Rickettsioze şi erlichioze

1
 Familia Rickettsiaceae include un grup de
organisme bacteriene mici- cocobacili Gram
negativ – cu creştere intracelulară obligatorie.
Afecţiunile rickettsiene umane sunt zoonoze
 Aceste microorganisme sunt menţinute în natură
prin ciclul realizat de rezervorul reprezentat de
mamifere şi de vectori (păduchi, purici, căpuşe
 Patogenie
Rickettsia este introdusă în corpul uman pe căi variate:
• Direct prin muşcătura vectorilor
• Contaminarea tegumentului cu fecalele infectate ale
vectorului
• Contaminarea mucoasei orofaringiene prin inhalarea
fecalelor vectorilor, aerosolizate

2
Patogenie
 Din sânge R. penetrează în celulele gazdei şi se multiplică
intracelular: în citoplasmă (tifos, febre pătate), în nucleu
(febre pătate), în vacuole endocitare specializate (C.burnetti,
Erlichia)
 În absenţa unei imunităţi eficiente, proliferarea R.duce la
moarte celulară. Efectul citopatic se datorează peroxidării
membranei lipidice de către radicalii de oxigen.
 Efectul fiziopatologic major este vasculita, cu creşterea
permeabilităţii vasculare ce determină edem, hipovolemie,
hipotensiune, hipoalbuminemie.
 Consecinţe: edem pulmonar, pneumonie, miocardită,
meningoencefalită, erupţii tegumentare, nefrită interstiţială,
necroză focală a ficatului, muşchilor scheletici.
 Status procoagulant: leziuni endoteliale, creşterea aderenţei
endoteliilor, eliberarea componentelor procoagulante,
activarea sistemului kalicrein-kinină, secreţia de citokine
promotoare ale coagulării.

3
 Afecţiune Organism Vector Gazdă Geografie

Grup febre pătate

F.p. Mt.Stâncoşi R.rickettsii Căpuşă Rozătoare America N,S,

F.Butonoasă R.conorii Căpuşă Rozătoare Africa,Asia,Medit

Tifos de căpuşă R.sibirica Căpuşă Rozătoare Asia

N-asiatic
Tifos de căpuşă R.australis Căpuşă Rozătoare N.Australia
Queensland
R.Variceliformă R.akari Acarieni Şoarece Globală

F.p.orientală R.japonica Necunoscut Necunoscută Japonia

Grupul tifos

Tifos epidemic R.prowazeki Păduche Om Globală

Tifos murin R.tiphy Purice Rozătoare Globală

Tifos scrub R.tsutsugamushi Larve acarieni Rozătoare/păsăr Asia,Pacific,Aust

Ehrlichioze

E.Monocitară E.chafensis Amblyoma Necunoscută Globală

americanum
E.Granulocitară E.spp. Căpuşă Necunoscută Globală

Febra Q Coxiella burnetti fără Bovine, Globală

ovine,caprine
4
Manifestări clinice şi diagnostic

 Afecţiunile survin primăvara şi vara

 Triada : febră, cefalee, rash
 Istoric sugestiv:
• Muşcătura de căpuşă/purici/păduchi
• Camping recent
• Expunere ocupaţională
 Diagnostic serologic
• Reacţia Weil-Felix (serul aglutinează tulpini de Proteus
vulgaris)
• Teste specifice:
• RFC
• Teste imunofluorescenţă directă şi indirectă
• Reacţia de hemaglutinare indirectă

5
Febra pătată a Munţilor Stâncoşi - FPMS

Manifestări clinice
 Incubaţie 2-12 zile
 Debut brutal : febră, prostraţie, mialgii, frisoane, cefalee cu
durata de 2-3 săpt.
 Rash-ul iniţial: exantem macular, progresează spre peteşii şi
chiar echimoze
 Triada clinică clasică: febra, rash, muşcătura de căpuşă
 Manifestări SNC: cefalee, iritabilitate, agitaţie, insomnie,
fotofobie, redoarea cefei, stare confuzională
 Complicaţii frecvente: mielita transversă, vezica neurologică;
mai rar survin hemiplegia şi paraplegia. Encefalita este
asociată cu un prognostic negativ.

6
7
Diagnostic de laborator

 Sânge :
• normal sau leucopenie
• Trombocitopenie
• Hiponatremie
• Creşteri ale TGP şi ale bilirubinei
 LCR
• Normal / pleiocitoză <200/mmc
• Proteinorahie crescută
 EEG anormală, dar nonfocală
 Confirmare serologică : imunofluorescenţă, ELISA
 PCR

8
Tratament

 Tetraciclina
• la copii >8 ani : 20-50 mg/kg/zi
• Adulţi : 500 mg x4/zi
 Cloramfenicol : 50 mg/kg/zi x4 pentru copii <8 ani
 Ciprofloxacina

Durata tratamentului este de 7-10 zile

 Corticosteroizii : 2-3 zile în cazuri severe/ encefalită
 Mortalitatea variază între 2-6%; factori de prognostic
negativ
• Vârsta > 40 ani
• Afectarea hepatică
• Azotemia
• Alterarea conştientului
 Sechele : >50% din pacienţi recuperaţi au anomalii ale SNC
9
Febra butonoasă
Patogenie
 Infecţie cauzată de R.conorii
 După introducerea R.la nivelul tegumentului prin
muşcătura de căpuşă, microorganismul se
multiplică în celulele endoteliale determinând o
inflamaţie locală şi tromboză
 Progresiv, centrul leziunii devine proeminent, iar
papula eritematoasă devine necrotică “pata neagră”
 De la nivelul acestei leziuni, infecţia se propagă la
ggl. limfatici locali şi ulterior în torentul sanguin,
cu iniţierea unei endovasculite rickettsiene tipice

10
Manifestări clinice
 Simptome apar la o săpt.de la muşcătura căpuşei:
• Febră, cefalee, iar în cazurile severe –delir, halucinaţii,
meningism
• Limfadenopatie dureroasă
• Erupţie maculară/papulară, evidentă la 3-5 zile, direct
proporţională cu severitatea
• Afectare oculară (vasculită retiniană)
 Diagnosticul poate fi stabilit pe baza triadei
• Febră
• Sindrom eruptiv
• Escară
 Diagnosticul de laborator şi tratamentul este similar
cu cel detaliat la afecţiunea anterioară
Rickettsioza variceliformă : escară la locul muşcăturii de
acarian; exantem vezicular/maculopapular. Prognostic
favorabil
11
Tifosul epidemic (exantematic)
 Tifosul se transmite prin inocularea fecalelor de păduche
infectat cu R.prowazeki la nivelul tegumentului, prin leziuni
de grataj
 Manifestări clinice
• Debut brusc cu febră, cefalee, frisoane, mialgii, stare de
prostraţie, hipoacuzie, acufene
• I-a săpt.a perioadei de stare: după 5 zile apare o erupţie maculară
în axile, cu extindere centrifugă; apoi devine peteşială, dispare la
presiune, nu confluează, respectă palmele şi plantele
• Manifestări SNC: agitaţie, delir, convulsii, spasticitate, stupor,
semne meningeene, comă ce evoluează spre deces.
• Alte manifestări: hipoTA, tahicardie, oligurie, icter
 Diagnostic de laborator
• Leucocitoză cu neutrofilie
• Enzime hepatice anormale
• Pleiocitoză LCR
• Reacţii serologice: R.Weil-Felix =1/500, RFC= 1/64

12
 Diagnostic diferenţial
• Rujeolă
• Leptospiroză
• Trichineloză
• Sepsis
• Toxoplasmoză
• Infecţia HIV
• Lupus eritematos sistemic
 Tratament: tetraciclina sau cloramfenicolul trebuie
continuate timp de 2-3 zile după obţinerea apirexiei
• În cazul recurenţelor, după tratamentul precoce se impune
o nouă cură terapeutică
 Mortalitate variază între 15-20% până la 60% la pacienţii
debilitaţi, în epidemiile severe.

13
Boala Brill- Zinsser

 Survine la 20-50 de ani de tifosul primar

 Manifestări clinice
• Intensitate mai redusă decât boala primară
• Debut cu febră, cefalee şi rash
• Simptomele neurologice sunt uşoare
 Diferenţierea de tifosul exantematic:
• Analiza Ac (tip IgM prezenţi în boala primară şi IgG în boala BZ,
în care lipsesc Ac serici aglutinanţi pentru proteus)
• Analiza LCR : normală în boala BZ
 Tratamentul este acelaşi ca şi în boala primară

14
Febra Q (Queensland)

 România 1946- Vasiliu şi Combiescu

 Agentul etiologic : Coxiella burnetti. Boală febrilă auto-
limitantă, nespecifică. Aspecte de pneumonie atipică,
endocardită, hepatită granulomatoasă, osteomielită,
sindroame neurologice.
 Rezervorul natural :bovine, ovine, caprine; mai rar păsări,
rozătoare, marsupiale, etc. Placenta infectată contaminează
mediul înconjurător; aerul se menţine contaminat 2 săpt., iar
solul peste 150 zile.
 Transmiterea C.burnetti de la animale infectate sau de la
produsele animale la om, se realizează prin inhalarea
aerosolilor contaminaţi. Microorganismul se multiplică în
plămâni şi se diseminează pe cale sanguină.

15
 Manifestări clinice

 Incubaţia aprox. 20 zile.

 Debut cu febră, frisoane, mialgii, cefalee, fatigabilitate.
Erupţia este rară, doar în forma cronică.
 Sindroame clinice
• Boală febrilă autolimitantă (8-14 zile) – cel mai frecvent
• Pneumonie atipică, rapid progresivă
 Tuse fără expectoraţie, fără junghi toracic, auscultaţie
săracă
 Rx: condensări pulmonare “geam mat”, bilaterale/zonale,
unice/multiple, persistă 3-6 săpt., regresie de la periferie
spre centru
• Hepatită
• Endocardită
• Neurologic: encefalită, meningită aseptică, demenţă,
afectare extrapiramidală, nevrită optică
16
17
Febra Q cronică

 Endocardită cu hepatosplenomegalie, rash purpuric,

vegetaţii mari, embolii arteriale (30% cazuri), anemie.
 Infecţia unei proteze vasculare
 Hepatită granulomatoasă
 Fibroză pulmonară interstiţială
 Osteomielită vertebrală- rar
 Febră prelungită
 Erupţie purpurică

18
Diagnostic de laborator

 Reacţia de fixare a complementului (titrul >1/200 la

antigen de fază I în convalescenţă sugerează infecţia cronică –
endocardită, hepatită)
 Teste de imunofluorescenţă
 Microaglutinare
 ELISA

Diagnostic diferenţial
- bruceloza, febra tifoidă, MNI, gripa, leptospiroza,
toxoplasmoza, pneumonii, hepatite de alte etiologii.

19
Tratament

 Tetraciclină / cloramfenicol – 2 săptămâni

 Eritromicină, trimetoprim-sulfometoxazol şi
rifampicină
 Tratamentul endocarditei:
doxiciclină + ciprofloxacină/rifampicină timp de 2 ani
sau doxiciclină + hidroxiclorochină

Pacientul este considerat vindecat dacă titrul de anticorpi IgG

de fază I in microimunofluorescenţă < 1/800,
iar cel al IgM şi IgA < 1/150

Mortalitatea 2,4%

20
Ehrlichioze

 Zoonoză transmisă prin căpuşă

 Genul Ehrlichia include specii de microorganisme
intraleucocitare, patogeni primari ai animalelor, dar care pot
cauza boala şi la om
 Primul caz de ehrlichiză umană a fost descris în SUA în 1986.
1. Ehrlichioza umană monocitară HME
• Determinată de E.chaffensis, ce infectează leucocitele
mononucleare
• Incubaţia 7 zile
• Debut cu febră, frisoane, mialgii, astenie
• Mai târziu greţuri, vărsături, scădere consecutivă în greutate,
erupţie maculopapuloasă sau peteşială
• Afecţiunea severă evoluează la adult cu tuse, diaree,
limfadenopatie şi la copil cu edeme ale membrelor
• Complicaţii severe: insuficienţa renală, insuficienţa respiratorie,
hemoragii gastrointestinale, manifestări nervoase
21
Ehrlichioze

Diagnostic de laborator
• Leucopenie moderată, trombocitopenie
• Creşterea enzimelor hepatice
• Evidenţierea “morulelor” (vacuole citoplasmatice ce conţin
microorganismul) în macrofagele şi monocitele din sângele
periferic, măduva osoasă, sinusoide hepatice, rinichi,
inimă
• Diagnostic serologic (IFI titru > 1/80)
• PCR
• Cultivarea este laborioasă
• Afecţiunea este asemănătoare cu FPMS

22
Ehrlichioza umană granulocitară HGE
 Determinată de E.phagocytophila ce se cantonează
în polinucleare
 Manifestări clinice: similare celor din HME, dar
formele severe sunt diferite:
• Rabdomioliză
• Şoc septic
• Infecţii oportuniste
• Insuficienţă respiratorie
 Tratament : tetraciclină/ doxiciclină şi rifampicină
în aceleaşi doze ca şi pentru FPMS
 Cloramfenicolul nu este eficient

23