FEBRA

Măsurarea temperaturii la copil

• axilar: 5 minute, valori ale temperaturii periferice
(normal până la 37,2oC)
• rectal: sugar, copil mic, 1-2 minute, valori ale
temperaturii centrale, cu 0,2-0,5oC mai mare
decât valorile axilare, în general nu depăşeşte
37,5oC
• conduct auditiv extern (cu termometru
infraroşu): temperatura centrală, valori
comparabile cu cele rectale.
1
- măsurarea axilară cu termometru digital şi cea
timpanică sunt cele mai recomandate, începând cu
perioada neonatală3
- măsurarea rectală nu se recomandă la pacienţi
oncologici, nou-născuţi şi în prezenţa diareei,
neutropeniei sau tulburărilor imunologice
- măsurarea bucală nu se recomandă
- termometrul cu mercur prezintă pericolul
spargerii şi toxicităţii metalice

2
 Variaţii: în cursul zilei (seara valori mai mari),
alimentaţia, aportul lichidian, jocul, agitaţia
psihomotorie, baia
Febra: temperatura centrală care depăşeşte
38oC10
- ierarhizarea febrei centrale4:
• 37,5 - 37,9oC subfebrilitate
• 38 - 38,9oC febră moderată
• 39 - 40oC febră înaltă
• > 40oC hiperpirexie

3
- semnele clinice legate de febră4:
• pomeţi roşii, tegumente calde
• mucoasa bucală uscată, sete
• tahicardie, tahipnee
• cefalee, instabilitate, delir
• alterarea stării generale
• deseori febra este precedată de frison

4
- semne de gravitate, complicaţii ale febrei 5:
• convulsii febrile, tulburări de conştienţă
• deshidratare
• tulburări circulatorii periferice
• hipo sau hiperventilaţie
• atingeri viscerale (renale, hepatice, musculare)
• tulburări de coagulare

5
1.Febra recentă (acută)
- durata stării febrile nu depăşeşte 7-10 zile
- anamneza şi examenul clinic identifică sau nu
semne de localizare, semne asociate febrei şi
semne de gravitate legate de febră (complicaţie) şi
legate de boala de fond

6
- caracterul febrei: febra din boli acute infecţioase
poate îmbrăca aspecte particulare, sugestive
pentru etiologie6
• continuă: oscilaţii mai mici 1oC
(pn.pneumococică, febra tifoidă)
• remitentă: oscilaţii mai mari de 1oC, dar nu
scade la normal (septicemii, supuraţii)
• hectică: oscilaţii zilnice foarte mari 3-5 oC, variaţii
imprevizibile (septicemie, abces, tbc)

7
8
9
10
• intermitentă: oscilaţii mai mari de 1 oC, scade la
normal, survine la intervale diferite (cotidian –
septicemie; la 3-4 zile – malarie)
• cotidiană – dublă: 2 episoade zilnice (miliara,
leishmanioaza)
• neregulată: curba nu poate fi sistematizată
(supuraţii, septicemii)

11
12
13
Cauzele febrei acute8
- infecţioase: virale, bacteriene, parazitare;
localizate, generalizate
- metabolice: deshidratare, alimentaţie
hiperprotidică, exces de sare, supraîncălzire (nn),
erupţie dentară (?)
- medicamentoase: antihistaminice, atropina,
barbiturice, morfina, penicilina, etc.
- alte: după soluţii perfuzabile, postanestezică

Obs.: erupţia dentară nu este cauză acceptată pentru febra înaltă 7

14
 Febra acută
(7-10 zile)

Caracterul febrei
anamneza, semne/simptome de localizare

da nu
vaccinare recentă
febre eruptive, celulită febră
faringită, amigdalită izolată

otită medie (vezi fig.2)

infecţie căi respiratorii
pneumonie, pleurezie
enterocolită
artrită septică, osteomielită
adenită
miozită
meningită
infecţie urinară (peste 3 ani)

±investigaţii

Fig.1.Diagnosticul febrei acute

15
1.1.Febra acută cu semne clinice de localizare
1.1.1.Febră cu manifestări respiratorii şi sfera
ORL: tuse, dispnee (inspiratorie, expiratorie),
wheezing, voce răguşită, modificări ale murmurului
vezicular, raluri, hipersonoritate, matitate, rinoree,
otalgie, disfagie, odinofagie; după localizarea
procesului căutăm indicii pentru infecţia virală sau
nevirală (bacterii, mycoplasma, etc.)

16
1.1.2.Febra acută cu manifestări cardio-vasculare:
asurzirea zgomotelor cardiace, tulburări de ritm
(tahicardia sinusală şi extrasistolele
nesistematizate au valoare semiologică redusă),
insuficienţă cardiacă (miocardită), sindrom
pericardic (pericardită) - circumstanţele în care
apar acestea: RAA, boală infecţioasă, etc.

17
 Durerea, tumefacţia difuză, eritemul unui
segment de membru (tromboflebită)
Categorie specială: copiii purtători de cardiopatii
congenitale şi valvulopatii (foarte rare) cu boli
acute febrile

18
1.1.3.Febra cu manifestări digestive şi
hepatobiliare: greţuri, vărsături, diaree
(gastroduedenite, enterocolite, colecistite), icter,
hepatomegalie (prodrom de hepatită, angiocolită).
Caracterul vărsăturilor (alimentare, biliare) şi a
scaunelor (apoase, mucoase, sanghiolente) pot fi
indicii de localizare şi etiopatogenice.

19
1.1.4.Febra cu simptome reno-urinare: polakiurie,
disurie, dureri lombare sau pe traiect ureteral,
enurezis cu apariţia recentă (infecţii de căi
urinare, supuraţii renale şi perirenale)

Obs.:febra poate constitui semn izolat în ITU la vârstele mici.

20
1.1.5.Febra cu sindrom encefalitic: manifestări
corticale (tulburări senzoriale, convulsii, semne
piramidale sau extrapiramidale, atingeri de nervi
cranieni), însoţie sau nu de paralizii spinale,
atingeri meningiene (encefalite, meningo-
encefalite); contextul de apariţie (boală virală,
postvaccinal etc.)

21
1.1.6.Febra cu sindrom meningian: bombarea
fontanelei, cefalee, fotofobie, redoarea cefei,
semnele Kernig şi Brudzinsky (meningite,
hemoragia meningiană)
1.1.7.Febra cu manifestări musculare: mialgii (în
cadrul unui sindrom viral), tumefacţia şi induraţia
musculară, scăderea forţei musculare (miozite
acute, rabdomioliză)

22
1.1.8.Febra cu manifestări osteo-articulare: semne
celsiene, tulburări funcţionale; identificăm
localizarea monoarticulară (osteomielita, artrita
septică), poliarticulară saltantă (RAA, artrita
reactivă, b.Lyme), poliarticulară simetrică (artrite
postinfecţioase, b.Henoch-Schönlein, hemopatii
maligne); descifrarea etiopatogeniei este uşurată
de prezenţa manifestărilor extraarticulare: sufluri
cardiace, erupţii, adenopatii, splenomegalie, etc.

23
1.1.9.Febra acută cu manifestări cutanate
- erupţie maculopapuloasă, congestivă: scarlatina
(angină, vărsături, limba zmeurie, s.Grozovici-
Pastia), rujeola (catar oculo-nazo-faringian,
s.Koplik), rubeola (adenopatii occipitale),
megaleritem infecţios, rozeola infantum (eritem
subit postfebril - numai la copil mic), b.Kawasaki

24
- erupţie veziculoasă, vezicopustuloasă, buloasă:
varicelă, herpes, zona Zoster, boala gură-mână-
picior
- leziuni exfoliative: s.Lyell

25
- erupţie peteşial hemoragică: purpura Henoch-
Schönlein (artrită, dureri abdominale, hematurie),
CDI, meningococcemie (purpura fulminans)
- erupţie urticariană: boala serului
- erupţie polimorfă: eritem multiform, b.Stevens-
Jonhson
- eritrodermie difuză: medicamente sensibilizante
- alte: abcese, flegmoane

26
1.1.10.Febra cu adenomegalii şi/sau splenomegalii:
infecţii (mononucleoză), adenopatii satelite unor
procese infectioase locoregionale, adenite virale sau
bacteriene.

27
Planificarea investigaţiilor paraclinice la copilul
cu febra acută, cu semne de localizare, este
determinată de necesitatea confirmării
diagnosticului şi a etiologiei sau pentru definirea
tulburărilor hemato-biologice la copilul cu stare
gravă. Intră în calcul şi abţinerea de la orice
examen de laborator, de exemplu un copil cu stare
generală bună, cu semne de localizare
rinofaringiană.

28
1.2.Febra acută, izolată (fără semne de localizare)
- febră cu durata de sub 7-10 zile, care rămâne
fără explicaţie după efectuarea anamnezei şi
examenului obiectiv5. Diagnosticul este posibil, de
cele mai multe ori, prin examene paraclinice,
uneori asistăm la dispariţia febrei fără să avem
certitudinea etiologiei.

29
- cele mai frecvente cauze: infecţia urinară şi
meningita la vârstele mici, otite, infecţii virale
generale, infecţii osteoarticulare la debut,
hemopatii maligne, septicemia, bacteriemia
ocultă7 etc.
- conduită în funcţie de vârstă, prezenţa unei boli
cronice, starea generală, identificarea aşa ziselor
“semne toxice”

30
- “semne toxice”7,11
• starea alertă sau reducerea activităţii,
somnolenţă
• tulburări respiratorii (hipo/hiperventilaţie)
• paloare, extremităţi reci, timp de recolorare
prelungit
• reducerea alimentaţiei şi a diurezei

31
 La copiii cu “semne toxice”, indiferent de vârstă,
la sugarii sub 3 luni ca şi la bolnavii cu febră peste
39oC, cu leucocitoza peste 15000/mmc cu
neutrofilie, VSH sau PCR crescute, este autorizată
antibioterapia empirică. Elementele clinice şi
paraclinice amintite reprezintă factori predictivi
pentru infecţie bacteriană severă.

32
 Fig.2.Diagnosticul febrei acute, izolate
Febra acută
izolată

starea generală ?

alterată bună

internare monitorizare 3 zile (>2 ani)

antibioterapie empirică (<2 ani)
investigaţii de urgenţă: dispare febra? – da (infecţie virală?)
hemogramă, RFA, examen urină,urocultură
hemocultură, rgr.torace, examen ORL nu
LCR (vârste mici), procalcitonin
examen urină, urocultură – patologice (tratament)
avem indicii?
normal
da nu
leucocite – sub 15000 (infecţie virală)
tratament oprirea
ţintit tratamentului peste 15000

investigaţii radiologie torace

(vezi febra prelungită) examen ORL
± antibioterapie empirică

da ← avem indicii? → nu
tratament internare
investigaţii
(vezi frebra prelungită)

Obs.:categorii care se internează, indiferent de starea generală: purtătorii de handicap biologic şi boli
cronice, sugar sub 3 luni

33
1.2.1.Copil sub 2 ani; copil cu handicap biologic
sau boală cronică, indiferent de vârstă
1.2.1.1.Stare generală alterată, semne de
gravitate
- internare în spital
- investigaţii de urgenţă: hemogramă, RFA,
examen de urină, urocultură, hemocultură,
radiografie torace, puncţie lombară (vârstele mici),
examen ORL, procalcitonin
- antibioterapie empirică
- investigaţiile indică etiopatogenia, evoluţie
favorabilă: continuă tratamentul empiric sau ţintit

34
- fără indicii etiopatogenice, evoluţie nefavorabilă:
oprirea antibioterapiei, lărgirea investigaţiilor (vezi
febra prelungită)
1.2.1.2.Stare generală bună
- examen de urină
- indicii de infecţie urinară→urocultură
- fără indicii de infecţie urinară: hemograma
- leucocite sub 15000/mmc: probabil infecţie virală;
simptomatice, monitorizare
- leucocite peste 15000/mmc: radiografie torace,
repetă urocultura, ex.ORL, antibioterapie empirică
35
- investigaţiile indică etiopatogenia, evoluţie
favorabilă: continuă tratamentul empiric sau ţintit
- fără indicii etiopatogenice, evoluţia nefavorabilă:
se internează, oprim tratamentul empiric.

Obs.:sugarul sub 3 luni, cu febră izolată, indiferent de starea generală,

se internează; efectuează investigaţiile de mai sus, începe
antibioterapia empirică2.

36
1.2.2.Copil peste 2 ani
1.2.2.1.Stare generală alterată, se internează,
investigaţii (vezi mai sus)
1.2.2.2.Stare generală bună: monitorizare 3 zile,
simptomatice
- febra dispare: se sistează monitorizarea
- febra persistă:investigaţii (vezi mai sus)

Obs.:antibioterapia empirică: cefalosporine generaţia 3 sau ampicilin

cu
gentamicin ± aciclovir11

37
2.Febra prelungită
durata febrei9: >4-5 zile la sugar
>8-15 zile la copil
categorii: - febre prelungite şi neexplicabile
- febre prelungite cu etiologie cunoscută
- stare febrilă prelungită (febră izolată)
- sindrom febril prelungit (febră + alte
simptome)

38
cauze1: - infecţii 50%
- bolile colagenului 15%
- neoplasme 7%
- boli inflamatorii intestinale 4%
- alte cauze 12%

39
Cauze infecţioase
- virale: mononucleoza infecţioasă, HIV, CMV
(nou-născut)
- bacteriene: sfera ORL (adenoidita subacută şi
cronică, sinuzita, otoantrita nedrenată, abces
retrofaringian), pulmonare, infecţii urinare,
salmoneloză, bruceloza, tuberculoza, infecţii SNC
(meningite “decapitate”, meningita tbc),
endocardita, abcese diverse, patologia
focală (amigdale, dinţi)

40
- parazitare: malaria, amibiaza, leishmanioza
autoimune: LES, PAN, AIJ, RAA, boala
inflamatorie intestinală, b.Kawasaki
neoplazii: leucemii, limfoame,neuroblastom,
nefroblastom

41
alte cauze: hematologice (anemii hemolitice),
alergice (medicamente), metabolice (deshidratare,
exces proteine sau sare, boli înăscute de
metabolism), endocrine (hipertiroidism, diabet
insipid, Addison), centrale (hematoame, tumori,
abcese), displazia ectodermală anhidrotică,
rezorbţie hematoame, postoperatorii SN
- febre false: simulată, ritmul circadian perturbat

42
2.1.Conduita: ne asigurăm de realitatea febrei,
oprim antibioterapia, combatem febra
2.1.1.Anamneza: cuprinde elementele clasice, cu
accent pe caracteristicile febrei, simptomele
însoţitoare, anchetă epidemiologică, investigaţii şi
tratamente anterioare

43
Curba febrilă uneori este sugestivă pentru etiologie:
- febra ondulantă: ascensiunea progresivă a
temperaturii urmată de scăderea progresivă, după
care ciclul se reia (bruceloza, b.Hodgkin,
endocardite)
- febra recurentă: perioade febrile de 5-8 zile
urmate de perioade afebrile cu durată
asemănătoare (limfoame, leptospiroza,
tuberculoza, febra recurentă)

44
- febra de tip invers: valori mai mari dimineaţa
decât seara (adenoidita subacută, supuraţii
închise, tuberculoza)
Febrele prelungite pot îmbrăca şi aspect continuu,
recurent, intermitent, neregulat (vezi febra acută)
2.1.2.Examenul clinic: va fi cuprinzător, începând
cu aspectul general al copilului cu tehnica
“observaţiei optimale”9, parcurgând, deseori zilnic,
aparatele şi segmentele şi insistând asupra unor
aspecte ale anamnezei

45
 Febra prelungită
sugar > 4-5 zile
copil > 8-15 zile

oprirea antibioterapiei
realitatea febrei? nu

da

caracterul febrei
semne/simtome asociate

da nu

investigaţii investigaţii
ţintite orientative
hemogramă, RFA, examen urină, urocultură,
hemocultură, radiografie torace, ex.ORL,
IDR PPD

elemente inflamatorii?

da nu
infecţii alergii
boli autoimune boli metabolice
neoplazii boli endocrine
boli inflamatorii Intestinale centrale, etc.

investigaţii

46
Fig.3.Diagnosticul febrei prelungite
În urma anamnezei şi examenului clinic avem
două situaţii:
- identificarea unor semne şi simptome asociate:
investigaţii paraclinice ţintite urmate de diagnostic
- absenţa elementelor clinico-anamnestice
sugestive pentru diagnostic: examene orientative

47
2.1.3.Examene paraclinice şi de specialitate
orientative:
- hemograma
- RFA
- examen de urină
- VSH, PCR
- radiografie pulmonară
- IDR tuberculină
- examen ORL

48
Interpretare:
2.1.3.1.Prezenţa semnelor inflamatorii: examene
paraclinice şi de specialitate adaptate pentru
infecţii, boli autoimune şi neoplazii (vezi
clasificarea)
2.1.3.2.Absenţa semnelor inflamatorii: investigaţii
orientate spre boli alergice, metabolice, endocrine,
etc.
Problema cazurilor de febră prelungită nerezolvată.

49