ARTRITA IDIOPATICA(CRONICA) JUVENILA

CURS 2012

DEFINITIA AIJ
Grup de afectiuni inflamatorii cronice care intereseaza: -sinoviala articulatiilor(artrita) -tesutul conjunctiv de la nivelul a diverse organe:vase sanguine,cord(endo/ mio/pericardita),seroase(peritoneu,pleura) piele,iris/procese ciliare

EPIDEMIOLOGIA AIJ
Incidenta:4-14/100 000 populatie 0-16 ani/ an Prevalenta:1,6-86,1/100 000 poulatie 0-16 ani/an Mari diferente geografice(ex. incidenta crescuta in Norvegia,scazuta in Japonia)

ETIOPATOGENIA AIJ(1)
1.SUSCEPTIBILITATEA GENETICA ereditate poligenica(loci asociati altora ai bolilor autoimune) locusul IL2RA/CD 25 si gena VTCN 1 asociate cu susceptibilitatea genetica pentru AIJ asociere intre allele HLA specifice si subtipurile clinice: (HLA 0206=AIJ cu iridociclita;HLA DRB*10401/10404 =AIJ poliarticulara;HLA-DRB1*0801/1104=AIJ pauciarticulara) Susceptibilitatea genetica determina activarea aberanta a sistemului imun, cu esecul mentinerii tolerantei adaptive(periferice)la self
4

ETIOPATOGENIA AIJ(2)
2.DEREGLAREA FUNCTIILOR IMUNE recrutarea limfocitelor T specifice pentru antigenele sinoviale Ly T de la nivelul sinovialei elibereaza citokine proinflamatorii(TNF alfa,IL-6,IL-1) favorizarea raspunsurilor inflamatorii Th1 (anomalii ale raportului celulelor Th1/Th2) Ly B prezinta raspunsuri umorale de autoanticorpi(ANA,FR etc).Ig serice sunt crescute. Prezenta CIC sistemic si local(intra-articular). Activarea C intraarticular.
5

ETOPATOGENIA AIJ(3)
3.FACTORII DE MEDIU Fatori infectiosi(?) Fara dovezi peremptoriivirusuri(parvovirusuri,v.rubeolic,VEB,v.Newcastle sa),bacterii(reactivitate crescuta a celulelor T la HSP bacteriene) CONSECINTA INTERACTIUNII INTRE TERENUL CONDITIONAT GENETIC SI FACTORII DE MEDIU=INFLAMATIA CRONICA SISTEMICA/ARTICULARA. F.SISTEMICA=boala autoinflamatorie similara FMF si sindroamelor febrile periodice asociate criopirinei
6

ETIOPATOGENIA AIJ(4)
INFLAMATIA CRONICA A SINOVIALEI invazia Ly T infiltratia cu LyB si expansiunea acestora recrutarea si activarea macrofagelor locale eliberarea de citokineproliferarea sinoviocitelor si a vaselor sanguine locale(VEGF.angiopoietina 1) producerea de complexe imune si activarea C intraarticular cu eliberarea de substante proinfla matorii auto-intretinerea inflamatiei sinovialei
7

MODIFICARI HISTOPATOLOGICE ALE SINOVIALEI IN AIJ

hipertrofia vilozitatilor sinoviale hiperplazia sinovialei hiperemie edem al tesutului conjunctiv infiltratie cu mononucleare si plasmocite hiperplazia endoteliului vascular formare de pannus eroziunea progresiva a cartilajului articular si a osului subcondral
8

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE AIJ

varsta debutului sub 16 ani artrita cu evolutie cronica(=/>6 sapt.) +/- manifestari sistemice(febra,rash cutanat maculopapular evanescent,adenopatii, hepatosplenomegalie,endo-miocardita,iridociclita,sindrom de activare a macrofagelor) excluderea altor cauze de artrita persistenta(psoriazica,asociata cu entesopatie,din BICI,LES,PAN,DM,PM,SD etc)
9

FORMA PAUCI ARTICULARA AIJ(1)

60-65% din cazurile de AIJ varsta de electie a debutului:3-6 ani sexul feminin predominant afectat </= 4 articulatii interesate tendinta de afectare asimetrica a articulatiilor mari ale membrelor(genunchi, tibiotarsiene) manifestari sistemice absente
10

FORMA PAUCIARTICULARA AIJ(2)

probele inflamatorii +/prezenta ANA in 40-85% din cazuri complicatia majora=iridociclita cronica( 20%) prognostic bun al manifestarilor articulare(rar contracturi),nefavorabil pentru iridociclita cronica(glaucom,cataracta,cecitate) posibila inegalitate(crestere accelerata a membrului afectat)a membrelorperturbari de mers si postura
11

FORMA POLIARTICULARA AIJ(1)

25-30% din cazurile de AIJ 2 varfuri de incidenta:3-6 ani si 10-14 ani sexul feminin predominant afectat tendinta de afectare simetrica a articulatiilor mici ale mainii si piciorului afectari caracteristice:articulatia temporo mandibulara,articulatiile coloanei cervicale redoare matinala
12

FORMA POLIARTICULARA AIJ(2)

semne sistemice putin pronuntate(febra/ subfebrilitate,astenie,inapetenta,scadere ponderala,anemie) probe inflamatorii pozitive,imunoglobuline serice crescute RF pozitiv,ANA+/iridociclita cronica 0-5% prognostic articular sever:evolutie destructiva,deformanta,ankilozanta;micrognatie/ subluxatie temporomandibulara,redoare cervicala /subluxatie C2-C3
13

FORMA SISTEMICA AIJ(1)

5-10% din cazurile de AIJ varsta afectata 1-3 ani ambele sexe interesate afectare articulara absenta/artralgii,mialgii,afectare poliarticulara febra septica rash cutanat maculopapular pasager,fenomen Kobner adenopatii,hepato-splenomegalie serozite(pleurezie,pericardita,peritonita nesupurativa)
14

FORMA SISTEMICA AIJ(2)

anemie,hiperleucocitoza cu neutrofilie probe inflamatorii pozitive trombocitoza reactiva Ig A serice crescute,Ig G+/absenta autoanticorpilor COMPLICATII:evolutie inflamatorie cronica(amiloidoza secundara),sindrom de activare a macrofagelor,falimentul cresterii .Evolutie spre poliartrita cronica,ankilozanta si deformanta in 50% cazuri
15

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL AIJ(1)

F.PAUCIARTICULA RE: artrita posttraumatica artrita septica/osteomielita hemofilia artrita TBC necroze osoase aseptice/avasculare F.POLIARTICULARE: artrite reactive(postinfectioase,postvaccinale) artritele cu entesopatie(HLA B27 poz.) LES sa boli inflamatorii ale tes.conjunctiv artritele din BICI RAA
16

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL AIJ(2)

F.SISTEMICA: mononucleoza infectioasa borellioza(Boala Lyme) Boala Kawasaki malignitatile hematologice bolile inflamatorii ale tes.conjunctiv infectiile sistemice
17

MIJLOACE TERAPEUTICE IN AIJ(1)

Terapia fizica:masaj,miscari pasive/active, termoterapia AINS Corticoizii topic intra-articular,topic intra-ocular/pe cale sistemica Modificatori ai activitatii bolii:MTX,sulfosalazina,Leflunomide Agenti biologici -inhibitori TNF alfa(Etanercept),Adalimumab,Infliximab -blocanti ai costimularii celulelor T:Abatacept -anticorpi monoclonali anti CD20:Rituximab

18

MIJLOACE TERAPEUTICE IN AIJ(2)

Sinovectomia(chimica,radioizotopica,chirurgicala) Terapia corectoare ortopedica -conservatoare -interventionala -protezarea articulatiilor Terapia recuperatorie functionala,balneofizioterapia Masurile psihologice si educationale TCSH autolog/allogeneic(in formele sistemice/poliarticulare severe,complicate,refractare terapeutic)
19

STRATEGIA TERAPEUTICA IN AIJ

F.PAUCIARTICULARA AINS +/- CORTICOIZI INTRA-ARTICULAR +TERAPIE FIZICA/RECUPERATORIE +/sinovectomie+/- terapie corectoare ortopedica In iridociclita cr. CORTICOIZI TOPIC+ MEDICAMENTE CICLOPLEGICE+/- CORTICOIZI SISTEMIC F.POLIARTICULARA:AINS+MTX/SULFOSALAZINA /LEFLUNOMIDE+/-Corticoizi sistemic+/-AGENTI BIOLOGICI+TERAPIE FIZICA/RECUPERATORIE+/TCSH F.SISTEMICA AINS+CORTICOIZI SISTEMIC+MTX+/-TCSH
20

CRITERII DE APRECIERE A RASPUNSULUI IN AIJ

febra,astenia,fatigabilitatea durerea articulara sensibilitatea la palparea articulatiilor tumefactia articulara redoarea matinala imagistica probele inflamatorii(VSH,CRP)
21

CRITERII DE DIAGNOSTIC IN SD. DE ACTIVARE MACROF.

-febra

-hepatosplenomegalia -adenopatiile -hemoragii(CID) -disfunctia SNC -citopenii(anemie,leucopenie,trombocitopenie) -probe hepatice modificate -trigliceride serice crescute -feritina serica mult crescuta -hipofibrinogenemia
-INFILTRATIA

MO/FICATULUI/GANGLIONILOR LIMFATICI CU HISTIOCITE REACTIVE SI HEMOFAGOCITOZA

22

TRATAMENTUL SD.DE ACTIVARE MACROFAGICA

Tratament substitutiv:ME,CT Profilaxia si tratamentul infectiilor Imunosupresie(CsA) Agenti citotoxici(Vinblastin,Etoposide) Tratament intratecal TCSH allogeneic

23

VA MULTUMESC!

29