ARTRITA REUMATOIDA

SEF LUCRARI DR CARDONEANU ANCA

 ARTRITA REUMATOIDA
• Definitie :

• Afectiune inflamatorie cronica

cu manifestari articulare, dar si
sistemice, caracterizata prin
afectarea membrane sinoviale
 ARTRITA REUMATOIDA
• Manifestari articulare:
• Durere cu caracter inflamator
• Tumefactie articulara
• Artrita cronica distructiva cu caracter
deformant
• Articulatii mici – simetrice, bilateral
• Leziuni distructive progresive ireversibile
• Articulatii mari – mai rar
ARTRITA REUMATOIDA
ARTRITA REUMATOIDA
 ARTRITA REUMATOIDA
• Epidemiologie:

• AR reprezintă aproximativ 10% din totalul bolilor

reumatice (cea mai frecventa afectiune inflamatorie)
• Incidenţa bolii este de aproximativ 0.5/1000 la
femei şi 0.2/1000 la bărbaţi
• Prevalenta este aproximativ 1.7% pentru femei şi
0.7% pentru bărbaţi
• Afectează persoanele de vârstă tânără (decadele 4-
5)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Etiopatogenie:
• Etiologia nu este pe deplin cunoscută
• Este multifactorială
• Factori favorizanţi:
• genetici
• sexul (factori hormonali)
• infecţioşi
• autoimunitatea
 ARTRITA REUMATOIDA
• Etiopatogenie – Factori Genetici:
• Susceptibilitatea genetică este susţinută de:
• studiile de agregare familială
• studii gemelare

• Asociere strânsă între AR şi antigenele de

histiocompatibilitate HLA clasa II
Cele mai frecvente:
• DR1
• DR4 (cel mai frecvent – epitop comun)
• DR14
 ARTRITA REUMATOIDA
• Etiopatogenie – Sexul:
• 1938 Hench P.S. - ameliorarea
simptomelor clinice la 90% dintre
paciente în timpul sarcinii şi o
exarcerbare marcată a activităţii AR în
perioada postpartum
• Rolul hormonilor estrogeni in
imunitate
• Femeile - răspuns imun mai
exagerat (alte afectiuni – LES)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Etiopatogenie – Agenti infectiosi:
• Modele experimentale de artrită la animale,
asemănătoare AR au fost obţinute prin imunizări cu Ag
bacteriene
• Nu există dovezi convingătoare asupra implicării unei
bacterii
• Unele studii au incriminat mycobacterii şi streptococul
• Mai multe tipuri de virusuri au fost luate în considerare
ca posibili agenţi etiologici în AR: virusul Epstein-Barr,
parvovirusurile (parvo-virusul B19, Epstein-Barr),
lentivirusuri, HTLV-1, virusul rujeolei
• dovezile - în continuare incerte
 ARTRITA REUMATOIDA
• Etiopatogenie – Autoimunitatea:
• Rol central
• Raspuns imun aberant fata de structurile
proprii (self)
• Antigene impotriva: colagen tip II, proteoglicani,
antigenele condrocitare, imunoglobuline şi
proteine de şoc termic (hsp60)
• O atenţie deosebită – superantigenele -
proteine virale sau bacteriene capabile să
activeze un număr sporit de T-limfocite
 ARTRITA REUMATOIDA
• Etiopatogenie – Autoimunitatea:
• Factorul reumatoid (FR):
• Autoanticor impotriva portiunii Fc a imunoglobulinei G (IgG)
• Izotipuri: Ig M, G, A, E
• Rol in patogenie:
• Fixarea si activarea complementului
• Formarea complexelor imune (sinoviala)
• Mentin inflamatia (activeaza macrofagele – sinteza citokine
proinflamatorii)
• Determinare:
• Latex si Waaler Rose (hemaglutinare - IgM)
• ELISA + nefelometrie – toate izotipurile
 ARTRITA REUMATOIDA
• Etiopatogenie – Autoimunitatea:
• Anticorpi anti-peptide ciclic-citrulinate (Ac anti CCP, ACPA)
• Autoanticorpi impotriva proteinelor citrulinate
• IgG sau IgA
• Diagnostic precoce – prezenta cu ani anterior manifestarilor
clinice
• Formarea la distanta de articulatii – muoase orale,
intestinale, bronsice
• specificitate mai mare decat FR
• Corelatie cu forme mai severe, eroziuni, distructii
articulare, manifestari extraarticulare
 ARTRITA REUMATOIDA
• Etiopatogenie – Sinovita reumatoida:

1. Stadiul exudativ:
• Etapa precoce de boala
• Activarea limfocitului T
• Răspunsul imun scapă mecanismelor normale de
supresie, devenind excesiv şi conducând la
inflamaţie
• Edem, necroze endoteliale, microhemoragii
• Infiltrat limfocitar – evolutie eroziva, rapid
distructiva
 ARTRITA REUMATOIDA
• Etiopatogenie – Sinovita reumatoida:

2. Stadiul infiltrativ-proliferativ:
• Sinoviocite – 2 tipuri cu potential proliferativ si
de sinteza
• Macrofag-like
• Fibroblast-like
• Angiogeneza caracteristica
• Hipertrofie si hiperplazie
• Acumulare de macrophage, limfocite T (Th1
CD8+), B, plasmocite
 ARTRITA REUMATOIDA
• Etiopatogenie – Sinovita reumatoida:

3. Stadiul granulomatos:
• Cronicizare inflamatie
• Panus articular:
• tesut de granulatie bine vascularizat
(hipertrofie viloasa) – invazie tesuturi –
distructie cartilaj + os
• Panocite, cellule mezenchimale
• neoangiogeneza
ARTRITA REUMATOIDA

Degradarea cartilajului
articular

Eroziuni osoase suncondrale

Metaloproteinaze

Proteaze
ARTRITA REUMATOIDA
 ARTRITA REUMATOIDA

• Principalele celule implicate in

procesul distructiv articular:
• Limfocitele T (sinoviala)
• Limfocitele B
• Macrofage
• Fibroblasti
• Neutrofile (lichid sinovial)
• Furtuna citokinica : TNFα, IL-1, IL-6
• Recrutare alte celule in procesul
inflamator
 ARTRITA REUMATOIDA
• Factorul de necroza tumorala α (TNFα)
• Activeaza neutrofilele, macrofagele,
fibroblastele sinoviale
• Promoveaza proliferarea sinoviocitelor
si fibroblastelor (panus sinovial)
• Activeaza si induce diferentierea
osteoclastelor (eroziuni marginale)
• Stimuleaza eliberarea matrix-
metaloproteinazelor (MMPs) –
proteoliza + distructie tesuturi
 ARTRITA REUMATOIDA
• IL-1 si TNFα:
• Stimuleaza condrocitele
• Creste secretia de enzime
degradative (MMPs)
• Scade producerea de colagen tip II
• scade sinteza proteoglicanilor
• Pensarea spatiului articular
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Debutul bolii se produce la vârste tinere, de obicei în decadele 3-5
• Boala poate debuta la orice vârstă
• Debutul insidious:
• cel mai frecvent întâlnit
• 70 % dintre cazuri
• Debutul acut sau subacut:
• 10 % dintre cazuri
• articulatii mici / mari
• manifestari sistemice: febra, stare generala alterata
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Debut mono/oligoarticular
• Rar intalnit
• Articulatii mari : umeri, genunchi
• Evolueaza spre afectare poliarticulara simetrica

• Reumatism palindromic:
• Episoade de artrita (articulatii mici/mari) ce dureaza cateva zile, se
remit fara sechele si pot recidiva in cateva saptamani/luni
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari sistemice:

• Subfebrilitate
• Anorexie
• Scadere ponderala (efect catabolic citokine)
• Fatigabilitate
• Episod infectios, traumatism, stress emotional – rol declansator
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari articulare:
• Articulatii diartrodiale (sinoviale) – cel mai mare raport dintre
membrane sinoviala si cartilajul articular
• MCF (metacarpofalangiene)
• IFP (interfalangiene proximale)
• RCC (radio-cubitocarpiana)
• MTF (metatarsofalangiene)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari articulare:
• Durere – tip inflamator (RM> 60 min)
• Tumefactie articulara (sinovita proliferativa)
• Impotenta functionala
• Inflamatia – lipsa eritemului cutanat
• Sinovita :
• Interesarea simetrica a articulatiilor
• Caracter eroziv, distructiv – deformari si anchiloza
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari articulare – MANA REUMATOIDA:
• Sediul de electie pentru modificarile din AR
• Dizabilitate semnificativa
• Degete:
• Aspect “fusiform” (sinovita IFP)
• Deformare “in butoniera” (flexie IFP, hiperextensie IFD)
• Deformare “in gat de lebada” (hiperextensie IFP, flexie IFD)
• “Police in Z” (adductie metacarpian 1, flexia MCF, hiperextensia IF)
• Deviere cubitala a degetelor si radiala a carpului
MANA REUMATOIDA
MANA REUMATOIDA
MANA REUMATOIDA
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari articulare – MANA REUMATOIDA:
• Fata dorsala pumn – chisturi sinoviale
• Atrofie muschi interososi dorsali ai mainii
• “mana in spate de camila” – tumefactie RCC, atrofie muschi interososi
dorsali ai mainilor, tumefactie MCF
• Noduli reumatoizi
MANA REUMATOIDA
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari articulare – PICIORUL REUMATOID:
• Articulatii MTF, apoi articulatia talara
• Subluxatii MTF
• Deformari degete II-IV “in ciocan”
• Hallux valgus (deviere/subluxatie MTF I)
• Durioame plantare
• Picior complex rheumatoid – picior plat, aspect triunghiular
PICIOR REUMATOID
PICIOR REUMATOID
PICIOR REUMATOID
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari articulare – ARTICULATII MARI:
• UMARUL:
• Afectare articulara (glenohumerala, acromioclaviculara)
• Afectare burse, structure musculo-tendinoase (coafa rotatorilor, muschii regiunii
cervicale, perete ant torace)
• COTUL:
• 20-50% dintre cazuri
• Bursita olecraniana
• Noduli reumatoizi
• Fixare in flexum
ARTRITA REUMATOIDA
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari articulare – ARTICULATII MARI:
• SOLDUL:
• Afectat tardiv (40%)
• Coxita
• Bursita trohanteriana
• Limitarea RI – dizabilitate grava
• Coxartroza secundara severa – necessitate protezare articulara
ARTRITA REUMATOIDA
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari articulare – ARTICULATII MARI:
• GENUNCHIUL:
• 70% dintre pacienti
• Tumefactie
• Durere
• Soc rotulian prezent
• Chist Baker (afectarea bursei poplitee – trecerea lichidului sinovial din
articulatie in bursa)
ARTRITA REUMATOIDA
ARTRITA REUMATOIDA
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari articulare – ARTICULATII MARI:
• COLOANA VERTEBRALA CERVICALA:
• Singurul segment care poate fi afectat
• Articulatia C1-C2 (atlanto-axiala)
• Subluxatie C1-C2
• ARTICULATIA TEMPORO-MANDIBULARA:
• 20-30% dintre cazuri
• Durere la masticatie
• Crepitatii
• Limitarea mobilitatii
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari extra-articulare :

• Forme severe de boala

• Boala cu lunga durata
• FR titru crescut
• Prognostic sever
• Mortalitate crescuta
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari extra-articulare :
• NODULI REUMATOIZI:
• Cea mai frecventa manifestare extra-articulara
• Forme de boala erozive, agresive (20% din cazuri)
• FR pozitiv
• Subcutanat, in zonele de presiune (extensie): cot, tendon achilian, periarticular
• Visceral: plaman, cord, ochi, laringe
• Histopatologic: central – zona de necroza fibrinoida inconjurata de histiocite
asezate in palisada
NODULI REUMATOIZI
NODULI REUMATOIZI
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari extra-articulare :
• VASCULITA REUMATOIDA:

• Afectare severa (CIC)

• Purpura palpabila
• Infarcte periunghiale
• Ulceratii cutanate
• Eritem palmar
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari extra-articulare :
• OCULARE:

• Sclerita, episclerita
• Keratoconjunctivita sicca (Sindrom Sjogren
sec)
• Scleromalacia perforans (nodul reumatoid
sub sclera)
• Retinopatie pigmentara
(hidroxicloroquina)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari extra-articulare :
• CARDIOVASCULARE:
• Miocardita
• Endocardita (noduli reumatoizi pe
valvele cardiace)
• Pericardita
• Ateroscleroza precoce
• Disfunctie endoteliala
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari extra-articulare :
• RENAL:
• Rar – amiloidoza renala
• Glomerulonefrite
• PULMONAR:
• Pleurezie
• Afectare parenchimatoasa: fibroza interstitiala, noduli
reumatoizi, bronsiolita
• DIGESTIV:
• Ulceratii intestinale
• HDI (AINS, CS)
• Afectare hepatica (DMARD, AINS, antalgice)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tabloul clinic:
• Manifestari extra-articulare :
• HEMATOLOGIC:
• Anemie cronica inflamatorie
• Anemie macrocitara (MTX)
• Trombocitoza reactiva inflamatorie
• Limfadenopatie
• SINDROMUL FELTY:
• AR + splenomegalie + leucopenie cu neutropenie (trombocitopenie /
anemie)
• NEUROLOGIC:
• Polinevrita
• Vasculita vasa nervorum – polineuropatie senzitivo-motorie
• Sindrom de tunel carpian
• Complicatii sulbuxatie C1-C2
 ARTRITA REUMATOIDA
• Explorari paraclinice:
Sindromul
Hematologic inflamator Sindrom imunologic
nespecific
Anemie normocroma
normocitara FR (forme severe, manif extra-
VSH
(inflamatorie/AINS / articulare)
imunosupresie)

Leucocite normale (leucopenie Ac anti CCP(inalt specifici, forma

CRP
cu neutropenie) eroziva, diagnostic precoce)

Monitorizare raspuns tratament, ANA (20-30%, forme severe)

Trombocitoza reactiva valoare prognostica, activitate Complement seric (C3,C4) –
boala normal / scazut in vasculita
 ARTRITA REUMATOIDA
• Explorari paraclinice:
• Lichid sinovial (artrocenteza):

• Exudat
• Celularitate crescuta (2000-5000 cellule/mmᶾ)
• Neutrofile crescute
• Glucoza – scazuta
• FR present
• Ragocite (neutrofile care au fagocitat complexe imune
care contin FR)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Explorari paraclinice:
• Radiografia conventionala:

• Sedii: mana si antepicior bilateral

• Stadializarea bolii (4 stadia: 1-4)
• Artrita precoce – radiografii normale
• Primele modificari: stiloida ulnara, MCF II, III,
MTF IV, V
• Primii 2 ani de la diagnostic – la 6 luni
interval, apoi anual
 ARTRITA REUMATOIDA
• Explorari paraclinice:
• Radiografia conventionala:
• Modificari radiografice caracteristice:
• Tumefactia partilor moi periarticulare
• Osteoporoza juxta-articulara
• Pensarea simetrica a spatiului articular
• Geode (mici zone rotunde de liza osoasa)
• Eroziuni marginale (suncondrale – semn patognomonic de AR)
• Deformari si anchiloze articulare (dizabilitate severa)
 ARTRITA REUMATOIDA
Stadializarea radiografica a AR

Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

• Tumefactia • Pensarea • Stadiul II • Stadiul III
partilor moi simetrica a • Eroziuni • Subluxatii,
periarticulare spatiului marginale luxatii,
• Osteoporoza articular anchiloze
juxta- • Geode articulare
articulara
ARTRITA REUMATOIDA
ARTRITA REUMATOIDA
ARTRITA REUMATOIDA
ARTRITA REUMATOIDA
 ARTRITA REUMATOIDA
• Explorari paraclinice:
• Ecografia musculo-scheletala:
• Metoda de explorare neinvaziva
• Rol in depistarea si evaluarea sinovitei precoce si a eroziunilor
(diagnostic precoce !)
• Structuri articulare + periarticulare
• Sinovita, tenosinovita, bursita, eroziune osoasa, distructie cartilaj,
rupture tendoane
• Ecografia Doppler color – evidentiaza vascularizatia + rol in evaluarea
raspunsului therapeutic + diagnostic diferential
ARTRITA REUMATOIDA
 ARTRITA REUMATOIDA
• Explorari paraclinice:

• Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)

• Detectare precoce eroziuni, hipertrofie sinoviala, distructie cartilaj,

leziuni periarticulare – cea mai sensibila metoda!
• Scoruri de monitorizare a progresiei AR : OMERACT, RAMRIS
• Pret ridicat
ARTRITA REUMATOIDA
 ARTRITA REUMATOIDA
• Diagnostic pozitiv:

• ACR (American College of

Rheumatology) 1987 :

• 7 criterii
• Diagnostic poz – 4 din 7
• Intarzie diagnosticul (modificari
tardive)
 ARTRITA REUMATOIDA

ACR (American College of Rheumatology) 1987

 ARTRITA REUMATOIDA
• Diagnostic pozitiv:

• ACR/EULAR 2010 – criterii de

clasificare a AR

• Diagnostic poz – cel putin 6 din cele 10

puncte
 ARTRITA REUMATOIDA
• Clasificarea functionala Steinbroker:

• Clasa I: activitate fizică normală, capacitate nealterată de efectuare a tuturor

activităţilor zilnice

• Clasa II: activităţile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere şi cu reducerea mobilităţii
articulare

• Clasa III: capacitate de auto îngrijire

• Clasa IV: imobilizare la pat sau în scaun cu rotile, incapacitate de autoîngrijire.

 ARTRITA REUMATOIDA
• Diagnostic diferential:

Boli ale tesutului • LES, SS, PM/DM, BMTC

conjunctiv
Spondilartrite cu • Artropatie psoriazica, artrita reactiva
manif periferice
Infectii • Hepatita B, C, Parvovirus B19, boala Lyme
bacteriene, virale
• Artropatia gutoasa, poliartroza, sdr rheumatoid
Alte afectiuni paraneoplazic, polimialga reumatica, sarcoidoza,
amiloidoza, Boala Still a adultului
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratament:

T2T – tinta terapeutica este remisiunea clinico-biologica sau macar activitatea joasa a bolii

Prezervarea functionalitatii articulare

Cresterea calitatii vietii pacientului

Tratament non-farmacologic: schimbarea stilului de viata + tratament recuperator

Tratament farmacologic: simptomatic + patogenic

 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratament - TINTA:
• Remisiunea bolii se definește ca fiind:
• Lipsa sau prezenta minima a simptomelor (durere articulara, RM, fatigabilitate)
• Lipsa inflamatiei sistemice (VSH, CRP)
• Prezervarea functiei articulare

• În cazul în care tratamentul nu poate determina remisiune completă, scopul

tratamentului este de a induce macar activitatea joasa a bolii si de a:
• reduce durerea și simptomele inflamației sinoviale
• menține capacitatea funcțională de gestică uzuală și muncă
• menține calitatea vieții pacientului
• încetini evoluția leziunilor articulare
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul non-farmacologic:

• Menținerea unei greutăți corporale normale (IMC)

• adoptarea unei alimentații echilibrate și bogate în nutrienți
• evitarea fumatului și reducerea stressului fizic/emotional

• Terapia fizicala:
• parte integrantă din abordarea te­rapeutică complexă a AR
• rol de a limita instalarea deformărilor articulare
• a menţine un bun tonus muscular şi o mobilitate articulară normal
• a menţine echilibrul psihologic şi social al pacientului
• în stadiile avansate ale bolii - a asigura adaptarea funcţională la handicap
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul non-farmacologic:

• utilizarea de orteze (statice sau dinamice) permite, într-o oarecare măsură,

prevenirea şi tratamentul simptomatic al deformărilor specifice de boala

• Reeducarea funcţională:
• utilizează tehnici de kinetoterapie şi ergoterapie
• proceduri fizicale, masaj, balneoterapie
• este indicată în toate stadiile bolii
• trebuie începută precoce şi pemanent adaptată stadiului evolutiv şi inflamator al bolii
• este contraindicată în cursul puseelor inflamatorii de boala
• trebuie strict individualizată
• presupune o bună cooperare între pacient şi echipa de tratament
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul simptomatic:

• controlează semnele şi simptomele bolii

• ameliorează sindromul inflamator nespecific
• se asociaza frecvent cu terapia remisivă
• nu influenţează rata de progresie a leziunilor distructive osteo-articulare şi
nici evoluţia pe termen lung a bolii
• are un risc important de reacţii adverse ( în special digestive) care determină
o morbiditate asociată semnificativă.
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul simptomatic:

• Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS)

• constituie baza terapiei simptomatice

• reduc durerea şi inflamaţia articulară
• nu previn distrucţia articulară şi nu modifică istoria naturală a bolii
• se indică în toate formele de boală activă (medii, moderate, severe).
• Nu există nici un studiu care să ateste o eficacitate superioară a unui AINS asupra celorlalte
• cele mai utilizate AINS sunt indometacinul, naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul
• dintre coxibi - celecoxibul si etoricoxib.
• În alegerea unui AINS se va ţine cont de factori individuali ai pacientului (afecţiuni gastrointestinale, astm, afecţiuni
hepatice, insuficienţa renală, boli cardiovasculare)
• AINS va fi administrat seara pentru ameliorarea simptomatologiei nocturne
• Se preferă AINS cu T1/2 lung
• Se recomandă reevaluare la 6 săptămâni a dozelor, complianţei, toleranţei
• Există încă dispute dacă AINS trebuie admistrate la nevoie sau a la long, administrarea de durată fiind grefată de multe
dintre efectele secundare ale AINS
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul
simptomatic:

• Antiinflamatoarele
nonsteroidiene (AINS)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul
simptomatic:

• Antiinflamatoarele
nonsteroidiene (AINS)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul
simptomatic:

• Antiinflamatoarele
nonsteroidiene (AINS)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul simptomatic:

• Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS)

• Toxicitatea gastrointestinală a AINS:

• Factori de risc pentru efectele secundare digestive ale AINS:

• vârsta peste 65 ani

• antecedente de ulcer, hemoragie digestivă superioară

• asocieri medicamentoase- anticoagulante, corticosteroizi, antiagregante plachetare

• utilizarea prelungită si in doze mari

 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul simptomatic:

• Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS)

• Diminuarea riscului aparitiei toxicităţii gastrointestinale:

• autilizarea dozelor minime pentru controlul simptomatologiei, pe durate

cât mai scurte
• nu se vor utiliza concomitent mai multe AINS
• utilizarea coxibilor sau a paracetamolului pentru persoanele la risc
• asocierea inhibitorilor de pompă protonică (scad riscul de ulceraţii gastrice
şi duodenale) sau a misoprostolului (acelaşi efect, dar mai rau tolerat)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul simptomatic:

• Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS)

• Pacienţi cu boli cardiovasculare:

• riscul tromboembolic este un efect de clasă al coxibilor, corelat cu doza şi perioada de

utilizare
• Nu exista dovezi concrete privind utilizarea aspirinei în doza antiagregantă si scaderea
riscului CV
• Studii recente (MEDAL-diclofenac versus etoricoxib)- nici AINS clasice nu sunt lipsite de risc
CV crescut
• utilizarea AINS înaintea aspirinei (ibuprofen) scade efectul antiagregant al acesteia
• se recomandă respectarea indicaţiilor EMEA/FDA-folosirea dozelor mici pe perioade cât
mai scurte
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul simptomatic:

• Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS)

• Pacienţii cu hipoperfuzie renală:

• depleţie volemică, terapie diuretică concomitentă, insuficienţa cardiacă,

boli renale preexistente, ciroza hepatică cu ascită
• se recomandă precauţie în adminstarea AINS atât clasice cât şi COX2
selective pentru evitarea insuficienţei renale funcţionale (IRA)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul simptomatic:

• Antiinflamatoarele steroidiene (GLUCOCORTICOIZII)

• inhibă sinteza citokinelor ceea ce modifică proliferarea, diferenţierea şi interacţiunea

celulelor inflamatorii
• inhibă producerea leucotrienelor, a prostaglandinelor şi a tromboxanului
• reduc diferenţierea monocitelor în macrofage, micşorarea chemotaxisului, adeziunii
celulare şi a fagocitozei
• inhibă limfocitele T şi diferenţierea limfocitelor B în plasmocite
• modifică procesarea antigenului şi expresia moleculelor de histocompatibilitate
• micşorează exsudarea plasmatică
• previn remodelarea tisulară
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul simptomatic:

• Antiinflamatoarele steroidiene (GLUCOCORTICOIZII)

• Efect antiinflamator rapid
• Doze mici pe o perioada cat mai scurta de timp
• Asociati intotdeauna cu un DMARD cs/b/ts
• La initierea terapiei – “terapie de punte”
• Administrare :
• Orala (cp Prednison 5mg, Medrol 4/8/16/32 mg) echivalente: 5 mg Prednison = 4 mg
Medrol
• Intravenoasa (puls-terapie in cazurile severe cu manifestari viserale) – Metilprednisolon
(SoluMedrol) 125/250/500 mg/fl
• Intraarticulara (topic - monoartrita) – cortizon retard (Diprophos)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul simptomatic:

• Antiinflamatoarele steroidiene (GLUCOCORTICOIZII)

• Contraindicaţii absolute:
• psihoze acute, infectii bacteriene sau virale severe, diabet zaharat dezechilibrat, ulcer
gastoduodenal activ etc
• Contraindicatii relative:
• TBC, HTA severă, DZ, insuficienţa cardiacă congestive
• Evaluarea precoce a riscului de osteoporoză (pierdere de os in primele 6 luni
de tratament)
• Tratamentul pacienţilor trebuie suplimentat cu calciu şi vitamina D
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul simptomatic:

• Antiinflamatoarele steroidiene (GLUCOCORTICOIZII)

• Efecte adverse (limitare utilizare pe termen lung):
• Risc crescut de infectii
• Osteoporoza
• NACF (+ alte necroze aseptice)
• Miopatie cortizonica
• Sindron Cushing
• Modificari tegumentare (vergeturi, hirsutism)
• DZ iatrogen, tulb metabolism lipidic, ATS accelerate
• Retentie hidrosalina, HTA
• Cataracta, glaucom
• Manifestari neurologice (psihoza)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):

Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et al. Ann Rheum Dis 2023;82:3–18.
 ARTRITA REUMATOIDA

• Tratamentul patogenic (remisiv):

 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD cs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs conventionale sintetice)
• Monoterapie
• Terapie combinata
• Actiune dupa 4-6 saptamani de la initiere
• Asociere cu medicatia simptomatica
• Principalele preparate remisive clasice utilizate în tratamentul de fond sunt:
Metotrexat, Leflunomid, Sulfasalazină
• În condiţii speciale (lipsa la răspuns la terapiile de primă alegere) pot fi
utilizate: Ciclosporina A, sărurile de aur, Azathioprina, Ciclofosfamida (reacţii
toxice severe şi uneori gra­ve - o atentă monitorizare)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD cs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs conventionale sintetice)
• METOTREXAT:

• “standardul de aur" în tratamentul AR – PRIMA OPTIUNE TERAPEUTICA!

• analog structural de acid folic - se leagă de dihidrofolat-reductaza şi o inactivează - inhiba
metabolismul purinic şi a acizilor nucleici
• stimulează activitatea ecto-5-nucleotidazei, enzimă ce converteşte adenina în adenozină
• Adenozina - efecte antiinflamatoare puternice şi inhibă funcţia neutrofilelor
• Efectele terapeutice - acţiunile citostatice, imunosupresoare şi antiinflamatoare
• Administrarea MTX (orală sau parenterală) se face săptămânal
• Doza de întreţinere este cuprinsă între 7.5-25 mg/săptămână
• Administrarea unei doze de 5 mg/săpt. de acid folic îi scade toxicitatea fără a-i reduce eficacitatea
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic
(remisiv):
• DMARD cs (Disease Modifying
Antirheumatic Drugs
conventionale sintetice)
• METOTREXAT
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD cs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs conventionale sintetice)
• METOTREXAT:
• Excluşi de la administrarea MTX:
• pacienţii cu insuficienţă renală cronică
• deficit netratat de folat
• boală hepatică activă
• consum excesiv de alcool
• boli severe concomitente
• Sarcina, alaptare
• noncomplianţă faţă de programul terapeutic şi de monitorizare
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD cs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs conventionale sintetice)
• LEFLUNOMID:
• alternativă pentru pacienţii care nu mai răspund /nu mai tolerează / prezinta
CI la tratamentul cu MTX
• inhibă dihidro-orotat-dehidrogenaza (DHODH), enzimă mitocondrială
necesară sintezei de novo a nucleotidelor pirimidinice - blocheaza proliferarea
limfocitelor
• se administrează în doză de 10 - 20 mg/zi
• poate fi folosit atât în formele precoce, cât şi în cele tardive ale bolii
• răspunsul terapeutic se instalează rapid, fiind maxim după 4 săptămâni
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD cs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs conventionale sintetice)
• LEFLUNOMID:
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD cs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs conventionale sintetice)
• SULFASALAZINA:
• Mecanismul de acţiune al SSZ - antiinflamator (prin acidul 5-aminosalicilic),
antibacterian (prin sulfapiridină) şi imunomodulator
• Dozele utilizate în prezent (1000-3000 mg/zi)
• indicată la pacienţii cu boală uşoară sau moderată, la care MTX este
contraindicat sau în combinaţii terapeutice cu MTX, LEF sau hidroxiclorochina
• Reacţiile adverse cele mai frecvente : digestive (greaţă, vărsături, dureri
abdominale, diaree), cutanate (rash, prurit), hematologice (leucopenie cu
neutropenie, anemie macrocitară, anemie aplastică), hepatice (creşterea
transaminazelor), neuropsihice (depresie)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD cs (Disease Modifying
Antirheumatic Drugs conventionale
sintetice)
• SULFASALAZINA:

• Administrarea se face pornind de la

500 mg/zi, crescând în paliere
săptămânale cu câte 500 mg/zi,
până se ajunge la doza de întreţinere
de 2000 mg/zi
• În caz de ineficienţă doza poate fi
crescută până la 3000 mg/zi
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD cs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs conventionale sintetice)
• ANTIMALARICE DE SINTEZA (HIDROXICLOROCHINA)
• în formele uşoare de boală sau în combinaţii terapeutice
• utilizată în formele precoce, uşoare sau medii, ca o punte spre alte DMARDs
• Nu există date care să dovedească că hidroxiclorochina are efect pe rata de
progresie a leziunilor distructive osteo-cartilaginoase
• Beneficiile terapeutice apar la aproximativ 40% dintre bolnavi
• Schemele terapeutice utilizând doze de până la 400 mg/zi se acompaniază cu
o frecvenţă redusă a reacţiilor adverse (ocular – retinopatie pigmentara,
hematologice, renale)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD cs (Disease Modifying Antirheumatic
Drugs conventionale sintetice)
• ANTIMALARICE DE SINTEZA
(HIDROXICLOROCHINA)
• în general bine tolerate
• nu necesită monitorizare de laborator
• examinare periodică oftalmologică (la iniţierea
terapiei şi apoi la fiecare 6 luni), pentru depistarea
timpurie a toxicităţii retiniene (maculopatie
manifestată prin reducerea vederii nocturne sau a
vederii periferice)
• Efect hepatoprotector, hipolipemiant şi
antiagregant
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD cs (Disease Modifying
Antirheumatic Drugs
conventionale sintetice)

• Alte medicamente utilizate in

situatii speciale
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):

• Terapia de linie a II-a

• Terapia biologica:
• Inhibitori TNFα
• Inhibitor IL-6
• Terapie sintetica tintita:
• Inhibitori JAK - kinaze
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD b (Disease Modifying Antirheumatic Drugs biologice)
• Agenti anticitokinici:
• Inhibitori TNFα
• ADALIMUMAB
• GOLIMUMAB
• CERTOLIZUMAB PEGOL
• INFLIXIMAB
• ETANERCEPT
• Inhibitor IL-6
• TOCILIZUMAB
• Agenti non-citokinici:
• Blocarea activarii limfocitului T
• ABATACEPT
• Blocanti limfocit B
• RITUXIMAB
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD st (Disease Modifying Antirheumatic Drugs sintetice tintite)

• Inhibitori JANUS KINAZE

• TOFACITINIB
• BARICITINIB
• UPADACITINIB
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD b (Disease Modifying Antirheumatic Drugs biologice)
• Agenti anticitokinici:

• Inhibitori TNFα
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD b (Disease Modifying Antirheumatic Drugs biologice)
• Agenti anticitokinici:
• Inhibitori TNFα – INFLIXIMAB

• anticorp monoclonal chimeric (murinic-uman) de tip IgGl

• se leagă de TNFα şi îi blochează activitatea
• doza uzuală este de 3 mg/kg piv administrată în săptămâna 0, 2, 6, ulterior la 8
săptămâni
• Asocierea cu DMARDcs :
• Creste eficienta
• Scade imunogenicitatea
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD b (Disease Modifying Antirheumatic Drugs biologice)
• Agenti anticitokinici:
• Inhibitori TNFα – INFLIXIMAB

• Reacţiile adverse minore:

• urticarie, somnolenţă, astenie, prurit, febră, cefalee, vertij, greaţă
• Incidenţa infecţiilor (mai ales a căilor respiratorii şi urinare) - uşor mai mare decât în
grupul placebo
• Apariţia anticorpilor anti-ADNdc şi chiar a sindromului lupus- like
• Riscul apariţiei infecţiei tuberculoase sau a reactivării unei tuberculoze latente
(pulmonare sau extra- pulmonare) - monitorizarea atentă
• Rata de apariţie a cancerului - similară celei prevăzute statistic pentru populaţia generală
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD b (Disease Modifying Antirheumatic Drugs biologice)
• Agenti anticitokinici:
• Inhibitori TNFα – ADALIMUMAB

• realizat prin inginerie genetică - Ac monoclonal IgGl anti-TNFα complet umanizat

• blocarea TNFα + împiedicarea legării de receptorii celulari specifici
• complet umanizat - este mai puţin imunogen
• Doza uzuală : 40 mg s.c. la 2 săptămâni
• Asocierea cu DMARDcs :
• Creste eficienta
• Scade imunogenicitatea
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD b (Disease Modifying Antirheumatic Drugs biologice)
• Agenti anticitokinici:
• Inhibitori TNFα – ADALIMUMAB

• Reactii adverse frecvente:

• Infectii de tract respirator
• Reactii la locul de administrare
• Cefalee
• Rash
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD b (Disease Modifying Antirheumatic Drugs biologice)
• Agenti anticitokinici:
• Inhibitori TNFα – GOLIMUMAB

• Anticorp monoclonal umanizat

• Doza – 50 mg/luna subcutanat
• Efecte adverse: similare cu ceilalti inhibitori
• Asocierea cu DMARDcs :
• Creste eficienta
• Scade imunogenicitatea
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD b (Disease Modifying Antirheumatic Drugs biologice)
• Agenti anticitokinici:
• Inhibitori TNFα – CERTOLIZUMAB PEGOL

• Fragmentul Fab pegilat al unui anticorp monoclonal umanizat

• Doza – 400 mg subcutanat primele 3 administrari (sapt
0,2,4),aoi 400 mg/luna (200mgx2) subcutanat
• Efecte adverse: similare cu ceilalti inhibitori
• Asocierea cu DMARDcs :
• Creste eficienta
• Scade imunogenicitatea
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD b (Disease Modifying Antirheumatic Drugs biologice)
• Agenti anticitokinici:
• Inhibitori TNFα – ETANERCEPT

• Receptor solubil de TNFα

• proteină de fuziune obţinută prin inginerie genetică
• combinarea a două lanţuri identice de receptori recombinaţi de TNFα
(p75- tip II) cu fragmentul Fc al IgG
• Doza: 50mg/sapt subcutanat
• Asocierea cu DMARDcs :
• Creste eficienta
• Scade imunogenicitatea
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD b (Disease Modifying Antirheumatic Drugs biologice)
• Agenti anticitokinici:
• Inhibitori IL-6 – TOCILIZUMAB
• (SARILUMAB)

• Anticorp monoclonal complet umanizat impotriva

receptorului IL6
• Administrare :
• Intravenos – 8 mg/kgc la 4 saptamani
• Subcutanat – 162 mg/saptamana
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD b (Disease Modifying Antirheumatic Drugs biologice)
• Agenti non-citokinici:
• Blocarea activarii limfocitului T – ABATACEPT

• Inhibitor de costimulare limfocit T

• Receptor solubil recombinat complet umanizat
• Fuziunea domeniului extracelular CTLA-4 uman si un fragment din
domeniul Fc al IgG1 umane
• Administrare:
• Piv – 500-1000 mg sapt 0,2,4,apoi lunar (in functie de greutate)
• Subcutanat – 125 mg/sapt
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD b (Disease Modifying Antirheumatic Drugs biologice)
• Agenti non-citokinici:
• Blocarea limfocitului B – RITUXIMAB

• Anticorp monoclonal chimeric (murinic-uman) impotriva CD20

• Forme moderate / severe de AR fara raspuns (TNFαi, JAKi)
• Administrare :
• Piv 1000 mg sapt 0 si 2
• Se repeta in functie de gradul de activitate a bolii (moderata/activa)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD st (Disease Modifying Antirheumatic Drugs sintetice
tintite)

• Inhibitori JANUS KINAZE

• Noua clasa de medicamente cu molecula mica
• Monoterapie / terapie combinata
• Calea JAK:
• cale de semnalizare intracelulara
• Rol esential in inflamatie
• Enzime intracelulare care transmit semnale de la mai multi receptori
citokinici la nucleul celular
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD st (Disease Modifying Antirheumatic Drugs sintetice
tintite)

• Inhibitori JANUS KINAZE – TOFACITINIB

• Primul inhibitor JAK
• Inhibitor JAK1 si JAK3
• 10 mg/zi oral
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD st (Disease Modifying Antirheumatic Drugs sintetice
tintite)

• Inhibitori JANUS KINAZE – BARICITINIB

• Inhibitor selectiv JAK1 si JAK2
• 4 mg/zi oral
• 2 mg/zi oral (persoane peste 75 ani, situatii particulare)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• DMARD st (Disease Modifying Antirheumatic Drugs sintetice
tintite)

• Inhibitori JANUS KINAZE – UPADACITINIB

• Inhibitor selectiv JAK1 si JAK3
• Ultimul inhibitor JAK aprobat
• 15 mg/zi oral
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• Criterii de excludere:
• infecții severe (actuale, netratate) precum: stări septice, abcese, tuberculoză activă, infecții
oportuniste sau orice alte infecții considerate semnificative în opinia medicului curant
• contraindicat la pacienții cu infecții active cu VHB și utilizat cu prudență la cei cu infecție
cronică VHC, cu monitorizare atentă
• antecedente de hipersensibilitate la unul dintre medicamente
• Sarcina / alaptare
• stări de imunodeficiență severă
• administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii
• afecțiuni maligne prezente sau afecțiuni maligne în antecedente, fără avizul oncologic
• lipsa/retragerea consimțământului pacientului față de tratament
• pierderea calității de asigurat
 ARTRITA REUMATOIDA
• Tratamentul patogenic (remisiv):
• Criterii de excludere – situatii particulare:
• agenții anti-TNFα (cu excepția etanercept la care se va consulta rezumatul
caracteristicilor produsului) și rituximab (original și biosimilar): pacienți cu insuficiență
cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV)
• pentru agenții anti-TNFα (cu excepția etanercept la care se va consulta rezumatul
caracteristicilor produsului): pacienți cu lupus sau sindroame lupus-like
• pentru baricitinib: pacienți cu număr absolut de limfocite < 0,5 x 10^9 celule/L, număr
absolut de neutrofile < 1 x 10^9 celule/L, valoare a hemoglobinei < 8 g/dL, pacienți cu
clearance al creatininei < 30 ml/minut și pacienții cu insuficiență hepatică severă
• pentru tofacitinib: pacienți cu număr absolut de limfocite < 750 celule/mm3, număr
absolut de neutrofile < 1000 celule/mm3, scăderea hemoglobinei cu mai mult de 2
g/dL sau hemoglobină < 8 g/dL (confirmată prin testare repetată), insuficiență hepatică
severă (clasa Child Pugh C)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Monitorizarea si evaluarea bolii:
• Scorul DAS28 (Disease Activuty Score 28)
• Include:

• NAD: numărul articulațiilor dureroase

• NAT: numărul articulațiilor tumefiate
• VAS: scală analogă vizuală (mm) pentru evaluarea globală a activității bolii, de
către pacient
• VSH (la 1 h) sau proteina C reactivă (mg/l) cantitativ
 ARTRITA REUMATOIDA
• Monitorizarea si evaluarea bolii:
• Scorul DAS28 (Disease Activuty Score 28)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Monitorizarea si evaluarea bolii:
• Scorul DAS28 (Disease Activuty Score 28)

TINTA TERAPEUTICA!
 ARTRITA REUMATOIDA
• Monitorizarea si evaluarea bolii:
• Raspunsul la tratament – criterii de raspuns EULAR
• Diferenta dintre 2 scoruri DAS28 la 2 evaluari consecutive
 ARTRITA REUMATOIDA
• Monitorizarea si evaluarea bolii:
• Scorul CDAI (Clinical Disease Activity Index)

• Nu contine reactantii de faza acuta (VSH,CRP)

• NAD (28 articulatii)
• NAT (28 articulatii)
• VAS medic
• VAS pacient

• Se face suma acestora

 ARTRITA REUMATOIDA
• Monitorizarea si evaluarea bolii:
• Scorul SDAI (Simplified Disease Activity Index)

• Valoarea CRP
• NAD (28 articulatii)
• NAT (28 articulatii)
• VAS medic
• VAS pacient

• Se face suma acestora

 ARTRITA REUMATOIDA
• Monitorizarea si evaluarea bolii:
• Scorul CDAI (Clinical Disease Activity Index)
• Scorul SDAI (Simplified Disease Activity Index)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Monitorizarea si evaluarea bolii:
• Scorul HAQ (Health Assessment Questionnaire)

• 20 intrebari
• Cuantifica gradul de dizabilitate
• Cuantifica calitatea vietii pacientului
 ARTRITA REUMATOIDA
• Monitorizarea si evaluarea bolii:
• Remisiunea bolii:
• DAS28 < 2,6
• Redoare matinala sub 15 minute
• Absenta fatigabilitatii
• Absenta NAD
• Absenta NAT
• VSH < 30 mm/h (femei), < 20 mm/h (barbati)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Evolutie si prognostic:
• Evolutie:

• Cronica, ondulanta
• Perioade de activitate si de remisiune
• Progresiva
• Impact functional marcat