator daca dupa o examinare CT reiese ca procesul coronoid nu
este fracturat, este posibil dar totusi neindicat (potential crescut de
instabilitate a articulatiei cotului, artroza datorita fracturii capului radial)
imobilizare 4 saptamani. Dupa o saptamana se scoate imobilizarea, la un
control, si se incearca o mobilizare activa a articulatiei.
Chirurgical rezectie a capului radial, reconstructie a capului radial, sau
inlocuire si repararea ligamentului colateral lateral.
Triada "teribila" fracturi - luxatie de cot
Asocierea unei fracturi de proces coronoid (indiferent cat de mica) la o
luxatie de cot si la fractura de cap radial, creste dramatic instabilitatea
articulatiei si potentialul complicatiilor.
Diagnostic
Fractura procesului coronoid este de obicei usor de diferentiat, ea fiind un
fragment triunghiular, aflat anterior de trohlee in luxatie si in fosa
coronoida, dupa reducere. In caz de suspiciune de fractura, fara a putea
pune radiologic diagnosticul, se indica CT cot.
Tratament
Ortopedic riscant, pentru ca articulatia cotului se poate luxa foarte usor,
chiar si in imobilizare, fara ca pacientul sa realizeze acest lucru. Daca
pacientul, la o saptamana dupa imobilizare, la un control, prezinta o
mobilitate activa (80-100 grade mobilitate ulno-humerala, mobilitate
nerestrictionata a antebratului, fara modificari radiologice) se continua pe
tratament conservator.
Tratamentul chirurgical este considerat tratament de electie si consta in
reconstructia procesului coronoid, sau a capsulei anterioare, inlocuirea sau
reconstructia capului radial, reconstractia ligamentului colateral lateral,
fixare externa, reconstructia ligamentului colateral medial.
Complicatii instabilitate, artroza, osificare heterotopica, neuropatie
ulnara.
Instabilitate rotationala varus posteromedial
Semne si simptome cotul este inflamat, dureros, totusi pacientul este
capabil de o mobilitate destul de mare a articulatiei. Este o afectiune
instabila care duce la subluxatie cronica si artroza cotului, fapt pentru care
se recomanda tratamentul chirurgical, dar si datorita slabei experiente cu
tratamentul ortopedic.
Afectiuni asociate pot fi: traumatismele ligamentului colateral lateral,
fractura de olecran, fractura de baza de coronoid. Daca olecranul nu este
fracturat se recomanda o radiografie varus de stress pentru a aprecia o
afectare a ligamentului colateral lateral. Acest tip de afectiune se trateaza
chirurgical prin reconstructia tuturor structurilor afectate.

. ANALIZE DE LABORATOR:
a) din sange (vor fi recoltate dupa tehnici invatate in anul I);
- teste obligatorii inainte de operaite: TS., TC, grup sanguin si Rh,
Ht., Hb., hematii;

- teste de inflamatie: - leucograma, VSH , proteina C reactiva,

dozarea fibrinogenului, electroforeza cu alfa2 globulina;

- teste specifice pentru afectiunile reumatismale sunt deterinarea

anticorpilor specifici antinucleari pentru diagnosticul diferential;

- determinarea factorului reumatismal prin reactie Waler- Rose si

Latexul;

- reactia ASLO - punerea in evidenta anticorpilor

antistreptococici (antistreptolizine O);

b) din urina: - examen sumar de urina.

c) din lichidului sinovial se efectueaza analize:

- biochimice, bacteriologice, imunologice; histologice si morfologice.

Recoltarea lichidului sinovial se face prin punctia articulara.

Aspectulul normal al lichidului sinovial este clar, vascos,

de culoare galben deschis; pentru analiza sunt necesari 4 -
5 ml.
Interventii delegate:
- participarea si pregatirea psihica si fizica a bolnavului pentru
examenul clinic sj pentru efectuarea investigatiilor paraclinice;
- aplicarea tratamentului medicamentos prescris de medic;
- pregatirea preoperatorie
- ingrijirea postoperatorie
- ingrijirea bolnavilor imobilizati in aparat gipsat;
- ingrijirea bolnavilor operati cu proteze articulare, cu amputatie;
- prevenirea complicatiilor postoperatorii;
recuperarea motorie a bolnavilor.

Interventii autonome:
- asigurarea conditiilor de igiena; toaleta partiala a tegumentelor
si mucoaselor;
- prevenirea escarelor;
- alimentatia si hidratarea pasiva a bolnavilor dependenti;
- imbracarea i dezbracarea bolnavilor cu deficiente motorii;
- mobilizarea pasiva a bolnavilor;
- transportul pacientilor dependei;
- incurajarea i ridicarea moralului pacientilor cu aparat gipsat;
- asigurarea conditiilor de a se recrea i de a a-si practica religia;
- comunicarea cu bolnavii;
- educatia sanitara.
Luxatia
cotului
Elev: Andrei Valentina
Grupa: M13
Prof: Dana Mihai