Bolile Reumatismale Si Colagenozele

BOLILE REUMATISMALE ŞI
DE COLAGEN
ARTRITA REUMATOIDĂ
ARTRITA REUMATOIDĂ  NOȚIUNI GENERALE
• Definiţie: afecţiune sistemică cronică, cu etiologie necunoscută şi patogeneză

autoimună, caracterizată printr-o artropatie deformantă şi distructivă, şi prin
manifestări sistemice, extraarticulare.
• Etiologie:
- multifactorială, factorii favorizanţi acţionând pe un teren genetic susceptibil:
- factori favorizanţi: sexul feminin ( F/B = 3/1), agenţii infecţioşi
- factori genetici: HLA DR4, HLA DR1, existenţa „epitopului reumatoid”
- autoimunitatea: colagenul tip II, factorul reumatoid, proteina de şoc termic

ARTRITA REUMATOIDĂ
 ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
• DIAGNOSTIC CLINIC
- afectează orice vârstă, dar mai ales pacienţii în decadele a 3-a, a 5-a de viaţă,
debut >65 ani = LORA (Late Onset Rheumatoid Arthritis)
 Afectarea articulară
- debut insidios: cel mai frecvent, uneori acut/subac, rar oligoarticular,
palindromic
- precipitat de frig, infecţii, traumatisme, stres emoţional
- durere și redoare articulară matinală, polialtralgii, tumefacţii articulare cu
căldură locală, astenie, inapetenţă, scădere ponderală, subfebrilităţi
ARTRITA REUMATOIDĂ
Debut acut (mai ales la tineri):
• simptomatologia articulară apare în câteva zile, cu febră, stare generală alterată
Articulaţii afectate:
• articulaţiile mici ale mâinilor (în special): interfalangiene proximale, metacarpofalangiene,
radiocubitocarpiene, carpiene
• articulaţiile mari afectate tardiv
• articulaţiile fără sinovială neafectate
Caracteristicile afectării articulare din artrita reumatoidă:
• simetrie
• aditivitate
• evolutivitate
ARTRITA REUMATOIDĂ
• redoare matinală prelungită (> 45 min)
• durere, tumefiere, căldură locală
• fără roşeaţa tegumentelor supraiacente
• degete fuziforme
• atrofia mușchilor interosoși (”mână în spate de cămilă”)
• deformări articulare (degete ”în gât de lebădă”, deget ”în butonieră”)
• deviație ulnară a degetelor
• durere la masticaţie, cu reducerea mobilităţii articulaţiei
temporo-mandibulare (dificultate la închiderea gurii)
• durere în regiunea cervicală, cu iradiere spre occiput, parestezii la nivelul umerilor
şi braţelor apărute la mişcările capului (afectarea coloanei cervicale)
ARTRITA REUMATOIDĂ
 ELABORAREA
DIAGNOSTICULUI
• AFECTAREA
ARTICULARĂ
ARTRITA REUMATOIDĂ
ARTRITA REUMATOIDĂ
 Afectarea extraarticulară
- dependentă de severitatea şi durata bolii.
Noduli reumatoizi:
• localizare subcutanată, pe suprafeţele de extensie, presiune, la nivelul
burselor, tendoanelor, în vecinătatea articulaţiilor afectate
• consistenţă variabilă
• mobilitate variabilă
• dimensiuni variabile
• nedureroși
• pot fi uni/multicentrici
• se pot infecta, fistuliza
ARTRITA REUMATOIDĂ
Vasculita reumatoidă:
• ulceraţii, gangrene cutanate
• purpură palpabilă
• afectare viscerală secundară (digestivă, renală, cardiacă, pulmonară etc.)
Afectare pulmonară:
• pleurezie
• fibroză interstiţială
• noduli pulmonari (risc de pneumotorax)
• bronşiolită
• hipertensiune pulmonară secundară arteritei pulmonare
• sindrom Caplan
• afectarea articulaţiilor cricoartenoidiene cu obstrucţie respiratorie înaltă
ARTRITA REUMATOIDĂ
Afectare cardiacă:
• pericardită
• miocardită interstiţială/granulomatoasă
• endocardită
• ateroscleroza precoce
Afectare renală:
- determinată de poliartrita reumatoidă: - iatrogenă, prin:
• amiloidoză renală • analgezice
• glomerulonefrite • antiinflamatoare nesteroidiene
• vasculită renală • săruri de aur
• D-penicilamină
• nefropatii tubulo-interstiţiale
• ciclosporină A
ARTRITA REUMATOIDĂ
Afectare neurologică:
• Neuropatie periferică senzitivă/ +motorie
• compresiuni pe structuri nervoase (sindrom de canal carpian, tarsian, mielopatie)
Afectare oculară:
• episclerită
• sclerită
• scleromalacia perforans
• keratoconjunctivita sicca (sindrom Sjögren asociat)
Afectare osoasă:
• osteopenie juxtaarticulară
• eroziuni
• osteoporoză generalizată
ARTRITA REUMATOIDĂ
Afectare digestivă / hepatică: Afectarea musculară

- iatrogenă: • slăbiciune musculară
• rareori miozită clinic manifestă
• antiinflamatoare nesteroidiene • atrofie musculară
• corticoizi
• metotrexat
• leflunomid
• sulfasalazină
• săruri de aur
• azatioprină
• ciclofosfamidă
• ciclosporina A
ARTRITA REUMATOIDĂ
• DIAGNOSTIC PARACLINIC
 Hemolecogramă:
- Anemie:
- normocromă, normocitară
- hemolitică, autoimună
- feriprivă
- leucopenie (sindrom Felty)
- trombocitoză (forme active de boală)
 Sindrom inflamator:
- VSH 
- proteina C reactivă 
- fibrinogenul 
- α2-globuline 
ARTRITA REUMATOIDĂ
 Modificări imunologice:
- factor reumatoid: +/-
- anticorpi antipeptide ciclice citrulinate (IgG) – Ac anti CCP
- anticorpi antinucleari (ANA), anticitoplasma neutrofilelor (ANCA)
 Examenul lichidului sinovial:
- exudat sero-citrin sau uşor opalescent
- 10.000-50.000 celule /mm3, dintre care 75% PMN neutrofile
- factor reumatoid
- complement ↓
- glucoză ↓
- testul cheagului de mucină negativ
ARTRITA REUMATOIDĂ
 Examen radiologic:
- tumefacţia părţilor moi periarticulare
- osteoporoză juxtaarticulară (iniţial), difuză (tardiv)
- îngustarea spaţiului articular
- eroziuni marginale, geode
- deformări articulare (degete ”în gât de lebădă”, deget ”în butonieră”)
- anchiloze
 Ultrasonografie articulară:
- inflamaţia sinovială (cuantificabilă prin explorare Doppler)
- chiste sinoviale
- tenosinovită
- colecții intraarticulare
ARTRITA REUMATOIDĂ
• IMAGISTICĂ:
- radiologie
- ecografie articulară
ARTRITA REUMATOIDĂ
 Rezonanţa magnetică nucleară:
- detalii structurale ale articulaţiilor afectate
- monitorizarea articulară în cursul terapiei remisive
 Biopsia sinovială:
- doar în formele mono- sau oligoarticulare
ARTRITA REUMATOIDĂ
• ASPECT RMN
ARTRITA REUMATOIDĂ
Diagnostic pozitiv:
Criterii:
• redoare matinală cu durata de minim o oră, cu evoluie cel puţin de 6 săptămâni
• tumefierea cel puţin de 6 săptămâni a minim 3 articulaţii
• tumefierea de cel puţin 6 săptămâni a carpului, articulaţiilor metacarpofalangiene sau
interfalangiene proximale
• tumefierea articulară simetrică
• prezenţa nodulilor reumatoizi
• modificări radiologice tipice pentru artrita reumatoidă (osteoporoză, eroziuni)
• prezenţa factorului reumatoid printr-o metodă a cărei sensibilitate dă o pozitivitate <
5% la loturile martor
Diagnosticul pozitiv: prezenţa a 4 criterii din cele 7 enumerate
ARTRITA REUMATOIDĂ
Diagnostic diferenţial:
• spondilartropatii seronegative
• artrite microcrostaline
• reumatismul articular acut
• colagenoze (mai ales lupusul eritematos sistemic)
• boala artrozică
• artrita psoriazică
• guta și pseudoguta
• artrite asociale infecțiilor (HIV, virusuri hepatitice B, C, rubeolic, parvovirus)
• artrite din sindroame paraneoplazice, boli intestinale, boli infecţioase etc.
ARTRITA REUMATOIDĂ  EVOLUȚIE, PROGNOSTIC
• Evoluție și Prognostic:
- dependente de
■ precocitatea diagnosticului
■ apariția manifestărilor extraarticulare
■ răspunsul la tratament
- factori de prognostic nefavorabil
■ vârstă tânără la debut (< 45 ani)
■ titru înalt de factor reumatoid şi/sau anti-CCP (>10x limita normalului)
■ titru înalt al reactanților de fază acută (proteina C reactivă > 5x limita superioară a
normalului sau VSH > 50 mm/h)
■ număr ↑ de articulații afectate (> 5 articulaţii)
■ eroziuni osoase
■ status funcțional alterat (apreciat prin HAQ > 1,5)
■ manifestări extraarticulare
ARTRITA REUMATOIDĂ  COMPLICAȚII, EVALUARE
• COMPLICAȚII: • EVALUARE
- distrucții articulare
- osteoporoză - DAS (Disease Activity Score) 28 sau 44
- SDAI (Simplified Disease Activity Index)
- amiloidoză secundară
- CDAI (Clinical Disease Activity Index)
- infecții - HAQ (Stanford Health Assessment
- insuficiență respiratorie Questionnaire)
- ateroscleroză accelerată - MHAQ (Modified Health Assessment
- secundare terapiei Questionnaire)
ARTRITA REUMATOIDĂ  TRATAMENT
Tratament:
 Igieno-dietetic:
• dietă echilibrată nutritiv, hiposodată (pe durata corticoterapiei), cu
supliment de calciu
• adoptarea unei posturi adecvate pentu a evita anchilozele în poziţii
vicioase
 Medicamentos:
• SMARD (symptom-modifying antirheumatic drugs): ameliorează
simptomatologia şi sindromul inflamator, nu influenţează progresia bolii,
fără influențe asupra evoluției pe terme lung a bolii, cu numeroase
efecte secundare
• Clase: antiinflamatoare nesteroidiene, corticoizi: puls-terapie (în
administrare orală, parenterală sau locală - intraarticular)
DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) - influenţează progresia bolii, împiedică
progresiunea leziunilor osteo-articulare, mențin funcția articulară, necesită
monitorizare strictă:
• metotrexat
• leflunomid
• sulfasalazină
• săruri de aur (utilizare redusă)
• hidroxiclorochină
• D-penicilamină
• ciclofosfamidă
• azatioprină
• ciclosporină
Biologic:
• anticorpi monoclonali anti TNFα (inflixmab, adalimumab, etanercept)
• anti CD-20 (rituximab)
• antagonişti ai receptorilor IL-6 (tocilizumab)
Preparatele pot fi asociate în vederea obţinerii unor beneficii terapeutice maxime, cu
efecte secundare minime.
Balneo fizical, de recuperare (doar în perioadele de remisiune):
• kinetoterapie • masaj
• hidroterapie • orteze
Chirurgical:
• sinovectomie (artroscopică, clasică)
• chirurgie reconstructivă (protezare: șold, genuchi)
SPONDILITA ANCHILOZANTĂ
SPONDILITA ANCHILOZANTĂ 
NOȚIUNI GENERALE
• Definiţie: afecţiune cronică inflamatorie a scheletului axial,
dar şi a articulaţiilor periferice, cu evoluţie progresivă spre
anchiloză.
Caracteristică majoră: afectarea precoce a articulațiilor sacro-
iliace.
• Etiologie:
- predominanță masculină (B/F = 3/1)
• Factori genetici:
- HLA-B27, B60
- gena interleukinei IL1, IL23R
• Factori de mediu:
- infecţii cu Klebsiella pneumoniae
Afectarea articulară
• de tip central (dureri lombosacrate)
• de tip periferic (afectarea articulaţiilor periferice)
• de tip mixt
Durere lombosacrată:
• debut insidios
• persistenţă > 3 luni
• apărută în repaus, în a doua parte a nopţii, trezind bolnavul din somn
• iradiază în fesă, pe traiectul nervului sciatic → spaţiul popliteu
• alternantă („sciatica în basculă”)
• ameliorată prin exerciţii fizice
• agravată după repaus prelungit
• însoţită de redoare matinală (în medie > 1 oră)
• Durere toracică, mai intensă nocturn, accentuată de tuse şi inspir
profund, cu iradiere pe traiectul nervilor intercostali
• limitarea amplitudinii mişcărilor respiratorii
• Durere cervicală, cu redoare matinală
• Dureri la nivelul articulaţiilor mari ale membrelor inferioare (de tip
inflamator, localizare asimetrică)
• Dureri la nivelul joncţiunii costo-sternale, crestei iliace, proceselor
spinoase, marelui trohanter, tuberculilor tibiali, călcâiului (semn de
entesită !): talalgii (consecinţa tendinitei achiliene sau fasciitei
plantare)
Manifestări generale:
• subfebrilităţi
• anorexie
• scădere ponderală
• transpiraţii nocturne
Examen clinic:
• sensibilitatea articulaţiilor sacroiliace:
- îndepărtarea / apropierea crestelor iliace
- exercitarea unei presiuni asupra lor
• hiperextensia şoldului
• sensibilitate la percuţia apofizelor spinoase
• contractura muşchilor paravertebrali
• limitarea anteflexiei coloanei lombare:
- distanţa degete-sol
- manevra Schober
• limitarea flexiei laterale a coloanei lombare
• ştergerea lordozei lombare
• cifoză toracală (în 1/2 superioară a coloanei toracale)
• diminuarea expansiunii cutiei toracice, cu respiraţie de tip abdominal
• abdomen protuberant
• limitarea mobilităţii coloanei cervicale (flexie anterioară):
- distanţa occiput-perete
- distanţa bărbie-stern
- flexie laterală
- rotaţia capului
 ELABORAREA
DIAGNOSTICULUI
• Manevra Schober
 ELABORAREA
DIAGNOSTICULUI
• Fără tratament corespunzător, în
stadiile avansate ale bolii:
- coloana vertebrală → rigidă
- ştergerea lordozei lombare
- cifoză toracală superioară
- proiecţia anterioară a coloanei
cervicale,
- şolduri şi genunchii - fixaţi în flexie.
Afectarea extraarticulară
Afectare oculară:
• uveită acută anterioară unilaterală
Afectare cardiovasculară:
• aortită cu insuficienţă aortică
• tulburări de conducere atrio-ventriculare
Afectare renală:
• nefropatie glomerulară cu depozite mezangiale de IgA
• amiloidoză renală
Afectare pulmonară:
• fibroză pulmonară (în special în lobii superiori)
• chiste pulmonare
Afectare neurologică:
• sindrom de coadă de cal, subluxații ale coloanei vertebrale
Hemoleucograma:
• anemie normocromă, normocitară
• sindrom inflamator:
• VSH ↑
• Fibrinogen ↑
• Proteina C reactivă ↑
• α2 globuline ↑
Anomalii imunologice:
• IgA↑
• HLS-B27 (prezent la 90% din pacienți)
Explorări biochimice:
• FAL ↑
Examen radiologic:
Articulaţii sacroiliace (sacroileita):
• grad 0: aspect normal
• grad I: aspect înceţoşat al articulaţiei
• grad II: pseudolărgirea spaţiului articular (eroziuni subcondrale
de pe ambele versante ale articulaţiei)
• grad III: scleroză periarticulară (osteocondensare), cu reducerea
spaţiului articular („margine de timbru poştal”)
• grad IV: anchiloză articulară, cu fuziunea şi dispariţia spaţiului
articular)
Coloana vertebrală:
• aspect pătrat al vertebrelor (profil)
• sindesmofite (calcificarea ligamentului vertebral ant și post)
• rectitudinea coloanei lombare
• tardiv: „coloană de bambus” (prin sindesmofite, anchiloză
osoasă a articulaţiilor interapofizare, calcificarea ligamentelor
interspinoase)
Eroziuni la nivelul simfizei pubiene
Spiculi osoşi la nivelul calcaneului, crestei iliace, ramurii
ischiopubiene, marelui trohanter (entesită)
 ELABORAREA
DIAGNOSTICULUI
• Aspect radiologic
„coloană de bambus”
Articulaţii periferice:
• îngustarea spaţiului articular
• scleroză subcondrală
• osteofite marginale
• anchiloză osoasă (tardiv)
Scintigrafia osteoarticulară cu Tc99:
• diagnosticarea sacroileitei unilaterale
Alte investigaţii imagistice
• diagnosticul precoce al sacroileitei: RMN, CT, ecografie osteo-articulară
Densitometria osoasă:
• osteoporoză
Diagnostic pozitiv:
 Criterii clinice:
• durere lombară joasă şi redoare > 3 luni, ameliorată prin exerciţii, nu dispare
în repaus
• limitarea mişcărilor coloanei lombare în plan sagital şi frontal
• limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale corectate
 Criterii radiologice:
• sacroileită bilaterală, gradul II-IV
• sacroileită unilaterală, gradul III-IV
• Spondilita anchilozantă : diagnostic cert în prezenţa sacroileitei (diagnostic

radiologic), asociată cu cel puţin un criteriu cronic.
• hernia de disc
• spondiloza hiperostozantă
• boala Scheuerman
• boala Paget
• ileita condensantă
• sacroileita septică
• neoplazii
• artrita reumatoidă seronegativă
SPONDILITA ANCHILOZANTĂ  EVOLUȚIE ȘI
COMPLICAȚII
Evoluţie, prognostic:
• prelungită, ondulantă, cu exacerbări şi remisiuni → anchiloză și invaliditate
• rar evoluţie gravă, progres spre anchiloză într-un interval scurt de timp
Prognostic nefavorabil dependent de:
• vârsta debutului (tânăr)
• prezenţa manifestărilor extraarticulare (irita)
• prezenţa oligoartritei
• prezenţa afectării articulaţiei coxofemurale
• prezenţa dactilitei
• sindrom inflamator biologic persistent
SPONDILITA ANCHILOZANTĂ  EVOLUȚIE ȘI
COMPLICAȚII
Complicaţii:
• amiloidoză renală
• tulburări de conducere atrio-ventriculare (bloc AV complet)
• insuficienţă cardiacă
• infecţii respiratorii
• insuficienţă respiratorie
• fracturi ale coloanei rigidizate
• secundare terapiei
SPONDILITA ANCHILOZANTĂ  TRATAMENT
Tratament:
Igieno-dietetic:
• odihnă pe pat tare, fără pernă
Medicamentos
• Antiinflamatoare nesteroidiene: neselective, COX2 selective (indometacin!)
• Corticoizi: - administrare locală în cazul artritelor periferice, entezitelor, iritei
acute) - administrare parenterală (puls terapie): cazuri severe
• DMARDs: sulfasalazina (artrite periferice), metrotrexat (forme periferice)
• Terapie biologică: anti TNFα (etanercept, infliximab, adalimumab))
Fizioterapie: hidro-, kinetoterapie, masaj (doar în perioadele de remisiune)
Chirurgical ortopedic (fazele avansate): artroplastie totală de șold, artrodeză
fixată, decompresia chirurgicală a rădăcinilor nervoase la nivelul coloanei
vertebrale
BOALA ARTROZICĂ
BOALA ARTROZICĂ  NOȚIUNI GENERALE
• Definiţie: afecţiune articulară degenerativă, caracterizată prin degradarea progresivă a
cartilajului articular, asociată cu o reacţie hipertrofică a osului subcondral.
• Etiologie: multifactorială:
 Factori ce determină predispoziţia generală pentru boală:
• predispoziţia genetică (artrita primitivă)
• sex, vârsta
• traumatisme articulare
• obezitatea
• modificări ale densitatății osoase
• hipermobilitatea articulară
• comorbidităţi:
- hipertensiune arterială
- diabet zaharat, gută
- hipertiroidism, acromegalie
BOALA ARTROZICĂ  NOȚIUNI GENERALE
Solicitarea anormală a unor ţesuturi normale:

• traumatisme
• stress mecanic
Solicitarea normală a unor ţesuturi anormale:
• afecţiuni congenitale
• modificări secundare ale cartilajului articular
BOALA ARTROZICĂ  ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
Simptomatologie:
• debut lent, insidios
• evoluţie asimptomatică o lungă perioadă de timp
Durere articulară
• intensitate variabilă (şoldul doare cel mai tare, mâna cel mai puţin)
• meteorodependentă
• agravată la efort
• ameliorată în repaus (există însă bolnavi cu dureri chiar şi în repaus)
• localizată la articulația afectată sau iradiată la altă articulaţie
• < 10 min (max 30 min)
• reducerea mobilităţii articulare (mişcări active, pasive)
• impotenţă funcţională
Examen clinic:
• tumefierea articulaţiei afectate
• sensibilitate la palparea interliniului articular şi a
capetelor osoase adiacente articulaţiei afectate
• cracmente/crepitaţii articulare
• limitarea mişcărilor active şi pasive
• deformarea articulară
• anchiloză articulară
• tumefiere discretă a părţilor moi periarticulare
• temperatura locală normală sau ↑
• revărsat lichidian articular (în puseu)
• accentuarea durerii preexistente (în puseu)
Examen radiologic:
• îngustarea neuniformă a
spaţiului articular
• scleroză osoasă subcondrală
• chiste osoase subcondrale
• osteofite marginale
• osteoporoză
• deformări articulare
• subluxaţii articulare
• anchiloze articulare
Scintigrafia cu Tc99:
• captare crescută (în fazele iniţiale ale afecţiunii)
Alte explorări imagistice:
• Ultrasonografie osteo-articulară (sinovită, lichid intraarticular, osteofite,
eroziuni osoase)
• CT, RMN (corpi intraarticulari, chiste osoase, sinoviale)
• utile pentru diagnosticul diferenţial al artrozei
Explorarea lichidului sinovial:
• clar/ușor opalescent
• galben-pal
• < 2000 leucocite / mm3 (sub 25% polimorfonucleare)
• cheag de mucină ferm
• vâscozitate ↑
Diagnostic pozitiv:
• pe baza datelor clinice şi a explorărilor paraclinice
• artrită reumatoidă
• artrită psoriazică
• artrite microcristaline
• artrită septică
• necroză aseptică osoasă
• spondilită anchilozantă
• osteoporoză
• metastaze osoase
• traumatisme articulare
BOALA ARTROZICĂ  EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
Forme clinice:
• spondilartroza (disco-vertebrală, interapofizară)
• gonartroza (tibio-femurală mediană/laterală, femuro-patelară)
• coxartroza (polară superioară, medială, concentrică)
• artroza mâinii (interfalangiană proximală-noduli Heberden/distală-noduli
Bouchard, carpometacarpiană a policelui)
• Artroza cotului
• Artroza piciorului (metatarso-falangiană a halucelui – halus valgus)
Evoluție, prognostic
- progresivă, de-a lungul anilor → deteriorare articulară și
invaliditate
- traumatismele articulare - factori de prognostic negativ
BOALA ARTROZICĂ  TRATAMENT
Tratament:
Igieno-dietetic:
• protecţia articulaţiei afectate
• corectarea unor poziţii vicioase, nefiziologice ale articulaţiilor afectate
Medicamentos:
• antalgice/analgezice
• AINS (aspirina/indometacin - degradează cartilajul articular!)
• medicamente modificatoare de structură cartilaginoasă
• corticoizi (intraarticular)
• hialuronat de sodiu (intraarticular)
Balneofizical:
• băi calde, împachetări cu parafină, ultrasunete, hidroterapie, exerciții izometrice
Tratament chirurgical ortopedic:
• osteotomie, artroplastie, protezare articulară
DISCOPATIA LOMBARĂ
DISCOPATIA LOMBARĂ  NOȚIUNI GENERALE
• Definiție: discopatia vertebrală lombară (sindromul de lombosciatică) - durerea
lombară cu debut brutal, cu limitarea severă a mobilității și afectarea sensibilităţii
în dermatomul corespunzător rădăcinii afectate cu/fără deficit motor.
• Etiologie: cea mai frecventă nevralgie spinală.

- radiculară: hernie de disc, afecțiuni vertebrale inflamatorii reumatismale
(spondilita anchilozantă, discita), traumatice, tumorale, degenerative
- plexală (afectarea plexului sacrat): afecțiuni tumorale sau inflamatorii
- tronculară (prin afectarea nervului sciatic, ramul terminal al plexului sacrat):
fracturi de bazin sau femur, plăgi ale regiunii fesiere sau posterioare a gambei,
luxații coxo-femurale, elongații prin exerciții sportive, tumori de vecinătate.
DISCOPATIA LOMBARĂ  NOȚIUNI GENERALE
DISCOPATIA LOMBARĂ  ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
Simptomatologie
- debut brusc, în general după efort fizic, cu durere lombară și intensificări
paroxistice, durere strict unilaterală (lombalgie - lumbago), cu caracter continuu.
- uneori, durerea - cantonată lombar, cel puțin la primele pusee (cu durata de 2-
3 săpt), separate prin intervale libere de 6 luni-3 ani
 ulterior, dureri iradiate spre regiunea fesieră, fața posterioară a coapsei, fața
posterioară/externă a gambei, uneori până la nivelul degetelor de la picioare și al
plantei (lombosciatica).
- tusea, strănutul, defecația amplifică durerea, frigul și umezeala → accentuare
persistentă a durerilor.
- manevrele de elongaţie amplifică durerea (Lassegue, Bragard, Bonnet)
DISCOPATIA LOMBARĂ
• deviații axiale: dispariția lordozei lombare (rectitudine),
scolioza
• hipotonie fesieră, reflexul ahilian ↓
• hipoestezie de model radicular (dermatoamele L5, S1)
• semne negative importante: absența semnului Babinski
și a tulburărilor sfincteriene
• în sciatica paralizantă (frecvent prin agravarea
compresiunii discale): paralizie cu mers stepat/mers
talonat
• STADIALIZAREA LOMBOSCIATICII
 Perioada acută: dureri intense, necalmate în decubit simplu, cu

contractură musculară la nivel paravertebral
 Perioada subacută: dispariția durerilor din decubit, bolnavul reia

mișcările, cu reapariția durerilor la mobilizare, contractură musculară persistentă
 Perioada cronică: mobilizarea coloanei, dureri de intensitate scăzută, ce

apar la mersul și ortostatismul prelungit, persistă contractura musculară
 Perioada de remisiune
DISCOPATIA LOMBARĂ
Examen radiologic – triada Barr:
- rectitudine
- scolioză
- pensarea (îngustarea) spațiilor
intervertebrale L4-L5, L5-S1.
Rezonanța magnetică nucleară
- utilă în diagnosticarea herniilor
discale
• Aspect RMN
DISCOPATIA LOMBARĂ  EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
Evoluție:
• în general favorabilă, cu tendință la remisiune a tulburărilor
• Sciatica paralizantă (prin accentuarea compresiunii rădăcinilor):
- anestezie
- deficit motor cu afectarea flexiei dorsale la nivelul piciorului →
mers stepat
- deficit motor cu imposibilitatea ridicării călcâiului (talonului) sau a
flexiei plantare → mers talonat.
DISCOPATIA LOMBARĂ  TRATAMENT
• Tratamentul igieno-dietetic:
• evitarea frigului, umezelii, eforturilor fizice
• evitarea mișcărilor bruște la nivelul coloanei
• evitarea purtării de greutăți mari într-un mod impropriu pentru coloana vertebrală (într-o
mână)
• purtarea de lombostat și pantofi cu talpă ortopedică
• învățarea și conștientizarea de către bolnav a poziției corecte la nivelul coloanei, poziție ce va
fi menținută în efectuarea diverselor activități
• Tratamentul medicamentos :
• antiinflamatorii steroidiene
• analgezice simple/opioide/combinații
• miorelaxante
• infiltrații la nivel paravertebral
• local utilizarea de unguente și spray cu efect antalgic
• neurotrofice
DISCOPATIA LOMBARĂ  TRATAMENT
• Tratamentul de recuperare medicală:
• hidrotermoterapia
• electroterapia antalgică
• masajul terapeutic
• kinetoterapia
• Tratamentul chirurgical:
• Indicații:
- deficit motor progresiv
- deteriorare progresivă evidențiată prin studiile de viteză de conducere
nervoasă și EMG
- funcție alterată a colonului sau vezicii urinare
- durere invalidantă persistentă/recurentă în ciuda tratamentului conservator
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
 NOȚIUNI GENERALE
• Definiţie: afecţiune inflamatorie cronică multisistemică, asociată cu producerea anticorpilor
antinucleari, anticitoplasmatici, antimembranari, consecinţă a pierderii toleranţei imunologice şi
apariţiei fenomenelor autoimune.
• Epidemiologie:
- predominanță feminină (F/B = 9/1-12/1)
- incidența: cca 2-8 cazuri/100000 locuitori/an (incidența s-a triplat în ultimii 40 ani)
- prevalența: cc 51 cazuri/100000 locuitori/an
- debut deobicei între 15 și 45 ani
• Etiologie:
 Factori genetici: gene ale sistemului major de histocompatibilitare (HLA): DR2, DR3, DQ2, DQ6,
deficienţe ale unor fracţii de complement (C1q, C2,C4), deficienţa genelor receptorului Fcγ
 Factori hormonali: hormoni estrogeni
 Factori de mediu: raze ultraviolete, infecţii, medicamente, alimentari
FACTORI
ETIOLOGI
CI
- boală multisistemică, uneori, la debut afectatrea unui singur
organ
 semne generale:
- febră, subfebrilitate (la pacienți cu boală activă, cauză
importantă de sindrom febril prelungit)
- oboseală
- anorexie
- scădere ponderală (creştere ponderală în sindromul nefrotic)
Manifestări cutanate:
• eritem în fluture (eminenţele molare, piramida nazală, cu respectarea şanţului nazo-labial; pot fi
afectate şi alte zone)
• erupţie maculo-papuloasă eritematoasă
• lupus discoid
• eritem periunghial
• purpură palpabilă
• macule eritematoase la nivelul eminenţelor tenare şi hipotenare
• ulceraţii / gangrene digitale
• paniculită
• livedo reticularis
• urticarie
• alopecie localizată, „păr lupic”
• leziuni buloase
• noduli subcutanați
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC • MANIFESTĂRI CUTANATE
Manifestări mucoase:
• peteşii
• ulceraţii nedureroase la nivelul cavităţii orale, nazale
Manifestări musculo-scheletale:
• artralgii
• artrită simetrică, ne/deformantă și neerozivă,
• necroză aseptică de cap femural
• sinoviă revesibilă, tranzitprie sau marcată
• tenosinovite
• rupturi tendinoase
• mialgii
• miozită
• osteopenie/oseoporoză
Manifestări pleuro-pulmonare
• pneumonie acută lupică
• pneumonie interstiţială fibrozantă
• pneumonii infecţioase
• pleurită, pleurezie: exudat serocitrin, serohemoragic, limfocite, celule lupice
Manifestări cardiovasculare:
• pericardită (caractere similare cu cele ale pleureziei)
• miocardită: tulburări de ritm/conducere, ICC
• valvulopatii: mitrale, aortice (endocardită Libman-Sachs)
• ateroscleroză accelerată
• fenomen Raynaud
• ocluzii arteriale (sindrom antifosfolipidic secundar)
• tromboflebite (sindrom antifosfolipidic secundar)
Manifestări renale (nefropatie lupică):
- în combinaţii variabile şi în funcţie de tipul histologic al afectării renale (examen
histologic obligatoriu)
• proteinurie
• hematurie
• leucociturie
• retenţie azotată
• hipertensiune arterială
• anomalii tubulare
• afectare a vezicii urinare (cistita lupică)
Manifectări neuro-psihice:
• neurologice centrale: convulsii, cefalee severă, neuropatii cronice,
neuropatii periferice, coree, accidente vasculare cerebrale, meningită
aseptică limfocitară, sindrom demielinizant, mielopatie
• neurologice periferice: neuropatii craniene, periferice, autonomă,
polineuropatii, plexopatii, sindrom Guillain-Barre
Psihice:
• psihoze
• OBS „organ brain syndrome”
Manifestări digestive: Manifestări oculare:
• dureri abdominale • corpi citoizi
• keratoconjunctivita sicca
• anorexie • splenomegalie
• greţuri, vărsături • adenopatii
• gastrită, ulcer peptic
• peritonită
• vasculită mezenterică/infarct intestinal
• enteropatoe cu pierdere de protenine
• afectare hepatică: hepatomegalie
• pancreatită
 Hemoleucograma:
- anemie: normocromă, normocitară sau hemolitică (test Coombs +)
- leucopenie
- limfopenie
- trombocitopenie
 Coagulograma:
- alungirea timpului parţial de tromboplastină (în prezenţa anticoagulantului
lupic, nu se corectează prin adăugarea plasmei proaspete)
 Sindrom inflamator:
- VSH , fibrinogen ↑
- proteina C reactivă normală
 Sindrom imunologic:
- anticorpi antinucleari: Ac anti ADN dublu catenar, Ac anti Sm, Ac antihistone (LES
indus medicamentos), Ac anti Ro, Ac anti La, Ac anti PCNA, Ac antiproteină P
ribozomală
- anticorpi antifosfolipide, anti-eritrocitri, anti-trombocitari, anti-neuronali
- celule lupice
- hiper γ globulinemie
- complexe imune circulante
- crioglobulinemie
- factor reumatoid
- ↓ C3, C4, CH50
 Examen de urină:
- hematurie
- proteinurie
- leucociturie sterilă
- retenţie azotată (în funcţie de tipul histologic al nefropatiei lupice)
®Capilaroscopie periunghială
- zone avasculare, capilare dilatate, megacapilare
• Diagnosticul pozitiv: Criteriile SLICC 2012 de clasificare a LES
Clinice: Imunologice:
1. Lupus cutanat acut 1. Anticorpi antinucleari
2. Lupus cutanat cronic 2. Anticorpi anti-ADN dublu catenar
3. Ulceraţii orale/nazale 3. Anticorpi anti-Sm
4. Anticorpi antifosfolipide
4. Alopecie reversibilă
5. Hipocomplementemie (C3, C3, CH50)
5. Artrită
6. Test Coombs pozitiv în absenţa anemiei
6. Serozită
hemolitice
7. Afectare renală
8. Afectare neurologică Diagnostic pozitiv: > 4 criterii (cel puțin 1
9. Anemie hemolitică autoimună criteriu clinic și 1 de laborator) sau
10. Leucopenie, limfopenie nefrită lupică confirmată bioptic cu AAN
11. Trombocitopenie (< 100.000/mm3) sau Ac anti ADN +
• artrita reumatoidă
• sindromul Felty
• boala mixtă a ţesutului conjunctiv
• boli hematologice
• boli renale
• valvulopatii
• boli neurologice
• boli psihice
• boli infecțioase
 EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
Evoluţie. Prognostic:
• ondulanţă, cu remisiuni şi recăderi
• prognostic nefavorabil:
- afectarea renală (creatinină > 1,4 mg/dl, proteinurie > 2,6 g/24 h, HTA)
- afectarea neurologică
- sarcina în perioada de activitate a bolii lupice
- anemie severă
Complicaţii:
• insuficienţă renală
• ateroscleroză cu determinări secundare
• infecţii
• secundare tratamentului
 TRATAMENT
Tratament:
Igieno-dietetic:
• interzicerea expunerii la razele ultraviolete
• utilizarea cremelor protectoare
• evitarea medicamentelor/alimentelor ce cresc sensibilitatea tegumentelor la
razele ultraviolete
• evitarea contactului cu persoane bolnave (infecţii virale, bacteriene, etc)
• evitarea imunizărilor cu vaccinuri vii
• evitarea medicamentelor ce pot induce lupus medicamentos, hormonilor
estrogeni
• interzicerea sarcinii în perioadele de activitate ale bolii sau în prezenţa afectărilor
viscerale severe
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC  TRATAMENT
Medicamentos:
• antiinflamatoare nesteroidiene
• antimalarice de sinteză
• dapsonă
• thalidomidă
• corticoterapie (metilprednison, prednison)
• imunosupresoare: ciclofosfamidă, micofenolat mofetil, azatioprină, metotrexat,
ciclosporina A
• imunoglobuline i.v.
• anticoagulante (în sindromul fosfolipidic secundar)
• al bolilor asociate (cardiace, digestive, etc)
Plasmafereză
SCLERODERMIA
SCLERODERMIA  NOȚIUNI GENERALE
• Definiţie: afecţiune caracterizată printr-o producţie exagerată de colagen,
alături de obliterări ale arterelor mici şi capilarelor, având expresie
multisistemică.
• Etiologie:
- factori genetici: HLA DR1 (forme limitate ale sclerodermiei), HLA DR5,
HLA DR2 (forme difuze ale sclerodermiei)
- factori imunologici
- factori de mediu: policlorură de vinil, siliciu, silicon, materiale plastice,
metale grele, uleiuri toxice, benzen, toluen, medicamente
SCLERODERMIA  ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
- debut insidios, cu semne necaracteristice: astenie, depresie
- sindrom Raynaud: evoluție spre ulcerații, gangrenă digitală
- afectare tegumentară
- edem, apoi indurare şi infiltrare, în final atrofie
- degetele mâinii: tegumentele devin aderente la faţa dorsală a falangelor, cu reducerea
mobilităţii articulaţiilor interfalangiene („mâna în gheară”)
- faţă imobilă („icoană bizantină”): ştergerea pliurilor tegumentare de pe frunte, nas efilat,
buze strânse, cu pliuri radiale în jurul buzelor, microstomie
- telangiectazii (la nivelul tegumentelor şi mucoaselor)
- anomalii pigmentare (hiper/hipopigmentare)
- depuneri calcare subcutanate
- ulceraţii, necroze, cicatrici stelate la nivelul pulpei degetelor
SCLERODERMIA  • ASPECTE CLINICE: mâna în gheară, sindrom
ELABORAREA Raynaud, faţă imobilă „icoană bizantină”
DIAGNOSTICULUI
- afectare articulară: artralgii, artrite (rar), crepitații tendinoase
- afectare osoasă: resorbţii osoase (la nivelul falangelor distale, coaste, mandibulă)
- afectare musculară: astenie, mialgii, miozită
- afectarea pulmonară: alveolită fibrozantă, hipertensiune pulmonară izolată sau asociată cu
fibroza pulmonară difuză, pneumonie de aspiraţie, pleurită/pleurezie, bronșiectazii, cancer
pulmonar (mai frecvent decât în alte colagenoze)
- afectarea cardiacă: tulburări de ritm şi de conducere, insuficienţă cardiacă (disfuncție
diastolică), boală coronariană, pericardită
- afectarea renală: criza renală sclerodermică, nefropatie cronică sclerodermică
- afectare neurologică: neuropatie simetrică periferică (rară), de trigemen, sindrom de canal
carpian
- afectare genitală: disfuncții erectile (bărbați), modificări ale fertilității (femei)
- sindrom Sicca
- afectarea tubului digestiv: ↓ peristalticii şi a tonusului sfincterelor digestive
-cavitate bucală: îngroșarea tegumentului perioral, reducerea deschiderii cavității orale
- esofag: disfagie pentru solide, pirozis, dureri retrosternale, greţuri, vărsături
accentuate de decubit, esofagită de reflux→ ulcer esofagian, stenoze esofagiene, esofag Barrett
- stomac, duoden: plenitudine, greţuri, vărsături, epigastralgii, hemoragie digestivă (din
ectazii vasculare gastrice antrale)
- intestin subţire: dureri, meteorism, încetinirea tranzitului intestinal / episoade diareice,
malabsorbţie
- colon: diverticuli colonici (la nivelul transversului, descendentului), constipație
-anus: incontinență sfincteriană
- afectarea ficatului: ciroză biliară (rar)
- afectarea pancreatică: insuficiență pancreatică exocrină
 Anomalii imunologice:
- hipergamaglobulinemie
- ↑ IgG
- crioglobuline
- factor reumatoid
- anticorpi antinucleari (90% prezenți la pacienți) - în forma limitată
- anticopri anti-topoizomeraza I (Scl70): afectare cutanată extinsă
- anticorpi anticentromer (sindrom CREST)
- anticorpi anti ARN polimeraza III (evoluție rapid progresivă, risc de criză renală)
- anticorpi anti μ3-RNP (hipertensiune pulmonară)
- anticorpi anti-Pm-Scl: afectare cutanată limitată
- anticorpi antifibrilarină: sclerodermie sistemică difuză
 hemoleucograma: anemie
 determinarea compuşilor care exprimă lezarea celuleor endoteliale:
- factorul von Willebrand
- enzima de conversie a angiotensinei
 sindrom inflamator:
- VSH 
- fibrinogen 
- α2-globuline 
- proteina C reactivă 
 examen de urină: hematurie microscopică, proteinurie
 Capilaroscopie periunghială: reducerea numărului de anse capilare, capilare
distorsionate şi lărgite
 examen histologic
 alte investigaţii (pentru cuantificarea manifestărilor viscerale):
- ecografie abdominală
- ecocardiografie/cateterism cardiac drept (pt HT pulmonară)
- endoscopie digestivă superioară/inferioară
- manometrie/pH-metrie esofagiană
- radiografie toracică (HTP, fibroza interstițială difuză)
- tomografie computerizată toracică
Diagnostic pozitiv:
• criterii majore:
- scleredem proximal al articulaţiilor matacarpofalangiene/metatarsofalangiene
• criterii minore:
- sclerodactilie
- cicatrici stelate la nivelul pulpei degetelor
- fibroză pulmonară bibazală
• Diagnosticul de scleroză sistemică este stabilit în prezenţa unui criteriu major şi a
două minore.
• alte cauze de sindrom Raynaud
• fasciita cu eozinofile
• amiloidoză
• scleredema adultorum tip Buschke
• scleromixedem
• mixedem, porfirii, acromegalie
• boala mixtă a ţesutului conjunctiv
SCLERODERMIA  EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
Evoluţie. Prognostic:
• cronică, punctată de agravări şi remisiuni
• elemente de prognostic nefavorabil
- sclerodermia formă difuză
- afectare pulmonară
- afectare renală
- afectare cardiacă
Complicaţii:
• date de afectarea viscerală şi cutanată extinsă, şi de tratament
SCLERODERMIA  TRATAMENT
Tratament:
Igieno-dietetic:
• evitarea frigului
• abandonarea fumatului
Medicamentos:
• vasodilatatoare:
- blocanţi ai canalelor de calciu
- prostaciclină
- inhibitori ai S-fosfadiesterazei
- inhibitori ai receptorilor pentru endotelină
• antifibrotice: terapie biologică anti TGF β
• corticoterapie (poate precipita criza renală sclerodermică !)
• imunosupresoare: ciclofosfamidă, metotrexat
Scheme terapeutice în funcţie de interesarea diferitelor aparate/simptomatologie:
• Sindrom Raynaud:
- blocanţi ai canalelor de calciu dihidropiridinici
- pentoxifilin
- unguente cu nitroglicerină
• Calcinoză:
- diltiazem, bifosfonaţi, hidroxid de aluminiu
• Ulceraţii digitale: • Hipertensiune pulmonară:
- antibiotice - nifedipină, diltiazem
- pentoxifilin - anticoagulante
- inhibitori ai receptorilor pentru
- prostaciclină endotelină (bosentan)
- inhibitori ai receptorilor pentru endotelină - prostaciclină
- antiagregante plachetare - sildenafil
• Miozită: • Afectarea digestivă:
- corticoizi (doze minime, pe perioade - prokinetice
limitate) - inhibitorii pompei de protoni
- metotrexat - antibiotice (pt proliferarea bacteriană
• Fibroză pulmonară: intestinală)
- corticoizi +/- imunosupresoare • Criza renală sclerodermică:
(ciclofosfamidă, leukeran) - inhibitorii enzimei de conversie
• Afectare articulară - antagoniştii receptorilor angiotensinei
- dializă
- analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene
- kinetoterapie

Bolile Reumatismale Si Colagenozele

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Bolile Reumatismale Si Colagenozele

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BOLILE REUMATISMALE ŞI

• Definiţie: afecţiune sistemică cronică, cu etiologie necunoscută şi patogeneză

- multifactorială, factorii favorizanţi acţionând pe un teren genetic susceptibil:

- factori favorizanţi: sexul feminin ( F/B = 3/1), agenţii infecţioşi

- factori genetici: HLA DR4, HLA DR1, existenţa „epitopului reumatoid”

- autoimunitatea: colagenul tip II, factorul reumatoid, proteina de şoc termic

Afectare digestivă / hepatică: Afectarea musculară

• Spondilita anchilozantă : diagnostic cert în prezenţa sacroileitei (diagnostic

Solicitarea anormală a unor ţesuturi normale:

• Etiologie: cea mai frecventă nevralgie spinală.

 Perioada acută: dureri intense, necalmate în decubit simplu, cu

 Perioada subacută: dispariția durerilor din decubit, bolnavul reia

 Perioada cronică: mobilizarea coloanei, dureri de intensitate scăzută, ce

S-ar putea să vă placă și