Sunteți pe pagina 1din 59

Afectarea coloanei toracale

Matrice dezorganizata

Spondilartrite seronegative-grup de afectiuni inflamatorii


articulare , caracterizate prin
afectarea sinovialei si enteselor
SpA,SpR,SpP,SpI,SpN

Spondilartritele reprezinta un grup heterogen de afectiuni:


spondilita ankilozanta,artrita psoriazica,artrita
enteropatica,spondilartritele nediferentiate,artrita reactiva
,spondilartropatia juvenila

Caractere comune :
- pattern tipic de artrita periferica simetrica predominent la
membrele inferioare
- sacrolileita
- absenta factorului reumatoid ( anticorpi antiCCP) )+/-)
- absenta nodulilor subcutanati si a altor manifestari
extraarticulare caracteristice AR
- agregare familiala semnificativa
- asociere cu HLA-B27
Progresia inflamatorie lezionala din spondilartrite este
considerata egala in importanta cu cea din artrita
reumatoida

Criteriile de clasificare a spondilartritelor


(ESSG 1991)
Durere inflamatorie spinala
Sau sinovita asimetrica predominent la nivelul membrelor
inferioare
Si una din urmatoarele:
- istoric familial pozitiv
- psoriazis
- afectiune inflamatorie intestinala
- durere alternativa in fese
Entesopatie
Sacroileita
Dactilita : combinatie intre sinovita , tendinita si entesita (
intereseaza intregul deget)- caracterizeaza PsA si artrita
enteropatica

Entesita ankilozanta- inflamatie la nivelul zonelor de


insertie pe os ale tendoanelor, ligamentelor, capsulei
sinoviale
- caracteristica a spondilartropatiilor
- loc initial al debutului inflamatiei la nivelul articulatiilor in
spondilartropatii
Proces complex de inflamatie locala, fibroza ,eroziuni
osificare
Bursita si sinovita apar adiacent enteselor
Apreciere :
- clinica ( indexul entesitei 66 articulatii)- histologica precisa dar irealizabila
- ecografica

Componente celulare si peptide implicate


(modele experimentale
Celule proliferante condroblasti ( bone morphogenetic protein
BMP2)
Condrocite prehipertrofice BMP7
Condrocite hipertrofice BMP6
Inhibitori endogeni ai BPMs
Osteoblasti
Osteoprotegerina
Entesita inflamatorie evolutiv - osificare
Ankiloza completa apare cind cartilajul articular central este inlocuit
progresiv de osificare encondrala,proces legat de proliferarea
vasculara subcondrala si penetraraea vaselor prin platoul
cartilaginos
Sindesmofite- osificare periferica a inelului osos al discului
intervertebral

Caractere comune:
Articular
Oligoartrita asimetrica ( membre inf.>sup)
Sacroileita si spondilita inflamatorie - prezenta de la debut
sau care apare in cursul evolutiei
Entesita inflamatorie ( axiala si periferica)
Tendinta la agregare familiala
Fara asociere cu FR
Afectare sistemica:
- mucoase-conjunctivita,ulceratii bucale (afte?) uretrita,
prostatita,ulceratii intestinale
- cutanat:leziuni pustuloase,distrofie unghiala,
- eritem nodos
- ocular: uveita anterioara
- cardiac:patologie de radacina de aorta,tulburari de
conducere,

Patogenie
Factori de mediu
( biomecanici,microbieni)micro-traumatisme sau depuneri
persistente la nivelul insertiei enteseale in
conditile prezentei
HLA-B27 +TNF-+ limfocit T- entesitaosificare enteseala ( formare de os nou) ankiloza

Patogenie
Factori microbieni:
-Shigella,Campylobacter jejuni, Yersinia enter.,
Salmonella,Helycobacter pilori
HLA-B27-este o alela a locusului HLA-B , care
codifica ag.de histocomp.cls.I- molecule
polimorfe legate de o -microglobulina si care
sunt exprimate ca dimeri pe suprafata celulelor
Alelele variaza la nivelul domeniilor care
codifica receprtori pentru peptide ( capacitate de
legare diferita)

Locusurile HLA-A,-B,-C coifica principalele antigene umane


de transplant si sunt exprimate in toate celulele nucleate
-molecula matura de cl.I- 2microglobulina ( proteina
codificata de gene din exteriorul MHC)+polipeptid
( codificat de HLA-A,B,sauC) - are domenii de
recunoastere un buzunar-cu peretii laterali formati din
lanturi si baza formata din benzi plate - loc de fixare a
antigenului care este prezentat limfocitelor T
Molecula este compartimentalizata in celula (RE- are loc
reactia intre mol.cls.I si ag- tip proteine citosolice)
Complexul ag.-mol I este transportat la ap.Golgi spre
membrana celulara-semnal de recunoastere pt.receptorii
celulei T CD8+
Molecula cls.I leaga peptide sintetizate endogen (virusuri
sau bacterii prelucrate in APCs)

Patogenie
Infectia primara ( genitala,intestinala..)
determina raspuns imun prin limfocitele TCD8+,
(peptidele generate de microorg.intracelular
persistente si greu epurabile, diseminate limfatic
la diferite structuri tisulare (+sinoviale)
Molecular mimicry intre agHLA-B si ag
microorganismelor (salmonella,klebsiella)
HLA-B27 selecteaza un repertoriu de receptori
specifici TCR exprimati pe lim.TCD8+ capabili
sa raspunda la ag microbiene in mod patogen
Receptori Toll2,4

TLRs
Toll-like receptors (TLRs) are sentinels of innate
immunity that recognize pathogenic molecules
and trigger inflammatory response
Toll-like receptors (TLRs) form a family of
pattern recognition receptors that have emerged
as key mediators of innate immunity. These
receptors sense invading microbes and initiate
the immune response. TLR-mediated
inflammation is an important pathogenic link
between innate immunity and a diverse panel of
clinical disorders.

Criterii diagnostice (ESSG)


Majore:
Durere spinala inflamatorie,sau
Sinovita asimetrica,sau predominent la membrele
inferioare
Minore
- istoric familial pozitiv
- psoriazis,afectiune inflamatorie la nivel intestinal ,
uretrita,cervicite, diaree acuta, o luna inaintea artritei,
- durere fesiera
- entesopatie
- sacroileita uni sau bilaterala

Spondilita ankilozanta- artrita inflamatorie cronica


care afecteaza predilect articulatiile sacroiliace si coloana
vertebrala

Incidenta intre 20-30 B>F(3/1)


Kelbsiella? prezenta este simultana cu reactivarile
afectarii articulare si oculare
Clinic:
Debut insidios,redoare matinala
Simptome legate de afectarea
cervicala,toracica,lombara,-cu ankiloza progesiva in
pozitii vicioase ( cifoza..), oligoartrite periferice
+durere pleuritica ( entesite costale),fasciita
plantara,tendinita Achilliana,astenie fizica,
Sistemic:uveita anterioara,conjunctivita,prostatita,I.aortica,
IM, tulburari de conducere,pericardita,amiloidoza,fibroza
pulmonara

Semne clinice
- durere la palparea articulatiilor sacroiliace,la flexie
maxima,abductie si rotatie externa a soldului
- sensibilitate a musculaturii paraspinale
- mobilitate redusa a coloanei vertebrale( flexie,
extensie,rotatie
- limitarea expansiunii custii toracice
- modificarea staticii ( torace aplatizat anterior,abdomen
protuberant, contractura in flexie la nivelul soldurilor si
umerilor

investigatii
VSH, PCR, HLA-B27, fos.alc.crescuta moderat,IgA,teste ventilatorii
modificate
Radiologic: coloana de bambus
Sacroileita: eroziune la nivelul versantului iliac,cu largirea spatiului apoi
ingustare cu scleroza si osoficare, ankiloza,osteoporoza regionala
Vertebre patrate; eroziuni si scleroza ale partilor anterioare si periostita
laterala
Eroziuni discovertebrale
Sindesmofite marginale simetrice - punti osoase- osificare periferica a
inelului osos al discului intervertebral
Osificare ligamentelor longitudinal anterior, inelului fibros al discului
Ankiloza apofizeala
Fracturi cu pseudoartroza- punct mobil
Afectarea articulatiei atlanto-occipitale
Articulatia coxo-femurala (+ in SpA)

AC 31 ani, disfagie

AC, 31 ani, disfagie

VR,60 ani,paraplegie,soc hemoragic

VR,60 ani,paraplegie,soc hemoragic

Artrita reactiva
Boala Reiter: uretrita,conjunctivita, artrita
asociata cu
- infectie intestinala:
salmonella,Shigella,Campylobacter, Yersinia
- infectie genitala cu Chlamydia
HIV
Boala a adultului tinar,B/F15/1

clinic
Debut acut: conjunctivita ,oligoartrita ,uretrita
febra,transpiratii
Atipic; debut insidios, semne minime de
conjunctivita sau uretrita
Artrita importanta , recidivanta
Primul atac este autolimitant (2-4luni) apoi
evolueaza cu prindere axiala si artrita cronica
Alte manifestari:- keratodermie blenoragica,
distrofie unghiala ,eroziuni bucale, pericardita,
convulsii, meningoencefalita, neuropatie
periferica( nevrita ulnara)

Artropatia psoriatica -psoriazisul-afectiune inflamatorie


autoreactiva cu leziuni cutanate caracteristice-hiperplazie
epidermala,infiltrare limfocitara dermala
+ leziuni cutanate, sau precede ps.cutanat ;debut 2040ani
Etiologie: infectii (HIV),traumatisme,medicatie,stress
Patogenie: reactie inflamatorie activa urmare a stimularii
permanente a APCs
Clinic:
Oligoartrita asimetrica inflamatorie ( dactilita
Poliartrita simetrica ( predominent la femei)
Artrita interfalangiana distala+ leziuni unghiale
Spondilita psoriatica( barbati)
Artrita mutilanta- degete telescopate,ankiloze
Evolutie in pusee

Artrita enteropatica - apare la10%din pacientii cu


rectocolita sau boala Crohn

Afectate articulatiile mari mai frecvent


Puseele de artrita coincid cu exacerbarile
afectiunii intestinale
Afte
Irita
Eritem nodos

Artrite cristal asociate


1.comune:
Urat monosodic- guta acuta
Pirofosfat de Ca- pseudoguta,artropatie
cronica,condrocalcinoza
Fosfat bazic de Ca- periartrita calcara,calcinoza
2.rare
Colesterol- efusiuni cronice in AR
Oxalat de Ca - artrita acuta la pacienti dializati

Potentialul inflamtaror al cristalelor;


-consta in neregularitatea suprafetei si sarcina
electrica negativa

- activeaza mediatorii inflamatiei direct


( sistemul complementului) indirect prin
imunoglobuline adsorbite
- stimuleaza si distrug membrana
neutrofilelor,sinoviocitelor,..
- leziuni tisulare mecanice directe
- induc leziuni doar cind sunt eliberate din
locurile de depozit

Factori care influenteaza formarea


cristalelor:
- exces de cristale in solutii
- lipsa de inhibitor care previne
cristalizarea
- prezenta unui promotor anormal al
cristalizarii

Guta- reactia patologica a tesutului articular


sau periarticular la prezenta cristalelor de
monourat de sodiu
Prevalenta 1% B>F, creste cu virsta
Etiologie: acidul uric crescut ; solubilitatea scade
cu scaderea temperaturii
Guta primara - defecte enzimatice ( cunoscute
sau necunoscute)
Guta secundara (sinteza purinica de novo
crescuta,scaderea eliminari renale, alte
afectiuni, tratamente)-B+F de peste 65 ani
Hiperuricemia- foarte comuna, variabila,se
coreleaza pozitiv cu obezitatea,sexul masculin..
95% nu fac guta

1/3 din ac.uric surse alimentare


2/3 surse endogene
Concentratia in lichidele corpului depinde
de echilibrul intre sinteza si eliminare
renala si intestinala

Factori care predispun la hiperuricemie


Excretie diminuata
Defecte renale tubulare genetice
Insuficienta renala
Tratament cronic cu tiazidice si diuretice de ansa,
aspirina doze mici, ciclospirina, pirazinamida
Plumb,acidoza lactica( alcool)
Formare crescuta
Turnover crescut alpurinelor:sindroame
mieloproliferative,
Sinteza de novo crescuta: idiopatic, defecte enzimatice
(deficit de hipoxantin-guanin fosforibozil
transferaza),activitate crescuta a
fosforibozil-pirofosfatsintetazei

Factori de risc pentru guta

Obezitate
Alcoolism( bere)
Hiperlipoproteinemie tip IV,HTA, BIC
Factori neidentificati
Osteoartrita (predispozitie nespecifica pentru
cristalinizare in cartilajul osteoartritic cauzata de
modificarea proteoglicanilor sau a altor inhibitori)

Formarea cristalelor depinde de


:
Concentratia uratului in zona, temperatura locala,
concentratia proteoglicanilor care mentin solubilitatea,
prezenta inhibitorilor/promotorilor,pH articular scazut,.
Cristalele se depun preferential in tesutul conjunctiv
periferic in si in jurul articulatiilor sinoviale, initial la
nivelul membrelor inferioare, apoi superioare la
articulatiile mici
- depunerile se fac succesiv la articulatii mai proximale in
zone de eroziune cartilaginoasa, distructii osoase
- trece mult timp ca sa devina detectabile
Depunerile sunt reversibile daca ac uric este mentinut la
un nivel scazut

Mecanism inflamator
Cristalele fagocitate si internalizate in monocite
activeaza NALP3-inflamazom activeaza
caspaze cu activarea pro-interleukinei 1-beta
IL-1- actiune pe celulele din sinoviala articulara
( CE,CS,condrocite) determinind semnalizare
prin receptorii Toll-like activare Nf-kB
transcriptie citokinica + metaloproteinaza +No
sintetaza- recrutare si activare neutrofilica

Clinic: atacul acut este asociat cu mobilizarea


cristalelor din depozit subsinovial

Guta acuta : debut rapid, 2-6 ore maxim de


severitate,sensibilitate extrema, tumefiere
,eritem,autolimitant -5-14 zile,febra,stare de rau
,confuzie
+/- bursita,tendinita, celulita
Dg.diferential este artrita septica- care
progreseaza in timp
Articulatii frecvent afectate: haluce, glezna,
tarsul, genunchi ,cot, pumn

Forme evolutive

Guta intercritica -intre atacuri pacientii sunt


asimptomatici- frecventa altui atac este la un an
interval, cu un numar crescut de artriculatii
10ani-determinant pentru evolutia cronica este
nivelul acidului uric

Forme evolutive
Guta tofacee : tofi - noduli fermi,asimetrici,
localizare, galbui, se pot ulcera- apar tardiv
Articulatiile mtf,glezna, degete, pumn- deformari
severe, ankiloze
Litiaza renala: calculii de urat /mixti -urina are un
pH scazut care favorizeaza precipitarea
Nefropatia cronica cu urat- depunere interstitiala
de monourat de sodiu cu reactie inflamatorie
secundara,sau precipitarea acidului uric la nivel
tubular /canale colectoare cu obstructie
secundara la flux

investigatii

Identificarea cristalelor de acid uric din tofi


Lichid sinovial cu leucocite neutrofile
Ac.uric seric variabil
Aprecierea functiei renale
Excretia pe 24 ore a ac.uric cu dieta
hipopurinica
Reactanti de faza acuta in atsac
Radiologie ;ingustarea spatiului
articular,scleroza, chistrui,osteofite,

Criterii diagnostice
Artrita cu atingerea maxima a inflamatie in 24
ore
Atacuri de artrita consecutive
Monoartrita
Hiperemie locala
Tumefierea asimetrica a unei articulatii
( mtf-haluce, articulatii tars)
Tofi
Chisturi subcondrale (RX)lichid sinovial : culturi
negative,cristaledemonourat de sodiu

complicatii
Artropatie degenerativa secundara,fracturi
patologice,chist popliteu disecant,necroza
aseptica,sindroame de compresie
nervoasa,parapareza prin tofi in spatiul
extradural
Complicatii renale-IRC

Osteoartropatia hipertrofica- sindrom de


periostita cronica a oaselor,clubbing,sinovita
Clasificare:
Primara:
1.pahidermoperiostita- debut la virsta de1 an/pubertate
transmitereautosomaldominanta
Clinic:clubbing insidios,se maresc extremitatile distale,dureri osoase
difuze,pierdereamiscarilor fine,facies leonin,acnee
vulgaris,ginecomastie,hipersudoratie
2.Clubbing initial tumefierea patului unghial,edem
unghial,telangiectazii,unghii convexe cu striatii,friabile
Secundara: cauze pulmonare ( neoplasme, infectii, fibroza,
sarcoidoza,pneumoconioza)
- cauze cardiace: endocardote,boli congenitalecianogene,anevrisme
- cauze digestive:neoplasme,CBI,infectii

Etiologie: stimulare vagala in exces,factori de crestere, interactiune


plachete-endoteliu, trombi vasculari plachetari,SAFL
Clinic:
- Tumefiere a extremitatilor
- Clubbing
- Dureri distale ( periostita)
- Subfebra
- Eritem cutanat
- Mers dificil
- Laborator: VSH crescut,Falc.+
Patologie: formare de os nou periostal,panus proliferativ + eroziune
cartilaginoasa,proliferare vasculara
Tratament:
- Vagotomie ( atropina,propantelina),pamidronat,AINS,
colchicina,corticoizi

exostoze
osteoartrita

Rheumatoid arthritis
Early stage
Soft tissue swelling
Intermediate stage
Mild juxtaarticular
osteoporosis
Narrowing of joint
space
and bone erosions
Late stage

Large erosions,
anatomic
deformities,
ankylosis

sarcoidoza

Eritem
nodos-