UMF Iaşi

Facultatea de Medicină MEDICINĂ

Direcţia de curs: Anestezie-Terapie Intensivă Anul IV
Prof. Dr. Ioana Grigoraş L. Română
Suport de curs

1
“Nothing in life is to be feared.
It is only to be understood.”

Marie Curie (`868-1934)

2
3
 STRUCTURA CURSULUI

 ANESTEZIA GENERALĂ
 ANESTEZII REGIONALE
 ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ

4
 STRUCTURA CURSULUI

 ANESTEZIA GENERALĂ
 ANESTEZII REGIONALE
 ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ

5
 STRUCTURA CURSULUI
 ANESTEZIA GENERALĂ
 Istoric
 Dezideratele anesteziei generale
 Indicațiile anesteziei generale
 Droguri utilizate în anestezia generală
○ Anestezice inhalatorii
○ Anestezice intravenoase
○ Analgetice
○ Relaxante musculare
 Aparatul de anestezie
 Monitorizarea intraanestezică
 Pregătirea preanestezică
 Fazele anesteziei generale
 Tehnici de anestezie generală
 Complicațiile anesteziei generale

6
7
“Înaintea lui chirurgia însemna agonie.”
Epitaf pe un monument dedicat lui W. Morton

8
9
Anestezia generală

Dezideratele anesteziei generale

 Obligatorii
Amnezia/sedarea/hipnoza
Analgezia
Menținerea homeostaziei organismului
 Opționale
Relaxarea musculară

10
Indicațiile anesteziei generale

 Indicații ce țin de intervenția chirurgicală

necesită analgezie și relaxare musculară profundă
○ nu pot fi realizate prin tehnici loco-regionale

○ ex: chirurgia abdomenului superior, chirurgia toracică, chirurgia capului și

gâtului, chirurgia umărului etc.

 interferența semnificativă cu funcții vitale

○ ex.: neurochirurgia, chirurgia toracică, chirurgia cardiacă chirurgia aortei, etc.

11
12
 Indicațiile anesteziei generale

 Indicații ce țin de pacient

 patologie/tratamente - contraindicate tehnicile loco-regionale
○ tulburări de coagulare, tratamente cu anticoagulante

○ infecții sau alte procese patologice în zona de efectuare a anesteziei loco-

regionale
 boli sistemice cu dezechilibre funcționale patente
○ insuficiență respiratorie, șoc, comă, dezechilibre majore hidro-electrolitice, acido-bazice

13
14
Droguri utilizate în anestezia generală

Hipnoza
Analgezia
Relaxarea musculară
Menținerea homeostaziei

pot fi îndeplinite prin administrarea

unuia sau a mai multor droguri

15
 Droguri utilizate în anestezia generală
• Anestezice inhalatorii
-formă gazoasă
protoxidul de azot
-lichide volatile
halotan, isofluran, sevofluran și desfluran

 Avantajul pătrunderii și eliminării din organism

pe cale respiratorie cu minimă metabolizare
 Determină sedare, analgezie și modestă relaxare musculară –
dependente de doză

16
 Potența unui anestezic inhalator

MAC (minimal alveolar concentration)

= concentrația alveolară care abolește la 50% din pacienți
mișcările provocate de incizia cutanată.

Fiecare anestezic inhalator are un MAC propriu.

Anestezia modernă - noi tipuri de MAC:

• MAC intubation - condiții de intubație traheală la 50% din pacienți
• MAC bar - abolește răspunsul hemodinamic la 50% din pacienți
• MAC awake - apare trezirea la 50% din pacienți

17
Anestezic Clasa Concentrația în Avantaje/dezavantaje Efecte
inhalator anastezia secundare
balansată
Protoxid Gazos 40-66% Analgezie modestă Risc de
de azot Acumulare în cavități aerice hipoxemie
euforie
Halotan Volatil 1,5-2% Bronhodilatație Depresie
Dinamică lentă cardio-
vasculară
Isofluran Volatil 1,5-2% Bronhodilatație Vasodilatație
Dinamică medie

Sevofluran Volatil 2-3% Bronhodilatație Compus A

Dinamică rapidă
Stabilitate cardio-vasculară
Desfluran Volatil 6-8% Iritație a căilor aeriene Stimulare
Vaporizor special simpatică

18
 Anestezice intravenoase

Cu acțiune scurtă
Barbituricele → metohexital
thiopental, tiamital
Compuși imidazolici → etomidat
Alchilfenoli → propofol
Steroidici → eltanolone
Cu acțiune de lungă durată
Ketamina
Benzodiazepine → diazepam, midazolam

19
TIOPENTALUL

 inducție foarte scurtă; efect maxim în 40 s; durată 2-5 min

 sedare/hipnoză dependentă de doză
 NU produce analgezie
 relaxarea musculară este slabă
 administrare: i.v. bolus lent
 efecte adverse: risc de deprimare respiratorie și circulatorie

20
PROPOFOLUL

 foarte liposolubil
 intrare în acțiune rapidă 30 sec
 metabolizare hepatică rapidă → efect scurt 3-5 min
 sedare/hipnoză dependentă de doză
 NU produce analgezie
 relaxarea musculară este slabă
 efecte sedative reziduale mai reduse

21
KETAMINA

Acțiune farmacodinamică
Anestezie disociativă
- desprindere de mediu
- somn superficial
- analgezie puternică

Avantaje
 nu deprimă respirația
 păstrează stabilitatea hemodinamică, prin eliberare de catecolamine
 acțiune bronhodilatatoare

22
 Hipnotic Clasa Doza de Durata de Efecte
inducție acțiune a secundare
dozei unice
Thiopental Barbituric cu 2-4 mg/kg 5-10 min hTA, depresie
acțiune scurtă respiratorie,
tahicardie, scade
debitul cardiac

Propofol Alchilfenol 1-2 mg/kg 5-10 min hTA, depresie

respiratorie,
tahicardie

Etomidat Compus 0,3 mg/kg 5-10 min Inhibiția

imidazolic corticosuprarenalei

Diazepam Benzodiazepina 0,3 mg/kg 10-60 min Variabilitate

interindividuala a
raspunsului

Midazolam Benzodiazepina 0,2-0,3 mg/kg 5-15 min Depresie

respiratorie

23
 Analgetice

Opioidele
 cea mai largă utilizare intraanestezică
 analgezie profundă dependentă de doză
 utilizate constant în AG –
 opioidele nu sunt anestezice
 pierderea conștienței - inconstantă
 constant depresie respiratorie dependentă de doză
 depresia cardio-vasculară - variabilă

24
 Opioid Clasa Doza Durata medie Efecte secundare
medie de acțiune
Morfina Agonist μ 0,2 mg/kg 30-60 min Depresie respiratorie,
sedare, hTA, bradicardie
Petidina Agonist μ/Δ 1 mg/kg 20-30 min Sedare, grețuri/vărsături,
HTA, tahicardie
Fentanyl Agonist μ 5-15 μg/kg 20 min Depresie respiratorie

Sufentanyl Agonist μ 0,3-1 μg/kg Depresie respiratorie

Alfentanyl Agonist μ 5-50 μg/kg Depresie respiratorie

Remifentanyl Agonist μ 0,5-1 μg/kg 1-3 min Depresie respiratorie

Buprenorfina Agonist/ 0,3 mg 3-4 ore Efect de plafonare

antagonist

25
 Relaxante musculare

 acționează la nivelul joncțiunii neuro-musculare

 împiedică transmisia stimulului nervos
 blochează contracția musculară
 nu acționează asupra SNC
 nu influențează starea de constiență
 nu determină analgezie
 utilizate pentru
 facilitarea instrumentării căii aeriene și a ventilației mecanice
 facilitarea intervenției chirurgicale
 produc hipoventilație alveolară sau apnee
 prin acțiunea asupra musculaturii respiratorii
 efecte cardio-vasculare minime

26
 Relaxant Clasa Doza de Durata de Indicații
muscular intubație acțiune particulare

Succinilcolina D 1-1,5 mg/kg 10-15 min Stomac plin

Pancuroniu ND 0,1 mg/kg 30-40 min Bradicardie

Vecuroniu ND 0,08 mg/kg 20-30 min Afecțiuni

cardiace

Atracurium ND 0,5 mg/kg 20 min Insuficiență

renală

Cisatracurium ND 0,2 mg/kg 20 min Insuficiență

renală

Mivacurium ND 0,2 mg/kg 10-15 min Intervenții

scurte

Rocuroniu ND 0,6-0,9 mg/kg 30-60 min Stomac plin

27
 Aparatul de anestezie

28
 Aparatul de anestezie
 Componente:
 conexiunea cu sursele de fluide medicinale
 debitmetre
 vaporizoare
 circuitul anestezic
 sistemul de absorbție a CO2
 sistemul de ventilație cu balon
 valva de suprepresiune
 aparat de ventilație mecanică
 circuit pentru alimentarea de urgență cu oxigen

29
 Aparatul de anestezie

 modul de setare a parametrilor ventilatori

 modul de monitorizare a parametrilor ventilatori și anestezicelor inhalatorii
 un modul de alarmare;
 sistem de vacuum (aspirație)

30
31
32
 Monitorizarea intraanestezică

33
Monitorizarea intraanestezică
 Standardul I:
- prezența în încăpere a medicului anestezist sau a unui înlocuitor
calificat pe toată durata anesteziei

 Standardul II:
 Oxigenarea – concentrația inspiratorie a oxigenului (FiO2), pulsoximetrie (SpO2)

 Ventilația - clinic, ascultator, capnografie

 Circulația - electrocardioscopie (continuu), TA noninvazivă și puls

 Temperatura corporală

34
Monitorizarea

Respirație Presiuni în căi respiratorii, volum curent, ventilație/minut,

frecvența/minut, concentrația inspiratorie a O2, CO2 și
anestezicelor inhalatorii, pulsoximetrie
Hemodinamica TA noninvaziv/invaziv, ECG în mai multe derivații, analiza
computerizată a segmentului ST, presiunea venoasă centrală,
presiunile în artera pulmonară (sistolică, medie, diastolică, de
ocluzie), debit cardiac, apa pulmonară extravasculară, rezistența
vasculară periferică, ScvO2, SvO2.

Hipnoza BIS (index bispectral)

Relaxare musculară Stimulator de nerv periferic
Renal Diureza
Temperatura Centrală (rectal, esofagian), periferică (extremități)
Echilibrul acido-bazic Analiza gazelor sanguine
Echilibrul electrolitic Na, K, Cl, Ca
Hemostaza și Trombocite, aPTT, INR
coagularea
Transport de oxigen Hb, Ht, debit cardiac, SaO2, PaO2
Metabolică Glicemie

35
 Pregatirea preanestezică

36
 Examenul preanestezic

-pregatirea psihologică a pacientului

-evaluarea clinică și paraclinică a pacientului
-încadrarea într-o grupă de risc anestezic (scala ASA-tabel)
-alegerea tehnicii anestezice și obținerea consimțământului informat;
-elaborarea unui plan anestezic.

Risc I Pacient fără boli sistemice

Risc II Pacient cu boli sitemice fără limitare funcțională
Risc III Pacient cu boli sistemice cu limitare funcțională
Risc IV Pacient cu boala sistemică decompensată
Risc V Pacient muribund
Risc VI Pacient cu moarte cerebrală, donator de organe
E Intervenție chirurgicală de urgență

37
38
 Optimizarea statusului pacientului
-corectarea tuturor disfuncțiilor, dezechilibrelor sau patologiilor
corectabile în perioada preoperatorie
 Premedicația
-diminuarea anxietății și scăderea necesarului intraoperator de anestezice
-scăderea unor riscuri (reflexe parasimpatice, aspirație în căile respiratorii)

-facilitarea analgeziei postoperatorii

39
 Fazele anesteziei generale
 Faza de inducție
-perioada de trecere de la starea de constiență la starea de anestezie generală
-depresia SNC, depresia ventilației, depresie cardio-vasculară, relaxare musculară
-protezarea căii respiratorii

 Faza de menținere
-asigurarea pronfunzimii adecvate a anesteziei prin administrare de analgetic,
relaxant muscular

 Faza de trezire
-se întrerupe administrarea oricarui anestezic inhalator sau intravenos
-se antagonizează relaxantul muscular

40
41
42
43
44
Algoritm de intubație dificilă

45
46
47
 Tehnici de anestezie generală

 anestezia balansată
 anestezia totală intravenoasă
 anestezie inhalatorie
 tehnici combinate de anestezie generală și regională
-anestezie generală + anestezie peridurală

48
Complicațiile anesteziei generale

Respiratorii Hipoxemie, hipercapnie, laringospasm, bronhospasm,

aspirație, ARDS, atelectazia
Cardio-vasculare Hipo/hiperTA, tahi/bradicardia, ischemia miocardică,
tulburări de ritm, hipovolemia, sdr de debit cardiac scăzut
Sistem nervos Convulsii, frison, encefalopatie postanoxică, pareze prin
compresiuni sau elongatii de n. periferici
Digestive Vărsături sau regurgitare, sughiț

Renale Oligo/anurie, retenție de urină, insuficiență renală prerenală

Metabolice Hiper/hipoglicemia, hipertermia malignă

Hidro-electrolitice Expandare de spatiu extracelular (edem interstițial),

hipo/hiperpotasemia, hipocalcemia
Acido-bazice Acidoza metabolică hipercloremică, lactacidemică

Fluido-coagulant Trombocitopenie, coagulopatie diluțională, tromboza

venoasă profundă
Alergice Erupții cutanate, edem Quincke, bronhospasm, șoc
anafilactic
Cutanate Leziuni de decubit, arsuri accidentale

49
 STRUCTURA CURSULUI
 ANESTEZIA GENERALĂ
 ANESTEZII REGIONALE
 Tipuri
 Indicații
 Contraindicații
 Fiziologie
 Anestezice locale
 Anestezia spinală (rahianestezia)
 Anestezia peridurală
 Anestezia secvențială (combinată)
 Anestezia caudală
 Anestezia de plex sau nerv periferic

 ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ

50
Anesteziile regionale
 Subarahnoidiană
 Peridurală
 Secvențială
 Caudală

51
Anesteziile regionale

 Indicații
-zona poate fi anesteziată prin blocuri regionale
-intervenția chirurgicală nu influențează funcțiile vitale
-există consimțământul informat al pacientului

 Contraindicații
-refuzul pacientului
-tulburări de coagulare manifeste sau tratament cu anticoagulante
-infecții sau hematom la locul de injectare
-deficitul neurologic și lipsa de cooperare

52
 Anesteziile spinale

 analgezie
 relaxare musculară
 simpaticoliza în teritoriul anesteziat

-simpaticoliza: hipotensiune arterială, bradicardie, retenție de urină

-hipovolemia este o contraindicație absolută specifică anesteziilor spinale
-analgezia peridurală este standard pentru analgezia/anestezia la naștere
-complicații:
Sistemice – hTA (ascensionarea inadecvata), convulsii (toxicitate sistemică), cefalee
Locale – deficit neurologic

53
 Principalele anestezice locale
Amide Esteri
Lidocaina Pilocaina Procaina
Mepivacaina Etidocaina Tetracaina
Bupivacaina Ropivacaina Benzocaina

Utilitatile clinice ale anestezicelor locale

Anestezia/analgezia de conducere
Anestezia regionala intravenoasa
Bloc de nervi periferici sau plexuri
Anestezia prin infiltratie
Anestezia topica
Blocarea raspunsului la intubatia traheala

în anesteziile regionale - frecvent combinația dintre anestezic local cu adrenalina, opioid sau clonidina
– crește durata și calitatea blocului
54
In anesteziile regionale – obligatoriu:
 Aparat de anestezie
 Echipamente si materiale pentru instrumentarea caii aeriene
 Sursa de oxigen
 Monitorizare: ventilatia, oxigenarea, circulatia, TA, ECG.

55
 Anestezia spinala (rahianestezia)

56
57
58
59
60
 Anestezia peridurala

61
62
63
64
 Anestezia secventiala
combinata spinala si peridurala

65
66
 Anestezia caudala

67
68
 Anestezia de plex sau de nervi periferici
Single-shot
Cateter

69
70
 STRUCTURA CURSULUI

 ANESTEZIA GENERALĂ
 ANESTEZII REGIONALE
 ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ

71
 Anestezia locala
de contact
topica - tegumente, mucoase
prin infiltratie

72
73
Asistarea anestezica monitorizata
- administrarea intravenoasa de droguri cu efecte
anxiolitice, sedative, analgetice si amnestice fie
izolat, fie ca suplimentare a unei anestezii locale sau
regionale;
- indicata: manevre diagnostice sau terapeutice
neplacute, dureroase sau ca suplimentare in cazul
tehnicilor loco-regionale cu anestezie inadecvata;
- echipamentul de resuscitare trebuie sa fie la
indemana;
- complicatii: depresia respiratorie cu hipoventilatie
si pierderea protectiei cailor aeriene.

74
75